P T L O C A A D V A E O I I N D R F E I T E T N D U E R S U m N E B u O m X o t n o o D t e n o o t a r r A e b m T v E h d D o u t i a s t c e h d e u c o k . U E f D l o A m y a m r e c o r d . T E D U E M S U I . A n A f fi r m m A c t i o n / E q u a l O p p o r t u n i t y I n fl a t i o n p u s - 9 . 1 L I B R A R Y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y T H E W I S D O M O F P R A C T I C E : S I T U A T E D E X P E R T I S E , T E A C H I N G A N D L E A R N I N G I N A T R A N S D I S C I P L I N A R Y R E H A B I L I T A T I O N C L I N I C V O L U M E I B y E l i z a b e t h M o s t r o m A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f C o u n s e l i n g , E d u c a t i o n a l P s y c h o l o g y a n d S p e c i a l E d u c a t i o n 1 9 9 6 A B S T R A C T T H E W I S D O M O F P R A C T I C E : S I T U A T E D E X P E R T I S E , T E A C H I N G A N D L E A R N I N G I N A T R A N S D I S C I P L I N A R Y R E H A B I L I T A T I O N C L I N I C B y E l i z a b e t h M o s t r o m A n e t h n o g r a p h i c a n d m i c r o e t h n o g r a p h i c i n v e s t i g a t i o n w a s c o n d u c t e d , g u i d e d b y t h e f o l l o w i n g r e s e a r c h q u e s t i o n : W h a t i s t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n a n e x p e r i e n c e d p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y i n t h e c o n t e x t o f a n i n t e r d i s c i p l i n a r y r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c ? T h e s t u d y a t t e m p t s t o a d d r e s s a p a u c i t y o f e m p i r i c a l r e s e a r c h a n d k n o w l e d g e a b o u t ( a ) t h e n a t u r e o f e x p e r t i s e o r m a s t e r y i n n e u r o l o g i c p h y s i c a l t h e r a p y , a n d ( b ) f a c e — t o - f a c e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d p a t i e n t s i n c l i n i c a l s e t t i n g s . P a r t i c i p a n t s i n t h i s s t u d y i n c l u d e d a n e x p e r i e n c e d p h y s i c a l t h e r a p i s t , o t h e r m e m b e r s o f a r e h a b i l i t a t i o n t e a m i n a s m a l l p r i v a t e c l i n i c , a n d t h r e e p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y . D a t a c o l l e c t i o n m e t h o d s i n c l u d e d p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n , i n t e r v i e w s , r e v i e w o f a r t i f a c t s , v i d e o t a p i n g o f p h y s i c a l t h e r a p i s t - p a t i e n t t r e a t m e n t s e s s i o n s , a n d v i d e o t a p e r e v i e w s w i t h t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t . F i e l d n o t e s a n d t r a n s c r i p t s o f a u d i o t a p e d i n t e r v i e w a n d v i d e o r e c o r d e d d a t a w e r e g e n e r a t e d . D a t a w e r e c a t a l o g u e d a n d a n a l y z e d u s i n g a c o n s t a n t c o m p a r a t i v e m e t h o d . T h e s t u d y d e s c r i b e s t h e c u l t u r e o f t h e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c a n d t h e c o m m u n a l l y a d o p t e d " p h i l o s o p h y o f c a r e " o f " c l i e n t c e n t e r i n g . " T h i s p h i l o s o p h y r e p r e s e n t e d t h e s o c i o c u l t u r a l b e l i e f s a n d n o r m s f o r a c t i o n a n d i n t e r a c t i o n a m o n g c l i n i c i a n s i n t h i s s e t t i n g a n d p r o v i d e d a f r a m e w o r k f o r f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n a n d a n a l y s i s o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n i n t h e c l i n i c . K e y c o m p o n e n t s o f c l i e n t c e n t e r i n g i n c l u d e d t h e d e v e l o p m e n t o f " t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s " b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t , a n e m p h a s i s o n t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . a n d a " t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h " t o c a r e . T h e p r i m a r y c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s w e r e i d e n t i fi e d a n d a s p e c t s o f i n t e r a c t i o n t h a t h e l p e d t o c r e a t e a n d s u s t a i n , o r c o n s t r a i n e d , t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s w e r e d e s c r i b e d . T e a c h i n g a n d l e a r n i n g w a s f o u n d t o b e a p r o m i n e n t , r e c i p r o c a l , a n d d y n a m i c f e a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d p a t i e n t s . F i n a l l y , r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a m o n g p r a c t i t i o n e r s i n t h i s c l i n i c c o n t r i b u t e d t o t h e c o n s t r u c t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e a n d t h e p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t o f c l i n i c i a n s . T h i s s t u d y p r o v i d e s a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n a n d c o n t e x t u a l i z e d d e s c r i p t i o n o f p r a c t i c e i n a r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . I t e l u c i d a t e s t h e t r a n s a c t i o n a l a n d c o m p l e x n a t u r e o f t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f c l i n i c a l e n c o u n t e r s a n d g r o u n d s e m e r g i n g t h e o r y a b o u t m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y i n t h e p a r t i c u l a r s o f d a y - t o - d a y p r a c t i c e . C o p y r i g h t b y E L I Z A B E T H M O S T R O M 1 9 9 6 D e d i c a t e d t o M y h u s b a n d , H e r m , w h o s e s u p p o r t , p a t i e n c e , i n s p i r a t i o n , a n d l o v e m a d e t h i s j o u r n e y p o s s i b l e . M y s o n , E r i c , w h o h a s b r o u g h t g r e a t j o y t o m y l i f e a n d w h o p r o v i d e d m u c h n e e d e d p e r s p e c t i v e o n t h i s e n d e a v o r a l o n g t h e w a y . T h e m e m o r y o f m y f r i e n d a n d c o l l e a g u e , P a t r i c i a L e a h y , a g i f t e d c l i n i c i a n a n d r e m a r k a b l e p e r s o n w h o d e d i c a t e d m u c h o f h e r a l l t o o b r i e f c a r e e r t o c a r i n g f o r c l i e n t s w i t h n e u r o l o g i c d i s o r d e r s a n d h e l p i n g o t h e r s t o d o t h e s a m e w i t h s k i l l a n d c o m p a s s i o n . A C K N O W L E D G M E N T S M a n y p e o p l e h a v e p r o v i d e d i n v a l u a b l e a s s i s t a n c e , g u i d a n c e , a n d s u p p o r t i n t h e c o u r s e o f m y d o c t o r a l s t u d i e s a n d i t i s w i t h g r e a t p l e a s u r e t h a t I n o w r e c o g n i z e a n d t h a n k t h o s e i n d i v i d u a l s w h o h a v e m a d e s u b s t a n t i a l c o n t r i b u t i o n s t o t h i s w o r k a n d m y l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t o v e r t h e p a s t f e w y e a r s . I a m e s p e c i a l l y g r a t e f u l f o r t h e a d v i c e , g u i d a n c e , a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e C h a i r o f m y d o c t o r a l c o m m i t t e e , D r . C h r i s t o p h e r C l a r k . A g i f t e d t e a c h e r a n d m e n t o r , D r . C l a r k ' s k n o w l e d g e , i n s i g h t , a n d i n t e g r i t y , c o m b i n e d w i t h c o m p a s s i o n m a d e t h i s e n d e a v o r p o s s i b l e . I a m a l s o i n d e b t e d t o t h e o t h e r m e m b e r s o f m y d o c t o r a l g u i d a n c e c o m m i t t e e , D r . N a n c y A i n s w o r t h - V a u g h n , D r . K i n g B e a c h , D r . S u s a n F l o r i o - R u a n e , a n d D r . P e n e l o p e P e t e r s o n . E a c h o f t h e s e i n d i v i d u a l s c o n t r i b u t e d u n i q u e p e r s o n a l a n d d i s c i p l i n a r y p e r s p e c t i v e s t o m y s t u d y a n d t h e i r t h o u g h t f u l q u e s t i o n s a n d a d v i c e a l o n g t h e w a y e n c o u r a g e d m e t o t h i n k m o r e d e e p l y a n d b r o a d l y a b o u t m y w o r k . C o n v e n t i o n s o f a n o n y m i t y p r e v e n t m e f r o m n a m i n g t h e r e m a r k a b l e i n d i v i d u a l s a t t h e c l i n i c w h e r e t h i s i n v e s t i g a t i o n w a s c o n d u c t e d . T h e i r i n t e r w o v e n s t o r i e s a n d c o n v e r s a t i o n s a r e s h a r e d i n t h i s d i s s e r t a t i o n a n d g i v e m e a n i n g a n d t e x t u r e t o t h i s w o r k . I o w e a g r e a t d e a l t o t h e s e c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s w h o t a u g h t m e s o m u c h — - v i f o r t h e i r o p e n n e s s , w a r m t h , a n d w i l l i n g n e s s t o i n v i t e m e i n t o t o t h e i r l i v e s , h o w e v e r b r i e f l y , a n d t o s h a r e t h e i r s t o r i e s . I e s p e c i a l l y w i s h t o t h a n k " C a i t l i n " w h o g a v e s o g e n e r o u s l y o f h e r t i m e , w a s p a t i e n t i n t h e f a c e o f m y n e v e r e n d i n g q u e s t i o n s , a n d w a s a l w a y s s u p p o r t i v e o f m y w o r k . A l l o f t h e s e p e o p l e h a v e e n r i c h e d m y l i f e a s I h o p e t h e i r s t o r i e s w i l l e n r i c h t h e l i v e s o f o t h e r s w h o r e a d t h i s v o l u m e . I a m a l s o i n d e b t e d t o m a n y f r i e n d s a n d p r o f e s s i o n a l c o l l e a g u e s t o o n u m e r o u s t o m e n t i o n w h o o f f e r e d r e a s s u r a n c e a n d v a r i o u s f o r m s o f a s s i s t a n c e t h r o u g h o u t t h e p e r i o d o f t h i s s t u d y . I n a d d i t i o n , I w o u l d l i k e t o g r a t e f u l l y a c k n o w l e d g e t h e F o u n d a t i o n f o r P h y s i c a l T h e r a p y , I n c . w h i c h p r o v i d e d g e n e r o u s fi n a n c i a l s u p p o r t f o r m y d o c t o r a l s t u d i e s a n d d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h . F i n a l l y , I w i s h t o t h a n k m e m b e r s o f m y f a m i l y f o r t h e i r l o v e a n d s u p p o r t d u r i n g t h i s t i m e . I e s p e c i a l l y w i s h t o t h a n k m y p a r e n t s , L l o y d a n d J e a n M o s t r o m , w h o h a v e a l w a y s e n c o u r a g e d a n d s u p p o r t e d t h e e n d e a v o r s o f t h e i r c h i l d r e n t o f u r t h e r t h e i r e d u c a t i o n , a n d m y h u s b a n d , H e r m , a n d m y s o n , E r i c , w h o l i v e d t h i s d i s s e r t a t i o n w i t h m e a n d t o w h o m t h i s v o l u m e i s d e d i c a t e d . v i i T A B L E O F C O N T E N T S L I S T O F T A B L E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x i i i L I S T O F F I G U R E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x i v L I S T O F S Y M B O L S A N D A B B R E V I A T I O N S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w C H A P T E R 1 T H E G E N E S I S A N D E V O L U T I O N O F T H I S E X P L O R A T I O N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 T h e B e g i n n i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 T h e C a l l t o Q u a l i t a t i v e I n q u i r y : T a k i n g t h e I n t e r p r e t i v e T u r n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 A n t i c i p a t i n g t h e S e a r c h f o r M e a n i n g i n C l i n i c a l E n c o u n t e r s : T h e P r o m i s e o f E t h n o g r a p h y a n d M i c r o e t h n o g r a p h y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 T h e r a p i s t - P a t i e n t I n t e r a c t i o n : W h a t R e s e a r c h T e l l s U s 8 0 F a r . . . . . 1 7 C o m m u n i c a t i v e C o m p e t e n c e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 E t h n o g r a p h y o f C o m m u n i c a t i o n i n T h e r a p y S e s s i o n s . . . . . . 2 1 C o n c l u s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 C H A P T E R 2 E A R L Y E N C O U N T E R S : S T O R I E S U N F O L D I N G A N D C O N V E R G I N G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 S t a r t i n g t h e J o u r n e y : T h e I n i t i a l P h a s e o f M y R e s e a r c h . . . . . . . . . . . . . 2 7 I d e n t i f y i n g a S i t e a n d P a r t i c i p a n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 F i n d i n g C a i t l i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 G a i n i n g A c c e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 I d e n t i f y i n g a C l i e n t P a r t i c i p a n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 B e g i n n i n g D a t a C o l l e c t i o n a n d A n a l y s i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 T h e S t o r i e s o f t h e C l i n i c , C l i n i c i a n s a n d C l i e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 T h e S t o r y o f t h e C l i n i c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 E a r l y V i s i o n s : I n t r o d u c i n g K a y a n d D o n . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 T h e C l i n i c i n E v o l u t i o n : T o d a y a n d i n t h e F u t u r e . . . . . . . . . . . . . . 4 8 P h y s i c a l E n v i r o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 T h e C l e r i c a l S t a f f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 T h e W a i t i n g A r e a : T h e C o m i n g s a n d G o i n g s . . . . . . . . . . . . 5 7 T h e M a i n O f fi c e S u i t e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3 T h e P h i l o s o p h y o f C a r e i n t h e C l i n i c : C l i e n t C e n t e r i n g . . . 6 9 S t a r t i n g W h e r e t h e C l i e n t I s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 O S e e k i n g M e a n i n g a n d S e t t i n g G o a l s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 O A d v o c a c y a n d E m p o w e r m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2 I n d i v i d u a l i z i n g T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 v i i i T h e r a p y a s a n E d u c a t i v e E n d e a v o r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 B u i l d i n g T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 8 T h e T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2 C l i e n t — C e n t e r i n g : A S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6 M o r e T h e r a p i s t S t o r i e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8 C a i t l i n ' s S t o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8 S u s a n ' s S t o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 5 C l i e n t S t o n e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 7 J o h n a n d D i a n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 7 I n t e r l u d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 9 M a r c i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 3 B i l l ' s S t o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 1 C o n c l u s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 9 C H A P T E R 3 B U I L D I N G A F R A M E W O R K F O R C L I E N T C E N T E R I N G : C R E A T I N G A N D S U S T A I N I N G T H E R A P E U T I C A L L I A N C E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 0 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 0 W h a t t h e T h e r a p i s t s S a y A b o u t C l i e n t C e n t e r i n g . . . . . . . . . . . . . . 1 3 1 T h e B i o p s y c h o s o c i a l M o d e l o f H e a l t h C a r e . . . . . . . . . . . . . 1 3 6 W h a t t h e T h e r a p i s t s S a y A b o u t T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 3 T h e I m p o r t a n c e o f T i m e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 3 R e s p e c t f u l L i s t e n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 5 R e c i p r o c a l D i s c l o s u r e , M u t u a l V u l n e r a b i l i t y a n d t h e D e v e l o p m e n t o f T r u s t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 7 I m p e d i m e n t s t o t h e D e v e l o p m e n t o f T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 0 C o - c o n s t r u c t i n g T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 5 G i v i n g I n d i v i d u a l a n d U n d i v i d e d A t t e n t i o n t o C l i e n t s . . . . . 1 5 5 T h e R h y t h m s o f T h e r a p y : J o h n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 6 T h e R h y t h m s o f T h e r a p y : M a r c i a a n d B i l l . . . . . . . . . . . . . 1 7 1 T h e P r o x e m i c R u l e s f o r D i s c o u r s e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 4 A s k i n g t h e R i g h t Q u e s t i o n s a n d L i s t e n i n g t o S t o r i e s . . . . . . 1 8 3 A s k i n g Q u e s t i o n s t o I n v i t e P a t i e n t P a r t i c i p a t i o n i n T r e a t m e n t D e c i s i o n s . . . . . . . . 1 9 5 S t o r y t e l l i n g i n C l i n i c a l E n c o u n t e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 0 C o n s t r u c t i n g S h a r e d L a n g u a g e i n T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 7 T h e U s e o f M e t a p h o r a n d I m a g e r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 8 T h e F o r m s a n d U s e s o f R e p e t i t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 5 S u m m a r y : O t h e r - r e p e t i t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 0 T h e S h a r e d L a n g u a g e o f " P T l i n g o " f o r J o h n a n d C a i t l i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 1 F a c e W o r k a n d t h e C o - c o n s t r u c t i o n o f T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 6 F a c e a n d P o l i t e n e s s i n I n t e r a c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 7 M a i n t a i n i n g F a c e a n d P o l i t e n e s s i n T h e r a p y . . . . . . 2 4 9 S u m m a r y : F a c e a n d P o l i t e n e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 7 C o n c l u s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 8 T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s a s D e v e l o p m e n t a l P h e n o m e n a . . . 2 5 8 i x T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s a n d C l i e n t C e n t e r i n g : W h a t t h e C l i e n t s S a y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 5 C H A P T E R 4 R E C I P R O C A L T E A C H I N G A N D L E A R N I N G I N T H E R A P E U T I C E N C O U N T E R S I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 8 9 T h e S t r u c t u r e o f E x e r c i s e S e g m e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 1 T h e F i n a l S e g m e n t : R e v i e w a n d C l o s u r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 8 C a i t l i n ' s B e l i e f s A b o u t t h e S t r u c t u r e a n d N a t u r e o f T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n C l i n i c a l E n c o u n t e r s . . . . . . . . . . . . . 3 0 0 S u m m a r y a n d I n t e r l u d e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 7 T h e Z o n e o f P r o x i m a l D e v e l o p m e n t i n T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 8 V y g o t s k y ' s S o c i o h i s t o r i c a l T h e o r y o f L e a r n i n g a n d D e v e l o p m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 8 R e t u r n i n g t o t h e S p e e c h S i t u a t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 0 T h e S p e e c h E v e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 2 T h e Z P D i n D i s c o u r s e B e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n . . . . . . . . . . . . . . 3 4 6 D e v e l o p i n g a S h a r e d L a n g u a g e : V e r b a l . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 6 D e v e l o p i n g a S h a r e d L a n g u a g e : N o n - V e r b a l . . . . . . . 3 5 5 N a v i g a t i n g i n t h e L a n d s c a p e o f M u l t i p l e Z o n e s : I n t e r a c t i o n , N e g o t i a t i o n , T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n a T r i a d i c C l i n i c a l E n c o u n t e r . . . . . . . . . . . . . 3 5 8 T h e U s e o f R e p e t i t i o n W i t h i n t h e S p e e c h E v e n t . . 3 6 0 S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 6 C o n c l u s i o n : W h a t t h e C l i e n t s S a y T h e y L e a r n e d i n T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 7 C H A P T E R 5 O N B E C O M I N G A N D B E I N G A T R A N S D I S C I P L I N A R Y T E A M : T H E S O C I A L C O N S T R U C T I O N O F C L I E N T C E N T E R I N G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 4 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 4 G u i d i n g Q u e s t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 5 H i s t o r i c a l P e r s p e c t i v e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 6 W h a t i s a T e a m ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 7 C o n s t r u c t i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y A p p r o a c h t o C a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 4 W h y T r a n s d i s c i p l i n a r y ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 4 O n B e c o m i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 9 C h a r a c t e r i s t i c s o f t h e C l i n i c a n d S t a f f : H u m a n a n d I n s t i t u t i o n a l R e s o u r c e s S u p p o r t i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 3 A p p r e n t i c e s h i p s o f P a r t i c i p a t i o n : F o r m a l T e a m M e e t i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 6 W h o i s T e a m ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 0 J o h n a n d D i a n e ' s T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 3 M a r c i a ' s T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 5 B i l l ' s T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 0 I n f o r m a l D i a l o g u e A m o n g T e a m M e m b e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 2 R e v i e w o f W r i t t e n A r t i f a c t s a n d C l i n i c R e p o r t s . . . . 4 1 6 C o - p a r t i c i p a t i o n i n t h e A c t i v i t i e s o f T h e r a p y . . . . . . . 4 2 2 O n B e i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 5 N e g o t i a t i n g R o l e B o u n d a r i e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 5 L e g i t i m a t i n g P a r t i c i p a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 7 I n c r e a s i n g P a r t i c i p a t i o n : F r o m P e r i p h e r a l t o F u l l e r P a r t i c i p a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 0 B e i n g a n I n d i r e c t P r o v i d e r : T h e C a s e o f B i l l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 1 T h e C a s e o f M a r c i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 1 T h e C a s e o f J o h n a n d D i a n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 3 P r e p a r i n g f o r t h e J o i n t T h e r a p y S e s s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 7 T h e G r e a t e s t C h a l l e n g e : T h e H a r d e s t E x e r c i s e f o r A l l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 8 3 T h e S t r u c t u r e o f t h e S p e e c h E v e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 8 8 T h e U s e o f R e p e t i t i o n W i t h i n t h e E v e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 9 5 I s s u e s o f F a c e a n d P o l i t e n e s s . . . . . . . . . . . 5 0 4 I n S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 2 C o n c l u s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 4 C H A P T E R 6 S U M M A R Y A N D C O N C L U S I O N S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 4 R e fl e c t i o n s o n T h e J o u r n e y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 4 W h a t W a s I T r y i n g t o L e a r n A b o u t ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 4 H o w D i d I T r y t o A n s w e r t h e Q u e s t i o n s : T h e P a t h s I T r a v e l e d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 6 W h a t D i d I L e a r n ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 8 T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s a n d C l i e n t C e n t e r i n g . . . . . . . . . 5 2 9 T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3 2 B e c o m i n g a n d B e i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . 5 3 4 W h a t C a n O t h e r s L e a r n F r o m M y L e a r n i n g ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3 6 P h y s i c a l T h e r a p y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3 7 E d u c a t i o n a l a n d D e v e l o p m e n t a l P s y c h o l o g y . . . . . . . . 5 4 2 x i C H A P T E R 7 E P I L O G U E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 4 F i n i s h i n g t h e S t o r i e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 4 T h e C l i e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 4 J o h n a n d D i a n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 4 M a r c i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 6 B i l l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 7 T h e P h y s i c a l T h e r a p i s t : C a i t l i n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 7 T h e C l i n i c A s s o c i a t e s a n d T h e C l i n i c I t s e l f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4 8 E N D N O T E S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 0 0 x i i L I S T O F T A B L E S T a b l e 1 - S u m m a r y o f C o m p o n e n t s a n d F a c i l i t a t o r s o f C l i e n t C e n t e r i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 7 T a b l e 2 - F r e q u e n c y a n d N a t u r e o f C o n v e r s a t i o n A b o u t D i a n e D u r i n g F i v e T r e a t m e n t S e s s i o n s w i t h J o h n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 5 x i i i L I S T O F F I G U R E S F i g u r e 1 - C l i n i c S t a f f a n d A s s o c i a t e s , J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . . . . 4 3 F i g u r e 2 - C l i n i c B r o c h u r e , J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . , 1 9 9 2 . . . . . . . . . . . . 5 0 F i g u r e 3 - L a y o u t o f t h e W a i t i n g , R e c e p t i o n , a n d A d m i n i s t r a t i v e A r e a , M a i n C l i n i c S u i t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 8 F i g u r e 4 - L a y o u t o f t h e M a i n C l i n i c S u i t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 4 F i g u r e 5 - L a y o u t o f T r e a t m e n t A r e a W h e r e T h e r a p y S e s s i o n s O b s e r v e d w i t h J o h n a n d C a i t l i n w e r e R e c o r d e d . . . . . . . . . . . . . . . 6 7 F i g u r e 6 - L a y o u t o f C l i n i c S u i t e , S e c o n d C l i n i c S i t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l l 1 F i g u r e 7 - P h y s i c a l T h e r a p y - O c c u p a t i o n a l T h e r a p y T r e a t m e n t A r e a , S e c o n d C l i n i c S i t e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 2 F i g u r e 8 - T r a d i t i o n a l B i o m e d i c a l M o d e l o f H e a l t h C a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 3 F i g u r e 9 - E m e r g i n g B i o p s y c h o s o c i a l M o d e l o f H e a l t h C a r e . . . . . . . . . . . . . . 1 3 7 F i g u r e 1 0 - P r o x e m i c R u l e s f o r D i s c o u r s e f o r C a i t l i n a n d J o h n . . . . . . . . . 1 7 8 F i g u r e 1 1 - O v e r a l l S t r u c t u r e o f T h e r a p y S e s s i o n s a n d E x e r c i s e S e g m e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 8 0 F i g u r e 1 2 - S t r u c t u r e a n d T i m e l i n e o f T r i a d i c T h e r a p y S e s s i o n . . . . . . 2 8 4 F i g u r e 1 3 - D e v e l o p m e n t a l D i m e n s i o n s i n V y g o t s k y ' s S o c i o h i s t o r i c a l T h e o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 2 F i g u r e 1 4 - S c h e m a t i c o f V y g o t s k y ' s G e n e r a l G e n e t i c L a w o f C u l t u r a l D e v e l o p m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1 8 x i v L I S T O F F I G U R E S ( c o n t ' d ) F i g u r e 1 5 - " V y g o t s k y ' s S p a c e " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 1 F i g u r e 1 6 - A S c h e m a t i c o f C o n t r i b u t i o n s t o t h e Z o n e o f P r o x i m a l D e v e l o p m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 2 F i g u r e 1 7 - T h e N e s t e d C o n t e x t f o r A n a l y s i s o f D i s c o u r s e i n P h y s i c a l T h e r a p y S e s s i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 5 F i g u r e 1 8 - C l i e n t P a r t i c i p a n t s a n d T h e i r T e a m s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 2 F i g u r e 1 9 - C o n c e p t u a l R e p r e s e n t a t i o n o f I n d i v i d u a l a n d C o l l e c t i v e I d e n t i t i e s o f t h e T r a n s d i s c i p l i n a r y T e a m . . . . . . 4 3 0 X V L I S T O F S Y M B O L S A N D A B B R E V I A T I O N S T r a n s c r i p t i o n C o n v e n t i O n s I : o v e r l a p p i n g s p e e c h 1 l a t c h i n g ( n o i n t e r t u m p a u s e ) / o r . . s h o r t p a u s e ( l e s s t h a n 1 s e c o n d ) / / o r l o n g p a u s e ( m o r e t h a n 1 s e c o n d ) / r i s i n g i n t o n a t i o n ( o f t e n a s s o c . w i t h i n t e r r o g a t i v e - ? ) \ f a l l i n g i n t o n a t i o n ( o f t e n a s s o c . w i t h . o r ! ) u n d e r l i n e s p o k e n w i t h e m p h a s i s C A P S v e r y e m p h a t i c , l o u d e r o — o - o d r a g g i n g o u t o f v o w e l s o u n d s / ? ? ? / a u d i b l e , b u t u n a b l e t o m a k e o u t w o r d s d a n g l i n g s e n t e n c e , f e e l i n g o f m o r e t o c o m e . . . . M v e r y s o f t s p e e c h / V V \ h a r s h ( o f t e n l o u d ) s p e e c h ( s m i l e s ) d e s c r i p t i o n s o f n o n - v e r b a l b e h a v i o r s a c c o m p a n y i n g t a l k ; e . g . f a c i a l e x p r e s s i o n s , g a z e d i r e c t i o n , p o s i t i o n a l c h a n g e s a n d m o v e m e n t . A l s o u s e d t o i d e n t i f y c h u c k l e s / l a u g h s a n d t o s u g g e s t a n i m p l i e d ( b u t n o t s p o k e n ) w o r d o r w o r d s x v i C h a p t e r 1 T H E G E N E S I S A N D E V O L U T I O N O F T H I S E X P L O R A T I O N I n t r o d u c t i o n T h i s i s a s t o r y o f p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t ; a s t o r y o f g r a d u a l , s o m e t i m e s e r r a t i c , m o v e m e n t t o w a r d a n d t h r o u g h m y d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h . I n t e l l i n g t h i s s t o r y I w a n t t o fi r s t d e s c r i b e a n d e x p l o r e h o w t h e i d e a s a n d q u e s t i o n s f o r t h i s r e s e a r c h e n d e a v o r e m e r g e d , h o w t h e y e v o l v e d , a n d h o w t h e y w e r e t r a n s f o r m e d o v e r t h e p a s t f e w y e a r s a s m y l i f e s t o r y a s a p r a c t i c i n g p h y s i c a l t h e r a p i s t , u n i v e r s i t y f a c u l t y m e m b e r , d o c t o r a l s t u d e n t i n e d u c a t i o n a l p s y c h o l o g y , r e s e a r c h e r , s p o u s e , a n d m o t h e r u n f o l d e d . D u r i n g m y t i m e a s a d o c t o r a l s t u d e n t I l i s t e n e d t o m y a d v i s o r , D r . C h r i s t o p h e r C l a r k , d e s c r i b e l e a r n i n g a s a p r o c e s s o f r e m e m b e r i n g , r e c o n s i d e r i n g , r e i n t e r p r e t i n g , a n d r e o r g a n i z i n g t h a t r e s u l t s i n n e w k n o w l e d g e , n e w q u e s t i o n s , n e w d i r e c t i o n s , a n d , t h u s , g r o w t h . C o n c u r r e n t l y , I h a d t h e o p p o r t u n i t y t o e n c o u n t e r p e o p l e , i d e a s , t h e o r i e s , a n d r e s e a r c h i n a v a r i e t y o f d i s c i p l i n e s a n d p r o f e s s i o n s i n c l u d i n g e d u c a t i o n a l a n d d e v e l o p m e n t a l p s y c h o l o g y , a n t h r o p o l o g y , s o c i o l o g y , l i n g u i s t i c s , t e a c h i n g , p h y s i c a l t h e r a p y , o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , c l i n i c a l p s y c h o l o g y , m e d i c i n e , a n d n u r s i n g . T h e d i v e r s i t y o f t h e i n t e l l e c t u a l c o m p a n y I k e p t a l o n g t h e w a y h a s b e e n b o t h 1 2 e n l i g h t e n i n g a n d c o n f u s i n g f r o m t i m e t o t i m e ; b u t t h e r e i s n o d o u b t t h a t m y e m e r g e n t q u e s t i o n s a n d t r a n s f o r m e d v i s i o n s w e r e i n d e l i b l y i n fl u e n c e d b y t h e a c t i v i t y a n d c o n v e r s a t i o n s t a k i n g p l a c e i n t h e s e d i s c i p l i n e s . A l t h o u g h t h e d i s c o u r s e i n t h e s e w i d e - r a n g i n g c o m m u n i t i e s h a d t h e p o t e n t i a l t o b e , a t b e s t , p a r a l l e l c o n v e r s a t i o n s , a n d , a t w o r s t , d i v e r g e n t o r c o n fl i c t u a l , i t w a s a p l e a s a n t a n d f o r t u n a t e s u r p r i s e t o fi n d t h e r e w e r e m a n y i n t e r s e c t i o n s o f i d e a s a n d c o n v e r s a t i o n s a c r o s s t h e s e d i s c i p l i n e s t h a t b e c a m e i n t e r w o v e n i n t o m y o w n d e v e l o p i n g q u e s t i o n s a n d t h o u g h t s . T h i s c h a p t e r , t h e n , i s a d e s c r i p t i o n o f h o w I r e m e m b e r t h e s e y e a r s , h o w I r e c o n s i d e r e d m y r e s e a r c h q u e s t i o n s a n d i d e a s i n l i g h t o f m y e n l a r g i n g e x p e r i e n c e w i t h t e x t s a n d t a l k i n a v a r i e t y o f d i s c i p l i n e s , h o w I w o r k e d t o m a k e s e n s e o f ( o r r e i n t e r p r e t e d ) i d e a s , b e l i e f s , a n d e m e r g i n g t h e o r i e s i n t h e c o u r s e o f t h i s j o u r n e y , a n d h o w I r e o r g a n i z e d m y r e fl e c t i o n s o n , a n d t h o u g h t s a b o u t , t h i s t i m e i n t o r e s e a r c h d i r e c t i o n s a n d q u e s t i o n s f o r m y d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h a n d b e y o n d . T h e B e g i n n i n g s M y i n i t i a l q u e s t i o n s a n d c o n c e r n s g r e w o u t o f r e fl e c t i o n s o n m y o w n t e a c h i n g o f f u t u r e p h y s i c a l t h e r a p i s t s o v e r t h e p a s t t w e l v e y e a r s . I n s e v e r a l o f m y c l a s s e s I d i s c u s s w i t h m y s t u d e n t s v a r i o u s m o d e l s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e p r e s e n t e d i n o u r p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e w i t h t h e i m p l i c a t i o n t h a t t h e s e m o d e l s r e p r e s e n t o r d e s c r i b e w h a t e x p e r t o r g o o d p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e l o o k s l i k e o r s h o u l d b e . M y h o p e , o f c o u r s e , w a s t h a t o n c e m y s t u d e n t s w e r e f a m i l i a r w i t h s u c h c o n c e p t u a l m o d e l s t h e y w o u l d h a v e a c l e a r e r 3 u n d e r s t a n d i n g o f t h e n a t u r e a n d s c o p e o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d w o u l d b e b e t t e r a b l e t o e m u l a t e t h e p a t t e r n s o f t h i n k i n g a n d b e h a v i o r d e s c r i b e d i n t h e m o d e l s . M a n y o f t h e s e m o d e l s w e r e d e v e l o p e d a n d p u t f o r t h d u r i n g t h e l a t e 1 9 7 0 ' s a n d t h e e a r l y t o m i d 1 9 8 0 ' s . T h e s e y e a r s a l s o s a w a n i n c r e a s i n g a d v o c a c y f o r t h e r e c o g n i t i o n o f p h y s i c a l t h e r a p y a s a d i s t i n c t a n d a u t o n o m o u s h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n w i t h a d e fi n e d , u n i q u e , a n d s c i e n t i fi c a l l y g r o u n d e d b o d y o f k n o w l e d g e a n d a s p e c i a l r e a l m o f p r a c t i c e i n h e a l t h c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s . V i r t u a l l y a l l o f t h e m o d e l s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e p u t f o r t h d u r i n g t h i s d e c a d e s o u g h t t o d e fi n e , t o s o m e d e g r e e , w h a t p h y s i c a l t h e r a p y i s , a n d h o w i t s h o u l d o r m i g h t b e , b y ( a ) d e s c r i b i n g a n d d e fi n i n g c u r r e n t a n d e m e r g i n g d o m a i n s o f k n o w l e d g e , p r a c t i c e a n d e d u c a t i o n f o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s ( A P T A , 1 9 8 4 ; D e a n , 1 9 8 5 ; H i s l o p , 1 9 7 5 ) ; ( b ) i d e n t i f y i n g t h e r o l e a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t i n p a t i e n t c a r e ( H i s l o p , 1 9 7 5 ; M a y , B i n g , B a l l a r d , L u c k h a r d t , & B a r n e y , 1 9 8 2 ; Y a r b r o u g h , 1 9 8 6 ) ; ( c ) d e s c r i b i n g t h e n a t u r e o f r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d p a t i e n t s , f a m i l y m e m b e r s , a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s , a n d d i s c u s s i n g f a c t o r s t h a t i n fl u e n c e t h e s e r e l a t i o n s h i p s a n d , p r e s u m a b l y , t h e r a p e u t i c o u t c o m e s ( D a v i s , 1 9 8 6 ; P a y t o n , 1 9 8 5 ; P u r t i l o , 1 9 8 4 , 1 9 9 0 ; R a m s d e n , 1 9 8 6 ; S h e p a r d , 1 9 8 6 ) ; ( d ) d e fi n i n g t h e t y p e s o f k n o w l e d g e , s k i l l s , a n d a b i l i t i e s n e e d e d t o p r a c t i c e c o m p e t e n t l y i n p h y s i c a l t h e r a p y ( J o h n s o n , 1 9 8 5 ; M a y , 1 9 8 4 ; T a m m i v a a r a 8 : Y a r b r o u g h , 1 9 8 4 ) ; a n d ( e ) d e s c r i b i n g t h e t h o u g h t p r o c e s s e s o f t h e r a p i s t s w i t h p a r t i c u l a r a t t e n t i o n t o m o d e l s o f c l i n i c a l p r o b l e m - s o l v i n g , r e a s o n i n g , a n d d e c i s i o n - m a k i n g t h a t p h y s i c a l t h e r a p i s t s m i g h t u s e i n d a y - t o - d a y 4 p r a c t i c e t o e n s u r e t h a t t h e b e s t p o s s i b l e s o l u t i o n s t o p a t i e n t p r o b l e m s w e r e i d e n t i fi e d a n d i m p l e m e n t e d i n t h e c o u r s e o f t h e r a p y ( H e n r y , 1 9 8 5 ; M a y & N e w m a n , 1 9 8 0 ; O l s e n , 1 9 8 3 ; R a m s d e n , 1 9 8 5 ; R o t h s t e i n & E c h t e m a c h , 1 9 8 6 ; S t o c k m e y e r , 1 9 8 5 ; W a t t s , 1 9 8 5 ; S e e a l s o , W o l f , 1 9 8 5 f o r r e v i e w ) . R e m a r k a b l y f e w o f t h e s e s m o d e l s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e , h o w e v e r , w e r e b a s e d o n r e s e a r c h t h a t i n v o l v e d n a t u r a l i s t i c a n d e x t e n d e d o b s e r v a t i o n s a n d a n a l y s i s o f t h e w o r k o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s i n c l i n i c a l s e t t i n g s . S o , a l t h o u g h e x i s t i n g m o d e l s o f p r a c t i c e d e s c r i b e d , a n d i m p l i c i t l y a n d e x p l i c i t l y p r e s c r i b e d , t h e t y p e s o f k n o w l e d g e , s k i l l s , a n d a t t r i b u t e s t h a t p h y s i c a l t h e r a p i s t s s h o u l d p o s s e s a s w e l l a s t h e w a y s t h a t p h y s i c a l t h e r a p i s t s s h o u l d t h i n k , b e h a v e , a n d c o m m u n i c a t e w i t h o t h e r s , t h e r e w a s l i t t l e e v i d e n c e t h a t t h e s e m o d e l s w e r e g r o u n d e d i n r e s e a r c h a b o u t t h e d a i l y r e a l i t i e s o f c l i n i c a l p r a c t i c e i n p h y s i c a l t h e r a p y . I n s t e a d , t h e y w e r e m o s t c o m m o n l y c o n c e p t u a l i z e d f r o m r e s e a r c h a n d t h e o r y b a s e d i n o t h e r p r o f e s s i o n s a n d fi e l d s s u c h a s b i o l o g i c a l s c i e n c e , m e d i c i n e , p s y c h o l o g y , a n d s o c i o l o g y . W h i l e a t t e n d i n g t o a n d b o r r o w i n g f r o m t h e o r y a n d r e s e a r c h i n o t h e r fi e l d s i s n o t p r o b l e m a t i c i n a n d o f i t s e l f ( i n f a c t , i t i s o f t e n v e r y h e l p f u l ) , c l o s e a n a l y s i s o f h o w p h y s i c a l t h e r a p y m i g h t fi t o r n o t fi t p r a c t i c e m o d e l s d e r i v e d f r o m t h e o r y a n d r e s e a r c h i n r e l a t e d fi e l d s s e e m s w a r r a n t e d . F o r f a r t o o l o n g I h a d w a t c h e d m y s t u d e n t s s t r u g g l e t o u n d e r s t a n d , c o n s c i o u s l y i n c o r p o r a t e , a n d e x h i b i t t h e k n o w l e d g e a n d b e h a v i o r s e n c o u r a g e d b y m y s e l f a n d t h e s e m o d e l s u t h e s e w a y s o f r e a s o n i n g , m a k i n g d e c i s i o n s , a n d p r o b l e m s o l v i n g l i k e a " g o o d " p h y s i c a l t h e r a p i s t — t h e s e w a y s o f i n t e r a c t i n g w i t h p a t i e n t s a n d p e e r s 5 l i k e a " g o o d " p h y s i c a l t h e r a p i s t u w i t h s o m e t i m e s f r u s t r a t i n g r e s u l t s t h a t s e e m e d t o e n g e n d e r d i s i l l u s i o n m e n t r a t h e r t h a n p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l g r o w t h . T h i s w a s a n u n c o m f o r t a b l e r e a l i z a t i o n a t t h e s a m e t i m e i t w a s a n i m p o r t a n t c a l l t o a c t i o n a f t e r a l l t h e s e y e a r s . I b e c a m e i n c r e a s i n g l y u n e a s y w i t h m y t e a c h i n g , m y a s s u m p t i o n s a b o u t s t u d e n t l e a r n i n g a n d p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t , a n d m y e x p e c t a t i o n s f o r s t u d e n t s s o e a r l y i n t h e i r p r o f e s s i o n a l c a r e e r s . F u r t h e r m o r e , I w a s d i s h e a r t e n e d b y t h e l i m i t e d a m o u n t o f p u b l i s h e d r e s e a r c h a v a i l a b l e o n ( a ) t h e p r o c e s s e s o f l e a r n i n g t o b e a p h y s i c a l t h e r a p i s t , ( b ) t h e t e a c h i n g o f " p r o f e s s i o n a l i s m " i n p h y s i c a l t h e r a p y , a n d ( c ) w h a t g o o d ( o r n o t s o g o o d ) p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e r e a l l y l o o k e d a n d f e l t l i k e i n t h e c o m p l i c a t e d a n d d y n a m i c e v e r y d a y w o r l d o f c l i n i c a l p r a c t i c e . M y u n e a s i n e s s g r e w t o m o r e s e r i o u s c o n c e r n a s I b e g a n t o e x a m i n e m o r e c l o s e l y m y o w n c l i n i c a l p r a c t i c e a n d t o l o o k a r o u n d m e a t t h e p r a c t i c e o f o t h e r e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t s I h a d e n c o u n t e r e d i n m o r e t h a n fi f t e e n y e a r s o f w o r k i n c l i n i c a l p r a c t i c e a n d p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t i o n . M y o b s e r v a t i o n s o f a n d r e fl e c t i o n s o n m y o w n a n d o t h e r ' s c l i n i c a l p r a c t i c e c o n v i n c e d m e t h a t r e s e a r c h o n t h e e v e r y d a y w o r k ( i n t e r a c t i o n a l , c o g n i t i v e , p h y s i c a l , s o c i a l - r e l a t i o n a l , a n d m o r a l - e t h i c a l w o r k ) o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s w a s n o t o n l y w a r r a n t e d , i t w a s e s s e n t i a l . W h a t w a s n e e d e d w a s r e s e a r c h t h a t c o u l d p r o v i d e a m o r e g r o u n d e d , e m b e d d e d , a n d r e fl e c t i v e v i e w o f t h e " k n o w i n g - i n - a c t i o n " ( S c h o n , 1 9 8 3 ; 1 9 8 7 ) , c l i n i c a l r e a s o n i n g , a c t i o n , a n d i n t e r a c t i o n o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s a s t h e y g o a b o u t t h e i r d a i l y t a s k s . I a l s o s a w a n e e d f o r a n e n l a r g e d v i s i o n o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e t h a t w o u l d e n c o u r a g e r e s e a r c h t h a t f o c u s e d b o t h o n 6 t h e k n o w l e d g e , t h i n k i n g , a n d a c t i o n s o f t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t i n p a t i e n t c a r e a n d t h a t c o n s i d e r e d a n d i n c o r p o r a t e d o t h e r p a r t i c i p a n t s i n p a t i e n t c a r e e n c o u n t e r s a n d t h e c o n t e x t s i n w h i c h t h e y o c c u r r e d a s i n t e g r a l p a r t s o f t h e c o n s t r u c t i o n o f t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s . T h a t i s , w e n e e d e d t o e x p l o r e h o w t h e r a p i s t s a n d p a t i e n t s a l i k e m a d e s e n s e o f w h a t w a s h a p p e n i n g m o m e n t - t o - m o m e n t d u r i n g t h e r a p y a n d h o w t h e y j o i n t l y c o n s t r u c t e d t h e r a p y . I b e c a m e c o n v i n c e d t h a t s u c h r e s e a r c h c o u l d g e n e r a t e v a l u a b l e i n s i g h t a b o u t p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e i n c o n t e x t a n d c o u l d h e l p u s t o e v a l u a t e a n d a d d r e s s t h e s h o r t c o m i n g s o f a l i t e r a t u r e r e g a r d i n g t h e n a t u r e o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e t h a t w a s h i g h l y p r e s c r i p t i v e i n i t s t o n e y e t w a s f r e q u e n t l y s p e c u l a t i v e , o f t e n b a s e d o n a n e c d o t a l o r a r t i fi c i a l l y c o n s t r u c t e d a c c o u n t s o f p r a c t i c e , a n d h a b i t u a l l y m y o p i c a n d u n i l a t e r a l l y f o c u s e d o n t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t i n p a t i e n t c a r e s i t u a t i o n s . I a l s o h a v e a l o n g - s t a n d i n g i n t e r e s t i n t h e f u n c t i o n a n d i m p o r t a n c e o f c o m m u n i c a t i o n i n p a t i e n t c a r e a n d o n e o f m y m o s t c o m p e l l i n g c o n c e r n s g r e w o u t o f t h e r e a l i z a t i o n t h a t m o s t e x i s t i n g m o d e l s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e p o r t r a y r e l a t i v e l y s t a t i c , u n i v e r s a l , a n d u n i d i r e c t i o n a l r o l e s f o r t h e t h e r a p i s t i n p a t i e n t c a r e a n d p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n s . T h a t i s , m a n y m o d e l s o f p a t i e n t - t h e r a p i s t c o m m u n i c a t i o n , a n d h e a l t h c a r e c o m m u n i c a t i o n i n g e n e r a l , p r e s c r i b e a " s a m e - f o r - a l l " o r " c o r r e c t " a p p r o a c h t o i n t e r a c t i o n c o n t r o l l e d b y t h e p r a c t i t i o n e r t h a t s e e m , t o m e , n o t v a l u e - f r e e b u t h e a v i l y v a l u e - l a d e n . T h e s e m o d e l s a p p e a r t o b e f i r m l y g r o u n d e d i n a W e s t e r n b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e w h i c h f o c u s e s o n d i s e a s e r a t h e r t h a n i l l n e s s a s a p r i m a r y c o n c e r n , t h e t r a n s m i s s i o n o f p r a c t i t i o n e r k n o w l e d g e i n t h e f o r m o f t r e a t m e n t p r e s c r i p t i o n s , a n d 7 p a t i e n t c o m p l i a n c e w i t h p r e s c r i b e d r e g i m e n s ( E n g e l , 1 9 7 7 ; F a b r e g a , 1 9 7 9 ) . I n a b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e , l i t t l e a t t e n t i o n i s p a i d t o t h e p e r s p e c t i v e s o f p a t i e n t s . N o r i s t h e p o t e n t i a l f o r i n v o l v e m e n t a n d t r a n s f o r m a t i o n o f a l l p a r t i c i p a n t s i n m e d i c a l e n c o u n t e r s r e c o g n i z e d o r e n c o u r a g e d ; h e a l t h c a r e i s i n d e e d ' d e l i v e r e d ' . A p p r o a c h e s t o h e a l t h c a r e i n t e r a c t i o n g r o u n d e d i n a b i o m e d i c a l p e r s p e c t i v e h a v e t h e p o t e n t i a l t o d e n y a c c e s s t o h e a l t h c a r e k n o w l e d g e f o r i n d i v i d u a l s w h o s e c u l t u r a l e x p e r i e n c e s , p e r s p e c t i v e s , a n d e x p e c t a t i o n s d i f f e r f r o m t h o s e o f t h e h e a l t h c a r e p r o v i d e r ( E n g e l , 1 9 7 7 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 ) . S i n c e m o s t d e p i c t i o n s o f p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n a r e t h e r a p i s t - f o c u s e d o r t h e r a p i s t - c o n t r o l l e d , o n l y m a r g i n a l a t t e n t i o n i s g i v e n t o ( a ) o t h e r c o - p a r t i c i p a n t s i n t h e i n t e r a c t i o n s t h a t c o n s t i t u t e t h e p r a c t i c e o f p h y s i c a l t h e r a p y , a n d ( b ) t h e s o c i a l , i n s t i t u t i o n a l , e c o n o m i c , s o c i e t a l / c u l t u r a l , a n d p o l i t i c a l c o n t e x t s t h a t s u r r o u n d , p e n e t r a t e , a n d i n fl u e n c e t h e e v e r y d a y p r a c t i c e o f p h y s i c a l t h e r a p y a n d t h e e x e r c i s e o f p r a c t i t i o n e r e x p e r t i s e . M y o w n e x p e r i e n c e c o n fl i c t e d w i t h s i m p l i s t i c a n d l i n e a r r e p r e s e n t a t i o n s o f p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n . I k n e w t h a t c l i n i c a l p r a c t i c e w a s f a r f r o m s t a t i c a n d u n i d i r e c t i o n a l . E x p e r i e n c e t e l l s m e t h a t t h e r e a r e f e w u n i v e r s a l s i n p r a c t i c e - t h a t p e r s o n a l a n d c o n t e x t u a l i s s u e s h a v e e v e r y t h i n g t o d o w i t h t h e w a y s t h a t p h y s i c a l t h e r a p i s t s i n t e r a c t w i t h p a t i e n t s a n d o t h e r s ( e . g . , f a m i l y m e m b e r s a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s ) a n d t h e w a y s t h e y m a k e s e n s e o f a n d r e a s o n a b o u t a n d t h e c l i n i c a l p r o b l e m s t h e y e n c o u n t e r . I n s h o r t , I b e c a m e c o n c e r n e d t h a t s o l i t t l e a t t e n t i o n h a s b e e n p a i d t o ( a ) t h e t r a n s a c t i o n a l n a t u r e o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d ( b ) h o w 8 e x p e r t i s e o r m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y m i g h t b e c o n s t i t u t e d , c o n s t r a i n e d o r i n h i b i t e d , s u p p o r t e d o r e n h a n c e d , b y t h e c l i n i c a l e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h a t p r a c t i c e w a s s i t u a t e d a n d b y t h e i n d i v i d u a l s w h o c r e a t e d t h a t e n v i r o n m e n t l o c a l l y t h r o u g h f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n . O u t o f m y u n e a s i n e s s a n d c o n c e r n , n u m e r o u s q u e s t i o n s e m e r g e d a n d b e g g e d a n s w e r s : D o t h e m o d e l s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e f o u n d i n o u r p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e d e s c r i b e a n d r e fl e c t t h e a c t u a l p r a c t i c e o f p h y s i c a l t h e r a p y i n t h e U n i t e d S t a t e s ? W h a t d o e s p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e l o o k l i k e w h e n w e u s e b o t h a w i d e - a n g l e a n d t e l e p h o t o l e n s t o v i e w t h e e v e r y d a y w o r k o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s ? W h a t i s t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n e x p e r i e n c e d o r m a s t e r t h e r a p i s t s a n d t h e i r c l i e n t s a t t h e l o c a l l e v e l i n a u t h e n t i c s i t u a t i o n s i n t h e s o c i o - c u l t u r a l c o n t e x t o f c l i n i c a l s e t t i n g s ? T h e s e b r o a d q u e s t i o n s s p a w n e d o t h e r s : ' 0 W h a t i s t h e n a t u r e o f c l i n i c a l e n v i r o n m e n t s i n w h i c h t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s o c c u r ? 0 W h o a r e t h e i n d i v i d u a l s t h a t p a r t i c i p a t e i n a n d c o n s t r u c t t h e s o c i o - c u l t u r a l c o n t e x t o f a p a r t i c u l a r c l i n i c a l e n v i r o n m e n t ? 0 H o w d o s o c i o - c u l t u r a l c o n t e x t s i n fl u e n c e t h e n a t u r e o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n a n d t h e c o n s t r u c t i o n o f m e a n i n g b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s i n t h e c l i n i c ? 0 H o w d o e s a n e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t i n t e r p r e t a n d r e s p o n d t o c o n t e x t u a l c u e s a n d m a k e m o m e n t - t o - m o m e n t d e c i s i o n s o r a d j u s t m e n t s i n t h e i r p r a c t i c e i n r e s p o n s e t o s i t u a t i o n a l d e m a n d s ? O W h a t d o e s t h i s l o o k l i k e ? 9 O W h y d o e s a n e x p e r t t h e r a p i s t c h o o s e c e r t a i n r e s p o n s e s ? 0 H o w d i d s h e c o m e t o k n o w ( h o w d i d s h e l e a r n ) h o w t o r e s p o n d ? O W h a t k n o w l e d g e d o e s s h e u s e t o m a k e i n t e r a c t i o n a l a n d c l i n i c a l c a r e d e c i s i o n s ? S a d l y , I r e a l i z e d t h a t d u r i n g m y m a n y y e a r s o f t e a c h i n g p h y s i c a l t h e r a p y s t u d e n t s I h a d n ' t c h a l l e n g e d m y s e l f o r o t h e r s t o a d d r e s s o r a n s w e r t h i s fl o o d o f q u e s t i o n s t h a t s e e m e d i m p o r t a n t f o r p r a c t i t i o n e r s a n d e d u c a t o r s a l i k e . I n f a c t , w i t h r e g a r d t o s o m e o f t h e l a t t e r q u e s t i o n s , I h a d a l l t o o o f t e n b e e n s a t i s fi e d w i t h e x p l a n a t i o n s o f c l i n i c i a n ' s k n o w i n g - i n - a c t i o n s u c h a s " i t c o m e s w i t h e x p e r i e n c e " o r " i t j u s t f e e l s n a t u r a l " o r " I j u s t k n e w [ t h i s w a s w h a t I h a d t o d o / s a y i n t h i s s i t u a t i o n ] . " S u c h e x p l a n a t i o n s r e s o n a t e w i t h P o l y a n i ' s a s s e r t i o n s d e c a d e s a g o t h a t p e o p l e k n o w m o r e t h a n t h e y c a n t e l l ( P o l y a n i , 1 9 5 8 , 1 9 6 2 , 1 9 6 6 ) a n d r e m i n d e d m e t h a t w e h a d l e f t t h e t a c i t d i m e n s i o n s o f p r a c t i c a l k n o w l e d g e u n e x a m i n e d a n d t a k e n f o r g r a n t e d . E v e n i f a s k e d a b o u t m y o w n c l i n i c a l " e x p e r t i s e " , I r e a l i z e d t h a t I w o u l d o f t e n g i v e a n d b e s a t i s fi e d w i t h e x p l a n a t i o n s t h a t h e l d t h e d y n a m i s m o f " c o m i n g t o k n o w " i n v i s i b l e ( a n d p r e s u m a b l y i n c o m p r e h e n s i b l e ) r a t h e r t h a n e n c o u r a g i n g c l o s e r e x a m i n a t i o n a n d e x p l o r a t i o n o f t h e k n o w i n g , d o i n g , t h i n k i n g , f e e l i n g , t e a c h i n g a n d l e a r n i n g o f t h e r a p i s t s a n d t h e i r c l i e n t s i n e v e r y d a y p r a c t i c e . A s a n e d u c a t o r o f f u t u r e p h y s i c a l t h e r a p i s t s , I f e l t c o m p e l l e d t o k n o w w h a t I w a s t e a c h i n g t o w a r d ; t o h a v e a c l e a r e r v i s i o n o f t h e d i r e c t i o n i n w h i c h I w a s t r y i n g t o f o s t e r t h e l e a r n i n g o f m y s t u d e n t s a n d t h e i r p e r s o n a l , m o r a l , c o g n i t i v e , s o c i a l , a n d p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t ( n o t t o m e n t i o n m y o w n ) . N o w , fi n a l l y , I w a s 1 0 q u e s t i o n i n g m y u n q u e s t i o n i n g a c c e p t a n c e o f w h a t I h a d b e e n t a u g h t , w h a t I w a s t e a c h i n g , a n d h o w I w a s t e a c h i n g . D i d p h y s i c a l t h e r a p i s t p r a c t i t i o n e r s a n d e d u c a t o r s r e a l l y k n o w w h a t e x p e r t o r g o o d p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e i s ? T h e a n s w e r t o t h i s q u e s t i o n , i t s e e m e d , w a s " Y e s " a n d " N o . " I t h i n k m a n y p h y s i c a l t h e r a p i s t s , m y s e l f i n c l u d e d , " k n o w " e x p e r t p r a c t i c e o r m a s t e r y w h e n t h e y s e e i t o r l i v e i t . E v e n s o , t h e p r o f e s s i o n h a d a s c a r c i t y o f r e s e a r c h o n t h e " l i v e d e x p e r i e n c e " ( v a n M a n e n , 1 9 9 0 ) o f c l i n i c a l p r a c t i c e , w h i c h c a u s e d m e t o q u e s t i o n w h e t h e r w e c o u l d d e s c r i b e o r r e p r e s e n t e x p e r t i s e a d e q u a t e l y i n t h e o r y a n d o t h e r w i s e i n p h y s i c a l t h e r a p y c u r r i c u l a i n w a y s t h a t m a k e l i v e d e x p e r i e n c e a n d e x p e r t i s e s h a r e a b l e a n d u s e f u l f o r d e v e l o p i n g p r o f e s s i o n a l s . T h e p a u c i t y o f p u b l i s h e d r e s e a r c h o n t h e n a t u r e o f e x p e r t i s e o r m a s t e r y a n d f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n i n e v e r y d a y c l i n i c a l p r a c t i c e , w h i l e p r o b l e m a t i c , w a s i n s o m e w a y s u n d e r s t a n d a b l e g i v e n t h e h i s t o r y o f t h e fl e d g l i n g p r o f e s s i o n o f p h y s i c a l t h e r a p y . B y t h e i r v e r y n a t u r e , t h e q u e s t i o n s I w a s a s k i n g e n c o u r a g e d i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y a n d t h e u s e o f q u a l i t a t i v e r e s e a r c h d e s i g n s a n d m e t h o d s . Y e t t h e s e k i n d s o f p h i l o s o p h i c a l p e r s p e c t i v e s a n d m e t h o d o l o g i c a l a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h w e r e v i r t u a l l y u n h e a r d o f i n t h e p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e , e d u c a t i o n , a n d r e s e a r c h c o m m u n i t y i n t h e U n i t e d S t a t e s u n t i l t h e l a t e 1 9 8 0 ' s a n d e a r l y 1 9 9 0 ' s . A s a r e l a t i v e l y n e w p r o f e s s i o n , p h y s i c a l t h e r a p y , i n i t ' s s e a r c h f o r p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y a n d c r e d i b i l i t y , h a d a t t e m p t e d t o f o l l o w i n t h e f o o t s t e p s o f m e d i c i n e . N o t s u r p r i s i n g l y t h e n , c a l l s f o r r e s e a r c h t o i n v e s t i g a t e a n d s u p p o r t p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e e x p l i c i t l y o r i m p l i c i t l y s u g g e s t e d t h a t s u c h r e s e a r c h s h o u l d b e g r o u n d e d i n t h e 1 1 p o s i t i v i s t p h i l o s o p h i c a l p e r s p e c t i v e ( w i t h i t s e x p e r i m e n t a l a n d q u a s i - e x p e r i m e n t a l r e s e a r c h d e s i g n s a n d q u a n t i t a t i v e a n a l y s e s ) s o f a m i l i a r a n d p e r v a s i v e i n b i o m e d i c a l r e s e a r c h d u r i n g t h e p a s t f e w d e c a d e s . P r i o r t o 1 9 8 6 , t h e r e w e r e o n l y t w o q u a l i t a t i v e s t u d i e s p u b l i s h e d i n t h e p r i m a r y r e s e a r c h a n d p r o f e s s i o n a l j o u r n a l f o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s i n t h e U n i t e d S t a t e s ( S c u l l y a n d S h e p a r d , 1 9 8 3 ; P a y t o n , 1 9 8 5 ) . T w o e t h n o g r a p h i c i n v e s t i g a t i o n s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e i n t h e U n i t e d S t a t e s h a d b e e n c o n d u c t e d . T h e fi r s t o f t h e s e w a s a n u n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n s t u d y c o n d u c t e d i n a l a r g e u r b a n h o s p i t a l i n w h i c h Y a r b r o u g h ( 1 9 8 0 ) e x p l o r e d p h y s i c a l t h e r a p i s t ' s p e r s p e c t i v e s a b o u t p r a c t i c e a s a r e s o u r c e f o r c u r r i c u l u m d e v e l o p m e n t i n p h y s i c a l t h e r a p i s t e d u c a t i o n a l p r o g r a m s . A s e c o n d s t u d y e x p l o r e d t h e n a t u r e o f c l i n i c a l i n s t r u c t i o n i n h o s p i t a l s e t t i n g s a n d t h e r a p i s t p e r s p e c t i v e s r e g a r d i n g c l i n i c a l e d u c a t i o n i n p h y s i c a l t h e r a p y ( S c u l l y & S h e p a r d , 1 9 8 3 ) . I t i s o n l y w i t h i n t h e p a s t f e w y e a r s t h a t c a l l s f o r a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h i n p h y s i c a l t h e r a p y h a v e e m e r g e d u r g i n g i n c r e a s i n g i n v e s t i g a t i o n o f p r e v i o u s l y u n e x p l o r e d ( o r p a r t i a l l y e x p l o r e d ) a s p e c t s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e l i k e t h o s e I h a v e d e s c r i b e d ( B k , 1 9 9 0 ; J e n s e n , 1 9 8 9 ; M c C l e l l a n d , 1 9 9 0 ; S c h m o l l , 1 9 8 7 ; S h e p a r d , 1 9 8 7 ; S h e p a r d , J e n s e n , S c h m o l l , H a c k , & G w y e r , 1 9 9 3 ) . D u r i n g t h i s s a m e p e r i o d , a r e l a t i v e l y n e w b o d y o f r e s e a r c h l i t e r a t u r e w a s a p p e a r i n g a n d g r o w i n g i n p r o f e s s i o n s s u c h a s t e a c h i n g , s o c i a l w o r k , m e d i c i n e , o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , a n d n u r s i n g t h a t d e m o n s t r a t e d t h e r i c h n e s s a n d i m p o r t a n c e o f k n o w l e d g e g a i n e d t h r o u g h i n t e r p r e t i v e a n d q u a l i t a t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y i n t o t h e k i n d s o f q u e s t i o n s I h a v e r a i s e d . 1 2 I t w a s m y g o o d f o r t u n e t o e n c o u n t e r s o m e o f t h i s e m e r g i n g l i t e r a t u r e a s w e l l a s t h e w o r k s o f S c h o n ( 1 9 8 3 , 1 9 8 7 ) a n d S h u l m a n ( 1 9 8 6 , 1 9 8 7 ) w h o w e r e w r i t i n g a b o u t t y p e s a n d f o r m s o f p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d t h e w i s d o m o f p r a c t i c e , a t t h e s a m e t i m e t h a t l w a s r a i s i n g m y q u e s t i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d e x p e r t i s e i n e v e r y d a y c o n t e x t s . T h e s e a u t h o r s , a m o n g o t h e r s , h a d r a i s e d a n d e x p l o r e d q u e s t i o n s s i m i l a r t o m y o w n ( a l b e i t w i t h r e s p e c t t o d i f f e r e n t d i s c i p l i n e s ) a n d w e r e e n c o u r a g i n g f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n i n t o t h e e v e r y d a y w o r k a n d p r a c t i c a l k n o w l e d g e a n d w i s d o m o f p r o f e s s i o n a l s . T h e C a l l t o Q u a l i t a t i v e I n q u i r y : T a k i n g t h e I n t e r p r e t i v e T u r n I n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y u r g e r e s e a r c h e r s t o d e s c r i b e a n d s e e k t o u n d e r s t a n d t h e l i v e d e x p e r i e n c e o f h u m a n s f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f i n d i v i d u a l s i n v o l v e d i n t h e s o c i a l p h e n o m e n a a n d h u m a n a c t i v i t y t h a t c o m p r i s e t h a t e x p e r i e n c e . P h i l o s o p h i c a l t r a d i t i o n s a n d p e r s p e c t i v e s l i k e p h e n o m e n o l o g y , h e r m e n e u t i c s , a n d i n t e r p r e t i v e a n t h r o p o l o g y r e c o g n i z e t h a t h u m a n s a r e c o n s t a n t l y e n g a g e d i n c o n s t r u c t i n g m e a n i n g a n d m a k i n g s e n s e o f t h e i r e v e r y d a y e x p e r i e n c e a n d t h a t t h e " r e a l i t y " o f t h a t e x p e r i e n c e i s i n d i v i d u a l l y , l i n g u i s t i c a l l y , a n d s o c i a l l y c o n s t r u c t e d b y p a r t i c i p a n t s a n d i n fl u e n c e d b y t h e c u l t u r a l o r e n v i r o n m e n t a l c o n t e x t i n w h i c h h u m a n a c t i v i t y o c c u r s . T h u s , d e s c r i p t i o n o f p h e n o m e n a i n i n t e r p r e t i v e r e s e a r c h d r a w s h e a v i l y o n s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e a n d d i f f e r s d r a m a t i c a l l y f r o m t h e k i n d o f d e s c r i p t i o n f o u n d i n r e s e a r c h i n t h e p o s i t i v i s t i c , o b j e c t i v i s t t r a d i t i o n . 1 2 I t w a s m y g o o d f o r t u n e t o e n c o u n t e r s o m e o f t h i s e m e r g i n g l i t e r a t u r e a s w e l l a s t h e w o r k s o f S c h o n ( 1 9 8 3 , 1 9 8 7 ) a n d S h u l m a n ( 1 9 8 6 , 1 9 8 7 ) w h o w e r e w r i t i n g a b o u t t y p e s a n d f o r m s o f p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d t h e w i s d o m o f p r a c t i c e , a t t h e s a m e t i m e t h a t I w a s r a i s i n g m y q u e s t i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d e x p e r t i s e i n e v e r y d a y c o n t e x t s . T h e s e a u t h o r s , a m o n g o t h e r s , h a d r a i s e d a n d e x p l o r e d q u e s t i o n s s i m i l a r t o m y o w n ( a l b e i t w i t h r e s p e c t t o d i f f e r e n t d i s c i p l i n e s ) a n d w e r e e n c o u r a g i n g f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n i n t o t h e e v e r y d a y w o r k a n d p r a c t i c a l k n o w l e d g e a n d w i s d o m o f p r o f e s s i o n a l s . T h e C a l l t o Q u a l i t a t i v e I n q u i r y : T a k i n g t h e I n t e r p r e t i v e T u r n I n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y u r g e r e s e a r c h e r s t o d e s c r i b e a n d s e e k t o u n d e r s t a n d t h e l i v e d e x p e r i e n c e o f h u m a n s f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f i n d i v i d u a l s i n v o l v e d i n t h e s o c i a l p h e n o m e n a a n d h u m a n a c t i v i t y t h a t c o m p r i s e t h a t e x p e r i e n c e . P h i l o s o p h i c a l t r a d i t i o n s a n d p e r s p e c t i v e s l i k e p h e n o m e n o l o g y , h e r m e n e u t i c s , a n d i n t e r p r e t i v e a n t h r o p o l o g y r e c o g n i z e t h a t h u m a n s a r e c o n s t a n t l y e n g a g e d i n c o n s t r u c t i n g m e a n i n g a n d m a k i n g s e n s e o f t h e i r e v e r y d a y e x p e r i e n c e a n d t h a t t h e " r e a l i t y " o f t h a t e x p e r i e n c e i s i n d i v i d u a l l y , l i n g u i s t i c a l l y , a n d s o c i a l l y c o n s t r u c t e d b y p a r t i c i p a n t s a n d i n fl u e n c e d b y t h e c u l t u r a l o r e n v i r o n m e n t a l c o n t e x t i n w h i c h h u m a n a c t i v i t y o c c u r s . T h u s , d e s c r i p t i o n o f p h e n o m e n a i n i n t e r p r e t i v e r e s e a r c h d r a w s h e a v i l y o n s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e a n d d i f f e r s d r a m a t i c a l l y f r o m t h e k i n d o f d e s c r i p t i o n f o u n d i n r e s e a r c h i n t h e p o s i t i v i s t i c , o b j e c t i v i s t t r a d i t i o n . 1 3 W h e n t h e s u b j e c t i v e a n d i n t e r p r e t i v e d i m e n s i o n s o f e x p e r i e n c e a r e c o n s i d e r e d a s i n t e g r a l t o u n d e r s t a n d i n g h u m a n a c t i v i t y , m u l t i p l e r e a l i t i e s b e c o m e a p o s s i b i l i t y . A s M e r r i a m ( 1 9 9 1 ) p u t s i t : T h e w o r l d i s n o t a n o b j e c t i v e t h i n g o u t t h e r e b u t a f u n c t i o n o f p e r s o n a l i n t e r a c t i o n a n d p e r c e p t i o n . I t i s a h i g h l y s u b j e c t i v e p h e n o m e n o n i n n e e d o f i n t e r p r e t i n g r a t h e r t h a n m e a s u r i n g . B e l i e f s r a t h e r t h a n f a c t s f o r m t h e b a s i s o f p e r c e p t i o n ( p . 1 7 ) . T h e n o t i o n o f m u l t i p l e r e a l i t i e s , a s o p p o s e d t o a s i n g l e o b j e c t i v e r e a l i t y , r a i s e s s o m e i m p o r t a n t e p i s t e m o l o g i c a l i s s u e s e s p e c i a l l y a s t h e y r e l a t e t o k n o w l e d g e a b o u t h u m a n a c t i o n . R e c o g n i z i n g t h a t t h e i d e a o f m u l t i p l e r e a l i t i e s i s a t r o u b l i n g p r o p o s i t i o n f o r s o m e , E i s n e r ( 1 9 9 0 ) a s k s t h e t h o r n y q u e s t i o n : " I f t h e i d e a l o f o n t o l o g i c a l o b j e c t i v i t y i s r e j e c t e d , m u s t w e t h e r e f o r e b e t h r u s t i n t o s o l i p s i s t i c s u b j e c t i v i s m ? " ( p . 1 0 ) . E i s n e r a n s w e r s t h i s q u e s t i o n w i t h a r e s p o n s e w h i c h , I b e l i e v e , i l l u m i n a t e s t h e w o r l d v i e w s u g g e s t e d b y t h e e p i s t e m o l o g y o f s o c i a l c o n s t r u c t i v i s m a n d a n t i c i p a t e s t h e q u a l i t a t i v e n a t u r e o f r e s e a r c h m e t h o d s r e q u i r e d b y i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y . W e n e e d n o t e m b r a c e a s o l i p s i s t i c s u b j e c t i v i s m b y r e c o g n i z i n g t h a t o n t o l o g i c a l o b j e c t i v i t y i s i m p o s s i b l e . . . . I b e l i e v e w e a r e b e t t e r s e r v e d b y r e c o g n i z i n g t h a t w h a t e v e r i t i s w e t h i n k w e k n o w i s a f u n c t i o n o f a t r a n s a c t i o n b e t w e e n t h e q u a l i t i e s o f t h e w o r l d w e c a n n o t k n o w i n t h e i r p u r e n o n - m e d i a t e d f o r m , a n d t h e f r a m e s o f r e f e r e n c e , p e r s o n a l s k i l l s a n d i n d i v i d u a l h i s t o r i e s w e b r i n g t o t h e m . T h e s e h i s t o r i e s a r e , o f c o u r s e , a c o n t r i b u t i o n o f t h e c u l t u r e i n w h i c h w e l i v e , b o t h t h e s o c i a l c u l t u r e a n d o u r m o r e n a r r o w l y d e fi n e d p e r s o n a l c u l t u r e . W h a t w e s e e a n d u n d e r s t a n d i s n o t g i v e n b y w h a t D e w e y c a l l e d " o b j e c t i v e c o n d i t i o n s , " t h e y a r e t a k e n b y u s . W h a t w e a r e a b l e t o t a k e , d e p e n d s o n t h e w o r l d - o u t - t h e r e , a w o r l d w e c a n n o t d i r e c t l y l 4 k n o w , a n d w h a t w e b r i n g t o i t . I t i s i n t h e t r a n s a c t i o n b e t w e e n o b j e c t i v e c o n d i t i o n s a n d p e r s o n a l f r a m e s o f r e f e r e n c e t h a t w e m a k e s e n s e . T h e s e n s e w e m a k e i s w h a t c o n s t i t u t e s e x p e r i e n c e . ( E i s n e r , 1 9 9 0 , p . 1 0 ) E i s n e r c o n c l u d e s t h a t r e c o g n i t i o n o f " t h e i n e v i t a b l e t r a n s a c t i o n b e t w e e n s e l f a n d w o r l d " i s a r e a l i s t i c a n d u s e f u l a p p r o a c h t o u n d e r s t a n d i n g h u m a n k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e b e c a u s e s u c h r e c o g n i t i o n . . . w o u l d u n d e r s c o r e t h e c o n s t r u c t e d , t e n t a t i v e , a n d f r a m e w o r k - d e p e n d e n t c h a r a c t e r o f p e r c e p t i o n a n d k n o w l e d g e . I t w o u l d c o n t r i b u t e t o a m o r e p l u r a l i s t i c a n d t e n t a t i v e c o n c e p t i o n o f k n o w l e d g e , o n e m o r e d y n a m i c a n d l e s s d o g m a t i c , o n e w i t h a h u m a n f a c e . I t w o u l d r e c o g n i z e t h a t d o x a ( b e l i e f ) , n o t e p i s t e m e ( t r u e a n d c e r t a i n k n o w l e d g e ) , i s a l l w e c a n h a v e . ( E i s n e r , 1 9 9 0 , p . 1 3 ) A c c e p t a n c e o f t h e t r a n s a c t i o n a l , i n t e r p r e t i v e , s o c i a l a n d c u l t u r a l n a t u r e o f c o n s t r u c t i n g m e a n i n g a n d k n o w l e d g e e n c o u r a g e s t h e u s e o f q u a l i t a t i v e f o r m s o f i n q u i r y a s a w a y o f t r y i n g t o u n d e r s t a n d h o w h u m a n a c t i v i t y i s s h a p e d b y t h e s e n s e w e m a k e o f e x p e r i e n c e a n d v i c e v e r s a . M a n y q u a l i t a t i v e a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h a r e a v a i l a b l e t o i n v e s t i g a t o r s e n g a g e d i n " t h e s e a r c h f o r m e a n i n g " ( G e e r t z , 1 9 7 3 ) e n g e n d e r e d b y i n t e r p r e t i v e p a r a d i g m s ; a m o n g t h e s e a r e e t h n o g r a p h y a n d m i c r o e t h n o g r a p h y o r t h e e t h n o g r a p h y o f c o m m u n i c a t i o n ( H y m e s , 1 9 6 2 ; E r i c k s o n , 1 9 8 6 ) . 1 5 A n t i c i p a t i n g t h e S e a r c h f o r M e a n i n g i n C l i n i c a l E n c o u n t e r s : T h e P r o m i s e o f E t h n o g r a p h y a n d M i c r o e t h n o g r a p h y I n h i s s e m i n a l e s s a y , T h i c k d e s c r i p t i o n : T o w a r d a n i n t e r p r e t i v e t h e o r y o f c u l t u r e , C l i f f o r d G e e r t z ( 1 9 7 3 ) , e n c o u r a g e s t a k i n g p h e n o m e n o l o g i c a l a n d h e r m e n e u t i c p e r s p e c t i v e s i n s o c i a l a n t h r o p o l o g y b y a r g u i n g f o r a c o n c e p t o f c u l t u r e t h a t i s i n t e r p r e t i v e o r " s e m i o t i c . " T h e c o n c e p t o f c u l t u r e I e s p o u s e . . . i s e s s e n t i a l l y a s e m i o t i c o n e . B e l i e v i n g , w i t h M a x W e b e r , t h a n m a n i s a n a n i m a l s u s p e n d e d i n w e b s o f s i g n i fi c a n c e h e h i m s e l f h a s s p u n , I t a k e c u l t u r e t o b e t h o s e w e b s , a n d t h e a n a l y s i s o f i t t o b e t h e r e f o r e n o t a n e x p e r i m e n t a l s c i e n c e i n s e a r c h o f l a w b u t a n i n t e r p r e t i v e o n e i n s e a r c h o f m e a n i n g . ( p . 