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S t a n l e y L i g h t A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l f i l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f T e a c h e r E d u c a t i o n 1 9 8 6 7 3 3 0 2 - 6 2 4 C o p y r i g h t b y D i x i e L . S t a n l e y L i g h t 1 9 8 6 A B S T R A C T E F F E C T S O F H E A L T H B E L I E F S O N T H E S Y N T H E S I S O F M E A N I N G : A N E T H N O G R A P H Y O F A N E M E R G E N C Y A N D O U T P A T I E N T D E P A R T M E N T B Y D . L . S t a n l e y L i g h t M i s u n d e r s t a n d i n g s a n d c o n f l i c t s i n h e a l t h b e l i e f s o f t e n r e s u l t i n p a t i e n t s d e v e l o p i n g c o m p r o m i s e s b e t w e e n w h a t n u r s e s t e a c h t h e m , a n d w h a t t h e p a t i e n t t h i n k s i s m o s t r e a s o n a b l e . T h e o u t c o m e s o f n u r s i n g i n t e r v e n t i o n a r e t h u s o f t e n l e s s t h a n e i t h e r t h e p a t i e n t o r t h e n u r s e d e s i r e s . A b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e f a c t o r s a t w o r k w h i c h b r i n g a b o u t s u c h m i s u n d e r s t a n d i n g s a n d b e l i e f c o n f l i c t s s h o u l d h e l p t o i m p r o v e t h e o u t c o m e s o f p r o f e s s i o n a l c a r e . T h i s s t u d y f o c u s e d o n : 1 . h o w p a t i e n t s l e a r n e d t o f u n c t i o n a n d m a d e m e a n i n g o u t o f t h e e x p e r i e n c e s i n t h e s e t t i n g . 2 . h o w n u r s e s a n d p a t i e n t s e x c h a n g e d a n d p r o c e s s e d i n f o r m a t i o n . 3 . s p e c i f i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n n u r s e s a n d p a t i e n t s p e r s p e c t i v e s o f h e a l t h , i l l n e s s e s , a n d c e r t a i n m o d e s o f t r e a t m e n t s u c h a s l i f e s t y l e m o d i f i c a t i o n a n d m e d i c a t i o n t h e r a p y . E t h n o g r a p h i c o b s e r v a t i o n a n d i n t e r v i e w s w e r e u s e d t o c o l l e c t d a t a f r o m o n e h u n d r e d a n d t w e n t y - s i x n u r s e - p a t i e n t D i x i e S t a n l e y L i g h t e n c o u n t e r s , a n d e i g h t y — e i g h t p a t i e n t i n t e r v i e w s o v e r a s i x m o n t h p e r i o d . P a t i e n t s l e a r n e d t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g b y f o l l o w i n g d i r e c t i o n s g i v e n b y t h e s t a f f a n d t h e u s e o f m o r e e x p e r i e n c e d p a t i e n t s a s r o l e m o d e l s . P a t i e n t s w e r e a s s i g n e d t o o n e o f t h r e e p a t h s t h r o u g h t h e s y s t e m ' s s e r v i c e s d e p e n d i n g o n t h e u r g e n c y o f t h e i l l n e s s a n d w h e t h e r t h e p a t i e n t h a d a r r a n g e d a n a p p o i n t m e n t . P a t i e n t s a n d n u r s e s r e g a r d e d o n e a n o t h e r a s b e l o n g i n g t o g r o u p s w h i c h d i f f e r e d i n b e l i e f s a n d p r a c t i c e s w i t h e s s e n t i a l l y t h e s a m e g o a l s f o r r e c o v e r y b u t d i f f e r i n g i n c h o i c e s o f m e t h o d . P a t i e n t s d e m o n s t r a t e d a n d s t a t e d t h a t t h e y o f t e n d o n o t f o l l o w i n s t r u c t i o n s . F o r e x a m p l e , f e w t o o k m e d i c a t i o n s a s i n s t r u c t e d a n d s t o p p e d t a k i n g t h e m e d i c a t i o n w h e n t h e i r s y m p t o m s s u b s i d e d . N o n e o f t h e n u r s e s i n t h e s t u d y s m o k e d a n d m o s t f o l l o w e d e x e r c i s e r e g i m e s . I n c o n t r a s t w i t h t h e n u r s e s , m a n y o f t h e p a t i e n t s w e r e s m o k e r s a n d f e w e x e r c i s e d , e v e n w h e n e x e r c i s e w a s p r e s c r i b e d . N u r s e s a n d p a t i e n t s a l s o d i f f e r e d i n w h a t e a c h g r o u p c o n s i d e r e d s h o u l d b e c o m m o n l y h e l d k n o w l e d g e a b o u t h e a l t h c a r e . T h e s i g n i f i c a n c e o f t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y t o p a t i e n t s , h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , a n d t e a c h e r s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i s t h a t t h e y d e s c r i b e d i f f e r e n c e s b e t w e e n w h a t n u r s e s a n d p a t i e n t s a s s u m e h a p p e n s i n t h e i r e n c o u n t e r s a n d w h a t w a s o b s e r v e d t o h a p p e n . T o m y m o t h e r B u r n i c e M . R o s s H a n e s w h o t a u g h t m e t o p e r s e v e r e w h e n s o m e t h i n g w a s w o r t h d o i n g a n d t o m y h u s b a n d a n d s o n - M o r t o n a n d D a n i e l f o r t h e i r c o n s t a n t s u p p o r t . A C K N O W L E D G E M E N T S I n t h e f a l l o f 1 9 8 2 , D r . C h a r l e s B l a c k m a n a s s e m b l e d a b a n d o f e d u c a t o r s f r o m m a n y l e v e l s o f t h e e d u c a t i o n a l s y s t e m a n d a w i d e v a r i e t y o f f i e l d s o f i n t e r e s t M i c h i g a n ' s U p p e r P e n i n s u l a t o f o r m t h e n u c l e u s o f a g r o u p t o u n d e r t a k e h i g h e r l e v e l g r a d u a t e s t u d i e s t h r o u g h M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . U n d e r D r . B l a c k m a n ' s m e n t o r s h i p w e b e c a m e a f u n c t i o n i n g f a m i l y m u t u a l l y n u r t u r i n g o n e a n o t h e r ' s g r o w t h a n d d e v e l o p m e n t . I g i v e m y h e a r t f e l t a p p r e c i a t i o n f o r D r . B l a c k m a n ' s c o n s t a n c y , a d v o c a c y a n d p e r s o n a l g u i d a n c e i n m y s t u d i e s a n d a s c h a i r p e r s o n o f m y g u i d a n c e c o m m i t t e e . M y s i n c e r e a p p r e c i a t i o n i s a l s o g i v e n t o D r . J a m e s B u s c h m a n , m y e t h n o g r a p h e r m e n t o r a n d f r i e n d w h o i n t r o d u c e d o u r l i t t l e f a m i l y o f s c h o l a r s t o e t h n o g r a p h y a n d w a s u n s t i n t i n g i n h i s s u p p o r t o f m y s t u d y f r o m t h e p r e p a r a t i o n o f t h e p r o p o s a l t h r o u g h t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s r e p o r t . T o D r . G e o r g e F e r n s a n d D r . R i c h a r d G a r d n e r , m y a p p r e c i a t i o n f o r o p e n i n g a s p e c t s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g w h i c h w e r e q u i t e n e w t o m e , a n d f o r t h e i r a s s i s t a n c e a s m e m b e r s o f m y g u i d a n c e c o m m i t t e e . I e x p r e s s m y s p e c i a l a p p r e c i a t i o n t o t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s , n u r s e s , n u r s e a d m i n i s t r a t o r s , a n d p a t i e n t s o f t h e R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e f o r o p e n i n g t h e i r w o r l d t o m y i i i i n q u i r y . T h e q u a l i t y o f c a r e I o b s e r v e d a t t h e C e n t r e w a s q u i t e h i g h . T o A n n e C l e a r y , E l i z a b e t h F o l e y , B r u c e H a r g e r , a n d M a e M a r k s t r o m , t h e m e m b e r s o f t h e E a s t e r n U p p e r P e n i n s u l a b r a n c h o f D r . B l a c k m a n ' s l i t t l e f a m i l y o f s t u d e n t s , I g i v e m y h e a r t f e l t t h a n k s f o r t h e i r c o n s t a n t s u p p o r t . A s f e l l o w s t u d e n t s w e s h a r e d t h e i n h e r e n t c o n f l i c t s o f p e r f o r m i n g s i m u l t a n e o u s r o l e s a s d o c t o r a l s t u d e n t s , t e a c h e r s , p a r e n t s , a n d s p o u s e s . T r a v e r s i n g t h e 3 2 0 m i l e s f r o m w o r k o r h o m e t o c l a s s a n d b a c k , w e u s e d t h e m i l e s f o r a t r a v e l i n g s e m i n a r w h i c h p r o v i d e d e a c h o f u s w i t h b r o a d e r p e r s p e c t i v e s f r o m o u r d i f f e r e n t p r o f e s s i o n s a n d i n d i v i d u a l r e a d i n g s . T o M a e M a r k s t r o m , m y c o l l e a g u e i n n u r s i n g , d e p a r t m e n t h e a d , a n d f r i e n d , I g i v e m y s p e C i a l a p p r e c i a t i o n f o r h e r s u p p o r t . A n d t o m y h u s b a n d f o r b e i n g s o p a t i e n t a n d b e l i e v i n g , a n d p r o o f i n g m y m a n y r e v i s i o n s . A n d t o m y s o n f o r b e l i e v i n g " M o m " c o u l d d o i t , I g i v e t h a n k s t h a t t h e y a r e m i n e . i v T A B L E O F C O N T E N T S C O N T E N T P A G E C H A P T E R O N E T H E P R O B L E M I n t r o d u c t i o n t o t h e P r o b l e m 1 S t a t e m e n t o f P u r p o s e 2 B a c k g r o u n d o f t h e P r o b l e m 3 R i t u a l 3 S t a t u s a n d R o l e 7 R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d A n t h r o p o l o g y 1 0 R e s e a r c h Q u e s t i o n s 1 1 M e t h o d o l o g y 1 1 T h e S e t t i n g 1 2 P r o c e d u r e 1 4 R e s e a r c h I n s t r u m e n t s 1 5 S u b j e c t s l 6 D e l i m i t a t i o n s 1 6 L i m i t a t i o n s 1 6 R e l i a b i l i t y a n d V a l i d i t y l 8 R e l i a b i l i t y l 8 V a l i d i t y 2 0 D e f i n i t i o n s 2 1 C o n c e p t u a l D e f i n i t i o n s 2 2 O p e r a t i o n a l D e f i n i t i o n s 2 4 O v e r v i e w o f t h e P a p e r 2 5 C H A P T E R T W O R E V I E W O F T H E L I T E R A T U R E I n t r o d u c t i o n 2 7 S c i e n c e a n d T h e o r y D e v e l o p m e n t 2 8 T h e o r y 3 0 N u r s i n g 3 1 P r o f e s s i o n a l S o c i a l i z a t i o n / E n c u l t u r a t i o n 3 8 S o c i a l i z a t i o n 3 9 E n c u l t u r a t i o n 4 0 R o l e C o n c e p t s 4 1 F u n c t i o n a l i s t P e r s p e c t i v e 4 2 S y m b o l i c I n t e r a c t i o n a l i s t P e r s p e c t i v e 4 3 P r o p e r t i e s o r A s p e c t s o f R o l e s 4 6 C o n f l i c t a n d S t r e s s 4 7 R o l e I n s u f f i c i e n c y 4 9 W e l l n e s s / I l l n e s s R o l e s a n d N u r s i n g 5 1 R o l e S u p p l e m e n t a t i o n 5 3 A n t h r o p o l o g y a n d N u r s i n g 5 5 C u l t u r e 5 7 V a l u e s , B e l i e f s , A t t i t u d e s 6 0 V a l u e s 6 1 B e l i e f s 6 4 A t t i t u d e s 6 5 O v e r t E v i d e n c e o f V a l u e s , B e l i e f s , a n d A t t i t u d e s 6 5 M e a n i n g a n d S e m i o t i c s 6 8 T h e H e a l t h B e l i e f M o d e l 6 9 R e s e a r c h o n B e l i e f s a n d C a u s a l i t y 7 1 B e l i e f s A b o u t S e e k i n g H e l p f o r I l l n e s s 7 2 C u l t u r e S h o c k 7 3 E t h n o g r a p h y 8 0 E t h n o g r a p h y i n t h e S t u d y O f E d u c a t i o n 8 1 E m i c a n d E t i c A p p r o a c h e s 8 6 E t h n o g r a p h y a n d N u r s i n g 8 7 C H A P T E R T H R E E C O N C E P T U A L F R A M E W O R K A N D M E T H O D O L O G Y C o n c e p t u a l F r a m e w o r k 9 0 R o l e s 9 0 T h e N u r s e - P a t i e n t H e a l t h S e r v i c e E n c o u n t e r 9 3 M e t h o d o l o g y 9 4 S e t t i n g 9 5 E n t r y 9 5 O b s e r v a t i o n s 9 6 U s e o f S e l f 9 7 D a t a G a t h e r i n g P r o c e d u r e s 9 9 E m i c P e r s p e c t i v e 1 0 0 P a t i e n t ' s P e r s p e c t i v e 1 0 0 N u r s e ' s P e r s p e c t i v e 1 0 2 A n a l y s i s o f D a t a 1 0 4 E x i t F r o m t h e S e t t i n g 1 0 5 C H A P T E R F O U R T H E S E T T I N G A N D T H E I N F O R M A N T S T h e H e a l t h C e n t r e : T h e L a r g e r S e t t i n g 1 0 7 F u n d i n g 1 0 8 E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) : T h e I n n e r S e t t i n g 1 1 0 I n f o r m a n t s 1 1 2 P a t i e n t s 1 1 3 A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s D e s k 1 1 6 N u r s i n g S t a f f 1 1 9 D o c u m e n t a t i o n o f S e r v i c e s 1 2 7 T e r m s o f A d d r e s s U s e d i n t h e S e t t i n g 1 2 9 v i C H A P T E R F I V E T H E E X C H A N G E A N D P R O C E S S I N G O F I N F O R M A T I O N B Y N U R S E S A N D P A T I E N T S A r r a n g i n g t o U s e t h e C e n t r e ' s S e r v i c e s L e a r n i n g W h e r e T o G o H o w P a t i e n t s L e a r n t h e R o l e s o f t h e S t a f f i n t h e S e t t i n g T h e P a t i e n t ' s P a t h T h r o u g h t h e S y s t e m C a t e g o r i e s o f E n t r a n c e B e h a v i o r s S e l f D i s c l o s u r e W a i t i n g I n c o n g r u e n c e i n T i m e P e r c e p t i o n P a t i e n t ' s E x p e r i e n c e i n E O D T h e E O D P a t i e n t i n t h e T r e a t m e n t R o o m I n t e r a c t i o n s w i t h N u r s e P r a c t i t i o n e r s C o n t e n t o f N u r s e — P a t i e n t I n t e r a c t i o n H e a l t h B e l i e f s B e l i e f s a b o u t M e d i c a t i o n s S o u r c e s o f H e a l t h I n f o r m a t i o n U s e d b y P a t i e n t s S u m m a r y o f t h e A n a l y s i s o f D a t a C H A P T E R S I X S U M M A R Y , C O N C L U S I O N S , A N D R E C O M M E N D A T I O N S S u m m a r y T h e R e s e a r c h e r ' s P r e p a r a t i o n f o r t h e P r o c e s s o f I n q u i r y M e t h o d o l o g y F i n d i n g s C o n c l u s i o n s T h e D o m a i n o f R o l e S o c i a l S t a t u s N u r s e s ' P r o f e s s i o n a l i s m D o m a i n o f T r a n s c u l t u r a l R e l a t i o n s h i p s C o n f l i c t i n g V a l u e s I n v o l v i n g F e a r T h e T r a n s c u l t u r a l I n t e r f a c e S h a r e d C o m p o n e n t s o f t h e E n c o u n t e r N u r s e ' s S i d e o f t h e I n t e r f a c e T h e P a t i e n t ' s S i d e o f t h e I n t e r f a c e R e c o m m e n d a t i o n s R e c o m m e n d a t i o n s f o r N u r s i n g P r a c t i c e R e c o m m e n d a t i o n s f o r F u r t h e r R e s e a r c h A P P E N D I C E S A p p e n d i x A - T r o u b l e d P a t h t o D e v e l o p i n g E t h n o g r a p h i c S k i l l s A p p e n d i x B - I n f o r m a l S c h e d u l e s F o r Q u e s t i o n s v i i 1 3 2 1 3 2 1 3 3 1 3 5 1 4 3 1 4 4 1 4 6 1 4 6 1 5 1 1 6 4 1 8 6 1 9 0 1 9 2 1 9 2 2 0 1 2 0 2 2 0 5 2 0 6 2 0 8 2 0 8 2 1 2 2 1 2 2 1 6 2 1 9 2 2 0 2 2 8 2 3 2 2 3 3 2 3 3 2 3 4 2 3 6 2 3 6 2 4 0 2 4 3 2 5 3 R E F E R E N C E S R e f e r e n c e s 2 5 7 v i i i L I S T O F T A B L E S T a b l e 1 . M e d i c a l D i a g n o s e s o f P a t i e n t I n f o r m a n t s 1 1 4 T a b l e 2 . C o m p a r i s o n o f P a t i e n t , S t a f f , a n d R e s e a r c h e r P e r s p e c t i v e s o f t h e E v e n t s o f N u r s e - P a t i e n t E n c o u n t e r s : A p p l i c a t i o n o f t h e G o f f m a n M o d e l o f F r a m e A n a l y s i s 2 2 5 i x L I S T O F F I G U R E S P A G E F i g u r e 1 . P a t h o f t h e p a t i e n t t h r o u g h t h e s y s t e m w h e n t h e p r o b l e m i s a n e m e r g e n c y . 1 3 6 F i g u r e 2 . P a t i e n t ' s p a t h t h r o u g h t h e s y s t e m w h e n t h e p r o b l e m i s n o t a n e m e r g e n c y , b u t h e / s h e h a s n o a p p o i n t m e n t . 1 3 7 F i g u r e 3 . P a t h o f p a t i e n t s t h r o u g h t h e s y s t e m w h o h a v e a n a p p o i n t m e n t . 1 3 8 C H A P T E R O N E T H E P R O B L E M I n t r o d u c t i o n t o t h e P r o b l e m I n r e c e n t y e a r s , t h e h e a l t h c a r e s e r v i c e e n c o u n t e r h a s b e e n t h e s u b j e c t o f a n u m b e r o f c o m p l a i n t s f r o m p a t i e n t s , c o n s u m e r a d v o c a t e s , a n d p r o f e s s i o n a l s . T h e e n c o u n t e r b e t w e e n a h e a l t h c a r e p r o v i d e r a n d a p a t i e n t - c l i e n t i s t h e b a s i c u n i t o f s e r v i c e o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y . C r i t i c i s m o f t h e s e e n c o u n t e r s b y p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e p r o v i d e r s h a s u s u a l l y c i t e d i n s u f f i c i e n t p a t i e n t r e s p o n s e i n t e r m s o f c h a n g e i n t h e p a t i e n t ' s b e h a v i o r . P a t i e n t s c o m p l a i n t h a t p h y s i c i a n s , n u r s e s , a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s e x p e c t p a t i e n t s t o u n d e r s t a n d t o o m a n y i n s t r u c t i o n s a t o n e t i m e , a n d a r e n o t a l l o w e d s u f f i c i e n t t i m e t o a s k q u e s t i o n s . D e m a n d s u p o n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a r e h e a v y r e s u l t i n g i n l i m i t e d t i m e b e i n g a v a i l a b l e f o r e a c h p r o v i d e r — p a t i e n t e n c o u n t e r . H e a l t h c a r e p r o v i d e r s h a v e r e s p o n d e d t o t h e d e m a n d f o r t h e i r s e r v i c e s b y d e v e l o p i n g r o u t i n e s y s t e m s f o r g a t h e r i n g a n d p r o c e s s i n g p a t i e n t i n f o r m a t i o n i n o r d e r t h a t t h e y c a n d e a l w i t h e a c h p a t i e n t ' s p r o b l e m e f f i c i e n t l y . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r a n d t h e p a t i e n t a r e s t r a n g e r s d i f f e r i n g i n s u b t l e w a y s i n b o t h l a n g u a g e a n d c u l t u r e . T h e e v o l u t i o n o f a n i n d i v i d u a l h u m a n s e r v i c e i n t o a p r o f e s s i o n r e s u l t s i n t h e p r o f e s s i o n d e v e l o p i n g i t s o w n s u b c u l t u r e w h i c h b o t h n u r t u r e s a n d i m p a i r s w o r k i n g r e l a t i o n s h i p s w i t h t h a t p r o f e s s i o n ' s p a t i e n t s . E a c h c a t e g o r y o f h e a l t h c a r e p r o v i s i o n , s u c h a s n u r s i n g , f o r m s a s u b c u l t u r e c o n s i s t i n g o f i n d i v i d u a l s w i t h l i k e i n t e r e s t s , g o a l s , s o c i a l a n d e c o n o m i c s t a t u s , l a n g u a g e , a r t i f a c t s ( c o s t u m e a n d t o o l s ) , a n d a n e d u c a t i o n a l s y s t e m f o r t h e e n c u l t u r a t i o n o f i t s n e w m e m b e r s . A t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e r e s u l t s b e t w e e n t h e s u b c u l t u r e o f t h e p r o f e s s i o n a l h e a l t h c a r e p r o v i d e r a n d t h e c u l t u r e o f t h e p a t i e n t . T h i s i n t e r f a c e h a s a s t r u c t u r e w h i c h i m p o s e s c u l t u r a l p a t t e r n s s h a p i n g t h e s o c i a l i n t e r a c t i o n o f t h e e n c o u n t e r b e t w e e n t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r ( s u c h a s a n u r s e o r a p h y s i c i a n ) a n d h i s o r h e r p a t i e n t . C u l t u r a l p a t t e r n i n g o f w o r k i n g r e l a t i o n s h i p s b o t h f a c i l i t a t e s a n d r e s t r i c t s c o m m u n i c a t i o n . S t a t e m e n t o f P u r p o s e A b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e s t r u c t u r a l e l e m e n t s , f u n c t i o n , a n d e f f e c t s o f t h e t r a n s c u l t u r a l n a t u r e o f h e a l t h c a r e e n c o u n t e r s c o u l d s e r v e a s a b a s e f o r t h e i m p r o v e m e n t o f c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n n u r s e s a n d t h e i r p a t i e n t s . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w a s t o i d e n t i f y a n d e x a m i n e h o w n u r s e s a n d p a t i e n t s m a k e s e n s e o r m e a n i n g o u t o f w h a t t h e y c o m m u n i c a t e t o o n e a n o t h e r . R e s e a r c h l i t e r a t u r e i n t r a n s c u l t u r a l n u r s i n g i s r i c h i n t h e d e s c r i p t i o n o f t h e h e a l t h b e l i e f s o f m a n y c u l t u r e s , s o m e o f w h i c h m a k e c r o s s c u l t u r a l c o m p a r i s o n s ( e . g . , L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) , B r i n k ( 1 9 7 1 - 1 9 8 2 ) , T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 0 - 1 9 8 4 ) ) . E a c h i n q u i r y i n t r a n s c u l t u r a l n u r s i n g i s b a s e d o n t h e a s s u m p t i o n o f t h e e x i s t e n c e o f a t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e b e t w e e n t h e v a l u e s , b e l i e f s , a t t i t u d e s , a n d c u s t o m s o f n u r s e s a n d p a t i e n t s . V e r y l i t t l e w o r k a p p e a r s t o h a v e b e e n d o n e t o d e s c r i b e t h e n a t u r e o f t h e i n t e r f a c e i t s e l f . T h i s r e s e a r c h e x p l o r e s t h e n a t u r e o f t h a t i n t e r f a c e a n d i t s e f f e c t s o n n u r s e j p a t i e n t i n t e r a c t i o n . B a c k g r o u n d o f t h e P r o b l e m T h e h e a l t h p r o f e s s i o n s h a v e e v o l v e d t e c h n i q u e s t o c o n t r o l a n d f a c i l i t a t e t h e d a t a - g a t h e r i n g p r o c e s s e s o f h e a l t h h i s t o r y t a k i n g a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n f o r e f f i c i e n c y a n d t i m e s a v i n g . T h i s r e s u l t s i n t h e s e p r o c e s s e s b e c o m i n g l e s s i n d i v i d u a l i z e d t o t h e n e e d s o f a n y o n e p a t i e n t t h a n m a n y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s w o u l d l i k e t h e i r h e l p i n g i n t e r a c t i o n s t o b e . A s s e s s m e n t i n t e r v i e w s , a n d t h e s u b s e q u e n t h e a l t h t e a c h i n g a n d c o u n s e l i n g e n c o u n t e r s b e t w e e n t h e n u r s e a n d t h e p a t i e n t , o f t e n a s s u m e t h e s t r u c t u r e o f r i t u a l i s t i c b e h a v i o r s . R i t u a l K o t t a k ( 1 9 7 5 , p . 3 4 9 ) d e f i n e s r i t u a l a s a b e h a v i o r w h i c h i s s t y l i z e d , f o r m a l , r e p e t i t i v e , s t e r e o t y p e d , h a o w t t R a a n f 1 p c b s s a ( ( e l f i h h a l e 9 l a o o e e e b 1 P f a l l c 9 e t e 7 l d l l t t w n e v i e d t h t 7 c a a u e w k e l p 5 t i , o e h i 8 n l y r i i l r r y e r l , o i x e f n W u t i N e l a i e n i t T n h r p h f p o u a e n g t y h l u t t l s a p f r r n o y e a s a . , , s a . t e t s t h i e s x f s t e a t e c a e - e c a i n e a x d r o i 1 t f s i u a r m B 1 s e e n p e r n 9 t e p a d e o 1 8 u t t r r 2 a a o t e y s l ) p u u w ) n c a s r . i l e s h c a ) f e t t s d 9 l i e n r 8 o h 5 e g f l a c e s , r c t e r i a n e e o e e l e u r i i . . . r i e n l t h n m n n i s n s t g e s i w e c r i a t T f f o o e n r n i e a t t i h a d h t g m t a p e n a s v r e f a K n a h o a a a P i o e d s i p x c t o u r c p n e n g , i e e a i e t r p a p t h o t l o a n n e l . t e s i v a t r t r c b r i a w x l d s v e e e k t y . o i i o i i s e e u h i h e n d i c o a c l n t e a i a n s t l e n e L b r a c n i w t l r a t i f i k t t e y i a t o t s s t h e y n l s t i a t h n t e s s s y i s . a n h w u a p o t r c o m r e a i i p i h s u h o d a i e v o t t a r n s p n i r i l n t i n f o w d b t o o g c p f u e i d e d r e n i u p o d y r n e o h c r c a t r h e k i e h o s f o s a e w n p s r r o r i n r t e s t t l d n s g e e t o d t a a h t f t u r i e s r h v d e e t e n e d w c b t e o w c e a o r e i e , e e d s e t a a i r e t a t t t n t d r v s n n e n a u o o f a e a o t e f e i e i r i m f t t h p h e m t t e i e l r i n t q p c w t v a r l x i o f a t x t u e o t o m s e . s i h t i a p a t n h n i e s s r i e v d c y n a u l s e e k l a u o e e e g t s o u t i n g t l a t t d r l o g s e T q r o i o t e n a n e f n n d h u i r h g r e n n t o a e i t o s . a t c e e s n h f p p x n a i n l r i x c a o h o i h y e e a i b x o h n d o e c a v t o e i t u r r p n y a n e e a r i x s s , s u e p r r w k b e r i o r , e r o o n f h t o n a ' s t i c n e u n o a e o h n a g y s y o v t i i a r t t t n i m t m e l i a s a M n f t e e l a i b t e h o i v a s e ( K e g i d m t r e l y t t , g i a e s o f t l h y n e y s e r i o u s l y i m p a i r s i t . R i t u a l b e h a v i o r s a r e s o m e t i m e s a u t o m a t i c a l l y p u t i n t o p l a y i n r e s p o n s e t o a s p e c i f i c s e t o f s t i m u l i . T h e g a t h e r i n g o f s u b j e c t i v e d a t a a b o u t p a t i e n t s ' h e a l t h b y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i s c a l l e d h i s t o r y t a k i n g . U n d e r t h e p r e s s u r e o f h e a v y p a t i e n t l o a d s a n d l i m i t e d t i m e , t h e p r o c e s s s o m e t i m e s b e c o m e s a m e c h a n i c a l r i t u a l c a u s i n g i m p o r t a n t i n f o r m a t i o n t o b e o v e r l o o k e d . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r c o n c e n t r a t i n g o n c o m p l e t i o n o f t h e t a s k m a y o v e r l o o k b o d y l a n g u a g e s u c h a s f a c i a l e x p r e s s i o n s w h i c h m a y m o d i f y o r r e f u t e t h e v e r b a l i n f o r m a t i o n t h e p a t i e n t g a v e . E r i c k s o n a n d R i t t e n b e r g ( 1 9 8 5 ) n o t e d i n t h e i r s t u d y o f f o r e i g n m e d i c a l s c h o o l g r a d u a t e s t h a t p h y s i c i a n s s o m e t i m e s i n t e r r u p t e d t h e p a t i e n t ' s r e s p o n s e a n d p r o c e e d e d t o t h e n e x t q u e s t i o n e f f e c t i v e l y l i m i t i n g t h e d a t a t h e y c o u l d h a v e g o t t e n . F a t i g u e a n d a n x i e t y m a y a l s o b e o v e r l o o k e d w h e n t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r f o c u s e s o n t h e c o m p l e t i o n o f h i s o r h e r t a s k r a t h e r t h a n t h e i n f o r m a t i o n b e i n g s o u g h t . T h e n u r s e - p a t i e n t t h e r a p e u t i c i n t e r a c t i o n i s a s o c i a l a c t i o n s y s t e m p r i m a r i l y c o n t r o l l e d b y t h e n u r s e w i t h i n c o n s t r a i n t s i m p o s e d b y t h e h e a l t h c a r e f a c i l i t y a n d t h e s y s t e m s o f w h i c h e a c h i s a p a r t . P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) d e s c r i b e d s o c i a l a c t i o n s y s t e m s a s b e i n g s t r u c t u r e d u p o n t h r e e i n t e g r a t i v e f o c i : t h e i n d i v i d u a l a c t o r s , t h e s o c i a l i n t e r a c t i v e s y s t e m , a n d c u l t u r a l p a t t e r n i n g . E a c h i n d i v i d u a l a c t o r ( n u r s e o r p a t i e n t ) h a s h i s o r h e r o w n e x p e c t a t i o n s i n t e r m s o f s o m e k i n d o f g r a t i f i c a t i o n f r o m t h e o t h e r a c t o r a n d f r o m t h e i n t e r a c t i o n . T h e s o c i a l s y s t e m i s a c o m p o s i t e o f t h e s y s t e m w h i c h s u p p o r t s t h e s e t t i n g a n d t h e c r e a t i o n o f a m i l i e u f o r t h e a c h i e v e m e n t o f t h e a c t o r ' s g r a t i f i c a t i o n . T h e c u l t u r a l p a t t e r n i n g a t w o r k i n t h e t h e r a p e u t i c i n t e r a c t i o n i s a c o m p l e x a m a l g a m o f t h e f o l k w a y s o f t h e o r i g i n a l c u l t u r e o f e a c h p a r t i c i p a n t a n d o f t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e . I t i s a l s o i n f l u e n c e d b y o t h e r c a r e p r o v i d e r s u b c u l t u r e s s u c h a s m e d i c i n e , p h a r m a c y , e t c . I n e n c o u n t e r s b e t w e e n i n d i v i d u a l s w h o d i f f e r c u l t u r a l l y , e a c h t e s t s a n d e x p e r i e n c e s t h e f o l k w a y s o f t h e o t h e r ' s c u l t u r e d u r i n g t h e w o r k o f t h e i n t e r a c t i o n . E a c h p a r t i c i p a t i n g a c t o r h a s t o p r e s e r v e h i s o r h e r o w n c u l t u r a l i d e n t i t y w h i l e a t t e m p t i n g t o t r a n s l a t e t h a t o f t h e o t h e r p e r s o n i n t h e p r o c e s s o f c a r r y i n g o u t t h e w o r k o f t h e i n t e r a c t i o n . M e m b e r s o f c u l t u r e s t e n d t o b e e t h n o c e n t r i c . L e i n i n g e r ( 1 9 7 8 ) d e f i n e d e t h n o c e n t r i s m a s : . . . t h e t e n d e n c y o f a n i n d i v i d u a l ( o r g r o u p ) t o h o l d b y f e e l i n g s a n d b e l i e f s t h a t o n e ' s o w n l i f e w a y s a r e t h e m o s t d e s i r a b l e , a c c e p t a b l e , o r b e s t , a n d t o a c t i n a s u p e r i o r m a n n e r t o a n o t h e r c u l t u r e ' s l i f e w a y s . ( p . 4 9 2 ) T h e m e m b e r s o f a c u l t u r e o r s u b c u l t u r e m u s t e n c u l t u r a t e n e w m e m b e r s w i t h t h e l i f e w a y s o f t h a t c u l t u r e i n o r d e r t h a t t h e c u l t u r e o r s u b c u l t u r e w i l l s u r v i v e . K o t t a k ( 1 9 8 2 ) d e f i n e s e n c u l t u r a t i o n a s t h e : . . . p r o c e s s w h e r e b y i n d i v i d u a l s l e a r n , t h r o u g h e x p e r i e n c e , o b s e r v a t i o n , a n d i n s t r u c t i o n , t h e i r p o p u l a t i o n ' s c u l t u r e . ( p . 3 4 4 ) T h e s e r v i c e g o a l s a n d e t h n o c e n t r i s m o f t h e p r o f e s s i o n o f t e n m o t i v a t e t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r t o a t t e m p t a p a r t i a l a c c u l t u r a t i o n o f t h e p a t i e n t i n t h e p r o c e s s o f h e a l t h t e a c h i n g . R e d f i e l d ( 1 9 3 6 ) d e f i n e d a c c u l t u r a t i o n a s : . . . t h o s e p h e n o m e n a w h i c h r e s u l t w h e n g r o u p s o f i n d i v i d u a l s c o m e i n t o c o n t i n u o u s f i r s t h a n d c o n t a c t , w i t h s u b s e q u e n t c h a n g e s i n t h e o r i g i n a l c u l t u r a l p a t t e r n s o f e i t h e r o r b o t h g r o u p s . ( i n K o t t a k , 1 9 8 2 , p . 2 9 3 ) T h i s e t h n o c e n t r i s m o f t h e c a r e p r o v i d e r i s s u p p o r t e d a n d l e g i t i m a t e d b y t h e s o c i a l s t r u c t u r e o f t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g a n d b y t h e n e e d o f t h e p a t i e n t t o o b t a i n t h e c a r e p r o v i d e r ' s s e r v i c e s . A s t a t u s h i e r a r c h y i s c r e a t e d i n w h i c h t h e c a r e p r o v i d e r a s s u m e s d o m i n a n c e a n d c o n t r o l . S t a t u s a n d R o l e P a r s o n s l i s t e d t h r e e a n a l y t i c a l u n i t s o f t h e s o c i a l a c t i o n s y s t e m o f i n t e r p e r s o n a l i n t e r a c t i o n ( P a r s o n s , 1 9 5 1 ) . T h e s m a l l e s t i s t h e " s o c i a l a c t " p e r f o r m e d b y e a c h o f t h e p a r t i c i p a n t s . T h e s e c o n d i s t h e s t a t u s — r o l e , w h i c h i s a n o r g a n i z e d s u b s y s t e m c o n s i s t i n g o f t h e s o c i a l a c t s o f t h e a c t o r s . T h e t h i r d i s ( a r e ) t h e a c t o r ( s ) . P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) d e f i n e d s t a t u s a s t h e l o c a t i o n o f t h e a c t o r w i t h i n t h e s o c i a l a c t i o n s y s t e m r e l a t i v e t o o t h e r a c t o r s . H e d e f i n e d r o l e a s c o n s i s t i n g o f t h e " p r o c e s s u a l " o r f u n c t i o n a s p e c t o f w h a t t h e a c t o r d o e s w i t h i n t h e w o r k i n g r s s L e t u i l m a n a t t t t u o i o a o I G s n o t t s c o . , n a c c f s l t r u w f h i p . o i u b y i a n s e f i n t L h i p m r t d n e . . . t h L c t e y 9 t a w l h i 6 h c r u i 1 n t a c t d o s ) t h t u i t , o l e e v n t e s s £ i : u 2 t t s f ( 1 e t h c r 3 r t o o a y 1 9 t e u i m 4 p e s . i u h 5 ) t t y a : a l a t s e n h b n ( 1 t i o e g s a t e i i ( t t t i n r t p o n p c n u . g p u l s d e a m i n b r s a o 7 e y e , d s 7 l n s a ) e t t o v n a d h c w t e i l h o r d y , t e e t l l o s e l r d u a u a e a s e i m p e w e a p n i n r r r g t d s o i a h o l g n e n e b c i v l t h p i o a a g n t i l v w h e o y e r e n r f r e o h m e t o a c t s o l e l y i n t e r m s o f t h e n o r m a t i v e d e m a n d s u p o n s o m e o n e i n h i s p o s i t i o n . ( p . 8 5 ) R o l e p e r f o r m a n c e , a c c o r d i n g t o G o f f m a n ( 1 9 6 1 ) , i s t h e " a c t u a l c o n d u c t " o f t h e i n d i v i d u a l a s s u m i n g t h e r o l e i n a n i n t e r a c t i o n . S t a t u s , w r o t e G o f f m a n , i s t h e p l a c e m e n t o f a r o l e i n t h e h i e r a r c h y o f t h e s y s t e m . S t a t u s a l s o g o v e r n s t h e p a t t e r n o f i n t e r a c t i o n s w h i c h s p e c i f y t h e r i g h t s a n d d u t i e s o f t h e p e r s o n p e r f o r m i n g a s p e c i f i c r o l e . H e a l t h c a r e p r o v i d e r s a r e e n c u l t u r a t e d t o b e h a v e a n d c o m m u n i c a t e i n a s e t o f p a t t e r n s d i f f e r e n t f r o m t h e p e o p l e t h e y s e r v e . T h e p a t i e n t a n d t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r e n t e r i n g a n e n c o u n t e r c a n n o t h e l p b u t r e m a r k ( a l t h o u g h u n c o n s c i o u s l y ) u p o n t h e t r a n s c u l t u r a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e " u s " v e r s u s " t h e m " o f t h e s e c u l t u r a l d i f f e r e n c e s . D i f f e r e n c e s o r s t r a n g e n e s s t e n d t o a r o u s e d e f e n s e m e c h a n i s m s u n t i l r e s o l v e d . F u r t h e r m o r e , i n t h e i n t e r a c t i o n a l e n c o u n t e r b e t w e e n t h e " h e a l t h c a r e p r o v i d e r r o l e " a n d " p a t i e n t r o l e " , t h e r o l e o f t h e p r o v i d e r t r a d i t i o n a l l y i m p l i e s c o n t r o l o f t h e i n t e r a c t i o n . L a c k o r l o s s o f o n e ' s a b i l i t y t o c o n t r o l t h e e v e n t s o f a n i n t e r p e r s o n a l e n c o u n t e r a d d s t o t h e s e n s e o f s t r a n g e n e s s a n d i m p e d e s t h e w o r k o f t h e e n c o u n t e r . H e a l t h c a r e p r o v i d e r r o l e s h a v e c o m e t o a s s u m e q u a s i - p a r e n t a l r o l e s i n o u r s o c i e t y . N e v e r t h e l e s s , " D a d d y D o c t o r " a n d " M o m m y N u r s e " r o l e s a r e v i e w e d b y n u r s e t h e o r i s t s a s d i s f u n c t i o n a l i n t h a t i n t e r a c t i o n s s h a p e d b y t h e s e p r o v i d e r r o l e s i m p a i r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y ( a n d p o s s i b l y d e s i r e ) t o a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r s e l f c a r e . A n o t h e r f e a t u r e o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e c o n s i s t s o f o b j e c t s . O b j e c t s , a c c o r d i n g t o P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) , a r e " t h i n g s " i n t h e s o c i a l a c t i o n s e t t i n g : t h e b u i l d i n g , f u r n i s h i n g s a n d o t h e r a r t i c l e s s u c h a s e q u i p m e n t i n t h e s e t t i n g . I n a t r a n s c u l t u r a l e n c o u n t e r , o b j e c t s a r e c a t e g o r i z e d a s " o u r s " ( o r f a m i l i a r ) a n d " t h e i r s " ( s t r a n g e a n d t h u s t h r e a t e n i n g u n t i l o t h e r w i s e d e f i n e d ) . P e o p l e i n t h e s e t t i n g w h o a r e n o t i c e d , b u t w h o h a v e n o t a s s u m e d m e a n i n g i n t e r m s o f r o l e a n d s t a t u s , a r e t r e a t e d a s o b j e c t s . T h e y a r e t h e r e , b u t a r e n o t s i g n i f i c a n t i n t h a t t h e i n f o r m a n t s d o n o t r e l a t e t h e m t o t h e t h r e a t e n i n g e v e n t s o f t h e h e a l t h c a r e e n c o u n t e r o r t o t h e t h r e a t t o t h e i r h e a l t h . T h e " p e o p l e o b j e c t s " c e a s e t o b e m e r e o b j e c t s w h e n t h e p e r c e i v e r c a n p e r s o n a l i z e t h e m a s h a v i n g r o l e s a n d s t a t u s i n t h e s y s t e m . 1 0 R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d A n t h r o p o l o g y M a d e l e i n e L e i n i n g e r w a s t h e f i r s t n u r s e t o a c t i v e l y s t u d y t h e r o l e o f c u l t u r e i n t h e n u r s i n g c a r e p r o c e s s ( L e i n i n g e r , 1 9 7 0 ) . H e r d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n s t u d y o f t w o G a d s u p v i l l a g e s ( 1 9 6 6 ) i s t h e e a r l i e s t w e l l - k n o w n a n t h r o p o l o g i c a l s t u d y b y a n u r s e . S h e h a s " m e n t o r e d " a s m a l l b u t g r o w i n g g r o u p o f q u a l i t a t i v e a n t h r o p o l o g y - o r i e n t e d n u r s i n g r e s e a r c h e r s w h o s e e k n e w k n o w l e d g e , a n d w a y s o f c o n c e p t u a l i z i n g k n o w l e d g e , r e l a t i v e t o t h e c a r e a n d c u r e p r o c e s s e s . T h e m a j o r n u r s i n g s t u d i e s i n t h i s a r e a h a v e b e e n f o c u s e d o n t h e h e a l t h b e l i e f s , t r a d i t i o n s , a n d f o l k w a y s o f v a r i o u s e t h n i c g r o u p s , w i t h e a c h s t u d y d i f f e r i n g f r o m t h e e t h n i c i d e n t i t y o f t h e r e s e a r c h e r ( e . g . , A a m o d t , L e i n i n g e r , T r i p p - R e i m e r ) . A f e w n u r s i n g a n t h r o p o l o g i s t s s u c h a s H u t c h i n s o n ( 1 9 8 4 ) h a v e s t u d i e d w h a t o c c u r s d u r i n g n u r s e - p a t i e n t i n t e r a c t i o n s a n d t h e i n t e r p l a y o f t h e i r r o l e s f r o m t h e t r a n s c u l t u r a l p e r s p e c t i v e . A n t h r o p o l o g i s t s a g r e e t h a t a c u l t u r e i s l e a s t v i s i b l e t o t h e m e m b e r s o f t h a t c u l t u r e ( H a l l , 1 9 5 9 ; K o t t a k , 1 9 8 2 ) . N u r s e s , l i k e a n y o t h e r c u l t u r a l l y d e f i n a b l e g r o u p , h a v e l i t t l e a w a r e n e s s o f t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e . T h i s s e e m s t o h a v e r e s u l t e d i n f e w n u r s i n g r e s e a r c h e r s s t u d y i n g i n t h e a r e a o f t h e n a t u r e o f n u r s i n g a s a s u b c u l t u r e o r t h e e f f e c t s o f t h a t s u b c u l t u r e o n p a t i e n t h e a l t h c a r e . 1 1 R e s e a r c h Q u e s t i o n s T h e g o a l o f t h i s s t u d y i s t o d e v e l o p a n e t h n o g r a p h i c d e s c r i p t i o n o f t h e i n t e r a c t i o n o f c u l t u r a l p a t t e r n s o f n u r s e s a n d p a t i e n t s . T h e s y n t h e s i s o f m e a n i n g d e v e l o p e d b y t h e n u r s e s a n d p a t i e n t s d u r i n g t h e s e i n t e r a c t i o n s i s s o u g h t t h r o u g h e x p l o r a t i o n o f t h e f o l l o w i n g r e s e a r c h q u e s t i o n s : 1 . W h a t d o p a t i e n t s e x p e r i e n c e o n e n t e r i n g t h e s e t t i n g ? H o w d o t h e y o r i e n t t h e m s e l v e s t o t h e o t h e r p e o p l e a n d t h e o b j e c t s i n t h e s e t t i n g ? 2 . H o w d o p a t i e n t s l e a r n h o w t o f u n c t i o n i n t h i s s y s t e m ? W h a t d o t h e y h a v e t o k n o w ? 3 . H o w d o t h e n u r s e a n d p a t i e n t p e r c e i v e e a c h o t h e r ' s r o l e s ? 4 . W h a t e x p e c t a t i o n s d o e a c h h a v e o f t h e o t h e r d u r i n g t h e i n t e r a c t i o n a n d h o w d o e s e a c h m a k e h i s o r h e r e x p e c t a t i o n s k n o w n ? 5 . H o w d o t h e s o c i a l a c t i o n p a t t e r n s o b s e r v e d c o m p a r e w i t h t h e g o a l s o f t h e n u r s e a n d p a t i e n t p a r t i c i p a n t s ? M e t h o d o l o g y T h e d e v e l o p m e n t o f a b o d y o f k n o w l e d g e u p o n w h i c h t o b a s e n u r s i n g p r a c t i c e m a k e s m u l t i p l e m e t h o d o l o g i e s n e c e s s a r y b e c a u s e t h e n u r s i n g c a r e p r o c e s s s h o u l d b e , a n d i s g r a d u a l l y b e c o m i n g , e s s e n t i a l l y h o l i s t i c . T h e n u r s i n g p r o c e s s ( a s s e s s m e n t , n u r s i n g d i a g n o s i s , p l a n n i n g , i m p l e m e n t a t i o n , 1 2 a n d e v a l u a t i o n ) w o r k s w e l l w i t h b o t h q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e m e t h o d s o f r e s e a r c h . B o t h s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e d a t a a r e e s s e n t i a l t o a r r i v e a t c o r r e c t m e d i c a l o r n u r s i n g d i a g n o s e s . I n r e s e a r c h , t h e c h o i c e o f m e t h o d i s b a s e d o n t h e k i n d s o f d a t a t o b e c o l l e c t e d a n d t h e t y p e o f a n a l y t i c a l r e l a t i o n s h i p s b e i n g s o u g h t . T h e f o c u s o f t h i s i n q u i r y w a s o n i d e n t i f y i n g m e a n i n g o f e v e n t s t o t h e p a r t i c i p a n t s i n t h e e n c o u n t e r s . P r e v i o u s s t u d i e s h a v e u s e d a d h o c m e t h o d s t h r o u g h q u e s t i o n a i r e s o r i n t e r v i e w s f o l l o w i n g t h e e v e n t . T h e r e s e a r c h e r d e c i d e d t o s t u d y t h e h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r b y o b s e r v i n g t h e a c t u a l e v e n t s u s i n g e t h n o g r a p h i c m e t h o d s . I n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d a s o f t e n a s p o s s i b l e w i t h t h e p a r t i c i p a n t s f o l l o w i n g o b s e r v a t i o n p e r i o d s t o c o m p a r e t h e p a r t i c i p a n t s ' p e r s p e c t i v e o f w h a t h a p p e n e d i n t h e e n c o u n t e r s w i t h t h e p e r s p e c t i v e o f t h e r e s e a r c h e r a s d e m o n s t r a t e d i n t h e o b s e r v a t i o n f i e l d n o t e s . T h e S e t t i n g T h e s e t t i n g c h o s e n i n w h i c h t o s t u d y t h e c o n c e p t u a l p h e n o m e n a o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e w a s t h e e m e r g e n c y a n d o u t p a t i e n t s e r v i c e o f a h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n . T h e s i t e i s l o c a t e d i n a c i t y o f a b o u t 8 0 , 0 0 0 i n c e n t r a l C a n a d a . C a n a d i a n p r o c e d u r e s f o r h e a l t h c a r e d e l i v e r y a r e q u i t e s i m i l a r t o t h o s e i n t h e U n i t e d S t a t e s e x c e p t f o r t h e m e t h o d s o f f u n d i n g . M a n y o f t h e f i n d i n g s o b t a i n e d i n a C a n a d i a n 1 2 a n d e v a l u a t i o n ) w o r k s w e l l w i t h b o t h q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e m e t h o d s o f r e s e a r c h . B o t h s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e d a t a a r e e s s e n t i a l t o a r r i v e a t c o r r e c t m e d i c a l o r n u r s i n g d i a g n o s e s . I n r e s e a r c h , t h e c h o i c e o f m e t h o d i s b a s e d o n t h e k i n d s o f d a t a t o b e c o l l e c t e d a n d t h e t y p e o f a n a l y t i c a l r e l a t i o n s h i p s b e i n g s o u g h t . T h e f o c u s o f t h i s i n q u i r y w a s o n i d e n t i f y i n g m e a n i n g o f e v e n t s t o t h e p a r t i c i p a n t s i n t h e e n c o u n t e r s . P r e v i o u s s t u d i e s h a v e u s e d a d h o c m e t h o d s t h r o u g h q u e s t i o n a i r e s o r i n t e r v i e w s f o l l o w i n g t h e e v e n t . T h e r e s e a r c h e r d e c i d e d t o s t u d y t h e h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r b y o b s e r v i n g t h e a c t u a l e v e n t s u s i n g e t h n o g r a p h i c m e t h o d s . I n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d a s o f t e n a s p o s s i b l e w i t h t h e p a r t i c i p a n t s f o l l o w i n g o b s e r v a t i o n p e r i o d s t o c o m p a r e t h e p a r t i c i p a n t s ' p e r s p e c t i v e o f w h a t h a p p e n e d i n t h e e n c o u n t e r s w i t h t h e p e r s p e c t i v e o f t h e r e s e a r c h e r a s d e m o n s t r a t e d i n t h e o b s e r v a t i o n f i e l d n o t e s . T h e S e t t i n g T h e s e t t i n g c h o s e n i n w h i c h t o s t u d y t h e c o n c e p t u a l p h e n o m e n a o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e w a s t h e e m e r g e n c y a n d o u t p a t i e n t s e r v i c e o f a h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n . T h e s i t e i s l o c a t e d i n a c i t y o f a b o u t 8 0 , 0 0 0 i n c e n t r a l C a n a d a . C a n a d i a n p r o c e d u r e s f o r h e a l t h c a r e d e l i v e r y a r e q u i t e s i m i l a r t o t h o s e i n t h e U n i t e d S t a t e s e x c e p t f o r t h e m e t h o d s o f f u n d i n g . M a n y o f t h e f i n d i n g s o b t a i n e d i n a C a n a d i a n 1 3 s e t t i n g s h o u l d b e v e r y s i m i l a r t o t h e t h o s e o b t a i n e d i n a n e q u i v a l e n t t y p e o f h e a l t h c a r e f a c i l i t y i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h e d o m i n a n t c u l t u r e s o f t h e t w o c o u n t r i e s s e e m t o h a v e m a n y s i m i l a r i t i e s , a s w e l l a s d i f f e r e n c e s . T h e n a t i o n a l c u l t u r e s o f C a n a d a a n d t h e U n i t e d S t a t e s a r e s i m i l a r i n t h a t b o t h c o u n t r i e s w e r e s e t t l e d b y p e o p l e i m m i g r a t i n g f r o m t h e s a m e c o u n t r i e s a n d E n g l i s h i s t h e l a n g u a g e i n m o s t c o m m o n u s e . B o t h n a t i o n a l c u l t u r e s h a v e r o o t s i n t h e B r i t i s h I s l e s . T h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e a n d p a t t e r n s o f n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s a r e v e r y s i m i l a r i n b o t h , a s a r e t h e h e a l t h b e l i e f s o f n u r s e s a n d p a t i e n t s . T h e c u l t u r e s d i f f e r i n t h a t C a n a d i a n s h a v e r e t a i n e d s t r o n g e r t i e s a n d m o r e o f t h e t r a d i t i o n s o f t h e B r i t i s h I s l e s , a s w e l l a s s o m e o f t h o s e o f F r a n c e . M a n y C a n a d i a n s a r e b i l i n g u a l , s p e a k i n g b o t h E n g l i s h a n d F r e n c h . T h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m d i f f e r s i n t h a t C a n a d i a n s u s e a f o r m o f s o c i a l i z e d m e d i c i n e t o p r o v i d e p r e - p a y m e n t a n d e q u a l a c c e s s t o c a r e . T h e s i t e i n C a n a d a t h u s o f f e r e d a s e t t i n g v e r y s i m i l a r t o a n A m e r i c a n s i t e . N u r s i n g c a r e a s a s o c i a l a c t i o n s y s t e m i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d C a n a d a a r e q u i t e s i m i l a r a n d t h u s t h e p h e n o m e n a o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e b e t w e e n n u r s e s a n d p a t i e n t s s h o u l d n o t d i f f e r t o a s i g n i f i c a n t d e g r e e . C l a u d e L e v i - S t r a u s s ( 1 9 6 7 ) w r o t e t h a t . . . e t h n o g r a p h y c o n s i s t s o f t h e o b s e r v a t i o n a n d a n a l y s i s o f h u m a n g r o u p s c o n s i d e r e d a s i n d i v i d u a l e n t i t i e s ( t h e g r o u p s a r e o f t e n s e l e c t e d , f o r t h e o r e t i c a l a n d p r a c t i c a l r e a s o n s u n r e l a t e d t o t h e l 4 n a t u r e o f t h e r e s e a r c h i n v o l v e d , f r o m t h o s e s o c i e t i e s t h a t d i f f e r m o s t f r o m o u r o w n ) . ( p . 2 ) S i t e s e l e c t i o n w a s b a s e d o n s e v e r a l c r i t e r i a . E t h n o g r a p h i c r e s e a r c h e r s i n n u r s i n g u s u a l l y p i c k c u l t u r e s o t h e r t h a n t h e i r o w n i n o r d e r t h a t t h e y m a y c o n t r o l u n c o n s c i o u s e t h n o c e n t r i s m a s s u r i n g t h e b e s t l e v e l o f o b j e c t i v i t y t h e y c a n b r i n g t o t h e w o r k . T h e c h o i c e o f s i t e w a s o n l y s l i g h t l y l i m i t e d b y t h e f o c u s o f t h i s s t u d y . T h e i n q u i r y r e q u i r e d t h a t n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s o c c u r r e g u l a r l y a n d i n s u f f i c i e n t f r e q u e n c y . C o n d i t i o n s i n t h e s e t t i n g ( a n d p r o c e d u r e s ) h a d t o b e a c c e p t a b l e t o t h e u n i v e r s i t y c o m m i t t e e r e s p o n s i b l e f o r t h e p r o t e c t i o n o f h u m a n s u b j e c t s . I n a d d i t i o n , t h e e t h i c s o f n u r s i n g a n d n u r s i n g r e s e a r c h h a d t o b e m a i n t a i n e d . T h e r i g h t s a n d c o n f i d e n t i a l i t y o f t h e a d m i n i s t r a t i o n , t h e p a r t i c i p a t i n g s t a f f o f t h e f a c i l i t y , a n d t h e p a t i e n t s h a d t o b e p r o t e c t e d . T h e s i t e a l s o n e e d e d t o b e l o c a t e d w i t h i n a r e a s o n a b l e d i s t a n c e c o n s i s t e n t w i t h t h e r e s e a r c h e r ' s r e s e a r c h b u d g e t ( m o n e y a n d t i m e ) . P r o c e d u r e T h e C a n a d i a n h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n a d m i n i s t r a t i o n ( m e d i c i n e a n d n u r s i n g ) a n d s t a f f n u r s e s i n t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) a g r e e d t o p a r t i c i p a t e w i t h i n s t i p u l a t e d c o n d i t i o n s w h i c h w e r e w r i t t e n i n t o a l e t t e r o f a g r e e m e n t . 1 5 D a t a c o l l e c t i o n w a s p e r f o r m e d w i t h t h e i n t e n t i o n o f t h e r e s e a r c h e r t o b e h a v e a s u n o b t r u s i v e l y a s p o s s i b l e w i t h v e r y l i m i t e d p a r t i c i p a t i o n i n e a c h e n c o u n t e r . T h e f i e l d n o t e s , h o w e v e r , r e f l e c t t h a t t h e r e s e a r c h e r w a s d r a w n i n t o p a r t i c i p a t i o n b y n u r s e s a n d p a t i e n t s m o r e t h a n t h e o r i g i n a l i n t e n t . V i s i t s t o t h e s i t e , R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e ( a p s e u d o n y m ) w e r e m a d e o v e r a p e r i o d o f t i m e f r o m D e c e m b e r 1 9 8 4 t o J u n e 1 9 8 5 . S o m e p e o p l e v i s i t i n g t h e s i t e w e r e o b s e r v e d e n t e r i n g t h e s e t t i n g , o r i n t h e l o b b y o f t h e b u i l d i n g . O n e h u n d r e d a n d t w e n t y - s i x e n c o u n t e r s w e r e o b s e r v e d b e t w e e n n u r s e s a n d p a t i e n t s i n t h e e m e r g e n c y a n d o u t p a t i e n t u n i t . E i g h t y - e i g h t i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d w i t h w a i t i n g p a t i e n t s . S o m e w e r e r e p e a t e d b r i e f l y f o l l o w i n g t h e n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r . N u r s e s w e r e i n t e r v i e w e d f o l l o w i n g t h e i n t e r a c t i o n a s o f t e n a s p o s s i b l e . C o m p a r i s o n w a s m a d e o f s o m e e n c o u n t e r s b e t w e e n p h y s i c i a n s a n d t h e i r p a t i e n t s o b s e r v e d a t t h e C e n t r e a n d i n a n A m e r i c a n c o l l e g e h e a l t h c e n t e r . R e s e a r c h I n s t r u m e n t s T h e o n l y i n s t r u m e n t u s e d w a s t h e r e s e a r c h e r a s o b s e r v e r / i n t e r v i e w e r h e r s e l f . W o o l e y ( 1 9 8 0 ) d e s c r i b e d a n t h r o p o l o g i c a l f i e l d w o r k o r e t h n o g r a p h y a s a " . . . q u a l i t a t i v e a p p r o a c h w h i c h r e c o r d s t h e w a y p e o p l e r e a l l y a c t i n a v a r i e t y o f i n t e r p e r s o n a l c o n t e x t s t h e y c r e a t e e v e r y d a y " ( p . 7 ) . T h e r e s e a r c h e r ' s g o a l w a s t o l e a r n a s m u c h a s p o s s i b l e a b o u t t h e n u r s e ' s a n d p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e o f 1 6 w h a t w e n t o n i n t h e i n t e r a c t i o n s t h r o u g h o b s e r v a t i o n a n d i n t e r v i e w . O b s e r v a t i o n s a n d c o n v e r s a t i o n s w e r e c a r e f u l l y r e c o r d e d i n d e t a i l e d f i e l d n o t e s w h i c h w e r e r e w r i t t e n a n d s u p p l e m e n t e d f r o m r e c a l l a s s o o n a s p o s s i b l e a f t e r e a c h v i s i t t o t h e s i t e . S u b j e c t s T h e s u b j e c t s w e r e i n a s e n s e s e l f - s e l e c t e d i n t h a t t h e p a r t i c i p a n t s d e t e r m i n e d f o r t h e m s e l v e s w h e t h e r t o p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y , t h e n a t u r e a n d c o n s e q u e n c e s o f w h i c h t h e y w e r e c a r e f u l l y i n f o r m e d . T h e s u b j e c t s w e r e C a n a d i a n r e g i s t e r e d n u r s e s a n d p e o p l e c o m i n g t o t h e e m e r g e n c y a n d o u t p a t i e n t d e p a r t m e n t o f t h e i r o w n c h o i c e o r b y a s s i g n m e n t b y t h e a d m i s s i o n s r e c e p t i o n i s t . D e l i m i t a t i o n s N o e v a l u a t i o n o f t h e c l i n i c a l c o m p e t e n c e o f t h e n u r s e i n f o r m a n t s w a s i n t e n d e d o r c a r r i e d o u t . T h e p a r t i c i p a n t s i n t h e s t u d y w e r e i n f o r m e d t h a t t h e f o c u s o f t h e r e s e a r c h w a s t o b e c o n f i n e d t o t h e n a t u r e o f c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n n u r s e s a n d t h e i r p a t i e n t s , a n d w o u l d n o t i n a n y w a y i n c l u d e t h e e v a l u a t i o n o f j o b s k i l l p e r f o r m a n c e o r t h e a b i l i t y o f t h e n u r s e t o d e m o n s t r a t e h e r c o m m a n d o f n u r s i n g k n o w l e d g e . L i m i t a t i o n s O n e l i m i t a t i o n w a s t h a t t h e s u b j e c t s w e r e s e l f s e l e c t e d a n d t h a t t h e r e w a s n o c o n t r o l g r o u p t o p r o v i d e t h e o p p o r t u n i t y f o r c o m p a r i s o n . T h u s , g e n e r a l i z a b i l i t y i s l i m i t e d b e c a u s e 1 7 t h e f i n d i n g s c a n o n l y b e a p p l i e d t o d e s c r i b e a n d i n t e r p r e t t h e e v e n t s o c c u r r i n g i n t h i s s e t t i n g . N o p r e s t a t e d h y p o t h e s i s o r c o n t r o l g r o u p f o r c o m p a r i s o n s o f f i n d i n g s w a s u s e d . I n a d d i t i o n , t w o t y p e s o f b i a s m u s t b e c o n s i d e r e d a r i s i n g f r o m t h e p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y o f t h e r e s e a r c h e r . l . T h e r e s e a r c h e r w a s e x p e c t e d t o h a v e s o m e d i f f i c u l t y i n e l i m i n a t i n g p e r s o n a l b i a s a s a n u r s e o b s e r v i n g n u r s e s . W h i l e c o n s c i e n t i o u s l y a t t e m p t i n g t o r e m a i n a s o b j e c t i v e a s p o s s i b l e , u n c o n s c i o u s s u b j e c t i v e j u d g m e n t s c o u l d n o t b e c o m p l e t e l y a v o i d e d . 2 . P a t i e n t s b e i n g i n t e r v i e w e d w e r e a w a r e t h a t t h e y w e r e b e i n g i n t e r v i e w e d b y a n u r s e a b o u t t h e i r h e a l t h b e l i e f s a n d n u r s i n g c a r e . I t i s v e r y d i f f i c u l t t o p r e v e n t p a t i e n t s f r o m c o n s c i o u s l y o r u n c o n s c i o u s l y s h a p i n g t h e i r a n s w e r s t o s o m e d e g r e e i n r e s p o n s e t o t h i s a w a r e n e s s o f w h a t t h e i n t e r v i e w e r r e p r e s e n t s . P a t i e n t s , f o r e x a m p l e , m a y h a v e b e e n r e l u c t a n t t o c r i t i c i z e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . I n c o n t r a s t t o t h e r e s e a r c h e r ' s e f f e c t o n p a t i e n t s i n i n t e r v i e w s , m o s t p a t i e n t i n f o r m a n t s d e m o n s t r a t e d v e r y l i t t l e c o n c e r n a b o u t t h e p r e s e n c e o f t h e r e s e a r c h e r d u r i n g t h e a c t u a l e x a m i n a t i o n a n d t r e a t m e n t p r o c e s s . T o m o s t p a t i e n t s , t h e r e s e a r c h e r s e e m e d t o r e p r e s e n t j u s t a n o t h e r w h i t e u n i f o r m . M o s t s e e m e d q u i t e i n t e n t o n t h e p u r p o s e o f t h e i r v i s i t a n d l 8 e x p l a i n i n g t h e i r p r o b l e m t o t h e n u r s e . T h e i r f o c u s o n t h e i r p r o b l e m s e e m e d s o i n t e n s e t h e y u s u a l l y a p p e a r e d t o f o r g e t a r e s e a r c h e r w a s p r e s e n t . I n f o r m a n t n u r s e s s e e m e d m u c h m o r e a w a r e o f t h e r e s e a r c h e r a n d d e m o n s t r a t e d s o m e i n i t i a l a n x i e t y a n d t e n s i o n . T h i s e f f e c t s e e m e d t o l e s s e n c o n s i d e r a b l y a s t h e y b e c a m e a c c u s t o m e d t o t h e p r e s e n c e o f t h e r e s e a r c h e r a f t e r t w o o r t h r e e p e r i o d s o f o b s e r v a t i o n s . T h e r e s e a r c h e r w a s a s k e d s e v e r a l t i m e s w h e t h e r s h e h a d s u g g e s t i o n s a b o u t t h e a s s e s s m e n t o r m a n a g e m e n t o f c a s e s . S h e a v o i d e d g i v i n g s u c h i n p u t a s m u c h a s p o s s i b l e , b u t w a s f r e q u e n t l y t r e a t e d a s a v i s i t i n g n u r s i n g e x p e r t . R e l i a b i l i t y a n d V a l i d i t y C r i t i c i s m s o f t h e q u a l i t a t i v e a p p r o a c h t o r e s e a r c h u s u a l l y c i t e t h e l a c k o f r e p l i c a b i l i t y a n d c o n t r o l s i n t h o s e t y p e s o f i n q u i r i e s b a s e d o n e t h n o g r a p h i c o r f i e l d w o r k m e t h o d s . R e l i a b i l i t y K e r l i n g e r ( 1 9 7 3 ) o f f e r e d t h r e e a p p r o a c h e s t o t h e p r o b l e m o f d e f i n i n g r e l i a b i l i t y . T h e f i r s t a p p r o a c h d e f i n e s i t i n t e r m s o f r e p e a t a b i l i t y o f o u t c o m e s : I f w e m e a s u r e t h e s a m e s e t o f o b j e c t s a g a i n a n d a g a i n w i t h t h e s a m e o r c o m p a r a b l e m e a s u r i n g i n s t r u m e n t , w i l l w e g e t t h e s a m e o r s i m i l a r r e s u l t s ? ( p . 4 4 3 ) R e p e a t a b i l i t y i s v e r y d i f f i c u l t t o a s s u r e i n a n t h r o p o l o g i c a l r e s e a r c h b e c a u s e t h e r e i s n o w a y o f k n o w i n g t h a t p h e n o m e n a 1 9 o c c u r r i n g i n t h e s e t t i n g a r e c o n s i s t e n t l y t h e s a m e . T h e i n s t r u m e n t , t h e r e s e a r c h e r , i s t h e s a m e , b u t i s a l s o c h a n g e d s o m e w h a t i n i n t e r a c t i o n w i t h t h e i n f o r m a n t s i n t h e s e t t i n g . T h e p r o c e d u r e f o r o b s e r v a t i o n c a n b e c a r e f u l l y c o n t r o l l e d t o c o n f o r m t o c r i t e r i a s p e c i f i e d i n t h e r e s e a r c h p r o t o c o l . t h e e v e n t s n a t u r a l l y o c c u r r i n g i n t h e s e t t i n g m a y o r m a y r e c u r i n e x a c t l y t h e s a m e w a y . K e r l i n g e r ' s s e c o n d a p p r o a c h t o d e f i n i n g r e l i a b i l i t y m o r e a p p l i c a b l e t o q u a l i t a t i v e r e s e a r c h : A r e t h e m e a s u r e s o b t a i n e d f r o m a m e a s u r i n g i n s t r u m e n t t h e " t r u e " m e a s u r e s o f t h e p r o p e r t y m e a s u r e d ? ( p . 4 4 3 ) I n q u a l i t a t i v e r e s e a r c h t h e i n s t r u m e n t o f m e a s u r e m e n t i s r e s e a r c h e r . T h e d a t a t o b e m e a s u r e d a r e t h e s p o n t a n e o u s a n d p h y s i c a l o r n o n v e r b a l b e h a v i o r s o f t h e p a r t i c i p a n t s . L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) c o n t e n d e d t h a t : B u t n o t t h e v e r b a l I n q u a l i t a t i v e r e s e a r c h , h o w e v e r , r e l i a b i l i t y f o c u s e s o n i d e n t i f y i n g a n d d o c u m e n t i n g r e c u r r e n t , a c c u r a t e , a n d c o n s i s t e n t ( h o m o g e n o u s ) o r i n c o n s i s t e n t ( h e t e r o g e n o u s ) f e a t u r e s , a s p a t t e r n s , t h e m e s , v a l u e s , w o r l d v i e w s , e x p e r i e n c e s , a n d o t h e r p h e n o m e n a c o n f i r m e d i n s i m i l a r o r d i f f e r e n t c o n t e x t s . ( p . 6 9 ) T h e o b s e r v a t i o n s m a d e i n e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h a r e a s " t r u e " a s t h e r e s e a r c h e r c a n c o l l e c t i n t h e s e n s e t h a t t h e r e s e a r c h e r c o l l e c t s e v e r y t h i n g t h a t c a n b e o b s e r v e d i n t h e s e t t i n g s u b j e c t t o t h e i n q u i r y . T h e r a w d a t a a r e p r e s e r v e d a s c a r e f u l l y a s p o s s i b l e i n o r d e r t o o m i t n o o b s e r v a t i o n w h i c h c o u l d l e a d t o u n d e r s t a n d i n g w h a t i s g o i n g o n i n t h e s e t t i n g . K e r l i n g e r ' s t h i r d a p p r o a c h t o d e f i n i n g r e l i a b i l i t y i s 2 0 t o a s k " h o w m u c h e r r o r o f m e a s u r e m e n t t h e r e i s i n a m e a s u r i n g i n s t r u m e n t " ( 1 9 7 3 , p . 4 4 3 ) . A p p l y i n g t h i s d e f i n i t i o n o f K e r l i n g e r t o q u a l i t a t i v e r e s e a r c h , t h e s o u r c e s o f e r r o r i n q u a l i t a t i v e r e s e a r c h a r e t h e a c c u r a c y o f r e c o r d i n g s o f d a t a i n f i e l d n o t e s a n d t h e t r u t h f u l n e s s o f i n f o r m a n t s i n r e p o r t i n g t h e i r f e e l i n g s , b e l i e f s , v a l u e s , a s w e l l a s t h e i r a b i l i t y t o r e c a l l e v e n t s a c c u r a t e l y . I n t h i s s t u d y t h e r e q u i r e m e n t s o f r e l i a b i l i t y w e r e s e r v e d b y : l . E x p l a i n i n g t h e p u r p o s e a n d p r o c e d u r e s o f t h e i n q u i r y t o p a r t i c i p a n t s . 2 . V a l i d a t i n g f i e l d n o t e s b y a s k i n g t h e p a r t i c i p a n t s t o c o n f i r m , " W a s t h i s w h a t y o u s a i d ? " o r " W a s t h i s w h a t h a p p e n e d ? " 3 . V a l i d a t i n g t h e r e s e a r c h e r ' s p e r c e p t i o n o f t h e i n f o r m a n t ' s m e a n i n g o f s t a t e m e n t s b y r e p e a t i n g o r r e s t a t i n g q u e s t i o n s . 4 . B y m a k i n g a s m a n y v i s i t s t o t h e s i t e a s p o s s i b l e . 5 . B y o b s e r v i n g i n a s u n o b t r u s i v e a m a n n e r a s p o s s i b l e . V a l i d i t y W a l t z a n d B a u s e l l ( 1 9 8 1 ) s t a t e d t h a t " i n g e n e r a l , a m e a s u r e m e n t i n s t r u m e n t i s v a l i d i f i t d o e s w h a t i t i s i n t e n d e d t o d o " ( p . 6 0 ) . L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) c o n t e n d e d t h a t . . . v a l i d i t y i n q u a l i t a t i v e r e s e a r c h r e f e r s t o g a i n i n g k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e t r u e n a t u r e , e s s e n c e , m e a n i n g s , a t t r i b u t e s , a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f a p a r t i c u l a r p h e n o m e n o n u n d e r s t u d y . M e a s u r e m e n t i s n o t 2 1 t h e g o a l ; r a t h e r , k n o w i n g a n d u n d e r s t a n d i n g t h e p h e n o m e n o n i s t h e g o a l . ( p . 6 8 ) W o o l l e y ( 1 9 8 0 ) w r o t e t h a t v a l i d i t y i n e t h n o g r a p h y i s " . . . d e t e r m i n e d b y w h e t h e r t h e r e s e a r c h e r ( t h e t o o l ) r e p o r t s a c c u r a t e l y w h a t p e o p l e r e a l l y s a y , t h i n k , a n d d o . " ( p . 1 2 ) C o m p l e t e o b j e c t i v i t y b y a r e s e a r c h e r i s n o t p o s s i b l e b e c a u s e s e n s o r y s t i m u l i a r e t a k e n i n t h r o u g h a " l e n s " o f p e r s o n a l p e r c e p t i o n s h a p e d b y p e r s o n a l i t y , p r e v i o u s e x p e r i e n c e , a n d e t h n i c i t y . N e v e r t h e l e s s , o b j e c t i v i t y a n d t h u s v a l i d i t y w a s s u p p o r t e d d u r i n g t h i s i n q u i r y b y r e c o r d i n g e v e n t s i n a s t h o r o u g h a n d a s a c c u r a t e d e t a i l a s p o s s i b l e . D e f i n i t i o n s T w o c l a s s e s o f d e f i n i t i o n s , c o n c e p t u a l a n d o p e r a t i o n a l , w e r e a d o p t e d , a d a p t e d , o r d e v e l o p e d a s u n d e r l y i n g s u p p o r t s t r u c t u r e f o r t h e i n q u i r y . C o n c e p t u a l d e f i n i t i o n s d e s c r i b e , l i m i t , a n d i n t e r p r e t f u n d a m e n t a l e l e m e n t s a n d t h e o r e t i c a l r e l a t i o n s h i p s o f n a t u r a l a n d c o n s t r u c t p h e n o m e n a . O p e r a t i o n a l ( w o r k i n g ) d e f i n i t i o n s d e s c r i b e , l i m i t , a n d i n t e r p r e t s p e c i f i c t e r m s a s : 1 . t h e y w e r e u s e d i n t h e w o r k o f t h e i n q u i r y b y t h e r e s e a r c h e r . 2 . t h e y w e r e u s e d b y t h e i n f o r m a n t s i n t h i s s e t t i n g . 2 2 T h e d e f i n i t i o n o f s o m e t e r m s u s e d i n t h e s e t t i n g b y t h e i n f o r m a n t s d i f f e r s f r o m t h e a c c e p t e d d e f i n i t i o n s i n c u r r e n t u s e i n t h e n u r s i n g l i t e r a t u r e . F o r e x a m p l e , t h e t e r m " n u r s e p r a c t i t i o n e r " h a s g r a d u a l l y b e e n s p e c i f i c a l l y d e f i n e d b y t h e A m e r i c a n N u r s e s A s s o c i a t i o n a n d v a r i o u s a d v a n c e d p r a c t i c e n u r s i n g g r o u p s . S p e c i f i c c r i t e r i a h a v e b e e n d e v e l o p e d f o r t h e " c o r r e c t " a p p l i c a t i o n o f t h e t e r m b y t h e s e o r g a n i z a t i o n s . S o m e o f t h e i n d i v i d u a l s i d e n t i f i e d a s n u r s e p r a c t i t i o n e r s a t R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e d o n o t m e e t a l l o f t h e c r i t e r i a . T h e s o u r c e o f a d o p t e d d e f i n i t i o n s f r o m t h e l i t e r a t u r e o r t h e i n f o r m a n t s i s l i s t e d f o l l o w i n g e a c h d e f i n i t i o n . T h o s e f o r w h i c h n o s o u r c e i s l i s t e d w e r e f o r m u l a t e d b y t h e r e s e a r c h e r . C o n c e p t u a l D e f i n i t i o n s E n c u l t u r a t i o n : T h e p r o c e s s w h e r e b y i n d i v i d u a l s l e a r n , t h r o u g h e x p e r i e n c e , o b s e r v a t i o n , a n d i n s t r u c t i o n , t h e i r p o p u l a t i o n ' s c u l t u r e . ( K o t t a k , 1 9 8 2 , p . 3 4 4 ) L i c e n s e : A u t h o r i t y , p o w e r , o r p r i v i l e g e g r a n t e d b y s o c i e t y t o p e r f o r m a c t s w h i c h a r e o t h e r w i s e p r o h i b i t e d t o m e m b e r s o f t h a t s o c i e t y . M e a n i n g : T h e p e r s o n a l i n t e r p r e t a t i o n o f a p h e n o m e n o n o r p h e n o m e n a m e n t a l l y c o n c e p t u a l i z e d a n d o r g a n i z e d f r o m s t i m u l i ( s t r e s s o r s ) . T h e p e r s o n a l d e v e l o p m e n t o f m e a n i n g i s c o n s t r u c t e d f r o m c u l t u r a l l y t r a n s m i t t e d v a l u e s a n d b e l i e f s m o d i f i e d b y p e r s o n a l e x p e r i e n c e . 2 3 M e a n i n g s a r e o f t w o k i n d s : d e n o t a t i v e a n d c o n n o t a t i v e . D e n o t a t i v e m e a n i n g s a r e c o n c r e t e d e s c r i p t i o n s o f a t e r m . C o n n o t a t i v e m e a n i n g s a r e t h e c o n t e x t u a l f r a m e w o r k f o r i n d i v i d u a l ( p e r s o n a l ) , g r o u p , o r s o c i o c u l t u r a l r e f e r e n c e t o d e f i n e o r d e s c r i b e a t e r m . N u r s i n g : T h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f h u m a n r e s p o n s e s t o a c t u a l o r p o t e n t i a l h e a l t h p r o b l e m s . ( A N A , 1 9 8 4 ) P e r c e p t i o n : 1 . T h e p r o c e s s o f s e n s i n g o r p e r c e i v i n g s t i m u l i f r o m t h e i n t e r n a l o r e x t e r n a l e n v i r o n m e n t . 2 . T h e r e s u l t o f t h e p r o c e s s o f o r g a n i z i n g a n d m e n t a l l y p r o c e s s i n g i n f o r m a t i o n f r o m p e r c e i v e d s t i m u l i . S e m i o t i c : T h e a n a l y s i s o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s i g n s a n d s y m b o l s o f c o m m u n i c a t i o n w i t h p e r c e p t i o n i n t h e s t u d y o f m e a n i n g . T h r e e b r a n c h e s a r e l i s t e d i n G u r a l n i k ( 1 9 7 2 ) : S y n t a c t i c s : s e m i o t i c s t u d y o f f o r m a l r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n s i g n s a n d s y m b o l s . T h i s w a s d e s c r i b e d b y C h o m s k y ( 1 9 5 7 ) i n t h e t h e o r y k n o w n a s t r a n s l a t i o n a l g r a m m a r . S e m a n t i c s : s e m i o t i c s t u d y o f r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e d e n o t a t i v e a n d c o n n o t a t i v e m e a n i n g s o f s i g n s a n d s y m b o l s . P r a g m a t i c s : s e m i o t i c s t u d y o f p r a c t i c a l r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n s i g n s , s y m b o l s a n d t h e i r u s e r s . T h i s i s a m o d e r n i z e d f o r m o f s e m a n t i c s n o w 2 4 c o m m o n l y t e r m e d e t h n o s e m a n t i c s o r e t h n o s c i e n c e . S u b c u l t u r e : a g r o u p t h a t d e v i a t e s i n c e r t a i n a r e a s o r f e a t u r e s w i t h r e s p e c t t o v a l u e s , b e l i e f s , b e h a v i o r f r o m t h a t o f a d o m i n a n t o r p a r e n t c u l t u r e w i t h w h i c h t h e y a r e p e r c e i v e d o r k n o w n t o b e c l o s e l y i d e n t i f i e d i n d a i l y l i f e . ( L e i n i n g e r , 1 9 8 5 , p . 4 9 3 ) T r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e : T h e m e t a s y s t e m o f i n t e r a c t i o n w h i c h d e v e l o p s b e t w e e n a n i n d i v i d u a l o f o n e c u l t u r e o r s u b c u l t u r e a n d a n i n d i v i d u a l , g r o u p , o r o b j e c t s i n t h e s e t t i n g o f a d i f f e r e n t c u l t u r e o r s u b c u l t u r e . O p e r a t i o n a l D e f i n i t i o n s N g r g g : ( a l s o , S t a f f N u r s e ) A n y i n d i v i d u a l l i c e n s e d a s a " R e g i s t e r e d N u r s e " i n t h e p r o v i n c e o f C a n a d a i n w h i c h t h i s i n q u i r y w a s u n d e r t a k e n . N u r s e P r a c t i t i o n e r : I n t h i s s e t t i n g , t h e t e r m i s u s e d t o d e s i g n a t e i n d i v i d u a l s w i t h a d v a n c e d p r e p a r a t i o n i n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f a c t u a l o r p o t e n t i a l h e a l t h i m p a i r m e n t t h r o u g h t h e u s e o f e x p a n d e d o r e x t e n d e d n u r s i n g s k i l l s . E x t e n d e d s k i l l s i n c l u d e d e l e g a t e d p r o c e d u r e s o r d i n a r i l y r e s t r i c t e d t o l i c e n s e d p h y s i c i a n s . P a t i e n t : A n i n d i v i d u a l c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r h e a l t h c a r e . T h e t e r m " c l i e n t " i s p r e f e r r e d i n t h e n u r s i n g l i t e r a t u r e ; h o w e v e r , t h e s t a f f a n d t h e p a t i e n t s t h e m s e l v e s , i n t h i s s e t t i n g c u s t o m a r i l y u s e t h e t e r m 2 5 " p a t i e n t " f o r s u c h i n d i v i d u a l s a n d t h e w r i t e r c h o s e t o w o r k w i t h t h e i r t e r m t o a v o i d c o n f u s i o n . R e g i s t e r e d N u r s i n g A s s i s t a n t ( R . N . A . ) : A n y i n d i v i d u a l l i c e n s e d t o p r a c t i c e n u r s i n g i n C a n a d a u n d e r t h e d i r e c t i o n o f a r e g i s t e r e d n u r s e a s a n R N A . T h i s c a t e g o r y o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r i s q u i t e s i m i l a r t o t h a t o f t h e A m e r i c a n L i c e n s e d P r a c t i c a l o r V o c a t i o n a l N u r s e . S c r e e n i n g N u r s e : T h e n u r s e o r h e r r e l i e f a s s i g n e d t o s c r e e n p a t i e n t s i n t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t . T h e n u r s e a s s i g n e d t o t h i s p o s i t i o n h a s u n d e r t a k e n c o u r s e s i n h e a l t h a s s e s s m e n t n o t u s u a l l y g i v e n i n b a s i c n u r s i n g c u r r i c u l a ( i n t h e p a s t ) . S h e d e t e r m i n e s t o w h o m t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t w i l l b e s e n t f o r d e f i n i t i v e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t i n t h e C e n t r e . § E § £ § i A n y i n d i v i d u a l e m p l o y e d a t t h e C e n t r e . T h i s i n c l u d e s p h y s i c i a n s , n u r s e s , n u r s e p r a c t i t i o n e r s , n u r s i n g a s s i s t a n t s , c l e r k s , a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n n e l , e t c . O v e r v i e w 9 f t h e S t u d y T h i s s t u d y i s d i v i d e d i n t o s i x c h a p t e r s . T h e g e n e r a l p r e m i s e s a n d p u r p o s e o f t h e s t u d y , a s w e l l a s t h e c o n c e p t u a l a n d o p e r a t i o n a l d e f i n i t i o n s u s e d i n t h e i n q u i r y a r e i n c l u d e d i n C h a p t e r 1 . I n C h a p t e r 2 , t h e r e l e v a n t l i t e r a t u r e c o n c e r n i n g t h e o r e t i c a l r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n n u r s i n g , e t h n o g r a p h y , r o l e 2 6 t h e o r y , a n d c u l t u r a l c o n c e p t s i s r e v i e w e d . I n C h a p t e r 3 , t h e c o n c e p t u a l f r a m e w o r k g u i d i n g t h i s r e s e a r c h a n d t h e m e t h o d o l o g y d e v e l o p e d f r o m i t i s p r e s e n t e d . T h e c o m p l e x s e t t i n g o f t h e s t u d y i s d e s c r i b e d i n C h a p t e r 4 . T h e s e t t i n g i s c o m p l e x b e c a u s e i t c o n s i s t s o f a l a r g e r s e t t i n g , t h e " R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e " , a n d t h e f o c a l s e t t i n g o f t h e s t u d y w h i c h i s t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) . T h e r o l e a n d f u n c t i o n o f t h e i n f o r m a n t s p a r t i c i p a t i n g i n t h e s t u d y a r e d e s c r i b e d . T h e f i n d i n g s , t h e p a t t e r n s a n d r e l a t i o n s h i p s e m e r g i n g t h r o u g h t h e a n a l y s i s o f t h e d a t a a r e d e s c r i b e d i n C h a p t e r 5 . T h e s u m m a r y , c o n c l u s i o n s a n d r e c o m m e n d a t i o n s d e v e l o p e d f r o m t h e f i n d i n g s a r e r e v i e w e d i n C h a p t e r 6 . A n i n t e l l e c t u a l a u t o b i o g r a p h y a p p e a r s i n t h e a p p e n d i x . T h i s a d d i t i o n a l m a t e r i a l m a y b e u s e f u l t o t h e r e a d e r a s i t d e s c r i b e s t h e r e s e a r c h e r ' s p r o f e s s i o n a l b a c k g r o u n d . I t t h u s p r o v i d e s s o m e p e r s p e c t i v e s a b o u t t h e r e s e a r c h w h i c h m a y b e h e l p f u l i n i n t e r p r e t i n g t h i s r e p o r t . C H A P T E R T W O R E V I E W O F T H E L I T E R A T U R E I n t r o d u c t i o n R e v i e w o f t h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e f r o m t h e d i s t i n c t b o d i e s o f k n o w l e d g e o f n u r s i n g , a n t h r o p o l o g y , a n d e d u c a t i o n w a s e s s e n t i a l t o d e f i n e c o n c e p t s a n d i n t e r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c o n c e p t s a s a b a s i s f o r a t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k f o r t h e s t u d y o f t h e p h e n o m e n a o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e . S p e c i a l t y s u b f i e l d s i n t e r r e l a t i n g e a c h o f t h e s e f i e l d s o f k n o w l e d g e h a v e b e e n d e v e l o p e d w h i c h s u p p o r t n u r s i n g a n d e d u c a t i o n i n d r a w i n g f r o m c o n c e p t s a n d m e t h o d o l o g y o f a n t h r o p o l o g y f o r s p e c i f i c a p p l i c a t i o n s i n e a c h o f t h e s e f i e l d s . T h e s t u d y o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e r e q u i r e d a s e a r c h o f l i t e r a t u r e p e r t a i n i n g t o t h e o r y a n d c o n c e p t u a l f r a m e w o r k d e v e l g p m e n t , r o l e t h e o r y , c u l t u r e a n d s u b c u l t u r e , n u r s i n g a s g p r o f e s s i o n , n u r s i n g a s a s u b c u l t u r e , a n d e t h n o g r a p h y i 2 e d u c a t i o n a n d n u r s i n g . I n a d d i t i o n , a s t h e s t r u c t u r a l d e t a i l o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e e m e r g e d , t h e a p p r o p r i a t e l i t e r a t u r e p e r t a i n i n g t o s o c i a l a c t i o n t h e o r y a n d t h e p s y c h o l o g y o f p e r s o n a l i t y w e r e e x p l o r e d . 2 7 2 8 S c i e n c e a n d T h e o r y D e v e l o p m e n t S c i e n c e i s d e f i n e d ( G u r a l n i k , 1 9 7 2 ) a s a d e r i v a t i v e o f t h e L a t i n v e r b s c i r e : " t o k n o w , d i s c e r n , d i s t i n g u i s h , b a s e " ( p . 