3 : " 3 ‘ . . ; . . “ ! " I I “ w V t - a ’ w . a l . a 5 ‘ . - a . I ‘ n 5 - . - 5 ' - 7 r . q ‘ ; 7 « a v g e v m i U v 5 3 5 " 5 I 5 1 m fl ‘ . ‘ . \ . c : , 3 a ‘ r J a ' 3 " . ; % I _ fi " Q - . - r ” K “ ! ‘ C . . W ' - P . “ o - 5 ‘ W i n — 4 . . . q u I i ? [ h , 3 , l » : 1 . . . . 7 3 . : " ‘ f ' L I ‘ K J “ 2 ' w - - ‘ n § . " " ‘ ; « 3 - 7 1 . . \ " a “ a n : r m a i fi fi i i r " fi r m . J ' N ‘ . M E A L * m - : 4 1 4 : 4 3 : . ‘ i s n ’ fi g fi “ ‘ > 1 } : £ 5 # 3 2 a . " : 2 3 : ‘ fi m ' a . 3 . 5 . g r : - ‘ . j g 5 : 5 1 : 5 4 : “ ; B a h i a ? n i b . . . . 4 . » ‘ 3 " " " ' “ . 4 9 5 3 . » L I h . - m a . - m . u E S E . ” ‘ 3 . fi t . . ‘ 1 ; r é 1 : ‘ : : _ u s f fi 7 . - , E : 5 “ ; I £ 3 1 , 1 2 5 “ . 1 : 3 ” A 1 “ V . o ' ‘ 2 . . a w e “ 3 2 , 1 : 9 - 2 ; M . { s . M . u m : . ‘ 1 ) . v { 1 ‘ l r ¢ H . y “ 4 ‘ . - . I . . ‘ n g f f c m 1 ‘ 7 ” " " " w w ’ . “ r ' . » , . ‘ ; . A ‘ J ; 1 7 ' 7 “ " ? . . “ i i i - 2 % ' i n . [ A l J . n ; 1 w < 1 t \ « . 4 . 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G A N C H I I M lI/Il/lI/l/Ifllljfif/lI/ll I V U N A T S T 3 1 2 9 E 0 0 9 W/I/l/I/ll 6 2 6 E R S I 0 0 [ l 9 ‘ l 1 T Y a s s u m e s / / / / / I / / / I I / T h i s i s t o c e r t i f y t h a t t h e d i s s e r t a t i o n e n t i t l e d M E D I C A L C O S T C O N T A I N M E N T : T H E P O L I C Y A N D P R A C T I C E O F D I A G N O S I S R E L A T E D G R O U P S ( D R G S ) p r e s e n t e d b y M a r k E d w a r d N o t m a n h a s b e e n a c c e p t e d t o w a r d s f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r P h 0 D 0 d e g r e e i n A n t h r o p o l o g y j / w 2 7 4 W , I / M a j o r p r o f e s s o r D a t e 4 % « 2 3 ' 6 / , / 7 7 / M S U i : a n A f fi r m a t i v e A c t i o n / E q u a l O p p o r t u n i t y I n s t i t u t i o n 0 - 1 2 7 7 1 . I ! C l l H — I l j — j l I W L I B R A R Y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y \ — A P L A C E I N R E T U R N B O X t o r e m o v e t h i e c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T O A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d u e d u e . D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E [ W O Q I Q S B F a . M S U t o A n A f fi r m a t i v e A c t i o n / E q u a l O p p o r t u n i t y I n s t i t u t i o n 7 W e l l s - p 1 I / 2 I , ' 1 3 - : ' 7 ' / , " 7 a » M E D I C A L C O S T C O N T A I N M E N T : T H E P O L I C Y A N D P R A C T I C E O F D I A G N O S I S R E L A T E D G R O U P S ( D R G S ) V o l u m e I B y M a r k E d w a r d N o t m a n A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l f i l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f A n t h r o p o l o g y 1 9 9 1 A B S T R A C T M E D I C A L C O S T - C O N T A I N M E N T : T H E P O L I C Y A N D P R A C T I C E O F D I A G N O S I S R E L A T E D G R O U P S ( D R G S ) B y M a r k E d w a r d N o t m a n D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s ( D R G s ) b e g a n i n 1 9 8 3 a s a m e a n s o f r e d u c i n g t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ’ s c o s t s f o r h o s p i t a l i z e d . M e d i c a r e p a t i e n t s . T h e y ’ s e t i n . m o t i o n a s e r i e s o f c h a n g e s i n t h e U . S . ’ s m e d i c a l s y s t e m w h i c h c o n t i n u e t o d a y . T h i s d i s s e r t a t i o n d e s c r i b e s t h e i r i m p a c t i n a M i c h i g a n c o m m u n i t y v i a o b s e r v a t i o n s o f p h y s i c i a n s a t w o r k i n t h r e e h o s p i t a l s e t t i n g s a n d o f p a t i e n t s r e c e i v i n g c a r e . G o v e r n m e n t a l o f f i c i a l s i n v o l v e d w i t h m e d i c a l p o l i c y , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , p h y s i c i a n s , a n d p a t i e n t s w e r e a l s o i n t e r v i e w e d a b o u t t h e i r e x p e r i e n c e s a n d u n d e r s t a n d i n g s o f c o s t - c o n t a i n m e n t . D R G s h a v e c h a n g e d m e d i c a l c a r e i n t h i s c o u n t r y . T h e r e a r e f e w e r h o s p i t a l s a n d l e s s h o s p i t a l i z e d c a r e ; m o r e p a t i e n t s a r e c a r e d f o r b y s o m e s o r t o f " m a n a g e d " s y s t e m ; a n d i n c r e a s e d n e e d f o r a m b u l a t o r y a n d h o m e c a r e p l a c e s l a r g e r b u r d e n s o n i n f o r m a l f a m i l i a l n e t w o r k s t o d e l i v e r s e r v i c e s . H o s p i t a l s h a v e b e c o m e " s m a r t b u s i n e s s e s , " w a t c h i n g t h e i r b o t t o m l i n e a n d a t t e m p t i n g t o m a x i m i z e t h e i r e f f i c i e n c y ' a n d . p r o f i t s v i a m e r g e r s a n d j o i n t o p e r a t i n g a s g t r a e n e d m a e r n d t i s z w i i o t n h , a t o t h e r i n s t i t u t m a n a g e r i a l a n d i d o e n p s a , r c o m p t m e n t u r t e e o r r i g z a a n t i i z o a n t a n d i o n s , a n d i n c r e a s e d p h y s i c i a n m o n i t o r i n g . P h y s i c i a n s f e e l t h r e a t e n e d b y D R G s . T h e y f e a r l o s s o f a u t o n o m y f o r t h e i r p r o f e s s i o n a n d b e l i e v e h o s p i t a l s a n d t h e p a t i e n t s t h e y t r e a t a r e b e i n g a f f e c t e d n e g a t i v e l y . P a t i e n t s e x p e r i e n c i n g c o s t - c o n t a i n m e n t p o i n t o u t t h e s o c i a l a n d e c o n o m i c c o s t s t h e y i n c u r r e l a t e d t o t h e n e w s y s t e m a n d t h e a d d e d b u r d e n p l a c e d o n t h e m a n d t h e i r s o c i a l n e t w o r k s . D R G s i n c r e a s e t h e r a t i o n a l i z a t i o n a n d c o m m o d i f i c a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e y t h u s h i g h l i g h t a n u m b e r o f c u l t u r a l c o n t r a d i c t i o n s c e n t e r e d a r o u n d i n d e p e n d e n c e a n d d e p e n d e n c y a n d g o v e r n m e n t a l a n d f a m i l i a l r e s p o n s i b i l i t y f o r p r o v i d i n g s e r v i c e s . C o n t r a d i c t i o n s a r e a l s o r a i s e d r e g a r d i n g t h e e f f e c t s o f D R G s o n m e d i c i n e ’ s i n e f f e c t i v e n e s s i n d e a l i n g w i t h t h e e x i s t e n t i a l a n d s y m b o l i c e x p e r i e n c e s i n v o l v e d i n s i c k n e s s a n d h e a l i n g . D R G s a r e p a r t o f l a r g e r s o c i a l p r o c e s s e s a s s o c i a t e d w i t h d o m i n a n t s t r u c t u r e s l i n k e d t o c a p i t a l i s m , t h e w e l f a r e s t a t e , b u r e a u c r a t i z a t i o n , a n d c o r p o r a t i z a t i o n . A s p o w e r a n d c o n t r o l a r e c e n t r a l i z e d i n e c o n o m i c s t r u c t u r e s d o m i n a t e d b y t h e s t a t e a n d t h e c o r p o r a t e c l a s s , m e d i c i n e h a s b e c o m e o r g a n i z e d i n c r e a s i n g l y a r o u n d t h e p r i n c i p l e s o f c o r p o r a t e A m e r i c a . T h i s l i m i t s t h e a b i l i t y o f c o s t - c o n t a i n m e n t t o a l t e r t h e s y s t e m r a d i c a l l y s i n c e t h e g r o u p s v y i n g f o r c o n t r o l o f m e d i c a l p o w e r s h a r e t h e s a m e i n t e r e s t s . C o p y r i g h t b y M A R K E D W A R D N O T M A N 1 9 9 1 T h i s w o r k i s d e d i c a t e d t o m y p a r e n t s , L o r r a i n e a n d E d w a r d , m y p a r t n e r — i n - l i f e , F i d e l i a , a n d o u r c h i l d r e n , R o s s T a y l o r H e r m a n a n d V a n e s s a L e n a e . v i A C K N O W L E D G M E N T S T h a n k s t o a l l t h e p e o p l e t h a t i n s o m a n y w a y s h e l p e d m a k e t h i s w o r k c o m e t o f r u i t i o n ; e a c h o f y o u h a s a p a r t i n i t a s w e l l a s i n m e . M y g u i d a n c e c o m m i t t e e m e m b e r s , H a r r y R a u l e t ( C h a i r ) , J o h n H i n n a n t , R o b e r t M c K i n l e y , L o u d e l l S n o w , a n d S c o t t W h i t e f o r d I t h a n k f o r t h e i r w i l l i n g n e s s t o a l l o w m e t h e l a t i t u d e t o c o n d u c t t h i s p r o j e c t a n d m y l i f e a s w a s n e e d e d ; i t w i l l n e v e r b e f o r g o t t e n a n d i s g r e a t l y a p p r e c i a t e d . T h e i r i n s t r u c t i o n a n d g u i d a n c e a r e i n v a l u a b l e . S p e c i a l t h a n k s g o t o m y f a m i l i e s o f o r i e n t a t i o n a n d p r o c r e a t i o n f o r t h e i r p e r s e v e r a n c e w i t h m e i n c o n d u c t i n g a n d c o m p l e t i n g t h i s t a s k . T h e i r l o v e , t r u s t , i n s t r u c t i o n , h e l p , a n d d a y - t o - d a y r e a l i t y t e s t i n g m a k e i t a l l w o r t h w h i l e . T h i s r e s e a r c h w a s p a r t i a l l y f u n d e d b y t h e s u p p o r t o f t h e M i c h i g a n H e a l t h C a r e E d u c a t i o n a n d R e s e a r c h F o u n d a t i o n , I n c . ( S t u d e n t A w a r d G r a n t N o . 0 1 4 - S A P / 8 6 - 0 3 ) . v i i T A B L E O F C O N T E N T S V o l u m e I L i s t O f T a b l e s 0 O O 0 I O O O O I O O O O O 0 O O O I I N T R O D U C T I O N . . . . . . . . . . . . . . . . . . T H E O R E T I C A L O R I E N T A T I O N . . . . . . . . . . . . M E T H O D S O O O O O I O O O O O O O I O O D O C . C a n . . . u n - - ” a n . . . n o w - W u - H Q . § . E _ ; ; § _ § l a w - S I O 0 O O O O O O C O O O I O I O 0 O O B h 1 § . i ~ 9 _ i fl g n § _ O O O O O O O O 0 O 0 0 O O O 0 O O O P a t l m e s t s s n d ' r h e l r F a m l l y p a r e s i x e r s . - - - . . S I T U A T I N G D R G S I N T H E C O N T E X T O F C O S T - C O N T A I N M E N T A N D T H E D E L I V E R Y O F M E D I C A L S E R V I C E S T o T H E E L D E R L Y 0 O O O O O O O O O O O O O O . . . . W u “ . f o r t h e E l d e r l y m . . . . . . . . . . . . . M e d i c a r e a n d M e d i c a i d : T h e S t a t e ’ s m E e r i s g $ 2 . 2 : o x i d e . . . ” H e a l W W a n d e O O I ‘ - . - . . . . . . S p r e a d o f t h e P r o g r a m s . . . . . . . . . . . I n c r e a s i n g C o s t s , T h e C r e a t i o n o f a C r i s i s , a n d C o s t - C o n t a i n m e n t . . . . . S s m a w w m e n t w s - ' n m s n L fi s h e m e s . . D i a g n o s i s m fi s l a t s d i m u p s m g s l . . . . . . . . . v i i i x i i 1 6 1 9 2 3 3 3 4 0 4 1 . 4 7 4 7 5 0 5 9 6 3 T h e P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i g n m i g fl g l . . . . . . . 7 5 H i s t o r y 0 O O O O O O O O O O O O O O O 0 O 7 5 S t r u c t u r e . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7 M e d i c a r e a n d M e d i c a i d R e v i e w . . . . . . . . 7 8 W H A T I S R E V I E W E D . . . . . . . . . . . 7 8 C O M M U N I C A T I N G W I T H P R O V I D E R S . . . . . 8 3 S A N C T I O N S O O O O O O O O O O O O O O O 8 4 C O M M U N I C A T I N G W I T H P A T I E N T S . . . . . . 8 9 E X P A N S I O N O F T H E S Y S T E M . . . . . . . . 9 2 H O S P I T A L S A N D C O S T - C O N T A I N M E N T . . . . . . . . . 9 4 H o s p i t a l s m a s m x a r g e t . . . . . . . . . . . . . 9 4 T h e S p r e a d o f D R G s . . . . . . . . . . . . . 9 7 T h e E f f e c t s o f D R G S o n H o s p i t a l s . . . . . . 9 9 D E C R E A S E D I N C O M E A N D I N C R E A S E D C O S T S . 9 9 T E N S I O N S W I T H P H Y S I C I A N S A N D P A T I E N T S . . . . . . . . . . . . 1 0 5 H o s p i t a l R e s p o n s e s . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 8 C o n t r o l l i n g C o s t s . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 W A T C H I N G H O S P I T A L C O S T S A N D M A X I M I Z I N G P R O F I T . . . . . . . . 1 1 1 I N C R E A S E D P R O D U C T I V I T Y . . . . . . . . 1 1 8 I N C R E A S E D A U T O M A T I O N A N D T H E U S E O F C O M P U T E R S . . . . . . . . . . 1 2 4 C O O P E R A T I V E V E N T U R E S B Y H O S P I T A L S . . 1 2 7 I N C R E A S E D D I V E R S I F I C A T I O N A N D M A R K E T I N G O F S E R V I C E S . . . . 1 2 9 S H I F T T O O U T P A T I E N T S E R V I C E S . . . . . 1 3 0 S H O R T - S T A Y O B S E R V A T I O N A L U N I T S . . . . 1 3 6 T r a c k i n g D R G s a n d P h y s i c i a n B e h a v i o r . . . 1 4 0 G R O U P E R S O O O O I O O O O O I O O I O 1 4 1 T R A C K I N G P A T I E N T S . . . . . . . . . . 1 4 3 T Y P E S O F R E P O R T S . . . . . . . . . . . 1 5 0 E D U C A T I O N A L E F F O R T S B Y H O S P I T A L S . . . 1 5 5 i x U t i l i z a t i o n R e v i e w ( U R ) a n d t h e P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n ( P R O ) . U R F U N C T I O N S . . . . . . . . D E A L I N G W I T H T H E P R O . . . . T H E D E N I A L O F C A S E S . . . . . T h e T r e a t m e n t o f E l d e r l y a n d O t h e r P a t i e n t s . . . . . . . S H O R T E R L E N G T H S O F S T A Y . . . D E C R E A S E D C E N S U S A N D R E S T R I C T E D A D M I S S I O N S . . . . . . . F A I L U R E O F C R I T E R I A T O M E E T T H E N E E D S O F E L D E R L Y P A T I E N T S I N C R E A S E D C O N F U S I O N . . . . . S u m m a r y : T h e A c c e p t a n c e o f a S e n s e o f T h r e a t n . - . . . n o . . . . . . . . . . . . V o l u m e I I P H Y S I C I A N S A N D D R G S O O O O O O O I O O I s t r e d u e t i e n . . . . . . . . . . . . . . B r e t e e t i n s . t h e - fl e e n i t e 1 . - . . . . . . P r o t e c t i n g m g a t i e n t s . . . . . . . . . . P r o t e c t i n g P h y s i e 1 a n s . . . . . . . . . g y m m g u r x e e e e e e e e e e e e e e e e P A T I E N T S A N D C O S T - C O N T A I N M E N T . . . . . I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . C h a n g i n g S o c i a l R e a l i t i e s a n d V a l u e s C e n t e r e d A r o u n d M e d i c a l C a r e . . T h e . 3 1 d e r i s g e e m s a . . T e r _ s e t o C a n e e e . 9 f . e h _ < 1 C h a n g e s ” ; n . . . T h e - § x e _ t e m . . - - - E a t i e e n t s ’ P r o b l e m s W i t h T h e S y s t e m . . S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 0 1 6 0 1 6 4 1 7 0 1 8 2 1 8 3 1 8 9 1 9 2 1 9 8 2 0 1 2 0 4 2 0 4 2 0 6 2 1 2 2 2 3 2 3 2 2 3 7 2 3 7 2 3 9 2 5 5 2 6 5 2 8 5 8 . S U M M A R Y O F F I N D I N G S . . . . . . D R G s w a n d C o s t - C o n t a i n m e n t . . . W e - u — e c . g ‘ E s e n i t e l e . e n d . g e e t : t h i a i n n e n t . E h x e i e i e n a . a n d . Q e e t : Q e n t e i n m e n t . P a t i e n t s a n d C o s t - C o n t a i n m e n t . P o l i c y i n t h e 1 9 9 0 s : e w e - m u m E g r k ? O 0 O O 0 O O O O O 0 A p p e n d i x A : A p p e n d i x B : A p p e n d i x C : B i b l i o g r a p h y I n t e r v i e w G u i d e s . . . . P r o x y D e c i s i o n M a k i n g S c e n a r i o s ( F o r E l d e r l y S u b j e c t s ) . . . D R G C l a s s i f i c a t i o n T r e e s x i D o e s C o s t z fl e n t e i n m e n t 2 9 4 2 9 6 2 9 9 3 0 3 3 1 1 3 2 5 3 4 2 3 4 7 3 5 6 3 5 8 1 0 . L I S T O F T A B L E S E a s e . P o l i c y I n t e r v i e w s b y D a t e . . . . . . . . . . . . 2 2 H o s p i t a l A d m i n i s t r a t o r s I n t e r v i e w e d b y S i t e a n d D a t e . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 N u m b e r o f H o s p i t a l R e s e a r c h S i t e O b s e r v a t i o n s b y S i t e a n d D a t e . . . . . . . . . . 2 8 S u b j e c t s I n t e r v i e w e d a n d T a p e d b y N o t m a n , P r o x y D e c i s i o n M a k i n g S t u d y , J u n e 1 9 8 6 - J 8 n u a r y 1 9 8 7 e e e e e e e e e e e e e e 3 8 R e c i p i e n t s a n d S o u r c e s o f t h e N a t i o n ’ s H e a l t h C a r e D o l l a r , b y P e r c e n t a g e . . . . . . . . 5 8 M a j o r D i a g n o s i t i c C a t e g o r i e s ( M D C s ) o f M e d i c a r e D R G S O O O I O O O 0 0 O O O O O O O O O 6 8 T o p T e n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n D e n i a l s b y D i a g n O S i S O O O O O O O O O 0 O 0 O I O O 0 O 8 1 M e a n s a n d S t a n d a r d D e v i a t i o n s f o r I n d i c e s . o f S e r v i c e s P r e d i c t e d a n d P r o v i d e d t o P a t i e n t s o n a M e d i c i n e T e a c h i n g S e r v i c e . . . . . 1 8 6 S e l e c t e d C h a r a c t e r i s t r i c s , H o s p i t a l R e s e a r c h S i t e s , 1 9 8 6 O O O O O O O O O 0 I O O O O O O I O 1 9 1 E l d e r l y S u b j e c t s ’ R a t i n g s o f R e a s o n S t a t e m e n t s F o r a n d A g a i n s t T r e a t m e n t ( P e r c e n t a g e s ) , S c e n a r i o 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 1 x i i C H A P T E R O N E I N T R O D U C T I O N T h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a s u n d e r g o n e a d r a m a t i c c h a n g e d u r i n g t h e 1 9 8 0 3 . I n a n a t t e m p t t o c o n t a i n c o s t s , i n s u r e r s i n p u b l i c a n d p r i v a t e d o m a i n s h a v e a l t e r e d t h e w a y t h e y r e i m b u r s e m e d i c a l s e r v i c e s . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , f o r e x a m p l e , b e g a n t h e D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p ( D R G ) p r o g r a m f o r a l l h o s p i t a l i z e d M e d i c a r e p a t i e n t s i n 1 9 8 3 . T h i s p r o g r a m a s s i g n s e a c h h o s p i t a l i z e d M e d i c a r e p a t i e n t , p r i m a r i l y a c c o r d i n g 1 1 ) h i s o r h e r d i a g n o s i s , t o a c a t e g o r y ( a D R G ) a s s o c i a t e d w i t h a r e l a t i v e l y f i x e d l e v e l o f r e i m b u r s e m e n t a n d a n e s t i m a t e d a v e r a g e 1 l e n g t h . o f s t a y . A c c o r d i n g t o t i m e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) , " t h e D R G s a r e £ 1 p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n s c h e m e w h i c h p r o v i d e s a m e a n s o f r e l a t i n g t h e t y p e o f p a t i e n t s a h o s p i t a l t r e a t s ( i . e . , i t s c a s e m i x ) t o t h e c o s t s i n c u r r e d b y t h e h o s p i t a l . " T h e y " p r o v i d e d t h e f i r s t o p e r a t i o n a l m e a n s o f d e f i n i n g a n d m e a s u r i n g a h o s p i t a l ’ s c a s e m i x c o m p l e x i t y " ( A v e r i l l 1 9 8 5 z l ) . " C a s e m i x , " a s u s e d b y c l i n i c i a n s , d e s c r i b e s t h e s e v e r i t y o f p a t i e n t s ’ m e d i c a l p r o b l e m s a n d t h e d i f f i c u l t y i n t r e a t i n g t h e m , t h e i r p r o g n o s e s , a n d r e l a t i v e n e e d f o r i n t e r v e n t i o n . A d m i n i s t r a t o r s ( i n c l u d i n g h o s p i t a l a n d f e d e r a l o f f i c i a l s ) , o n t h e o t h e r h a n d , u s e t h e c o n c e p t t o r e f e r t o t h e c o s t s i n c u r r e d f o r t r e a t i n g c e r t a i n t y p e s o f d i s e a s e s ( A v e r i l l 1 9 8 5 z 2 ) . D R G s a r e a w a y o f p r o s p e c t i v e l y q u a n t i f y i n g t h o s e e x p e n d i t u r e s a n d r e i m b u r s i n g h o s p i t a l s o n t h e ' b a s i s o f ’ a n a v e r a g e c o s t a s s o c i a t e d . w i t h t r e a t i n g p a t i e n t s w i t h p a r t i c u l a r d i s e a s e s . T h e p r e v i o u s s y s t e m o f r e i m b u r s e m e n t p a i d h o s p i t a l s t h e i r a v e r a g e c o s t s f o r t r e a t i n g p a t i e n t s w i t h p a r t i c u l a r d i s e a s e s p l u s a d e f i n e d p r o f i t ( t h e " c o s t - p l u s " m e t h o d o f r e i m b u r s e m e n t ) . D R G s w e r e i n s t i t u t e d t o h e l p c o n t a i n r a p i d l y e s c a l a t i n g m e d i c a l c o s t s f o r M e d i c a r e p a t i e n t s . S o o n a f t e r t h e y b e g a n o n t h e f e d e r a l l e v e l , D R G — l i k e r e i m b u r s e m e n t s c h e m e s s p r e a d t o £ 1 n u m b e r o f s t a t e M e d i c a i d p r o g r a m s a n d p r i v a t e i n s u r e r s . D R G s h a v e c h a n g e d ( a n d a r e s t i l l c h a n g i n g ) t h e m i l i e u o f m e d i c a l c a r e d e l i v e r y . T h i s d i s s e r t a t i o n e x a m i n e s t h e n a t u r e o f t h i s c h a n g e a n d i t s i m p a c t o n h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s , a n d o n e l d e r l y p a t i e n t s i n a l o c a l c o m m u n i t y . U s i n g a n a p p r o a c h c o m b i n i n g a p o l i t i c a l e c o n o m y p e r s p e c t i v e w i t h o n e f o c u s i n g o n a g e n c y o r p r a c t i c e , i t e x a m i n e s t h e i m p l e m e n t a t i o n o f c o s t - c o n t a i n m e n t p o l i c i e s h i s t o r i c a l l y a n d f r o m t h e m u l t i p l e p e r s p e c t i v e s o f t h o s e f o r m u l a t i n g - a n d t h o s e a f f e c t e d b y s u c h p o l i c i e s . D R G s a r e v i e w e d " a s r e p r e s e n t a t i v e ( a n d . p a r t ) o f l a r g e r , m o r e g e n e r a l h i s t o r i c a l s h i f t s o c c u r r i n g i n L B S . s o c i e t y i n c l u d i n g t h e g r o w t h a n d s p r e a d o f t h e w e l f a r e s t a t e , c o r p o r a t i z a t i o n , b u r e a u c r a t i z a t i o n , a n d i n c r e a s e d r a t i o n a l i z a t i o n . D R G s r e p r e s e n t t h e s e t r e n d s i n t h e d e l i v e r y o f a n d r e i m b u r s e m e n t f o r d i a g n o s t i c a n d t r e a t m e n t p r o t o c o l s . T h i s d i s s e r t a t i o n ’ s t h e o r e t i c a l o r i e n t a t i o n a n d t h e m e t h o d s u s e d i n d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s e s a r e d i s c u s s e d i n C h a p t e r s T w o a n d T h r e e . C h a p t e r F o u r d e s c r i b e s a n d d i s c u s s e s D R G s a s o n e c o m p o n e n t o f a b r o a d h i s t o r i c a l a r r a y o f c o s t — c o n t a i n m e n t m e a s u r e s , s i t u a t i n g t h e m i n t h e c o n t e x t o f t h e U . S . m e d i c a l s y s t e m a n d i t s e x p a n d i n g g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e . S u c c e e d i n g c h a p t e r s i l l u s t r a t e l u n t h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s , a n d e l d e r l y p a t i e n t s a r e r e s p o n d i n g t o c h a n g e s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e f i n a l c h a p t e r p r o v i d e s a s u m m a r y o f t h e r e s e a r c h f i n d i n g s a n d a d i s c u s s i o n a b o u t t h e l i k e l i h o o d o f c o s t - c o n t a i n m e n t ’ s s u c c e s s . T h r o u g h o u t t h i s d i s s e r t a t i o n , t h e d a t a a r e o r g a n i z e d a r o u n d v a r i o u s t h e m e s w h i c h i l l u m i n a t e t h e g o a l s o f c o s t - c o n t a i n m e n t ( D R G s i n p a r t i c u l a r ) a n d i t s e f f e c t s ( s t r u c t u r a l , s o c i a l , a n d n o r m a t i v e ) o n t h e s o c i a l a c t o r s i n v o l v e d w i t h i t . T h e s e t h e m e s h i g h l i g h t t h e w a y s p o l i c y m a k e r s , p r o v i d e r s , a n d p a t i e n t s p e r c e i v e a n d r e s p o n d t o c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e y a l s o h i g h l i g h t t h e c o n t r a d i c t i o n s t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t e n g e n d e r s g i v e n c u l t u r a l v a l u e s c e n t e r e d a r o u n d t h e r i g h t o f a c c e s s t o c a r e , i n d e p e n d e n c e , a n d f a m i l i a l r e s p o n s i b i l i t y . T h i s d i s s e r t a t i o n g r e w o u t o f m y i n v o l v e m e n t w i t h a n u m b e r o f r e s e a r c h p r o j e c t s e x a m i n i n g t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s , e s p e c i a l l y l o n g - t e r m c a r e t o t h e e l d e r l y . I n t h e e a r l y 1 9 8 0 3 , t h e r e w a s i n c r e a s i n g d i s c u s s i o n a m o n g n u r s i n g h o m e a d m i n i s t r a t o r s , p h y s i c i a n s , a n d o t h e r s i n t h e m e d i c a l c o m m u n i t y o f t h e s o o n t o b e i m p l e m e n t e d D R G s a n d t h e n e g a t i v e i m p a c t s t h e y w o u l d h a v e o n m e d i c a l c a r e i n g e n e r a l a n d , e s p e c i a l l y , o n t h a t d e l i v e r e d t o t h e e l d e r l y . T h e r e s e a r c h u p o n w h i c h t h i s d i s s e r t a t i o n i s b a s e d s o u g h t t o u n c o v e r w h a t t h e s e n e g a t i v e e f f e c t s w e r e . F i n d i n g s o f t h e s t u d y , h o w e v e r , p a i n t a c o m p l e x p i c t u r e o f t h e c h a n g i n g m e d i c a l c a r e a r e n a i n t h e U n i t e d S t a t e s d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 . O n t h e o n e h a n d , D R G s h a v e r e s u l t e d i n f e w e r m e d i c a l s e r v i c e s b e i n g d e l i v e r e d i n a c u t e c a r e s e t t i n g s . W h e t h e r o r n o t t h i s h a s s a v e d m o n e y a s w a s o r i g i n a l l y i n t e n d e d i s a r g u a b l e , b u t t h e c h a n g e i s p o s i t i v e i n t h a t i t r e p r e s e n t s a s h i f t i n e m p h a s i s i n o u r m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m p e r h a p s t o w a r d a m o r e c o m p r e h e n s i v e , r e a l i s t i c s y s t e m f o c u s e d o n t h e n o n - a c u t e c h r o n i c c a r e n e e d s o f o u r g r o w i n g e l d e r l y p o p u l a t i o n . D R G s m a y r e p r e s e n t , a s a r g u e d b y B r o d y a n d M a g e l ( 1 9 8 4 ) , t h e s t a r t o f a c o m p r e h e n s i v e s y s t e m o f " s h o r t t e r m l o n g - t e r m c a r e , " c e n t e r e d a r o u n d t h e h o m e a n d f a m i l y a n d o r g a n i z e d i n c o n j u n c t i o n w i t h r e g i o n a l l y c o o r d i n a t e d h e a l t h d e l i v e r y s y s t e m s p r o v i d i n g f u l l - s p e c t r u m s o c i a l a n d m e d i c a l s e r v i c e s e m p h a s i z i n g q u a l i t y o f l i f e ( a n d , ‘ b y e x t e n s i o n , h u m a n e , n o n - t e c h n i c i z e d d e a t h w h e n e v e r p o s s i b l e ) . O n t h e o t h e r h a n d , D R G s c o n t i n u e t h e r a t i o n a l i z a t i o n o f m e d i c a l c a r e , r e s u l t i n g i n i n c r e a s e d b u r e a u c r a t i z a t i o n a n d c o r p o r a t i z a t i o n a m o n g t h e d e l i v e r e r s o f m e d i c a l s e r v i c e s . F u r t h e r m o r e , t h e y h e l p s u p p o r t a n d p e r p e t u a t e t h e c o m m o d i f i c a t i o n o r r e i f i c a t i o n o f m e d i c i n e a s a s o c i a l e n t e r p r i s e . B y r e d u c i n g i n d i v i d u a l p a t i e n t s a n d t h e i r i l l n e s s e x p e r i e n c e s t o d i s c r e t e c a t e g o r i e s , D R G s r e i n f o r c e t h e " t h i n g i f i c a t i o n " o f s i c k n e s s e x p e r i e n c e , f u r t h e r r a t i o n a l i z i n g t h e c o m m o d i t y p r o d u c t i o n o f m e d i c a l c a r e ( T a u s s i g 1 9 8 0 ) . H o s p i t a l s h a v e h a d t o r e s p o n d v i g o r o u s l y t o t h e n e w m e d i c a l c a r e e n v i r o n m e n t o r f a c e g o i n g o u t o f b u s i n e s s . T h e y h a v e c o n s o l i d a t e d t h e i r o p e r a t i o n s a n d c u t o u t w a s t e . T h e y n o w m o n i t o r c o s t s a n d t h e s e r v i c e s , p h y s i c i a n s , a n d s t a f f w h o c o n t r i b u t e t o t h e m . T h e y a l s o m a r k e t t h e i r s e r v i c e s a n d c o o p e r a t e w i t h o t h e r h e a l t h c a r e d e l i v e r e r s t o m a x i m i z e p r o f i t a b i l i t y . T h e s e c o s t - s a v i n g m e a s u r e s h a v e b e e n t a k e n w h i l e a t t e m p t i n g n o t t o s a c r i f i c e t h e q u a l i t y o f c a r e d e l i v e r e d . P h y s i c i a n s a r e s c r u t i n i z e d l i k e n e v e r b e f o r e . T h e i r d e c i s i o n s o n h o w , w h e n , a n d w h e r e t o t r e a t p a t i e n t s a r e i n c r e a s i n g l y i n f l u e n c e d b y n o n - m e d i c a l c r i t e r i a l i n k e d t o f i n a n c i a l a n d r e g u l a t o r y i m p e r a t i v e s . ‘ P h y s i c i a n s d i s p l a y a c c o m m o d a t i o n t o D R G s i n a w a y w h i c h m i n i m i z e s ‘ t h e w e a k e n i n g o f t h e i r p r o f e s s i o n a l s t a t u s i n t h e f a c e ' o f i n c r e a s i n g g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e a n d c o m p a r t m e n t a l i z a t i o n o f m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . T h o u g h p h y s i c i a n s h a v e b e e n a f f e c t e d t o a l e s s e r d e g r e e t h a n h o s p i t a l s , c h a n g e s u n d e r w a y a n d d i s c u s s e d i n t h i s d i s s e r t a t i o n p o r t e n d a f u t u r e o f i n c r e a s i n g g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e s o n . m e d i c a l p r a c t i c e a t t h e m o s t b a s i c l e v e l - - t h a t o f t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . P a t i e n t s a r e a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t a s r e c i p i e n t s o f m e d i c a l c a r e . W h e r e t h e y r e c e i v e t r e a t m e n t a n d . w h a t t y p e s o f t r e a t m e n t t h e y g e t a r e i n c r e a s i n g l y d e t e r m i n e d b y f a c t o r s o u t s i d e t h e r e a l m o f t h e " t r a d i t i o n a l " m e d i c a l e n v i r o n m e n t . T h e s e c h a n g e s a r e a f f e c t i n g t h e d e l i v e r y o f c a r e t o e l d e r l y p a t i e n t s a n d , i n c r e a s i n g l y , p a t i e n t s o f a l l a g e s p l a c i n g n e w b u r d e n s o n i n f o r m a l s o c i a l n e t w o r k s t o p r o v i d e c a r e . T h e y t h u s h e l p u n d e r m i n e b a s i c v a l u e s a n d n o r m s a s s o c i a t e d w i t h t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l c a r e : h i t h i s c o u n t r y . I t i s a r g u e d t h a t D R G s , a s t h e y c o m m o d i f y a n d r e d u c e s i c k n e s s t o a d i s c r e t e d i a g n o s t i c c a t e g o r y , b r i n g t o t h e f o r e t h e c o n t r a d i c t i o n i n h e r e n t i n b i o m e d i c i n e ’ s i n a b i l i t y t o d e a l w i t h t h e s o c i a l , s y m b o l i c , a n d e x i s t e n t i a l a s p e c t s o f i l l n e s s . I n m y V i e w , t h e b u r e a u c r a t i c t r e n d s t u d i e d h e r e r e f l e c t s c u l t u r a l a s s u m p t i o n s t h a t e v e r y t h i n g , i n c l u d i n g m e d i c a l c a r e , c a n b e m a d e b e t t e r i f i t i s m o r e u n i f o r m , m o r e c e n t r a l i z e d , m o r e p r e d i c t a b l e , a n d m o r e " s c i e n t i f i c . " T h i s p e r s p e c t i v e d o e s n o t , h o w e v e r , n e c e s s a r i l y a d e q u a t e l y a d d r e s s t h e s o c i a l r e a l i t y o f i l l n e s s , h e a l t h - s e e k i n g b e h a v i o r , a n d h e a l i n g o r c u r a t i v e s e r v i c e s . T h o u g h D R G s a s n e d r t h e i e s t f o r e n d s p r o c t e o s w h i c h t h s e s a n d e s y t a u r c e t r l a i l u r n k e d c h a s n e g t e s i n m o t i o n a t h a t m a y , i n d e e d , b e n e f i t t h e . i l l ( e . g . , b y r e s t r i c t i n g a c c e s s t o h o s p i t a l s u n l e s s a b s o l u t e l y n e c e s s a r y [ C f . I l l i c h 1 9 7 6 ] ) , t h e m o t i v e s b e h i n d t h e m a r e p r i m a r i l y e c o n o m i c i n n a t u r e . T h e y h a v e l i t t l e t o d o w i t h p r o v i d i n g a l t e r n a t i v e s t o t h e i n s t i t u t i o n s a n d s e r v i c e s t h e y o b l i t e r a t e o r c h a n g e . T h e y a l s o h a v e r e l a t i v e l y l i t t l e t o d o w i t h t h e d a y - t o - d a y s u f f e r i n g o f a c h r o n i c a l l y i l l e l d e r l y p a t i e n t w i t h n o r e l a t i v e s , l i t t l e m o n e y , a n d a s e r i o u s n e e d f o r m e d i c a l a n d s o c i a l s e r v i c e s . T h e s u p p o r t r e q u i r e d r e p r e s e n t s w h a t m a n y b e l i e v e i s t h e i r d u e a s a c i t i z e n o f t h i s c o u n t r y . T h o u g h t h e b e l i e f i n " p r o g r e s s " u n d e r l i e s D R G s , i t s n o t i o n s o f i n c r e a s e d e f f i c i e n c y a n d q u a l i t y o f c a r e l a g b e h i n d t h e r e a l i t i e s f a c i n g s i c k p a t i e n t s . E a c h b r i n g s t o t h e h o s p i t a l s e t t i n g a u n i q u e s e t c fi ’ i n d i v i d u a l a n d s o c i a l c i r c u m s t a n c e s r e l a t e d t o t h e i r i l l n e s s w h i c h a r e c o m p l i c a t e d , c o n f u s i n g , p a i n f u l , e x p e n s i v e , a n d o f u n c e r t a i n o u t c o m e . D R G s a r e v i e w e d a s p a r t o f l a r g e r , m o r e g e n e r a l h i s t o r i c a l t r e n d s , i n c l u d i n g t h e g r o w t h a n d s p r e a d o f i n d u s t r i a l c a p i t a l i s m a n d t h e w e l f a r e s t a t e . T h e s e t r e n d s h a v e r e s u l t e d i n i n c r e a s e d c o r p o r a t i z a t i o n , b u r e a u c r a t i z a t i o n , a n d r a t i o n a l i z a t i o n o f m a n y s p h e r e s o f m o d e r n l i f e , i n c l u d i n g t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d , a s e p i t o m i z e d b y D R G s , i n t h e r e i m b u r s e m e n t o f d i a g n o s t i c a n d t r e a t m e n t p r o t o c o l s . T h e s e c h a n g e s , w i t h t h e i r c o n c o m i t a n t s y s t e m i c a n d s o c i a l p e r t u r b a t i o n s , r e p r e s e n t a n i d e a l f o c u s f o r s o c i a l i n q u i r y . T h e y a l l o w a n e x a m i n a t i o n o f t h e l i n k a g e s b e t w e e n i n d i v i d u a l b e h a v i o r s a n d s t r u c t u r a l c h a n g e s , w i t h e a c h s h a p i n g a n d d e t e r m i n i n g t h e o t h e r . D R G s r e p r e s e n t t h e r e a l i t i e s i n h e r e n t i n a c a p i t a l i s t i n d u s t r i a l s o c i e t y e s p o u s i n g e q u a l i t y a n d e q u i t a b i l i t y w h i l e b e i n g g o v e r n e d b y t h e c o n t r a r y v a l u e s o f t h e d o m i n a n t c a p i t a l i s t c l a s s . S o c i a l p o l i c y , i n c l u d i n g p l a n n i n g c e n t e r e d a r o u n d t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s , h a s g e n e r a l l y c o n s i s t e d o f £ 1 v a r i e t y o f p i e c e m e a l a p p r o a c h e s , l i k e D R G s , w h i c h s y m b o l i c a l l y a d d r e s s s y m p t o m s b u t n o t t h e d i s e a s e . T h e s e a p p r o a c h e s h e l p s u p p o r t a . m e d i c a l a n d s o c i a l s y s t e m c a p a b l e o f d e l i v e r i n g a d e q u a t e ( i f n o t e q u i t a b l e ) c a r e f o r m a n y d i s e a s e s b u t d o e s r e l a t i v e l y l i t t l e f o r i l l n e s s e s a s e x p e r i e n c e d b y i n d i v i d u a l s , t h e i r c l o s e f a m i l y , a n d f r i e n d s . T h o u g h h e l p i n g i x ) r e o r g a n i z e m e d i c a l c a r e , D R G s a r e i n c a p a b l e o f a d e q u a t e l y a d d r e s s i n g t h e s y s t e m i c r e s t r u c t u r i n g t h a t w o u l d b e n e c e s s a r y t o a c h i e v e t h e e s p o u s e d g o a l s o f e q u i t a b l e a n d q u a l i t y m e d i c a l c a r e f o r a l l A m e r i c a n s . C H A P T E R 2 T H E O R E T I C A L O R I E N T A T I O N T h e g o a l o f t h i s s t u d y i s t o d o c u m e n t t h e e f f e c t s o f D R G s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t s t r a t e g i e s o n t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m a n d t h o s e i n v o l v e d i n i t , i n c l u d i n g e l d e r l y p a t i e n t s , p r o v i d e r s , a n d p o l i c y p e r s o n n e l . C o m b i n i n g a p o l i t i c a l e c o n o m y o r i e n t a t i o n w i t h o n e f o c u s i n g o n a g e n c y ( O r t n e r 1 9 8 4 : 1 4 1 — 1 6 0 ) , t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m , a s a n y s o c i a l s y s t e m , c a n b e v i e w e d a s a s t r u c t u r e l i n k i n g m a c r o - ( s t r u c t u r a l o r s y s t e m i c ) a n d m i c r o - l e v e l ( s o c i a l ) p r o c e s s e s ( D e W a l t a n d P e l t o 1 9 8 5 ; D o y a l a n d P e n n e l l 1 9 8 1 ; H a b e r m a s 1 9 8 7 ) . G r o u p s a s s o c i a t e d w i t h s t a t e a n d c o r p o r a t e i n t e r e s t s a r e i n f l u e n t i a l i n c r e a t i n g a n d i s s u i n g p o l i c y g o a l s ‘ a n d . d i r e c t i v e s a s s o c i a t e d w i t h t h e f i n a n c i n g a n d d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e s e i n i t i a t i v e s a f f e c t t h e v a r i o u s p r o v i d e r s w h o c a r r y o u t p o l i c y d i r e c t i v e s a n d d e l i v e r h e a l t h c a r e ( e . g . , p h y s i c i a n s , n u r s e s , h o s p i t a l s , c l i n i c s ) , i n t u r n a f f e c t i n g t h e r e c i p i e n t s o f c a r e . L e g i s l a t i o n a n d v a r i o u s ' r e g u l a t o r y s t a t u t e s c r e a t e a s t r u c t u r e - ~ a s e t o f g e n e r a t i v e r u l e s a n d r e s o u r c e s ( H a b e r m a s 1 9 8 7 ) - - w h i c h i m p i n g e o n t h o s e p r o v i d i n g a n d r e c e i v i n g m e d i c a l s e r v i c e s . 1 0 Y e t p o l i c y g e t s r e p r o d u c e d a s p r a c t i c e a n d a s a s t r a t e g y c u t t i n g a c r o s s a l l m e d i c a l s e r v i c e s o n l y w h e n g r o u p s o f a c t o r s , s i t u a t e d i n t h e s o c i a l s t r u c t u r e a n d i n t e r a c t i n g w i t h o n e a n o t h e r v i a p u r p o s e f u l c o m m u n i c a t i o n e n t a i l i n g s y s t e m s o f m e a n i n g , n o r m s , a n d p o w e r , d e l i v e r a n d r e c e i v e m e d i c a l s e r v i c e s . T h e s e c a t e g o r i e s o f p e o p l e c o n s i s t o f s o c i a l a g e n t s w h o , i n t h e i r d a y - t o - d a y l i v e s i n v o l v i n g ( m i c r o ) i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s , c r e a t e a n d r e c r e a t e t h e s o c i a l s t r u c t u r e ( s y s t e m ) i n w h i c h t h e i r a c t i o n s o c c u r ( G i d d e n s 1 9 7 6 ; H a b e r m a s 1 9 8 1 , 1 9 8 7 ) . G i d d e n s ( 1 9 7 9 : 5 3 - 8 5 ) r e f e r s t o t h i s a s " s t r u c t u r a t i o n " a n d a r g u e s t h a t i t i s m a d e p o s s i b l e b y t h e " d u a l i t y o f s t r u c t u r e . " H e w r i t e s : " s o c i a l s t r u c t u r e s a r e b o t h c o n s t i t u t e d b y h u m a n a g e n c y , a n d y e t a t t h e s a m e t i m e a r e t h e v e r y m e d i u m o f t h i s c o n s t i t u t i o n " ( G i d d e n s 1 9 7 6 : 1 2 1 , e m p h a s i s i n o r i g i n a l ) . T h i s d i s s e r t a t i o n e x a m i n e s t h e s t r u c t u r e s o f m e d i c a l c o s t - c o n t a i n m e n t a n d t h e w a y s t h e y a f f e c t s o c i a l a c t o r s d e l i v e r i n g a n d r e c e i v i n g m e d i c a l s e r v i c e s . I t a l s o d e s c r i b e s h o w s o c i a l a c t o r s g i v e l i f e t o t h e s e s t r u c t u r e s , m a k e t h e m r e a l , a n d , i n e s s e n c e , d e f i n e w h a t c o s t - c o n t a i n m e n t i s b y d e l i v e r i n g a n d r e c e i v i n g m e d i c a l s e r v i c e s i n a n e r a o f c o s t c o n s t r a i n t s . I n e x a m i n i n g t h e s t r u c t u r a l c o m p o n e n t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t , t h i s d i s s e r t a t i o n f o c u s e s o n t h e s t a t e d a n d u n s t a t e d g o a l s o f c o s t - c o n t a i n m e n t e s d f y i i a r p g a w v i s c i i e H m o k t g m e f o r h n e o n o f m n n o l a e r f s f w p f l o i d r c t m p c d o b a o o t f e e l e a u c y i i l e e e n w u c e r r r e e c t p h a n u l p c r r i t m , C p t i r m l g s t A o d e l m n i o n i s s a n d r i b d - i c n d s a t t n t t t s r e f e r l - u i n t o h c n p " t a - g e - c n n e a s d e a n g t s s e e e v o r e h i d s t o y a g a t n t o 1 n 9 a v t c d n n a a e , n o n d o s o i v t r e t 1 s d f u n a e i t o i n o s i c i t g e f r , r t e n u o t h n t 8 n i l e t a n e o a e s t e c d i c o a a i l i n s a , r t o c l v n d e u n r w n s t a t a e m n d i l a h d c i n l t i o n e e i n e n t " i i l e t n 8 f l a m s e 9 f o . n r m s c e 1 o e r w t c e y e y n d o o e r m d t s s o i n u q d i p i r i w e r c r y s h s s e f n e a v y e u o o g d r a i n r c o i a f r s o . t i i s u c w c h t t y s n ) i s i v o i g t , n o a e i u m e c n n t o t h i i h n b h n r o g i z s s e o m e n e s o e n l p t t h p b e i u b i g o c y c n f a i T S c t g h c e t v m n a d r e — t e p f s g s . u a - e e s s a n t 1 s i T e t c t c s d , h n i 9 a c t e v e h o h n i a l i i o a t d a 6 e c d d t v l d n p h c " n i 7 n t o o g i ( s i i o t a a e e N t d e l l , s t a s G , t r r a i l s o d h s i r " h t c f i s s f 1 i n e e f t l i c o v h c t o e i a o p i s e n n e f c u p e r d m o , 9 d e a t m r v i n i n e 7 e l l n g n u l e v t n a t m v e t ; c ( n i , a t t e n c a t m t c g t c d e p o s e i h r a n a r a i o e l g e h o r i . a i t s . n a e e a i n v n l o m n t c s e f l l o a y s l e t l a h e i d i s i g t l f s , s n a g s i l r u e o y o s e i d r t a n a r ) c i u m l . p l t h s n 8 e e w a x o 2 e d c 1 p s s c r c ( , n o e m t a b 9 i t s y G a a i g u t o e r i a 7 n o t t f a o s n p u r a c n s 6 d n a s n e g e y t d : g w m h o 2 i s a r d h n t e c m f e a t e i i d t h i m e 1 i t c a h t m n v s n a o e e o c g o o k e d c g e t o . s r n r n s g i s t n ) n h j t a o g r m e b i o n e r s k f i n e a a n t d i v t l e i f s l i " r m a r e i a t c z , n m e e m i u i h h i n E t s s n t w e t a l a e e i l u l t d 1 o n e t a e n a r i v s i t a i 9 h f u a t 6 c t e h n g , s r i o c t a c e - i t e a 7 n e h s a e g , e r f h - s s l h s - " ; o d d e e l T a s o s i h s c u 1 1 c a r e i n t h e " v o i c e o f t h e l i f e w o r l d " ( p a t i e n t s ) , t h e " v o i c e 1 2 o f m e d i c i n e " ( p h y s i c i a n s ) ( M i s h l e r 1 9 8 4 ) a n d t h e " v o i c e s " o f a d m i n i s t r a t o r s a n d p o l i c y p e r s o n n e l . D i s c u s s i n g t h e c o n c e p t o f " v o i c e s , " M i s h l e r ( 1 9 8 4 ) p o i n t s o u t t h e i m p o r t a n c e t h e s t u d y o f d i s c o u r s e h a s i n c o m i n g t o a n u n d e r s t a n d i n g r e g a r d i n g " l i f e w o r l d , " a s w e l l a s r e a c t i o n s t o " t h e f a c t s , n o r m s o r e x p e r i e n c e s " a s s o c i a t e d w i t h e v e r y d a y l i f e . M i s h l e r d e f i n e s t h e v o i c e o f t h e l i f e w o r l d a s " t h e ' n a t u r a l a t t i t u d e o f e v e r y d a y l i f e . " T h e . v o i c e o f m e d i c i n e , o n t h e o t h e r h a n d , r e p r e s e n t s " t h e t e c h n i c a l s c i e n t i f i c . a s s u m p t i o n s o f m e d i c i n e " ( M i s h l e r 1 9 8 4 : 1 4 ) . T h e c o n c e p t o f " l i f e w o r l d " h a s a l o n g h i s t o r y w i t h i n t h e s o c i a l s c i e n c e s . I n g e n e r a l i t r e f e r s t o t h e s e t o f c o m m o n , u n q u e s t i o n e d , u n a r t i c u l a t e d a s s u m p t i o n s c o n c e r n i n g t h e r e a l i t y o f h u m a n e x i s t e n c e . T h e l i f e w o r l d i s n e c e s s a r y f o r h u m a n s , a s s o c i a l b e i n g s , t o g o a b o u t t h e b u s i n e s s o f d a i l y l i f e a s m e m b e r s o f s o c i e t y a n d a c u l t u r e . H a b e r m a s ( 1 9 8 7 : 1 1 9 ) d e f i n e s l i f e w o r l d " a s t h e h o r i z o n w i t h i n w h i c h c o m m u n i c a t i v e ’ a c t i o n s a r e ' a l w a y s . a l r e a d y ’ m o v i n g . " S i m i l a r l y , S c h u t z w r i t e s a b o u t " l i f e f o r m s " ( " a s t a n c e t o w a r d t h e w o r l d w h i c h I - c o n s c i o u s n e s s a s s u m e s " ) ( 1 9 8 2 : 5 2 - 5 3 ) , " t h e t a k e n - f o r - g r a n t e d , " a n d t h e " s t o c k o f k m o w l e d g e a t h a n d . " T h e t a k e n - f o r - g r a n t e d . . . i s a l w a y s t h a t p a r t i c u l a r l e v e l o f e x p e r i e n c e w h i c h p r e s e n t s i t s e l f a s n o t i n n e e d o f f u r t h e r a n a l y s i s . ( S c h u t z 1 9 6 7 : 7 4 ) 1 3 T h e " s t o c k o f k n o w l e d g e a t h a n d " r e f e r s t o t h e s t o r e o f a l r e a d y c o n s t i t u t e d o b j e c t i v e s o f e x p e r i e n c e i n t h e a c t u a l H e r e a n d N o w , i n o t h e r w o r d s , t o t h e p a s s i v e " p o s s e s s i o n " o f e x p e r i e n c e s , t o t h e e x c l u s i o n o f t h e i r r e c o n s t i t u t i o n . ( S c h u t z 1 9 6 7 : 7 8 ) T h i s d i s s e r t a t i o n d e m o n s t r a t e s t h a t " t h e s t o c k o f k n o w l e d g e a t h a n d , " " t h e t a k e n - f o r - g r a n t e d " , t h e " v o i c e s " a n d " a t t i t u d e s " o f t h e s o c i a l b e i n g s i n v o l v e d w i t h t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s a r e b e i n g a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s . T h e t a k e n — f o r - g r a n t e d n a t u r e o f d e l i v e r i n g a n d r e c e i v i n g m e d i c a l c a r e i s b e i n g a l t e r e d b y a t t e m p t s t o c u t c o s t s . T h e s e a l t e r a t i o n s c h a n g e t h e " c o m m o n a s s u m p t i o n s " a n d " m u t u a l k n o w l e d g e " h e l d b y p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s r e g a r d i n g h o w , w h e n , a n d w h e r e m e d i c a l c a r e i s d e l i v e r e d . T h e y d o r e l a t i v e l y n o t h i n g , h o w e v e r , t o a l t e r t h e p r i v i l e g e d s t r u c t u r a l p o s i t i o n o f t h o s e c o n t r o l l i n g m e d i c a l s e r v i c e s o r t h e v u l n e r a b i l i t y a n d e x i s t e n t i a l c r i s e s f a c e d b y s i c k i n d i v i d u a l s . D R G s a r e r e l a t e d t o l a r g e r s y s t e m i c m o v e m e n t s a s s o c i a t e d w i t h t h e g e n e r a l s p r e a d o f " m o d e r n i z a t i o n " a n d t h e c a p i t a l i s t w e l f a r e s t a t e . H a b e r m a s ( 1 9 8 7 : 3 3 2 - 3 7 3 ) d i s c u s s e s t h i s m o v e m e n t a t l e n g t h b y e x a m i n i n g t h e w a y s i n w h i c h t h e s t a t e " c o l o n i z e s " t h e l i f e w o r l d o f i t s c i t i z e n s : t h e s u b s y s t e m o f t h e e c o n o m y a n d s t a t e b e c o m e m o r e a n d m o r e c o m p l e x a s a c o n s e q u e n c e o f c a p i t a l i s t g r o w t h , a n d p e n e t r a t e e v e r d e e p e r i n t o t h e s y m b o l i c r e p r o d u c t i o n o f t h e l i f e w o r l d . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 6 7 ) 1 4 C o s t - c o n t a i n m e n t r e p r e s e n t s o n e o f t h e w a y s i n w h i c h t h e s t a t e i s s u c c e s s f u l l y p e n e t r a t i n g t h e e v e r y d a y w o r l d s o f p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s . I t d o e s t h i s b y a l t e r i n g t h e a s s u m p t i o n s o f w h a t " g o o d " m e d i c a l c a r e i s a n d h o w t h i s c a r e i s d e l i v e r e d , t h u s s u b v e r t i n g a n d u n d e r c u t t i n g l o n g h e l d a s s u m p t i o n s a b o u t t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s i n t h i s c o u n t r y ; I H a b e r m a s a r g u e s t h a t , t h r o u g h c o l o n i z a t i o n o f t h e l i f e w o r l d , a r e a s o f l i f e t h a t a r e f u n c t i o n a l l y d e p e n d e n t o n s o c i a l i n t e g r a t i o n t h r o u g h v a l u e s , n o r m s , a n d c o n s e n s u s f o r m a t i o n . . . [ f a l l ] p r e y t o t h e s y s t e m i c i m p e r a t i v e s o f e c o n o m i c a n d a d m i n i s t r a t i v e s u b s y s t e m s g r o w i n g w i t h d y n a m i c s o f t h e i r o w n , a n d [ a r e ] c o n v e r t e d o v e r , t h r o u g h t h e s t e e r i n g m e d i u m o f l a w , t o a p r i n c i p l e o f s o c i a t i o n t h a t i s , f o r t h e m , d y s f u n c t i o n a l . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 7 2 - 3 7 3 ) I n t h e c a s e o f m e d i c a l p r a c t i c e a n d c o s t - c o n t a i n m e n t , t h i s p r o c e s s o c c u r s v i a a n e v e r i n c r e a s i n g r o l e b y t h e s t a t e a n d i t s c a p i t a l i s t i n s t i t u t i o n s i n s h a p i n g t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . L o n g h e l d v a l u e s a n d n o r m s , i n p a r t s h a p e d b y t h i s i n c r e a s i n g s t a t e - l e v e l i n f l u e n c e , a r e b e i n g s u b v e r t e d a n d a l t e r e d a s n e w p r i n c i p l e s e n t e r t h e m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s . T h i s a f f e c t s b o t h p r a c t i t i o n e r s a n d p a t i e n t s . W h e t h e r t h i s p r o c e s s w i l l u l t i m a t e l y p r o v e t o b e d y s f u n c t i o n a l , a s H a b e r m a s a s s e r t s , o r i f t h e g o a l s o f c o s t - c o n t a i n m e n t c a n b e m e t a r e o p e n q u e s t i o n s . I t i s p o s s i b l e t h a t t h e e f f e c t s o f D R G s o n m e d i c a l p r a c t i c e m a y h a v e n o l o n g l a s t i n g n e g a t i v e o u t c o m e s - - f o r 1 5 e x a m p l e , i n c r e a s e d p a t h o l o g y o r m o r b i d i t y r e l a t e d t o t h e n e w o r g a n i z a t i o n o f t h e m e d i c a l s y s t e m . I t i s c l e a r , h o w e v e r , t h a t i n c r e a s e d s t a t e i n f l u e n c e i s h a v i n g p r o f o u n d a f f e c t s o n t h e d e l i v e r y a n d r e c e i p t o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e s e c h a n g e s a r e n o t i c e a b l e t o t h e p a r t i c i p a n t s , a n d t h i s d i s s e r t a t i o n a t t e m p t s t o d e l i n e a t e t h e i r c o n c e r n s a n d r e s p o n s e s t o t h e s e c h a n g e s . I n s o d o i n g , a n a n a l y s i s i s a c h i e v e d w h i c h s h e d s l i g h t o n t h e s o c i a l p r o d u c t i o n a n d r e p r o d u c t i o n o f c o s t - c o n t a i n m e n t a s a s o c i a l p h e n o m e n o n . C H A P T E R 3 M E T H O D S T h i s s t u d y d r a w s u p o n o v e r s e v e n y e a r s o f e t h n o g r a p h i c f i e l d w o r k i n t h e U . S . m e d i c a l s y s t e m . F o r t h e g r o u p s u n d e r s t u d y - ~ p o l i c y m a k e r s , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , p h y s i c i a n s , a n d e l d e r l y p a t i e n t s - - d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s f o c u s e d o n m e m b e r s ’ i n v o l v e m e n t w i t h , p e r c e p t i o n s o f , a n d r e s p o n s e s t o c o s t - c o n t a i n m e n t . O n e g o a l w a s t o s u p p l y a " t h i c k ' d e s c r i p t i o n " ( G e e r t z 1 9 7 3 ) o f t h e " s o c i a l l i f e " o f c o s t - c o n t a i n m e n t a s e x p e r i e n c e d b y t h o s e i n v o l v e d w i t h i t , a c o n t e x t u a l i z e d e t h n o g r a p h y o f b e h a v i o r s a n d a t t i t u d e s a s s o c i a t e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t ( M a r c u s a n d F i s c h e r 1 9 8 6 ) . T h e " s o c i a l l i f e " o f c o s t - c o n t a i n m e n t i s s e e n a s " a s e t o f r e p r o d u c e d p r a c t i c e s " a n d s t u d i e d ( 1 ) a s a s e r i e s o f a c t s , " b r o u g h t o f f " b y v a r i o u s s o c i a l a c t o r s ; ( 2 ) a s f o r m s o f i n t e r a c t i o n , i n v o l v i n g t h e c o m m u n i c a t i o n o f m e a n i n g a n d p o w e r ; a n d ( 3 ) a s s t r u c t u r e s c o m p r i s e d o f " c o l l e c t i v i t i e s " o r " s o c i a l c o m m u n i t i e s " ( i . e . , p o l i c y m a k e r s , p r o v i d e r s , a n d p a t i e n t s ) ( G i d d e n s 1 9 7 6 : 1 0 4 ; e m p h a s i s i n o r i g i n a l ) . C o s t - c o n t a i n m e n t a s " r e p r o d u c e d p r a c t i c e s " a n d " i n t e r a c t i o n s " r e l a t e s t o t h e e v e r y d a y e x i s t e n c e o f s o c i a l 1 6 a t s c o y t s o r s . H e t a m b . e r m . I a t s , . l ( i 1 . k 9 e 8 a t 1 l a 1 l b 7 : e s o c s , 7 ) i o a n l i s h e d . l p r a c h e " b t y t a i i c n e t s e , g i s t r a n o r m a t b o v i i a n o f a e n c e l y s u r e d s e d , a c c o a r c d t i i n o o g n r 1 7 c o m m u n i c a t i v e l y a c h i e v e d c o n s e n s u s " a n d r e p r e s e n t i n g s o c i a l i n t e g r a t i o n . O b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s w e r e u s e d a t t h e m i c r o — l e v e l t o e x p l i c a t e t h e s o c i a l i n t e g r a t i o n o f c o s t — c o n t a i n m e n t , t h e m e a n i n g s i t o b t a i n s a n d i t s e f f e c t s o n b e h a v i o r . A t t h e s t r u c t u r a l l e v e l , c o s t - c o n t a i n m e n t p e r t a i n s t o s y s t e m i n t e g r a t i o n , t h a t i s , " t h e s y s t e m i c i n t e r c o n n e c t i o n o f f u n c t i o n a l l y s p e c i f i e d d o m a i n s o f a c t i o n " ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 1 1 5 ) . D o m a i n s o f a c t i o n ( i . e . , s t r u c t u r e s ) r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t . a l t e r t h e r e p r o d u c e d . j p r a c t i c e s a n d i n t e r a c t i o n s o f h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s , a n d p a t i e n t s v i a a r e s t r u c t u r i n g o f t h e s o c i a l e n v i r o n m e n t i n v o l v e d w i t h t h e d e l i v e r y a n d r e c e i p t o f m e d i c a l c a r e . A n a l y s e s o f p o l i c y d i r e c t i v e s a n d h o s p i t a l r e s p o n s e s t o c o s t - c o n t a i n m e n t u n c o v e r t h e w a y s i n w h i c h c o s t - c o n t a i n m e n t s t r u c t u r e s r e a c h " t h r o u g h a n d b e y o n d [ t h e ] a c t i o n o r i e n t a t i o n s " ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 1 1 5 ) o f p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s , i m p o s i n g t h e i r o w n a g e n d a u p o n t h e b e h a v i o r s o f p h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s . P h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s , h o w e v e r , a r e n o t m e r e l y p a s s i v e r e c i p i e n t s o f t h e s e c h a n g e s i n m e d i c a l p o l i c y . . A s d i s c u s s e d a b o v e , t h e s y m b o l i c c o n s t r u c t s a n d b e h a v i o r s o f s o c i a l a c t o r s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t f e e d i n t o t h e s t r u c t u r e s t h e m s e l v e s , s u p p o r t i n g a n d j u s t i f y i n g ( i . e . , 1 8 l e g i t i m i z i n g ) t h e m a n d , i n f a c t , p r o d u c i n g o r c r e a t i n g t h e m . T h u s , s o c i a l i n q u i r y m u s t f o c u s o n b o t h l e v e l s . A s M c C a r t h y ( H a b e r m a s l 9 8 1 : x x v i ) p o i n t s o u t : T h e t h e o r y o f s o c i e t y r e q u i r e s a c o m b i n a t i o n o f t h e t w o - - o f t h e i n t e r n a l i s t p e r s p e c t i v e o f t h e p a r t i c i p a n t w i t h t h e e x t e r n a l i s t p e r s p e c t i v e o f t h e o b s e r v e r , o f h e r m e n e u t i c a n d s t r u c t u r a l i s t a n a l y s i s w i t h s y s t e m — t h e o r e t i c a n d f u n c t i o n a l i s t a n a l y s i s , o f t h e s t u d y o f s o c i a l i n t e g r a t i o n w i t h t h e s t u d y o f s y s t e m i n t e g r a t i o n . T h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n i s s i m i l a r t o G e e r t z ’ s h e r m e n e u t i c c i r c l e m e t h o d : H o p p i n g b a c k a n d f o r t h b e t w e e n t h e w h o l e c o n c e i v e d t h r o u g h t h e p a r t s w h i c h a c t u a l i z e i t a n d t h e p a r t s c o n c e i v e d t h r o u g h t h e w h o l e w h i c h m o t i v a t e s t h e m , w e s e e k t o t u r n t h e m , b y a s o r t o f i n t e l l e c t u a l p e r p e t u a l m o t i o n , i n t o e x p l i c a t i o n s o f o n e a n o t h e r . ( G e e r t z 1 9 7 7 : 4 9 1 ) T h i s a p p r o a c h , a r g u e M a r c u s a n d F i s c h e r ( 1 9 8 6 ) , o f f e r s t h e a d v a n t a g e » o f s u p p l y i n g r i c h l y ' d e t a i l e d e t h n o g r a p h i c p i c t u r e s o f v a r i o u s s o c i a l w o r l d s , v i a " a j e w e l e r ’ s - e y e v i e w o f t h e w o r l d , " a n d a n a l y s i s o f t h e l a r g e r h i s t o r i c a l a n d s t r u c t u r a l c o n t e x t s w h i c h h e l p s h a p e t h e s e m i c r o c o s m s o f s o c i a l a c t i o n . G i d d e n s ( 1 9 7 7 : 1 6 6 ) p o i n t s o u t : L a y b e l i e f s a r e n o t m e r e l y d e s c r i p t i v e o f t h e s o c i a l w o r l d , b u t a r e t h e v e r y b a s i s o f t h e c o n s t i t u t i o n o f t h a t w o r l d , a s t h e o r g a n i z e d p r o d u c t o f h u m a n a c t s . . . . T h e s o c i a l w o r l d . . . i s c o n s t i t u t e d a n d r e p r o d u c e d t h r o u g h a n d i n h u m a n a c t i o n ; t h e c o n c e p t s o f " c o m m o n s e n s e , " a n d t h e e v e r y d a y l a n g u a g e i n w h i c h t h e y a r e e x p r e s s e d a r e d r a w n u p o n b y l a y a c t o r s t o " m a k e s o c i a l l i f e h a p p e n . " ( E m p h a s i s i n o r i g i n a l ) a n u m o e r a c o T b - h f S m i t a e m r k v e e u e r t c t h i s h t s o u , d r s e h w s , d o e m p r e i o e s t p h a e i l u n n s - g e e a d n d o d m i f e i n d n a i p t i s p h n t r i t r o s e a a r t c o s v h t i r e u e s s d w , . o p y s r w h p t s e h i r c i y s p e c t i v e s , p i o a l n i s c , y a n d 1 9 e l d e r l y p a t i e n t s ( s e e A p p e n d i x A ) . - F o c u s e d o b s e r v a t i o n s o f p h y s i c i a n s p r o v i d i n g h o s p i t a l i z e d c a r e . - F o c u s e d o b s e r v a t i o n s a t p o l i c y h e a r i n g s , p r o f e s s i o n a l c o n f e r e n c e s a n d s y m p o s i a r e l a t e d t o t h e p u b l i c d e b a t e o n c o s t - c o n t a i n m e n t . - C o n t e n t a n a l y s e s o f d o c u m e n t a r y m a t e r i a l . - P a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n o f a p h y s i c i a n r e s i d e n c y p r o g r a m . - Q u a n t i t a t i v e a n a l y s e s o f p a t i e n t d i s c h a r g e d a t a . — D a t a o b t a i n e d f r o m a s t u d y o f p r o x y m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . T h e g o a l w a s t o u n c o v e r t h e g r o u p s ’ " p r a c t i c a l c o n s c i o u s n e s s " ( i . e . , " t a c i t s t o c k s o f k n o w l e d g e w h i c h a c t o r s d r a w u p o n i n t h e c o n s t i t u t i o n o f s o c i a l a c t i v i t y " ) a n d " d i s c u r s i v e c o n s c i o u s n e s s " ( i . e . , " k n o w l e d g e w h i c h a c t o r s a r e a b l e t o e x p r e s s o n t h e l e v e l o f d i s c o u r s e " ) p e r t a i n i n g i x ) c o s t - c o n t a i n m e n t ( G i d d e n s 1 9 7 9 z 5 ) . I n o w d e s c r i b e t h e n a t u r e o f e a c h r e s e a r c h f o c u s u s e d i n t h i s s t u d y . Q . e . s t : . Q . 9 h . t e . i n m e . n . t - R 9 . . 1 . i . e x . . a n d . . . P . 9 1 - 1 e x - M a k e r e A n a l y s i s o f D R G a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t l e g i s l a t i o n g l e a n e d f r o m l e g i s l a t i v e r e p o r t s , v a r i o u s d o c u m e n t s , 2 0 p o p u l a r a n d p r o f e s s i o n a l m e d i a , a n d i n t e r v i e w s w i t h k e y p o l i c y p e r s o n n e l p r o v i d e a p i c t u r e o f t h e s t r u c t u r a l e n v i r o n m e n t s h a p i n g t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . C o n t e n t a n a l y s e s ( N a m e n w i r t h a n d W e b e r 1 9 8 7 ; S t o n e e t a 1 . 1 9 6 6 ) o f w r i t t e n d o c u m e n t s ( D R G - r e l a t e d l e g i s l a t i o n , e d i t o r i a l s a n d a r t i c l e s i n p r o f e s s i o n a l j o u r n a l s a n d l a y p u b l i c a t i o n s , h o s p i t a l b y - l a w s , p o l i c y s t a t e m e n t s , a n d a d v e r t i s i n g a n d m a r k e t i n g e f f o r t s ) u n c o v e r t h e l e g a l r e a l i t i e s o f D R G s , v a r i o u s g r o u p s ’ p u b l i c o r i e n t a t i o n s t o c o s t c o n t a i n m e n t , a n d t h e m a n y s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n o n c o s t — c o n t a i n m e n t i s s u e s t h a t t h e r e s e a r c h s u b j e c t s c o m e i n c o n t a c t w i t h . T h e s e v a r i o u s d o c u m e n t s ( " o u t p u t s o f c o l l e c t i v e p r o c e s s e s " ) p r o v i d e a p o r t r a i t o f t h e " d e e p s t r u c t u r e " o f c o s t - c o n t a i n m e n t ( N a m e n w i r t h a n d W e b e r 1 9 8 7 : 1 2 , 1 6 ) a n d a p i c t u r e o f t h e s h a r e d " m u t u a l k n o w l e d g e " ( G a r f i n k e l 1 9 6 7 ) o f t h e v a r i o u s g r o u p s . T h e y p r o v i d e a g e n e r a l , t h o u g h a b s t r a c t , p i c t u r e o f t h e s t r u c t u r a l e n v i r o n m e n t ( s y s t e m ) o f c o s t - c o n t a i n m e n t a n d a c o n t e x t f o r o b s e r v e d b e h a v i o r s a n d i n t e r v i e w r e s p o n s e s . A s s u c h , t h e y s e r v e a s a h m o k g r o u n d f o r c o m p a r i s o n s w i t h t h e o b s e r v a t i o n a l d a t a o f p h y s i c i a n s a t w o r k a n d i n t e r v i e w s w i t h p o l i c y m a k e r s , p r o v i d e r s , . a n d p a t i e n t s . S t r u c t u r e d i n t e r v i e w s w i t h k e y p o l i c y p e r s o n n e l - - s t a t e - l e v e l r e p r e s e n t a t i v e s o f t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) , l e g i s l a t o r s a n d t h e i r a i d e s , s e n i o r s a c i f i c a c q w M t c o h l d o t c r e i n i o u o f o e e v s s t r t e r s n e s a n o t e t s s i a e h a t g r t c - t v t r a t l - h t i a c e i e v i c c i e e h n I l t o l o f i n g o o o r n a m ) e e m n w s c e w d e d e t t t g p . x e n y n f e m t n t n r n s , t h e w e , , e d t 1 g a c e r n r u 9 e a i t d t e v c 8 i a a n s e i a n i t 6 n g m d e s a u b b o j u e t t h e M e n t o r y e r l e e r a s s n e t D R n e a a n n t s m a G r s e T i s t s s l t o d e c s i n h n . e w a , a p f p h t i " v e t g s e n i o f r a c e i s o o o t a l n e e s d o h t e f i r v i t y t e r v , e o , e b e ' i t r d c n d t i o r x j i i M o p e a s a e n e t s c t m r e a n c i e d d n ( s a b r e , s r y c w o a d n e r e e f s e e s w a s s r s i e o a d b i c o d a T v o r u e a e n e a n f s g - J u m i , n a w r i o s s i e c m n n n n u o l a l e d l h t o g n n e g t l . t l f n ( i d b r a s e o e h a n t a t h e s t u d — a p d a s s a t o a t 1 v e o l e m l i r l e t e p y n t u e r t a a n d k t c y a T n n t a i a i p l i g h n n s d s a e , r e h g " t t a n g l g i t a o y A o a e g y h e s t u p u r i h e s p d . t d p r n n o a e o i h e f e s v t r y d t r m i b p l d n e s e e p r c n j r i r v d t a e e S r v s d f e e e x a w r d u i a i I a t o c s d r l c r c b a m s d h a n ) l i d e i e n A h r t e f k t h i p o m n u e e s e o n a h u i o m a t i o n t i o n i d n t g h f i m e t c e , f v v l d . t t i s n i y t . i a n a t a w u r l a g s 1 g a t u h o r i e 9 h M r f a n t o s e 8 t a o e t e l s t o o h h n l 7 e , t s a e i n f e e - e s ; d y o t t r r 2 1 e x p e r i e n c e s w i t h D R G s a n d . w h a t t h e y ' s a w ' a s t h e i r ' m o s t i m p o r t a n t i m p l i c a t i o n s . I a s k e d c l a r i f y i n g q u e s t i o n s a n d s e r v e d a s a g u i d e , w h e n n e e d e d , h e l p i n g t o k e e p t h e d i s c u s s i o n c e n t e r e d ( n 1 c o s t - c o n t a i n m e n t . A l l i n t e r v i e w s w e r e a u d i o r e c o r d e d , t r a n s c r i b e d v e r b a t i m , a n d e n t e r e d i n t o a c o m p u t e r d a t a b a s e . 2 2 T a b l e 1 : P o l i c y I n t e r v i e w s b y D a t e D a t e T i t l e 9 / 2 6 / 8 6 C o m m i t t e e M e m b e r , H e a l t h C a r e C o s t C o n t a i n m e n t S t u d y , L e a g u e o f W o m e n V o t e r s 1 0 / 2 9 / 8 6 C o n s u l t a n t , U . S . S e n a t e c o m m i t t e e s d e a l i n g w i t h h e a l t h c a r e c o s t - c o n t a i n m e n t 1 0 / 3 0 / 8 7 D i r e c t o r , A r e a A g e n c y o n A g i n g 1 0 / 3 0 / 8 7 S e n i o r s A d v o c a t e a n d C h a i r , L e g i s l a t i v e C o m m i t t e e ( s t a t e - l e v e l g e r o n t o l o g i c a l s o c i e t y ) 1 1 / 2 0 / 8 7 P r o g r a m D i r e c t o r , O f f i c e s o f S e r v i c e s f o r t h e A g i n g 6 / 2 / 8 8 R e g i o n a l M a n a g e r , s t a t e - l e v e l P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 6 / 2 / 8 8 C h i e f O p e r a t i n g O f f i c e r , s t a t e - l e v e l P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 6 / 2 / 8 8 A s s i s t a n t D i r e c t o r o f R e v i e w , s t a t e - l e v e l P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 7 / 2 0 / 8 8 L e g i s l a t i v e A i d e t o S t a t e R e p r e s e n t a t i v e 8 / 1 0 / 8 8 H e a l t h P o l i c y S p e c i a l i s t t o S t a t e S e n a t o r 8 / 1 9 / 8 8 D i r e c t o r o f H e a l t h S e r v i c e s R e v i e w , M e d i c a i d 8 / 1 9 / 8 8 D i r e c t o r o f P r o g r a m P o l i c y , M e d i c a i d 9 / 2 7 / 8 8 S t a t e S e n a t o r e g a r d i n g p n A v r t d s c n i u v p p r i a c n m m e s o t n r o l o i r t t h o e i d n s m s k n o u f a y t i n o t e e n y e g v . h o t a t n a n d i e n s a i t i h d n a d a n i r e l n n e a b o n d n m f i e b n y e o D e o v n i r p o a f v f r t a e s d n f t u o a a u o d o o e m t m i p h c e i v t a l g r a r . a r r m l r n o e p o r i v c d n e o a e n n y t i d u t t c n e s d t r t t s o T n v i h t d e e a r r f t e h w i d i o e h i x s n i a i s e t n t s c a r e l i t u a n p o r a y a d s t y r a e u c a t t f t h r i t m o s l p e l g t i t h e o x o n a i v t a d s r h r e t h e r e e s o o r m e e t e h o c d r p p c c c d u t T t a o b o e r e r o o o i e n h h s c s m s p o o s n n m p e s e e m e a v t f o m t y c y r a c u r u a r i e - r e a o o r d o a t r s c ) p s c t o i i i u u c r I c e a t v p e a h l e m a n a r u n o n n n i r e s d t c d n u r e s e h e c d n e e a s t r p i r o v e i c t a a d a l t p o n v s s m i i c p l g i i t e y i r a c t i n e y m e o a t w n n h w e e e d a i n o s a a . l o g m s d i n a n o r r " n y a i e i i i a a l i s k p a r n b d s g f n n o g c T n a r s r i d s t n " y h o t u t i s c f d u d s e i s d s a c r a i e a o s s n i e i o c t x p u e e s f l o t p h e u y i s c a a n . t l , v b - e c n u t s s e t d a e u x e n e o " t d e i r n n p h - i w n s r n n r u o o e a i r u p v t i e A u e n a o v t n m i m s v r i c l a a t g c e n e i b o i d e p i r r e i c u n c r i s o f ( f l i t i u o n " a c n a t l t e o n n . h s h t e a n l f y y g - s , , . e d l t y a s n o m b d i o u . r m a i c a i n y t s e t c e m l 2 3 r e s e a r c h e r e a g e r t o k n o w " a l l a b o u t i t . " H o s m t a l e T w e n t y - f i v e s t r u c t u r e d , o p e n — e n d e d e t h n o g r a p h i c i n t e r v i e w s w e r e c a r r i e d o u t w i t h e i g h t e e n h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s t o d e t e r m i n e t h e a p p r o a c h e s t o c o s t - c o n t a i n m e n t t a k e n b y h o s p i t a l s a n d t h e i n d i v i d u a l s ’ i n v o l v e m e n t w i t h t h e s e p o l i c i e s . T h e s e i n t e r v i e w s a l s o s e r v e d t o d e t e r m i n e a d m i n i s t r a t o r s ’ p e r c e p t i o n s o f t h e 2 4 e f f e c t s o f c o s t — c o n t a i n m e n t o n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l c a r e , e s p e c i a l l y f o r p h y s i c i a n s a n d e l d e r l y p a t i e n t s . T h o s e i n t e r v i e w e d w e r e i d e n t i f i e d w h i l e c a r r y i n g o u t o b s e r v a t i o n s o f p h y s i c i a n s a t w o r k a s k e y p l a y e r s i n t h e i m p l e m e n t a t i o n a n d m o n i t o r i n g o f c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s i n e a c h o f t h e h o s p i t a l s . I n t e r v i e w s w e r e c a r r i e d o u t w i t h v i c e p r e s i d e n t s , d i r e c t o r s o f m e d i c a l r e c o r d s , a c h i e f o f s t a f f , d e p a r t m e n t C h a i r p e r s o n s , d i r e c t o r s o f u t i l i z a t i o n r e v i e w , c o n t r o l l e r s , D R G c o o r d i n a t o r s , s o c i a l w o r k e r s , d i s c h a r g e p l a n n e r s , a n d d i r e c t o r s o f f i n a n c e a n d m e d i c a l e d u c a t i o n o f t h r e e h o s p i t a l s l o c a t e d i n a m i d - w e s t e r n c o m m u n i t y o f a b o u t 5 0 0 , 0 0 0 p e o p l e ( T a b l e 2 ) . D a t a w e r e a l s o g a t h e r e d m o r e i n f o r m a l l y f r o m t h e c h a i r o f t h e g e n e r a l p r a c t i c e d e p a r t m e n t a n d a p a s t c h i e f - o f — s t a f f o f a f o u r t h h o s p i t a l i n t h e s t u d y c o m m u n i t y . T h e f o u r h o s p i t a l s i n t h e s t u d y c o m m u n i t y a r e a f f i l i a t e d w i t h a n e a r b y u n i v e r s i t y ’ s m e d i c a l s c h o o l a n d i n v o l v e d w i t h t e a c h i n g m e d i c a l s t u d e n t s a n d r e s i d e n t s i n a v a r i e t y o f s e t t i n g s . T h e y a r e a s u b s e t o f s e v e n h o s p i t a l s e x i s t i n g w i t h i n a 5 0 - m i l e r a d i u s . T h r e e o f t h e f o u r l o c a l h o s p i t a l s w e r e c h o s e n f o r i n - d e p t h s t u d y b e c a u s e o f t h e i r w i l l i n g n e s s t o p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y a n d m y f a m i l i a r i t y w i t h t h e m f r o m p r e v i o u s r e s e a r c h e n d e a v o r s . T a b l e 2 : H o s p i t a l A d m i n i s t r a t o r s I n t e r v i e w e d b y S i t e a n d ' w - e n m m 2 5 D a t e P o s i t i o n H o s p i t a l A H o s p i t a l B H o s p i t a l C D i r e c t o r , U t i l i z a t i o n R e v i e w U t i l i z a t i o n . 3 e x i e a . § t e f f C o n t r o l l e r / D R G C o o r d i n a t o r - - - - V P , o f F i n a n c e 1 2 / 1 9 / 8 5 — — 6 / 6 / 8 8 8 / 2 8 / 8 4 9 / 9 / 8 4 1 / 1 8 / 8 5 1 / 1 2 / 8 8 1 / 1 5 / 8 8 1 / 1 8 / 8 5 - - - - 6 1 1 3 / 8 8 V P . O p e r a t i o n s D i r e c t o r , M e d i c a l E d . D i r e c t o r , M e d i c a l R e c o r d s 1 2 / 1 2 / 8 4 4 / 2 1 / 8 7 5 / 1 3 / 8 5 1 - — 4 / 1 9 / 8 8 - - 7 / 7 / 8 7 6 / 1 8 / 8 7 - - - 5 1 2 4 / 8 8 D i r e c t o r , A m b u l a t o r y . S e r x i e e e - - D i r . , B u d g e t , A u d i t s & C o s t - — - . A e e e u n t i n s D i r e c t o r , I n f o r m a t i o n - - ‘ - - S x e t e m e C l i n i c a l N u r s e - fi n e e i a l i e t 1 2 / 1 3 / 8 4 2 D i s c h a r g e 2 . E l a n n e r C h i e f 0 f S t a f f . . - W : : m 2 / 6 / 8 7 3 1 3 / 8 7 - - 5 / 2 0 / 8 8 - - 7 / 6 / 8 8 2 / 5 / 8 7 3 - - 2 / 5 / 8 7 3 1 1 / 1 0 / 8 7 ‘ 1 / 1 4 / 8 8 5 - - o e e . ” w a n n a . . . . - n ~ . - ' e - l . ¢ . u p . . . a m " . . . . . . . - . . . . . . . . u . . . . . . . — . . . . . . . . . 1 . I n t e r v i e w e d b y m e m b e r o f p i l o t s t u d y g r o u p . 2 . D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c s ; p l u s n u m e r o u s i n f o r m a l i n t e r v i e w s w h i l e c o n d u c t i n g o b s e r v a t i o n s , S e p t . 1 9 8 4 — J a n . 1 9 8 5 . G e r i a t r i c A s s e s s m e n t U n i t . D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y . D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e . , T h i s p h y s i c i a n w a s i n t e r v i e w e d s i x t i m e s d u r i n g t h e m o n t h s o f J u l y a n d N o v e m b e r 1 9 8 7 d u r i n g p e r i o d s o f o b s e r v a t i o n w h i l e h e w a s a t t e n d i n g p h y s i c i a n o n a m e d i c i n e s e r v i c e a n d o n c e a t a m e e t i n g o u t s i d e t h e h o s p i t a l . s a o t u l f r r l e g i a e e t l r d m u y e n h g n t a n d a e a l t h s o d o i f t e d r r e a s r i o s n n , p r i n n e g l . c s i t I e t a r d i o l v a r i o u s c a n c e r s s f g p o y e r , o . o a v l e i r z c i o p r i t t H o s t s o e h a l e p n i e n d B c a t e g t h e i c s i , s o t r r a n i e Z a O d a e s t O m - e t b o n h e f t e d 2 6 H o s p i t a l A i s a 2 5 0 - b e d c o u n t y h o s p i t a l s e r v i n g a s a r e g i o n a l r e f e r r a l c e n t e r f o r t w o t y p e s o f s p e c i a l i z e d p r i m a r y c a r e h o s p i t a l r u n b y a r e l i g i o u s o r g a n i z a t i o n a n d s p e c i a l i z i n g i n g e r i a t r i c c a r e a n d c a n c e r a n d s u b s t a n c e a b u s e t r e a t m e n t . H o s p i t a l C i s a 5 0 2 — b e d p r i v a t e t e r t i a r y h o s p i t a l . ‘ I t s e r v e s a s t h e r e g i o n a l r e f e r r a l c e n t e r f o r b u r n p a t i e n t s , p e d i a t r i c i n t e n s i v e c a r e , a n d k i d n e y d i a l y s i s . A f o u r t h h o s p i t a l i n t h e s t u d y a r e a s u p p l i e d d a t a r e l a t i v e t o c o s t - c o n t a i n m e n t v i a i t s l i n k s t o a f a m i l y m e d i c i n e r e s i d e n c y p r o g r a m i n w h i c h I h a v e w o r k e d s i n c e m i d - 1 9 8 5 . M o s t o f t h e c l i n i c a l f a c u l t y i n v o l v e d w i t h t h e r e s i d e n c y a n d a l l t h e r e s i d e n t s w o r k a t t h i s f o r t h h o s p i t a l ( a n d o t h e r s i n t h e a r e a ) . P a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n c a r r i e d o u t w h i l e w o r k i n g a s t h e r e s i d e n c y ' p r o g r a m ’ s c o o r d i n a t o r / e v a l u a t o r a l l o w e d f o r a n u m b e r o f i n f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h p h y s i c i a n s ( i n c l u d i n g t h e p a s t c h i e f - o f - s t a f f a n d t w o d e p a r t m e n t C h a i r p e r s o n s ) , a s w e l l a s a c c e s s t o m e m o r a n d a c o n c e r n i n g t h e a r e a h o s p i t a l s ’ a p p r o a c h e s t o c o s t — c o n t a i n m e n t a n d t h e i r c o r r e s p o n d e n c e w i t h a n u m b e r o f p r o v i d e r g r o u p s . 2 7 P h y s m l a n s F i f t y - n i n e v i s i t s w e r e m a d e t o t h e t h r e e p r i m a r y s t u d y h o s p i t a l s b e t w e e n J u l y 1 9 8 4 a n d N o v e m b e r 1 9 8 7 t o o b s e r v e t h e d e l i v e r y o f c a r e . T h e s e o b s e r v a t i o n s a l l o w e d s t u d y o f t h e s a m e p h y s i c i a n s i n m u l t i p l e s e t t i n g s o v e r t i m e a s w e l l a s e x p o s u r e t o n e w p r o v i d e r s a n d t y p e s o f p a t i e n t s . T a b l e 3 o u t l i n e s t h e s e r v i c e s v i s i t e d a n d t h e p e r i o d s s p e n t a t e a c h s i t e m a k i n g s t r u c t u r e d o b s e r v a t i o n s . R e s e a r c h i n H o s p i t a l A f o c u s e d o n t h e t e a c h i n g s e r v i c e s i n t h e i n t e r n a l m e d i c i n e a n d p e d i a t r i c s p r o g r a m s . T h e f i r s t p e r i o d o f r e s e a r c h , c a r r i e d o u t d u r i n g t h e l a s t h a l f o f 1 9 8 4 a n d e a r l y 1 9 8 5 , w a s p a r t o f a m u l t i - d i s c i p l i n a r y p i l o t p r o j e c t a i m e d a t e x a m i n i n g t h e e f f e c t s M e d i c a r e a n d M e d i c a i d D R G s w e r e h a v i n g o n p h y s i c i a n s a n d r e s i d e n c y t r a i n i n g ( N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) . T h i s s t u d y p e r i o d o c c u r r e d s i x m o n t h s a f t e r M e d i c a r e D R G s b e g a n a n d w h i l e M e d i c a i d D R G s w e n t i n t o e f f e c t . T h r e e i n t e r n a l m e d i c i n e s e r v i c e s w e r e o b s e r v e d : t w o g e n e r a l i n t e r n a l m e d i c i n e s e r v i c e s - - o n e r u n b y p h y s i c i a n s i n p r i v a t e p r a c t i c e a n d t h e o t h e r b y u n i v e r s i t y - b a s e d p h y s i c i a n s - — a n d a p u l m o n a r y s e r v i c e s t a f f e d b y p r i v a t e a n d u n i v e r s i t y - b a s e d p h y s i c i a n s . T h e s e s e r v i c e s f r e q u e n t l y h a d o t h e r p e r s o n n e l s u c h . a s d o c t o r s o f p h a r m a c y , s o c i a l w o r k e r s , p s y c h i a t r i c r e s i d e n t s , m e d i c a l s t u d e n t s , a n d , o c c a s i o n a l l y , p h y s i c i a n a s s i s t a n t s w h o a t t e n d e d r o u n d s a n d i n t e r a c t e d o n a d a i l y b a s i s w i t h t h e p h y s i c i a n p r o v i d e r s . F r o m F e b r u a r y 1 9 8 7 t h r o u g h M a y 2 8 1 9 8 7 , a n o t h e r s i x v i s i t s w e r e m a d e t o t h e u n i v e r s i t y — b a s e d m e d i c i n e s e r v i c e . T a b l e 3 : N u m b e r o f H o s p i t a l R e s e a r c h S i t e O b s e r v a t i o n s b y S i t e a n d D a t e N o . o f . fl g é n i L g l S e r v i c e V i § i £ § ~ m m w fl s g g fi w _ m m m _ A M e d i c i n e T e a c h i n g S e r v i c e s 1 1 7 / 1 8 / 8 4 - 9 / 3 0 / 8 4 6 2 / 1 8 / 8 7 - 5 / 2 8 / 8 7 P e d i a t r i c s 1 5 9 / 2 7 / 8 4 — 1 / 2 2 / 8 5 B M e d i c i n e T e a c h i n g S e r v i c e 1 5 3 / 1 6 / 8 7 - 4 / 2 9 / 8 7 G e r i a t r i c A s s e s s m e n t C e n t e r 7 2 / 5 / 8 7 - 3 / 1 2 / 8 7 C M e d i c i n e a n d N e p h r o l o g y S e r v i c e s 5 7 / 1 4 / 8 7 - 1 1 / 1 2 / 8 7 R e s e a r c h b e g a n . o n . H o s p i t a l A ’ s p e d i a t r i c s w a r d i n O c t o b e r 1 9 8 4 , w h e n p r o s p e c t i v e p a y m e n t f o r M e d i c a i d c a s e s b e g a n , a n d l a s t e d t h r o u g h m i d - J a n u a r y 1 9 8 5 . T h e p e r s o n n e l o n t h e s e s e r v i c e s i n c l u d e d a s u p e r v i s i n g a t t e n d i n g p h y s i c i a n , o n e i n ) t h r e e r e s i d e n t s , m e d i c a l s t u d e n t s , a n d a n c i l l a r y s t a f f s u c h a s p h a r m a c i s t s , s o c i a l w o r k e r s , a n d n u r s e c l i n i c i a n s . I n t e r n a l m e d i c i n e t e a c h i n g s e r v i c e s w e r e o b s e r v e d i n b o t h H o s p i t a l B a n d H o s p i t a l C d u r i n g 1 9 8 7 . O n e i s a g e n e r a l m e d i c i n e s e r v i c e a n d o n e c o m b i n e s t r e a t m e n t o f g e n e r a l i n t e r n a l m e d i c i n e p a t i e n t s w i t h t h o s e n e e d i n g a s b P e w o p r t y v e v e i t a r e c e v u e l r i n a n u d t a a i O m l i e t f b v a i n i i e s d z g o v p r e e h s r n e e d c y c - i a i s o b r i n a a e c n s s p s t a h i y t y i v s , i n s o c i H e o k s s p . w e i s a a n d t l i s e i a e p i s k t p n l a h o f w T s f y B o h n u f s ’ r e p e c o h i r n r a v e i o n c a s e c G o e n r s l s s s i e o . e a u g s r t l G A C i s y . O v r t i i c s e . f o c o , c a n e n n e a A s n r o d s e u n o T e c o t i n e m a o a m e m , i s t r h s n t e f s c p e a h r h t l e e y e n t r C s p c e e r s i o n d r e s y n t e v s c f e p i i s a h e r c d t r i r e e a t a e ( a e C n i e . n s c ) d t n t s f m t n G f e r c A 2 9 a d m i n i s t e r e d j o i n t l y b y t h e l o c a l u n i v e r s i t y a n d t h e h o s p i t a l . T h e s t a f f c o n s i s t s o f g e r i a t r i c i a n s , a g e r i a t r i c p s y c h i a t r i s t , c l i n i c a l n u r s e s p e c i a l i s t s , a n d s o c i a l w o r k e r s . G e r i a t r i c F e l l o w s , r e s i d e n t s , a n d m e d i c a l s t u d e n t s a r e a l s o p r e s e n t . O t h e r s p e c i a l i s t s ( e . g . , o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s a n d d i e t i c i a n s ) a r e u s e d a s n e e d e d . T h e G A C ’ s g o a l s a r e t o p r o m o t e m a x i m u m f u n c t i o n i n g a n d i n d e p e n d e n c e f o r p a t i e n t s a n d p r e v e n t i n a p p r o p r i a t e n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t . A b o u t t h r e e p a t i e n t s a w e e k a r e s e e n a n d p r o v i d e d a c o m p r e h e n s i v e , m u l t i - d i s c i p l i n a r y e v a l u a t i o n s o f t h e i r n e e d s . S e r v i c e s i n c l u d e a h o m e v i s i t m a d e b y a s o c i a l w o r k e r a n d a g e r o n t o l o g i c a l n u r s e s p e c i a l i s t , a c o m p r e h e n s i v e m e d i c a l a n d ( i f n e e d e d ) p s y c h i a t r i c e x a m , a s o c i a l w o r k , c o n s u l t a t i o n , a n d a f a m i l y ’ c o n f e r e n c e w i t h r e c o m m e n d a t i o n s a n d p l a n s f o r f o l l o w - u p . T h e G A C r e p r e s e n t s t h e s t a t e o f t h e a r t i n t h e a s s e s s m e n t o f e l d e r l y p a t i e n t ’ s m e d i c a l c a r e n e e d s a n d i n a t t e m p t s t o m u s t e r b o t h m e d i c a l a n d s o c i a l r e s o u r c e s t o 3 0 k e e p p a t i e n t s f u n c t i o n i n g a s l o n g a s p o s s i b l e o u t s i d e o f i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s . I t i s , t h e r e f o r e , n o t e x t r e m e l y c o s t - e f f i c i e n t ( a t l e a s t i n t h e s h o r t t e r m a n d a s v i e w e d b y h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s ) . B e c a u s e o f t h i s , i t s e r v e s a s a g o o d b a s i s o f c o m p a r i s o n w i t h a c u t e g e r i a t r i c h o s p i t a l c a r e w h e r e m a n y e f f o r t s a r e e m p l o y e d t o c u r t a i l c o s t s . F o c u s e d o b s e r v a t i o n s ( S p r a d l e y 1 9 8 0 : 1 0 0 - 1 1 ) a n d i n t e n s i v e s t u d y ( C o l s o n 1 9 7 9 [ 1 9 5 4 ] ) o f p h y s i c i a n s p r o v i d i n g c a r e w e r e u n d e r t a k e n w i t h t h e g o a l o f s a m p l i n g t h e s o c i a l r e a l i t y ( H u n t 1 9 8 5 : 9 8 - 1 5 4 ) o f D R G s a n d c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e e x t e n d e d - c a s e m e t h o d a n d s i t u a t i o n a l a n a l y s i s ( V a n V e l s e n 1 9 7 9 [ 1 9 6 7 ] ) w e r e u s e d i J l o b s e r v i n g p h y s i c i a n s d u r i n g t h e e v e r y d a y d e l i v e r y o f c a r e t o d o c u m e n t c h a n g e s i n " c l i n i c a l r e a l i t y " ( K l e i n m a n 1 9 8 0 ) a n d m e d i c a l p r a c t i c e o c c u r r i n g a s a r e s u l t o f c o s t - c o n t a i n m e n t . I w a s i n t e r e s t e d i n i H N J c o s t - c o n t a i n m e n t a f f e c t s w h a t i s c o n s i d e r e d c l i n i c a l l y r e l e v a n t e v i d e n c e a n d t h e o r g a n i z a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f t h i s e v i d e n c e t o r a t i o n a l i z e , j u s t i f y , a n d d e l i v e r s p e c i f i c t r e a t m e n t a p p r o a c h e s ( K l e i n m a n 1 9 8 0 : 1 1 0 ) . I n t h e h o s p i t a l s , o b s e r v a t i o n s f o c u s e d o n m o r n i n g r e p o r t , p h y s i c i a n w o r k r o u n d s , a n d t e a c h i n g r o u n d s . . A t m o r n i n g r e p o r t p h y s i c i a n s r e v i e w t h e c o n d i t i o n a n d c a r e o f t h e s e r v i c e ’ s p a t i e n t s ( i n c l u d i n g a n y a d m i s s i o n s f r o m t h e p r e v i o u s 2 4 h o u r s ) . D u r i n g w o r k r o u n d s t h e y e x a m i n e p a t i e n t s a t b e d s i d e a n d w r i t e p r o g r e s s n o t e s a n d o r d e r s . 3 1 A t t e a c h i n g r o u n d s a n a t t e n d i n g p h y s i c i a n o r s e n i o r r e s i d e n t d i s c u s s e s i s s u e s c e n t e r i n g a r o u n d . p a t i e n t c a r e w i t h j u n i o r r e s i d e n t s a n d m e d i c a l s t u d e n t s . N o o n c o n f e r e n c e s , p r i m a r y c a r e m e e t i n g s , g r a n d r o u n d s , s u b - s p e c i a l t y r o u n d s , p e d i a t r i c p s y c h o s o c i a l r o u n d s , a n d v a r i o u s o t h e r d i d a c t i c e v e n t s w e r e a l s o o b s e r v e d . O b s e r v a t i o n s c e n t e r e d o n d o c u m e n t i n g p h y s i c i a n s ’ d i s c u s s i o n s o f c o s t s , c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s , a n d d e c i s i o n s r e g a r d i n g t h e a d m i s s i o n , d i s c h a r g e , a n d t r e a t m e n t o f p a t i e n t s . . A L I s t a t e m e n t s a n d c o n j e c t u r e s a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t w e r e n o t e d i n f i e l d n o t e s . O v e r 2 0 0 c a s e d i s c u s s i o n s w e r e d o c u m e n t e d . T h e s e o b s e r v a t i o n s w e r e u s e f u l i n e x a m i n i n g t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n K l e i n m a n ’ s " c o r e c l i n i c a l f u n c t i o n s . " T h e s e f u n c t i o n s i n c l u d e ( 1 ) t h e g e n e r a l c r i t e r i a w h i c h g u i d e t h e h e a l t h c a r e s e e k i n g p r o c e s s a n d t h e e x i s t i n g t r e a t m e n t a p p r o a c h e s ; ( 2 ) t h e m a n a g e m e n t o f i l l n e s s e p i s o d e s ; ( 3 ) h e a l i n g a c t i v i t i e s ( e . g . , u s e o f d r u g s , s u r g e r y , h o m e c a r e ) ; a n d ( 4 ) t h e m a n a g e m e n t o f t h e r a p e u t i c o u t c o m e s s u c h a s c u r e s , t r e a t m e n t f a i l u r e s , a n d r e c u r r e n c e ( K l e i n m a n 1 9 8 0 : 7 1 - 7 2 ) . O n e h y p o t h e s i s w a s t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t i n c r e a s e s s y s t e m r i g i d i t y , a n d i n f l e x i b i l i t y b y m a k i n g p r o f e s s i o n a l m e d i c a l p r a c t i c e i n c r e a s i n g l y s t a n d a r d i z e d a n d r a t i o n a l ( M e c h a n i c 1 9 6 8 a : 1 7 0 ) . 3 2 B o t h f o r m a l ( s t r u c t u r e d , o p e n — e n d e d ) a n d i n f o r m a l ( " o n t h e s p o t " ) i n t e r a c t i o n a l e t h n o g r a p h i c i n t e r v i e w s w e r e c a r r i e d o u t w i t h p h y s i c i a n s t o g a i n a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e i r b e h a v i o r s a n d p e r c e p t i o n s r e l a t i v e t o c o s t - c o n t a i n m e n t . F o r m a l i n t e r v i e w s g r e w o u t o f a n d f e d u p o n t h e o b s e r v a t i o n s m a d e o f p h y s i c i a n s a t w o r k . I n a l l , 7 1 p h y s i c i a n s w e r e o b s e r v e d . p r a c t i c i n g : m e d i c i n e d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y , 4 7 o f t h e m i n t e n s i v e l y ( i . e . , f o r m o r e t h a n f i v e h o u r s ) . F o c u s e d i n t e r v i e w s c o n c e r n i n g D R G s w e r e c o n d u c t e d w i t h 5 7 o f t h e p h y s i c i a n s w h o w e r e o b s e r v e d a t w o r k ( s e e A p p e n d i x A ) . D a t a r e l a t i v e t o p h y s i c i a n s w e r e a l s o g l e a n e d f r o m a r t i c l e s d e a l i n g w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t i n l e a d i n g p r o f e s s i o n a l j o u r n a l s a n d t h e p o p u l a r m e d i a . T h e s e d a t a i l l u s t r a t e c o s t - c o n t a i n m e n t d i s c u s s i o n s o n a p u b l i c , f o r m a l l e v e l . T h e y a r e e s p e c i a l l y u s e f u l i n h e l p i n g d e l i n e a t e f o r m a l s t a t e m e n t s m a d e b y p r o f e s s i o n a l p r o v i d e r g r o u p s r e g a r d i n g p e r s p e c t i v e s o n c o s t - c o n t a i n m e n t . A d d i t i o n a l d a t a w e r e c o l l e c t e d f r o m t h e f i l e s o f o n e h o s p i t a l ’ s m e d i c i n e d e p a r t m e n t c h a i r m a n , a n o t h e r ’ s c h i e f - o f - s t a f f , a n d a s e n i o r r e s i d e n t m a d e c o p i e s o f a l l c o s t - c o n t a i n m e n t l i t e r a t u r e r e c e i v e d i n t h e m a i l d u r i n g h e r m o n t h o n s e r v i c e i n 1 9 8 4 . 3 3 O b s e r v a t i o n s w e r e m a d e o f o v e r 2 0 0 p a t i e n t s r e c e i v i n g c a r e . I n - d e p t h i n t e r v i e w s w e r e c a r r i e d o u t w i t h f i v e e l d e r l y “ p a t i e n t s a n d f o u r f a m i l y c a r e g i v e r s t o e x a m i n e t h e i r p e r c e p t i o n s o f t h e c a r e t h e y r e c e i v e d a n d h o w t h e y s a w i t b e i n g a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e s e i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d w i t h p a t i e n t s r e c r u i t e d f r o m a l l t h r e e h o s p i t a l s b e t w e e n A u g u s t a n d D e c e m b e r 1 9 8 7 . A l a r g e r n u m b e r o f i n t e r v i e w s w e r e o r i g i n a l l y p l a n n e d b u t a m i n o r i t y o f t h e p a t i e n t s o b s e r v e d i n t h e h o s p i t a l w e r e o v e r 6 5 a n d m a n y w e r e t o o s i c k t o p a r t i c i p a t e . M a n y w e r e a l s o h o s p i t a l i z e d f o r r e l a t i v e l y l o n g p e r i o d s o f t i m e . T h o u g h t h e s e c o n d i t i o n s d e c r e a s e d t h e a v a i l a b l e p o o l o f p o t e n t i a l p a r t i c i p a n t s , t h e y a l l o w e d f o r m u l t i p l e o b s e r v a t i o n s o v e r t i m e o n m o s t o f t h e p a t i e n t s o b s e r v e d r e c e i v i n g c a r e . M o r e o v e r , m a n y ‘ p a t i e n t s w e r e e v i d e n t l y ’ n o t a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s a s j u d g e d b y t h e i r s a t i s f a c t i o n w i t h t h e c a r e r e c e i v e d a n d t h e i r s t a t e m e n t s d e n y i n g a n y k n o w l e d g e o f o r e x p e r i e n c e w i t h c o s t — c o n t a i n m e n t . B e c a u s e o f t h e s e r e s t r i c t i o n s i n a c c e s s t o p a t i e n t s w h o h a d a n y t h i n g t o s a y r e g a r d i n g c o s t - c o n t a i n m e n t , i t w a s d e c i d e d e a r l y i n t h e s t u d y t o f o c u s o n p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s e x p e r i e n c i n g d i f f i c u l t y i n r e c e i v i n g c a r e a n d , e s p e c i a l l y , t h o s e f a m i l i a r w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t f r o m f i r s t - h a n d e x p e r i e n c e . 3 4 F o c u s e d i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d w i t h a l l i d e n t i f i e d e l d e r l y p a t i e n t s r e c e i v i n g c a r e a n d e x p e r i e n c i n g d i f f i c u l t i e s b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t . I n t e r v i e w s w e r e a l s o c o n d u c t e d w i t h t w o f a m i l y c a r e g i v e r s ( o f t w o s e p a r a t e p a t i e n t s ) w h o h a v e e x t e n s i v e e x p e r i e n c e w i t h t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m a n d c o s t - c o n t a i n m e n t . O n e w e n t t o t h e h i g h e s t l e v e l p o s s i b l e i n f i g h t i n g a M e d i c a r e d e n i a l o f p a y m e n t a n d h a s t e s t i f i e d a t l o c a l a n d n a t i o n a l l e g i s l a t i v e h e a r i n g s o n c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e o t h e r h a s c a r e d f o r h i s c h r o n i c a l l y i l l w i f e a t h o m e f o r a n u m b e r o f y e a r s . I k e i s a c t i v e i n l o b b y i n g h i s c o n g r e s s m e n r e g a r d i n g i n c r e a s i n g m e d i c a l b e n e f i t s a n d f i n a n c i a l s u p p o r t f o r p a t i e n t s a n d t h o s e p r o v i d i n g h o m e - b a s e d c a r e . B o t h h a v e a l s o b e e n p a t i e n t s a t o n e t i m e o r a n o t h e r a n d b r i n g t h e i r o w n e x p e r i e n c e s i n r e c e i v i n g c a r e t o b e a r o n t h e i r c o m p l a i n t s r e g a r d i n g c o s t - c o n t a i n m e n t ’ s n e g a t i v e e f f e c t s o n t h e m a s c a r e g i v e r s o f o t h e r s . I n t e r a c t i v e i n t e r v i e w s w i t h p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s , l e d b y t h e u s e o f a n o p e n - e n d e d i n t e r v i e w g u i d e ( A p p e n d i x A ) , f o c u s e d o n e x p e r i e n c e s i n t h e m e d i c a l s y s t e m a n d p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g c o s t - c o n t a i n m e n t . A l l i n t e r v i e w s w e r e t a p e r e c o r d e d a n d t h e t a p e s t r a n s c r i b e d v e r b a t i m f o r a n a l y s i s . I n t e r v i e w s l a s t e d , o n a v e r a g e , o n e a n d a h a l f h o u r s . T o c o m p l e m e n t o b s e r v a t i o n a l a n d i n t e r v i e w d a t a a n d t o a s s e s s t h e i m p a c t o f D R G s o n M e d i c a r e p a t i e n t s , s t a t i s t i c a l d s o a t f r r e p b s t p s b f l o n t v H p f s e x r e t e o t e a f i e o a e h a i h t u s a u a i t a r f y l n n e r a t n o a d s i d c y o m e c m l g d - i l i d r w e r e d y h r t b r y t e s t a h a u n i n . A e i e h s e b h e n n e t i M a t m e i t e . d a a s c o f t a s s e . n e s l t g s h i h e o ’ s n y t b r a n n c t d c l t g r e a a c t t o o v a a g e i c e b r h n t R t e o t e ) e e d n g a e c A h p a g s d a i e a r T l e s w D s r n n m e h e n c . a r a G g i t t k s a u i r y l i t ( c h f e m s m a s c s r r a n C l h t l t t c g , y i m e o a e r e d t a r t a e n t f r r 8 i s i o e o h s e e F n n n s 9 t c s a o o n e e o a ( 1 s h a c f h d e 3 o d h e T e d o u e , p h t h i r r f D a r o a c w e e g s i e f t o R s a N h s c y m t n l r f e a f n h i s t e a n h 1 g 9 q e t a c c u a , a t M 4 e a y n f c n e i t G i r 1 l s f h p g s v e a s n o 9 s t t i t 8 n m . z g a t g i e i c r t F r e ) h t s s d o D e ’ w d n s e M a y e d i m c s s i c a s o v d a r s i a 8 s e e u b a s h i r A 4 e a r a n r n b e t c E d R r a i p 1 a o e a R r o , o g s s v p t D o a i i . b n i y y m i c e h d e n e r a n c r y s n l r 1 e w i s n a 4 M 1 e d r t f t G d a p a s c 9 p l f n d t u t e i h s r e o 8 o s i t i d c t o r a a m n i c t u y h G e n t c e r c t f s n a e l h i a a m t t e s a a i m e e n n e l e w s n t t r c f e t t c t h i e e i h e g i n c o d m d r e , f o o a ) h o i n 9 t 8 i 7 e o a r , f n t g n n t . d s m ’ t s b d e a u i c t b i a - e e o f M t r o o c a i h p s a e s x b a b e r n t r n m o n n s a e t I h f t a r t r t i n y n r r r e n t ) i i y e l t d p y a ( n a s , e e l o p e l m l e a d a i b e r m y a a e p s H C d c s A r f e r s g s f o n e c n p e f h p a n s a t a F e A s p a a s p v e l i d o t g e c h a d e g m e o d l t e n r n i l p i t h e d c o d n e n c ( n s s t M i e a r e e a e e r d o 8 t b f i s u l c p l m a r e 9 g t a u o o d o i a t o , n t s s t m p o f h 1 e f i d l i n p n d c s c m i 3 i s h s i c p t i g t i e c e a s y i c l t i c a n i r t o t e a o e , y t a t e a e t e h n l o h v a a n n n n t e a m e a o o b h l s c s t s e l , n d e e d s l f d f r e y e h e y s n - M e d i c a 3 5 t h a n o n e y e a r a f t e r D R G s b e g a n . 3 6 A n o t h e r s o u r c e o f d a t a r e l e v a n t t o c o s t — c o n t a i n m e n t ’ s a f f e c t s o n p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s i s t h e a u t h o r ’ s i n v o l v e m e n t , o v e r a f i v e y e a r p e r i o d , w i t h a n u m b e r o f r e s e a r c h p r o j e c t s s t u d y i n g v a r i o u s a s p e c t s o f t h e m e d i c a l s y s t e m a n d i s s u e s r e l a t e d t o t h e e l d e r l y . N o t a b l y , a s t u d y e x a m i n i n g p r o x y m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g f o r t h e i n c o m p e t e n t e l d e r l y p r o v i d e s d a t a d e a l i n g w i t h t h e p e r c e p t i o n s o f t h e e l d e r l y , t h e i r f a m i l i e s a n d f r i e n d s , a n d p h y s i c i a n p r o v i d e r s r e g a r d i n g t h e r o l e o f c o s t s i n a h y p o t h e t i c a l m e d i c a l s i t u a t i o n . I n t e r v i e w s c o n d u c t e d f o r t h e P r o x y ' D e c i s i o n . M a k i n g S t u d y ' ( T o m l i n s o n e t a 1 . 1 9 9 0 ) ‘ w e r e c a r r i e d o u t b e t w e e n J a n u a r y 1 9 8 6 a n d M a r c h 1 9 8 7 . T h e y w e r e p a r t o f a s t u d y a i m e d a t u n d e r s t a n d i n g h o w w e l l p o t e n t i a l p r o x i e s ( i n c l u d i n g f a m i l y , f r i e n d s , a n d p h y s i c i a n s ) c o u l d m a k e m e d i c a l t r e a t m e n t d e c i s i o n s f o r i n c o m p e t e n t e l d e r l y p e r s o n s . E l d e r l y p e o p l e i n t h e c o m m u n i t y , i n s e n i o r s h o u s i n g , a n d i n n u r s i n g h o m e s w e r e p r e s e n t e d w i t h t h r e e m e d i c a l s c e n a r i o s , e a c h d e p i c t i n g a s t a r k t r e a t m e n t c h o i c e - - b a s i c a l l y l i f e o r d e a t h . R e s p o n d e n t s w e r e t h e n a s k e d t o i m a g i n e t h e m s e l v e s i n s u c h s i t u a t i o n s , a n d t o s t a t e w h e t h e r t h e y w o u l d o r w o u l d n o t c h o o s e t r e a t m e n t . T h e i r m a i n r e a s o n f o r t h e i r t r e a t m e n t c h o i c e w a s e l i c i t e d w i t h a n o p e n - e n d e d q u e s t i o n . E l d e r l y s u b j e c t s a l s o r a t e d a n d r a n k e d s e v e n " R e a s o n S t a t e m e n t s " ( s u p p l i e d b y t h e r e s e a r c h e r ) r e l a t i v e t o t h e i r i m p o r t a n c e i n g u i d i n g t h e i r 3 7 t r e a t m e n t c h o i c e . ( h u e o f t h e s c e n a r i o s e x p l i c i t l y a s k e d r e s p o n d e n t s t o c o n s i d e r c o s t c o n s i d e r a t i o n s i n t h e i r d e c i s i o n ( s e e A p p e n d i x B , S c e n a r i o 3 ) . " R e l a t e d S u b j e c t s " - - p o t e n t i a l p r o x y ' d e c i s i o n m a k e r s f o r t h e e l d e r l y - - w e r e a l s o i n t e r v i e w e d . T h e s e i n c l u d e d f a m i l y m e m b e r s , f r i e n d s , a n d p h y s i c i a n c a r e g i v e r s n a m e d b y t h e p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . " R e l a t e d . S u b j e c t s " w e r e p r e s e n t e d w i t h t h e s a m e t h r e e s c e n a r i o s p r e s e n t e d e a r l i e r t o t h e E l d e r l y S u b j e c t s a n d a s k e d t o i m a g i n e t h e i r f a m i l y m e m b e r , f r i e n d , o r p a t i e n t i n t h e s a m e s e t s o f c i r c u m s t a n c e s a n d t o d e c i d e w h e t h e r o r n o t t r e a t m e n t s h o u l d b e g i v e n . T h e i r p r i m a r y r e a s o n s f o r t h e i r t r e a t m e n t d e c i s i o n s w e r e e l i c i t e d a n d t h e y a l s o r a t e d a n d r a n k e d t h e s u p p l i e d " R e a s o n S t a t e m e n t s . " T h e s e i n t e r v i e w s s u p p l i e d t w o d a t a s e t s u s e d i n t h i s d i s s e r t a t i o n . O n e s e t i n c l u d e s t i m e o p e n - e n d e d p r i m a r y r e a s o n r e s p o n s e s ( f o r o r a g a i n s t t r e a t m e n t ) o b t a i n e d f r o m a l l t h e p e o p l e o r i g i n a l l y i n t e r v i e w e d f o r t h e s t u d y . T h e s e i n c l u d e 4 8 6 r e s p o n s e s f r o m 4 5 e l d e r l y s u b j e c t s , 6 1 f a m i l y m e m b e r s , 2 9 f r i e n d s , a n d 2 7 p h y s i c i a n s a n d o t h e r c a r e g i v e r s f o r a l l t h r e e s c e n a r i o s . T h e s e c o n d . d a t a . s e t . c o m p r i s e s t r e a t m e n t . d e c i s i o n s , p r i m a r y r e a s o n s f o r t r e a t m e n t d e c i s i o n s , a n d t h e r a t i n g s a n d r a n k i n g s o f s u p p l i e d " R e a s o n S t a t e m e n t s " f o r t h e s c e n a r i o f o r c i n g s u b j e c t s t o e x p l i c i t l y c o n s i d e r t r e a t m e n t c o s t s ( A p p e n d i x B , S c e n a r i o 3 ) . D a t a w e r e o b t a i n e d f r o m 4 3 3 8 e l d e r l y s u b j e c t s , 9 5 " R e l a t e d S u b j e c t s " ( f a m i l y m e m b e r s , f r i e n d s , a n d " o t h e r s " ) , a n d 2 0 p h y s i c i a n s . A l m o s t h a l f o f t h e e l d e r l y i n t e r v i e w s w e r e d o n e b y m y s e l f , a s w e r e h a l f o f t h e p h y s i c i a n i n t e r v i e w s , a t h i r d o f t h e f a m i l y i n t e r v i e w s , a n d a t h i r d o f t h o s e w i t h f r i e n d s ( T a b l e 4 ) . A l l i n t e r v i e w s w e r e a u d i o r e c o r d e d , t r a n s c r i b e d , a n d e n t e r e d i n t o a c o m p u t e r d a t a b a s e . T a b l e 4 : S u b j e c t s I n t e r v i e w e d a n d T a p e d b y N o t m a n , P r o x y D e c i s i o n M a k i n g S t u d y , J u n e 1 9 8 6 - J a n u a r y 1 9 8 7 N o . P e r c e n t o f T o t a l C a t e g o r y I n t e r v i e w e d S u b j e c t a w L I Q t a l m fl g g J E l d e r l y 2 0 . 4 7 ( 4 3 ) - N u r s i n g H o m e ( 7 ) - S u p e r v i s e d S e n i o r s H o u s i n g ( 9 ) - I n d e p e n d e n t ( 4 ) F a m i l y 1 7 1 . 3 5 ( 4 9 ) F r i e n d s 1 0 2 . 3 4 ( 2 9 ) P h y s i c i a n s 1 0 3 . 5 0 ( 2 0 ) ( T O T A L = 5 7 ) 1 . I n c l u d e s s p o u s e s , s i b l i n g s , a n d c h i l d r e n o f 1 1 p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . 2 . I n c l u d e s f r i e n d s o f 6 p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . 3 . I n c l u d e s p h y s i c i a n s o f 9 p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . T h e s e d a t a s h e d l i g h t o n t h e p e r c e p t i o n s e l d e r l y p e r s o n s , t h e i r p h y s i c i a n s , a n d . p o t e n t i a l p r o x y ’ d e c i s i o n m a k e r s h a v e r e g a r d i n g t h e c o s t s o f m e d i c a l c a r e a n d h o w 3 9 c o s t c o n s i d e r a t i o n s m a y e n t e r i n t o t h e i r m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . T h e y s u p p l y p a r t o f t h e c o n t e x t o f c o s t - c o n t a i n m e n t , r e p r e s e n t i n g h o w p e o p l e e x p e r i e n c e a n d p e r c e i v e c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s . T h e y a l s o s h e d l i g h t o n t h e e x i s t e n t i a l c o n d i t i o n o f t h e s u b j e c t s r e l a t i v e t o t h e r o l e c o s t s p l a y - - o r s h o u l d p l a y - - i n d e t e r m i n i n g t h e d e l i v e r y a n d r e c e i p t o f m e d i c a l s e r v i c e s . C H A P T E R 4 S I T U A T I N G D R G s I N T H E C O N T E X T O F C O S T - C O N T A I N M E N T A N D T H E D E L I V E R Y O F M E D I C A L S E R V I C E S T O T H E E L D E R L Y T h e a t t a c k o n . m e d i c a l c o s t s t o d a y o c c u r s o n m a n y f r o n t s a n d i n m a n y g u i s e s . D R G s a r e m e r e l y o n e f o r m o f c o s t - c o n t a i n m e n t , p a r t o f : 1 s e r i e s o f f u n d a m e n t a l c h a n g e s i n t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t e n a c t e d b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n t h e 1 9 8 0 3 . T o s i t u a t e D R G s i n t o t h e i r l a r g e r h i s t o r i c a l c o n t e x t , a b r i e f h i s t o r y o f U . S . g o v e r n m e n t a l i n v o l v e m e n t i n m e d i c a l c a r e f o r t h e e l d e r l y i s p r e s e n t e d b e l o w . T h o u g h t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s h a v e b e e n i n v o l v e d i n m e d i c a l p o l i c y s i n c e t h e e a r l i e s t c o l o n i a l d a y s ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 ) , o v e r t i m e t h i s r o l e : h a s c h a n g e d d r a m a t i c a l l y , b o t h q u a n t i t a t i v e l y a n d q u a l i t a t i v e l y . T h e s t a t e ’ s i n v o l v e m e n t i n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s - - e s p e c i a l l y f i n a n c i a l l y - - h a s i n c r e a s e d g r e a t l y . C o r r e s p o n d i n g l y , t h e r e h a s b e e n a n ) i n c r e a s e i n a c c e s s t o m e d i c a l c a r e ( e s p e c i a l l y f o r t h e e l d e r l y a n d p o o r ) a s w e l l a s a s t e a d y e x p a n s i o n o f s e r v i c e s o v e r t i m e . T h e g o v e r n m e n t h a s a l s o , h o w e v e r , c o n t i n u o u s l y w o r k e d t o m i n i m i z e i t s r o l e b y f o s t e r i n g , a s m u c h a s p o s s i b l e , t h e 4 0 f e b w s c m b b w s r r m i u i s e o e y e u a i e o s t n r c s d r l s g t a n i h a v t a i h e a t a l e n s n i l c a n e r i y c e c a a u m d c u t i s t e t l c e i n y n s h s i r n v i g e . s d g t c a n f e n a g i a v o m s f b h i i f s i f e r c e e a e a e - i d r o n r e m d e e p f o - D z s e a R a f G t e t . d - l r u b y l i m i t i d i c a l n o o o i a a c a n s p s v T e i c e d r r n r c l n a i t e t ' c g p , t g i d u a o h d m e a , r s s t s a o o s r d c l r y n m t e e s a e e c v t t t u i v l d a n h i h i l o s s i c r t e c e c t t e r ) f o l e t u g c h i r e p s a r e s o c p e a o y o s a n b a o h a i n t i t r y w l t m l d s d a a j i a n f l t o o t v i c o v m e e m e n r n i r r a t d i e e l z a ‘ g s t e e c e h t n a u h i a w u i t h o a p p e h e " p s t a r . n , r i c S a c v o g t t h m . n a m o o a s c e d r u r a : t b f a i e n o d e f e n a o U e i s l c h v a j o t t t e s f a e e s n o t o t r n i t r t s a r i n e a e m n a o n e s m r h d t c n n s u n n a c e t i t c o h n o t g n a t t d e t l d m o e t t o s " r . d - — o z r d a a t e p l a d i t r s t a e r i o n m h a l t c i t e a s e s a n i m z i a d o c t c ( d m i e a o l A i d n t i c m p t c o o r i n i . l t i i t c a o s f n e o i c o a i t m a i o n n a . n r o o e i t v c w g g l , , f e n c o e d e 4 1 q u a l i t y . H i s t o r y o f H e a l t h P l a n s a n d M e d i c a l C a r e f o r t h e E l d e r l y S u p p o r t f o r m e d i c a l c a r e a n d o t h e r s e r v i c e s f o r t h e a g e d a n d n e e d y h a s a l o n g h i s t o r y i n t h e U n i t e d S t a t e s , b u t t r e s s e d b y E l i z a b e t h a n v a l u e s o f p r o v i d i n g f o r t h o s e i n n e e d ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 ) . A s e a r l y a s 1 6 4 7 c o l o n i a l l e g i s l a t u r e s w e r e a n n o u n c i n g p o o r l a w s s t r e s s i n g p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e n e e d s o f t h e e l d e r l y . T h e s e l a w s d i d n o t a d d r e s s m e d i c a l s e r v i c e s b u t w e r e s u p p o r t e d b y o t h e r s r e q u i r i n g r e c i p i e n t s t o b e r e s i d e n t s o f t h e 4 2 c o m m u n i t y a n d m a n d a t i n g l o c a l a n d f a m i l i a l r e s p o n s i b i l i t y . A s Q u a d a g n o ( 1 9 8 6 : 1 3 1 ) p o i n t s o u t : I n t h e s e e a r l y y e a r s i n t h e c o l o n i a l p e r i o d , a d m i n i s t r a t o r s o f r e l i e f t o t h e n e e d y w e r e n e i g h b o r s i n s m a l l c o m m u n i t i e s , a n d t h e c o n c e p t o f f a m i l y g o v e r n a n c e r e i g n e d , a s s e e n b y t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h b o a r d i n g w a s u s e d a s a m e a n s f o r r e l i e v i n g t h e a g e d . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t v o i c e d s u p p o r t f o r t h e n e e d y b u t h a d l i t t l e a c t u a l r e s p o n s i b i l i t y i n t e r m s o f d e l i v e r i n g s e r v i c e s . R e g u l a t i o n s m i n i m i z i n g s t a t e i n v o l v e m e n t o p e r a t e d u n t i l t h e l a t e 1 7 0 0 s w h e n c o l o n i a l w a r s a n d t h e s p r e a d o f c a p i t a l i s m c r e a t e d g r o w i n g n u m b e r s o f « d i s p l a c e d ‘ p e o p l e . I n c r e a s e d g e o g r a p h i c a l m o b i l i t y , c o n c o m i t a n t f a m i l i a l d i s p e r s a l , a n d a g e n e r a l i n c r e a s e i n t h e n u m b e r o f i n d i v i d u a l s w i t h o u t f a m i l i e s i n a n y c o m m u n i t y ( i . e . , s t r a n g e r s ) f o r c e d t h e s t a t e t o i n c r e a s e i t s r o l e i n c a r i n g f o r t h e n e e d y . N o l o n g e r c o u l d t h e f a m i l y o r l o c a l c o m m u n i t y ' h e e x p e c t e d t o p r o v i d e n e e d e d c a r e ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 : 1 3 2 - 3 3 ) . W i t h t h i s r e l a t i v e b r e a k d o w n i n c o m m u n i t y a n d i n f l u x o f a v a r i e t y o f n e e d y p e o p l e i n t o u r b a n a r e a s t h e e l d e r l y b e c a m e m e r e l y o n e g r o u p a m o n g m a n y v y i n g f o r t h e g e n e r o s i t y o f v a r i o u s i n d e p e n d e n t c h a r i t a b l e o r g a n i z a t i o n s a n d s t a t e i n s t i t u t i o n s ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 : 1 3 6 - 7 ) . I n r e s p o n s e , t h e s t a t e f o s t e r e d t h e e s t a b l i s h m e n t o f v o l u n t a r y o r g a n i z a t i o n s a n d a l m s h o u s e s t o s u p p l y n e c e s s a r y c u s t o d i a l c a r e a n d o t h e r s r e e r c v o i g c n e i s z f o r t h e n e e d i n g t h e n e e d y f . o r i i h t s a t 1 e 7 — 9 s 8 p t h s e o o n f d r e e d e r m e a d l i c a g l o v e c r a n r m e e n t , a n d 4 3 f o r e s h a d o w i n g w h a t w o u l d b l o s s o m i n t h e T w e n t i e t h C e n t u r y , e n t e r e d t h e m e d i c a l i n s u r a n c e b u s i n e s s w i t h t h e e s t a b l i s h m e n t o f a g o v e r n m e n t a l m e d i c a l - i n s u r a n c e p r o g r a m f o r t h e m e r c h a n t m a r i n e s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 7 9 ) . D u r i n g t h e 1 8 0 0 3 , t h e s t a t e ’ s r o l e i n s o c i a l w e l f a r e c o n t i n u e d t o i n c r e a s e s o t h a t , b y 1 8 9 3 , 4 1 p e r c e n t o f t h e f e d e r a l b u d g e t w e n t f o r t h e C i v i l W a r p e n s i o n s y s t e m , s e t u p i n 1 8 6 2 . T h i s s y s t e m r e p r e s e n t e d t h e g o v e r n m e n t ’ s a t t e m p t t o p r o v i d e f o r t h e n e e d s o f t h e " r e s p e c t a b l e a g e d . " T h o s e d e e m e d " u n r e s p e c t a b l e " w e r e s u p p o r t e d b y a p a r a l l e l , p u b l i c l y f u n d e d p r o g r a m p r o v i d i n g a " r e l i e f s y s t e m o f m e a g e r b e n e f i t s a n d a l m s h o u s e s " ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 : 1 3 8 ) . T h u s , b y 1 9 0 0 a t w o - t i e r e d p r o g r a m w a s e s t a b l i s h e d a n d f o s t e r e d , s e p a r a t i n g s o c i e t y i n t o t w o g r o u p s w i t h d i f f e r e n t s o c i a l a n d m e d i c a l r e s o u r c e s . D u r i n g t h e f i r s t 3 0 y e a r s o f t h e T w e n t i e t h C e n t u r y , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n s t i t u t e d a . n u m b e r o f m e a s u r e s a i m e d a t f o r c i n g s t a t e s a n d p r i v a t e b u s i n e s s t o s h o u l d e r m o r e o f t h e w e l f a r e b u r d e n . C o u n t i e s w e r e p u s h e d t o p r o v i d e f o s t e r c a r e f o r t h e n e e d y a n d p e n s i o n l a w s b e c a m e m a n d a t o r y ( e v e n t h o u g h c o m p l i a n c e w a s t o u g h t o e n s u r e a n d s p o t t y a t b e s t ) . D e s p i t e t h e s e m e a s u r e s , i t s o o n b e c a m e a p p a r e n t t h a t m o r e n e e d e d t o b e d o n e . L a r g e s e g m e n t s o f t h e p o p u l a t i o n n e e d e d s u p p o r t a n d i t b e c a m e o b v i o u s 4 4 e s t a b l i s h e d p r o g r a m s w e r e n o t m e e t i n g t h e d e m a n d f o r s e r v i c e s . T h e e l d e r l y , s p e c i f i c a l l y , c a m e t o b e s e e n a s a g r o u p w i t h s p e c i a l p r o b l e m s t o o o f t e n n e g l e c t e d b y p u b l i c a n d p r i v a t e w e l f a r e i n s t i t u t i o n s ( Q u a d a g n o 1 9 8 6 : 1 5 0 ) . T h u s , t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t o f 1 9 3 5 w a s e n a c t e d , r e p r e s e n t i n g t h e c u l m i n a t i o n . o f a . n u m b e r o f h i s t o r i c a l c u l t u r a l r e a l i t i e s z u u i m i r r o r i n g d e e p - s e a t e d v a l u e s . T h e A c t a n d i t s v a r i o u s a m e n d m e n t s s i n c e 1 9 3 9 a r e b a s e d p a r t l y o n p r i n c i p l e s o f i n s u r a n c e a n d p a r t l y o n t r a d i t i o n s o f s o c i a l w e l f a r e ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 1 ) . O v e r t h e y e a r s , i t h a s e f f e c t i v e l y e x p a n d e d c o v e r a g e i n a n u m b e r o f a r e a s t h r o u g h n e w s e r v i c e s a n d t h e i n c l u s i o n o f a d d i t i o n a l c a t e g o r i e s o f p e o p l e . A c h e n b a u m ( 1 9 8 6 ) c o n t e n d s t h a t t h i s p e r i o d o f g r o w t h h a s r e s u l t e d i n a w e l f a r e s y s t e m o f a c e r t a i n c o n f i g u r a t i o n a s w e l l a s a c o n s t i t u e n c y w h o s e " n e e d s " a r e s h a p e d b y t h e s y s t e m i t s e l f . H e w r i t e s : . . . d u r i n g t h e " t a k e o f f " p e r i o d o f t h e s o c i a l s e c u r i t y p r o g r a m , i t s c e n t r a l b u r e a u c r a c y t o o k a c t i o n s t h a t s e t i n t o m o t i o n a d y n a m i c r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e n t i t l e m e n t s a n d e x p e c t a t i o n s . N o t o n l y w e r e e n t i t l e m e n t s e x p a n d e d , b u t s o w a s t h e b a s i s f o r e x p e c t i n g f u t u r e e n t i t l e m e n t s . S o c i a l S e c u r i t y w a s n o t s i m p l y a n i n s u r a n c e p r o g r a m ; n o r w a s i t b a s i c a l l y a w e l f a r e p a c k a g e . I t w a s i n t e n d e d t o b e b o t h s i m u l t a n e o u s l y . A n d t h e r e i n l a y b o t h t h e b a s i s f o r t h e s y s t e m ’ s s u b s e q u e n t e v o l u t i o n a n d , a t t h e s a m e . t i m e , t h e s o u r c e o f w i d e s p r e a d m i s u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r o g r a m ’ s o b j e c t i v e s a n d a c c o m p l i s h m e n t s . ( A c h e n b a u m 1 9 8 6 : 1 6 7 ) P e r h a p s m o r e t h a n a n y t h i n g e l s e , t h i s d e s c r i b e s t h e g e n e r a l p a r a d o x c r e a t e d b y s o c i a l s e c u r i t y i n t h e U . S . I t s o a b l y h e u e l n e u e p a r e d c c d c g r b g p i T m S e e c s l r o l p a a h r R e d G A c a p l n r r m s r l s a a c p i l T a i t D i h r u e o i o u o v . s d l o . s e i o r l t . c c o v a a t t y h r t e a e e n r s t , y o l i g s n n s s e l s a t o b a m u a s t e t , u g d n p f o g c s i u y o c t s e i e r u 1 r n r d g n o m m . 9 n r o b t c w i e s m i Q h i a i d i m i h n e s a a i u s o 5 e d i n 0 n t i h i d a r e e n s r f o d t s d m n a . z i o C o c l a C o i t g t h r o n c i t t o n a o t h n a e t e f o e c c m l t - h Q n e o o r z t o e f e o r a r n , h e s l m s t u e g i p g r u h a r t h i e f o e e e t t r h a e c l f d h h e s p S s t t e s s u a a a t n u p e s r e h o T t n s 8 s d t g o c e ( e y r y e a a n o ( r s s h e e e n r s l i o o A e s p e n d v u o r 1 i m r d c r t u p 9 e s a n i s g i d r t e a i e e l e t a s d t e c l ’ a a t i o n 6 i a e v e e t i d l e d b d x c l m : l e d s t h m s c d e a u e t 1 l e h r i a o e . . m t 1 e d 9 S r c 2 e n s p l i n f d n o l 8 e a 9 ) c p o r s n e e l o w m t i , e n t t g s d o a c e 7 r s e h n a e c o M : u d n t t i n y 3 c n s f — u m t h n f n s a l 9 d e i a c o r o l s e r - - i s s ’ e h t i e n c o t a p l s e a i c p 8 e i f d y i d p t o t n l t s a c t e d n a n o c n s a d h : n t o t n m r a , s s l s f i a t a w u e i l p r y 0 l ; p a l v n i c e i s e c o v o c a l , n a n s r a . n o o c d u n d a s i t o s ) t ) g a d e n o n i r d s s g S o A n , w n n p r m n e e n l c r n r t e m o t d i c a o r a f d t e s r f o f u u t h y b o s u o h i b r l i c t e n e l i m i t p g y o l S w r t m e b 1 s y b a T p h a i p e o a o l i r s e 8 e e y c r v c n n l o o 1 s m i a 2 d o i t p o r m u 9 d e r s c o e c 9 i i r s n ) v e e i v r e a 3 a n b a s . i n i c e e i n r u d i ; r l 5 w g i t i p n l y p s e e x i . a ( s s a s n A s e m e e t h n y e o n s o f a e e r t r r o S n c m o T A ) , g e e d m i n p S r M t r e t s a l ( c d a f c r i u o t e i o e o d u a d h s r r d m s i e r o o a t t t e e g h f p a t o i i n c u f f i t i n u c d l r r s o e f s l y d d h o o c f f s t r e ( C o n g s m e e s e l i i n p m s d e b r I t m d u 4 5 p e o p l e e l i g i b l e f o r v a r i o u s S o c i a l S e c u r i t y p r o g r a m s . i t ” : 4 6 I n 1 9 5 2 , c o n g r e s s i o n a l b a c k e r s p r o p o s e d p a y i n g f o r t h e h o s p i t a l i z a t i o n c o s t s o f r e t i r e d p e r s o n s w i t h O l d A g e a n d S u r v i v o r s I n s u r a n c e b e n e f i t s . T h i s p l a n w a s t o a i d p e r s o n s w i t h h i g h m e d i c a l c o s t s a n d l o w i n c o m e s w h o c o u l d . n o t a f f o r d t h e h i g h p r e m i u m s o f c o m m e r c i a l m e d i c a l i n s u r a n c e . T h e r e w a s n o a c t i o n t a k e n o n t h i s p l a n d u r i n g T r u m a n ’ s a d m i n i s t r a t i o n , h o w e v e r , a n d E i s e n h o w e r e n t e r e d o f f i c e i n 1 9 5 3 o p p o s i n g c o m p u l s o r y ' m e d i c a l i n s u r a n c e . E i s e n h o w e r i n t r o d u c e d a p l a n t o h e l p t h e n e e d y a g e d m e e t t h e c o s t s o f c a t a s t r o p h i c i l l n e s s ( w i t h o u t c o m p u l s o r y n a t i o n a l m e d i c a l i n s u r a n c e ) a n d i n s u r a n c e p l a n s w e r e a g a i n i n t r o d u c e d i n C o n g r e s s i n 1 9 5 7 , b u t t h e r e w a s l i t t l e s u p p o r t ( o t h e r t h a n w i t h t h e p u b l i c ) a n d n o a c t i o n w a s t a k e n u n t i l t h e n e x t d e c a d e ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 0 - 8 2 ) . S t a t e i n v o l v e m e n t i n m e d i c a l i n s u r a n c e s u r g e d i n t h e 1 9 6 0 8 w i t h a n u m b e r o f a m e n d m e n t s t o t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t . T h e s e e f f e c t i v e l y e x p a n d e d a n u m b e r o f s e r v i c e s t o a v a r i e t y o f g r o u p s , a n d i n c l u d e d t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d p r o g r a m s , d e s i g n e d t o c o v e r p a r t o f t h e m e d i c a l c o s t s f o r t h e e l d e r l y a n d p o o r . T h e s e c h a n g e s f u r t h e r e x p a n d e d t h e b u r e a u c r a t i z a t i o n a n d s t a n d a r d i z a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s , u l t i m a t e l y r e s u l t i n g i n D R G s . M M e e e d d i i c c a a r l a a C n r d e i M f e o d r d c t a h i e : A T d h m e a S d t m a fi t g e g s ’ r n s e P r o m i s e t o P r o v i d e 4 7 S p r e a d o f t h e P r o g r a m s M e d i c a r e a n d . M e d i c a i d r e p r e s e n t . t h e c u l m i n a t i o n o f m a n y e f f o r t s t o p a s s s o m e t y p e o f c o m p u l s o r y m e d i c a l i n s u r a n c e . I n 1 9 6 0 , t h e F o r a n d B i l l c a l l e d f o r c o m p u l s o r y m e d i c a l i n s u r a n c e . S u p p o r t e d b y o r g a n i z e d l a b o r , D e m o c r a t s , a n d l i b e r a l g r o u p s , i t w a s o p p o s e d b y R e p u b l i c a n s ( i n c l u d i n g P r e s i d e n t E i s e n h o w e r ) , t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n ( A M A ) , b u s i n e s s g r o u p s , a n d t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 2 ) . P r e s i d e n t J o h n s o n ’ s f i r s t l e g i s l a t i v e m e s s a g e t o t h e 8 9 t h C o n g r e s s d e a l t w i t h m e d i c a l l e g i s l a t i o n , a n d i n 1 9 6 5 h e i n t r o d u c e d a b i l l w h i c h w o u l d h a v e m a n d a t e d p a r t i a l c o v e r a g e f o r h o s p i t a l c a r e , n u r s i n g h o m e c a r e , h o m e — h e a l t h v i s i t s , a n d o u t p a t i e n t h o s p i t a l d i a g n o s t i c s e r v i c e s f o r a l l p e r s o n s a g e d 6 5 a n d o v e r ( e x c l u d i n g g o v e r n m e n t w o r k e r s a n d s o m e a l i e n s ) . T h e A M A f o u g h t t h i s b i l l o n t h e g r o u n d s t h a t i t w a s n o t e x t e n s i v e e n o u g h , s u p p o r t i n g f o r t h e f i r s t t i m e , a f o r m o f m e d i c a l i n s u r a n c e . A r g u i n g t h e e l d e r l y n e e d e d m o r e t h a n j u s t h o s p i t a l b e n e f i t s , t h e y i n t r o d u c e d " E l d e r c a r e , " w h i c h c o v e r e d d o c t o r ’ s b i l l s a n d c a l l e d f o r " a v o l u n t a r y c o m p r e h e n s i v e m e d i c a l i n s u r a n c e p r o g r a m t h a t w o u l d b e a v a i l a b l e t o p e r s o n s 6 5 a n d o v e r i f t h e i r s t a t e g o v e r n m e n t s i g n e d u p f o r t h e p r o g r a m " ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 3 - 8 4 ) . 