5 ) F u r t h e r m o r e , G e e r t z s u g g e s t s t h a t e t h n o g r a p h y i s a p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t f o r m o f i n v e s t i g a t i o n t h a t l e n d s i t s e l f t o t h e i n t e r p r e t a t i o n o f c u l t u r e a n d t h e d e v e l o p m e n t o f c u l t u r a l t h e o r y t h a t i s " u n s e v e r a b l e f r o m t h e i m m e d i a c i e s " o f e v e r y d a y l i f e ( p . 2 5 ) . B o r r o w i n g f r o m p h i l o s o p h e r G i l b e r t R y l e , G e e r t z d e s c r i b e s t h e m e t h o d o l o g i c a l a n d i n t e l l e c t u a l e f f o r t o f e t h n o g r a p h y a s " a n e l a b o r a t e v e n t u r e i n . . . t h i c k d e s c r i p t i o n " ( p . 6 ) . T h i c k d e s c r i p t i o n , h e s u g g e s t s , m u s t b e c h a r a c t e r i s t i c a l l y d e t a i l e d a n d i n t e r p r e t i v e o f t h e fl o w o f s o c i a l a c t i o n a n d d i s c o u r s e t h a t a r t i c u l a t e c u l t u r a l f o r m s o r p a t t e r n s o f l i f e i n p a r t i c u l a r s e t t i n g s o r s o c i e t i e s . T h i c k d e s c r i p t i o n , w h i c h i s b o t h t h e p r o c e s s a n d p r o d u c t o f e t h n o g r a p h y a n d m i c r o e t h n o g r a p h y , h e l p s r e s e a r c h e r s a n d o t h e r s t o " m a k e t h e f a m i l i a r s t r a n g e a n d i n t e r e s t i n g " ( E r i c k s o n , 1 9 8 6 , p . 1 2 1 ) . 1 6 I n o t h e r w o r d s , i t h e l p s m a k e w h a t i s i n v i s i b l e i n e v e r y d a y l i f e , v i s i b l e ; t h e c o m m o n p l a c e , u n c o m m o n . T h i s u n v e i l i n g o r t r a n s f o r m a t i o n o c c u r s t h r o u g h c a r e f u l a t t e n t i o n t o t h e c o n c r e t e d e t a i l s o f p r a c t i c e i n p a r t i c u l a r s e t t i n g s a n d e x p l o r a t i o n o f t h e " l o c a l m e a n i n g s " ( p . 1 2 1 ) o r c o m m o n - s e n s e u n d e r S t a n d i n g s o f h a p p e n i n g s f o r p a r t i c i p a n t s w i t h i n t h a t s e t t i n g . T h i c k d e s c r i p t i o n e n a b l e s t h e r e s e a r c h e r t o i d e n t i f y m e a n i n g f u l p a t t e r n s o f a c t i v i t y a n d d i s c o u r s e i n e v e r y d a y l i f e i n p a r t i c u l a r s o c i a l c o n t e x t s a n d h e l p s t h e r e s e a r c h e r s h a r e i n s i d e r s ' u n d e r s t a n d i n g s ( t h e e m i c p e r s p e c t i v e ) a n d d e p i c t t h o s e u n d e r s t a n d i n g s f o r o u t s i d e r s . I n e t h n o g r a p h y t h e r e s e a r c h e r i s t h e p r i m a r y r e s e a r c h i n s t r u m e n t . T h e e t h n o g r a p h e r u s e s a v a r i e t y o f m e t h o d s a n d t e c h n i q u e s t o e n g a g e i n t h e i n v e s t i g a t i v e a n d i n t e l l e c t u a l e n d e a v o r o f e t h n o g r a p h y a n d t o e n s u r e e c o l o g i c a l v a l i d i t y . A m o n g t h e s e a r e ( a ) p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n a n d t h e r e c o r d i n g o f o b s e r v a t i o n a l fi e l d n o t e s , ( b ) p a r t i c i p a n t i n t e r v i e w s w h i c h c a n t a k e a v a r i e t y o f f o r m s , a n d ( c ) c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s o f w r i t t e n d o c u m e n t s o r o t h e r a r t i f a c t s . W i t h t h e a d v e n t o f c i n e m a t o g r a p h y a n d a u d i o t a p e a n d v i d e o t a p e t e c h n o l o g y , t h e f o r m s o f o b s e r v a t i o n a l r e c o r d s a n d n o n - w r i t t e n a r t i f a c t s a v a i l a b l e t o e t h n o g r a p h e r s i n t h e i r q u e s t f o r u n d e r s t a n d i n g i n c r e a s e d s u b s t a n t i a l l y . C o n c u r r e n t l y , t h e p o t e n t i a l f o r m i c r o a n a l y s i s o f a c t i o n a n d d i s c o u r s e e x p a n d e d . A s I c a m e t o l e a r n m o r e a b o u t c u l t u r a l a n t h r o p o l o g y , e t h n o g r a p h i c , a n d m i c r o e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h t h r o u g h a y e a r - l o n g s e q u e n c e o f c o u r s e s i n fi e l d w o r k r e s e a r c h , I r e a l i z e d t h a t e t h n o g r a p h y ( b o t h t h e p r o c e s s a n d g o a l ) w a s a p a r t i c u l a r l y a p p r o p r i a t e s t r a t e g y f o r a d d r e s s i n g t h e t y p e s o f q u e s t i o n s I h a d 1 7 b e e n a s k i n g a b o u t e x p e r t p r a c t i c e i n p h y s i c a l t h e r a p y . I a l s o f e l t e x c i t e d t h a t t h e p o t e n t i a l f o r u s e o f v i d e o t a p e d a t a c o u l d p a v e t h e w a y f o r c l o s e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h e c u l t u r e o f a p a r t i c u l a r c l i n i c . I n t h e e v e r y d a y f a c e - t o - f a c e e x c h a n g e s b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t I f e l t s o m e o f t h e " i n v i s i b l e " a s p e c t s o f e x p e r t i s e a n d t h e c o n t e x t u a l i z e d " w i s d o m o f p r a c t i c e " ( S h u l m a n , 1 9 8 7 , p . 1 ) m i g h t r e s i d e . I n f a c t , t h e f e w q u a l i t a t i v e s t u d i e s t h a t h a d e x a m i n e d t h e w o r k o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s a n d t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s s u g g e s t e d t h i s w a s s o . T h e r a p i s t - P a t i e n t I n t e r a c t i o n : W h a t R e s e a r c h T e l l s U s S o F a r I n b o t h p h y s i c a l a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , m o s t o f t h e q u a l i t a t i v e s t u d i e s o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n i n c l i n i c a l s e t t i n g s h a v e e x a m i n e d d y a d i c p a t i e n t - t h e r a p i s t d i s c o u r s e a s a l e n s t h r o u g h w h i c h t o e x p l o r e ( a ) d i f f e r e n c e s b e t w e e n n o v i c e a n d e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n s a n d t o h y p o t h e s i z e a b o u t t h e n a t u r e a n d d e v e l o p m e n t o f e x p e r t i s e ( D e P o y , 1 9 9 0 ; J e n s e n , S h e p a r d & H a c k , 1 9 9 0 ; J e n s e n , S h e p a r d , G w y e r & H a c k , 1 9 9 2 ) , a n d ( b ) t h e n a t u r e o f c l i n i c a l r e a s o n i n g a n d d e c i s i o n - m a k i n g b y t h e r a p i s t s ( F l e m i n g , 1 9 9 1 a , 1 9 9 1 b ; M a t t i n g l y , 1 9 8 8 , 1 9 9 1 ; M a t t i n g l y & G i l l e t t e , 1 9 9 1 ; P a y t o n , 1 9 8 5 ) . A l l o f t h e s e s t u d i e s u s e d e t h n o g r a p h i c a n d / o r c o m p a r a t i v e c a s e s t u d y a p p r o a c h e s i n t h e i r a t t e m p t s t o u n d e r s t a n d t h e p h e n o m e n a o f i n t e r e s t . T w o a d d i t i o n a l s t u d i e s , o n e i n o c c u p a t i o n a l t h e r a p y ( C r e p e a u , 1 9 9 1 ) a n d t h e o t h e r i n p h y s i c a l t h e r a p y ( B k , 1 9 9 0 ) , e m p l o y e d m i c r o e t h n o g r a p h i c a n d s o c i o l i n g u i s t i c f r a m e w o r k s a n d m e t h o d o l o g i c a l a p p r o a c h e s t o 1 8 i n v e s t i g a t i o n i n a n e f f o r t t o u n d e r s t a n d t h e c o m p l e x n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n p a t i e n t a n d t h e r a p i s t d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s . W h a t d o t h e s e s t u d i e s t e l l u s ? T h e s t u d i e s o f c l i n i c a l r e a s o n i n g t e l l u s t h a t t h e r a p i s t s e m p l o y v a r i o u s f o r m s o f r e a s o n i n g a s t h e y m a k e j u d g m e n t s a b o u t w h a t a c t i o n s t o t a k e i n c l i n i c a l s i t u a t i o n s . T h e f o r m s o f r e a s o n i n g d e s c r i b e d i n t h e s e s t u d i e s i n c l u d e p r o c e d u r a l , i n t e r a c t i v e , a n d c o n d i t i o n a l r e a s o n i n g ( F l e m i n g , 1 9 9 1 a , 1 9 9 1 b ) , n a r r a t i v e r e a s o n i n g ( M a t t i n g l y , 1 9 9 1 ) , a n d a f o u r - s t a g e t y p e o f r e a s o n i n g ( P a y t o n , 1 9 8 5 ) s i m i l a r t o a h y p o t h e t i c o - d e d u c t i v e m o d e l d e s c r i b e d b y E l s t e i n , S h u l m a n , a n d S p r a f k a ( 1 9 7 8 ) b a s e d o n s t u d i e s o f c l i n i c a l r e a s o n i n g i n m e d i c i n e . T h e m o s t e x t e n s i v e c o m p a r a t i v e i n v e s t i g a t i o n o f n o v i c e a n d m a s t e r c l i n i c i a n s i n p h y s i c a l t h e r a p y h a s b e e n d o n e b y J e n s e n a n d h e r c o l l e a g u e s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) . T h e s e i n v e s t i g a t o r s e x a m i n e d t h e r a p i s t - p a t i e n t i n t e r a c t i o n i n o u t p a t i e n t o r t h o p e d i c c l i n i c s u s i n g m e t h o d s o f p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n , a u d i o t a p i n g , a n d p a t i e n t a n d t h e r a p i s t i n t e r v i e w i n g . T h e a u t h o r s i d e n t i fi e d fi v e a t t r i b u t e d i m e n s i o n s t h a t d i s t i n g u i s h e d m a s t e r c l i n i c i a n s f r o m n o v i c e c l i n i c i a n s i n t h e i r s a m p l e . O f t h e s e a t t r i b u t e d i m e n s i o n s , t h e i n v e s t i g a t o r s s u g g e s t e d t h a t o n e d i m e n s i o n r e l a t e d t o c l i n i c i a n k n o w l e d g e w h i l e t h e o t h e r f o u r r e l a t e d t o w h a t t h e a u t h o r s c a l l e d " i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e " ( J e n s e n e t a l , 1 9 9 2 , p . 7 1 5 ) . I m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e b y m a s t e r c l i n i c i a n s w a s s e e n a s a n a t t r i b u t e d i m e n s i o n t h a t e n h a n c e d t h e t h e r a p i s t ' s a b i l i t y t o r e s p o n d t o a p a t i e n t ' s s p e c i fi c n e e d s . F o r m a s t e r t h e r a p i s t s , t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e w e r e ( a ) t h e a b i l i t y t o c o n t r o l t h e t r e a t m e n t s e s s i o n a n d k e e p a t t e n t i o n o n t h e p a t i e n t e v e n 1 9 i n b u s y c l i n i c s , ( b ) t h e o n g o i n g c o l l e c t i o n , e v a l u a t i o n a n d u s e o f p a t i e n t i l l n e s s a n d d i s e a s e d a t a d u r i n g t h e r a p y , ( c ) t h e a b i l i t y t o c r e a t e a " f o c u s e d c o n n e c t i o n " ( p . 7 1 6 ) w i t h t h e p a t i e n t v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y , a n d ( d ) t h e p e r c e i v e d p r i m a c y o f t e a c h i n g a s a c l i n i c a l s k i l l b y m a s t e r p r a c t i t i o n e r s . A l t h o u g h t h e a u t h o r s d i s c u s s t h e s e f o u r a t t r i b u t e s o r e l e m e n t s o f i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e a s t h o u g h i n d e p e n d e n t o f e a c h o t h e r , m y o w n s e n s e i s t h a t w h a t m a k e s a n i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e m a s t e r f u l i s t h e a r t f u l w e a v i n g t o g e t h e r o f t h e s e e l e m e n t s d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e r a p y s e s s i o n s . W . T h e o b s e r v a t i o n b y J e n s e n a n d h e r c o l l e a g u e s ( 1 9 9 2 ) t h a t m a s t e r c l i n i c i a n s d e m o n s t r a t e b e t t e r i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e t h a n n o v i c e s s u g g e s t s w h a t m a y b e a p a r t i c u l a r c a s e o f w h a t H y m e s ( 1 9 7 2 , 1 9 7 4 ) a n d G u m p e r z ( 1 9 8 2 ) c a l l c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e i n t h e c o n t e x t o f t h e s h i f t i n g d e m a n d s o f a p h y s i c a l t h e r a p y e n c o u n t e r . C o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e i s a c o n c e p t u a l a n d e m p i r i c a l n o t i o n fi r s t d e v e l o p e d a n d u s e d i n s o c i o l i n g u i s t i c r e s e a r c h . C o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e i n v o l v e s k n o w l e d g e o f a n d t h e a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y i n g r a m m a t i c a l l y a n d s i t u a t i o n a l l y a p p r o p r i a t e w a y s ( l i n g u i s t i c a n d s o c i a l c o m p e t e n c e b e c o m e o n e ) a s i n t e r a c t i o n a l c o n t e x t s s h i f t a c r o s s t i m e a n d p l a c e . I t i n v o l v e s k n o w l e d g e a n d a p p l i c a t i o n o f t h e s y n t a g m a t i c ( r u l e g o v e r n e d , s e q u e n t i a l ) d i m e n s i o n s o f l a n g u a g e , a s w e l l a s t h e p a r a d i g m a t i c ( s e l e c t i o n a l a n d i n n o v a t i v e ) d i m e n s i o n s o f l a n g u a g e ( C a z d e n , 1 9 8 8 ) . C o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e a l s o r e q u i r e s l e a r n i n g a b o u t a n d p a y i n g a t t e n t i o n t o c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s ( G u m p e r z , 1 9 7 6 ) t h a t s i g n a l w h o w e a r e a n d W h a t w e a r e t o d o o r s a y i n s i t u a t i o n s f r o m m o m e n t t o m o m e n t . 2 0 S u c h c u e s a r e i n e v i t a b l y b o u n d u p w i t h t h e s o c i o - c u l t u r a l - h i s t o r i c a l c o n t e x t i n w h i c h i n t e r a c t i o n t a k e s p l a c e . P e r h a p s m a s t e r c l i n i c i a n s a r e m o r e i m p r o v i s a t i o n a l - - m o r e s e n s i t i v e a n d r e s p o n s i v e t o c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s a n d m o r e c o m m u n i c a t i v e l y c o m p e t e n t t h a n n o v i c e s i n c e r t a i n c l i n i c a l s i t u a t i o n s . B u t w h a t d o e s c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e , i n i t ' s f u l l s c o p e , l o o k l i k e a t c l o s e r a n g e ? A n d h o w a n d w h e n i s i t a c h i e v e d o r n o t a c h i e v e d , c h a l l e n g e d , o r e n h a n c e d i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s ? T h e d a t a c o l l e c t e d a n d p r e s e n t e d b y J e n s e n a n d c o l l e a g u e s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) d o e s n o t a l l o w u s t o a n s w e r t h e s e q u e s t i o n s . T h e i r d a t a r e g a r d i n g t h e i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e o f m a s t e r c l i n i c i a n s a r e d e r i v e d p r i m a r i l y f r o m c o n t e n t a n a l y s i s a n d c a t e g o r i z a t i o n o f t a l k b e t w e e n p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s a n d f r o m i n t e r v i e w s w i t h p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s . F e w d e p i c t i o n s o r t r a n s c r i p t s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t b e y o n d t h e s e n t e n c e l e v e l a r e p r o v i d e d , n o r i s t h e r e e v i d e n c e o f c l o s e a t t e n t i o n t o o t h e r v e r b a l , l i n g u i s t i c , p a r a l i n g u i s t i c , a n d n o n - v e r b a l f e a t u r e s o f p a t i e n t - t h e r a p i s t d i s c o u r s e t h a t n o d o u b t c o n t r i b u t e d t o t h e i n v e s t i g a t o r s ' i d e n t i fi c a t i o n o f a t t r i b u t e d i m e n s i o n s o f m a s t e r c l i n i c i a n s a n d t h e i r s e n s e o f e n h a n c e d i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e . A l t h o u g h t h e w o r k o f t h e s e i n v e s t i g a t o r s r e p r e s e n t s a n i m p o r t a n t c o n t r i b u t i o n t o o u r c o n s i d e r a t i o n o f p r a c t i t i o n e r m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d p a t i e n t - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n , f u r t h e r e x a m i n a t i o n o f t h e a b o v e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e a n d o f t h e s o c i a l a n d c u l t u r a l e n v i r o n m e n t s i n w h i c h c l i n i c a l d i s c o u r s e i s e m b e d d e d c o u l d h e l p u s t o m o r e f u l l y u n d e r s t a n d t h e c o m p l e x , d y n a m i c a n d r e c i p r o c a l n a t u r e o f c o m m u n i c a t i o n i n t h e s e s i t u a t i o n s . 2 1 E t h n o g r a p h m f c o m m u m c a n o n a n a h e r a m s e s s r o n s . T w o m i c r o e t h n o g r a p h i c s t u d i e s o f p a t i e n t - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n h a v e p r o v i d e d d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f d i s c o u r s e a n d a n a l y s i s o f t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k t h a t i s b e i n g d o n e i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s i n p h y s i c a l a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p y ( C r e p e a u , 1 9 9 1 ; B k , 1 9 9 0 ) . T h e s e s t u d i e s h e l p u s t o g a i n f u r t h e r i n s i g h t i n t o t h e c o m p l e x i t y o f s u c h c l i n i c a l e n c o u n t e r s . C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) a n a l y z e d t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t ( O T ) a n d a p a t i e n t w i t h q u a d r i p l e g i a d u r i n g a s i n g l e t r e a t m e n t s e s s i o n . O f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o t h e i n v e s t i g a t o r w a s t h e i n t e r p l a y a n d t e n s i o n b e t w e e n s e e k i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y ( S c h u t z & L u c k m a n n , 1 9 7 3 ) a n d c o l l a b o r a t i o n w i t h t h e p a t i e n t , a n d e x e r c i s i n g p o w e r a n d c o n t r o l i n t h e t r e a t m e n t s e s s i o n . T o e x p l o r e t h e s e p h e n o m e n a t h e i n v e s t i g a t o r s p e c i fi c a l l y e x a m i n e d t w o p r i m a r y a s p e c t s o f t h e c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t . F i r s t , a s a n i n d i c a t i o n o f s e e k i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y , t h e e x t e n t t o w h i c h t h e t h e r a p i s t a t t e m p t e d t o a c h i e v e a m a t c h o f k n o w l e d g e s c h e m a t a ( T a n n e n & W a l l a t , 1 9 8 7 ) b e t w e e n p a t i e n t a n d t h e r a p i s t w a s e x a m i n e d . C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) f o u n d t h a t t h e t h e r a p i s t d i d t h i s b y ( a ) s h a r i n g t h e t h e r a p i s t ' s k n o w l e d g e a b o u t f u n c t i o n i n g w i t h q u a d r i p l e g i a t h r o u g h t e a c h i n g a n d ( b ) b y q u e s t i o n i n g a n d l i s t e n i n g c a r e f u l l y t o t h e p a t i e n t a b o u t t h e " e x p e r i e n c e o f b e i n g a q u a d r i p l e g i c " ( C r e p e a u , 1 9 9 1 , p . 1 0 2 0 ) ; i n t h i s w a y t h e t h e r a p i s t w a s b o t h t e a c h e r a n d l e a r n e r ( a s w a s t h e p a t i e n t ) a n d m a t c h i n g o f k n o w l e d g e s c h e m a t a w a s m o r e l i k e l y t o o c c u r . T o e x a m i n e t h e e x e r c i s e o f . c o n t r o l w i t h i n t h e t r e a t m e n t s e s s i o n , t h e i n v e s t i g a t o r l o o k e d a t s h i f t s i n i n t e r a c t i v e f r a m e s o r 2 2 f o o t i n g s ( G o f f m a n , 1 9 8 1 ) w i t h i n t h e s e s s i o n . S h e f o u n d t h a t t h e r e w e r e t w o b r o a d c a t e g o r i e s o f f o o t i n g s n w o r k a n d s o c i a l — w i t h i n w h i c h o t h e r s h i f t s i n t o p i c o r a l i g n m e n t b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t o c c u r r e d . A l t h o u g h i t w a s f o u n d t h a t t h e t h e r a p i s t o f t e n i n i t i a t e d t h e c h a n g e i n s t a n c e o r f o o t i n g v e r b a l l y , t h u s e x e r c i s i n g h e r c o n t r o l o v e r t h e t r e a t m e n t s e s s i o n , i t w a s n o t e d t h a t t h e s e c h a n g e s i n a l i g n m e n t w e r e , i n f a c t , o f t e n t r i g g e r e d b y s u b t l e n o n - v e r b a l a n d p a r a l i n g u i s t i c c u e s f r o m t h e p a t i e n t t h a t w e r e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e d i a l o g u e . T h u s , t h e t h e r a p i s t w a s s e n s i t i v e t o s u c h c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s a n d b o t h t h e p a t i e n t a n d t h e r a p i s t w e r e , i n e f f e c t , " c o n t r o l l i n g " o r c o — c o n s t r u c t i n g t h e t r e a t m e n t . I n a d d i t i o n , C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) f o u n d t h a t t h e t h e r a p i s t u s u a l l y i n i t i a t e d s h i f t s f r o m " w o r k t o s o c i a l f o o t i n g s . . . a t p o i n t s o f t e n s i o n a n d f r u s t r a t i o n " ( p . 1 0 2 2 ) f o r t h e p a t i e n t a s a w a y o f d e f u s i n g s u c h f e e l i n g s w h i c h c o u l d i m p a i r c o l l a b o r a t i o n a n d i m p e d e p r o g r e s s i n t h e r a p y . T h e fi n d i n g s o f C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) d e m o n s t r a t e t h e c o m p l e x i t y o f t r y i n g t o b a l a n c e p r o f e s s i o n a l s t a t u s , p o w e r a n d c o n t r o l o f t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h t h e d e v e l o p m e n t a n d m a i n t e n a n c e o f " i n t e r s u b j e c t i v e u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t i e n t ' s l i f e w o r l d " ( p . 1 0 2 4 ) . T h i s c o m p l e x i t y a n d t h e d i f f i c u l t i e s o f a c h i e v i n g s u c h a b a l a n c e a r e f u r t h e r i l l u m i n a t e d i n a s t u d y b y B k ( 1 9 9 0 ) . E k , w h o c o n c e p t u a l i z e d p h y s i c a l t h e r a p y a s c o m m u n i c a t i o n , c o n d u c t e d a m i c r o e t h n o g r a p h i c c a s e s t u d y o f a p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d a p a t i e n t w i t h " f r o z e n s h o u l d e r " ( a d h e s i v e c a p s u l i t i s ) d u r i n g a f u l l c o u r s e o f t h e r a p y w h i c h l a s t e d f o u r m o n t h s . T h e i n v e s t i g a t o r w a s s e e k i n g i n s i g h t i n t o w h a t c o n s t i t u t e d a t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r b e t w e e n t h e t h e r a p i s t a n d p a t i e n t a n d h o w t h e s e e n c o u n t e r s e v o l v e d a n d w e r e s u s t a i n e d . E k 2 3 ( 1 9 9 0 ) c l o s e l y e x a m i n e d t h e " d o i n g s " a n d t h e " t a l k " o c c u r r i n g d u r i n g m a n u a l t h e r a p y s e s s i o n s , t h e r e l a t i o n s h i p o f d o i n g s t o t a l k , a n d h o w t h e p a t i e n t a n d t h e r a p i s t m a d e s e n s e o f t h e s e a c t i v i t i e s a n d i n t e r a c t i o n a l l y a c c o m p l i s h e d a t h e r a p y s e s s i o n . B k ( 1 9 9 0 ) f o u n d t h a t m a n u a l t r e a t m e n t w a s o r g a n i z e d a r o u n d a l t e r n a t i n g p h a s e s o f s t r e t c h i n g ( " h a n d s - o n " o r " w o r " ) a n d p h a s e s o f r e c o v e r y ( " h a n d s - o f f " ) . S h e f o u n d t h a t t h e r e w e r e t w o p r i m a r y t y p e s o f d i a l o g u e o c c u r r i n g : ( a ) T r e a t m e n t d i a l o g u e w h i c h w a s s u s t a i n e d b y t h e P T a n d c o n s i s t e d p r i m a r i l y o f i n s t r u c t i o n s a n d f e e d b a c k , a n d ( b ) c o n v e r s a t i o n s , a b o u t t h e p a t i e n t ' s s h o u l d e r , i n i t i a t e d a n d s u s t a i n e d i n m o s t c a s e s b y t h e p a t i e n t . O f i n t e r e s t w a s t h e o b s e r v a t i o n t h a t t r e a t m e n t d i a l o g u e a p p e a r e d t o b e t h e t h e r a p i s t r e g i s t e r ( C a z d e n , 1 9 8 8 ) b u t t h a t t h e r e w a s c o n s t a n t i n t e r w e a v i n g o f t h e s e t w o t y p e s o f t a l k t h a t s u g g e s t e d r a p i d s h i f t s i n p a r t i c i p a t i o n s t r u c t u r e s d u r i n g t h e s e s s i o n . L i k e C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) , E k f o u n d t h a t t h e t h e r a p i s t w a s i n c o n t r o l o f t h e p a t i e n t ' s a r m d u r i n g w o r k p h a s e s b u t t h a t t h e p a t i e n t ' s v e r b a l u t t e r a n c e s , t h e p a r a l i n g u i s t i c f e a t u r e s o f t h o s e u t t e r a n c e s , o r n o n - v e r b a l c o m m u n i c a t i o n s c o u l d i n fl u e n c e t h e l e n g t h o f w o r k o r r e c o v e r y p h a s e s t h u s d e m o n s t r a t i n g t h e t h e r a p i s t ' s a t t e n t i o n t o t h e s e f e a t u r e s o f c o m m u n i c a t i o n i n t h e t r e a t m e n t s e s s i o n s . I t w a s f o u n d t h a t b o t h s t r e t c h i n g a n d r e c o v e r y p h a s e s c o u l d b e e x t e n d e d t h r o u g h t a l k a n d n e g o t i a t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t . I n t e r e s t i n g l y , t h e P T a n d p a t i e n t h a d d i f f e r i n g v i e w s r e g a r d i n g w h o w a s i n " c o n t r o l " d u r i n g s e s s i o n s a n d t h e r e w e r e s e v e r a l m i s r e a d i n g s o f i n t e r a c t i o n a l c u e s t h a t l e d t o m o m e n t s o f c o n fl i c t o r c o n f u s i o n b e t w e e n p a t i e n t a n d t h e r a p i s t . 2 4 W i t h r e g a r d t o e x c h a n g e o f k n o w l e d g e d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s , i t w a s f e l t t h a t t h e P T s h a r e d h e r m e d i c a l k n o w l e d g e w i t h t h e p a t i e n t t h r o u g h t r e a t m e n t d i a l o g u e a n d t h a t t h e p a t i e n t s h a r e d h e r e x p e r i e n t i a l a n d l o c a l k n o w l e d g e o f f r o z e n s h o u l d e r t h r o u g h c o n v e r s a t i o n s . T h e l a t t e r w e r e p e r i o d s o f " t h e r a p e u t i c l i s t e n i n g " f o r t h e P T a n d t i m e s f o r t h e P T t o l e a r n f r o m t h e p a t i e n t — f o r t h e p a t i e n t t o b e c o m e t h e t e a c h e r . I n t h e e n c o u n t e r d e s c r i b e d b y E k ( 1 9 9 0 ) , h o w e v e r , t h e r e a p p e a r e d t o b e l e s s e l i c i t a t i o n a n d " u p t a k e " b y t h e P T o f c o n v e r s a t i o n a l d a t a f r o m t h e p a t i e n t t h a n i n t h e e n c o u n t e r b e t w e e n t h e o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t a n d p a t i e n t s t u d i e d b y C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) . T h u s , t h e f o u n d a t i o n f o r e s t a b l i s h i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y m a y h a v e b e e n u n d e r d e v e l o p e d o r w e a k e n e d . T h e r e a l s o a p p e a r e d t o b e f e w e r i n t e r a c t i o n a l a t t e m p t s b y t h e t h e r a p i s t i n E k ' s s t u d y t o c o l l a b o r a t e w i t h t h e p a t i e n t o r t o b a l a n c e p o w e r a n d c o n t r o l i n t h e d y a d i c e n c o u n t e r w i t h t h e n e t r e s u l t t h a t t h e r e w a s m o r e o p p o r t u n i t y f o r ‘ m i s m a t c h o f k n o w l e d g e s c h e m a t a . T h e d e t a i l e d d e s c r i p t i o n a n d a n a l y s i s o f d i s c o u r s e d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s p r o v i d e d i n t h e w o r k o f E k ( 1 9 9 0 ) a n d C r e p e a u ( 1 9 9 1 ) h e l p s u s t o b e t t e r a p p r e c i a t e t h e c o m p l e x i t y o f b a l a n c i n g o r r e d i s t r i b u t i o n o f p o w e r a n d c o n t r o l a n d s e e k i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y , c o n n e c t i o n , a n d c o l l a b o r a t i o n b e t w e e n p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s t h r o u g h i n t e r a c t i o n a l w o r k i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . T h e i r m i c r o a n a l y s e s s h e d l i g h t o n t h e w a y s t h a t t h e r a p i s t ' s m a y o r m a y n o t i n t e r a c t i o n a l l y a c c o m p l i s h m a s t e r f u l i m p r o v i s a t i o n a l p e r f o r m a n c e s a s d e s c r i b e d b y J e n s e n a n d c o l l e a g u e s ( 1 9 9 2 ) . I t s e e m e d t o m e t h a t f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n a n d c l o s e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h e c u l t u r a l c o n t e x t o f c l i n i c a l s e t t i n g s m i g h t p e r m i t u s 2 5 t o m o r e f u l l y d i s c e r n w h a t , i n f a c t , c r e a t e s a n d c o n s t i t u t e s m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e o r w h a t c o n s t r a i n s i t . S u c h i n v e s t i g a t i o n , I f e l t , s h o u l d i n c l u d e e t h n o g r a p h i c , m i c r o e t h n o g r a p h i c a n d s o c i o l i n g u i s t i c a p p r o a c h e s t o i n q u i r y — a p p r o a c h e s t h a t w o u l d k e e p l a n g u a g e - c u l t u r e c o n n e c t i o n s i n t h e f o r e g r o u n d a n d u r g e r e c u r s i v e a n d r e fl e x i v e c o n s i d e r a t i o n o f t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c u l t u r a l b e l i e f s a n d l o c a l d i a l o g u e , a c t i v i t y a n d i n t e r p r e t a t i o n . C o n c l u s i o n T h u s f a r I h a v e d e s c r i b e d w h a t I t h i n k o f a s t h e b e g i n n i n g s o f t h i s r e s e a r c h e n d e a v o r . A s i l l u s t r a t e d i n t h i s n a r r a t i v e , a b e g i n n i n g i s n o t a p a r t i c u l a r m o m e n t i n t i m e ; i n s t e a d , b e g i n n i n g s h a v e u n i q u e d e v e l o p m e n t a l t r a j e c t o r i e s i n fl u e n c e d a n d t r a n s f o r m e d b y a v a r i e t y o f f a c t o r s . F o r m e , a s t a r t i n g p o i n t w a s a s e r i e s o f q u e s t i o n s a b o u t e v e r y d a y p r a c t i c e i n p h y s i c a l t h e r a p y t h a t r e v o l v e d a r o u n d t h e n a t u r e o f ( a ) s i t u a t e d e x p e r t i s e o r m a s t e r y i n c l i n i c a l s e t t i n g s a n d ( b ) f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s , a n d p a t i e n t s . M y q u e s t i o n s w e r e i n e v i t a b l y t i e d t o a d i s c o m fi t u r e w i t h m y o w n t e a c h i n g i n a c a d e m i c a n d c l i n i c a l s e t t i n g s a n d t o t h e p a u c i t y o f e m p i r i c a l r e s e a r c h a n d k n o w l e d g e i n t h e fi e l d r e g a r d i n g t h e s e p h e n o m e n a . S u b s e q u e n t l y , m y e x p o s u r e t h r o u g h m y d o c t o r a l c o u r s e w o r k t o l i t e r a t u r e i n a v a r i e t y o f d i s c i p l i n e s i n t r o d u c e d m e t o " a l t e r n a t i v e " a p p r o a c h e s t o i n q u i r y a b o u t h u m a n a c t i v i t y a n d e x p e r i e n c e . T h i s e x p o s u r e p r o v i d e d a v i s i o n o f h o w I m i g h t b e s t g o a b o u t a d d r e s s i n g t h e q u e s t i o n s I w a s r a i s i n g . F i n a l l y , t h e e m e r g e n c e a n d d i s c o v e r y o f s o m e e x i s t i n g q u a l i t a t i v e r e s e a r c h o n t h e w o r k o f 2 6 p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d p a t i e n t — t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s h e l p e d m e t o r e fi n e m y q u e s t i o n s . T a k e n t o g e t h e r , t h e s e e x p e r i e n c e s e n a b l e d m e t o c o n s t r u c t a m e n t a l m a p o f w h e r e I w a n t e d t o g o a n d h o w I h o p e d t o g e t t h e r e a s I u n d e r t o o k t h i s e x p l o r a t i o n . E v e n a s I p r e p a r e d f o r t h e j o u r n e y , h o w e v e r , I r e c o g n i z e d t h e p o t e n t i a l f o r t h e e v o l u t i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n o f m y q u e s t i o n s a n d t h e s t u d y i t s e l f a s i n h e r e n t i n e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h . I k n e w m y m a p d i d n o t s h o w a l l t h e d i f f e r e n t r o a d s I m i g h t t r a v e l i n t h e c o u r s e o f t h e s t u d y n o r c o u l d i t s h o w a l l p o s s i b l e d e s t i n a t i o n s . S u c h u n c e r t a i n t y w a s i n v i t i n g . C h a p t e r 2 E A R L Y E N C O U N T E R S : S T O R I E S U N F O L D I N G A N D C O N V E R G I N G S t a r t i n g t h e J o u r n e y : T h e I n i t i a l P h a s e o f M y R e s e a r c h I I ' E ' 5 ' I E . . T h e s e a r c h f o r a r e s e a r c h s i t e a n d p a r t i c i p a n t s w a s g u i d e d b y m y r e s e a r c h q u e s t i o n s a n d t h e r e c o g n i t i o n o f a g a p i n g h o l e i n t h e p h y s i c a l t h e r a p y r e s e a r c h l i t e r a t u r e o n t h e n a t u r e a n d c o m p l e x i t y o f e v e r y d a y w o r k w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y o r n e u r o l o g i c d y s f u n c t i o n . M y o w n e x p e r i e n c e a n d t e a c h i n g s u g g e s t e d t h a t w o r k i n g w i t h n e u r o l o g i c a l l y i m p a i r e d c l i e n t s , p a r t i c u l a r l y t h o s e w i t h b r a i n i n j u r y , w a s e x t r a o r d i n a r i l y c h a l l e n g i n g f o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s . C l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y o f t e n p r e s e n t w i t h u n i q u e c o m b i n a t i o n s o f p h y s i c a l , p e r c e p t u a l , a f f e c t i v e , c o m m u n i c a t i v e a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t t h a t e s c a l a t e t h e i n t e r a c t i o n a l a n d c o g n i t i v e d e m a n d s o n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t . M y e x p e r i e n c e s w o r k i n g w i t h s u c h p a t i e n t s h a d b e e n b o t h f r u s t r a t i n g a n d e x h i l a r a t i n g ; t h e r a p y w a s s o m e t i m e s s u c c e s s f u l a n d s o m e t i m e s u n s u c c e s s f u l f r o m b o t h t h e t h e r a p i s t ' s a n d p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e . I n a l l c a s e s , w h a t t h e r a p y w a s a n d w h a t w a s a c c o m p l i s h e d w a s i n t e r a c t i o n a l l y n e g o t i a t e d . A n e c d o t a l e v i d e n c e c o n fi r m s t h a t m o s t p h y s i c a l t h e r a p i s t s a g r e e t h a t w o r k i n g w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y i s e x t r e m e l y c o m p l e x a n d c h a l l e n g i n g , a n d 2 7 2 8 y e t t h e r e w a s n o p u b l i s h e d r e s e a r c h l i t e r a t u r e t h a t i n v e s t i g a t e d a n d d e s c r i b e d t h e e v e r y d a y p r a c t i c e o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s w o r k i n g w i t h t h e s e c l i e n t s . I w a s v e r y c u r i o u s a b o u t t h e n a t u r e o f m a s t e r y i n v o l v e d i n w o r k i n g w i t h c l i e n t s w i t h t h i s p a r t i c u l a r t y p e o f c l i n i c a l p r o b l e m . I n a d d i t i o n , r e h a b i l i t a t i o n f o r p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y r a r e l y i n v o l v e s j u s t t h e p a t i e n t a n d a p h y s i c a l t h e r a p i s t . B e c a u s e o f t h e m u l t i p l i c i t y , r a n g e , a n d c h r o n i c i t y o f i m p a i r m e n t s p r o d u c e d b y b r a i n i n j u r y , t r e a t m e n t o f t h e p a t i e n t a l m o s t a l w a y s i n c l u d e s f a m i l y m e m b e r s o r o t h e r c a r e t a k e r s a n d r e q u i r e s m u l t i d i s c i p l i n a r y i n v o l v e m e n t i n c a r e . T h u s , t h e i n t e r a c t i o n s , t e a c h i n g , a n d l e a r n i n g t h a t c o n s t i t u t e p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t f o r a p a t i e n t w i t h b r a i n i n j u r y m u s t f r e q u e n t l y b e e x p a n d e d t o i n c l u d e o t h e r m e m b e r s o f t h e p a t i e n t ' s f a m i l y . F u r t h e r m o r e , t h e r a p y i s n o l o n g e r t h e s o l i t a r y - e f f o r t o f a s i n g l e r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l ; i n s t e a d , m a n y h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s , w o r k i n g a s a " t e a m " a r e j o i n t l y i n v o l v e d i n t h e r a p y w i t h t h e p a t i e n t a n d f a m i l y . T h i s e x p a n d i n g c i r c l e o f p a r t i c i p a n t s i n t h e r a p y w i t h c l i e n t s w h o h a v e b r a i n i n j u r y e n l a r g e s t h e r e a l m o f i n t e r a c t i o n a l w o r k f o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d c o n t r i b u t e s t o t h e c o m p l e x i t y o f r e h a b i l i t a t i o n w i t h s u c h c l i e n t s . G i v e n t h e s e o b s e r v a t i o n s , m y i n t e r e s t i n p r a c t i t i o n e r m a s t e r y a n d p a t i e n t - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s s t u d y b e c a m e f o c u s e d o n t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y a n d a t h e r a p i s t w i t h s u b s t a n t i a l e x p e r i e n c e w o r k i n g w i t h s u c h c l i e n t s i n t h e c o n t e x t o f a n i n t e r d i s c i p l i n a r y r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . 2 9 W i l l a ] T h e s e a r c h f o r a n e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t — o n e w h o m p e e r s m i g h t c a l l a n e x p e r t o r m a s t e r t h e r a p i s t - - b e g a n i n m y o w n b a c k y a r d . M y w o r k a s a p r a c t i t i o n e r , p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t o r , a n d c o o r d i n a t o r o f c l i n i c a l i n t e r n s h i p s f o r P T s t u d e n t s h a d p r o v i d e d n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s t o m e e t , o b s e r v e , a n d l e a r n f r o m i n d i v i d u a l s w h o m I w o u l d c o n s i d e r e x p e r t s i n b r a i n i n j u r y . I t r u s t e d m y o w n p e r c e p t i o n s a b o u t w h o w a s a n e x p e r t i n t h i s a r e a a t t h e s a m e t i m e t h a t I w a n t e d t o a s k o t h e r c l i n i c i a n s f o r t h e i r O p i n i o n s a n d n o m i n a t i o n s . I n t h e m o n t h s p r e c e d i n g t h e i n i t i a t i o n o f t h e s t u d y , I a s k e d p h y s i c a l t h e r a p y c l i n i c i a n s i n a v a r i e t y o f r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c s n e a r b y t o ( a ) r e fl e c t o n a n d d e s c r i b e t h e c h a r a c t e r i s t i c s a n d c r e d e n t i a l s o f a n e x p e r t i n n e u r o l o g i c p h y s i c a l t h e r a p y a n d ( b ) t o i d e n t i f y t w o o r t h r e e i n d i v i d u a l s i n t h e g e o g r a p h i c a r e a t h e y w o u l d c a l l e x p e r t s o r m a s t e r t h e r a p i s t s i n t h a t p a r t i c u l a r r e a l m o f p r a c t i c e . O n n u m e r o u s o c c a s i o n s C a i t l i n ' s n a m e e m e r g e d a n d m a n y t h e r a p i s t s s u g g e s t e d t h a t s h e e m b o d i e d t h e c h a r a c t e r i s t i c s , k n o w l e d g e , p r a c t i c a l w i s d o m a n d c l i n i c a l s k i l l t h e y a s s o c i a t e d w i t h e x p e r t i s e . C a i t l i n , h a d b e e n a p h y s i c a l t h e r a p i s t f o r 1 2 y e a r s a t t h e t i m e t h i s p r o j e c t w a s i n i t i a t e d . D u r i n g t h e p r e v i o u s s i x y e a r s C a i t l i n h a d l i m i t e d h e r p r a c t i c e t o w o r k i n g w i t h n e u r o l o g i c a l l y i m p a i r e d c l i e n t s w i t h a s p e c i a l i n t e r e s t i n w o r k i n g w i t h a d o l e s c e n t s a n d a d u l t s w h o h a d s u s t a i n e d h e a d i n j u r i e s o r b r a i n i n j u r i e s o f v a r y i n g e t i o l o g y . C a i t l i n i s a r e s p e c t e d a n d n a t i o n a l l y r e c o g n i z e d c l i n i c i a n , t e a c h e r , a n d s p e a k e r i n t h e r e a l m o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e w i t h b r a i n i n j u r e d i n d i v i d u a l s . S h e h o l d s a B S . d e g r e e i n B i o l o g y a n d P h y s i c a l T h e r a p y a n d a n M S . d e g r e e i n P h y s i c a l T h e r a p y w i t h 3 O e m p h a s e s i n m o t o r l e a r n i n g a n d c o n t r o l , a n d a d u l t e d u c a t i o n . S h e i s a n a d j u n c t f a c u l t y m e m b e r a t a l o c a l u n i v e r s i t y w h e r e s h e t e a c h e s g r a d u a t e l e v e l c o u r s e s o n t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t . C a i t l i n i s a l s o a p r o f e s s i o n a l f r i e n d a n d c o l l e a g u e a n d a t h e r a p i s t c o m m i t t e d t o c o n t i n u e d i n v o l v e m e n t i n c l i n i c a l r e s e a r c h a n d h e r o w n o n g o i n g p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t . S h o r t l y a f t e r i n i t i a t i o n o f t h i s s t u d y , C a i t l i n b e c a m e a b o a r d c e r t i fi e d c l i n i c a l s p e c i a l i s t i n n e u r o l o g i c p h y s i c a l t h e r a p y . S o , e v e n a s w e s t r u g g l e t o d e s c r i b e o r d e fi n e e x p e r t i s e o r m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y c l i n i c a l p r a c t i c e , C a i t l i n , a s o n e o f f e w e r t h a n fi f t y c e r t i fi e d n e u r o l o g y P T s p e c i a l i s t s i n t h e c o u n t r y a t t h a t t i m e , i s a p r a c t i t i o n e r o n e m i g h t r e a s o n a b l y c a l l a n e x p e r t . I c o n t a c t e d C a i t l i n a n d d i s c u s s e d m y s t u d y w i t h h e r . S h e w a s i n t e r e s t e d i n p a r t i c i p a t i n g b u t w a n t e d t o d i s c u s s t h e s t u d y w i t h t h e o w n e r s o f t h e p r i v a t e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c w h e r e s h e w a s c u r r e n t l y p r a c t i c i n g s i n c e m y r e s e a r c h w o u l d o b v i o u s l y i n v o l v e s t u d y o f t h e c l i n i c i t s e l f , c l i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s w h o r e c e i v e d s e r v i c e s t h e r e , a n d t h e o t h e r p r o f e s s i o n a l s w h o w o r k e d i n t h e c l i n i c . T h e c l i n i c o w n e r s e x p r e s s e d a w i l l i n g n e s s a n d i n t e r e s t i n p a r t i c i p a t i n g i n m y s t u d y f o l l o w i n g t h e i r d i s c u s s i o n w i t h C a i t l i n b u t t h e y a s k e d t h a t I c o m e a n d m e e t w i t h t h e c l i n i c s t a f f t o d e s c r i b e m y s t u d y i n m o r e d e p t h , t o f o r m a l l y r e q u e s t c o n s e n t f o r p a r t i c i p a t i o n f r o m a l l s t a f f , a n d t o fi n a l i z e a r r a n g e m e n t s f o r t h e c o n d u c t o f t h e s t u d y a s n e c e s s a r y . G a i n i n g A c c e s s . C a i t l i n w a s a k n o w n q u a n t i t y t o m e , i n s o m e r e s p e c t s , a s I b e g a n t h i s j o u m e y — t h i s e n d e a v o r t o i n i t i a t e fi e l d w o r k r e s e a r c h i n a c l i n i c a l s e t t i n g a n d t o r e fi n e a n d h o p e f u l l y a n s w e r s o m e 3 1 o f m y q u e s t i o n s . I d i d n o t k n o w m u c h , h o w e v e r , a b o u t t h e c l i n i c a l s i t e i n w h i c h I w o u l d b e c o n d u c t i n g m y r e s e a r c h o r t h e c l i n i c i a n s w h o w e r e p a r t o f t h a t c o m m u n i t y . A n d w h a t a n i n t r i g u i n g a n d w o n d e r f u l s u r p r i s e w a s a b o u t t o u n f o l d . I m e t w i t h t h e c l i n i c o w n e r s a n d s t a f f o n e s n o w y D e c e m b e r m o r n i n g i n 1 9 9 1 t o d i s c u s s t h e n a t u r e a n d p u r p o s e o f t h e i n i t i a l p h a s e o f m y s t u d y , a n s w e r q u e s t i o n s , a n d i n v i t e p a r t i c i p a t i o n . T h e c l i n i c i t s e l f w a s s m a l l a n d c o m f o r t a b l e a n d t h i s s m a l l g r o u p o f e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n s f r o m a v a r i e t y o f r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n s g a t h e r e d i n f o r m a l l y i n a c i r c l e o f c h a i r s i n a c o n f e r e n c e a r e a t o t a l k w i t h m e . I n d i v i d u a l l y a n d c o l l e c t i v e l y t h e c l i n i c " a s s o c i a t e s " h a d n u m e r o u s y e a r s o f e x p e r i e n c e w o r k i n g w i t h c h a l l e n g i n g c l i e n t s w i t h u n i q u e r e h a b i l i t a t i v e n e e d s . T h e y w e r e w e l c o m i n g a n d i n t e r e s t e d i n m y p r o j e c t , t h e y a s k e d g o o d q u e s t i o n s , a n d a l l a g r e e d t o p a r t i c i p a t e w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t t h e m i c r o e t h n o g r a p h i c p o r t i o n o f t h e s t u d y ( i . e . , t h e v i d e o t a p e d o b s e r v a t i o n s o f t h e r a p i s t w i t h c l i e n t d u r i n g t r e a t m e n t ) , w o u l d f o c u s p r i m a r i l y o n C a i t l i n . C o n s e n t f o r m s w e r e d i s t r i b u t e d t o p o t e n t i a l s t a f f p a r t i c i p a n t s a n d r e t u r n e d t o m e a s d a t a c o l l e c t i o n w a s i n i t i a t e d . C a i t l i n , t h e c l i n i c o w n e r s a n d a s s o c i a t e s , a n d I a g r e e d o n a p r o c e d u r e f o r r e c r u i t m e n t o f a n a p p r o p r i a t e p a t i e n t p a r t i c i p a n t t h a t f e l t c o m f o r t a b l e t o s t a f f a n d i n v o l v e d a s e q u e n t i a l a p p r o a c h t o s e l e c t i o n o f a n d c o n t a c t w i t h p o t e n t i a l p a r t i c i p a n t s . I d e m i f y j n g i d i e n t p a m m a n t C a i t l i n a g r e e d t o s c r e e n c l i e n t r e f e r r a l s t o t h e c l i n i c , l o o k i n g f o r p a t i e n t s w h o m e t t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a : ( 1 ) p a t i e n t s w i t h h e a d t r a u m a a n d / o r b r a i n i n j u r y w h o m s h e w o u l d t y p i c a l l y f o l l o w , ( 2 ) g o o d c a n d i d a t e s f o r p h y s i c a l t h e r a p y a n d 3 2 o t h e r r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s , ( 3 ) t h e p a t i e n t ' s l e v e l o f c o g n i t i v e a n d s p e e c h i m p a i r m e n t , i f a n y , w o u l d n o t i n t e r f e r e w i t h h i s o r h e r a b i l i t y t o u n d e r s t a n d t h e s t u d y , p r o v i d e c o n s e n t f o r p a r t i c i p a t i o n , o r s i g n i fi c a n t l y l i m i t h i s o r h e r a b i l i t y t o p a r t i c i p a t e i n i n t e r v i e w s . W h e n a n a p p r o p r i a t e c l i e n t w a s i d e n t i fi e d , C a i t l i n c o n t a c t e d t h e p a t i e n t , J o h n , a n d h i s w i f e , D i a n e , a n d b r i e fl y d e s c r i b e d t h e p u r p o s e a n d m e t h o d s o f t h e s t u d y a n d a s k e d i f t h e y w o u l d b e w i l l i n g t o p a r t i c i p a t e . W h e n J o h n a n d D i a n e e x p r e s s e d i n t e r e s t a n d a w i l l i n g n e s s t o p a r t i c i p a t e , C a i t l i n p u t m e i n t o u c h w i t h t h e m t o p r o v i d e f u r t h e r i n f o r m a t i o n o n t h e n a t u r e o f t h e s t u d y , a n s w e r a n y q u e s t i o n s a n d s e e k t h e i r v e r b a l c o n s e n t f o r p a r t i c i p a t i o n . O n c e v e r b a l c o n s e n t t o p a r t i c i p a t e w a s o b t a i n e d , w r i t t e n c o n s e n t f o r m s w e r e s e n t t o J o h n a n d D i a n e f o r r e v i e w . F i n a l c o n s e n t f o r m s w e r e c o m p l e t e d w h e n I h a d m y fi r s t o p p o r t u n i t y t o m e e t a n d t a l k w i t h J o h n a n d D i a n e i n t h e c l i n i c a t t h e t i m e t h e r a p y w a s b e g i n n i n g . I n t h e fi r s t p h a s e o f t h i s p r o j e c t I c o l l e c t e d a n d a n a l y z e d d a t a f o r s i x m o n t h s d u r i n g t h e W i n t e r a n d S p r i n g o f 1 9 9 2 . D a t a i n c l u d e d ( a ) o b s e r v a t i o n a l fi e l d n o t e s a n d w r i t t e n r e c o r d s o f i n f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h s t a f f m e m b e r s , ( b ) f o r m a l a u d i o t a p e d i n t e r v i e w s w i t h t h e c l i n i c f o u n d e r s , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t , a n d t h e p a t i e n t a n d h i s w i f e w h o a g r e e d t o p a r t i c i p a t e i n t h i s s t u d y , ( c ) v i d e o t a p e s o f h o u r l o n g o f P T - p a t i e n t t r e a t m e n t s e s s i o n s ( i n c l u d i n g o n e s e s s i o n w h i c h a l s o i n v o l v e d t h e p a t i e n t ' s w i f e ) , ( d ) a u d i o t a p e s o f v i d e o t a p e r e v i e w s e s s i o n s w i t h t h e P T , a n d ( e ) w r i t t e n a r t i f a c t s i n c l u d i n g c l i n i c b r o c h u r e s , m e d i c a l r e c o r d s , a n d t h e r a p i s t r e p o r t s . R a w v i d e o t a p e a n d a u d i o t a p e d a t a w a s c a t a l o g u e d a n d s e l e c t i v e l y t r a n s c r i b e d a n d 3 3 fi e l d n o t e s w e r e e x p a n d e d a n d t y p e d . F i n a l l y , t h r o u g h o u t 1 9 9 2 a n d 1 9 9 3 , I c o n t i n u e d t o e x a m i n e a n d a n a l y z e m y a u d i o t a p e a n d v i d e o t a p e d a t a , c a t a l o g u e s , t r a n s c r i p t s , a n d e x p a n d e d fi e l d n o t e s a s I l o o k e d f o r p a t t e r n s a n d t h e m e s i n t h e d a t a w h i c h l e d t o t h e f o r m u l a t i o n o f a s s e r t i o n s a b o u t a n d i n t e r p r e t a t i o n s o f o b s e r v a t i o n a l a n d i n t e r v i e w d a t a . T h e m a i n r e s e a r c h q u e s t i o n f o r t h i s fi r s t p a r t o f m y d e s c r i p t i v e / a n a l y t i c s t u d y w a s : W h a t i s t h e n a t u r e o f t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n a n e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t a n d a p a t i e n t w i t h b r a i n i n j u r y i n t h e c u l t u r a l c o n t e x t o f a s m a l l i n t e r d i s c i p l i n a r y p r i v a t e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c ? N a t u r a l l y , t h e r e w e r e n u m e r o u s s p e c i fi c q u e s t i o n s t o b e a d d r e s s e d i n t h e s t u d y a n d t h e s e f e l l i n t o t w o p r i m a r y c a t e g o r i e s a s s u g g e s t e d b y t h e m a i n q u e s t i o n : ( 1 ) t h o s e d i r e c t e d a t t h e n a t u r e o f t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d p a t i e n t a n d t h e f o r m s o f a c t i v i t y i n t h e r a p y , a n d ( 2 ) t h o s e r e g a r d i n g t h e c u l t u r e o f t h e c l i n i c a l e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h e r a p y e n c o u n t e r s w e r e e m b e d d e d . T h e e t h n o g r a p h i c p o r t i o n o f t h i s s t u d y s o u g h t t o a d d r e s s t h e q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h e c u l t u r e o f t h e c l i n i c a n d t h e m i c r o e t h n o g r a p h i c p o r t i o n o f t h e s t u d y s o u g h t t o a d d r e s s q u e s t i o n s r e g a r d i n g a c t i v i t y a n d i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s . T h e r e w e r e m a n y i n t e r e s t i n g , t h o u g h p r e l i m i n a r y , fi n d i n g s t h a t r e s u l t e d f r o m t h e i n i t i a l p h a s e o f t h e s t u d y , s o m e o f w h i c h r e l a t e d t o p a t i e n t - t h e r a p i s t a n d p a t i e n t - s p o u s e - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n s d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s a n d o t h e r s t h a t r e l a t e d t o t h e h i s t o r y a n d c u l t u r e o f t h e c l i n i c , a n d t h e p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t s o f t h e i n d i v i d u a l s w h o p o p u l a t e d a n d c r e a t e d t h i s u n i q u e c l i n i c a l c o m m u n i t y . I b e l i e v e t h a t t h e s e fi n d i n g s a r e b e s t c o n v e y e d i n t h e s t o r i e d , e m b o d i e d w a y i n 3 4 w h i c h I e n c o u n t e r e d t h e m . T h u s , i t i s t o t h e s t o r i e s o f t h i s c l i n i c , s o m e o f t h e c l i n i c i a n s , a n d t h e fi r s t c l i e n t I w o r k e d w i t h , J o h n , a n d h i s w i f e t h a t I n o w t u r n . T h e S t o r i e s o f t h e C l i n i c , C l i n i c i a n s , a n d C l i e n t s W i n k I t i s d i f fi c u l t , i f n o t i m p o s s i b l e , t o u n d e r s t a n d p e o p l e , p l a c e s a n d t h e c u l t u r e t h e y d e s c r i b e w i t h o u t a s e n s e o f t h e i r h i s t o r y . W i t h t h i s i n m i n d , I s o u g h t t o g a t h e r i n f o r m a t i o n a b o u t t h e g e n e s i s o f t h i s c l i n i c . W h e r e d i d i t c o m e f r o m ? W h a t v i s i o n s , i d e a s , t h o u g h t s , q u e s t i o n s o r c o n c e r n s l e d t o t h e i m a g i n i n g a n d d e v e l o p m e n t o f t h i s c l i n i c ? W h o w a s i n v o l v e d i n i t ' s d e v e l o p m e n t ? W h y ? a n d H o w ? W h a t i s t h e h i s t o r y o f t h e c l i n i c s i n c e i t c a m e i n t o b e i n g ? M u c h o f t h i s h i s t o r i c a l b a c k g r o u n d w a s p r o v i d e d b y t w o o f t h e m a i n c h a r a c t e r s i n t h i s s t o r y n a n d c e r t a i n l y t h e t w o m a i n c h a r a c t e r s i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s c l i n i c n t h e f o u n d e r s a n d c o - o w n e r s o f t h e c l i n i c , K a y a n d D o n . S i n c e t h e o r i g i n s o f t h e c l i n i c a r e t i g h t l y i n t e r w o v e n w i t h t h e p r o f e s s i o n a l a n d p e r s o n a l l i v e s o f K a y a n d D o n , I b e g i n w i t h p a r t s o f t h e i r p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l a u t o b i o g r a p h i e s a n d l e t t h e m t e l l t h e s t o r y o f t h e o r i g i n a n d d e v e l o p m e n t o f t h i s c l i n i c . F a r l y A b m o n a n t m d u c m g K a x a n d fl o n . K a y i s a s o c i a l w o r k e r a n d i s t h e o f f i c e a n d b u s i n e s s m a n a g e r f o r t h e c l i n i c . S h e i s a v i b r a n t , s t r i k i n g a n d a r t i c u l a t e m i d d l e a g e d w o m a n w h o l o o k s f a r y o u n g e r t h a n h e r 4 0 p l u s y e a r s . O n t h e d a y I c o m p l e t e d m y fi r s t f o r m a l i n t e r v i e w w i t h h e r , s h e w a s w e a r i n g a k n e e l e n g t h b l a c k s k i r t , w i t h a m a t c h i n g b l a c k a n d r e d h o u n d s t o o t h c h e c k e d w o o l 3 5 b l a z e r a n d a r e d c r e w n e c k b l o u s e . S h e w o r e a n a r t i s t i c g o l d p i n o n h e r l e f t l a p e l . K a y ' s c h i n l e n g t h , s h i n y , d a r k b r o w n h a i r s w u n g s o f t l y a s s h e e s c o r t e d m e t o h e r o f fi c e a n d h e r b r i g h t , i n t e l l i g e n t , b r o w n e y e s i m m e d i a t e l y c a p t u r e d m y a t t e n t i o n a s w e s a t d o w n t o b e g i n t h e i n t e r v i e w . W e s a t c o m f o r t a b l y i n K a y ' s c a l m i n g o f fi c e , l i t o n l y b y t h e l a m p o n h e r d e s k a n d t h e n a t u r a l l i g h t c o m i n g i n t h r o u g h t h e w i n d o w , a s s h e t o l d m e a b o u t h e r s e l f a n d t h e b e g i n n i n g o f t h e c l i n i c . K a y s t a r t e d h e r s o c i a l w o r k c a r e e r a t V a n d e r b i l t M e d i c a l C e n t e r w h e r e s h e w o r k e d i n c h i l d p s y c h i a t r y f o r o n e y e a r . T h e f o l l o w i n g y e a r s h e w o r k e d a t a s t a t e p s y c h i a t r i c h o s p i t a l w i t h d e i n s t i t u t i o n a l i z e d p a t i e n t s w i t h c h r o n i c s c h i z o p h r e n i a a s p a r t o f a b e h a v i o r a l t h e r a p y g r a n t . D u r i n g h e r t i m e i n N a s h v i l l e , h e r h u s b a n d w a s c o m p l e t i n g a l a w d e g r e e a t V a n d e r b i l t . U p o n c o m p l e t i o n o f h i s d e g r e e , h e r h u s b a n d t o o k a p o s i t i o n i n a fi r m i n M i c h i g a n a n d t h e y m o v e d n o r t h . A s i t t u r n e d o u t , K a y e n d e d u p t a k i n g a p o s i t i o n i n a l a r g e r e h a b i l i t a t i o n h o s p i t a l w h i c h d r e w h e r i n t o a n e n t i r e l y d i f f e r e n t k i n d o f s o c i a l w o r k t h a n s h e k n e w f r o m h e r fi r s t t w o y e a r s o f e x p e r i e n c e . K a y b e g a n w o r k i n g p r i m a r i l y w i t h i n d i v i d u a l s w i t h p h y s i c a l d i s a b i l i t i e s a n d a d m i t t e d t o f e e l i n g l i k e a n e o p h y t e s o c i a l w o r k e r a g a i n a s s h e b e g a n a c a r e e r i n t h i s r e a l m o f p r a c t i c e . D u r i n g h e r e a r l y y e a r s a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r , h o w e v e r , K a y w a s f o r t u n a t e t o e s t a b l i s h a p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p w i t h o n e o f t h e p h y s i c i a n s w h o " s t a f f e d " t h e c e n t e r a n d w h o b e c a m e a " m e n t o r " h e l p i n g K a y t o e x t e n d a n d d e e p e n h e r k n o w l e d g e o f n e u r o l o g i c d y s f u n c t i o n . K a y f e l t t h i s w a s e x t r e m e l y i m p o r t a n t s i n c e s h e w a s t h e i n d i v i d u a l l a r g e l y r e s p o n s i b l e f o r t e a c h i n g f a m i l i e s a n d p a t i e n t s a b o u t t h e i n j u r i e s a n d p a t h o l o g i e s t h a t w e r e n o w m a j o r i n fl u e n c e s i n 3 6 t h e i r l i v e s . A s K a y d e s c r i b e d i t , t h i s p h y s i c i a n j u s t s o r t o f t o o k m e u n d e r h i s w i n g a n d t a u g h t m e , e s s e n t i a l l y , e v e r y t h i n g t h a t h e w o u l d t e a c h a n e u r o l o g y r e s i d e n t n a n d I j u s t l o v e d i t " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 9 ) K a y l a u g h e d a s s h e r e c a l l e d t h i s t i m e i n t h e p a s t w h e n t h e r e w e r e n o t a n y " i n — h o u s e " p h y s i c i a n s a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r a n d w h e n K a y w a s s o m e t i m e s c a l l e d u p o n t o a c t a s a n a b s e n t e e p h y s i c i a n . S h e r e m a r k e d t h a t s u c h a s c e n a r i o w o u l d n e v e r h a p p e n t o d a y b u t d u r i n g t h a t " b r i e f w i n d o w i n t i m e " s h e h a d l e a r n e d t o i n t e r p r e t l a b r e p o r t s a n d c o n d u c t m i n i - n e u r o l o g i c e x a m s a n d c a l l d o c t o r s w h e n t h e r e w e r e c o n c e r n s r e g a r d i n g t h e m e d i c a l s t a t u s o f s o m e o f t h e p a t i e n t s a t t h e c e n t e r . K a y r e m a i n e d a t t h e r e h a b i l i t a t i o n h o s p i t a l f o r 1 0 y e a r s a n d d u r i n g t h a t t i m e s h e w o r k e d i n b o t h t h e " o l d h o s p i t a " a n d t h e " n e w h o s p i t a l " w h i c h o p e n e d i n 1 9 7 6 . I n i t i a l l y , s h e w o r k e d m o s t l y w i t h c l i e n t s w h o h a d s u f f e r e d a s t r o k e a n d t h e i r f a m i l i e s , l a t e r b e g i n n i n g a " h e a d i n j u r y t e a m " a n d , e v e n l a t e r , b e g i n n i n g a C h r o n i c P a i n P r o g r a m . I n a d d i t i o n , s h e o r g a n i z e d t h e p r o g r a m s f o r s e x u a l c o u n s e l i n g o f t h e p h y s i c a l l y d i s a b l e d p a t i e n t s a t t h e h o s p i t a l . A f t e r a m a t e r n i t y l e a v e i n 1 9 7 7 , s h e r e t u r n e d t o w o r k o n a p a r t - t i m e b a s i s i n t h e C h r o n i c P a i n P r o g r a m . I t w a s h e r e t h a t s h e fi r s t m e t D o n , h e r f e l l o w c l i n i c c o - o w n e r t o d a y . D o n w a s a n e u r o p s y c h o l o g i s t w h o w a s c o m p l e t i n g a s a b b a t i c a l a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r t o e x p a n d h i s c l i n i c a l e x p e r i e n c e a n d k n o w l e d g e i n h i s a r e a o f e x p e r t i s e . D o n , l i k e K a y ' s p h y s i c i a n m e n t o r , t a u g h t h e r m o r e a b o u t t h e n e u r o p h y s i o l o g i c a l a n d n e u r o p s y c h o l o g i c a l a s p e c t s o f t h e p r o b l e m s a n d p a t i e n t s w i t h w h o m s h e w a s d e a l i n g . K a y f e l t t h a t D o n ' s " a b s o l u t e g r o u n d i n g " i n t h e 3 7 b i o l o g i c s c i e n c e s , a n d h i s s h a r i n g o f t h i s k n o w l e d g e w i t h h e r , f u r t h e r i n fl u e n c e d h e r w a y s o f t h i n k i n g a b o u t h e r p a t i e n t ' s p r o b l e m s a n d h e r w a y o f b e i n g a s o c i a l w o r k e r : I t s h a p e d h o w I t h i n k a s a c l i n i c i a n — a n d I t h i n k t h i s s e p a r a t e s m e f r o m m o s t s o c i a l w o r k e r s o u t t h e r e — t h a t I k n o w m y w a y a r o u n d b i o l o g i c a l s y s t e m s t h a t , n o r m a l l y , s o c i a l w o r k e r s w o u l d n ' t k n o w . B u t y o u n e e d t o k n o w t h a t t o d o s e x u a l c o u n s e l i n g , y o u n e e d t o k n o w t h a t t o w o r k w i t h t h e n e u r o l o g i c a l d i s e a s e s , y o u n e e d t o k n o w t h a t t o w o r k w i t h s t r e s s r e l a t e d r e s p o n s e s b e c a u s e a l o t o f w h a t w e ' r e d o i n g i s m o d i f y i n g t h e b o d y ' s l i m b i c a n d a u t o n o m i c r e a c t i o n s t o t h e c h a n g e s t h a t a r e o c c u r r i n g . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 9 ) A c c o r d i n g t o K a y , i t w a s a f t e r h e r r e t u r n t o t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r f o l l o w i n g h e r m a t e r n i t y l e a v e t h a t s h e c a m e t o u n d e r s t a n d t h e d i f fi c u l t y o f j u g g l i n g m o t h e r h o o d a n d w o r k : " I d i d n ' t k n o w h o w I w a s g o i n g t o m a n a g e m o t h e r h o o d a n d a p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 3 ) . S h e f o u n d t h a t a l t h o u g h s h e w i s h e d t o r e m a i n p r o f e s s i o n a l l y a c t i v e , s h e i n c r e a s i n g l y w a n t e d t o b e a b l e t o s e t h e r h o u r s a r o u n d h e r c h i l d ' s n e e d s . I n t e r e s t i n g l y , m o s t o f t h e s t a f f t h a t h a v e s u b s e q u e n t l y b e c o m e a s s o c i a t e s i n h e r p r a c t i c e d i d s o f o r t h i s r e a s o n , a m o n g o t h e r s , a n d t h e r e c o n t i n u e s t o b e a p r e d o m i n a n c e o f p a r t - t i m e s t a f f i n t h e c l i n i c , m o s t o f w h o m a r e m o t h e r s w h o h a v e s o u g h t fl e x i b i l i t y i n t h e i r p r o f e s s i o n a l s c h e d u l e s . K a y ' s e x p e r i e n c e w i t h t h e f r u s t r a t i o n s o f t r y i n g t o j u g g l e a n d b a l a n c e p r o f e s s i o n a l a n d f a m i l y l i f e h a s c o n t i n u e d t o i n fl u e n c e h e r p r a c t i c e t o d a y w h i c h s h e d e s c r i b e s a s a p r a c t i c e " . . . t h a t ' s o r g a n i z e d a r o u n d c h i l d - c a r e . A n d t h a t ' s a r u l e h e r e — k i d ' s c o m e fi r s t . I f y o u r k i d ' s a r e s i c k u n e v e r a n y q u e s t i o n ' s a s k e d " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 5 ) ; t h i s s t a t e m e n t c o n v e y s t h e g e n e r a l 3 8 h u m a n i s t i c o r i e n t a t i o n i n t h e c l i n i c . A t a n y r a t e , i t w a s a t t h i s j u g g l i n g p o i n t i n K a y ' s l i f e a n d c a r e e r t h a t s h e b e g a n t o c o n s i d e r a l t e r n a t i v e w o r k a r r a n g e m e n t s . S h e t a l k e d w i t h D o n a b o u t t h e p o s s i b i l i t y o f s t a r t i n g a p r i v a t e p r a c t i c e a n d h e w a s a s i n t e r e s t e d a n d e n t h u s i a s t i c a b o u t t h e i d e a a s s h e w a s . C o n c u r r e n t l y , s e v e r a l o t h e r o b s e r v a t i o n s a n d e x p e r i e n c e s i n t h e i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g o f t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r b e c a m e c o n c e r n s f o r K a y a n d f e d t h e e m e r g i n g v i s i o n o f a p r i v a t e c l i n i c . W h i l e K a y w a s w o r k i n g a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r a n d m a n a g i n g d i s c h a r g e p l a n n i n g f o r m a n y o f t h e c l i e n t s , s h e c a m e t o t h e r e a l i z a t i o n t h a t . . . n o n e o f t h e t r a d i t i o n a l m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s i n t h e c o m m u n i t y w e r e p r e p a r e d t o d e a l w i t h i s s u e s o f p h y s i c a l d i s a b i l i t y o r h e a l t h r e l a t e d i s s u e s , a n d s o I w a s i n t h e p o s i t i o n o f r e f e r r i n g p e o p l e t o o u t p a t i e n t s e r v i c e s o f w h i c h t h e r e w e r e n o n e ! ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 3 ) T o K a y , t h i s d e a r t h o f a v a i l a b l e r e s o u r c e s f o r t h e c l i e n t s s h e s e r v e d w a s b o t h d i s t u r b i n g a n d d i s h e a r t e n i n g ; i t s p o k e o f t h e n e e d f o r o t h e r v e n u e s a n d m o d e l s f o r h e a l t h c a r e d e l i v e r y f o r t h e s e i n d i v i d u a l s a n d t h e i r f a m i l i e s . I n a d d i t i o n , i n t h e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t i o n ' s a t t e m p t t o d e a l w i t h t h e e x p e n s e o f t h e " s t a t e - o f - t h e a r t " n e w b u i l d i n g a n d i n a n e f f o r t t o s h o w i m p r o v e d r e v e n u e s i n r e s p o n s e t o t h e c h a n g e i n t h e f a c i l i t y , t h e r e w a s i n c r e a s e d p r e s s u r e o n h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s i n t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r t o b e " p r o d u c t i v e " a n d g e n e r a t e l o t s o f " u n i t s " . U n i t s w e r e b i l l i n g u n i t s t h a t w e r e a s s e s s e d f o r p a t i e n t c a r e i n t i m e i n c r e m e n t s a n d t h e i r u s e , a l o n g w i t h t h e p r e s s u r e t o b e v e r y p r o d u c t i v e , e n c o u r a g e d c l i n i c i a n s t o s e e n u m e r o u s p a t i e n t s i n a d a y o r p i p T c e r r p b t c p a D b e r o h e e n c o s a u r h l o n y v o w e c t m s t s h h e v u p a o i t a a i n i s e e d n n i i p e b c s a r n e i i e b b f e l n u e a o r h g i s a a a n T s r n i i a s s t i d i t i d a n t l r t l l s u a a r t h e a i n t i i s a t t o o i e u s n a n e v t o l h o o n v r a i c n d e e h o o t m t c e l g n r a t c i e i n e f t s n , d o o s h m o n n n o e w i i h t i a t e i e t c e i e e b r f r o i o e r e o o t n h a c p o b p f s i c r n s i l a i t f d f o r t l i o o r f c n n e d x i r s e a u t p t u t i h b t n e i e a r o t a e s s s f s i c e i c , e m y a h y a t a t f s s t n t n l i a n i l t n d t f c a a a n n g o e c g t m v g i i " i i i d i i o s n d m o l o d o e n s o p u r n i c a n i n i t r g k n i o a m f p h s d n e n i c e e s e i h l e w a y d , l r s n y l t b o r o c n n i s s s . e y e l o e v n t fi p o r h l e m h d a o t i r f e g h r n O a a u a a n n p f b n g h c a a n y v e e d t n d t o s fi e s " i i e e f i n s c i t c l t p e n s e e i d v i d t c a r p a i s n e t f a r e a e i h n o w o o l e r e e a i o r l a a d e e l p e a f " t c b a v a i s i i s n e n r a u t n i n e p e n r t c e o d ' e g e a o e s a u i c m o n t u o e m r c v l o a e n n n t l a r g c n s s m i a i s p e n o e g n e o r t fi y n a u a i a n n l e e e f o r s c s r a n r e o o a t t w t r g s p - m o h s v m t n t n t l c t t i c r e i a i i i d o n i s v d n i o e e n r t a s h y l a i a c t n g d l u p u a o a f ( t a v e n d e i o a s a e n s , a h g u o . f t t k w d r a m l s u e e ; s e d m g s c s n s e t r g o i . l n r p l n d i n t r b r n i o a i n r t a a p a o o e , d e n r s i a s g i " s d o n r e i u z t v g c p , t h s r y t t s b l a h c i e l d s e i p c l h a e e i i e m i t p t c i e h o n s n h e w o h n d p p d a D c f i i e c e t e t o g r d t i t a c o h h n n n p . r f l t t o r o o t i e o n a a e y e n u c o i p l c r s e n e n s i i i o f s t d f a m r s ( e f i e r i t o t e h l h e p y c t S v o r p p a n o a e i a a s a e i e g t r s n . u r t n l n m s p ) l y a e e d c i n i c e e s y . d h f n i e , ) o n t r g s 3 9 a n d / o r s e v e r a l p a t i e n t s a t a t i m e . I n c r e a s i n g p r e s s u r e t o g e n e r a t e s t r o n g e r t h a n K a y ' s . A s h e p u t i t , I w a s a p p a l l e d b y w h a t I s a w a m o n g a l l t h e t h e r a p i s t s - - t h e c o n c e r n a b o u t u n i t s - - a n d p e o p l e w o u l d m a k e d e c i s i o n s a b o u t w h e n t o t r e a t a n d w h a t t o d o b a s e d o n u n i t s . P e O p I e w o u l d m a k e d e c i s i o n s a b o u t ' t h i s w a s g o i n g t o b e a t r i c k y p a t i e n t b u t y o u w e r e n ' t g o i n g t o g e n e r a t e m a n y u n i t s ' — - a l l t h a t s t u f f j u s t r e a l l y t i c k e d m e o f f . A n d s o I k n e w I d i d n ' t w a n t t o w o r k i n a h o s p i t a l s e t t i n g t h a t w a y . T h e i d e a o f b e i n g c o n c e r n e d a b o u t t h e p a t i e n t a n d b r i n g i n g e v e r y t h i n g t o b e a r 4 0 t h a t y o u c o u l d , t h a t y o u k n e w a b o u t , t h a t m i g h t b e c r e a t i v e o r h e l p f u l t o t h e p a t i e n t a n d n o t t h i n k i n g a b o u t u n i t s - - t h a t , t o m e , w a s t h e m a i n t h i n g . ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 4 ) T h i s q u o t e p o r t e n d s s o m e o f t h e p r i m a r y a n d b r o a d a s s e r t i o n s t h a t I w i l l m a k e a b o u t t h i s c l i n i c a n d t h a t m a k e i t d i s t i n c t i v e i n t o d a y ' s h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t . F i r s t , a l a r g e n u m b e r o f t h e s t a f f o r c l i n i c a s s o c i a t e s " e s c a p e d " t o t h i s c l i n i c b e c a u s e o f a d i s e n c h a n t m e n t w i t h s o m e o f t h e a d m i n i s t r a t i v e a n d c l i n i c a l p r a c t i c e s t h e y w e r e e n c o u n t e r i n g i n l a r g e h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s . S e c o n d l y , t h e s t a f f o f t h e c l i n i c e s p o u s e a n d a r e , d e v o t e d t o a p h i l o s o p h y o f c a r e t h a t p l a c e s t h e c l i e n t a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b i l i t a t i o n p r o c e s s a n d i n v o l v e s a c o m m i t m e n t t o b e i n g a " t r a n s d i s c i p l i n a r y " t e a m o f p r o f e s s i o n a l s s e r v i n g t h e c l i e n t ' s n e e d s . B y 1 9 7 9 , K a y ' s i d e a h a d c o m e t o f r u i t i o n a n d s h e a n d D o n s t a r t e d a p r i v a t e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c t o p r o v i d e s e r v i c e s t h a t h e r e t o f o r e w e r e u n a v a i l a b l e i n t h e a r e a . I n K a y ' s o w n w o r d s , . . . s o , w e w e r e r e a l l y t h e fi r s t p e O p I e i n t h e w h o l e a r e a t h a t w e r e p r o v i d i n g o u t p a t i e n t f o l l o w - u p c a r e f o r t h e d i s a b l e d p o p u l a t i o n , s p e c i fi c a l l y t h e n e u r o l o g i c a l l y d i s a b l e d . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 4 ) T h e i r fi r s t c l i n i c s i t e w a s a t i n y a n d s i m p l e o f fi c e l o c a t e d i n t h e d o w n t o w n a r e a n o t f a r f r o m . t h e h o s p i t a l w h e r e b o t h D o n a n d K a y h a d p r e v i o u s l y w o r k e d . A c c o r d i n g t o K a y , t h e c l i n i c w a s a s i n g l e r o o m t h a t h a d a d e s k a n d a m a t t a b l e t h a t f o l d e d u p a g a i n s t o n e w a l l s o t h a t a t o n e m o m e n t t h e r o o m c o u l d b e a p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t a r e a a n d i n t h e n e x t m o m e n t i t c o u l d b e a n i n t e r v i e w i n g o r 4 1 c o u n s e l i n g a r e a f o r K a y o r D o n . l a t e r t h e y e x p a n d e d t h e c l i n i c b y l e a s i n g a n a d j o i n i n g r o o m w h i c h t h e y u s e d a s t h e P T a n d O c c u p a t i o n a l T h e r a p y ( O T ) r o o m . E v e n t u a l l y , a s t h e n u m b e r o f r e f e r r a l s f r o m m e d i c a l , r e h a b i l i t a t i o n , a n d m e n t a l h e a l t h p r a c t i t i o n e r s i n c r e a s e d a n d t h e i r s t a f f e x p a n d e d , t h e y r e q u i r e d a d d i t i o n a l s p a c e . T h e y m o v e d t o a l a r g e r c l i n i c i n a s u b u r b a n l o c a t i o n i n 1 9 8 7 . K a y d e s c r i b e d h e r e a r l y y e a r s i n p r i v a t e p r a c t i c e a s a p e r i o d o f g r a d u a l b u t p r o g r e s s i v e g r o w t h o f t h e c l i n i c a n d t h e s e r v i c e s t h e y p r o v i d e d . I n i t i a l l y s h e c o n t i n u e d t o w o r k p a r t - t i m e a t t h e r e h a b i l i t a t i o n h o s p i t a l i n t h e m o r n i n g s w o r k i n g p r i m a r i l y w i t h c h i l d r e n w i t h C e r e b r a l P a l s y a n d t h e i r f a m i l i e s . T h e n , i n t h e a f t e r n o o n s , s h e w o u l d s e e a m o r e v a r i e d c l i e n t e l e i n h e r c l i n i c c o n s i s t i n g p r i m a r i l y o f p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t a n d i n d i v i d u a l s w i t h s e x u a l d y s f u n c t i o n r e l a t e d t o p h y s i c a l d i s a b i l i t y . R e c r u i t m e n t o f s t a f f f o r t h e c l i n i c o v e r t h e y e a r s h a s b e e n p r i m a r i l y a " f a m i l y a f f a i r . " K a y ' s d e s c r i p t i o n o f t h e r e c r u i t m e n t o f t h e fi r s t P T a n d O T t o w o r k i n t h e c l i n i c r e fl e c t s a p a t t e r n o f c a r e f u l a n d g r a d u a l g r o w t h t h a t r e c u r r e d o v e r t h e y e a r s a s o t h e r c l i n i c a l a s s o c i a t e s j o i n e d K a y a n d D o n . T h e fi r s t p h y s i c a l t h e r a p i s t w h o j o i n e d t h e c l i n i c w a s E m i l y . E m i l y w a s a f r i e n d w i t h w h o m K a y h a d w o r k e d i n v a r i o u s v o l u n t e e r o r g a n i z a t i o n s ( s u c h a s t h e M u l t i p l e S c l e r o s i s S o c i e t y ) a n d f o r w h o m K a y h a d a l o t o f p r o f e s s i o n a l a n d p e r s o n a l r e s p e c t . A t t h e t i m e , E m i l y w a s w o r k i n g f o r a n o t h e r a g e n c y , b u t w a s f r u s t r a t e d b y s o m e o f t h e a d m i n i s t r a t i v e r e q u i r e m e n t s t h a t s h e w a s e n c o u n t e r i n g w i t h i n t h a t a g e n c y n o t u n l i k e t h o s e w i t h w h i c h K a y a n d D o n h a d e x p e r i e n c e d f r u s t r a t i o n . A s t h e n e e d f o r p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s f o r c e r t a i n 4 2 c l i e n t s b e c a m e a p p a r e n t , K a y t a l k e d w i t h E m i l y a b o u t h e r n e w c l i n i c a n d a s k e d E m i l y t o w o r k w i t h t h e m o n a c a s e - b y - c a s e b a s i s . E m i l y a g r e e d a n d , e v e n t u a l l y , s h e b e c a m e t h e i r fi r s t f u l l - t i m e p h y s i c a l t h e r a p i s t . T o d a y , a p p r o x i m a t e l y 1 5 y e a r s l a t e r , s h e c o n t i n u e s t o w o r k w i t h K a y a n d D o n a n d w o r k s p r i m a r i l y w i t h t h e c l i e n t s w i t h c h r o n i c p a i n w h o a r e s e e n i n t h e c l i n i c . I n s i m i l a r f a s h i o n , t h e fi r s t o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t , N i n a , w i t h w h o m b o t h E m i l y a n d K a y h a d w o r k e d , w a s i n v i t e d t o j o i n t h e c l i n i c s t a f f t o p r o v i d e s o m e o f t h e O T s e r v i c e s f o r t h e c l i n i c a s t h e y w e r e n e e d e d . I n g e n e r a l , t h e n , t h e r e c r u i t m e n t o f s t a f f e a r l y i n t h e h i s t o r y o f t h e c l i n i c d r e w o n a n e t w o r k o f r e s p e c t e d p r o f e s s i o n a l a c q u a i n t a n c e s o r f r i e n d s a n d w a s , a s K a y p u t i t , " . . . s o r t o f . . . v e r y i n f o r m a l . l i k e , g e e , w e h a v e t h i s i n t e r e s t i n g c a s e a n d w o u l d y o u l i k e t o d o t h a t ? " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 4 ) . B y t h e t i m e K a y a n d D o n m o v e d t o t h e i r s u b u r b a n s i t e , t h e c l i n i c s t a f f h a d e x p a n d e d t o i n c l u d e t w o a d m i n i s t r a t i v e a s s i s t a n t s / r e c e p t i o n i s t s , t w o p h y s i c a l t h e r a p i s t s , t w o o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s , o n e o c c u p a t i o n a l t h e r a p y a s s i s t a n t , t w o s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s , a n d a n o t h e r s o c i a l w o r k e r i n a d d i t i o n t o K a y a n d D o n . ( s e e F i g u r e 1 . ) O f n o t e , i s t h a t m a n y o f t h e s e a s s o c i a t e s , a l l o f w h o m i n d i v i d u a l l y c o n t r a c t s e r v i c e s t o t h e c l i n i c , l i k e K a y a t t h e i n c e p t i o n o f t h e p r a c t i c e , w o r k p a r t - t i m e a n d a r e j u g g l i n g f a m i l y r e s p o n s i b i l i t i e s w i t h p r o f e s s i o n a l s c h e d u l e s a n d c o m m i t m e n t s . I n s u m m a r y , K a y d e s c r i b e d t h e n a t u r e o f t h e c l i n i c e x p a n s i o n a n d s t a f f r e c r u i t m e n t e f f o r t s a s n o n - r e c r u i t m e n t e f f o r t s i n t h e s e n s e t h a t w e t y p i c a l l y t h i n k o f r e c r u i t m e n t i n t o d a y ' s h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t : 4 3 C L I N I C C O — O W N B R S K A Y - S o c i a l W o r k e r D O N - N e u r o p s y c h o l o g i s t C L E R I C A L S T A F F W A N D A J U D Y P R O F E S S I O N A L A S S O C I A T E S / P H S I C A L s I A L S P E C H / L A N G . O C C U P A T I O N A L T H E R A P I S T S W O R K E R P A T H O L O G I S T S T H E I I A P I S T S C I L T L I N K A T H L R I N E S U l A N N I N A J A N E T E M I L Y B A R B O C C U P A T I O N A L T H E R A P Y A S S I i I ‘ E A N T K A N F i g u r e 1 . C l i n i c S t a f f a n d A s s o c i a t e s , J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . A l l p r o f e s s i o n a l s t a f f c o n t r a c t s e r v i c e s t o t h e c l i n i c a n d a r e c a l l e d a s s o c i a t e s . O n l y t w o o f t h e t w e l v e s t a f f m e m b e r s a r e f u l l - t i m e e m p l o y e e s . 4 4 B a s i c a l l y , w h a t w e f o u n d w a s t h a t t h e r e w e r e a n u m b e r o f v e r y s k i l l e d t h e r a p i s t s [ w i t h w h o m t h e y h a d p e r s o n a l c o n t a c t d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y ] w h o w e r e v e r y d i s e n c h a n t e d w i t h s o m e o f t h e m o r e i n s t i t u t i o n a l a p p r o a c h e s t o t h e r a p y a n d w h o a l s o n e e d e d t h e fl e x i b i l i t y o f h o w t o r a i s e t h e i r f a m i l y . . . . A n d s o o u r s e t t i n g h a s p r o v e n t o b e a h a v e n f o r r e a l l y g o o d t h e r a p i s t s w h o w a n t t o b e a b l e t o c o n t r o l t h e i r c o m i n g s a n d g o i n g s a n d a l s o h a v e a r e a l s e n s e t h a t i t ' s n o t i m p o r t a n t t o b i l l u n i t s . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 5 ) K a y a d d e d t h a t , i n t h i s c l i n i c , " . . . p e o p l e d o n ' t f e e l t h a t t h e y h a v e a q u o t a o f u n i t s t h a t t h e y h a v e t o p r o d u c e a n d p e o p l e d o n ' t h a v e t o t r e a t p a t i e n t s s i m u l t a n e o u s l y . . . . S O , I t h i n k t h a t ' s a p p e a l i n g " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 5 ) . T h i s p e r c e p t i o n , i n f a c t , w a s s u b s e q u e n t l y c o n fi r m e d t h r o u g h t h e a c t i o n s a n d w o r d s o f s e v e r a l t h e r a p i s t s . E v e n t h o u g h s t a f f r e c r u i t m e n t a p p e a r e d t o o c c u r a s a f a m i l y a f f a i r , K a y , w h o w a s i n v o l v e d i n m o s t o f t h e r e c r u i t m e n t , a d m i t t e d t h a t t h e r e w e r e s o m e v e r y s p e c i fi c c h a r a c t e r i s t i c s s h e a n d D o n w e r e l o o k i n g f o r a s t h e y t a l k e d w i t h i n d i v i d u a l s a b o u t b e c o m i n g a s s o c i a t e s a n d i t i s t h e s e c h a r a c t e r i s t i c s o f s t a f f t h a t , i n s o m e r e s p e c t s , b e g i n t o d e s c r i b e p a r t s o f t h e c l i n i c p h i l o s o p h y a n d i n fl u e n c e t h e e n a c t m e n t o f t h a t p h i l o s o p h y o n a d a y - t o - d a y b a s i s : W e w e r e l o o k i n g f o r p e o p l e t h a t d i d n ' t h a v e t o b e t o l d w h a t t o d o — w h o w e r e s e c u r e i n t h e i r p r o f e s s i o n a n d k n e w w h a t t h e y w a n t e d t o d o — w h o d i d n ' t r e q u i r e s u p e r v i s i o n u w h o w e r e s e l f s t a r t e r s . W e w e r e l o o k i n g f o r p e o p l e t h a t w e r e v e r y c r e a t i v e i n t h e i r p r o b l e m s o l v i n g . . . t h a t t h e y w e r e n ' t ’ j u s t S o r t o f g o i n g b y t h e b o o k ( i f t h e r e i s a b o o k ) . . . . P e o p l e w h o r e a d t h e l i t e r a t u r e a n d k e e p u p o n w h a t i s c u r r e n t . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 6 - 7 ) 4 5 F i n a l l y , K a y a d d e d t h a t s h e f e l t t h a t t h e y s o u g h t p e o p l e w h o n e e d e d " r e l i e f " f r o m t h e " p o l i t i c a l i s s u e s " t h a t w e r e b e c o m i n g i n c r e a s i n g l y p e r v a s i v e i n c e r t a i n t y p e s O f h e a l t h c a r e d e c i s i o n - m a k i n g . I n s t e a d , t h e y w a n t e d s t a f f w h o w o u l d " . . . j u s t w o r k l i k e h e l l t o d o t h e b e s t j o b y o u c a n f o r t h e c l i e n t a n d [ k n o w ] t h a t ' s w h a t ' s a p p r e c i a t e d a n d v a l u e d " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) . T o t h i s p o i n t I h a v e o n l y b r i e fl y m e n t i o n e d D o n ' s s t o r y a n d h i s r o l e i n t h e d e v e l o p m e n t O f t h e c l i n i c ; i t i s t o t h i s s t o r y t h a t I t u r n n e x t . A l t h o u g h I k n e w D o n a s a f e l l o w f a c u l t y m e m b e r a t a l o c a l u n i v e r s i t y w h e r e h e t e a c h e s c o u r s e s i n r e h a b i l i t a t i o n p s y c h o l o g y a n d n e u r o p s y c h o l o g y f o r s t u d e n t s i n v a r i o u s h e a l t h r e l a t e d p r o g r a m s , I h a d n e v e r e n c o u n t e r e d h i m i n h i s c l i n i c a l r o l e . O n t h e m o r n i n g O f m y i n t e r v i e w w i t h h i m , D o n c a m e t o t h e w a i t i n g r o o m t o w e l c o m e m e a n d i n v i t e d m e b a c k i n t o h i s o f fi c e w h i c h w a s , l i k e K a y ' s , l i t p r i m a r i l y b y t h e n a t u r a l l i g h t f r o m t h e w i n d o w a n d a l a m p o n h i s d e s k w h i c h a l s o w a s h o m e t o a c o m p u t e r a n d s t a c k s o f p a p e r s a n d d i s k s . D o n w h o , a t fi r s t e n c o u n t e r , s e e m s m o r e r e s e r v e d t h a n K a y , w a s d r e s s e d i n a n a v y b l u e s p o r t c o a t , g r a y p a n t s , a l o o s e l y b u t t o n e d w h i t e s h i r t w i t h a s u b d u e d b u r g u n d y t i e . H e h a s b r o w n i s h - b l a c k , s l i g h t l y g r a y i n g h a i r w i t h a n e a t l y t r i m m e d b e a r d a n d m u s t a c h e . H i s g e n e r a l d e m e a n o r w a s f r i e n d l y a n d p o l i t e t h o u g h n o t e x u b e r a n t l i k e K a y ' s . D o n o b v i o u s l y t r a c e d a d i f f e r e n t c o u r s e t o t h i s c l i n i c t h a n K a y . H i s d o c t o r a l d e g r e e w a s i n n e u r o p s y c h o l o g y w i t h a s t r o n g f o u n d a t i o n i n n e u r o b i o l o g y a l t h o u g h h e h a d c o m p l e t e d a l l t h e n e c e s s a r y c o u r s e w o r k a n d " p r e l i m s " f o r a c l i n i c a l p s y c h o l o g y d e g r e e b u t h a d n e v e r c o m p l e t e d t h e i n t e r n s h i p . A f t e r s e v e r a l y e a r s o f a c a d e m i c t e a c h i n g D o n e a r n e d a s a b b a t i c a l w h i c h h e u s e d t o w o r k i n 4 6 a c l i n i c a l s e t t i n g ( t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r ) t o e n r i c h h i s k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g o f c l i n i c a l n e u r o p s y c h o l o g y a n d t h e p s y c h o l o g y o f d i s a b i l i t y . T h e r e w e r e t w o f a c t o r s t h a t s e e m e d t o c o n t r i b u t e m o s t t o h i s d e s i r e t o d o t h i s . T h e fi r s t o f t h e s e r e l a t e t o h i s e x p e r i e n c e w i t h h i s d a u g h t e r w h o h a d s e v e r a l s e v e r e c o n g e n i t a l a b n o r m a l i t i e s w h i c h r e q u i r e d s u r g i c a l m a n a g e m e n t . A s a r e s u l t o f h i s d a u g h t e r ' s p r o b l e m s , D o n " s p e n t a l o t O f t i m e i n h o s p i t a l s " a n d w a s . . . s t r u c k b y t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n l i f e o u t s i d e t h e h o s p i t a l a n d l i f e i n s i d e t h e h o s p i t a l . . . . P e o p l e e x a m i n i n g t h e i r l i f e — o r r e e x a m i n i n g t h e i r l i f e - b e c a u s e o f c h r o n i c i l l n e s s o r d i s a b i l i t y . . . [ a n d t h i s ] s e e m e d l i k e a r e a l l y i m p o r t a n t t h i n g t o d o . ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 3 ) T h r o u g h t h e s e e x p e r i e n c e s i n t h e h o s p i t a l , D o n h a d d e v e l o p e d " l o t s o f i n t e r e s t i n t h e p r a c t i c a l a p p l i c a t i o n o f e v e r y t h i n g I h a d b e e n s t u d y i n g " a n d h i s n e e d t o b e c o m e m o r e i n v o l v e d i n t h i s d i m e n s i o n O f n e u r o p s y c h o l o g y w a s h e i g h t e n e d " w h e n t h e y c u t f u n d i n g f o r c e r t a i n r e s e a r c h p r o g r a m s t h a t w e r e d e a l i n g w i t h t h e c o n d i t i o n s t h a t m y d a u g h t e r h a d " ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 3 ) . S O , d o o r s s e e m e d t o b e s h u t t i n g o n t h e s c i e n t i fi c r o u t e t o w a r d h e l p i n g i n d i v i d u a l s l i k e h i s d a u g h t e r a n d D o n w a s i n t e r e s t e d i n e x p l o r i n g s o m e o f t h e a l t e r n a t i v e p a t h s f o r h e l p i n g . A s e c o n d f a c t o r t h a t s t i m u l a t e d D o n ' s p a r t i c i p a t i o n i n a c l i n i c a l " i n t e r n s h i p " d u r i n g h i s s a b b a t i c a l y e a r , w a s t h e m o d e l i n g o f a f e l l o w f a c u l t y m e m b e r a t t h e U n i v e r s i t y . T h i s i n d i v i d u a l w a s a d o c t o r a l l y p r e p a r e d p h y s i o l o g i s t w h o s u b s e q u e n t l y w e n t b a c k t o m e d i c a l s c h o o l a n d t h e n r e m a i n e d i n v o l v e d i n b o t h t e a c h i n g a t t h e u n i v e r s i t y a n d i n c o l l a b o r a t i v e r e s e a r c h a t v a r i o u s h o s p i t a l s i n t h e 4 7 a r e a . T o D o n , " . . t h i s s e e m e d l i k e a p r o t o t y p i c a l m o d e l f o r t h e w a y t o d o t h i n g s [ i n h e a l t h s c i e n c e o r i e n t e d fi e l d s ] - e x c e p t I w a s n ' t d o i n g a n y t h i n g c l i n i c a l l y — I w a s n ' t i n h o s p i t a l s e x c e p t a s a s u p p o r t i v e f a m i l y m e m b e r " ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 4 ) . D u r i n g h i s s a b b a t i c a l y e a r , t h e n , D o n w e n t t o t h e l o c a l r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r a n d w o r k e d a s a r e s e a r c h p s y c h o l o g i s t w i t h s e v e r a l h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s , K a y i n c l u d e d , o n a g r a n t t h a t d e a l t w i t h t h e b e h a v i o r a l t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h c h r o n i c p a i n . D o n s a i d t h i s w a s a " r e a l l y p o w e r f u l y e a r " f o r h i m a n d o n e t h a t w a s i n fl u e n c e d l a r g e l y b y h i s i n t e r a c t i o n s w i t h K a y a n d w i t h t h e P h y s i a t r i s t 2 m e m b e r o f t h e t e a m w h o h e l p e d h i m t o r e a l i z e t h a t " r e h a b w a s w h e r e t h e t i r e m e t t h e r o a d " ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 3 ) . T h e s e n s e t h a t c l i n i c a l s e t t i n g s a n d e v e r y d a y w o r k w i t h p a t i e n t s w i t h d i s a b i l i t i e s i s w h e r e t h e o r y a n d r e s e a r c h i n n e u r o p s y c h o l o g y a n d r e h a b i l i t a t i o n p s y c h o l o g y g e t s t e s t e d w a s b o t h i n t e r e s t i n g a n d e n t i c i n g t o D o n ; i t m a d e h i m w a n t t o b e i n v o l v e d i n c l i n i c a l w o r k o n a r e g u l a r b a s i s . A t t h e s a m e t i m e , h o w e v e r , D o n w a s o b s e r v i n g t h e u s e o f u n i t b i l l i n g a n d s o m e o t h e r i n s t i t u t i o n a l p r a c t i c e s t h a t w e r e n o t a p p e a l i n g t o h i m a s i n d i c a t e d i n h i s e a r l i e r q u o t e . T h i s l e d t o h i s c o n s i d e r a t i o n o f c r e a t i n g a p r i v a t e c l i n i c , i n c o l l a b o r a t i o n w i t h K a y , i n w h i c h t h e y c o u l d p r a c t i c e w i t h m o r e a u t o n o m y a n d c o n t r o l o v e r t h e i r c l i n i c a l d e c i s i o n s t h a n t h a t a f f o r d e d i n i n s t i t u t i o n a l l y b a s e d h e a l t h c a r e s e t t i n g s . D o n w e n t o n t o t a l k a b o u t h o w h e a n d K a y a p p r o a c h e d t h e i r p r a c t i c e a s t h e y fi r s t b e g a n : B o t h o f u s s t a r t e d o u t b e i n g r e a l l y f o c u s e d o n t h e p e o p l e a n d r e a l l y i n t e r e s t e d i n t r y i n g t o , n o t j u s t t o h e l p p e o p l e , b u t t r y i n g t o fi g u r e o u t — w e l l , w h y i s t h i s p a t i e n t h a v i n g a 4 8 p r o b l e m ? W e ' d g e t a l o t o f c a s e s o f p e o p l e t h a t h a d b e e n t h r o u g h t h e w h o l e m i l l a n d t h e n t h e y c a m e h e r e n a n d s o m e t i m e s w e ' r e s u c c e s s f u l a n d s o m e t i m e s w e a r e n ' t - - b u t , i t ' s l i k e , w e w e r e w i l l i n g t o t a k e o n t h a t c h a l l e n g e . ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 9 ) O n c e a g a i n t h e f o c u s m o v e s t o t h e p e o p l e t h e y a r e t r y i n g t o h e l p , m a n y o f w h o m a r e v e r y c h a l l e n g i n g p a t i e n t s , w h o r e q u i r e s o m e s e r i o u s p r o b l e m - s o l v i n g o n t h e p a r t o f t h e c l i n i c i a n a n d w h o d e m a n d c r e a t i v e s o l u t i o n s t o t h e p r o b l e m s t h e y p r e s e n t . I t w a s d u r i n g t h i s s a m e c o n v e r s a t i o n t h a t D o n a l s o s h a r e d a s t o r y a b o u t K a y . K a y h a d w a n t e d t o g o i n t o t h e m i n i s t r y a t o n e p o i n t i n h e r l i f e a n d w a s a c c e p t e d a t t h e Y a l e D i v i n i t y S c h o o l b u t d i d n ' t e n d u p g o i n g t h e r e . D o n t h o u g h t t h a t K a y " . . . s e e s d o i n g t h e r a p y a n d w o r k i n g w i t h p e o p l e a s a k i n d O f r e p l a c e m e n t f o r t h a t u w h a t s h e d o e s [ i n h e r p r a c t i c e ] m e e t s s o m e o f t h o s e s a m e n e e d s t h a t s h e f e l t a b o u t g o i n g i n t o t h e m i n i s t r y " ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 8 - 9 ) . A s K a y a n d D o n ' s p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p d e v e l o p e d , s o t o o d i d t h e i r p e r s o n a l f r i e n d s h i p . U l t i m a t e l y , K a y a n d D o n w e r e m a r r i e d . S O t h e s e a r e K a y a n d D o n ' s s t o r i e s ; t h e i r s t o r i e s a n d t h e h i s t o r y o f t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s c l i n i c p r o v i d e a p r e v i e w o f t h e t h i n g s t o c o m e a s I d e s c r i b e t h e c l i n i c s e t t i n g a n d s t r u c t u r e a n d t h e c l i n i c p h i l o s o p h y a s r e p r e s e n t e d a n d e n a c t e d b y t h e c l i n i c a s s o c i a t e s , i n p a r t i c u l a r , b y C a i t l i n a s s h e w o r k s w i t h c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y . T o d a y t h e c l i n i c a s s o c i a t e s c o l l e c t i v e l y c a r r y a n a c t i v e c a s e l o a d a n d p r o v i d e a b r o a d r a n g e o f r e h a b i l i t a t i v e s e r v i c e s o n a n o u t p a t i e n t b a s i s . R e f e r r a l s a r e r e c e i v e d f r o m t h e m e d i c a l a n d 4 9 r e h a b i l i t a t i o n c o m m u n i t y a s w e l l a s f r o m t h e m e n t a l h e a l t h c o m m u n i t y . A s K a y p u t i t , . . . w e e n d u p h a v i n g o u r f e e t i n t w o w o r l d s . B e c a u s e I w o r k i n t h e m e n t a l h e a l t h p r o f e s s i o n , I g e t r e f e r r a l s t h a t a r e s t r i c t l y m e n t a l h e a l t h r e f e r r a l s a n d p e o p l e h a v e n o s e n s e t h a t w e h a v e P T , O T o r a n a l l i e d h e a l t h t e a m h e r e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 0 ) O n t h e m e n t a l h e a l t h e n d o f t h e s p e c t r u m t h e c l i n i c p r o v i d e s s e r v i c e s s u c h a s m a r i t a l c o u n s e l i n g , s e x u a l c o u n s e l i n g , a n d c o u n s e l i n g f o r p r o b l e m s s u c h a s d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y . O n t h e o t h e r e n d o f t h e s p e c t r u m i s t h e p r a c t i c e t h a t i s c o n c e r n e d w i t h p a t i e n t s w i t h h e a l t h r e l a t e d p r o b l e m s - p r i m a r i l y n e u r o l o g i c a l d y s f u n c t i o n a n d c h r o n i c p a i n — w h o a r e r e f e r r e d f r o m o t h e r h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s a n d p h y s i c i a n ' s o f fi c e s . C l i e n t s c o m e f r o m d i v e r s e b a c k g r o u n d s i n t e r m s o f t h e i r s o c i o e c o n o m i c s t a t u s a n d t h e c l i n i c a d m i n i s t r a t i v e a n d p r o f e s s i o n a l s t a f f w o r k w i t h t h i r d - p a r t y r e i m b u r s e r s t o t r y t o e n s u r e t h a t c l i e n t s a r e a b l e t o r e c e i v e n e c e s s a r y s e r v i c e s . P e r h a p s t h e b e s t d e s c r i p t i o n o f t h e p r a c t i c e t o d a y a n d t h e p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t s o f t h e c l i n i c a s s o c i a t e s i s p r o v i d e d b y t h e t e x t f r o m a c l i n i c b r o c h u r e ( s e e F i g u r e 2 ) w h i c h p a i n t s a p i c t u r e I f o u n d t o b e a n a c c u r a t e r e p r e s e n t a t i o n t h r o u g h o u t m y t i m e i n t h e c l i n i c . I n t e r e s t i n g l y , t h i s b r o c h u r e ( w h i c h w a s r e v i s e d a n d u p d a t e d o n c e d u r i n g t h e t h r e e y e a r s I w a s c o n d u c t i n g m y s t u d y ) a n d a f e w o t h e r s m a l l fl i e r s d i s c u s s i n g t h e c l i n i c ' s s p e c i a l t y p r o g r a m s f o r t h e m a n a g e m e n t o f C h r o n i c P a i n a n d H e a d I n j u r y r e p r e s e n t t h e s u m t o t a l o f p r o m o t i o n a l m a t e r i a l t h a t t h i s c l i n i c h a s p r e p a r e d o v e r t h e y e a r s . S O I n t h i s d a y o f r a p i d l y e x p a n d i n g r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s b y h o s p i t a l s a n d h e a l t h c a r e a g e n c i e s , i t b e c o m e s i n c r e a s i n g l y d i f fi c u l t t o c h o o s e w h i c h p r o f e s s i o n a l s w i l l p r o d u c e t h e b e s t r e s u l t s . A t J o n e s & T h o m p s o n A s s o c i a t e s , P . C . , w e ' v e r e s i s t e d t h e t r e n d t o w a r d e x p a n s i o n . W e b e l i e v e t h a t a s m a l l g r o u p o f m a s t e r t h e r a p i s t s w o r k i n g t o g e t h e r a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m c a n p r o v i d e m o r e c o n s i s t e n t s e r v i c e s t o c l i e n t s . A t r a u m a t i c a l l y o r c h r o n i c a l l y i l l c l i e n t d e s e r v e s t h e r e l i a b l e s e r v i c e s o f t h e s a m e c a r i n g t h e r a p i s t f o r a s l o n g a s r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s a r e n e c e s s a r y . F o r m o r e t h a n a d e c a d e t h e s t a f f o f J o n e s & T h o m p s o n h a s b e e n p r o v i d i n g t h a t k i n d o f d e p e n d a b i l i t y . A t J o n e s & T h o m p s o n , t h e r e a r e n o " d e p a r t m e n t s " s e p a r a t e d b y h a l l w a y s o r b u i l d i n g s , s o c o m m u n i c a t i o n a n d t e a m w o r k a r e n o t i m p e d e d b y s i z e o r a r c h i t e c t u r e . C l i e n t s c a n b e a s s u r e d t h a t t h e y w i l l a l w a y s b e s e e n i n d i v i d u a l l y i n p r i v a t e t r e a t m e n t a r e a s b y t h e r a p i s t s c h o s e n f r o m a s t a f f o f t e n w h o t o g e t h e r h a v e a c q u i r e d m o r e t h a n 1 5 0 y e a r s o f p r o f e s s i o n a l e x p e r i e n c e . A t J o n e s & T h o m p s o n , t h e r e a r e n o p r e s e t t r e a t m e n t p r o g r a m s . E a c h p a t i e n t i s i n d i v i d u a l l y a s s e s s e d a n d a p r a g m a t i c p r o g r a m i s d e s i g n e d t o m e e t h i s o r h e r u n i q u e n e e d s . O u r t h e r a p i s t s a c c o m p a n y t h e c l i e n t t o s e t t i n g s w h e r e l e a r n i n g o r t h e r a p y w i l l b e t h e m o s t e f f e c t i v e : h o m e , j o b , s c h o o l , o r c o m m u n i t y . T o k e e p c o s t s r e a s o n a b l e , w h e n e v e r p o s s i b l e t h e c l i e n t ' s f a m i l y i s t r a i n e d t o f u n c t i o n a s a p a r t o f t h e t r e a t m e n t t e a m . S k i l l e d t h e r a p i s t s i n n e u r o p s y c h o l o g y , s o c i a l w o r k , s p e e c h p a t h o l o g y , p h y s i c a l t h e r a p y , a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p y w o r k t o m a x i m i z e e a c h c l i e n t ' s s e l f - s u f f i c i e n c y , a c c o r d i n g t o t h e o r d e r s o f t h e r e f e r r i n g p h y s i c i a n . A l t h o u g h t h e s t a f f o f J o n e s a n d T h o m p s o n i s k n o w n f o r i t s e x p e r i e n c e w i t h a w i d e r a n g e o f h e a l t h - r e l a t e d p r o b l e m s , s p e c i fi c e x p e r t i s e e x i s t s i n t h e t r e a t m e n t o f p e r s o n s w i t h t r a u m a t i c h e a d i n j u r i e s , c h r o n i c p a i n s y n d r o m e s , M u l t i p l e S c l e r o s i s , P a r k i n s o n ' s d i s e a s e , s t r o k e , d i s a s s o c i a t i v e d i s o r d e r s , a n d s e x u a l d y s f u n c t i o n . N e x t t i m e y o u m u s t m a k e a d e c i s i o n r e g a r d i n g r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s , c o n s i d e r t h e i m p o r t a n c e o f e x c e l l e n c e a n d c a r i n g . C o n s i d e r t h e t e a m a t J o n e s & T h o m p s o n A s s o c i a t e s , P . C . F i g u r a l . T e x t f r o m J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . C l i n i c B r o c h u r e , 1 9 9 2 . S 1 I n r e s p o n s e t o m y q u e s t i o n s , b o t h K a y a n d D o n d i s c u s s e d t h e i r " n o n - m a r k e t i n g " a p p r o a c h t o m a r k e t i n g w h i c h , a s w i t h o t h e r a s p e c t s o f t h i s c l i n i c , s t a n d s i n c o n t r a s t t o t h e p r a c t i c e s o f m a n y o t h e r p r o v i d e r s i n t h e i n c r e a s i n g l y c o m p e t i t i v e h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t . T h e i r d e s i r e t o r e s i s t e x p a n s i o n — t o k e e p t h e i r p r a c t i c e s m a l l a n d p r o v i d e a l i m i t e d n u m b e r o f s p e c i a l s e r v i c e s f o r c l i e n t s w i t h c h a l l e n g i n g p r o b l e m s — i s e q u a l l y u n u s u a l i n t h i s m a r k e t . K a y a n d D o n d e s c r i b e t h e i r a p p r o a c h t o m a r k e t i n g a s r e l y i n g o n e d u c a t i n g c o n s u m e r s a b o u t t h e t y p e s o f s e r v i c e s t h e y p r o v i d e a n d t h e i r h i g h l y q u a l i fi e d s t a f f a l o n g w i t h t h e c o n t i n u o u s p r o v i s i o n o f h i g h q u a l i t y s e r v i c e s . F o r e x a m p l e , D o n , K a y , a n d o t h e r a s s o c i a t e s h a v e b e e n i n v o l v e d i n p r o v i d i n g i n s e r v i c e e d u c a t i o n t o i n t e r e s t e d g r o u p s i n c l u d i n g p h y s i c i a n g r o u p s , t h e r a p i s t g r o u p s , a n d v o l u n t e e r h e a l t h - o r i e n t e d o r g a n i z a t i o n s . T h e y s e e k t o b e t h o u g h t f u l a n d t h o r o u g h i n t h e i r c o r r e s p o n d e n c e a n d p h o n e c o n v e r s a t i o n s w i t h p h y s i c i a n s a n d o t h e r r e f e r r a l s o u r c e s a s w e l l a s p r o v i d e q u a l i t y c a r e r e s u l t i n g i n s u c c e s s f u l a n d f u n c t i o n a l o u t c o m e s f o r t h e p a t i e n t s w i t h w h o m t h e y w o r k . K a y i s a c t i v e l y i n v o l v e d w i t h s e v e r a l v o l u n t e e r a g e n c i e s a n d s e r v e s o n t h e i r a d v i s o r y b o a r d s . D o n s p o k e q u i t e e m p h a t i c a l l y a b o u t h i s d i s l i k e o f t h e " p o l i t i c s " o f " b u s i n e s s b u i l d i n g . " O f t h e i r p u b l i c s p e a k i n g a n d i n s e r v i c i n g , h e s a i d . . . i t ' s n o t m y m a i n m o t i v a t i o n t o g o i n t h e r e a n d d r u m u p b u s i n e s s . I m e a n , I d o n ' t e v e n c a r r y a b u s i n e s s c a r d . I t h i n k t h e p h i l o s o p h y o f b o t h o f u s . . . w a s t o d o a r e a l l y g o o d j o b a t w h a t y o u d i d — r e a l l y h a v e i n t e g r i t y — a n d i f y o u d i d a r e a l l y g o o d j o b , t h e n i t [ r e f e r r a l g r o w t h ] w o u l d t a k e c a r e o f i t s e l f . A n d s o m e t i m e s t h a t ' s t r u e a n d s o m e t i m e s i t i s n ' t . B u t I j u s t d o n ' t l i k e t o d e a l w i t h t h e p o l i t i c s o u t t h e r e . ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 7 ) 5 2 T h i s s t a t e m e n t i s i n k e e p i n g w i t h a b r o c h u r e c l a i m t h a t " W e b e l i e v e s m a l l e r i s b e t t e r . " D o n d e s c r i b e s t h e i r r e s i s t a n c e t o e x p a n s i o n r e f e r r e d t o i n t h e b r o c h u r e : W e ' v e f o u g h t c h a n g i n g v e r y m u c h b e c a u s e w e t h o u g h t t h a t o u r p h i l o s o p h y w o u l d h a v e t o c h a n g e i f w e g o t a l o t b i g g e r . . . b a s i c a l l y , g r o w t h i s n o t a t t r a c t i v e t o K a y o r m e . I t h i n k a b o u t s t a y i n g t h e s a m e s i z e a n d o f f e r i n g e v e n h i g h e r q u a l i t y c a r e . I ' m a l w a y s w o r k i n g o n b e t t e r w a y s . . . t o e d u c a t e a n d h e l p o u r p a t i e n t s . ( D , 2 / 4 / 9 2 , p . 8 ) K a y m i m i c k e d t h i s r e s p o n s e i n a s e p a r a t e i n t e r v i e w : I t h i n k t h a t t h e c o m m u n i t y t h a t k n o w s u s p e r c e i v e s u s a s g o o d , b u t , y o u k n o w , t h e i d e a t h a t y o u h a v e t o d o i t f u l l - t i m e , a n d t h a t y o u h a v e t o k e e p g r o w i n g , a n d t h a t y o u h a v e t o b e m a r k e t i n g a n d y o u h a v e t o d o a l o t o f a g g r e s s i v e t h i n g s o u t t h e r e t o m a i n t a i n y o u r m a r k e t s h a r e . . . i s n o t s o m e t h i n g t h a t w e r e a l l y w e n t i n t o b u s i n e s s f o r . I m a n a g e t h e b u s i n e s s b e c a u s e I w a n t t o m a n a g e i t . I c o u l d b e t h e e x e c u t i v e d i r e c t o r o f a s o c i a l s e r v i c e a g e n c y e a s i l y w i t h m y b a c k g r o u n d — I w a n t t o b e a c l i n i c i a n a n d t h e p e o p l e w h o w o r k h e r e w a n t t o b e c l i n i c i a n s — a n d t h a t m e a n s m a k i n g d i f f e r e n t k i n d s O f d e c i s i o n s , a n d w h e t h e r t h i s s o c i a l e x p e r i m e n t w i l l w o r k , I d o n ' t k n o w . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 1 ) I n t h i s p a s s a g e , K a y r e f e r s t o t h e i r p r a c t i c e a s a s o c i a l e x p e r i m e n t w h i c h i t h a s b e e n i n m a n y w a y s . T h e c l i n i c w a s d e v e l o p e d t o p r o v i d e s e r v i c e s w h i c h p r i o r t o i t ' s e s t a b l i s h m e n t d i d n ' t e x i s t i n t h e a r e a . I t w a s c o n c e i v e d o f a n d d e v e l o p e d a s a c l i n i c s t a f f e d b y a " s m a l l g r o u p o f m a s t e r t h e r a p i s t s w o r k i n g t o g e t h e r a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m " ( s e e C l i n i c B r o c h u r e , F i g u r e 2 ) w i t h a s t r o n g c o m m i t m e n t t o k e e p i n g t h e p a t i e n t a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b i l i t a t i o n 5 3 p r o c e s s a t a t i m e t h a t o t h e r h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s w e r e d i r e c t i n g t h e i r e n e r g i e s t o w a r d r a p i d e x p a n s i o n s o m e t i m e s a t t h e e x p e n s e o f p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g . I n a d d i t i o n , a c c o r d i n g t o K a y , t h e c l i n i c h a s s e r v e d a s a " s o c i a l s e r v i c e a g e n c y f o r t h e r a p i s t s " i n s o m e r e s p e c t s b y v i r t u e o f i t ' s a t t e n t i o n t o t h e r a p i s t s ' p e r s o n a l a n d f a m i l y n e e d s a n d i t ' s w i l l i n g n e s s t o l e t t h o s e n e e d s d e t e r m i n e t h e e x t e n t a n d n a t u r e o f t h e s e r v i c e s t h a t e a c h t h e r a p i s t p r o v i d e s i n t h e c l i n i c a l s e t t i n g . W i t h r e g a r d t o t h e l a t t e r , i t w a s n o r s u r p r i s i n g w h e n K a y a d m i t t e d t h a t s h e d i d l o o k f o r w a r d t o t h e d a y w h e n s o m e o f t h e i n d i v i d u a l s w h o a r e p a r t - t i m e s t a f f n o w w i l l b e c o m e f u l l - t i m e s t a f f m e m b e r s . S h e s a w t h i s a s t h e m e c h a n i s m t h a t w o u l d e n a b l e t h e m t o p r o v i d e i n c r e a s e d a v a i l a b i l i t y o f s e r v i c e s t o t h e p a t i e n t s i n t h e c o m m u n i t y w h o w o u l d b e n e fi t f r o m t h e c l i n i c a l e x p e r t i s e o f t h e s t a f f . O u r g o a l w i l l b e t o r e m a i n s o l v e n t a n d t o k e e p a c o r e g r o u p o f p e o p l e t h a t f e e l r e a l l y g o o d a b o u t w o r k i n g w i t h e a c h o t h e r a n d a c o r e g r o u p o f r e f e r r a l s . . . a n d I ' l l p r o b a b l y k e e p w o r k i n g u n t i l I ' m o l d a n d t o o t h l e s s . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 1 ) I t s a d d e n e d b o t h D o n a n d K a y t h a t a d h e r e n c e t o t h i s d e s i r e t o m a i n t a i n a s m a l l p r a c t i c e a n d t h e i r c o m m i t m e n t t o c l i n i c a l s u c c e s s w i t h c h a l l e n g i n g c l i e n t s m o r e t h a n fi n a n c i a l s u c c e s s , i n f a c t , h a s c r e a t e d v e r y r e a l c o n c e r n s a b o u t t h e s o l v e n c y a n d f u t u r e o f t h e c l i n i c . A s K a y p u t i t i n 1 9 9 2 , T h e w h o l e h e a l t h c a r e s y s t e m i s g e t t i n g s o l a r g e t h a t t h e c o n c e p t o f t h e s m a l l q u a l i t y p r i v a t e p r a c t i c e c l i n i c i s , u m , w h i l e i t w a s v e r y r e v o l u t i o n a r y w h e n w e d i d i t i n 1 9 7 9 . . . ] r e a l l y f e a r t h a t t h e w a y t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y d e c i s i o n s a r e 5 4 m a d e [ t o d a y ] t h a t i t w o n ' t b e p o s s i b l e t o d o t h i s l o n g t e r m . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 1 ) I n 1 9 9 5 , t h e s e c o n c e r n s a b o u t s o l v e n c y a n d v i a b i l i t y o f t h i s s m a l l p r i v a t e c l i n i c w e r e e v e n m o r e p r o n o u n c e d f o r K a y i n t h e c o n t e x t o f t h e r a p i d l y c h a n g i n g h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t . O v e r t h e p a s t f e w y e a r s , s p u r r e d b y c a l l s f o r m a s s i v e h e a l t h c a r e r e f o r m , c h a n g e s i n t h e i n s u r a n c e i n d u s t r y , a n d a l t e r e d p a t t e r n s o f r e i m b u r s e m e n t f o r h e a l t h c a r e , i n s t i t u t i o n s a n d h e a l t h c a r e c o r p o r a t i o n s h a v e d r a m a t i c a l l y s t e p p e d u p e f f o r t s t o p u r c h a s e s m a l l e r p r a c t i c e s a n d c r e a t e l a r g e h e a l t h c a r e c o n g l o m e r a t e s a n d n e t w o r k s o f a f fi l i a t e d , p r e f e r r e d p r o v i d e r s . O n e o f t h e o u t c o m e s o f t h i s t r e n d i s t h a t p h y s i c i a n s o r o t h e r p o t e n t i a l s o u r c e s o f r e f e r r a l f o r r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s a r e e n c o u r a g e d t o r e f e r p a t i e n t s t o a f f i l i a t e d p r o v i d e r s r a t h e r t h a n t o f r e e - s t a n d i n g , p r i v a t e c l i n i c s . W h e n I a s k e d K a y a b o u t t h e i m p a c t o f t h i s t r e n d o n p r a c t i c e i n t h i s c l i n i c s h e e x p r e s s e d b o t h f r u s t r a t i o n a n d i n c r e a s e d c o n c e r n a b o u t t h e v i a b i l i t y o f t h e c l i n i c a s i t c u r r e n t l y e x i s t s : A m I o p t i m i s t i c ? N o . D o I t h i n k w e ' l l b e h e r e i n t h r e e t o fi v e y e a r s ? I d o n ' t t h i n k s o . . . a t l e a s t n o t a s w e a r e t o d a y . ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 1 1 ) K a y w e n t o n t o s a y t h a t h e r i m p r e s s i o n s w e r e t h a t t h e y m a y fi n d t h e m s e l v e s u n a b l e t o o f f e r t h e f u l l a r r a y o f r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s t h e y c u r r e n t l y p r o v i d e . S h e f e l t t h a t t h e n a t u r e o f t h e w o r k i n t h e c l i n i c a n d t h e c l i e n t e l e m a y s h i f t t o w a r d m e n t a l h e a l t h a n d c o u n s e l i n g s e r v i c e s a n d a w a y f r o m r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s f o r c l i e n t s 5 5 w i t h c h r o n i c d i s a b i l i t y . T h i s b l e a k p r o s p e c t s a d d e n s m a n y p e o p l e , m y s e l f i n c l u d e d . I f e e l g r a t e f u l t o h a v e b e e n a p a r t i c i p a n t O b s e r v e r i n t h i s u n i q u e c l i n i c a l c o m m u n i t y o v e r t h e p a s t f e w y e a r s a n d t h a n k f u l t o b e a b l e t o s h a r e m y o b s e r v a t i o n s w i t h O t h e r s . T h e c l i n i c b r o c h u r e ( s e e F i g u r e 2 ) d e s c r i b e s s e v e r a l o f t h e c l i n i c f e a t u r e s t h a t m a k e i t d i s t i n c t i v e , y e t e n d a n g e r e d , i n t o d a y ' s h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t . P a r t o f t h i s d i f f e r e n c e l i e s i n t h e s e t t i n g i t s e l f , p a r t i n w h a t t h e c l i n i c a s s o c i a t e s c a l l t h e i r " p h i l o s o p h y o f c a r e " , a n d p a r t i n t h e k n o w l e d g e , b e l i e f s a n d a c t i o n s o f t h e v e r y e x p e r i e n c e d c l i n i c s t a f f w h o e n a c t t h i s p h i l o s o p h y o n a d a y - t o - d a y b a s i s t h r o u g h t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h c l i e n t s a n d e a c h o t h e r . I n t h e s e a r c h f o r u n d e r s t a n d i n g o f t h i s c l i n i c a n d t h e s t a f f a n d p a t i e n t s w h o p o p u l a t e a n d c r e a t e i t , I t u r n n o w t o d e s c r i p t i o n s o f t h e ( a ) t h e s t r u c t u r a l o r p h y s i c a l e n v i r o n m e n t a n d ( b ) t h e s o c i o c u l t u r a l e n v i r o n m e n t o f t h e c l i n i c . P h y s i c a L E n y i m n s . T h e fi r s t p h a s e o f m y s t u d y t o o k p l a c e i n a c l i n i c s i t e l o c a t e d i n a r a t h e r q u i e t a l t h o u g h g r o w i n g s u b u r b a n a r e a o f a m e d i u m s i z e d m i d - w e s t e r n c i t y . T h e c l i n i c i s e a s i l y a c c e s s i b l e v i a m a j o r t h o r o u g h f a r e s i n t h e a r e a a n d i s o n l y t e n m i n u t e s f r o m m o s t o f t h e m a j o r d o w n t o w n h o s p i t a l s . T h e b u i l d i n g , a f a i r l y n e w b r i c k s t r u c t u r e w i t h l o t s o f w i n d o w s a n d g r e e n t r i m , i s n e s t l e d i n a l i t t l e v a l l e y j u s t o f f a m a j o r s e c o n d a r y r o a d . T h e r e a r e s e v e r a l o t h e r s m a l l p r o f e s s i o n a l b u i l d i n g s i n t h e a r e a . O n t h e d a y o f m y fi r s t d a t a c o l l e c t i o n v i s i t t o J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . , I e n t e r e d t h e b u i l d i n g t h r o u g h a s i d e e n t r a n c e n e a r e s t t h e c l i n i c l o c a t i o n o n t h e fi r s t fl o o r w h i c h p e r m i t s e a s y a c c e s s t o h a n d i c a p p e d i n d i v i d u a l s . T h e h a l l w a y s i n t h e b u i l d i n g , t h o u g h 5 6 f r e s h l y w a l l p a p e r e d , a r e u n a d o r n e d b y a r t w o r k . T h e r e i s a d e n t i s t ' s o f fi c e a n d a p h y s i c i a n ' s o f fi c e n e a r b y o n t h e s a m e fl o o r . A s I e n t e r e d t h e c l i n i c o n e o f t h e r e c e p t i o n i s t s , W a n d a , a c k n o w l e d g e d m e b y m y fi r s t n a m e t h r o u g h t h e r e c e p t i o n a r e a w i n d o w w h i c h w a s p a r t i a l l y o p e n a t t h e t i m e . K n o w i n g w h o I w a s a n d m y p u r p o s e , s h e t a l k e d t o m e a b i t a b o u t t h e p a t i e n t / t h e r a p i s t s c h e d u l e f o r t h e d a y a n d t h e n o f f e r e d t o c h e c k a n d s e e i f C a i t l i n , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t w i t h w h o m I w o u l d b e w o r k i n g m o s t , m i g h t b e a v a i l a b l e t o t a l k w i t h m e b e c a u s e o f a p a t i e n t c a n c e l l a t i o n e a r l i e r i n t h e m o r n i n g . I h e C l e r i c a L S t a f f . A s I s a t i n t h e w a i t i n g a r e a ( w h i c h w a s v e r y q u i e t t h i s m o r n i n g b e c a u s e o f i n c l e m e n t w e a t h e r t h a t w a s m a k i n g i t d i f fi c u l t f o r s o m e c l i e n t s t o k e e p t h e i r a p p o i n t m e n t s ) , I h a d a n o p p o r t u n i t y t o t a l k w i t h W a n d a a b i t a b o u t h e r w o r k a t t h e c l i n i c a n d t o o b s e r v e t h e w a i t i n g , r e c e p t i o n , a n d a d m i n i s t r a t i o n a r e a . W a n d a i s a s l e n d e r y o u n g w o m a n , p r o b a b l y a b o u t 3 0 y e a r s o l d , w h o h a s s h o r t b r o w n h a i r a n d a s o f t - s p o k e n a n d c o n t r o l l e d v o i c e . T o d a y s h e i s d r e s s e d i n n a v y b l u e s l a c k s a n d a m a t c h i n g b l o u s e w i t h s o m e s i m p l e g o l d j e w e l r y . W h e n s h e i s n o t t a l k i n g w i t h m e , o t h e r s t a f f w h o i n t e r m i t t e n t l y w a n d e r i n t o t h e a r e a , o r o n t h e p h o n e , s h e q u i e t l y c o m p l e t e s a c t i v i t i e s s u c h a s s c h e d u l i n g p a t i e n t s , t y p i n g , t r a n s c r i p t i o n , a n d c o p y i n g . W a n d a h a s b e e n w o r k i n g a t t h i s c l i n i c f o r s e v e n y e a r s a n d d u r i n g t h a t t i m e s h e s a i d s h e h a s w a t c h e d t h e c l i n i c g r o w f r o m a s t a f f o f fi v e t o a s t a f f o f 1 2 i n c l u d i n g h e r s e l f a n d t h e o t h e r c l e r i c a l s t a f f m e m b e r w i t h w h o m s h e " j o b - s h a r e s . " W a n d a w o r k s p a r t - t i m e , m o s t l y i n t h e m o r n i n g s , w i t h a l t e r n a t e l o n g w e e k e n d s o f f . J u d y , t h e 5 7 o t h e r r e c e p t i o n i s t , w o r k s m o s t l y i n t h e a f t e r n o o n s a n d a l s o h a s a l t e r n a t e l o n g w e e k e n d s o f f . J u d y , l i k e W a n d a , h a s a l o n g h i s t o r y w i t h t h e c l i n i c . S h e h a s b e e n w o r k i n g w i t h K a y a n d D o n f o r n i n e y e a r s a n d h a s a p p r e c i a t e d t h e i r w i l l i n g n e s s t o c o n s i d e r t h e k i n d o f a l t e r n a t i v e w o r k a r r a n g e m e n t t h a t s h e a n d W a n d a h a v e p a r t i c i p a t e d i n l o n g b e f o r e " j o b - s h a r i n g " w a s a n a c c e p t e d f e a t u r e i n m a n y i n s t i t u t i o n s . J u d y ' s a p p r e c i a t i o n a n d d e v o t i o n t o K a y a n d D o n a n d t h e c l i n i c i t s e l f i s r e fl e c t e d i n a c o m m e n t s h e m a d e t o m e o n e d a y : " T h e y ' r e g o o d p e o p l e . I l o v e i t h e r e . I ' l l p r o b a b l y d i e r i g h t t h e r e i n t h a t c h a i r . . . ( p o i n t i n g t o t h e c h a i r b e h i n d t h e r e c e p t i o n i s t s d e s k ) " ( F N s , 2 / 4 / 9 2 , p . 1 0 ) . T h e l o n g e v i t y o f s e r v i c e a n d d e d i c a t i o n t o t h e c l i n i c s e e n i n t h e s e t w o c l e r i c a l s t a f f m e m b e r s a n d t h e a p p r e c i a t i o n f o r c o n s i d e r a t i o n o f a l t e r n a t i v e w o r k a r r a n g e m e n t s b y K a y a n d D o n i s r e p e a t e d b y s e v e r a l o f t h e o t h e r p r o f e s s i o n a l s t a f f m e m b e r s w h o m w e w i l l m e e t s h o r t l y . W e r e . A d i a g r a m o f t h e c l i n i c w a i t i n g a r e a a n d r e c e p t i o n a r e a i s p r o v i d e d i n F i g u r e 3 . T h e w a i t i n g r o o m i s s m a l l ( a p p r o x i m a t e l y 1 5 ' x 1 5 ' ) b u t w a s n e v e r c r o w d e d . I n f a c t , d u r i n g a l l o f m y o b s e r v a t i o n s , I n e v e r s a w m o r e t h a n t h r e e i n d i v i d u a l s , m y s e l f e x c l u d e d , i n t h e w a i t i n g r o o m a t a n y o n e t i m e . T h e l i g h t i n g i n t h e w a i t i n g a r e a i s s u b d u e d ; t h e r e i s a fl o o r l a m p i n o n e c o r n e r o f t h e r o o m a n d t h e r e a r e a f e w r e c e s s e d fl o o d l i g h t s i n t h e c e i l i n g . T h e r e i s a n o t a b l e a b s e n c e o f t h e u b i q u i t o u s w a i t i n g r o o m c l o c k o n a n y o f t h e w a l l s . T h e w a l l s , t h o u g h / E n t r a n c e 5 8 M a i n H a l l w a y ( B u i l d i n g ) e 3 6 b O o 0 W a i t i n g a n d R e c e p t i o n A r e a I S l i d i n g W i n d o w I l l l D e s k , n O E T § Y P e ' W r i t e 0 F i l e C a b i n e t ‘ I W o r k A r e a I l I W i n d o w l G D O Q G D 9 2 . H a l l w a y t o C l i n i c O f fi c e s — — > C o p i e r F i g u r a l l a y o u t o f t h e W a i t i n g , R e c e p t i o n , a n d A d m i n i s t r a t i v e A r e a s , M a i n C l i n i c S u i t e . C h = c h a i r ; P = p l a n t ; L = l a m p . 5 9 n i c e l y d e c o r a t e d w i t h a c a l m i n g m a u v e - i v o r y - g r a y w a l l p a p e r a n d a c h a i r r a i l , a r e n o t h o m e t o a n y a r t w o r k a l t h o u g h t h e r e i s a l a r g e p i c t u r e t h a t i s v i s i b l e t h r o u g h t h e r e c e p t i o n i s t ' s w i n d o w t h a t h a n g s t o t h e l e f t o f t h e d e s k i n t h a t a r e a . T h e r e a r e e i g h t c h a i r s u p h o l s t e r e d i n a l i g h t g r a y t w e e d k i n d o f f a b r i c a r o u n d t h e w a i t i n g r o o m a n d t h e r e i s a s m a l l t a b l e w i t h a n a r t i fi c i a l p l a n t i n o n e c o r n e r . J u s t b e h i n d t h e e n t r a n c e d o o r t h e r e i s a c o a t r a c k a n d u n d e r n e a t h t h i s t h e r e i s a c o l l e c t i o n o f c h i l d r e n ' s a n d a d u l t m a g a z i n e s w h i c h i n c l u d e d T i m e . C o n s u m e r i s R e p o r t s , A m e r i c a n fl e a l t h , a n d H i g h l i g h t s i o r C h i l d r e n , a m o n g o t h e r s . T h e r e i s a l s o a c h i l d r e n ' s t o y p l a y h o u s e s i t t i n g u n d e r t h e c o a t r a c k . O n a l l o c c a s i o n s w h e n I v i s i t e d t h e c l i n i c , t h e r e w a s s o m e " l i g h t " p o p u l a r m u s i c p l a y i n g s o f t l y i n t h e r o o m c o m i n g f r o m s p e a k e r s i n t h e c e i l i n g . I n g e n e r a l t h e d e c o r i n t h e w a i t i n g r o o m i s s i m p l e a n d t h e f e e l i n g i n t h e r o o m i s s o o t h i n g . T h i s f e e l i n g i s n o t i n t e r r u p t e d b y t h e a c t i v i t y i n t h e r e c e p t i o n a r e a o r t h e c o m i n g o r g o i n g o f c l i e n t s a n d s t a f f . T h e s l i d i n g g l a s s w i n d o w t o t h e r e c e p t i o n a r e a i s o f t e n k e p t c l o s e d s o t h a t n o i s e a n d c o n v e r s a t i o n i n t h a t a r e a d o e s n o t fl o w i n t o t h e w a i t i n g a r e a . I n a d d i t i o n , t h e m o v e m e n t s o f t h e r e c e p t i o n i s t s o r p r o f e s s i o n a l s t a f f i n t h a t a r e a n e v e r a p p e a r e d f r e n z i e d . W h e n p a t i e n t s e n t e r e d t h e w a i t i n g a r e a , t h e y s e e m e d t o h a v e l e a r n e d t o f o l l o w a r o u t i n e t h a t d i f f e r s f r o m t h a t f r e q u e n t l y o b s e r v e d i n o t h e r c l i n i c w a i t i n g o r r e c e p t i o n a r e a s . O n l y r a r e l y d i d p a t i e n t s w a l k t o t h e r e c e p t i o n w i n d o w a s t h e y e n t e r e d t h e r o o m t o a n n o u n c e t h e i r p r e s e n c e . I n s t e a d , t h e y w o u l d r e m o v e t h e i r c o a t a n d q u i e t l y t a k e a s e a t . O n t h e w a l l n e a r t h e r e c e p t i o n i s t w i n d o w w a s a s i g n t h a t s a i d " P l e a s e B e S e a t e d W e W i l l B e W i t h Y o u S h o r t l y " a n d o n t h e s h e l f 6 0 n e a r t h e w i n d o w w a s a s m a l l b o x o f h a r d c a n d i e s a n d t w o r e s t r o o m k e y s f o r a r e s t r o o m i n t h e h a l l w a y o u t s i d e t h e c l i n i c e n t r a n c e . A s t h e p a t i e n t s e n t e r e d t h e w a i t i n g a r e a , h o w e v e r , t h e i r p r e s e n c e d i d n o t g o u n n o t i c e d . W a n d a o r J u d y w o u l d a l m o s t a l w a y s l o o k u p a n d n o t e t h a t t h e p a t i e n t h a d a r r i v e d e v e n t h o u g h t h e r e w e r e n o d o o r c h i m e s o r o t h e r a u d i t o r y s i g n a l s t o a n n o u n c e t h e p a t i e n t s a r r i v a l . I f t h e w i n d o w t o t h e r e c e p t i o n a r e a w a s o p e n , t h e y m i g h t s a y " H e l l o , B e t t y " ; a l t e r n a t i v e l y , t h e y w o u l d n o t s a y a n y t h i n g t o t h e p a t i e n t . I n s t e a d , u s u a l l y n o t m o r e t h a n fi v e m i n u t e s a f t e r t h e a r r i v a l o f t h e c l i e n t , a t h e r a p i s t w o u l d a p p e a r a t t h e d o o r b e t w e e n t h e w a i t i n g a r e a a n d t h e m a i n c l i n i c h a l l w a y w h i c h l e d t o s t a f f o f fi c e s . T h e t h e r a p i s t 3 w o u l d o p e n t h e d o o r , g r e e t t h e p a t i e n t b y t h e i r fi r s t n a m e , i n v i t e t h e p a t i e n t b a c k , a n d e s c o r t t h e m t o t h e i r o f fi c e . T h i s r o u t i n e w a s o b s e r v e d o n n u m e r o u s o c c a s i o n s w i t h o u t e x c e p t i o n a n d i s i l l u s t r a t e d b y t h e f o l l o w i n g e x c e r p t f r o m m y fi e l d n o t e s . A p a t i e n t e n t e r s t h e c l i n i c a n d W a n d a g r e e t s h e r b y n a m e - " B e t t y " - b e f o r e s h e c o m e s t o t h e r e c e p t i o n i s t s w i n d o w . T h e p a t i e n t a p p e a r s t o b e ~ 6 5 . S h e i s m o d e r a t e l y o b e s e a n d d r e s s e d w e l l b u t c o m f o r t a b l y i n a p a i r o f b l a c k p a n t s a n d a m i x e d c o l o r s w e a t e r . S h e s e a t s h e r s e l f a n d b e g i n s t o r e a d a m a g a z i n e a n d c o u g h i n t e r m i t t e n t l y . A s e c o n d p e r s o n e n t e r s t h e r o o m . T h i s i s a y o u n g m a n d r e s s e d i n a s t r i p e d s w e a t e r a n d " d o c k e r " t y p e p a n t s . H e h a n g s u p h i s j a c k e t a n d c a r r i e s a k n a p s a c k t o a s e a t a c r o s s t h e r o o m f r o m m e . H e d o e s n o t g o t o t h e r e c e p t i o n i s t ' s w i n d o w a n d s o o n a f t e r s i t t i n g d o w n p u l l s o u t a b o o k a n d s o m e " C l i f f n o t e s " f r o m h i s k n a p s a c k a n d b e g i n s r e a d i n g . S h o r t l y a f t e r t h i s , a n o t h e r w o m a n e n t e r s t h e w a i t i n g r o o m a n d i m m e d i a t e l y s e a t s h e r s e l f o n e s e a t a p a r t f r o m t h e y o u n g m a n . S h e d o e s n o t g o t t o t h e r e c e p t i o n i s t ' s w i n d o w e i t h e r . D u r i n g t h i s t i m e , a l t h o u g h W a n d a h a s c o n t i n u e d h e r a c t i v i t i e s a n d h a s n o t f o r m a l l y r e c o g n i z e d t h e l a s t t w o e n t r a n t s i n t o t h e c l i n i c , s h e h a s c a l l e d a s t a f f m e m b e r o n t h e p h o n e t o n o t i f y t h e m o f a c l i e n t ' s 6 1 a r r i v a l . C o n c u r r e n t w i t h t h i s , K a y e n t e r s t h e a d m i n i s t r a t i v e a r e a . S h e p i c k s u p a p a t i e n t fi l e f r o m t h e r e c e p t i o n i s t a n d c o m e s t o t h e d o o r o f t h e w a i t i n g a r e a t o g r e e t B e t t y b y n a m e . T h e c l i e n t a n d K a y p r o c e e d d o w n t h e h a l l t o w a r d t h e b a c k o f t h e c l i n i c w h e r e K a y ' s o f fi c e i s l o c a t e d . ( F i e l d n o t e s , 1 / 1 5 / 9 2 , P . 5 ) W h a t s e e m e d t o h a p p e n , t i m e a n d a g a i n , w a s t h a t t h e t h e r a p i s t s w e r e a w a r e o f t h e i r s c h e d u l e s a n d t y p i c a l l y s p e n t 5 0 - 6 0 m i n u t e s w i t h e a c h c l i e n t . I n t h i s c l i n i c t h e r e i s n o s c h e d u l e d o v e r l a p p i n g o f t h e r a p y t i m e s b e t w e e n c l i e n t s , s o t h e r e w a s n o t t h e r o u t i n e n e e d f o r t h e r e c e p t i o n i s t s t o n o t i f y t h e r a p i s t s o f a c l i e n t ' s a r r i v a l u n l e s s t h e c l i e n t w a s n o t c o n t a c t e d b y t h e t h e r a p i s t w i t h i n fi v e m i n u t e s o r s o o f t h e i r a r r i v a l a n d a p p o i n t m e n t t i m e . T h e r e c e p t i o n i s t s s i m p l y u n o b t r u s i v e l y o b s e r v e d t h e p a t i e n t s a r r i v a l a n d m o n i t o r e d t h e l e n g t h o f t i m e b e f o r e t h e t h e r a p i s t a r r i v e d s o t h a t t h e y c o u l d e i t h e r ( a ) n o t i f y t h e t h e r a p i s t t h a t t h e c l i e n t h a d a r r i v e d ( t h i s n o t i fi c a t i o n w o u l d b e d o n e b y p h o n e ) o r ( b ) l e t t h e c l i e n t k n o w t h a t t h e t h e r a p i s t w o u l d b e w i t h t h e m s h o r t l y . N a t u r a l l y , t h e r e c e p t i o n i s t s a n s w e r e d q u e s t i o n s i f t h e p a t i e n t d i d c o m e t o t h e w i n d o w t o r e q u e s t i n f o r m a t i o n o r c h e c k o n a p p o i n t m e n t s . A s w i t h t h e b e g i n n i n g o f t h e r a p y s e s s i o n s , a t t h e c o n c l u s i o n o f s e s s i o n s , p a t i e n t s w e r e a l w a y s e s c o r t e d b a c k t o t h e r e c e p t i o n a r e a b y t h e r a p i s t s w h e r e f u t u r e a p p o i n t m e n t s w e r e o f t e n j o i n t l y s e t b y t h e t h e r a p i s t , r e c e p t i o n i s t , a n d p a t i e n t a n d t h e n t h e s e s s i o n w a s p e r s o n a l l y c o n c l u d e d b y t h e t h e r a p i s t . T h i s c l o s u r e a n d t h e n t h e e a s y m o v e m e n t t o b e g i n a s e s s i o n w i t h o t h e r c l i e n t s i s d e m o n s t r a t e d b y s o m e e x c e r p t s f r o m m y fi e l d n o t e s i n v o l v i n g C a i t l i n a n d o n e o f h e r 6 2 c l i e n t s , J o h n , b o t h o f w h o m w i l l b e c o m e k e y p l a y e r s i n m u c h o f m y r e m a i n i n g s t o r y . C a i t l i n ' s d o o r o p e n s a n d I c a n h e a r h e r l e a v i n g w i t h a m a l e c l i e n t ( J o h n ) . C a i t l i n s a y s " I ' m p l e a s a n t l y s u r p r i s e d a t h o w w e l l y o u t o l e r a t e d t h e m o v e m e n t t o d a y . " T h e y c o n t i n u e d o w n t h e h a l l w a y i n c o n v e r s a t i o n t o t h e r e c e p t i o n a r e a a n d s c h e d u l e a f u t u r e a p p o i n t m e n t . A f t e r t h i s C a i t l i n s a y s t o J o h n , " . . . t h a n k s f o r c o m i n g i n . " A s s h e e s c o r t s J o h n o u t i n t o t h e w a i t i n g a r e a , s h e e n s u r e s t h a t h i s " r i d e " i s t h e r e a n d a f t e r a n o t h e r g o o d - b y e s h e t u r n s t o a n o t h e r c l i e n t — a V i e t n a m e s e w o m a n a n d h e r i n t e r p r e t e r . S h e w e l c o m e s t h e m a n d e s c o r t s t h e m b a c k i n t o t h e c l i n i c a r e a . ( F i e l d n o t e s , 1 / 2 2 / 9 2 , p . 5 ) T h e r e a r e s e v e r a l i n t e r e s t i n g t h i n g s t o n o t e a b o u t t h e s e p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n c l i n i c s t a f f a n d c l i e n t s a t t h e b e g i n n i n g a n d e n d o f t h e r a p y s e s s i o n s — p a t t e m s t h a t d e s c r i b e t h e s o c i a l e n v i r o n m e n t w h i c h i s c o - m i n g l e d w i t h t h e p h y s i c a l e n v i r o n m e n t i n t h e c l i n i c . T h e y a r e c o n s i s t e n t w i t h t h e c o m m i t m e n t t o p e r s o n a l c l i e n t a t t e n t i o n t h a t i s d i s c u s s e d i n t h e c l i n i c b r o c h u r e : " C l i e n t s c a n b e a s s u r e d t h a t t h e y w i l l a l w a y s b e s e e n i n d i v i d u a l l y i n p r i v a t e t r e a t m e n t a r e a s b y t h e r a p i s t s . . . " ( S e e C l i n i c B r o c h u r e , F i g u r e 2 . ) I n d e e d , c l i e n t s a r e e s c o r t e d t o a n d f r o m t h e i r t h e r a p y / c o u n s e l i n g s e s s i o n s b y t h e i r o w n t h e r a p i s t s r a t h e r t h a n b e i n g u s h e r e d i n t o a n o f fi c e b y s o m e o t h e r s t a f f a s s i s t a n t o r a i d e . I n v i r t u a l l y a l l i n t e r a c t i o n s I o b s e r v e d i n t h e w a i t i n g a n d r e c e p t i o n a r e a , o n l y fi r s t n a m e s w e r e u s e d b e t w e e n c l i e n t s a n d t h e i r t h e r a p i s t s , t h e r a p i s t s a n d f a m i l y m e m b e r s , a n d b e t w e e n s t a f f m e m b e r s t h e m s e l v e s . T h i s s p e a k s t o t h e p e r s o n a l , t h o u g h s t i l l p r o f e s s i o n a l , n a t u r e o f t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a s w e l l a s t h e c l o s e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n m e m b e r s o f t h e s t a f f . 6 3 S o m e q u e s t i o n s t h a t e m e r g e d a s a r e s u l t o f t h e s e o b s e r v a t i o n s h a d t o d o w i t h w h e t h e r o r n o t t h e s e i n t e r a c t i o n a l p a t t e r n s c o n t r i b u t e d t o t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s w i t h c l i e n t s a n d t h e c o n s t r u c t i o n o f c l i e n t - c e n t e r e d a p p r o a c h e s t o c a r e i n t h i s p a r t i c u l a r c l i n i c . T h e f o r m a l i s m s t h a t s e e m s o p e r s i s t e n t i n m a n y m e d i c a l a n d h e a l t h c a r e s e t t i n g s ( e . g . , p a t i e n t s a d d r e s s i n g h e a t h c a r e w o r k e r s a s D r . s o a n d s o , n u r s e . _ , o r M r . / M s _ , w h i l e p a t i e n t ' s a r e a d d r e s s e d b y t h e i r fi r s t n a m e ) t h a t s e e m t o a c c e n t u a t e t h e i n h e r e n t a s y m m e t r y o f s t a t u s a n d p o w e r i n s o m e o f t h e s e r e l a t i o n s h i p s i s n o t e v i d e n t i n t h e i n t e r a c t i o n a l p a t t e r n s d e s c r i b e d a b o v e . L i k e w i s e , n o n e o f t h e s t a f f w e a r t h e o m n i p r e s e n t w h i t e j a c k e t s s o f a m i l i a r i n m a n y o t h e r h e a l t h c a r e s e t t i n g s . C o u l d t h e s e p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n a n d d i f f e r e n c e s i n a p p a r e l d i m i n i s h t h e p o t e n t i a l f o r t h e c r e a t i o n o f i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t ? W . T h e m a i n o f fi c e s u i t e a n d a n a d j a c e n t s e c o n d o f fi c e s u i t e a l s o a f f o r d , b y t h e i r d e s i g n , s o m e o f t h e p r i v a c y a n d o p p o r t u n i t i e s f o r i n t e r p r o f e s s i o n a l " c o m m u n i c a t i o n a n d t e a m w o r k " d i s c u s s e d i n t h e b r o c h u r e . A d i a g r a m o f t h e l a y o u t o f t h e m a i n c l i n i c s u i t e i s s h o w n i n F i g u r e 4 . T h i s s u i t e c o n t a i n s D o n ' s a n d K a y ' s o f fi c e s , C a i t l i n ' s o f fi c e a n d P T t r e a t m e n t a r e a , K a t h e r i n e ' s o f fi c e ( a s o c i a l w o r k e r ) , a s h a r e d o f fi c e f o r t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s w h i c h h o u s e s s o m e o f t h e i r e q u i p m e n t a s w e l l a s s o m e c o m p u t e r s a n d a v i d e o m o n i t o r t h a t a r e u s e d f o r n e u r o p s y c h o l o g i c a l a s s e s s m e n t s a n d c o g n i t i v e r e t r a i n i n g p r o g r a m s . T h e r e i s a l s o a c l o s e t f o r s t o r a g e , a h a n d i c a p a c c e s s i b l e r e s t r o o m a t t h e e n d o f t h e h a l l w a y , a n d a s t a f f b r e a k a r e a . T h e d e c o r i n t h e m a i n s u i t e i s a n e x t e n s i o n o f t h a t f o u n d i n t h e w a i t i n g a r e a . T h e l i g h t i n g r e m a i n s s u b d u e d R m e i c n A d o a n t e i A s p r t t e r i a C / D o n ' s O O f f C l o fi fi s c c e K O a f e e t y fi s ' c s e ’ t . r n g R W a r i / o v u e n t e r N E P t f s k n i f a C a O D a e f e e b a i S B A C t r r a _ _ / t B a _ h r o o m O 0 s e t m l e p o a o e u o s o r n p l h e o o ' S i t a R c h g y i c o s t m y / c o h n . T a b l e a e u v l fi k / K T l u " c i i s e c s d c o n t n i e 6 4 F i g u r e A l a y o u t o f t h e M a i n C l i n i c S u i t e . ( N o t t o s c a l e . ) 6 5 t h r o u g h o u t m o s t o f t h e s u i t e w i t h r e c e s s e d fl o o d l i g h t s i n t h e h a l l w a y a n d o f fi c e s a l t h o u g h t h e r e i s o v e r h e a d fl u o r e s c e n t l i g h t i n g i n t h e s t a f f b r e a k a r e a w h i c h i s n o t a p a t i e n t c a r e a r e a . T h e s a m e m a u v e a n d g r a y l i g h t l y s p e c k l e d c a r p e t a n d l i g h t e r m a u v e - i v o r y - g r a y w a l l p a p e r e x t e n d s t h r o u g h t h e e n t i r e m a i n s u i t e . I n t h e b r e a k a r e a , t h e t a b l e i s u s u a l l y h o m e t o a f u l l c o m p l e m e n t o f c o f f e e a n d t e a p a r a p h e r n a l i a a n d n o t i n f r e q u e n t l y a p l a t e o f c o o k i e s o r g o o d i e s . O n o n e o c c a s i o n t h e r e w a s a d e l i c i o u s l o o k i n g a p p l e p i e o n t h e t a b l e . A s K a t h e r i n e p a s s e d t h r o u g h t h e b r e a k r o o m o n t h a t d a y a n d c h a t t e d w i t h m e b r i e fl y , s h e m e n t i o n e d t h a t o n e o f h e r y o u n g e r c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y " . . . m a d e i t t o s h o w h o w i n d e p e n d e n t s h e w a s g e t t i n g . . . " i n h e r a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g ( F N s , 1 / 2 2 / 9 2 , p . 5 ) . K a t h e r i n e s e e m e d g e n u i n e l y p r o u d a n d p l e a s e d o f t h i s c l i e n t ' s a c c o m p l i s h m e n t a n d s a i d . s h e l o o k e d f o r w a r d t o h e r c o n t i n u e d d e m o n s t r a t i o n s o f i n d e p e n d e n c e ! I n a d d i t i o n t o t h e t a b l e a n d c h a i r s i n t h e b r e a k a r e a , t h e r e a r e s o m e a d d i t i o n a l r a i s e d c l o s e t s , a s m a l l r e f r i g e r a t o r a n d c o f f e e m a c h i n e , a m i c r o w a v e o v e n , a f a x m a c h i n e , a n d a p h o n e / i n t e r c o m s y s t e m . O n t h e w a l l a b o v e t h e r e f r i g e r a t o r h a n g s a f r a m e d c e r t i fi c a t e g i v e n t o t h e c l i n i c f r o m t h e l o c a l U n i t e d W a y A g e n c y i n r e c o g n i t i o n o f s u p p o r t a n d s e r v i c e p r o v i d e d t o t h e c o m m u n i t y b y t h e c l i n i c s t a f f . T h e r e i s a r e a r d o o r t o t h e m a i n c l i n i c s u i t e t h a t o p e n s i n t o t h e s t a f f b r e a k a r e a a n d t h i s i s f r e q u e n t l y u s e d b y t h e s t a f f a s t h e i r e n t r a n c e t o t h e c l i n i c . T h i s d o o r i s u s e d a s a n e x i t w h e n t h e r a p i s t s w i s h t o e s c o r t t h e i r c l i e n t s i n t o t h e n e a r b y s e c o n d s u i t e t h a t i s u s e d l e s s f r e q u e n t l y b u t w h i c h s e r v e d a s t h e s i t e f o r m o s t o f m y o b s e r v a t i o n s o f t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h C a i t l i n a n d J o h n . ( T h e 6 6 t r e a t m e n t r o o m i n t h i s s u i t e i s s l i g h t l y l a r g e r t h a n C a i t l i n ' s o t h e r O f fi c e w h i c h m a d e v i d e o - r e c o r d i n g o f s e s s i o n s l e s s o b t r u s i v e . ) T h e e n t r a n c e t o t h i s s e c o n d s u i t e i s a s h o r t w a l k d o w n t h e h a l l w a y . A d i a g r a m o f t h i s s e c o n d s u i t e a n d t r e a t m e n t a r e a i s p r o v i d e d i n F i g u r e 5 . T h i s t r e a t m e n t a r e a i s s h a r e d b y t h e P P S a n d O T ' s b u t i s m o s t f r e q u e n t l y u s e d b y E m i l y ( P T ) w h o a l s o h a s a n o f f i c e i n t h e s u i t e a l o n g w i t h t h e O T ' s . T h e O T ' s a n d t h e O T a s s i s t a n t , h o w e v e r , a r e n o t h e a v y u s e r s o f t h i s a r e a s i n c e t h e y f r e q u e n t l y p r o v i d e m a n y o f t h e i r s e r v i c e s i n c l i e n t ' s h o m e s o r i n o t h e r s e t t i n g s i n t h e c o m m u n i t y w h e r e t h e c l i e n t m u s t f u n c t i o n . T h e s e c o n d s u i t e a l s o c o n t a i n s a n o t h e r l a r g e r o f fi c e t h a t i s u s e d f o r w e e k l y c l i n i c t e a m m e e t i n g s , a n a d d i t i o n a l s t o r a g e a r e a a n d a n o t h e r r e s t r o o m . T h e d e c o r i n t h i s l a r g e r t r e a t m e n t a r e a i s n o t q u i t e a s s u b d u e d a s t h e m a i n c l i n i c s u i t e a n d C a i t l i n j o k e d a b i t a b o u t t h e d e c o r f r o m t i m e t o t i m e n o t i n g , h o w e v e r , t h a t i t w a s n o t a h e a v i l y u s e d a r e a . I n t h i s a r e a t h e r e i s a g r e e n c a r p e t a n d a y e l l o w - g r e e n - s i l v e r w a l l p a p e r o n t h e w a l l s . A s w i t h t h e w a i t i n g a r e a a n d t h e r e s t o f t h e m a i n c l i n i c s u i t e o f fi c e s , t h e r e a r e n o c l o c k s e v i d e n t i n t h e t r e a t m e n t a r e a . D u r i n g e v e r y t r e a t m e n t s e s s i o n w i t h C a i t l i n a n d J o h n t h a t I o b s e r v e d i n t h i s r o o m , o n l y t h e a m p l e l i g h t f r o m t h e l a r g e w e s t f a c i n g w i n d o w i l l u m i n a t e d t h e r o o m a n d n o o v e r h e a d l i g h t i n g w a s u s e d a l t h o u g h i t w a s a v a i l a b l e . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , t h i s w a s d o n e p u r p o s e f u l l y s i n c e J o h n , l i k e m a n y p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y , fi n d s b r i g h t l i g h t d i s t r a c t i n g . T h e l a y o u t o f t h e c l i n i c a s d e s c r i b e d a b o v e c o r r o b o r a t e s t h e s t a t e m e n t i n t h e c l i n i c b r o c h u r e t h a t " . . . t h e r e a r e n o d e p a r t m e n t s s e p a r a t e d b y h a l l w a y s o r b u i l d i n g s , s o c o m m u n i c a t i o n a n d t e a m w o r k 6 7 W i n d o w O f fi c e S p a c e ‘ , M a t T a b l e R o l l i n g T a b l e H a l l w a y I s a t h e r e d u r i n g m o s t fi l m i n g C o u n t e r C h a i r R e c e p t i o n A r e a H i g h T r e a t m e n t T a b l e / M a i n H a l l w a y ( B u i l d i n g ) F i g u r e s . l a y o u t o f t r e a t m e n t a r e a w h e r e a l l t h e r a p y s e s s i o n s o b s e r v e d w i t h J o h n a n d C a i t l i n w e r e r e c o r d e d . ( N o t t o s c a l e . ) 6 8 a r e n o t i m p e d e d b y s i z e o r a r c h i t e c t u r e " ( C l i n i c B r o c h u r e , F i g u r e 2 ) . I n d e e d , t h i s i s m o r e l i k e a s i n g l e d e p a r t m e n t s t a f f e d b y a t e a m o f t h e r a p i s t s , w h o i n o t h e r s e t t i n g s a r e o f t e n s e g r e g a t e d i n t o d i f f e r e n t d e p a r t m e n t s a c c o r d i n g t o t h e i r p r o f e s s i o n o r d i s c i p l i n e . I n c o n t r a s t , t o t h e c o m p a r t m e n t a l i z a t i o n o f d e p a r t m e n t s a n d t h e r a p i s t s o f t e n f o u n d i n l a r g e r i n s t i t u t i o n s , t h i s c l i n i c s e e k s t o o f f e r a s m a l l g r o u p ‘ o f m a s t e r t h e r a p i s t s w o r k i n g t o g e t h e r a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . . . [ t o ] p r o v i d e m o r e c o n s i s t e n t s e r v i c e s t o t h e c l i e n t " ( C l i n i c B r o c h u r e , F i g u r e 2 ) . C o l l e c t i v e l y , t h e p r o f e s s i o n a l s t a f f o f t e n w h o c o m p r i s e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s f o r c l i e n t s , " . . . h a v e a c q u i r e d m o r e t h a n 1 5 0 y e a r s o f e x p e r i e n c e . " T h e s e s t a t e m e n t s , t a k e n f r o m t h e c l i n i c b r o c h u r e , p o i n t t o t w o a d d i t i o n a l d i s t i n c t i v e f e a t u r e s o f t h i s s e t t i n g . F i r s t , t h e l o n g e v i t y o f t h e r a p i s t s w o r k i n g i n o n e c l i n i c a l s e t t i n g t h a t i s e v i d e n t h e r e i s u n u s u a l w h e n c o m p a r e d t o m a n y l a r g e r c l i n i c a l r e h a b i l i t a t i o n s e t t i n g s w h i c h a r e c h a r a c t e r i z e d b y r e g u l a r s t a f f r o t a t i o n s o r t u r n o v e r . A t t h i s c l i n i c , a l t h o u g h m a n y t h e r a p i s t s w o r k p a r t - t i m e , t h e y h a v e f a i t h f u l l y r e m a i n e d w i t h t h e c l i n i c s i n c e t h e y b e c a m e a s s o c i a t e s . O f a l l o f t h e t h e r a p i s t s i n t h e c l i n i c , C a i t l i n , w h o h a d 1 2 y e a r s o f e x p e r i e n c e a s a P T a t t h e t i m e t h e s t u d y w a s i n i t i a t e d a n d w h o h a d b e e n a n a s s o c i a t e f o r fi v e y e a r s , w a s t h e t h e r a p i s t w i t h t h e l e a s t a m o u n t o f e x p e r i e n c e i n h e r p r o f e s s i o n a l fi e l d a n d i s t h e t h e r a p i s t w h o m o s t r e c e n t l y j o i n e d t h e g r o u p ! S e c o n d l y , t h e n o t i o n o f a b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s r a i s e d a n d t h e b r o c h u r e s u g g e s t s t h a t a r c h i t e c t u r e a s w e l l a s e x p e r t i s e c o n t r i b u t e s t o t h e a b i l i t y t o c r e a t e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s i n t h i s c l i n i c . A d e fi n i t i o n o f t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r o s e o u t o f a d e s c r i p t i o n o f t h e b r o a d e r p h i l o s o p h y o f c a r e w h i c h I fi r s t d i s c u s s e d 6 9 w i t h K a y d u r i n g a n i n t e r v i e w a n d t h a t i s a l s o a l l u d e d t o i n t h e c l i n i c b r o c h u r e . T h i s p h i l o s o p h y i s l a b e l e d " c l i e n t - c e n t e r i n g " a n d a m o n g c l i n i c a s s o c i a t e s t h e r e a p p e a r e d t o b e a c o m m u n a l l y a d o p t e d c o r e b e l i e f i n , a n d c o m m i t m e n t t o , p r o v i d i n g " c l i e n t - c e n t e r e d c a r e . " T h e i d e o l o g y o f c l i e n t - c e n t e r i n g i s a c e n t r a l a n d g u i d i n g t e n e t f o r p r a c t i t i o n e r a c t i o n a n d i n t e r a c t i o n i n t h i s c l i n i c . I t d e s c r i b e s t h e s o c i o c u l t u r a l s y s t e m t h a t h e l p s t o c r e a t e t h e c l i n i c e n v i r o n m e n t i n t h e b r o a d s e n s e a n d s e r v e s a s a f r a m e w o r k f o r i n t e r p r e t a t i o n a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e d a i l y w o r k o f c l i n i c i a n s i n t h i s s e t t i n g . I ] 2 ] . ] l [ C . l C l " ° C l ' - C . A s I t a l k e d w i t h K a y s h e d e s c r i b e d t h e c l i n i c p h i l o s o p h y a s o n e t h a t r e v o l v e s a r o u n d a c o m m u n a l c o m m i t m e n t t o p r o v i d i n g c l i e n t - c e n t e r e d c a r e . N o w , c l i e n t - c e n t e r i n g i s n o t a t e r m t h a t i s n e w i n c l i n i c a l c o m m u n i t i e s . T h i s l a b e l a n d c o n s t r u c t h a s b e e n w i d e l y u s e d i n c o u n s e l i n g l i t e r a t u r e a n d w a s fi r s t a d v a n c e d b y C a r l R o g e r s ( 1 9 5 7 ) i n h i s w o r k o n c l i e n t - c o u n s e l o r i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s . l a t e r , C a r k h u f f ( 1 9 6 9 , 1 9 7 6 ) a n d I v e y ( 1 9 8 3 ) e x t e n d e d R o g e r s ' i d e a s t o o t h e r fi e l d s i n c l u d i n g m e d i c i n e , a n d P a y t o n ( 1 9 8 6 ) h a s a p p l i e d t h e m t o p h y s i c a l t h e r a p y . I n e d u c a t i o n , s i m i l a r c o n s t r u c t s h a v e b e e n a d v a n c e d w i t h t h e l a b e l o f s t u d e n t - c e n t e r i n g a n d c l i e n t - c e n t e r i n g ( E r a u t , 1 9 9 4 ) . T h u s , I h a d h e a r d a n d r e a d a b o u t c l i e n t - c e n t e r i n g b e f o r e b e g i n n i n g t h i s s t u d y ; I h a v e e v e n a d v o c a t e d c l i e n t - c e n t e r i n g i n m y o w n a n d o t h e r s ' c l i n i c a l p r a c t i c e . E v e n s o , I w a n t e d t o k n o w w h a t c l i e n t - c e n t e r i n g m e a n t t o t h i s p a r t i c u l a r g r o u p o f e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n s s i n c e i t w a s t h e i r i n t e r p r e t a t i o n o f c l i e n t - c e n t e r i n g t h a t w o u l d p r e s u m a b l y g u i d e a n d b e r e fl e c t e d i n a c t i v i t y a n d d i s c o u r s e i n t h e c l i n i c . 