1 2 7 5 ) . I t i s a l s o d e f i n e d i n t h e s a m e s o u r c e a s : . . . s y s t e m a t i z e d k n o w l e d g e d e r i v e d f r o m o b s e r v a t i o n , s t u d y , a n d e x p e r i m e n t a t i o n c a r r i e d o n i n o r d e r t o d e t e r m i n e t h e n a t u r e o r p r i n c i p l e s o f w h a t i s b e i n g s t u d i e d . ( p . 1 2 7 5 ) H a r d y a n d C o n w a y ( 1 9 7 8 ) o f f e r t h r e e a p p l i c a t i o n s o f t e r m s c i e n c e . T h e t e r m i s u s e d t o r e f e r t o " a b o d y o f w e l l - g r o u n d e d k n o w l e d g e " ( p . 2 ) , s p e c i f i c m e t h o d o l o g i e s o f i n q u i r y , a n d / o r c o m p l e x s o c i a l s y s t e m s o f p e r s o n s a n d t h e a c t i v i t i e s i n v o l v e d i n b u i l d i n g a c i r c u m s c r i b e d b o d y k n o w l e d g e f o r t h e p r a c t i c e o f a s i n g l e d i s c i p l i n e o r p r o f e s s i o n . H a r d y a n d C o n w a y ( 1 9 7 8 ) a l s o d e s c r i b e g u i d e l i n e s o r n o r m s u n i f o r m f o r a l l p e o p l e i n v o l v e d i n t h e w o r k o f b u i l d i n g o r a d d i n g t o c i r c u m s c r i b e d b o d i e s o f k n o w l e d g e . T h e s e n o r m s a r e : t h e o f 1 . t h a t t h e s t u d y o f h u m a n b e h a v i o r w i l l b e o b j e c t i v e a n d e m p i r i c a l . ( p . 3 ) 2 . t h a t t h e r e s e a r c h m u s t b e c r i t i c a l l y s c r u t i n i z e d b y o t h e r s c i e n t i s t s . ( p . 3 ) 3 . t h a t t h e i d e a s a n d t e c h n i q u e s e m e r g i n g i n s u c h w o r k b e s h a r e d . ( p . 4 ) 2 9 4 . . . . t h a t r e c o g n i t i o n ( v a l u e ) o f t h e w o r k i s b a s e d o n t h e c r e d i b i l i t y a n d s i g n i f i c a n c e o f t h e w o r k , n o t o n t h e p e r s o n , t i m e , o r p l a c e a s s o c i a t e d w i t h t h e c o n t r i b u t i o n . ( p . 4 ) 5 . ( s c i e n t i s t s ) b e o p e n t o n e w d e v e l o p m e n t s a n d a p p r o a c h e s . ( p . 4 ) F i t z p a t r i c k a n d W h a l l ( 1 9 8 3 ) s t a t e t h a t : N u r s i n g s c i e n c e i s f o c u s e d o n t h e e l a b o r a t i o n o f r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n p e r s o n a n d e n v i r o n m e n t i n r e l a t i o n t o h e a l t h . ( p . 1 ) N u r s i n g i s g e n e r a l l y a g r e e d t o b e i n a " b e g i n n i n g " s t a t e o f d e v e l o p m e n t a s a s c i e n c e a n d i s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d t o h a v e a t t a i n e d t h e s t a g e o f " b e c o m i n g " a s a p r o f e s s i o n . T h e r e i s s o m e q u e s t i o n a s t o w h e t h e r m e d i c i n e a n d n u r s i n g h a v e " s c i e n c e s " o f t h e i r o w n . T h e y p o s s i b l y m a y b e a p p l i c a t i o n s o f o t h e r s c i e n c e s s u c h a s p h y s i o l o g y , c h e m i s t r y , p h y s i c s , p s y c h o l o g y , s o c i o l o g y , a n d a n t h r o p o l o g y . N u r s i n g t h e o r i s t s , b e g i n n i n g w i t h N i g h t i n g a l e ( 1 8 5 9 ) a n d c o n t i n u i n g i n t o t h e p r e s e n t , a g r e e t h a t n u r s i n g i s c o n c e r n e d w i t h t h e s t u d y a n d a l t e r a t i o n o f t h e p h e n o m e n a o f s t a t e s o f h u m a n h e a l t h ( c a r e p r o c e s s ) . T h i s i s i n c o n t r a s t w i t h m e d i c i n e , t h e f o c u s o f w h i c h i s t h e c u r e o f d i s e a s e . A f t e r N i g h t i n g a l e , l i t t l e w a s d o n e f o r t h e e v o l u t i o n o f a c i r c u m s c r i b e d b o d y o f n u r s i n g k n o w l e d g e o r t h e s t u d y o f t h e c a r e p r o c e s s f o r a l m o s t 1 0 0 y e a r s u n t i l P e p l a u r e l e a s e d h e r w o r k i n 1 9 5 2 . S i n c e P e p l a u , a n u m b e r o f n u r s i n g t h e o r i s t s h a v e p u b l i s h e d w o r k s e x p a n d i n g t h e b o d y o f 7 ” ( , l . . 3 0 n u r s i n g k n o w l e d g e ( e . g . , O r e m ( 1 9 7 1 ) , O r l a n d o ( 1 9 6 1 ) , W i e d e n b a c h ( 1 9 6 4 ) , H e n d e r s o n ( 1 9 6 6 ) , R o y ( 1 9 7 6 ) , a n d R o g e r s ( 1 9 7 0 ) ) . T h e o r y K e r l i n g e r ( 1 9 7 3 ) d e f i n e s t h e o r y a s : . . . a s e t o f i n t e r r e l a t e d c o n s t r u c t s ( c o n c e p t s ) , d e f i n i t i o n s , a n d p r o p o s i t i o n s t h a t p r e s e n t a s y s t e m a t i c V i e w o f p h e n o m e n a b y s p e c i f y i n g r e l a t i o n s a m o n g v a r i a b l e s , w i t h t h e p u r p o s e o f e x p l a i n i n g a n d p r e d i c t i n g t h e p h e n o m e n a . ( p . 9 ) C h i n n a n d J a c o b s ( 1 9 8 3 ) d e f i n e t h e o r y a s a " s y s t e m a t i c a b s t r a c t i o n o f r e a l i t y t h a t s e r v e s s o m e p u r p o s e " ( p . 2 ) . C h i n n a n d J a c o b s a l s o d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n t h e t e r m s " c o n c e p t " a n d " c o n s t r u c t . " T h e y d e f i n e " c o n c e p t " a s a " m e n t a l f o r m u l a t i o n " d e s c r i b i n g r e a l o b j e c t s , p r o p e r t i e s o f o b j e c t s , o r e v e n t s ( p . 2 0 0 ) . A " c o n s t r u c t " a c c o r d i n g t o t h e s a m e a u t h o r s " i s a t y p e o f h i g h l y a b s t r a c t a n d c o m p l e x c o n c e p t w h o s e r e a l i t y b a s e c a n o n l y b e i n f e r r e d " ( p . 2 0 0 ) . I t f o l l o w s t h e n , t h a t E n u r s i n g t h e o r y m u s t d e s c r i b e l m g p e c i f i c a n d e v e n t u a l l y t e s t a b l e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c o n c e p t u a l p g c o n s t r u c t u r a l p h e n o m e n a i d e n t i f i e d i 3 h e a l t h a n d / o r t h e n u r s i n g c a r e p r o c e s s . T h e n u r s i n g c a r e p r o c e s s i s t h e b a s i c m e t h o d o l o g y o f n u r s i n g p r a c t i c e . I t i s a s c i e n t i f i c p r o b l e m s o l v i n g p r o c e s s d i v i d e d s y s t e m a t i c a l l y ( s e q u e n t i a l l y ) i n t o t h e s t e p s o f a s s e s s m e n t , d i a g n o s i s ( i d e n t i f i c a t i o n a n d d e f i n i t i o n o f p r o b l e m ( s ) ) , p l a n n i n g o f i n t e r v e n t i o n , i m p l e m e n t a t i o n o f i n t e r v e n t i o n , a n d e v a l u a t i o n . 3 1 N u r s i n g T h e e v o l u t i o n o f n u r s i n g i n t o a s c i e n c e a n d a p r o f e s s i o n i s a n e s s e n t i a l p r e l u d e t o u n d e r s t a n d i n g t h e c o m p l e x i t i e s o f n u r s i n g a s a d i s t i n c t s u b c u l t u r e . N i g h t i n g a l e ( 1 8 5 9 / 1 9 6 9 ) d e f i n e d n u r s i n g a s a p r o f e s s i o n . M o r e r e c e n t n u r s i n g t h e o r i s t s h a v e d e v e l o p e d c o n c e p t u a l d e f i n i t i o n s o f n u r s i n g f r o m a v a r i e t y o f p e r s p e c t i v e s . P e p l a u ( 1 9 5 2 ) d e f i n e d n u r s i n g b o t h a s a t h e r a p e u t i c i n t e r p e r s o n a l p r o c e s s a n d a d i s c i p l i n e . O r e m ( 1 9 7 0 ) d e f i n e d i t a s a h u m a n s e r v i c e . F i t z p a t r i c k ( 1 9 7 9 ) d e f i n e d n u r s i n g a s b o t h a s c i e n c e a n d a p r o f e s s i o n . N e w m a n ( 1 9 7 9 ) d e f i n e d n u r s i n g a s a s c i e n c e w h i c h f a c i l i t a t e d h e a l t h w h i l e P a r s e ( 1 9 8 1 ) d e s c r i b e d n u r s i n g a s s c i e n c e a n d a r t . T h e h i s t o r i c a l s e q u e n c e o f w o r k b y n u r s i n g t h e o r i s t s s e e m s t o c o r r e l a t e w i t h c h a n g e s i n n u r s i n g ' s e v o l u t i o n a s a p r o f e s s i o n . N i g h t i n g a l e i n i t i a t e d t h e e v o l u t i o n a r y p r o c e s s b y a t t e m p t i n g t o c r e a t e a p r o f e s s i o n ( s p e c i f i c a l l y f o r w o m e n ) o u t o f a v e r y l o w s t a t u s o c c u p a t i o n . H e r g o a l w a s t o m e e t t h e n e e d s o f s o c i e t y f o r b e t t e r n u r s i n g c a r e a n d t o p r o v i d e w o m e n w i t h s t a b l e e m p l o y m e n t ( P a l m e r , 1 9 8 3 ) . C h r i s t y ( 1 9 8 0 ) w r o t e t h a t i n t h e U n i t e d S t a t e s t h e f i r s t s c h o o l s o f n u r s i n g w e r e o p e n e d l e s s t h a n a c e n t u r y a g o . T h e s c h o o l s w e r e c r e a t e d , a c c o r d i n g t o A s h l e y ( 1 9 7 5 ) , b y h o s p i t a l s a s a s o u r c e o f s u p p l y o f f r e e l a b o r t o p r o v i d e n u r s i n g c a r e t o t h e h o s p i t a l ' s p a t i e n t s . C h r i s t y ( 1 9 8 0 ) 3 2 c o n t e n d e d t h a t l i t t l e n u r s i n g e d u c a t i o n a c t u a l l y o c c u r r e d i n t h e s e s c h o o l s . T h i r d y e a r s t u d e n t s f u n c t i o n e d a s " c h a r g e n u r s e s " a n d c l i n i c a l i n s t r u c t o r s . T h e t e r m " p r o f e s s i o n " w a s l o o s e l y d e f i n e d u n t i l F l e x n e r ( 1 9 1 5 ) a n d n u r s i n g w a s c a l l e d a p r o f e s s i o n w i t h o u t t h e a u t o n o m y t o j u s t i f y t h e u s e o f t h e t e r m . A m o r e a c c u r a t e t e r m u s e d d u r i n g t h e e a r l y p e r i o d b y m e d i c i n e , n u r s i n g , a n d l a y p e o p l e , w a s " t r a i n e d n u r s e " a n d l a t e r " r e g i s t e r e d n u r s e " . T h e p r i m a r y f u n c t i o n o f n u r s i n g d u r i n g t h i s p e r i o d w a s t h a t o f a s s i s t i n g p h y s i c i a n s w i t h t h e t r e a t m e n t o f d i s e a s e . N u r s i n g e d u c a t i o n w a s c o n s i d e r e d a n a p p r e n t i c e s h i p a n d t o o k p l a c e i n s c h o o l s l o c a t e d i n , o w n e d b y , a n d p h i l o s o p h i c a l l y s t r u c t u r e d b y h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n . C h r i s t y ( 1 9 8 0 ) d i s a g r e e d t h a t i t w a s e v e n a t r u e a p p r e n t i c e s h i p . S h e w r o t e t h a t v i r t u a l l y e v e r y A m e r i c a n h o s p i t a l , r e g a r d l e s s o f i t s s i z e , o p e n e d a " n u r s e s ' t r a i n i n g s c h o o l " . S h e c o n t e n d e d t h a t : T h e p e r i o d w h e n h o s p i t a l s d e p e n d e d o n n u r s i n g s t u d e n t s f o r n u r s i n g s e r v i c e h a s b e e n r e f e r r e d t o a s a n " a p p r e n t i c e s h i p " t y p e o f e d u c a t i o n , i t w a s n o t e v e n t h a t , f o r a t r u e a p p r e n t i c e s h i p r e q u i r e s a " m a s t e r ” a s t h e t e a c h e r . I n n u r s i n g , w e h a d s t u d e n t s t e a c h i n g s t u d e n t s - o r t h e b l i n d l e a d i n g t h e b l i n d . ( p . 4 9 4 ) W h e n m o s t n u r s e s w e r e b e i n g p r e p a r e d i n h o s p i t a l s c h o o l s o f n u r s i n g , n u r s e s h a d l i t t l e c o n t a c t w i t h a c a d e m i c s c h o l a r s w h o m i g h t q u e s t i o n t h e i r c l a i m s t o b e i n g p r o f e s s i o n a l s . T h i s g r a d u a l l y c h a n g e d a s u n i v e r s i t i e s b e g a n t o o p e n t h e i r o w n s c h o o l s o f n u r s i n g . 3 3 E t z i o n i ( 1 9 6 9 ) u s e d t h e t e r m " s e m i - p r o f e s s i o n " t o d e s c r i b e " t h o s e w h o ' s c l a i m t o t h e s t a t u s o f d o c t o r s a n d l a w y e r s i s n e i t h e r f u l l y e s t a b l i s h e d n o r f u l l y d e s i r e d " ( p . v i ) . H e w r o t e t h a t t h e s e m i - p r o f e s s i o n s s u c h a s n u r s i n g s h o u l d a c k n o w l e d g e t h e i r s e m i - p r o f e s s i o n a l s t a t u s a n d a d o p t g o a l s f o r i t s i m p r o v e m e n t . S i m p s o n a n d S i m p s o n ( i n E t z i o n i , 1 9 6 9 ) i d e n t i f i e d s e v e r a l f a c t o r s w h i c h w o u l d d e l a y t h e e v o l u t i o n o f a u t o n o m y f o r a s e m i - p r o f e s s i o n s u c h a s n u r s i n g c o n s i s t i n g m o s t l y o f w o m e n . T h e s e w e r e : - d i s c o n t i n u o u s c a r e e r p a t t e r n s . - l e s s i n t e r e s t i n s c h o l a r l y w o r k . - v a r y i n g m o t i v a t i o n f o r w o r k i n g . - c o m i n g f r o m l o w e r s o c i a l s t a t u s . - d i f f e r e n t v a l u e s a n d g o a l s t h a n m e n . ( p . 2 3 9 ) F l e x n e r ( 1 9 1 5 ) w r o t e o n e o f t h e e a r l i e s t d e s c r i p t i o n s o f a p r o f e s s i o n w h i c h b e c a m e t h e c l a s s i c s e t o f c r i t e r i a f o r d e t e r m i n i n g p r o f e s s i o n a l s t a t u s . S h e p h e r d ( 1 9 4 8 ) , l o o k e d a t p u b l i c h e a l t h , a n d B i x l e r a n d B i x l e r ( 1 9 5 9 ) l o o k e d a t n u r s i n g , r e s t a t e d a n d e x p a n d e d F l e x n e r ' s o r i g i n a l c r i t e r i a . E a c h s u b s e q u e n t l i s t o f c r i t e r i a b e c a m e m o r e c o m p l e x a n d l e n g t h y u n t i l L u c i e K e l l y ( 1 9 7 5 ) , w i t h w e l l a p p l i e d u s e o f O c c a m ' s r a z o r , s u m m a r i z e d t h e m i n t o t h e f o l l o w i n g s i m p l e l i s t o f t h e c r i t e r i a o f q u a l i f i c a t i o n s o f a p r o f e s s i o n : 1 . P r o v i d e s s e r v i c e s v i t a l t o h u m a n a n d s o c i a l w e l f a r e . 3 4 2 . H a s i t s o w n s p e c i a l b o d y o f k n o w l e d g e o n w h i c h i t s s k i l l s a n d s e r v i c e s a r e b a s e d , a n d c o n t i n u a l l y e x p a n d s t h i s b o d y o f k n o w l e d g e t h r o u g h c o n t i n u i n g i n v e s t i g a t i o n a n d r e s e a r c h . 3 . I n v o l v e s e s s e n t i a l l y i n t e l l e c t u a l o p e r a t i o n s , a c c o m p a n i e d b y l a r g e i n d i v i d u a l r e s p o n s i b i l i t y . 4 . E d u c a t e s i t s p r a c t i t i o n e r s i n i n s t i t u t i o n s o f h i g h e r e d u c a t i o n . 5 . E s t a b l i s h e s a n d c o n t r o l s i t s o w n p o l i c i e s a n d a c t i v i t i e s . 6 . A t t r a c t s i n d i v i d u a l s w h o s e p r i m a r y m o t i v a t i o n i s s e r v i c e r a t h e r t h a n p e r s o n a l g a i n a n d w h o c o n c e i v e o f t h e i r c h o s e n o c c u p a t i o n a s a l i f e w o r k . ( p . 1 5 8 ) K e l l y w r o t e t h a t " e v e n t h e m o s t e n t h u s i a s t i c n u r s e c a n n o t s a y t h a t n u r s i n g h a s c o m p l e t e l y f u l f i l l e d t h e s e c r i t e r i a , w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e f i r s t " ( p . 1 5 8 ) . M o s t p e o p l e a g r e e t h a t t h e s e r v i c e s p r o v i d e d b y n u r s i n g a r e u n i q u e , a n d e s s e n t i a l t o h u m a n a n d s o c i a l w e l f a r e . I t i s a l s o g e n e r a l l y a g r e e d t h a t f a m i l i e s c a n c a r e f o r t h e i r o w n h e a l t h a n d s i c k m e m b e r s , b u t m a i n t e n a n c e a n d r e c o v e r y o f w e l l n e s s i s m o r e l i k e l y w i t h t h e h e l p o f p r o f e s s i o n a l n u r s e s ( S t a n h o p e a n d L a n c a s t e r ( 1 9 8 4 ) ) . S e r i o u s i l l n e s s o f t e n r e s u l t s i n s u f f e r i n g , p e r m a n e n t d i s a b i l i t y o r d e a t h w i t h o u t p r o f e s s i o n a l s u p p o r t o f t h e c a r e a n d c u r e p r o c e s s e s . T h e r e i s a d e v e l o p i n g b o d y o f n u r s i n g k n o w l e d g e w h i c h b u i l d s o n p h i l o s o p h y , t h e a r t s , s c i e n c e s , e d u c a t i o n , a n d a p p l i e d s c i e n c e a n d t e c h n o l o g y . T h e d e v e l o p m e n t o f t h i s b o d y o f k n o w l e d g e i s v e r y y o u n g . E x c e p t f o r N i g h t i n g a l e ' s w o r k i n t h e 1 8 0 0 5 , t h e w o r k o f m o d e r n n u r s i n g h a s b e e n i n p r o g r e s s a 3 5 m e r e f o r t y - f i v e y e a r s . B u t , i s t h e t i m e s p a n o f t h e w o r k a c r i t e r i o n f o r q u a l i f y i n g a s a p r o f e s s i o n ? T h i s w r i t e r c o n t e n d s t h a t t h o u g h t h e b u i l d i n g o f n u r s i n g ' s b o d y o f k n o w l e d g e h a s b e e n i n p r o g r e s s a s h o r t t i m e , i t i s e x p a n d i n g s o r a p i d l y t h a t s u f f i c i e n t w o r k i s i n p l a c e t o p a r t i a l l y m e e t t h e c r i t e r i o n . N u r s i n g h a s i t s o w n r e f e r e e d j o u r n a l o f r e s e a r c h , N u r s i n g R e s e a r c h . S m u l l e n ( 1 9 8 3 ) c o n t e n d e d t h a t t h e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n s o m e s p e c i a l i z e d b o d i e s o f k n o w l e d g e a r e u n c l e a r b e c a u s e t h e y o v e r l a p . M e d i c i n e a n d n u r s i n g h a v e c o n s i d e r a b l e d e p e n d e n c y o n t h e o t h e r a r t s a n d s c i e n c e s a s k n o w l e d g e b a s e s t o s t u d y h e a l t h , d i s e a s e , c u r e a n d c a r e p h e n o m e n a . T h e t w o d i s c i p l i n e s a r e a l s o m u t u a l l y i n t e r d e p e n d e n t . S m u l l e n ( 1 9 8 3 ) c o n s i d e r e d n u r s i n g ' s d i f f i c u l t y i n d e f i n i n g a s p e c i f i c a r e a o f k n o w l e d g e a s i t s o w n t o b e " t h e b i g g e s t s t u m b l i n g b l o c k t o i t s p r o f e s s i o n a l i z a t i o n " ( p . 5 2 ) . M u c h o f t h e w o r k o f n u r s i n g i s u n d e r t h e d i r e c t i o n o f m e d i c i n e o r c o n s i s t s o f p s y c h o m o t o r t a s k s , w h i c h r e q u i r e a c o n s i d e r a b l e d e g r e e o f i n d i v i d u a l j u d g m e n t a n d a c c o u n t a b i l i t y . N u r s i n g h a s i n d e p e n d e n t , i n t e r d e p e n d e n t , a n d d e p e n d e n t f u n c t i o n s w i t h i n i t s p r o f e s s i o n a l r o l e r e l a t i v e t o c l i e n t s a n d o t h e r p r o f e s s i o n s . I m p l e m e n t a t i o n o f t h e r o l e i s b a s e d o n t h e n u r s i n g p r o c e s s w h i c h b e g i n s w i t h a s s e s s m e n t . N o o c c u p a t i o n c a n b e c o n s i d e r e d a p r o f e s s i o n i f i t i s c o m p l e t e l y d e p e n d e n t u p o n a n o t h e r a s a s o u r c e o f t h e d a t a 3 6 f r o m w h i c h p r o b l e m s a r e d e f i n e d , s e r v i c e s p l a n n e d a n d d e l i v e r e d . P r o f e s s i o n a l n u r s e s a r e n o w t a u g h t t o p e r f o r m c o m p r e h e n s i v e h e a l t h h i s t o r y t a k i n g a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s k i l l s , d a t a a n a l y s i s , a n d n u r s i n g d i a g n o s i s ( p r o b l e m d e f i n i t i o n ) a s a b a s i s o f t h e n u r s i n g p r o c e s s . F r o m t h e i r a n a l y s i s a n d d e f i n i t i o n o f t h e p r o b l e m , t h e p r o c e s s c o n t i n u e s t h r o u g h t h e s t a g e s o f p l a n n i n g , i m p l e m e n t a t i o n , a n d e v a l u a t i o n o f o u t c o m e s . T h i s d e m o n s t r a t e s t h a t n u r s i n g h a s d i s t i n c t l y i n d i v i d u a l i z e d i t s m e t h o d o l o g y o f p r a c t i c e . S o m e b e l i e v e t h i s t o b e a n o p t i m i s t i c s i g n o f t h e p r o f e s s i o n ' s m a t u r a t i o n . T h e t r e m e n d o u s e x p a n s i o n o f k n o w l e d g e a n d t e c h n o l o g y i n e v e r y d i s c i p l i n e m a y i n c r e a s e t h e d e g r e e o f o v e r l a p b e t w e e n a l l p r o f e s s i o n s . R e s e a r c h i n t h e s m a l l e s t a n d c l e a r l y c i r c u m s c r i b e d f i e l d o f k n o w l e d g e m a y i n c r e a s i n g l y d e m a n d i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m w o r k f o r s u c c e s s . N o s i n g l e i n d i v i d u a l c a n p o s s i b l y h a v e a l l t h e s k i l l s t h e s t u d y o f c o m p l e x p r o b l e m s d e m a n d . N u r s i n g e d u c a t i o n h a s m o v e d r a p i d l y o u t o f t h e h o s p i t a l s c h o o l i n t o c o l l e g e s a n d u n i v e r s i t i e s . V a u g h n ( 1 9 8 3 ) r e p o r t e d t h a t t h e n u m b e r o f h o s p i t a l s c h o o l s ( c a l l e d d i p l o m a p r o g r a m s ) h a s d e c l i n e d r a p i d l y , a l t h o u g h a p p l i c a t i o n s f r o m p r o s p e c t i v e s t u d e n t s f o r a d m i s s i o n t o s u c h p r o g r a m s h a v e n o t . V a u g h n f u r t h e r r e p o r t e d t h a t t h e c u r r i c u l a i n a l m o s t a l l s c h o o l s a t e v e r y l e v e l h a d i n c o r p o r a t e d f e a t u r e s t o " f a c i l i t a t e c a r e e r m o b i l i t y " ( p . 4 6 0 ) . N u r s i n g s e r v i c e s 3 7 a n d c o n s e q u e n t i a l l y e d u c a t i o n a l p r o g r a m s , a r e k n o w l e d g e a n d s k i l l l e v e l e d . T h u s , t h e r e a r e t h e f o l l o w i n g l e v e l s : o c c u p a t i o n a l ( a i d e s a n d o r d e r l i e s ) , v o c a t i o n a l ( L i c e n s e d P r a c t i c a l N u r s e ( L P N ) a n d L i c e n s e d V o c a t i o n a l N u r s e ( L V N ) ) , t e c h n i c a l n u r s e g r a d u a t e s o f a s s o c i a t e d e g r e e p r o g r a m s ( R . N . ) , a n d p r o f e s s i o n a l n u r s e g r a d u a t e s o f b a c c a l a u r e a t e o r h i g h e r d e g r e e p r o g r a m s ( a l s o R . N . s ) . I n 1 9 8 4 a n d 1 9 8 5 , s t a t e n u r s i n g a s s o c i a t i o n s a n d s t a t e l i c e n s i n g b o a r d s w e r e d e b a t i n g h o w t o f o r m a l i z e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n t h e t e c h n i c a l a n d p r o f e s s i o n a l l e v e l s , b o t h c u r r e n t l y l i c e n s e d i n e v e r y s t a t e a s r e g i s t e r e d n u r s e s . T h e d e b a t e c e n t e r s o n w h e t h e r t h e d i s t i n c t i o n n e e d s t o b e m a d e t h r o u g h l i c e n s u r e , s p e c i a l c e r t i f i c a t i o n , o r s o m e o t h e r a l t e r n a t i v e ( A . J . N . , 1 9 8 5 ) . N u r s i n g i s o n l y g r a d u a l l y e s t a b l i s h i n g o w n e r s h i p o f i t s p r o f e s s i o n ( o r p r o f e s s i o n c o m i n g i n t o b e i n g ) . R o d g e r s ( 1 9 8 1 ) c o n t e n d e d t h a t n u r s i n g i s i n a s t a t e o f p r o f e s s i o n a l a d o l e s c e n c e a s i t w o r k s t h r o u g h t h e p r o c e s s o f d e f i n i n g i t s i d e n t i t y a s d i s t i n c t l y d i f f e r e n t f r o m m e d i c i n e . R o d g e r s w r o t e : W h a t I a m s u g g e s t i n g , o f c o u r s e , i s t h a t t h e i n t e n s i t y w i t h w h i c h w e d e c l a r e t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n n u r s i n g a n d m e d i c i n e i s a n e x p r e s s i o n o f o u r a d o l e s c e n t n e e d t o s e p a r a t e f r o m a p a r e n t w h o a c t i v e l y d i s c o u r a g e s i n d i v i d u a t i o n . ( p . 4 8 0 ) T h e r e s i s t a n c e o f m e d i c i n e t o t h e d e v e l o p m e n t o f a u t o n o m y b y t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n i s s a i d t o b e s t i f f e n i n g ( J o h n s o n a n d F r e e b o r n , 1 9 8 6 ) . B o t h p h y s i c i a n s a n d n u r s e s c a n p r o v i d e c o n s i d e r a b l e h e a l t h c a r e w i t h o u t t h e h e l p o f t h e 3 8 o t h e r , b u t b e t t e r o u t c o m e s a r e a c h i e v e d t h r o u g h c o l l e a g i a l c a r e . N u r s i n g i s g r a d u a l l y e s t a b l i s h i n g s o m e c o n t r o l a n d o w n e r s h i p o f i t s o w n w o r k w h i c h m a y g r a d u a l l y q u a l i f y n u r s i n g a s a p r o f e s s i o n . T h e l a s t c r i t e r i o n t h a t t h e m e m b e r s o f a p r o f e s s i o n s e e t h e w o r k o f t h e p r o f e s s i o n a s a l i f e w o r k i s n o t t r u e o f n u r s i n g . A s a f e m a l e d o m i n a t e d p r o f e s s i o n , i t s m e m b e r s " d r o p i n " a n d " d r o p o u t " o f p r a c t i c e i n t h e i r l i f e t i m e o f w o r k a s w o r k c o m p e t e s w i t h f a m i l y a n d o t h e r i n t e r e s t s ( K e l l y , 1 9 7 5 ) . S c h l o t f e l d t ( 1 9 7 8 ) , h o w e v e r , i s o p t i m i s t i c i n t h a t s h e s e n s e s a s t r o n g t r e n d f o r c h a n g e i n t h e a t t i t u d e s o f n u r s e s t o w a r d n u r s i n g a s t h e i r l i f e ' s w o r k . S h e i s o p t i m i s t i c a b o u t t h e p r o f e s s i o n a l i z a t i o n o f n u r s i n g c i t i n g t h e c o n s i d e r a b l e w o r k a c c o m p l i s h e d i n d e f i n i n g t h e s c o p e o f n u r s i n g p r a c t i c e a n d a g r o w i n g b o d y o f n u r s i n g r e s e a r c h . S h e w r o t e t h a t t h e t r e n d t o w a r d j o b d e s c r i p t i o n s w h i c h i n c l u d e s p e c i f i c s t a t e m e n t s a b o u t p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l a c c o u n t a b i l i t y i s a f a v o r a b l e s i g n o f t h e p r o f e s s i o n ' s d e v e l o p i n g m a t u r i t y . P r o f e s s i o n a l S o c i a l i z a t i o n / E n c u l t u r a t i o n T h e l i t e r a t u r e i s a m b i g u o u s i n t h e d i f f e r e n t i a t i o n b e t w e e n t h e c o n c e p t s : s o c i a l i z a t i o n a n d e n c u l t u r a t i o n . S o m e w r i t e r s u s e t h e t e r m s i n t e r c h a n g e a b l y a s n e a r - s y n o n y m s . O t h e r s s e e m t o p r e f e r o n e t e r m t o t h e o t h e r i n u s u a g e w i t h o u t d e f i n i n g i t . 3 9 L i n t o n ( 1 9 4 5 ) d e f i n e d a s o c i e t y a s " a n o r g a n i z e d g r o u p o f p e o p l e , a c o l l e c t i o n o f i n d i v i d u a l s w h o h a v e l e a r n e d t o w o r k t o g e t h e r " ( p . 5 6 ) . H e d e f i n e d a c u l t u r e a s " a n o r g a n i z e d g r o u p o f b e h a v i o r p a t t e r n s . . . " ( p . 5 6 ) . T h e c o n c e p t u a l f r a m e w o r k o f p e r s o n a l i t y c o m p o n e n t s p r o v i d e d b y K l u c k h o h n a n d M o w r e r ( 1 9 4 4 / 1 9 7 6 ) d i f f e r e n t i a t e d b e t w e e n p h y s i c a l ( e n v i r o n m e n t a l ) , b i o l o g i c a l , s o c i a l , a n d c u l t u r a l d e t e r m i n a n t s o f p e r s o n a l i t y f o r m a t i o n ( p . 9 8 ) . T h e s o c i a l d e t e r m i n a n t s a r e d e s c r i b e d a s l e a r n i n g t o p e r f o r m t a s k s s u c h a s i n f a n t c a r e , b e h a v e i n s o c i a l i n t e r a c t i o n , t h e p r o c e d u r e s i n a w o r k s e t t i n g , g e t t i n g a j o b , e t c . I n c o n t r a s t , c u l t u r a l d e t e r m i n a n t s a r e t h e d i s t i n c t i v e v a l u e s , b e l i e f s , a n d a t t i t u d e s o f a g r o u p a b o u t t a b u s , d e f i n i t i o n s o f h e a l t h , c a u s e s o f i l l n e s s a n d d e a t h , r e m e d i e s , r i g h t s o f i n d i v i d u a l m e m b e r s , e t c . S o c i a l i z a t i o n H a r d y a n d C o n w a y ( 1 9 7 8 ) w r o t e t h a t o f t h e m a n y p e r s p e c t i v e s f r o m w h i c h s o c i a l i z a t i o n i s d e f i n e d ( a n t h r o p o l o g y , p s y c h o l o g y , s o c i o l o g y ) f o u r b a s i c e l e m e n t s e m e r g e i n c o m m o n : - w h a t i s l e a r n e d . - h o w i t i s l e a r n e d . - w h y i t i s l e a r n e d . — w h a t a r e i t s e x p e c t e d o u t c o m e s . ( p . 3 1 ) B u t t h e s e p e r s p e c t i v e s a p p l y e q u a l l y w e l l t o e n c u l t u r a t i o n . 4 O F r e i b e r g ( 1 9 8 3 ) d e f i n e s s o c i a l i z a t i o n a s : T h e p r o c e s s b y w h i c h i n d i v i d u a l s p a s s t h r o u g h a g e - g r a d e d s o c i a l r o l e s w h o s e r e q u i r e m e n t s t h e y m u s t l e a r n . ( p . 6 1 3 ) I t f o l l o w s t h e n t h a t s o c i a l i z a t i o n i p n u r s i n g r e f e r s t o l e a r n i n g t o p e r f o r m t h e s o c i a l t a s k s a n d p r o c e d u r e s o f t h e c a r e p r o c e s s . T h e s e i n c l u d e h o w t o e n t e r t h e p e r s o n a l s p a c e o f a c l i e n t , p e r f o r m t h e r a p e u t i c p r o c e d u r e s , p l a y t h e " D o c t o r - N u r s e g a m e " , a n d c a r r y o u t h e a l t h t e a c h i n g a n d h e a l t h c o u n s e l i n g . E n c u l t u r a t i o n L i n t o n ( 1 9 4 5 ) w r o t e t h a t : T h e a s c r i p t i o n o f p a r t i c u l a r c u l t u r e p a t t e r n s t o i n d i v i d u a l s o n t h e b a s i s o f t h e i r s p e c i a l i z e d o c c u p a t i o n s i s g e n e r a l l y o f a r a t h e r l i m i t e d s o r t . ( p . 6 8 ) H e f e l t t h a t o c c u p a t i o n s a n d p r o f e s s i o n s , w h i l e d i f f e r e n t i a t e d f r o m t h e l a r g e r s o c i e t y i n k n o w l e d g e a n d s k i l l w e r e s i m p l y e x t e n s i o n s o f t h e b e l i e f s y s t e m s o f t h e l a r g e r s o c i e t y . H o w e v e r , w h e n i d e n t i f i a b l e g r o u p s p f p e o p l e w i t h i n a l a r g e r c u l t u r e h o l d d i f f e r i n g a n d e v e n c o n f l i c t i n g b e l i e f s f r o m t h a t l a r g e r c u l t u r e , 1 ; f o l l o w s t h a t t h e g r o u p h o l d i p g t h e d i f f e r i n g b e l i e f s y s t e m c o n s t i t u t e s 3 s u b c u l t u r e . K o t t a k ( 1 9 8 2 ) , d e f i n e d e n c u l t u r a t i o n a s : . . . a p r o c e s s o f c o n s c i o u s a n d u n c o n s c i o u s l e a r n i n g i n v o l v i n g i n t e r a c t i o n w i t h o t h e r s , t o i n t e r n a l i z e , o r i n c o r p o r a t e , t h e c u l t u r e o f t h a t p o p u l a t i o n . . . ( p . 6 ) 4 1 A r e n s b e r g ( 1 9 7 8 ) d e s c r i b e d t h e w o r k o f e t h n o g r a p h e r s i n s t u d y i n g s o c i a l g r o u p v a r i a n c e i n l a r g e i n d u s t r i a l o r g a n i z a t i o n s . H e s a i d t h a t e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h d e m o n s t r a t e s t h a t d i f f e r e n t s o c i a l c a t e g o r i e s ( w o r k e r s , m a n a g e r s , e x e c u t i v e s ) e x i s t w i t h i n t h e s e o r g a n i z a t i o n s w h i c h h a v e d i f f e r i n g b e l i e f s y s t e m s t r a n s m i t t e d t h r o u g h t h e p r o c e s s o f m i c r o e n c u l t u r a t i o n . T h e o v e r t f u n c t i o n o f n u r s i n g e d u c a t i o n i s t o s o c i a l i z e a n i n d i v i d u a l i n t o t h e s o c i a l r o l e f u n c t i o n s o f n u r s i n g . I n t h e p r o c e s s , t h e v a l u e s y s t e m s o f t h e s o c i e t y a r e p r o b a b l y e x p e c t e d ( b y t h e s o c i e t y ) t o b e r e i n f o r c e d . H o w e v e r , t h e e d u c a t i o n a l p r o c e s s a l s o t r a n s m i t s a v a l u e s y s t e m d i f f e r i n g f r o m t h e l a r g e r s o c i e t y . R o l e C o n c e p t s T h e s t u d y o f r o l e c o n c e p t s i n t h e l i t e r a t u r e i s o r g a n i z e d a r o u n d t w o m a j o r p e r s p e c t i v e s : t h e f u n c t i o n a l i s t ( s o m e t i m e s t e r m e d s t r u c t u r a l i s t ) a n d t h e s y m b o l i c i n t e r a c t i o n a l i s t . E a c h o f t h e s e p e r s p e c t i v e s c a n a l s o b e v i e w e d f r o m t h e t h r e e b e h a v i o r a l s c i e n c e s : a n t h r o p o l o g y , p s y c h o l o g y , a n d s o c i o l o g y . T h e b o d y o f l i t e r a t u r e c o n c e r n e d w i t h r o l e s e e m s t o b e m o r e o f a " d e v e l o p i n g " c o n c e p t u a l f r a m e w o r k r a t h e r t h a n a t h e o r y o r a s e t o f t h e o r i e s d e s p i t e a l m o s t a c e n t u r y o f i n v e s t i g a t i o n s i n t h e f i e l d . 4 2 F u n c t i o n a l i s t P e r s p e c t i v e T h i s s c h o o l o f t h o u g h t v i e w s r o l e s a s " s t a t u s - r o l e b u n d l e s " a t e r m w h i c h a p p e a r s t o h a v e b e e n u s e d f i r s t b y P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) . P a r s o n s w r o t e t h a t t h e " s t a t u s r o l e b u n d l e " ( p . 2 5 ) i s a u n i t o f t h e s o c i a l s y s t e m a n d w a s s i m i l a r t o t h e " p a r t i c l e o f m e c h a n i c s " ( p . 2 5 ) u s e d a s a b a s i c u n i t i n p h y s i c s . S t a t u s d e l i m i t e d t h e p o s i t i o n o f t h e a c t o r i n t h e s o c i a l s t r u c t u r e . T h e t e r m r o l e w a s d e f i n e d b y P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) a s : w h a t t h e a c t o r d o e s i n h i s r e l a t i o n s w i t h o t h e r s s e e n i n t h e c o n t e x t o f i t s f u n c t i o n a l s i g n i f i c a n c e f o r t h e s o c i a l s y s t e m ( p . 2 5 ) . O n e p e r s o n w h o ' s f u n c t i o n i n s o c i e t y i s t o b u i l d h o u s e s f r o m w o o d i s k n o w n t h e r o l e o f c a r p e n t e r . H i s s t a t u s i s h i s s o c i a l p o s i t i o n i n t h e h i e r a r c h y o f h i s s o c i a l g r o u p ( s ) . F u n c t i o n a l i s t s , a c c o r d i n g t o H a r d y a n d C o n w a y ( 1 9 7 8 ) h o l d t h a t " . . . i n s t i t u t i o n s a r i s e i n s o c i e t y b e c a u s e t h e y f i l l a s p e c i f i c n e e d f o r t h e s o c i e t y i n q u e s t i o n " ( p . 1 9 ) . T h e c o n c e p t u a l f r a m e w o r k o f P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) a n d D u r k h e i m ( 1 9 6 4 ) i n w r i t i n g a b o u t s o c i e t y , s o c i a l f o r c e s , r o l e , a n d s t a t u s t a k e s t h e f o r m o f a t a x o n o m y a s f i x e d a s t h o s e u s e d b y b o t a n i s t s o r z o o l o g i s t s . M a l i n o w s k i ( 1 9 2 7 ) w r o t e t h a t c u l t u r e p r o v i d e s t h e i n s t i t u t i o n a l i z e d m e a n s o f e x p r e s s i o n f o r h u m a n n e e d s . I n s t i t u t i o n s s u c h a s m o u r n i n g r i t u a l s v a r y g r e a t l y f r o m c u l t u r e t o c u l t u r e , b u t a r e a l i k e i n p u r p o s e a n d f u n c t i o n . 4 3 R o l e a n d s t a t u s a r e a l s o i n s t i t u t i o n a l i z e d m e a n s o f e x p r e s s i o n w h i c h a r e c o n s i s t e n t i n p u r p o s e a n d f u n c t i o n , a l t h o u g h t h e b e h a v i o r s d e m o n s t r a t e d b y p e o p l e o f d i f f e r e n t c u l t u r e s i n t h e s a m e r o l e v a r y . M a l i n o w s k i ( 1 9 5 2 ) w a r n e d t h a t t h e i n s t i t u t i o n s o f e a c h c u l t u r e a r e c l o s e l y i n t e r r e l a t e d a n d t h a t t a m p e r i n g w i t h o n e i n s t i t u t i o n w o u l d r e v e r b e r a t e t h r o u g h o u t t h e e n t i r e c u l t u r a l s y s t e m . M e l e i s ( 1 9 7 5 ) s u p p o r t s M a l i n o w s k i ' s c o n t e n t i o n , c o n t e n d i n g t h a t : B e c a u s e i t i s i n c o n c e i v a b l e t h a t a r o l e c a n e x i s t w i t h o u t a c o u n t e r - r o l e t o r e i n f o r c e a n d c o m p l e m e n t i t , c h a n g e s i n o n e r o l e n e c e s s i t a t e c o m p l e m e n t a r y a d j u s t m e n t s i n t h e c o u n t e r - r o l e . ( p . 2 6 5 ) A c h a i n o f c h a n g e s t h u s o c c u r t h r o u g h o u t t h e s y s t e m . L i n t o n ( 1 9 5 1 ) d e s c r i b e d t h e d i l e m m a o f t h e p e r s o n e x p e r i e n c i n g i n c o m p a t i b l e s t a t u s - r o l e c o n v e r g e n c e d r a w i n g u p o n e x a m p l e s f r o m t h e c l a s s i c s s u c h a s t h e s o n / l o v e r r o l e s e x p e r i e n c e d b y O e d i p u s . S i t u a t i o n s t h a t f o r c e a p e r s o n t o b e h a v e ( p e r f o r m ) b o t h i n d e p e n d e n t l y a n d d e p e n d e n t l y , g r a c i o u s a n d h o s t i l e , a g g r e s s i v e a n d p a s s i v e o c c u r f r e q u e n t l y i n t h e c l a s s i c t r a g e d i e s . S u c h s i t u a t i o n s a l s o o c c u r a s r e a l i t i e s o f d a i l y l i v i n g . S y m b o l i c I n t e r a c t i o n a l i s t P e r s p e c t i v e H a r d y a n d C o n w a y ( 1 9 7 8 ) d e s c r i b e t h e s y m b o l i c i n t e r a c t i o n a l i s t t h e o r i s t s p e r s p e c t i v e a s : . . . i n t e r p r e t a t i o n o f r o l e s a n d r o l e b e h a v i o r f o c u s e s o n t h e m e a n i n g w h i c h t h e a c t s a n d s y m b o l s o f a c t o r s i n t h e p r o c e s s o f i n t e r a c t i o n h a v e f o r e a c h o t h e r . ( p . 2 0 ) 4 4 H u r l e y ( 1 9 7 8 ) w r i t e s t h a t s o c i e t y i n o r d e r t o a c h i e v e s o c i a l g o a l s ( s t a b i l i t y , g r o u p s u r v i v a l , e t c . ) u s e s i t s a d u l t m e m b e r s i n s o c i a l i z i n g o r t r a n s m i t t i n g s o c i a l l e a r n i n g t o t h e y o u n g t o e n a b l e t h e m t o p e r f o r m a d u l t r o l e s . T h i s i n c l u d e s g u i d a n c e i n d e v e l o p i n g a n d i n t e g r a t i n g a " s o c i a l s e l f " w h i c h i n v o l v e s t h e t e a c h i n g o f v a l u e s , b e l i e f s , a n d n o r m s , a s w e l l a s r e l a t e d c o g n i t i v e m a t e r i a l . C i t i n g C l a u s e n ( 1 9 6 8 ) a n d I n k e l e s ( 1 9 6 8 ) , H u r l e y s t a t e s t h a t s o c i a l i z a t i o n f o r a p a r t i c u l a r s o c i a l s t a t u s a n d r o l e i s a n i n t e r a c t i o n a l p r o c e s s i n v o l v i n g t h e s o c i a l i z i n g a g e n t a n d t h e s o c i a l i z e e . H u r l e y ( 1 9 7 8 ) c i t i n g T u r n e r , M e a d , B i d d l e , T h o m a s , a n d B l u m e r , d e f i n e s t h e f o l l o w i n g t e r m s u s e d b y i n t e r a c t i o n a l i s t t h e o r i s t s : I n t e r a c t i o n : A s i t u a t i o n i n w h i c h a t l e a s t t w o p e r s o n s a r e i n v o l v e d i n v e r b a l o r n o n v e r b a l c o m m u n i c a t i o n . S y m b o l : A s t i m u l u s t h a t h a s m e a n i n g f o r i n d i v i d u a l s a n d c a l l s f o r t h a r e s p o n s e b a s e d o n m e a n i n g r a t h e r t h a n o n s o m e p h y s i c a l o b j e c t . I n t e r p r e t a t i o n : T h e m e a n i n g i n d i v i d u a l s g i v e s y m b o l s u s e d b y a n o t h e r i n t h e c o u r s e o f a n i n t e r a c t i o n . R o l e - t a k i n g : T h e r e f l e c t i o n o f a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e g e n e r a l i z e d a t t i t u d e s o f o t h e r s i n o n e ' s a c t i o n s . ( p p . 2 2 - 2 3 ) T h e i n t e r a c t i o n a l i s t a p p r o a c h ( H a r d y a n d C o n w a y , 1 9 7 8 ) s t a t e s t h a t t h e i n d i v i d u a l c o n s t r u c t s a n d g i v e s m e a n i n g t o o b j e c t s j u d g m e n t a l l y . I n c o n t r a s t , a c c o r d i n g t o H a r d y a n d C o n w a y , t h e f u n c t i o n a l i s t a p p r o a c h c o n s i d e r o b j e c t s a s a c t i n g o n t h e 4 5 i n d i v i d u a l . I n t e r a c t i o n a l i s t s s t a t e t h a t r e a l i t y v a r i e s a s t h e a c t o r " s e e s i t " o r i n t e r p r e t s i t . I n t e r a c t i o n a l i s t s s e e m t o p l a c e m a j o r e m p h a s i s o n h o w t h e i n d i v i d u a l d e v e l o p s m e a n i n g s o f r e a l i t y t h r o u g h i n t e r a c t i o n w i t h p e o p l e a n d o b j e c t s . F u n c t i o n a l i s t s b e l i e v e ( H a r d y a n d C o n w a y , 1 9 7 8 ) t h a t p e o p l e a c t i n t e r m s o f l e a r n e d r e s p o n s e . W r i t e r s f r o m b o t h p e r s p e c t i v e s c r e d i t R a l p h L i n t o n w i t h m u c h o f t h e f o r m a t i v e w o r k o f t h e d e f i n i t i o n o f r o l e c o n c e p t s . L i n t o n ( 1 9 5 1 ) w r o t e t h a t s t a t u s i d e n t i f i e d t h e p o s i t i o n o f t h e i n d i v i d u a l i n t h e s o c i e t y ' s p r e s t i g e s y s t e m . R o l e d e s i g n a t e d " . . . t h e s u m t o t a l o f t h e c u l t u r a l p a t t e r n s a s s o c i a t e d w i t h a p a r t i c u l a r s t a t u s " ( p . 7 7 ) . A r o l e d e s c r i p t i o n , a c c o r d i n g t o L i n t o n , i n c l u d e s t h e v a l u e s , b e l i e f s , a n d b e h a v i o r s e x p e c t e d o f a p e r s o n w i t h i n a g i v e n s t a t u s p o s i t i o n o f a s p e c i f i c s o c i e t y . R o l e a n d s t a t u s t h u s s p e c i f y t h e w a y s a p e r s o n i s e x p e c t e d t o b e h a v e i n i n t e r a c t i o n w i t h p e r s o n s p e r f o r m i n g o t h e r r o l e s w i t h i n a s o c i e t y . L i n t o n a l s o w r o t e t h a t a n y g i v e n p e r s o n c o u l d h a v e m u l t i p l e s t a t u s a n d r o l e s w i t h i n a s o c i e t y d u r i n g t h e s a m e p e r i o d o f t i m e . M o s t o f t h e p e o p l e i n a n y g i v e n s o c i e t y w i l l a c c u m u l a t e r o l e s a s s o c i a t e d w i t h f a m i l y a n d s o c i e t a l r e l a t i o n s h i p s i n a d d i t i o n t o t h o s e a s s o c i a t e d w i t h t h e i r w o r k . T h u s , a p e r s o n w o u l d h a v e a k i n s h i p r o l e s u c h a s f a t h e r , m o t h e r , d a u g h t e r , s o n , a n d a l s o a w o r k r o l e s u c h a s p h y s i c i a n , n u r s e , t e a c h e r , c a r p e n t e r , e t c . 4 6 D u r i n g t h e p e r f o r m a n c e o f e a c h s e p a r a t e r o l e t h e p e r s o n w o u l d o c c u p y a s t a t u s a p p r o p r i a t e t h a t r o l e ' s p e r c e i v e d i m p o r t a n c e . L i n t o n ( 1 9 5 1 ) c i t e d , a s a n e x a m p l e , t h e p e r s o n w h o o c c u p i e d a n e m p l o y m e n t s t a t u s a n d a s s o c i a t e d r o l e s i n h i s o r h e r w o r k p l a c e , b u t s e t s t h e s e a s i d e a t t h e e n d o f t h e w o r k d a y t o t a k e u p o t h e r s t a t u s a n d r o l e s o n a r r i v i n g h o m e . H e o r s h e t a k e s u p s t i l l o t h e r s a t h i s o r h e r s o c i a l c l u b ( m e m b e r r o l e s ) o r d u r i n g r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s . P r o p e r t i e s g r A s p e c t s p f R o l e s L i n t o n ( 1 9 3 6 ) m a d e t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n t w o c o n d i t i o n s f o r r o l e - s t a t u s a c q u i s i t i o n , a s c r i p t i o n , a n d a c h i e v e m e n t : A s c r i b e d s t a t u s e s a r e t h o s e w h i c h a r e a s s i g n e d t o i n d i v i d u a l s w i t h o u t r e f e r e n c e t o t h e i r i n n a t e d i f f e r e n c e s o r a b i l i t i e s . T h e y c a n b e p r e d i c t e d a n d t r a i n e d f o r f r o m t h e m o m e n t o f b i r t h . A c h i e v e d s t a t u s e s a r e , a s a m i n i m u m , t h o s e r e q u i r i n g s p e c i a l q u a l i t i e s a l t h o u g h t h e y a r e n o t n e c e s s a r i l y l i m i t e d t o t h e s e . T h e y a r e n o t a s s i g n e d t o i n d i v i d u a l s f r o m b i r t h , b u t a r e l e f t o p e n t o b e f i l l e d t h r o u g h c o m p e t i t i o n a n d i n d i v i d u a l e f f o r t . ( p . 1 1 5 ) D a v i s ( 1 9 4 9 ) s t a t e d t h a t a s c r i b e d s t a t u s l a y s d o w n t h e f r a m e w o r k w h i c h g u i d e s t h e t r a n s m i s s i o n o f c u l t u r e t o t h e i n d i v i d u a l g u i d i n g t h e d e t e r m i n a t i o n o f h i s o r h e r g e n e r a l l i f e g o a l s . A s c r i p t i o n a l s o l e n d s a s e n s e o f s e c u r i t y t o t h e p e r s o n b e c a u s e c o m p e t i t i o n i s n o t r e q u i r e d t o o b t a i n a n a s c r i b e d p o s i t i o n . H e a d d e d , h o w e v e r , t h a t m o s t s t a t u s p o s i t i o n s a r e i n p a r t a s c r i b e d a n d i n p a r t a c h i e v e d . F r e q u e n t l y , r e s t r i c t i o n s a r e a s s o c i a t e d w i t h s t a t u s w h i c h l i m i t t h o s e w h o s e e k c e r t a i n a c h i e v e d p o s i t i o n s ( e . g . , o n l y 4 7 m a l e s c a n b e c o m e p r i e s t s i n t h e R o m a n C a t h o l i c C h u r c h ) . A l s o , m a n y a s c r i b e d p o s i t i o n s r e q u i r e t r a i n i n g t o a c t u a l l y p e r f o r m t h e r o l e . B i d d l e a n d T h o m a s ( 1 9 6 6 ) w r i t e t h a t t h e r e a r e i m p o r t a n t a n a l y t i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n h o w s u c h p o s i t i o n s a r e e n t e r e d , m a i n t a i n e d , a n d d e p a r t e d . C o n f l i c t a n d S t r e s s H a r d y ( 1 9 7 8 ) e x p l a i n s t h e c o n c e p t o f s t r e s s f r o m t h e f i e l d s o f p h y s i c s a n d e n g i n e e r i n g w h e r e s t r e s s r e f e r s t o e x t e r n a l f o r c e s w h i c h p r o d u c e d e f o r m a t i o n a n d / o r s t r a i n . I n t h e h e a l t h s c i e n c e s , t h e f o r c e i s u s u a l l y t e r m e d t h e s t r e s s o r , a n d s t r e s s i s t h e p h y s i o l o g i c a l , p s y c h o l o g i c a l , s o c i a l , s p i r i t u a l , o r c u l t u r a l r e s p o n s e o f t h e p e r s o n . C e r t a i n a m o u n t s o f s t r e s s r e s p o n s e a r e g o o d f o r l i v i n g t h i n g s b e c a u s e t h e y p r o m o t e h e a l t h ( D u b o s , 1 9 6 5 / 1 9 7 3 ) . A n e x c e s s a m o u n t o f e x p o s u r e t o t h e s t r e s s o r m a y b e i n j u r i o u s t o s o m e d e g r e e w h i c h v a r i e s w i t h t h e a m o u n t o f t i m e t h e s t r e s s o r i s e n d u r e d . I n s o m e c a s e s t h e s t r e s s r e s p o n s e i s m a l a d a p t i v e a n d b e c o m e s a n a d d i t i o n a l s t r e s s o r . T h e r a p i d e x p a n s i o n o f k n o w l e d g e a n d t e c h n o l o g y h a v e c a u s e d a n a c c e l e r a t i o n a n d g e o m e t r i c i n c r e a s e i n t h e a m o u n t o f c h a n g e p e o p l e e x p e r i e n c e i n t o d a y ' s w o r l d . M a n y o f t h e s e c h a n g e s d e m a n d a l t e r a t i o n s i n r o l e a n d s t a t u s . C h a n g e t h u s f r e q u e n t l y b e c o m e s a t r a u m a t i c e x p e r i e n c e . B o t h i n t r i n s i c a n d e x t r i n s i c f a c t o r s i n v o l v e d i n s t a t u s a n d r o l e c o n s t i t u t e s o u r c e s o f c o n f l i c t a n d s t r e s s . T h e d e g r e e o f s t r e s s m a y b e h e a l t h y i n t h a t g r o w t h a n d 4 8 d e v e l o p m e n t a r e n u r t u r e d o r i n d u c e d . T h e s t r e s s , h o w e v e r , m a y e x c e e d a d a p t i v e c a p a c i t y r e s u l t i n g i n t e m p o r a r y o r p r o l o n g e d p h y s i c a l , s o c i a l , p s y c h o l o g i c a l , s p i r i t u a l , o r c u l t u r a l i m p a i r m e n t . B i d d l e ( 1 9 7 9 ) p o i n t s o u t t h a t i n r a p i d l y c h a n g i n g s o c i e t i e s , t h e m e m b e r s o f s u c h s o c i e t i e s a r e r e q u i r e d t o t a k e o n n e w d e v e l o p m e n t a l t a s k s . T h e a d d i t i o n a l t a s k s a r e t o l e a r n t o c h a n g e a n d t o a d a p t t o c h a n g e s w i t h i n t h e s o c i e t y t o r e t a i n o n e ' s s h a r e o f c o n t r o l . T h e a b i l i t y t o a d a p t t o c h a n g e a n d g r o w w i t h i n o n e ' s s e l f i s e s s e n t i a l t o a v o i d l o s s o f o n e ' s a c t i v e s t a t u s a n d r o l e s . T h e p e n a l t y f o r b e i n g u n a b l e t o c h a n g e i n r e s p o n s e t o s o c i e t y ' s c h a n g e s i s t h a t o n e m u s t a c c e p t p a s s i v e r o l e s . H a r d y ( 1 9 7 8 ) a s s o c i a t e s r o l e s t r e s s w i t h v a g u e o r i m p o s s i b l e d e m a n d s , c h a n g e i n t h e s t r u c t u r e o f t h e s y s t e m o r t h e o c c a s i o n i n g o f d e f i c i t s i n t h e i n d i v i d u a l p e r f o r m i n g t h e r o l e . S h e l i s t s s e v e r a l t y p e s o f r o l e s t r a i n : r o l e a m b i g u i t y , i n c o n g r u i t y , c o n f l i c t , o v e r l o a d , i n c o m p e t e n c e , a n d o v e r q u a l i f i c a t i o n . H a r d y s t a t e s t h a t i n v e s t i g a t i o n s o f a l l b u t t h e l a t t e r t w o h a v e b e e n c o n d u c t e d . M e l e i s u s e s t h e r a t h e r b r o a d t e r m " r o l e i n s u f f i c i e n c y " w h i c h s h e d e f i n e s i n s u c h a w a y t h a t i t s e e m s t o i n c l u d e m o s t o f H a r d y ' s c a t e g o r i e s . 4 9 R o l e I n s u f f i c i e n c y M e l e i s ( 1 9 7 5 ) d e f i n e s r o l e i n s u f f i c i e n c y a s : . . . a n y d i f f i c u l t y i n t h e c o g n i z a n c e a n d / o r p e r f o r m a n c e o f a r o l e o r o f t h e s e n t i m e n t s a n d g o a l s a s s o c i a t e d w i t h r o l e b e h a v i o r a s p e r c e i v e d b y t h e s e l f o r b y s i g n i f i c a n t o t h e r s . ( p . 2 6 6 ) P e r f o r m a n c e o f t h e r o l e i s p e r c e i v e d t o b e i n a d e q u a t e t o t h e “ s e l f " o r t o o t h e r a c t o r s i n t h e i n t e r a c t i o n . T h e p a t i e n t m i g h t e x p e r i e n c e s o m e r o l e i n s u f f i c i e n c y o f s e l f i n a t t e m p t i n g t o a d a p t t o t h e i l l n e s s a n d a d e p e n d e n t r o l e . T h e p a t i e n t m a y p e r c e i v e r o l e i n s u f f i c i e n c y i n t h e p e r f o r m a n c e o f a n u r s e w h e n t h e n u r s e a p p r o a c h e s a p r o b l e m i n a m a n n e r t h e p a t i e n t d i d n o t e x p e c t . F o r e x a m p l e , t h e p a t i e n t m a y n o t e x p e c t t o t r e a t h i m o r h e r s e l f w h e n t h e n u r s e b e g i n s t e a c h i n g h i m o r h e r s e l f c a r e . M e l e i s s u g g e s t s t h e f o l l o w i n g s i t u a t i o n s d e m o n s t r a t e r o l e i n s u f f i c i e n c y : - M o v i n g i n o r o u t o f r o l e s i n a s o c i a l s y s t e m . - V o l u n t a r y o r i n v o l u n t a r y a d d i t i o n s o r t e r m i n a t i o n s o f r o l e s w i t h o r w i t h o u t c h a n g e s i n o t h e r r o l e s . - T h e c o n c o m i t a n t t e r m i n a t i o n o f a r o l e o r s e t o f r o l e s a n d b e g i n n i n g o f a n e w r o l e o r s e t o f r o l e s . ( p . 2 6 6 ) R o l e i n s u f f i c i e n c y a l s o r e s u l t s f r o m p o o r r o l e d e f i n i t i o n . L a c k o f r o l e d e f i n i t i o n w h i c h i s p e r c e i v e d a s r o l e i n s u f f i c i e n c y h a s b e e n e x p e r i e n c e d b y m a n y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s w h e n a c a r e p r o v i d e r e x p a n d s a n a c c e p t e d r o l e o r i m p l e m e n t s a n e w o n e . W h e n t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r o l e i s f i r s t i n t r o d u c e d i n t o s e t t i n g s , o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s 5 0 b e c o m e c o n f u s e d a b o u t w h a t t h e p e r s o n i n t h e r o l e i s s u p p o s e d t o d o . T h e p h y s i c i a n s s o m e t i m e s p e r c e i v e t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r p e r f o r m i n g r o l e f u n c t i o n s t r a d i t i o n a l l y o w n e d b y p h y s i c i a n s . T h e y m a y r e s i s t t h e c h a n g e w h i c h t h e n r e s u l t s i n c o n f l i c t . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r e x p e r i e n c e s r o l e i n s u f f i c i e n c y b e c a u s e o f d i f f e r e n c e s i n t h e w a y t h e p r o f e s s i o n a n d o t h e r s d e f i n e t h i s r o l e a n d i t s f u n c t i o n s . H a r d y ( 1 9 7 8 ) d e f i n e s t h i s p a r t i c u l a r k i n d o f r o l e i n s u f f i c i e n c y a s r o l e a m b i g u i t y . T h e s o c i a l s y s t e m p a r t i c i p a n t s h a v e n o t a g r e e d o n r e l e v a n t n o r m s . I n o t h e r s i t u a t i o n s t h e n o r m s a r e i l l - d e f i n e d , v a g u e , a n d u n c l e a r . L a m b e r t a n d L a m b e r t ( 1 9 8 1 ) f o r m u l a t e d t h e f o l l o w i n g p r o p o s i t i o n s b a s e d o n t h e i r c l i n i c a l r e s e a r c h : 1 . A n i n d i v i d u a l w h o p e r c e i v e s a s e n s e o f p o w e r o r c o n t r o l a s a p o s i t i v e a t t r i b u t e w i l l a t t e m p t t o m a i n t a i n c o n t r o l o r p o w e r o v e r f a c t o r s t h a t a f f e c t t h e i n d i v i d u a l . 2 . A n i n d i v i d u a l w h o i s i n a n a c u t e s t a t e o f p h y s i c a l i l l n e s s i s m o r e l i k e l y t o d e m o n s t r a t e a s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s t h a n a n i n d i v i d u a l w h o i s n o t i n a n a c u t e s t a t e o f p h y s i c a l i l l n e s s . 3 . A s a n i n d i v i d u a l ' s s i g n i f i c a n c e i n r e l a t i o n t o m e m b e r s o f t h e h e a l t h c a r e t e a m i n c r e a s e s , t h e l i k e l i h o o d o f d e v e l o p i n g a s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s w i l l d e c r e a s e . 4 . A p e r s o n w h o u n d e r s t a n d s h o w t h e h e a l t h c a r e s y s t e m f u n c t i o n s i s l e s s l i k e l y t o d e m o n s t r a t e a s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s t h a n i s a n i n d i v i d u a l w h o d o e s n o t u n d e r s t a n d h o w t h e h e a l t h c a r e s y s t e m f u n c t i o n s . 5 . A s a n i n d i v i d u a l ' s s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s i n c r e a s e s , t h a t i n d i v i d u a l w i l l b e m o r e l i k e l y t o u s e b a r g a i n i n g b e h a v i o r o r t h r e a t e n i n g a n d a g g r e s s i v e a c t s t o g a i n c o n t r o l o f t h e p e r s o n a l s i t u a t i o n . 5 1 6 . A n i n d i v i d u a l w h o v a l u e s a s e n s e o f p o w e r w i l l t e n d t o c o m p l y l e s s w i t h h e a l t h c a r e t h e r a p i e s w h e n e x p e r i e n c i n g a s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s t h a n w i l l a n i n d i v i d u a l w h o d o e s n o t . ( p . 1 3 ) S e e m a n a n d E v a n s ( 1 9 6 2 ) d e f i n e p o w e r l e s s n e s s a s t h e : . . . e x p e c t a n c y o r p r o b a b i l i t y h e l d b y a n i n d i v i d u a l t h a t h i s o w n b e h a v i o r c a n n o t d e t e r m i n e t h e o c c u r r e n c e o f t h e o u t c o m e s o r r e i n f o r c e m e n t s h e s e e k s . ( p . 7 7 3 ) W e l l n e s s / I l l n e s s R o l e s a n d N u r s i n g T w a d d l e ( 1 9 7 9 ) c o m m e n t s : G i v e n t h e h i s t o r i c a l a n d c o n c e p t u a l l i n k s b e t w e e n s t a t u s a n d r o l e ( L i n t o n , 1 9 3 6 ; P i e r c e , 1 9 5 6 ; P a r s o n s , 1 9 5 1 ) i t i s s u r p r i s i n g t h a t r e l a t i v e l y l i t t l e a t t e n t i o n h a s b e e n g i v e n t o t h e p r o b l e m o f c o n c e p t u a l i z i n g h e a l t h a s a s o c i a l i d e n t i t y . ( p . 2 2 ) T w a d d l e c o n t e n d s t h a t h e a l t h s t a t u s h a s a d i r e c t r e l a t i o n s h i p t o s o c i a l s t a t u s w r i t i n g t h a t : C a p a c i t i e s , a s w e h a v e n o t e d , a r e a d i m e n s i o n o f l i f e c h a n c e s , a n d h e a l t h i s , a t l e a s t i n p a r t , a s t a t e m e n t a b o u t p r e s e n t o r f u t u r e c a p a c i t i e s . ( p . 6 6 ) T h e c l i e n t ' s e n c o u n t e r w i t h t h e n u r s e f r e q u e n t l y c a r r i e s t h e t h r e a t o f p o s s i b l e c h a n g e i n c a p a c i t y t o c o n t i n u e o n e ' s l i f e s t y l e w i t h i t s a s s o c i a t e d r o l e s a n d s t a t u s . N u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s i n v a r i a b l y i n v o l v e a s t r e s s f u l s i t u a t i o n . M o s t h e a l t h c a r e s e e k i n g p a t i e n t s a r e a s k i n g f o r h e l p w i t h a n i l l n e s s w i t h u n k n o w n p o s s i b i l i t i e s o f d i s a b i l i t y , p a i n , a n d e x p e n s e t h e y w o u l d p r e f e r t o a v o i d . P r e g n a n c y b e i n g t h e e x c e p t i o n b e c a u s e t h e m o t i v a t i o n f o r s e e k i n g c a r e i s d i f f e r e n t . 5 2 I l l n e s s a l w a y s p r o d u c e s s o m e a l t e r a t i o n i n r o l e a n d s t a t u s . T h e p e r s o n w h o o w n s a n o c c u p a t i o n a l o r p r o f e s s i o n a l r o l e a l s o m a y e n j o y d e s i r a b l e s t a t u s i n t h e e m p l o y i n g o r g a n i z a t i o n a n d i n t h e h o m e a n d c o m m u n i t y . S u c h a n i n d e p e n d e n t p e r s o n w o u l d b e v e r y u n c o m f o r t a b l e i n t h e d e p e n d e n c y r o l e a n d s t a t u s c h a n g e i m p o s e d b y a s t r o k e ( c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t ) . S u c h a n i l l n e s s w i t h i t s c h r o n i c d e b i l i t a t i n g p a t h o l o g y w o u l d c r e a t e d e v a s t a t i n g c h a n g e s i n i n d e p e n d e n c e / d e p e n d e n c e p a t t e r n s , p r e s t i g e , a n d r o l e r e l a t i o n s h i p s w i t h i n t h e f a m i l y . P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) c o n t e n d e d t h a t p h y s i c i a n s o f t e n p l a c e c o n s i d e r a b l e b u r d e n s o n p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s i n t h e i r a t t e m p t t o c o m p l y w i t h t h e p h y s i c i a n ' s a d v i c e . T h e r e i s a l w a y s t h e q u e s t i o n , i m p l i c i t o r e x p l i c i t , " H o w d o I k n o w t h i s w i l l d o a n y g o o d ? " ( p . 4 4 2 ) . F o l l o w i n g s u r g e r y t h e p a t i e n t m a y b e t o l d " y o u h a v e t o g e t w o r s e b e f o r e y o u g e t b e t t e r " ( P a r s o n s , 1 9 5 1 , p . 4 4 2 ) . T w a d d l e ( 1 9 7 8 ) p o i n t s o u t t h a t t h e r e i s o f t e n a w i d e s p r e a d c o n s e n s u s t h a t o n e o c c u p a t i o n i s b e t t e r t h a n a n o t h e r . R e h a b i l i t a t i o n f o l l o w i n g a l t e r a t i o n i n t h e a b i l i t y t o p e r f o r m i n o n e s t a t u s / r o l e r a r e l y r e s u l t s i n m o v e m e n t i n t o a m o r e p r e s t i g i o u s o c c u p a t i o n . U s u a l l y t h e r e h a b i l i t a t e d p e r s o n i s f o r c e d i n t o w o r k i n j o b s w h i c h a r e l e s s p r e s t i g i o u s . P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) w r o t e t h a t t h i s i m p o s e d s e v e r e a n d c o m p l e x e m o t i o n a l s t r a i n o n t h e p a t i e n t a n d h i s o r h e r f a m i l y . T h e r e i s a s e v e r e a l t e r a t i o n i n t h e 5 3 e x p e c t a t i o n s o f t h e p a t i e n t h i s o r h e r f u t u r e l i f e s t y l e a n d c a r e e r . R o l e S u p p l e m e n t a t i o n M e l e i s ( 1 9 7 5 ) d e f i n e s r o l e s u p p l e m e n t a t i o n a s t h e d e l i b e r a t e ( p r e s c r i p t i v e ) a s s e s s m e n t o f r o l e i n s u f f i c i e n c y p r o b l e m s . T h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n i s a t t e m p t e d b y t h e p e r s o n e x p e r i e n c i n g t h e r o l e p r o b l e m ( a d a p t i v e r e s p o n s e s ) o r b y a s i g n i f i c a n t o t h e r , s u c h a s t h e n u r s e ( p . 2 6 7 ) . S h e s u g g e s t s n u r s i n g i n t e r v e n t i o n m a y t a k e t h e f o r m o f r o l e m o d e l i n g ( r o l e c l a r i f i c a t i o n a n d r o l e t a k i n g ) , r o l e r e h e a r s a l , a n d r e f e r e n c e g r o u p i n t e r a c t i o n s . M e l e i s d e f i n e s r o l e c l a r i f i c a t i o n a s " M a s t e r y o f t h e k n o w l e d g e o r t h e s p e c i f i c i n f o r m a t i o n a n d c u e s n e e d e d t o p e r f o r m a r o l e . . . " ( p . 2 6 7 ) . I n t h e c o u r s e o f t h e l i f e c y c l e a n i n d i v i d u a l c h a n g e s r o l e s m a n y t i m e s , d i s c a r d i n g o u t w o r n o n e s , a s s u m i n g n e w o n e s , a n d m o d i f y i n g e x i s t i n g o n e s t o t h e i n d i v i d u a l ' s n e e d s . R o l e c l a r i f i c a t i o n i s t h e p r o c e s s t h o u g h w h i c h a n i n d i v i d u a l l e a r n s t h e n o r m s o f a r o l e : t h e r i g h t s , p r i v i l e g e s , l i m i t a t i o n s , a s w e l l a s t h e e x p e c t a t i o n s o f c o m p l i m e n t a r y c o u n t e r - r o l e s . R o l e m o d e l i n g p r o v i d e s t h e o p p o r t u n i t y t o o b s e r v e o t h e r s p e r f o r m i n g t h e r o l e a s w e l l a s r e c i p r o c a l a c t i o n s o f p e r s o n s i n c o u n t e r - r o l e s . I t o c c u r s b o t h s p o n t a n e o u s l y i n n a t u r a l s e t t i n g s a n d a s a p l a n n e d a c t i v i t y a n t i c i p a t i n g s p e c i f i c r o l e n e e d s . 5 4 R o l e r e h e a r s a l o c c u r s n a t u r a l l y w h e n a n i n d i v i d u a l i n t e n t i o n a l l y r e h e a r s e s w h a t t h e r o l e i s a n t i c i p a t e d t o b e l i k e i n a n e n c o u n t e r i n o r d e r t o a n t i c i p a t e c o m p l i c a t i o n s a n d r e d u c e t h r e a t . I t a l s o i s o f t e n u s e d a s a p l a n n e d a c t i v i t y b y t h e i n d i v i d u a l o r a h e l p i n g p e r s o n t o i m p r o v e p e r f o r m a n c e a n d c o m f o r t i n p e r f o r m i n g t h e r o l e . R e f e r e n c e g r o u p s , a c c o r d i n g t o M e l e i s a r e e f f e c t i v e i n i n v o l v i n g t h e i n d i v i d u a l w i t h o t h e r s w h o a r e t h e m s e l v e s i n v o l v e d i n s i m i l a r r o l e p r o b l e m s . P a r t i c i p a n t s c a n s h a r e s u c c e s s e s , f a i l u r e s , a n d w o r k o n i d e a s t o s o l v e p r o b l e m s i n c i d e n t a l t o t h e p e r f o r m a n c e o f t h e p r o b l e m r o l e a n d g o a l a t t a i n m e n t ( e . g . , A L A N O N , A A , a n d W e i g h t W a t c h e r s ) . A r e f e r e n c e g r o u p p r o v i d e s t h e o p p o r t u n i t y f o r a n t i c i p a t o r y s o c i a l i z a t i o n o f c o u p l e s i n t h e p r o c e s s o f t h e a c q u i s i t i o n o f t h e i r n e w r o l e s a s p a r e n t s . R o l e i n s t r u c t i o n b y i n f o r m e d p e r s o n s i s s u p p o r t e d b y t h e g r o u p i n t e r a c t i o n i n v o l v i n g a p e e r g r o u p i n w h i c h e a c h m e m b e r i s m a k i n g s i m i l a r r o l e t r a n s i t i o n s ( r o l e l o s s o r r o l e g a i n ) . M e l e i s ( 1 9 7 5 ) c o n t e n d s t h a t : l . T h e e a r l i e r p r e v e n t i v e r o l e s u p p l e m e n t a t i o n i s o f f e r e d , t h e l o w e r t h e p r o b a b i l i t y o f r o l e i n s u f f i c i e n c y . 2 . T h e l a t e r t h e r a p e u t i c r o l e s u p p l e m e n t a t i o n i s p r o v i d e d , t h e h i g h e r t h e p r o b a b i l i t y t h a t r o l e i n s u f f i c i e n c y w i l l b e m a n i f e s t e d . ( p . 2 7 0 ) T h e r a p e u t i c r o l e s u p p l e m e n t a t i o n i s e f f e c t i v e i n a s s i s t i n g c l i e n t s t h r o u g h t h e m o u r n i n g ( g r i e f ) p r o c e s s r e s u l t i n g f r o m c h a n g e i n s t a t u s a n d r o l e , e s p e c i a l l y t h a t b r o u g h t a b o u t b y 5 5 a l t e r e d h e a l t h . T h e c l i e n t c a n n o t b e e x p e c t e d t o a d a p t t o c h a n g e d c o n d i t i o n s w e l l w h e n t h e l i m i t a t i o n s ( n e g a t i v e a s p e c t s o f c h a n g e ) i m p o s e d b y c h a n g e a r e m o r e c o m p r e h e n s i b l e t h a n a n y p o s s i b l e b e n e f i t s ( p o s i t i v e a s p e c t s o f c h a n g e ) . A n t h r o p o l o g y a n d N u r s i n g A n t h r o p o l o g y i s t h e s t u d y o f h u m a n i t y a n d h u m a n b e h a v i o r . A c c o r d i n g t o K o t t a k ( 1 9 8 2 ) : A n t h r o p o l o g y i s a u n i q u e l y h o l i s t i c s c i e n c e : i t s c o n c e r n w i t h t h e w h o l e o f t h e h u m a n c o n d i t i o n e n c o m p a s s e s p a s t , p r e s e n t , a n d f u t u r e ; b i o l o g y , s o c i e t y ( o r g a n i z e d l i f e i n g r o u p s ) , a n d c u l t u r e . ( p . 4 ) M a n y w r i t e r s i n c l u d e p e r s o n a l i t y w i t h t h e a b o v e c o m p o n e n t s o f a n t h r o p o l o g i c a l s t u d y ( B o h a n n o n , 1 9 6 3 ) . N u r s i n g c o n c e p t u a l i z e s h u m a n i t y a s a b i o l o g i c a l , p s y c h o l o g i c a l , s o c i a l , s p i r i t u a l , a n d c u l t u r a l e n t i t y . M . E . R o g e r s ( 1 9 7 0 ) p l a c e d t h e " h o l i s t i c " n a t u r e o f " m a n " f i r s t i n p r i o r i t y i n l i s t i n g t h e f i v e a s s u m p t i o n s u p o n w h i c h h e r t h e o r y i s b a s e d . S h e w r o t e ( 1 9 7 0 ) : 1 . M a n i s a u n i f i e d w h o l e p o s s e s s i n g h i s o w n i n t e g r i t y a n d m a n i f e s t i n g c h a r a c t e r i s t i c t h a t a r e m o r e t h a n a n d d i f f e r e n t f r o m t h e s u m o f h i s p a r t s . ( p . 4 7 ) N u r s i n g p r a c t i c e a c c o r d i n g t o R o g e r s i s b a s e d o n t h e c o n c e p t o f : . . . t h e w h o l e n e s s o f m a n a n d d e r i v e s i t s s a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s f r o m a u n i f i e d c o n c e p t o f h u m a n f u n c t i o n i n g . ( p . 1 2 4 ) R o d g e r s w r i t e s t h a t n u r s i n g a n d n u r s i n g c a r e m u s t b e h o l i s t i c . T h e p h e n o m e n a o f h e a l t h a n d d i s e a s e c a n n o t a n d 5 6 s h o u l d n o t b e s t u d i e d w i t h o u t c o n s i d e r a t i o n o f a l l o f t h e f a c e t s o f t h e u n i t a r y w h o l e h u m a n b e i n g ( i n t e r m s o f b e i n g b o t h i n f l u e n c i n g a n d r e s p o n d i n g c o m p o n e n t s ) . L e i n i n g e r ( 1 9 7 0 ) s t a t e s t h a t b o t h a n t h r o p o l o g y a n d n u r s i n g b o t h a r e h o l i s t i c i n a p p r o a c h . T h e m e t h o d o l o g i e s o f e a c h a r e a l s o q u i t e c o m p a t i b l e w i t h e a c h o t h e r . T h e m e t h o d o l o g y o f n u r s i n g ( n u r s i n g p r o c e s s ) i n c l u d e s e n t e r i n g t h e s e t t i n g i n w h i c h t h e p a t i e n t l i v e s , w o r k s , p l a y s , o r h a s c o m e f o r h e a l t h c a r e ; o b s e r v i n g a n d i n t e r a c t i n g w i t h p e o p l e , a n a l y z i n g d a t a f r o m t h e s e o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s w h i l e a t t e n d i n g a l l t h e f a c e t s o f t h e u n i t a r y p e r s o n . T h i s m e t h o d v a r i e s o n l y s l i g h t l y i n p r o c e d u r e a n d f o c u s f r o m t h e e t h n o g r a p h i c m e t h o d o f a n t h r o p o l o g i s t s . F o l l o w i n g t h e e x a m p l e o f r e s e a r c h e r s i n e d u c a t i o n w h o h a v e a p p l i e d a n t h r o p o l o g i c a l m e t h o d s i n t h e i r r e s e a r c h , L e i n i n g e r ( 1 9 7 0 , 1 9 8 5 ) c o n t e n d s t h a t e t h n o g r a p h i c m e t h o d s a r e e s s e n t i a l t o b u i l d i n g n u r s i n g ' s b o d y o f k n o w l e d g e . L e i n i n g e r c o n t e n d s t h a t a n e f f e c t i v e a n d h o l i s t i c n u r s i n g p r o c e s s i n c l u d e s t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e p a t i e n t t o h i s o r h e r r e a l w o r l d w h i c h w o u l d t h e n i n c l u d e a c u l t u r a l a s s e s s m e n t . L e i n i n g e r ( 1 9 7 8 ) d e v e l o p e d a c o n c e p t u a l f r a m e w o r k f o r c u l t u r a l a s s e s s m e n t c a l l e d " C u l t u r o l o g i c a l D o m a i n s " . O r q u e ( 1 9 8 3 ) d e v e l o p e d a c o n c e p t u a l f r a m e w o r k f o r e t h n i c n u r s i n g c a r e . B r i n k ( 1 9 8 4 ) , B l o c h ( 1 9 8 3 ) , T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) , a n d o t h e r s h a v e d e v e l o p e d a s s e s s m e n t t o o l s u s e f u l i n i d e n t i f y i n g h e a l t h b e l i e f s a n d o t h e r c u l t u r a l i n f l u e n c e s o n h e a l t h . 5 7 T h e s e a r e m o s t u s e f u l t o n u r s e s w o r k i n g w i t h c l i e n t s o f a n o t h e r c u l t u r e t h a n t h e i r o w n . C u l t u r e L i n t o n ( 1 9 4 5 ) o f f e r s t w o r a t h e r r e d u c t i o n i s t i c d e f i n i t i o n s o f c u l t u r e . H e w r o t e t h a t c u l t u r e w a s " t h e o r g a n i z e d r e s p o n s e s o f a s o c i e t y ' s m e m b e r s " ( p . 5 ) , a n d t h a t i t a l s o w a s " t h e s o c i a l h e r e d i t y o f a s o c i e t y ' s m e m b e r s " ( p . 3 2 ) . H i s t h i r d d e f i n i t i o n i s m o r e d e t a i l e d s p e c i f y i n g t h a t : A c u l t u r e i s t h e c o n f i g u r a t i o n o f l e a r n e d b e h a v i o r a n d r e s u l t s o f t h e b e h a v i o r w h o s e c o m p o n e n t e l e m e n t s a r e s h a r e d a n d t r a n s m i t t e d b y t h e m e m b e r s o f a p a r t i c u l a r s o c i e t y . ( p . 3 2 ) T h e l a t t e r d e f i n i t i o n b y L i n t o n c o n n o t e s t h a t c u l t u r e i s l e a r n e d , s h a r e d , t r a n s m i t t e d , a n d i n t e g r a t e d w h i c h i s s u p p o r t e d b y M a l i n o w s k i ( 1 9 2 2 / 1 9 6 1 ) , M e a d ( 1 9 2 9 ) , K o t t a k ( 1 9 8 2 ) , L e i n i n g e r ( 1 9 7 8 ) , a n d T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) . T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) w r i t e s t h a t c u l t u r a l p a t t e r n s a r e b o t h r e a l a n d i d e a l i n t y p e . S h e c i t e s t h a t w h i l e w e h a v e s p e e d l a w s a n d s o c i a l n o r m s a b o u t h o w o n e s h o u l d i n t e r a c t w i t h e l d e r l y p e o p l e , p e o p l e d r i v e f a s t e r t h a n t h e l a w a l l o w s a n d b o t h n e g l e c t a n d a b u s e e l d e r l y p e o p l e . T r i p p — R e i m e r ( 1 9 8 4 ) d e s c r i b e s s e v e r a l t h i n g s w h i c h c u l t u r e i s n o t : 1 . C u l t u r e c a n n o t b e e q u a t e d w i t h r a c e . 2 . C u l t u r e s a r e n o t s t a t i c , b u t a r e d y n a m i c e n t i t i e s i n c o n s t a n t e v o l u t i o n . 5 8 3 . I t i s d i f f i c u l t t o c h a n g e c u l t u r e . 4 . I n d i v i d u a l v a r i a t i o n o c c u r s f r e q u e n t l y w i t h i n a g i v e n c u l t u r e . 5 . E v e r y o n e b e l o n g s t o a c u l t u r e . O n e ' s o w n c u l t u r e i s l e s s v i s i b l e t o a p e r s o n t h a n t h e c u l t u r e o f o t h e r s . ( p . 2 2 8 ) T r i p p - R e i m e r c o m m e n t s t h a t " c u l t u r e d e f i n e s d o m i n a n t p a t t e r n s o f v a l u e s , a t t i t u d e s , b e l i e f s , a n d b e h a v i o r s " ( p . 2 2 7 ) . H o w e v e r , i n d i v i d u a l s a n d s m a l l g r o u p s w i t h i n a c u l t u r e c a n d e m o n s t r a t e t h e i r o w n i d i o s y n c r a t i c p a t t e r n s o f v a r i a n c e . T o e x i s t a s a d i s t i n c t c u l t u r e , a c c o r d i n g t o L e v i - S t r a u s s ( 1 9 6 3 / 1 9 6 7 ) , a c u l t u r e m u s t d e m o n s t r a t e " s i g n i f i c a n t d i s c o n t i n u i t i e s " f r o m t h e e x p e c t e d b e h a v i o r o f t h e r e s t o f h u m a n i t y ( p . 2 8 8 ) . A s u b c u l t u r e d e m o n s t r a t e s s i g n i f i c a n t d i s c o n t i n u i t i e s ( o r d i s t i n c t i v e d i f f e r e n c e ) o f a l a r g e g r o u p w i t h i n t h e g r e a t e r c u l t u r e . S e t s o r g r o u p s o f i n d i v i d u a l s v a r y i n g d i s t i n c t i v e l y f r o m t h e l a r g e r c u l t u r e m a y b e : u n i v e r s a l , c o n t i n e n t a l , n a t i o n a l , r e g i o n a l , a n d l o c a l , a s w e l l a s f a m i l i a l , o c c u p a t i o n a l , r e l i g i o u s , p o l i t i c a l , e t c . ( p . 2 8 8 ) I n d i v i d u a l s m a y t h u s b e m e m b e r s o f s e v e r a l s u b c u l t u r e s a t t h e s a m e t i m e . A c c o r d i n g t o S a u n d e r s ( 1 9 5 4 ) , s u b c u l t u r e s : . . . a r e f a i r l y l a r g e a g g r e g a t i o n s o f p e o p l e , w h o a l t h o u g h m e m b e r s o f a l a r g e r c u l t u r a l g r o u p ( o r i n t h e p r o c e s s o f t r a n s i t i o n f r o m o n e c u l t u r a l i d e n t i f i c a t i o n t o a n o t h e r ) , h a v e s h a r e d c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h a r e n o t 5 9 c o m m o n t o a l l m e m b e r s o f t h e c u l t u r e a n d w h i c h e n a b l e t h e m t o b e t h o u g h t o f a s a d i s t i n g u i s h a b l e s u b g r o u p . ( p . 2 4 8 ) S u b c u l t u r e s c o m e i n t o b e i n g i n a n u m b e r o f w a y s . A n " e m p t y n i c h e " c a n e v o l v e i n t h e n e e d s y s t e m o f a s o c i a l g r o u p ( e . g . , h e a l t h c a r e o r d i s t i n c t i v e d i v i s i o n s o f h e a l t h c a r e ) . T h e w e s t e r n h e a l t h c a r e s y s t e m h a s e v o l v e d m a n y c a t e g o r i e s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d c u r r e n t l y n e w o n e s a r e b e i n g c r e a t e d . S o m e o f t h e c a t e g o r i e s o r g r o u p s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a r e d i s t i n c t i v e s u b c u l t u r e s ( e . g . , m e d i c i n e a n d n u r s i n g ) . M e d i c i n e a n d n u r s i n g a l s o c o n t a i n s u b g r o u p s o r l e v e l s w h i c h c o r r e s p o n d t o d i v i s i o n s o f l a b o r . N u r s i n g , f o r e x a m p l e , h a s o c c u p a t i o n a l , v o c a t i o n a l , t e c h n i c a l , a n d p r o f e s s i o n a l l e v e l s . P e o p l e o f e a c h d i v i s i o n o f l a b o r s h a r e t h e b e l i e f s , a t t i t u d e s , v a l u e s , a n d b e h a v i o r a l c u s t o m s o f t h e g r e a t e r c u l t u r e a n d o f t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e . B u t t h e y a l s o h o l d s o m e d i s t i n c t i v e l y d i f f e r e n t o n e s . N u r s i n g a l s o c o n s i s t s o f s p e c i a l t y g r o u p s a s s o c i a t e d w i t h s p e c i f i c k i n d s o f p a t h o l o g y s u c h a s n e u r o l o g y , c a r d i o l o g y , o r o r t h o p e d i c s . S o m e n u r s i n g s p e c i a l t i e s a r e a s s o c i a t e d w i t h d i v i s i o n s o f l a b o r s u c h a s c o m m u n i t y h e a l t h n u r s i n g , c r i t i c a l c a r e n u r s i n g , e t c . T h e t r a n s m i t t i n g , s h a r i n g , l e a r n i n g , a n d i n t e g r a t i n g o f c u l t u r a l p a t t e r n s i s v e r y c o m p l e x a n d m u s t o c c u r a t s u c h r a p i d r a t e s t h a t i n d i v i d u a l s v a r y i n t h e d e g r e e o f 6 0 ” c o m p l e t e n e s s " w i t h w h i c h t h e y a c q u i r e a l l t h e c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h d i s t i n g u i s h a c u l t u r e . E a c h i n d i v i d u a l s h a r e s a n d t r a n s m i t s h i s o r h e r s l i g h t l y d i f f e r e n t l y l e a r n e d p e r c e p t i o n o f t h e c u l t u r e w h i c h f o s t e r s c h a n g e i n t h e c u l t u r e a n d t h e e v o l u t i o n o f s u b c u l t u r e s . L i k e b i o l o g i c a l e v o l u t i o n , c u l t u r a l e v o l u t i o n o c c u r s b y m e a n s o f t h e o c c u r r e n c e o f s u c c e s s f u l ( i n t h a t t h e y i n s u r e s u r v i v a l ) m u t a t i o n s i n b e l i e f s , v a l u e s , a n d c u s t o m s . V a l u e s , B e l i e f s , A t t i t u d e s P e o p l e o f e v e r y c u l t u r e o r s u b c u l t u r e h o l d c e r t a i n c o n c e p t u a l l y c o m p l e x i d e a s a s t r u t h s t o b e s h a r e d w i t h , t r a n s m i t t e d t o , l e a r n e d b y , a n d a c c e p t e d b y n e w m e m b e r s o f t h e c u l t u r a l l y d i s t i n c t g r o u p . T h e s e c o n c e p t s a r e t a u g h t a s i n t e g r a t e d p a t t e r n s c o n s c i o u s l y a n d u n c o n s c i o u s l y b y m a t u r e m e m b e r s o f t h e c u l t u r e . T h e y a r e c o n s i d e r e d " r i g h t ” , s a f e t y i n s u r i n g , a n d c o m f o r t a b l e t o m a t u r e m e m b e r s o f t h a t s o c i e t y . T r i p p - R e i m e r ' s ( 1 9 8 4 ) r e s y n t h e s i s o f t h e w a y i n w h i c h a n t h r o p o l o g i s t s c o n c e p t u a l l y s t r u c t u r e c u l t u r e i s v e r y h e l p f u l . S h e w r i t e s t h a t : V a l u e s , b e l i e f s , a n d c u s t o m s a r e o r d e r i n g m e c h a n i s m s o f h u m a n e x p e r i e n c e a n d b e h a v i o r . T h r o u g h t h e m , g r o u p m e m b e r s s h a r e c o m m o n o r i e n t a t i o n s t o l i f e s i t u a t i o n s . ( p . 