4 8 T h e s e t h r e e b i l l s c o n t r i b u t e d . t o ) t h e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d l e g i s l a t i o n e n a c t e d i n 1 9 6 5 a s p a r t o f P r e s i d e n t J o h n s o n ’ s G r e a t S o c i e t y p r o g r a m ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 5 ) . T h e H e a l t h I n s u r a n c e f o r t h e A g e d A c t w a s p a s s e d i n J u l y 1 9 6 5 , a d d i n g t w o n e w t i t l e s ( X V I I I a n d X I X ) t o t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t . P a r t A o f T i t l e X V I I I w a s b a s i c a l l y K e n n e d y ’ s K i n g - A n d e r s o n b i l l , p r o v i d i n g c o v e r a g e o f h o s p i t a l a n d r e l a t e d c a r e c o s t s . I t t o o k e f f e c t i n 1 9 6 6 a n d c o v e r e d . L u > ‘ U 3 9 0 d a y s o f i n p a t i e n t h o s p i t a l s e r v i c e s ( e x c l u d i n g t h o s e o f r a d i o l o g i s t s , a n e s t h e s i o l o g i s t s , p a t h o l o g i s t s , a n d p s y c h i a t r i s t s ) , 1 0 0 d a y s o f p o s t - h o s p i t a l c a r e , o u t p a t i e n t d i a g n o s t i c s e r v i c e s , a n d L u 3 ' U 3 1 0 0 h o m e v i s i t s b y a n u r s e o r p h y s i c i a n a s s i s t a n t a f t e r a t h r e e d a y h o s p i t a l s t a y f o r t h o s e 6 5 y e a r s a n d o l d e r . R e c i p i e n t s w e r e t o p a y d e d u c t i b l e s f o r m o s t o f t h e s e s e r v i c e s a n d w e r e t o h e l p f i n a n c e t h e p l a n v i a p a y r o l l t a x e s . E m p l o y e r s a n d t h e s e l f - e m p l o y e d w e r e a l s o t a x e d t o s u p p o r t t h e p l a n , w i t h f u n d s k e p t i n t h e n e w l y c r e a t e d S o c i a l S e c u r i t y T r u s t F u n d , w h i c h w a s t o r e m a i n s e p a r a t e f r o m o t h e r S o c i a l S e c u r i t y t r u s t f u n d s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 6 - 8 9 ; a l s o s e e H a b e r a n d C o h e n 1 9 6 0 a n d C o m m e r c e C l e a r i n g H o u s e 1 9 6 8 ) . P a r t B o f T i t l e X V I I I d r e w h e a v i l y f r o m t h e H o u s e ’ s b i l l a n d c a l l e d f o r a v o l u n t a r y s y s t e m o f s u p p l e m e n t a l m e d i c a l i n s u r a n c e c o v e r i n g d o c t o r ’ s f e e s a n d c e r t a i n o t h e r m e d i c a l s e r v i c e s . T h e p l a n p a i d 8 0 % o f a p a t i e n t ’ s c o s t s ( a f t e r a n a n n u a l $ 5 0 d e d u c t i b l e p a y m e n t ) f o r s e r v i c e s o f 4 9 p h y s i c i a n s , s u r g e o n s , r a d i o l o g i s t s , a n e s t h e s i o l o g i s t s , p a t h o l o g i s t s , p h y s i a t r i s t s a n d d e n t a l s u r g e o n s ; u p t o 1 0 0 h o m e h e a l t h - c a r e v i s i t s p e r c a l e n d a r y e a r ; X - r a y s , v a r i o u s l a b t e s t s , a n d m e d i c a l e q u i p m e n t l i k e p r o t h e s e s ; a n d o u t p a t i e n t m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s ( l i m i t e d e a c h c a l e n d a r y e a r t o $ 2 5 0 o r 5 0 % o f c o s t s , w h i c h e v e r w a s s m a l l e r ) ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 7 - 8 8 ) . P a y m e n t f o r r o u t i n e e x a m s , d e n t a l c a r e , e y e g l a s s e s , o r h e a r i n g a i d s w a s n o t i n c l u d e d . T i t l e X I X o f t h e a c t , M e d i c a i d , p r o v i d e d f e d e r a l m a t c h i n g g r a n t s t o s t a t e s c h o o s i n g t o m a k e m e d i c a l s e r v i c e s a v a i l a b l e t o w e l f a r e r e c i p i e n t s a n d t h e m e d i c a l l y i n d i g e n t . P a r t i c i p a t i n g s t a t e s a r e r e q u i r e d t o p r o v i d e c o v e r a g e f o r h o s p i t a l , l a b o r a t o r y a n d x - r a y c h a r g e s , a n d s k i l l e d n u r s i n g h o m e a n d p h y s i c i a n s e r v i c e s . S t a t e s c a n p r o v i d e a d d i t i o n a l s e r v i c e s i f t h e y w i s h ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 8 8 - 8 9 ) . T h e e s t a b l i s h m e n t o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d u s h e r e d i n t h e c u r r e n t e r a o f e n h a n c e d a n d i n c r e a s e d g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e i n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h o u g h p r o v i d e r s w e l c o m e d t h e l e g i s l a t i o n a s a m e a n s o f r e c e i v i n g p a y m e n t f o r m a n y p r e v i o u s l y u n c o m p e n s a t e d p a t i e n t s , t h e y w e r e a l s o l e e r y o f w h a t t h i s i n c r e a s e d g o v e r n m e n t a l p r e s e n c e w o u l d . b r i n g . E x p a n d i n g p r o g r a m s a n d c o v e r a g e i n c r e a s e d t h e c o s t s o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d b r o u g h t w i t h t h e m n u m e r o u s c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s a i m e d a t k e e p i n g t h e n e w p r o g r a m s s o l v e n t . A s K i m b e r l y a n d Z a j a c ( 1 9 8 5 : 2 8 2 - 5 0 2 8 3 ) p o i n t o u t , f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f p r o v i d e r s , M e d i c a r e c a u s e d a n e n v i r o n m e n t a l s h i f t c h a r a c t e r i z e d a s m o v e m e n t f r o m a r e l a t i v e l y m u n i f i c e n t , p l a c i d , a n d b e n i g n e n v i r o n m e n t t o o n e w h i c h m i g h t , b y c o n t r a s t , b e d e s c r i b e d a s r e s o u r c e c o n s t r a i n e d , t u r b u l e n t , a n d q u e s t i o n i n g . T h u s , i n t h e m i d s t o f e x p a n d i n g s e r v i c e s t h e r e a r o s e a f i n a n c i a l c r i s i s c e n t e r e d a r o u n d p a y i n g f o r m e d i c a l c a r e , l e a d i n g u l t i m a t e l y t o t h e c r e a t i o n o f D R G s i n 1 9 8 3 . I n c r e a s i n g C o s t s , T h e C r e a t i o n o f a C r i s i s , a n d C o s t - C o n t a i n m e n t D u r i n g t h e l a t t e r p a r t o f t h e 1 9 6 0 3 a n d t h r o u g h t h e 1 9 7 0 3 t h e c o s t s o f M e d i c a r e a n d , M e d i c a i d i n c r e a s e d . w i t h t h e p r o g r a m s ’ i m p l e m e n t a t i o n a n d s u b s e q u e n t e x p a n s i o n s . I n 1 9 7 2 , t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t w a s r e v i s e d a n d " m a j o r a l t e r a t i o n s i n b o t h M e d i c a r e a n d M e d i c a i d w e r e e n a c t e d " ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 0 ) . T h e 1 9 7 2 a m e n d m e n t s , a c c o r d i n g t o A c h e n b a u m ( 1 9 8 6 : 1 7 5 ) , i n c l u d e d a " 2 0 % a c r o s s - t h e — b o a r d i n c r e a s e i n s o c i a l s e c u r i t y b e n e f i t s . " T h e y i n c l u d e d e x t e n d i n g M e d i c a r e c o v e r a g e t o a n a d d i t i o n a l 1 . 7 m i l l i o n d i s a b l e d S o c i a l S e c u r i t y b e n e f i c i a r i e s , p a t i e n t s o f c h i r o p r a c t o r s , a n d p a t i e n t s w i t h c h r o m i c k i d n e y d i s e a s e a n d f u n d i n g t o s u p p o r t t h e e n r o l l m e n t o f M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s i n H M O s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 0 ) . C o s t s a l s o r o s e d u e t o f e d e r a l s u p p o r t f o r t h e d e v e l o p m e n t o f r u r a l m e d i c a l c e n t e r s , t h e r e i m b u r s e m e n t o f s e r v i c e s p r o v i d e d b y n u r s e 5 1 p r a c t i t i o n e r s a n d p h y s i c i a n a s s i s t a n t s i n r u r a l c l i n i c s , a n d t h e a b i l i t y o f p h y s i c i a n s ’ g r o u p s t o s t o p M e d i c a r e f r o m l o w e r i n g t h e i r p r e v a i l i n g c h a r g e s . T h o u g h b r i n g i n g w i t h t h e m a d d i t i o n a l c o s t s , t h e s e a m e n d m e n t s w e r e j u s t i f i e d a s i n c r e a s i n g t h e q u a l i t y o f c a r e p r o v i d e d ( e . g . , e x p a n s i o n i n t o r u r a l s e t t i n g s a n d t o n e w c a t e g o r i e s o f p a t i e n t s ) a s w e l l a s h e l p i n g p r o m o t e c h e a p e r , m o r e c o s t - e f f e c t i v e t y p e s o f c a r e ( H M O s a n d h o m e h e a l t h c a r e ) . T h e s e e f f o r t s , h i g h l i g h t i n g t h e e x p a n s i o n o f t h e s y s t e m , w e r e p a r a l l e l e d b y w a y s i n w h i c h t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a t t e m p t e d t o r e i g n i n c o s t s . T h e s e m e a s u r e s i n c l u d e t h e e s t a b l i s h m e n t , a n d s u b s e q u e n t s t r e n g t h e n i n g , o f t h e o v e r s i g h t r e s p o n s i b i l i t i e s o f t h e P e e r S t a n d a r d s R e v i e w O r g a n i z a t i o n ( P S R O ) s y s t e m . C r e a t e d b y t h e 1 9 7 2 a m e n d m e n t s , t h e s e o r g a n i z a t i o n s w e r e m a d e u p o f l o c a l g r o u p s o f p r a c t i c i n g p h y s i c i a n s o v e r s e e i n g M e d i c a r e a n d M e d i c a i d s e r v i c e s . T h o u g h p h y s i c i a n s w e r e s u c c e s s f u l i n d e l a y i n g t h e e s t a b l i s h m e n t o f P S R O s a n d w e a k e n i n g t h e i r e n f o r c e m e n t c a p a b i l i t i e s , t h e y s e t t h e s t a g e f o r t h e P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n s ( P R O s ) a n d t h e s t r o n g e r s a n c t i o n i n g p o w e r s t h a t w e r e t o f o l l o w ( s e e b e l o w ) . O t h e r m e a s u r e s a i m e d a t c u t t i n g c o s t s i n c l u d e d a t t e m p t s t o c o n t r o l p r o v i d e r s ’ o w n e r s h i p o f m e d i c a l t e c h n o l o g y a n d s e r v i c e s , t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) a s a p a r t o f t h e d e p a r t m e n t o f H e a l t h , E d u c a t i o n a n d W e l f a r e ( H E W ) t o 5 2 m a i n t a i n a n d m o n i t o r m e d i c a l p r o g r a m s m o r e e f f i c i e n t l y , a n d t h e c r e a t i o n o f t h e O f f i c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l i n H E W t o d e a l w i t h i l l e g a l i t i e s m o r e e f f e c t i v e l y ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 0 - 9 1 ) . D e s p i t e t h e s e m e a s u r e s t o h e l p c o n t a i n t h e c o s t s o f t h e e x p a n d e d M e d i c a r e s y s t e m , b y 1 9 7 7 i t ‘ w a s a p p a r e n t b e n e f i t c o s t s w e r e g r o w i n g m u c h f a s t e r t h a n t h e p r o g r a m ’ s t r u s t f u n d . A n a t i o n a l c r i s i s w a s b o r n . T h e e v e n t s o f t h e 1 9 7 5 - 1 9 8 5 d e c a d e . . . e r o d e d t h e b a l a n c e i n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n r i s i n g e n t i t l e m e n t s a n d c h a n g i n g e x p e c t a t i o n . I n r e t r o s p e c t , f o u r f a c t o r s - - t h e d e l e t e r i o u s e f f e c t s o n s h o r t - t e r m a n d l o n g - r a n g e s o c i a l s e c u r i t y f i n a n c i n g c a u s e d b y o p e r a t i o n a l i z i n g t h e 1 9 7 2 a m e n d m e n t s a m i d i n t e r n a t i o n a l s t a g f l a t i o n ; t h e s h a r p d e c l i n e i n p u b l i c c o n f i d e n c e i n t h e f u t u r e h e a l t h o f S o c i a l S e c u r i t y ; t h e f a i l u r e o f " e x p e r t s " t o r e a c h a c o n s e n s u s c o n c e r n i n g e i t h e r t h e p r o p e r r o l e o r t h e a c t u a l i m p a c t o f t h e p r o g r a m o n t h e p o l i t i c a l e c o n o m y ; a n d t h e i n a b i l i t y o f t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t t o r e g a i n c o n t r o l o v e r t h e r a t e a t w h i c h b e n e f i t l e v e l s i n c r e a s e d - - p r e c i p i t a t e d a n e w c r i s i s m e n t a l i t y a b o u t t h e n a t i o n ’ s l a r g e s t a n d m o s t i m p o r t a n t d o m e s t i c p r o g r a m . ( A c h e n b a u m 1 9 8 6 : 1 7 7 ) I n l i e u o f t h i s c r i s i s a n d t o f o r e s t a l l t h e c o l l a p s e o f t h e S o c i a l S e c u r i t y s y s t e m , b y t h e e n d o f h i s t e r m P r e s i d e n t C a r t e r h a d o v e r s e e n t h e l a r g e s t p e a c e t i m e t a x i n c r e a s e e v e r , h a d t o r e n e g e o n h i s c a m p a i g n p l e d g e o f c o m p r e h e n s i v e m e d i c a l i n s u r a n c e , a n d u r g e d C o n g r e s s t o e l i m i n a t e a n u m b e r o f ’ " u n n e c e s s a r y " S o c i a l S e c u r i t y ' b e n e f i t s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 2 3 - 4 ) . T h e 1 9 8 0 3 w i t n e s s e d a c o n t i n u e d c r i s i s m e n t a l i t y a n d e x p a n d e d e f f o r t s a t c o n t r o l l i n g t h e r i s i n g c o s t s o f S o c i a l e c u r S I t C w m B e d i 8 r H u b M m 1 e o Q S 1 1 1 c e n i d c 9 8 t c t u t F t p r e r a a 8 n h o h e 9 . n e a a o n C e x v o o u t 9 9 9 c o s i - m a m a t a ( o e 3 1 a e d y I i e e s t i 2 y e $ s n i s e l m n e ’ f r t 9 m a 0 e r ’ e s n h h e a b t 9 ) l 8 0 n a n d , c b r c r h b w , m e e i 1 8 r 9 4 1 9 a P i e t 0 r 0 m 1 1 i M n c i u . g 8 e ) , u b 9 y n e i a v a 2 i y e 7 n a 9 7 5 l s n 1 d D a t i l e 3 p I s 5 h n c . e e y 8 t p e a t e c d d t e 1 e s e d e r u 0 . 0 y 5 e l l e n e e , t : f i e % e e i 1 r c d a e 3 a s o s n % a 9 c c M a : i r t m I t d 1 n o i a l 2 d e 1 t o n 9 c n w r d t r w 8 o t i s o a r n m a I 4 c 9 t t m , l d d n - h f o h 9 e e e s o h 1 s m . s x i p i 1 9 n n 3 t 0 a e g t s 0 i i a n 3 p c r a n a e l e 1 r 4 ; y t 8 g a s s e a r c 1 n 9 h ( 1 o 0 m n p p t e d e C s 3 e , I % $ a e o 9 ( 8 e e 7 e P e d o f t 9 C i 2 0 o t m , n 3 s f c c o I 4 t 5 1 1 t 2 o w i i c % ) M h 9 9 9 u i s f t g l d i l i a r 3 e e 8 n n 8 f t i f r w s h i d 5 d r 6 c c t h a S o . n a e c l s r 4 i e e o a c c a y i l s s p r s w c e a a e r t n s a i i p h a n n n a s e s i a o s u i h e s h r g y r e g n e e l . a m n e e r t g d s y e w e o 1 o b C i P s d l c r 9 a n n r n e i e e s e d d 1 , n e 3 a t d t p e 8 s g a i S a g e . c c m r M n i % e e o c d s n c c m i t v c o e y w l a h e d i b o s r n a p w e n n o s Q 2 n a i e s i e h n t f a s i u g 2 x c c c r a d t M t F a o d m s s e o t r b s r i s l t o a o s % e n r v t l 1 i i , e b a r l n e c n 4 t a A t e e e h i , m A y y g r e t i n e d r s e e w i w i g a b w l n e e d x p p u a i t r s n r s a e a g s e n w e m : i m e e b r y t e c y p r v a o y n w m l r B e w e d i w a e n l e i 1 l ( n 1 e t e d r u d g e a g j u n e t r a d a e e i r a f i f e t r u r l e c C 9 . a o 8 r 9 d o t d e e e f a s e e 4 e 7 s g r n i t l c 1 n 6 p t e i c o s 1 M v e r n o t l C a h e r 1 8 r s p t p e 0 o c e a r x t t u H : a 9 g e i a n i F s t n e s d e A n o d e r t s c i w , d i d a t e d e 3 e 8 r O : 2 $ s 1 9 ( M . 6 % ( 8 M i c n . e t e t v e n a f 6 1 f e c i 7 r k a e f 9 - 1 s h o 1 o c d e p i i d a g o 1 g n f - 8 o a , o r h r i i d . t 9 c t r u t s l 0 n c . 9 3 a h 8 e ) e o a I o e e t t 0 a 8 ) t b s e 1 n s . . n l f w r s ; . o h e 0 l a n d t e g i h a m e n e u e c , r e r s l i 1 % w b h e i A w r e r e t 3 r 8 8 5 4 5 3 D e p a r t m e n t o f S o c i a l S e r v i c e s 1 9 8 5 : 1 ) . 5 4 F a c e d w i t h t h e s e r e a l i t i e s a n d a v i s i o n a b o u t t h e w a y A m e r i c a o u g h t t o b e , t h e R e a g a n a d m i n i s t r a t i o n p r o p o s e d a n u m b e r o f m e a s u r e s i n t h e 1 9 8 0 3 t o f o r e s t a l l t h e c r i s i s f a c i n g S o c i a l S e c u r i t y . 1 n : l a r g e p a r t , t h e r e s p o n s e w a s o n e o f b u d g e t a r y r e a d j u s t m e n t s a n d c u t b a c k s i n b e n e f i t s a c r o s s t h e f u l l s p e c t r u m o f p r o g r a m s s u p p l i e d b y S o c i a l S e c u r i t y . T h o u g h t h e p r o p o s a l s f a c e d i n s t a n t o p p o s i t i o n f r o m a n u m b e r o f s o u r c e s a n d h a d t o b e s o f t e n e d b y t h e a d m i n i s t r a t i o n , t h e y f o r e t o l d t h e R e a g a n a d m i n i s t r a t i o n ’ s r e s p o n s e t o b u d g e t a r y c r i s i s a s w e l l a s i n c r e a s i n g m e d i c a l c o s t s . T h e u l t i m a t e g o a l o f R e a g a n ’ s c h a n g e s w a s t o r e d u c e t h e r o l e o f t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n t h e l i v e s o f A m e r i c a n s . H i s a p p r o a c h t o b u d g e t a r y p o l i c y w a s c e n t e r e d o n f o s t e r i n g f r e e d o m f r o m g o v e r n m e n t a l r e g u l a t i o n a n d c o u c h e d i n c l a s s i c a l e c o n o m i c t e r m s . I n t h e m e d i c a l a r e n a , t h e i d e a w a s t o h a v e i n d i v i d u a l s s p e n d t h e i r o w n m o n e y f o r m e d i c a l c a r e , t h e a s s u m p t i o n b e i n g t h e y w o u l d d e m a n d b e t t e r a n d c h e a p e r s e r v i c e s a n d , t h u s , c o s t a n d q u a l i t y w o u l d b e c o n t r o l l e d b y m a r k e t f o r c e s , n o t g o v e r n m e n t r e g u l a t o r s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 2 ) . R e a g a n ’ s e a r l y ' p r o p o s a l s l a i d o u t s e v e r a l w a y s . i n w h i c h S o c i a l S e c u r i t y c u t s c o u l d b e m a d e : e l i m i n a t i n g m i n i m u m b e n e f i t p r o g r a m s , r a i s i n g t h e m a n d a t o r y r e t i r e m e n t a g e , c u t t i n g t h e b e n e f i t s o f e a r l y r e t i r e e s , d e l a y i n g c o s t — o f — l i v i n g a l l o w a n c e s , e s t a b l i s h i n g t o u g h e r . e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t s f o r d i s a b i l i t y p a y m e n t s , a n d r e d u c i n g b e n e f i t s 5 5 p a i d t o w o r k e r s o n d i s a b i l i t y a n d i n i t i a l b e n e f i t s f o r f u t u r e r e t i r e e s . R e a g a n a l s o i n s t i t u t e d a s e r i e s o f b u d g e t a r y c h a n g e s t o m a k e t h e s o l v e n c y o f t h e s y s t e m a p p e a r m o r e s e c u r e . F o r e x a m p l e , m o n i e s w e r e r e a l l o c a t e d a m o n g t r u s t f u n d s t o a s s u r e i m m e d i a t e s o l v e n c y - — d e s p i t e l e g i s l a t i o n m a n d a t i n g t h e f u n d s r e m a i n s e p a r a t e . R e a g a n ’ s e a r l i e s t " f r e e - m a r k e t " o r " c o m p e t i t i o n - b a s e d " a t t e m p t s a t a l t e r i n g t h e m e d i c a l a r e n a i n c l u d e d p r o p o s a l s w h i c h r e p l a c e d M e d i c a r e w i t h a " v o u c h e r s y s t e m , " a l l o w i n g e n r o l l e e s t o p u r c h a s e t h e i r o w n m e d i c a l c a r e ; r e i m b u r s i n g h o s p i t a l s a c c o r d i n g t o p r e s e t l i m i t s ; a n d t a x i n g i n s u r a n c e p r e m i u m s p a i d b y c o m p a n i e s f o r t h e i r e m p l o y e e s . H e w a s i n t e r e s t e d i n l a y i n g t h e g r o u n d w o r k f o r " a f u t u r e o v e r h a u l o f h e a l t h - c a r e f i n a n c i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s " ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 2 ) . T h e E c o n o m i c R e c o v e r y T a x A c t o f 1 9 8 1 i n c r e a s e d . d e d u c t i b l e p a y m e n t s m a d e b y M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s f o r P a r t s A & B a n d p l a c e d l i m i t s o n r e i m b u r s e m e n t s . I t a l s o r e q u i r e d r e d u c t i o n s i n M e d i c a i d s p e n d i n g o f 3 % i n F i s c a l Y e a r ( F Y ) 1 9 8 2 , 4 % i n F Y 1 9 8 3 , a n d 4 . 5 % . i n F Y 1 9 8 4 . T h e s e c u t s w e r e e x p e c t e d t o r e d u c e f e d e r a l s p e n d i n g f o r t h e p r o g r a m s b y $ 5 . 8 b i l l i o n . T h i s a c t a l s o b r o a d e n e d t h e i n d e p e n d e n t a u t h o r i t y ’ o f s t a t e s u n d e r M e d i c a i d , g i v i n g t h e m t h e o p t i o n o f r e s t r i c t i n g a c c e s s t o c a r e i n c e r t a i n c a s e s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 2 - 9 3 ) . T h e 1 9 8 1 B u d g e t R e c o n c i l i a t i o n B i l l e x p a n d e d 5 6 c o v e r a g e o f h o m e h e a l t h s e r v i c e s a n d f o r m i n o r s u r g e r y o r t e s t s d o n e o u t s i d e h o s p i t a l s i n a n a t t e m p t t o c o n t a i n h o s p i t a l c o s t s f o r b o t h ’ M e d i c a r e a n d M e d i c a i d ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 1 - 9 3 ) . I n 1 9 8 2 , t h e T a x E q u i t y a n d F i s c a l R e s p o n s i b i l i t y A c t ( T E F R A ) a i m e d a t c u t t i n g M e d i c a r e a n d M e d i c a i d s p e n d i n g b y a n e s t i m a t e d $ 1 4 . 4 b i l l i o n o v e r t h r e e y e a r s ( t w o a n d a h a l f t i m e s t h e a m o u n t c u t i n 1 9 8 1 ) ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 3 ) . M e d i c a r e w a s h i t t h e h a r d e s t w i t h $ 1 3 . 3 b i l l i o n i n b u d g e t c u t s . R e d u c t i o n s w e r e t o b e a c h i e v e d b y a v a r i e t y o f m e a s u r e s i n c l u d i n g l i m i t i n g p a y m e n t s t o h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s ( a n d c a l l i n g f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m - - D R G s - - f o r r e i m b u r s e m e n t o f h o s p i t a l c o s t s ) , r e q u i r i n g e m p l o y e r s 1 K ) o f f e r ' M e d i c a r e — e l i g i b l e w o r k e r s c o m p a r a b l e m e d i c a l i n s u r a n c e c o v e r a g e , i n c r e a s i n g P a r t B e x p e n s e s f o r b e n e f i c i a r i e s , a n d r e p l a c i n g t h e P S R O p r o g r a m w i t h P R O s u n d e r c o n t r a c t w i t h t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s t h r o u g h H C F A ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 3 - 9 4 ; a l s o s e e H o g n e s s 1 9 8 2 ) . C u t s i n M e d i c a i d , t o t a l i n g $ 1 . 1 4 b i l l i o n , w e r e t o b e a c h i e v e d b y v a r i o u s a d m i n i s t r a t i v e c o s t - s a v i n g m e a s u r e s a n d b y a l l o w i n g s t a t e s t o c h a r g e n o m i n a l f e e s f o r m e d i c a l s e r v i c e s a n d p l a c e l i e n s o n t h e p r o p e r t y o f i n s t i t u t i o n a l i z e d b e n e f i c i a r i e s t o f a c i l i t a t e r e c o v e r y o f M e d i c a i d . { c o s t s a f t e r d e a t h ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 4 ) . 5 7 D e s p i t e t h e c h a n g e s m a d e a n d p r o p o s e d i n t h e e a r l y 1 9 8 0 3 , t h e g o v e r n m e n t s t i l l p r o j e c t e d b u d g e t d e f i c i t s i n u p c o m i n g y e a r s . A c r i s i s w a s p e r c e i v e d a s b e i n g r i g h t a r o u n d t h e c o r n e r a n d c o s t - c o n t a i n m e n t b e c a m e a c o n c e p t w i t h w h i c h m o s t e v e r y o n e i n v o l v e d i n m e d i c a l c a r e b e c a m e f a m i l i a r . I n f l a t i o n a r y m e d i c a l c o s t s a r e n o t a u n i d i m e n s i o n a l p r o b l e m w i t h o n l y o n e c a u s e s i m p l y r e m e d i e d , h o w e v e r , m a k i n g i t d i f f i c u l t t o c o n f r o n t w i t h a s i m p l e , c o n s o l i d a t e d p l a n . T h e p r o l i f e r a t i o n o f g o v e r n m e n t - s p o n s o r e d a n d p r i v a t e m e d i c a l i n s u r a n c e s , f o r e x a m p l e , h a s s p a w n e d l a r g e a d m i n i s t r a t i v e s t r u c t u r e s , f u e l i n g i n c r e a s e d c o s t s a n d o v e r a l l c o n s u m p t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e d i s j o i n t e d , u n c o o r d i n a t e d n a t u r e o f t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m a l s o i n c r e a s e s c o s t s a s d o e s t h e t y p e o f c a r e i n s u r e r s a r e w i l l i n g t o c o v e r . F o c u s i n g c a r e d e l i v e r y i n c e n t r a l i z e d , h o s p i t a l i z e d 3 e t t i n g 3 - — w i t h t h e i r r e l i a n c e o n h i g h l y p a i d , s p e c i a l i z e d p e r s o n n e l a n d e x p e n s i v e e q u i p m e n t a n d p r o c e d u r e s f o r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t - - h a s m a d e i t c e r t a i n c o s t s w o u l d r i s e . F e e - f o r - s e r v i c e r e i m b u r s e m e n t b a s e d o n " r e a s o n a b l e c o s t s " h a s a l s o a d d e d t o i n c r e a s e d c o s t s , a s d o e s t h e n a t i o n ’ s d e m o g r a p h i c p r o f i l e . T h e e l d e r l y ( e s p e c i a l l y t h o s e o v e r 7 5 ) m a k e u p t h e f a s t e s t g r o w i n g s e g m e n t o f t h e p o p u l a t i o n . A s a g r o u p , t h e y h a v e h i g h e r a d m i s s i o n r a t e s a n d u t i l i z e m o r e r e s o u r c e s t h a n a v e r a g e w h e n h o s p i t a l i z e d . P e r c a p i t a h o s p i t a l e x p e n d i t u r e s f o r 5 8 t h o s e 6 5 a n d o l d e r a r e r o u g h l y t h r e e a n d a h a l f t i m e s w h a t t h e y a r e f o r p e o p l e u n d e r 6 5 . S i n c e o v e r 9 5 % o f a l l A m e r i c a n s 6 5 a n d o l d e r a r e e n r o l l e d i n M e d i c a r e a n d t h e l a r g e s t p o r t i o n o f t h e n a t i o n ’ s h e a l t h d o l l a r g o e s t o h o s p i t a l s ( s e e T a b l e 5 ) , i t w a s o n l y a m a t t e r o f t i m e b e f o r e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t w o u l d f o c u s i t s c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s o n l i m i t i n g M e d i c a r e p a y m e n t s t o h o s p i t a l s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 9 8 - 1 0 1 ) . T a b l e 5 : R e c i p i e n t s a n d S o u r c e s o f t h e N a t i o n ’ s H e a l t h C a r e D o l l a r , B y P e r c e n t a g e . . . . . . . . . . . . . . R e c i p i e n t s S o u r c e s H o s p i t a l C a r e . 4 1 F e d e r a l G o v e r n m e n t . 2 9 O t h e r P e r s o n a l D i r e c t P a t i e n t P a y m e n t . 2 9 H e a l t h C a r e . 2 1 P r i v a t e H e a l t h I n s u r a n c e P h y s i c i a n S e r v i c e s . 1 9 a n d O t h e r P r i v a t e O t h e r H e a l t h T h i r d P a r t i e s . 2 9 S p e n d i n g . 1 1 S t a t e a n d L o c a l ‘ N u r s i n g H o m e C a r e . 0 8 G o v e r n m e n t s . 1 3 S o u r c e : C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 , p . 1 0 0 . B e l o w , c u r r e n t c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s a r e s u m m a r i z e d , f o l l o w e d b y a d e s c r i p t i o n o f D R G s a n d t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O c h a r g e d w i t h m o n i t o r i n g t h e i r u s e l a n d e f f e c t i v e n e s s . T h i s w i l l s e t t h e s t a g e f o r d e s c r i p t i o n s , i n f o l l o w i n g c h a p t e r s , o f t h e i m p a c t t h e s e c h a n g e s ’ a r e h a v i n g o n p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s i n t h e s t u d y c o m m u n i t y . 5 9 S u m m a r y o f C u r r e n t C o s t - C o n t a i n m e n t w fi g h e m s s 0 . . . . . . T h o u g h , a s o u t l i n e d a b o v e , t h e r e h a v e b e e n m a n y a t t e m p t s t o c o n t r o l c o s t s , m o s t h a v e p r o v e d u n s u c c e s s f u l ( G i n z b e r g 1 9 8 6 ; S c h w a r t z 1 9 8 1 , 1 9 8 7 ; S t a r r 1 9 8 2 ) . C o s t s h a v e c o n t i n u e d t o r i s e d e s p i t e r e p e a t e d e f f o r t s a l o n g a n u m b e r o f f r o n t s t o c o n t a i n t h e m , a n d , s i n c e 1 9 8 3 , c o s t - c o n t a i n m e n t h a s e n t e r e d t h e e v e r y d a y l i f e o f t h o s e i n v o l v e d i n m e d i c a l p o l i c y a n d t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e p r i m a r y m e a n s u s e d t o c o n t r o l m e d i c a l c o s t s g e n e r a l l y i n v o l v e s s o m e s o r t o f c o s t s h a r i n g o r b u d g e t l i m i t s . C o s t s h a r i n g m a k e s i n d i v i d u a l s r e s p o n s i b l e f o r a l l o r p a r t o f t h e c o s t s o f r e c e i v e d m e d i c a l s e r v i c e s v i a d e d u c t i b l e s a n d c o - p a y m e n t s . B u d g e t l i m i t s s p e c i f y t h e a m o u n t p a i d f o r a p a c k a g e o f m e d i c a l s e r v i c e s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 0 2 - 1 0 3 ) . A s o u t l i n e d a b o v e , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t h a s u s e d b o t h a p p r o a c h e s i n a v a r i e t y o f w a y s t o h e l p l i m i t i t s f i n a n c i a l i n v o l v e m e n t i n p a y i n g f o r m e d i c a l c a r e . M a n y c o s t - c o n t a i n m e n t s c h e m e s a r e b a s e d o n s o m e k i n d o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m , w i t h h o s p i t a l s a n d o t h e r p r o v i d e r s p a i d p r e - a r r a n g e d p r i c e s f o r t h e p a t i e n t s t h e y t r e a t . S o m e p a y b y t h e c a s e , a s i n M e d i c a r e ’ s a n d t h e s t u d y s t a t e ’ s M e d i c a i d D R G s y s t e m s . O t h e r s p a y b y t h e d a y ( s u c h a s C a l i f o r n i a ’ s M e d i C a l p r o g r a m ) , b y n e g o t i a t e d d i s c o u n t o f p h y s i c i a n f e e s a n d h o s p i t a l c o s t s ( a s i n P r e f e r r e d P r o v i d e r O r g a n i z a t i o n s - - P P O s ) , o r b y c a p i t a t e d p a y m e n t s t o p r o v i d e r s f o r d e l i v e r i n g d e f i n e d s e r v i c e s t o a 6 0 p o p u l a t i o n o f e n r o l l e e s ( a s i n H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n s ) ( F i f e r 1 9 8 4 ) . T h e y a l l h a v e i n c o m m o n a n a p p r o a c h g e a r e d t o w a r d t h e s t a n d a r d i z a t i o n , c o r p o r a t i z a t i o n , a n d b u r e a u c r a t i z a t i o n o f t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e m o s t e x p l i c i t a n d p r e v a l e n t f o r m o f c o s t - c o n t a i n m e n t b a s e d o n p r o s p e c t i v e p a y m e n t ( p r i o r t o D R G s ) i s t h e H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n ( H M O ) . S i n c e t h e y w e r e f i r s t . s u p p o r t e d b y t h e f e d e r a l . g o v e r n m e n t i n t h e e a r l y 1 9 7 0 3 , t h e i r g r o w t h h a s b e e n s u b s t a n t i a l e v e n t h o u g h t h e i r p r o f i t a b i l i t y a n d e f f e c t i v e n e s s i n d e l i v e r i n g q u a l i t y c a r e a r e s t i l l d e b a t a b l e ( M a n n i n g e t a 1 . 1 9 8 4 ; M o s k a l 1 9 8 7 ; N y c z e t a 1 . 1 9 8 7 ; S l e e t h 1 9 8 8 ) . T w o - t h i r d s o f t h e H M O s i n t h e s t u d y ' s t a t e l o s t m o n e y ' i n 1 9 8 7 ( P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , s t a t e M e d i c a i d o f f i c i a l , 8 / 1 9 / 8 8 ) . J o i n i n g a n H M O f i r s t b e c a m e a n o p t i o n f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d r e c i p i e n t s i n 1 9 7 2 w i t h a m e n d m e n t s t o t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t . T h e H M O A c t f o l l o w e d i n 1 9 7 3 , o f f e r i n g f e d e r a l a s s i s t a n c e f o r e s t a b l i s h i n g n o n - p r o f i t a n d p r o f i t - m a k i n g H M O s . I t a l s o r e q u i r e d b u s i n e s s e s w i t h o v e r 2 5 e m p l o y e e s t o o f f e r t h e o p t i o n o f m e m b e r s h i p i n q u a l i f i e d H M O s . T h e n u m b e r o f H M O s i n t h e U n i t e d S t a t e s i n c r e a s e d f r o m 3 0 i n 1 9 7 1 t o 2 6 8 b y m i d - 1 9 8 2 . I n . M a r c h 1 9 8 1 , a p p r o x i m a t e l y t w o p e r c e n t o f M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s w e r e e n r o l l e d i n H M O s , a c c o r d i n g t o H C F A . F i v e p e r c e n t o f t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n w e r e e n r o l l e d i n 1 9 8 3 ( C o n g r e s s i o n a l f d e m e Q e t r o d i p p o i i s s t 1 1 i c c a 5 s e t r e u x h f i ) f t 9 e n n n h 0 o o t r a p e s f i i 8 o a c s r % e a c r u m r a f 4 m v p v t l u r o n m t f t y a r a , c t n t e c b t n i a l f i ; r h u r e u t u ) o e d c t i e c i u d a a f g i n e y s l d l n i m i K e e i S r e u t r i n e n v n c a w e o s c e s s h e i p l a e . p n v e e a i i l i n i l g e n d u a h s c s t t D e s p i r u t o r i n u l r l 1 g t s d v n p u t t e o t e s e e e a s o p t w i i 9 . e e t m i o r v 8 r s r a p g r p n o a n i o h r e i , t 3 e t i p n n e e e e l g m , r d : o h f o u i t s a l t e s ( 1 n e z s r f u l s 0 e c g i a e t y s t t 1 e u , o h 3 ) . t o e 6 e t o s 9 a t h r a n a h r 8 C t n t a u h i a o d c o n n t s i r n w e t s d e ; m t t o o r e a o h r g i i t f s n s i d d p s p z t i a a a i M l t i i s i t e u y t n l c n f m g o s u t a t t M i e y e n i a o c s f i s t m i e d n a i n d n r y l I u d e t e a c m p i p c s o n o g p e a n m e t l s n o n n i a g t o a f a t D n u a o c o g R t m n i a h a t t n c a a t h r i c n h r i u l o a m o o m l r g e v l t G e i h b e e f s m e t t d e e u l b r o d y r c d e t p o a p e r e i s r f r , n ’ o o r e o o m n f o f h e i r a p ) e . r - . r n y p e n t p x s e m t i t u t f c p h c e i e i h g s e m e s n d n 9 t o e 1 a a a e o r o e c h b r d s i s i i t s A e a t 8 - e o N f l t s e s 4 s h s ) d u o m t v p I a t h - a n a i l c t t , n r t h p e s c M r d e n g G n z i l g a n i t s s o , ( o o o e c . h a e r o a i m a e a d i c o f c o f i e a a t - t r d n r i t a e r t a d ’ / a o i s 1 v d e 8 e s g e p m f l 9 d e u a s a n n o 9 d i e o e t j f n I m m i i a 1 b a o v c m o r e r a n , m t n r l m 8 c n m e / u 8 n i c H e l a e e y s i 8 a o c a M n g o 1 l r n s c , r s t 8 a ) r s t - l O n s e o t t e o 9 e v t e c t y s a p p ( — h ; s n l n y e - s 6 w t t a P e o f e p s n 8 v i i f d e s a o i w e p o t P r O w a r e . s d P s d T r a i r w w c i h i e O a t o h a n s t a ( u r f a r e e o n s f m m m r p a - f a e e e K o i , — n d t d o s o j l n s s t H n i i o c i b o n M t c a t o t l t s , c o c c a u e v t n t a d a t n d r e e a n h O f h e e l l s l o k h e s r l d y d e t e m e 6 1 e f f o r t s a r e u n d e r w a y a t b o t h t h e f e d e r a l a n d s t a t e l e v e l s , 6 2 t h e r e i s m i n i m a l c o o r d i n a t h m i o f s u c h e f f o r t s . A p p a r e n t f r o m . m y i n t e r v i e w s w i t h s t a t e m e d i c a l p o l i c y p l a n n e r s , c o s t - c o n t a i n m e n t c o n s i s t s o f a m y r i a d o f p r o g r a m s , r e g u l a t i o n s , a n d a p p r o a c h e s a i m e d a t c u t t i n g c o s t s w h e r e v e r p o s s i b l e . E a c h p o l i c y p e r s o n i n t e r v i e w e d d i s c u s s e d t h e p r o b l e m f r o m a d i f f e r e n t a n g l e , s i g n i f y i n g t h e m u l t i p l e a p p r o a c h e s a n d g e n e r a l l a c k o f o r g a n i z a t i o n o f s u c h e f f o r t s . I n p a r t , t h i s i s d u e t o o u r n a t i o n ’ s l a c k o f a c o o r d i n a t e d s y s t e m t o d e l i v e r m e d i c a l s e r v i c e s . A s o n e l e g i s l a t i v e s p e c i a l i s t t o l d m e , I n f a c t , y o u k n o w , m y t h i n k i n g i s w e d o n ’ t h a v e a s y s t e m . T h i s i s p a r t o f t h e p r o b l e m : W e s i m p l y d o n o t h a v e a s y s t e m o f h e a l t h c a r e a n y m o r e . W e h a v e p a t c h e s o f h e a l t h c a r e , b u t i t ’ s n o t a s y s t e m . . . . T h a t ’ s t h e c h a l l e n g e o f t h e f u t u r e : T o d e a l w i t h a c o m p l i c a t e d s y s t e m o f h e a l t h i n a r a t i o n a l m a n n e r . T h o u g h t h e l a c k o f a c o o r d i n a t e d m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m h a s r e s u l t e d i n a l a c k o f c o o r d i n a t i o n i n f i g h t i n g m e d i c a l c o s t s , m o s t e f f o r t s a t t e m p t , i n g e n e r a l , t o m a x i m i z e t h e u t i l i z a t i o n o f r e s o u r c e s a n d d e f i n e w h a t i s a n d w h a t i s n o t " q u a l i t y c a r e . " T h e y a t t e m p t t h i s b y c o n c e i v i n g o f m e d i c a l c a r e a s a c o m m o d i t y , a s s o m e t h i n g q u a n t i f i a b l e a n d e x c h a n g e a b l e . A s s u c h , i t i s j u s t o n e c o m m o d i t y a m o n g m a n y b a s e d o n b a s i c c a p i t a l i s t a s s u m p t i o n s h e l p i n g s u p p o r t t h e U . S . c l a s s s y s t e m a n d t h e c a p i t a l i s t c l a s s ’ i n t e r e s t s , i . e . , m a k i n g a p r o f i t ( N a v a r r o 1 9 7 5 a n d 1 9 8 4 ) . H M O s ( a n d D R G s ) a s s u m e p a t i e n t s n e e d f e w e r m e d i c a l s e r v i c e s a n d t h a t t h e s e s e r v i c e s a r e o v e r - p r i c e d . I n r p d t h e e h s y l e p s i , n o v i n e c s r i e , a s t a n d s s a e r i t t d n h t i c e i z y n a g t e n t t e s i i e v n i o n t s r e l t i o i m o i n s a t r s o i e n c r t i e s m o t f c a r e w h i c h a s o r e t f h f m f i o e e b u r s e m e n o e a m r s s u t p n h o t e c t t o a c n a d r e i h n o v s o p l i g t v t i h i a v n e l y g e s f s y n s w e a 6 3 d o b u s i n e s s , p h y s i c i a n s a n d o t h e r p r o v i d e r s d i s p e n s e c a r e , a n d h o w p a t i e n t s r e c e i v e c a r e . T h e r e m a i n d e r o f t h e d i s s e r t a t i o n d e a l s p r i m a r i l y w i t h D R G s b e c a u s e t h e y e p i t o m i z e g o v e r n m e n t a l e f f o r t s t o w a r d s t h e i n c r e a s e d c o m m o d i t i z a t i o n a n d s t a n d a r d i z a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . H M O s a n d o t h e r c o s t — c o n t a i n m e n t m e a s u r e s a r e d i s c u s s e d m e r e l y t o p o i n t o u t t h e c o n t e x t w i t h i n w h i c h D R G s a r o s e . I n m a n y w a y s D R G s a r e n o t u n i q u e ; t h e y w e r e p r e c e d e d . b y ' d e c a d e s o f p r o p o s a l s a n d h i s t o r i c a l t r e n d s w h i c h h a v e m a d e t h e m p o s s i b l e . T h e y a r e u n i q u e , h o w e v e r , i n t h e i r u n s u r p a s s e d a b i l i t y t o r e s h a p e t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s i n a w a y d i f f e r e n t f r o m t h e " t r a d i t i o n a l " p a s t . T h e y s e t i n m o t i o n a n d r e i n f o r c e d a s e r i e s o f c h a n g e s h a v i n g a p r o f o u n d a f f e c t o n p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s . T h e s e e f f e c t s a n d t h e i r r e s p o n s e s a r e d i s c u s s e d b e l o w , f o l l o w i n g a b r i e f d e s c r i p t i o n o f w h a t D R G s a r e a n d h o w t h e y o p e r a t e . W M e l a t e d e . r . . g s n s . . - . . ( D . R Q s l D R G s b e g a n o n a n a t i o n a l l e v e l i n 1 9 8 3 , a s a v e r y v i s i b l e a n d s c r u t i n i z e d p r o g r a m a i m e d a t c o n t a i n i n g c o s t s f o r h o s p i t a l i z e d M e d i c a r e p a t i e n t s ( I g l e h a r t 1 9 8 3 ; M a y a n d W a s s e r m a n 1 9 8 4 ) . W i t h D R G s , c a r e n o l o n g e r w a s r e i m b u r s e d 6 4 o n a c o s t - p l u s b a s i s ( i . e . , t h e h o s p i t a l ’ s c o s t s i n t r e a t i n g a c a s e p l u s a p e r c e n t a g e f o r p r o f i t ) . R e i m b u r s e m e n t b e c a m e p r o s p e c t i v e , b a s e d o n d e f i n e d c a t e g o r i e s o f i l l n e s s e s w i t h e a c h b r i n g i n g a s t i p u l a t e d p a y m e n t . I t b e c a m e t h e h o s p i t a l s ’ b u r d e n t o m a k e a p r o f i t w i t h t h e n e w s y s t e m . D u e t o t h e i r i n t r u s i v e n e s s r e l a t i v e t o o t h e r m e a n s o f m e d i c a l c o s t - c o n t a i n m e n t , a n d b e c a u s e t h e y h a v e r e c e i v e d t h e m o s t p u b l i c a n d p r o f e s s i o n a l d e b a t e , D R G s h a v e c o m e t o g e n e r a l l y e p i t o m i z e c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s ( N o t m a n e t a 1 . 1 9 8 7 ) . C o m m e n t a t o r s f r o m m a n y m e d i c a l l y - r e l a t e d d i s c i p l i n e s ( A s s o c i a t i o n . o f . A m e r i c a n . M e d i c a l C o l l e g e s 1 9 8 4 ; S i e g l e r 1 9 8 4 ; T h u r o w 1 9 8 4 ) q u i c k l y ' p o i n t e d . o u t ' t h a t p r o s p e c t i v e r e i m b u r s e m e n t p o s e d f u n d a m e n t a l c h a l l e n g e s f o r t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m . T h o u g h o f t e n t i m e s c o m i n g 1 x 3 o p p o s i t e c o n c l u s i o n s , t h e y o u t l i n e d t h e i r p e r c e p t i o n s o f t h e h y p o t h e s i z e d e f f e c t s o f D R G s o n m e d i c a l c a r e ( B e r m a n 1 9 8 4 ; B u t l e r , P . W . e t a l . 1 9 8 5 ; C a r t e r 1 9 8 4 ; C u r t i n 1 9 8 3 ; E n r i g h t 1 9 8 3 ; G r i m a l d i 1 9 8 2 ; L a n g 1 9 8 4 ; O m e n n . a n d C o n r a d 1 9 8 4 ; S c h w a r t z 1 9 8 1 ; V l a d e c k 1 9 8 4 ; W e i n b e r g e r e t a l . 1 9 8 5 ; Y o u n g a n d S a l t m a n 1 9 8 3 ) . N u m e r o u s e d i t o r i a l s a n d a r t i c l e s ( a n d e v e n e n t i r e i s s u e s ) i n s u c h j o u r n a l s a s H e s p i t a l s , M e d i c a l W o r l d N e w s , A m e r i c a n M e d i c a l N e w s , P r i v a t e P r a c t i c e , a n d M o d e r n H e a l t h C a r e v o i c e d c o n c e r n a b o u t D R G s a n d h i g h l i g h t e d p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g t h e i r e f f e c t s . i 1 : m u l t i p l e a n d . m a r g i n a l p a t i e n t a d m i s s i o n s l e a d i n g t o 6 5 I t w a s s u g g e s t e d , f o r e x a m p l e , t h a t D R G s w o u l d r e s u l t r e s t r i c t i o n s i n a c c e s s , a s l o w d o w n i n t h e d e v e l o p m e n t o f n e w t e c h n o l o g i e s , a n d t h e e a r l y d i s c h a r g e o f p a t i e n t s u s i n g m o r e t h a n . a v e r a g e r e s o u r c e s - - e s p e c i a l l y ’ t h e e l d e r l y ' a n d p o o r ( D o l e n c a n d D o u g h e r t y 1 9 8 5 : 1 9 ; M o r r e i m 1 9 8 5 : 3 2 ) . O t h e r s a r g u e d t h a t D R G s w o u l d i n c r e a s e t h e n u m b e r s o f p r o c e d u r e s a n d a n c i l l a r y s e r v i c e s , t h u s i n c r e a s i n g c o s t s ( B e r m a n 1 9 8 4 ; W i r t s c h a f t e r 1 9 8 4 : 9 2 ) . S o m e s a i d t h e y w o u l d i n c r e a s e h o s p i t a l p r o f i t s ( F e d e r e t a l . 1 9 8 7 ; O m e n n a n d C o n r a d 1 9 8 4 : 1 3 1 5 ; P a u l y 1 9 8 6 ; S i m b o r g 1 9 8 1 ) w h i l e o t h e r s s t a t e d t h a t p r o f i t s w e r e j e o p a r d i z e d b e c a u s e o f D R G s ’ u n d e r e m p h a s i s o f t h e v a r i a t i o n i n s e v e r i t y o f i l l n e s s a n d c o n s i s t e n t u n d e r p a y m e n t t o h o s p i t a l s f o r t r e a t i n g " u n d e r w e i g h t e d " D R G s ( B u t l e r , P . W . e t a l . 1 9 8 5 ; D o l e n c a n d D o u g h e r t y 1 9 8 5 : 2 9 ; H o r n e t a l . 1 9 8 5 a ; W e i n b e r g e r e t a l . 1 9 8 5 ; W i r t s c h a f t e r 1 9 8 4 : 8 9 ) . P r o p o n e n t s o f D R G s , i n c l u d i n g t h e h o s p i t a l i n d u s t r y ( K o r c o k 1 9 8 4 : 9 1 5 ) , s a i d t h e y w o u l d p a v e t h e w a y f o r " a r a d i c a l r e s t r u c t u r i n g o f M e d i c a r e " ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 0 5 ) . B r o d y a n d M a g e l ( 1 9 8 4 ) a r g u e t h e y r e p r e s e n t t h e g o v e r n m e n t ’ s a t t e m p t t o c r e a t e a m u c h n e e d e d v i a b l e s y s t e m o f " h o s p i t a l - b a s e d s h o r t t e r m l o n g - t e r m c a r e . " O p p o n e n t s , i n c l u d i n g t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s ( A A R P ) a n d t h e H e a l t h I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a , s a i d t h e y ' w o u l d n o t b e e f f e c t i v e ' u n l e s s a l s o 6 6 a p p l i e d t o M e d i c a i d a n d p r i v a t e m e d i c a l - i n s u r a n c e p l a n s ; i f o n l y a p p l i c a b l e t o M e d i c a r e p a t i e n t s , t h e y f e a r e d , c o s t s w o u l d b e s h i f t e d t o o t h e r p r o g r a m s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 0 6 ) . T h o u g h i t w a s d e b a t a b l e w h e t h e r o r n o t D R G s w o u l d h e l p c u t c o s t s , m o s t a g r e e d t h e y r e p r e s e n t e d a s y s t e m p r i m a r i l y a i m e d . a t c u t t i n g c o s t s a n d . n o t o n e n e c e s s a r i l y g e a r e d t o w a r d p r o v i d i n g t h e b e s t m e d i c a l c a r e ( e v e n t h o u g h i t i s t o u t e d a s b o t h b y i t s p r o p o n e n t s ) ( F e t t e r 1 9 8 4 : 3 5 3 ) . T h e d e t a i l s f o c u s e d o n a n d e n v i s i o n e d r e s u l t s v a r i e d b y a u t h o r b u t t h e c o n s e n s u s w a s t h a t D R G s r e p r e s e n t e d a m a j o r e x t e n s i o n o f g o v e r n m e n t i n f l u e n c e o v e r m e d i c a l c a r e , i n c l u d i n g e x p l i c i t f i n a n c i a l i n c e n t i v e s t o r e d u c e h o s p i t a l s e r v i c e s . S o m e s u g g e s t e d t h a t t h e e f f o r t t o c o n t r o l c o s t s w o u l d f u r t h e r e x a c e r b a t e a n a l r e a d y u n a c c e p t a b l e m a l d i s t r i b u t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s ( P r e s i d e n t ’ s C o m m i s s i o n 1 9 8 3 ) . M o s t a g r e e d D R G s r e p r e s e n t e d a c h a l l e n g e t o t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n t o f i n d a w a y o f a c c o m m o d a t i n g t h e l e g i t i m a t e d e m a n d f o r c o s t - c o n t a i n m e n t w i t h o u t s a c r i f i c i n g t h e i n t e r e s t s o f v u l n e r a b l e p a t i e n t s . D R G s o f f i c i a l l y b e g a n a s a n a m e n d m e n t t o S o c i a l S e c u r i t y l e g i s l a t i o n p a s s e d i n 1 9 8 3 . T h e y a r e b a s e d , o n t w e n t y y e a r s o f e x p e r i e n c e w i t h v a r i o u s h o s p i t a l c o s t - c o n t a i n m e n t p r o g r a m s ( B e n t l e y a n d B u t l e r 1 9 8 0 ; F i n l e y 1 9 8 3 ; I g l e h a r t 1 9 8 2 a , 1 9 8 2 b ; S l o a n 1 9 8 3 ) a n d c o m p r i s e a s y s t e m f o r c l a s s i f y i n g h o s p i t a l i z e d . M e d i c a r e p a t i e n t s b a s e d . o n p r i n c i p l e d i a g n o s i s a n d a s s o c i a t e d c o m o r b i d i t i e s , a g e , t h e n e e d f o r s u r g e r y , a n d d i s c h a r g e s t a t u s ( E r n s t a n d W h i n n e y 1 9 8 0 ; G r i m a l d i a n d M i c h e l e t t i 1 9 8 3 ) . I n e s s e n c e , t h e y c l u s t e r d i a g n o s e s b y r e s o u r c e u s e ( W i r t s c h a f t e r 1 9 8 4 ) , c r e a t i n g 4 6 7 d i s t i n c t g r o u p s w i t h i n 2 3 m a j o r d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s ( M D C s ) b a s e d o n b o d y s y s t e m ( s e e T a b l e 6 ) . E a c h D R G c a t e g o r y i s p r o s p e c t i v e l y a s s i g n e d a r e l a t i v e l y f i x e d r e i m b u r s e m e n t r a t e a n d . e a c h i s a s s o c i a t e d w i t h . a m e a n h o s p i t a l l e n g t h o f s t a y . H e r e b e g i n s t h e c l a s s i f i c a t i o n o f ’ p a t i e n t s i n t o a s t a n d a r d i z e d t r e a t m e n t s l o t ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 9 7 L . M o s t M D C s h a v e m e d i c a l a n d s u r g i c a l s u b g r o u p s , h e l p i n g t o f u r t h e r d e f i n e t h e c l i n i c a l s p e c i a l t y i n v o l v e d . M e d i c a l p a t i e n t s a r e a s s i g n e d t o a c a t e g o r y b a s e d o n t h e i r p r i n c i p a l d i a g n o s i s a t t h e t i m e o f a d m i s s i o n . S u r g i c a l p a t i e n t s a r e a s s i g n e d a c c o r d i n g i x ) t h e s u r g e r y r e c e i v e d . P a t i e n t s w i t h m u l t i p l e p r o c e d u r e s a r e a s s i g n e d t o t h e s u r g i c a l c l a s s h i g h e s t i n t h e h i e r a r c h y ( e . g . , a h y s t e r e c t o m y r a t e s h i g h e r t h a n a t o e n a i l r e m o v a l ) ( s e e A p p e n d i x C ) ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 9 ) . 6 9 A f t e r a s s i g n m e n t t o a m e d i c a l o r s u r g i c a l c l a s s , D R G s f u r t h e r c l a s s i f y p a t i e n t s a c c o r d i n g t o t h e i r a g e , c o m p l i c a t i o n s , a n d c o m o r b i d i t i e s - - f a c t o r s w h i c h , o n a v e r a g e , c o n s i s t e n t l y i n c r e a s e c o n s u m p t i o n o f r e s o u r c e s . " C o m p l i c a t i o n s " a n d " c o m o r b i d i t i e s " a r e d e f i n e d a s c o n d i t i o n s t h a t " w o u l d c a u s e a n i n c r e a s e i n l e n g t h o f s t a y b y a t l e a s t o n e d a y i n a t l e a s t 7 5 p e r c e n t o f t h e p a t i e n t s " w h e n a s s o c i a t e d w i t h a s p e c i f i c p r i n c i p a l d i a g n o s i s ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 1 2 ) . A n o t h e r v a r i a b l e c o n s i d e r e d i s t h e p a t i e n t ’ s d i s c h a r g e s t a t u s , d e n o t i n g t h e a m o u n t o f c a r e n e e d e d a f t e r l e a v i n g t h e h o s p i t a l , a n d h o w a n d w h e r e s u c h c a r e w i l l b e d e l i v e r e d . A f t e r t a k i n g a l l t h e s e f a c t o r s i n t o a c c o u n t , p a t i e n t s a r e a s s i g n e d t o o n e o f 4 7 5 D R G s . E a c h D R G p a y m e n t t o t h e h o s p i t a l i s b a s e d o n t h e m e a n o f t h e a v e r a g e n a t i o n a l c o s t s o f t r e a t i n g p a t i e n t s w i t h a p a r t i c u l a r i l l n e s s . T h i s b a s e p a y m e n t i s a d j u s t e d f o r , a m o n g o t h e r t h i n g s , v a r i a t i o n s i n c o m p l e x i t y o f c a s e m i x , t h e h o s p i t a l ’ s e d u c a t i o n e x p e n s e s , a n d f o r t h e n u m b e r o f " o u t l i e r s " t r e a t e d . T h e s e a r e p m t i e n t s u s i n g r e l a t i v e l y m o r e h o s p i t a l d a y s o r g e n e r a t i n g r e l a t i v e l y h i g h e r c o s t s t h a n t h e n a t i o n a l m e a n ( A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 1 9 8 3 ) . I f a h o s p i t a l ’ s c a r e f o r a M e d i c a r e p a t i e n t c o s t s l e s s t h a n t h e f i x e d r a t e , t h e h o s p i t a l k e e p s t h e d i f f e r e n c e a s p r o f i t . I f c a r e c o s t s m o r e t h a n t h e f i x e d r a t e t h e h o s p i t a l m u s t a b s o r b t h e e x t r a c h a r g e s . 6 8 T a b l e 6 : M a j o r D i a g n o s t i c C a t e g o r i e s ( M D C s ) o f M e d i c a r e D R G s 1 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e N e r v o u s S y s t e m 2 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e E y e 3 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e E a r , N o s e a n d T h r o a t 4 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e R e s p i r a t o r y S y s t e m 5 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e C i r c u l a t o r y S y s t e m 6 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e D i g e s t i v e S y s t e m 7 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e H e p a t o b i l i a r y S y s t e m a n d P a n c r e a s 8 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e M u s c u l o s k e l e t a l S y s t e m a n d C o n n e c t i v e T i s s u e 9 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e S k i n , S u b c u t a n e o u s T i s s u e a n d B r e a s t 1 0 . E n d o c r i n e , N u t r i t i o n a l a n d M e t a b o l i c D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s 1 1 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e K i d n e y a n d U r i n a r y T r a c t 1 2 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e M a l e R e p r o d u c t i v e S y s t e m 1 3 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e T h e F e m a l e R e p r o d u c t i v e S y s t e m 1 4 . P r e g n a n c y , C h i l d b i r t h a n d t h e P u e r p e r i u m 1 5 . N e w b o r n s a n d O t h e r N e o n a t e s w i t h C o n d i t i o n s O r i g i n a t i n g i n t h e P e r i n a t a l P e r i o d 1 6 . D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f B l o o d a n d B l o o d F o r m i n g O r g a n s a n d I m m u n o l o g i c a l D i s o r d e r s 1 7 . M y e l o p r o l i f e r a t i v e D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s , a n d P o o r l y D i f f e r e n t i a t e d N e o p l a s m s 1 8 . I n f e c t i o u s a n d P a r a s i t i c D i s e a s e s ( S y s t e m i c o r U n s p e c i f i e d S i t e s ) 1 9 . M e n t a l D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s 2 0 . S u b s t a n c e U s e a n d S u b s t a n c e I n d u c e d O r g a n i c M e n t a l ‘ D i s o r d e r s 2 1 . I n j u r i e s , P o i s o n i n g s a n d T o x i c E f f e c t s o f D r u g s 2 2 . B u r n s 2 3 . F a c t o r s I n f l u e n c i n g H e a l t h S t a t u s a n d O t h e r C o n t a c t s w i t h H e a l t h S e r v i c e s S o u r c e : H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 , p . 8 . 7 0 T h e i m p l e m e n t a t i o n o f M e d i c a r e D R G s w a s g r a d u a t e d . D u r i n g t h e f i r s t y e a r o f i m p l e m e n t a t i o n , 2 5 % o f M e d i c a r e f u n d i n g w a s p r o s p e c t i v e , w i t h 7 5 % b a s e d o n t h e h o s p i t a l ’ s p a s t r e i m b u r s e m e n t l e v e l . T h e p r o s p e c t i v e p o r t i o n o f t h e p a y m e n t i n c r e a s e d b y 2 5 % e a c h s u b s e q u e n t y e a r s o t h a t , f o u r y e a r s a f t e r i m p l e m e n t a t i o n , r e i m b u r s e m e n t w a s 1 0 0 % p r o s p e c t i v e . T h e f i r s t r e v i s i o n s i n t h e s y s t e m o c c u r r e d i n 1 9 8 5 b a s e d o n t w o y e a r s o f e x p e r i e n c e a n d s u g g e s t i o n s f o r c h a n g e s u p p l i e d t o t h e H C F A f r o m t h e m e d i c a l i n d u s t r y ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 ) . D u r i n g t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y D R G s b e g a n f o r a l l M e d i c a r e a n d s t a t e M e d i c a i d p a t i e n t s a n d s i m i l a r s y s t e m s a l s o s p r e a d t o o t h e r t h i r d - p a r t y p a y e r s a n d n e w c e t e g o r i e s o f p r o v i d e r s . I f t i s n o w b e g i n n i n g t o d o m i n a t e t h e f i n a n c i n g o f m e d i c a l s e r v i c e s . A s F e t t e r ( 1 9 8 4 ) p o i n t s o u t , D R G s r e p r e s e n t a m u l t i v a r i a b l e s y s t e m f o r c l a s s i f y i n g h o s p i t a l d i s c h a r g e s i n t o p a t i e n t g r o u p s w i t h s i m i l a r e x p e c t e d p a t t e r n s o f r e s o u r c e u s e . ' T h e y m e a s u r e h o s p i t a l " p r o d u c t s , " t h a t i s , p a t i e n t s r e p r e s e n t i n g " o u t p u t s f r o m a p r o d u c t i v e s y s t e m " ( C h a s e a n d A q u i l a n o 1 9 7 7 , c i t e d i n F e t t e r 1 9 8 4 : 3 3 6 ) . A s s t a t e d b y t h e i r d e v e l o p e r s : T h e D R G s a r e a p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n s c h e m e w h i c h . p r o v i d e s a m e a n s o f r e l a t i n g t h e t y p e o f p a t i e n t s a h o s p i t a l t r e a t s ( i . e . , i t s c a s e m i x ) t o t h e c o s t s i n c u r r e d b y t h e h o s p i t a l . . . . T h e i n i t i a l m o t i v a t i o n f o r d e v e l o p i n g t h e D R G s w a s t o c r e a t e a n e f f e c t i v e f r a m e w o r k f o r m o n i t o r i n g t h e q u a l i t y o f c a r e a n d t h e u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s i n a h o s p i t a l s e t t i n g . . . . T h e d e v e l o p m e n t o f t h e D R G s p r o v i d e d t h e f i r s t h I o n s t p e i r t n a a l t ’ i s o c a a l n s e 1 m 8 9 i 5 x : 1 c ) o m p l e x i t y . ( H e a l t h S y s t e m s 7 1 o p e r a t i o n a l m e a n s o f d e f i n i n g a n d m e a s u r i n g a C a s e m i x r e f e r s t o a s e t o f i n t e r r e l a t e d b u t d i s t i n c t p a t i e n t a t t r i b u t e s : S e v e r i t y o f I l l n e s s , P r o g n o s i s , T r e a t m e n t D i f f i c u l t y , N e e d f o r I n t e r v e n t i o n , a n d R e s o u r c e I n t e n s i t y ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 1 - 2 ; a l s o s e e D o r e m u s a n d M i c h e n z i 1 9 8 3 ; F e t t e r e t a 1 . 1 9 8 0 ; J e n c k s a n d D o b s o n 1 9 8 7 ; T a t c h e l l 1 9 8 3 ; W o o d e t a l . 1 9 8 1 ; Y o u n g a n d S a l t m a n 1 9 8 2 ) . M e a s u r e t h e s e a t t r i b u t e s s a y t h e p r o p o n e n t s o f D R G s , a n d o n e c a n d e s c r i b e t h e t y p e s o f p a t i e n t s t r e a t e d . T h e p r o b l e m , h o w e v e r , i s t h a t e v e n t h e i r c r e a t o r s c l a i m " c a s e m i x " h a s d i f f e r e n t m e a n i n g s f o r c l i n i c i a n s a n d a d m i n i s t r a t o r s / r e g u l a t o r s : F r o m a c l i n i c a l p e r s p e c t i v e c a s e m i x c o m p l e x i t y r e f e r s t o t h e c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t s t r e a t e d a n d t h e t r e a t m e n t d i f f i c u l t y a s s o c i a t e d w i t h p r o v i d i n g c a r e . O n t h e o t h e r h a n d , a d m i n i s t r a t o r s a n d r e g u l a t o r s u s u a l l y u s e t h e c o n c e p t o f c a s e m i x c o m p l e x i t y t o i n d i c a t e t h a t t h e p a t i e n t s t r e a t e d r e q u i r e m o r e r e s o u r c e s w h i c h r e s u l t s i n a h i g h e r c o s t o f p r o v i d i n g c a r e . ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 2 ) T h e p u r p o s e o f t h e D R G s i s t o r e l a t e a h o s p i t a l ’ s c a s e m i x t o t h e r e s o u r c e d e m a n d s a n d a s s o c i a t e d c o s t s e x p e r i e n c e d b y t h e h o s p i t a l . T h e r e f o r e , a h o s p i t a l h a v i n g a m o r e c o m p l e x c a s e m i x f r o m a D R G p e r s p e c t i v e m e a n s t h a t t h e h o s p i t a l t r e a t s p a t i e n t s w h o r e q u i r e m o r e h o s p i t a l r e s o u r c e s b u t n o t n e c e s s a r i l y t h a t t h e h o s p i t a l t r e a t s p a t i e n t s h a v i n g a g r e a t e r s e v e r i t y o f i l l n e s s , a g r e a t e r t r e a t m e n t d i f f i c u l t y , p o o r e r p r o g n o s i s o r a g r e a t e r n e e d f o r i n t e r v e n t i o n . ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 3 ; E m p h a s i s a d d e d . ) 7 2 ( O n e m i g h t a s k , a s a n a s i d e , I f a p a t i e n t d o e s r e q u i r e " m o r e h o s p i t a l r e s o u r c e s " [ i . e . , i t i s r e p r e s e n t a t i v e o f i n c r e a s e d c a s e m i x c o m p l e x i t y f r o m t h e a d m i n i s t r a t o r / r e g u l a t o r p e r s p e c t i v e ] , h o w c a n h e o r s h e n o t h a v e " a g r e a t e r s e v e r i t y o f i l l n e s s , a g r e a t e r t r e a t m e n t d i f f i c u l t y , p o o r e r p r o g n o s i s , o r a g r e a t e r n e e d f o r i n t e r v e n t i o n " ? I f o n e o f t h e s e d o e s n o t p e r t a i n , w h a t , t h e n , i s t h e c a u s e o f t h e p a t i e n t ’ s i n c r e a s e d n e e d f o r m e d i c a l s e r v i c e s ? ) D R G s , i n o f f i c i a l p a r l a n c e , a r e s i m p l y " a p a t i e n t c l a s s i f i c a t i o n s c h e m e c o n s i s t i n g o f c l a s s e s o f p a t i e n t s w h o w e r e s i m i l a r c l i n i c a l l y a n d i n t e r m s o f t h e i r c o n s u m p t i o n o f h o s p i t a l r e s o u r c e s " ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 3 ) . A s s u c h , t h e y t e n d t o m i n i m i z e t h e u n i q u e n e s s o f e a c h p a t i e n t a n d h a v e c o n s e q u e n c e s f o r t h e c a r e d e l i v e r e d t o a n d r e c e i v e d b y p a t i e n t s , e s p e c i a l l y t h e e l d e r l y . S o m e p a t i e n t s w i l l a l w a y s n e e d m o r e c a r e t h a n o t h e r s , e v e n w i t h t h e " s a m e " d i s e a s e . A l s o , i n c r e a s e d a g e g e n e r a l l y r e s u l t s i n i n c r e a s e d m e d i c a l c o s t s . T h e i r d e v e l o p e r s s t a t e : " T h e p r e s e n c e o f a c o m p l i c a t i o n o r c o m o r b i d i t y a n d a g e 7 0 o r o v e r w e r e f o u n d t o b e h i g h l y i n t e r r e l a t e d " ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 1 2 ) . B y t e n d i n g t o i g n o r e v a r i a t i o n i n p a t i e n t s ’ s e v e r i t y o f i l l n e s s , D R G s a r e i n h e r e n t l y g e a r e d t o w a r d u n d e r p a y i n g s o m e p a t i e n t s ’ h o s p i t a l b i l l s i n a n a t t e m p t t o r e s t r u c t u r e t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d c o n t a i n g o v e r n m e n t t p R e e l a y r G s s f l e s m " " t s h t x t e q a h o t h u p p r d a a s e a p e e i t y p n s c l r i c s s a i o D t o m m o d i t i i n t h e t t o a w h e f g e i s o s a d i r . s r s e i e m p i y a y r i s c e a t m t e e " e " - a t o - n a h n m - e a t t l c n s m t a o z e ’ - d v h i o i e i e f a l a i d e c b n t h n e h l l n g k a d i i g e c i a e M e s s c a n r h e o o h T z r e n a . l i t y t o T p h m a o o t u n i s " i s d u c p a e r a r u n e r o n t d r r e a l e e a v d s e s a p d e h d e e e m r r s t h i " e s e t a n s p s a i t g m g i e o s e h t n e d a a o i o t t i l n n e r s t n s s s n t i g t s n a h b e a g n w e n a r d b y y c g l f e o e o a n d f h u i s d w i v r ( n i r c r c n t h n r t c e d h e n v e a g t h m e s h l r e a t i e o i n s i s s h n o t e ) e r f e g i t i s 7 3 t r e a t e d . A t t h e h e a r t o f t h i s c o s t - c u t t i n g r e v o l u t i o n i s t h e a s s u m p t i o n t h a t h e a l t h c a r e i s a c o m m o d i t y l i k e a n y o t h e r , a n d t h e r e f o r e w h e n r e g u l a t o r y a d j u s t m e n t s f o r c e e f f i c i e n c i e s , t h e u n p r o d u c t i v e e l e m e n t s i n t h e e c o n o m y w i l l " s h a k e - o u t " a n d t h e r e s u l t w i l l b e c h e a p e r , h i g h q u a l i t y c a r e f o r a l l . ( D o l e n c a n d D o u g h e r t y 1 9 8 5 : 2 7 ) T h u r o w g u e s s e s t h i s m e a n s p a t i e n t s w i l l b e " d u m p e d " ( t h a t i s , d i s c h a r g e d e a r l y o r n o t e v e n a d m i t t e d ) , i n e f f i c i e n t h o s p i t a l s w i l l b e s h u t d o w n , a n d u n p r o f i t a b l e s e r v i c e s d r o p p e d . H e a r g u e s : T o d e n y t h a t t h i s w i l l h a p p e n i s t o d e n y t h a t m a r k e t s a r e e f f i c i e n t . M a r k e t s a r e d e s i g n e d t o e n c o u r a g e f i r m s t o s e g m e n t , " c r e a m " a n d " d u m p , " t o f i n d t h e m o s t p r o f i t a b l e n i c h e s w h i l e i g n o r i n g a r e a s o f l o w p r o f i t a b i l i t y . ( T h u r o w 1 9 8 4 : 1 5 7 1 ) I n a m a r k e t o r i e n t e d e n v i r o n m e n t f o s t e r e d b y D R G s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t s c h e m e s ( a n d , o n e m i g h t a d d , r e g a r d l e s s o f w h e t h e r m a r k e t s a r e u l t i m a t e l y j u d g e d e f f i c i e n t ) , b o t h p h y s i c i a n s a n d t h e h o s p i t a l b e c o m e 7 4 m a x i m i z e r s a n d p a t i e n t s c u s t o m e r s . I t i s s t i l l a n o p e n q u e s t i o n w h e t h e r D R G s a n d c o s t - c o n t a i n m e n t c a n b o t h i m p r o v e e f f i c i e n c y a n d s t i l l p r o v i d e e x c e l l e n t m e d i c a l c a r e . T h e r e i s n o s i g n , h o w e v e r , o f D R G s g o i n g a w a y . A s m e n t i o n e d a b o v e , t h e p l a n h a s b e e n a d o p t e d b y m a n y s t a t e g o v e r n m e n t s a n d p r i v a t e i n s u r e r s . P h y s i c i a n s ’ D R G s a r e i m m i n e n t ( s e e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 0 6 ( 1 6 ) , 1 9 8 8 f o r a n u m b e r o f a r t i c l e s a n d H s i a o e t a l . 1 9 8 8 ) a n d s i m i l a r p l a n s a r e u n d e r c o n s i d e r a t i o n f o r l o n g - t e r m n u r s i n g h o m e c a r e ( F r i e s a n d C o o n e y 1 9 8 5 ) . D R G s r e p r e s e n t a m a j o r a n d a p o t e n t i a l l y p e r m a n e n t f i x t u r e o n t h e m e d i c a l s c e n e . B e c a u s e t h e y a r e s u c h a b l a t a n t a n d p e r v a s i v e a t t e m p t t o s t a n d a r d i z e a n d b u r e a u c r a t i z e c a r e , t h e i r e f f e c t s h a v e b e e n p e r v a s i v e a n d t h e r e i s n o i n d i c a t i o n t h e y w i l l s u b s i d e s o o n . T h e c r e a t o r s o f D R G s m a d e i t e x p l i c i t w h e n t h e y w e r e f i r s t i n t r o d u c e d t h a t t h e s y s t e m w a s t o b e a d y n a m i c p r o c e s s , c h a n g i n g o v e r t i m e . T h e D R G s , a s t h e y a r e n o w d e f i n e d , f o r m a m a n a g e a b l e , c l i n i c a l l y c o h e r e n t s e t o f p a t i e n t c l a s s e s t h a t r e l a t e a h o s p i t a l ’ s c a s e m i x t o t h e r e s o u r c e d e m a n d s a n d a s s o c i a t e d c o s t s e x p e r i e n c e d b y t h e h o s p i t a l . . . . T h r o u g h D R G s , h o s p i t a l s c a n g a i n a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t i e n t s b e i n g t r e a t e d , t h e c o s t s i n c u r r e d a n d , w i t h i n r e a s o n a b l e l i m i t s , t h e s e r v i c e s e x p e c t e d t o b e r e q u i r e d . T h e c l a s s i f i c a t i o n o f p a t i e n t s i n t o D R G s i s a c o n s t a n t l y e v o l v i n g p r o c e s s . A s c o d i n g s c h e m e s c h a n g e , a s m o r e c o m p r e h e n s i v e d a t a i s c o l l e c t e d o r a s m e d i c a l t e c h n o l o g y o r p r a c t i c e c h a n g e s , t h e D R G d e f i n i t i o n s w i l l n e e d t o b e r e v i e w e d a n d r e v i s e d . ( H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 : 1 6 ) I n c e l h v a e r l b a s i c g e o f r e a r e a n d v t i h e e w i n g R P O s r r e i v e i f s l i y b n g D R G s d i s c u s a s t e d t h e m o o v s e t . a b 7 5 E s t a b l i s h e d i n 1 9 8 4 t o m o n i t o r h o s p i t a l u s e a n d q u a l i t y o f c a r e f o r M e d i c a r e p a t i e n t s , t h e y t r a c k t h e u s e o f D R G s i n p r a c t i c e a n d c o m p i l e d a t a u s e d b y H C F A t o m a i n t a i n ( a n d c h a n g e ) t h e s y s t e m . T h i s c h a p t e r e n d s w i t h a b r i e f d i s c u s s i o n o f t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O ’ s h i s t o r y , i t s r e v i e w o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d c a s e s , a n d t h e p r o b l e m s e n c o u n t e r e d i n c a r r y i n g o u t t h e i r a c t i v i t i e s . F o l l o w i n g c h a p t e r s d e t a i l h o w p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s a r e i m p a c t e d b y a n d p e r c e i v e D R G s . T h e P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n ( P R O ) H i s t o r y T h e P e e r R e v i e w I m p r o v e m e n t A c t o f 1 9 8 2 m a n d a t e d t h a t P R O s b e e s t a b l i s h e d i n e a c h s t a t e w i t h " c l e a r a u t h o r i t y t o s a n c t i o n m e d i c a l l y u n n e c e s s a r y , i n a p p r o p r i a t e o r p o o r q u a l i t y o f m e d i c a l c a r e " ( H o r v a t 1 9 8 8 : 1 ) . T h e y w e r e b e g u n i n 1 9 8 4 a s p a r t o f t h e T E F R A l e g i s l a t i o n , f o r m a l l y r e p l a c i n g t h e P S R O s i n p l a c e s i n c e 1 9 7 2 ( D a n s e t a 1 . 1 9 8 5 ; G o s f i e l d 1 9 8 4 ; I g l e h a r t 1 9 8 7 ) . I n p a r t , t h e s w i t c h t o P R O s r e s u l t e d f r o m t h e f a i l u r e o f P S R O s t o e f f e c t c h a n g e s i n - p h y s i c i a n a n d m e d i c a l p r a c t i c e a n d , h e n c e , l o w e r c o s t s . A c c o r d i n g t o t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O C h i e f E x e c u t i v e O f f i c e r , " h i s " P R O i s f o u n d e d o n t h e p r i n c i p l e s o f 7 6 p r o v i d i n g e a c h p h y s i c i a n i n t h e s t a t e . . . a v e h i c l e t o p a r t i c i p a t e i n p e e r r e v i e w ; a n d i m p r o v i n g , t h r o u g h t h e a r t a n d p r a c t i c e o f p e e r r e v i e w , t h e q u a l i t y o f h e a l t h c a r e p r o v i d e d t o M e d i c a r e , M e d i c a i d a n d o t h e r b e n e f i c i a r i e s . ( H o r v a t 1 9 8 8 : 1 ) A n e d u c a t i o n a l b r o c h u r e s t a t e s t h e y r e p r e s e n t " a b r i d g e b e t w e e n t h o s e w h o p u r c h a s e h e a l t h c a r e a n d t h o s e w h o p r o v i d e i t . " A . m a j o r g o a l o f t h e P R O s i s t o s a v e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t m o n e y . A s s t a t e d b y t h e o r g a n i z a t i o n ’ s p r e s i d e n t i n 1 9 8 5 , t h e p r o g r a m i s d e s i g n e d t o u t i l i z e p h y s i c i a n e x p e r t i s e t o c o n t r o l t h e c o s t o f f e d e r a l l y - f i n a n c e d m e d i c a l c a r e w h i l e a s s u r i n g q u a l i t y c a r e . ( B u r n e y 1 9 8 5 : 2 ) T h e C h i e f O p e r a t i n g O f f i c e r o f t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O t o l d m e , [ O u r ] e s s e n t i a l m i s s i o n i s t o p r o t e c t t h e M e d i c a r e T r u s t P r o g r a m b y b e i n g u n d e r c o n t r a c t w i t h t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t . A n d , y o u k n o w , i f y o u d e v e l o p u p o n t h a t m i s s i o n s t a t e m e n t , u h , p r i m a r i l y w h a t w e s e e o u r s e l v e s d o i n g i s b e i n g a b l e t o p r o t e c t t h e M e d i c a r e ( a n d , n o w m o s t r e c e n t l y , t h e M e d i c a i d ) b e n e f i c i a r y t o m a k e s u r e t h e y ’ r e r e c e i v i n g a p p r o p r i a t e , q u a l i t y c a r e w i t h i n t h e h e a l t h c a r e c o m m u n i t y . . . . U m , a s f a r a s , a n d t h a t ’ s m o r e o r l e s s o u r o w n e s t a b l i s h e d m i s s i o n a n d p h i l o s o p h y . T w o P R O e m p l o y e e s t o l d m e t h e o f f i c i a l g o v e r n m e n t f i g u r e s a r e t h a t P R O s s a v e t w o d o l l a r s f o r e v e r y . o n e s p e n t . E a r l i e r e s t i m a t e s w e r e a s h i g h a s f i v e d o l l a r s s a v e d p e r o n e d o l l a r s p e n t ( W a l l a c e 1 9 8 3 ) . 7 7 S t r u c t u r e T h e P R O i n t h e s t u d y s t a t e i s o v e r s e e n b y a B o a r d o f D i r e c t o r s c o m p r i s e d o f 1 4 p h y s i c i a n s f r o m a v a r i e t y o f s p e c i a l t i e s a n d g e o g r a p h i c r e g i o n s o f t h e s t a t e ( e l e c t e d b y t h e 2 , 4 0 0 p h y s i c i a n m e m b e r s o f t h e P R O ) , a h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r , a n d t w o c o n s u m e r r e p r e s e n t a t i v e s . T h e c o n s u m e r r e p r e s e n t a t i v e s w e r e a d d e d i n 1 9 8 8 d u e t o u p d a t e d f e d e r a l c o n t r a c t u a l r e q u i r e m e n t s . O n e o f t h e m w o r k s f o r t h e A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n R e t i r e d P e r s o n s ( A A R P ) a n d t h e o t h e r i s i n v o l v e d w i t h t h e U A W a n d s e n i o r s ’ a d v o c a c y g r o u p s a t t h e s t a t e l e v e l . U n d e r t h e B o a r d o f D i r e c t o r s , s i x r e g i o n a l p e e r r e v i e w c o m m i t t e e s , e a c h c o m p o s e d o f s i x b o a r d c e r t i f i e d p h y s i c i a n s , a s s e s s c a s e s t h a t m a y c o n s t i t u t e p o o r q u a l i t y o f c a r e . T h e s e c a s e s c o m e t o t h e m a f t e r b e i n g r e v i e w e d b y a n u r s e r e v i e w e r a n d o n e o r m o r e P R O - e m p l o y e d p h y s i c i a n r e v i e w e r s . N u r s e s e m p l o y e d b y t h e P R O d o a l l i n i t i a l r e v i e w . I f c a s e s a r e n o t a p p r o v e d b y t h e m , p h y s i c i a n s a n d c o m m i t t e e s o f p h y s i c i a n s e n t e r t h e r e v i e w p r o c e s s . A C o r p o r a t e P e e r R e v i e w C o m m i t t e e a n d t h e B o a r d o f D i r e c t o r s r e v i e w s t h e f i n d i n g s o f t h e s i x r e g i o n a l c o m m i t t e e s , r e s u l t i n g i n a t l e a s t 1 4 p h y s i c i a n s r e v i e w i n g c a s e s d i s p l a y i n g p o t e n t i a l " p a t t e r n s o f p o o r p e r f o r m a n c e o r i n d i v i d u a l g r o s s a n d f l a g r a n t " m e d i c a l m a l p r a c t i c e ( H o r v a t 1 9 8 8 : 2 ) . 7 8 I n m i d - 1 9 8 8 , t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O h a d 1 2 0 e m p l o y e e s a n d o v e r 2 0 0 p h y s i c i a n s c o n d u c t i n g p e e r r e v i e w , w i t h a n a n n u a l b u d g e t o f o v e r $ 6 m i l l i o n o f c o m b i n e d f e d e r a l a n d s t a t e a l l o c a t i o n s f o r t h e r e v i e w o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d p a t i e n t s . T h e P R O r e c e i v e s i t s l a r g e s t s u p p o r t f r o m H C F A ( o v e r $ 1 1 m i l l i o n i n 1 9 8 8 f o r a t w o - y e a r c o n t r a c t ) t o r e v i e w a p p r o x i m a t e l y 2 5 % o f a l l M e d i c a r e d i s c h a r g e s ( a b o u t 4 0 0 , 0 0 0 p e r y e a r ) . T h e y b e g a n r e v i e w i n g M e d i c a i d d i s c h a r g e s f o r t h e s t a t e i n 1 9 8 8 ( w i t h a $ 3 . 3 m i l l i o n t w o - y e a r c o n t r a c t ) a n d a l s o m a k e t h e m s e l v e s a v a i l a b l e t o c o r p o r a t i o n s , H M O s , a n d o t h e r p u b l i c a n d p r i v a t e o r g a n i z a t i o n s . f o r ' v a r i o u s r e v i e w f u n c t i o n s . A m o n g t h e s e r v i c e s t h e y m a r k e t a r e p r e a d m i s s i o n , c o n c u r r e n t , a n d r e t r o s p e c t i v e r e v i e w , s e c o n d s u r g i c a l o p i n i o n s , q u a l i t y a s s u r a n c e s t u d i e s , D R G v a l i d a t i o n , a n d m a n a g e m e n t i n f o r m a t i o n s e r v i c e s . ‘ M e d i c a r e a n d M e d i c a i d R e v i e w W H A T I S R E V I E W E D A p p r o x i m a t e l y 8 5 % o f t h e P R O ’ s a c t i v i t y c e n t e r s a r o u n d r e v i e w i n g t h e c a r e d e l i v e r e d t o M e d i c a r e p a t i e n t s . . T h e r e m a i n d e r o f t h e i r t i m e i s s p e n t o n . ' M e d i c a i d p a t i e n t s ( a b o u t 1 6 0 , 0 0 0 d i s c h a r g e s a y e a r ) . T h e f e d e r a l a n d s t a t e c o n t r a c t s a r e e s s e n t i a l l y s i m i l a r , m a n d a t i n g r e v i e w o f i n p a t i e n t a c u t e c a r e , H M O s , a n d p r e a u t h o r i z a t i o n f o r e s l e e c c o t n i d v e s a g d i m c i a s l u r s i o n s . I n a d d i t i o n o p i n i o n s f o r M e d i c a i , d t h e s t a t e r e q u i r e s a d m i s s i o n s . 7 9 I n 1 9 8 8 t h e P R O r e v i e w e d a 3 % r a n d o m s a m p l e o f t h e s t a t e ’ s M e d i c a r e d i s c h a r g e s i n a d d i t i o n t o a l a r g e p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s t r a n s f e r r e d t o o t h e r i n s t i t u t i o n s , r e a d m i s s i o n s , a n d D R G o u t l i e r s . T h i s a m o u n t e d t o 2 5 t o 3 0 % o f a l l M e d i c a r e a d m i s s i o n s . T h e y a l s o d o e x t e n s i v e r e v i e w o f p r a c t i t i o n e r s i d e n t i f i e d a s h a v i n g q u e s t i o n a b l e a d m i t t i n g p r a c t i c e s . R e v i e w i n g c a s e s i n v o l v e s a s s e s s i n g p a t i e n t s ’ n e e d f o r a d m i s s i o n , t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f d i s c h a r g e , t h e q u a l i t y o f c a r e p r o v i d e d , a n d t h e a c c u r a c y o f b i l l i n g i n f o r m a t i o n . A c c o r d i n g t o a P R O i n f o r m a t i o n s h e e t I o b t a i n e d , t w o - t h i r d s o f a l l c a s e s r e v i e w e d a r e a p p r o v e d b y n u r s e r e v i e w e r s . T h i s f i r s t l e v e l o f r e v i e w s c r e e n s p a t i e n t c h a r t s t o c h e c k l a b v a l u e s , p r e - a n d p o s t — a d m i s s i o n d a t a o n p a t i e n t s ’ c o n d i t i o n s , a p p r o p r i a t e n e s s o f D R G a s s i g n m e n t , r e f e r r a l s t a t u s , a n d w h e t h e r o r n o t p r o p e r f o r m s a r e f i l l e d o u t , i n c l u d i n g t h e " a t t e s t a t i o n s t a t e m e n t " s i g n i f y i n g t h e p h y s i c i a n ’ s a g r e e m e n t w i t h t h e r a n k o r d e r i n g o f t h e d i a g n o s e s . T h e m a j o r i t y o f t h e r e m a i n i n g c a s e s a r e a P p r o v e d b y a P R O — e m p l o y e d p h y s i c i a n r e v i e w e r a f t e r a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n i s r e c e i v e d f r o m t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n . I w a s t o l d a p p r o x i m a t e l y 5 % o f a l l t h e r e v i e w e d c a s e s i n t h e s t u d y s t a t e a r e d e n i e d a f t e r b e i n g r e v i e w e d b y a s e c o n d P R O p h y s i c i a n . T h i s c o n t r a s t s w i t h a s t u d y d o n e 8 0 o f P R O d e n i a l s i n C o n n e c t i c u t , w h i c h f o u n d t h a t o n l y . 3 7 % o f M e d i c a r e a d m i s s i o n s w e r e d e n i e d r e i m b u r s e m e n t ( w i t h 4 8 % o f t h e s e u l t i m a t e l y o v e r t u r n e d ) ( I m p e r i a l e e t a 1 . 1 9 8 8 ) . A n a n a l y s i s d o n e b y t h e P R O o f t h e i r M e d i c a r e d e n i a l s f r o m O c t o b e r 1 9 8 4 t h r o u g h S e p t e m b e r 1 9 8 5 r e v e a l e d t h a t t e n d i a g n o s e s a c c o u n t e d f o r o v e r 4 0 % o f t h e d e n i e d a d m i s s i o n s . ( S e e T a b l e 7 ) . A l l b u t o n e o f t h e m a r e m e d i c a l d i a g n o s e s a n d . m o s t r e p r e s e n t c h r o n i c d i s e a s e s . D u r i n g t h e y e a r c o v e r e d b y t h e i r s t u d y , t h e P R O r e v i e w e d 1 3 , 6 9 5 c a s e s w i t h t h e s e d i a g n o s e s , o f w h i c h 1 , 2 3 6 ( 9 % ) w e r e d e n i e d . D e n i a l r a t e s f o r t h e f i r s t f i v e d i a g n o s e s l i s t e d i n T a b l e 7 h a v e b e g u n t o d e c l i n e , r e p r e s e n t i n g a c h a n g e i n p h y s i c i a n p r a c t i c e p a t t e r n s a s a r e s u l t o f P R O r e v i e w a c t i v i t i e s ( M i c h i g a n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 1 9 8 5 z 4 ) . S i n c e F e b r u a r y 1 , 1 9 8 8 t h e P R O c o n d u c t s t w o t y p e s o f r e v i e w f o r t h e s t a t e ’ s M e d i c a i d p r o g r a m . P r i o r A u t h o r i z a t i o n C a s e E v a l u a t i o n a n d R e v i e w ( P A C E R ) l o o k s a t a l l e l e c t i v e a d m i s s i o n s , r e a d m i s s i o n s w i t h i n 1 5 d a y s , a l l t r a n s f e r s , a n d a 1 0 % r e t r o s p e c t i v e s a m p l e o f a l l c a s e s . T h e s e c o n d t y p e o f r e v i e w e x a m i n e s a 2 0 % r e t r o s p e c t i v e s a m p l e o f a l l u r g e n t a n d e m e r g e n c y a d m i s s i o n s ( P e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , s t a t e M e d i c a i d o f f i c i a l , 8 / 1 9 / 8 8 ) . 8 1 T a b l e 7 : T O p T e n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n D e n i a l s B y D i a g n o s i s E s o p h a g i t i s , G a s t r o e n t e r i t i s , M i s c e l l a n e o u s D i g e s t i v e D i s o r d e r s , O v e r A g e 6 9 ( D R G 1 8 2 ) H e a r t F a i l u r e a n d S h o c k ( D R G 1 2 7 ) D i a b e t e s , O v e r A g e 3 5 ( D R G 2 9 4 ) M e d i c a l B a c k P r o b l e m s ( D R G 2 4 3 ) U n r e l a t e d O p e r a t i n g R o o m P r o c e d u r e ( D R G 4 6 8 ) C h r o n i c O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e ( D R G 8 8 ) N u t r i t i o n a l a n d M i s c e l l a n e o u s M e t a b o l i c D i s o r d e r s , O v e r A g e 6 9 ( D R G 2 9 6 ) T r a n s i e n t I s c h e m i c A t t a c k s ( D R G 1 5 ) H y p e r t e n s i o n ( D R G 1 3 4 ) B r o n c h i t i s a n d A s t h m a , O v e r A g e 6 9 ( D R G 9 6 ) S o u r c e : M i c h i g a n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 1 9 8 5 : 4 . E v e r y b o d y i n t e r v i e w e d a t t h e P R O a r g u e d t h a t t h e f o c u s o f r e v i e w h a d s h i f t e d f r o m u t i l i z a t i o n t o q u a l i t y , f r o m s a v i n g m o n e y t o m a k i n g s u r e p a t i e n t s r e c e i v e d " a p p r o p r i a t e " q u a l i t y c a r e . T h e P R O ’ s C h i e f O p e r a t i n g O f f i c e r t o l d m e t h a t w h e n t h e P R O w a s f i r s t e s t a b l i s h e d , U t i l i z a t i o n w a s t h e i s s u e , i f y o u w a n t t o l o o k a t i t t h a t w a y . U t i l i z a t i o n - - l e n g t h o f s t a y - - n o t t h a t w e w e r e t r i m m i n g d a y s o f f o f l e n g t h o f s t a y b e c a u s e t h a t w a s n ’ t r e a l l y t h e i s s u e , b u t d e n i a l o f h o s p i t a l i z a t i o n s . A n d , o f c o u r s e , i t ’ s n o t t h a t a n y o f t h e d e n i a l s w e r e n e c e s s a r i l y i n a p p r o p r i a t e . T h e r e w e r e a h e c k o f a l o t o f p a t i e n t s - - I k n o w t h a t b e c a u s e I w o r k e d i n t h e h o s p i t a l - - t h a t w e r e t h e r e t h a t r e a l l y d i d n ’ t n e e d t o b e i n a n a c u t e c a r e s e t t i n g . B u t t h e y w e r e t h e r e b e c a u s e t h a t ’ s k i n d a l i k e i t h a d a l w a y s b e e n . ' S o t h o s e t h i n g s c h a n g e d . B u t n o w , o f c o u r s e , w h a t ’ s h a p p e n i n g , r a t h e r t h a n t h e r e b e i n g a l m o s t t h e p a n i c t h a t h i t t h e i n d u s t r y b a c k i n l a t e ’ 8 3 a n d i n t o ’ 8 4 a n d ’ 8 5 , t h e p a n i c w a s t h a t , O h m y g o s h , y o u k n o w , h e r e w e a r e w i t h , u m , t h i s s i t u a t i o n w h e r e , y o u k n o w , w e g o t t a , w e g o t t a , t a k e a c t i o n . S o , n u m b e r o n e , n e o c r a W m e s t e h h o s o a u s e r p d c t u e e a b o s s t a A l e s n l h i i d l s s o s " n e c i o M h i m q a w a d n e w a i r r h a s a l u s i a t g i d h e c e c a a t t c c t y e e d e " a o r s o . v a s i d i f f m p l i s h e d u i o T d n e e i o n u t a g o l c h o l e s c t n i a r t l u e r n f c e c g f o r u g , p h t t t c h t e r h i h m o t h w I o s t s w o e e s o p e O d f o P R a f c r e s t e n w o s v i o l e c o k y w t r . t i a e l u d t h e g s d v e o n d i a t a f i l o t e e q u r w v a t e t h i a c t h t u c h M P y s e t e R i d O t i h P i o ’ t e w n R c s s , a s s O a e f P s f a R r p f l e O e c o o w a e a u r a r d s s t y l o i e e s s y m n s d d i e 8 2 o b v i o u s l y , l e n g t h s o f s t a y s w e r e q u i c k l y - — y o u k n o w t h a t i f y o u l o o k a t [ a ] g r a p h , y o u k n o w - - l e n g t h s o f s t a y s w e n t d o w n . f o c u s o n q u a l i t y . I f y o u b a s e y o u r a s s u m p t i o n o n t h e f a c t t h a t t h e y a r e e s s e n t i a l l y a p h y s i c i a n o r g a n i z a t i o n - - n o t w i t h s t a n d i n g t h e i r s u p p o r t f r o m t h e f e d s - - t h e n , s u r e , I t h i n k t h a t a s a p h y s i c i a n o r g a n i z a t i o n t h e i r f o c u s , w h e t h e r i t ’ s a f e d e r a l p r i o r i t y o r n o t , t e n d s t o b e s u b s t a n t i a l l y o n q u a l i t y o f c a r e . I d o n ’ t t h i n k t h e y ’ d b e a b l e t o s e l l t h e i r p a r t i c i p a t i o n a n d v i a b i l i t y a s a n o r g a n i z a t i o n t o t h e p h y s i c i a n a n d p r o f e s s i o n a l c o m m u n i t y u n l e s s t h a t w a s a m a j o r a s p e c t o f t h e i r o p e r a t i o n . H e w e n t o n t o a d d , h o w e v e r , t h a t h e d o u b t e d t h a t q u a l i t y t o o k p r e c e d e n c e o v e r c o s t — c o n t a i n m e n t : O n t h e f e d s i d e t h e f e d s h a v e m a d e i t c l e a r , a f t e r t h e i r f o r a y i n t o t h e P S R O a r e a , t h a t c o s t s a v i n g s i s a t l e a s t a s i m p o r t a n t a s q u a l i t y o f c a r e . W h e n t h e y w e n t i n t o P S R O s , t h e i n t e r p r e t a t i o n w a s o r i g i n a l l y t h a t q u a l i t y o f c a r e w a s t h e i m p o r t a n t t h i n g a n d c o s t s a v i n g s w a s a n a n c i l l a r y a s p e c t t h a t s i m p l y c a m e a l o n g w i t h a n y q u a l i t y c a r e r e v i e w . T h e y ’ v e b e e n v e r y c a r e f u l t o a r t i c u l a t e c o s t - s a v i n g s a s a m a j o r , i f n o t t h e m a j o r , p r i o r i t y o f [ t h e P R O ] , w i t h q u a l i t y o f c a r e e i t h e r b e i n g a s i m p o r t a n t o r o c c u p y i n g s o m e w h a t l e s s o f a s e a t . 8 3 S o i t ’ s h a r d t o s a y . C e r t a i n l y [ t h e P R O ] k n o w s w h a t t h e i r c h a r g e a n d r e s p o n s i b i l i t i e s a r e , a n d I t h i n k i n a p r a c t i c a l s e n s e t h e y h a v e n o c h o i c e b u t t o c o n s i d e r c o s t — c o n t a i n m e n t a s a m a j o r , i f n o t t h e m a j o r , o b j e c t i v e . I t h i n k t h e y ’ r e g o i n g a l o n g o n t h a t f o c u s , a n d w e ’ v e n o t s e e n - - i n t h e t i m e t h a t w e ’ v e w o r k e d w i t h t h e m - - a n y s e r i o u s o r i e n t a t i o n p r o b l e m s t o c o s t - c o n t a i n m e n t . W e h a v e s e e n a r e l u c t a n c e - ~ a n d I t h i n k i t ’ s p r o b a b l y a n a t u r a l r e l u c t a n c e - - t o e m p h a s i z e c o s t - c o n t a i n m e n t o v e r q u a l i t y o f c a r e . I f y o u ’ r e i n v o l v e d i n t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s o r t h e r e v i e w o f c a s e s y o u ’ d l i k e t o - - a n d t o a l a r g e e x t e n t s h o u l d - - p u t q u a l i t y o f c a r e f i r s t . S o I t h i n k t h e r e ’ s p r o b a b l y a n a t u r a l r e l u c t a n c e o n [ t h e P R O ’ s ] p a r t t o g i v e c o s t - c o n t a i n m e n t a c l e a r p r i o r i t y . I ’ m n o t s u r e t h a t ’ s a n i n a p p r o p r i a t e r e l u c t a n c e , b u t t h e y d o f o l l o w u p o n c o s t - c o n t a i n m e n t . A n d t h e y h a v e f o r u s . l k a a d m i t t e d t h a t , w h e n . d r a w i n g i n ) t h e s t a t e ’ s P R O c o n t r a c t , s e p a r a t e r e v i e w s a n d i n i t i a t i v e s f o r q u a l i t y h a d t o b e l e f t o u t b e c a u s e o f t h e s t a t e ’ s u n w i l l i n g n e s s t o p a y a n e x t r a $ 5 m i l l i o n . C O M M U N I C A T I N G W I T H P R O V I D E R S C o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e P R O a n d h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s i s w r i t t e n a n d o r a l . W r i t t e n c o m m u n i c a t i o n s f r o m t h e P R O i n c l u d e l e t t e r s i n f o r m i n g p r o v i d e r s t h a t a c a s e h a s b e e n d e n i e d f o r p r o b l e m s i n v o l v i n g e i t h e r u t i l i z a t i o n o r q u a l i t y i s s u e s . C a s e s d e n i e d b e c a u s e o f u t i l i z a t i o n i s s u e s e n t a i l a l e t t e r s e n t t o t h e h o s p i t a l o n l y . Q u a l i t y d e n i a l s r e s u l t i n l e t t e r s g o i n g t o b o t h t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n a n d t h e h o s p i t a l . P h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s r e s p o n d t o t h e s e n o t i c e s b y s e n d i n g t h e P R O a d d i t i o n a l d o c u m e n t a t i o n a n d , o f t e n t i m e s , b y p h o n e 8 4 c o n v e r s a t i o n s b e t w e e n t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n a n d a P R O p h y s i c i a n r e v i e w e r . T h e P R O ’ s C h i e f O p e r a t i n g O f f i c e r a r g u e d t h e p r o c e s s a i m s a t r e a c h i n g s o m e s o r t o f m e d i c a l c o n s e n s u s . ‘ T o a c h i e v e t h i s , c a s e s a r e r e v i e w e d b y p h y s i c i a n s f r o m t h e s a m e s p e c i a l t y b e f o r e t h e y a r e d e n i e d . C o n s e n s u s i s o f t e n t i m e s d i f f i c u l t t o a c h i e v e , a n d t h e P R O i s f a c e d w i t h j u s t i f y i n g t h e i r d e c i s i o n s a n d a t t e m p t i n g t o c o e r c e p h y s i c i a n s ( w i t h t h e t h r e a t o f s a n c t i o n s , d i s c u s s e d b e l o w ) i n t o p r a c t i c i n g m e d i c i n e w i t h i n f e d e r a l g u i d e l i n e s . T h e d i a l o g u e o c c u r r i n g a m o n g P R O - e m p l o y e d p h y s i c i a n s a n d t h o s e o u t i n t h e c o m m u n i t y w h e n d e c i s i o n s a r e m a d e r e g a r d i n g w h e t h e r o r n o t t o d e n y r e i m b u r s e m e n t s h a p e s t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e a s p h y s i c i a n s a r e i n s t r u c t e d t o p r o v i d e s e r v i c e s t h a t a r e r e i m b u r s a b l e u n d e r t h e n e w s y s t e m . S A N C T I O N S T h e p r i m a r y s a n c t i o n e m p l o y e d b y t h e P R O i s t h e d e n i a l o f p a y m e n t t o h o s p i t a l s f o r i m p r o p e r u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s . P h y s i c i a n p a y m e n t i s n o t a f f e c t e d w i t h t h i s k i n d o f d e n i a l , t h o u g h g o i n g t h r o u g h t h e p r o c e s s e n t a i l s t i m e s p e n t o n p h o n e c o n v e r s a t i o n s a n d w r i t t e n c o r r e s p o n d e n c e a i m e d a t c l a r i f y i n g t h e t r e a t m e n t p r o c e s s t o j u s t i f y r e i m b u r s e m e n t . T h o u g h i t i s r a r e , p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s a l s o f a c e q u a l i t y d e n i a l s w h e n t h e i r c a r e i s d e e m e d i n a p p r o p r i a t e . P t h h y e s i p c e i r a n s c e i v f e a d c i n g t h r e q a u t a l i t y d e n i a l s a r e r a n o f t h e c a r e t o t h e o r d k p e a d t a n c t c . i e i R n a g n k t o 1 8 5 r e f e r s p r i m a r i l y t o d o c u m e n t a t i o n p r o b l e m s w h i c h a r e c o n s i d e r e d m i n o r a n d r e l a t i v e l y c o m m o n p l a c e . R a n k 2 v i o l a t i o n s , d e a l i n g w i t h c a s e s i n w h i c h t h e d e l i v e r e d c a r e w a s d e t e r m i n e d t o h a v e h a d m i n o r d e t r i m e n t a l e f f e c t s o n t h e p a t i e n t , a r e t h e m o s t c o m m o n . E x a m p l e s o f t h i s l a c k o f q u a l i t y i n c l u d e p r e m a t u r e d i s c h a r g e a n d n o t f o l l o w i n g u p o n l a b o r a t o r y f i n d i n g s . R a n k s 3 a n d 4 r e f e r t o c a s e s w h e r e i n c r e a s e d h a r m c a m e t o o r c o u l d h a v e c o m e t o t h e p a t i e n t . R a n k 4 v i o l a t i o n s a r e c o n s i d e r e d " g r o s s a n d f l a g r a n t . " O n c e a p h y s i c i a n r e c e i v e s a r a n k i n g o f 2 o r h i g h e r , t h e y ( o r h o s p i t a l s , i f t h e y a r e t h e r e c i p i e n t o f a q u a l i t y d e n i a l ) m u s t r e s p o n d i n a s p e c i f i e d n u m b e r o f d a y s t o t h e P R O . I f t h e y f a i l t o r e s p o n d o r r e s p o n d i n e f f e c t i v e l y , t h e c a s e i s r e f e r r e d t o c o m m i t t e e a n d r e v i e w e d b y a d d i t i o n a l P R O p h y s i c i a n s . P h y s i c i a n s w i t h r e p e a t e d q u a l i t y v i o l a t i o n s u l t i m a t e l y f a c e a h e a r i n g b e f o r e t h e I n s p e c t o r G e n e r a l a n d , p o s s i b l y , f i n e s ( u s u a l l y t h e c o s t o f t h e c a s e ) o r e x c l u s i o n f r o m M e d i c a r e ( o r M e d i c a i d ) . P h y s i c i a n s a r e m o r e l i k e l y t o f a c e e x c l u s i o n a r y s a n c t i o n s w h i l e h o s p i t a l s a r e u s u a l l y f i n e d . M o s t q u a l i t y c a s e s r e s u l t i n p r o v i d e r s b e i n g a s k e d t o s u b m i t a c o r r e c t i v e a c t i o n p l a n t o t h e P R O . P h y s i c i a n s f a c i n g q u a l i t y d e n i a l s a l s o f a c e i n t e n s i f i e d r e v i e w o f a l l t h e i r M e d i c a r e ( o r M e d i c a i d ) p a t i e n t s . T h e y m a y o r m a y n o t 8 6 b e i n f o r m e d o f t h i s i n t e n s i f i e d r e v i e w . T h e P R O ’ s A s s i s t a n t D i r e c t o r o f R e v i e w O p e r a t i o n s t o l d m e t h e y b a s i c a l l y t e l l p r o v i d e r s w h a t t o p u t i n t o t h e c o r r e c t i v e a c t i o n p l a n s . T h e i r m a i n g o a l i s e d u c a t i o n , s h e s a i d , n o t p u n i s h m e n t . W e s a y t o t h e m , " H e r e . " W e p r a c t i c a l l y w r i t e i t f o r t h e m , b a s i c a l l y , b u t w e , I w r i t e t h e l e t t e r , y o u k n o w , I a u t h o r e d t h i s l e t t e r t h a t s a y s , u m , " D e a r D o c t o r : W e r e c e n t l y d i s c u s s e d X c a s e . A n d h e r e a r e o u r c o n c e r n s : o n e , t w o , t h r e e , f o u r , t h i s i s w h a t w e f o u n d w a s s h a k y a b o u t y o u r c a r e i n t h i s c a s e . W e w o u l d l i k e y o u t o a d d r e s s t o u s a c o r r e c t i v e a c t i o n p l a n a d d r e s s i n g o u r c o n c e r n s , a n d t o i n c l u d e t h e f o l l o w i n g a c t i o n s , y o u k n o w , l i k e i n t h e f u t u r e I ’ l l s e e k s p e c i a l t y c o n s u l t a t i o n . " S o w e t e l l t h e m b a s i c a l l y w h a t w e w a n t t o b e i n t h e p l a n . A s k t h e m t o h a v e i t 2 0 d a y s s i g n e d b y c o m m i t t e e c h a i r m a n . T h e a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d w i t h r e p e a t e d l y s t r e s s e d t h a t t r u e q u a l i t y i s s u e s , i n v o l v i n g m a j o r m a l p r a c t i c e , a r e r a r e . T h e P R O a s s i s t a n t d i r e c t o r b e l i e v e d g o i n g a f t e r t h e p h y s i c i a n s w a s t h e b e s t o p t i o n b e c a u s e i t p u t s t h e b l a m e o n t h o s e r e s p o n s i b l e f o r o r d e r i n g a n d s u p e r v i s i n g m e d i c a l c a r e a n d r e m o v i n g t h e o n u s f r o m t h e h o s p i t a l a n d t h e P R O ( i . e . , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ) . S h e s a i d t h e t h r e a t o f s a n c t i o n t a k e s a w a y t h a t o n e l e v e l o f b l a m e , y o u k n o w , w h e r e t h e y u s e d t o s a y t h e g o v e r n m e n t ’ s m a k i n g u s d o i t . A n d , y o u k n o w , o u r p o s i t i o n h a s a l w a y s b e e n , y o u , d o c t o r , a r e t h e o n e w h o m a k e s t h e d e c i s i o n w h e n y o u r p a t i e n t n e e d s t o b e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l o r w h e n h e ’ s r e a d y t o g o h o m e . W e m a y m a k e t h e d e c i s i o n w h e t h e r o r n o t i t ’ s a p p r o p r i a t e t o p a y f o r i t . . . b u t y o u ’ r e t h e o n e t h a t m a k e s t h o s e d e c i s i o n s s t i l l . N o t h i n g h a s c h a n g e d i n t h a t a s p e c t . B u t i f y o u f e e l t h a t y o u r p a t i e n t i s , n s e t e i d l s l t y o o e b r u a o d s m i i t t i t o e n p d o f o t r a t w m h i a t d r e t v h e e r a e t a i s e o n n t , . p t h e n i t ’ s 8 7 A n d I t h i n k t h a t ’ s t h e m e s s a g e t h a t a l o t o f h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s h a v e f a i l e d t o g e t . T h a t t h e , y o u k n o w , w e h a v e n ’ t c o m e i n t o t h e p a t i e n t - c a r e t r i a n g l e a n d s t o o d b e t w e e n a n y o f t h e s e t h r e e p e o p l e . W h a t w e ’ v e d o n e i s s a y , y o u k n o w , w e s t i l l w i l l r e s e r v e t h e r i g h t t o p a s s j u d g m e n t w h e t h e r o r n o t w e c a n p a y f o r i t . A n d t h e o n e t h i n g t h a t I f r e q u e n t l y h a v e s a i d t o p h y s i c i a n s o n t h e p h o n e t h a t s e e m s t o r i n g a b e l l w i t h t h e m w h e n t h e y k e e p s a y i n g , y o u k n o w , " W h o a r e y o u a n d w h a t r i g h t d o y o u h a v e ? " — - y o u g e t a l o t o f c a l l s l i k e t h a t o f c o u r s e . A n d , y o u s a y , " Y o u k n o w d o c t o r , I r e a l i z e y o u ’ r e a s e l f — e m p l o y e d b u s i n e s s m a n a n d , y o u k n o w , m a y b e y o u ’ v e n e v e r b e e n i n t h i s s i t u a t i o n , b u t , y o u k n o w , e v e r y j o b I ’ v e e v e r h a d , t h e p e r s o n t h a t ’ s p a y i n g m y s a l a r y h a s t h e r i g h t t o e v a l u a t e w h a t I d o f o r a l i v i n g , y o u k n o w ? " A n d t h i s i s j u s t t h e b o t t o m l i n e h e r e , y o u k n o w ? T h e G o l d e n A g e o f m e d i c i n e ’ s o v e r , a n d t h i s i s t h e n e w h e a l t h c a r e . A n d t h a t i s , y o u k n o w , w e ’ l l p a y , a n d w e ’ l l p a y y o u a n d w e ’ l l p a y t h e h o s p i t a l s , b u t w e ’ l l p a y b a s e d o n " a p p r o p r i a t e . " A n d , s o , y o u k n o w , n o w d o c t o r s h a v e e n t e r e d t h e r e a l w o r l d . S a n c t i o n s i n v o l v i n g f i n e s a n d p r o g r a m m a t i c e x c l u s i o n a r e c a r r i e d o u t b y t h e O f f i c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l , s e p a r a t i n g t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , t o a d e g r e e , f r o m t h e b u r d e n o f d e f e n d i n g s u c h a c t i o n s . T h e P R O a l s o r e p o r t s a l l s a n c t i o n i n g a c t i v i t y t o t h e s t a t e l i c e n s i n g b o a r d i n a n a t t e m p t t o m a k e t h e m s h a r e s o m e o f t h e r e s p o n s i b i l i t y . I w a s t o l d t h a t , t o d a t e , n o a c t i o n s h a v e b e e n t a k e n b y t h e s e b o a r d s t o r e p r i m a n d p h y s i c i a n s w h o h a v e f a c e d c h a r g e s o f l o w q u a l i t y c a r e . D u r i n g t h e P R O ’ s f i r s t t h r e e y e a r s , h o s p i t a l s w e r e n o t i f i e d a b o u t p h y s i c i a n s w h o h a d q u a l i t y d e n i a l s t h a t w e r e u p h e l d a f t e r a l l a p p e a l s h a d f a i l e d . T h i s p r a c t i c e w a s o v e r t u r n e d i n e a r l y 1 9 8 8 w h e n a f e d e r a l j u d g e d e c i d e d t h i s 8 8 l a r o a c h e d p h y s i c i a n c o n f i d e n t i a l i t y . T h e P R O a d m i n i s t r a t o r s i I i n t e r v i e w e d f o u n d t h i s f r u s t r a t i n g b e c a u s e t h e y f e l t l a o s p i t a l s s h o u l d b e i n f o r m e d o f p h y s i c i a n s p r a c t i c i n g i n f e r i o r m e d i c i n e u n d e r t h e i r a u s p i c e s . P R O o f f i c i a l s t o l d m e h o s p i t a l s , i f i n f o r m e d , c a n b e t t e r m o n i t o r p h y s i c i a n s . A l s o a m o r e r e c e n t f e d e r a l d e c i s i o n m a k e s i t l e g a l t o i n f o r m h o s p i t a l s o f s a n c t i o n d e c i s i o n s m a d e b y i n d i v i d u a l r e v i e w e r s b u t n o t t h o s e m a d e a t t h e p e e r r e v i e w c o m m i t t e e l e v e l . T h i s c o n f u s i o n a n d c h a n g i n g s e t o f s t i p u l a t i o n s s i g n i f i e s t h e t u g o f w a r e x i s t i n g a m o n g t h e a f f e c t e d p a r t i e s ( i . e . , t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s , h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s ) a s t h e y v i e f o r i n f l u e n c e a n d a t t e m p t t o a c h i e v e t h e i r e n d s . T h e P R O ’ s s t a n c e , f i r s t a n d f o r e m o s t , i s t h a t t h e y s h o u l d n o t b e h e l d a c c o u n t a b l e ; o f f i c i a l s a r g u e d t h e y a r e m e r e l y m a k i n g s u r e t h a t m e d i c a l c a r e d e l i v e r e d i n t h e s t a t e m e e t s c e r t a i n s t a n d a r d s o f q u a l i t y . T h e i r j o b i s t o e d u c a t e p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s h o w t o w o r k w i t h t h e n e w s y s t e m t o m i n i m i z e t h e i r h e a d a c h e s a n d t o i n s u r e t h e m a x i m i z a t i o n o f q u a l i t y . P R O s e x i s t e d , t h e y a r g u e d , t o h e l p t h e s y s t e m o p e r a t e e f f e c t i v e l y a n d e f f i c i e n t l y . T h e A s s i s t a n t D i r e c t o r o f R e v i e w O p e r a t i o n s s t a t e d : T h e o n e t h i n g t h a t I s a y m o s t o f t e n t o m o s t p h y s i c i a n s o n t h e p h o n e i s t h a t m o s t o f t h e q u a l i t y p r o b l e m s t h a t w e s e e a r e n o t q u a l i t y o f c a r e p r o b l e m s . T h e y ’ r e q u a l i t y o f d o c u m e n t a t i o n p r o b l e m s . A n d t h e p h y s i c i a n n e e d s t o d o c u m e n t - - w h i c h I f e e l t h e y ’ r e d o i n g m o r e b e c a u s e o f m e d i c a l - l e g a l r e a s o n s m o r e t h a n u s [ t h e P R O ] - - b u t I t h i n k t h e y ’ r e d o i n g a b e t t e r j o b 8 9 o f d o c u m e n t i n g w h a t t h e y ’ r e s u s p e c t i n g i n t h i s p a t i e n t , w h a t t h e i r p l a n i s , w h a t t h e i r a l t e r n a t i v e s a r e , a n d t h e n s o m e p a s t h i s t o r y w i t h t h i s p a t i e n t . Y o u k n o w , i f t h i s i s s o m e b o d y t h a t t h e y h a v e s e e n e v e r y d a y i n t h e o f f i c e f o r a m o n t h , a n d t h e y k n o w s o m e t h i n g s a b o u t t h a t , a r e m a k i n g s o m e a s s u m p t i o n s o r t h i n g s a b o u t t h e p a t i e n t t h a t w e c a n ’ t t e l l b y j u s t l o o k i n g a t t h e o n e r e c o r d . T h a t n e e d s t o b e i n c l u d e d . A n d I t h i n k t h e y , t h a t ’ s b e e n a l o n g t i m e f o r t h e m t o r e a l i z e t h o s e k i n d s o f t h i n g s t h a t t h e y n e e d t o - - w e n e e d t o s e e t h e i r t h o u g h t s o n p a p e r . B e c a u s e i t ’ s r e a l l y d i f f i c u l t s o m e t i m e s f o r u s t o t e l l w h y t h e y c h o s e n o t t o r e s p o n d t o t h i s w i l d l y e l e v a t e d s o m e k i n d o f l e v e l i n t h i s p a t i e n t , w h e n t h e y m i g h t k n o w t h a t t h a t ’ s h o w t h e p a t i e n t g e t s a l o n g . I f y o u g e t i t d o w n t o n o r m a l , t h e p a t i e n t d o e s n ’ t d o w e l l , y o u k n o w ? A n d t h e r e a r e i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e s t h a t w e c a n ’ t s e e . W e a l w a y s g e t a c c u s e d o f , o h , w e ’ r e t a k i n g c a r e o f l a b r e s u l t s a n d t h e y ’ r e t a k i n g c a r e o f p a t i e n t s . W e l l , a l l w e c a n s e e i s t h e l a b r e s u l t s . W e c a n ’ t s e e t h e p a t i e n t u n l e s s h e ’ s w e l l d e s c r i b e d t o u s b y t h e p h y s i c i a n . C O M M U N I C A T I N G W I T H P A T I E N T S I n c a r r y i n g o u t t h e i r m a n d a t e , t h e P R O h a s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f i n f o r m i n g p a t i e n t s t h a t t h e i r h o s p i t a l i z a t i o n w i l l n o t b e c o v e r e d b y M e d i c a r e . T h e s e " n o t i c e s " m u s t b e i n i t i a t e d b y t h e h o s p i t a l a n d c a n b e i s s u e d o n l y w h e n t h e h o s p i t a l h a s t h e a g r e e m e n t o f t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n o r t h e P R O . T h e r e a r e t h r e e t y p e s o f n o t i c e s , e a c h i n f o r m i n g t h e p a t i e n t t h a t t h e y ' w i l l b e l i a b l e f o r t h e c o s t s o f t h e i r h o s p i t a l i z a t i o n a f t e r r e c e i p t o f t h e n o t i c e . P r e a d m i s s i o n N o n - C o v e r a g e n o t i c e s a r e s e n t t o p a t i e n t s p r i o r t o h o s p i t a l a d m i s s i o n i f t h e i r c a r e n e e d s a r e n o t c o n s i d e r e d a c u t e . P a t i e n t s a r e l i a b l e f o r a l l t h e 9 0 c z o s t s a s s o c i a t e d w i t h t h e a d m i s s i o n s h o u l d t h e y c h o o s e t o 5 : 0 i n t o t h e h o s p i t a l a n d t h e i r c o n d i t i o n r e m a i n s n o n — a c u t e . A d m i s s i o n N o n - C o v e r a g e n o t i c e s a r e s e n t t o p a t i e n t s a l r e a d y a d m i t t e d t o a h o s p i t a l w h e n i t h a s b e e n d e t e r m i n e d t h e i r c a r e n e e d s w e r e n e v e r a t a n a c u t e l e v e l . B e n e f i c i a r i e s ‘ b e c o m e l i a b l e f o r c o s t s ( H i t h e d a y ' a f t e r r e c e i v i n g t h i s n o t i c e i f t h e y r e m a i n i n t h e h o s p i t a l a n d t h e i r c o n d i t i o n r e m a i n s " n o n — a c u t e . " C o n t i n u e d S t a y N o n - C o v e r a g e n o t i c e s a r e a l s o i s s u e d a f t e r h o s p i t a l i z a t i o n h a s a l r e a d y t a k e n p l a c e . T h e y s i g n i f y t h a t t h e h o s p i t a l o r t h e P R O h a s d e t e r m i n e d a p a t i e n t ’ s n e e d s c a n n o w b e m e t a t a b a s i c l e v e l o f c a r e a n d a r e n o l o n g e r a c u t e . P a t i e n t s b e c o m e l i a b l e f o r c o s t s t h e d a y a f t e r r e c e i p t o f t h e n o t i c e i f t h e y c h o o s e t o r e m a i n i n t h e h o s p i t a l . P R O n o t i c e s t o p a t i e n t s s e r v e t o r e s t r i c t ( a n d d e n y ) a d m i s s i o n s , l i m i t h o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y a n d u n n e c e s s a r y s u r g e r i e s , p e n a l i z e f o r t h e d u p l i c a t i o n o f s e r v i c e s , a n d f o s t e r q u a l i t y c a r e a n d s o u n d d i s c h a r g e p l a n n i n g , a c c o r d i n g t o t h e P R O . T h e y a l s o i n c r e a s e o u t p a t i e n t p r o c e d u r e s a n d t h e n e e d f o r h o m e - b a s e d s e r v i c e s . I n a l l c a s e s , p a t i e n t s h a v e t h e r i g h t t o a p p e a l n o t i c e s o f n o n - c o v e r a g e . I f s u c c e s s f u l i n t h e i r a p p e a l ” , c o s t s w i l l b e c o v e r e d b y M e d i c a r e . P a t i e n t s c a n a p p e a l c a s e s t o t h e O f f i c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l . M o s t c a s e s g o i n g ' b e f o r e t h e j u d g e a r e o v e r t u r n e d , s i g n i f y i n g t h a t h i f y o r t e 8 d a c i t p r 9 i b t h . t h h l h r i v d T s w a T e c d s n h s M p R r w t r b a m b r t s e c r f t t D A c a p e a e h e i r o p e e l a e a o h i e h s r r a a i p g a y g l d r q r d n r e i r c s i g t e l o o g a . i i r f c u m i t l s n e e e u v e e s e o o s u i n a n n f s c l r i b I p g c e e i a p n i d n t s h e i t r t s t a i t u e e y e c o e a n i a t i l n n m d t e o g c e d t o t n e t o s r p e t i a r T r h v z t i a o t . e e i s p h l r a a d n o o a r e i t e i o j n s a w o r r t r i t n t e l u u i n a e s a a a n a e e s y p a s s l g d e a s t l d t y o n n a s o . m c l i e n . d t g g d o d e e a d d 1 s l t d a n H n u y i y r n e o e y e p a 7 e r s t H C y s s e e a l a t r t l i e n l t d h s a i v o a w n f f i o e u t t g o i m s r c a a l h h d u r r b e e n e n y t u l e A e w h P e e y o n e i e m h d e e t t o a l g i F o h h s m t o s n o t s f f o g o i t t t A s i R r e r c ’ e t O a h d s e c o p a c s r i P e c d t r t l a t n o i h e h o h r l r a c s u n a O r s R a m a i i e i t u p t e o P m e w R e t a t n i c o h w o o t h n h e d e t m n o i d i w n r g a l O s e e o a e a e u e . a d i n r e t p g a s a t h g r c a e e h d v c d t f v M d o e h r s t e n i d l k e n u s b a P y o o t f e u d a i d m e t r R e o w m i a a s c i e d t , t o h n a d e p T d a n e O f r h t n t n p u i t e h m H e i e c t e . n " C c t e , e d a r e i i u c s F l b h h n s n t l u e t u h t r h e A e e i s s i s e i a n c T e d s w n i . f s l o r e o b e n A t i n t h s f e s t y r f s , c a s a e i s a e n m d w o y A r g s u m n e d d e i t r w a o o r r n p c e , e m r e o o n n g m e o h h t c t m e i t f T d i r a l i e u b f b t r t h e p t b s s m i n e a c v o a e n r r l c u h e i i i i h a p a i d o h a e c e d r e . o f f m e n w e v t O a e t u s a i B . R , l s m s o g f e s s i P t n r e r w o y o o n a p l h h r m a c l t o a M h s a H p y a e i a n d i a p f e o i p f o r s a r e s , d c p t e i p y n e p c c s l e n h o o a n e r n a o t o v a l e e C n m o e s A e t t t r d e e t f y d l o f y e - l . n e e t a t t n e e a l t t h i a a a b s t n d p i c c i h m a i c t T t i s n n o r t i y a a d f s o a f s a u y h i " l p e x i o n s h p s , a n d w e 9 1 T o d a t e , t h e s e p r o p o s a l s h a v e n o t b e e n e n a c t e d a n d t h o u g h 9 2 h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s r e c e i v e n o t i c e s o f s u b s t a n d a r d c a r e ( d e p e n d i n g o n w h o i s r e s p o n s i b l e ) , p a t i e n t s a r e n o t n o t i f i e d . Q u a l i t y i s s u e s a r e n o t b r o u g h t t o t h e a t t e n t i o n o f p a t i e n t s p r i m a r i l y b e c a u s e o f t h e f e a r o f b r e a c h i n g p h y s i c i a n c o n f i d e n t i a l i t y . E X P A N S I O N O F T H E S Y S T E M S i n c e i t s i n c e p t i o n , t h e P R O h a s e x p a n d e d i t s p u r v i e w t o s t a t e M e d i c a i d p r o g r a m s a n d s t r e n g t h e n e d i t s m o n i t o r i n g c a p a b i l i t i e s . I n 1 9 8 5 , P R O s w e r e g i v e n t h e a u t h o r i t y t o r e v i e w t h e q u a l i t y o f c a r e r e c e i v e d b y M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s e n r o l l e d i n H M O s a n d C o m p e t i t i v e M e d i c a l P l a n s ( C M P s ) . I n 1 9 8 7 , s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s a n d h o m e h e a l t h a g e n c i e s w e r e b r o u g h t u n d e r t h e i r p u r v i e w . I n e a r l y 1 9 8 8 , t h e s t u d y s t a t e ’ s P R O b e g a n r e v i e w i n g M e d i c a i d p a t i e n t s . I n m i d - 1 9 8 8 , t h e P R O ’ s C h i e f O p e r a t i n g O f f i c e r d i s c u s s e d t h e i r r e v i s e d s c o p e o f w o r k f o r t h e u p c o m i n g b u d g e t p e r i o d . O r i g i n a l l y , a l l M e d i c a r e r e a d m i s s i o n s w i t h i n s e v e n d a y s o f d i s c h a r g e w e r e r e v i e w e d . T h i s w a s s o o n c h a n g e d s o t h a t t h e l i m i t w a s 1 5 d a y s . T h e n e w p r o p o s e d g u i d e l i n e s l e n g t h e n e d t h e l i m i t t o 3 1 d a y s ( w i t h _ a s a m p l e o f r e a d m i t t e d p a t i e n t s r e v i e w e d ) . P a t i e n t s o n v e n t i l a t o r s , w i t h e x t e n s i v e b u r n s , o r t r a c h e o s t o m i e s w e r e t o c o m e u n d e r 1 0 0 % r e v i e w u A p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s r e c e i v i n g a m b u l a t o r y s u r g e r y a n d " i n t e r v e n i n g c a r e " w e r e t o b p e r r v e i v o i u e s e w e d b . u N o n d g e t e p o r f i e t h e s e p a t i e n t s w e r e o d » C o n t r a r i l y , i n t f e o n c s u i s v e e d o n i n t r e v i e w h o e f 9 3 C O P D ( C h r o n i c O b s t r u c t i v e P u l m o n a r y D i s e a s e ) p a t i e n t s , t h o s e h o s p i t a l i z e d f o r r e h a b i l i t a t i o n , a n d t h o s e r e c e i v i n g s u r g i c a l p r o c e d u r e s u n r e l a t e d t o t h e i r p r i m a r y d i a g n o s i s h a v e e i t h e r b e e n e l i m i n a t e d o r s t e p p e d d o w n a s t h e P R O h a s s u c c e s s f u l l y l o w e r e d l e n g t h s o f s t a y a n d r e d u c e d a d m i s s i o n s f o r t h o s e p a t i e n t c a t e g o r i e s . T h i s p r o c e s s o f e x p a n s i o n a n d a d j u s t m e n t m i r r o r s t h e g e n e r a l e x p a n s i o n o f g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e i n t o t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . S i n c e c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s b a s e d o n D R G - l i k e s y s t e m s f i r s t a p p e a r e d , t h e r e h a s b e e n a c o n s t a n t p u s h t o e x p a n d t h e s y s t e m a n d m a k e i t w o r k m o r e e f f i c i e n t l y w h i l e s a v i n g t h e g o v e r n m e n t a s m u c h m o n e y a s p o s s i b l e . C h a n g e s w i t h i n t h e P R O a r e s y m p t o m a t i c o f t h o s e o c c u r r i n g o n a l a r g e r s c a l e , c e n t e r i n g a r o u n d t h e i n c r e a s i n g c o m m o d i f i c a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . S i g n i f i c a n t l y , t h e y r e p r e s e n t o n e o f t h o s e a r e a s o f c h a n g e p o t e n t i a l l y m o s t l i k e l y t o a f f e c t a t r a n s f o r m a t i o n i n t h e w a y m e d i c a l s e r v i c e s a r e d e l i v e r e d . T h e y t r a n s l a t e p o l i c y i n t o p r a c t i c e b y t h e i r m o n i t o r i n g o f h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n b e h a v i o r a n d t h e i r a b i l i t y t o w i t h h o l d p a y m e n t i f t h i n g s a r e n o t d o n e p r o p e r l y . C H A P T E R 5 H O S P I T A L S A N D C O S T - C O N T A I N M E N T H o s p i t a l s , r e p r e s e n t i n g t h e l a r g e s t m e d i c a l l y — r e l a t e d b u d g e t l i n e — i t e m o f t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s a n d t h i r d - p a r t y p a y e r s , h a v e b e e n a n o b v i o u s a n d u n d e r s t a n d a b l e p r i m a r y t a r g e t o f c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s . T h e y ’ r e b i g g e r i n s t i t u t i o n s . Y o u k n o w , i t ’ s e a s i e r t o h i t t h e m . . . . I t ’ s l i k e h i t t i n g G M f o r a n t i t r u s t . W o u l d y o u g o a f t e r a n A M C [ i . e . , p a t i e n t s o r p h y s i c i a n s ] ? N o . Y o u g o a f t e r G M . Y o u m a k e y o u r b a n g t h e r e a n d t h e n g e t t h e r e s t o f i t . ( H o s p i t a l C o n t r o l l e r ) T h e f o c u s o n h o s p i t a l c a r e w i t h i n o u r m e d i c a l s y s t e m f o l l o w s f r o m a r e d u c t i o n i s t i c c o n c e p t o f d i s e a s e a n d i l l n e s s , a r e l i a n c e u p o n h i g h - t e c h n o l o g y a n d s o p h i s t i c a t e d p r o c e d u r e s f o r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t , a n d i n c r e a s e d s p e c i a l i z a t i o n w i t h i n m e d i c i n e . T h e s e t r e n d s h a v e a c c e l e r a t e d g r e a t l y o v e r t h e p a s t c e n t u r y , r e s u l t i n g i n g r e a t e r c e n t r a l i z a t i o n a n d s t a n d a r d i z a t i d n o f c a r e ( S t a r r 1 9 8 2 : 1 4 5 - 1 7 9 ; R o s e n 1 9 6 3 ) a n d i n c r e a s e d c o s t s . A s d i s c u s s e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r , c o s t i n c r e a s e s h a v e b e e n 9 4 9 5 a c c o m p a n i e d b y c o n t i n u a l , a n d r e c e n t l y e s c a l a t i n g , c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s a i m e d a t h o s p i t a l s . T h e e s t a b l i s h m e n t o f D R G s w a s o n e o f n i n e p r o v i s i o n s o f t h e T a x E q u i t y a n d F i s c a l R e s p o n s i b i l i t y A c t o f 1 9 8 2 a i m e d a t r e d u c i n g t h e c o s t s o f h o s p i t a l i z e d c a r e f o r t h e e l d e r l y . T h e s e r e d u c t i o n s w e r e t o b e a c h i e v e d t h r o u g h c a p s o n p a y m e n t a n d p a y m e n t i n c r e a s e s , r e d u c t i o n s a n d e l i m i n a t i o n s i n s o m e s p e n d i n g c a t e g o r i e s , a n d s t a n d a r d i z a t i o n ( M ? r a t e s ( H o g n e s s 1 9 8 2 ) . T h i s c h a p t e r d e t a i l s h o w t h e s t u d y h o s p i t a l s a r e r e s p o n d i n g t o D R G s a n d o t h e r c o s t — c o n t a i n m e n t m e a s u r e s . T h e h o s p i t a l s s t u d i e d f o r t h i s d i s s e r t a t i o n s a w t h e m s e l v e s a s t h e t a r g e t o f g o v e r n m e n t a l a n d o t h e r t h i r d - p a r t y p a y e r c u t - b a c k s . O n e a d m i n i s t r a t o r t o l d m e D R G s a r e s i m p l y " a f e e s c r e e n " a i m e d a t c u t t i n g b a c k o n h o s p i t a l r e i m b u r s e m e n t . I t ’ s a f e e s c r e e n , p e r i o d , i s w h a t a D R G i s . I t ’ s a f a n c y n a m e f o r a f e e s c r e e n . Y o u h a v e t h i s p a t i e n t i n , w h o c a r e s w h a t i t c o s t s ? T h i s i s w h a t w e ’ r e g o i n g t o p a y y o u . A v i c e p r e s i d e n t t o l d m e h e f e l t t h e m a i n g o a l o f D R G s w a s t o s q u e e z e h o s p i t a l s : Y e s , t h e y ’ r e k i l l i n g u s . T h e i r o b j e c t , i n m y o w n o p i n i o n , i s t h a t t h e y w a n t t o c l o s e h o s p i t a l s d o w n . T h e y w a n t t h e w e a k e r h o s p i t a l s t o g e t o u t o f t h e s c e n e . T h e y d o n ’ t w a n t a f r e e m a r k e t r i g h t n o w . T h e y w a n t t o c o n t r o l t h e m a r k e t . . . a n d t h e y f e e l t h a t , r e a l l y , t h e c o s t s a v i n g s t h e y ’ r e g e t t i n g n o w a r e 9 6 m i n i m a l c o m p a r e d t o w h a t i t w o u l d b e i f t h e y c o u l d g e t r i d o f a w h o l e b u n c h o f h o s p i t a l s a n d e l i m i n a t e e m p t y b e d s . . . . A n o t h e r a d m i n i s t r a t o r a g r e e d : W e l l , t h i s i s a s h a k e d o w n p e r i o d f o r h o s p i t a l s a n d w e k n e w t h a t i t w a s c o m i n g a s s o o n a s t h e y t a l k e d a b o u t a p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m . A n d i t ’ s h a p p e n i n g . T h e 3 0 0 h o s p i t a l s h e r e [ n a t i o n a l l y ] g o i n g o u t o f b u s i n e s s i s a g o o d i n d i c a t i o n o f t h a t . T h e q u e s t i o n i s w h o ’ s g o n n a s u r v i v e . A n d w h a t t h e y ’ l l l o o k l i k e w h e n t h e y g e t d o n e s u r v i v i n g . I n . M i c h i g a n ” 2 0 c o m m u n i t y ' h o s p i t a l s c l o s e d ' b e t w e e n 1 9 8 0 a n d 1 9 8 8 , r e p r e s e n t i n g a b o u t o n e - t e n t h o f t h e t o t a l a n d o n e - t w e l f t h o f t h e b e d s . E i g h t e e n o f t h e s e c l o s e d a f t e r D R G s w e r e i n s t i t u t e d i n 1 9 8 3 . I n 1 9 8 7 , t h e r e w e r e 1 9 6 h o s p i t a l s i n M i c h i g a n a n d i t w a s f o u r t h , n a t i o n w i d e , i n n u m b e r o f c l o s u r e s ( H a m i l t o n 1 9 8 9 ; M i c h i g a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n n . d . ) . N a t i o n a l l y , h o s p i t a l c l o s u r e s i n c r e a s e d a b o u t 2 0 0 % i n t h e f i r s t f i v e y e a r s o f D R G s ( M c C a r t h y 1 9 8 8 : 1 6 8 4 ) a n d , b y 1 9 8 6 , 6 0 , 0 0 0 h o s p i t a l e m p l o y e e s h a d l o s t t h e i r j o b s ( H i m m e l s t e i n a n d W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 : 4 4 4 ) . T h o u g h f e e l i n g t h r e a t e n e d a n d v o i c i n g c o n c e r n a b o u t D R G s a n d o t h e r f o r m s o f c o s t - c o n t a i n m e n t , m a n y a d m i n i s t r a t o r s a l s o s t a t e d t h e c h a n g e s h a d t h e i r p o s i t i v e s i d e . T h e b u d g e t d i r e c t o r a t o n e h o s p i t a l , t h o u g h b e l i e v i n g h o s p i t a l s a r e i n o r d i n a t e l y a f f e c t e d , s t a t e d h e w a s p l e a s e d w i t h t h e c h a n g e s , r e f e r r i n g t o t h e m a s " g o o d " a n d " s m a r t . " A d i r e c t o r o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s s t a t e d : t h e t h i r d s t a t e t o i n s t i t u t e s u c h c h a n g e s - - s o o n a f t e r 9 7 T h e r e h a s t o b e a s y s t e m o f s o m e s o r t . W e ’ v e c r e a t e d a m o n s t e r . E v e r y o n e ’ s n e e d s a r e n o w c o v e r e d . H e a l t h c a r e i s m o r e a c c e s s i b l e t h a n i t e v e r w a s i n t h e p a s t . B u t w h a t d o w e d o w i t h i t ? S o t h e r e h a s t o b e s o m e s o r t o f c o s t - c o n t a i n m e n t o r s y s t e m l i k e D R G s . T h e r e ’ s j u s t t o o m u c h e x c e s s c a p a c i t y i n t h e s y s t e m t h e w a y i t i s n o w . S o t h e y ’ r e t r y i n g t o p u t t h e i n e f f i c i e n t h o s p i t a l s o u t o f b u s i n e s s . T h a t ’ s t h e w a y i t s h o u l d b e ; i f y o u c a n ’ t r u n e f f i c i e n t l y t h e n y o u d o n ’ t h a v e a n y b u s i n e s s o p e r a t i n g . D e s p i t e t h i s g e n e r a l s e n t i m e n t , a d m i n i s t r a t o r s w e r e q u i c k t o p o i n t o u t t h e i r h o s p i t a l s a r e c o m m u n i t y i n s t i t u t i o n s w h o s e m i s s i o n i s t o p r o v i d e t h e h i g h e s t q u a l i t y c a r e t o t h e i r p a t i e n t s , a n d t h e y l a m e n t e d t h a t t h e y n o w h a d t o r u n t h e i r i n s t i t u t i o n s a s b u s i n e s s e s ( s e e G i n z b e r g 1 9 8 4 ) . A b u d g e t d i r e c t o r t o l d m e t h e b o t t o m l i n e i s r e a l l y p a t i e n t c a r e , " b u t t h e n w h a t y o u h a v e t o d o i s a l s o k e e p f i s c a l l y s o l v e n t a n d y o u h a v e t o b e a b l e t o c o v e r y o u r e x p e n s e s o b v i o u s l y ' t o r e i m b u r s e m e n t , o t h e r w i s e y o u w o n ’ t s t a y i n b u s i n e s s v e r y l o n g . " H e t o l d m e h e d i d n o t t h i n k c u t b a c k s h a d h u r t p a t i e n t s y e t , b u t " i t ’ s a r e a l t u g - o f - w a r . " Q u a l i t y c a r e s t i l l e x i s t s , h e a r g u e d , a n d h o s p i t a l s h a v e t o m a k e s u r e i t d o e s n o t s u f f e r . T h e S p r e a d o f 0 3 0 3 O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , D R G - l i k e r e i m b u r s e m e n t a n d a s s o c i a t e d m o n i t o r i n g s y s t e m s , o n c e o p e r a t i n g f o r M e d i c a r e , s p r e a d t o m a n y o t h e r p r o g r a m s . A s d i s c u s s e d p r e v i o u s l y , M e d i c a i d b e g a n D R G r e i m b u r s e m e n t i n M i c h i g a n - - M a e n d d i c a r e d i a g b n e g a n i n o s t i c 1 n 9 d a 8 3 . I n 1 9 8 8 , a l t h e r a p e u t i c l r o u t p a t i e n t s a d i o l o g i c a l u s r e g r e v r i i c e e s s 9 8 s w i t c h e d f r o m a c o s t - p l u s p a y m e n t s c h e m e t o o n e b a s e d o n f e e - f o r - s e r v i c e . P l a n s t o b e g i n p r o s p e c t i v e p a y m e n t f o r o t h e r g r o u p s o f p h y s i c i a n s a n d p h y s i c i a n f e e s f o r a m b u l a t o r y c a r e a r e u n d e r w a y ( L a n s i n g S t a t e J O u r n a l 1 9 9 1 b ) . M o s t t h i r d - p a r t y p a y e r s h a v e a d o p t e d s t r i c t e r r u l e s f o r g e t t i n g i n t o t h e h o s p i t a l a n d a t t e m p t e d t o c u t l e n g t h s o f s t a y w h e n e v e r p o s s i b l e . H o s p i t a l s i n D e t r o i t d e a l w i t h o v e r 1 0 0 p r e a u t h o r i z a t i o n p r o g r a m s . T h e h o s p i t a l s s t u d i e d h a v e d e a l t w i t h a r o u n d 5 0 u n i q u e p l a n s s i n c e 1 9 8 4 . T h e s t a t e ’ s l a r g e s t t h i r d - p a r t y p a y e r h a s t e n d i f f e r e n t p l a n s . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r t o l d m e t h i s n u m b e r i s i n c r e a s i n g a l l t h e t i m e . T h o u g h m o s t t h i r d - p a r t y p a y e r s s t i l l p a y o n a c o s t - p l u s b a s i s , i n c r e a s e d m o n i t o r i n g h a s c u t i n t o h o s p i t a l s ’ p r o f i t s . T h e s t a t e ’ s l a r g e s t i n s u r a n c e c o m p a n y p a y s 2 % t o 3 % o v e r c o s t s - - " n o t a h e c k o f a l o t , " a c c o r d i n g t o o n e c o n t r o l l e r . S h e c o m p l a i n e d t h a t t h i s i n s u r e r p l a c e s c a p s o n t h e a m o u n t p a i d o v e r c o s t a n d b a s e s t h e i r p a y m e n t s t o h o s p i t a l s o n c o s t s i n c u r r e d i n t h e p r e v i o u s y e a r . T h u s , i f a h o s p i t a l ’ s c o s t s i n c r e a s e , t h e " p l u s " p o r t i o n o f t h e i r p a y m e n t m a y n o t b e e n o u g h t o r e a l i z e a p r o f i t o r e v e n m e e t t h e a d d e d . e x p e n s e s t h e h o s p i t a l i n c u r s . a s j p a r t o f i t s b u s i n e s s o p e r a t i o n s . 9 9 T h i s s p r e a d o f D R G - l i k e p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s a i m e d a t c u t t i n g c o s t s h a s h a d a m a j o r i m p a c t o n t h e d a i l y b u s i n e s s o f h o s p i t a l s . T h e y t h r e a t e n t h e i r s u r v i v a l b y r e m o v i n g r e v e n u e w h i c h w a s p r e v i o u s l y t a k e n f o r g r a n t e d . T h e b i g g e s t w o r r y o f t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d w i t h w a s t h e d e c r e a s e d i n c o m e t h e y a l l w e r e r e c e i v i n g . T h i s w o r r y l e d a l l o f t h e m t o i n c r e a s e t h e i r s u r v e i l l a n c e o f c o s t s a n d a l t e r t h e i r m i x o f s e r v i c e s t o m a x i m i z e p r o f i t . T h e y e x p r e s s e d i n c r e a s e d t e n s i o n s b e t w e e n h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s a n d a g r o w i n g b e l i e f a m o n g p a t i e n t s t h a t h o s p i t a l s w e r e u n a b l e t o p r o v i d e n e e d e d c a r e . E a c h o f t h e s e a r e a s o f c o n c e r n o n t h e p a r t o f h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s i s d i s c u s s e d b e l o w t o o u t l i n e t h e e f f e c t s D R G s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s h a v e h a d o n h o s p i t a l s . T h e E f f e c t s o f D R G s o n H o s p i t a l s D E C R E A S E D I N C O M E A N D I N C R E A S E D C O S T S A m o n g t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d , t h e f e a r o f d e c r e a s e d i n c o m e d u e t o c o s t - c o n t a i n m e n t w a s w i d e s p r e a d . T h e f e a r w a s m u l t i d i m e n s i o n a l , b u t t h e g e n e r a l c o n s e n s u s w a s t h a t t h e r e i s a g r e a t d e a l o f r e g i o n a l d i s p a r i t y i n p a y m e n t s f o r p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m t h e s a m e d i s e a s e s . T h e y a l l f e l t t h a t t h i s p r o b l e m h a d i n c r e a s e d s t e a d i l y a n n g e e G g i s s c w w r a d O h d M s t g S 1 i c h f g O l i o e a e r o i n o a e h n o o . o i r o e p n n r g g g e f s e i d 7 i m g m e n e s e c t e u i . e e i o f p d i a % n e h p 1 q e r i i l D o n n l t d o . h , a a u h o e a i 8 d s n o i h n r e n l i i t n i d t t l o n n d T a c r t e i l 8 h T u e a t g e i c g p t 9 o u r a n R u u G s g s t o s p t t s ” e o g s i t l y n a o p w ’ d y s h 1 r m h s l h o o b e o 9 y l r s " m y g n b u y t r " e f s r 8 s D e p i o e p o c t S , g e s c t i e r s p Y l p r 6 a i a b R e e t b n a h s o , r s r s t a m a o e o c k " c t % e n r o t i t a t r e t a a D h i e o r k b m s d D l R R i o G . 9 t s e l e u n r n e e a o i t u n h i r G a t m f o o e , e d e c e n m t t a m i k s a m e t l a o n i a o r e c e n c r a a i - i b p p a h n s w e o d p n m d a t r i b e w p l d t n t a t i a $ m l d o p n r i i m s e o u e 1 i a y e w f a e 1 i e y t h e m e n o m n t t r n n 7 . n a b e r s e n 9 s d t a d 6 l s n o t d s u t 8 o e 7 l p s s h t d v i a i a s w s h g o t , r i e t t a o t a n d e . t e h t h m e p t n r e h n i c i e m i h " r a i g r e c s d q c e e l t i o d d a e e i a c . T . i t n w a n r h u o f a t t n a u d r t i o n h e t o . , e o e w u c a r t l n i a p f f a t t r h l a o f c i d n t s i o d o u o m m s a t s c s a c g r u n t a b l e q i i f ] l v s a d z h D t i v h o i " t a e R ’ e z i t h G o h t s a o a w t l f o e p i " a a t t e s o w p e d s e e e c d e r e e s e n m s n b r e p i ’ i p o h l h e p t a l a r n r s h t e e i a a w r s y l c o g e p o h t e p t a h l ’ a l c p p o f a s a i i s i c d . o y e e i r t n s t t n r r t a p s u Y f i t n c y o i r p i e s , u t i b a r s h o o h " d a i e e l t r m f t o g h y a b t e l r n s b s l t w f t w e r _ e t r n n h d e e e n s l o n p v o a e y r . . [ s n s o n t t t h y t r w t b l h i t l a t e i o e o s h h s e t a p w n o . h d p s i r s h k g e d d a f e i s e p y i t a a w v . e e i d h s g e t a o A e w h h i r n a t G e u m t t e o a i A s ’ e " l e p e t h a s t d a i d a n t l t i o n s a h n e o t h h S h e . 5 a v i a a e t c n e r k h e e h e r % e n r i i o r a y d y e s t . ! r y e n e " n n g s e s - f e p , " t h o r t - s t a y , m o n 1 0 0 m a k i n g p a t i e n t s . T h e s e p a t i e n t s a r e n o w , a s a r u l e , 1 0 1 t r e a t e d a s o u t p a t i e n t s . T h o u g h t h e h o s p i t a l c a n a n d d o e s b i l l f o r t h e p r o c e d u r e s i t p e r f o r m s , i t c a n n o t b e r e i m b u r s e d f o r t h e r o o m a n d b o a r d o n t h o s e p a t i e n t s a s i n p r e - D R G d a y s . A d d i t i o n a l l y , a d m i n i s t r a t o r s a r g u e d D R G s d o n o t t a k e i n t o c o n s i d e r a t i o n t h e v a r i a b l e a m o u n t o f s e r v i c e s a n d r e s o u r c e s n e e d e d b y p a t i e n t s w i t h p a r t i c u l a r D R G s . A v i c e p r e s i d e n t t o l d m e t h a t n e w c o m p u t e r p r o g r a m s p r o v e t h i s . A n M I [ m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , i . e . , h e a r t a t t a c k ] i s n o t a n M I i s n o t a n M I . B u t t h e i r s y s t e m , y o u k n o w , t h e y l i v e d o r d i e d a n d t h a t ’ s a b o u t t h e o n l y d i f f e r e n c e i n a n M 1 i n t h e i r D R G s y s t e m . T h e p a t i e n t l i v e d o r t h e p a t i e n t d i e d . T h a t ’ s n o t t r u e . Y o u s p e n d a w h o l e l o t m o r e w o r k o n c e r t a i n M I s t h a n o n o t h e r s . M o s t o f t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d w o u l d a g r e e w i t h M c C a r t h y , w h o a r g u e s t h a t t h e M e d i c a r e p a y m e n t s y s t e m i s " a s h a m . " F i r s t , t h e p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s h o u l d b e m a d e b o t h p r o s p e c t i v e a n d p r e d i c t a b l e . T o d a y , p a y m e n t p r e d i c t a b i l i t y i s a s h a m . T h e g o v e r n m e n t c o n t i n u a l l y c h a n g e s t h e r u l e s u n d e r w h i c h p a y m e n t s a r e m a d e , w h i l e s e t t i n g t h e r a t e s o f p a y m e n t l a t e r a n d l a t e r i n t h e f i s c a l y e a r . B e t w e e n O c t o b e r 1 , 1 9 8 7 , a n d N o v e m b e r 2 1 , 1 9 8 7 , f o r e x a m p l e , t h e p r e v i o u s y e a r ’ s M e d i c a r e r a t e s w e r e i n e f f e c t ; f r o m N o v e m b e r 2 1 , 1 9 8 7 , t o A p r i l 1 , 1 9 8 8 , t h o s e r a t e s w e r e i n c r e a s e d b y 0 . 4 p e r c e n t , o r 2 . 7 p e r c e n t , m i n u s a 2 . 3 p e r c e n t _ r e d u c t i o n m a n d a t e d b y t h e G r a m m - R u d m a n A c t ; f o r t h e f i n a l s i x m o n t h s o f t h e f i s c a l y e a r , o n e o f f o u r d i f f e r e n t u p d a t e s a p p l y , d e p e n d i n g o n a h o s p i t a l ’ s l o c a t i o n . M o r e o v e r , a l l t h i s v i t a l i n f o r m a t i o n r e m a i n e d c o n j e c t u r e u n t i l t h e P r e s i d e n t s i g n e d t h e f i s c a l - y e a r 1 9 8 8 b u d g e t - r e c o n c i l i a t i o n l e g i s l a t i o n o n D e c e m b e r 2 2 , 1 9 8 7 - ~ a l m o s t t h r e e m o n t h s i n t o t h e y e a r g o v e r n e d b y t h e b i l l ’ s p r o v i s i o n s . . . . I n s u m , f i v e i ( i l y M t u t y g t n u C b d e s M i n a - i a s o r d o u a a c l l h c n d y s t n s g 1 ( o r e C h t s s m h g e e c g s t s p a p r g m i r t b h r h r o T m l o h o e e p o u o h a n a d s r s i i s e r e i l i t n b a i b s a s i 9 s p 8 m w i r s g e e n m r o t e e H a r t S o i t t n e a e e m i 7 a o d n o r m o i n n h t y t n y a n t i n i t i r 0 y 4 e h a l s d n r r l w o p g p g c t e h l r i f o a 1 e n s t 5 t n s t 9 c h 8 . s o n 8 p o 3 m 0 c r s 8 % e e p , l o t h o e r w a d D C 1 R o 6 G 8 n : l d h e i t M o a e t r t . f o d a t 9 r u e n ) r t a n e s t s e 8 s ’ o r s r 9 e r u c 5 . e d t d c w f ( m t a H l o 1 % o e a i r c n o c a l o p e - r p 1 o t 6 s 8 p m 6 e u ) c s t t A s o a i e 6 h e s a e e r e e h s t ) r t w n t 6 5 4 d n , e d f y i o n f u c e p o 8 o c o t b % t o h i r r y a t d o ’ i ’ a a w 1 f b h e n e a t s % r e c i g a t d o n ( t i d r d d h i m 1 s g e i M , d i i e o v m . o h p n o i o a f 2 8 e e r g m r s s o o u a v r n v t e e f f n e t e . , p n , d v m o m y a e m w e i n t t h s r y e E . s o t s % g h i i 3 c r a e e t a a l t s c e g i - n d a v o y o w a h ’ t t s o u i p n a a r y a e m i ( s i t s 8 y l l a p t i i r g s y n 5 s e g u s c w a h n t e - u a e ) m i s t e c i h d 6 h i n o a h h g c r e t s a : s x h h s t r w o r t l g 4 a a p i e h f e e i 4 w % m t , y 0 t e 0 i p p t e h t n p m d d i v i s e o c n e r c p s e p o i r r 9 e t g e i t g a e u s . h r o o a a b o r i n s i f l n y t u f 0 % n t t i u a a r n t e r o l n o b i e i e - o m a o r t w t i t d r n c ) t s s p e h 4 s e a h m i g n , l s i e n 1 0 2 l e s s a n d l e s s e v e r y y e a r . E s p e c i a l l y f o r t h e m i d - w e s t h o s p i t a l s b e c a u s e w e ’ v e g o t h i s t o r i c a l l y h i g h e r w a g e r a t e s t h a n , s a y , t h e s o u t h e a s t . . . . S o i t ’ s d i f f i c u l t b e c a u s e e v e r y t h i n g k e e p s , g e t s r a t c h e t i n g d o w n , f u r t h e r a n d f u r t h e r . A n d s o w e ’ v e g o t t a c o m e u p w i t h n e w i d e a s t o d r a w b u s i n e s s i n t o t h e h o s p i t a l t o i n c r e a s e o u r v o l u m e s a n d m a r k e t s h a r e . T h e s e c o m m e n t s a r e s u p p o r t e d b y d a t a o n c u t s i n f e d e r a l M e d i c a r e s p e n d i n g s i n c e D R G s b e g a n . I n J a n u a r y 1 9 8 4 , t w o a n d a h a l f m o n t h s a f t e r D R G s w e r e i n s t i t u t e d , a l l o c a t i o n s f o r o u t l i e r p a t i e n t s w e r e r e d u c e d 7 5 % ( K a m p m a n n 1 0 3 1 9 8 5 ) . D a y ( 1 9 8 5 a ) r e p o r t s 1 9 8 4 h o s p i t a l c o s t s i n c r e a s e d a t t h e l o w e s t r a t e s i n c e 1 9 6 3 ( 4 . 5 % c o m p a r e d w i t h 1 0 . 2 % i n 1 9 8 3 ) . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ’ s p r o p o s e d 1 9 8 6 b u d g e t , p r e d i c t e d r e d u c t i o n s o f $ 1 9 b i l l i o n i n M e d i c a r e a n d $ 7 b i l l i o n i n M e d i c a i d o v e r t h e n e x t t h r e e y e a r s . T h e s e c u t s w e r e t o b e a c h i e v e d b y k e e p i n g M e d i c a r e p a y m e n t i n c r e a s e s 2 % b e l o w t h e i n c r e a s e i n t h e h o s p i t a l m a r k e t - b a s k e t f o r g o o d s a n d s e r v i c e s , a n d b y r e d u c i n g p a y m e n t s f o r h o s p i t a l c a p i t a l e x p e n s e s a n d g r a d u a t e m e d i c a l e d u c a t i o n ( W a l l a c e 1 9 8 5 ) . [ T ] h e p r o g r a m o f h e a l t h c a r e f o r t h e e l d e r l y , w h i c h a c c o u n t s f o r 9 p e r c e n t o f f e d e r a l o u t l a y s , s u s t a i n e d 3 6 p e r c e n t o f t h e o u t l a y c u t s m a d e t o m e e t g o a l s f o r r e d u c i n g t h e f e d e r a l d e f i c i t f o r f i s c a l 1 9 8 8 . T h e D R G s y s t e m i t s e l f d i d n o t o c c a s i o n t h e s e " s a v i n g s " i n M e d i c a r e o u t l a y s . S i m p l e p r i c e f i x i n g d i d , a n d a n y f e e s c h e d u l e w i t h i n g o v e r n m e n t c o n t r o l w o u l d h a v e b e e n e q u a l l y e f f e c t i v e . . . . A n y b u y e r w h o c a n s e t t h e p r i c e s a v e s s u b s t a n t i a l l y , w h e t h e r p a y m e n t i s i n b e a d s o r b o o t y o r D R G s . ( M c C a r t h y 1 9 8 8 : 1 6 8 3 - 1 6 8 4 ) . I n a d d i t i o n t o d e c r e a s e d p a y m e n t s f r o m t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s , h o s p i t a l s h a v e e x p e r i e n c e d i n c r e a s e d c o s t s a s s o c i a t e d w i t h r u n n i n g a n d m o n i t o r i n g t h e n e w r e i m b u r s e m e n t s y s t e m s . A . v i c e » p r e s i d e n t o f o p e r a t i o n s a r g u e d t h a t a d m i n i s t r a t i v e c o s t s a l w a y s c o m e w i t h n e w p r o g r a m s : n u r s e s t o r e v i e w p a t i e n t s , p e r s o n n e l t o c o d e a l l i n p a t i e n t a n d o u t p a t i e n t a d m i s s i o n s , a d d e d p a p e r w o r k , r e t r i e v i n g a n d m a k i n g c o p i e s o f r e c o r d s a l l i n c r e a s e c o s t s . N e w c o m p u t e r s a n d s o f t w a r e h a d t o b e p u r c h a s e d ( F r e i d m a n a n d M a r t i n 1 9 8 7 ) . N e w c a t e g o r i e s o f e m p l o y e e s h a d t o b e a a c f i t t h o e o y f p e n a a n n n e c a o p t j c m p m s c c ( t r i w m p s o r a r o t o o h s i a e M r u f t g t f t v s a r r u e o t e e i s o i o a t a A h p s r d r c r n l r n i d c u s t e s e i m l w e t m d i d i c n e a e o o a e r H e x b n g n r u n t d W o i r e d r n k d a w r n e e t s a e a s r p a e c t d n s i l c u r a r h s s e s s e x i r e a e e s t d , s e e p e d l g r s h p p s e t a n h o " i h s u a u m n i n t t i o l y n D e t a s n d i r a s n s R s a e a a c l o e t n d i i i b G $ s s p c . D a 7 s c b 1 l a o e l n i i e C s . o 9 a a y r s G a o ’ R a l o f o s n i e r o 3 o i 4 n m d d e i s 2 c 8 y . a e m t d r c : a n n s s p n u e a a e 5 i i s l 5 a t u t s d s O n n , i d i w t 5 t g p u b s y e s r t o i p e m l ) c y e l e i d a w e o d h o c i m n a e t d a t i . r t e e z t s i a r w d a s a o o s t s t a e o h f , i e v a t o n " t d e i f i e o i t t r h d h t i c d t h o ( o o n 1 r n a h a t a D o s r w s 9 l d h e e l . t e n G e n e f r 5 d R u n e o . 8 e . d h s t k b h o s U t t i p a 1 t I o h i d 6 w h g h s u o I 1 w i o p . a i c n l : e q u i t a i e a h a z t s e e a n e t e Q t p h t i I p s n , 5 u h i b t n a p l ) i t l r i e a a h n t t i l h N i i t g e t l e o n G t l s t e D w i n l n r h y n n t s e c p v a i o c R a ’ i r t J o r a s t n d e o i w m c e s a e n o e h l f w r j s t s s d a b p u h p a e , n r e u e c d r i r n e r a n g g y t e c l t o c r v o l h g t e , i n g t " c t a s i a e r i i a h u c c e n i t o i t a o v n e s e k w d r — t o f m n a d y e e 1 0 4 h o s p i t a l r e i m b u r s e m e n t r e m a i n s u n s u p p o r t e d b y a n y p u b l i s h e d s t u d y . " A v i c e p r e s i d e n t o f t h e s t a t e h o s p i t a l a s s o c i a t i o n s t a t e d , w e ’ r e i n d e e p w o o d s . W e ’ r e o n a t e e t e r - t o t t e r . H o s p i t a l s a r e i n d e e p t r o u b l e w i t h b i g f i n a n c i a l p r o b l e m s . Y e t , d e s p i t e t h i s g e n e r a l i z e d l a m e n t , o t h e r e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t h a s n o t h a d t h a t d e l e t e r i o u s a n e f f e c t o n h o s p i t a l s ’ a b i l i t y t o m a k e m o n e y . S c h r a m m a n d 1 0 5 G a b e l ( 1 9 8 8 : 1 6 8 1 ) r e p o r t t h a t h o s p i t a l p r o f i t s d o u b l e d i n t h e f i r s t y e a r o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t , r e p r e s e n t i n g 6 . 2 % o f t o t a l r e v e n u e s ( t h r e e t i m e s h i g h e r t h a n t e n y e a r s b e f o r e ) . E i g h t y p e r c e n t o f t h e h o s p i t a l s i n M i c h i g a n m a d e m o r e m o n e y i n 1 9 8 5 u n d e r D R G s t h e n t h e y w o u l d h a v e u n d e r t h e o l d s y s t e m o f r e i m b u r s e m e n t ( W e s t M i c h i g a n H e a l t h S y s t e m s A g e n c y U p d a t e 1 9 8 6 a ) . I n 1 9 8 6 , H C F A r e p o r t e d t h a t M e d i c a r e c o s t s w e r e $ 4 1 m i l l i o n m o r e u n d e r D R G s t h a n t h e y w o u l d b e w i t h o u t p r o s p e c t i v e p a y m e n t ( M e d i c a l W o r l d N e w s 1 9 8 7 ) . I n N e w J e r s e y , w h e r e D R G s w e r e f i r s t a t t e m p t e d , e a c h h o s p i t a l r e c e i v e d a n a v e r a g e o f $ 2 . 3 m i l l i o n m o r e t h a n t h e y o t h e r w i s e w o u l d h a v e ( M a y a n d W a s s e r m a n 1 9 8 4 : 5 5 5 ) . I t w a s n o t p o s s i b l e t o e x p l o r e i n t h i s d i s s e r t a t i o n t h e e x t e n t t o w h i c h h o s p i t a l p r o f i t s h a v e b e e n n e g a t i v e l y i m p a c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t . W h a t i s i m p o r t a n t t o n o t e , h o w e v e r , i s t h e w i d e s p r e a d b e l i e f t h a t D R G s a n d o t h e r f o r m s o f c o s t - c o n t a i n m e n t d i r e c t l y t h r e a t e n h o s p i t a l s u r v i v a l . I t i s t h i s b e l i e f w h i c h h a s s h a p e d t h e h o s p i t a l r e s p o n s e s t o c o s t - c o n t a i n m e n t d e s c r i b e d b e l o w . T E N S I O N S W I T H P H Y S I C I A N S A N D P A T I E N T S I t i s i n e v i t a b l e t h a t p h y s i c i a n s s h o u l d b e a f f e c t e d b y c h a n g e s w r o u g h t b y c o s t - c o n t a i n m e n t . D e t e r m i n i n g w h i c h s e r v i c e s p a t i e n t s r e c e i v e , p h y s i c i a n s p l a y a l a r g e r o l e i n t h e c o s t s h o s p i t a l i n c u r . A s h o s p i t a l s h a v e f a c e d d e c r e a s e d i n c o m e a n d i n c r e a s e d s c r u t i n y o f t h e i r c o s t s , 1 0 6 t h e y h a v e u n d e r s t a n d a b l y l o o k e d t o w a r d t h e p h y s i c i a n a s a n i n s t i t u t i o n a l c o m p o n e n t w h i c h , i f m o r e e f f i c i e n t l y c o n t r o l l e d , c o u l d h e l p i n t h e q u e s t f o r i n c r e a s e d s a v i n g s . H o s p i t a l s , m i r r o r i n g f e d e r a l a n d s t a t e s y s t e m s , h a v e a d o p t e d a n u m b e r o f s t r a t e g i e s f o r m o n i t o r i n g a n d c o n t r o l l i n g p h y s i c i a n b e h a v i o r i n o r d e r t o c o n t r o l c o s t s . A l l t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d t h o u g h t t i m e w o u l d o n l y b r i n g i n c r e a s e d c o n t r o l a n d , a l o n g w i t h i t , i n c r e a s e d t e n s i o n s b e t w e e n p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s . I w a s t o l d t h e s y s t e m i t s e l f c r e a t e s h o s p i t a l - p h y s i c i a n t e n s i o n . P h y s i c i a n s g e t p a i d b y M e d i c a r e f o r e v e r y M e d i c a r e p a t i e n t t h e y t r e a t . T h e h o s p i t a l ’ s p a y m e n t , o n t h e o t h e r h a n d , i s d e n i e d i f t h e a d m i s s i o n i s d e t e r m i n e d u n n e c e s s a r y o r t h e c a r e p r o v i d e d i s d e e m e d t o l a c k q u a l i t y . T h e s y s t e m s u p p o r t s p h y s i c i a n a b u s e s w h i c h a r e n o w s e e n a s h a z a r d o u s t o h o s p i t a l p r o f i t s . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r t o l d m e o n e o f t h e s t u d y h o s p i t a l s h a s a s y s t e m w i t h a n a t t e n d i n g p h y s i c i a n r e f e r r i n g t o c o n s u l t i n g p h y s i c i a n w h o r e f e r s t o a n a d m i t t i n g p h y s i c i a n w h o r e f e r s t o t h i s p h y s i c i a n w h o r e f e r s t o t h a t p h y s i c i a n , t h a t e n d s u p i n s u c h a n o v e r u s e . I m e a n e v e r y o n e g e t s a f e e a n d t h e y d o n ’ t n e e d t o . T h e r e ’ s a l o t o f a b u s e s . T h e r e ’ s a l o t o f t h i n g s t h a t w i t h M e d i c a r e - M e d i c a i d p a t i e n t s t h a t a r e b e i n g , p a i d f o r t h a t s h o u l d n ’ t b e p a i d f o r , t h a t s h o u l d n o t o c c u r . A n d I d o n ’ t k n o w w h o ’ s t o f a u l t t h e r e . I d o n ’ t k n o w , I m e a n h o s p i t a l s k i n d o f p u t u p w i t h a n y t h i n g d o c t o r s w a n t . A h , d o c t o r s w a n t t h e i r p a y c h e c k s b i g . U m , d o c t o r s o n t h e o t h e r h a n d , h o s p i t a l s t e l l t h e m t h e y n e e d t o f i l l t h e i r b e d s . Y o u k n o w , " k e e p o u r b e d s f u l l . Y o u c a n ’ t b r i n g m e a n y 1 0 7 p a t i e n t s , w h y s h o u l d y o u b e o n o u r s t a f f ? " . . . I k n o w i n t h e o l d e n d a y s i t u s e d t o b e , w e l l , " H o w m a n y b e d s d o y o u t h i n k y o u c a n f i l l ? " T h i s s t a t e m e n t a l l u d e s t o t h e c h a n g e s t h a t h a v e o c c u r r e d i n h o s p i t a l - p h y s i c i a n r e l a t i o n s h i p s s i n c e D R G s b e g a n . B e s i d e s i n v o l v i n g i n c r e a s e d m o n i t o r i n g a n d c o n t r o l o n t h e p a r t o f t h e h o s p i t a l , b o t h h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s a r e f a c e d w i t h i n c r e a s i n g n u m b e r s o f e v e r — c h a n g i n g g u i d e l i n e s a n d r e s t r i c t i o n s o n h o w t h e y m u s t c o n d u c t t h e i r b u s i n e s s i f p r o f i t s a r e t o b e r e a l i z e d . T h i s i n c r e a s e s t h e t e n s i o n b e t w e e n p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s a s i t b r i n g s i n t o q u e s t i o n , a n d u n d e r h o s p i t a l s u r v e i l l a n c e , p h y s i c i a n b e h a v i o r s ‘ t h a t p r e v i o u s l y ' w e n t u n c h e c k e d . T h e r e i s ‘ n o e f f i c i e n t a n d e f f e c t i v e w a y t o c o m m u n i c a t e t h e m a n y n e w r e g u l a t i o n s t o h o s p i t a l s o r p h y s i c i a n s . T h e r e i s n o o n e s o u r c e o f a l l t h e r u l e s . T h e y a r e a l s o c o n s t a n t l y b e i n g i n t e r p r e t e d a n d r e i n t e r p r e t e d ( " r e c l a r i f i e d " ) b y t h e i r c r e a t o r s , w i t h t h e h o s p i t a l s r e s p o n s i b l e f o r k e e p i n g u p w i t h t h e c h a n g e s a n d m a i n t a i n i n g a s e n s e o f w h a t i s g o i n g o n . O n e u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r s t a t e d t h i s i s j u s t t h e w a y i t i s a n d o n e h a s t o l i v e w i t h i t , b u t t h a t i t i s a l w a y s d i f f i c u l t t o r e a l l y f e e l a s i f o n e k n o w s f o r c e r t a i n w h a t i s e x p e c t e d o f t h e h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n s . T h i s h a s c o n s e q u e n c e s f o r t h e h o s p i t a l - p h y s i c i a n r e l a t i o n s h i p a s w e l l a s t h e c a r e d o c t o r s d e l i v e r t o p a t i e n t s . A d m i n i s t r a t o r s s t a t e d t h a t f o c u s i n g c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s o n t h e h o s p i t a l h a s l e d t o a c e r t a i n d e g r e e o f 1 0 8 m i s t r u s t o n t h e p a r t o f p a t i e n t s t o w a r d s t h e m e d i c a l s y s t e m , e s p e c i a l l y h o s p i t a l s . O n e c o n t r o l l e r t o l d m e : I t ’ s d i f f i c u l t b e c a u s e w e e n d u p b e i n g t h e b a d g u y . W e ’ r e t h e g u y t h a t t e l l s t h e d o c t o k i c k t h e m o u t . W e ’ r e t h e g u y t h a t t e l l s t h e p a t i e n t t o g e t o u t o f h e r e . W e ’ r e t h e g u y t h a t t e l l s t h e 6 5 y e a r o l d l a d y w h o h a s a b r o k e n h i p a n d n o f a m i l y , " G e t t h e h e l l o u t o f h e r e , g o t a k e c a r e o f y o u r s e l f . I d o n ’ t c a r e h o w y o u d o i t . " C o s t - c o n t a i n m e n t h a s s e t i n m o t i o n a s e r i e s o f p r o c e s s e s a n d c h a n g e s i n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s w h i c h a r e a l t e r i n g l o n g - s t a n d i n g r e l a t i o n s h i p s a m o n g p h y s i c i a n s , t h e i r p a t i e n t s , a n d h o s p i t a l s . E a c h i s h a v i n g t o a d a p t t o t h e n e w m e d i c a l c a r e e n v i r o n m e n t . I n t h e n e x t s e c t i o n , t h e w a y s i n w h i c h h o s p i t a l s a r e a d a p t i n g i s d i s c u s s e d . T h o u g h f r u s t r a t i n g , t h e c h a n g e s a r e p e r c e i v e d a s i n e v i t a b l e a n d , f o r t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d , a s o u r c e o f f o r c e d i n n o v a t i o n w h i c h i s b o t h t h r e a t e n i n g a n d e x c i t i n g i n i t s p o t e n t i a l . M e s s a g e . D R G s h e l p e d i n s t i t u t e a s e r i e s o f c h a n g e s i n h o s p i t a l b u s i n e s s b e h a v i o r a i m e d a t p r o t e c t i n g i n c o m e . T h e s e i n c l u d e t h e w i t h d r a w a l o f n o n - p r o f i t a b l e s e r v i c e s ; l i m i t i n g t r e a t m e n t o p t i o n s ( i . e . , u s i n g a " h o l d b a s k " r a t h e r t h a n a n " o r d e r f r e e l y " a p p r o a c h ) ; r e s t r i c t i n g d i a g n o s t i c t e s t i n g ; a n d s h i f t i n g t o v a r i o u s o u t p a t i e n t d e p a r t m e n t s , a m b u l a t o r y s u r g e r y c e n t e r s , a n d e m e r g e n c y 1 0 9 s a t e l l i t e c l i n i c s ( a l l o f w h i c h s t i l l r e c e i v e d p a y m e n t o n a c o s t - p l u s b a s i s a f t e r D R G s b e g a n ) ( K a t z 1 9 8 3 : 1 0 8 ) . T h e y a r e m o n i t o r i n g t h e i r c o s t s f r o m t r a s h ‘ c a n l i n e r s a n d l a u n d r y s e r v i c e s t o s u c h h i g h - t e c h p r o c e d u r e s a s o p e n - h e a r t s u r g e r y . T h e y a r e l i m i t i n g w h o t h e y l e t i n t o t h e h o s p i t a l t o r e c e i v e c a r e a n d t h e y a r e m o n i t o r i n g a n d a t t e m p t i n g t o c o n t r o l t h e b e h a v i o r o f p h y s i c i a n s l i k e t h e y h a v e n e v e r d o n e b e f o r e . H o s p i t a l s a r e b e i n g f o r c e d t o o p e r a t e w i t h l e s s r e v e n u e , a n d , t h u s , a r e c h a n g i n g t h e n a t u r e o f t h e i r b u s i n e s s . D e s p i t e t h e s e p o t e n t i a l l y t h r e a t e n i n g c h a n g e s , n a t i o n a l h o s p i t a l o r g a n i z a t i o n s v o i c e d e a r l y s u p p o r t f o r D R G l e g i s l a t i o n ( K o r c o k 1 9 8 4 ) . T h o u g h i t ' w a s d e b a t e d w h e t h e r o r n o t c o s t s c o u l d b e c u r b e d w i t h D R G s a n d r e l a t e d c o s t — c o n t a i n m e n t e f f o r t s , n o o n e d o u b t e d t h a t t h e y w e r e l i n k e d t o m a n y c h a n g e s i n t h e m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m . T h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d t o v i e w e d D R G s a s p o t e n t i a l l y h a v i n g p o s i t i v e e f f e c t s b u t f e l t t h e i r i m p l e m e n t a t i o n w a s p r o b l e m a t i c a n d q u e s t i o n a b l e a s t h e b e s t m e a n s t o c o n t r o l i n f l a t i o n a r y h e a l t h c a r e c o s t s ( E r n s t a n d W h i n n e y 1 9 8 0 ) a n d p r o v i d e t h e h i g h e s t q u a l i t y c a r e . C o n t i n u o u s a r t i c l e s i n a w i d e v a r i e t y o f m e d i c a l l y - r e l a t e d j o u r n a l s u p d a t e d a d m i n i s t r a t o r s a n d p r o v i d e r s o f n e w l e g i s l a t i o n a n d r e g u l a t i o n s , p r o v i d e r l o b b y i n g e f f o r t s , a n d t h e n e g a t i v e o u t c o m e s a n t i c i p a t e d . D R G s w e r e p o r t r a y e d a s i n s t r u m e n t a l i n c h a n g i n g t h e m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m - - e v e n b t c r i i o a h t c a 1 i a r a R o e a h e t n o t o 9 o m e n e n f f y a r o t e p h s 8 u s o d s t v f n e . h r i n . t s r o o e P c o r t e p u 7 n o p i i e c h e d r t s e t t B n w i s h t n w c o e h e a y d c t e e y i n s , T a o T r U l l s e o c n s O h h e t n o s h i s h f d i r t g a o a i a w s o p s e n t e f i c g t t t , y - s a o i a t o e p f s - d i i i e e t n a n c e c f e o c n n h d t o i r s n i c w e n g o t e e s e s n r y t n n o o e d , b e s o h n h v n z S e t g a i s d B t a c i e e t t a l e a i n t o a i e m a h h r p t r f c t n s i l a o a i h a v e o v m a c l i e i c o a a n d r s l t d s i s w e n o a n i . m e m a p e l i p i n s t r f - a m t w t m r i e t h n d m r g o ’ ( t t m c u w e i e , i n i d n s a c l r a a t i a u s ’ t h n i r e t s a v a o d o e a l s m l a w a t n h a n i m T w s o e n s n d s i t a i o e p e i x e y r y d e c s . e e m c t s e i c l t t i c n s r f e i T t p n m a y a r l d i a o m r o e e r l o p e s n n t e d h l n p s w i m h o u , t r C o o U r e r z w o r a o n i a t b r k p o i g ) e k h e m i n a e o o w r y o a l a f n s l a t r e e e r l z a e h e r l f h v o c i i t e n s t d i t i r i o l e t o c h a b d i y n i u t o s d p y t d s n g s g o o v p t i l p c n c i s p e s h e s e p r h a e t e e e o t o s i . e m h t m r o c t d t t s u C s s o R c p e h u h a s o . e a s e s o e o e s l l r i e e o n e h e e h e n r s T s c b o f r o e y e s t . a f n a n d o t a e n u a o m c d d n d r t s n t t g n h s t o w c l t s i , e n e y , e u w e e h o v y T d r i ' e r a r i a n D 1 a s o d t i y u h A n r t s d s a l c h i g i o k i o i o e t t m g R 9 c p s s h o l y s w n g h c G 8 t a m t p e g t u l i e a e u s 4 i t b r i s e t n n s m e n t a n d o h i D s s P t n e l n a a e t e a a a z R i h - n i d a l r n o n h e m v G e o i e - t c s s s d n n d e e e s d r n s r s , o t r n e - r p t o i s m i d e i v t s w 1 1 0 p a t i e n t s . 1 1 1 C o n t r o l l i n g C o s t s W A T C H I N G H O S P I T A L C O S T S A N D M A X I M I Z I N G P R O F I T S i n c e D R G s b e g a n i n 1 9 8 3 , t h e s t u d y h o s p i t a l s h a v e m a d e i n c r e a s i n g l y s y s t e m a t i c e f f o r t s t o o b t a i n < d a t a o n c o s t s a n d e s t a b l i s h m e t h o d s t o c o n t r o l t h e m . T h e i r a t t e m p t s i n c l u d e c o m p r e h e n s i v e c o s t s t u d i e s a i m e d a t s t a n d a r d i z i n g t h e p u r c h a s i n g o f s u p p l i e s a n d s e r v i c e s a n d c o n t r o l l i n g t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h m e d i c a l p r o c e d u r e s p e r f o r m e d . o n ' b u d g e t - c r i t i c a l s e r v i c e s ( A p p l e g a t e e t a 1 . 1 9 8 3 ; D r u c k e r e t a l . 1 9 8 3 ; E g d a h l 1 9 8 3 ; F i s h e r a n d P l o t n i c k 1 9 8 4 ; B o o k s a n d O s m u n d s o n 1 9 8 6 ; S t r a u s s e t a l . 1 9 8 6 ; W i n k e l m a n a n d H i l l 1 9 8 4 ) . D i s c u s s i o n s w i t h m e d i c a l s t a f f h a v e l e d t o c o s t — s a v i n g c h a n g e s i n r o u t i n e s a s s o c i a t e d w i t h t h e s e s e r v i c e s . C o o r d i n a t i n g t h e p u r c h a s i n g o f e q u i p m e n t a n d s u p p l i e s a m o n g h o s p i t a l d e p a r t m e n t s h a s a l s o r e s u l t e d i n " e c o n o m y - o f — s c a l e " s a v i n g s . I n t h e f i r s t y e a r o f D R G s , h o s p i t a l s r e d u c e d t h e r a t e o f g r o w t h o f e x p e n s e s a s s o c i a t e d w i t h s u p p l i e s a n d s e r v i c e s b y a b o u t o n e — h a l f ( S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 : 1 6 8 1 ) . T h e d i r e c t o r o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s a t o n e h o s p i t a l s i t e t o l d m e t h e f i r s t t h i n g s a f f e c t e d b y c o s t — c o n t a i n m e n t w e r e i n a r e a s n o t i n v o l v e d w i t h p a t i e n t c a r e . H o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s a s k e d t h e m s e l v e s : " W h a t a r e e s s e n t i a l s e r v i c e s a n d h o w c a n w e p e r f o r m t h e m m o r e c o s t e f f e c t i v e l y ? " H i s h o s p i t a l b o u g h t v i d e o c a m e r a s a n d m o n i t o r s i n o r d e r t o r e d u c e t h e n u m b e r o f s e c u r i t y g u a r d s 1 1 2 i n t h e h o s p i t a l . I n p u r c h a s i n g , h e r e p o r t e d a n i n c r e a s e i n g r o u p c o n t r a c t s , w i t h s u p p l i e s l i k e b r e a d a n d m i l k b e i n g b o u g h t f r o m a s f e w v e n d o r s a s p o s s i b l e . I t i s " e c o n o m y o f s c a l e , " h e s a i d ; t h e y i n c r e a s e t h e i r p u r c h a s e s w i t h p a r t i c u l a r v e n d o r s a n d i t l o w e r s t h e i r c o s t s . A n a d m i n i s t r a t o r a t a n o t h e r h o s p i t a l t o l d m e a b o u t " a d j u s t e d - t i m e i n v e n t o r y " o r " J u s t - I n - T i m e D e l i v e r i e s . " T h i s p u r c h a s i n g t e c h n i q u e a l l o w s h o s p i t a l s t o g e t s u p p l i e s w h e n t h e y a r e n e e d e d r a t h e r t h a n h a v i n g t o s t o r e t h e m , t h u s r e d u c i n g s t o r a g e a n d i n v e n t o r y c o s t s . T h e y a r e a l s o d o i n g m o r e b u l k b u y i n g ( f o r e x a m p l e , b u y i n g I V t u b i n g b y t h e t r a i n c a r l o a d ) t o g e t a b e t t e r p r i c e . O n e s t u d y h o s p i t a l h a s b e e n p a r t o f a n a t i o n a l p u r c h a s i n g g r o u p o f 1 6 h o s p i t a l s s i n c e 1 9 8 7 , o r g a n i z e d t o g e t r e d u c e d r a t e s o n s u p p l i e s . A l s o , a s h a s b e e n t h e t r e n d t h r o u g h o u t c o r p o r a t e A m e r i c a , t h e s t u d y h o s p i t a l s h a v e i n c r e a s e d t h e i r r e l a t i v e n u m b e r o f p a r t - t i m e e m p l o y e e s , r e d u c e d e m p l o y e e b e n e f i t s , a n d f o s t e r e d t h e u s e o f m a n a g e d g r o u p h e a l t h p l a n s s u c h a s H M O s a n d P P O s . O n e a d m i n i s t r a t o r o u t l i n e d s o m e o f t h e m o r e m u n d a n e t h i n g s d o n e a n d b e i n g c o n s i d e r e d a t h e r h o s p i t a l t o . c u t c o s t s . F o r e x a m p l e , m e a t p o r t i o n s s e r v e d t o e m p l o y e e s a n d v i s i t o r s i n t h e c a f e t e r i a w e r e r e d u c e d f r o m f o u r t o t h r e e a n d a h a l f o u n c e s . 1 1 3 [ U ] s i n g s t e r i l e v s . n o n - s t e r i l e g l o v e s : Y o u ’ r e t a l k i n g 7 5 c e n t s a p a i r v e r s u s t e n c e n t s . A n d t h i n k o f h o w m a n y g l o v e s w e g o t h r o u g h i n t h i s i n s t i t u t i o n , a n d h o w m u c h m o n e y w e c o u l d s a v e i f w e o n l y u s e d s t e r i l e g l o v e s w h e r e w e h a d t o u s e s t e r i l e g l o v e s . S h e w a s a l s o a t t e m p t i n g t o c h a n g e t h e n u m b e r o f t e m p e r a t u r e c h e c k s o n n o n - r i s k o b s t e t r i c a l p a t i e n t s f r o m e v e r y t h r e e t o e v e r y f o u r h o u r s . S h e a d m i t t e d i t w a s h a r d t o p u t t h e s a v i n g s g e n e r a t e d b y s u c h a c h a n g e i n t o d o l l a r s a n d c e n t s , b u t i f t h e y c a n g e t t h e i r c h a r t i n g d o n e , a n d i f t h e y c a n d e a l w i t h o n e l e s s a d m i n i s t r a t i v e s u p e r v i s o r b e c a u s e t h e R N s w o u l d b e t h e r e a n d t h e y c o u l d b e d o i n g d o u b l e d u t y , w e w o u l d b e s a v i n g m o n e y . T h e s e e f f o r t s w o u l d n o t n e c e s s a r i l y r e s u l t i n h u g e s a v i n g s , b u t w o u l d n o n e t h e l e s s s a v e q u i t e a b i t o f m o n e y o v e r t i m e . I n a d d i t i o n t o t h e t y p e s o f c o s t - c u t t i n g m e a s u r e s m e n t i o n e d a b o v e , h o s p i t a l s h a v e b e e n f o r c e d t o e x a m i n e w a y s t o i n c r e a s e t h e c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f t h e i r d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . A s a r e s u l t , f i g u r i n g o u t a n d t r a c k i n g p a t i e n t - r e l a t e d . h o s p i t a l c o s t s h a v e b e e n p r e o c c u p a t i o n s s i n c e D R G s f i r s t a p p e a r e d . T h e a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d t o d e n i e d c u t t i n g s e r v i c e s , s a y i n g t h e y e m p h a s i z e d d o i n g t h i n g s m o r e e f f i c i e n t l y , b u t a l l a d m i t t e d t h e y w e r e s t u d y i n g t h e p r o f i t a b i l i t y o f v a r i o u s s e r v i c e s a n d d e v i s i n g p l a n s t o d o a w a y w i t h u n p r o f i t a b l e e n d e a v o r s . T h i s h a s n o t b e e n a n e a s y t a s k g i v e n 1 ) t h e l o n g - s t a n d i n g p o l i c y o f t a k i n g a d e q u a t e r e i m b u r s e m e n t f o r n a i i e t u t r s e s c i s g b n A t n w r e o d h e a a c t d e c s t o o i o c e c u h m d f t 1 S s a — p t y t t W w n h u a z a m o i e e d n c e p s r g h r l p e O b t " c e e h d r e p o r c u l d o e o a o t n , e n r s i t m a y t l 7 n e o t i h m r a s s 2 o l l . f t r e o e h y ’ r z t t e a e r p l . s a i g r n d 8 a h a t s e l r d ’ e o o i s 9 t b e a o o e e e ) l o y t h t l y , h a e e b e O n e e h l s t e n m a l p s t e i d d e e i t d o h p i T s o p e a m o g t n e s ‘ f b i a v n a r o m f e . v e n i X e r h o r l m e s t i u x m e i p a y a i m b b c e a t r p d d n h e , t o o u a i y o i g b n t e o o e o s t t t a t r a n r y d a n l g n e i h t f s t e b h m c t e f p a t e b n o m e a i v d w h o f t e a m o a s f y r i g s d u t f c r o e B d u , o o e c e e e d u e n s p m o e v n g k i i h l p c l y n e i u a a g . s i r u i t o m p s y a o s h t i w " m b e c h e e j h o a k r t s i h f l , t h i i o p s y a e i t n u a n s l b h e m i d n r s p t ’ i e o m t y a c s e , n e h a o n g t a b r g s n ’ y W e a c e t o f b u o i s o s e r r n a v i l e a i n s o . e o h o e h o e i t c y t s n h m t e a t u h i e s n s n f r e r v n p e n n . t t c n k o d e t v a o q ( r t o t s o h m r n u t e s n o r w e e s t s n n c e o o e l i h e r m u Y o a o n h m o o y - a h w a t g n y o f n t i f y i n g i i d o r g a y t e l g p u r n d a s r b w p l n i i t p e a o r l t s n h d k l a u o a e t u r u m p s i t y e y t f h r y i t a o . ’ i e h h c a o p r e s t s f i t f a t t e n h d h t r u a n t l s i u w s r p g o o b i o c d a g n e r e n t n s w e b o a - l p i s e N p p i e n e i o t s a n c r n b t t h e a s r t v n s e s . e b s t ‘ a d t h h e s f s o s t l t o d l t e i , d l e s ’ e t y a j t s m o i t m a e u d i t n a u a s s . d h i e e , w t a n : o u l i t y t t d l a f i v c r c o S d o r s c e e o e w t g o n v r p o n i n i a m a v h I e a ’ n r a r i ’ i t o e l r a t e h h n m 1 i a e c r o o 9 t i p u y s i r z . f c r e . r a c n t c o o e n 8 W a d . h s e i . n 6 e 1 o m r n h t d e n s 9 v a w n t d s d A e 8 i 1 a h k e t m n t W s e ) e . e s 5 l t s y d n o e e ) r c a 3 8 o n d d i t e n e h t w e 9 n a r e 2 a n d h a h T i n _ r h t c s p e i f i r y e s e 1 1 4 t h e h o s p i t a l b e f o r e a b o u t t h e b u d g e t i n g p r o c e s s , b o t h c a p i t a l e x p e n s e s a n d t h e e x p e n s e b u d g e t . 1 1 5 T h e v i c e p r e s i d e n t o f o p e r a t i o n s a t a n o t h e r h o s p i t a l d i s c u s s e d h i s h o s p i t a l ’ s a t t e m p t s t o g e t f u l l - t i m e e m p l o y e e s ( F T E s ) d o w n f r o m 4 . 7 o r 4 . 8 i n m i d - 1 9 8 8 t o a b o u t f o u r p e r " a d j u s t e d p a t i e n t d a y " ( w h i c h i n c l u d e s o u t p a t i e n t s ) . H i s h o s p i t a l i s a t t e m p t i n g t o e s t a b l i s h a f l u c t u a t i n g w o r k f o r c e w i t h p e r d e i m - b a s e d p a y m e n t a n d p a r t - t i m e e m p l o y e e s . H e s a i d t h e y n e e d a f u l l - t i m e b a s e w i t h a f l u c t u a t i n g w o r k f o r c e t h e y c a n c a l l i n w h e n n e e d e d s i n c e t h e i r b u s i n e s s i s c h a r a c t e r i z e d b y " p e a k s a n d v a l l e y s . " T h e y h a v e s e t u p b o n u s p r o g r a m s t o a t t r a c t p a r t - t i m e r s . M a n y h o s p i t a l s h a v e n u r s i n g p o o l s t o d e a l w i t h v a r i a t i o n s i n v o l u m e . M o n i t o r i n g a n d a t t e m p t i n g t o c o n t r o l t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t r e a t i n g p a t i e n t s h a s a l s o o c c u r r e d v i a s t a n d a r d i z a t i o n , a d i r e c t r e s u l t o f g o v e r n m e n t a l a n d t h i r d - p a r t y a t t e m p t s t o c u t c o s t s v i a D R G s a n d s i m i l a r c o s t — c o n t a i n m e n t e f f o r t s . T h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d e x p r e s s e d a m b i v a l e n c e a b o u t t h e s e c h a n g e s . O n o n e h a n d , t h e s e e f f o r t s c r e a t e a g o o d d e a l o f e x p e n s e a n d i n c r e a s e d w o r k f o r h o s p i t a l s . O n t h e o t h e r h a n d , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s v i e w e d t h e c h a n g e s a s b e n e f i c i a l i n t h a t t h e y h e l p t h e m u n d e r s t a n d t h e i r c o s t s a n d e x p e n d i t u r e s a n d , h e n c e , m a x i m i z e p r o f i t s . T h e y a l s o , h o w e v e r , c o m p l a i n e d t o m e a b o u t t h e d i f f i c u l t y i n c r e a t i n g s t a n d a r d i z e d p r o c e d u r e s t o p l e a s e e v e r y o n e a n d t h e r e s u l t i n g c o n f u s i o n t h e s e a t t e m p t s e n g e n d e r e d . 1 1 6 A n i l l u s t r a t i v e e x a m p l e o f f o r c e d s t a n d a r d i z a t i o n i s t h e " U B - 8 2 C l a i m F o r m s , " c r e a t e d a s a m e a n s o f m i n i m i z i n g p a p e r w o r k . A n a d m i n i s t r a t o r i n c h a r g e o f o n e h o s p i t a l ’ s c o m p u t e r s a n d k e e p i n g t r a c k o f t h e h o s p i t a l ’ s c o s t s a n d r e v e n u e t o l d m e t h e f o r m s w e r e f i r s t d i s c u s s e d i n 1 9 8 2 w h e n : T h e d i f f e r e n t a g e n c i e s g o t t o g e t h e r a n d s a i d , " W o u l d n ’ t i t b e m o r e a p p r o p r i a t e i f i n s t e a d o f h a v i n g a s e p a r a t e c l a i m f o r m f o r M e d i c a r e , a s e p a r a t e f o r M e d i c a i d , a s e p a r a t e f o r [ t h i r d p a r t y - p a y e r s ] , a s e p a r a t e f o r t h i s i n s u r a n c e c o m p a n y a n d t h a t o n e , t h a t t h e y c o m e u p w i t h a u n i f o r m b i l l ? A n d s o t h e y d i d . T h e " U B C o m m i t t e e " w a s m a d e u p o f r e p r e s e n t a t i v e s f r o m M e d i c a r e , M e d i c a i d , o t h e r i n s u r e r s , a n d h o s p i t a l s . T h e y d e v e l o p e d a " b i l l i n g f o r m a t " c o n s i s t i n g o f " h a r d c o p y " ( i . e . , a b i l l i n g f o r m ) a n d a c o m p u t e r i z e d r e c o r d o f b i l l s . T h e f o r m w a s b e i n g a d o p t e d b y a l o c a l p h y s i c i a n - s p o n s o r e d i n s u r a n c e p l a n i n m i d - 1 9 8 8 a n d t h e r e w e r e p l a n s f o r o t h e r c o m m e r c i a l i n s u r e r s t o u s e i t . W h e n a s k e d i f h e t h o u g h t t h e f o r m s w e r e g o o d , h e r e p l i e d t h a t t h e c o n c e p t s o u n d s g o o d o n t h e s u r f a c e e x c e p t w h e n y o u g e t r i g h t d o w n t o t h e r e a l n i t t y - g r i t t y . E v e n t h o u g h i t ’ s a u n i f o r m b i l l , e a c h c a r r i e r w i l l s a y , " I w a n t t h e d a t a o r g a n i z e d t h i s w a y o n i t , I w a n t i t o r g a n i z e d s o m e w h a t d i f f e r e n t l y , a n d I w a n t i t a l l t o g e t h e r d i f f e r e n t l y . " A t t e m p t s a t s t a n d a r d i z a t i o n w i t h i n h o s p i t a l s c e n t e r a r o u n d t h e u t i l i z a t i o n o f s o m e s o r t o f " c a s e - m i x m a n a g e m e n t s y s t e m " u s e d t o a s s i g n D R G s t o i n p a t i e n t s . T h e g o a l o f 1 1 7 t h e s e c o m p u t e r i z e d s y s t e m s i s t o r e d u c e t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t r e a t i n g p a t i e n t s w h e r e v e r p o s s i b l e . T h i s m o n i t o r i n g a b i l i t y a l l o w s f o r t h e p r o d u c t i o n o f m a n y d i f f e r e n t t y p e s o f c o m p u t e r r e p o r t s , i n c l u d i n g t h o s e e x a m i n i n g t h e ' u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s b y j p h y s i c i a n f o r d i f f e r e n t c a t e g o r i e s o f p a t i e n t s . A c o n t r o l l e r a t o n e s t u d y h o s p i t a l e x p l a i n e d h o w t h i s n e w m o n i t o r i n g c a p a b i l i t y h a s s h a p e d h e r h o s p i t a l ’ s r e s p o n s e t o c o s t - c o n t a i n m e n t . R i g h t n o w , w e ’ l l b e w o r k i n g o n - - a n o t h e r n e w p r o j e c t w e h a v e i s t o t a k e o u r t o p t e n D R G s a t t h e h o s p i t a l , f i n d o u t w h a t k i n d s o f p r o c e d u r e s a r e u s e d , a n d t h e n s e e i f w e c a n t a r g e t o n e o r t w o o f t h o s e p r o c e d u r e s t o t a k e t h e c o s t d o w n 5 0 c e n t s o r a d o l l a r . Y o u k n o w , i f w e c o u l d a c h i e v e t h a t o n o n e p r o c e d u r e t h a t w e m i g h t h a v e 4 , 0 0 0 o c c u r r e n c e s o f , t h a t ’ s $ 4 , 0 0 0 . . . . T h a t ’ s m y n e w a p p r o a c h . H o s p i t a l s h a v e a p p r o a c h e d c o s t r e d u c t i o n s i n a l o t o f d i f f e r e n t w a y s . A n d w e ’ v e t r i e d - — a n d w e m a d e — - w e h a d a r e d u c t i o n i n f o r c e a y e a r a g o a n d i t w a s n ’ t r e a l s u c c e s s f u l b e c a u s e w e h a d n ’ t p l a n n e d a n d / o r c o u l d n ’ t h a v e a n t i c i p a t e d s o m e o f t h e p r o b l e m s t h a t w o u l d h a p p e n w i t h a l o w s t a f f . A n d , s o n o w , p e o p l e a r e t r y i n g t o d o d i f f e r e n t t h i n g s . M a n y p e o p l e a r e t r y i n g t o j u s t l o o k a t t h e c o s t a n d c h a l l e n g e : H o w a r e w e d o i n g t h i n g s ? C a n w e d o i t d i f f e r e n t ? Q u i c k e r ? B e t t e r ? C h e a p e r ? M y a p p r o a c h i s t h a t w i t h t h e t o p t e n D R G s , a l t h o u g h m a n y - - a n d y o u ’ r e t a l k i n g i n v o l v e m e n t o f p h y s i c i a n s , y o u r t a l k i n g i n v o l v e m e n t o f p a t i e n t s , e v e r y t h i n g ; y o u ’ v e g o t s o m a n y v a r i a b l e s t h e r e - - t h a t i f w e c o u l d c u t t h e c o s t s o n o n e - i t e m u s e o n e v e r y o n e o f t h e m , i t w o u l d b e t o o u r b e n e f i t . A n d n o b o d y w o u l d b e h u r t . S o t h a t ’ s m y n e w a p p r o a c h t o w h a t c o s t - c o n t a i n m e n t i s . S h e a l s o t o l d m e h e r o f f i c e r e p o r t s m o n t h l y t o t h e h o s p i t a l ’ s d e p a r t m e n t s o n " t h e i r b u d g e t e d a n d a c t u a l c o s t s p e r p r o c e d u r e " a s p a r t o f a " m u l t i p l e r e p o r t i n g p a c k a g e . " p i t a l s h i o c i s i n d a h e h e i u k h t t t o s w e t e s e s A a r p F p T w t s f c c c m m T a r n s h i a o i y t s n e o r r s e e a i e m s e y e e o o h a o t h a h o h h r t a h l f l t y c c t i y g r e i r b n a e e ’ k n k e r e r m e n e s d d r r g n e o t ' e i e c s c e a s t t t , h , t h f k s t n m l i h t o i e a e f i i f a u t i a u t n r w r . v e p h i n f a n u r s c m o r m b t e e t t h o e y s o w a y e f f a s t t a l w a m e y y s t n l y e n t i p e o s t r c y v l e c f c f a y e e e n W y e e , h i i r r o d l d n , , o h c r e o w a e n n g f t h r e k a n d r n s i l h e y e . c b l e v h - o w e o f e t e g e o c r s , , i e e n c e r s v e g i s e r d f s a e . e e a t n k a m o a r n r n t a y p e o w e g W e e l r e . t p - , e a e e h r h e b " c e r l a s o m p m a i l r o t h e o i f v e a s e d t e i t e h h h i t c t n p o h h e g e a r d i o e d i a h n i e a a c l s e t S g i o g p t u v n h t e n m w w d o n o c g e o f ’ - n s t I k e a e w f r o a h - g a e r t , c l s , u e s e e y a i t n u t n e t i o s r p p r t n s s k h e p g e u i s t p ’ o e k n o p . r r e i n t o o d b , r i t a i T c e n o t i t m e t m o h n a d a o s e l l h l a o ? i r e a n i v t " a y n e i y k e d n I i t c n n r s i i ’ e n t ’ e g h r n o d a y y r ? t . W w s e g s r a t o r s N o t g s c . m o o s r t e w l i p c u n - l r s ’ e e e o e t o e o l e n a S t t h - a A l n r , p o e n o a s s s f o k l o a t i y e h a d n o . r a t p t n n d o a y t h m e i h f n o u t p t d u n i o h o i p a m y e h w s s i t a u a l y e t i m n y y y a b l l . t e , n u e p n k n t i e o s g s s o c i a r l r t n s w e g q e n e h t c o o t s y 1 1 8 t h e p h o n e l i n e s . S h e s a i d y o u c a n n o t m e a s u r e t h i s i n d o l l a r s a n d c e n t s , b u t y o u k n o w t h a t i t i s s a v i n g m o n e y . I N C R E A S E D P R O D U C T I V I T Y A k e y t h e m e i n a l l t h e h o s p i t a l s ’ r e s p o n s e s t o c o s t - c o n t a i n m e n t , a n d l i n k e d t o t h e e f f o r t s d e s c r i b e d a b o v e , h a s b e e n w h a t t h e y c a l l " i n c r e a s i n g p r o d u c t i v i t y . " T h i s h a s b e e n n e c e s s i t a t e d b y t h e i r n e e d t o c u t c o s t s a n d m a x i m i z e p r o f i t s a n d i s a s s o c i a t e d w i t h o u r s o c i e t y ’ s a t t e m p t t o r e d u c e a l l a c t i v i t y t o s o m e k i n d o f e c o n o m i c m e a s u r e o f 1 1 9 " o u t p u t . " A l o n g h i s t o r y o f t h i s e x i s t s i n h o s p i t a l s ( T a t c h e l l 1 9 8 3 ) . D R G s i l l u s t r a t e t h i s t r e n d e x t r e m e l y w e l l , a s p r e v i o u s l y n o t e d , a n d e n c o u r a g e ( i f n o t f o r c e ) h o s p i t a l s t o a d o p t t h e s t a n c e o f a ‘ b u s i n e s s p r o v i d i n g s e r v i c e s r e d u c e d t o p r o d u c t s ( F e t t e r e t a l . 1 9 8 5 ; K i m b e r l y 1 9 8 2 ) . A s Y o u n g a n d S a l t m a n ( 1 9 8 2 : 8 0 2 ) n o t e , D R G s h a v e t h e p o t e n t i a l t o a s s u m e m a n y o f t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f m a n a g e m e n t c o n t r o l s y s t e m s f o u n d i n m a n y m a n u f a c t u r i n g o r g a n i z a t i o n s . A u t i l i z a t i o n r e v i e w a d m i n i s t r a t o r r e p o r t e d . i J 1 1 9 8 8 a n e w h o s p i t a l - w i d e e m p l o y e e e v a l u a t i o n p r o c e s s i n s t i t u t e d t o i n s u r e t h a t " i f p e o p l e w e r e n o t d o i n g t h e i r j o b o r p r o d u c i n g a s t h e y s h o u l d b e i t w a s d e a l t w i t h a c c o r d i n g l y . " I n a d e p a r t m e n t s u c h a s m e d i c a l r e c o r d s t h i s i s e a s y t o d o b e c a u s e e v e r y t h i n g t h e e m p l o y e e s d o c a n b e m e a s u r e d ( " y o u j u s t c o u n t ’ e m " ) . T h u s , i n t h a t d e p a r t m e n t , t h e n u m b e r o f c h a r t s e m p l o y e e s c o d e i n a n h o u r i s m o n i t o r e d . T y p i s t s ’ p r o d u c t i v i t y i s m e a s u r e d b y h o w m a n y m i n u t e s t h e y w o r k , u s i n g a c o m p u t e r a n d b a r - c o d e d m i c r o c a s s e t t e s . T h e y a r e p a i d a n h o u r l y r a t e p l u s 1 3 c e n t s f o r e v e r y m i n u t e t h e y t y p e . S h e r e p o r t s t h i s i n c e n t i v e h a s w o r k e d w e l l f o r t h e n i n e t o t e n y e a r s i t h a s b e e n i n e f f e c t . S i m i l a r i n c e n t i v e s w e r e b e i n g i n s t i t u t e d i n a l l t h e h o s p i t a l ’ s d e p a r t m e n t s w h e r e p o s s i b l e . E v e n a d m i n i s t r a t o r s a t h e r h o s p i t a l a r e n o t i m m u n e t o h a v i n g t h e i r b e h a v i o r m o n i t o r e d a n d t h e i r p r o f e s s i o n a l 1 2 0 p r o d u c t i v i t y a s s e s s e d . A l t h o u g h h a r d e r t o ( h ) w i t h a d m i n i s t r a t i v e p o s i t i o n s b e c a u s e " i t i s m o r e s u b j e c t i v e a n d P R - r e l a t e d , " t h i s a d m i n i s t r a t o r ’ r e p o r t e d . n u m e r o u s r e s t r u c t u r i n g s w i t h i n h e r h o s p i t a l ’ s a d m i n i s t r a t i o n i n a n a t t e m p t t o s t a n d a r d i z e a n d r a t i o n a l i z e t h i n g s a s n e v e r b e f o r e . ( T h i s i s n o t t h e c a s e a t a l l t h r e e h o s p i t a l s t u d y s i t e s . A t l e a s t o n e o f t h e m d e t e r m i n e d i t s a d m i n i s t r a t i o n w a s s t r e a m l i n e d a n d e f f i c i e n t e n o u g h s o a s n o t t o n e c e s s i t a t e t h e s e t y p e s o f c h a n g e s . ) O n e a d m i n i s t r a t o r s a v e d m o n e y i n h i s d e p a r t m e n t b y d e t e r m i n i n g w h i c h o f t h e r e p o r t s g e n e r a t e d b y h i s o f f i c e d e a l i n g w i t h d e p a r t m e n t a l c o s t s w e r e a c t u a l l y u t i l i z e d b y d e p a r t m e n t s a n d a d m i n i s t r a t o r s i n t h e h o s p i t a l . I k e a s k e d d e p a r t m e n t h e a d s t o i d e n t i f y t h e r e p o r t s t h e y c o u l d l i v e w i t h o u t . H e c l a i m e d t h i s s i m p l e s u r v e y r e s u l t e d i n a n " i n c r e d i b l e " r e d u c t i o n i n t h e n u m b e r o f r e p o r t s a n d i n l o w e r i n g t h e h o s p i t a l ’ s s u p p l i e s e x p e n s e s . I t a l s o i n c r e a s e d p r o d u c t i v i t y o n t h e p a r t o f h i s d e p a r t m e n t ’ s e m p l o y e e s . T h e b u d g e t d i r e c t o r a t o n e h o s p i t a l t o l d m e a b o u t t h e " p r o d u c t i v i t y s t u d i e s " h i s h o s p i t a l b e g a n r u n n i n g i n l a t e 1 9 8 7 . B a s e — l i n e f i g u r e s w e r e d e r i v e d b y d e t e r m i n i n g , t h e l a b o r a n d s u p p l i e s u s e d f o r e a c h o f t h e p r o c e d u r e s p e r f o r m e d i n t h e h o s p i t a l . T i m e s t u d i e s w e r e t h e n c o n d u c t e d w h i c h " c o a t e d - o u t t h e r e l a t i v e e x p e n s e o r u t i l i z a t i o n o f e a c h o f t h e p r o c e d u r e s i n t h e h o s p i t a l . " 1 2 1 T h e s e s t a n d a r d s f o r m e d t h e b a s i s o f t h e i r p r o d u c t i v i t y s t u d y . T h e i r g o a l , h e s t a t e d , w a s t o g e t t h e h o s p i t a l ’ s d e p a r t m e n t s t o w o r k m o r e e f f i c i e n t l y : S o i f y o u l o o k a t x - r a y , f o r e x a m p l e , f o r o n e m o n t h , a n d y o u f o u n d o u t t h e y d i d , l e t ’ s s a y , 3 0 c h e s t x - r a y s . W e l l , 3 0 c h e s t x - r a y s s h o u l d t a k e X n u m b e r o f t e c h — t i m e a n d X n u m b e r o f c l e r k — t i m e , a n d X n u m b e r o f t r a n s p o r t t i m e . A n d s o i t g i v e s u s a n i d e a o f h o w m u c h t i m e w e s h o u l d h a v e u s e d v e r s u s h o w m u c h t i m e w e a c t u a l l y d i d u s e . A n d s o t h a t g i v e s u s a f e e l f o r h o w e f f i c i e n t w e ’ r e d o i n g i t i n c o m p a r i s o n t o o u r s t a n d a r d . S o t h a t t h e s t a n d a r d s d e v e l o p e d w i t h t h a t c o s t - a c c o u n t i n g a r e t h e s a m e o n e s w e u s e f o r p r o d u c t i v i t y t o k e e p i t c o n s i s t e n t . S h o w i n g m e a p r o d u c t i v i t y r e p o r t f o r t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t , t h e b u d g e t d i r e c t o r s a i d i t w a s a " s u m m a t i o n " s e n t m o n t h l y t o t h e d e p a r t m e n t h e a d a n d t h e d i r e c t o r s o f n u r s i n g a n d t h e e m e r g e n c y r o o m . I t s h o w e d . " U n i t s o f S e r v i c e , " a " c o m b i n a t i o n o f a l l t h e a c u i t y l e v e l s o r s e r v i c e s t h e y d o f o r t h e m o n t h . " H e e x p l a i n e d e a c h o f t h e s e u n i t s , m u l t i p l i e d b y a s t a n d a r d i n t h e i r c o m p u t e r s y s t e m , g i v e s " V a r i a b l e H o u r s , " r e p r e s e n t i n g t h e n u m b e r o f h o u r s w h i c h s h o u l d h a v e b e e n w o r k e d f o r t h a t a m o u n t o f " i n c r e m e n t a l u n i t s o f s e r v i c e . " A c o n s t a n t f a c t o r i s t h e n a d d e d i n ( f o r s u c h t h i n g s a s e d u c a t i o n a l e x p e n s e s a n d t h e c o s t o f t h e a d m i n i s t r a t i v e d i r e c t o r w h o s e t i m e i s f i x e d ) a n d t h i s r e s u l t s i n t h e v a r i a b l e " E a r n e d H o u r s , " o r t h e n u m b e r o f h o u r s t h a t s h o u l d h a v e b e e n w o r k e d f o r X n u m b e r o f p r o c e d u r e s . T h i s i s c o m p a r e d w i t h t h e n u m b e r o f p r o d u c t i v e h o u r s a c t u a l l y w o r k e d , e x c l u s i v e o f s i c k a n d 1 2 2 v a c a t i o n t i m e , s u p p l y i n g a " P e r c e n t a g e o f E f f i c i e n c y . " T h i s p a r t i c u l a r r e p o r t s h o w e d t h a t t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t w a s r u n n i n g a t 9 0 % e f f i c i e n c y . T h e d e p a r t m e n t h e a d g e t s t h e r e p o r t a n d w o r k s a l o n e w i t h t h e b u d g e t d i r e c t o r t o i m p r o v e e f f i c i e n c y . I t i s u p t o t h e d e p a r t m e n t h e a d t o w r i t e u p , w i t h o n e o f t h e v i c e p r e s i d e n t s , a p l a n a n d t i m e t a b l e t o i n c r e a s e e f f i c i e n c y . O n c e h i s h o s p i t a l d e v e l o p e d t h e c a p a b i l i t y t o o p e r a t i o n a l i z e a n d m e a s u r e e f f i c i e n c y , t h e y d i d a n " 8 0 - 2 0 s t u d y " : a c l o s e l o o k a t t h e 2 0 % o f p r o c e d u r e s t h a t r e s u l t i n 8 0 % o f t h e h o s p i t a l ’ s u t i l i z a t i o n o r r e v e n u e . T h i s a m o u n t e d t o " h u n d r e d s o f p r o c e d u r e s . " T h o u g h r e s u l t s o f t h e s e s t u d i e s a r e i n t e r e s t i n g , t h e i r m a i n i m p a c t w i l l o c c u r i n t h e f u t u r e , h e s t a t e d . T h e y a i m t o h e l p f i n e - t u n e d e p a r t m e n t s t a n d a r d s o v e r t i m e . H e c l a i m s t h e s e s t u d i e s h a v e i n c r e a s e d p r o d u c t i v i t y : _ Y e a h , i t r e a l l y h a s , b e c a u s e a l o t o f t h e e m p h a s i s h a s b e e n o n " w o r k s m a r t e r " a n d t o t r y t o e v a l u a t e e a c h d e p a r t m e n t a n d w h a t r e a l l y n e e d s t o b e d o n e , y o u k n o w , f o r q u a l i t y c a r e a n d t h i n g s t h a t m a y b e d o n ’ t n e e d t o b e d o n e o r a r e b e i n g d o n e n o t a s e f f i c i e n t l y a s p o s s i b l e . T h e s e u s u a l l y t r y t o b e s q u e e z e d o r p h a s e d o u t d u r i n g t h e b u d g e t p r o c e s s . N a t i o n a l l y , h o s p i t a l s h a v e a l s o r e s p o n d e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t b y r e m o v i n g e m p l o y e e s a n d b e d s i n a n a t t e m p t t o i n c r e a s e p r o d u c t i v i t y . S c h r a m m a n d G a b e l ( 1 9 8 8 : 1 6 8 1 ) r e p o r t a 2 . 3 % r e d u c t i o n i n w o r k f o r c e d u r i n g t h e f i r s t y e a r o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t . M c C a r t h y ( 1 9 8 8 : 1 6 8 4 ) n o t e s t h a t , 1 2 3 f r o m 1 9 8 3 t h r o u g h 1 9 8 7 h o s p i t a l s r e d u c e d t h e i r n u m b e r o f f u l l - t i m e e m p l o y e e s b y 1 1 4 , 0 0 0 a n d r e m o v e d 4 5 , 0 0 0 b e d s f r o m s e r v i c e . A n o t h e r s t r a t e g y e m p l o y e d b y h o s p i t a l s t o c o m b a t e s c a l a t i n g c o s t s a n d i n c r e a s e p r o d u c t i v i t y i n v o l v e s t h e r e o r g a n i z a t i o n a n d c o n s o l i d a t i o n o f h o s p i t a l d e p a r t m e n t s . O n e h o s p i t a l c o n s o l i d a t e d t h e m e d i c a l r e c o r d s a n d a d m i t t i n g d e p a r t m e n t s i n M a r c h 1 9 8 8 t o r e d u c e a d m i n i s t r a t i v e c o s t s a n d c o n s o l i d a t e c o n t r o l o v e r p a t i e n t d i a g n o s i s a n d p r o c e d u r e c o d i n g . T h i s c o n s o l i d a t i o n a l s o e n t a i l e d a s h i f t i n h o w m e d i c a l r e c o r d s w a s v i e w e d , a c c o r d i n g t o i t s d i r e c t o r . S h e c o m p l a i n e d t h a t f o r t w e n t y - f i v e y e a r s h e r d e p a r t m e n t h a d b e e n b u r d e n e d b y e v e r - i n c r e a s i n g a m o u n t s o f p a t i e n t - r e l a t e d p a p e r w o r k w i t h o u t m u c h e x p a n s i o n i n t h e i r a b i l i t y t o d e a l w i t h i t e f f i c i e n t l y . N o w t h e i m p o r t a n c e o f t h e m e d i c a l r e c o r d d e p a r t m e n t a s t h e h u b d e t e r m i n i n g r e i m b u r s e m e n t f o r p a t i e n t c a r e i s r e a l i z e d : T h i s d e p a r t m e n t w a s s e e n a s a p l a c e w h e r e y o u d u m p p a p e r , t o t h i s i s w h e r e r e v e n u e i s g e n e r a t e d , . . . t h i s i s w h e r e t h e b i l l i n g p r o c e s s s t a r t s . A n d w e b e t t e r p a y a t t e n t i o n t o w h a t t h e s e p e o p l e a r e d o i n g t o o u r d a t a b a s e . W h e n s h e a r r i v e d i n J u n e 1 9 8 6 a s t h e h e a d o f m e d i c a l r e c o r d s , t h e d e p a r t m e n t h a d n o t p r o c e s s e d a n y p a p e r w o r k a s s o c i a t e d w i t h o u t p a t i e n t s u r g e r i e s f o r t h e p a s t t w o y e a r s . I n l a t e 1 9 8 5 t h e r e w e r e " m i l l i o n s a n d m i l l i o n s a n d m i l l i o n s o f d o l l a r s w o r t h o f c a s e s t h a t h a d n ’ t b e e n b i l l e d b e c a u s e w e h a d n ’ t d o n e w h a t w e h a d t o d o t o t h e m . " N o w s h e 1 2 4 c l a i m s h e r h o s p i t a l h a s a t w o w e e k t u r n a r o u n d t i m e i n b i l l i n g . T h e c r e a t i o n o f t h e c o n t r o l l e r p o s i t i o n a t a d i f f e r e n t s t u d y h o s p i t a l a l s o r e p r e s e n t e d a c o n s o l i d a t i o n e f f o r t w h i c h h e l p e d c o n t a i n c o s t s : w h a t t h e j o b o f c o n t r o l l e r r e a l l y d i d w a s t o g e t - - w h e r e w e u s e d t o h a v e s o m e b o d y , a n i n d i v i d u a l , o v e r t h e a c c o u n t i n g d e p a r t m e n t , a n i n d i v i d u a l o v e r t h e r e i m b u r s e m e n t d e p a r t m e n t , a n i n d i v i d u a l o v e r p a y r o l l a n d t i m e k e e p i n g , w e n o w h a v e a l l t h o s e d e p a r t m e n t s r e p o r t i n g t o m e a s a d e p a r t m e n t m a n a g e r c o n t r o l l e r - t y p e . S h e j u s t i f i e d t h e c o n s o l i d a t i o n a s a w a y f o r t h e h o s p i t a l t o b e t t e r m o n i t o r a n d c o n t r o l t h e i r c o s t s : N u m b e r o n e , t h e r e ’ s t h i n g s t h a t h a p p e n o n t h e r e i m b u r s e m e n t s i d e t h a t a c c o u n t i n g n e e d s t o k n o w a n d t h e r e ’ s t h i n g s t h a t h a p p e n o n t h e a c c o u n t i n g s i d e t h a t r e i m b u r s e m e n t n e e d t o k n o w . W i t h h a v i n g o n e d e p a r t m e n t m a n a g e r v e r s u s t h r e e , i t j u s t h e l p s y o u r i n f o r m a t i o n f l o w . T h e r e ’ s s t i l l s o m e p r o b l e m s w i t h i n f o r m a t i o n f l o w , b u t i t ’ s a l o t l e s s t h a n w h a t i t u s e d t o b e . S o , r e a l l y , t h e m o v e t o m a k e m e c o n t r o l l e r w a s t o s t r e n g t h e n o u r f i n a n c i a l s t a f f v e r s u s i n r e s p o n s e t o c o s t - c o n t a i n m e n t . R e a l l y t o i m p r o v e c o m m u n i c a t i o n . I N C R E A S E D A U T O M A T I O N A N D T H E U S E O F C O M P U T E R S I n c r e a s i n g a u t o m a t i o n i s a n o t h e r s t e p t a k e n b y t h e s t u d y h o s p i t a l s t o i n c r e a s e p r o d u c t i v i t y a n d l o w e r c o s t s . T h e c a s e - m a n a g e m e n t s y s t e m b r i e f l y d e s c r i b e d a b o v e i s j u s t o n e a t t e m p t a t a u t o m a t i o n a i m e d a t k e e p i n g b e t t e r t r a c k o f 1 2 5 p a t i e n t s a n d s e r v i c e s p r o v i d e d . T h e s t u d y h o s p i t a l s a r e i n c r e a s i n g l y r e l y i n g o n c o m p u t e r i z e d n e t w o r k s o f m i c r o a n d m a i n f r a m e c o m p u t e r s t o r e g i s t e r , a d m i t , t r a n s f e r , a n d d i s c h a r g e p a t i e n t s n T h e s e n e t w o r k s a r e a l s o i n c r e a s i n g l y u s e d t o " o r d e r - e n t r y " p a t i e n t s e r v i c e s s u c h a s l a b w o r k , x - r a y s , a n d m e d i c a t i o n s t o f a c i l i t a t e b i l l i n g . O n e s t u d y h o s p i t a l ’ s l a b o r a t o r y , r a d i o l o g y d e p a r t m e n t , a n d p h a r m a c y h a v e b e e n a u t o m a t e d s i n c e 1 9 8 2 w i t h a d i r e c t c o m p u t e r - t o - c o m p u t e r i n t e r f a c e b e t w e e n l a b a n d r a d i o l o g y . O r d e r s p l a c e d o n t h e n u r s i n g u n i t f o r l a b w o r k a r e a u t o m a t i c a l l y e n t e r e d i n t o t h e l a b ’ s c o m p u t e r s y s t e m . O n c e a t e s t i s d o n e ( w i t h r e s u l t s r e p o r t e d o n a c o m p u t e r h o o k e d u p t o 1 0 o r 1 1 o f t h e i r d i a g n o s t i c m a c h i n e s ) , a n y n u r s i n g u n i t c a n i n q u i r e a b o u t l a b r e s u l t s o n t h e i r p a t i e n t s : " V e r y , v e r y s t a t e o f t h e a r t , " a c c o r d i n g t o o n e h o s p i t a l ’ s c o n t r o l l e r . S h e a l s o t o l d m e a b o u t a n e w s p r e a d s h e e t s o f t w a r e r e c e n t l y p u r c h a s e d t h a t w i l l s a v e 1 0 t o 2 0 h o u r s p e r w e e k : o f c l e r i c a l s t a f f t i m e . I t a l s o a l l o w s t h e m a n a g e r t i m e t o d o m o r e m a n a g e m e n t - r e l a t e d w o r k . T h e b u d g e t d i r e c t o r a t a d i f f e r e n t h o s p i t a l r e p o r t e d h i s h o s p i t a l h a d p u r c h a s e d a c o m p u t e r p r o g r a m t o d o t h e h o s p i t a l ’ s c o s t - a c c o u n t i n g w h i c h w o u l d p a y f o r i t s e l f . i n t w o y e a r s . A l l t h e s t u d y h o s p i t a l s h a d u n d e r t a k e n s i m i l a r s t e p s t o i n c r e a s e t h e i r c o n t r o l o f i n f o r m a t i o n r e l a t e d t o t h e i r n o n - m e d i c a l s t a f f ’ s p r o d u c t i v i t y a n d t h e c o s t s i n c u r r e d i n s y e a n t v m e e n t u e i : , i t T n e p w i a n s g r r T h i s s c c u e n h o t i o o n l c e s a g n n a r n p n n t t t e i i c d i r a o [ i a n t s W b w w a y a I a o f i n m n v s g a e e u e e n u e r l i n t o h c l e o l , s a n 9 y t a s t t n d 1 a n a e e ’ a a g t e e l t i c r s v d r t a d l c r s l d e e i d d r e o r i i a y r n n m s z n n i - a e c o s t u l d t i i i W r u a r r e o r i i s t ’ 8 w g e i e s a s e 8 i t e w b w o d o o . s n I w k o o w T - l h b t i . n e r h - s e c r r t - c o ] n n e a l e c d l l t n e n . , , n d u s t e p b y e s n e a s n s d . c a n n s e h n h h w r u m i t r o e e b a t a e e v a n a s y u l d t s e n i ’ s p r t r v , y h t o l m e e r i i i i . e g w y y m t z e n e n i p , e d l n s t e t o e w W o e n e e a a e w g r f . f t s i d o m e h p P n c f i e o i y e l C e e n h e l t p h i e n w r r s o n s l e t a e e d e v n T h e s e b r o e t i o v d d s c e u A i n e l s n - w b A n n d o f t n c l n r s . s n r s o h W a i a s . , b t r I e e p o n t y , i b t i ~ e e n d e t w s t r t s n i t e e w f s q o l r e c i y a v i o t r d o t i a n h e h e t s n r n h n , o l i h a s w t o e h e t l e t r w i o d d p p s e y i r d - p a t a t y a i l m h e t t w i l f a t i a a s u e n i h a o c h t t t g w w d y e e a o i a m r s r k h i t n i o n h t y u a n t i f y t t d i o e n p p i a a a o p l y , e t s c e r y i e b u t p e a m i l a r m i n e s h a a s e e n r h b d i s h u o i u g o o r h n r o n s t a c s g a e t h e m a k e r s r . w a - i i t v a h a l - t a t h e t n t t l e e r e w a a d o . o n o e l f y d f y l , 1 2 6 s e c o n d , b y a i d i n g i n t h e s t r e a m l i n i n g o f d e p a r t m e n t s . A s t h e v i c e p r e s i d e n t o f f i n a n c e I i n t e r v i e w e d p u t i t : W h a t t h e D R G s d i d f o r u s w a s m a k e a v a i l a b l e i n f o r m a t i o n w e n e v e r h a d b e f o r e o n c o m p u t e r s . . . . I t h i n k i t w o u l d h a v e h a p p e n e d e v e n t u a l l y a n y w a y b e c a u s e t h e t r e n d w a s r e a l l y t h e r e . B u t D R G s g a v e u s a n i c e h a n d l e a n d f o r c e d c o m p u t e r i z a t i o n o f s o m e t h i n g s w h i c h h a s m a d e i t a w h o l e l o t e a s i e r f o r u s t o l o o k a t t h o s e i s s u e s t h a t w e w a n t e d t o l o o k a t b e f o r e a n d c o u l d n ’ t b e c a u s e i t w a s n o t p o s s i b l e . D R G s d e f i n i t e l y s p e e d e d u p t h e t r e n d t o w a r d m o n i t o r i n g , h e b e l i e v e s . 1 2 7 I t s u d d e n l y m a d e a v a i l a b l e i n a c o n v e n i e n t w a y l o t s o f p a t i e n t i n f o r m a t i o n t h a t c o u l d b e t i e d t o a c c o u n t i n g i n f o r m a t i o n . F o r c e d t h a t , b u t a t t h e s a m e t i m e m a d e i t a v a i l a b l e t o t h o s e o f u s w h o l i k e t o l o o k a t a n d a n a l y z e t h a t k i n d o f i n f o r m a t i o n . C o u l d n ’ t d o i t b e f o r e b e c a u s e t o d o a l i t t l e s t u d y b y h a n d - - a n d I ’ v e d o n e , d i d a f e w o f t h e m t h r o u g h m a n u a l m e d i c a l r e c o r d s s y s t e m s - - t o o k m o n t h s . S t u d i e s t h a t u s e d t o t a k e " a l m o s t a w e e k " c a n n o w b e d o n e i n f i v e m i n u t e s . C O O P E R A T I V E V E N T U R E S B Y H O S P I T A L S T h r o u g h o u t t h i s s t u d y , t h e r e w a s c o n t i n u a l t a l k a m o n g h o s p i t a l p e r s o n n e l a n d l e g i s l a t o r s r e g a r d i n g c l o s i n g o n e o f t h e a r e a h o s p i t a l s . F r e q u e n t s t o r i e s i n t h e l o c a l a n d n a t i o n a l p r e s s a n d v i d e o m e d i a a i r e d t h e p l i g h t o f h o s p i t a l s b o t h l o c a l l y a n d t h r o u g h o u t t h e c o u n t r y . I t w a s f e l t t h e r e w e r e j u s t t o o m a n y b e d s g i v e n t h e r e d u c t i o n i n i n p a t i e n t c e n s u s e s t h a t h o s p i t a l s w e r e e x p e r i e n c i n g . I n r e s p o n s e , t h e s t u d y “ h o s p i t a l s s e t a b o u t e s t a b l i s h i n g a v a r i e t y o f l i n k a g e s w i t h o n e a n o t h e r , w i t h p h y s i c i a n s , a n d w i t h l o c a l m e d i c a l s c h o o l s t h a t o c c u r t o t h i s d a y . T h e s e i n c l u d e v a r i o u s j o i n t a g r e e m e n t s , v e n t u r e s , a n d s h a r e d s e r v i c e s . B y M a r c h 1 9 8 9 , t w o - t h i r d s o f t h e s t u d y s t a t e ’ s 1 9 6 h o s p i t a l s h a d m e r g e d o r w e r e n e g o t i a t i n g s u c h a g r e e m e n t s ( L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , M a r c h 6 , 1 9 8 9 , p . 3 B ) . T h i s t r e n d m i r r o r s n a t i o n a l t r e n d s w h i c h h a v e b e e n i n e x i s t e n c e f o r s o m e t i m e . ‘ F o r i n s t a n c e , i n 1 9 8 3 , t h e p e r c e n t a g e o f h o s p i t a l s b e l o n g i n g t o c h a i n s w a s 3 3 % ( ( 1 B 1 9 u 9 9 s 5 8 i 4 n : e 3 s 0 s - 3 1 ) 4 0 % e k a W o e f , 1 9 8 3 : 3 0 - n o a n t g n i o o v n e a r l n 3 c 1 o ) n m e n t . a s u l t l i h n o A s g r p t i f h t i u a r r l m , s A p n w r d i e r s e e d i c t l l n b s e & t h o a w t n C e o b d . y , 1 2 8 l e a s e d , o r c o n t r o l l e d b y m u l t i h o s p i t a l s y s t e m s ( a n i n c r e a s e o f o n e - t h i r d o v e r 1 9 8 2 p r o j e c t i o n s ) , t h e n u m b e r m a n a g e d b y m u l t i h o s p i t a l s y s t e m s w i l l g r o w t o 1 3 % ( f r o m a . 1 9 8 2 l e v e l o f 6 % ) , a n d i n v e s t o r - o w n e d h o s p i t a l s w i l l i n c r e a s e s i x t y p e r c e n t . T h e s e t r e n d s t e n d t o b l u r t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n f o r - p r o f i t a n d n o t - f o r - p r o f i t i n s t i t u t i o n s a s c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s i n c r e a s i n g l y a f f e c t h o s p i t a l s i n g e n e r a l ( C u l l i t o n 1 9 8 6 a ) . K i m b e r l y a n d Z a j a c ( 1 9 8 5 : 2 8 6 ) r e f e r t o t h i s t r e n d a s " s t r a t e g i c a d a p t a t i o n , " a n d p o i n t t o t h e p r o l i f e r a t i o n o f m u l t i u n i t s y s t e m s , c h a n g e s i n t h e l o c u s o f d e c i s i o n m a k i n g , a n d c h a n g e s i n t h e d e s i g n , c o n t r o l , a n d o r g a n i z a t i o n o f w o r k a s c o m m o n r e s p o n s e s h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s m u s t a d o p t i f t h e y a r e t o s u r v i v e . L o c a l c o o p e r a t i v e v e n t u r e s i n c l u d e a r e a h o s p i t a l s b u y i n g s u p p l i e s t o g e t h e r i n b u l k t o r e d u c e c o s t s a n d t h e o p e r a t i o n o f a l a u n d r y C O O p e r a t i v e . L i n k a g e s w i t h t h e l o c a l u n i v e r s i t y a n d a r e a r e s i d e n c y p r o g r a m s a r e c o n t i n u o u s l y b e i n g m a d e t o b o l s t e r h o s p i t a l s ’ t e a c h i n g s t a t u s e s , a c c e s s t o r e s i d e n t s , a n d i n c r e a s e r e i m b u r s e m e n t ( s i n c e M e d i c a r e p a y s a d d i t i o n a l m o n i e s f o r c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t h e t r a i n i n g o f p h y s i c i a n s ) . 1 2 9 J o i n t v e n t u r e s u n d e r t a k e n b e t w e e n h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s i n c l u d e a g r e e m e n t s t o p u r c h a s e l a r g e p i e c e s o f e x p e n s i v e e q u i p m e n t a n d h o s p i t a l u n d e r w r i t i n g o f c l i n i c a l e x p e n s e s . H o s p i t a l s a r e b u y i n g ‘ o u t p a t i e n t . c l i n i c s a n d s t a f f i n g t h e m w i t h s a l a r i e d p h y s i c i a n s . T h i s h e l p s e n s u r e p a t i e n t s . f o r ' t h e h o s p i t a l a n d . i n c r e a s e s t h e h o s p i t a l ’ s i n c o m e f r o m o u t p a t i e n t s e r v i c e s — - r e l a t i v e l y u n a f f e c t e d b y D R G s u n t i l r e c e n t l y a n d a n i m p o r t a n t s o u r c e o f r e v e n u e . I n l a t e 1 9 8 9 , t w o ( H ? t h e s t u d y h o s p i t a l s p u b l i c l y a n n o u n c e d t h e i r a g r e e m e n t t o t a l k a b o u t w o r k i n g t o g e t h e r a l o n g a v a r i e t y o f f r o n t s i n o r d e r t o s t r e n g t h e n t h e i r s u r v i v a b i l i t y . I n 1 9 9 1 , t h e i r t a l k s c o n t i n u e a n d t h e o t h e r t w o h o s p i t a l s i n t h e a r e a a r e b e g i n n i n g d i s c u s s i o n s a l o n g t h e s a m e l i n e s . I N C R E A S E D D I V E R S I F I C A T I O N A N D M A R K E T I N G O F S E R V I C E S D i v e r s i f i c a t i o n o n t h e p a r t o f h o s p i t a l s t a k e s m a n y f o r m s a n d i s a i m e d a t e x p a n d i n g i n t o p r o f i t a b l e m a r k e t s o u t s i d e t h e s c o p e o f ( c u r r e n t c o s t - c o n t a i n m e n t . m e a s u r e s . O n e h o s p i t a l i n a n o u t l y i n g r e g i o n o p e n e d a c o m m e r c i a l l a u n d r y t o b r i n g i n r e v e n u e . M o s t h a v e e n t e r e d t h e h o m e c a r e b u s i n e s s a n d m a n y n o w s e l l t h e e q u i p m e n t a n d s u p p l i e s n e e d e d f o r s u c h c a r e . O t h e r s a r e p u r c h a s i n g p h y s i c i a n ’ s p r a c t i c e s t o e n s u r e a p o o l o f p a t i e n t s t h a t w i l l b e t r e a t e d a t t h e i r h o s p i t a l w h e n c a r e i s n e e d e d a n d t o e n s u r e 1 3 0 b u s i n e s s f o r t h e i r l a b o r a t o r y , r a d i o l o g y , a n d p a t h o l o g y d e p a r t m e n t s . M a r k e t i n g t h e i r s e r v i c e s h a s b e e n d o n e s t r e n u o u s l y b y a l l t h e h o s p i t a l s I s t u d i e d , a s i s t h e c a s e n a t i o n - w i d e . F u l l p a g e a d s i n t h e l o c a l n e w s p a p e r a n d n a t i o n a l m a g a z i n e s s u c h a s N e w s w e e k , b i l l b o a r d s , a n d a d v e r t i s e m e n t s o n l o c a l r a d i o a n d t e l e v i s i o n a r e a l l u t i l i z e d . M a r k e t i n g s t r a t e g i e s e m p h a s i z e s e r v i c e s f o r p o t e n t i a l p a t i e n t s a n d a r e a l s o a i m e d a t r e c r u i t i n g p h y s i c i a n s . " T h e p i e i s s h r i n k i n g a n d w h a t w e ’ r e t r y i n g t o d o i s k e e p o u r w e d g e o f t h e p i e a t l e a s t t h e s a m e , " o n e a d m i n i s t r a t o r t o l d m e . A b u d g e t d i r e c t o r r e p o r t e d h i s h o s p i t a l h a d a n i n c r e a s e o f a c o u p l e p e r c e n t a g e p o i n t s i n m a r k e t s h a r e f r o m 1 9 8 6 t o 1 9 8 8 d u e t o t h e i r a d v e r t i s i n g e f f o r t s - - q u i t e g o o d f o r t h e h e a l t h c a r e i n d u s t r y , h e s a i d . T h e i r o n y o f h a v i n g t o s p e n d l a r g e a m o u n t s o f m o n e y t o r e c r u i t p a t i e n t s i n t h e n e w , f i s c a l l y - c o n s t r a i n e d e n v i r o n m e n t s e e m s t o b e l o s t o n t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d . S H I F T T O O U T P A T I E N T S E R V I C E S T h e d i v e r s i f i c a t i o n d i s c u s s e d a b o v e i n v o l v e s a l a r g e i n c r e a s e i i i o u t p a t i e n t s e r v i c e s . T h e d i r e c t o r I o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s a t o n e h o s p i t a l r e p o r t e d a 2 2 % i n c r e a s e i n o u t p a t i e n t v i s i t s o v e r b u d g e t p r o j e c t i o n s i n t h e s e c o n d h a l f o f 1 9 8 6 . H e s a i d t h e y h a d t o l o o k a t w a y s t o i n c r e a s e t h e i r o u t p a t i e n t s e r v i c e s a n d r e v e n u e t o l o f f s e t l o s s e s 1 3 1 a s s o c i a t e d w i t h i n p a t i e n t s . T h e c o n t r o l l e r a t a d i f f e r e n t h o s p i t a l r e p o r t e d . h e r h o s p i t a l ’ s o u t p a t i e n t r e v e n u e » h a d b e e n i n c r e a s i n g s t e a d i l y s i n c e D R G s w e r e f i r s t i m p l e m e n t e d : f r o m 1 9 % o f t o t a l r e v e n u e i n 1 9 8 4 , t o 2 0 % i n 1 9 8 5 , 2 3 % i n 1 9 8 6 , a n d 2 6 % i n 1 9 8 7 . S h e s a i d t h e p e r c e n t a g e w o u l d b e e v e n h i g h e r i n 1 9 8 8 . T h e n u m b e r o f o u t p a t i e n t s u r g e r i e s a t h e r h o s p i t a l i n c r e a s e d f r o m a r o u n d ' 4 0 % t o 4 5 % . o f a l l s u r g e r i e s i n 1 9 8 4 t o 6 0 % i n m i d - 1 9 8 8 . A t a n o t h e r s t u d y h o s p i t a l t h e f i n a n c e » d i r e c t o r t o l d . m e t h e i r o u t p a t i e n t s e r v i c e s g r e w f r o m 4 0 % o f t h e i r b u s i n e s s t o 6 0 % i n 1 9 8 5 . I n 1 9 8 8 h e r e p o r t e d a 7 0 / 3 0 r a t i o o f o u t p a t i e n t t o i n p a t i e n t s e r v i c e s . T h e s e t r e n d s a r e s i m i l a r t o t h e n a t i o n a l e x p e r i e n c e , w h e r e , i n 1 9 8 6 , t h e r e w a s a 4 0 % i n c r e a s e i n a m b u l a t o r y s u r g e r i e s ( u p f r o m 1 6 % i n 1 9 8 0 ) ( S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 : 1 6 8 2 ) . I n a 1 9 8 5 n a t i o n a l s u r v e y o f 2 7 % ( 1 , 8 0 0 t o t a l ) o f a l l h o s p i t a l s i n t h e U . S . , i t w a s f o u n d t h a t t h r e e — q u a r t e r s e x p e c t e d t o a d d o r e x p a n d h o m e c a r e s e r v i c e s , 7 4 % o u t p a t i e n t s u r g e r i e s , a n d 5 5 % o u t p a t i e n t d i a g n o s t i c c a p a b i l i t i e s . S i z e a b l e n u m b e r s a l s o p l a n n e d o n i n c r e a s e d i n v o l v e m e n t w i t h P P O s a n d H M O s , w e l l n e s s a n d h e a l t h p r o m o t i o n a c t i v i t i e s , c a r d i a c r e h a b i l i t a t i o n , a n d o n c o l o g y , r e h a b i l i t a t i o n , a n d s u b s t a n c e a b u s e s e r v i c e s , a l l d o n e i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s ( M o o r e 1 9 8 5 : 7 4 ) . W i t h o u t p a t i e n t c o s t s s t i l l r e i m b u r s e d o n a c o s t — p l u s b a s i s , t h e y g e n e r a l l y b e c o m e l u c r a t i v e v e n t u r e s . A s a M e d i c a i d o f f i c e r t o l d m e , 1 3 2 t h i s m a k e s s e n s e f r o m t h e h o s p i t a l ’ s p e r s p e c t i v e : I m e a n , j u s t l o o k a t t h e M e d i c a r e f o r a s e c o n d . M e d i c a r e s w i t c h e d t o a p r i c e s y s t e m f o r i n p a t i e n t c a r e , b u t t h e y k e p t t h e i r c o s t s s y s t e m f o r o u t p a t i e n t . S o t h e y ’ v e g o t a f i x e d p r i c e , a f i x e d p a y m e n t f o r a n y i n p a t i e n t c a r e , b a s e d o n a D R G , b u t o n t h e o u t p a t i e n t s i d e i t ’ s s t i l l c o s t - - f u l l c o s t . W e l l , w h a t ’ s t h e i n c e n t i v e t h e r e ? I f I ’ m t h e C F O [ C h i e f F i n a n c i a l O f f i c e r ] , I s a y , " A h h a h . I t h i n k I k n o w h o w t o m a x i m i z e m o n e y h e r e , o r m a x i m i z e r e i m b u r s e m e n t . T h e w a y I d o i t i s , s i n c e m y r e i m b u r s e m e n t i s f i x e d o n t h e i n p a t i e n t s i d e , w h a t e v e r c o s t s a r e i n c u r r e d b y t h e h o s p i t a l , l e t ’ s m a k e s u r e t h e y ’ r e c o u n t e d a s o u t p a t i e n t c o s t s . A n d w e ’ r e g o n n a m i n i m i z e t h e a m o u n t o f c o s t s t h a t a r e c o u n t e d a s i n p a t i e n t c o s t s b e c a u s e a c o s t t h a t ’ s c o u n t e d o n t h e i n p a t i e n t s i d e d o e s n ’ t g e n e r a t e m e a n y r e v e n u e . B u t a c o s t t h a t ’ s c o u n t e d o n t h e o u t p a t i e n t s i d e d o e s . S o , s y s t e m a t i c a l l y , y o u g e t c o s t - a l l o c a t i o n p l a n s w i t h i n h o s p i t a l s b e i n g r e s t r u c t u r e d t o m a x i m i z e t h e f l o o r s p a c e - — t h e w h a t e v e r i s t h e b a s i s o n w h i c h t h e y a l l o c a t e c o s t s . T h e y ’ r e m a x i m i z i n g t h e i r r e v e n u e b y s h i f t i n g t h i n g s t o t h e o u t p a t i e n t s i d e . S o i t ’ s o n l y n a t u r a l t h a t y o u ’ r e g o n n a g e t h o s p i t a l s s a y i n g : " L e t ’ s r e a l l y b a l l o o n o u r o u t p a t i e n t b u s i n e s s a n d w e ’ l l k e e p d o i n g w h a t w e ’ r e d o i n g o n t h e i n p a t i e n t s i d e a s m u c h a s w e c a n , b u t w e ’ r e g o n n a m i n i m i z e t h e c o s t s t h a t a r e d e s i g n a t e d t h e r e . " T h a t ’ s t h e w a y t o d o i t . T h e d i r e c t o r o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s I i n t e r v i e w e d m e n t i o n e d . m a n y ' o f t h e d i f f e r e n t k i n d s o f o r g a n i z a t i o n s e m p h a s i z i n g o u t p a t i e n t s e r v i c e s c r o p p i n g u p i n r e s p o n s e t o t h e c h a n g i n g m e d i c a l c a r e e n v i r o n m e n t . T h e s e i n c l u d e t h e m e d i a - n a m e d " a l p h a b e t s o u p " c o m p o n e n t s : H M O s , I P A s ( I n d e p e n d e n t P r a c t i c e A s s o c i a t i o n s ) , C P G s ( C o m m u n i t y P h y s i c i a n ’ s G r o u p s ) , a n d C P E s ( C o m m o n P r o v i d e r E n t i t i e s ) . H e d i s c u s s e d h i s h o s p i t a l ’ s i n v o l v e m e n t , i n l a t e 1 9 8 4 , w i t h " . 2 1 1 3 3 a C P E ( " a s o r t o f H M O " ) , s a y i n g i t r e p r e s e n t e d a f o r m o f " A l t e r n a t i v e F i n a n c i n g . " I n l a t e 1 9 8 7 h i s h o s p i t a l o p e n e d t h e i r o w n H M O , i n t h e r e s e a r c h c i t y a s w e l l a s t w o o t h e r s i n t h e s t a t e . T h e y a r e t r y i n g t o i n c r e a s e t h e m a r k e t s h a r e o f t h i s m a n a g e d c a r e p l a n b y g e t t i n g l a r g e e m p l o y e r s t o s p o n s o r i t . T h e U A W a n d G M o f f e r e d t h i s p l a n t o t h e i r m e m b e r s a n d e m p l o y e e s i n a n o t h e r c i t y i n . m i d - 1 9 8 8 a n d a t t e m p t s t o g e t t h e m t o o f f e r i t i n t h e r e s e a r c h c i t y w e r e u n d e r w a y d u r i n g t h e t i m e o f t h e i n t e r v i e w . H o s p i t a l s i n c l u d e d i n t h i s s t u d y h a v e a l s o b r a n c h e d o u t i n t o n e w s e r v i c e s s u c h a s g e r i a t r i c a s s e s s m e n t , p s y c h o l o g i c a l t e s t i n g , a n d a d d i c t i o n s t r e a t m e n t d e l i v e r e d t o p a y i n g c u s t o m e r s i n n o n - a c u t e , o u t p a t i e n t s e t t i n g s . O n e o f t h e s t u d y h o s p i t a l s b u i l t a s p o r t s m e d i c i n e a n d o u t p a t i e n t m e d i c a l c o m p l e x w i t h c l o s e t i e s t o a u n i v e r s i t y i n 1 9 9 0 , a n d t h e y a r e e x p l o r i n g t h e p o s s i b i l i t y o f c o n s t r u c t i n g a f a c i l i t y a i m e d a t p r o v i d i n g l o n g - t e r m p r i m a r y c a r e t o a n e l d e r l y c l i e n t e l e . O t h e r s a r e s u b s i d i z i n g p h y s i c i a n s ’ p r a c t i c e s , a s a l r e a d y m e n t i o n e d . F a c t o r s f o r c i n g h o s p i t a l s 1 x ) e x p a n d o u t p a t i e n t s e r v i c e s c a n b e i l l u s t r a t e d b y l o o k i n g a t p a t i e n t s n e e d i n g l a m i n e c t o m i e s , a s u r g i c a l p r o c e d u r e a i m e d a t a l l e v i a t i n g b a c k p a i n . M o s t o f t h e s e p a t i e n t s r e q u i r e a m y e l o g r a m t o s p e c i f y t h e p o i n t s o f p a t h o l o g y o n w h i c h t h e s u r g e o n n e e d s t o f o c u s . D R G r e g u l a t i o n s d o n o t s p e c i f y m y e l o g r a m s a s o u t p a t i e n t p r o c e d u r e s f o r M e d i c a r e p a t i e n t s , b u t i f t h e n e a i n t e a m n h e e r p o o o e a e t p d a m t f h w a m a a a o v p p t k m h h r r i o e d a n o o y n p n d i a r h e o i o e o s n r m n d s u e d e p m c y c c i d l p l i r e m o p e n g s i c t y e h p m e h s a o i d o t t s a e e d b y l i a e d a s t g n t v W h s h d d p i n r g o s a . e n o l l r i e u r t y h e a a e i u m r s o A u i t b t v n g a r s e e t n n s o m n e s s l r t s t i e e i h l r o y s e i s d h " l t , h f e o r m a s i s l n s " m a e y D w t a i d i m r e d r t e R e b e o s o e g r a d m a i s l ' o t n n i i l G r e n n h n n o o h a H t e a d s e d i s o e t t d i s t h d r t n b i t u " e h h i o x f s c n d g t s m e c . c a " p c t f t n o e a e m h o l i e a r e y g t H m m g t t n a l n d i m a r e n r a g n y i s a m n n l l g e d a g e d o n e a i i r e e i , a n a h d t e e u z d e t t e " b i l p y t i m e , g l a s f e i e v e m s p k p i t m n t p y t o h i t o e i f t e s a p p d d a p d i d s p f e t b m t r t a a b t y y c a o h e w y s o y t i t o i a t i e , a l n e o s e n m p h d i e l l a f e h a t i d b a i t h d r s a t n e e , i o e t h e e b e D t h n c t s s a f a n d s t s l s l e l n e y e e . t i h p e R r s " t i w e m b e t i e a G n n t " h f s a o e d i m e i s s t a o a s l h h p R a c o f b l u o e e r v t a p a p c o ’ O H o l t l e e n o s r i t , e . s t a w e g e o r o e t m s s t o t r b c i a i e d c o r u p i i g e d D y b p s r a e e c h e e e t e e p c s n m c " s a d m p n h d n a a h o h i a b r n a T e h e . r l o a w t s s e o n c u t w n v e r m R g . i o r h n t a a t l i a t s T f G s e e t s a h h l e s t u u c d t t u r t o h i t s . s a a s e m r i t e i s t n i o o e a p i n s t y s t r h I i n i n o a A n f r s t a e c y h e o n t c h t l t n l n a s . p f p w h t w e e e l o h D o s l s e g e t p m f m t s e e a c e d u a R , r e y i b o d u h r r r o t v i G M p p o c e d a g f e r i s r p e n s v f e a o . a - l b p t o l t e g . e t c r i o r t 1 u l s , n r t i i g g t e f i a o d t i e i i v g m 9 t t r i i i o m c e c a t e r 8 e h v n e a f b o i a n t e l t a n d 8 e e a n o n u b r i n r t o e d y t , , m y a n l d r t t A e e t g e s e P t r e r r t r u e n p w e s i s y c e l a e a e . c t r p . r i d c d b f s r o l t e d e f a s e d o a o a e h u e h u e o t o e y z h d f t d e p i d o o g s n e h h t r e n 1 3 4 n e e d i n g d i a l y s i s a r e p o t e n t i a l l y c o v e r e d b y M e d i c a r e , 1 3 5 r e g a r d l e s s o f a g e . P a t i e n t s r e c e i v i n g p e r i t o n e a l d i a l y s i s q u a l i f y f o r r e i m b u r s e m e n t o n t h e d a t e t h e y b e c o m e a p e r i t o n e a l p a t i e n t " b e c a u s e t h e y ’ r e i n s e l f - t r a i n i n g t o d o i t a t h o m e , " a c c o r d i n g t o a n e p h r o l o g y s o c i a l w o r k e r I i n t e r v i e w e d . H e m o d i a l y s i s p a t i e n t s , o n t h e o t h e r h a n d , a r e n o t q u a l i f i e d f o r r e i m b u r s e m e n t u n t i l t h e e n d o f t h e t h i r d m o n t h o f t r e a t m e n t . T h e s o c i a l w o r k e r t o l d m e s h e c o u l d n o t e x p l a i n w h y t h e f i r s t t h r e e m o n t h s a r e n o t c o v e r e d . T h i s p o l i c y , i n e f f e c t , p u s h e s h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s t o s u p p o r t p e r i t o n e a l d i a l y s i s p r o g r a m s w h i c h s t r e s s h o m e c a r e . T h e s e d i l e m m a s i n v o l v e m a k i n g n e w d e c i s i o n s c e n t e r e d a r o u n d w h e t h e r o r n o t t o a d m i t p a t i e n t s t o t h e h o s p i t a l a n d w h e t h e r t o c a t e g o r i z e c e r t a i n p r o c e d u r e s a s i n p a t i e n t o r o u t p a t i e n t f o r b i l l i n g p u r p o s e s . I n p a r t , t h e l a t t e r i s a s e m a n t i c d i s t i n c t i o n , b u t b o t h d i r e c t l y a f f e c t a h o s p i t a l ’ s a b i l i t y t o m a k e a p r o f i t o r b e a d e q u a t e l y r e i m b u r s e d f o r i t s s e r v i c e s . T h e d i l e m m a i s h i g h l i g h t e d d u e t o e v e r - c h a n g i n g g o v e r n m e n t r e g u l a t i o n s a n d " r e c l a r i f i c a t i o n s " o f m e d i c a l p o l i c y . T h e i n c r e a s e o f o u t p a t i e n t s e r v i c e s h a s h a d a d e f i n i t e i m p a c t o n t h e h o s p i t a l a n d p a t i e n t s . F o r o n e t h i n g , t h e h o s p i t a l ’ s c e n s u s i s l o w e r t h a n i t u s e d t o b e . A _ U R m a n a g e r t o l d m e s h e r e m e m b e r e d w h e n t h e h o s p i t a l w a s a b o u t 7 5 % t o 8 0 % f u l l i n 1 9 8 4 a n d 1 9 8 5 — - w h e n s h e " w a s d o i n g s t a t i s t i c s . " I n 1 9 8 7 s h e t h o u g h t i t m a y b e a b o u t 6 0 % . S h e r h h w o e o h s m s e p e p n m i i b t t e a a r l l i S n h t e s . e w a v h N d i e o e n w w a b e h r t o l d h t o e h u r e t d m , e s r n y s i 2 h a a 0 e t h a t e o s a u a t n d t i h d o p d e n a t e t t d i t o h i n a e e s n s y l o d e c r e a l u i s s e t d u e c p r d e n e s t s t a g t o t e h m i r a i e i t m a w p n a e r y r o m e c o i e n n o c c u p a n c y d t d r o h a u a n r t e e e i d s s n a i . y . 1 n c 9 o t H 8 u 5 h e l ; e r d 1 3 6 b e d a n g e r o u s f o r t h e h o s p i t a l f i n a n c i a l l y i f y o u d i d n ’ t l o o k t o o t h e r t h i n g s t h a t y o u c o u l d p r o v i d e . S e r v i c e s l i k e t h e o u t p a t i e n t u n i t h a v e r e a l l y i n c r e a s e d t h e i r s t a f f a n d t h e i r c a p a b i l i t i e s t o t a k e c a r e o f t h o s e p a t i e n t s t h a t n o w a r e o u t p a t i e n t s t h a t w e r e i n p a t i e n t s . S o , I t h i n k t h e h o s p i t a l ’ s r e c o g n i z e d t h a t a n d d o n e s o m e t h i n g s i n t h a t a r e a t o b e e f - u p t h e i r o u t p a t i e n t s e r v i c e s . S H O R T - S T A Y O B S E R V A T I O N A L U N I T S D R G s h a v e m e a n t i t i s i m p o s s i b l e f o r h o s p i t a l s t o g e t r e i m b u r s e d f o r p a t i e n t s a r r i v i n g a t t h e h o s p i t a l n e e d i n g c a r e t h a t a r e d e t e r m i n e d t o ' b e " n o n — a c u t e " a n d , t h u s , t r e a t a b l e o u t s i d e t h e h o s p i t a l . I n r e s p o n s e , h o s p i t a l s h a v e ‘ d e v e l o p e d s h o r t - s t a y o b s e r v a t i o n a l u n i t s t o p r o v i d e n e e d e d s e r v i c e s w h i l e m a x i m i z i n g r e i m b u r s e m e n t f o r p a t i e n t s w h o s e h o s p i t a l s t a y w i l l n o t b e p a i d b y t h i r d - p a r t y p a y e r s . M o s t p a t i e n t s a d m i t t e d t o s h o r t - s t a y ’ u n i t s d o n o t g e t a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . A d i r e c t o r o f m e d i c a l r e c o r d s t o l d m e h e r h o s p i t a l ’ s s h o r t - s t a y u n i t w a s d e v e l o p e d i n o r d e r t o d e a l m o r e e f f e c t i v e l y w i t h t h o s e " i n - b e t w e e n p a t i e n t s " f a c e d w i t h a m y r i a d h p t w u d a a c o k t W w w w n c c f t t t " ’ i t s r e e e d d n n o l e ’ x i n e o h h a o o e n h o n a n n n e e h e r a e e W o v t p i b s y ’ ’ , w t l l t t l d d f b p c h x h s e . e i e e t t l e l o i n o n - a c n t " u d o - o e h e w d n d r , a d r o s d r p c t a a a ’ i h y n i l i s l r r a d t a h n o d e r n p o a s a y a m v W e t a ’ i y d t i o n ’ , . I i e i r h n t t . a o a o o c k v h h d c n a r i t r t l e g w w i i a a e " , c l t m t o n l e n y n d a Y e a m v W n u e e p t S t d e h y . o o n t h o e , . a y u s t d e r s h e o d b h u a t t h t d t l o o a i o a t o s a e l u a r e y t d h k l e b n ’ m p r o b l y e n w m o t B t c ’ , g l o m r w e h n i s e o e o n l s p o g h e I , a h h s d d w n m i t e l t t e l w " l u t f h t r r g w y i c e u r o e l n e i , , e s e t t t r m p t t y d h A t a a k h u h y e u a i m v i o o . l t i n e i n r i d h h o p e ( ’ M a t l h a t w t i t n o e w u l a m d e s a e k d s y e a r g f e w e ’ n , , m l e a h i e e n a h h p s m e a t r s n a . a y u e i ’ m i n t a t l e p o a A v i c e l g c t r a o i d y p p l o a h b r n i a l d h w e s h e d o a a t e w u t e r o i e n i u t t t t i r i t t n s 2 i w d e e t o t t i t i i h a e 3 e l n e n r c o o o i c e g e e n y w p ? l ) " n r s d ’ a h o o n n t e a e h . t l a n t t l e t t t h t o l t ’ t t s y h a a e l s a s o o o c u s s i o m e l y i p s s A o a l r e a t t m e y r b s s t a l t n h r u f e t o w e o e p t d e e h p l l l t o h y o o d a t e i a a t ( . e o o k y t c a h c i h s s h t i d t . " i t t s e n c l S w a t p n s k n n p h s i e u i g o B c t h a ’ a e a t n h c d h o o b t n , l n s o o a r l t t i t e m h g a t h r a u a n y n h s l e , a u t c r o m a ’ d i t t w t i i r o v r r t h u i t h t y s c t d ) i - e s l o t a e y o i m a a I e n t t s m d t e t y n o m , a y u e n a e t e m h t o e d u a , n s e d l f e r a o e t r a d u n k e t , i y n a n e i r a o b t s i a t e n o t g o n l h a f f t I o a d o m e w , e g y 1 3 7 o p e r a t i o n s t o l d m e A d i r e c t o r o f u t i l i z a t i o n r e v i e w t o l d m e : S h e w a s a g a i n s t h o s p i t a l s h a v i n g t h e u n i t s b e c a u s e s h e b e l i e v e d t h e y s u p p o r t e d f e d e r a l p o l i c i e s a i m e d a t c u t t i n g r e i m b u r s e m e n t . T h e s h o r t - s t a y u n i t , o r o b s e r v a t i o n u n i t , c o n c e p t c a m e o u t o f t h e f e d s . I t c a m e o u t o f t h e r e g i o n a l . o f f i c e s f o r t h e P R O s . W h a t a g r e a t i d e a ! I f p e o p l e c o u l d c o m e i n t o t h e E R , a n d i f y o u c a n ’ t g e t t h e c o n g e s t i v e f a i l u r e u n d e r c o n t r o l . . . a n d w e c a n j u s t o b s e r v e t h e m f o r m a y b e u p t o 2 4 h o u r s t h e y ’ l l g e t b e t t e r a n d t h e n t h e y c a n g o h o m e . A n d i f t h i s i s a l l d o n e a s a n o u t p a t i e n t , y o u d o n ’ t g e t , h a v e t o p a y t h a t D R G , r i g h t ? W h a t a w o n d e r f u l i d e a . A n d a l l t h e P R O s , 1 3 8 a n d t h e P R O s s t a r t p u s h i n g f o r t h i s . . . . S o t h e P R O s f o r c e d u s a l l t o h a v e o b s e r v a t i o n u n i t s . T h e y d o n ’ t f o r c e u s , b u t t h e y s e n d u s n o t i c e s s a y i n g , " T h i s c a s e c o u l d h a v e b e e n h a n d l e d i n t h e 2 4 h o u r o b s e r v a t i o n u n i t . " ' T h e h o s p i t a l g e t s r e i m b u r s e d f o r t h e i r l a b o r a t o r y a n d x - r a y e x p e n s e s f o r p a t i e n t s i n t h e s e u n i t s s i n c e t h e y a r e b i l l e d a s o u t p a t i e n t s e r v i c e s . T h e y r e c e i v e n o r e i m b u r s e m e n t f o r t h e o t h e r s e r v i c e s t h e y p r o v i d e , t h e l a r g e s t b e i n g t h e r o o m c h a r g e . O K . T h e s e p e o p l e t a k e a l o t o f t i m e a n d e f f o r t i n a s h o r t p e r i o d o f t i m e . I f t h e y ’ r e t r u l y s i c k a n d b e l o n g i n t h e h o s p i t a l , t h e y a r e i n t h e h o s p i t a l a n d t h e y b e l o n g t h e r e a n d i t s h o u l d n ’ t b e a m a k e - b e l i e v e t h e y ’ r e n o t r e a l l y h e r e . T h e y a r e h e r e , a n d t h e y a r e b e i n g t r e a t e d a s a c u t e p a t i e n t s . T h e w h o l e D R G s y s t e m w a s b u i l t b a s e d o n s h o r t s t a y s a n d a v e r a g e s t a y s a n d l o n g s t a y s . A n d t h e s h o r t s t a y s i n c l u d e d t h o s e p e o p l e t h a t s t a y e d o n e , t w o , t h r e e d a y s . W e l l , t h e y w a n t t o c a r v e o u t a l l t h o s e s h o r t o n e s . W h i c h m e a n s t h a t w h e n w e g e t p a i d t h e a v e r a g e , t h a t w e ’ r e r e a l l y l o s i n g b e c a u s e t h e y ’ r e s t i l l p a y i n g u s t h e a v e r a g e f o r t h e l o n g s b u t f o r t h e s h o r t s w e g e t n o t h i n g . I t m a y b e w o r k a b l e i f r e g u l a t o r s w o u l d c o m e u p w i t h a " s h o r t s t a y o u t l i e r p a y m e n t " o r a s i m i l a r r e i m b u r s e m e n t s c h e m e a n d r e a d j u s t t h e a v e r a g e , s h e s t a t e d t I n t h e m e a n t i m e s h e b e l i e v e s " W e ’ r e a l l b e i n g d u p e d . " T h e o n l y p a t i e n t s s h e s u g g e s t s f o r t h e s h o r t - s t a y u n i t a r e t h o s e t h a t s h o u l d n o t b e i n t h e h o s p i t a l a n y w a y - ~ t h e " n o - b i l l s " ( p a t i e n t s n o t b i l l e d f o r t h e c a r e t h e y r e c e i v e b e c a u s e t h e h o s p i t a l d e t e r m i n e s t h e y w i l l n o t b e r e i m b u r s e d b y t h e t h i r d - p a r t y p a y e r ) . 1 3 9 H o s p i t a l . a d m i n i s t r a t o r s l i k e s h o r t - s t a y " u n i t s s i n c e t h e y d e c r e a s e d e n i a l s , b u t a U R s u p e r v i s o r t o l d m e t h i s p e r s p e c t i v e i g n o r e s t h e l o n g - t e r m i m p a c t . S h e b e l i e v e s t h a t h o s p i t a l s s u p p o r t f e d e r a l c o s t — c o n t a i n m e n t p o l i c y w h e n t h e y u t i l i z e t h e u n i t s b e c a u s e i t l i m i t s r e i m b u r s e m e n t . I n e s s e n c e , s h o r t - s t a y o b s e r v a t i o n a l u n i t s a r e a f i n a n c i a l r e s p o n s e o n t h e p a r t o f h o s p i t a l s , a m e a n s o f p r o v i d i n g i n p a t i e n t c a r e b u t b i l l i n g f o r t h e s e p a t i e n t s s e r v i c e s i n a d i f f e r e n t m a n n e r . A v i c e p r e s i d e n t s a i d : B e c a u s e o f t h a t o p p o r t u n i t y , w e , b a s i c a l l y w e h a v e a w h o l e n e w c a t e g o r y o f p a t i e n t - - i n a b i l l i n g s e n s e , n o t i n a n o t h e r k i n d o f s e n s e - - a n d , y e a h . . . a l o t o f p a t i e n t s , a r o u n d t h r e e , f o u r h u n d r e d a m o n t h , p r o b a b l y , g o t h r o u g h t h a t s y s t e m . T h e u n i t d o e s n o t e x i s t a s a s e p a r a t e , p h y s i c a l e n t i t y i n t h e h o s p i t a l ; p a t i e n t s a r e a s s i g n e d t o n u r s i n g u n i t s b a s e d o n t h e t y p e o f t r e a t m e n t t h e y n e e d a n d t h e k i n d s o f p r o b l e m s t h e y h a v e . T h i s c a u s e s a d m i n i s t r a t i v e p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h b i l l i n g a n d k e e p i n g t r a c k o f s h o r t - s t a y p a t i e n t s i n t h e h o s p i t a l . T r a c k i n g p a t i e n t s a n d f o l l o w i n g u p o n t h e c a r e d e l i v e r e d b y t h e i r p h y s i c i a n s i s c r u c i a l s i n c e a p a t i e n t s t a y i n g 2 4 h o u r s o r b e y o n d m u s t b e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l , t h u s i n c r e a s i n g t h e h o s p i t a l ’ s v u l n e r a b i l i t y f o r a d e n i a l o f p a y m e n t . 1 4 0 T r a c k i n g D 3 0 3 a n d P h y s i c i a n B e h a v i o r A s d i s c u s s e d a b o v e , a l l o f t h e s t u d y h o s p i t a l s d e v e l o p e d w a y s t o m o n i t o r t h e i r c o s t s a n d p a y m e n t s a s s o c i a t e d w i t h D R G - r e i m b u r s e d p a t i e n t s . T h e s e e f f o r t s i n c l u d e d t h e m o n i t o r i n g o f p h y s i c i a n s . R e s p o n s i b l e f o r a d m i t t i n g a n d d i s c h a r g i n g p a t i e n t s a n d d e t e r m i n i n g h o w m u c h m o n e y i s s p e n t o n t h e m w h i l e i n t h e h o s p i t a l , p h y s i c i a n s p l a y a l a r g e r o l e i n d e t e r m i n i n g h o w m u c h p r o f i t a h o s p i t a l m a k e s . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , M e d i c a r e p a t i e n t s a c c o u n t e d f o r 2 0 % t o 4 0 % o f t h e s t u d y h o s p i t a l s ’ c e n s u s e s , a p p r o x i m a t e l y 2 0 % w e r e c o v e r e d b y M e d i c a i d , a n d 4 0 % t o 5 0 % w e r e i n s u r e d b y t h e s t a t e ’ s l a r g e s t t h i r d p a r t y - p a y e r . A s d i s c u s s e d a b o v e , D R G s b e g a n w i t h M e d i c a r e a n d s o o n s p r e a d t o M e d i c a i d p a t i e n t s . T h o u g h p r i v a t e i n s u r a n c e s h a v e n o t y e t a d o p t e d D R G s c u ? s i m i l a r p r o s p e c t i v e p a y m e n t p l a n s t o t h e e x t e n t t h e g o v e r n m e n t h a s , t h e y h a v e b e g u n t o m o n i t o r a d m i s s i o n s , p r o c e d u r e s , a n d l e n g t h s o f s t a y i n w a y s s i m i l a r t o D R G - i n d u c e d m o n i t o r i n g . A s a r e s u l t , h o s p i t a l a t t e m p t s t o t r a c k D R G s a n d p h y s i c i a n b e h a v i o r a r e w i d e s p r e a d a s h o s p i t a l s a t t e m p t t o l i m i t t h e i r e x p e n d i t u r e s a n d m a x i m i z e p r o f i t s . B e l o w , t h e w a y s h o s p i t a l s t r a c k p a t i e n t s a n d m o n i t o r p h y s i c i a n b e h a v i o r a r e d i s c u s s e d , f o l l o w e d b y a d e s c r i p t i o n o f t h e e d u c a t i o n a l e f f o r t s t a k e n b y h o s p i t a l s t o i n s t r u c t t h e i r p e r s o n n e l , i n c l u d i n g p h y s i c i a n s , a b o u t t h e n e w 1 4 1 r e g u l a t i o n s . T h e e f f e c t s o f t h e s e m o n i t o r i n g a n d e d u c a t i o n a l e f f o r t s i n c l u d e d e c r e a s e d l e n g t h s o f s t a y f o r p a t i e n t s a n d f e w e r p a t i e n t s b e i n g a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . A d i s c u s s i o n o f h o w h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s v i e w t h e s e a n d o t h e r c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y c o s t - c o n t a i n m e n t c o n c l u d e s t h i s s e c t i o n . G R O U P E R S I n o r d e r t o c h a r t p e r f o r m a n c e u n d e r D R G s , h o s p i t a l s u s e s o m e k i n d o f D R G " G r o u p e r . " T h e s e s o f t w a r e p r o g r a m s a l l o w h o s p i t a l s t o e s t i m a t e t h e i r p a y m e n t s f o r t h e p a t i e n t s t h e y t r e a t . G r o u p e r s " r o l l i n " p r i m a r y d i a g n o s i s , s e c o n d a r y d i a g n o s e s ( e s p e c i a l l y c o m p l i c a t i o n s o r c o m o r b i d i t i e s ) , s u r g i c a l p r o c e d u r e s , a n d p a t i e n t a g e a n d s e x i n o r d e r t o a s s i g n e a c h p a t i e n t a D R G . T h e y a l s o a l l o w h o s p i t a l p e r s o n n e l t o a d d a d d i t i o n a l d i a g n o s e s f o u n d i n p a t i e n t s ’ c h a r t n o t e s 1 K ) s e e i f i t w i l l i n c r e a s e r e i m b u r s e m e n t . T h e s o f t w a r e h a s f e a t u r e s p r o m p t i n g c o d e r s a n d p h y s i c i a n s t o l o o k f o r t h i n g s w h i c h a r e u s u a l l y r e l a t e d - - d e h y d r a t i o n w i t h g a s t r o e n t e r i t i s , f o r e x a m p l e - ~ 3 0 t h a t t h e y m a y b e a d d e d t o t h e c h a r t a n d i n c r e a s e r e i m b u r s e m e n t . I t w d l l a l s o f l a g i n a p p r o p r i a t e a d m i t t i n g d i a g n o s e s . B y m i d - 1 9 8 8 t h e r e w e r e s e v e n d i f f e r e n t M e d i c a r e G r o u p e r s t h a t h a d b e e n u s e d s i n c e D R G s b e g a n . M e d i c a i d b e g a n u s i n g t h e f i r s t M e d i c a r e v e r s i o n a n d s t a y e d w i t h i t n f 5 j e r c h o l r e h h h r u o $ " g g a w h a P r p P t o r l p d " s t i l m e d , u t o h a s t i c y y e d 0 t u t m i p e n o s e s i 0 i p p e i r t r i r i r e i h i p e i s y r r r m t s e v i b e i c i m 0 n e v t t I o d c c u d c M c t a 1 i 9 i c 8 8 a n l v e r s e h h r r s h r m r o a o o a p e e w t u f s s o e c e h o m a e s d t h e f l t a a t g f n s s a r y s i o s n n i e t n ) g r e h n a u s i i a i r r o i o e w s c a r h r t h t e h w i s g u e g t h p r a m m r h s n e t t . c d e a i l n t s i f r q g a h e r e e m n c e o n o f a t r a a i o m e r o t n d n p e x t t u m t n i o h e e n u e h l e t i t o e t r h r t s e t s i s n d s h n l c , s w c i o o p a a e g , s h e g i i i s y w s n o n t e t r y n " e g p i l o c t d b p h w ’ i " l e o d e i b i p t a a t t e e , a m g a o s r n h d t i i h e v n s a d m t n m t l 8 s f s e d c f m a h n e c 9 n o n e e h e i w l e r g a n 1 n r a l t c ( b p i o i m h 6 u o r w s n i . d l y e n a s t m a e o c " o e t o e i r n o s o d e f i d n m d u h p t e d e . w y e b r n o g t s ’ t r s d f i l r e d o a s d i e t m s e u g t " a a t d n h e h s S s e h i o n l c e o a i e o d t y l t t r r n n h i c b i f T a a e e e a e g l t h h h a t n f i g s e g p n l l a i i G h r l t b f o r s h y b i v a r r f o s t m o e p n e . e v e u a h u g e l a r x n l s c G a c t f t p a e b t e t o u e o s e r i e t t o p h i a e n o i r m s p d u e s g d h e t d n s i s i i s y l n l n e r v s p t r e h o e c l a e s s e r n t ’ s i z h r o e t i A c h o h n e i e w e G o a s i m r n e c t n d e s o i m h o r t d e t . t o . p D s t o n s n g h n u d i c i i p e a s c i s r m a n t p a a d " i u o o d c m h w h R i o w e , g l i e p n k u i m s e " d , c b d w l i e i y e s e i o s m A e a s e p b b s w t d u a s s l n c p h n h m r y o G o a i n r c d d e s y r n e e p g s a i r o f s a i u i r f s m a g n . s t l i e , t c h s h t s u a r i e i r e e h t w h t ( e n f a l e c e t m d m o f s c m h u h i e a e y n i y e r t n e i p a n i c i t T n r o t t i o s t e n b n t h h c t a t s r t n o d h s y o e e e g l . . , d s t o h s o f t e d i a g n o s 1 4 2 p a t i e n t w a s a d m i t t e d i n t h e f i r s t p l a c e ) . S h e t o l d m e t h e y 1 4 3 a l t e r a b o u t f o u r t o f i v e r e c o r d s e v e r y d a y t o i n c r e a s e r e i m b u r s e m e n t . T R A C K I N G P A T I E N T S I n l a t e 1 9 8 3 a n d e a r l y 1 9 8 4 , t h e h o s p i t a l s s t u d i e d b e g a n e n t e r i n g f i n a n c i a l d a t a r e l a t e d t o e a c h d i s c h a r g e i n t o c o m p u t e r f i l e s , p r e d i c t i n g t h e D R G a s s i g n m e n t f o r e a c h c a s e , a n d t r a c k i n g t h e l e n g t h o f s t a y a n d c h a r g e s f o r t h e p a t i e n t s o f i n d i v i d u a l p h y s i c i a n s . P h y s i c i a n s i n a l l f o u r o f t h e a r e a h o s p i t a l s r e c e i v e d s t a t e m e n t s i n f o r m i n g t h e m h o w t h e y w e r e d o i n g r e l a t i v e t o D R G s . T h e s e s t a t e m e n t s , i n d i v i d u a l i z e d f o r e a c h p h y s i c i a n , c o m p a r e d t h e l e n g t h s o f s t a y s o f t h e i r p a t i e n t s w i t h D R G - a s s o c i a t e d l e n g t h s o f s t a y ( L O S ) a n d n o t e d p h y s i c i a n s ’ e x p e n s e s . A s t u d y b y o n e o f t h e h o s p i t a l s i n 1 9 8 3 - 8 4 c o r r e l a t e d i n d i v i d u a l p h y s i c i a n s ’ d i s c h a r g e a b s t r a c t s w i t h b i l l s t h a t s p e c i f i e d t h e s e r v i c e s o r d e r e d f o r e a c h p a t i e n t . A n a l y s e s l i k e t h i s o n e , c o m m o n i n a l l t h e s t u d y h o s p i t a l s , p r o v i d e d a c l e a r e r p i c t u r e o f i n d i v i d u a l p h y s i c i a n p r a c t i c e s t y l e s a n d h o s p i t a l s e r v i c e s t h a t r e s u l t i n a b o v e - a v e r a g e c h a r g e s . O n e h o s p i t a l c h a n g e d i t s b y - l a w s i n l a t e 1 9 8 4 . t o » m o r e c a r e f u l l y ' d e f i n e t h e r e q u i r e m e n t s f o r s t a f f m e m b e r s h i p a n d , i n e f f e c t , p e r m i t w i t h d r a w a l o f h o s p i t a l p r i v i l e g e s f o r e x c e s s i v e l y e x p e n s i v e p r a c t i c e p a t t e r n s . 1 M e d i c a r e p a t i e n t s c o m e u n d e r t h e ‘ m o s t s c r u t i n y b y h o s p i t a l p e r s o n n e l b e c a u s e D R G s b e g a n w i t h t h e m a n d b e c a u s e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ’ s m o n i t o r i n g c a p a b i l i t i e s a r e m o r e 1 4 4 o r g a n i z e d a n d i n t r u s i v e . M e d i c a i d p a t i e n t s a r e a l s o m o n i t o r e d , b u t w i t h r e v i e w c r i t e r i a t h a t a r e m o r e l e n i e n t a n d l e s s p r o n e t o d e n y p a y m e n t : " W e c a l l t h e m [ M e d i c a i d ] v e r y n o n - i n v a s i v e , a c t u a l l y ( l a u g h t e r ) , " a d i r e c t o r o f u t i l i z a t i o n r e v i e w r e p o r t e d . M e d i c a i d h a s a n e i g h t d a y r e a d m i s s i o n g u i d e l i n e , w i t h r e a d m i s S i o n s o c c u r r i n g o v e r e i g h t d a y s s u b j e c t t o a " r e t r o s p e c t i v e r e v i e w " o f " s o m e t h i n g l i k e t e n p e r c e n t . " M e d i c a r e r e v i e w s a l l r e a d m i s s i o n s w h i c h f a l l w i t h i n t h e i r s p e c i f i e d n u m b e r o f d a y s . A t t h e b e g i n n i n g o f m y r e s e a r c h , p a t i e n t s c o v e r e d b y t h i r d p a r t y i n s u r a n c e s w e r e n o t m o n i t o r e d a t a l l i n t e r m s o f c o s t s o r e x p e c t e d r e i m b u r s e m e n t s . S i n c e h o s p i t a l s w e r e g u a r a n t e e d t h e i r c o s t s p l u s a p r o f i t o n t h e s e p a t i e n t s , t h e y d i d n o t s p e n d t h e t i m e t o t r a c k t h e m . O v e r t h e c o u r s e o f t h e s t u d y , h o w e v e r , p r i v a t e i n s u r e r s g r e a t l y i n c r e a s e d t h e i r c o n c e r n o v e r c o s t s a n d t h e i r m o n i t o r i n g a c t i v i t i e s . A c o n t r o l l e r r e p o r t e d i n 1 9 8 8 t h a t t h e s t a t e ’ s l a r g e s t i n s u r e r h a d r e a l l y b e g u n t o q u i b b l e o v e r c o s t s . S h e d e s c r i b e d t h e m a s " N i t - p i c k y ; e v e r y y e a r i t g e t s w o r s e . " S h e s a i d t r y i n g t o r e a c h a g r e e m e n t w i t h t h e m " h a s b e c o m e a r e a l c h a l l e n g e , w h e r e y o u c a n ’ t g e t a n a n s w e r . " O n e o f t h e c o m p l a i n t s v o i c e d b y t h e a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d c o n c e r n e d t h e l a c k o f c l a r i t y r e g a r d i n g r e v i e w o r t r a c k i n g c r i t e r i a e m a n a t i n g f r o m f e d e r a l a n d s t a t e 1 4 5 r e g u l a t o r s . T h e d i r e c t o r o f i n f o r m a t i o n s y s t e m s I i n t e r v i e w e d t o l d m e t h e r a t e s f o r b o t h M e d i c a r e a n d M e d i c a i d p a t i e n t s w e r e c h a n g i n g c o n s t a n t l y . H i s h o s p i t a l a v e r a g e s t h r e e D R G u p d a t e s a y e a r f r o m t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t . . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r v o i c e d c o n s t e r n a t i o n r e g a r d i n g t h e w a y i n w h i c h t h e h o s p i t a l w a s i n f o r m e d a b o u t n e w D R G - r e l a t e d r e g u l a t i o n s . A t t h e t i m e o f o u r i n t e r v i e w , i n m i d - 1 9 8 8 , D R G s w e r e s p r e a d i n g t o t h i r d p a r t y - p a y e r s a n d o u t p a t i e n t s u r g i c a l D R G s . S h e c o m p l a i n e d o n e c o u l d n e v e r b e s u r e w h e n c h a n g e s w o u l d t a k e e f f e c t o r w h a t , e x a c t l y , t h e n e w r e g u l a t i o n s w o u l d b e . A n d t h e n t h e y c h a n g e d a t e s a n d t h e y ’ r e n o t r e a d y a n d , y o u k n o w , j u s t l i k e t h e y w e r e n ’ t r e a d y f o r u s t o s t a r t s u b m i t t i n g t h e c o d e s s o t h a t t h e y c o u l d s t a r t c o l l e c t i n g t h e d a t a w h e n t h e y w e r e s u p p o s e d t o . W e g o t a n e x t e n s i o n t h e n f r o m J u l y t o O c t o b e r . S o y o u ’ r e n e v e r s u r e i f i t ’ s r e a l l y g o i n g t o h a p p e n t i l l i t h a p p e n s . T h i s k e e p s h o s p i t a l s s o m e w h a t o f f - b a l a n c e a n d c o n t i n u o u s l y h a v i n g t o g u e s s i n w h i c h d i r e c t i o n t h e y n e e d t o g o r e g a r d i n g m o n i t o r i n g p a t i e n t a d m i s s i o n s a n d t r e a t m e n t s . I n r e s p o n s e t o t h i s c o n t i n u a l l y c h a n g i n g e n v i r o n m e n t , h o s p i t a l s a r e f o r c e d t o f o c u s t h e i r a t t e n t i o n o n t h o s e p a t i e n t s p o s i n g t h e l a r g e s t r i s k s t o t h e m . T h e s e i n c l u d e p a t i e n t s w i t h v e r y l o n g l e n g t h s o f s t a y s o r m u l t i p l e a d m i s s i o n s a n d t h o s e w i t h d i a g n o s e s s i n g l e d o u t b y p u b l i c a n d p r i v a t e i n s u r e r s a s f o c i o f a t t e n t i o n . A s u p e r v i s o r o f u t i l i z a t i o n r e v i e w d e s c r i b e d h o w t h e f u n c t i o n s a n d s c o p e o f h c e h r a d e p a r t m e n t h r t w a s j u s t a a c d h c h a n g e d b e a r t a n d a l l c w a e u s d e i d f o w i t h D R : G i s t " B e f o r w a s c o d e e i t , a " 1 4 6 s i n c e a d i a g n o s i s w a s n e e d e d b e f o r e p a y m e n t w o u l d b e m a d e . T h a t w a s a l w a y s t h e u m b r e l l a o f u t i l i z a t i o n r e v i e w , b u t i t n e v e r w a s t h a t i n t e n s e . . . . A l o t h a s c h a n g e d . E v e n o u r c o d i n g . I t ’ s n o t c h a n g e d , b u t w e r e a s s e s s e d w h a t i t i s a n d h o w i t ’ s t o b e u s e d a n d t h e i n t e r p r e t a t i o n o f i t . J u s t l i k e M e d i c a r e r e a s s e s s e d a n d r e i n t e r p r e t e d , w e ’ v e h a d t o d o t h e s a m e w i t h a l m o s t e v e r y t h i n g t h a t w e d o i n o u r d e p a r t m e n t . U m m , t h e y d i c t a t e t o u s , y o u k n o w , t h a t r e a d m i s s i o n s , u m m , t h o s e a r e q u a l i t y i s s u e s a n d w e n e v e r f o c u s e d o n t h a t a s a q u a l i t y i s s u e b e f o r e . I a s k e d h e r w h a t r e a d m i s s i o n s w e r e l o o k e d a t c l o s e l y : S e v e n d a y s f o r s u r e , 1 5 d a y s m o s t l i k e l y , a n d i t c a n g o t o a n y t i m e f r a m e . S o , u m , w e f o c u s a l o t o n s e v e n d a y r e a d m i s s i o n s , w e a d h e r e t o 1 5 d a y s a n d w e l o o k a t t h e m a l s o , a n d , b u t , w e d o n ’ t e x c l u d e t h a t i f i t ’ s l i k e 1 8 d a y s o r 2 0 d a y s . T h a t , y o u k n o w , t h a t m i g h t b e a c o n c e r n . A n d w e ’ r e l o o k i n g f o r , w e ’ r e l o o k i n g f o r t h e q u a l i t y o f c a r e t h a t t h e p a t i e n t w a s p r o v i d e d o n h i s f i r s t h o s p i t a l i z a t i o n : W h a t w a s t h e s t a t u s o f t h e p a t i e n t a t d i s c h a r g e ? D i d h e m e e t s c r e e n s f o r d i s c h a r g e ? W a s s o c i a l s e r v i c e i n v o l v e d a p p r o p r i a t e l y ? D i d h e g o h o m e w i t h a p p r o p r i a t e a s s i s t a n c e ? W e l o o k a t t h o s e t h i n g s . I f t h o s e t h i n g s a r e c l e a n , a n d w e d i d a s m u c h a s w e c o u l d f o r t h a t p a t i e n t o n t h a t f i r s t h o s p i t a l i z a t i o n a n d h e ’ s r e a d m i t t e d i n 2 0 d a y s o r w h a t e v e r , y o u k n o w , t h a t ’ s , t h a t ’ s l i f e . T h a t , t h a t w i l l o c c u r , b u t w e , a s a f a c i l i t y , p r o v i d e d h i m q u a l i t y c a r e o n t h e f i r s t a d m i s s i o n . Y o u c a n ’ t a v o i d r e a d m i s s i o n s . . . . t h e n i t ’ s u p t o M e d i c a r e i f t h e y w a n t t o c h a l l e n g e i t t o c h a l l e n g e i t , b e c a u s e w e ’ r e s a y i n g t h a t w e d i d e v e r y t h i n g w e c o u l d f o r t h i s p a t i e n t t h a t ’ s r e a s o n a b l e . S h e s a i d d i a g n o s e s l i k e h y p e r t e n s i o n , d i a b e t e s , a n d c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ( C O P D ) g o t a u t o m a t i c r e v i e w . 1 4 7 I t ’ s b e e n d e t e r m i n e d t h a t t h o s e d i a g n o s e s i n m o s t s i t u a t i o n s c a n b e m a n a g e d i n o t h e r s i t u a t i o n s . L i k e c h r o n i c C O P D . I f - - t h i s g e t s d o w n t o c o d i n g - - i f y o u j u s t c o d e C O P D , t h e n y o u ’ v e g o t a c o d i n g e r r o r , b e c a u s e i f t h a t p e r s o n b e l o n g s i n a n a c u t e c a r e f a c i l i t y y o u s h o u l d n ’ t h a v e a C O P D c o d e . Y o u s h o u l d h a v e t h e " A c u t e E x a c e r b a t i o n , " i f i t ’ s a p n e u m o n i a o r w h a t e v e r t h a t s h o u l d b e t h e p r i m a r y c o d e . S o i f y o u j u s t h a v e a C O P D , t h e n t h e r e ’ s , t h e n t h a t p e r s o n p r o b a b l y d i d n ’ t b e l o n g t h e r e b e c a u s e w h a t ’ s d i f f e r e n t t o d a y w i t h h i m ? W h y i s h e h e r e t o d a y v e r s u s w h y w a s n ’ t h e t h e r e y e s t e r d a y ? . . . I f y o u ’ r e c o d i n g t h e C O P D y o u ’ r e n o t d e m o n s t r a t i n g a n a c u t e p r o c e s s . S o , y o u k n o w , t h a t f l a g s t h e m . O n e o f t h e b i g g e s t p r o b l e m s a s s o c i a t e d . w i t h D R G s , a c c o r d i n g t o o n e o f t h e h o s p i t a l ’ s u t i l i z a t i o n m a n a g e r s , w e r e p a t i e n t s a d m i t t e d f o r o n e d i a g n o s i s w h o s u f f e r e d a n o t h e r i l l n e s s w h i l e i n t h e h o s p i t a l . T h e D R G p a y m e n t i s b a s e d s o l e l y o n t h e a d m i t t i n g d i a g n o s i s , w i t h a l i t t l e e x t r a m o n e y a d d e d f o r c o m p l i c a t i o n s a n d c o m o r b i d i t i e s . S h e r e p o r t e d t h a t , o n a v e r a g e , t h e e x t r a p a y m e n t t o t a l s a b o u t $ 2 0 0 . S h e u s e d t h e e x a m p l e o f a p a t i e n t a d m i t t e d b e c a u s e o f a f r a c t u r e d h i p . T h i s p a t i e n t ’ s D R G i s a s s o c i a t e d w i t h a 1 2 d a y l e n g t h o f s t a y . I f t h i s p a t i e n t h a s a s t r o k e w h i l e i n t h e h o s p i t a l , t h i s a d d i t i o n a l i l l n e s s , d e p e n d i n g o n i t s s e v e r i t y , w o u l d r e q u i r e a n a d d i t i o n a l s i x t o e i g h t d a y s . W i t h D R G s , t h e h o s p i t a l g e t s n e i t h e r t h e d a y s f o r t h e f r a c t u r e p l u s t h e d a y s f o r t h e s t r o k e n o r t h e m o n e y f o r t h e f r a c t u r e p l u s t h e m o n e y f o r t h e s t o k e . I n t h i s c a s e , t h e h o s p i t a l w o u l d g e t a b o u t $ 4 5 0 0 t o t a k e c a r e o f t w o s e p a r a t e p r o b l e m s , r e p r e s e n t i n g m o r e t h a n t h e y w o u l d g e t f c o o r s u j s s a t s t t o r c e i a a t t i e n d s g t h w i t e h f r a c t u r e b u t n o t t r e a t i n g b o t h p r o b h e l n e o m u s g . t o c o v e r t h e 1 4 8 A n o t h e r a s p e c t o f t h e D R G r e i m b u r s e m e n t s y s t e m w h i c h n e g a t i v e l y a f f e c t s h o s p i t a l s ’ p r o f i t - m a k i n g c a p a b i l i t y i s t h e r e s t r i c t i o n . c n 1 t h e n u m b e r o f a d m i s s i o n s r e i m b u r s e a b l e f o r o n e p a t i e n t . A U R s u p e r v i s o r a t o n e o f t h e h o s p i t a l s t o l d m e h o w h e r h o s p i t a l w a s l o s i n g m o n e y b e c a u s e o f t h i s r e s t r i c t i o n . S i n c e h e r h o s p i t a l d o e s n o t h a v e a c a t h e t e r l a b , a d m i t t e d p a t i e n t s n e e d i n g t h i s s e r v i c e m u s t b e t r a n s f e r r e d t o a n o t h e r h o s p i t a l f o r t h e t e s t a n d t h e n b a c k t o t h e o r i g i n a l h o s p i t a l f o r t h e r e m a i n d e r o f t h e i r c a r e . B e c a u s e D R G s o n l y p a y t h e h o s p i t a l w h i c h b i l l s f o r t h e p a t i e n t ’ s c a r e , a n d s i n c e o n l y t h e h o s p i t a l s u p p l y i n g t h e m a j o r i t y o f t h a t c a r e c a n b i l l M e d i c a r e ( s i n c e t h e r e c a n n o t b e t w o s e r v i c e d a t e s - - a t t w o s e p a r a t e i n s t i t u t i o n s - - i n o n e 2 4 - h o u r p e r i o d ) , t h e h o s p i t a l s u p p l y i n g t h e c a t h e t e r i z a t i o n c a n n o t b i l l t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t f o r i t s s e r v i C e s . T h e o n l y w a y i t c a n g e t i t s m o n e y i s t o b i l l t h e o t h e r h o s p i t a l f o r t h e c o s t o f t h e p r o c e d u r e . I n O c t o b e r 1 9 8 8 , o n e h o s p i t a l b e g a n b i l l i n g a n o t h e r o f t h e r e s e a r c h h o s p i t a l s f o r ’ t h e c a t h e t e r i z a t i o n s i t p e r f o r m e d . o n i t s p a t i e n t s . T h e s e b i l l s a v e r a g e $ 2 , 3 0 0 . S i n c e t h e D R G p a y m e n t a v e r a g e s $ 2 , 2 0 0 , t h e h o s p i t a l s u p p l y i n g _ t h e m a j o r i t y ' o f ’ c a r e t o t h e s e p a t i e n t s a u t o m a t i c a l l y l o s e s m o n e y . 1 4 9 W e ’ r e l o s i n g o u r s h i r t o n t h a t p e r s o n w h e n h e c o m e s i n t h e h o s p i t a l . I t ’ s c o s t i n g u s t o h a v e h i m c o m e i n t h e d o o r . S i n c e t h e h o s p i t a l s u p p l y i n g t h e c a t h e t e r i z a t i o n s h a d j u s t r e c e n t l y f i g u r e d o u t t h i s b i l l i n g p l o y t o r e c o u p t h e i r m o n e y , a l l t h e d e t a i l s h a d y e t t o b e w o r k e d o u t . O n e o p t i o n u n d e r c o n s i d e r a t i o n w o u l d b e t o d i s c h a r g e t h e p a t i e n t t o t h e h o s p i t a l s u p p l y i n g t h e c a t h e t e r i z a t i o n s e r v i c e . A n o t h e r w o u l d b e t o m e e t t h e p a t i e n t ’ s c a r e n e e d s a t t h e f i r s t h o s p i t a l w i t h o u t h a v i n g t h e c a t h e t e r i z a t i o n d o n e . T h e p r o c e d u r e c o u l d t h e n b e g i v e n l a t e r o n a n o u t p a t i e n t b a s i s , t h u s f o r c i n g M e d i c a r e t o p a y f o r b o t h t h e h o s p i t a l i z a t i o n a n d t h e d i a g n o s t i c p r o c e d u r e . I d o n ’ t t h i n k t h e s y s t e m n e e d s t o p e n a l i z e u s . I t h i n k w e j u s t h a v e t o f i g u r e o u t w h a t i t i s t h a t w e c a n d o w i t h i n t h e s y s t e m . T h i s q u o t e h i g h l i g h t s t h e e x t e n t t o w h i c h c o s t - c o n t a i n m e n t i s s u e s a f f e c t i n g p a t i e n t s a r e n o t m e d i c a l i s s u e s , p e r s e . R a t h e r , t h e y i n c r e a s i n g l y p e r t a i n t o a d m i n i s t r a t i v e a n d b i l l i n g i s s u e s a n d h o s p i t a l s a r e r i s i n g t o t h e c h a l l e n g e . H o s p i t a l s a r e i n c r e a s i n g l y i n v o l v i n g t h e m s e l v e s i n t h e m o n i t o r i n g o f p a t i e n t c a r e a n d e d u c a t i n g t h e m s e l v e s a b o u t f u t u r e p o l i c y a n d r e i m b u r s e m e n t c h a n g e s i n o r d e r t o m i n i m i z e t h e i r n e g a t i v e i m p a c t a n d m a x i m i z e t h e i r a b i l i t y t o m a k e a p r o f i t . T h e i m p l e m e n t a t i o n o f o u t p a t i e n t s u r g i c a l D R G s r e p r e s e n t s a c a s e i n p o i n t . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s p b f t u a e o h p l t r e e i o s r e n e i t s s v n g h o s e i o t a e e u h e t R w t o t r d w h a o r , a r w t a t a i e t e a e a ’ n r l n s v t g r m t y t p i y g v t ’ t e a t n p h g h p y l e i e r l s h n r e e i i i " t , h i h i n y l s e o o e n o r d e p w f n e n t e f o a a a g t o m n w p e e l i t u s w b h o s d o a y n g e p t e o u u i a f ’ d i i p r r n t o a t t h a t D d t o e e a a a i s . y t u h e e i n t l r d r d r t o t h l m t . u . t e t w t a e S " h o o v r n m h h D t w n i . e e w R l h d t y n e T h G a e t t o h a t R [ , h w p e A t m h G s t b e o e i o ’ d t i s l r e p y n o e i a c r o r g t r ] l e i f o a u s e l d t o e b . , m u a i i t p m . e n s s n u c h w o x i n o a e e f r r e p t e y e u l h r a l d l t d t ’ t . o o t e m a o n p s g g r h w a h p a a o h s n u e e t y y s e i n R n o a t t a D c t S p a e d G n s y h h o m a t n , r e e o m a n e . n c t n e c t l a w h t n a p f w e s g a i a I i s t e o i s s o e a p n f t t t , ’ t o h a d h h n t s e r e t a r i t a n o t f s f e r c i a t e l ’ n a h y ’ o i e r t ’ t n r t w i e h n w t a t d e e e e k l . a o a t a n l t y h t g g a o a g o d d u e s z l a r e l , o e S w o m c n w i h i e e i w t r o r I 1 5 0 t h i n k , I t h i n k t h a t ’ s g o i n g t o w o r k o u t w e l l . T h a t s y s t e m s h o u l d w o r k w e l l f o r e v e r y o n e . T Y P E S O F R E P O R T S I n r e s p o n s e t o c o s t - c o n t a i n m e n t , h o s p i t a l s c o n s t a n t l y r u n r e p o r t s o n t h e c o s t s a n d p r o f i t a b i l i t y o f t h e i r s e r v i c e s . R e p o r t s e x a m i n i n g o u t p a t i e n t s u r g i c a l p r o c e d u r e s w e r e c o m m o n i n m i d - 1 9 8 8 a s h o s p i t a l s g e a r e d u p f o r p r o s p e c t i v e p a y m e n t i n t h i s a r e n a . R e p o r t s g r o u p i n g p h y s i c i a n s b y s p e c i a l t y a r e a l s o c o m m o n . W i t h h o s p i t a l s s u p p o r t i n g a r o u n d 2 0 d i f f e r e n t s p e c i a l i s t g r o u p s , i t i s i n t h e i r b e n e f i t t o b e a w a r e o f w h i c h a r e p r o f i t a b l e a n d w h i c h a r e n o t . A d i r e c t o r o f a m b u l a t o r y s e r v i c e s t o l d m e m o s t o f h i s h o s p i t a l ’ s r e p o r t s a r e r e q u e s t e d b y t h e d e p a r t m e n t s o f q u a l i t y a s s u r a n c e a n d m e d i c a l r e c o r d s ( t o m a k e s u r e c h a r t s a r e c o d e d p r o p e r l y a n d t h a t g o o d c a r e i s g i v e n ) , t h e 1 5 1 p l a n n i n g d e p a r t m e n t ( t o t r a c k c e r t a i n d i a g n o s e s o r p a t i e n t t y p e s o v e r t i m e t o m o n i t o r t h e i r m a r k e t s h a r e ) , a n d m a r k e t i n g ( t o m a x i m i z e e f f o r t s i n b e e f i n g u p p r o f i t a b l e s e r v i c e s ) . T o g e t a n i d e a o f t h e d e t a i l c o n t a i n e d i n s o m e o f t h e r e p o r t s h o s p i t a l s g e n e r a t e , i t i s u s e f u l t o l o o k a t a f e w o f t h e m a s d e s c r i b e d b y o n e h o s p i t a l ’ s d i r e c t o r o f i n f o r m a t i o n s y s t e m s . T h e d a t a p e r t a i n i n g t o t h e h o s p i t a l ’ s p e r f o r m a n c e u n d e r D R G s c o n t a i n e d i n t h e s e r e p o r t s a n d t a p e t r a n s c r i p t s o f t h e i n t e r v i e w a r e i l l u s t r a t i v e o f h o s p i t a l e f f o r t s t o g e t a h a n d l e o n c o s t s a n d t h e n a t u r e o f t h e i r a t t e m p t s t o r e l a y t h i s i n f o r m a t i o n t o t h o s e i n c h a r g e o f m a k i n g d e c i s i o n s a f f e c t i n g p r o f i t m a r g i n . R e p o r t N o . 1 w a s l a s t u s e d i n 1 9 8 4 . G i v e n t o e a c h p h y s i c i a n , i t s h o w e d h i s o r h e r M e d i c a r e d i s c h a r g e s f o r t h e p r e v i o u s s i x m o n t h s . T h e r e p o r t l i s t e d e a c h p a t i e n t ’ s d i s c h a r g e d a t a , p r i m a r y d i a g n o s i s , D R G , l e n g t h o f s t a y ( L O S ) , a n d t h e a v e r a g e L O S f o r o u t l i e r p a t i e n t s w i t h t h e s a m e d i a g n o s i s . I w a s t o l d a l o t o f c o n s i d e r a t i o n w e n t i n t o d e c i d i n g n o t t o s h o w f i n a n c i a l d a t a o n t h i s r e p o r t . I t w a s l e f t o f f b e c a u s e t h e h o s p i t a l d i d n o t w a n t p h y s i c i a n t r e a t m e n t d e c i s i o n s t o b e e x p l i c i t l y l i n k e d t o f i n a n c i a l c o n s i d e r a t i o n s . R e p o r t N o . 2 i s a " g a i n - l o s s r e p o r t , " t r a c k i n g M e d i c a r e , n o n - M e d i c a r e , a n d M e d i c a i d p a t i e n t s f o r v a r i a b l e l e n g t h s o f t i m e . T h e r e p o r t g r o u p s p a t i e n t s b y M D C s ( s e e : o r r u o a c a . a t r c T f c D h i t h w i l s l a n p f c d m t c h a o h R s o h n e h a a e h i o n i h o a u a b a l G s e s t i t t d e n t t a a r » r c s l r l p r t p o h i g i i r g r h p r e g o i w d i i t e o g n i s s ' f w e t o i s s a 6 n g a l ; l s e i p w p l i s d , f h w h o e i p e a g s a t s r s i t u ’ r e - t R h R t n h n n e o d e t a i o g h ) , i t b r o e i r a o s i f s . t r d t d n r i o a , e p y a a d n t y t a - d t l w b n f g ; r c I e e r h c o b p h v N a o a e n o h y s n T b a a e a e n s h s e p n r d a a c a t w g t r o w r N s t e i d s o e e o i b e e e h y - m r a n o y m i g e y L , r u o a 3 r e t a D O e t f s v g e s k s . l t o t - r l p e s h c s d . h a r a e e p n l n s r r d a f t t t a a t e y o " t o s g d i i V i s s m h w t e n i i h o n a e i t i e a r h g g t i n a e e o e e a i g c a r n f a c i e u h s l e d n i . t c s m m c n a s r n n i t t T c a s a u s o u o n g d o u o f y a u G . , f v s i o n . s p e o l p r y a r n s y t b t a n w c t 4 n R S p e a n v e t e o s h , p r n a e r e a s g p c ; b h t s h e i t p a d a i a i i i e p n e o a s h d a o ; r a o i o n o o t e m r c e a p b n i l r l c c t o e s e o g d t e e a n o s i p g a t a n r n i r b s d r l n r o t i o h h c . p l o t n e l e l i a d t n . s l l y t p D d f o y c g i t f n R t o a a o i , a , r t e " o e d u s s f s o f i r s ; s a n G s i l r z y o s a t t . t n e y h i r s a e h c a o I s i s o n p o s a t n x s i o y o n i a e n o I n i t d d , e s e e c d t w m p r n d b r u f o s m t o e t o p t e t s n a v d l r k o r s e a i t r i d o h » I o n p r t e i s d o o r y f m i y a p l a r d a e t o s f n i . e i a r l t n v s p o a a a w s p d g i f a g R d a g u i l u a D t d n b h a a f d i o i n m c r l a v c t t i s u e n d e t t i y e u s n n r l n G i t r l e r d t l r e t c a o s t o , s s i g i e h l n e m s a n i a p t d h u d g e T t e r n o r e p h e l s a e n m a p i h a e e s s s e " e t u s d d l n h o p y u a s e o , y i s n e a s g n m a s s s o n e o e g d t h i c a t d l r p w r s h d w e i t e t w t i a d i h a t t i t t i n a u t i p i s a n t i " h g s e e ; h t i h n t n s i o h t c a c t e t n s t e h e g s s , n r e h r s g a e l o h 1 5 2 d a t a c a n b e a n a l y z e d . 1 5 3 R e p o r t N o . 5 n o t e s a l l p h y s i c i a n s a n d d i a g n o s e s a n d g i v e s a b r e a k d o w n o f c o s t s b y c o s t — c e n t e r ( e . g . , l a b o r a t o r y , p a t h o l o g y , r a d i o l o g y ) a n d t h e p h y s i c i a n a v e r a g e s o v e r t i m e . R e p o r t N o . 6 w a s r u n a s e a r l y a s 1 9 8 3 b u t h a d n o t b e e n r u n " i n y e a r s " b e c a u s e n o o n e e v e r u s e d i t . I t d i s p l a y e d c a s e — m i x c o m p o s i t i o n , g i v i n g t h e n u m b e r o f p a t i e n t s f o r e a c h D R G , e a c h D R G ’ s p e r c e n t a g e c o m p a r e d w i t h t o t a l p a t i e n t p o p u l a t i o n , n u m b e r o f p a t i e n t d a y s a n d p e r c e n t a g e o f t o t a l , a n d t h e a v e r a g e L O S c o m p a r e d w i t h t h e g e o m e t r i c m e a n L O S . R e p o r t N o . 7 c o n s i s t e d o f a s e t o f r e p o r t s l i s t i n g b r e a k d o w n s b y i n s u r a n c e c a r r i e r a n d a l l d i a g n o s e s f o r t h e s p e c i a l t i e s i n t h e h o s p i t a l . A r e p o r t o f t h i s t y p e s h o w n m e d i s p l a y e d t h a t t h e h o s p i t a l h a d 2 2 , 9 5 1 p a t i e n t s i n 1 9 8 7 , w i t h c h a r g e s e q u a l l i n g $ 1 0 6 , 0 0 0 , 0 0 0 . T h e a v e r a g e c h a r g e w a s $ 4 , 0 0 0 p e r p a t i e n t w i t h a t o t a l c o s t o f $ 7 4 , 0 0 0 , 0 0 0 . T h e a v e r a g e p a t i e n t c o s t s w e r e l i s t e d , a s w a s t h e c h a r g e - c o s t ' r a t i o . I t s h o w e d t h a t t h e D R G r e i m b u r s e m e n t f o r M e d i c a r e p a t i e n t s w a s $ 2 1 , 8 0 0 , 0 0 0 , c o m p a r e d w i t h c o s t s o f $ 2 1 , 2 0 0 , 0 0 0 : " W e m a d e a l i t t l e b i t o f m o n e y o n M e d i c a r e p a t i e n t s i n 1 9 8 7 ( l a u g h t e r ) . . . . I t ’ s j u s t a l i t t l e b i t . C o m p a r e d w i t h t h e v o l u m e o f b u s i n e s s t h a t w e ’ v e d o n e ? ! ' 0 ' 0 G i v e m e a b r e a k A d i f f e r e n t r e p o r t o f t h i s t y p e s h o w e d t h a t t h e h o s p i t a l " m a d e $ 5 0 0 , 0 0 0 h e r e a n d $ 6 0 0 , 0 0 0 t h e r e " o n M e d i c a i d p a y m e n t s f o r a n u n s p e c i f i e d t i m e p e r i o d . A s w i t h t h e r e p o r t s d i s c u s s e d e a r l i e r , t h i s r e p o r t d o e s n o t 1 5 4 d e a l w i t h d a t a f r o m t h i r d - p a r t y p a y e r s . T h e a d m i n i s t r a t o r t o l d m e t h e r e i s n o w a y t o s h o w t h e i r r e i m b u r s e m e n t b e c a u s e t h e r e i s n o G r o u p e r f o r t h e m . T h e s e r e p o r t s a r e u s e f u l t o t h e h o s p i t a l i n p o i n t i n g o u t w h e r e t h e y a r e m a k i n g a n d l o s i n g m o n e y . M a n y o f t h e m a r e u s e d s o l e l y b y h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s f o r p l a n n i n g p u r p o s e s . W i t h t h e k n o w l e d g e g l e a n e d f r o m t h e s e r e p o r t s , h o s p i t a l s c a n t a k e s t e p s t o i n c r e a s e s o m e s e r v i c e s o r d o a w a y w i t h o t h e r s i n o r d e r t o m a x i m i z e t h e i r e a r n i n g s a n d c u t t h e i r l o s s e s . A n o t h e r f u n c t i o n t h e r e p o r t s s e r v e , h o w e v e r , i s t o h e l p i n t h e h o s p i t a l s ’ e f f o r t s o f e d u c a t i n g p h y s i c i a n s . R e p o r t s d o t h i s s u b t l y , m a i n l y ' b y p o i n t i n g o u t h o w a p h y s i c i a n c o m p a r e s w i t h h i s o r h e r p e e r s a n d w i t h n a t i o n a l a v e r a g e s . A s m e n t i o n e d a b o v e , f i n a n c i a l i n f o r m a t i o n i s r a r e l y g i v e n t o p h y s i c i a n s , n o r i s i n f o r m a t i o n r e l a t e d t o c h a r g e s v e r s u s c o s t s o r r e i m b u r s e m e n t v e r s u s c o s t s . T h i s i s u s u a l l y s h a r e d o n l y w i t h p l a n n i n g a n d f i n a n c i a l d e p a r t m e n t s , t h o u g h t h e h o s p i t a l u s e d t o m a k e s u c h i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e t o p h y s i c i a n s a f e w y e a r s a g o a n d t h e r e h a d b e e n r e c e n t d i s c u s s i o n r e g a r d i n g m a k i n g i t a v a i l a b l e t o t h e m a g a i n i n o n e s t u d y h o s p i t a l . B u t i t ’ s v e r y , v e r y s e n s i t i v e i n f o r m a t i o n a n d t h e r e ~ h a s t o b e a g o o d g o - b e t w e e n t o p r e s e n t t h e i n f o r m a t i o n t o t h e p h y s i c i a n a n d b e a b l e t o r e s p o n d t o t h e i r q u e s t i o n s a b o u t w h a t d o e s t h i s m e a n , y o u k n o w , h o w d i d y o u d e r i v e - - h o w d i d y o u g e t a t t h e c o s t s t h a t y o u s h o w o n t h e r e p o r t s a n d s o o n a n d s o f o r t h . 1 5 5 I w a s t o l d i t w a s i m p o r t a n t f o r s o m e o n e t o p r e s e n t t h e i n f o r m a t i o n i n p e r s o n r a t h e r t h a n j u s t s t i c k i n g i t i n t o a c h a r t o r m a i l b o x " s o i t h a s a m e a n i n g . " E D U C A T I O N A L E F F O R T S B Y H O S P I T A L S G i v i n g D R G s m e a n i n g - - m a k i n g c o s t - c o n t a i n m e n t " r e a l " - - w a s t h e p r i m a r y g o a l o f t h e h o s p i t a l s ’ e d u c a t i o n a l e f f o r t s a i m e d . a t t h e i r e m p l o y e e s a n d . p h y s i c i a n s . T h e r e p o r t s d i s c u s s e d a b o v e , a n d o t h e r s l i k e t h e m , w e r e u s e d a s a n o n - g o i n g e d u c a t i o n a l e f f o r t b y t h e s t u d y h o s p i t a l s . M o r e s h o r t - t e r m i n f o r m a t i o n a l m e e t i n g s w e r e a l s o s p o n s o r e d t o e d u c a t e e m p l o y e e s a n d p h y s i c i a n s t a f f m e m b e r s a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t b o t h f r o m w i t h i n a n d f r o m w i t h o u t t h e h o s p i t a l . S o o n a f t e r D R G s b e g a n , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n s o r g a n i z e d p r e s e n t a t i o n s t o p e r s o n n e l a n d m e d i c a l s t a f f t o f a m i l i a r i z e t h e m w i t h t h e l o g i c o f D R G r e i m b u r s e m e n t a n d t o h i g h l i g h t w h a t w o u l d b e n e e d e d f r o m e a c h g r o u p t o h e l p t h e h o s p i t a l m e e t t h e p e r c e i v e d c h a l l e n g e . F o r e x a m p l e , w h e n t h e o u t l i n e s o f t h e s t a t e ’ s p l a n s f o r c h a n g e s i n M e d i c a i d r e i m b u r s e m e n t b e c a m e c l e a r i n l a t e 1 9 8 4 , o n e h o s p i t a l a r r a n g e d m e e t i n g s b e t w e e n v a r i o u s h o s p i t a l d e p a r t m e n t s a n d t h e d e p a r t m e n t o f u t i l i z a t i o n r e v i e w t o d i s c u s s t h e c h a n g e s w i t h t h o s e m o s t l i k e l y t o b e a f f e c t e d . A n o t h e r h o s p i t a l s e t u p a s e r i e s o f m e e t i n g s w h e n a n e w a c c o u n t i n g s y s t e m w a s p u t i n p l a c e . T h e s e t r a i n i n g s e s s i o n s a i m e d a t e d u c a t i n g t h e s t a f f ( e s p e c i a l l y ’ d e p a r t m e n t . h e a d s ) a b o u t 1 5 6 d i f f e r e n t k i n d s o f c o s t s . H o s p i t a l s u r g e d e m p l o y e e s t o l o o k a t h o w t h i n g s w e r e d o n e , c h a l l e n g i n g t h e m t o b e m o r e c o s t - e f f i c i e n t . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r a t a n o t h e r h o s p i t a l r e p o r t e d h a v i n g b e e n s e n t , w i t h o t h e r h o s p i t a l s t a f f , t o r e g i o n a l m e e t i n g s s e t u p t o e d u c a t e t h e m a b o u t D R G s , " t h e i r i m p a c t , a n d w h a t i t i s w e s h o u l d b e d o i n g . " O c c a s i o n a l a r t i c l e s i n h o s p i t a l n e w s l e t t e r s p o i n t e d o u t s u c c e s s f u l a t t e m p t s a t c o n t r o l l i n g c o s t s a n d d i s c u s s e d s t r a t e g i e s f o r c o p i n g w i t h e x p e c t e d c h a n g e s i n r e i m b u r s e m e n t . T h e e f f o r t p u t i n t o t h i s a n d i t s e f f e c t i v e n e s s v a r y s o m e w h a t b y s i t e , b u t a l l h o s p i t a l s m a d e a t t e m p t s , q u i t e e a r l y o n , t o a t l e a s t i n f o r m t h e i r s t a f f s t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t w a s n o w a n i m p o r t a n t g o a l . T h o u g h t h e s e t y p e s o f e d u c a t i o n a l e f f o r t s s e r v e d t o f a m i l i a r i z e e m p l o y e e s w i t h t h e f u n d a m e n t a l s o f c o s t - c o n t a i n m e n t a n d i t s t h e o r e t i c a l u n d e r p i n n i n g s , p o l i c y m o s t d i r e c t l y a f f e c t e d p e r s o n n e l w h e n i t i m p a c t e d t h e i r d a i l y a c t i v i t i e s c e n t e r e d a r o u n d c a r e - g i v i n g . T h u s , f o r m a l e d u c a t i o n a l e f f o r t s w e r e g e n e r a l l y s e e n a s h a v i n g l i m i t e d v a l u e . A u t i l i z a t i o n r e v i e w s u p e r v i s o r , e c h o i n g t h e s e n t i m e n t o f m o s t o f t h o s e d i r e c t l y i n v o l v e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t . w i t h i n . t h e i h o s p i t a l , s a i d . t h e i n f o r m a t i o n a l m e e t i n g s w e r e " h e l p f u l " b u t T h e r e a l i t y o f i t i s y o u d o n ’ t k n o w a l l t h o s e t h i n g s a n d y o u c a n ’ t a p p l y a l l t h a t s t u f f u n t i l y o u r e a l l y s t a r t w o r k i n g w i t h t h e m a n d s e e w h e r e i t ’ s e f f e c t i v e a n d w h e r e i t ’ s n o t . Y o u k n o w , r e a l l y w h a t i t m e a n s . T h e r e ’ s s o m u c h t o l e a r n a b o u t D R G s t h a t 1 5 7 t h e r e ’ s n o w a y y o u c o u l d s i t i n f r o n t o f a b i g g r o u p a n d t e a c h t h e m a b o u t D R G s . Y o u r e a l l y n e e d t o d o i t o n a n i n d i v i d u a l b a s i s . I t s e e m s l i k e e v e r y t i m e w e c o m e a c r o s s s o m e t h i n g w e h a v e a n e w s i t u a t i o n t h a t h a s a l i t t l e b i t d i f f e r e n t t w i s t t o i t . T h e r e ’ s j u s t s o m a n y t h i n g s o u t t h e r e t h a t w e f i n d . . . . E d u c a t i n g p h y s i c i a n s , g i v e n t h e i r r o l e i n h o s p i t a l c o s t s a n d i n c o m e , w a s a p r i m a r y g o a l o f h o s p i t a l e f f o r t s . T h e a f o r e m e n t i o n e d r e p o r t s s u p p l i e d t o d e p a r t m e n t h e a d s a n d p h y s i c i a n s a b o u t t h e i r » p e r f o r m a n c e ' w e r e s u p p l e m e n t e d . b y s t i c k e r s y s t e m s a i m e d a t i n f o r m i n g p h y s i c i a n s o f p o t e n t i a l l y c o s t l y p a t i e n t s . S o o n a f t e r D R G s b e g a n , a l l t h e s t u d y h o s p i t a l s b e g a n p l a c i n g D R G w o r k s h e e t s a n d s t i c k e r s o n t h e c h a r t s o f M e d i c a r e p a t i e n t s . T h e w o r k s h e e t s s p e c i f i e d t h e p a t i e n t ’ s p r o j e c t e d D R G , L O S , c h a r g e s t o d a t e , a n d e s t i m a t e d p a y m e n t . S t i c k e r s , c o m m o n l y a ' b r i g h t c o l o r , w e r e p l a c e d . o n t h e o u t s i d e o f t h e c h a r t a n d s p e c i f i e d t h e p a t i e n t a s a " D R G p a t i e n t . " B y m i d - 1 9 8 8 , s t i c k e r s w e r e a p p e a r i n g o n t h e c h a r t s o f p a t i e n t s c o v e r e d b y s o m e t h i r d — p a r t y p a y e r s . T h e s e n o t e d t h e n u m b e r o f d a y s o f h o s p i t a l i z a t i o n a p p r o v e d b y t h e i n s u r a n c e c o m p a n y . [ I t ’ s ] k i n d o f c o n t r o v e r s i a l b e c a u s e - - w i t h t h e s t i c k e r - - i t s a y s , b a s e d o n d i a g n o s i s , w e ’ l l g e t r e i m b u r s e d s o m u c h . T o d a y y o u r c h a r g e s a r e t h i s . A n d i f i t ’ s m o r e t h a n w h a t i s r e i m b u r s e d , i t ’ s u n c l e a r h o w t h e p h y s i c i a n t a k e s i t . I s i t i n t i m i d a t i o n ? A t o o l f o r m a n a g e m e n t ? H o w d o e s h e u s e i t ? S o m e p e r c e i v e i t a s i f U R i s " r e a l l y a f t e r t h e m " a n d t h e y f e e l c a u g h t , i n a s e n s e , b e c a u s e t h e p a t i e n t ’ s r e a l l y s i c k a n d w h a t c a n t h e y d o ? T h i s i s n ’ t w h a t i t ’ s f o r . I t i s s m S u a u p n p p a e o g r s e v e m i d e s n o t o t r ) a m f o k t e h e t i h r e m p a a t w i a e r n e t s n a . d ( h t U e i l l p i t a h t e i m o n z w i R t e h v e t e h w i 1 5 8 T h e a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d w i t h s t r e s s e d t h e i r g o a l i s t o e d u c a t e p h y s i c i a n s r e g a r d i n g " w h a t t h e y ’ r e s u p p o s e d t o d o a n d t o t r y t o r e a l l y h a v e p r o p e r u t i l i z a t i o n w i t h i n t h e h o s p i t a l , r e g a r d l e s s o f t h e r e i m b u r s e m e n t i s s u e s . " B y m i d - 1 9 8 8 , p h y s i c i a n s w e r e c o n s c i o u s o f t h e c o s t s o f t h e c a r e t h e y p r o v i d e a n d n e w a p p r o a c h e s h a d t o b e a d o p t e d , I w a s t o l d . R a t h e r t h a n f o c u s i n g o n c o s t , h o s p i t a l s b e g a n e m p h a s i z i n g a p p r o p r i a t e n e s s o f c a r e a n d p r o p e r u t i l i z a t i o n o f r e s o u r c e s . A l l o f t h e h o s p i t a l ’ s U R m a n a g e r s a g r e e d t h a t t h e i r d e p a r t m e n t s a r e i n s t r u m e n t a l i n t e a c h i n g p h y s i c i a n s h o w t o r e s p o n d t o t h e s e c h a n g e s . [ W e d o ] a s m u c h a s w e c a n . I m e a n , y o u k n o w , y o u c a n ’ t j u s t t e l l t h e d o c t o r , y o u k n o w ( l a u g h t e r ) . Y o u h a v e t o w o r k w i t h t h e m , y o u h a v e t o s u g g e s t t o h i m t h a t , . . . [ y o u ] l e a d ( l a u g h t e r ) . I h o n e s t l y b e l i e v e t h e p h y s i c i a n l o o k s t o u s a s t h e i r a l l y a n d h e l p , y o u k n o w , t h e y t h i n k w e c a n h e l p t h e m g e t t h r o u g h t h i s t h i n g . A n d t h a t ’ s f i n e . T h a t ’ s t h e r o l e w e l i k e t o p l a y a n d I t h i n k w e c a n . T h e v a r i o u s r e p o r t s g i v e n t o d o c t o r s p r o v i d e a c o n t e x t w i t h i n w h i c h h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s c a n a p p r o a c h p h y s i c i a n s a n d a t t e m p t t o e d u c a t e t h e m a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t i n f a c e - t o - f a c e m e e t i n g s . T h e s e . t y p e s . o f m e e t i n g s , u s u a l l y ' c e n t e r e d . a r o u n d . s p e c i f i c i n s t a n c e s o f c a r e - g i v i n g , w e r e g e n e r a l l y p e r c e i v e d t o b e t h e m o s t 1 5 9 e f f i c a c i o u s i n a f f e c t i n g p h y s i c i a n c h a n g e a n d c o m p l i a n c e w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t r e g u l a t i o n s . O n e a d m i n i s t r a t o r t o l d m e t h i s w a s t h e o n l y w a y t o e f f e c t i v e l y ' e n l i g h t e n p h y s i c i a n s a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t . S h e r e p o r t e d t h a t p u t t i n g r e p o r t s o r s t i c k e r s o n p a t i e n t s ’ c h a r t s w a s l e s s e f f e c t i v e t h a n f a c e — t o - f a c e c o n t a c t w h i c h " h a s m e a n i n g . " A d i r e c t o r o f i n f o r m a t i o n s y s t e m s e x p r e s s e d t h e s a m e s e n t i m e n t : S o m e t i m e s , w h a t g o o d d o e s i t d o t o d o a l l t h a t m o n i t o r i n g ? C a n y o u r e a l l y c h a n g e t h e p a t t e r n s o f t h e p h y s i c i a n s ? P r e s e n t i n g t h a t i n f o t o t h e m ? Y e s , i f y o u h a v e a d e q u a t e , y o u k n o w , i f y o u h a v e g o o d s t a f f i n g t o c o n s t a n t l y i n t e r a c t w i t h t h e m , b u t t h r o w i n g a r e p o r t i n a p h y s i c i a n ’ s m a i l b o x i s n o t g o i n g t o d o i t . G i v e n t h i s r e a l i t y , h o s p i t a l s r e l i e d o n t h e d e p a r t m e n t s o f u t i l i z a t i o n r e v i e w a n d m e d i c a l r e c o r d s t o i n t e r a c t d i r e c t l y w i t h p h y s i c i a n s a n d e d u c a t e t h e m a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t . O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y p h y s i c i a n s c a m e t o l e a r n a b o u t D R G s a n d c o s t - c o n t a i n m e n t . P h y s i c i a n s s t u d i e d e a r l y , w h e n D R G s w e r e f i r s t b e g i n n i n g , d e n i e d t h e y w o u l d b e a f f e c t e d , t h a t t h e y w e r e d o c t o r s a n d n o " n o n - m e d i c a l t y p e s " w e r e n o t g o i n g t o t e l l t h e m h o w t o p r a c t i c e m e d i c i n e ( s e e N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) . B y 1 9 9 1 , t h o u g h s t i l l n o t g e n e r a l l y f a m i l i a r w i t h t h e d e t a i l s o f D R G s ( i . e . , h o w t h e y w o r k , t h e i r h i s t o r y ) , m o s t p h y s i c i a n s h a v e e n c o u n t e r e d p r o b l e m s t h e y a s s o c i a t e w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t a n d h a v e c h a n g e d t h e i r b e h a v i o r t o a p p e a s e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s . R e p o r t s , f a c e - t o - f a c e m e e t i n g s , a n d a g e n e r a l b a r r a g e o f 1 6 0 i n f o r m a t i o n i n p r o f e s s i o n a l a n d l a y m e d i a a l l h e l p e d t o c l u e . p h y s i c i a n s i n t o p o l i c y c h a n g e s a n d s t r a t e g i e s t h e y c o u l d u s e t o h e l p h o s p i t a l s m a x i m i z e p r o f i t s . T h e n e x t s e c t i o n d e t a i l s t h e f u n c t i o n s o f u t i l i z a t i o n r e v i e w , i n c l u d i n g t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h p h y s i c i a n s a s h o s p i t a l w a t c h d o g s a n d i n t e r m e d i a r i e s f o r f e d e r a l r e g u l a t o r s ( t h e P R O ) a n d t h i r d - p a r t y p a y e r s . U t i l i z a t i o n R e v i e w ( U R ) a n d t h e P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n ( P R O ) U R F U N C T I O N S H o s p i t a l U R d e p a r t m e n t s a r e i n s t r u m e n t a l i n t r a c k i n g h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s , i n s u r i n g t h a t t h e y n e e d t o b e i n t h e h o s p i t a l a n d t h a t t h e y r e c e i v e p r o p e r c a r e . T h o u g h t h e y e x i s t e d p r e v i o u s t o D R G s , t h e s c o p e o f t h e i r w o r k a n d t h e i r p r e s e n c e w i t h i n t h e h o s p i t a l h a s g r e a t l y i n c r e a s e d a s c o s t - c o n t a i n m e n t h a s c o m e t o t h e f o r e a n d w i t h t h e e s t a b l i s h m e n t o f s t a t e P R O s . U R d e p a r t m e n t s f u n c t i o n a s a n e x u s , l i n k i n g l o c a l i n s t i t u t i o n s w i t h t h e f e d e r a l l y m a n d a t e d r e v i e w o r g a n i z a t i o n s . U R ’ s c h a r g e i s t o i n s u r e t h e h o s p i t a l a n d i t s s t a f f c o m p l y w i t h f e d e r a l r e g u l a t i o n s c o n c e r n i n g a d m i t t i n g p a t i e n t s a n d t h e d e l i v e r y o f a p p r o p r i a t e , " q u a l i t y c a r e . " T h e e m p h a s i s i s o n w h e t h e r o r n o t t h e h o s p i t a l i s d o i n g s o m e t h i n g m e d i c a l l y f o r t h e p a t i e n t a n d w h e t h e r o r n o t t h e p a t i e n t n e e d s i t . a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t . U R ’ s e d u c a t i o n a l f u n c t i o n i s n o t a 1 6 1 U R r e v i e w s a l l t a r g e t e d a d m i s s i o n s w i t h i n 2 4 h o u r s a n d p e r i o d i c a l l y r e v i e w s c h a r t s t o c h e c k w h e t h e r t h e " I n t e n s i t y o f S e r v i c e " ( I S ) i s b e l o w M e d i c a r e o r o t h e r i n s u r e r s p e c i f i c a t i o n s . T h e y m a n a g e t h e c h a r t s t i c k e r s y s t e m s , d i s c u s s e d a b o v e , i n f o r m i n g p h y s i c i a n s o f D R G p a t i e n t s a n d a p p r o v e d l e n g t h s o f s t a y ; t h e y e n c o u r a g e p h y s i c i a n s t o c o n t a c t t h e m f o r i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g w h e t h e r o r n o t a n a d m i s s i o n i s r e i m b u r s a b l e ; t h e y e x p l a i n t h e i m p o r t a n c e o f t h o r o u g h a n d p r e c i s e d o c u m e n t a t i o n ; t h e y m o n i t o r t h e l e n g t h o f s t a y o f e a c h a d m i s s i o n ; a n d t h e y c o n f e r w i t h p h y s i c i a n s w h e n t h e l e n g t h o f s t a y f o r a p a t i e n t i s a p t t o l o s e m o n e y f o r t h e h o s p i t a l . U R p e r s o n n e l r o u t i n e l y i n f o r m p h y s i c i a n s o v e r t h e p h o n e o r i n p e r s o n o f p a t i e n t s t h a t e x c e e d t h e i r D R G ’ s a s s o c i a t e d m e a n l e n g t h o f s t a y . W h e n I S i s t o o l o w , a U R s t a f f m e m b e r o r p h y s i c i a n r e p r e s e n t a t i v e c o n t a c t s t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n o r r e s i d e n t a n d e n c o u r a g e s d i s c h a r g e o f t h e p a t i e n t . U R s t a f f m e m b e r s o f t e n i n d i c a t e w h a t i n f o r m a t i o n m u s t b e r e c o r d e d i n t h e c h a r t t o j u s t i f y a d m i s s i o n a n d t o e n s u r e t h e h i g h e s t p a y i n g D R G c l a s s i f i c a t i o n . T h o u g h t h e s p e c i f i c s o f h o w U R d e p a r t m e n t s o p e r a t e a n d t h e i r e f f e c t i v e n e s s v a r y s o m e w h a t b y s i t e , t h e f u n c t i o n t h e y s e r v e a s e d u c a t o r s r e m a i n s t h e s a m e . C o n t a c t b e t w e e n p h y s i c i a n s a n d U R o f f i c e r s ( r e f e r r e d t o b y m a n y p h y s i c i a n s a s t h e " D R G l a d i e s " ) i s t h e p r i m a r y w a y p h y s i c i a n s l e a r n 1 6 2 m e r e a c c i d e n t o f t h e b u r e a u c r a t i c s t r u c t u r e . . W h i l e u t i l i z a t i o n r e v i e w f o r p u r p o s e s o f q u a l i t y a s s u r a n c e p r e d a t e s D R G s , t h e U R o f f i c e r s h a v e c o m e t o v i e w t e a c h i n g p h y s i c i a n s a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t . a s a j p r i m a r y ' p a r t o f t h e i r r o l e . O n e c h i e f U R o f f i c e r , s o o n a f t e r D R G s b e g a n , s u m m e d u p U R ’ s r e l a t i o n s h i p t o p h y s i c i a n s a s f o l l o w s : W e l i k e o u r h o s p i t a l f u l l , a n d d o c t o r s a r e t h e o n e s w h o f i l l i t . W e n e e d t h e d o c t o r s [ i n o r d e r ] t o s u r v i v e . B u t d o c t o r s n e e d t o b e e d u c a t e d . I n t h e f u t u r e t h e y ’ l l n e e d t o d o i t r i g h t , t o o , i f t h e y w a n t t o s u r v i v e - - a t l e a s t i f t h e y w a n t t o g e t m o r e m o n e y . U t i l i z a t i o n . R e v i e w ' d e p a r t m e n t s a t t h e t w o s m a l l e s t s t u d y h o s p i t a l s r e v i e w a l l c h a r t s w i t h i n 2 4 h o u r s o f a d m i s s i o n t o m a k e s u r e S e v e r i t y o f I l l n e s s / I n t e n s i t y o f S e r v i c e ( S I / I S ) c r i t e r i a a r e b e i n g m e t . I n t h e l a r g e s t s t u d y h o s p i t a l a " f o c u s i n g p l a n " i s u s e d w i t h a l l p a y s o u r c e s , b u t n o t a l l p a t i e n t s , r e v i e w e d . S o m e p a t i e n t s n e v e r . g e t r e v i e w e d , I w a s t o l d b y a d i r e c t o r o f U R . F o r e x a m p l e , o b s t e t r i c a l p a t i e n t s a n d n e w b o r n s a r e n o t r e v i e w e d a s a r u l e b e c a u s e i t i s w i d e l y a c c e p t e d t h a t t h e s e p a t i e n t s n e e d t o b e i n t h e h o s p i t a l . P a t i e n t s i n i n t e n s i v e c a r e u n i t s a r e a l s o n o t r e v i e w e d o n a r e g u l a r b a s i s b e c a u s e p h y s i c i a n s d o n o t p u t p a t i e n t s i n t h e s e u n i t s u n l e s s t h e y n e e d t o b e t h e r e , I w a s t o l d , a n d t h e r e i s n o h i s t o r y o f d e n i a l s f o r t h e m . A n e x c e p t i o n t o t h i s o c c u r s w i t h p a t i e n t s w h o a r e c o v e r e d b y a n i n s u r a n c e w h i c h r e q u i r e s a p p r o v a l o r c e r t i f i c a t i o n f o r a d m i s s i o n o r f o r a s p e c i f i e d 1 6 3 h o s p i t a l l e n g t h o f s t a y . P a t i e n t s c o v e r e d b y t h e s e p r o g r a m s a r e l o o k e d a t - - " w e h a v e t o " - — r e g a r d l e s s o f w h i c h d e p a r t m e n t t h e y a r e i n . I n g e n e r a l , h o s p i t a l s n o w r e v i e w a l l p a t i e n t s c o v e r e d b y M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a s w e l l a s t h o s e o f " p r o b l e m " p h y s i c i a n s . A l l t h e s t u d y h o s p i t a l s ’ U R d e p a r t m e n t s l o o k c l o s e l y a t a l l t h e p a t i e n t s a d m i t t e d u n d e r t h e c a r e o f t h e s e p h y s i c i a n s , n o m a t t e r w h e r e t h e y a r e i n t h e h o s p i t a l o r w h a t t h e y a r e a d m i t t e d f o r . P h y s i c i a n s a r e d e t e r m i n e d t o b e a p r o b l e m i f t h e y h a v e t h r e e o r m o r e P R O d e n i a l s i n a o n e y e a r p e r i o d . N o n e o f t h e s t u d y h o s p i t a l s h a d l a r g e n u m b e r s o f t h e s e p h y s i c i a n s . T h e l a r g e s t s t u d y h o s p i t a l r e p o r t e d . h a v i n g e i g h t t o t e n i n m i d - 1 9 8 8 , b u t t h e U R s u p e r v i s o r t o l d m e t h a t w h e n s h e b e g a n h e r j o b i n 1 9 8 6 t h e r e w e r e t w o t o t h r e e t i m e s t h a t a m o u n t . O v e r t h e c o u r s e o f t h e s t u d y , U R d e p a r t m e n t s , r e f l e c t i n g c h a n g e s e m a n a t i n g f r o m t h e s t a t e P R O , b e g a n t o f o c u s m o r e o n q u a l i t y a n d l e s s o n a d m i s s i o n s . I n s o m e h o s p i t a l s , t h e d e p a r t m e n t s o f q u a l i t y a s s u r a n c e a n d u t i l i z a t i o n r e v i e w w e r e m e r g e d ; a t o t h e r s t h e y w e r e u r g e d t o w o r k m o r e c l o s e l y t o g e t h e r . T h e r e w a s a g e n e r a l c o n s e n s u s t h a t c h a r t r e v i e w s d o n e b y t h e t w o d e p a r t m e n t s w e r e c o m p l e m e n t a r y a n d s h o u l d b e c o o r d i n a t e d . D e p a r t m e n t s o f q u a l i t y a s s u r a n c e c h e c k e v e r y c h a r t t o m a k e s u r e q u a l i t y c a r e w a s d e l i v e r e d . m e d i c T a h l e y s h a t e a f v f c h t r a i t T i h b e e d u t t i o l i m z e a t w i h o y n , e r i d e s c r t n e t r h i e v w i h e e a r s y [ e s v i i c e ] w r d e e a v c e h l o c e a d r h b t y a t a g 1 n s t , r s h u o p s e p r i v t i a s l o , t a R U o a a n s w t c h o e m r b i p h n o e s d i w t i a t l h 1 6 4 a b s t r a c t i n g d a t a f r o m t h e c h a r t , y o u k n o w . Y o u k n o w , i f t h e l a b v a l u e s w e r e o u t o f w h a c k t h e n i t ’ s k i c k e d o u t . U m m , b u t i t ’ s b a s e d o n c r i t e r i a s , o n l y d i f f e r e n t k i n d s o f c r i t e r i a s t h a n w h a t w e [ i n U R ] u s e . Y o u k n o w , t h e y l o o k a t q u a l i t y o f c a r e : D i d t h a t p a t i e n t g e t t h e p r o p e r a n t i b i o t i c ? W e [ i n U R ] d o n ’ t l o o k a t t h a t , d i d h e g e t t h e p r o p e r ; w e j u s t s a y i s h e g e t t i n ’ i t ? A n d d i d h e n e e d i t ? U t i l i z a t i o n o f h o s p i t a l b e d s . D o e s h e b e l o n g i n t h i s s e t t i n g ? D o e s h e n e e d t o b e h e r e t o g e t t h a t I V a n t i b i o t i c ? ( D i r e c t o r o f U t i l i z a t i o n R e v i e w ) t h e d e p a r t m e n t s o f Q A a n d m e d i c a l r e c o r d s a n d w h y t h e y d i d " n o t j u s t f o c u s o n u t i l i z a t i o n r e v i e w " w e f e e l i t ’ s m o r e a d v a n t a g e o u s t o c o m b i n e ’ e m s i n c e t h e p e r s o n t h a t d o e s t h e r e v i e w a l s o d o e s t h e c o d i n g . A n d , y o u k n o w , y o u c a n ’ t , y o u r e a l l y c a n n o t s e p a r a t e u t i l i z a t i o n r e v i e w , c o d i n g , a n d q u a l i t y a s s u r a n c e b e c a u s e t h e y ’ r e s o c l o s e l y i n t e r f a c e d . U m m , w h a t ’ s a u t i l i z a t i o n p r o b l e m m o s t l i k e l y w i l l b e a q u a l i t y o f c a r e p r o b l e m m o s t l i k e l y w i l l b e a c o d i n g p r o b l e m . D E A L I N G W I T H T H E P R O B e s i d e s c o n d u c t i n g i n t e r n a l r e v i e w r o f t h e a p p r o p r i a t e n e s s a n d q u a l i t y o f c a r e p r o v i d e d w i t h i n t h e h o s p i t a l , U R d e p a r t m e n t s a l s o s e r v e a s a n i n t e r f a c e w i t h f e d e r a l r e g u l a t o r s . T o a l a r g e e x t e n t , U R a c t i v i t i e s n o w r e c e i v e t h e i r i m p e t u s f r o m t h e P R O a s t h e y i n t e r p r e t a n d a c t u p o n p o l i c y c h a n g e s e m a n a t i n g f r o m H C F A . A s d i s c u s s e d i n a n e a r l i e r c h a p t e r , t h e s e o r g a n i z a t i o n s , m a n d a t e d b y 1 9 8 3 M e d i c a r e c h a n g e s , a r e u n d e r c o n t r a c t w i t h t h e H e a l t h C h a h f t S u T g a h a n w b c w e w i w h a o n o o e t p h e a u n a e e a x n e a a a r s d r s n a o t d n d s i n r i r i s n e p p n u i h e e e s t e v d F i a a s d r v l i r 1 c o n c s a e , t t A a n a h e o i w e o p o r e a r a a z a 6 s e n m i s l i h 7 y y l l m d e t 9 t l a u p i u i c l h i d i l a e p o a b i n i e o d o n a t r r i a e r r e s d d o f u b n a l s a , n t c y h o o c s u t t a y e a r h t r i n f e n v s g h l c , . R e r d g t c u u i t w i l g q n s s u a u e e n e n P i e i r R P h y p h a d f w p d s e t t S d r y c r n t n e I d i i l A O n l t P y o S g O M u i y o e e d f i h o S a m r e l m d s s n R e f n o o m t a t w R t t e i t s O t a e g d d b o c n . i m b t . e n a i r y e c a i s o r t i u o t o a O c s o e e e e o z R r e d n e u o f a . i i P a s i d r n v s e t r a t i o p p r T f S e t s y a e e i e h i a s s l r n a O n e P d w r v t d p h i f T o R t q e n i n o e h r O w s i i u l e e o i d i s s o , t e r a n d h r a y r . e o e s e a s a p v p d n , s n w r e p t s i y e v d w e e n s e t u c P p e n c i i a P m a n F a a n p ( H C r S o e d . e O n ( o r R o n t t e i n s e p O P h t r s s o . a f i t r " t a a e a f e s r d s e i l R O i s i e w a i t l e w l a r s b n h l t R a r a S n m y f e r c I c s i l s n n l e s s A ) s n p y l i T w e x e , y e v h r a r s g e y c i t i a ) k t e n r e e o t m t T e t n e a e l g l t n c r , f k i a b l i i d n g r o i h n h f a t t h e , s o p f y o d t a a g u w s e a s y c a p o y n r s l p , t e o a s a t e P n p m d f i i u r t y q t e r w i r R e c c v v s e h c i o n t u t u r t s y i f l v e c v a l t s l h l s , r e h c u O e u n i u w a n o o e e e c d l a a l f a i o a a i d h d o i a e i t d a d t t n b o n c v h k r d p c p o e n e l r l h a e e e a n i e D e e o y t o . t t t G R d l r d n n l w d R P a n c i e d e i f e p e e M o o a o v b h s e n t e l s i i h h h i y h , i c o h e i a o O t l t t v e r t u c s e n w u v i , e y r r y y d l e p a e n r i a t h t p c h b h a m e h r v i d i s t d o p a n e e P c i t b r s t o " e , . d b a c e n s i c t i b P w r m R m a l i i e h h t n a a o e e e s o o O g r l s t e r s e s r , e s h r , e t t e . s b i e T l a e o h t u t n e o h l s i l e h t s r e s y t e r d r e 1 6 5 o r i g i n a l d e n i a l . 1 6 6 A n o t h e r d i f f e r e n c e b e t w e e n P R O s a n d P S R O s c o n c e r n s w h o d o e s t h e a c t u a l r e v i e w i n g . W i t h P S R O s , h o s p i t a l s w e r e o f t e n d e l e g a t e d t o d o t h e i r o w n r e v i e w w i t h P S R O o v e r s i g h t . A c c o r d i n g t o a U R s u p e r v i s o r , " i t w a s a l m o s t a n i g h t m a r e t o p e r f o r m r e v i e w " u n d e r t h e P S R O s y s t e m . S h e t o l d m e t h e P S R O w o u l d c o m e i n a n d l o o k a t a s m a l l s a m p l e o f c h a r t s t o s e e i f t h e y w e r e r e v i e w e d p r o p e r l y . I f n o t , a v a r i e t y o f s t e p s n e e d e d t o b e t a k e n b e f o r e t h e h o s p i t a l c o u l d b e n o n - d e l e g a t e d a n d P S R O a c t u a l l y c a m e i n a n d d i d a l l o f t h e r e v i e w s . I t t o o k a v e r y l o n g t i m e t o g e t t o t h a t p o i n t , b u t i t d i d h a p p e n . T w o h o s p i t a l s i n t h e s t u d y s t a t e - - i n c l u d i n g o n e o f t h e s t u d y h o s p i t a l s — - w e r e n o n - d e l e g a t e d a t s o m e p o i n t , a c c o r d i n g t o o n e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r . W i t h P R O s , t h e r e i s n o d e l e g a t e d r e v i e w . P R O S h a v e t h e s o l e a u t h o r i t y ; t h e y d o t h e r e v i e w a n d t h e i r d e c i s i o n s a r e b i n d i n g . T h o u g h s t r e s s i n g i n c r e a s e d m o n i t o r i n g b y t h e P R O a n d U R ’ s b e e f e d u p o p e r a t i o n s h a v e h e l p e d p a t i e n t c a r e , t h o s e a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d w i t h w e r e a l s o q u i c k t o p o i n t o u t p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h t h e s y s t e m d O n e U R d i r e c t o r d i s c u s s e d h e r d e p a r t m e n t ’ s r e l a t i o n s h i p w i t h t h e P R O : W e l e a r n w h a t i t i s t h a t t h e y ’ r e l o o k i n g a t a n d w e . l o o k a t i t a l s o o n o u r o w n . T h e y d o n ’ t n e c e s s a r i l y d i c t a t e t o u s t h a t w e d o t h a t , b u t w e u n d e r s t a n d t h e n e e d t o d o t h a t . I m e a n , w h a t t h e y ’ r e s a y i n g t o u s i s y o u n e e d t o p r o v i d e q u a l i t y c a r e , a n d w e d o n ’ t w a n t , n e e d t h e m t o f i n d t h a t w e ’ r e n o t d o i n g q u a l i t y c a r e . W e w a n t t o s e e i n o u r o w n r e s p e c t , b y o u r o w n m e a s u r e m e n t s , t h a t w e a r e d o i n g q u a l i t y c a r e . A n d , s o , I t h i n k i n t h a t r e s p e c t , t h i s w h o l e t h i n g h a s b e e n 1 6 7 r e a l l y g o o d b e c a u s e i t r e a l l y m a k e s y o u t a k e a l o o k a t i t . Y o u k n o w , p e r i p h e r a l l y w e w e r e d o i n g q u a l i t y a s s u r a n c e . N o w w e ’ r e r e a l l y d o i n g q u a l i t y a s s u r a n c e . N o q u e s t i o n a b o u t i t . I t ’ s m a d e t h e h o s p i t a l s t a k e a b e t t e r l o o k a t t h e m s e l v e s . A n d s o m e o f t h e t h i n g s t h a t k i n d a c o n c e r n t h e h o s p i t a l a r e t h a t , y o u k n o w , w h e n t h i s w h o l e s y s t e m w a s d e v e l o p e d y o u h a d s h o r t - s t a y s a n d y o u h a d l o n g - s t a y s a n d t h a t ’ s h o w y o u g e t y o u r a v e r a g e . W e l l , n o w w e t h i n k t h e s h o r t o n e s a r e b e i n g c h o p p e d o f f , b e c a u s e i f i t ’ s o n e o r t w o d a y s M e d i c a r e l o o k s a t t h a t a u t o m a t i c a l l y . A n d t h e y a r e t r y i n g t o s a y , w e l l , i f i t ’ s a o n e d a y s t a y , c o u l d n ’ t t h a t p a t i e n t ’ s c a r e [ h a v e ] b e e n m e t i n a n o t h e r e n v i r o n m e n t - - a n e x t e n d e d o u t p a t i e n t s e t t i n g o r w h a t e v e r ? S o t h e y ’ r e c h o p p i n g a l l t h o s e o f f . S o w h a t d o y o u h a v e l e f t ? T h i s h e r e . T h e h i g h , t h e l o w , n o t t h e l o w s a n y m o r e , b u t t h e m e d i u m s a n d t h e h i g h s . A n d t h a t ’ s w h e r e , y o u k n o w , y o u f e e l l i k e y o u r D R G s d o n ’ t r e a l l y r e f l e c t w h a t ’ s h a p p e n i n g i n t o d a y ’ s s o c i e t y , b e c a u s e a l l t h e s e a r e c h o p p e d , t h i s i s w h a t ’ s l e f t , b u t w e ’ r e b e i n g p a i d o n t h i s w h o l e p i e c e r i g h t h e r e . S o , y o u k n o w , a n d t h e y ’ r e t e l l i n g u s t h a t y o u n e e d t o b e e f u p y o u r o u t p a t i e n t s e t t i n g , w h i c h w e ’ v e r e a l l y d o n e . Y o u k n o w , m o r e p a t i e n t s a r e d o n e a s a n o u t p a t i e n t s u r g e r y a n d t h a t k i n d a t h i n g , s o i t ’ s m a d e u s d o s o m e t h i n g s t h a t p r o b a b l y s h o u l d h a v e b e e n d o n e , b u t y o u s t i l l c a n ’ t g e t a w a y f r o m , D o t h e y r e a l l y c a r e a b o u t t h e i n d i v i d u a l ? W h a t a b o u t t h e 9 0 y e a r o l d p e r s o n t h a t n o o n e c a n t a k e c a r e o f a n d t h e d o c t o r c a n ’ t p u t t h e m i n a h o s p i t a l ? T h e y d o n ’ t b e l o n g i n a h o s p i t a l , y e t y o u c a n ’ t g e t t h e m i n t o a n u r s i n g h o m e f r o m t h e h o m e s i t u a t i o n . S o t h e y ’ v e t a k e n l i t t l e p i e c e s a n d s a i d , " H e y , y o u c a n ’ t d o t h i s , " b u t t h e y h a v e n ’ t p r o v i d e d w h a t i t i s t h a t y o u c a n d o t h e n . M a k e i t e a s i e r f o r u s t o g e t a p e r s o n i n t o a n u r s i n g h o m e ! H a v e m o r e n u r s i n g h o m e s . R e i m b u r s e n u r s i n g h o m e s b e t t e r s o t h e y c a n p r o v i d e t h e c a r e t h e p a t i e n t s n e e d . T h e U R s u p e r v i s o r a t a n o t h e r h o s p i t a l s a w t h e v a r i o u s r e g u l a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h r e v i e w a s a n a t u r a l f a c t . o f l i f e b u t w o n d e r e d w h e t h e r t h e y r e a l l y c o u l d b e s u c c e s s f u l i n c o n t a i n i n g c o s t s . B u t i s n ’ t t h a t t r u e o f a l m o s t a n y t h i n g ? Y o u k n o w , y o u c r e a t e t h i n g s a n d t h e n , b a s e d o n t h o s e , w e 1 6 8 c r e a t e m o r e t h i n g s , a n d , r e a l l y , a r e w e , y o u k n o w , i n t h e e n d , h a s i t b e e n c o s t - e f f e c t i v e ? Y o u k n o w h a s [ t h e P R O ] r e a l l y b e e n c o s t - e f f e c t i v e f o r a l l t h e b i l l i o n s o f d o l l a r s t h a t ’ s g o n e i n t o i t a n d h o w m a n y - - I r e a d a r e p o r t w h e r e t h e y f o u n d 2 3 p h y s i c i a n s o r 2 6 p h y s i c i a n s t h a t t h e y r e a l l y s a n c t i o n e d f o r n o t p r o v i d i n g q u a l i t y o f c a r e . I n t h e w h o l e U n i t e d S t a t e s ! N o w i s t h a t c o s t - e f f e c t i v e ? F o r 2 6 p h y s i c i a n s ? D o e s t h a t d e m o n s t r a t e w e r e a l l y h a v e a q u a l i t y i s s u e o u t t h e r e i n t h i s s o c i e t y i f t h e y ’ v e o n l y f o u n d 2 6 p h y s i c i a n s t o h a v e r e a l q u a l i t y i s s u e s ? A n d t h o s e a r e o n l y o f t h e f r a g r a n t [ s i c ] n a t u r e , m e a n i n g t h a t t h e , t h e r e w a s a d e a t h o c c u r r e d o r s o m e p e r m a n e n t d a m a g e t o a p a t i e n t o r w h a t e v e r . C o u r s e w e ’ r e o n l y t a l k i n ’ a b o u t p h y s i c i a n s t h a t a r e d e t e r m i n e d t o h a v e n o t p r o v i d e d q u a l i t y c a r e f o r M e d i c a r e p a t i e n t s . T h e r e ’ s a l o t o f o t h e r p a t i e n t s t h a t , y o u k n o w , y o u c o u l d p r o b a b l y h a n g a l o t m o r e p h y s i c i a n s o u t o n t h o s e , b u t I d o n ’ t k n o w , b i l l i o n s o f d o l l a r s f o r 2 6 p h y s i c i a n s ? H o s p i t a l p e r s o n n e l f r o m m e d i c a l r e c o r d s u s u a l l y d e a l w i t h t h e P R O w h e n t h e y c o m e i n t o r e v i e w a s a m p l e p e r c e n t a g e o f t h e h o s p i t a l ’ s c h a r t s f o r c o r r e c t c o d i n g a n d D R G a s s i g n m e n t . O n e m e d i c a l r e c o r d s d i r e c t o r t o l d m e t h e P R O r e v i e w s a t h r e e p e r c e n t s a m p l e a n d t h e h o s p i t a l i s a l l o w e d . a b o u t f i v e D R G c h a n g e s p e r q u a r t e r » T h e P R O d i s a g r e e s w i t h t h e c o d i n g b y t h e h o s p i t a l " a l o t o f t h e t i m e , " s h e s a i d . T h i s r e s u l t s i n t h e P R O a l t e r i n g t h e h o s p i t a l ’ s p a y m e n t s , b u t t h e h o s p i t a l d o e s n o t g e t i n t o t r o u b l e , p e r s e , a n d g o i n t o a n y i n t e n s i f i e d r e v i e w t h a t t h e n t h e y s t a r t m o n i t o r i n g , y o u k n o w , h i g h e r p e r c e n t a g e s o f r e c o r d s . I t w o u l d j u s t m a k e - t o n s a m o u n t o f w o r k . I f w e g o a b o v e t h e t h r e s h o l d o f f i v e , t h e n t h e y i n t e n s i f y t h e r e v i e w a n d t h e n t h e y w i l l s t a r t r e q u e s t i n g - — I t h i n k r i g h t n o w t h e y d o a b o u t , u h , a b o u t 1 0 0 r e c o r d s e v e r y t w o w e e k s . 1 6 9 S h e s t a t e d t h e P R O c a n " y a n k t h e m o n e y " f o r a l o t o f d i f f e r e n t r e a s o n s a n d t h a t s h e t h o u g h t t h i s w a s t h e i r g o a l . W h e n I a s k e d h e r i f s h e t h o u g h t t h e y w o u l d a d m i t t o t h i s , s h e r e p l i e d : I f y o u a s k t h e m , t h e y w o u l d s a y t h a t r e c e n t l y , u m , i t w a s , t h e r e w a s a n a r t i c l e i n t h e r e [ a l o c a l n e w s p a p e r c o l u m n ] , s o m e b o d y h a d w r i t t e n i n a b o u t s o m e t h i n g t o d o w i t h , i t m e n t i o n e d o n e o f o u r d o c t o r s o n s t a f f a n d t h e r e w a s a p a t i e n t , a n d t h e p a t i e n t w a s t o l d t h a t [ t h e P R O ] w o u l d d e n y t h i s a n d s o , t h e r e f o r e , t h e p a t i e n t h a d t o l e a v e e a r l y a n d t h e y t h o u g h t i t w a s t o o e a r l y . S o m e t h i n g t o d o w i t h t h a t . A n d t h e e x e c u t i v e d i r e c t o r o f [ t h e P R O ] w r o t e b a c k [ t o t h e n e w s p a p e r w i t h a c o p y s e n t t o t h e h o s p i t a l ] . . . a n d t h e y c a m e u p w i t h t h i s w o n d e r f u l l y f l o w e r y t h i n g t h a t s a i d , " N o , n o , n o , w e ’ r e n o t h e r e t o s a v e m o n e y . W e ’ r e h e r e t o p r o t e c t M e d i c a r e p a t i e n t s a n d w e ’ r e m a k i n g s u r e t h a t t h e h o s p i t a l s e r v i c e s a r e b e i n g u t i l i z e d a p p r o p r i a t e l y , a n d t h a t y o u a r e n o t , y o u ’ r e n o t d i s c h a r g e d t o o s o o n o r k e p t t o o l o n g b e c a u s e t h a t c a n b e h a r m f u l t o a p a t i e n t , t o o , t o b e i n t h e h o s p i t a l t o o l o n g . " A n d , y o u k n o w , " W e ’ r e h e r e t o h e l p y o u . " Y o u k n o w , o n e o f t h o s e k i n d s o f d e a l s . W h o a r e t h e y k i d d i n ’ ? T h e y w a n t t o s a v e b u c k s . Y o u k n o w , i t ’ s , r e a l l y , t h e y ’ r e n o t , o v e r a l l , I m e a n , t h e y m a y b e s a v i n g t h e g o v e r n m e n t m o n e y , b u t a l l t h e y ’ r e d o i n g i s p a s s i n g m o r e o f t h e c o s t s o n t o t h e h o s p i t a l s s o t h e y ’ r e n o t , i n t h e l o n g r u n t h e r e ’ s n o t r e a l l y a n y m o n e y b e i n g s a v e d b e c a u s e o f a l l t h e a d m i n i s t r a t i v e c r a p . T h e U R m a n a g e r a t o n e o f t h e h o s p i t a l s t u d y s i t e s k n o w s t o p - l e v e l p e o p l e a t t h e P R O a n d f e e l s s h e o c c a s i o n a l l y g e t s b e t t e r t r e a t m e n t t h a n m o s t . S h e a l s o , h o w e v e r , f i n d s i t d i f f i c u l t t o g e t t h i n g s a c c o m p l i s h e d a t t i m e s . S h e s a i d i t d e p e n d s o n t h e d a y a n d w h o m s h e t a l k s t o . I t i s a l s o d e p e n d e n t o n ? t h e P R O ’ s w o r k l o a d , w h i c h , a c c o r d i n g t o h e r , i s m a s s i v e . T h e y a r e s w a m p e d w i t h m o r e w o r k t h a n t h e i r p e r s o n n e l c a n h a n d l c o n t a c t s t h e h o s p i t a l a n d t h e a t t e n e d , s h e s a i d , a n d t h e y i n g p h y s i c i a n i n v o l v e d 1 7 0 a r e a l s o u n d e r c o r r e c t i v e a c t i o n b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , w i t h t h e c o n t i n u a n c e o f t h e i r c o n t r a c t d e p e n d e n t u p o n m e e t i n g c e r t a i n f e d e r a l l y i m p o s e d g u i d e l i n e s . S h e a r g u e d t h i s a f f e c t s t h e i r s p e c i a l h a n d l i n g o f a n y c a s e s : S o a n y t h i n g t h a t f a l l s o u t s i d e o f t h i s - - t o q u o t e t h e i r d i r e c t o r - - t h i s " b i g f a c t o r y , t h i s a s s e m b l y l i n e " t h e y ’ v e g o t g o i n g , j u s t d o e s n ’ t g e t a n y a t t e n t i o n . " W e c a n ’ t d e a l w i t h i t , i t t a k e s t o o m u c h t i m e t o d e a l w i t h i t . J u s t k e e p t h e m a s s e s m o v i n g t h r o u g h h e r e s o t h a t w e c a n g e t c a u g h t u p . " T h e y a r e v e r y f a r b e h i n d i n r e v i e w . S h e r e p o r t e d g e t t i n g i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g 1 9 8 4 a n d 1 9 8 5 c a s e s i n J a n u a r y o f 1 9 8 8 . H e r h o s p i t a l b e g a n g e t t i n g e a r l y 1 9 8 6 c a s e s i n m i d — 1 9 8 8 . " P h y s i c i a n s d o n ’ t w a n t t o h e a r w h a t h a p p e n e d t w o y e a r s a g o . T h i n g s a r e d i f f e r e n t n o w . " S h e c o m p l a i n e d t h i s m a k e s i t d i f f i c u l t f o r h o s p i t a l s t o d e a l e f f e c t i v e l y w i t h t h e s e c a s e s a n d t h e p h y s i c i a n s w h o a r e r e s p o n s i b l e f o r d e l i v e r i n g t h e c a r e . T H E D E N I A L O F C A S E S A c c o r d i n g t o t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d , t h e P R O ’ s m a i n p u r p o s e i s t o d e n y c a s e s , . t o n o t r e i m b u r s e t h e h o s p i t a l f o r c a r e a l r e a d y d e l i v e r e d . - T h e v i c e p r e s i d e n t o f o p e r a t i o n s a t o n e r e s e a r c h s i t e o u t l i n e d t h e r e v i e w p r o c e s s , a s s u m i n g d e n i a l s a t e v e r y s t e p . F i r s t , t h e c a s e i s r e v i e w e d b y a n u r s e a t t h e P R O . I f d e n i e d , s h e 1 7 1 i n t h e c a s e w i t h a " p e n d i n g l e t t e r . " T h e h o s p i t a l i s a l l o w e d t o g i v e a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n s u p p l i e d b y U R , t h e a t t e n d i n g p h y s i c i a n , o r o t h e r h o s p i t a l p e r s o n n e l . T h i s i s u s u a l l y d o n e i n w r i t i n g . T h e c a s e t h e n g o e s t o a P R O p h y s i c i a n r e v i e w e r . I f h e o r s h e d e n i e s i t w i t h a " f i n a l " d e n i a l l e t t e r , t h e h o s p i t a l a n d t h e p h y s i c i a n c a n o n c e a g a i n r e s p o n d . T h i s s e t s i n m o t i o n a s e c o n d r e v i e w b y a d i f f e r e n t P R O p h y s i c i a n . I f t h e c a s e i s d e n i e d a t t h i s l e v e l , t h e h o s p i t a l o r p h y s i c i a n . m u s t r e q u e s t a r e c o n s i d e r a t i o n o f t h e c a s e . A t h i r d P R O p h y s i c i a n t h e n e x a m i n e s t h e c a s e a n d e i t h e r u p h o l d s t h e d e n i a l o r o v e r t u r n s i t . T h i s s t a g e , l i k e t h e o t h e r r e v i e w s b y P R O p h y s i c i a n s , o f t e n i n v o l v e s p h o n e c o n v e r s a t i o n s b e t w e e n t h e p h y s i c i a n t h a t p r o v i d e d t h e c a r e a n d t h e P R O - e m p l o y e d p h y s i c i a n . B o t h h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s a n d p h y s i c i a n s t o l d m e a n u m b e r o f t i m e s t h i s w a s t h e m o s t e f f e c t i v e w a y t o d e a l w i t h t h e d e n i a l s b e c a u s e " d o c t o r s u n d e r s t a n d d o c t o r s " a n d t h e d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s i n v o l v e d i n a p a t i e n t ’ s c a r e c a n u s u a l l y b e d e s c r i b e d v e r b a l l y m o r e e a s i l y t h a n i n w r i t t e n d o c u m e n t a t i o n . I f d e n i e d a g a i n , o n l y t h e p a t i e n t c a n f i g h t t h e d e n i a l b y g o i n g b e f o r e a n a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e o r b y a s s i g n i n g a p h y s i c i a n . o r h o s p i t a l t o r e p r e s e n t t h e m . P h y s i c i a n s a l s o a r e f o r c e d t o t a l k t o P R O p h y s i c i a n s r e g a r d i n g " c o m p l a i n t l e t t e r s " a n d " i n q u i r i e s " t h e y h a v e r e c e i v e d f r o m d i s g r u n t l e d o r q u e s t i o n i n g p a t i e n t s . A U R s u p e r v i s o r a t o n e h o s p i t a l d i s c u s s e d w h a t h a p p e n s 1 7 2 a f t e r t h e f i n a l d e n i a l a n d b e f o r e t h e [ a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e i s b r o u g h t i n t o t h e c a s e : T h e n w e h a v e u p t o a y e a r t o a s k f o r a " r e - o p e n i n g . " A n d y o u c a n o n l y a s k f o r a r e - o p e n i n g i f y o u f e e l t h a t y o u ’ v e g o t i n f o r m a t i o n t h a t w a s o m i t t e d o r i g i n a l l y , t h e r e w a s a j u d g m e n t e r r o r o n [ t h e P R O ’ s ] p a r t , o r t h e y a p p l i e d r u l e s t h a t w e r e n ’ t i n e f f e c t a t t h a t t i m e . . . . Y o u k n o w , s o m e t i m e s t h e y ’ r e r i g h t a n d w e a c k n o w l e d g e i t . B u t a t l e a s t 9 0 % - - l e t m e t a k e t h a t b a c k , b e c a u s e I c a n o n l y t e l l y o u m a y b e t h r e e c a s e s t h a t w e ’ v e n o t a p p e a l e d . A n d w e r e a l l y l o o k a t i t , b e c a u s e w e a r e n ’ t g o i n g t o j u s t a p p e a l ’ e m t o a p p e a l ’ e m , b e c a u s e t h a t ’ s n o t g o o d f o r t h e m a n d i t ’ s n o t g o o d f o r u s b e c a u s e w e n e e d t o o w n u p t o i t i f w e ’ v e m a d e a n e r r o r i n j u d g m e n t . B u t a t l e a s t 9 8 % o f t h e c a s e s w e ’ v e a s k e d f o r f u r t h e r r e v i e w o n . L i k e t h e o t h e r d i r e c t o r s o f ' U R , t h i s o n e t o l d . m e h e r h o s p i t a l h a s l e s s t h a n 2 0 d e n i a l s a y e a r " w h e r e t h e y ’ v e s a i d a b s o l u t e l y n o w a y w a s t h a t a p r o p e r a d m i s s i o n . " S h e r e p o r t e d t h a t a t l e a s t 6 0 % o f t h e i r c a s e s a r e a p p r o v e d o n c e a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n i s s e n t t o t h e P R O a f t e r t h e i r " f i n a l " d e n i a l . S h e t o l d m e t h a t i f t h e P R O r e v i e w s f i f t e e n c h a r t s I ’ l l g e t t w o o r t h r e e p e n d i n g c e r t i f i c a t i o n s . A n d t h e y ’ r e f o r d i f f e r e n t t h i n g s . U m m , o f t h e t h r e e c a s e s , m a y b e o n e w i l l g e t c h a l l e n g e d f u r t h e r . A n d , l i k e I s a i d , r a r e l y d o w e g e t a d e n i a l . W e d o r e a l l y w e l l w i t h i t . A v i c e p r e s i d e n t t o l d m e h i s h o s p i t a l h a d , o n a v e r a g e , a b o u t 4 . 4 % o f t h e i r M e d i c a r e d i s c h a r g e s d e n i e d b y t h e P R O , r e p r e s e n t i n g a p p r o x i m a t e l y o n e p e r c e n t o f t h e i r t o t a l d i s c h a r g e s . T h i s n u m b e r i s g o i n g d o w n b e c a u s e " E v e r y b o d y ’ s 1 7 3 c o m i n g t o t h e m i d d l e , " h e a r g u e d ( t h o u g h t h e d e c r e a s e h a s n o t b e e n r e m a r k a b l e , b e i n g o n l y o n e o r t w o p e r c e n t s i n c e 1 9 8 4 ) . T h e P R O i s d e n y i n g l e s s a n d t h e h o s p i t a l i s d e n y i n g m o r e i n t e r n a l l y , h e s a i d . A s o f F e b r u a r y 1 9 8 8 , t h e P R O h a d d e n i e d o n l y t w o c a s e s o u t o f t h e m o r e t h a n 3 , 0 0 0 d i s c h a r g e s o c c u r r i n g i n 1 9 8 7 . T h e h o s p i t a l , o n t h e o t h e r h a n d , d e n i e s a b o u t 2 . 3 % i n t e r n a l l y . I n t e r n a l r e v i e w o f c a s e s c e n t e r s a r o u n d t a r g e t p a t i e n t c a t e g o r i e s a n d " p r o b l e m " p h y s i c i a n s . W h e n a p o t e n t i a l r e i m b u r s e m e n t p r o b l e m w i t h o n e o f t h e i r p a t i e n t s i s i d e n t i f i e d , U R c a l l s t h e p h y s i c i a n a n d t e l l s t h e m w h y t h e p a t i e n t s h o u l d n o t b e i n t h e h o s p i t a l . I f t h e p h y s i c i a n r e f u s e s t o d i s c h a r g e t h e p a t i e n t , t h e c a s e i s " r e f e r r e d " i n t e r n a l l y a n d t h e y " g o t h r o u g h a d e n i a l p r o c e s s " w h i c h e n t a i l s a l o t o f p h o n e c a l l s w i t h p h y s i c i a n s : " S o , t h e y g e t a l o t o f d i s c u s s i o n s o n t h e i r i n d i v i d u a l c a s e s " ( p r i m a r i l y ' b y p h o n e , s o m e t i m e s i n f a c e - t o - f a c e c o n v e r s a t i o n s o n t h e f l o o r ) . S h e s t a t e d t h a t p h y s i c i a n s d o n o t l i k e i t . Y e a h , t h e y ’ l l j u s t s a y t o y o u t h e y w a n t t o b e a d o c t o r : " I w a n t t o b e a d o c t o r a n d w h y d o I h a v e t o w o r r y a b o u t a l l t h e s e t h i n g s ? " I d o n ’ t b l a m e t h e m f o r s a y i n g t h a t . U m m , t h a t ’ s w h y w e ’ r e h e r e t o a s s i s t ' t h e m t o k n o w w h a t t h o s e r u l e s a r e a n d k e e p w i t h i n t h o s e r u l e s . A n d t h e r e ’ s g o n n a b e t h a t i s o l a t e d p e r s o n t h a t , y o u k n o w , h e p u t ’ e m t h e r e w i t h g o o d w i l l a n d g o o d i n t e n t i o n , b u t t h e y d o n ’ t b e l o n g t h e r e , a n d n o m a t t e r h o w y o u d o c u m e n t e d , t h a t p e r s o n c a n ’ t , y o u c a n n o t d e m o n s t r a t e , i t ’ s j u s t t h e r e ’ s n o o t h e r p l a c e f o r t h e m . 1 7 4 T h e p r o b l e m p h y s i c i a n s h a v e w i t h t h e v a r i o u s c o n s i d e r a t i o n s d e t e r m i n i n g i f p a t i e n t s g e t a d m i t t e d o r n o t , w h a t t r e a t m e n t s t h e y r e c e i v e , a n d t h e i r e x p e c t e d l e n g t h s o f s t a y i s t h a t t h e y a r e b a s e d o n n o n - m e d i c a l c r i t e r i a : " I f i t ’ s g o o d m e d i c i n e , i t ’ s g o o d m e d i c i n e . I f i t ’ s n o t i t ’ s n o t . " S o m e i n s u r a n c e s d o n o t c h a l l e n g e a d m i s s i o n s , p a y i n g f o r t h e m a l l . B u t M e d i c a r e w o n ’ t p a y i t , s o h o w c a n t h e y p r a c t i c e g o o d m e d i c i n e i f e v e r y b o d y , i f t h e y ’ r e d o i n g i t b a s e d o n i n s u r a n c e s ? M o s t i n s u r a n c e s w o n ’ t p a y f o r T & A s [ t o n s i l l e c t o m i e s a n d a d n o i d e c t o m i e s ] i n t h e h o s p i t a l . M a y b e o n e w i l l . I s t h i s g o o d m e d i c i n e ? W h e n a n y c a s e i s d e n i e d b y t h e s t a t e P R O , U R t a l k s t o t h e p h y s i c i a n d i r e c t l y s o t h e y k n o w , i n d i v i d u a l l y , w h i c h c a s e s w e r e n o t p a i d a n d w h i c h r a i s e d q u a l i t y i s s u e s . U R t h e n s e n d s t h e p h y s i c i a n s m o r e i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g t h e c a s e " s a y i n g w h a t t h i s r e a l l y m e a n s i s t h i s a n d t h i s i s w h a t t h e y m e a n b y t h a t a n d h e r e ’ s w h a t y o u r o p t i o n s a r e a n d t h e l a w s a y s y o u c a n d o t h i s , " a c c o r d i n g t o o n e U R s u p e r v i s o r . I I t i s a b o u t o n e - h a l f a s h e e t " t h a t ’ s r e a l l y c o n d e n s e d a n d s a y s , y o u k n o w , t h i s i s w h a t y o u o u g h t t o d o . " U R g i v e s t h e p h y s i c i a n s a b o u t t h r e e [ d a y s a f t e r s e n d i n g t h i s l e t t e r t o r e s p o n d , a f t e r w h i c h t h e y c a l l t h e m o n t h e p h o n e t o f u r t h e r d i s c u s s t h e c a s e s t h a t w a r r a n t i t . I f p h y s i c i a n s t r y t o c i r c u m v e n t o r i g n o r e t h e s u g g e s t i o n s o f U R p e r s o n n e l t h e p h y s i c i a n i s " z i n g e d " w i t h a n i n t e r n a l d e n i a l b y t h e h o s p i t a l . T h e P R O i s n o t 1 7 5 n o t i f i e d o f t h i s p r o c e s s a n d r e m a i n s i n t h e d a r k b e c a u s e t h e p a t i e n t ’ s c a r e i s n o t b i l l e d ‘ t o M e d i c a r e . B y n o t b i l l i n g M e d i c a r e , t h e P R O d o e s n o t b e c o m e i n v o l v e d i n t h e c a s e a n d t h e h o s p i t a l a v o i d s a f e d e r a l d e n i a l a n d p o s s i b l e s a n c t i o n s . I w a s t o l d t h a t , i n o n e s t u d y h o s p i t a l , a b o u t 2 0 M e d i c a r e p a t i e n t s a m o n t h a r e " n o - b i l l s " - - o u t o f 3 0 0 M e d i c a r e p a t i e n t s o n a v e r a g e p e r m o n t h . B e f o r e t h e h o s p i t a l d e c i d e s n o t t o b i l l f o r a c a s e , t h e p h y s i c i a n h a s t o a g r e e w i t h t h i s d e c i s i o n . I f t h e y d o n o t a g r e e a n d a r e a d a m a n t t h a t t h e c a s e s h o u l d b e b i l l e d , t h e h o s p i t a l w i l l b i l l f o r i t w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t , i f i t c o m e s b a c k a s a d e n i a l b y t h e P R O , t h e p h y s i c i a n w i l l c o n f e r w i t h t h e p a t i e n t a n d h a v e t h e m f i l e f o r a h e a r i n g w i t h a n a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e . I w a s t o l d t h a t i n 1 9 8 7 , 8 0 % o f t h e c a s e s d e n i e d b y o n e h o s p i t a l ’ s p h y s i c i a n r e v i e w e r w e r e o v e r t u r n e d b y t h e P R O . H e b e l i e v e s t h i s i s b e c a u s e t h e P R O h a s t o c a l l a t t e n d i n g p h y s i c i a n s a n d t h e i r p a t i e n t s o r f a m i l y m e m b e r s a n d t a l k w i t h t h e m w h i l e t h e p a t i e n t i s i n t h e h o s p i t a l , i n t i m i d a t i n g P R O p e r s o n n e l . W e f e e l t h a t i t ’ s b e c a u s e t h e y ’ r e i n t h e s a m e b o a t w e a r e . W e c a n ’ t d e n y a l o t o f c a s e s e i t h e r ’ c a u s e y o u ’ r e d e a l i n g w i t h a p h y s i c i a n w h o t e l l s y o u t h e s e a r e t h e r e a s o n s a n d y o u ’ r e d e a l i n g w i t h t a l k i n g t o a f a m i l y a n d s a y i n g , " D o y o u r e a l l y t h i n k y o u r m o t h e r b e l o n g s i n t h e h o s p i t a l ? " " W e l l , s h e ’ s s i c k ! " ( H o s p i t a l V i c e P r e s i d e n t o f O p e r a t i o n s ) 1 7 6 I n r e v i e w i n g c a s e s , t h e h o s p i t a l u s e s t h e P R O ’ s c r i t e r i a " a s a b a s e , " w i t h p h y s i c i a n j u d g m e n t b e i n g t h e u l t i m a t e c r i t e r i o n . T h i s i s w h e r e i n c o n s i s t e n c i e s a r i s e , I w a s t o l d , b e c a u s e t h e P R O i s l e s s a p t , a t l e a s t i n i t i a l l y , t o t a k e i n t o c o n s i d e r a t i o n " p h y s i c i a n j u d g m e n t . " T h e v i c e p r e s i d e n t o f o p e r a t i o n s s a i d t h a t t h e P R O d e n i e s c a s e s w h i c h a r e " f u z z y , " t h a t i s , b a s e d o n a p h y s i c i a n ’ s m e d i c a l j u d g m e n t a n d n o t r e a l l y s u p p o r t e d b y l a b v a l u e s o r n o t m e e t i n g c r i t e r i a . T h e f a c t t h a t t h e P R O r e v i e w s m o s t l y r e t r o s p e c t i v e l y , w i t h t h e w h o l e m e d i c a l r e c o r d i n f r o n t o f t h e m , m a k e s i t e a s y - - w i t h h i n d s i g h t - - t o s e e t h a t t h e p a t i e n t d i d n o t n e e d t o b e a d m i t t e d . I w a s t o l d i t i s d i f f e r e n t , h o w e v e r , f o r a p h y s i c i a n t r e a t i n g a p a t i e n t o n e d a y a t a t i m e w h e n h e o r s h e d o e s n o t k n o w w h a t t h a t p a t i e n t w i l l b e l i k e i n 2 4 h o u r s . A n d , y o u k n o w , t h a t ’ s s o m e o f t h e f a r c e . T h a t m a n y o f t h e r e v i e w e r s t r y o n l y t o b a s e i t , t h e y b a s e i t o n w h a t h a p p e n e d t o t h e p a t i e n t , t h e o u t c o m e . . . . I t s h o u l d b e b a s e d o n w h a t t h e y k n e w w h e n t h e p a t i e n t w a s a d m i t t e d . I f y o u ’ r e t a l k i n g a b o u t l e n g t h o f s t a y , t h e n y o u c a n u s e o u t c o m e , t h a t t h e y s h o u l d h a v e b e e n d i s c h a r g e d b a c k h e r e . B u t y o u f i n d v e r y f e w o f t h o s e t y p e s o f d e n i a l s a n y m o r e , b e c a u s e [ t h e P R O ] d o e s n ’ t c a r e . N e i t h e r d o t h e f e d s . B e c a u s e t h e r e ’ s n o m o n e y s a v i n g s t o t h e m o n t h a t u n l e s s t h e y g e t t o b e d a y o r c o s t o u t l i e r s . A n d t h o s e a r e f e w a n d f a r b e t w e e n . . O n e s e t o f c o n c e r n s , e x p r e s s e d t o m e b y h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s c e n t e r e d a r o u n d t h e M e d i c a r e w a i v e r p r o g r a m . T h e w a i v e r f u n d w a s e s t a b l i s h e d t o p a y f o r c a r e r e t r o s p e c t i v e l y d e t e r m i n e d u n n e c e s s a r y b u t d e l i v e r e d i n t h e 1 7 7 b e l i e f t h a t c r i t e r i a w e r e b e i n g m e t . P r i o r t o M a r c h 1 9 8 6 , t h e p r e s u m p t i o n w a s t h a t h o s p i t a l s d i d n o t k n o w a b o u t c r i t e r i a l i m i t i n g c a r e i f t h e c a r e w a s d e l i v e r e d . T h e b u r d e n o f p r o o f w a s o n t h e P R O t o d e m o n s t r a t e t h a t c r i t e r i a w e r e i g n o r e d o r i n t e n t i o n a l l y c i r c u m v e n t e d . N e w r e g u l a t i o n s , h o w e v e r , a l l o w f o r n o p r e s u m p t i o n ; w a i v e r s a r e n o w a p p l i e d o n i n d i v i d u a l c a s e s ( b y t h e P R O . I f n e w r e g u l a t i o n s h a v e b e e n i s s u e d i t i s t h e h o s p i t a l ’ s r e s p o n s i b i l i t y t o c o m p l y . O n e a d m i n i s t r a t o r t o l d m e t h i s e x c u s e f o r d e n i a l i s n o w u s e d 9 9 % o f t i m e b y t h e P R O : " T h a t ’ s w h e r e t h e y h a n g t h e i r h a t . T h a t w e d o h a v e a c o p y o f t h e i r c r i t e r i a a n d s o w e s h o u l d h a v e k n o w n . " A U R s u p e r v i s o r c o m p l a i n e d t h i s i s h a r d f o r h o s p i t a l s t o d e a l w i t h g i v e n t h e e v e r — c h a n g i n g r e g u l a t i o n s a n d t h e i r " r e c l a r i f i c a t i o n s . " I t i s h a r d f o r t h e m t o k e e p a b r e a s t o f i t a l l , y e t t h e y a r e h e l d r e s p o n s i b l e . A n o t h e r c o m p l a i n t v o i c e d w a s t h a t e v e n i f a h o s p i t a l i s f o u n d t o w a r r a n t p a y m e n t u n d e r t h e w a i v e r , t h e P R O h a s a n u n w r i t t e n b l a n k e t p o l i c y o f n o t p a y i n g f o r o v e r t u r n e d d e n i a l s u n d e r t h e w a i v e r . A U R s u p e r v i s o r t o l d m e s h e w a s t o l d t h i s b y t h e P R O ’ s d i r e c t o r , a p e r s o n a l f r i e n d ; " A l l h o s p i t a l s h a v e c o p i e s o f t h e c r i t e r i a a n d t h a t i s e n o u g h . " S h e t o l d m e , h o w e v e r , t h e r e a r e c a s e s t h a t m e e t - P R O c r i t e r i a b u t s t i l l a r e d e n i e d . S h e t h i n k s t h e w a i v e r s h o u l d a p p l y t o t h e s e c a s e s b e c a u s e i f a p a t i e n t i s s i c k 1 7 8 e n o u g h t o b e i n t h e h o s p i t a l ( u s i n g P R O c r i t e r i a ) t h e y s h o u l d b e p a i d . A v i c e p r e s i d e n t c o m p l a i n e d a b o u t t h e P R O ’ s r e t r o s p e c t i v e d e n i a l o f c a s e s t h a t h a d p r e v i o u s l y b e e n a p p r o v e d . w h i l e t h e p a t i e n t w a s i n t h e h o s p i t a l . H i s h o s p i t a l w e n t t o t h e H C F A r e g i o n a l o f f i c e t o g e t t h e m t o s t o p d o i n g t h i s , a r g u i n g t h a t t h e P R O a l r e a d y h a d a p p r o v e d t h e c a s e a n d u n l e s s t h e y c o u l d p r o v e t h e h o s p i t a l w a s l y i n g , t h e P R O s h o u l d s t a n d b y t h a t o r i g i n a l d e c i s i o n . H e t o l d m e t h e P R O ’ s s y s t e m i s s o b a d t h e y o f t e n d i d n o t e v e n k n o w t h e y a l r e a d y h a d r e v i e w e d t h e c a s e . H e s a i d h i s h o s p i t a l h a s h a d f i v e o r s i x o f t h e s e a s o f m i d - 1 9 8 8 . T h e y [ t h e P R O ] s a i d w e c a n o v e r t u r n a n y t h i n g w e w a n t . . . . T h e y d o n ’ t s e e m t o b e l i e v e i n t h e c o u r t s y s t e m o r j u s t i c e , y o u k n o w . A n d t h i s i s w h a t w e h a v e b i g h e a d a c h e s w i t h t h e m . Y o u k n o w , t h e y f e e l t h e y c a n j u s t r a n d o m l y g o b a c k a n d o p e n a c a s e a n y t i m e t h e y w a n t a n d d e n y i t . A f t e r t h e y ’ v e a p p r o v e d i t . Y o u k n o w , t h a t ’ s l i k e f i n d i n g s o m e b o d y i n n o c e n t a n d t h e n t r y i n g t h e m a g a i n f o r t h e s a m e c r i m e ( l a u g h t e r ) . Y o u C a n ’ t d o t h a t ! H C F A a g r e e d w i t h t h e h o s p i t a l a n d s e n t t h e m a l e t t e r t o t h a t e f f e c t . T h e y a l s o s e n t t h e P R O a l e t t e r t e l l i n g t h e m t o r e v e r s e a l l r e t r o s p e c t i v e d e n i a l s w h i c h w e r e p r e v i o u s l y a p p r o v e d o n c o n c u r r e n t r e v i e w u n l e s s t h e y c o u l d p r o v e t h e h o s p i t a l l i e d . T h e P R O n o w h a s t o m a k e a d e c i s i o n w i t h i n 2 4 h o u r s o n c o n c u r r e n t c a s e s a n d a b i d e b y i t . 1 7 9 T h e v i c e p r e s i d e n t o f o p e r a t i o n s I i n t e r v i e w e d f e l t t h e b i g g e s t p r o b l e m w i t h t h e P R O i s i n c o n s i s t e n c y b e t w e e n c a s e s t h e y r e v i e w . I d e n t i c a l c a s e s w i l l b e r e v i e w e d a n d o n e w i l l b e p a i d a n d o n e d e n i e d , h e c l a i m e d . H e b l a m e s t h i s , t o s o m e d e g r e e , o n t h e f a c t t h a t p h y s i c i a n s d o t h e r e v i e w s a n d t h e y a r e i n t h e h a b i t o f m a k i n g d e c i s i o n s o n t h e i r o w n . I t s a i d i t w a s d i f f i c u l t t o r e a l l y d i f f e r e n t i a t e p a t t e r n s o f p r a c t i c e . T h e c a s e s w e d e a l w i t h , y o u k n o w , i t ’ s g r e a t t h a t t h e r e ’ s c r i t e r i a , y o u k n o w , a n d y o u c a n g e t a b o o k a n d y o u c a n w r i t e a l l t h e c r i t e r i a y o u w a n t . B u t e v e r y t h i n g h a s i t s e x c e p t i o n s a n d t h o s e a r e t h e o n e s t h a t c o m e u p . Y o u k n o w , y e a h , y o u k n o w , i f t h i s p e r s o n d o e s n ’ t m e e t a n y o f t h e c r i t e r i a t h e n t h e y p r o b a b l y d o n ’ t g e t a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l , b u t i f t h e y m e e t s o m e a n d , y e t , t h e r e ’ s s o m e o t h e r e x t e n u a t i n g c i r c u m s t a n c e s t h a t m a y b e t h e y s h o u l d b e h e r e , a n d y o u a d m i t t h e m , y o u g o t a 5 0 - 5 0 c h a n c e o f w i n n i n g t h a t c a s e . A d i r e c t o r o f U R b l a m e d p a r t o f t h i s i n c o n s i s t e n c y o n t h e P R O ’ s d i s o r g a n i z a t i o n . B u t t h e y s t i l l d o r e a l l y s t u p i d s t u n t s , l i k e , u m , i f w e h a v e a n i n - h o u s e d e n i a l t h a t o u r U R C o o r d i n a t o r a n d o u r p h y s i c i a n r e v i e w e r s h a v e d e t e r m i n e d w e t h i n k t h a t t h i s c a s e o u g h t t o b e d e n i e d . 8 0 w e w a n t t o j u s t d o a n i n t e r n a l d e n i a l o n i t . S o t h e h o s p i t a l h a s a " c o n c u r r e n t d e n i a l " a n d [ t h e P R O ] w i l l s a y t h e h o s p i t a l s h o u l d n ’ t d e n y t h e c a s e ; t h a t t h e y t h i n k . i t ’ s O K . S o t h e h o s p i t a l d o e s n ’ t d e n y i t . W h e n [ t h e P R O ] r e v i e w s t h e c h a r t t h r e e m o n t h s l a t e r , h o w e v e r , t h e y m a y d e n y i t . I t ’ s j u s t a c o n s t a n t t r i a l o f , y o u k n o w , t h e y t h i n k t h e y c a n d o s o m e t h i n g a n d w e d i s a g r e e a n d w e h a v e t o g o a r o u n d t h e m a n d g o h i g h e r . A n o t h e r c a t e g o r y o f c o m p l a i n t s h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s v o i c e d a b o u t t h e P R O c e n t e r e d a r o u n d t h a t p a r t o f t h e 1 8 0 d e n i a l p r o c e s s r e l a t i n g t o t h e a c t i v i t i e s o f a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e s . T h i s i s t h e h i g h e s t l e v e l a d e n i a l a p p e a l c a n g o . A U R s u p e r v i s o r t o l d m e t h a t c a s e s h a d r e a c h e d t h a t l e v e l " e v e r s i n c e t h i s h a s b e e n i n p r o c e s s b u t i t ’ s b e e n f e w a n d f a r b e t w e e n . " S h e s a i d f e w p a t i e n t s k n o w h o w t o t a k e a d v a n t a g e o f t h i s o p t i o n , o r w h a t t o d o , o r w h y t h e y s h o u l d d o i t s i n c e t h e r e i s n o f i n a n c i a l r e s p o n s i b i l i t y o r g a i n f o r t h e p a t i e n t . P h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s h a v e n o r i g h t s t o t a k e i t t o t h a t l e v e l t h o u g h t h e y c a n a c t a s t h e p a t i e n t ’ s r e p r e s e n t a t i v e i f a p p o i n t e d b y t h e p a t i e n t o r t h e i r f a m i l y . A U R o f f i c e r t o l d m e s h e b e l i e v e s t h a t t h i s s t e p o f t h e d e n i a l p r o c e s s i s t o t a l l y d i f f e r e n t t h a n o u r e n t i r e s y s t e m o f g o v e r n m e n t a n d , t h u s , u n f a i r . S h e a r g u e d t h e r e i s n o d u e p r o c e s s , b u t t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t g e t s a w a y w i t h i t a n d t h e h o s p i t a l i n d u s t r y h a s n o t f o u g h t f o r c h a n g e . S h e t h i n k s t h e i n d u s t r y w i l l w a k e u p e v e n t u a l l y w h e n t h e y n o t i c e i t h u r t i n g t h e m f i n a n c i a l l y . S h e a r g u e d t h a t t h e w h o l e d e n i a l p r o c e s s , a t t h a t l e v e l , w a s a s m o k e s c r e e n s e t u p b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t t o a p p e a r a s i f t h e y a r e d o i n g s o m e t h i n g . S h e t o l d m e s h e h a d n e v e r h e a r d o f a c a s e t h a t w a s l o s t w h e n a p a t i e n t h a s a p p e a l e d : ' " I h a v e n o d o u b t t h a t w h e n t h e y g e t t o t h a t l e v e l t h a t t h e y a r e w o n . " W h e n i n t e r v i e w e d i n m i d - 1 9 8 8 , h e r h o s p i t a l j u s t h a d i t s s e c o n d c a s e g o b e f o r e a j u d g e . N o o n e i n t h e h o s p i t a l b e l i e v e d t h i s c a s e s h o u l d h a v e b e e n a p p e a l e d , s h e t h e c a s e s g o i n g b e f o r e a n a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e " 9 0 % o f 1 8 1 s a i d ; i t w a s o b v i o u s t h e p a t i e n t d i d n o t n e e d t o b e i n t h e h o s p i t a l . E v e r y b o d y l o o k e d a t i t a n d s a i d t h i s l a d y d i d n o t b e l o n g i n t h e h o s p i t a l . B u t I k n e w i f i t w e n t t o t h e j u d g e i t ’ d g e t a p p r o v e d a n d , s u r e e n o u g h , i t d i d . A n d , i n f a c t , w h a t t h e y w r o t e a b o u t t h e c a s e I a l m o s t b e l i e v e d s h e b e l o n g e d h e r e . T h i s d e n i a l , l i k e t h e h o s p i t a l ’ s o t h e r c a s e t h a t w e n t b e f o r e t h e j u d g e , w a s a l r e a d y p a i d b y M e d i c a r e o n w a i v e r p r i o r t o t h e j u d g e ’ s r u l i n g , s u p p o r t i n g t h e n o t i o n t h a t t h e h e a r i n g h a d l i t t l e m o r e t h a n s y m b o l i c e f f e c t . O n e U R o f f i c e r t o l d m e i n m i d - 1 9 8 8 h e r h o s p i t a l h a d 2 5 c a s e s d u e t o a p p e a r b e f o r e t h e j u d g e . S i n c e A p r i l 1 9 8 6 s h e f e e l s t h e h o s p i t a l h a s r e v i e w e d s o w e l l ( " w e h a v e s c r e e n e d t h e s e c a s e s i n s i d e , o u t s i d e , u p s i d e d o w n " ) t h a t i f t h e y c a n g e t t h e p a t i e n t o r a f a m i l y m e m b e r t o a s s i g n t h e h o s p i t a l a s t h e p a t i e n t ’ s r e p r e s e n t a t i v e t h e y w i l l t a k e i t t o t h e h i g h e s t l e v e l . I f t h e y c a n n o t g e t t h i s a s s i g n m e n t , a n d t h e c a s e i s n o t p a i d u n d e r t h e w a i v e r , t h e y w i l l f i l e f o r i t u n d e r t h e w a i v e r a n y w a y , s a y i n g t h e r e i s n o w a y t h e y c o u l d h a v e k n o w n i t w o u l d n o t b e p a i d . T h e y h a v e n o t h i n g t o l o s e a t t h i s p o i n t s i n c e e v e n t h o s e c a s e s t h a t g e t a p p r o v e d b y t h e a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e a r e n o n - b i n d i n g a n d . n o t r e c o g n i z e d b y t h e P R O . I t i s p r i m a r i l y a m o r a l v i c t o r y , s h e a r g u e d . A v i c e p r e s i d e n t a t t h e s a m e h o s p i t a l t o l d m e t h e y w i n 1 8 2 t h e t i m e . W e ’ v e n e v e r l o s t o n e . " H e t o l d m e t h e d o c k e t i s n o w o n e a n d a h a l f y e a r s b e h i n d i n g e t t i n g c a s e s h e a r d b e c a u s e p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s h a v e f o u n d o u t a b o u t t h i s o p t i o n : " 8 0 i t ’ s r e a l l y u s e l e s s . " H e c o m p l a i n e d t h a t t h e r u l e s a r e s o b a d l y s e t u p t h a t n o b o d y k n o w s h o w t o r e v e r s e t h e f i n a n c i a l p a r t o f t h e d e c i s i o n . T h u s , i f u n s u c c e s s f u l i n o b t a i n i n g a w a i v e r f o r t h e c a s e , t h e r e i s n o w a y f o r t h e h o s p i t a l t o g e t p a i d . H e t o l d m e t h e P R O a n d t h e s t a t e ’ s l a r g e s t t h i r d - p a r t y p a y e r h a v e n o w a y o f r e i m b u r s i n g t h e h o s p i t a l f o r o v e r t u r n e d d e n i a l c a s e s . I t ’ s l i k e y o u ’ v e b e e n f o u n d i n n o c e n t o f t h e m u r d e r b u t w e ’ r e g o n n a h a n g y a a n y h o w ( l a u g h t e r ) . W e h a v e n ’ t f i g u r e d o u t h o w t o t e l l a n y b o d y t h a t y o u ’ r e i n n o c e n t ( l a u g h t e r ) . T h e T r e a t m e n t o f E l d e r l y a n d O t h e r P a t i e n t s H o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s ’ p e r c e p t i o n s o f c o s t - c o n t a i n m e n t a n d t h e h o s p i t a l s ’ r e s p o n s e s t o t h e m d i s c u s s e d a b o v e h a v e m a j o r e f f e c t s o n t h e c a r e d e l i v e r e d t o p a t i e n t s i n g e n e r a l a n d e l d e r l y p a t i e n t s s p e c i f i c a l l y . T h e a d m i n i s t r a t o r s I t a l k e d t o c e n t e r e d t h e i r c o m p l a i n t s a r o u n d d e c r e a s i n g l e n g t h s o f s t a y a n d l o w e r e d c e n s u s e s i n t h e i r h o s p i t a l s b u t t h e y a l s o c o m p l a i n e d a b o u t t h e . n e w r e g u l a t i o n s i g n o r i n g t h e m e d i c a l n e e d s o f e l d e r l y p a t i e n t s . H o w c o s t — c o n t a i n m e n t i s p e r c e i v e d b y t h e e l d e r l y a s t h e y r e c e i v e m e d i c a l c a r e w i l l b e c o v e r e d i n - a s u b s e q u e n t 1 8 3 c h a p t e r . T h i s s e c t i o n h i g h l i g h t s h o w a d m i n i s t r a t o r s v i e w t h e s e e f f e c t s o n t h e p a t i e n t s t r e a t e d i n t h e i r h o s p i t a l s . S H O R T E R L E N G T H S O F S T A Y A s h a s h a p p e n e d t h r o u g h o u t t h e c o u n t r y , p a t i e n t s a t t h e s t u d y h o s p i t a l s a r e n o t s t a y i n g a s l o n g a s t h e y u s e d t o . T h o u g h t h i s t r e n d w a s a p p a r e n t p r i o r t o D R G s , t h e r e i s n o q u e s t i o n t h a t t h i s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s h a v e a c c e l e r a t e d t h e t r e n d . A s o n e a d m i n i s t r a t o r p u t i t : T h e y ’ r e g e t t i n g b o o t e d . . . . E v e n i n s u r a n c e c o m p a n i e s a r e t e l l i n g u s h o w m u c h t h e y ’ l l p a y ; b e y o n d t h a t w e l o s e m o n e y . A n e p h r o l o g y s o c i a l w o r k e r s t a t e d : " U R i s o n o u r t a i l s t o g e t t h e m o u t o f t h e h o s p i t a l . " A U R s u p e r v i s o r a r g u e d D R G s , c o u p l e d w i t h a g e n e r a l p u s h t o c o n t a i n h o s p i t a l c o s t s , h a v e h e l p e d a c c e l e r a t e t h e d e c r e a s e i n l e n g t h o f s t a y ( L O S ) . S h e s a i d i t i s e x p e n s i v e t o s t a y i n t h e h o s p i t a l . T h i s i s a h i g h p r i c e d h o t e l . U m , i f y o u h a v e s u r g e r y a n d y o u ’ r e g o n n a f e e l l i k e c r a p , y o u c a n f e e l l i k e c r a p a t h o m e i n y o u r o w n b e d j u s t a s e a s y a s y o u c a n h e r e i f t h a t ’ s y o u r o n l y p r o b l e m . I n M i c h i g a n t h e r e w a s a n 8 % d r o p i n L O S b e t w e e n 1 9 8 0 a n d 1 9 8 9 , a n d a 2 0 % d e c r e a s e i n t h e u s e o f a c u t e c a r e . I n 1 9 8 1 , t h e a v e r a g e L O S w a s 7 . 9 d a y s . I n 1 9 8 7 i t w a s 7 . 3 d a y s ( H a m i l t o n 1 9 8 9 ) . T h e b u d g e t d i r e c t o r o f o n e h o s p i t a l 1 8 4 t o l d . m e i n . . m i d - 1 9 8 8 t h a t t h e a v e r a g e L O S f o r ’ m e d i c a l - s u r g i c a l p a t i e n t s a t h i s h o s p i t a l - - t r a d i t i o n a l l y o n e o f t h e b e t t e r p a y i n g g r o u p s o f D R G s - - w a s d o w n f r o m 8 . 5 t o a l i t t l e o v e r f i v e d a y s i n t h e l a s t s i x y e a r s ( " a d r a m a t i c d e c r e a s e " ) . A d i s c h a r g e p l a n n e r t o l d m e t h a t p a t i e n t s w i t h b o n e i n f e c t i o n s u s e d t o b e i n f o r s i x w e e k s , b u t n o w a r e h o s p i t a l i z e d o n l y a s l o n g a s i t t a k e s t o p r e p a r e t h e m t o d o t h e I V a t h o m e . S h e t o l d m e s h e h a d a p a t i e n t a m o n t h b e f o r e o u r i n t e r v i e w w h o n e e d e d t h r e e t o f o u r w e e k s o f a n t i b i o t i c s f o r a n i n f e c t i o n . T h e p a t i e n t c a m e i n , h a d a c e n t r a l l i n e p u t i n , a n d t h e n w a s d i s c h a r g e d t h e n e x t d a y . A U R m a n a g e r t o l d m e , a t h e r h o s p i t a l , p a t i e n t s r e c e i v i n g g a l l b l a d d e r s u r g e r y u s e d t o b e a d m i t t e d f o r s e v e n d a y s b u t n o w f o r o n l y f o u r . H y s t e r e c t o m y p a t i e n t s s t a y f o u r o r f i v e d a y s , d o w n f r o m e i g h t , a n d . p a t i e n t s r e c e i v i n g C e s a r e a n s e c t i o n s s t a y f o u r d a y s , d o w n f r o m s e v e n . D a t a c o l l e c t e d a t o n e s t u d y h o s p i t a l i n 1 9 8 5 d e m o n s t r a t e t h e s a m e t r e n d ( T a b l e 8 ) . . A t t h i s h o s p i t a l , t h e a v e r a g e h o s p i t a l s t a y o f p a t i e n t s o n . t h e m e d i c i n e s e r v i c e d r o p p e d f r o m 5 . 6 d a y s i n 1 9 8 3 ( b e f o r e D R G s ) t o 3 . 6 d a y s i n 1 9 8 4 ( a f t e r D R G s w e r e i n s t i t u t e d ) . A f t e r a d j u s t i n g f o r c h a n g e i n p a t i e n t m i x , t h e m e a n l e n g t h o f s t a y w a s 2 5 % l o w e r i n 1 9 8 4 t h a n i n 1 9 8 3 ( p < 0 . 0 1 ) . T h e r e d u c t i o n w a s g r e a t e r f o r M e d i c a r e p a t i e n t s ( 3 8 % ) t h a n f o r o t h e r p a t i e n t s ( 1 5 % ) , a l s o a f t e r a d j u s t m e n t f o r p a t i e n t m i x ( p < 0 . 0 5 ) ( N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) . S t u d i e s l o o k i n g a t n a t i o n a l d a t a a s 1 8 5 w e l l a s o t h e r r e g i o n s i n t h e c o u n t r y h a v e f o u n d t h e s a m e b a s i c r e s u l t s ( D a y 1 9 8 5 a ; M a y e r - O a k e s e t a l . 1 9 8 8 ; M c C a r t h y 1 9 8 8 ; S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 ) . T h i s s h o r t e n e d l e n g t h o f s t a y h a s a f f e c t e d h o s p i t a l s a n d p a t i e n t s . P a t i e n t s a r e h a v i n g t o l e a v e t h e h o s p i t a l s i c k e r t h a n i n t h e p a s t a n d m o r e r e l i a n t o n t h e s e r v i c e s o f f o s t e r c a r e , h o m e c a r e , n u r s i n g h o m e s , a n d s u p p o r t f r o m f a m i l y c a r e g i v e r s . T h e s e c h a n g e s h a v e p u t a n e w b u r d e n o n t h e m e d i c a l c a r e d e l i v e r y s y s t e m i n t h e c o u n t r y , i n c l u d i n g b o t h i t s f o r m a l ( i . e . , i n s t i t u t i o n a l ) a n d i n f o r m a l ( i . e . , f a m i l i a l ) c o m p o n e n t s . H o s p i t a l s h a v e i n c r e a s e d t h e i r e f f o r t s i n d i s c h a r g e p l a n n i n g t o i n s u r e p a t i e n t s r e c e i v e t h e c a r e t h e y r e q u i r e u p o n l e a v i n g t h e h o s p i t a l a n d , a s p r e v i o u s l y d i s c u s s e d , h o s p i t a l s h a v e e n t e r e d t h e h o m e c a r e b u s i n e s s t o h e l p f a c i l i t a t e p a t i e n t c a r e o u t s i d e t h e h o s p i t a l . 1 8 6 T a b l e 8 : M e a n s a n d S t a n d a r d D e v i a t i o n s f o r I n d i c e s o f S e r v i c e s P r e d i c t e d . a n d . P r o v i d e d t o P a t i e n t s o n a . M e d i c i n e T e a c h i n g S e r v i c e F e b . - A p r i l 1 9 8 3 F e b . — A p r i l 1 9 8 4 M e d i c a r e O t h e r A l l m e d i c a r e O t h e r A l l P a t i e n t s P a t i e n t s P a t i e n t s P a t i e n t s P a t i e n t s P a t i e n t s D i s . 1 4 3 6 0 1 0 3 4 5 . 7 8 1 2 3 D O S 2 6 . 6 4 . 8 5 . 6 4 . 0 3 . 4 3 . 6 ( 4 . 7 ) 3 ( 4 . 3 ) ( 4 . 5 ) ( 3 . 5 ) ( 3 . 2 ) ( 3 . 3 ) D R G L 0 6 4 7 . 5 6 . 7 7 . 0 7 . 2 5 . 7 6 . 3 ( 2 . 2 ) ( 2 . 2 ) ( 2 . 2 ) ( 3 . 0 ) ( 1 . 8 ) ( 2 . 4 ) C h r g s 5 $ 4 3 0 0 $ 2 7 0 0 $ 3 4 0 0 $ 2 6 0 0 $ 2 2 0 0 $ 2 3 0 0 ( 4 8 0 0 ) ( 2 3 0 0 ) ( 3 6 0 0 ) ( 2 4 0 0 ) ( 1 7 0 0 ) ( 2 0 0 0 ) D R G C o s t 1 . 1 0 0 . 9 1 0 . 9 9 0 . 9 6 0 . 7 7 0 . 8 4 I n d e x ‘ ( 0 . 4 6 ) ( 0 . 5 0 ) ( 0 . 4 9 ) ( 0 . 3 5 ) ( 0 . 2 9 ) ( 0 . 3 3 ) 1 . D i s c h a r g e s . 2 . L e n g t h o f S t a y . 3 . S t a n d a r d d e v i a t i o n s i n p a r e n t h e s e s . 4 . L e n g t h o f s t a y a n d c o s t i n d e x a s s i g n e d t o e a c h D R G t a k e n f r o m T a b l e 5 o f i n t e r i m f i n a l r e g u l a t i o n f o r D R G p a y m e n t . F e d e r a l . R e g i s t r a r , 1 S e p t e m b e r , 1 9 8 3 , p p . 3 9 , 8 7 6 - 3 9 , 8 8 6 . 5 . 1 9 8 4 c h a r g e s h a v e b e e n r e d u c e d t o t a k e a c c o u n t o f a 6 % p r i c e i n c r e a s e o n J a n u a r y 1 , 1 9 8 4 . 1 8 7 A d i s c h a r g e p l a n n e r a t o n e s t u d y s i t e t o l d m e t h e p a t i e n t s s h e d e a l s w i t h a r e c o m i n g t o u n d e r s t a n d , b u t t h a t a l o t a r e a n g r y : " T h e y f e e l t h e y p a i d t h e i r h e a l t h i n s u r a n c e p o l i c i e s a n d t h a t t h e y s h o u l d b e i n t h e h o s p i t a l a s l o n g a s t h e y f e e l t h e y n e e d t o b e . " M o s t o f t h e p a t i e n t s s h e d e a l s w i t h a r e M e d i c a r e p a t i e n t s " b e c a u s e t h e y ’ r e t h e o n e s t h a t n e e d t h e a s s i s t a n c e a t h o m e . " H e r j o b c o n s i s t s p r i m a r i l y o f f i n d i n g h o m e - b a s e d s e r v i c e s f o r p a t i e n t s w h o n e e d c a r e b u t c a n n o l o n g e r r e m a i n i n t h e h o s p i t a l . S h e s a i d s o m e p a t i e n t s f e e l k i c k e d o u t e a r l y a n d b l a m e t h e h o s p i t a l e v e n t h o u g h i t i s r e a l l y n o t t h e i r f a u l t . O r t h e y t a k e o u t t h e i r a n g e r o n t h e d o c t o r s w h o s e h a n d s a r e a l s o t i e d . L i k e o t h e r s , s h e t o l d m e t h e r e a r e n o t e n o u g h s e r v i c e s i n t h e c o m m u n i t y t o m e e t t h e n e e d . S h e a l s o m e n t i o n e d t h a t i t i s o f t e n d i f f i c u l t t o g e t t h e s e p a t i e n t s i n t o n u r s i n g h o m e s b e c a u s e o f a l a c k o f b e d s o r i n t o f o s t e r c a r e b e c a u s e t h e y a r e " n o t u p a n d a b o u t . " S i n c e M e d i c a r e d o e s n o t c o v e r c u s t o d i a l c a r e , t h e s e p a t i e n t s a r e o f t e n t i m e s s e n t h o m e t o r e c o v e r w i t h t h e h e l p o f f a m i l y m e m b e r s a n d w h a t e v e r h o m e - b a s e d s e r v i c e s c a n b e a r r a n g e d . T o i n i t i a t e a d i s c h a r g e a n d h o m e - b a s e d s e r v i c e s n u m e r o u s s t e p s h a v e t o b e t a k e n . F i r s t , i t m u s t . b e d o c u m e n t e d t h a t t h e p a t i e n t r e q u i r e s a d d i t i o n a l , n o n - a c u t e c a r e . A d i s c h a r g e p l a n n e r a t o n e s t u d y s i t e d i s c u s s e d t h e w a y h e r d e p a r t m e n t g e t s n o t i f i e d a b o u t p a t i e n t s n e e d i n g 1 8 8 t h e i r s e r v i c e s : S i n c e U R a n d d i s c h a r g e p l a n n i n g s t a f f a r e o n t h e u n i t s " m o s t o f t h e d a y , " a l o t o f i n t e r a c t i o n g o e s o n t h r o u g h o u t t h e n o r m a l w o r k d a y . I f U R h a s a c o n c e r n w i t h a p a t i e n t t h e y w i l l t e l l d i s c h a r g e p l a n n i n g , w h o t h e n g e t s i n v o l v e d . I n h e r h o s p i t a l , t h e n u r s i n g d e p a r t m e n t f i l l s o u t a " S o c i a l S e r v i c e R e f e r r a l F o r m " t h a t e v a l u a t e s e a c h p a t i e n t ’ s " r i s k f a c t o r s . " I f a p a t i e n t h a s t w o o r m o r e r i s k f a c t o r s " w e w a n t a s o c i a l s e r v i c e r e f e r r a l u p o n a d m i s s i o n . " D e p e n d i n g o n t h e p a t i e n t ’ s n e e d s , a s o c i a l w o r k e r o r a h o m e p l a n n e r w i l l t h e n s e e t h e p a t i e n t . " I d e a l l y , w e g e t s t a r t e d o n t h e p a t i e n t a s s o o n a s t h e y c o m e i n t o t h e h o s p i t a l . " S h e s a i d h e r h o s p i t a l h a d b e e n d o i n g t h i s s i n c e 1 9 8 6 . B e f o r e t h a t , t h e y n e e d e d a p h y s i c i a n ’ s o r d e r s f o r a s o c i a l s e r v i c e r e f e r r a l t N o w n u r s e s d o i t , ' U R d o e s i t , a n d o u t s i d e a g e n c i e s c a n c a l l s o c i a l s e r v i c e s a n d s a y t h e y w e r e f o l l o w i n g a p a r t i c u l a r p a t i e n t p r i o r t o a d m i s s i o n a n d a s k t h e m t o f o l l o w t h e p a t i e n t i n t h e h o s p i t a l : " 8 0 w e c a n g e t r e f e r r a l s f r o m a n y b o d y a n d i t d o e s n ’ t h a v e t o c o m e j u s t f r o m t h e p h y s i c i a n l i k e i t u s e d t o . " S h e s a i d h e r d e p a r t m e n t l i k e s t o f i n d o u t a b o u t t h e m r i g h t a w a y t o h a v e t i m e t o c o o r d i n a t e e v e r y t h i n g . I n o r d e r t o r e c e i v e h o m e c a r e , a p a t i e n t ’ s p h y s i c i a n m u s t f i l l o u t a r e f e r r a l f o r m t o a h o m e c a r e a g e n c y . T h e p h y s i c i a n m u s t d o c u m e n t t h e p a t i e n t ’ s n e e d f o r a n u r s e t o a s s e s s v i t a l s i g n s , c h a r g e d a i l y ' d r e s s i n g s , o r m o n i t o r 1 8 9 b l o o d s u g a r l e v e l s d a i l y i n o r d e r f o r a p a t i e n t t o b e e l i g i b l e f o r h o m e c a r e . D E C R E A S E D C E N S U S A N D R E S T R I C T E D A D M I S S I O N S J u s t a s l e n g t h s o f s t a y h a v e d e c r e a s e d , s o h a v e h o s p i t a l c e n s u s e s ( D a v i s 1 9 8 7 ; C a g e a n d A n d r u l i s 1 9 8 7 : 1 9 4 3 ; S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 ) . C u r r e n t r e s t r i c t i o n s o n r e i m b u r s e m e n t m e a n t h a t f e w e r p a t i e n t s a r e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . A d m i n i s t r a t o r s f r o m a l l t h e h o s p i t a l s t o L d m e t h e i r c e n s u s e s h a d d e c r e a s e d o v e r t h e p a s t f e w y e a r s a n d a t t r i b u t e d t h i s t o D R G s a n d o t h e r c o s t - s a v i n g e f f o r t s b y t h i r d — p a r t y p a y e r s . A v e r a g e o c c u p a n c y r a t e s i n M i c h i g a n d r o p p e d f r o m 7 6 % i n 1 9 8 1 t o 6 5 % i n 1 9 8 7 ( M i c h i g a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n n . d . ) . I n 1 9 8 8 , o c c u p a n c y r a t e s a t t h e s t u d y h o s p i t a l s w e r e a v e r a g i n g a r o u n d 5 0 p e r c e n t . S o m e p a r t s o f t h e s t a t e h a v e e x p e r i e n c e d r a t e s a s l o w a s 4 3 % ( W e s t M i c h i g a n H e a l t h S y s t e m s A g e n c y U p d a t e 1 9 8 6 b : 1 3 ) . N a t i o n w i d e , o c c u p a n c y r a t e s d r o p p e d 1 2 % i n t h e f i r s t y e a r o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t ( S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 : 1 6 8 1 ) . A d m i s s i o n s f o r p a t i e n t s o v e r 6 5 d e c l i n e d a t a n a v e r a g e a n n u a l r a t e o f 2 . 2 % b e t w e e n 1 9 8 3 a n d 1 9 8 5 , c o m p a r e d t o a 5 . 2 % t o t a l d e c l i n e f r o m 1 9 7 2 t o 1 9 8 2 ( M c C a r t h y 1 9 8 8 : 1 6 8 3 ) . T h e y d r o p p e d 4 % i n t h e f i r s t y e a r o f D R G s ( D a y 1 9 8 5 a ) . A r t h u r A n d e r s e n & C o . ( 1 9 8 4 : 3 6 ) p r e d i c t s a 2 0 % r e d u c t i o n i n h o s p i t a l p a t i e n t d a y s p e r 1 , 0 0 0 p o p u l a t i o n b e t w e e n 1 9 8 2 a n d 1 9 9 5 . 1 9 0 O n e c a u s e o f t h e d e c r e a s i n g n u m b e r s o f h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s i s t h e i n c r e a s e i n o u t p a t i e n t t r e a t m e n t s t h a t h o s p i t a l s h a v e f a c i l i t a t e d i n o r d e r t o m a i n t a i n ( o r i n c r e a s e ) t h e i r m a r k e t s h a r e . A s G o l d s m i t h n o t e s , t h e s e t r e n d s r e f l e c t a m a j o r s h i f t i n t h e w a y h o s p i t a l s a r e o r g a n i z e d t o c a r r y o u t t h e i r b u s i n e s s . H e p r e d i c t s : T h e h o s p i t a l o f t h e f u t u r e w i l l b e t r a n s f o r m e d i n t o t h e c r i t i c a l c a r e h u b o f a d i s p e r s e d n e t w o r k o f s m a l l e r c l i n i c a l f a c i l i t i e s , p h y s i c i a n o f f i c e s , a n d r e m o t e c a r e s i t e s t h a t m a y s t r e t c h o u t a s f a r a s 2 0 0 m i l e s . . . f r o m t h e c o r e f a c i l i t y , c o n n e c t e d b y a i r a n d g r o u n d c r i t i c a l c a r e t r a n s p o r t a n d i n t e g r a t e d b y c l i n i c a l i n f o r m a t i o n a n d p a t i e n t m o n i t o r i n g s y s t e m s . ( G o l d s m i t h 1 9 8 6 : 3 3 7 1 ) I n M i c h i g a n , o u t p a t i e n t v i s i t s e q u a l l e d 1 . 1 p e r 1 , 0 0 0 p o p u l a t i o n i n 1 9 8 1 ( 7 p e r a d m i s s i o n ) a n d 1 . 3 p e r 1 , 0 0 0 i n 1 9 8 7 ( 1 1 p e r a d m i s s i o n ) ( M i c h i g a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n n . d . ) . T a b l e 9 d i s p l a y s 1 9 8 6 d a t a f r o m t h e t h r e e s t u d y h o s p i t a l s , s h o w i n g t h e i r d e c r e a s e i n a d m i s s i o n s o v e r a t w o y e a r p e r i o d a s w e l l a s t h e i n c r e a s e i n o u t p a t i e n t s e r v i c e s e x p e r i e n c e d b y e a c h . 1 9 1 T a b l e 9 : S e l e c t e d C h a r a c t e r i s t i c s , H D s p i t a l R e s e a r c h S i t e s , 1 9 8 6 O a m q m m c y I n m a t h m u ; ( 1 m m g e G u n m n fi e n t C h u m p W B a t e W ( ' 8 4 - ' 8 6 ) W . A . 2 4 9 6 5 % ! 1 0 , 4 1 4 - 8 . 4 % 9 1 , 4 8 3 + 1 4 . 4 % B . 2 0 0 5 7 % 8 , 2 1 1 - 1 % . 6 4 , 3 0 6 + 2 0 . 4 % C . 5 0 2 5 9 . 5 % 2 2 , 8 9 2 - 3 % 1 0 7 , 8 5 3 + 1 8 . 2 % i i E s t h m u e S o u r c e : L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , F e b . 1 5 , 1 9 8 7 , p . 1 1 A . T h o u g h t h e r e a l w a y s w i l l b e , a s o n e a d m i n i s t r a t o r p u t i t , a n " i n p a t i e n t c h a s s i s " n e e d i n g h o s p i t a l - b a s e d c a r e a n d i t a p p e a r s h o s p i t a l s h a v e b e e n s u c c e s s f u l i n i n c r e a s i n g t h e i r o u t p a t i e n t s e r v i c e s , i n c r e a s e d d i f f i c u l t y i n g e t t i n g i n t o t h e h o s p i t a l n e g a t i v e l y a f f e c t s p a t i e n t s u s e d t o b e i n g a d m i t t e d f o r c h r o n i c c o n d i t i o n s o r w i t h o u t t h e s o c i a l o r m e d i c a l s u p p o r t n e c e s s a r y t o p r o v i d e n e e d e d s e r v i c e s o u t s i d e t h e h o s p i t a l . A s o c i a l w o r k e r t o l d m e p a t i e n t s c a n n o l o n g e r g e t i n t o t h e h o s p i t a l j u s t b e c a u s e t h e y f e e l s i c k . E v e r y t h i n g t r e a t a b l e o u t s i d e t h e h o s p i t a l i s n o w d o n e o n a n o u t p a t i e n t b a s i s . S o p a t i e n t s t h i n k t h e y ’ r e t e r r i b l y s i c k a n d p a t i e n t s ’ f a m i l i e s t h i n k t h e y ’ r e t e r r i b l y s i c k , b u t t h e y c a n ’ t b e a d m i t t e d . S o I s e e a l o t o f t h a t . M o r e h o m e c a r e i s n e e d e d t o h e l p s u p p o r t t h e f a m i l y , s h e b e l i e v e s , b u t s u p p o r t i s n o t . a v a i l a b l e f o r n o n - s k i l l e d 1 9 2 c a r e . M e d i c a r e n e v e r c o v e r s i t , s h e s a i d , a n d M e d i c a i d o n l y c o v e r s i t w h e n i t i s d o c u m e n t e d t h e p a t i e n t c a n n o t c a r e f o r h i m o r h e r s e l f . F A I L U R E O F C R I T E R I A T O M E E T T H E N E E D S O F E L D E R L Y P A T I E N T S A f e w a d m i n i s t r a t o r s I i n t e r v i e w e d ( a s w e l l a s a n u m b e r o f p h y s i c i a n s ) t o l d m e c o s t - c o n t a i n m e n t r e g u l a t i o n s a r e e s p e c i a l l y h a r d o n t h e d y i n g e l d e r l y a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s . T h e y c l a i m e d c o s t - c o n t a i n m e n t k e e p s p a t i e n t s w h o a r e d y i n g o u t o f t h e h o s p i t a l . T h e s e p a t i e n t s u s u a l l y h a v e m u l t i p l e c h r o n i c i l l n e s s e s a s s o c i a t e d w i t h m u l t i - s y s t e m f a i l u r e a n d a r e i l l - s u i t e d f o r t r e a t m e n t i n a n a c u t e c a r e h o s p i t a l . A U R m a n a g e r s a i d t h e s e p a t i e n t s r e p r e s e n t e d o n e g r o u p " s o m e o n e n e e d s t o k n o w a b o u t , h e a r a b o u t , d o s o m e t h i n g a b o u t . " S h e s t a t e d , h e s i t a n t l y a n d c o n f i d e n t i a l l y - - a s i f i t w e r e j u s t t o o g r u e s o m e t o d e s c r i b e : " [ I t ] u p s e t s m e g r e a t l y . U m , d y i n g i s n o t a r e a s o n t o b e i n t h e h o s p i t a l . " S h e t o l d m e t h a t p a t i e n t s " a c t u a l l y i n t h e p r o c e s s o f d y i n g - - w i t h i n 2 4 h o u r s , t w o d a y s , t e n h o u r s " - - a r e d e n i e d p a y m e n t . O n e c a s e r e l a t e d t o m e c o n c e r n e d a p a t i e n t w h o d i e d f r o m c a n c e r a f t e r h a v i n g b e e n t r e a t e d s u c c e s s f u l l y f o r s o m e t i m e . S h e h a d b e e n t a k e n c a r e o f a t h o m e b y t h e h o s p i c e i n t h e a r e a . J u s t b e f o r e s h e d i e d , h e r h u s b a n d c o u l d n o l o n g e r t a k e c a r e o f h e r a n d b r o u g h t h e r t o t h e e m e r g e n c y 1 9 3 r o o m o f o n e o f t h e s t u d y h o s p i t a l s . S h e n e e d e d o x y g e n a n d p a i n r e l i e f ; t h e r e w a s n o h o p e t h a t s h e c o u l d b e c u r e d a n d t h e d y i n g p r o c e s s a v e r t e d . A l l t h e h o s p i t a l c o u l d o f f e r w a s s u p p o r t i n m a k i n g h e r c o m f o r t a b l e w h i l e d y i n g . A c c o r d i n g t o t h e U R s u p e r v i s o r , i t w o u l d h a v e b e e n i n h u m a n e t o t r y t o k e e p h e r l i v i n g . T h e p a t i e n t l i v e d a b o u t 1 2 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n . S h e t o l d m e , t h a t t h e c a r e w o u l d h a v e b e e n r e i m b u r s e a b l e i f t h e y h a d t r i e d t o s a v e h e r . T h e P R O t o l d t h e h o s p i t a l t h i s w a s a " s o c i a l p r o b l e m " a n d t h e p a t i e n t s h o u l d h a v e b e e n t u r n e d a w a y t o b e t a k e n c a r e o f b y f a m i l y c a r e g i v e r s a n d a n y o t h e r h e l p t h e y c o u l d a r r a n g e . T h e U R m a n a g e r e x p r e s s e d d i s b e l i e f t h e y w o u l d n o t b e r e i m b u r s e d f o r t h e l i t t l e c a r e t h e y g a v e h e r . A f t e r t h i s f a m i l y h a s c o m e t o u s a n d w e h a v e b e e n t h e r e f o r t h e m a n d w e h a v e b i l l e d a n d w e h a v e b e e n p a i d . I m e a n , w e h a v e t a k e n t h e i r m o n e y t h r o u g h t h i s w h o l e p r o c e s s a n d t h e n w e ’ r e s u p p o s e d t o s a y , " S h e ’ s j u s t d y i n g , t a k e h e r h o m e . " I c o u l d n e v e r d o t h a t . I m e a n I d o n ’ t t h i n k w e c o u l d e v e r d o t h a t . S h e s t r o n g l y s t a t e d t h a t h e r ( o r a n y ) h o s p i t a l w o u l d n e v e r t u r n a w a y p a t i e n t s s u c h a s t h e s e . S h e a r g u e d t h e s e p a t i e n t s u s u a l l y h a v e a l o n g - s t a n d i n g r e l a t i o n s h i p w i t h a p h y s i c i a n , a n d i f t h e m a j o r i t y o f t h e i r c a r e w a s d e l i v e r e d a t a p a r t i c u l a r h o s p i t a l , i t i s o n l y r e a s o n a b l e t o a s s u m e t h e p a t i e n t a s w e l l a s t h e p h y s i c i a n w o u l d e x p e c t t h e h o s p i t a l t o b e t h e r e w h e n t h e y w e r e n e e d e d a t a s c r u c i a l a t i m e a s d e a t h . 1 9 4 P a r t o f t h e p r o b l e m w i t h t h e D R G s y s t e m i s w i t h t h e t y p e o f p a t i e n t s i t c o v e r s . A t o n e h o s p i t a l s t u d i e d , t h e a v e r a g e s t a y f o r M e d i c a r e p a t i e n t s w a s 1 0 . 7 d a y s w h i l e t h e a v e r a g e f o r t h e w h o l e h o s p i t a l , i n c l u d i n g M e d i c a r e , w a s 5 . 