7 O S t a m n g fl h e r e j h e L h e s z . W h e n I a s k e d K a y w h a t c l i e n t - c e n t e r i n g m e a n t t o h e r , s h e s a i d i t m e a n t d o i n g t h e " b e s t j o b " f o r t h e p a t i e n t . W h e n I a s k e d h e r t o e l a b o r a t e o n w h a t d o i n g t h e b e s t j o b f o r t h e p a t i e n t e n t a i l e d s h e r e s p o n d e d t h a t fi r s t , a n d f o r e m o s t , i t w a s " . . . i m p o r t a n t t o s t a r t w h e r e t h e c l i e n t i s " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) . K a y w e n t o n t o e x p l a i n t h a t t h e c l i n i c O f t e n r e c e i v e s r e f e r r a l s i n c a s e s w h e r e p r e v i o u s a t t e m p t s t o w o r k w i t h a n i n d i v i d u a l b y o t h e r r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l s h a d f a i l e d . W h a t t h e c l i n i c t e a m o f t e n d i s c o v e r e d i n t h e s e c a s e s . . . w a s t h a t t h e [ o t h e r ] t h e r a p i s t s w e r e r e a l l y t r y i n g t o i m p o s e t h e i r o w n g o a l s o n t h e p a t i e n t o r t h e p a t i e n t ' s f a m i l y r a t h e r t h a n l i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t a n d t h e p a t i e n t ' s f a m i l y a b o u t w h e r e t h e y a r e a n d w h a t i t i s t h e y w a n t . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) S h e e m p h a s i z e d t h a t l i s t e n i n g c a r e f u l l y a n d r e s p o n d i n g t o t h e c l i e n t ' s n e e d s w a s e s s e n t i a l " . . . s o w e ' r e n o t p r o v i d i n g s e r v i c e s t h a t t h e y h a v e n ' t r e q u e s t e d . . . i n w a y s t h a t a r e n o t g o i n g t o fl y . " ( K , 2 / 3 / 9 2 . p . 7 ) S e e k m g M e a n m g L a n i S e t n n g fi o a l s . K a y f u r t h e r d e s c r i b e d h o w c l i e n t - c e n t e r i n g i n fl u e n c e s g o a l — s e t t i n g f o r o r w i t h t h e p a t i e n t : . . . i t ' s fi g u r i n g o u t w h a t a r e t h e n e w g o a l s . I n a l o t o f r e h a b I t h i n k t h a t r e h a b i s t h e g o a l . . . a n d h e r e — w e ' r e t h i n k i n g a b o u t w h e n y o u l e a v e r e h a b , w h a t a r e y o u g o i n g t o d o o n a d a y - t o - d a y b a s i s t h a t w i l l b e m e a n i n g f u l t o y o u . ( K , 2 / 3 / 9 2 , 1 3 . 8 ) T h e s e a r c h f o r a n d c r e a t i o n o f g o a l s t h a t a r e m e a n i n g f u l t o t h e p a t i e n t a n d t h a t w i l l t h u s d e fi n e a n d d i r e c t t h e n a t u r e a n d e x t e n t o f r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s p r o v i d e d i n v o l v e s m u c h m o r e t h a n j u s t c a r e f u l l i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t a n d f a m i l y a b o u t t h e i r p r o b l e m s a n d n e e d s ; i t 7 1 a l s o i n v o l v e s s h i f t s i n t r a d i t i o n a l p r o f e s s i o n a l - p a t i e n t p o w e r r e l a t i o n s i n h e r e n t i n b i o m e d i c a l m o d e l s o f h e a l t h c a r e a n d d e m a n d s a t t e n t i o n t o p a t i e n t a n d f a m i l y p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g i l l n e s s a s O p p o s e d t o a p r i m a r y f o c u s o n d i s e a s e ( E n g e l , 1 9 7 7 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 , 1 9 8 8 ) . A s M i s h l e r ( 1 9 8 4 ) a n d S c h u t z a n d L u c k m a n n ( 1 9 7 3 ) w o u l d s a y , i t i n v o l v e s h e a r i n g a n d r e s p e c t i n g t h e " v o i c e o f t h e l i f e w o r l d " o f t h e p a t i e n t i n a d d i t i o n t o t h e " v o i c e o f m e d i c i n e " . T o p r o v i d e a n e x a m p l e o f h o w t h e c l i n i c t e a m t r i e s t o " s t a r t w h e r e t h e c l i e n t i s " a n d w o r k w i t h c l i e n t s t o i d e n t i f y m e a n i n g f u l g o a l s , K a y d e s c r i b e d t h e c a s e o f J o h n , a p a t i e n t w i t h a b r a i n t u m o r w h o i s t e r m i n a l l y i l l a n d h a s m o d e r a t e l y s e v e r e p h y s i c a l a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s a n d d i s a b i l i t i e s . K a y , i n c o n s u l t a t i o n w i t h J o h n , h i s w i f e , D i a n e , a n d t h e r e s t o f t h e c l i n i c t e a m w o r k i n g w i t h J o h n , h a d m a d e a r r a n g e m e n t s f o r J o h n t o w o r k a t \ G o d ' s K i t c h e n — a s o u p k i t c h e n f o r t h e h o m e l e s s i n t h e i r c o m m u n i t y . . . . H e l i k e s t o c o o k a n d h e ' s v e r y s o c i a l , a n d h e g o e s d o w n i n t o t h i s e n v i r o n m e n t t h a t a c c e p t s a w i d e v a r i e t y o f b e h a v i o r s a n d h e h a s a s o c i a l c o n t a c t . H e ' s a t e r m i n a l p a t i e n t , b u t n o w h e h a s a p l a c e t o g o a n d d o s o m e t h i n g t h a t ' s m e a n i n g f u l t o h i m a n d h e ' s g i v i n g t o s o m e o n e e l s e a n d t h i s w a s r e a l i m p o r t a n t t o h i m . . . . A n d t h a t ' s j u s t o n e e x a m p l e , I t h i n k , o f w h a t w e c a l l c r e a t i v e i n t e r v e n t i o n — t h a t t h e r a p y h a s t o h a v e a g o a l — a p l a c e t h a t i t ' s g o i n g t o . . . a n d w e w o r k e d f o r q u i t e a w h i l e t o g e t h i m r e a d y t o g o i n t o t h a t s e t t i n g . W e fi n d t h a t m o s t o f t h e j o b p l a c e m e n t f o l k s n e v e r d e v e l o p j o b s . . . s o w e d o a l o t o f o u r o w n j o b d e v e l o p m e n t w h e t h e r i t ' s v o l u n t e e r o r t h e f o r - p a y s e c t o r . . . b e c a u s e t h a t ' s p a r t o f a p e r s o n ' s i d e n t i t y . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 8 ) T h i s s t o r y i l l u s t r a t e s h o w J o h n ' s t e a m o b s e r v e d a n d h e a r d w h a t J o h n n e e d e d a n d w a n t e d a n d t h e n a c t e d o n t h o s e d e s i r e s . T o g e t h e r , c l i e n t 7 2 a n d t h e r a p i s t s c o - c o n s t r u c t e d a g o a l t h a t w o u l d m e e t s e v e r a l O f J o h n ' s n e e d s a n d a l s o s e r v e t h e r a p e u t i c p u r p o s e s . T h e y w o r k e d h a r d t o h e l p h i m a t t a i n a g o a l t h a t h e l d m e a n i n g f o r h i m . D e v e l o p i n g t h i s j o b p l a c e m e n t a n d g e t t i n g J o h n i n t o G o d ' s K i t c h e n r e q u i r e d t h a t t h e c l i n i c t e a m s e r v e a s a n a d v o c a t e f o r J o h n i n t h e f a c e o f s o m e e m p l o y e r a p p r e h e n s i o n r e g a r d i n g t h e p l a c e m e n t e a r l y o n . W . A d v o c a c y f o r c l i e n t s a n d f a m i l i e s i s a n e s s e n t i a l c o m p o n e n t o f c l i e n t - c e n t e r i n g ; i t i n v o l v e s t h e u s e o f t h e r a p i s t s ' c r e a t i v e a g e n c y t o a f fi r m t h e p o t e n t i a l a n d c r e a t i v e a g e n c y o f t h e i r c l i e n t s . I n t h i s w a y , a d v o c a c y u l t i m a t e l y s e r v e s c l i e n t e m p o w e r m e n t . K a y g a v e a n e x a m p l e o f h o w t h e r a p i s t s a n d c l i n i c t e a m s h a v e s e r v e d a s a d v o c a t e s f o r f e m a l e c l i e n t s a s t h e y r e t u r n t o t h e a c t i v i t i e s a n d r e s p o n s i b i l i t y o f m o t h e r i n g . F o r f e m a l e c l i e n t s w e fi n d t h a t t h e y h a v e t w o j o b s ; a n d w e s p e n d a l o t o f t i m e t r y i n g t o h e l p i n s u r a n c e c o m p a n i e s [ w h o p a y f o r t h e r e h a b i l i t a t i v e s e r v i c e s p r o v i d e d t o c l i e n t s ] c o m e t o u n d e r s t a n d t h a t . W e c a n ' t t u r n o u r d i r e c t i o n s t o o u t s i d e e m p l o y m e n t w h e n w e h a v e a m o t h e r a n d s h e n e e d s t o r u n a h o m e a n d i t ' s m o s t m e a n i n g f u l f o r h e r fi r s t t o d o t h a t , a n d t h a t t h a t ' s a l e g i t i m a t e v o c a t i o n a l g o a l . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 8 ) F o r K a y , t h e n , c l i e n t - c e n t e r i n g i n v o l v e d g i v i n g v o i c e a n d p o w e r t o t h e p a t i e n t a n d t h e i r f a m i l y i n t h e r e h a b i l i t a t i v e p r o c e s s ; i t i n v o l v e d ( a ) l i s t e n i n g c a r e f u l l y t o c l i e n t s a b o u t t h e i r n e e d s , ( b ) i n v i t i n g a c t i v e p a r t i c i p a t i o n o f t h e c l i e n t i n s e t t i n g r e h a b i l i t a t i o n g o a l s t h a t h e l d m e a n i n g f o r t h e m , ( c ) t h e d e v e l o p m e n t o f i n d i v i d u a l i z e d , c r e a t i v e a n d e d u c a t i v e p r o g r a m s o r s t r a t e g i e s d e s i g n e d t o e n a b l e t h e p a t i e n t t o m e e t r e h a b i l i t a t i o n g o a l s , ( d ) s e r v i n g a s a n a d v o c a t e f o r t h e c l i e n t a n d f a m i l y a s t h e y r e t u r n t o 7 3 a c t i v i t y a t h o m e a n d i n t h e c o m m u n i t y , a n d ( e ) e m p o w e r i n g c l i e n t s t h r o u g h a l l o f t h e a b o v e . C a i t l i n , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t , e c h o e d K a y ' s d e s i r e t o p l a c e t h e p a t i e n t a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m a n d h e r o w n t r e a t m e n t p l a n n i n g . S h e e x p l a i n e d h o w c l i e n t - c e n t e r i n g i n fl u e n c e d h e r g o a l - s e t t i n g w i t h p a t i e n t s a n d t a l k e d a b o u t K a y ' s o b s e r v a t i o n t h a t i n o t h e r s e t t i n g s s o m e t i m e s " r e h a b " b e c a m e t h e g o a l . F r o m h e r o w n p e r s p e c t i v e , C a i t l i n c o m m e n t e d o n h o w , w h e n s h e w a s w o r k i n g i n o t h e r l a r g e i n s t i t u t i o n a l r e h a b i l i t a t i o n s e t t i n g s , s h e s t a r t e d t o f e e l t h a t t h e r e h a b i l i t a t i o n p r o c e s s f o r p a t i e n t s " . . . n e e d e d t o b e a l o t m o r e t h a n w h a t P T ' s t r a d i t i o n a l l y o f f e r e d i n g e t t i n g t h e m w a l k i n g . " S h e d i d n ' t f e e l i t w a s " f a i r " t o t h e s e p a t i e n t s t o b r i n g t h e m t o t h e p o i n t w h e r e t h e y c o u l d w a l k w i t h a c a n e , f o r i n s t a n c e , a n d t h e n s a y t h a t g o a l s w e r e m e t . I n s t e a d , s h e r e c o g n i z e d t h a t h e r p a t i e n t s h a d m a n y m o r e s p e c i fi c a n d m e a n i n g f u l g o a l s f o r t h e m s e l v e s . C a i t l i n s a i d s h e f e l t t h a t t h e p a t i e n t ' s " l i f e s t y l e " s h o u l d b e t h e g u i d e t o g o a l s e t t i n g a n d t r e a t m e n t p l a n n i n g r a t h e r t h a n h a v i n g g o a l s o f j u s t " . . . g e t t i n g o u t o f t h e h o s p i t a l " ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 3 ) . S u s a n , a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t i n t h e c l i n i c , a g r e e d t h a t t h e n a t u r e o f g o a l - s e t t i n g a n d t h e p o t e n t i a l f o r i n v o l v e m e n t a n d e m p o w e r m e n t o f p a t i e n t s i n r e h a b i l i t a t i o n c o u l d c h a n g e s i g n i fi c a n t l y a c c o r d i n g t h e p r a c t i c e v e n u e a n d t h e s t a g e o f t h e r a p y . A s s h e p u t i t , Y o u k n o w , . . . w h e n y o u ' r e f a c i l i t y b a s e d , t h e f a c i l i t y d i c t a t e s t h e t r e a t m e n t i n m a n y w a y s . I t ' s n o t n e c e s s a r i l y t h e c l i e n t w h o d i c t a t e s t h e t r e a t m e n t o r t h e c l i e n t ' s u n i q u e c h a l l e n g e o r s t r e n g t h t h a t d i c t a t e s t h e t r e a t m e n t o r , u m , p e r h a p s t h e i r w o r k o r f a m i l y t h a t d i c t a t e s t h e t r e a t m e n t . T h e f a c i l i t y d o e s a n d t h e c o n fi n e s t h a t t h e f a c i l i t y p u t s y o u i n . A n d s o , w h a t I ' v e d i s c o v e r e d , a n d a s I ' v e g r o w n a s a c l i n i c i a n , a n d a s I ' v e 7 4 b e c o m e m o r e a w a r e o f w h a t I c a n a c t u a l l y d o . . . I ' v e m o v e d i n t o m o r e h o m e - b a s e d a n d c o m m u n i t y - b a s e d k i n d o f t r e a t m e n t b e c a u s e . . . t h e r e a l w o r k . . . t h e h a r d s t u f f . . . t h e r e a l t r e a t m e n t c o m e s w h e n p e o p l e a r e t r y i n g t o g e t b a c k t o t h e i r l i v e s . . . . T h i s i s w h e r e t h e c l i e n t r e a l l y d i c t a t e s w h a t t h e i r n e e d s a r e . A n d w e d o n ' t r e a l l y k n o w t h a t u n t i l t h e y ' r e b a c k i n t o l i v i n g t h e i r l i v e s . T h e y ' r e i n t h e i r h o m e , t h e y ' r e t r y i n g t o d e a l w i t h t h e i r c h i l d r e n , t h e y ' r e t r y i n g t o d e a l w i t h t h e i r s p o u s e , t r y i n g t o g e t b a c k t o t h e i r w o r k , t r y i n g t o d o t h e p h y s i c a l t h i n g s t h a t t h e y u s e d t o d o . . . t h a t ' s w h e n I d i s c o v e r e d t h a t t h i s i s t h e h a r d e r w o r k . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 4 ) B e c a u s e t h e n e e d s o f p a t i e n t ' s a s t h e y r e t u r n t o t h e i r l i v e s a r e i n h e r e n t l y d i v e r s e a n d u n i q u e l y i n d i v i d u a l , c l i e n t - c e n t e r i n g d e m a n d s i n d i v i d u a l i z e d a p p r o a c h e s t o t r e a t m e n t p r o g r a m p l a n n i n g . l n d i v i d u a l i z i n g l h e r a p y . C a i t l i n c o m m e n t e d o n t h i s b y s t a t i n g t h a t s h e f e l t h e r o w n f o c u s a n d i n t e r e s t , a n d t h a t o f t h e c l i n i c s t a f f , w a s o n t h e " u n i q u e n e s s " o f e a c h p a t i e n t . S h e f e l t t h a t a l l t h e c l i n i c a s s o c i a t e s s h a r e d a d e v o t i o n t o i n d i v i d u a l i z e d p r o g r a m m i n g f o r c l i e n t s . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , t h e e n t i r e s t a f f i s i n t e r e s t e d i n " l o o k i n g a t w h e r e a n d h o w t h e c l i e n t m u s t f u n c t i o n - - a t h o m e , i n s c h o o l , a t w o r k , i n t h e i r s o c i a l a c t i v i t i e s — a n d l e t t i n g t h e i r l i f e n e e d s b e c o m e t h e g u i d e . . . . " t o t h e r e h a b i l i t a t i o n p r o c e s s ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 8 ) . A d d i t i o n a l l y , C a i t l i n c o m m e n t e d o n h o w , i n t h i s c l i n i c , t h e r e i s a n a c c e p t a n c e o f a n d e n c o u r a g e m e n t t o s p e n d a d d i t i o n a l t i m e w i t h p a t i e n t s a n d f a m i l i e s i n e d u c a t i o n a l a c t i v i t i e s a n d p r e v e n t a t i v e c a r e w h i c h , i n h e r e x p e r i e n c e , c o n t r a s t e d w i t h t h e o t h e r m o d e l s o f r e h a b i l i t a t i v e c a r e . S i n c e p a r t o f p l a c i n g c l i e n t s a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m i n v o l v e s t h e d e v e l o p m e n t o f i n d i v i d u a l i z e d p r o g r a m s t o m e e t t h e g o a l s a n d n e e d s o f t h e p a t i e n t , t h e r a p i s t s o f t e n fi n d t h e m s e l v e s 7 5 t r y i n g t o s o l v e t h e c o m p l e x a n d u n i q u e p r o b l e m s o f c l i e n t s i n c r e a t i v e w a y s . A c o m m i t m e n t t o i n d i v i d u a l i z e d a p p r o a c h e s t o r e h a b i l i t a t i o n i s a r t i c u l a t e d i n t h e c l i n i c b r o c h u r e : A t J o n e s & T h o m s o n , P . C . t h e r e a r e n o p r e s e t t r e a t m e n t p r o g r a m s . E a c h p a t i e n t i s i n d i v i d u a l l y a s s e s s e d a n d a p r a g m a t i c p r o g r a m i s d e s i g n e d t o m e e t h i s o r h e r u n i q u e n e e d s . O u r t h e r a p i s t s a c c o m p a n y t h e c l i e n t t o s e t t i n g s w h e r e l e a r n i n g o r t h e r a p y w i l l b e m o s t e f f e c t i v e : h o m e , j o b , s c h o o l o r c o m m u n i t y . T o k e e p c o s t s r e a s o n a b l e , w h e n e v e r p o s s i b l e t h e c l i e n t ' s f a m i l y i s t r a i n e d t o f u n c t i o n a s p a r t o f t h e t r e a t m e n t t e a m . ( C l i n i c B r o c h u r e , 1 9 9 2 , F i g u r e 2 . ) T h e s t a t e m e n t a b o v e s p e a k s n o t o n l y t o i n d i v i d u a l i z e d p r o g r a m m i n g a n d g o a l - s e t t i n g , b u t i n t r o d u c e s a n o t h e r k e y c o m p o n e n t o f c l i e n t - c e n t e r i n g — t h a t o f u s i n g e d u c a t i o n a s a t o o l f o r e n a b l i n g a n d e m p o w e r i n g t h e c l i e n t a n d t h e i r c a r e g i v e r s . I h e r a p L a s a m I - L d u c a t i x e l n d e a y o r . I n n u m e r o u s d e s c r i p t i o n s o f c l i e n t - c e n t e r i n g f r o m s t a f f , t h e r a p i s t s ' r e i t e r a t e d t h a t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g w e r e c e n t r a l a n d r e c i p r o c a l a c t i v i t i e s i n t h e r a p y s e s s i o n s . T h e r a p i s t s n e e d e d t o l e a r n a b o u t t h e i r p a t i e n t ' s l i f e - w o r l d a n d n e e d s a s w e l l a s b e i n g t e a c h e r s f o r p a t i e n t s , t h e i r f a m i l i e s , a n d o t h e r s w i t h w h o m t h e p a t i e n t m i g h t w o r k . P r o v i d i n g i n f o r m a t i o n a n d c o - c o n s t r u c t i n g k n o w l e d g e a b o u t t h e p a t i e n t ' s d i s o r d e r a n d f u n c t i o n a l p o t e n t i a l a r e s e e n a s b o t h e n a b l i n g a n d e m p o w e r i n g f o r c l i e n t s . A n d e n a b l e m e n t a n d e m p o w e r m e n t a r e b e l i e v e d t o e n h a n c e t h e s e l f - r e g u l a t i o n a n d s e l f - s u f fi c i e n c y o f t h e p a t i e n t . C a i t l i n f r e q u e n t l y t a l k e d a b o u t h e r " . . . r o l e a s a t e a c h e r a n d a n a d v o c a t e . . . " f o r t h e p a t i e n t s w i t h w h o m s h e w o r k e d ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 4 ) . S h e r e m a r k e d t h a t i n h e r w o r k i n o t h e r c l i n i c a l s e t t i n g s s h e f e l t 7 6 u n a b l e t o f u l l y e x e r c i s e t h a t r o l e b e c a u s e o f t i m e l i m i t a t i o n s i m p o s e d b y a d m i n i s t r a t i v e r e q u i r e m e n t s w i t h i n t h e s e t t i n g a n d t h e b u s y s c h e d u l e s o f b o t h t h e r a p i s t s a n d p a t i e n t s . A s C a i t l i n p o i n t e d o u t , " . . . p a t i e n t a n d f a m i l y e d u c a t i o n t a k e s a l o t o f t i m e . . . . [ I t t a k e s ] t i m e t o l e t t h e m [ t h e p a t i e n t ] b e p a r t o f t h e r e h a b p r o c e s s r a t h e r t h a n s o m e o n e w h o i s j u s t b e i n g t r e a t e d . . . o r c u r e d " b y t h e r e h a b t e a m ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . S ) . I t t a k e s t i m e t o l e a r n a b o u t t h e t o o l s a n d t e c h n i q u e s p a t i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s c a n u s e t o f a c i l i t a t e r e c o v e r y o r t o m a n a g e c h r o n i c d i s a b i l i t y a n d m a i n t a i n a n a c c e p t a b l e l e v e l o f f u n c t i o n . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , p a r t o f t h e t e a c h i n g a n d l e a r n i n g e s s e n t i a l t o c l i e n t - c e n t e r i n g i s a i m e d a t a l t e r i n g p a t i e n t o r f a m i l y c o n c e p t u a l i z a t i o n s , b a s e d o n p r e v i o u s e x p e r i e n c e , a b o u t t h e i r r o l e i n t h e i r r e h a b i l i t a t i v e c a r e : I t h i n k t h a t p a r t o f t h e e d u c a t i o n p r o c e s s i s l e t t i n g t h e m r e a l i z e t h a t t h e y ' r e t h e c e n t e r o f t h e r e h a b t e a m , r a t h e r t h a n t h e t e a m m a n a g i n g t h e m . A n d I t h i n k i n l a r g e r [ r e h a b i l i t a t i o n ] c e n t e r s t h a t c a n g e t l o s t r e a l e a s i l y . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . S ) C a i t l i n t a l k e d a b o u t w h a t s h e t h o u g h t w e r e i m p o r t a n t p a r t s o f p a t i e n t e d u c a t i o n , n o t t h e l e a s t o f w h i c h w a s l i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t a n d r e s p o n d i n g t o q u e s t i o n s t h e y h a v e : . . . p a t i e n t s n e e d a c h a n c e f o r s o m e b o d y t o h e a r t h e m . . . t h e y n e e d e x p l a n a t i o n s o f w h a t m i g h t h a p p e n t o t h e m . . . w h a t t h e y c a n e x p e c t . . . o r w h a t t r e a t m e n t m i g h t i n v o l v e . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 5 ) 7 7 A s C a i t l i n p u t i t l a t e r , p a t i e n t s a r e " h u n g r y f o r i n f o r m a t i o n . " _ C a i t l i n ' s e m p h a s i s o n e d u c a t i o n a n d t h e d e v e l o p m e n t o f w h a t s h e c a l l e d " t e a c h e r - c l i e n t r e l a t i o n s h i p s " i s e v i d e n t t i m e a n d a g a i n i n h e r i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s . I w i l l l e t t h o s e i n t e r a c t i o n s s p e a k f o r t h e m s e l v e s t h r o u g h v i g n e t t e s a n d a n a l y s e s t o f o l l o w t h a t d r a m a t i z e t h i s c o m m i t m e n t m o r e s t r o n g l y t h a n h e r w o r d s a l o n e . I n d e e d , C a i t l i n r e p e a t e d l y s p o k e o f a n d d e m o n s t r a t e d a b e l i e f t h a t p a t i e n t s w i l l c a r e a n d p a r t i c i p a t e m o r e f u l l y i n t h e i r r e h a b i l i t a t i o n i f t h e y u n d e r s t a n d t h e r a t i o n a l e f o r w h a t t h e y a r e d o i n g , t h e c o n s e q u e n c e s o f n o t d o i n g p a r t i c u l a r t h i n g s , a n d t h e o p t i o n s t h e y h a v e a v a i l a b l e i n t e r m s o f t h e i r r e h a b i l i t a t i o n s o t h a t t h e y a r e a b l e t o j o i n w i t h t h e t h e r a p i s t a s a d e c i s i o n - m a k e r r e g a r d i n g t h e i r c a r e . A n o t h e r d e s c r i p t i o n o f t h e e m p h a s i s p l a c e d o n t h e e d u c a t i o n a l a s p e c t s o f t r e a t m e n t c o m e s f r o m K a y w h o , d u r i n g a n i n t e r v i e w , e x p r e s s e d s o m e f r u s t r a t i o n w i t h i n s u r a n c e a g e n c i e s u n w i l l i n g t o r e i m b u r s e f o r " e d u c a t i o n " p e r s e f o r c l i e n t s . S h e w a s f r u s t r a t e d b e c a u s e s h e f e l t t h a t t h i s w a s , i n l a r g e m e a s u r e , w h a t t h i s c l i n i c w a s a l l a b o u t a s t h e y w o r k e d f o r p e r m a n e n t a n d p o s i t i v e c h a n g e f o r t h e i r c l i e n t s : Y o u c a n c o n t i n u e t o s e e t h e m [ t h e c l i e n t s ] f o r a p p r o x i m a t e l y $ 1 0 0 . 0 0 a n h o u r o r y o u c a n e d u c a t e t h e m a n d h a v e t h e m d o s t u f f o n t h e i r o w n . I t h i n k o u r w h o l e t r e a t m e n t p h i l o s o p h y i s a n e m p o w e r m e n t m o d e l - h o w d o w e e m p o w e r t h e c l i e n t ? H o w d o w e g i v e t h e m t h e i n f o r m a t i o n a n d . t h e t o o l s ? Y o u k n o w , t h e w h o l e e x p e r i e n c e o f d i s a b i l i t y i s s o d i s e m p o w e r i n g ( i f t h a t ' s a w o r d ) , t h a t t h e t h e r a p e u t i c p h i l o s o p h y h a s t o b e e m p o w e r m e n t . . . y o u t e a c h p e o p l e h o w t h e y c a n b e b a c k i n t h e d r i v e r ' s s e a t a g a i n . A n d t h a t t a k e s a t r e m e n d o u s a m o u n t o f e d u c a t i o n . A n d y o u h a v e p e o p l e c o m i n g t o y o u w i t h a l l d i f f e r e n t l e v e l s o f s o p h i s t i c a t i o n s o t h a t y o u c a n ' t h a v e a 7 8 s t a n d a r d e d u c a t i o n a l a p p r o a c h . . . y o u c a n ' t h a v e r e a d y - m a d e e x e r c i s e s t h a t y o u j u s t h a n d o u t a n d s a y , ' h e r e , d o t e n o f t h e s e . ‘ I m e a n , t h a t a p p r o a c h t o p h y s i c a l t h e r a p y i s a n a t h e m a h e r e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 2 ) K a y t h e n d e s c r i b e d h o w , a f t e r h a v i n g s u c c e s s e s w i t h c h a l l e n g i n g p a t i e n t s w i t h w h o m o t h e r s h a d f a i l e d , i n s u r a n c e c o m p a n i e s o r o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s w o u l d c a l l t o t r y a n d fi n d o u t w h a t t h e " s e c r e t t o s u c c e s s " w a s . K a y t a l k e d a b o u t h e r r e s p o n s e t o t h e s e i n q u i r i e s : Y o u k n o w , p e o p l e w o u l d c a l l u p a n d s a y , ' w e l l , c o u l d y o u d e s c r i b e y o u r p r o g r a m ? ’ A n d I w o u l d s a y , w e l l , c o u l d y o u d e s c r i b e y o u r p a t i e n t ? ( l a u g h i n g ) T h e p r o g r a m i s d e s i g n e d t o fi t t h e p a t i e n t , n o t t h e o t h e r w a y a r o u n d — a n d m o s t p l a c e s o p e r a t e t h e o p p o s i t e o f h o w w e a r e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 2 ) S o , i n r e s p o n s e t o c a l l s f r o m o t h e r s a s k i n g h o w t h i s c l i n i c a n d t h e s e c l i n i c i a n s g o t s a t i s f a c t o r y r e s u l t s w i t h t h e h o p e o f r e p l i c a t i n g t h o s e r e s u l t s i n o t h e r s i t e s w i t h o t h e r p a t i e n t s , K a y t y p i c a l l y r e p l i e s " . . . w e l l , I t h i n k y o u ' d h a v e t o r e p l i c a t e o u r t h e r a p i s t s " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 2 ) B u i l d i n g l h e r a p e u t i c A l l i a n c e s . A c c o r d i n g t o K a y , o n e o f t h e r e a s o n s m e r e r e p l i c a t i o n o f a t h e r a p e u t i c r e g i m e n i s p o t e n t i a l l y i n e f f e c t i v e , i n t h e a b s e n c e o f t h e e x p e r t i s e , w i s d o m , a n d s k i l l o f t h e e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t s w h o d e s i g n t r e a t m e n t r e g i m e n s w i t h p a r t i c u l a r c l i e n t s i n t h i s c l i n i c , i s t h a t " t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s " w i t h c l i e n t s m a y b e a b s e n t o r u n d e r d e v e l o p e d . K a y s u g g e s t e d t h a t s u c h a l l i a n c e s p r o v i d e a f o u n d a t i o n f o r c l i e n t - c e n t e r i n g a n d t h e i n d i v i d u a l i z e d e d u c a t i o n a l m o d e l o f t h e r a p y s h e w a s d e s c r i b i n g . S h e b e l i e v e d t h a t t h e a b i l i t y t o c r e a t e a l l i a n c e s w i t h p a t i e n t s c o n t r i b u t e d , 7 9 i n l a r g e p a r t , t o t h e s u c c e s s t h e c l i n i c a s s o c i a t e s h a v e w i t h c h a l l e n g i n g c l i e n t s : . . . w h e n p e o p l e a r e w o r k i n g w i t h c o m p l i c a t e d c a s e s , t h e a b i l i t y o f t h e t h e r a p i s t t o b u i l d a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e , I t h i n k , i s t h e d i f f e r e n c e — i t ' s w h y w e g e t s u c c e s s a n d o t h e r p e o p l e d o n ' t . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 2 ) I a s k e d K a y t o p r o v i d e a n d e l a b o r a t e o n h e r d e fi n i t i o n o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . K a y e m p h a s i z e d h o w c r i t i c a l s h e t h o u g h t t h e d e v e l o p m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w a s t o t h e p r o v i s i o n o f h i g h q u a l i t y c l i e n t - c e n t e r e d c a r e . S h e d e fi n e d t h i s a l l i a n c e a s f o l l o w s : I t ' s fi n d i n g o u t . . . w h a t i s t h e l a n g u a g e o f t h i s p a t i e n t ? H o w d o e s t h i s p a t i e n t t h i n k ? W h a t t u r n s t h i s p a t i e n t o n ? H o w d o I t h e n c o m m u n i c a t e i n t h e i r l a n g u a g e a n d i n t h e i r v a l u e s y s t e m a n d b r i n g s o m e t h i n g t o t h e m t h a t ' s v a l u a b l e ? ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 3 ) A s s u g g e s t e d b y K a y ' s o w n w o r d s , " b u i l d i n g " a n a l l i a n c e i s a d e v e l o p m e n t a l p r o c e s s - " A l l i a n c e s e v o l v e g r a d u a l l y . . . t h e y t a k e t i m e " ( K , 9 / 1 6 / 9 4 , p . 3 ) . T h e y d o n ' t j u s t h a p p e n i n s t a n t a n e o u s l y n o r c a n t h e y d e v e l o p w i t h o u t i n v o l v e m e n t a n d e f f o r t f r o m a l l p a r t i c i p a n t s . D i s c o v e r i n g t h e p a t i e n t ' s " l a n g u a g e " a n d t h e n c r e a t i n g a s h a r e d l a n g u a g e ( a n d u l t i m a t e l y u n d e r s t a n d i n g ) t h a t r e fl e c t s a n d r e s p e c t s t h e p a t i e n t ' s v a l u e s a s w e l l a s a p r o f e s s i o n a l ' s k n o w l e d g e a n d j u d g m e n t i s n o s m a l l t a s k . T h e c r e a t i o n o f a n a l l i a n c e , w h i l e a n i n t e g r a l p a r t o f c l i e n t - c e n t e r i n g , i s s e e n b y K a y a n d o t h e r t h e r a p i s t s a s a r e l a t i o n a l f o u n d a t i o n t h a t f a c i l i t a t e s t h e r e a l i z a t i o n o f m a n y o f t h e c o m p o n e n t s a n d g o a l s o f c l i e n t — c e n t e r i n g d i s c u s s e d e a r l i e r . I n o n e 8 0 i n t e r v i e w , K a y s t r e s s e d t h e i m p o r t a n c e o f r e c i p r o c i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y i n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . S h e d e s c r i b e d a n a l l i a n c e a s " a r e l a t i o n s h i p i n w h i c h e a c h p a r t i c i p a n t i s i n v e s t e d a n d s h a r e s r e s p o n s i b i l i t y f o r h e a l i n g , l e a r n i n g , a n d c h a n g e " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 3 ) . A c c o r d i n g t o K a y a n d o t h e r t h e r a p i s t s , i t i s o n l y i n t h e r e l a t i o n a l c o n t e x t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e t h a t s o m e o f t h e m o s t d i f fi c u l t a s p e c t s o f c l i e n t - c e n t e r i n g c a n b e a c c o m p l i s h e d . K a y t a l k e d a b o u t h o w , i n t h e i r w o r k w i t h p a t i e n t s w i t h c h r o n i c a n d m u l t i p l e i m p a i r m e n t s , i t i s c r i t i c a l l y i m p o r t a n t f o r t h e r a p i s t s t o . . . a d d r e s s t h e c l i e n t ' s a n d f a m i l y ' s e x p e c t a t i o n s f o r p e r f o r m a n c e a n d m a k e t h a t m a t c h t h e c l i e n t ' s a b i l i t y t o p e r f o r m s o t h e r e ' s n o t t h a t d i s c r e p a n c y . [ T h i s m e a n s ] . . . y o u h a v e t w o c h o i c e s ; y o u c a n e i t h e r w o r k t o i n c r e a s e t h e c l i e n t ' s p e r f o r m a n c e o r y o u c a n m o d i f y e x p e c t a t i o n s — a n d i n m o s t c a s e s y o u ' r e d o i n g b o t h — a n d b e i n g r e a l l y u p f r o n t w i t h p e o p l e a b o u t t r y i n g t o a l i g n e x p e c t a t i o n s w i t h p e r f o r m a n c e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) T h i s q u o t e p r o v i d e s a g l i m p s e o f a t e n s i o n t h a t a r i s e s o u t o f t h e a l i g n m e n t o r " b a l a n c i n g a c t " a l l u d e d t o i n K a y ' s d e s c r i p t i o n o f c l i e n t - c e n t e r i n g - a t e n s i o n t h a t i s f a m i l i a r i n n u m e r o u s h e a l t h c a r e s i t u a t i o n s - b u t o n e t h a t i s r e a l l y b r o u g h t i n t o f o c u s i n t h i s c l i n i c w h e r e t h e r e i s a n e x p l i c i t c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g a n d a c t i v e i n v o l v e m e n t o f t h e c l i e n t a n d f a m i l y i n g o a l - s e t t i n g a n d d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t c a r e i n c o n t r a s t t o t h e m o r e p a t e r n a l i s t i c a n d f a m i l i a r p r a c t i c e o f h e a l t h p r o f e s s i o n a l s m a k i n g d e c i s i o n s u n i l a t e r a l l y a n d p r e s c r i b i n g t h e r a p e u t i c r e g i m e n s f o r p a t i e n t s . T h i s v e r y r e a l t e n s i o n e m e r g e s w h e n c l i e n t s a n d t h e i r f a m i l y m e m b e r s h a v e g o a l s a n d e x p e c t a t i o n s f o r p e r f o r m a n c e t h a t a r e n o t 8 1 c o n g r u e n t w i t h t h e e x p e c t a t i o n s o f t h e t h e r a p i s t s o r t h e c l i n i c t e a m b a s e d o n t h e i r o w n p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e , c l i n i c a l e x p e r i e n c e a n d j u d g m e n t w i t h r e s p e c t t o a p a r t i c u l a r c l i e n t ' s d i a g n o s i s , p r o g n o s i s , t h e i r c o n s t e l l a t i o n o f i m p a i r m e n t s , a n d p o t e n t i a l f o r f u n c t i o n . I n s u c h a s i t u a t i o n , t h e i s s u e b e c o m e s o n e o f h o w a n d i f t h e t h e r a p i s t i s a b l e t o e n c o u r a g e a n d m a i n t a i n t h e c l i e n t ' s v o i c e a n d r o l e i n g o a l s e t t i n g a n d d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t t h e i r r e h a b i l i t a t i v e c a r e a n d s t i l l b r i n g t h e i r o w n p r o f e s s i o n a l j u d g m e n t t o b e a r i n t h e p r o c e s s . D e n y i n g t h e p a t i e n t ' s i n v o l v e m e n t i n t h i s p r o c e s s , e v e n t h o u g h t h e i r e x p e c t a t i o n s m a y n o t b e i n a l i g n m e n t w i t h t h e t h e r a p i s t ' s " r e a l i t y " a n d p r e d i c t i o n s , i s a n t i t h e t i c a l t o c l i e n t - c e n t e r i n g a n d p o t e n t i a l l y d i s e m p o w e r i n g f o r t h e p a t i e n t . O n t h e o t h e r h a n d , a b a n d o n i n g p r o f e s s i o n a l k n o w 1 e d g e a n d j u d g m e n t m a y n o t b e i n t h e p a t i e n t ' s b e s t i n t e r e s t i n s o m e c a s e s e i t h e r a n d c o u l d r e p r e s e n t a n a m b i v a l e n c e o r i r r e s p o n s i b i l i t y t h a t w o u l d h a r d l y b e c a l l e d " c a r i n g " b y t h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c . S o t h i s i s a t e n s i o n b e t w e e n a p h i l o s o p h i c a l a n d m o r a l c o m m i t m e n t o n t h e p a r t o f t h e s e p r o f e s s i o n a l s t o p a t i e n t a u t o n o m y a n d i n v o l v e m e n t i n d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t r e h a b i l i t a t i v e c a r e o n t h e o n e h a n d a n d p r o f e s s i o n a l h o n e s t y a n d i n t e g r i t y o n t h e o t h e r . ” L i s t e n i n g a n d r e s p o n d i n g t o b o t h t h e p a t i e n t ' s v o i c e a n d t h e p r o f e s s i o n a l ' s v o i c e i s v i e w e d a s a n e s s e n t i a l i n g r e d i e n t f o r c a r i n g a n d b o t h c a n r e fl e c t s e n s i t i v i t y a n d c o n c e r n f o r t h e c l i e n t . I n s i t u a t i o n s w h e r e p a t i e n t o r f a m i l y e x p e c t a t i o n s a r e i n c o n s i s t e n t w i t h t h e p a t i e n t ' s c a p a c i t y f o r p e r f o r m a n c e , b r i n g i n g t h e p a t i e n t ' s v o i c e a n d t h e p r o f e s s i o n a l ' s v o i c e s i n t o h a r m o n y i s a c h a l l e n g e t h a t r e q u i r e s c o n t i n u o u s n e g o t i a t i o n . T h e i n s t r u c t i o n a l , i n t e r a c t i o n a l a n d 8 2 c o g n i t i v e w o r k i n v o l v e d i n a l i g n i n g e x p e c t a t i o n s w i t h p e r f o r m a n c e i n v o l v e s t h e c o - c o n s t r u c t i o n o f a l t e r n a t e r e a l i t i e s u n d e r s t o o d b y a l l p a r t i c i p a n t s a b o u t w h a t t h e p a t i e n t i s a b l e t o d o o r n o t d o s a f e l y . T h i s d i f fi c u l t a n d p o t e n t i a l l y c o n t e n t i o u s n e g o t i a t i o n i s d e p i c t e d i n s e v e r a l o f t h e s t o r i e s t o c o m e a b o u t p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e i n t h e c l i n i c . I n a l l c a s e s , t h e t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c w o u l d s u g g e s t t h a t s u c h n e g o t i a t i o n i s a n i m p o r t a n t a n d v a l u e d a c t i v i t y t h a t i s f a c i l i t a t e d b y ( a ) t h e e s t a b l i s h m e n t a n d m a i n t e n a n c e o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w i t h t h e p a t i e n t , a n d ( b ) t h e u s e o f a " t r a n s d i s c i p l i n a r y " t e a m a p p r o a c h w i t h p a t i e n t s . T h e l r a n s d i s c i p l i n a n d e a m . O n e o f K a y ' s d e s c r i p t i o n s o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r o s e o u t o f h e r d e s c r i p t i o n o f c l i e n t - c e n t e r i n g w h e n s h e d i s c u s s e d t h e i m p o r t a n c e o f a l i g n i n g c l i e n t e x p e c t a t i o n s w i t h t h e p o s s i b i l i t i e s f o r p e r f o r m a n c e . K a y p o i n t e d o u t t h a t t h i s a l i g n m e n t o r b a l a n c i n g w i l l a l m o s t c e r t a i n l y i n v o l v e s o m e g r i e v i n g o n t h e p a r t o f t h e c l i e n t b e c a u s e i n m o s t c a s e s t h e i r l i v e s w i l l n e v e r b e a s t h e y w e r e b e f o r e — t h e r e a r e i n e v i t a b l e l o s s e s a n d f e e l i n g s o f u n c e r t a i n t y a b o u t t h e f u t u r e . I n s u c h s i t u a t i o n s , K a y s t r e s s e d t h e i m p o r t a n c e o f . . . p r o v i d i n g s u p p o r t f o r t h e g r i e v i n g t h a t g o e s w i t h t h a t — a n d t h a t ' s n o t j u s t s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s i n m y o f fi c e — t h a t ' s s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s t h r o u g h o u t t h e t e a m . W e t a l k a b o u t o u r t e a m b e i n g t r a n s d i s c i p l i n a r y r a t h e r t h a n m u l t i d i s c i p l i n a r y b e c a u s e w e j u s t d o e v e r y b o d y e l s e ' s w o r k t o s o m e e x t e n t . . . a n d t h e g r i e v i n g p a r t i s r e a l i m p o r t a n t b e c a u s e p e o p l e a r e r a r e l y g o i n g t o r e t u r n t o t h e w a y t h e y u s e d t o b e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 - 8 ) 8 3 K a y c l a r i fi e d t h a t s h e d i d n o t m e a n t o s u g g e s t t h a t s h e t r i e d t o b e a P T o r t h a t C a i t l i n t r i e d t o b e a s o c i a l w o r k e r p e r s e . R a t h e r , t h r o u g h t h e i r m u t u a l k n o w l e d g e o f t h e i r c l i e n t s g a i n e d t h r o u g h f o r m a l w e e k l y t e a m m e e t i n g s a n d n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s f o r i n f o r m a l d i a l o g u e , t e a m m e m b e r s e a c h c o m e t o k n o w a b o u t a n d w o r k t o s u p p o r t a n d e x t e n d t h e t h e r a p i e s o f t h e o t h e r d u r i n g i n t e r a c t i o n s w i t h p a r t i c u l a r c l i e n t s . F o r K a y , b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e a n t s h a r i n g a n d d i s t r i b u t i n g t h e r e s p o n s i b i l i t y f o r c a r i n g , h e l p i n g , c l i e n t — c e n t e r i n g , p r o b l e m - s o l v i n g , a n d g o a l - s e t t i n g a c r o s s s e v e r a l t e a m m e m b e r s w o r k i n g w i t h a p a r t i c u l a r c l i e n t . I t a l s o m e a n t i n c l u d i n g t h e p a t i e n t a s a m e m b e r o f t h e t e a m i n s o f a r a s t h e y h a d a v o i c e i n d e t e r m i n a t i o n s a b o u t w h o w o u l d b e o n t h e t e a m ( i . e . , d e t e r m i n a t i o n s o f w h a t k i n d s o f s e r v i c e s a r e d e s i r e d o r r e q u i r e d ) a n d w h a t g o a l s t h e t e a m w o u l d b e w o r k i n g t o w a r d w i t h t h e c l i e n t . S u s a n a n d C a i t l i n b o t h d i s c u s s e d w h a t t h e y c a l l e d t h e p r o v i s i o n o f d i r e c t v e r s u s i n d i r e c t s e r v i c e s i n d i s c u s s i o n s a b o u t w h a t b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e a n t t o t h e m . I n t h i s r e s p e c t , S u s a n s t r e s s e d t h e i m p o r t a n c e o f b e i n g f a m i l i a r w i t h w h a t o t h e r t e a m m e m b e r s a r e w o r k i n g o n w i t h c l i e n t s i n t h e i r t h e r a p y s e s s i o n s ( w h a t s h e r e f e r r e d t o a s " d i r e c t r e h a b " ) s o t h a t s h e c o u l d i n c o r p o r a t e c e r t a i n a s p e c t s o f a n o t h e r t h e r a p i s t ' s p r o g r a m f o r t h e p a t i e n t i n t o h e r a c t i v i t i e s w i t h t h e p a t i e n t a s a p p r o p r i a t e ( " i n d i r e c t r e h a " ) . T o S u s a n , t h i s i n t e g r a t i o n o f c r o s s - d i s c i p l i n a r y t h e r a p e u t i c a c t i v i t i e s a n d g o a l s a c r o s s s i t u a t i o n s a n d t h e r a p i s t s p r o v i d e d a f o r m o f r e p e t i t i o n t h a t h e l p e d p a t i e n t s a c h i e v e t h e i r g o a l s : 8 4 I t h i n k t h e n u m b e r o n e t h i n g t h a t ' s i m p o r t a n t , e s p e c i a l l y i n B r a i n I n j u r y . . . [ i s ] r e d u n d a n c y i n m u l t i p l e c o n t e x t s . . . . A l o t o f w h a t w e d o a t t h i s l e v e l i s r e a l l y i n d i r e c t . W e h a v e d i r e c t r e h a b a n d i n d i r e c t r e h a b . T h e t h i n g s t h a t C a i t l i n m a y d o l i k e , y o u k n o w , s t r e n g t h e n i n g a m u s c l e o r v e s t i b u l a r t r a i n i n g o r s o m e o f t h e t h i n g s t h a t I m a y d o l i k e a t t e n t i o n t r a i n i n g . . . T h e r e s e a r c h t e l l s u s t h a t d i r e c t i n t e r v e n t i o n c a n a c t u a l l y f a c i l i t a t e t h a t c o g n i t i v e f u n c t i o n o r t h a t p h y s i c a l c o m p o n e n t . B u t a l o t o f t h i n g s t h a t w e d o a r e m o r e i n d i r e c t i n t e r v e n t i o n . A n d I t h i n k t h a t a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , . . . a s l o n g a s w e a r e a l l a w a r e o f w h a t t h e o v e r a l l g o a l s a r e f o r t h i s p e r s o n ' s l i f e a n d a s l o n g a s w e ' r e a w a r e o f c o m p e n s a t i o n t e c h n i q u e s [ f o r d y s f u n c t i o n s ] . . . w e c a n g i v e s o m e b o d y a l o t o f o p p o r t u n i t i e s t o p r a c t i c e . T h a t ' s k i n d o f w h a t m y s e n s e i s ; t h a t w e a r e g i v i n g t h e m m u l t i p l e s i t u a t i o n s i n w h i c h t o p r a c t i c e . U s i n g a F r a n k l i n D a y P l a n n e r , f o r i n s t a n c e , d u r i n g s o c i a l w o r k , i n p h y s i c a l t h e r a p y , i n t h e i r w o r k s e t t i n g . . . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 6 ) C a i t l i n t a l k e d a b o u t h o w m u c h s h e e n j o y e d t h e c l o s e i n t e r a c t i o n w i t h o t h e r p r o f e s s i o n a l s , t h e i n t e r p r o f e s s i o n a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g , a n d t h e " t e a m p r o b l e m s o l v i n g " t h a t g o e s o n i n t h i s c l i n i c i n t h e s e r v i c e o f b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T o h e r , o n g o i n g d i a l o g u e a m o n g p r o f e s s i o n a l s a n d j o i n t p r o b l e m - s o l v i n g m a d e t h e c o n s t r u c t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n i n t e n s e l y e d u c a t i v e e n d e a v o r . I t e n a b l e d h e r t o p r o v i d e i n d i r e c t s e r v i c e s t o p a t i e n t s ( f o r i n s t a n c e , e l e m e n t s o f c o g n i t i v e r e t r a i n i n g u s u a l l y d o n e b y a s p e e c h p a t h o l o g i s t o r n e u r o p s y c h o l o g i s t ) i n t h e c o n t e x t o f p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s . T h e c l o s e c o m m u n i c a t i o n a m o n g p r o f e s s i o n a l s , t h e c o m f o r t a b l e s h a r i n g o f d i s c i p l i n a r y e x p e r t i s e , a n d t h e p e r m e a b i l i t y o r fl e x i b i l i t y o f d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s i n t h i s c l i n i c c o n t r a s t e d w i t h C a i t l i n ' s p a s t e x p e r i e n c e w i t h m u l t i d i s c i p l i n a r y o r i n t e r d i s c i p l i n a r y 8 5 t e a m s i n o t h e r i n s t i t u t i o n s . I n t h o s e s e t t i n g s , C a i t l i n s u g g e s t e d t h a t t e a m m e e t i n g s b e c a m e , m o r e o r l e s s , a s i m p l e " r e p o r t i n g o u t " o f t e s t r e s u l t s a n d p a t i e n t s t a t u s t o o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s w i t h o u t a n y c o m m u n a l f o l l o w - u p , a s s u m p t i o n o f s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y , o r c o m m i t t e d r e s p o n s e t o s u c h i n f o r m a t i o n . F o r C a i t l i n b e i n g a m e m b e r o f t h i s t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m h a s a l l o w e d h e r t o b r o a d e n h e r p e r s p e c t i v e a n d g a i n n e w i n s i g h t s i n t o h e r p a t i e n t s , t h e i r p r o b l e m s , a n d t h e r a p e u t i c a l t e r n a t i v e s f o r t h o s e p a t i e n t s : O n e o f t h e t h i n g s t h a t h a s h e l p e d m e t r e m e n d o u s l y i s w o r k i n g w i t h t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d m u c h c l o s e r w i t h t h e s o c i a l w o r k e r a n d t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t a n d t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t [ t h a n b e f o r e ] . T h e y h a v e b r o u g h t m e t o a w h o l e d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e o n m y p a t i e n t s t h a n w h a t a P T n o r m a l l y c o m e s f r o m . A n d i f y o u ' r e t r a n s d i s c i p l i n a r y — n u l y t r a n s d i s c i p l i n a r y - y o u s t a r t g e t t i n g a m u c h b r o a d e r p e r s p e c t i v e . . . . W e ' r e a l w a y s t r y i n g t o c o n s u l t w i t h e a c h o t h e r a b o u t w h a t i s h a p p e n i n g w i t h i n e a c h o t h e r ' s t h e r a p i e s a n d t o h e l p e a c h o t h e r . L o o k i n g a t p r o b l e m s f r o m a m u l t i - s y s t e m s p e r s p e c t i v e o r m u l t i - d i s c i p l i n e v i e w p o i n t , i s v e r y d i f f e r e n t t h a n j u s t r e p o r t i n g o u t y o u r fi n d i n g s . I t ' s a d i f f e r e n t w a y o f l o o k i n g a t t h e p a t i e n t . A n d w e ' r e l o o k i n g a t g e t t i n g p a t i e n t s b a c k t o f u n c t i o n a l l i v e s o u r i n t h e w o r l d a n d t h a t ' s a b i g g e r v i e w t h a n j u s t t r y i n g t o i m p r o v e k n e e r a n g e o f m o t i o n . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 5 - 6 ) T h u s , b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s f a r m o r e t h a n a s t r u c t u r a l e n t i t y t h a t s e r v e s a s a m e c h a n i s m f o r f a c i l i t a t i n g c l i e n t c e n t e r i n g i n t h e s e c o n c e p t u a l i z a t i o n s ; i t i s m o r e t h a n a s t r u c t u r a l m e a n s t o a c l i n i c a l e n d . I n s t e a d , a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s a s i t e f o r t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a m o n g p r o f e s s i o n a l s o n b e h a l f o f c l i e n t s ; i t i s a r e l a t i o n a l a n d i n t e r a c t i o n a l p h e n o m e n o n t h a t p r o v i d e s f o r t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f c l i e n t - c e n t e r i n g i n t h i s c o m m u n i t y . I t p e r m i t s b o t h 8 6 p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s t o p a r t i c i p a t e i n r a n g e o f a c t i v i t i e s t h a t f o s t e r l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t . C l i e n t - . C e n t e r i n g L A S u m m a r y . I n s u m m a r y , c l i e n t - c e n t e r i n g , a s c o n c e p t u a l i z e d b y m e m b e r s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y , i n v o l v e s s e v e r a l k e y c o m p o n e n t s o r a c t i v i t i e s a s o u t l i n e d i n T a b l e 1 . I n a d d i t i o n , c l i e n t - c e n t e r i n g i s f a c i l i t a t e d b y t h e c o m m u n a l a d o p t i o n o f t h e c l i n i c p h i l o s o p h y w h i c h r e p r e s e n t s t h e i d e a l s , v a l u e s , a n d b e l i e f s o f c l i n i c i a n s a n d c r e a t e s n o r m s f o r a c t i o n i n t h i s s o c i o c u l t u r a l s y s t e m . T h e c o m m i t m e n t t o c l i e n t — c e n t e r i n g — t h i s c o n s t e l l a t i o n o f t i g h t l y k n i t c u l t u r a l b e l i e f s a n d n o r m s f o r a c t i o n — c r e a t e s a f r a m e w o r k f o r i n t e r p r e t a t i o n o f a c t i v i t y a n d i n t e r a c t i o n i n t h i s c l i n i c a n d r a i s e s i m p o r t a n t a n d i n t e r e s t i n g q u e s t i o n s a b o u t h o w t h e s e e x p e r i e n c e d h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s t r y t o l i v e u p t o t h e i r i d e a l s i n t h e c o m p l i c a t e d w o r l d o f e v e r y d a y c l i n i c a l p r a c t i c e w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y . B e f o r e p r o c e e d i n g t o a c l o s e r e x a m i n a t i o n o f s o m e o f t h e s e q u e s t i o n s , h o w e v e r , I w a n t t o i n t r o d u c e a f e w m o r e i n d i v i d u a l s — t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s - w h o a r e p r i m e c h a r a c t e r s i n t h i s s t o r y . T h e s e a r e i n d i v i d u a l s w h o h a v e b e e n e n c o u n t e r e d i n f o r m a l l y o r s u p e r fi c i a l l y t h u s f a r b u t t h e c h a r a c t e r s a n d t h e i r s t o r i e s r e q u i r e e l a b o r a t i o n . 8 7 T a b l e 1 . S U M M A R Y O F C O M P O N E N T S a n d F A C I L I T A T O R S O F C L I E N T C E N T E R I N G C O M P O N E N T S 0 E s t a b l i s h i n g c l i e n t n e e d s / g o a l s - G i v i n g t h e p a t i e n t v o i c e & p o w e r 0 D e v e l o p i n g i n d i v i d u a l i z e d t r e a t m e n t p r o g r a m s t h a t a d d r e s s c l i e n t ' s u n i q u e p r o b l e m s i n c r e a t i v e w a y s 0 E m p h a s i s o n c l i e n t & f a m i l y e d u c a t i o n 0 G o a l o f c l i e n t e n a b l e m e n t / e m p o w e r m e n t 0 S e r v i n g a s a n a d v o c a t e f o r t h e c l i e n t ( a n d f a m i l y ) 0 C o m m u n a l a d o p t i o n o f c l i n i c " p h i l o s o p h y " a n d c u l t u r a l b e l i e f s / n o r m s f o r a c t i o n 0 E s t a b l i s h i n g a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w i t h t h e c l i e n t 0 T r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m 8 8 M o r e T h e r a p i s t S t o r i e s C a i t l i n i s j t o r y C a i t l i n i s a n u n a s s u m i n g b u t e x p e r i e n c e d p h y s i c a l t h e r a p i s t w h o c u r r e n t l y f o c u s e s h e r p r a c t i c e o n w o r k i n g w i t h n e u r o l o g i c a l l y i m p a i r e d c l i e n t s w i t h a s p e c i a l i n t e r e s t i n w o r k i n g w i t h a d o l e s c e n t s a n d a d u l t s w i t h h e a d i n j u r y o r b r a i n d a m a g e . C a i t l i n ' s o w n p e r s o n a l b e l i e f s a n d p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t m i r r o r t h o s e o f o t h e r p r a c t i t i o n e r s i n t h e c l i n i c a n d i t i s e a s y t o s e e w h y C a i t l i n ' s a s s o c i a t i o n w i t h t h i s c l i n i c h a s b e c o m e s u c h a p o s i t i v e e x p e r i e n c e f o r h e r b e c a u s e o f t h e e a s y c o n v e r g e n c e o f h e r o w n b e l i e f s a n d p r o f e s s i o n a l n e e d s w i t h t h o s e o f t h e c l i n i c o w n e r s a n d o t h e r s t a f f . B u t h o w d i d C a i t l i n c o m e t o b e h e r e ? C a i t l i n c o m p l e t e d h e r u n d e r g r a d u a t e t r a i n i n g i n p h y s i c a l t h e r a p y i n 1 9 8 0 a t a l a r g e m i d w e s t e m u n i v e r s i t y . A f t e r g r a d u a t i o n s h e w e n t t o w o r k a t t h e s a m e u n i v e r s i t y h o s p i t a l w h i c h p r o v i d e d h e r w i t h e x p e r i e n c e i n a m u l t i d i s c i p l i n a r y , t e r t i a r y , a c u t e c a r e s e t t i n g f o r a y e a r . H e r i n t e n t w a s t o g a i n e x p e r i e n c e w i t h a w i d e v a r i e t y o f p a t i e n t s a n d c l i n i c a l d i a g n o s e s i n a n i n s t i t u t i o n t h a t w a s a t e a c h i n g h o s p i t a l a n d " e d u c a t i o n o r i e n t e d " . E v e n s o , C a i t l i n k n e w a t t h e t i m e o f g r a d u a t i o n t h a t s h e w a s i n t e r e s t e d i n u l t i m a t e l y p r a c t i c i n g i n a r e h a b i l i t a t i o n e n v i r o n m e n t w h e r e p a t i e n t s w o u l d b e s e e n f o r m o r e e x t e n d e d p e r i o d s o f t i m e t h a n i n t h e a c u t e c a r e h o s p i t a l : I l i k e d t h e a s p e c t o f d e v e l o p i n g a l o n g t e r m r e l a t i o n s h i p w i t h t h e p a t i e n t - J l i k e d t h e c h a l l e n g e o f e v e r y p a t i e n t b e i n g d i f f e r e n t e v e n w i t h t h e s a m e d i a g n o s i s — h a v i n g d i f f e r e n t p r o b l e m s , d i f f e r e n t g o a l s . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 3 ) 8 9 W h e n C a i t l i n ' s h u s b a n d ( a f a m i l y p r a c t i c e p h y s i c i a n ) a c c e p t e d a r e s i d e n c y i n a n o t h e r c i t y a y e a r l a t e r , C a i t l i n l e f t t h e a c u t e c a r e h o s p i t a l a n d t o o k a p o s i t i o n a s a s t a f f t h e r a p i s t a t t h e s a m e l a r g e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r i n w h i c h K a y a n d D o n w o r k e d . F o r t h e n e x t t h r e e y e a r s , C a i t l i n s t a y e d a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r w h e r e a r o t a t i o n a l s e q u e n c e f o r t h e r a p i s t s a f f o r d e d h e r t h e o p p o r t u n i t y t o w o r k w i t h a w i d e a r r a y o f c l i e n t s w i t h v a r y i n g d i s a b i l i t i e s . I n t h i s c e n t e r , t h e r a p i s t s w o r k e d o n " t e a m s " i d e n t i fi e d b y t h e p r i m a r y p a t i e n t p o p u l a t i o n s e r v e d b y t h a t t e a m . C a i t l i n r o t a t e d t h r o u g h t h e s e t e a m s i n c l u d i n g " s t r o k e t e a m " , " s p i n a l c o r d i n j u r y t e a m " , " t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y t e a m " , " p e d i a t r i c t e a m " w i t h s t a f f r o t a t i o n s o c c u r r i n g a b o u t e v e r y f o u r m o n t h s . A f t e r a p p r o x i m a t e l y t w o y e a r s i n t h i s c e n t e r , C a i t l i n a s s u m e d a c l i n i c a l s p e c i a l i s t p o s i t i o n a n d b e c a m e a f u l l - t i m e m e m b e r o f t h e " s t r o k e t e a m " w h e r e h e r r e s p o n s i b i l i t i e s i n v o l v e d b o t h p a t i e n t c a r e a n d t h e d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n o f e d u c a t i o n a l p r o g r a m s f o r s t r o k e p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s ( i n c l u d i n g s u p p o r t g r o u p s ) , s t u d e n t p h y s i c a l t h e r a p i s t s , a n d o t h e r s t a f f m e m b e r s a t t h e c e n t e r w h o w e r e l e s s f a m i l i a r w i t h t h e s p e c i a l n e e d s a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f p a t i e n t s w h o h a d s u f f e r e d a s t r o k e . I n a d d i t i o n s h e h a d s o m e s u p e r v i s o r y r e s p o n s i b i l i t i e s f o r t h e o t h e r p h y s i c a l t h e r a p y s t a f f m e m b e r s o n t h e s t r o k e t e a m . I t w a s d u r i n g t h i s t i m e , h o w e v e r , t h a t C a i t l i n a l s o b e g a n t o r e a l i z e h e r d i s s a t i s f a c t i o n w i t h c e r t a i n a s p e c t s o f r e h a b i l i t a t i v e c a r e a s r e n d e r e d i n t h i s s e t t i n g . A s d e s c r i b e d i n a n e a r l i e r q u o t e , C a i t l i n w a s c o n c e r n e d a b o u t t h e r e h a b f o c u s b e i n g p r i m a r i l y o n w h a t t h e p a t i e n t c o u l d d o i n t h e h o s p i t a l s e t t i n g ( r a t h e r i n t h e h o m e a n d c o m m u n i t y s e t t i n g ) a n d a b o u t t h e m o r e o r l e s s u n i l a t e r a l i m p o s i t i o n 9 0 o f t h e r a p i s t o r f a c i l i t y g o a l s o n p a t i e n t s . I n s t e a d , C a i t l i n w a n t e d t o w o r k m o r e o n c o m m u n i t y r e - e n t r y f o r c l i e n t s a n d a d d r e s s q u a l i t y o f l i f e i s s u e s t h a t e x t e n d e d w e l l b e y o n d w h e t h e r o r n o t t h e p a t i e n t c o u l d w a l k w i t h a c a n e a d i s t a n c e o f t w e n t y f e e t i n t h e h o s p i t a l . S h e a l s o s t a r t e d t o f e e l " . . . fi x e d w i t h i n a s t r u c t u r e w h e r e y o u c o u l d o n l y s e e a p a t i e n t f o r h a l f a n h o u r a t a t i m e a n d w e r e r e a l l y o n l y s e e i n g y o u r p a t i e n t s o n c e a d a y a t b e s t a n d d e l e g a t i n g a l l t h e o t h e r [ p a t i e n t c a r e ] r e s p o n s i b i l i t i e s t o a s s i s t a n t s " ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 3 ) b e c a u s e o f o t h e r s u p e r v i s o r y a n d a d m i n i s t r a t i v e r e s p o n s i b i l i t i e s a s s o c i a t e d w i t h b e i n g i n a s p e c i a l i s t p o s i t i o n . T h i s l o s s o f e x t e n d e d c o n t a c t t i m e w i t h h e r p a t i e n t s w a s f r u s t r a t i n g t o C a i t l i n , w h o f e l t t h a t h e r c o m m i t m e n t t o p a t i e n t a n d f a m i l y e d u c a t i o n a s a n i n t e g r a l p a r t o f q u a l i t y t r e a t m e n t w a s s t i fl e d b y s h o r t t r e a t m e n t s e s s i o n s a n d a l i m i t e d n u m b e r o f e n c o u n t e r s w i t h t h e p a t i e n t o n a r e g u l a r b a s i s . T h u s t h e s e e d s w e r e p l a n t e d f o r a c h a n g e i n h e r c a r e e r b u t o n e t h a t w o u l d n o t b r i n g h e r t o K a y a n d D o n ' s c l i n i c f o r a f e w m o r e y e a r s . A f t e r t h r e e y e a r s a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r , C a i t l i n a n d h e r h u s b a n d D a v e , w h o h a d n o w c o m p l e t e d h i s r e s i d e n c y , f e l t i t w a s t i m e t o r e e v a l u a t e t h e i r o p t i o n s a n d m a k e s o m e d e c i s i o n s a b o u t w h e r e t h e y w a n t e d t o g o f r o m h e r e . C a i t l i n h a d a d e s i r e t o g o t o g r a d u a t e s c h o o l " . . . t o g e t a l i l t m o r e a d v a n c e d k n o w l e d g e b a s e " ( C , l / 2 7 / 9 2 , p . 3 ) a n d g a i n g r e a t e r u n d e r s t a n d i n g i n t h e r e a l m s o f m o t o r c o n t r o l , m o t o r l e a r n i n g a n d n e u r o p h y s i o l o g y w h i c h w e r e s o p e r t i n e n t t o s o m e o f t h e p r o b l e m s s h e w a s s e e i n g w i t h h e r p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y . S h e f e l t t h a t s h e w a s j u s t " . . . a t a s u r f a c e l e v e l " i n t e r m s o f r e a l l y u n d e r s t a n d i n g t h e m e c h a n i s m s u n d e r l y i n g s o m e o f t h e d y s f u n c t i o n s s h e w a s s e e i n g a n d s h e " . . . f e l t t h a t t h e r e w a s a l o t m o r e t h a t c o u l d b e 9 I o f f e r e d [ t o t h e s e p a t i e n t s ] . " I n a d d i t i o n , C a i t l i n h a d a l o n g t e r m g o a l o f t e a c h i n g i n a p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t i o n a l p r o g r a m a n d s h e k n e w t h a t s h e w o u l d n e e d a n a d v a n c e d d e g r e e t o e n a b l e h e r t o o b t a i n a f a c u l t y p o s i t i o n i n a u n i v e r s i t y o r c o l l e g e . S u b s e q u e n t l y , C a i t l i n a n d D a v e m o v e d s o u t h w h e r e C a i t l i n c o m p l e t e d a M a s t e r ' s d e g r e e p r o g r a m i n p h y s i c a l t h e r a p y a t a l a r g e s t a t e u n i v e r s i t y . H e r g r a d u a t e c u r r i c u l u m f o c u s e d o n t w o p r i m a r y a r e a s : ( a ) a d u l t e d u c a t i o n a n d ( b ) n e u r o m u s c u l a r p h y s i c a l t h e r a p y a c r o s s t h e l i f e s p a n w h i c h i n c l u d e d c o n t e n t i n m o t o r c o n t r o l , m o t o r l e a r n i n g , a n d m o t o r d e v e l o p m e n t . C a i t l i n f e l t t h a t h e r g r a d u a t e e d u c a t i o n c h a n g e d h e r t h i n k i n g i n s e v e r a l w a y s a n d s h e w a s p a r t i c u l a r l y i n fl u e n c e d b y t w o p e o p l e w h o m s h e c o n s i d e r e d m e n t o r s d u r i n g h e r g r a d u a t e s c h o o l e x p e r i e n c e . T h e fi r s t o f t h e s e w a s h e r a d v i s o r w h o w a s a v a l u e d g u i d e i n h e r t h e s i s r e s e a r c h e f f o r t s . C a i t l i n d e s c r i b e d h e r a d v i s o r w h o i s a n a t i o n a l l y r e c o g n i z e d r e s e a r c h e r a n d e d u c a t o r : S h e w a s a r e a l d y n a m i c p r o b l e m — s o l v e r a n d r e s e a r c h e r . S h e r e a l l y c h a l l e n g e d m e t o l o o k a t t h e c l i n i c a l p r o c e s s a s a r e s e a r c h p r o c e s s . . . t o l o o k a t p a t i e n t p r o b l e m s a n d u n d e r l y i n g c a u s e s a n d t o n o t g e t i n t o t r e a t m e n t a n d j u s t a s s u m e o l d b i a s e s o r p a t t e r n s [ r e g a r d i n g t r e a t m e n t r e g i m e n s ] . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 6 ) T h e s e c o n d i n d i v i d u a l w h o w a s i n fl u e n t i a l i n C a i t l i n ' s p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t w a s t h e D i r e c t o r o f M e d i c a l E d u c a t i o n a t t h e U n i v e r s i t y . T h i s i n d i v i d u a l s e r v e d a s C a i t l i n ' s s u p e r v i s o r f o r h e r e d u c a t i o n i n t e r n s h i p . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , F r e d " . . . h a d r e a l l y g o o d i n s i g h t s a b o u t h o w t o a p p r o a c h t h e a d u l t l e a r n e r a n d h e . . . o p e n e d m y e y e s t o t h e p r o c e s s e s o f a d u l t l e a r n i n g " ( C , l / 2 7 / 9 2 , p . 6 ) . T h e m e n t o r i n g o f 9 2 t h e s e t w o i n d i v i d u a l s c o m b i n e d w i t h C a i t l i n ' s " e x p a n d e d k n o w l e d g e b a s e " l e d t o s e v e r a l c h a n g e s f o r C a i t l i n i n t h e w a y s h e w o u l d a p p r o a c h h e r w o r k i n t h e f u t u r e . A s s h e p u t i t , I w a s a l o t m o r e i n t o c l i n i c a l p r o b l e m s o l v i n g , . . . m u c h m o r e i n t o l o o k i n g a t t h e i n t e r r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c o g n i t i v e a n d m o v e m e n t d y s f u n c t i o n , . . . m u c h m o r e i n t o t e a c h i n g . . . m u c h m o r e l o o k i n g i n t o m y r o l e a s a t e a c h e r a n d a n a d v o c a t e . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 4 ) S h e a l s o a d d e d t h a t w h i l e h e r i n t e r e s t i n a n d c o m m i t m e n t t o t e a c h i n g p a t i e n t s a n d f a m i l i e s a b o u t t h e t h i n g s t h a t w o u l d e n a b l e t h e m t o u n d e r s t a n d t h e i r p r o b l e m s b e t t e r a n d a c h i e v e t h e i r g o a l s h a d b e e n h e i g h t e n e d , s h e w a s a l s o m u c h m o r e i n t e r e s t e d i n b e i n g i n v o l v e d i n e d u c a t i n g p h y s i c i a n s a n d o t h e r m e m b e r s o f t h e h e a l t h c a r e t e a m w i t h w h o m s h e w o r k e d r e g a r d i n g n e w t h e o r i e s o f m o t o r c o n t r o l a n d m o t o r l e a r n i n g a n d a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f c l i e n t s w i t h n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t s . A t t h e c o n c l u s i o n o f h e r g r a d u a t e p r o g r a m , C a i t l i n h a d h e r fi r s t c h i l d a n d s h e a n d D a v e r e t u r n e d t o t h e m i d w e s t w h e r e h e h a d c h o s e n a f a m i l y p r a c t i c e g r o u p w i t h w h o m h e w i s h e d t o a f fi l i a t e . C o n c u r r e n t l y , C a i t l i n w a s o f f e r e d a j o i n t p o s i t i o n a t a l o c a l u n i v e r s i t y a n d a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r w h e r e s h e h a d w o r k e d p r i o r t o g r a d u a t e s c h o o l . S o , a s a n e w m o t h e r w i t h a f o u r - m o n t h o l d c h i l d , C a i t l i n a s s u m e d a h a l f - t i m e a d j u n c t f a c u l t y p o s i t i o n a n d a h a l f - t i m e " r e s e a r c h c l i n i c a l s p e c i a l i s t " p o s i t i o n a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r . A t t h e c e n t e r , C a i t l i n h a d w a s g i v e n r e s p o n s i b i l i t y f o r d e v e l o p i n g n e w c l i n i c a l r e s e a r c h i n i t i a t i v e s a n d f o r d i r e c t i n g o n g o i n g r e s e a r c h e f f o r t s a m o n g t h e t h e r a p y s t a f f a t t h e c e n t e r i n a d d i t i o n t o s o m e p a t i e n t c a r e 9 3 r e s p o n s i b i l i t i e s . N o t s u r p r i s i n g l y , t h i s b e c a m e a y e a r t h a t C a i t l i n d e s c r i b e d a s h e r " h a r d - t i m e " y e a r . S h e s a i d t h a t w h e n s h e r e t u r n e d t o t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s h e g o t a " r e p u t a t i o n " a s s o m e o n e w h o w a s i n t e r e s t e d i n c h a l l e n g i n g a n d c h a n g i n g i d e a s a m o n g t h e p r o f e s s i o n a l s a t t h a t f a c i l i t y . I n s o m e c a s e s t h i s w a s " . . . r e a l u n c o m f o r t a b l e . . . b e c a u s e p e o p l e d o n ' t a l w a y s l i k e t h e n e w c o n c e p t s — - t h e y d o n ' t l i k e c h a n g e o r c h a l l e n g e " ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 4 ) . C a i t l i n f o u n d t h a t g e t t i n g r e s e a r c h a n d e d u c a t i o n a l e f f o r t s o f f t h e g r o u n d a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r w a s m u c h m o r e d i f fi c u l t t h a n a n t i c i p a t e d a n d s h e w a s a l s o s u r p r i s e d a t h o w m u c h w o r k a n d t i m e w e n t i n t o p u t t i n g t o g e t h e r n e w c o u r s e s a n d s y l l a b i f o r h e r u n i v e r s i t y t e a c h i n g p o s i t i o n . T h e s e d i f fi c u l t i e s c o m p o u n d e d w i t h e f f o r t s a t l e a r n i n g t o b e a m o t h e r l e d , a f t e r a y e a r , t o h e r c o n s i d e r a t i o n a n d e x a m i n a t i o n o f o t h e r p r a c t i c e a l t e r n a t i v e s t h a t w o u l d p e r m i t h e r t o c o n t i n u e h e r c a r e e r i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d p u r s u e a r e a s o f p r o f e s s i o n a l i n t e r e s t b u t t h a t w o u l d a l s o a l l o w h e r m o r e fl e x i b i l i t y a n d n o r m a l i t y i n h e r s c h e d u l e a t h o m e . C a i t l i n h a d b e c o m e a w a r e o f K a y a n d D o n ' s c l i n i c t h r o u g h a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t w i t h w h o m s h e h a d w o r k e d a t t h e r e h a b c e n t e r . T h i s t h e r a p i s t , J a n e t , n o w w o r k i n g w i t h K a y a n d D o n , t a l k e d w i t h C a i t l i n a b o u t t h e c o m m u n i t y r e - e n t r y a p p r o a c h a n d a c t i v i t i e s a t t h e c l i n i c a n d t h e a d v a n t a g e s o f w o r k i n g w i t h a s m a l l a n d s u p p o r t i v e p r o b l e m s o l v i n g t e a m . I n a d d i t i o n , C a i t l i n h a d k n o w n K a y w h e n s h e ( K a y ) w a s s t i l l a t t h e r e h a b c e n t e r a n d s h e h a d e n j o y e d h e r p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n s w i t h K a y d u r i n g t h a t t i m e . T h r o u g h d i s c u s s i o n s w i t h K a y , C a i t l i n r e a l i z e d t h a t b y c o n t r a c t i n g s e r v i c e s t o t h i s c l i n i c ( b e c o m i n g a c l i n i c a s s o c i a t e ) s h e c o u l d b e a f f o r d e d s e v e r a l 9 4 t h i n g s t h a t s h e h a d b e e n s e e k i n g i n h e r p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l l i f e : ( a ) s h e c o u l d g a i n t h e fl e x i b i l i t y a n d c o n t r o l o f s e t t i n g h e r s c h e d u l e a r o u n d h e r d a y c a r e a r r a n g e m e n t s a n d i n t e r m i t t e n t t e a c h i n g r e s p o n s i b i l i t i e s a t t h e u n i v e r s i t y , ( b ) s h e c o u l d h a v e m o r e t i m e w i t h p a t i e n t s ( 5 0 m i n u t e t o h o u r l o n g t r e a t m e n t s e s s i o n s ) t o b e i n v o l v e d i n t h e e d u c a t i o n a l a s p e c t s o f t r e a t m e n t p r o g r a m m i n g t o w h i c h s h e w a s s o c o m m i t t e d , ( c ) s h e c o u l d p a r t i c i p a t e w i t h a s m a l l a n d e x p e r i e n c e d t e a m o f h e a l t h p r o f e s s i o n a l s w h o h e l d t h e s a m e e n l a r g e d a n d e x t e n d e d v i e w o f r e h a b i l i t a t i o n t h a t e m b r a c e d t h e p a t i e n t ' s l i f e n e e d s a s d e t e r m i n a n t s o f t r e a t m e n t a n d t h a t h a d e m e r g e d f o r h e r o v e r t h e p a s t f e w y e a r s , ( d ) s h e c o u l d c o n t i n u e t o b e i n v o l v e d i n c l i n i c a l r e s e a r c h e f f o r t s a s s h e d e s i r e d b a s e d o n h e r o w n t i m e a n d i n c l i n a t i o n , ( e ) s h e c o u l d h a v e i n c r e a s e d a u t o n o m y a n d i n d e p e n d e n c e i n t e r m s o f h e r o w n P T e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t p l a n n i n g . T h i s o p p o r t u n i t y s e e m e d t o o g o o d t o p a s s u p a n d i n 1 9 8 7 C a i t l i n l e f t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r a n d b e g a n w o r k i n g a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . o n a p a r t - t i m e b a s i s . A f t e r a b r i e f h i a t u s f r o m h e r a c a d e m i c p o s i t i o n ( a r o u n d t h e t i m e o f t h e b i r t h o f h e r s e c o n d c h i l d ) s h e r e s u m e d h e r p a r t - t i m e t e a c h i n g f o r o n e t o t w o s e m e s t e r s e a c h y e a r a t t h e l o c a l u n i v e r s i t y . T h r o u g h o u t t h e t i m e t h i s s t u d y w a s b e i n g c o m p l e t e d , C a i t l i n w o r k e d a p p r o x i m a t e l y 1 5 - 2 0 h o u r s p e r w e e k i n t h e c l i n i c . S h e c o n t i n u e d t o b e i n v o l v e d i n p r o f e s s i o n a l s p e a k i n g a n d i n s e r v i c e e d u c a t i o n f o r o t h e r t h e r a p i s t s a n d h e a l t h p r o f e s s i o n a l s o n a r e g u l a r b a s i s m a k i n g p r e s e n t a t i o n s f o r l o c a l g r o u p s a s w e l l a s a t n a t i o n a l a n d i n t e r n a t i o n a l c o n f e r e n c e s . C a i t l i n r e m a i n s c o m m i t t e d t o m a i n t a i n i n g h e r i n v o l v e m e n t i n c l i n i c a l p r a c t i c e , 9 5 t e a c h i n g , a n d r e s e a r c h a n d i n 1 9 9 3 s h e w a s c e r t i fi e d a s o n e o f f e w e r t h a n 5 0 c l i n i c a l s p e c i a l i s t s i n N e u r o l o g i c P h y s i c a l T h e r a p y b y t h e A m e r i c a n B o a r d o f P h y s i c a l T h e r a p y S p e c i a l t i e s . S u s a n l s j t o r y S u s a n i s a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t w h o c a m e t o w o r k i n t h e c l i n i c fi r s t o n a p a r t - t i m e b a s i s i n 1 9 8 7 a n d w a s " r e c r u i t e d " i n t h e s a m e f a s h i o n d e s c r i b e d f o r m a n y o f t h e o t h e r t h e r a p i s t s - t h r o u g h w o r d o f m o u t h i n r e s p o n s e t o a p a r t i c u l a r c l i e n t n e e d a n d s t a f f r e c o m m e n d a t i o n . A t t h a t t i m e , a p a t i e n t w i t h c h a l l e n g i n g s w a l l o w i n g p r o b l e m s d u e t o n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t w a s r e c e i v i n g s e r v i c e s a t t h e c l i n i c . T h e o t h e r s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t a t t h e c l i n i c , B a r b , h a d n o t h a d a l o t o f e x p e r i e n c e w o r k i n g w i t h s u c h p r o b l e m s a n d s u g g e s t e d t o K a y t h a t t h e y m i g h t w a n t t o s e e i f S u s a n c o u l d w o r k w i t h t h i s p a r t i c u l a r c l i e n t s i n c e s h e h a d a w e a l t h o f e x p e r i e n c e w i t h s u c h p r o b l e m s . A s S u s a n p u t i t , T h e r e w a s k i n d o f a c h a l l e n g i n g c a s e , a n d B a r b d i d n ' t f e e l c o m f o r t a b l e , a n d s o , K a y a n d I m e t a n d I t o o k t h a t c a s e . . . a n d t h e n , k i n d o f , t h e r e s t i s h i s t o r y . . . . I s t a r t e d t o t a k e m o r e a n d m o r e a s t h e n e e d a r o s e . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 2 ) T o d a y , a s i s t h e c a s e f o r m a n y o t h e r c l i n i c a s s o c i a t e s , S u s a n w o r k s p a r t - t i m e a t t h i s c l i n i c a n d p a r t - t i m e f o r a n o t h e r r e h a b i l i t a t i o n g r o u p i n t h e a r e a t h a t s e r v e s h o m e - b a s e d c l i e n t s i n a d d i t i o n t o c a r i n g f o r h e r i n f a n t d a u g h t e r . S u s a n ' s j o u r n e y t o t h e c l i n i c m i m i c s t h a t o f s e v e r a l o t h e r t h e r a p i s t s , i n c l u d i n g C a i t l i n , i n s o f a r a s s h e fi r s t w o r k e d i n a l a r g e u n i v e r s i t y h o s p i t a l a n d t h e n a l a r g e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r . S h e , l i k e 9 6 t h e o t h e r s , u l t i m a t e l y b e c a m e d i s e n c h a n t e d w i t h t h e " p o l i t i c s " a n d t r a n s i e n c e o f s t a f f i n t h o s e i n s t i t u t i o n s a n d e m i g r a t e d t o a s m a l l e r c l i n i c a l p r a c t i c e . S u s a n g r a d u a t e d f r o m t h e s a m e m i d w e s t e r n u n i v e r s i t y a s C a i t l i n w i t h a m a j o r i n p s y c h o l o g y a n d s p e e c h a n d h e a r i n g s c i e n c e s . D u r i n g h e r s e n i o r y e a r s h e c o m p l e t e d a c l i n i c a l e x p e r i e n c e i n a s p e c i a l c l i n i c f o r t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h a p h a s i a w h i c h s p a r k e d h e r i n t e r e s t i n p u r s u i n g g r a d u a t e w o r k i n s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g y . S u s a n r e c e i v e d a s c h o l a r s h i p a n d c o m p l e t e d t h e r e q u i s i t e t w o y e a r s o f g r a d u a t e w o r k a n d a c l i n i c a l e x t e r n s h i p i n a P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n D e p a r t m e n t o f t h e u n i v e r s i t y h o s p i t a l . O n c e c e r t i fi e d a s a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t , S u s a n s t a y e d a t t h e u n i v e r s i t y h o s p i t a l f o r a f e l l o w s h i p y e a r . S h e r e c a l l e d h e r g r a d u a t e a n d f e l l o w s h i p e x p e r i e n c e s a s a t i m e o f l e a r n i n g a n d e x c i t e m e n t : T h a t ' s w h e r e I r e a l l y g o t i n t r o d u c e d t o T B I [ t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y ] a n d e n c e p h a l o p a t h y a n d I s a w a l o t o f r e a l l y d i f f e r e n t t h i n g s . . . a n d b e c a u s e I w a s t h e n e w k i d o n t h e b l o c k , t h e y t h r e w m e i n t o e v e r y t h i n g a n d i t w a s a r e a l l y g o o d t r a i n i n g g r o u n d . I t w a s a w e s o m e . I j u s t l o v e d i t . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 2 ) A f t e r t h r e e y e a r s a t t h e u n i v e r s i t y h o s p i t a l , h o w e v e r , s h e l e f t t o f o l l o w u p o n a " r e a l l y n e a t o p p o r t u n i t y " a t t h e s a m e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r w h e r e K a y , D o n , a n d C a i t l i n h a d w o r k e d . U l t i m a t e l y , S u s a n w o r k e d a t t h e c e n t e r f o r s i x y e a r s b e f o r e l e a v i n g t o w o r k p a r t - t i m e w i t h t h e s m a l l e r r e h a b i l i t a t i o n g r o u p s w i t h w h o m s h e n o w w o r k s . W h i l e a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r , S u s a n b e c a m e t h e B r a i n I n j u r y S p e c i a l i s t a n d i n t h a t r o l e s h e s u p e r v i s e d g r a d u a t e s t u d e n t s , c l i n i c a l f e l l o w s , a n d a l l s t a f f m e m b e r s w h o w o r k e d w i t h p a t i e n t s w i t h 9 7 h e a d i n j u r y a n d b r a i n d a m a g e . I t w a s d u r i n g h e r t i m e a t t h e c e n t e r t h a t S u s a n fi r s t b e g a n t o s e e a f e w c l i e n t s f o r K a y a n d D o n a t t h e i r r e q u e s t . S u s a n s a i d h e r m o v e t o l e a v e t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r w a s p r e c i p i t a t e d a n d h a s t e n e d b y a d m i n i s t r a t i v e d i c t u m s a n d p r a c t i c e s a t t h e i n s t i t u t i o n t h a t r e s u l t e d i n t h e l o s s o f m a n y " s e a s o n e d t h e r a p i s t s " a n d s t a f f i n h e r d e p a r t m e n t : T h i n g s w e r e g e t t i n g r e a l l y p o l i t i c a l l y m e s s y . . . W e l o s t n i n e o u t o f t e n [ s p e e c h ] t h e r a p i s t s w i t h i n a s i x - m o n t h p e r i o d o f t i m e . A n d t h e y k e p t h i r i n g n e w g r a d s a n d I j u s t d i d n ' t l i k e t h e p h i l o s o p h y o f n o t t r y i n g t o m a i n t a i n s o m e s e a s o n e d t h e r a p i s t s . . . s o I w a s n ' t h a p p y w i t h t h a t . S o I d e c i d e d . . . l l o v e d w o r k i n g h e r e . . . . ( S . 7 / 2 8 / 9 4 , p . 3 ) T h u s , S u s a n f o u n d a h a v e n a t J o n e s a n d T h o m p s o n a n d w i t h t h e o t h e r s m a l l r e h a b i l i t a t i o n p r o v i d e r s w i t h w h o m s h e w o r k s . S h e i s a b l e t o h a v e s o m e c o n t r o l o v e r t h e n u m b e r o f h o u r s t h a t s h e w o r k s a s s h e j u g g l e s p r o f e s s i o n a l a n d p e r s o n a l / f a m i l y r e s p o n s i b i l i t i e s ; s h e i s a b l e t o c o n t i n u e h e r w o r k w i t h c l i e n t s w i t h b r a i n o r h e a d i n j u r y ; a n d s h e i s a b l e t o w o r k w i t h a s m a l l c a d r e o f d e d i c a t e d a n d e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t s w h o s h a r e h e r e n t h u s i a s m f o r l e a r n i n g a n d f o c u s i n g r e h a b i l i t a t i o n e f f o r t s o n t h e n e e d s o f p a t i e n t s i n t h e i r e v e r y d a y l i v e s o u t s i d e o f h e a l t h c a r e i n s t i t u t i o n s . C l i e n t S t o r i e s l o h n a n d D i a n e J o h n i s a c l i e n t w h o w a s f o l l o w e d b y C a i t l i n i n t e r m i t t e n t l y t h r o u g h o u t t h e c o u r s e o f m y s t u d y . J o h n ' s w i f e , D i a n e , w a s a l s o 9 8 s e e i n g K a y d u r i n g t h i s t i m e f o r c o u n s e l i n g s e r v i c e s r e l a t e d t o J o h n ' s i m p a i r m e n t s a n d t h e i n fl u e n c e o f t h o s e o n t h e i r l i v e s . I t e l l t h e s t o r y o f J o h n a n d D i a n e t o g e t h e r s i n c e t h i s i s h o w t h e y c a m e t o m e ; t h a t i s , I l e a r n e d o f J o h n ' s s t o r y a n d h i s l i f e w i t h D i a n e l a r g e l y d u r i n g a n i n t e r v i e w w i t h t h e t w o o f t h e m . N o t o n l y a r e t h e i r s t o r i e s o f i n t e r e s t b u t t h e w a y t h a t t h e y i n t e r a c t e d a r o u n d a n d t h r o u g h t h e t e l l i n g o f t h e s e s t o r i e s i s i l l u m i n a t i n g a n d i s , p e r h a p s , s o m e t h i n g t h a t d e s c r i b e s t h e i r p a s t a n d c u r r e n t r e l a t i o n s h i p a s m u c h a s t h e i r s t o r i e s d o . D u r i n g t h e i n t e r v i e w I a s k e d J o h n t o t e l l m e a b i t a b o u t h i s l i f e o v e r t h e p a s t t e n y e a r s o r s o . J o h n p a u s e d a n d t h e n s t a r t e d t h i s c o n v e r s a t i o n b y l y r i c a l l y ( h a l f s i n g i n g ) r e c i t i n g a p o e m t h a t I c o u l d n ' t m a k e o u t o n t h e a u d i o t a p e i n i t ' s e n t i r e t y b e c a u s e o f h i s s l i g h t l y s l u r r e d a n d s o m e t i m e s h a l t i n g s p e e c h . I t w e n t s o m e t h i n g l i k e , " I w a s a p o e t , I w a s a p i c k e r , I w a s a . . . . " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) . D i a n e , w h o o f t e n p i c k e d u p t h e c o n v e r s a t i o n f o r J o h n a s h e l a b o r e d t o fi n d w o r d s t o e x p r e s s h i s t h o u g h t s , i n t e r r u p t e d a t t h i s p o i n t a n d t o l d m e a b o u t J o h n ' s p a s t l i f e . S h e s a i d t h a t w h e n s h e m e t J o h n , a p p r o x i m a t e l y s e v e n y e a r s a g o w h e n h e w a s 2 9 , h e w a s w o r k i n g a s a s e l f - e m p l o y e d s i g n m a k e r . B e f o r e t h a t h e w a s i n t h e A i r F o r c e a f t e r h i g h s c h o o l a n d h e a l s o d i d s o m e " w a n d e r i n g a r o u n d t h e c o u n t r y " w i t h s o m e f r i e n d s . T h e n h e g o t i n v o l v e d i n s o m e b a n d s a n d , a c c o r d i n g t o D i a n e , " . . . h e w a s a v e r y g o o d s i n g e r " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) A t t h i s p o i n t i n t h e c o n v e r s a t i o n J o h n s t a r t e d s i n g i n g " S c a r a m o u c h e " a s D i a n e c o n t i n u e d t o t a l k . S h e s a i d t h a t d u r i n g h i s w a n d e r i n g y e a r s h e h a d a m a r r i a g e t h a t d i d n ' t w o r k . I n 1 9 7 8 J o h n l e f t t h e A i r F o r c e a n d t h e n h a d a m o t o r c y c l e a c c i d e n t a r o u n d t h a t t i m e w h i c h d i d n o t l e a v e h i m w i t h a n y f o c a l n e u r o l o g i c d e fi c i t s a c c o r d i n g t o t h e p h y s i c i a n s w h o 9 9 e v a l u a t e d h i m . I n 1 9 8 3 , h o w e v e r , w h i l e i n C o l o r a d o w i t h h i s f r i e n d s f r o m t h e b a n d t h a t h e h a d b e e n p l a y i n g w i t h , h e h a d t w o s e i z u r e s . W h e n t h e s e i z u r e s w e r e i n v e s t i g a t e d b y m e d i c a l p e r s o n n e l t h e y d i s c o v e r e d t h e p r e s e n c e o f a n A s t r o c y t o m a i n t h e f r o n t o - t e m p o r a l l o b e o f h i s b r a i n . A n a s t r o c y t o m a i s a m a l i g n a n t b r a i n t u m o r w h i c h r e q u i r e d s u r g i c a l r e s e c t i o n o f t h e t u m o r a n d a c o u r s e o f m a x i m u m d o s e r a d i a t i o n t h e r a p y i n f o l l o w - u p . S i n c e J o h n d i d n o t h a v e a n y h e a l t h i n s u r a n c e a t t h e t i m e , h e r e t u r n e d t o h i s h o m e t o w n i n M i c h i g a n w h e r e a n e u r o s u r g e o n w h o k n e w t h e f a m i l y d o n a t e d h i s s e r v i c e s f o r t h e fi r s t s u r g e r y . C o n c u r r e n t l y , J o h n ' s f r i e n d s i n C o l o r a d o d i d a b e n e fi t c o n c e r t f o r h i m t o r a i s e m o n e y t o o f f s e t s o m e o f t h e o t h e r m e d i c a l e x p e n s e s t h a t w o u l d b e i n c u r r e d a s a r e s u l t o f J o h n ' s i l l n e s s . D i a n e s a i d t h a t J o h n c a m e t h r o u g h t h i s fi r s t s u r g e r y w e l l a n d w a s p l a y i n g b a s k e t b a l l a f e w d a y s a f t e r h e g o t o u t o f t h e h o s p i t a l . J o h n a d d e d e m p h a s i s t o t h i s r e m a r k - " . . . a c o u p l e o f h o u r s — h o u r s " a f t e r t h e s u r g e r y I w a s o u t p l a y i n g b a s k e t b a l l . " D i a n e c o r r e c t e d h i s r e m a r k - - " . . . a f t e r h e w a s o u t o f t h e h o s p i t a l . . . " - a n d w e n t o n t o t a l k a b o u t s o m e o f J o h n ' s d i s a b i l i t i e s a f t e r t h e fi r s t c r a n i o t o m y ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) . J o h n d i d n o t h a v e a n y m a j o r m o t o r p r o b l e m s a f t e r t h i s s u r g e r y b u t , a c c o r d i n g t o D i a n e , h e w a s " . . . n e v e r a v e r y g o o d o r g a n i z e r . . . " t h e r e a f t e r : I c a n ' t s a y h e w a s c h a o t i c , b u t t h e r e w e r e j u s t a l o t o f l o o s e e n d s . . . h a d h e a d i n j u r y b e e n a b i g g e r fi e l d t h e n , h e m i g h t h a v e g o t t e n s o m e o r g a n i z a t i o n a l h e l p . B e c a u s e i f y o u l o o k a t h i s l i f e f r o m ' 8 3 o n — i t w a s v e r y c h a o t i c . H e ' s d i s a g r e e i n g w i t h m e . . . . ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) 1 0 0 J o h n w a s m u m b l i n g s o m e t h i n g t h a t I c o u l d n ' t m a k e o u t a n d s h a k i n g h i s h e a d . D i a n e , l o o k i n g d i r e c t l y a t J o h n n o w , a t t e m p t e d t o c l a r i f y w h a t s h e m e a n t f o r b o t h J o h n a n d m e : " H e w a s j u s t n e v e r s u c c e e d i n g . H e w a s n e v e r g e t t i n g e s t a b l i s h e d i n s p e c i fi c j o b s " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) . W i t h t h i s , J o h n b e g a n t o s i n g a n i m a t e d l y a g a i n , s n a p p i n g h i s fi n g e r s — " I w a s t h e k i n d o f g u y w h o c o u l d n e v e r s e t t l e d o w n . . . " . D i a n e q u i c k l y a d d e d " . . . b u t s e e , o n c e w e m e t , I m e a n , h e l o v e d b e i n g s e t t l e d d o w n . H e a b s o l u t e l y l o v e d i t . " J o h n s m i l e d a n d a g r e e d : " Y e a h , I ' m l u c k y . I t w a s a n i c e c h a n g e o f p a c e - a n d i t w a s n i c e t o b e w i t h s o m e b o d y t h a t r e s p e c t e d m e a n d c a r e d f o r w h a t I w a s d o i n g " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) . A l t h o u g h D i a n e h a d , a t t h i s p o i n t , s h a r e d m u c h o f J o h n ' s p a s t h i s t o r y w i t h m e , s h e fi r s t m e t J o h n a f t e r h i s i n i t i a l d i a g n o s i s w i t h a b r a i n t u m o r a n d h i s fi r s t s u r g e r y . S h e t a l k e d a b o u t h o w s h e c a m e t o fi n d o u t a b o u t J o h n ' s m e d i c a l h i s t o r y w h e n t h e y w e r e g e t t i n g t o k n o w e a c h o t h e r . T h e y w e r e " s w a p p i n g s t o r i e s " a b o u t t h e i r l i v e s a n d t h e i r j o b s . W h e n J o h n f o u n d o u t t h a t D i a n e w o r k e d a t a c o m m u n i t y r e - e n t r y r e h a b i l i t a t i o n f a c i l i t y ( p a r t o f a l a r g e r e h a b i l i t a t i o n n e t w o r k ) f o r p h y s i c a l l y h a n d i c a p p e d i n d i v i d u a l s , h e t h e n s h a r e d h i s " s e c r e t " w i t h h e r . A s s h e c o n t e m p l a t e d t h i s s e c r e t , t h e i r g r o w i n g l o v e f o r e a c h o t h e r , a n d t h e i r d e c i s i o n t o g e t m a r r i e d s h e w a s s c a r e d . T h r o u g h h e r w o r k a s a l i v i n g s k i l l s a s s i s t a n t a t t h e r e h a b i l i t a t i o n f a c i l i t y s h e h a d s e e n m a n y i n d i v i d u a l s w i t h h e a d i n j u r i e s a n d b r a i n t u m o r s a n d h a d e n c o u n t e r e d , fi r s t h a n d , t h e t y p e o f p h y s i c a l d i s a b i l i t y a n d l o s s o f f u n c t i o n t h a t c a n a r i s e f r o m s u c h p r o b l e m s , n o t t o m e n t i o n t h e c o g n i t i v e c h a n g e a n d e m o t i o n a l a n g u i s h t h a t m a n y o f 1 0 1 t h e c l i e n t s a t t h e f a c i l i t y e n d u r e d . A n d D i a n e k n e w t h a t r e c u r r e n c e o f J o h n ' s t u m o r w a s a d i s t i n c t p o s s i b i l i t y . A s s h e p u t i t , I t w a s k i n d o f f r i g h t e n i n g . B u t w e k i n d o f w e n t i n t o i t a n d i n t h e b a c k o f m y m i n d I k n e w i t w a s a p o s s i b i l i t y . B u t i t w a s a l s o o n e o f t h o s e t h i n g s w h e r e y o u w e r e j u s t k i n d o f h o o k e d ( l a u g h i n g s o f t l y ) . . . y o u h a d t o d o w h a t y o u h a d t o d o . S o , I ' m n o t t h e w o r r y i n g t y p e a n d w e j u s t d e c i d e d w e w o u l d d e a l w i t h i t i f , a n d w h e n , i t c a m e i n t o o u r l i v e s . ( D . 4 / 1 / 9 2 , p . 2 ) I n J a n u a r y o f 1 9 9 1 , i t d i d . J o h n a n d D i a n e d e s c r i b e d t h e r e c u r r e n c e o f J o h n ' s t u m o r e i g h t y e a r s a f t e r t h e o r i g i n a l t u m o r w a s r e s e c t e d a n d a b o u t t w o y e a r s a f t e r J o h n a n d D i a n e w e r e m a r r i e d . T o w a r d t h e e n d o f t h e 1 9 8 0 ' s J o h n h a d r e t u r n e d t o s c h o o l a n d h a d o b t a i n e d a n a s s o c i a t e s d e g r e e i n v i d e o p r o d u c t i o n . S u b s e q u e n t l y h e b e g a n w o r k i n g a s a v i d e o g r a p h e r p r o d u c i n g e d u c a t i o n a l v i d e o t a p e s f o r v a r i o u s c o m p a n i e s . B u t i n l a t e 1 9 9 0 , J o h n w a s " l a i d o f f ' a n d , a c c o r d i n g t o D i a n e , h i s s u b s e q u e n t j o b s e a r c h w a s " r e a l l y h a p h a z a r d . " C o n c u r r e n t l y , D i a n e n o t i c e d t h a t J o h n ' s d r i v i n g w a s w o r s e n i n g b u t e v e r y t i m e s h e m e n t i o n e d s o m e t h i n g t o J o h n a b o u t h i s d r i v i n g s h e w a s a c c u s e d o f " b i t c h i n g . " T h e r e w e r e i n c r e a s i n g n u m b e r s o f i n c i d e n t s l i k e t h i s o v e r t h e n e x t f e w m o n t h s a n d D i a n e s a i d t h e " t e n s i o n w a s b u i l d i n g " b e t w e e n t h e m t o t h e p o i n t w h e r e t h e y w e r e " l o s i n g p e r s p e c t i v e . . . " D i a n e a d d e d t h a t J o h n a l s o s t a r t e d t o g e t " . . . c l u m s i e r — h e w a s b u m p i n g i n t o w a l l s a l o t " 0 / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 3 ) . N o t l o n g a f t e r t h e s e c h a n g e s w e r e n o t e d , J o h n w a s i n a m i n o r c a r a c c i d e n t . H e w a s w a i t i n g t o t u r n l e f t a t a n i n t e r s e c t i o n . A c a r o p p o s i t e h i m p r o c e e d e d t h r o u g h a g r e e n l i g h t a n d w h e n J o h n t u r n e d 1 0 2 l e f t h e c l i p p e d t h e t a i l e n d o f t h e c a r . A l t h o u g h t h e r e w e r e n o i n j u r i e s a s a r e s u l t o f t h e a c c i d e n t , J o h n ' s c a r h a d t o g o i n t o t h e " s h o p " f o r r e p a i r s . O n e w e e k l a t e r , w h e n J o h n w a s d r i v i n g a r e n t a l c a r ( b e c a u s e t h e i r c a r w a s s t i l l i n t h e s h o p ) , J o h n h a d a n o t h e r a c c i d e n t . H e w a s c o m i n g u p o v e r a r i s e a n d t w o c a r s w e r e s t o p p e d a s t h e y p r e p a r e d t o m a k e l e f t t u r n s . J o h n r e a r - e n d e d t h e s e c a r s a n d i n t h e p r o c e s s h i t h i s h e a d o n t h e w i n d s h i e l d . F o r D i a n e , t h i s w a s " . . . j u s t t o o m u c h u t o o c l o s e " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 3 ) . J o h n u n d e r w e n t a C A T s c a n ( c o m p u t e r i z e d t o m o g r a p h y o f t h e b r a i n ) t o l o o k f o r a n y p o t e n t i a l d a m a g e f r o m t h e a c c i d e n t . A c c o r d i n g t o D i a n e , w h e n t h e d o c t o r ' s o f fi c e c a l l e d b a c k w i t h t h e r e s u l t s t h e y h a d . . . b o t h g o o d n e w s a n d b a d n e w s . N o f u r t h e r f r o n t a l d a m a g e f r o m h i t t i n g h i s h e a d n b u t — t h e r e w a s s o m e s e v e r e s w e l l i n g a n d a n i n c r e a s e d m a s s i n t h e b r a i n . . . w a s , k i n d o f , h o w t h e y p u t i t . A n d t h e y s a i d c o m e i n a f t e r 5 : 0 0 t o m o r r o w ( c h u c k l i n g k n o w i n g l y ) - i t ' s l i k e , o k a y , n o b o d y g o e s t o t h e d o c t o r ' s o f fi c e a f t e r 5 : 0 0 . S o t h a t w a s , k i n d o f , a s u r e s i g n . ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 3 ) T h e y r e c a l l e d t h e d a y t h e y " g o t t h e n e w s " - M a y l , l 9 9 l - a l m o s t o n e y e a r b e f o r e t h i s i n t e r v i e w . D i a n e s a i d t h a t a t t h a t t i m e " . . . w e w e r e g i v e n a q u o t e o f 4 - 6 m o n t h s [ f o r J o h n t o l i v e ] w i t h o u t s u r g e r y a n d a y e a r o r t w o w i t h s u r g e r y . . . s o , w e , l i k e a n y b o d y e l s e , c h o s e t o e x t e n d l i f e " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 3 ) . D u r i n g o n e o f h i s t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n , J o h n t a l k e d w i t h h e r a b o u t t h e n e u r o s u r g e o n ' s " p r e s c r i p t i o n " f o r J o h n w h e n t h e t u m o r r e c u r r e n c e w a s d e t e c t e d . A c c o r d i n g t o J o h n , t h e p h y s i c i a n h a d s a i d 1 0 3 ' G e t o u t a n d e n j o y l i f e — d o s o m e t h i n g y o u ' v e a l w a y s w a n t e d t o d o . . . . u h , t a k e e v e r y d a y o n e a t a t i m e . . . . g e t o u t a n d d o s o m e t h i n g y o u w a n t t o d o . ‘ S o , w i t h i n a d a y , I w a s s i t t i n g i n l a s V e g a s d r o p p i n g q u a r t e r s i n t o t h e s l o t m a c h i n e s . ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p . 2 ) C a i t l i n r e s p o n d e d w i t h a s m i l e : " Y o u t o o k t h a t l i t e r a l l y . " A n d J o h n r e p l i e d , " O h , I t o o k h i m v e r y l i t e r a l l y . . . w i t h i n h a l f a d a y . . . . " a n d h e p r o c e e d e d w i t h a n e x p a n d e d d e s c r i p t i o n o f h i s t r i p t o L a s V e g a s w h i c h c o n c l u d e d w i t h t h e f o l l o w i n g a d v i c e d i r e c t e d t o w a r d C a i t l i n : " D o n ' t w a s t e t i m e i f y o u r d o c t o r s a y s g e t o u t t h e r e . . . ( s l u r r e d a n d t r a i l i n g o f f ) " ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p . 2 ) . J o h n h a d a n o t h e r c r a n i o t o m y w i t h t u m o r r e s e c t i o n i n J u n e o f t h a t y e a r a n d t h e n u n d e r w e n t a c o u r s e o f c h e m o t h e r a p y f o r a f e w m o n t h s . B e c a u s e o f t h e s i d e e f f e c t s o f t h e c h e m o t h e r a p y , h o w e v e r , b o t h J o h n a n d D i a n e e l e c t e d t o d i s c o n t i n u e t h i s u n p l e a s a n t t h e r a p y b e f o r e t h e f u l l c o u r s e w a s c o m p l e t e d . F o l l o w i n g t h e s e c o n d s u r g e r y , J o h n w a s l e f t w i t h s o m e p h y s i c a l , f u n c t i o n a l , a n d c o g n i t i v e d e fi c i t s b u t h e w a s n o t b e i n g a c t i v e l y s e e n b y a n y r e h a b i l i t a t i o n s p e c i a l i s t s . D i a n e , h o w e v e r , h a d b e g u n c o u n s e l i n g w i t h K a y t o h e l p h e r d e a l w i t h i s s u e s t h a t s u r r o u n d e d J o h n ' s e m e r g i n g d i s a b i l i t y a n d p o o r p r o g n o s i s . A s D i a n e s h a r e d r e p o r t s w i t h K a y a b o u t J o h n ' s d e c l i n i n g f u n c t i o n a n d c o n c e r n s a b o u t h i s s a f e t y i n a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g ( A D L ) , K a y e n c o u r a g e d D i a n e t o a s k J o h n ' s p r i m a r y p h y s i c i a n f o r a r e f e r r a l f o r a p h y s i c a l t h e r a p y e v a l u a t i o n . N o t l o n g a f t e r w a r d s , i n l a t e J u l y 1 9 9 1 , J o h n w a s fi r s t s e e n b y C a i t l i n a n d f r o m t h i s p o i n t o n t h e i r s t o r i e s m e r g e . 1 0 4 A t t h e t i m e o f J o h n ' s i n i t i a l e v a l u a t i o n , C a i t l i n f o u n d t h a t J o h n s h o w e d m o d e r a t e w e a k n e s s a n d l o s s o f c o o r d i n a t i o n i n h i s l e f t a r m a n d l e g w i t h n o t a b l e n e g l e c t o f h i s l e f t s i d e , a c c e n t u a t e d b y a l e f t v i s u a l fi e l d d e fi c i t . H e h a d s o m e s l i g h t b a l a n c e d e fi c i t s i n s t a n d i n g a n d a n a b n o r m a l g a i t ( w a l k i n g ) p a t t e r n t h a t g r e w i n c r e a s i n g l y u n s t a b l e a s h e w a l k e d a n y d i s t a n c e a n d b e c a m e f a t i g u e d . C a i t l i n n o t e d s o m e c o g n i t i v e d e fi c i t s a s w e l l t h a t w e r e s u b s e q u e n t l y e v a l u a t e d f u r t h e r a n d c o n fi r m e d b y D o n f o l l o w i n g a f u l l n e u r o p s y c h o l o g i c a l s c r e e n i n g i n A u g u s t a n d S e p t e m b e r 1 9 9 1 . I n b r i e f , J o h n s h o w e d s o m e d i s t r a c t i b i l i t y a n d i m p u l s i v i t y a n d d e m o n s t r a t e d a l i m i t e d a w a r e n e s s o f h i s d e fi c i t s w i t h p o o r s e l f - r e p o r t o f h i s f u n c t i o n a l a b i l i t i e s a n d d i s a b i l i t i e s . T h e w r i t t e n s u m m a r y o f fi n d i n g s b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t s u g g e s t t h e s e v e r i t y o f J o h n ' s p e r c e p t u a l a n d c o g n i t i v e d e fi c i t s w h i c h w e r e s u p e r i m p o s e d o v e r h i s p h y s i c a l d e fi c i t s a t t h a t t i m e : T h e r e s u l t s o f t e s t i n g s h o w e d h i m t o b e p r o f o u n d l y i m p a i r e d i n a l l t e s t s e m p h a s i z i n g p a t t e r n a n a l y s i s , s e q u e n c i n g , c o n c e n t r a t i o n a n d v i s u a l m e m o r y . l a n g u a g e f u n c t i o n s w e r e l e s s i m p a i r e d . . . [ b u t ] t h e t e s t s u s e d d i d n o t r e q u i r e t h e p a t i e n t t o e n g a g e i n e x t e n d e d l o g i c a l t h i n k i n g o r t o a n a l y z e c o m p l e x l a n g u a g e p a t t e r n s . I n m y o p i n i o n , t h e p a t i e n t c a n b e e x p e c t e d t o h a v e d i f fi c u l t y m a k i n g s o u n d j u d g m e n t s r e g a r d i n g s a f e t y h a z a r d s . H e w i l l a l s o c o n t i n u e t o h a v e p r o b l e m s c o r r e c t l y a s s e s s i n g n o n - v e r b a l a n d s u b t l e e m o t i o n a l a s p e c t s o f i n t e r p e r s o n a l e x c h a n g e s . T h e d e fi c i t s s e e n a p p e a r t o m a k e a n y c o n s i s t e n t , t i m e l y , a n d a c c u r a t e p r o b l e m s o l v i n g i m p o s s i b l e . ( D , C l i n i c R e p o r t , 9 / 3 0 / 9 1 , p . 4 ) D o n a d d e d t h a t t h e s e d e fi c i t s s u g g e s t e d t h a t J o h n ' s r e t u r n t o h i s p r e v i o u s v o c a t i o n a l a c t i v i t i e s w o u l d b e c l o s e t o i m p o s s i b l e a n d t h a t " c o m p e t i t i v e e m p l o y m e n t i n a n y fi e l d " w o u l d b e u n l i k e l y . H e a l s o 1 0 5 s t a t e d t h a t t h e p r o g n o s i s f o r c o g n i t i v e r e t r a i n i n g w a s n o t g o o d ( a l t h o u g h t h e y w o u l d i n s t i t u t e a t r i a l o f t h i s t h e r a p y ) b e c a u s e o f t h e " p r o f o u n d n a t u r e o f [ J o h n ' s ] d e fi c i t s a n d a n a p p a r e n t o r g a n i c i n a b i l i t y t o f u l l y c o m p r e h e n d t h e i r s i g n i fi c a n c e " ( D , C l i n i c R e p o r t , 9 / 3 0 / 9 1 , p . 4 ) . T h e p e r v a s i v e n e s s o f t h e s e c h a n g e s , i n p a r t i c u l a r J o h n ' s d i f fi c u l t i e s i n p r o b l e m s o l v i n g , f o l l o w - t h r o u g h , a n d r e c o g n i t i o n a n d a c c e p t a n c e o f h i s d i s a b i l i t i e s , b e c o m e a p p a r e n t a s w e f o l l o w J o h n ' s c o u r s e o f t h e r a p y w i t h C a i t l i n . C a i t l i n d e s c r i b e d h e r e a r l y e n c o u n t e r s a n d w o r k w i t h J o h n d u r i n g h i s t h e r a p y : A t fi r s t , I t h i n k h e w a s a b i t r e l u c t a n t t o h a v e a n y i n t e r v e n t i o n . . . a n d t h e n , u m , o n c e h e c a m e i n h e t h o u g h t t h i s w a s g r e a t . . . I t h i n k i t w a s a r e a l g o o d s o c i a l o u t l e t f o r h i m a s w e l l a s h e r e a l i z e d t h a t h e c o u l d g e t a r o u n d b e t t e r t h a n h e t h o u g h t . T h e d i f fi c u l t p a r t i n t h e fi r s t c o u p l e o f w e e k s w i t h h i m w a s i d e n t i f y i n g h i s d e fi c i t s — b e c a u s e h e r e a l l y d o e s n ' t s e e h i s d e fi c i t s a n d m i n i m i z e s w h a t h e d o e s h a v e . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 2 ) C a i t l i n w e n t o n t o e x p l a i n , h o w e v e r , t h a t J o h n d i d r e a l l y w e l l d u r i n g h i s fi r s t m o n t h o r s o o f t h e r a p y a n d t h e y b o t h e n j o y e d t h e i r w o r k t o g e t h e r - " . . . t h e fi r s t m o n t h w a s v e r y p o s i t i v e a n d w e s a w s o m e n i c e g a i n s . " D u r i n g t h i s t i m e a l t h o u g h C a i t l i n ' s ( a n d D i a n e ' s ) c o n c e r n s w e r e l a r g e l y a b o u t J o h n ' s s a f e t y i n w a l k i n g , J o h n w a s m o s t c o n c e r n e d a b o u t t h e l o s s o f s o m e o f h i s fi n e m o t o r f u n c t i o n i n h i s h a n d a n d l e f t a r m . S o a t t h e o u t s e t , C a i t l i n w a s f a c e d w i t h t h e n e e d f o r b a l a n c i n g t h e p a t i e n t ' s n e e d s a n d g o a l s w i t h t h o s e o f t h e t h e r a p i s t ( a n d , i n t h i s c a s e , t h e w i f e ) — t h e n e e d t o b r i n g t h e s e t h i n g s t o g e t h e r i n a m a x i m a l l y t h e r a p e u t i c r e g i m e n . C a i t l i n a n d J o h n ' s w o r k t o n e g o t i a t e t h e n a t u r e o f h i s t h e r a p y i n t h e c l i n i c a n d h o m e w i l l b e d e s c r i b e d i n d e t a i l s h o r t l y . 1 0 6 C a i t l i n w e n t o n t o e x p l a i n t h a t a f t e r a n i n i t i a l m o n t h o f g a i n s f o r J o h n i n p h y s i c a l t h e r a p y , h e b e g a n t o s h o w a g r a d u a l d e c l i n e i n f u n c t i o n . D u r i n g t h a t s e c o n d m o n t h . . . h e s t a r t e d t o g r a d u a l l y g o d o w n h i l l . . . a n d h e h a s a r e a l h a r d t i m e d e a l i n g w i t h t h e r e a l i t y o f t h e t u m o r g r o w i n g a n d a s h e s t a r t e d t o l o s e f u n c t i o n i t w a s r e a l l y t o u g h t o w o r k w i t h h i m b e c a u s e h e w a s r e a l l y a n g r y . ( C . 3 / 3 0 / 9 2 , p . 2 ) C a i t l i n s a i d t h a t d u r i n g t h i s t i m e o c c a s i o n a l l y J o h n w o u l d t r y t o h i t o r g r a b h e r a r m . S u c h c o m b a t i v e n e s s i s n o t u n c o m m o n i n p a t i e n t s w i t h c e r t a i n t y p e s o f h e a d i n j u r y o r b r a i n i n j u r y . J o h n w o u l d a l s o b e a b u s i v e t o h i s o w n a r m w h i c h h e w o u l d t h r o w a r o u n d i n d i s g u s t w h e n i t w o u l d n ' t d o s o m e t h i n g h e w a n t e d t o d o . I t w a s d u r i n g t h i s d i f fi c u l t p e r i o d t h a t C a i t l i n a p p r e c i a t e d t h e r e l a t i o n s h i p t h a t t h e y h a d d e v e l o p e d d u r i n g t h e fi r s t m o n t h o f t h e r a p y : " I ' m s o g l a d t h a t I h a d t h a t fi r s t m o n t h w i t h h i m b e c a u s e I t h i n k t h a t h e t r u s t e d m e a n d t r u s t e d m y j u d g m e n t " ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 2 ) . S h e s i n c e r e l y f e l t J o h n ' s f r u s t r a t i o n s d u r i n g t h i s d i f fi c u l t t i m e a n d w a s a b l e t o t a l k t o h i m a b o u t t h e m d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s : " . . . [ h e ] k e p t w a i t i n g f o r a r e s u r g e n c e - h e t h o u g h t h e w a s i n P T t o g e t b e t t e r - a n d I w i s h e d h e h a d b e e n t o o , b u t u n f o r t u n a t e l y t h e t u m o r w a s g r o w i n g " ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 2 ) . A f t e r t h i s e a r l y p e r i o d o f d e c l i n e , J o h n ' s f u n c t i o n s e e m e d t o l e v e l o f f d u r i n g t h e l a t e F a l l o f 1 9 9 1 . C a i t l i n e x p l a i n e d t h a t o n c e J o h n h a d s e e m e d t o s t a b i l i z e a n d w a s f u n c t i o n a l , i n d e p e n d e n t , a n d s a f e i n h i s a m b u l a t i o n a n d a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g , s h e k n e w t h a t s h e n e e d e d t o d i s c h a r g e J o h n f r o m r e g u l a r t h e r a p y s e r v i c e s i n e a r l y D e c e m b e r . 1 0 7 O n c e h e r e a c h e d t h a t p o i n t , i t w a s a h a r d d e c i s i o n t o s a y - - ' J o h n , I r e a l l y d o n ' t t h i n k y o u ' r e g o i n g t o b e n e fi t f r o m t h e r a p y a n y m o r e u a n d I ' d l i k e t o f o l l o w y o u u p i f a n y p r o b l e m s c o m e u p a n d s e e y o u o n c e e v e r y f o u r t o s i x w e e k s . ‘ ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 3 ) A f t e r d i s c h a r g e , h o w e v e r , C a i t l i n e x p l a i n e d t h a t J o h n w o u l d s t i l l c a l l h e r a t t h e o f fi c e a t l e a s t o n c e p e r w e e k " . . . j u s t t o ( l a u g h i n g ) s o c i a l l y c h e c k i n a n d b r i n g u p n e w p r o b l e m s a n d a s k f o r d i f f e r e n t t h i n g s a t h o m e . " T h i s c h e c k i n g i n d o e s n o t s e e m u n u s u a l c o n s i d e r i n g t h e o p e n a n d t r u s t i n g r e l a t i o n s h i p t h a t h a d b e e n d e v e l o p e d b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n . C a i t l i n h a d b e c o m e h i s h e a l t h p r o f e s s i o n a l c o n s u l t a n t a n d c o n v e r s a n t a n d s h e , a l o n e , a p p e a r e d t o b e t h e o n e p e r s o n w i t h w h o m h e f e l t a b l e t o t a l k h o n e s t l y a b o u t s o m e o f h i s p r o b l e m s a n d t o a s k f o r h e l p . I n r e s p o n s e t o h i s c a l l s , s h e a s k e d N i n a , a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t , t o j o i n t h e " t e a m " a n d v i s i t J o h n ' s h o m e t o a s s e s s h i s n e e d s a n d p r o v i d e a d a p t i v e e q u i p m e n t t h a t w o u l d a i d h i m i n c o m p l e t i n g h i s n o r m a l d a i l y t a s k s . C a i t l i n d i d n o t s e e J o h n a g a i n u n t i l F e b r u a r y o f 1 9 9 2 a f t e r a p e r i o d o f r e g r e s s i o n d u r i n g w h i c h J o h n h a d a n u m b e r o f s e r i o u s f a l l s , o n e o f w h i c h ( i n l a t e J a n u a r y ) r e s u l t e d i n s e v e r e c o n t u s i o n s t o h i s l e f t r i b c a g e a n d a r m w i t h p e r s i s t e n t p a i n t h a t b e g a n t o l i m i t h i s a c t i v i t i e s a t h o m e . B o t h J o h n a n d D i a n e d i s c u s s e d t h i s i n c i d e n t w i t h C a i t l i n w h o r e c o m m e n d e d t h a t J o h n fi r s t s e e a p h y s i c i a n t o e n s u r e t h a t t h e r e w e r e n o f r a c t u r e s o r o t h e r s e r i o u s i n j u r i e s s u s t a i n e d i n t h e f a l l . T h e r e w e r e n o n e . B u t w h e n t h e s h o u l d e r a n d a r m p a i n a n d l i m i t a t i o n o f m o v e m e n t c o n t i n u e d , C a i t l i n b e c a m e v e r y c o n c e r n e d a b o u t t h i s a n d f e l t t h a t i t w o u l d b e i m p o r t a n t t o r e i n s t i t u t e t h e r a p y . S h e e x p l a i n e d t o 1 0 8 m e , w i t h s o m e d i s t r e s s , h o w s h e h a d t o w o r k t o c o n v i n c e J o h n ' s p r i m a r y p h y s i c i a n t o r e i n s t a t e t h e r a p y o n a s h o r t t e r m b a s i s : I t [ t h e a r m p a i n a n d l i m i t a t i o n ] w a s a f f e c t i n g e v e r y t h i n g h e d i d ; i t w a s a f f e c t i n g h i s s l e e p , i t w a s a f f e c t i n g h i s A D L ' s , a n d I r e a l l y h a d t o d o a s e l l j o b t o h i s p r i m a r y p h y s i c i a n . I t o l d h i m I j u s t w a n t e d t o g e t h i m o u t o f t h e p a i n - z o n e a n d t e a c h h i m h o w t o m a n a g e h i s s h o u l d e r o n h i s o w n a g a i n — j u s t f o r a s h o r t t i m e - h e l i t e r a l l y s a i d t o m e . . . ' W e l l , y o u k n o w h e ' s t e r m i n a l . ‘ I s a i d , I k n o w t h a t , b u t w e ' r e t a l k i n g a b o u t q u a l i t y o f l i f e h e r e a n d h e s a i d ' W e l l , w h y d o n ' t y o u j u s t s l i n g t h e a r m — I m e a n , i f i t c a u s e s h i m p a i n , w h y d o n ' t w e j u s t s l i n g i t . ‘ A n d , a a a a h ( w i t h f r u s t r a t i o n ) , I w a s f u r i o u s , y o u k n o w , a n d I s a i d t h e r e i s n o r e a s o n t o d o t h a t a n d i f y o u w o r k i t t o t a l l y t o t h e p o i n t o f a f r o z e n s h o u l d e r , n o t o n l y c o u l d h e g o i n t o a r e fl e x s y m p a t h e t i c d y s t r o p h y [ b o t h a r e d e b i l i t a t i n g p r o b l e m s ] b u t , y o u k n o w , i t ' s g o i n g t o a f f e c t e v e r y t h i n g h e d o e s , i t ' s g o n n a b e p a i n f u l a l l t h e t i m e , a n d t h e r e ' s n o r e a s o n t h a t h e s h o u l d h a v e t o l o s e a l l t h a t r a n g e [ o f m o t i o n ] a n d f u n c t i o n . I s a i d — I ' m n o t t a l k i n g a b o u t l o n g - t e r m i n t e r v e n t i o n — I ' m j u s t t a l k i n g a b o u t f o u r t o s i x w e e k s o f h i m g e t t i n g s e r i o u s a b o u t m a n a g e m e n t a n d s e e i n g t h e r e s u l t s a n d b e i n g a b l e t o d o t h i s o n h i s o w n . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 3 ) T h i s e x t e n d e d q u o t a t i o n s p e a k s t o t h e s t r e n g t h o f t h e p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p t h a t h a d d e v e l o p e d b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n i n a r e l a t i v e l y b r i e f p e r i o d a n d a l s o d e m o n s t r a t e s t h e c o m m i t m e n t t o c l i e n t a d v o c a c y t h a t C a i t l i n a n d o t h e r s t a f f i n t h i s c l i n i c h a v e a d o p t e d . T h i s h i s t o r i c a l v i g n e t t e b r i n g s u s t o t h e t i m e w h e n J o h n , D i a n e , a n d C a i t l i n ' s s t o r i e s b e g a n t o c o - m i n g l e w i t h m y o w n . I fi r s t o b s e r v e d a n d v i d e o t a p e d t h e r a p y s e s s i o n s i n e a r l y M a r c h , 1 9 9 2 a f t e r C a i t l i n h a d r e s u m e d t h e r a p y w i t h J o h n t o t r y a n d h e l p h i m t o o v e r c o m e h i s c u r r e n t p r o b l e m s w i t h p a i n , i n c r e a s i n g s p a s t i c i t y , a n d l o s s o f f u n c t i o n o f h i s l e f t s h o u l d e r , a r m a n d h a n d . A t t h a t t i m e C a i t l i n 1 0 9 w a s s e e i n g J o h n t w i c e w e e k l y a n d I w a s a b l e t o a t t e n d o n e h o u r - l o n g t h e r a p y s e s s i o n p e r w e e k f o r fi v e w e e k s u n t i l J o h n w a s d i s c h a r g e d f r o m t h i s p a r t i c u l a r c o u r s e o f t h e r a p y . I t w a s d u r i n g t h e s e v i d e o t a p e d s e s s i o n s t h a t I w a s a b l e t o d o c u m e n t a n d m o r e i n t i m a t e l y e x p l o r e t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n a s t h e y c o — c o n s t r u c t e d w h a t t h e r a p y w a s i n t h e c o n t e x t o f t h e c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g a r t i c u l a t e d b y C a i t l i n a n d o t h e r c l i n i c a s s o c i a t e s . I n t e r l u d e T h e fi r s t p h a s e o f m y s t u d y w a s c o n d u c t e d i n 1 9 9 2 w i t h d a t a a n a l y s i s c o n t i n u i n g t h r o u g h 1 9 9 3 . I n 1 9 9 4 , I b e g a n a s e c o n d p h a s e o f t h e s t u d y . T h e s e c o n d p h a s e w a s d i r e c t e d a t f o l l o w i n g t w o a d d i t i o n a l c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y w h o w e r e w o r k i n g w i t h C a i t l i n . T h i s a l l o w e d m e t o i n v e s t i g a t e t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s w i t h m o r e t h a n o n e c l i e n t . F u r t h e r m o r e , a d d i t i o n a l d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s p r o v i d e d a n o p p o r t u n i t y t o e x a m i n e e m e r g e n t a s s e r t i o n s f r o m t h e fi r s t s t u d y i n t h e c o n t e x t o f o t h e r c l i e n t e x p e r i e n c e s a t J o n e s a n d T h o m p s o n . B y t h e t i m e I r e s u m e d d a t a c o l l e c t i o n i n M a r c h 1 9 9 4 , J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . h a d m o v e d f r o m t h e i r f o r m e r c l i n i c s i t e t o a l o c a t i o n a c r o s s t h e s t r e e t . T h i s m o v e o c c u r r e d i n l a t e 1 9 9 2 a n d a c c o r d i n g t o t h e s t a f f w a s a w e l c o m e c h a n g e s i n c e t h e n e w c l i n i c s i t e p r o v i d e d s e v e r a l d e s i r a b l e f e a t u r e s : ( a ) e a s i e r a c c e s s f o r c l i e n t s a s t h e y m o v e d t o a n d f r o m t h e r a p i s t o f fi c e s , ( b ) c l i n i c o f fi c e s w h i c h w e r e m o r e c l o s e l y n e s t e d s o t h a t t h e r a p i s t - t h e r a p i s t c o m m u n i c a t i o n w a s e n h a n c e d , ( c ) t h e a d d i t i o n o f a t e a m c o n f e r e n c e r o o m , ( ( 1 ) a P T - O T a r e a t h a t w a s w i t h i n t h e m a i n c l i n i c s u i t e a n d t h a t i n c l u d e d a p r i v a t e , " q u i e t " t r e a t m e n t b o o t h , a n d ( e ) t h e o p p o r t u n i t y t o d e t e r m i n e c e r t a i n l 1 0 a s p e c t s o f t h e c l i n i c d e c o r w h i c h t h e y f e l t w o u l d b e h e l p f u l t o c l i e n t s ( e . g . , l e s s " b u s y " w a l l p a p e r , a n d c h a n g e s i n c a r p e t i n g t o e a s e m o b i l i t y f o r c l i e n t s w h o n e e d e d a s s i s t i v e d e v i c e s a n d w h e e l c h a i r s t o a m b u l a t e ) . T h e l a y o u t o f t h e c l i n i c s u i t e a n d t h e P T - O T a r e a i n t h i s n e w c l i n i c s i t e i s s h o w n i n F i g u r e 6 a n d F i g u r e 7 . T h e b u i l d i n g i n w h i c h t h e c l i n i c w a s l o c a t e d w a s a r e l a t i v e l y s m a l l , c e d a r s i d e d p r o f e s s i o n a l o f fi c e b u i l d i n g n e s t l e d i n a w o o d e d r a v i n e . S e v e r a l t h e r a p i s t s r e m a r k e d o n h o w t h e y f e l t t h e n e w l o c a t i o n w a s m o r e c a l m i n g a n d s o o t h i n g f o r b o t h t h e m a n d t h e i r c l i e n t s . M o s t o f t h e c l i n i c o f fi c e s h a d e x p a n s i v e w i n d o w s t h a t l o o k e d o u t i n t o w o o d e d a r e a s a n d p r o v i d e d s o f t , n a t u r a l l i g h t t h r o u g h o u t t h e d a y . O f i n t e r e s t t o m e w a s t h a t , i n s p i t e o f t h e c h a n g e o f v e n u e , t h e p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n i n t h e w a i t i n g r o o m , r e c e p t i o n a r e a s , c l i n i c h a l l w a y s , a n d o f fi c e s r e m a i n e d r e m a r k a b l y s i m i l a r . T h e m a i n c h a n g e I n o t i c e d w a s t h a t C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s n o l o n g e r h a d t o t r a v e l d o w n a c o r r i d o r t o a s e p a r a t e c l i n i c s u i t e f o r t h e i r t h e r a p y s e s s i o n s . T h e s i m i l a r i t i e s i n t h e s e p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n i n a d i f f e r e n t c l i n i c s e t t i n g a n d a c r o s s a s p a n o f t w o y e a r s t i m e s u g g e s t e d t h a t m y o b s e r v a t i o n s f r o m t h e fi r s t p h a s e o f t h e s t u d y d i d , i n f a c t , r e fl e c t c u l t u r a l n o r m s f o r a c t i o n f o r t h i s g r o u p o f c l i n i c i a n s . \ a e e g r a A r m ' ) I ( ' I ' ) ( - ' l ’ l _ o t S I t n e h m t t a o e o r B ‘ e r e a e i — I y p r a g \ r , l ‘ \ h c T fi e e r i ‘ f A l p l ) o C g o e a ( k c , l r c i f f O r r o W l a e s v i l e o i b k i W y a h P M \ t n c i n d a l r i t u n B a E / r / I J t / " e s r — c i , c o S / ) y n g - o e o y D p o l c A r o ( a i r l m e I m 1 I R 0 [ * — A O r E O O n / o u h g e f e _ i / e c ) n N y i c O t h ( s t fi l _ f P i p e c y O O o a _ a e W R w l / 0 l r e ) y \ k a r K o ( W e l c a fi i c f o O A I I \ \ - e f m c n n o o o e r m t s o e o C a H r e t u O S e R C R R S p e e c h / / L a n g . P a t h o l o g ' O f fi c e 0 0 O c c u p a t i o n a l I D S F i l e S t o r a g e 0 6 1 0 0 0 1 1 1 \ E i g u r e fi . L a y o u t o f C l i n i c S u i t e , S e c o n d C l i n i c S i t e . ( N o t t o s c a l e . ) e l b a T \ c i n i l C d n o c e S . a e g r l - n l O i o l o l t o S R “ . e A t n e . . g m a r t d a o . t e * . S . s r i a t S g n l i o l o l t o S R O I p r T y p a r e h T l a n o i t a p u I I m J c h t o o c O - y i B p e t e g a l l fi b b l n n e r e a a h o m T T t T K L I I e . l a ) / a e r A y a r T a e c l r a i e c t a s y s v h o i r P P t \ l . a t o N ( k r w \ r l u . o l O g e t W a H i i F S S t o r a g e M a t / N M a t 1 1 2 E q u i p m e n t 1 1 3 D a t a c o l l e c t i o n f o r t h e s e c o n d p h a s e o f t h e s t u d y e x t e n d e d f o r s i x m o n t h s b e t w e e n M a r c h 1 9 9 4 a n d S e p t e m b e r 1 9 9 4 . I t w a s d u r i n g t h i s t i m e t h a t I m e t M a r c i a a n d B i l l a n d i t i s t o t h e i r s t o r i e s t h a t I n o w t u r n . M a r c i a I fi r s t m e t M a r c i a i n M a y 1 9 9 4 w h e n s h e b e g a n a c o u r s e o f p h y s i c a l t h e r a p y w i t h C a i t l i n b e c a u s e o f r e s i d u a l b a l a n c e a n d f u n c t i o n a l p r o b l e m s r e s u l t i n g f r o m a h e a d i n j u r y a l m o s t e l e v e n m o n t h s e a r l i e r . M a r c i a ' s q u i c k w i t a n d u p b e a t d e m e a n o r b e l i e d h e r 7 3 y e a r s a n d t h e s u b s t a n t i a l m e d i c a l a n d p h y s i c a l d i f fi c u l t i e s s h e h a d e n c o u n t e r e d i n t h e p a s t y e a r . A m o t h e r o f t h r e e g r o w n c h i l d r e n a n d p r o u d g r a n d m o t h e r t o s e v e r a l g r a n d c h i l d r e n , M a r c i a w a s , i n h e r o w n w o r d s , a " r e t i r i n g " o w n e r o f a d i r e c t s a l e s c o s m e t i c s b u s i n e s s a t t h e t i m e o f h e r a c c i d e n t . B o t h M a r c i a a n d h e r h u s b a n d , a r e t i r e d p o s t a l w o r k e r , h a d f o u n d t h a t t h e y b o t h p r e f e r r e d " s e m i — r e t i r e m e n t " t o f u l l r e t i r e m e n t a f t e r m o r e t h a n 3 0 y e a r s o f w o r k i n g a n d t h e y c o n t i n u e d t o k e e p a c t i v e i n t h e c o m m u n i t y t h r o u g h s o m e p a i d w o r k a n d o t h e r c h u r c h - r e l a t e d o r s e r v i c e c o m m i t m e n t s . F o r M a r c i a , t h i s m e a n t c o n t i n u i n g t o d a b b l e i n s a l e s a t t h e r e q u e s t o f l o n g - t i m e c l i e n t s a n d f r i e n d s . I n a d d i t i o n , s h e s e r v e s o n t h e B o a r d o f D i r e c t o r s f o r s o m e c o m m u n i t y a g e n c i e s a n d i s a t e l e p h o n e v o l u n t e e r f o r a l o c a l c r i s i s l i n e . F o r J a c k , M a r c i a ' s h u s b a n d , s e m i - r e t i r e m e n t m e a n t w o r k i n g a s a c a s h i e r a t a n e a r b y c o n f e r e n c e h o t e l a n d e n j o y i n g t r a v e l d u r i n g t h e w i n t e r t o t h e i r c o n d o m i n i u m i n T e x a s . B o t h J a c k a n d M a r c i a w e r e a v i d g o l f e r s . M a r c i a r e c o u n t e d s o m e o f t h e e v e n t s a r o u n d t h e a c c i d e n t i n J u n e 1 9 9 3 t h a t r e s u l t e d i n h e r h e a d i n j u r y a n d l o s s o f c o n s c i o u ' s n e s s , a l 1 4 f r a c t u r e o f h e r l e f t f e m u r , a n d s o m e j a w a n d n e c k d y s f u n c t i o n . I n d o i n g s o , s h e w a r n e d m e t h a t s h e c o u l d n o t r e c a l l m u c h a b o u t t h e a c c i d e n t s p e c i fi c a l l y a n d s a i d t h a t h e r m e m o r y s i n c e t h e a c c i d e n t h a d b e e n a f f e c t e d : " W e l l , I c a n t e l l y o u a b o u t i t b e c a u s e s o m e o n e t o l d m e , b u t , s e e , I d i d n ' t k n o w w h a t h a p p e n e d " ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 3 ) . I t w a s j u s t a n o t h e r S a t u r d a y a n d M a r c i a a n d J a c k w e r e o u t d o i n g " l i t t l e e r r a n d s " w h e n t h e y w e r e h i t h e a d o n b y a n o t h e r c a r t r a v e l i n g a t a b o u t 4 5 m i l e s p e r h o u r a s i t s w e r v e d t o m i s s a c a r s i t t i n g i n a c e n t e r t u r n i n g l a n e o f a b u s y t h o r o u g h f a r e . B o t h s h e a n d h e r h u s b a n d w e r e i n j u r e d i n t h e a c c i d e n t a n d w e r e t r a n s p o r t e d t o a l o c a l h o s p i t a l . H e r h u s b a n d s u s t a i n e d m u l t i p l e c o n t u s i o n s a n d a s e v e r e f a c i a l l a c e r a t i o n t h a t r e q u i r e d " . . . s o m e t h i n g l i k e 1 7 0 s t i t c h e s o r s o m e t h i n g " ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 3 ) . H e l a t e r r e q u i r e d s u r g e r y f o r a v i s i o n p r o b l e m r e l a t e d t o t h e i n j u r y . M a r c i a w a s u n c o n s c i o u s f o r t h r e e d a y s f o l l o w i n g t h e a c c i d e n t : I w a s j u s t o u t f o r t h r e e d a y s . I d i d n o t k n o w w h a t w e n t o n . P e o p l e t o l d m e t h e y c a m e t o s e e m e a n d I d i d n ' t a n s w e r a n d . . . t h e n t h e d o c t o r s a i d t o m e a f t e r w a r d s , ' W e l l , y o u k n o w y o u h a d a c o n c u s s i o n a n d y o u b a s i c a l l y w e r e u n c o n s c i o u s f o r a b o u t t h r e e d a y s ' . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 3 ) I n a d d i t i o n t o h e r l o s s o f c o n s c i o u s n e s s , a n d a s s o c i a t e d r e t r o g r a d e a n d a n t e r o g r a d e m e m o r y l o s s , M a r c i a a l s o s u s t a i n e d a l a c e r a t i o n o f h e r l e f t k n e e a n d a s e r i o u s f r a c t u r e o f t h e l e f t f e m u r . M a r c i a ' s c a p a c i t y f o r s l i g h t l y s a t i r i c a n d w i t t y r e p a r t e e a n d h e r p e n c h a n t f o r u s e o f r e p o r t e d s p e e c h i n h e r s t o r y t e l l i n g b e c o m e a p p a r e n t i n h e r » d e s c r i p t i o n o f h e r f r a c t u r e a n d h o w i t w a s m a n a g e d m e d i c a l l y . 1 1 5 W e l l , D r . D a v i s s h o w e d m e t h e x - r a y s . . . y o u k n o w h o w t h e y a l w a y s s h o w y o u x - r a y s a n d y o u h a v e n ' t t h e s l i g h t e s t i d e a w h a t y o u ' r e s e e i n g ? ( c h u c k l i n g ) H e s a i d ' y o u s e e h e r e ' ( p o i n t i n g ) a n d I s a i d ' y e a h , I s e e a p i c t u r e u p t h e r e a n d i t d o e s n ' t m e a n a t h i n g t o m e . ‘ A n d h e s a i d b a s i c a l l y m y f e m u r b o n e w a s n ' t f r a c t u r e d - i t w a s s h a t t e r e d . T h a t i t s o r t o f b l e w a p a r t . . . m o r e l i k e p i e c e s r a t h e r t h e n a s i n g l e b r e a k S o t h e y p u t a r o d f r o m m y k n e e t o m y h i p a n d t h e n w a t c h e d a s t h a t w a s fi l l i n g i n w i t h . . . h e s a i d ' s e e h o w w o n d e r f u l t h a t ' s fi l l i n g i n ? ‘ ( s m i l i n g a t m e a n d l o o k i n g p u z z l e d ) I s a i d , ' y e a h , I g u e s s 5 0 ' . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 4 ) M a r c i a r e p o r t e d t h a t s h e s t a y e d i n a n a c u t e c a r e h o s p i t a l " w h e r e t h e y d i d t h e s u r g e r y " f o r a b o u t 1 0 d a y s a f t e r t h e a c c i d e n t . F o l l o w i n g t h a t s h e w a s t r a n s f e r r e d t o a n o t h e r h o s p i t a l f o r " a c o u p l e o f w e e k s " w h e r e s h e w a s a d m i t t e d t o a n i n p a t i e n t r e h a b i l i t a t i o n u n i t w h i l e s h e l e a r n e d t o g e t a r o u n d w i t h t h e a i d o f a w a l k e r . A f t e r d i s c h a r g e f r o m t h e h o s p i t a l , M a r c i a c o n t i n u e d p h y s i c a l t h e r a p y o n a n o u t p a t i e n t b a s i s f o r a f e w m o n t h s . I n h e r o u t p a t i e n t t h e r a p y , t h e f o c u s a t t h a t t i m e w a s o n i m p r o v i n g t h e r a n g e o f m o t i o n a n d s t r e n g t h i n M a r c i a ' s l e f t l e g w i t h a g o a l o f l e a r n i n g t o w a l k w i t h t h e u s e o f a c a n e i n s t e a d o f a w a l k e r . S o M a r c i a w a s n o s t r a n g e r t o p h y s i c a l t h e r a p y a n d I w a s i n t e r e s t e d i n h o w s h e c a m e t o b e r e f e r r e d t o t h i s p a r t i c u l a r c l i n i c f o r a d d i t i o n a l e v a l u a t i o n a n d t h e r a p y . M y q u e s t i o n t o M a r c i a a b o u t t h i s g e n e r a t e d a l e n g t h y , b u t r e v e a l i n g , s t o r y a b o u t t h e p e r s i s t e n c e a n d i n t e r f e r e n c e o f s u b t l e n e u r o l o g i c a l , s e n s o r y - p e r c e p t u a l , a n d c o g n i t i v e c h a n g e s i n p e o p l e ' s l i v e s f o l l o w i n g h e a d i n j u r y a n d c o n c u s s i o n . T h e c h a i n o f M a r c i a ' s r e f e r r a l t o t h e c l i n i c b e g a n w i t h h e r i n t e r n i s t w h o , a t a f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t a f t e r t h e a c c i d e n t , w a s i n q u i r i n g a b o u t h e r r e m a i n i n g s y m p t o m s . A s M a r c i a p u t i t , 1 1 6 . . . h e s a i d ' w h a t i s r e a l l y b o t h e r i n g y o u ? ’ a n d I s a i d ' W e l l , t h e f a c t t h a t I d o n ' t r e m e m b e r a n y t h i n g i s r e a l l y b o t h e r i n g m e ' . I s a i d t h a t ' s b o t h e r i n g m e m o r e t h a n t h e f a c t I c a n ' t w a l k . I d o n ' t l i k e b e i n g a n i d i o t . A n d I s a i d , i t ' s n o t j u s t t h a t I c a n ' t r e m e m b e r t h i n g s t h a t h a p p e n e d a t t h e t i m e o f t h e a c c i d e n t . . . I s a i d I j u s t f e e l l i k e I ' m l o s i n g i t . W h e n I ' m t a l k i n g w i t h s o m e o n e a l l o f a s u d d e n I d o n ' t k n o w w h a t I ' m t a l k i n g a b o u t . O r I ' l l s t a r t s o m e t h i n g a n d t h i n k ' w h a t t h e h e c k w a s I t a l k i n g a b o u t a g a i n ? ‘ I s a i d i t ' s j u s t r e a l l y a w f u l . . . a n d I h a v e w a r n e d p e o p l e w h o k n o w m e ( c h u c k l i n g ) . . . t h a t I a m g o i n g c r a z y s o i f I d o a n y o f t h i s s t u f f , y o u k n o w , t h e y c a n j u s t i g n o r e i t . S o I s a i d , I w o u l d l i k e t o k n o w , y o u k n o w , h o w m u c h o f a h e a d i n j u r y I h a d . A n d h e s a i d , ' w e l l , y o u h a d a c o n c u s s i o n . W h e n y o u r b r a i n g e t s s h a k e n a r o u n d i n y o u r h e a d y o u d o n ' t r e a l l y k n o w w h e r e i t g e t s h u r t . ‘ ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 5 ) O n s e v e r a l o c c a s i o n s i n t h i s t r a n s c r i p t a n d o t h e r s , M a r c i a d e s c r i b e s h e r s e l f a s a n " i d i o t " , " c r a z y " , o r " l o s i n g i t " w h e n s h e t r i e s t o e x p l a i n s o m e o f t h e m e m o r y , l a n g u a g e p r o c e s s i n g , a n d c o g n i t i v e a l t e r a t i o n s s h e i s e x p e r i e n c i n g . T h e s e a r e n ' t u n c o m m o n d e s c r i p t i o n s u s e d b y i n d i v i d u a l s w i t h p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e f o l l o w i n g h e a d i n j u r y . N o r a r e t h e y u n w a r r a n t e d p e r c e p t i o n s o r f e e l i n g s s i n c e m a n y p a t i e n t s l i k e M a r c i a a r e t o l d t h e y ' r e " j u s t fi n e " o r " d o i n g w e l l " w h e n t h e y a r e a c u t e l y a w a r e t h a t t h e y a r e n o t f u n c t i o n i n g a t a l l l i k e t h e y ' u s e d t o o r w a n t t o . T h e e n d r e s u l t o f M a r c i a ' s c o n v e r s a t i o n w a s a r e f e r r a l t o a n e u r o l o g i s t f o r f u r t h e r e v a l u a t i o n a l t h o u g h M a r c i a , i n h e r t y p i c a l l y e b u l l i e n t b u t s k e p t i c a l w a y , w a s n o t c o n v i n c e d a t fi r s t t h a t s u c h e v a l u a t i o n w o u l d b e h e l p f u l . I n r e s p o n s e t o h e r i n t e m i s t ' s s u g g e s t i o n t h a t s h e s e e a n e u r o l o g i s t , M a r c i a q u i p p e d , O k a y , s o t h e y c o u l d t e l l m y w h y I ' m c r a z y ? A n d w h a t a r e t h e y g o n n a d o a b o u t i t ? H e s a i d ' p r o b a b l y n o t h i n g . ‘ A n d I s a i d , t h a n k s a l o t , n e v e r m i n d , I w o n ' t g o t o t h e n e u r o l o g i s t . 1 1 7 ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 6 ) L a t e r M a r c i a c h a n g e d h e r m i n d , h o w e v e r , i n t h e f a c e o f p e r s i s t e n t a n d i n c r e a s i n g p r o b l e m s a s s h e b e c a m e m o r e a c t i v e a n d m o b i l e . W e l l , t h e n , a s I c o n t i n u e d h a v i n g . . . g e t t i n g u p a n d a r o u n d o n m y f e e t m o r e . . . i t b o t h e r e d m e t h a t I w a s s o t e r r i b l y d i z z y a n d t h a t I s t i l l k e p t h a v i n g t h e s e h o r r i b l e t h i n g s w i t h m y b r a i n . I d o n ' t k n o w w h a t t h e h e c k i t w a s . . . . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 6 ) M a r c i a w e n t t o s e e t h e n e u r o l o g i s t w h o c o n fi r m e d h e r d i a g n o s i s o f p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e w h i c h l o o s e l y d e fi n e s a c l u s t e r o f s i g n s a n d s y m p t o m s o f v a r y i n g i n t e n s i t y o f t e n s e e n i n p a t i e n t s a f t e r m o d e r a t e o r m i l d h e a d i n j u r y . D r . S t e v e n s , t h e n e u r o l o g i s t , r e c o m m e n d e d t h a t M a r c i a s e e t h e h e a d i n j u r y t e a m a t K a y a n d D o n ' s c l i n i c . I n r e s p o n s e t o t h i s r e c o m m e n d a t i o n M a r c i a p r o b e d , o n c e m o r e , a b o u t w h e t h e r t h e a c t i v i t i e s a t t h e c l i n i c w o u l d b e d i r e c t e d a t p r i m a r i l y d i a g n o s i s o r a t a c t u a l l y i m p r o v i n g h e r s i t u a t i o n a n d f u n c t i o n a l s t a t u s : I s a i d , o k a y , s o w h a t a r e t h e y g o n n a d o ? O t h e r t h a n m a y b e t e l l i n g m e w h y I ' m s o d i z z y o r w h y I c a n ' t t h i n k s t r a i g h t ? W h a t c a n t h e y r e a l l y d o a b o u t i t ? A n d h e [ D r . S t e v e n s ] s a i d t h e y h a v e a n u m b e r o f t h e r a p i s t s t h e r e a n d t h e y ' r e v e r y g o o d a n d h e s a i d ' I r e a l l y f e e l t h a t ' . . . h e s a i d , ' y o u k n o w , y o u c a n a l w a y s q u i t , b u t I t h i n k y o u ' l l r e a l l y fi n d t h a t t h e y g e t a t t h e r o o t o f y o u r p r o b l e m a n d h e l p y o u . ‘ A n d I s a i d O k a y , s o I c a m e h e r e . ( M , 6 / 3 0 / 9 5 , p . 7 ) M a r c i a w a s fi r s t s e e n a t t h e c l i n i c i n M a y o f 1 9 9 4 f o r a s e r i e s o f w h a t t h e c l i n i c i a n s a t t h e c l i n i c c a l l " s c r e e n s . " T h e s e s c r e e n i n g l 1 8 i n t e r v i e w s a n d e x a m i n a t i o n s a r e d e s i g n e d t o h e l p t h e c l i n i c i a n s , a l o n g w i t h t h e p a t i e n t , d e t e r m i n e t h e s p e c i fi c n a t u r e o f t h e p a t i e n t ' s c o n c e r n s a n d p r o b l e m s a n d p e r m i t t h e m t o d e s i g n a p r e l i m i n a r y t r e a t m e n t p l a n t o a d d r e s s t h o s e c o n c e r n s . B a s e d o n r e f e r r a l i n f o r m a t i o n f r o m t h e n e u r o l o g i s t , M a r c i a w a s s c h e d u l e d t o b e s e e n b y f o u r c l i n i c i a n s a s p a r t o f t h e s c r e e n i n g p r o c e s s : K a y , w h o c o n d u c t s m o s t " i n t a k e i n t e r v i e w s " f o r p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r y , D o n , t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t , S u s a n , a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t , a n d C a i t l i n , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t w i t h w h o m I w a s w o r k i n g . I n i t i a l s c r e e n i n g i n t e r v i e w s a n d e v a l u a t i o n s r e v e a l e d s e v e r a l a r e a s o f r e d u c e d f u n c t i o n f o r M a r c i a c o m p a t i b l e w i t h d i f f u s e c o r t i c a l i m p a i r m e n t a s s o c i a t e d w i t h p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e . T h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l s c r e e n i n d i c a t e d t h a t M a r c i a h a d s o m e d i s t u r b a n c e s o f a u d i t o r y a t t e n t i o n a n d m e m o r y w h i c h p r o d u c e d p r o b l e m s i n e n c o d i n g a n d r e t r i e v i n g a u d i t o r y i n f o r m a t i o n . F u n c t i o n a l l y , t h i s t r a n s l a t e d i n t o w o r d fi n d i n g a n d w o r d s u b s t i t u t i o n p r o b l e m s . I n a d d i t i o n s h e s h o w e d s o m e i m p a i r m e n t i n n o n - l a n g u a g e r e l a t e d f u n c t i o n s s u c h a s p a t t e r n r e c o g n i t i o n , p a t t e r n m a t c h i n g , a n d s e q u e n t i a l r e a s o n i n g t h a t c o u l d a c c o u n t f o r s o m e o f M a r c i a ' s r e p o r t e d d i f fi c u l t y i n o r g a n i z a t i o n a n d m a k i n g d e c i s i o n s . ( D , C l i n i c R e p o r t , 5 / 5 / 9 4 ) M a r c i a ' s p r e m o r b i d h i s t o r y d i d n o t s u g g e s t t h a t t h e s e w e r e s u b s t a n t i a l p r o b l e m s f o r h e r p r i o r t o t h e a c c i d e n t . B a s e d o n t h e s e fi n d i n g s , t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t s u g g e s t e d t h a t M a r c i a m i g h t b e n e fi t f r o m s o m e c o g n i t i v e r e t r a i n i n g a n d r e h a b i l i t a t i o n w h i c h i s t y p i c a l l y c a r r i e d o u t b y t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t . W h e n S u s a n , t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t , fi r s t s a w M a r c i a a f e w d a y s a f t e r t h e n e u r o p s y c h o l o g y s c r e e n , h e r fi n d i n g s 1 1 9 c o n c u r r e d w i t h t h o s e o f D o n . I n t h e c o u r s e o f t h e i n t e r v i e w , h o w e v e r , S u s a n f o u n d t h a t M a r c i a h a d a l r e a d y b e g u n t o " r e t r a i n " h e r s e l f . M a r c i a h a d d e v e l o p e d a c a l e n d a r p l a n n i n g s y s t e m a n d w a s u s i n g s o m e p e n c i l a n d p a p e r s t r a t e g i e s t o h e l p c o m p e n s a t e f o r h e r m e m o r y p r o b l e m s a n d i n c r e a s e h e r o r g a n i z a t i o n a l c o n t r o l . S h e w a s a l s o w o r k i n g a s a v o l u n t e e r o n a t e l e p h o n e c r i s i s l i n e w h i c h r e q u i r e d t h e k i n d o f c o g n i t i v e w o r k t h a t S u s a n s u g g e s t e d a s a t r e a t m e n t o p t i o n f o r M a r c i a : " I n v o l v e m e n t i n a c h a l l e n g i n g l a n g u a g e b a s e d a c t i v i t y t o l e a r n h o w t o c o m p e n s a t e f o r h i g h e r l e v e l w o r d fi n d i n g d e fi c i t s " ( S , C l i n i c R e p o r t , 5 / 9 / 9 4 ) . A s a r e s u l t o f t h e i n i t i a l s c r e e n , b o t h M a r c i a a n d S u s a n d e t e r m i n e d t h a t o n g o i n g r e g u l a r s p e e c h t h e r a p y s e s s i o n s d i d n o t s e e m i n d i c a t e d n o r w a s M a r c i a p a r t i c u l a r l y i n t e r e s t e d i n t h e m . T h e y a g r e e d t o g e t t o g e t h e r f o r a n o t h e r s e s s i o n , h o w e v e r , t o r e v i e w w h a t t h e t h e r a p i s t c a l l e d " e n c o d i n g a n d r e t r i e v a l s t r a t e g i e s " t h a t m i g h t h e l p M a r c i a w i t h h e r m e m o r y a n d o r g a n i z a t i o n . K a y , t h e s o c i a l w o r k e r , h a d d e t e c t e d M a r c i a ' s " p r a g m a t i c " a n d r e s u l t s o r i e n t e d p e r s o n a l s t y l e ( s o e v i d e n t i n e a r l i e r q u o t e s f r o m M a r c i a ) a t t h e t i m e o f h e r i n t a k e i n t e r v i e w . S h e w r o t e i n h e r i n i t i a l r e p o r t t h a t M a r c i a i s a v e r y p r a g m a t i c w o m a n . I f t h e t e a m h a s s p e c i fi c i n t e r v e n t i o n s t h a t o f f e r a p o s s i b i l i t y o f r e d u c i n g h e r s y m p t o m s o r a l l o w i n g h e r t o c o m p e n s a t e b e t t e r [ f o r h e r d e fi c i t s ] s h e w i l l b e i n t e r e s t e d i n p u r s u i n g t r e a t m e n t . ( K , C l i n i c R e p o r t , 5 / 2 / 9 4 ) A l l t e a m m e m b e r s , i n c l u d i n g M a r c i a h e r s e l f , a g r e e d w i t h t h i s d e p i c t i o n . F o r t h i s r e a s o n , t h e t e a m d e t e r m i n e d t h a t C a i t l i n , t h e 1 2 0 p h y s i c a l t h e r a p i s t , w o u l d p r o v i d e m o s t o f t h e r e g u l a r r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s f o r M a r c i a s i n c e t h a t w a s t h e a r e a o f g r e a t e s t n e e d a s f a r a s M a r c i a w a s c o n c e r n e d . T h i s m e a n t t h a t C a i t l i n w o u l d n e e d t o i n d i r e c t l y a d d r e s s t h r o u g h h e r t h e r a p y w i t h M a r c i a s o m e o f t h e c o g n i t i v e r e t r a i n i n g c o n c e r n s o f t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t a n d s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t a s w e l l a s s o m e o f t h e e d u c a t i o n a l n e e d s r e g a r d i n g t h e e f f e c t s o f h e a d i n j u r y w h i c h t h e s o c i a l w o r k e r h a d i d e n t i fi e d . C a i t l i n ' s s c r e e n i n g e x a m i n a t i o n r e v e a l e d t h a t M a r c i a w a s h a v i n g a v a r i e t y o f p r o b l e m s i n f u n c t i o n a l m o v e m e n t r e l a t e d t a s k s i n c l u d i n g d y n a m i c s t a n d i n g b a l a n c e , w a l k i n g ( w i t h a c a n e ) , c l i m b i n g s t a i r s , b e n d i n g o v e r w h e n d r e s s i n g o r w o r k i n g i n t h e h o u s e , a n d t r y i n g t o r e s u m e g o l fi n g a c t i v i t i e s . S h e r e p o r t e d p r o b l e m s w i t h f a t i g u e , d i z z i n e s s , b a l a n c e , a n d r e s i d u a l p a i n i n h e r l e f t h i p w h e n s h e w a s a c t i v e . C a i t l i n d e t e r m i n e d t h a t M a r c i a ' s p r o b l e m s w i t h d i z z i n e s s , d y s e q u i l i b r i u m , d y n a m i c b a l a n c e a n d w a l k i n g w e r e t h e r e s u l t o f " m u l t i s y s t e m i m p a i r m e n t s " w h i c h i n c l u d e d v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n 4 , r e s i d u a l w e a k n e s s a n d d e c r e a s e d e n d u r a n c e o f t h e l e f t l e g a n d h i p m u s c l e s , d e l a y e d o r a b n o r m a l p o s t u r a l c o n t r o l s t r a t e g i e s i n s t a n d i n g a n d w a l k i n g , a n d l i m i t a t i o n i n h e a d a n d n e c k r a n g e o f m o t i o n ( C , M C l i n i c R e p o r t , 5 / 1 7 / 9 4 ) . T h i s c o l l e c t i o n o f i m p a i r m e n t s a l o n g w i t h M a r c i a ' s r e l i a n c e o n v i s i o n t o m a i n t a i n h e r o r i e n t a t i o n a n d s p a c e a n d b a l a n c e p u t h e r a t r i s k f o r f a l l s e s p e c i a l l y i n l o w l i g h t s i t u a t i o n s o r w h e n e v e r s h e h a d t o w a l k o n n o n - l e v e l s u r f a c e s ( e . g . , t h e g o l f c o u r s e ) . M a r c i a w a s i n t e r e s t e d i n i m p r o v i n g h e r f u n c t i o n i n t h e s e p r o b l e m a r e a s a n d C a i t l i n c o n c l u d e d t h a t M a r c i a c o u l d b e n e fi t f r o m p h y s i c a l t h e r a p y . A s s h e w r o t e i n h e r s c r e e n i n g r e p o r t : 1 2 1 P a t i e n t a p p e a r s t o b e h i g h l y m o t i v a t e d a n d e n e r g e t i c t o w o r k o n m a x i m i z i n g h e r r e c o v e r y a n d f u n c t i o n a l i n d e p e n d e n c e . S h e i s a g o o d c a n d i d a t e f o r f u r t h e r p h y s i c a l t h e r a p y i n t e r v e n t i o n . ( C , C l i n i c R e p o r t , 5 / 1 7 / 9 4 ) S o M a r c i a s t a r t e d a s h o r t c o u r s e o f t w i c e w e e k l y p h y s i c a l t h e r a p y w i t h C a i t l i n t h a t l a s t e d u n t i l s h e w a s d i s c h a r g e d i n e a r l y J u l y w h e n h e r g o a l s h a d b e e n l a r g e l y r e a l i z e d . V B i l l l s _ S t o r y B i l l i s a 6 2 y e a r O l d p h a r m a c i s t w i t h a f r i e n d l y b u t s t r a i g h t - f o r w a r d d e m e a n o r . H e w a s r e f e r r e d t o t h e c l i n i c b y h i s n e u r o l o g i s t b e c a u s e o f s o m e p e r s i s t e n t c o m p l a i n t s o f h e a d a c h e s a n d d i z z i n e s s f o l l o w i n g a m i l d h e a d i n j u r y s o m e s i x m o n t h s e a r l i e r . O n t h e d a y t h a t I f o r m a l l y i n t e r v i e w e d B i l l , h e s e t t l e d i n t o a c o m f o r t a b l e l e a t h e r r e c l i n e r i n o n e o f t h e s o c i a l w o r k e r ' s o f fi c e s , h i s g r a y h a i r a n d b l u e e y e s s p a r k l i n g i n t h e a f t e r n o o n s u n s h i n i n g t h r o u g h t h e o f fi c e w i n d o w . B i l l w a s o b v i o u s l y c o m m i t t e d t o h i s w o r k a s a p h a r m a c i s t a n d w a s m o s t c o n c e r n e d t h a t h i s c u r r e n t s y m p t o m s w e r e m a k i n g i t d i f fi c u l t t o p e r f o r m u p t o h i s o w n e x p e c t a t i o n s a t w o r k . H e f e l t l i k e h e w a s n o t a s e f fi c i e n t a t w o r k a s h e w a s b e f o r e t h e a c c i d e n t a n d h e w a s u n a b l e t o c o m p l e t e a f u l l d a y o f w o r k w i t h o u t b e c O m i n g f a t i g u e d d e v e l o p i n g a h e a d a c h e . H e f e l t h i s s y m p t o m s w e r e l i m i t i n g h i s a b i l i t y t o b e s t s e r v e t h e n e e d s o f h i s c u s t o m e r s . G i v e n h i s l o n g h i s t o r y a s a p h a r m a c i s t , B i l l w a s u n d e r s t a n d a b l y d i s t u r b e d b y t h e s e d e v e l o p m e n t s a n d w a s c o n c e r n e d t h a t h e m i g h t h a v e t o r e t i r e e a r l i e r t h a n a n t i c i p a t e d o r h o p e d . 1 2 2 B i l l s h a r e d s o m e o f h i s w o r k h i s t o r y w i t h m e a n d t a l k e d a b o u t h o w h i s w o r k w a s , i n s o m e w a y s , a f a m i l y a f f a i r . B i l l h a s b e e n a p h a r m a c i s t f o r a p p r o x i m a t e l y 4 0 y e a r s . H e o w n e d h i s o w n s m a l l d r u g s t o r e w h e r e h e w a s t h e p h a r m a c i s t f o r a l m o s t 3 0 y e a r s . H e h a d f o u r c h i l d r e n w h o , a c c o r d i n g t o B i l l , l i t e r a l l y g r e w u p i n t h e d r u g s t o r e . A n d t h e y a l l w o r k e d t h e c o u n t e r . W e h a d a n i n n e r c i t y s t o r e , s o a s a r e s u l t t h e y k n e w h o w t o h a n d l e a n y b o d y . A n d I i n s i s t e d o n t h a t . I t ' s a l i f e e x p e r i e n c e y o u c a n ' t b u y . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 1 ) B i l l t a l k e d p r o u d l y a b o u t h i s f o u r g r o w n c h i l d r e n , w h o s e o c c u p a t i o n s s p a n n e d f r o m d o c t o r t o c o m p u t e r d e s i g n e n g i n e e r , a n d h i s g r a n d c h i l d r e n . H e t a l k e d a b o u t t h e w a r m r e l a t i o n s h i p h e h a s h a d w i t h h i s w i f e d u r i n g t h e i r l o n g m a r r i a g e a l t h o u g h h e h i n t e d t h a t t h e r e w a s s o m e t e n s i o n a f t e r h i s h e a d i n j u r y d u e t o s o m e o f t h e c h a n g e s h e h a s e x p e r i e n c e d . M a n y o f B i l l ' s h o b b i e s i n v o l v e a c t i v i t y w i t h t h e f a m i l y s u c h a s g o l fi n g , b o w l i n g , fi s h i n g a n d r e l a x i n g a t t h e i r c o t t a g e " u p n o r t h . " B i l l ' s d e s c r i p t i o n o f t h e s e a c t i v i t i e s a r e i n d i c a t i v e o f h i s c h a r a c t e r i s t i c s t y l e o f s p e e c h w h i c h i s c l i p p e d a n d d i r e c t a n d a l s o o f t h e p e r f o r m a n c e d e m a n d s h e p l a c e s o n h i m s e l f i n b o t h w o r k a n d p l a y . I p l a y g o l f , n o t g o o d a t i t , b u t y o u k n o w , I ' m n o t b a d . I ' m a 1 9 0 b o w l e r , s o - n o t b a d . . . I d i d f a i r l y w e l l t h e r e , u p u n t i l I g o t i n j u r e d . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 2 ) I n d e e d , m a n y t h i n g s h a d c h a n g e d f o r B i l l s i n c e h i s a c c i d e n t . A t t h e t i m e B i l l b e g a n t o s e e k a s s i s t a n c e f o r h i s p r o b l e m s a t t h e c l i n i c , h e h a d r e t u r n e d t o w o r k a f t e r a m e d i c a l l e a v e o f 1 2 3 a b s e n c e . A s a r u l e h e w a s t r y i n g t o w o r k r o u g h l y 4 0 h o u r s a w e e k i n a p a t t e r n o f f o u r d a y s o n , t h r e e d a y s o f f . H e s a i d t h a t a t m i n i m u m h e w o r k e d n i n e h o u r d a y s a n d t h a t s o m e t i m e s h i s w o r k d a y e x t e n d e d f o r t w e l v e t o t h i r t e e n h o u r s w h i c h h e f o u n d e x t r e m e l y f a t i g u i n g a n d d i f fi c u l t a t t h i s p o i n t . B i l l ' s g r u e l i n g s c h e d u l e w a s n o t o f h i s o w n m a k i n g . W i t h m o r e t h a n a h i n t o f r e g r e t , B i l l e x p l a i n e d t h a t s h o r t l y a f t e r h e t u r n e d 5 0 , h i s s t o r e w a s p u r c h a s e d b y a l a r g e d r u g s t o r e c h a i n . T h i s c h a n g e i n o w n e r s h i p l e d t o a l t e r a t i o n s i n b o t h t h e n u m b e r o f h o u r s a n d d a y s h e w o r k e d a s w e l l c h a n g e s i n w h e n B i l l t o o k t i m e o f f f r o m w o r k . I a s k e d B i l l t o t e l l m e a b o u t h i s a c c i d e n t w h i c h o c c u r r e d i n e a r l y O c t o b e r 1 9 9 3 . H e s a i d i t h a p p e n e d o n a S u n d a y w h i c h h e d e s c r i b e d a s " a n e a s y d a y a t t h e s t o r e . " I t w a s a b o u t a n h o u r b e f o r e c l o s i n g t i m e a n d B i l l b e g a n t o p r e p a r e f o r " c l o s i n g u p . " I h a d e v e r y b o d y w a i t e d o n . E v e r y t h i n g w a s g o i n g a l o n g r e a l w e l l . I w e n t i n t h e b a c k r o o m t o w a s h u p . C a m e o u t o f t h e b a c k r o o m d o o r . N o w t h i s i s t h e b a c k r o o m o f a c h a i n s t o r e a n d t h e r e w e r e b o x e s p i l e d a t l e a s t s e v e n f o o t h i g h i n t h e a r e a I h a d t o g o t h r o u g h , a n d i t w a s a b o u t a t h r e e f o o t , m a y b e f o u r f o o t a i s l e c l e a r e d s o y o u c o u l d g e t b a c k . . . N e x t t o t h e d o o r w a s a l a d d e r . I r e m e m b e r s e e i n g t h e l a d d e r . . . t h e y h a d t h e l a d d e r f a c i n g t h e w r o n g w a y . B u t t h a t d i d n ' t w o r r y m e , i t w a s j u s t s i t t i n ' t h e r e , s o w h y w o r r y a b o u t i t . A s I c a m e o u t [ o f t h e b a c k r o o m ] , a b o x o r s o m e t h i n g o r a h o s e g o t i n t h e w a y o f c l o s i n g t h e d o o r . S o I h e l d t h e h o s e b a c k a n d s l a m m e d t h e d o o r t o g e t i t c l o s e d . A n d I t u r n e d a r o u n d a n d t o o k t h r e e o r f o u r s t e p s a n d I h e a r d s o m e t h i n g . I h a v e n o i d e a w h a t i t w a s . I s t a r t e d t o t u r n a n d I t h i n k I s a w t h e l a d d e r . I d o n ' t r e m e m b e r . I d o n ' t r e m e m b e r g e t t i n g h i t . I d o n ' t r e m e m b e r a n y t h i n g . I t h o u g h t I j u s t g o t u p r i g h t a w a y . B u t f r o m w h a t t h e y t e l l m e . . . . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 3 ) 1 2 4 T h e e m p l o y e e s w h o f o u n d B i l l t o l d h i m t h a t h e h a d b e e n h i t b y t h e l a d d e r a n d t w o l a r g e b o x e s , o n e o f w h i c h w a s a c a s e o f m o t o r o i l . B i l l s a i d t h a t a f t e r h e " c a m e t o " h e r e a l i z e d t h a t h i s g l a s s e s w e r e b r o k e n , h i s h e a d w a s h u r t i n g a n d b l e e d i n g , a n d t h a t h e w a s h a v i n g t r o u b l e s e e i n g . H e d i d n ' t r e c a l l h o w h e g o t b a c k t o t h e f r o n t c o u n t e r o f t h e p h a r m a c y b u t h e r e m e m b e r e d t r y i n g ( w i t h l i m i t e d s u c c e s s ) t o r e t u r n t o s o m e o f t h e t a s k s h e n e e d e d t o d o b e f o r e c l o s i n g u p f o r t h e d a y . B i l l d e c i d e d t o c a l l h i s w i f e t o c o m e a n d d r i v e h i m h o m e b e c a u s e h e " f e l t r e a l l i g h t h e a d e d " . H e a s k e d t h e s t o r e m a n a g e r t o c l o s e u p f o r h i m a n d h e w e n t t o s i t a n d r e s t i n h i s c a r w h e r e h e w o u l d b e a w a y f r o m t h e fl o w a n d d e m a n d s o f c u s t o m e r s . T h e n e x t t h i n g I r e m e m b e r , m y w i f e w a s d r i v i n g m y c a r , I t h i n k I t a l k e d t o h e r , I w a s n ' t s u r e . A n d t h e n e x t t h i n g I r e m e m b e r , I w a s i n s i d e t h e h o s p i t a l , w h i c h I d i d n ' t w a n t t o g o t o . I r e m e m b e r t h a t . I ' m s u r e I t o l d h e r I d i d n ' t w a n t t o g o t o t h e h o s p i t a l . B u t s h e t o o k m e t o t h e E R r o o m , a n d , u h , t h a t ' s w h e r e t h e y c h e c k e d m e o u t . ( B , 7 / 5 / 9 5 , p . 3 ) A t t h e h o s p i t a l , B i l l u n d e r w e n t a s e r i e s o f t e s t s i n c l u d i n g a n e x a m i n a t i o n b y a n e u r o l o g i s t a n d c o m p u t e r i z e d a x i a l t o m o g r a p h y ( C A T s c a n ) o f h i s s k u l l a n d b r a i n w h i c h d i d n ' t s h o w a n y t h i n g a b n o r m a l a t t h a t t i m e . E v e n s o , B i l l h a d s e v e r a l s i g n s a n d s y m p t o m s o f s o m e n e u r o l o g i c i n s u l t t o t h e b r a i n ; b y h i s o w n r e p o r t , h e w a s l e t h a r g i c , h e h a d a b s e n t o r i m p a i r e d s e n s a t i o n i n h i s l e f t a r m a n d l e g a n d w e a k n e s s i n h i s l e f t e x t r e m i t i e s . I n s p i t e o f t h e s e s y m p t o m s , B i l l n e g o t i a t e d a " d e a l " w i t h t h e h o s p i t a l s t a f f t o g o h o m e f o r t h e e v e n i n g r a t h e r t h a n b e i n g a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l . 1 2 5 I t a l k e d t h e m o u t o f t h a t . I , I , I s t a r t e d g e t t i n g m y s e n s e s b a c k t h e n . A n d I ' v e w o r k e d i n h o s p i t a l s a n d t h e y ' r e o k a y , b u t t h e y ' r e f o r s i c k p e o p l e . . . H e [ t h e p h y s i c i a n ] m a d e a n a g r e e m e n t w i t h m y w i f e t h a t i f I w e n t h o m e t h a t s h e ' d w a k e m e u p e v e r y h o u r t o m a k e s u r e t h a t I w a s s t i l l — k n e w w h a t I w a s d o i n g . . . ( B , 7 / 5 / 9 5 , p . 4 ) M a n y o f t h e p a s s a g e s I h a v e u s e d t o l e t B i l l t e l l h i s s t o r y a r e n o t a b l e b e c a u s e t h e y t y p i f y B i l l ; fi e r c e l y i n d e p e n d e n t a n d p r o u d , d r i v e n t o d o t h e b e s t t h a t h e c a n a t w h a t h e d o e s , a n d s o m e w h a t i m p a t i e n t w i t h w e a k n e s s , f a l l i b i l i t y , o r n e e d s t h a t r e q u i r e a c c o m m o d a t i o n o f o r d e p e n d e n c e o n o t h e r s f o r h e l p . T h i s p e r s o n a r u n s t h r o u g h m a n y o f B i l l ' s t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n . B y t h e t i m e B i l l r e t u r n e d t o s e e t h e n e u r o l o g i s t t h r e e d a y s a f t e r t h e a c c i d e n t , h e w a s h a v i n g m o r e p r o b l e m s w i t h a p e r s i s t e n t h e a d a c h e a n d " s e v e r e d i z z i n e s s " i n a d d i t i o n t o t h e m o d e r a t e m e m o r y , s t r e n g t h , a n d s e n s o r y p r o b l e m s d e t e c t e d e a r l i e r a n d w h i c h h a d n ' t c h a n g e d d r a m a t i c a l l y i n t h i s s h o r t s p a n o f t i m e . B i l l d e s c r i b e d h i s c h i e f c o n c e r n a t t h a t t i m e a s h i s d i z z i n e s s : S h a l l I s a y i t w a s s e v e r e e n o u g h t h a t I h a d t o h o l d o n t o s t u f f a s I w a l k e d a r o u n d t h e h o u s e . . . . I n f a c t , i f I t u r n e d m y h e a d q u i c k I g o t r e a l n a u s e o u s r e a l q u i c k l y . B a d n e w s . S o I w a s s m a r t e n o u g h t o l e a r n r e a l q u i c k n d o n ' t d o t h a t . I ' d d o n o t h i n g t o c a u s e m e t o g e t d i z z y . I ' d g e t u p s l o w , e x c e e d i n g l y s l o w . I ' d s i t i n t h e b e d f o r m a y b e t w o o r t h r e e m i n u t e s b e f o r e I s t o o d u p . I h a v e a d r e s s e r r i g h t n e x t t o m y b e d a n d I ' d a c t u a l l y l i f t m y s e l f u p o n t h e d r e s s e r . . . j u s t t o m a k e s u r e I w o u l d n ' t f a l l b e c a u s e I t r i e d t o g e t u p o n c e f a s t a n d I f e l l r i g h t b a c k i n t o b e d . . . s o , I fi n a l l y l e a r n e d . . . y o u j u s t d o n ' t g e t u p f a s t , y o u d o n ' t m o v e f a s t . ( 8 , 7 / 5 / 9 5 , p . 5 ) l 2 6 B i l l ' s d i f fi c u l t i e s w i t h d i z z i n e s s a n d a d j u s t m e n t t o p o s i t i o n a l c h a n g e a n d m o v e m e n t a r e i n d i c a t i v e o f v e s t i b u l a r s y s t e m d y s f u n c t i o n w h i c h i s a c o m m o n s e q u e l a e o f h e a d i n j u r y ( a n d w h i c h w a s a l s o s e e n i n M a r c i a ) . I n r e s p o n s e t o t h i s n e w a n d f u n c t i o n a l l y d i s a b l i n g p r o b l e m , B i l l ' s n e u r o l o g i s t p r e s c r i b e d a s e r i e s o f p o s i t i o n a l s e n s i t i v i t y e x e r c i s e s o r m a n e u v e r s f o r B i l l t o d o a t h o m e i n a d d i t i o n t o c o n t i n u i n g t o r e s t . T h e s e e x e r c i s e s a r e d e s i g n e d t o h e l p t h e v e s t i b u l a r s y s t e m t o " r e s e t " a n d h a b i t u a t e t o a l t e r a t i o n s i n h e a d a n d b o d y p o s i t i o n s t h a t a r e s o m u c h a p a r t o f o u r e v e r y d a y m o v e m e n t r e p e r t o i r e . T h e e x e r c i s e s p r e s e n t a s i g n i fi c a n t c h a l l e n g e t o t h e v e s t i b u l a r s y s t e m a n d a r e s o m e t i m e s u n p l e a s a n t f o r p a t i e n t s b e c a u s e t h e y c r e a t e d i z z i n e s s a n d n a u s e a a t fi r s t . B i l l d e s c r i b e d t h e m t h i s w a y : Y o u k n o w , [ l i e ] d o w n o n o n e s i d e , w a i t t i l l t h e d i z z i n e s s l e a v e s a n d t h e n s i t b a c k u p f a i r l y q u i c k l y . N o t t o o q u i c k . D o n ' t w a n t t o f a l l o f f t h e b e d . T h e n t o t h e o t h e r s i d e . A n d I d i d t h a t f o r a b o u t a w e e k u p t o t h r e e t i m e s a d a y . I r e a l l y d i d n ' t w a n t t o d o i t , b u t I w a n t e d t o g e t o n w i t h i t a n d I w a n t e d t o g e t o u t o f t h e r e a n d b a c k t o w o r k . I j u s t c a n ' t s e e s i t t i n g h o m e . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 4 - 5 ) ‘ A g a i n , B i l l ' s s e l f d r i v e n s t y l e c o m e s t h r o u g h h e r e . D u r i n g t h e n e x t t w o m o n t h s B i l l ' s p h y s i c i a n k e p t B i l l o n a m e d i c a l l e a v e o f a b s e n c e f r o m w o r k w h i l e B i l l w o r k e d a t h o m e o n a s e r i e s o f g e n e r a l e x e r c i s e s a n d a c t i v i t i e s t o t r y a n d r e g a i n s t r e n g t h a n d d i m i n i s h h i s s y m p t o m s o f d i z z i n e s s a n d h e a d a c h e s . I n a d d i t i o n , B i l l w a s t a k i n g s o m e m e d i c a t i o n t o h e l p w i t h c o n t r o l o f s y m p t o m s . B u t B i l l w a s g e t t i n g r e s t l e s s a n d a n x i o u s t o r e t u r n t o w o r k a n d i n m i d - D e c e m b e r h e s a i d 1 2 7 h e " fi n a l l y t a l k e d h i m [ h i s p h y s i c i a n ] i n t o l e t t i n g m e g o b a c k t o w o r k . " B i l l ' s r e t u r n t o w o r k w a s g r a d u a l b u t d i f fi c u l t . A t fi r s t h e s t a r t e d w o r k i n g o n a p a r t - t i m e b a s i s m o v i n g t o a l m o s t f u l l - t i m e w o r k b y t h e e n d o f J a n u a r y . H e d e s c r i b e d s o m e o f h i s d i f fi c u l t i e s t h i s w a y : I c o u l d w o r k f o u r t o s i x h o u r s b u t I w a s t i r e d w h e n I g o t d o n e , a n d , I , u h , c o u l d n ' t p e r f o r m a s f a s t a s I d i d b e f o r e . T h a t b o t h e r e d m e . A n d m y , u h , r e m e m b e r i n g w h e r e d r u g s w e r e o n t h e s h e l f w a s v e r y d i f fi c u l t . . . S e e , u s u a l l y I w o r k t h e s t o r e [ p h a r m a c y ] b y m y s e l f w i t h n o o u t s i d e h e l p a n d a s a r e s u l t I d i d a l l t h e w a i t i n g o n c u s t o m e r s , c a s h i n g o u t , p u l l i n g d r u g s o f f t h e s h e l f , p u t t i n g ' e m b a c k o n , I c o u l d p u l l a d r u g o f f t h e s h e l f a n d w h e n I w e n t t o p u t i t b a c k u p , I ' d f o r g o t t e n w h e r e i t c a m e f r o m . N o w I n e v e r d i d t h a t b e f o r e . A n d t h a t b o t h e r e d m e . . . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 6 - 7 ) T h e o t h e r p r o b l e m t h a t B i l l w a s e n c o u n t e r i n g a s h e r e t u r n e d t o w o r k f u l l - t i m e w a s i n c r e a s i n g f r e q u e n c y a n d i n t e n s i t y o f h i s h e a d a c h e s : B u t m y h e a d a c h e s , a a a a h ( w i t h f r u s t r a t i o n ) . . . c o m e a r o u n d J a n u a r y t h e y s t a r t e d c a t c h i n g u p w i t h m e . . . I s a i d m a y b e I c a n g e t a w a y w i t h i t , a n d I k n e w I w a s p u s h i n g m y s e l f . A n d t h e h e a d a c h e s s t a r t e d g e t t i n g a l i t t l e w o r s e a n d a l i t t l e w o r s e a n d I s a i d ' w e l l s o m e t h i n g ' s g o n n a g i v e o u t h e r e s o m e w h e r e — e i t h e r m e o r t h e h e a d a c h e s . . . " ( B , 7 / S / 9 4 , p . 7 ) I n s p i t e o f h i s h e a d a c h e s , B i l l i n s i s t e d o n c o n t i n u i n g h i s w o r k a s a s t r a t e g y f o r " fi g h t i n g " t h e h e a d a c h e s . D u r i n g t h e e n s u i n g m o n t h s , B i l l a n d h i s p h y s i c i a n t r i e d a v a r i e t y o f m e d i c a t i o n s t o h e l p r e d u c e t h e d i z z i n e s s a n d h e a d a c h e s w i t h l i m i t e d s u c c e s s a n d s o m e u n d e s i r a b l e s i d e e f f e c t s . I n l i g h t o f B i l l ' s p e r s i s t e n t p r o b l e m s w h i c h 1 2 8 w e r e n o t r e s p o n d i n g t o c o n v e n t i o n a l p h a r m a c e u t i c a l i n t e r v e n t i o n s , B i l l ' s p h y s i c i a n r e f e r r e d h i m t o t h e c l i n i c f o r f u r t h e r e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t . A s B i l l p u t i t , M a t t e r o f f a c t , t h a t ' s w h y h e s e n t m e o v e r h e r e . . . . H e t h o u g h t i t m i g h t j u s t b e s o m e t h i n g o t h e r t h a n w h a t h e w a s l o o k i n g a t . H e w a n t e d , b a s i c a l l y , s o m e o t h e r o p i n i o n a n d h e a p p a r e n t l y h a d t r i e d t h i s o v e r h e r e a n d f o u n d i t s u c c e s s f u l w i t h s o m e o f h i s p a t i e n t s , s o w h y n o t g i v e t h i s a t r y ? A n d I ‘ m o p e n t o a n y i d e a t o g e t m e a w a y f r o m m y h e a d a c h e s o r d i z z i n e s s . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 7 - 8 ) B i l l w a s fi r s t s e e n b y m e m b e r s o f t h e c l i n i c t e a m i n m i d - A p r i l o f 1 9 9 4 , a p p r o x i m a t e l y s i x m o n t h s a f t e r h i s a c c i d e n t a n d h e a d t r a u m a . K a y , C a i t l i n , a n d D o n w e r e i n v o l v e d i n t h e i n i t i a l s c r e e n i n g i n t e r v i e w s a n d e x a m i n a t i o n s w i t h B i l l . B a s e d o n t h e r e s u l t s o f t h e e x a m i n a t i o n s i t w a s c o n c l u d e d t h a t B i l l m i g h t b e n e fi t m o s t f r o m a s h o r t c o u r s e o f p h y s i c a l t h e r a p y t o a d d r e s s t h e c o n s t e l l a t i o n o f p r o b l e m s , a l l i n t e r r e l a t e d , w i t h w h i c h B i l l w a s p r e s e n t i n g a n d w h i c h w e r e l i m i t i n g h i s f u n c t i o n a t w o r k a n d h o m e . T h e s e i n c l u d e d ( a ) v i s u a l - s p a t i a l o r i e n t a t i o n a n d p r o c e s s i n g p r o b l e m s c h a r a c t e r i s t i c o f t r a u m a t o t h e r i g h t p a r i e t a l c o r t e x , ( b ) p o o r c o n t r o l o f v e s t i b u l a r - O c u l a r r e fl e x e s , ( c ) s t r e s s r e s p o n s e s t o v i s u a l a n d c o g n i t i v e p r o c e s s i n g d e m a n d s w h i c h w e r e p r o b a b l y c o n t r i b u t i n g t o h e a d a c h e f o r m a t i o n , ( d ) m i l d v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n , ( e ) m i l d b a l a n c e d e fi c i t s i n s t a n d i n g a n d w a l k i n g , ( f ) m i l d l e f t s i d e d w e a k n e s s , a n d ( g ) s e v e r e h e a d a c h e s l e a d i n g t o i n c r e a s e d f a t i g u e a n d a t t e n t i o n a n d c o n c e n t r a t i o n p r o b l e m s e s p e c i a l l y i n t h e w o r k e n v i r o n m e n t . I fi r s t m e t B i l l i n e a r l y M a y w h e n h e b e g a n p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t s e s s i o n s . B i l l w o r k e d w i t h C a i t l i n a p p r o x i m a t e l y o n c e a I 2 9 w e e k f o r a p e r i o d o f e i g h t w e e k s . T h e r a p y s e s s i o n s w e r e d i r e c t e d t o w a r d p a t i e n t e d u c a t i o n r e g a r d i n g t h e e f f e c t s o f m i l d h e a d i n j u r y a s w e l l a s t h e d e v e l o p m e n t o f h o m e e x e r c i s e a n d a c t i v i t y p r o g r a m s t h a t w o u l d e n h a n c e v e s t i b u l a r s y s t e m a d a p t a t i o n a n d r e c o v e r y a n d v i s u a l c o n t r o l , i m p r o v e b a l a n c e , i n c r e a s e s t r e n g t h a n d e n d u r a n c e , a n d d e c r e a s e t h e f r e q u e n c y a n d i n t e n s i t y o f h e a d a c h e s . I t w a s h o p e d t h a t a l l o f t h e s e i n t e r v e n t i o n s w o u l d h e l p B i l l a c h i e v e h i s g o a l s o f c o n t i n u i n g t o w o r k w i t h f e w e r f u n c t i o n a l l y d i s a b l i n g s y m p t o m s a n d a v o i d i n g e a r l y r e t i r e m e n t . C o n c l u s i o n S o , t h i s i s J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . I h a v e i n t r o d u c e d y o u t o t h e h i s t o r y o f t h e c l i n i c a n d t h e c l i n i c i a n s w h o , o v e r t h e y e a r s , h a v e c r e a t e d a n d p o p u l a t e d t h i s p l a c e . Y o u h a v e h e a r d b e g i n n i n g s o f t h e i r s t o r i e s a n d t h o s e o f t h e c l i e n t s w h o m I f o l l o w e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y . N o w I t u r n t o a c l o s e r e x a m i n a t i o n o f h o w t h e s t o r i e s o f c l i n i c i a n s a n d c l i e n t s u n f o l d d u r i n g t h e r a p y a t J o n e s a n d T h o m p s o n . M o r e s p e c i fi c a l l y , i n t h e f o l l o w i n g c h a p t e r s I e x a m i n e t h e m e a n i n g a n d e n a c t m e n t o f t h r e e o f t h e c e n t r a l t e n e t s o f c l i e n t - c e n t e r i n g : ( a ) t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , ( b ) t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t e d u c a t i o n a n d e m p o w e r m e n t , a n d ( c ) t h e d e v e l o p m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . C h a p t e r 3 B U I L D I N G A F R A M E W O R K F O R C L I E N T C E N T E R I N G : C R E A T I N G A N D S U S T A I N I N G T H E R A P E U T I C A L L I A N C E S I n t r o d u c t i o n I n C h a p t e r T w o I i n t r o d u c e d t h e c o n c e p t s o f c l i e n t c e n t e r i n g a n d t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a s d e s c r i b e d b y t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s 8 : T h o m p s o n , P C . T h e s t r e n g t h a n d p e r v a s i v e n e s s o f t h e s e p h i l o s o p h i c a l a n d p r a c t i c a l i d e a l s a s b o t h t h e d r i v i n g f o r c e a n d f r a m e w o r k f o r t h e c l i n i c a l w o r k o f t h e s e t h e r a p i s t s w a s f a s c i n a t i n g t o m e . I w a n t e d t o f u r t h e r e x p l o r e t h e s e i n t e r r e l a t e d c o n c e p t s a n d h o w t h e y w e r e r e a l i z e d o r t r a n s f o r m e d i n e v e r y d a y c l i n i c a l p r a c t i c e . T h e q u e s t i o n s , t h e n , w h i c h a r o s e a n d g u i d e d t h i s p a r t o f m y s t u d y a n d a n a l y s i s w e r e : 1 . W h a t i s a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e a n d w h a t i s i t ' s r e l a t i o n s h i p t o c l i e n t c e n t e r i n g ? H o w a n d w h y i s i t i m p o r t a n t ? 2 . H o w i s a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e r e a l i z e d — o r n o t r e a l i z e d u i n f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r s b e t w e e n p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s ? a . W h a t c o n t r i b u t e s t o t h e c r e a t i o n a n d d e v e l o p m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e ? b . H o w i s i t s u s t a i n e d ? c . W h a t c o n s t r a i n s o r i n h i b i t s t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ? 1 3 0 1 3 1 T o b e g i n t o a n s w e r t h e s e q u e s t i o n s I t u r n e d fi r s t t o t h e t h e r a p i s t ' s d e s c r i p t i o n s a n d d e fi n i t i o n s o f t h e s e r e l a t i o n a l c o n c e p t s . I I I ] I I I . I [ i f C . R e c a l l t h a t K a y d e fi n e d c l i e n t c e n t e r i n g a s " s t a r t i n g w h e r e t h e c l i e n t i s " . F o r h e r , a n d o t h e r p r o f e s s i o n a l s i n t h e c l i n i c , t h i s m e a n t f i n d i n g o u t w h a t w a s m e a n i n g f u l t o t h e p a t i e n t i n t h e i r l i v e s a n d w h a t t h e i r g o a l s f o r t h e r a p y w e r e r a t h e r t h a n u n i l a t e r a l l y i m p o s i n g t h e t h e r a p i s t ' s g o a l s o n t h e p a t i e n t o r t h e p a t i e n t ' s f a m i l y o r c a r e g i v e r s . I n o t h e r w o r d s , c l i e n t c e n t e r i n g d e m a n d e d t h a t g o a l s f o r t h e r a p y b e e s t a b l i s h e d w i t h c l i e n t s r a t h e r t h a n f o r t h e m . R e h a b i l i t a t i o n a n d e d u c a t i o n a l p r o g r a m s w o u l d t h e n b e i n d i v i d u a l i z e d a n d b u i l t a r o u n d w h a t h e l d m e a n i n g f o r t h e p a t i e n t . A s C a i t l i n p u t i t , t h e p a t i e n t ' s " l i f e n e e d s " b e c o m e t h e g u i d e t o t h e r a p y . C l i e n t c e n t e r i n g d i d n o t m e a n , h o w e v e r , a b a n d o n i n g t h e p e r s p e c t i v e s o f t h e r a p i s t s i n d i s c u s s i o n s a b o u t w h a t r e h a b i l i t a t i v e c a r e w o u l d b e ; r a t h e r , i t m e a n t i n v i t i n g t h e p a t i e n t t o b e a m e m b e r o f t h e t e a m a s d e c i s i o n s w e r e m a d e a b o u t t h e n a t u r e a n d e x t e n t o f t h e r a p y . I t m e a n t g i v i n g v o i c e a n d p o w e r t o t h e p a t i e n t a n d t h e i r f a m i l y i n t h e r e h a b i l i t a t i v e p r o c e s s a n d e s t a b l i s h i n g p a r t n e r s h i p s t h a t p r o v i d e d f o r c o - p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n m a k i n g a b o u t c a r e . I n t h e t h e r a p i s t ' s c o n c e p t u a l i z a t i o n s , v o i c e a n d p o w e r a r e n o t j u s t r e i fi e d o b j e c t s t h a t c a n b e h a n d e d t o a p a t i e n t ; t h e y a r e r e l a t i o n a l l y n e g o t i a t e d p h e n o m e n a a n d c a n o n l y b e r e a l i z e d t h r o u g h l i s t e n i n g t o , r e s p e c t i n g , a n d i n t e g r a t i n g t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e s i n t o t h e e n t i r e r e h a b i l i t a t i v e p r o c e s s . A c c o r d i n g t o t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d 1 3 2 T h o m p s o n , i t i s t h i s r e s p e c t f u l l i s t e n i n g t o a n d a c t i n g o n p a t i e n t ' s p e r c e i v e d n e e d s t h a t i n v i t e s t h e p a t i e n t i n t o c o n v e r s a t i o n s a b o u t t h e i r c a r e w i t h h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . S e e k i n g a n d e n g a g i n g i n s u c h c o n v e r s a t i o n s w i t h p a t i e n t s i s n o t j u s t a p r o f e s s i o n a l c o m m i t m e n t f o r t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c ; i t i s a p e r s o n a l c o m m i t m e n t a s w e l l a n d m a k e s t h e i r o w n w o r k m o r e e n j o y a b l e a n d m e a n i n g f u l . A c c o r d i n g t o S u s a n , . . . t h a t ' s w h y I r e a l l y e n j o y w o r k i n g h e r e n b e c a u s e w e l i s t e n t o t h e c l i e n t s - t h e y ' r e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e t e a m . T h e y ' r e t h e o n e s , t h e y ' r e t h e o n e s w h o s a y t h i s i s w h a t I w a n t t o d o . . . . " ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 5 ) O n e o f t h e i n t e r e s t i n g t h e m e s t h a t e m e r g e d a s t h e r a p i s t s t a l k e d a b o u t w h a t c l i e n t c e n t e r i n g m e a n t t o t h e m w a s t h a t m a n y t h e r a p i s t s s a w t h e i r c o m m i t m e n t t o t h i s i d e a l a s a r e s p o n s e t o t h e i r d i s e n c h a n t m e n t w i t h b i o m e d i c a l / m e d i c a l m o d e l s o f h e a l t h c a r e . T h e b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e h a s h i s t o r i c a l l y b e e n p r o f e s s i o n a l o r p h y s i c i a n c e n t e r e d a n d a s s u m e d a s i t ' s p r i m a r y f o c u s t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f a n i n d i v i d u a l ' s b i o l o g i c a l d i s e a s e a n d r e l a t e d p h y s i c a l i m p a i r m e n t s ( s e e F i g u r e 8 ) w h i l e g i v i n g l i t t l e a t t e n t i o n t o t h e p e r s p e c t i v e s o f t h e p a t i e n t r e g a r d i n g t h e m e a n i n g o f t h e i r p a t h o l o g y f o r t h e i r l i v e s ( C a s s e l l , 1 9 8 2 ; E n g e l , 1 9 7 7 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 , 1 9 8 8 ) . T h u s , t h e b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e d o e s n o t e n c o u r a g e t h e e x p l o r a t i o n o f t h e r a m i fi c a t i o n s o f b i o l o g i c a l p a t h o l o g y f o r t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t a n d t h o s e a r o u n d h i m o r h e r ; i t t e n d s t o n e g l e c t a n d m o s t c e r t a i n l y d o e s n o t e m b r a c e t h e s o c i o c u l t u r a l l y a n d p s y c h o l o g i c a l l y m e d i a t e d i l l n e s s e x p e r i e n c e o f t h e i n d i v i d u a l . E i g u r e . 8 . T r a d i t i o n a l B i o m e d i c a l M o d e l o f H e a l t h C a r e . 1 3 3 P A T I E N T P R O B L E M I N D I V I D U A L ' S D I S E A S E I l l i P r o f e s s i o n a l - C e n t e r e d . _ _ _ . * . . , , , M a t t i - d i s c i p l i n a r y 0 E s t a b l i s h M e d t a l D x A p p r o a c h ' 0 P r e s c r i b e T r e a t m e n t t o C a r e 0 T r a n s m i s s i o n o f P r o f . K n o w l e d g e S U C C E S S F U L O U T C O M E S = 0 P A T I E N T C O M P I J A N C E W / M E D I C A L R E G I M E N O E R A D I C A T I O N O R C O N T R O L O F D I S E A S E 1 3 4 L i s t e n fi r s t t o t h e w o r d s o f K a y a s s h e d i s c u s s e d s o m e o f h e r f r u s t r a t i o n s i n g e t t i n g t h e m e d i c a l c o m m u n i t y t o b e a w a r e o f a n d v a l u e t h e k i n d s o f s e r v i c e s p r o v i d e d f o r c l i e n t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n : B u t p a r t o f o u r p r o b l e m a l l a l o n g i s t h a t w e o p e r a t e w i t h i n t h e b i o m e d i c a l m o d e l w h i c h m e a n s t h a t t h e g a t e k e e p e r i s t h e p h y s i c i a n , a n d t h e p h y s i c i a n s a r e t u n e d i n m o r e t o l i f e a n d d e a t h o r g r o s s p a t h o l o g y k i n d s o f s i t u a t i o n s a n d d o n ' t r e a l l y h a v e a v e r y g o o d u n d e r s t a n d i n g o f w h a t w e d o , o r c a n d o , o r e v e n w h a t s o m e o f t h e d i s r u p t i o n s [ i n p a t i e n t ' s l i v e s ] a r e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 0 ) H e r e , t h e c o n fl i c t f o r K a y b e t w e e n a n a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e " t u n e d i n " t o d i s e a s e a n d p a t h o l o g y a n d a n a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e t h a t i s t u n e d i n t o t h e d i s r u p t i o n s t h a t p a t h o l o g y p r o d u c e s i n p a t i e n t s ' l i f e p a t t e r n s a n d c i r c l e s b e c o m e s a p p a r e n t . C a i t l i n a l s o d i s c u s s e d s e v e r a l r e a s o n s s h e w a s d i s e n c h a n t e d w i t h a b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e w h e n s h e t a l k e d a b o u t w h y s h e l e f t a l a r g e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r t o c o m e a n d w o r k a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . S h e f e l t t h a t ( a ) t i m e f o r p a t i e n t , f a m i l y , a n d p r a c t i t i o n e r d i a l o g u e a b o u t c a r e w a s a t a p r e m i u m a n d w a s d e v a l u e d i n s u c h s y s t e m s , a n d ( b ) a f o c u s o n i d e n t i fi c a t i o n , e r a d i c a t i o n , o r c o n t r o l o f d i s e a s e a l t e r e d p a t i e n t a n d p r a c t i t i o n e r r o l e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s i n w a y s t h a t d e c r e a s e d t h e i m p o r t a n c e o f e d u c a t i o n i n h e a l t h c a r e a n d p o t e n t i a l l y d i s e m p o w e r e d c l i e n t s . ' I n t h e a c u t e c a r e m e d i c a l m o d e l w h e r e . . . t h e p a t i e n t i s i n a r o l e w h e r e t h e y ' r e b e i n g c u r e d b y t h e r e h a b t e a m a n d t h e p h y s i c i a n . . . r a t h e r t h a n l e a r n i n g a b o u t t h e t o o l s t o m a n a g e h i s r e c o v e r y o r t o m a n a g e h i s c h r o n i c d i s a b i l i t y . . . t h a t ' s a r e a l 1 3 5 d i f f e r e n c e i n m y m i n d . . . . A n d I t h i n k a p a r t o f t h e e d u c a t i o n p r o c e s s i s l e t t i n g t h e m r e a l i z e t h a t t h e y ' r e a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b t e a m . . . r a t h e r t h a n t h e t e a m m a n a g i n g t h e m . . . . I t t a k e s a l o t o f t i m e t o s i t d o w n a n d t a l k w i t h t h e p a t i e n t a n d f a m i l y a n d l e t t h e m b e a p a r t o f t h e r e h a b p r o c e s s r a t h e r t h a n s o m e o n e w h o i s j u s t b e i n g t r e a t e d I ' v e c o m e t o r e a l i z e t h a t p a t i e n t s n e e d a c h a n c e f o r s o m e b o d y t o h e a r t h e m , a n d h e a r w h a t t h e i r p r o b l e m s a r e . . . . ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . S ) [ I t a l i c s r e p r e s e n t s p e a k e r ' s e m p h a s i s ] . I b e l i e v e t h e l a t t e r p o r t i o n o f t h e q u o t a t i o n a b o v e p o i n t s t o a n i m p o r t a n t d i s t i n c t i o n t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . w o u l d m a k e b e t w e e n p r o f e s s i o n a l v e r s u s c l i e n t c e n t e r e d a p p r o a c h e s t o c a r e - t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n l i s t e n i n g t o p a t i e n t s a n d h e a r i n g p a t i e n t s . T h i s d i s t i n c t i o n h a s b e e n m a d e e l s e w h e r e ( B r o d y , 1 9 8 7 ; C o l e s , 1 9 8 9 ; F r a n k , 1 9 9 1 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 , 1 9 8 8 ) , b u t p e r h a p s n o w h e r e m o r e p o i n t e d l y t h a n b y a p h y s i c i a n ' s s l i p o f t h e t o n g u e w h e n a s k e d a q u e s t i o n b y a p a t i e n t a s h e w a s a u s c u l t a t i n g t h e p a t i e n t ' s c h e s t : " ' Q u i e t ' " , h e s a i d , " ' I c a n ' t h e a r y o u w h i l e I ' m l i s t e n i n g ' " ( B a r o n , 1 9 8 5 , p . 6 0 6 ) . F o r C a i t l i n , a n o t h e r d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e m e d i c a l m o d e l o f c a r e a n d t h e m o d e l o f c a r e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n w e r e t r y i n g t o c o n s t r u c t w a s a m a t t e r o f p r o v i d i n g " o p t i o n s " f o r c l i e n t s a b o u t t h e i r c a r e a n d t h e n l e t t i n g t h e m " . . . c h o o s e a n d t o b e t h e fi n a l d e c i s i o n - m a k e r " a b o u t t h e d i r e c t i o n , n a t u r e , a n d e x t e n t o f t h e i r r e h a b i l i t a t i o n ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 2 ) . T h u s , c l i e n t c e n t e r i n g w a s p a r t o f t h e s e t h e r a p i s t s ' a t t e m p t t o c o n s t r u c t w h a t h a s b e e n v a r i o u s l y c a l l e d a b i o p s y c h o s o c i a l ( E n g e l , 1 9 7 7 , J e n s e n 8 : L o r i s h , 1 9 9 4 ) o r b i o - s o c i a l 1 3 6 ( M c C l e l l a n d , 1 9 9 0 ) m o d e l o f h e a l t h c a r e a s a n a l t e r n a t i v e t o t h e t r a d i t i o n a l b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e . W h o m i a l m o d e l o fl h e a l t h c a r e . T h e b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f h e a l t h c a r e s h o w n i n F i g u r e 9 i s m y a t t e m p t t o v i s u a l l y a n d c o n c e p t u a l l y r e p r e s e n t s o m e o f t h e k e y f e a t u r e s , c h a r a c t e r i s t i c s , a n d c o m m i t m e n t s s u g g e s t e d b y d e s c r i p t i o n s o f t h i s a p p r o a c h t o c a r e i n t h e l i t e r a t u r e a n d b y t h e t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c . C e n t r a l t o a b i o p s y c h o s o c i a l v i e w o f h e a l t h c a r e i s a s h i f t f r o m a f o c u s o n t h e p a t i e n t ' s d i s e a s e a s t h e p r i m a r y p r o b l e m t o t h e i l l n e s s e x p e r i e n c e f o r t h e p a t i e n t . M a n y a u t h o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t a s u b s t a n t i a l p a r t o f t h e s o c i o c u l t u r a l d i s c o r d , d i s c r e p a n c y , a n d d i s t a n c e t h a t h a s e X I S t e d b e t w e e n c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s i s r o o t e d i n a f a i l u r e o f c l i n i c i a n s t o a t t e n d t o , a n d t a k e a s i m p o r t a n t , t h e p a t i e n t ' s s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e o f i l l n e s s i n a d d i t i o n t o t h e o b j e c t i v e fi n d i n g s a s s o c i a t e d w i t h d i s e a s e p r o c e s s e s ( B a r o n , 1 9 8 1 ; 1 9 8 5 ; C a s s e l l , 1 9 8 2 , 1 9 9 1 ; C o l e s , 1 9 8 9 ; E n g e l , 1 9 7 7 ; F r a n k , 1 9 9 1 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 , 1 9 8 8 ; K l e i n m a n , E i s e n b e r g , 8 : G o o d , 1 9 7 8 ) . F u r t h e r c o n t r i b u t i n g t o t h e d i s t a n c e b e t w e e n c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s i s t h e f a c t t h a t m a n y p a t i e n t s s e e k i n g m e d i c a l o r h e a l t h c a r e i n t w e n t i e t h c e n t u r y W e s t e r n s o c i e t y h a v e l e a r n e d t h r o u g h e x p e r i e n c e t h a t r e p o r t s a b o u t t h e i r s u b j e c t i v e a p p r e c i a t i o n o f t h e i r s y m p t o m s a n d t h e e f f e c t o f s y m p t o m s a n d d i s e a s e o n t h e i r l i v e s a r e o n l y i n f r e q u e n t l y s o l i c i t e d a n d r a r e l y t a k e n a c c o u n t o f i n m e d i c a l e n c o u n t e r s ( F r a n k , 1 9 9 1 ) . T h u s , t h e y m a y b e h e s i t a n t t o s h a r e d e s c r i p t i o n s o f t h e i r i l l n e s s e x p e r i e n c e w i t h h e a l t h c a r e p r o v i d e r s b e l i e v i n g s u c h d e s c r i p t i o n s t o b e u n i m p o r t a n t t o t h e t a s k o f m e d i c i n e v v v v v v v v v v . . . . . I n t e r d i s c i p l i n a r y o r T r a n s d i s c i p l i n a r y L : A p p r o a c h t o C a r e t fl fi c w m m t t w m W I N I P O N A N D G w e ‘ \ ‘ \ P A T I E N T P R O B L E M I I L L N E S S l I I I 0 C l i e n t - C e n t e r e d T 0 E s t a b l i s h P a t i e n t . . . . : p e r s p e c t i v e s " j . T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s ‘ i _ ? - : I ; ‘ I E . A L I 8 _ 0 C o - p a r t i c i p a t i o n i n C A R E D e c i s i o n M a k i n g : ' 0 T r a n s f o n n a t i o n o f p a r t i c i p a n t s I l S U C C E S S A I L O U T C O M E S 0 P A T I E N T / F A M I L Y / P R O F E S S I O N A L L E A R N I N G & D E V E L O P M E N T 0 H E A L T H / I L L N E S S R E L F . . - F I N ' I N F i g u r e fl . E m e r g i n g B i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f h e a l t h c a r e . 1 3 8 w h i c h , i n t h i s c e n t u r y , h a s l a r g e l y b e e n s e e n a s t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f d i s e a s e . I n h i s s e m i n a l w o r k 1 1 1 W , K l e i n m a n ( 1 9 8 8 ) d e s c r i b e s h o w t h e m e a n i n g o f t h e t e r m i l l n e s s d i f f e r s f r o m t h a t o f d i s e a s e : W h e n I u s e t h e w o r d i l l n e s s . . . I m e a n s o m e t h i n g f u n d a m e n t a l l y d i f f e r e n t f r o m w h a t I m e a n w h e n I w r i t e d i s e a s e . B y i n v o k i n g t h e t e r m i l l n e s s , I m e a n t o c o n j u r e u p t h e i n n a t e l y h u m a n e x p e r i e n c e o f s y m p t o m s a n d s u f f e r i n g . I l l n e s s r e f e r s t o h o w t h e s i c k p e r s o n a n d t h e m e m b e r s o f t h e f a m i l y o r w i d e r s o c i a l n e t w o r k p e r c e i v e , l i v e w i t h , a n d r e s p o n d t o s y m p t o m s a n d d i s a b i l i t y . I l l n e s s i s t h e l i v e d e x p e r i e n c e o f m o n i t o r i n g b o d i l y p r o c e s s e s . . . I l l n e s s i n v o l v e s t h e a p p r a i s a l o f t h o s e p r o c e s s e s . . . T h e i l l n e s s e x p e r i e n c e i n c l u d e s c a t e g o r i z i n g a n d e x p l a i n i n g , i n c o m m o n s e n s e w a y s a c c e s s i b l e t o a l l l a y p e r s o n s i n t h e g r o u p , t h e f o r m s o f d i s t r e s s c a u s e d b y t h o s e p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s . A n d w h e n w e s p e a k o f i l l n e s s , w e m u s t i n c l u d e t h e p a t i e n t ' s j u d g m e n t s a b o u t h o w b e s t t o c o p e w i t h t h e d i s t r e s s a n d t h e p r a c t i c a l p r o b l e m s i n d a i l y l i v i n g i t c r e a t e s . . . I l l n e s s p r o b l e m s a r e t h e p r i n c i p a l d i f fi c u l t i e s t h a t s y m p t o m s o r d i s a b i l i t y c r e a t e i n o u r l i v e s . ( p p . 3 - 4 ) K l e i n m a n ( 1 9 8 8 ) g o e s o n t o e m p h a s i z e t h a t i l l n e s s h a s m a n y t y p e s o r l a y e r s o f m e a n i n g f o r t h e s i c k p e r s o n a n d t h o s e i n t h e i r p a r t i c u l a r s o c i o c u l t u r a l c i r c l e a n d t h a t , i n c h r o n i c i l l n e s s e s p e c i a l l y , t h e m e a n i n g s o f i l l n e s s a r e a l t e r e d a n d t r a n s f o r m e d a s t h e l i f e c o u r s e o f t h e i l l n e s s a n d p e r s o n m e r g e . . . . i l l n e s s i s p o l y s e m i c o r m u l t i v o c a l ; i l l n e s s e x p e r i e n c e s a n d e v e n t s u s u a l l y r a d i a t e ( o r c o n c e a l ) m o r e t h a n o n e m e a n i n g . S o m e m e a n i n g s r e m a i n m o r e p o t e n t i a l t h a n a c t u a l . O t h e r s b e c o m e e f f e c t i v e o n l y o v e r t h e l o n g c o u r s e o f a c h r o n i c d i s o r d e r . Y e t o t h e r s c h a n g e a s c h a n g e s o c c u r i n s i t u a t i o n s a n d r e l a t i o n s . . . C h r o n i c i l l n e s s i s m o r e t h a n t h e s u m o f t h e m a n y 1 3 9 p a r t i c u l a r e v e n t s t h a t o c c u r i n a n i l l n e s s c a r e e r ; i t i s a r e c i p r o c a l r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a r t i c u l a r i n s t a n c e a n d c h r o n i c c o u r s e . T h e t r a j e c t o r y o f c h r o n i c i l l n e s s a s s i m i l a t e s t o a l i f e c o u r s e , c o n t r i b u t i n g s o i n t i m a t e l y t o t h e d e v e l o p m e n t o f a p a r t i c u l a r l i f e t h a t i l l n e s s b e c o m e s i n s e p a r a b l e f r o m l i f e h i s t o r y . C o n t i n u i t i e s a s w e l l a s t r a n s f o r m a t i o n s , t h e n , l e a d t o t h e a p p r e c i a t i o n o f t h e m e a n i n g s o f i l l n e s s . T h e a p p r e c i a t i o n o f m e a n i n g s i s b o u n d w i t h i n a r e l a t i o n s h i p : i t b e l o n g s t o t h e s i c k p e r s o n ' s s p o u s e , c h i l d , f r i e n d , o r c a r e g i v e r , o r t o t h e p a t i e n t h i m s e l f . . . I n t h e l o n g , o s c i l l a t i n g c o u r s e o f c h r o n i c d i s o r d e r , t h e s i c k , t h e i r r e l a t i v e s , a n d t h o s e w h o t r e a t t h e m b e c o m e a w a r e t h a t t h e m e a n i n g s c o m m u n i c a t e d b y i l l n e s s c a n a m p l i f y o r d a m p e n s y m p t o m s , e x a g g e r a t e o r l e s s e n d i s a b i l i t y , i m p e d e o r f a c i l i t a t e t r e a t m e n t . . . H o w e v e r , t h e s e u n d e r s t a n d i n g s o f t e n r e m a i n u n e x a m i n e d , s i l e n t e m b l e m s o f a c o v e r t r e a l i t y t h a t i s u s u a l l y d e a l t w i t h i n d i r e c t l y o r n o t a t a l l . ( p p . 8 - 9 ) T h e s e d e s c r i p t i o n s o f w h a t i l l n e s s i s a n d a n a p p r e c i a t i o n o f t h e m u l t i p l e a n d d y n a m i c m e a n i n g s o f i l l n e s s h e l p u s t o u n d e r s t a n d h o w a n a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e b u i l t a r o u n d a n a s s u m p t i o n t h a t i l l n e s s i s t h e c e n t r a l p r o b l e m f o r w h i c h p a t i e n t s o r c l i e n t s a r e s e e k i n g h e l p c a n b e f u n d a m e n t a l l y d i f f e r e n t t h a n a n a p p r o a c h t h a t s e e s a s i t ' s p r i m a r y t a s k t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f d i s e a s e . I n a b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f h e a l t h c a r e , t h e c l i n i c i a n i s e n c o u r a g e d t o t r y a n d c o m e t o a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t i e n t ' s i l l n e s s e x p e r i e n c e u t o a s k d i f f e r e n t s o r t s o f q u e s t i O n s t h a n o n l y t h o s e t h a t c o n v e r g e o n a d i a g n o s i s ; t o l i s t e n t o t h e p a t i e n t ' s s t o r i e s a b o u t t h e i r s y m p t o m s a n d t h e i n fl u e n c e o f d i s e a s e p r o c e s s e s o n t h e i r l i v e s ; t o i n v i t e a n d e n g a g e i n d i a l o g u e t h a t p e r m i t s e x p l o r a t i o n o f t h e m e a n i n g s t h e p a t i e n t ' s e x p e r i e n c e s h o l d f o r t h e m ; a n d t o v a l u e t h e p a t i e n t ' s b e l i e f s , s t o r i e s , a n d m e a n i n g s , u s i n g t h e s e i n s i g h t s i n n e g o t i a t i n g a n d c o n s t r u c t i n g a p p r o a c h e s t o c a r e t h a t a r e h e l p f u l a n d 1 4 0 t r a n s f o r m a t i v e f o r p a r t i c i p a n t s . N o l o n g e r c a n c l i n i c i a n s l e t p a t i e n t s b e a " t r a n s l u c e n t s c r e e n o n w h i c h t h e d i s e a s e i s p r o j e c t e d " ( B a r o n , 1 9 8 1 , p . 7 ) - a s c r e e n , w h i c h i n a b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e , m i g h t b e s e e n a s c l o u d e d b y t h e p a t i e n t ' s s o c i o c u l t u r a l i d e n t i t y a n d l i f e s t o r i e s . I n h i s a u t o b i o g r a p h i c a l a c c o u n t o f h i s s t r u g g l e s w i t h h e a r t d i s e a s e a n d c a n c e r , A r t h u r F r a n k ( 1 9 9 1 ) h a s c a r e f u l l y y e t p a i n f u l l y d o c u m e n t e d s o m e o f t h e d i l e m m a s o f a p a t i e n t l i v i n g i l l n e s s i n a d i s e a s e f o c u s e d m e d i c a l s y s t e m : O n e d a y m y b o d y b r o k e d o w n , f o r c i n g m e t o a s k , i n f e a r a n d f r u s t r a t i o n , w h a t ' s h a p p e n i n g t o m e ? B e c o m i n g i l l i s a s k i n g t h a t q u e s t i o n . T h e p r o b l e m i s t h a t a s s o o n a s t h e b o d y f o r c e s t h e q u e s t i o n u p o n t h e m i n d , t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n a n s w e r s b y n a m i n g a d i s e a s e . T h i s a n s w e r i s u s e f u l e n o u g h f o r p r a c t i c i n g m e d i c i n e , b u t m e d i c i n e h a s i t ' s l i m i t s . M e d i c i n e h a s d o n e w e l l w i t h m y b o d y , a n d I a m g r a t e f u l . B u t d o i n g w i t h t h e b o d y i s o n l y p a r t o f w h a t n e e d s t o b e d o n e f o r t h e p e r s o n . ( p . 8 ) F r a n k g o e s o n t o d e s c r i b e h i s d e fi n i t i o n o f i l l n e s s a n d h o w ( a ) t h i s c o n t r a s t e d w i t h m e d i c a l d e fi n i t i o n s o f h i s p r o b l e m , a n d ( b ) h e f e l t h i s i l l n e s s " v o i c e " w a s s i l e n c e d i n m a n y m e d i c a l e n c o u n t e r s . I l l n e s s i s t h e e x p e r i e n c e o f l i v i n g t h r o u g h t h e d i s e a s e . I f d i s e a s e t a l k m e a s u r e s t h e b o d y , i l l n e s s t a l k t e l l s o f t h e f e a r a n d f r u s t r a t i o n o f b e i n g i n s i d e a b o d y t h a t i s b r e a k i n g d o w n . I l l n e s s b e g i n s w h e r e m e d i c i n e l e a v e s o f f , w h e r e I r e c o g n i z e t h a t w h a t i s h a p p e n i n g t o m y b o d y i s n o t s o m e s e t o f m e a s u r e s . W h a t h a p p e n s t o m y b o d y h a p p e n s t o m y l i f e . . . . I l l n e s s t a l k i s a s t o r y a b o u t m o v i n g f r o m a p e r f e c t l y c o m f o r t a b l e b o d y t o o n e t h a t f o r c e s m e t o a s k : W h a t ' s h a p p e n i n g t o m e ? N o t i t , b u t m e ? . . . T a l k i n g t o d o c t o r s a l w a y s m a k e s m e c o n s c i o u s o f w h a t I a m n o t s u p p o s e d t o s a y . T h u s , I a m p a r t i c u l a r l y s i l e n t w h e n I h a v e 1 4 1 b e e n g i v e n b a d n e w s . I k n o w I a m s u p p o s e d t o a s k o n l y a b o u t t h e d i s e a s e , b u t w h a t I f e e l i s t h e i l l n e s s . T h e q u e s t i o n s I w a n t t o a s k a b o u t m y l i f e a r e n o t a l l o w e d , n o t s p e a k a b l e , n o t e v e n t h i n k a b l e . T h e g a p b e t w e e n w h a t I f e e l a l l o w e d t o s a y w i d e n s a n d d e e p e n s a n d s w a l l o w s m y v o i c e . ( 1 9 9 1 , p . 1 3 ) B i o p s y c h o s o c i a l a p p r o a c h e s t o h e a l t h c a r e a r e a b o u t p u t t i n g t h e p e r s o n , t h e A r t h u r F r a n k s o f t h i s w o r l d , a n d t h e p e r s o n a l m e a n i n g s o f i l l n e s s b a c k i n t o t h e h e a l t h c a r e e q u a t i o n — a b o u t h e l p i n g t h e p a t i e n t t o r e g a i n n o t o n l y v o i c e b u t p o w e r i n h e a l t h c a r e e n c o u n t e r s a n d p r o c e s s e s . I n c o n t e m p o r a r y m e d i c a l e t h i c s , r e t u r n i n g " v o i c e " t o p a t i e n t s a n d a s h a r i n g o f p o w e r a n d r e s p o n s i b i l i t y i n d e c i s i o n m a k i n g a r e w a y s o f r e s p e c t i n g p a t i e n t a u t o n o m y a n d a v o i d i n g p a t e r n a l i s m i n m e d i c a l e n c o u n t e r s ( B r o d y , 1 9 8 7 , 1 9 9 2 ; T o m l i n s o n , 1 9 8 6 ) . T o t r u l y n e g o t i a t e a n d a c h i e v e c o - p a r t i c i p a t i o n a n d a s h a r i n g o f p o w e r i n p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l e n c o u n t e r s , B r o d y ( 1 9 8 7 ) s u g g e s t s t h a t h e a l t h c a r e p r o v i d e r s m u s t a d o p t a r e l a t i o n a l v e r s u s d e c i s i o n a l e t h i c i n c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s e s . S u c h a n e t h i c e n c o u r a g e s d i a l o g u e b e t w e e n p a t i e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s a n d t h e " t r y i n g o u t " o f d i f f e r e n t i d e a s a n d p o s s i b i l i t i e s r e g a r d i n g a p p r o a c h e s t o t r e a t m e n t . I n t h e s e d i s c u s s i o n s a b o u t s h a r i n g p o w e r , i t i s c l e a r l y r e c o g n i z e d t h a t t h e r e a r e v a r i o u s f o r m s o f p o w e r t h a t c a n b e c o n s t r u c t e d , n e g o t i a t e d , d i s t r i b u t e d o r c l a i m e d i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s ( A i n s w o r t h - V a u g h n , 1 9 9 5 ; B r o d y , 1 9 9 2 ; D a v i s , 1 9 8 8 ) . I n a d d i t i o n , a s h a r i n g o f p o w e r d o e s n o t , a n d s h o u l d n o t , i m p l y t h a t t h e c l i n i c a l k n o w l e d g e a n d t e c h n i c a l e x p e r t i s e o f h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i s o v e r l o o k e d o r a b a n d o n e d i n a r r i v i n g a t d e c i s i o n s a b o u t a p a t i e n t ' s c a r e ( B r o d y , 1 4 2 1 9 8 7 ) ; i t i s s i m p l y fi l t e r e d t h r o u g h o r i n f u s e d w i t h p a t i e n t p e r s p e c t i v e s o n t h e i r i l l n e s s . W h a t I h a v e a t t e m p t e d t o d o i n t h e f o r e g o i n g s e c t i o n i s t o o u t l i n e a n d e x p l o r e s o m e o f t h e c h a r a c t e r i s t i c s o r f e a t u r e s o f a b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f h e a l t h c a r e a s d e s c r i b e d i n s o m e k e y w o r k s i n t h e l i t e r a t u r e . I n d o i n g s o , I h a v e c o n t r a s t e d t h i s a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e w i t h a b i o m e d i c a l m o d e l o f h e a l t h c a r e . W h i l e I h o p e y o u ' l l a g r e e t h a t d e s c r i p t i o n s o f t h e s e c o n c e p t u a l m o d e l s c a n s e r v e a s a f r a m e w o r k f o r t h i n k i n g a b o u t w h a t m i g h t b e h a p p e n i n g i n e v e r y d a y p a t i e n t - t h e r a p i s t e n c o u n t e r s , t h e m o d e l s t h e m s e l v e s s e e m s t r a n g e l y d i s t a n t f r o m t h e l i v e d e x p e r i e n c e o f c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s i n w h i c h I w a s s o i n t e r e s t e d . E a r l i e r I s u g g e s t e d t h a t t h e c l i n i c i a n s a t J o n e s a n d T h o m p s o n w e r e w o r k i n g o n a d a y - t o - d a y b a s i s t o c o n s t r u c t a b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f h e a l t h c a r e - o n e t h a t s t a r t s f r o m a t t e n t i o n t o p a t i e n t s ' i l l n e s s e x p e r i e n c e s o r " w h e r e t h e p a t i e n t i s " r a t h e r t h a n f o c u s i n g p r i m a r i l y o n d i s e a s e p r o c e s s e s . F o r t h e s e c l i n i c i a n s , w o r k i n g a l m o s t e x c l u s i v e l y w i t h p a t i e n t s w i t h c h r o n i c i l l n e s s a n d d i s a b i l i t y , e s t a b l i s h i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d c l i e n t c e n t e r i n g w e r e e s s e n t i a l r e l a t i o n a l c o m p o n e n t s o f t h i s a p p r o a c h t o c a r e . B u t w h a t d i d t h e s e t h i n g s - c l i e n t c e n t e r i n g a n d t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s - l o o k l i k e a t c l o s e r a n g e ? H o w w e r e t h e y d e s c r i b e d b y t h e t h e r a p i s t s t h e m s e l v e s a n d c o n s t r u c t e d t h r o u g h d i s c o u r s e i n t h e c o n t e x t o f p r a c t i c e w i t h c l i e n t s w i t h b r a i n d a m a g e ? I r e t u r n n o w t o t h e v o i c e s o f t h e t h e r a p i s t s a n d t h e c l i e n t s t o t e l l t h e r e s t o f t h e s t o r y . 1 4 3 i l l ] I I I . S l I ] . I I I ' I n o n e i n t e r v i e w w i t h K a y , 1 e x p l o r e d h e r p e r c e p t i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s i n d e p t h . I n r e s p o n s e t o t h e q u e s t i o n " W h a t i s a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e ? " , K a y d e s c r i b e d t h i s a l l i a n c e a s a " r e l a t i o n s h i p i n w h i c h e a c h p a r t i c i p a n t i s i n v e s t e d a n d s h a r e s r e s p o n s i b i l i t y f o r h e a l i n g , l e a r n i n g , a n d c h a n g e " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 3 ) . S h e e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c e o f " r e c i p r o c i t y " i n t h e r e l a t i o n s h i p w h i c h s h e f e l t c o u l d b e d e v e l o p e d a n d s u s t a i n e d t h r o u g h r e s p e c t f u l a n d c a r i n g i n t e r a c t i o n w i t h p a t i e n t s . W h e n I p r o b e d f u r t h e r a b o u t w h a t , i n p a r t i c u l a r , s e e m s t o b e r e q u i r e d f o r t h e d e v e l o p m e n t a n d s u s t e n a n c e o f s u c h a l l i a n c e s , K a y d e s c r i b e d s e v e r a l f a c t o r s w h i c h s h e f e l t a r e n e c e s s a r y f o r a n d c o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ; f o r e m o s t a m o n g t h e s e w e r e ( a ) t i m e , ( b ) r e s p e c t f u l l i s t e n i n g , a n d ( c ) t h e i n t e r t w i n e d p h e n o m e n a o f r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e , m u t u a l v u l n e r a b i l i t y , a n d t r u s t . I h e u m p o r t a n c e n f j i m e . K a y e m p h a s i z e d t h a t a l l i a n c e s c a n n o t b e c r e a t e d i n s i n g l e , b r i e f o r h u r r i e d e n c o u n t e r s w i t h c l i e n t s . A s s h e p u t i t : " A l l i a n c e s e v o l v e g r a d u a l l y , t h e y t a k e t i m e " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 3 ) . F o r K a y a n d o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m , t h i s r e a l i z a t i o n w a s t r a n s l a t e d i n t o a c o m m i t m e n t o f t h e r a p i s t s t o s p e n d a r e l a t i v e l y e x t e n d e d p e r i o d o f t i m e w i t h e a c h c l i e n t ( u s u a l l y o n e t o t w o h o u r s p e r v i s i t ) d u r i n g w h i c h t h e y c o u l d f o c u s s o l e l y o n t h a t p e r s o n a n d t h e i r n e e d s . I n a d d i t i o n , o n c e a t h e r a p i s t i n i t i a t e d t h e r a p y w i t h a c l i e n t , i t w a s o n l y t h a t t h e r a p i s t w h o p r o v i d e d s e r v i c e s w i t h i n t h e i r d i s c i p l i n e . F o r i n s t a n c e , o n c e C a i t l i n s t a r t e d t r e a t m e n t w i t h a p a r t i c u l a r c l i e n t , s h e w o u l d a l w a y s b e t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t w o r k i n g 1 4 4 w i t h t h a t c l i e n t e v e n t h o u g h t h e r e w a s a n o t h e r p h y s i c a l t h e r a p i s t o n s t a f f i n t h e c l i n i c . T h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , t h e n , v i e w e d t h e a b i l i t y t o s p e n d u n i n t e r r u p t e d a n d e x t e n d e d p e r i o d s o f t i m e w i t h p a t i e n t s a s c r i t i c a l t o t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s a n d a r e l a t i o n s h i p w h i c h c o u l d b e c l i e n t c e n t e r e d , n u r t u r a n t , e d u c a t i v e a n d h e a l i n g . T h e s e c o m m i t m e n t s w e r e s y s t e m a t i z e d i n s t a n d a r d w o r k i n g p r o c e d u r e s u s e d i n s c h e d u l i n g o f c l i e n t s o n a d a y - t o - d a y b a s i s . K a y c o n t r a s t e d t h i s a p p r o a c h w i t h t h a t f o u n d i n s o m e o t h e r r e h a b i l i t a t i o n s e t t i n g s w h e r e s o m e t h e r a p i s t s m i g h t b e " . . . s e e i n g f o u r p a t i e n t s a t a t i m e " o r w h e r e t h e r e c a n b e a d i s c o n t i n u i t y o f c a r e p r o v i d e r s b e c a u s e t h e p r o v i s i o n o f s e r v i c e s s o m e t i m e s c o m e s d o w n t o " . . . j u s t w h o e v e r i s a v a i l a b l e a t t h e t i m e . " B a s e d o n m y o w n e x p e r i e n c e i n r e h a b i l i t a t i o n s e t t i n g s , t h e l a t t e r o b s e r v a t i o n s a r e b y n o m e a n s e x a g g e r a t e d o r u n f a i r . I n d e e d , i t i s n o t u n c o m m o n f o r t h e p r o v i s i o n o f s o m e r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s ( e s p e c i a l l y p h y s i c a l a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p y ) t o b e e x t r e m e l y f r a g m e n t e d w i t h i n a n d a c r o s s t h e r a p y s e s s i o n s a n d d i s c i p l i n e s f o r a g i v e n c l i e n t . I n s u c h s i t u a t i o n s , t h e o b v i o u s n e e d f o r t i m e t o d e v e l o p t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s h a s b e e n o v e r s h a d o w e d a n d h a s b e c o m e p r o b l e m a t i c i n a h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t t h a t i s i n c r e a s i n g l y f o c u s e d o n t h e n e e d t o b e p r o d u c t i v e ( i . e . , t h e v o l u m e o f p a t i e n t s s e e n a n d t h e n u m b e r o f u n i t s b i l l e d i s v e r y i m p o r t a n t ) , e f fi c i e n t a n d c o s t - e f f e c t i v e . W h i l e t h e p r o v i s i o n o f e f fi c i e n t a n d c o s t - e f f e c t i v e h e a l t h c a r e i s n o t , i n a n d o f i t s e l f , a n u n r e a s o n a b l e g o a l f o r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , i t c a n b e c o m e p r o b l e m a t i c w h e n i t i s t r a n s l a t e d i n t o a p p r o a c h e s t o c a r e t h a t i n v o l v e d o i n g f o r t h e p a t i e n t w h a t i s b e l i e v e d t o b e p o s s i b l e i n t h e 1 4 S l e a s t a m o u n t o f t i m e u s i n g t h e l e a s t e x p e n s i v e l a b o r t o a c h i e v e s a t i s f a c t o r y - m o t n e c e s s a r i l y o p t i m a l - - o u t c o m e s T h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n b e l i e v e t h a t a n a l t e r n a t e a p p r o a c h t o c a r e , o n e t h a t i s c l i e n t a n d r e l a t i o n s h i p c e n t e r e d , r e q u i r e s d i f f e r e n t w a y s ' o f t h i n k i n g a b o u t a n d u s i n g t i m e i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s t o o p t i m i z e o u t c o m e s f o r b O t h p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s . F o r t h e m , t i m e i s a n e s s e n t i a l f o r t h e p r o c e s s o f d e v e l o p i n g a l l i a n c e s - - a p r o c e s s w h i c h a l s o r e q u i r e s w h a t t h e s e t h e r a p i s t s d e s c r i b e a s " r e s p e c t f u l l i s t e n i n g " . R e s p e r t fl i l l i s t e n i n g . A c c o r d i n g t o K a y , t h e c e n t r a l t e n e t o f c l i e n t c e n t e r i n g , " . . . s t a r t i n g w h e r e t h e c l i e n t i s " , i s i m p o s s i b l e t o r e a l i z e w i t h o u t r e s p e c t f u l l i s t e n i n g . S u c h l i s t e n i n g " . . . i n v o l v e s l i s t e n i n g c a r e f u l l y a n d t r y i n g t o u n d e r s t a n d w h e r e t h e p a t i e n t i s c o m i n g f r o m a n d w h e r e t h e y w a n t t o g o " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 4 ) . T h i s d e s c r i p t i o n a n d t h e m e w a s r e p e a t e d b y K a y a n d o t h e r t h e r a p i s t s o n n u m e r o u s o c c a s i o n s a s t h e y s t r e s s e d t h e i m p o r t a n c e o f l i s t e n i n g , t r y i n g t o u n d e r s t a n d , a n d r e s p e c t i n g t h e p a t i e n t ' s " l i f e w o r l d " . K a y d e s c r i b e d r e s p e c t f u l l i s t e n i n g a s a f o r m o f l i s t e n i n g t h a t c o n v e y s g e n u i n e i n t e r e s t i n t h e c l i e n t a n d . o n e t h a t h e a r s a n d a c k n o w l e d g e s _ w h a t c l i e n t s h a v e t o s a y a s i m p o r t a n t i n t h e t h e r a p e u t i c p r o c e s s . S h e p o i n t e d o u t t h a t i t i s e s s e n t i a l t h a t t h e t h e r a p i s t h a s , a n d c o n v e y s , a w i l l i n g n e s s " . . . t o c a p t u r e a n d u n d e r s t a n d t h e p a t i e n t ' s s e n s e o f t h i n g s " a s a s t a r t i n g p o i n t f o r t h e r e l a t i o n s h i p a n d c l i e n t c e n t e r e d t h e r a p y ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 4 ) . F u r t h e r m o r e , K a y s u g g e s t e d t h a t a c r i t i c a l c o m p o n e n t o f r e s p e c t f u l l i s t e n i n g i s t h e a v o i d a n c e o f " p a s s i n g j u d g m e n t " o n a p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s o r v i e w s r e g a r d i n g t h e i r i l l n e s s 1 4 6 e v e n t h o u g h t h e y m i g h t n o t m a t c h t h e t h e r a p i s t ' s o r o t h e r s ' p e r c e p t i o n s . T h i s d o e s n o t m e a n , h o w e v e r , t h a t t h e r e w o n ' t b e a n y w o r k t o a l t e r c l i e n t p e r c e p t i o n s a l o n g t h e w a y . I t s i m p l y m e a n s t h a t t h e r a p i s t s b e l i e v e t h a t s u c h t r a n s f o r m a t i o n s i n p e r c e p t i o n s - - w h i c h a r e s o m e t i m e s n e c e s s a r y t o b r i n g t h e c l i e n t ' s r e a l i t y i n t o c l o s e r a l i g n m e n t w i t h t h a t o f o t h e r s - - a r e b e s t r e a l i z e d i n t h e c o n t e x t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . A n d a n a l l i a n c e c a n n o t b e d e v e l o p e d i n t h e a b s e n c e o f r e s p e c t , c o n v e y e d t h r o u g h i n t e r a c t i o n , f o r t h e c l i e n t ' s r e a l i t y . O n s e v e r a l o c c a s i o n s C a i t l i n t a l k e d a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f a c c e p t i n g t h e c l i e n t ' s r e a l i t y a n d t h e n e e d f o r n o n - j u d g m e n t a l i n t e r a c t i o n s w h i c h s h e f o u n d p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t i n h e r w o r k w i t h c l i e n t s w i t h v a r i o u s f o r m s o f b r a i n i n j u r y o f t e n a c c o m p a n i e d b y s e n s o r y - p e r c e p t u a l a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s . I n a n e a r l y i n t e r v i e w , C a i t l i n s a i d s h e h a d . . l e a r n e d t o n e v e r q u e s t i o n t h e p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g s o m e t h i n g t h e y ' r e e x p e r i e n c i n g . I t h i n k t h a t o n e o f t h e t h i n g s t h a t I h a v e r e a l l y l e a r n e d o v e r t h e y e a r s i s t h a t e v e n i f y o u m a y n o t b e l i e v e y o u r p a t i e n t n w h e t h e r i t ' s h o w m u c h p a i n t h e y ' r e h a v i n g o r h o w m u c h t i m e t h e y ' r e s p e n d i n g [ d o i n g e x e r c i s e s ] - i s t o r e a l i z e t h a t , t o t h e m , i t s e e m s l i k e t w o h o u r s o r t o t h e m i t s e e m s l i k e t h e i r p a i n i s t h a t i n t e n s e a n d t h e r e ' s n o r e a s o n t o e v e n c h a l l e n g e t h a t p e r c e p t i o n . ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 3 - 4 ) l a t e r i n t h e s t u d y , a f t e r o b s e r v i n g s e v e r a l i n t e r a c t i o n s b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s t h a t r e fl e c t e d t h i s n o n - j u d g m e n t a l a p p r o a c h t o p a t i e n t s v i e w s , I a s k e d h e r t o t a l k w i t h m e a b o u t h o w s h e f e l t s h e l e a r n e d t h i s " l e s s o n " . 1 4 7 I d o n ' t t h i n k i t w a s a n y s i n g l e i n c i d e n t . I t h i n k i t w a s m o r e o v e r y e a r s o f e x p e r i e n c e a n d r e a l i z i n g t h a t n o t o n l y p a t i e n t s , b u t i n d i v i d u a l s i n g e n e r a l , p e r c e i v e t h i n g s d i f f e r e n t l y . A n d i t ' s n o t o u r r o l e t o q u e s t i o n h o w t h e y ' r e p e r c e i v i n g t h i n g s — i t ' s v a l i d t o t h e m . . . . Y o u j u s t s e e t h a t p e r c e p t i o n s d o n ' t m a t c h o v e r a n d o v e r a g a i n — b u t i t ' s j u s t t h e i r p e r c e p t i o n o f t h e w h o l e s i t u a t i o n , a n d i t ' s n o t p r o d u c t i v e t o q u e s t i o n w h a t t h e y ' r e e x p e r i e n c i n g . Y o u j u s t n e e d t o u n d e r S t a n d w h e r e t h e y a r e a t a n d t r y t o w o r k f r o m t h e r e . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 4 ) W o r k i n g " f r o m t h e r e " f o r C a i t l i n , a n d f o r o t h e r t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , c a n m e a n w o r k i n g t o a l t e r p a t i e n t p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g c e r t a i n a s p e c t s o f t h e i r i l l n e s s e x p e r i e n c e w i t h o u t d e n y i n g o r a b a n d o n i n g t h e p a t i e n t ' s r e a l i t y o r " s e n s e o f t h i n g s . " Y o u c a n ' t d e n y s o m e o n e e l s e ' s f e e l i n g s . I t ' s w h a t t h e y a r e e x p e r i e n c i n g . B u t y o u c a n t r y t o a l t e r t h a t e x p e r i e n c e o v e r t i m e . . . . Y o u r e s p e c t t h a t [ t h e i r p e r c e p t i o n s ] a n d j u s t t r y t o g r a d u a l l y s t r e t c h t h e w i n d o w . . . . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 5 ) S o r e s p e c t f u l l i s t e n i n g — w o r k i n g t o h e a r a n d u n d e r s t a n d t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e s a b o u t t h e i r i l l n e s s i n n o n - j u d g m e n t a l w a y s - - i s a n e s s e n t i a l s t r u t i n t h e f r a m e w o r k f o r c l i e n t - c e n t e r i n g . W i t h o u t i t , t h e i d e a l o f c l i e n t c e n t e r i n g a s a r t i c u l a t e d b y t h e s e t h e r a p i s t s w o u l d b e d i f fi c u l t i f n o t i m p o s s i b l e t o a c h i e v e . B . l I ' l I l l ' l ' 1 l d e y e l o p m e m x z fl l m s t . W h i l e K a y f e l t t h a t t i m e a n d r e s p e c t f u l l i s t e n i n g w e r e e s s e n t i a l t o t h e c r e a t i o n o f a l l i a n c e s , s h e e m p h a s i z e d t h a t o n e o f t h e f a c i l i t a t o r s a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f a n e v o l v i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e i s a " g r a d u a l i n c r e a s e i n r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e " b e t w e e n p a r t i c i p a n t s ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 4 ) . K a y r e c o g n i z e d t h a t o n e o f 1 4 8 t h e i n h e r e n t a s y m m e t r i e s i n h e a l t h c a r e i s t h a t i s t h a t c l i n i c i a n s a s k p a t i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s t o d i s c l o s e a g r e a t d e a l a b o u t t h e m s e l v e s w i t h o u t o f f e r i n g m u c h , i f a n y t h i n g , a b o u t t h e i r o w n l i v e s . K a y f e l t t h a t m a n y p a t i e n t s w a n t e d a n d n e e d e d t o k n o w s o m e t h i n g a b o u t t h e i r t h e r a p i s t s a s b o t h p r o f e s s i o n a l s a n d p e o p l e . N a t u r a l l y , c l i n i c i a n s u s u a l l y h a v e m o r e c h o i c e t h a n c l i e n t s d o a b o u t w h a t t h e y d i s c l o s e i n t h e c o u r s e o f t h e r a p y ; e v e n s o , K a y s u g g e s t e d t h a t i n c r e a s i n g r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t - - a n o f f e r i n g o f a n d l i s t e n i n g t o e a c h o t h e r ' s s t o r i e s — w a s o f t e n a s s o c i a t e d w i t h a n " . . . i n c r e a s i n g t r u s t c o m b i n e d w i t h a d e c l i n i n g s e n s e o f v u l n e r a b i l i t y " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 4 ) . K a y f e l t t h a t r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e , d e v e l o p i n g t r u s t , a n d d e c l i n i n g v u l n e r a b i l i t y g o h a n d i n h a n d . S h e o f f e r e d a s a n e x a m p l e o f t h i s s t o r i e s o f h o w c l i e n t s , a f t e r a f e w s e s s i o n s w i t h t h e i r t h e r a p i s t , o f t e n s a y : " R e m e m b e r w h a t I t o l d y o u d u r i n g t h a t fi r s t s e s s i o n ? W e l l . . . i t ' s r e a l l y m o r e l i k e t h i s . . . " K a y b e l i e v e d t h a t a w i l l i n g n e s s t o s h a r e a l t e r n a t e r e p r e s e n t a t i o n s o f e x p e r i e n c e s w i t h t h e r a p i s t s t h a n t h o s e i n i t i a l l y e x p r e s s e d w a s u s u a l l y p o s s i b l e o n l y i n t h e c o n t e x t o f d e c l i n i n g v u l n e r a b i l i t y , i n c r e a s i n g t r u s t , a n d r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e . T h e n e e d f o r r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e i n t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s h a s b e e n d i s c u s s e d b y o t h e r s ( B r o d y , 1 9 8 7 ; C o l e s , 1 9 8 9 , R o d i n , 1 9 8 2 ; R o d i n 8 : J a n i s , 1 9 8 2 ) a n d i s r e m i n i s c e n t o f t h e p o i n t e d r e q u e s t b y o n e o f t h e p a t i e n t s R o b e r t C o l e s w o r k e d w i t h d u r i n g h i s m e d i c a l r e s i d e n c y . T h i s p a t i e n t s a i d t o C o l e s : " Y o u t e l l m e y o u r s t o r y , a n d I ' l l t e l l y o u m i n e " ( C o l e s , 1 9 8 9 , p . 