2 3 0 ) C u s t o m s a r e m o r e e a s i l y o b s e r v a b l e t o o u t s i d e r s , a n d m e m b e r s o f t h e g r o u p a r e m o r e l i k e l y t o b e a w a r e o f t h e m a n d a b l e t o d e s c r i b e t h e m . V a l u e s a r e n o t v i s i b l e a n d t h u s a r e d i f f i c u l t t o a s s e s s e x c e p t b y i n f e r e n c e f r o m o v e r t b e h a v i o r s . 6 1 T h e y a r e t h e f o u n d a t i o n s f o r b e l i e f s , c u s t o m s , a n d a t t i t u d e s . V a l u e s P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) d e f i n e d t h e t e r m v a l u e a s : A n e l e m e n t o f a s h a r e d s y m b o l i c s y s t e m w h i c h s e r v e s a s a c r i t e r i o n o r s t a n d a r d f o r s e l e c t i o n a m o n g t h e a l t e r n a t i v e s o f o r i e n t a t i o n w h i c h a r e i n t r i n s i c a l l y o p e n i n a s i t u a t i o n . . . ( p . 1 2 ) H a r t o g a n d H a r t o g ( 1 9 8 3 ) s t a t e t h a t " v a l u e o r i e n t a t i o n s " d i f f e r e n t i a t e c u l t u r e s a n d e t h n i c g r o u p s o n t h e b a s i s o f : 1 . T y p e o f r e l a t i o n s h i p o f h u m a n i t y w i t h n a t u r e . I s h u m a n i t y a b l e t o a c t i v e l y c h a n g e n a t u r e , o r m u s t t h e n a t u r e o f t h i n g s b e p a s s i v e l y ( f a t a l i s t i c a l l y ) a c c e p t e d ? V i e w s a s t o w h e t h e r h u m a n i t y i s b a s i c a l l y g o o d o r b a d . S o c i a l s t r u c t u r e o f i n t e r a c t i o n s b e t w e e n s t a t u s - r o l e s . W h e t h e r i n t e r a c t i o n s b e t w e e n s t a t u s - r o l e s a r e : - r i g i d l y h i e r a r c h i c a l - e g a l i t a r i a n — c o m m u n a l - s h a r i n g - i n d i v i d u a l i s t i c . O r i e n t a t i o n t o t i m e . W h e t h e r f u t u r e o r i e n t e d o r p r e s e n t o r i e n t e d . H e a l t h / I l l n e s s v a l u e s y s t e m s . A g e v a l u i n g d i f f e r e n t i a t e s g r o u p s o n t h e b a s i s o f 6 2 w h e t h e r a c u l t u r e i s p r e d o m i n a n t l y " y o u t h o r i e n t e d " o r ” e l d e r o r i e n t e d " . 7 . R e l a t i o n s h i p o f p e r s o n t o g l o b a l s o c i e t y ( g e m e i n s c h a f t v e r s u s g e s e l l s c h a f t ) . - g e m e i n s c h a f t i s t h e c o m m u n i t y o r i e n t e d V i e w w h i c h s t r e s s e s p e o p l e r e l a t i n g t o p e o p l e ( f a m i l y , n e i g h b o r s , v i l l a g e ) . - g e s e l l s c h a f t i s t h e a c c o m p l i s h m e n t a n d t h i n g s o r i e n t e d v i e w . O f t e n t e r m e d t h e m o d e r n u r b a n v i e w . ( p . 9 1 1 ) T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) u s e d t h e t e r m " a c t i v i t y o r i e n t a t i o n " w h i c h d i f f e r e n t i a t e s c u l t u r e s i n t o c a t e g o r i e s o n t h e b a s i s o f w h e t h e r t h e y a r e o r i e n t e d t o d o i n g o r b e i n g . A " d o i n g " p e o p l e a r e m o r e a s s e r t i v e a n d a c t i o n o r i e n t e d . A " b e i n g " c u l t u r e t e n d s t o h a v e a n o r i e n t a t i o n w h i c h i s m o r e p a s s i v e , r e f l e c t i v e , a n d i s p e r h a p s m o r e f a t a l i s t i c i n i t s p e r s p e c t i v e t o w a r d l i f e . V a l u e - r e l a t e d c o n f l i c t c a n b e i n t r a p e r s o n a l , i n t e r p e r s o n a l , o r t r a n s c u l t u r a l . A n i n t r a p e r s o n a l c o n f l i c t i s o n e i n w h i c h t h e v a l u e o r i e n t a t i o n o f t h e c u l t u r e i s i n c o n f l i c t w i t h t h e p e r s o n ' s e x p e r i e n c e o f r e a l i t y . A p e r s o n b e c o m i n g a w a r e o f h i s o r h e r o w n p h y s i o l o g i c a l a g i n g p r o c e s s e x p e r i e n c e s d i s c o m f o r t w h e n h i s o r h e r o w n c u l t u r e h a s a s t r o n g v a l u i n g o f y o u t h f u l v i g o r a n d a p p e a r a n c e . F e e l i n g s o f i m p o s i t i o n a n d r e s t r i c t i o n o f t h e y o u n g a r e a s o u r c e o f i n t r a p e r s o n a l c o n f l i c t i n a c u l t u r e w h i c h v a l u e s m a t u r i t y 6 3 a n d l i f e e x p e r i e n c e . I n t e r p e r s o n a l c o n f l i c t a r i s e s b e t w e e n p e o p l e w i t h d i f f e r e n t p e r s o n a l p e r s p e c t i v e s o f t h e s a m e v a l u e s y s t e m w i t h i n a c u l t u r e . V a l u i n g t h e c o n s e r v a t i o n o f p h y s i c a l r e s o u r c e s , s u c h a s m o n e y , i s a f r e q u e n t s o u r c e o f c o n f l i c t b e t w e e n m e m b e r s o f t h e s a m e f a m i l y . T r a n s c u l t u r a l c o n f l i c t i s f r e q u e n t l y e x p e r i e n c e d b e t w e e n b u s i n e s s p e o p l e o f d i f f e r e n t n a t i o n a l i t i e s . H a l l ( 1 9 5 9 / 1 9 6 7 ) d e s c r i b e d p r o b l e m s w h i c h a r i s e w h e n w e l l i n t e n t i o n e d A m e r i c a n s o f t e n l a c k a n a w a r e n e s s a n d s e n s i t i v i t y t o t h e v a l u e s , b e l i e f s a n d c u s t o m s o f o t h e r c u l t u r e s . D e f i c i e n t t r a n s c u l t u r a l c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , a n d a l a c k o f v a l u i n g o f o t h e r s ' r i g h t s t o t h e i r o w n v a l u e s y s t e m s h a v e c a u s e d s o m e g l o b a l d i s l i k e o f A m e r i c a n s . T r a n s c u l t u r a l c o n f l i c t f r e q u e n t l y o c c u r s b e t w e e n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s w i t h a w e s t e r n o r i e n t a t i o n t o h e a l t h c a r e a n d p a t i e n t ' s w i t h h i g h l y v a l u e d t r a d i t i o n a l h e a l t h c a r e b e l i e f s ( L e i n i n g e r , 1 9 8 5 ) . I n p a r t s o f t h e U n i t e d S t a t e s s u c h a s N o r t h e r n M i c h i g a n , t h i s w r i t e r h a s o b s e r v e d t h a t s o m e p e o p l e b e l i e v e s t r o n g l y i n t h e e f f i c a c y o f t h e b r e a d p o u l t i c e . P u b l i c h e a l t h n u r s e s v i s i t i n g h o m e s a n d f i n d i n g s u c h p o u l t i c e s i n p l a c e a r e f r e q u e n t l y u p s e t b e c a u s e p o u l t i c e s a r e n o t v a l u e d i n w e s t e r n m e d i c i n e . T r a n s c u l t u r a l c o n f l i c t i s m o r e s e v e r e w h e n o n e o r b o t h o f t h e r e p r e s e n t a t i v e s o f t h e t w o c u l t u r e s i n v o l v e d i n t h e e n c o u n t e r d o n o t v a l u e t h e r i g h t o f o t h e r s t o m a i n t a i n , 6 4 p r o t e c t , a n d p e r h a p s e s p o u s e t h e i r o w n v a l u e s y s t e m s . B e l i e f s P e o p l e o f a c u l t u r e a c t u a l i z e t h e v a l u e s y s t e m s o f t h e i r c u l t u r e t h r o u g h b e l i e f s , a t t i t u d e s a n d c u s t o m s . B e l i e f s c a n b e d e f i n e d a s p e r c e p t i o n s o f w h a t a p e r s o n , s u b c u l t u r e , o r c u l t u r e h o l d t o b e t h e t r u t h . T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) s t a t e s t h a t " b e l i e f s i n c l u d e k n o w l e d g e , o p i n i o n s , a n d f a i t h a b o u t v a r i o u s a s p e c t s o f t h e w o r l d " ( p . 2 3 4 ) . B e l i e f s a r e m o r e e a s i l y a s s e s s e d t h a n v a l u e s , t h o u g h t h e y c o n s i s t o f b o t h c o n s c i o u s a n d u n c o n s c i o u s c o m p o n e n t s . B o t h a r e p a r t i a l l y o r w h o l l y c o v e r t . B e l i e f s ( a n d a t t i t u d e s ) s h a p e a n d m o t i v a t e v i s i b l e b e h a v i o r s . T h e b e h a v i o r o r c u s t o m c a n b e d i r e c t l y a s s e s s e d , b u t i t i s o f t e n d i f f i c u l t t o i d e n t i f y o r d e f i n e t h e s p e c i f i c b e l i e f a s c a u s i n g a s p e c i f i c c u s t o m . B e l i e f s c a n v a r y i n t h e i n t e n s i t y o f o n e ' s c o n f i d e n c e i n t h e t r u t h o f t h e b e l i e f . A b e l i e f m a y b e a c c e p t e d a s a n a b s o l u t e a n d u n q u e s t i o n a b l e t r u t h . S u c h a b e l i e f w i l l b e d e f e n d e d w h e t h e r s u p p o r t e d b y e v i d e n c e o r e v e n i n t h e p r e s e n c e o f e v i d e n c e t o s u p p o r t t h e o p p o s i t e . A t s u c h a l e v e l o f c e r t a i n t y h e l d b y a n i n d i v i d u a l , h e o r s h e i s u n l i k e l y t o r e a p p r a i s e t h a t b e l i e f ( o r c h a n g e i t ) . O n e ' s d e g r e e o f c o n v i c t i o n a b o u t t r u t h s t a t e d a s a b e l i e f a l s o v a r i e s w i t h t h e s i g n i f i c a n c e g i v e n i t b y t h e c u l t u r e o r t h e p e r s o n . T h e p e r s o n ' s l i f e e x p e r i e n c e a l s o a f f e c t s t h e d e g r e e o f c o n v i c t i o n g i v e n t h e b e l i e f . A b e l i e f 6 5 i s m o r e l i k e l y t o c h a n g e a t l e s s e r l e v e l s o f c o n f i d e n c e ( o r c o n v i c t i o n ) . A t h i g h e r ( m o r e i n t e n s e c o n v i c t i o n ) l e v e l s o f c o n f i d e n c e , c h a n g e w i l l p r o b a b l y o c c u r o n l y i n t h e p r e s e n c e o f a s i g n i f i c a n t e m o t i o n a l e v e n t w h i c h i s s u f f i c i e n t l y u p s e t t i n g t o d i s c o n f i r m t h e t r u t h o f t h e b e l i e f f o r t h a t i n d i v i d u a l . A t t i t u d e s L i n t o n ( 1 9 4 5 ) d e f i n e d a t t i t u d e a s t h e c o v e r t r e s p o n s e t o t h e a c t i v a t i o n o f a v a l u e . R e d m a n ( 1 9 8 0 ) s t a t e d t h a t m o s t c o n t e m p o r a r y d e f i n i t i o n s o f t h e t e r m " c a n b e c l a s s i f i e d a s p r o b a b i l i t y c o n c e p t u a l i z a t i o n s o r i n t e r v e n i n g v a r i a b l e c o n c e p t u a l i z a t i o n s " ( p . 1 0 0 ) . A t t i t u d e s a r e s o m e t i m e s i d e n t i f i a b l e t h r o u g h s p e c i f i c l a n g u a g e b e h a v i o r , f a c i a l e x p r e s s i o n s , o r o t h e r b o d y l a n g u a g e . C o m m u n i c a t i o n o f t h i s t y p e i s p r o b a b l y u n c o n s c i o u s l y o r c o n s c i o u s l y i n t e n d e d t o m a k e o t h e r s a w a r e t h a t o n e i s i n a p a r t i c u l a r a t t i t u d i n a l s t a t e o f m i n d . A t t i t u d i n a l m i s - c o m m u n i c a t i o n i s c o m m o n i n t r a n s c u l t u r a l i n t e r a c t i o n s . R e d m a n ( 1 9 8 0 ) r e p o r t e d t h a t t h e m a n y s t u d i e s o f t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n a t t i t u d e s a n d b e h a v i o r h a v e n o t m e a s u r e d s i g n i f i c a n t l y l a r g e c o r r e l a t i o n s b e t w e e n a t t i t u d e s a n d s p e c i f i c b e h a v i o r s . O v e r t E v i d e n c e p f V a l u e s , B e l i e f s , a n d A t t i t u d e s T h e o v e r t " c a p o f t h e i c e b e r g " o f t h e a n t h r o p o l o g i c a l m o d e l o f t h e s t r u c t u r e o f a c u l t u r e c o n s i s t s o f t h e 6 6 c u l t u r a l l y d i s t i n c t i v e c u s t o m s o r b e h a v i o r s e v i d e n t t o t h e p h y s i c a l s e n s o r y s y s t e m o f t h e o b s e r v e r . C u s t o m s i n c l u d e o b v i o u s c u l t u r a l l y d i s t i n c t b e h a v i o r s s u c h a s g r e e t i n g a n d p a r t i n g b e h a v i o r s , m o u r n i n g b e h a v i o r s , c o o k i n g , d r e s s , a n d a r c h i t e c t u r e . M a l i n o w s k i ( 1 9 4 4 / 1 9 6 4 ) s t a t e d : I s h a l l , f o r t h e s a k e o f s i m p l i c i t y , u s e t h e t e r m c u s t o m t o c o v e r a l l t r a d i t i o n a l l y r e g u l a t e d a n d s t a n d a r d i z e d f o r m s o f b o d i l y b e h a v i o r . ( p . 6 8 - 6 9 ) Y e t , n o t a l l b o d i l y b e h a v i o r s a r e v i s i b l e . P h y s i o l o g i c a l r e s p o n s e s t o a c o n t r a v e n t i o n o f c u s t o m a r e a t l e a s t t o s o m e d e g r e e c o v e r t . C o n s i d e r t h e e x a m p l e o f t h e p e r s o n e a t i n g a m e a l i n a c u l t u r a l l y " f o r e i g n " h o u s e h o l d . I f o n e i s t o l d t h a t t h e f o o d o n e i s e a t i n g i s o n e w h i c h i s t a b u i n o n e ' s o w n c u l t u r e , t h e p e r s o n m a y e x p e r i e n c e n a u s e a a n d e i t h e r a t t e m p t t o c o n c e a l t h e d i s c o m f o r t , o r d e m o n s t r a t e i t v i s i b l y . E . T . H a l l ' s ( 1 9 6 6 ) i n h i s s t u d y o f p r o x e m i c s , f o u n d t h a t a l l a n i m a l s h a v e p r e c i s e c r i t i c a l d i s t a n c e s , s o m e t i m e s m e a s u r a b l e t o t h e c e n t i m e t e r , w h i c h a r o u s e t h e c l a s s i c " f l i g h t o r f i g h t “ r e s p o n s e s w h e n a n o t h e r a n i m a l i n t r u d e s o n t h e i n d i v i d u a l ' s p e r s o n a l s p a c e . I n h u m a n b e i n g s , c r i t i c a l d i s t a n c e i s m o d i f i e d a n d d i f f e r e n t i a t e d b y c u l t u r e . H a l l s t a t e s t h a t h u m a n b e i n g s h a v e c u l t u r a l l y d i s t i n c t o l f a c t o r y , v i s u a l , a n d a u d i t o r y d e f i n i t i o n s o f p e r s o n a l s p a c e . I n f r i n g e m e n t o n t h a t c u l t u r a l l y d e f i n e d p e r s o n a l s p a c e a r o u s e s d i s c o m f o r t ( f r o m t h e f l i g h t o r f i g h t r e s p o n s e ) . 6 7 H a l l ( 1 9 4 6 / 1 9 6 6 ) o f f e r s a p h o t o g r a p h i c d e m o n s t r a t i o n ( b e t w e e n p a g e s 5 8 a n d 5 9 ) o f c u l t u r a l d i f f e r e n c e s i n a c c e p t a b l e o r d e s i r a b l e p e r s o n a l d i s t a n c e ( v i s u a l ) . H e c o n c l u d e s ” P r o x e m i c p a t t e r n s a r e o f t e n e x c e l l e n t c l u e s t o c u l t u r a l d i f f e r e n c e " ( c a p t i o n , p l a t e s 1 8 a n d 1 9 ) . P e o p l e d i f f e r c u l t u r a l l y i n t h e a c c e p t a b i l i t y o f o d o r s s u c h a s p e r s p i r a t i o n , c e r t a i n f o o d s , a n d s e w a g e . T h e y a l s o r e s p o n d d i f f e r e n t l y t o v o i c e v o l u m e . C u l t u r a l l y d e t e r m i n e d r e s p o n s e s t o t h e s e s t i m u l i a r e b o t h o v e r t a n d p h y s i o l o g i c a l l y c o v e r t . T r a n s c u l t u r a l m i s u n d e r s t a n d i n g s a n d d i s c o m f o r t a r e o f t e n b r o u g h t a b o u t b y l a c k o f a w a r e n e s s o f p r o x e m i c p r i n c i p l e s . O n e o f t h e t a s k s o f t h e n u r s e a n t h r o p o l o g i s t , a c c o r d i n g t o L e i n i n g e r ( 1 9 7 8 ) i s t o m a k e n u r s e s a w a r e o f t h e s e k i n d s o f c u l t u r a l d i f f e r e n c e s b e c a u s e t h e y s i g n i f i c a n t l y a f f e c t t h e p a t i e n t ' s a c c e p t a n c e o f t h e n u r s e ' s w o r k i n t h e i r b e h a l f . P h y s i c a l a s s e s s m e n t a n d t r e a t m e n t o f t e n r e q u i r e c l o s e n e s s a n d p h y s i c a l t o u c h i n g . S o m e c u l t u r e s h a v e t h e r i t u a l i s t i c m e a n s t o p e r m i t c l o s e n e s s a n d t o u c h i n g t o a d e g r e e n o t o t h e r w i s e l i c e n s e d ( p e r m i t t e d ) f o r n o n - h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . T h e s e r i t u a l i s t i c m e a n s d i f f e r b e t w e e n c u l t u r e s . T h e n u r s e , t o b e e f f e c t i v e , n e e d s t o k n o w h o w t o a v o i d o r a d a p t n u r s i n g b e h a v i o r s w h i c h a r e t h r e a t e n i n g t o t h e p a t i e n t o f a n o t h e r c u l t u r e . 6 8 M e a n i n g a n d S e m i o t i c s T h e s y n t h e s i s o f m e a n i n g i s a c o m p l e x p r o c e s s . S u n d e e n , S t u a r t , R a n k i n , a n d C o h e n ( 1 9 8 5 ) s t a t e t h a t p e r s o n a l e x p e r i e n c e , f a m i l y u p b r i n g i n g , p e e r g r o u p s , a n d c u l t u r e a l l i n f l u e n c e t h e d e n o t a t i v e a n d c o n n o t a t i v e m e a n i n g s w e g i v e t o a w o r d o r b o d y l a n g u a g e s y m b o l s . T h e w o r d d o g c a n b e d e f i n e d d e n o t a t i v e l y a s a n s p e c i f i c v a r i e t y o f a n i m a l . T o o n e p e r s o n t h e w o r d d o g c o n n o t a t i v e l y m e a n s w a r m t h , f r i e n d l i n e s s , a n d p r o t e c t i o n . A n o t h e r p e r s o n m a y c o n n o t a t i v e l y p e r c e i v e t h e w o r d a s i n f e r r i n g a n a n i m a l w h i c h i s n o i s y , d i r t y , a n d f r i g h t e n i n g . T r i p p - R e i m e r ( 1 9 8 4 ) s t a t e s t h a t l a y p e o p l e a n d b i o m e d i c a l p r o f e s s i o n a l s d e m o n s t r a t e a s e m a n t i c d i f f e r e n c e i n t h e m e a n i n g s t h e y a s s o c i a t e w i t h t h e w o r d s h e a l t h , d i s e a s e , i l l n e s s , a n d w e l l n e s s . S h e s t a t e s t h a t b i o m e d i c a l p e o p l e u s e a n e t i c a p p r o a c h p e r c e i v i n g h e a l t h a s a d i c h o t o m y o f " d i s e a s e " o r " n o t d i s e a s e " . T h e p e r s o n e x p e r i e n c i n g a n a l t e r e d s t a t e o f h e a l t h d e s c r i b e s h e a l t h " e m i c l y " i n t e r m s o f t h e e x p e r i e n c e s u c h a s h u r t i n g , i t c h i n g , o r b e i n g f r i g h t e n e d b y t h e c h a n g e . F o r d ( 1 9 7 5 ) d e s c r i b e s t h e s o c i a l w o r l d a s s e t s o f " t a k e n f o r g r a n t e d m e a n i n g s " ( p . 1 7 1 ) . S h e w r i t e s t h a t p e o p l e o f t h e s a m e s o c i a l o r c u l t u r a l g r o u p a s s u m e t h a t t h e y s h a r e t h e s a m e m e a n i n g f o r w o r d o r b o d y l a n g u a g e s y m b o l s . Y e t , t h e y c a n n o t s h a r e w h o l l y e a c h o t h e r ' s e x p e r i e n c e . T h u s , t h e r e w i l l b e s u b t l e d i f f e r e n c e s i n t h e c o n n o t a t i v e 6 9 m e a n i n g s t h e y d e v e l o p f r o m e x p e r i e n c e d s t i m u l i . G . H . M e a d ( 1 9 3 4 ) w r o t e : I h a v e t r i e d t o b r i n g o u t t h e p o s i t i o n t h a t t h e s o c i e t y i n w h i c h w e b e l o n g r e p r e s e n t s a n o r g a n i z e d s e t o f r e s p o n s e s t o c e r t a i n s i t u a t i o n s i n w h i c h t h e i n d i v i d u a l i s i n v o l v e d , a n d t h a t i n s o f a r a s t h e i n d i v i d u a l c a n t a k e t h o s e o r g a n i z e d r e s p o n s e s o v e r i n t o h i s o w n n a t u r e , a n d c a l l t h e m o u t b y m e a n s o f t h e s y m b o l i n t h e s o c i a l r e s p o n s e , h e h a s a m i n d i n w h i c h m e n t a l p r o c e s s e s c a n g o o n , a m i n d w h o s e i n n e r s t r u c t u r e h e h a s t a k e n f r o m t h e c o m m u n i t y t o w h i c h h e b e l o n g s . ( p . 2 7 0 ) M e a d c o n t e n d e d t h a t t h e m e a n i n g a n i n d i v i d u a l d e v e l o p s i s s h a p e d b y t h e s o c i e t y o r c u l t u r e o f w h i c h h e i s a m e m b e r t o t h e d e g r e e t o w h i c h t h o s e r e s p o n s e s w h i c h a r e a c c e p t a b l e t o h i s c u l t u r e s e e m r e a s o n a b l e t o h i m s e l f . S a p i r ( 1 9 3 1 ) a n d W h o r f ( 1 9 5 6 ) , i n w h a t h a s b e e n t e r m e d t h e S a p i r — W h o r f H y p o t h e s i s , e x p a n d e d t h i s t o s t a t e t h a t t h e l a n g u a g e o f a c u l t u r e g o v e r n s t h o u g h t a n d m e a n i n g . T h e a b i l i t y t o e x p r e s s a c o n c e p t i n a g i v e n l a n g u a g e c o n t r o l s t h e a b i l i t y t o u s e t h a t c o n c e p t . M o d e r n e t h n o s e m a n t i c i s t s h a v e m o d i f i e d t h e t h e o r y t o s t a t e t h a t c u l t u r e a n d l a n g u a g e h a v e p o w e r f u l i n f l u e n c e s o n t h i n k i n g . T h e H e a l t h B e l i e f M o d e l B e c k e r ( 1 9 7 4 ) w r i t e s t h a t T h e H e a l t h B e l i e f M o d e l : . . . a s s e r t s t h a t e v e n w h e n a n i n d i v i d u a l r e c o g n i z e s p e r s o n a l s u s c e p t i b i l i t y , a c t i o n w i l l n o t o c c u r u n l e s s h e o r s h e a l s o b e l i e v e s t h a t b e c o m i n g i l l w o u l d b r i n g s e r i o u s o r g a n i c a n d / o r s o c i a l r e p e r c u s s i o n s . ( p . 4 1 1 ) R e d m a n ( 1 9 8 0 ) r e v i e w e d t h e l i t e r a t u r e c o n c e r n i n g t h e m o d e l a n d r e p o r t e d t h a t i t w a s " . . . p r o b a b l y t h e m o s t c o m p l e t e 7 0 t h e o r y r e g a r d i n g r e a d i n e s s t o t a k e h e a l t h a c t i o n " ( p . 3 0 ) . S h e s t a t e s t h e m o d e l r e p r e s e n t s a n e x a m p l e o f t h e " v a l u e e x p e c t a n c y " a p p r o a c h . H o w e v e r , t h e r e p o r t s b a s e d o n t h i s m o d e l ( B e c k e r , 1 9 7 4 ; 1 9 7 5 ; 1 9 7 7 ; 1 9 7 8 ; R o s e n s t o c k , 1 9 7 4 ) d o n o t s e e m t o i n c o r p o r a t e r e f e r e n c e t o w a y s t h a t d i f f e r e n t c u l t u r a l v a l u e a n d b e l i e f s y s t e m s a f f e c t h e a l t h b e l i e f s a n d t h e r e a d i n e s s t o a c t , o r t h e c h o i c e o f a c t i o n a n i n d i v i d u a l w i l l t a k e i n r e s p o n s e t o s t i m u l i w h i c h s i g n a l t h e w a r n i n g o f i l l n e s s . R e d m a n s t a t e s t h a t t h e m o d e l p r e d i c t s p e o p l e a r e u n l i k e l y t o " t a k e a h e a l t h a c t i o n u n l e s s " : 1 . t h e y b e l i e v e t h e y a r e s u s c e p t i b l e t o t h e d i s e a s e i n q u e s t i o n . 2 . t h e y b e l i e v e t h a t t h e d i s e a s e w o u l d h a v e s e r i o u s e f f e c t s o n t h e i r l i v e s i f t h e y s h o u l d c o n t r a c t i t . 3 . t h e y a r e a w a r e o f c e r t a i n a c t i o n s t h a t c a n b e t a k e n a n d b e l i e v e t h a t t h e s e a c t i o n s m a y r e d u c e t h e i r l i k e l i h o o d o f c o n t r a c t i n g t h e d i s e a s e o r r e d u c e t h e s e v e r i t y o f i t . 4 . t h e y b e l i e v e t h a t t h e t h r e a t t o t h e m o f t a k i n g t h e a c t i o n i s n o t a s g r e a t a s t h e t h r e a t o f t h e d i s e a s e i t s e l f . ( p . 3 0 ) R e d m a n a l s o w r o t e t h a t t h e m o d e l d o e s n o t s u g g e s t a n y t r e a t m e n t m o d a l i t i e s w h i c h w o u l d a l t e r t h e p a t i e n t ' s h e a l t h b e l i e f s y s t e m ( p . 3 0 ) . R o s e n s t o c k ( 1 9 7 4 ) c o n t e n d e d t h a t c h a n g i n g m o d e l s o f h e a l t h c a r e d e l i v e r y m i g h t b e m o r e e f f e c t i v e t h a n a d i r e c t a t t e m p t t o a l t e r h e a l t h b e l i e f s . T h e c l i n i c a l p r a c t i c e o f t h i s r e s e a r c h e r a n d t h e o b s e r v a t i o n s m a d e i n t h e c o u r s e o f t h i s i n q u i r y s u g g e s t t h a t 7 1 t h e h e a l t h b e l i e f s o f a n i n d i v i d u a l a r e a p r o d u c t o f s e v e r a l f a c t o r s : e d u c a t i o n a l a t t a i n m e n t l e v e l , p r e v i o u s e x p e r i e n c e w i t h i l l n e s s a n d a t t e m p t s a t i n t e r v e n t i o n , d i f f e r e n t e t h n i c p e r c e p t i o n s o f a c h a n g e i n h e a l t h s t a t u s a s a p r o b l e m , a n d c u l t u r a l b e l i e f s a b o u t t h e c a u s a l i t y o f a d i s e a s e . B e l i e f s a n d C a u s a l i t y R e s e a r c h L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) r e p o r t s t h a t i n h e r s t u d y o f S o u t h e r n r u r a l w h i t e s a n d b l a c k s , 9 2 % o f t h e s u b j e c t s s a i d " I f y o u f o l l o w w h a t i s i n t h e B i p l g , y o u w i l l b e w e l l a n d s t a y w e l l " ( p . 2 0 4 ) . N i n e t y - e i g h t % o f h e r r e s p o n d e n t s a s s o c i a t e d c o m p l i a n c e w i t h r e l i g i o u s b e l i e f s p o s i t i v e l y w i t h m a i n t a i n i n g h e a l t h . P r i m e a u x ( 1 9 7 7 ) s t a t e s t h a t m a n y N a t i v e A m e r i c a n c u l t u r e s ' b e l i e f s a b o u t h e a l t h f o c u s o n a c o n c e p t e m p h a s i z i n g h o l i s t i c b a l a n c e f o r p r o t e c t i n g a n d r e t a i n i n g h e a l t h , t h o u g h s u c h g e n e r a l i z a t i o n s m u s t b e m a d e v e r y c a r e f u l l y b e c a u s e o f t h e w i d e v a r i a t i o n i n t r i b a l b e l i e f s . W i n n ' s ( 1 9 7 6 ) p r o p o s a l f o r a t u b e r c u l o s i s t r e a t m e n t p r o g r a m f o r t h e P a p a g o o f A r i z o n a , s t a t e s t h a t t h e P a p a g o b e l i e v e t h a t s i c k n e s s i s c a u s e d b y o f f e n d i n g s u p e r n a t u r a l f o r c e s ( e . g . , g h o s t s o f t h e d e a d ) . V o g e l ( 1 9 7 0 , 1 9 7 9 ) s t a t e s t h a t s o m e t r i b e s ( e . g . , Z u n i , H o p i , A p a c h e , N a v a j o , P u e b l o s ) a t t r i b u t e i l l n e s s e s t o f o r m s o f w i t c h c r a f t . T h i s r e s e a r c h e r f o u n d i n c l i n i c a l p r a c t i c e w i t h C h i p p e w a p a t i e n t s t h a t t h e y b e l i e v e t h a t l i v i n g i n h a r m o n y w i t h n a t u r e p r o t e c t s t h e i n d i v i d u a l f r o m i l l n e s s a n d p u t s t h e 7 2 p e r s o n i n a b e t t e r s t a t e t o r e c o v e r f r o m i l l n e s s w h e n i t o c c u r s . T h e C h i p p e w a a l s o b e l i e v e t h a t t h e m e n t a l s t a t e o f t h e m i n d i s v e r y i m p o r t a n t i n p r e v e n t i n g s i c k n e s s . A m e d i c i n e m a n ( m e m b e r o f M i d e o r M i d e w i w i n l o d g e ) t o l d t h e r e s e a r c h e r a n d h e r n u r s i n g s t u d e n t s t h a t i t w a s v e r y i m p o r t a n t t o p r e p a r e t h e p a t i e n t ' s m i n d f o r t h e r e c o v e r y p r o c e s s . O r q u e ( 1 9 8 3 ) s t a t e s t h a t t h e F i l i p i n o ( e s p e c i a l l y t h e T a g a l o g ) p e r s p e c t i v e o f t h e c a u s e s o f i l l n e s s e s r a r e l y r e f l e c t s t h e o n e c a u s e / o n e i l l n e s s p a t t e r n o f w e s t e r n t h i n k i n g . A b r i l ( 1 9 7 7 ) w r o t e t h a t F i l i p i n o s b e l i e v e t h a t i l l n e s s m a y r e s u l t f r o m a n i m b a l a n c e b e t w e e n h o t a n d c o l d a r e a s o f t h e b o d y . T r i p p — R e i m e r ( 1 9 8 3 ) s t u d i e d t h e h e a l t h b e l i e f s o f u r b a n G r e e k i m m i g r a n t s i n t h e U . S . a n d f o u n d t h a t t h e y b e l i e v e d m a n y i l l n e s s e s w e r e r e l a t e d t o t h e e v i l e y e . B e l i e f s A b o u t S e e k i n g H e l p f o r I l l n e s s S p e c t o r ( 1 9 7 9 ) c o m m e n t e d t h a t a c c o r d i n g t o A m e r i c a n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , t h e r e a r e n o a l t e r n a t i v e s t o t h e w e s t e r n c o n c e p t o f m e d i c i n e a n d n u r s i n g . Y e t , m a n y A m e r i c a n c o n s u m e r s d o s e e k h e l p f r o m o t h e r s o u r c e s . T h e t r e m e n d o u s f o o t a g e o f s h e l v i n g i n a n y A m e r i c a n p h a r m a c y f i l l e d w i t h o v e r t h e c o u n t e r d r u g s i s a m p l e e v i d e n c e t h a t t h e A m e r i c a n h e a l t h c a r e c o n s u m e r o f t e n t r i e s s e l f m e d i c a t i o n a s o f t e n a s t h e y s e e k p r o f e s s i o n a l h e l p . M o n r r o y ( 1 9 8 3 ) d e s c r i b e d R a z a / L a t i n a e t h n i c g r o u p a s o f t e n s e e k i n g h e l p f i r s t ( s o m e t i m e s s i m u l t a n e o u s l y ) f r o m a " c u r a n d e r o " o r a n 7 3 " e s p i r i t u a l i s t a " . P h y s i c i a n s a n d n u r s e s s h o u l d w o r k t o a c h i e v e t h e c o n f i d e n c e o f t h e s e p a t i e n t s s o t h a t t h e c a r e p r o v i d e r w i l l b e t o l d w h e n a l t e r n a t i v e o r t r a d i t i o n a l r e m e d i e s a r e b e i n g e m p l o y e d . T h e p a t i e n t ' s u s e o f m e d i c i n a l h e r b s m a y b e i n h a r m o n y o r i n c o n f l i c t w i t h t h e w e s t e r n t r e a t m e n t b e i n g p r e s c r i b e d . T h e p a t i e n t m a y f a i l t o c a r r y o u t t h e w e s t e r n p r e s c r i p t i o n s t o g i v e t h e t r a d i t i o n a l r e m e d y a n o p p o r t u n i t y t o w o r k . T h i s r e s e a r c h e r f o u n d t h a t m a n y C h i p p e w a w e r e b e i n g t r e a t e d b y a m e d i c i n e m a n a t t h e s a m e t i m e t h e y w e r e b e i n g m a n a g e d b y a f a m i l y n u r s e p r a c t i t i o n e r ( F N P ) a n d p h y s i c i a n ( M D ) t e a m . M a n y w h i t e p a t i e n t s a d m i t t e d t h e y w e r e s e e i n g a c h i r o p r a c t o r s i m u l t a n e o u s l y w i t h t r e a t m e n t b y t h e F N P a n d M D f o r l o w b a c k s y n d r o m e . I n C h i p p e w a C o u n t y ( M i c h i g a n ) m a n y p e o p l e f r e q u e n t l y s h o p f o r o p i n i o n s f r o m m o r e t h a n o n e w e s t e r n p h y s i c i a n . C u l t u r e S h o c k C u l t u r e s h o c k i s a s t r e s s r e s p o n s e t o i m m e r s i o n i n a c o m p l e t e l y u n f a m i l i a r s e t t i n g s u c h a s t h a t f o u n d i n a f o r e i g n c u l t u r a l e n v i r o n m e n t . T h e r e s e a r c h e r ' s c o n t e n t i o n i s t h a t : t h e s u b c u l t u r a l e n v i r o n m e n t o f t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g i s a s c u l t u r a l l y f o r e i g n t o t h e p a t i e n t , a s t h a t o f a c o u n t r y d i f f e r e n t t h a n o n e ' s o w n . A c c o r d i n g t o O b e r g ( 1 9 5 4 ) , w h o s e o r i g i n a l p a p e r w a s t h e f i r s t t o d e f i n e i t : 7 4 C u l t u r e s h o c k i s t h a t m a l a d y t h a t o c c u r s i n r e s p o n s e t o t r a n s i t i o n f r o m o n e s e t t i n g t o a n o t h e r ; i n w h i c h t h e i n d i v i d u a l i s p l a c e d i n a n u n f a m i l i a r s i t u a t i o n w h e r e f o r m e r p a t t e r n s o f b e h a v i o r a r e t o t a l l y i n e f f e c t i v e ; a n d i n w h i c h b a s i c c u e s f o r s o c i a l i n t e r c o u r s e a r e a b s e n t . ( p . 1 ) T h e l a n g u a g e , c u s t o m s , a n d c u e s t o a c c e p t a b l e b e h a v i o r w h i c h t h e h e a l t h c a r e c o n s u m e r e n c o u n t e r s i n s i d e o f a h e a l t h c a r e s e t t i n g a r e d i s t i n c t l y d i f f e r e n t f r o m t h e c u l t u r e o u t s i d e . T h e p a t i e n t w i t h o u t e x p e r i e n c e i n t h e l a n g u a g e a n d c u s t o m s i n t h i s s e t t i n g , i s d e p e n d e n t o n t h e p r o v i d e r a s a t r a n s l a t o r a n d g u i d e a s i f h e o r s h e w a s a t r a n s c u l t u r a l t o u r i s t . F o r t h e s u b j e c t s i n t h i s s t u d y , t h e p e r i o d o f e x p o s u r e t o t h e f o r e i g n s e t t i n g i s s h o r t , a m a t t e r o f o n e t o t h r e e h o u r s . A d m i s s i o n t o a h o s p i t a l a s a r e s i d e n t p a t i e n t p r o d u c e s a m u c h l o n g e r e x p o s u r e . I m m e r s i o n i n a t o t a l l y d i f f e r e n t e n v i r o n m e n t i m m e r s e s o n e i n a " b a t h " o f t o t a l l y f o r e i g n s t i m u l i , f e w o f w h i c h c a n b e r e l i e d u p o n a s o r i e n t i n g c u e s r e s u l t i n g i n c u l t u r e s h o c k . O b e r g ( 1 9 5 4 ) d e s c r i b e d f o u r p h a s e s o f c u l t u r e s h o c k : t h e h o n e y m o o n p h a s e , t h e d i s e n c h a n t m e n t p h a s e , t h e b e g i n n i n g r e s o l u t i o n p h a s e , a n d t h e e f f e c t i v e f u n c t i o n p h a s e ( p . 3 ) . I n t h e h o n e y m o o n p h a s e , O b e r g s t a t e d t h a t t h e p e r s o n e x p e r i e n c e s e x c i t e m e n t i n t h e a n t i c i p a t i o n o f b e i n g e x p o s e d t o s o m e t h i n g d i f f e r e n t a n d t o t h e o p p o r t u n i t y o f l e a r n i n g n e w t h i n g s . T h e p e r s o n a n t i c i p a t i n g a n e n c o u n t e r w i t h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a n d h e a l t h c a r e p r o v i d e r s e x p e r i e n c e s e x c i t e m e n t . 7 5 I t i s , h o w e v e r , e x c i t e m e n t c o l o r e d w i t h t h e f e a r o f l e a r n i n g t h a t s o m e t h i n g i s s e r i o u s l y w r o n g , t h a t p a i n w i l l b e e x p e r i e n c e d a n d / o r t h a t f o r a p e r i o d o f t i m e c o n t r o l o v e r o n e ' s w h o l e s e l f w i l l b e p u t i n t o t h e h a n d s o f o t h e r s . T h u s , f o r t h e p e r s o n c o m i n g t o a h e a l t h c a r e s e t t i n g t h e r e i s a d e f i n i t e p e r i o d o f " a n t i c i p a t o r y f e a r " . S u c h f e a r s a r e g e n e r a l l y a c c e p t e d b y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a s p h e n o m e n a w h i c h d e l a y t r e a t m e n t s e e k i n g a n d i n f l u e n c e n e g a t i v e l y l e a r n i n g i n t h e s e t t i n g . T h e s e c o n d p h a s e , O b e r g w r i t e s , w i l l n o t b e g i n b e f o r e t h e " t r a v e l e r " i s e s t a b l i s h e d i n t h e n e w s e t t i n g . T h e p e r s o n e n t e r i n g t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g p r o b a b l y b e g i n s t o e x p e r i e n c e d i s e n c h a n t m e n t v e r y s o o n a f t e r e n t e r i n g t h e s e t t i n g . P h a s e s t h r e e a n d f o u r m a y a c t u a l l y n e v e r b e f u l l y r e s o l v e d f o r t h e s h o r t t e r m p a t i e n t , b e c a u s e d i s c h a r g e f r o m t h e h o s p i t a l s e t t i n g o r c o m p l e t i o n o f t r e a t m e n t i n t h e e m e r g e n c y r o o m s e t t i n g o f t e n o c c u r s b e f o r e t h e p a t i e n t h a s l e a r n e d t h e w a y s o f t h e s e t t i n g . T h i s m a y r e d u c e r e t e n t i o n o f t e a c h i n g d o n e i n t h e s e t t i n g b y c a r e p r o v i d e r s . I t a l s o m a y c a u s e d e l a y o f r e t u r n f o r f o l l o w u p c a r e o r i n t h e e v e n t o f a n e w p r o b l e m . B r i n k a n d S a u n d e r s ( 1 9 7 6 ) l i s t e d f i v e c a t e g o r i e s o f s t r e s s o r s e x p e r i e n c e d b y t h e p a t i e n t e n t e r i n g t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g : C o m m u n i c a t i o n , m e c h a n i c a l d i f f e r e n c e s , i s o l a t i o n , c u s t o m s , a n d a t t i t u d e s , a n d b e l i e f s . E v e n w h e n t h e n u r s e a n d t h e p a t i e n t s h a r e t h e s a m e p r i m a r y l a n g u a g e , t h e p a t i e n t m u s t 7 6 a d a p t t o a s e c o n d l a n g u a g e i n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g . M a n y o f t h e f a m i l i a r t e r m s t h e p a t i e n t h e a r s h a v e n e w a n d v e r y s p e c i f i c m e a n i n g s . O t h e r t e r m s w i l l b e c o m p l e t e l y n e w a n d u n f a m i l i a r . E . T . H a l l ( 1 9 6 6 ) c o n t e n d s t h a t : I t h a s l o n g b e e n b e l i e v e d t h a t e x p e r i e n c e i s w h a t a l l m e n s h a r e , t h a t i t i s a l w a y s p o s s i b l e s o m e h o w t o b y p a s s l a n g u a g e a n d c u l t u r e a n d r e f e r b a c k t o e x p e r i e n c e i n o r d e r t o r e a c h a n o t h e r h u m a n b e i n g . T h i s i m p l i c i t ( a n d o f t e n e x p l i c i t ) b e l i e f c o n c e r n i n g m a n ' s r e l a t i o n t o e x p e r i e n c e w a s b a s e d o n t h e a s s u m p t i o n s t h a t , w h e n t w o h u m a n b e i n g s a r e s u b j e c t t o t h e s a m e e x p e r i e n c e v i r t u a l l y t h e s a m e d a t a a r e b e i n g f e d t o t h e t w o c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m s a n d t h a t t h e t w o b r a i n s r e c o r d s i m i l a r l y . ( p . 2 ) T h e s t i m u l u s f i e l d m a y b e t h e s a m e , b u t t h e p e r c e p t u a l s y s t e m s o f t h e t w o p e o p l e i n v o l v e d a r e q u i t e d i f f e r e n t . H u t c h i n s o n ( 1 9 8 4 ) w r o t e t h a t p e o p l e o r g a n i z e m e a n i n g f r o m t h e s t i m u l i t h e y e n c o u n t e r r a t i o n a l l y , t e c h n i c a l l y , a n d e m o t i o n a l l y . T h e r e s u l t i n g m e a n i n g t h e i n d i v i d u a l e v o l v e s t o e x p l a i n a n e v e n t p e r m i t s t h e i n d i v i d u a l t o a c c e p t t h e e v e n t a n d l i v e w i t h i t . T h e e v o l u t i o n o f m e a n i n g f o r e a c h h u m a n b e i n g i s b a s e d o n a n y a n t i c i p a t o r y s o c i a l i z a t i o n o f v a r y i n g d e g r e e s a v a i l a b l e w i t h i n t h e v a l u e s a n d b e l i e f s o f t h e p e r s o n ' s c u l t u r e a n d l e a r n i n g f r o m l i f e e x p e r i e n c e . T h e s t i m u l i i n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g a r e m o s t l y n e w t o t h e p a t i e n t a n d s e n s o r y o v e r l o a d i s a r e s u l t f r o m a t t e m p t s t o p r o c e s s t o o m a n y n e w s t i m u l i a t t h e s a m e t i m e . B r i n k a n d S a u n d e r s ( 1 9 7 6 ) c o n s i d e r s u c h t h i n g s a s d r e s s , h o u s i n g , f u r n i s h i n g s , u t i l i t i e s , a n d t h e a c t i v i t i e s n o r m a l 7 7 t o d a i l y l i f e a s m e c h a n i c a l d i f f e r e n c e s ( p . 1 2 8 ) . " L e a r n i n g t o m a n i p u l a t e t h e m e c h a n i c a l e n v i r o n m e n t r e q u i r e s t i m e a n d e f f o r t , a n d s o m e t i m e s c a u s e s f r u s t r a t i o n " ( p . 1 2 8 ) . T h e m e c h a n i c a l d i f f e r e n c e s e n c o u n t e r e d i n t h e h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t a r e n u m e r o u s . T h e s i m p l e p r o c e s s o f u n d e r s t a n d i n g w h a t i s b e i n g a s k e d i n o r d e r t o c o l l e c t a s a m p l e o f o n e ' s o w n u r i n e c a n b e c o m p l i c a t e d a n d e m b a r r a s s i n g . F i n d i n g o n e ' s w a y a r o u n d t h e f a c i l i t y m a k e s o n e d e p e n d e n t o n p e o p l e w h o m a y g i v e d i r e c t i o n s w h i c h a r e a m b i g u o u s . T h e c o m m o n v i s u a l i m p a i r m e n t s s u f f e r e d b y m a n y p e o p l e m a k e t h e d i r e c t i o n a l s i g n s , a n d t h e i n s t r u c t i o n s w h i c h a p p e a r o n t h e m , d i f f i c u l t t o r e a d . T h e c u s t o m s c o m m o n t o t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g a r e p o s s i b l y m o r e f r u s t r a t i n g t h a n t h o s e o f a f o r e i g n c u l t u r e b e c a u s e o f t h e p h e n o m e n a i n h e a l t h c a r e o f r e q u i r i n g t h e p r o v i d e r ' s p e r m i s s i o n t o d o a l m o s t a n y t h i n g . T h u s , a n i n d e p e n d e n t a d u l t i s t o l d w h e r e t o s i t , w h e n a n d w h e r e t o w a l k , w h a t t o e a t , e t c . A t t i t u d e s a n d b e l i e f s o f t h e p a r t i c i p a n t s i n a h e a l t h c a r e e n c o u n t e r a r e v e r y c o m p l e x . T h e p a t i e n t b r i n g s t o t h e e n c o u n t e r h i s o r h e r b e l i e f s a b o u t t h e r i g h t s a n d p r i v i l e g e s a s w e l l a s t h e s t a t u s o f t h e ” s i c k r o l e " ( T w a d d l e , 1 9 7 9 ) . H e a l t h c a r e p r o v i d e r s b r i n g s i m i l a r b e l i e f s a n d a t t i t u d e s a b o u t t h e i r o w n r o l e , r o l e f u n c t i o n s , a n d s t a t u s r e l a t i v e t o p a t i e n t s . 7 8 B r i n k a n d S a u n d e r s ( 1 9 7 6 ) s t a t e d t h a t a l l f i v e o f t h e s e c a t e g o r i e s o f s t r e s s o r s a r e e x t e r n a l a n d i m p l y c h a n g e f r o m t h e n o r m a l d a i l y a c t i v i t i e s o f o n e ' s o w n l i f e s t y l e . P o s s i b l y t h e m o s t t r a u m a f r o m t h e e x p e r i e n c e f o r t h e p a t i e n t i s d u e t o l o s s o f c o n t r o l . S e l i g m a n ( 1 9 7 5 ) f o u n d t h a t a s e n s e o f l a c k o f c o n t r o l o f o n e ' s e n v i r o n m e n t a n d o n e ' s o w n b e h a v i o r w e r e a s s o c i a t e d w i t h d e t e r i o r a t i o n ( o r a d d i t i o n a l d e t e r i o r a t i o n ) i n o n e ' s h e a l t h . B r i n k a n d S a u n d e r s ( 1 9 7 6 ) s t a t e d t h a t t h e d i a g n o s i s o f c u l t u r e s h o c k i s b a s e d o n t h e b e h a v i o r s w h i c h a p p e a r i n t h e d i s e n c h a n t m e n t p h a s e . T h e y f i n d s i m i l a r i t i e s b e t w e e n t h e b e h a v i o r s o b s e r v e d i n t h i s p h a s e o f c u l t u r e s h o c k a n d l o s s o r m o u r n i n g b e h a v i o r s ( p . 1 3 1 ) . T h e p a t i e n t ' s n o r m a l c o p i n g m e c h a n i s m s d o n o t s y n c h r o n i z e w i t h e x p e r i e n c e i n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g . T h e p a t i e n t i s f o r c e d t o s i m p l y w a i t f o r a s t r a n g e r t o e i t h e r g i v e i n s t r u c t i o n s o r b e t o l d w h a t i s a b o u t t o h a p p e n . T h e d e g r e e o f s u c c e s s i n p r e v i o u s e x p e r i e n c e w i t h o t h e r n e w s e t t i n g s o r c h a n g e s i n o n e ' s l i f e s t y l e w i l l a f f e c t t h e p a t i e n t ' s c o m f o r t a n d a b i l i t y t o r e s o l v e t h e s e p r o b l e m s . I n f l e x i b l e c o p i n g m e c h a n i s m s i n c r e a s e t h e d i f f i c u l t y t h e p a t i e n t w i l l e x p e r i e n c e i n a d a p t i n g t o c a r e w i t h s o m e p o s s i b l e d a m a g e t o s e l f e s t e e m ( B r i n k a n d S a u n d e r s , p . 1 3 2 ) . T h e r e l i e f o f c u l t u r e s h o c k s h o u l d b e c o m e a p r i o r i t y o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s b e c a u s e i t d e l a y s r e c o v e r y a n d o f t e n c o n t r i b u t e s t o t h e f u r t h e r d e t e r i o r a t i o n 7 9 o f h e a l t h . R u b i n ( 1 9 7 9 ) s t u d i e d p a t t e r n s o f t r a n s c u l t u r a l a d a p t a t i o n o f C a n a d i a n t r a i n e e s i n i n t e r n a t i o n a l d e v e l o p m e n t a s s i g n e d t o t w o y e a r a s s i g n m e n t s i n K e n y a . S e v e n i n t e r p e r s o n a l a n d s o c i a l c o m m u n i c a t i o n s k i l l s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d v a l u a b l e f o r s u c h a d a p t a t i o n w e r e c o m p a r e d t o d e t e r m i n e t h e v a l u e o f e a c h i n e f f e c t i n g s u c c e s s o r f a i l u r e i n a d a p t i n g t o a n o t h e r c u l t u r e i n t e r m s o f o c c u r r e n c e o f c u l t u r e s h o c k . T h e i n d e p e n d e n t v a r i a b l e s w e r e : e m p a t h y , r e s p e c t , r o l e b e h a v i o r f l e x i b i l i t y , o r i e n t a t i o n t o k n o w l e d g e , i n t e r a c t i o n p o s t u r e , i n t e r a c t i o n m a n a g e m e n t , a n d t o l e r a n c e f o r a m b i g u i t y . R u b i n f o u n d t h a t " T h e b e s t p r e d i c t o r o f c u l t u r e s h o c k w a s o r i e n t a t i o n t o k n o w l e d g e ( r = 0 . 7 0 5 , p = 0 . 0 0 5 ) " ( p . 4 2 ) . . . . p e r s o n s w h o w e r e m o s t a w a r e o f t h e p e r s o n a l a n d s u b j e c t i v e n a t u r e o f t h e i r p e r c e p t i o n s , k n o w l e d g e , v a l u e s , b i a s e s , a n d s o o n , e x p e r i e n c e d t h e m o s t c u l t u r e s h o c k . P e r s o n s w h o t e n d e d t o g e n e r a l i z e t h e i r o w n p e r c e p t i o n s , " t r u t h s " , a n d v a l u e s t o o t h e r s , c o n v e r s e l y , e x p e r i e n c e d l e s s c u l t u r e s h o c k . ( p . 3 2 ) R u b i n ' s r e s u l t s w e r e c o n t r a r y t o e x p e c t a t i o n s f o r h e r e p o r t s t h a t p e o p l e w h o a u t o m a t i c a l l y a s s u m e t h e v a l u e s , b e l i e f s , a n d c u s t o m s o f a n o t h e r c u l t u r e a r e w r o n g . E t h n o c e n t r i s m t h e n , p r o t e c t s a p e r s o n f r o m c u l t u r e s h o c k , b e c a u s e t h e y d o n o t p e r c e i v e c u l t u r a l d i f f e r e n c e s a s p s y c h o l o g i c a l l y t h r e a t e n i n g . T h e p e r s o n w h o a c t i v e l y c o m p a r e s t h e d i f f e r e n t c u l t u r a l p e r s p e c t i v e s o f h i s o r h e r o w n c u l t u r e w i t h t h o s e o f a n o t h e r f a c e d a c r o s s t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e , s u f f e r s 8 0 t h e m o s t i n t r a p e r s o n a l t u r m o i l . R u b i n a l s o f o u n d t h a t p e o p l e w i t h s t r o n g t a s k o r i e n t a t i o n b e h a v i o r a l p a t t e r n s w e r e l e s s e f f e c t i v e i n a d a p t i n g t h a n t h o s e w h o s h o w e d s u c h p a t t e r n s l e s s c o n s i s t e n t l y . H e p o i n t s o u t t h a t t a s k o r i e n t a t i o n i s h i g h l y v a l u e d i n w e s t e r n c u l t u r e s a n d t h u s i s u s e d v e r y f r e q u e n t l y a s a s e l e c t i o n c r i t e r i o n f o r c r o s s — c u l t u r a l a s s i g n m e n t s . R u b i n f o u n d t h a t p e o p l e w h o , i n C a n a d a w e r e o b s e r v e d t o b e m o r e n o n - j u d g m e n t a l , r e s p e c t f u l , a n d r e l a t i v i s t i c i n t h e i r o r i e n t a t i o n t o k n o w l e d g e , a n d t o l e r a n t o f a m b i g u i t y w e r e m o r e e f f e c t i v e i n t h e f i e l d . S i n c e t h e s e a r e f a c t o r s h e f o u n d t o h a v e a h i g h e r a s s o c i a t i o n w i t h c u l t u r e s h o c k , o n e m u s t c o n c l u d e t h a t v u l n e r a b i l i t y t o c u l t u r e s h o c k i s n o t a s s o c i a t e d w i t h l e s s e f f e c t i v e f u n c t i o n i n t h e f i e l d . R u b i n ' s f i n d i n g s h a v e c o n s i d e r a b l e i m p l i c a t i o n s f o r t r a i n i n g p e o p l e f o r t r a n s c u l t u r a l r e l a t i o n s . T h e y a l s o h a v e i m p l i c a t i o n s f o r t h e s u p p o r t o f n u r s e s a n d p a t i e n t s i n m a k i n g t h e a d j u s t m e n t t o h e a l t h c a r e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e . E t h n o g r a p h y E r i c k s o n ( 1 9 8 2 ) d e s c r i b e s h i s p r i m a r y i n t e r e s t a s a n e t h n o g r a p h e r i n w h a t h e c a l l s t h e : s i t u a t i o n - s p e c i f i c a n a l y s i s o f p e o p l e ' s u s e o f s o c i o c u l t u r a l k n o w l e d g e i n t h e c o n d u c t o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n . ( p . 1 3 3 ) 8 1 C a p e r a ( 1 9 8 3 ) c o n t e n d s t h a t q u a n t i t a t i v e r e s e a r c h m e t h o d s s e v e r e l y l i m i t q u a l i t a t i v e e x p l o r a t i o n s o f t h i s n a t u r e w h i c h a r e e s s e n t i a l t o t h e s t u d y a n d i m p r o v e m e n t o f h u m a n i n t e r a c t i o n a l p r o c e s s . C a p e r a e x t e n d s t h i s c o n t e n t i o n f u r t h e r , w r i t i n g t h a t a q u a l i t a t i v e a p p r o a c h i s e s s e n t i a l t o s t u d y t h e i n t e r r e l a t e d n e s s a n d i n t e r d e p e n d e n c e o f c e r t a i n p h e n o m e n a . L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) c o n t e n d s t h a t a n i n t e r d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h s u c h a s h a s b e e n e s t a b l i s h e d b e t w e e n a n t h r o p o l o g y a n d e d u c a t i o n , a n d h a s b e e n b a r e l y i n i t i a t e d b e t w e e n a n t h r o p o l o g y a n d n u r s i n g ( a n d m e d i c i n e ) i s n e c e s s a r y t o " g o b e y o n d p a s t s e g m e n t e d v i e w s o f p h e n o m e n a ” ( p . 2 ) . E t h n o g r a p h y a s d e f i n e d b y L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) i s : . . . t h e s y s t e m a t i c p r o c e s s o f o b s e r v i n g , d e t a i l i n g , d e s c r i b i n g , d o c u m e n t i n g , a n d a n a l y z i n g t h e l i f e w a y s o r p a r t i c u l a r p a t t e r n s o f a c u l t u r e ( o r s u b c u l t u r e ) i n o r d e r t o g r a s p t h e l i f e w a y s o r p a t t e r n s o f t h e p e o p l e i n t h e i r f a m i l i a r e n v i r o n m e n t . ( p . 3 5 ) S h e d e f i n e s a " m a x i - e t h n o g r a p h y " a s a " l a r g e a n d c o m p r e h e n s i v e s t u d y o f t h e g e n e r a l a n d p a r t i c u l a r f e a t u r e s o f a d e s i g n a t e d c u l t u r e " ( p . 3 5 ) . S h e d e f i n e s a m i n i - e t h n o g r a p h y a s a " s m a l l - s c a l e e t h n o g r a p h y f o c u s e d o n a s p e c i f i c o r a n a r r o w a r e a o f i n q u i r y " ( p . 3 5 ) . E t h n o g r a p h y i p t h e S t u d y p f E d u c a t i o n T h e r e i s a n i n t r i n s i c r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n t h r o p o l o g y a n d e d u c a t i o n . A n t h r o p o l o g y e x p l o r e s h o w c u l t u r e i s t r a n s m i t t e d , s h a r e d , l e a r n e d , a n d i n t e g r a t e d . A n d e d u c a t i o n , f o r m a l , n o n f o r m a l , a n d i n f o r m a l , i s t h e 8 2 p u r p o s e f u l p r o c e s s o f t r a n s m i t t i n g , s h a r i n g , t e a c h i n g , l e a r n i n g , a n d i n t e g r a t i n g t h e k n o w l e d g e o f a c u l t u r e . E r i c k s o n s t a t e s t h a t e d u c a t i o n a l s e t t i n g s f u n c t i o n a s g a t e k e e p i n g i n s t i t u t i o n s a n d i n t e r c u l t u r a l m e e t i n g g r o u n d s . I n d e s c r i b i n g ( 1 9 8 2 ) t h e i n t e r a c t i o n s h e o b s e r v e d d u r i n g c o u n s e l i n g i n t e r v i e w s i n a j u n i o r c o l l e g e h e w r i t e s t h a t : Y e t t h e v e r y o r d i n a r i n e s s o f t h e o c c a s i o n a n d t h e c o n s t r a i n t s i m p o s e d o n i t b y a p p o i n t m e n t o f t i m e , b y o r g a n i z a t i o n a l r u l e s , a n d b y g e n e r a l c u l t u r a l s t a n d a r d s a n d a p p r o p r i a t e n e s s o f i t s c o n d u c t m a k e t h i s k i n d o f o c c a s i o n i n t e r e s t i n g i n t h e s t u d y o f c o m m u n i c a t i o n f a c e t o f a c e . ( p . 5 ) I t i s i n t h e a n a l y s i s o f s u c h o r d i n a r y h u m a n i n t e r a c t i o n s t h a t w e c a n b e g i n t o i d e n t i f y t h e k i n d s o f n a t u r a l a c t i v i t i e s w h i c h f a c i l i t a t e a n d i m p a i r c o m m u n i c a t i o n a n d i n t e r a c t i o n . E r i c k s o n w r i t e s t h a t i n t e r v i e w s a r e e n c o u n t e r s b e t w e e n s t r a n g e r s , u n e q u a l i n a u t h o r i t y a n d u n e q u a l i n f a m i l i a r i t y w i t h t h e c o n v e r s a t i o n a l r o u t i n e . E r i c k s o n ' s d e s c r i p t i o n o f t h e e d u c a t i o n a l s e t t i n g a l s o d e s c r i b e s n u r s e p a t i e n t i n t e r a c t i o n r a t h e r a c c u r a t e l y . T h e p a t i e n t i s u s u a l l y u n f a m i l i a r w i t h t h e s e t t i n g a n d d o e s n o t k n o w w h a t t h e e x p e c t a t i o n s o f a p a t i e n t a r e i n s u c h a s e t t i n g . E r i c k s o n , F l o r i o , a n d B u s c h m a n ( 1 9 8 0 ) w r i t e t h a t e t h n o g r a p h y o r f i e l d w o r k i n v o l v e s : ( 1 ) i n t e n s i v e a n d ( i d e a l l y ) l o n g - t e r m p a r t i c i p a t i o n i n a f i e l d s e t t i n g . ( 2 ) c a r e f u l r e c o r d i n g o f w h a t h a p p e n s i n t h e s e t t i n g b y w r i t i n g f i e l d n o t e s a n d c o l l e c t i n g o t h e r k i n d s o f d o c u m e n t a r y e v i d e n c e ( m e m o s , r e c o r d s , e x a m p l e s o f 8 3 s t u d e n t w o r k , a u d i o t a p e s , v i d e o t a p e s ) . ( 3 ) s u b s e q u e n t a n a l y t i c r e f l e c t i o n o n t h e d o c u m e n t a r y r e c o r d o b t a i n e d i n t h e f i e l d . ( p . 2 ) T h e y d e s c r i b e t h e f i e l d m e t h o d a s b e i n g i n d u c t i v e i n t h a t w h i l e t h e r e s e a r c h e r e n t e r s t h e s e t t i n g o f i n q u i r y w i t h c e r t a i n p r e s u m p t i v e q u e s t i o n s a n d c o n c e p t u a l i s s u e s i n m i n d , s p e c i f i c c a t e g o r i e s o f o b s e r v a t i o n a r e n o t i d e n t i f i e d . T h e f i e l d e x p e r i e n c e i t s e l f c a n c h a n g e t h e d i r e c t i o n a n d f i e l d o f i n q u i r y a s t h e r e s e a r c h e r f o r m s c e r t a i n p e r c e p t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s a b o u t w h a t i s g o i n g o n . E r i c k s o n , F l o r i o , a n d B u s c h m a n ( 1 9 8 0 ) s t a t e t h a t e t h n o g r a p h y a s a r e s e a r c h m e t h o d o l o g y i s m o s t u s e f u l f o r g e t t i n g a t : l . 2 . W h a t g o e s o n i n t h e s p e c i f i c c u l t u r a l ( o r s u b c u l t u r a l ) s e t t i n g ? W h a t i s t h e m e a n i n g o f w h a t i s h a p p e n i n g t o p a r t i c i p a n t s i n t h e s e t t i n g ? W h a t d o t h e p a r t i c i p a n t s h a v e t o k n o w t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g ? I s t h e r e a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n w h a t i s h a p p e n i n g i n t h i s s e t t i n g a n d t h e b r o a d e r c u l t u r a l s e t t i n g s o f h u m a n b e i n g s ? H o w d o e s w h a t i s g o i n g o n i n t h i s s e t t i n g d i f f e r f r o m h u m a n b e h a v i o r i n o t h e r s i m i l a r s e t t i n g s ? ( p . 2 ) S t e w a r t ( 1 9 7 5 ) w r i t e s t h a t m o s t r e s e a r c h e r s i n c r o s s c u l t u r a l c o m m u n i c a t i o n t e n d t o b e t h e o r y b u i l d e r s w h o i g n o r e t h e i s s u e s o f c u l t u r a l s u r v i v a l a n d i m p l e m e n t a t i o n o f t r a n s c u l t u r a l c o m m u n i c a t i o n . H a l l ( 1 9 5 9 ) w r o t e t h a t " c u l t u r e h i d e s m o r e t h a n i t r e v e a l s , a n d s t r a n g e l y e n o u g h , 8 4 w h a t i t h i d e s , i t h i d e s m o s t e f f e c t i v e l y f r o m i t s o w n p a r t i c i p a n t s " ( p . 5 3 ) . B o g d e n a n d B i k l e n ( 1 9 8 2 ) d e s c r i b e f i e l d n o t e s a s a " s l i c e o f l i f e ” i n t h e s e t t i n g . T h e r e s e a r c h e r r e c o r d s t h e a r r a n g e m e n t o f t h e p h y s i c a l e n v i r o n m e n t o f t h e s e t t i n g , V i s u a l o b s e r v a t i o n s o f p a r t i c i p a n t b e h a v i o r a n d c o n v e r s a t i o n s a s a c c u r a t e l y a n d i n a s m u c h d e t a i l a s p o s s i b l e . T h e y s u g g e s t o r g a n i z i n g f i e l d n o t e s i n t o o b s e r v a t i o n , a n a l y t i c a l , m e t h o d o l o g i c a l , a n d c o m m e n t a r y c a t e g o r i e s . H a l l ( 1 9 5 9 ) w r o t e t h a t c u l t u r e i s c o n c e r n e d w i t h m e s s a g e s a n d t h a t t h e r e a r e t h r e e c o m p o n e n t s o f t h e m e s s a g e : s e t s , i s o l a t e s , a n d p a t t e r n s . S e t s a r e l i k e t h e w o r d s o f a m e s s a g e a n d i s o l a t e s a r e t h e s o u n d s t h a t m a k e u p t h e w o r d s ( p . 1 2 2 ) . P a t t e r n s a r e l i k e t h e g r a m m a r o r s y n t a x s t r u c t u r e o f t h e m e s s a g e . S e t s a r e t h e m o s t i m m e d i a t e l y p e r c e i v a b l e a n d a r e a n a l y z e d f o r i s o l a t e s . I s o l a t e s a r e t h e s i m p l e p a r t s o f c o m m u n i c a t i v e b e h a v i o r s ( v e r b a l , g r o s s , o r f i n e m o t o r ) w h i c h c a n b e i d e n t i f i e d a s t h e s t r u c t u r a l b u i l d i n g u n i t s o c c u r r i n g i n d i f f e r e n t s e t s a n d a n a l y z e d f o r m e a n i n g w i t h i n t h e c u l t u r e t o i t s p a r t i c i p a n t s . P a t t e r n s , a c c o r d i n g t o H a l l , a r e " t h o s e i m p l i c i t r u l e s b y m e a n s o f w h i c h s e t s a r e a r r a n g e d s o t h a t t h e y t a k e o n m e a n i n g " ( p . 1 4 3 ) . H e w r i t e s t h a t a g i v e n p a t t e r n i s o n l y v i s i b l e t o c e r t a i n p e o p l e . D i f f e r e n t i n d i v i d u a l s e x p o s e d t o t h e s a m e e v e n t o r p a t t e r n s h a v e d i f f e r e n t p e r c e p t i o n s ( p . 1 4 8 ) . 8 5 I n c o n t r a s t t o H a l l ' s l i n g u i s t i c — s t y l e d m o d e l , S c h a t z m a n a n d S t r a u s s ( 1 9 7 3 ) u s e a s y s t e m o f c l a s s i f i c a t i o n b a s e d o n s t r u c t u r e - f u n c t i o n r e l a t i o n s h i p : P r o b a b l y t h e m o s t f u n d a m e n t a l o p e r a t i o n i n t h e a n a l y s i s o f q u a l i t a t i v e d a t a i s t h a t o f d i s c o v e r i n g s i g n i f i c a n t c l a s s e s o f t h i n g s , p e r s o n s , a n d e v e n t s a n d t h e p r o p e r t i e s w h i c h c h a r a c t e r i z e t h e m . ( p . 1 1 0 ) . T h e y w a r n t h a t t h e p r o c e s s o f a n a l y s i s c a n n o t b e c o m p l e t e l y p r e p l a n n e d o r r e f i n e d a s d o n e i n q u a n t i t a t i v e r e s e a r c h : Q u a l i t a t i v e d a t a a r e e x c e e d i n g l y c o m p l e x , a n d n o t r e a d i l y c o n v e r t i b l e i n t o s t a n d a r d m e a s u r a b l e u n i t s o f o b j e c t s s e e n a n d h e a r d ; t h e y v a r y i n l e v e l o f a b s t r a c t i o n , i n f r e q u e n c y o f o c c u r r e n c e , i n r e l e v a n c e t o c e n t r a l q u e s t i o n s i n t h e r e s e a r c h . ( p . 1 0 8 ) E r i c k s o n ( 1 9 8 2 ) a d v o c a t e s t h e u s e o f " s o u n d - i m a g e r e c o r d i n g " ( S I R ) u s i n g s o u n d v i d e o t a p e t o c a p t u r e a m o r e c o m p l e t e r e c o r d o f t h e e v e n t s i n t h e s e t t i n g . H e p e r s o n a l l y c o u n s e l e d t h i s r e s e a r c h e r t o m a k e u s e o f i t i n t h i s i n q u i r y , w h i c h u n f o r t u n a t e l y d i d n o t p r o v e p o s s i b l e . M o h a t t ( 1 9 8 4 ) d e m o n s t r a t e d t h e u s e o f S I R a t 1 9 8 4 m e e t i n g o f t h e A m e r i c a n A n t h r o p o l o g i c a l A s s o c i a t i o n . U s i n g s h o r t s e g m e n t s o f t a p e r e c o r d e d o n t h e R o s e b u d S i o u x R e s e r v a t i o n i n S o u t h D a k o t a , h e d e m o n s t r a t e d c l a s s r o o m b e h a v i o r o f t h e c h i l d r e n w h i c h w a s i n c o n f l i c t w i t h S i o u x c u s t o m . T h e a d u l t s o n t h e r e s e r v a t i o n w e r e v e r y c o n c e r n e d a b o u t t h e n o n - S i o u x b e h a v i o r o f t h e i r c h i l d r e n . M o h a t t d e m o n s t r a t e d t h a t s o m e o f t h e c h a n g e s i n t h e c h i l d r e n ' s b e h a v i o r w a s r e l a t e d t o t h e m e t h o d o f t e a c h i n g u s e d i n t h e c l a s s r o o m . 8 6 E m i c a n d E t i c A p p r o a c h e s K o t t a k ( 1 9 8 2 ) d i f f e r e n t i a t e s b e t w e e n t h e s e t w o e s s e n t i a l l y d i f f e r e n t a p p r o a c h e s t o t h e s t u d y o f c u l t u r e s . T h e g m i g s t r a t e g y a t t e m p t s t o d e f i n e t h e v i e w p o i n t o f t h e i n f o r m a n t s i n t h e s e t t i n g . I t a t t e m p t s t o u n d e r s t a n d h o w p e o p l e i n t h e s e t t i n g p e r c e i v e w h a t i s h a p p e n i n g a n d w h y t h i n g s h a p p e n a s t h e y d o . T h e f i n a l o b j e c t i v e o f t h e e m i c a p p r o a c h i s t o d e t e r m i n e t h e m e a n i n g o f e v e n t s i n t h e s e t t i n g t o t h e p e o p l e w h o l i v e t h e r e . T h e e m i c a p p r o a c h r e q u i r e s g e t t i n g c l o s e r t o t h e s u b j e c t s t h e m s e l v e s . T h e e m i c e t h n o g r a p h e r m u s t d e v e l o p r e l a t i o n s h i p s w i t h p e o p l e i n t h e s e t t i n g o f s u f f i c i e n t i n t e n s i t y t o p e r m i t a h i g h d e g r e e o f i d e n t i f i c a t i o n w i t h t h e i r p e r c e p t i o n s o f w h a t i s h a p p e n i n g . E s s e n t i a l l y t h i s i s a n " i n s i d e o u t " a p p r o a c h i n c o n t r a s t t o t h e " e t i c " w h i c h v i e w s t h e s e t t i n g f r o m t h e o u t s i d e l o o k i n g i n . T h e E E i E a p p r o a c h i s t h e o u t s i d e r ( o b s e r v e r o r i e n t e d ) a p p r o a c h r e l y i n g o n t h e e t h n o g r a p h e r ' s t r a i n e d s k i l l t o e x t r a c t m o r e m e a n i n g f r o m e v e n t s i n t h e s e t t i n g t h a n t h e u n t r a i n e d p a r t i c i p a n t s i n t h e s e t t i n g w o u l d b e e x p e c t e d t o i d e n t i f y . K o t t a k w r i t e s : . . . c u l t u r e — b e a r e r s a r e o f t e n t o o i n v o l v e d i n w h a t t h e y a r e d o i n g t o e v a l u a t e t h e i r c u l t u r e i m p a r t i a l l y . a n d l a t e r : . . . t h e y m u s t b e a w a r e t h a t n a t i v e s m a y f a i l t o a d m i t , o r e v e n t o r e c o g n i z e , c e r t a i n a s p e c t s a n d r e s u l t s o f t h e i r b e h a v i o r . ( p . 8 ) 8 7 T h e e t h n o g r a p h e r u s i n g t h e e t i c a p p r o a c h f i r s t r e v i e w s t h e f i n d i n g s o f o t h e r s w h o h a v e e x a m i n e d t h e s e t t i n g . T h e n t h e s e t t i n g i s v i s i t e d w h e r e s e l e c t e d d a t a i s c o l l e c t e d . E t h n o c e n t r i s m i s a g r e a t e r d a n g e r t o t h e e t i c e t h n o g r a p h e r . T h e e t h n o g r a p h e r m u s t a l w a y s b e a w a r e o f t h e p r e s e n c e a n d e f f e c t s o f e t h n o c e n t r i s m i n t h e i r i n t e r p r e t a t i o n o f w h a t t h e y o b s e r v e . T h e e t h n o g r a p h e r i s e s p e c i a l l y v u l n e r a b l e t o e r r o r i n i n t e r p r e t a t i o n o r o v e r l o o k i n g d a t a w h e n e x a m i n i n g e v e n t s i n t h e s e t t i n g o f a s u b c u l t u r e s i m i l a r t o h i s o r h e r o w n . D a t a c o l l e c t e d f r o m s e t t i n g i n f o r m a n t s m u s t a l s o b e e x a m i n e d f o r e t h n o c e n t r i s t i c b i a s . L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) c o n t r a s t s t h e e m i c a n d e t i c v i e w f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f S o u t h e r n B l a c k A f r o - A m e r i c a n s . T h e e m i c v i e w , s h e s t a t e s i s t h a t e x p r e s s e d w h e n t h e i n f o r m a n t t a l k e d a b o u t c o n c e r n f o r " m y " b r o t h e r s a n d s i s t e r s . T h e e t i c p e r s p e c t i v e w a s e x p r e s s e d w h e n t h e s u b j e c t s d e s c r i b e d " s t r a n g e r s w h o c a r e f o r s t r a n g e r s " ( p . 3 8 ) . E t h n o g r a p h y a n d N u r s i n g L e i n i n g e r ( 1 9 8 5 ) p o i n t s o u t t h a t t h e q u a n t i t a t i v e n u r s i n g r e s e a r c h e r b e g i n s w i t h h y p o t h e s e s a n d t h e o r y . T h e q u a l i t a t i v e n u r s i n g r e s e a r c h e r " e x p e c t s t o g e n e r a t e h y p o t h e s e s a n d t h e o r y a t t h e e n d o f t h e s t u d y " ( p . 4 1 ) . S h e w r i t e s : A l t h o u g h t h e " e t h n o n u r s e " r e s e a r c h e r a l w a y s h a s s o m e b r o a d t h e o r e t i c a l n o t i o n s a b o u t t h e p h e n o m e n a u n d e r s t u d y , t h e t h e o r y s h o u l d n o t b e g e n e r a l l y t i g h t a n d e x p l i c i t . . . ( p . 4 1 ) 8 8 E t h n o g r a p h y i n n u r s i n g s e e m s m o s t a p p l i c a b l e i n t h e a r e a s i n w h i c h l i t t l e o r n o k n o w l e d g e e x i s t s a b o u t p h e n o m e n a o r e x i s t i n g t h e o r e t i c a l r e l a t i o n s h i p s . L e i n i n g e r d e s c r i b e s t w o s e p a r a t e p o s i t i o n s o n t h e i s s u e o f m e t h o d p r e s e n t l y r e c o g n i z e d b y n u r s e a n t h r o p o l o g i s t s . S o m e n u r s e a n t h r o p o l o g i s t s w a n t t o b e c e r t a i n t h a t q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e m e t h o d o l o g i e s a r e k e p t s e p a r a t e ( " c l e a n " ) i n t h e i r r e s e a r c h . S h e s t a t e s t h e r e a r e b o t h q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e s e p a r a t i s t s w i t h l i m i t e d t o l e r a n c e f o r t h e a l t e r n a t i v e m e t h o d . T h e a l t e r n a t e p o s i t i o n i s t a k e n b y w h a t s h e c a l l s t h e " c o m b i n a t i o n p o s i t i o n " ( p . 1 9 ) . T h e s e r e s e a r c h e r s p r e f e r t o c o m b i n e b o t h q u a n t i t a t i v e a n d q u a l i t a t i v e m e t h o d s . L e i n i n g e r w r i t e s : C o m b i n i n g o r m e r g i n g t h e t w o m e t h o d s t e n d s t o f i t t h e c u l t u r a l n o r m s o f n u r s i n g i n t h a t i t i s b e s t t o g e t a l o n g , m e e t t h e e x p e c t a t i o n s o f o t h e r s , a n d t r e a t b o t h m e t h o d s e q u a l l y . ( p . 2 0 ) L e i n i n g e r u r g e s o p e n d i s c u s s i o n o n t h i s p r o b l e m w h i c h s h e s t a t e s h a s b e e n a s i l e n t b u t i n t e n s e l y f e l t i s s u e . O p e n d i s c u s s i o n s s h o u l d c l a r i f y t h e b e s t a p p l i c a t i o n s o f e a c h m e t h o d i n n u r s i n g r e s e a r c h . S h e s t a t e s t h a t t h e r e a l i s s u e i s t h a t t h e r e s e a r c h e r s h o u l d k n o w y g y t h e y a r e u s i n g o n e m e t h o d i n p r e f e r e n c e t o a n o t h e r , o r a c o m b i n a t i o n o f t h e t w o . T o c h o o s e " w i t h o u t k n o w i n g t h e r e a s o n s s e e m s h i g h l y q u e s t i o n a b l e " ( p . 2 1 ) . T h e s t r e n g t h s o f e t h n o g r a p h y i n n u r s i n g r e s e a r c h a r e t h a t t h e p h e n o m e n a o f t h e c a r i n g 8 9 p r o c e s s c a n b e e x p l o r e d i n c o n t e x t , d e f i n e d , a n d c l a r i f i e d . " T o t e a s e o u t a n d g r a s p i t s h i d d e n a n d c u l t u r a l l y b a s e d v a l u e s " ( p . 2 2 ) i s m o r e a m e n a b l e b y q u a l i t a t i v e t h a n b y q u a n t i t a t i v e m e t h o d s . C H A P T E R T H R E E C O N C E P T U A L F R A M E W O R K A N D M E T H O D O L O G Y T h e f o c a l t a s k o f t h i s r e s e a r c h w a s t o e x p l o r e t h e n a t u r a l l y o c c u r r i n g e v e n t s i n n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s t o i d e n t i f y c u l t u r a l l y d e t e r m i n e d c u s t o m s o r b e h a v i o r s . T h e p u r p o s e o f t h e r e s e a r c h w a s t o d e t e r m i n e t o w h a t e x t e n t t h e c o n t r a s t i n c u l t u r a l l y d i f f e r e n t v a l u e s , a t t i t u d e s , a n d b e l i e f s i d e n t i f i a b l e i n p a r t i c i p a n t n u r s e ' s a n d p a t i e n t ' s o v e r t b e h a v i o r a f f e c t e d t h e f r u i t f u l n e s s o f t h e i n t e r a c t i o n i n m e e t i n g t h e p a t i e n t ' s n e e d s . I n o r d e r f o r t h e i n t e r a c t i o n t o b e a s f r u i t f u l f o r t h e p a r t i c i p a n t s a s p o s s i b l e , t h e m e a n i n g s e a c h d e v e l o p s f r o m t h e e x p e r i e n c e o f t h e e v e n t s i n t h e e n c o u n t e r s h o u l d b e i n a g r e e m e n t w i t h t h e s h a r e d g o a l o f e a c h . C o n c e p t u a l F r a m e w o r k 3 2 1 2 5 W h e n a p e r s o n e n t e r s a h e a l t h c a r e f a c i l i t y h e o r s h e t a k e s o n t h e r o l e o f p a t i e n t o r c l i e n t . T h e f u n c t i o n s o f t h e r o l e a p p e a r t o b e t o d e m o n s t r a t e s o m e a l t e r a t i o n i n h e a l t h , t o a n s w e r q u e s t i o n s a s k e d o f t h e m , t o s u b m i t t o e x a m i n a t i o n o r t r e a t m e n t , l i s t e n t o e x p l a n a t i o n s a b o u t t h e i r c o n d i t i o n , p a r t i c i p a t e i n h e a l t h e d u c a t i o n , f o l l o w i n s t r u c t i o n s , a n d b e p a t i e n t . T h e r o l e o f p a t i e n t - c l i e n t 9 0 9 1 g i v e s t h e p a t i e n t t h e r i g h t t o b e h a v e a s a n u n w e l l p e r s o n . H e o r s h e m a y a s k o t h e r p e o p l e f o r m o r e p h y s i c a l h e l p , e m o t i o n a l s u p p o r t a n d e v e n e c o n o m i c a i d t h a n i s u s u a l f o r p e o p l e i n p r e s c r i b e d w e l l n e s s r o l e s o f a c u l t u r e . T h e p a t i e n t - c l i e n t r o l e e x c u s e s t h e p e r s o n f r o m w o r k f u n c t i o n s i n t h e f a m i l y a n d o t h e r s o c i a l u n i t s o f t h e c u l t u r e . M o d e r n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s h a v e a p r e f e r e n c e f o r u s i n g t h e r o l e t i t l e c l i e n t i n a n a t t e m p t t o m a k e t h e p e r s o n e x p e r i e n c i n g a n a l t e r a t i o n i n h e a l t h m o r e i n d e p e n d e n t . T h e g o a l i s t o n u r t u r e r e g a i n i n g t h e a b i l i t i e s o f i n d e p e n d e n t s e l f c a r e . T h e r o l e t i t l e p a t i e n t s e e m s t o i m p l y h e l p l e s s n e s s , d e p e n d e n c y , a n d l a c k o f r e s p o n s i b i l i t y f o r o n e ' s o w n r e c o v e r y . P e o p l e i n t h e p a t i e n t — c l i e n t r o l e h a v e b e e n t a u g h t t h e i r h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s a s c h i l d r e n a n d a p p a r e n t l y m o d i f y t h e m v e r y l i t t l e a s t h e y b e c o m e a d u l t s . T h e s t a f f o f t h e C e n t r e r e f e r t o c l i e n t s a s p a t i e n t s . I n t h e " a g e o f i n f o r m a t i o n " ( N a i s b i t , 1 9 8 2 ) p e o p l e a r e b o m b a r d e d w i t h a v a r i e t y o f n e w h e a l t h a n d i l l n e s s i n f o r m a t i o n f r o m a l l k i n d s o f m e d i a . S o m e a p p e a r t o b e m o d i f y i n g b e l i e f s a b o u t h e a l t h t h e y f o r m e d a s c h i l d r e n . T o b a c c o u s a g e a p p e a r s t o b e d e c r e a s i n g i f t h e d i f f i c u l t y s m o k e r s f i n d i n l o c a t i n g a p l a c e t o s m o k e a w a y f r o m h o m e i s a v a l i d i n d i c a t o r . L i q u o r s a l e s d e c r e a s e d i n 1 9 8 5 f o r t h e t h i r d s t r a i g h t y e a r ( N e w Y o r k T i m e s , D e c e m b e r 2 9 , 1 9 8 5 ) . 9 2 T h e p h e n o m e n o n o f m e a n i n g i s t h e d e f i n i t i o n a n d p e r c e p t i o n s y n t h e s i z e d t o c o m p r e h e n d a s e t o f e x p e r i e n c e d s t i m u l i . I t i s i n f l u e n c e d b y t h e e m o t i o n a l s t a t e d u r i n g t h e e x p e r i e n c e a n d t h e i n t e l l e c t u a l a n a l y s i s a n d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e e v e n t . I t i s h i g h l y i n d i v i d u a l i z e d , b u t s t r o n g l y i n f l u e n c e d b y t h e v a l u e s a n d b e l i e f s l e a r n e d f r o m t h e c u l t u r e . T h e r o l e a n d f u n c t i o n s o f t h e n u r s e a s a h e a l t h c a r e p r o v i d e r v a r y f r o m o n e c u l t u r e t o a n o t h e r i n t h e d e g r e e o f a u t o n o m y a n i n d i v i d u a l n u r s e m a y e x e r c i s e . G e n e r a l l y , f u n c t i o n s c o m m o n l y e x p e c t e d o f n u r s e s i n m o s t c u l t u r e s a r e : 1 . t h e a s s e s s m e n t o f t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n w h i c h i n c l u d e s m o n i t o r i n g h e a l t h p a r a m e t e r s o v e r t i m e . 2 . t h e i d e n t i f i c a t i o n h e a l t h p r o b l e m s ( n u r s i n g d i a g n o s i s ) . 3 . t h e p l a n n i n g o f n u r s i n g c a r e . 4 . t h e i m p l e m e n t a t i o n o f p l a n n e d c a r e . 5 . t h e e v a l u a t i o n o f o u t c o m e s o b s e r v e d t h r o u g h a l t e r a t i o n s o f t h e p a t i e n t ' s h e a l t h . I m p l e m e n t a t i o n o f t h e n u r s i n g c a r e p l a n i s c a r r i e d o u t t h r o u g h s e v e r a l c h a n g e a g e n t s u b r o l e s . T h e n u r s e i s a d i r e c t c a r e p r o v i d e r o f n u r s i n g a n d m e d i c a l t r e a t m e n t s . H e o r s h e i s a l s o a h e a l t h t e a c h e r a n d c o u n s e l o r , c o l l a b o r a t o r w i t h o t h e r p r o f e s s i o n a l s a n d p e r s o n s s i g n i f i c a n t t o t h e p a t i e n t ' s r e c o v e r y , r e f e r r a l a g e n t b u i l d i n g n e t w o r k s t o n u r t u r e t h e p a t i e n t ' s r e c o v e r y , a n d p a t i e n t a d v o c a t e . 9 3 I f t h e n u r s e ' s e d u c a t i o n a l s o c i a l i z a t i o n r e s u l t e d i p s i g n i f i c a n t c h a n g e s i 3 h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s d i f f e r i n g f r o m t h a t p f t h e c u l t u r e p f t h e i n d i v i d u a l ' s b i r t h a n d r e a r i n g , t h e n e n c u l t u r a t i o n h a s o c c u r r e d . T h e N u r s e - P a t i e n t H e a l t h S e r v i c e E n c o u n t e r T h e n u r s e a n d p a t i e n t w i l l t h e n m e e t a n d h a v e t o n e g o t i a t e a c o m p r o m i s e b e t w e e n t w o s e t s o f h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s . B u t w h a t i f n o n e g o t i a t i o n o c c u r s ? W i l l t h e p a t i e n t " p a t i e n t l y " a c c e p t t h e b i o m e d i c a l v a l u e s o f t h e n u r s e a s s u p e r i o r t o h i s o r h e r o w n , d e v i a t i n g f r o m p e r s o n a l c u s t o m a n d h a b i t ? D o e s t h e p a t i e n t ' s e x p o s u r e t o n e w h e a l t h i n f o r m a t i o n a n d b e l i e f s f r o m m e d i a c o n f l i c t w i t h t h e h e a l t h t e a c h i n g a n d c o u n s e l i n g o f t h e n u r s e ? W i l l c o n f l i c t i n m e a n i n g s b e o v e r t o r c o v e r t ? P a t i e n t s w e r e a s s u m e d t o n e e d t o d e v e l o p m e a n i n g i n o r d e r t o h a n d l e s t r e s s o r s c o m i n g o u t o f t h e a l t e r a t i o n s i n t h e i r h e a l t h a s w e l l a s t h o s e f r o m t h e i r e n c o u n t e r w i t h p e o p l e a n d t h i n g s i n a p o t e n t i a l l y t h r e a t e n i n g s e t t i n g . N u r s e s n e e d t o d e v e l o p m e a n i n g f r o m t h e i n f o r m a t i o n g i v e n b y t h e p a t i e n t a s s i g n s ( o b j e c t i v e ) a n d s y m p t o m s ( s u b j e c t i v e ) . T h e m e a n i n g t h e n u r s e o r g a n i z e s f r o m t h i s i n f o r m a t i o n i s c a l l e d a d i a g n o s i s . 9 4 M e t h o d o l o g y M e a n i n g s a r e o b s c u r e p h e n o m e n a d i f f i c u l t t o e x p o s e t o i n q u i r y . T h e v a l u e s a n d b e l i e f s w h i c h s h a p e m e a n i n g a r e t h e l e a s t v i s i b l e p a r t o f p e o p l e ' s c u l t u r a l h e r i t a g e a n d o f t e n a r e i n v i s i b l e t o t h e i n f o r m a n t s . W h e n p e o p l e a r e a w a r e o f t h e i r h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s , t h e y a r e s o m e t i m e s r e l u c t a n t t o d i s c l o s e t h e m t o t h e a n a l y s i s o f o t h e r s . T h e y a r e o f t e n u n a w a r e o f t h e r e s p o n s e o t h e r s w i l l h a v e . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d p a t i e n t m e e t i n t h e h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r w i t h e a c h p e r s o n b e h a v i n g i n r e s p o n s e t o p e r s o n a l o v e r t a n d c o v e r t c o g n i t i v e a n d a f f e c t i v e d r i v e s i n t h e a t t e m p t t o c r e a t e m e a n i n g s f r o m t h e e n c o u n t e r . E t h n o g r a p h y i s e s p e c i a l l y w e l l s u i t e d t o t h e c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s o f c o n t e x t u a l d a t a a n d t h e i d e n t i f i c a t i o n o f m e a n i n g . E t h n o g r a p h y i s i n t e r p r e t i v e . A s m u c h d a t a a s c a n b e p e r c e i v e d t h r o u g h t h e c u l t u r a l l e n s b y a t r a i n e d e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h e r a r e c o l l e c t e d , s i f t e d a n d a n a l y z e d a s i s p o s s i b l e t o d i s c l o s e m e a n i n g . L u s k i n ( 1 9 8 4 ) w r i t e s t h a t : S i n c e e t h n o g r a p h y e m p h a s i z e s t h e c r e a t e d m e a n i n g s i n a n d t h r o u g h i n t e r a c t i o n w i t h t h e g r o u p , i t i s l e s s l i k e l y t o r e s t r i c t m e a n i n g s a n d c o n t e x t t h a n , s a y , s t a n d a r d i z e d a g g r e g a t e p r o c e d u r e s . ( p . 