7 d a y s . A U R m a n a g e r t o l d m e t h a t o l d e r p a t i e n t s s u f f e r m o r e t h a n t h e y o u n g b e c a u s e t h e y d o n o t r e c o v e r a s q u i c k l y a n d t h e y o f t e n l a c k t h e s o c i a l s u p p o r t n e t w o r k y o u n g e r p a t i e n t s h a v e . S h e t h i n k s i t w i l l t a k e s o c i e t y t i m e t o a d j u s t t o p a t i e n t s g o i n g h o m e s i c k e r a n d n e e d i n g s e r v i c e s t h a t u s e d t o b e d e l i v e r e d i n t h e h o s p i t a l ( t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n , n a s o - g a s t r i c t u b e s , a n d I V a n t i b i o t i c s ) . N u r s i n g h o m e s a l s o h a v e t o a d j u s t , s h e s a i d , s o t h a t t h e y w i l l b e a b l e t o t a k e t h e s e p a t i e n t s . S h e t h e n a d d e d : B u t w h o ’ s t o s a y t h a t ’ s n o t g o o d m e d i c i n e f o r t h e m t o b e i n t h e i r o w n e n v i r o n m e n t ? B u t t h a t ’ s s o m e t h i n g t h a t w o u l d n ’ t h a v e b e e n h a p p e n i n g a y e a r a n d a h a l f a g o . M a y b e t w o y e a r s . S h e t o l d m e t h a t p a t i e n t s n e e d a l o t o f e d u c a t i n g i n o r d e r t o l e a r n t h a t t h i n g s h a v e c h a n g e d , o f t e n t i m e s f o r t h e b e t t e r . A v i c e p r e s i d e n t d e s c r i b e d t o m e a " n i g h t m a r e p a t i e n t " w h o h a d b e e n i n t h e h o s p i t a l f o r s i x m o n t h s , t h e l a s t t h r e e c o n s i d e r e d e x t r a n e o u s a n d u n n e c e s s a r y . I w a s t o l d t h e p a t i e n t ’ s h u s b a n d i s " c r a z y " b u t l e a d s a l i f e n o r m a l e n o u g h ( w r i t i n g c h e c k s , t a k i n g c a r e o f f i n a n c i a l c o n c e r n s , s h o p p i n g ) s o t h a t t h e c o u r t w i l l n o t d e c l a r e ! h i m i n c o m p e t e n t . I n c o u r t , t h e h o s p i t a l l o s t a t t e m p t s t o t a k e 1 9 5 g u a r d i a n s h i p a w a y f r o m t h e h u s b a n d a n d t o h a v e t h e h u s b a n d l a b e l e d " u n c o o p e r a t i v e " b e c a u s e " h e w i l l n o t e v e n a p p r o v e o f h o m e c a r e . " H e l i v e s a l o n e a n d r e f u s e s t o t a k e h i s w i f e o u t o f t h e h o s p i t a l t o l i v e w i t h h i m , s a y i n g i t i s t o o d i f f i c u l t t o c a r e f o r h e r . T h e p a t i e n t , c o n t i n u a l l y g o i n g i n a n d o u t o f c o n s c i o u s n e s s , d o e s n o t n e e d s k i l l e d c a r e b u t n e e d s c a r e i n t e n s i v e e n o u g h t h a t t h e h u s b a n d c a n n o t p r o v i d e i t a l o n e . T h e h u s b a n d w i l l n o t a l l o w h i s w i f e t o b e s e n t t o a n u r s i n g h o m e a n d n o o t h e r f a m i l y m e m b e r s e x i s t . T h e h o s p i t a l i s " b a n g i n g i t s h e a d u p a g a i n s t t h e w a l l " b e c a u s e i t d o e s n o t k n o w w h a t t o d o . A t t h e t i m e o f t h e i n t e r v i e w , t h e h o s p i t a l w a s n o t b e i n g r e i m b u r s e d f o r t h i s p a t i e n t . T h e h o s p i t a l h a d t a l k e d w i t h M e d i c a i d ( w h o i n t h e p a s t c o v e r e d t h i s t y p e o f c a s e ) , b u t t h e y r e f u s e t o p a y u n d e r n e w r e g u l a t i o n s a n d t h e h u s b a n d c a n n o t g e t t h e h o m e c a r e h e n e e d s f o r h i s w i f e . H e c o n t i n u e d t o t e l l m e t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n a n e l d e r l y p e r s o n - - " 7 9 , 7 5 " - - w h o f a l l s i n t h e m i d d l e o f t h e n i g h t w h i l e a t h o m e . D i d s h e h a v e a s t r o k e o r i s s h e j u s t c l u m s y ? G i v e n h e r c o n d i t i o n , i t i s h a r d t o t e l l . S h e h a s a c o u p l e b r u i s e s , b u t i t i s i m p o s s i b l e t o t e l l i f m o r e i s w r o n g . H e s a i d t h a t t e n y e a r s a g o , t h i s t y p e o f p a t i e n t w o u l d p r o b a b l y g e t a d m i t t e d f o r d i a g n o s t i c t e s t s t o r u l e o u t a s t r o k e o r a b l o o d c l o t a n d s e n t h o m e i n a c o u p l e o f d a y s . N o w , t h e y a r e a f r a i d t o s e n d ( t h i s p a t i e n t h o m e , h e 1 9 6 r e p o r t e d , e s p e c i a l l y i f a r e l a t i v e c a n n o t b e f o u n d . S o t h e y a d m i t t h e p a t i e n t t o t h e h o s p i t a l b e c a u s e t h e r e m a y h a v e b e e n a s m a l l s t o k e . H e s a i d t h e f e a r o f m a l p r a c t i c e p l a y s i n t o t h i s , a n d a l s o t h a t i t i s n o t g o o d f o r t h e p a t i e n t t o b e s e n t h o m e . T h e h o s p i t a l u s e s i t s r e s o u r c e s o n a p a t i e n t t h a t t h e y a r e n o t g e t t i n g p a i d f o r , d o i n g t e s t s t h a t n o r m a l l y w o u l d b e d o n e o n a n o u t p a t i e n t b a s i s , a n d p r o v i d i n g m e a l s . T h e c o s t s o f t h e c a s e " g e t s a b s o r b e d , " h e s t a t e d . A U R s u p e r v i s o r t o l d m e t h e r e a r e t w o c a t e g o r i e s o f p a t i e n t s t h a t r e a l l y n e e d h o s p i t a l c a r e a n d n e e d t o b e c o n s i d e r e d b y r e g u l a t o r s a s e x c e p t i o n s : 1 ) M e d i c a i d p e d i a t r i c p a t i e n t s w i t h " u n e d u c a t e d p a r e n t s " t h a t m a y n e e d m o r e f r e q u e n t o r l o n g e r h o s p i t a l i z a t i o n s b e c a u s e t h e y d o n o t k n o w h o w t o t a k e c a r e o f t h e p a t i e n t a t h o m e , a n d 2 ) e l d e r l y p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e p r o b l e m s ( " I d o n ’ t k n o w i f a g e i s a n i l l n e s s - - I d o n ’ t t h i n k i t ’ s c l a s s i f i e d a s a n i l l n e s s - - b u t , b o y , o u r b o d i e s s u r e f a l l a p a r t . I t ’ s l i k e a n o l d c a r . " ) T h e s e g r o u p s a r e " b e i n g s q u e e z e d t h e h a r d e s t , " s h e f e e l s , a n d a r e a l i n j u s t i c e e x i s t s . S h e t o l d m e y o u n g a d u l t s c o m i n g i n f o r i n g u i n a l h e r n i a o p e r a t i o n s c a n s t a y t w o o r t h r e e d a y s , b u t M e d i c a r e p a t i e n t s h a v e t o h a v e t h e p r o c e d u r e d o n e a s a n o u t p a t i e n t . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , s h e t o l d m e , h a s d e c i d e d t h o s e p r o c e d u r e s c a n b e d o n e i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s . 1 9 7 A n d o b v i o u s l y t h e y c a n , w e ’ r e d o i n g t h e m t h a t w a y . B u t I d o n ’ t t h i n k t h a t h e l p s t h e p a t i e n t o u t a t a l l . E v e n a n o v e r n i g h t s t a y i n t h e h o s p i t a l c o u l d b e e x t r e m e l y h e l p f u l t o s o m e o n e 8 0 t h a t c a n ’ t s e e , t h a t h a s o t h e r i l l n e s s e s , t h a t h a s t o t a k e c a r e o f t h e m s e l v e s w h e n t h e y g e t h o m e . W h e n t h e y ’ r e h a v i n g a l o t o f p a i n . . . . Y o u c a n ’ t h a r d l y s t a n d u p a f t e r w a r d s ! A n o t h e r U R s u p e r v i s o r a t a d i f f e r e n t h o s p i t a l t o l d m e I c o u l d p r o b a b l y a p p l y t h a t c r i t e r i a [ a s s o c i a t e d w i t h D R G s ] m o r e e a s i l y t o y o u t h a n I c o u l d t o a M e d i c a r e p a t i e n t . I f y o u c o m e i n t h i s h o s p i t a l f o r d i a b e t e s , I d o n ’ t t h i n k t h a t y o u p r o b a b l y h a v e c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e o r t h a t y o u p r o b a b l y h a v e C O P D o r a n y - - c h r o n i c r e n a l f a i l u r e - - o r a n y o f t h e s e c h r o n i c c o n d i t i o n s t h a t t h e e l d e r l y s e e m t o h a v e . A n d b y t h e t i m e y o u c o u p l e a g i n g a n d c h r o n i c i l l n e s s w i t h w h a t e v e r h a p p e n s t o b e a c u t e a t t h a t t i m e , y o u h a v e a w h o l e d i f f e r e n t p i c t u r e . Y o u c a n ’ t t r e a t t h e m t h e s a m e a s i f t h e o n l y t h i n g t h a t ’ s g o i n g o n w i t h y o u i s t h a t t h e d o c t o r d i s c o v e r e d y o u r b l o o d s u g a r i s 8 0 0 a n d y o u a r e o u t o f i t b e c a u s e o f t h a t . T h e r e ’ s n o w a y t o d o t h a t . . . . T h e c r i t e r i a . . . n e v e r s a i d t h a t i f y o u h a v e t h i s a n d y o u r e a l l y d o n ’ t m e e t t h i s l e v e l , b u t y o u h a v e c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e a n d y o u h a v e t h i s , t h e n t h a t ’ s r e a l l y g o o d e n o u g h . T h a t w o u l d b e a p h e n o m e n a l , u m , i t w o u l d b e s o m e t h i n g t h a t s o m e o n e w o u l d h a v e t o d e f i n i t e l y d o o n t h e c o m p u t e r t h a t h a s a l o t m o r e b r a i n s t h a n w h a t I d o o r m o r e , m o s t p e o p l e d o . T h e t r e e s a n d t h e b r a n c h e s a n d s t u f f w o u l d m a k e t h e D R G s y s t e m l o o k l i k e i t w a s a p i e c e o f c a k e . A n d t h a t w a s , t h a t ’ s a n i g h t m a r e t o t r y t o f i g u r e o u t . Y e t s h e a d m i t t e d t h a t p h y s i c i a n s a r e o f t e n t i m e s f a c e d w i t h d i a g n o s i n g a n d t r e a t i n g p a t i e n t s w i t h a m y r i a d o f m e d i c a l a n d s o c i a l p r o b l e m s t h a t m a k e h o s p i t a l i z a t i o n a r e l a t i v e l y e a s i l y d e c i d e d - - i f n o t c h e a p o r e n t i r e l y w a r r a n t e d - - o p t i o n . T h e r e w a s a w i d e s p r e a d u n d e r s t a n d i n g t h a t s o c i a l f a c t o r s c o u l d n o t b e i n c l u d e d i n p a t i e n t s ’ c h a r t s i n o r d e r 1 9 8 t o k e e p t h e m i n t h e h o s p i t a l . A U R o f f i c e r c o m p l a i n e d a b o u t t h i s : Y e a h , a n d t h e y s a y t h o s e a r e s o c i a l f a c t o r s a n d t h e y a r e i r r e l e v a n t . S u p p o s e d l y , s o c i a l f a c t o r s c a n n o t b e c o n s i d e r e d . I d o n o t b e l i e v e t h a t f o r o n e m i n u t e . [ T h e P R O ] c l a i m s t h a t t h e f e d s h a v e t o l d t h e m t h a t . I f t h a t i s a n y w h e r e i n t h e r e g u l a t i o n s I w o u l d l o v e t o h a v e s o m e o n e s h o w i t t o m e . I h a v e r e a d e v e r y r e g u l a t i o n t h a t h a s e v e r c o m e o u t s i n c e t h i s w h o l e p r o g r a m b e g a n , a n d I d o n o t r e c a l l a n y w h e r e . N o w I k n o w t h a t y o u d o n ’ t c o n s i d e r s o c i a l s i t u a t i o n s s u c h a s h e n e e d s t o s t a y i n t h e h o s p i t a l b e c a u s e h i s a u n t M y r t l e i s c o m i n g i n t w o d a y s a n d t h a t ’ s w h e n s h e ’ l l b e b a c k t o t a k e c a r e o f h i m o r t h e y ’ r e p a i n t i n g g r a n d m a ’ s b e d r o o m . I m e a n , I ’ v e h e a r d a l l t h o s e s t o r i e s , t o o . T h o s e a r e n ’ t r e a l r e a s o n s t o s t a y i n t h e h o s p i t a l . B u t w h e n y o u ’ r e d e b i l i t a t e d f r o m o t h e r t h i n g s I b e l i e v e t h o s e t h i n g s s h o u l d b e c o n s i d e r e d . T h o u g h h o s p i t a l s a t t e m p t a s b e s t t h e y c a n t o m i n i m i z e t h e n e g a t i v e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n p a t i e n t s , t h e r e i s n o d o u b t t h e c h a n g e s p l a c e s o m e c a t e g o r i e s o f p a t i e n t s a t r i s k . T h o s e w i t h o u t a d e q u a t e i n s u r a n c e a n d t h o s e s u f f e r i n g f r o m , d i f f u s e ' m u l t i p l e c o n d i t i o n s - - o f t e n e x a c e r b a t e d . b y u n r e s o l v e d . p s y c h o s o c i a l p r o b l e m s - — a r e e s p e c i a l l y v u l n e r a b l e . T h e i n s t i t u t i o n a l r e s p o n s e h a s b e e n r e a c t i v e ; h o s p i t a l s a r e f a c e d w i t h c u t t i n g b a c k a n d d o a r e l a t i v e l y p o o r J o b o f a n t i c i p a t i n g o r e f f e c t i v e l y p l a n n i n g f o r t h e n o n - a c u t e c a r e n e e d s o f t h e i r p a t i e n t s . I N C R E A S E D C O N F U S I O N A s s o c i a t e d w i t h t h e e x p a n s i o n o f t h i r d — p a r t y r e i m b u r s e m e n t i s t h e p r o l i f e r a t i o n o f p a p e r w o r k w i t h w h i c h 1 9 9 p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s m u s t c o n t e n d . I t w a s a w i d e s p r e a d c o n c e p t i o n a m o n g a l l t h e c a t e g o r i e s o f p e o p l e I i n t e r v i e w e d t h a t i l l e l d e r l y p a t i e n t s m a y h a v e a h a r d t i m e w i t h t h e n u m e r o u s s t a t e m e n t s , f o r m s , a n d b i l l s t h e y r e c e i v e d f r o m h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s a n d o t h e r c a r e g i v e r s , i n s u r e r s , a n d t h e P R O . O n e o f t h e U R m a n a g e r s d i s c u s s e d t h e c o n f u s i o n o c c u r r i n g i n i n s u r a n c e a n d r e i m b u r s e m e n t m a t t e r s d u e t o c o s t - c o n t a i n m e n t w h i c h s h e b e l i e v e s a r e e s p e c i a l l y h a r d o n M e d i c a r e p a t i e n t s . S h e h e l p s h e r g r a n d m o t h e r - i n - l a w w i t h t h e f i n a n c i a l a s p e c t s o f h e r c a r e a n d t o l d { m e i t i s " a n i g h t m a r e . " I a s k e d h e r i f s h e t h o u g h t t h e c o n f u s i o n w a s i n t e n t i o n a l o r m e r e l y a b y - p r o d u c t o f t h e b u r e a u c r a c y . S h e b e l i e v e s t h e c o n f u s i o n a s s o c i a t e d w i t h M e d i c a r e r e g u l a t i o n s i s a b u r e a u c r a t i c b y — p r o d u c t b u t t h a t r e g u l a t i o n s i m p o s e d b y t h e s t a t e ’ s l a r g e s t t h i r d - p a r t y i n s u r e r c r e a t e i n t e n t i o n a l c o n f u s i o n . W h e n s h e w a s w i t h t h e P S R O s h e a t t e n d e d a m e e t i n g w i t h s t a t e a n d t h i r d - p a r t y i n s u r a n c e o f f i c i a l s w h o s t a t e d t h e p u r p o s e o f o n e t h i r d - p a r t y p a y e r ’ s p r o g r a m w a s t o c r e a t e a r o a d b l o c k . I t ’ s s o t h a t t h e r e w i l l b e p r o b l e m s s o t h a t i t w i l l t a k e l o n g e r t o p r o c e s s t h e c l a i m s a n d o n l y t h o s e p e o p l e t h a t k n o w h o w t o g e t p a s t t h e r o a d b l o c k a n d w h a t t o d o w h e n y o u h i t a r o a d b l o c k w i l l b e a b l e t o m o v e f o r w a r d a n d g e t t h e s a m e t h i n g . C o n f u s i o n a l s o s u r r o u n d s h o w p h y s i c i a n s g e t r e i m b u r s e d f o r t h e i r s e r v i c e s . I f a p h y s i c i a n i s n o n - p a r t i c i p a t i n g 2 0 0 ( i . e . , d o e s n o t a c c e p t t h e M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t r a t e ) , t h e n p a t i e n t s w i l l o f t e n g e t a c h e c k f r o m M e d i c a r e , m a d e o u t t o t h e m , t o c o v e r t h e c o s t o f t h e p h y s i c i a n ’ s s e r v i c e s . A n y ’ d i f f e r e n c e ‘ b e t w e e n t h e p h y s i c i a n ’ s . c h a r g e s ‘ a n d t h e M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t s e n t t o t h e p a t i e n t i s t o b e p a i d b y t h e p a t i e n t . A s o c i a l w o r k e r t o l d m e p a t i e n t s o f t e n d o n o t k n o w w h a t i s g o i n g o n b e c a u s e t h e f o r m s a r e s o c o n f u s i n g . T h e y o f t e n c a s h t h e c h e c k a n d t h e p h y s i c i a n d o e s n o t g e t p a i d , o f t e n r e s u l t i n g i n t h e p h y s i c i a n t u r n i n g t h e m a t t e r o v e r t o a c o l l e c t i o n a g e n c y . S h e s a i d t h i s i s h a r d o n s i c k p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s . A n o t h e r m a j o r p r o b l e m , a c c o r d i n g t o t h e U R m a n a g e r , i s t h a t t h e s t a t e m e n t s f r o m M e d i c a r e o f t e n d o n o t m a k e s e n s e : " i t p u r p o s e l y s o u n d s a s i f t h e y ’ r e t r y i n g t o d i s t o r t t h e t r u t h s o m e t i m e s . " S h e s a i d t h e f o r m s o c c a s i o n a l l y d o n o t s h o w w h a t p a r t s o f a p a t i e n t ’ s b i l l t h e y h a v e p a i d , a n d , w h e n t h e y d o , o f t e n t i m e s o n l y a t o t a l u n i t e m i z e d p a y m e n t i s n o t e d . T h u s t h e p a t i e n t d o e s n o t h a v e a c l u e r e g a r d i n g w h a t t h e s t a t e m e n t i s a b o u t a n d i s f o r c e d t o c a l l M e d i c a r e , o f t e n w h i l e s t i l l s i c k o r r e c o v e r i n g . A f i n a l s o u r c e o f c o n f u s i o n . f o r ’ p a t i e n t s i n v o l v e s c o m m u n i c a t i o n c o n c e r n i n g t h e d e n i a l o f c a s e s . T h e d e n i a l l e t t e r s [ f r o m t h e P R C ] t h a t t h e p a t i e n t s g e t w h e n y o u ’ r e u p t h e r e l a y i n g i n a b e d a n d n o t f e e l i n g w e l l s a y s t h a t y o u d o n ’ t b e l o n g i n t h e h o s p i t a l , a n d i f y o u r e a l l y t h i n k y o u d o b e l o n g i n t h e h o s p i t a l c a l l t h e s e p e o p l e a n d t h e y ’ l l d o t h i s , b u t i f y o u d o n ’ t c a l l w i t h i n t h r e e d a y s t h e n y o u h a v e t o d o t h i s a n d t h e l e t t e r ’ s c o n f u s i n g e n o u g h i t s e l f . U m , t o t h f o e t y e d d t . n o o i n m ’ e t s k c n o o n w f u w s h e a d t . t o T d e o i . r h T a f h m e i y l ’ i r e e s s d i o c n k ’ , t t k h n e o ’ y w r w e h a t 2 0 1 T h e h o s p i t a l , t o o , m u s t n o w s e n d p a t i e n t s l e t t e r s w h e n t h e h o s p i t a l d e t e r m i n e s t h a t t h e i r c a r e i s n o t r e i m b u r s a b l e . T h e p a t i e n t o n l y h a s f i n a n c i a l r e s p o n s i b i l i t y i f t h e l e t t e r i s f r o m t h e h o s p i t a l . I f t h e p a t i e n t i s i n t h e h o s p i t a l , U R s e n d s a l e t t e r . I f t h e p a t i e n t h a s a l r e a d y b e e n d i s c h a r g e d o r i f h e o r s h e w a s n e v e r a d m i t t e d a n d t h e P R O d e n i e s p a y m e n t , t h e n t h e P R O i s r e s p o n s i b l e f o r s e n d i n g o n e - - u s u a l l y a y e a r o r s o a f t e r t h e p a t i e n t r e c e i v e d t h e c a r e . T h e s e l e t t e r s , e i t h e r r e c e i v e d w h i l e o n e i s r e c u p e r a t i n g a f t e r t h e i l l n e s s e p i s o d e o r m o n t h s l a t e r , m e r e l y a d d t o t h e d o c u m e n t a t i o n t h e y m u s t m a k e s e n s e o f a n d d o n o t h i n g t o c l a r i f y w h a t , e x a c t l y , i s e x p e c t e d o f t h e p a t i e n t o r w h a t t h e i r r i g h t s a r e . T h e a d m i n i s t r a t o r s I s p o k e w i t h f e l t t h i s a d d e d c o n f u s i o n w a s u n n e c e s s a r y a n d u n f a i r l y b u r d e n e d s i c k p e o p l e a n d t h e i r f a m i l i e s w i t h a d d i t i o n a l s t r e s s . S u m m a t h W W m m m t T h e p r e c e d i n g d i s c u s s i o n p o i n t s o u t h o s p i t a l s ’ p e r c e p t i o n s o f c o s t — c o n t a i n m e n t ’ s e f f e c t s o n t h e i r b u s i n e s s a n d h i g h l i g h t s t h e r e s p o n s e s t h e y h a v e t a k e n t o m a i n t a i n t h e i r s o l v e n c y . I n g e n e r a l , h o s p i t a l s h a v e r e s p o n d e d b y a d o p t i n g t h e p r i n c i p l e s o f c o r p o r a t i s m . T h e y h a v e w o r k e d 2 0 2 t o i n c r e a s e t h e p r o f i t a b i l i t y o f t h e i r b u s i n e s s e s i n a v a r i e t y o f w a y s , i n c l u d i n g m o n i t o r i n g t h e b e h a v i o r o f p h y s i c i a n s a n d h o w t h e y i n c u r c o s t s . T h e r e i s a g e n e r a l a c k n o w l e d g m e n t t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t t h r e a t e n s p a t i e n t c a r e - - e s p e c i a l l y f o r t h e e l d e r l y . W h i l e e v e r y o n e I s p o k e w i t h w a s e a g e r t o d e n o u n c e t h e c h a n g e s , m o s t b e l i e v e t h e y a r e h e r e t o s t a y a n d h o s p i t a l s w i l l h a v e t o c o n t i n u e t o a d o p t . O v e r a l l , a d m i n i s t r a t o r s s a w p l u s s e s a n d m i n u s e s a s s o c i a t e d w i t h D R G s a n d t h e n e w m e d i c a l c a r e s y s t e m . T h e y w e r e g l a d , i n r e t r o s p e c t , t h a t i t f o r c e d t h e m t o g e t a h a n d l e o n t h e i r c o s t s , t o b e c o m e m o r e e f f i c i e n t b u s i n e s s o p e r a t i o n s . I t h a s b e c o m e a c c e p t e d t h a t t h e s y s t e m n e e d s t o a d j u s t t o t h e n e w f i s c a l e n v i r o n m e n t . W h a t t h i s w i l l b r i n g i n t h e f u t u r e w a s u n c e r t a i n , t h o u g h e v e r y o n e a g r e e d c h a n g e w o u l d c o n t i n u e . T h e v i c e p r e s i d e n t o f f i n a n c e a t o n e s t u d y h o s p i t a l d e n i e d h o s p i t a l - f o c u s e d D R G s w o u l d b e t h e e n d r e s u l t . D R G s i s n o t a p a y m e n t s y s t e m a s m u c h a s a c l a s s i f i c a t o r y s y s t e m a n d t h a t w i l l s t a y b e c a u s e i t ’ s h a n d y . I t ’ s u s e f u l . A n y p a y m e n t s y s t e m n o w , I t h i n k , w i l l b e b a s e d o n t h a t s o m e w a y , b u t , y o u k n o w , t h e r e ’ s l o t s o f t a l k a b o u t v o u c h e r s a n d a l l k i n d s o f t h i n g s . I ’ m s k e p t i c a l t h a t t h a t w i l l h a p p e n v e r y s o o n . M y ' s u s p i c i o n i s t h e y ’ l l l e a v e t h e s a m e p a y m e n t m e c h a n i s m i n a n d c o n t i n u e t o t i n k e r w i t h i t . T h e y h a v e a l o n g w a y s t o g o a n d t h e y h a v e t o , t h e h o s p i t a l s a r e p r e t t y w e l l s e t t l e d i n t o t h e s y s t e m a n d t h e n t h e y h a v e t o s t a r t l o o k i n g a t o t h e r p r o v i d e r s . H e f e l t t h e n e x t s t e p w a s t o ” s q u e e z e t h e p h y s i c i a n s . " p W t n i i o T r n s m n u u s h h a u w e t a t g h e z e u . I e i t t e o e e t b a a l g l l f e e n a t h p a r r y m e n h o s l h l , t s t d t t i e s t e u a e z y e o c , o ’ ’ t n i r f y t t ’ e T o h m t t e h p i s s w s y D i l c h m i a a h h t s n e n t a e , i R e h a e l p d n h e o v e y i h q d y h a a G n n a t o h o f i e b f . s e u g h m o o s n w g e s p u t b t o i u e d g t r t d d b . a b y s r e s l h z p o t t ’ t s o s e l c t u D n s p o l n e p h o a i n u e s t y d r e o u i i i i s n w a r s W t e t , l t i a a r n c i s o t e i t e ’ p i a a m y e t R t a i n e s v t e h m t i e l t . t t q ’ r o G o e u r k e o i h e p h w e , t e a m l p o g e n t c e t q t e a i i t d a m . g o n s u t e w s l u t e n a p h t c . y h a e s . I i t r h i e l h s t , p e a h d t ’ a c i s . j o i n n e s e r l a n h e , . t s u A f z c i o v p a d p a s i i h n o s e h n i t T o r o e p c o o e b A w t a h i e e l e h t r , o o y d i i a g , t e n i o t e e h t n o g l n h n w s a n . m t i g . p d n C i h h w u s t t u d l e t e k i h r d h r p R h r i , x ’ t h I l p t t , . t w s l e e y a u h i u r f U u I y t g s n h i s . e h y e t g e o o a t R t i f t s h t , d a c a i a h y n c n t t i i t i t , r h s b m t a v i e e s h p r n o t h c , I e a l T h o o p e l n s s e r g s r h i i [ a t o v a h o u r r k , i s a e l t e n a , l s t h h b t e s e t e o , r a d o m n e y u t e r t p p s t . e h r i e h h . p , i m n y s i v e i s b 3 y a d n a ’ s o e ’ i u t d p o 0 e b k u b v l t t a a s l r m 0 l . l b y a n k [ h o e a v i r i a p b o h a g y u c e t P y , g e h a o a o w i h ] . i t f e O a . t n n w n o f y r e t n l h t o h R i h , a a a a l u t a b e n y a u e o o ] l e s T r o e l e e s r y e l a y g v u l n p i h i d e t f r s t n a l . s s h t y n h i ’ d d d u e a a l m h t t t e h k ’ y r , n s y t u n s u e a h w p p a t . t u a c b g a w h d f t t t t h a t o a o e h h n o u n e a o r o h h h h l a t s t n n p e . e d r t v o D s e i d c a i v t a e v s h E h i d . i o d s e c t T b y n a e c o i e v w m t k c o i h e h ’ n t e c y e k , p h e o n a i l l c . s i b n s m t n e a l l a e A r e . a e , t i c p n ’ g o e i n f n s , g n n o o m g r , n t s o d o i d I 2 0 3 " ‘ fi l fi l fl f l n j l l i l fl fi l fl l fl fl i fi fl fi fl i E S T H Q S f - S ' v . 2 m u u g m m m m w m m ' r m m m 9 0 0 9 6 3 4 r r L I B R A R Y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y 1 1 " P L A C E I N R E T U R N B O X t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T O A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E r = l i a ' W 9 1 L — M S U I s A n A f f i r m e fl v e A c t i o n / E q u a l O p p o r t u n l l y I n s t i t u t i o n , , c m I n ” ! M E D I C A L C O S T C O N T A I N M E N T : T H E P O L I C Y A N D P R A C T I C E O F D I A G N O S I S R E L A T E D G R O U P S ( D R G S ) V o l u m e I I B y M a r k E d w a r d N o t m a n A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l f i l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f A n t h r o p o l o g y 1 9 9 1 r o l o n y n o t F c g u , a e s b a i n i r c e n p t n f c e f a p s i y d a ) b A m t l a y t h i l n n s n s o i i b g e i e s e r v n 9 a 8 a l n 7 h p n e t m e s t d 1 a e , b n 9 " d ) e a m a n p e r e s a o 8 4 f l . d l g u r e m l d s g o o x r o 1 c s h p o t a r s r v o t o e f - n o n s e i c c i d t n e h r i h z h d t ( a t b t " s e i h G s o e h t y M S c t e e s r K e n y t a i p e d n t m i l o i y t e e g d i s c d e i F c i i s n o m - i t d n o h T t a m e p n e i k r a n y a r e t t e r . y r h t z a o e d a a , c e i y a u b c r . r t s e t t e c t c h e g e d i n i o c m o e e c t l o n o e r s i s g d h i d n o t b y d h n r s m e 5 n ; h o s a d t a e a h n n g d u e d p a c 9 i i o 8 n t 1 u o s b s v i i o o n u r e c e n t r s o e o e r d u s s r d e e i r i o r p s t c l p d o t c e n a a M r t i i o e t c e a c l l v y e r y a h a n r i K l u r t n e n d r s s i z i a c e o i n e n t r a g , a s e s s t m o p i o e r i d . m o l c o h h h t t f p o y - a f s e r v a i t a e l o f c o s t l e r o e c o z i o d p a p e p t h e m e r s h t i d h o a n y t r l i a s a b g d l i t s e t r e i e c n i c n t i t p a a a h i l n y n s s m , d i c a l c p a n e e r i t d h e i f s a m e m n e l i o i s s n e t f n i r t e d e i f t s o n a o s e a T c f r t y i e f e f r e l ( u C S n e s s f e f e m a e n l n e n a t m e h s h r y g l i e s c i t t p a a h t i o r t c t c a s i z a e o c f n o d 9 1 r o m 1 s o h a a r a n a t r t v d n a o e s e , s d g h a c n i 8 9 e t a a s e r v a , d e e s c t 6 9 a h b 0 l e ; ; n d o e c k l e C H A P T E R 6 P H Y S I C I A N S A N D D R G s w a g g i n g 2 0 5 S i e g l e r ( 1 9 8 4 ) a r g u e s t h a t D R G s r e p r e s e n t a r e v o l u t i o n , w i t h t h e " A g e o f A u t o n o m y " b e i n g r e p l a c e d w i t h t h e " A g e o f B u r e a u c r a t i c P a r s i m o n y . " N o w p h y s i c i a n s a r e a s k e d t o b a l a n c e t h e g o o d o f t h e p a t i e n t a g a i n s t o t h e r g o o d s s u c h a s t h e n e e d s o f t h e h o s p i t a l , t h e n e e d s o f i t s e m p l o y e e s , a n d t h e n e e d s o f s o c i e t y . T h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p i n A m e r i c a i s m o v i n g a w a y f r o m a n i n d i v i d u a l i s t i c m o d e l t o w a r d a b u r e a u c r a t i c a n d c o r p o r a t e m o d e l . T h i s i s a p r o f o u n d c h a n g e . I t i s , i n f a c t , t h e m o s t r a d i c a l c h a n g e i n t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p i n g e n e r a t i o n s , a n d o n e w h o s e c o n s e q u e n c e s c a n o n l y b e g u e s s e d a t . ( S i e g l e r 1 9 8 4 : 2 5 A s d i s c u s s e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r , h o s p i t a l s h a v e i n s t i t u t e d a n u m b e r o f c h a n g e s i n r e s p o n s e t o t h i s c o s t - c o n t a i n m e n t " r e v o l u t i o n . " T h e s e i n c l u d e a n u m b e r o f i n t e r n a l r e o r g a n i z a t i o n s a n d t h e a d o p t i o n o f n e w m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s a i m e d a t b e t t e r u n d e r s t a n d i n g a n d . c o n t r o l l i n g t h e i r c o s t s . S i n c e p h y s i c i a n s a c c o u n t f o r s u c h a . l a r g e p e r c e n t a g e o f t h e c o s t s h o s p i t a l s i n c u r ( G r o s s m a n 1 9 8 3 ) , i t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t h o s p i t a l s h a v e a t t e m p t e d t o c o n t r o l p h y s i c i a n b e h a v i o r i n o r d e r t o s a v e m o n e y . T h e i r m o n i t o r i n g o f p h y s i c i a n s a n d m e t h o d s o f e d u c a t i n g t h e m r e g a r d i n g c o s t - c o n t a i n m e n t w e r e d i s c u s s e d a b o v e . T h i s c h a p t e r d e a l s w i t h t h e w a y s p h y s i c i a n s p e r c e i v e c o s t — c o n t a i n m e n t a n d t h e i r r e s p o n s e s t o t h e n e w m e d i c a l c a r e e n v i r o n m e n t . T h e i r p e r c e p t i o n s a n d r e s p o n s e s a r e o r g a n i z e d 2 0 6 u n d e r t h e a n a l y t i c a l c a t e g o r i e s o f P r o t e c t i n g t h e H o s p i t a l , P r o t e c t i n g P a t i e n t s , a n d P r o t e c t i n g P h y s i c i a n s . W i h m s r i i s l O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , p h y s i c i a n s h a v e , t o a l a r g e e x t e n t , c o m e t o e m b r a c e h o s p i t a l s ’ e f f o r t s a t c o n t a i n i n g c o s t s . F a c e d w i t h i n c r e a s e d m o n i t o r i n g b y h o s p i t a l s a n d o u t s i d e r e g u l a t o r s a n d t h e e x p a n s i o n o f c o s t — c o n t a i n m e n t i n t o a l l a s p e c t s o f m e d i c a l r e i m b u r s e m e n t , p h y s i c i a n s a r e a w a r e t h e y n e e d t o p r a c t i c e m e d i c i n e i n a w a y w h i c h l i m i t s c o s t s w h e n e v e r f e a s i b l e ( N o w a k 1 9 8 3 ) . M a n y d o n o t n e c e s s a r i l y a g r e e w i t h t h e c h a n g e s f o r c e d u p o n t h e m , b u t t h e y h a v e c o m e t o r e a l i z e t h e y w i l l b e h e l d a c c o u n t a b l e f o r t h e i r a c t i o n s . T h e y a l s o a r e w e l l v e r s e d i n t h e g e n e r a l n e g a t i v e e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h t h e l a s t s e v e n y e a r s o f c o s t — c o n t a i n m e n t ( K e e n a n 1 9 8 5 ) a n d b e l i e v e h o s p i t a l s m u s t b e p r o t e c t e d s o s i c k p e r s o n s w i l l b e a b l e t o r e c e i v e t h e c a r e t h e y n e e d . T h e p h y s i c i a n s I o b s e r v e d , a s w e l l a s t h o s e I i n t e r v i e w e d a t l e n g t h , w e r e q u i c k t o p o i n t o u t t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t t h r e a t e n e d h o s p i t a l s u r v i v a l a n d q u a l i t y o f c a r e . T h o u g h a s i z e a b l e p e r c e n t a g e i n t h e e a r l y p a r t o f t h e s t u d y - - w h e n D R G s w e r e f i r s t b e g i n n i n g - - d e n i e d t h e i r p r a c t i c e o f m e d i c i n e w o u l d b e a f f e c t e d o r p l a y e d d o w n t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t ( s e e N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) , n o o n e i s a p t t o d o s o t o d a y . C o s t - c o n t a i n m e n t a n d i t s 2 0 7 e f f e c t s a r e j u s t t o o p r e v a l e n t t o i g n o r e a n d d e n y . T h e y h a v e a l l w i t n e s s e d t h e c h a n g e s - - f r o m h o s p i t a l c l o s i n g s , m e r g e r s , a n d r e o r g a n i z a t i o n s t o t h e d e n i a l o f p a y m e n t f o r p a t i e n t c a r e a n d t h e i n c r e a s e d i n a b i l i t y t o g e t p a t i e n t s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . A s t u d y o f 3 3 4 p h y s i c i a n s i n 3 8 s t a t e s f o u n d t h e s a m e c o n c e r n s ( M b d e r n H e a l t h c a r e 1 9 8 5 8 ; a l s o s e e K e e n a n 1 9 8 5 : 2 8 ) . M i r r o r i n g t h e c o m p l a i n t s p u t f o r t h b y h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , p h y s i c i a n s b e l i e v e h o s p i t a l s a r e i n o r d i n a t e l y a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t . M a n y c o m p l a i n e d t o m e t h a t t h e " S e v e r i t y o f I l l n e s s " a s s o c i a t e d w i t h m a n y D R G s ( a n d l i n k e d w i t h a n " I n t e n s i t y o f S e r v i c e " s p e c i f y i n g " a p p r o v e d " t r e a t m e n t s ) i s o f t e n " o v e r s i m p l i f i e d . " T h e r e s u l t i s t h a t t h e h o s p i t a l i n v a r i a b l y l o s e s m o n e y o n t h e s e c a s e s . B e c a u s e o f t h i s d i s c r e p a n c y , o n e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r ( w h o i s a l s o a p r a c t i c i n g p h y s i c i a n ) d e s c r i b e d t h e 4 6 7 D R G c a t e g o r i e s a s " h o g w a s h . " P h y s i c i a n s f a m i l i a r w i t h t h e p a r t i c u l a r s o f D R G s a l s o c o m p l a i n e d t h a t " l e n g t h o f s t a y " i s a n i n a p p r o p r i a t e c r i t e r i o n , b e c a u s e i t o f t e n f a i l s t o c o v e r t h e e x p e n s e o f r e q u i r e d a n d c u s t o m a r y t r e a t m e n t s , e s p e c i a l l y f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e a c u t e a n d / o r c h r o n i c c o n d i t i o n s . F o r e x a m p l e , I w a s t o l d d i s e a s e s w h o s e s t a n d a r d t r e a t m e n t i n c l u d e s l o n g - t e r m a d m i n i s t r a t i o n o f I . V . a n t i b i o t i c s c o m m o n l y e n t a i l e x p e n s e s a b o v e w h a t D R G s a l l o w . T h e c r i t i c s c l a i m e d t h a t t h e " I n t e n s i t y o f S e r v i c e " j u d g e d a p p r o p r i a t e b y p h y s i c i a n s 2 0 8 o f t e n e x c e e d s w h a t i s r e i m b u r s a b l e . T h i s p r o b l e m i s e x a c e r b a t e d , a c c o r d i n g t o o n e p h y s i c i a n a d m i n i s t r a t o r , b e c a u s e D R G s " m a k e u s g e t r i d o f t h e h e a l t h y p a t i e n t s w h i l e w e s t i l l h a v e t h e s i c k o n e s " ( w h o r e q u i r e h i g h e r t h a n a v e r a g e a m o u n t s o f c a r e ) . O n e a t t e n d i n g p h y s i c i a n , a n o u t s p o k e n c r i t i c o f c o s t ~ c o n t a i n m e n t e f f o r t s , c l a i m e d t h e D R G s y s t e m i s s e l f - d e f e a t i n g : [ W i t h D R G s ] y o u h a v e a l l t h e s e p e r s o n n e l — - n u r s e s , U R p e o p l e — ~ s p e n d i n g t i m e m o n i t o r i n g p a t i e n t c a r e . A l l o f t h i s c o s t s m o n e y . Y o u h a v e a s y s t e m s e t u p t o d o o n e t h i n g d o i n g a n o t h e r w h i c h i t w a s n ’ t c r e a t e d f o r . Y o u h a v e p e o p l e w h o a r e n ’ t i n v o l v e d w i t h m e d i c i n e g e t t i n g t h e i r f i n g e r s i n t o p a t i e n t c a r e . I ’ v e b e e n h e r e a n h o u r d o c u m e n t i n g a l r e a d y . T h i s c o s t s m o n e y . T h e [ D R G ] s y s t e m c r e a t e s f i x e d c o s t s . I t a c t u a l l y i n c r e a s e s c o s t s ! I t a l s o c r e a t e s a c o n f l i c t o f i n t e r e s t f o r p h y s i c i a n s . T h e y a r e n o w p r e s s u r e d n o t t o a d m i t p a t i e n t s w h i l e t h e i r m e d i c a l t r a i n i n g a n d t h e r e a l i t i e s o f t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p l e a d t h e m t o a d m i t i f t h e r e i s a n y d o u b t . P h y s i c i a n s a r e v e r y h u m a n i t a r i a n a n d t h e y l i k e t o g e t p a i d f o r t h e i r s e r v i c e s . S o t h e r e i s a c o n f l i c t . S o m e p h y s i c i a n s d o n ' t w a n t t o u s e t h e s h o r t - s t a y u n i t b e c a u s e t h e y c a n ’ t b i l l f o r a n i n p a t i e n t H & P [ h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m ] . T h e y ’ r e w o r r i e d a b o u t l i a b i l i t y - - s o a r e p r o n e t o a d m i t , e v e n i f t h e p a t i e n t d o e s n ’ t m e e t c r i t e r i a , b e c a u s e t h e i r m e d i c a l j u d g m e n t s a y s a d m i t . A n d t h e n t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e p h y s i c i a n t o t h e f a m i l y , a s o p p o s e d t o t h e h o s p i t a l a n d t h e f a m i l y : t h e h o s p i t a l i s a v e r y g e n e r i c - t y p e r e l a t i o n s h i p . T h e p h y s i c i a n h a s a r e l a t i o n s h i p n o r m a l l y w i t h h i s p a t i e n t s . . . . T h i s l e a d s t o p r e s s u r e s t o a d m i t a s t h e f a m i l y p l e a d s t o g e t a p a t i e n t a d m i t t e d t h a t t h e y c a n n o l o n g e r c a r e f o r . B u t M e d i c a r e r u l e s s a y y o u c a n ’ t d i e i n t h e h o s p i t a l ; c h r o n i c d e t e r i o r a t i o n i s n o t a r e a s o n t o a d m i t . T h e p h y s i c i a n h a s a b u r d e n h e r e . T h e y u s e t h e h o s p i t a l a s a n e x c u s e t o k e e p 2 0 9 p a t i e n t s o u t s o m e t i m e s b e c a u s e o f t h e d i f f e r e n c e i n r e l a t i o n s h i p . W e [ h o s p i t a l s ] d o n ’ t h a v e t h a t r e l a t i o n s h i p . P h y s i c i a n s h a v e a d o p t e d p r a c t i c e s t o h e l p p r o t e c t h o s p i t a l s f r o m t h e p o s s i b l e h a r m f u l e f f e c t s a s s o c i a t e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t d i r e c t i v e s . C h a n g e s i n c h a r t i n g a n d d i s c u s s i o n s r e g a r d i n g t h e u s e o f c e r t a i n a n t i b i o t i c s ( t y p e s a n d m e t h o d o f a d m i n i s t r a t i o n s ) b a s e d o n t h e i r c o s t - e f f e c t i v e n e s s w e r e t h e m o s t f r e q u e n t . T w o o f t h e s e v e n s e n i o r r e s i d e n t s I s t u d i e d i n 1 9 8 4 c a r r i e d p r i c e l i s t s f o r m e d i c a t i o n s a n d t e s t s i n o r d e r t o s a v e t h e h o s p i t a l m o n e y w h e n e v e r p o s s i b l e . S o m e o f t h e t e a c h i n g s e r v i c e s e m p l o y p h a r m a c i s t s t o r o u n d w i t h p h y s i c i a n s a n d i m p a r t i n f o r m a t i o n o n d r u g c o s t s a n d a d m i n i s t r a t i o n . S e m i n a r s o n c o s t — c o n t a i n m e n t - r e l a t e d i s s u e s a r e i n c r e a s i n g l y i n c o r p o r a t e d i n t o r e s i d e n c y p r o g r a m s . P h y s i c i a n s a l s o c o m m o n l y r e p o r t e d a n d w e r e o b s e r v e d n o t a d m i t t i n g p a t i e n t s t h a t w o u l d h a v e b e e n a d m i t t e d i n t h e p a s t , d i s c h a r g i n g o t h e r s " e a r l y , " t a k i n g r e i m b u r s e m e n t r a t e s i n t o a c c o u n t i n d e t e r m i n i n g a d m i t t i n g d i a g n o s e s , a n d p e r f o r m i n g a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f p r o c e d u r e s ( s u c h a s b r o n c h o s c o p i e s , d i a l y s i s , a n d c h e m o t h e r a p y ) o n a n o u t p a t i e n t b a s i s d u e t o n e w r e i m b u r s e m e n t s c h e d u l e s . T h e a b o v e p r a c t i c e s m a y b e i l l u s t r a t e d w i t h c a s e e x a m p l e s . I n o n e c a s e , t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n a n d p h y s i c i a n s w o r k e d t o g e t h e r t o b r i n g a b o u t a n " e a r l y d i s c h a r g e " f o r a n i n d i g e n t p a t i e n t w i t h t u b e r c u l o s i s . W h e n 2 1 0 p r e p a r i n g f o r t h e p a t i e n t ’ s d i s c h a r g e , t h e r e s i d e n t l e a r n e d i n a d v e r t e n t l y t h a t t h e m a n ’ s m e d i c i n e s c o s t $ 1 4 0 f o r t h e r e q u i r e d t w o - w e e k r e g i m e n . K n o w i n g t h a t t h e p a t i e n t d i d n o t h a v e t h e m o n e y o r i n s u r a n c e t o p a y f o r h i s t r e a t m e n t s a f t e r d i s c h a r g e , t h e r e s i d e n t w a s f a c e d w i t h k e e p i n g t h e p a t i e n t i n t h e h o s p i t a l t o a s s u r e d e l i v e r y o f m e d i c a t i o n ( a n d l o s i n g t h e h o s p i t a l m o n e y u n d e r D R G s ) o r d i s c h a r g i n g t h e p a t i e n t k n o w i n g h e w o u l d n o t g e t t h e n e e d e d m e d i c a t i o n ( b u t s a v i n g t h e h o s p i t a l m o n e y ) . A s a c o m p r o m i s e t h e r e s i d e n t a r r a n g e d , i n c o n s u l t a t i o n w i t h h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , f o r t h e p a t i e n t ’ s d i s c h a r g e a n d f o r t h e h o s p i t a l t o p a y f o r t h e m e d i c a t i o n s w i t h o u t a n y r e i m b u r s e m e n t . A c c o r d i n g t o t h e r e s i d e n t , t h i s w a s e q u i v a l e n t i n c o s t t o o n e m o r e d a y i n t h e h o s p i t a l . S i n c e t h e p a t i e n t ’ s b i l l w a s a l r e a d y b e i n g p a i d b y t h e h o s p i t a l , t h e a l t e r n a t i v e s w e r e t o e i t h e r a b s o r b t h e c o s t o f f o u r t e e n d a y s o f m e d i c a t i o n o r a b s o r b t h e c o s t o f t w o w e e k s i n t h e h o s p i t a l p l u s t h e f o u r t e e n d a y s o f m e d i c a t i o n . T h e h o s p i t a l o p t e d t o s u p p l y t h e m e d i c a t i o n o n a n o u t p a t i e n t b a s i s a n d , t h u s , c u t i t s c o s t s d r a m a t i c a l l y . A s e c o n d c a s e o c c u r r e d i n p e d i a t r i c s . T h e r e s i d e n t f e l t t h e p a t i e n t w a s a " s o c i a l a d m i s s i o n " i n t h a t t h e c h i l d w a s p r o b a b l y s u f f e r i n g f r o m i t s m o t h e r ’ s n e g l e c t , r a t h e r t h a n f r o m a n y u r g e n t , a c u t e m e d i c a l p r o b l e m . P r i o r t o D R G s , s u c h a c a s e w o u l d h a v e b e e n l a b e l e d " F a i l u r e t o T h r i v e " i n t h e a d m i t t i n g n o t e s , s h e s a i d . B e c a u s e o f 2 1 1 d i s c u s s i o n w i t h U R a b o u t o t h e r c a s e s , h o w e v e r , t h e r e s i d e n t h a d l e a r n e d " F a i l u r e t o T h r i v e " w o u l d o n l y p a y f o r t h r e e d a y s o f h o s p i t a l i z a t i o n u n d e r D R G s a n d b e c o s t l y t o t h e h o s p i t a l . T h e r e s i d e n t l a b e l e d t h e p r o b l e m " M a l n u t r i t i o n " w h i c h p a i d f o r a l o n g e r a d m i s s i o n . S h e t o l d m e : I t ’ s o n l y a m a t t e r o f l e a r n i n g t o p l a y t h e g a m e - ~ t o l e a r n t h e l a n g u a g e . S o I a d m i t f o r " M a l n u t r i t i o n . " A n d w h e n I c a l l e d t o g e t t h e P A C E [ M e d i c a i d p r e — a u t h o r i z a t i o n ] n u m b e r t h e y t o l d m e i t h a d t o b e a n " u r g e n t a d m i s s i o n " t o b e r e i m b u r s a b l e . S o I t o l d a d m i s s i o n s t h a t i t w a s a n " u r g e n t a d m i s s i o n . " I n a t h i r d c a s e , a n e l d e r l y a l c o h o l i c w h o p e r i o d i c a l l y " d r i e s o u t " i n t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t h a d b e e n a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l b e c a u s e t h e e m v a x g u n c y r o o m w a s u n u s u a l l y b u s y . T h e n e x t d a y , t h e s e n i o r r e s i d e n t s p e n t a p p r o x i m a t e l y h a l f a n h o u r a t t e m p t i n g t o g e t t h i s p a t i e n t o u t o f t h e h o s p i t a l t h r o u g h a s e r i e s o f . p h o n e c a l l s t o h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n , e m e r g e n c y , s o c i a l w o r k , a n d t h e p a t i e n t ’ s r e l a t i v e s a n d f r i e n d s . N o n e o f t h e f r i e n d s o r r e l a t i v e s w h o c o u l d b e r e a c h e d w o u l d c o m e t o g e t t h e p a t i e n t , a n d n o n e c o n s e n t e d t o h a v e h i m s e n t t o t h e i r h o u s e . I g n o r i n g t h e i s s u e o f w h e r e t h e p a t i e n t w o u l d g o a f t e r d i s c h a r g e , t h e r e s i d e n t c a l l e d a t a x i , s a y i n g , " E i t h e r y o u e a t t h e c o s t s o f h i s s t a y i n t h e h o s p i t a l o r y o u e a t t h e c o s t o f t h e c a b . I ’ d r a t h e r e a t t h e c o s t o f t h e c a b . " 2 1 2 B r e t e s i i n s i fl e t i s n t s E a r l y o b s e r v e r s a n d c o m m e n t a t o r s w e r e q u i c k t o p o i n t o u t t h a t t h e d e s i r e d b u t p o t e n t i a l l y o p p o s i n g g o a l s o f c o s t - c o n t a i n m e n t - — c u t t i n g c o s t s a n d p r o v i d i n g q u a l i t y c a r e - - w o u l d b e i m p o s s i b l e t o a t t a i n : t h a t t h e d r i v e t o i m p r o v e e f f i c i e n c y i s a n t i t h e t i c a l t o p r o v i d i n g a d e q u a t e m e d i c a l c a r e . S o m e e a r l y a n a l y s t s a l s o p o i n t e d o u t t h a t c o s t — c o n t a i n m e n t h a d t h e p o t e n t i a l t o a f f e c t t h e m o r a l c l i m a t e o f m e d i c a l c a r e d e l i v e r y ( M e n z e l 1 9 8 3 ; D a n i e l s 1 9 8 5 ) . I f l i m i t e d r e s o u r c e s a r e o n e o f t h e r e s u l t s , t h e y a r g u e d , i t m a y f o r c e c h o i c e s o n t h e p a r t o f p h y s i c i a n s b e t w e e n p r o v i d i n g , o n o n e h a n d , l e s s c a r e t h a n c o n v e n t i o n a l l y j u d g e d a d e q u a t e a n d , o n t h e o t h e r , f u d g i n g d i a g n o s e s t o c o v e r c o s t s . A p h y s i c i a n t o l d m e d u r i n g a n i n t e r v i e w i n 1 9 8 6 t h a t t h e s i t u a t i o n p h y s i c i a n s i n c r e a s i n g l y f a c e d r a i s e d . a n e w e t h i c a l d i l e m m a f o r t h e p r o f e s s i o n . H e a r g u e d t h a t , a s p h y s i c i a n s i n c r e a s i n g l y b e c o m e e m p l o y e e s o f h e a l t h c a r e c o r p o r a t i o n s ( a s o p p o s e d t o b e i n g p r i v a t e c o n t r a c t o r s ) a n d c o m e u n d e r t h e j u r i s d i c t i o n o f v a r i o u s r e g u l a t o r y b o d i e s , a n e t h i c a l d i l e m m a a r i s e s c e n t e r e d a r o u n d m o n e t a r y i n t e r e s t s : [ A ] n d , t h e n , t h e e t h i c s o f t h a t , o f c o u r s e , i s t h e ' f a c t t h a t t h e r e i s , t h e r e f o r e , a b u i l t i n q u i e t . A n d , e t h i c a l l y , t h e q u i e t n e s s , o f c o u r s e , i s t h e w o r s e p a r t a b o u t i t . N e e d t o , p e r h a p s , d o e v e r y t h i n g f o r e a c h p a t i e n t i n t h e m o s t , t h e l e a s t c o s t l y w a y , n o t n e c e s s a r i l y t h e b e s t f o r t h e p a t i e n t . S o t h a t b e c o m e s a r e a l e t h i c a l p r o b l e m , t h a t t y p e o f a r r a n g e m e n t , r e a l l y . A 2 1 3 T h o u g h k n o w l e d g e a b o u t t h e p a r t i c u l a r s o f D R G s o f t e n t e n d s t o b e v a g u e , p h y s i c i a n s a r e c o n s t a n t l y f a c e d . w i t h s t i f f e n e d c r i t e r i a f o r a d m i s s i o n s . I t i s c o m m o n k n o w l e d g e t h a t p a t i e n t s a r e n o l o n g e r a d m i t t e d f o r p r o b l e m s s u c h a s a l c o h o l i s m , e x e c u t i v e w o r k - u p s , r e s t a n d r e c u p e r a t i o n , d i f f u s e p s y c h o s o c i a l p r o b l e m s , a n d a m y r i a d o f p r e - s u r g i c a l a n d d i a g n o s t i c p r o c e d u r e s ( W r e n n 1 9 8 5 ) . A s I w a s r e p e a t e d l y t o l d , p a t i e n t s a r e n o t a d m i t t e d " l i k e i n t h e o l d d a y s . " T h e c h i e f o f t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t o f o n e h o s p i t a l r e p o r t e d s t r i c t e r a d m i t t i n g c r i t e r i a f o r h i s d e p a r t m e n t e m a n a t i n g f r o m t h e h o s p i t a l ' s e x e c u t i v e c o m m i t t e e . I t w a s c o m m o n i n e m e r g e n c y r o o m s a t a l l o f t h e s t u d y h o s p i t a l s f o r c e r t a i n p a t i e n t s ( e . g . , t h o s e a p p a r e n t l y n o t s u f f e r i n g f r o m a c u t e m e d i c a l p r o b l e m s b u t f o r w h o m a s h o r t h o s p i t a l s t a y m i g h t u n c o v e r u n d e t e c t e d p r o b l e m s ) t o b e d e n i e d a d m i s s i o n " d u e t o D R G s . " 0 f t h i r t e e n o b s e r v e d i n s t a n c e s i n w h i c h p a t i e n t s c a m e t o o n e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t f o r t r e a t m e n t i n 1 9 8 4 , f i v e p a t i e n t s w e r e n o t a d m i t t e d b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t c o n s i d e r a t i o n s . O f t h e e i g h t t h a t w e r e a d m i t t e d , t h r e e e n g e n d e r e d p h y s i c i a n - l e d d i s c u s s i o n s o f w h e t h e r t h e a d m i s s i o n c o u l d b e j u s t i f i e d i n t e r m s o f t h e r e i m b u r s e m e n t s y s t e m a n d o f w a y s i n w h i c h t h e " I n t e n s i t y o f S e r v i c e " c o u l d b e k e p t h i g h e n o u g h t o m e e t a d m i t t i n g c r i t e r i a a n d k e e p t h e p a t i e n t h o s p i t a l i z e d . T h e p h y s i c i a n s 2 1 4 r e s p o n s i b l e f o r d e n y i n g a d m i s s i o n t o t h e f i v e e m e r g e n c y p a t i e n t s t o l d u s t h e s e p a t i e n t s w o u l d p r o b a b l y h a v e b e e n a d m i t t e d a s a m a t t e r o f c o u r s e i n t h e p a s t , i f o n l y f o r o b s e r v a t i o n . A c c o r d i n g t o o n e a t t e n d i n g p h y s i c i a n , T h e l o s e r w i l l b e t h e p a t i e n t . H o s p i t a l s w i l l m a k e i t [ t h e D R G s y s t e m ] w o r k e v e n t u a l l y , b u t f e w e r p a t i e n t s w i l l b e h o s p i t a l i z e d . [ D o c t o r s w i l l ] t h i n k a b o u t a d m i t t i n g t h r e e t i m e s i n s t e a d o f t h e r e g u l a r t w o . P h y s i c i a n s a l s o p e r c e i v e p r e s s u r e s t o d i s c h a r g e p a t i e n t s q u i c k l y . T h o u g h m a n y r e p o r t e d t h a t p r e s s u r e t o d i s c h a r g e c a n b e c o u n t e r e d a t t i m e s b y i n c r e a s i n g t h e i n t e n s i t y o f c a r e p r e s c r i b e d ( f o r e x a m p l e , b y s t a r t i n g a n I V i n f u s i o n ) , a c o m m o n m i s c o n c e p t i o n a m o n g p h y s i c i a n s i s t h a t U R h a s t h e a u t h o r i t y t o o r d e r p a t i e n t d i s c h a r g e s . I w a s t o l d m a n y t i m e s b y r e s i d e n t s e a r l y i n t h e s t u d y t h a t t h e " D R G s t i c k e r s " p l a c e d o n p a t i e n t s ’ c h a r t s m e a n t " d i s c h a r g e r i g h t a w a y . " O t h e r s c o m p l a i n e d t h a t U R , t h e P R O , a n d i n s u r e r s o f a l l k i n d s " k i c k p e o p l e o u t o f t h e h o s p i t a l . " T h e g e n e r a l p e r c e p t i o n i s t h a t p a t i e n t s ’ l e n g t h s o f s t a y a r e t h e t a r g e t o f D R G r e i m b u r s e m e n t a n d , i n g e n e r a l , c o s t - c o n t a i n m e n t ( s e e W a s s e r s u g 1 9 8 6 ) . S t i c k e r s o n p a t i e n t s ’ c h a r t s a n d l e t t e r s f r o m i n s u r e r s n o t i n g a p p r o v e d l e n g t h s o f s t a y r e i n f o r c e d t h i s p e r c e p t i o n . A n e p h r o l o g i s t I i n t e r v i e w e d a n d o b s e r v e d a t w o r k t o l d m e t h e s t a t e ’ s l a r g e s t i n s u r e r h a d w r i t t e n h i m " a l l k i n d s o f l e t t e r s " a n d t h e n h a d o n e o f t h e i r p h y s i c i a n s c a l l h i m f o r i n f o r m a t i o n a b o u t p a t i e n t s t h e y i n s u r e d . I n 1 9 8 7 h e 2 1 5 c l a i m e d h e g o t c a l l s e v e r y t w o w e e k s , w i t h t h e i n s u r e r a s k i n g h i m r e a l l y s u b t l e q u e s t i o n s , c h e c k i n g u p o n m e . W h a t t h e y ’ r e g o n n a d o i s f o r c e a l l t h e d o c t o r s t h a t t a k e c a r e o f t h e c o m p l i c a t e d c a s e s , t h e r e a l l y g o o d , e x p e r i e n c e d d o c t o r s , o u t o f p r a c t i c e . T h a t w i l l l e a v e o n l y t h e y o u n g , i n e x p e r i e n c e d d o c t o r s w h o h a v e n i n e t o f i v e m e n t a l i t i e s t o t a k e c a r e o f t h e s e p a t i e n t s . T h a t ’ s w h a t i t ’ s g o n n a b e . T h e p h y s i c i a n s I s t u d i e d b e l i e v e t h a t p a t i e n t c a r e h a s s u f f e r e d b e c a u s e o f c o s t — c o n t a i n m e n t e f f o r t s . S i x t y p e r c e n t o f t h o s e i n t e r v i e w e d i n 1 9 8 4 , i n c l u d i n g s e v e n o f n i n e a t t e n d i n g s , v o l u n t e e r e d n e g a t i v e a s p e c t s o f p a t i e n t c a r e r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t t h a t t h e y h a d e i t h e r e x p e r i e n c e d t h e m s e l v e s o r f e a r e d w o u l d h a p p e n . A s o n e i n t e r n i s t p u t i t : T h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s w a n t o n e n i c e d i a g n o s i s , b u t w i t h t h e s e k i n d s o f p a t i e n t s — — a l o t o f p a t i e n t s — — t h e r e i s n ’ t j u s t o n e d i a g n o s i s . T h e y c a n ’ t d e a l w i t h p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e p r o b l e m s o r t h a t j u s t a r e n ’ t r i g h t a n d h a v e n o e a s i l y m a d e d i a g n o s i s . T w e n t y - s e v e n p e r c e n t s t a t e d o n t h e i r o w n t h a t t h e i r p r a c t i c e s w e r e a l r e a d y c o m p r o m i s e d . P e r i o d i c l e t t e r s t o t h e e d i t o r a n d f e a t u r e s i n l o c a l a n d n a t i o n a l n e w s p a p e r s d e c r i e d t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n t h e q u a l i t y o f c a r e ( e . g . , H o u g h 1 9 8 8 ; L a n s i n g S t a t e J o u r n a l 1 9 8 5 ; P e a r 1 9 8 4 ) . A c a r d i o l o g i s t i n v o l v e d w i t h g e r i a t r i c m e d i c i n e d e s c r i b e d D R G s a s " k i n d o f a p a i n i n t h e b u t t . " 2 1 6 D R G s . I t h i n k j u s t i n t e r m s o f m a k i n g d e c i s i o n s , s o m e t i m e s i t s e e m s t o b e m o r e r e l a t e d t o t r y i n g t o k e e p t h e h o s p i t a l s o l v e n t t h a n w h a t m i g h t b e b e s t f o r t h e p a t i e n t . A n d i t c h a n g e s y o u r d e c i s i o n - m a k i n g , i t c h a n g e s y o u r r e l a t i o n s h i p w i t h p a t i e n t s t o s o m e e x t e n t . F o r e x a m p l e , [ t h a t p a t i e n t w e s a w t o d a y i n t h e h o s p i t a l w h o w a n t e d t o s t a y b e c a u s e h e f e l t t o o s i c k t o g o h o m e ] : H e ’ s r e a d y t o g o a n y w a y , b u t , I m e a n , a n d h e m i g h t h a v e b e e n r e a d y t o g o e v e n e a r l i e r , b u t y o u w o u l d n ’ t h a v e a r g u e d w i t h h i m v e r y m u c h i n t h e p a s t . Y o u w o u l d ’ v e j u s t s a i d , " O K , w e l l w e ’ l l j u s t k e e p y o u a r o u n d a l i t t l e l o n g e r . " F o r o l d p e o p l e , o l d e r p e o p l e , w h o d o n ’ t h a v e a g o o d , w h o a r e m o r e d e b i l i t a t e d t h a n h e , h a v i n g t o g e t ’ e m o u t o f t h e h o s p i t a l q u i c k e r I t h i n k i s b a d i n t h e s e n s e t h a t t h e y d o n ’ t g e t a c h a n c e t o r e c o v e r a n d g e t b a c k g o i n g a g a i n . A s a s e n i o r i n t e r n a l m e d i c i n e r e s i d e n t p u t i t : " A l l I c a n s a y i s t h e r e ’ s n o t m u c h r o o m f o r c o m p a s s i o n . " I n 1 9 9 0 , a l l a r e a b l e t o v o i c e f e a r s o r e x p o u n d o n e x p e r i e n c e s a b o u t t h e n e g a t i v e e f f e c t s o f D R G s . T h e U R d i r e c t o r a t o n e h o s p i t a l s a i d T h e i n t e r n i s t s h a v e b e e n i n f e c t e d , a f f e c t e d t h e m o s t . " I n f e c t e d , " I d o n ’ t k n o w ( l a u g h t e r ) , w h a t e v e r . . . . B e c a u s e t h e b i g g e s t p r o b l e m i s w i t h t h e a g e d ' p o p u l a t i o n t h a t t h e y t r e a t a n d w i t h m e d i c a l i s s u e s . S u r g e r y i s a c u t - a n d — d r y i s s u e . I m e a n , t h a t r a r e l y c o m e s u p . I t ’ s u s u a l l y m e d i c a l c a s e s . . . . A n d m o s t o f t h e m a r e v e r y u p s e t . T h e y h a v e h a r d d e c i s i o n s t o m a k e . I m e a n , w h a t d o y o u d o ? W h a t i f i t w a s y o u r g r a n d m o t h e r , w h a t a r e y o u g o n n a d o ? Y o u k n o w , y o u r g r a n d m o t h e r f a l l s a t h o m e a n d y o u c a n ’ t g e t h e r u p o f f t h e f l o o r a n d s h e ’ s h a v i n g a l o t o f p a i n a n d y o u b r i n g h e r t o t h e E R a n d t h e y s a y , " N o , y o u g o t t a t a k e h e r h o m e . " A n d y o u s a y , " B u t s h e l i v e s a l o n e . " A n d t h e y s a y , " S h e ’ s g o t y o u , y o u g o t h e r h e r e . " " W e l l , I h a v e t o g o t o s c h o o l . I h a v e t o g o t o w o r k . " " T h e n h i r e s o m e b o d y t o c o m e i n a n d s i t w i t h h e r . " U m , " S h e h a s a c o m p r e s s i o n f r a c t u r e i n h e r b a c k . " " W e l l , t h e n k e e p h e r i n b e d f o r t h r e e d a y s . " " H o w a m I g o i n g t o k e e p h e r i n b e d f o r t h r e e d a y s ? W h o ’ s g o i n g t o s t a y w i t h h e r ? " " Y o u g e t s o m e b o d y a t h o m e t o s t a y w i t h h e r . " I m e a n t h i s i s a d i f f i c u l t , I d o n ’ t k n o w h o w y o u d e a l A 2 1 7 w i t h t h i s . I m e a n i t d o e s c o s t a l o t o f m o n e y t o b e i n t h e h o s p i t a l . I t ’ s a v e r y d i f f i c u l t s i t u a t i o n f o r t h e m t o b e i n . S h e t o l d m e t h a t b e f o r e D R G s t h a t t y p e o f p a t i e n t w o u l d h a v e a u t o m a t i c a l l y b e e n i n t h e h o s p i t a l . A . m a j o r w o r r y o f p h y s i c i a n s ( b l i n d t o t h e p r e s e n t s t a t e o f a f f a i r s ) i s t h e c r e a t i o n o f a t w o - t i e r e d h e a l t h c a r e s y s t e m : F o r t h o s e w h o c a n p a y , t h e r e w i l l b e a " b e t t e r " s y s t e m ; f o r t h o s e w h o m u s t r e l y o n s o m e s o r t o f a s s i s t a n c e , t h e r e w i l l b e a n o t h e r , " w o r s e , " s y s t e m . T h i r t y p e r c e n t o f t h e p h y s i c i a n s i n t e r v i e w e d i n 1 9 8 4 s p o n t a n e o u s l y m e n t i o n e d t h i s p o s s i b i l i t y . I t i s a c o m m o n s u b j e c t o f w r i t i n g s t o d a y i n p r o f e s s i o n a l m e d i c a l j o u r n a l s a n d t h e l a y p r i n t m e d i a . T h e o l d , p o o r , a n d c h r o n i c a l l y i l l a r e i d e n t i f i e d a s t h e m a j o r l o s e r s i n s u c h a s y s t e m . D i s c u s s i n g a p a t i e n t w i t h g o o d i n s u r a n c e h o s p i t a l i z e d t o r e c e i v e n u t r i t i o n a l s u p p o r t a n d c h e m o t h e r a p y f o r h e r c a n c e r , a r e s i d e n t t o l d m e : W e w e r e g o i n g t o p u t h e r i n a n u r s i n g h o m e , t h e n w e f o u n d o u t s h e h a s n o i n t e n t i o n s o f g o i n g t o a n u r s i n g h o m e . T h a t ’ s w h y I ’ m b e g i n n i n g P T [ p h y s i c a l t h e r a p y ] t o d a y . I f s h e w a s M e d i c a i d s h e ’ d b e o u t o f h e r e o r s h e ' d b e p a y i n g t h e b i l l . A l o t o f t h e m g e t r i g h t o u t w h e n t h e y ’ r e t o l d t h e y ’ l l h a v e t o p a y . O n e a t t e n d i n g , f r u s t r a t e d i n h i s a t t e m p t t o f o r e s t a l l a D R G - r e l a t e d d i s c h a r g e , r e p o r t e d l y e x c l a i m e d : " W e ’ r e a b a n d o n i n g o u r e l d e r l y ! " A r e s i d e n t r e f e r r e d t o D R G s a s 2 1 8 " s u b t l e v i o l e n c e a g a i n s t t h e o l d a n d p o o r , t h e o p p r e s s e d . " A n o t h e r r e s i d e n t t o l d m e : P a t i e n t s a r e b e i n g s e n t h o m e t o o e a r l y n o w . I n t h e f u t u r e i t w i l l o n l y g e t w o r s e . I h a v e t h i s p a t i e n t w h o ’ s 8 0 - s o m e y e a r s o l d a n d d y i n g o f g a s t r i c c a n c e r . I f s h e d o e s n ’ t d i e s o o n , s h e ’ l l h a v e t o g o h o m e t o d i e - - r e g a r d l e s s o f h e r s o c i a l o r f a m i l y s i t u a t i o n o r w h a t t h e y w a n t . I t i s n ’ t t h a t I ’ m a g a i n s t d y i n g a t h o m e w i t h o n e ’ s l o v e d o n e s a n d f a m i l y m e m b e r s , b u t t h a t t h e o p t i o n o f d y i n g i n t h e h o s p i t a l i s b e i n g l o s t . I h a d a n o t h e r p a t i e n t w h o w a s s e n t h o m e b y U R a s s o o n a s h e b e g a n t o r e c o v e r . H e w a s a l i t t l e o l d m a n a n d t h e y s e n t h i m h o m e t o b e w i t h a l i t t l e o l d l a d y . A l i t t l e o l d m a n a n d a l i t t l e o l d l a d y ! C a n y o u b e l i e v e i t ? Y o u k n o w , i f y o u h a v e y o u n g p a t i e n t s , t h e r e ’ s n o t m u c h p r o b l e m , b e c a u s e t h e y ’ l l c o m e i n , g e t t r e a t e d , a n d g e t o u t w i t h i n t h e [ D R G ] t i m e l i m i t . B u t w i t h o l d p e o p l e y o u j u s t c a n ’ t d o t h a t . T h e y d o n ’ t a l w a y s r e s p o n d i n t h e t i m e g i v e n t h e m . S e v e r a l p h y s i c i a n s r e p o r t e d t h a t m a n y p a t i e n t s f e e l t h e y a r e b e i n g s e n t h o m e " t o o e a r l y , " a n d n o t e d t h i s i s e s p e c i a l l y a p r o b l e m f o r c h r o n i c a l l y i l l p a t i e n t s w h o a r e a c c u s t o m e d t o l o n g e r s t a y s . I o b s e r v e d i n s t a n c e s o f s u c h p a t i e n t s " b e i n g k i c k e d o u t o f t h e h o s p i t a l , " a s t h e p h y s i c i a n s ( a n d p a t i e n t s ) p u t i t . O n e p h y s i c i a n e x p l a i n e d h o w ‘ h e h a d c o m e t o d e a l w i t h a f f e c t e d p a t i e n t s t h r o u g h i n c r e a s e d e d u c a t i o n a l e f f o r t s : A l o t o f c h r o n i c a l l y - i l l p a t i e n t s a r e n o w s e n t h o m e b e f o r e t h e y f e e l t h e y ’ r e r e a d y . A s t h e i r d o c t o r I h a v e t o t a l k t o t h e m a n d e x p l a i n t o t h e m w h y t h e y h a v e t o g o h o m e . S i n c e t h e y ’ r e c h r o n i c p a t i e n t s t h e y ’ l l n e v e r b e c u r e d , b u t t h e y ’ r e u s e d t o b e i n g a d m i t t e d a n d k e p t i n t h e h o s p i t a l u n t i l t h e y f e e l b e t t e r . N o w t h e y c a n ’ t s t a y u n l e s s i t ’ s a n a c u t e p r o b l e m . P a t i e n t s g e t h o s t i l e a b o u t t h i s a t t i m e s , w o n d e r i n g w h y i t w a s 0 . K . i n t h e p a s t b u t n o t n o w - - e v e n t h o u g h t h e y f e e l a s b a d t h i t e c t f h y e a a r a r e e e k s t i m y e p i o n n p a t i a g l e l d s t a n d a a h t t t I o a i a h h a o s n n t c r o s i n i n S p e a v v m f u i o c e r l r n h " n a o e h h i h n o a h o n g e r s t e s w n e t s s m t m o s t i i p e i a a n u c r t c d l t i w T c p r h s p r p i o p a o e o a e h n f r i v a e i w d e i e r n t h e n n M t a a n t e o t l t ’ d r c a s a t e t p r e t , s e e e w l i o r e i r e a n e h i l a e p t l e t r n s c n n r o u t , p h h f o e a n n y o v o r e t w m h e h x t e m s p t p l e t i i r a h n t i a a n h t l d t e l s t e s e e o . e a a t t h l D a , e e d i o y w i r b e m h s t m h a e r l t f e y ’ m l r p - t o t m ’ c i a i . e h e l R m o p d t o n n e n r e f s s i c n s h a G y h n e u t t e d i p f d s h d b e Y t e y o t t a t f ’ u h h s n h o r e a y c e c r 1 y 8 e i c I l ) n t e b e a t s p — , g i o a r e h e x c i r p s r O n s t a e i l e i t n t s d a a a o v d i f m t r t a a r s y d s e p n t a e n m n f e s e e a g s y r n t i t n a l d t h t h l a o o d t a h m r e t e e s t i i c a l b e a d e s t a l l a o c s s u w v n a t . e e s o h m f i y s r s n . h i t , c e e m s a s n a n s a T t m r i t i d t e f h l s e g a i t h o a r i p n g m e m r r d y t r n e n s e i n s a a h a o u e b n a d g e d e g o f k e e c c ’ r i n n " u d n p a y u h s i d D c o l w d h p n t m c i R e t s e a h i n y a i d d a t h g d i d b o u d t l f t e e d t h n g t e a h r t w w d s e l r s o s g s o e u w i i n e n p a G a e s l s t o p o o e y r t f e t e l e y e s d n i i s f e n s t l e w l d e r u p t i o l i i f c n d n s o c l v h y o e y f u s w s o p o s a e h a h o i I s a n n r c n i t i , c h a e c t r e s n i n n e t h s c n d " i t a a t u i e g e a e r o o a f . n y e d h t a g e s e w t g ( ) o t n r t a a n i i y o s d t n t a n a t e p t n a s g s a a f t e e n h e n e ( r d g e t e i w a e e t l t y r n b d t e w n t e c t d r e n e a t t e i . o r a n d s v r h d d o O r i l b v y e i h s n e a r a o t a i s e o h d i d w e y i z o w l a y v u s r e b e a r r e s v i s t u e f o g c i n i e t n e e t y s h o c l a y e s l v a e w t l d a h S s f d t e p a t r i t i e t e a e n n A i a r a c e s r w i i i n t l o o i ’ c f g y u l s l o n . t t e l h c b e h o a t h . t o h y e t a e r e f r o " r e - e a n h t i s 8 t e o s n 7 o v u o c n s i 1 l s t e i t r e t e 9 e f d o e n w B e o t t v i r n h f o s i . t e h n i e o y o h p y v t o t r o t o o t f p e c t h i u v o f r p r l l u t 2 1 9 J I I I I - _ _ _ _ _ 2 2 0 s p e c i f y i n g i n s t a n c e s o f p o o r p a t i e n t c a r e c a u s e d b y D R G r e g u l a t i o n s a n d o u t l i n i n g m a j o r p r o b l e m s h e s a w w i t h t h e P R O ’ s o p e r a t i o n s . H e e v e n t u a l l y t e s t i f i e d b e f o r e s t a t e a n d n a t i o n a l l e g i s l a t o r s . O t h e r p h y s i c i a n s w e r e o b s e r v e d i n t e r v e n i n g o n b e h a l f o f p a t i e n t s w h o r e c e i v e d t h r e a t e n i n g l e t t e r s f r o m i n s u r e r s i n f o r m i n g t h e m t h e y h a d a l r e a d y u s e d u p t h e i r a u t h o r i z e d n u m b e r o f h o s p i t a l d a y s . M u c h m o r e c o m m o n t h a n d i r e c t l y c o n f r o n t i n g t h e s y s t e m w e r e a g r o u p o f m o r e i n d i r e c t m e a s u r e s u s e d t o m a n i p u l a t e a n d w o r k a r o u n d t h e r u l e s o n t h e b e h a l f o f p a t i e n t s . T h e s e m e a s u r e s g e n e r a l l y a i m e d a t m i n i m i z i n g t h e i m p a c t o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n p a t i e n t s w i t h o u t " r o c k i n g t h e b o a t " o r d i r e c t l y v i o l a t i n g c o s t - c o n t a i n m e n t r e g u l a t i o n s . I n t e r v e n t i o n s w e r e o f t e n e m p l o y e d — — " t o g e t a r o u n d U R " a n d " t o d o d g e D R G b u l l e t s " — - t h a t a l l o w e d p h y s i c i a n s t o k e e p p a t i e n t s i n t h e h o s p i t a l . A s e n i o r r e s i d e n t r e p o r t e d , f o r i n s t a n c e , t h a t i t i s c o m m o n p r a c t i c e t o k e e p c h i l d r e n w i t h d i f f u s e s y m p t o m s o n o x y g e n , j u s t i f y i n g c o n t i n u e d h o s p i t a l i z a t i o n f o r t h e r e a l p u r p o s e o f o b s e r v a t i o n . O t h e r s s a i d k e e p i n g p a t i e n t s o n I V f l u i d s w a s e n o u g h t o " b u y a f e w d a y s . " A d m i s s i o n s a r e a l s o f i n e s s e d b y u s i n g c e r t a i n a d m i t t i n g d i a g n o s e s o r l i s t i n g t h e m i n s u c h a . w a y t h a t h o s p i t a l i z a t i o n a n d d i a g n o s t i c t e s t i n g a r e J u s t i f i e d a n d t h e D R G - r e l a t e d l e n g t h o f s t a y m a x i m i z e d . T h r o u g h t h e u s e o f s u c h t e c h n i q u e s , m a n y p h y s i c i a n s b e l i e v e t h e i r d e l i v e r y 2 2 1 o f c a r e h a s n o t y e t b e e n c o m p r o m i s e d t o o s e v e r e l y b y c o s t - c o n t a i n m e n t . A s e n i o r r e s i d e n t r e l a t e d t o m e t h e c a s e o f o n e o f h i s a l c o h o l i c p a t i e n t s w i t h a " t e r r i b l e s o c i a l s i t u a t i o n . " T h e s t a t e t h r e a t e n e d t o t a k e a w a y h i s c h i l d i f h e d i d n o t g e t t r e a t e d f o r h i s a l c o h o l i s m . H e w o u l d n o t g o t o a l o c a l h o s p i t a l — s p o n s o r e d t r e a t m e n t c e n t e r b e c a u s e h i s i n s u r a n c e w o u l d n o t c o v e r i t a n d t r e a t m e n t r e q u i r e d a t h r e e o r f o u r w e e k s t a y , c o m p r o m i s i n g j o b - r e l a t e d r e s p o n s i b i l i t i e s . H e s a i d t h e p a t i e n t d i d n o t r e a l l y n e e d t o b e i n t h e h o s p i t a l , b u t t h a t " h e h a d t o g o s o m e w h e r e . " T h e r e s i d e n t " h a d t h e D R G p e o p l e o n [ h i m ] f r o m t h e s t a r t , " a s s o o n a s t h e p a t i e n t w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . T h e i n s u r a n c e c o m p a n y - a p p r o v e d l e n g t h o f s t a y w a s a " m e d i c a l l y j u s t i f i e d " t h r e e d a y s , b u t i n o r d e r t o k e e p t h e p a t i e n t h o s p i t a l i z e d t h e r e s i d e n t h a d t o " p l a y u p " t h e p a t i e n t ’ s m e d i c a l p r o b l e m s i n t h e c h a r t - - " i m p e n d i n g D T s , a l c o h o l i c h e p a t i t i s , a n d a l c o h o l - i n d u c e d k i d n e y p r o b l e m s . " T h e s e c o n d i t i o n s r e a l l y d i d n o t m e e t a d m i t t i n g c r i t e r i a , b u t t h e p h y s i c i a n " p l a y e d t h e m u p " t o g e t t h e c a r e h e b e l i e v e d h i s p a t i e n t n e e d e d . D e s p i t e t h e s e a t t e m p t s t o p r o t e c t t h e i r p a t i e n t s , d a t a g a t h e r e d f r o m i n p a t i e n t a b s t r a c t s s u g g e s t s t h a t p h y s i c i a n s h a v e n o t b e e n e n t i r e l y e f f e c t i v e i n s k i r t i n g t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n b e h a l f o f t h e i r p a t i e n t s . A s T a b l e 8 i n d i c a t e s , t h e a v e r a g e h o s p i t a l s t a y o f p a t i e n t s o n t h e m e d i c i n e s e r v i c e d r o p p e d a t o n e s t u d y h o s p i t a l f r o m 5 . 6 2 2 2 d a y s i n 1 9 8 3 ( b e f o r e D R G s ) t o 3 . 6 d a y s i n 1 9 8 4 ( a f t e r D R G s w e r e i n s t i t u t e d ) . W h i l e p a r t o f t h e d i f f e r e n c e c a n b e a t t r i b u t e d t o a s h i f t i n p a t i e n t m i x , t h e m e a n l e n g t h o f s t a y w a s s t i l l 2 5 % l o w e r i n 1 9 8 4 t h a n i n 1 9 8 3 a f t e r a d j u s t m e n t f o r t h e c h a n g e i n p a t i e n t . m i x ( p < . 0 1 ) . T h e r e d u c t i o n w a s a l s o g r e a t e r f o r M e d i c a r e p a t i e n t s ( 3 8 % ) t h a n f o r o t h e r p a t i e n t s ( 1 5 % ) a f t e r a d j u s t i n g f o r t h e c h a n g e i n p a t i e n t m i x ( p < . 0 5 ) ( s e e N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) . A d d i t i o n a l l y , t h e t o t a l v o l u m e o f s e r v i c e s d e v o t e d t o e a c h p a t i e n t , i n d e x e d b y h o s p i t a l c h a r g e s , a l s o d e c r e a s e d . T h o u g h t h e v o l u m e o f s e r v i c e s c h a n g e d l e s s m a r k e d l y t h a n l e n g t h o f s t a y ( w i t h m u c h o f t h e r e d u c t i o n i n a v e r a g e b i l l r e l a t e d t o a s h i f t i n p a t i e n t m i x ) , a f t e r a d j u s t m e n t f o r p a t i e n t m i x t h e a v e r a g e c h a r g e p e r p a t i e n t d e c l i n e d b y f i f t e e n p e r c e n t . T h e a v e r a g e c h a r g e f o r n o n - M e d i c a r e p a t i e n t s d e c l i n e d f o u r p e r c e n t c o m p a r e d w i t h a 2 6 % d e c l i n e i n a v e r a g e c h a r g e f o r M e d i c a r e p a t i e n t s . A l t h o u g h n e i t h e r t h e y e a r - t o - y e a r d i f f e r e n c e i n c h a r g e s n o r t h e i n t e r a c t i o n w i t h s o u r c e o f p a y m e n t i s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t i n t h e s a m p l e , t h e r e d u c t i o n i n c h a r g e s i s c o n s i s t e n t w i t h t h e n a t i o n a l e x p e r i e n c e . T h u s , M e d i c a r e p a t i e n t s a p p e a r t o b e i n o r d i n a t e l y a f f e c t e d b y c o s t — c o n t a i n m e n t i n t e r m s o f r e l a t i v e l y s h o r t e n e d l e n g t h s o f s t a y s a n d r e d u c e d a v a i l a b i l i t y o f s e r v i c e s , r e a l i z i n g t h e f e a r s o f t h e s t u d y p h y s i c i a n s . a d d i t i o n t t i i p t a e o h o n n i y f a r c e c 1 p C s i n e o x r 9 h i t n d s s p y e 8 t a f t t r a s 5 e r l r — e t i : d t u I p n a i c s o c o s r c 1 e e f c s s t i 5 d n o o o t h p o r l w b t A f e o i e h o s n i s a 8 - c r n m a e p n a i p e n n - ) e t e n . s a y a t d d u t i s n n d e l h o n g e c a i n t n g s — f y y h i h o a s i 1 n a s s s b 5 n a l i o m 8 r a w I o y r n n s a n n h t a c t o o i p l u o n i , - e r i n r t t t d t l y o p p f : i t o l c e o e s u D i v a . , e l p t r t l 9 t t R o f o r n i i o h e a a 7 , i d t h o y m e s v f 9 ’ e e s c c i u p h t y i i e t d a t t i i c i o e a n n n r h i p 7 i e i t g s t . s e e n h t r h k n h . n i s v r e s 9 n e h M o t h t e i a p i f w t i p n i r T t c e o e c u - s a d a y n r i a r a l h e s a d r t o n b a l t o e e o a u d n i o a k d s i e c n l e d b n w n h g r a b p d d r b i e h h e t o o a l e m d p t e h l n i s n e y i e p r P i s o n n d f i t h g e n e a c l c 1 s o 9 u p i e o u e i o t e a t i s a r v t m . e e i u s c o o c w o e m i r s t n s i s t n t s r n c o a a o s f d a ’ i c t o n a d e i h r c f i t c s t i t e d r e t n u s i m n T D , c e d h R n a t s s a o i n i G h h p n t a s g s y a a r 1 y t t c g l n b o m w p h p e s r o s t p d c e o n a i u i I o f o Y o i i i e C i o a e n g c t n o u n m o n c l . r t i s f n o u r m e g i s c u e t u d M c d a a i n l d y l y t " h m e e y d i t h e w o n s p h y s i c i a t i t i o c s t a t d i e d u e r c e i a s u i c o r b i t n y s n s a o s i y e m a k t G a ( u g s s u P r u t h p o h y e d d a o t e p i u e 9 i u g n g w n : t T u n n r n a c l e m h h t 2 h o a d l e e c e l y c a a t p y e t o 3 h t o l r t n e g ) o m " a r t x h p e r e w s e s l e f d e s t h o e m , . s e e c s s o ’ i n w s s n o o i A s e b s f c e i a o n c n r h p t o n a s p i a e d r t o , f t b w f a o i t r l u t t h o M i r e t d h a w n a n o a s f o s n h c l n e m r q ? c d o a . d o d - u e w a n r n o o i f ~ a a ( a g o o e f s s i y e t u t s m o I t w l l i L i t n l e i e a i s n h b u i g f s o r t o c a s s r t t m o l e l a e e o n t h e i r o v e i r s a t m t c u a t , o h t ’ f g t e R i n r s e s s t e e l o e s n D a l k ’ a n o r i a o w d G t e d w n a m o r e c g e k e b h o m i s i a y c t e e a l o e n f o b m r a g . i a l e d o m e p g s n i i r t o . n s e r a t k e i a , s p n a a n i m o i c r b d t n d w e a w t c a m o A e h g h 2 2 3 W m n 2 2 4 c o n c e r n e d w i t h s a v i n g m o n e y t h a n t r e a t i n g d i s e a s e e f f e c t i v e l y . A s o n e p u l m o n o l o g i s t p u t i t : I t ’ s g a r b a g e . T h e y d o n ’ t k n o w a n y t h i n g [ a b o u t m e d i c i n e ] . P e o p l e n o t f a m i l i a r w i t h m e d i c i n e a r e r e s p o n s i b l e f o r d e t e r m i n i n g i f p e o p l e n e e d t o b e h e r e [ i n t h e h o s p i t a l ] o r n o t . P h y s i c i a n s f e a r t h e " ’ c i r c u m m e d i c a l ’ f i e l d " ( H a h n 1 9 8 5 : 6 0 ) , m a d e u p o f " n o n - m e d i c a l t y p e s , " w i l l s t r e s s f i n a n c i a l m a n a g e m e n t o v e r p a t i e n t c a r e a n d , i n t h e p r o c e s s , u s u r p p h y s i c i a n a u t o n o m y , c a u s e d o c t o r s m o r e w o r k , a n d n e g a t i v e l y i n f l u e n c e p a t i e n t c a r e . A n i n t e r n i s t I s t u d i e d w a s o u t s p o k e n i n h i s d i s r e g a r d f o r c o s t — c o n t a i n m e n t e f f o r t s b y a l l i n s u r e r s : T h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s w a n t o n e n i c e d i a g n o s i s , b u t w i t h t h e s e k i n d s o f p a t i e n t s - - a l o t o f p a t i e n t s - - t h e r e i s n ’ t j u s t o n e d i a g n o s i s . T h e y c a n ’ t d e a l w i t h p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e p r o b l e m s o r t h a t j u s t a r e n ’ t r i g h t a n d h a v e n o e a s i l y m a d e d i a g n o s i s . M a n y p h y s i c i a n s p e r c e i v e c o s t - c o n t a i n m e n t a s g r o s s i n t e r f e r e n c e w i t h t h e p r a c t i c e o f p r o p e r m e d i c i n e . E d i t o r i a l i z i n g i n a p o p u l a r m e d i c a l p u b l i c a t i o n , o n e p h y s i c i a n d e c r i e d t h e m a n y f a c e t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t a s " c e n s u r e s h i p . " T h e c e n s o r s h i p b e i n g i m p o s e d u p o n t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s t o d a y e x c e e d s a n y t h i n g e v e r p l a c e d u p o n a n y o t h e r p r o f e s s i o n o r t r a d e , e x c e p t i n w a r t i m e . W h a t w e s e e n o w w i t h D R G s , p r e a d m i s s i o n s c r e e n i n g s , P S R O s , a n d q u a l i t y a s s u r a n c e i s t h e i m p o s i t i o n o f c o n f o r m i t y a n d r e s t r i c t i o n t h a t h a s b e e n 2 2 5 w i t n e s s e d o n l y i n t h e g o v e r n m e n t s o f a u t o c r a t i c t y r a n t s o r i n h a r s h C o m m u n i s t i c r e g i m e s . ( W a s s e r s u g 1 9 8 7 : 1 0 9 ) . A n o t h e r p h y s i c i a n d e s c r i b e s c o s t - c o n t a i n m e n t ’ s a f f r o n t o n p h y s i c i a n a u t o n o m y a s a m u l t i f a c e t e d i s s u e i n v o l v i n g t h e d e g r e e o f a n i n d i v i d u a l c l i n i c i a n ’ s c o n t r o l o v e r p a t i e n t c a r e v e r s u s c o n t r o l b y s o m e o r g a n i z a t i o n a l e n t i t y , l o c a l v e r s u s n a t i o n a l a n d p h y s i c i a n v e r s u s n o n p h y s i c i a n o w n e r s h i p a n d m a n a g e m e n t o f t h o s e o r g a n i z a t i o n s , t h e d e g r e e t o w h i c h t h e o r g a n i z a t i o n u s e s p r o f e s s i o n a l m e a s u r e s r a t h e r t h a n b u r e a u c r a t i c m a n i p u l a t i o n ( o r b u r e a u c r a t i c s t a l l i n g ) t o i n f l u e n c e p h y s i c i a n s ’ p r a c t i c e s t y l e , a n d t h e d i s t r i b u t i o n o f i n c o m e t o c l i n i c i a n s r a t h e r t h a n t o a d m i n i s t r a t i o n a n d o v e r h e a d . ( K r a l e w s k i e t a 1 . 1 9 8 7 : 3 4 0 ) A l o c a l a c a d e m i c p h y s i c i a n i n v o l v e d w i t h u t i l i z a t i o n r e v i e w a r g u e d t h e m a i n r e a s o n p h y s i c i a n s d o n o t l i k e D R G s i s b e c a u s e t h e y l i m i t t h e i r i n c o m e : N o l o n g e r i s i t t h e c a s e t h a t y o u r e a r n i n g s a r e l i m i t e d t o t h e a m o u n t o f w o r k y o u w a n t t o d o a n d t h e n u m b e r o f h o u r s y o u p u t i n . N o w t h e r e ’ s o t h e r s w h o w i l l t e l l y o u w h a t y o u ’ l l m a k e . Y o u k n o w , a l o t o f d o c t o r s w e n t i n t o t h e b u s i n e s s f o r t h e m o n e y a n d t h e y d o n ’ t l i k e w h a t t h e s e c h a n g e s a r e d o i n g . A l s o t h r e a t e n e d i s t h e t r a d i t i o n a l d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . D i s c u s s i n g i n c r e a s i n g i n f l u e n t i a l s t r u c t u r e s o f a c c o u n t a b i l i t y a n d r e g u l a t i o n , t h e C e c i l T e x t b o o k o f M e d i c i n e ( W y n g a a r d e n a n d S m i t h 1 9 8 5 ) a r g u e s T h e s e m e a s u r e s w e r e e n a c t e d t o a s s u r e q u a l i t y o f c a r e a c c o r d i n g t o c o n s i s t e n t s t a n d a r d s ; t h e h i d d e n a g e n d a w a s c o s t c o n t r o l . 2 2 6 T h e y s u p p o r t t h e n o t i o n t h a t m e d i c a l p r a c t i c e b e o p e n t o p u b l i c v i e w a n d p u b l i c a c c o u n t a b i l i t y , b u t a r g u e t h e p h y s i c i a n - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p s h o u l d r e m a i n p a r a m o u n t a n d i n v i o l a t e . P e r h a p s i n t i m e m e c h a n i s m s w i l l b e f o u n d t h a t a r e l e s s o n e r o u s a n d d i s t r a c t i n g t h a n t h o s e c u r r e n t l y i n u s e . T h e f e d e r a l r o l e i n m e d i c a l p r a c t i c e w i l l r e m a i n , a l t h o u g h i t m a y c h a n g e . B u t t h e u l t i m a t e c o n t r a c t i s b e t w e e n t h e p a t i e n t a n d t h e d o c t o r , a n d t h i s r e l a t i o n s h i p m u s t b e b a s e d o n m u t u a l t r u s t a n d m u t u a l r e s p e c t . N o a m o u n t o f t h i r d p a r t y s u r v e i l l a n c e m u s t b e a l l o w e d t o s u p p l a n t t h a t v e n e r a b l e t r a d i t i o n . O n e r e s i d e n t I o b s e r v e d c o m p l a i n e d t h a t h e c o u l d n o t o b t a i n a n e c h o c a r d i o g r a m f o r o n e o f h i s p a t i e n t s . A g r e e i n g t h a t t h e r e s u l t s w o u l d n o t c h a n g e h i s m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t ’ s c a r e , h e n e v e r t h e l e s s c o n t e n d e d t h a t t h e e c h o c a r d i o g r a m w o u l d b e " i n t e r e s t i n g " a n d " e d u c a t i o n a l . " H e s a i d c o s t — c o n t a i n m e n t w o u l d i n c r e a s e t h e f r e q u e n c y o f s u c h o c c u r r e n c e s t o t h e d e t r i m e n t o f r e s i d e n c y t r a i n i n g a n d , ’ p o s s i b l y , p a t i e n t c a r e . O t h e r s c o m p l a i n e d t h a t v a r i o u s c o s t - c o n t a i n m e n t p o l i c i e s i n f r i n g e ( n 1 p h y s i c i a n s ’ f r e e d o m b y r e s t r i c t i n g t h e t e s t s a v a i l a b l e i n h o s p i t a l s a n d r u n n i n g t h e m o n l y a t c e r t a i n t i m e s . T h e p e r c e i v e d c o n s t r a i n t s o n t h e u t i l i z a t i o n o f l a b o r a t o r y t e s t s a n d m e d i c a l t e c h n o l o g y e n g e n d e r e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s l e d o n e a t t e n d i n g t o r e m a r k , " I t ’ s b a c k t o t h u m p a n d l o o k m e d i c i n e . " G r o u p s w h o m o n i t o r p a t i e n t l e n g t h s o f s t a y ( e . g . , U R , t h e P R O , i n s u r a n c e c o m p a n i e s ) o f t e n h a v e a s t r a i n e d 2 2 7 r e l a t i o n s h i p w i t h p h y s i c i a n s e x p r e s s i n g d i s p l e a s u r e a t s o m e o n e l o o k i n g o v e r t h e i r s h o u l d e r s s e c o n d - g u e s s i n g t h e i r c a r e ( M i l l e r e t a 1 . 1 9 8 8 ; N o r s t r a n d 1 9 8 6 ; Z a s l o w 1 9 8 0 ) . U t i l i z a t i o n R e v i e w , t h e P R O , a n d , i n c r e a s i n g l y , v a r i o u s t h i r d - p a r t y p a y e r s , a s t h e o v e r s e e r s o f c o s t s , a r e c o m m o n l y v i e w e d a s s t a n d i n g i n a n a d v e r s a r i a l r e l a t i o n s h i p t o p h y s i c i a n s . P h y s i c i a n s c o n t e n d t h e y a r e n o w r e q u i r e d t o t h i n k a b o u t " s e m a n t i c s " b e c a u s e o f t h e d e m a n d s o f o t h e r s . T h e y p e r c e i v e c o s t - c o n t a i n m e n t i n g e n e r a l ( a n d , o f t e n , t h e a b o v e m e n t i o n e d g r o u p s ) a s c o e r c i v e a n d : 1 t h r e a t t o t h e e x e r c i s e o f t h e i r m e d i c a l j u d g m e n t . O n e s e n i o r r e s i d e n t s a i d 1 H 2 d o e s n o t d i s c u s s c a s e s w i t h d o c t o r s : " T h e y g r a b u s a f t e r t h e y h a v e h a w k e d u s o u t u p o n t h e a d m i s s i o n o f a p a t i e n t . ” A n o t h e r r e p o r t e d t h a t " U R g r a b s u s i n t h e h a l l a l l t h e t i m e . I t ’ s a h a s s l e w h e n e v e r t h e y t a l k t o u s . T h e y ’ r e a l w a y s h a s s l i n g u s . " S o m e p h y s i c i a n s r e f e r r e d t o U R p e r s o n n e l a s " t h e g r a b b e r s , " a n d o n e , i n p a r t i c u l a r , a s " B l o o d y M a r y . " A n o t h e r r e p o r t e d t h a t " I t ’ s a l l o u t w a r w i t h U R . " A m e d i c a l s t u d e n t r e p o r t e d U R i s v i e w e d a s " a s p e c t e r l o o k i n g o v e r e v e r y o n e ’ s s h o u l d e r s a n d n o t r e a l l y c o n t r i b u t i n g t o p a t i e n t c a r e . " A n e d i t o r i a l i n t h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n r e f e r r e d t o t h e m a s " D O G a n a l y s t s " ( W o h l 1 9 8 7 : 1 8 0 1 ) . T h o u g h t h e q u a l i t y o f t h e U R - p h y s i c i a n r e l a t i o n v a r i e s b y s i t e b a s e d o n s u c h t h i n g s a s p e r s o n a l i t i e s a n d U R " v i s i b i l i t y , " t h e U R t e a m , t h e m e d i c a l 2 2 8 r e c o r d s s t a f f h a n d l i n g r o u t i n e s r e l a t e d t o D R G c l a s s i f i c a t i o n , P R O o f f i c i a l s , a n d t h e c r e a t o r s o f D R G s a r e a l l c h a r a c t e r i z e d a s " n o n — m e d i c a l p e o p l e " w i t h o u t a d e q u a t e k n o w l e d g e , a f f e c t i n g m e d i c a l p r a c t i c e f o r t h e w o r s e . T h o u g h e x p r e s s i n g f e a r f o r h o s p i t a l s , t h e i r p a t i e n t s , a n d t h e i r a u t o n o m y b e c a u s e o f D R G s , p h y s i c i a n s h a v e b e e n s l o w i n b e c o m i n g a c q u a i n t e d w i t h n e w r e g u l a t i o n s a i m e d a t c u r b i n g c o s t s a n d r e s t r u c t u r i n g t h e m e d i c a l c a r e d e l i v e r y s y s t e m . I n t h e e a r l y ‘ p a r t o f t h e s t u d y , m a n y o f t h e p h y s i c i a n s a p p e a r e d t o h a v e n o i d e a w h e r e D R G s a n d t h e i r i n d i c e s c a m e f r o m . F e w w e r e a w a r e t h a t D R G s a r e a s t a t i s t i c a l c h a r a c t e r i z a t i o n o f p a s t m e d i c a l e x p e r i e n c e , o r t h a t D R G i n d i c e s a n d a s s o c i a t e d l e n g t h s o f s t a y a r e b a s e d o n o b s e r v e d p a t t e r n s o f c a r e . F o r e x a m p l e , w h e n t w o p e d i a t r i c a t t e n d i n g s a r g u e d ( i n 1 9 8 4 ) o v e r w h e t h e r D R G s w e r e b a s e d o n a m a s s e d d a t a o r o n t h e o r y a l o n e , t h e c h i e f o f p e d i a t r i c s e x p r e s s e d h i s s k e p t i c i s m a b o u t t h e v e r y e x i s t e n c e o f a n y p e r t i n e n t d a t a . I t w a s a n d s t i l l i s a c o m m o n m i s c o n c e p t i o n a m o n g p h y s i c i a n s t h a t D R G s a r e b a s e d o n c r i t e r i a t o t a l l y d i s c o n n e c t e d f r o m a c t u a l p r a c t i c e p a t t e r n s . T h e m a j o r i t y o f p h y s i c i a n s o b s e r v e d a l s o a p p e a r t o h a v e a p o o r u n d e r s t a n d i n g o f c o s t - c o n t a i n m e n t m e c h a n i s m s . M o s t t a l k a m o n g p h y s i c i a n s a b o u t D R G s c o n c e r n s p a t i e n t s ’ l e n g t h s o f s t a y . M a n y ’ h a v e t h e m i s c o n c e p t i o n t h a t t h e l e n g t h o f s t a y a s s o c i a t e d w i t h a D R G c a t e g o r y i s a " c a p " 2 2 9 n o t t o b e e x c e e d e d , a n d t h a t D R G " o u t l i e r s " ( p a t i e n t s w h o s t a y b e y o n d t h e i r p a r t i c u l a r D R G ’ s l e n g t h o f s t a y o r i n c u r i n o r d i n a t e c h a r g e s ) " e a t u p a l l t h e p r o f i t s " t h a t t h e h o s p i t a l w o u l d o t h e r w i s e m a k e . T h o u g h i t i s m o r e f r e q u e n t i n 1 9 9 1 t o h e a r c o m m e n t s l i n k i n g t r e a t m e n t c h o i c e s t o c o s t — c o n t a i n m e n t p o l i c y , m a n y p h y s i c i a n s a r e s t i l l u n s u r e h o w t h e s y s t e m s p e c i f i c a l l y w o r k s . T h e i r c o m m e n t s i n d i c a t e t h e y k n o w t h a t D R G s a r e i m p o s e d b y t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s a s w e l l a s t h i r d - p a r t y p a y e r s , t h a t t h e y r e q u i r e c l a s s i f i c a t i o n o f e a c h p a t i e n t i n t o o n e o f a s e t o f d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s , t h a t e a c h c a t e g o r y h a s i t s o w n f i x e d r a t e o f r e i m b u r s e m e n t , a n d t h a t w h e t h e r h o s p i t a l s m a k e o r l o s e m o n e y d e p e n d s o n t h e m a n a g e m e n t o f t h e D R G s y s t e m . H o w e v e r , f e w a p p e a r t o k n o w t h e d e t a i l s o f t h e c l a s s i f i c a t i o n s c h e m e . I n t h e e a r l y p a r t o f t h i s s t u d y , m o s t p h y s i c i a n s d i d n o t k n o w w h a t i n f o r m a t i o n w a s m o s t c r i t i c a l t o r e c o r d f r o m t h e a d m i n i s t r a t i o n ’ s p o i n t o f v i e w . I t i s h e r e t h a t t h e e f f o r t s o f U R h a v e b e e n i n s t r u m e n t a l i n t e r m s o f t e a c h i n g p h y s i c i a n s h o w t o c h a r t t h e i r p a t i e n t s ’ h o s p i t a l s t a y s i n w a y s m a x i m i z i n g r e i m b u r s e m e n t . I n 1 9 9 1 , s e a s o n e d p h y s i c i a n s a r e q u i t e f a m i l i a r w i t h c h a r t i n g r e q u i r e m e n t s a n d k n o w t h a t h e l p f r o m U R i s o n l y a p h o n e c a l l a w a y , e v e n i f s t i l l u n a w a r e o f h o w t h e s y s t e m s p e c i f i c a l l y o p e r a t e s . A s D R G s a n d o t h e r c o s t — s a v i n g m e a s u r e s w e r e i n s t i t u t e d , a g o o d d e a l o f c o n f u s i o n a b o u t t h e n e w 2 3 0 d i r e c t i v e s a n d p r o c e d u r e s w a s o b s e r v e d . P h y s i c i a n s - - e s p e c i a l l y r e s i d e n t s a n d i n t e r n s — ~ w e r e n o t s u r e , f o r e x a m p l e , w h o w a s s u p p o s e d t o c a l l i n s u r a n c e c o m p a n i e s f o r a d m i s s i o n p r e a u t h o r i z a t i o n . A m o n t h a f t e r t h e a d m i s s i o n p r e — a u t h o r i z a t i o n p o l i c y f o r M e d i c a i d . p a t i e n t s w e n t i n t o e f f e c t , p a t i e n t s w e r e s t i l l b e i n g a d m i t t e d u p t o f i v e d a y s b e f o r e p r e a u t h o r i z a t i o n c a l l s w e r e m a d e . T h e p e d i a t r i c h e a d n u r s e w a s u n s u r e w h a t t h e n e w M e d i c a i d c r i t e r i a " w o u l d b e " a f t e r t h e y h a d b e e n f o r m a l l y i s s u e d b y t h e s t a t e . C a l l s t o U R r e g a r d i n g M e d i c a r e D R G p a t i e n t s a n d t o t h i r d - p a r t y p a y e r s f o r " p r e a u t h o r i z e d " h o s p i t a l s t a y s a r e s t i l l a s o u r c e o f c o n s t e r n a t i o n f o r p h y s i c i a n s . O n o n e l e v e l , c o n f u s i o n c o n c e r n i n g c o s t - c o n t a i n m e n t i s u n d e r s t a n d a b l e . A l a c k o f c o n c e r n a b o u t c o s t s h a s a l o n g h i s t o r y w i t h i n t h e m e d i c a l c o m m u n i t y ( C f . A p p l e g a t e e t a t . 1 9 8 3 ; E i s e n b e r g a n d W i l l i a m s 1 9 8 1 ; G a r l a n d 1 9 8 0 ; M a r t i n e t a l . 1 9 8 0 ; S c h r o e d e r e t a l . 1 9 7 3 ) . P h y s i c i a n s a r e m u c h m o r e c o n c e r n e d , a s t h e y g o a b o u t t h e i r d a i l y b u s i n e s s , w i t h m a k i n g s i c k p e o p l e w e l l . D u r i n g t h e t h i r t y - s e v e n m o r n i n g r e p o r t s a n d v a r i o u s t y p e s o f t e a c h i n g r o u n d s o b s e r v e d i n 1 9 8 4 , o n l y f i v e r e f e r e n c e s t o t h e l a r g e r s o c i a l i s s u e s r e l a t e d t o h e a l t h c a r e c o s t - c o n t a i n m e n t o c c u r r e d , a n d i n o n l y o n e c a s e w a s t h e t o p i c p u r s u e d . I n t h i s o n e c a s e a n a t t e n d i n g p h y s i c i a n u r g e d h i s r e s i d e n t s t o t h i n k a b o u t t h e s o c i a l a l l o c a t i o n o f h e a l t h c a r e m o n i e s , b u t t h e d i s c u s s i o n q u i c k l y e n d e d w h e n a r e s i d e n t c o m m e n t e d , " S o c i a l c o n c e r n s t t i o h c y l s e p s t l t h g p f c e r s i d e d p h i r x a o t u e a l l c b h m t o . p t e d s i n 9 s 8 4 t - p M a k i t i l s e i e a a t l i c m a r e - t n s o c , c T o h r h m t e a p v t p e e g n i o d a i k r n o e e e t i a a t t r t h o o F w t d f c w c n n w i r n e h h i i o i o o o h e n w e s e e n t m t t i l p e n t p u d i e h e t t n c l s h m l a a a h v e e e t e e d r r i r e i t e w c a n d s i D t e i t g n h a d d s n d n a b e i e n h a i t e P l o n s D o e h t v e d i i s i i a s h e r s l f l p t o m w c w , o a u t c e n s s e l g h d c n e y c o u o n s h u y i s s d r i l . n s ’ o s i t r R s e e n n e a G t s t s b w s , i e e p e o n e r r r s e o y t i s o m n p s o x m a y v e r g e o l c m o r y t e e m d b i , e o o s s n e e v r D u o s a . f p n , s e e d v R D s I h a v d c a F 3 i c w e i t e b n s m e n t l l f e y h i y d i e n s d e d i a G e 1 o t i r a e i e o i i n 7 f e . s w s n f m t c i b r n t c s c t o t u g o i o p d p u r e n e g e e m p w i s s e u i d h l e o e e t a a t k y u 1 o n n o d N e t l d t e t d p c a , a o m a o c 6 a w v h t a - o t i r e e o t g n o l r a n d r e o y i t e t w n h e r e f i r s t i n s c c a e l e s s , m b s a e . t ’ i t h h o T h d i s l e u l t n t i s a t i e n p d o u l t i s g . n b i e m e n t a o t s c r a y t a n e e y . " n a e n r . s n n " y t o t s s a i l n S o s y i a n p e h o h y o t n r a s a T t a r l 1 5 c w a m c j i a t y t y n n h d h s a f s a e b i i g n d n e m t u o r e ’ i m a y c r h o e d P e u g w m a k e i s i p c n e r 1 a k o e w o s h t c w s h s o r t t r i r p t e p s i s t h i y a t n y i i c k r - y h n a o i c p s r e t r g o t e c f i v h e r t i o y c d t i e n t n a s s f n e e n - i p n t e r e p i c a o a o l n i e t h c s h y n y n n i ( t d s a s e m t u s r o t o " p l a t n e i t e e r r e e t t m p n t a e s l a r y t o i i n n s y l r h u e n o n n e i i n w m s e c o f n t t s a o a 1 n a c s c d o a t i t n t o 9 u u h g i o d v f s s T a i c h n l u e d s s s d e s 8 2 c l a u c n 4 i 7 t o i G l . , o f d 4 t 4 h d d s e e 4 n ) n s s s l c o s D m R a e t o r i p m n r a m e n t i c a l t r e a i n m r e a o e i a n c p e a s s C d t g a r n d a r t b i l d h y - i a e t a n y i a a o c t i i d m l m b c s p r n i h n w e e , e l o p t c t d e s a m h v e r y c t e f p a i e d e n w n a s o e o 2 3 1 2 3 2 p e r c e n t a g e o f d a i l y d i s c o u r s e c e n t e r e d a r o u n d t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . A s o n e p h y s i c i a n s t a t e d , s u m m i n g u p t h e g e n e r a l c o n s e n s u s : O u r [ t r e a t m e n t ] d e c i s i o n s a r e b a s e d o n m e d i c a l k n o w l e d g e a n d m e d i c a l p r i o r i t i e s . C o s t s a r e n o t t h a t i m p o r t a n t — - i f t h e y e n t e r i n a t a l l . W e c a n s o m e t i m e s c h o o s e a d i f f e r e n t a n t i b i o t i c w h i c h i s c h e a p e r a n d h a s t h e s a m e c o v e r a g e , b u t c o s t d o e s n ’ t e n t e r i n t h a t m u c h . M y o b s e r v a t i o n s , a s w e l l a s s t u d i e s e x a m i n i n g t h e t o p i c , h a v e s h o w n p h y s i c i a n s g e n e r a l l y d o n o t k n o w t h e c o s t s o f t h e s e r v i c e s t h e y o r d e r ( K e l l y 1 9 7 8 ) . P h y s i c i a n s , i n g e n e r a l , d e c r y t h e r e d u c t i o n o f t h e p r a c t i c e a n d a r t o f m e d i c i n e t o c o s t c o n s i d e r a t i o n s . S u m m a r y O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , t h e p h y s i c i a n s I o b s e r v e d a n d w o r k w i t h h a v e v i g o r o u s l y a d a p t e d t o c h a n g e s a s s o c i a t e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t . T h e y h a v e c h a n g e d t h e w a y t h e y d o c u m e n t t h e c a r e t h e y d e l i v e r , t h e y r e a d i l y a d m i t t h e y a r e n o t a d m i t t i n g p a t i e n t s t h e y w o u l d h a v e a f e w y e a r s a g o , t h e y d i s c h a r g e p a t i e n t s e a r l i e r t h a n i n t h e p a s t , a n d t h e y t r e a t m o r e t h i n g s o u t s i d e t h e h o s p i t a l . T h o u g h t h e s e e f f o r t s t o p r o t e c t t h e h o s p i t a l a r e c u r r e n t l y w i d e s p r e a d , t h e s t i l l i n c r e a s i n g c o s t s o f m e d i c a l c a r e a n d r e m a i n i n g d e f i c i e n c i e s i n p h y s i c i a n c h a r t i n g ( G e n e r a l A c c o u n t i n g 2 3 3 O f f i c e 1 9 8 6 ) u n d e r s c o r e t h e f a c t t h a t p h y s i c i a n a d a p t a t i o n s t o d a t e h a v e n o t b e e n a d e q u a t e . T h e p h y s i c i a n s s t u d i e d a d m i t t o d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e i n c r e a s e d r o l e s t h a t t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s a n d t h i r d - p a r t y p a y e r s h a v e i n d e t e r m i n i n g h o w m e d i c a l c a r e i s d e l i v e r e d . T h e y f e a r f o r t h e s o l v e n c y o f h o s p i t a l s , t h e i r e l d e r l y a n d p o o r p a t i e n t s , a n d t h e i r l o s s o f a u t o n o m y a n d e c o n o m i c p r i v i l e g e ( s e e K i n s l e y 1 9 8 6 ) . T h e c l i m a t e i s o n e i n w h i c h p h y s i c i a n s a r e g e n e r a l l y h o s t i l e t o w a r d c o s t — c o n t a i n m e n t , b u t t h e y o f t e n f i n d w a y s t o c o o p e r a t e w i t h t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n t o p r o t e c t h o s p i t a l s ’ a n d t h e i r p a t i e n t s ’ i n t e r e s t s . T h o u g h t h e y f e e l u n f a i r l y s c r u t i n i z e d a n d c o n s t r a i n e d u n d e r t h e n e w s y s t e m , t h e y r e c o g n i z e t h e y c a n n o t i g n o r e t h e c o s t s o f d e l i v e r i n g c a r e . A s o n e r e s i d e n t r e m a r k e d r a t h e r c y n i c a l l y , " W e n e e d t o p l a y t h e g a m e a n d g e t t h e m o n e y . " _ P h y s i c i a n s d o n o t s e e c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s a s s o m e t h i n g t h e y c a n r e v e r s e o r e l i m i n a t e . T h e y , a s d o h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , a c c e p t t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t i s h e r e t o s t a y . A s o n e s a i d : " I t ’ s a s i t u a t i o n w e ’ r e s t u c k w i t h . W e c a n ’ t a r g u e w i t h t h e l a w o r t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t . " Y e t , p h y s i c i a n s f i n d t h e m s e l v e s i n w h a t J o n s e n ( 1 9 8 3 : 1 5 3 2 ) d e s c r i b e s a s a " p r o f e s s i o n a l m o r a l p a r a d o x " c o m p r i s e d o f " t h e t w o m o s t b a s i c p r i n c i p l e s o f m o r a l i t y : s e l f - i n t e r e s t a n d a l t r u i s m . " 2 3 4 [ T ] h e s e l f — i n t e r e s t o f a l i c e n s e d m o n o p o l y a n d t h e s o c i a l p r o m i s e o f a l t r u i s m l i v e t o g e t h e r i n t h e p r o f e s s i o n ’ s l i f e . I t i s t o o e a s y t o i n v o k e o n e i n o r d e r t o d i s s e m b l e a b o u t t h e o t h e r . O v e r a n d o v e r a g a i n , t h e p r o f e s s i o n a l r e s p o n s e t o a n y c h a n g e s j u d g e d i n c o n v e n i e n t o r u n p r o f i t a b l e p r o c l a i m s t h e m o n a s t i c v o w o f a l t r u i s m i n o r d e r t o d i s g u i s e t h e H i p p o c r a t i c c o n c e r n f o r g o o d b u s i n e s s . ( J o n s e n 1 9 8 3 : 1 5 3 4 ) P h y s i c i a n s h a v e n o t y e t b e e n t h e t a r g e t o f m a j o r c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s . T o d a t e , o n l y m i n o r c h a n g e s h a v e b e e n m a d e w h i c h a f f e c t p h y s i c i a n r e i m b u r s e m e n t a n d t h e s e h a v e , t o a l a r g e e x t e n t , b e e n r e s t r i c t e d , w i t h l i t t l e e f f e c t , t o r e l a t i v e l y s m a l l a n d s p e c i f i c s u b g r o u p s o f p h y s i c i a n s ( e . g . , p a t h o l o g i s t s a n d r a d i o l o g i s t s ) ( K i r c h n e r 1 9 8 5 , 1 9 8 6 ) . E f f o r t s t o f o r c e a l l p h y s i c i a n s t o a c c e p t M e d i c a r e a s s i g n m e n t a n d o t h e r c o s t — c o n t a i n m e n t m e a s u r e s a i m e d a t p h y s i c i a n s i n g e n e r a l h a v e b e e n s q u a s h e d ( D e n t z e r e t a l . 1 9 8 5 ; W i l l i a m s 1 9 8 4 ) a s t h e y h a v e c o m e h e a d — t o - h e a d w i t h o r g a n i z e d p h y s i c i a n l o b b y i n g g r o u p s — - t h e m o s t p o w e r f u l i n t e r e s t g r o u p s i n t h e h e a l t h c a r e a r e n a ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 3 6 ; a l s o s e e K r a u s e 1 9 7 3 ) . T h o u g h t h e s t u d y s t a t e ’ s l a r g e s t p r i v a t e i n s u r e r r e c e n t l y e n a c t e d s e t f e e s f o r i t s " p a r t i c i p a t i n g " p h y s i c i a n s , t h e s e f e e s a r e , o n a v e r a g e , 9 % h i g h e r t h a n n o r m a l l y w o u l d b e t h e c a s e d u e t o c o n c e s s i o n s m a d e t o t h e s t a t e ’ s p r a c t i t i o n e r s ( L a n s i n g S t a t e J b u r n a l 1 9 9 0 ) . T h e A M A h a s c o n t i n u o u s l y v o i c e d i t s o p p o s i t i o n t o a n y s o r t o f f i n a n c i a l i n c e n t i v e s f o r p h y s i c i a n s t o p r a c t i c e c o s t - c o n s c i o u s m e d i c i n e ( E g d a h l a n d T a f t 1 9 8 6 : 6 0 ) . 2 3 5 T h o u g h m a j o r c h a n g e s i n p h y s i c i a n r e i m b u r s e m e n t a r e s l a t e d t o b e g i n i n 1 9 9 2 ( A . S . A . P . U p d a t e 1 9 9 0 ) , t o d a t e p h y s i c i a n s h a v e r e m a i n e d r e l a t i v e l y u n s c a t h e d . I t w i l l b e i n t e r e s t i n g t o s e e h o w w e l l c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s a i m e d a t o t h e r s e c t o r s o f t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m - - e s p e c i a l l y h o s p i t a l s — — h a v e p r e p a r e d p h y s i c i a n s f o r t h i s e v e n t u a l i t y , a s m e a s u r e d b y t h e i r r e s i s t a n c e , o r g a n i z e d o p p o s i t i o n , a n d s t a l l i n g t a c t i c s . W h e t h e r a n y e f f o r t s w i l l b e a b l e t o e f f e c t i v e l y r e d u c e p h y s i c i a n p a y m e n t s r e m a i n s i n d o u b t g i v e n t h e p r e s t i g e t h i s o c c u p a t i o n h a s i n ‘ t h e U . S . , t h e w i d e r a n g e o f " a c c e p t a b l e p r a c t i c e p a t t e r n s " ( E g d a h l a n d T a f t 1 9 8 6 : 6 0 ) , a n d t h e o r i e n t a t i o n m a n y p h y s i c i a n s a r e l i k e l y t o t a k e . A p h y s i c i a n e d i t o r i a l i z i n g i n a l o c a l n e w s p a p e r a r g u e s t h a t " p h y s i c i a n f e e s a r e s t i l l o n e o f t h e b i g g e s t b a r g a i n s a v a i l a b l e t o t h e A m e r i c a n p u b l i c " ( J a m e s 1 9 8 5 ) . S h e n k i n , w r i t i n g i n 1 9 8 6 , e x p r e s s e s t h e s e n t i m e n t w e l l . A r g u i n g t h a t a n y f u t u r e m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m t h e U . S . d e v i s e s — - i n c l u d i n g a n a t i o n a l l y - b a s e d o n e ( R e l m a n 1 9 8 7 , 1 9 8 9 ) — - w o u l d h a v e t o h a v e a s o n e o f i t s c o m p o n e n t s h i g h p h y s i c i a n i n c o m e s : T h i s i s t h e c o s t t o b e b o r n e b y t h e l a t e d e v e l o p m e n t o f c o s t - c o n t a i n m e n t i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d w o u l d b e n e c e s s a r y t o i n s u r e t h e w i l l i n g c o o p e r a t i o n o f t h e p r o f e s s i o n . ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 1 3 0 ) T h e r e i s n o d o u b t m e d i c a l c a r e h a s c h a n g e d d r a s t i c a l l y o v e r t h e l a s t f e w y e a r s . T h e r e i s a l s o n o d o u b t i t w i l l c h a n g e - d r a s t i c a l l y i n t h e f u t u r e . H o w p h y s i c i a n s w i l l , . g i l l 2 3 6 r e s p o n d i n o r d e r t o s u c c e s s f u l l y i m p a c t t h e s e c h a n g e s t o p r o t e c t t h e i r p r o f e s s i o n a l s t a n d i n g a n d p r e r o g a t i v e s r e m a i n s t o b e s e e n ( A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 1 9 8 6 ; B r a i l e r a n d N a s h 1 9 8 6 ; D a y 1 9 8 5 b ; G o l d s m i t h 1 9 8 6 ) . C H A P T E R 7 P A T I E N T S A N D C O S T — C O N T A I N M E N T 1 9 3 1 9 4 1 1 4 9 3 1 9 1 ) . B o t h h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s h a v e r e s p o n d e d t o c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y c o s t - c o n t a i n m e n t i n a v a r i e t y o f w a y s a n d f e a r t h e e f f e c t s c o s t — c o n t a i n m e n t w i l l h a v e o n p a t i e n t s , e s p e c i a l l y t h e e l d e r l y . S e n i o r s a d v o c a t e g r o u p s a n d s o m e l e g i s l a t o r s a r e a l s o f e a r f u l a n d h a v e l o b b i e d t o c o u n t e r c o s t — c o n t a i n m e n t e f f o r t s ( C i t i z e n s f o r B e t t e r C a r e 1 9 8 6 ; D o l s o n 1 9 8 5 ; M i c h i g a n O f f i c e s o f S e r v i c e s t o t h e A g i n g 1 9 8 7 ; U . S . S e n a t e S p e c i a l C o m m i t t e e o n A g i n g 1 9 8 4 , 1 9 8 5 ) . M o s t a g r e e a n e e d e x i s t s f o r " a l t e r n a t i v e s e r v i c e s " a n d i n c r e a s e d a n d i n n o v a t i v e f i n a n c i a l s u p p o r t f o r t h e e l d e r l y ’ s ( a n d t h e i r c a r e g i v e r s ’ ) m e d i c a l c o s t s . P o l i c y , h o w e v e r , h a s f o c u s e d o n i n c r e a s e d c o n t r o l o v e r h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n s e r v i c e s , r e s u l t i n g i n d e c r e a s e d a c c e s s t o h o s p i t a l - b a s e d c a r e a n d a s h i f t i n c a r e g i v i n g t o o u t p a t i e n t s e t t i n g s a n d u n d e r s t a f f e d , p o o r l y o r g a n i z e d , a n d i n a d e q u a t e l y f u n d e d i n f o r m a l c a r e n e t w o r k s ( p r i m a r i l y f a m i l i e s ) . 2 3 7 2 3 8 T h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t s e n c o u n t e r e d d u r i n g t h i s s t u d y h a d n o d i f f i c u l t i e s a n d , t h u s , n o c o n c e r n s r e g a r d i n g c o s t — c o n t a i n m e n t , p r i m a r i l y b e c a u s e t h e y h a d a d e q u a t e i n s u r a n c e a n d t h e i r i l l n e s s e s w e r e a c u t e a n d s e l f — l i m i t i n g . T h e r e w a s a g r o u p o f p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s , h o w e v e r , w h o h a d i n a d e q u a t e i n s u r a n c e o r o t h e r r e s o u r c e s t o d e a l e f f e c t i v e l y w i t h t h e i r n e e d s . T h e y w e r e e i t h e r i n n e e d o f e x t e n d e d c o n v a l e s c e n c e a f t e r a n i l l n e s s o r w e r e q u i t e i l l , s u f f e r i n g m u l t i p l e c h r o n i c c o n d i t i o n s a n d n e e d i n g o n - g o i n g m e d i c a l c a r e a n d s u p e r v i s i o n . F o r t h e m , t h e s y s t e m o f t e n p r o v e d i n a d e q u a t e t o m e e t t h e i r n e e d s , e v e n w h e n t h e y t h o u g h t t h e y h a d a d e q u a t e i n s u r a n c e . I t i s t h e s e p a t i e n t s t h a t w e r e t h e f o c u s o f t h i s c h a p t e r . T h i s c h a p t e r i l l u s t r a t e s t h e e f f e c t s o f c o s t — c o n t a i n m e n t o n p a t i e n t s a n d t h e i r i n f o r m a l c a r e g i v e r s . F i r s t , a n o v e r v i e w o f v a l u e s a n d n o r m s a s s o c i a t e d w i t h m e d i c a l c a r e i n t h e U . S . i s p r o v i d e d . D a t a a l s o a r e p r e s e n t e d f r o m a s t u d y o f p r o x y m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g f o r t h e e l d e r l y , i l l u s t r a t i n g t h e r e l a t i v e v a l u e p a t i e n t s , c a r e g i v e r s , a n d p r o v i d e r s g i v e c o s t s c o m p a r e d t o o t h e r f a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . N e x t a r e d i s c u s s e d t h e w a y s i n w h i c h t h e e l d e r l y a r e a t a r g e t f o r c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s , i l l u s t r a t e d w i t h d a t a g a t h e r e d f r o m i n t e r v i e w s w i t h p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s . T h e i r e x p e r i e n c e s r e c e i v i n g m e d i c a l c a r e a n d p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g D R G s a n d c o s t - c o n t a i n m e n t h i g h l i g h t 2 3 9 c o n t r a d i c t i o n s i n h e r e n t i n o u r v a l u e s y s t e m . A t t h e s a m e t i m e t h a t w e e s p o u s e g o v e r n m e n t a l r e s p o n s i b i l i t y f o r p r o v i d i n g e q u a l a c c e s s t o u n l i m i t e d . c a r e , w e f o s t e r a n i n d i v i d u a l i z e d a p p r o a c h t o h e a l t h a n d w e l l - b e i n g a n d a n i d e o l o g y w h i c h b l a m e s v i c t i m s f o r t h e i r i l l n e s s e s . W h i l e w e d i s c o u n t t h e i m p o r t a n c e c o s t s s h o u l d p l a y i n m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g , w e f a c e a v a r i e t y o f c o s t - c u t t i n g s c h e m e s w h i c h h e l p s e r v e t o c o m m o d i t i z e h e a l t h a n d f u r t h e r i n h i b i t t h e e q u i t a b l e d e l i v e r y o f s e r v i c e s . G h a n s i n L fi o c i a l L R e s l i t i a a a n d l a l u e L Q e s t e r e L A m s n d A s d i s c u s s e d , h o s p i t a l s a r e w h e r e m o s t f o r m a l m e d i c a l c a r e i s d e l i v e r e d i n t h i s c o u n t r y ( S t a r r 1 9 8 2 : 1 4 5 — 1 7 9 ) . F o l l o w i n g t h i s t r e n d h a s b e e n a n i n c r e a s e d f o c u s o n t h e e l d e r l y a s r e c i p i e n t s o f c a r e a n d a s t h e t a r g e t f o r g o v e r n m e n t p o l i c y . I n c r e a s e d l i f e e x p e c t a n c y a n d i n c r e a s i n g n u m b e r s o f o l d e r A m e r i c a n s , t e c h n o l o g i c a l a d v a n c e s i n m e d i c a l c a r e , a n d s o c i a l p o l i c y a i m e d a t t h e e l d e r l y ( e s p e c i a l l y M e d i c a r e ) , a m o n g o t h e r c a u s e s , h a v e s u p p o r t e d t h e g r o w t h o f p h y s i c i a n - c e n t e r e d , h o s p i t a l - b a s e d , p r o c e d u r e - o r i e n t e d , a c u t e c a r e a n d t h e " m e d i c a l i z a t i o n o f o l d a g e " ( A r l u k e a n d P e t e r s o n 1 9 8 1 ; E s t e s a n d B i n n e y 1 9 8 9 ) . T h i s h a s n o t a l w a y s b e e n t h e c a s e . B e f o r e t h e l a t e 1 8 0 0 s , t h e e l d e r l y , a s a l l m e d i c a l p a t i e n t s , w e r e i n t e g r a t e d i n t o t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m b a s e d o n 2 4 0 d e p e n d e n c e , n o t a g e ( R o s e n b e r g 1 9 8 6 : 2 3 5 - 6 ) . T h e n , s o c i a l c l a s s , m o r e t h a n p a t h o l o g y , d e t e r m i n e d t h e k i n d o f c a r e o n e r e c e i v e d . T h e U . S . ' s e a r l y m e d i c a l s y s t e m w a s a r r a n g e d w i t h v o l u n t a r y a n d m u n i c i p a l h o s p i t a l w a r d s s e r v i n g a s r e p o s i t o r i e s f o r t h e p o o r , w h i l e a l m s h o u s e s , g e n e r a l h o s p i t a l w a r d s , a n d o u t p a t i e n t d i s p e n s a r i e s w e r e r e s e r v e d f o r t h e w o r k i n g a n d d e p e n d e n t c l a s s e s ( S t r a u s s 1 9 7 0 ) . T h e w e a l t h y t r a d i t i o n a l l y r e c e i v e d p e r s o n a l i z e d h o m e c a r e f r o m t h e p r i v a t e s e c t o r . B y a n d l a r g e , o n l y t h e p o o r r e c e i v e d i n s t i t u t i o n a l c a r e b a s e d o n a b u r e a u c r a t i c m o d e l s i m i l a r t o t o d a y ’ s h o s p i t a l s . T h i s h a s c h a n g e d d r a m a t i c a l l y : o u r m e d i c a l s y s t e m i s n o w c e n t e r e d a r o u n d h o s p i t a l i z e d c a r e a n d t h e e l d e r l y a r e n o w a p r i m a r y f o c u s o f g o v e r n m e n t p o l i c y a n d m e d i c a l a n d s o c i a l r e s o u r c e s . T h e s e c h a n g e s h a v e f o s t e r e d a n e x p e c t a t i o n a m o n g t h e p u b l i c t h a t t h e g o v e r n m e n t w i l l b e t h e r e w h e n n e e d e d t o s u p p l y m e d i c a l c a r e a n d s u p p o r t i n t h e l a s t y e a r s o f l i f e ( A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 : 2 8 a n d 1 9 8 7 : 1 5 4 ; B l e n d o n 1 9 8 8 ) . T h e w a y i n w h i c h t h i s " e n t i t l e m e n t m e n t a l i t y " ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 4 2 ) b e c a m e s o l i d i f i e d i s d e t a i l e d i n a p a s s a g e o f S h e n k i n ’ s ( 1 9 8 6 : 2 2 - 2 3 ) d i s c u s s i n g t h e s t r u c t u r e s a n d i n s t i t u t i o n s c r e a t e d b y t h e m e d i c a l e s t a b l i s h m e n t . H e a r g u e s t h e y h a v e s y s t e m a t i c a l l y r e m o v e d m a r k e t f o r c e s f r o m t h e m e d i c a l c a r e e c o n o m i c a r e n a , b u f f e r i n g p e o p l e f r o m t h e t r u e c o s t s o f t h e m e d i c a l c a r e t h e y r e c e i v e , a n d , i n t h e p r o c e s s , f o s t e r i n g t h e s t a t u s q u o 2 4 1 o f m e d i c a l p o w e r . H e w r i t e s : F i f t y y e a r s a g o , a f t e r t h e o n s e t o f t h e g r e a t e c o n o m i c d e p r e s s i o n , t h e n a t i o n ’ s h o s p i t a l s f o u n d i t d i f f i c u l t t o m e e t t h e i r c o s t s a n d t u r n e d t o a n i n s u r a n c e p l a n t o b r o a d e n t h e b a s e o f t h e i r f i n a n c i a l s u p p o r t . F r o m t h e b e g i n n i n g , t h e o p e r a t i o n o f t h i s p l a n w a s i n t h e h a n d s o f t h e a d m i n i s t r a t o r s a n d t r u s t e e s o f t h e h o s p i t a l s c o n t r a c t i n g t o p r o v i d e s e r v i c e s . T h i s w a s t h e s t a r t o f B l u e C r o s s . T h e b o a r d s o f t r u s t e e s f o r t h e B l u e C r o s s p l a n s w e r e a n d a r e c o m p o s e d o f r e p r e s e n t a t i v e s o f m e m b e r h o s p i t a l s a n d m e d i c a l s o c i e t i e s w i t h s o - c a l l e d p u b l i c m e m b e r s c h o s e n b y t h e b o a r d m e m b e r s p r e v i o u s l y e l e c t e d b y t h e h o s p i t a l s a n d d o c t o r s . T h e y a r e n o n p r o f i t a n d , t h u s , a r e p s e u d o - p u b l i c a g e n c i e s t h a t a r e u n t a x e d . T h e c o n t r a c t s b e t w e e n B l u e C r o s s a n d h o s p i t a l s a r e o n a c o s t — p l u s b a s i s , a n d t h u s i n e f f e c t t h e " m a r k e t p l a c e , " a s f a r a s t h e r e a r e c o s t s c o n c e r n e d , i s m a r k e d l y a t t e n u a t e d . I n a d d i t i o n t o b e i n g b a s i c a l l y a n a c c o m m o d a t i o n f o r p r o v i d e r s , B l u e C r o s s p l a n s f a v o r t h e w e a l t h i e r s e g m e n t s o f s o c i e t y b y p r o v i d i n g p a r t i a l a n d f u l l s e r v i c e p l a n s t h a t c a u s e p o o r e r s u b s c r i b e r s t o s p e n d a f a r l a r g e r p e r c e n t a g e o f t h e i r i n c o m e f o r f u l l c o v e r a g e t h a n t h e m o r e a f f l u e n t . I n 1 9 6 5 , i n t r o d u c t i o n o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d . . . b r o a d e n e d a c c e s s t o h o s p i t a l c a r e f o r t h e a g e d a n d p o o r . T h e s e m e a s u r e s f u r t h e r s e p a r a t e d p a t i e n t s f r o m t h e c o s t s o f t h e i r m e d i c a l c a r e a n d m o r e f u l l y e l i m i n a t e d t h e m a r k e t p l a c e f r o m t h e o p e r a t i o n o f h o s p i t a l s . T h e i n c l u s i o n o f p a y m e n t o f t h e p r e m i u m s o f a l l h e a l t h i n s u r a n c e p l a n s i n l a b o r c o n t r a c t s , t a x d e d u c t i b l e t o t h e e m p l o y e r s a n d t a x f r e e t o t h e e m p l o y e e s , i s a n o t h e r w a y g o v e r n m e n t h a s s u b s i d i z e d t h e c o s t o f h e a l t h c a r e , f u r t h e r r e l i e v i n g m a n y c o n s u m e r s f r o m t h i s r e s p o n s i b i l i t y d i r e c t l y . A s s u m p t i o n s c e n t e r e d a r o u n d t h e e x p e c t a t i o n o f g o v e r n m e n t s u p p o r t a r e b e i n g d i r e c t l y a t t a c k e d . b y c o s t - c o n t a i n m e n t s c h e m e s l i k e D R G s a s t h e p a y e r s o f m e d i c a l c a r e a t t e m p t t o c u r t a i l t h e i r c o s t s a n d l i m i t t h e i r r e s p o n s i b i l i t y . C u r r e n t l y , a p p r o x i m a t e l y 8 0 % o f t h e p o p u l a t i o n h a s a c c e s s t o h o s p i t a l - b a s e d c a r e ( W i l l i a m s a n d 2 4 2 G u e r r a 1 9 8 5 : 1 8 8 ) , b u t , d u e t o c o s t - c o n t a i n m e n t , a n i n c r e a s i n g n u m b e r a r e f i n d i n g h o s p i t a l - b a s e d c a r e r e s t r i c t e d a n d a d e q u a t e h o m e c a r e i m p o s s i b l e t o o b t a i n . A s i n t h e " o l d d a y s , " t h e w e a l t h y d o n o t h a v e m u c h t r o u b l e f i n d i n g q u a l i t y h o m e - b a s e d . c a r e . F o r a l a r g e m a j o r i t y , h o w e v e r , f i n d i n g s u i t a b l e c a r e i s o f t e n t i m e s d i f f i c u l t a n d t a x e s s o c i a l n e t w o r k s a s t h e y a r e f o r c e d t o a d j u s t t h e i r s c h e d u l e s a n d d a i l y r o u t i n e s t o c a r e f o r s i c k r e l a t i v e s a t h o m e . N u r s i n g h o m e s o f f e r a n a l t e r n a t i v e f o r t h e s i c k e s t , b u t a c c e s s i s l i m i t e d a n d t h e c o s t i s v e r y h i g h a n d u s u a l l y n o t c o v e r e d b y i n s u r a n c e . M e d i c a i d c o v e r s h o m e — c a r e e x p e n s e s b u t o n l y a f t e r a p a t i e n t ’ s f i n a n c i a l r e s o u r c e s a r e l i q u i d a t e d . F u r t h e r m o r e , n u r s i n g h o m e s a r e a s s o c i a t e d w i t h n e g a t i v e v a l u e s i n t h i s s o c i e t y . A s R o s e n b e r g ( 1 9 8 6 2 2 3 7 ) n o t e s a b o u t t h e c o n t e m p o r a r y s i t u a t i o n : " E v e n n o w , t h e r e a r e r e l a t i v e l y f e w n o n s t i g m a t i z i n g i n s t i t u t i o n s t o c a r e f o r t h e a g e d a n d c h r o n i c a l l y i l l " — - i n c l u d i n g n u r s i n g h o m e s a n d f a m i l y s o c i a l n e t w o r k s . T h e i n c r e a s e d n e e d f o r f a m i l i e s t o p r o v i d e i n t e n s i v e c a r e i n h o m e s e t t i n g s f o r t h e i r i l l f a m i l y m e m b e r s b r i n g s t o t h e f o r e a n a m b i v a l e n c e s u r r o u n d i n g t h i s s i t u a t i o n . 0 n t h e o n e h a n d , t h e r e i s a s t r o n g c u l t u r a l t r a d i t i o n o f i n d e p e n d e n c e i n U . S . s o c i e t y . B e i n g a b l e t o " t a k e c a r e o f o n e s e l f " i s a c h e r i s h e d . v a l u e f o r ' m o s t A m e r i c a n s ( C l a r k 1 9 7 2 ) . D e p e n d e n c y t e n d s t o b e n e g a t i v e l y v a l u e d . A s s o c i a t e d w i t h t h e s e v a l u e s i s t h e b e l i e f t h a t , t o a l a r g e 2 4 3 e x t e n t , p e o p l e a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e i r o w n h e a l t h . A s t u d y b y T h e A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e ( 1 9 8 7 : 1 5 4 ) d o c u m e n t s 3 6 % o f t h e A m e r i c a n p u b l i c b e l i e v e s g e t t i n g g o o d m e d i c a l c a r e i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e p a t i e n t o r h e r f a m i l y . N o t u n r e l a t e d , p r e v e n t i v e m e d i c i n e a n d h e a l t h p r o m o t i o n h a v e c o m e t o t h e f o r e i n p u b l i c p o l i c y o r i e n t a t i o n a n d w i t h t h e g e n e r a l p u b l i c a t l a r g e . A s D R G s c o m m o d i t i z e d i s e a s e , h e a l t h p r o m o t i o n c o m m o d i t i z e s h e a l t h a n d m a k e s i t t h e i n d i v i d u a l ’ s r e s p o n s i b i l i t y t o r e m a i n h e a l t h y . I g n a t i e f f a r g u e s ( W i l l 1 9 8 9 ) o u r n a t i o n ’ s b u r g e o n i n g " i d e o l o g y o f h e a l t h " a m o u n t s t o " t h e m e d i c a l i z a t i o n o f A m e r i c a n i n d i v i d u a l i s m . " O n t h e o t h e r h a n d , A m e r i c a n s a r e w e l l - e n m e s h e d t h r o u g h o u t t h e i r l i v e s i n s o c i a l n e t w o r k s w h i c h p r o v i d e a v a r i e t y o f n e e d e d r e s o u r c e s a n d s e r v i c e s . V e r i f y i n g t h e s i g n i f i c a n c e o f t h e s e r e l a t i o n s h i p s , e s p e c i a l l y a m o n g f a m i l y m e m b e r s , s u r v e y s d e m o n s t r a t e a m a j o r i t y o f c h i l d r e n b e l i e v e t h e i r p a r e n t s s h o u l d r e s i d e w i t h t h e m w h e n n o l o n g e r a b l e t o l i v e o n t h e i r o w n ( P e t e r s o n 1 9 8 9 ) a n d t h a t c h i l d r e n s h o u l d b e e c o n o m i c a l l y r e s p o n s i b l e f o r t h e i r p a r e n t ’ s m e d i c a l c a r e ( A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 : 2 8 a n d 1 9 8 7 : 1 5 4 ) . A s D R G s a f f e c t p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s , p o s i t i v e v a l u e s a s s o c i a t e d w i t h i n d e p e n d e n c e , n e g a t i v e v a l u e s a s s o c i a t e d w i t h d e p e n d e n c y , a n d n o r m s s t r e s s i n g f a m i l i a l o b l i g a t i o n s t o p r o v i d e c u s t o d i a l c a r e w i l l i n c r e a s i n g l y c o m e i n t o c o n f l i c t a s 2 4 4 f a m i l i e s g r a p p l e w i t h t h e r e a l i t y o f s u p p l y i n g a g r e a t e r p o r t i o n o f m e d i c a l c a r e a t h o m e i n t h e l a s t y e a r s o f l i f e . T h e c u r r e n t l a c k o f s u p p o r t a n d r e i m b u r s e m e n t f o r l o w — t e c h , h o m e — b a s e d c a r e e x a c e r b a t e s t h e s e c o n f l i c t s a n d d o e s l i t t l e t o a s s u a g e t h e c o l l e c t i v e n e e d s o f c h r o n i c a l l y i l l e l d e r l y p a t i e n t s a n d t h e i r i n f o r m a l , f a m i l i a l c a r e g i v e r s . T h i s o r i e n t a t i o n f i t s w e l l w i t h t h e g o v e r n m e n t ’ s a n d b u s i n e s s e s ’ i n t e n t i o n s o f c o n t a i n i n g m e d i c a l c o s t s b y c o m m o d i t i z i n g m e d i c a l s e r v i c e s a n d s h i f t i n g a n i n c r e a s i n g s h a r e o f t h e c o s t s a n d r e s p o n s i b i l i t y o n t o p a t i e n t s a n d t h e i r s o c i a l n e t w o r k s v i a r e s t r i c t e d a c c e s s t o i n p a t i e n t m e d i c a l f a c i l i t i e s a n d i n c r e a s e d e m p h a s i s o n h o m e a n d s e l f c a r e ( o f . B u t l e r e t a 1 . 