1 6 ) . S u c h d i r e c t r e q u e s t s f o r r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e a n d s t o r y t e l l i n g i n m e d i c a l e n c o u n t e r s a r e r a r e 1 4 9 i n d e e d a n d t y p i c a l l y g o u n a n s w e r e d . B u t a t J o n e s a n d T h o m p s o n , t h e r e c o g n i t i o n o f a n d r e s p o n s e t o t h i s p o t e n t i a l n e e d o f c l i e n t s i s c o n s i d e r e d t o b e i m p o r t a n t i n t h e e v o l u t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . A s h a r i n g o f s e l f b y p a r t i c i p a n t s i s b e l i e v e d t o b e a f a c i l i t a t o r f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a t r u s t i n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t a s w e l l a s b e i n g a n i n d i c a t o r o r o u t c o m e o f s u c h a r e l a t i o n s h i p . W i t h o u t d i s c l o s u r e t h e d e v e l o p m e n t o f t r u s t m a y b e i m p a i r e d o r i n h i b i t e d ; w i t h o u t t r u s t , d i s c l o s u r e m a y b e l i m i t e d o r c o n s t r a i n e d . T h e i s s u e o f v u l n e r a b i l i t y i n r e l a t i o n t o t r u s t a n d d i s c l o s u r e i s a n i n t e r e s t i n g o n e . D i s c l o s u r e i s t r i c k y b u s i n e s s : I t o p e n s u s u p , i t m a k e s u s v u l n e r a b l e . A n d t h e r e a r e d i f f e r e n t d e g r e e s o f t o l e r a n c e f o r v u l n e r a b i l i t y a n d d i s c l o s u r e a c r o s s i n d i v i d u a l s a n d s i t u a t i o n s . A s K a y p o i n t e d o u t , " . . . t h e r e a r e b o u n d a r i e s f o r d i s c l o s u r e f o r e v e r y o n e " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 5 ) . S h e , a n d o t h e r t h e r a p i s t s , r e c o g n i z e d t h a t e x c e s s i v e o r i n a p p r o p r i a t e d i s c l o s u r e c a n t h r e a t e n m u t u a l r e s p e c t a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t r u s t b e t w e e n p a r t i c i p a n t s i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s i n t h e s a m e w a y t h a t t o o l i t t l e d i s c l o s u r e c a n . S e v e r a l q u e s t i o n s a r e r a i s e d b y t h e s e d e s c r i p t i o n s o f t h e c o m p l i c a t e d r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n d i s c l o s u r e , t r u s t a n d v u l n e r a b i l i t y . C a n t h e r e b e t r u s t w i t h o u t s o m e s e n s e o f m u t u a l v u l n e r a b i l i t y ? E v e n i f t h a t v u l n e r a b i l i t y t a k e s d i f f e r e n t f o r m s f o r d i f f e r e n t i n d i v i d u a l s ? I s t r u s t a b o u t v u l n e r a b i l i t y o v e r c o m e o r d i m i n i s h e d o r m o r e e v e n l y d i s t r i b u t e d a m o n g p a r t i c i p a n t s i n t h e r a p y s e s s i o n s ? I s i t a b o u t r e p l a c i n g f e e l i n g s o f v u l n e r a b i l i t y w i t h a s e n s e o f s a f e t y i n t h e t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p ? A l l o f t h e c l i e n t s a t 1 5 0 J o n e s a n d T h o m p s o n a r e v u l n e r a b l e b e c a u s e o f t h e v e r y n a t u r e o f t h e i r p r o b l e m s a n d t h e i r a c c e p t a n c e o f t h e s t a t u s o f " p a t i e n t h o o d " w h i c h i n v o l v e s p r e s u m e d a n d r e a l a s y m m e t r i e s o f k n o w l e d g e , p o w e r , a n d c o n t r o l i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . M y i n t e r e s t w a s p i q u e d b y t h e s e c h a l l e n g i n g q u e s t i o n s a n d t h e r e a l i z a t i o n t h a t t h e s e p h e n o m e n a m u s t b e i n t e r a c t i o n a l l y c o n s t r u c t e d a n d n e g o t i a t e d t h r o u g h d i s c o u r s e d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s . I t i s t h r o u g h c l o s e e x a m i n a t i o n o f t h e t a l k a n d d o i n g s o f t h e r a p y t h a t w e m i g h t g a i n i n s i g h t i n t o h o w a n d w h e t h e r t h e s e p h e n o m e n a a n d a l l i a n c e s a r e a c h i e v e d o r e x p r e s s e d i n t h e c o n t e x t o f c l i n i c a l e n c o u n t e r s . B e f o r e m o v i n g t o d e s c r i p t i o n s a n d a n a l y s i s o f s u c h t a l k a n d d o i n g s i n p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s , I w i l l b r i e fl y d i s c u s s w h a t f a c t o r s t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n b e l i e v e d c o n s t r a i n e d o r i m p e d e d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s w i t h c l i e n t s . I m p e d r m e n t s u o u h e d e x e l o p m e n t n i t h e r a p e u u c fl h a n c e s T h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n k n e w t h a t t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d t h e i d e a l o f c l i e n t c e n t e r i n g w e r e n o t a l w a y s r e a l i z e d i n d a y - t o - d a y c a r e . I a s k e d K a y i f s h e c o u l d d e s c r i b e s o m e t h i n g s t h a t s h e f e l t c o n s t r a i n e d o r p r e v e n t e d t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e . F i r s t a n d f o r e m o s t , K a y f e l t t h a t a n a b s e n c e o r l a c k o f t h o s e t h i n g s d i s c u s s e d a b o v e — t i m e , c a r e f u l l i s t e n i n g , r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e a n d t r u s t - - w e r e s e r i o u s i m p e d i m e n t s t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I n a d d i t i o n , s h e s a i d t h a t s o m e t i m e s " . . . j u s t p l a i n o l d p e r s o n a l i t y c o n fl i c t s " b e c o m e a p p a r e n t a n d i n t e r f e r e w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 5 ) . S h e e x p l a i n e d t h a t s o m e t i m e s a " . . . g o o d m a t c h [ b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t ] j u s t d o e s n ' t o c c u r . " K a y t r i e s t o 1 5 1 a s s i s t i n c r e a t i n g " g o o d m a t c h e s " b e t w e e n c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s t h r o u g h h e r c a r e f u l r e v i e w o f r e f e r r a l i n f o r m a t i o n o n c l i e n t s a n d h e r o b s e r v a t i o n a n d l i s t e n i n g t o c l i e n t s i n i n i t i a l " i n t a k e " i n t e r v i e w s ( w h i c h s h e u s u a l l y c o n d u c t s ) o r d u r i n g e n c o u n t e r s w i t h c l i e n t s i n H e a d I n j u r y S c r e e n i n g C l i n i c . T h e n , b a s e d o n h e r k n o w l e d g e o f t h e r a p i s t s o n t h e t e a m a n d h e r o b s e r v a t i o n o f t h e p o t e n t i a l c l i e n t , s h e m a y s u g g e s t t o t h e t e a m t h a t a p a r t i c u l a r t h e r a p i s t a n d c l i e n t s h o u l d w o r k t o g e t h e r . T h i s i n i t i a l p a i r i n g i s f u r t h e r n e g o t i a t e d b y t h e t e a m b a s e d o n s e v e r a l f a c t o r s ( s e e C h a p t e r 5 ) . E v e n s o , a c h i e v i n g g o o d " p e r s o n a l i t y m a t c h e s " b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t i s n o t a l w a y s p o s s i b l e a n d c a n i m p a i r t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e . A s e c o n d f a c t o r t h a t c o n s t r a i n s o r " s l o w s d o w n " t h e c r e a t i o n o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e , a c c o r d i n g t o K a y a n d t h e t h e r a p i s t s w h o w o r k e x t e n s i v e l y w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y , w a s l a c k o f c l i e n t s e l f - a w a r e n e s s o r l i m i t e d s e l f - m o n i t o r i n g a n d s e l f - a s s e s s m e n t a b i l i t i e s . A s s u g g e s t e d a b o v e , t h i s p r o b l e m w a s s e e n p r i m a r i l y a s s o m e t h i n g t h a t c o n s t r a i n e d o r " s l o w e d d o w n " t h e p r o c e s s o f e s t a b l i s h i n g a n d m a i n t a i n i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s - - m a d e t h e p r o c e s s m o r e d i f fi c u l t - r a t h e r t h a n b e i n g a t o t a l i m p e d i m e n t t o i t . M a n y o f t h e c l i e n t s s e e n i n t h i s c l i n i c w i t h v a r y i n g d e g r e e s o f s e v e r i t y o f h e a d a n d b r a i n i n j u r y h a v e s i g n i fi c a n t i m p a i r m e n t o f c o g n i t i v e a n d p e r c e p t u a l f u n c t i o n . O f t h e t h r e e c l i e n t s f o l l o w e d i n t h i s s t u d y , J o h n i s t h e b e s t e x a m p l e o f a p a t i e n t w i t h a l t e r e d s e l f - a w a r e n e s s a n d s e l f - a s s e s s m e n t a b i l i t i e s a s a r e s u l t o f h i s b r a i n d a m a g e . K a y r e f e r r e d t o J o h n i n h e r d e s c r i p t i o n o f h o w t h e s e p r o b l e m s i n fl u e n c e t h e d e v e l o p m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . J o h n , b e c a u s e o f 1 5 2 t h e n a t u r e o f h i s i n j u r y , h a d d i f fi c u l t y c r e a t i n g w h a t K a y c a l l e d " a g e s t a l t " r e g a r d i n g w h a t h e r e a l i s t i c a l l y c o u l d a n d c o u l d n o t d o s a f e l y . I n h i s c a s e , l i k e o t h e r s , K a y s a i d t h e r a p i s t s t h e r e f o r e h a d t o " . . . w o r k p i e c e b y p i e c e , o v e r a n d o v e r a g a i n , o n p a r t i c u l a r t a s k s " t o h e l p J o h n g a i n a l t e r e d o r n e w p e r s p e c t i v e s o n w h a t h e c o u l d r e a l i s t i c a l l y a c c o m p l i s h g i v e n h i s d i s a b i l i t y ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 7 ) . T h i s w a s n o s m a l l i n t e r a c t i o n a l t a s k i n t h e c a s e o f J o h n a n d i s i l l u s t r a t e d i n n u m e r o u s v i g n e t t e s a n d a n a l y s e s t o f o l l o w . I n s o f a r a s t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e i s v i e w e d a s p r o v i d i n g f o r o r s u g g e s t i n g a m e r g i n g o f m e a n i n g s a n d p e r c e p t i o n s f o r p a t i e n t a n d t h e r a p i s t r e g a r d i n g s i t u a t i o n s , a b i l i t i e s , a n d d i s a b i l i t i e s , t h e i m p a i r e d a b i l i t y t o s e l f - a s s e s s c a n m a k e t h e t a s k o f c r e a t i n g a l l i a n c e s d i f fi c u l t a t b e s t . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , i n t h e c o n t e x t o f a c o m m i t m e n t t o r e s p e c t f u l l i s t e n i n g a n d c l i e n t c e n t e r i n g , i t i s n o t d e s i r a b l e o r a p p r o p r i a t e t o c o n f r o n t p a t i e n t s a n d s a y " N o , y o u r r e a l i t y o r i n t e r p r e t a t i o n i s n o t a c c e p t a b l e o r c o r r e c t . " A n d y e t t h e r a p i s t s m u s t s t i l l w o r k t o h e l p p a t i e n t s c o m e t o r e a l i z a t i o n s t h a t w h a t t h e y t h i n k t h e y c a n d o o r w a n t t o d o m a y n o l o n g e r b e a r e a l i s t i c , s a f e o r w i s e a c t i v i t y f o r t h e m . F i n a l l y , K a y s a i d t h a t " . . . c l i e n t d i s i n t e r e s t , l a c k o f c o m m i t m e n t , o r h o s t i l i t y w e a k e n s t h e f o u n d a t i o n f o r s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y . . . " b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p p . 5 - 6 ) . R e c a l l t h a t s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y w a s d e e m e d t o b e a c e n t r a l f e a t u r e o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w h i c h w a s d e fi n e d a s " a r e l a t i o n s h i p i n w h i c h e a c h p a r t i c i p a n t i s i n v e s t e d a n d s h a r e s r e s p o n s i b i l i t y f o r h e a l i n g , l e a r n i n g , a n d c h a n g e . " K a y a d m i t t e d t h a t c l i e n t d i s i n t e r e s t o r 1 5 3 h o s t i l i t y i s n o t u n u s u a l e a r l y i n h e r i n t e r a c t i o n s w i t h c l i e n t s b u t s h e s a w h o s t i l i t y , i n p a r t i c u l a r , a s a f u n c t i o n o f t h e s i t u a t i o n a n d t h e " t h r e a t t o s e l f - e s t e e m " t h a t t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m a n d t h e i r s e e k i n g h e l p c r e a t e s . T h a t i s , s h e s a w h o s t i l i t y a s a f a i r l y n a t u r a l a n d a n t i c i p a t e d o u t g r o w t h o f t h e p a t i e n t ' s f e e l i n g s o f v u l n e r a b i l i t y . A c c o r d i n g t o K a y , w h a t w a s i m p o r t a n t f o r t h e c r e a t i o n o f a n a l l i a n c e a n d s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y w a s c h a n g e i n t h e s e a r e a s a s t h e r e l a t i o n s h i p p r o g r e s s e d . S h e f e l t t h a t h o s t i l i t y a n d d i s i n t e r e s t c a n b e a l t e r e d o r o v e r c o m e w i t h t i m e a n d t h e o t h e r f o r m s o f i n t e r a c t i o n a l w o r k d e s c r i b e d a b o v e . E v e n s o , s h e a d d e d t h i s p r o v i s o : " B u t s o m e t i m e s i t i s n ' t ! S o m e t i m e s t h i s i s j u s t a p l a i n o l d h o s t i l e a n d d i s i n t e r e s t e d p e r s o n ! " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 6 ) . I n s u c h c a s e s , t h e t h e r a p i s t o r t e a m u s u a l l y fi n d s t h a t t h e y a r e u n a b l e t o h e l p t h e p a t i e n t i n s o f a r a s h e l p i n g h a s n o w b e c o m e a o n e - s i d e d e f f o r t a n d t h i s i s n o t p a r t o f w h a t t h e y s e e a s h e l p i n g p a t i e n t s . W h e n t h e r a p y b e c o m e s a o n e - s i d e d e f f o r t — w h e n t h e r e i s n o e v i d e n c e o f a s h a r i n g o f r e s p o n s i b i l i t y i n c a r e - t h e r a p y w i l l u s u a l l y b e d i s c o n t i n u e d b e c a u s e t h e c h a n c e s o f f a c i l i t a t i n g p o s i t i v e c h a n g e f o r t h a t c l i e n t a r e s e e n a s e x t r e m e l y l i m i t e d . S e v e r a l a u t h o r s ( K a t z , 1 9 8 4 ; B r o d y , 1 9 8 7 , 1 9 9 2 ) h a v e d i s c u s s e d t h e i m p o r t a n c e o f s h a r e d r e s p O n s i b i l i t y i n t r u l y h e l p i n g m e d i c a l e n c o u n t e r s a n d i n d o i n g s o , h a v e i n v o k e d t h e m e t a p h o r o f c o n v e r s a t i o n a s a d e s c r i p t i o n o f p h y s i c i a n - p a t i e n t i n t e r a c t i o n s t h a t e n c O u r a g e a n d p r e s e r v e s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y a m o n g p a r t i c i p a n t s . A c c o r d i n g t o . B r o d y ( 1 9 8 7 ) , o n e o f t h e i m p o r t a n t f e a t u r e s o f t h e c o n v e r s a t i o n m e t a p h o r i s t h a t 1 5 4 . . . i t s u g g e s t s a . . . m e a n i n g f u l s h a r i n g o f r e s p o n s i b i l i t y . T h e p h y s i c i a n m a y b e t h e o n e w h o m u s t s t a r t t h e c o n v e r s a t i o n , i n d i c a t e t h a t a c o n v e r s a t i o n i s i n o r d e r , a n d e x p l a i n t e c h n i c a l m a t t e r s i n u n d e r s t a n d a b l e t e r m s . B u t t h e p a t i e n t a l s o h a s a r e s p o n s i b i l i t y : h e h a s a n e q u a l p o w e r w i t h t h e p h y s i c i a n t o t e r m i n a t e t h e c o n v e r s a t i o n o r t o k e e p i t g o i n g . . . N e i t h e r p a r t i c i p a n t i n a t r u e c o n v e r s a t i o n c a n p r o p e r l y b e v i e w e d a s t o t a l l y p a s s i v e o r t o t a l l y l a c k i n g i n r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e o u t c o m e . ( p . 1 7 7 ) I f i n v i t i n g t h e p a t i e n t i n t o a n d e n g a g i n g i n a c o n v e r s a t i o n i s s e e n a s e s s e n t i a l t o t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , t h e n d i s i n t e r e s t , l a c k o f c o m m i t m e n t t o t h e r e l a t i o n s h i p , a n d h o s t i l i t y o n t h e p a r t o f o n e o f t h e p a r t i c i p a n t s c o u l d m o s t c e r t a i n l y r e p r e s e n t a s u b s t a n t i a l i m p e d i m e n t t o a c h i e v i n g t h i s i d e a l . T h e a s p i r a t i o n s o f t h e c l i n i c i a n s a t J o n e s a n d T h o m p s o n a n d t h e i r d e s c r i p t i o n s o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e ( i n c l u d i n g t h e t h i n g s t h a t e i t h e r f a c i l i t a t e o r c o n s t r a i n t h e c r e a t i o n o f a l l i a n c e s ) , i n v o k e , f o r m e , a n i m a g e o f a r e l a t i o n s h i p c e n t e r e d p r a c t i c e . P e r h a p s t h e h e a r t o f c l i e n t c e n t e r i n g i s n ' t t h e c l i e n t p e r s e ; p e r h a p s , i n s t e a d , i t ' s t h e r e l a t e d n e s s d e v e l o p e d w i t h e a c h c l i e n t . F o r t h e s e t h e r a p i s t s , t h i s r e l a t e d n e s s i s c a p t u r e d b y t h e c o n c e p t u a l d e s c r i p t i o n o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e ; b u t t h e b u s i n e s s o f c r e a t i n g a l l i a n c e s , o f n e g o t i a t i n g p a r t n e r s h i p s , o f s h a r i n g r e s p o n s i b i l i t y , a n d r e d i s t r i b u t i n g p o w e r i s r e a l i z e d , o r n o t r e a l i z e d , t h r o u g h f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t . L e t u s m o v e , t h e n , t o a c l o s e r l o o k a t t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k o f p a r t i c i p a n t s a s t h e y c o n s t r u c t a l l i a n c e s - a l l i a n c e s t h a t p a r t i c i p a n t s h o p e w i l l b e c o m e t h e r a p e u t i c . 1 5 5 C o - c o n s t r u c t i n g T h e r a p e u t i c A l l i a n c e s I n t h i s s e c t i o n I f o c u s o n v a r i o u s f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n c l i e n t s a n d C a i t l i n t h a t s e e m e d t o b e i l l u s t r a t i o n s o f t h e t h e r a p i s t ' s a n d p a t i e n t ' s w o r k t o c r e a t e a n d s u s t a i n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . T h i s w o r k , a s s u g g e s t e d b y t h e h e a d i n g f o r t h i s s e c t i o n , i s n o t d o n e b y t h e t h e r a p i s t a l o n e ; r a t h e r i t i s d o n e b y a l l i n t e r l o c u t o r s i n t h e c l i n i c a l e n c o u n t e r s . T h i s i s n o t t o s a y t h e w o r k i s e q u a l l y d i s t r i b u t e d a c r o s s p a r t i c i p a n t s a t a n y g i v e n t i m e - - i t i s n ' t i n m y e s t i m a t i o n . B u t , u l t i m a t e l y , b o t h p a t i e n t a n d t h e r a p i s t c o n t r i b u t e t o a n d c o - c o n s t r u c t t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s — a l l i a n c e s t h a t n e c e s s a r i l y l o o k d i f f e r e n t f r o m c l i e n t t o c l i e n t b u t n o n e t h e l e s s s e e k , i n t h e i r v a r i o u s f o r m s , t o p r o v i d e f o r a s h a r i n g o f r e s p o n s i b i l i t y f o r c a r e a n d c l i e n t c e n t e r i n g . T h e w o r k o f t h e r a p i s t s t o f o c u s t h e i r f u l l a t t e n t i o n o n a n i n d i v i d u a l c l i e n t d u r i n g t h e t i m e t h e y w e r e i n t h e r a p y w a s a r e c u r r e n t o b s e r v a t i o n n o t o n l y i n m y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n w i t h h e r c l i e n t s b u t a l s o i n m y o b s e r v a t i o n s o f o t h e r t h e r a p i s t ' s i n t e r a c t i o n s w i t h t h e i r c l i e n t s a s t h e y m o v e d t o a n d f r o m t h e r a p y s e s s i o n s . P a r t o f t h i s w o r k I h a v e a l r e a d y d e s c r i b e d i n C h a p t e r T w o i n m y d i s c u s s i o n o f t h e g e n e r a l p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a s t h e y c a m e a n d w e n t i n t h e w a i t i n g r o o m a n d i n t h e h a l l w a y s o f t h e c l i n i c . R e c a l l t h a t t h e r a p i s t s r o u t i n e l y c a m e t o t h e w a i t i n g r o o m t o i n v i t e t h e i r c l i e n t s b a c k i n t o t h e i r o f fi c e s o r i n t o t h e t h e r a p y g y m . T h e y e s c o r t e d t h e p a t i e n t t o a n d f r o m t h e r a p y 1 5 6 s e s s i o n s , s i d e - b y s i d e , t a l k i n g a s t h e y w e n t . P a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s u s u a l l y a d d r e s s e d e a c h o t h e r b y t h e i r fi r s t n a m e s a n d n o n e o f t h e t h e r a p i s t s w o r e t h e w h i t e l a b o r a t o r y j a c k e t s ( a n d n a m e t a g s w i t h m a n y l e t t e r s a f t e r t h e i r n a m e ) s o u b i q u i t o u s i n m a n y m e d i c a l a n d r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s . I n a d d i t i o n t o t h e f o c u s e d a t t e n t i o n g i v e n t o p a t i e n t s d u r i n g e n c o u n t e r s w i t h c l i e n t s a t t h e b e g i n i n g a n d e n d o f t h e r a p y s e s s i o n s , o n e o f t h e f e a t u r e s o f t h e s e e n c o u n t e r s t h a t s t r u c k m e w a s t h e g e n e r a l fl u i d i t y o f m o v e m e n t a n d c o n v e r s a t i o n — t h e s m o o t h n e s s o f t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h e r a p y s e s s i o n s . A l t h o u g h t h i s s m o o t h n e s s o r fl u i d i t y i s h a r d t o d e s c r i b e w i t h w o r d s a l o n e , p e r h a p s a f e w v i g n e t t e s o f t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h e r a p y s e s s i o n s w i l l g i v e a s e n s e o f t h i s f e a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r p a t i e n t s . T h i s i s p a r t o f w h a t I w i l l c a l l t h e r h y t h m s o f t h e r a p y a n d i n t e r a c t i o n s a n d I c l a i m t h a t t h e s e r h y t h m s a r e p a r t o f t h e f o c u s e d a t t e n t i o n a n d r e s p e c t f u l l i s t e n i n g t o c l i e n t s t h a t c o n t r i b u t e t o , a n d a r e t h e r e s u l t o f , t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I h e r h y t h m s n fl t h e r a p y . T o d e s c r i b e s o m e o f t h e s e t r a n s i t i o n s a n d r h y t h m s , i t s e e m s m o s t a p p r o p r i a t e t o s t a r t a t t h e b e g i n n i n g o f a t h e r a p y s e s s i o n . O n e o f t h e m o s t n o t a b l e t h i n g s t h a t I o b s e r v e d d u r i n g C a i t l i n ' s t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h J o h n , B i l l a n d M a r c i a , w a s a r e m a r k a b l e s m o o t h n e s s o f t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h e t r e a t m e n t s e s s i o n s a s w e l l a s t h e e a s y i n t e r w e a v i n g o f t h e c l i e n t ' s a n d C a i t l i n ' s m o v e m e n t s a n d c o n v e r s a t i o n s , b o t h s o c i a l a n d p r o f e s s i o n a l , d u r i n g t h e s e t r a n s i t i o n s a n d t h e r a p y i t s e l f . 1 5 7 T o i l l u s t r a t e t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e s e t r a n s i t i o n s I w i l l fi r s t d e s c r i b e t h e s t a r t o f t w o s e s s i o n s a n d t h e c l o s u r e o f a t h i r d s e s s i o n w i t h J o h n t h a t w e r e r e p r e s e n t a t i v e o f t h e g r e a t m a j o r i t y o f s u c h t r a n s i t i o n s . T o b e g i n a l l t h e r a p y s e s s i o n s , C a i t l i n w o u l d g r e e t J o h n i n t h e w a i t i n g r o o m a n d t h e n e s c o r t h i m t h r o u g h t h e m a i n c l i n i c s u i t e a n d b a c k t o t h e s e c o n d s u i t e / P T g y m w h e r e I w o u l d b e w a i t i n g w i t h t h e v i d e t a p i n g e q u i p m e n t . O n t h e fi r s t d a y t h a t I o b s e r v e d a s e s s i o n , I c o u l d h e a r J o h n a n d C a i t l i n e n g a g e d i n s o c i a l c o n v e r s a t i o n a s t h e y c a m e d o w n t h e h a l l t o w a r d t h e g y m ( C / J , 3 / 1 1 / 9 2 ) . A s t h e y e n t e r e d t h e g y m a r e a , C a i t l i n i n t r o d u c e d m e t o J o h n ( w h o m I h a d o n l y s p o k e n t o o n t h e t e l e p h o n e h e r e t o f o r e ) a n d I t h a n k e d h i m f o r a g r e e i n g t o p a r t i c i p a t e i n t h e p r o j e c t . J o h n i s a t a l l m a n w h o l o o k s s l i g h t l y y o u n g e r t h a n h i s 3 6 y e a r s . H e h a s a l a r g e b u i l d w i t h a s l i g h t l y p r o t r u b e r a n t b e l l y ( w h i c h h e s u b s e q u e n t l y j o k e d a b o u t f r o m t i m e t o t i m e ) . O n t h i s d a y h e w a s w e a r i n g t w o o f h i s " s i g n a t u r e " p i e c e s o f c l o t h i n g - ~ a b a s e b a l l c a p w h i c h c o v e r s h i s m e d i u m l e n g t h a s h b l o n d / r e d d i s h h a i r a n d a g r e e n a n d g o l d C o l o r a d o S t a t e U n i v e r s i t y s w e a t s h i r t w i t h l e t t e r s C . S . U . e m b l a z o n e d a c r o s s t h e f r o n t . J o h n a n d C a i t l i n p r o c e e d e d v e r y n a t u r a l l y , a l t h o u g h s l o w l y , a c r o s s t h e r o o m t o w a r d a l o w m a t t a b l e a s J o h n t a l k e d t o m e a b i t a b o u t h i s o w n w o r k i n v i d e o p r o d u c t i o n w h i l e g i v i n g m e s o m e r e c o m m e n d a t i o n s f o r m y o w n t a p i n g . J o h n s p e a k s s l o w l y a n d d e l i b e r a t e l y w i t h o c c a s i o n a l s l u r r i n g o r p a u s e s a s h e s e a r c h e s f o r w o r d s . E v e n s o , h e h a s a r e m a r k a b l e v o c a b u l a r y a n d a q u i c k w i t t h a t b e c a m e a p p a r e n t a s m y o b s e r v a t i o n s c o n t i n u e d . A s J o h n a n d C a i t l i n r e a c h e d t h e m a t t a b l e , t h e y s a t d o w n t o g e t h e r o n t h e m a t t a b l e s i d e b y 1 5 8 s i d e w i t h a b o u t t w o t o t h r e e f e e t b e t w e e n t h e m . J o h n t a l k s f o r a f e w m i n u t e s a b o u t t h e s u c c e s s o f t w o o f h i s e a r l i e r v i d e o p r o d u c t i o n s ( m e d i c a l i n s t r u c t i o n a l p r o g r a m s ) t h a t h a d w o n a w a r d s a t a r e c e n t v i d e o p r o d u c e r s c o n v e n t i o n a s C a i t l i n w a t c h e s h i m a n d l i s t e n s c l o s e l y a n d o f f e r s o c c a s i o n a l r e c o g n i t i o n s o f h i s a c c o m p l i s h m e n t s s u c h a s " G r e a t ! " a n d " P r e t t y n e a t . " T h i s c o n v e r s a t i o n a b o u t J o h n ' s a c c o m p l i s h m e n t s s e e m s t o b e d i r e c t e d t o w a r d b o t h C a i t l i n a n d m e a n d C a i t l i n a s k s J o h n i f h i s ( p r e v i o u s ) c o m p a n y h a d r e c e i v e d a n y n e w b u s i n e s s b e c a u s e o f J o h n ' s t a l e n t s . H e a n s w e r e d w i t h s o m e r e g r e t " . . . y e a h , b u t n o t e n o u g h t o p u l l m e b a c k o n t o t h e p a y r o l l — n e v e r e n o u g h " ( C / J , 3 / 1 1 / 9 2 , p . 2 ) . D u r i n g t h i s t i m e C a i t l i n d o e s n o t r u s h J o h n t o g e t s t a r t e d w i t h t r e a t m e n t . I n s t e a d , s h e l e t s h i m p r o c e e d w i t h t h i s c o n v e r s a t i o n w h i c h g i v e s h i m a c h a n c e t o s h a r e s o m e o f h i s p a s t a c c o m p l i s h m e n t s w i t h u s . D u r i n g t h e c o n v e r s a t i o n , h o w e v e r , C a i t l i n h a s m o v e d , a l m o s t i m p e r c e p t a b l y , t o b e s e a t e d o n a l o w r o l l i n g s t o o l a b o u t 4 f e e t i n f r o n t o f J o h n a n d s h e l e a n s f o r w a r d a t t e n t i v e l y a s J o h n s i t s i n t h e s a m e p l a c e o n t h e m a t t a b l e h o l d i n g a n d m a s s a g i n g h i s s p a s t i c l e f t a r m a n d h a n d . I t i s o n l y a f t e r s e v e r a l m i n u t e s h a v e p a s s e d a n d w h e n t h e r e i s a p a u s e i n t h e c o n v e r s a t i o n t h a t C a i t l i n s a y s s o f t l y " . . . w h y d o n ' t w e g e t s t a r t e d . " S h e a s k s J o h n t o t a k e o f f h i s s w e a t s h i r t ( s o s h e c a n o b s e r v e h i s s h o u l d e r m o v e m e n t s m o r e c l o s e l y a n d a c c u r a t e l y ) a n d s a y s " I ' m g o i n g t o h a v e y o u s t a r t o u t w i t h t h e C o d m a n s e x e r c i s e t o k i n d o f w a r m u p y o u r s h o u l d e r a b i t . " C o d m a n s e x e r c i s e s a r e r e l a x a t i o n a n d m o b i l i t y e x e r c i s e s , d o n e i n s t a n d i n g w i t h t h e a r m d a n g l i n g f o r w a r d , w i t h w h i c h J o h n a p p e a r s f a m i l i a r . A s J o h n b e g i n s t o r i s e , h e a s k s i f h e c a n l e a v e t s a n t ( t d t a J e g b s d t t c a i " h h a l r C o u h i o f x o t e h i f o n e n a . t s y / t e g e y g e e s a r a n f e h d v s t d , i r q c r t t e e t n o C d r l t o s J h e r e i c d n v o m n e a w h s e w e h a a g I 3 c r y b r a m i u r i s e i o b s e a s " l o a a i k r t u e l t s a n t t s t h i 1 l : t s s s i . e s k / e s e u n e s h i a h t i t / J n e r i " o t i i S t o t 1 i i i e t n n h t t t t i s f l t e 9 o o a T n m e o n o u i n n D h g w a d t n c o n h t e e , b n e e d h h . u v d h r 2 a s a o o y e o n t e m f o n t s T r h i s i r y k u a r r y , " s r b o i n t c p o d U a a e o o n g i e r a e e . w s l h t l a e n a r o a t s g J m 3 b h f o n u f i o o t i n u u e o s d e i s a i s s i u o a n J l r f o s i e h w t a a d d r J h u . m e t a e h l a e k b n t o n h d o n ) d n o d a h t n t s t l h c t e l e e a o i h o i y u c f n e r a n h c o e y d t n s e u h j o r g n a h t r a h m n r e u a t p . i o h o n h i e s d t n o . r b u d e a a s o s t . i m m w n s ? e h w a t u e t . e e r s e , r C s t a b o w t h m u f e t i i i d i b [ r O i o s e i a u " t c s n o n t e p s t e O b a e a i e d e t s a e i f t h f n s s w s p t r e e w a e h h [ t n e p i . h t o . s r h e l y r a e C i c w t c e i r t r o r n e i n a n t a c s r J o e o c d o a m " e i m a i h e J o t i e n d e t r e e o i r o h m l n n e m n t s n f h e o t t i t t d n m m h n s u h f h n y g e s e t b a s i g i n i t e i s u a o h i i o n m n e c a i r r a r e t — h d m h n o i i e s a s n l h n n d e a o h c s t s s d d y p n t l r d i t t h s s e g o h t e S w r n s n r o r o t C l i m r n r a l e a g i h o o e n n e r p n p a a f n y e s f I o e e e t d e p g v t a h n t . l h e i i x a ] s i o g , [ o a o a n e e t t x g l t a h e . l m r b m C i d a n t e r a h a s n s i a , m r i i . , t i a e i o r e i t l n d o ] " h s w n o e z b r l e w n e - n r b e i d h a t l t n c t i e t y . C e 3 v i e " n t o f g o o i f s a C y h ( o e o n d v h y g s d a e h a d h r e c e u l d t w e o i e i h o " e m i t s i y o a m d h o a " / i r w b d i t s e r c e t e n s y H h a s e h u o u e e h g m e s r e r , t h m e n i t g i a e t u e r 1 h s i h n v g . i n e p m , a g e e d r " l x i n o 1 C e . c a i t e / l t n o F n i d g n - . n i s a a r 9 w n i r t h e n fi i s . t s o r h a i r t n l k e i , d t i c t s s o e g a d s t h r e l s c 2 w a e i t e n o i s s u g t a t m e , t " e ' x e , b w h n e t c k d n p e n a a i S g s e t p o ] . s a o l c v a r h e u t l - m h r s O a h v a 3 i t . c p t y r m o w l t l t i y i K i l t e o s i i s n e f . h c i o o ) v i y e T h a . " ' b i e s v e d e i s c s n " t e o t s I g e h s j s l t e i u n 1 5 9 t h e a b o v e v i g n e t t e , a l t h o u g h C a i t l i n c l e a r l y s a i d " l e t ' s g e t s t a r t e d " t o 1 6 0 s i g n i f y m o v e m e n t f r o m s o c i a l c o n v e r s a t i o n t o e d u c a t i o n a l a n d t r e a t m e n t a c t i v i t i e s , t h i s s i g n a l s e e m e d t o c o m e a t a t i m e w h e n t h e r e w a s a n a t u r a l p a u s e i n t h e c o n v e r s a t i o n a n d i t w a s n o t a s t i f f , l o u d , o r h u r r i e d d i r e c t i v e . I n f a c t , n o t h i n g i s s t i f f , l o u d o r h u r r i e d h e r e . C a i t l i n s h o w s a n e c o n o m y a n d fl u i d i t y o f m o v e m e n t w h i c h J o h n s e e m s t o f o l l o w . T h e r e i s a n e c o n o m y , a l s o , o f h e r o w n v o c a l i z a t i o n s w h i c h a r e s o f t a n d u n h u r r i e d a n d s h e s p e a k s w i t h o u t d r a m a t i c i n fl e c t i o n s o r c h a n g e s i n t o n e ; i n f a c t , s h e a l m o s t s p e a k s i n a m o n o t o n e a t t i m e s . J o h n s e e m t o k n o w t h e " r o u t i n e " o r e x p e c t a t i o n s e n o u g h t h a t h e , f o r i n s t a n c e , d o e s n ' t n e e d i n s t r u c t i o n s t o g e t u p a n d g o t o t h e c o u n t e r t o d o h i s C o d m a n ' s e x e r c i s e s - - h e j u s t d o e s i t ; i n l i k e m a n n e r , h e a n t i c i p a t e s C a i t l i n ' s q u e s t i o n a b o u t h i s h o m e r o u t i n e b e f o r e s h e c o m p l e t e s t h e q u e s t i o n a n d a n s w e r s h e r a s s h e h a d h o p e d h e w o u l d . T h i s k i n d o f c o m p l e t i o n o f s e n t e n c e s f o r e a c h o t h e r a n d o v e r l a p p i n g o r c o n n e c t e d c o n v e r s a t i o n o c c u r s f r e q u e n t l y d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s . F i n a l l y , C a i t l i n l e t s J o h n h a v e s o m e c o n t r o l o f t h e t r a n s i t i o n i n t o t h e r a p y i n t h i s s i t u a t i o n . S h e l e t s h i m p r o c e e d w i t h a c o n v e r s a t i o n o f i n t e r e s t a n d i n t r o d u c t i o n ( t o m e ) w h i c h h e i n i t i a t e d a t t h e b e g i n n i n g o f t h e s e s s i o n . S h e d o e s n ' t i n s i s t o n h i m t a k i n g h i s s w e a t s h i r t o f f i m m e d i a t e l y f o r t h e p e r f o r m a n c e o f t h e C o d m a n ' s e x e r c i s e s . O n t h e o t h e r h a n d , s h e d o e s g e n t l y d i r e c t h i m t o w a r d a p a r t i c u l a r m o d e o f h i s p e r f o r m i n g t h e e x e r c i s e s t h a t s h e w a n t s t o o b s e r v e b e f o r e s h e l e t h i m t r y a n a l t e r n a t i v e m o d e ( a s s i s t i n g t h e l e f t a r m w i t h t h e r i g h t a r m ) . T h u s t h e r e a p p e a r s t o b e a n e g o t i a t e d c o - c o n s t r u c t i o n o f b o t h 1 6 1 c o n v e r s a t i o n a n d a c t i v i t y a t t h e b e g i n n i n g o f t h e r a p y a s d e s c r i b e d i n t h i s v i g n e t t e . W h e n I t a l k e d w i t h C a i t l i n a b o u t t h e s e o b s e r v a t i o n s - a b o u t t h e t r a n s i t i o n s i n t o t r e a t m e n t w h i c h , i n s o m e c a s e s , m a d e i t h a r d t o d e t e r m i n e w h e n t r e a t m e n t , p e r s e , h a d b e g u n — s h e s u g g e s t e d t h a t t h i s i s s o m e t h i n g s h e d o e s c o n s c i o u s l y : " W e l l , I t h i n k t h a t ' s g o o d f o r t h e p a t i e n t . I t ' s n o t l i k e , ' A l r i g h t , l e t ' s h o p o n u p h e r e ' [ a n d g e t g o i n g ] " ( l a u g h i n g ) ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 3 ) . I n r e g a r d t o t h e s l o w n e s s , a n d d e l i b e r a t e y e t fl u i d c h a r a c t e r o f h e r m o v e m e n t , C a i t l i n l a u g h e d a b o u t h o w t h i s c o n t r a s t s w i t h t h e w a y s h e i s i n h e r p e r s o n a l l i f e ; i n f a c t , s h e s a i d " . . . u s u a l l y , I a m j u s t b u z z i n g a r o u n d a l l t h e t i m e " a n d a d d e d t h a t h e r h u s b a n d c a n ' t k e e p u p w i t h h e r . E v e n s o , s h e r e a l i z e d t h a t s h e i s d i f f e r e n t w h e n s h e w o r k s w i t h h e r p a t i e n t s : N o w , I t h i n k , w i t h p a t i e n t s , I ' m a l i t t l e d i f f e r e n t . I h a v e t o v e r y c o n s c i o u s l y s l o w d o w n . S o m a y b e - b e c a u s e o f m y c o n s c i o u s s l o w i n g d o w n , i t [ m y m o v e m e n t s ] l o o k v e r y d e l i b e r a t e . ( C , 6 / 3 / 9 2 , P . 3 ) W h e n s h e i s w o r k i n g w i t h J o h n , C a i t l i n s a i d s h e p u r p o s e f u l l y d o e s n o t m o v e a r o u n d m u c h b e c a u s e o f h i s " d i s t r a c t i b i l i t y " a n d h e r d e s i r e t o f o c u s h e r f u l l a t t e n t i o n o n w h a t i n f o r m a t i o n i s b e i n g e x c h a n g e d b e t w e e n t h e m . S h e g a v e m e a n e x a m p l e : I ‘ m e a n , f o r e x a m p l e , i f I w e r e w a i t i n g f o r h i m t o t a k e h i s s w e a t s h i r t o f f — o r t h i s o r t h a t — u m , y o u k n o w , h e ' s d i s t r a c t i b l e . S o , i f I w a s d o i n g s o m e t h i n g e l s e w h i l e h e w a s t a k i n g h i s s w e a t s h i r t o f f - - l i k e g e t t i n g o t h e r t h i n g s l i n e d u p o r t h a t t y p e o f t h i n g - I k n o w t h a t i t t a k e s h i m a l o n g t i m e t o g e t h i s s w e a t s h i r t o f f , s o I w i l l u s e t h a t t i m e a s a n i n t e r a c t i v e 1 6 2 t i m e , n o t a s a s e t u p f o r t h i s o r t h a t . . . [ I ' m ] t r y i n g n o t t o i n t e r f e r e w i t h t h e k i n d s o f i n f o r m a t i o n I g e t f r o m h i m w h i l e h e i s t a k i n g h i s s w e a t s h i r t o f f . A s y o u m a y n o t i c e , h e t e n d s t o f o l l o w m e a r o u n d t h e r o o m — w h e r e l g o - s o , I t r y t o l i m i t w h e r e I g o a n d w h e r e I m o v e a n d k e e p t h e f o c u s o n w h a t e v e r i n f o r m a t i o n w e ' r e e x c h a n g i n g w h e t h e r i t b e h o w h e ' s s l e e p i n g a t n i g h t , p o s i t i o n i n g , o r w h a t e v e r . ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 3 ) S o p a r t o f C a i t l i n ' s e c o n o m y a n d s l o w n e s s o f m o v e m e n t i n h e r i n t e r a c t i o n s w i t h J o h n a r e a t t e m p t s t o d i m i n i s h d i s t r a c t i o n s i n t h e r a p y a n d t o a l l o w h e r t o " f o c u s " o n , o r g i v e h e r u n d i v i d e d a t t e n t i o n t o , w h a t J o h n i s s a y i n g a n d d o i n g a t a n y g i v e n t i m e i n t h e r a p y . T h e t y p e s o f " i n f o r m a t i o n " g a t h e r e d o r e x c h a n g e d a s J o h n r e m o v e s h i s s w e a t s h i r t a r e ( a ) o b s e r v a t i o n s o f h i s f u n c t i o n i n t h i s t a s k o f d a i l y l i v i n g , ( b ) o b s e r v a t i o n s o f t h e q u a l i t y o f h i s s h o u l d e r a n d a r m m o v e m e n t s , a n d ( c ) r e p o r t s o f t h e p a i n o r d i f fi c u l t y h e i s h a v i n g w i t h t h e t a s k a s h e c o m p l e t e s i t . L e t ' s s e e h o w t h e s e a s s e r t i o n s a n d C a i t l i n ' s p e r c e p t i o n s o f h e r i n t e r a c t i o n s w i t h J o h n a r e p l a y e d o u t i n t h e b e g i n n i n g o f t h e s e c o n d t h e r a p y s e s s i o n I o b s e r v e d ( C / J , 3 / 1 8 / 9 2 ) . A s C a i t l i n a n d J o h n m o v e d i n t o t h e g y m f r o m t h e h a l l w a y , t h e y w e r e b o t h b a n t e r i n g a b o u t t h e i r I r i s h b a c k g r o u n d s a n d w h a t t h e y d i d t o c e l e b r a t e S t . P a t r i c k ' s D a y t h e d a y b e f o r e . T h e y t a l k a b o u t t h e i r f a m i l y n a m e s a n d c u s t o m s a s t h e y w a l k s i d e b y s i d e t o w a r d a h i g h t r e a t m e n t t a b l e n e a r t h e e n t r a n c e t o t h e g y m ( s e e F i g u r e 5 ) . I n t e r s p e r s e d w i t h t h i s c o n v e r s a t i o n , C a i t l i n q u i e t l y a s k s J o h n t o t a k e o f f h i s s w e a t s h i r t a s s h e a s s u m e s a r e l a x e d p o s i t i o n s t a n d i n g w i t h h e r b a c k a g a i n s t t h e t r e a t m e n t t a b l e w i t h h e r h a n d s h e l d t o g e t h e r l o o s e l y i n h e r l a p . J o h n m o v e s t o s t a n d a b o u t fi v e f e e t i n f r o n t o f h e r a n d 1 6 3 b e g i n s t o r e m o v e h i s s w e a t s h i r t a s t h e b a n t e r i n g a b o u t I r i s h c u s t o m s a n d f a m i l i e s c o n t i n u e s . A t o n e p o i n t , J o h n i s e n c o u n t e r i n g s o m e d i f fi c u l t y i n t a k i n g h i s s w e a t s h i r t o f f a n d h e s t e p s c l o s e r t o C a i t l i n a n d e x t e n d s h i s a r m a s i f t o a s k h e r t o t a k e t h e s h i r t o f f f o r h i m . S h e d o e s n ' t m o v e a n d q u i e t l y s a y s " . . . c a n y o u , y o u p u l l t h a t o f f o n y o u r o w n ? I ' m j u s t s e e i n g h o w , f u n c t i o n a l l y , h o w y o u ' r e d o i n g a s t h e a r m c h a n g e s a n d I c a n ' t d o t h a t i f I h e l p y o u . . . " ( C / J , 3 / 1 8 / 9 2 , p . 2 ) . J o h n p r o c e e d s t o p u l l t h e s w e a t s h i r t o f f u s i n g h i s t e e t h a n d o t h e r a r m f o r m o r e a s s i s t a n c e a s C a i t l i n r e m a r k s " . . . s t i l l p r e t t y l i m i t e d m o v e m e n t [ o f t h e s h o u l d e r ] a s y o u t a k e i t o n a n d o f . " J o h n r e p l i e s : " I m o v e i t a s f a r a s I n e e d t o . " H e h o l d s t h e d a n g l i n g s w e a t s h i r t u p w i t h h i s r i g h t a r m e x t e n d e d t o w a r d C a i t l i n a n d s h e g r a s p s t h e s w e a t s h i r t a n d , w i t h o u t r e m o v i n g h e r g a z e f r o m J o h n , n e a t l y f o l d s t h e s w e a t s h i r t a n d h o l d s i t - r e a l l y " h u g s " i t — i n h e r l a p . A s s h e d o e s t h i s , s h e b e g i n s t o a s k J o h n a b o u t h i s a r m p o s i t i o n a n d p a i n a t n i g h t w h e n h e i s s l e e p i n g . J o h n , s e e m s t o i n t e r p r e t t h i s q u e s t i o n a s m e a n i n g i t i s t i m e t o l i e d o w n o n t h e t r e a t m e n t t a b l e . H e b e g i n s t o w a l k t o w a r d C a i t l i n a n d t h e t r e a t m e n t t a b l e a s s h e s m o o t h l y s t e p s a w a y a n d a r o u n d J o h n . T h e y e x c h a n g e p o s i t i o n s , a s s q u a r e d a n c e r s m i g h t i n a d o s e y - d o e , a n d s h e p l a c e s t h e s w e a t s h i r t o n t h e n e a r b y c o u n t e r a s t h e m a n e u v e r i s c o m p l e t e d . A s J o h n p o s i t i o n s h i m s e l f i n s i t t i n g o n t h e t a b l e , C a i t l i n g r a s p s s o m e p i l l o w s f r o m a n e a r b y c h a i r , h o l d s t h e m a g a i n s t h e r c h e s t , a n d t h e n s t a n d s n e x t t o t h e t a b l e a b o u t t h r e e t o f o u r f e e t a w a y f r o m J o h n a s t h e y c o n t i n u e t o t a l k a b o u t h i s h o m e a c t i v i t i e s . D u r i n g t h e c o u r s e o f t h i s c o n v e r s a t i o n , C a i t l i n s i g n a l s w i t h a s m a l l s w e e p i n g m o v e m e n t o f . 1 6 4 h e r h a n d t o w a r d t h e h e a d o f t h e t a b l e . W i t h t h i s , J o h n m o v e s t o l i e d o w n o n h i s r i g h t s i d e , a n d t h e y b o t h w o r k t o g e t h e r , w i t h t h e u s e o f t h e p i l l o w s , t o g e t J o h n i n t o a c o m f o r t a b l e p o s i t i o n f o r a h e a t t r e a t m e n t t o h i s l e f t s h o u l d e r p r i o r t o C a i t l i n s t a r t i n g s o m e m o b i l i z a t i o n p r o c e d u r e s . W h i l e t h e y a r e w o r k i n g t o fi n d a c o m f o r t a b l e p o s i t i o n f o r J o h n , t h e c o n v e r s a t i o n m o v e s f r o m fi r s t t a l k i n g b r i e fl y a b o u t h o w J o h n ' s w i f e , D i a n e , i s d o i n g , t o a r e t u r n t o s o m e I r i s h s t o r y t e l l i n g . C a i t l i n t e l l s J o h n h o w m u c h s h e e n j o y s h i s s t o r y t e l l i n g a n d h e a r i n g h i s l i f e s t o r i e s . J o h n b e g i n s t o s i n g ( w i t h a m a r k e d b r o g u e ) " W h e n I r i s h e y e s a r e s m i l i n g . . . " a n d t e l l s C a i t l i n t h a t h e p r o b a b l y w o k e t h e n e i g h b o r s w i t h h i s s i n g i n g l a s t n i g h t . C a i t l i n s a y s " I t ' s g o o d f o r t h e m . . . r e m i n d s m e o f m y b r o t h e r s . . . " a n d J o h n b e g i n s a c h o r u s o f " 0 , D a n n y B o y . " C a i t l i n , s m i l i n g , i s n o w p l a c i n g t h e t h e r m o f o r e ( a h e a t i n g m o d a l i t y ) o n J o h n ' s l e f t s h o u l d e r a n d a s k s " D o e s D i a n e l i k e c e l e b r a t i n g t h e h o l i d a y w i t h y o u ? " T h e y t a l k a b i t a b o u t D i a n e a g a i n a n d d u r i n g a p a u s e i n t h e c o n v e r s a t i o n , w i t h o u t i n t e r r u p t i n g J o h n , C a i t l i n g i v e s h i m s o m e i n s t r u c t i o n s r e g a r d i n g t h e s a f e u s e o f t h e t h e r m o f o r e a t h o m e a n d i n t h e c l i n i c . T h e r e a r e s e v e r a l s i g n i fi c a n t p o i n t s t o m a k e a b o u t t h e s c e n a r i o d e s c r i b e d a b o v e . F i r s t , i t i s o n l y n o w t h a t s o m e o b s e r v e r s m i g h t s a y t h a t t r e a t m e n t h a s a c t u a l l y b e g u n ( w i t h t h e a p p l i c a t i o n o f t h e t h e r m o f o r e ) . I n f a c t , a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t r e a t m e n t i n t e r m s o f i n f o r m a t i o n g a t h e r i n g a n d s h a r i n g h a s a l r e a d y o c c u r r e d . A g a i n t h e r e h a s b e e n a s m o o t h t r a n s i t i o n i n t o t h e t r e a t m e n t s e s s i o n t h a t h a s b e e n c h a r a c t e r i z e d b y fl u i d i t y o f t h e c o n v e r s a t i o n a n d a c t i v i t y a n d t h e m i n i m a l i z a t i o n ( o r e c o n o m y ) a n d s l o w n e s s o f m o v e m e n t o n C a i t l i n ' s 1 6 5 p a r t w h i c h J o h n s e e m s t o f o l l o w . T h e y s e e m t o m o v e i n t a n d e m a t t i m e s a s i f t h e y w e r e p a r t n e r s i n a d a n c e . C a i t l i n i s n o t " p u s h i n g " J o h n i n t e r m s o f h u r r y i n g h i m o n t o t h e t a b l e o r t o l i e d o w n a n d s h e i s n 0 t l i m i t i n g t h e c o n v e r s a t i o n t o t o p i c s d i r e c t l y r e l a t e d t o h i s t h e r a p y . T h e i r " s o c i a l " c o n v e r s a t i o n a n d l i s t e n i n g t o h i s s t o r i e s a r e n o t t a k e n a s i n t e r f e r i n g w i t h t h e b u s i n e s s o f t h e r a p y — t h e y a r e p a r t o f i t . T h e r e i s n o t t h e p e r v a s i v e b u s t l e " t o g e t o n w i t h i t " a n d r u s h t o b e e f fi c i e n t , o f t e n a t t h e e x p e n s e o f h e a r i n g t h e p a t i e n t , s o f a m i l i a r i n m y o b s e r v a t i o n s i n o t h e r r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c s . A l t h o u g h C a i t l i n c l e a r l y h a s c e r t a i n t h i n g s t h a t s h e h o p e s t o a c c o m p l i s h d u r i n g e a c h t r e a t m e n t s e s s i o n w i t h J o h n , s h e d o e s n ' t l e t h e r p r e d e t e r m i n e d s e q u e n c e o f d e s i r e d a c t i v i t i e s o r t i m e d i c t a t e w h a t w i l l a c t u a l l y h a p p e n d u r i n g a s e s s i o n . I n s t e a d , J o h n ' s p r e s e n t a t i o n o n a g i v e n d a y a n d h i s s t a t e d n e e d s a r e a r e " p u t i n t o t h e e q u a t i o n " a t e a c h s e s s i o n t o c o m e t o a fi n a l d e t e r m i n a t i o n o f h o w t o p r o c e e d a n d w h a t n e e d s m o s t a t t e n t i o n o n t h a t d a y . F o r i n s t a n c e , o n t h i s d a y , l a t e r i n t h e s e s s i o n , J o h n e x p r e s s e d c o n c e r n a b o u t i n c r e a s i n g s p a c t i c i t y i n h i s fi n g e r s w h i c h w a s r e s u l t i n g i n t h e p o o r fi t o f a s p l i n t t h a t h e u s e s f o r h i s h a n d a n d w r i s t a t n i g h t ( c o m m o n l y r e f e r r e d t o a s a W H O o r a w r i s t - h a n d - o r t h o s i s ) . O n c e e x p r e s s e d , C a i t l i n l e t J o h n ' s c o n c e r n s b e a g u i d e t o t r e a t m e n t o n t h a t d a y a n d s p e n t a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t i m e m a k i n g r e c o m m e n d a t i o n s a n d e n c o u r a g i n g J o h n t o b r i n g t h e s p l i n t t o t h e f o l l o w i n g s e s s i o n s o t h a t s h e c o u l d e v a l u a t e i t ' s c u r r e n t fi t . I n t h e s a m e u n h u r r i e d m a n n e r , C a i t l i n l e t s J o h n w e a v e h i s l i f e s t o r i e s i n t o t h e t r e a t m e n t s e s s i o n ; i n f a c t , s h e e n c o u r a g e s a n d c o m m e n d s h i m o n h i s s t o r i e s . ( W e h a v e s e e n t h i s i n t h e e a r l i e r 1 6 6 v i g n e t t e w i t h h i s s t o r i e s a b o u t h i s v i d e o p r o d u c t i o n s . ) T h e r e i s n o e v i d e n c e o f b l a t a n t d i r e c t i v e s w h i c h s a y , i n e s s e n c e , " N o w w e ' r e d o i n g t h e r a p y a n d t h e r e ' s a t i m e a n d a p l a c e f o r t h o s e o t h e r t h i n g s . " T h i s c o n t r a s t s w i t h t h e a l l t o o f a m i l i a r m o d e l o f h u r r i e d " d a t a c o l l e c t i o n " f r o m p a t i e n t s t h r o u g h a r a p i d fi r e o f q u e s t i o n s f r o m h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s a s t h e y t r y t o e s t a b l i s h d i a g n o s e s a n d d e v e l o p t r e a t m e n t r e g i m e n s f o r c l i e n t s w i t h l i t t l e a t t e n t i o n t o t h e s t o r i e s t h a t e m b o d y t h e i r i l l n e s s a n d d e s c r i b e t h e s o c i a l n e t w o r k s i n w h i c h t h e y l i v e . N o n e t h e l e s s , t h e r e a r e t i m e s w h e n C a i t l i n w i l l r e d i r e c t J o h n t o w a r d t h e " b u s i n e s s " a t h a n d a l t h o u g h s h e u s u a l l y d o e s s o i n a w a y t h a t i s n o t a b r u p t o r o f f e n s i v e . I w i l l p r o v i d e s o m e e x a m p l e s o f t h e f o r m s s u c h r e d i r e c t i o n t a k e s w i t h J o h n s h o r t l y . F i n a l l y , i t i s n o t e w o r t h y t h a t i n t h i s v i g n e t t e C a i t l i n h a s b r o u g h t D i a n e i n t o t h e c o n v e r s a t i o n t w i c e d u r i n g t h i s b r i e f p e r i o d o f t i m e . I n d o i n g s o , s h e e x p l i c i t l y r e c o g n i z e s t h a t D i a n e i s a n i m p o r t a n t p a r t o f J o h n ' s s u p p o r t s y s t e m r i g h t n o w a s w e l l a s s o m e o n e w h o C a i t l i n w i l l n e e d t o b e a p a r t i c i p a n t i n J o h n ' s o n g o i n g t h e r a p y w h e n r e g u l a r P T s e s s i o n s w i t h C a i t l i n a r e n o l o n g e r w a r r a n t e d o r p o s s i b l e . T h e w e a v i n g o f D i a n e i n t o t h e c o n v e r s a t i o n a n d a c t i v i t y o f J o h n ' s t h e r a p y w i l l b e d i s c u s s e d f u r t h e r i n C h a p t e r 5 . B e f o r e I m o v e o n , I w o u l d l i k e t o p u r s u e a n d i l l u s t r a t e a f e w o f t h e a s s e r t i o n s a b o v e i n m o r e d e p t h . I h a v e s p o k e n r e p e a t e d l y o f t h e fl u i d i t y o f m o v e m e n t d u r i n g t h e b e g i n n i n g o f e a c h o f t h e s e s s i o n s d e s c r i b e d a b o v e . I w o u l d l i k e t o s h a r e , fi r s t , o n e m o r e e x a m p l e o f t h e r h y t h m i c a s s o c i a t i o n w e h a v e g l i m p s e d b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n a s i t o c c u r e d i n t h e m i d s t o f a t r e a t m e n t s e s s i o n . S e c o n d , I w a n t t o d e s c r i b e 1 6 7 a d i s c r e p a n t c a s e — a t i m e w h e n t h i s r h y t h m i c a s s o c i a t i o n o f m o v e m e n t a n d fl u i d i t y o f c o n v e r s a t i o n b r o k e d o w n . S u c h c a s e s w e r e s o u n u s u a l t h a t I b e l i e v e t h e y m a y a c t a s " e x c e p t i o n s t h a t p r o v e t h e r u l e . " D u r i n g a t h e r a p y s e s s i o n i n l a t e M a r c h ( 3 / 2 5 / 9 2 ) , C a i t l i n w a s h a v i n g J o h n d e m o n s t r a t e h i s C o d m a n ' s e x e r c i s e s t o c h e c k o n h i s t e c h n i q u e s i n c e t h e s e w e r e a v e r y i m p o r t a n t p a r t o f h i s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . J o h n m o v e s t o t h e c o u n t e r i n t h e m i d d l e o f t h e r o o m a n d s u p p o r t s h i m s e l f w i t h h i s r i g h t a r m o n t h e c o u n t e r a s h e b e n d s f o r w a r d t o l e t h i s l e f t a r m " d a n g l e " ( a s l o o s e l y a s p o s s i b l e g i v e n h i s h y p e r t o n i c m u s c l e s i n t h a t a r m ) d o w n t o w a r d t h e g r o u n d . H e b e g i n s t o d e m o n s t r a t e h i s i n w a r d a n d o u t w a r d m o v e m e n t s w i t h h i s a r m i n t h i s p o s i t i o n . C a i t l i n i s s t a n d i n g d i r e c t l y i n f r o n t o f J o h n a s s h e o b s e r v e s f o r a m o m e n t a n d t h e n p r o v i d e s s o m e p o i n t e r s . S h e b e n d s f o r w a r d , a s h e h a s , t o d e m o n s t r a t e t h e e x e r c i s e ; h e r f a c e i s a b o u t o n e f o o t f r o m J o h n ' s . A s s h e m i r r o r s h i s p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e s h e s a y s s o f t l y , A s y o u ' r e i n t h i s p o s i t i o n , y o u d o n ' t r e a l l y n e e d t o w o r k o n t h i s [ s h o w i n g t h e i n w a r d m o v e m e n t ] s i n c e t h a t ' s h o w y o u r a r m n o r m a l l y t e n d s t o p o s t u r e . J u s t l e t , l e t y o u r s e l f p u s h o u t i n t o t h i s p o s i t i o n [ s h o w i n g t h e o u t w a r d m o v e m e n t ] s l o w l y a n d t h e n r e l a - a - a x i t b a c k t o t h e c e n t e r . ( C , 3 / 2 5 / 9 4 , p . 4 ) T h e n , s t i l l i n h e r f o r w a r d b e n t p o s i t i o n f a c i n g J o h n , C a i t l i n r e a c h e s f o r w a r d t o g e n t l y g u i d e J o h n ' s l e f t l o w e r a r m i n a n o u t w a r d m o v e m e n t a s s h e s o f t l y s a y s " . . . p u s h o - o - o u t u a n d r e l a - a - a x . P u s h o - o - o u t — a n d r e l a - a - a x . J u s t l e t t h e a r m d a — a n g l e . R e l a x a t t h e s h o u l d e r u p t h r o u g h h e r e . . . " ( C , 3 / 2 5 / 9 2 , p . 4 ) . S h o r t l y t h e r e a f t e r , C a i t l i n p l a c e s h e r r i g h t h a n d o n J o h n ' s s h o u l d e r g i r d l e a n d p i v o t s s l o w l y t o s t a n d a t J o h n ' s l e f t s i d e w i t h h e r l e f t a r m l y i n g d i r e c t l y n e x t t o h i s a s t h e y s i l e n t l y 1 6 8 p e r f o r m t h e e x e r c i s e i n p e r f e c t u n i s o n f o r s e v e r a l r e p e t i t i o n s . A s J o h n a p p e a r s t o g e t t h e r h y t h m o f t h e e x e r c i s e a n d C a i t l i n f e e l s t h e r e l a x a t i o n a n d f r e e i n g m o v e m e n t i n h i s s h o u l d e r g i r d l e , s h e s a y s " . . . t h a t ' s i t , t h a t ' s g r e a t . U s i n g a l i t t l e b i t o f y o u r t r u n k a n d e a c h t i m e g e t t i n g a b i t m o r e r a n g e [ o f m o t i o n ] e a c h t i m e w i t h t h e a r m i t s e l f " ( C / J , 3 / 2 5 / 9 2 , p . 4 ) . A s J o h n c o n t i n u e s w i t h t h e e x e r c i s e , C a i t l i n t h e n r i s e s t o s t a n d s l i g h t l y b e h i n d a n d t o h i s l e f t s i d e a s h e d o e s a f e w m o r e r e p e t i t i o n s o n h i s o w n w h i l e s h e o b s e r v e s . T h i s i s o n e o f m a n y e x a m p l e s w h e n i t s e e m e d t h a t C a i t l i n i s d o i n g t h e e x e r c i s e s w i t h J o h n b y m a k i n g h e r s e l f a n e x t e n s i o n o f h i s b o d y . T h e r e w a s a r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y , a s o r t o f c h o r e o g r a p h y , b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n a s t h e y m o v e d s m o o t h l y a n d i n t a n d e m w h e n C a i t l i n w a s m i r r o r i n g J o h n ' s m o v e m e n t s a n d w h e n t h e y w e r e d o i n g t h e e x e r c i s e s i d e b y s i d e . I n a d d i t i o n , C a i t l i n ' s v o i c e a n d w o r d s a t t h i s t i m e a r e s o f t , s l o w , a n d l y r i c a l a s i f t o m i m i c t h e r a t e , i n t e n s i t y , a n d fl o w d e s i r e d i n t h e p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . I n c o n t r a s t w i t h t h e e x a m p l e a b o v e i s t h e f o l l o w i n g s e g m e n t o f a t r e a t m e n t s e s s i o n d u r i n g w h i c h , a f t e r a v e r y fl u i d s t a r t , t h e r e i s s o m e c o m m u n i c a t i v e c o n f u s i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n t h a t t e m p o r a r i l y d i s r u p t s t h e fl o w o f m o v e m e n t a n d c o n v e r s a t i o n d u r i n g t r e a t m e n t a n d l e a d s t o a s y n c h r o n y a n d d i s s o c i a t i o n i n t h e i n t e r a c t i o n . C a i t l i n i s p e r f o r m i n g s o m e s c a p u l a r a n d s h o u l d e r j o i n t m o b i l i z a t i o n p r o c e d u r e s o n J o h n ' s l e f t s h o u l d e r a s h e l i e s o n t h e t r e a t m e n t t a b l e o n h i s r i g h t s i d e . T h e s e p r o c e d u r e s a r e s m a l l m o v e m e n t s o f t h e i n v o l v e d j o i n t s t r u c t u r e s t h a t r e q u i r e t h a t t h e p r a c t i t i o n e r g r a s p t h e j o i n t s u r f a c e s fi r m l y a n d y e t m o v e t h e m i n g e n t l e o s c i l l a t o r y m o v e m e n t s 1 6 9 w h i c h s h o u l d n o t p r o d u c e p a i n a t t h e i n v o l v e d j o i n t s . D u r i n g o n e p a r t i c u l a r m a n e u v e r , C a i t l i n i s l e a n i n g a g a i n s t t h e t r e a t m e n t t a b l e n e x t t o J o h n , a n d i s l e a n i n g f o r w a r d w i t h h e r b o d y b e t w e e n h i s l e f t a r m ( w h i c h s h e i s c r a d l i n g a g a i n s t h e r c h e s t ) a n d h i s t r u n k . H e r r i g h t h a n d i s o n l e f t J o h n ' s s c a p u l a ( s h o u l d e r b l a d e ) . C a i t l i n b e g i n s t o r h y t h m i c a l l y r o c k J o h n ' s a r m a n d s c a p u l a f o r w a r d a n d o u t f r o m h i s b o d y i n v e r y s m a l l i n c r e m e n t s . A s s h e d o e s t h i s , s h e l e t ' s h i m k n o w w h a t h e s h o u l d a n d s h o u l d n o t f e e l d u r i n g t h i s m a n e u v e r : " I ' m g o i n g t o j u s t r o c k y o u r s c a p u l a f o r w a r d - f e e l t h a t ? " ( C / J , 3 / 1 8 / 9 2 , p . 6 ) . J o h n m u m b l e s " y e s " a n d t h e n C a i t l i n a s k s " . . . a n y p a i n w i t h t h a t ? " S h e i s t a l k i n g v e r y s o f t l y a n d s o o t h i n g l y n o w , r e m i n d i n g J o h n t h a t t h i s m a n e u v e r s h o u l d n o t b e p a i n f u l a n d t h a t h e s h o u l d l e t h e r k n o w i f i t i s p a i n f u l s o t h a t s h e c a n " d r o p b a c k . " E v e n t u a l l y , J o h n s a y s " . . . r i g h t a t t h e e n d o f t h a t o n e — t h a t h u r t a l i t t l e . " C a i t l i n i m m e d i a t e l y l o w e r s t h e a r m a n d a n d s a y s " . . . o k a y , I ' m j u s t g o i n g t o w o r k i n t h i s r a n g e h e r e . A r e y o u s t i l l h a v i n g a n y r e s i d u a l p a i n f r o m y o u r f a l l ? " J o h n a n s w e r s t h a t h e d o e s — b u t o n l y i n e x t r e m e s t r e t c h p o s i t i o n s . A s C a i t l i n c o n t i n u e s t o w o r k r h y t h m i c a l l y w i t h J o h n ' s a r m , h e s i g h s a n d s a y s " . . . o o o h , t h a t f e e l s g o o d " b u t w h e n h e s t a r t s t o w i n c e a b i t , C a i t l i n r e m i n d s h i m t o r e l a x a s s h e d r o p s b a c k o n t h e m o v e m e n t a g a i n . J o h n s a y s " I w a s a l m o s t a s l e e p — y o u c a n ' t g e t m u c h m o r e r e l a x e d t h a n t h a t . " J u s t a f t e r t h i s e x c h a n g e a n d a d j u s t m e n t o f t h e e x e r c i s e p r o c e d u r e , J o h n s u d d e n l y r a i s e s h i s v o i c e , b e c o m e s m o r e a n i m a t e d , a n d s a y s , r a t h e r d r a m a t i c a l l y a n d w i t h a g r i m a c e o n h i s f a c e , " . . . u n t i l s u d d e n l y t h i s s h a r p , s e a r i n g , j o l t o f p a i n c o m e s t h r o u g h m y s h o u l d e r . " U p o n h e a r i n g t h i s , C a i t l i n i m m e d i a t e l y s t o p s m o v i n g J o h n ' s 1 7 0 a r m , m o v e s a w a y f r o m h i m ( t h o u g h s t i l l h o l d i n g h i s a r m ) a n d l o o k s d i r e c t l y i n t o h i s e y e s a s s h e fi r m l y q u e s t i o n s h i m : " A r e y o u a c t i n g r i g h t n o w o r a r e y o u s e r i o u s ? " J o h n l o o k s a t h e r , s m i l e s a n d s a y s " W h y ? P r e t t y g o o d ? " C a i t l i n , w i t h a s i g h o f r e l i e f , s a y s " . . . y e a h " b u t s h e n o w a s s u m e s a m u c h m o r e f o r m a l a n d fi r m t o n e w i t h h i m a s s h e r e s u m e s t r e a t m e n t : " A l r i g h t , I ' m g o n n a s l o w l y m o v e y o u r a r m u p a n d I ' d l i k e y o u t o t e l l m e w h e n y o u h a v e p a i n " ( C / J , 3 / 2 8 / 9 2 , p . 6 ) . I n t h i s s e g m e n t w e s e e t h e e x t e n t t o w h i c h C a i t l i n d e p e n d s o n J o h n t o g i v e h e r h o n e s t a n d f r e q u e n t f e e d b a c k a b o u t w h a t h e ' s f e e l i n g s o s h e c a n a d j u s t h e r t r e a t m e n t a c c o r d i n g l y . T h e r e w a s a p h y s i c a l c l o s e n e s s b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n , a fl u i d i t y o f m o v e m e n t , a n d s m o o t h c o n v e r s a t i o n a b o u t t h e t h e r a p y a n d w h a t J o h n s h o u l d a n d w a s f e e l i n g , u n t i l J o h n d i d h i s b i t o f " a c t i n g . " W h e n J o h n a c t e d a s i f h e h a d p a i n t h a t w a s n o t e x p e c t e d o r c o n s i s t e n t w i t h t h e a m p l i t u d e o f t h e m o b i l i z a t i o n m a n e u v e r , C a i t l i n b e c a m e m o m e n t a r i l y c o n f u s e d . S h e d i d , h o w e v e r , r e s p o n d t o J o h n ' s v e r b a l i z a t i o n i m m e d i a t e l y a n d s t o p p e d t h e m a n e u v e r . S h e r e c o g n i z e d b o t h ( a ) t h e p o t e n t i a l f o r h i s p a i n t o b e r e a l , a n d ( b ) t h e p o t e n t i a l t h a t h e c o u l d b e a c t i n g w h i c h h e h a s d o n e f o r h e r ( a n d m e ) o n o t h e r o c c a s i o n s . T h i s o c c u r r e n c e a n d m o m e n t o f i n t e r a c t i o n a l c o n f u s i o n c h a n g e d t h e t e n o r o f t h e c o n v e r s a t i o n a n d t h e n a t u r e o f t h e r a p y a c t i v i t i e s f o r a s h o r t p e r i o d d u r i n g t h e r e s t o f t h e t r e a t m e n t s e s s i o n . C a i t l i n c r e a t e d m o r e p h y s i c a l a n d c o n v e r s a t i o n a l d i s t a n c e b e t w e e n h e r s e l f a n d J o h n — s h e b e c a m e m o r e s t i f f i n h e r p o s t u r e a n d m o r e fi r m a n d d i r e c t i v e i n h e r i n t e r a c t i o n s w i t h J o h n f o r t h e n e x t f e w m i n u t e s o f t h e r a p y . W h a t i s a l s o o f n o t e i n t h i s s e g m e n t , a n d i s r e l e v a n t t o a n o t h e r a s s e r t i o n I w i l l m a k e s h o r t l y , i s t h a t d u r i n g 1 7 1 t h i s t i m e o f e x t r e m e l y c l o s e p h y s i c a l c o n t a c t b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n , t h e c o n v e r s a t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n h a s r e v o l v e d o n l y a r o u n d t h e p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t — w h a t C a i t l i n i s d o i n g , w h y s h e i s d o i n g i t , a n d t h e g a t h e r i n g o f f e e d b a c k a n d t r e a t m e n t r e l a t e d i n f o r m a t i o n f r o m J o h n . T h e r e h a s b e e n n o c o n v e r s a t i o n o f a p e r s o n a l o r s o c i a l n a t u r e a t a l l . I h e _ r h y t h m s _ o f _ t h e r a p y u a i t h _ M a r c i L a n d _ B i l L I n t h e a b o v e d e s c r i p t i o n s , I h a v e f o c u s e d o n t h e s m o o t h n e s s o f m o v e m e n t , t h e i n t e r m i n g l i n g o f t r e a t m e n t o r i e n t e d a n d s o c i a l / p e r s o n a l t a l k , a n d t h e g e n e r a l r h y t h m s o f t r a n s i t i o n s i n t o , o u t o f , a n d w i t h i n t h e r a p y s e s s i o n s d r a w n f r o m o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n a n d h e r c l i e n t , J o h n . T h e s e p a t t e r n s a l s o a p p e a r e d d u r i n g m y o b s e r v a t i o n s o f t h e r a p y s e s s i o n s w i t h B i l l a n d M a r c i a . I n a l l c a s e s ( fi v e s e s s i o n s w i t h B i l l , e i g h t s e s s i o n s w i t h M a r c i a ) , t h e r e w a s w h a t I c a l l a " s e t t l i n g i n p e r i o d " a t t h e b e g i n n i n g o f t h e r a p y w h i c h e x t e n d e d f r o m t h e t i m e C a i t l i n c a m e t o g e t t h e c l i e n t i n t h e w a i t i n g r o o m t o t h e t i m e a c t u a l e x e r c i s e r e g i m e n s o r s p e c i fi c t r e a t m e n t t e c h n i q u e s w e r e i n i t i a t e d o n a n y g i v e n d a y . D u r i n g t h e s e t t l i n g i n p e r i o d , c o n v e r s a t i o n s u s u a l l y c e n t e r e d a r o u n d h o w t h i n g s h a d b e e n g o i n g i n t h e c l i e n t ' s d a y - t o - d a y a c t i v i t i e s a n d w h a t t h e y h a d b e e n f e e l i n g / d o i n g , h o w t h e i r h o m e e x e r c i s e p r o g r a m s h a d b e e n g o i n g , a n d a r e v i e w o f w h a t h a d b e e n a c c o m p l i s h e d o r d o n e t o d a t e a t h o m e a n d i n t h e r a p y . I n t h e c a s e o f B i l l , t o p i c s c o v e r e d d u r i n g t h e s e t t l i n g i n p e r i o d o r t h e t r a n s i t i o n i n t o t h e r a p y r a n g e d f r o m c o n c e r n s h e h a d a b o u t h i s w o r k t o l e r a n c e a n d p e r f o r m a n c e i n t h e p h a r m a c y , t o q u e s t i o n s o r c o m m e n t s h e h a d a b o u t h i s h o m e e x e r c i s e s , t o c o n v e r s a t i o n s a b o u t 1 7 2 h i s f a m i l y c o t t a g e " u p n o r t h " o r h i s a t t e m p t s t o r e t u r n t o g o l fi n g . L i k e w i s e , t h e c l o s u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s i n c l u d e d a n i n t e r w e a v i n g o f t r e a t m e n t a n d m o r e p e r s o n a l t a l k o n s i m i l a r t o p i c s i n a d d i t i o n t o c o n fi r m a t i o n s a b o u t w h e n f u t u r e a p p o i n t m e n t s w o u l d b e . A s w i t h J o h n , t h e s e c o n v e r s a t i o n s a l m o s t a l w a y s b e g a n a n d e n d e d i n t h e w a i t i n g r o o m o r h a l l w a y s o f t h e c l i n i c a s C a i t l i n a n d B i l l w a l k e d s i d e b y s i d e t o a n d f r o m t h e t h e r a p y g y m . C o n s i s t e n t w i t h o b s e r v a t i o n s f r o m s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n , t h e s e t t l i n g i n p e r i o d w a s s e l d o m h u r r i e d a n d t h e r e w a s a p r o l o n g e d p e r i o d o f u n d i v i d e d a t t e n t i o n a n d c a r e f u l l i s t e n i n g o n t h e p a r t o f C a i t l i n a s B i l l t a l k e d a b o u t h o w t h i n g s h a d b e e n g o i n g f o r h i m . A c r o s s t h e fi v e s e s s i o n s I o b s e r v e d b e t w e e n C a i t l i n a n d B i l l , t h e t r a n s i t i o n i n t o t h e r a p y — t h a t i s , t h e p e r i o d o f t i m e f r o m t h e i n i t i a t i o n o f fi l m i n g ( u s u a l l y w h e n C a i t l i n a n d B i l l h a d s e a t e d t h e m s e l v e s i n t h e t h e r a p y g y m ) t o t h e b e g i n n i n g o f f o r m a l i n s t r u c t i o n i n o r p e r f o r m a n c e o f a t h e r a p y e x e r c i s e - r a n g e d f r o m f o u r a n d o n e - h a l f m i n u t e s ( 5 / 1 9 / 9 4 ) t o a l i t t l e m o r e t h a n t w e n t y m i n u t e s ( 6 / 1 6 / 9 4 ) d u r i n g a s e s s i o n w h e n B i l l e x p r e s s e d , a t l e n g t h , h i s c o n c e r n s a b o u t t h e d i f fi c u l t i e s h e w a s e x p e r i e n c i n g a t w o r k a s a r e s u l t o f h i s d i s a b i l i t y . D u r i n g t h e s e p e r i o d s o f i n i t i a l l i s t e n i n g a n d c o n v e r s a t i o n , C a i t l i n s a t o n a s m a l l r o l l i n g s t o o l a d j u s t e d t o t h e s a m e h e i g h t a s t h a t o f t h e m a t t a b l e o n w h i c h B i l l w a s s i t t i n g . S h e s a t e i t h e r d i r e c t l y i n f r o n t o f B i l l o r s l i g h t y t o h i s r i g h t , l e a n i n g f o r w a r d a t t e n t i v e l y a s s h e e i t h e r s u p p o r t e d h e r s e l f o n h e r o w n k n e e s o r o n a s m a l l r o l l i n g t a b l e o n w h i c h s h e k e p t s o m e p a p e r , t h e r a p y s u p p l i e s , a n d B i l l ' s t h e r a p y c h a r t . A s s h e l i s t e n e d a n d t a l k e d w i t h B i l l , C a i t l i n w a t c h e d h i m 1 7 3 i n t e n t l y a n d o c c a s i o n a l l y j o t t e d n o t e s t o h e r s e l f o n h e r r e c o r d . S u c h p o s i t i o n a l a n d o t h e r n o n - v e r b a l e x p r e s s i o n s o f c a r e f u l l i s t e n i n g a n d i n t e r e s t w e r e n o t r e s e r v e d j u s t f o r t h e b e g i n n i n g o r e n d o f t h e r a p y s e s s i o n s b u t w e r e i n t e r s p e r s e d t h r o u g h o u t s e s s i o n s e s p e c i a l l y d u r i n g t r a n s i t i o n s b e t w e e n e x e r c i s e s e g m e n t s ( s e g m e n t s d e v o t e d p r i m a r i l y t o f o r m a l i n s t r u c t i o n i n a n d p e r f o r m a n c e o f e x e r c i s e s ) . A s i m i l a r p a t t e r n o f s m o o t h t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h e r a p y s e s s i o n s , c h a r a c t e r i z e d b y ( a ) f o c u s e d a t t e n t i o n o n t h e c l i e n t d i s p l a y e d t h r o u g h v e r b a l a n d n o n - v e r b a l b e h a v i o r s , ( b ) a n i n t e r w e a v i n g o f t r e a t m e n t a n d p e r s o n a l / s o c i a l t a l k a n d ( c ) a fl u i d i t y a n d s y n c h r o n y o f m o v e m e n t b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t , a l s o h e l d t r u e i n m y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n a n d M a r c i a w o r k i n g t o g e t h e r . I n M a r c i a ' s c a s e i n p a r t i c u l a r , m a n y t h e r a p y s e s s i o n s c o n c l u d e d w i t h a p e r i o d o f w a l k i n g o u t s i d e o n u n e v e n s u r f a c e s a n d p r a c t i c i n g v a r i o u s a s p e c t s o f g o l f . R e t u r n i n g t o g o l fi n g a c t i v i t i e s w i t h o u t d i z z i n e s s a n d l o s s e s o f b a l a n c e w a s a p r i m a r y f u n c t i o n a l g o a l f o r M a r c i a . N o t s u r p r i s i n g l y , t h e n , m a n y o f t h e t r a n s i t i o n a l a c t i v i t i e s a n d c o n v e r s a t i o n s f o r C a i t l i n a n d M a r c i a c o n c e r n e d t h i s t o p i c a s g o l f b e c a m e p a r t o f t r e a t m e n t a n d t r e a t m e n t b e c a m e p a r t o f g o l f . T h e p u r p o s e f u l i n t e g r a t i o n o f g o l fi n g t y p e s o f a c t i v i t i e s i n t o t h e r a p y r e fl e c t e d C a i t l i n ' s r e c o g n i t i o n o f t h e m e a n i n g a n d i m p o r t a n c e o f t h i s r e c r e a t i o n a l a c t i v i t y f o r M a r c i a a n d i s o n e e x a m p l e o f c l i e n t c e n t e r i n g i n d a y - t o - d a y p r a c t i c e . T o c o n c l u d e t h i s d i s c u s s i o n o f s o m e o f t h e r h y t h m s o f t h e r a p y , I w o u l d l i k e t o r e t u r n b r i e fl y t o a n a s s e r t i o n d i s c u s s e d t a n g e n t i a l l y i n d e s c r i p t i o n s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n d u r i n g 1 7 4 t h e r a p y s e s s i o n s . A s I h a v e a l r e a d y p o i n t e d o u t , o n e o f t h e f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n I o b s e r v e d w a s a r e l a t i v e l y e a s y a n d s m o o t h i n t e r w e a v i n g o f s o c i a l / p e r s o n a l t a l k w i t h m o r e f o r m a l i n s t r u c t i o n a l / t r e a t m e n t o r p r o f e s s i o n a l t a l k b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n . A s I e x p l o r e d t h i s p h e n o m e n o n i n m o r e d e p t h , 1 c a m e t o r e a l i z e t h a t t h e r e w e r e s o m e " n o r m s " o r " r u l e s " t h a t s e e m e d t o g o v e r n o r b e r e fl e c t e d i n i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n d u r i n g d y a d i c t h e r a p y s e s s i o n s . T h e s e n o r m s f o r i n t e r a c t i o n h a d t o d o w i t h w h e n c e r t a i n t y p e s o f c o n v e r s a t i o n s w e r e a p p r o p r i a t e a n d w e r e r e l a t e d t o t h e d e g r e e o f p h y s i c a l c l o s e n e s s o r i n t i m a c y b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n d u r i n g t h e t i m e t h a t c o n v e r s a t i o n s w e r e t a k i n g p l a c e - — t h e y a r e w h a t I c a l l t h e p r o x e m i c r u l e s f o r d i s c o u r s e . ' I ‘ O O . ‘ I I n ‘ 0 ' 0 I s ‘ I v . 0 ‘ o n . u o n E d w a r d T . H a l l ( 1 9 6 6 ) h a s w r i t t e n e x t e n s i v e l y a b o u t t h e i n fl u e n c e o f s p a c e o r i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e o n t h e n a t u r e o f h u m a n i n t e r a c t i o n , a c t i o n , a n d i n t e r p r e t a t i o n o f a c t i o n , w i t h i n v a r i o u s p r o x e m i c z o n e s . H a l l a s s e r t s t h a t t h e p a t t e r n s a n d f o r m s o f a c t i v i t y a n d i n t e r a c t i o n a s s o c i a t e d w i t h a n d d e e m e d a p p r o p r i a t e i n d i f f e r e n t z o n e s a r e s o c i o c u l t u r a l l y a n d s i t u a t i o n a l l y d e fi n e d . B a s e d o n m y p r e l i m i n a r y o b s e r v a t i o n s o f r e l a t i v e l y p r e d i c t a b l e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e a n d t h e n a t u r e a n d c o n t e n t o f t a l k d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n , I d e c i d e d t o e x p l o r e t h i s r e l a t i o n s h i p i n m o r e d e t a i l . A n a l y s i s o f v i d e o t a p e d a t a f r o m t h e f o u r d y a d i c t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d r e v e a l e d t h r e e c o m m o n i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e z o n e s w h i c h s e e m e d t o b e m o s t r e l a t e d t o t h e c o n t e n t o f t a l k 1 7 5 b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n . I c a l l e d t h e s e z o n e s t h e c l o s e , i n t e r m e d i a t e , a n d d i s t a n t z o n e s . T h e c l o s e d i s t a n c e z o n e r e p r e s e n t s t i m e s w h e n J o h n a n d C a i t l i n a r e l e s s t h a n 1 2 i n c h e s a p a r t a n d t h e r e a r e f r e q u e n t o r e x t e n d e d p e r i o d s o f b o d y t o b o d y c o n t a c t . P e r i o d s o f c l o s e i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e o c c u r r e d m o s t f r e q u e n t l y d u r i n g t h e c o m p l e t i o n o f c e r t a i n j o i n t m o b i l i z a t i o n p r o c e d u r e s o r s o m e o f t h e m o r e d i f fi c u l t p a s s i v e r a n g e o f m o t i o n e x e r c i s e s f o r J o h n ' s s h o u l d e r . T h e i n t e r m e d i a t e z o n e r e p r e s e n t s t i m e s w h e n C a i t l i n a n d J o h n w e r e a p p r o x i m a t e l y 1 2 t o 2 4 i n c h e s a p a r t w i t h i n t e r m i t t e n t o r s o m e p h y s i c a l c o n t a c t ( e . g . , d u r i n g m o d e r a t e o r l i g h t e x e r c i s e g u i d a n c e o r t h e t a k i n g o f g o n i o m e t r i c m e a s u r e m e n t s o f J o h n ' s s h o u l d e r m o t i o n ) . T h e d i s t a n t z o n e r e p r e s e n t s t i m e s w h e n J o h n a n d C a i t l i n w e r e m o r e t h a n t w o f e e t a p a r t ; t h e s e t i m e s w e r e t h e m o s t p r e v a l e n t i n t h e r a p y a n d u s u a l l y i n v o l v e d o b s e r v a t i o n o f e x e r c i s e s a n d v a r i o u s f o r m s o f d i s c u s s i o n w i t h m i n i m a l ( e . g . , a l i g h t t o u c h w i t h e x t e n d e d a r m ) o r n o p h y s i c a l c o n t a c t . W i t h r e g a r d t o t h e c l a s s i fi c a t i o n o n c o n v e r s a t i o n , I i d e n t i fi e d t w o b r o a d c a t e g o r i e s o f t h e c o n t e n t o f t a l k w h i c h w e r e p r o m i n e n t i n t h e r a p y . T h e fi r s t o f t h e s e I c a l l t h e s o c i a l / p e r s o n a l c a t e g o r y . D u r i n g t h e s e t i m e s C a i t l i n a n d J o h n e n g a g e d i n s e e m i n g l y i n f o r m a l , t h o u g h p u r p o s e f u l ( a s I w i l l p o i n t o u t l a t e r ) , c o n v e r s a t i o n a b o u t t h e m s e l v e s , t h e i r l i v e s , a n d t h e p e o p l e a n d e x p e r i e n c e s t h a t p o p u l a t e d t h e i r l i v e s . A n e x a m p l e o f t h i s k i n d o f c o n v e r s a t i o n ( d e s c r i b e d e a r l i e r i n t h i s p a p e r ) i s t h e t i m e w h e n C a i t l i n a n d J o h n w e r e s h a r i n g s t o r i e s a b o u t t h e i r I r i s h h e r i t a g e a n d f a m i l y c u s t o m s a n d p r a c t i c e s a r o u n d S t . P a t r i c k ' s D a y . 