2 0 ) H u t c h i n s o n ( 1 9 8 4 ) w r i t e s t h a t : U n l i k e q u a n t i t a t i v e r e s e a r c h w h i c h r e d u c e s t h e a m b i g u i t i e s a n d c o m p l e x i t i e s o f e x p e r i e n c e t o n u m b e r s a n d a v e r a g e s , q u a l i t a t i v e r e s e a r c h b a s e d o n a n t h r o p o l o g i c a l a s s u m p t i o n s t a k e s a c c o u n t o f h u m a n p e r c e p t i o n s a n d f e e l i n g s . ( p . 8 7 ) 9 5 S e t t i n g T h e o r i g i n a l p l a n w a s t o s t u d y n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s i n a n y a r e a h e a l t h c a r e f a c i l i t y . D u r i n g t h e l a t e s t a g e s o f t h e d e v e l o p m e n t o f t h e p r o p o s a l i t w a s d e c i d e d t o t a k e a d v a n t a g e o f a p o s s i b l e s e t t i n g i n w h i c h n u r s e s a n d p a t i e n t s w o u l d h a v e l e s s o p p o r t u n i t y t o b e c o m e w e l l a c q u a i n t e d . M o r e o f t h e d a t a w o u l d t h e n r e l a t e d i r e c t l y t o n u r s e s a n d p a t i e n t s a t t e m p t s t o u n d e r s t a n d o n e a n o t h e r ' s m e a n i n g s a s s t r a n g e r s . T h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) w i t h i n t h e R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e m e t t h e s e c r i t e r i a . T h e s e t t i n g t h u s c o n s i s t e d o f a f o c a l s m a l l s e t t i n g , t h e B O D , w i t h i n t h e l a r g e r s e t t i n g o f t h e C e n t r e . E n t r y T h e i d e a o f u s i n g t h i s s e t t i n g w a s i n t r o d u c e d t o t h e D i r e c t o r o f N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n f i r s t b y p h o n e c a l l a n d t h e n b y f o l l o w — u p l e t t e r . A m e e t i n g w a s t h e n a r r a n g e d w i t h t h e d i r e c t o r a n d h e r a s s i s t a n t d u r i n g w h i c h t h e p u r p o s e o f t h e d a t a g a t h e r i n g a s p a r t o f a n i n q u i r y f o r a d i s s e r t a t i o n w a s e x p l a i n e d . T h e s i g n i f i c a n c e o f t h e s t u d y t o t h e p r o f e s s i o n a n d t h e i m p r o v e m e n t o f p a t i e n t c a r e w e r e a l s o d e s c r i b e d . A s s u r a n c e s w e r e g i v e n c o n c e r n i n g t h e p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r o f t h e n u r s i n g r e s e a r c h e r a n d t h e m a i n t e n a n c e o f c o n f i d e n t i a l i t y . A l e t t e r o f a g r e e m e n t s t i p u l a t i n g t h e n a t u r e o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e r e s e a r c h e r a n d t h e C e n t r e a n d i t s s t a f f w a s o u t l i n e d . T h i s 9 6 w a s s i g n e d a t a s e c o n d m e e t i n g . T h i s a g r e e m e n t a l s o d e s c r i b e d t h e p r o c e s s t o b e u s e d t o o b t a i n c o n s e n t s f r o m n u r s e a n d p a t i e n t p a r t i c i p a n t s . F o r t h e p r o t e c t i o n o f t h e i r p a t i e n t s R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e h a s d e v e l o p e d a s p e c i f i c p o l i c y c o n c e r n i n g t h e c o n f i d e n t i a l i t y o f p a t i e n t i n f o r m a t i o n . I n c o n f o r m i t y w i t h t h i s p o l i c y , t h e n u r s i n g r e s e a r c h e r s i g n e d a p r e p a r e d s t a t e m e n t a g r e e i n g t o a b i d e f u l l y w i t h a g e n c y r u l e s r e g a r d i n g c o n f i d e n t i a l i t y . T h i s m e e t i n g w a s f o l l o w e d b y a t o u r o f t h e C e n t r e w i t h p a r t i c u l a r a t t e n t i o n t o t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t w h i c h w o u l d b e t h e f o c a l s e t t i n g f o r t h e s t u d y . T h e s t a f f p r e s e n t o n t h i s o c c a s i o n c o n s i s t e d o f a s c r e e n i n g n u r s e , t w o n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a n d a r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t . S o m e c o n c e r n w a s d i s p l a y e d b y t h e n u r s e s a t t h i s t i m e w h i c h a p p e a r e d t o b e r e l a t e d t o t h e p r o s p e c t o f b e i n g o b s e r v e d i n t h e i r w o r k . T h e y s t a t e d t h a t t h e y f o u n d t h e i d e a r a t h e r s t i m u l a t i n g w h e n t h e n u r s e r e s e a r c h e r c a r e f u l l y d e s c r i b e d t h e p u r p o s e o f t h e s t u d y . T h e y w e r e a s s u r e d t h a t t h e i r c l i n i c a l p e r f o r m a n c e w a s n o t b e i n g e v a l u a t e d o r c o m p a r e d w i t h o t h e r s . O b s e r v a t i o n s O n e h u n d r e d t w e n t y - s i x e n c o u n t e r s b e t w e e n n u r s e s a n d t h e i r p a t i e n t s w e r e o b s e r v e d a n d e i g h t y - e i g h t p a t i e n t i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d w i t h w a i t i n g p a t i e n t s . I n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d f o l l o w i n g t h e e n c o u n t e r s o n t h i r t y - n i n e 9 7 o c c a s i o n s . T h e f o l l o w u p i n t e r v i e w s w e r e s o m e w h a t s h o r t b e c a u s e p a t i e n t s w e r e i n v a r i a b l y i n a h u r r y t o l e a v e t h e C e n t r e . A f e w c o m p a r i s o n o b s e r v a t i o n s o f p h y s i c i a n - p a t i e n t e n c o u n t e r s a n d t h r e e p h y s i c i a n - n u r s e - p a t i e n t t r i a d e n c o u n t e r s w e r e a l s o o b s e r v e d . U s e p f S e l f W o o l e y ( 1 9 8 0 ) w r i t e s t h a t " t h e m o s t i m p o r t a n t t o o l o f t h e e t h n o g r a p h e r i s h i m / h e r s e l f " ( p . 8 ) . T h i s r o l e r e q u i r e s t h a t t h e e t h n o g r a p h e r a c h i e v e e n t r y i n t o t h e s e t t i n g a n d d e v e l o p r e l a t i o n s h i p s i n w h i c h t h e f u n c t i o n s o f o b s e r v a t i o n a n d i n t e r v i e w c a n b e c a r r i e d o u t . T h e r e s e a r c h e r e n c o u n t e r e d s o m e d i f f i c u l t y i n t h e b e g i n n i n g , i n a t t e m p t s t o r e c o n s t r u c t t h e m e a n i n g o f e v e n t s t o p a t i e n t s . T o o v e r c o m e t h i s p r o b l e m c o m p a r i s o n s w e r e m a d e b e t w e e n p a t i e n t ' s s t a t e m e n t s d e s c r i b i n g c e r t a i n e v e n t s , i n c l u d i n g t h e m e a n i n g o f t h o s e e v e n t s , w i t h t h e r e s e a r c h e r ' s p e r c e p t i o n s o f t h e s a m e o r s i m i l a r e v e n t s . N o n - p a r t i c i p a n t m e t h o d s w e r e s e l e c t e d t o s u p p o r t t h e m a i n t e n a n c e o f o b j e c t i v i t y u t i l i z i n g t h e ” f r e s h n e s s ” f a c t o r o f t h e r e s e a r c h e r ' s u n f a m i l i a r i t y w i t h t h e s e t t i n g o f t h e C e n t r e . R e p e a t e d v i s i t s t o t h e s e t t i n g g r a d u a l l y p r o d u c e d a n i d e n t i f i c a t i o n o f t h e r e s e a r c h e r a s a q u a s i - m e m b e r o f t h e C e n t r e ' s s o c i a l f a b r i c w i t h a s o m e w h a t u n d e f i n e d s t a t u s b u t a f a i r l y d e f i n i t e r o l e e v i d e n c e d b y p e o p l e i n t h e s e t t i n g b e i n g a b l e t o p r e d i c t t h e r e s e a r c h e r ' s a r r i v a l , d e p a r t u r e , 9 8 a n d a c t i v i t i e s . T h e r e s e a r c h e r w a s s o m e t i m e s c o n s u l t e d d u r i n g t h e d i a g n o s t i c p r o c e s s b y t h e n u r s e s i n t h e s e t t i n g . A s t h i s w a s s e e n ( b y t h e r e s e a r c h e r ) a s a t h r e a t t o n o n - p a r t i c i p a n t o b j e c t i v i t y , a s e r i o u s a t t e m p t w a s m a d e t o l i m i t s u c h i n p u t b y t h e r e s e a r c h e r w h i c h w a s n o t a l w a y s s u c c e s s f u l . A t t i m e s t h e p r o f e s s i o n a l a c c o u n t a b i l i t y o f t h e r e s e a r c h e r a s a n u r s e r e q u i r e d r e s p o n d i n g t o r e q u e s t s f o r s u c h c o n s u l t a t i o n . S o m e c l i e n t s i d e n t i f i e d b y t h e r e s e a r c h e r a n d / o r n u r s e s , w h i l e a g r e e i n g t o p a r t i c i p a t e , w e r e a c t u a l l y c o n c e r n e d a b o u t a n i n t r u d e r ' s p r e s e n c e d u r i n g t h e i r e n c o u n t e r w i t h t h e n u r s e . T h e s e p e o p l e s e e m e d t o h a v e a s s u m e d t h a t t h e i r r o l e o f p a t i e n t r e q u i r e d a c q u i e s c e n c e t o a n y r e q u e s t s f r o m s t a f f m e m b e r s . T h e y h a d p r e v i o u s l y b e e n a s s u r e d t h a t t h e y c o u l d r e f u s e a n d t h a t r e f u s a l w o u l d n o t a f f e c t p r e s e n t o r f u t u r e c a r e . T h e r e s e a r c h e r a n d s t a f f f u l l y a g r e e d t h a t t h e p r o c e s s o f i n q u i r y c a m e s e c o n d t o p a t i e n t n e e d s a n d c o m f o r t . T h e r e s e a r c h e r a n d s t a f f m a d e t h e c o m m i t m e n t t o e x e r c i s e a c a r e f u l v i g i l a n c e t o i d e n t i f y p a t i e n t s w h o m i g h t n o t f u l l y a c c e p t o r u n d e r s t a n d t h e i r r i g h t t o r e f u s e t o p a r t i c i p a t e . T h e r e s e a r c h e r t a c t f u l l y w i t h d r e w f r o m n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s e a c h t i m e t h e a b o v e s i t u a t i o n o c c u r r e d . T h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t S e r v i c e s e l e c t e d a s t h e s i t e f o r t h e s t u d y r e f e r s m a j o r e m e r g e n c i e s t o t h e a r e a ' s h o s p i t a l s , a n d r e s t r i c t s i t s o w n h a n d l i n g o f e m e r g e n c i e s t o 9 9 t h o s e o f a l e s s e r o r a m b u l a t o r y k i n d . O n t w o o c c a s i o n s , h o w e v e r , p e o p l e e n t e r e d t h e d e p a r t m e n t w i t h w h a t q u i c k l y b e c a m e e v i d e n t a s m a j o r a n d v e r y u r g e n t p r o b l e m s . T h e r e s e a r c h e r r e s t r i c t e d h e r a c t i v i t i e s t o b a c k g r o u n d o b s e r v e r i n t h e s e c a s e s o r l e f t t h e r o o m t o a l l o w s p a c e f o r n u r s e s a n d p h y s i c i a n s t o p r o c e e d w i t h t h e i r w o r k . D a t a G a t h e r i n g P r o c e d u r e s E a c h p e r i o d o f o b s e r v a t i o n i n t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t S e r v i c e D e p a r t m e n t o f R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e l a s t e d f r o m n i n e t y m i n u t e s t o t h r e e h o u r s . C a r e w a s t a k e n t o i n f o r m t h e s t a f f i n a d v a n c e o f a l l v i s i t s t o r e d u c e t h r e a t . D u r i n g t h e f i r s t v i s i t s s e v e r a l p o s i t i o n s i n e a c h e x a m i n i n g r o o m w e r e t e s t e d t o i d e n t i f y t h e l e a s t i n t r u s i v e a n d m o s t i n c o n s p i c u o u s p l a c e f r o m w h i c h t o w a t c h . N u r s e s a n d p a t i e n t s s e e m e d m o s t l i k e l y t o f o r g e t o r i g n o r e t h e p r e s e n c e o f t h e r e s e a r c h e r w h e n a w h i t e l a b o r a t o r y c o a t w a s w o r n . I t i s p o s s i b l e t h a t t h e c o m b i n a t i o n o f t h e w h i t e l a b o r a t o r y c o a t s e e n a g a i n s t t h e w h i t e e x a m i n i n g r o o m w a l l m a d e t h e p r e s e n c e o f t h e r e s e a r c h e r l e s s v i s u a l l y i n t r u s i v e . A s m a l l r i n g n o t e b o o k w a s u s e d t o r e c o r d f i e l d n o t e s . T h o u g h t h e s e t t i n g d i d n o t p e r m i t t h e u s e o f a u d i o o r a u d i o v i s u a l r e c o r d i n g d e v i c e s , a n a u d i o c a s s e t t e r e c o r d e r w a s u s e d d u r i n g t h e r e s e a r c h e r ' s t r a v e l s f r o m t h e C e n t r e t o f l e s h o u t t h e w r i t t e n f i e l d n o t e s . F i e l d n o t e s w e r e t r a n s c r i b e d f o r c o m p l e t e n e s s a n d c l a r i t y a s s o o n a s p o s s i b l e a f t e r l e a v i n g t h e s e t t i n g . 1 0 0 N u r s e s a n d p a t i e n t s i n t h e s e t t i n g w e r e , w i t h o u t e x c e p t i o n , s o i n t e n t o n t h e b u s i n e s s o f t h e i r e n c o u n t e r t h a t t h e y u s u a l l y i g n o r e d t h e n o t e t a k i n g a c t i v i t i e s . A s m a l l m o u n t a i n o f f i e l d n o t e s a c c u m u l a t e d r a p i d l y . I t a p p e a r e d t h a t p a t i e n t s w e r e a b l e t o i g n o r e t h e p r e s e n c e o f t h e r e s e a r c h e r m o r e e a s i l y t h a n t h e n u r s e s . O n c e t h e e n c o u n t e r w i t h t h e n u r s e w a s i n p r o g r e s s , p a t i e n t s u s u a l l y f o c u s e d m o s t o f t h e i r a t t e n t i o n o n t h e n u r s e . T h e i r a t t e n t i o n t u r n e d t o t h e r e s e a r c h e r o n l y w h e n t h e n u r s e m a d e a c o m m e n t t o t h e r e s e a r c h e r o r a s k e d a q u e s t i o n . D u r i n g i n t e r v a l s i n w h i c h t h e n u r s e l e f t t h e r o o m , p a t i e n t s t a l k e d t o t h e r e s e a r c h e r a s i f s h e w e r e a s t a f f m e m b e r o r w a s p r e s e n t t o a s s i s t t h e n u r s e . N u r s e s a s k e d f r e q u e n t l y a b o u t t h e p r o g r e s s o f t h e s t u d y , a s k e d f o r c l a r i f i c a t i o n o f t h e p u r p o s e o f t h e r e s e a r c h a n d h o w t h e i r p e r f o r m a n c e c o m p a r e d w i t h o t h e r n u r s e s t h e r e s e a r c h e r h a d o b s e r v e d . G e n e r a l l y , i t w a s e x p l a i n e d t h a t t h e s e r v i c e s t h e y p e r f o r m e d w e r e m u c h d i f f e r e n t t h a n t h o s e p r o v i d e d b y n u r s e s i n o t h e r s e t t i n g s . E m i c P e r s p e c t i v e P a t i e n t ' s P e r s p e c t i v e O n e o f t h e m o s t d i f f i c u l t p r o b l e m s t o s o l v e w a s h o w t o d e t e r m i n e w h i c h d a t a g a t h e r e d f r o m i n t e r v i e w s a n d o b s e r v a t i o n s a c c u r a t e l y d e s c r i b e d t h e p a t i e n t p a r t i c i p a n t s ' p e r s p e c t i v e o f t h e e x p e r i e n c e . W e r e p o t e n t i a l d a t a b e i n g 1 0 1 m i s s e d i n t h e o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s b e c a u s e o f t h e n u r s i n g b i a s o f t h e r e s e a r c h e r ? H o w a c c u r a t e w e r e t h e r e s e a r c h e r ' s i m p r e s s i o n s o f t h e p r o c e s s e s b y w h i c h p a t i e n t s o r g a n i z e s t r a n g e s t i m u l i i n t o m e a n i n g ? T o t e s t t h e n e c e s s a r y e m i c r a p p o r t w i t h p a t i e n t s n e e d e d b y t h e r e s e a r c h e r t h e f o l l o w i n g t e c h n i q u e s w e r e u s e d : 1 . D u r i n g e n t r y i n t o h e a l t h c a r e s e t t i n g s t h e r e s e a r c h e r o b s e r v e d p a t i e n t r e s p o n s e s t o s t i m u l i i n t h e s e t t i n g a n d " w a l k e d " t h r o u g h " h o w I w o u l d f e e l a n d t h i n k " i n t h a t n e w s i t u a t i o n . T h e v i s i b l e b e h a v i o r s o f t h e p a t i e n t w e r e u s e d a s a g u i d e . 2 . P a t i e n t a c t i v i t i e s e x t r a c t e d f r o m e a r l y f i e l d n o t e s w e r e r o u g h l y g r o u p e d i n t o c a t e g o r i e s s u c h a s e n t e r i n g t h e s e t t i n g , f i n d i n g o u t w h e r e t o g o , w a i t i n g , a n s w e r i n g q u e s t i o n s a n d g i v i n g i n f o r m a t i o n , g i v i n g f e e d b a c k t o t h e n u r s e ' s c l a r i f y i n g q u e s t i o n s , e x p e r i e n c i n g b e i n g p h y s i c a l l y e x a m i n e d , l i s t e n i n g t o h e a l t h e x p l a n a t i o n s a n d t e a c h i n g , l i s t e n i n g t o i n s t r u c t i o n s a b o u t t e s t s , t r e a t m e n t , a n d m e d i c a t i o n s , a s k i n g q u e s t i o n s , a r r a n g i n g f o r f u t u r e a p p o i n t m e n t s , a n d d e p a r t i n g t h e s e t t i n g . 3 . T h e p o s s i b l e m e a n i n g s p a t i e n t s m i g h t d e v e l o p f r o m t h e n e w s t i m u l i i n t h e e x p e r i e n c e o f t h e s e t t i n g w e r e d e v e l o p e d . 4 . C o m p a r i s o n o f t h e r e s e a r c h e r ' s p e r c e p t i o n s w a s t h e n m a d e w i t h t h o s e o f p a t i e n t s . 1 0 2 A p p r o a c h i n g t h e s e t t i n g o n t h e f i r s t d a y , p e o p l e w e r e o b s e r v e d a r r i v i n g a n d e n t e r i n g t h e C e n t r e . I t w a s l e a r n e d t h a t p a t i e n t s w e r e f a i r l y e a s y t o d i s t i n g u i s h f r o m s t a f f a n d o t h e r v i s i t o r s . S o m e p a t i e n t s w e r e f o l l o w e d t h r o u g h t h i s e n t r y p r o c e s s t o o b s e r v e t h e i r a c t i o n s a n d r e s p o n s e s t o t h e p h y s i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s e t t i n g a n d f i r s t m e e t i n g s w i t h s t a f f m e m b e r s . T h e r e s e a r c h e r c o m p a r e d t h e s e o b s e r v a t i o n s w i t h p e r s o n a l e x p e r i e n c e s i n o t h e r h e a l t h - c a r e s e t t i n g s a n d w i t h i n f o r m a n t d e s c r i p t i o n s o f h o w t h e y f e l t . C o m p a r a t i v e o b s e r v a t i o n s w e r e m a d e 1 . w i t h t h e f e e l i n g s a n d i m p r e s s i o n s o f t h e r e s e a r c h e r a s a p a t i e n t a t t h e d e n t i s t ' s o f f i c e d u r i n g w h i c h t h e r e s e a r c h e r e x p e r i e n c e d o r i e n t i n g o n e s e l f , w a i t i n g , a n d b e i n g t r e a t e d b y a h e a l t h c a r e p r o v i d e r . 2 . w h i l e a c c o m p a n y i n g a n o n - n u r s e c o l l e a g u e t o a n u n f a m i l i a r e m e r g e n c y r o o m i n w h i c h b o t h w e r e s t r a n g e r s . ( S h e w a s s t r i c k e n w i t h a m e d i c a l e m e r g e n c y a n d a c t u a l l y n e e d e d c a r e ) . 3 . w h i l e i n t e r v i e w i n g p a t i e n t s i n t h e R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e . N u r s e ' s P e r g p e c t i v e L e s s d i f f i c u l t y h a d b e e n a n t i c i p a t e d i n d e v e l o p i n g a n e m i c s e n s e o f t h e n u r s e p a r t i c i p a n t s ' p e r s p e c t i v e . S o m e p r o b l e m s w e r e a n t i c i p a t e d b e c a u s e o f i n t e r g r o u p d i f f e r e n c e s i n m e a n i n g s w h i c h e x i s t b e t w e e n t h e s u b g r o u p s w i t h i n t h e 1 0 3 l e v e l s o f p r o f e s s i o n a l n u r s i n g ( d i p l o m a , A s s o c i a t e d e g r e e , b a c c a l a u r e a t e d e g r e e h o l d e r s r e p r e s e n t i n g d i f f e r e n t p h i l o s o p h i e s ) . E a c h t y p e h o l d s s l i g h t l y d i f f e r e n t s e t s o f b e l i e f s a n d o r i e n t a t i o n t o m i s s i o n o f n u r s i n g . T h e d i f f i c u l t y w a s e x p e c t e d i n d e t e r m i n i n g m e a n i n g s p r e c i s e l y . S m u l l e n ( 1 9 8 3 ) c o n t e n d s t h a t t h e r e a r e a t l e a s t t h r e e s u b c u l t u r e s w i t h i n t h e s u b c u l t u r e c a l l e d p r o f e s s i o n a l n u r s i n g ( p . 1 4 2 ) . E a c h c o r r e l a t e s w i t h t h e t y p e o f s c h o o l i n w h i c h t h e s u b - s u b c u l t u r e ' s m e m b e r s w e r e s o c i a l i z e d i n t o n u r s i n g . T h e r e i s a l s o a f o u r t h g r o u p , c o n s i s t i n g o f t h e g r o u p c a l l i n g t h e m s e l v e s n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d c l i n i c a l s p e c i a l i s t s . M a n y m e m b e r s o f t h i s g r o u p , i n c l u d i n g t h e r e s e a r c h e r , a r e t h e p r o d u c t s o f g r a d u a t e p r o g r a m s a n d v a l u e t h e i n d e p e n d e n t r o l e f u n c t i o n s o f n u r s i n g v e r y h i g h l y . T o d e v e l o p a n e m i c o f t h e n u r s e s ' p e r c e p t i o n o f s t i m u l i i n t h e s e t t i n g t h e r e s e a r c h e r c o n f e r r e d f r e q u e n t l y w i t h s t a f f n u r s e s t o c o m p a r e a n d c o n f i r m p e r c e p t i o n s a n d m e a n i n g s o f e v e n t s t a k e n f r o m s p e c i f i c i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s . A s s p e c i f i c b e l i e f s a n d v a l u e s b e g a n t o e m e r g e , t h e r e s e a r c h e r s h a r e d h e r i m p r e s s i o n s a n d t h o u g h t s w i t h t h e p a r t i c i p a n t s i n o r d e r t o o b t a i n c o n f i r m a t i o n o r t o d i s c o n f i r m t h e r e s e a r c h e r ' s p e r c e p t i o n s . 1 0 4 A n a l y s i s p f D a t a A n a l y s i s o f t h e d a t a f r o m o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s w a s c a r r i e d o u t i n t w o s t a g e s . T h e f i r s t s t a g e c o n s i s t e d o f a n o n g o i n g s o r t i n g , r e f l e c t i o n a n d r e v i e w p e r f o r m e d t h r o u g h o u t t h e d a t a - g a t h e r i n g p r o c e s s . W h i l e r e c o r d i n g f i e l d n o t e s , t h e r e s e a r c h e r o f t e n n o t i c e d t h e e m e r g e n c e o f s o m e c o n s i s t e n t o r g a n i z i n g t h r e a d s i m p l y i n g r e l a t i o n s h i p s r u n n i n g t h r o u g h s e v e r a l o b s e r v e d i n c i d e n t s . T h e s e w e r e r e c o r d e d a s a n a l y t i c a l n o t e s . A t t h e e n d o f e a c h d a y o f d a t a g a t h e r i n g , a s f i e l d n o t e s w e r e b e i n g t r a n s c r i b e d , t h e s e a n a l y t i c a l n o t e s w e r e s o r t e d t e m p o r a r i l y i n t o c a t e g o r i e s r e l a t e d t o t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s , d e s c r i p t i o n a n d b a c k g r o u n d o f t h e s e t t i n g a n d p a r t i c i p a n t s o r n e w e m e r g i n g c a t e g o r i e s . T h e s e e a r l y l i n k a g e s c o n s i s t o f s i m p l e a s s e r t i v e s t a t e m e n t s w h i c h t h e r e s e a r c h e r s h o u l d c o n s i d e r t e n t a t i v e t o a v o i d e a r l y m i n d s e t s w h i c h c o u l d c a u s e m i s s i n g s o m e o f t h e m o r e i m p o r t a n t p a t t e r n s a n d l i n k a g e s . T h e s e c o n d s t a g e o f d a t a a n a l y s i s b e g a n a s d a t a g a t h e r i n g n e a r e d c o m p l e t i o n a n d t h e r e s e a r c h e r w a s i n t h e p r o c e s s o f w i t h d r a w i n g f r o m t h e s e t t i n g . I n t h i s s t a g e , t h e d a t a w e r e s o r t e d i n t o m o r e p e r m a n e n t o r g a n i z a t i o n a l c a t e g o r i e s a n d e m e r g i n g r e l a t i o n s h i p s w e r e c o n f i r m e d o r d i s c o n f i r m e d . P r i n t e d b r o c h u r e s , p r e p a r e d a s p a t i e n t i n f o r m a t i o n b y C e n t r e s t a f f , s t a f f o r g a n i z a t i o n a l c h a r t s , a n d m a n u a l s o f c l i n i c a l p r o t o c o l w e r e u s e d t o d e t e r m i n e t h e u n d e r l y i n g s o c i a l s t r u c t u r e a f f e c t i n g t h e d e l i v e r y o f 1 0 5 s e r v i c e s a n d n u r s e - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p s . S c h a t z m a n a n d S t r a u s s ( 1 9 7 3 ) w r i t e : . . . t h e f u n d a m e n t a l o p e r a t i o n i n t h e a n a l y s i s o f q u a l i t a t i v e d a t a i s t h a t o f d i s c o v e r i n g s i g n i f i c a n t c l a s s e s o f t h i n g s , p e r s o n s a n d e v e n t s , a n d t h e p r o p e r t i e s w h i c h c h a r a c t e r i z e t h e m . ( p . 1 1 0 ) G r a d u a l l y , o u t o f t h i s a n a l y t i c a l p r o c e s s a m a t r i x o f r e l a t e d p a t t e r n s o f m e a n i n g b e g a n t o t a k e s h a p e . T h e c o n c l u s i o n s o f t h e s t u d y r e p r e s e n t t h e m o r e s i g n i f i c a n t p a t t e r n s w h i c h e m e r g e d . F i n a l l y , r e c o m m e n d a t i o n s w e r e d e v e l o p e d o u t o f t h i s f i n a l s t a g e o f a n a l y s i s w h i c h w e r e c o m m u n i c a t e d t o t h e p e o p l e i n t h e s e t t i n g a n d w i l l b e s e t f o r t h i n t h i s r e p o r t . E x i t F r o m t h e S e t t i n g V i s i t s t o t h e s e t t i n g w e r e b e g u n i n D e c e m b e r o f 1 9 8 4 a n d t h i s s t a g e o f t h e i n q u i r y w a s c o n s i d e r e d t o b e c o m p l e t e d i n J u n e o f 1 9 8 5 w h e n f i e l d n o t e s s e e m e d t o b e c o m e r e p e t i t i o u s i n c o n t e n t . T h e r e s e a r c h e r f e l t t h a t c l o s u r e o f t h e d a t a g a t h e r i n g w a s i n d i c a t e d a s f r e s h n e s s o f p e r s p e c t i v e b e c a m e e r o d e d b y i n c r e a s i n g i n v o l v e m e n t w i t h i n f o r m a n t s . F a m i l i a r i t y a n d f r i e n d s h i p s , w h i l e m o r e c o m f o r t a b l e t h a n t h e p r e v i o u s r o l e a s v i s i t i n g s t r a n g e r , c r e a t e d c o n s i d e r a b l e d i f f i c u l t y i n a t t e m p t i n g t o r e m a i n o b j e c t i v e . S e p a r a t i o n w a s p a i n f u l a s t h e r e s e a r c h e r h a d b e c o m e c l o s e f r i e n d s w i t h t h e n u r s e s a n d m a n y p a t i e n t s . C H A P T E R F O U R T H E S E T T I N G A N D T H E I N F O R M A N T S T h e s e t t i n g s e l e c t e d f o r t h i s s t u d y i s s o m e w h a t c o m p l e x i n t h a t i t c o n s i s t s o f a s e t t i n g w i t h i n a l a r g e r s e t t i n g . T h e l a r g e r s e t t i n g i s a C a n a d i a n H e a l t h S e r v i c e O r g a n i z a t i o n . T h e s e t t i n g c o n t a i n e d w i t h i n i t c o n s i s t s o f a s i n g l e d e p a r t m e n t , t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t o r E O D . I t i s i n t h e B O D t h a t t h e e v e n t s w h i c h a r e t h e p r i m a r y f o c u s o f t h e s t u d y t a k e p l a c e . T h e i n f o r m a n t s a s s i s t i n g t h e r e s e a r c h e r i n h e r a t t e m p t t o u n d e r s t a n d t h e m e a n i n g o f e v e n t s i n t h e s e t t i n g a r e t h e n u r s e s , p a t i e n t s u s i n g t h e s e r v i c e s a v a i l a b l e w i t h i n t h e s e t t i n g , t h e a d m i n i s t r a t i v e s t a f f ( e s p e c i a l l y n u r s i n g a d m i n i s t r a t i o n ) , a n d v a r i o u s o t h e r s t a f f m e m b e r s . A l l t h e n u r s e s i n E O D , t h e p r i m a r y f o c u s o f t h e s t u d y a r e r e q u i r e d t o e x e r c i s e a h i g h d e g r e e o f i n d e p e n d e n t j u d g m e n t . T h e y a r e s e l e c t e d f o r a d v a n c e d p r e p a r a t i o n a n d t h e a b i l i t y t o a c t i n d e p e n d e n t l y . I t a p p e a r s t h a t i n a f e w o t h e r d e p a r t m e n t s , s u c h a s o b s t e t r i c s a n d o r t h o p e d i c s , 5 9 m g o f t h e n u r s e s a r e p e r m i t t e d t o e x e r c i s e a h i g h d e g r e e o f i n d e p e n d e n t j u d g m e n t , t h o u g h o t h e r s i n t h e s a m e d e p a r t m e n t a r e n o t . M o s t o f t h e n u r s e s i n m o s t o f t h e d e p a r t m e n t s o f t h e C e n t r e d o n o t a p p e a r t o b e e n c o u r a g e d t o m a k e d e c i s i o n s 1 0 6 1 0 7 o r a c t i n d e p e n d e n t l y . S o m e n u r s e s s a i d t h a t t h e i r p h y s i c i a n s a c t i v e l y d i s c o u r a g e d t h e m f r o m a c t i n g i n d e p e n d e n t l y . T h e H e a l t h C e n t r e : T h e L a r g e r S e t t i n g C a n a d i a n s u s e t h e t e r m " H e a l t h S e r v i c e O r g a n i z a t i o n " ( H S O ) f o r w h a t A m e r i c a n s c a l l a " H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n ” ( H M O ) . I n b o t h c o u n t r i e s , s u c h f a c i l i t i e s e m p h a s i z e p r e v e n t i o n o f i l l n e s s , e a r l y d i a g n o s i s , a n d h e a l t h m a i n t e n a n c e ( e m p h a s i z i n g h e a l t h e d u c a t i o n a n d l i f e s t y l e m o d i f i c a t i o n ) . S e r v i c e s a l s o i n c l u d e t h e t r e a t m e n t o f i l l n e s s a n d i n j u r y a n d t h e r e s t o r a t i o n o f t h e a b i l i t y t o c a r e f o r o n e s e l f . T h e s e r v i c e s i n H 8 0 5 a n d H M O s c o n t r a s t w i t h o t h e r t y p e s o f h e a l t h - s e r v i c e d e l i v e r y w h i c h f o c u s o n i l l n e s s r a t h e r t h a n t h e m a i n t e n a n c e o f h e a l t h . R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e w a s o r g a n i z e d i n 1 9 6 2 a s a p h y s i c i a n g r o u p p r a c t i c e i n r e s p o n s e t o t h e r e q u e s t s o f l o c a l s t e e l w o r k e r s a n d s o m e o t h e r s f o r a n e w k i n d o f h o l i s t i c h e a l t h s e r v i c e . T h e C a n a d i a n p h y s i c i a n w h o h a d t h e v i s i o n t o g u i d e a n d s h a p e t h e o r i g i n a l p l a n a n d p o l i c i e s r e m a i n s a h i g h l y r e s p e c t e d m e m b e r o f t h e m e d i c a l s t a f f . S e v e r a l n u r s e s r e m e m b e r e d t h a t h e h a d t o o v e r c o m e c o n s i d e r a b l e r e s i s t a n c e f r o m m u c h o f t h e p r o f e s s i o n a l m e d i c a l c o m m u n i t y o f R a p i d C i t y d u r i n g t h e e a r l y d a y s o f o p e r a t i o n . 1 0 8 I n r e s p o n s e t o t h e i n t r o d u c t i o n o f a p r o v i n c e - w i d e s y s t e m o f s o c i a l i z e d h e a l t h c a r e i n 1 9 6 9 , t h e s e r v i c e s ( a n d t h u s t h e s t a f f , b u i l d i n g , a n d e q u i p m e n t ) w e r e g r e a t l y e x p a n d e d . T h e f a c i l i t y w a s o p e n e d t o p u b l i c u s e a t t h a t t i m e a n d t h e n u m b e r o f p h y s i c i a n s i n c r e a s e d t o t h e p r e s e n t n u m b e r o f a b o u t 4 0 ( t h e r e w e r e o n l y 1 3 i n 1 9 6 3 ) . T h e r e a r e a b o u t 7 0 , 0 0 0 a c t i v e h e a l t h f i l e s i n t h e f a c i l i t y ' s R e c o r d L i b r a r y a t t h e p r e s e n t t i m e , a t r e m e n d o u s i n c r e a s e f r o m t h e i n i t i a l e n r o l l m e n t o f 4 0 s t e e l w o r k e r s i n 1 9 6 3 . M a n y o f t h e s u b s c r i b e r s a r e A m e r i c a n s w h o t r a v e l a c r o s s t h e i n t e r n a t i o n a l b o r d e r t o u s e t h e e x c e l l e n t p r o f e s s i o n a l s e r v i c e s . F u n d i n g P a y m e n t f o r s e r v i c e s t o c l i e n t s c o m e s f r o m s e v e r a l s o u r c e s . S o m e f u n d i n g i s f r o m d i r e c t p a y m e n t f o r s e r v i c e s t h r o u g h h e a l t h i n s u r a n c e p l a n s s p o n s o r e d b y e m p l o y e r s a n d e m p l o y e e s o f s e v e r a l c o m m e r c i a l a n d p u b l i c o r g a n i z a t i o n s , ( e . g . , s t e e l m i l l , f o r e s t p r o d u c t s m a n u f a c t u r i n g c o m p a n i e s , t e a c h e r s , a n d o t h e r m u n i c i p a l e m p l o y e e g r o u p s ) . I n a d d i t i o n , t h e C a n a d i a n M i n i s t r y o f H e a l t h f u n d s a p a r t o f t h e s e r v i c e o n a u s e r p e r c a p i t a b a s i s . S o m e p a t i e n t s p a y a t l e a s t p a r t o f t h e f e e s f o r s e r v i c e s t h e m s e l v e s . A m e r i c a n s h a v e d i f f i c u l t y a p p l y i n g A m e r i c a n t h i r d - p a r t y h e a l t h i n s u r a n c e p l a n s t o s e r v i c e s a t t h e C e n t r e b e c a u s e o f p o o r c o m m u n i c a t i o n a n d l a c k o f f o r m a l l i n k a g e s b e t w e e n h e a l t h 1 0 9 i n s u r a n c e p l a n s i n t h e t w o c o u n t r i e s . C a n a d i a n s t o l d t h e r e s e a r c h e r t h e y e x p e r i e n c e s i m i l a r d i f f i c u l t i e s w h e n t r a v e l i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d d e p l o r e t h i s l a c k o f i n t e r n a t i o n a l c o o p e r a t i o n . T h e c a p i t a l f o r t h e c o n s t r u c t i o n o f t h e o r i g i n a l b u i l d i n g , e q u i p m e n t , a n d s t a f f i n g w a s c o n t r i b u t e d b y t h e f o u n d i n g s u b s c r i b e r s a n d o t h e r s y m p a t h e t i c g r o u p s . F u n d s t o e x p a n d a n d m a i n t a i n t h e p r e s e n t f a c i l i t y , s t a f f , a n d e q u i p m e n t c o m e f r o m p a t i e n t f e e s , t h e M i n i s t r y o f H e a l t h , a n d d o n a t i o n s . T h e R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e i s a f a i r l y m o d e r n t h r e e - s t o r y b r i c k b u i l d i n g s i t u a t e d i n a c o m b i n a t i o n c o m m e r c i a l a n d r e s i d e n t i a l d i s t r i c t . R a p i d C i t y i s a C a n a d i a n c i t y w i t h a p o p u l a t i o n o f a b o u t 9 0 , 0 0 0 . T h e m a i n e n t r a n c e a n d m a i n l o b b y o f t h e b u i l d i n g a r e a c t u a l l y a t t h e b a c k o f t h e b u i l d i n g ( o p p o s i t e t h e s i d e o f t h e b u i l d i n g f a c i n g t h e s t r e e t ) . T h u s , t h e m a i n e n t r a n c e o p e n s d i r e c t l y f r o m t h e C e n t r e ' s p a r k i n g l o t . T h e o n l y e n t r a n c e o n t h e s t r e e t s i d e o r f r o n t o f t h e b u i l d i n g s e r v e s a s a s e r v i c e e n t r a n c e f o r s o m e s t a f f a n d t h e t r a n s p o r t o f p a t i e n t s i n t o o r o u t o f a m b u l a n c e s . T h e m a i n f l o o r i s d i v i d e d i n t o t h r e e p a r t s . T h e c e n t e r c o n t a i n s t h e l o b b y w i t h t w o s e r v i c e a r e a s , o n e w i t h t h e d e s k f o r A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s , a n d a n o t h e r s e r v i n g b u s i n e s s n e e d s s u c h a s a c c o u n t s o f p a t i e n t s . O n e o f t h e c l e r k s a t t h e A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s D e s k a l s o i s t h e 1 1 0 c e n t r a l t e l e p h o n e o p e r a t o r , r e c e i v i n g a n d t r a n s f e r r i n g t e l e p h o n e c a l l s t h r o u g h o u t t h e C e n t r e . T h e p h a r m a c y i s l o c a t e d a t t h e e n d o f o n e o f t h e m a i n f l o o r w i n g s . T h e r e m a i n d e r o f t h e m a i n f l o o r i s d i v i d e d i n t o t h e d e p a r t m e n t s o f v a r i o u s m e d i c a l s p e c i a l t i e s . T h e b a s e m e n t f l o o r o f t h e C e n t r e c o n t a i n s p h y s i o t h e r a p y , X — R a y , a s t a f f l o u n g e , m e d i c a l r e c o r d s , a n d s o m e o f t h e m e d i c a l d e p a r t m e n t s s u c h a s o n c o l o g y . T h e f l o o r s a b o v e t h e m a i n f l o o r c o n t a i n t h e v a r i o u s m e d i c a l a n d s u r g i c a l s p e c i a l t i e s i n a d d i t i o n t o a d m i n i s t r a t i o n , b u s i n e s s a r e a s , a n d s o m e l a r g e c o n f e r e n c e r o o m s . E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) : T h e I n n e r S e t t i n g T h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D u n i t ) i s l o c a t e d d i r e c t l y b e h i n d t h e l o b b y . T h i s i s a b l o c k o f r o o m s c o n s i s t i n g o f a s m a l l w a i t i n g r o o m , t h e s c r e e n i n g n u r s e ' s e x a m i n i n g r o o m , o n e l a r g e t r e a t m e n t r o o m , t h r e e s m a l l t r e a t m e n t r o o m s , a n d a r e s t r o o m . T h e r o o m s a r e a r r a n g e d w i t h a n L s h a p e d h a l l w a y o p e n i n g a t e a c h e n d . O n e e n d o f t h e L p r o v i d e s d i r e c t e n t r a n c e t o t h e E C U f r o m t h e l o b b y . T h e c l e r k a t t h e A d m i s s i o n s a n d I n f o r m a t i o n D e s k d i r e c t s p a t i e n t s t o t h i s e n t r a n c e a n d i n s t r u c t s t h e m t o s e a t t h e m s e l v e s " i n t h e f i r s t r o o m o n t h e i r r i g h t " , w h i c h i s t h e w a i t i n g r o o m . 1 1 1 T h e o t h e r e n d o f t h e L s h a p e d h a l l w a y c o n n e c t s t h e E O D w i t h t h e D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e . T h e p r o x i m i t y o f t h i s d e p a r t m e n t p r o v i d e s t h e B O D n u r s e s w i t h t h e m e a n s f o r p h y s i c i a n c o n s u l t a t i o n f a i r l y q u i c k l y w h e n n e e d e d . T h e m o s t s e n i o r o f t h e m e d i c a l s t a f f h a s a n o f f i c e i n t h i s d e p a r t m e n t . H e i s t h e m o s t s u p p o r t i v e o f n u r s e p r a c t i t i o n e r s o f a l l o f t h e p h y s i c i a n s a t t h e C e n t r e . A s m a l l a l c o v e h a s b e e n c o n s t r u c t e d o n t h e i n s i d e b e n d o f t h e L t o s e r v e a s a n u r s e ' s s t a t i o n . I t i s j u s t b i g e n o u g h t o s e a t t h r e e p e o p l e a t a h i g h w a l l m o u n t e d d e s k f o r c h a r t i n g a n d t e l e p h o n i n g . A s e r v i c e w i n d o w e q u i p p e d w i t h s l i d i n g d o o r s w a s c o n s t r u c t e d b e t w e e n t h i s n u r s e ' s s t a t i o n a n d t h e w a i t i n g r o o m a p p a r e n t l y t o p r o v i d e d i r e c t c o m m u n i c a t i o n w i t h w a i t i n g p a t i e n t s . T h e r e s e a r c h e r n e v e r s a w t h i s w i n d o w o p e n o r i n u s e . T h e s l i d i n g d o o r s w e r e a l w a y s c l o s e d . N u r s e s i n E O D s a i d t h a t t h e i r w o r k r e q u i r e s s u c h f r e q u e n t u s e o f t h e p h o n e , t h a t o p e n i n g a n d c l o s i n g t h i s w i n d o w b e c a m e t o o m u c h o f a b o t h e r . N u r s e P r a c t i t i o n e r : I f s o m e b o d y f o r g o t t h e w i n d o w w a s o p e n w h i l e t h e y w e r e t a l k i n g o n t h e p h o n e a b o u t a p a t i e n t ' s p r i v a t e b u s i n e s s , i t w o u l d b e a w f u l , e h ? ( P r e l i m i n a r y s u r v e y v i s i t f i e l d n o t e s , 1 0 / 2 / 8 4 ) . M a n y p e o p l e p h o n e t h e C e n t r e f o r h e a l t h a n d i l l n e s s i n f o r m a t i o n a n d t h e s e c a l l s a r e f r e q u e n t l y r e f e r r e d t o t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s i n E O D . T h e p h o n e a l s o i s u s e d f o r c o n s u l t a t i o n s w i t h p h y s i c i a n s . 1 1 2 I n f o r m a n t s T h e i n f o r m a n t s p a r t i c i p a t i n g i n t h e s t u d y w e r e a l l C a n a d i a n c i t i z e n s ( e x c e p t o n e p a t i e n t w i t h i m m i g r a n t s t a t u s f r o m T u r k e y ) w h o a r e m e m b e r s o f t h e s t a f f o f t h e C e n t r e , o r p a t i e n t s u s i n g t h e C e n t r e ' s s e r v i c e s . E n g l i s h w i t h s o m e d i s t i n c t l y C a n a d i a n f l a v o r w a s t h e f i r s t l a n g u a g e o f m o s t o f t h e p a r t i c i p a n t s . T h e f i e l d n o t e s r e f l e c t f r e q u e n t u s e o f " e h ? " a t t h e e n d o f m a n y s t a t e m e n t s . N u r s e : Y o u ' d t h i n k t h e y ( l a y p e r s o n s ) w o u l d a l l k n o w a b o u t t h a t , e h ? ( F i e l d n o t e s , p r e l i m i n a r y s u r v e y v i s i t , 1 0 / 2 / 8 4 ) . P a t i e n t : B u t h e ( h i s p h y s i c i a n ) d i d n ' t t e l l m e t h a t , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 / 4 / 8 5 ) . N u r s e p r a c t i t i o n e r : I f y o u k e e p i t e l e v a t e d l i k e t h i s t h e s w e l l i n g w i l l g o d o w n , e h ! ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 2 0 / 8 4 ) . A d m i s s i o n s c l e r k : O h ! M y ! W h a t ' s t h e t r o u b l e h e r e , y o u m u s t h a v e o u t y o u r s e l f , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 1 3 / 8 4 ) . A c o n s u l t a n t o f t h e r e s e a r c h e r n o t e d t h a t e a c h t i m e t h i s e x p r e s s i o n i s u s e d t h e s p e a k e r s e e m s t o b e a s k i n g f o r c o n f i r m a t i o n o f t h e s t a t e m e n t ( J . B u s c h m a n , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , J a n u a r y 1 9 8 6 ) . I t a l s o f r e q u e n t l y s e e m s t o b e u s e d b y t h e s p e a k e r t o e m p h a s i z e t h e s t a t e m e n t t o w h i c h i t i s a t t a c h e d . T h e C e n t r e p r o v i d e s a f u l l a r r a y o f t h e t r a d i t i o n a l m e d i c a l s e r v i c e s e m p l o y i n g a p p r o x i m a t e l y 4 0 f u l l t i m e p h y s i c i a n s . I n a d d i t i o n t o t h e p h y s i c i a n s , t h e r e a r e a n 1 1 3 a d m i n i s t r a t i v e s t a f f , t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t ( t h e l a r g e s t g r o u p ) , p h y s i o t h e r a p i s t s , a d i e t i t i a n , l a b o r a t o r y a n d X - R a y t e c h n i c i a n s , m e d i c a l l i b r a r i a n , a n d a p h a r m a c y s t a f f . T h e r e a r e a l s o a l a r g e n u m b e r o f p e o p l e p e r f o r m i n g a w i d e a r r a y o f s u p p o r t f u n c t i o n s s u c h a s m a i n t e n a n c e a n d t h e r u n n i n g o f t h e s n a c k b a r s . P a t i e n t s P e o p l e c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r s e r v i c e s a r e c a l l e d " p a t i e n t s " b y t h e s t a f f a n d b y p a t i e n t s t h e m s e l v e s . T h e m e d i c a l d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s o f t h e o n e h u n d r e d t w e n t y - s i x n u r s e — p a t i e n t e n c o u n t e r s o b s e r v e d a r e i l l u s t r a t e d i n T a b l e 1 . S e v e n p a t i e n t s w e r e o b s e r v e d d u r i n g a t l e a s t o n e r e t u r n v i s i t t o t h e C e n t r e . O n e o f t h e s e w a s o b s e r v e d d u r i n g t h r e e r e t u r n v i s i t s . F e w m a j o r e m e r g e n c i e s a r e s e e n i n t h e B O D a t t h e C e n t r e . M o s t o f t h e p a t i e n t s s e e n d u r i n g t h e p e r i o d o f d a t a g a t h e r i n g c o m p l a i n e d o f s o m e f o r m o f i n f e c t i o n ( 5 4 . 8 % ) . T h e n e x t l a r g e s t g r o u p o f p a t i e n t s c a m e w i t h a c h r o n i c d i s e a s e s u c h a s h y p e r t e n s i o n , o t h e r c a r d i o v a s c u l a r , a l l e r g y , o r g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ( 2 3 . 8 % ) . H e a l t h m a i n t e n a n c e s u c h a s f a m i l y p l a n n i n g a n d i m m u n i z a t i o n s a c c o u n t e d f o r 9 . 5 % a n d a n 4 . 7 % o f t h e o b s e r v e d e n c o u n t e r s w e r e f o r a c u t e s k i n d i s e a s e s . O n l y 7 . 1 % o f t h e e n c o u n t e r s d e a l t w i t h e m e r g e n c i e s s u c h a s i n j u r i e s . T h e p a t i e n t s w h o w e r e d i a g n o s e d a s h a v i n g g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g d i d n o t 1 1 4 d e m o n s t r a t e b l e e d i n g o f t h e s e v e r e t y p e u s u a l l y c a t e g o r i z e d a s e m e r g e n c i e s . T h e n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r s a i d t h a t t h e p e r c e n t a g e s f r o m t h i s s a m p l e w e r e f a i r l y r e p r e s e n t a t i v e o f t h e d a t a r e p o r t e d f r o m t h e C e n t r e f o r p r e v i o u s y e a r s . T h e d a t a f o r t h i s s t u d y i n c l u d e d p e r i o d s o f t i m e f r o m t w o y e a r s ( 1 9 8 4 a n d 1 9 8 5 ) . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s r e p o r t e d t h a t t h e r e w a s u s u a l l y c o n s i d e r a b l e s e a s o n a l v a r i a n c e i n t h e t y p e s o f c a s e s s e e n . T h e s t u d y w a s c o n d u c t e d d u r i n g t h e w i n t e r a n d s p r i n g m o n t h s . T a b l e _ 1 _ M e d i c a l D i a g n o s e s p f P a t i e n t I n f o r m a n t s . D i a g n o s e s E n c o u n t e r s I n f e c t i o n s 6 9 U p p e r r e s p i r a t o r y 3 9 * S e x u a l l y t r a n s m i t t e d 0 9 * * * U r i n a r y t r a c t 1 0 G a s t r o i n t e s t i n a l 0 9 E y e 0 2 H y p e r t e n s i o n ( r e f e r r a l a n d m o n i t o r i n g ) 2 2 * * I n j u r i e s 0 9 B u r n s 2 L a c e r a t i o n s 4 * F r a c t u r e s 3 * F a m i l y p l a n n i n g 1 1 S k i n d i s e a s e s ( r a s h e s a n d w a r t s ) 0 6 * G a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g 0 3 C a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e 0 3 I m m u n i z a t i o n s 0 1 A l l e r g i e s 0 2 T o t a l 1 2 6 * E a c h a s t e r i s k r e p r e s e n t s t h e r e t u r n o f a p r e v i o u s l y o b s e r v e d p a t i e n t i n f o r m a n t . 1 1 5 P a t i e n t s c o m e t o t h e C e n t r e f o r p r o f e s s i o n a l h e l p f o r t h e i r h e a l t h p r o b l e m s . T h e y n e e d e d t o l e a r n h o w t o u s e t h e C e n t r e ' s s e r v i c e s t o a c c o m p l i s h t h e i r g o a l . T h i s m e a n t f i n d i n g o u t w h o t o a s k f o r i n f o r m a t i o n a n d h o w t o f i n d t h e c o r r e c t d e p a r t m e n t . T h e y a l s o n e e d e d t o l e a r n w h e r e t o w a i t , h o w t o i d e n t i f y t h e v a r i o u s k i n d s o f s t a f f p e r s o n n e l , a n d h o w t o f o l l o w t h e t e r m i n o l o g y o f i n s t r u c t i o n s . L e a r n i n g t o f o l l o w i n s t r u c t i o n s r e q u i r e s d e v e l o p i n g s h a r e d m e a n i n g s . B o t h s t a f f a n d p a t i e n t s n e e d t o p r o c e s s i n f o r m a t i o n t o f o r m a s y n t h e s i s o f a m e a n i n g . T h e r e s u l t s o f s y n t h e s i s m u s t t h e n b e s h a r e d i n s o w a y t h a t e a c h p e r s o n u n d e r s t a n d s t h e o t h e r . T h e n u r s e , o r a n y o t h e r s t a f f m e m b e r i n v o l v e d m u s t b e a b l e t o u n d e r s t a n d w h a t t h e p a t i e n t m e a n s w h e n d e s c r i b i n g s y m p t o m s . T h e p a t i e n t n e e d s t o u n d e r s t a n d w h a t h e o r s h e i s b e i n g a s k e d . T h e p a t i e n t a l s o n e e d s t o u n d e r s t a n d i n s t r u c t i o n s . P a t i e n t s m u s t b e g i n t h e s y n t h e s i s o f m e a n i n g f r o m t h e m o m e n t t h e y e n t e r t h e C e n t r e ' s d o o r s f o r t h e f i r s t t i m e . P e o p l e w h o a r e n e w t o t h e s e t t i n g a r e f a i r l y e a s i l y i d e n t i f i e d b y t h e i r b e h a v i o r s i n a t t e m p t i n g t o o r i e n t t h e m s e l v e s . ” O l d " p a t i e n t s w i t h p r i o r e x p e r i e n c e i n t h e s e t t i n g e n t e r t h e b u i l d i n g h a v i n g l e a r n e d a t l e a s t w h e r e t o g o . T h e y u s u a l l y p a s s t h r o u g h t h e l o b b y q u i c k l y a n d h e a d o f f a p p a r e n t l y t o s o m e d e p a r t m e n t w h e r e t h e y h a d a r r a n g e d a p p o i n t m e n t s . " N e w " p e o p l e a r e d e p e n d e n t o n 1 1 6 o b j e c t s i n t h e l o b b y , s u c h a s s i g n s , o r o t h e r p e o p l e i n t h e s e t t i n g t o o r i e n t t h e m s e l v e s . T h e c l e r k a t t h e A d m i s s i o n s a n d I n f o r m a t i o n d e s k i s u s u a l l y t h e f i r s t h u m a n b e i n g t h e n e w p a t i e n t u s e s i n o r i e n t i n g h i m o r h e r s e l f . A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s D e s k W h e n a p e r s o n a p p r o a c h e s t h e d e s k , o n e o f t h e c l e r k s f a i r l y q u i c k l y a s k s " M a y w e h e l p y o u ? " o r " H o w m a y w e h e l p y o u ? " P e r s o n s ( o l d o r n e w ) w i t h p r e v i o u s l y a r r a n g e d a p p o i n t m e n t s r e s p o n d w i t h t h e i n f o r m a t i o n t h a t t h e y h a v e a n a p p o i n t m e n t , o f t e n n a m i n g a s p e c i f i c p h y s i c i a n , d e p a r t m e n t , o r n u r s e p r a c t i t i o n e r . T h e c l e r k w a s o b s e r v e d t o c h e c k a n a p p o i n t m e n t s c h e d u l e . C o n f i r m i n g t h e a p p o i n t m e n t , s h e t h e n c o m p l e t e d a n e n c o u n t e r f o r m w h i c h w a s g i v e n t o t h e p a t i e n t . S h e t h e n g a v e t h e m d i r e c t i o n s a b o u t h o w t o f i n d t h e a p p r o p r i a t e d e p a r t m e n t . S o m e t i m e s t h e a p p o i n t m e n t s c h e d u l e f a i l e d t o c o n f i r m t h e p a t i e n t ' s s t a t e m e n t t h a t a n a p p o i n t m e n t h a d b e e n a r r a n g e d . W h e n t h e c l e r k c o u l d n o t f i n d a n a p p o i n t m e n t l i s t e d i n t h e s c h e d u l e , s h e w o u l d c a l l t h e d e p a r t m e n t i n q u e s t i o n t o d e t e r m i n e i f s o m e s p e c i a l a r r a n g e m e n t h a d b e e n m a d e f o r t h i s p a r t i c u l a r p e r s o n . O n e c l e r k t o l d t h e r e s e a r c h e r : S o m e o f o u r D o c s j u s t t e l l t h e p a t i e n t t o c o m e b a c k o n s u c h a n d s u c h a d a y w i t h o u t t e l l i n g a n y o n e e l s e . W e h a v e m o s t o f ' e m t r a i n e d w e l l ; b u t w h e n t h e y f o r g e t , w e j u s t w o r k t h e p a t i e n t i n w h e r e t h e y w i l l h a v e t h e l e a s t w a i t i n g . ( F i e l d n o t e s , p r e l i m i n a r y s u r v e y v i s i t , 1 0 / 2 / 8 4 ) . 1 1 7 O l d p a t i e n t s h a v e a m e d i c a l r e c o r d , a n d t h e c l e r k a l w a y s c o n t a c t s t h e M e d i c a l R e c o r d L i b r a r y t o h a v e s u c h r e c o r d s s e n t b y c o u r i e r t o t h e a p p r o p r i a t e d e p a r t m e n t . P a t i e n t s u s u a l l y a r e n o t s e e n b y t h e c l i n i c a l d e p a r t m e n t u n t i l t h e r e c o r d a r r i v e s . T h e c l e r k ' s r o u t i n e f o r m a n a g i n g n e w p a t i e n t s i s m o r e c o m p l e x . T h e p e r s o n w h o i s n e w i s a s k e d w h e t h e r h e o r s h e i s e n r o l l e d a t t h e C e n t r e , o r p l a n s t o b e c o m e a n e n r o l l e e o f t h e C e n t r e . B e c o m i n g a n e n r o l l e e d o e s n o t p r e v e n t a p a t i e n t f r o m g o i n g a n y w h e r e e l s e h e o r s h e p r e f e r s t o g o f o r s e r v i c e s . I t s i m p l y m e a n s t h a t t h e p a t i e n t h a s s e l e c t e d t h e C e n t r e a s t h e p r i m a r y s o u r c e o f h e a l t h c a r e . T h e f o l l o w i n g s a m p l e i s t y p i c a l o f t h e n e w p a t i e n t ' s e x p e r i e n c e a t t h e A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s D e s k : C l e r k : M a y I h e l p y o u ? P a t i e n t : I c a l l e d e a r l i e r a b o u t s e e i n g a D o c t o r a b o u t C l e r k : A r e y o u n e w w i t h u s ? ( S o m e c l e r k s a s k : H a v e y o u s e e n a D o c t o r h e r e b e f o r e ? ) P a t i e n t : N o , I ' m n e w h e r e . D o e s t h a t m a k e a d i f f e r e n c e ? C l e r k : N o , b u t w e w i l l n e e d t o s t a r t a c h a r t f o r y o u , a n d I h a v e t o a s k y o u s o m e q u e s t i o n s . ( D u r i n g t e n a d m i s s i o n s e n c o u n t e r s o b s e r v e d , t h e p a t i e n t s s e e m e d t o b e c o m e l e s s a t e a s e w h e n t h e y h e a r d t h e y w e r e t o b e a s k e d m o r e q u e s t i o n s ) . C l e r k : D o y o u h a v e y o u r S - I - N c a r d w i t h y o u ? ( S p e l l s o u t a c r o n y m f o r S o c i a l I n s u r a n c e N u m b e r ) . ( F i e l d n o t e s , p r e l i m i n a r y s u r v e y v i s i t ( # 2 ) , 1 0 / 1 4 / 8 4 ) . 1 1 8 T h e S I N c a r d i s t h e C a n a d i a n v e r s i o n o f t h e A m e r i c a n S o c i a l S e c u r i t y c a r d w h i c h i s c a l l e d a " S o c i a l I n s u r a n c e N u m b e r C a r d " ( S I N ) . M o s t p a t i e n t s h a v e b r o u g h t t h e i r S I N c a r d w i t h t h e m w h i c h t h e y h a n d t o t h e c l e r k a f t e r s e a r c h i n g i t o u t o f t h e i r w a l l e t o r p u r s e . D u r i n g t h i s c o n v e r s a t i o n t h e c l e r k h a s r e t r i e v e d a p a c k e t o f f o r m s w h i c h m a k e s u p t h e n e w p a t i e n t ' s c h a r t o r m e d i c a l r e c o r d . S h e s t a m p e d e a c h f o r m a n d w r o t e h e a d i n g s i d e n t i f y i n g t h e p a t i e n t o n e a c h . E a c h p a t i e n t w h o e n r o l l e d a t t h e C e n t r e w a s e v e n t u a l l y m a i l e d a n i d e n t i f i c a t i o n c a r d . T h e i d e n t i f i c a t i o n c a r d w a s u s e d t o i m p r e s s a n y f u t u r e f o r m s n e e d e d . E a c h p a t i e n t w a s g i v e n a m e d i c a l r e c o r d n u m b e r w h i c h w a s d i s p l a y e d o n h i s o r h e r c a r d . E a c h C a n a d i a n p r o v i n c e h a s i t s o w n h e a l t h i n s u r a n c e p l a n . T h e n e w p a t i e n t h a d t o f u r n i s h a n i d e n t i f y i n g c a r d f o r t h e s p e c i f i c p r o v i n c e ' s h e a l t h p l a n w h i c h w o u l d b e c a l l e d u p o n t o p a y f o r a n y s e r v i c e s p r o v i d e d b y t h e C e n t r e . C l e r k : D o y o u h a v e y o u r _ H I P C a r d ? ( T h i s i s t h e i d e n t i f y i n g c a r d f o r t h i s P r o v i n c e ' s H e a l t h I n s u r a n c e P l a n . T h e c l e r k s a l w a y s u s e d t h e a c r o n y m a n d i n v a r i a b l y h a d t o e x p l a i n w h a t t h e l e t t e r s o f t h e a c r o n y m s t o o d f o r . T h e f i r s t l e t t e r o f t h i s a c r o n y m i s t h e f i r s t l e t t e r o f t h e n a m e o f t h e p r o v i n c e , e . g . , O H I P f o r O n t a r i o H e a l t h I n s u r a n c e P l a n , A H I P f o r A l b e r t a H e a l t h I n s u r a n c e P l a n , e t c . ) . P a t i e n t : A - A I t h i n k s o . W h i c h i s t h a t , A - _ H I P , e h ? ( H I P p r o n o u n c e d h i p ) . C l e r k : Y o u r P r o v i n c i a l H e a l t h I n s u r a n c e P l a n C a r d . D o y o u h a v e i t w i t h y o u , e h ? T h e p a t i e n t u s u a l l y f o u n d t h e a p p r o p r i a t e c a r d . 1 1 9 T h e t y p i c a l a d m i s s i o n s i n t e r v i e w c o n t i n u e d f o r s e v e r a l m i n u t e s a s t h e c l e r k a s k e d q u e s t i o n s c o n c e r n i n g o t h e r i d e n t i f y i n g i n f o r m a t i o n , s o c i a l a n d f a m i l y h i s t o r y , p r e v i o u s h e a l t h h i s t o r y a n d s o u r c e o f p r e v i o u s t r e a t m e n t , e t c . T h e i n t e r v i e w i s t h e f i r s t s t e p i n b e c o m i n g a n o l d p a t i e n t . P a t i e n t s w e r e t h e n g i v e n a n e n c o u n t e r f o r m a n d d i r e c t i o n s t o t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e y w e r e t o b e s e e n . W h e n p a t i e n t s w e r e " w a l k - i n s " , t h e c l e r k t r i e d t o c a t e g o r i z e t h e h e a l t h p r o b l e m a n d t h e n a t t e m p t e d t o h a v e t h e p a t i e n t s e e n b y t h e a p p r o p r i a t e d e p a r t m e n t . T h i s u s u a l l y m e a n t t h e p a t i e n t h a d t o b e " f i t t e d i n " ( s i c ) b e t w e e n o t h e r a p p o i n t m e n t s . M o s t w a l k - i n p a t i e n t s w e r e s e n t t o t h e B O D t o b e s e e n f i r s t b y t h e s c r e e n i n g n u r s e . N u r s i n g S t a f f T h e n u r s i n g s t a f f c o n s i s t s o f a n a d m i n i s t r a t o r , h e r a s s i s t a n t , a b o u t f i v e n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a p p r o x i m a t e l y e i g h t y r e g i s t e r e d n u r s e s , a n d s o m e o f r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t s . T h e n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r , w h i l e t h e s t u d y w a s i n p r o g r e s s , r e t i r e d s h o r t l y b e f o r e d a t a c o l l e c t i o n w a s c o m p l e t e d . H e r a s s i s t a n t t h e n b e c a m e t h e a d m i n i s t r a t o r , a n d a s e a r c h c o m m e n c e d f o r a n e w a s s i s t a n t n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r . F i v e o f t h e n u r s i n g s t a f f h a d a b a c c a l a u r e a t e l e v e l e d u c a t i o n . T h e r e w e r e n o n u r s e s w i t h d e g r e e s a b o v e t h e b a c c a l a u r e a t e l e v e l . M o s t o f t h e n u r s e s w e r e p r e p a r e d 1 2 0 i n d i p l o m a p r o g r a m s o f t h e t r a d i t i o n a l h o s p i t a l s c h o o l o r C a n a d i a n c o l l e g e s . D i p l o m a p r o g r a m s a r e n o n - d e g r e e . M o s t o f t h e n u r s e s s e e m e d t o h a v e s e m i p e r m a n e n t a s s i g n m e n t s i n a s p e c i f i c m e d i c a l s p e c i a l t y , a n d w e r e u s u a l l y a s s i g n e d t o w o r k w i t h a s p e c i f i c p h y s i c i a n o r g r o u p o f p h y s i c i a n s . E a c h d e p a r t m e n t o r m e d i c a l s p e c i a l t y h a d i t s o w n w a i t i n g r o o m a n d n u r s e ' s s t a t i o n . E a c h p h y s i c i a n h a d h i s o r h e r o w n o f f i c e . T h e r e s e a r c h e r f o u n d t h a t n u r s e s c o u l d b e s o r t e d i n t o t w o g r o u p s b a s e d o n t h e d e g r e e t h e y i m p l e m e n t e d i n d e p e n d e n c e i n t h e i r n u r s i n g p r a c t i c e a t t h e C e n t r e . T h e d e g r e e o f i n d e p e n d e n c e p e r m i t t e d i n t h e i r p r a c t i c e v a r i e s w i t h t h e d e p a r t m e n t s a n d m e d i c a l c o l l e a g u e s t o w h i c h t h e y a r e a s s i g n e d . I t v a r i e s a l s o , a c c o r d i n g t o e a c h n u r s e ' s i n d i v i d u a l p r e p a r a t i o n f o r i n d e p e n d e n t f u n c t i o n a n d d e s i r e t o p r a c t i c e i n d e p e n d e n t l y . I t i s c o m m o n l y a c c e p t e d b y t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n , t h a t a l m o s t e v e r y s e t t i n g i n w h i c h p r o f e s s i o n a l n u r s i n g i s p r a c t i c e d o f f e r s a m p l e o p p o r t u n i t i e s t o i m p l e m e n t i n d e p e n d e n t n u r s i n g p r a c t i c e . T h e f i r s t o f t h e t w o g r o u p s c o n s i s t s o f s t a f f n u r s e s w h o d e s c r i b e t h e i r w o r k a s p h y s i c i a n - f o c u s e d . T h i s g r o u p s e e m s t o i n c l u d e t h e m a j o r i t y o f s t a f f n u r s e s a t t h e C e n t r e . W h e n a s k e d a b o u t t h e i r w o r k w i t h p a t i e n t s , t h e y o f t e n b e g a n b y d e s c r i b i n g h o w t h e y a s s i s t t h e i r p h y s i c i a n , c i r c l i n g b a c k t o t h a t f o c u s w h e n t h e r e s e a r c h e r p u r p o s e l y a s k e d q u e s t i o n s a b o u t t h e i r a u t h o r i t y t o t e a c h a n d c o u n s e l . 1 2 1 T h e s e c o n d g r o u p c o n s i s t s o f n u r s e s w h o d e m o n s t r a t e a f a i r a m o u n t o f i n d e p e n d e n c e . T h i s g r o u p i n c l u d e s s t a f f n u r s e s w h o a p p e a r t o h a v e a s s u m e d i n d e p e n d e n t r e s p o n s i b i l i t y f o r a p p l y i n g t h e i r k n o w l e d g e o f n u r s i n g t o m e e t p a t i e n t s ' i n f o r m a t i o n a l n e e d s . T h e r e i s a f a i r l y w i d e r a n g e i n t h e d e g r e e o f a u t o n o m y d e m o n s t r a t e d b y t h e m e m b e r s o f t h i s g r o u p : f r o m n u r s e p r a c t i t i o n e r s w h o a r e p e r m i t t e d a n d a s s u m e t h e m o s t , t o s t a f f n u r s e s w h o a r e p e r m i t t e d s o m e i n d e p e n d e n c e ( m o s t l y t r a d i t i o n a l ) a n d i m p l e m e n t i t a s f u l l y a s p o s s i b l e . T h e r e w a s l i m i t e d t i m e f o r t h e r e s e a r c h e r t o d e v o t e t o n u r s e s w h o f o r m t h e f i r s t g r o u p . A l l o f t h e n u r s e s w h o a r e m e m b e r s o f t h e a p p a r e n t l y l e s s i n d e p e n d e n t g r o u p a r e a s s i g n e d t o d e p a r t m e n t s o t h e r t h a n t h e t h e f o c a l s e t t i n g w h i c h w a s t h e B O D . S o m e o f t h e s e n u r s e s s o u g h t o u t t h e r e s e a r c h e r , h o w e v e r , a s t h e y f e l t t h a t t h e r e s e a r c h e r s h o u l d b e i n t e r e s t e d i n l o o k i n g a t t h e i r p r a c t i c e a s w e l l a s t h a t o f t h e n u r s e s a s s i g n e d t o t h e B O D . T h e r e s e a r c h e r a r r a n g e d a s e r i e s o f i n t e r v i e w s w i t h f o u r o f t h e s e s t a f f n u r s e s , e a c h w o r k i n g i n a d i f f e r e n t d e p a r t m e n t . E a c h i n t e r v i e w w a s f o l l o w e d b y a n i n v i t a t i o n t o t o u r t h e i n t e r v i e w e e ' s d e p a r t m e n t w h i c h w a s a c c e p t e d . A l l f o u r o f t h e s a m p l e n u r s e s o f t h i s g r o u p e m p h a s i z e d t h e f u n c t i o n o f c a r r y i n g o u t p h y s i c i a n ' s o r d e r s , i n c o n t r a s t t o s u c h i n d e p e n d e n t n u r s i n g f u n c t i o n s a s h e a l t h a s s e s s m e n t , p a t i e n t t e a c h i n g , o r p a t i e n t c o u n s e l i n g . T h e f o l l o w i n g 1 2 2 s t a t e m e n t s b y o n e o f t h i s g r o u p w e r e t y p i c a l . N u r s e : M y d a y s t a r t s w i t h m a k i n g e v e r y t h i n g r e a d y . I c h e c k t h e D r . ' s o f f i c e a n d t h e e x a m i n i n g r o o m s t o s e e t h e y a r e a l l , a l l r i g h t . A n d t h e n I m a k e s u r e w e h a v e e v e r y t h i n g . T h e n , I c h e c k t h e p a t i e n t s ' a p p o i n t m e n t s t o s e e w h o i s s e e i n g t h e D o c t o r . W h e n t h e p a t i e n t s s t a r t c o m i n g , I g e t t h e m r e a d y t o s e e t h e D o c t o r . I d o t h e t e s t s h e ( t h e p h y s i c i a n ) w a n t s , g i v e s o m e o f t h e m e d i c i n e s h e o r d e r s , o r g e t i t ( m e d i c i n e ) r e a d y f o r h i m t o g i v e . R e s e a r c h e r : D o y o u t e a c h o r c o u n s e l y o u r p a t i e n t s ? N u r s e : S u r e , I e x p l a i n a n y t h i n g t h e y n e e d t o k n o w . I t e l l t h e m h o w t o t a k e c a r e o f t h e m s e l v e s a n d f o l l o w t h e D r . ' s o r d e r s . R e s e a r c h e r : D o y o u f e e l t h a t y o u a r e p e r m i t t e d t o d e c i d e a b o u t w h a t a p a t i e n t n e e d s v e r y o f t e n ? N u r s e : W e l l h e ' d ( t h e p h y s i c i a n ) n o t l i k e t h a t , e h ? R e s e a r c h e r : W o u l d y o u l i k e t o b e a b l e t o m a k e m o r e d e c i s i o n s ? N u r s e : I ' m n o t s u r e . S o m e t i m e s I w o u l d , b u t I a m r e a l l y p r e t t y b u s y w i t h w h a t I h a v e t o d o n o w . A n d a f t e r a l l , h e i s t h e D o c t o r , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 1 6 / 8 4 ) T h e m a i n t h e m e s o f t h i s s e t o f i n t e r v i e w s s e e m e d m o s t c o n c e r n e d w i t h t h e E g g k g o f a n a v e r a g e w o r k d a y a n d t o m e e t t h e p h y s i c i a n c o l l e a g u e ' s n e e d o f a s s i s t a n c e . T h e s a m p l e i s q u i t e s m a l l a n d t h u s g e n e r a l i z a t i o n s m u s t b e m a d e v e r y c a u t i o u s l y a b o u t t h e d e g r e e t o w h i c h t h e s e f o u r n u r s e s r e p r e s e n t t h e l a r g e r n u m b e r o f s t a f f n u r s e s a t t h e C e n t r e . T h e r e s e a r c h e r s e n s e d t h a t t h e s e f o u r n u r s e s w e r e r e p r e s e n t a t i v e o f m o s t o f t h e m o r e d e p e n d e n t g r o u p . 1 2 3 I n d e p e n d e n t j u d g m e n t a n d a c t i o n b y n u r s e s s e e m e d t o b e t h e e x c e p t i o n a t t h e C e n t r e r a t h e r t h a n t h e r u l e . T h e m o s t a s s e r t i v e o f t h e f o u r s t a f f n u r s e s i n t e r v i e w e d i n t h e m o r e d e p e n d e n t g r o u p d e s c r i b e d a l i t t l e m o r e a s s u m p t i o n o f a u t h o r i t y a n d i m p l e m e n t a t i o n o f i n d e p e n d e n t n u r s i n g f u n c t i o n s . R e s e a r c h e r : I s e e m t o h e a r y o u s a y i n g t h a t m o s t o f y o u r w o r k h a s t o d o w i t h t h e p h y s i c i a n ' s o r d e r s . C a n y o u d o s o m e t h i n g s w i t h o u t a s k i n g y o u r d o c t o r ? N u r s e : I h e a r w h a t y o u a r e a s k i n g . I r e a d a b o u t n u r s e s d o i n g m o r e o n t h e i r o w n , b u t i f y o u r d o c t o r d o e s n ' t w a n t y o u t o i n t e r f e r e , i t m a k e s f o r a b a d w o r k i n g r e l a t i o n s h i p . R e s e a r c h e r : I s e e , h - m - m . ( p a u s e s ) N u r s e : I d o a s k t h e m [ p a t i e n t s ] i f t h e y u n d e r s t a n d h i s o r d e r s , a n d I h e l p t h e m p r e p a r e t h e q u e s t i o n s t h e y w a n t t o a s k , w h e n t h e y a r e a f r a i d t o a s k , e h ? I d o s o m e n u r s i n g a s s e s s m e n t o n m y o w n t o o . S o m e t i m e s h e ' s [ p h y s i c i a n ] p l e a s e d w i t h t h e t h i n g s I c a n t e l l h i m I ' v e f o u n d . S o m e t i m e s i t j u s t u p s e t s h i m . R e s e a r c h e r : D o y o u f e e l t h a t y o u w i l l f i n d m o r e w a y s t o a c t o n y o u r o w n a s t i m e g o e s o n ? N u r s e : I d o n ' t t h i n k t h a t I ' l l h a v e m u c h c h a n c e f o r t h a t , e h ? L o o k i n g a t h e r w a t c h s h e t e r m i n a t e d t h e i n t e r v i e w a t t h i s p o i n t , s t a t i n g t h a t s h e h a d w o r k t o d o . ( F i e l d n o t e s , 3 / 7 / 8 5 ) . 1 2 4 T h e n u r s e s i n t h e m o r e d e p e n d e n t g r o u p r a n g e d i n a g e f r o m t w e n t y - e i g h t t o f i f t y - o n e y e a r s . T h r e e h a d c o m p l e t e d t h e i r s t u d i e s i n h o s p i t a l d i p l o m a s c h o o l s o f n u r s i n g . T h e f o u r t h i s a g r a d u a t e o f a c o m m u n i t y c o l l e g e n u r s i n g p r o g r a m . T h e i r e d u c a t i o n a l p r o g r a m s w e r e a l l a p p r o x i m a t e l y t h r e e y e a r s i n l e n g t h . O n e o f t h e s t a f f n u r s e s w h o i s p o s s i b l y t h e l e a s t i n d e p e n d e n t o f t h e s e c o n d ( m o r e i n d e p e n d e n t g r o u p ) d e s c r i b e d a f a i r l y h e a v y d a i l y s c h e d u l e w o r k i n g w i t h t w o p h y s i c i a n s . S h e s e e m s t o p l a c e a h i g h e r v a l u e o n n u r s i n g a c t i v i t i e s i n w h i c h s h e a c t i v e l y a s s e s s e s a n d m e e t s p a t i e n t s ' n e e d s i n c o n t r a s t t o t h e f o c u s o f t h e f i r s t g r o u p o n a s s i s t i n g t h e p h y s i c i a n . S t a f f N u r s e : W e a r e a l w a y s i n a r u s h , b u t I m a k e s u r e t o a s k i f t h e y h a v e a n y q u e s t i o n s . I g o o v e r t h e p h y s i c i a n ' s i n s t r u c t i o n s a n d t e a c h t h e m h o w t o c a r r y t h e m ( t h e i n s t r u c t i o n s ) o u t . R e s e a r c h e r : D o y o u g i v e a n y i n s t r u c t i o n o f y o u r o w n ? S t a f f N u r s e : O f c o u r s e , t h e r e a r e l o t s o f t h i n g s t h e y n e e d t o k n o w a p h y s i c i a n d o e s n ' t t h i n k t o t e l l t h e m , e h ? A n d t h e n a n u r s e k n o w s l o t s o f l i t t l e t h i n g s a p e r s o n c a n d o t o h e l p t h e m s e l v e s , d o n ' t t h e y ? ( F i e l d n o t e s 1 / 8 / 8 5 ) . T h i s n u r s e s a i d s h e a l s o o r d e r s l a b o r a t o r y t e s t s f o r p a t i e n t s w h i c h s h e f e e l s a r e i n d i c a t e d . S h e s t a t e s t h a t t h e p h y s i c i a n s w i t h w h o m s h e w o r k s h a v e c h i d e d h e r o c c a s i o n a l l y a b o u t r e a d i n g t h e i r m i n d s a n d o n c e a b o u t p l a y i n g d o c t o r w h e n s h e g a v e t h e m d a t a f r o m t h e t e s t s s h e h a d o r d e r e d . 1 2 5 T h e s e r v i c e s o f f e r e d b y t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ( E O D ) c o n s i s t e n t l y d e m a n d g v e r y h i g h l e v e l p f i n d e p e n d e n t d e c i s i o n m a k i n g p y n u r s e s . T h u s , a l l o f t h e B O D p r o f e s s i o n a l n u r s e s f a l l i n t o t h e m o r e i n d e p e n d e n t s e c o n d g r o u p . A l l o f t h e n u r s e s a s s i g n e d t o t h i s d e p a r t m e n t h a v e t a k e n a d v a n c e d c o u r s e w o r k i n n u r s i n g . T h e E O D n u r s i n g s t a f f c o n s i s t s o f t w o n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a s c r e e n i n g n u r s e , a n d a r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t . T h e s c r e e n i n g n u r s e r e c e i v e s p a t i e n t s s e n t t o t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t f r o m t h e A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s c l e r k . T h e a d m i s s i o n s c l e r k s e l e c t s p e o p l e t o b e s e n t t o t h e d e p a r t m e n t o n t h e b a s i s o f : 1 . h a v i n g a n a c u t e p r o b l e m , b u t l a c k i n g a p r e v i o u s l y a r r a n g e d a p p o i n t m e n t . 2 . a d v a n c e a r r a n g e m e n t s f o r s p e c i a l p r o c e d u r e s t o b e p e r f o r m e d ( o n a n o u t p a t i e n t b a s i s ) s u c h a s s u t u r e r e m o v a l , a p p l i c a t i o n o f a c a s t , s o m e i m m u n i z a t i o n s , a n d f o l l o w u p m o n i t o r i n g o r n u r s i n g c a r e . P a t i e n t s w h o c o m e t o t h e C e n t r e w i t h o u t a n a p p o i n t m e n t f o r h e l p w i t h a n e w p r o b l e m a r e a s s e s s e d b y t h e s c r e e n i n g n u r s e t o d e t e r m i n e t h e n a t u r e o f t h a t s p e c i f i c p r o b l e m ( t e r m e d t h e c h i e f c o m p l a i n t ) . S h e a s s e s s e s p a t i e n t s s e n t h e r a n d d e t e r m i n e s w h i c h o f t h e C e n t r e ' s s e r v i c e s b e s t m e e t t h e p a t i e n t ' s n e e d s . S h e m a k e s a r r a n g e m e n t s f o r t h e p a t i e n t t o b e " s e e n " b y t h e B O D n u r s e p r a c t i t i o n e r s , p h y s i c i a n ( b y s p e c i a l t y ) , o r t h e p h y s i c i a n o n - c a l l . S h e f o l l o w s 1 2 6 p r o t o c o l s , b u t a l s o h a s c o n s i d e r a b l e l a t i t u d e f o r m a k i n g i n d e p e n d e n t d e c i s i o n s . S h e t e a c h e s a n d c o u n s e l s w i t h i n t h e s p e c i f i c a t i o n s o f t h e p r o t o c o l s , b u t a l s o c o v e r s m a n y a r e a s o f t h e p a t i e n t ' s h e a l t h n e e d s w h i c h a r e n o t s p e c i f i e d i n t h e p r o t o c o l s . S c r e e n i n g n u r s e : T h e y [ d o c t o r s ] c a n ' t t h i n k o f e v e r y t h i n g a p a t i e n t w i l l a s k , c a n t h e y ? A n u r s e s h o u l d k n o w m o s t o f t h e s t u f f p a t i e n t s n e e d t o b e t o l d w i t h o u t a s k i n g t h e d o c t o r s . S o m e d o c t o r s d o n ' t e v e n k n o w a l l t h e t h i n g s p a t i e n t s s h o u l d b e t o l d . ( F i e l d n o t e s , p r e l i m i n a r y s u r v e y v i s i t , 1 0 / 2 / 8 4 ) . S h e a r r a n g e s a p p o i n t m e n t s f o r p a t i e n t s t o b e s e e n b y h e r s e l f f o r r o u t i n e m o n i t o r i n g o f b l o o d p r e s s u r e s , f a m i l y p l a n n i n g ( i n c l u d i n g m a k i n g a c h a n g e i n b i r t h c o n t r o l p i l l p r e s c r i p t i o n s ) , a n d i m m u n i z a t i o n s . T h r e e n u r s e s e m p l o y e d b y t h e C e n t r e a r e g r a d u a t e s o f p r o g r a m s w h i c h p r e p a r e n u r s e p r a c t i t i o n e r s . O n e i s a g r a d u a t e o f t h e N o r t h e r n N u r s e P r o g r a m ( U n i v e r s i t y o f A l b e r t a ) , a p r o g r a m w h i c h p r e p a r e s n u r s e s t o s t a f f n u r s i n g s t a t i o n s i n r e m o t e m e d i c a l l y u n d e r s e r v e d p a r t s o f C a n a d a . O n e i s a g r a d u a t e o f a b a c c a l a u r e a t e p r o g r a m w h i c h p r e p a r e s n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a n d o n e i s a g r a d u a t e o f a n A m e r i c a n u n i v e r s i t y c e r t i f i c a t e p r o g r a m f o r n u r s e p r a c t i t i o n e r s ( n o n - d e g r e e ) . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r i s a n e w r o l e c r e a t e d t o p r o v i d e e x p a n d e d a n d s p e c i a l i z e d n u r s i n g s e r v i c e s ( r o l e e x p a n s i o n ) a n d s o m e m e d i c a l s e r v i c e s ( r o l e e x t e n s i o n ) . R o l e e x p a n s i o n m e a n s t o p e r f o r m n e w f u n c t i o n s t h a t a r e n o t c u s t o m a r y 1 2 7 f u n c t i o n s o f t h e t r a d i t i o n a l n u r s i n g r o l e , b u t a r e w e l l w i t h i n t h e d e f i n i t i o n o f t h e n u r s i n g c a r e p r o c e s s . R o l e e x p a n s i o n r e q u i r e s t h e a c q u i s i t i o n o f k n o w l e d g e a n d s k i l l s b e y o n d t h a t p r o v i d e d i n c u r r e n t b a s i c n u r s i n g e d u c a t i o n . O v e r t i m e w h a t h a s b e e n n e w b e c o m e s t r a d i t i o n a l p r a c t i c e . P h y s i c a l e x a m i n a t i o n s k i l l s w e r e o n c e c o n s i d e r e d a n e x p a n d e d r o l e f u n c t i o n . S u c h s k i l l s a r e c u r r e n t l y b e c o m i n g a c c e p t e d a s a b a s i c p a r t o f b a c c a l a u r e a t e n u r s i n g e d u c a t i o n . E x p a n d e d r o l e f u n c t i o n s a r e g e n e r a l l y r e s t r i c t e d t o p r o t e c t i n g , m a i n t a i n i n g , a n d r e s t o r i n g h e a l t h . E x t e n d e d R o l e r o l e f u n c t i o n s a r e t h o s e w h i c h a r e p r o p e r l y t h o s e o f a n o t h e r p r o f e s s i o n a n d a r e t a k e n o n t h r o u g h n e g o t i a t i o n a n d c o l l a b o r a t i o n . T h u s , N u r s e P r a c t i t i o n e r s p e r f o r m s o m e c u r a t i v e f u n c t i o n s s u c h a s s u t u r i n g , a p p l y i n g o r t h o p e d i c c a s t s , o r d r u g p r e s c r i p t i o n i n c o l l a b o r a t i v e p r a c t i c e w i t h p h y s i c i a n s . E x t e n d e d r o l e f u n c t i o n s a r e u s u a l l y c a r e f u l l y d e f i n e d b y c o l l a b o r a t i v e l y d e v e l o p e d p r o t o c o l s . D o c u m e n t a t i o n p f S e r v i c e s E a c h t i m e a n i n d i v i d u a l p a t i e n t c o m e s i n c o n t a c t w i t h a n y d e p a r t m e n t o f t h e C e n t r e , p i e c e s o f p a p e r a r e g e n e r a t e d t o r e c o r d t h e e v e n t . T h e c o m p i l a t i o n o f a l l t h i s p a p e r r e s u l t s i n a n a r t i f a c t c a l l e d t h e m e d i c a l r e c o r d . T h e r e s e a r c h e r r e v i e w e d a b o u t f i f t y d i f f e r e n t p a t i e n t s ' r e c o r d s i n t h e c o u r s e o f t h e s t u d y . 1 2 8 E a c h o f t h e r e c o r d s e x a m i n e d c o n t a i n e d d o c u m e n t a t i o n o f f i n a n c i a l a r r a n g e m e n t s ( i n s u r a n c e f o r m s ) , v i s i t s t o e a c h d e p a r t m e n t w h e r e p a t i e n t s h a d b e e n e x a m i n e d a n d t r e a t e d , p h y s i c i a n s ' a n d n u r s e p r a c t i t i o n e r s ' o r d e r s ( i n c l u d i n g m e d i c a t i o n s o r d e r e d ) , l a b o r a t o r y t e s t r e s u l t s a n d p r o g r e s s n o t e s . E a c h p r o g r e s s n o t e w a s f o u n d t o b e v e r y c o n c i s e ( o f t e n t e r s e ) . C o n d i t i o n i m p r o v i n g . B P 1 4 6 / 9 0 . W i l l c o n t i n u e p r e s e n t m e d i c a t i o n . R e t u r n 1 m o n t h . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . . D y s u r i a ( m e a n s p a i n f u l u r i n a t i o n ) , t e n d e r n e s s o v e r b l a d d e r , I m p . U T I ( " I m p . " m e a n s i m p r e s s i o n o r d i a g n o s i s ) ( a p r e s c i p t i o n f o l l o w e d ) . A l a b o r a t o r y t e s t o n t h e p a t i e n t ' s u r i n e s u p p o r t e d t h e d i a g n o s i s o f U T I o r U r i n a r y T r a c t I n f e c t i o n . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . T h e m e d i c a l r e c o r d s e x a m i n e d r e c o r d e d m u c h f e w e r c o m m e n t s b y n u r s e s . N u r s e s ' n o t e s f r e q u e n t l y c o n s i s t e d o f n o m o r e t h a n d a t a s u c h a s a b l o o d p r e s s u r e , t e m p e r a t u r e , o r a d r e s s i n g c h a n g e . A l m o s t a l l p r o g r e s s n o t e s a d d e d t o t h e m e d i c a l r e c o r d i n E O D w e r e r e c o r d e d b y n u r s e s ( s i n c e E O D i s p r i m a r i l y s t a f f e d b y n u r s e s ) . T h e n o t e s w e r e a s b r i e f a n d c o n c i s e a s t h o s e o f p h y s i c i a n s . C o i n c i d e n t a l l y d u r i n g t h e p e r i o d o f d a t a c o l l e c t i o n f o r t h i s s t u d y ( 1 9 8 4 - 1 9 8 5 ) , t h e i m p o r t a n c e o f t h e d o c u m e n t a t i o n o f n u r s i n g p r a c t i c e f o r t h e p u r p o s e s o f f i n a n c i a l r e i m b u r s e m e n t a n d p r o t e c t i o n f r o m l i t i g a t i o n w a s b e i n g d i s c u s s e d b y t h e n u r s i n g l e a d e r s h i p i n t h e a r e a i n b o t h C a n a d a a n d t h e U . S . T h e A s s i s t a n t D i r e c t o r o f N u r s i n g a t o n e o f t h e h o s p i t a l s i n R i v e r F a l l s s t r e s s e d c a r e f u l a n d 1 2 9 d e t a i l e d c h a r t i n g i n a d i s c u s s i o n w i t h A m e r i c a n n u r s i n g f a c u l t y w h o s e s t u d e n t s u s e h e r h o s p i t a l f o r c l i n i c a l l e a r n i n g e x p e r i e n c e . A n i n - s e r v i c e n u r s i n g e d u c a t i o n d i r e c t o r o f a n A m e r i c a n h o s p i t a l t o l d t h e r e s e a r c h e r ' s n u r s i n g s t u d e n t s t h a t : T h e r u l e i s " i f y o u d i d n ' t c h a r t i t , y o u d i d n ' t d o i t " a n d t h a t c a n b e p r e t t y b a d b e c a u s e t h e c o u r t w i l l a s s u m e t h a t y o u d i d n ' t c a r r y o u t a n o r d e r , o r t e a c h o r e x p l a i n s o m e t h i n g i m p o r t a n t t o a p a t i e n t i f y o u d i d n ' t d o c u m e n t i t i n t h e p a t i e n t ' s c h a r t . ( F i e l d n o t e s , 1 0 / 1 6 / 8 4 . C o n v e r s a t i o n o f I n - S e r v i c e D i r e c t o r o f H o s p i t a l w i t h n u r s i n g s t u d e n t s i n r e g a r d t o t h e i m p l e m e n t a t i o n o f n e w U . S . f e d e r a l g u i d e l i n e s f o r D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s ) . I t s e e m s s i g n i f i c a n t t h a t n u r s e s a t t h e C e n t r e o f b o t h o f t h e i n d e p e n d e n t a n d d e p e n d e n t g r o u p s o f n u r s e s r e c o r d e d a c t i v i t i e s r e l a t e d t o s o m e t r e a t m e n t s , b u t d i d n o t r e c o r d s u c h t h i n g s a s t h e t e a c h i n g a n d c o u n s e l i n g a c t i v i t i e s o b s e r v e d b y t h e r e s e a r c h e r o r d e s c r i b e d i n i n t e r v i e w s . T h i s m a y r e f l e c t a l e s s e r v a l u e o f s u c h n u r s i n g a c t i v i t i e s . M a n y n o t e s b y n u r s e s , f o u n d b y t h e r e s e a r c h e r , r e c o r d e d m a k i n g m e a s u r e m e n t s o f p h y s i c a l p a r a m e t e r s a n d t h e p e r f o r m a n c e o f t r e a t m e n t s s u c h a s d r e s s i n g c h a n g e s . T e r m s 9 ; A d d r e s s u s e d i p t h e S e t t i n g N u r s e s g e n e r a l l y c a l l e d e a c h o t h e r b y t h e i r f i r s t n a m e s a n d w e r e o f t e n a d d r e s s e d i n t h e s a m e w a y b y p h y s i c i a n s . T h e n u r s e s w e r e n e v e r h e a r d a d d r e s s i n g p h y s i c i a n s p 1 t h e i r f i r s t n a m e s a n d i t s e e m e d t h e y a l w a y s p r e f a c e d t h e p h y s i c i a n ' s n a m e w i t h t h e h o n o r i f i c t e r m D o c t o r . P a t i e n t s s e e m e d t o a d d r e s s p h y s i c i a n s , w i t h o u t 1 3 0 e x c e p t i o n , u s i n g t h e p r e f i x " D o c t o r " . P h y s i c i a n s a d d r e s s e d a d u l t p a t i e n t s d u r i n g f i r s t v i s i t s u s i n g t h e a p p r o p r i a t e p r o p e r p r o n o u n p r e f i x a n d l a s t n a m e . T h e y a d d r e s s e d p a t i e n t s w i t h w h o m t h e y w e r e m o r e f a m i l i a r u s i n g o n l y t h e p a t i e n t ' s f i r s t n a m e . T h e a d u l t s i n t h e s e t t i n g a l w a y s a d d r e s s e d c h i l d r e n b y t h e i r f i r s t n a m e s . N u r s e s u s u a l l y s p o k e t o p a t i e n t s u s i n g t h e a p p r o p r i a t e f o r m o f a d d r e s s a n d t h e p a t i e n t ' s l a s t n a m e s u c h a s " M r s . S m i t h " o r " M r . S m i t h " . A r e c i p r o c a l f i r s t - n a m e r e l a t i o n s h i p d e v e l o p e d b e t w e e n s o m e n u r s e s a n d s o m e o l d p a t i e n t s . M e d i c a l r e c o r d s o f s u c h p a t i e n t s w e r e o f t e n t h i c k , i m p l y i n g t h a t t h e p a t i e n t s h a d v i s i t e d t h e C e n t r e m a n y t i m e s . I - — . - — . . . J - » a - — o * — . . . _ - - : < . - " - M " d — = - ” W ' - ; I - ' - _ - . . ‘ , ” - : A W i ‘ . M > . - , . — fl - u : % = M « . - 7 ' ‘ # » r - - . ' — - . . P . . — . . . ‘ — # ‘ , . - — ' , . . « . - . . # " " . ' ’ . ‘ - r . ' ‘ H a r - O z x . I ' 5 : - v - - ‘ 1 : 1 ' . — - ' ” - # w a . W fl M A — a . , L : “ 7 H 4 I » . . . . . n . I a . . ‘ . . - n M a “ v u - - ‘ ‘ . r ” “ ” ‘ I ' I I I I I I I I I 5 . . 1 1 € W . 1 ' . “ I I I I I I I ‘ 1 W I ‘ I I I ' I ‘ w . I ' I E I . g o g ' 3 . 5 1 % : I ! I I . I “ I I I III‘I I I I I I “ I I I I F ' I I I I I ‘ I I T, ‘ I I ‘ I I : I I V I “ I I I I : g } I r I I . ‘ " I I I I I I I I I I H I I I I I ‘ m I ‘1 : I ; ? E I I a G I 1 & 5 ? ‘ E ' I 3,! " . 1 . ‘ I - ' » “ I f H u ’ " . fi o ‘ t . . . : . 3 ' H I -I 2 “3 I “ I f : I ‘ I I 1 M I : » ? " I . . I " - “ " : : ' : ; ' I ! W . J " I : . : = " ‘ 9 ‘ I I I N I ! I ‘ I I 7 3 7 5 ‘ I L I I I c g I . I N ‘ 1 I m ‘ 3 I I I I 1 “ I : ' I I I I V I I ? I W I " W I 1 H M I I i I I I I W , I I I I I I I “ ” M I I I “ ‘ ‘ I I I I I I I I J I I I II I I “ , I I M I U M } l ” I ! I I " I ‘ I I I I I “ V ' “ t I l V I I I“ I I I I ? I I I I ? ” ( 1 } 1 ' ” H ? I . I “ I I . ' I E ’ % g ” . ? : § H 2 I . .I I E I h I ? I ““ I I I : m 5 1 : " W ‘ I n " . I I " W L I I I : * - . I I I } « a . n . fi . v 1 . . ~ : ; . . . - " " . . . . J . . . I 2 : . “ I I . ‘ 1 " ' ‘ . I I ' I i ‘ w I ‘ I I I I I ? ! I Z I “ 1 I I I I I I I I I M I I I I ‘ I I I I I “ I I I “ : I I I I I I I I I ‘ I ‘ I I I I I I I I I ' ‘ . I ! I I I . . . ” . “ I ‘ ” I I I I I I I I I I I I I q i ‘ I I I I _ , 1 ‘ ‘ 1 1 : “ : I I I ] . K I M } ? ! ” I B I I I I I I t I I I ; I 2 1 : L l I I I I H I I . I m u k I I I I m t . I I I I E I I “ I I fi I I I W H W I & U M W % $ J I “ I M ' I E W I I I I % W W § * » I I I I I \ I L ‘ } I I I “ I J ‘ I I I I I I ‘ I I I I I I I ' I I ‘ { I L I ‘ i I r ‘ I fl h fi I I I I ’ I I - u I I I I ‘ I J fi I I I . I . I I ? I “ I , , I . I I ' . I “ " [ I I I I I I I fi u I I . : 9 I fi l t h ? “ - ‘ . I " ‘ I I " I " I h " . ‘ I L I I I ' M i i ' I ' ' , ‘ 1 3 , u : I , ' , Q . ' I , _ a m . I : = I I I I E I $ 5 1 3 1 . 3 4 . I I I ” I I I ‘ I “ " I - I I W 3 i f I I 1 ' » ‘ , I [ 2 3 : R I I I P E I I I . E ¥ I § I I I ? ! I I I I I I I I K . & I I I I I I I V I J I I ' I I I I I ‘ I I I I I . I I I ? 3 : " ? P 1 “ ' J : : I I 2 . 5 : “ , “ { I I I I ' I I I I I : I I , ” i t ] i t “ ; 3 % I } ? ' 5 ; k “ I ? l - L I I X ‘ : W L } , : = I I ‘ I ‘ I I T I I ‘ 5 3 1 I I I I I I I ‘ 9 ‘ : I I I ; I I I I ' I ‘ » I I “ “ I “ " I " I ” “ ‘ 1 ‘ I I ? ! “ ’ " I : ‘ I I I I N I I I I Q ' I I I I I I I I F I I I I I I ‘ I $ Q é w j , u m I I I Q I ; I I I I I I I I fi g ; I i i I I ? ” I ' I u ' “ 9 } Q " I I t “ ; I I Q I 1 “ I I I I ' I ' I I J “ A I “ ? I . I ' . « I I I : , I . . I I I I : I I [ ( 1 1 3 I I I I I I 1 3 1 : 3 ? 3 “ 1 , , ” I : “ P M ? ! I ’ “ I I I ' W I I I “ I I I M I n " I ‘ I I I ‘ I I I I I I “ H I ? I I ’ m I I I ' ] I I f I W I ‘ I I ‘ 1 1 . ! “ I I ' ' I ' 1 ‘ _ , , I , { I I I I I I I ’ % ” J I M “ m u m " J u l ” I I ' I I I : I I I ! “ V I I I I I ? ” ' . m . z ' I I I w I J : : I " ' , c ' . I I M I L - m m I I I I I I » b . I fl ! I f I I I I I I U A I M ? m - V , 3 3 H . w r s n m I . } K r . . . W W 5 \ ‘ 2 V o l u m e C H A P T E R F I V E T H E E X C H A N G E A N D P R O C E S S I N G O F I N F O R M A T I O N B Y N U R S E S A N D P A T I E N T S S o l v i n g a h e a l t h p r o b l e m r e q u i r e s t h a t t h e p a t i e n t d e v e l o p a s e n s e o f m e a n i n g o u t o f t h e s y m p t o m s e x p e r i e n c e d a n d b e a b l e t o d e s c r i b e t h a t m e a n i n g t o t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r f r o m w h o m h e o r s h e i s s e e k i n g p r o f e s s i o n a l h e l p . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r , s u c h a s t h e n u r s e , m u s t d e v e l o p m e a n i n g i n t h e f o r m o f d i a g n o s t i c s t a t e m e n t s f r o m t h e s u b j e c t i v e d a t a t h e p a t i e n t r e p o r t s a s s y m p t o m s . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s u p p o r t s o r d i s c o n f i r m s t h e m e a n i n g o r d i a g n o s e s h e o r s h e d e v e l o p s f r o m t h e p a t i e n t ' s s u b j e c t i v e r e p o r t i n g , t h r o u g h t h e a n a l y s i s o f o b j e c t i v e d a t a c a l l e d s i g n s . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r m u s t t h e n c o m m u n i c a t e t h e m e a n i n g o f t h e d i a g n o s t i c s t a t e m e n t ( s ) b a c k t o t h e p a t i e n t a n d t e a c h t h e p a t i e n t h o w t h e p r o b l e m i s t o b e s o l v e d . I m p a i r m e n t o f t h e p r o c e s s e s o f s y n t h e s i s a n d s h a r i n g o f m e a n i n g b e t w e e n t h e c a r e p r o v i d e r a n d p a t i e n t s a p p e a r s t o a r i s e f r o m : 1 . u n s h a r e d l a n g u a g e s y m b o l s a n d m e a n i n g s . 2 . c o n f l i c t i n g h e a l t h b e l i e f s . 3 . t i m e l i m i t a t i o n s o n t h e l e n g t h o f t h e e n c o u n t e r . 1 3 1 1 3 2 4 . c o m p e t i t i o n f o r t h e p a t i e n t s ' a t t e n t i o n t o h e a l t h t e a c h i n g f r o m p a t i e n t s ' s i m u l t a n e o u s n e e d t o l e a r n t h e i r w a y t h r o u g h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m t o o b t a i n a n d u s e i t s s e r v i c e s . A r r a n g i n g t o U s e t h e C e n t r e ' s S e r v i c e s A n a d m i t t i n g c l e r k r e p o r t e d t h a t 7 5 % o f p e o p l e c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r s e r v i c e s e i t h e r t e l e p h o n e f o r a n a p p o i n t m e n t o r a r e g i v e n a n a p p o i n t m e n t a t t h e t i m e o f a p r e v i o u s v i s i t . T h e o t h e r 2 5 % , c a l l e d " w a l k - i n s " , s i m p l y c o m e t o t h e C e n t r e a n d a s k f o r s e r v i c e s . T h e c l e r k i s t r a i n e d t o b e a b l e t o d i s t i n g u i s h t h e u r g e n c y o f o n l y a f e w h e a l t h p r o b l e m s . S h e s e n d s o r t a k e s a p e r s o n w i t h a n y o b v i o u s e m e r g e n c y s u c h a s a w o u n d o r c h e s t p a i n , a n d a n y o n e w i t h a c o n d i t i o n s h e i s u n a b l e t o c l a s s i f y d i r e c t l y , t o t h e B O D s c r e e n i n g n u r s e . O l d p a t i e n t s w h o " w a l k i n " m a y b e f i t t e d i n t o t h e s c h e d u l e o f t h e p h y s i c i a n t h e y c u s t o m a r i l y s e e . W h e n t h i s i s n o t p o s s i b l e , t h e c l e r k a r r a n g e s f o r t h e p a t i e n t t o b e s e e n b y t h e s c r e e n i n g n u r s e , w h o w i l l a r r a n g e f o r t h e m t o b e a t t e n d e d b y a n u r s e p r a c t i t i o n e r o r t h e " o f f i c e r o f t h e d a y , " a p h y s i c i a n a s s i g n e d t o b e " o n c a l l " . L e a r n i n g W h e r e T o 9 9 O n e o f t h e f i r s t n o r m s o f b e h a v i o r w h i c h p a t i e n t s l e a r n i s t h a t t h e y m u s t n o t e x p l o r e t h e s e t t i n g o n t h e i r o w n i n t h e s a m e w a y a p e r s o n c a n w a l k a b o u t i n a s u p e r m a r k e t o r o t h e r s e t t i n g s . I n s i d e t h e f r o n t d o o r t h e r e a r e s i g n s 1 3 3 e x p l a i n i n g w h a t t h e y s h o u l d d o o r w h e r e t o g o . M o s t p a t i e n t s a r e i n t e r c e p t e d i n s i d e t h e f r o n t d o o r b y a n i n f o r m a t i o n a n d a d m i s s i o n s c l e r k , g i v e n d i r e c t i o n s w h e r e t o g o a n d t o l d w h e r e t o s i t a n d w a i t . F r o m t h e p o i n t o f e n t r y , s t a f f m e m b e r s i n s t r u c t p a t i e n t s a b o u t a l m o s t e v e r y s t e p t h e y a r e p e r m i t t e d t o t a k e i n t h e b u i l d i n g . T h e i n s t r u c t i o n s a r e s o s p e c i f i c t h a t p a t i e n t s u s u a l l y a s k s t a f f m e m b e r s f o r p e r m i s s i o n w h e n t h e y w a n t t o g o a n y p l a c e o t h e r t h a n w h e r e t h e y a r e d i r e c t e d t o b e ; f o r e x a m p l e , a s k i n g , ” D o I h a v e t i m e t o r u n d o w n f o r c o f f e e ? " . T h i s r i t u a l i s i m p o r t a n t t o a v o i d l o s i n g o n e ' s t u r n i n b e i n g c a l l e d f o r e x a m i n a t i o n o r t r e a t m e n t . P a t i e n t s a l s o l e a r n b y o b s e r v i n g o l d p a t i e n t s , a n d t e s t i n g w h e t h e r t h e y w i l l b e a l l o w e d t o b e h a v e i n t h e w a y t h e y o b s e r v e d o t h e r p e o p l e a c t i n g . L e a r n i n g t h e f o l k w a y s o f l i f e i n t h e C e n t r e b e g i n s d u r i n g t h e p r o c e s s o f b e i n g a d m i t t e d a n d / o r g e t t i n g a n a p p o i n t m e n t . I t c o n t i n u e s t h r o u g h l e a r n i n g t h e n o r m s o f b e h a v i o r i n w a i t i n g r o o m s a n d r e c e i v i n g t r e a t m e n t . D u r i n g e a c h s t e p , p a t i e n t s l o s e a l i t t l e a u t o n o m y o v e r s e l f , r e c o v e r i n g i t a s t h e y l e a v e t h e C e n t r e . H o w P a t i e n t s L e a r n t h e R o l e s o f t h e S t a f f i n t h e S e t t i n g I n o r d e r t o f i n d o u t w h a t 3 9 g g i n t h e s e t t i n g , p a t i e n t s f i r s t h a d t o l e a r n h o w t o i d e n t i f y o t h e r p e o p l e a n d t h e i r r o l e s i n t h e s e t t i n g . I n t h i s s e t t i n g , s t a f f n u r s e s a n d t h e s c r e e n i n g n u r s e w o r e w h i t e u n i f o r m s , n u r s e s ' c a p s 1 3 4 a n d n u r s i n g s c h o o l p i n s , a n d a n i d e n t i f i c a t i o n t a g r e a d a b l e , f o r t h o s e w i t h n o r m a l v i s i o n , f r o m a b o u t f i v e f e e t a w a y . T h e p a t i e n t c o u l d u s u a l l y i d e n t i f y n u r s e s b y t h e i r c a p s . S o m e p a t i e n t s c o n f u s e d o t h e r f e m a l e p e r s o n n e l i n w h i t e u n i f o r m s a s n u r s e s i n d e p a r t m e n t s w h e r e t h e n u r s e s d o n o t w e a r a d i s t i n c t i v e n u r s e s ' c a p . P h y s i c i a n s w e r e m o s t l y m a l e , w o r e m i d — t h i g h l e n g t h l a b c o a t s , a s u i t , o r s i m p l y a w h i t e s h i r t , a t i e a n d d a r k t r o u s e r s ( n e v e r a s t e t h o s c o p e ) . I f t h e p a t i e n t h a d a n y d o u b t a b o u t w h o a p h y s i c i a n w a s , i t w o u l d a l w a y s b e d i s p e l l e d w h e n e i t h e r t h e p h y s i c i a n i n t r o d u c e d h i m s e l f q u i c k l y w i t h " I ' m D o c t o r ” o r t h e n u r s e i n t r o d u c e d h i m a s ” T h i s i s D o c t o r . " N u r s e p r a c t i t i o n e r s w o r e l o n g l a b c o a t s o v e r s t r e e t c l o t h i n g , n u r s i n g s c h o o l p i n s , n u r s e p r a c t i t i o n e r i d e n t i f i c a t i o n t a g s , a n d s t e t h o s c o p e s . T h e y n e v e r w o r e n u r s e s ' c a p s . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r o l e w a s a n u n f a m i l i a r o n e t o s o m e p a t i e n t s . T h e s c r e e n i n g n u r s e u s u a l l y e x p l a i n e d w h o n u r s e p r a c t i t i o n e r s ( N P s ) w e r e a n d w h a t t h e y d i d . T h e N P u s u a l l y r e p e a t e d t h e s a m e e x p l a n a t i o n w h e n s h e f i r s t m e t a n e w p a t i e n t . O t h e r s t a f f m e m b e r s s u c h a s t h e n u r s i n g a s s i s t a n t s w o r e i d e n t i f i c a t i o n t a g s a n d w h i t e u n i f o r m s . T h e y a l w a y s i n t r o d u c e d t h e m s e l v e s t o t h e p a t i e n t s : " I a m J a n e t , a R e g i s t e r e d N u r s i n g A s s i s t a n t a n d I w i l l . . . " , e x p l a i n i n g w h a t t h e y w o u l d b e d o i n g f o r t h e p a t i e n t . 1 3 5 T h e e n c o u n t e r f o r m g i v e s s o m e a d v a n t a g e t o t h e s t a f f m e m b e r i n t h e f i r s t m o m e n t s o f a m e e t i n g . T h e s t a f f m e m b e r l e a r n s t h e p a t i e n t ' s n a m e f r o m t h i s f o r m , w h i l e t h e p a t i e n t i s d e p e n d e n t o n a b r i e f i n t r o d u c t i o n t o t h e s t a f f m e m b e r a n d a n a m e t a g w h i c h i s d i f f i c u l t t o r e a d . T h e s t a f f m e m b e r a l w a y s a d d r e s s e d t h e p a t i e n t b y n a m e , w h i l e t h e p a t i e n t f r e q u e n t l y f o r g o t t h e n a m e s o f s t a f f m e m b e r s o t h e r t h a n p h y s i c i a n s . T h e y s e e m e d t o r e s o l v e t h i s b y s i m p l y a v o i d i n g u s e o f t h e s t a f f m e m b e r s ' n a m e s w h e n a d d r e s s i n g p e o p l e s u c h a s n u r s e s . O n l y o n e p a t i e n t w a s h e a r d i n t h e c o u r s e o f a n e n c o u n t e r t o a s k t h e n u r s e t o r e p e a t h e r n a m e . T h e p a t i e n t s a i d , " I f o r g o t y o u r n a m e a n d I c a n ' t r e a d t h a t , " i n d i c a t i n g t h e n a m e t a g . E r i c k s o n , F l o r i o , a n d B u s c h m a n ( 1 9 8 0 ) w r i t e t h a t t h e s i g n i f i c a n t q u e s t i o n i s : w h a t d o p e o p l e h a v e t o k n o w t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g ? I n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g t h i s q u e s t i o n b e c o m e s : h o w d o n e w p a t i e n t s l e a r n t o b e c o m e o l d p a t i e n t s ? T h e y s e e m t o d o t h i s b y : l . a s k i n g q u e s t i o n s o f p e o p l e i n w h i t e u n i f o r m s a n d , l e s s o f t e n , o f p e o p l e i n s t r e e t c l o t h e s . 2 . g o i n g w h e r e t h e y a r e t o l d t o g o a n d d o i n g w h a t t h e y a r e t o l d t o d o . T h e P a t i e n t ' s P a t h T h r o u g h t h e S y s t e m T h e p a t i e n t ' s p a t h t h r o u g h t h e c a r e s y s t e m o f t h e C e n t r e v a r i e s a c c o r d i n g t o w h e t h e r h e o r s h e h a s a r r a n g e d a n a p p o i n t m e n t a n d a l s o , w i t h t h e u r g e n c y o f t h e p r o b l e m a s s h o w n i n F i g u r e s l L ‘ g L a n d 3 . 1 3 6 F i g u r e l . P a t h o f t h e p a t i e n t t h r o u g h t h e s y s t e m w h e n t h e p r o b l e m i s a n e m e r g e n c y . A - l E N T E R B - l D O E S \ _ C - 1 - C E N T R E P A T I E N ' — — Y E S - — — 9 S E N D F O R ~ L ’ H A V E A R E C O R D M E D I C A A - 2 A D M I S S I O N S R E C O R D A N D I N F O R M A T I O N 5 L D E S K A D M I S S I O N S J r P R O C E S S I N E O D A T A - 3 I S A P P R O P R I A T E ‘ ) T H I S T I M E . A N E M E R G E N C Y — N o — 9 3 - 1 ( F I G U R E g . 9 1 3 g . ) ? Y E S i N O W A I T I N G : G O E S 6 g - S Y O R I S T A K E N T O E O D S E E N B Y N U R S E T R E A T M E N T R O O M A N D P R A C T I T I O N E R : S E E N B Y S C R E E N I N G D I A G N O S I S , C - z ; N U R S E T R E A T M E N T , A T I E N I N S T R U C T I O N G I V E N G I V E N . P R E S C B I P T I O N T 1 P R A C T I T I O N R P R O T O C L S Y E S N O I ‘ 1 ’ L N O “ ‘ : 1 ’ C 7 5 - B - G P H A R M A C Y S E E N B Y O N - C A L L P I C K U P P H Y S I C I A N A N D / O R M E D I C A T I O N S P E C I A L I S T . _ _ J | ' D I A G N O S I S , T R E A T M E N T , I N S T R U C T I O N C - 6 ( E E I T S Y S T E E ) I . ‘ A 1 - a c - ‘ ‘ . § , ‘ . J , , J _ | . J . l . i F i g u r e 2 . 1 3 7 P a t i e n t ' s p a t h t h r o u g h t h e s y s t e m w h e n t h e p r o b l e m i s n o t a n e m e r g e n c y , b u t h e / S h e h a s n o a p p o i n t m e n t . C E N T R E ) - _ \ R E C O R D A - z A D M I S S I O N S A N D [ I N F O R M A T I O N N O A D M I S S I O N S P R O C E S S R 2 ] W A I T I N G R O O M O F D E P A R T M E N T W H E R E S C H E D U L E D T O B E S E E N . S E E N B Y S T A F F A P P O I N T M E N T N O A - 3 S E E N B Y S C R E E N I N G N U R S E A — 4 B - 5 S E E N B Y N U R S E P R A C T I T I O N E R : P R O B L E M D I A G N O S I S , - - . F I T N U R S E T R E A T M E N T , P H A R M A C Y P R A C T I T I O N E R ' - Y E S I N S T R U C T I O N . P I C K U P P R O T O C O L S M E D I C A T I O N N A - S ' L K A N P A T I E ' N T ' " ' T B ' - Y E S — ) C — 2 F I T T E D I N T O S C H E D U L E O F D E P A R T M E N T W H E R E H E / S H E I S U S U A L L Y S E E N i - B - 4 ( _ . [ E O D W A I T I N G R O O M O F S P E C I A L T Y W H E R E U S U A L L Y S E E N : D I A G N O S I S , T R E A T M E N T , I N S T R U C T I O N . _ ( 5 - 6 N O | ) I S E E N B Y O N C A L L E X I T C E N T G P H Y S I C I A N f C - 4 Q ’ U " " O a 1 \ \ f I , o . O l 2 " v a 0 — 4 — 9 - . . K w - \ . I ‘ . F i g u r e 3 . a n a p p O I n t m e n t . 1 3 8 P a t h o f p a t i e n t s t h r o u g h t h e s y s t e m w h o h a v e A - E N T E R C E N T R E A D M I S S I O N S A N D I N F O R M A T I O N D E S K B - D O E S P A T I E N T H A V E A M E D I C A L R E C O R D 4 ! N O I B - 2 A D M I S S I O N S P R O C E S S Y E S _ C - l - | E S E N D F O R R E C O R D _ ) 9 : 2 D I R E C T E D T O W A I T I N G R O O M O F D E P A R T M E N T W H E R E S C H E D U L E D , - 3 \ L ' S E E N B Y D E P A R T M E N T P H Y S I C I A N O R N U R S E P R A C T I T I O N E R D I A G N O S I S T R E A T M E N T I N S T R U C T I O N P A T I E N T G I V E N A R E S C R I P T I O ? C - 5 P H A R M A C Y P I C K U P P R E S C R I P T I O N ~ 1 7 “ C 4 6 é ) E X I T C E N T R 1 3 9 W h e n t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m i s a n e m e r g e n c y , a s s h o w n i n F i g u r e l , t h e p a t i e n t i s t a k e n o r s e n t d i r e c t l y t o a t r e a t m e n t r o o m i n t h e E O D a n d e x a m i n e d b y t h e s c r e e n i n g n u r s e . A n y a d m i s s i o n p r o c e d u r e s , n e c e s s a r y f o r n e w p a t i e n t s , a r e c a r r i e d o u t i n t h e E O D a t t h e m o s t c o n v e n i e n t p o i n t d u r i n g o r f o l l o w i n g t h e p a t i e n t ' s c a r e . W h e n r e l a t i v e s a c c o m p a n y t h e p a t i e n t , t h e y m a y b e a s k e d t o p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n t o c o m p l e t e t h e a d m i s s i o n p r o c e s s w i t h t h e e x c e p t i o n o f o b t a i n i n g t h e p a t i e n t ' s s i g n a t u r e ( s e e F i g u r e l ) . T h e p a t h o f t h e p a t i e n t w h o c o m e s t o t h e C e n t r e w i t h o u t 3 p a p p o i n t m e n t a n d 2 p r o b l e m w h i c h l g n o t g 2 e m e r g e n c y i s s h o w n i n F i g u r e 2 . T h e c l e r k f i r s t d e t e r m i n e s w h e t h e r t h e p a t i e n t h a s u s e d t h e C e n t r e b e f o r e , a n d i f s o s e n d s f o r h i s o r h e r m e d i c a l r e c o r d . N e w p a t i e n t s m u s t t h e n p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n t o c o m p l e t e t h e a d m i s s i o n p r o c e s s . T h e p a t i e n t i s t h e n s e n t t o E O D w a i t i n g r o o m . W h e n i t i s h i s o r h e r t u r n , t h e s c r e e n i n g n u r s e c a l l s h i m o r h e r t o t h e s c r e e n i n g r o o m . S h e t h e n m u s t d e c i d e t h e m o s t e f f i c i e n t w a y t o m e e t t h e p a t i e n t ' s n e e d s . A n o l d p a t i e n t c a n s o m e t i m e s b e s c h e d u l e d t o b e s e e n i n t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e p a t i e n t i s u s u a l l y s e e n . I f n o t , t h e s c r e e n i n g n u r s e d e t e r m i n e s w h e t h e r t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r o r t h e o n — c a l l p h y s i c i a n s h o u l d s e e t h e p a t i e n t . W h e n t h e p a t i e n t h a s a r r a n g e d a n a p p o i n t m e n t i n a d v a n c e , t h e a d m i t t i n g c l e r k f i r s t d e t e r m i n e s w h e t h e r h e o r s h e h a s 1 4 0 p r e v i o u s l y u s e d t h e C e n t r e ' s s e r v i c e s ( s e e F i g u r e 3 ) . I f t h i s i s t h e p a t i e n t ' s f i r s t v i s i t , t h e c l e r k c a r r i e s o u t t h e a d m i s s i o n p r o c e d u r e s w h i c h r e q u i r e a b o u t t w e n t y m i n u t e s . S h e t h e n d i r e c t s h i m o r h e r t o t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e a p p o i n t m e n t h a s b e e n s c h e d u l e d . F i g u r e s 2 a n d 3 d o n o t a d e q u a t e l y r e f l e c t t h e a m o u n t o f t i m e s p e n t i n t h e p r o c e s s o f b e i n g a d m i t t e d a n d w a i t i n g . P a t i e n t s o b s e r v e d i n t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y w h o c a m e t o t h e C e n t r e w i t h n o n - u r g e n t p r o b l e m s a n d w i t h o u t a n a p p o i n t m e n t r a r e l y c o m p l e t e d t h e i r v i s i t t o t h e C e n t r e i n l e s s t h a n t w o h o u r s . T h e s c r e e n i n g n u r s e c o l l e c t s d a t a f r o m e a c h p a t i e n t a b o u t t h e r e a s o n f o r c o m i n g a n d d e t e r m i n e s w h i c h l e v e l o f c a r e p r o v i d e r s h o u l d h a n d l e t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m . P r o t o c o l s e x i s t t o g u i d e t h e s c r e e n i n g n u r s e i n d e c i d i n g w h e t h e r t h e p a t i e n t s h o u l d b e s e e n b y a p h y s i c i a n o r a n u r s e p r a c t i t i o n e r . A f t e r s e e i n g t h e s c r e e n i n g n u r s e , t h e p a t i e n t u s u a l l y w a s s e n t b a c k t o t h e E O D w a i t i n g r o o m . T h e p a t i e n t t h e n h a d t o w a i t h i s o r h e r t u r n t o s e e a p h y s i c i a n o r n u r s e p r a c t i t i o n e r . P a t i e n t s w h o r e m a i n i n E O D w e r e t a k e n t o a t r e a t m e n t r o o m w h e r e a n u r s e p r a c t i t i o n e r i n t r o d u c e d h e r s e l f a n d q u e s t i o n e d t h e m t o g a t h e r d a t a f o r a h e a l t h h i s t o r y r e l a t i v e t o t h e c h i e f c o n c e r n . S h e t h e n p e r f o r m e d a p h y s i c a l e x a m i n a t i o n w h i c h w a s l i m i t e d t o t h e p a r t s o f t h e p a t i e n t ' s b o d y i n v o l v e d i n t h e h e a l t h p r o b l e m . W h e n t h e e x a m i n a t i o n 1 4 1 w a s c o m p l e t e d , t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r e x p l a i n e d t h e f i n d i n g s t o t h e p a t i e n t a n d i n s t r u c t e d h i m o r h e r a b o u t t r e a t m e n t . T h e N P t r e a t s t h e p r o b l e m b y d i r e c t m e a n s o r t h e p r e s c r i p t i o n o f m e d i c a t i o n , a n d b y t e a c h i n g t h e p a t i e n t h o w t o c a r e f o r t h e p r o b l e m a t h o m e . F o l l o w — u p a p p o i n t m e n t s w e r e t h e n a r r a n g e d a n d t h e p a t i e n t l e f t t h e B O D . P a t i e n t s t h e n w e n t t o t h e p h a r m a c y t o o b t a i n p r e s c r i b e d m e d i c a t i o n b e f o r e l e a v i n g t h e C e n t r e . P a t i e n t s e n t e r i n g t h e l o b b y o f t h e C e n t r e a l w a y s l o o k e d v e r y s e r i o u s a n d w e r e n e v e r o b s e r v e d s m i l i n g d u r i n g a n y o f t h e d a t a c o l l e c t i n g v i s i t s t o t h e s i t e . I n c o n t r a s t , s t a f f m e m b e r s w e r e o f t e n s e e n s m i l i n g a n d c h a t t i n g a s t h e y e n t e r e d o r l e f t t h e b u i l d i n g . P e o p l e w h o w e r e n e w t o t h e C e n t r e w e r e u s u a l l y e a s i l y i d e n t i f i e d . T h e y u s u a l l y d i s p l a y e d s i g n s o f b e i n g d i s o r i e n t e d a n d u n c o m f o r t a b l e a s t h e y l o o k e d a b o u t t h e l o b b y . T h e p a t i e n t s d e s c r i b e d b e l o w w e r e o b s e r v e d a s t h e y e n t e r e d t h e l o b b y , o r i e n t e d t h e m s e l v e s t o t h e s e t t i n g , a n d b e g a n t h e p r o c e s s o f b e i n g a d m i t t e d t o o b t a i n s e r v i c e s a t t h e C e n t r e . T h e s t a f f b e g i n s " s e e i n g " p a t i e n t s a t 9 : 0 0 A . M . w i t h m a n y o f t h e s t a f f a r r i v i n g e a r l i e r t h a n t h a t t o p r e p a r e f o r t h e d a y ' s w o r k . T h e f o l l o w i n g p a t i e n t w a s s e e n e a r l i e r b e c a u s e o f t h e o b v i o u s u r g e n c y o f h i s p r o b l e m . H e a l s o h a d a c o m m u n i c a t i o n d e f i c i t a n d w a s u n a b l e t o a s k m a n y q u e s t i o n s t o r e s o l v e h i s o w n e m e r g e n c y o r l e a r n h o w t o u s e t h e s y s t e m . H e h a d l o s t c o n s i d e r a b l e h e a r i n g , a n d E n g l i s h w a s h i s s e c o n d 1 4 2 l a n g u a g e . O n c e h e g a i n e d t h e C e n t r e s t a f f ' s a t t e n t i o n t o h i s e m e r g e n c y s i t u a t i o n , h e p a s s i v e l y a c c e p t e d w h a t w a s d o n e f o r h i m . ( C e n t r e l o b b y , 8 : 4 5 A . M . ) R e s e a r c h e r n o t e s a n e l d e r l y m a n i s h a v i n g e x t r e m e d i f f i c u l t y p a r k i n g h i s c a r i n a f a i r l y w i d e p a r k i n g s p a c e . G e t s o u t o f h i s c a r , h i s l e f t h a n d w r a p p e d i n a b l o o d y k i t c h e n t o w e l ( d r i p p i n g ) . H e h a s d i f f i c u l t y c l o s i n g a n d l o c k i n g h i s c a r d o o r . H e c o m e s d i r e c t l y t o t h e I n f o r m a t i o n a n d A d m i s s i o n s d e s k . T w o c l e r k s i m m e d i a t e l y t u r n t h e i r a t t e n t i o n t o h i m . T h e o l d e r c l e r k b e g i n s t o g i v e t h e y o u n g e r c l e r k i n s t r u c t i o n s r a p i d l y a n d t h e n b e g i n s t o s p e a k t o t h e m a n . T h e y o u n g e r c l e r k f o l l o w i n g i n s t r u c t i o n s i s t e l e p h o n i n g t h e B O D . O l d e r C l e r k : O h ! M y ! W h a t ' s t h e t r o u b l e h e r e , y o u m u s t h a v e c u t y o u r s e l f , e h ? P a t i e n t : ( S p e a k s i n a v e r y l o u d v o i c e w i t h a p r o n o u n c e d a c c e n t ) I n e e d d o c t o r , I c a n ' t f i x . ( H e i s w a v i n g h i s i n j u r e d h a n d a n d d r o p s o f b l o o d s e e m t o f l y f r o m t h e t o w e l . H e a p p e a r s t o b e q u i t e d e a f ) . T h e c l e r k t e l l s h i m s h e w i l l t a k e h i m d i r e c t l y t o E m e r g e n c y , b u t h e m u s t g i v e h e r h i s c a r d s . S h e r e p e a t s h e r i n s t r u c t i o n s s e v e r a l t i m e s , e a c h t i m e i n a l o u d e r v o i c e a s s h e r e c o g n i z e s t h e s e v e r i t y o f h i s d e a f n e s s . T h e s c r e e n i n g n u r s e h u r r i e s f r o m t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t a n d r e c o g n i z i n g t h a t h e c a n n o t h e a r h e r , p o i n t s t h e w a y s h e w a n t s h i m t o g o ( i n t o t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t ) . P a t i e n t : T i c k e t s ? I S y o u w a n t m y t i c k e t s ? ( H e s t r u g g l e s t o g e t h i s w a l l e t f r o m h i s c o a t p o c k e t a n d h a n d s i t t o t h e c l e r k . S h e t a k e s o u t t h e a p p r o p r i a t e c a r d s a n d h a n d s t h e w a l l e t t o t h e S c r e e n i n g N u r s e ) . T h e S c r e e n i n g N u r s e h u r r i e s t h e m a n i n t o E m e r g e n c y , c a l l i n g b a c k t o t h e c l e r k s t h a t n o w t h a t t h e y k n o w w h o h e i s w o u l d t h e y p l e a s e s e n d f o r h i s c h a r t a n d t o p l e a s e h u r r y . ( F i e l d n o t e s 1 2 / 1 3 / 8 4 ) . T h i s p a t i e n t i s a n o l d p a t i e n t w i t h p a s t e x p e r i e n c e i n u s i n g t h e C e n t r e , b u t h e a l l o w e d t h e s t a f f t o d i r e c t h i m 1 4 3 f a i r l y c o m p l e t e l y . H e w a s t a k e n t o t h e B O D w h e r e a n N P s u t u r e d h i s l a c e r a t e d h a n d a f t e r c o n f e r r i n g w i t h a p h y s i c i a n . A c o u p l e w h o a r e e x a m p l e s o f p e o p l e n e w t o t h e s e t t i n g a r e d e s c r i b e d i n t h e f o l l o w i n g v i g n e t t e . ( C e n t r e l o b b y , 9 : 0 0 A . M . ) A y o u n g c o u p l e e n t e r t h e l o b b y c a r r y i n g a n i n f a n t . T h e y l o o k a r o u n d t h e e n t i r e l o b b y , r e a d t h e s i g n s o n t h e A d m i s s i o n s a n d I n f o r m a t i o n d e s k a n d w a l k t o w a r d t h e c l e r k s . T h e y o u n g m a n t e l l s t h e c l e r k s h e w a s a p a t i e n t o f t h e C e n t r e a s a c h i l d , b u t h a s b e e n l i v i n g i n a n o t h e r c i t y . H e a n d h i s w i f e h a v e m o v e d b a c k t o R a p i d C i t y t o l i v e w i t h h i s p a r e n t s . H i s m o t h e r h a d c a l l e d t h e C e n t r e a n d a r r a n g e d a n a p p o i n t m e n t . W h i l e t h e m o t h e r h o l d s t h e i n f a n t , o n e c l e r k o b t a i n s h i s i d e n t i f y i n g c a r d s a n d f i l l s o u t i n f o r m a t i o n f o r m s . A f t e r a l l t h e f o r m s a r e c o m p l e t e d , t h e y o u n g c o u p l e i s g i v e n d i r e c t i o n s t o t h e a p p r o p r i a t e d e p a r t m e n t f o r s e r v i c e s . T h e c l e r k t e l l s t h e m t h a t t h e y h a v e t o w a i t a b i t b e c a u s e t h e i r a p p o i n t m e n t w a s " s o r t o f s q u e e z e d i n a t t h e l a s t m o m e n t . " ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 1 3 / 8 4 ) . T h e a d m i s s i o n p r o c e s s t o o k t w e n t y - f i v e m i n u t e s w i t h t h e c o u p l e t a k i n g t u r n s g i v i n g t h e c l e r k i n f o r m a t i o n a n d h o l d i n g t h e i n f a n t . C a t e g o r i e s p f E n t r a n c e B e h a v i o r s D i f f e r e n c e s i n " e n t e r i n g t h e C e n t r e b e h a v i o r s " v a r y a c c o r d i n g t o w h e t h e r t h e p e r s o n i s s t a f f , a n ” o l d " p a t i e n t o r a " n e w " p a t i e n t . S t a f f t i t l e s s u c h a s “ d o c t o r " , " n u r s e p r a c t i t i o n e r " , " n u r s e " , a n d t h e t e r m " p a t i e n t " a r e r o l e e n t i t i e s w i t h h i e r a c h i c a l s t a t u s p o s i t i o n w i t h i n t h e C e n t r e ' s s o c i a l i n t e r a c t i o n s t r u c t u r e . T h e t w o s t a t u s p o s i t i o n s i n t h i s s y s t e m f o r p e o p l e i n t h e p a t i e n t r o l e a r e o l d a n d n e w . " E n t e r i n g t h e C e n t r e " b e h a v i o r s e a s i l y d i f f e r e n t i a t e 1 . S t a f f i g n o r i n g c a r r y a n g r e e t i n g 2 . O t h e r 1 4 4 s t a f f a n d o t h e r p e o p l e ( m o s t l y p a t i e n t s ) . m e m b e r s : M o s t w a l k r a p i d l y t h r o u g h t h e l o b b y t h e s e t t i n g o r a n y o n e e l s e i n t h e l o b b y . S o m e i d e n t i f y i n g l a b c o a t . S o m e c a l l o u t a t o p e o p l e a t e i t h e r o f t h e t w o s e r v i c e d e s k s . p e o p l e ( o l d a n d n e w ) c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r s e r v i c e s : a l l w a l k m o r e s l o w l y a n d c a r e f u l l y s c a n t h e e n t i r e l o b b y u p o n e n t e r i n g t h e b u i l d i n g . 0 1 d p a t i e n t s : t h e s e a r e p e o p l e w h o h a v e p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n t h i s s e t t i n g . T h e y l o o k o v e r t h e l o b b y a n d t h e p e o p l e i n i t . T h e y r a r e l y r e f e r t o a n y o f t h e d i r e c t i o n a l s i g n s . S o m e g o t o t h e A d m i s s i o n s a n d A p p o i n t m e n t s d e s k t o c o n f e r w i t h t h e s t a f f m e m b e r t h e r e . O t h e r s w a l k t h r o u g h t h e l o b b y a p p a r e n t l y h e a d i n g d i r e c t l y f o r t h e p l a c e w h e r e t h e y w i l l r e c e i v e s e r v i c e . O l d p a t i e n t s f o r m a t l e a s t t e m p o r a r y r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e r p e o p l e , b o t h s t a f f a n d o t h e r p a t i e n t s , e s p e c i a l l y i n t h e u n i t t h e y c u s t o m a r i l y v i s i t . T h e y i n t r o d u c e o n e a n o t h e r t o o t h e r p a t i e n t a c q u a i n t a n c e s : " T h i s i s M _ _ , s h e i s s e e i n g D r . . " T h e y i n q u i r e a b o u t o n e a n o t h e r ' s h e a l t h a n d d i s c u s s t h e i r f a m i l i e s , j o b s , m o v i e s , a n d t e l e v i s i o n p r o g r a m s . N e w p a t i e n t s t o t h i s s e t t i n g : t h e s e p e o p l e s c a n t h e w h o l e l o b b y a n d o t h e r p e o p l e i n t h e l o b b y . T h e y d i s p l a y a n x i o u s f a c i a l e x p r e s s i o n s a n d a r e t h e o n l y p e o p l e e n t e r i n g t h e b u i l d i n g w h o r e a d t h e m o r e p r o m i n e n t s i g n s ( w a l k i n g u p v e r y c l o s e t o t h e s i g n t o r e a d t h e m ) . I f t h e y a r r i v e i n p a i r s o r t r i o s , t h e y o f t e n c o n f e r a b o u t t h e i n s t r u c t i o n s d i s p l a y e d o n t h e s i g n s . U s u a l l y o n e p e r s o n a s s u m e s a l e a d e r s h i p r o l e a n d l e a d s t h e o t h e r s o v e r t o t h e r e c e p t i o n i s t a t t h e A p p o i n t m e n t s a n d A d m i s s i o n s d e s k . S o m e n e w p a t i e n t s n e v e r l o s e t h e i r n e w n e s s s t a t u s . S e l f D i s c l o s u r e T h e a d m i t t i n g s t a f f a s k e d n e w p a t i e n t s m a n y q u e s t i o n s i n o r d e r t o r e c o r d i d e n t i f y i n g d a t a i n m e d i c a l r e c o r d s a n d d e t e r m i n e s o u r c e s o f p a y m e n t f o r t h e p a t i e n t s ' c a r e . W h e n 1 4 5 t h e p a t i e n t w a s s e e n b y t h e c a r e p r o v i d e r ( p h y s i c i a n o r n u r s e ) m a n y m o r e q u e s t i o n s w e r e a s k e d i n o r d e r t o d e t e r m i n e t h e n a t u r e o f t h e p r o b l e m . C o n s i d e r a b l e d a t a a b o u t t h e s y m p t o m s o f t h e c u r r e n t h e a l t h p r o b l e m , p r e v i o u s h e a l t h p r o b l e m s ( a s t h e y m a y b e r e l a t e d t o t h e c u r r e n t p r o b l e m ) , a n d a n c e s t r a l h e a l t h w e r e r e q u i r e d t o s y n t h e s i z e d i a g n o s e s . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r n e e d s t o a s k a c o n s i d e r a b l e n u m b e r o f q u e s t i o n s t o g e t a t t h e s e d a t a w h i c h a r e c a l l e d t h e h e a l t h h i s t o r y o r t h e h i s t o r y o f t h e c h i e f c o m p l a i n t . F e w p a t i e n t s s e e m e d t o a n t i c i p a t e s o m a n y q u e s t i o n s , m a n y o f a v e r y p e r s o n a l n a t u r e a b o u t t h e i r f i n a n c e s ( q u e s t i o n s f r o m t h e a d m i t t i n g c l e r k ) a n d p e r s o n a l h a b i t s a n d e v e r y d a y l i f e ( q u e s t i o n s f r o m t h e p h y s i c i a n o r n u r s e ) . M o s t p a t i e n t s s e e m e d r e t i c e n t t o d i s c u s s t h e s e p e r s o n a l q u e s t i o n s c o m i n g f r o m t h e s t a f f w h o a r e s t r a n g e r s t o t h e m . T h e a d m i s s i o n s c l e r k a s k e d h e r q u e s t i o n s i n t h e l o b b y w h e r e t h e r e w a s l i t t l e p r i v a c y . T h i s s e e m e d t o c r e a t e a d d i t i o n a l s t r e s s . L i t t l e t h r e a t s e e m e d t o a r i s e f r o m s i m p l y i n f o r m i n g a c l e r k t h a t o n e h a d a n a p p o i n t m e n t w i t h D r . i n m o s t c a s e s . H o w e v e r , i f D r . w a s a w e l l - k n o w n p s y c h i a t r i s t o r w a s k n o w n t o t r e a t d i s e a s e s w h i c h h a v e s o m e n e g a t i v e s o c i a l c o n n o t a t i o n , s h a r i n g s u c h i n f o r m a t i o n p u b l i c l y m i g h t b e d i f f i c u l t . 1 4 6 W a i t i n g A l m o s t e v e r y p a t i e n t s p e n d s c o n s i d e r a b l e t i m e w a i t i n g . T h e p r o c e s s s e e m s u n a v o i d a b l e b e c a u s e o f t h e m a n y p e o p l e t o b e s e r v e d a n d d e s p i t e t h e s t a f f ' s a t t e m p t s t o o r g a n i z e d a i l y e v e n t s t o l i m i t w a i t i n g a s m u c h a s p o s s i b l e . T h e s t a f f i s a w a r e t h a t w a i t i n g i s f r u s t r a t i n g a n d s t r e s s - p r o d u c i n g f o r p a t i e n t s . T h e p r o c e s s e r o d e s m o r e o f t h e p a t i e n t s ' i n d e p e n d e n c e b e c a u s e t h e y a r e d e p e n d e n t o n t h e s t a f f 3 9 e n d t h e w a i t i n g . I n c o n g r u e n c e i n T i m e P e r c e p t i o n T h e r e l g s o m e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e n u r s e s ' a n d p a t i e n t s ' p e r c e p t i o n p f t h e t i m e s p e n t w a i t i n g . I n t h e p a t i e n t s ' p e r c e p t i o n " n o t h i n g i s h a p p e n i n g " d u r i n g " w a i t i n g " . T h e y e x p e r i e n c e a t y p e o f t i m e d i l a t i o n o r e x p a n s i o n f r o m l a c k o f e x p e r i e n t i a l e v e n t s t o b r e a k u p t h e l o n g t i m e i n t e r v a l . P a t i e n t : T h e r e i s n o t h i n g t o d o t i l l t h e y c a l l y o u b u t w o r r y . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . P a t i e n t : W a i t i n g ? W e l l , w h e n n o t h i n g ' s h a p p e n i n g I k n o w i t ' s n o t g o o d f o r m y b l o o d p r e s s u r e . ( F i e l d n o t e s , l / 3 / 8 5 ) . P a t i e n t : K n o w i n g t h a t t h e y ' r e b u s y d o e s n ' t m a k e t h e t i m e g o f a s t e r w h e n n o t h i n g ' s h a p p e n i n g . ( F i e l d n o t e s , 1 / 1 0 / 8 5 ) . F r o m t h e s t a f f ' s p e r c e p t i o n m a n y t h i n g s a r e h a p p e n i n g a t t h e s a m e t i m e . T i m e p a s s e s v e r y q u i c k l y f o r t h e n u r s e b e c a u s e o f t h e n u m b e r o f e v e n t s t h e n u r s e e x p e r i e n c e s , 1 4 7 a l m o s t s i m u l t a n e o u s l y , a n d f r o m t h e n u m b e r o f d e t a i l s t o w h i c h s h e m u s t a t t e n d . A s o r t o f t i m e c o n t r a c t i o n i s e x p e r i e n c e d b y t h e n u r s e i n c o n t r a s t t o t h e t i m e e x p a n s i o n e x p e r i e n c e d b y t h e p a t i e n t . S c r e e n i n g n u r s e : W e b e t t e r g o t o l u n c h n o w . I d o n ' t k n o w w h e r e t h e m o r n i n g ' s g o n e . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . N P : E v e n o n t h e w o r s t d a y , i t ' s f i v e ( o ' c l o c k ) a n d t h e d a y ' s d o n e b e f o r e y o u k n o w i t . ( F i e l d n o t e s , ( 1 2 / 6 / 8 4 ) . T h e S i g n i f i c a n c e p f t i m e d i l a t i o n m a y p g g r e a t e s t i p i t s e f f e c t s , m u c h l a t e r , d u r i n g l a s t - m i n u t e t e a c h i n g g g t h e n u r s e e p a t i e n t e n c o u n t e r c o m e s p g 3 c l o s e . T h e f r u s t r a t i o n o f w a i t i n g m a y c u l m i n a t e i n t h e p a t i e n t h a v i n g s u c h a s t r o n g d e s i r e t o " e s c a p e " t h a t h e o r s h e c a n n o t g i v e f u l l a t t e n t i o n t o e s s e n t i a l t a s k s o f l e a r n i n g s e l f c a r e . T h i s w a s r e f l e c t e d b y s t a t e m e n t s a n d q u e s t i o n s b y p a t i e n t s d i r e c t e d t o t h e r e s e a r c h e r a f t e r t h e e n c o u n t e r : W h e n d i d s h e t e l l m e t h a t ? ( I n r e s p o n s e t o a q u e s t i o n i n r e f e r e n c e t o u n d e r s t a n d i n g i n s t r u c t i o n s ) . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . I d o n ' t r e m e m b e r h o w o f t e n s h e s a i d t o g i v e i t ( m e d i c a t i o n ) t o h i m , b u t i t ' l l b e o n t h e b o t t l e , w o n ' t i t , e h ? ( F i e l d n o t e s , 2 / 5 / 8 5 ) . S h e s a i d n e x t t i m e I ' m t o s e e D r . , I d o n ' t k n o w w h a t f o r . ( F o l l o w e d l e n g t h y e x p l a n a t i o n b y s c r e e n i n g n u r s e a b o u t w h y p a t i e n t w a s t o s e e a c e r t a i n p h y s i c i a n o n h e r n e x t v i s i t ) . ( F i e l d n o t e s , 3 / 7 / 8 5 ) . N u r s e s s e e m t o h a v e a r e l u c t a n c e t o " l e t t h e p a t i e n t g o " u n t i l t h e y f e e l c o m f o r t a b l e t h a t t h e p a t i e n t u n d e r s t a n d s 1 4 8 i n s t r u c t i o n s . T h u s , t h e l a s t m i n u t e s s e e m p r e c i o u s t o t h e n u r s e f o r e m p h a s i s a n d r e s t a t e m e n t o f i n s t r u c t i o n s . W a i t i n g s e e m s t o h a v e d e s t r o y e d m u c h o f t h e v a l u e o f t h e " l a s t m i n u t e s " a s a t e a c h a b l e m o m e n t . T h e l o n g e s t i n t e r v a l o f w a i t i n g s e e m e d t o o c c u r w h e n p a t i e n t s w e r e s e n t f r o m t h e a d m i s s i o n s d e s k t o t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e y w e r e t o b e s e e n . T h e y w e r e i n s t r u c t e d t o p l a c e t h e i r e n c o u n t e r f o r m , w h i c h i s a f i v e - b y e i g h t - a n d - o n e - h a l f i n c h c a r d , i n a m a r k e d w a l l - m o u n t e d h o l d e r i n t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e y a r e t o b e s e e n . N u r s e s p e r i o d i c a l l y r e v i e w e d t h e a c c u m u l a t e d c a r d s i n e a c h d e p a r t m e n t a n d c a l l e d p a t i e n t s t o t h e e x a m i n i n g r o o m i n o r d e r o f t h e t i m e o f t h e i r a p p o i n t m e n t . E x c e p t i o n s b a s e d o n u r g e n c y w e r e m a d e i n t h e o r d e r o f b e i n g c a l l e d . " W a i t i n g " s e e m s t o b e l e a r n e d u s i n g t h e b e h a v i o r o f o t h e r p a t i e n t s a s m o d e l s f o r r o l e f o r m i n g . T h e n e e d t o m a i n t a i n o n e ' s p e r s o n a l s p a c e a n d s o c i a l d i s t a n c e w h i l e w a i t i n g s e e m s f a i r l y i n t e n s e . T h i s i s m o s t a p p a r e n t i n t h e c o n s i s t e n t w a y i n w h i c h p a t i e n t s s e a t t h e m s e l v e s w h e n a r r i v i n g a t a w a i t i n g r o o m , a n d t h e i r b e h a v i o r a s t h e w a i t i n g r o o m f i l l s u p o r b e c o m e s c r o w d e d . I f t h e p a t i e n t f i n d s t h e w a i t i n g r o o m c o n t a i n s f e w p e o p l e a n d a m p l e v a c a n t s e a t i n g , h e o r s h e t a k e s a s e a t w h i c h l e a v e s a n e m p t y c h a i r b e t w e e n h i m s e l f o r h e r s e l f a n d a n y o n e e l s e . T h e r a r e e x c e p t i o n s t o t h i s w e r e o b s e r v e d t o o c c u r o n l y w h e n o l d p a t i e n t s e n c o u n t e r e d o n e a n o t h e r a n d 1 4 9 w e r e w e l l a c q u a i n t e d . W o m e n s o m e t i m e s p i l e t h e t h i n g s t h e y c a r r y s u c h a s c o a t s , p u r s e s , a n d s h o p p i n g b a g s o n a n e m p t y s e a t . F e w m e n c a r r i e d a n y t h i n g o t h e r t h a n a c o a t w h i c h t h e y e i t h e r c o n t i n u e d t o w e a r o r f o l d e d a n d p l a c e d a c r o s s t h e i r k n e e s . A s t h e e m p t y s e a t s w e r e f i l l e d , a n a r r i v i n g p a t i e n t u s u a l l y p e r f o r m e d a n a p o l o g e t i c r i t u a l b e f o r e c l a i m i n g a n e m p t y s e a t i m m e d i a t e l y n e x t t o a w a i t i n g p a t i e n t . A r r i v i n g p a t i e n t : I s t h i s s e a t ( o r c h a i r ) t a k e n ( o r b e l o n g t o s o m e o n e ) ? S e a t e d p a t i e n t : N o , I d o n ' t t h i n k s o . T h e a r r i v i n g p a t i e n t t h e n s e a t e d h i m s e l f o r h e r s e l f , h a v i n g p e r f o r m e d t h e p o l i t e r i t u a l . P a t i e n t s a p p e a r e d m o r e r e l a x e d a n d w e r e m o r e l i a b l e t o i n i t i a t e b r i e f c o n v e r s a t i o n s i n a w a i t i n g r o o m t h a t w a s l e s s c r o w d e d . I n a w a i t i n g r o o m i n w h i c h m o r e t h a n h a l f t h e s e a t s w e r e f i l l e d , p e o p l e t a l k e d t o o n e a n o t h e r l e s s . F a m i l y g r o u p s s e e m e d m o r e r e s t r a i n e d a n d t e n d e d t o m a k e m o r e o f a n e f f o r t t o k e e p c h i l d r e n q u i e t . T h e p r o h i b i t i o n a b o u t i n t r u d i n g o n t h e p e r s o n a l s p a c e o f o t h e r s a l s o s e e m s t o i n c l u d e s o m e t a b o o a b o u t l o o k i n g a t o n e a n o t h e r . I n e v e r y w a i t i n g r o o m m o s t o f t h e s e c o l l e c t i o n s o f s t r a n g e r s w e r e o b s e r v e d s i t t i n g w i t h t h e i r g a z e a t t h e w a l l i n s o m e w h a t f i x e d f a s h i o n . T h i s " f i x e d n e s s " o f g a z e i s o n l y b r o k e n b r i e f l y t o i n s p e c t n e w c o m e r s , o r t o l i s t e n t o a n u r s e e n t e r i n g t h e r o o m t o c a l l t h e n e x t p a t i e n t . 1 5 0 P a t i e n t s d e t e s t w a i t i n g b u t a p p e a r t o a c c e p t i t a s u n a v o i d a b l e . I t c o m p l i c a t e s t h e o r g a n i z a t i o n o f m e a n i n g f o r t h e m a n d f o r t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . D u r i n g i n t e r v i e w s f o l l o w i n g t h e i r e n c o u n t e r s w i t h n u r s e p r a c t i t i o n e r s , t e n p a t i e n t s t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t t h e y h a d j u s t r e m e m b e r e d i n f o r m a t i o n t h a t t h e y f e l t t h e y s h o u l d h a v e r e p o r t e d t o t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r . T h e r e s e a r c h e r f e l t t h a t t h e i n f o r m a t i o n r e m e m b e r e d b y t h r e e o f t h e s e p a t i e n t s , d u r i n g t h e f o l l o w - u p i n t e r v i e w s , w a s s u f f i c i e n t l y i m p o r t a n t t o r e c o m m e n d t h a t t h e p a t i e n t s r e t u r n t o t h e E O D a n d r e p o r t i t . T h e s e p a t i e n t s b l a m e d t h e f a t i g u e p r o d u c e d b y w a i t i n g f o r d i s o r g a n i z i n g t h e i r t h o u g h t s a n d c a u s i n g t h e m t o f o r g e t . F a t i g u e s e e m e d m o r e e v i d e n t f o l l o w i n g a p p o i n t m e n t s w h i c h o c c u r r e d l a t e i n t h e m o r n i n g o r l a t e a f t e r n o o n . P o s t t r e a t m e n t i n t e r v i e w s : 1 0 : 0 0 A . M . M o t h e r o f p a t i e n t : I f o r g o t t o t e l l h e r ( t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r ) t h a t h e ( h e r s o n ) d i d h a v e a r a s h l i k e t h i s ( p a u s e ) m a y b e t w o o r t h r e e y e a r s a g o . I g u e s s I o u g h t t o w r i t e t h i n g s d o w n . W e w a i t e d a l m o s t a n h o u r , I t h i n k t h a t ' s w h a t m a k e s p e o p l e f o r g e t . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . 4 : 0 0 P . M . P a t i e n t : I f o r g o t t o t e l l h e r I h a d a h e a d a c h e b e f o r e I v o m i t e d . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . 1 : 0 0 P . M . P a t i e n t : Y o u k n o w I f o r g o t t i l l n o w , I t o o k t h a t k i n d b e f o r e ( b i r t h c o n t r o l p i l l ) . I t d i d n ' t w o r k ( p r e v e n t b r e a k t h r o u g h b l e e d i n g d u r i n g c y c l e ) . I t h i n k I o u g h t t o t e l l h e r t o c h a n g e i t , d o n ' t y o u ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 1 3 / 8 4 ) . 1 5 1 P a t i e n t ' s E x p e r i e n c e l g E 9 2 W a i t i n g e n d s i n t h e E O D w a i t i n g r o o m w h e n t h e n u r s e o r r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t r e t r i e v e s t h e p a t i e n t ' s c a r d f r o m a w a l l — m o u n t e d h o l d e r a n d c a l l s t h e p a t i e n t ' s n a m e . T h e p a t i e n t i s u s u a l l y t a k e n t o t h e s c r e e n i n g r o o m . T h e d a i l y s t a f f i n g o f t h e E O D d u r i n g t h e p e r i o d o f d a t a g a t h e r i n g c o n s i s t e d o f o n e t o t w o n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a s c r e e n i n g n u r s e , a n d a R e g i s t e r e d N u r s i n g A s s i s t a n t ( R N A ) . W h i l e t h e o n - c a l l p h y s i c i a n w a s c o n s i d e r e d a m e m b e r o f t h e u n i t , h e o r s h e w a s r a r e l y p h y s i c a l l y p r e s e n t i n t h e u n i t a n d w a s n o t t r e a t e d a s b e i n g a n a c t u a l m e m b e r o f t h e E O D b y t h e n u r s e s o r t h e R N A . M o s t p a t i e n t s s e n t t o t h i s u n i t f r o m a d m i s s i o n s w e r e " w a l k - i n s " ( w i t h o u t a p p o i n t m e n t s ) t h o u g h s o m e p a t i e n t s c a m e f o r a p p o i n t m e n t s s p e c i f i c a l l y a r r a n g e d f o r t h e m t o b e s e e n i n t h e E O D . T h e i r p r o b l e m s w e r e s e l d o m o f i m m e d i a t e l i f e t h r e a t , b u t w e r e u s u a l l y o f s u f f i c i e n t u r g e n c y t o n e e d a t t e n t i o n t h a t d a y . M o s t o f t h e p a t i e n t s u s i n g t h e u n i t h a d a c u t e s e l f - l i m i t i n g p r o b l e m s . S o m e p h y s i c i a n s s c h e d u l e d p a t i e n t s t o s e e t h e N P s ( n u r s e p r a c t i t i o n e r s ) i n t h e B O D w h e n t h e y k n e w t h e y t h e m s e l v e s w o u l d b e a w a y f r o m t h e C e n t r e . A f e w p a t i e n t s w e r e s c h e d u l e d t o a t r e a t m e n t r o o m i n t h e u n i t f o r m o n i t o r i n g o f t h e p r o g r e s s o f p r e v i o u s l y d i a g n o s e d c o n d i t i o n s ( e . g . , a p a t i e n t w i t h h y p e r t e n s i o n m i g h t b e s e e n i n t h e B O D t o h a v e h i s o r h e r b l o o d p r e s s u r e t a k e n , h e a r t 1 5 2 a n d b r e a t h s o u n d s c h e c k e d , a n d t o b e e x a m i n e d f o r e d e m a ) . C h a n g e s i n b l o o d p r e s s u r e , h e a r t s o u n d s , a n d b r e a t h s o u n d s , o r t h e a p p e a r a n c e o f e d e m a o f t e n m e a n t h a t t h e h y p e r t e n s i o n c o n d i t i o n h a s d e t e r i o r a t e d i n t o s o m e d e g r e e o f c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e . F o u r p a t i e n t s r e p o r t e d t h a t t h e y h a d a s k e d t o b e s e e n i n t h e E O D b e c a u s e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t w e r e s o m e t i m e s s p e e d i e r t h a n i n o t h e r d e p a r t m e n t s . T w o h a d l e a r n e d a b o u t t h e u n i t f r o m o t h e r p a t i e n t s , w h i l e t w o o t h e r s r e p o r t e d t h e y l e a r n e d a b o u t E O D s e r v i c e s a s w a l k — i n s o n a n e a r l i e r v i s i t t o t h e C e n t r e . T h e f o l l o w i n g v i g n e t t e d e s c r i b e s a n e x a m p l e o f a w a l k - i n p a t i e n t w h o a p p e a r e d t o b e s u f f e r i n g f r o m a s e r i o u s p r o b l e m . T h e p a t i e n t w a s a y o u n g m a n i n h i s l a t e t e e n s a n d h a d b e e n w a i t i n g a b o u t t h i r t y m i n u t e s w h e n t h e s c r e e n i n g n u r s e c a l l e d h i s n a m e . H e h a d a p p e a r e d r e s t l e s s , f r e q u e n t l y m o v i n g a b o u t i n h i s c h a i r a n d r o l l i n g a n d u n r o l l i n g a m a g a z i n e w i t h h i s h a n d s t h r o u g h o u t t h e w a i t . T h e s c r e e n i n g n u r s e l e d h i m i n t o t h e s c r e e n i n g r o o m . S c r e e n i n g n u r s e : D a n n y , I ' v e s e e n y o u b e f o r e , h a v e n ' t I ? W h a t ' s t h e t r o u b l e t o d a y ? P a t i e n t : I w a s h e r e a b o u t t h i s b u r n i n ' i n m y s t o m a c h . A l a d y u p s t a i r s g a v e m e s o m e w h i t e s t u f f t o t a k e . I g o t t h i s b u r n i n ' a g a i n . N u r s e : D i d n ' t s h e g i v e y o u a p r e s c r i p t i o n b e s i d e s t h e s a m p l e o f t h a t w h i t e s t u f f ? P a t i e n t : W e l l , y e h l , B u t I g o t b e t t e r w h e n I t o o k t h e s t u f f a n d I l o s t i t . 1 5 3 N u r s e : L o s t i t , t h e p r e s c r i p t i o n y o u m e a n ? P a t i e n t : Y e h , l o s t i t s o m e ' e r e s i n t h e h o u s e . B u t I d i d n ' t n e e d i t t i l l I g o t t h e b u r n i n ' b a c k . N u r s e : A r e y o u h a v i n g a n y b u r n i n g i n y o u r s t o m a c h r i g h t n o w ? P a t i e n t : N o ! B u t i t h u r t s o m e t h i s m o r n i n g . O b s e r v e r n o t e : A t t h i s p o i n t , t h e R N A ( R e g i s t e r e d N u r s i n g A s s i s t a n t ) k n o c k e d a t t h e d o o r a n d h a n d e d t h e n u r s e D a n n y ' s c h a r t . T h e N u r s e e x c u s e d h e r s e l f t o r e a d o v e r t h e c h a r t . N u r s e : D a n n y , I r e a d h e r e y o u w e r e t o c o m e b a c k t w o w e e k s a g o t o s e e D r . a n d h a v e s o m e t e s t s ? D a n n y : A X - r a y o f m y s t o m a c h , I g u e s s , b u t I w a s b e t t e r a f t e r t h a t . ( F i e l d n o t e s , 2 / 2 / 8 5 ) . T h e n u r s e b e g a n t o t a k e a c a r e f u l h i s t o r y o f t h e l o c a t i o n , s e v e r i t y , t i m i n g , a n d o t h e r f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h a b u r n i n g p a i n i n t h e u p p e r a b d o m e n . A c o n s i d e r a b l e p o r t i o n O f t h e t i m e w a s u s e d b y t h e n u r s e t o d e v e l o p a c l e a r u n d e r s t a n d i n g o f t h e q u a l i t y , q u a n t i t y , a n d t i m i n g o f t h e d i s c o m f o r t t o s u p p o r t o r d i s c o n f i r m a t e n t a t i v e m e d i c a l d i a g n o s i s . T h o u g h a n o l d p a t i e n t , D a n n y h a d n o t l e a r n e d h o w t o s h a r e i n f o r m a t i o n i n a w a y u s e f u l t o t h e n u r s e a n d h i m s e l f w o r k i n g a s a t e a m o n h i s h e a l t h p r o b l e m . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t f u n c t i o n s o f t h e n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r i s t h e c l a r i f i c a t i o n o f v e r b a l s y m b o l s s o t h a t t h e t w o p a r t i c i p a n t s u n d e r s t a n d w h a t m e a n i n g e a c h g i v e s t o a p a r t i c u l a r w o r d . T h e n u r s e s a n d N P s i n t h e u n i t s e e m e d f a i r l y s k i l l e d , m o s t o f t h e t i m e , i n g e t t i n g p a t i e n t s t o c l a r i f y w h a t t h e y m e a n t . 1 5 4 N u r s e : Y o u c a l l i t a b u r n i n g f e e l i n g ? - - ( p a u s e s a s i f t o e n c o u r a g e D a n n y t o c l a r i f y t h e w o r d " b u r n i n g " ) . N u r s e : D a n n y , y o u s a i d t h e p a i n w o k e y o u u p , a b o u t w h a t t i m e o f t h e n i g h t w a s t h a t , e h ? N u r s e : D a n n y , h o w s o o n a f t e r b r e a k f a s t d i d t h e p a i n c o m e b a c k ? ( F i e l d n o t e s , 2 / 2 / 8 5 ) . T h e n u r s e t h e n t o o k t h e p a t i e n t ' s b l o o d p r e s s u r e . T h e n u r s e e x c u s e d h e r s e l f a n d l e f t t h e r o o m . T h e r e s e a r c h e r f o l l o w e d h e r . S h e e x p r e s s e d a c o n c e r n t o t h e r e s e a r c h e r a n d a n N P i n t h e n u r s i n g s t a t i o n t h a t s h e f e l t t h a t D a n n y ' s s y m p t o m s w e r e s e r i o u s . S h e s a i d s h e w o u l d p r e f e r t o h a v e X - r a y s d o n e o f h i s s t o m a c h t o d a y , b u t t h a t h e h a d n o t h a d p r o p e r p r e p a r a t i o n f o r s u c h a t e s t . S h e s a i d t h a t s h e w a s c o n c e r n e d t h a t D a n n y i s s e e k i n g o n l y i m m e d i a t e r e l i e f a n d w o u l d p u t o f f a n y t e s t s o r f u r t h e r t r e a t m e n t u n l e s s h i s s y m p t o m s r e t u r n e d t o b o t h e r h i m a g a i n . H i s c o n d i t i o n m i g h t b e c o m e d a n g e r o u s . T h e n u r s e p h o n e d t h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t a n d d e s c r i b e d h e r p a t i e n t ' s p r o b l e m t o a n u r s e t h e r e . T h e n u r s e s b o t h f e l t t h a t D a n n y h a d a p r o b a b l e p e p t i c u l c e r w i t h a c t i v e b l e e d i n g . T h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t n u r s e t o l d t h e E O D n u r s e t h a t s h e w o u l d g e t o n e o f t h e p h y s i c i a n s f r o m I n t e r n a l M e d i c i n e t o c a l l o r v i s i t E O D r i g h t a w a y . A n I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t p h y s i c i a n p h o n e d t h e s c r e e n i n g r o o m a n d t h e n u r s e r e p o r t e d d a t a f r o m t h e h i s t o r y o f t h e p a t i e n t , f r o m t h e c h a r t , a n d t h e s y m p t o m s D a n n y h a d r e p o r t e d t h a t m o r n i n g . D a n n y w a s s i t t i n g o n t h e e x a m i n i n g 1 5 5 r o o m t a b l e d u r i n g t h i s p h o n e c o n v e r s a t i o n a n d a p p e a r e d t o b e l i s t e n i n g i n t e n t l y . H e a p p e a r e d v e r y r e s t l e s s a n d a l i t t l e f r i g h t e n e d . D u r i n g o n e p a u s e i n t h e p h o n e c o n v e r s a t i o n h e t o l d t h e n u r s e h e c o u l d c o m e b a c k a n o t h e r d a y . H e d i d n o t t h i n k h i s " s t o m a c h t r o u b l e w a s a n y b i g p r o b l e m . " T h e d e c i s i o n o f t h e p h y s i c i a n a n d n u r s e w a s t o g e t s o m e t e s t s d o n e t h a t d a y a n d h a v e D a n n y r e t u r n t h e n e x t d a y t o c o m p l e t e t h e m . T h e N u r s e w a s t o s e n d D a n n y t o I n t e r n a l M e d i c i n e t o b e s e e n i m m e d i a t e l y b y t h e p h y s i c i a n . D a n n y t o l d t h e r e s e a r c h e r , " I a i n ' t g o t t i m e f o r a l l t h i s . " T h e n u r s e a n d p h y s i c i a n s e e m e d v e r y c o n c e r n e d t h a t D a n n y w o u l d n o t r e t u r n f o r t h e t r e a t m e n t h e n e e d e d . I n f a c t , t h e y w e r e a f r a i d t h a t t h e y w o u l d n o t s e e h i m a g a i n u n t i l t h e p r o b l e m b o t h e r e d h i m a g a i n . T h e y p l a n n e d t o g e t h e r t o e x e r t a s m u c h p e r s u a s i o n u p o n D a n n y a s p o s s i b l e t o g e t h i m t o r e t u r n f o r t h e f u l l s e r i e s o f X - r a y s a n d f u l l t r e a t m e n t . N u r s e : D a n n y , t h e d o c t o r a n d I h a v e b e e n t a l k i n g . D a n n y : W e l l , d o I h a v e t o r e a l l y t a k e t h e t e s t s t o d a y , I ' m r e a l b u s y ? a - a - a h . . . N u r s e : ( I n t e r r u p t i n g ) D a n n y , t h i s j u s t d o e s n ' t s e e m l i k e a l i t t l e p r o b l e m , e h ? T h e D o c t o r t h i n k s t h i s c o u l d b e a b l e e d i n g u l c e r . I t ' s j u s t t o o d a n g e r o u s t o g o a r o u n d w i t h , e h ? D a n n y : Y e h ? W e l l , t h e y s a i d t h a t b e f o r e . ( H i s e x p r e s s i o n i s a n g r y ) . O b s e r v e r n o t e : D a n n y a p p e a r e d v e r y u n c o m f o r t a b l e a t t h i s p o i n t . H e a p p e a r e d t o w a n t j u s t t o g e t s o m e m e d i c a t i o n a n d g e t a w a y f r o m t h e C e n t r e . 1 5 6 T h r o u g h o u t t h e d u r a t i o n o f t h e e n c o u n t e r , D a n n y a c t e d a s i f t h e n u r s e ' s v a l u i n g i m m e d i a t e t r e a t m e n t w a s c o r r e c t , b u t s t i l l t h a t h e w o u l d h a v e p r e f e r r e d t o p u t o f f h a v i n g a n y t h i n g m o r e d o n e . H e m a d e e x c u s e s ( e . g . , " b e i n g v e r y b u s y " ) i n s t e a d o f s t a t i n g h i s o w n d e s i r e s , e x p r e s s i n g h i s f e a r s , o r e x p r e s s i n g h i s o w n h e a l t h b e l i e f s a b o u t t h e u r g e n c y o f t h e p r o b l e m . T h e p h y s i c i a n a n d t h e n u r s e h a d d e v e l o p e d m e a n i n g f r o m D a n n y ' s d a t a t h a t D a n n y ' s p r o b l e m w a s s e r i o u s a n d t h a t D a n n y q u i t e p o s s i b l y d i d n o t u n d e r s t a n d t h e d a n g e r S E w a s p s y c h o l o g i c a l l y d e n y i n g t h e d a n g e r . T h e r e s e a r c h e r s a w D a n n y l a t e r w a i t i n g i n t h e h a l l w a y o u t s i d e o f t h e c r o w d e d w a i t i n g r o o m o f I n t e r n a l M e d i c i n e . H e s a i d t h a t h e h a d h a d s o m e b l o o d d r a w n , a n d w a s w a i t i n g f o r t h e D o c t o r t o t a l k t o h i m a b o u t t h e r e s u l t s o f t h e t e s t s . H e l o o k e d t e n s e a n d a l i t t l e a n g r y . D a n n y : O n c e y o u ( n u r s e s ) g e t h o l d o f a g u y y o u d o n ' t l e t h i m g e t a w a y . I f i g u r e d o n a b o u t h a l f a n h o u r , n o m o r e , i n ' i s p l a c e . T h e p a t i e n t ' s c o m m e n t s c l e a r l y a s s o c i a t e d t h e r e s e a r c h e r w i t h t h e s t a f f . H e a p p e a r e d t o a c c e p t r e l u c t a n t l y t h e a t t e m p t b y t h e c a r e - p r o v i d i n g s t a f f t o c o n t r o l h i s b e h a v i o r . H e d i d n o t l e a v e t h e C e n t r e , t h o u g h n o o n e c o u l d h a v e s t o p p e d h i m i f h e h a d c h o s e n t o d o s o . T h e r e a p p e a r s t o b e a s t r o n g v a l u i n g o f c o n t r o l o v e r t h e p a t i e n t a m o n g m e m b e r s o f t h e h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n s . S o c i e t y s e e m s t o a c c e p t o v e r t c o n t r o l o f t h e p a t i e n t b y t h e h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l w i t h i n t h e b o u n d a r i e s o f t h e h e a l t h 1 5 7 c a r e f a c i l i t y . T h i s p r o b a b l y e v o l v e d o u t o f t h e n e c e s s i t y t o a c h i e v e a g o o d o u t c o m e f o r p a t i e n t s w h o s e f e a r s o r c o n f l i c t i n g h e a l t h b e l i e f s w o u l d i n t e r f e r e w i t h t h e a c h i e v e m e n t o f t h e d e s i r e d o u t c o m e s . A n e x a m p l e o f t h e s t a f f a c t i n g o n i t s c o n c e r n s b y a t t e m p t i n g t o c o n t r o l t h e p a t i e n t ' s b e h a v i o r i s d e m o n s t r a t e d i n t h e f o l l o w i n g v i g n e t t e . T h e p a t i e n t , a m i d d l e - a g e d m a n , h a d b e e n t o l d b y h i s p h y s i c i a n t o h a v e h i s b l o o d p r e s s u r e c h e c k e d i n t h e E O D w h i l e t h e p h y s i c i a n w a s a w a y a t a c o n f e r e n c e . T h e n u r s e a d d r e s s e d t h e p a t i e n t b y h i s f i r s t n a m e , d e m o n s t r a t i n g t h a t t h e y k n e w o n e a n o t h e r . N u r s e : J , w h a t ' s t h e p r o b l e m t o d a y , o r d i d y o u j u s t c o m e o v e r t o k e e p m e c o m p a n y ? P a t i e n t : D r . w a n t s m e t o g e t m y B P c h e c k e d . H e ' s o f f a t t h a t c o n f e r e n c e , e h ? N u r s e : S i t u p t h e r e o n t h e t a b l e , J . W h a t m e d i c i n e a r e y o u t a k i n g ? P a t i e n t : I ' m t a k i n g a n d ( n a m e s o f a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s ) , t h e d o c t o r r e d u c e d t h e d o s e o f t h e o n e . N u r s e : ( W h i l e f i t t i n g t h e b l o o d p r e s s u r e c u f f o n h i s a r m ) H o w h i g h h a s i t b e e n r u n n i n g ? P a t i e n t : W e l l , u p a n d d o w n , I g u e s s . N u r s e : I t ' s 1 6 0 o v e r 1 0 0 n o w , h a s i t b e e n t h a t h i g h ? P a t i e n t : I d o n ' t t h i n k i t w a s t h a t h i g h l a s t t i m e , b u t t h e t i m e b e f o r e I t h i n k m a y b e i t w a s . ( F i e l d n o t e s , l / 4 / 8 5 ) . T h e n u r s e e x c u s e d h e r s e l f a n d w e n t o u t o f t h e r o o m t o t h e n u r s i n g s t a t i o n t o f i n d t h e p a t i e n t ' s c h a r t . S h e e x p r e s s e d 1 5 8 c o n c e r n t o t h e r e s e a r c h e r t h a t t h i s p a t i e n t ' s p h y s i c i a n w a s o u t o f t o w n a n d s h e f e l t u n e a s y a b o u t h i s p r o b l e m g o i n g u n a t t e n d e d o v e r t h e w e e k e n d . S h e s a i d , " H i s D o c r e a l l y g e t s u p s e t i f I h a v e h i m s e e n b y a n o t h e r d o c t o r . " S h e c o n f e r r e d w i t h o n e o f t h e N P s a b o u t w h a t t o d o f o r t h e m a n . S h e a n d t h e N P t h e n s t e p p e d i n t o t h e n e x t u n i t t o t a l k t o t h e m o s t s e n i o r m e m b e r o f t h e m e d i c a l s t a f f w h o s e e m e d m o r e c o m f o r t a b l e a b o u t w o r k i n g w i t h n u r s e p r a c t i t i o n e r s t h a n s o m e p h y s i c i a n s . P h y s i c i a n s w e r e v e r y c a r e f u l a b o u t i n t e r f e r i n g w i t h a n o t h e r p h y s i c i a n ' s c a s e . H e l i s t e n e d t o t h e i r d a t a a n d c o n c e r n s a n d s u g g e s t e d a b e s t w a y t o p r o c e e d . T h e s c r e e n i n g n u r s e t h e n r e t u r n e d t o t h e p a t i e n t a n d i n s t r u c t e d h i m h o w t o t a k e h i s m e d i c a t i o n o v e r t h e w e e k e n d . S h e a l s o i n s i s t e d t h a t h e c o m e i n t o s e e t h e o n - c a l l N P d u r i n g t h e w e e k e n d t o g e t h i s b l o o d p r e s s u r e r e c h e c k e d . S h e t o l d h i m , " C a l l m e a t h o m e i f y o u h a v e a n y p r o b l e m s . I g a v e m y p h o n e n u m b e r t o y o u b e f o r e , d i d n ' t I ? " T h e n u r s e e x p r e s s e d c o n c e r n a b o u t t h e m a n a s s h e c o n t i n u e d w i t h o t h e r p a t i e n t s . A l i t t l e l a t e r s h e c o m m e n t e d t o t h e r e s e a r c h e r , " H e l i v e s n e a r m y h o u s e - I m a y j u s t d r o p b y a n d s e e h o w h e ' s d o i n g , e h ? " ( P o s s i b l y a s k i n g t h e r e s e a r c h e r f o r a s s u r a n c e t h a t s h e h a d d o n e e v e r y t h i n g p o s s i b l e ) . T h i s p a t i e n t h a d s a t q u i e t l y t h r o u g h o u t t h e e x a m i n a t i o n a n d s u b s e q u e n t i n s t r u c t i o n s . H e a p p e a r e d m i l d l y c o n c e r n e d i n t h e e x a m i n i n g r o o m b u t t o l d t h e r e s e a r c h e r a f t e r w a r d t h a t 1 5 9 h e w a s v e r y w o r r i e d a b o u t h i s b l o o d p r e s s u r e a n d h a d n o t b e e n f e e l i n g w e l l b e f o r e h i s l a s t v i s i t t o h i s p h y s i c i a n . H e s t a t e d t h a t h e w a s t h a n k f u l t h a t t h e s t a f f s e e m e d t o c a r e . " T h e ' r e g o o d p e o p l e , e h ! t o w o r r y a b o u t m e . " T h e r e f e r r i n g p h y s i c i a n , s c r e e n i n g n u r s e , a n d p a t i e n t s e e m e d t o h a v e c o m e t o t h e s a m e c o n c l u s i o n t h a t t h e p a t i e n t ' s b l o o d p r e s s u r e w a s n o t w e l l c o n t r o l l e d a n d m i g h t i n d i c a t e s o m e d a n g e r . I n d i v i d u a l l y , t h e y h a d c o n s t r u c t e d m e a n i n g s f r o m h i s r e p o r t e d e x p e r i e n c e a n d t h e o b j e c t i v e d a t a w h i c h w e r e i n a g r e e m e n t a b o u t t h e d a n g e r . O n a n o t h e r o c c a s i o n , t h e s a m e n u r s e w a s h e a r d t a l k i n g t o a p a t i e n t s h e l a t e r d e s c r i b e d a s a n e l d e r l y w o m a n w h o l i v e d a l o n e . S h e p r o m i s e d t h e p a t i e n t s h e w o u l d s t o p b y a n d s e e h e r t h a t e v e n i n g . T h e n u r s e s i n t h e B O D s e e m e d t o a s s u m e m o r e p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e p a t i e n t , s u c h a s a r r a n g i n g t o m a k e a p e r s o n a l h o m e v i s i t o r m a k i n g f o l l o w - u p p h o n e c a l l s t o p a t i e n t s t h a n o t h e r s t a f f n u r s e s . S t a f f a r e n o t p a i d t o m a k e h o m e v i s i t s e x c e p t u n d e r c e r t a i n c o n d i t i o n s ( p h y s i c i a n ' s p r e s c r i p t i o n ) . S t a f f n u r s e s a n d N P s i n t h e u n i t w e r e v e r y c o n c e r n e d a b o u t t h e i r p a t i e n t s a n d s e e m e d t o s p e n d c o n s i d e r a b l e t i m e d i s c u s s i n g w a y s t o e x t e n d t h e i r p r o t e c t i o n o f t h e p a t i e n t o u t s i d e o f t h e C e n t r e . H o m e v i s i t i n g w a s o n e w a y t o a c h i e v e t h i s . S o m e o l d p a t i e n t s f i n d s u c h c o n c e r n h e l p f u l . O t h e r s , k n o w i n g t h a t t h e n u r s e s i n t h e u n i t w o u l d a t t e m p t t o e x t e n d t h e i r p r o t e c t i v e c o n t r o l i n t o t h e i r l i v e s o u t s i d e t h e 1 6 0 C e n t r e , g a v e v e r b a l r e s p o n s e s i n s u c h a w a y t o h e a d o f f s u c h i n t e r f e r e n c e . W h e n a p a t i e n t w a s w o r r i e d a b o u t a n i n j u r y o r o u t - o f - c o n t r o l b l o o d p r e s s u r e , h e o r s h e w e l c o m e d t h e n u r s e ' s p e r s o n a l i n t e r e s t . S i n c e p a t i e n t s a l s o i d e n t i f i e d t h e r e s e a r c h e r a s a n u r s e , t h e y p r o b a b l y s h a p e d t h e i r r e s p o n s e s t o t h e r e s e a r c h e r ' s q u e s t i o n s f o l l o w i n g s e r v i c e i n t h e E O D a c c o r d i n g t o t h e i r f e e l i n g s a b o u t t h e B O D n u r s e s e f f o r t s t o b e p r o t e c t i v e . S o m e e x p e r i e n c e d p a t i e n t s r e q u e s t s e r v i c e s i n E O D i n o r d e r t o e x p e d i t e g e t t i n g t r e a t m e n t w i t h o u t w a i t i n g t o s e e a p h y s i c i a n . A w o r k i n g m o t h e r w i t h t h r e e s i c k c h i l d r e n a n d h e r s i s t e r ( w h o w a s t h e i r b a b y s i t t e r ) a t t e m p t e d t o u s e t h e u n i t i n t h i s w a y o n e m o r n i n g . T h e S c r e e n i n g N u r s e t r i e d t o h e l p h e r i n t h i s e x p e d i t i n g p r o c e s s , b u t r a n i n t o t h e p r o b l e m t h a t t h e c h i l d r e n ' s p e d i a t r i c i a n r e f u s e d t o h a v e a n y o f h i s p a t i e n t s s e e n b y a n N P . T h e n u r s e c a l l e d t h e f a m i l y i n t o t h e s c r e e n i n g r o o m a n d t h e m o t h e r i m m e d i a t e l y l i f t e d t h e o l d e s t c h i l d u p o n t h e e x a m t a b l e w i t h o u t w a i t i n g t o b e t o l d . S h e t h e n s a t d o w n i n o n e o f t h e c h a i r s h o l d i n g t h e y o u n g e s t c h i l d . T h e m i d d l e c h i l d s t o o d a t h e r s i d e . N u r s e : M r s . , w h a t s e e m s t o b e t h e t r o u b l e t o d a y ? M o t h e r : W e ' v e t h e S t r e p a g a i n , I t h i n k . W e h a d i t w h e n w e m o v e d l a s t t i m e a n d n o w i t ' s b a c k . ( P o i n t i n g t o c h i l d S i t t i n g o n t h e e x a m t a b l e ) H e ' s t h e w o r s e . R a n a f e v e r l a s t n i g h t a n d v o m i t e d h i s s u p p e r a n d b r e a k f a s t . 