1 9 7 9 - 1 9 8 0 ) . A s t u d y I p a r t i c i p a t e d i n w h i l e c o n d u c t i n g t h e f i e l d w o r k f o r t h i s d i s s e r t a t i o n e x a m i n e d p r o x y m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g f o r t h e e l d e r l y . T h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y s h e d l i g h t o n t h e v a l u e s U . S . c i t i z e n s h o l d t o w a r d h e a l t h a n d t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e s t u d y ( T o m l i n s o n e t a 1 . 1 9 9 0 ) w a s a i m e d a t d i s c e r n i n g h o w w e l l o t h e r s c o u l d m a k e c r u c i a l m e d i c a l t r e a t m e n t d e c i s i o n s f o r i n c o m p e t e n t e l d e r l y ' p e o p l e . T h o u g h n o t d i r e c t l y f o c u s e d o n i s s u e s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t , t h i s r e s e a r c h s u p p l i e d d a t a r e l a t i v e t o t h e p e r c e p t i o n s e l d e r l y p e r s o n s , t h e i r p h y s i c i a n s a n d p o t e n t i a l p r o x y d e c i s i o n m a k e r s h a v e r e g a r d i n g t h e c o s t s o f m e d i c a l c a r e a n d h o w c o s t s m a y a f f e c t m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . T h e s e d a t a s u p p l y p a r t o f 2 4 5 t h e c o n t e x t i n w h i c h r e c e n t c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s o c c u r , r e p r e s e n t i n g o n e v a r i a b l e a f f e c t i n g h o w p e o p l e e x p e r i e n c e a n d p e r c e i v e c o s t - c o n t a i n m e n t . F o r t h e s t u d y , e l d e r l y p e o p l e i n t h e c o m m u n i t y , i n s e n i o r s h o u s i n g , a n d i n n u r s i n g h o m e s w e r e p r e s e n t e d w i t h t h r e e m e d i c a l s c e n a r i o s . E a c h d e p i c t e d a s t a r k t r e a t m e n t c h o i c e — ~ b a s i c a l l y l i f e o r d e a t h . R e s p o n d e n t s w e r e a s k e d . t o i m a g i n e t h e m s e l v e s i n t h e s c e n a r i o s i t u a t i o n s a n d t o t e l l u s i f t h e y w o u l d o r w o u l d n o t c h o o s e t r e a t m e n t . W e e l i c i t e d t h e i r m a i n r e a s o n f o r t h e i r t r e a t m e n t c h o i c e w i t h a n o p e n - e n d e d q u e s t i o n . S u b j e c t s t h e n r a t e d . a n d r a n k e d s e v e n " R e a s o n S t a t e m e n t s " ( s u p p l i e d b y t h e r e s e a r c h e r s ) r e l a t i v e t o t h e i r i m p o r t a n c e i n g u i d i n g t h e i r t r e a t m e n t c h o i c e . O n e o f t h e s c e n a r i o s e x p l i c i t l y a s k e d r e s p o n d e n t s t o c o n s i d e r c o s t c o n s i d e r a t i o n s i n t h e i r d e c i s i o n s ( s e e A p p e n d i x B , S c e n a r i o 3 ) . " R e l a t e d S u b j e c t s " - — p o t e n t i a l p r o x y d e c i s i o n m a k e r s f o r t h e e l d e r l y — - w e r e a l s o i n t e r v i e w e d . T h e s e i n c l u d e d f a m i l y , f r i e n d s , a n d p h y s i c i a n c a r e g i v e r s o f t h e p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . " R e l a t e d S u b j e c t s " w e r e p r e s e n t e d w i t h t h e s a m e t h r e e s c e n a r i o s , a s k e d t o i m a g i n e " t h e i r " e l d e r l y f a m i l y m e m b e r , f r i e n d , o r p a t i e n t i n t h e s a m e s e t s o f c i r c u m s t a n c e s , a n d t o s t a t e w h e t h e r o r n o t t h e y t h o u g h t t r e a t m e n t s h o u l d b e g i v e n . T h e p r i m a r y r e a s o n s f o r t h e i r t r e a t m e n t d e c i s i o n s w e r e e l i c i t e d a n d t h e y a l s o r a t e d a n d r a n k e d t h e s u p p l i e d " R e a s o n S t a t e m e n t s . " 2 4 6 T h e s e i n t e r v i e w s s u p p l y t w o ' d a t a s e t s t h a t w i l l b e u s e d h e r e . T h e f i r s t c o n s i s t s o f t h e o p e n - e n d e d p r i m a r y r e a s o n r e s p o n s e s ( f o r o r a g a i n s t t r e a t m e n t ) o b t a i n e d f r o m a l l t h e p e o p l e o r i g i n a l l y i n t e r v i e w e d f o r t h e s t u d y . T h e s e i n c l u d e 4 8 6 r e s p o n s e s t o t h e t h r e e s c e n a r i o s b y 4 5 e l d e r l y s u b j e c t s , 6 1 f a m i l y m e m b e r s , 2 9 f r i e n d s , a n d 2 7 p h y s i c i a n s a n d o t h e r f o r m a l c a r e g i v e r s . B a s e d o n t h e p a r t i c i p a n t s ’ u n p r o m p t e d m a i n r e a s o n s f o r o r a g a i n s t t r e a t m e n t , f i n a n c i a l c o s t s s e e m t o p l a y a v e r y m i n i m a l e x p l i c i t r o l e i n d e c i d i n g t h e i r t r e a t m e n t d e c i s i o n s . O f t h e 4 8 6 o p e n - e n d e d r e s p o n s e s c o l l e c t e d f o r a l l t h r e e s c e n a r i o s , c o s t s w e r e m e n t i o n e d i n o n l y 2 1 , o r 4 % o f t h e t o t a l . F i f t y p e r c e n t o f t h e s e r e s p o n s e s w e r e s e c o n d a r y o r t e r t i a r y c o m m e n t s , m e n t i o n e d a f t e r t h e " m a i n r e a s o n , " a n d u n r e l a t e d . t x > i t . T h e m a j o r i t y w h o m e n t i o n e d c o s t s u s e d t h e m a s p a r t i a l s u p p o r t f o r a " N o T r e a t m e n t " d e c i s i o n ” I F i v e o f t h e c o m m e n t s ( 2 2 % ) c a m e f r o m t h o s e c h o o s i n g t r e a t m e n t ; ‘ t w o o f t h e s e , h o w e v e r , e x p l i c i t l y d i s c o u n t t h e i m p o r t a n c e o f t h e e c o n o m i c c o s t s o f t h e c a r e i n i n f l u e n c i n g t h e i r d e c i s i o n . T h o u g h t h e o r d e r i n w h i c h t h e s c e n a r i o s w e r e p r e s e n t e d w a s r o t a t e d , t h e r e l a t i v e l y f e w t i m e s i s s u e s o f c o s t a r o s e t h e y w e r e m e n t i o n e d i n t h e c o n t e x t o f S c e n a r i o 3 , w h e r e t h e r e s e a r c h e r s h a d i n t r o d u c e d t h e t o p i c . W h e n c o s t s w e r e b r o u g h t u p r e s p o n d e n t s o v e r w h e l m i n g l y t e n d e d t o d o w n p l a y t h e i r i m p o r t a n c e . 2 4 7 B a s e d o n p a r t i c i p a n t s ’ o p e n - e n d e d r e s p o n s e s , i t a p p e a r s t h a t w h a t t h e y t o o k i n t o a c c o u n t t h e m o s t i n r e a c h i n g t h e i r d e c i s i o n s w e r e t h e " h e a l t h " a n d " s o c i a l " c o s t s - ~ a s o p p o s e d t o f i n a n c i a l c o s t s - - a s s o c i a t e d w i t h t h e p a r t i c u l a r c o n d i t i o n s o u t l i n e d i n t h e s c e n a r i o s . I f q u a l i t y w a s s e e n a s b e i n g t o o c o m p r o m i s e d a n d t h e c h a n c e o f r e c o v e r y t o o m i n i m a l - - r e g a r d l e s s o f t h e s c e n a r i o - - p e o p l e o p t e d f o r n o t r e a t m e n t , c i t i n g t h e h o p e l e s s n e s s o f t h e s i t u a t i o n o r t h e b u r d e n i t w o u l d p l a c e o n o t h e r s . I f , o n t h e c o n t r a r y , t h e y f e l t l i f e c o u l d s t i l l b e e n j o y e d , t h a t t h e r e w a s a r e a s o n a b l e c h a n c e o f r e c o v e r y , o r t h a t l i f e s h o u l d b e p r e s e r v e d ( f o r w h a t e v e r r e a s o n ) , t h e y o p t e d f o r t r e a t m e n t . T h e s e r e s u l t s p a r a l l e l t h o s e o f T h e A m e r i c a n B o a r d . o f F a m i l y ' P r a c t i c e ( 1 9 8 5 : ? ) w h o f o u n d . t h a t c o s t c o n s i d e r a t i o n s p l a y a m i n i m a l r o l e i n p a t i e n t s ’ r i g h t - t o - d i e d e c i s i o n s . T h e s e c o n d d a t a s e t c o n s i s t s o f t h e s t u d y p a r t i c i p a n t s ’ m a i n r e a s o n s f o r t h e i r d e c i s i o n i n S c e n a r i o 3 a n d t h e w e i g h t e d i m p o r t a n c e s u b j e c t s p l a c e d o n o u r p r o v i d e d R e a s o n S t a t e m e n t s , t w o o f w h i c h e x p l i c i t l y a s k e d s u b j e c t s t o c o n s i d e r t h e c o s t s o f c a r e . D a t a i n c l u d e i n t e r v i e w s w i t h 4 3 e l d e r l y s u b j e c t s , 9 5 r e l a t e d s u b j e c t s ( s p o u s e s , s i b l i n g s , c h i l d r e n , f r i e n d s , a n d o t h e r s ) , a n d 2 0 p h y s i c i a n s t r e a t i n g t h e p r i m a r y e l d e r l y s u b j e c t s . T h i s a u t h o r t a p e r e c o r d e d a n d t r a n s c r i b e d i n t e r v i e w s w i t h a s u b s e t o f t h e s e r e s e a r c h s u b j e c t s ( S e e T a b l e 4 ) . a e r t v S e ; y e P c n t d , u S n 0 c n g . o l i e e o . , t r i l h g 0 n e , g i . e c n n d e r h d t t i f e e e a e b o i t i w o r r c e a o o e l k s e i s d 0 i e r c c y s t c s a u w i f f y w e o h e u h m e a a t g n i e i s c n 8 s c o u 5 t v o f a f r r p e m n s r t a e i e r f e r d n i o p e h r t s h r 0 a e h t s , t a s n r g T w b l u e r h s i o n t y p o i i , h a t n a h p a a S t l t d h e l a m v y e h c h o a t e a o d h f c r e t o h u o H d t s e i m a 3 h h e c t t e h r h l n a o e h e r e q u e e f t a e S c h s e t k g i r y r n a e t e n e i f s r w a t v s u a s r m p a t e i o e o h b e o e . o h u e d n k g e i r a s k e f r r h e c t w a s c o n s o l t a b e h t e s i s f s e e n i , h r i s t p a p d t e n w n c e e c a i t o n d h a c s t I o t y h b c t a i T o h o t e e o u e g c a h l s i c a t m l o o a , c n w r e t s a c i u o h f k i e e p d c r o i e r t s e t , e a d o i s l . e r t l h n o s h l a i u r s w . i M e o l s n k s d o c e t e t u l m m a e n s i n a i n . c a d l a i d v e i s c p s n e d a h r r H a x u l p y r e g e p p m l a a a a y p k c m i e e e d c t u a a r p i s t h e c o n t t ’ s f i s p n e o t d t i r a r e r t v r e e h o y d n s o i h c y i e s e y d e f i o p d h e e e d k n m l s m d x t a o i e e c e h h s s o n n n o e p g s t h a h u t l r d n w i t p g o t e e t n z o n e r t a c e e o d t c p r s n o a s t d o t t h , r c i e d t i l t h a a i r a e t s c h l t a l e t a s d h i i t u t n w e a u a b e n o s o u d a o i e r o i n " o n e b l e l w f t h e s a n h t c n r t o s a , i r . n d n , h r c Y e l l i i o i c i i t r o r i e e c r b i n i l l t i e t h a r e h e t n e n n t o k i v o h o s s s e a b l i v e g s p p e l e p k , " w c T u u w e o h o e e l a i d a h e s t e n r x s e i t h i c h g . e g e u e n s r y t t r y . r a s i b z d r a r c n f i n m i o e n e n k n h t s i 1 a f o r h f e 0 i e l . l f r t e a c m a e o t i a i a m a t f n l h l t p o u a v o i l e o t t g a z t , c i n e t i n h o a t h u i h f t H t e t r e 0 t s o r e , d n 0 e o n r r e r c n e 6 e f o r t h a t a r 2 t e o h e o n r g e q u h i e h a l 2 4 8 i m m e d i a t e f a m i l y i s d e s c r i b e d a s b e i n g u n a b l e t o o f f e r 2 4 9 f i n a n c i a l s u p p o r t b e c a u s e o f t h e p r e s e n c e o f c o l l e g e - b o u n d g r a n d c h i l d r e n . T h e s i t u a t i o n d e s c r i b e d , t h e n , i s o n e w h e r e t h e p a t i e n t w i l l h a v e t o " s p e n d . d o w n " i n o r d e r t o b e c o m e e l i g i b l e f o r s t a t e s u p p o r t i f s h e g e t s t h e p a c e m a k e r . B y c h o o s i n g t r e a t m e n t i n t h i s c a s e , h e r l i f e s p a n w i l l v e r y l i k e l y b e i n c r e a s e d , b u t h e r s a v i n g s w i l l b e d e p l e t e d , l e a v i n g n o m o n e y t o h e l p w i t h h e r g r a n d c h i l d r e n s ’ e d u c a t i o n , a n d c o s t i n g t h e s t a t e t e n s o f t h o u s a n d s o f d o l l a r s f o r a p a t i e n t w i t h q u e s t i o n a b l e q u a l i t y o f l i f e a n d m i n i m a l c h a n c e o f r e h a b i l i t a t i o n . A s f o r a l l t h r e e s c e n a r i o s , a n a l y s i s o f t h e s t u d y ’ s f i n d i n g s u n d e r s c o r e t h a t p a t i e n t s , p h y s i c i a n s , a n d f a m i l y c a r e g i v e r s g e n e r a l l y t e n d t o d i s c o u n t t h e r o l e o f c o s t s i n t r e a t m e n t d e c i s i o n s . I f c a r e i s n e e d e d a n d t h e r e i s h o p e , t r e a t m e n t w i l l m o r e t h a n l i k e l y b e w a n t e d . H o w t h e c a r e i s t o b e p a i d f o r i s o f l e s s i m p o r t a n c e t h a n t h a t n e e d e d c a r e b e g i v e n . I n t h e r a r e i n s t a n c e c o s t s e n t e r e d i n t o t r e a t m e n t d e c i s i o n m a k i n g , t h e y w e r e g e n e r a l l y u s e d a s a m e a n t o j u s t i f y n o n - t r e a t m e n t . F o r e l d e r l y s u b j e c t s n o t c h o o s i n g t r e a t m e n t , m o s t c i t e d d e c r e a s e d p h y s i c a l a n d m e n t a l f u n c t i o n i n g , l a c k o f q u a l i t y o f l i f e , a n d i n c r e a s e d d e p e n d e n c y a s t h e i r m a i n r e a s o n s f o r n o t o p t i n g f o r t r e a t m e n t ( T a b l e 1 0 ) . F i f t y - t w o p e r c e n t ( n = 2 7 ) o f t h e e l d e r l y ’ c i t e d s o m e t h i n g t o t h i s e f f e c t . A n a d d i t i o n a l 2 2 % e x p l i c i t l y s t a t e d t h e y w o u l d n o t 2 5 0 w a n t t o b e a b u r d e n . O n l y t w o ( 7 % ) o f t h e e l d e r l y s u b j e c t s s p o n t a n e o u s l y m e n t i o n e d c o s t s a s t h e i r p r i m a r y r e a s o n . O n e s t a t e d t h e e x p e n s e w a s t o o h i g h a n d t h e o t h e r s a i d s h e w o u l d w a n t t o l e a v e m o n e y f o r h e r r e l a t i v e s . T h e m a i n r e a s o n s a m o n g R e l a t e d S u b j e c t s o p t i n g f o r n o t r e a t m e n t w e r e d e c r e a s e d f u n c t i o n i n g a n d l o w q u a l i t y o f l i f e ( 5 2 % ) , t h e i r d e s i r e f o r t h e p a t i e n t n o t t o b e a b u r d e n ( 1 4 % ) , a n d t h e i r b e l i e f t h a t t h e c h a n c e o f r e c o v e r y w a s t o o r e m o t e ( 1 0 % ) . O n l y s i x ( 2 % ) c i t e d o n t h e i r o w n a n y k i n d o f f i n a n c i a l r e a s o n f o r t h e i r p r i m a r y c h o i c e . F o r t h o s e e l d e r l y c h o o s i n g t o h a v e t h e p a c e m a k e r i n s e r t e d , 4 4 % s t a t e d t h e c h a n c e o f i m p r o v e m e n t f r o m t h e s t r o k e w a s t h e p r i m a r y r e a s o n f o r o p t i n g f o r t h e t r e a t m e n t . T w e n t y - t w o p e r c e n t c i t e d t h e i n c r e a s e d n u m b e r o f y e a r s t h e p a c e m a k e r w o u l d b r i n g , a n d a n e q u a l p e r c e n t a g e m e n t i o n e d t h a t l i f e s h o u l d b e p r e s e r v e d . F o r R e l a t e d S u b j e c t s o p t i n g f o r t r e a t m e n t , t h e l a r g e s t c a t e g o r i e s , a s t h e y w e r e f o r t h e e l d e r l y s u b j e c t s , w e r e t h e c h a n c e o f r e c o v e r y - ~ i n c l u d i n g t h e i n c r e a s e d n u m b e r o f y e a r s t h e t r e a t m e n t w o u l d b r i n g ( 2 9 % ) - - a n d t h e n o t i o n t h a t l i f e s h o u l d b e p r e s e r v e d ( 2 8 % ) , e i t h e r b e c a u s e i t i s s a c r e d o r b e c a u s e t h e y t h o u g h t t h e e l d e r l y p e r s o n w o u l d w a n t t o l i v e . E i g h t e e n p e r c e n t b e l i e v e d t h e p a t i e n t c o u l d s t i l l e n j o y l i f e a n d s a i d t h i s w a s t h e i r m a i n r e a s o n f o r c h o o s i n g t r e a t m e n t . 2 5 1 T a b l e 1 0 : E l d e r l y S u b j e c t s ’ R a t i n g s o f R e a s o n S t a t e m e n t s F o r a n d A g a i n s t T r e a t m e n t ( P e r c e n t a g e s ) , S c e n a r i o 3 T r m t . R E A S O N S C h o i c e L E V E L O F I M P O R T A N C E N O L I T T L E S O M E M U C H G R E A T 1 . M i g h t ( Y e s ) 1 0 0 1 1 . 1 4 4 . 4 4 4 . 4 R e c o v e r ( N o ) 2 4 4 . 4 2 2 . 2 1 8 . 5 3 . 7 1 1 . 1 2 . I n c r e a s e d N o . ( Y e s ) 0 0 1 1 . 1 3 8 . 9 5 0 . 0 o f Y e a r s ( N o ) 6 6 . 7 2 5 . 9 3 . 7 3 . 7 0 3 . C o s t t o ( Y e s ) 3 3 . 3 2 2 . 2 4 4 . 4 0 0 S t a t e ( N o ) 4 4 . 4 0 1 1 . 1 1 1 . 1 3 3 . 3 4 . M o n e y t o ( Y e s ) 5 0 . 0 2 2 . 2 2 2 . 2 0 5 . 6 C h i l d r e n ( N o ) 3 7 . 0 1 8 . 5 0 1 8 . 5 2 5 . 9 5 . B e t t e r N o t ( Y e s ) 1 6 . 7 3 3 . 3 4 4 . 4 5 . 6 0 t o L i n g e r ( N o ) 0 0 0 1 4 . 8 8 5 . 2 6 . L i f e i s ( Y e s ) 1 1 . 1 1 6 . 7 1 1 . 1 4 4 . 4 1 6 . 7 S a c r e d ( N o ) 6 6 . 7 1 4 . 8 1 1 1 3 . 7 3 . 7 7 . B u r d e n ( Y e s ) 2 2 . 2 5 . 6 3 3 . 3 1 6 . 7 2 2 . 2 ( N o ) 3 7 0 0 2 2 . 2 7 4 . 1 1 . F o r T r e a t m e n t : n = 1 8 2 . A g a i n s t T r e a t m e n t : n = 2 7 2 5 2 I n l o o k i n g a t t h e E l d e r l y S u b j e c t s ’ r a t i n g s o f o u r s u p p l i e d R e a s o n S t a t e m e n t s f o r S c e n a r i o 3 t h e s a m e g e n e r a l t r e n d s a p p e a r ( T a b l e ~ 1 0 ) . F o r t h o s e c h o o s i n g a g a i n s t t r e a t m e n t , t h e s t a t e m e n t s r a t e d h i g h e s t w e r e t h e b e l i e f t h a t " I t ’ s b e t t e r n o t t o l i n g e r i n s u c h a c o n d i t i o n " ( 1 0 0 % g a v e t h i s " M u c h " o r " G r e a t I m p o r t a n c e " ) a n d t h e " D e s i r e n o t t o b e a b u r d e n " ( 9 6 % g a v e t h i s " M u c h " o r " G r e a t I m p o r t a n c e " ) . T h o u g h o n l y t w o r e s p o n d e n t s s p o n t a n e o u s l y r e l a t e d c o s t s t o t h e i r d e c i s i o n f o r n o t r e a t m e n t , w h e n t h e t w o R e a s o n S t a t e m e n t s r e f e r r i n g t o f i n a n c i a l i m p l i c a t i o n s o f t h e t r e a t m e n t c h o i c e a r e l o o k e d a t ( T a b l e 1 0 , N u m b e r s 3 a n d 4 ) , w e s e e t h a t p e o p l e w i l l n o t s a y t h a t c o s t s a r e n o t i m p o r t a n t . F i f t y - f i v e p e r c e n t o f t h e e l d e r l y s a i d t h e c o s t t o t h e s t a t e f o r l o n g - t e r m n u r s i n g h o m e c a r e w a s a t l e a s t o f " S o m e I m p o r t a n c e " t o t h e m i n d e c i d i n g a g a i n s t t h e p a c e m a k e r . A t h i r d g a v e i t " G r e a t I m p o r t a n c e . " F o r t y - f o u r p e r c e n t ( t h e h i g h e s t p e r c e n t a g e ) s t a t e d t h a t t h e c o s t s t o t h e s t a t e w e r e o f " N o I m p o r t a n c e . " T h e s a m e p e r c e n t a g e ( 4 4 % ) s a i d t h e f a c t t h a t t h e y w o u l d w a n t t o l e a v e m o n e y f o r t h e i r r e l a t i v e s w a s o f " M u c h " o r " G r e a t I m p o r t a n c e " i n t h e i r d e c i s i o n f o r n o p a c e m a k e r . A l i t t l e o v e r a t h i r d ( 3 7 % ) s a i d t h i s w a s o f " N o I m p o r t a n c e . " F o r Z E l d e r l y ' S u b j e c t s c h o o s i n g t h e ' p a c e m a k e r , c o s t s a l s o a p p e a r t o h a v e e n t e r e d t h e i r d e l i b e r a t i o n s t o s o m e e x t e n t w h e n f o r c e d t o c o n s i d e r t h e m w i t h o u r R e a s o n S t a t e m e n t s . T w o - t h i r d s ( 6 6 % ) s a i d t h e c o s t t o t h e s t a t e o e s u e v e " e u i e t l o h s u o a s h f a o d r a j y t d e i e r b e t r m r e t t w p S b b f t o h a u e h u a e h f r N t t I t t e q " e o h h o n m h u c a b e o p e d o a " r l e e e m l L w e T l c r n o y m a F h n y h o T t t s e c o d y s o c g r r e d t i u o i b e s l t l s a u e t n m r n c r s g t n u r o q u s y a h " t m t l e " t l o h i e c a , r a c s i d R c t s m i R e a v e , e a o s e r t e o l o e h u e o s o o t l " p o e a w m e h v t s b t f m m e . t e t t d w " o g n n p c t g a d w l r h s a o e t y S c S o g t h f a p h S o h t e s s p a o o s o e r o d r a f i i i t o t t s s r e t d t e n n h e s m z " o h l l t e r h e i r e , a p G e n i h a d n t i a w a a e d e i e h r n t b o f e o t l m " e S p N ; b r e a t n b e j o o j r n m r h t t d d s d e s a e I g t t l i n t k n o u c a r c e m h s c e n e e y i i c , o p o e r l i t i c E a o r n l a I d T n e e n o o ’ o a h h p e s t t m r t " o m p a g c i t v s t t o u t ( t h i n t a o o i r p i s a m h o t h e , s t o r n e p c a e a v e h n u r l t s e m s t o s d e t e i h c e e . g n a l n w y l n e m t n c c l t r g d o o h e y e e d t o p t e r e c a s b p " e o n e . " o e g d t n i o n i u y v i " w e c T o r f y i g b n s g e e o r e r t t h m a t t S l e h l r i w I c ’ u s o i l n n , n l a w " s s a N s i t o o i v i t d e i j a n e i i i e t a u m m t f o l i t h t i g o f H e o f f h h m t c h b o p r i l b a n e r e p i r j o e t f e n o l r u f N e l " " i o v t s e r y a o r e s i e i r o n i r e t h t c t t s y f t n d s t n e h w a t t l a m o s t i s g p h e s a i d e t a s a y d s n e n e o n f E a t n c i r e s . I c n l t e a n y f e r m m e t s d e t n s r o o e h n r a e m a e p a . o c e m i r r t c s n o n " a i r c e i c i s s r h a e e a e i p o t d l d s t r d l a o a t g l r n t n r ( e r n t g l F e h y e t h e s a a n v k t o e i r t e e c " h t r n e c a l " i r h y s h v v ) n v c s S n a i n g n e . t a y e e a , c e u r c s g t . t R i a t s e a s n d w e r b e h p s h j g i e e b e l o d c e o c n t e a r d S a o f i m h o o m l i I a h i r d u c t w o p e i e a t a v o o d m r t s p p a t n u n n t i T u s b e t i " t e e s i e g s t e n h g ) n i e 3 h n y h , s d s g e h . , , r e g N o h a n e o o f r - e d n n t s 2 5 3 w o u l d b e f o r " o t h e r s , " o u r r e s p o n d e n t s d i d n o t d e n y t h a t 2 5 4 c o s t s a r e i m p o r t a n t w h e n a s k e d t o r a t e t h e m r e l a t i v e t o o t h e r f a c t o r s ( s e e T h e A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 , 1 9 8 7 f o r n a t i o n a l s u r v e y s o n t h e r a t e d i m p o r t a n c e o f h e a l t h c a r e c o s t s ) . T h e d a t a p r e s e n t e d h e r e a r e s e c o n d a r y t o t h e a c t u a l f o c u s o f t h e p r o x y s t u d y a n d t o t h e d i s s e r t a t i o n ’ s m a i n e m p h a s i s . T h e y a l s o d e a l w i t h h y p o t h e t i c a l s i t u a t i o n s w h i c h g l o s s o v e r t h e u n c e r t a i n t y a n d t h e c o u n t l e s s f a c t o r s e n t e r i n g i n t o r e a l t r e a t m e n t c h o i c e s . T h e y s u g g e s t , h o w e v e r , t h a t c o s t s a r e c o n s i d e r e d i n m a k i n g s u c h d e c i s i o n s , e v e n i f o n l y t a c i t l y . W h e n a s k e d , p e o p l e g e n e r a l l y a r e i n c a p a b l e o f s t a t i n g c o s t s s h o u l d b e o f n o i m p o r t a n c e i n m a k i n g m e d i c a l d e c i s i o n s . Y e t t h e r e s e a r c h s u b j e c t s w e r e r e l u c t a n t t o e x p l i c i t l y l i n k r e a s o n s f o r t r e a t m e n t d e c i s i o n s v fi j fl l e c o n o m i c c o n s i d e r a t i o n s . T h e y a c k n o w l e d g e d t h a t t h e c o s t s o f m e d i c a l c a r e d o h a v e s o m e d e g r e e o f i m p o r t a n c e — - t h a t a s a s o c i e t y w e s h o u l d b e c o n c e r n e d w i t h t h e m - - b u t t h a t , i n m o s t i n s t a n c e s , m e d i c a l d e c i s i o n s s h o u l d b e b a s e d o n m e d i c a l c r i t e r i a . I f a p a t i e n t n e e d s c a r e t h e y s h o u l d r e c e i v e i t a n d t h e q u e s t i b n o f w h o w i l l p a y s h o u l d b e s a v e d f o r a n o t h e r t i m e . T h o u g h t h e p a t i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s I i n t e r v i e w e d f o r t h e P r o x y D e c i s i o n . M a k i n g S t u d y ' u s u a l l y h a d . n o t f a c e d s i t u a t i o n s q u i t e a s s t a r k a s t h o s e d e p i c t e d i n t h e s c e n a r i o s , f o r m a n y o f t h e m t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t w e r e o b v i o u s a n d g e n e r a l l y n e g a t i v e i n n a t u r e . 2 5 5 T h e E 1 d e r l y a . - . s . . . - . . a . . . . . . . ' . l ‘ . . . a m e n ; - m g a u a e s m g i m A W W fi x a t e m W i t h D R G s , t h e e l d e r l y w e r e s i n g l e d o u t f o r a m a j o r c o s t - c o n t a i n m e n t " e x p e r i m e n t " a i m e d a t c u t t i n g t h e s t a t e ’ s e x p e n d i t u r e s o n h o s p i t a l i z e d c a r e . U t i l i z i n g m o r e h e a l t h c a r e r e s o u r c e s p e r c a p i t a t h a n o t h e r s e g m e n t s o f t h e p o p u l a t i o n , e x p a n d i n g i n n u m b e r s f a s t e r t h a n o t h e r a g e g r o u p s , a n d b e c a u s e t h e p u b l i c s e c t o r p a y s f o r a l a r g e p o r t i o n o f t h e i r m e d i c a l c a r e , t h e a g e d r e p r e s e n t a p a r t i c u l a r l y a p p r o p r i a t e " r a t i o n a l " t a r g e t f o r c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s . I n f i s c a l y e a r 1 9 8 1 , p r o g r a m s f o r t h e e l d e r l y c o m p r i s e d 2 5 % o f t h e f e d e r a l b u d g e t . T h i s i s e x p e c t e d t o g r o w t o 3 2 % b y 2 0 0 0 a n d t o 6 3 % b y 2 0 2 5 ( Q u i n n 1 9 8 0 ) . T h o u g h t h o s e 6 5 y e a r s a n d o l d e r r e p r e s e n t o n l y 1 2 % o f t h e p o p u l a t i o n , t h e y a c c o u n t f o r 3 1 % o f t h e n a t i o n ’ s m e d i c a l c o s t s ( P a r s o n s a n d M a r z e t t a 1 9 8 7 : 7 6 ) . M e d i c a r e s u p p l i e s 4 5 % o f t h e m e d i c a l c a r e f o r t h o s e o v e r t h e a g e o f 6 5 ( U . S . S e n a t e 1 9 8 4 : 6 9 ) a n d a l m o s t 9 0 % o f t h e h o s p i t a l c o s t s f o r t h i s p o p u l a t i o n ( P a r s o n s a n d M a r z e t t a 1 9 8 7 : 7 6 ) . I n 1 9 8 1 , p u b l i c f u n d s ( i n c l u d i n g f e d e r a l a n d s t a t e m o n i e s ) c o v e r e d 6 4 % o f t h e h e a l t h b i l l i n c u r r e d b y e l d e r l y A m e r i c a n s ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 7 7 ) a n d , i n 1 9 8 4 , 6 7 % o f t h e i r m e d i c a l c o s t s ( P a r s o n s a n d M a r z e t t a 1 9 8 7 : 7 6 ) . S i n c e 2 5 6 1 9 7 0 , f e d e r a l m e d i c a l o u t l a y s f o r t h e e l d e r l y h a v e r i s e n a b o u t 1 7 % p e r y e a r ( M o r r e i m 1 9 8 5 ) . T h o u g h e v i d e n c e e x i s t s t h a t t h e e l d e r l y a r e n o t t h e p r i m a r y c a u s e o f e s c a l a t i n g m e d i c a l c o s t s , t h e y , m o r e t h a n a n y o t h e r g r o u p , h a v e b e e n h i t w i t h h i g h e r d e d u c t i b l e s , c o - p a y m e n t s , a n d m o n t h l y p r e m i u m s a s t h e f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s , i n s u r a n c e c o m p a n i e s , a n d v a r i o u s f i n a n c i n g b o d i e s h a v e a t t e m p t e d t o l i m i t t h e i r e x p e n d i t u r e s ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 3 9 ; S t o r e y 1 9 8 6 ) . B e t w e e n 1 9 6 5 a n d 1 9 8 3 , t h e M e d i c a r e h o s p i t a l i n s u r a n c e ( P a r t A ) d e d u c t i b l e i n c r e a s e d f r o m $ 4 0 t o $ 2 6 0 . A n n u a l d e d u c t i b l e ‘ p a y m e n t s f o r s u p p l e m e n t a r y m e d i c a l i n s u r a n c e ( P a r t B ) r o s e f r o m $ 5 0 t o $ 7 5 . I n 1 9 6 5 t h e P a r t B p m e m i u m w a s t h r e e d o l l a r s . T h i s r o s e i n J u l y 1 9 8 3 f r o m $ 1 2 . 2 0 t o $ 1 3 . 5 0 . C o - p a y m e n t s f o r h o s p i t a l s e r v i c e s u n d e r M e d i c a r e r o s e f r o m $ 1 0 i n 1 9 6 5 t o $ 6 5 i n 1 9 8 3 . T h e c o - p a y m e n t r a t e f o r 1 0 0 d a y s o f c a r e i n a s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t y ( p o s t - h o s p i t a l i z a t i o n ) r o s e f r o m $ 5 . 0 0 t o $ 3 2 . 5 0 i n t h e s a m e p e r i o d ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 0 1 ) . M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s a r e r e s p o n s i b l e f o r 2 0 % o f t h e " r e a s o n a b l e c o s t s " o f c o v e r e d m e d i c a l s e r v i c e s ( a n d a n y c o s t s o v e r t h a t a m o u n t ) u n d e r P a r t B . T h e y a r e a l s o r e s p o n s i b l e f o r m a n y o t h e r m e d i c a l e x p e n s e s t h a t h a v e n e v e r b e e n c o v e r e d b y t h e f e d e r a l p r o g r a m : r o u t i n e p h y s i c a l e x a m s , e y e g l a s s e s , h e a r i n g a i d s , a n d d e n t a l c a r e ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 1 0 1 - 1 0 2 ) . 2 5 7 P r o j e c t e d 1 9 9 2 b u d g e t n e g o t i a t i o n s i n W a s h i n g t o n p l a n f o r ' a $ 6 0 b i l l i o n i n c r e a s e i n M e d i c a r e c o s t s f o r t h e e l d e r l y ( M o r g a n t h a u e t a l . 1 9 9 0 ) . A t t h e s a m e t i m e , t h e d e d u c t i b l e f o r P a r t B w i l l r i s e f r o m $ 7 5 t o $ 1 0 0 a y e a r a n d m o n t h l y ’ p r e m i u m s a r e s c h e d u l e d t o r i s e f r o m $ 2 8 . 6 0 t o $ 4 6 . 2 0 b y 1 9 9 5 . I n a l l , o v e r t h e n e x t f i v e y e a r s $ 1 0 b i l l i o n . i s t o ‘ b e t r i m m e d f r o m t h e p r o j e c t e d . g r o w t h o f b e n e f i t s f o r M e d i c a r e p a r t i c i p a n t s ( F r a m 1 9 9 0 ) . N a t i o n a l l y , a p p r o x i m a t e l y 3 0 % o f m e d i c a l c o s t s a r e p a i d b y p a t i e n t s ( L a s s e y a n d L a s s e y 1 9 8 5 : 8 3 ; W i l l i a m s a n d G u e r r a 1 9 8 5 : 1 7 2 ) . I n 1 9 8 1 , p e r c a p i t a e x p e n d i t u r e s f o r m e d i c a l c a r e f o r t h e e l d e r l y w e r e $ 3 , 1 4 0 ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 : 7 7 ) . B y 1 9 8 4 , t h i s f i g u r e w a s $ 4 , 2 0 2 ( P a r s o n s a n d M a r z e t t a 1 9 8 7 : 7 6 ) , r e p r e s e n t i n g a b o u t 1 5 % o f t h e a v e r a g e e l d e r l y p e r s o n ’ s i n c o m e . B y 1 9 8 7 , 2 5 % o f t h e e l d e r l y ’ s m e d i c a l c o s t s w e r e p a i d o u t o f p o c k e t ( P a r s o n s a n d M a r z e t t a 1 9 8 7 : 7 6 ; M o d e r n H e a l t h c a r e 1 9 8 5 b : 6 4 ) a n d i t w a s e s t i m a t e d t h a t o n e o u t o f e v e r y 2 0 e l d e r l y A m e r i c a n s a n d t h e i r f a m i l i e s f a c e d f i n a n c i a l r u i n d u e t o l o n g - t e r m m e d i c a l c o s t s ( D e r r y 1 9 8 7 ) . A s t u d y b y T h e A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e ( 1 9 8 7 : 1 8 ) f o u n d t h r e e - q u a r t e r s o f A m e r i c a n s w o u l d h a v e d i f f i c u l t y p a y i n g t h e c o s t s o f a s e r i o u s i l l n e s s a n d t w e n t y - f i v e p e r c e n t e x p r e s s e d d i f f i c u l t y i n p a y i n g c u r r e n t m e d i c a l c o s t s . W h e n D R G s w e r e c r e a t e d , i t w a s h y p o t h e s i z e d t h a t t h e y w o u l d c a u s e e a r l y d i s c h a r g e s a n d s h o r t e n e d l e n g t h s o f s t a y , 2 5 8 f e w e r d i a g n o s t i c t e s t s a n d p r o c e d u r e s , m u l t i p l e a d m i s s i o n s , a n d a g e n e r a l r e s t r i c t i o n i n a c c e s s t o h e a l t h s e r v i c e s ( D o l e n c a n d D o u g h e r t y 1 9 8 5 ; M o r r e i m 1 9 8 5 ; S i e g l e r 1 9 8 4 ) , e v e n f o r t h o s e w i t h " a d e q u a t e " i n s u r a n c e . T h a t s u c h m a j o r c o s t - c u t t i n g e f f o r t s w o u l d b e d i r e c t e d a t t h e e l d e r l y i s e s p e c i a l l y t r o u b l e s o m e w h e n i t i s ( n o t e d t h a t M e d i c a r e g e n e r a l l y h a s a h i g h e r s h a r e o f h i g h - c o s t c a s e s t h a n d o o t h e r p a y e r s ( W e n n b e r g e t a 1 . 1 9 8 4 ) . M e d i c a r e p a t i e n t s a l s o h a v e h i g h e r a v e r a g e c o s t s w i t h i n s p e c i f i c D R G s ( M a r t i n e t a l . 1 9 8 4 : 3 7 7 ) , s i g n i f y i n g t h e r e l a t i v e s e v e r i t y o f t h e i r i l l n e s s e s . T h e l e a d i n g c a u s e s o f h o s p i t a l i z a t i o n f o r t h i s g r o u p a r e d i g e s t i v e a n d c i r c u l a t o r y p r o b l e m s a n d n e o p l a s m s - - c o n d i t i o n s , m a n y o f t h e m c h r o n i c , w i t h n u m e r o u s a n d v a r i e d e t i o l o g i e s . I n a d d i t i o n , t h e e l d e r l y s u f f e r m u l t i p l e c h r o n i c c o n d i t i o n s , m u l t i p l e d r u g r e a c t i o n s , a n d p o o r n u t r i t i o n m o r e o f t e n t h a n o t h e r a g e g r o u p s ( S t e e l 1 9 7 8 ) . T h e i r . i l l n e s s e s c r e a t e p r e s e n t i n g c o n d i t i o n s o f t e n d i f f i c u l t t o r e d u c e t o o n e o f 4 6 7 d i s c r e t e D R G c a t e g o r i e s o r t r e a t i n a s h o r t h o s p i t a l s t a y . M a n y d o n o t r e q u i r e h i g h - t e c h , h o s p i t a l - b a s e d c a r e . T h u s i t w a s l i k e l y t h e e l d e r l y w o u l d b e d i s p r o p o r t i o n a t e l y a f f e c t e d b y D R G s , a s s h o r t e n e d s t a y s , l i m i t e d t r e a t m e n t o p t i o n s , a n d d i a g n o s t i c t e s t i n g r e d u c e d t h e c h a n c e o f r e c e i v i n g a d e q u a t e c a r e . E v e n b e f o r e D R G s , t h e r e w a s e v i d e n c e t h e e l d e r l y r e c e i v e l e s s c a r e t h a n y o u n g e r p a t i e n t s . P h y s i c i a n s a r e n o t w e l l t r a i n e d i n g e r i a t r i c m e d i c i n e a n d h a v e l i t t l e 2 5 9 i n c l i n a t i o n o r o p p o r t u n i t y t o l e a r n s u c h s k i l l s ( S e n g e r e t a l . 1 9 8 5 ) . P h y s i c i a n s , o n a v e r a g e , s p e n d l e s s t i m e w i t h e l d e r l y ' p a t i e n t s t h a n . w i t h y o u n g e r o n e s ( S u d n o w 1 9 7 0 ) , e x p e r i e n c e g r e a t e r d i f f i c u l t y i n t r e a t i n g t h e a i l m e n t s f o r w h i c h e l d e r l y p a t i e n t s s e e k t r e a t m e n t , a n d t e n d t o a s s u m e t h a t e x t e n s i v e c a r e f o r t h e a g e d i s e c o n o m i c a l l y u n j u s t i f i e d . a n d , u l t i m a t e l y , f u t i l e ( B u t l e r ’ a n d . G l e a s o n 1 9 8 5 ; G r e e n e e t a 1 . 1 9 8 7 ; G r e e n e e t a 1 . 1 9 8 9 ; H a b e r 1 9 8 6 ; M e d i c a l w o r l d N e w s 1 9 8 6 a ) . T h i s , a r g u e s H a b e r ( 1 9 8 6 ) , i s l i n k e d t o a m o d e l o f o l d a g e d e v e l o p e d b y e a r l y g e r o n t o l o g i s t s r e l a t i n g a g i n g t o a n o n r e v e r s i b l e s t a t e o f d e g e n e r a t i o n a n d b r e a k d o w n , l e a d i n g i n e v i t a b l y t o d e a t h . I t i s a l s o r e l a t e d t o d e e p - s e a t e d a n d p e r v a s i v e v a l u e s i n A m e r i c a n c u l t u r e a s s o c i a t e d w i t h a g e i s m a n d o u r s y s t e m ’ s i n a b i l i t y t o a d e q u a t e l y d e a l w i t h p a t i e n t s - - e s p e c i a l l y t h e a g e d - - s u f f e r i n g m u l t i p l e c h r o n i c p r o b l e m s c a u s e d m o r e b y n a t u r a l , e v o l u t i o n a r y p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s a n d s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c p r o c e s s e s t h a n t o p a t h o p h y s i o l o g i c a l c h a n g e s i n i n d i v i d u a l o r g a n i s m s . T h e e l d e r l y , a s a g r o u p o f p a t i e n t s , a r e d i f f i c u l t t o " t r e a t " a d e q u a t e l y w i t h a m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m g e a r e d t o w a r d s " c u r i n g " a c u t e p r o b l e m s w i t h h i g h — t e c h , h o s p i t a l - b a s e d i n t e r v e n t i o n s a n d s u p e r - s p e c i a l i z e d m e d i c a l e x p e r t i s e . T h e e l d e r l y a r e o f t e n i n n e e d o f n o n - a c u t e c a r e s e r v i c e s d u e t o t h e c h r o n i c i t y o f t h e i r i l l n e s s e s a n d l a c k o f s o c i a l a n d e c o n o m i c r e s o u r c e s . 2 6 0 T h e p o o r e l d e r l y ( l i k e t h e p o o r i n g e n e r a l ) a l s o s t a n d t o s u f f e r r e s t r i c t e d a c c e s s t o a d e q u a t e m e d i c a l c a r e a s s t a t e s i m p l e m e n t D R G - l i k e p a y m e n t s y s t e m s f o r M e d i c a i d ( F u c h s 1 9 8 4 : 1 5 7 2 ; H a r r i n g t o n e t a l . 1 9 8 6 ; U e h a r a e t a l . 1 9 8 6 ) . T h e p o o r s u f f e r f r o m m o r e a c u t e i l l n e s s a n d d i s a b i l i t y t h a n t h e n o n - p o o r ( V i c t o r a n d E v a n d r o u 1 9 8 7 ) a n d p a t i e n t s w i t h o u t i n s u r a n c e r e c e i v e f e w e r s e r v i c e s t h a n t h o s e w i t h i n s u r a n c e c o v e r a g e ( L a n s i n g S t a t e J o u r n a l 1 9 8 9 ; M u l l a n 1 9 8 7 ; W r e n n 1 9 8 5 ) . M o r r e i m ( 1 9 8 5 : 3 2 ) a r g u e s t h a t t h e p o o r , i n g e n e r a l , a r e t r e a t e d w i t h a " h o l d - b a c k a p p r o a c h , " a s o p p o s e d t o t h e " o r d e r - f r e e l y " a p p r o a c h u s e d f o r i n s u r e d p a t i e n t s . T o d a y , c l o s e t o 4 0 m i l l i o n A m e r i c a n s h a v e n o m e d i c a l i n s u r a n c e ( C l a r k e t a 1 . 1 9 8 8 ) . T h i r t y - t w o p e r c e n t o f t h e g e n e r a l p u b l i c a n d 4 1 % o f t h o s e a g e d 6 5 a n d o v e r h a v e n o h o s p i t a l i n s u r a n c e ( A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 7 : 2 0 ) . I n 1 9 8 4 , l e s s t h a n 4 0 % o f t h o s e e a r n i n g l e s s t h a n t h e p o v e r t y l e v e l w e r e c o v e r e d b y M e d i c a i d ( d o w n f r o m 5 4 % i n 1 9 8 0 ) ( G a g e a n d A n d r u l i s 1 9 8 7 ) . B e c a u s e o f t h e i r a g e , t h e t y p e s o f i l l n e s s e s t h e y h a v e , a n d t h e e x p e n s e t o t h o s e p a y i n g t h e i r m e d i c a l b i l l s , t h e e l d e r l y a n d p o o r o f t e n r e c e i v e c a r e d i f f e r e n t t h a n t h a t o f o t h e r g r o u p s a n d t h e y h a v e b e e n t a r g e t e d f o r m e d i c a l c o s t - c u t t i n g m e a s u r e s . T h e g o v e r n m e n t a r g u e s t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t . h e l p s i n s u r e a p p r o p r i a t e , q u a l i t y c a r e . C r i t i c s a r g u e o t h e r w i s e . T h o u g h v a r i o u s c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s e x i s t e d p r i o r t o D R G s ( e . g . , C e r t i f i c a t e o f N e e d 2 6 1 a n d v a r i o u s t y p e s o f m a n a g e d c a r e ) , t h e r e i s n o d o u b t D R G s r e p r e s e n t a m o r e i n t r u s i v e , a l l - e n c o m p a s s i n g a p p r o a c h , g i v e n t h e i r a p p l i c a b i l i t y f o r a l l h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s a s w e l l a s o u t p a t i e n t c a r e a n d p h y s i c i a n s e r v i c e s . T h o u g h a h i s t o r y o f s h o r t e n e d h o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y s e x i s t e d i n t h e U . S . b e f o r e D R G s t o o k e f f e c t ( S t a r r 1 9 8 2 : 1 5 7 - 1 5 8 ; M o i e n a n d L i u 1 9 8 7 : 6 4 - 6 5 ) , t h e y h a v e d r o p p e d e v e n f u r t h e r s i n c e t h e y b e g a n ( N o t m a n e t a l . 1 9 8 7 ) . D R G s h a v e a l s o c r e a t e d a n e e d f o r s e r v i c e s o u t s i d e t h e h o s p i t a l d u e t o i n c r e a s e d n u m b e r s o f o u t p a t i e n t p r o c e d u r e s a n d f e w e r a d m i s s i o n s t o t h e h o s p i t a l . W h e t h e r t h e s e c h a n g e s a r e g o o d o r b a d , o f c o u r s e , d e p e n d s o n o n e ’ s p e r s p e c t i v e a n d i n t e r e s t s , b u t t h e g e n e r a l c o n s e n s u s , a s d i s c u s s e d e a r l i e r , i s t h a t t h e y b o d e i l l f o r t h e e l d e r l y u n l e s s v i a b l e o p t i o n s a r e c r e a t e d a n d s u p p o r t e d ( c f . B r o d y a n d M a g e l 1 9 8 4 ) . A s S h e n k i n ( 1 9 8 6 : 1 2 3 ) n o t e s : ’ S i n c e t h e D R G s y s t e m h a s i t s f o c u s e x c l u s i v e l y o n c o s t - c o n t a i n m e n t , i t w i l l b e a s y s t e m f o s t e r i n g t h e c o m p l e t e h e g e m o n y o f h o s p i t a l a n d c o r p o r a t e m a n a g e r s w h o s e o v e r r i d i n g c o m m i t m e n t w i l l b e t o f i s c a l m a t t e r s i n c l u d i n g p r o f i t s , a n d p a t i e n t i n t e r e s t s w i l l b e c o m e a s e c o n d a r y m a t t e r . A p r i m e m o t i v a t i o n f o r i n t r o d u c i n g a n a t i o n a l i z e d h e a l t h s y s t e m i n o t h e r c o u n t r i e s w a s t o b r o a d e n a c c e s s t o t h e e n t i r e p o p u l a t i o n , r e c o g n i z i n g h e a l t h c a r e a s a b a s i c r i g h t . T h e D R G s y s t e m b y i t s v e r y n a t u r e a n d c o n c e n t r a t i o n o n c o s t r e d u c t i o n s w i l l p a y n o h e e d t o t h i s t e n e t . M o r e t h a n l i k e l y t h i s r i g h t w i l l b e i m p a i r e d , o r a t l e a s t c o m p r o m i s e d , n o t b r o a d e n e d . A s p o i n t e d o u t , t h e a c u t e , h i g h - t e c h , c u r a t i v e f o c u s o f o u r m e d i c a l s y s t e m o f f e r s l i t t l e t o c h r o n i c a l l y i l l 2 6 2 e l d e r l y p a t i e n t s w i t h . m i n i m a l s o c i a l a n d . e c o n o m i c r e s o u r c e s . W i t h D R G s r e s t r i c t i n g a d m i s s i o n s , i n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f o u t p a t i e n t p r o c e d u r e s , a n d d e c r e a s i n g l e n g t h s o f s t a y s , p a t i e n t s i n c r e a s i n g l y r e c e i v e c a r e o u t s i d e t h e h o s p i t a l . H o s p i t a l s r e s p o n d e d b y b e e f i n g u p t h e i r d i s c h a r g e p l a n n i n g a n d s o c i a l w o r k d e p a r t m e n t s t o h e l p i n s u r e p a t i e n t s r e c e i v e t h e o u t p a t i e n t c a r e t h e y n e e d ( s e e J a c o b s a n d L u r i e 1 9 8 4 ) , b u t g a p s i n s e r v i c e s a n d a c c e s s s t i l l e x i s t . T h e t r e n d a w a y f r o m h o s p i t a l i z e d c a r e e x i s t e d p r i o r t o D R G s ( A l t e r 1 9 8 8 ; B r o d y 1 9 7 7 : 7 6 ) , b u t p r o s p e c t i v e p a y m e n t h a s f u e l e d a n e v e n l a r g e r n e e d f o r h o m e - b a s e d a n d o t h e r s e r v i c e s . S a g e r e t a l . ( 1 9 8 7 ) r e p o r t t h a t , b y 1 9 8 5 , p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s r e s u l t e d i n a 1 0 . 3 % d e c r e a s e i n h o s p i t a l d e a t h s ( a n d a 2 6 . 2 % i n c r e a s e i n . n u r s i n g h o m e d e a t h s ) h i g h l i g h t i n g t h e r e d u c t i o n i n h o s p i t a l s e r v i c e s . F r o m 1 9 7 1 t h r o u g h 1 9 8 5 M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s f o r h o m e c a r e g r e w a t a n a n n u a l r a t e o f 2 0 % , i n c r e a s i n g f r o m $ 6 3 m i l l i o n i n 1 9 7 0 t o o v e r $ 1 b i l l i o n i n 1 9 8 1 . T h i s g r o w t h r a t e w a s e x p e c t e d t o c o n t i n u e , a v e r a g i n g 1 2 % t o 2 0 % a n n u a l l y , t h r o u g h 1 9 9 0 . M e d i c a i d h o m e c a r e c o s t s h a v e i n c r e a s e d f r o m $ 1 5 m i l l i o n t o o v e r $ 4 0 0 m i l l i o n . D u r i n g t h e s a m e t i m e p e r i o d , h o m e c a r e v i s i t s t o p a t i e n t s t r i p l e d a n d t h e n u m b e r o f c e r t i f i e d h o m e h e a l t h a g e n c i e s h a s d o u b l e d ( K o r e n 1 9 8 6 ) . H o m e c a r e a g e n c i e s , m a n y o f t h e m o w n e d a n d o p e r a t e d b y h o s p i t a l s , h a v e b e c o m e a g r o w t h i n d u s t r y s i n c e D R G s b e g a n , 2 6 3 b o t h l o c a l l y a n d n a t i o n a l l y . I n t h e s t u d y a r e a , t h e n u m b e r o f h o m e h e a l t h a g e n c i e s w e n t f r o m o n e i n 1 9 8 3 t o f i v e i n 1 9 8 8 ( K a p u s c i n s k i 1 9 8 8 ) . T h e 1 9 9 0 - 9 1 s t u d y a r e a t e l e p h o n e b o o k l i s t s 2 1 a g e n c i e s p r o v i d i n g s u c h s e r v i c e s . F o r f i s c a l y e a r 1 9 9 1 , C o n g r e s s a d d e d $ 8 0 m i l l i o n t o - t h e . . ~ b u d g e t f o r S u p p o r t S e r v i c e s , C o n g r e g a t e m M e a l s , H o m e - D e l i v e r e d M e a l s , a n d O l d e r W o r k e r P r o g r a m s ( A g i n g A l e r t 1 9 9 0 b ) . D e s p i t e t h i s i n c r e a s e , t h e r e a r e i n c r e a s i n g n u m b e r o f A m e r i c a n s w i t h o u t m e d i c a l i n s u r a n c e ( M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f P u b l i c H e a l t h 1 9 8 6 : 3 ) a n d D R G s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s h a v e i n c r e a s e d t h e b u r d e n o f l o c a l n e t w o r k s o f h o m e c a r e s e r v i c e s a s w e l l a s f a m i l y c a r e g i v e r s . A r e a A g e n c i e s o n A g i n g , f o r e x a m p l e , h a v e b e e n h a r d h i t w i t h a l a r g e i n c r e a s e i n . d e m a n d f o r t h e i r s e r v i c e s s i n c e t h e p a s s a g e o f p m o s p e c t i v e p a y m e n t l e g i s l a t i o n ( D o l s o n 1 9 8 5 ) . H a r l o w a n d W i l s o n ( 1 9 8 5 ) d o c u m e n t t h a t , a f t e r D R G s w e r e i m p l e m e n t e d , c a s e m a n a g e m e n t s e r v i c e s i n c r e a s e d 3 6 5 % , i n - h o m e s k i l l e d n u r s i n g i n c r e a s e d 1 9 6 % , h o u s e k e e p i n g s e r v i c e s i n c r e a s e d 6 9 % , p e r s o n a l c a r e s e r v i c e s i n c r e a s e d 6 3 % , a n d t h e r e w e r e i n c r e a s e s o f o v e r 1 0 % i n t h e a r e a s o f h e a l t h s c r e e n i n g , a d u l t d a y ' c a r e s e r v i c e s , r e s p i t e c a r e , h o m e d e l i v e r e d m e a l s , a n d c h o r e s e r v i c e s - - w i t h o u t a d e q u a t e f u n d i n g t o s u p p o r t t h e i n c r e a s e d n e e d . A s h o r t a g e o f t r a i n e d h o m e c a r e p r o f e s s i o n a l s e x i s t s , t h e i r s e r v i c e s a r e e x p e n s i v e , a n d m a n y a r e n o t c o v e r e d b y i n s u r a n c e . T h u s , m e m b e r s o f p a t i e n t s ’ s o c i a l n e t w o r k s - # - f b a u m r i d l e i n e s a o f n t d h , e l e s e l d s e r l f y r e q u e n t l y p a t i e n t , ’ s f h r o i m e e n d s - - h a c a r e v n e e e d t s o . b e a r D e s p t i h t e e 2 6 4 t h e d o c u m e n t e d b e n e f i t s o f h o m e c a r e ( H o p p e r e t a 1 . 1 9 8 4 ) , t h i s c r e a t e s s o c i a l a n d e c o n o m i c s t r e s s a m o n g f a m i l i e s a s t h e y a t t e m p t t o p r o v i d e t h e c a r e n e e d e d b y s i c k p a t i e n t s w h i l e s i m u l t a n e o u s l y f u l f i l l i n g t h e o b l i g a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h t h e i r o t h e r r o l e s a s p a r e n t s , s p o u s e s , a n d w a g e e a r n e r s ( S t o n e e t a l . 1 9 8 7 ) . N u m e r o u s s t u d i e s h a v e ) d o c u m e n t e d . t h e i m p o r t a n c e o f s o c i a l s u p p o r t n e t w o r k s i n p r o v i d i n g s e r v i c e s , i n c l u d i n g m e d i c a l c a r e ( B l y t h e 1 9 8 3 ; B r o d y 1 9 7 7 ; C o h e n a n d S o k o l o v s k y 1 9 7 9 ; E d e l m a n a n d H u g h e s 1 9 9 0 ; F i s c h e r a n d E u s t i s 1 9 8 8 ; S h a n a s 1 9 7 9 ; S m i l k s t e i n 1 9 8 8 ; S n o w a n d G o r d o n 1 9 8 0 ) . T h i s w a s t r u e p r i o r t o D R G s . B r o d y ( 1 9 7 7 : 6 5 ) r e p o r t s t h a t u p t o 8 0 % . o f h o m e h e a l t h s e r v i c e s a r e p r o v i d e d . b y f a m i l i e s . S t e i n i t z ( 1 9 8 1 : 4 ) r e p o r t s - b e t w e e n 6 0 % a n d 8 5 % o f a l l i m p a i r e d . a d u l t s r e c e i v e s i g n i f i c a n t f a m i l y ' h e l p . ‘ W i t h D R G s , h o w e v e r , f a m i l i e s h a v e h a d t o b e c o m e m o r e i n v o l v e d i n t h e c a r e o f t h e i r c r i t i c a l l y i l l f a m i l y m e m b e r s . W i t h p a t i e n t s b e i n g d e n i e d . a d m i s s i o n t o h o s p i t a l s a n d b e i n g d i s c h a r g e d " s i c k e r a n d q u i c k e r , " i n f o r m a l s o c i a l s u p p o r t n e t w o r k s a r e f a c e d w i t h m a n a g i n g m u c h s i c k e r p a t i e n t s t h a n e v e r b e f o r e , e n t a i l i n g i n c r e a s e d e x p e n s e s , m o r e t i m e a n d e n e r g y , a n d i n c r e a s e d s t r e s s a n d s t r a i n o n o t h e r r o l e s a n d o b l i g a t i o n s . E d e l m a n a n d H u g h e s ( 1 9 9 0 ) h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t f o r m a l s u p p o r t m a i n l y s u p p l e m e n t s i n f o r m a l l y p r o v i d e d 2 6 5 s e r v i c e s , w h i c h t e n d t o r e m a i n s t a b l e o v e r t i m e a n d a r e n o t r e p l a c e d b y f o r m a l l y p r o v i d e d c a r e o r s e r v i c e s . F i s c h e r a n d E u s t i c ( 1 9 8 8 : 3 8 3 ) n o t e : A l o n g w i t h o t h e r t r e n d s i n h e a l t h c a r e , D R G s h a v e i n c r e a s e d t h e i m p o r t a n c e o f t h e m a n a g e r i a l f a m i l y . F a m i l i e s i n c r e a s i n g l y s e r v e a s m e d i a t o r s , s u p e r v i s o r s , a n d p l a n n e r s f o r b o t h i n - h o s p i t a l a n d p o s t - h o s p i t a l c a r e . P a t i e n t s ’ P r o b l e m s W i t h T h e S y s t e m N a t i o n a l a n d s t a t e s u r v e y s a n d n u m e r o u s s t u d i e s h a v e s h o w n t h e , g e n e r a l p u b l i c f e e l s t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t ( C i t i z e n s f o r B e t t e r C a r e 1 9 8 6 ; F a m i l y P r a c t i c e N e w s 1 9 8 6 ; M e d i c a l W o r l d N e w s 1 9 8 6 b ; S a g e r e t a l . 1 9 8 9 ; U . S . S e n a t e 1 9 8 5 ) . T h e p a t i e n t s s t u d i e d . y fl u ) ' w e r e h a v i n g d i f f i c u l t i e s w i t h t h e s y s t e m h a v e e x p e r i e n c e d s t r i c t e r a d m i t t i n g c r i t e r i a , e a r l i e r d i s c h a r g e s , i n a d e q u a t e c o o r d i n a t i o n o f c a r e , a n d i n c r e a s e d p r e s s u r e f r o m i n s u r a n c e c o m p a n i e s . T h o u g h a g o o d n u m b e r d e n i e d t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t . n e g a t i v e l y * a f f e c t e d . t h e ) c a r e t h e y ' r e c e i v e d , m o s t n o t i c e d c h a n g e s . S o m e h a v e " h o r r o r s t o r i e s " t o t e l l w h i c h h e l p i l l u s t r a t e t h e c u r r e n t s y s t e m ’ s w e a k n e s s e s a n d t h o s e a r e a s b o u n d t o b e t e s t e d i n u p c o m i n g y e a r s d u e t o f i s c a l c r i s e s a n d c h a n g i n g d e m o g r a p h i c s . O n e i n t e r v i e w s u b j e c t w a s a 7 9 y e a r o l d m a l e p r o v i d i n g h o m e c a r e f o r h i s b e d r i d d e n w i f e d i s a b l e d w i t h a s t r o k e a n d a b r o k e n h i p . A d t h o u g h t h r o u g h o u t t h e i r m a r r i a g e h e h a d 2 6 6 t a k e n c a r e o f h e r n u m e r o u s i l l n e s s e s , s h e h a d o n l y r e c e n t l y b e e n s i c k e n o u g h t o r e q u i r e e x t e n s i v e c a r e . H e w a s v e r y b i t t e r ' a b o u t h i s i n a b i l i t y t o . g e t a d e q u a t e s u p p o r t i n c a r i n g f o r h i s w i f e . H e h a d w o r k e d a l l h i s l i f e , h e a r g u e d , a n d h a d g o o d m e d i c a l i n s u r a n c e , b u t f e l t i t f e l l f a r s h o r t o f a d e q u a t e l y p r o t e c t i n g h i m f r o m t h e e x p e n s e a n d e m o t i o n a l a n d p h y s i c a l c o s t s h e w a s n o w f o r c e d t o b e a r . T h o u g h h e h a d s a v i n g s , M e d i c a r e , a n d p r i v a t e i n s u r a n c e , h e f e l t v e r y t h r e a t e n e d , v u l n e r a b l e , a n d c h e a t e d b y t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h h i s w i f e ’ s c a r e . A s s o o n a s I s a t d o w n , i n t r o d u c e d m y s e l f , a n d e x p l a i n e d t h e p u r p o s e o f m y s t u d y , h e s a i d : W e l l , y o u m i g h t a s w e l l l i v e b e f o r e 6 5 . B e c a u s e a f t e r t h a t y o u a i n ’ t g o n n a g e t n o t h i n g f r o m t h e m . T h e y ’ l l t a k e i t a l l . T h e y ’ r e l e a v i n g o u t t h e s e n i o r c i t i z e n s i s w h a t t h e y ’ r e d o i n ’ . I j u s t w a n t m y f a i r s h a r e , t h a t ’ s a l l . H e w a s e s p e c i a l l y b i t t e r a b o u t t h e e x p e n s e t o h i m s e l f , c o m p l a i n i n g a b o u t b e i n g s a d d l e d w i t h t h e c o s t o f h i s p r i v a t e i n s u r a n c e p l u s M e d i c a r e d e d u c t i b l e s a n d c o p a y m e n t s . W h e n I g o t t o b e 6 5 , t h i s i s w h e n i t b e g a n . A n d w i t h M e d i c a r e , y o u g o i n t h e h o s p i t a l t h e n a n d w h a t [ m y i n s u r a n c e c o m p a n y ] d o e s i s p a y j u s t 2 0 % o f w h a t M e d i c a r e d o n ’ t . A n d t h e y ’ r e d a r n f u s s y w h a t t h e y p a y . A n d h o w l o n g t h e y p a y i t . A n d i t ’ s j u s t r i d i c u l o u s . . . . M e d i c a r e j u s t p u t a s t o p t o e v e r y t h i n g . Y o u , i t ’ s j u s t l i k e y o u o u t t a g e t s h o t b e f o r e y o u g e t t o b e 6 5 . I t ’ s j u s t t h e w a y y o u f e e l , t h e y j u s t d o n ’ t c a r e . T h e y r a i s e e n o u g h m o n e y . T h e y j u s t d o n ’ t p u t i t i n t h e r i g h t p l a c e s . . . . T h e y ’ r e d o i n g i t a s a b u s i n e s s , n o t s i c k n e s s . A n d t h e y ’ r e f o o l i n ’ w i t h o u r m o n e y , i t ’ s 2 6 7 i n s u r a n c e m o n e y s h o u l d b e d o i n ’ t h i s . T h e y ’ r e n o t p a y i n ’ i t . T h e y ’ r e j u s t s p e n d i n g t h e i r m o n e y - - o u r m o n e y - - o n a l l s e r v i c e s , o r t o o m u c h o f i t , a n d d o n ’ t h a v e a n y t h i n g l e f t f o r u s . T h e y ’ r e m a n a g i n g o u r m o n e y p r e t t y p o o r l y . I f i t ’ s a n i n s u r a n c e w o u l d n ’ t y o u t h i n k y o u ’ r e s u p p o s e d t o b e i n s u r e d ? E v e r y b o d y ’ s n o t i n t h e h o s p i t a l . J u s t a f e w p e o p l e . A l o t o f p e o p l e d i e , a r e d i s p o s e d [ s i c ] . A l o t o f p e o p l e h a v e n o i n s u r a n c e e x c e p t M e d i c a r e , n o i n s u r a n c e w h a t e v e r . T h a t ’ s w h a t i t ’ s a l l a b o u t . A l o t o f g u y s g o t t h e m o n e y h a s g o t t o p a y i t u n t i l I ’ m d o w n t o 3 0 0 - s o m e d o l l a r s a m o n t h . P o v e r t y ! . . . B u t p o l i t i c s h a s a l o t t o d o w i t h i t w h e n y o u g e t t o b e 6 5 . T h i s i s M e d i c a r e w e ’ r e t a l k i n ’ a b o u t . I t a i n ’ t w o r t h a n i c k e l . I m e a n i t ’ s t h e b i g g e s t h i n d r a n c e I ’ v e e v e r r a n i n t o . A n d p a y i n ’ f o r a s e r v i c e t o g e t o n e . . . . N o h e l p . N o n o t h i n ’ . Y o u g o t t a s p e n d i t d o w n . G i v e i t a w a y . C h a r i t y o r s o m e t h i n ’ . A s l o n g a s y o u g o t a n y a s s e t s y o u g o t t a p a y . T h e y w o n ’ t a l l o w y o u t o h a v e v e r y m u c h p a y c h e c k . T h e y d o n ’ t e v e n a l l o w y o u t o h a v e a d e c e n t b u r i a l . T h e y r u n y o u d o w n t o p o v e r t y l e v e l o n s a v i n g s . Y o u c a n h a v e a b o u t $ 2 5 0 0 s a v i n g s a p i e c e . . . . T h a t ’ s n o t f a i r . I t ’ s d i s c r i m i n a t i o n f r o m o n e e n d t o t h e o t h e r . H e a l s o c o m p l a i n e d a b o u t t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h p r o v i d i n g h i s w i f e t h e h o m e c a r e s h e n e e d s : " Y e a h , y o u t a k e h e r h o m e a n d y o u p a y t h e b i l l ! " ' M a n y p a t i e n t s e x p r e s s e d a g e n e r a l c o n f u s i o n o v e r b i l l i n g a n d t h e r e a m s o f p a p e r w o r k t h e y r e c e i v e f r o m t h e h o s p i t a l , t h e d o c t o r s w h o t r e a t e d t h e m , a n d t h e i r i n s u r a n c e c o m p a n i e s o u t l i n i n g t h e s e r v i c e s t h e y h a v e r e c e i v e d , t h e i r c h a r g e s , r e i m b u r s e m e n t s , a n d a n y a m o u n t s s t i l l d u e . E v e n i f p a t i e n t s o w e n o t h i n g t h e p a p e r w o r k c o m e s , c a u s i n g c o n f u s i o n a b o u t w h a t t o d o w i t h t h e i n f o r m a t i o n . O f t e n , t h e s e r v i c e s a r e c o v e r e d b y a p a t i e n t ’ s i n s u r a n c e c o m p a n y , b u t d u e t o t h e t i m e i t t a k e s t h e m t o r e i m b u r s e t h e p r o v i d e r , t h e p a t i e n t i s b i l l e d f o r t h e s e r v i c e . I n s o m e 2 6 8 i n s t a n c e s p a t i e n t s ’ n a m e s a r e g i v e n t o c o l l e c t i o n a g e n c i e s . I f t h e p a t i e n t d o e s n o t h a v e a c o m p l e t e u n d e r s t a n d i n g o f h i s o r h e r i n s u r a n c e c o m p a n y ’ s p a y m e n t p r o c e d u r e s a n d w h i c h s e r v i c e s t h e y c o v e r , p a t i e n t s w i l l s o m e t i m e s p a y t h e b i l l u n n e c e s s a r i l y . R e c o v e r i n g t h e s e m o n i e s i s d i f f i c u l t . A 7 2 y e a r o l d f e m a l e d i s c u s s e d h e r i n s u r a n c e c o v e r a g e a n d t h e p r o c e s s u s e d i n p a y i n g h e r m e d i c a l e x p e n s e s . C o v e r e d b y t w o p r i v a t e p l a n s i n a d d i t i o n t o M e d i c a r e , b y a l l s t a n d a r d s h e r c o v e r a g e i s e x c e p t i o n a l . S h e r e p o r t e d h e r i n s u r a n c e s c o v e r e d a l l o f h e r h o s p i t a l i z a t i o n e x p e n s e s b u t t h a t i t i s c o n f u s i n g . Y e a h , t h e y c o v e r e v e r y t h i n g , b u t t h e y ’ r e s l o w e r t h a n m o l a s s e s i n J a n u a r y . G o s h , w e d o n ’ t g e t a n y M e d i c a r e t i m e , y o u k n o w , a n d t h e n [ t h e h o s p i t a l ] , o f c o u r s e , t h e y k e e p s e n d i n ’ y o u b i l l s . A n d I w o n ’ t p a y i t b e c a u s e I g o t t h e i n s u r a n c e . A n d I p a i d [ a n o t h e r h o s p i t a l i n a d i f f e r e n t c i t y ] o n e t i m e a n d I n e v e r d i d g e t i t b a c k . C o n c e r n i n g h e r h o s p i t a l i z a t i o n d u r i n g t h e s t u d y , s h e c l a i m e d t h e h o s p i t a l o r h e r c a r d i o l o g i s t s t u r n e d h e r o v e r t o a c o l l e c t i o n a g e n c y f i v e m o n t h s a f t e r h e r h o s p i t a l i z a t i o n - ~ e v e n t h o u g h h e r i n s u r a n c e c o v e r s a l l h o s p i t a l m e d i c a l e x p e n s e s . A n o t h e r p a t i e n t a l s o e x p r e s s e d c o n s t e r n a t i o n t h a t t h e b i l l s s h e r e c e i v e d f r o m t h e h o s p i t a l w e r e c o n f u s i n g a n d p u t h e r t h r o u g h u n n e e d e d s t r e s s . I n e a r l y 1 9 8 7 s h e w e n t , b y a m b u l a n c e , t o a h o s p i t a l i n a n o t h e r c i t y b e c a u s e o f a n i n s u l i n r e a c t i o n . T h e b i l l w a s o v e r $ 2 0 0 f o r t h e t h r e e 2 6 9 m i l e r i d e . S h e r e c e i v e d a b i l l f r o m t h e h o s p i t a l a n d a l e t t e r f r o m h e r i n s u r a n c e c o m p a n y s t a t i n g t h e e m e r g e n c y r o o m ( E R ) s e r v i c e s s h e r e c e i v e d w e r e n o t c o v e r e d b e c a u s e h e r c o n d i t i o n w a s n o t l i f e t h r e a t e n i n g . S h e c a l l e d h e r i n s u r e r a n d t o l d t h e m i t w a s l i f e t h r e a t e n i n g a n d t h e n c a l l e d t h e h o s p i t a l ’ s b i l l i n g d e p a r t m e n t , w h o c h e c k e d t h e E R r e c o r d s a n d n o t e d t h e y d i d n o t s p e c i f y h e r c o n d i t i o n w a s l i f e t h r e a t e n i n g . T h e h o s p i t a l r e s u b m i t t e d a " m o r e c l e a r " b i l l t o t h e i n s u r a n c e c o m p a n y , w h o e n d e d u p r e i m b u r s i n g t h e a m b u l a n c e c o s t s a n d E R s e r v i c e s . L a t e r i n t h e s a m e y e a r , t h i s w o m a n w e n t t o a h o s p i t a l i n t h e s t u d y a r e a , a g a i n b y a m b u l a n c e , b e c a u s e o f c h e s t p a i n s . T h i s r i d e w a s i m m e d i a t e l y c o v e r e d b y h e r i n s u r e r b e c a u s e h e r p h y s i c i a n o r d e r e d t h e a m b u l a n c e . T h e p a t i e n t , h o w e v e r , w a s s t i l l b i l l e d $ 3 0 b e c a u s e s h e w a s t a k e n " a f t e r h o u r s " o n a h o l i d a y . S h e w a s a l s o c h a r g e d a " l o a d i n g f e e . " M a n y b e l i e v e c o s t s a r e a r t i f i c i a l l y h i g h b e c a u s e o f o v e r c h a r g i n g b y p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s t o c o m p e n s a t e f o r l o w r e i m b u r s e m e n t r a t e s a n d h i g h m a l p r a c t i c e i n s u r a n c e c h a r g e s . S o m e v o i c e d c o n c e r n t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t t h r e a t e n e d t h e s p e c i a l r e l a t i o n s h i p p a t i e n t s a r e s u p p o s e d t o h a v e w i t h t h e i r p h y s i c i a n s . O n e p a t i e n t t o l d m e a b o u t t h e $ 5 0 t o $ 7 5 c h a r g e s h e r e c e i v e s e v e r y t i m e s h e g o e s t o t h e d e r m a t o l o g i s t . E v e r y t i m e I g o h e s p r a y s m e w i t h h i s z a p g u n a n d c h a r g e s m e f o r s u r g e r y a n d a n o f f i c e v i s i t . I g e t s p r a y e d e v e n i f I d o n ’ t n e e d i t . I t ’ s t h e f t ! T h i s h d l u e e r s v t e e r s l v e a e e o v f r h y d e - t o e a n c l e e t - n h t c h a i e r n n o . c e y e m e e d . a T s h e w e n l e l e s a y d c d r o e a t d o u r e s w a h c o e d t o a r i n 2 7 0 O n e r e s p o n d e n t t o l d m e t h i s i s e x t r e m e l y u n f a i r t o p e o p l e w h o h a v e i n s u r a n c e a n d p a y t h e i r p r e m i u m s . I d o n ’ t u s e i t u n l e s s I h a v e t o , u n l e s s i t ’ s n e e d e d . A n d f o r t h e a m o u n t o f p r e m i u m s t h e y ’ r e p a i d [ I d o n ’ t t h i n k t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s s h o u l d w o r r y a b o u t i t ] . T h e y d i s c o u r a g e p e o p l e f r o m u s i n g m e d i c a l f a c i l i t i e s . I t m a k e ’ s y o u w o n d e r , s h o u l d I g o t o t h e h o s p i t a l o r n o t ? I t s t i f l e s p e o p l e f r o m g o i n g t o t h e e m e r g e n c y r o o m i n t h e m i d d l e o f t h e n i g h t , m a y b e . W h e r e I k n o w t h a t i f I d e l a y g o i n g t o t h e h o s p i t a l , i t ’ l l o n l y g e t w o r s e . P a t i e n t s a l s o h a d c o n c e r n s r e g a r d i n g r e i m b u r s e m e n t b y i n s u r a n c e c o m p a n i e s . O n e r e s p o n d e n t f e l t p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s w e r e n o t p a i d f a i r l y , c a u s i n g p a t i e n t c a r e t o b e d i m i n i s h e d . I h a v e n o p r o b l e m w i t h t h e c o n c e p t o f c o s t - c o n t a i n m e n t a n d I h a v e n o p r o b l e m w i t h a c c o u n t a b i l i t y : T h a t a n y b o d y w h o ’ s a c c o u n t a b l e t o p a y f o r c a r e , ‘ w h e t h e r i t ’ s a n i n d i v i d u a l , w h e t h e r i t ’ s a n i n s u r a n c e c o m p a n y , o r w h e t h e r i t ’ s a g o v e r n m e n t e n t i t y , i s e n t i t l e d t o s o m e o v e r s i g h t f o r t h e i r m o n e y . N o b o d y . . . w i t h a n y r e s p o n s i b i l i t y w o u l d w a n t t o w r i t e d o c t o r s b l a n k c h e c k s . A n d w e h e a r a b o u t t h i n g s l i k e f i x e d f e e s , a n d I s a y I d o n ’ t h e a r d o c t o r s c o m p l a i n i n g a b o u t a r b i t r a r y f e e s c h e d u l e s . I h e a r t h e m c o m p l a i n a l o t a b o u t f e e s t h a t n e v e r g e t p a i d , p e r i o d ! . . . T h e p o i n t I w a s m a k i n g i s y o u s e t a n a r b i t r a r y f e e s c h e d u l e a t m a y b e 6 0 % o f t h e g o i n g r a t e , b u t i f y o u ’ d p a y i t a l w a y s a n d p a y i t i n a t i m e l y m a n n e r t h a t ’ d b e t h e t h i n g , b u t t o p a y i t a y e a r l a t e , i f a t a l l [ i s n ’ t f a i r ] . H e c o m p l a i n e d t o m e a b o u t d e l a y s i n p a y m e n t s m a d e t o h o s p i t a l s a n d . p h y s i c i a n s a n d h i s n o t i f i c a t i o n o f t h e s e 2 7 1 p a y m e n t s . H e ' a l s o c o m p l a i n e d . a b o u t t h e " n o n p r o d u c t i v e m i s h m a s h " c a u s e d b y t h e n e e d f o r p r i o r a u t h o r i z a t i o n a n d c o s t — c o n t a i n m e n t i n g e n e r a l . H e t o l d m e a b o u t a p r o b l e m h e h a d w i t h o b t a i n i n g " p r e d e t e r m i n a t i o n , " o r p e r m i s s i o n , f o r f o o t s u r g e r y h i s w i f e n e e d e d . T w o y e a r s e a r l i e r , s h e h a d a b u n i o n r e m o v e d i n t h e h o s p i t a l . T h i s w a s f o l l o w e d b y a y e a r o f p a i n a n d s w e l l i n g , c a u s e d , i t w a s t h o u g h t , b y t h e d e t e r i o r a t i o n o f h e r b i g t o e j o i n t . S h e h a d t h e j o i n t r e p l a c e d w i t h a n i m p l a n t , f o l l o w e d b y o n e m o r e y e a r o f s w e l l i n g a n d p a i n . H e r c o n d i t i o n d e t e r i o r a t e d u n t i l s h e w o u l d f a l l d o w n i f h e r f o o t l a n d e d a c e r t a i n w a y w h i l e w a l k i n g . T h e i n s u r a n c e c o m p a n y d e m a n d e d a s e c o n d o p i n i o n a n d p r e d e t e r m i n a t i o n b e f o r e t h e p r o b l e m c o u l d b e c o r r e c t e d . T h e p h y s i c i a n o f f e r i n g t h e s e c o n d o p i n i o n f o u n d b o n e c h i p s i n t h e b a l l o f t h e f o o t r e m a i n i n g f r o m t h e b u n i o n e c t o m y . T h e r e s p o n d e n t a p p l i e d f o r p r e d e t e r m i n a t i o n f o r s u r g e r y t o r e m o v e t h e s e b o n e c h i p s a n d a l s o f o r a c o n t i n g e n c y p r o c e d u r e t o r e p l a c e t h e i m p l a n t i f i t h a d d e t e r i o r a t e d . T h e y w a i t e d s i x w e e k s - - " t y p i c a l [ i n s u r a n c e c o m p a n y ] g r i n d a l o n g . " T h e a u t h o r i z a t i o n c a m e b a c k a p p r o v i n g t h e i m p l a n t r e p l a c e m e n t b u t n o t t h e r e m o v a l o f t h e b o n e c h i p s : " J u s t t o t a l l y o u t o f w h a c k w i t h t h e p r i o r i t i e s . " " [ T h e i n s u r a n c e c o m p a n y ] p o l i c y w h e n y o u ’ r e p e r f o r m i n g t w o s u r g i c a l p r o c e d u r e s w i t h i n t h e s a m e f i e l d a t t h e s a m e t i m e , t h e y o n l y p a y f o r t h e m o r e e x p e n s i v e o n e . " 2 7 2 J u s t a s p a t i e n t s a r e m o n i t o r e d b e f o r e t h e y g o i n t o t h e h o s p i t a l , p a t i e n t s a l r e a d y h o s p i t a l i z e d f i n d t h e i r s t a y s u n d e r s c r u t i n y f o r a p p r o p r i a t e n e s s o f c a r e a n d l e n g t h o f s t a y . A 5 0 y e a r o l d f e m a l e n e e d i n g d i a l y s i s o n a r e g u l a r b a s i s c o m p l a i n e d a b o u t t h e l e t t e r s s h e r e c e i v e d f r o m h e r i n s u r a n c e c o m p a n y t e l l i n g h e r h o w m a n y h o s p i t a l d a y s w o u l d b e c o v e r e d . T h e l e t t e r s a r r i v e d w h i l e s h e w a s s t i l l i n t h e h o s p i t a l a f t e r t h e a p p r o v e d l e n g t h o f s t a y , l e a v i n g i t i n q u e s t i o n w h e t h e r o r n o t t h e r e s t o f h e r h o s p i t a l i z a t i o n w o u l d b e p a i d f o r . S h e c o m p l a i n e d t h a t t h i s i n t i m i d a t e d h e r a n d p r o b a b l y o t h e r p a t i e n t s a s w e l l . S h e f e a r e d i t m e a n t s o m e p a t i e n t s w o u l d n o t g e t t h e c a r e t h e y n e e d e d a n d f e l t t h e l e t t e r s w e r e u n c a l l e d f o r , c o m i n g f r o m t h e s t a t e ’ s l a r g e s t i n s u r e r . B o t h h e r ' a n d h e r h u s b a n d . h a d " g o o d p o l i c i e s " a n d s h e f e l t t h e i n t i m i d a t i o n a n d c o n f u s i o n t h e l e t t e r s g e n e r a t e d - ~ w h i l e s h e w a s i n t h e h o s p i t a l d e a l i n g w i t h a l i f e - t h r e a t e n i n g c o n d i t i o n - - w e r e j u s t t o o m u c h . O n e r e s p o n d e n t t o l d m e d o c t o r s a r e t e l l i n g p a t i e n t s ( a s h e r p h y s i c i a n t o l d h e r ) t h a t t h e y h a v e t o h u r r y u p a n d g e t y o u w e l l s o y o u c a n g o h o m e b e f o r e t h e i n s u r a n c e c o m p a n y g o e s c r a z y . I n s u r a n c e c o m p a n i e s d o n ’ t w a n t p e o p l e i n a n y l o n g e r t h a n t h e y h a v e t o . W e h a v e t o g e t y o u o u t b e f o r e t h e y s t a r t h o l l e r i n g . A d i f f e r e n t p a t i e n t r e l a t e d t o m e t h e t e r r o r s h e f e l t w h e n t o l d s h e w o u l d h a v e t o l e a v e t h e h o s p i t a l , n e e d i n g 2 4 h o u r c a r e . S h e d i d n o t h a v e t h e f i n a n c e s t o p a y f o r t h i s o r 2 7 3 a n y o n e a t h o m e t o h e l p h e r o n a r e g u l a r b a s i s . H e r p h y s i c i a n t o l d h e r , " t h e y ’ r e s e n d i n g y o u h o m e . " I s a i d , " I c a n ’ t g o h o m e , I d o n ’ t h a v e a n y b o d y a t h o m e a n d I c a n ’ t g o h o m e . " A n y w a y , I h a d n ’ t e v e n b e e n o u t t a b e d e n o u g h t o g o t o t h e b a t h r o o m . W h a t c o u l d I d o ? W e l l , h e s a i d , " Y o u c a n ’ t , y o u s h o u l d n ’ t g o h o m e . " H e s a i d , " L e t m e g o s e e . " N o w i t w a s n ’ t h i s j o b I g a t h e r , b u t h e c a m e b a c k a f t e r a w h i l e a n d h e s a i d , " W e l l , I t a l k e d t o t h e m a n d I g o t a n o t h e r d a y f o r y o u . " I t h i n k t h a t ’ s w h a t h e s a i d . A n d t h e o n e l a d y s a i d s o m e t h i n g a n d s o t h e y g o t i t s t r e t c h e d o u t t o W e d n e s d a y . B u t , i f i t ’ d b e e n a n o r m a l s i t u a t i o n , I p r o b a b l y s h o u l d h a v e b e e n t h e r e a t l e a s t a w e e k b e c a u s e I c o u l d n ’ t m o v e . A n o t h e r r e s p o n d e n t w a s u p s e t a n d a n g r y t h a t h i s f a t h e r f a c e d a n e a r l y d i s c h a r g e e v e n t h o u g h h e s t i l l f e l t s i c k . H e s t a t e d t h a t h o s p i t a l p e r s o n n e l w e r e n i c e a b o u t p u s h i n g f o r t h e d i s c h a r g e - - d u e t o t h e n e c e s s i t y o f g o o d " p u b l i c r e l a t i o n s " - - b u t h e a l s o p o i n t e d o u t t h e i r o n y i n d i s c h a r g i n g s i c k p a t i e n t s t o f a m i l y s e t t i n g s n o t e q u i p p e d t o d e a l w i t h t h e s i t u a t i o n . B u t t h e F r i d a y I c o u l d n ’ t s e e a n y w a y i n h e l l h o w h e c o u l d g o h o m e a n d t h e h e l p h e w o u l d h a v e n e e d e d . C o u r s e t h a t ’ s p r o b a b l y o f l i t t l e i m p o r t a n c e t o t h e m . T h e i r j o b i s t o . . . . A f t e r h e l e a v e s t h e r e t h e b u r d e n i s o f f t h e i r b a c k . A n d i f y o u ’ r e k i n d a h a r d h e a d e d a b o u t i t , t h e n i t ’ s c e r t a i n l y o n o u r b a c k . T o s o m e d e g r e e t h e y g o t t a d o t h a t . T h e y c a n ’ t , e v e r y b o d y ’ s g o n n a t r y t o m a k e y o u - - o r d a m n n e a r e v e r y b o d y - - s t a y t h e r e m o r e d a y s . T h e r e s p o n d e n t t a k i n g c a r e o f h i s i l l w i f e a t h o m e c l a i m e d t h e h o s p i t a l b e g a n " w o r k i n g o n h i m " o n e w e e k b e f o r e h i s w i f e ’ s d i s c h a r g e t o g e t h i m t o p l a c e h e r i n a n u r s i n g h o m e . 2 7 4 O h , y e a h , t h e y h a r a s s y o u t o d e a t h t o p u t h e r i n a n u r s i n g h o m e o r , a n d y o u g o l o o k a t a n u r s i n g h o m e a n d t h e f i r s t t h i n g t h e y d o i s s t a r t s e n d i n ’ y o u f i n a n c i a l s h e e t s , y o u k n o w , t o m a k e o u t h o w m u c h a s s e t s y o u g o t . W h e n t h e y s t i c k ’ e m o u t , I s a i d f o r g e t i t . T h e y w e r e a l l f u l l . C o u l d n ’ t g o t h i m i n a n y w a y . S o t h e y s e n t h e r h o m e w i t h m e a n d I w a s n ’ t a b l e t o t a k e c a r e o f h e r . I t j u s t r u n m e r i g h t d o w n r a g g e d . T h o u g h h e b e l i e v e s p e o p l e g e n e r a l l y h e a l f a s t e r a t h o m e , h e t h i n k s m a n y a r e g o i n g h o m e t o o s o o n . H e t o l d m e t h i s w a s d u e t o h o s p i t a l s a n d d o c t o r s " o v e r d o i n g i t w i t h h o s p i t a l i z a t i o n s e a r l i e r w i t h r e s t s t a y s a n d d o c t o r f r a u d . " " N o w t h e y ’ r e t a k i n ’ i t o u t o n u s . I c a n ’ t b e l i e v e i t . " M a n y o f t h e p a t i e n t s I o b s e r v e d i n t h e h o s p i t a l a n d i n t e r v i e w e d h a d e x p e r i e n c e w i t h h o m e c a r e a n d r e l a t e d a s e r i e s o f d i f f i c u l t i e s i n a r r a n g i n g f o r t h i s c a r e . T h e i r t a l e s p o i n t o u t t h e a d d e d s t r e s s c a u s e d b y t h e n e e d f o r t h e m t o n e g o t i a t e , w i t h f a m i l y m e m b e r s a n d f o r m a l p r o v i d e r s , t h e l o g i s t i c s o f w h o p r o v i d e s t h e c a r e w h e n a n d h o w i t i s p a i d f o r . A n 8 4 y e a r o l d f e m a l e I m e t i n t h e h o s p i t a l a f t e r a n a u t o m o b i l e a c c i d e n t h a d a l o n g h i s t o r y o f h o s p i t a l i z a t i o n s f o r d i v e r t i c u l i t i s , a r u p t u r e o f h e r v a g i n a l w a l l , a c o l o s t o m y , a n d a b o w e l o b s t r u c t i o n . H e r m a i n c o m p l a i n t w a s t h a t t h e n e w r u l e s o f c o s t - c o n t a i n m e n t a d d e d s t r e s s t o p a t i e n t s a l r e a d y u n d e r a l o t o f t e n s i o n d u e t o t h e i r i l l n e s s a n d h o s p i t a l i z a t i o n . S h e s t a t e d : 2 7 5 B u t e v e n t h e f i r s t t i m e a r o u n d w i t h t h e s u r g e r y , h e w a s t a l k i n g a b o u t m y g o i n g h o m e e v e n b e f o r e t h e 1 2 d a y s [ t h a t w e r e p r e a p p r o v e d ] . H e b e g a n t a l k i n g o f i t [ l a u g h t e r ] a n d I w a s j u s t p e t r i f i e d w h e n h e b e g a n t a l k i n g a b o u t i t . I s a i d , " W h a t t o d o ? ! " I h a d j u s t b a r e l y g o t t e n t o t h e b a t h r o o m . I s a i d , " I c a n ’ t t a k e c a r e o f m y s e l f . " " N o , " h e s a i d , " y o u c a n ’ t t a k e c a r e o f y o u r s e l f . Y o u c a n ’ t g o h o m e u n l e s s y o u h a v e s o m e o n e t a k e c a r e o f y o u . " I s a i d , " W e l l , I l i v e a l o n e , y o u k n o w , t h i s i s n ’ t e a s y . " S h e t o l d m e : " T h e y t r i e d a l l o v e r [ t h e s t u d y a r e a ] f i n d i n g h o m e c a r e s . " H e r d a u g h t e r w a s w i l l i n g t o h e l p h e r a t h o m e , b u t h e r s o n w a s s e r i o u s l y i l l i n C h i c a g o , l i m i t i n g h e r a b i l i t y t o c a r e f o r h e r m o t h e r a f t e r h o s p i t a l i z a t i o n . T h e l a d y i n t h e h o s p i t a l t h a t l o o k s a f t e r t h a t k i n d o f t h i n g f i n a l l y f o u n d [ a h o m e - c a r e a g e n c y ] a n d t h e y w o u l d g i v e m e s o m e h o m e c a r e . B u t t h a t ’ s $ 1 1 a n h o u r , t h a t ’ s w h a t t h e y t o l d m e . F i r s t t h e y s a i d n i n e [ d o l l a r s ] , t h e n t h e y s a i d i t w a s 1 1 [ d o l l a r s ] . I n e e d e d 2 4 h o u r d u t y b e c a u s e I c o u l d n ’ t b e h e r e a l o n e . I c o u l d n ’ t , I w o u l d b e a f r a i d t o t r y t o g e t t o t h e b a t h r o o m w i t h n o b o d y i n t h e h o u s e . B u t , a n y w a y , t h e y c a m e f o r , t h a t w a s t h e o n l y w a y t h e h o s p i t a l w o u l d l e t m e g o h o m e w a s t h a t t h e r e w a s s o m e b o d y h e r e . N o w w h a t t h e y w o u l d ’ v e d o n e i f t h e y d i d n ’ t g e t a n y b o d y , I ’ v e n e v e r f i g u r e d o u t . B u t t h e y s a i d , " W e h a v e t o g e t ‘ s o m e b o d y t h a t ’ l l b e i n t h a t h o u s e w h e n y o u c o m e h o m e . " T h e y k n e w t h a t m u c h , t h a t I c o u l d n ’ t b e a l o n e . T h e y k n e w t h a t , b u t t h e y a l s o k n e w t h e y c o u l d n ’ t k e e p m e b e c a u s e t h e y c o u l d n ’ t g e t p a i d f o r m e . Y o u ’ r e i n k i n d o f a r o c k a n d h a r d p l a c e . D e a l i n g w i t h t h e i n s u r a n c e c o m p a n y w a s a l s o d i f f i c u l t a n d t h e p a t i e n t w a s n o t s u r e h e r h o m e c a r e e x p e n s e s w o u l d b e c o v e r e d . S h e h a d t o k e e p i n t o u c h w i t h t h e c o m p a n y p r o v i d i n g t h e s e r v i c e s b e c a u s e " t h e r e w a s n o a r r a n g e m e n t w h o w a s g o i n g t o p a y [ t h e m ] . " S h e r e f u s e d t o b e r e s p o n s i b l e f o r a n $ 1 1 a n h o u r b i l l f o r 2 4 h o u r s a d a y . 2 7 6 W h e n s h e f i r s t c a l l e d t h e c o m p a n y o n t h e p h o n e t h e y s a i d t h e y w e r e " a l m o s t p o s i t i v e " h e r a u t o m o b i l e i n s u r a n c e c o m p a n y w o u l d p a y f o r t h e h o m e c a r e s i n c e h e r i n j u r i e s w e r e t h e r e s u l t o f a n c a r a c c i d e n t . T h e n e x t d a y s h e w a s t o l d ( ” a f t e r c a l l i n g a l l d a y " ) t h a t t h e y w e r e " p r e t t y s u r e t h e y ’ l l p a y . " O n t h e t h i r d d a y o u t o f t h e h o s p i t a l - - a f t e r s h e c a l l e d t h e i n s u r a n c e c o m p a n y a n d " k e p t b u g g i n g t h e m a b o u t i t " - - s h e w a s t o l d t h e h e a d q u a r t e r s i n F l o r i d a w a s u n a v a i l a b l e b u t t h a t t h e l o c a l b r a n c h o f h e r a u t o i n s u r a n c e c o m p a n y w o u l d " g o o u t o n a l i m b a n d p a y f o r t h r e e d a y s . " T h e p a t i e n t i n f o r m e d t h e m t h a t t h e d a y n u r s e l e f t a t 3 : 0 0 P . M . a n d a s k e d t h e m w h a t s h e w a s t o d o u n t i l 6 : 0 0 P . M . w h e n h e r d a u g h t e r a r r i v e d ; s h e d o u b t e d s h e c o u l d b e a l o n e f o r t h r e e h o u r s . T h e c o m p a n y a s k e d h e r i f s h e w a n t e d " t o s p l i t i t u p - - g e t s o m e t o d a y a n d s o m e t o m o r r o w . " S h e t o l d t h e m t h a t d i d n o t h e l p , b e c a u s e t h e r e w o u l d s t i l l b e a s t r e t c h w h e r e s h e w o u l d b e a l o n e . T h e i n s u r a n c e c o m p a n y g o t t h e a f t e r n o o n p r o v i d e r t o s t a y u n t i l 6 : 0 0 P . M . W h e n t h e h o m e c a r e s t o p p e d , h e r d a u g h t e r t o o k h e r i n t o h e r h o m e f o r a m o n t h s o s h e c o u l d r e c u p e r a t e i n b e d . I t w a s t h e o n l y a l t e r n a t i v e o r e l s e a t a n u r s i n g h o m e . . . . A n d m y g r a n d d a u g h t e r d i d n ’ t w a n t m e t o g o t o a n u r s i n g h o m e . T h e s e a r e r e a l h e a l t h p r o b l e m s t h a t y o u d o n ’ t k n o w w h a t t o d o a b o u t . T h e p a t i e n t ’ s d a u g h t e r c a m e p e r i o d i c a l l y a f t e r h e r m o t h e r r e t u r n e d h o m e a n d c o o k e d f o r h e r o c c a s i o n a l l y . A n a i d e c a m e t w i A s s e l t a d i , d a y n n d r i e l v s e e e u g a i e n s t n s i c n l a l o a c p c e l e k o v i l l t r c n n j r i a i o e e y p o f o e . n n n a n t a i c i r a d c n a i t z c r o s e s i s e o t s e i i A o i d B m b c i t d i q s p l e a i h r r o e n u o a h r e a o a a h r t t p f p m m c t h d o n c c e s n y e a t d l n o t h a h e a f a y i e g e g r g d r g e t n o n p w d o i r s o d p e o e s n , a e h l t n h a e y p o e m t n d a b r i t o t i r p e h y s i l l f e h n h e i e o l e . b p g . n g a f r w t w e r n t e f d o e n k e s e i g a h m o t e i , a u d c t p r k l c n e r i s i a e i a t t e : t l h e a r y l t p c e n o e d e u s n n s G s s a e c c o t i o e n n r h r h i c t o s i i r t e t o v s . " e t a v e e m t e e s d t i u s i s e r m e n y t S h h i , c h t e i o e s s a a t . i a s . f c , s e g o a n n r n i o s n h e o u n h n f t w o r n h e c o t l r g o a r N s s e h t y s s i g i s h r e a - m o s c e a l s m t u o t e r a h m y e m e n e , m a w e a c a u e l u c e l d l a t y r p i r s f o r i w a r i a b n o i p i a n v i k r b i s g a d g i n a t u n a v c n t c l h o n e r a s i c s i c t e e t g r t i s e d P o s s i i g r t h l s a s v f c d n o c o s t y s s w r g l a m v s e r r t l d h o l o e n a e t h n a h e o u u n u l e s g r e t i t a n b o e u h d e c a e i n m t s h a e f e n t o m e b o d y i h i r b e h d o a n c d s u s t o q t n e r e a , r a w l t e w s k h m r s e a k e e u h d t o t s n i k s c f a e u e n f s c o u h c T u a r a m l r r g d t u s v h e e t o o e i l s o t e r i s l e a s m u y a k ' r e n r s t b m c s e l l t p i n o b o e b y i v l o e d h e p a s a i d k r l i p e d n e i r i o o o g r n s t t n e o t c e n u f v i n w f e y r s o h u p h e n n h r y e f e g u a a o p s i o o p d o l , s c s k e u p p d g q e e p s l l e , i u n i h o m o g a s e y e r a a l a l h v h i n d e e a n d . r d r g o y o o h t l t a r z f f e h y o l e e i n n e n t o n d d , d y a f t l i i n a e a a a i c w i a c n i v l a s s e i e . i h s c s w t f a t l u e n a e t n d r n e l o t i e a j s e e l d a t n g n t f o d h g u d 2 7 7 o u t . " c a r e f r o m i n a p p r o p r i a t e a d m i s s i o n d e n i a l s . T h e p r o c e s s o f 2 7 8 a p p e a l i n g d e n i a l s w a s d i s c u s s e d i n . a j p r e v i o u s c h a p t e r ; t h e r e i t w a s p o i n t e d o u t t h a t t h e r e s u l t s o f g o i n g b e f o r e a n a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e t o a p p e a l a d e n i a l o f p a y m e n t a r e a m b i g u o u s a t b e s t : P a t i e n t s d o n o t s e e m t o l o s e t h e s e c a s e s , t h e r e a r e n o m e c h a n i s m s t o f o r c e i n s u r e r s t o p a y , a n d h o s p i t a l s a r e o f t e n p a i d f o r d e n i e d c a s e s b e f o r e t h e j u d g e h o l d s a h e a r i n g . P o l i c y m a k e r s e x p r e s s i n t e r e s t i n c r e a t i n g p o l i c y h e e d f u l o f c o n s t i t u e n t s ’ n e e d s , b u t c u r r e n t c o s t - c o n t a i n m e n t r e g u l a t i o n s - - a n d t h e p o l i c y m a k i n g p r o c e s s w h i c h c r e a t e s t h e m — - a r e o v e r w h e l m i n g l y d r i v e n b y f i n a n c i a l c o n s i d e r a t i o n s r a t h e r t h a n a t r u e d e s i r e t o p r o v i d e a p p r o p r i a t e a n d e q u i t a b l e m e d i c a l c a r e t o a l l A m e r i c a n s . T h e r e g u l a t i o n s t h e m s e l v e s a n d t h e p r o c e s s b y w h i c h p o l i c y i s c r e a t e d h a s t h e a p p e a r a n c e o f p a t i e n t / c o n s t i t u e n t a c c o u n t a b i l i t y b u t l i t t l e e f f e c t i v e m e a n s t o a s s u r e f i s c a l c o n s i d e r a t i o n s a r e a d e q u a t e l y b a l a n c e d w i t h p a t i e n t s ’ n e e d s . A r e s p o n d e n t w i t h a n e x t e n s i v e h i s t o r y o f i n v o l v e m e n t w i t h t h e m e d i c a l s y s t e m r e l a t e d t o m e h i s e x p e r i e n c e s i n t e s t i f y i n g b e f o r e t h e S t a t e S e n a t e a n d i n h e a r i n g s h e l d b y n a t i o n a l s e n a t o r s c o n c e r n i n g P R O m o n i t o r i n g o f h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n p e r f o r m a n c e . H i s f a m i l y ’ s p h y s i c i a n ( w h o a l s o i s t h e p r i m a r y p r o v i d e r f o r a s t a t e s e n a t o r i n v o l v e d w i t h m e d i c a l i s s u e s ) i s a d a m a n t l y o p p o s e d t o t h e P R O m e d d l i n g i n m e d i c a l a f f a i r s , b e l i e v i n g t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t u n d u l y r e s t r a i n s p h y s i c i a n s a n d c a u s e s a d e c r e a s e i n t h e q u a l i t y 2 7 9 o f c a r e f o r e l d e r l y p a t i e n t s . A f t e r m y r e s p o n d e n t ’ s m o t h e r - i n - l a w ’ s h o s p i t a l s t a y h a d b e e n d e n i e d r e i m b u r s e m e n t b y t h e P R O , t h e p h y s i c i a n a r r a n g e d f o r s t a t e - l e v e l h e a r i n g s i n w h i c h b o t h h e a n d t h e p a t i e n t ’ s s o n - i n - l a w ( m y r e s p o n d e n t ) w o u l d t e s t i f y . A n d I a p p r o a c h e d t h e i d e a t h a t h e [ t h e C o n g r e s s m a n ] a n d I w e r e b o t h l e s s t h a n 2 0 y e a r s a w a y f r o m M e d i c a r e , a n d I h o p e d t h e r e w a s a s y s t e m t h e r e t o d e l i v e r t o u s w h e n w e r e a c h e d t h a t p o i n t . A n d t h a t w e w o u l d n ’ t g e t a b i r t h d a y c a r d o n o u r s i x t y - f i f t h b i r t h d a y f r o m o u r d o c t o r s s a y i n g " I t ’ s b e e n n i c e k n o w i n g y o u t h e s e l a s t t h i r t y y e a r s , n o w g o s o m e w h e r e e l s e . " T h a t w a s t h e w h o l e p o i n t I w a n t e d t o m a k e . I d i d n ’ t f e e l t h a t t h i s c a s e w i t h m y m o t h e r - i n - l a w w a s o n e o f t h e s e c a t a s t r o p h i c - f a l l - t h r o u g h - t h e - c r a c k s - o f - t h e - s y s t e m - u n i q u e s i t u a t i o n s . I t e s t i f i e d I f e l t i t w a s c o m m o n p l a c e . A n d t h a t ’ s w h a t m a d e i t w r o n g . I t w a s h a p p e n i n g a l l t h e t i m e t o a l o t o f p e o p l e a n d t h e e f f e c t w a s h a r a s s m e n t o n p r o v i d e r s . I m e a n i t d i d n ’ t . c o s t m y m o t h e r - i n - l a w a n y m o n e y b e c a u s e i t a l l h a p p e n e d a f t e r s h e d i e d . I t d i d n ’ t c o s t u s a n y t h i n g b u t a l i t t l e b i t o f t i m e . T h o s e m o n i t o r i n g M e d i c a r e c o s t s , h e a r g u e d , a t t e m p t t o m a k e t h e i r j o b e a s i e r b y t h r o w i n g u p a m a z e w h i c h s h i e l d s t h e m f r o m r e s p o n s i b i l i t y . I n d i s c u s s i n g t h e d e n i a l l e t t e r h e h a d r e c e i v e d f r o m t h e P R O c o n c e r n i n g h i s m o t h e r - i n - l a w ’ s c a r e , h e s t a t e d : I c a l l i t t h e " d i v i d e a n d c o n q u e r t e c h n i q u e . " T h e d o c t o r ’ s j u d g m e n t i s b e i n g i m p u g n e d . T h e h o s p i t a l , a s t h e a g e n t o f t h e d o c t o r , i s g e t t i n g t h e p u n i s h m e n t b y n o t b e i n g p a i d . T h e d o c t o r ’ s f e e s a r e n o t d e n i e d i n t h i s c a s e ! B u t t h e h o s p i t a l ’ s f e e s a r e d e n i e d a n d t h e p a t i e n t , o r ” . . . t h e p a t i e n t ’ s s u r v i v i n g f a m i l y , a r e t h e o n l y o n e s w i t h a p p e a l r i g h t s . A n d t h e l e t t e r t h e y s e n d y o u m a k e s i t v e r y p l a i n t h a t a s a p a t i e n t y o u ’ r e u n d e r n o o b l i g a t i o n t o r e i m b u r s e M e d i c a r e o r p a y t h e b i l l ! T h a t y o u r d o c t o r i s w r o n g a n d , t h e r e f o r e , y o u ’ r e i n n o c e n t t o t h a t P R O 2 8 0 a c t i o n a n d y o u ’ r e n o t r e q u i r e d t o p a y . I t ’ s a r e a l a p a t h y c r e a t o r . T h e w h o l e f o u n d a t i o n o f t h e M e d i c a r e s y s t e m i s d e l i v e r i n g t h e s e r v i c e b y t h e p r o v i d e r . T h a t n o m a t t e r w h o p u s h e s p a p e r s w h e r e , i f d o c t o r s a n d h o s p i t a l s a r e n ’ t d e l i v e r i n g t h e s e r v i c e t h e w h o l e s y s t e m i s f o r n a u g h t . A n d i f w e ’ r e g o i n g t o h a r a s s t h e s e p r o v i d e r s w i t h a r b i t r a r y d e c i s i o n s n o t t o p a y t h e m e v e r y t i m e a c o m p u t e r b u r p s o r s o m e R N s c r e e n s a f i l e s i x m o n t h s a f t e r t h e p a t i e n t ’ s d i e d a n d d e c i d e s t h a t a c c o r d i n g t o s o m e a r b i t r a r y r u l e b o o k i t d o e s n ’ t m e e t t h e c r i t e r i a , t h e n p r o v i d e r s a r e g o i n g t o s i m p l y s a y w e ’ v e b e e n h a r a s s e d t o t h e p o i n t w h e r e w e w o n ’ t d e a l w i t h t h i s k i n d o f p a t i e n t a n y m o r e . W e ’ l l d e a l w i t h 4 0 y e a r o l d s w i t h i n g r o w n t o e n a i l s a n d l e a v e t h e e l d e r l y t o f e n d f o r t h e m s e l v e s . T h a t ’ s t h e p o s i t i o n I ’ v e t a k e n : T h a t t h e b e s t i n t e n t i o n s o f t h e p o l i t i c o s a n d e v e r y o n e e l s e t o d e a l w i t h t h e i r c o n s t i t u e n t s a r e g o i n g t o c o m e t o n a u g h t i f t h e p r o v i d e r s c a n ’ t p r o v i d e w i t h o u t u n d u e h a r a s s m e n t . H e t o l d m e t h e c a s e w a s o r i g i n a l l y d e n i e d b e c a u s e t h e f e l t t h e i s s u e c o u l d h a v e b e e n d e a l t w i t h i n t h e E R . I t d i d n ’ t r e q u i r e a n a d m i s s i o n o f t h r e e d a y s . T h e y r e f u s e d t o l o o k a t t h e i l l n e s s i n r e t r o s p e c t , i n t o t a l c o n t e x t . T h e w o m a n w a s d y i n g o f c a n c e r . I t t o o k t h e m l o n g e r t o d e n y t h e p a y m e n t t h a n i t t o o k h e r t o d i e a f t e r s h e i n i t i a l l y s o u g h t m e d i c a l a t t e n t i o n . A n d w e d i d n ’ t a r g u e i t o n t h a t b a s i s . W e a r g u e d i t o n t h e b a s i s o f , h e y , w e d o n ’ t c a r e w h a t c a u s e d t h e p r o b l e m . T h e p r o b l e m h a d t o b e d e a l t w i t h - - a n d t h e w a y i t w a s d e a l t w i t h - - a n d w a s d o n e s u c c e s s f u l l y ; t h e i m m e d i a t e e m e r g e n c y : p r i m a r i l y d e h y d r a t i o n d u e t o p r o l o n g e d v o m i t i n g a n d e x t r e m e a b d o m i n a l p a i n . A n y w a y , w e t h o u g h t w e p r e s e n t e d a g o o d c a s e a n d t h e j u d g e a g r e e d w i t h u s . T h e r e w e r e a c t u a l l y t w o d e n i a l s o n t h i s c a s e f o r t w o s e p a r a t e a d m i s s i o n s . T h e f a m i l y ’ s p h y s i c i a n w a s s u c c e s s f u l i n g e t t i n g t h e f i r s t a d m i s s i o n d e n i a l o v e r t u r n e d , b u t t h e s e c o n d w a s s t i l l d e n i e d a f t e r r e v i e w b y a P R O p h y s i c i a n . 2 8 1 T h e f i r s t a d m i s s i o n w a s f o r a n e e d l e b i o p s y o f t h e p a n c r e a s w h i c h t o o k s e v e n a t t e m p t s b e f o r e i t w a s s u c c e s s f u l . T h e p h y s i c i a n w a s a b l e t o c o n v i n c e t h e m t h i s c o u l d n o t h a v e b e e n d o n e i n a n o u t p a t i e n t s e t t i n g . U p o n h e a r i n g t h a t t h i s d e n i a l h a d b e e n r e v e r s e d , t h e s o n - i n — l a w c a l l e d t h e P R O a n d g a v e t h e m h i s a r g u m e n t s w h y t h e s e c o n d d e n i a l s h o u l d a l s o b e r e v e r s e d . T h e P R O p h y s i c i a n t o l d h i m t h a t h e w o u l d t a k e e v e r y t h i n g i n t o c o n s i d e r a t i o n a n d g e t b a c k w i t h t h e m . L a t e r , m y r e s p o n d e n t w a s n o t i f i e d b y t h e P R O t h a t t h e f i r s t a d m i s s i o n d e n i a l w a s r e v e r s e d b u t t h e s e c o n d o n e s t i l l s t o o d . I n a l e t t e r t h e y w e r e i n f o r m e d o f t h e i r a p p e a l r i g h t s . M y r e s p o n d e n t f i l e d a n a p p e a l a n d r e c e i v e d c o r r e s p o n d e n c e t h a t t h e c a s e w a s a s s i g n e d t o a n a d m i n i s t r a t i v e l a w j u d g e . S o o n a f t e r r e c e i v i n g t h e l e t t e r , h e r e c e i v e d a p h o n e c a l l f r o m t h e j u d g e ’ s o f f i c e . T h e y w a n t e d t o k n o w i f t h e h o s p i t a l w a s p r e s s u r i n g h i m f o r t h e m o n e y . W h e n h e r e p l i e d t h e h o s p i t a l w a s n o t a p a r t y t o t h e a p p e a l , t h e j u d g e ’ s o f f i c e e x p r e s s e d c o n f u s i o n r e g a r d i n g w h y t h e p a t i e n t ’ s f a m i l y w o u l d c o m p l a i n s i n c e t h e y h a d n o f i n a n c i a l s t a k e i n t h e c a s e . " T a l k a b o u t g e t t i n g y o u r f u s e r e l i t ! " H e t o l d h e r t h e y w e r e p u r s u i n g i t " b e c a u s e i t ’ s w r o n g " f o r t h e h o s p i t a l t o " e a t " t h e b i l l a n d t h a t t h i s w i l l r e s u l t i n t h e p u b l i c p a y i n g t h e t a b f o r h i s m o t h e r - i n - l a w ’ s c a r e . 2 8 2 A n d t h e p e o p l e w h o w o u l d d e n y t h e s e a d m i s s i o n s a n d t u r n a r o u n d a n d c r y a b o u t i n c r e a s i n g h e a l t h c a r e c o s t s a r e t a l k i n g o u t o f b o t h s i d e s o f t h e i r m o u t h . A n d i f t h e g o v e r n m e n t w a n t s t o s a y w e c a n ’ t a f f o r d t h i s p r o g r a m s o w e ’ l l o n l y p a y f o r b r o k e n l e g s b u t n o t b r o k e n a r m s a n d b e u p f r o n t a b o u t i t , I g o t n o p r o b l e m w i t h t h a t . B u t t o s a y w e ’ r e g o n n a h a v e t h i s b i g p r o g r a m , b u t w e ’ r e g o n n a s t e a l 1 0 % o f i t b a c k u n d e r t h e t a b l e , t o m e , i s a r e a l , I h a v e a t e r r i b l e p r o b l e m o v e r t h a t . T h a t , t o m e , i s t o t a l l y d i s h o n e s t a n d I t h i n k t h a t ’ s t h e w h o l e m o t i v a t i o n o f t h e P R O s y s t e m : L e t ’ s s t e a l s o m e b a c k , r a t h e r t h e c r i t e r i a ’ s v a l i d o r n o t . A s t h e a p p e a l d a t e a p p r o a c h e d , m y r e s p o n d e n t l e a r n e d t h a t t h e P R O m i g h t n o t a p p e a r a t t h e h e a r i n g . U p o n h e a r i n g t h i s , h e c a l l e d t h e j u d g e ’ s o f f i c e , s t a t i n g , " H e y , t h e n I ’ v e w o n . " T h e y r e s p o n d e d t h a t w a s n o t t h e c a s e . " H e y , d e f e n d t h e m s e l v e s o r I w i n b y d e f a u l t . T h i s i s a n a d v e r s a r y p r o c e e d i n g . " T h e y i n f o r m e d h i m t h a t t h e y d i d n o t c o n s i d e r t h e p r o c e e d i n g t o b e a d v e r s a r i a l , d e s p i t e t h e f a c t t h a t $ 1 , 5 0 0 w o u l d o r w o u l d n o t g e t p a i d t o t h e h o s p i t a l . W h e n t h e h e a r i n g b e g a n , m y r e s p o n d e n t b e g a n t o p r e s e n t " h i s a c t . " T h e j u d g e , h o w e v e r , o n l y w a n t e d t o h e a r f r o m t h e d o c t o r , s t a t i n g t h a t h e h a d a l r e a d y " t h r e e - q u a r t e r s m a d e u p h i s m i n d w h i c h w a y h e w a s g o i n g t o r u l e . " T h e f a m i l y ’ s p h y s i c i a n s p o k e f o r a b o u t t e n m i n u t e s a f t e r w h i c h t h e j u d g e t o l d h i m t h e y h a d w o n t h e i r c a s e . H e s t a t e d t h a t t h e y h a d i t . w u n 1 b e f o r e t h e y e v e n g o t t h e r e , a n d t h a t t h e h e a r i n g w a s h e l d o n l y b e c a u s e t h e j u d g e h a d h e a r d f r o m h i s s t a f f t h a t m y r e s p o n d e n t w a s m a k i n g i t o b v i o u s h e w a n t e d a h e a r i n g . T h e P R O d i d n o t s e n d a r e p r e s e n t a t i v e t o t h e h e a r i n g . T h e i r i n v o l v e m e n t c o n s i s t e d o f s u p p l y i n g t h e 2 8 3 j u d g e , t h e p h y s i c i a n , a n d m y r e s p o n d e n t w i t h d o c u m e n t a t i o n c o n c e r n i n g t h e c a s e . T h e c a s e w a s w o n , w h i c h o v e r t u r n e d t h e P R O d e n i a l , b u t m y r e s p o n d e n t w a s f r u s t r a t e d b e c a u s e n o t h i n g w a s c h a n g e d . H e t o l d m e t h a t i n T i t l e I X o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t , t h e r e ’ s n o t h i n g i n t h e a d m i n i s t r a t i v e r u l e s w h i c h a l l o w s a P R O t o b e o v e r r u l e d . O n c e t h e y ’ v e g o n e t h r o u g h t h e r e c o n s i d e r a t i o n p r o c e s s , y o u ’ r e e n t i t l e d t o s e e k a h e a r i n g . W e w o n o u r h e a r i n g , b u t l a t e r w e f o u n d o u t t h e r e ’ s n o t h i n g t h e r e t h a t g i v e s t h e j u d g e a n y p o w e r t o o v e r r u l e t h e d e c i s i o n [ t h e P R O ] m a d e . A s f a r a s I k n o w , [ t h e h o s p i t a l ] h a s n e v e r b e e n p a i d f o r t h e a d m i s s i o n i n q u e s t i o n . W e f i n d t h a t k i n d o f d e p l o r a b l e b e c a u s e w e p l a y e d t h e g a m e b y t h e i r r u l e s a n d b e a t ’ e m a t t h e i r o w n g a m e a n d y e t t h e r e ’ s n o w a y t o b e a t t h e m . A n d t h a t w a s o u r b i g c o m p l a i n t , t h a t w e p l a y e d t h e i r g a m e t h e i r w a y a n d b e a t ’ e m a n d s t i l l h a d n o r e c o u r s e . I m e a n i t i s n ’ t t h e c a s e o f e x p e c t i n g [ a n y o n e ] t o b e s y m p a t h e t i c t o w h a t w a s w r o n g w i t h t h e d e n i a l i n t h e f i r s t p l a c e . T h e b u r d e n o f p r o o f w a s o n u s a n d w e p r e v a i l e d . H e f e l t t h a t n o t h i n g h a d b e e n a c c o m p l i s h e d : " S o w h a t ? " A n o t h e r a s p e c t o f t h e c a s e " f l a b b e r g a s t e d " m y r e s p o n d e n t . H e a p p r o a c h e d t h e h o s p i t a l t o s e e i f t h e y w e r e i n t e r e s t e d i n h e l p i n g h i m w i t h t h e c a s e . H e a s s u m e d t h e y w o u l d b e s i n c e t h e y w o u l d b e n e f i t s h o u l d t h e d e n i a l b e o v e r t u r n e d a n d p a y m e n t m a d e . H e a s s u m e d t h e y w o u l d t a k e t h e p o s i t i o n o f t h e p h y s i c i a n w h o s u p p o r t e d a n d h e l p e d t h e m w i t h t h e a p p e a l : " G o o d g r i e f , h e r e w e h a v e a f a m i l y w i l l i n g t o f i g h t f o r u s ! " H e m e t w i t h o n e o f t h e h o s p i t a l ’ s v i c e p r e s i d e n t s w h o " a l m o s t y a w n e d i n o u r f a c e . " H e c a n n o t u n d e r s t a n d t h i s b e c a u s e h i s " a p p r o a c h t o t h e u h ! o f b e w h o l e c a s e w a s t h a t h o s p i t a l u t i l i z a t i o n r e v i e w w a s o n t o p 2 8 4 o f t h e c a s e a n d s a w n o t h i n g i n a p p r o p r i a t e f r o m t h e b e g i n n i n g . " T h o u g h e x p r e s s i n g c o n s t e r n a t i o n r e g a r d i n g t h e r e v i e w s y s t e m , t h e l a c k o f r e m u n e r a t i o n b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , a n d t h e h o s p i t a l ’ s d i s i n t e r e s t , h e b e l i e v e d h i s a c t i o n s h e l p e d b r i n g a b o u t a s y m b o l i c v i c t o r y o f s o r t s : M i c h i g a n ’ s C o n g r e s s h a d e n d e d u p " c o n d e m n i n g D R G s . " T h e y c o n d e m n e d t h e m . T h e y n a m e d a s p e c i f i c c a s e t h a t a c o l l e a g u e o f [ m y p h y s i c i a n ] h a d : t h e d y i n g p a t i e n t i n t h e b a s i c c a r e n u r s i n g h o m e w h o w a s a d m i t t e d t o t h e i r h o s p i t a l t o m a k e h i m m o r e c o m f o r t a b l e w h i l e h e d i e d , p r o v i d i n g w i t h c e r t a i n t r e a t m e n t s h e c o u l d n o t h a v e a v a i l a b l e i n t h e - — e v e n w i t h a d o c t o r ’ s s u p e r v i s i o n - - i n t h e n u r s i n g h o m e i t s e l f ( s u c h a s p u r e o x y g e n , m o r p h i n e d r i p , a f e w o t h e r t h i n g s o f t h i s n a t u r e ) . T h e p a t i e n t e x p i r e d a p p r o x i m a t e l y 1 8 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n a n d [ t h e P R O ] d e n i e d i t o n t h e b a s i s t h a t h e ’ s d y i n g a n y w a y , a n d w h a t d i f f e r e n c e d o e s i t m a k e w h e r e h e w a s ? A n d t h i s s p e c i f i c i n s t a n c e w a s m e n t i o n e d i n t h a t r e s o l u t i o n . . . . T h a t d o c t o r t e s t i f i e d a t b o t h h e a r i n g s s a m e a s I h a d . S o t h a t , a n d t h e g e n e r a l p r o b l e m t h a t t h e y ’ r e d e n y i n g a d m i s s i o n s f o r i n v a l i d r e a s o n s , e t c e t e r a , w a s a d d e d t o t h e D R G c o n c e r n w h i c h t h e H o u s e h a d n o p r o b l e m c o n c u r r i n g w i t h . M o s t o f t h e p a t i e n t s a n d f a m i l y c a r e g i v e r s I t a l k e d w i t h b e l i e v e t h e e l d e r l y a r e e s p e c i a l l y t a r g e t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t . O n e r e s p o n d e n t t o l d m e : " W e l l , a n y t h i n g t h a t ’ s g o n n a c o s t ’ e m i s g o n n a g e t s i n g l e d o u t . " T h e y a l s o g e n e r a l l y f e l t t h e g o v e r n m e n t w a s a t f a u l t f o r t h e n e g a t i v e i m p a c t o n p a t i e n t s . T h e m a n p r o v i d i n g h o m e c a r e f o r h i s w i f e t o l d m e : 2 8 5 I t h i n k p r o b a b l y e v e r y b o d y ’ d g e t a l o n g b e t t e r i f t h e y d i d n ’ t h a v e g o v e r n m e n t i n i t . T h e g o v e r n m e n t g e t s t h e i r f i n g e r s i n i t , t h e y s p o i l i t . W e l l , i n f a c t , I d o n ’ t k n o w w h a t t h e p e r s o n ’ s g o n n a d o t h a t d o n ’ t h a v e a n y i n s u r a n c e . T h a t ’ s w h a t y o u g o t t a l o o k a t . I ’ m n o t d e p r i v i n ’ t h e m , b u t i t ’ s d i s c r i m i n a t i o n t h e w a y i t i s r i g h t n o w . . . . I ’ d f e e l t e r r i b l e i f I h a d t o g o d o w n t o p o v e r t y l e v e l a f t e r t r y i n g t o s a v e t o l i v e c o m f o r t a b l e w i t h o u t w o r r y i n ’ . T h a t ’ s a l l I w a n t e d . I d o n ’ t w a n t t o b e a m i l l i o n a i r e . I d i d n ’ t w a n t t o b e a m a n w i t h l o t s o f m o n e y . B u t I w a s f o r t u n a t e t o s a v e a l i t t l e , a n d I h a t e t o h a v e t o s p e n d i t a l l b e f o r e I c a n h a v e a n y c o m f o r t . I ’ v e n e v e r h a d a v a c a t i o n . W e ’ v e a l w a y s w o r k e d . I s t a r t e d w o r k i n ’ w h e n I w a s 1 1 y e a r s o l d . B o u g h t m y o w n c l o t h e s s i n c e t h e n , h e l p e d w i t h o u r b i g f a m i l y . A l l I ’ v e e v e r k n o w n i s w o r k . A d i f f e r e n t r e s p o n d e n t , w i t h a n e x t e n s i v e h i s t o r y o f h o s p i t a l i z a t i o n s o v e r t h e p a s t t e n y e a r s , b l a m e d c o m p r o m i s e d c a r e o n M e d i c a r e c u t b a c k s : i t ’ s c a u s e d t h e h o s p i t a l s t o c u t t h e i r c a r e . T o c u t t h e i r e x p e n s e s . A n d b e c a u s e t h e y c u t t h e i r e x p e n s e s , i t ’ s a l s o c u t t h e i r c a r e . T h e c a r e - - a n d m a n y p e o p l e t h a t a r e m y f r i e n d s h a v e b e e n i n t h e h o s p i t a l , a n d I h a v e b e e n i n [ t w o o f t h e a r e a h o s p i t a l s ] j u s t i n t h e l a s t f e w m o n t h s - - i t ’ s t h e s a m e t h i n g : Y o u d o n o t g e t t h e c a r e y o u g o t b e f o r e . . . . B u t , y o u s e e , a l l a r e i n a b i n d . T h e h o s p i t a l s a r e i n a b i n d . T h e d o c t o r s a r e i n a b i n d . N o w t h e p a t i e n t s a r e a l l i n a b i n d . . . . A n d t h e d o c t o r s d o n ’ t w a n t t o t a k e a l l t h e g r i e f a n d t h e h o s p i t a l d o e s n ’ t w a n t t o t a k e a l l t h e g r i e f , s o I d o n ’ t k n o w w h a t t h e y ’ r e g o n n a d o . S u m m e r ) : P a t i e n t s e x p e r i e n c e c h a n g e s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t a s r e c i p i e n t s o f m e d i c a l c a r e . P a t i e n t s a r e c o n c e r n e d . a b o u t t h e c a r e t h e y ' r e c e i v e a n d . a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t . A l t h o u g h t h e m a j o r i t y I c a m e i n t o c o n t a c t W 1 : 4 1 b y m e 0 2 f 1 1 S r e O I d e C L a c H 1 1 0 2 2 8 6 w i t h h a d a d e q u a t e i n s u r a n c e a n d r e l a t i v e l y g o o d e x p e r i e n c e s w i t h t h e m e d i c a l s y s t e m , s o m e h a d b e e n n e g a t i v e l y a f f e c t e d b y c o s t — c o n t a i n m e n t c o n s t r a i n t s a n d s h i f t s i n t h e f o c u s o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h o u g h c o s t - c o n t a i n m e n t i s n o t t h e s o l e c a u s e o f t h e s h i f t i n t h i s c o u n t r y ’ s m e d i c a l s y s t e m a w a y f r o m i t s t r a d i t i o n a l h o s p i t a l - b a s e d f o c u s ( K i n s t o n 1 9 8 3 : 1 1 6 5 ) , t h e r e i s n o d o u b t t h a t i t h a s a f f e c t e d t h e c a r e r e c e i v e d b y t h e e l d e r l y a n d o t h e r p a t i e n t s , c h a n g i n g t h e i r o p t i o n s r e g a r d i n g h o w , w h e r e , a n d b y w h o m c a r e i s d e l i v e r e d . A l m o s t a l l w e r e f e a r f u l o f w h a t c o n t i n u e d c o s t c u t t i n g w o u l d m e a n t o t h e m , a s w e l l a s t o t h o s e w i t h o u t a d e q u a t e i n s u r a n c e c o v e r a g e . W i t h c o s t — c o n t a i n m e n t , m e d i c a l c a r e i s i n c r e a s i n g l y " s t e e r e d " b y i m p e r a t i v e s r e m o v e d f r o m t r a d i t i o n a l v a l u e s c e n t e r e d a r o u n d c a r e g i v i n g . T h e n o r m s a n d v a l u e s p a t i e n t s a n d p r o v i d e r s h o l d t o w a r d t h e f o r m a l m e d i c a l c a r e s y s t e m i n t h i s c o u n t r y a r e b e i n g c h a l l e n g e d . T h e p o s i t i v e v a l u e o f e q u a l a c c e s s t o c a r e i s c o n t r a d i c t o r y t o t h e e f f o r t s e x p e n d e d b y f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s , c o r p o r a t i o n s , a n d t h i r d - p a r t y p a y e r s t o c o n t a i n m e d i c a l c o s t s . A s s u m p t i o n s a b o u t t h e " r i g h t " w a y t o p r o v i d e a n d r e c e i v e s e r v i c e s a r e b e i n g a l t e r e d d u e t o c o n t r a d i c t i o n s i n h e r e n t b e t w e e n c a p i t a l i s m a n d s o c i a l e q u a l i t y . I n g e n e r a l , t h e m e d i c a l s y s t e m i n t h i s c o u n t r y s e r v e s m o r e t o s u p p o r t a s t a t u s q u o o f h o s p i t a l i z e d , h i g h - t e c h c a r e a n d t h e c e n t r a l i t y o f p h y s i c i a n s i n c o n t r o l l i n g t h e 2 8 7 a l l o c a t i o n o f m e d i c a l r e s o u r c e s t h a n i t i n s u r e s m e e t i n g t h e n e e d s o f p a t i e n t s r e q u i r i n g l o n g - t e r m , l o w - t e c h c a r e a n d s e r v i c e s . K e e p i n g p h y s i c i a n s a t t h e c e n t e r o f t h e s y s t e m m a i n t a i n s t h e i r g e n e r a l h e g e m o n y o v e r m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g a n d , s p e c i f i c a l l y r e l a t e d t o g e r i a t r i c m e d i c i n e , o v e r a s p h e r e i n w h i c h t h e y o f t e n h a v e l i t t l e d i r e c t c o n t r o l a n d a b o u t w h i c h t h e y k n o w r e l a t i v e l y l i t t l e ( K o r e n 1 9 8 6 ) . A s B r o d y a n d M a g e l ( 1 9 8 4 : 6 7 7 ) s t a t e : [ P h y s i c i a n s ] a r e . . . r e l u c t a n t t o m o b i l i z e a n d c o o r d i n a t e s e r v i c e s b e y o n d t h e m e d i c a l m o d e l , p a r t i c u l a r l y i f t h o s e s e r v i c e s a r e o u t s i d e t h e h o s p i t a l w a l l s . C e n t e r i n g m e d i c a l s e r v i c e s a r o u n d p h y s i c i a n s s e r v e s t o i n c r e a s e t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h p r o v i d i n g c a r e a n d m i n i m i z e s t h e u s e f u l n e s s o f n o n - p h y s i c i a n p r o v i d e r s i n m a n a g i n g a n d . c o o r d i n a t i n g f o r m a l h o m e - b a s e d . m e d i c a l a n d s o c i a l s e r v i c e s . 1 ‘ D e s p i t e t h e i n c r e a s e d n e e d a n d p u s h f o r n o n - a c u t e h o m e c a r e ( b o t h l e g i s l a t i v e l y a n d a m o n g s e n i o r s ’ a d v o c a t e g r o u p s ) , t h e g o v e r n m e n t h a s c o n t i n u a l l y d e l i m i t e d i t s i n v o l v e m e n t i n p r o v i d i n g t h e s e s e r v i c e s v i a a s e r i e s o f c u t b a c k s i n i t s r e i m b u r s e m e n t ( E a s t m a n 1 9 8 5 ; a l s o s e e W i s e n s a l e a n d A l l i s o n 1 9 8 8 ) . F u r t h e r m o r e , i n f o r m a l c a r e n e t w o r k s a r e p e n a l i z e d b y t h e c u r r e n t s y s t e m . S t e i n i t z ( 1 9 8 1 : 1 ) n o t e s : I n f o r m a l p r o v i d e r s . . . l a b o r u n d e r a l a c k o f r e c o g n i t i o n a n d c o m p e n s a t i o n f r o m m o s t o t h e r 2 8 8 d i s t r i b u t o r s o f s o c i a l a n d m e d i c a l c a r e i n t h i s c o u n t r y . T h e i r v o l u n t a r y r o l e i s v i r t u a l l y i g n o r e d i n M e d i c a r e , M e d i c a i d a n d d i s a b i l i t y i n s u r a n c e r e i m b u r s e m e n t m e c h a n i s m s a n d i n t h e p l a n n i n g a n d c o o r d i n a t i o n o f l o c a l s e r v i c e s y s t e m s . I n m a n y a r e n a s , s t r o n g e c o n o m i c a n d s o c i a l d i s i n c e n t i v e s w o r k a g a i n s t t h e c o n t i n u a t i o n o f i n f o r m a l s u p p o r t s , t o t h e d e t r i m e n t o f b o t h t h e i n d i v i d u a l s i n v o l v e d a n d t h e g e n e r a l t a x p a y e r s f o r c e d t o p a y t h e b i l l s f o r u n n e c e s s a r y o r p r e m a t u r e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n . T o d a y , o n a v e r a g e , a l m o s t o n e i n t e n A m e r i c a n s i s h o s p i t a l i z e d e a c h y e a r a n d t h e a v e r a g e A m e r i c a n s e e s a d o c t o r i n h i s o r h e r o f f i c e f o u r t i m e s a y e a r ( W i l l i a m s a n d G u e r r a 1 9 8 5 : 2 3 , 1 6 ) . T h e e l d e r l y p a t i e n t , o n a v e r a g e , m a k e s s i x t o n i n e v i s i t s t o h i s o r h e r p h y s i c i a n ’ s o f f i c e a n n u a l l y ( K o c h a n d H a v l i k 1 9 8 7 : 5 6 ) . I t i s i m p o r t a n t t o n o t e , h o w e v e r , t h a t o v e r 8 6 % o f t h o s e a g e d 5 5 t o 6 4 y e a r s a n d . c l o s e t o 7 5 % o f t h o s e 7 5 y e a r s o r o l d e r a r e n o t h o s p i t a l i z e d d u r i n g a n y g i v e n y e a r ( K o c h a n d H a v l i k 1 9 8 7 : 5 6 ) . T h e f i v e p e r c e n t o f M e d i c a r e r e c i p i e n t s t h a t d i e e v e r y y e a r u s e 2 5 % o f a l l M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s ( L u b i t z 1 9 8 5 ) . T w e n t y - f i v e p e r c e n t o f M e d i c a r e P a r t B b e n e f i c i a r i e s r e c e i v e 7 9 % o f t h e p a y m e n t s ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 6 0 ) . E x p e n d i t u r e s a r e q u i t e d i s p r o p o r t i o n a t e a m o n g v a r i o u s c a t e g o r i e s o f M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s , j u s t a s t h e y a r e a m o n g A m e r i c a n s i n g e n e r a l . T h e f a c t s a r e t h a t m o s t e l d e r l y d o n o t n e e d a c u t e m e d i c a l s e r v i c e s i n a n y g i v e n y e a r ; o l d a g e i s n o t , f o r t h e m a j o r i t y , n e c e s s a r i l y d i s a b l i n g ( C a p e a n d H e n s c h k e 1 9 8 0 ) ; A m e r i c a n s o f a l l a g e s p o s i t i v e l y v a l u e i n d e p e n d e n c e 2 8 9 a n d n e g a t i v e l y v a l u e d e p e n d e n c y ; a n d m o s t l o n g - t e r m c a r e a n d s e r v i c e s r e c e i v e d b y t h e f r a i l e l d e r l y a r e p r o v i d e d b y f a m i l y ' m e m b e r s a n d . o t h e r i n f o r m a l p r o v i d e r s . A s m a l l p e r c e n t a g e o f t h e a g e d a t a n y t i m e r e q u i r e a n d c o n s u m e t h e m a j o r i t y o f m e d i c a l s e r v i c e s . O u r h e a l t h c a r e s y s t e m i s c e n t e r e d a r o u n d t h e s e i n d i v i d u a l s w i t h a r e d u c t i o n i s t i c m e d i c a l m o d e l f o c u s e d o n " k i l l e r d i s e a s e s " a n d p a t i e n t s s u f f e r i n g s i g n i f i c a n t i m p a i r m e n t a n d a c t i v i t y l i m i t a t i o n s ( V o n M e r r i n g a n d O ’ R a n d 1 9 8 1 ) . V o n M e r r i n g a n d O ’ R a n d ( 1 9 8 1 ) a r g u e o u r m e d i c a l p o l i c y i s b a s e d o n a n o v e r - r e l i a n c e o n n a t i o n a l , a g g r e g a t e m o r t a l i t y s t a t i s t i c s r e l a t e d t o t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d c o n s u m e r p a t t e r n s . A m a c r o — l e v e l n e e d s a s s e s s m e n t a p p r o a c h d o m i n a t e s , r a t h e r t h a n o n e m o r e s e n s i t i v e t o s u b - r e g i o n a l a n d l o c a l v a r i a t i o n s i n m e d i c a l s e r v i c e n e e d s . T h i s r e p r e s e n t s a c o n t r a d i c t i o n i n p o l i c y r e l a t i v e t o p r a c t i c e w h e n i t i s r e a l i z e d t h a t t h e f o c u s o f m e d i c a l p r a c t i c e i s o n t h e s i c k i n d i v i d u a l i n n e e d o f m e d i c a l c a r e . " N e e d s " d e r i v e d b y m a c r o - l e v e l a n a l y s e s o f t e n d o l i t t l e t o p r o v i d e t h e c a r e r e q u i r e d b y a p a r t i c u l a r p a t i e n t w i t h a u n i q u e i l l n e s s h i s t o r y , n e t w o r k o f a v a i l a b l e s o c i a l r e s o u r c e s , a n d c u l t u r a l t r a d i t i o n ( s e e C l a r k a n d S p a r k s 1 9 7 6 ) . O u r * m e d i c a l s y s t e m . i s c u r r e n t l y ' " o u t o f c o n t r o l , " a c c o r d i n g t o S a m u e l s o n ( 1 9 8 9 ) : 2 9 0 C h a o t i c ? Y o u c a n ’ t d e s c r i b e o u r s y s t e m , l e t a l o n e c o n t r o l i t . I t ’ s n o t s o c i a l i z e d m e d i c i n e . I t ’ s n o t p r i v a t e m e d i c i n e . W e w a n t t h e s e c u r i t y o f w e l f a r e w i t h o u t t h e i n v a s i v e n e s s o f g o v e r n m e n t c o n t r o l . O u r h e a l t h - c a r e s y s t e m i s a j u m b l e o f g r o u p s ( d o c t o r s , h o s p i t a l s , g o v e r n m e n t a g e n c i e s , h e a l t h — m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s , p r i v a t e i n s u r e r s ) w o r k i n g u n d e r a b e w i l d e r i n g a r r a y o f r e g u l a t i o n s a n d p u r s u i n g d i f f e r e n t o b j e c t i v e s . N o o n e i s i n c h a r g e . P o w e r i s f r a g m e n t e d . H e a r g u e s t h e s e s t r u c t u r a l c h a r a c t e r i s t i c s r e s u l t f r o m b a s i c c o n t r a d i c t i o n s i n p u b l i c a t t i t u d e s a b o u t m e d i c a l c a r e : W e w a n t g o o d c a r e r e g a r d l e s s o f a b i l i t y t o p a y , w e w a n t f r e e c h o i c e , a n d w e w a n t t o k e e p c o s t s d o w n . T o g e t h e r , t h e s e w a n t s a r e u n o b t a i n a b l e . U n t i l w e d e a l w i t h t h e s e c o n t r a d i c t i o n s t h e r e w i l l b e n o s o l u t i o n t o t h e m e d i c a l c a r e c r i s i s . V o n M e r r i n g a n d O ’ R a n d ( 1 9 8 7 ) a r g u e f o r a n " e t h n o - m e d i c a l " a p p r o a c h i n d e l i v e r i n g m e d i c a l s e r v i c e s w h i c h w o u l d r e c o g n i z e l i f e - c y c l e v a r i a t i o n s i n h e a l t h a n d d i s e a s e , f o c u s m o r e o n c h r o n i c , d e g e n e r a t i v e a n d r e g u l a t o r y a f f l i c t i o n s ( a s o p p o s e d t o a c u t e m e d i c a l i l l n e s s e s ) , a n d b e b e t t e r a b l e t o a d d r e s s a g i n g - r e l a t e d p a t t e r n s o f " i l l - b e i n g " ( e . g . , i n t e r m i t t e n t p a t i e n t - h o o d a n d d y i n g b y d e g r e e s ) . T h i s , t h e y a r g u e , w o u l d p r o v i d e m o r e a d e q u a t e l y t h e s e r v i c e s n e e d e d b y t h e n a t i o n ’ s i l l , e s p e c i a l l y t h e e l d e r l y . I t w o u l d a l s o h e l p b r e a k d o w n t h e " m a j o r m e d i c o — c u l t u r a l f e a t u r e s " o f t h e U . S . m e d i c a l c a r e e n t e r p r i s e c h a r a c t e r i z e d b y : 1 ) A f o c u s o n i n s t i t u t i o n a l l y - b a s e d d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t ; 2 ) T h e g r o w t h o f m e d i c i n e a s a 2 9 1 s c i e n c e o f t e s t s a n d m e c h a n i c a l m e a s u r e m e n t ( r a t h e r t h a n a " b i o - c u l t u r a l a r t " ) ; 3 ) T h e p r o l i f e r a t i o n o f m e d i c a l s u b s p e c i a l t i e s a n d d i f f e r e n t i a t i o n o f p a r a m e d i c a l s k i l l s ; 4 ) T h e f u n c t i o n a l s e p a r a t i o n a n d d i s t a n c i n g o f p e r s o n a l c a r e a w a y f r o m h o m e a n d c o m m u n i t y ; 5 ) T h e r a p i d s p r e a d a n d c o m p l e x i t y o f d i v e r s e p r i v a t e a n d p u b l i c h o s p i t a l a n d m e d i c a l r e i m b u r s e m e n t p l a n s ; a n d 6 ) T h e b u r e a u c r a t i z a t i o n o f c l i n i c a l s e r v i c e s . T h o u g h t h e s e t r e n d s w o u l d n o t b e d o n e a w a y w i t h e n t i r e l y , t h e f o c u s w o u l d b e s h i f t e d t o a n i n t e g r a t i v e , w h o l i s t i c a p p r o a c h w h i c h w o u l d b e t t e r s e r v e t h e m e d i c a l c a r e n e e d s o f i l l p a t i e n t s . B r o d y ( 1 9 8 6 ) h a s a r g u e d t h a t w e n e e d t o f u l l y r e c o g n i z e t h a t h e a l t h c a r e i s r e a l l y c h r o n i c h e a l t h c a r e ; w e n e e d t o c r e a t e a n d m a i n t a i n a " h e a l t h s y s t e m " r a t h e r t h a n a " m e d i c a l s y s t e m " a n d f o c u s o n p e o p l e ’ s q u a l i t y o f l i f e . T h e p u b l i c i s r e a d y f o r e q u a l a c c e s s t o a d e q u a t e , q u a l i t y f o r m a l m e d i c a l c a r e ; t h e y a r e n o t a g a i n s t t h e n a t i o n a l l y - p l a n n e d r a t i o n i n g o f m e d i c a l s e r v i c e s ( A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 : 5 9 ) . P o l i c y n e e d s t o a d d r e s s t h i s b y e x p e n d i n g a p p r o p r i a t e m e d i c a l c a r e c o v e r a g e t o a l l A m e r i c a n s . T h e r e a p p e a r s t o b e a s l o w l y g r o w i n g u n d e r s t a n d i n g o f t h i s w i t h i n . p o l i c y - m a k i n g s p h e r e s ( o f . G o l d s m i t h 1 9 8 6 ) . T h e q u e s t i o n i s h o w l o n g b e f o r e r e a l i t y a d e q u a t e l y s h a p e s p o l i c y a n d i s a b l e t o r e o r g a n i z e a n d r e s t r u c t u r e t h e g r o u p s w h i c h c u r r e n t l y c o n t r o l m e d i c a l k n o w l e d g e a n d s e r v i c e s . 