1 6 1 Y o u k n o w t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r i s s e e i n g m y s i s t e r d o w n t h e h a l l . S h e ' s t h e i r b a b y s i t t e r a n d s h e ' s g o t i t t o o . N u r s e : W h o i s y o u r r e g u l a r D o c t o r , M r s . ? M o t h e r : D r . s e e s t h e k i d s . ( F i e l d n o t e s , 2 / 6 / 8 5 ) . T h e n u r s e p u t t h e r m o m e t e r s i n t h e t w o o l d e r c h i l d r e n ' s m o u t h s a n d e x p l a i n e d t h a t s h e w o u l d t a k e t h e t e m p e r a t u r e o f t h e y o u n g e s t l a t e r . S h e c o l l e c t e d s o m e f u r t h e r h e a l t h h i s t o r y d a t a a n d t h e n r e a d t h e t h e r m o m e t e r s . T h e t e m p e r a t u r e s o f b o t h c h i l d r e n w e r e e l e v a t e d . S h e t h e n e x c u s e d h e r s e l f t o g o o u t t o t h e n u r s e ' s s t a t i o n . T h e n u r s e t o l d t h e r e s e a r c h e r : T h i s c a s e f i t s t h e N u r s e P r a c t i t i o n e r ' s p r o t o c o l s . B u t , t h a t d o c w o n ' t l e t t h e m ( t h e N P S ) s e e h i s p a t i e n t s . T h e t r o u b l e i s , h e d o e s n ' t t r u s t m a n y o f t h e o t h e r d o c s , e i t h e r . I a m a f r a i d t h e d o c o n — c a l l w o n ' t s e e D o c t o r ' 5 p a t i e n t s . W i t h h i m g o n e t o d a y , a n d t h e p l a c e g o i n g c r a z y l i k e t h i s , I d o n ' t k n o w w h o I ' l l g e t t o s e e t h e s e k i d s . S h e c o n s u l t e d o n e o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s e x p l a i n i n g h e r p r o b l e m . T h e N P w a s s y m p a t h e t i c , b u t s a i d s h e c o u l d n o t t o u c h D o c t o r ' 5 c a s e s . T h e n u r s e c o n t a c t e d t h e o n - c a l l p h y s i c i a n b y t e l e p h o n e t o e x p l a i n t h e p r o b l e m . H e a p p a r e n t l y w a s a l s o u n c o m f o r t a b l e a b o u t s e e i n g t h e c h i l d r e n , b u t f i n a l l y a g r e e d t h a t i t w a s t h e o n l y s o l u t i o n . W h e n t h e m o t h e r w a s t o l d s h e w a s t o t a k e t h e c h i l d r e n t o t h e o n - c a l l p h y s i c i a n ' s o f f i c e , s h e s a i d t o t h e r e s e a r c h e r i n a v e r y r e s i g n e d w a y , " W e l l , h e r e g o e s m y 1 6 2 m o r n i n g a n d a n o t h e r d a y o f w o r k . " W h e n a s k e d i f t h e r e w e r e a n y o t h e r a d v a n t a g e s t o s e e i n g t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r , s h e s a i d : W e l l y e s , t h e y a r e v e r y t h o r o u g h a n d t h e y e x p l a i n e v e r y t h i n g r e a l l y w e l l , e h ? W h e n t h e d o c t o r s e x p l a i n t h i n g s t h e y a r e n ' t s o c a r e f u l t o s e e I u n d e r s t a n d . I ' m n o d u m m y , b u t s o m e o f t h i s i s n o t s i m p l e . Y o u n e e d t o a s k m o r e q u e s t i o n s a b o u t w h a t t h e y t e l l y o u , b u t m o s t o f t h e d o c t o r s d o n ' t h a v e t i m e , s o m e h o w . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s t a k e t h e t i m e , e h ? T h e N u r s e P r a c t i t i o n e r c a m e i n t o t h e h a l l w a y a t t h a t t i m e . " M r s . , I f e e l r e a l l y b a d l y a b o u t n o t b e i n g a b l e t o h e l p , b u t w e l l - - " s h e s a i d , a n d w a s i n t e r r u p t e d b y t h e m o t h e r , " T h a t ' s O . K . H e ' s s u c h a g o o d d o c t o r , b u t I j u s t d o n ' t u n d e r s t a n d w h y h e w o n ' t l e t u s s e e y o u p e o p l e ( n u r s e p r a c t i t i o n e r s ) . H e h a s t o b e g o n e a w a y s o m u c h , e h ? " O t h e r p h y s i c i a n s " s h a r e " a p a t i e n t w i t h N P s o r n u r s e s m u c h m o r e r e a d i l y . T h e u n i t i s a c o n v e n i e n t p l a c e f o r t h e s e c o n d s t a g e o f t r e a t m e n t s o f s o m e c o n d i t i o n s i n i t i a t e d i n t h e p h y s i c i a n ' s o f f i c e o r a h o s p i t a l e m e r g e n c y r o o m . O n e m o r n i n g , t h e S c r e e n i n g N u r s e e n t e r e d t h e w a i t i n g r o o m t o c a l l h e r n e x t p a t i e n t a n d f o u n d a y o u n g m a n w i t h h i s f o o t r e s t i n g o n t h e c o f f e e t a b l e . H e h a d p r o p p e d a p a i r o f c r u t c h e s a g a i n s t t h e w a l l . S h e a s k e d , ” A r e y o u M r . ? " W h e n h e n o d d e d , s h e a s k e d h i m t o f o l l o w h e r . H e s t o o d u p , r e c o v e r e d h i s c r u t c h e s a n d l i m p e d t o t h e s c r e e n i n g r o o m w i t h a p p a r e n t d i s c o m f o r t . S h e e x p l a i n e d m y p r e s e n c e a n d t h e p r o p e r " p e r m i s s i o n s t o o b s e r v e " p r o c e d u r e s w e r e p e r f o r m e d . 1 6 3 N u r s e : W h a t s e e m s t o b e t h e t r o u b l e t o d a y ? P a t i e n t : I ' v e b r o k e n m y f o o t , a n d I ' m s u p p o s e d t o m e e t D r . h e r e t o d a y t o h a v e a c a s t p u t o n i t . N u r s e : O h , h o w d i d y o u d o t h a t , e h ? P a t i e n t : I d r o p p e d a b o a t m o t o r o n i t . N u r s e : M y , w h e n d i d t h i s h a p p e n , i t l o o k s q u i t e s w o l l e n ? P a t i e n t : I t h a p p e n e d T u e s d a y ( t h r e e d a y s p r e v i o u s l y ) . ( F i e l d n o t e s , 3 / 1 / 8 5 ) . T h e n u r s e h e l p e d t h e p a t i e n t p l a c e h i s f o o t i n a m o r e c o m f o r t a b l e p o s i t i o n a n d g e n t l y p a l p a t e d t h e d e g r e e o f s w e l l i n g . I n j u r i e s o f t h i s t y p e s w e l l s o r a p i d l y i m m e d i a t e l y a f t e r t h e t r a u m a t h a t t h e y a r e u s u a l l y t r e a t e d c o n s e r v a t i v e l y ( i . e . , a g g r e s s i v e i n t e r v e n t i o n s u c h a s a c a s t o r s u r g e r y i s a v o i d e d a t t h i s t i m e ) t o r e d u c e t h e s w e l l i n g ( c o l d a p p l i c a t i o n s , p a i n m e d i c a t i o n , a n d e l e v a t i o n o f t h e p a r t ) f o r a f e w d a y s b e f o r e a n y a t t e m p t i s m a d e t o a p p l y a c a s t . A c a s t , a p p l i e d t o o s o o n , w o u l d s e r i o u s l y i m p a i r b l o o d c i r c u l a t i o n i n t h e f o o t . T h i s w a s t h e f i r s t e x p e r i e n c e t h i s p a t i e n t h a d w i t h t h e C e n t r e . H e a s k e d h o w h e s h o u l d a r r a n g e t o p a y f o r h i s c a r e a n d t h e n u r s e s p e n t c o n s i d e r a b l e t i m e e x p l a i n i n g h o w t h e c e n t r e a r r a n g e d f i n a n c i n g t h r o u g h a c o m b i n a t i o n o f t h e p r o v i n c i a l h e a l t h p l a n a n d s o m e c o n t r i b u t i o n f r o m h i m . N u r s e s a r e n o t u s u a l l y e x p e c t e d t o e x p l a i n h e a l t h f i n a n c i n g t o p a t i e n t s e x c e p t i n t h e h o m e n u r s i n g s e r v i c e s . P a t i e n t s , 1 6 4 h o w e v e r , f r e q u e n t l y r e q u e s t t h i s k i n d o f i n f o r m a t i o n f r o m n u r s e s i n m a n y k i n d s o f s e t t i n g s . P a t i e n t s o f t e n g i v e p r e c e d e n c e t o e s t a b l i s h i n g h o w a n d t o w h o m s e r v i c e s w i l l b e b i l l e d . O b t a i n i n g t r e a t m e n t i s a s s i g n e d s e c o n d p r i o r i t y . T h e n u r s e t h e n t e l e p h o n e d t h e d o c t o r ' s d e p a r t m e n t a n d d i s c u s s e d t h e c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t ' s f o o t w i t h a n N P w h o n o r m a l l y w o r k e d w i t h p a t i e n t ' s p h y s i c i a n . T h e a m o u n t o f t h e s w e l l i n g r e m a i n i n g i n t h e p a t i e n t ' s f o o t s e e m e d e x c e s s i v e f o r t h e a p p l i c a t i o n o f a c a s t a n d s h e r e l a y e d t h i s d a t a t o t h e N P o n t h e t e l e p h o n e . S h e l e d t h e p a t i e n t t o o n e o f t h e t r e a t m e n t r o o m s a n d a s k e d o n e o f t h e N P s t o l o o k a t i t . T h e E O D P a t i e n t l g t h e T r e a t m e n t R o o m M o r e t e l e p h o n e c o n v e r s a t i o n s f o l l o w e d t h e N P ' S e x a m i n a t i o n c o n c l u d i n g w i t h t h e d e c i s i o n t o d e l a y c a s t i n g t h e f o o t u n t i l t h e n e x t w e e k . N P : I ' m s o r r y w e ' r e h o l d i n g y o u u p s o l o n g t h i s m o r n i n g . I ' m s u r e y o u t h o u g h t y o u ' d b e f a r t h e r a l o n g w i t h i t t h a n t h i s . P a t i e n t : T h a t ' s O K . I w o n d e r e d m y s e l f h o w a c a s t w a s g o i n g t o f e e l w i t h i t s w e l l e d u p l i k e t h a t . T h e N P t h e n a s k e d h i m i f h e h a d n o t i c e d t h a t s o m e o f t h e s w e l l i n g h a d g o n e d o w n i n t h e s h o r t t i m e h e h a d b e e n r e s t i n g o n t h e e x a m i n i n g t a b l e w i t h t h e f o o t i n a m o r e e l e v a t e d p o s i t i o n . H e a g r e e d t h a t t h e s w e l l i n g w a s l e s s a n d t h e f o o t w a s m o r e c o m f o r t a b l e . T h e N P t h e n s p e n t a b o u t 2 0 m i n u t e s d i s c u s s i n g w h a t m a k e s t i s s u e s w e l l . 1 6 5 T h i s s e e m e d t o b e a v e r y e f f e c t i v e t e a c h i n g m e t h o d . S h e g p i d e d t h e p a t i e n t l g u s i n g h i s o w n e x p e r i e n c e a n d o b s e r v a t i o n s l g l e a r n i n g h o w l g g e t t h e s w e l l i n g r e d u c e d a n d k e e p i n g l l g g g p . T h e y s p e n t c o n s i d e r a b l e t i m e d i s c u s s i n g w h a t p h y s i c a l a c t i v i t i e s h e p l a n n e d t o u n d e r t a k e b e t w e e n t h i s v i s i t a n d h i s n e x t a p p o i n t m e n t . S h e t h e n t o l d h i m h o w t h e s e a c t i v i t i e s w e r e m o s t l i k e l y t o a f f e c t t h e s w e l l i n g i n h i s f o o t a n d h o w h e c o u l d m a n a g e t h e s w e l l i n g a n d i m p r o v e h i s o w n c o m f o r t . A s e c o n d e x a m p l e o f h o w t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s i n t h e E O D c o l l e c t e d d a t a a n d p r o c e s s e d i t i n t o m e a n i n g i s d e m o n s t r a t e d i n t h e f o l l o w i n g v i g n e t t e . T h e p a t i e n t w a s a c h i l d a c c o m p a n i e d b y h i s m o t h e r . H i s c h i e f c o m p l a i n t w a s a r a s h . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r i n t r o d u c e d h e r s e l f a n d e x p l a i n e d h e r r o l e b e f o r e b e g i n n i n g t o q u e s t i o n t h e m o t h e r a b o u t t h e b o y ' s s y m p t o m s o r t o e x a m i n e h i m . T h e n u r s e i n t h e s c r e e n i n g r o o m h a d a l r e a d y e x p l a i n e d w h o t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r w a s t o t h e m o t h e r . T h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f s k i n l e s i o n s i s g e n e r a l l y c o n c e d e d t o b e o n e o f t h e m o s t d i f f i c u l t d i a g n o s e s f o r a n y h e a l t h c a r e p r o v i d e r . T h e N P w o r k e d t h r o u g h h e r " s e v e n v a r i a b l e s " , c a r e f u l l y a s k i n g a n d r e s t a t i n g h e r q u e s t i o n s o n t w o p o i n t s r e p e a t e d l y : p o s s i b l e a l l e r g i e s a n d t h e e f f e c t s o f t h e o i n t m e n t . S h e c a r e f u l l y r e v i e w e d t h e b o y ' s h i s t o r y f o r a n y e v i d e n c e o f a l l e r g i e s . T h e s e c o n d q u e s t i o n w a s 1 6 6 a b o u t a n o i n t m e n t t h e m o t h e r h a d u s e d w h i c h s h e s a i d , " m a d e i t b e t t e r , b u t d i d n ' t ' c u r e ' i t . " N P : M o t h e r : N P : M o t h e r : N P : M o t h e r N P : M o t h e r : Y o u a r e s u r e h e d o e s n ' t h a v e a n y a l l e r g i e s ? N o , h e i s n ' t a l l e r g i c t h a t I k n o w o f . Y o u s a y h e h a s n e v e r b r o k e n o u t i n a r a s h f r o m a n y m e d i c i n e o r f o o d , t h a t y o u k n o w o f , e h ? N o , h e n e v e r h a s h a d a n y t h i n g l i k e t h a t , j u s t t h e u s u a l s t u f f . B u t , I t h i n k y o u s a i d h e h a d h a d a r a s h b e f o r e ? Y e s , h e d i d b r e a k o u t i n a r a s h , f r o m s o m e t h i n g , I t h i n k . H a s h e e v e r b e e n g i v e n P e n i c i l l i n ? O h ! , y o u k n o w I t h i n k h e ' s a l l e r g i c t o P e n i c i l l i n . D r . ' s n u r s e , d o w n t o w n , c o u l d t e l l y o u a b o u t t h a t . P a t i e n t s o f t e n f o r g o t v e r y s i g n i f i c a n t e v e n t s l g t h e i r h e a l t h h i s t o r y a n d t h e N P s a n d n u r s e s w e r e v e r y c a r e f u l i n q u e s t i o n i n g a b o u t s u c h t h i n g s a s a h i s t o r y o f a l l e r g i c r e s p o n s e t o a v o i d p r e c i p i t a t i n g a p o s s i b l y f a t a l r e a c t i o n f r o m a n e w p r e s c r i p t i o n . Q u e s t i o n s c o n c e r n i n g a l l e r g i e s w e r e a s k e d b y e a c h c a r e p r o v i d e r i n c o n t a c t w i t h t h e p a t i e n t T h e y r e p e a t e d a n d r e s t a t e d q u e s t i o n s a b o u t a l l e r g i e s s e v e r a l t i m e s t o a v o i d o v e r l o o k i n g c l u e s t o a f o r g o t t e n i n c i d e n t i n v o l v i n g a l l e r g i e s . N P : H i s c h a r t d o e s n ' t s h o w a n y h i s t o r y o f a l l e r g i e s . H a s h e n e v e r h a d t h e h i v e s o r h a y f e v e r , e h ? 1 6 7 M o t h e r : N o , h e ' s n e v e r h a d a t h i n g l i k e t h a t . N P : A n y o n e e l s e i n t h e f a m i l y h a v e a l l e r g i e s ? M o t h e r : N o - - w e l l , h i s f a t h e r m a y h a v e s o m e t h i n g l i k e h a y f e v e r . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r t u r n e d t o t h e r e s e a r c h e r a n d s a i d : I d o n ' t u s u a l l y p i c k a t a t h i n g l i k e t h i s , b u t I t r y t o b e v e r y c a r e f u l a b o u t a l l e r g i e s . A n d s o m e h o w r a s h e s m a k e m e f e e l I o u g h t t o b e e x t r a c a r e f u l , e h ? N P : T h i s i s a n a n t i b i o t i c o i n t m e n t ( l o o k i n g a t a t u b e o f o i n t m e n t b r o u g h t b y t h e m o t h e r ) . Y o u s a y t h i s ' m a d e i t b e t t e r ' , e h ? M o t h e r : O h i , a l o t b e t t e r , b u t i t d i d n ' t g o a w a y . N P : T h e r a s h ? ( l o o k i n g a t m o t h e r e x p e c t a n t l y ) . M o t h e r : W h a t ? N P : Y o u s a i d t h i s o i n t m e n t m a k e s t h e r a s h b e t t e r , b u t t h e r a s h d i d n ' t g o a w a y , y e s ? M o t h e r : W e l l , i t l o o k e d b e t t e r , a l l t h e d r i e d s c a l y s t u f f f e l l o f f . ( F i e l d n o t e s , l / l 7 / 8 5 ) . T h e N P h a d f i n a l l y i d e n t i f i e d w h a t t h e m o t h e r m e a n t b y t h e r a s h l o o k i n g b e t t e r . S h e e x p l a i n e d t o t h e m o t h e r t h a t t h e g r e a s y b a s e i n t h e m e d i c a t i o n , n o t t h e a n t i b i o t i c i n t h e o i n t m e n t , h a d s o f t e n e d t h e s c a l e s f o r m e d b y t h e r a s h i n s u c h a w a y t h a t t h e s c a l e s f e l l o f f . S h e e x p l a i n e d t h a t t h e o i n t m e n t r e a l l y w a s o f n o e f f e c t i n h e a l i n g t h e r a s h , a n d e x p l a i n e d f u r t h e r t h e s t e p s s h e p l a n n e d t o t a k e t o i d e n t i f y t h e c a u s e O f t h e r a s h . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r w a s f a i r l y c e r t a i n t h a t t h e r a s h w a s a c o m b i n a t i o n o f c a u s a t i v e f a c t o r s . A n a l l e r g i c 1 6 8 r e s p o n s e o f t e n o c c u r s i n c o m b i n a t i o n w i t h f u n g u s i n f e c t i o n s w h i c h c o n f u s e s d i a g n o s i s . T h i s l a t t e r p r o v e d t o b e t h e c a s e . A n o t h e r e x a m p l e o f t h e e x c h a n g i n g a n d p r o c e s s i n g o f i n f o r m a t i o n i s d e m o n s t r a t e d b y t h e f o l l o w i n g c a s e . T h i s p a t i e n t w a s a c h i l d o f a b o u t f i v e y e a r s o f a g e s u f f e r i n g f r o m a r a s h o n t h e f a c e . M o t h e r a n d c h i l d w e r e t a k e n f r o m t h e E O D w a i t i n g r o o m t o t h e e x a m i n i n g r o o m b y t h e R N A ( r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t ) . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r e n t e r e d t h e e x a m i n i n g r o o m , f o l l o w e d b y t h e r e s e a r c h e r . T h e N P m a d e i n t r o d u c t i o n s , q u i c k l y b e g a n l o o k i n g o v e r t h e c h i l d ' s f a c i a l l e s i o n s w h i l e s h e s i m u l t a n e o u s l y q u e s t i o n e d t h e m o t h e r : N P : ( A d d r e s s i n g m o t h e r ) W h a t h a v e w e h e r e , a p r e t t y b a d r a s h , e h ? H o w l o n g h a s h e h a d t h i s ? M o t h e r : I t m u s t b e a b o u t t w o w e e k s . I t s t a r t e d w i t h j u s t o n e s p o t . N P : L o o k s l i k e a n i n f e c t i o n , t h a t ' s p u s ( i n d i c a t e s s o m e l e s i o n s w i t h o b v i o u s p u s t u l e s ) . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 1 3 / 8 4 ) . T h e N P a s k e d s e v e r a l q u e s t i o n s t o d e v e l o p a h i s t o r y a n d , u s i n g a s t e r i l e s w a b , c o l l e c t e d s a m p l e s o f p u s . S h e t h e n e x c u s e d h e r s e l f a n d l e f t t h e r o o m f o l l o w e d b y t h e r e s e a r c h e r . T h e s c r e e n i n g n u r s e a n d R N A w e r e s i t t i n g a t t h e s t a t i o n . T h e R N A w a s c h a r t i n g , w h i l e t h e n u r s e h a d j u s t c o m p l e t e d a t e l e p h o n e c o n v e r s a t i o n . N u r s e : ( S p e a k i n g t o N P ) I s t h a t i m p e t i g o o n t h a t c h i l d ' s f a c e ? 1 6 9 N P : C a n ' t b e a n y t h i n g e l s e . H e ' s e v e n g o t i t u p i n h i s n o s e . T h e N P c o n f e r r e d w i t h a p h y s i c i a n b y p h o n e a b o u t t h e c h i l d ' s r a s h , d e s c r i b i n g t h e l e s i o n s a n d t h e h i s t o r y o f t h e r a s h r e l a t e d b y t h e m o t h e r . T h e p h y s i c i a n a p p a r e n t l y g a v e h e r s e v e r a l m e d i c a l o r d e r s b y p h o n e . S h e t h e n r e t u r n e d t o t h e e x a m i n i n g r o o m . N P : I ' v e t a l k e d t o D r . , a b o u t T o m m y ' s r a s h , e h ? W e a r e g o i n g t o h a v e t o g i v e h i m a n a n t i b i o t i c t o t a k e a n d s o m e o i n t m e n t t o p u t o n i t . M o t h e r : I s t h i s i m p e t i g o ? N P : Y e s i t i s . I m p e t i g o i s p r e t t y s e r i o u s . I f w e d o n ' t c l e a r i t u p r i g h t a w a y i t c a n l e a d t o s o m e p r e t t y s e r i o u s p r o b l e m s . M o t h e r : I t h o u g h t a t f i r s t i t w a s c h i c k e n p o x , b u t m y M u m s a y s i t w a s i m p e t i g o . T h e N P q u e s t i o n e d t h e m o t h e r a g a i n f o r a n y i n d i v i d u a l o r f a m i l y h i s t o r y o f a l l e r g y . S h e t h e n e x p l a i n e d t h e c a u s e o f i m p e t i g o a n d i n s t r u c t e d t h e m o t h e r h o w t o g i v e t h e a n t i b i o t i c a n d c a r e f o r t h e r a s h u s i n g t h e p r e s c r i b e d o i n t m e n t . S h e a l s o e x p l a i n e d t h a t u n t r e a t e d o r i n a d e q u a t e l y t r e a t e d i m p e t i g o c a n l e a d t o a n i n t e r n a l i n f e c t i o n w h i c h d a m a g e s v i t a l o r g a n s . T h e m o t h e r s e e m e d t o a c c e p t t h e s e r i o u s n e s s o f t h e p r o b l e m . S h e t o l d t h e N P : M o t h e r : I d i d n ' t k n o w i m p e t i g o w a s t h a t b a d , I t h o u g h t p e o p l e w o r r i e d a b o u t i t j u s t b e c a u s e i t ' s s u p p o s e d t o b e c o n t a g i o u s , e h ? T h e N P t h e n a r r a n g e d f o l l o w - u p v i s i t s t o m o n i t o r t h e c h i l d ' s r e c o v e r y . S h e t o l d t h e r e s e a r c h e r : 1 7 0 I a m a l w a y s s u r p r i s e d t o h e a r t h e s e m u m s s a y t h e y d o n ' t k n o w i m p e t i g o i s d a n g e r o u s . I k e e p t h i n k i n g t h a t t h e y ' d h a v e r e a d o r h e a r d a b o u t i t b e f o r e t h e y g e t h e r e . T h e f o l l o w i n g e x a m p l e a l s o d e m o n s t r a t e s t h e e x c h a n g e a n d p r o c e s s i n g o f i n f o r m a t i o n . T h e p a t i e n t w a s a m a n , a g e d t h i r t y - f i v e , w h o h a d b e c o m e i l l a t w o r k . H e c o m p l a i n e d o f p a i n i n h i s u p p e r a b d o m e n . H e t o l d t h e N P h e h a d e x p e r i e n c e d s i m i l a r p a i n s e v e r a l t i m e s , b u t t h a t i t w a s m o r e s e v e r e d u r i n g t h i s i n c i d e n t . N P : A r e y o u i n p a i n n o w ? P a t i e n t : N o , I d r a n k s o m e m i l k , i t m a d e i t b e t t e r , b u t t h e n I t h r e w u p . I t ' s j u s t a s o r e f e e l i n g d o w n t h e r e n o w . N P : W a s t h e r e b l o o d i n w h a t y o u v o m i t e d u p ? P a t i e n t : M a y b e . I d o n ' t r e a l l y k n o w , I d o n ' t t h i n k I l o o k e d . I t h i n k I w o u l d h a v e n o t i c e d i f t h e r e w a s , e h ? ( F i e l d n o t e s , l / 1 0 / 8 5 ) . T h e N P q u e s t i o n e d t h e p a t i e n t c a r e f u l l y a b o u t p r e v i o u s i n c i d e n t s o f t h e p a i n . S h e e x p l a i n e d t o t h e p a t i e n t t h a t S h e s u s p e c t e d s o m e f o r m o f u l c e r o f h i s s t o m a c h . I n r e s p o n s e t o h e r q u e s t i o n s , t h e p a t i e n t t o l d h e r h e h a d b e e n u n d e r c o n s i d e r a b l e p r e s s u r e o n h i s j o b . H e a l s o t o l d h e r h e w a s I t a l i a n a n d l o v e d s p i c y I t a l i a n f o o d w h i c h h e a t e e v e r y d a y . H e a l s o s a i d h e m a d e h i s o w n w i n e . T h e N P a r r a n g e d a n i m m e d i a t e s e r i e s o f X - r a y s o f t h e p a t i e n t ' s g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t a n d l a b o r a t o r y b l o o d t e s t s . O n c e t h e p a t i e n t w a s o n h i s w a y t o X - r a y , s h e n o t i f i e d t h e 1 7 1 o n - c a l l p h y s i c i a n a n d r e p o r t e d t h e d a t a s h e h a d c o l l e c t e d a s w e l l a s t h e a c t i o n s h e h a d t a k e n . T h e p h y s i c i a n t o l d h e r t o l e t h i m k n o w t h e r e s u l t s o f t h e X - r a y s a n d b l o o d t e s t s a s s o o n a s p o s s i b l e . T h e d a t a f r o m t h e s e p r o c e d u r e s w o u l d d e t e r m i n e w h e t h e r t h e p a t i e n t w o u l d n e e d t o b e a d m i t t e d t o h o s p i t a l , o r c o u l d c a r e f o r h i m s e l f a t h o m e . T h e p a t i e n t t o l d t h e r e s e a r c h e r h e w a s w o r r i e d . I n t e r v i e w e d b r i e f l y w h i l e w a i t i n g f o r X - r a y s , h e t o l d t h e r e s e a r c h e r : T h e f i r s t f e w t i m e s I h a d t h e p a i n I w a s r e a l l y w o r r i e d . I d i d n ' t k n o w - - — c o u l d b e m y h e a r t , e h ? I k e p t h o p i n g i t w o u l d n ' t c o m e b a c k . W h e n i t d i d a n d g o t w o r s e , I t r i e d c u t t i n g d o w n o n s p i c y f o o d s . T h a t ' s d e a t h t o a n I t a l i a n . M y m o t h e r w a s r e a l l y u p s e t . I n e v e r g e t d r u n k , b u t w e h a v e h o m e m a d e w i n e e v e r y d a y . I c u t d o w n o n t h a t t o o . A n y w a y s , I f i g u r e t h e y c a n c u r e a n u l c e r . I t c o u l d n ' t b e a c a n c e r , c o u l d i t ? T h e r e s e a r c h e r r e p l i e d t h a t t h e c o m m o n e s t c a u s e o f s u c h s y m p t o m s w a s a n u l c e r , b u t t h a t t h e p o s s i b i l i t y o f c a n c e r S h o u l d a l s o b e r u l e d o u t . T h e t e s t s h e w a s t o h a v e w o u l d h e l p e x p l a i n t h e n a t u r e o f h i s p r o b l e m . T h e p a t i e n t w a s f o u n d t o b e s u f f e r i n g f r o m e x t e n s i v e d u o d e n a l u l c e r . T h e p h y s i c i a n d e c i d e d t o t r e a t t h e p a t i e n t a t h o m e w i t h m e d i c a t i o n , d i e t , a n d r e s t . F o l l o w - u p v i s i t s w e r e s c h e d u l e d i n s u c h a w a y t h a t t h e p a t i e n t c o u l d b e m o n i t o r e d c l o s e l y . T h e e f f e c t o f c o n f l i c t i n g h e a l t h b e l i e f s o n t h e p r o c e s s a n d o u t c o m e s o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r ' s c a r e i s d e m o n s t r a t e d b y t h e f o l l o w i n g c a s e . A m o t h e r b r o u g h t h e r t e n - y e a r - o l d d a u g h t e r t o t h e C e n t r e a t t h e r e c o m m e n d a t i o n o f t h e c h i l d ' s t e a c h e r . T h e c h i l d h a d a p p a r e n t l y m a d e f r e q u e n t 1 7 2 r e q u e s t s t o g o t o t h e b a t h r o o m a n d w h e n q u e s t i o n e d s h e h a d t o l d t h e t e a c h e r t h a t " m a k i n g w a t e r " b u r n e d ( a b u r n i n g s e n s a t i o n a c c o m p a n i e d t h e p r o c e s s o f u r i n a t i o n ) . N P : ( a d d r e s s i n g t h e m o t h e r ) H o w l o n g h a s s h e b e e n h a v i n g t h i s p r o b l e m M r s . ? M o t h e r : I d o n ' t k n o w . ( T u r n s t o t h e c h i l d a n d a d d r e s s e s h e r ) H o w l o n g h a s i t h u r t t o g o p e e p e e ? C h i l d d u c k e d h e r h e a d a n d h i d h e r f a c e i n h e r m o t h e r ' s l a p . T h e m o t h e r u r g e d h e r t o t e l l t h e n u r s e . C h i l d : I d o n ' t k n o w . N P : D i d g o i n g p e e p e e h u r t y o u t o d a y ? C h i l d : I g u e s s s o . T h e N P t r i e d c l a r i f y i n g t h e l e n g t h o f t i m e t h e p r o b l e m h a d e x i s t e d a n d t h e s e v e r i t y w i t h o u t r e s u l t . S h e i n s t r u c t e d t h e m o t h e r i n o b t a i n i n g a u r i n e s p e c i m e n f r o m t h e c h i l d t o b e e x a m i n e d f o r s i g n s o f i n f e c t i o n a n d l e d t h e m o t h e r a n d d a u g h t e r t o t h e E O D r e s t r o o m . L a t e r t h e s a m e d a y , t h e r e s e a r c h e r e n c o u n t e r e d t h e m o t h e r a n d c h i l d i n t h e E O D w a i t i n g r o o m . T h e m o t h e r s a i d t h e y w e r e w a i t i n g f o r p r e s c r i p t i o n s . S h e t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t t h e n u r s e s k e p t t e l l i n g h e r h o w i m p o r t a n t i t w a s t o r e t u r n f o r f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s . S h e s a i d , " D o n ' t t h e y t r u s t m e , e h ? I k n o w h o w t o t a k e c a r e o f h e r ( h e r d a u g h t e r ) ! ” L a t e r t h e r e s e a r c h e r e n c o u n t e r e d t h e m o t h e r a n d d a u g h t e r a g a i n o n t h e i r w a y o u t o f t h e b u i l d i n g . 1 7 3 R e s e a r c h e r : I s e v e r y t h i n g O K n o w ? M o t h e r : Y e s , w e h a v e t o c o m e b a c k i n a w e e k . R e s e a r c h e r : D i d y o u g e t y o u r p r e s c r i p t i o n s f i l l e d y e t ? M o t h e r : W e l l n o , I c o u l d n ' t f i n d t h e d r u g s t o r e , y o u k n o w ? R e s e a r c h e r : I t h i n k t h o s e m e d i c a t i o n s a r e p r e t t y i m p o r t a n t . L e t m e S h o w y o u w h e r e t h e p h a r m a c y i s h e r e i n t h e b u i l d i n g , O . K . ? T h e r e s e a r c h e r e s c o r t e d t h e m o t h e r a n d d a u g h t e r t o t h e C e n t r e ' s p h a r m a c y . T h e m o t h e r t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t s h e h a d n o t t h o u g h t t h e r e w a s a n y h u r r y t o g e t t h e m e d i c a t i o n . S h e s a i d , " K i d s g e t t h e s e t h i n g s . T h e y j u s t g o a w a y , d o n ' t t h e y ? " H e r q u e s t i o n r a i s e d t h e e t h i c a l p r o b l e m o f t h e r e s e a r c h e r b e i n g u n a b l e t o i g n o r e t h e u r g e n c y o f t h i s m o t h e r b e i n g w a r n e d n o t t o i g n o r e a s e r i o u s h e a l t h p r o b l e m . T h e r e s e a r c h e r e s s e n t i a l l y r e p e a t e d t h e s a m e i n f o r m a t i o n t h e m o t h e r h a d j u s t r e c e i v e d i n t h e E O D . T h i s p a r t i c i p a t i o n b y t h e r e s e a r c h e r c o u l d n o t b e a v o i d e d f o r l e g a l a n d e t h i c a l r e a s o n s . L a t e r w h e n t h e r e s e a r c h e r h a d i n f o r m e d t h e N P i n E O D a b o u t t h e i n c i d e n t w i t h t h e m o t h e r i n t h e C e n t r e p h a r m a c y , s h e s a i d , " I t r e a l l y s c a r e s m e t o t h i n k s h e d o e s n ' t t a k e t h i s s e r i o u s l y . I a m a f r a i d s h e w o n ' t b r i n g h e r d a u g h t e r b a c k e i t h e r . " H e r a s s u m p t i o n s p r o v e d t o b e c o r r e c t i n r e f e r e n c e t o t h i s i l l n e s s . S e v e r a l m o n t h s l a t e r ( w h i l e t h i s s t u d y w a s s t i l l i n p r o g r e s s ) t h e m o t h e r d i d r e t u r n w i t h 1 7 4 h e r d a u g h t e r . T h e c h i l d w a s s u f f e r i n g a r e c u r r e n c e o f t h e s y m p t o m s a n d w a s d i a g n o s e d a s s t i l l s u f f e r i n g f r o m t h e p r e v i o u s i n f e c t i o n . T h i s i n c i d e n t c l e a r l y d e m o n s t r a t e s a c o n f l i c t i n h e a l t h b e l i e f s . T h e m o t h e r ' s p e r c e p t i o n o f t h e d a n g e r w a s c e r t a i n l y l e s s t h a n t h a t o f t h e n u r s e . T h e d a n g e r h a d a c t u a l l y i n c r e a s e d b e c a u s e r e c u r r e n c e o f t h e s y m p t o m s a d d s t o t h e p o s s i b i l i t y o f e x t e n s i o n o f t h e i n f e c t i o n f r o m t h e b l a d d e r t o o t h e r o r g a n s . T h e n u r s e s w e r e v i s i b l y u p s e t b y t h e f a i l u r e o f t h e i r t e a c h i n g . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r e f e r r e d t h e m o t h e r a n d d a u g h t e r t o a p h y s i c i a n f o r t h e s e c o n d i n c i d e n t o f i n f e c t i o n a s r e q u i r e d b y t h e i r p r o t o c o l s . B y t h e t i m e p a t i e n t s s e e k p r o f e s s i o n a l h e l p f o r t h e i r s i g n s a n d s y m p t o m s t h e y h a v e a l r e a d y t r i e d t o d i a g n o s e t h e i r o w n p r o b l e m . S o m e t i m e s t h e y t r y h o m e r e m e d i e s o r m e d i c a t i o n s s o l d o v e r t h e c o u n t e r . I f t h e m e d i c a t i o n p r o v i d e s r e l i e f t h e y a s s u m e t h a t t h e i r s e l f d i a g n o s i s h a s b e e n c o r r e c t . I f t h e m e d i c a t i o n d o e s n o t r e l i e v e t h e p r o b l e m , o r t h e r e l i e f i s o n l y t e m p o r a r y , t h e y e i t h e r t r y s o m e o t h e r r e m e d y o r s e e k p r o f e s s i o n a l h e l p . P a t i e n t i n f o r m a n t s t h u s d e m o n s t r a t e d a t t e m p t s t o m a k e s e n s e o u t o f t h e e x p e r i e n c e o f i l l n e s s i n t h i s p r o c e s s o f s e l f d i a g n o s i s . T h e u s e o f s e l f - s e l e c t e d r e m e d i e s p r o v i d e d t h e c r u d e m e a n s o f t e s t i n g t h e i r d i a g n o s i s . P a t i e n t ' s p a r e n t : I t h o u g h t i t ( a r a s h ) m u s t b e s o m e k i n d o f i n f e c t i o n s h e g o t a t s c h o o l , b u t 1 7 5 t h e a n t i b i o t i c o i n t m e n t I t r i e d o n h e r i s n ' t w o r k i n g . S o I g u e s s i t ' s n o t a n i n f e c t i o n . ( F i e l d n o t e s , 2 / 5 / 8 5 ) . P a t i e n t : I t r i e d d o u c h e s b u t i t s t i l l b u r n s w h e n I g o . S o I t h i n k m a y b e s o m e t h i n g ' s w r o n g w i t h m y k i d n e y s ? ( F i e l d n o t e s 1 2 / 7 / 8 4 ) . P a t i e n t : I t r i e d ( a b r a n d o f a n t a c i d s o l d o v e r t h e c o u n t e r ) b u t i t o n l y w o r k s a w h i l e . D o y o u h a v e s o m e t h i n g s t r o n g e r y o u c a n g i v e m e ? ( F i e l d n o t e s , 2 / 1 / 8 5 ) . S o m e p a t i e n t s t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t t h e y t h o u g h t t h r o u g h w h a t a n d h o w t o t e l l t h e n u r s e w h e n s h e c a l l e d t h e m i n t o t h e s c r e e n i n g o r t r e a t m e n t r o o m . H o w e v e r , o n e p a t i e n t t o l d t h e r e s e a r c h e r : P a t i e n t : E v e r s i n c e I b e c a m e a M o m I k n o w t h e y a r e g o i n g t o a s k l o t s o f q u e s t i o n s , e h ? A n d I a l w a y s f o r g e t t o a s k s o m e t h i n g i m p o r t a n t . R e s e a r c h e r : H o w a b o u t w r i t i n g s o m e o f y o u r q u e s t i o n s d o w n , t h e n y o u ' d n o t f o r g e t . P a t i e n t : T r i e d t h a t t o o , i t d i d n ' t w o r k . R e s e a r c h e r : W h a t w e n t w r o n g ? P a t i e n t : T h e d o c t o r a n d n u r s e n e v e r g a v e m e t i m e a n d I w a s s o t i r e d w h e n t h e y w e r e d o n e I j u s t w a n t e d t o g e t o u t o f t h e r e a n d g e t h o m e . S o I j u s t w e n t h o m e a n d l e t i t g o . R e s e a r c h e r : I b e l i e v e y o u s a i d t h a t y o u v i s i t s e v e r a l d e p a r t m e n t s i n t h i s C e n t r e ? P a t i e n t : W e l l , I t a k e t h e k i d s t o D r . a n d I g o t o D r . , h e d e l i v e r e d t h e k i d s . W h e n I ' m i n a h u r r y I t r y t o g e t u s s e e n i n h e r e ( E O D ) . R e s e a r c h e r : I s o n e d e p a r t m e n t a n y b e t t e r a t a n s w e r i n g y o u r q u e s t i o n s t h a n a n o t h e r ? P a t i e n t : W e l l D r . t e l l s y o u e v e r y t h i n g b u t d o e s n ' t e x p l a i n i t . W i t h t h e k i d s ' a l l e r g i e s t h i n g s g e t p r e t t y t e c h n i c a l . S ( u s e s f i r s t n a m e o f t h e s c r e e n i n g n u r s e ) i s r e a l g o o d , b u t t h e r e ' s s o m u c h t o l e a r n . 1 7 6 D r . ( p e d i a t r i c i a n ) g e t s s o m a d , h e b l a m e s m e i f t h e k i d s g e t s i c k . T h e s e p e o p l e f o r g e t h o w t e c h n i c a l a l l t h i s i s w i t h k i d s t h a t a r e a l l e r g i c . Y o u k n o w m y d a d , m y u n c l e s , m y b r o t h e r s , a l l w o r k t h e h e a r t h s ( s t e e l f u r n a c e s ) . T h e r e ' s a l o t t o k n o w a b o u t t h o s e h e a r t h s . B u t y o u ' d h a v e a t i m e e h ? A l l t h o s e t e c h n i c a l w o r d s . W e l l , i t ' s t h e s a m e f o r m e w h e n I c o m e h e r e , e h ? ( F i e l d n o t e s , 3 / 1 / 8 5 ) . P a t i e n t s c o m p l a i n e d t h a t p h y s i c i a n s , n u r s e s , a n d o t h e r s t a f f o f t e n d i d n o t e x p l a i n w h a t w a s m e a n t b y c e r t a i n t e c h n i c a l l a n g u a g e . M o r e u r g e n t l y , t h e p a t i e n t n e e d s t o c r e a t e a p e r s o n a l m e a n i n g o u t o f w h a t t h e C e n t r e s t a f f i s s a y i n g a n d d o i n g i n o r d e r t o u n d e r s t a n d w h a t i s h a p p e n i n g t o h i s o r h e r p e r s o n a l h e a l t h . I n a d d i t i o n , t h e p a t i e n t o f t e n e x p r e s s e d f e a r s a b o u t w h a t t h e p r e s e n t h e a l t h p r o b l e m m e a n t t o h i s o r h e r f u t u r e h e a l t h . P a t i e n t s a l s o s a i d t h a t t h e r e w a s t o o m u c h t o r e m e m b e r , t h o u g h m a n y s a i d t h e y w e r e g i v e n p a m p h l e t s o r w r i t t e n i n s t r u c t i o n s w h i c h w e r e h e l p f u l . O n e m o t h e r s a i d : N o w I r e a l l y k n o w a b o u t e a r s . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r e x p l a i n e d e a r s , D r . e x p l a i n e d e a r s , a n d b e s t o f a l l t h e N P g a v e m e a b o o k l e t . B u t w h a t I c a n ' t g e t y e t i s s h o t s . T h e y t e l l m e a n d t e l l m e , b u t I c a n ' t g e t t h e r i g h t o f i t . A n d n e i t h e r o n e o f t h e b o o k l e t s o n t h a t h e l p e d . A n o t h e r m o t h e r l i s t e n i n g t o t h e a b o v e i n t e r v i e w a d d e d : O r a l l e r g i e s , I h a v e r e a d e v e r y t h i n g t h e y g i v e m e , e v e r y t h i n g i n t h e l i b r a r y a n d w e s t i l l h a v e g o t p r o b l e m s . ( F i e l d n o t e s 3 / 7 / 8 4 ) . S e v e r a l p a t i e n t s s a i d p a m p h l e t s w e r e h e l p f u l . A n o t h e r s a i d s h e g o t t h e m o s t h e l p u n d e r s t a n d i n g h e r h i g h b l o o d p r e s s u r e 1 7 7 f r o m a n a r t i c l e i n C h a t e l a i n e m a g a z i n e ( a p o p u l a r C a n a d i a n p u b l i c a t i o n f o r w o m e n ) . T h e p a t i e n t i n f o r m a n t s o f t e n a s k e d t h e r e s e a r c h e r , " W h a t d i d s h e g g g g b y t h a t ? " f o l l o w i n g t h e i r s e s s i o n s w i t h t h e n u r s e . T h e r e s e a r c h e r r e s p o n d e d t o s u c h r e q u e s t s b y h a v i n g t h e p a t i e n t s r e s t a t e w h a t t h e y t h o u g h t t h e y h a d h e a r d t h e n u r s e s a y , a n d a n s w e r e d q u e s t i o n s a s b r i e f l y a s p o s s i b l e . T h r e e t i m e s i t w a s n e c e s s a r y t o s e n d p a t i e n t s b a c k f o r c l a r i f i c a t i o n o f i n f o r m a t i o n f r o m t h e N P S i n E O D . P a t i e n t s ' u n r e s o l v e d q u e s t i o n s w e r e o f b e n e f i t t o t h i s r e s e a r c h b e c a u s e t h o s e p a t i e n t s w i t h s u c h q u e s t i o n s s e e m e d m o r e m o t i v a t e d t o g i v e f o l l o w - u p i n t e r v i e w s . T h e r e s e a r c h e r l i m i t e d p a r t i c i p a t i o n a s m u c h a s p o s s i b l e . T h e p a t i e n t s ' p r o b l e m s w e r e o n e o f c o n f o r m i n g t o t h e e x p e c t a t i o n s ( c u s t o m s ) o f t h e C e n t r e w i t h i n s u f f i c i e n t p r e v i o u s l i f e e x p e r i e n c e s f r o m w h i c h l e a r n i n g c o u l d b e t r a n s f e r r e d . N e w p a t i e n t s w e r e f o r c e d t o d i v i d e t h e i r a t t e n t i o n b e t w e e n t h e h e a l t h p r o b l e m b r i n g i n g t h e m t o s e e k h e l p a t t h e C e n t r e a n d t h e n e e d t o l i s t e n a n d o b s e r v e c l o s e l y t o l e a r n w h a t t h e y w e r e e x p e c t e d t o d o . A l s o , m a n y p a t i e n t s s e e m e d t o n e e d t o h i d e t h e i r n e w n e s s i n t h e C e n t r e s y s t e m . T h e y s e e m e d t o h a v e a s t r o n g n e e d t o b e a b l e t o c o n f o r m a n d t o a v o i d l o o k i n g a s i f t h e y d i d n o t k n o w w h a t t o d o o r a p p e a r i n g o u t o f p l a c e . P a t i e n t s f r e q u e n t l y a p o l o g i z e d f o r b e i n g n e w a n d n o t u n d e r s t a n d i n g h o w t o c a r r y 1 7 8 o u t a n i n s t r u c t i o n s u c h a s h o w t o v o i d i n a c u p i n a s p e c i f i c w a y t o p r o v i d e a " c l e a n c a t c h u r i n e s p e c i m e n " . T h e p a t i e n t ' s c o m p l e x p r o b l e m w a s c o m p o s e d o f s e v e r a l f a c t o r s : 1 . V i s i t s t o h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s a r e n o t a c u s t o m a r y n o r m a l d a i l y a c t i v i t y f o r t h e a v e r a g e p e r s o n . T h e p e r s o n ' s p r i m a r y c o n c e r n w a s f o c u s e d o n a n a l t e r a t i o n o r t h r e a t t o h i s o r h e r h e a l t h w h i c h a r o u s e d s o m e f e a r s . T h e p a t i e n t s e e m e d t o w a n t t o a p p e a r a s i f h e o r S h e k n e w w h a t t o d o a n d w a s n o t n e w . T h e p a t i e n t w a s m o v e d f i r m l y a n d p o l i t e l y , b u t e x p e d i t i o u s l y t h r o u g h t h e s y s t e m b y b e i n g t o l d r a t h e r t h a n t a u g h t w h a t t o d o . D u r i n g t h e a d m i s s i o n o r a p p o i n t m e n t m a k i n g p r o c e s s , t h e p a t i e n t s u r r e n d e r e d c o n s i d e r a b l e p e r s o n a l c o n t r o l o f h i s o r h e r b o d y a n d b e h a v i o r s t o a n o t h e r p e r s o n ( u s u a l l y a s t r a n g e r ) . A t e a c h i n g p l a n i s l a c k i n g t o t e a c h t h e p a t i e n t h o w t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g . P a t i e n t s w e r e o f t e n t o l d m o r e t h a n t h e y c o u l d r e m e m b e r a t o n e t i m e . N u r s e s a t t e m p t e d t o a s s i s t p a t i e n t s i n l e a r n i n g b i o m e d i c a l m e a n i n g s i n t e r m s o f c u r r e n t a n d f u t u r e h e a l t h i m p l i c a t i o n s o f t h e t h e i l l n e s s t h e y 1 7 9 e x p e r i e n c e d . P r e v e n t i o n o f c o m p l i c a t i o n s w a s s t r e s s e d . A t t h e p o i n t i n t h e p r o c e s s w h e n t h e y m e t t h e s t a f f o f t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t , n e w p a t i e n t s h a d l e a r n e d t o f u n c t i o n i n t h e s y s t e m b y f o l l o w i n g d i r e c t i o n s o r u s i n g o l d p a t i e n t s a s r o l e m o d e l s . W h e n t h e n u r s e , u s u a l l y t h e s c r e e n i n g n u r s e , s u m m o n e d t h e m t o t h e t r e a t m e n t r o o m u s e d f o r s c r e e n i n g t h e y r e c e i v e d t h e i r f i r s t r e a l o r i e n t a t i o n . S h e d e s c r i b e d t h e s e q u e n c e o f e v e n t s t h e y w o u l d e x p e r i e n c e d u r i n g e x a m i n a t i o n , d i a g n o s t i c t e s t s a n d t r e a t m e n t s . T h e s c r e e n i n g n u r s e ' s a c t i o n s d u r i n g e n c o u n t e r s f e l l i n t o d i s t i n c t c a t e g o r i e s : 1 . i n t r o d u c i n g s e l f a n d a l l a y i n g a n x i e t y 2 . d e s c r i b i n g h e r r o l e a n d f u n c t i o n i n d e t e r m i n i n g t h e b e s t w a y t o a p p r o a c h t h e i r s p e c i f i c p r o b l e m 3 . e l i c i t i n g a h i s t o r y o f t h e c h i e f c o m p l a i n t , s o m e b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p r o b l e m , a n d a p a r t i a l p h y s i c a l a s s e s s m e n t d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e c h i e f c o m p l a i n t N e w p a t i e n t s s a i d t h e y f e l t v e r y c o m f o r t a b l e w i t h t h e s c r e e n i n g n u r s e . T h e y s a i d s h e w a s t h e f i r s t p e r s o n t h e y h a d e n c o u n t e r e d i n t h e C e n t r e w h o m a d e t h e m f e e l m o r e a t h o m e a n d t h a t s h e a l l a y e d m a n y o f t h e i r a n x i e t i e s . O l d p a t i e n t s f r e q u e n t l y c o m p a r e d t h e s c r e e n i n g n u r s e a n d t h e 1 8 0 n u r s e p r a c t i t i o n e r s t o o t h e r n u r s e s w i t h w h o m t h e y h a d e x p e r i e n c e a t t h e C e n t r e o r e l s e w h e r e . O t h e r n u r s e s d o n ' t s e e m t o l i s t e n t o a p a t i e n t v e r y m u c h . ( F i e l d n o t e s , 3 / 1 4 / 8 5 ) . W i t h a l o t o f t h e o t h e r n u r s e s I n e v e r k n o w h o w m u c h t h e y k n o w a b o u t w h a t ' s w r o n g w i t h m e . ( F i e l d n o t e s , 3 / 1 4 / 8 5 ) . O t h e r n u r s e s j u s t g o a b o u t w h a t t h e y h a v e t o d o . T h e y t a l k t o y o u , o r t e l l y o u w h a t t o d o , b u t l e a v e t h e i m p o r t a n t s t u f f t o t h e d o c t o r . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . M y d o c t o r ' s n u r s e i s r e a l n i c e , b u t y o u a l w a y s f e e l y o u a r e t a k i n g u p h e r t i m e a n d t h e d o c t o r ' s t i m e . I k n o w w h e n I ' v e b e e n w i t h m y d o c t o r t o o l o n g b e c a u s e s h e s t a r t s w a t c h i n g h e r w a t c h . ( F i e l d n o t e s , l / l 9 / 8 5 ) . M o s t o f t h e n e w p a t i e n t s r e p o r t e d t h a t t h e y h a d n e v e r h a d a n y e x p e r i e n c e w i t h a n u r s e p r a c t i t i o n e r p r i o r t o t h e e n c o u n t e r j u s t p r e c e d i n g t h e i n t e r v i e w w i t h t h e r e s e a r c h e r . T h e s c r e e n i n g n u r s e q u e s t i o n e d s o m e o f t h e n e w p a t i e n t s c o n c e r n i n g p r e v i o u s e x p e r i e n c e w i t h n u r s e p r a c t i t i o n e r s . S h e t h e n o r i e n t e d t h e m t o w h a t t h e y c o u l d e x p e c t o f a n u r s e i n t h i s r a t h e r n e w r o l e . O t h e r s w e r e s e n t t o b e s e e n b y a n u r s e p r a c t i t i o n e r w i t h o u t a n y s u c h a n t i c i p a t o r y p r e p a r a t i o n . M o s t n e w p a t i e n t s s a i d t h e y d i d n o t e x p e r i e n c e a n y a n x i e t y a b o u t b e i n g t r e a t e d b y a n u r s e p r a c t i t i o n e r r a t h e r t h a n a p h y s i c i a n . T h r e e r e p o r t e d , h o w e v e r , t h a t t h e i r f i r s t r e a c t i o n w a s o n e o f f r u s t r a t i o n . T h e y " w e n t a l o n g " w i t h t h e i d e a b e c a u s e i t w o u l d " g e t m e o u t f a s t e r . " T h e s e t h r e e p a t i e n t s f e l t t h a t t h e i r b e i n g s e n t t o a n u r s e p r a c t i t i o n e r 1 8 1 r a t h e r t h a t a p h y s i c i a n m i g h t i n d i c a t e t h a t t h e s c r e e n i n g n u r s e c o n s i d e r e d t h e i r s y m p t o m s s o m e w h a t l e s s u r g e n t o r i m p o r t a n t . A l l t h r e e , h o w e v e r , r e p o r t e d f a v o r a b l y a b o u t t h e e x p e r i e n c e w i t h t h e N P : S h e w a s v e r y g o o d ( s a i d t h e f i r s t i n f o r m a n t ) . S h e l i s t e n e d t o m e , a n d a s k e d m e q u e s t i o n s . I a l w a y s f e e l s o s t u p i d t a l k i n g t o m y d o c t o r . I a l w a y s h a v e t r o u b l e a n s w e r i n g h i s q u e s t i o n s , a n d h e t u r n s a w a y f r o m m e h a l f w a y t h r o u g h m y a n s w e r . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . W e l l , I j u s t f i g u r e d , w h a t t h e h e l l , e h ? . I d i d n ' t w a n t t o b e h e r e a l l d a y a n d S h e ( t h e s c r e e n i n g n u r s e ) s a i d I ' d b e i n a n d o u t f a s t e r t h i s w a y . Y e h , I f i g u r e d t h i s w a s k i n d a s e c o n d - c l a s s t r e a t m e n t . B u t , t h a t n u r s e p r a c t i t i o n e r w a s r e a l t h o r o u g h , a n d I f i g u r e n o w t h a t i t w a s a s g o o d a s I ' d g e t f r o m m y d o c , f o r s u r e . L i k e I t o l d y o u b e f o r e , m y d o c t o r ' s s i c k a n d h i s o f f i c e n u r s e s u g g e s t e d I t r y h e r e . ( H e r f a m i l y p h y s i c i a n d o e s n o t h a v e a n o f f i c e i n t h e C e n t r e ) . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . I d i d n ' t m u c h l i k e t h e i d e a o f m y k i d j u s t b e i n g s e e n b y a n u r s e i f s h e t u r n e d o u t l i k e o t h e r n u r s e s w e ' v e b e e n t o . B u t , I f i g u r e d t h a t t h e s c r e e n i n g n u r s e w a s s u r e d i f f e r e n t , s o m a y b e h e r a d v i c e a b o u t s e e i n g a n u r s e p r a c t i t i o n e r w a s g o i n g t o t u r n o u t O K . ( F i e l d n o t e s , d a t e u n r e c o r d e d ) . T h e s t r u c t u r e o f t h e c o n v e r s a t i o n a l e n c o u n t e r b e t w e e n t h e s c r e e n i n g n u r s e a n d t h e p a t i e n t w a s c o n t r o l l e d b y t h e n u r s e . S h e c o n t r o l l e d s u b j e c t c o n t e n t a n d t u r n t a k i n g . S h e e x e r t e d f e w l i m i t a t i o n s o n t h e l e n g t h o f p a t i e n t r e s p o n s e s , h o w e v e r . T h e s c r e e n i n g n u r s e w a s n e v e r o b s e r v e d i n t e r r u p t i n g t h e p a t i e n t ' s r e s p o n s e v e r b a l l y o r t h r o u g h h e r b o d y l a n g u a g e . I n t e r r u p t i o n s w e r e a l w a y s f r o m s o m e o n e w h o w a s e x t e r n a l t o t h e e n c o u n t e r . T h e t e l e p h o n e i n t e r r u p t e d m a n y i n t e r v i e w s . 1 8 2 N u r s e s a l w a y s g a v e p a t i e n t s t h e o p p o r t u n i t y t o c o n t i n u e t h e i r p a r t o f t h e c o n v e r s a t i o n a f t e r t h e i n t e r r u p t i o n s . W h e n a n i n t r u s i o n b e c a m e n e c e s s a r y t h e i n t r u d i n g s t a f f m e m b e r w o u l d f i r s t a p o l o g i z e t o t h e p a t i e n t , a n d t h e n d e l i v e r t h e m e s s a g e c a u s i n g t h e i n t e r r u p t i o n . R N A e n t e r s a f t e r t a p p i n g o n S c r e e n i n g R o o m d o o r . I a m s o r r y ( a d d r e s s i n g p a t i e n t a n d t h e n t u r n i n g t o f a c e s c r e e n i n g n u r s e ) b u t t h e n u r s e f r o m H e a l t h U n i t ( l o c a l h e a l t h d e p a r t m e n t ) i s o n t h e p h o n e a b o u t t h a t p r o b l e m y o u w a n t e d t o t a l k w i t h t h e m a b o u t . S h e r e a l l y i n s i s t s o n s p e a k i n g t o y o u a t o n c e , e h ? R N A : ( t o t h e p a t i e n t ) I ' m s o r r y b u t ( N P ) h a s a b a d p r o b l e m i n R o o m 3 . S h e n e e d s h e l p r i g h t n o w ! O n s e v e r a l o c c a s i o n s t h e n u r s e s w e r e o b s e r v e d g o i n g t h r o u g h a s m a l l s t a c k o f m e s s a g e s a b o u t t e l e p h o n e c a l l s t h e y h a d r e c e i v e d w h i l e t h e y w e r e w i t h a p a t i e n t . N P s a n d t h e s c r e e n i n g n u r s e t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t t h e y u s u a l l y d i d n o t i n t r u d e o n t h e i r t e a m m e m b e r w h e n t h e y w e r e w i t h a p a t i e n t . E x c e p t i o n s w e r e m a d e w h e n t h e m e s s a g e w a s u r g e n t o r t h e r e c i p i e n t h a d w a r n e d c o - w o r k e r s o f a n e x p e c t e d c a l l a n d l e f t s p e c i a l i n s t r u c t i o n s a b o u t i t . C o n t r o l o f t u r n - t a k i n g i n t h e i n t e r a c t i o n w a s s i g n a l e d b y t h e s c r e e n i n g n u r s e t h r o u g h 1 . c o m p l e t i o n o f a q u e s t i o n s t a t e m e n t , s t o p p i n g s p e e c h , l o o k i n g d i r e c t l y a t t h e p a t i e n t a n d w a i t i n g f o r t h e p a t i e n t t o r e s p o n d . ( S p e a k i n g t o a p a r e n t i n r e f e r e n c e t o h e r f o u r - y e a r - o l d c h i l d ) W h e n w a s t h e l a s t t i m e h e h a d t h i s s a m e k i n d o f e a r i n f e c t i o n ? ( P a u s e s a n d w a i t s f o r r e s p o n s e ) . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . 2 . 1 8 3 r e p e a t i n g s i g n i f i c a n t w o r d s i n t h e p a t i e n t ' s r e s p o n s e a n d e n d i n g t h e s t a t e m e n t w i t h a t o n e o f i n q u i r y . T h i s i n v i t e d t h e p a t i e n t t o c o n f i r m o r e x p a n d o n t h e i r p r e v i o u s s t a t e m e n t . 3 . P a t i e n t : S c r e e n i n g H e s t o p p e d m y p r e s c r i p t i o n f o r P r e m a r i n ( E s t r o g e n s u p p l e m e n t ) a n d I s t a r t e d h a v i n g h o t f l a s h e s a g a i n w o r s e t h a n b e f o r e . I g e t n e r v e s . I ' m c r y i n g b e f o r e I k n o w i t . I ' m u p s e t a l l t h e t i m e n o w . n u r s e : Y o u g e t u p s e t a n d c r y m o r e o f t e n n o w ? ( S t o p s s p e a k i n g , l o o k s d i r e c t l y a t p a t i e n t , a n d w a i t s e x p e c t a n t l y ) . ( F i e l d n o t e s , 3 / 7 / 8 5 ) . s i g n a l i n g t h e p a t i e n t t h a t h e o r s h e c o u l d c o n t i n u e o r e x p a n d t h e i n f o r m a t i o n j u s t g i v e n i n a s t a t e m e n t , b y s i m p l e r e s p o n s e s s u c h a s : ( p a u s e ) A n d ? ( p a u s e s a g a i n a n d w a i t s ) . o r W h e n t h e p a t i e n t f i n i s h e d s p e a k i n g , t h e n u r s e s i m p l y w a i t e d , l o o k e d e x p e c t a n t l y , a s i f t o i n v i t e t h e p a t i e n t t o c o n t i n u e w h a t h e o r s h e w a s s a y i n g . T h e s c r e e n i n g n u r s e c o n c l u d e d h e r i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s i n o n e o f t h r e e w a y s : 1 . i m p l e m e n t i n g a s p e c i f i c n u r s i n g t r e a t m e n t s u c h a s a n i n j e c t i o n , a p p l y i n g a d r e s s i n g , a n d e x p l a i n i n g a b o u t f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s ; s e n d i n g o r c o n d u c t i n g t h e p a t i e n t t o a t r e a t m e n t p h y s i c i a n ; r o o m i n t h e u n i t , o r t o t h e o f f i c e o f t h e o n — c a l l 1 8 4 3 . s e n d i n g t h e p a t i e n t t o a n o t h e r d e p a r t m e n t w i t h w h i c h S h e h a d a r r a n g e d t o h a v e t h e p a t i e n t " w o r k e d i n . " D u r i n g f o l l o w — u p i n t e r v i e w s s e v e r a l i n f o r m a n t s c o m p a r e d t h e n u r s e ' s t u r n - t a k i n g c o n t r o l t e c h n i q u e s w i t h t h o s e u s e d b y t h e i r p h y s i c i a n s . T h e y s a i d t h e i r p h y s i c i a n s d i d n o t a l l o w t h e m t o t a l k n e a r l y a s m u c h , a n d o f t e n d i d n o t w a i t f o r t h e m t o t e l l t h e w h o l e s t o r y b u t i n t e r r u p t e d b e f o r e t h e p a t i e n t c o m p l e t e d a s t a t e m e n t . T h e i r c o m m e n t s s u p p o r t e d t h e c o n c l u s i o n s o f E r i c k s o n a n d R i t t e n b e r g ( 1 9 8 5 ) i n t h e i r s t u d y o f t o p i c m a n a g e m e n t b y f o r e i g n m e d i c a l s c h o o l g r a d u a t e s . T h e y f o u n d t h a t t h e p r o f e s s i o n a l s i n t h e i r s t u d y i n t e r r u p t e d f r e q u e n t l y a n d c o n t i n u a l l y r e a s s e r t e d t h e i r c o n t r o l o f t h e c o n v e r s a t i o n s . S u c h b e h a v i o r s g y t h e p r o f e s s i o n a l s t e a c h t h e p a t i e n t s t h e p r o f e s s i o n a l s ' v a l u i n g g : g l g g . T h e p a t i e n t s a p p e a r t o l e a r n t h a t t h e p r o f e s s i o n a l s ' t i m e i s m o r e v a l u e d t h a n t h e u r g e n c y o f g a t h e r i n g a l l t h e d a t a f r o m w h a t t h e p a t i e n t s h a v e t o s a y , o r a n s w e r i n g t h e p a t i e n t s ' q u e s t i o n s . C o n s e r v a t i o n o f t i m e i s a n i m p o r t a n t f a c t o r d i r e c t l y a f f e c t i n g t h e c o n v e r s a t i o n s t r u c t u r e o f t h e p a t i e n t - s e r v i c e e n c o u n t e r s . A l a r g e n u m b e r o f p e o p l e h a v e s u b s c r i b e d t o t h e C e n t r e ' s s e r v i c e s , a n d t h e d a i l y f l o w o f p a t i e n t s i s f a i r l y h e a v y . I n a r r a n g i n g a p p o i n t m e n t s , t h e s t a f f u s u a l l y e x p e c t s e a c h s t a f f m e m b e r t o s p e n d a b o u t t h i r t y m i n u t e s i n a c t u a l f a c e - t o - f a c e c o n v e r s a t i o n w i t h a 1 8 5 p a t i e n t . T h u s , b o t h t h e n u m b e r o f p a t i e n t s w a i t i n g t o b e s e e n a n d t h e a m o u n t o f t i m e a v a i l a b l e d i r e c t l y a f f e c t b o t h t h e q u a n t i t y a n d q u a l i t y o f n u r s e - p a t i e n t i n t e r a c t i o n s . C o m p l e x c a s e s r e q u i r e m o r e t i m e t o r e s o l v e a n d r e s u l t i n m o r e w a i t i n g b y o t h e r p a t i e n t s . T h e s c r e e n i n g n u r s e , a s c a n b e e x p e c t e d , h a s a m u c h h i g h e r e n c o u n t e r r a t e t h a n e i t h e r p h y s i c i a n s o r n u r s e p r a c t i t i o n e r s . N o r m a l l y , h e r e n c o u n t e r s a r e s h o r t e r i n d u r a t i o n . T h e s c r e e n i n g n u r s e a v e r a g e d f r o m s i x t o e i g h t p a t i e n t s i n a n h o u r , a n d s h e s p e n t f r o m s i x t o t w e n t y m i n u t e s w i t h e a c h p a t i e n t . T h e r e w e r e t h r e e s i x t y - m i n u t e e n c o u n t e r s , a l l i n v o l v i n g f a i r l y c o m p l e x p r o b l e m s o f a m o r e u r g e n t n a t u r e t h a n u s u a l . L o n g e r e n c o u n t e r s w i t h t h e s c r e e n i n g n u r s e w e r e a l w a y s b r o k e n i n t o s e g m e n t s o f S h o r t e r d u r a t i o n a s t h e s c r e e n i n g n u r s e t e m p o r a r i l y i n t e r r u p t e d a n e n c o u n t e r t o p h o n e f o r c o n s u l t a t i o n , s e n d p a t i e n t s t o o b t a i n s p e c i m e n s , h a v e t e s t s p e r f o r m e d i n o t h e r d e p a r t m e n t s , o r w a i t f o r a r e s p o n s e f r o m a n o t h e r d e p a r t m e n t a b o u t " w o r k i n g i n " a n a p p o i n t m e n t f o r a p a t i e n t w i t h a s p e c i f i c n e e d . S o m e t i m e s , d u r i n g t h e s e l o n g e r e n c o u n t e r s , t h e p a t i e n t w a s i n s t r u c t e d t o r e t u r n t o t h e w a i t i n g r o o m . T h e s c r e e n i n g n u r s e s a w o t h e r p a t i e n t s d u r i n g t h e t i m e s h e w a s w a i t i n g f o r n e w d a t a o r f o r a n a p p o i n t m e n t w i t h t h e d e p a r t m e n t t o w h o m s h e w a s m a k i n g t h e r e f e r r a l . L o n g 1 8 6 e n c o u n t e r s o f t e n w e r e b r o k e n i n t o t w o , t h r e e , o r m o r e s e g m e n t s a n d a p p e a r e d t o c r e a t e i n c r e a s e d p a t i e n t a n x i e t y . P a t i e n t : I c a m e i n a b o u t m y h e a d a c h e s , y o u k n o w . S o m e t i m e s t h e y m e a n m y b l o o d p r e s s u r e i s u p . W e l l , i t ' s h i g h - - - s h e g o t a r e a l h i g h o n e t o d a y . S o s h e c a l l e d m y d o c t o r , a n d h e w a s b u s y s o I w a s s e n t b a c k h e r e ( E O D w a i t i n g r o o m ) t o w a i t . W h e n h e c a l l e d b a c k , h e o r d e r e d s o m e t e s t s . 8 0 s h e s e n t m e t o h a v e m y b l o o d t a k e n . T h e n I h a d t o w a i t o n t h e m t o c a l l b a c k a b o u t t h e t e s t s a n d n o w I ' m w a i t i n g t o s e e w h a t t h e d o c t o r w a n t s t o d o a b o u t i t . I f e e l a w f u l . R e s e a r c h e r : I s y o u r h e a d a c h e w o r s e n o w ? P a t i e n t : N o , n o t r e a l l y , I j u s t f e e l n e r v o u s - - I t h i n k i t ' s w o r r y i n g a b o u t w h a t t h e y f o u n d o u t , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 8 / 8 4 ) . I n t e r a c t i o n s w i t h N u r s e P r a c t i t i o n e r s N u r s e p r a c t i t i o n e r s a l s o c o n t r o l l e d b o t h t h e s t r u c t u r e a n d c o n t e n t o f c o n v e r s a t i o n a l e n c o u n t e r s . T h e N P ' s s t a t e m e n t s t o t h e p a t i e n t s e r v e d t h e p u r p o s e s o f : l . i n t r o d u c i n g h e r s e l f a n d e x p l a i n i n g t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r o l e a n d f u n c t i o n s 2 . e l i c i t i n g a n i n t r o d u c t i o n f r o m t h e p a t i e n t t o h e r s e l f 3 . e l i c i t i n g a h i s t o r y o f t h e c h i e f c o m p l a i n t 4 . e l i c i t i n g p e r s o n a l , f a m i l y , a n d h e a l t h h i s t o r i e s 5 . e l i c i t i n g t h e p a t i e n t ' s u n d e r s t a n d i n g a n d h e a l t h b e l i e f s r e l a t i v e t o t h e c h i e f c o m p l a i n t 6 . e x p l a i n i n g p h y s i c a l e x a m i n a t i o n p r o c e d u r e s a n d g i v i n g a n d e x p l a i n i n g i n s t r u c t i o n s 7 . g i v i n g i n f o r m a t i o n 1 8 7 8 . e l i c i t i n g p a t i e n t ' s u n d e r s t a n d i n g o f i n s t r u c t i o n s a n d i n f o r m a t i o n 9 . g i v i n g O p i n i o n s A f t e r i n t r o d u c i n g t h e m s e l v e s , t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s a l w a y s f o l l o w e d w i t h a n e x p l a n a t i o n o f v a r i a b l e l e n g t h a b o u t t h e r o l e a n d f u n c t i o n a l a c t i v i t i e s o f a n u r s e p r a c t i t i o n e r . T h e c o n t e n t a n d l e n g t h o f t h i s e x p l a n a t i o n v a r i e d w i t h t h e i n d i v i d u a l n u r s e p r a c t i t i o n e r . I t w a s g i v e n i n e a c h o f t h e e n c o u n t e r s o b s e r v e d e v e n w h e n t h e p a t i e n t w a s n o t n e w . N P s w e r e u n a b l e t o e x p l a i n t o t h e r e s e a r c h e r w h y t h e y r e - e x p l a i n e d t h e r o l e o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r t o o l d p a t i e n t s , b u t a s k e d m e i f t h e r e s e a r c h e r t h o u g h t i t w a s a " g o o d t h i n g t o d o . " T h e r e s e a r c h e r a g r e e d t h a t i t w a s , a n d t h e y o f f e r e d a d d i t i o n a l c o m m e n t s t h a t : A s l o n g a s i t p u t s t h e m ( t h e p a t i e n t s ) m o r e a t e a s e , i t s e e m s l i k e a g o o d i d e a a n d n o t w o r t h w o r r y i n g a b o u t . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . T h e r e - e x p l a n a t i o n i s p r o b a b l y r e l a t e d t o t h e r e l a t i v e n e w n e s s o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r o l e a s a n e x p e r i e n c e i n h e a l t h c a r e b y p a t i e n t s . I t m a y a l s o b e s y m p t o m a t i c o f s o m e a n x i e t y a b o u t t h e a c c e p t a n c e o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r ' s r o l e a n d t h e d e s i r e t o a c h i e v e t h e p a t i e n t ' s c o m f o r t a n d c o n f i d e n c e . T h e N P ' s e x p l a n a t i o n o f h e r r o l e u s u a l l y s e e m e d t o b e g i n w i t h a q u e s t i o n . O c c a s i o n a l l y , t h i s q u e s t i o n r e q u i r e d t h e p a t i e n t t o p r o v i d e i n f o r m a t i o n a b o u t h i s o r h e r e x p e r i e n c e w i t h n u r s e s i n t h i s e x p a n d e d r o l e . 1 8 8 H a v e y o u h a d a n y e x p e r i e n c e w i t h a n u r s e p r a c t i t i o n e r b e f o r e ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . M r s . , I a m a n u r s e p r a c t i t i o n e r , h a v e y o u b e e n c a r e d f o r b y s o m e o n e c a l l e d a n u r s e p r a c t i t i o n e r b e f o r e ? ( F i e l d n o t e s , 1 / 1 0 / 8 5 ) . E a c h n u r s e p r a c t i t i o n e r d i s p l a y e d a s l i g h t d e g r e e o f a n x i e t y w h e n i n q u i r i n g a b o u t p a t i e n t e x p e r i e n c e r e c e i v i n g c a r e f r o m n u r s e p r a c t i t i o n e r s , a l t h o u g h a l l o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s a t t h e C e n t r e h a d a t l e a s t f i v e y e a r s o f p r a c t i c e i n t h i s r o l e . O n e h u n d r e d a n d t w e n t y — s i x n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s w e r e o b s e r v e d . T h e n u r s e i n i t i a t e d t h e v e r b a l i n t e r a c t i o n i n 9 0 % o f t h e e n c o u n t e r s . O l d p a t i e n t s , f a m i l i a r w i t h t h e s t a f f a n d r o u t i n e s o f t h e C e n t r e , o c c a s i o n a l l y i n i t i a t e d c o n v e r s a t i o n s . W h e n t h e p a t i e n t i n i t i a t e d t h e c o n v e r s a t i o n , i t a l w a y s o c c u r r e d i n t h e h a l l w a y , r a t h e r t h a n i n t h e e x a m i n i n g r o o m . T u r n - t a k i n g c o n t r o l b y n u r s e p r a c t i t i o n e r s w a s a c c o m p l i s h e d e s s e n t i a l l y t h r o u g h t h e s a m e t e c h n i q u e s a s t h o s e u s e d b y t h e s c r e e n i n g n u r s e . N u r s e p r a c t i t i o n e r s , h o w e v e r , s p e n t c o n s i d e r a b l e t i m e o u t o f e a c h e n c o u n t e r r e t u r n i n g c o n v e r s a t i o n a l c o n t r o l t e m p o r a r i l y t o t h e p a t i e n t t o c l a r i f y s t a t e m e n t s a b o u t s y m p t o m s o r h o m e t r e a t m e n t m e t h o d s t h e p a t i e n t h a d u s e d . W h e n t h e o n - c a l l p h y s i c i a n w a s a s k e d t o c o m e t o t h e u n i t a n d s e e t h e p a t i e n t w i t h t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r , a h i e r a r c h y o f t h e c o n t r o l o f t u r n t a k i n g d e v e l o p e d . O n c e t h e p h y s i c i a n e n t e r e d t h e e x a m i n i n g / t r e a t m e n t r o o m , c o n t r o l w a s 1 8 9 d e f e r r e d t o t h e p h y s i c i a n b y t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r . T h e o n - c a l l p h y s i c i a n w a s a s k e d t o h e l p w i t h c o m p l e x d i f f e r e n t i a l d i a g n o s e s o r t o m a k e a m e d i c a l d e c i s i o n n o t c o v e r e d b y t h e C e n t r e ' s n u r s e p r a c t i t i o n e r p r o t o c o l s o n f o u r o c c a s i o n s . O n e a c h o c c a s i o n , t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r i n t r o d u c e d t h e p a t i e n t t o t h e p h y s i c i a n , t h u s a c k n o w l e d g i n g t h e h i g h e r s t a t u s o f t h e p h y s i c i a n ' s s o c i a l p o s i t i o n i n t h e s y s t e m . S h e t h e n b r i e f l y r e l a t e d t h e e s s e n t i a l h i s t o r y a n d p h y s i c a l f i n d i n g s f o r h i s b e n e f i t . I n t w o o f t h e s e e n c o u n t e r s t h e p h y s i c i a n s i m p l y g a v e a n o p i n i o n a n d r e c o m m e n d a t i o n s f o r c l i n i c a l m a n a g e m e n t a n d l e f t t h e r o o m . O n t h e o t h e r t w o o c c a s i o n s , h e d i r e c t e d a f e w h e a l t h h i s t o r y q u e s t i o n s p e r t i n e n t t o t h e c h i e f c o m p l a i n t a n d b r i e f l y r e a d p o r t i o n s o f t h e p a t i e n t ' s m e d i c a l r e c o r d . H e t h e n g a v e h i s r e c o m m e n d a t i o n s a n d l e f t t h e r o o m . I n e a c h c a s e w h e n t h e p h y s i c i a n m a d e c o m m e n t s i n t h e f o r m o f r e c o m m e n d a t i o n s , b o t h t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d t h e p a t i e n t a c t e d a s i f t h e s e w e r e a c t u a l l y c o m m a n d s r a t h e r t h a n r e c o m m e n d a t i o n s . P h y s i c i a n : I t h i n k w e w a n t t o u p t h e d o s e o n t h a t . A n d , m a y b e h a v e y o u r b l o o d p r e s s u r e c h e c k e d i n a w e e k o r s o . ( L e a v e s r o o m ) N P : O K , h e w a n t s y o u t o h a v e m o r e d i u r e t i c , e h ? S o l e t ' s t a k e t h e t a b l e t t w i c e a d a y , e h ? T h e n w e ' l l s e e w h a t h a p p e n s . P a t i e n t : T w o i n s t e a d o f o n e , r i g h t ? A n d h e w a n t s y o u t o c h e c k m y b l o o d p r e s s u r e n e x t w e e k , e h ? 1 9 0 N P : Y e s , I t h i n k t h a t ' s a b o u t w h a t h e w a n t s . ( F i e l d n o t e s , 2 / 1 4 / 8 5 ) . C o n t e n t g l N u r s e - P a t i e n t I n t e r a c t i o n N u r s e s a n d p a t i e n t s v e r y c o n s i s t e n t l y m a i n t a i n e d t h e f o c u s o f t h e i r c o n v e r s a t i o n s o n t h e p r o b l e m . I n s t a n c e s o f s m a l l t a l k r e f e r r i n g t o w e a t h e r c o n d i t i o n s o r p o l i t e q u e s t i o n s s u c h a s " H o w i s t h e f a m i l y ? G o t y o u r C h r i s t m a s s h o p p i n g d o n e , e h ? " w e r e f r e q u e n t c o m m e n t s , b u t o f s h o r t d u r a t i o n . T h e u s e o f s m a l l t a l k s e e m s t o r e f l e c t b o t h n u r s e s ' a n d p a t i e n t s ' a t t e m p t s t o r e d u c e a n x i e t y . O n e h a l f o f t h e c o n t e n t o f t h e e n c o u n t e r w a s c o n c e r n e d w i t h t h e c o l l e c t i o n o f a s s e s s m e n t d a t a t h r o u g h h i s t o r y t a k i n g a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . U s u a l l y a n e q u a l a m o u n t o f t i m e w a s s p e n t t e a c h i n g t h e f i n d i n g s a n d c o n c l u s i o n s , a n d t h e n e x p l a i n i n g t h e m e d i c a l m a n a g e m e n t o f t h e p r o b l e m , o r t e a c h i n g t h e p a t i e n t s e l f c a r e . S e v e r a l p a t i e n t i n f o r m a n t s s a i d t h e y n o t i c e d t h a t b o t h t h e s c r e e n i n g n u r s e a n d n u r s e p r a c t i t i o n e r t a l k e d t h r o u g h t h e " b e s t " w a y t o g o a b o u t r e s o l v i n g t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m . T h e s c r e e n i n g n u r s e f r e q u e n t l y s e e m e d t o b e " t h i n k i n g o u t l o u d " t h e p r o c e s s o f h o w t o g e t t h e p a t i e n t s e e n a n d c a r e d f o r m o s t r a p i d l y . T h e p a t i e n t w a s u s u a l l y i n v i t e d t o c o n c u r w i t h t h e s c r e e n i n g n u r s e ' s c h o i c e o f s o l u t i o n . S c r e e n i n g n u r s e : I t h i n k w e c a n s e e i f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r w i l l s e e y o u , t h a t w i l l g e t y o u t a k e n c a r e o f s o o n e r , e h ? ( F i e l d n o t e s 1 2 / 4 / 8 4 ) . 1 9 1 S c r e e n i n g n u r s e : I t h i n k y o u r d o c t o r w i l l w a n t t o s e e t h i s . I b e t t e r s e e i f h e c a n s e e y o u t o d a y , o r I s h o u l d g e t y o u a n a p p o i n t m e n t a s e a r l y a s h e c a n s e e y o u . ( F i e l d n o t e s , 3 / 7 / 8 5 ) . N P : ( E x a m i n i n g s e p a r a t e l e s i o n s o f a r a s h ) T h e m a r g i n s a r e a b i t i r r e g u l a r a n d t h e r e a r e a l o t o f s c a l e s , e h ? I t h i n k w e h a v e a f u n g u s h e r e - - d o e s n ' t q u i t e f i t a n a l l e r g y b y i t s e l f a n d i t s n o t b a c t e r i a l , e h ? ( t u r n i n g t o r e s e a r c h e r w i t h e x p r e s s i o n o f i n q u i r y ) . ( F i e l d n o t e s , 2 / 1 4 / 8 5 ) . S y n t h e s i s o f m e a n i n g i n t e r m s o f d e t e r m i n i n g a d i a g n o s i s s e e m e d t o p r o c e e d t h r o u g h m e n t a l c o m p a r i s o n s w i t h t h e c r i t e r i a f o r m a k i n g a s p e c i f i c d i a g n o s i s t h r o u g h a p r o c e s s o f e l i m i n a t i o n , e . g . , " D o e s n ' t q u i t e f i t a n a l l e r g y P a t i e n t i n f o r m a n t s w e r e a s k e d b y t h e r e s e a r c h e r w h e t h e r t h e y h a d o b s e r v e d t h e i r p h y s i c i a n " t h i n k i n g o u t l o u d " i n t h i s w a y . T h e f o l l o w i n g i n f o r m a n t s s a i d t h a t t h e i r p h y s i c i a n s d i d n o t s h a r e t h e i r t h o u g h t s . N o . I k n o w h e h a s t o t h i n k t h i n g s o u t . B u t , I t h i n k h e d o e s t h a t w h e n h e l e a v e s t h e r o o m a n d c o m e s b a c k a f t e r , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 2 0 / 8 4 ) . M y d o c t o r j u s t k i n d o f s t a r e s a t t h e w a l l f o r a w h i l e . T h e n u r s e ( o f f i c e n u r s e ) a n d I j u s t w a i t t i l l h e t u r n s h i s a t t e n t i o n b a c k t o u s . I h a d o n e d o c t o r w h o t h o u g h t s o l o n g , t h e n u r s e a n d I j u s t t a l k e d a b o u t s o m e t h i n g e l s e , t i l l h e w a s r e a d y a g a i n ( t o c o n t i n u e t h e c o n v e r s a t i o n ) . ( F i e l d n o t e s , 1 / 3 / 8 5 ) . A n e l d e r l y p a t i e n t i n f o r m a n t s a i d : M y d o c t o r j u s t s e e m s t o k n o w w h a t I n e e d . S h e s t a r t s t e l l i n g m e w h a t c h a n g e s s h e ' l l m a k e i n m y m e d i c i n e o r w h a t e v e r e l s e s h e w a n t s m e t o d o . W h e n s h e ' s d o n e s h e a s k e d m e , " Y o u u n d e r s t a n d a l l t h a t , e h ? " B u t , s h e n e v e r s t a y s i n t h e r o o m t o h e a r w h e t h e r I u n d e r s t a n d o r n o t . ( F i e l d n o t e s , 1 / 3 / 8 5 ) . 1 9 2 O n e p a t i e n t i n f o r m a n t , h o w e v e r , s a i d t h a t h e r p e d i a t r i c i a n d i d v e r b a l i z e h i s t h i n k i n g a s h e m e n t a l l y w o r k e d t h r o u g h t h e d i a g n o s t i c p r o c e s s . M y p e d i a t r i c i a n d o e s t h a t . T h i n k s o u t l o u d l i k e t h a t , b u t h e ' s t h e b e s t d o c t o r f o r e x p l a i n i n g t h i n g s t o o . ( F i e l d n o t e s , 1 / 3 / 8 5 ) . H e a l t h B e l i e f s T h e h e a l t h b e l i e f s o f t h e p a r t i c i p a n t s w e r e n o t a n e x p l i c i t p a r t o f a n y o f t h e d i s c u s s i o n s i n a n y o f t h e O b s e r v e d e n c o u n t e r s . T h e h e a l t h b e l i e f s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s w e r e d e m o n s t r a t e d i m p l i c i t l y d u r i n g e a c h e n c o u n t e r a n d w e r e a s p e c i f i c p o i n t o f i n q u i r y i n e a c h o f t h e r e s e a r c h e r ' s i n t e r v i e w s w i t h n u r s e s a n d p a t i e n t s . I m p l i c i t a g r e e m e n t i n b e l i e f s t h a t t h e s t a f f o f t h e C e n t r e c a n b e h e l p f u l i n r e s t o r i n g o r i m p r o v i n g h e a l t h i s d e m o n s t r a t e d b y t h e p a t i e n t ' s s e e k i n g h e l p a t t h e C e n t r e a n d b y t h e s t a f f m e m b e r ' s c h o i c e o f l i f e ' s w o r k . I m p l i c i t d i s a g r e e m e n t i n b e l i e f s b e t w e e n n u r s e s a n d p a t i e n t s i s d e m o n s t r a t e d b y t h e m a n n e r i n w h i c h p a t i e n t s c o m p l y i n c a r r y i n g o u t t h e i n s t r u c t i o n s t h e y h a v e b e e n g i v e n t o r e m e d y t h e i r h e a l t h p r o b l e m s . B e l i e f s a b o u t M e d i c a t i o n s P e o p l e h a v e c o m p l e x a n d c o n f l i c t i n g b e l i e f s a b o u t m e d i c a t i o n s . P a t i e n t s f r e q u e n t l y l o o k e d p e r p l e x e d w h e n t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r d i d n o t p r e s c r i b e a m e d i c a t i o n f o r a n 1 9 3 i n f e c t i o n . E v e n a f t e r b e i n g g i v e n e x p l a n a t i o n s t h a t a n t i b i o t i c s a r e b e n e f i c i a l i n t r e a t m e n t o f i n f e c t i o n s d u e t o s p e c i f i c k i n d s o f i n f e c t i o n o r g a n i s m s , p a t i e n t s a p p e a r e d d i s s a t i s f i e d w h e n n o t g i v e n a p r e s c r i p t i o n f o r a n a n t i b i o t i c . A s e g m e n t o f e a c h o f t h e o b s e r v e d n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s i n c l u d e d t e a c h i n g c o n c e r n i n g t h e s p e c i f i c m e d i c a t i o n b e i n g p r e s c r i b e d . N u r s e p r a c t i t i o n e r s f r e q u e n t l y e x p r e s s e d t h e i r d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e o u t c o m e s o f t h i s t e a c h i n g e f f o r t . T h e f o l l o w i n g e x c e r p t s f r o m t h e f i e l d n o t e s c i t e e x a m p l e s o f t h e p r o b l e m s t h e s t a f f d e s c r i b e i n t e a c h i n g p a t i e n t s : N u r s e p r a c t i t i o n e r : T h e y r e a l l y d o n ' t e x p e c t t o h a v e t o l i s t e n h o w w e a r e g o i n g t r y t o m a k e t h e m w e l l . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . P h y s i c i a n : M o s t p a t i e n t s a r e n o t g o i n g t o l i s t e n t o i n s t r u c t i o n s , b u t t h e y d o h e a r m o s t " o r d e r s " a n d s i n c e t h a t ' s w h a t w o r k s , t h a t ' s w h a t t h e y s h o u l d g e t . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . P h y s i c i a n : T h e y ( p a t i e n t s ) r e a l l y e x p e c t t h e m a g i c p i l l e v e r y t i m e . T h e y d o n ' t w a n t t o h e a r t h a t t h e r e ' s n o s u r e c u r e , o r t h a t t h e y c u r e t h e m s e l v e s b y d o i n g a s w e i n s t r u c t t h e m . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 6 / 8 4 ) . N u r s e p r a c t i t i o n e r : S o o f t e n t h e y t e l l m e t h a t w h e n t h e y , o r t h e c h i l d t h e y b r i n g m e , b e c a m e s i c k t h e y s t a r t e d u s i n g a n a n t i b i o t i c f r o m a n o l d p r e s c r i p t i o n . W e a l l t e l l t h e m t o t a k e t h e p r e s c r i p t i o n t i l l i t ' s a l l g o n e . I d o n ' t t h i n k h a l f o f t h e m d o t h a t . T o o m a n y p a t i e n t s t e l l m e t h e y h a v e s o m e a t h o m e i n t h e m e d i c i n e c a b i n e t . ( F i e l d n o t e s , l 2 / 4 / 8 4 ) . N u r s e p r a c t i t i o n e r : W e g e t s o m a n y t e l e p h o n e c a l l s f r o m m o t h e r s a s k i n g i f i t ' s a l l r i g h t t o s t a r t t h e i r k i d o n t h e m e d i c i n e f r o m a n o l d 1 9 4 p r e s c r i p t i o n . T h e y s a y t h e y d o n ' t h a v e t i m e t o b r i n g t h e k i d t o b e s e e n . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 ) . P a t i e n t i n f o r m a n t s i n t e r v i e w e d w e r e o f t e n r e l u c t a n t t o a n s w e r t h e r e s e a r c h e r ' s q u e s t i o n s a b o u t h o w c l o s e l y t h e y f o l l o w e d t h e i n s t r u c t i o n s g i v e n t h e m b y p h y s i c i a n s a n d n u r s e s . O f e i g h t y - e i g h t p a t i e n t s i n t e r v i e w e d , o n l y f o u r s a i d t h e y f o l l o w e d i n s t r u c t i o n s e x a c t l y . S i x t y s a i d t h a t i t w a s i m p o s s i b l e t o t a k e m e d i c a t i o n s p r e c i s e l y t h e w a y " d o c t o r s a n d n u r s e s w a n t m e t o " ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 4 / 8 4 a n d 1 2 / 7 / 8 4 ) . T h e f o l l o w i n g s e g m e n t o f a c o n v e r s a t i o n b e t w e e n t h e r e s e a r c h e r a n d a p a t i e n t b e i n g t r e a t e d f o r h y p e r t e n s i o n i s a n e x a m p l e o f t h e w a y m a n y p a t i e n t s d e s c r i b e d t h e i r m e d i c a t i o n - t a k i n g b e h a v i o r . R e s e a r c h e r : D o y o u t a k e t h e m e d i c i n e t h e w a y t h e y t o l d y o u t o ? P a t i e n t : N o , I j u s t t a k e i t a s I n e e d i t . ( R e s e a r c h e r w a i t e d f o r h e r t o c o n t i n u e s p o n t a n e o u s l y ) . P a t i e n t : W e l l , I k n o w t h e y g e t u p s e t a b o u t t h a t , b u t I j u s t t a k e i t w h e n I k n o w I n e e d i t , e h ! R e s e a r c h e r : H o w d o y o u k n o w w h e n y o u n e e d i t ? P a t i e n t : W e l l m o s t l y w h e n m y f i n g e r s o r f e e t s w e l l . B u t , s o m e t i m e s I g e t a h e a d a c h e , o r j u s t a f u n n y f e e l i n g a n d I k n o w i t ' s t i m e I s t a r t e d t h e m e d i c a t i o n a g a i n , e h ? R e s e a r c h e r : A r e y o u a f r a i d o f t h i s m e d i c i n e ? P a t i e n t : ( H e r h e a d n o d s y e s o n c e , b u t s h e m a k e s a s t a t e m e n t t o t h e o p p o s i t e ) N o , I j u s t 1 9 5 d o n ' t f e e l r i g h t w h e n I t a k e i t a l l t h e t i m e . R e s e a r c h e r : Y o u d o n ' t f e e l r i g h t w h e n y o u t a k e i t ? P a t i e n t : W e l l , I ' m n o t s u r e y o u h a v e t o t a k e i t g l l t h e g l g g . ( U n d e r l i n e d w o r d s w e r e e m p h a s i z e d ) . R e s e a r c h e r : I s t h e m e d i c a t i o n e x p e n s i v e ? P a t i e n t : N o , i t s f r e e o n m y p l a n . ( G a t h e r s u p h e r p u r s e a n d g l o v e s i n d i c a t i n g t o r e s e a r c h e r t h a t t h e i n t e r v i e w i s e n d e d ) . ( F i e l d n o t e s , 2 / 1 4 / 8 5 ) . A m o t h e r t a l k i n g t o t h e r e s e a r c h e r s a i d t h a t s h e h a d c a l l e d t h e s c r e e n i n g n u r s e t o a s k i f S h e c o u l d g i v e h e r s o n s o m e o f t h e a n t i b i o t i c l e f t f r o m a n i l l n e s s o f h e r s . S h e s a i d t h a t s h e m a k e s t h e c h i l d r e n t a k e t h e i r p r e s c r i p t i o n s u n t i l t h e m e d i c i n e i s g o n e , b u t f o r t h e i r o w n i l l n e s s e s n e i t h e r s h e n o r h e r h u s b a n d e v e r u s e d t h e w h o l e p r e s c r i p t i o n . S h e c o m p l a i n e d a b o u t i t g o i n g t o w a s t e . S h e c h a n g e d t h e s u b j e c t a n d g a v e s i g n s o f n e e d i n g t o l e a v e w h e n a s k e d w h y s h e i n s i s t e d h e r c h i l d r e n t a k e a l l t h e i r p r e s c r i p t i o n , b u t s h e a n d h e r h u s b a n d d i d n o t . T h e r e s e a r c h e r s e e m e d t o h a v e p u r s u e d t h e s u b j e c t t o o a g g r e s s i v e l y a n d m a y h a v e o f f e n d e d t h e p a t i e n t . O n e e l d e r l y p a t i e n t i n t e r v i e w e d s a i d s h e a n d h e r h u s b a n d t a k e t h e i r m e d i c a t i o n e x a c t l y a s t h e p h y s i c i a n p r e s c r i b e d i t . S h e s a i d t h a t t h e y d i d n o t t a k e t h e m r e g u l a r l y u n t i l h e r h u s b a n d h a d a m i l d s t r o k e . 1 9 6 P a t i e n t : T h a t r e a l l y s c a r e d m e . I t a l k e d t o S [ t h e s c r e e n i n g n u r s e ] a n d s h e e x p l a i n e d t h i n g s t o m e . S i n c e t h e n w e ' v e b e e n p r e t t y g o o d a b o u t t a k i n g t h e m e d i c i n e . ( F i e l d n o t e s , 3 / 8 / 8 5 ) . D e f i c i e n c y i n k n o w l e d g e a l o n e d o e s n o t e x p l a i n w h y p a t i e n t s d o n o t a l w a y s c o m p l y w i t h t h e i r h e a l t h c a r e p r o v i d e r ' s i n s t r u c t i o n s . T h e i r c o m m e n t s t o t h e N u r s e P r a c t i t i o n e r s a n d t o t h e r e s e a r c h e r / i n t e r v i e w e r d e m o n s t r a t e d t h a t t h e y h a d c o n c e r n s a b o u t : 1 . T h e a d e q u a c y o f r e s e a r c h i n t o t h e e f f e c t s o f m e d i c a t i o n s : P a t i e n t ' s m o t h e r : T h e y ( h e a l t h p r o f e s s i o n s i n c l u d i n g p h a r m a c i s t s ) d o n ' t k n o w i t a l l , e h ? A f t e r y o u t a k e o r e a t s o m e t h i n g f o r y e a r s t h a t t h e y s a y i s a l l r i g h t , t h e y c o m e o u t w i t h t h a t i t c a u s e s c a n c e r o r s o m e t h i n g . ( F i e l d n o t e s , 2 / 1 4 / 8 5 ) . A m i d d l e - a g e d m a l e p a t i e n t : G o s h , y o u k n o w y o u h a v e t o b e c a r e f u l , s o m e o f t h e s e m e d i c i n e s c a n e v e n a f f e c t y o u r k i d s , w h e n y o u h a v e t h e m y e a r s a f t e r y o u t o o k t h e s t u f f , e h ! 2 . P a t i e n t s h a v e a v a l u e t h a t o p p o s e s " t a k i n g " o r “ b e i n g " o n a m e d i c i n e a l l t h e t i m e . P a t i e n t : T h e y s a y t h e y c a n ' t c u r e i t ( h y p e r t e n s i o n ) . T h e y s a y I ' v e g o t t o t a k e m y m e d i c i n e a n d w a t c h m y s a l t . A n d , t h e y w a n t m e t o w a l k . I t s e e m s l i k e t h e y c o u l d t a k e c a r e o f t h i s k i n d o f t r o u b l e w i t h o u t s o m u c h f u s s . T h e y ' d w o r k a b o d y t o d e a t h t o s t a y w e l l . I t c a n ' t b e r i g h t t o b e t a k i n g s o m e t h i n g e v e r y h o u r o f t h e d a y . I t a i n ' t r i g h t , e h ? ( F i e l d n o t e s , 1 / 3 / 8 4 ) . 3 . T h e b e l i e f s ( a n d p o s s i b l y v a l u e s ) o f p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e p r o v i d e r s c o n f l i c t o v e r c u r a b i l i t y . P a t i e n t s , a s i n t h e i n t e r v i e w c i t e d a b o v e , d o n o t a c c e p t h e a l t h c a r e p r o v i d e r e x p l a n a t i o n s t h a t 1 9 7 c e r t a i n c h r o n i c a l t e r a t i o n s i n t h e i r h e a l t h a r e c o n d i t i o n s t h e y c a n c o n t r o l b y m o d i f y i n g t h e i r l i f e s t y l e . P a t i e n t : S h e s a i d i t ' s a v i r u s , a n d t h e y c a n ' t g i v e m e a a n t i b i o t i c f o r a v i r u s . W e l l , w h y d i d I n e e d t o c o m e h e r e t o h e a r t h a t , e h ? ( F i e l d n o t e s , 3 / 1 4 / 8 5 ) . P a t i e n t : I k n o w I n e e d a n t i b i o t i c s o r s o m e t h i n g f o r t h i s ( u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n ) , b u t s h e w o n ' t g i v e m e o n e . O n e d o c t o r i s t h e s a m e w a y , b u t D o c t o r , n o w h e ' d g i v e m e a n a n t i b i o t i c i f h e w a s n ' t a w a y , e h ! H e k n o w s I k n o w w h a t I n e e d . ( F i e l d n o t e s , 2 / 2 1 / 8 5 ) . 4 . S o m e p a t i e n t s b l a m e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s f o r t h e l a c k o f a c u r e f o r a c h r o n i c a l t e r a t i o n i n h e a l t h . F i f t y - t w o p a t i e n t s i n e n c o u n t e r s w i t h n u r s e p r a c t i t i o n e r s o r s c r e e n i n g n u r s e , o r i n i n t e r v i e w s w i t h t h e r e s e a r c h e r u s e d t h e e x p r e s s i o n s : T h e y o u g h t t o f i n d a w a y . . . T h e y a r e l o o k i n g a t t h e w r o n g t h i n g s , t h e y w o u l d h a v e f o u n d ( a c u r e ) o u t s o m e t h i n g b y n o w . S o m e h o w , i t i s n ' t r i g h t t o p a y t h e s e p e o p l e t o o n l y b e t o l d s o m a n y t h i n g s I h a v e t o d o f o r m y s e l f . D i f f e r e n c e s i n h e a l t h b e l i e f s ( a n d p o s s i b l y h e a l t h - r e l a t e d v a l u e s y s t e m s ) w e r e m o s t o f t e n i m p l i e d r a t h e r t h a n e x p l i c i t l y e x p r e s s e d . P a t i e n t s s e e m e d t o b e t r y i n g t o a v o i d p r o l o n g i n g t h e e n c o u n t e r . T h e y s e e m e d t o r e c o g n i z e t h a t t h e n u r s e w a s n o t l i k e l y o r u n a b l e t o c h a n g e h e r h e a l t h b e l i e f s f o r c o n g r u e n c y w i t h t h e p a t i e n t s ' . I n t h e i n t e r v i e w s , 1 9 8 p a t i e n t s a p p a r e n t l y i d e n t i f i e d t h e r e s e a r c h e r a s h o l d i n g b e l i e f s s i m i l a r t o t h e n u r s e s . T h i s s e e m e d t o c a u s e s o m e t o b e r e l u c t a n t t o d i s c l o s e s o m e o f t h e i r b e l i e f s r e l a t e d t o h e a l t h . T h i s r e l u c t a n c e a b o u t s e l f - d i s c l o s u r e w a s n o t c o n s i s t e n t i n a l l a r e a s . A p p a r e n t l y t h e r e a r e n e u t r a l a r e a s o f c u l t u r a l d i f f e r e n c e s w h i c h p a t i e n t s f e l t c o m f o r t a b l e i n d i s c u s s i n g . D u r i n g t h e h o l i d a y s e a s o n o f l a t e D e c e m b e r , m a n y e n j o y e d d e s c r i b i n g t h e i r f a m i l y ' s t r a d i t i o n a l h o l i d a y c u s t o m s . I n t h e s a m e i n t e r v i e w , s o m e a v o i d e d d e s c r i b i n g h o w t h e y w e r e g o i n g t o m o d i f y t h e n u r s e ' s i n s t r u c t i o n s a b o u t t h e i r c a r e w h e n t h e y r e t u r n e d h o m e . O t h e r s w e r e m o r e o p e n i n s a y i n g t h a t t h e y w e r e n o t s u r e t h e y i n t e n d e d t o f o l l o w t h e i n s t r u c t i o n s t o t h e l e t t e r . N u r s e s s e e m e d a w a r e t h a t p a t i e n t s h e l d t e n a c i o u s l y t o c e r t a i n h e a l t h b e l i e f s a n d w o u l d h a v e d i f f i c u l t y a c c e p t i n g t e a c h i n g w h i c h w a s n o t c o n g r u e n t w i t h t h e i r b e l i e f s . F o r e x a m p l e , b l e e d i n g a n d f e v e r c a u s e d c o n c e r n t o b o t h n u r s e s a n d p a t i e n t s . P a t i e n t s s e e m e d a l a r m e d b y a n y b l e e d i n g o r f e v e r , e . g . , s i g n s o f v a g i n a l b l e e d i n g o u t s i d e o f t h e e x p e c t e d m e n s t r u a l c y c l e , o r a f e w t e n t h s o f a d e g r e e o f e l e v a t i o n a b o v e t h e e x p e c t e d n o r m o f b o d y t e m p e r a t u r e . N u r s e s , h o w e v e r , d i d n o t b e c o m e a l a r m e d u n l e s s t h e b l e e d i n g b e t w e e n m e n s t r u a l c y c l e s r e p o r t e d b y t h e p a t i e n t b e c a m e a c o n s t a n t f l o w , o r f e v e r r e p o r t e d b y a p a t i e n t e x c e e d e d 3 8 . 9 d e g r e e s C . ( 1 0 2 d e g r e e s F ) . 1 9 9 I n t h e f o l l o w i n g e x a m p l e , t h e p a t i e n t c o m p l a i n e d o f v a g i n a l b l e e d i n g b e t w e e n h e r p e r i o d s . S h e c o m p l a i n e d t h a t t h e b l e e d i n g h a d s t a r t e d w h e n h e r b i r t h c o n t r o l p i l l h a d b e e n c h a n g e d t o a " l o - d o s e " t y p e . T h e " l o - d o s e " o r a l c o n t r a c e p t i v e s c o n t a i n s m a l l e r d o s e s o f s y n t h e t i c h o r m o n e s w h i c h p r o d u c e e s t r o g e n a n d p r o g e s t e r o n e l i k e e f f e c t s . T h e " l o - d o s e " t y p e s a r e a s s o c i a t e d w i t h a l o w e r i n c i d e n c e o f m a n y o f t h e S i d e e f f e c t s o f s t r o n g e r o r a l c o n t r a c e p t i v e s a n d a r e l e s s l i k e l y t o i n d u c e c h a n g e s i n c e l l s w h i c h m i g h t l a t e r l e a d t o m a l i g n a n c y . A f t e r d e t e r m i n i n g t h a t t h e p a t i e n t w a s h a v i n g a v e r y s m a l l a m o u n t o f b l e e d i n g ( c a l l e d " s p o t t i n g " ) , t h e s c r e e n i n g n u r s e e x p l a i n e d t h a t t h e d o c t o r s f e l t t h a t a l i t t l e b l e e d i n g w a s n o t h a r m f u l t o h e a l t h y w o m e n . S h e a l s o e x p l a i n e d t h a t " l o - d o s e " t y p e s w e r e b e l i e v e d t o b e s a f e r b e c a u s e t h e y w e r e a s s o c i a t e d w i t h f e w e r o t h e r s i d e e f f e c t s t h a n p i l l s o f t h e h i g h e r d o s a g e t y p e . S c r e e n i n g n u r s e : Y o u s e e , t h e y n o w b e l i e v e t h e l o w e r d o s e B . C . ( b i r t h c o n t r o l ) p i l l s a r e s a f e r . N o t s o m a n y s i d e e f f e c t s , e h ? P a t i e n t : B u t , w h e n I b l e e d b e t w e e n m y p e r i o d s I d o n ' t f e e l r i g h t . I t ' s a m e s s t o h a v e t h i s g o i n g o n . M o n t h l y i s e n o u g h . C a n ' t I t a k e o n e t h a t ' s a t l e a s t s t r o n g e n o u g h t o s t o p t h i s ? S c r e e n i n g n u r s e : Y e s , I c a n g i v e y o u a d i f f e r e n t o n e t o t r y , O . K ? ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 2 0 / 8 4 ) . A f t e r t h e p a t i e n t l e f t t h e s c r e e n i n g r o o m , t h e n u r s e s a i d t o t h e r e s e a r c h e r : 2 0 0 S c r e e n i n g n u r s e : T h e y r e a l l y g e t u p s e t w h e n t h e y h a v e b r e a k t h r o u g h b l e e d i n g . I h a v e t o b e c a r e f u l h o w m u c h t o s a y a b o u t i t n o t h u r t i n g t h e m s o I u s u a l l y j u s t c h a n g e t h e p i l l s f o r t h e m . I ' v e l e a r n e d y o u c a n ' t a r g u e w i t h t h e m . R e s e a r c h e r : W o u l d n u r s e s g e t u p t i g h t i f t h e y h a d b l e e d i n g t h a t w e n t o n f o r v e r y l o n g ? S c r e e n i n g n u r s e : W e l l t h e r e ' s t h a t t o o . B u t , I t h i n k I ' d p u t u p w i t h t h a t r a t h e r t h a n t h e o t h e r s i d e e f f e c t s . ( F i e l d n o t e s , 1 2 / 2 0 / 8 4 ) . I n t h e f o l l o w i n g e x a m p l e , t h e m o t h e r o f a f o u r - y e a r - o l d h a d b e e n t o l d b y t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r t h a t a t e m p e r a t u r e t a k e n r e c t a l l y o f 3 8 . 1 d e g r e e s c e n t i g r a d e ( a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 d e g r e e s F a h r e n h e i t ) r e p r e s e n t e d i n s u f f i c i e n t f e v e r t o w o r r y a b o u t . T h e m o t h e r h a d b r o u g h t h e r c h i l d t o t h e C e n t r e b e c a u s e t h e c h i l d c o m p l a i n e d o f a n e a r a c h e a n d h a d s o m e f e v e r . M o t h e r : N P : M o t h e r : N P : S h e v o m i t e d u p h e r b r e a k f a s t s o I c o u l d n ' t g e t h e r t o t a k e h e r a s p i r i n f o r t h e f e v e r . Y o u s a i d y o u t o o k h e r t e m p e r a t u r e r e c t a l l y a n d i t w a s o n l y 3 8 . 1 ( d e g r e e s c e n t i g r a d e ) , I w o u l d n ' t w o r r y a b o u t t h a t l i t t l e f e v e r . T h e e a r a c h e i s m o r e s i g n i f i c a n t . Y o u d i d t h e r i g h t t h i n g b y b r i n g i n g h e r i n w h e n s h e c o m p l a i n e d o f e a r a c h e . B u t , I c o u l d n ' t d o a n y t h i n g a b o u t h e r f e v e r w h e n S h e w o u l d n ' t t a k e h e r a s p i r i n , e h ? W e ' d r a t h e r p a r e n t s d i d n ' t u s e a s p i r i n f o r t h e i r c h i l d r e n t h e s e d a y s . Y o u ' v e h e a r d a b o u t R e y e s S y n d r o m e , e h ? I f s h e h a s a t e m p e r a t u r e o f - - o h , s a y a b o u t 3 8 . 9 ( a p p r o x i m a t e l y 1 0 2 d e g r e e s ) I ' d s a y g i v e h e r s o m e T y l e n o l . B u t s h e d o e s n ' t n e e d a n y t h i n g t i l l i t g e t s u p t h a t h i g h , O K ? B u t , i t ' s i m p o r t a n t t o g e t f l u i d s d o w n h e r . ( F i e l d n o t e s , 1 / 4 / 8 5 ) . 2 0 1 L a t e r , w h e n t h e N P l e f t t h e r o o m f o r a f e w m i n u t e s , t h e m o t h e r t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t d o c t o r s a n d n u r s e s d i d n o t s e e m t o t a k e f e v e r s v e r y s e r i o u s l y . W i t h i n t h e c o n t e n t a n d s t r u c t u r e o f e a c h e n c o u n t e r , t h e r e a p p e a r s t o b e b o t h o v e r t a n d c o v e r t e v i d e n c e o f c o n f l i c t b e t w e e n t h e h e a l t h b e l i e f s o f p a t i e n t s a n d t h e p e r s o n d e l i v e r i n g t h e h e a l t h c a r e s e r v i c e . T h i s c o n f l i c t i n b e l i e f s m o d i f i e s e a c h p a r t i c i p a n t ' s p e r s p e c t i v e o f t h e e v e n t s w i t h i n t h e e n c o u n t e r . T h e d i f f e r e n c e s i n b e l i e f s s e e m t o r e s u l t i n t h e s y n t h e s i s o f d i f f e r e n t m e a n i n g s b y e a c h p a r t i c i p a n t f r o m t h e s a m e e v e n t s . E a c h p a r t i c i p a n t g g g g g w h a t t h e o t h e r p a r t i c i p a n t i s s a y i n g . T h e m e a n i n g e a c h h e a r s d i f f e r s w i t h p e r s o n a l b e l i e f s a n d v a l u e s . S o u r c e s g l H e a l t h I n f o r m a t i o n U s e d g y P a t i e n t s T h e p a t i e n t i n f o r m a n t s i n t h i s s t u d y l i s t e d t h e s o u r c e s o f h e a l t h i n f o r m a t i o n t h e y u s e d m o s t a s : 1 . m y d o c t o r ( 4 5 % ) 2 . m a g a z i n e s ( 3 5 % ) 3 . t e l e v i s i o n ( 2 0 % ) P a t i e n t s c i t e d s u c h m a g a z i n e s a s C h a t e l e i n e a n d F a m i l y C i r c l e a s u s e f u l b e c a u s e t h e y f e a t u r e h e a l t h r e l a t e d a r t i c l e s w h i c h w e r e s h o r t a n d e a s y t o u n d e r s t a n d . T e l e v i s i o n s e r i a l s a b o u t h o s p i t a l s a n d d o c t o r s w e r e c i t e d a s s o u r c e s , t h o u g h p a t i e n t s s a i d t h a t t h e y w e r e n o t 2 0 2 a l w a y s c e r t a i n a b o u t t h e a c c u r a c y o f t h e i n f o r m a t i o n . N u r s e s a n d n u r s e p r a c t i t i o n e r s w e r e n o t m e n t i o n e d a s a s o u r c e . O n e p a t i e n t m e n t i o n e d t h a t s h e t h o u g h t w a t c h i n g ” s o a p d r a m a s " h e l p e d h e r l e a r n h o w t o u s e t h e C e n t r e m o r e e f f e c t i v e l y , b u t h a d n o t t a u g h t h e r a n y t h i n g n e w a b o u t h e r h e a l t h . N u r s e p r a c t i t i o n e r s o n d i f f e r e n t o c c a s i o n s c o m m e n t e d t h a t s o m e o f t h e i n f o r m a t i o n t h e y h a d t o t e a c h p a t i e n t s ” t h e y s h o u l d h a v e l e a r n e d f r o m t h e i r g r a n d m o t h e r s . " " T h e y o u g h t t o k n o w w h a t t o d o w h e n t h e y h a v e a c o l d . " ( P r e l i m i n a r y v i s i t t o t h e s e t t i n g , 1 0 / 2 / 8 4 ) . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s s a i d : T h e y o u g h t t o k n o w t o d r i n k m o r e f l u i d s ! T h e y o u g h t t o k n o w t h e y n e e d m o r e r e s t ! T h e y o u g h t t o k n o w t o s t a y h o m e t o k e e p f r o m s p r e a d i n g t h e i r i n f e c t i o n s ! ( F i e l d n o t e s , p r e l i m i n a r y v i s i t t o s e t t i n g , 1 0 / 2 / 8 4 ) . T h e y o u g h t t o k n o w h o w t o b a l a n c e t h e i r d i e t ! S h e k n o w s b e t t e r t h a n t o e a t f o o d s l i k e t h a t w i t h d i a b e t e s ! ( F i e l d n o t e s , 1 / 5 / 8 5 ) . Y o u ' d t h i n k t h e y ' d k n o w t o k e e p a c u t c l e a n , e h ? " ( F i e l d n o t e s , 3 / 5 / 8 5 ) . S u m m a r y g l t h e A n a l y s i s g l D a t a P a t i e n t s c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r s e r v i c e s a r e a s s i g n e d t o o n e o f t h r e e p a t h s t h r o u g h t h e s y s t e m . T h e c h o i c e o f p a t h d e p e n d s u p o n t h e u r g e n c y o f t h e p r o b l e m a n d w h e t h e r a n a p p o i n t m e n t h a s b e e n a r r a n g e d i n a d v a n c e . A v i s i t t o t h e C e n t r e i n v o l v e s a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f w a i t i n g w h i c h 2 0 3 p a t i e n t s f i n d f r u s t r a t i n g a n d f a t i g u i n g . F a t i g u e f r o m w a i t i n g s e e m s t o a f f e c t t h e a b i l i t y o f p a t i e n t s t o r e t a i n l e a r n i n g . F u r t h e r r e s e a r c h s e e m s i n d i c a t e d t o s t u d y t h e e f f e c t s o f w a i t i n g o n l e a r n i n g l e a r n i n g r e t e n t i o n . P a t i e n t s a p p e a r t o l e a r n h o w t o f u n c t i o n i n t h e s y s t e m b y e i t h e r f o l l o w i n g d i r e c t i o n s o r u s i n g r o l e m o d e l i n g b a s e d o n t h e b e h a v i o r o f o t h e r p a t i e n t s w h o s e e m t o k n o w w h a t t o d o . P a t i e n t s l e a r n t o i d e n t i f y p e o p l e i n t h e s e t t i n g b y b e i n g i n t r o d u c e d a n d f r o m u n i f o r m s t h e s t a f f w e a r . T h e y a l s o i d e n t i f y s t a f f m e m b e r s ' r o l e s t h r o u g h a s s o c i a t i n g t h e p e r s o n w i t h t h e p a r t i c u l a r r o o m w h e r e t h e y m e e t t h e m ( e . g . , t h e e x a m i n i n g r o o m ) a n d f r o m s y m b o l i c o b j e c t s s u c h a s m e d i c a l i n s t r u m e n t s t h e y s e e t h e s t a f f p e r s o n u s i n g . P a t i e n t s f r e q u e n t l y m i s i d e n t i f i e d p e o p l e w h e n t h e y a s s o c i a t e d a u n i f o r m w i t h a s p e c i f i c r o l e . W o m e n i n w h i t e u n i f o r m s w e r e a s s u m e d t o b e n u r s e s w h i c h w a s f r e q u e n t l y n o t t r u e . N u r s i n g a s s i s t a n t s , p h y s i c a l t h e r a p i s t s , l a b o r a t o r y t e c h n i c i a n s , a n d o t h e r s w h o a r e n o t n u r s e s w e a r w h i t e u n i f o r m s . N u r s e p r a c t i t i o n e r s w h o a r e n u r s e s w e a r l a b o r a t o r y c o a t s o v e r s t r e e t c l o t h i n g . M o s t p h y s i c i a n s s i m p l y w o r e s t r e e t c l o t h i n g a n d p a t i e n t s a s s u m e d a n y m a l e t h e y m e t i n a n e x a m i n i n g r o o m w a s p r o b a b l y a p h y s i c i a n . T h u s , t h e c l o t h i n g w o r n b y s t a f f p e o p l e o f t e n p r o v i d e s m i s l e a d i n g i n f o r m a t i o n . N u r s e s a n d p a t i e n t s d i f f e r i n t h e i r p e r c e p t i o n s o f h e a l t h a n d i l l n e s s . T h e y a l s o d i f f e r i n t h e i r p e r c e p t i o n s 2 0 4 o f h o w m e d i c a t i o n s s h o u l d b e u s e d . P h y s i c i a n s a n d n u r s e s b e l i e v e p a t i e n t s w a n t i m m e d i a t e c u r e s w h i c h a r e n o t p o s s i b l e . T h e p r o f e s s i o n a l s t a f f a l s o b e l i e v e s t h a t t h o u g h l i f e s t y l e m o d i f i c a t i o n s u p p o r t e d b y m e d i c a t i o n a s t h e a p p r o p r i a t e t y p e o f c a r e , p a t i e n t s r e s i s t m o d i f y i n g t h e w a y t h e y l i v e . P a t i e n t s a p p e a r t o m a k e c o m p r o m i s e s b e t w e e n w h a t t h e y t h i n k i s r e a l i s t i c a n d p r a c t i c a l f o r t h e m , a n d w h a t n u r s e s t e a c h t h e m t o d o . T h u s , t h e o u t c o m e s o f a v i s i t d o n o t a l w a y s m e e t e i t h e r t h e n u r s e s ' o r t h e p a t i e n t s ' e x p e c t a t i o n s . P h y s i c i a n s a n d n u r s e s s o m e t i m e s c o m p r o m i s e b y g i v i n g o r d e r s t o p a t i e n t s w h e n t h e y t h i n k t h a t p a t i e n t s w i l l i g n o r e t e a c h i n g . P a t i e n t s p r o b a b l y i g n o r e o r d e r s a s o f t e n a s t h e y i g n o r e t e a c h i n g , b u t f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o c l a r i f y t h i s . P h y s i c i a n s a n d n u r s e p r a c t i t i o n e r s s o m e t i m e s a l s o c o m p r o m i s e b y c h a n g i n g m e d i c a t i o n s a t t h e p a t i e n t s ' r e q u e s t i n o r d e r t o g a i n t h e p a t i e n t s ' c o o p e r a t i o n . C H A P T E R S I X S U M M A R Y , C O N C L U S I O N S , A N D R E C O M M E N D A T I O N S S u m m a r y T h e f i n d i n g s o f t h i s e n t h n o g r a p h i c s t u d y d e s c r i b e t h e i n t e r a c t i o n o f n u r s e s a n d p a t i e n t s i n t h e e m e r g e n c y a n d o u t p a t i e n t d e p a r t m e n t ( E O D ) o f a C a n a d i a n h e a l t h s e r v i c e o r g a n i z a t i o n . T h e r e s e a r c h w a s f o c u s e d o n t h e i d e n t i f i c a t i o n o f t h e p r o c e s s e s t h r o u g h w h i c h n u r s e s a n d p a t i e n t s s y n t h e s i z e m e a n i n g f r o m t h e e x p e r i e n c e o f t h e i r h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r s . H e a l t h c a r e s e r v i c e e n c o u n t e r s b e t w e e n n u r s e s a n d p a t i e n t s a r e v i e w e d i n t h i s s t u d y a s b r i n g i n g a b o u t a t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e o f t h e v a l u e a n d b e l i e f s y s t e m s o f t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e a n d t h e c u l t u r e o f p a t i e n t s . T h i s i n t e r f a c e i s v i e w e d a s a s e t o f p h e n o m e n a w h i c h a r e c u l t u r a l l y a n d e x p e r i e n t i a l l y r e l a t e d . C u l t u r e a n d e x p e r i e n c e s h a p e t h e m e a n i n g o r s e n s e p e o p l e m a k e o f a n e w e x p e r i e n c e b y g u i d i n g t h e w a y t h e y p e r c e i v e e v e n t s . T h e e x p e r i e n c e c o n s i s t s o f w h a t h a p p e n s t o t h e m , w h a t t h e y t e l l o n e a n o t h e r , a n d w h a t t h e y o b s e r v e a b o u t e a c h o t h e r . T h e f i n d i n g s s h o u l d b e u s e f u l t o h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d t e a c h e r s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i n a t t e m p t i n g t o i m p r o v e ‘ c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e p e o p l e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e . 2 0 5 2 0 6 P a t i e n t s s e e m t o h a v e d i f f i c u l t y u n d e r s t a n d i n g o r c r e a t i n g m e a n i n g o u t o f t h e c o m b i n a t i o n o f : 1 . e x p e r i e n c e o f s y m p t o m s . 2 . p r e v i o u s e x p e r i e n c e o f i l l n e s s . 3 . e v e n t s i n t h e h e a l t h c a r e s e t t i n g . 4 . h e a l t h b e l i e f s o f t h e i r c u l t u r e . 5 . t e a c h i n g a n d c o u n s e l i n g b y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . I t w o u l d s e e m p o s s i b l e t o a s s i s t p a t i e n t s i n t h e p r o c e s s i n g o f i n f o r m a t i o n i n t o m e a n i n g . Y e t , t h e r e i s n o a s s u r a n c e t h a t h e l p i n g p e o p l e u n d e r s t a n d o n e a n o t h e r ' s m e a n i n g w i l l a l t e r t h e i r v a l u e s o r b e l i e f s . A c l e a r u n d e r s t a n d i n g o f w h a t t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r m e a n s w o u l d h e l p t h e p a t i e n t m a k e m o r e f u l l y i n f o r m e d c h o i c e s . T h e R e s e a r c h e r ' s P r e p a r a t i o n f o r t h e P r o c e s s g l I n q u i r y T h e f i r s t s t e p i n t h i s w o r k w a s t o e x p l o r e r e l e v a n t l i t e r a t u r e t o d e t e r m i n e t h e e x t e n t o f s u p p o r t f o r t h e c o n t e n t i o n t h a t n u r s i n g i s a s u b c u l t u r e . A r g u m e n t s w e r e f o u n d w h i c h b o t h s u p p o r t a n d d i s a g r e e w i t h t h e a s s e r t i o n . T h e c o n t e n t i o n w a s s u p p o r t e d i n t h e w r i t i n g s o f L e i n i n g e r ( 1 9 7 0 , 1 9 7 8 , 1 9 8 5 ) , B r i n k ( 1 9 8 2 ) , a n d H u t c h i n s o n ( 1 9 8 4 ) . T h e s e w r i t e r s d e m o n s t r a t e t h a t h e a l t h p r o f e s s i o n s s u c h a s n u r s i n g a r e s u b c u l t u r a l e n t i t i e s i n t h a t s p e c i f i c v a l u e s , b e l i e f s , a n d a t t i t u d e s a r e l e a r n e d , s h a r e d , a n d t r a n s m i t t e d d o w n t h r o u g h g e n e r a t i o n s o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , a n d i n t e g r a t e d i n t o c u l t u r a l p a t t e r n s w h i c h g o v e r n t h e 2 0 7 i n d i v i d u a l p r o f e s s i o n a l ' s b e h a v i o r . L i n t o n ( 1 9 4 5 ) , h o w e v e r , w r o t e t h a t o c c u p a t i o n s a n d p r o f e s s i o n s w e r e e x t e n s i o n s o f t h e b e l i e f s y s t e m s o f t h e s o c i e t y o f w h i c h t h e y w e r e a p a r t . T h o u g h d i f f e r e n t i a t e d b y k n o w l e d g e a n d s k i l l , h e w r o t e t h a t i t d i d n o t f o l l o w t h a t t h e y r e p r e s e n t e d d i s t i n c t c u l t u r a l e n t i t i e s . K o t t a k ( 1 9 8 2 ) , L e v i - S t r a u s s ( 1 9 6 3 / 1 9 6 7 ) , a n d S a u n d e r s ( 1 9 5 4 ) w r o t e t h a t s u b c u l t u r e s a r e d i s t i n g u i s h a b l e f r o m t h e g r e a t e r c u l t u r e b y d e m o n s t r a t i n g d i s t i n c t d i f f e r e n c e s i n b e l i e f s . C u l t u r e w a s d e s c r i b e d i n t h i s l i t e r a t u r e a s t h e f o l k w a y s o f a p e o p l e . F o l k w a y s a r e d e f i n e d a s t h e v a l u e s , b e l i e f s , a t t i t u d e s , a n d o v e r t c u s t o m s a n d b e h a v i o r s w h i c h i d e n t i f y a g r o u p o f p e o p l e a s c u l t u r a l l y d i s t i n c t . A s u b c u l t u r e w a s d e f i n e d a s a g r o u p w h i c h p o s s e s s e s f o l k w a y s c o n s i s t e n t l y a n d d i s t i n c t i v e l y v a r y i n g f r o m , b u t w i t h i n , t h e f o l k w a y s o f t h e i r l a r g e r c u l t u r e . T o q u a l i f y a s a s u b c u l t u r e , a g r o u p m u s t c o n s i s t e n t l y v a r y s u f f i c i e n t l y i n t h e i r f o l k w a y s t o b e d e f i n e d a s d i f f e r e n t . T h e s e d i f f e r e n c e s m u s t n o t b e o f a d e g r e e t o c o n s t i t u t e a s e p a r a t e a n d d i s t i n c t l y d i f f e r e n t c u l t u r e . T o d e t e r m i n e t h e i n f l u e n c e o f a t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e b e t w e e n n u r s i n g a n d t h e p e o p l e w h o u s e t h e s e r v i c e s o f n u r s e s , i t w a s f i r s t n e c e s s a r y t o b e a b l e t o d e m o n s t r a t e e m i c a n d e t i c d i f f e r e n c e s i n t h e o r g a n i z a t i o n o f m e a n i n g f r o m t h e e n c o u n t e r b e t w e e n n u r s e s a n d t h e i r p a t i e n t s . 2 0 8 N u r s e s c o n s t r u c t e d m e a n i n g s i n t e r m s o f d i a g n o s t i c s t a t e m e n t s f r o m w h a t p a t i e n t s t o l d t h e m a n d w h a t w a s o b s e r v e d . P a t i e n t s c o n s t r u c t e d m e a n i n g s r e l a t e d t o b e c o m i n g f r e e o f t h e i l l n e s s e x p e r i e n c e a n d o f t e n b e l i e v e d t h a t a c h i e v e m e n t o f t h e i r g o a l d i d n o t r e q u i r e f u l l c o m p l i a n c e w i t h n u r s e s ' t e a c h i n g s . M e t h o d o l o g y A n e t h n o g r a p h i c a p p r o a c h s e e m e d m o s t a p p r o p r i a t e f o r a n i n q u i r y f o c u s e d o n e m i c a n d e t i c d i f f e r e n c e s . N o n - p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n , l i m i t e d p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n , a n d i n t e r v i e w t e c h n i q u e s w e r e u s e d t o g a t h e r d a t a f r o m o n e h u n d r e d a n d t w e n t y - s i x n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s , e i g h t y - e i g h t p a t i e n t i n t e r v i e w s , a n d m a n y i n t e r v i e w d i s c u s s i o n s w i t h n u r s e s , n u r s e p r a c t i t i o n e r s , n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r s , a n d s o m e p h y s i c i a n s i n t h e s e t t i n g . E g g e t h n o s e m a n t i c s e m i o t i c a p p r o a c h w a s u s e d l g t h e a n a l y s i s p l t h e d a t a l g e g p l o r e t h e s y n t h e s i s g l m e a n i n g l g t h e d o m a i n s g l r o l e , h e a l t h a n d h e a l t h c a r e , a n d t r a n s c u l t u r a l i n t e r a c t i o n s . F i n d i n g s T h e C e n t r e i s v e r y d i f f e r e n t t h a n o t h e r s e t t i n g s i n w h i c h p e o p l e n o r m a l l y p e r f o r m t h e a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g . I t i s a c u l t u r a l l y f o r e i g n e n v i r o n m e n t t o p a t i e n t s b e c a u s e t h e s e t t i n g s o f o r d i n a r y d a i l y l i v i n g d o n o t p r o v i d e s u f f i c i e n t l e a r n i n g w h i c h t h e p a t i e n t c a n t r a n s f e r t o g u i d e 2 0 9 i n d e p e n d e n t f u n c t i o n i n t h e C e n t r e . T h e n e w p a t i e n t r e q u i r e s i n s t r u c t i o n o r d i r e c t i o n t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g f r o m t h e C e n t r e s t a f f . A d m i s s i o n s p e r s o n n e l a n d o t h e r s t a f f w e r e a l w a y s f r i e n d l y , c o u r t e o u s , a n d p a t i e n t . T h e y t e n d e d t o d i r e c t p a t i e n t s r a t h e r t h a n t o t e a c h t h e m h o w t o c o n f o r m t o t h e s t a f f ' s e x p e c t a t i o n s . H e a l t h c a r e p e r s o n n e l g e n e r a l l y s e e m e d t o b e l i e v e t h a t l i m i t a t i o n s i m p o s e d o n t h e m b y t i m e a n d t h e d e m a n d f o r t h e i r s e r v i c e s , m a d e d i r e c t i n g p a t i e n t s m o r e e f f i c i e n t t h a n t e a c h i n g p a t i e n t s h o w t o f u n c t i o n i n t h e s e t t i n g . T h e d u r a t i o n o f e a c h h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r i s l i m i t e d . N u r s e s p l a c e t h e h i g h e s t p r i o r i t y o n d i r e c t s e r v i c e s ( h a n d s - o n c a r e ) a n d p a t i e n t t e a c h i n g . P a t i e n t s t h u s h a d t o o r i e n t t h e m s e l v e s a n d l e a r n t o f u n c t i o n i n t h i s s e t t i n g b y f o l l o w i n g d i r e c t i o n s v e r y c a r e f u l l y . T h e y a l s o u s e d o t h e r p a t i e n t s a s r o l e m o d e l s . T h e f i n d i n g s c o n c e r n i g g t h e n a t u r e g l t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e d e m o n s t r a t e t h a t t h e a r e a s g l a g r e e m e n t a n d c o n f l i c t l g w h i c h n u r s e s a n d p a t i e n t s d i f f e r a r e l i k e l y l g i n f l u e n c e t h e e f f e c t i v e n e s s g l h e a l t h t e a c h i n g . N u r s e s a n d p a t i e n t s d i f f e r i n b i o m e d i c a l b e l i e f s , p a r t i c u l a r l y t h o s e c o n c e r n i n g t h e u s e o f m e d i c a t i o n s , a n d t h e e f f e c t i v e n e s s o f l i f e s t y l e m o d i f i c a t i o n . 2 1 0 T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r a n d t h e p a t i e n t s e e m t o p e r c e i v e e a c h o t h e r a s m e m b e r s o f d i s t i n c t g r o u p s w h i c h i s d e m o n s t r a t e d b y t h e t e r m s o f r e f e r e n c e m e m b e r s o f e a c h g r o u p u s e t o d e s c r i b e t h e o t h e r g r o u p . E a c h r e f e r s l g t h e o t h e r g r o u p g g l g g y g l l g g g . P h y s i c i a n s a n d n u r s e s u s e d t h e t e r m " t h e y " f o r p a t i e n t s i n t a l k i n g a b o u t p a t i e n t s a s p e o p l e w h o t h i n k t h e y s h o u l d a l w a y s b e g i v e n " s o m e t h i n g t o t a k e " ( a p r e s c r i p t i o n ) b e f o r e l e a v i n g t h e e n c o u n t e r . P a t i e n t s u s e d t h e t e r m " t h e y ” i n t a l k i n g a b o u t p h y s i c i a n s a n d n u r s e s a s p e o p l e w h o o f t e n w a n t p a t i e n t s t o d o t h i n g s w h i c h t o t h e m ( t h e p a t i e n t s ) d o n o t m a k e s e n s e . M o s t p a t i e n t s d i f f e r e d f r o m n u r s e s i n h o w d i s e a s e o r a l t e r a t i o n s i n h e a l t h w e r e p e r c e i v e d . P a t i e n t s d e s c r i b e d t h e i r h e a l t h p r o b l e m a s s o m e t h i n g t h a t n u r s e s a n d p h y s i c i a n s s h o u l d b e a b l e t o c u r e o r e l i m i n a t e i n a d e f i n a b l e t i m e p e r i o d . N u r s e s p e r c e i v e d a l t e r a t i o n s i n t h e p a t i e n t s ' h e a l t h a s a c o n d i t i o n t o b e c o n t r o l l e d b y a l t e r i n g t h e p a t i e n t s ' l i f e s t y l e w i t h t h e s u p p o r t o f b i o m e d i c a l t r e a t m e n t o r m e d i c a t i o n . N i n e t y p e r c e n t o f t h e p a t i e n t i n f o r m a n t s i n t e r v i e w e d g a v e a d e s c r i p t i o n o f m e d i c a t i o n - t a k i n g b e h a v i o r s w h i c h d i f f e r e d f r o m t h e i n s t r u c t i o n s t h e y h a d b e e n g i v e n . M a n y p a t i e n t s a p p e a r e d t o f e e l t h a t t a k i n g m e d i c a t i o n s o v e r a n y l o n g p e r i o d o f t i m e m i g h t b e h a r m f u l t o t h e m . T h e t w o g r o u p s s e e m l g d i f f e r l g w h e t h e r t h e y p e r c e i v e t h e g r e a t e s t d a n g e r l g l g f r o m t h e d i s e a s e g l f r o m 2 1 1 t h e t a k i n g g l m e d i c a t i o n . T h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s p e r c e i v e m o r e d a n g e r t o c h i l d r e n f r o m t h e d i s e a s e p e r t u s s i s ( w h o o p i n g c o u g h ) t h a n f r o m t h e v a c c i n e u s e d t o p r e v e n t i t . M a n y p a r e n t s p e r c e i v e t h a t t h e d a n g e r o f f a t a l r e a c t i o n t o t h e v a c c i n e i s g r e a t e r t h a n t h e d i s e a s e . T h e t w o g r o u p s s e e m t o a g r e e t h a t b i o m e d i c a l h e a l t h c a r e p r o v i d e r s d o n o t k n o w a l l t h e p o s s i b l e d a n g e r s o f t h e s u b s t a n c e s t h e y p r e s c r i b e . P a t i e n t s , h o w e v e r , s e e m t o d i s r e g a r d ( o r n o t t o u n d e r s t a n d ) t h e s t a t i s t i c a l e v i d e n c e u p o n w h i c h h e a l t h c a r e p r o v i d e r s b a s e t h e i r a c t i o n s . M a n y p a t i e n t s d i d n o t u n d e r s t a n d w h y c e r t a i n m e d i c a t i o n s w e r e w i t h h e l d b y t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . S o m e p a t i e n t s f e l t t h a t a n a n t i b i o t i c m e d i c a t i o n w o u l d r e s o l v e t h e i r h e a l t h p r o b l e m s u c h a s a c o l d o r t h e " f l u " d e s p i t e e x p l a n a t i o n s t h a t t h e m e d i c a t i o n w a s i n a p p r o p r i a t e . N u r s e s w e r e h e a r d i n s t r u c t i n g s e v e r a l p a t i e n t s t h a t a n t i b i o t i c s w e r e n o t a p p r o p r i a t e i n t h e t r e a t m e n t o f v i r a l i n f e c t i o n s . M a n y p a t i e n t s a p p a r e n t l y d i d n o t b e l i e v e s u c h i n s t r u c t i o n s b e c a u s e t h e y r e p e a t e d r e q u e s t s f o r a n t i b i o t i c s a f t e r t h i s t e a c h i n g . M a n y p a t i e n t s , h o w e v e r , s t a t e d t h a t t h e y o n l y t o o k m e d i c a t i o n s u n t i l t h e y f e l t b e t t e r , o r w h e n t h e y f e l t t h e y n e e d e d i t . T h i s s u g g e s t s t h a t 1 . p a t i e n t s d o n o t u n d e r s t a n d o r b e l i e v e t h a t m e d i c a t i o n i s s t i l l n e c e s s a r y w h e n t h e y a r e n o t e x p e r i e n c i n g t h e s y m p t o m s o f i l l n e s s . 2 1 2 2 . p a t i e n t s h a v e f e a r s a b o u t t a k i n g m e d i c a t i o n , w h i c h r e s u l t s i n a v o i d a n c e o f m e d i c a t i o n w h e n n o s y m p t o m s a r e b e i n g e x p e r i e n c e d . P a t i e n t s a l s o s a i d t h e y f e l t t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s h o u l d b e a b l e t o r e s o l v e t h e i r ( t h e p a t i e n t s ' ) p r o b l e m s w i t h o u t r e q u i r i n g p a t i e n t s t o d o o r l e a r n s o m u c h f o r t h e m s e l v e s . P a t i e n t s a l s o s o m e t i m e s c o m p l a i n e d t h a t t h e y f e l t s o m e o f t h e v e r y e x p l i c i t i n s t r u c t i o n s g i v e n t h e m w e r e i n c o n f l i c t w i t h t h e w a y t h e y t h i n k a n d f e e l a b o u t t h e i r o w n h e a l t h . C o n c l u s i o n s T h e D o m a i n g l R o l e I n e v e r y d a y l i f e w h e n a p e r s o n a p p r o a c h e s a s t r a n g e r , t h e p e r s o n m a k i n g t h e a p p r o a c h u s u a l l y o p e n s t h e c o n v e r s a t i o n b y s t a t i n g h i s o r h e r p u r p o s e . H e a l t h c a r e f a c i l i t i e s a n d s c h o o l r o o m s m a y b e t w o o f t h e f e w p l a c e s w h e r e t h e p e r s o n a p p r o a c h e d o p e n s t h e e n c o u n t e r b y m a k i n g t h e f i r s t s t a t e m e n t . P a t i e n t s e n t e r i n g t h e s e t t i n g l g l g l g s t u d y i m m e d i a t e l y p e r c e i v e d t h e a d m i t t i n g a n d i n f o r m a t i o n c l e r k g g f u n c t i o n i n g l g t h e r o l e g l g a t e k e e p e r . T h e y s y n t h e s i z e d t h i s m e a n i n g f r o m t h e i r p e r c e p t i o n g l t h e s e t t i n g a n d o b j e c t s l g h e r i m m e d i a t e e n v i r o n m e n t . T h e l o b b y a n d t h e o b j e c t s i n i t f u n c t i o n a s s y m b o l s w h i c h 2 1 3 c o m m u n i c a t e t h e l e g i t i m i z a t i o n o f t h e s t a f f p e r s o n ' s r o l e a s w e l l a s t h e f u n c t i o n s o f t h a t r o l e . P a r s o n s ( 1 9 5 1 ) d e s c r i b e d t h e e n c o u n t e r a s c o n s i s t i n g o f a c t o r s a n d o b j e c t s . T h e s e t t i n g a n d t h e o b j e c t s ( a c t i n g a s c o m m u n i c a t i o n s s y m b o l s ) i n t h e s e t t i n g i n f l u e n c e d t h e p a t i e n t s a s a c t o r s . P a t i e n t s a c c e p t e d d i r e c t i o n , e x a m i n a t i o n , a n d t r e a t m e n t f r o m p e o p l e w h o w e r e s t r a n g e r s b e c a u s e i n a n i m a t e s y m b o l s l e g i t i m i z e d t h e b e h a v i o r s . U n i f o r m s , h o w e v e r , w e r e f o u n d t o c o m m u n i c a t e c o n f u s i n g i n f o r m a t i o n . P h y s i c i a n s u s u a l l y w o r e n o i d e n t i f y i n g u n i f o r m . A p p a r e n t l y t h e f a c t t h a t t h e e n c o u n t e r o c c u r r e d i n t h e e x a m i n i n g r o o m l e g i t i m i z e d t h e p h y s i c i a n s ' b e h a v i o r s w i t h o u t t h e n e e d o f u n i f o r m s . P a t i e n t s , h o w e v e r , a s s u m e d m o s t w o m e n i n w h i t e u n i f o r m s w e r e n u r s e s , w h e n i n f a c t a b o u t o n e t h i r d w e r e l a b o r a t o r y t e c h n i c i a n s , p h y s i c a l t h e r a p i s t s , o r n u r s i n g a s s i s t a n t s . U n i f o r m s , t h e n , w e r e m i s l e a d i n g a s c o m m u n i c a t i o n o r l e g i t i m i z i n g s y m b o l s . T h e e x a m i n i n g r o o m a n d i t s i n s t r u m e n t s a l s o f u n c t i o n e d t o l e g i t i m i z e t h e r o l e a n d f u n c t i o n s o f n u r s e s , t h e s c r e e n i n g n u r s e , a n d t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s . W h e n t h e p a t i e n t w a s s e n t o r t a k e n t o t h e e x a m i n i n g r o o m , t h e w o m e n w h o e n t e r e d p e r f o r m e d t h e f u n c t i o n s o f t h e i r r o l e l e g i t i m i z e d b y t h e p l a c e i n w h i c h t h e e n c o u n t e r o c c u r r e d . T h i s f u n c t i o n o f o b j e c t s a s s y m b o l s t o m a r k l e g i t i m a c y s e e m s s i g n i f i c a n t . 2 1 4 P e o p l e w i t h i n m o s t c u l t u r e s a r e p r o b a b l y s o c i a l i z e d t o a c c e p t t h e a u t h o r i t y o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s t o d i r e c t a n d i n s t r u c t t h e m . T h e y h a v e t o h a v e s o m e w a y t o i d e n t i f y w h o p o s s e s s e s s u c h a u t h o r i t y . R o l e a m b i g u i t y o c c u r r e d l g t w o c o n t r a s t i n g f o r m s . N u r s e p r a c t i t i o n e r s w e r e s u f f i c i e n t l y c o n c e r n e d a b o u t p a t i e n t s ' a c c e p t a n c e o f t h e i r r o l e t h a t t h e y e x p l a i n e d t h e r o l e a n d i t s f u n c t i o n s t o e a c h p a t i e n t . P a t i e n t s e x p e r i e n c e d r o l e a m b i g u i t y i n t h a t w h i l e i l l n e s s i s a s s o c i a t e d t r a d i t i o n a l l y w i t h d e p e n d e n c y , p h y s i c i a n s a n d n u r s e s o f t e n r e q u e s t e d t h a t t h e p a t i e n t l e a r n s e l f c a r e o f h i s o r h e r o w n i l l n e s s . P a t i e n t s s e e m e d t o a c c e p t , w i t h o u t v i s i b l e q u a l m , t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r ' s r i g h t t o p e r f o r m h e a l t h c a r e f u n c t i o n s . N u r s e p r a c t i t i o n e r s , h o w e v e r , s e e m e d t o e x p e r i e n c e r o l e a m b i g u i t y a s e v i d e n c e d b y t h e i r b e h a v i o r o f e x p l a i n i n g t h e i r r o l e t o e a c h p a t i e n t . R o l e a m b i g u i t y a l s o s e e m e d t o s t e m f r o m t h e f a c t t h a t s o m e p h y s i c i a n s d i d n o t p e r m i t t h e i r p a t i e n t s t o b e s e e n b y n u r s e p r a c t i t i o n e r s . N u r s e p r a c t i t i o n e r s d o r e c e i v e c o n s i d e r a b l e s u p p o r t i n t h e i r r o l e . T h e C e n t r e a d m i n i s t r a t i v e s t a f f i s s u p p o r t i v e a n d c l e a r p r o t o c o l s h a v e b e e n d e v e l o p e d t o g u i d e t h e n u r s e f u n c t i o n i n g i n t h i s r o l e . N u r s e p r a c t i t i o n e r s s t a t e d t h a t m o s t p h y s i c i a n s s e e m e d c o m f o r t a b l e w o r k i n g w i t h n u r s e p r a c t i t i o n e r s o n c e t h e y h a d b e e n o r i e n t e d t o t h e r o l e a n d i t s p l a c e ( s t a t u s ? ) i n t h e C e n t r e . P h y s i c i a n s , o b s e r v e d 2 1 5 d u r i n g c o n s u l t a t i o n s r e q u e s t e d b y t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r , b e h a v e d c o l l a b o r a t i v e l y r a t h e r t h a n d i r e c t i n g t h e n u r s e s i n t h e i r a c t i o n s . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r a n d p a t i e n t , h o w e v e r , u s u a l l y f o l l o w e d s u g g e s t i o n s g i v e n b y a p h y s i c i a n a s i f t h e s u g g e s t i o n s w e r e o r d e r s . T h e d e p e n d e n t b e h a v i o r s w h i c h a r e a p p a r e n t l y n o r m a l f o r p a t i e n t s i n t h e i l l n e s s r o l e w o u l d b e c a t e g o r i z e d a s r o l e i n s u f f i c i e n c y u n d e r o t h e r c o n d i t i o n s . M e l e i s ( 1 9 7 5 ) w r o t e t h a t s u p p l e m e n t a t i o n s h o u l d b e i m p l e m e n t e d t o r e m e d y r o l e i n s u f f i c i e n c y . T h i s m a y o c c u r n a t u r a l l y a s t h e p a t i e n t s d e p a r t t h e s e t t i n g a n d r e c o v e r t h e d i r e c t i o n o f t h e i r o w n l i f e w a y s . T h i s r a i s e s t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r s o m e n o n - c o m p l i a n c e w i t h h e a l t h t e a c h i n g m a y b e d u e t o a n e e d t o o v e r c o m e f e e l i n g s o f r o l e i n s u f f i c i e n c y w h i c h a r e a r e s i d u e o f t h e C e n t r e e x p e r i e n c e . N o n - c o m p l i a n c e m a y a l s o b e d u e i n p a r t t o r o l e c o n f l i c t . I f d e p e n d e n c e i s u n d e r s t o o d b y p a t i e n t s t o b e a t r a d i t i o n a l p a r t o f t h e i r r o l e , c o n f l i c t m a y a r i s e w h e n t h e y a r e i n s t r u c t e d t o a s s u m e i n d e p e n d e n t s e l f c a r e . L a m b e r t a n d L a m b e r t ( 1 9 8 1 ) s t a t e t h a t a p e r s o n w h o u n d e r s t a n d s h o w t h e h e a l t h c a r e s y s t e m w o r k s i s l e s s l i k e l y t o f e e l p o w e r l e s s a n d w i l l e x p e r i e n c e l e s s r o l e i n s u f f i c i e n c y . I n t h i s s t u d y , p a t i e n t s w i t h e x p e r i e n c e a p p e a r e d m o r e c o m f o r t a b l e o n c e t h e y k n e w h o w t o f u n c t i o n i n t h e s y s t e m , b u t d i d n o t a p p e a r t o b e a n y m o r e c o m p l i a n t t h a n n e w l y a d m i t t e d p a t i e n t s . P r e c i s e d a t a a b o u t w h a t p a t i e n t s 2 1 6 d o a f t e r l e a v i n g t h e C e n t r e i s l a c k i n g . T h e s c r e e n i n g n u r s e r e p o r t e d t h a t p a t i e n t s s e e m e d m o r e l i k e l y t o c o m p l y d u r i n g a c r i s i s . S o c i a l S t a t u s R o l e s a r e a l w a y s p e r f o r m e d i n s o m e r e l a t i o n s h i p t o o t h e r p e o p l e p e r f o r m i n g o t h e r r o l e s ( B e n n e t t a n d T u m i n , 1 9 4 8 ) . T h e s e r e l a t i o n s h i p s i n c l u d e t h e a s s i g n m e n t o f a u t h o r i t y , r e s p o n s i b i l i t y , a n d p r e r o g a t i v e s . H i g h s t a t u s o f a r o l e i n a n y s o c i a l s y s t e m i s a s s o c i a t e d w i t h m o r e a u t h o r i t y , r e s p o n s i b i l i t y , a n d p r e r o g a t i v e s ( B e r n a r d a n d T h o m p s o n , 1 9 7 0 ) . O u t s i d e o f t h e C e n t r e , t h e p a t i e n t h a s t h e a u t h o r i t y , r e s p o n s i b i l i t y , a n d p r e r o g a t i v e s f o r m a i n t a i n i n g h i s o r h e r o w n h e a l t h . U p o n e n t e r i n g t h e C e n t r e a n d a s k i n g f o r i t s h e l p , t h e p a t i e n t p a s s e s t h e s e p o w e r s t o t h e h e a l t h c a r e s t a f f . T h e p a t i e n t a p p e a r s t o h a v e t h e l o w e s t s t a t u s i n m o s t h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s , i n c l u d i n g t h e C e n t r e . I n r e a l i t y , p a t i e n t s d o h a v e p r e r o g a t i v e s . I n m o s t c a s e s t h e y c h o o s e t h e p h y s i c i a n t h e y p r e f e r , e x c e p t w h e n r e f e r r e d f r o m o n e p h y s i c i a n t o a n o t h e r . T h e y c a n r e f u s e t o b e r e f e r r e d a n d t h e y c a n c h a n g e p h y s i c i a n a t a l m o s t a n y t i m e . T h e y c a n c o m p l a i n t o t h e p h y s i c i a n o r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e C e n t r e . T h e y a l s o h a v e t h e p o w e r o f n o n c o m p l i a n c e , w h i c h e s s e n t i a l l y a f f e c t s o n l y t h e m s e l v e s . T h e s e c o n d r u n g o f t h a t s o c i a l h i e r a r c h y o f r o l e s i n v o l v e d w i t h p a t i e n t c a r e a p p e a r s t o b e o c c u p i e d b y t h e r e g i s t e r e d n u r s i n g a s s i s t a n t . E d u c a t i o n a l p r e p a r a t i o n 2 1 7 a n d t h e l e g a l l i m i t s o f p r a c t i c e a r e s i m i l a r t o t h e l i c e n s e d p r a c t i c a l n u r s e i n t h e U n i t e d S t a t e s . S o m e C a n a d i a n P r o v i n c e s a r e c o n s i d e r i n g c h a n g i n g t o t h e A m e r i c a n t i t l e t o f a c i l i t a t e R N A s O b t a i n i n g A m e r i c a n l i c e n s u r e . T h e R N A r e p o r t s t o n u r s e s a n d o c c a s i o n a l l y d i r e c t l y t o p h y s i c i a n s . R N A S i n s t r u c t a n d d i r e c t p a t i e n t s w i t h a p p r o v a l o f t h e n u r s e . R e g i s t e r e d n u r s e s g i v e o r d e r s t o t h e R N A s a n d p a t i e n t s . R N A s i m p l e m e n t a t i o n o f t h e o r d e r s f r o m n u r s e s i s r e g u l a t e d b y l e g a l l i m i t s o n t h e p r a c t i c e o f b o t h a n d b y t h e C e n t r e ' s j o b d e s c r i p t i o n f o r R N A s . N u r s e s h a v e h i g h e r s t a t u s t h a n R N A s a n d p a t i e n t s , a n d s l i g h t l y l o w e r s t a t u s t h a n n u r s e p r a c t i t i o n e r s . T h e i r s t a t u s i s c o n s i d e r a b l y l o w e r t h a n p h y s i c i a n s . N u r s i n g e d u c a t i o n t e a c h e s t h a t n u r s e s h a v e t h e p r e p a r a t i o n , a u t h o r i t y , a n d a c c o u n t a b i l i t y t o m a k e n u r s i n g d i a g n o s e s , t e a c h a b o u t h e a l t h , a n d c o u n s e l p a t i e n t s . I n t h e l i m i t e d i n t e r v i e w s o u t s i d e o f t h e B O D , t h e g e s t a l t f e e l i n g d e v e l o p e d b y t h e r e s e a r c h e r w a s t h a t m o s t n u r s e s b e l i e v e d t h a t t h e y s h o u l d n o t g g g l s a y a n y t h i n g ( r e l a t i v e l g h e a l t h g l i l l n e s s ) l g g p a t i e n t w i t h o u t g p h y s i c i a n ' s w r i t t e n o r d e r . S o m e o f t h e n u r s e s , h o w e v e r , s t a t e d t h e y k n e w t h e y c o u l d r e f u s e t o c a r r y o u t p h y s i c i a n ' s o r d e r s w h i c h : 1 . d o n o t a g r e e w i t h t h e C e n t r e ' s j o b d e s c r i p t i o n o f t h e i r p o s i t i o n . 2 . a r e i n c o n f l i c t w i t h t h e m e d i c a l p o l i c i e s o f t h e C e n t r e . 2 1 8 3 . c o n f l i c t w i t h a n y p a r t o f t h e N u r s i n g C o m p e t e n c y A c t o f t h e p r o v i n c e . T h e s c r e e n i n g n u r s e o c c u p i e s a u n i q u e p o s i t i o n i n t h e h i e r a r c h y . S h e h a s n o s p e c i a l c e r t i f i c a t e b u t h a s t a k e n c o u r s e s i n h e a l t h a p p r a i s a l a n d n u r s i n g d i a g n o s i s . S h e g i v e s o r d e r s t o o t h e r n u r s e s i n t h e f o r m o f s u g g e s t i o n s w h i c h s e e m t o b e a c c e p t e d . I n a d d i t i o n , s h e h a s c o n s i d e r a b l e n u r s i n g e x p e r i e n c e . T h u s , h e r s t a t u s i s b o t h a c h i e v e d a n d a s c r i b e d . S o m e o f h e r s t a t u s i s b a s e d o n h e r g e n e r a l l y s o u n d j u d g m e n t a n d e x e r c i s e o f r e s p o n s i b i l i t y . S h e h a s t h e a u t h o r i t y t h r o u g h h e r s t a t u s a n d r o l e t o d e t e r m i n e t h e t y p e o f c a r e p r o v i d e r a c c o r d i n g t o t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m u n d e r t h e g u i d a n c e o f p r o t o c o l s . S h e h a s s o m e l a t i t u d e t o o r d e r t e s t s a n d t r e a t w i t h o u t p h y s i c i a n s ' o r d e r s . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s h a v e m o r e e d u c a t i o n t h a n n u r s e s a n d c a n g i v e o r d e r s t o n u r s e s , R N A S , a n d p a t i e n t s . T h e y w e r e n o t o b s e r v e d g i v i n g a n y o r d e r s t o t h e s c r e e n i n g n u r s e , b u t o f f e r e d s u g g e s t i o n s ( u s u a l l y a c t e d u p o n ) a n d o n t w o o c c a s i o n s r e v e r s e d h e r d e c i s i o n . W h e n a n N P r e v e r s e d a d e c i s i o n o f t h e s c r e e n i n g n u r s e , t h e N P i m m e d i a t e l y e x p l a i n e d h e r r e a s o n i n g . T h e s c r e e n i n g n u r s e a l w a y s a c c e p t e d t h e N P ' s r e a s o n i n g . N P S p h o n e o r w r i t e o r d e r s f o r m e d i c a t i o n w i t h i n t h e l i m i t s o f C e n t r e p o l i c y a n d N P p r o t o c o l s . T h e y m a k e s u g g e s t i o n s t o p h y s i c i a n s w h i c h i n t h e o b s e r v e d s i t u a t i o n s 2 1 9 w e r e a c c e p t e d . N u r s e p r a c t i t i o n e r s s a i d t h a t p h y s i c i a n s a c c e p t e d t h e a c c u r a c y o f t h e i r o b s e r v a t i o n a l m o s t a l l t h e t i m e a n d s u g g e s t i o n s a b o u t t h r e e - f o r t h s o f t h e t i m e . T h e a d m i n i s t r a t i v e s t r u c t u r e o f t h e C e n t r e w a s n o t o b s e r v e d e x c e p t f o r s o m e d i s c u s s i o n w i t h t h e n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r . S h e h a s a c h i e v e d s t a t u s t h r o u g h s e n i o r i t y , e x p e r i e n c e , a n d t h e d i r e c t s u p p o r t o f t h e m o s t s e n i o r p h y s i c i a n . T h e s e n i o r p h y s i c i a n i n i t i a t e d t h e o r i g i n a l p l a n t o o p e n t h e c e n t r e w i t h t h e h e l p o f t h e n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r . S h e w a s t h e C e n t r e ' s f i r s t s t a f f n u r s e . N u r s e s ' P r o f e s s i o n a l i s m A l l o f t h e n u r s e s s e e m t o p l a c e a h i g h v a l u e o n h a v i n g t h e s t a t u s o f p r o f e s s i o n a l s . M o s t o f t h e n u r s e s , h o w e v e r , d i d n o t s e e m t o m e e t K e l l y ' s c r i t e r i a o f p r o f e s s i o n a l i s m ( s e e p a g e s 3 2 - 3 3 ) i n t h o s e a r e a s o f t h e c r i t e r i a f o r w h i c h d a t a w e r e a v a i l a b l e . 1 . A l l o f t h e n u r s e s s e e m t o b e p r o v i d i n g s e r v i c e s w h i c h a r e v i t a l t o h u m a n w e l f a r e . 2 . L i t t l e e v i d e n c e s u r f a c e d i n t h e d a t a t o s u p p o r t a c o n c l u s i o n t h a t t h e n u r s e s w e r e u s i n g k n o w l e d g e w h i c h d i s t i n c t l y b e l o n g s t o n u r s i n g . N o r w a s t h e i r e v i d e n c e t h a t t h e n u r s e s w e r e a t t e m p t i n g t o e x p a n d t h e b o d y o f n u r s i n g k n o w l e d g e . 3 . M u c h o f t h e p e r f o r m a n c e o f n u r s e s ' r o l e s s e e m e d t o r e q u i r e i n t e l l e c t u a l o p e r a t i o n s , b u t w i t h t h e 2 2 0 e x c e p t i o n o f t h e B O D n u r s e s a n d a f e w o t h e r s , " l a r g e i n d i v i d u a l r e s p o n s i b i l i t y " ( p . 1 5 8 ) w a s n o t e x e r c i s e d . T h i s c o n c l u s i o n i s b a s e d o n t h e f a c t t h a t e x c e p t f o r a f e w n u r s e s , t h e l a r g e r r e s p o n s i b i l i t y f o r d e c i s i o n m a k i n g w a s t h e p r e r o g a t i v e o f p h y s i c i a n s . 4 . M o s t o f t h e n u r s e s w e r e n o t p r e p a r e d i n s c h o o l s o f h i g h e r l e a r n i n g a n d d i d n o t p a r t i c i p a t e i n s e t t i n g o r n e g o t i a t i n g p o l i c y f o r t h e i r p r a c t i c e . 5 . T h a t t h e y c o n s i d e r n u r s i n g t h e i r l i f e ' s w o r k s e e m e d t o b e e v i d e n c e d i n p a r t b y t h e w a y i n w h i c h n u r s e s m e t p a t i e n t s ' n e e d s . H o w e v e r , p a t t e r n s o f e m p l o y m e n t s h o u l d a l s o b e c o n s i d e r e d i n d e t e r m i n i n g t h e d e g r e e t o w h i c h n u r s e s c o n s i d e r t h e i r w o r k a " l i f e ' s w o r k " . T h e d a t a a b o u t e m p l o y m e n t h i s t o r y w e r e i n c o n f i d e n t i a l p e r s o n n e l f i l e s a n d w e r e n o t a c c e s s i b l e e x c e p t b y d i r e c t a p p r o a c h t o a l l C e n t r e n u r s e s . T h i s w a s o u t s i d e t h e s c o p e a n d f o c u s o f t h e s t u d y . D o m a i n g l T r a n s c u l t u r a l R e l a t i o n s h i p s C u l t u r e c o n s i s t s o f t h e d i s t i n c t i v e l i f e w a y s ( c u s t o m s ) , v a l u e s , b e l i e f s , a n d a t t i t u d e s o f a g r o u p . T h e b a s i c c o n f l i c t s a t w o r k i n t h e o n e h u n d r e d t w e n t y - s i x o b s e r v e d n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s a n d e i g h t y - e i g h t i n t e r v i e w s s e e m e d t o f i t i n t o d i s t i n c t c a t e g o r i e s c e n t e r e d o n d i f f e r e n c e s i n v a l u e s a n d b e l i e f s . l . 2 2 1 P a t i e n t s s e e m e d t o b e l i e v e t h a t t h e c h i e f c o m p l a i n t w a s a d i s e a s e w h i c h w a s c o n s i d e r e d a t i m e - l i m i t e d e v e n t c o n t r o l l a b l e b y t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . N u r s e s s e e m e d t o b e l i e v e t h a t t h e p a t i e n t s ' h e a l t h p r o b l e m s w e r e c o n d i t i o n s o f a l t e r e d h e a l t h w h i c h m a y b e c h r o n i c . T h e y b e l i e v e d t h e b e s t s o l u t i o n t o t h e s e p r o b l e m s w a s l i f e s t y l e m o d i f i c a t i o n s u p p o r t e d b y t r e a t m e n t o r m e d i c a t i o n p r e s c r i b e d b y t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . 2 . P a t i e n t s b e l i e v e d t h a t h e a l t h c a r e p r o v i d e r s m a y l a c k i n d i v i d u a l o r c o l l e c t i v e k n o w l e d g e o f t h e p o t e n t i a l d a n g e r s o f c e r t a i n f o r m s o f b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n . 3 . - t a k i n g m e d i c a t i o n s o v e r a p r o l o n g e d t i m e m i g h t b e h a z a r d o u s ( e . g . , t a k i n g a n t i b i o t i c s a s p r e s c r i b e d f o r t e n d a y s , o r t a k i n g a n t i - h y p e r t e n s i o n m e d i c a t i o n d a i l y w h e n n o s y m p t o m s a r e p r e s e n t ) . T h e b i o m e d i c a l h e a l t h p r o v i d e r b a s e s c h o i c e o f a c t i o n o n s t a t i s t i c a l l y d e m o n s t r a t e d p r o b a b i l i t y . - e . g . , t h e d a n g e r o f c o m p l i c a t i o n s o f p o l i o v a c c i n e i s s t a t i s t i c a l l y l o w e r t h a n t h e d a n g e r o f , a n d s u s c e p t i b i l i t y t o , t h e d i s e a s e . - d a n g e r o u s s i d e e f f e c t s o f P e r t u s s i s ( w h o o p i n g c o u g h ) v a c c i n e a r e l e s s f r e q u e n t i n o c c u r r e n c e t h a n t h e f r e q u e n c y o f c o m p l i c a t i o n s o c c u r r i n g f o l l o w i n g p e r t u s s i s i n f e c t i o n s . 2 2 2 S o m e m o t h e r s a r g u e d t h a t t h e y h a d b e e n t o l d , o r h a d l e a r n e d f r o m t h e m e d i a , t h a t t h e d a n g e r s o f t a k i n g c e r t a i n v a c c i n e s w e r e m o r e s e r i o u s t h a n t h e d i s e a s e , a n d t h a t c h a n c e o f t h e i r c h i l d c a t c h i n g t h a t s p e c i f i c i n f e c t i o n w a s s m a l l . 4 . P a t i e n t s o f t e n f e l t t h a t t h e d i s c o m f o r t i n v o l v e d i n u n d e r t a k i n g c h a n g e w o u l d b e g r e a t e r t h a n t h e c o m f o r t s t o b e g a i n e d ( e . g . , w e i g h t r e d u c t i o n , i m p l e m e n t a t i o n o f e x e r c i s e p r o g r a m s , o r c e s s a t i o n o f s m o k i n g ) . N u r s e s b e l i e v e d t h a t c o m f o r t f r o m t h e p r o p o s e d c h a n g e w o u l d b e g r e a t e r t h a n t h e d i s c o m f o r t e x p e r i e n c e d f r o m d i s e a s e . - n o n e o f t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d f e w o f t h e o t h e r n u r s e s s m o k e ( m o s t s a i d t h e y w e r e f o r m e r s m o k e r s ) . - m a n y n u r s e s s a i d t h e y w e r e i n v o l v e d i n r e g u l a r l y s c h e d u l e d e x e r c i s e . - m o s t o f t h e n u r s e s , a c c o r d i n g t o t h e s c r e e n i n g n u r s e , m a i n t a i n a d e q u a t e i m m u n i z a t i o n s t a t u s . T h e s e f i n d i n g s a g r e e w i t h t h e h e a l t h b e l i e f m o d e l ( B e c k e r & R o s e n s t o c k , 1 9 7 4 ) . R e d m a n ( 1 9 8 0 ) , i n w r i t i n g a b o u t t h e h e a l t h b e l i e f m o d e l , s t a t e s t h a t p e o p l e a r e n o t l i k e l y t o c o m p l y w i t h a s u g g e s t e d h e a l t h p r o g r a m : . . . u n l e s s t h e y b e l i e v e t h a t t h e t h r e a t t o t h e m f r o m t a k i n g t h e a c t i o n i s n o t a s g r e a t a s t h e t h r e a t o f t h e d i s e a s e i t s e l f . ( p . 3 0 ) 2 2 3 R o s e n s t o c k ( 1 9 7 4 ) r e c o m m e n d e d c h a n g i n g t h e d e l i v e r y s y s t e m t o a c h i e v e d e s i r e d c h a n g e r a t h e r t h a n a t t e m p t i n g t o c h a n g e p e o p l e ' s b e l i e f s . T h e s t a f f s e e m e d t o b e l i e v e t h a t e v e n t s o c c u r r i n g i n i t s s t a f f - p a t i e n t e n c o u n t e r s w e r e c o n g r u e n t w i t h t h e g e n e r a l l y a c c e p t e d m o d e l i n u s e b y m o s t b i o m e d i c a l h e a l t h s e r v i c e p r o v i d e r s . C o n g r u e n t w i t h t h a t m o d e l t h e y e x p e c t e d e n c o u n t e r s t o p r o c e e d a s f o l l o w s : 1 . P a t i e n t a r r i v e d w i t h k n o w l e d g e d e f i c i t , p e r s p e c t i v e o f t h e c h i e f c o m p l a i n t , a n d h e a l t h b e l i e f s . 2 . P a t i e n t w a s a s s e s s e d a n d a d i a g n o s i s w a s f o r m u l a t e d . 3 . H e a l t h e d u c a t i o n w a s g l y g g . 4 . P a t i e n t h e a l t h k n o w l e d g e d e f i c i t , a n d s u p p o s e d l y h i s o r h e r h e a l t h b e l i e f s , w e r e t o b e a l t e r e d t o a g r e e w i t h t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r ' s b e l i e f s . 5 . P a t i e n t ' s b e h a v i o r w a s t o b e a l t e r e d . 6 . C o n t r o l o f t h e p a t i e n t ' s a l t e r e d h e a l t h c o n d i t i o n w a s t o b e a c h i e v e d . T h e p a t i e n t w a s t h e n t o b e d i s c h a r g e d t o s e l f c a r e o r i n t e r m i t t e n t m o n i t o r i n g a n d a d j u s t m e n t o f r e g i m e . T h e p r o j e c t e d s e q u e n c e o f e v e n t s p r e d i c t e d b y t h i s m o d e l d i d n o t o c c u r i n t h e e n c o u n t e r s w h i c h t h e r e s e a r c h e r o b s e r v e d . P a t i e n t s w e r e o b s e r v e d t o a p p e a r t o l e a r n w h a t t h e y w e r e t a u g h t , b u t a c c e p t a n c e o f i n s t r u c t i o n a n d b e i n g a b l e t o r e p e a t s e g m e n t s o f t h e i n s t r u c t i o n a r e n o t s u f f i c i e n t e v i d e n c e o f a l t e r e d h e a l t h b e l i e f s . P e o p l e o f t e n 2 2 4 l e a r n e d a s e g m e n t o f k n o w l e d g e w i t h o u t b e l i e v i n g i t w a s t r u e . T h e a c t u a l m o d e l w h i c h w a s s e e n a t w o r k l o o k e d m o r e l i k e t h e f o l l o w i n g : 1 . P a t i e n t a r r i v e d w i t h a l e v e l o f k n o w l e d g e a b o u t h e a l t h , h i s o r h e r o w n h e a l t h b e l i e f s , a n d s o m e p e r s o n a l c o n c l u s i o n s a b o u t t h e c h i e f c o n c e r n . 2 . P a t i e n t w a s a s s e s s e d a n d a d i a g n o s i s w a s f o r m u l a t e d . 3 . I l l n e s s t r e a t m e n t a n d h e a l t h e d u c a t i o n w e r e g i v e n . 4 . P a t i e n t g a i n e d s o m e h e a l t h k n o w l e d g e , b u t h e a l t h b e l i e f s w e r e a l t e r e d v e r y l i t t l e o r n o t a t a l l . 5 . P a t i e n t ' s b e h a v i o r s w e r e a l t e r e d t o a d e g r e e , b u t n o t t o t h e d e g r e e s o u g h t b y t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . 6 . I m p r o v e m e n t o f t h e p a t i e n t ' s a l t e r e d h e a l t h c o n d i t i o n w a s a c h i e v e d p a r t i a l l y o r w h o l l y , b u t a p o t e n t i a l f o r r e c u r r e n c e o f t h e s a m e p r o b l e m r e m a i n e d . T h i s m o d e l i l l u s t r a t e s t h e r e s e a r c h e r ' s p e r s p e c t i v e o f t h e n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s . A n a p p l i c a t i o n o f t h e G o f f m a n m o d e l ( 1 9 7 6 ) o f f r a m e a n a l y s i s d e m o n s t r a t e s t h a t s t a f f m e m b e r s , p a t i e n t s , a n d t h e r e s e a r c h e r c o n s t r u c t e d d i f f e r e n t i n t e r p r e t a t i o n s o f t h e s a m e e v e n t s a s i l l u s t r a t e d i n T a b l e 2 . T a b l e 3 C o m p a r i s o n g l P a t i e n t , t h e E v e n t s o f N u r s e - P a t i e n t E n c o u n t e r s : 2 2 5 S t a f f , a n d R e s e a r c h e r P e r s p e c t i v e s g l A p p l i c a t i o n g l t h e G o f f m a n M o d E I ‘ g l F r a m e A n a l y s i s . P a t i e n t P e r s p e c t i v e S t a f f P e r s p e c t i v e R e s e a r c h e r P e r s p e c t i v e L e a r n i n g w h e r e t o g o . B e i n g i n t e r r u p t e d i n f i n d i n g o u t w h e r e t o g o . W a i t i n g . B e i n g t o l d h o w t o g e t w h e r e I ' l l b e t a k e n c a r e o f . A r r i v i n g a t a n o t h e r p l a c e t o w a i t . W a i t i n g . B e i n g s e e n i n t h e t r e a t m e n t r o o m . T r y i n g t o d e s c r i b e t h e c h a n g e s I f e e l f r o m m y i l l n e s s . G r e e t i n g p a t i e n t . ( a d m i t t i n g c l e r k ) D e t e r m i n i n g : - u r g e n c y o f p r o b l e m - o l d o r n e w p a t i e n t - a p p o i n t m e n t s t a t u s . A d m i t t i n g o r i n - t a k e p r o c e s s . D i r e c t i n g t h e p a t i e n t t o t h e t h e d e p a r t m e n t w h e r e h e / S h e i s t o b e s e e n . ( D e p a r t m e n t a l n u r s e ) a n e w p a t i e n t a r r i v i n g t o w a i t h i s / h e r t u r n . S e r v i n g e a c h p a t i e n t i n h i s / h e r t u r n . H i s t o r y t a k i n g . P a t i e n t e n t e r s s e t t i n g a n d i s g r e e t e d b y s t a f f . P a t i e n t e n c o u n t e r w i t h a d m i s s i o n c l e r k . I n - t a k e p r o c e s s w i t h m i n i m a l e x p l a n a t i o n o f w h y . D i r e c t i n g t h e p a t i e n t w h e r e t o g o . P a t i e n t l e a r n s t h e r e i s m o r e w a i t i n g t o b e e x p e r i e n c e d . P a r t i c i p a n t s d e m o n s t r a t e d i f f e r e n t p e r c e p t i o n s o f t h e p a s s a g e o f t i m e . P a r t i c i p a n t s c o n s t r u c t a c o n g r u e n t d e s c r i p t i o n o f t h e p a t i e n t ' s e x p e r i e n c e o f t h e i l l n e s s . T a b l e l ( c o n t i n u e d ) . 2 2 6 B e i n g e x a m i n e d . L e a r n i n g w h a t i s w r o n g w i t h m e . B e i n g t r e a t e d . B e i n g t o l d w h a t w h a t t o d o t o g e t w e l l . G e t t i n g m y p r e s c r i p t i o n . L e a r n i n g w h e n t o c o m e b a c k . L e a v i n g t h e C e n t r e . P h y s i c a l e x a m i n a t i o n P h y s i c a l o f t h e p a t i e n t . M e d i c a l a n d N u r s i n g d i a g n o s i s . T r e a t m e n t . P a t i e n t t e a c h i n g . P r e s c r i b i n g m e d i c a t i o n . A r r a n g i n g f o l l o w - u p . D i s c h a r g i n g t h e p a t i e n t . a s s e s s m e n t . A n a l y s i s o f d a t a a n d s h a r i n g f i n d i n g s w i t h t h e p a t i e n t . I n t e r a c t i o n b e t w e e n n u r s e a n d p a t i e n t i n v o l v i n g t o u c h . L e c t u r i n g , l i s t e n i n g , s o m e f o r m a t i v e e v a l u a t i o n o f p a t i e n t p e r c e p t i o n o f i n s t r u c t i o n s . G i v i n g t h e p a t i e n t p r e s c r i p t i o n s w i t h i n s t r u c t i o n s . A r r a n g i n g f u t u r e a p p o i n t m e n t s f o r t h e p a t i e n t . P a t i e n t e x i t s C e n t r e . T h e e v e n t s o f e a c h s t e p o f t h e e n c o u n t e r a p p e a r v e r y o r d i n a r y . H o w e v e r , t h r e e d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e s o f r e a l i t y a r e c o n s t r u c t e d b y t h e p a r t i c i p a n t s . T h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e r e f l e c t s t h e c o m b i n e d s t r e s s o f c o p i n g w i t h i l l n e s s , t h e n e e d t o a d a p t t o t h e s t r a n g e e n v i r o n m e n t o f t h e h e a l t h c a r e f a c i l i t y , a n d f a t i g u e . T h i s c o m b i n a t i o n o f f a c t o r s w o u l d b e e x p e c t e d t o i n t e r f e r e w i t h t h e l e a r n i n g 2 2 7 p r o c e s s . T h e p a t i e n t c o n s t r u c t s a m e a n i n g f u l c o m p r o m i s e b e t w e e n h i s o r h e r b e l i e f s a n d w h a t t h e y u n d e r s t a n d o f t h e b i o m e d i c a l b e l i e f s o f t h e h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l . T h e p a t i e n t ' s m a n a g e m e n t o f h i s o r h e r c h i e f c o m p l a i n t a t h o m e , f r e e o f t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r ' s s u p e r v i s i o n , w a s t h e n t h e p r o d u c t o f a v a l u e c o m p r o m i s e b e t w e e n w h a t h e o r s h e c o n s i d e r e d r e a s o n a b l e a n d s e n s i b l e , a n d w h a t h e o r s h e h a d b e e n t o l d o r t a u g h t a t t h e C e n t r e . I t s e e m s t h a t i n e a c h o f t h e s e c o n f l i c t s i n v a l u e s t h e p a t i e n t m a i n t a i n e d h i s o r h e r p r e v i o u s l y h e l d c o n v i c t i o n s a n d m o d i f i e d t h e b i o m e d i c a l l y p r e s c r i b e d r e g i m e . T h e f o c u s o f t h i s s t u d y w a s o n p r o c e s s r a t h e r t h a n o u t c o m e s . T h u s , d a t a c o n c e r n i n g h o w m a n y p a t i e n t s f a i l e d t o h a v e t h e i r p r e s c r i p t i o n s f i l l e d a r e l a c k i n g . T h r e e p a t i e n t s w h o w e r e a d v i s e d t o w a l k m o r e t o m o d i f y t h e i r b l o o d p r e s s u r e a n d w e i g h t , t o l d t h e r e s e a r c h e r t h a t t h e y h a d n o t d o n e s o . T h e y o f f e r e d a n u m b e r o f r e a s o n s w h y t h e y h a d n o t ( u s u a l l y r e l a t e d t o t i m e c o m m i t m e n t s ) . S o m e p a t i e n t s , h o w e v e r , d e m o n s t r a t e d c o m p l i a n c e w i t h w h a t t h e y h a d b e e n t a u g h t . T h e p a t i e n t w h o h a d d r o p p e d a b o a t m o t o r o n h i s f o o t d i d u s e t h e t e c h n i q u e s o f p o s i t i o n i n g t h e i n j u r e d p a r t a s h e h a d b e e n t a u g h t t o r e d u c e t h e s w e l l i n g i n h i s f o o t . P a t i e n t s d i d t a k e a t l e a s t s o m e o f t h e p r e s c r i b e d m e d i c a t i o n . 2 2 8 C o n f l i c t i n g V a l u e s I n v o l v i n g F e a r P a t i e n t s d e m o n s t r a t e d c o n f l i c t s w i t h i n t h e i r o w n h e a l t h b e l i e f s y s t e m s . T h e y a l s o d e m o n s t r a t e d c o n f l i c t s b e t w e e n t h e i r o w n h e a l t h b e l i e f s y s t e m s a n d t h e b i o m e d i c a l b e l i e f s y s t e m s o f t h e n u r s e . S o m e p a t i e n t s s a i d t h e y e x p e c t e d a n a n t i b i o t i c t o r e m e d y t h e i r c h i e f c o n c e r n b u t d e m o n s t r a t e d t h a t w h e n g i v e n a n t i b i o t i c p r e s c r i p t i o n s , t h e m e d i c a t i o n w a s n o t t a k e n a s i n s t r u c t e d . W h e n i n s t r u c t e d t o t a k e t h e m e d i c a t i o n f o r t e n d a y s , s o m e t o o k t h e m e d i c a t i o n f o r l e s s t h a n h a l f t h a t p e r i o d . N u r s e i n f o r m a n t s b a s e t h e i r b i o m e d i c a l b e l i e f s u p o n a c c e p t a n c e o f t h e f i n d i n g s a n d r e c o m m e n d a t i o n s o f m e d i c a l r e s e a r c h . A c c e p t a n c e o f s u c h f i n d i n g s i s b a s e d o n a c c e p t a n c e o f s t a t i s t i c a l e v i d e n c e a s t r u t h . P a t i e n t s h a v e l i t t l e k n o w l e d g e o f , a n d v e r y l i t t l e f a i t h i n , c a l c u l u s a n d s t a t i s t i c a l p r o c e d u r e . T h e y p r o b a b l y a r e n o t l i k e l y t o c h a n g e t h e i r b e l i e f s t h r o u g h e x p o s u r e t o s o m e t h i n g w h i c h t o t h e m i s s u s p e c t . P a t i e n t i n f o r m a n t s s a i d t h e y r e c e i v e d m o s t o f t h e i r k n o w l e d g e a b o u t h e a l t h f r o m t h e i r p h y s i c i a n s . T h e y a l s o c i t e d m a g a z i n e a n d t e l e v i s i o n a r t i c l e s , e s p e c i a l l y w h e n d i s c u s s i n g m e d i c a t i o n s w h i c h h a d b e e n d i s c o v e r e d t o h a v e s e r i o u s s i d e e f f e c t s . T h e i r b o d y l a n g u a g e s o m e t i m e s s e e m e d t o e x p r e s s t e n s i o n a n d p o s s i b l e s u s p i c i o n o f t h e a b i l i t y o f p h y s i c i a n s a n d n u r s e p r a c t i t i o n e r s i n m a k i n g s o m e d e c i s i o n s . I n t h e i r 2 2 9 s p e e c h a n d a c t s t h e y m a d e s t a t e m e n t s t h a t t h e y b e l i e v e d t h e n u r s e s s h o u l d r e s o l v e t h e p a t i e n t s ' h e a l t h p r o b l e m s . T h e y a l s o h e l d b e l i e f s a b o u t t h e u s e o f m e d i c a t i o n s , t h e k n o w l e d g e p o s s e s s e d b y h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n s , a n d t h e h o m e c a r e o f s i c k p e O p l e w h i c h w e r e a t o d d s w i t h t h e i r e x p e c t a t i o n s o f t h e h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l . S e v e r a l t i m e s p a t i e n t s m a d e s t a t e m e n t s t h a t t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r o r p h y s i c i a n s h o u l d l i s t e n m o r e t o p a t i e n t s ' i d e a s a b o u t l i k e l y s o l u t i o n s t o h e a l t h p r o b l e m s . P a t i e n t i n f o r m a n t s a l s o d i f f e r f r o m t h e n u r s e s i n t h e d e g r e e o f s i g n i f i c a n t d a n g e r t h e y p e r c e i v e i n c e r t a i n s y m p t o m s s u c h a s f e v e r . N u r s e s o f t e n e x p l a i n e d t o p a r e n t s t h a t s o m e d e g r e e o f f e v e r w a s n o t h a r m f u l t o c h i l d r e n . M o s t p a r e n t s o f p a t i e n t s a p p e a r e d t o a c c e p t t h i s i n f o r m a t i o n b u t f r e q u e n t l y a s k e d a b o u t t h e d o s a g e o f a n t i - f e b r i l e m e d i c a t i o n ( s u c h a s a s p i r i n ) b e f o r e l e a v i n g t h e e n c o u n t e r . P a t i e n t s t a k i n g p r e s c r i b e d a n t i - h y p e r t e n s i o n m e d i c a t i o n h a d l e a r n e d a b o u t t h e e a r l y w a r n i n g s i g n s o f s t r o k e f r o m p h y s i c i a n s a n d n u r s e s , p e r i o d i c a l s , o r t e l e v i s i o n . T h e y h a d a l s o b e e n t o l d t h a t w h e n t h e y f i r s t b e g a n t o t a k e a n t i - h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s , t h e y m i g h t e x p e r i e n c e s o m e w e a k n e s s a n d d i z z i n e s s . P a t i e n t s h a d d i f f i c u l t y u n d e r s t a n d i n g w h y w e a k n e s s a n d d i z z i n e s s w e r e d e s c r i b e d a s b o t h t h e e a r l y w a r n i n g s i g n s o f i i s t r o k e b u t a l s o w e r e t h e s y m p t o m s o f s i d e e f f e c t s o f t h e fl u i d i c a t i o n . T h e y t h o u g h t t h e t w o p i e c e s o f i n f o r m a t i o n w e r e 2 3 0 a m b i g u o u s a n d f o u n d t h a t f r i g h t e n i n g . P a t i e n t i n f o r m a n t s c i t e d e x p e r i e n c e w i t h t h e s i d e e f f e c t s o f t h e s e m e d i c a t i o n s a s t h e m o s t c o m m o n r e a s o n f o r t a k i n g t h e m e d i c a t i o n " a s I n e e d i t " r a t h e r t h a n a s p r e s c r i b e d . M a j o r l i m i t a t i o n s o n h e a l t h c a r e s e r v i c e e n c o u n t e r s i n p r o d u c i n g c h a n g e s e e m t o b e r e l a t e d t o : 1 . T i m e : T h e t i m e a v a i l a b l e f o r e a c h o n e - t i m e h e a l t h s e r v i c e e n c o u n t e r i s i n a d e q u a t e t o b r i n g a b o u t m a j o r a l t e r a t i o n i n h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s , b u t i s s u f f i c i e n t f o r m i n i m a l c h a n g e i n k n o w l e d g e d e f i c i t s . T h e s c o p e o f t h i s s t u d y d o e s n o t a n s w e r t h e q u e s t i o n w h e t h e r l o n g e r e n c o u n t e r s w o u l d a c t u a l l y b r i n g a b o u t m o r e c h a n g e . T e a c h i n g p l a n s : N u r s e s a p p e a r e d n o t t o h a v e d e v e l o p e d l o n g - r a n g e t e a c h i n g p l a n s f o r p a t i e n t s w h o c o u l d b e e x p e c t e d t o r e t u r n f o r m u l t i p l e v i s i t s . T e a c h i n g w a s g e a r e d t o t h e m o m e n t w i t h i n d e f i n i t e p l a n s f o r r e - e n f o r c e m e n t . C o m p r o m i s e : P a t i e n t s m a k e c o m p r o m i s e s b e t w e e n t h e i r o w n v a l u e s a n d b e l i e f s a n d t h o s e o f t h e n u r s e s . N u r s e s m a k e c o m p r o m i s e s t o o b t a i n i m p r o v e d c o o p e r a t i o n f r o m p a t i e n t s . P o t e n t i a l l y u s e f u l c o m p r o m i s e s a r e n o t r e a c h e d w h e n t h e h o l d e r o f s p e c i f i c h e a l t h b e l i e f s p e r c e i v e s c o n s i d e r a b l e d a n g e r b y o t h e r t h a n s t r i c t a d h e r e n c e t o t h a t b e l i e f . 2 3 1 4 . B e l i e f s y s t e m s : L a c k o f a c k n o w l e d g e m e n t o f p a t i e n t s ' b e l i e f s y s t e m s . A s s u m p t i o n s b y h e a l t h c a r e p r o v i d e r s t h a t h e a l t h t e a c h i n g w i l l a l t e r h e a l t h b e l i e f s . 5 . C o n f l i c t i n g i n f o r m a t i o n : f r e q u e n t l y t h e m e d i a p r e s e n t s h e a l t h i n f o r m a t i o n w h i c h c o n f l i c t s w i t h a c c e p t e d f i n d i n g s i n c u r r e n t r e s e a r c h . I n f o r m a t i o n f r o m m e d i a o f t e n c o n f l i c t s w i t h t h e t e a c h i n g b y n u r s e s . P a t i e n t s b e c o m e c o n f u s e d a b o u t w h i c h i n f o r m a t i o n t o b e l i e v e . 6 . F e a r s : P a t i e n t s n e e d t o b e e n c o u r a g e d t o e x p r e s s t h e i r f e a r s a b o u t t h e i r s y m p t o m s a n d t h e e f f e c t s o f m e d i c a t i o n s . P e r h a p s t h e e s s e n t i a l p r o b l e m i s o n e o f w h e t h e r h e a l t h e d u c a t i o n o r t e a c h i n g c a n b e g l y g g . T h e L e w i n m o d e l o f c h a n g e ( 1 9 4 7 ) s t r e s s e s t h e f u l l i n v o l v e m e n t o f p a r t i c i p a n t s i n c h a n g e i n t h e e a r l i e s t s t a g e s o f p l a n n i n g . W h e n n u r s e p r a c t i t i o n e r s w o r k e d t h r o u g h t h e d i a g n o s t i c p r o c e s s a u d i b l y , p a t i e n t s a p p e a r e d m o r e c o m f o r t a b l e a n d b e c a m e i n v o l v e d i n t h e p r o c e s s . T h e y a l s o a p p e a r e d m o r e c o m f o r t a b l e w h e n t h e y f e l t t h e y w e r e t a k i n g a n a c t i v e p a r t i n p l a n n i n g t r e a t m e n t s . F r e q u e n t l y , p a t i e n t s t o o k a d v a n t a g e o f s u c h a t i m e t o a s k q u e s t i o n s a n d t o c o m p a r e t h e i r o w n t h i n k i n g w i t h t h a t O f t h e n u r s e . 2 3 2 K n o w l e s ( 1 9 8 4 ) s t a t e s t h a t a d u l t l e a r n e r s g a i n m o r e f r o m i n s t r u c t i o n w h i c h i s c o n g r u e n t w i t h t h e i r o w n i d e n t i f i e d n e e d s a n d w h i c h i s p l a n n e d t o a c t i v e l y i n v o l v e t h e l e a r n e r . P e r h a p s " t h i n k i n g o u t l o u d " i s a g o o d w a y t o i n c r e a s e p a t i e n t s p a r t i c i p a t i o n i n t h e i r o w n c a r e a n d i m p r o v e l e a r n i n g . K n o w l e s ( 1 9 8 4 ) w r o t e : W h e n w e h a v e a r r i v e d a t t h a t p o i n t , w e d e v e l o p a d e e p p s y c h o l o g i c a l n e e d t o b e p e r c e i v e d b y o t h e r s , a n d t r e a t e d b y o t h e r s , a s c a p a b l e o f t a k i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r o u r s e l v e s . ( p . 9 ) H e f u r t h e r c o n t e n d e d t h a t w h e n t h e a d u l t l e a r n e r e n t e r s a n e d u c a t i o n a l s e t t i n g t o w h i c h h e w a s c o n d i t i o n e d a s a c h i l d t o b e h a v e d e p e n d e n t l y , h e d e m a n d s t o b e t a u g h t w h i c h d e m o n s t r a t e s a r e t u r n o f c h i l d l i k e d e p e n d e n c e . T h i s s e e m e d t o b e q u i t e s i m i l a r t o w h a t h a p p e n e d i n h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s . K n o w l e s a l s o w r o t e i n d e s c r i b i n g r e a d i n e s s o f a d u l t l e a r n e r s t o l e a r n , t h a t t h e y a r e m o t i v a t e d t o l e a r n w h e n t h e y p e r c e i v e a n e e d a n d c a n b e i n v o l v e d i n t h e : . . . d i a g n o s t i c e x p e r i e n c e s i n w h i c h t h e y a s s e s s t h e g a p s b e t w e e n w h e r e t h e y a r e n o w a n d w h e r e t h e y w a n t a n d n e e d t o b e . ( p . 1 1 ) T h e T r a n s c u l t u r a l I n t e r f a c e O r q u e ' s I n t e r c u l t u r a l C o m m u n i c a t i o n M o d e l ( 1 9 8 1 / 1 9 8 3 ) d i s p l a y e d h e r c o n c e p t i o n o f t h e i n t e r f a c e b e t w e e n t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e a n d t h a t o f t h e p a t i e n t . S h e i l l u s t r a t e s t h e c o m m u n i c a t i o n s y s t e m a s t w o o v e r l a p p i n g c i r c l e s . O n e c i r c l e 2 3 3 r e p r e s e n t s t h e n u r s i n g s u b c u l t u r e ; t h e s e c o n d , t h e c u l t u r e o f t h e p a t i e n t . T h e o v e r l a p o f t h e c i r c l e s r e p r e s e n t s t h e a r e a o f i n t e r c u l t u r a l c o m m u n i c a t i o n w h i c h i s c o n c e p t u a l i z e d i n t h i s s t u d y a s t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e . T h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y i n d i c a t e t h a t t h e o v e r l a p o f t h e c i r c l e s i n O r q u e ' s m o d e l r e p r e s e n t a r e a s g l c o n g r u e n c e a n d c o n f l i c t b e t w e e n c u l t u r a l l y d i s t i n c t h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s o c c u r r i n g w i t h i n t h e s e r v i c e e n c o u n t e r . S h a r e d C o m p o n e n t s g l t h e E n c o u n t e r N u r s e s a n d p a t i e n t s h o l d m a n y h e a l t h v a l u e s a n d b e l i e f s i n c o m m o n . T h e y v a l u e t r y i n g t o e l i m i n a t e o r c o n t r o l i l l h e a l t h . T h e y b e l i e v e , t o d i f f e r e n t d e g r e e s , i n t h e u t i l i t y o f b i o m e d i c a l t h e r a p y t o a l t e r o r c o n t r o l e v e n t s i n a p e r s o n ' s h e a l t h . N u r s e ' s S i d e g l t h e I n t e r f a c e T h e n u r s e b r i n g s t o t h e e n c o u n t e r a c o m p l e x b l e n d i n w h i c h t h e s o c i a l i z a t i o n o f n u r s i n g e d u c a t i o n o v e r l a y s t h a t i n t o w h i c h h e o r s h e w a s e n c u l t u r a t e d f r o m b i r t h t o e n t r y i n t o t h e p r o f e s s i o n . I n a d d i t i o n , t h e r e i s a s e p a r a t e s u b c u l t u r a l c o m p o n e n t f r o m a d v a n c e d n u r s i n g p r a c t i c e w h i c h i s d i s t i n c t f r o m t h e g r e a t e r p r o f e s s i o n . T h e v a l u e s t h e n u r s e b r i n g s i n t o t h e e n c o u n t e r a r e l a r g e l y b a s e d o n b i o m e d i c a l r e s e a r c h f i n d i n g s a n d t r a d i t i o n a l h e a l t h c a r e p r o v i d e r b e l i e f s . 2 3 4 T h e s e v a l u e s i n c l u d e a g e n e r a l i z e d p e r c e p t i o n o f p a t i e n t s a s p e o p l e w i t h a q u e s t i o n a b l e k n o w l e d g e o f t h e s c i e n c e o f h e a l t h . N u r s e s i n t e r v i e w e d i n t h e s t u d y s a i d s e v e r a l t i m e s t h a t t h e y t h o u g h t t h a t m a n y o f t h e h e a l t h p r o m o t i n g b e h a v i o r s t h e y h a d t o t e a c h p a t i e n t s s h o u l d h a v e b e e n c o m m o n k n o w l e d g e . A s c i t e d i n C h a p t e r F i v e , t h e y f e l t t h a t p a t i e n t s ' c o m m o n k n o w l e d g e s h o u l d i n c l u d e s u c h i n f o r m a t i o n a s : T h e y o u g h t t o k n o w t o d r i n k m o r e f l u i d s ! T h e y o u g h t t o k n o w t h e y n e e d m o r e r e s t ! T h e y o u g h t t o k n o w t o s t a y h o m e t o k e e p f r o m s p r e a d i n g t h e i r i n f e c t i o n s ! T h e y o u g h t t o k n o w h o w t o b a l a n c e t h e i r d i e t ! S h e k n o w s b e t t e r t h a n t o e a t f o o d s l i k e t h a t w i t h d i a b e t e s ! Y o u ' d t h i n k t h e y ' d k n o w t o k e e p a c u t c l e a n , e h ? " N u r s e p r a c t i t i o n e r s b r i n g i n t o t h e e n c o u n t e r t h e s p e c i a l p r o b l e m o f e x p l a i n i n g t h e i r r a t h e r n e w r o l e . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s a l s o b r i n g s i n t o t h e e n c o u n t e r f e e l i n g s w h i c h h a v e e v o l v e d f r o m t h e n e g o t i a t i o n o f a c c e p t a n c e o f t h e i r n e w r o l e b y p h y s i c i a n s a n d o t h e r n u r s e s . T h e P a t i e n t ' s S i d e g l t h e I n t e r f a c e P a t i e n t s e n t e r t h e e n c o u n t e r s e t t i n g w i t h i n d i v i d u a l a n d c u l t u r a l l y b a s e d v a l u e s a n d b e l i e f s a b o u t t h e i r p e r s o n a l i n d e p e n d e n c e a n d t h e c o n t r o l o f t h e i r l i v e s . T h e y a p p e a r e d t o h a v e b e e n s o c i a l i z e d t o a c c e p t t h e n e c e s s i t y o f 2 3 5 s u r r e n d e r i n g a c e r t a i n a m o u n t o f t h e i r p e r s o n a l i n d e p e n d e n c e t o t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r . T h e y d e m o n s t r a t e a v a l u i n g o f b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n b y c o m i n g t o t h e C e n t r e f o r a s s i s t a n c e i n m a n a g i n g t h e i r h e a l t h . T h e y e n t e r e d t h e s e t t i n g w i t h p r e c o n c e p t i o n s o f t h e r o l e s a n d f u n c t i o n s o f n u r s e s a n d p h y s i c i a n s , b u t w e r e a b l e t o a c c e p t a n d a d a p t t o t h e n e w c o n c e p t o f a n u r s e i n t h e n u r s e p r a c t i t i o n e r r o l e . S o m e h a d d i f f i c u l t y a c c e p t i n g m o r e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r o w n r e c o v e r y . I n d i v i d u a l p a t i e n t s s e e m e d t o v a r y m o r e t h a n t h e n u r s e s i n e x p r e s s i n g t h e v a l u e s , b e l i e f s , a n d f e e l i n g s t h e y b r o u g h t t o t h e i n t e r f a c e . T h e i r f e e l i n g s , e s p e c i a l l y f e a r s , w e r e i n f l u e n c e d b y d o u b t s r a i s e d b y n e w s m e d i a d e s c r i b i n g m i s t a k e s b y h e a l t h p r o f e s s i o n a l s . N e w i n f o r m a t i o n a b o u t h e a l t h s o m e t i m e s r e v e r s e s p r e v i o u s " t r u t h s " t a u g h t t o p a t i e n t s . O n e p a t i e n t e x p r e s s e d h i s f r u s t r a t i o n i n a t t e m p t i n g t o m a k e s e n s e o f t h e m a n y n e w s m e d i a r e l e a s e s a b o u t h e a l t h . A f e w y e a r s a g o i t w a s e a t m o r e p r o t e i n a n d s t a r c h ; n o w t h e y s a y e a t l e s s m e a t , a n d m o r e g r a i n w h i c h i s s t a r c h . H o w i s a p e r s o n s u p p o s e d t o k e e p u p w i t h i t a l l , e h ? H o w i s a p e r s o n r e a l l y s u p p o s e d t o k n o w w h a t t o d o t o d a y ? ( F i e l d n o t e s , 3 / 7 / 8 5 ) . H u t c h i n s o n ( 1 9 8 4 ) f o u n d i n h e r s t u d y i n a n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t t h a t n u r s e s o r g a n i z e d m e a n i n g t e c h n i c a l l y , i n t e l l e c t u a l l y , a n d e m o t i o n a l l y . T h e f i n d i n g s i n t h i s s t u d y s e e m t o a g r e e w i t h H u t c h i n s o n ' s i n r e f e r e n c e t o n u r s e s 2 3 6 c o n s t r u c t i n g m e a n i n g t e c h n i c a l l y a n d i n t e l l e c t u a l l y . T h e r e w a s i n s u f f i c i e n t d a t a t o d e m o n s t r a t e e m o t i o n a l i n p u t i n t o t h e o r g a n i z a t i o n o f m e a n i n g . T h i s d o e s n o t e x c l u d e t h e p o s s i b i l i t y t h a t t h e r e w a s s u c h i n p u t w h i c h m a y h a v e b e e n c o v e r t o r o v e r l o o k e d b y t h e r e s e a r c h e r . R e c o m m e n d a t i o n s T h e r e c o m m e n d a t i o n s d e v e l o p e d f r o m t h e f i n d i n g s i n t h i s s t u d y h a v e b e e n s o r t e d i n t o t w o c a t e g o r i e s . O n e c a t e g o r y c o n s i s t s o f r e c o m m e n d a t i o n s f o r t h e i m p r o v e m e n t o f s e r v i c e s w i t h i n t h e R a p i d C i t y H e a l t h C e n t r e . T h e s e c o n d c a t e g o r y c o n s i s t s o f r e c o m m e n d a t i o n s f o r f u r t h e r r e s e a r c h . R e c o m m e n d a t i o n s f o r N u r s i n g P r a c t i c e . 1 . P a t i e n t s b e c a m e m o r e a c t i v e l y i n v o l v e d i n t h e c a r e p r o c e s s d u r i n g e n c o u n t e r s i n w h i c h n u r s e s v e r b a l i z e d t h e g g l l g l t h i n k i n g t h r o u g h t h e d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t p r o c e s s e s . T h i s s h a r i n g o f t h e p r o b l e m s o l v i n g p r o c e s s e s p e r m i t t e d t h e p a t i e n t s t o p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n s . P a t i e n t i n v o l v e m e n t o f t h i s k i n d s h o u l d b e e x p l o r e d u s i n g a n e x p e r i m e n t a l e v a l u a t i v e d e s i g n . 2 . I n t h i s s e t t i n g , b e t t e r c o m m u n i c a t i o n a n d t e a c h i n g m e t h o d s n e e d t o b e d e v e l o p e d t o a c h i e v e t h e m a x i m u m h e l p f o r p a t i e n t s f r o m o n e - t i m e e n c o u n t e r s . T h e h e a v y c a s e - l o a d s o f t h e E O D i m p o s e l i m i t a t i o n s o n t i m e a v a i l a b l e t o t e a c h i n d i v i d u a l p a t i e n t s d u r i n g e a c h e n c o u n t e r . I t m i g h t b e h e l p f u l t o a p p r o a c h o n e - t i m e e n c o u n t e r s a s p a r t o f a 2 3 7 s e q u e n c e i n c o n t i n u i n g c a r e . T h o u g h o n e - t i m e e n c o u n t e r s u s u a l l y i n v o l v e e p i s o d i c h e a l t h p r o b l e m s , m o s t p a t i e n t s h a v e m o r e t h a n o n e s u c h e p i s o d e o f i l l n e s s i n a l i f e t i m e . A n t i c i p a t o r y e d u c a t i o n a l p l a n n i n g s h o u l d g r a d u a l l y a l t e r h e a l t h b e l i e f s g l p a t i e n t s t o w a r d 3 v a l u i n g g l p r e v e n t i v e c a r e . T h e m a n a g e m e n t o f e p i s o d i c i l l n e s s e s r e l a t e d t o c h r o n i c h e a l t h p r o b l e m s s h o u l d b e n e f i t f r o m t h e d e v e l o p m e n t g l i n d i v i d u a l i z e d c u r r i c u l a a i m e d g l m e e t i n g e a c h p a t i e n t ' s l o n g r a n g e h e a l t h n e e d s . T h i s t e a c h i n g p l a n w o u l d n e e d t o b e c o o r d i n a t e d w i t h t h e t e a c h i n g c a r r i e d o u t b y t h e d e p a r t m e n t w h e r e t h e p a t i e n t i s s e e n o n a r e g u l a r b a s i s . E a c h p a t i e n t ' s t e a c h i n g p l a n s h o u l d m a d e b e a r e g u l a r c o m p o n e n t o f e a c h p a t i e n t ' s m e d i c a l r e c o r d . T e a c h i n g p l a n f o r m a t s s h o u l d b e d e v e l o p e d w h i c h m a k e t h e b e s t u s e o f t h e t i m e a v a i l a b l e a n d p r o v i d e p l a n n e d f o l l o w - u p . E a c h e n c o u n t e r s h o u l d i n c l u d e t h e o p p o r t u n i t y l g r e v i e w i n f o r m a t i o n a n d i n s t r u c t i o n w i t h t h e p a t i e n t . P r o t o c o l s f o r n u r s e p r a c t i t i o n e r m a n a g e m e n t o f s p e c i f i c k i n d s o f h e a l t h p r o b l e m s s h o u l d b e e x p a n d e d t o i n c l u d e c a r e f u l l y d e f i n e d f o l l o w - u p i n q u i r y , t e a c h i n g , a n d / o r m o d i f i c a t i o n o f t h e p r e s c r i b e d r e g i m e . l . F o l l o w - u p c o u l d b e a c c o m p l i s h e d b y t e l e p h o n e o r h o m e v i s i t s b y s t a f f o r b y r e f e r r a l t o h o m e c a r e a g e n c i e s . T h i s s h o u l d a c h i e v e : - b e t t e r c o m p l i a n c e w i t h t h e p r e s c r i b e d r e g i m e . 2 3 8 - d i s c l o s u r e o f o t h e r h e a l t h p r o b l e m s o f t h e p a t i e n t ( u n d i s c l o s e d b y t h e f i r s t e n c o u n t e r ) , - t h e c o u r s e o f r e c o v e r y a n d / o r c h a n g e s i n t h e p a t i e n t ' s c o n d i t i o n , a n d p r e c i s e l y h o w t h e p a t i e n t i s f o l l o w i n g o r v a r y i n g f r o m t h e p r e s c r i b e d r e g i m e . b e t t e r i n f o r m a t i o n a b o u t w h y p a t i e n t s v a r y f r o m p r e s c r i b e d r e g i m e s a n d t h e e f f e c t s o f s u c h v a r i a n c e . — i n c r e a s e p a t i e n t s ' o p p o r t u n i t i e s t o a s k q u e s t i o n s . — r e i n f o r c e m e n t o f p r e v i o u s t e a c h i n g . - e v a l u a t i o n o f n u r s e p r a c t i t i o n e r p r o t o c o l s . - p r o v i d e f e e d b a c k a b o u t h o w p e o p l e p e r c e i v e t h e C e n t r e , i t s s t a f f , p r o c e d u r e s , a n d t h e q u a l i t y o f c a r e . 3 . S t a f f s h o u l d e x p l o r e w a y s l g r e d u c e t h e s t r e s s g l w a i t i n g . T h e e f f e c t s o f s t r e s s ( s u c h a s f a t i g u e ) m u s t a l s o b e c o n s i d e r e d w h e n t h e s t a f f b e g i n s h e a l t h t e a c h i n g a n d c o u n s e l i n g . 4 . W a y s s h o u l d l g s o u g h t l g r e d u c e t h e s e n s e g l " f o r e i g g n e s s " g l t h i s s e t t i n g l g p a t i e n t s . A r e o r i e n t a t i o n o f a d m i n i s t r a t i o n a n d s t a f f u s i n g s i m u l a t i o n s i n w h i c h t h e s t a f f p e r s o n i s r e q u i r e d t o a c t o u t t h e r o l e o f a n e w p a t i e n t m i g h t b e u s e f u l t o a i d p e r s o n n e l i n d e v e l o p i n g m o r e h u m a n i s t i c a d m i s s i o n s , w a i t i n g , a n d t r e a t m e n t p o l i c i e s . 2 3 9 S u c h r e o r i e n t a t i o n s h o u l d b e d e s i g n e d a c c o r d i n g t o e s t a b l i s h e d g u i d e l i n e s f o r i n s e r v i c e c u r r i c u l u m a n d i n c l u d e w e l l p r e p a r e d e v a l u a t i o n p r o c e d u r e s . 5 . T h e A d m i s s i o n s a n d I n f o r m a t i o n s e r v i c e s S h o u l d l g s e p a r a t e d p h y s i c a l l y l g p r o v i d e p r i v a c y f o r p a t i e n t s . - i n f o r m a t i o n s e r v i c e s s h o u l d c o n t i n u e r e l a t i v e l y u n c h a n g e d u n t i l f u r t h e r s t u d i e s i n d i c a t e n e e d . - t h e a d m i s s i o n s a r e a S h o u l d b e s e p a r a t e d f r o m t h e i n f o r m a t i o n a r e a w i t h s e a t i n g f o r t h e p a t i e n t , a n d i m p r o v e d c o m m u n i c a t i o n b y r e m o v a l o f t h e d e s k a s a p h y s i c a l b a r r i e r b e t w e e n t h e c l e r k a n d t h e p a t i e n t . C l e r k a n d p a t i e n t m i g h t s i t s i d e - b y - s i d e i n a c o n v e r s a t i o n a l a r r a n g e m e n t w i t h a n y n e c e s s a r y i n f o r m a t i o n h a n d l i n g e q u i p m e n t s u c h a s t h e t y p e w r i t e r o r c o m p u t e r t e r m i n a l c o n v e n i e n t l y p l a c e d . W h e n t h e p a t i e n t i s a b l e t o s e e w h a t t h e c l e r k i s d o i n g , a n x i e t y m i g h t b e r e d u c e d . 6 . T h e s t a f f s h o u l d e x p l o r e w a y s l g i n c r e a s e p a t i e n t s ' g g g g l t h e i n f o r m a t i o n t h e y a r e g i v e n . T h i s w o u l d r e q u i r e c l o s e s t u d y o f p a t i e n t o p i n i o n s a b o u t t h e i n f o r m a t i o n t h e y r e c e i v e a t t h e C e n t r e a n d a b o u t t h e s e r v i c e s p r o v i d e d a t t h e C e n t r e . L i t t l e t i m e i s w a s t e d i n t h e s e n u r s e - p a t i e n t e n c o u n t e r s . F r o m t h e f i r s t m o m e n t , d u r i n g w h i c h t h e i n f o r m a n t s i n t r o d u c e 2 4 0 o n e a n o t h e r , t h e y b e c o m e i m m e d i a t e l y i n v o l v e d i n t h e s h a r i n g a n d p r o c e s s i n g o f i n f o r m a t i o n . T h e e x c h a n g e o f i n f o r m a t i o n , h o w e v e r , i s n o t t h e s a m e a s t h e s h a r i n g o f t h e s a m e m e a n i n g s . B o t h n u r s e s a n d p a t i e n t s s e e m a w a r e o f t h e d a n g e r t h a t i n f o r m a t i o n i s n o t a l w a y s p e r c e i v e d a s m e a n i n g t h e s a m e t h i n g t o b o t h p a r t i c i p a n t s i n t h e e n c o u n t e r . N u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d n u r s e s w e r e o b s e r v e d v e r b a l l y r e v i e w i n g w h a t t h e p a t i e n t s a i d t o c l a r i f y e x a c t l y w h a t p a t i e n t s m e a n t . D e s p i t e t h e s e e f f o r t s , m a n y e n c o u n t e r s e n d e d w i t h d o u b t e x p r e s s e d b y n u r s e a n d p a t i e n t i n f o r m a n t s t h a t t h e y f u l l y u n d e r s t o o d o n e a n o t h e r . T h e s i g n i f i c a n c e o f i m p r o v i n g m u t u a l u n d e r s t a n d i n g i n s u c h a n i m p o r t a n t l i f e e v e n t i s s u f f i c i e n t r e a s o n f o r f u r t h e r s t u d y . R e c o m m e n d a t i o n s f o r F u r t h e r R e s e a r c h I m p r o v e m e n t i n p a t i e n t c a r e s h o u l d r e s u l t f r o m a b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e t r a n s c u l t u r a l i n t e r f a c e i n h e a l t h c a r e s e r v i c e e n c o u n t e r s . P a t i e n t s a n d n u r s e s i n t e r p r e t w h a t t h e y e x p e r i e n c e d u r i n g t h e i n t e r f a c e f r o m t h e p e r s p e c t i v e g l t h e i r o w n c u l t u r a l g l s u b c u l t u r a l e d u c a t i o n . F u r t h e r r e s e a r c h n e e d s t o b e u n d e r t a k e n t o i d e n t i f y h o w t h e i n t e r f a c e v a r i e s i n d i f f e r e n t s e t t i n g s , b e t w e e n p a t i e n t s , a n d b e t w e e n o t h e r t y p e s o f h e a l t h c a r e s e r v i c e p e r s o n n e l . C r o s s c u l t u r a l r e s e a r c h s h o u l d b e h e l p f u l i n c l a r i f y i n g t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e i n t e r f a c e . E r i c k s o n a n d W i t t e n b e r g ( 1 9 8 5 ) r e p o r t e d t h a t t h e y a r e e x p l o r i n g s u c h p h e n o m e n a a s t h e y 2 4 1 o c c u r i n e n c o u n t e r s b e t w e e n f o r e i g n m e d i c a l s c h o o l g r a d u a t e s a n d t h e i r p a t i e n t s . A c o m p a r i s o n s t u d y o f t h e s y n t h e s i s o f m e a n i n g i n c r o s s c u l t u r a l e n c o u n t e r s s u c h a s t h o s e o c c u r r i n g i n U N E S C O ' s G O B I ( U N I C E F , 1 9 8 6 ) p r o j e c t s m i g h t p r o v i d e f i n d i n g s w h i c h a r e m o r e g e n e r a l i z a b l e t h a n t h o s e o f t h i s r e s e a r c h . G O B I i s a n a c r o n y m f o r t h e f o u r c o m p o n e n t s o f a p r o g r a m i n i t i a t e d i n t h e t h i r d w o r l d t o d e c r e a s e t h e d e a t h r a t e o f c h i l d r e n . I t c o n s i s t s o f : G r o w t h m o n i t o r i n g . O r a l r e h y d r a t i o n t h e r a p y . B r e a s t f e e d i n g i n f o r m a t i o n . I m m u n i z a t i o n . F a m i l y s p a c i n g i s a l s o i n c l u d e d . T h e p r o j e c t i s t r a n s c u l t u r a l i n t h a t m a n y o f t h e U N E S C O p e r s o n n e l a r e f o r e i g n t o t h e p e o p l e w i t h w h o m t h e y w o r k . C r o s s c u l t u r a l c o m p a r i s o n s a r e a v a i l a b l e b e t w e e n G O B I p r o j e c t s i n s u c h c o u n t r i e s a s B a n g l a d e s h , E t h i o p i a , a n d H a i t i . 1 . O t h e r h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s ( A m e r i c a n a s w e l l a s C a n a d i a n ) s h o u l d b e s t u d i e d t o : - p r o v i d e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e g e n e r a l i z a b i l i t y o f t h e f i n d i n g s i n t h i s s t u d y t o o t h e r s e t t i n g s . - s u p p o r t o r d i s c o n f i r m t h e f i n d i n g s o f t h i s s t u d y . 2 4 2 - c l a r i f y t h e n e e d o f c h a n g e i n c u r r i c u l a p r e p a r i n g h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . — g u i d e s t u d i e s f o r i m p r o v e d u t i l i z a t i o n a n d m a r k e t i n g o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s . 2 . T h e f i n d i n g s i n t h i s s t u d y s e e m t o S h o w t h a t t h e r e i s a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n w a i t i n g , o r t h e s t r e s s a n d f a t i g u e o f w a i t i n g , a n d t h e r e t e n t i o n o f l e a r n i n g . R e s e a r c h s e e m s i n d i c a t e d t o d e t e r m i n e t h e d e g r e e o f d i s a b l e m e n t o f l e a r n i n g f r o m t h e s e f a c t o r s . S t u d i e s a r e n e e d e d t o d e t e r m i n e : - h o w m u c h i n f o r m a t i o n i s l e a r n e d . - h o w l o n g i s l e a r n i n g r e t a i n e d . - w h a t f a c t o r s p r o m o t e / i m p a i r l e a r n i n g r e t e n t i o n . - a c c u r a c y o f r e t a i n e d i n f o r m a t i o n . P e r c e p t i o n ( t h e m e a n i n g ) o f t h e r e a l i t y o f a n y l i f e s i t u a t i o n v a r i e s w i t h c u l t u r a l b a c k g r o u n d , i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e , a n d t h e a m o u n t a n d k i n d o f s t r e s s o r s t h e i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e s i n s p e c i f i c s i t u a t i o n s s u c h a s i l l n e s s . T h e n u r s e a n d p a t i e n t d i f f e r i n t h e m e a n i n g e a c h c o n s t r u c t s f r o m t h e p a t i e n t ' s d e s c r i p t i o n o f t h e i l l n e s s e x p e r i e n c e . C o n g r u e n c e o f t h e m e a n i n g s c o n s t r u c t e d b y t h e n u r s e a n d p a t i e n t i s i m p o r t a n t f o r g o o d o u t c o m e s o f c a r e . N u r s i n g c a r e m e t h o d s m u s t b e f o u n d w h i c h p r o m o t e t h e m u t u a l u n d e r s t a n d i n g b y t h e p a t i e n t a n d t h e n u r s e o f o n e a n o t h e r ' s m e a n i n g s . A P P E N D I C E S A P P E N D I X A A T R O U B L E D P A T H T O D E V E L O P I N G E T H N O G R A P H I C S K I L L S A n i n t e l l e c t u a l a u t o b i o g r a p h y o f t h e e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h e r p r o v i d e s r e a d e r s w i t h b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n f o r t h e i n t e r p r e t a t i o n a n d e v a l u a t i o n o f f i n d i n g s . S u c h i n f o r m a t i o n i s e s s e n t i a l t o t h e r e a d e r o f s u c h r e s e a r c h b e c a u s e t h e e t h n o g r a p h e r i s t h e o n l y d a t a c o l l e c t i n g i n s t r u m e n t . I e n t e r e d p r o f e s s i o n a l n u r s i n g p r a c t i c e v i a t h e t r a d i t i o n a l p r e p a r a t i o n o f n u r s e s i n t h e 1 9 5 0 ' s t h r o u g h g r a d u a t i o n f r o m a h o s p i t a l d i p l o m a n u r s i n g p r o g r a m . M y f i r s t w o r k i n g e x p e r i e n c e s w e r e a s a g e n e r a l d u t y n u r s e o n p e d i a t r i c a n d g e n e r a l s u r g i c a l w a r d s . I n 1 9 5 2 , I l e f t m y h o m e t o w n t o w o r k i n a l a r g e t e a c h i n g h o s p i t a l i n C h i c a g o a n d w a s a s s i g n e d t o t h e n e u r o s u r g i c a l w a r d . N e u r o s u r g i c a l n u r s i n g b e c a m e m y p r i m a r y i n t e r e s t . I f o u n d f e w t e x t b o o k s a n d a l m o s t n o c u r r e n t n u r s i n g l i t e r a t u r e a t t h a t t i m e d e a l i n g w i t h t h i s s p e c i a l t y . O v e r t h e n e x t s e v e r a l y e a r s I w o r k e d p r i n c i p a l l y w i t h n e u r o s u r g i c a l p a t i e n t s a n d b e c a m e b y s e l f - p r e p e r a t i o n a n d e x p e r i e n c e , a n e u r o s u r g i c a l c l i n i c a l n u r s i n g s p e c i a l i s t . 2 4 3 2 4 4 I n 1 9 6 4 , I e n t e r e d u n d e r g r a d u a t e s t u d y a t t h e U n i v e r s i t y o f M i c h i g a n w h i l e c o n t i n u i n g t o w o r k i n n e u r o s u r g i c a l n u r s i n g a t U n i v e r s i t y H o s p i t a l i n A n n A r b o r . I t w a s a t t h i s t i m e t h a t I w a s i n t r o d u c e d t o e t h n o g r a p h y a s t h e p r i m a r y r e s e a r c h m e t h o d o f a n t h r o p o l o g i s t s . A t t h e t i m e , I w o u l d h a v e d o n e a l m o s t a n y t h i n g t o f i n d a w a y t o c o n t i n u e m y w o r k a s a n u r s e a n d s i m u l t a n e o u s l y c o n d u c t t h i s k i n d o f r e s e a r c h . L o o k i n g b a c k o n t h o s e d a y s I n o w r e c o g n i z e m a n y o p p o r t u n i t i e s I m i s s e d b e c a u s e o f l a c k o f t r a i n i n g . I k n e w s o m e t h i n g a b o u t e t h n o g r a p h y . I s i m p l y d i d n o t k n o w h o w t o g o a b o u t i t . M y u n d e r g r a d u a t e c o u r s e s d i d p r o v i d e m e w i t h s o m e h e a l t h y d o u b t s a b o u t t h e w a y s i n w h i c h I a n d m y c o l l e a g u e s w e n t a b o u t o u r w o r k . I b e g a n t o s e e t h e p l a c e s i n w h i c h w e c a r e f o r p a t i e n t s a s o r g a n i z e d t o m e e t t h e c o n v e n i e n c e o f p h y s i c i a n s a n d n u r s e s , a n d l e s s h u m a n c e n t e r e d t h a n I w o u l d h a v e l i k e d . I c o n t i n u e d t o w o r k a s a n e u r o s u r g i c a l n u r s i n g c l i n i c a l s p e c i a l i s t u n t i l 1 9 7 2 w h e n I e n t e r e d g r a d u a t e s t u d y i n n u r s i n g a t W a y n e S t a t e U n i v e r s i t y . D u r i n g t h e c o u r s e o f g r a d u a t e s t u d i e s I m a d e a m a j o r c h a n g e i n t h e d i r e c t i o n o f m y p r o f e s s i o n a l c a r e e r . I b e c a m e i n t e r e s t e d i n t h e c o m m u n i t y a n d f a m i l y a s p e c t s o f n u r s i n g c a r e a s o p p o s e d t o t h e d e l i v e r y o f c a r e i n t h e h o s p i t a l s e t t i n g a n d b e c a m e a F a m i l y N u r s e P r a c t i t i o n e r . 2 4 5 U p o n c o m p l e t i o n o f m y m a s t e r ' d e g r e e i n n u r s i n g , m y h u s b a n d ( a s c h o o l p s y c h o l o g i s t ) a n d I m o v e d t o M i c h i g a n ' s U p p e r P e n i n s u l a . I a c c e p t e d t w o h a l f - t i m e p o s i t i o n s , o n e a s a p u b l i c h e a l t h n u r s e f o r t h e n o r t h w e s t e r n t h i r d o f C h i p p e w a C o u n t y , a n d t h e s e c o n d a s a n u r s i n g i n s t r u c t o r a t L a k e S u p e r i o r S t a t e C o l l e g e . A s a p u b l i c h e a l t h n u r s e I p r o v i d e d h o m e h e a l t h s e r v i c e s a n d i n t r o d u c e d t h e i d e a o f f a m i l y h e a l t h c l i n i c s i n t h e r e m o t e r u r a l t o w n s h i p s t o r e d u c e t r a v e l f o r m y c l i e n t s . I n t h e s e c l i n i c s , I c o m b i n e d w o m e n ' s h e a l t h c a r e , i m m u n i z a t i o n f o r c h i l d r e n , a n d f r e e p r o f e s s i o n a l n u r s i n g c o n s u l t a t i o n t o f a m i l i e s . I a l s o b e c a m e i n v o l v e d i n c o n s u l t a t i o n s w i t h N a t i v e A m e r i c a n s ( C h i p p e w a T r i b e ) h e l p i n g t o i d e n t i f y s p e c i f i c t r i b a l h e a l t h n e e d s . I h e l p e d t h e B a y M i l l s a n d L e e l a n a u P e n i n s u l a t r i b e s d e v e l o p h e a l t h p l a n s a n d n e e d e d s e r v i c e s . I a l s o o r g a n i z e d a n i n t e r d i s c i p l i n a r y s t u d y g r o u p t o l o o k a t y o u n g t e e n a g e p r e g n a n c i e s a n d t a u g h t e m e r g e n c y m e d i c a l t e c h n i c i a n s f o r t h e c o u n t y ' s v o l u n t a r y a m b u l a n c e c r e w s . I n m y o t h e r h a l f - t i m e p o s i t i o n a s a n u r s i n g i n s t r u c t o r a t L a k e S u p e r i o r S t a t e C o l l e g e , t h e h e a d o f t h e d e p a r t m e n t a n d I d e v e l o p e d a c o m p l e t i o n b a c c a l a u r e a t e p r o g r a m f o r n o n - d e g r e e r e g i s t e r e d n u r s e s . I t h e n t a u g h t t h e s e c o u r s e s . I n J u l y o f 1 9 7 5 , I w a s a p p o i n t e d h e a d o f t h e d e p a r t m e n t o f n u r s i n g a t L a k e S u p e r i o r S t a t e C o l l e g e a n d c o n t i n u e d t o t e a c h f u l l t i m e . I r e s i g n e d f r o m t h e H e a l t h D e p a r t m e n t , b u t 2 4 6 c o n t i n u e d m y w o r k w i t h N a t i v e A m e r i c a n s a n d t h e a m b u l a n c e c o r p s . A t t h i s t i m e , I a l s o b e c a m e a n a d j u n c t W a y n e S t a t e U n i v e r s i t y f a c u l t y m e m b e r t o a s s i s t t h a t U n i v e r s i t y i n b r i n g i n g a n o u t r e a c h M a s t e r ' s d e g r e e p r o g r a m i n n u r s i n g t o t h e U p p e r P e n i n s u l a . T h i s o u t r e a c h p r o g r a m w a s d e v e l o p e d t o m e e t a s e r i o u s s h o r t a g e o f g r a d u a t e p r e p a r e d n u r s i n g f a c u l t y i n n o r t h e r n M i c h i g a n a n d s o u t h w e s t e r n O n t a r i o . I t a u g h t n e u r o p h y s i o l o g y , s o m e c o m p o n e n t s o f p u b l i c h e a l t h n u r s i n g , a n d h e a l t h a s s e s s m e n t f o r t h i s o u t r e a c h p r o g r a m a s w e l l a s s e r v i n g a s a c l i n i c a l p r e c e p t o r . I n 1 9 7 8 , I l e f t m y c o l l e g e t e a c h i n g p o s i t i o n t o O p e n a r u r a l h e a l t h c e n t e r i n w e s t e r n C h i p p e w a C o u n t y . I s e r v e d t h e c l i n i c a s d i r e c t o r a n d f a m i l y h e a l t h p r a c t i t i o n e r . I r e t u r n e d t o t e a c h i n g i n t h e D e p a r t m e n t o f N u r s i n g a t L a k e S u p e r i o r S t a t e C o l l e g e i n 1 9 8 1 . I n r e s p o n s e t o a n e e d e x p r e s s e d b y m a n y U p p e r P e n i n s u l a e d u c a t o r s , D r . C h a r l e s B l a c k m a n o f t h e M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f E d u c a t i o n c a m e t o t h e U p p e r P e n i n s u l a i n 1 9 8 1 t o p l a n a s e r i e s o f c o u r s e s a t t h e d o c t o r a l l e v e l . T h e f i r s t c o u r s e s w e r e a s e r i e s o f t h r e e i n e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h t a u g h t b y D r . J a m e s L . B u s c h m a n . I b e g a n t o t h i n k t h a t a t t h i s s t a g e o f m y c a r e e r d e v e l o p m e n t , t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n ' s b e g i n n i n g a c c e p t a n c e o f q u a l i t a t i v e r e s e a r c h , a n d m y u n d e r g r a d u a t e i t c h t o d o e t h n o g r a p h y h a d f i n a l l y m e s h e d . 2 4 7 T h e i n i t i a l s u r v e y o f t h e C e n t r e a s a r e s e a r c h s e t t i n g r a i s e d t h e i m m e d i a t e c o n c e r n a b o u t h o w I w o u l d e v e r r e c o r d e v e r y t h i n g t h a t w a s h a p p e n i n g i n t h e s e t t i n g . I w a s a l s o c o n c e r n e d a b o u t h o w I c o u l d r e m a i n o b j e c t i v e . I n p r e p a r a t i o n I p r a c t i c e d r e c o r d i n g f i e l d n o t e s w h i c h I t h e n e v a l u a t e d c r i t i c a l l y f o r c o m p l e t e n e s s a n d i n f o r m a n t p e r s p e c t i v e . I f o u n d t h a t f e e d b a c k f r o m t h e i n f o r m a n t s w a s v e r y i m p o r t a n t t o v e r i f y t h e o b s e r v a t i o n s r e c o r d e d i n t h e f i e l d n o t e s . I t a l s o b e c a m e e v i d e n t t h a t f o r c o m p l e t e a n d a c c u r a t e f i e l d n o t e s , i t w o u l d b e n e c e s s a r y t o r e c o r d a s m a n y o f t h e s t i m u l i s e e n , h e a r d , o r s m e l l e d a s p o s s i b l e . A s a f i r s t s t e p , I r e v i e w e d t h e a v a i l a b l e l i t e r a t u r e o n t h e m e c h a n i c s o f e t h n o g r a p h i c m e t h o d b e g i n n i n g w i t h t e x t s s u g g e s t e d s u g g e s t e d b y D r . B u s c h m a n f o r t h e t h r e e c o u r s e s i n e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h o f f e r e d i n t h e U p p e r P e n i n s u l a b y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . B o g d a n a n d B i k l e n ' s Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h f o r E d u c a t i o n : l g I n t r o d u c t i o n l g T h e o r y a n d M e t h o d s ; a n d G e o r g e S p i n d l e r ' s D o i n g t h e E t h n o g r a p h y g l S c h o o l i n g : E d u c a t i o n a l A n t h r g p o l o g y l g A c t i o n ; a n d R a y m o n d G o r d e n ' s I n t e r v i e w i n g : S t r a t e g y , T e c h n i q u e s , a n d T a c t i c s w e r e v e r y h e l p f u l . O t h e r u s e f u l g u i d a n c e w a s f o u n d i n f o u n d J a m e s S p r a d l e y ' s P a r t i c i p a n t O b s e r v a t i o n ; a n d S c h a t z m a n a n d S t r a u s s ' s F i e l d R e s e a r c h h e l p f u l . I r e a d o r r e - r e a d m a n y 2 4 8 e t h n o g r a p h i e s o f d i f f e r e n t k i n d s r e l a t i n g t o e d u c a t i o n a n d h e a l t h c a r e . T h e b o o k s o f M a d e l e i n e L e i n i n g e r b r i d g e t h e g a p b e t w e e n t h e e t h n o g r a p h y b e i n g d o n e i n e d u c a t i o n a n d t h e e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h w h i c h h a s o n l y b e g u n t o b e a p p l i e d t o n u r s i n g . L e i n i n g e r ' s s p e c i a l i n t e r e s t i s t h e p h e n o m e n a o f c a r i n g a n d t h e w i d e r a n g e o f t h e m e a n i n g o f c a r i n g a c r o s s m a n y d i v e r s e c u l t u r e s . I r e a d o r r e - r e a d m a n y o t h e r a r t i c l e s b y n u r s e s i n a n t h r o p o l o g y s u c h a s T r i p p - R e i m e r , B r i n k , O r q u e , B l o c h , a n d H u t c h i n s o n . I n e e d e d n o p e r s u a s i o n t h a t e t h n o g r a p h i c s t u d i e s o f p a t i e n t c a r e n e e d e d d o i n g . T h e h o l e s i n n u r s i n g k n o w l e d g e a r e q u i t e p a i n f u l l y v i s i b l e t o m o s t r e s e a r c h e r s i n n u r s i n g . T h e v a l u e o f f i e l d r e s e a r c h t o n u r s i n g i s n o t w e l l a c c e p t e d . T h e n , a t l a s t , I b e g a n t o e x p l o r e p o t e n t i a l s e t t i n g s f o r t h e s t u d y . I a p p r o a c h e d s e v e r a l f a c i l i t i e s i n t h e a r e a w i t h t h e p r o p o s a l f o r t h i s r e s e a r c h a n d i n t h e b e g i n n i n g , t h e i r r e s p o n s e w a s f a v o r a b l e , e v e n t o s o m e d e g r e e e a g e r . I n t h e s e c o n d s t a g e o f n e g o t i a t i o n s , h o w e v e r , t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e U n i v e r s i t y C o m m i t t e e o n R e s e a r c h I n v o l v i n g H u m a n S u b j e c t s c a u s e d t h e a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n n e l o f a l l b u t o n e o f t h e f a c i l i t i e s b e g a n t o f o r e s e e s o m e p r o b l e m s . M o s t s t a t e d t h e y f e l t t h a t c o m p l e t i o n o f p e r m i s s i o n f o r m s i n a d d i t i o n t o t h o s e a l r e a d y i n u s e i n e a c h f a c i l i t y w o u l d c a u s e c o n s i d e r a b l e p a t i e n t a n x i e t y . S o m e o f t h e p e r s o n n e l 2 4 9 w h o w o u l d e v e n t u a l l y b e c o m e i n v o l v e d i n t h e O b s e r v a t i o n s S h o w e d s i g n s o f c o n c e r n a b o u t b e i n g o b s e r v e d . T h e n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r o f a C a n a d i a n H e a l t h S e r v i c e O r g a n i z a t i o n w a s v e r y s u p p o r t i v e a n d w i t h s o m e m o d i f i c a t i o n , t h e p r o p o s a l w a s i m p l e m e n t e d i n t h a t o n e s e t t i n g . T h i s n u r s i n g a d m i n i s t r a t o r p r e s e n t e d t h e p r o p o s a l t o t h e C e n t r e ' s m e d i c a l s t a f f a d m i n i s t r a t i o n a n d a s s i s t e d m e i n o b t a i n i n g t h e i r a g r e e m e n t t o t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e r e s e a r c h . I t w a s r a t h e r a p p a r e n t f r o m t h e i r p o o r l y c o n c e a l e d a m u s e m e n t t h a t t h e y d i d n o t t a k e t h e p r o j e c t v e r y s e r i o u s l y . O n e p h y s i c i a n i n p a s s i n g m e i n t h e h a l l w a y a s k e d , " W e l l , h o w a r e w e i n t e r a c t i n g , e h ? " , w h i c h c e r t a i n l y d i d l i t t l e f o r m y c o n f i d e n c e . T h e n e g o t i a t i o n o f r e l a t i o n s h i p s i n t h e E m e r g e n c y a n d O u t p a t i e n t D e p a r t m e n t w a s m y r e s p o n s i b i l i t y . T h i s o b s e r v e r / o b s e r v e d r e l a t i o n s h i p w a s c r u c i a l f o r t h e v a l i d i t y a n d r e l i a b i l i t y o f t h e f i n d i n g s . I s o o n d i s c o v e r e d t h a t t h e s c r e e n i n g n u r s e f u n c t i o n e d a s a c o o r d i n a t o r i n a n i n f o r m a l c a p a c i t y . S h e w a s t h e o n e w h o o r i e n t e d m e t o t h e o p e r a t i o n s o f t h e E O D . S h e a l s o t o o k m e w i t h h e r f o r t h e f i r s t c o f f e e b r e a k s a n d i n t r o d u c e d m e t o n u r s e s f r o m o t h e r d e p a r t m e n t s . T h e n u r s e p r a c t i t i o n e r s w e r e a l i t t l e m o r e r e s e r v e d a t f i r s t . T h e y a s k e d m e s e v e r a l q u e s t i o n a b o u t N P p r a c t i c e s a n d q u a l i t y o f p e r f o r m a n c e i n o t h e r h e a l t h f a c i l i t i e s . F o l l o w i n g m y f i r s t o b s e r v a t i o n s o f t h e N P - p a t i e n t e n c o u n t e r s , t h e y w a n t e d t o k n o w h o w t h e y c o m p a r e d w i t h o t h e r 2 5 0 N P S . I t t o o k s e v e r a l v i s i t s t o c o n v i n c e t h e m t h a t t h e r e s e a r c h w a s n o t i n t e n d e d t o e v a l u a t e t h e q u a l i t y o f t h e i r p e r f o r m a n c e . I d i d a s s u r e t h e m ( t r u t h f u l l y ) t h a t I b e l i e v e d t h e y w e r e d e l i v e r i n g a s h i g h a q u a l i t y o f c a r e a s I h a d o b s e r v e d i n o t h e r p l a c e s . W e t a l k e d a b o u t w a y s p r i m a r y n u r s i n g s e r v i c e s c o u l d b e i m p r o v e d a n d t h e e x p e r i e n c e o f o r i e n t i n g o t h e r p r o f e s s i o n a l s a n d p a t i e n t s t o t h e n e w N P r o l e . T h o u g h t h e f o c u s o f t h i s s t u d y w a s o n p r o c e s s r a t h e r t h a n o u t c o m e , o n e o u t c o m e o f m y v i s i t s t o t h e C e n t r e s h o u l d b e m e n t i o n e d . T h e o v e r a l l q u a l i t y o f c a r e i m p r e s s e d m e . A t t h e e n d o f m y v i s i t s I c o u l d q u i t e h o n e s t l y s a y t o t h e s t a f f t h a t t h e y g a v e a v e r y h i g h q u a l i t y o f c a r e i n c o m p a r i s o n t o o t h e r h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s w i t h w h i c h I a m f a m i l i a r . M y f i n d i n g s , h o w e v e r , h a v e n o t c h a n g e d m y f e e l i n g s t h a t c o n s i d e r a b l e i m p r o v e m e n t i n p a t i e n t c a r e i s n e e d e d . G e t t i n g t o k n o w t h e p a t i e n t s w a s v e r y d i f f i c u l t b e c a u s e , w i t h f e w e x c e p t i o n s , I c o u l d o n l y o b s e r v e a n d t a l k t o t h e m f o r s h o r t i n t e r v a l s o n t h e o n e d a y t h e y v i s i t e d t h e E O D . A f e w r e t u r n e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y a n d I w a s a b l e t o g e t t o t h e s e p a t i e n t s a l i t t l e b e t t e r . I s t r u g g l e d t o " f e e l l i k e a p a t i e n t " w h e n I w a s w i t h t h e m . I t w a s a l m o s t a y e a r l a t e r i n r e v i e w i n g m y f i e l d n o t e s t h a t I r e a l i z e d h o w m u c h t h e y i d e n t i f i e d m e a s a n u r s e . I s e e t h i s a s a m a j o r w e a k n e s s o f t h e s t u d y , b u t u n a v o i d a b l e a t t h e t i m e . S u b t e r f u g e w a s a n d i s u n a c c e p t a b l e t o m e . 2 5 1 I t t u r n e d o u t t h a t r e c o r d i n g e v e r y t h i n g t h a t w e n t o n w a s d i f f i c u l t . O f t e n I f e l t t h a t I w a s t r y i n g t o w a t c h a l l t h r e e r i n g s o f a c i r c u s s i m u l t a n e o u s l y . I b e g a n t o m a k e a p r a c t i c e o f j o t t i n g q u i c k n o t e s i n t h e m a r g i n s t o r e m i n d m e t o w a t c h f o r a p a r t i c u l a r i n c i d e n t t o r e - o c c u r . I f e l t t h i s w o u l d e n a b l e m e t o r e - e x a m i n e s o m e a c t i v i t i e s o f t h e n u r s e s a n d p a t i e n t s m o r e c l o s e l y . I r e m e m b e r l o o k i n g w i t h e n v y a t a s a m p l e o f F r e d E r i c k s o n ' s n o t e s f r o m a v i s i t t o a c l a s s r o o m i n C h i n a a n d t h i n k i n g t o m y s e l f : h o w d i d h e g e t i t a l l i n h i s f i e l d n o t e s ? I f i l l e d i n d e t a i l s a s I r e w r o t e m y n o t e s . U s e o f a t a p e r e c o r d e r a s I t r a v e l e d h o m e f r o m t h e C e n t r e h e l p e d . I u s e d i t t o r e v i e w t h e h a p p e n i n g s o f t h e p e r i o d I h a d j u s t s p e n t i n t h e s e t t i n g . W h e n I c o m p a r e d t h e s e r e c o r d i n g s t o m y r a w f i e l d n o t e s I a l w a y s f o u n d a d d i t i o n a l o b s e r v a t i o n s t o h e l p f l e s h o u t m y r o u g h f i e l d n o t e s . A s t h e e x p e r i e n c e p r o g r e s s e d , I b e g a n t o s e e f i e l d w o r k a f f e c t i n g m e i n t h e s a m e w a y t h a t l e a r n i n g t o p a i n t i n c r e a s e s m y p e r c e p t i o n o f c o l o r . A S a h o b b y i s t o i l p a i n t e r I h a v e f o u n d t h a t l e a r n i n g t o p a i n t c a u s e d m e t o d e v e l o p p e r s p e c t i v e s o f f o r m a n d c o l o r I h a d n e v e r n o t i c e d . F i e l d w o r k b e g a n t o h a v e t h e s a m e e f f e c t a s I l i s t e n e d a n d w a t c h e d p e o p l e c o m i n g a n d g o i n g t h r o u g h t h e E O D a n d s u b s e q u e n t l y p a s s i n g t h r o u g h m y f i e l d n o t e s . I s a w t h i n g s I h a d n e v e r n o t i c e d a b o u t p a t i e n t s o r n u r s e s . I n t h e f u t u r e , I w o u l d l i k e t o e x p l o r e s e v e r a l f a c e t s o f t h i s s e t t i n g i n g r e a t e r d e p t h . I f m o n e y w e r e a v a i l a b l e , 2 5 2 I b e l i e v e a n o n - n u r s e i n t e r v i e w e r o f t h e p a r t i c i p a n t s m i g h t h e l p c l a r i f y , c o n f i r m , o r d i s c o n f i r m s o m e o f m y i m p r e s s i o n s o f t h e i n f o r m a n t s e x p e r i e n c e a n d p e r c e p t i o n o f t h e s e t t i n g . I a m s t r u c k b y a p a s s a g e i n P a t r i c i a C h a p m a n P u l l i a m ' s d i s s e r t a t i o n w h e r e s h e c o m m e n t s t h a t e v e n a f t e r f i n i s h i n g a n d s u b m i t t i n g h e r r e p o r t , s h e w o n d e r s w h a t l i e s s t i l l u n d i s c l o s e d i n h e r f i e l d n o t e s . I e c h o h e r f e e l i n g s , c o m p l e t e l y . A m a j o r e t h i c a l c o n c e r n r e l a t e d t o m y r e s e a r c h t r o u b l e s m e . R e c e n t l y s t u d i e s o f p a t i e n t c a r e h a v e l e d t o a c l o s e r l o o k a t h o w s o m e p e o p l e u s e h e a l t h s e r v i c e s . I n s o m e c a s e s e x p e n s i v e c a r e , w h i c h p a t i e n t s c o u l d n o t a f f o r d , w a s d e n i e d t h e m . T h e r a t i o n a l e f o r d e n i a l w a s t h a t t h e i r l i f e s t y l e m i g h t n e g a t e a n y t h e g o o d e f f e c t o f t h e t r e a t m e n t . S i x l y M i n u t e s , t h e t e l e v i s i o n n e w s p r o g r a m o f A p r i l 2 0 , 1 9 8 6 , r e v i e w e d c a s e s o f c h i l d r e n b o r n w i t h s p i n a b i f i d a w h o w e r e d e n i e d e x p e n s i v e s u r g e r y b e c a u s e t h e c h i l d ' s p a r e n t s c o u l d n o t p r o v i d e t h e h o m e l i f e w h i c h c o u l d i n s u r e t h e c h i l d ' s s u r v i v a l d e s p i t e s u r g i c a l t r e a t m e n t . I h a v e p r o b l e m s d e a l i n g w i t h s u c h p o s s i b l e o u t c o m e s o f r e s e a r c h . I h a v e a l w a y s b e l i e v e d t h a t t h e d i s c o v e r y a n d s h a r i n g o f t r u t h w a s b e n e f i c i a l . T o d a y , I a m n o t s o c e r t a i n . O u r s o c i e t y h a s n o t g i v e n t h e h e a l t h p r o f e s s i o n s a n y c l e a r m a n d a t e o n h o w w e s h o u l d p r o c e e d . A P P E N D I X B I n f o r m a l S c h e d u l e s F o r Q u e s t i o n s A g u i d e f o r q u e s t i o n s t o b e u s e d t o o p e n d i s c u s s i o n s a n d t o s e r v e a s a c h e c k l i s t w a s p r e p a r e d f o r i n t e r v i e w s w i t h e a c h t y p e o f i n f o r m a n t . T h e s e w e r e r e v i s e d f o u r t i m e s i n t h e o p e n i n g w e e k s o f d a t a g a t h e r i n g . S c h e d u l e f o r N u r s e s 1 . C a n y o u t e l l m e i n g e n e r a l w h a t k i n d s o f t h i n g s a r e p a r t o f y o u r j o b i n y o u r d e p a r t m e n t ? W h o d o y o u r e p o r t t o ? W h o r e p o r t s t o y o u ? W h a t d o t h e y r e p o r t a b o u t ? W h o a r e t h e p a t i e n t s y o u s e e ? W h a t i s y o u r u s u a l d a y l i k e ? W h a t d o y o u d o f i r s t ? T h e n w h a t h a p p e n s ? W o u l d y o u d e s c r i b e y o u r p a r t i n a t y p i c a l p a t i e n t ' s a p p o i n t m e n t i n y o u r d e p a r t m e n t ? W h a t k i n d s o f s e r v i c e s c a n y o u d o f o r a p a t i e n t w i t h o u t a p h y s i c i a n ' s o r d e r ? W h a t d o y o u l i k e b e s t a b o u t y o u r w o r k w i t h p a t i e n t s h e r e ? W h a t d o y o u f i n d t h e m o s t f r u s t r a t i n g a b o u t y o u r w o r k ? 2 5 3 2 5 4 1 0 . W h a t d o p a t i e n t s d o t h a t b o t h e r s y o u t h e m o s t ? 1 1 . I s t h e r e o n e d e p a r t m e n t y o u p r e f e r t o w o r k i n ? W h y d o y o u p r e f e r t h a t d e p a r t m e n t ? 1 2 . H o w e a s y a r e p a t i e n t s t o g e t a l o n g w i t h ? 1 3 . D o t h e y f o l l o w y o u r ( t h e p h y s i c i a n ' s ) i n s t r u c t i o n s ? 1 4 . H o w w e l l d o t h e y f o l l o w i n s t r u c t i o n s ? 1 5 . W h y d o y o u t h i n k t h e y d o n ' t f o l l o w i n s t r u c t i o n s ? 1 6 . I f y o u c o u l d c h a n g e o n e s e r v i c e f o r p a t i e n t s h e r e , w h a t w o u l d i t b e ? W h y ? H o w w o u l d y o u d o i t ? S c h e d u l e f o r n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d s c r e e n i n g n u r s e T h e s e q u e s t i o n s w e r e a s k e d i n a d d i t i o n t o t h o s e a s k e d o f a l l n u r s e s . 1 . H o w d o y o u t h i n k p a t i e n t s f e e l a b o u t n u r s e p r a c t i t i o n e r s ? 2 . H o w w e l l d o t h e p h y s i c i a n s a c c e p t n u r s e p r a c t i t i o n e r s h e r e ? H o w w e l l d o y o u g e t a l o n g w i t h p h y s i c i a n s ? 3 . W h a t d o y o u l i k e m o s t a b o u t w o r k i n g a s a n N P ? 4 . W h a t d o y o u l i k e l e a s t ? 5 . H a v e m a n y o f y o u r p a t i e n t s b e e n c a r e d f o r b y a n u r s e p r a c t i t i o n e r b e f o r e ? S c h e d u l e f o r P a t i e n t s 1 . H o w d i d y o u f i n d y o u r w a y h e r e ( w a i t i n g o r e x a m i n i n g r o o m ) ? 2 . I s t h e r e a p r o b l e m l e a r n i n g t o f i n d y o u r w a y a r o u n d h e r e ? 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 2 5 5 H o w l o n g h a v e y o u b e e n c o m i n g t o t h e C e n t r e ? H o w l o n g d o y o u u s u a l l y h a v e t o s p e n d w a i t i n g w h e n y o u c o m e h e r e ? W h a t d o y o u d o w h i l e y o u a r e w a i t i n g ? W h y d o y o u u s e t h e C e n t r e ( o r E O D ) r a t h e r t h a n o t h e r p l a c e s y o u c o u l d g o f o r s e r v i c e ? W h i c h d e p a r t m e n t s o f t h i s C e n t r e d o e s y o u f a m i l y u s u a l l y u s e ? W h a t d o y o u l i k e m o s t a b o u t t h e s e r v i c e s h e r e ? ( C e n t r e o r E O D ) D o y o u a l w a y s f o l l o w t h e i n s t r u c t i o n s t h e y g i v e y o u ? D o y o u f e e l y o u u s u a l l y u n d e r s t a n d : - t h e i r q u e s t i o n s ? - t h e i r i n s t r u c t i o n s ? W h e r e ( o r f r o m w h o m ) d o ( d i d ) y o u g e t y o u r i n f o r m a t i o n a b o u t h e a l t h ( o r t h a t p r o b l e m ) ? D i d I h e a r y o u s a y y o u h a d b e e n s i c k f o r ( t i m e p e r i o d d e s c r i b e d d u r i n g e x a m i n a t i o n ) ? W h a t d i d y o u t h i n k w a s w r o n g ? H o w d i d y o u f i g u r e t h a t o u t ? D i d y o u t r y a n y t h i n g t o h e l p y o u g e t b e t t e r ? W h a t d o y o u d o w i t h a n y m e d i c i n e t h a t g e t s l e f t o v e r ? ( T o l e a r n w h e t h e r p a t i e n t s t a k e a l l o f t h e m e d i c a t i o n t h e y w e r e g i v e n ) . W h a t w o r r i e s y o u a b o u t t a k i n g m e d i c a t i o n ? ( U s e d w h e r e a p p r o p r i a t e ) . H o w d o y o u f e e l a b o u t t h e s e r v i c e s i n t h e B O D ? D o t h e n u r s e s i n E O D s e e m d i f f e r e n t f r o m o t h e r n u r s e s ? 1 5 . 1 6 . 2 5 6 H a v e y o u b e e n ( e x a m i n e d , t r e a t e d , t a u g h t ) b y n u r s e s l i k e t h e ( n u r s e p r a c t i t i o n e r o r s c r e e n i n g n u r s e ) b e f o r e ? W h a t d o y o u t h i n k t h e y s h o u l d h a v e d o n e ? ( W h e n p a t i e n t e x p r e s S e s d i s a g r e e m e n t w i t h o p i n i o n s o f n u r s e s ) . I f y o u c o u l d c h a n g e o n e t h i n g a b o u t s e r v i c e s h e r e , w h a t w o u l d i t b e ? R E F E R E N C E S R E F E R E N C E S B e c k e r , M . H . ( 1 9 7 4 ) . T h e h e a l t h b e l i e f m o d e l a n d s i c k r o l e b e h a v i o r . H e a l t h E d u c a t i o n M o n o g r a p h . l , 4 0 9 - 4 1 9 . B e n e n s o n , A . S . ( 1 9 8 5 ) . T h e c o n t r o l g l c o m m u n i c a b l e d i s e a s e s l g m a n . W a s h i n g t o n , D . C . : T h e A m e r i c a n P u b l i c H e a l t h A s s o c i a t i o n . B e n n e t t , J . W . & T u m i n , M . M . ( 1 9 4 8 ) . T h e c o n d i t i o n s o f m a n . I n P . B . H a m m o n d ( E d . ) , C u l t u r a l a n d s o c i a l a n t h r q p o l o g y : S e l e c t e d r e a d i n g s . ( p p . 9 - 2 1 ) . N e w Y o r k : T h e M a c M i l l a n C o m p a n y . B e r n a r d , J . & T h o m p s o n , L . F . ( 1 9 7 0 ) . S o c i o l o g y : N u r s e s a n d t h e i r p a t i e n t s i g m o d e r n s o c i e t y . S t . L o u i s : T h e C . V . M o s b y C o m p a n y . B i d d l e , B . J . , & T h o m a s , E . J . ( 1 9 6 6 ) . R o l e t h e o r y ; C o n c e p t s a n d r e s e a r c h . N e w Y o r k : J o h n W i l e y a n d S o n s . B i d d l e , B . J . ( 1 9 7 9 ) . R o l e t h e o r y : E x p e c t a t i o n s , i d e n t i t i e s , a n d b e h a v i o r s . N e w Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . B i x l e r , G . G . , & B i x l e r , R . W . ( 1 9 5 9 ) . T h e p r o f e s s i o n a l s t a t u s o f n u r s i n g . A m e r i c a n J o u r n a l g l N u r s i n g , l 1 1 4 2 - 1 1 4 6 . B r i n k , P . ( E d . ) . ( 1 9 7 6 ) . T r a n s c u l t u r a l n u r s i n g : 5 b o o k g l r e a d i n g s . E n g l e w o o d C l i f f s : P r e n t i c e - H a l l , I n c . 2 5 7 2 5 8 B l o c h , B . ( 1 9 8 3 ) . B l o c h ' s a s s e s s m e n t g u i d e f o r e t h n i c / c u l t u r a l v a r i a t i o n s . I n M . S . O r q u e , B . B l o c h , & L . S . M o n r r o y , E t h n i c n u r s i n g c a r e : g m u l t i c u l t u r a l a p p r o a c h ( p p . 4 9 - 8 0 ) . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o m p a n y . B o g d e n , R . C . , & B i k l e n , S . K . ( 1 9 8 2 ) . Q u a l i t a t i v e r e s e a r c h f o r e d u c a t i o n . B o s t o n : A l l y n a n d B a c o n , I n c . C h i n n , P . L . , & J a c o b s , M . K . ( 1 9 8 3 ) . T h e o r y a n d n u r s i n g : g s y s t e m a t i c a p p r o a c h . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o m p a n y . C h o m s k y , N . ( 1 9 7 2 ) . L a n g u a g e a n d m i n d . N e w Y o r k : H a r c o u r t B r a c e J o v a n o v i c h . C h r i s t y , T . E . ( 1 9 8 0 ) . C l i n i c a l p r a c t i c e a s a f u n c t i o n o f n u r s i n g e d u c a t i o n : A n h i s t o r i c a l a n a l y s i s . N u r s i n g O u t l o o k , l l , 4 9 3 - 4 9 7 . C l a u s o n , J . P . ( 1 9 7 7 ) . T h e n a t u r a l e x p e r i m e n t : A m e t h o d f o r s t u d y i n g c o n f l i c t r e s o l u t i o n b e t w e e n h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a n d c l i e n t s ( D o c t o r a l d i s s e r t a t i o n s , U n i v e r s i t y o f C o l o r a d o , 1 9 7 7 ) . D i s s e r t a t i o n A b s t r a c t s I n t e r n a t i o n a l , 1 1 , 2 4 , 1 9 7 . D u r k h e i m , E . ( 1 9 6 4 ) . T h e d i v i s i o n g l l a b o r l g s o c i e t y . N e w Y o r k : F r e e P r e s s . E r i c k s o n , F . , F l o r i o , S . , & B u s c h m a n , J . ( 1 9 8 0 ) . F i e l d w o r k l g E d u c a t i o n a l R e s e a r c h ( O c c a s i o n a l P a p e r N o . 3 6 ) . E a s t L a n s i n g , M i c h i g a n : M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , I n s t i t u t e f o r R e s e a r c h o n T e a c h i n g . 2 5 9 E r i c k s o n , F . & S h u l t z , J . ( 1 9 8 2 ) . T h e c o u n s e l o r g g g g t e k e g p e r . N e w Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . E r i c k s o n , F . ( 1 9 8 2 ) . A u d i o v i s u a l r e c o r d s a s a p r i m a r y d a t a s o u r c e . I n A . G r i m s h a w ( E d . ) S o c i o l o g l c a l M e t h o d s a n d R e s e a r c h . l l ( 2 ) , 2 1 3 - 2 3 2 . E r i c k s o n , F . , & M o h a t t , G . ( 1 9 8 2 ) . C u l t u r a l o r g a n i z a t i o n o f p a r t i c i p a t i v e s t r u c t u r e s i n t w o c l a s s r o o m s o f I n d i a n s t u d e n t s . I n G . S p i n d l e r ( E d . ) D o i g g t h e e t h n o g r a p h y g l s c h o o l i n g . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t , a n d W i n s t o n . E t z i o n i , A . ( 1 9 6 9 ) . T h e s e m i - p r o f e s s i o n s a n d t h e i r o r g a n i z a t i o n . N e w Y o r k : T h e F r e e P r e s s . F i t z p a t r i c k , J . ( 1 9 7 9 , J u n e ) . P o s s i b l e n e w v a r i a b l e s f o r a s s e s s m e n t a n d i n t e r v e n t i o n . P a p e r p r e s e n t e d a t I n d i a n a S c h o o l o f N u r s i n g , S e m i n a r i n N u r s i n g F u t u r o l o g y , I n d i a n a p o l i s , I n . F l e x n e r , A . ( 1 9 1 5 ) . l g s o c i a l w o r k g p l p f e s s i o n ? N e w Y o r k : N e w Y o r k S c h o o l o f P h i l a n t h r o p y . F o r d , J . ( 1 9 7 5 ) . P a r a d i g m s a n d f a i r y t a l e s : l g i n t r o d u c t i o n l g t h e s c i e n c e g l m e a n i n g s . L o n d o n : R o u t l e d g e & K e g a n P a u l . G l a s e r , B . , & S t r a u s s , A . ( 1 9 6 7 ) . T h e d i s c o v e r y g l g r o u n d e d t h e o r y . C h i c a g o : A l d i n e P u b l i s h i n g C o m p a n y . G o f f m a n , I . ( 1 9 6 1 ) . E n c o u n t e r s . I n d i a n a p o l i s : T h e B o b b s - M e r r i l l C o m p a n y I n c . G o f f m a n , I . ( 1 9 6 7 ) . I n t e r a c t i o n a l r i t u a l . N e w Y o r k : A n c h o r B o o k s . 2 6 0 H a l l , E . ( 1 9 5 9 ) . T h e s i l e n t l a n g u a g e . G a r d e n C i t y : D o u b l e d a y & C o m p a n y . H a l l , E . ( 1 9 6 6 ) . T h e h i d d e n d i m e n s i o n . G a r d e n C i t y : D o u b l e d a y & C o m p a n y . H a r d y , M . E . , & C o n w a y , M . E . ( E d s . ) . ( 1 9 7 8 ) . B g l g t h e o r y : P e r s p e c t i v e s f o r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s . N e w Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s . H a r t o g , J . , & H a r t o g , E . A . ( 1 9 8 3 ) . C u l t u r a l a s p e c t s o f h e a l t h a n d i l l n e s s b e h a v i o r i n h o s p i t a l s . T h e W e s t e r n J o u r n a l g l M e d i c i n e , 1 3 9 ( 6 ) , 9 1 0 - 9 1 6 . H e n d e r s o n , G . , & P r i m e a u x , M . ( 1 9 8 1 ) . T r a n s c u l t u r a l h e a l t h c a r e . M e n l o P a r k : A d d i s o n - W e s l e y P u b l i s h i n g C o m p a n y . H e n d e r s o n , V . ( 1 9 6 6 ) . T h e n a t u r e g l n u r s i n g . N e w Y o r k : M a c m i l l a n . H u r l e y , A . B . ( 1 9 7 8 ) . S o c i a l i z a t i o n f o r r o l e s . I n M . E . H a r d y , , & M . E . C o n w a y ( E d . ) , R o l e t h e o r y : P e r s p e c t i v e s f o r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s ( p p . 2 9 - 7 2 ) . N e w Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s . H u t c h i n s o n , S . A . ( 1 9 8 3 ) . S u r v i v a l p r a c t i c e s g l r e s c u e w o r k e r s : H i d d e n d i m e n s i o n s g l w a t c h f u l r e a d i n e s s . L a n h a m : U n i v e r s i t y P r e s s o f A m e r i c a , I n c . K e l l y , L . Y . ( 1 9 7 5 ) . D i m e n s i o n s g l p r o f e s s i o n a l n u r s i n g . N e w Y o r k : M a c m i l l a n P u b l i s h i n g C o m p a n y . K e r l i n g e r , F . N . ( 1 9 7 3 ) . F o u n d a t i o n s g l b e h a v i o r a l r e s e a r c h . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n , I n c . 2 6 1 K l u c k h o h n , C . , & M o w r e r , O . H . ( 1 9 4 4 / 1 9 7 6 ) . C u l t u r e a n d p e r s o n a l i t y : A c o n c e p t u a l s c h e m e . I n P . J . B r i n k ( E d . ) , T r a n s c u l t u r a l n u r s i n g : 5 b o o k g l r e a d i n g s ( p p . 9 3 - 1 2 5 ) . E n g l e w o o d C l i f f s : P r e n t i c e - H a l l , I n c . K l u c k h o h n , F . R . ( 1 9 5 3 / 1 9 7 6 ) . D o m i n a n t a n d v a r i a n t v a l u e o r i e n t a t i o n s . I n P . J . B r i n k ( E d . ) , T r a n s c u l t u r a l n u r s i n g : 5 b o o k g l r e a d i n g s ( p p . 6 3 - 8 1 ) . E n g l e w o o d C l i f f s : P r e n t i c e - H a l l , I n c . K o t t a k , C . P . ( 1 9 8 2 ) C u l t u r a l a n t h r o p o l o g y ( 3 d e d . ) . N e w Y o r k : R a n d o m H o u s e . L a m b e r t , J . , & L a m b e r t , C . ( 1 9 8 1 ) . R o l e t h e o r y a n d t h e c o n c e p t o f p o w e r l e s s n e s s . J o u r n a l g l P s y c h i a t r i c N u r s i n g a n d M e n t a l H e a l t h S e r v i c e s . 1 9 , 1 1 - 1 4 . L e f f e r t s , N . E . ( 1 9 8 5 , D e c e m b e r 2 9 ) . W h a t ' s n e w i n t h e l i q u o r b u s i n e s s . T h e N e w Y o r k T i m e s . p . F - 1 5 . L e i n i n g e r , M . ( 1 9 6 6 ) . C o n v e r g e n c e a n d d i v e r g e n c e o f h u m a n b e h a v i o r : A n e t h n o p h y s i o l o g i c a l c o m p a r a t i v e s t u d y o f t w o G a d s u p v i l l a g e s i n t h e E a s t e r n h i g h l a n d s o f N e w G u i n e a ( D o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , U n i v e r s i t y o f W a s h i n g t o n , 1 9 6 6 ) . L e i n i n g e r , M . ( 1 9 7 0 ) . U s i n g c u l t u r a l s t y l e s i n t h e h e l p i n g p r o c e s s a n d i n r e l a t i o n t o t h e s u b c u l t u r e o f n u r s i n g . C h i c a g o : N u r s i n g P a p e r s , S t a t e g l I l l i n o i s , 4 3 . L e i n i n g e r , M . ( 1 9 7 5 ) . T r a n s c u l t u r a l n u r s i n g : T h e o r y a n d p r a c t i c e . N e w Y o r k : J o h n W i l e y & S o n s , I n c . 2 6 2 L e i n i n g e r , M . ( 1 9 7 8 ) . T r a n s c u l t u r a l n u r s i n g ; C o n c e p t s , t h e o r i e s , a n d p r a c t i c e s . N e w Y o r k : J o h n W i l e y & S o n s . L e i n i n g e r , M . ( 1 9 8 5 ) . Q u a l i t a t i v e r e s e a r c h m e t h o d s l g n u r s i n g . O r l a n d o : G r u n e a n d S t r a t t o n , I n c . L e v y - S t r a u s s , C . ( 1 9 6 7 ) . S t r u c t u r a l a n t h r o p o l o g y . G a r d e n C i t y : D o u b l e d a y a n d C o m p a n y . L i n t o n , R . ( 1 9 3 6 ) . T h e s t u d y g l m a n . N e w Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y . L i n t o n , R . ( 1 9 4 5 ) . T h e c u l t u r a l b a c k g r o u n d g l p e r s o n a l i t y . N e w Y o r k : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s , I n c . M a l i n o w s k i , B . ( 1 9 4 4 / 1 9 6 4 ) . A s c i e n t i f i c t h e o r y g l c u l t u r e a n d o t h e r e s s a y s . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . M c k e c h n i e , J . L . ( E d . ) . ( 1 9 8 3 ) . W e b s t e r ' s n e w t w e n t i e t h c e n t u r y d i c t i o n a r y g l t h e E n g l i s h l a n g u a g e : U n a b r i d g e d . N e w Y o r k : S i m o n a n d S c h u s t e r . M e a d , G . H . ( 1 9 3 4 ) . M i n d , s e l f , a n d s o c i e t y : F r o m t h e s t a n d p o i n t 2 £ . E s o c i a l b e h a v i o r i s t . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . M e l e i s , A . I . ( 1 9 7 5 ) . R o l e i n s u f f i c i e n c y a n d r o l e s u p p l e m e n t a t i o n : A c o n c e p t u a l f r a m e w o r k . N u r s i n g R e s e a r c h . 4 , 2 6 4 - 2 7 1 . N a i s b i t , J . ( 1 9 8 2 ) . M e g a t r e n d s : T e n n e w d i r e c t i o n s t r a n s f o r m l g g o u r l i v e s . N e w Y o r k : W a r n e r B o o k s . N e w m a n , M . ( 1 9 7 9 ) . T h e o r y d e v e l o p m e n t l g n u r s i n g . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s C o m p a n y . 2 6 3 O r e m , D . E . ( 1 9 7 1 ) . N u r s i n g : C o n c e p t s g l p r a c t i c e . N e w Y o r k : M c G r a w - H i l l . O r l a n d o , I . ( 1 9 6 1 ) . T h e d y n a m i c n u r s e - p a t i e n t r e l a t i o n s h l p . N e w Y o r k : G . P . P u t n a m ' s S o n s . O r q u e , M . S . , B l o c h , B . , & M o n r r o y , L . S . A . ( 1 9 8 3 ) . E t h n i c n u r s i n g c a r e : A m u l t i c u l t u r a l a p p r o a c h . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o . P a r s e , R . R . ( 1 9 8 1 ) . M a n - l i v i n g - h e a l t h : g t h e o r y g l n u r s i n g . N e w Y o r k : J o h n W i l e y & S o n s . P a r s o n s , T . ( 1 9 5 1 ) . T h e s o c i a l s y g t e m . N e w Y o r k : T h e F r e e P r e s s . P e p l a u , H . ( 1 9 5 2 ) . I n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s l g n u r s i n g . N e w Y o r k : G . P . P u t n a m ' s S o n s . R e d f i e l d , R . , L i n t o n , R . , & H e r s k o v i t s , M . ( 1 9 3 6 ) . M e m o r a n d u m o n t h e s t u d y o f a c c u l t u r a t i o n . A m e r i c a n A n t h r o p o l o g i s t , l l , 1 4 9 - 1 5 2 . R e d m a n , B . K . ( 1 9 8 0 ) . T h e p r o c e s s g l p a t i e n t t e a c h i n g l g n u r s i n g . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o m p a n y . R e e d e r , S . J . , M a s t r o i a n n i , L . , & M a r t i n , L . ( 1 9 8 3 ) M a t e r n i t y n u r s i n g . P h i l a d e l p h i a : J . B . L i p p i n c o t t C o m p a n y . R o g e r s , M . E . ( 1 9 7 0 ) . l g i n t r o d u c t i o n l g t h e t h e o r e t i c a l b a s i s g l n u r s i n g . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s C o . R o s e n s t o c k , I . M . ( 1 9 7 4 ) . T h e h e a l t h b e l i e f m o d e l a n d p r e v e n t i v e h e a l t h b e h a v i o r . H e a l t h E d u c a t i o n M o n o g r a p h . ; , 3 5 4 - 3 8 6 . 2 6 4 R o y , C . ( 1 9 7 6 ) . I n t r o d u c t i o n l g n u r s i n g : l g a d a p t a t i o n a l m o d e l . E n g l e w o o d C l i f f s : P r e n t i c e - H a l l . R u b i n , B . , & K e a l e y , D . ( 1 9 7 9 ) . B e h a v i o r a l a s s e s s m e n t o f c o m m u n i c a t i o n c o m p e t e n c y a n d t h e p r e d i c t i o n o f c r o s s - c u l t u r a l a d a p t a t i o n . I n I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l g l I n t e r c u l t u r a l R e l a t i o n s . 3 , 1 5 - 4 5 . S a p i r , E . ( 1 9 3 1 ) . C o n c e p t u a l c a t e g o r i e s i n p r i m i t i v e l a n g u a g e s . S c i e n c e . 1 3 , 5 7 8 - 5 8 4 . S a u n d e r s , L . ( 1 9 5 4 ) . C u l t u r a l d i f f e r e n c e s a n d m e d i c a l g g l g . N e w Y o r k : R u s s e l l S a g e F o u n d a t i o n . S c h a t z m a n , L . , & S t r a u s s , A . L . ( 1 9 7 3 ) . F i e l d r e s e a r c h . E n g l e w o o d C l i f f s : P r e n t i c e - H a l l . S e e m a n , M . , & E v a n s , J . ( 1 9 6 2 ) . A l i e n a t i o n a n d l e a r n i n g i n a h o s p i t a l s e t t i n g . A m e r i c a n S o c i o l o g i c a l R e v i e w , 3 1 , 7 7 2 - 7 8 2 . S e e m a n , M . , & S e e m a n , T . ( 1 9 8 3 ) . H e a l t h b e h a v i o r a n d p e r s o n a l a u t o n o m y : A l o n g i t u d i n a l s t u d y o f t h e s e n s e o f c o n t r o l i n i l l n e s s . J o u r n a l g l H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r , l l , 1 4 4 - 1 6 0 . S h e p h a r d , W . ( 1 9 4 8 ) . T h e p r o f e s s i o n a l i z a t i o n o f p u b l i c h e a l t h . T h e A m e r i c a n g l P u b l i c H e a l t h a n d t h e N a t i o n ' s H e a l t h . 3 8 , 1 4 6 . S m u l l e n , B . L . ( 1 9 8 3 ) . R o l e c h a n g e a n d t h e R . N . s t u d e n t : A p r o c e s s d e s c r i b e d . ( D o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , U n i v e r s i t y o f R o c h e s t e r , 1 9 8 3 ) . D i s s e r t a t i o n A b s t r a c t s I n t e r n a t i o n a l , 4 , 1 4 1 4 . 2 6 5 S o h i e r , R . ( 1 9 7 6 ) . G a i n i n g a w a r e n e s s o f c u l t u r a l d i f f e r e n c e s . H e a l t h C a r e D i m e n s i o n s , 2 , 6 7 - 8 1 . S p i n d l e r , G . ( 1 9 8 2 ) . D o i g g t h e e t h n o g r a p h y g l s c h o o l i n g . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . S t e e l , J . ( 1 9 8 4 ) . S t a t e m e n t m o v e s u s t o f o c u s o n w h a t n u r s e s f i x . T h e A m e r i c a n N u r s e , l l , 4 . S t e w a r t , E . ( 1 9 7 7 ) . T h e t h r e e s t a g e s g l i n t e r c u l t u r a l c o m m u n i c a t i o n . W a s h i n g t o n , D . C . : M e r i d i a n H o u s e I n c . S t r a u s s , C . ( 1 9 6 7 ) . S t r u c t u r a l a n t h r o p g l o g y . G a r d e n C i t y : A n c h o r B o o k s . S u n d e e n , S . J . , S t u a r t , G . W . , R a n k i n , E . D . , C o h e n , S . ( 1 9 8 5 ) . N u r s e - c l i e n t i n t e r a c t i o n s : I m p l e m e n t i n g t h e n u r s i n g p r o c e s s . S t . L o u i s : C . V . M o s b y C o m p a n y . T r i p p - R e i m e r , T . ( 1 9 8 4 ) . C u l t u r a l a s s e s s m e n t . I n J . P . B e l l a c k , N u r s i n g a s s e s s m e n t : 5 m u l t i d i m e n s i o n a l a p p r o a c h ( p p . 2 2 6 - 2 4 6 ) . B e l m o n t : W a d s w o r t h P u b l i s h i n g C o . T r i p p - R e i m e r , T . ( 1 9 8 4 ) . R e c o n c e p t u a l i z i n g t h e c o n s t r u c t o f h e a l t h : I n t e g r a t i n g e m i c a n d e t i c p e r s p e c t i v e s . R e s e a r c h l g N u r s i n g a n d H e a l t h , 1 , 1 0 1 - 1 0 9 . T w a d d l e , A . C . ( 1 9 7 9 ) . S i c k n e s s b e h a v i o r a n d t h e s i c k r o l e . B o s t o n : G . K . H a l l a n d C o m p a n y . U N I C E F . ( 1 9 8 6 ) . T h e s t a t e g l t h e w o r l d ' s c h i l d r e n . O x f o r d , E n g l a n d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . V a u g h n , J . C . ( 1 9 8 3 ) . E d u c a t i o n a l p r e p a r a t i o n f o r n u r s i n g - l 9 8 2 . N u r s i n g a n d H e a l t h C a r e , 5 , 4 6 0 - 4 6 4 . 2 6 6 W a l t z , C . , & B a u s e l l , R . B . ( 1 9 8 1 ) . N u r s i n g r e s e a r c h . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s C o . W e i d e n b a c h , E . ( 1 9 6 4 ) . C l i n i c a l n u r s i n g : g h e l p i n g a r t . N e w Y o r k : S p r i n g e r - V e r l a g . W h o r f , B . L . ( 1 9 5 6 ) . A l i n g u i s t i c c o n s i d e r a t i o n o f t h i n k i n g i n p r i m i t i v e c o m m u n i t i e s . I n J . B . C a r r o l l ( E d . ) , L a n g u a g e , t h o u g h t , a n d r e a l i t y : S e l e c t e d w r i t i n g s g l B e n j a m i n L e e W h o r f ( p p . 6 5 - 8 6 ) . C a m b r i d g e : M I T P r e s s . W o o l e y , A . S . ( 1 9 8 0 ) . C a s e s t u d y o f t h e i n t e g r a t i o n o f a n u p p e r d i v i s i o n p r o f e s s i o n a l n u r s i n g p r o g r a m f o r r e g i s t e r e d n u r s e s i n t o a l i b e r a l a r t s c o l l e g e ( D o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a , 1 9 8 0 ) . D i s s e r t a t i o n A b s t r a c t s I n t e r n a t i o n a l , l l , 1 4 4 1 . O t h e r H e l p f u l R e f e r e n c e s G o r d o n , R . L . ( 1 9 8 0 ) . I n t e r v i e w i n g : S t r a t e g y , t e c h n i q u e s , a n d t a c t i c s . H o m e w o o d : T h e D o r s e y P r e s s . P u l l i a m , P . C . ( 1 9 8 4 ) . A n e t h n o g r a p h i c s t u d y o f t h r e e d e a n s : T h e i r r o l e e n a c t m e n t a n d r o l e p e r c e p t i o n s ( D o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , 1 9 8 4 ) . S p r a d l e y , J . P . ( 1 9 7 9 ) . T h e e t h n o g r a p h i c i n t e r v i e w . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t & W i n s t o n . S p r a d l e y , J . P . ( 1 9 8 0 ) . P a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t & W i n s t o n .