2 9 2 N u m e r o u s s t u d i e s h a v e a t t e m p t e d t o m e a s u r e t h e r e l a t i v e c o s t - e f f e c t i v e n e s s o f h o m e - b a s e d a n d i n s t i t u t i o n a l l y - b a s e d c a r e , w i t h m i x e d r e s u l t s ( o f . V a n d i v o r t e t a 1 . 1 9 8 4 a n d W a l s h 1 9 8 1 ) . W h a t a p p e a r s t o b e t h e c a s e i s t h a t c o s t i s a d i r e c t f u n c t i o n o f t h e d e g r e e o f p a t i e n t d i s a b i l i t y ( P a t i e n t C a r e 1 9 8 5 ) . I t i s c h e a p e r t o t r e a t r e l a t i v e l y l e s s i m p a i r e d p a t i e n t s a t h o m e a n d t h e m o r e s e v e r e l y d i s a b l e d i n i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s . W h a t i s n o t m e a s u r e d i n t h e s e s t u d i e s , f o r t h e m o s t p a r t , a r e t h e s o c i a l c o s t s f a m i l i e s a c c r u e a s i n f o r m a l c a r e g i v e r s t o p a t i e n t s o f a n y d i s a b i l i t y l e v e l . T h e e l d e r l y n e e d . m e d i c a l s e r v i c e s m o r e a t t u n e d t o t h e i r n e e d s . T h e y n e e d t o h a v e a s e n s e o f c o n t r o l ( R o d i n 1 9 8 6 ) a n d t h e y n e e d t o b e a l l o w e d t o f a c e d e a t h i n a w a y t h a t d o e s n o t n e g a t e t h i s i n e v i t a b i l i t y . T h e y n e e d c a r e w h i c h a l l o w s t h e i r d e a t h t o o c c u r w i t h m i n i m a l d i s r u p t i o n o f s e l f - e s t e e m , w e l l - b e i n g , a n d s o c i a l / f a m i l i a l h a r m o n y . T o d a y ’ s m a r k e t — d o m i n a t e d m e d i c a l s y s t e m f o s t e r s p a t i e n t s a s c o n s u m e r s a n d p r o v i d e r s a s i n c o m e m a x i m i z e r s ( T h u r o w 1 9 8 4 ) r a t h e r t h a n p a r t n e r s i x : w e l l n e s s a n d w e l l - b e i n g . H e a l t h b e c o m e s a c o m m o d i t y r a t h e r t h a n r e m a i n i n g a p e r s o n ’ s i n a l i e n a b l e r i g h t . D R G s s e r v e t h e s t a t u s q u o b y c o m m o d i t i z i n g t h e p a t i e n t ’ s i l l n e s s , r e d u c i n g i t t o ‘ a r e i m b u r s e a b l e c o m m o d i t y w i t h i n t h e m e d i c a l s y s t e m a n d f a i l i n g t o r e c o g n i z e t h e i n d i v i d u a l ’ s i l l n e s s e p i s o d e ’ s u n i q u e n e s s i n t e r m s o f d i s e a s e h i s t o r y a n d m e d i c a l n e e d s . 2 9 3 W e n e e d t o r e c o n s t r u c t o u r k n o w l e d g e a n d b e l i e f s a b o u t o l d a g e a n d m e d i c a l c a r e . O n l y t h e n w i l l m e d i c a l s e r v i c e s f a l l i n l i n e w i t h t h e r e a l i t y o f h u m a n e x i s t e n c e . M a r c e l P r o u s t w r o t e , " O l d a g e p e r h a p s o f a l l t h e r e a l i t i e s i s t h e o n e w e p r e s e r v e l o n g e s t i n o u r l i f e a s a t r u l y a b s t r a c t c o n c e p t i o n . " W e c o n t i n u e t o a s s o c i a t e m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y w i t h a g e ; t h e r e f o r e w e a s s u m e t h a t t h e i n c r e a s e i n l i f e e x p e c t a n c y w i l l i n c r e a s e d i s p r o p o r t i o n a t e l y t h e c o s t s o f h e a l t h c a r e a n d i n c o m e m a i n t e n a n c e . T h e l a s t i l l n e s s h a s a l w a y s b e e n t h e m o s t e x p e n s i v e . I t i s n o t t h a t l o n g e v i t y h a s e x t e n d e d t h e p e r i o d o f i n c a p a c i t y ; r a t h e r , i t i s o u r i n a b i l i t y t o a d j u s t o u r e x p e c t a t i o n s a n d e n v i r o n m e n t s s o a s t o e n c o u r a g e a n d a l l o w e l d e r l y p e o p l e t o e x e r c i s e t h e i r c a p a c i t i e s . ( B u t l e r a n d G l e a s o n 1 9 8 5 : 3 ) P o l i c y t o d a y s e r v e s t o d e s t r o y w h a t i t s h o u l d a t t e m p t t o f o s t e r a n d . p r e s e r v e . I n i t i a t i v e s l i k e » D R G s c r e a t e d e p e n d e n c y o n t h e p a r t o f t h e e l d e r l y . G r a t t o n ( 1 9 8 6 : 1 9 ) , c i t i n g G r a e b n e r ( 1 9 8 1 ) , n o t e s i t i s " t h e f a t e o f t h e e l d e r l y t o s e r v e t h e e c o n o m i c a n d s o c i a l n e e d s o f o t h e r a g e g r o u p s . " H e a r g u e s t h e c o n c l u s i o n o f w r i t e r s l o o k i n g a t t h e c u r r e n t c r i s i s o f t h e W e s t e r n w e l f a r e s t a t e i s t h a t " t h e c a p i t a l i s t s t a t e u s e s w e l f a r e s y s t e m s t o b a l a n c e t h e d e m a n d s o f t h e m o n o p o l y s e c t o r a g a i n s t t h e d e m a n d o f p o l i t i c a l c o n s t i t u e n c i e s " ( G r a t t o n 1 9 8 6 : 1 9 ) . T h u s i 1 ; i s t h a t t h e p o o r a n d t h e o l d h a v e b e e n l a i d o u t u p o n t h e s a c r i f i c i a l t a b L e o f m e d i c a l c o s t - c o n t a i n m e n t a n d b e n e f i t c u t s , l e a v i n g t h e m o s t v u l n e r a b l e e x p o s e d t o a h a r s h a n d u n f o r g i v i n g s y s t e m . C H A P T E R 8 S U M M A R Y O F F I N D I N G S P r e v i o u s c h a p t e r s h a v e d e t a i l e d r e c e n t c h a n g e s i n t h e r e i m b u r s e m e n t . o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d t h e i r e f f e c t s o n h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s , a n d e l d e r l y p a t i e n t s . T h o u g h t h e l o n g t e r m e f f e c t s o f v a r i o u s c o s t - c o n t a i n m e n t . m e a s u r e s , i n c l u d i n g D R G s , r e m a i n a n u n a n s w e r e d q u e s t i o n , t h i s r e s e a r c h m a k e s c l e a r t h a t h o s p i t a l s a n d o t h e r p r o v i d e r s a r e b e i n g f o r c e d t o a d j u s t t o t h e c h a n g e s i n o r d e r t o r e m a i n s o l v e n t a n d p r o v i d e w h a t t h e y c o n s i d e r a d e q u a t e c a r e . I t a l s o d e m o n s t r a t e s t h a t , f o r s o m e o f t h e e l d e r l y , r e c e i v i n g n e c e s s a r y m e d i c a l c a r e i s d i f f i c u l t b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t . H o s p i t a l s w a n t t o p r o v i d e c a r e a n d y e t r e m a i n e c o n o m i c a l l y v i a b l e , p h y s i c i a n s w a n t t o d e l i v e r c a r e t h e y f e e l i s m e d i c a l l y n e c e s s a r y , a n d p a t i e n t s w a n t t o b e c a r e d f o r u n t i l t h e y f e e l b e t t e r . , M e d i c a l c o s t - c o n t a i n m e n t t h r e a t e n s t h e s e g o a l s . P r o v i d e r s h a v e r e s p o n d e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t t o p r o t e c t t h e i r i n t e r e s t s . H o s p i t a l s h a v e b e c o m e " s m a r t e r " b u s i n e s s e s t o c o u n t e r f i n a n c i a l r e s t r i c t i o n s a n d , i n t h e p r o c e s s , h a v e b e c o m e i n c r e a s i n g l y e n m e s h e d w i t h c o r p o r a t i z e d s t r u c t u r e s o f f i n a n c e a n d 2 9 4 2 9 5 s e r v i c e s . P h y s i c i a n s h a v e p r o t e c t e d t h e i r i n t e r e s t s b y t r y i n g t o m i n i m i z e t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t o n h o s p i t a l s , t h e i r p a t i e n t s , a n d t h e m s e l v e s . T o a l a r g e e x t e n t t h e y h a v e b e e n s u c c e s s f u l . T h e y h a v e , h o w e v e r , b e g u n t o l o s e a u t o n o m y t o t h e f i n a n c i e r s o f m e d i c a l c a r e w h o e x e r t i n c r e a s i n g c o n t r o l o v e r t h e m e a n s a n d m o d e o f p r o d u c t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . P a t i e n t s h a v e b e e n a f f e c t e d t o t h e e x t e n t t h e y l a c k t h e f i n a n c i a l a n d s o c i a l r e s o u r c e s n e c e s s a r y t o d e a l e f f e c t i v e l y w i t h t h e c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y c o s t - c o n t a i n m e n t . S h o r t e r a n d f e w e r h o s p i t a l s t a y s h a v e r e s u l t e d i n l a r g e r b u r d e n s b e i n g p l a c e d o n p a t i e n t s ’ i n f o r m a l c a r e g i v e r s a n d t h e d i s j o i n t e d a n d u n d e r f u n d e d o u t p a t i e n t m e d i c a l c a r e s y s t e m . T h i s c h a p t e r s u m m a r i z e s t h i s s t u d y ’ s m a j o r f i n d i n g s . U n l i k e m a n y ' a n t h r o p o l o g i c a l a n d . o t h e r s o c i a l s c i e n t i f i c s t u d i e s e x a m i n i n g s o c i a l p o l i c y a n d p r o c e s s , w h i c h a i m t o a d d r e s s s o c i a l p r o b l e m s w i t h p r a c t i c a l r e c o m m e n d a t i o n s a n d s o l u t i o n s , t h i s d i s s e r t a t i o n i s n o t m e a n t t o " s o l v e " t h e c r i s i s r e l a t e d t o m e d i c a l c o s t - c o n t a i n m e n t . I t d o e s n o t o f f e r r e c o m m e n d a t i o n s f o r i t s a l l e v i a t i o n o r s o l u t i o n s t o d i l e m m a s u n c o v e r e d b y i t s a n a l y s i s . R a t h e r , i t d e s c r i b e s t h e e f f e c t s . o f I D R G s o n j p r o v i d e r s a n d . p a t i e n t s a n d . t h e p e r c e p t i o n s o f t h o s e a f f e c t e d b y i t . I t i s a r g u e d t h a t D R G s r e p r e s e n t o n e a s p e c t o f p e r v a s i v e c h a n g e s o c c u r r i n g i n t h e U n i t e d S t a t e s ’ m e d i c a l s e c t o r a s w e l l a s t h e c u l t u r e a t l a r g e . D R G s , a s o n e f o r m o f c o s t - c o n t a i n m e n t , a r e p a r t o f 2 9 6 l a r g e r , s t a t e l e v e l p r o c e s s e s a s s o c i a t e d w i t h t h e w e l f a r e s t a t e i n a d v a n c e d i n d u s t r i a l c a p i t a l i s m a n d i t s m e c h a n i s m s f o r s u r v i v a l , c o n t r o l , a n d l e g i t i m a c y . T h e s t u d y o f c o s t - c o n t a i n m e n t s e r v e s t o u n c o v e r a n d h i g h l i g h t l o n g - s t a n d i n g s o c i a l a n d c u l t u r a l c o n t r a d i c t i o n s a s s o c i a t e d w i t h h i s t o r i c a l t r e n d s l i n k e d t o c a p i t a l i s m . C o s t - c o n t a i n m e n t , i n g e n e r a l , a n d D R G s , i n p a r t i c u l a r , r e p r e s e n t m a j o r e f f o r t s t o f u r t h e r c o r p o r a t i z e t h e » d e l i v e r y ' o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d h a v e , a s a d i r e c t r e s u l t , t h e c o n t i n u e d c o m m o d i t i z a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d i l l n e s s i t s e l f . W e fl o n t a i n m e n t D R G s a r e t h e c u l m i n a t i o n o f m a n y f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h t h e s t a t e ’ s i n v o l v e m e n t i n m e d i c a l c a r e ( C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 ; Q u a d a g n o 1 9 8 6 ) . T h e y r e p r e s e n t o n e a t t e m p t , o f m a n y , t o b a l a n c e t h e s t a t e ’ s i n c r e a s i n g r o l e i n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s w i t h t h e c o n t a i n m e n t o f i t s c o s t s . A s s t a t e s u p p o r t h a s b r o a d e n e d , l a r g e l y t h r o u g h M e d i c a r e » a n d . M e d i c a i d , n u m e r o u s s t r a t e g i e s a n d . p o l i c i e s h a v e b e e n u n d e r t a k e n t o s o l i d i f y g o v e r n m e n t a l c o n t r o l o f r e s o u r c e u s e . D R G s , l i k e H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n s , m a n a g e d c a r e p l a n s , C e r t i f i c a t e o f N e e d p r o g r a m s , a n d r e o r g a n i z a t i o n s ‘ w i t h i n t h e l o c a l . a g e n c i e s s u p p l y i n g s e r v i c e s t o t h e e l d e r l y , r e p r e s e n t s t a t e a t t e m p t s t o d i c t a t e h o w c a r e s h o u l d b e d e l i v e r e d s o t h a t r e s o u r c e s a r e m a x i m i z e d a n d c o s t s l i m i t e d . 2 9 7 D R G s a r e a f o r m o f c o s t - c o n t a i n m e n t b e g u n i n 1 9 8 3 b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t f o r a l l h o s p i t a l i z e d M e d i c a r e p a t i e n t s . T h e y a r e m o n i t o r e d a n d r e g u l a t e d b y s t a t e P R O o r g a n i z a t i o n s t h a t o v e r s e e p h y s i c i a n a n d h o s p i t a l m e d i c a l p r a c t i c e s . P R O s h a v e t h e a u t h o r i t y t o i m p o s e s a n c t i o n s ( u s u a l l y t h e d e n i a l o f p a y m e n t ) o n p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s f o r c a s e s t h e y d e e m i n a p p r o p r i a t e . O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , D R G s h a v e s p r e a d t o s t a t e M e d i c a i d p r o g r a m s , o u t p a t i e n t p r o c e d u r e s , p h y s i c i a n s ’ r a d i o l o g i c a l a n d p a t h o l o g i c a l s e r v i c e s , p r i v a t e t h i r d - p a r t y p a y e r p l a n s , a n d l e g i s l a t i o n h a s b e e n e n a c t e d t o m a k e a l l p h y s i c i a n r e i m b u r s e m e n t D R G - b a s e d . T h e y c l a s s i f y p a t i e n t s a c c o r d i n g t o t h e i r p r i m a r y d i a g n o s i s a n d o t h e r c h a r a c t e r i s t i c s , a s s i g n i n g e a c h p a t i e n t a D R G n u m b e r l i n k e d t o a p r o s p e c t i v e l y - s e t r e i m b u r s e m e n t r a t e a n d p r o j e c t e d l e n g t h o f s t a y . T h e s e f i g u r e s a r e d e r i v e d f r o m n a t i o n a l d a t a ( t a k i n g i n t o a c c o u n t r e g i o n a l v a r i a t i o n i n l a b o r c o s t s a n d p r a c t i c e p a t t e r n s ) a n d r e f l e c t w h a t t h e g o v e r n m e n t h a s d e t e r m i n e d t o b e a d e q u a t e r e i m b u r s e m e n t a n d l e n g t h o f s t a y f o r t h e a v e r a g e p a t i e n t . I t i s a s s u m e d c o s t s w i l l v a r y b y p a t i e n t , w i t h h o s p i t a l s l o s i n g m o n e y o n s o m e p a t i e n t s a n d m a k i n g m o n e y o n o t h e r s . D R G s p l a c e t h e b u r d e n o n t h e h o s p i t a l t o r e a l i z e a p r o f i t t h r o u g h j u d i c i o u s ‘ u s e o f r e s o u r c e s . T h e i r g o a l w a s t o d e c r e a s e t h e ) n u m b e r o f h o s p i t a l d a y s f o r M e d i c a r e p a t i e n t s , t h u s l i m i t i n g s t a t e e x p e n d i t u r e s f o r t h e e l d e r l y . T h e s t a t e a r g u e s t h e y z m a o q g i e r z z d s d I h i C h f r e s o c a a b o m r o o e l o t f s n e p s r i s d s a m t s d c r p c t p e t o n m e o o i i i i r r o n d c n c t v t l i D a i d t l e m e c m i b " 1 s r e o 9 u s i a u 8 r t u s 4 t e e u e ) p a d r M u r . u A a o e i . g a i i e s e e . " e a g s a y c R i r i a i l l ) n t G m t d t a e e t c t t s f d s s r h s f t t i " h t a e u i h o I a c t r h m c n n a , i p e i p r o s p r a d y a i e a e o s g e t r u u h n t i s n n w p d t l o c d e l o c o s e o f m i a n i i i h a u f t r n t v s e n o c i p r n c s c t m l a h d i i a y a d n , p h e s t i v m e , y t e e a r e t i i a a s t r i d e l s r y t e z u s t t t t l i c a p l e r . o i o r y , f t r t y a m o e a e d w s l a , e h h t r f o e a a t b , s s s d y f n t h l a e k g e h o i p a p t i e t s s p e s i u m d e l i S s a e T s t c c m a n e u a o h e r r i a u l s e f e t h s p l d s o n c s h r e q y i r r m e s e l n a g i i r e e y v p u r n r o s i r e h p e v d a o a h c r w s m v m d t p e e n g i u t i c o o t l d t o h o y n e r x s n b e r o i n i f s a e e d i d u i f e s a a t e n d d u e g t v i g c n m t e s u g i i n i e a i e t m t p w a p t u n i " u n s l n n e i s a r a - r c m c f f a c e s g t r r z o t r c t e s c e d r o y c o c m i " o c s e d e e a o n d t l t r e " t y a a e a " o s t n x i i i i u g n c a h r t " i g t l c b l b p t f t a a i v t t e a e S a m c o e m b e e i u n n e s h v u i t m e s e p v t t r n t n i s e s t t e a n d e b a e l c i r o r m z e m y e i v m n i e s s u d t r e d o t e n a r g u b t D f v t i e a n ’ m o i r i h v m n o a o t g l d d s m a c d a a o u p d o p e r u o o t s e r l f y t i r e i f e m n m l t n h z e c m t n i , c a i e b " e i h t a e n o i i . b h x e s s y n d a c u p I p t i e r . s e t e t i n k e e i o l t s t s l i n ( c p l g l a r a , s , l l s s e e a t o e f e a d c e R y r r G e w c i p t u t o ( d b o i u j i a v e m s f f s r r u a n r i s y n l a a a t a h a o e n t s s r n n h n t e o n e n r s . y d f d e s t - d y y d " s s y t t e e i t n c s s a s T g a m e e i t t r o l a e . c m y s r a e y F e t i n a t c h n f o e y o n 2 9 8 w i l l " s h a k e - o u t " a n d t h e r e s u l t w i l l b e c h e a p e r , h i g h q u a l i t y c a r e f o r a l l . ( D o l e n c a n d D o u g h e r t y 1 9 8 5 : 2 7 ) 2 9 9 D R G s s e r v e t o o p e r a t i o n a l i z e i l l n e s s , r e d u c i n g a c o n s t e l l a t i o n o f i n d i v i d u a l h i s t o r i c a l a n d s o c i a l p r o c e s s e s i n v o l v e d w i t h s i c k n e s s t o d i s c r e t e b i o m e d i c a l e n t i t i e s l i n k e d . w i t h s p e c i f i e d l e v e l s o f r e i m b u r s e m e n t , h o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y , a n d t r e a t m e n t p r o t o c o l s . T h i s r a t i o n a l i z a t i o n o f m e d i c a l c a r e m a y b e v i e w e d a s a n a t u r a l c o n t i n u a t i o n o f t h e I n d u s t r i a l R e v o l u t i o n a n d t h e s p r e a d o f m a n a g e r i a l . a u t h o r i t y ( F r e i d s o n 1 9 7 1 ) r e s u l t i n g f r o m m o d e r n i z a t i o n a n d t h e s t a t e — s p o n s o r e d i m p e r a t i v e s o f m o n e y a n d p o w e r ( H a b e r m a s 1 9 8 1 a n d 1 9 8 7 ) . A s o n e o f t h e m o s t i n t r u s i v e f o r m s o f c o s t - c o n t a i n m e n t t o d a t e , D R G s r e p r e s e n t a n u n p a r a l l e l e d a t t e m p t t o r e s t r u c t u r e t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h o u g h s h o r t - a n d l o n g - t e r m r e s u l t s a r e d e b a t a b l e , D R G s h a v e h a d p r o f o u n d e f f e c t s o n h o s p i t a l s , p h y s i c i a n s , a n d p a t i e n t s a s t h e y h a v e r e s p o n d e d t o t h e c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y p r o s p e c t i v e p a y m e n t . k e n n e l s m a n d - . . . Q . . . c 2 . s . t : § . - . o . n t a . i . n m s n t H o s p i t a l s w e r e t h e f i r s t t a r g e t o f D R G s . T h o s e u n a b l e t o a d j u s t r a p i d l y w e n t o u t o f b u s i n e s s . F e w e r p a t i e n t s w e r e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t , a n d t h o s e t h a t w e r e h a d s h o r t e r l e n g t h s o f s t a y s . O u t p a t i e n t s e r v i c e s , i n c l u d i n g h o m e c a r e , b u r g e o n e d . E l d e r l y p a t i e n t s w e r e a f f e c t e d d i s p r o p o r t i o n a t e l y r e l a t i v e t o o t h e r s e c t o r s o f t h e p o p u l a t i o n . T h e s e t r e n d s a r e n o t 3 0 0 s o l e l y t h e r e s u l t o f D R G s , b u t t h e r e i s n o q u e s t i o n p r o s p e c t i v e p a y m e n t r e i n f o r c e d , h a s t e n e d , a n d e x p a n d e d t h e m . T h e h o s p i t a l s s t u d i e d a l l e x p r e s s e d a m i x t u r e o f c o n c e r n a n d o p t i m i s m r e g a r d i n g D R G s , r e f l e c t i n g t h e n a t i o n a l c o n s e n s u s . T h o u g h a r g u i n g t h a t D R G s ( a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t m e a s u r e s ) s t i f l e a h o s p i t a l ’ s a t t e m p t s t o r e a l i z e a p r o f i t , b e n e f i t s a s s o c i a t e d w i t h D R G s a r e a l s o r e c o g n i z e d . T h e l i t e r a t u r e i s f u l l o f c o n t r a d i c t o r y s t a t e m e n t s r e g a r d i n g t h e e f f e c t s o f ‘ p r o s p e c t i v e ~ p a y m e n t s c h e m e s o n h o s p i t a l s ’ a b i l i t y t o r e a l i z e p r o f i t s ( H o r n e w a l . 1 9 8 5 a , 1 9 8 5 b , 1 9 8 6 ; J e n c k s a n d K a y 1 9 8 7 ; R u s s e l l a n d M a n n i n g 1 9 8 9 ; S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 ) . A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r ' 5 , t h e c o m m e n t s o f h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s a n d o t h e r s r e g a r d i n g t h e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t a r e a l s o c o n t r a d i c t o r y , w i t h p e o p l e r e l a t i n g t h e h o r r o r s t o r i e s a s s o c i a t e d w i t h u n d e r p a y m e n t a s w e l l a s t h e w a y s D R G s h a v e h e l p e d — — o r a t l e a s t n o t h a r m e d - - h o s p i t a l s ’ q u e s t s f o r p r o f i t s ” ‘ W h i l e v o i c i n g d i s s a t i s f a c t i o n ‘ w i t h r e s t r i c t e d a b i l i t y t o m a k e m o n e y a n d i n c r e a s e d m o n i t o r i n g b y g o v e r n m e n t a l a n d p r i v a t e r e g u l a t o r s , h o s p i t a l s h a v e a d o p t e d m a n y c o s t - c o n t a i n m e n t s t r a t e g i e s a s a m e a n s o f u n d e r s t a n d i n g a n d . c o n t r o l l i n g t h e i r ' e x p e n d i t u r e s a n d ' t o b e c o m e m o r e e f f i c i e n t , " s m a r t e r " b u s i n e s s e s . T h o u g h c o m p l a i n i n g o f h a v i n g " n o c o n t r o l " a n d b e i n g f o r c e d t o r e a c t t o i m p o s e d r e g u l a t i o n s , m o s t a g r e e d o n t h e n e c e s s i t y 3 0 1 o f s o m e s y s t e m ( o f r e g u l a t i o n . a n d v i e w e d . i n c e n t i v e s t o i n c r e a s e e f f i c i e n c y p o s i t i v e l y . T e c h n i q u e s a d o p t e d b y p r o v i d e r s o f m e d i c a l c a r e , a s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 5 , i n c l u d e t h e c e n t r a l i z a t i o n o f m e d i c a l o r g a n i z a t i o n s t o b e t t e r e x p l o i t e c o n o m i e s o f s c a l e , t h e c r e a t i o n o f m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s a b l e t o p r o v i d e c l o s e o v e r s i g h t . o f ’ h o s p i t a l e x p e n d i t u r e s , ' t h e ' d e v e l o p m e n t . a n d i m p l e m e n t a t i o n o f a g g r e s s i v e p l a n n i n g a n d c o n t r o l s y s t e m s , a n d t h e i n t r o d u c t i o n o f h u m a n r e s o u r c e p o l i c i e s a i m e d a t i m p r o v e d u s e o f h o s p i t a l p e r s o n n e l , i n c l u d i n g p h y s i c i a n s ( G i n z b e r g 1 9 8 8 : 7 5 8 ; a l s o s e e D o n l a n 1 9 8 5 ; S h e n k i n 1 9 8 6 : 1 1 9 , 2 5 - 2 6 ; S a l m o n 1 9 7 7 ) . T h e s t u d y h o s p i t a l s r e f l e c t t h e s e a d a p t a t i o n s t h r o u g h v e r t i c a l a n d h o r i z o n t a l i n t e g r a t i o n ( c o o p e r a t i v e a g r e e m e n t s w i t h o t h e r h o s p i t a l s a n d e x p a n s i o n i n t o n o n - a c u t e m e d i c a l s e r v i c e s ) ; c o n s o l i d a t i o n o f d e p a r t m e n t s a n d a d m i n i s t r a t i v e r e o r g a n i z a t i o n s a i m e d a t s t r e a m l i n i n g m a n a g e r i a l s t r u c t u r e s ; c o m p u t e r i z e d a n a l y s e s o f h o s p i t a l c o s t s a n d e x p e n d i t u r e s ; r e d u c t i o n s a n d r e o r g a n i z a t i o n s o f t h e l a b o r f o r c e t o b e t t e r m o n i t o r e m p l o y e e p r o d u c t i v i t y a n d m i n i m i z e c o s t s ; a n d s t e p p e d - u p p h y s i c i a n m o n i t o r i n g t o b e t t e r c o n t r o l t h e u t i l i z a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s . T h e s e r e s p o n s e s r e p r e s e n t t h e h o s p i t a l s ’ p e r s p e c t i v e t h a t t h e y a r e " i n d e e p w o o d s , . . . o n a t e e t e r - t o t t e r , . . . i n d e e p t r o u b l e w i t h b i g f i n a n c i a l p r o b l e m s . " 3 0 2 T h e s e t r e n d s w i t h i n m e d i c i n e r e p r e s e n t r e s p o n s e s t o s p e c i f i c c o s t - c o n t a i n m e n t s t r a t e g i e s s u c h a s D R G s a s w e l l a s a g e n e r a l o r i e n t a t i o n i n t h i s c o u n t r y t o w a r d t h e o r g a n i z a t i o n o f m e d i c a l i n s t i t u t i o n s a l o n g t h e l i n e s o f c o r p o r a t e e n t e r p r i s e . A s p o i n t e d o u t i n C h a p t e r s 4 a n d 5 , t h e r o l e o f t h e h o s p i t a l h a s c h a n g e d d r a m a t i c a l l y i n t h e U n i t e d S t a t e s : F r o m i t s e a r l y b e g i n n i n g s a s a p l a c e w h e r e p r i m a r i l y t h e p o o r w e r e c a r e d f o r c h a r i t a b l y , i t h a s b e c o m e t h e c e n t e r o f o u r m e d i c a l c a r e s y s t e m , s u b s i d i z e d t h r o u g h p r i v a t e a n d g o v e r n m e n t a l p r o g r a m s a i m e d a t b r o a d e n i n g t h e s c o p e o f m e d i c a l c o v e r a g e . T h o u g h h o s p i t a l s h a v e r e t a i n e d a n o r i e n t a t i o n o f p u b l i c s e r v i c e t o t h e n e e d y , c o s t - c o n t a i n m e n t h a s f a c i l i t a t e d t h e d e v e l o p m e n t a n d e l a b o r a t i o n o f o t h e r g o a l s c e n t e r e d a r o u n d p r o f i t m a x i m i z a t i o n . F r o m 1 9 7 8 t o 1 9 8 3 ( w h e n D R G s b e g a n ) t h e n u m b e r o f f a c i l i t i e s o w n e d b y f o r - p r o f i t h o s p i t a l c h a i n s i n c r e a s e d 7 2 % ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 2 5 - 2 6 ) . T h o u g h ' t h e s e p r i v a t e l y o w n e d . c h a i n s e x p e r i e n c e d e c o n o m i c d o w n t u r n s a f t e r a n i n i t i a l p e r i o d o f e x t e n s i v e e c o n o m i c e x p a n s i o n , t h e e n t i r e m e d i c a l c a r e a r e n a h a s ' b e c o m e i n c r e a s i n g l y ’ s t r u c t u r e d . a l o n g s i m i l a r l i n e s . P u b l i c l y f u n d e d m e d i c a l s e r v i c e s h a v e a d o p t e d t h e a s s u m p t i o n s a n d s t r a t e g i e s o f f o r - p r o f i t m e d i c i n e t o m a x i m i z e t h e i r p r o f i t s ( N a v a r r o 1 9 7 5 a n d 1 9 8 4 ; S a l m o n 1 9 9 0 a ) . T h e n a t u r e a n d e x t e n t o f s t a t e a n d c o r p o r a t e i n f l u e n c e h a s f o s t e r e d c o n t i n u e d s t a n d a r d i z a t i o n a n d r e d u c t i o n i s m w i t h i n m e d i c i n e a n d a s u p p o r t i n g 3 0 3 b u r e a u c r a t i z a t i o n o f t h e m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m a s a m e a n s o f e f f e c t i v e l y m o n i t o r i n g t h e n e w s y s t e m . T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n " f o r - p r o f i t " a n d " n o t - f o r - p r o f i t " h o s p i t a l s h a s b e e n b l u r r e d : I s s u a n c e o f . . . h o s p i t a l b o n d s t o t h e p u b l i c b r i n g t h e n o n p r o f i t h o s p i t a l s c l o s e r t o t h e p r i v a t e l y o w n e d f o r - p r o f i t h o s p i t a l s w i t h s h a r e h o l d e r s . W h e t h e r a h o s p i t a l h a s b o n d h o l d e r s o r s h a r e h o l d e r s , b o t h a r e p r i m a r i l y i n t e r e s t e d i n a r e t u r n o n t h e i r i n v e s t m e n t , a n d , s o o n e r o r l a t e r , t h e p r i n c i p l e o f c o m m u n i t y s e r v i c e w i l l b e s u b o r d i n a t e d t o t h i s f i n a n c i a l c o n s i d e r a t i o n . . . . I s u p p o s e t h i s i s n o d i f f e r e n t f r o m a n y o t h e r l a r g e U . S . e n t e r p r i s e ; h o s p i t a l s a r e o n l y j o i n i n g t h e m a i n s t r e a m o f A m e r i c a n c a p i t a l i s m . W e t e n d t o t h i n k t h a t h e a l t h c a r e p r o v i d e r s s h o u l d s o m e h o w b e d i f f e r e n t f r o m E x x o n o r G e n e r a l M o t o r s . ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 2 8 - 2 9 ) T h i s h a s t e n d e d t o m a k e e x p l i c i t t h e l o n g - s t a n d i n g d i l e m m a h o s p i t a l s h a v e f a c e d i n a t t e m p t i n g t o b a l a n c e t h e g o a l s o f s e r v i c e a n d b u s i n e s s ( S m i t h 1 9 5 8 ) . W n s w a n d C o s t - C o n t a i n m e n t . I n c r e a s e d m o n i t o r i n g a n d r e g u l a t i o n b y g o v e r n m e n t b u r e a u c r a c i e s a n d h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s i n r e s p o n s e t o D R G s a n d o t h e r m e t h o d s o f c o n t a i n i n g m e d i c a l c o s t s h a s , n e c e s s a r i l y , r e s u l t e d i n i n c r e a s e d s u r v e i l l a n c e o f t h o s e p x w a v i d i n g m e d i c a l s e r v i c e s . P h y s i c i a n s h a v e c o m e t o p e r c e i v e c o s t - c o n t a i n m e n t a s t h r e a t e n i n g h o s p i t a l s u r v i v a l , P h Y S i c i a n a u t o n o m y , a n d t h e c a r e d e l i v e r e d t o t h e i r P a t i e n t s , e s p e c i a l l y t h e e l d e r l y . P h y s i c i a n s h a v e a c t e d t o P r o t e c t h o s p i t a l s b y w o r k i n g _ w i t h d e p a r t m e n t s o f 3 0 4 u t i l i z a t i o n r e v i e w t o i n s u r e t h a t a d m i s s i o n s a r e j u s t i f i e d a n d t o m a x i m i z e r e i m b u r s e m e n t . T h e y k n o w t h e y " n e e d t o p l a y t h e g a m e a n d g e t t h e m o n e y . " P h y s i c i a n s h a v e a t t e m p t e d t o p r o t e c t t h e i r i n t e r e s t s b y c o m p l a i n i n g a b o u t r e g u l a t i o n s w h i c h . c h a n g e t h e d e l i v e r y ' o f ’ m e d i c a l c a r e , l o b b y i n g n a t i o n a l a n d s t a t e l e g i s l a t u r e s , a n d t r y i n g t o l i m i t o t h e r s ’ ( U R ’ s a n d t h e P R O ’ s ) e f f o r t s a t c o n t r o l l i n g m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . T h e p h y s i c i a n s I s t u d i e d f e e l t h e i r a u t o n o m y i s b e i n g u s u r p e d b y n o n - m e d i c a l r e g u l a t o r s w o r k i n g f o r t h e g o v e r n m e n t , i n s u r a n c e c o m p a n i e s , a n d h o s p i t a l s - - H a h n ’ s ( 1 9 8 5 : 6 0 ) " c i r c u m m e d i c a l f i e l d s . " I t ’ s g a r b a g e . T h e y d o n ’ t k n o w a n y t h i n g [ a b o u t m e d i c i n e ] . P e o p l e n o t f a m i l i a r w i t h m e d i c i n e a r e r e s p o n s i b l e f o r d e t e r m i n i n g i f p e o p l e n e e d t o b e h e r e [ i n t h e h o s p i t a l ] o r n o t . ( P u l m o n o l o g i s t ) P h y s i c i a n s a t t e m p t t o p r o t e c t t h e i n t e r e s t s o f t h e i r p a t i e n t s b y t r y i n g t o m a i n t a i n c o n t r o l o f m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g a n d i n s u r i n g t h a t t h e i r p a t i e n t s r e c e i v e t h e h i g h e s t q u a l i t y c a r e p o s s i b l e . Y o u h a v e t o o p e r a t e w i t h i n t h e s t a n d a r d s o f c a r e f o r y o u r p a r t i c u l a r c o m m u n i t y . T o h e l l w i t h c o s t c o n t a i n m e n t g u i d e l i n e s . I n d i v i d u a l b o d i e s a n d s o u l s s o m e t i m e s r e s p o n d d i f f e r e n t l y , a n d t h e m a n w h o i s s t a n d i n g a t t h e b e d s i d e i s t h e o n l y o n e w h o c a n m a k e t h e d e c i s i o n . ( L e g a l A s p e c t s o f . M e d i c a 1 P r a c t i c e 1 9 7 9 : 2 3 ) D e s p i t e t h e s e d e f e n s i v e p o s t u r e s t a k e n b y p h y s i c i a n s , t h e e x t e n t t o w h i c h t h e y h a v e b e e n s u c c e s s f u l i s q u e s t i o n a b l e . D u r i n g t h e p e r i o d o f t h i s s t u d y , p h y s i c i a n s 3 0 5 h a v e c o m e t o a c c e p t c o s t - c o n t a i n m e n t a s p a r t o f t h e i r w o r k e n v i r o n m e n t a n d t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e h a s b e e n i n c r e a s i n g l y a l t e r e d i n w a y s d i c t a t e d b y f e d e r a l , s t a t e , a n d p r i v a t e p a y e r s o f m e d i c a l s e r v i c e s . L e g i s l a t i v e e f f o r t s c r e a t i n g H M O s , m a n a g e d h e a l t h c a r e p l a n s , a n d D R G s a r e r e p r e s e n t a t i v e o f a n o r g a n i z a t i o n a l p l a n w h o s e g o a l s a r e t o s a v e m o n e y , c o n t r o l h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s , a n d r a t i o n a l i z e m e d i c a l c a r e . L e g i s l a t i o n t o e x t e n d D R G - l i k e r e i m b u r s e m e n t t o p h y s i c i a n s i n 1 9 9 1 i s a n e x t e n s i o n o f t h i s t r e n d ( H s i a o 1 9 8 8 ; R o e 1 9 8 5 ) . I t i s i n c r e a s i n g l y c l e a r t h a t p h y s i c i a n s w i l l c o n t i n u e t o b e u n d e r t h e s u r v e i l l a n c e o f t h o s e w h o p a y f o r p a t i e n t s ’ c a r e 0 T h e p r o b a b l e s u c c e s s o f t h e D R G s y s t e m i n c o n t a i n i n g h o s p i t a l c o s t s a n d i t s p r o b a b l e e v e n t u a l a p p l i c a t i o n t o p h y s i c i a n s ’ f e e s , t o g e t h e r w i t h t h e r i s e o f t h e c o r p o r a t e e t h o s i n m e d i c a l c a r e , w i l l m e a n p r i v a t e r e g u l a t i o n , n o t p u b l i c r e g u l a t i o n , a n d n o t a f r e e - m a r k e t s y s t e m . I t w i l l m e a n m o r e c o r p o r a t e p l a n n i n g , n o t p u b l i c p l a n n i n g . T h e r e w i l l b e m u c h l e s s e q u i t y i n a c c e s s t o m e d i c a l c a r e t h a n e v e n a t p r e s e n t , a n d p h y s i c i a n s w i l l h a v e t h e i r a u t o n o m y c o m p l e t e l y e r o d e d . ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 1 2 2 ) T h o u g h t h i s h a s b e e n w a r n e d f o r s o m e t i m e ( M e c h a n i c 1 9 8 0 ) a n d p h y s i c i a n s h a v e b e e n s u c c e s s f u l i n m i n i m i z i n g t h e i m p a c t o f m a n y g o v e r n m e n t - s p o n s o r e d p r o g r a m s ( K r a u s e 1 9 7 3 ) , n e w w a y s o f t h i n k i n g a b o u t t h e o r g a n i z a t i o n a n d d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s a b o u n d a n d p h y s i c i a n s h a v e d o n e l i t t l e e f f e c t i v e b l o c k i n g o f t h e c r e a t i o n o f s t r u c t u r e s c a p a b l e o f c o n t r o l l i n g t h e i r b e h a v i o r . T h i s t h r e a t e n s t h e s t a t u s o f 3 0 6 p h y s i c i a n s a s p r o f e s s i o n a l s . T h o u g h h i g h l y s u c c e s s f u l , t o d a t e , i n m a i n t a i n i n g t h e p r i v i l e g e a n d a u t o n o m y a s s o c i a t e d w i t h t h e i r p r o f e s s i o n , p h y s i c i a n s h a v e s e e n t h e i r a b i l i t y t o s u r v i v e a s i n d e p e n d e n t e n t r e p r e n e u r i a l p r a c t i t i o n e r s l i m i t e d . b y s t a t e - s p o n s o r e d . p o l i c i e s f o s t e r i n g g r o u p ) a n d c o r p o r a t i z e d m o d e l s o f m e d i c a l c a r e d e l i v e r y ( E n g e l a n d H a l l 1 9 7 1 ; F e i n g l a s s 1 9 9 0 ; F r e i d s o n ’ 1 9 7 1 ; M c K i n l e y a n d S t o e c k l e 1 9 9 0 ; S a l m o n 1 9 9 0 b ) . P h y s i c i a n a u t o n o m y i s t h r e a t e n e d b y t h e i r i n c r e a s e d p r o l e t a r i a n i z a t i o n a n d t h e i n c r e a s e d m o n i t o r i n g o f t h e i r m e d i c a l p r a c t i c e b y g o v e r n m e n t a l , h o s p i t a l , a n d r m d v a t e i n s u r a n c e r e g u l a t o r s . F e d e r a l f u n d i n g f o r m e d i c a l e d u c a t i o n , s e r v i c e , a n d r e s e a r c h i s s h i f t i n g a w a y f r o m s u p p o r t i n g h o s p i t a l - b a s e d , h i g h - t e c h , s u b s p e c i a l t y m e d i c i n e c o n t r o l l e d b y p h y s i c i a n s a n d t o w a r d s l e s s e x p e n s i v e l o w — t e c h , l o n g - t e r m , p r i m a r y c a r e i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s ( Z o l a a n d M i l l e r 1 9 7 1 ) - - " t h u m p a n d l o o k m e d i c i n e , " a s o n e p h y s i c i a n r e f e r r e d t o i t . T h e s e c h a n g e s t h r e a t e n i n g t h e p r o f e s s i o n o f m e d i c i n e , a s m e n t i o n e d , m u s t b e s e e n a s p a r t o f l a r g e r p r o c e s s e s a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t a n d e x p a n s i o n o f t h e s t a t e a n d i t s a t t e m p t s t o g a i n c o n t r o l o f p r o d u c t i v e p r o c e s s e s . G i d d e n s ( 1 9 8 1 : 2 2 2 ) , e x p l a i n i n g t h e c a u s e s o f c l a s s s t r u g g l e i n c o n t e m p o r a r y s o c i e t i e s , d i s c u s s e s t h e i n c r e a s e d " s c i e n t i f i c m a n a g e m e n t " o f t h e w o r k w o r l d a s s t a t e - l e v e l s y s t e m s i m p l e m e n t c o n t r o l . E x t e n d i n g t h i s a r g u m e n t t o t h e r e a l m o f m e d i c i n e , f e d e r a l a n d s t a t e r e g u l a t o r y b o d i e s h a v e 3 0 7 i n c r e a s e d t h e i r i n f l u e n c e i n m e d i c a l c a r e v i a c o s t - c o n t a i n m e n t w i t h e x p a n d e d m o n i t o r i n g o f m e d i c a l r e s o u r c e u t i l i z a t i o n a n d s u p p o r t i n g t h e e s t a b l i s h m e n t o f n e w , m o r e c o s t - e f f e c t i v e , s t r u c t u r e s a n d o r g a n i z a t i o n s d e l i v e r i n g m e d i c a l c a r e . I t i s , a s S i e g l e r ( 1 9 8 4 : 2 5 ) a r g u e s , a s h i f t t o w a r d a b u r e a u c r a t i c a n d c o r p o r a t e m o d e l f o r t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . ‘ D R G s e s p e c i a l l y e p i t o m i z e a n d m i r r o r s t a t e - l e v e l p r o c e s s e s o f b u r e a u c r a t i z a t i o n , c o r p o r a t i z a t i o n , a n d c o n t r o l o f m e d i c a l s e r v i c e s . I n c r e a s e d g o v e r n m e n t a l i n f l u e n c e , b a s e d o n " s c i e n t i f i c m a n a g e m e n t , " d i r e c t l y c o m p r o m i s e s p h y s i c i a n a u t o n o m y . R e f l e c t i n g a n a l y s e s o f n a t i o n a l M e d i c a r e p a t i e n t d a t a , D R G s " s c i e n t i f i c a l l y " s p e c i f y d i s e a s e c a t e g o r i e s a n d a v e r a g e p a y m e n t s a n d l e n g t h s o f s t a y f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t s , c o m m o d i t i z i n g t h e i r i l l n e s s e s a n d a b s t r a c t i n g t h e m f r o m t h e p a r t i c u l a r s o c i a l a n d i n d i v i d u a l h i s t o r i c a l c o n t e x t s i n w h i c h t h e y a r o s e a n d e x i s t . T h e y h e l p c o m m o d i f y i l l n e s s , f u r t h e r i n g W e s t e r n m e d i c i n e ’ s " t h i n g a f i c a t i o n " o f d i s e a s e » a n d t h e r a t i o n a l i z a t i o n o f t h e c o m m o d i t y p r o d u c t i o n o f m e d i c a l c a r e ( T a u s s i g 1 9 8 0 ) . T h i s a l l o w s a n d f a c i l i t a t e s t h e m a n a g e m e n t o f i l l n e s s e p i s o d e s b y t h o s e s t a n d i n g b e t w e e n , s o t o s p e a k , p h y s i c i a n s a n d t h e i r p a t i e n t s . W h a t w e r e o n c e d e c i s i O n s m a d e e x c l u s i v e l y b y p h y s i c i a n s f o r a n d i n c o n j u n c t i o n w i t h t h e i r p a t i e n t s a r e n o w ' d e c i s i o n s m a d e o n . t h e b a s i s o f " s c i e n t i f i c a l l y ' d e r i v e d " n o t i o n s o f e f f i c a c i o u s n e s s a n d e l o s l f s n w n a h y e s s e k u r f n n e f o i a e w q l c l i u t e e t i d i v g e H a b e e s e n i . r i c h m t r , a p y a r ) y , o i d r c r a n m i r i a n y g m u a a l w p f e s n o t a f t t r a i o t e m n t i o n r W s e e o h 1 n i : e s 2 t 1 o 7 c t p h y s l n e d f a , h i s a n d i o c c i h i a e a o u n r l t o t r s s m a s ( 1 9 8 b e r , p o i n 3 0 8 t h i s g e n e r a l e v o l u t i o n a r y t r e n d i n l o o k i n g a t c o r r e l a t e s o f m o d e r n i z a t i o n : F r o m a n o r g a n i z a t i o n a l p o i n t o f v i e w , w h a t i s c h a r a c t e r i s t i c o f b o t h c a p i t a l i s t e n t e r p r i s e a n d m o d e r n s t a t e a d m i n i s t r a t i o n i s " t h e c o n c e n t r a t i o n o f t h e m a t e r i a l m e a n s o f o p e r a t i o n " i n t h e h a n d s o f t h e r a t i o n a l l y c a l c u l a t i n g e n t r e p r e n e u r o r l e a d e r . T h e r i s e i n p o w e r a n d s c o p e o f t h e a c t i v i t i e s u n d e r t a k e n b y t h e P R C a n d h o s p i t a l U R d e p a r t m e n t s c h a r g e d w i t h m o n i t o r i n g p h y s i c i a n b e h a v i o r a n d t h e u s e o f m e d i c a l r e s o u r c e s e p i t o m i z e s t h i s t r e n d w i t h i n m e d i c i n e ( s e e C h a p t e r 4 ) . A s t h e s t a t e e x t e n d s i t s c o n t r o l o v e r t h e a l l o c a t i o n o f m e d i c a l r e s o u r c e s , d e c i s i o n m a k i n g i n c r e a s i n g l y i s c e n t r a l i z e d a n d , t h u s , r e m o v e d f r o m t h e c o n t r o l o f i n d i v i d u a l p h y s i c i a n s . J u s t a s c i t i z e n s o f s t a t e s m u s t " c o m m i t t h e m s e l v e s , a t l e a s t i n p r i n c i p l e , t o a g e n e r a l w i l l i n g n e s s t o o b e y t h o s e w h o h o l d o f f i c e , " p h y s i c i a n s m u s t a b i d e b y r u l e s e s t a b l i s h e d b y t h o s e p a y i n g f o r m e d i c a l s e r v i c e s : " T h e y r e l i n q u i s h t h e r i g h t t h a t p a r t i c i p a n t s i n s i m p l e i n t e r a c t i o n s c a n c l a i m f o r t h e m s e l v e s : t h e r i g h t t o o r i e n t t h e i r a c t i o n s o n l y b y a c t u a l a g r e e m e n t w i t h t h o s e p r e s e n t " 3 0 9 ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 1 7 0 ) . ‘ W h a t w e r e o n c e p r i v a t e d e c i s i o n s b e t w e e n p a t i e n t s a n d p h y s i c i a n s s u p p o r t e d b y u n q u e s t i o n e d r e i m b u r s e m e n t f r o m p u b l i c a n d p r i v a t e t h i r d - p a r t y p a y e r s a r e n o w d e c i s i o n s w h i c h m u s t t a k e i n t o a c c o u n t t h e p a r a m e t e r s o f " g o o d " m e d i c a l p r a c t i c e a s d i c t a t e d b y t h o s e p a y i n g f o r i t . I n t h i s s e n s e , p h y s i c i a n s a r e e x p e r i e n c i n g a " c r i s i s " s i n c e t h e y , a s a s o c i a l g r o u p , a r e e x p e r i e n c i n g " s y s t e m a t i c a l l y i n d u c e d s t r u c t u r a l c h a n g e s a s c r i t i c a l t o t h e i r c o n t i n u e d e x i s t e n c e a n d f e e l t h e i r i d e n t i t i e s t h r e a t e n e d " ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 2 9 2 ) . T h i s p e r c e i v e d s e n s e o f t h r e a t o n t h e p a r t o f p h y s i c i a n s r e l a t e s t o t r a d i t i o n a l a s s u m p t i o n s a n d p r a c t i c e s o f ’ m e d i c a l c a r e n o w u n d e r a t t a c k ‘ b y c o r p o r a t e - m o d e l e d , s t a t e - d r i v e n p r o c e s s e s a i m e d a t c o n t r o l . T h e s e t r e n d s , a l o n g w i t h t h e i n c r e a s i n g n u m b e r o f s a l a r i e d , e m p l o y e e p h y s i c i a n s ( R e l m a n 1 9 8 8 ) , i n s u r e a d d i t i o n a l s t a n d a r d i z a t i o n o f c a r e a n d t h e " d e p e r s o n a l i z a t i o n " ( S h e n k i n 1 9 8 6 : 2 4 ) o f p h y s i c i a n s . T h e y a l s o i n s u r e c o n t i n u e d c o m m o d i f i c a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s ( R o d b e r g a n d S t e v e n s o n 1 9 7 7 ) a n d l o s s o f p h y s i c i a n a u t o n o m y . P h y s i c i a n s a r e n o t h a p p y a b o u t t h e s e c h a n g e s . T h e y f e a r t h e f u t u r e , a r g u i n g t h a t m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g s h o u l d b e k e p t i n t h e i r h a n d s a n d t h a t f u r t h e r c o m m o d i t i z a t i o n o f h e a l t h c a r e d o e s a d i s s e r v i c e t o t h e t y p e o f s o c i a l i n t e r a c t i o n s i t e n t a i l s . I t l e a v e s l i t t l e r o o m f o r c o m p a s s i o n o n t h e i r p a r t , t h e y b e l i e v e . a H s m b o e u r t a t p o i n t T d e t s o r t t l f w d d w W i q w s f t t u a n u h l e u h r h e h f e h e e u c h e o l o s h t f e s g l e o l n l e a l o e a e i r c t ( 1 e . d o e p r e h a a r i i c a v e i i e w s t a g r e m m e a t v h e h t n n i a m 9 i 8 f 1 f : i . n e r c s r n r f d i d i n e o e e c s t t e i n i t m s a , l n a e e g c n a i r s m h Y i l i l g m l p t r Y a i s h n a c t a e i e l e l i i i u u y e e f i m a i y m t r k m t l s e h t m i 2 c i e a v i m n e q f l l e t y s v s r l 5 u n s t e f u e i . i i i e t p i m 1 t l s m n e n o p f n t t i s o n f a " p , g s t o r v a f a s h e s i d e k u h o o o s t i n e h n e r i i u o e n l c i s m r f h a i s e s l s s I t 5 2 ) , - t 2 y q p o d l a r f u i t h , d a e a d e i s o l i t n l r f h r a v w h w p l b s w h e a , u p i t p e p s o w p i h e s e n v t c e r t y t e e o t e o i o s e i t i y s w i e l t i i i i b i n s n u p h v s s s l e s r o o s g n n v l e e h i y n r i a g t m e r h q g g i n e t n , n r h i b e n r e u w d . W s l a a n e n p i a o e o o t a e t d d h l d e c t o l i P a e l t r n n y i b f i e i a i m a s t e a u n i t m h d o s s n r t e i o h u i i e e t l o t e s a l s u w , c b e t p t m f r m t d s t s n h a a o . - t n h o r a s c f h w t i l h l e v . d h p o e r w e i e . , p t e h d e q d e " a m t i e f a d e e v g r a a d t t i e o ( 1 r 9 i 4 v m s t h s a o e w g p f n , N e h a a o s f e l h s s , m e e e r u t e s i t m d B t a r i h f - l a s e n - a s r c i e r a , o w s s : t n t p h s i b e s n h g v c r t u i f r 6 i e y h u w y d i n i a s - i o t i o d t r 4 o l a s o o h r h o i l s , e . c l t 1 h h o e i h r e i t o e d i 4 h i m g t a e e i o t c a f n o a t s n s 1 l 4 s 5 ) , o f s y e n l s s t h e a o s h a a l t i s s m s e h m t t o s r n f u i i s t s a t i e i h s n v l , i i p w n u a u t s n f g w m n r o e s a f c s a p e o s t g f h e e r s o t , , t e w h n n t i p t s h u c g o o e r e d k n l w e h 3 1 0 r a t i o n a l i z a t i o n t o b e h a v i o r s c e n t e r e d a r o u n d h e a l i n g : I n t h i s p a s s a g e , j u r i s p r u d e n c e , s t a n d i n g f o r t h e ' s p h e r e o f l a w i n g e n e r a l , i s r e p r e s e n t e d o n t h e m o d e l o f a n o r d e r o f l i f e t h a t , l i k e t h e e c o n o m y o r t h e s t a t e , c a n b e r a t i o n a l i z e d f o r m a l l y - - t h a t i s , i n t e r m s o f m e a n s - e n d s r e l a t i o n s - - f r o m a p a r t i c u l a r v a l u e s t a n d p o i n t . 0 f t h e e x a m p l e s m e n t i o n e d , h o w e v e r , t h i s m o d e l a p p l i e s u n a m b i g u o u s l y o n l y t o m e d i c a l c a r e . H e r e w e h a v e a c a s e o f t h e v a l u e - o r i e n t e d a p p l i c a t i o n o f n a t u r a l - s c i e n t i f i c k n o w l e d g e , t h a t i s , o f t h e r a t i o n a l i z a t i o n o f s e r v i c e s i n t h e f r a m e w o r k o f a p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e t h a t , a s t h e p r a c t i c e o f h e a l i n g , i s d i r e c t e d t o a s p e c i f i c v a l u e c o n t e n t - - t h e h e a l t h o f p a t i e n t s . P h y s i c i a n s g e n e r a l l y a r g u e t h a t , b e c a u s e m e d i c i n e d e a l s w i t h t h e " h e a l t h " o f p a t i e n t s , i t i s n o t a c o m m o d i t y i n t h e u s u a l b u s i n e s s s e n s e . 3 1 1 I n s o m e w a y s , i t i s d i f f i c u l t t o f i n d f a u l t w i t h a c o r p o r a t i o n ’ s f o c u s i n g o n t h e b o t t o m l i n e t o i n c r e a s e p r o f i t s . S u c h i s t h e n a t u r e o f b u s i n e s s . S u c h i s a l s o t h e c r u x o f t h e p r o b l e m . T h e e t h o s o f m e d i c i n e a n d t h e n a t u r e o f i t s p r i m a r y c o n c e r n - - h u m a n h e a l t h a n d e m o t i o n s - - m a k e m e d i c i n e a c o m m o d i t y l e s s a m e n a b l e t o h a r s h b u s i n e s s r e a l i t i e s t h a n o t h e r e c o n o m i c g o o d s s u c h a u t o m o b i l e s , h a i r s p r a y , o r l u m b e r . ( B r o c k 1 9 8 8 : 7 8 6 ) H e a l t h c a r e i s n o t a c o m m o d i t y , b u t t h e m o s t c o m p l e x p e r s o n a l s e r v i c e p r o v i d e d i n t h e U S e c o n o m y . I n d u s t r i a l m o d e l s o f o r g a n i z a t i o n s e e m u n l i k e l y t o h a v e t h e s a m e p o w e r f u l i m p a c t o n m a r k e t s t r u c t u r e i n h e a l t h c a r e . ( G o l d s m i t h 1 9 8 6 : 3 3 7 4 ) P h y s i c i a n s a p p e a r t o b e d e n y i n g t h e o b v i o u s . W h e n o n e l o o k s a t t h e h i s t o r y o f l e g i s l a t i o n c r e a t e d t o d e v e l o p n e t w o r k s o f r a t i o n a l i z e d m e d i c a l s e r v i c e s i t i s e v i d e n t t h a t , e v e n t h o u g h p h y s i c i a n s h a v e w o n b a t t l e s , t h e y a p p e a r t o b e l o s i n g t h e w a r a s t h e m e d i c a l s e c t o r b e c o m e s i n c r e a s i n g l y o r g a n i z e d . e x p l i c i t l y a r o u n d b u s i n e s s p r i n c i p l e s . T h o u g h l a r g e l y s u c c e s s f u l i n m i n i m i z i n g t h e i r l o s s o f a u t o n o m y a n d p r i v i l e g e ( M c K i n l e y a n d S t o e c k l e 1 9 9 0 ; Z o l a a n d M i l l e r 1 9 7 1 ) , t o d a t e , i t i s ' d o u b t f u l t h e y w i l l r e m a i n a s p o w e r f u l a f o r c e a s i n t h e p a s t . M W I t i s a c o m m o n p e r c e p t i o n t h a t D R G s n e g a t i v e l y i m p a c t h o s p i t a l c a r e f o r e l d e r l y p a t i e n t s , l i m i t i n g a d m i s s i o n s a n d l e n g t h s o f s t a y a n d r e s t r i c t i n g a c c e s s t o d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c r e g i m e n s . T h e y a r e a l s o h e l d r e s p o n s i b l e f o r 3 1 2 i n c r e a s e d c o s t s t o t h e e l d e r l y a n d a d d e d b u r d e n s o n i n f o r m a l s o c i a l s u p p o r t n e t w o r k s t o s u p p l y m e d i c a l c a r e o u t s i d e o f h o s p i t a l s e t t i n g s . C o m m e n t s m a d e t o m e b y p o l i c y ' m a k e r s , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , p h y s i c i a n s , ’ a n d p a t i e n t s r e f l e c t t h e s e p e r c e p t i o n s . G o v e r n m e n t a l o f f i c i a l s i n v o l v e d w i t h m o n i t o r i n g t h e D R G s y s t e m a r g u e t h e i r e f f o r t s h e l p i m p r o v e t h e q u a l i t y o f ’ c a r e b y ' f a c i l i t a t i n g m o r e a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t s a n d b e t t e r u t i l i z a t i o n o f s e r v i c e s . S t u d i e s d e m o n s t r a t e t h a t p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s , f o r c e d t o t r e a t M e d i c a r e p a t i e n t s d i f f e r e n t l y b e c a u s e o f D R G s , a l t e r t h e w a y s t h e y t r e a t o t h e r p a t i e n t s a s w e l l ( S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 ) . F u r t h e r i n g t h i s t r e n d i s t h e f a c t t h a t D R G - l i k e r e i m b u r s e m e n t s t r a t e g i e s h a v e b e e n a d o p t e d b y a v a r i e t y o f p r i v a t e a n d p u b l i c t h i r d - p a r t y p a y e r s a n d a r e s p r e a d i n g t o o t h e r r e a l m s o f r e i m b u r s e m e n t ( e . g . , p h y s i c i a n s ) . T h e . s t a n d a r d i z a t i o n o f c a r e t h i s i m p l i e s i s w o r r i s o m e d e s p i t e t h e f a c t t h a t t h e r e i s l i t t l e d o c u m e n t a t i o n s u p p o r t i n g t h e c l a i m t h a t p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s h a v e n e g a t i v e l y a f f e c t e d t h e q u a l i t y o f c a r e ( S c h r a m m a n d G a b e l 1 9 8 8 : 1 6 8 2 ) . T h o u g h d e t r a c t o r s a r g u e c o s t - c o n t a i n m e n t h a s h u r t q u a l i t y , t h e y h a v e o f t e n b a s e d t h i s a s s u m p t i o n o n i l l - d e f i n e d o r a b s e n t d e f i n i t i o n s o f " q u a l i t y . " A s S t e f f e n ( 1 9 8 8 ) p o i n t s o u t , " q u a l i t y " h a s n e v e r b e e n w e l l - d e f i n e d b y t h e m e d i c a l e s t a b l i s h m e n t . H e a r g u e s i t n e v e r w i l l b e a d e q u a t e l y d e f i n e d u n t i l m e d i c a l c h a r t i n g i n c l u d e s d a t a o n p a t i e n t s ’ s o c i a l s i t u a t i o n s , 3 1 3 v a l u e s , a n d w i s h e s c e n t e r e d a r o u n d m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g a n d u n t i l a u d i t s o f s u c h v a r i a b l e s a r e r o u t i n e l y i n c l u d e d i n s t u d i e s o f t h e " q u a l i t y " o f m e d i c a l c a r e . G i v e n t h e i n d i v i d u a l t r a j e c t o r i e s a n d " s t o r i e s " i l l n e s s e p i s o d e s e n t a i l ( B r o d y 1 9 8 7 ) , i t i s i m p e r a t i v e : m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g t a k e s i n t o a c c o u n t p a t i e n t s ’ s o c i a l s i t u a t i o n s i n d e c i d i n g u p o n t r e a t m e n t a n d m a n a g e m e n t p r o t o c o l s . T h i s i s a n e x t r e m e l y i m p o r t a n t p o i n t . W e s t e r n m e d i c i n e i s t y p i f i e d b y a r e d u c t i o n i s t i c b i o m e d i c a l a p p r o a c h . w h i c h t e n d s t o i g n o r e o r m i n i m i z e t h e s o c i a l c o r r e l a t e s o f i l l n e s s a n d i t s u n i q u e e x p e r i e n t i a l d i m e n s i o n s f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t s ( B r e t t a n d . N i e r m e y e r 1 9 9 0 ; E n g e l 1 9 7 7 ; F r e i d s o n 1 9 6 1 : 1 7 5 , 2 2 7 ; H u n t e t a 1 . 1 9 9 0 ; K a u f m a n 1 9 8 8 : 3 9 9 ; K l e i n m a n e t a l . 1 9 8 2 ; R e i d a n d R e y n o l d s 1 9 9 0 ; S c h e p e r - H u g h e s a n d L o o k 1 9 8 6 ; T a u s s i g 1 9 8 0 ) . A s S c h e p e r - H u g h e s a n d L o o k ( 1 9 8 6 : 1 3 8 - 1 3 9 ) a r g u e , ~ w h i l e i l l n e s s s y m p t o m s a r e b i o l o g i c a l e n t i t i e s t h e y a r e a l s o c o d e d m e t a p h o r s t h a t s p e a k t o t h e c o n t r a d i c t o r y a s p e c t s o f s o c i a l l i f e , e x p r e s s i n g f e e l i n g , s e n t i m e n t s , a n d i d e a s t h a t m u s t b e o t h e r w i s e k e p t h i d d e n . K a u f m a n ( 1 9 8 8 : 3 4 9 - 3 5 0 ) p o i n t s o u t t h e i n a b i l i t y ' o f W e s t e r n m e d i c i n e t o a d e q u a t e l y d e a l w i t h t h e e x i s t e n t i a l n e e d s o f p a t i e n t s s u f f e r i n g c h r o n i c i l l n e s s : m u c h o f t h e p a t i e n t ’ s r e s p o n s e t o t h e l o n g - t e r m r a m i f i c a t i o n s o f c h r o n i c i l l n e s s i s f u n d a m e n t a l l y b e y o n d t h e s c o p e o f m e d i c i n e ’ s i n t e r v e n t i o n s , n o m a t t e r h o w b r o a d l y t h a t m e d i c i n e i s c o n s t r u e d . P r o f o u n d d i l e m m a s r e g a r d i n g d i s r u p t i o n o f b o d y - a n d 3 1 4 s e l f — i m a g e , i m p o t e n c e , a n d c h a n g e t h a t i n d i v i d u a l s f a c e f o l l o w i n g a s t r o k e ( a n d o t h e r i l l n e s s e s a s w e l l ) h a v e t h e i r s o u r c e i n c u l t u r a l u n d e r s t a n d i n g s o f i n d i v i d u a l a u t o n o m y , c o n t r o l , a n d w i l l a n d t h e c o n t r a s t i n g r e a l i t y o f i l l n e s s e x p e r i e n c e . F o r p a t i e n t s a n d f a m i l i e s I o b s e r v e d , " f a i l u r e , " " v u l n e r a b i l i t y , " " a n g e r , " a n d " h u m i l i a t i o n " c h a r a c t e r i z e t h a t e x p e r i e n c e . W h a t t h r e a t e n s t h e m i s n o t t h e d i s e a s e a l o n e , a s i t i s m e d i c a l l y d e f i n e d a n d t r e a t e d , b u t r a t h e r t h e e x i s t e n t i a l a w a r e n e s s o f l o s s , d i s t o r t i o n , f e a r , a n d e n t r a p m e n t t h a t e m e r g e s s o m e t i m e s l o n g a f t e r t h e p a t i e n t ’ s c o n d i t i o n i s m e d i c a l l y s t a b l e . M e d i c i n e d i d n o t a d e q u a t e l y d e a l w i t h t h e s e d i m e n s i o n s o f s i c k n e s s b e f o r e D R G s , a n d t h e i r i m p l e m e n t a t i o n m a k e s i t e v e n h a r d e r f o r i t t o d o s o . D R G s f u r t h e r r e m o v e i l l n e s s f r o m i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e s b y p i g e o n - h o l i n g p a t i e n t s i n p r e c o n c e i v e d s l o t s a s s o c i a t e d w i t h t h e i r d i a g n o s i s , t h e i r m e d i c a l c o n d i t i o n . M e d i c a r e b e n e f i t s a r e d e t e r m i n e d s o l e l y i n m e d i c a l t e r m s ( K a u f m a n a n d B e c k e r 1 9 9 1 ) . T h e y i g n o r e i n d i v i d u a l v a r i a b i l i t y i n t e r m s o f r e l a t i v e h e a l t h , d i s e a s e t r a j e c t o r y , s o c i a l s u p p o r t , a n d l i k e l y p r o g n o s i s . S c h e p e r - H u g h e s a n d L o o k ( 1 9 8 6 : 1 4 0 ) a r g u e t h a t t h e m e a n i n g s p a t i e n t s a t t a c h t o i l l n e s s e x p e r i e n c e s a r e u n s t a b l e , n e g o t i a t e d , a n d c o n t e s t e d . T h e y a r e n o t r e d u c i b l e t o f i x e d d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s . I n s o f a r a s m e d i c i n e a n d p h y s i c i a n s f a i l t o r e c o g n i z e t h e s e c r e t i n d i g n a t i o n o f t h e s i c k t h e y a c t a s c u s t o d i a n s a n d h a r b i n g e r s o f s i c k - m a k i n g s o c i a l i n s t i t u t i o n s a n d a r r a n g e m e n t s . D R G s e x a c e r b a t e t h e r e i f i c a t i o n o f d i s e a s e - - i t s c o m m o d i f i c a t i o n o r " t h i n g i f i c a t i o n " ( T a u s s i g 1 9 8 0 : 3 ) . T h e y d e n y " t h e h u m a n r e l a t i o n s e m b o d i e d i n s y m p t o m s , s i g n s , a n d 3 1 5 t h e r a p y " a n d , t h u s , " m y s t i f y t h e m [ a n d ] r e p r o d u c e a p o l i t i c a l i d e o l o g y i n t h e g u i s e o f a s c i e n c e o f ( a p p a r e n t l y ) ' r e a l t h i n g s ’ - — b i o l o g i c a l a n d p h y s i c a l t h i n g h o o d " ( T a u s s i g 1 9 8 0 : 3 ) . T a u s s i g a r g u e s t h e g e n e r a l t r e n d t o w a r d t h e r a t i o n a l i z a t i o n o f m e d i c i n e ( c o n t i n u e d a n d e x p a n d e d w i t h D R G s , i t i s a r g u e d h e r e ) a m o u n t s t o a n a t t e m p t t o w r e s t c o n t r o l f r o m t h e p a t i e n t a n d d e f i n e t h e i r s t a t u s f o r t h e m b y f i r s t c o m p a r t m e n t a l i z i n g t h e p e r s o n i n t o t h e s t a t u s o f p a t i e n t — h o o d , t h e n i n t o t h e s t a t u s o f t h i n g - h o o d a s o p p o s e d t o t h a t o f a m u t u a l l y i n t e r a c t i n g p a r t n e r i n a n e x c h a n g e , a n d t h e n i n t o t h e c a t e g o r i e s o f O b j e c t i v e a n d S u b j e c t i v e , w o r k i n g t h r o u g h t h e s e r e i f i c a t i o n s b y a n A n a l y s i s a n d a P l a n . T h e a n a l o g y w i t h t h e r a t i o n a l i t y o f c o m m o d i t y p r o d u c t i o n i s c o m p l e t e . A s w i t h a u t o m o b i l e s o n t h e a s s e m b l y - l i n e , s o w i t h p a t i e n t s a n d w i t h h e a l t h i t s e l f , t h e d i f f e r e n c e , t h e p a t h o s , a n d t h e o c c a s i o n a l p r o b l e m b e a r i n g m u t e t e s t i m o n y t o t h e f a c t t h a t u n l i k e a u t o m o b i l e s , p a t i e n t s d o t h i n k a n d f e e l , a n d t h a t s i c k n e s s i s a s m u c h a n i n t e r a c t i v e h u m a n r e l a t i o n s h i p a s a t h i n g - i n - i t s e l f . ( T a u s s i g 1 9 8 0 : 1 0 ) D R G s , l i k e o t h e r a s p e c t s o f W e s t e r n m e d i c i n e ( e . g . , m e d i c i n e s t h e m s e l v e s ) o b j e c t i f y i l l n e s s ; t h e y m a k e i l l n e s s c o n c r e t e a n d , " a s t h i n g s , t h e y a l l o w t h e r a p y t o b e d i s e n g a g e d f r o m i t s s o c i a l e n t a n g l e m e n t s " ( V a n d e r G e e s t a n d W h y t e 1 9 8 9 : 3 4 5 ) . A t t h e s a m e t i m e D R G s h e l p s e p a r a t e i l l n e s s e x p e r i e n c e f r o m i t s s o c i a l r e a l i t i e s , i t t h r o w s p a t i e n t s n e e d i n g c a r e i n t o t h e i r i n f o r m a l n e t w o r k s a n d a p o o r l y o r g a n i z e d a n d u n d e r f u n d e d s y s t e m o f h o m e - b a s e d c a r e . D a t a . p r e s e n t e d i n . C h a p t e r 7 u n d e r s c o r e t h e p r o b l e m s a s m a l l , b u t s i g n i f i c a n t , n u m b e r o f p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s a r e e x p e r i e n c i n g b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t — - l n i n p a t i s a A l c s ( f a h t i p a 1 i a e n a r n l o i r m i h c c t t o l s k r w i t e u L e m m g e i d r r c m 8 r p t o n n o o 9 a n p a t u i o m u r r e 7 t l e o o e v r e i g h l t u n a p - s i e p o s k a t a e a e a a d c a e y a a s f c e e t f s l n A n s t t t d m s d d e s e o t c e e . e g p e t i e 1 e 9 t , a 8 h h a f q f i i o h n n d t , a o u n t e t a u g o n i r 7 e c r c i g e s t l d l t f e t i b s H o W c t l o s o e a y s f o a g e v e h n , o e l C s r l l e 8 e s p l i e e 6 y c s e r v , n i i a a l a d t a 9 t n n 1 e s s e n s b t s m i a h i a d 9 h u v o c u t c 1 r f e F g A p a t i t . , n h b l a e s i e e g n 8 s e s c e V t t a c 8 l v b s m r e e n a o h i s i o t t r , a n t n o o a p a i e 1 e o l a y , e t s d t d T e g n u n l l n 9 n v a i t n e h e t t d e s o e 8 d e e t 1 f r n a e s i u e t e D l s c t o i , a t b e s a s a l h e v e s o s ; o 7 a r p e r d e i e p e v h u c y r m h t e . 9 v f s e g a s o c e l , f i r p d s d e l s . a f t s i h f a d U 1 i c m o u a , u v A o p n v a e d d i d e r c e e r t n a o a , t q 8 e u i S a i s 9 i n e h n e 9 n n r e e y ( 0 e e t a b s n i . l n e a ; e h g s g o t a s u 5 . d c n g u v l n 1 9 9 n e i h g u e e s t a e e M e a g g e o a 0 S t n S r b l c t n g s o h r g d c n s h e t i r t e 9 n f s t n r i i a e r 1 a n r m p a e h l d s r r f i n c a r a s v o d A e l , d e o e r r c t h v a e m p f e r t o ’ o e i r a r m n f s o l e i n o A b t c a d e e a 1 r e m h v o e p d e 8 t n . e h e h t n e b O a 8 . m l 9 ) l v f l r w 5 a t o o r u i a o d e ) o t f 5 m f u t p v t e a e - r c . r e c c o c e a r e e o , r g b e o a e r f i G a f s i e r h m - m m p o a n j t d l l n s F c b a p i p s e d s e m i l t d o m e n l o i t n g a e l 8 m e r n e a f i g n e - d s t s o l 6 e e n o n l l s o a h c s g o e r l 9 y r y t n e d l t t e a y e s p r o e a a n 1 a t a d t o d t - l o i x n c i a n c t i u f a m A a b t s a , t y i c h t m v t n o r r m r r o ( l i m e a d c 1 t l i s e m i i v n e e a d t 1 a d t p t o i f m t S t i m " r a o t a e a a e p e i e l r f t s e s e c e s , l b h h c i 9 e y t e i 8 e a 9 h b , s i o a e a c h a 8 r a i r h o 6 f m s a t v t l n e a n 6 l a b n o a n b o e a i i l h e s s o p s ) d y l , y d n s s r s s t s a n 9 s s e p t t t c t l 0 e 1 k d v 9 v a s p i e o 0 a l e e " i o n 3 1 6 o u t s i d e t h e h o s p i t a l . T h e s e n e w r e g u l a t i o n s c u t f u n d s f o r 3 1 7 p a t i e n t s n e e d i n g h o m e - b a s e d c a r e a n d i n c r e a s e d t h e b u r d e n o f i n f o r m a l c a r e n e t w o r k s . T h e r e g u l a t i o n s d i d n o t a p p e a r i n t h e F e d e r a l . R e g i s t e r ’ f o r ’ p u b l i c r e v i e w ' t h o u g h t h e y l i m i t e d h o m e h e a l t h s e r v i c e s t o t h e e x t e n t t h a t H C F A ’ s N o r t h e a s t R e g i o n b e g a n d e n y i n g a l l h o m e c a r e M e d i c a r e p a y m e n t s t o p a t i e n t s r e c e i v i n g a n y s u p p l e m e n t a l c a r e b y f a m i l y m e m b e r s ( U . S . S e n a t e 1 9 8 5 : 1 5 — 1 6 ) . D e s p i t e a t t e m p t s t o c o u n t e r t h e e f f e c t s o f s u c h l e g i s l a t i o n o n e l d e r l y p a t i e n t s , l a r g e g a p s i n s e r v i c e s s t i l l e x i s t a n d t h e n e e d i e s t i n f o r m a l c a r e g i v e r s r e c e i v e t h e l e a s t t a n g i b l e a s s i s t a n c e ( C l i p p a n d G e o r g e 1 9 9 0 ) . P o l i c y h a s n o t t a k e n f u l l a c c o u n t o f t h e n e e d s o f e l d e r l y p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s t h o u g h t h e m a j o r i t y o f U . S . c i t i z e n s b e l i e v e i t i s n o l o n g e r t h e p r e r o g a t i v e o f f a m i l i e s a n d p a t i e n t s t o w o r r y a l o n e a b o u t t h e i r m e d i c a l n e e d s ( A m e r i c a n B o a r d o f . F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 , 1 9 8 7 ) . M y l e s ( 1 9 8 4 : 2 6 ) , q u o t i n g M i l l s ( 1 9 5 9 : 8 ) , p o i n t s o u t : [ A ] g i n g a n d o l d a g e h a v e l o n g s i n c e b e e n a s o u r c e o f " p r i v a t e t r o u b l e s . " F a c e d w i t h d e c l i n i n g c a p a c i t i e s a n d r e s o u r c e s o n t h e o n e h a n d a n d c o n f r o n t e d w i t h t h e t h r e a t o f i m p e n d i n g d e a t h o n t h e o t h e r , m e n a n d w o m e n t h r o u g h o u t h i s t o r y h a v e b e e n p r e o c c u p i e d w i t h d i s c o v e r i n g t h e s e c r e t t o a h a p p y o l d a g e . B u t n o w o l d a g e h a s a l s o a c q u i r e d t h e s t a t u s o f a p u b l i c i s s u e , o n e t h a t t r a n s c e n d s t h e l o c a l i z e d e n v i r o n m e n t o f s e l f , f a m i l y , k i n , a n d c o m m u n i t y . W h a t t h i s m e a n s t o p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s i s t h a t " t r a d i t i o n a l " n o r m a t i v e c o n t e x t s o f r e c e i v i n g a n d g i v i n g m e d i c a l c a r e h a v e b e e n s u p p l a n t e d b y 3 1 8 i m p e r a t i v e s e m a n a t i n g f r o m t h e p u b l i c s p h e r e . T h e s t a t e i s i n c r e a s i n g l y s e e n a s r e s p o n s i b l e f o r p r o v i d i n g m e d i c a l a n d s o c i a l s u p p o r t f o r e l d e r l y p a t i e n t s ; y e t , c o s t - c o n t a i n m e n t f o r c e s t h e e l d e r l y a n d t h e i r f a m i l i e s t o a b s o r b m o r e o f t h e c o s t s ( b o t h s o c i a l a n d e c o n o m i c ) o f t h i s c a r e a n d t o d e a l w i t h e x p o s e d c o n t r a d i c t i o n s c e n t e r i n g a r o u n d f a m i l i a l r e s p o n s i b i l i t y f o r s i c k r e l a t i v e s a n d t h e v a r i o u s c o s t s a s s o c i a t e d w i t h t h i s r e s p o n s i b i l i t y . A l l o f t h e p a t i e n t s a n d f a m i l i a l c a r e g i v e r s I i n t e r v i e w e d d i s c u s s e d t h e s e c o n t r a d i c t i o n s e l o q u e n t l y . T h e y e x p r e s s e d a g e n e r a l d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e l a c k o f f o r m a l m e d i c a l a n d s o c i a l s u p p o r t a n d t h e d i f f i c u l t i e s f a c e d i n b a l a n c i n g t h e d e m a n d s o f c a r i n g f o r a s i c k l o v e d o n e w i t h o t h e r d e m a n d s i n t h e i r l i v e s . M a n y w a n t e d t o d o a l l t h e y c o u l d f o r t h e i r i l l r e l a t i v e s b u t t h e s o c i a l c o s t s a r e h i g h a n d i t w a s f e l t t h e y w e r e o w e d s u p p o r t ~ b y t h e i r e m p l o y e r s o r t h e g o v e r n m e n t , r e g a r d l e s s o f t h e i r p a r t i c u l a r s o c i a l s i t u a t i o n s a n d p o t e n t i a l l y a v a i l a b l e i n f o r m a l s u p p o r t . T h e m a j o r i t y o f e l d e r l y p e r s o n s i n t e r v i e w e d s t r o n g l y b e l i e v e d t h e i r c h i l d r e n ( o r o t h e r r e l a t i v e s ) s h o u l d n o t b e b u r d e n e d w i t h t h e c o s t s o f c a r i n g f o r t h e m . P e o p l e i n t h e P r o x y S t u d y e x p r e s s e d a d e s i r e f o r w h a t e v e r m e d i c a l c a r e w a s n e c e s s a r y f o r t h e h y p o t h e t i c a l p a t i e n t s - - i n c l u d i n g t h e n o t i o n t h a t p a r e n t s , i f n e c e s s a r y , s h o u l d b e k e p t a n d c a r e d f o r a t h o m e - - y e t t h e y w e r e u n c e r t a i n a n d u n c l e a r a b o u t w h o , 3 1 9 e x a c t l y , w a s t o p r o v i d e t h i s c a r e a n d h o w i t w a s t o b e p a i d f o r . K a u f m a n ( 1 9 8 8 : 3 4 9 ) d i s c u s s e s t h i s d i l e m m a a t l e n g t h : P a t i e n t o r c a s e m a n a g e m e n t , w i t h i t s i n s t i t u t i o n a l l y c r e a t e d r u l e s a n d r e g u l a t i o n s , h a s s t e p p e d i n t o f i l l a n a p p a r e n t v o i d . T h e e x t e n d e d f a m i l y , w i t h i t s m a n d a t e t o c a r e a n d i t s k n o w l e d g e a b o u t w h a t i s r i g h t , a p p r o p r i a t e , a n d n a t u r a l f o r i t s i n f i r m m e m b e r s , h a s v a n i s h e d a s a n i n s t i t u t i o n f o r m a n y g r o u p s i n A m e r i c a n s o c i e t y . F u r t h e r m o r e , t h e r e a r e n o e x p l i c i t l y s h a r e d s t a n d a r d s o r v a l u e s r e g a r d i n g t h e q u a l i t y o f i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s t h a t a c c o m p a n y i n t i m a t e , e s s e n t i a l i n t e r a c t i o n s b e t w e e n a n a b l e - b o d i e d a n d a n i m p a i r e d i n d i v i d u a l . Y e t p a t i e n t m a n a g e m e n t i s n o t s i m p l y i m p o s e d o n a n u n k n o w i n g o r u n w i l l i n g c l i e n t e l e . [ P e o p l e n e e d i n g h o m e c a r e ] ( a n d t h e r e a r e t h o u s a n d s ) d e s p e r a t e l y w a n t t o b e r e c i p i e n t s o f a p a i d s e r v i c e , d e l i v e r e d b y s t r a n g e r s w h o a r e s u p p o s e d t o b e t r a i n e d , s c r e e n e d , a n d a v a i l a b l e t h r o u g h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . F a m i l i e s c a n o n l y h o p e t h a t t h e p a i d s t r a n g e r s w i l l b e h a v e i n a c a r i n g , h u m a n e w a y a n d t h a t t h e y w i l l n o t b e a b u s i v e . N o v i a b l e a l t e r n a t i v e s p r e s e n t t h e m s e l v e s o r , i n f a c t , s e e m t o e x i s t . ( M r s . C h a p m a n h a s t w o l o v i n g c h i l d r e n a n d f o u r g r o w n g r a n d c h i l d r e n w h o a l l l i v e n e a r b y a n d s e e h e r a n d h e r h u s b a n d r e g u l a r l y . Y e t n o b o d y a s s u m e s t h a t a n y f a m i l y m e m b e r w o u l d o r c o u l d a i d M r . C h a p m a n . ) I n s t e a d , t h e r e i s g r o w i n g c o n s e n s u s t h a t p a t i e n t s , f a m i l i e s , a n d t h e i r c h r o n i c c o n d i t i o n s s h o u l d b e m a n a g e d b y h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s a n d t h a t p a i d w o r k e r s a r e t h e a p p r o p r i a t e " e x p e r t s " i n ‘ s u c h s i t u a t i o n s . O f f e ( 1 9 8 4 ) a r g u e s t h a t l e g a l - b u r e a u c r a t i c a n d p r o f e s s i o n a l f o r m s o f s t a t e i n t e r v e n t i o n w e a k e n t h e s t a t e ’ s c l i e n t s ( i n c l u d i n g p a t i e n t s ’ ) c a p a c i t y f o r s e l f - h e l p b y c o n t i n u a l l y r e d e f i n i n g a n d m o n i t o r i n g t h e i r " n e e d s . " P a t i e n t s , l i k e c i t i z e n s o f t h e n a t i o n - s t a t e , a r e " e x p e c t e d t o a s s u m e t h e r o l e o f p a s s i v e o b j e c t s o f a d m i n i s t r a t i v e c a r e a n d s u r v e i l l a n c e " ( K e a n e 1 9 8 4 : 1 7 - 1 8 ) . T h i s t r e n d w a s w e l l u n d e r w a y i n t h e U n i t e d . S t a t e s p r i o r t o i D R G s b u t 3 2 0 p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s f u r t h e r t h e t r e n d a n d , t o a l a r g e e x t e n t , e x e m p l i f y i t . P a t i e n t s a r e a t t h e m e r c y o f a c o r p o r a t i z e d s e t o f i n s t i t u t i o n s a n d p r o f e s s i o n a l g r o u p s c o n t r o l l i n g t h e m e a n s o f p r o d u c t i o n ( t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s ) w h o s e g o a l i s t o i n c r e a s e p r o f i t s r e g a r d l e s s o f t h e n e g a t i v e e f f e c t s o n p a t i e n t s . A s S a l m o n ( 1 9 8 5 : 4 0 1 ) n o t e s : W h e r e a s h e a l t h n e e d s a m o n g t h e u n d e r s e r v e d w e r e p r e v i o u s l y g i v e n a t l e a s t l i p s e r v i c e i n p o l i c y c i r c l e s , t h e " h e a l t h c o s t c r i s i s " [ o f t h e R e a g a n a d m i n i s t r a t i o n ] n o w o v e r s h a d o w s i s s u e s o f a c c e s s , q u a l i t y , a n d e q u i t y i n a h e a l t h s y s t e m g e a r e d f o r p r o f i t m a x i m i z a t i o n . H a b e r m a s ’ ( 1 9 8 1 , 1 9 8 7 ) c o n c e p t o f " l i f e w o r l d " a n d h i s t h e s i s o f i t s r a t i o n a l i z a t i o n , t e c h n i c i z a t i o n , a n d c o l o n i z a t i o n . b y s t a t e - l e v e l p r o c e s s e s m a y ' b e a p p l i c a b l e h e r e . T h i s i s n o t t h e p l a c e f o r a d e t a i l e d a n a l y s i s o f H a b e r m a s ’ t h e o r y . I n g e n e r a l , h o w e v e r , h e a r g u e s t h a t t h e s t a t e s u p p l a n t s t r a d i t i o n a l s o c i a l p r o c e s s e s i n v o l v e d w i t h c u l t u r a l m a i n t e n a n c e a n d r e n e w a l - ~ r o o t e d i n i m m e d i a t e a n d g r o u n d e d f a c e - t o - f a c e s o c i a l i n t e r a c t i o n s - - w i t h i m p e r s o n a l s t a t e - l e v e l i m p e r a t i v e s w h i c h i n c r e a s e t h e r a t i o n a l i t y o f t h e s y s t e m . T h i s h e l p s s o l i d i f y s t a t e c o n t r o l a n d l e g i t i m a c y a n d b r i n g s w i t h i t a v a r i e t y o f c h a n g e s o c c u r r i n g a t t h e m o s t f u n d a m e n t a l l e v e l s o f s o c i a l i n t e r a c t i o n . H a b e r m a s ( 1 9 8 1 : 3 4 2 - 3 4 3 ) a r g u e s t h e r a t i o n a l i z a t i o n o f t h e l i f e w o r l d e n t a i l s a " d i s i n t e g r a t i v e e f f e c t . " T h i s o c c u r s b e c a u s e 3 2 1 T h e t r a n s f e r o f a c t i o n c o o r d i n a t i o n f r o m l a n g u a g e o v e r t o s t e e r i n g m e d i a m e a n s a n u n c o u p l i n g o f i n t e r a c t i o n f r o m l i f e w o r l d c o n t e x t s . M e d i a s u c h a s m o n e y a n d p o w e r a t t a c h t o e m p i r i c a l t i e s . . . . [ T ] h e l i f e w o r l d c o n t e x t s i n w h i c h p r o c e s s e s o f r e a c h i n g u n d e r s t a n d i n g a r e a l w a y s e m b e d d e d a r e d e v a l u e d i n f a v o r o f m e d i a - s t e e r e d i n t e r a c t i o n s ; t h e l i f e w o r l d i s n o l o n g e r n e e d e d f o r t h e c o o r d i n a t i o n o f a c t i o n . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 1 8 3 ) T h i s p r o c e s s , r e s u l t i n g i n a " t e c h n i c i z i n g o f t h e l i f e w o r l d , " c a u s e s c o n f l i c t s a t t h e m o s t b a s i c l e v e l o f s o c i a l i n t e r a c t i o n . [ C l o n f l i c t s w i t h i n t h e l i f e w o r l d [ o c c u r ] c h i e f l y a s a c o n s e q u e n c e o f t h e e x p a n s i o n a n d t h e i n c r e a s i n g d e n s i t y o f t h e m o n e t a r y - b u r e a u c r a t i c c o m p l e x ; t h i s h a p p e n s , f i r s t o f a l l , w h e r e s o c i a l l y i n t e g r a t e d c o n t e x t s o f l i f e a r e r e d e f i n e d a r o u n d t h e r o l e s o f c o n s u m e r a n d c l i e n t a n d a s s i m i l a t e d t o s y s t e m i c a l l y i n t e g r a t e d d o m a i n s o f a c t i o n . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 5 1 ) I t i s s u g g e s t e d h e r e t h a t D R G s , e m b o d y i n g i s s u e s o f s t a t e c o n t r o l ( p o w e r ) a n d f i n a n c i n g ( m o n e y ) , a r e i n s t r u m e n t a l i n c o n f l i c t s c e n t e r e d a r o u n d a t e n s i o n b e t w e e n f a m i l i a l a n d s t a t e r e s p o n s i b i l i t y t o p r o v i d e c a r e . H a b e r m a s a r g u e s t h i s g e n e r a l p r o c e s s o f c o n f l i c t c r e a t i o n i s a b y - p r o d u c t o f t h e w e l f a r e s t a t e a n d i t s a s s o c i a t e d j u r i d i f i c a t i o n a n d b u r e a u c r a t i z a t i o n ( h e r e e p i t o m i z e d b y D R G s ) . I n c o n n e c t i o n w i t h s o c i a l - w e l f a r e l a w , i t h a s b e e n s h o w n r e p e a t e d l y t h a t a l t h o u g h l e g a l e n t i t l e m e n t s t o m o n e t a r y i n c o m e i n c a s e o f i l l n e s s , o l d a g e , a n d t h e l i k e d e f i n i t e l y s i g n i f y h i s t o r i c a l p r o g r e s s w h e n c o m p a r e d w i t h t h e t r a d i t i o n a l c a r e o f t h e p o o r , t h i s j u r i d i f i c a t i o n o f l i f e - r i s k s e x a c t s a n o t e w o r t h y p r i c e s o o r d t n s , s t a e t s e b s n n i a o n i i l e m g s a s r i l s l d d e c v s t l w h m b a a p r r c c r l l b m n n i o e o e e e m u t s e e o i h o n a s i u o a o e i e i a e a u t e e i a i f a l i e c c s p p i u i l a l h i n e g e k e e a p d . f s n r l l l p s a n o f g b t v e a r c d r s y f l l m t n b s m w h t a t - l d n d u e s s l r e w e l e a s a s c a h e r n e e o a i . I m a t e F s b t i s a i d m o t o n e t e n c n l u , r f r r m o o r a t t n e w e t e e d o M m g o c i l s m e e s u i i f l r y . n r i a n i i d d o e o n n i m a e d f p r n t e a a a t o d o h a p c g s c o t t t i l x u i r g t n u s t c a l t t r s m r . e c e n a h e i h t i i i f a i l s n t h b u r i b q a h u m e c w c n o a e s n o g u t i y e t u t b e . y s s t o c e o o o t d a o i o t l s t d c e r r a r n e o i j i a r v . n n t h e r a p e o e f h [ T . i e t c h d t r f m e r t m e e d e n i n o l m s r o e i u e . s f e e h o s m n e m a r r c z t h e e a t n c m ] n t n o r , o u i a p e e i e t a o . t i i n s r c h v t r m s o n s e n d , s o r h b t h h s e s n t s t f i c e d o e o e i H a o d c , n t t e . d i e p t h t n u e d u i f t o t d l a i , e c a , r . o v s i i h t l c o e r o s s o q t e e a h h g p t w i d q c a n e t n p e e n u i u h l a i i n r a a d i o a u n t e t t t u i s , l r d l a s e e e t a t f y n n r n g i s v b e o h h s o a a t s u o i w u u r y e n s T c r a u l e c a c e a d i e h i c l e h c c f v , c x w t z l l e . ; r r s e h g i n o s s a c a e y s t e i t s p e n p u d o d e o o r e t i a i s l t o , , a t s , n t u f n n e n e o w d r l e o j d i c o l a n a o r t n a e u r o e t s o i b T e l i a w t f o f t s y n i d r g i i r t f i e v r i s l a c i p o b t m f h u c e n t u t n e s o b c e c f l o o r o e n a o l t e m t o t e i r t m t t i e m e n , g a i m n n r o l b e r u a h o f e n e i a h a t n s h c s . s i r z d e c v u i t s i a m a e n t v h e n e d r k i u t e e . n e p r , n d c h y p e i a i y l a e o c i s h e n s e i r o e i m t e s i t l m h t s l o e s x s e t e a i f h c s s l e e o t a n g e e t o t l T t s o f y l r n l c c h t t e e u n e n n n o a h e n e o b c e h f o i a a t c t s l i d r c t m t d s e r s d p m a y p r y f e a i e e h a e t v a v r t t e i e e i i , e u m r h b c t n e c b s l s d n i e s e p r e s e l a t g t q n f a b i e i o h t o n e a d e e i o d s e t o e n o e s s l n f r j i o i a e y s r a c a a e c m s i c o l h n t l u i a d s e t n s s u d e t m e n s c b e e b i f t i s c f o e b a e n i e n i g i b t o x o e t p d m e s i a l f d i t m o n d n i d n o a e c s u e n h e i e f a r s r o a r l e i - e . o i e r c e l g a t i t r n g f s c n m n o t c g o o b c m t r o s h n t f e h a f c e i T s . n r y t g a c u e t r c i c a i t ' i h a a o t b u h b i w z a n t r e h a f . n o o e n h n f u y l o d e a e f m e n c i a o i e e n g r n s d f r i d a a n d s n t n s t a t r a l o h e n m u . . t e s , t t u d o r w n i t o n h g i i p s o i h . o h t t t t t e i e f e c m a b d e f o n t n e c s h t o n e g g h t e d o o a h b r l l y t i T t s s ; s g d e n d e d a , r t i e r s e o e a i t b m r y s y e - t c a s z s . o a e h l a o y o i f n s a a a - a n a o o l i e i d n o t o 3 2 2 W i t h t h i s , h o w e v e r , t h e c o n t r a d i c t i o n s o f w e l f a r e — s t a t e i n t e r v e n t i o n a r e o n l y r e p r o d u c e d a t a h i g h e r l e v e l . T h e f o r m o f t h e a d m i n i s t r a t i v e l y p r e s c r i b e d t r e a t m e n t b y a n e x p e r t i s f o r t h e m o s t p a r t i n c o n t r a d i c t i o n w i t h t h e a i m o f t h e t h e r a p y a n a m e l y , t h a t o f p r o m o t i n g t h e c l i e n t ’ s i n d e p e n d e n c e a n d s e l f - r e l i a n c e . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 6 2 - 3 6 3 ; e m p h a s i s i n o r i g i n a l . ) 3 2 3 D R G s ( a n d t h e i r r e s u l t a n t r e s t r u c t u r i n g o f t h e m e d i c a l d e l i v e r y s y s t e m ) t h u s a b s t r a c t u n i q u e i n d i v i d u a l i l l n e s s e x p e r i e n c e s a n d r e p l a c e t h e m w i t h b u r e a u c r a t i c a l l y - d e f i n e d , " l e g a l s i t u a t i o n - d e f i n i t i o n s " l i n k e d t o m o n e t a r y r e i m b u r s e m e n t a n d t r e a t m e n t p r o t o c o l s . T h e y c o m m o d i t i z e i l l n e s s , a n d . m e d i c a l c a r e , p r e s c r i b i n g l i m i t e d . t r e a t m e n t o p t i o n s n o t g e a r e d t o w a r d t h e i n d i v i d u a l i t y o f p a t i e n t s ’ i l l n e s s e p i s o d e s a n d t h e r e a l i z a t i o n t h a t t h e c o r e o f h e a l i n g i s s y m b o l i c a l l y , n o t s c i e n t i f i c a l l y , d e r i v e d ( S t e i n 1 9 8 3 ) . T h e y a l s o h e l p p l a c e t h e s t a t e ( w h i c h i s g e n e r a l l y i l l - p r e p a r e d f o r a d e q u a t e i n t e r v e n t i o n ) b e t w e e n p a t i e n t s a n d f a m i l y c a r e g i v e r s , l i m i t i n g i n d e p e n d e n c e a n d s e l f - r e l i a n c e a t t h e s a m e t i m e a s t h e y l i m i t c a r e . T h e s i t u a t i o n o f t h e p a t i e n t i s t h r u s t b a c k o n t h e l i f e w o r l d w h i c h h a s i n a d e q u a t e r e s o u r c e s t o d e a l w i t h i t . T h e a m b i v a l e n c e o f t h e l a s t j u r i d i f i c a t i o n w a v e , t h a t o f t h e w e l f a r e s t a t e , c a n b e s e e n w i t h p a r t i c u l a r c l a r i t y i n t h e p a r a d o x i c a l c o n s e q u e n c e s o f t h e s o c i a l s e r v i c e s o f f e r e d b y t h e t h e r a p e u t o c r a c y . . . . T h e m o r e t h e w e l f a r e s t a t e g o e s b e y o n d p a c i f y i n g t h e c l a s s c o n f l i c t l o d g e d i n t h e s p h e r e o f p r o d u c t i o n a n d s p r e a d s a n e t o f c l i e n t r e l a t i o n s h i p s o v e r p r i v a t e s p h e r e s o f l i f e , t h e s t r o n g e r a r e t h e a n t i c i p a t e d p a t h o l o g i c a l s i d e e f f e c t s o f a j u r i d i f i c a t i o n t h a t e n t a i l s b o t h a b u r e a u c r a t i z a t i o n a n d a m o n e t a r i z a t i o n o f c o r e a r e a s o f t h e l i f e w o r l d . T h e d i l e m m a t i c s t r u c t u r e o f t h i s t y p e o f j u r i d i f i c a t i o n c o n s i s t s i n t h e f a c t t h a t , w h i l e t h e w e l f a r e - s t a t e g u a r a n t e e s a r e i n t e n d e d t o s e r v e t h e g o a l o f s o c i a l i n t e g r a t i o n , t h e y n e v e r t h e l e s s p r o m o t e t h e d i s i n t e g r a t i o n o f l i f e - r e l a t i o n s w h e n t h e s e a r e s e p a r a t e d , t h r o u g h l e g a l i z e d s o c i a l i n t e r v e n t i o n , f r o m t h e c o n s e n s u a l m e c h a n i s m s 3 2 4 t h a t c o o r d i n a t e a c t i o n a n d a r e t r a n s f e r r e d o v e r t o m e d i a s u c h a s p o w e r a n d m o n e y . ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 6 3 — 3 6 4 ; e m p h a s i s i n o r i g i n a l ) H a b e r m a s a r g u e s t h i s p r o c e s s r e p r e s e n t s a " c o l o n i z a t i o n o f t h e l i f e w o r l d , " c h a r a c t e r i z e d b y " t h e s u b s y s t e m s o f t h e e c o n o m y a n d s t a t e [ b e c o m i n g ] m o r e a n d m o r e c o m p l e x a s a c o n s e q u e n c e o f c a p i t a l i s t g r o w t h , a n d [ p e n e t r a t i n g ] e v e r d e e p e r i n t o t h e s y m b o l i c r e p r o d u c t i o n o f t h e l i f e w o r l d " ( H a b e r m a s 1 9 8 7 : 3 6 7 - 3 6 8 ) . W h e t h e r o r n o t c o s t - c o n t a i n m e n t r e p r e s e n t s a n e x a m p l e o f t h e c o l o n i z a t i o n o f p a t i e n t s ’ a n d t h e i r f a m i l y c a r e g i v e r s ’ l i f e w o r l d s i s n o t t h e p u r p o s e o f t h i s d i s s e r t a t i o n . D a t a p r e s e n t e d i n C h a p t e r 7 , h o w e v e r , s u g g e s t t h i s m a y b e t h e c a s e f o r a ( a s y e t ) r e l a t i v e l y s m a l l n u m b e r o f ’ c a s e s . P a t i e n t s w i t h m u l t i p l e c h r o n i c m e d i c a l p r o b l e m s e x p e r i e n c i n g t h e n e w D R G - o r i e n t e d m e d i c a l s y s t e m ’ s i n a b i l i t y t o d e a l a d e q u a t e l y w i t h t h e m a r e f o r c e d t o f a c e t h e f a c t t h a t l o n g — h e l d a s s u m p t i o n s a n d e x p e c t a t i o n s a b o u t s u c h t h i n g s a s g r o w i n g o l d , b e i n g i l l , a n d w h o h a s r e s p o n s i b i l i t y f o r p r o v i d i n g c a r e a r e n o w c h a l l e n g e d b y n e w e x p e c t a t i o n s a n d a s s u m p t i o n s o n t h e p a r t o f p o l i c y m a k e r s a n d p r o v i d e r s . T h e t w o s e t s o f a s s u m p t i o n s o f t e n a p p e a r t o b e i n c o n f l i c t . O n t h e o n e h a n d , a s G o r d o n ( 1 9 8 8 ) p o i n t s o u t , b i o m e d i c i n e i s i n s t r u m e n t a l i n r e p r o d u c i n g c u l t u r a l i d e a s a b o u t p e r s o n h o o d , s o c i e t y , m o r a l i t y , l a n d r e l i g i o n a n d f o r p e r p e t u a t i n g t h e i d e a l o f a u t o n o m y . O n t h e o t h e r h a n d , a s K a u f m a n ( 1 9 8 8 : 3 5 0 ) a r g u e s , 3 2 5 s u b j e c t i v e i n d i v i d u a l d i l e m m a s a r e r e i n f o r c e d , s u p p o r t e d , a n d i n f o r m e d b y b e l i e f i n t h e p o w e r o f t h e A m e r i c a n h e a l t h c a r e s y s t e m t o r e s t o r e , m a n a g e , a n d o r d e r . A w a r e n e s s o f l i m i t s t o t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n a n d m e d i c a l m a n a g e m e n t c a l l s i n t o q u e s t i o n p a t i e n t s ’ a s s u m p t i o n s a b o u t t h e s c o p e a n d n a t u r e o f t h a t p o w e r a n d c o n t r i b u t e s t o t h e i r s u f f e r i n g . T h i s p a r a d o x s u g g e s t s H a b e r m a s ’ t h e s i s m a y h a v e s o m e c r e d e n c e . F u t u r e r e s e a r c h s h o u l d f o c u s o n t h e w a y s i n w h i c h t r a d i t i o n a l l y m e d i a t e d m e a n s o f u n d e r s t a n d i n g a n d n o r m a t i v e c o n s e n s u s e s c e n t e r e d a r o u n d p a t i e n t c a r e a r e b e i n g a l t e r e d b e c a u s e o f t h e i n t r u s i o n o f s t a t e - l e v e l s t e e r i n g m e d i a i n t o t h e m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g o f p r o v i d e r s a n d r e c i p i e n t s o f m e d i c a l s e r v i c e s . E c l i c x m i n e l t h e m l g g g s t W i 1 1 C o s t z g n n t e i n m e n L fl s z k z T h e r e i s n o d o u b t t h a t M e d i c a r e a n d M e d i c a i d ( a n d o t h e r ) r e i m b u r s e m e n t s t r a t e g i e s s u p p o r t e d h i g h c o s t s p r i o r t o D R G s ( H o l a h a n e t a l . 1 9 7 9 ) , s t i m u l a t i n g " e x c e s s i v e m e d i c a l i n t e r v e n t i o n , s u p e r f l u o u s m e d i c a l s e r v i c e s a n d p r o d u c t s , a n d t h e d u p l i c a t i o n o f h e a l t h i n s t i t u t i o n s , w h i l e d i s c o u r a g i n g p o p u l a t i o n — b a s e d p r e v e n t i o n " ( H i m m e l s t e i n a n d W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 : 4 4 4 ) . T h e s e t r e n d s r e s u l t e d i n t h e w i d e s p r e a d a d o p t i o n o f a v a r i e t y o f c o s t - c o n t a i n m e n t s t r a t e g i e s . K i m b e r l y a n d R o d w i n ( 1 9 8 4 ) n o t e t h a t h e a l t h p o l i c y i n a n u m b e r o f W e s t e r n i n d u s t r i a l i z e d n a t i o n s h a s f o l l o w e d s i m i l a r t r e n d s b a s e d o n s i m i l a r t h e m e s ; m o s t 3 2 6 c o u n t r i e s e x p e r i e n c e d p e r i o d s c h a r a c t e r i z e d b y t h e e x p a n s i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s f o l l o w e d b y a t t e m p t s t o c o n t a i n . t h i s e x p a n s i o n » T h o u g h ‘ v a r i a t i o n s e x i s t a m o n g n a t i o n s , t h e r o l e o f t h e s t a t e h a s i n c r e a s e d . a n d t h e r a t i o n i n g o f s e r v i c e s h a s b e c o m e m o r e e x p l i c i t . I n t h e U n i t e d S t a t e s t h e r e h a s b e e n a g e n e r a l i n f u s i o n o f p r i v a t e c a p i t a l i n t o t h e h e a l t h c a r e s e c t o r , t h e e s t a b l i s h m e n t o f a n i d e o l o g y ' o f ' m a n a g e r i a l e f f i c i e n c y , a n d . a . g r o w t h i n c o r p o r a t e s t r a t e g i z i n g . T h e s e t r e n d s h a v e b e e n a d o p t e d b y t h e p r o v i d e r s o f m e d i c a l c a r e i n i m i t a t i o n o f s u c c e s s f u l n o n m e d i c a l c o r p o r a t e m o d e l s . T h e r e s u l t h a s b e e n " t h e i n t r o d u c t i o n o f a p r o d u c t i v i s t l o g i c " ( K i m b e r l y a n d R o d w i n 1 9 8 4 : 2 7 2 ) g e a r e d t o w a r d d e f i n i n g p r o d u c t i o n f u n c t i o n s f o r m e d i c a l c a r e ( D R G s a r e a p r i m e e x a m p l e ) , a l t e r n a t i v e o r g a n i z a t i o n a l f o r m s o f m e d i c a l p r a c t i c e ( e . g . , H M O s ) , c o n t r o l s o v e r t h e s u p p l y a n d c e r t i f i c a t i o n o f p h y s i c i a n s ( e . g . , t h e r e c e n t s h i f t i n e m p h a s i s w i t h i n f e d e r a l f u n d i n g a g e n c i e s t o w a r d . p r i m a r y ' c a r e ) , a n d . a l t e r n a t i v e s t o t h e m e d i c a l m o d e l ( e . g . , c o m m u n i t y - b a s e d s e r v i c e s , h o l i s t i c h e a l t h , a n d p r i m a r y p r e v e n t i o n ) . T h e s e c h a n g e s p o i n t o u t t h e r e v o l u t i o n m e d i c a l c a r e h a s u n d e r g o n e a n d i s s t i l l e x p e r i e n c i n g t h r o u g h o u t t h e W e s t i n t h e l a t t e r p a r t o f t h e T w e n t i e t h C e n t u r y . D R G s h a v e s t r o n g l y i n f l u e n c e d h o w m e d i c a l s e r v i c e s a r e p a i d f o r i n t h i s c o u n t r y . M o r e a n d m o r e f i n a n c i n g s c h e m e s a r e b a s e d o n s o m e s o r t o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m a n d 3 2 7 t h e y h a v e s p r e a d t o t h e s t a t e s v i a c h a n g e s i n M e d i c a i d r e i m b u r s e m e n t , c o m m e r c i a l c a r r i e r s , a n d B l u e C r o s s . S e v e n y e a r s a f t e r D R G s w e r e i n s t i t u t e d , h o w e v e r , t h e q u e s t i o n i s w h e t h e r o r n o t t h e y h a v e a c h i e v e d t h e g o a l o f h e l p i n g t o c o n t a i n m e d i c a l c o s t s w h i l e i m p r o v i n g , o r , a t t h e l e a s t , m a i n t a i n i n g q u a l i t y . M c C a r t h y ( 1 9 8 8 : 1 6 8 5 ) a r g u e s t h a t D R G s h a v e " s l o w e d c o n s i d e r a b l y t h e c u r r e n t a n d f u t u r e d i f f u s i o n o f m a n y m e d i c a l a d v a n c e s " a n d d e c r e a s e d e x p e n d i t u r e s f r o m t h e M e d i c a r e t r u s t f u n d s , t h u s s i g n i f i c a n t l y d e l a y i n g t h e f i s c a l c r i s i s t o u t e d i n t h e l a t e 1 9 7 0 8 a n d e a r l y 1 9 8 0 3 . T h u s , t h e g o v e r n m e n t c a n d e c l a r e v i c t o r y i n i t s a t t e m p t t o c o n t r o l M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s . I t c a n a l s o d e c l a r e v i c t o r y i n i t s l e s s g l o b a l g o a l o f r e d u c i n g i n p a t i e n t u s e o f h o s p i t a l s a n d d i r e c t i n g M e d i c a r e b e n e f i c i a r i e s t o l e s s c o s t l y s e t t i n g s . ( M c C a r t h y 1 9 8 8 : 1 6 8 3 ) E v i d e n c e s u g g e s t s t h a t p r o s p e c t i v e p a y m e n t h a s r e d u c e d M e d i c a r e ’ s h o s p i t a l c o s t s ( m a i n l y t h r o u g h d e c r e a s e d a d m i s s i o n s ) a n d t h e s e r e d u c t i o n s h a v e n o t b e e n o f f s e t b y i n c r e a s e d o u t p a t i e n t e x p e n d i t u r e s ( R u s s e l l a n d M a n n i n g 1 9 8 9 : 4 4 2 ) . B u t , s i n c e h o s p i t a l i z e d l e n g t h s o f s t a y w e r e d e c r e a s i n g w e l l b e f o r e D R G s b e g a n . ( M y e r s . a n d S c h r o e d e r 1 9 8 1 ) , i t r e m a i n s u n c l e a r w h a t t h e f u l l e f f e c t o f t h e i r i m p l e m e n t a t i o n h a s b e e n . T h e r e i s e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t c o s t — c o n t a i n m e n t m e a s u r e s t a k e n b y p u b l i c p a y e r s o f m e d i c a l s e r v i c e s ( e . g . , M e d i c a r e a n d M e d i c a i d ) h a v e m e r e l y s e r v e d t o s h i f t t h e c o s t s o f c a r e t o t h e p r i v a t e a n d l o n g — t e r m c a r e s e c t o r s a n d , h e n c e , t o i n d i v i d u a l s ( G i n s b u r g a n d S l o a n 4 ; a n s 1 t m e r b ( t c o o 9 y x e h o U 8 n p g . e s H w r i i o d d C F A A o S s b a e r r t n e t m e u g n a l c r l a a j y a a e o n t o u b n s p w d e r s r o c e d o r e a n a c a s 1 q g u o n p 9 u a o p s n d f d e 8 e n u e t c 5 s i s c f i e 3 , n i W b a t p t : t z i l i h a i 2 i a t v o o t - l i n e o l e n t n y p n i h a t s o 1 o n i i S e a t H . t n r c s 9 r . a e r h c m 1 ) w f f 8 e r n e e 5 e f e t p t o u ) d e ’ o . h r e y 9 o e r s r e . d r e t r m a n n e l i c T e e g o n o v o c a T h h m e e p s D d R i G c s a e d l f e D y a q t t u e p o l r n o r r s t G e s R r n o y m " v s m i s e q i t r o n ’ e n u d e o n i s d i f t a e m p u i ’ l o s t s i r e o a o i o g e n l e e c t u r f f a f i o m n g e f s y i s t d t r r l u n t e t e a r f n e s r i l i d n c r o y c u e a a a n t l r a i o t e l l e d t t t o " n d y o d s n c r e a s e 3 2 8 c o r r e s p o n d e n t b u r e a u c r a c y . H e a l t h p o l i c y r e f o r m s t h a t l e a v e . . . b a s i c s t r u c t u r e s i n t a c t c a n a t t a i n s a v i n g s o n l y b y l o w e r i n g t h e i n c o m e s o f p h y s i c i a n s a n d h e a l t h w o r k e r s o r b y l i m i t i n g t h e v o l u m e o f c l i n i c a l s e r v i c e s . I n p r a c t i c e , m o s t c o s t - c o n t a i n m e n t p r o g r a m s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e i n v o l v e d e i t h e r h i r i n g m o r e a d m i n i s t r a t o r s t o e n s u r e d e l i v e r y o f l e s s c a r e o r g i v i n g p r o v i d e r s f i n a n c i a l i n c e n t i v e s t o r a t i o n s e r v i c e s . F o r e x a m p l e , t h e M e d i c a r e p a y m e n t s y s t e m b a s e d o n d i a g n o s i s - r e l a t e d g r o u p s h a s r e s u l t e d i n t h e c r e a t i o n o f a f e d e r a l e n f o r c e m e n t b u r e a u c r a c y t h a t c o s t s m i l l i o n s o f d o l l a r s ( B u r e a u o f P r o g r a m O p e r a t i o n s , H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n : u n p u b l i s h e d d a t a ) ; t h e l o s s o f 6 0 , 0 0 0 j o b s i n h o s p i t a l s ; t h e h i r i n g o f 6 0 0 0 n e w f i s c a l p e r s o n n e l ; t h e p u r c h a s e o f h u n d r e d s o f m i l l i o n s o f d o l l a r s o f a d m i n i s t r a t i v e c o m p u t e r e q u i p m e n t a n d " o u t l i e r i n s u r a n c e " ; a n d t h e t h r e a t o f p r e m a t u r e d i s c h a r g e s , s l o w a d o p t i o n o f u s e f u l n e w t e c h n o l o g i e s , a n d i n a d e q u a t e c a r e f o r t h e m o s t s e r i o u s l y i l l p a t i e n t s . A l l s u c h p r o g r a m s h a v e e l i m i n a t e d s o m e o f t h e w h e a t o f n e e d e d c a r e a l o n g w i t h t h e c h a f f o f e x c e s s s e r v i c e s . ( H i m m e l s t e i n a n d W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 : 4 4 4 ) 3 2 9 S h e n k i n ( 1 9 8 6 : 9 0 ) p o i n t s o u t t h a t e v e n N e w J e r s e y ’ s d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t - - w h i c h l e d t o n a t i o n a l M e d i c a r e D R G s - ~ d i d n o t r e d u c e t h a t s t a t e ’ s m e d i c a l b i l l s . P a r t o f t h e p r o b l e m i n m e a s u r i n g t h e s u c c e s s o f D R G s i s t h a t a u n i f o r m d e f i n i t i o n o f " c o s t - c o n t a i n m e n t " h a s n o t b e e n d e v e l o p e d ( G i n z b e r g 1 9 8 3 ) a n d i t h a s p r o v e n d i f f i c u l t t o m e a s u r e " c o s t e f f e c t i v e n e s s " ( D o u b i l e t e t a l . 1 9 8 6 ) . B e c a u s e o f t h e w a y c o s t - c o n t a i n m e n t h a s p e r m e a t e d t h e d e l i v e r y a n d f i n a n c i n g o f m e d i c a l s e r v i c e s , G i n s b e r g c o r r e c t l y p o i n t s o u t t h a t " c o s t c o n t a i n m e n t i n h e a l t h c a r e i s a n e l u s i v e c o n c e p t ; i t i s d i f f i c u l t t o d e f i n e a n d e v e n m o r e d i f f i c u l t t o a p p l y " ( G i n z b e r g 1 9 8 3 : 1 2 2 3 ) . H e p o i n t s o u t t h a t c o s t - c o n t a i n m e n t , a s i t i s c u r r e n t l y u s e d , p e r t a i n s t o a t l e a s t f i v e d i f f e r e n t s p h e r e s i n v o l v e d w i t h m e d i c a l s e r v i c e s : 1 ) g o v e r n m e n t p o l i c i e s d e a l i n g w i t h e x p e n d i t u r e s ; 2 ) g o v e r n m e n t r e g u l a t o r y p o l i c i e s ; 3 ) m e d i c a l i n s u r a n c e a n d o t h e r p r e p a y m e n t m e c h a n i s m s ; 4 ) m e d i c a l c a r e d e l i v e r y s y s t e m s ; a n d 5 ) t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e ( 1 9 8 3 : 1 2 2 0 ) . H e c a l l s f o r a d e f i n i t i o n o f c o s t - c o n t a i n m e n t t a k i n g i n t o a c c o u n t " o u t p u t s a s w e l l a s i n p u t s , t o t a l a s w e l l a s u n i t c o s t s , a n d l o n g - t e r m a s w e l l a s s h o r t - t e r m r e s u l t s " ( G i n z b e r g 1 9 8 3 : 1 2 2 3 ) a n d p r o v i d e s t h e f o l l o w i n g a s a u s e f u l , p r a c t i c a l d e f i n i t i o n o f " t r u e c o s t c o n t a i n m e n t " : 3 3 0 a r e d u c e d i n f l o w o f r e a l r e s o u r c e s i n t o t h e h e a l t h c a r e s y s t e m w i t h o u t a d i m i n u t i o n i n u s e f u l o u t p u t t h a t w o u l d a d v e r s e l y a f f e c t t h e s a t i s f a c t i o n o f p a t i e n t s o r t h e i r h e a l t h s t a t u s . ( G i n z b e r g 1 9 8 3 : 1 2 2 3 ) T h i s i s a d e f i n i t i o n w i t h w h i c h f e w c o u l d a r g u e a n d a p p e a r s t o b e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ’ s a p p r o a c h a s e x e m p l i f i e d b y s i m u l t a n e o u s e f f o r t s t o r e d u c e h o s p i t a l s e r v i c e s a n d m a i n t a i n q u a l i t y c a r e . W h e t h e r o r n o t t h e y h a v e a c c o m p l i s h e d t h e s e g o a l s , t h e g e n e r a l a p p r o a c h o f p r o s p e c t i v e p a y m e n t i n i t s m a n y g u i s e s w o r k s w e l l e n o u g h t h a t t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i s u n l i k e l y t o c h a n g e i t r a d i c a l l y f o r s o m e t i m e . A s R o b i n s o n a n d L u f t ( 1 9 8 7 a n d 1 9 8 8 ) p o i n t o u t , t h e e c o n o m i c a n d t e c h n i c a l i s s u e s a s s o c i a t e d w i t h c o s t c o n t a i n m e n t h a v e b e e n e x p l o r e d a n d d o c u m e n t e d t o t h e s a t i s f a c t i o n o f t h o s e i n c h a r g e o f t h e m . T h e y ’ a r g u e i t i s n o w t i m e t o e x a m i n e t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l r a m i f i c a t i o n s o f t h e s e c o s t - s a v i n g s t r a t e g i e s ( a l s o s e e M e l n i c k a n d Z w a n z i g e r 1 9 8 8 ) . I T h e p r o b l e m i n a n s w e r i n g t h e s e q u e s t i o n s a n d i n s o l v i n g t h e c o n t r a d i c t i o n s i n h e r e n t i n m e d i c a l c a r e a r e c o m p o u n d e d n o t o n l y b e c a u s e o f t h e f i n a n c i a l i m p l i c a t i o n s o f i t s p r a c t i c e b u t a l s o b e c a u s e o f i t s n a t u r e . T h o s e t h a t s u b s i d i z e e m e d i c i n e a r e d e m a n d i n g g r e a t e r a c c o u n t a b i l i t y o v e r t h e u s e o f r e s o u r c e s a n d h a v e s e t i n p l a c e m a n y s t r u c t u r e s f a c i l i t a t i n g c o m p l i a n c e o n t h e p a r t o f p r o v i d e r s . Y e t , t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e i n v o l v e s m u c h m o r e t h a n s i m p l e e c o n o m i c c o s t - b e n e f i t a n a l y s e s . I t 3 3 1 i n v o l v e s t h e t r e a t m e n t o f i l l p a t i e n t s b y a n i n f l u e n t i a l a n d p o w e r f u l s e t o f p r o f e s s i o n a l g r o u p s a t t e m p t i n g t o b a l a n c e w h a t i s g o o d f o r t h e p a t i e n t w i t h o t h e r c o n s i d e r a t i o n s c e n t e r e d a r o u n d n o t i o n s o f q u a l i t y o f c a r e a n d a p p r o p r i a t e u t i l i z a t i o n o f r e s o u r c e s . T h i s i s a r e s u l t o f m o n e y , a s a s t a t e - d r i v e n s t e e r i n g m e c h a n i s m , f o r c i n g i t s w a y i n t o t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p a n d m e d i c a l d e c i s i o n m a k i n g . A s H a b e r m a s ( 1 9 8 7 : 2 6 4 ) n o t e s : M o n e y h a s t h e p r o p e r t i e s o f a c o d e b y m e a n s o f w h i c h i n f o r m a t i o n c a n b e t r a n s m i t t e d f r o m a s e n d e r t o a r e c e i v e r . T h e m o n e t a r y m e d i u m m a k e s i t p o s s i b l e t o p r o d u c e a n d t r a n s m i t m e s s a g e s w i t h a b u i l t - i n p r e f e r e n c e s t r u c t u r e . T h e y c a n i n f o r m t h e r e c e i v e r a b o u t a n o f f e r a n d i n d u c e h i m t o a c c e p t i t . D R G s p r e s c r i b e w h a t i s a c c e p t a b l e c a r e ( b e c a u s e i t i s r e i m b u r s e a b l e ) a n d i n c l u d e i n c e n t i v e s ( t h e l a c k o f p a y m e n t ) t o h e l p i n s u r e c o m p l i a n c e . H a b e r m a s n o t e s , h o w e v e r , t h a t t h e r e a r e i n h e r e n t l i m i t a t i o n s i n t h e " m e d i a c o d e " w h i c h l i m i t i t s a b i l i t y t o i n s u r e i t s m e s s a g e i s r e c e i v e d a n d a p p r o p r i a t e l y a c t e d u p o n . S u c h i s t h e c a s e w i t h D R G s a n d o t h e r c o s t - c o n t a i n m e n t s c h e m e s , g i v e n t h e n a t u r e o f m e d i c a l p r a c t i c e a n d t h e l o n g - s t a n d i n g a u t o n o m y p h y s i c i a n s h a v e h a d i n d i c t a t i n g w h a t i s a c c e p t a b l e m e d i c i n e a n d i n c o n t r o l l i n g i t s m e a n s o f p r o d u c t i o n . P h y s i c i a n c o n t r o l o f e x p e n d i t u r e s h a s b e e n h a r d t o l i m i t , a n d r e s t r u c t u r i n g t h e m e d i c a l s y s t e m h a s p r o v e n d i f f i c u l t b e c a u s e o f i t s s i z e a n d t h e a m o u n t o f p o l i t i c a l i n f l u e n c e i t h a s . ( T h e h e a l t h c a r e i n d u s t r y i s t h e l a r g e s t e m p l o y e r i n t h e U n i t e d S t a t e s . H a s e o n u n S d p g p p e i t o n t h T r d a e h t e l s f d e i d e e r f a b r t e h d i f y b y l f O t i t f a h h c f r e e u e g e l ’ t s h t t s w y e i r d i 1 i n 9 n 8 ( l M a i 4 ) l f a r e r c s r g h t e i s g e s a n a a t t a t e n u y r . l e s c m [ i t u p H s B r l o e o l c i o r s y l a n f g e i u i e r t t e t h n t h i h 1 e c 9 o 8 n s s ] r 7 t ) s c d o i t . y a s e o f t h e s y u n t r y , e m c s t t i e o m i n ’ s s s 3 3 2 t e n d e n c i e s t o w a r d " a n a r c h y " a n d " i n e f f e c t i v e n e s s , " t h e a d m i n i s t r a t i v e a p p a r a t u s [ b e c o m e s ] d e p e n d e n t u p o n p o w e r f u l a n d o r g a n i z e d s o c i a l i n t e r e s t s . . . w h o s e c o - o p e r a t i o n i s v i t a l f o r s o c i a l o r d e r a n d e f f e c t i v e a d m i n i s t r a t i v e p l a n n i n g . . . . [ T ] h e e f f e c t i v e n e s s o f w e l f a r e s t a t e p o l i c i e s c o m e s t o d e p e n d i n c r e a s i n g l y u p o n i n f o r m a l a n d p u b l i c l y i n a c c e s s i b l e n e g o t i a t i o n s b e t w e e n s t a t e p l a n n e r s a n d t h e e l i t e s o f p o w e r f u l s o c i a l i n t e r e s t g r o u p s . ( K e a n e 1 9 8 4 : 2 2 ) T h o u g h p h y s i c i a n s a n d o t h e r i n s t i t u t i o n s o f m e d i c a l c a r e a r e t h e t a r g e t o f ( s o m e w h a t s u c c e s s f u l ) c o s t - c o n t a i n m e n t s c h e m e s m a n a g e d b y c o r p o r a t e a n d s t a t e i n t e r e s t s , t h e s e i n t e r e s t s r e m a i n r e l i a n t a n d . d e p e n d e n t u p o n t h o s e c o n t r o l l i n g t h e a l l o c a t i o n o f m e d i c a l s e r v i c e s ( a n d , t h u s , i n a s e n s e , s u b s e r v i e n t t o t h e m ) . T h i s i s t r u e b e c a u s e o f t h e s t r u c t u r a l p o s i t i o n h e l d b y t h e c o n t r o l l e r s o f m e d i c a l r e s o u r c e s a n d t h e p o w e r t h e y w i e l d . T h e t h e o r e t i c a l a p p r o a c h t a k e n i n t h i s d i s s e r t a t i o n - - o n e w h i c h i n c o r p o r a t e s t h e n o t i o n o f a g e n c y - - a r g u e s t h e g r o u p s p r o v i d i n g s e r v i c e s i n f l u e n c e p o l i c y a s s o c i a l a c t o r s r e a l i z i n g i t . F r i e d s o n ( 1 9 8 6 : x i ) s t a t e s t h a t p o l i c y i s " t r a n s f o r m e d a n d m o d i f i e d b y t h e a c t i v i t i e s o f t h o s e p a r t i c i p a t i n g i n i t s u s e . " 3 3 3 P h y s i c i a n s , a s " g a t e k e e p e r s " ( F r e i d s o n 1 9 8 6 : 1 6 6 - 6 8 ) , a r e r e s p o n s i b l e f o r d i s t r i b u t i n g h e a l t h c a r e m o n i e s a n d r e s o u r c e s a s t h e y d e l i v e r c a r e . T h e y t h u s p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n d e t e r m i n i n g t h e c o s t s o f m e d i c a l s e r v i c e s . A s t h e y d e a l w i t h p o l i c y a t t e m p t i n g t o a l t e r t h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e , p h y s i c i a n s a l s o h a v e t h e p o t e n t i a l t o a f f e c t t h e o u t c o m e s o f p o l i c y d i r e c t i v e s b y i g n o r i n g o r m a n i p u l a t i n g a n y n e w s y s t e m p u t i n p l a c e . A s " l o w e r o r d e r p a r t i c i p a n t s " ( M e c h a n i c 1 9 6 8 b : 4 1 5 - 3 2 ) , t h e y a r e c a p a b l e , t o a d e g r e e , o f a f f e c t i n g o r i m p e d i n g ( i . e . , t r a n s f o r m i n g ) h e a l t h c a r e p o l i c y . T h u s , i n a c t u a l i t y , t h e y d e t e r m i n e w h a t c o s t — c o n t a i n m e n t p o l i c y i s ; t h e y m a k e i t a " r e a l " e n t i t y t h r o u g h t h e i r e v e r y d a y a c t i o n s i n f l u e n c e d b y t h e g e n e r a t i v e r u l e s a n d r e s o u r c e s i n h e r e n t i n p o l i c y - d r i v e n s t r u c t u r a l c o n s t r a i n t s . D R G s h a v e o c c u r r e d w i t h i n a n h i s t o r i c a l c o n t e x t o f e v e r i n c r e a s i n g s t a n d a r d i z a t i o n a n d b u r e a u c r a t i z a t i o n w i t h i n t h e m e d i c a l s y s t e m , a s s o c i a t e d w i t h t h e e x p a n s i o n o f t h e c a p i t a l i s t w e l f a r e s t a t e ( s e e W i l d i n g 1 9 8 6 ) a n d i t s a t t e m p t s t o d e a l w i t h t h e c o n t r a d i c t i o n s i t s o r g a n i z a t i o n e n t a i l s . S t a t e p o w e r i n t h i s c o u n t r y , h o w e v e r , i s d e r i v e d f r o m t h e v a r i e d l o b b i e d i n t e r e s t s t h a t e x p r e s s t h e m s e l v e s c o m p e t i t i v e l y t h r o u g h t h e m e c h a n i s m o f t h e s t a t e . I t ' i s t h e s e i n t e r e s t s w h i c h D R G s s u p p o r t . A s S a l m o n ( 1 9 8 5 : 4 0 1 - 4 0 2 ) p o i n t s o u t , 3 3 4 T h e c o r p o r a t e c l a s s a s a w h o l e i s c o n c e r n e d w i t h r a t i o n a l i z a t i o n o f t h e d e l i v e r y s y s t e m a n d r e a l l o c a t i o n i s s u e s , w h i l e s e g m e n t s o f c a p i t a l g r o u p s w h o d i v i d e t h e o v e r $ 4 0 0 b i l l i o n o f h e a l t h c a r e s p o i l s i n 1 9 8 5 o p p o s e t h i s o v e r a l l i n t e r e s t - - o r w o r k t h e i r b e s t w i t h i n t h e c o n s t r a i n t s s e t . M o s t s p e c i f i c a l l y , " p u r c h a s e r s " v e r s u s " p r o v i d e r s " c l a s h o v e r c o s t c o n t a i n m e n t p o l i c i e s , a n d " s u p p l i e r s " a n d ” i n s u r e r s " o f t e n r e s i s t o v e r a l l c l a s s p o l i c i e s a l s o . A s w i t h a l l a s p e c t s o f c a p i t a l i s t d e v e l o p m e n t , t h e e n t i r e p r o c e s s o v e r t i m e y i e l d s m a n y s h o r t - t e r m c o n t r a d i c t i o n s t o t h e l a r g e r c o r p o r a t e c l a s s i n t e r e s t . T h i s d i s s e r t a t i o n r e v e a l s t h a t m e d i c a l c a r e h a s i n c r e a s i n g l y b e c o m e f o r m a l i z e d a n d p e n e t r a t e d b y c o r p o r a t e a n d s t a t e - l e v e l p r e r o g a t i v e s , i n c l u d i n g i n c r e a s e d b u r e a u c r a t i z a t i o n , c o r p o r a t i z a t i o n , a n d r a t i o n a l i z a t i o n . T h e l i f e w o r l d o f p a t i e n t s a n d t h e w o r k w o r l d o f p h y s i c i a n s a r e b e i n g d r a s t i c a l l y a l t e r e d a s t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s b e c o m e s i n c r e a s i n g l y d i r e c t e d b y i n t e r e s t s l i n k e d t o m o n e y ( f i n a n c i n g ) a n d p o w e r ( r e g u l a t i o n ) . P a t i e n t - p r o v i d e r i n t e r a c t i o n s , a r e i n c r e a s i n g l y b e i n g s h a p e d a n d c o n s t r a i n e d b y s y s t e m i m p e r a t i v e s r e l a t e d t o t h e c a p i t a l i s t s t r u c t u r e s d o m i n a t i n g U . S . s o c i e t y ( H a b e r m a s 1 9 8 1 , 1 9 8 7 ) . T h o u g h m a n y h a v e a r g u e d f o r r e f o r m i n g M e d i c a r e a n d t h e m e d i c a l c a r e s y s t e m t o c o u n t e r t h e s e t r e n d s ( B l u m e n t h a l e t a l . 1 9 8 6 ; M e y e r 1 9 8 7 ; S h o r t e l l a n d M c N e r n e y 1 9 9 0 ) , f e w s u g g e s t t o t a l l y t h r o w i n g o u t t h e o l d a n d s t a r t i n g a n e w . P o l i c y m a k e r s a n d p a t i e n t s a l i k e a g r e e t h e g o v e r n m e n t s h o u l d r e t a i n a l a r g e r o l e i n t h e m a n a g e m e n t o f m e d i c a l s e r v i c e s a n d h e l p e n s u r e e q u i t a b l e a c c e s s . T h e p u b l i c i s i n f a v o r o f r e v a m p i n g o u r m e d i c a l s y s t e m b u t , g i v e n t h e 3 3 5 s t r e n g t h o f t h e i n t e r e s t g r o u p s i n c o n t r o l o f t h i s s y s t e m , i t i s u n l i k e l y t h a t m a j o r c h a n g e s w i l l h a p p e n i n t h e n e a r f u t u r e . O p i n i o n p o l l s i n t h e U n i t e d S t a t e s h a v e i n d i c a t e d s t r o n g p u b l i c s u p p o r t f o r a n e g a l i t a r i a n n a t i o n a l h e a l t h p r o g r a m , e v e n i f t h i s p r o g r a m e n t a i l e d i n c r e a s e s i n e x p e n d i t u r e s . I n c o n t r a s t , e n t h u s i a s m f o r s u c h a p r o g r a m h a s b e e n n o t a b l y l a c k i n g a m o n g p o l i c y m a k e r s a n d p h y s i c i a n s . P o l i t i c i a n s h a v e b e e n r e l u c t a n t t o b a c k r e f o r m s t h a t c h a l l e n g e b o t h t r a d i t i o n a l a n d p o w e r f u l p r i v a t e i n t e r e s t s , a n d d o c t o r s h a v e v i e w e d a n a t i o n a l h e a l t h p r o g r a m a s a t h r e a t t o t h e i r i n d e p e n d e n c e . ( H i m m e l s t e i n a n d W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 : 4 4 5 ) A s K e a n e ( 1 9 8 4 : 2 6 ) n o t e s : [ S l t a t e p o l i c i e s a r e v i e w e d a s d e p e n d e n t u p o n t h e e x i s t i n g m a t r i x o f s o c i a l p o w e r , w h i c h i n t u r n i s s e e n t o b e c o n s t a n t l y s u b j e c t t o t r a n s f o r m a t i o n s b y t h e a c t i v i t y o f s o c i a l p o w e r g r o u p s a n d m o v e m e n t s . I t i s r e a s o n a b l e t o a s s u m e t h a t , t o a l a r g e e x t e n t , t h e p r o v i d e r s o f m e d i c a l c a r e w i l l c o n t i n u e a t t e m p t i n g t o f o r e s t a l l t h r e a t e n i n g p o l i c y i n i t i a t i v e s a n d , a t t h e l e a s t , s h a p e t h e m t o m i n i m i z e t h e i r i m p a c t a n d m a i n t a i n m e d i c a l c o n t r o l . T h e s t a t e ’ s a p p r o a c h t o m e d i c a l p o l i c y ( a s t o w a r d s o t h e r l a r g e p u b l i c i s s u e s ) s u p p o r t s t h i s r e s u l t w i t h i t s s t r a t e g y o f " d i s j o i n t e d i n c r e m e n t a l i s m " ( K i n z e r 1 9 9 0 ) . T h i s a p p r o a c h i n c r e a s e s t h e n u m b e r o f s e p a r a t e o r g a n i z a t i o n s p r o v i d i n g , f i n a n c i n g , a n d m o n i t o r i n g c a r e a n d t h e l a y e r s o f b u r e a u c r a t i c i n t e r v e n t i o n a n d i n v o l v e m e n t e n t a i l e d i n d e l i v e r i n g a n d r e c e i v i n g m e d i c a l s e r v i c e s . I t a ( d a e r e m o d M e h a c a b t " c t p m l o s e p e x a f e e a x l o n e o s o o r a s o c r e a t e s s m i c p i f d s p s m d n i t e p a n i i o a m e u v e m p s m e a i z y r y r q s n n e o n e u i e n o n n i 1 t c c n b i f p t 9 a m l c t A d a a i s e a u t i l T r g a f p c o r t i i l 8 8 i e r i e a l t m c e h i r g y o m l n e p l g s r h e t r a v c e d l o n t a i f i r i C i t e r n e i . d w i h y o y a u e c n e p n r a a e s t p e m o p a e t e h e e e e n u e u n s s e n x n e t p t u a s l i t k i s o l a t f e ' h l c o M e w s s o n f s a e d s d i x s s t i t t i t d h t p p c c s a l e l t i t o m t e e i t p e g n . u r e M e t o g w a o t n o M r d s e a m a r r e e o v h e c n a e t h o r s i r r e d h s c o t r d t e h n n u u i r i p d h e a e r r o l a c t r e i h s a s u s e p n i c e r g u n d a i m a c e e h m g d r , n i n n r n " " . t n r l h q y o C a a l i t t c o t q u o g d e o e u ) a i d n o i t f o h o o n a i o o a e o d r n e t C M t d v e r C e e c o e M f C o a e ( ( h r n i t h m t a i t , a n d e r e t d m e M a e m w c f m e d m p a t e d m r a t e m d a i a n b d ’ d a i h g P i t o e l o e e n o e s c h a r h m c d f e i s i s c e e t c t c t a r l h w a a r r e e g r o e l i i o e s o c a A e c s d c r r d t e f r a r f e e e p i o n i v a m e s n d p e d i t c a w t d e r a t C e a C n e s e t e r i p r i t n a a p r e e e " e b a i h x e n r e r e C p l r x l p e p c o r t e e a a n e a e v s t e t h e f v o e t l n l d . a n e t d s l s i t d x e C s r r i o i l n c t o t i n g e n h i " t f R y i o e l a a p r r t e t s c e e v r n e t o i u s i e , g n s u e o g p v e e e h y a h . t a g o s g b T e r b r p a p n 2 m H e e s H s t c s a : r v e r e e y r . t o a h a 3 r e n p o e e d c s o r p o o f r p a t a t e t g t i n o e u D ’ s a u R s o T d y s c a e m t i s c r r v d . d s o d , T t b e d 1 l 1 e c r e t l G t c e h e e i a d e s t " n i C h h A a n c a g n a a u i a a t r a M 9 u e r s e o e 8 a t a v . t s d h h 9 y . . s s 9 o h i n 8 u I o m p n e a r g e : l m C e t : t v s p h p c e t s M t 9 i g t n e p m g d d h 4 e s a i u d 2 e a e i r i p c r e ) t l o e t , c g i ) r c p d i a a t a n a i a t s m c h c s s e h e o t o e t l t e e t e , a d d t e d , t t h s r h a y n r s i e e n t A . t t a e m t d e e a p l s d i r n r i m i 8 a t r t e r c e a s r 3 3 6 s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s , p a t i e n t s ’ h o m e s , a n d h o s p i c e s . 3 3 7 W i t h t h e s e m e a s u r e s , t h e a d m i n i s t r a t i o n . p o i n t e d . t o t h e b e n e f i c e n c e o f t h e s y s t e m a n d t h e i r w i s d o m i n s u c c e s s f u l l y c a r r y i n g o u t t h e p o l i t i c a l m a n e u v e r i n g a n d c o m p r o m i s e n e c e s s a r y t o c r e a t e s u c h a " b i p a r t i s a n e f f o r t . " T h e y t e n d e d n o t t o p o i n t o u t t h a t m o s t r o u t i n e h e a l t h m a i n t e n a n c e s e r v i c e s w e r e s t i l l n o t c o v e r e d , t h a t t h e p r o g r a m w a s s u b s i d i z e d w i t h i n c r e a s e d p r e m i u m s a n d t a x e s f o r t h e e l d e r l y , a n d t h a t t h e i n c r e a s e s i n c o v e r a g e f e l l f a r s h o r t o f p r o v i d i n g t r u e a n d t o t a l c o v e r a g e f o r c a t a s t r o p h i c m e d i c a l c a r e n e e d s . F o r e x a m p l e , i n c r e a s e d m o n t h l y P a r t B p r e m i u m s w e r e s c h e d u l e d t o i n c r e a s e o v e r 1 0 0 % i n t h r e e y e a r s ( f r o m $ 4 . 9 0 i n 1 9 9 0 t o $ 1 0 . 2 0 i n 1 9 9 3 ) . T h e " s u p p l e m e n t a l p r e m i u m " p a i d b y t h o s e e l i g i b l e f o r M e d i c a r e w a s s c h e d u l e d t o i n c r e a s e a l m o s t 9 0 % i n t h e s a m e t i m e p e r i o d ( f r o m $ 2 2 . 5 0 t o $ 4 2 . 0 0 ) . T h e A c t d i d r e m o v e l i m i t a t i o n s i n t h e n u m b e r o f c o v e r e d h o s p i t a l d a y s p e r y e a r , b u t t h i s r e p r e s e n t s a t o k e n a d d i t i o n t o c o v e r a g e b e c a u s e o f t h e p r e v a l e n c e o f t h i r d - p a r t y i n s u r a n c e s a n d M e d i c a i d a n d t h e s u c c e s s o f D R G s i n d e c r e a s i n g h o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y . T h e A c t i n c r e a s e d t h e n u m b e r o f d a y s c o v e r e d i n a s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t y ( S N F ) f r o m 1 0 0 t o 1 5 0 p e r y e a r ; s i n c e , h o w e v e r , M e d i c a r e p a y s s u c h a s m a l l p o r t i o n o f t h e c o s t s a s s o c i a t e d w i t h s t a y s i n S N F s - - a b o u t o n e p e r c e n t p e r y e a r n a t i o n a l l y ( R u s s e l l 1 9 8 9 ) - - a d d i n g f i f t y d a y s o f c o v e r a g e p e r y e a r i s , l i k e w i s e , m e a n i n g l e s s f o r a l l p r a c t i c a l p u r p o s e s . I n g e n e r a l , o n l y 3 3 8 m i n i m a l p r o v i s i o n s w e r e p r o p o s e d t o s a f e g u a r d a g a i n s t i m p o v e r i s h m e n t f o r p a t i e n t s f a c e d w i t h l o n g - t e r m m e d i c a l o r n u r s i n g h o m e c o s t s . T h e A c t ’ s r e p e a l i n l a t e 1 9 8 9 ( H o l s t e i n a n d M i n k l e r 1 9 9 1 ) a m i d w i d e s p r e a d p u b l i c o u t c r y a g a i n s t i n c r e a s e d t a x a t i o n a n d t h e p l a n ’ s i n a b i l i t y t o s u b s t a n t i a l l y r e v i s e t h e m e d i c a l s y s t e m ( e s p e c i a l l y b y s e n i o r s g r o u p s ) s i g n i f i e s t h e g o v e r n m e n t ’ s g r o w i n g d i f f i c u l t y i n f o i s t i n g i t s f i n a n c i n g s c h e m e s o n t h e p u b l i c a n d t h e i r d i s e n c h a n t m e n t w i t h t h e l a c k o f s u p p o r t f o r c o m p r e h e n s i v e m e d i c a l c a r e i n s u r a n c e . I t m a y a l s o s i g n i f y a g r o w i n g r e l u c t a n c e o f t h e p u b l i c t o b e d u p e d b y t h e g o v e r n m e n t ’ s i d e o l o g i c a l p l o y s w h i c h s e r v e t o m a i n t a i n t h e s y s t e m . M u c h o f h e a l t h p l a n n i n g a n d p o l i c y i n t h i s c o u n t r y m a y b e v i e w e d a s i d e o l o g y , u s e d b y t h e s t a t e t o l e g i t i m i z e a n d s u p p o r t t h e c u r r e n t s y s t e m a n d , a t t h e s a m e t i m e , p r o v i d e t h e a p p e a r a n c e t h a t i t i s r e s p o n s i v e t o t h e n e e d s o f i t s c i t i z e n s . K r a u s e ( 1 9 7 3 : 4 6 0 ) p o i n t s o u t h o w h e a l t h p l a n n i n g a t t h e n a t i o n a l l e v e l h a s u s e d i d e o l o g y t o l e g i t i m i z e t h e s y s t e m . A l t h o u g h t h e e a r l i e r t a r g e t s o f t h e i d e o l o g y w e r e i n p a r t s p e c i f i c s u b g r o u p s i n t h e p o p u l a t i o n , t h e g e n e r a l p u b l i c h a s a l w a y s b e e n t h e m a i n t a r g e t . T h e ~ t h e m e o f c i t i z e n p a r t i c i p a t i o n i n p l a n n i n g g r e w w i t h e a c h p r o g r a m , w h i l e i t s a c t u a l a b s e n c e r e m a i n e d c o n s t a n t . I n s h o r t , t h e i n c r e a s i n g d e m a n d s f o r p u b l i c a c c o u n t a b i l i t y , p a r t i c i p a t i o n , a n d c o n t r o l o f h e a l t h s e r v i c e s p l a n n i n g i s b e i n g m e t w i t h t h e i n c r e a s i n g u s e o f i d e o l o g y a s a s y m b o l i c , n o t r e a l , r e s p o n s e t o t h e d e m a n d s . T h i s p r o c e s s i s t h e i n e v i t a b l e c o n s e q u e n c e o f t e c h n o c r a t i c r a t i o n a l i z a t i o n w i t h i n a s y s t e m w h e r e 3 3 9 t h e i n s i d e t e c h n o c r a t s w o r k i n m u t u a l c o o p e r a t i o n w i t h , o r a s a g e n t s f o r , o u t s i d e i n t e r e s t g r o u p s p r i m a r i l y c o n c e r n e d w i t h t h e p e r p e t u a t i o n o f p r o f i t s a n d t h e m a i n t e n a n c e o f t h e i r e x i s t i n g p o w e r a n d c o n t r o l o v e r t h e s y s t e m . I t i s a r g u e d h e r e t h a t D R G s a r e a n i d e o l o g i c a l p l o y i n t h a t t h e y a r e p r e s e n t e d a s a s y s t e m g e a r e d t o w a r d i n c r e a s i n g t h e q u a l i t y o f c a r e d e l i v e r e d a n d r e d u c i n g m e d i c a l c o s t s , b u t t h e y c a n d e m o n s t r a t e n e i t h e r . T h e y h a v e i m p a c t e d h o w a n d w h e r e c a r e i s d e l i v e r e d b u t t h e y h a v e n o t y e t s e r i o u s l y a f f e c t e d t h e p r i m a r y s o u r c e o f m e d i c a l c o n t r o l a n d c o s t s - - p h y s i c i a n s - - o r t h e f a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o q u a l i t y c a r e f o r p a t i e n t s . I f O f f e ( 1 9 8 4 : 1 3 - 1 4 ) i s r i g h t , a n d . " w e l f a r e s t a t e s y s t e m s g e n e r a t e m o r e p o l i c y f a i l u r e s , p o l i t i c a l c o n f l i c t a n d s o c i a l r e s i s t a n c e t h a n t h e y a r e c a p a b l e o f r e s o l v i n g , " t h e n D R G s m a y n o t w o r k i n c o n t a i n i n g m e d i c a l c o s t s . T h e y m a y , i n f a c t , a s m a n y o f t h e i r c r i t i c s a r g u e d e a r l y o n , i d e a l l y r e p r e s e n t t h e t y p e o f p o l i c y i n t e r v e n t i o n w h i c h i n c r e a s e s c o n f l i c t a n d s o c i a l r e s i s t a n c e t o t h e e x t e n t t h a t t h e s y s t e m i t s e l f i s t h r e a t e n e d . T h o u g h , t o d a t e , t h i s h a s n o t b e e n a p p a r e n t , t h a t s o m e t h i n g m u s t b e d o n e i s c l e a r ; e x p e n d i t u r e s f o r m e d i c a l c a r e i n t h e U . S . c o n t i n u e t o r i s e a t a n a l a r m i n g r a t e . O v e r t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , t h e p e r c e n t a g e o f t h e U n i t e d S t a t e ’ s G r o s s N a t i o n a l P r o d u c t ( G N P ) u s e d t o p a y f o r m e d i c a l s e r v i c e s w e n t f r o m u n d e r 1 1 % t o 1 2 . 2 % ( L a n s i n g S t a t e J o u r n a l 1 9 9 1 a ) . O t h e r c o u n t r i e s p r o v i d e m e d i c a l s e r v i c e s a s e f f e c t i v e l y a s t h e U n i t e d 3 4 0 S t a t e s ( o r b e t t e r ) a n d s p e n d l e s s m o n e y , p e r c a p i t a . F o r e x a m p l e , a d m i n i s t r a t i v e c o s t s f o r C a n a d a ’ s u n i v e r s a l p u b l i c i n s u r a n c e s y s t e m a v e r a g e a b o u t 2 . 5 % o f c o s t s , o n e - f o u r t h t h e o v e r h e a d . o f ' p r i v a t e U . S . i n s u r e r s ( H i m m e l s t e i n a n d W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 : 4 4 3 ) . C o s t - c o n t a i n m e n t h a s b e e n s u c c e s s f u l i n l o w e r i n g m e d i c a l c o s t s t h r o u g h o u t t h e E u r o p e a n c o m m u n i t y a n d t h e y a r e n o w f o c u s i n g o n c o n t r o l l i n g p u b l i c s p e n d i n g i n g e n e r a l ( B l a u p a i n 1 9 8 8 ) . I t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h e i m p l e m e n t a t i o n o f c o s t - c o n t a i n m e n t i s a n o n - g o i n g p r o c e s s a n d t h a t i t s e f f e c t s a r e s t i l l b e i n g r e a l i z e d . A s O f f e ( 1 9 8 4 : 1 0 8 ) n o t e s : T h e m a t e r i a l e f f e c t s o f s o c i a l p o l i c y i n n o v a t i o n s w i l l b e f o r g e d o n l y i n t h e c o u r s e o f t h e i r s o c i a l i m p l e m e n t a t i o n , a n d t h e a m b i v a l e n c e o f n e w m e a s u r e s a n d a g e n c i e s w i l l b e r e s o l v e d i n t o u n a m b i g u o u s " i m p a c t s " o n l y w h e n t h e s o c i o - s t r u c t u r a l l y c o n d i t i o n e d r e l a t i o n s o f p o w e r a n d c o n f l i c t s h a v e b e s t o w e d t h i s u n a m b i g u i t y u p o n t h e m . A n d : [ T ] h e f u n c t i o n o f " s h a p i n g s o c i e t y " o f s t a t e s o c i a l p o l i c y i s l i m i t e d t o t h e d e f i n i t i o n o f t h e t h e m e s , t i m e s a n d m e t h o d s o f c o n f l i c t a n d , t h u s , t o t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e p o l i t i c a l - i n s t i t u t i o n a l f r a m e w o r k - - a n d n o t t h e o u t c o m e - - o f p r o c e s s e s o f s o c i a l p o w e r . ( O f f e 1 9 8 4 : 1 0 8 - 1 0 9 ) T h i s d i s s e r t a t i o n h a s d e s c r i b e d t h e f r a m e w o r k , o r c o n t e x t , o f t h e " s o c i a l i m p l e m e n t a t i o n " o f D R G s - - t h e i r t h e m e s a n d t h e t y p e s o f c o n f l i c t t h e y e n g e n d e r a m o n g p r o v i d e r s o f m e d i c a l c a r e a n d t h e r e c i p i e n t s o f m e d i c a l 3 4 1 s e r v i c e s . T h i s p r o c e s s i s o n g o i n g a n d f a r f r o m c o m p l e t e . D R G s h a v e a l t e r e d h o w m e d i c a l s e r v i c e s a r e d e l i v e r e d a n d t h e e x i s t e n t i a l e x p e r i e n c e o f p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s a s r e c i p i e n t s o f m e d i c a l c a r e . I h a v e a t t e m p t e d t o s h e d l i g h t o n s o m e o f t h e c h a n g e s w i t h i n . a . U . S . c o m m u n i t y b r o u g h t a b o u t b y D R G s a n d w h a t t h e y m e a n f o r p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s . T h e e f f e c t s o f D R G s a n d o t h e r c o s t — c o n t a i n m e n t s t r a t e g i e s h a v e b e e n o u t l i n e d a n d t h e w a y s p r o v i d e r s a n d p a t i e n t s p e r c e i v e a n d r e s p o n d t o t h e s e c h a n g e s h a s b e e n d i s c u s s e d . I t i s u n l i k e l y t h e s e t r e n d s w i l l a b a t e i n t h e n e a r f u t u r e . I n c r e a s e d i n v o l v e m e n t o f s t a t e a n d c o r p o r a t e i n t e r e s t s i n t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s w i l l c e r t a i n l y i m p a c t l o n g - s t a n d i n g t r a d i t i o n s i n t h e f u t u r e m o r e t h a n h a s a l r e a d y b e e n t h e c a s e . A n a n a l y s i s o f t h e " u l t i m a t e " o u t c o m e o r i m p a c t o f t h e s e e n d e a v o r s , i f e v e n p o s s i b l e , m u s t a w a i t f u t u r e s t u d y o f t h e d y n a m i c s o c i a l s t r u c t u r e s a n d p r o c e s s e s c o n s t a n t l y b e i n g f o r g e d v i a s o c i a l i n t e r a c t i o n s i n v o l v e d w i t h t h e d e l i v e r y o f m e d i c a l s e r v i c e s . A P P E N D I C E S A P P E N D I X A I N T E R V I E W G U I D E S 1 0 . 1 1 . A P P E N D I X A I N T E R V I E W G U I D E S P o l i c y I n t e r v i e w G u i d e T i t l e L e n g t h o f t i m e i n p o s i t i o n ( B a c k g r o u n d , t r a i n i n g ) M i s s i o n o f a g e n c y ( d e p a r t m e n t , c o m m i t t e e , s o c i e t y ) - F u n c t i o n s - F u n d i n g - H i e r a r c h y ‘ W h a t i s c o s t - c o n t a i n m e n t t o y o u ? W h a t d o y o u t h i n k a b o u t i t ? I n w h a t w a y s h a s y o u r a g e n c y b e e n i n v o l v e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t o v e r t h e p a s t f e w y e a r s ? - S t e p s t a k e n - G r o u p s , p e o p l e d e a l t w i t h ( l e g i s l a t o r s , h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s , d o c t o r s , o t h e r p r o v i d e r s , f a m i l i e s , n u r s i n g h o m e s , i n s u r a n c e c o m p a n y , e l d e r l y ) W h o i s m o s t a f f e c t e d b e c a u s e o f c o s t - c o n t a i n m e n t ? - W h o e l s e i s a f f e c t e d ? - E l d e r l y s i n g l e d o u t , a f f e c t e d d i s p r o p o r t i o n a t e l y ? W h a t a r e t h e e f f e c t s ? M a i n p r o b l e m s ? M a i n b e n e f i t s ? W h y c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h o s e i n t e r e s t s a r e s e r v e d ? W h a t w i l l f u t u r e c o s t - c o n t a i n m e n t e f f o r t s l o o k l i k e ? ! W h a t w o u l d y o u c h a n g e a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t i f y o u c o u l d ? H o w w o u l d y o u m a k e i t a b e t t e r s y s t e m ? W h o e l s e s h o u l d I t a l k t o ? 3 4 2 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . 3 4 3 A d m i n i s t r a t o r I n t e r v i e w G u i d e T i t l e A g e N u m b e r o f y e a r s i n c u r r e n t p o s i t i o n P r e v i o u s p o s i t i o n s i n s a m e ( a n d o t h e r ) o r g a n i z a t i o n H o w d o y o u f e e l a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? H o w h a s h o s p i t a l ( c l i n i c ) b e e n a f f e c t e d b y c o s t - c o n t a i n m e n t i n g e n e r a l ? W h o i s a f f e c t e d t h e m o s t ? I n w h a t w a y s ? W h a t h a v e b e e n t h e r e s p o n s e s o f t h e h o s p i t a l ( c l i n i c ) t o c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h o i s i n v o l v e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t ( F e d e r a l & s t a t e ) ? W h o i s i n v o l v e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t w i t h i n t h e h o s p i t a l ( c l i n i c ) ? W h a t a r e t h e m a j o r p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t a r e t h e b e n e f i t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G S ? W h a t w i l l b e t h e f u t u r e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t w i l l f u t u r e e f f o r t s l o o k l i k e ? W h a t w o u l d y o u c h a n g e a b o u t c o s t — c o n t a i n m e n t / D R G s i f y o u c o u l d ? H o s p i t a l c e n s u s H o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y W h o e l s e s h o u l d I t a l k t o ? 1 0 . 1 1 . 1 2 . 1 3 . 3 4 4 P r o v i d e r I n t e r v i e w G u i d e J o b t i t l e N u m b e r o f y e a r s i n p r a c t i c e ( j o b ) S p e c i a l t y ( c e r t i f i e d ? ) P r o p o r t i o n o f p r a c t i c e ( s e r v i c e , w a r d ) o v e r 6 5 ; M e d i c a r e ; M e d i c a i d W h a t i s c o s t — c o n t a i n m e n t / D R G s t o y o u ? W h y d o e s i t e x i s t ? H o w d o y o u f e e l a b o u t c o s t ~ c o n t a i n m e n t I D R G s ? W h a t h a v e b e e n e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ( o n p a t i e n t s , h o s p i t a l , p r o v i d e r s ) ? W h o h a s b e e n m o s t a f f e c t e d ? W h a t s t e p s h a s t h e h o s p i t a l ( c l i n i c ) t a k e n i n r e s p o n s e t o c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? - W h o i s i n v o l v e d ? - H o w d o e s i t w o r k ? - H o w h a s i t c h a n g e d s i n c e D R G s b e g a n ? - H o w d o t h e c h a n g e s a f f e c t y o u ? ( D i s c h a r g e p l a n n i n g , U R , e d u c a t i o n , l i m i t e d s e r v i c e s ) W h a t w i l l b e t h e f u t u r e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t w i l l f u t u r e e f f o r t s l o o k l i k e ? - W h a t a r e t h e m a j o r p r o b l e m s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t a r e t h e b e n e f i t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t w o u l d y o u c h a n g e a b o u t c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s i f y o u c o u l d ? W h o e l s e s h o u l d I t a l k t o ? 1 0 . 1 1 . 1 2 . 3 4 5 P a t i e n t I n t e r v i e w G u i d e R e a s o n f o r a d m i s s i o n L e n g t h o f S t a y A t t e n d i n g ’ s n a m e S p e c i a l i s t s u s e d E v e r b e e n t o h o s p i t a l ( d o c t o r ) b e f o r e f o r t h e s a m e r e a s o n ? W h e n ? I s t h i s s t a y / v i s i t d i f f e r e n t f r o m p r e v i o u s o n e s ? H o w ? W h y d o y o u t h i n k i t ’ s d i f f e r e n t ? W h o / w h a t c a u s e d t h e c h a n g e s ? H o w o f t e n h o s p i t a l i z e d i n p a s t 5 y e a r s ? F o r w h a t ? W h i c h h o s p i t a l ? L e n g t h o f S t a y e a c h t i m e A t t e n d i n g ’ s n a m e S p e c i a l i s t s u s e d M a j o r p r o c e d u r e s ( i n p a t i e n t ) D i s c h a r g e P l a n n i n g e x p e r i e n c e s W h o i n v o l v e d ? C h a n g e d f r o m a d m i s s i o n t o a d m i s s i o n ? W h o w e n t t o l i v e w i t h ( s u p p o r t n e t w o r k ) ? O u t p a t i e n t p r o c e d u r e s H o w d i d y o u p a y f o r t h i s c a r e ? D o y o u h a v e m e d i c a l i n s u r a n c e ? W h a t k i n d ? D o e s i t c o v e r y o u r n e e d s ? W h y / w h y n o t . H o w o f t e n d o y o u g e n e r a l l y s e e y o u r p h y s i c i a n o v e r t h e c o u r s e o f a y e a r ? H o w l o n g h a v e y o u b e e n s e e i n g h i m / h e r ? H a v e y o u e v e r h e a r d a b o u t D R G s / h e a l t h c a r e c o s t — c o n t a i n m e n t ? W h a t d o y o u t h i n k / f e e l a b o u t i t ? W h y d o e s i t e x i s t ? W h o i s r e s p o n s i b l e f o r i t ? W o u l d y o u s a y c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s a f f e c t e d t h e h e a l t h c a r e y o u r e c e i v e d o v e r t h e p a s t f e w y e a r s ? H o w ? 3 4 6 P a t i e n t I n t e r v i e w G u i d e ( c o n t . ) 1 3 . 1 4 . 1 5 . 1 6 . 1 7 . 1 8 . 1 9 . 2 0 . W h a t d o y o u t h i n k a r e t h e m a j o r p r o b l e m s r e l a t e d t o c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t a r e t h e b e n e f i t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t d o y o u t h i n k w i l l b e t h e f u t u r e e f f e c t s o f c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s ? W h a t w o u l d y o u c h a n g e r e g a r d i n g c o s t - c o n t a i n m e n t / D R G s i f y o u c o u l d ? A g e H i g h e s t s c h o o l g r a d e c o m p l e t e d L i v i n g a r r a n g e m e n t s H o w o f t e n s e e c h i l d r e n / o t h e r r e l a t i v e s / F r i e n d s ? W h o e l s e s h o u l d I t a l k t o ? A P P E N D I X B P R O X Y D E C I S I O N M A K I N G S C E N A R I O S ( F O R E L D E R L Y S U B J E C T S ) A P P E N D I X B P r o x y D e c i s i o n M a k i n g S c e n a r i o s ( F o r E l d e r l y S u b j e c t s ) w h e n . P r e s e n t a t i o n o r d e r ( 1 , 2 , 3 , 4 ) I n t e r v i e w e r N a m e D a t e F i r s t n a m e L a s t N a m e S u b j e c t N o . M r . J o n e s i s 7 0 y e a r s o f a g e , a n d h a s h a d a s e v e r e h e a d i n j u r y c a u s e d b y a f a l l . T h e i n j u r y i s n o t l o n g e r l i f e - t h r e a t e n i n g , b u t i t c a u s e d e x t e n s i v e d a m a g e t o h i s b r a i n , a n d h i s d o c t o r s h o l d o u t l i t t l e h o p e t h a t h i s m e n t a l c o n d i t i o n w i l l i m p r o v e . H e o f t e n c a n n o t r e m e m b e r t h e n a m e s o f c l o s e r e l a t i v e s . M r . J o n e s h a s l o s t b a s i c t o i l e t i n g s k i l l s , a n d r e q u i r e s a s s i s t a n c e i n t h e b a t h r o o m . S o m e t i m e s , h e i s f r i g h t e n e d b y o r d i n a r y o b j e c t s ( t h e s h o w e r , f o r e x a m p l e ) . A t o t h e r t i m e s , M r . J o n e s t a k e s d e l i g h t i n e v e n t s a r o u n d h i m , s u c h a s w a t c h i n g T V o r l i s t e n i n g t o s w i n g - e r a m u s i c . M r . J o n e s h a s a l u n g c o n d i t i o n w h i c h i s u n r e l a t e d t o h i s h e a d i n j u r y . T h e c o n d i t i o n i s n o t i m m e d i a t e l y l i f e - t h r e a t e n i n g , b u t d o e s c a u s e r e p e a t e d b o u t s o f p n e u m o n i a a n d h i g h f e v e r . T h e p n e u m o n i a c a n b e t r e a t e d w i t h a n t i b i o t i c s , b u t e a c h e p i s o d e l e a v e s h i m a b i t w e a k e r t h a n b e f o r e . T h e t r e a t m e n t i s n o t p a i n f u l , b u t i n t h e p a s t h e h a s b e c o m e a g i t a t e d a n d f r i g h t e n e d b y i t ( e s p e c i a l l y t h e i n t r a v e n o u s t u b e s ) , a n d h i s n u r s e s h a v e h a d t o r e s t r a i n h i m w i t h c u f f s a r o u n d h i s w r i s t s . ‘ I f M r . J o n e s w a s n ’ t g i v e n t h e a n t i b i o t i c s , i t i s v e r y l i k e l y t h a t h e w o u l d d i e f r o m t h e p n e u m o n i a , a f t e r g r a d u a l l o s s o f c o n s c i o u s n e s s . D e a t h f r o m p n e u m o n i a i s u s u a l l y p e a c e f u l ; p n e u m o n i a u s e d t o b e c a l l e d " t h e o l d m a n ’ s f r i e n d . " 3 4 7 3 4 8 S c e n a r i o 1 ( c o n t . ) I m a g i n e t h a t y o u w e r e i n a s i t u a t i o n l i k e t h e o n e j u s t d e s c r i b e d . W o u l d y o u w a n t t o h a v e t h e a n t i b i o t i c t r e a t m e n t ? ( c h e c k o n e ) Y e s N o H o w s u r e d o y o u f e e l a b o u t t h i s c h o i c e ? ( c h e c k o n e ) V e r y s u r e S u r e S o m e d o u b t s V e r y u n s u r e W h a t i s t h e m o s t i m p o r t a n t r e a s o n f o r y o u r d e c i s i o n ? ( d e s c r i b e ) H e r e a r e s o m e f a c t o r s t h a t s o m e p e o p l e m i g h t c o n s i d e r i n r e a c h i n g a d e c i s i o n . I n y o u r o w n t h i n k i n g a b o u t y o u r d e c i s i o n , h o w i m p o r t a n t i s e a c h o f t h e s e c o n s i d e r a t i o n s ? T h i s i s h o w t h e r a t i n g s a r e u s e d : " N o i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s n o t t r u e O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , b u t i t h a s n o t h i n g t o d o w i t h y o u r d e c i s i o n . " L i t t l e i m p o r t a n c e " o r " s o m e i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e i t h a d s o m e i n f l u e n c e o n y o u r d e c i s i o n , b u t i t w a s n o t o n e o f t h e m a i n r e a s o n s . O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , a n d g a v e i t s o m e c o n s i d e r a t i o n , b u t i t w a s o u t w e i g h e d b y o t h e r f a c t o r s . " M u c h i m p o r t a n c e " o r " g r e a t i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s o n e o f t h e m a i n r e a s o n s f o r y o u r d e c i s i o n . 3 4 9 S c e n a r i o 1 ( c o n t . ) N o L i t t l e S o m e M u c h G r e a t I m p o r t a n c e I m p o r t a n c e _ _ I c o u l d s e l d o m r e m e m b e r f a m i l y o r f r i e n d s . M y l i f e i s s a c r e d , n o m a t t e r w h a t i t s q u a l i t y . I w o u l d h a v e n o c o n t r o l o v e r m y s e l f . I w o u l d s t i l l h a v e s o m e h a p p i n e s s i n l i v i n g . I w o u l d b e a b u r d e n t o o t h e r s . I c o u l d s t i l l l i v e a l o n g t i m e w i t h t r e a t m e n t . A n t i b i o t i c s a r e a s i m p l e a n d e f f e c t i v e t r e a t m e n t . W h i c h c o n s i d e r a t i o n i s t h e m o s t i m p o r t a n t o n e f o r y o u ? W h i c h i s t h e 2 n d m o s t i m p o r t a n t ? W h a t i s t h e 3 r d ? I d e n t i f y e a c h o f y o u r t o p t h r e e r e a s o n s b y w r i t i n g i t s n u m b e r ( 1 , 2 , o r 3 ) i n t h e s p a c e t o t h e l e f t . 3 5 0 S o e n e m i e s “ . . . 2 n a — c o l - P r e s e n t a t i o n o r d e r ( 1 , 2 , 3 , 4 ) I n t e r v i e w e r N a m e D a t e F i r s t n a m e L a s t N a m e S u b j e c t N o . M r . H a r m o n i s a 7 5 - y e a r o l d c a r d i a c p a t i e n t w h o h a s h a d 2 p r e v i o u s h e a r t a t t a c k s , a n d n o w h a s c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e , w h i c h i s u n d e r c o n t r o l w i t h m e d i c a t i o n s . H e l i v e s w i t h h i s w i f e i n t h e h o m e t h e y h a v e o w n e d f o r 3 0 y e a r s . H i s o n l y c h i l d , a s o n , l i v e s i n C a l i f o r n i a . H i s w i f e i s i n g e n e r a l l y g o o d h e a l t h , a n d s h e a n d h e r h u s b a n d a r e a c t i v e i n c o m m u n i t y a f f a i r s , d e s p i t e M r . H a r m o n ’ s h e a r t c o n d i t i o n . M r . H a r m o n i s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l w h e n h e s u f f e r s a t h i r d h e a r t a t t a c k . A f t e r h i s h e a r t i s r e v i v e d a n d s t a b i l i z e d i n t h e e m e r g e n c y r o o m , h e i s t r a n s f e r r e d t o t h e c a r d i a c i n t e n s i v e c a r e u n i t . O n e w e e k a f t e r h i s h e a r t a t t a c k , h e r e m a i n s i n a c o m a , w i t h t h e d o c t o r s g i v i n g h i m a 5 0 - 5 0 c h a n c e o f r e g a i n i n g c o n s c i o u s n e s s . S h o u l d h e r e g a i n c o n s c i o u s n e s s , h i s p h y s i c a l a c t i v i t y w i l l b e q u i t e r e s t r i c t e d , b e c a u s e o f t h e d a m a g e t o t h i s h e a r t . C h a n c e s a r e h e w i l l s p e n d t h e m a j o r i t y o f h i s t i m e i n b e d , o n l y g e t t i n g u p t o w a l k s h o r t d i s t a n c e s o r s i t f o r b r i e f a m o u n t s o f t i m e , b e f o r e h e b e c o m e s p h y s i c a l l y e x h a u s t e d . B e c a u s e o f h i s h e a r t c o n d i t i o n , h i s d o c t o r b e l i e v e s h e m a y h a v e a n o t h e r h e a r t a t t a c k w h i l e i n t h e h o s p i t a l . T h e r e f o r e , a d e c i s i o n m u s t b e m a d e r e g a r d i n g w h e t h e r o r n o t M r . H a r m o n s h o u l d b e r e s u s c i t a t e d , i f h e h a s a n o t h e r h e a r t a t t a c k . I f h e i s r e s u s c i t a t e d , t h e r e i s a s t r o n g p o s s i b i l i t y h e w i l l n o t s u r v i v e t o l e a v e t h e h o s p i t a l . F u r t h e r m o r e , a n y h e a r t a t t a c k h e s u f f e r s w i l l l e a v e h i m m o r e p h y s i c a l l y d e b i l i t a t e d . T h e r e i s a l s o t h e c h a n c e t h a t t h e r e s u s c i t a t i o n e f f o r t s b y t h e m e d i c a l t e a m w o u l d c a u s e i n j u r y , s u c h a s f r a c t u r e d r i b s o r a p u n c t u r e d l u n g . I m a g i n e t h a t y o u w e r e i n a s i t u a t i o n l i k e t h e o n e j u s t d e s c r i b e d . W o u l d y o u w a n t t o h a v e t h e a n t i b i o t i c t r e a t m e n t ? ( c h e c k o n e ) Y e s N o ! : 1 3 5 1 S c e n a r i o 2 ( c o n t . ) H o w s u r e d o y o u f e e l a b o u t t h i s c h o i c e ? ( c h e c k o n e ) V e r y s u r e S u r e S o m e d o u b t s V e r y u n s u r e W h a t i s t h e m o s t i m p o r t a n t r e a s o n f o r y o u r d e c i s i o n ? ( d e s c r i b e ) H e r e a r e s o m e f a c t o r s t h a t s o m e p e o p l e m i g h t c o n s i d e r i n r e a c h i n g a d e c i s i o n . I n y o u r o w n t h i n k i n g a b o u t y o u r d e c i s i o n , h o w i m p o r t a n t i s e a c h o f t h e s e c o n s i d e r a t i o n s ? T h i s i s h o w t h e r a t i n g s a r e u s e d : " N o i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s n o t t r u e O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , b u t i t h a s n o t h i n g t o d o w i t h y o u r d e c i s i o n . " L i t t l e i m p o r t a n c e " o r " s o m e i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e i t h a d s o m e i n f l u e n c e o n y o u r d e c i s i o n , b u t i t w a s n o t o n e o f t h e m a i n r e a s o n s . O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , a n d g a v e i t s o m e c o n s i d e r a t i o n , b u t i t w a s o u t w e i g h e d b y o t h e r f a c t o r s . - ” M u c h i m p o r t a n c e " o r " g r e a t i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s o n e o f t h e m a i n r e a s o n s f o r y o u r d e c i s i o n . 3 5 2 S c e n a r i o 2 ( c o n t . ) N o L i t t l e S o m e M u c h G r e a t I m p o r t a n c e I m p o r t a n c e M y p h y s i c a l a c t i v i t y w o u l d b e s e v e r e l y r e s t r i c t e d i f I s u r v i v e . M y c o n d i t i o n w i l l p r o b a b l y g e t w o r s e . I m a y s u f f e r o t h e r i n j u r i e s , s u c h a s f r a c t u r e d r i b s o r a p u n c t u r e d l u n g , i f I s u r v i v e . I m a y r e g a i n c o n s c i o u s n e s s . I m a y b e a b l e t o e n j o y l i f e w i t h m y w i f e , d e s p i t e m y m e d i c a l p r o b l e m s . T h e r e i s a l w a y s t h e c h a n c e t h a t t h e r a p y c o u l d b e m o r e e f f e c t i v e t h a n t h e d o c t o r s t h i n k . I w o u l d b e a b u r d e n t o o t h e r s . W h i c h c o n s i d e r a t i o n i s t h e m o s t i m p o r t a n t o n e f o r y o u ? W h i c h i s t h e 2 n d m o s t i m p o r t a n t ? W h a t i s t h e 3 r d ? I d e n t i f y e a c h o f y o u r t o p t h r e e r e a s o n s b y w r i t i n g i t s n u m b e r ( 1 , 2 , o r 3 ) i n t h e s p a c e t o t h e l e f t . 3 5 3 S c e n a r . i . q . . . . 3 P r e s e n t a t i o n o r d e r ( 1 , 2 , 3 , 4 ) I n t e r v i e w e r N a m e D a t e F i r s t n a m e L a s t N a m e S u b j e c t N o . M r s . L a k e i s 6 0 y e a r s o l d a n d i s i n t h e h o s p i t a l a f t e r s u f f e r i n g a s t r o k e t w o w e e k s a g o . S h e i s n o l o n g e r i n d a n g e r o f d y i n g f r o m t h e s t r o k e , b u t h e r p h y s i c a l a n d m e n t a l a b i l i t i e s h a v e n o t i m p r o v e d s i n c e i t o c c u r r e d . S h e r e q u i r e s t o t a l n u r s i n g c a r e . H e r l e f t s i d e i s p a r a l y z e d , a n d s h e i s u n a b l e t o f e e d o r b a t h e h e r s e l f . S h e i s m e n t a l l y c o n f u s e d , a n d s h e d o e s n o t r e c o g n i z e h e r f a m i l y . P r i o r t o t h e s t r o k e , M r s . L a k e h a d a g r e e d t o t h e i n s e r t i o n o f a p a c e m a k e r f o r a c h r o n i c h e a r t c o n d i t i o n s h e h a s . S h e w a s g o i n g t o c o n t a c t h e r d o c t o r t o s c h e d u l e t h e o p e r a t i o n t h e d a y s h e h a d t h e s t r o k e . M r s . L a k e h a d b e e n t o l d b y h e r p h y s i c i a n t h a t w i t h o u t t h e p a c e m a k e r , s h e w o u l d d i e o f h e a r t f a i l u r e w i t h i n a y e a r ; w i t h t h e p a c e m a k e r s h e c o u l d r e a s o n a b l y e x p e c t t o l i v e t e n t o t w e n t y y e a r s . T h e d o c t o r s c a n n o t t e l l f o r c e r t a i n h o w m u c h s h e w i l l r e c o v e r f r o m t h e s t r o k e . I t i s l i k e l y s h e w i l l r e m a i n i n h e r p r e s e n t c o n d i t i o n ; b u t t h e r e ’ s a l w a y s t h e p o s s i b i l i t y t h a t s h e m i g h t r e g a i n s o m e o f h e r p h y s i c a l a n d m e n t a l a b i l i t i e s . S i n c e h e r h u s b a n d ’ s d e a t h f i v e y e a r s a g o , M r s . L a k e h a s w o r k e d p a r t - t i m e . S h e h a s 8 5 0 , 0 0 0 i n a s a v i n g s a c c o u n t . S h e u s e s t h e i n t e r e s t f r o m t h i s a c c o u n t t o s u p p l e m e n t h e r w a g e s . T h e c o m b i n e d i n c o m e h a s b e e n e n o u g h t o m e e t h e r l i v i n g e x p e n s e s . S h e h a s a s m a l l p r i v a t e h e a l t h i n s u r a n c e p o l i c y . T h i s p o l i c y w i l l c o v e r m o s t o f h e r h o s p i t a l e x p e n s e s , i n c l u d i n g t h e p a c e m a k e r . B u t i t w i l l n o t c o v e r t h e e x p e n s e s o f l o n g - t e r m n u r s i n g h o m e c a r e , w h i c h w i l l h a v e t o b e m e t i f t h e p a c e m a k e r i s i n s e r t e d a n d s h e r e m a i n s p h y s i c a l l y a n d m e n t a l l y h a n d i c a p p e d f r o m t h e s t r o k e . M e d i c a i d w o u l d p a y f o r h e r n u r s i n g h o m e c a r e , b u t o n l y a f t e r m o s t o f t h e $ 5 0 , 0 0 0 s a v i n g a c c o u n t i s u s e d u p . H e r c h i l d r e n c a n n o t p r o v i d e a n y f i n a n c i a l h e l p . W i t h s e v e r a l o f t h e r e c h i l d r e n r e a d y t o s t a r t c o l l e g e , t h e i r ' f a m i l y b u d g e t s a r e s t r e t c h e d v e r y t h i n . T h e y c e r t a i n l y c a n n o t a f f o r d $ 1 7 , 0 0 0 a y e a r , w h i c h i s w h a t i t w o u l d c o s t t h e s t a t e i f h e r s a v i n g s w e r e u s e d u p a n d s h e w a s p u t o n M e d i c a i d . 3 5 4 S c e n a r i o 3 ( c o n t . ) I m a g i n e t h a t y o u w e r e i n a s i t u a t i o n l i k e t h e o n e j u s t d e s c r i b e d . W o u l d y o u w a n t t o h a v e t h e a n t i b i o t i c t r e a t m e n t ? ( c h e c k o n e ) Y e s N o H o w s u r e d o y o u f e e l a b o u t t h i s c h o i c e ? ( c h e c k o n e ) V e r y s u r e S u r e S o m e d o u b t s V e r y u n s u r e W h a t i s t h e m o s t i m p o r t a n t r e a s o n f o r y o u r d e c i s i o n ? ( d e s c r i b e ) H e r e a r e s o m e f a c t o r s t h a t s o m e p e o p l e m i g h t c o n s i d e r i n r e a c h i n g a d e c i s i o n . I n y o u r o w n t h i n k i n g a b o u t y o u r d e c i s i o n , h o w i m p o r t a n t i s e a c h o f t h e s e c o n s i d e r a t i o n s ? T h i s i s h o w t h e r a t i n g s a r e u s e d : " N o i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s n o t t r u e O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , b u t i t h a s n o t h i n g t o d o w i t h y o u r d e c i s i o n . " L i t t l e i m p o r t a n c e " o r " s o m e i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e i t h a d s o m e i n f l u e n c e o n y o u r d e c i s i o n , b u t i t w a s n o t o n e o f t h e m a i n r e a s o n s . O r . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s t r u e , a n d g a v e i t s o m e c o n s i d e r a t i o n , b u t i t w a s o u t w e i g h e d b y o t h e r f a c t o r s . " M u c h i m p o r t a n c e " o r " g r e a t i m p o r t a n c e " . Y o u b e l i e v e t h e s t a t e m e n t i s o n e o f t h e m a i n r e a s o n s f o r y o u r d e c i s i o n . 3 5 5 S c e n a r i o 3 ( c o n t . ) N o L i t t l e S o m e M u c h G r e a t I m p o r t a n c e I m p o r t a n c e I t ’ s j u s t p o s s i b l e t h a t I m i g h t r e c o v e r f r o m t h e s t r o k e . T h e p a c e m a k e r w i l l g r e a t l y i n c r e a s e t h e y e a r s I h a v e l e f t . $ 1 7 , 0 0 0 a y e a r i s t o o m u c h f o r t h e s t a t e t o s p e n d o n a p e r s o n i s t h i s c o n d i t i o n . I w o u l d w a n t t o l e a v e s o m e m o n e y f o r m y c h i l d r e n a n d g r a n d c h i l d r e n . I t ’ s b e t t e r t o d i e i n a s h o r t w h i l e t h a n t o l i n g e r f o r y e a r s i n t h i s c o n d i t i o n . L i f e i s s a c r e d , n o m a t t e r w h a t i t s q u a l i t y . I w o u l d b e a b u r d e n t o o t h e r s W h i c h c o n s i d e r a t i o n i s t h e m o s t i m p o r t a n t o n e f o r y o u ? W h i c h i s t h e 2 n d m o s t i m p o r t a n t ? W h a t i s t h e 3 r d ? I d e n t i f y e a c h o f y o u r t o p t h r e e r e a s o n s b y w r i t i n g i t s n u m b e r ( 1 , 2 , o r 3 ) i n t h e s p a c e t o t h e l e f t . A P P E N D I X C D R G C L A S S I F I C A T I O N T R E E S A P P E N D I X C D R G C L A S S I F I C A T I O N T R E E S M D C 4 : D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e R e s p i r a t o r y S y s t e m ( G r i m a l d i a n d M i c h e l e t t i 1 9 8 3 : 2 2 8 - 2 2 9 ) S u r g i c a l P a r t i t i o n i n g O p e r a t i n g R o o m P r o c e d u r e 1 . . . . M e d i c a l P a r t i t i o n i n g ( s e e p . 3 9 9 ) P r o c e d u r e , C a t e g o r y [ M a j o r O t h e r O p e r a t i n g C h e s t R o o m P r o c e d u r e s D R G 7 5 C o m o r b i d i t i e s / C o m p l i c a t i o n s Y e s N o L D R G 7 6 I [ D R G 7 7 I 3 5 6 Y D e R G s 7 / 9 i \ I ] [ o D ' R ’ G 8 0 ] [ D a c a s j l n n o e j 3 5 7 D R G C l a s s i f i c a t i o n T r e e s ( c o n t . ) M D C 4 : D i s e a s e s a n d D i s o r d e r s o f t h e R e s p i r a t o r y S y s t e m ( G r i m a l d i a n d M i c h e l e t t i 1 9 8 3 : 2 2 8 - 2 2 9 ) M e d i c a l P a r t i t i o n i n g I P r i n c i p a l D i a g n o s i s J 1 " " P P u l m o n a r y I n f e c t i o n s a n d N e o p l a s m s M a j o r E m b o l i s m I n f l a m m a t i o n s [ C h e s t T r a u m a D R G 7 8 [ D R G 8 2 A g e , A g e 7 0 C o m o r b i d i t i e s / 1 8 + 0 - 1 7 C o m p l i c a t i o n s — A g e 7 0 C o m o r b i d i t i e s / D R G 8 1 C o m p l i c a t i o n s B I B L I O G R A P H Y B I B L I O G R A P H Y A c h e n b a u m , W . A n d r e w 1 9 8 6 T h e E l d e r l y ’ s S o c i a l S e c u r i t y E n t i t l e m e n t s a s a M e a s u r e o f M o d e r n A m e r i c a n L i f e . I n O l d A g e i n a B u r e a u c r a t i c S o c i e t y : T h e E l d e r l y , t h e E x p e r t s , a n d t h e S t a t e i n A m e r i c a n S o c i e t y , D . V a n T a s s e l a n d P . N . S t e a r n s , e d s . P p . 1 5 6 - 9 2 . N Y : G r e e n w o o d P r e s s . A g i n g A l e r t 1 9 8 5 F e d e r a l B u d g e t C u t s T h r e a t e n M a j o r P r o g r a m . A g i n g A l e r t 1 0 ( 5 ) , M a r c h 1 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 8 6 a B a l a n c e d B u d g e t B i l l P a s s e s ; A g i n g P r o g r a m T h r e a t e n e d . A g i n g A l e r t 1 1 ( 1 ) , J a n u a r y 1 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 8 6 b L e g i s l a t u r e B o o s t s F u n d i n g f o r A g i n g S e r v i c e s . A g i n g A l e r t 1 1 ( 1 2 ) , J u l y 1 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 8 7 a 1 9 8 8 B u d g e t P r o p o s a l C u t s A g i n g P r o g r a m . A g i n g A l e r t 1 2 ( 1 ) , J a n u a r y 1 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 8 7 b L e g i s l a t u r e B o o s t s A g i n g F u n d s f o r 1 9 8 8 . A g i n g A l e r t 1 2 ( 1 3 ) , S e p t e m b e r 1 5 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 8 8 N e w Y e a r B r i n g s T a x R o l l b a c k , B u d g e t C u t s . A g i n g A l e r t 1 3 ( 2 ) , J a n u a r y 1 5 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 9 0 a Q u a r t e r o f a M i l l i o n C u t F r o m I n - H o m e S e r v i c e s . A g i n g A l e r t 1 5 ( 1 2 ) , J u l y 1 5 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 1 9 9 0 b C o n g r e s s I n c r e a s e s A g i n g M o n e y . A g i n g A l e r t 1 5 ( 1 4 ) , O c t o b e r 1 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . 3 5 8 3 5 9 A g i n g A l e r t 1 9 9 0 0 C o n g r e s s A d d s $ 6 9 M i l l i o n t o O l d e r A m e r i c a n s A c t . A g i n g A l e r t 1 5 ( 1 7 ) , N o v e m b e r 1 5 . L a n s i n g , M I : M i c h i g a n C e n t e r f o r A g i n g P o l i c y . A l t e r , C a t h e r i n e F o s t e r 1 9 8 8 T h e C h a n g i n g S t r u c t u r e o f E l d e r l y S e r v i c e D e l i v e r y S y s t e m s . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 8 ( 1 ) : 9 1 - 9 8 . A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e 1 9 8 5 R i g h t s a n d R e s p o n s i b i l i t i e s : A N a t i o n a l S u r v e y o f H e a l t h c a r e O p i n i o n s . L e x i n g t o n , K Y : A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e . 1 9 8 7 R i g h t s a n d R e s p o n s i b i l i t i e s : P a r t I I . T h e C h a n g i n g H e a l t h C a r e C o n s u m e r a n d P a t i e n t / D o c t o r P a r t n e r s h i p . L e x i n g t o n , K Y : A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e . A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 1 9 8 3 D R G s a n d t h e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m : A G u i d e f o r P h y s i c i a n s . C h i c a g o : A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n . 1 9 8 6 H e a l t h C a r e I n T r a n s i t i o n : C o n s e q u e n c e s f o r Y o u n g P h y s i c i a n s [ C o u n c i l R e p o r t b y t h e C o u n c i l o n L o n g — R a n g e P l a n n i n g a n d D e v e l o p m e n t ] . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 6 ( 2 4 ) : 3 3 8 4 - 3 3 9 0 . A p p l e g a t e , W i l l i a m B . , M a x D . B e n n e t t , L a n c e C h i l t o n , B e t t y J . S k i p p e r , a n d R o b e r t E . W h i t e 1 9 8 3 I m p a c t o f a C o s t - C o n t a i n m e n t E d u c a t i o n a l P r o g r a m o n H o u s e s t a f f A m b u l a t o r y C l i n i c C h a r g e s . M e d i c a l C a r e . 2 1 ( 5 ) : 4 8 6 - 4 9 6 . A r l u k e , A r n o l d a n d J o h n P e t e r s o n 1 9 8 1 A c c i d e n t a l M e d i c a l i z a t i o n o f O l d A g e a n d I t s S o c i a l C o n t r o l I m p l i c a t i o n s . I n D i m e n s i o n s : A g i n g , C u l t u r e , a n d H e a l t h , C . L . F r y , e d . P p . 2 7 1 - 2 8 4 . S o u t h H a d l e y , M A : B e r g i n a n d G a r v e y . A r t h u r A n d e r s e n a n d C o . 1 9 8 4 H e a l t h C a r e i n t h e 1 9 9 0 8 : T r e n d s a n d S t r a t e g i e s . C h i c a g o : A r t h u r A n d e r s e n a n d C o . a n d t h e A m e r i c a n C o l l e g e o f H o s p i t a l A d m i n i s t r a t o r s . A . S . A . P . U p d a t e 1 9 9 0 C o n g r e s s E n a c t s P h y s i c i a n P a y m e n t R e f o r m ; D r o p s O t h e r S e n i o r I n i t i a t i v e s . A d v o c a t e s S e n i o r A l e r t P r o c e s s U p d a t e 6 ( 1 ) : 1 - 2 . 3 6 0 A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c a l C o l l e g e s 1 9 8 4 P h y s i c i a n s f o r t h e T w e n t y - F i r s t C e n t u r y . W a s h i n g t o n , D . C . : A s s o c i a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c a l C o l l e g e s . A v e r i l l , R i c h a r d F . 1 9 8 5 T h e D e s i g n a n d D e v e l o p m e n t o f t h e D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s . I n D R G s : D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s , S e c o n d R e v i s i o n . D e f i n i t i o n s M a n u a l , H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l . P p . 1 - 1 6 . W a s h i n g t o n , D . C . : H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l ( f o r t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ) . B e n t l e y , J . D . a n d P . W . B u t l e r 1 9 8 0 C a s e - M i x R e i m b u r s e m e n t : M e a s u r e s , A p p l i c a t i o n s , E x p e r i m e n t s . H o s p i t a l F i n a n c i a l M a n a g e m e n t , M a r c h . B e r m a n , R i c h a r d A . 1 9 8 4 T h e I m p a c t o f D R G s o n t h e P h y s i c i a n . T h e W e s t V i r g i n i a M e d i c a l J o u r n a l 8 0 ( 1 2 ) , D e c e m b e r : 2 6 l - 2 6 5 . B l a u p a i n , J a n E . 1 9 8 8 H e a l t h C a r e T r e n d s i n E u r o p e . P r e s e n t e d a t H e a l t h C a r e S t r a t e g i e s i n E u r o p e : I m p l i c a t i o n s f o r A m e r i c a n H e a l t h P o l i c i e s , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , O c t o b e r 2 4 . B l e n d o n , R o b e r t J . 1 9 8 8 W h a t S h o u l d B e D o n e A b o u t t h e U n i n s u r e d P o o r ? J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 6 0 ( 2 1 ) : 3 1 7 6 - 3 1 7 7 . B l u m e n t h a l , D a v i d , M a r k S c h l e s i n g e r , P a m e l a B r o w n D r u m h e l l e r , a n d T h e H a r v a r d M e d i c a r e P r o j e c t 1 9 8 6 T h e F u t u r e o f M e d i c a r e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 1 1 ) : ? 2 2 - 7 2 8 . B l y t h e , B e t t y J . 1 9 8 3 S o c i a l S u p p o r t N e t w o r k s i n H e a l t h C a r e a n d H e a l t h P r o m o t i o n . I n S o c i a l S u p p o r t N e t w o r k s : I n f o r m a l H e l p i n g i n t h e H u m a n S e r v i c e s , J a m e s K . W h i t t a k e r , J a m e s G a r b a r i n c , a n d A s s o c i a t e s . P p . 1 0 7 - 1 3 1 . N Y : A l d i n e . B r a i l e r , D a v i d J . a n d D a v i d B . N a s h - 1 9 8 6 U n c e r t a i n t y a n d t h e F u t u r e o f Y o u n g P h y s i c i a n s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 6 ( 2 4 ) 3 3 9 1 - 3 3 9 2 . 3 6 1 B r e t t , J o h n A . a n d S u s a n N i e r m e y e r 1 9 9 0 N e o n a t a l J a u n d i c e : A D i s o r d e r o f T r a n s i t i o n o r a n A d a p t i v e P r o c e s s ? M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 4 ( 2 ) : 1 4 9 - 1 6 1 . - B r o c k , R a n d a l l S . 1 9 8 8 T h e P r e s s u r e t o K e e p P r i c e s H i g h a t a W a l k - I n C l i n i c : A P e r s o n a l E x p e r i e n c e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 9 ( 1 2 ) : 7 8 5 - 7 8 7 . B r o d y , E l a i n e M . 1 9 7 7 L o n g - T e r m C a r e o f O l d e r P e o p l e : A P r a c t i c a l G u i d e . N Y : H u m a n S c i e n c e s P r e s s . B r o d y , H o w a r d 1 9 8 7 S t o r i e s o f S i c k n e s s . N e w H a v e n , C T : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . B r o d y , S t a n l e y J . 1 9 8 6 C o n t i n u i t y o f C a r e . H a a k - L i l l i e f o r s L e c t u r e , M i c h i g a n S o c i e t y o f G e r o n t o l o g y A n n u a l M e e t i n g , O c t o b e r 2 9 . B r o d y , S t a n l e y J . a n d J u d i t h S . M a g e l 1 9 8 4 D R G - - T h e S e c o n d R e v o l u t i o n i n H e a l t h C a r e f o r t h e E l d e r l y . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y 3 2 ( 9 ) , S e p t e m b e r : 6 7 6 - 6 7 9 . B u r n e y , R i c h a r d E . 1 9 8 5 M P R O ’ s M e d i c a r e Q u a l i t y O b j e c t i v e s . M P R O N e w s a n d R e v i e w s , M a r c h / A p r i l z 2 . B u s i n e s s W e e k 1 9 8 3 T h e U p h e a v a l i n H e a l t h C a r e : G o v e r n m e n t C o s t C o n t r o l s W i l l S o o n H a v e H o s p i t a l s U n d e r t h e K n i f e . J u l y 2 5 : 4 4 - 5 6 . B u t l e r , R o b e r t N . , J e s s i e S . G e r t m a n , D e w a y n e L . O b e r l a n d e r , a n d L y d i a S c h i n d l e r 1 9 7 9 - 8 0 S e l f - C a r e , S e l f - H e l p , a n d t h e E l d e r l y . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f A g i n g a n d H u m a n D e v e l o p m e n t 1 0 ( 1 ) : 9 5 - 1 1 9 . B u t l e r , R o b e r t N . a n d H e r b e r t P . G l e a s o n ( E d s . ) 1 9 8 5 P r o d u c t i v e A g i n g : E n h a n c i n g V i t a l i t y i n L a t e r L i f e . N Y : S p r i n g e r . B u t l e r , P e t e r W . , R o g e r C . B o n e , a n d T i n a F i e l d 1 9 8 5 T e c h n o l o g y U n d e r M e d i c a r e D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p s P r o s p e c t i v e P a y m e n t : I m p l i c a t i o n s f o r M e d i c a l I n t e n s i v e C a r e . C h e s t 8 7 ( 2 ) : 2 2 9 - 2 3 4 . 3 6 2 C a p e , R o n a l d D . T . a n d P h i l i p J . H e n s c h k e 1 9 8 0 P e r s p e c t i v e o f H e a l t h i n O l d A g e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y X X V I I I ( 7 ) : 2 9 5 - 2 9 9 . C a r t e r , S t e v e n D . 1 9 8 4 D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s : H o w W i l l T h e y A f f e c t Y o u ? M i n n e s o t a M e d i c i n e , J a n u a r y : 5 2 - 5 6 . C h a s e , R . B . a n d N . J . A q u i l a n o 1 9 7 7 P r o d u c t i o n a n d O p e r a t i o n s M a n a g e m e n t . H o m e w o o d , I L : R i c h a r d D . I r w i n , I n c . C i t i z e n s f o r B e t t e r C a r e 1 9 8 6 M e d i c a r e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m : A S u r v e y o f M i c h i g a n M e d i c a r e B e n e f i c i a r i e s . C l a r k , M a r g a r e t 1 9 7 2 C u l t u r a l V a l u e s a n d D e p e n d e n c y i n L a t e r L i f e . I n A g i n g a n d M o d e r n i z a t i o n , D o n a l d 0 . C o w g i l l a n d L o w e l l D . H o l m e s , e d s . P p . 2 6 3 - 2 7 4 . N Y : A p p l e t o n - C e n t u r y - C r o f t s . C l a r k , M . M a r g a r e t a n d D o u g l a s E . S p a r k s 1 9 7 6 T h e I m p l i c a t i o n s o f C u l t u r a l F a c t o r s i n P r o g r a m P l a n n i n g f o r t h e E l d e r l y . B a c k g r o u n d p a p e r f o r P a n e l o n R e s e a r c h o n H u m a n S e r v i c e s a n d D e l i v e r y S y s t e m s , N a t i o n a l I n s t i t u t e o n A g i n g , B e t h e s d a , M D . C l a r k , M a t t , M a r y H a g e r , S u e H u t h c h i s o n , a n d K a r e n S p r i n g e n 1 9 8 8 F o r g o t t e n P a t i e n t s . N e w s w e e k , A u g u s t 2 2 : 5 2 - 5 3 . C l i p p , E l i z a b e t h C . a n d L i n d a K . G e o r g e 1 9 9 0 C a r e g i v e r N e e d s a n d P a t t e r n s o f S o c i a l S u p p o r t . ' J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y 4 5 ( 3 ) : 3 1 0 2 - 8 1 1 1 . C o h e n , C a r l I . a n d J a y S o k o l o v s k y 1 9 7 9 C l i n i c a l U s e o f N e t w o r k A n a l y s i s f o r P s y c h i a t r i c a n d A g e d P o p u l a t i o n s . C o m m u n i t y M e n t a l H e a l t h J o u r n a l 1 5 ( 3 ) : 2 0 3 - 2 1 3 . C o l s o n , E l i z a b e t h 1 9 7 9 [ 1 9 5 4 ] T h e I n t e n s i v e S t u d y o f S m a l l S a m p l e C o m m u n i t i e s . I n T h e C r a f t o f S o c i a l A n t h r o p o l o g y , A . L . E p s t e i n , e d . P p . 3 - 1 5 . O x f o r d : P e r g a m o n P r e s s . C o m m e r c e C l e a r i n g H o u s e . 1 9 6 8 M e d i c a r e a n d S o c i a l S e c u r i t y E x p l a i n e d . C h i c a g o : C o m m e r c e C l e a r i n g H o u s e , I n c . 1 9 8 9 N e w M e d i c a r e B e n e f i t s : M e d i c a r e C a t a s t r o p h i c C o v e r a g e A c t o f 1 9 8 8 . C h i c a g o : C o m m e r c e C l e a r i n g H o u s e , I n c . 3 6 3 C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y 1 9 8 3 S o c i a l S e c u r i t y a n d R e t i r e m e n t : P r i v a t e G o a l s , P u b l i c P o l i c y . W a s h i n g t o n , D . C . : C o n g r e s s i o n a l Q u a r t e r l y , I n c . C u l l i t o n , B a r b a r a J . 1 9 8 6 a F o r - P r o f i t H o s p i t a l s L o o m L a r g e o n H e a l t h C a r e S c e n e . S c i e n c e 2 3 3 : 9 2 8 - 9 3 0 . 1 9 8 6 b M e d i c i n e a s B u s i n e s s : A r e D o c t o r s E n t r e p r e n e u r s ? S c i e n c e 2 3 3 , S e p t . 5 : 1 0 3 2 - 1 0 3 3 . C u r t i n , L e a h 1 9 8 3 D e t e r m i n i n g C o s t s o f N u r s i n g S e r v i c e s P e r D R G . N u r s i n g M a n a g e m e n t 1 4 ( 4 ) , A p r i l : 1 6 - 2 0 . D a n i e l s , N o r m a n 1 9 8 5 J u s t H e a l t h C a r e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . D a n s , P e t e r E . , J o n a t h a n P . W e i n e r , a n d S h a r o n E . O t t e r 1 9 8 5 P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n s : P r o m i s e s a n d P o t e n t i a l P i t f a l l s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 3 ( 1 8 ) : 1 1 3 1 - 1 1 3 7 . D a v i s , C a r o l y n e 1 9 8 7 A s s e s s i n g M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 1 3 ) : 1 7 9 3 - 1 7 9 4 . D a y , D o n a l d 1 9 8 5 a M o r e a n d M o r e V a c a n t B e d s . H o s p i t a l T r i b u n e 1 7 ( 6 ) : 8 . 1 9 8 5 b D o c t o r s G e t O r g a n i z e d . M e d i c a l N e w s a n d I n t e r n a t i o n a l R e p o r t 9 ( 1 3 ) : 1 f f . D e n t z e r , S u s a n , M a r y H a g e r , V i n c e n t C o p p o l a , a n d D a n i e l S h a p i r o 1 9 8 5 T a k i n g a S c a l p e l t o D o c t o r s . N e w s w e e k , J a n . 1 4 : 5 8 - 5 9 . D e r r y , N a n c y 1 9 8 7 E l d e r l y a n d T h e i r F a m i l i e s G o i n g B r o k e . N u r s i n g H o m e C a r e a n d M a n a g e m e n t 2 ( 1 ) , S p r i n g : 1 5 . D e W a l t , B i l l i e R . a n d P e r t t i J . P e l t o , e d s . 1 9 8 5 M i c r o a n d M a c r o L e v e l s o f A n a l y s i s i n A n t h r o p o l o g y : I s s u e s i n T h e o r y a n d R e s e a r c h . B o u l d e r , C O : W e s t v i e w P r e s s . 3 6 4 D o l e n c , D a n i e l l e A . a n d C h a r l e s J . D o u g h e r t y . 1 9 8 5 D R G s : T h e C o u n t e r r e v o l u t i o n i n F i n a n c i n g H e a l t h C a r e . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , J u n e : 1 9 - 2 9 . D o l s o n , R o b e r t L . . 1 9 8 5 S t a t e m e n t o f T h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f A r e a A g e n c i e s o n A g i n g o n t h e E f f e c t o f M e d i c a r e ’ s D R G I m p l e m e n t a t i o n o n t h e N e e d f o r S e r v i c e s U n d e r T i t l e I I I o f t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t . P r e s e n t a t i o n t o t h e S u b c o m m i t t e e o n H u m a n R e s o u r c e s , C o m m i t t e e o f E d u c a t i o n a n d L a b o r , U . S . H o u s e o f R e p r e s e n t a t i v e s , J u l y 3 0 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . D o n l a n , T h o m a s G . 1 9 8 5 W h a t N e e d s t o b e D o n e A b o u t M e d i c a r e . P h y s i c i a n ’ s M a n a g e m e n t , J u l y : 7 6 - 8 7 . D o r e m u s , H a r v e y D . a n d E l a n a M . M i c h e n z i 1 9 8 3 D a t a Q u a l i t y : A n I l l u s t r a t i o n o f I t s P o t e n t i a l I m p a c t U p o n a D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p ’ s C a s e M i x I n d e x a n d R e i m b u r s e m e n t . M e d i c a l C a r e 2 1 ( 1 0 ) : 1 0 0 1 - 1 0 1 1 . D o u b i l e t , P e t e r , M i l t o n C . W e i n s t e i n , a n d B a r b a r a J . M c N e i l 1 9 8 6 U s e a n d M i s u s e o f t h e T e r m " C o s t E f f e c t i v e " i n M e d i c i n e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 4 ) : 2 5 3 - 2 5 6 . D o y a l , L e s l e y a n d I m o g e n P e n n e l l 1 9 8 1 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f H e a l t h . B o s t o n : S o u t h E n d P r e s s . D r u k e r , W i l l i a m R . , J . W i l l i a m G a v e t t , R o n a l d K i r s h n e r , W i l l i a m J . M e s i c k , a n d G a i l I n g e r s o l l 1 9 8 3 T o w a r d S t r a t e g i e s f o r C o s t C o n t a i n m e n t i n S u r g i c a l P a t i e n t s . A n n a l s o f S u r g e r y 1 9 8 ( 3 ) : 2 8 4 - 3 0 0 . E a s t m a n , P e g g y 1 9 8 5 W a s h i n g t o n R e p o r t : C r a c k i n g D o w n o n H o m e H e a l t h C a r e . G e r i a t r i c C o n s u l t a n t , N o v e m b e r / D e c e m b e r : 1 3 . E d e l m a n , P e r r y a n d S u s a n H u g h e s 1 9 9 0 T h e I m p a c t o f C o m m u n i t y C a r e o n P r o v i s i o n o f I n f o r m a l C a r e t o H o m e b o u n d E l d e r l y P e r s o n s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y 4 5 ( 2 ) : S 7 4 - 8 4 . E g d a h l , R i c h a r d H . " 1 9 8 3 W a y s f o r S u r g e o n s t o I n c r e a s e t h e E f f i c i e n c y o f T h e i r U s e o f H o s p i t a l s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 9 ( 1 9 ) : 1 1 8 4 - 1 1 8 7 . 3 6 5 E g d a h l , R i c h a r d H . a n d C y n t h i a H . T a f t 1 9 8 6 F i n a n c i a l I n c e n t i v e s t o P h y s i c i a n s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 5 ( 1 ) : 5 9 - 6 1 . E i s e n b e r g , J . M . a n d S . V . W i l l i a m s . 1 9 8 1 C o s t C o n t a i n m e n t a n d C h a n g i n g P h y s i c i a n s ’ P r a c t i c e B e h a v i o r . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 4 6 : 2 1 9 5 - 2 2 0 1 . E n g e l , G e o r g e L . 1 9 7 7 T h e N e e d f o r a N e w M e d i c a l M o d e l : A C h a l l e n g e f o r B i o m e d i c i n e . S c i e n c e 1 9 6 : 1 2 9 - 1 3 6 . E n g e l , G l o r i a V . a n d R i c h a r d H . H a l l 1 9 7 1 T h e G r o w i n g I n d u s t r i a l i z a t i o n o f t h e P r o f e s s i o n s . I n T h e P r o f e s s i o n s a n d T h e i r P r o s p e c t s , E l i o t F r e i d s o n , e d . P p . 7 5 - 8 8 . B e v e r l y H i l l s , C A : S a g e . E n r i g h t , S h a r o n M u r p h y 1 9 8 3 U n d e r s t a n d i n g P r o s p e c t i v e P r i c i n g a n d D R G s . A m e r i c a n J o u r n a l o f H o s p i t a l P h a r m a c y 4 0 , S e p t e m b e r : 1 4 9 3 — 1 4 9 4 . E r n s t a n d W h i n n e y 1 9 8 0 D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s : T h e i r E v o l u t i o n , C u r r e n t A p p l i c a t i o n s , a n d F u t u r e I m p l i c a t i o n s . C h i c a g o : E r n s t & W h i n n e y . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . E s t e s , C a r r o l l L . a n d E l i z a b e t h A . B i n n e y 1 9 8 9 T h e B i o m e d i c a l i z a t i o n o f A g i n g : D a n g e r s a n d D i l e m m a s . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 9 ( 5 ) : 5 8 7 - 5 9 6 . F a m i l y P r a c t i c e N e w s 1 9 8 6 S a y s F r a i l A g e d R e l e a s e d E a r l y i n D R G S y s t e m . A p r i l 1 - 1 4 : 3 f f . F e d e r , J u d i t h , J a c k H a d l e y , a n d S t e p h e n Z u c k e r m a n 1 9 8 7 H o w D i d M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m A f f e c t H o s p i t a l s ? T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 7 ( 1 4 ) : 8 6 7 - 8 7 3 . F e i n g l a s s , J o e 1 9 9 0 P h y s i c i a n s a s E m p l o y e e s : S t a n l e y W o h l ’ s T h e M e d i c a l I n d u s t r i a l C o m p l e x . I n T h e C o r p o r a t e T r a n s f o r m a t i o n o f H e a l t h C a r e : I s s u e s a n d D i r e c t i o n s , J . W a r r e n S a l m o n , e d . P p . 2 3 3 - 2 4 6 . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w c o d . 3 6 6 F e t t e r , R o b e r t B . 1 9 8 4 D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s : T h e P r o d u c t o f t h e H o s p i t a l . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e A F C R P u b l i c P o l i c y S y m p o s i u m , 4 l s t A n n u a l M e e t i n g , W a s h i n g t o n , D . C . , M a y 4 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . F e t t e r , R o b e r t B . , Y o u n g s o o S h i n , J e a n L . F r e e m a n , R i c h a r d F . A v e r i l l , a n d J o h n D . T h o m p s o n 1 9 8 0 C a s e M i x D e f i n i t i o n b y D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p s . M e d i c a l C a r e 1 8 ( 2 ) , S u p p l e m e n t . F e t t e r , R o b e r t B . , J e a n L . F r e e m a n , a n d R o b e r t L . M u l l i n . 1 9 8 5 D R G s : H o w T h e y E v o l v e d a n d A r e C h a n g i n g t h e W a y H o s p i t a l s a r e M a n a g e d . P a t h o l o g i s t X X X I X ( 6 ) . F i f e r , W i l l i a m B . 1 9 8 4 P r o s p e c t i v e p a y m e n t s t r a t e g y - - I s i t w o r k i n g ? P e n n s y l v a n i a M e d i c i n e , D e c e m b e r : 3 9 . F i n l e y , J . E . 1 9 8 3 U s i n g D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s ( D R G s ) i n H o s p i t a l P a y m e n t : T h e N e w J e r s e y E x p e r i e n c e . P r e p a r e d f o r U . S . C o n g r e s s , O f f i c e o f T e c h n o l o g y A s s e s s m e n t , u n p u b l i s h e d d r a f t , M a r c h . F i s c h e r , L u c y R o s e a n d N a n c y N . E u s t i s 1 9 8 8 D R G s a n d F a m i l y C a r e f o r t h e E l d e r l y : A C a s e S t u d y . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 8 ( 3 ) : 3 8 3 - 3 8 9 . F i s h e r , M i c h a e l L . a n d G a r y D . P l o t n i c k 1 9 8 4 D i a g n o s t i c T e s t s f o r M 1 : E f f i c a c y a n d C o s t C o n t a i n m e n t . H o s p i t a l P r a c t i c e , N o v e m b e r : 1 9 5 - 2 1 3 . F r a m , A l a n 1 9 9 0 A l m o s t T h e r e : B a r g a i n e r s T i e U p L o o s e E n d o f B u d g e t P a c k a g e . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , O c t o b e r 2 6 : 1 A . F r e i d s o n , E l i o t 1 9 6 1 P a t i e n t s ’ V i e w s o f M e d i c a l P r a c t i c e : A S t u d y o f S u b s c r i b e r s t o a P r e p a i d M e d i c a l P l a n i n t h e B r o n x . N Y : R u s s e l l S a g e F o u n d a t i o n . 1 9 7 1 T h e P r o f e s s i o n s a n d T h e i r P r o s p e c t s ( E d . ) . B e v e r l y H i l l s , C A : S a g e . 1 9 8 6 P r o f e s s i o n a l P o w e r s : A S t u d y o f t h e I n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f F o r m a l K n o w l e d g e . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . 3 6 7 F r i e d m a n , B r u c e A . a n d J a m e s B . M a r t i n 1 9 8 7 H o s p i t a l I n f o r m a t i o n S y s t e m s : T h e P h y s i c i a n ’ s R o l e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 1 3 ) : 1 7 9 2 . - F r i e s , B r a n t E . a n d L e o M . C o o n e y 1 9 8 5 R e s o u r c e U t i l i z a t i o n G r o u p s : A P a t i e n t C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m f o r L o n g — T e r m C a r e . M e d i c a l C a r e , F e b r u a r y : 1 1 0 - 1 2 2 . F u c h s , V i c t o r R . 1 9 8 4 T h e " R a t i o n i n g " o f M e d i c a l C a r e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 1 ( 2 4 ) , D e c e m b e r : 1 5 7 2 - 1 5 7 3 . G a g e , L a r r y S . a n d D e n n i s P . , A n d r u l i s 1 9 8 7 O u r N a t i o n ’ s G r e a t P u b l i c H o s p i t a l s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 1 4 ) : 1 9 4 2 - 1 9 4 3 . G a r f i n k e l , H a r o l d 1 9 6 7 S t u d i e s i n E t h n o m e t h o d o l o g y . E n g l e w c o d C l i f f s , N J : P r e n t i c e - H a l l . G a r l a n d , J . M . 1 9 8 0 T e a c h i n g C o s t C o n t a i n m e n t t o M e d i c a l S t u d e n t s : T h e U n i v e r s i t y o f O r e g o n E x p e r i e n c e . P e r s p e c t i v e s o n M e d i c a i d a n d M e d i c a r e M a n a g e m e n t , D H H S , H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n , J u n e . G e e r t z , C l i f f o r d 1 9 7 3 T h i c k D e s c r i p t i o n : T o w a r d a n I n t e r p r e t i v e T h e o r y o f C u l t u r e . I n T h e I n t e r p r e t a t i o n o f C u l t u r e s . P p . 3 - 3 0 . N Y : B a s i c B o o k s . 1 9 7 7 " F r o m t h e N a t i v e ’ s P o i n t o f V i e w " : O n t h e N a t u r e o f A n t h r o p o l o g i c a l U n d e r s t a n d i n g . I n S y m b o l i c A n t h r o p o l o g y : A R e a d e r i n t h e S t u d y o f S y m b o l s a n d M e a n i n g s , J . L . D o l g i n , D . S . K e m n i t z e r , a n d D . M . S c h n e i d e r , e d s . P p . 4 8 0 — 9 2 . N Y : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f f i c e 1 9 8 6 M e d i c a r e : D o c u m e n t i n g T e a c h i n g P h y s i c i a n S e r v i c e s S t i l l a P r o b l e m . W a s h i n g t o n , D . C . : G e n e r a l A c c o u n t i n g O f f i c e . G e r b e r , P a u l C . 1 9 8 6 W h a t t h e B l u e s H a v e i n S t o r e F o r Y o u . P h y s i c i a n ’ s M a n a g e m e n t , J a n u a r y z 6 7 - 7 2 . 3 6 8 G i d d e n s , A n t h o n y 1 9 7 6 N e w R u l e s o f S o c i o l o g i c a l M e t h o d : A P o s i t i v e C r i t i q u e o f I n t e r p r e t i v e S o c i o l o g i e s . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . 1 9 7 7 S t u d i e s i n S o c i a l a n d P o l i t i c a l T h e o r y . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . 1 9 7 9 C e n t r a l P r o b l e m s i n S o c i a l T h e o r y : A c t i o n , S t r u c t u r e a n d C o n t r a d i c t i o n i n S o c i a l A n a l y s i s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . 1 9 8 1 A C o n t e m p o r a r y C r i t i q u e o f H i s t o r i c a l M a t e r i a l i s m . V o l u m e 1 : P o w e r , P r o p e r t y a n d t h e S t a t e . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . G i n s b u r g , P a u l B . a n d F r a n k A . S l o a n 1 9 8 4 H o s p i t a l C o s t S h i f t i n g . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 0 ( 1 4 ) : 8 9 3 - 8 9 8 . G i n z b e r g , E l i 1 9 8 3 C o s t C o n t a i n m e n t - - I m a g i n a r y a n d R e a l . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 8 ( 2 0 ) : 1 2 2 0 - 1 2 2 4 . 1 9 8 4 T h e M o n e t a r i z a t i o n o f M e d i c a l C a r e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 0 ( 1 8 ) : 1 1 6 2 - 1 1 6 5 . 1 9 8 6 I s C o s t C o n t a i n m e n t f o r R e a l ? J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 6 ( 2 ) : 2 5 4 - 2 5 5 . 1 9 8 8 F o r - P r o f i t M e d i c i n e : A R e a s s e s s m e n t . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 9 ( 1 2 ) : 7 5 7 - 7 6 1 . G o l d s m i t h , J e f f C . 1 9 8 6 T h e U S H e a l t h C a r e S y s t e m i n t h e Y e a r 2 0 0 0 . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 6 ( 2 4 ) : 3 3 7 1 - 3 3 7 5 . G o r d o n , D e b o r a h R . 1 9 8 8 T e n a c i o u s A s s u m p t i o n s i n W e s t e r n M e d i c i n e . I n B i o m e d i c i n e E x a m i n e d , M a r g a r e t L o c k a n d D e b o r a h R . G o r d o n , e d s . P p . 1 9 - 5 6 . B o s t o n : K l u w e r . G o s f i e l d , A l i c e G . 1 9 8 4 A P r i m e r O n U t i l i z a t i o n R e v i e w . D R G M o n i t o r - 1 ( 5 ) : ] . - 8 0 G r a e b n e r , W i l l i a m 1 9 8 1 S o c i a l E n g i n e e r i n g T h r o u g h S o c i a l S e c u r i t y : T h e R e t i r e m e n t A c t o f 1 9 3 5 . M a n u s c r i p t , S t a t e C o l l e g e o f F r e d o n i a , N e w Y o r k . 3 6 9 G r a t t o n , B r i a n 1 9 8 6 T h e N e w H i s t o r y o f t h e A g e d : A C r i t i q u e . I n O l d A g e i n a B u r e a u c r a t i c S o c i e t y : T h e E l d e r l y , t h e E x p e r t s , a n d t h e S t a t e i n A m e r i c a n S o c i e t y , D . V a n T a s s e l a n d P . N . S t e a r n s , e d s . P p . 3 - 2 9 . N e w Y o r k : G r e e n w o o d P r e s s . G r e e n e , M i c h e l e G . , S u s i e H o f f m a n , R i t a C h a r o n , a n d R o n a l d A d e l m a n 1 9 8 7 P s y c h o s o c i a l C o n c e r n s i n t h e M e d i c a l E n c o u n t e r : A C o m p a r i s o n o f t h e I n t e r a c t i o n s o f D o c t o r s w i t h T h e i r O l d a n d Y o u n g P a t i e n t s . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 7 ( 2 ) : 1 6 4 - 1 6 8 . G r e e n e , M i c h e l e 6 . , R o n a l d D . A d e l m a n , R i t a C h a r o n , a n d E r i k a F r i e d m a n n 1 9 8 9 C o n c o r d a n c e B e t w e e n P h y s i c i a n s a n d T h e i r O l d e r a n d Y o u n g e r P a t i e n t s i n t h e P r i m a r y C a r e M e d i c a l E n c o u n t e r . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 9 ( 6 ) : 8 0 8 - 8 1 3 . G r i m a l d i , P a u l L . 1 9 8 2 D R G s a n d N u r s i n g A d m i n i s t r a t i o n . N u r s i n g M a n a g e m e n t , J a n u a r y : 3 0 - 3 4 . G r i m a l d i , P a u l L . a n d J u l i e A . M i c h e l e t t i 1 9 8 3 D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s : A P r a c t i t i o n e r ’ s G u i d e . C h i c a g o : P l u r i b u s P r e s s . G r o s s m a n , R a n d o l p h M . 1 9 8 3 A R e v i e w o f P h y s i c i a n C o s t — C o n t a i n m e n t S t r a t e g i e s f o r L a b o r a t o r y T e s t i n g . M e d i c a l C a r e 2 1 ( 8 ) : ? 8 3 - 8 0 2 . H a b e r , W i l l i a m a n d W i l b u r J . C o h e n , e d s . 1 9 6 0 S o c i a l S e c u r i t y : P r o g r a m s , P r o b l e m s , a n d P o l i c i e s . H o m e w o o d , I L : R i c h a r d D . I r w i n , I n c . H a b e r , C a r o l e 1 9 8 6 G e r i a t r i c s : A S p e c i a l t y i n S e a r c h o f S p e c i a l i s t s . I n O l d A g e i n a B u r e a u c r a t i c S o c i e t y : T h e E l d e r l y , t h e E x p e r t s , a n d t h e S t a t e i n A m e r i c a n S o c i e t y , D . V a n T a s s e l a n d P . N . S t e a r n s , e d s . P p . 6 6 - 8 4 . N e w Y o r k : G r e e n w o o d P r e s s . H a b e r m a s , J u r g e n 1 9 8 1 T h e T h e o r y o f C o m m u n i c a t i v e A c t i o n , V o l u m e 1 : R e a s o n a n d t h e R a t i o n a l i z a t i o n o f S o c i e t y . T h o m a s M c C a r t h y , t r a n s . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . 1 9 8 7 T h e T h e o r y o f C o m m u n i c a t i v e A c t i o n , V o l u m e 2 : L i f e w o r l d a n d S y s t e m : A C r i t i q u e o f F u n c t i o n a l i s t R e a s o n . T h o m a s M c C a r t h y , t r a n s . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . 3 7 0 H a h n , R o b e r t A . 1 9 8 5 A W o r l d o f I n t e r n a l M e d i c i n e : P o r t r a i t o f a n I n t e r n i s t . I n P h y s i c i a n s o f W e s t e r n M e d i c i n e : A n t h r o p o l o g i c a l A p p r o a c h e s t o T h e o r y a n d P r a c t i c e . P p . 5 1 - 1 1 1 . D o r d r e c h t , H o l l a n d : D . R e i d e l . H a m i l t o n , R i c h a r d 1 9 8 9 T h e S t a t e o f M i c h i g a n ’ s H o s p i t a l s . T a l k g i v e n t o M S U f a c u l t y a n d s t u d e n t s , A p r i l 1 2 , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , E . L a n s i n g , M I . H a r l o w , K a r e n S . a n d L a u r a B . W i l s o n 1 9 8 5 D R G s a n d t h e C o m m u n i t y - B a s e d L o n g T e r m C a r e S y s t e m . P r e s e n t a t i o n t o t h e C o m m i t t e e o n E d u c a t i o n a n d L a b o r , S u b c o m m i t t e e o n H u m a n R e s o u r c e s , U . S . H o u s e o f R e p r e s e n t a t i v e s , J u l y 3 0 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . H a r r i n g t o n , C h a r l e n e , C a r r o l l L . E s t e s , P h i l i p R . L e e , a n d R o b e r t J . N e w c o m e r 1 9 8 6 E f f e c t s o f S t a t e M e d i c a i d P o l i c i e s o n t h e A g e d . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 6 ( 4 ) : 4 3 7 - 4 4 3 . H e a l t h S y s t e m s I n t e r n a t i o n a l 1 9 8 5 D R G s : D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p s . S e c o n d R e v i s i o n . D e f i n i t i o n s M a n u a l . P r o d u c e d u n d e r c o n t r a c t b y H C F A . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . H i m m e l s t e i n , D a v i d U . a n d S t e f f i e W o o l h a n d l e r 1 9 8 6 C o s t W i t h o u t B e n e f i t : A d m i n i s t r a t i v e W a s t e i n U . S . H e a l t h C a r e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 7 ) : 4 4 1 - 4 4 5 . H o g n e s s , J o h n R . 1 9 8 2 S u m m a r y o f T a x E q u i t y a n d F i s c a l R e s p o n s i b i l i t y A c t o f 1 9 8 2 ( T E F R A ) . B a c k g r o u n d d a t a f o r E x e c u t i v e B o a r d , A s s o c i a t i o n o f A c a d e m i c H e a l t h C e n t e r s . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . H o l a h a n , J o h n , J a c k H a d l e y , W i l l i a m S c a n l o n , R o b e r t L e e , a n d J a m e s B l u c k 1 9 7 9 P a y i n g f o r P h y s i c i a n S e r v i c e s U n d e r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d . M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y / H e a l t h a n d S o c i e t y 5 7 ( 2 ) : 1 8 3 - 2 1 1 } H o l l i s t e r , D a v i d - 1 9 8 7 C o m m e n t s m a d e d u r i n g E g g s a n d I s s u e s : T h e C o s t o f H e a l t h C a r e , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , J u n e 3 0 . 3 7 1 H o l s t e i n , M a r t h a a n d M e r e d i t h M i n k l e r 1 9 9 1 T h e S h o r t L i f e a n d P a i n f u l D e a t h o f t h e M e d i c a r e C a t a s t r o p h i c C o v e r a g e A c t . I n C r i t i c a l P e r s p e c t i v e s o n A g i n g : T h e P o l i t i c a l a n d M o r a l E c o n o m y o f G r o w i n g O l d , M e r e d i t h M i n k l e r a n d C a r r o l l L . E s t e s , e d s . P p . 1 8 9 - 2 0 6 . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w c o d . H o p p e r , S u s a n V . , P h i l i p M i l l e r , C l i f f o r d B i r g e , a n d J a m e s S w i f t 1 9 8 4 A R a n d o m i z e d S t u d y o f t h e I m p a c t o f H o m e H e a l t h A i d e s o n D i a b e t i c C o n t r o l a n d U t i l i z a t i o n P a t t e r n s . A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 7 4 ( 6 ) : 6 0 0 - 6 0 2 . H o r n , S u s a n D . , P h o e b e D . S h a r k e y , A n g e l a F e r r i s C h a m b e r , a n d R o g e r A . H o r n 1 9 8 5 a S e v e r i t y o f I l l n e s s W i t h i n D R G s : I m p a c t o n P r o s p e c t i v e P a y m e n t . A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 7 5 ( 1 0 ) , O c t o b e r : 1 1 9 5 - 1 1 9 9 . 1 9 8 5 b I n t e r h o s p i t a l D i f f e r e n c e s i n t h e S e v e r i t y o f I l l n e s s [ L e t t e r t o t h e E d i t o r ] . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 3 ( 1 8 ) : 1 1 6 4 - 1 1 6 5 . H o r n , S u s a n D . , R o g e r A . H o r n , P h o e b e D . S h a r k e y , R o b e r t J . B e a l l , J o h n S . H o f f , a n d B e r y l J . R o s e n s t e i n . 1 9 8 6 M i s c l a s s i f i c a t i o n P r o b l e m s i n D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p s : C y s t i c F i b r o s i s a s a n E x a m p l e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 8 ) : 4 8 4 - 4 8 7 . H o r v a t , G a r y 1 9 8 8 P e e r R e v i e w : A P r o f e s s i o n a l O b l i g a t i o n . I n f o r m a t i o n a l s h e e t p r o d u c e d a n d d i s t r i b u t e d b y t h e M i c h i g a n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n . C o p y i n a u t h o r ’ s ‘ f i l e s . H o u g h , J i m 1 9 8 8 D o c t o r : R i g i d R u l e s F o r c e M e d i c a l P e o p l e t o G i v e P o o r C a r e . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , A p r i l 3 : 1 3 . H s i a o , W i l l i a m 0 . , P e t e r B r a u n , D o u w e Y n t e m a , a n d E d m u n d R . B e c k e r - 1 9 8 8 E s t i m a t i n g P h y s i c i a n s ’ W o r k f o r a R e s o u r c e - B a s e d R e l a t i v e - V a l u e S c a l e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 9 ( 1 3 ) : 8 3 5 - 8 4 1 . H u n t , M o r t o n 1 9 8 5 P r o f i l e s o f S o c i a l R e s e a r c h . N e w Y o r k : R u s s e l l S a g e F o u n d a t i o n . . 1 3 7 2 H u n t , L i n d a M . , C . H . B r o w n e r , a n d B r i g i t t e J o r d a n 1 9 9 0 H y p o g l y c e m i a : P o r t r a i t o f a n I l l n e s s C o n s t r u c t i n E v e r y d a y U s e . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 4 ( 2 ) : 1 9 1 - 2 1 0 . I g l e h a r t , J o h n K . 1 9 8 2 a T h e N e w E r a o f P r o s p e c t i v e P a y m e n t f o r H o s p i t a l s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 7 ( 2 0 ) : 1 2 8 8 - 1 2 9 2 . 1 9 8 2 b N e w J e r s e y ’ s E x p e r i m e n t w i t h D R G - B a s e d H o s p i t a l R e i m b u r s e m e n t . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 7 ( 2 6 ) : 1 6 5 5 - 1 6 6 1 . 1 9 8 3 M e d i c a r e B e g i n s P r o s p e c t i v e P a y m e n t o f H o s p i t a l s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 8 ( 2 3 ) : 1 4 2 8 - 1 4 3 2 . 1 9 8 7 C o n g r e s s M o v e s t o B o l s t e r P e e r R e v i e w : T h e H e a l t h C a r e Q u a l i t y I m p r o v e m e n t A c t o f 1 9 8 6 . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 6 ( 1 5 ) : 9 6 0 - 9 6 4 . I l l i c h , I v a n 1 9 7 6 M e d i c a l N e m e s i s : T h e E x p r o p r i a t i o n o f H e a l t h . N Y : P a n t h e o n B o o k s . I m p e r i a l e , T h o m a s F . , A l a n P . S i e g a l , W i l l i a m B . C r e d e , a n d E d w a r d A . K a m e n s 1 9 8 8 P r e a d m i s s i o n S c r e e n i n g o f M e d i c a r e P a t i e n t s : T h e C l i n i c a l I m p a c t o f R e i m b u r s e m e n t D i s a p p r o v a l . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 9 ( 2 3 ) : 3 4 1 8 - 3 4 2 1 . J a c o b s , P h i l l i p E . a n d A b r a h a m L u r i e 1 9 8 4 A N e w L o o k a t H o m e C a r e a n d t h e H o s p i t a l S o c i a l W o r k e r . I n G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k i n H o m e H e a l t h - C a r e , R o s e D o b r o f , e d . P p . 8 7 - 9 9 . N Y : T h e H a w o r t h P r e s s . J a m e s , M i c h a e l J . ‘ 1 9 8 5 D o c t o r s ’ F e e s C i t e d a s " B i g g e s t B a r g a i n . " L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , O c t . 8 : 7 A . J e n c k s , S t e p h e n F . a n d A l l e n D o b s o n 1 9 8 7 R e f i n i n g C a s e - M i x A d j u s t m e n t : T h e R e s e a r c h E v i d e n c e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 7 ( 1 1 ) : 6 7 9 - 6 8 6 . J e n c k s , S t e p h e n F . a n d T e r r e n c e K a y . 1 9 8 7 D o F r a i l , D i s a b l e d , P o o r , a n d V e r y O l d M e d i c a r e B e n e f i c i a r i e s H a v e H i g h e r H o s p i t a l C h a r g e s ? T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 2 ) : 1 9 8 - 2 0 8 . 3 7 3 J o n s e n , A l b e r t R . 1 9 8 3 W a t c h i n g t h e D o c t o r . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 8 ( 2 5 ) : 1 5 3 1 - 1 5 3 5 . J o r d a n , B r i g i t t e a n d L u c y S u c h m a n 1 9 8 7 I n t e r a c t i o n a l T r o u b l e s i n S u r v e y I n t e r v i e w s . D r a f t o f p a p e r t o b e p r e s e n t e d i n s e s s i o n o n C o g n i t i v e A s p e c t s o f S u r v e y s , 1 9 8 7 A m e r i c a n S t a t i s t i c a l A s s o c i a t i o n M e e t i n g s , A u g u s t 1 9 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . K a m p m a n n , C h a r l e s L . 1 9 8 5 H o s p i t a l s M u s t P r o v i d e a S a f e t y N e t t o C o v e r C a t a s t r o p h i c I l l n e s s C a s e s . M o d e r n H e a l t h C a r e , J a n u a r y 4 : 1 3 4 . K a p u s c i n s k i , P e g g y 1 9 8 8 V i s i t M a y A v e r t E m e r g e n c y R o o m C a r e o r H o s p i t a l A d m i s s i o n . M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f S o c i a l S e r v i c e s N o - N a m e N e w s l e t t e r I I ( 6 ) : 4 . K a t z , C h e r y l 1 9 8 3 N e w R e i m b u r s e m e n t F o r m u l a s : T h e E f f e c t s o f D R G s a n d C h a n g i n g F i s c a l R e s p o n s i b i l i t i e s . P a t t e r n s o f P r a c t i c e 7 4 ( 4 ) , O c t o b e r : 1 0 7 - 1 1 1 . K a u f m a n , S h a r o n R . 1 9 8 8 T o w a r d a P h e n o m e n o l o g y o f B o u n d a r i e s i n M e d i c i n e : C h r o n i c I l l n e s s E x p e r i e n c e i n t h e C a s e o f S t r o k e . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 2 ( 4 ) : 3 3 8 - 3 5 4 . K a u f m a n , S h a r o n R . a n d G a y l e n e B e c k e r 1 9 9 1 C o n t e n t a n d B o u n d a r i e s o f M e d i c i n e i n L o n g - T e r m C a r e : P h y s i c i a n s T a l k A b o u t S t r o k e . T h e G e r o n t o l o g i s t 3 1 ( 2 ) : 2 3 8 - 2 4 5 . K e a n e , J o h n 1 9 8 4 I n t r o d u c t i o n . I n C o n t r a d i c t i o n s o f t h e W e l f a r e S t a t e , C l a u s O f f e . P p . 1 1 - 3 4 . L o n d o n : H u t c h i n s o n & C o . K e e n a n , C a r o l 1 9 8 5 A M A F i n d s Q u a l i t y o f C a r e i n J e o p a r d y U n d e r P P S . H o s p i t a l s 5 9 ( 2 ) : 2 8 . K e l l y , S t e p h e n P . 1 9 7 8 P h y s i c i a n s ’ K n o w l e d g e o f H o s p i t a l C o s t s . T h e J o u r n a l o f F a m i l y P r a c t i c e 6 ( 1 ) : 1 7 1 - 1 7 2 . 3 7 4 K i m b e r l y , J o h n R . 1 9 8 2 M a n a g e r i a l I n n o v a t i o n a n d H e a l t h P o l i c y : T h e o r e t i c a l P e r s p e c t i v e s a n d R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y a n d L a w 6 ( 4 ) : 6 3 7 - 6 5 2 . K i m b e r l y , J o h n R . a n d V i c t o r G . R o d w i n 1 9 8 4 T h e F u t u r e o f H e a l t h P o l i c y : C o n s t r a i n t s , C o n t r o l s , a n d C h o i c e s . I n T h e E n d o f A n I l l u s i o n : T h e F u t u r e o f H e a l t h P o l i c y i n W e s t e r n I n d u s t r i a l i z e d N a t i o n s , J . d e K e r v a s d o n e , J . R . K i m b e r l y , a n d V . G . R o d w i n , e d s . P p . 2 5 7 - 2 8 6 . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . K i m b e r l y , J o h n R . a n d E d w a r d J . Z a j a c 1 9 8 5 S t r a t e g i c A d a p t a t i o n i n H e a l t h C a r e O r g a n i z a t i o n s : I m p l i c a t i o n s f o r T h e o r y a n d R e s e a r c h . M e d i c a l C a r e R e v i e w 4 2 ( 2 ) , F a l l : 2 6 7 - 3 0 2 . K i n s l e y , M i c h a e l 1 9 8 6 A M A S e e s D o c t o r S u r p l u s ; G e t a S e c o n d O p i n i o n . T h e D e t r o i t F r e e P r e s s , J u n e 2 6 : 1 1 A . K i n s t o n , W a r r e n 1 9 8 3 H o s p i t a l O r g a n i s a t i o n a n d S t r u c t u r e a n d I t s E f f e c t o n I n t e r - P r o f e s s i o n a l B e h a v i o u r a n d t h e D e l i v e r y o f C a r e . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 1 7 ( 1 6 ) : 1 1 5 9 - 1 1 7 0 . K i n z e r , D a v i d M . 1 9 9 0 U n i v e r s a l E n t i t l e m e n t t o H e a l t h C a r e : C a n W e G e t T h e r e f r o m H e r e ? T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 2 ( 7 ) : 4 6 7 - 4 7 0 . K i r c h n e r , M e r i a n 1 9 8 5 W h o ’ s D o i n g t h e B e s t J o b o f H o l d i n g D o w n F e e s ? M e d i c a l E c o n o m i c s , O c t o b e r 7 : 1 3 7 - 1 7 8 . 1 9 8 6 A r e F e e s B r e a k i n g A l l R e s t r a i n t s ? M e d i c a l E c o n o m i c s , O c t o b e r 6 : 1 2 2 — 1 5 5 . K l e i n m a n , A r t h u r 1 9 8 0 P a t i e n t s a n d H e a l e r s i n t h e C o n t e x t o f C u l t u r e : A n E x p l o r a t i o n o f t h e B o r d e r l a n d B e t w e e n A n t h r o p o l o g y , M e d i c i n e , a n d P s y c h i a t r y . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . K l e i n m a n , A r t h u r , L e o n E i s e n b e r g , a n d B y r o n G o o d 1 9 8 2 C u l t u r e , I l l n e s s , a n d C a r e : C l i n i c a l L e s s o n s f r o m A n t h r o p o l o g i c a l a n d C r o s s - C u l t u r a l R e s e a r c h . A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e 8 8 : 2 5 1 - 2 5 8 . 3 7 5 K o c h , H u g o a n d R i c h a r d J . H a v l i k 1 9 8 7 U s e o f H e a l t h C a r e - - A m b u l a t o r y M e d i c a l C a r e . I n H e a l t h S t a t i s t i c s o n O l d e r P e r s o n s : U n i t e d S t a t e s , 1 9 8 6 . P p . 5 6 - 6 0 . H y a t t s v i l l e , M D : U . S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . K o r c o k , M i l a n 1 9 8 4 W i l l D R G P a y m e n t s C r e e p I n t o A l l U . S . H e a l t h I n s u r a n c e P l a n s ? J o u r n a l o f t h e C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 1 3 0 , A p r i l 1 : 9 1 2 - 9 1 5 . K o r e n , M a r y J a n e 1 9 8 6 H o m e C a r e - - W h o C a r e s ? T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 1 4 ) : 9 1 7 - 9 2 0 . K r a l e w s k i , J o h n E . , B r y a n D o w d , R o g e r F e l d m a n , a n d J a n e t S h a p i r o 1 9 8 7 T h e P h y s i c i a n R e b e l l i o n . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 6 ( 6 ) : 3 3 9 - 3 4 2 . K r a u s e , E l l i o t t A . 1 9 7 3 H e a l t h P l a n n i n g a s a M a n a g e r i a l I d e o l o g y . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s 3 ( 3 ) : 4 4 5 - 4 6 1 . K r i e g e r , L i s a 1 9 8 6 D R G s I n t r u d e o n t h e P r i v a t e S e c t o r . P r i v a t e P r a c t i c e 1 8 ( 7 ) : 1 3 - 1 7 . L a n g , H o w a r d L . 1 9 8 4 A P h y s i c i a n L o o k s a t D R G s . T h e W e s t e r n J o u r n a l o f M e d i c i n e 1 4 1 ( 2 ) : 2 4 8 - 2 5 5 . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l 1 9 8 5 A M A C r i t i c i z e s M e d i c a r e P a y m e n t S y s t e m . D e c e m b e r 8 : 5 A . 1 9 8 9 S t u d y : I n s u r e d P a t i e n t s R e c e i v e M o r e T r e a t m e n t . J u n e 2 5 : 6 A . 1 9 9 0 D o c t o r s t o W e i g h S e t F e e s . M a y 2 3 : 5 B . 1 9 9 1 a H e a l t h T a k e s L a r g e r S h a r e o f G N P A g a i n . A p r i l 2 3 : 3 A . 1 9 9 1 b M e d i c a r e P r o g r a m G e t s O v e r h a u l . J u n e 1 : 3 A . L a s s e y , W i l l i a m R . a n d M a r i e L . L a s s e y 1 9 8 5 T h e P h y s i c a l H e a l t h S t a t u s o f t h e R u r a l E l d e r l y . I n T h e E l d e r l y i n R u r a l S o c i e t y : E v e r y F o u r t h E l d e r , R a y m o n d T . C o w a r d a n d G a r y R . L e e , e d s . P p . 8 3 - 1 0 4 . N e w Y o r k : S p r i n g e r . 3 7 6 L e a g u e o f W o m e n V o t e r s o f M i c h i g a n 1 9 8 5 H e a l t h C a r e C o s t C o n t a i n m e n t S t u d y . L a n s i n g , M I : T h e L e a g u e o f W o m e n V o t e r s o f M i c h i g a n . L e g a l A s p e c t s o f M e d i c a l P r a c t i c e 1 9 7 9 W h a t F i g u r e s I n Y o u r D e c i s i o n t o D i s c h a r g e a P a t i e n t ? L e g a l A s p e c t s o f M e d i c a l P r a c t i c e 7 ( 1 1 ) : 2 0 - 2 3 . L u b i t z , J . 1 9 8 5 M e d i c a r e U s e i n t h e L a s t Y e a r s o f L i f e . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e a n n u a l m e e t i n g o f t h e A m e r i c a n P u b l i c H e a l t h A s s o c i a t i o n , W a s h i n g t o n , D . C . , N o v e m b e r 1 9 . M a n n i n g , W i l l a r d G . , A r l e e n L e i b o w i t z , G e o r g e A . G o l d b e r g , W i l l i a m H . R o g e r s , a n d J o s e p h P . N e w h c u s e 1 9 8 4 A C o n t r o l l e d T r i a l o f t h e E f f e c t o f a P r e p a i d G r o u p P r a c t i c e o n U s e o f S e r v i c e s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 0 ( 2 3 ) : 1 5 0 5 - 1 5 1 0 . M a r c u s , G e o r g e E . a n d M i c h a e l M . J . F i s c h e r 1 9 8 6 A n t h r o p o l o g y a s C u l t u r a l C r i t i q u e : A n E x p e r i m e n t a l M o m e n t i n t h e H u m a n S c i e n c e s . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . M a r t i n , A . R . , M . A . W o l f , L . A . T h i b o d e a u , V . D z a u , a n d E . B r a u n w a l d 1 9 8 0 A T r i a l o f T w o S t r a t e g i e s t o M o d i f y t h e T e s t - O r d e r i n g B e h a v i o r o f M e d i c a l R e s i d e n t s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 3 : 1 3 3 0 - 1 3 3 6 . M a r t i n , S u z a n n e G . , A l e x a n d e r P . F r i c k , a n d M i c h a e l S h w a r t z 1 9 8 4 A n a n a l y s i s o f h o s p i t a l c a s e m i x , c o s t , a n d p a y m e n t d i f f e r e n c e s f o r M e d i c a r e , M e d i c a i d , a n d B l u e C r o s s P l a n p a t i e n t s u s i n g D R G s . I n q u i r y [ P u b l i s h e d b y t h e B l u e C r o s s a n d B l u e S h i e l d A s s o c i a t i o n ] 2 1 , W i n t e r : 3 6 9 - 3 7 9 . M a y , J . J o e l a n d J e f f r e y W a s s e r m a n 1 9 8 4 S e l e c t e d R e s u l t s f r o m a n E v a l u a t i o n o f t h e N e w J e r s e y D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p S y s t e m . H e a l t h S e r v i c e s R e s e a r c h 1 9 ( 5 ) : 5 4 7 - 5 5 9 . M a y e r - O a k e s , S . A l l i s o n , r o b e r t K . O y e , B a r b a r a L e a k s , a n d R o b e r t H . B r o o k . 1 9 8 8 T h e E a r l y E f f e c t o f M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m o n t h e U s e o f M e d i c a l I n t e n s i v e C a r e S e r v i c e s i n T h r e e C o m m u n i t y H o s p i t a l s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 6 0 ( 2 1 ) : 3 1 4 6 - 3 1 4 9 . 3 7 7 M c C a r t h y , C a r o l M . 1 9 8 8 D R G s - - F i v e Y e a r s L a t e r . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 8 ( 2 5 ) : 1 6 8 3 - 1 6 8 6 . M c K i n l a y , J o h n B . a n d J o a n A r c h e s 1 9 8 5 T o w a r d s t h e P r o l e t a r i a n i z a t i o n o f P h y s i c i a n s . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s 1 5 ( 2 ) : 1 6 1 - 1 9 5 . M c K i n l a y , J o h n B . a n d J o h n D . S t o e c k l e 1 9 9 0 C o r p o r a t i z a t i o n a n d t h e S o c i a l T r a n s f o r m a t i o n o f D o c t o r i n g . I n T h e C o r p o r a t e T r a n s f o r m a t i o n o f H e a l t h C a r e : I s s u e s a n d D i r e c t i o n s , J . W a r r e n S a l m o n , e d . P p . 1 3 3 - 1 4 9 . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w c o d . M e c h a n i c , D a v i d 1 9 6 8 a M e d i c a l S o c i o l o g y : A S e l e c t i v e V i e w , S e c o n d E d i t i o n N Y : T h e F r e e P r e s s . 1 9 6 8 b S o u r c e s o f P o w e r o f L o w e r P a r t i c i p a n t s i n C o m p l e x O r g a n i z a t i o n s . I n M e d i c a l S o c i o l o g y : A S e l e c t i v e V i e w , A p p e n d i x I . P p . 4 1 5 - 4 3 2 . N Y : T h e F r e e P r e s s . 1 9 8 0 R a t i o n i n g o f M e d i c a l C a r e a n d t h e P r e s e r v a t i o n o f C l i n i c a l J u d g m e n t . T h e J o u r n a l o f F a m i l y P r a c t i c e 1 1 ( 3 ) : 4 3 1 - 4 3 3 . M e d i c a l W o r l d N e w s 1 9 8 6 a P a y i n g f o r T i m e - C o n s u m i n g E l d e r s . J u n e 9 : 6 6 f f . 1 9 8 6 b 1 2 % i n P o l l S a y T h e y L e f t H o s p i t a l T o o S o o n . D e c e m b e r 8 : 2 0 . 1 9 8 7 I m p a c t o n C o s t s S t i l l T o o V a g u e t o C a l l . J u n e 8 : 5 2 . M e l n i c k , G l e n n A . a n d J a c k Z w a n z i g e r 1 9 8 8 H o s p i t a l B e h a v i o r U n d e r C o m p e t i t i o n a n d C o s t - C o n t a i n m e n t P o l i c i e s : T h e C a l i f o r n i a E x p e r i e n c e , 1 9 8 0 t o 1 9 8 5 . T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 6 0 ( 1 8 ) : 2 6 6 9 - 2 6 7 5 . M e n z e l , P a u l T . 1 9 8 3 M e d i c a l C o s t s , M o r a l C h o i c e s : A P h i l o s o p h y o f H e a l t h C a r e E c o n o m i c s i n A m e r i c a . N e w H a v e n , C T : . Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . M e y e r , C h a r l e s W . , e d . 1 9 8 7 S o c i a l S e c u r i t y : A C r i t i q u e o f R a d i c a l R e f o r m P r o p o s a l s . L e x i n g t o n , M A : D . C . H e a t h a n d C o m p a n y . 3 7 8 M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f P u b l i c H e a l t h 1 9 8 6 A R e p o r t o n t h e I s s u e o f A c c e s s t o C a r e i n M i c h i g a n . P r e p a r e d w i t h T h e P u b l i c H e a l t h A d v i s o r y C o u n c i l , F e b r u a r y 1 3 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f S o c i a l S e r v i c e s 1 9 8 5 I n f o r m a t i o n P a c k e t . L a n s i n g : M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f S o c i a l S e r v i c e s , O f f i c e o f P l a n n i n g , B u d g e t a n d E v a l u a t i o n , D i v i s i o n o f P o l i c y A n a l y s i s a n d B u d g e t . M i c h i g a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n n . d . T h e S t a t e o f M i c h i g a n ’ s H o s p i t a l s [ 1 9 8 7 d a t a ] . M i c h i g a n H o s p i t a l A s s o c i a t i o n a n d t h e M i c h i g a n H e a l t h C a r e I n s t i t u t e , L a n s i n g , M I . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . M i c h i g a n O f f i c e s o f S e r v i c e s t o t h e A g i n g 1 9 8 6 M e d i c a r e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m : A S u r v e y o f M i c h i g a n M e d i c a r e B e n e f i c i a r i e s . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . 1 9 8 7 R e p o r t o f t h e M i c h i g a n M e d i c a r e T a s k F o r c e , O c t o b e r 1 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . M i c h i g a n P e e r R e v i e w O r g a n i z a t i o n 1 9 8 5 M e d i c a r e A d m i s s i o n D e n i a l s b y D R G . M P R O N e w s a n d R e v i e w s , F a l l : 4 . M i l l e r , A n n e t t a , E l i z a b e t h B r a d b u r n , a n d M a r y H a g e r 1 9 8 8 S e c o n d - G u e s s i n g D o c t o r ’ s O r d e r s . N e w s w e e k , M a y 2 3 : 4 4 - 4 5 . M i l l s , C . W r i g h t 1 9 5 9 T h e S o c i o l o g i c a l I m a g i n a t i o n . N Y : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . M i s h l e r , E l l i o t G . 1 9 8 4 T h e D i s c o u r s e o f M e d i c i n e : D i a l e c t i c s o f M e d i c a l I n t e r v i e w s . N o r w o o d , N J : A b l e x . 1 9 8 6 R e s e a r c h I n t e r v i e w i n g . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . M o d e r n H e a l t h c a r e 1 9 8 5 a D o c t o r s : M e d i c a r e S y s t e m i s H u r t i n g t h e Q u a l i t y o f C a r e . J a n u a r y 4 : 3 2 . 1 9 8 5 b H e a l t h c a r e B i l l s T a k e B i g g e r P o r t i o n o f E l d e r l y ’ s I n c o m e . J a n u a r y 4 : 6 4 . 3 7 9 M o i e n , M a r y a n d B a r b a r a M a r z e t t a L i u 1 9 8 7 U s e o f H e a l t h C a r e — - C a r e i n S h o r t - S t a y H o s p i t a l s . I n H e a l t h S t a t i s t i c s o n O l d e r P e r s o n s , U n i t e d S t a t e s , 1 9 8 6 . P p . 6 1 - 7 0 . H y a t t s v i l l e , M D : . U . S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . M o n t g o m e r y , C y n t h i a 1 9 8 4 M e d i c a i d D R G s F a c e D e c . 5 V o t e ; M S A , M H A a r e H o p e f u l . H e a l t h C a r e N e w s 9 ( 3 0 ) : 1 , 4 . M o o r e , W . B a r r y 1 9 8 5 C E O s P l a n t o E x p a n d H o m e H e a l t h , O u t p a t i e n t S e r v i c e s . H o s p i t a l s 5 9 ( 1 ) : 7 4 - 7 7 . M o r g a n t h a u , T o m , E l e a n o r C l i f t , T h o m a s M . D e F r a n k , a n d C l a r a B i n g h a m 1 9 9 0 D o w n t o t h e W i r e : N e g o t i a t o r s A g r e e o n a B u d g e t - - B u t N o w T h e y H a v e t o S e l l i t t o C o n g r e s s . N e w s w e e k , O c t o b e r 8 : 3 0 - 3 1 . M o r r e i m , E . H a a v i 1 9 8 5 T h e M D a n d t h e D R G . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , J u n e : 3 0 - 3 8 . M o s k a l , J e r r y 1 9 8 7 M o s t H M O s L o s i n g M o n e y , B u t B r i g h t F u t u r e i s F o r e c a s t . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , N o v . 1 6 : 1 A , 2 A . M u l l a n , F i t z h u g h 1 9 8 7 R e t h i n k i n g P u b l i c A m b u l a t o r y C a r e i n A m e r i c a . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 6 ( 9 ) : 5 4 4 - 5 4 7 . M y e r s , L o i s P . a n d S t e v e n A . S c h r o e d e r 1 9 8 1 P h y s i c i a n U s e o f S e r v i c e s f o r t h e H o s p i t a l i z e d P a t i e n t : A R e v i e w , w i t h I m p l i c a t i o n s f o r C o s t C o n t a i n m e n t . M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y / H e a l t h a n d S o c i e t y 5 9 ( 4 ) : 4 8 1 - 5 0 5 . M y l e s , J o h n 1 9 8 4 O l d A g e i n t h e W e l f a r e S t a t e : T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f P u b l i c P e n s i o n s . B o s t o n : L i t t l e , B r o w n a n d C o . N a m e n w i r t h , J . Z v i a n d R o b e r t P h i l i p W e b e r 1 9 8 7 D y n a m i c s o f C u l t u r e . B o s t o n : A l l e n a n d U n w i n . 3 8 0 N a v a r r o , V i c e n t e 1 9 7 5 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f M e d i c a l C a r e : A n E x p l a n a t i o n o f t h e C o m p o s i t i o n , N a t u r e , a n d F u n c t i o n s o f t h e P r e s e n t H e a l t h S e c t o r o f t h e U n i t e d S t a t e s . I n H e a l t h a n d M e d i c a l c a r e i n t h e U . S . : A C r i t i c a l A n a l y s i s , V . N a v a r r o , e d . P p . 8 5 - 1 1 2 . F a r m i n g d a l e , N e w Y o r k : B a y w c o d . 1 9 8 4 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f G o v e r n m e n t C u t s f o r t h e E l d e r l y . I n R e a d i n g s i n t h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f A g i n g , M . M i n k l e r a n d C . L . E s t e s , e d s . P p . 3 9 - 4 6 . F a r m i n g d a l e , N Y : B a y w c o d . N o r s t r a n d , I r i s F l e t c h e r 1 9 8 6 T a k e o v e r o f t h e M e d i c a l P r o f e s s i o n b y N o n p h y s i c i a n s [ l e t t e r t o t h e e d i t o r ] . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 4 ( 6 ) : 3 9 0 . N o t m a n , M a r k , K e n n e t h R . H o w e , W i l l i a m R i t t e n b e r g , R o b e r t B r i d g h a m , M a r g a r e t M . H o l m e s , a n d D a v i d R . R o v n e r 1 9 8 7 S o c i a l P o l i c y a n d P r o f e s s i o n a l S e l f - I n t e r e s t : P h y s i c i a n R e s p o n s e s t o D R G s . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 2 5 ( 1 2 ) : 1 2 5 9 - 1 2 6 7 . N o w a k , R i c h a r d J . 1 9 8 3 T h e C o s t - C o n s c i o u s P h y s i c i a n . T h e O h i o S t a t e M e d i c a l J o u r n a l 7 9 ( 1 2 ) : 8 9 3 - 8 9 5 f f . N y c z , G r e g o r y R . , F r e d e r i c k J . W e n z e l , R o b e r t J . F r e i s i n g e r , a n d R u s s e l l F . L e w i s 1 9 8 7 M e d i c a r e R i s k C o n t r a c t i n g : L e s s o n s F r o m a n U n s u c c e s s f u l D e m o n s t r a t i o n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 5 ) : 6 5 6 - 6 5 9 . O f f e , C l a u s 1 9 8 4 C o n t r a d i c t i o n s o f t h e W e l f a r e S t a t e . L o n d o n : H u t c h i n s o n & C o . O m e n n , G i l b e r t S . a n d D o u g l a s A . C o n r a d 1 9 8 4 I m p l i c a t i o n s o f D R G s f o r C l i n i c i a n s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 1 ( 2 0 ) : 1 3 1 4 - 1 3 1 7 . O r t n e r , S h e r r y B . 1 9 8 4 T h e o r y i n A n t h r o p o l o g y s i n c e t h e S i x t i e s . S o c i e t y f o r C o m p a r a t i v e S t u d y o f S o c i e t y a n d H i s t o r y : 1 2 6 - 1 6 6 . P a r s o n s , P . E l l e n a n d B a r b a r a M a r z e t t a 1 9 8 7 C o s t o f H e a l t h C a r e . I n H e a l t h S t a t i s t i c s o n O l d e r P e r s o n s : U n i t e d S t a t e s , 1 9 8 6 . P p . 7 6 - 7 7 . H y a t t s v i l l e , M D : D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . 3 8 1 P a t i e n t C a r e 1 9 8 5 I s H o m e C a r e R e a l l y C o s t - E f f e c t i v e ? P a t i e n t C a r e , N o v e m b e r 1 5 : 3 8 - 3 9 . P a u l y , M . V . 1 9 8 6 T a x a t i o n , H e a l t h I n s u r a n c e , a n d M a r k e t F a i l u r e i n t h e M e d i c a l E c o n o m y . J o u r n a l o f E c o n o m i c L i t e r a t u r e 2 4 , J u n e : 6 2 9 - 6 7 5 . P e a r , R o b e r t 1 9 8 4 M e d i c a l A s s o c i a t i o n t o F i l e S u i t A g a i n s t F r e e z e o n D o c t o r s ’ M e d i c a r e B i l l s . N e w Y o r k T i m e s , S e p t . 1 . P e t e r s o n , K a r e n S . 1 9 8 9 P a r e n t C a r e F a c e s N e w G r o u n d . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l . J u n e 9 : 3 D . P h y s i c i a n ’ s M a n a g e m e n t 1 9 8 5 D R G s : R e f l e c t i o n s o n t h e P a s t a n d a L o o k A h e a d . P h y s i c i a n ’ s M a n a g e m e n t , N o v e m b e r : 1 5 0 - 1 6 0 . P r e s i d e n t ’ s C o m m i s s i o n f o r t h e S t u d y o f E t h i c a l P r o b l e m s i n M e d i c i n e a n d B i o m e d i c a l a n d B e h a v i o r a l R e s e a r c h 1 9 8 3 S e c u r i n g A c c e s s t o H e a l t h C a r e . W a s h i n g t o n , D . C . : U . S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f f i c e . Q u a d a g n o , J i l l S . 1 9 8 6 T h e T r a n s f o r m a t i o n o f O l d A g e S e c u r i t y . I n O l d A g e i n a B u r e a u c r a t i c S o c i e t y : T h e E l d e r l y , t h e E x p e r t s , a n d t h e S t a t e i n A m e r i c a n S o c i e t y , D . V a n T a s s e l a n d P . N . S t e a r n s , e d s . P p . 1 2 9 - 1 5 5 . N e w Y o r k : G r e e n w o o d P r e s s . Q u i n n , J a n e B r y a n t 1 9 8 0 T h e A f f l u e n t E l d e r s . N e w s w e e k , A u g u s t 4 : 5 3 . R e i d , J a n i c e a n d L y n R e y n o l d s 1 9 9 0 R e q u i e m f o r R S I : T h e E x p l a n a t i o n a n d C o n t r o l o f a n O c c u p a t i o n a l E p i d e m i c . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 4 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 9 0 . R e l m a n , A r n o l d S . 1 9 8 7 T h e N a t i o n a l L e a d e r s h i p C o m m i s s i o n o n H e a l t h C a r e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e ' 3 1 7 ( 1 1 ) : ? 0 6 - 7 0 7 . 1 9 8 8 S a l a r i e d P h y s i c i a n s a n d E c o n o m i c I n c e n t i v e s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 9 ( 1 2 ) : 7 8 4 . 3 8 2 R e l m a n , A r n o l d S . 1 9 8 9 T h e N a t i o n a l L e a d e r s h i p C o m m i s s i o n ’ s H e a l t h C a r e P l a n . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 0 ( 5 ) : 3 1 4 - 3 1 5 . R o b i n s o n , J a m e s C . a n d H a r o l d S . L u f t 1 9 8 7 C o m p e t i t i o n a n d t h e C o s t o f H o s p i t a l C a r e , 1 9 7 2 - 1 9 8 2 . T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 2 3 ) : 3 2 4 1 - 3 2 4 5 . 1 9 8 8 C o m p e t i t i o n , R e g u l a t i o n , a n d H o s p i t a l C o s t s , 1 9 8 2 - 1 9 8 6 . T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 6 0 ( 1 8 ) : 2 6 7 6 - 2 6 8 1 . R o d b e r g , L e o n a r d a n d G e l v i n S t e v e n s o n 1 9 7 7 T h e H e a l t h C a r e I n d u s t r y i n A d v a n c e d C a p i t a l i s m . R e v i e w o f R a d i c a l P o l i t i c a l E c o n o m i c s 9 : 1 0 4 - 1 1 5 . R o d i n , J u d i t h 1 9 8 6 A g i n g a n d H e a l t h : E f f e c t s o f t h e S e n s e o f C o n t r o l . S c i e n c e 2 3 3 , S e p t e m b e r 1 9 : 1 2 7 1 - 1 2 7 6 . R o e , B e n s o n B . 1 9 8 5 R a t i o n a l R e m u n e r a t i o n . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 3 ( 2 0 ) : 1 2 8 6 - 1 2 8 9 . R o o k e , T h o m W . a n d P h i l i p J . O s m u n d s o n 1 9 8 6 H e p a r i n a n d t h e I n - H o s p i t a l M a n a g e m e n t o f D e e p V e n o u s T h r o m b o s i s : C o s t C o n s i d e r a t i o n s . M a y o C l i n i c P r o c e e d i n g s 6 1 : 1 9 8 - 2 0 4 . R o s e n , G e o r g e 1 9 6 3 T h e H o s p i t a l : H i s t o r i c a l S o c i o l o g y o f a C o m m u n i t y H o s p i t a l . I n T h e H o s p i t a l i n M o d e r n S o c i e t y , E . F r e i d s o n , e d . P p . 1 - 3 6 . N e w Y o r k : T h e F r e e P r e s s . R o s e n b e r g , C h a r l e s E . 1 9 8 6 T h e A g e d i n a S t r u c t u r e d S o c i a l C o n t e x t : M e d i c i n e a s a C a s e S t u d y . I n O l d A g e i n a B u r e a u c r a t i c S o c i e t y : T h e E l d e r l y , t h e E x p e r t s , a n d t h e S t a t e i n A m e r i c a n S o c i e t y , D . V a n T a s s e l a n d P . N . S t e a r n s , e d s . P p . 2 3 1 - 2 4 5 . N e w Y o r k : G r e e n w o o d P r e s s . R u s s e l l , L o u i s e B . a n d C a r r i e L y n n M a n n i n g 1 9 8 9 T h e E f f e c t o f P r o s p e c t i v e P a y m e n t o n M e d i c a r e E x p e n d i t u r e s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 0 ( 7 ) : 4 3 9 - 4 4 4 . 3 8 3 R u s s e l l , M a r g e 1 9 8 9 P r e s e n t a t i o n o n t h e M e d i c a r e R e c o v e r y P r o j e c t ( s p o n s o r e d b y t h e D e p a r t m e n t o f S o c i a l S e r v i c e s , t h e O f f i c e o f S e r v i c e s t o t h e A g i n g , a n d a l o c a l l a w s c h o o l ) a t a M u l t i - A g e n c y C o n f e r e n c e : D i s c o v e r i n g t h e C o m m u n i t y C o n n e c t i o n , R a d i s s o n H o t e l a n d t h e L a n s i n g C e n t e r , M a y 5 . S a g e r , M a r k A . , E l a i n e A . L e v e n t h a l , a n d D o u g l a s V . E a s t e r l i n g 1 9 8 7 T h e I m p a c t o f M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m o n W i s c o n s i n N u r s i n g H o m e s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 1 3 ) : 1 7 6 2 - 1 7 6 6 . S a g e r , M a r k A . , D o u g l a s V . E a s t e r l i n g , D a v i d A . K i n d i g , a n d O d i n W . A n d e r s o n 1 9 8 9 C h a n g e s i n t h e L o c a t i o n o f D e a t h A f t e r P a s s a g e o f M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 0 ( 7 ) : 4 3 3 - 4 3 9 . S a l m o n , J . W a r r e n 1 9 7 7 M o n o p o l y C a p i t a l a n d t h e R e o r g a n i z a t i o n o f t h e H e a l t h S e c t o r . R e v i e w o f R a d i c a l P o l i t i c a l E c o n o m i c s 9 ( 1 ) : ] 2 5 - 1 3 3 . 1 9 8 5 P r o f i t a n d H e a l t h C a r e : T r e n d s i n C o r p o r a t i z a t i o n a n d P r o p r i e t i z a t i o n . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s 1 5 ( 3 ) : 3 9 5 - 4 1 8 . 1 9 9 0 a T h e C o r p o r a t e T r a n s f o r m a t i o n o f H e a l t h C a r e : I s s u e s a n d D i r e c t i o n s ' ( E d . ) . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w c o d . 1 9 9 0 b P r o f i t a n d H e a l t h C a r e : T r e n d s i n C o r p o r a t i z a t i o n a n d P r o p r i e t a r i z a t i o n . I n T h e C o r p o r a t e T r a n s f o r m a t i o n o f H e a l t h C a r e : I s s u e s a n d D i r e c t i o n s , J . W a r r e n S a l m o n , e d . P p . 5 5 - 7 7 . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w c o d . S a m u e l s o n , R o b e r t J . 1 9 8 9 T h e C o s t o f C h a o s . N e w s w e e k , O c t o b e r 2 : 5 2 . S c h e p e r - H u g h e s , N a n c y a n d M a r g a r e t M . L o c k 1 9 8 6 S p e a k i n g " T r u t h " t o I l l n e s s : M e t a p h o r s , R e i f i c a t i o n , a n d a P e d a g o g y f o r P a t i e n t s . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 1 7 ( 5 ) : 1 3 7 - 1 4 0 . - S c h r a m m , C a r l J . a n d J o n G a b e l 1 9 8 8 P r o s p e c t i v e P a y m e n t : S o m e R e t r o s p e c t i v e O b s e r v a t i o n s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 8 ( 2 5 ) : 1 6 8 1 - 1 6 8 3 . 3 8 4 S c h r o e d e r , S . A . , K . K e n d e r s , J . K . C o o p e r , a n d T . E . P i e m m e 1 9 7 3 U s e o f L a b o r a t o r y T e s t s a n d P h a r m a c e u t i c a l s : V a r i a t i o n A m o n g P h y s i c i a n s a n d E f f e c t o f C o s t A u d i t o n S u b s e q u e n t U s e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 2 5 : 9 6 9 - 9 7 3 . S c h u t z , A l f r e d 1 9 6 7 [ 1 9 3 2 ] T h e P h e n o m e n o l o g y o f t h e S o c i a l W o r l d . G e o r g e W a l s h a n d F r e d e r i c h L e h n e r t , t r a n s . C h i c a g o : N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y P r e s s . 1 9 8 2 L i f e F o r m s a n d M e a n i n g S t r u c t u r e . H e l m u t R . W a g n e r , t r a n s . L o n d o n : R o u t l e d g e a n d K e g a n P a u l . S c h w a r t z , W i l l i a m B . 1 9 8 1 T h e R e g u l a t i o n S t r a t e g y f o r C o n t r o l l i n g H o s p i t a l C o s t s : P r o b l e m s a n d P r o s p e c t s . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 5 ( 2 1 ) : 1 2 4 9 - 1 2 5 5 . 1 9 8 7 T h e I n e v i t a b l e F a i l u r e o f C u r r e n t C o s t - C o n t a i n m e n t S t r a t e g i e s : W h y T h e y C a n P r o v i d e O n l y T e m p o r a r y R e l i e f . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 2 ) : 2 2 0 - 2 2 4 . S e n g e r , M a r y M a r g a r e t , J a m e s G . O ’ B r i e n , a n d J o a n A . B a r k e r 1 9 8 5 K n o w l e d g e a n d A t t i t u d e s o f F a m i l y P r a c t i c e R e s i d e n t s T o w a r d G e r i a t r i c P a t i e n t s . F a m i l y M e d i c i n e X V I I ( 6 ) : 2 4 4 - 2 4 6 . S h a n a s , E t h e l . 1 9 7 9 T h e F a m i l y a s a S o c i a l S u p p o r t S y s t e m i n O l d A g e . T h e G e r o n t o l o g i s t 1 9 ( 2 ) : 1 6 9 - 1 7 4 . S h e n k i n , H e n r y A . 1 9 8 6 C l i n i c a l P r a c t i c e a n d C o s t - C o n t a i n m e n t : A P h y s i c i a n ’ s P e r s p e c t i v e . N e w Y o r k : P r a e g e r . S h o r t e l l , S t e p h e n M . a n d W a l t e r J . M c N e r n e y 1 9 9 0 C r i t e r i a a n d G u i d e l i n e s f o r R e f o r m i n g t h e U . S . H e a l t h C a r e S y s t e m . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 2 2 ( 7 ) : 4 6 3 - 4 6 7 . S i e g l e r , M a r k 1 9 8 4 S h o u l d A g e b e a C r i t e r i o n i n H e a l t h C a r e ? H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , O c t o b e r : 2 4 - 2 7 . S i m b o r g , D o n a l d W . 1 9 8 1 D R G C r e e p : A N e w H o s p i t a l - A c q u i r e d D i s e a s e . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 0 4 ( 2 6 ) : 1 6 0 2 - 1 6 0 4 . 3 8 5 S l e e t h , P e t e r 1 9 8 8 H e a l t h C e n t r a l L a y s O f f 4 1 W o r k e r s . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , J a n . 2 9 : 1 B . S l o a n , F . A . 1 9 8 3 R a t e r e g u l a t i o n a s a s t r a t e g y f o r h o s p i t a l c o s t c o n t r o l : E v i d e n c e f r o m t h e l a s t d e c a d e . M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y / H e a l t h a n d S o c i e t y 6 1 ( 2 ) . S m i l k s t e i n , G a b r i e l 1 9 8 8 H e a l t h B e n e f i t s o f H e l p i n g P a t i e n t s C o p e . C o n s u l t a n t , J a n u a r y : 5 6 - 6 7 . S m i t h , H a r v e y L . 1 9 5 8 T w o L i n e s o f A u t h o r i t y : T h e H o s p i t a l ’ s D i l e m m a . I n P a t i e n t s , P h y s i c i a n s a n d I l l n e s s : S o u r c e b o o k i n B e h a v i o r a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , E . G a r t l y J a c o , e d . P p . 4 6 8 - 4 7 7 . N Y : T h e F r e e P r e s s . S n o w , D a v i d L . a n d J u d i t h B . G o r d o n 1 9 8 0 S o c i a l N e t w o r k A n a l y s i s a n d I n t e r v e n t i o n w i t h t h e E l d e r l y . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 0 ( 4 ) : 4 6 3 - 4 6 7 . S p r a d l e y , J . P . 1 9 8 0 P a r t i c i p a n t O b s e r v a t i o n . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . S t a r r , P a u l 1 9 8 2 T h e S o c i a l T r a n s f o r m a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c i n e . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . S t e e l , K n i g h t . 1 9 7 8 E v a l u a t i o n o f t h e G e r i a t r i c P a t i e n t . I n C l i n i c a l - A s p e c t s o f A g i n g , W i l l i a m R e i c h e l , e d . P p . 3 - 1 2 . B a l t i m o r e , M D : W i l l i a m s a n d W i l l i a m s . S t e f f e n , G r a n t E . 1 9 8 8 Q u a l i t y M e d i c a l C a r e : A D e f i n i t i o n . T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 6 0 ( 1 ) : 5 6 - 6 1 . S t e i n , H o w a r d F . , 1 9 8 3 T o C u r e , T o C o n t r o l , T o P l e a s e : M e d i c i n e a f t e r t h e D e m i s e o f " T h e P l a c e b o . " M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 1 5 ( 1 ) : 1 4 - 1 7 . S t e i n i t z , L u c y Y . 1 9 8 1 I n f o r m a l S u p p o r t s i n L o n g T e r m C a r e : I m p l i c a t i o n s a n d P o l i c y O p t i o n s . R e p o r t p r e p a r e d f o r T h e A d m i n i s t r a t i o n o n A g i n g , U . S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s a n d T h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o n S o c i a l W e l f a r e , F e b r u a r y . 3 8 6 S t e p t o e , S o n j a 1 9 8 7 D i s p i r i t e d D o c t o r s . W a l l S t r e e t J o u r n a l , A p r i l 1 0 : 1 , 1 2 . S t o n e , P h i l i p J . , D e x t e r C . D u n p h y , M a r s h a l l 8 . S m i t h , a n d D a n i e l M . O g i l v i e 1 9 6 6 T h e G e n e r a l I n q u i r e r : A C o m p u t e r A p p r o a c h t o C o n t e n t A n a l y s i s . C a m b r i d g e : T h e M . I . T . P r e s s . S t o n e , R o b y n , G a i l L e e C a f f e r a t a , a n d J u d i t h S a n g e l 1 9 8 7 C a r e g i v e r s o f t h e F r a i l E l d e r l y : A N a t i o n a l P r o f i l e . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 7 ( 5 ) : 6 1 6 - 6 2 6 . S t o r e y , J a m e s R . 1 9 8 6 P o l i c y C h a n g e s A f f e c t i n g O l d e r A m e r i c a n s D u r i n g t h e F i r s t R e a g a n A d m i n i s t r a t i o n . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 6 ( 1 ) : 2 7 - 3 1 . S t r a u s s , A n s e l m L . 1 9 7 0 M e d i c a l G h e t t o s . I n W h e r e M e d i c i n e F a i l s , A n s e l m L . S t r a u s s , e d . P p . 9 - 2 6 . C h i c a g o : A l d i n e . S t r a u s s , M i c h a e l J . , J a m e s P . L o G e r f o , J a m e s A . Y e l t a t z i e , N a n c y T e m k i n , a n d L e o n a r d D . H u d s o n 1 9 8 6 R a t i o n i n g o f I n t e n s i v e C a r e U n i t S e r v i c e s : A n E v e r y d a y O c c u r r e n c e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 5 ( 9 ) : 1 1 4 3 - 1 1 4 6 . S u d n o w , D a v i d 1 9 7 0 D e a d o n A r r i v a l . I n W h e r e M e d i c i n e F a i l s , A n s e l m L . S t r a u s s , e d . P p . 1 1 1 - 1 2 9 . C h i c a g o : A l d i n e . T a t c h e l l , M i c h a e l 1 9 8 3 M e a s u r i n g H o s p i t a l O u t p u t : A R e v i e w o f t h e S e r v i c e M i x a n d C a s e M i x A p p r o a c h e s . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 1 7 ( 1 3 ) : 8 7 1 - 8 8 3 . T a u s s i g , M i c h a e l T . 1 9 8 0 R e i f i c a t i o n a n d t h e C o n s c i o u s n e s s o f t h e P a t i e n t . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 1 4 B : 3 - 1 3 . T h u r o w , L e s t e r D . 1 9 8 4 L e a r n i n g t o S a y " N o " . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 1 ( 2 4 ) : 1 5 6 9 - 1 5 7 2 . T o m l i n s c n , T o m , K e n n e t h H o w e , M a r k N o t m a n , a n d D i a n e R o s s m i l l e r 1 9 9 0 A n E m p i r i c a l S t u d y o f P r o x y C o n s e n t f o r E l d e r l y P e r s o n s . T h e G e r o n t o l o g i s t 3 0 ( 1 ) : 5 4 - 6 4 . 3 8 7 U e h a r a , E d w i n a 8 . , S c o t t G e r o n , a n d S a n d r a K . B e e m a n 1 9 8 6 T h e E l d e r l y P o o r i n t h e R e a g a n E r a . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 6 ( 1 ) : 4 8 - 5 5 . U . S . S e n a t e S p e c i a l C o m m i t t e e o n A g i n g 1 9 8 4 A g i n g A m e r i c a : T r e n d s a n d P r o j e c t i o n s , S e c o n d P r i n t i n g . 1 9 8 5 I m p a c t o f M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m o n t h e Q u a l i t y o f C a r e R e c e i v e d b y M e d i c a r e B e n e f i c i a r i e s . S t a f f R e p o r t , O c t o b e r 2 4 . C o p y i n a u t h o r ’ s f i l e s . . V a n d e r G e e s t , S j a a k a n d S u s a n R e y n o l d s W h y t e 1 9 8 9 T h e C h a r m o f M e d i c i n e s : M e t a p h o r s a n d M e t o n y m s . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 3 ( 4 ) : 3 4 5 - 3 6 7 . V a n d i v o r t , R i t a , G a i l e M . K u r r e n , a n d K a t h r y n B r a u n 1 9 8 4 F o s t e r F a m i l y C a r e f o r F r a i l E l d e r l y : A C o s t - E f f e c t i v e Q u a l i t y C a r e A l t e r n a t i v e . I n G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k i n H o m e H e a l t h C a r e , R o s e D o b r o f , e d . P p . 1 0 1 — 1 1 4 . N Y : T h e H a w o r t h P r e s s . V a n V e l s e n , J . 1 9 7 9 [ 1 9 6 7 ] T h e E x t e n d e d - C a s e M e t h o d a n d S i t u a t i o n a l A n a l y s i s . I n T h e C r a f t o f S o c i a l A n t h r o p o l o g y , A . L . E p s t e i n , e d . P p . 1 2 9 - 4 9 . O x f o r d : P e r g a m o n P r e s s . V i c t o r , C h r i s t i n a a n d M a r i a E v a n d r o u 1 9 8 7 D o e s S o c i a l C l a s s M a t t e r i n L a t e r L i f e ? I n S o c i a l G e r o n t o l o g y : N e w D i r e c t i o n s , S i l v a n a d i G r e g o r i o , e d . P p . 2 5 2 - 2 6 7 . L o n d o n : C r o o m H e l m . V l a d e c k , B r u c e C . 1 9 8 4 C o m m e n t o n " H o s p i t a l R e i m b u r s e m e n t u n d e r M e d i c a r e . " M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y / H e a l t h a n d S o c i e t y 6 2 ( 2 ) : 2 6 9 - 2 7 8 . V o n M e r r i n g , O t t o a n d A n g e l a M . O ’ R a n d 1 9 8 1 I l l n e s s a n d t h e O r g a n i z a t i o n o f H e a l t h C a r e : A S o c i o c u l t u r a l P e r s p e c t i v e . I n D i m e n s i o n s : A g i n g , C u l t u r e , a n d H e a l t h , C h r i s t i n e L . F r y a n d C o n t r i b u t o r s . P p . 2 5 5 - 2 7 0 . S o u t h H a d l e y , M A : J . E . B e r g i n . W a l l a c e , C y n t h i a 1 9 8 3 P R O s R e f e r e e N e w P a y m e n t G a m e . M o d e r n H e a l t h c a r e 1 3 ( 1 0 ) : 6 0 - 6 4 . 1 9 8 5 M e d i c a r e S p e n d i n g C u t s a r e S e t a t $ 2 . 7 7 B i l l i o n i n P r o p o s e d ’ 8 6 B u d g e t . M o d e r n H e a l t h c a r e , J a n . 4 : 2 2 . 3 8 8 W a l s h , T h o m a s J . 1 9 8 1 C o s t s o f H o m e S e r v i c e s C o m p a r e d t o I n s t i t u t i o n a l i z a t i o n . I n C o m m u n i t y H o u s i n g f o r O l d e r A m e r i c a n s , L a w t o n M . P o w e l l a n d S a l l y L . H o o v e r , e d s . P p . 1 2 5 - 1 3 4 . N Y : S p r i n g e r . W a s s e r s u g , J o s e p h D . 1 9 8 6 P e e r R e v i e w : C a r i n g f o r C o s t s R a t h e r T h a n P a t i e n t s . M o d e r n M e d i c i n e , M a r c h : 4 1 - 4 4 . 1 9 8 7 T h e C e n s u r e s h i p o f M e d i c i n e i n t h e U n i t e d S t a t e s . P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e 8 1 ( 5 ) : 1 0 9 - 1 1 2 . W e b e r , M a x 1 9 4 6 S c i e n c e a s a V o c a t i o n . I n F r o m M a x W e b e r , H . G e r t h a n d C . W . M i l l s , e d s . P p . 1 2 9 - 1 5 6 . N Y : P u b l i s h e r n o t c i t e d i n s o u r c e . W e i n b e r g e r , M o r r i s , M a r i l y n K . P o t t s , a n d K e n n e t h D . B r a n d t 1 9 8 5 D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p R e g u l a t i o n s : I m p l i c a t i o n s f o r t h e P r a c t i c i n g R h e u m a t o l o g i s t . A r t h r i t i s a n d R h e u m a t i s m 2 8 ( 2 ) : 2 0 4 - 2 0 9 . W e n n b e r g , J o h n E . , K l i m M c P h e r s o n , a n d P h i l i p C a p e r . 1 9 8 4 W i l l P a y m e n t B a s e d o n D i a g n o s i s - R e l a t e d G r o u p s C o n t r o l H o s p i t a l C o s t s ? T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 1 ( 5 ) : 2 9 5 - 3 0 0 . W e s t M i c h i g a n H e a l t h S y s t e m s A g e n c y U p d a t e 1 9 8 6 a M e d i c a i d M y t h s , P r o b l e m s D e b a t e d a t W M H S A W e s t H e a l t h F o r u m . W e s t M i c h i g a n H e a l t h S y s t e m s A g e n c y U p d a t e l 8 ( 1 ) : 5 . 1 9 8 6 b H o s p i t a l U s e . W e s t M i c h i g a n H e a l t h S y s t e m s A g e n c y U p d a t e 1 8 ( 1 0 ) : 1 5 . W i l d i n g , P a u l 1 9 8 6 C o n c l u s i o n . I n D e f e n c e o f t h e W e l f a r e S t a t e , P . W i l d i n g , e d . P p . 1 2 7 - 1 4 9 . M a n c h e s t e r : M a n c h e s t e r U n i v e r s i t y P r e s s . W i l l , G e o r g e F . 1 9 8 9 G r a n d m o t h e r W a s R i g h t . N e w s w e e k , J a n u a r y 1 6 : 6 8 . W i l l i a m s , B e t t y A n n e . 1 9 8 4 D o c t o r s F i g h t F r e e z e o n M e d i c a r e . L a n s i n g S t a t e J o u r n a l , O c t . 1 5 : 4 A . W i l l i a m s , S t e p h a n J . a n d S a n d r a J . G u e r r a 1 9 8 5 A C o n s u m e r ’ s G u i d e t o H e a l t h C a r e S e r v i c e s . E n g l e w c o d C l i f f s , N J : P r e n t i c e - H a l l . 3 8 9 W i n k e l m a n , J a m e s W . a n d R o l l a B . H i l l 1 9 8 4 C l i n i c a l L a b o r a t o r y R e s p o n s e s t o R e d u c e d F u n d i n g . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 2 ( 1 7 ) : 2 4 3 5 - 2 4 4 0 . W i r t s c h a f t e r , D a v i d 1 9 8 4 T h e I m p a c t o f D R G s o n M e d i c a l M a n a g e m e n t . T h e A l a b a m a J o u r n a l o f M e d i c a l S c i e n c e s 2 1 ( 1 ) : 8 6 - 9 5 . W i s e n s a l e , S t e v e n K . a n d M i c h a e l D . A l l i s o n 1 9 8 8 A n A n a l y s i s o f 1 9 8 7 S t a t e F a m i l y L e a v e L e g i s l a t i o n : I m p l i c a t i o n s f o r C a r e g i v e r s o f t h e E l d e r l y . T h e G e r o n t o l o g i s t 2 8 ( 6 ) : 7 7 9 - 7 8 5 . W o h l , S t a n l e y 1 9 8 7 M e d i c a r e D O G s . T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 5 7 ( 1 3 ) : 1 8 0 1 . W o o d , W a l t e r R . , R i c h a r d P . A m e n t , a n d E d w a r d J . K o b r i n s k i 1 9 8 1 A F o u n d a t i o n f o r H o s p i t a l C a s e M i x M e a s u r e m e n t . I n q u i r y 1 8 ( F a l l ) : 2 4 7 - 2 5 4 . W r e n n , K e i t h 1 9 8 5 N o I n s u r a n c e , N o A d m i s s i o n . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e 3 1 2 ( 6 ) : 3 7 3 - 3 7 4 . W y n g a a r d e n , J a m e s B . a n d L l o y d H . S m i t h , J r . ( E d s . ) . 1 9 8 5 C e c i l T e x t b o o k o f M e d i c i n e , 1 7 t h e d i t i o n . P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s . Y o u n g , D a v i d W . a n d R i c h a r d B . S a l t m a n 1 9 8 2 M e d i c a l P r a c t i c e , C a s e M i x , a n d C o s t C o n t a i n m e n t : A N e w R o l e f o r t h e A t t e n d i n g P h y s i c i a n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n 2 4 7 ( 6 ) : 8 0 1 - 8 0 5 . 1 9 8 3 P r e v e n t i v e M e d i c i n e f o r H o s p i t a l C o s t s : I n c o r p o r a t i n g D o c t o r s i n t o t h e M a n a g e m e n t C o n t r o l S y s t e m i s t h e K e y t o C o s t - C o n t a i n m e n t E f f o r t s . H a r v a r d B u s i n e s s R e v i e w , J a n u a r y - F e b r u a r y : 1 2 6 - 1 3 3 . Z a s l o w , J e r r y 1 9 8 0 W h y H o s t i l i t y G r o w s B e t w e e n H o s p i t a l a n d M e d i c a l S t a f f s . L e g a l A s p e c t s o f M e d i c a l P r a c t i c e 8 ( 6 ) : 2 2 - 2 4 . Z o l a , I r v i n g K e n n e t h a n d S t e p h e n J . M i l l e r 1 9 7 1 T h e E r o s i o n o f M e d i c i n e f r o m W i t h i n . I n T h e . P r o f e s s i o n s a n d T h e i r P r o s p e c t s , E l i o t F r e i d s o n , e d . P p . 1 5 3 - 1 7 2 . B e v e r l y H i l l s , C A : S a g e . . . v i i p ‘ \ " l l m m m