1 7 6 T h e s e c o n d c a t e g o r y o f c o n v e r s a t i o n I h a v e c a l l e d i n s t r u c t i o n a l / p r o f e s s i o n a l . T h e s e w e r e t i m e s i n c o n v e r s a t i o n w h e n t a l k f o c u s e d p r i m a r i l y o n t e a c h i n g a n d a s s e s s m e n t o f J o h n ' s l e a r n i n g , a n d t h e e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t o r m a n a g e m e n t o f h i s p r o b l e m s ( e . g . , t h e p e r f o r m a n c e o f c e r t a i n e x e r c i s e s o r w a y s o f c o m p l e t i n g f u n c t i o n a l t a s k s ) . T a l k d u r i n g t h e s e t i m e s w a s m o s t f r e q u e n t l y i n i t i a t e d a n d o f t e n o r c h e s t r a t e d b y C a i t l i n ( a l t h o u g h , a s I s h a l l p o i n t o u t , t h i s w a s n o t a l w a y s t h e c a s e ) a n d w a s d i r e c t e d t o w a r d t h e a t t a i n m e n t o f s p e c i fi c t h e r a p y g o a l s . T h u s , p e r i o d s o f i n s t r u c t i o n a l / p r o f e s s i o n a l t a l k m i g h t b e c a l l e d t h e r a p i s t r e g i s t e r ( C a z d e n , 1 9 8 8 ; B k , 1 9 9 0 ) . C a z d e n ( 1 9 8 8 ) h a s d e fi n e d a r e g i s t e r i n t h i s w a y : I n t h e t o t a l r e p e r t o i r e o f w a y s o f s p e a k i n g i n a n y c o m m u n i t y , s o m e o f t h o s e w a y s w i l l b e i d e n t i fi e d w i t h p a r t i c u l a r s i t u a t i o n s o f u s e . T h e t a l k a s s o c i a t e d w i t h o c c u p a t i o n a l r o l e s c o m e s q u i c k e s t t o m i n d : t h e w a y s d o c t o r s t a l k o r l a w y e r s , o r s p o r t s a n n o u n c e r s w h e n t h e y a r e o n t h e j o b . V a r i e t i e s o f l a n g u a g e a s s o c i a t e d w i t h s u c h c o n d i t i o n s o f u s e a r e c a l l e d r e g i s t e r s . A r e g i s t e r i s a c o n v e n t i o n a l i z e d w a y o f s p e a k i n g i n a p a r t i c u l a r r o l e , a n d i s i d e n t i fi e d a s a m a r k e r o f t h a t r o l e . ( p . 1 5 9 ) I n t h i s p a r t i c u l a r s i t u a t i o n — t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n i n t h e c o n t e x t o f t h i s c l i n i c a l s e t t i n g a n d s p e c i fi c e x p e c t a t i o n s a n d g o a l s f o r t h e r a p y — C a i t l i n ' s t h e r a p i s t r e g i s t e r i n v o l v e d t a l k ( a n d a s s o c i a t e d m o v e m e n t ) t h a t s e r v e d a v a r i e t y o f f u n c t i o n s : t o p i c o r a c t i v i t y s e l e c t i o n a n d t r a n s i t i o n s , a t t r a c t i n g a n d s h o w i n g a t t e n t i o n a n d i n t e r e s t , m o n i t o r i n g , v e r b a l a n d n o n - v e r b a l i n s t r u c t i o n , p h y s i c a l 1 7 7 d e m o n s t r a t i o n , r e fi n i n g , c o r r e c t i n g , q u e s t i o n i n g , c o n fi r m i n g , a n d s u m m a r i z i n g . A f t e r i d e n t i f y i n g a n d d e fi n i n g t h e a b o v e c a t e g o r i e s o f i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e a n d c o n v e r s a t i o n , I s e l e c t e d t w o " t y p i c a l " o r r e p r e s e n t a t i v e t h e r a p y s e s s i o n s ( 3 / 1 1 / 9 2 a n d 3 / 1 8 / 9 2 ) a n d r e a n a l y z e d a n d r e e v a l u a t e d t h e v i d e o t a p e s o f t h o s e s e s s i o n s p a y i n g p a r t i c u l a r a t t e n t i o n t o t h e s e t w o f a c t o r s . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e z o n e s a n d t h e c a t e g o r i e s o f c o n v e r s a t i o n t h a t e m e r g e d i n t h i s a n a l y s i s i s s h o w n i n F i g u r e 1 0 . T h e a n a l y s i s r e v e a l e d t h a t ( a ) i n s t r u c t i o n a l / p r o f e s s i o n a l c o n v e r s a t i o n w a s p r e d o m i n a n t i n t h e s e s s i o n s , ( b ) a l t h o u g h i n s t r u c t i o n a l / p r o f e s s i o n a l t a l k w a s e v i d e n t d u r i n g i n t e r a c t i o n i n a n y o f t h e d e fi n e d p h y s i c a l d i s t a n c e z o n e s , p e r s o n a l / s o c i a l c o n v e r s a t i o n d i d n o t a p p e a r d u r i n g t i m e s o f c l o s e p h y s i c a l c o n t a c t , a n d ( c ) a c r o s s t h e t w o s e s s i o n s , p e r s o n a l / s o c i a l w a s m o s t c o m m o n d u r i n g p e r i o d s o f d i s t a n t ( 2 4 " o r m o r e ) c o n t a c t b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n ( s e e F i g u r e 1 0 ) . I n t h e l a t t e r c a s e , i t w a s a l m o s t a s i f t h e m o r e p e r s o n a l c o n v e r s a t i o n s a n d s h a r i n g o f s e l v e s a n d l i f e s t o r i e s d u r i n g t h e s e p e r i o d s s e r v e d a s a s o u r c e o f a d i f f e r e n t k i n d o f i n t i m a c y a n d c l o s e n e s s . F o r t h e s a k e o f b r e v i t y , I h o p e t h a t s o m e o f t h e d e s c r i p t i o n s o f d y a d i c i n t e r a c t i o n p r o v i d e d e a r l i e r i n t h i s c h a p t e r c a n s e r v e a s e x e m p l a r s o f t h e d i s t a n c e - c o n v e r s a t i o n r e l a t i o n s h i p s I h a v e d i s c u s s e d a b o v e . F o r e x a m p l e , i n t h e c a s e i n w h i c h C a i t l i n i s h e l p i n g J o h n t o r e l a x a n d r e fi n e h i s t e c h n i q u e i n t h e p e r f o r m a n c e o f h i s C o d m a n ' s ( p e n d u l u m ) e x e r c i s e s , t h e m a j o r i t y o f t h a t i n t e r a c t i o n t o o k p l a c e i n t h e c l o s e d i s t a n c e z o n e . A n d a l l o f t h e t a l k d u r i n g t h a t B H X S I C A L D I S I A N C E C L O S E ( 0 - 1 2 " ) I N T E R M E D I A T E ( 1 2 - 2 4 " ) D I S T A N T ( > 2 4 " ) C L O S E I N T E R M E D I A T E D I S T A N T E i g u L e J Q . P r o x e m i c R u l e s f o r D i s c o u r s e f o r C a i t l i n a n d J o h n . R e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e d e g r e e o f i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e a n d t h e n a t u r e o f t h e r a p i s t - p a t i e n t c o n v e r s a t i o n . S o c i a l / P e r s o n a l = i n f o r m a l t a l k a b o u t l i v e s , s e l f ; I n s t r u c t i o n a l / P r o f e s s i o n a l = i n f o r m a t i o n g i v i n g / s e e k i n g a b o u t p r o b l e m s , t r e a t m e n t , e t c . ; C l o s e = f r e q u e n t o r e x t e n d e d p h y s i c a l c o n t a c t ; I n t e r m e d i a t e = i n t e r m i t t e n t p h y s i c a l c o n t a c t ; D i s t a n t = m i n i m a l o r n o p h y s i c a l c o n t a c t . 1 7 8 C Q N X E R S A I I Q N S o c i a l / I n s t r u c t i o n a l / P e r s o n a l P r o f e s s i o n a l 3 2 5 2 2 S e s s i o n A 4 1 4 3 4 S e s s i o n B 1 7 9 p e r i o d o f c l o s e f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n a n d b o d y - t o - b o d y c o n t a c t w a s i n s t r u c t i o n a l . A f t e r r e v i e w o f t h e f o u r v i d e o t a p e s o f d y a d i c t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n , I f o u n d o n l y o n e c l e a r l y d i s c r e p a n t , y e t i n s t r u c t i v e , c a s e o f s o c i a l / p e r s o n a l c o n v e r s a t i o n o c c u r r i n g d u r i n g a t i m e o f c l o s e i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e a s d e fi n e d i n t h i s s c h e m e . C l o s e e x a m i n a t i o n o f t h i s s i n g u l a r c a s e p r o v i d e s f u r t h e r i l l u s t r a t i o n o f t h e p r o x e m i c r u l e s f o r d i s c o u r s e i n J o h n ' s t h e r a p y s e s s i o n s a n d d e m o n s t r a t e s t h e r e s p o n s e o f p a r t i c i p a n t s w h e n t h i s n o r m f o r i n t e r a c t i o n i s v i o l a t e d . . T o w a r d t h e c o n c l u s i o n o f o n e o f t h e t h e r a p y s e s s i o n s ( 4 / 8 / 9 2 ) , C a i t l i n a n d J o h n a r e d o i n g s o m e w o r k t o g a i n f u r t h e r a b d u c t i o n ( o u t w a r d m o v e m e n t ) o f h i s a r m . C a i t l i n i s k n e e l i n g o n t h e fl o o r n e x t t o t h e m a t t a b l e w h e r e J o h n i s l y i n g o n h i s b a c k c l o s e t o h e r . A s C a i t l i n m o v e s J o h n ' s a r m i n t o a b d u c t i o n , s h e r e m i n d s h i m t o l e t h e r k n o w w h e n h e h a s p a i n a n d f e e l s a s i f h e c a n ' t t o l e r a t e a n y f u r t h e r m o v e m e n t . A s s h e n e a r s t h e c o m p l e t i o n o f t h e m o v e m e n t w i t h J o h n ' s a r m , C a i t l i n b e g i n s t o t a k e a g o n i o m e t r i c m e a s u r e m e n t o f J o h n ' s a b d u c t i o n r a n g e o f m o t i o n . S h e h o l d s J o h n ' s l e f t a r m i n a b d u c t i o n a s s h e u s e s h e r r i g h t h a n d t o r e a c h t o w a r d h i s s h o u l d e r w i t h t h e g o n i o m e t e r t o m e a s u r e h i s m o v e m e n t . J o h n ' s l e f t h a n d i s r e s t i n g a g a i n s t C a i t l i n ' s l e f t c h e e k a s t h e f o l l o w i n g e x c h a n g e a b o u t a m o v i e t h a t t e l l s t h e s t o r y o f a y o u n g a d u l t ' s l i f e a n d r e h a b i l i t a t i o n a f t e r b r a i n i n j u r y t a k e s p l a c e : J : ( S o f t l y ) D i d y o u s e e t h e m o v i e " R e g a r d i n g H e n r y " ? M C Y e a h ( S o f t l y ) l 8 0 I s a w i t t h e o t h e r n i g h t . D i d y o u , d i d y o u l i k e i t ? Y e a h . I t w a s v a g u e l y r e m i n i s c e n t o f u s . . . ( D E - 5 0 % ? I d i d n ' t t h i n k i t w a s , u h , v e r y r e a l i s t i c - i n t e r m s o f h i s d i s a b i l i t y - d i k e , h i s a r m w a s d y s f u n c t i o n a l a n d h e w a s p i c k i n g u p h i s d a u g h t e r . B u t , u h , i t w a s g o o d i n t e r m s o f t h e p e r s o n a l s t u f f . ( S h e c o m p l e t e s t h e g o n i o m e t r i c m e a s u r e m e n t . ) O k a y , t o d a y w e g o t t o a b o u t 9 8 ° , u m , t h e m o s t w e ' v e r e a l l y g o t t e n w a s a r o u n d 1 0 0 ° . A n d , g r a d u a l l y , i f y o u c a n t r y t o w o r k t h a t p a s t 9 0 ° , t h a t w o u l d b e r e a l h e l p f u l . I ' m g o n n a b r i n g y o u b a c k d o w n t o 9 0 ° - w h i c h , n o w , p r o b a b l y i s n ' t g o i n g t o f e e l l i k e m u c h o f a s t r e t c h . ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p p . 8 - 9 ) H e r e , t h e p e r s o n a l e l e m e n t s o f t h e c o n v e r s a t i o n d u r i n g t h i s p e r i o d o f p h y s i c a l c l o s e n e s s a p p e a r t o m a k e C a i t l i n s o m e w h a t u n c o m f o r t a b l e . A l t h o u g h s h e d o e s n ' t i g n o r e J o h n ' s q u e s t i o n a n d o b s e r v a t i o n a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n H e n r y a n d h i s p h y s i c a l t h e r a p i s t , C a i t l i n r e s p o n d s o n l y b r i e fl y t o J o h n ' s i n q u i r y . R e l a t i v e l y q u i c k l y s h e r e a c t s t o t h i s b r e a c h i n t h e n o r m s f o r i n t e r a c t i o n b y p o s t u r a l s t i f f e n i n g , a n i n c r e a s e i n v o l u m e , a n d t h e n b e g i n s t o s h i f t t h e c o n v e r s a t i o n b y c r i t i c i z i n g t h e l a c k o f r e a l i t y i n t h e fi l m m a k e r ' s d e p i c t i o n o f H e n r y ' s p h y s i c a l d i s a b i l i t y . ( a h e m i p a r e s i s o r w e a k n e s s o f o n e s i d e o f t h e b o d y n o t u n l i k e J o h n ' s ) . T h i s c o u l d a l s o b e a n a t t e m p t t o r e m i n d J o h n o f h i s n e e d t o b e o r i e n t e d t o h i s o w n r e a l i t y — t o s t r e s s t h e i m p o r t a n c e o f c o n t i n u o u s r e c o g n i t i o n a n d m o n i t o r i n g o f w h a t h e c a n a n d c a n n o t d o r e a l i s t i c a l l y a n d s a f e l y g i v e n h i s c u r r e n t s t a t u s . S o o n 1 8 1 t h e r e a f t e r , C a i t l i n d e p a r t s c o m p l e t e l y f r o m t h e " R e g a r d i n g H e n r y " c o n v e r s a t i o n a n d s h i f t s t h e c o n v e r s a t i o n t o t h e t o p i c a n d t a s k a t h a n d - t h e m e a s u r e m e n t o f a n d d i s c u s s i o n a b o u t h i s s h o u l d e r a b d u c t i o n r a n g e . T h i s v i g n e t t e o f a v i o l a t i o n o f t h e d i s t a n c e — c o n v e r s a t i o n n o r m s u s u a l l y e v i d e n t i n i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n m a y s e r v e a s a n o t h e r e x a m p l e o f a n " e x c e p t i o n t h a t p r o v e s t h e r u l e " b u t i t a l s o r a i s e s t h e q u e s t i o n o f w h o m a d e t h e r u l e s . T h i s p a r t i c u l a r c a s e i l l u s t r a t e s a r e a c t i o n b y C a i t l i n t o a v i o l a t i o n o f t h e n o r m w i t h l i t t l e r e s p o n s e f r o m J o h n s a v e h i s n o t c o n t i n u i n g w i t h t h e c o n v e r s a t i o n . P e r h a p s h i s d i s c o n t i n u a n c e o f t h e m o v i e d i s c u s s i o n i s p a r t o f h i s r e c o g n i t i o n o f t h e v i o l a t i o n b u t i t i s c l e a r l y C a i t l i n w h o i n i t i a t e s a t o p i c t r a n s i t i o n a n d a s h i f t i n t h e c o n v e r s a t i o n a w a y f r o m p e r s o n a l t o i n s t r u c t i o n a l t a l k . D i d C a i t l i n u n i l a t e r a l l y i m p o s e o r c r e a t e t h e s e r u l e s t o m a i n t a i n a p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p w i t h w h i c h s h e w a s c o m f o r t a b l e w h e n w o r k i n g w i t h J o h n ? I c o n t e n d t h a t s h e d i d n o t . T h e b u l k o f t h e e v i d e n c e f r o m t h e f o u r d y a d i c s e s s i o n s b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n s u g g e s t s i n s t e a d t h a t C a i t l i n a n d J o h n c o — c o n s t r u c t e d t h e s e n o r m s f o r i n t e r a c t i o n . A t d i f f e r e n t t i m e s a n d i n a v a r i e t y o f d i s t a n c e z o n e s e a c h o f t h e m h a d o p p o r t u n i t i e s t o c o n t r o l o r s h i f t t o p i c s — C a i t l i n w a s n o t t h e o n l y p a r t i c i p a n t d e t e r m i n i n g w h a t w a s t o b e t a l k e d a b o u t d u r i n g t h e r a p y . T h i s i s a p o i n t I s h a l l d i s c u s s i n g r e a t e r d e p t h s h o r t l y . A n i n t e r e s t i n g a n d fi n a l n o t e , h o w e v e r , i s t h a t I f o u n d n o s u c h c o n s i s t e n t e v i d e n c e f o r i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e / c o n v e r s a t i o n n o r m s i n i n t e r a c t i o n s b e t w e e n C a i t l i n a n d B i l l o r M a r c i a . T h e r e m a y b e 1 8 2 s e v e r a l r e a s o n s f o r t h i s o b s e r v a t i o n , a l l o f w h i c h p o i n t t o t h e s o c i a l a n d i n t e r a c t i v e n e g o t i a t i o n a n d c o n s t r u c t i o n o f t h e s e n o r m s v e r s u s t h e u n i l a t e r a l i m p o s i t i o n a n d u n i v e r s a l a p p l i c a t i o n o f s o m e p r e s c r i b e d r u l e s t o g o v e r n p a t i e n t - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n . I n t h e c a s e o f B i l l a n d M a r c i a , b e c a u s e o f t h e n a t u r e o f t h e i r p r o b l e m s t h e r e w e r e f e w i f a n y t i m e s w h e n c o n v e r s a t i o n a n d t h e w o r k o f t h e r a p y t o o k p l a c e i n t h e c l o s e i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e z o n e ; i n s t e a d m o s t i n t e r a c t i o n t o o k p l a c e i n t h e i n t e r m e d i a t e a n d d i s t a n t z o n e s . I n b o t h o f t h e s e z o n e s t h e r e a p p e a r e d t o b e a r e l a t i v e l y e a s y i n t e r w e a v i n g o f s o c i a l / p e r s o n a l a n d i n s t r u c t i o n a l / p r o f e s s i o n a l t a l k a l t h o u g h o v e r a l l , a s w a s t h e c a s e w i t h J o h n , i n s t r u c t i o n a l t a l k p r e d o m i n a t e d . I n a d d i t i o n , n e i t h e r B i l l n o r M a r c i a h a d a s m u c h o r g a n i c b r a i n d a m a g e a s J o h n n o r d i d t h e y p r e s e n t w i t h t h e u n i q u e c o n s t e l l a t i o n o f c o g n i t i v e , p e r c e p t u a l , a f f e c t i v e , a n d l a n g u a g e i m p a i r m e n t s t h a t J o h n h a d . T h e i r a b i l i t i e s t o r e a d a n d r e s p o n d t o s u b t l e v e r b a l , n o n - v e r b a l , a n d c o n t e x t u a l c u e s i n f a c e - t o — f a c e i n t e r a c t i o n w e r e n o t a s d i m i n i s h e d o r c h a l l e n g e d a s t h e y w e r e f o r J o h n . P e r h a p s , i n t h e c a s e s o f B i l l a n d M a r c i a , t h e r e w a s n o n e e d t o c o - c o n s t r u c t s u c h n o r m s f o r i n t e r a c t i o n t o a c c o m p l i s h t h e w o r k o f t h e r a p y a n d t o d e v e l o p a n d s u s t a i n a l l i a n c e s . I n s u m m a r y , I h a v e s u g g e s t e d t h a t o n e o f t h e c o m p o n e n t s o f t h e r h y t h m o f t h e r a p y f o r J o h n a n d C a i t l i n w a s t h e c o — c o n s t r u c t i o n o f s o m e p r o x e m i c r u l e s f o r d i s c o u r s e w h i c h c o n t r i b u t e d t o t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f a n a l l i a n c e a n d e n a b l e d p a r t i c i p a n t s t o d o t h e s h a r e d w o r k o f t h e r a p y . 1 8 3 l l ' 1 8 ' ] D . 1 1 ' . S ' 6 5 F o r m e , t h e r a p i s t s ' d e s c r i p t i o n s o f r e s p e c t f u l l i s t e n i n g c o m b i n e d w i t h a c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g i m p l y t h a t , i n t h e c o n t e x t o f t h e r a p y s e s s i o n s , t h e r a p i s t s m u s t d o t w o t h i n g s i f t h e y a r e t o b e a b l e c r e a t e a n d s u s t a i n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s : t h e y m u s t a s k t h e r i g h t q u e s t i o n s o f c l i e n t s a n d t h e y m u s t l i s t e n t o t h e c l i e n t ' s s t o r i e s . I t i s t o t h e s e t w o i n t e r r e l a t e d f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s t h a t I n o w t u r n . F o r C a i t l i n , a n d t h e o t h e r t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c , a s k i n g t h e r i g h t q u e s t i o n s m e a n t a s k i n g t h e p a t i e n t a b o u t t h e i r n e e d s , g o a l s a n d h o p e s f o r t h e r a p y . I t m e a n t s e e k i n g i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t w a s m e a n i n g f u l a n d i m p o r t a n t t o t h e m a n d t h e n u s i n g t h a t a s a " g u i d e t o t h e r a p y . " R e c a l l K a y ' s d i s c u s s i o n a b o u t t h e w o r k o f e s t a b l i s h i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d c l i e n t c e n t e r i n g : I t ' s fi n d i n g o u t w h a t i s t h e l a n g u a g e o f t h i s p a t i e n t ? , h o w d o e s t h i s p a t i e n t t h i n k ? , w h a t t u r n s t h i s p a t i e n t o n ? , h o w d o I t h e n c o m m u n i c a t e i n t h e i r l a n g u a g e a n d i n t h e i r v a l u e s y s t e m a n d b r i n g s o m e t h i n g t o t h e m t h a t ' s v a l u a b l e ? ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 3 ) S u c h " fi n d i n g o u t " d e m a n d s t h a t t h e r a p i s t s s e e k t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e s o n t h e i r p r o b l e m s a n d e x p e c t a t i o n s f o r t h e r a p y i n a v a r i e t y o f w a y s - n o t t h e l e a s t o f w h i c h i s a s k i n g q u e s t i o n s t h a t w i l l p r o v i d e ( a ) a n s w e r s t o t h e a b o v e q u e s t i o n s , ( b ) i n s i g h t i n t o t h e p a t i e n t ' s " v a l u e s y s t e m " , a n d ( c ) a s t a r t i n g p o i n t f o r t h e c r e a t i o n o f a l l i a n c e s . O f t h e t h r e e p a t i e n t s I f o l l o w e d i n t h i s s t u d y , M a r c i a w a s t h e o n l y c l i e n t w i t h w h o m I w a s a b l e t o a t t e n d a n d v i d e o t a p e t h e fi r s t 1 8 4 e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t s e s s i o n w i t h C a i t l i n . T h i s p a r t i c u l a r fi r s t e n c o u n t e r b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t i s p e p p e r e d w i t h q u e s t i o n s d i r e c t e d a t i n f o r m a t i o n g a t h e r i n g f r o m t h e c l i e n t a s a r e m o s t m e d i c a l o r h e a l t h c a r e i n t e r v i e w s . B u t w h a t I w a n t t o f o c u s o n i n t h i s a n a l y s i s i s t h e f r e q u e n c y a n d n a t u r e o f q u e s t i o n s d i r e c t e d a t a s c e r t a i n i n g t h e p a t i e n t s ' p e r s p e c t i v e s a b o u t t h e i r p r o b l e m s a n d d e t e r m i n i n g w h a t t h e i r g o a l s a n d e x p e c t a t i o n s a r e f o r t h e r a p y . T h e i n i t i a l s e s s i o n b e g a n w i t h i n t r o d u c t i o n s b e t w e e n C a i t l i n a n d M a r c i a , a d i s c u s s i o n a b o u t w h i c h o t h e r m e m b e r s o f t h e c l i n i c t e a m M a r c i a h a d s e e n t h u s f a r , t h e g a t h e r i n g o f s o m e b a c k g r o u n d m e d i c a l h i s t o r y a n d i n f o r m a t i o n , a n d a d e s c r i p t i o n b y C a i t l i n o f s o m e o f t h e a r e a s o f f u n c t i o n t h a t s h e , a s a p h y s i c a l t h e r a p i s t , w o u l d b e e x a m i n i n g t o d a y a s p a r t o f h e r s c r e e n i n g e v a l u a t i o n w i t h M a r c i a . P r i o r t o i n i t i a t i n g t h e e v a l u a t i o n , C a i t l i n a s k s t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n : B u t b e f o r e I s t a r t m y s c r e e n , I g u e s s w h a t I ' d l i k e t o k n o w i s w h a t y o u f e e l , f u n c t i o n a l l y , a r e a n y p r o b l e m s t h a t y o u ' r e h a v i n g / u m , t h a t y o u h a v e n ' t r e c o v e r e d f u l l y / s i n c e t h e a c c i d e n t a n d t h e k i n d o f r e h a b t h a t y o u ' v e h a d s o f a r ? ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 2 ) . I n r e s p o n s e t o t h i s q u e s t i o n , M a r c i a d i s c u s s e s s e v e r a l a r e a s o f c o n c e m — t h i n g s t h a t b o t h e r h e r o r t h i n g s t h a t s h e c a n ' t d o o r w i t h w h i c h s h e i s h a v i n g d i f fi c u l t y . M a r c i a b e g i n s b y s a y i n g " W e l l , o f c o u r s e t h e b a l a n c e t h i n g b o t h e r s m e . . . " a n d p r o c e e d s t o t a l k a b o u t h o w s h e c u r r e n t l y n e e d s t o u s e a c a n e f o r b a l a n c e a n d s t a b i l i t y i n w a l k i n g a n d h o w s h e w o u l d l i k e t o " g e t a w a y f r o m t h a t . " S h e d e s c r i b e s d i z z i n e s s a n d p r o b l e m s w i t h b a l a n c e w h e n s h e h a s t o t u r n 1 8 5 h e r h e a d a n d g i v e s a n e x a m p l e o f h o w t h i s i s b o t h e r s o m e e v e n i n c o n v e r s a t i o n s w i t h f r i e n d s a t c h u r c h . S h e s a y s s h e i s " a f r a i d " t o w a l k l o n g d i s t a n c e s o r o n u n e v e n s u r f a c e s a n d s t a i r s b e c a u s e o f h e r b a l a n c e p r o b l e m s a n d b e c a u s e s h e " g e t s t i r e d . " A n d fi n a l l y , M a r c i a c o m p l a i n s o f s h o r t n e s s o f b r e a t h . D u r i n g t h i s t i m e , C a i t l i n l i s t e n s i n t e n t l y t o M a r c i a , o c c a s i o n a l l y r e c o r d s s o m e n o t e s o n a p a p e r i n f r o n t o f h e r , a n d p r o b e s i n t e r m i t t e n t l y f o r m o r e d e t a i l e d d e s c r i p t i o n s o f t h e n a t u r e o r p e r c e i v e d s o u r c e o f t h e p r o b l e m f o r M a r c i a . F o r e x a m p l e , i n f o l l o w - u p t o M a r c i a ' s r e p o r t s o f f a t i g u e w i t h w a l k i n g a n d s h o r t n e s s o f b r e a t h , C a i t l i n a s k s a c l a r i f y i n g q u e s t i o n : C ' D o y o u f a t i g u e i n t e r m s o f s h o r t n e s s o f b r e a t h o r d o e s t h e l e f t l e g j u s t f e e ‘ l - t i r e d ? M : N o , I d o n ' t t h i n k t h a t ' s t o o b a d / / [ t h e l e g ] 0 ( N o d d i n g ) M : , R i g h t n o w / I ' m s u f f e r i n g f r o m s h o r t n e s s o f b r e a t h b e c a u s e I h a v e j u s t h a d a t e r r i b l e c o l d a n d I ' m j u s t fi n a l l y g e t t i n g o v e r [ t h a t C : M m m m , a n d t h i s i s n ' t a g o o d t i m e o f y e a r t o h a v e t e r r i b l e c o l d ( s h a k i n g h e r h e a d ) M : l e m , l e g i b l e ( s h a k i n g h e i r h e a d ) C : L c a u s e r o f t h e p o l l e n c o u n t s M : [ c o u g h c o u g h , c o u g h ( s p o k e n ) 1 8 6 C “ L Y e a h , H m m m ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 3 ) S o , i n r e s p o n s e t o C a i t l i n ' s p o i n t e d q u e s t i o n a b o u t w h a t M a r c i a p e r c e i v e s t o b e h e r g r e a t e s t f u n c t i o n a l l o s s e s a n d p r o b l e m s , C a i t l i n h a s o b t a i n e d a p l e t h o r a o f i n f o r m a t i o n t o g u i d e b o t h h e r e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t p r o g r a m . I n a d d i t i o n , a s s h o w n i n t h e t r a n s c r i p t a b o v e , s h e t o o k t i m e t o e x p l o r e w h a t t h e p a t i e n t t h o u g h t w e r e t h e s o u r c e s o r c o n t r i b u t i n g f a c t o r s t o h e r p r o b l e m w i t h f a t i g u e o r t i r i n g . S u c h p r o b i n g , w h e n c o m b i n e d w i t h l i s t e n i n g , h a s t h e p o t e n t i a l t o v a l i d a t e t h e p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s a n d g u i d e t h e c l i n i c a l i n t e r p r e t a t i o n a n d d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s . A n a l t e r n a t i v e t o t h i s a p p r o a c h i s t h e q u i c k ( " e f fi c i e n t " ) d e t e r m i n a t i o n a n d a s s i g n m e n t o f t h e r a p i s t o r p h y s i c i a n d e fi n e d s o u r c e s o f a n d l a b e l s f o r t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m ( s ) ( d i a g n o s e s ) . A s a n a s i d e , t h e t r a n s c r i p t a b o v e a l s o i l l u s t r a t e s t h e u s e o f r e p e t i t i o n ( " t e r r i b l e c o l d " ) i n t h e l a t t e r p a r t o f t h e c o n v e r s a t i o n , a l i n g u i s t i c s t r a t e g y w h i c h c a n s h o w r a t i f y i n g l i s t e n e r s h i p a n d s e r v e c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a m o n g p a r t i c i p a n t s . T h e i n f o r m a t i o n p r o v i d e d b y M a r c i a i n t h i s 1 0 m i n u t e d i s c u s s i o n d i d n o t g o u n h e a r d b y C a i t l i n . A s t h e c o n v e r s a t i o n c o n c l u d e s , C a i t l i n r e c a p s w h a t s h e h a s h e a r d s o f a r a n d c h e c k s h e r p e r c e p t i o n s w i t h M a r c i a : 1 8 7 ( 1 ' S o y o u w o u l d s a y t h a t y o u r m a i n f u n c t i o n a l d e fi c i t s t h a t y o u ' r e f e e l i n g a t t h i s p o i n t , u m , s i n c e t h e a c c i d e n t , i s t h e b a l a n c e a n d s o m e l i m i t a t i o n s i n y o u r w a l k i n g . . . M : l e m h m m a n d l i m i t a t i o n s i n t h a t I c a n ' t m a k e e v e r y m o y e t h a t I u s e d t o m a k e . Y o u k n o w h o w y o u j u s t b e n d o v e r t o p i c k s o m e t h i n g u p o r g e t s o m e t h i n g o f f t h e b o t t o m s h e l f d o w n t h e r e . . . ( d e m o n s t r a t i n g t h i s m o v e m e n t f r o m a s i t t i n g p o s i t i o n o n t h e m a t t a b l e ) U h h m ' f n ( r e c o r d i n g n o t e s ) 0 M : [ I ' m n o t s o s u r e i f I c a n g e t d o w n t h e r e b y t h e b o t t o m s h e l f a n d g e t b a c k u p a g a i n 0 ( N o d d i n g ) 1 S o - o - o , a n y f u n c t i o n a l m o v e m e n t s t h a t r e a l l y r e q u i r e t h a t k i n d o f d y n a m i c b a l a n c e / / y o u ' r e n o t s o s u r e a b o u t / T h a t ' s i m p o r t a n t t o k n o w b e c a u s e w h a t I w a n t t o d o i s , i s l o o k a t s t r u c t u r i n g t h e e v a l a n d , y o u k n o w , r e h a b a r o u n d a r e a s o f f u n c t i o n t h a t a r e a p r o b l e m f o r y o u . I m e a n I m i g h t fi n d o t h e r t h i n g s / b u t w e w a n t t o r e a l l y f o c u s o n a r e a s t h a t , u m , a r e o f c o n c e r n f o r y o u . ( C / M , 5 / 1 7 . 9 4 , p . 5 ) H e r e , i n C a i t l i n ' s s u m m a r y o f w h a t s h e h a s h e a r d f r o m M a r c i a s o f a r ( a n d h e r o f f e r o f c o n v e r s a t i o n a l t i m e a n d o p p o r t u n i t y f o r a d d i t i o n s o r c o r r e c t i o n s ) , s h e a l s o m a k e s t h e i d e a l o f c l i e n t c e n t e r i n g e x p l i c i t t o t h e c l i e n t . M a r c i a ' s s u b s e q u e n t t h e r a p y f o c u s e d t o a l a r g e e x t e n t o n t h e f u n c t i o n a l p r o b l e m s s h e d e s c r i b e d a t t h e o u t s e t o f t h e r a p y — d i m i n i s h i n g h e r d i z z i n e s s a s s o c i a t e d w i t h q u i c k h e a d a n d b o d y - . 3 0 3 . 0 3 0 . 3 . 0 3 1 8 8 m o v e m e n t s , i m p r o v i n g h e r b a l a n c e , a n d i n c r e a s i n g h e r e n d u r a n c e a n d s a f e t y i n w a l k i n g l o n g d i s t a n c e s , o n u n e v e n s u r f a c e s a n d o n s t a i r s . A n o t h e r d i r e c t i o n t h a t e m e r g e d f o r t h e r a p y i n t h i s fi r s t s e s s i o n w a s t h a t o f i n c o r p o r a t i n g g o l fi n g t y p e a c t i v i t i e s a s o n e o f s e v e r a l w a y s t o w o r k o n s o m e o f t h e p r o b l e m s i d e n t i fi e d a b o v e . I n r e s p o n s e t o a q u e s t i o n a b o u t t i m e s w h e n M a r c i a i s e x p e r i e n c i n g d i f fi c u l t y w i t h c o o r d i n a t i o n i n d a y - t o — d a y a n d r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s , M a r c i a t a l k s a b o u t h e r l o v e o f a n d d e s i r e t o r e t u r n t o g o l f . C : A n y r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s y o u u s e d t o d o t h a t a r e d i f fi c u l t f o r y o u n ' o / w ? ( N o d d i n g ) W e l l / / G o l f . . . W e r e y o u a g o l é ' ? ( l o o k i n g i n t e n t l y a t M a r c i a ) ' O h , y e - e - a h / ( N o d d i n g ) _ / A r e y o u n o t a b l t o g o a n y m o r e ? 1 n e v e r d i d , I n e v e r d i d q u i t e / I w a s g o i n g t o t r y t h a t w h e n w e w e r e i n T e x a s / I t h o u g h t , w e l l , w e ' r e d o w n t h e r e w h e r e i t ' s w a r m a n d I ' d g o t t e n m y s e l f u p t o w h e r e I c a n w a l k a l i t t l e b i t / u h / I ' m g o n n a t r y t h a t / ? ? ? ) / W e l l , i t w a s j u s t s o a w f u l / s o I s a i d f o r g e L t h i s / I ' m g o n n a f a l l r i g h t o n o v e r o n t h a t g o l f c o u r s e ( l e a n i n g i n a n d n o d d i n g ) S o I j u s t d e c i d e d I ' d c o o l t h a t f o r a l i t t l e w h i l e S o i t w a s m o r e r e l a t e d t o f e e l i n g o f f b a l a n c e M m m h m m 1 8 9 0 ( r e c o r d s a n o t e ) M : B u t t h e l a s t d a y w e w e r e d o w n t h e r e , i t w a s j u s t a b o u t t h e fi r s t o r s e c o n d d a y o f M a r c h , t h e y o p e n e d u p a n e w d r i v i n g r a n g e . . . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 2 ) A t t h i s p o i n t , M a r c i a c o n t i n u e s t o t a l k a t s o m e l e n g t h a b o u t h e r l i m i t e d a n d p r e v i o u s l y u n s u c c e s s f u l a t t e m p t s t o r e t u r n t o g o l f ( i n c l u d i n g g o i n g t o t h e d r i v i n g r a n g e a n d a l m o s t f a l l i n g ) . D u r i n g t h i s n a r r a t i v e , C a i t l i n l e a n s f o r w a r d o n h e r r o l l i n g t a b l e t o w a r d M a r c i a a n d r e s p o n d s v e r b a l l y ( u h h u h ) a n d n o n - v e r b a l l y ( n o d d i n g ) a s s h e l i s t e n s t o M a r c i a . I n t e r m i t t e n t l y , s h e a s k s a f e w f o l l o w - u p q u e s t i o n s a b o u t d i z z i n e s s a n d u n s t e a d i n e s s a s t h e y r e l a t e t o M a r c i a ' s p l a y i n g g o l f . A s t h e c o n v e r s a t i o n c o n c l u d e s , C a i t l i n a s k s : C I s y o u r h u s b a n d a g o l f e r a s v 3 6 ? M Y e s ( n o d d i n g ) Q S o t h a t ' s s o m e t h i n g t h e t w o o f y o u d o t o g e ‘ t ‘ l é r ? M M m m h m m ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 3 ) T h i s c o n v e r s a t i o n a b o u t M a r c i a ' s d e s i r e t o r e t u r n t o g o l f a n d h e r a b o r t e d a t t e m p t s t o d o s o t h u s f a r w e n t o n f o r a l m o s t t w o m i n u t e s . C a i t l i n s o u g h t i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t k i n d s o f r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s w e r e m e a n i n g f u l t o h e r c l i e n t a n d i n t h e c o u r s e o f l i s t e n i n g t o h e r s t o r i e s s h e l e a r n e d o f M a r c i a ' s d i z z i n e s s a n d l o s s e s o f b a l a n c e w h e n 1 9 0 t r y i n g t o r e s u m e g o l fi n g , h e r f e a r o f f a l l i n g , a n d t h a t t h i s w a s a s o c i a l a c t i v i t y t h a t s h e d i d w i t h h e r h u s b a n d . O v e r a l l , t h e i n i t i a l e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a w a s fi l l e d w i t h i n q u i r i e s a n d s t o r i e s l i k e t h o s e d e s c r i b e d a b o v e . C a i t l i n a c t i v e l y a n d f r e q u e n t l y s o l i c i t e d i n f o r m a t i o n a b o u t w h a t p r o b l e m s M a r c i a f o u n d f u n c t i o n a l l y d i s a b l i n g a n d h e r p e r c e p t i o n s a b o u t t h o s e p r o b l e m s . S h e l i s t e n e d t o t h e s t o r i e s M a r c i a t o l d w h i c h s e r v e d t o i l l u s t r a t e a n d e l u c i d a t e t h e e x a c t n a t u r e o f M a r c i a ' s c o n c e r n s a n d d i f fi c u l t i e s . C a i t l i n ' s s u b s e q u e n t f o c u s i n t h e r a p y o n t h e a r e a s o f g r e a t e s t c o n c e r n a n d m o s t i m p o r t a n c e t o M a r c i a i s e v i d e n c e t h a t s h e h e a r d a n d r e s p e c t e d M a r c i a ' s n e e d s a n d g o a l s a n d u s e d t h o s e a s a g u i d e t o t r e a t m e n t a n d e v a l u a t i o n . T h e n e e d s a n d g o a l s t h a t B i l l v o i c e d m o s t f r e q u e n t l y h a d t o d o w i t h b e i n g a b l e t o ( a ) r e t u r n t o w o r k a n d m a n a g e t h e d e m a n d i n g t a s k s a s s o c i a t e d w i t h h i s j o b a s a p h a r m a c i s t , a n d ( l i k e M a r c i a ) ( b ) r e t u r n t o s o m e r e c r e a t i o n a l a n d s o c i a l a c t i v i t i e s l i k e g o l f a n d b o w l i n g w i t h o u t d i z z i n e s s , n a u s e a , a n d f a l l i n g . E x a m p l e s o f C a i t l i n a t t e n d i n g t o t h e s e n e e d s i n t h e r a p y c a n b e f o u n d t h r o u g h o u t a l l o f t h e fi v e s e s s i o n s I o b s e r v e d . H e r e I w i l l p r o v i d e t w o t y p i c a l i l l u s t r a t i o n s o f t h i s d r a w n f r o m t h e t h i r d s e s s i o n w i l l B i l l ( 6 / 1 6 / 9 4 ) . I n t h e f o l l o w i n g v i g n e t t e a n d t r a n s c r i p t s e g m e n t , B i l l h a s b e e n w o r k i n g o n s o m e e x e r c i s e s w h i c h i n v o l v e q u i c k l a t e r a l h e a d m o v e m e n t s ( l i k e s h a k i n g y o u r h e a d " n o " ) a n d w o r k o n f o c u s i n g h i s e y e s o n a t a r g e t t h a t C a i t l i n i s h o l d i n g a b o u t t h r e e f e e t i n f r o n t o f h i m . A s B i l l c o m p l e t e s t h e e x e r c i s e s , C a i t l i n a s k s a b o u t h o w h e ' s f e e l i n g a n d a b o u t t h e a m o u n t o f d i z z i n e s s h e i s e x p e r i e n c i n g . T h e n , ? 9 0 9 9 0 9 9 1 9 1 v e r y e x p l i c i t l y , s h e r e l a t e s t h e e x e r c i s e t o B i l l ' s w o r k s i t u a t i o n a n d h i s e x p r e s s e d n e e d s i n t h a t e n v i r o n m e n t . 0 N o w p u t t h a t [ m o v e m e n t ] i n t h e w o r k s e t t i n g / y o u , y o u h a v e s i x c u s t o m e r s t h e r e / y o u j u s t p r o c e s s e d a n o r d e r h e r e / y o u k n o w , y o u ' r e t r y i n g t o h u r r y / y o u w h i p a r o u n d o v e r h e r e ( s h e t u r n s q u i c k l y t o h e r r i g h t ) / s c a n t h e s h e l v e s ( w a v i n g h e r a r m i n f r o n t o f h e r f a c e ) / c o m e b a c k a n d l o o k d o w n ( s h e t u r n s b a c k t o f a c e B i l l a n d l o o k s d o w n ) / a n d y o u ' r e h a v i n g t o [ R i g h t ( N o d d i n g ) 1 F i r s t , s t a b i l i z e y o u r e y e s , s e c o n d , g e t r i d o f t h e d i z z i n e s s , a n d t h i r d / / [ t r y i n g t o p r o c e s s t h a t o r d e r B u t I c a n i t s h o w t h e W ! ( s m i l i n g ) U h h u h ( s m i l i n g ) T h e n I h o l d o n t o t h e c o u n t e r . . / h o l d o n t o t h e c o u n t e r ? 1 W e l l , y e a h , w h y 5 6 . ? ( m ) ( N o d d i n g ) T h a t ' s r i g “ . O O O O 0 “ H I ' M J I I : o 0 ‘ s o o n . ” u ‘ w . 3 ‘ m a y — h a m ( C h u c k l e s a n d s m i l e s ) ( C / B , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 7 ) 1 9 2 T h i s t r a n s c r i p t s e g m e n t b e g i n s w i t h a v e r y p r e c i s e v e r b a l a n d n o n - v e r b a l ( m o v e m e n t d e m o n s t r a t i o n ) d e s c r i p t i o n b y C a i t l i n o f t h e t y p e s o f a c t i v i t i e s B i l l h a s s a i d h e i s i n v o l v e d i n o n a d a y - t o — d a y b a s i s a t w o r k . C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n i s i m p o r t a n t b e c a u s e i t l e t s B i l l k n o w t h a t s h e h a s i n d e e d h e a r d w h a t h e h a s t o l d h e r a b o u t t h e t y p e s o f d e m a n d s p l a c e d o n h i m a t w o r k . S e c o n d l y , s h e c o n n e c t s t h e e x e r c i s e t h e y a r e w o r k i n g o n t o t h o s e d e m a n d s ; s h e i m b e d s t h e e x e r c i s e i n t h e c o n t e x t o f w o r k . C a i t l i n r e c o g n i z e s t h a t t h e h e a d s h a k i n g e x e r c i s e i n a n d o f i t s e l f h a s t h e p o t e n t i a l t o s e e m i n s i g n i fi c a n t ( a n d e v e n s i l l y ) i f d e c o n t e x t u a l i z e d o r d i s c o n n e c t e d f r o m t h e p e r c e i v e d n e e d s o f t h e c l i e n t . T h e c o n v e r s a t i o n a l s o p r o v i d e s a n o p p o r t u n i t y f o r C a i t l i n a n d B i l l t o f u r t h e r d i s c u s s h i s n e e d s a t w o r k , h o w t h i s p a r t i c u l a r e x e r c i s e m i g h t h e l p h i m , a n d t o t a l k a n d l a u g h a b o u t s o m e o f t h e s t r a t e g i e s h e i s c u r r e n t l y u s i n g t o a v o i d e x c e s s i v e d i z z i n e s s a n d l o s s e s o f b a l a n c e i n t h e p h a r m a c y . L a t e r i n t h e h o u r a s B i l l a n d C a i t l i n m o v e t o w a r d t h e e n d o f t h i s t h e r a p y s e s s i o n , C a i t l i n e x p l a i n s t o B i l l w h y s h e i s a d d i n g s o m e m o r e d i f fi c u l t e x e r c i s e s t o h i s p r o g r a m a t t h i s t i m e ; I n d o i n g s o , s h e a n d B i l l e n g a g e i n a c o n v e r s a t i o n a b o u t h o w g o l f m a n e u v e r s c a n m i m i c o r r e p l a c e s o m e o f t h e s e d i f fi c u l t e x e r c i s e s . C : W e ' r e t r y i n g t o g i v e y o u a l i t t l e m o r e c h a l l e n g e t o o r i e n t a t i o n ( t a p p i n g h e r e a r , i n d i c a t i n g t h e v e s t i b u l a r s y s t e m ) a n d s o m e m o v e m e n t s t i m u l u s a t t h e s a m e t i m e B : ( N o d d i n g ) O k a y C D i d y o u g e t o u t g o l fi n g t h i s w e e l i ' e fi i ? ( S m i l i n g ) ? ? 0 9 9 0 ? 9 0 5 . 9 0 1 9 3 Y e a h , n i n e h o l e s ! ( m i m i c k i n g a s m a l l g o l f s w i n g ) A l r i g h t ! l P l a y e d l o u s y , m y k i d s p l a y e d w i t h m e l D i d y o u f o l l o w y o u r b a l l ? [ w i t h y o u r h e a d ] [ Y e a h l A f t e r y o u h i t i t ? 1 M o s t o f t h e m l A n d n o s t a g g e r i n g . / l i k e t h a t ? ( s h e l e a n s a n d s t e p s b a c k w a r d ) U m m m / / h m m m , a l i t t l e b i t , n o t b a d t h o u g h , b e c a u s e I ' v e b e e n t r y i n g a t h o m e { / ? ? ? / - d e s c r i b e s s o m e m a n e u v e r h e ' s b e e n d o i n g a t h o m e ] T h a t ' s g o o d ! ( s m i l i n g ) M a d e y o u r o w n h a b i t u a t i o n e x e r c i s e s ! D o t h a t a b o u t t e n t i m e s a n d t h e n j u s t s i t d o w n a n d j u s t r e l a x , w a i t a b o u t a n h o u r , a n d d o i t g a i n E h a t ' s g o o d ! ( s m i l i n g ) T h a t ' s t h e s a m e t h i n g a s l a y i n g d o w n a n d p u t t i n g y o u ? h e a d d o w n ( d e m o n s t r a t e s m i n i h a l l - p i k e m a n e u v e r ) Y e a h , y e a h , s a m e t h i n g a l m o s t , a l m o s t t h e s a m e - t h i n g , n o t q u i t e O n l y t h i s i s a m u c h m o r e i m p o r t a n t m o v e m e n t f o n y o u [ A n d u h , i o n m e i t _ i s , c a u s e w h e n I h i t t h e b a l l . . . . ( C / B , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 1 0 ) 1 9 4 B i l l g o e s o n f r o m h e r e t o t a l k a b o u t h i s g a m e w i t h h i s s o n t h i s p a s t w e e k e n d a s t h e y b e g i n t o w a l k t o w a r d t h e d o o r l e a d i n g o u t o f t h e t h e r a p y g y m a n d b a c k t o w a r d t h e r e c e p t i o n a r e a . A s t h e y d i s a p p e a r f r o m v i e w , B i l l s a y s t o C a i t l i n " T h a n k y o u , I a p p r e c i a t e a l l t h e w o r k y o u d o . " T h e t r a n s c r i p t s e g m e n t p r o v i d e d a b o v e s h o w s h o w b o t h B i l l a n d C a i t l i n h a v e c o n t e x t u a l i z e d t h e a c t i v i t i e s a n d e x e r c i s e s o f t h e r a p y b y c o n n e c t i n g t h e m t o a n d i m b u i n g t h e m w i t h t h e m e a n i n g f u l n e s s o f t h e s o c i a l a n d r e c r e a t i o n a l a c t i v i t y o f g o l f . C a i t l i n c o m m e n d s B i l l o n s o m e o f t h e c h a l l e n g i n g g o l f t y p e m o v e m e n t s h e h a s b e e n d o i n g a n d s u g g e s t s t h a t t h e y a r e " t h e s a m e t h i n g " a s o n e o f t h e e x e r c i s e s s h e h a s a s k e d h i m t o d o t o " h a b i t u a t e " t h e v e s t i b u l a r s y s t e m t o m o v e m e n t a n d t o d e c r e a s e h i s d i z z i n e s s . F u r t h e r m o r e , s h e e n c o u r a g e s h i m t o c o n t i n u e w i t h h i s m o d i fi c a t i o n o f t h e h a l l - p i k e e x e r c i s e b e c a u s e t h e g o l f m a n e u v e r h e i s d o i n g " i s a m u c h m o r e i m p o r t a n t m o v e m e n t " ( m e a n i n g f u l ) f o r h i m . ‘ W h a t I h a v e t r i e d t o i l l u s t r a t e i n t h e a b o v e d e s c r i p t i o n s o f d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h M a r c i a a n d B i l l i s ( a ) h o w C a i t l i n w e n t a b o u t a s k i n g t h e t y p e s o f q u e s t i o n s t h a t e n c o u r a g e d p a t i e n t s t o s h a r e s o m e o f t h e i r s t o r i e s a n d d i s c u s s t h e i r p e r s o n a l n e e d s a n d g o a l s f o r t h e r a p y , a n d ( b ) h o w s h e i n c o r p o r a t e d w h a t s h e h e a r d a n d l e a r n e d f r o m p a t i e n t s i n t o t r e a t m e n t a n d t h e o n g o i n g s t r e a m o f c o n v e r s a t i o n i n t h e r a p y . T h e s e a r e d e s c r i p t i o n s , t h e n , o f o n e w a y i n w h i c h C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s j o i n t l y c o n s t r u c t e d t h e r a p y . A s k i n g t h e r i g h t q u e s t i o n s , h o w e v e r , i s n o t j u s t a b o u t s e e k i n g i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a t i e n t ' s n e e d s a n d g o a l s , h o p e s a n d f e a r s — i t 1 9 5 i s a l s o a b o u t i n v i t i n g p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n o t h e r a s p e c t s o f d e c i s i o n m a k i n g a b o u t c a r e e v e n b e y o n d g o a l s e t t i n g . A s k i n g o n e s t i o n s j o i n y i t e m a t i e n t p a n i c i p a t i o n j n t r e a t m e n t d e c i s i o n s . I n t h e p r e v i o u s v i g n e t t e s w e s t a r t t o s e e h o w p a t i e n t s c a n a l s o b e i n v o l v e d i n c h o i c e s a b o u t t h e d e s i g n a n d n a t u r e o f t h e i r t r e a t m e n t o r e x e r c i s e p r o g r a m s . I n s u c h c a s e s , t h e p a t i e n t ' s c h o i c e s u s u a l l y n e e d b e i n t e g r a t e d w i t h o r b a l a n c e d w i t h r e c o m m e n d a t i o n s o r c h o i c e s m a d e b y t h e r a p i s t s r e g a r d i n g c a r e f o r t h e c l i e n t s o t h a t a c o h e r e n t a n d m a x i m a l l y e f f e c t i v e t r e a t m e n t p r o g r a m c a n b e d e v e l o p e d . 1 w i l l t u r n a g a i n t o s o m e e x a m p l e s f r o m C a i t l i n a n d J o h n ' s w o r k t o g e t h e r t o d e s c r i b e t h e t y p e s o f q u e s t i o n s a n d a c t i v i t i e s t h a t i n v i t e p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n t h i s p a r t i c u l a r a s p e c t o f t h e r a p y . I n o n e i n t e r v i e w C a i t l i n d i s c u s s e d h o w s h e t r i e d t o i n v i t e J o h n t o b e a n i n t e g r a l p a r t o f t h e d e c i s i o n m a k i n g a b o u t w h a t t h e y w o u l d d o i n t h e r a p y : M y f o c u s w a s ( a s i f s p e a k i n g t o J o h n ) - w h a t f u n c t i o n s c a n ' t y o u d o a t h o m e ? W h a t a r e y o u h a v i n g t r o u b l e w i t h ? W h a t i s o f m o s t c o n c e r n t o y o u ? ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 5 ) . S i n c e J o h n e x p r e s s e d m o s t c o n c e r n a b o u t h i s l o s s a n d s l o w i n g o f fi n e m o t o r [ h a n d ] a n d l e f t a r m f u n c t i o n , s h e " . . . l e t t h a t b e a g u i d e a s t o [ o n e ] a r e a o f f o c u s i n t r e a t m e n t " ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 5 ) . C o n c u r r e n t l y , D i a n e ' s ( J o h n ' s w i f e ) c o n c e r n s a b o u t J o h n ' s f u n c t i o n c o m b i n e d w i t h C a i t l i n ' s o b s e r v a t i o n s s u g g e s t e d t h a t a m a j o r p r o b l e m a r e a f o r J o h n w a s h i s b a l a n c e a n d s a f e t y i n w a l k i n g . T h u s , C a i t l i n w a s f a c e d w i t h t h e n e e d f o r b a l a n c i n g t h e p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s , n e e d s , a n d g o a l s w e f a t t h t e f C w w h e f s p w w J Y o i h x u e m x h h u a l i o h n a r h u o f a e a t e n e l b a e p j l t t l l o e a h p h s c r t t m p u r o k p t k t l t m n t c c e t s e e s i h t J i i o e s a a r h n e l e y i i o h h n n h s e i l h a S s o o r e A n e e g m s t b i o r o e i , h g h t i n s r . s c e e e m d w e n n s r d t s e C e a i e n o e f f d s o u t l s t e o a o n l a n c u o u t n s a n u h I i . o r b o a a n r a e n h r n d i s n c c e b h y s l t e f i c e t t n t o l i t f d i c t t r l a e d t t h i f s o J S e a i a b y s v o i d r t n r e i l o i o n a o d t g h o h c i r d o p f t h , e r s t ' c l e e u e n y n e h t y f i a a a t " a i . , a t t e i i f n a o n t o i h e m g . h a t z s e t v . f t n o k p n h t a i e t e e r t h d e e r r r o h t g e a n i s r l r a e h g a d e i v n e n h i n R w d I a a e m e e p a a y s m p n s s e e e i e t r e l d e n s — e g a x s e r r n k e d t i o n i a s a e d a e e i m t e l h s h a d e t l i r f m c e s n e J v t n i e fi c p t z e s - a d e o o i r e n a t n i b t , C - ) t t e r x r d c i l e e f n u m f e e , l ( r i e a c t i a i s e e d d o k a h n p e n , o l d n r e i a a h a g s s p t g y d " a t e n o s d a t d i h d s v c d l n o y e r t t f ( a o c t n w d h u p a a m t d u o l w i C i a e r h v w r a e e n g t A e w l n k k r r n o t t n D y . o t r m t e o o r a t o i d t r d a t i J s s v o n e i h o r r e p i s l e i l s c s e J t o s n h n s h o e e e r a t s r d t i e e l w , i i o o ) r a n a w d - n v p t g f t i o l a e i h t i - p t g m n ( k i f n m e ' h n t e n t w o l r t i h e h o a i c u s e r n a c v o e n a s e l i h d n r a h e w h u m e i s n i e a o l r t p g i A s u k J s h , l z F u l a n e t l p t e e e l o n i h - a o f r i n h e d t c o O c a h l e . o e h r a x c e e m e m c e i d x d s o r ) t a n n o fi k e t b b i o f r h e ' r n n J v e S n e o o i b a m g c a a p f a s h e r t d e e n t a m u f t a a a e J f o e e i n f e e s a e d s e n s a o n g d e h l r l w g e i o s a u a s h n n e i t l t l c t t m i t , n s n h s w a p t t i o l e s c t t c i f n h e h i d i m s o A y c a e y t o c o c e C i r n p i r P e t s g a c m n a o w s r i s r n l l y w l b r O u m t i a p i o w m n i u i o w e b r e t n a d o n l a g e s o t n , o a a v p a b d s r g l h a o f n o i t i e i o r l u c e m o o n l s a t t h l z k e b a n n t d d i l l i a r l e o r t a h o g g i t a o b d u h b r s e o a v y i e o b o e a a u u t d m r s r r t f n o g l o h n i o d o s e i y , e i h t m e n t e t t a o m c g e t t h . r a d o s d y l a h e a n i a i a n t i a d o e a n o n g s h a s f o d o l n i t a . , l i n t , e fi t t n n e 1 9 6 C a i t l i n a n d J o h n w o u l d g o o u t f o r w a l k s i n t h e c o m m u n i t y . T h e y 1 9 7 w o u l d w a l k o n v a r y i n g t e r r a i n , i n v a r i o u s s e t t i n g s , u p a n d d o w n c u r b s a n d s t a i r s . S o m e t i m e s t h e y w o u l d u s e t h e A P O a n d c a n e - s o m e t i m e s t h e y w o u l d n ' t . T h e n C a i t l i n s a i d s h e a s k e d J o h n : W h e r e a n d w h e n a r e y o u s a f e ? W h e r e a n d w h e n c a n y o u c l e a r y o u r l e g ? [ S o y o u w o n ' t t r i p a n d f a l l ] W i t h o r w i t h o u t t h e c a n e ? W i t h o r w i t h o u t t h e A F C ? ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 6 ) . A l t h o u g h t h e u s e o f t h i s a p p r o a c h w i t h J o h n r e q u i r e d s e v e r a l t h e r a p y s e s s i o n s , i n d o o r s a n d o u t , C a i t l i n f e l t t h i s w a s a n a p p r o a c h t h a t k e p t t h e p a t i e n t i n t h e d e c i s i o n m a k i n g p r o c e s s a b o u t h i s r e h a b i l i t a t i o n . A t t h e s a m e t i m e , i t p e r m i t t e d h e r t o s h a r e h e r p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h J o h n s o t h a t h e m i g h t c o n s i d e r h e r r e c o m m e n d a t i o n s w h e n m a k i n g h i s c h o i c e a b o u t w h e t h e r o r n o t t h e u s e o f a c a n e a n d a n k l e b r a c e w o u l d m a k e h i s w a l k i n g e a s i e r a n d m o r e s a f e . C a i t l i n t a l k e d a b o u t h o w s h e b e l i e v e d t h i s a p p r o a c h , w h i c h i n v o l v e d w o r k t o a l i g n p a t i e n t p e r c e p t i o n s , e x p e c t a t i o n s a n d g o a l s w i t h a c t u a l p e r f o r m a n c e a n d p o t e n t i a l , d i f f e r e d f r o m o t h e r p r e v a l e n t m o d e l s o f p r o v i d i n g r e c o m m e n d a t i o n s o r t r e a t m e n t p r e s c r i p t i o n s f o r c l i e n t s : I t h i n k i t ' s a d i f f e r e n t a p p r o a c h t h a n g o i n g i n a n d s a y i n g , y o u k n o w , ' y o u h a v e t o w e a r t h i s - t h i s i s w h a t I r e c o m m e n d - g o h o m e a n d h a v e a g o o d d a y . ' . . . [ I ] l e t h i m b e r e a l i n t e r a c t i v e i n r e a l i z i n g t h e n e e d f o r t h a t d e c i s i o n . A n d i n m a n y p a t i e n t s , w h a t I o f t e n d o i s v i d e o t a p e t h e m a n d l e t t h e m w a t c h t h e m s e l v e s . . . a n d t h e n a s k ' W h a t d o y o u t h i n k l o o k s b e s t ? W h e r e d o e s y o u r w a l k i n g l o o k t h e m o s t n o r m a l ? A n d . . . w h e n d o y o u f e e l t h e s a f e s t ? ’ ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 6 ) 1 9 8 T h i s i s a p r i m e e x a m p l e o f o n e o f t h e w a y s C a i t l i n w o r k e d t o e s t a b l i s h a l l i a n c e s a n d k e e p t h e p a t i e n t a t t h e c e n t e r o f t h e r e h a b p r o c e s s w h i l e s t i l l b r i n g i n g h e r o w n p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d j u d g m e n t t o b e a r i n d e c i s i o n m a k i n g a b o u t c a r e . T h e d e c i s i o n s r e g a r d i n g t h e d i r e c t i o n a n d n a t u r e o f c a r e a r e n o t h e r s a l o n e . D e c i s i o n m a k i n g i s a m u t u a l p r o c e s s t h a t t a k e s i n t o a c c o u n t b o t h t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e s a n d t h e t h e r a p i s t ' s p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d j u d g m e n t a s t h e y j o i n t l y m a k e i n f o r m e d c h o i c e s a b o u t t r e a t m e n t . I n v o l v i n g t h e p a t i e n t i n s u c h d e c i s i o n m a k i n g i s a t i m e c o n s u m i n g p r o c e s s w h e n c o m p a r e d t o m o r e a u t h o r i t a t i v e o r p r e s c r i p t i v e m o d e l s o f c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g a n d p r a c t i c e . O n l y i n a n e n v i r o n m e n t w h e r e o n e h a s t h e t i m e , p a t i e n c e , o p p o r t u n i t y f o r e x t e n d e d e n g a g e m e n t ( e . g . , m o r e t h a n o n e c l i n i c a l e n c o u n t e r ) a n d s u p p o r t f o r t h e s e k i n d s o f a c t i v i t i e s d o e s t h i s p a r t i c i p a t i v e a p p r o a c h t o d e c i s i o n m a k i n g b e c o m e f e a s i b l e . I n t h i s c l i n i c , p a t i e n t c o m p l i a n c e w i t h u n i l a t e r a l l y ( t h e r a p i s t ) p r e s c r i b e d t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s i s n o t t h e g o a l . I n s t e a d , p a t i e n t c o o p e r a t i o n i n c o l l a b o r a t i v e l y d e v e l o p e d t r e a t m e n t p r o g r a m s i s t h e g o a l a n d i t i s t h e t h e r a p i s t s ' r e s p o n s i b i l i t y t o e n s u r e t h a t p a t i e n t s h a v e b e e n i n v i t e d t o p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n m a k i n g a b o u t t h e i r c a r e . P a t i e n t n o n - c o m p l i a n c e o r n o n - c o o p e r a t i o n i s n o t s e e n a s a p a t i e n t - o w n e d p r o b l e m ; i t i s a s h a r e d p r o b l e m f o r t h e c l i n i c i a n a n d p a t i e n t . A b r i e f a n d fi n a l e x a m p l e o f t h e w a y s p a t i e n t s c a n b e i n v i t e d t o p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n s a b o u t t h e i r c a r e c o m e s f r o m a n o t h e r t h e r a p y s e s s i o n w i t h J o h n a n d C a i t l i n . J o h n h a s b e e n e x p e r i e n c i n g i n c r e a s i n g s t i f f n e s s a n d s p a s t i c i t y i n h i s l e f t a r m w h i c h h a s t o o J J c i t r t a t o " s t o h e o h n h b o . . t r h t e o h a h p e e n . e t r r r t u n f n o i p o a e ' s i a r a b m q a i s u e y e s i s d i t i i i t o d m p r e t ' r r c n o s u s i s u o e e t p p g e m n e o p s t s l o l n t n n s d f i i e o d s i i e i n u s s t n s o i g t o d s i g e f . r r g c f a t o s I b o h o d h s e i d i o a a n a t n l a i t a h ( t e h s y e n s w h s e s a b a v a y i n d a p t y a e r n i i n a a a l e n i t r r m r u i r c e d C d i r s a a o r a a s m o e n p s n i d g m h o y l s b t p m s y i f p l d l o p l l u o e e h i n p w t n n m t i s h o t t s w a n , e m i r s o a t g n t o a i r e s ) u s n C o g a a n e a a a l t w a . d h i q m g y d . m e b t e t h u e o d o i l o . e u n c t g i u b " l h e e n t n n e p e s t h r ( t . e l w w i t t i a J o i p n s / o a C i r n h h t k u J p o C n s n : i y i h s , e h l e t n a i a t s t 3 d r a p r g i n b b u o e u f r r s i s b o 2 o o t s n l O n " / e c e p e l e b i n n e a 5 t x o t d / d t s c l l i a n i M 9 e e e t . t n t h m m i i t n o , o o u n e i 2 s n c h a , e r v n e I r n d t o i p e . n s e p C r a . b n a a y s o I i t e t y t t n i 8 t e r s e h o , n e ) e n d l o e . d n s i l l n t t n r i f I t p e m w m o n n i f o a J i n o a u r o s p h l p h l e t n y h d c ' o r e t o b e n w a y h r h i s e d c g f s i i i i e n n o n n n w e t t a i s g g o n g h e ? fi o d " t s t n v i e n o f s o e d n t t 1 9 9 t h i s i n t e r v e n t i o n i n t h e p a s t : I ' v e h a d s o m e p r e t t y g o o d s u c c e s s w i t h i t i n t h e p a s t , u m , w i t h p e o p l e u s i n g i t , y o u k n o w , f o r a b o u t t w e n t y m i n u t e s o r a h a l f h o u r o n c e o r t w i c e a d a y , u m , t o d e c r e a s e t h e s p a s t i c i t y a n d t h e r e a l t i g h t , s t i f f f e e l i n g i n t h e a r m . U m , a n d I t h i n k i t ' d b e e a s y f o r y o u t o g e t o n b y y o u r s e l f a s o p p o s e d t o t h e W H O [ w r i s t - h a n d - o r t h o s i s ] t h a t ' s k i n d o f a c h a l l e n g e . A n d i t ' s r e a l l y p r e t t y c o m f o r t a b l e . I t j u s t t o t a l l y s u p p o r t s t h e a r m a n d t h e w a r m t h o f t h e a i r a r o u n d i t r e l a x e s t h e m u s c l e s . . . " ( C / J , 3 / 2 5 / 9 2 , p . 9 ) . S e v e r a l f e a t u r e s o f t h i s c o n v e r s a t i o n a r e i m p o r t a n t . F i r s t , t h e i d e a o f t h e a i r s p l i n t a s o n e o f s e v e r a l t r e a t m e n t a p p r o a c h e s t o t h e m a n a g e m e n t o f m u s c l e s p a s t i c i t y i s i n t r o d u c e d o n m o r e t h a n o n e o c c a s i o n . T h i s a f f o r d s t h e o p p o r t u n i t y f o r p a t i e n t c o n s i d e r a t i o n o f t r e a t m e n t o p t i o n s o v e r t i m e . S e c o n d , C a i t l i n a s k s J o h n i f t h e a i r 2 0 0 s p l i n t i n t e r v e n t i o n i s o n e h e m i g h t b e " i n t e r e s t e d i n t r y i n g . " T h i s q u e s t i o n d o e s t w o t h i n g s : i t ( a ) l e t s t h e p a t i e n t a n s w e r e i t h e r " y e s " o r " n o " t o t h e q u e s t i o n a n d h a v e a s a y i n w h a t k i n d s o f t r e a t m e n t t h e y a r e w i l l i n g t o t r y o r n o t t r y , a n d ( b ) e n c o u r a g e s f u r t h e r i n q u i r i e s f r o m t h e p a t i e n t a b o u t t h e p r o s a n d c o n s , p o t e n t i a l b e n e fi t s a n d d i s a d v a n t a g e s o f t h e t r e a t m e n t a p p r o a c h . A s k i n g s u c h q u e s t i o n s , p r o v i d i n g o p t i o n s a n d c h o i c e a b o u t t r e a t m e n t a p p r o a c h e s t o b e a d o p t e d , a n d p r o v i d i n g d e t a i l e d i n f o r m a t i o n t o p a t i e n t s a b o u t a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t a p p r o a c h e s w a s a r e c u r r e n t i n t e r a c t i o n a l p a t t e r n i n m y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n w i t h h e r c l i e n t s . F o r h e r , t h e i n v i t a t i o n t o p a t i e n t s t o p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n m a k i n g a b o u t t h e i r c a r e w a s e s s e n t i a l t o t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s a n d t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t c e n t e r i n g . F u r t h e r m o r e , r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t w a s s e e n a s a c r i t i c a l f e a t u r e o f t h e r a p y t h a t h e l p e d p a r t i c i p a n t s e s t a b l i s h a n d r e a l i z e m u t u a l l y a c c e p t a b l e a n d b e n e fi c i a l g o a l s a n d a p p r o a c h e s t o t r e a t m e n t . T o g e t h e r t h e s e t h i n g s p e r m i t t e d t h e p a t i e n t t o g i v e " i n f o r m e d c o n s e n t " f o r t r e a t m e n t ; b u t t h i s k i n d o f i n f o r m e d c o n s e n t i s f a r m o r e t h a n s i g n i n g a p i e c e o f p a p e r o n a d o t t e d l i n e a f t e r a h e a l t h c a r e p r o v i d e r h a s t o l d a p a t i e n t w h a t t h e y t h i n k i s b e s t f o r t h e p a t i e n t f r o m t h e p r o v i d e r ' s p e r s p e c t i v e . S t o r y t e l l i n g i m c l i n i c a l e n c o u m e r s . I n t h e p r e v i o u s s e c t i o n , I h a v e s u g g e s t e d t h a t a s k i n g t h e " r i g h t " q u e s t i o n s o f p a t i e n t s a n d l i s t e n i n g t o t h e i r s t o r i e s a r e i n t e r r e l a t e d f e a t u r e s o f d i s c o u r s e b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s t h a t s e r v e t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t 2 0 1 c e n t e r i n g . N o w I w o u l d l i k e t o b r i e fl y d i s c u s s t h e u n i q u e f e a t u r e s o f s t o r i e s a n d w h a t t h e y m i g h t b r i n g t o t h e d i a l o g i c m i x i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s a n d t h e n e l a b o r a t e o n t h e e x t e n t a n d n a t u r e o f s t o r y t e l l i n g i n t h e c o n t e x t o f t h e t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d a t J o n e s a n d T h o m p s o n . R e i s e r ( 1 9 8 5 ) h a s w r i t t e n M e d i c a l e n c o u n t e r s b e g i n w i t h d i a l o g u e . l a n g u a g e t r a n s f o r m s t h e e x p e r i e n c e o f i l l n e s s i n t o s u b j e c t i v e p o r t r a i t s p a i n t e d b y t h e p a t i e n t . T h e p a t i e n t ' s a c c o u n t o f e v e n t s l e a d i n g u p t o t h e s i c k n e s s , o f s e n s a t i o n s f e l t i n d i c a t i n g s o m e t h i n g i s w r o n g , o f i n t e r p r e t a t i o n s g i v i n g t h e s y m p t o m s m e a n i n g a r e a l l p a r t o f t h e p a t i e n t ' s s t o r y . T h e p a t i e n t ' s r o l e a s n a r r a t o r i n t h e d r a m a o f i l l n e s s h a s d e c l i n e d i n t h e t w e n t i e t h c e n t u r y . ( p . i x ) ( i t a l i c s a d d e d ) R e i s e r g o e s o n t o a t t r i b u t e t h e d e c l i n e i n n a r r a t i o n a n d s t o r y t e l l i n g i n m e d i c a l p r a c t i c e t o t h e d r a m a t i c i n c r e a s e i n " t e c h n o l o g i c a l l y c e n t e r e d , " o b j e c t i v e , s c i e n t i fi c , a n d l o g i c o - a n a l y t i c a p p r o a c h e s t o p a t i e n t e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t d u r i n g t h i s c e n t u r y a n d a s k s " w h e r e , t h e n , i s t h e r e r o o m f o r t h e p a t i e n t ' s s t o r y " ( p . i x ) i n t h e m i d s t o f a l l t h i s t e c h n o l o g y a n d i t ' s p r o d u c t s ? B r u n e r ( 1 9 8 6 ) h a s p o s t u l a t e d t h a t t h e r e a r e t w o d i s t i n c t i v e m o d e s o f t h o u g h t , t h e p a r a d i g m a t i c o r l o g i c o - s c i e n t i fi c a n d t h e n a r r a t i v e , a n d s u g g e s t s , l i k e R e i s e r , t h a t t h e f o r m e r h a s o f t e n b e e n t a k e n a s t h e p r e f e r r e d m o d e f o r i n t e r p r e t i n g a n d e x p l a i n i n g t h e w o r l d a n d e x p e r i e n c e i n t w e n t i e t h c e n t u r y W e s t e r n s o c i e t y . B r u n e r a r g u e s , h o w e v e r , t h a t t h e n a r r a t i v e m o d e o f t h o u g h t a n d d i s c o u r s e p r o v i d e s a p o w e r f u l f o r m a t f o r t h e r e p r e s e n t a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n 2 0 2 o f t h e e v e r y d a y e x p e r i e n c e a n d m e a n i n g m a k i n g o f i n d i v i d u a l s a n d c a n c o n t r i b u t e u n i q u e l y t o a n u n d e r s t a n d i n g o f o u r o w n w o r l d a n d e x p e r i e n c e a s w e l l a s t h a t o f o t h e r s . A c c o r d i n g t o B r u n e r ( 1 9 8 6 ) , n a r r a t i v e d o e s t h i s b e c a u s e i t l o c a t e s e x p e r i e n c e i n t i m e a n d p l a c e a n d " m u s t c o n s t r u c t t w o l a n d s c a p e s s i m u l t a n e o u s l y " ( p . 1 4 ) . B r u n e r c a l l s t h e s e t w o l a n d s c a p e s t h e l a n d s c a p e o f a c t i o n a n d t h e l a n d s c a p e o f c o n s c i o u s n e s s a n d d e s c r i b e s t h e m a s f o l l o w s : O n e i s t h e l a n d s c a p e o f a c t i o n , w h e r e t h e c o n s t i t u e n t s a r e t h e a r g u m e n t s o f a c t i o n : a g e n t , i n t e n t i o n o r g o a l , s i t u a t i o n , i n s t r u m e n t , s o m e t h i n g c o r r e s p o n d i n g t o a " s t o r y g r a m m a r . " T h e o t h e r l a n d s c a p e i s t h e l a n d s c a p e o f c o n s c i o u s n e s s : w h a t t h o s e i n v o l v e d i n t h e a c t i o n , k n o w , t h i n k , o r f e e l , o r d o n o t k n o w , t h i n k , o r f e e l . ( B r u n e r , 1 9 8 6 , p . 1 4 ) I f n a r r a t i v e a n d s t o r y t e l l i n g c a n h e l p u s t o m o r e f u l l y u n d e r s t a n d t h e s e l a n d s c a p e s t h a t c o n s t i t u t e t h e s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e o f o t h e r s , t h e n t h e t e l l i n g o f a n d l i s t e n i n g t o t h e s t o r i e s o f p a t i e n t s i s a f e a t u r e o f i n t e r a c t i o n w e m i g h t e x p e c t t o a p p e a r i n t h e c o n t e x t o f a c o m m i t m e n t t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d c l i e n t c e n t e r i n g . T h e r e a l i z a t i o n o f a l l i a n c e s a n d c l i e n t c e n t e r i n g w o u l d s e e m t o b e h i n d e r e d , i f n o t i m p o s s i b l e , i n t h e a b s e n c e o f s o m e n a r r a t i v e d e p i c t i o n s o f t h e c l i e n t ' s p e r c e p t i o n s a n d e x p e r i e n c e s e s p e c i a l l y a s t h e y r e l a t e t o t h e i r i l l n e s s . I n d e e d , I f o u n d e v i d e n c e o f m a n y s t o r i e s o r a c c o u n t s o f e x p e r i e n c e t h a t t o o k a n a r r a t i v e f o r m i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n a n d a l l t h r e e o f t h e c l i e n t s I o b s e r v e d . T o d e s c r i b e s o m e o f t h e s e s t o r i e s I w i l l t u r n fi r s t t o t h e i n i t i a l e v a l u a t i o n a n d t h e r a p y s e s s i o n w i t h M a r c i a . D u r i n g t h i s s e s s i o n , M a r c i a s h a r e d t h r e e p r i m a r y s t o r i e s w i t h C a i t l i n : t h e fi r s t o f t h e s e I 2 0 3 c a l l t h e " p o l i o s t o r y , " t h e s e c o n d i s t h e " d r i v i n g r a n g e s t o r y " ( s o m e o f w h i c h h a s b e e n r e c o u n t e d e a r l i e r i n t h i s C h a p t e r ) , a n d , t h i r d , t h e " t a b l e c l o t h s t o r y . " A l l o f t h e s e s t o r i e s w e r e s i t u a t e d i n t i m e a n d p l a c e a n d e n t a i l e d a g o a l , e i t h e r m e t , u n m e t , o r p a r t i a l l y m e t . T h e y d e s c r i b e w h a t w a s h a p p e n i n g a t a p a r t i c u l a r t i m e i n M a r c i a ' s l i f e a n d h o w M a r c i a f e l t a b o u t w h a t w a s h a p p e n i n g . T h e s e s t o r i e s l a s t e d b e t w e e n o n e a n d t w o m i n u t e s e a c h a n d w e r e n o t i n t e r r u p t e d ( e x c e p t f o r " b a c k c h a n n e l i n g " t y p e s o f r e s p o n s e s ) b y C a i t l i n . T h e p o l i o s t o r y a p p e a r e d a b o u t 1 3 m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n a n d w a s t o l d i n r e s p o n s e t o a q u e s t i o n f r o m C a i t l i n a b o u t h e r m e d i c a l h i s t o r y o f m i l d p o l i o . M a r c i a b e g a n t h e s t o r y w i t h a s e r i e s o f s t a t e m e n t s w h i c h l o c a t e d t h e s t o r y i n t i m e : " I w a s a b o u t fi v e a t t h e t i m e . . . " a n d " W e l l , y o u k n o w t h e r e w a s a n e p i d e m i c g o i n g a r o u n d . . . " A s s h e c o n t i n u e s , s h e a d d s t h e p r o v i s o " y o u k n o w , I r e m e m b e r t h i s [ s t o r y ] m o s t l y b y m y p a r e n t s r e t e l l i n g i t . . . " ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 4 ) . T h i s p a r t i c u l a r s t o r y l a s t e d a l m o s t t w o m i n u t e s a n d i n c l u d e d a s u b - s t o r y a b o u t a c h i r o p r a c t o r w h o w a s i n v o l v e d i n s o m e o f M a r c i a ' s c a r e f o r t h e p o l i o . C a i t l i n l i s t e n e d t o t h e s t o r y c a r e f u l l y a n d t h e n e x p l a i n e d t o M a r c i a t h a t s h e w o u l d k e e p t h e i n f o r m a t i o n c o n v e y e d i n t h e s t o r y i n m i n d a s s h e p r o c e e d e d t h r o u g h h e r e v a l u a t i o n . M a r c i a ' s h i s t o r y o f p o l i o c o u l d i n fl u e n c e h e r c u r r e n t l e v e l o f f u n c t i o n i n s e v e r a l w a y s - e i t h e r b y r e s i d u a l w e a k n e s s f r o m t h e o r i g i n a l e p i s o d e o r f r o m n e w s y m p t o m s e m a n a t i n g f r o m a n e w l y r e c o g n i z e d a n d d e fi n e d p o s t - p o l i o s y n d r o m e . T h u s , i n f o r m a t i o n d e r i v e d f r o m t h e s t o r y w i l l s e r v e a s a g u i d e t o s o m e o f C a i t l i n ' s e v a l u a t i o n . B u t p e r h a p s w h a t i s m o r e i m p o r t a n t i s t h a t C a i t l i n l e t M a r c i a c o n v e y t h i s i n f o r m a t i o n i n t h e 2 0 4 e m b o d i e d f o r m o f a s t o r y ( w h i c h l a s t e d a l m o s t t w o m i n u t e s ) a n d w e n t u n i n t e r r u p t e d . I t w a s a s i f C a i t l i n r e c o g n i z e d t h a t t h e r e i s f a r m o r e t o b e g a i n e d f r o m a s t o r y t h a n i n f o r m a t i o n n t h e s e a r e p o w e r f u l r e p r e s e n t a t i o n s o f t h e p a t i e n t ' s l i f e a n d i l l n e s s e x p e r i e n c e s . T h e y d e s e r v e t h e r e s p e c t f u l l i s t e n i n g o f t h e r a p i s t s a n d p r o v i d e o p p o r t u n i t i e s f o r e x p a n d e d i n s i g h t i n t o t h e p a t i e n t ' s n e e d s a n d g o a l s a s w e l l a s o p p o r t u n i t i e s f o r m u t a l e n g a g e m e n t d u r i n g t h e r a p i e s . I w i l l d e s c r i b e i n m o r e d e t a i l a n o t h e r e x a m p l e o f s t o r y t e l l i n g i n t h i s t h e r a p y s e s s i o n — t h e t a b l e c l o t h s t o r y . T h i s s t o r y l a s t s a p p r o x i m a t e l y o n e m i n u t e a n d a r i s e s t o w a r d t h e e n d o f t h e e v a l u a t i o n s e s s i o n w h e n C a i t l i n a s k s M a r c i a t o p e r f o r m w h a t s h e k n o w s w i l l b e a d i f fi c u l t m a n e u v e r . B o t h C a i t l i n a n d M a r c i a a r e s i t t i n g a b o u t t h r e e f e e t a p a r t f a c i n g e a c h o t h e r , C a i t l i n o n h e r r o l l i n g s t o o l a n d M a r c i a o n t h e m a t t a b l e w h i l e M a r c i a i s t a k i n g a r e s t b r e a k a f t e r a s e r i e s o f t e s t s h a v e b e e n c o m p l e t e d . C a i t l i n l e a n s i n t o w a r d M a r c i a a n d s a y s : C I w a n t t o s e e i f y o u a r e a b l e t o g e t f r o m t h e fl o o r t o s t a n d i n g ? / D o y o u d o t h a t u s u a l l y w i t h s u p p o r t o n t h e f u r n i t T - J E U o r c a n y o u d o i t w i t h o u t t h e f u m i t C t F E ? M : ( B e g i n s t o s m i l e a n d c h u c k l e ) Y o u ' r e l a u g h i n g o n t h a t o n e / Y o u b e e n w o r k i n g o n t h a t o n e t o o ? ( D M : I f l a u g h i n g ) W i t h t h i s i n q u i r y , M a r c i a b e g i n s t h e t a b l e c l o t h s t o r y : 2 0 5 O o o h / / I t h i n k i t w a s l i k e w a y b a c k / i n / / F e b r u a r y ? o r V D e c e m b e r ? ( r u b b i n g h e r l e f t k n e e ) t h a t I h a d k n i t t e d t h i s [ ? ? ? ] / a n m a y , I h a d k n i t t e d t h i s t a b l e c l o t h / a n d I p r o m i s e d m y s o n I w o u l d s e n d t h a t t o t h e m f o r a w e d d i n g g i f t / h e h a d t o g o t o G e r m a n y / s o . . . ( 0 M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 5 ) M a r c i a g o e s o n t o r e c o u n t a s t o r y o f h o w s h e d e b a t e d ( w i t h h e r s e l f ) a b o u t w h e t h e r o r n o t s h e s h o u l d h a v e h e r h u s b a n d h e l p h e r d o s o m e " b l o c k i n g " o f t h e t a b l e c l o t h o n t h e fl o o r . U l t i m a t e l y s h e d e c i d e d t o " j u s t d o i t m y s e l f “ a n d g o t d o w n o n t h e fl o o r w h e r e s h e " c r a w l e d a l l a r o u n d p r e t t y g o o d " ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p p . 1 5 - 1 6 ) . T h e n M a r c i a r e a l i z e d s h e h a d t o g e t u p : M : C ‘ O O a n d I g o t i t a l l d o n e a n d t h e n I t h o u g h t , M m m H m m ? 1 H o w a m I g o n n a g e t u p ? ( L a u g h i n g ) ( l a u g h i n g , c o u g h s ) B u t I d i d / I c r a w l e d o v e r t o t h e d a v e n p o r t ( N o d d i n g ) S o w i t h , w i t h s o r r ‘ r - e t h i n g t o h o l d o n t o / / t h w a s a $ 2 1 t h w o r k o u t y o u c o u l d g e t u p O h y e a h , w h e n I g o t t o t h e d a v e n p o r t I c o u l d p u l l m y s e l f u p ( n o d d i n g ) ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 6 ) 2 0 6 O n c e a g a i n , t h i s s t o r y w a s r e c o u n t e d b y M a r c i a w i t h v e r y l i t t l e t a l k f r o m C a i t l i n d u r i n g t h e s t o r y e x c e p t a s s h o w n a b o v e t o w a r d t h e e n d o f t h e c o n v e r s a t i o n w h e n t h e y fi n i s h t h e s t o r y t o g e t h e r , l a u g h i n g a b o u t M a r c i a ' s d i l e m m a a s t h e y d o s o . B y l i s t e n i n g c a r e f u l l y , C a i t l i n g a t h e r e d v a l u a b l e i n f o r m a t i o n , i n s t o r y f o r m , a b o u t M a r c i a ' s f u n c t i o n , h e r i n d e p e n d e n t s t y l e , h e r f a m i l y , a n d o n e o f h e r l e i s u r e a c t i v i t i e s o r h o b b i e s . T h e s e t h r e e s t o r i e s t h a t M a r c i a a n d C a i t l i n s h a r e d a r e j u s t s o m e o f m a n y t h a t w e r e w o v e n t h r o u g h o u t t h e r a p y s e s s i o n s w i t h a l l o f C a i t l i n ' s c l i e n t s . I n t h e c a s e o f B i l l , m o s t o f t h e s t o r i e s t o l d r e v o l v e d a r o u n d g o l f , h i s c o t t a g e " u p n o r t h " , o r h a p p e n i n g s a t w o r k i n t h e p h a r m a c y . I n t h e c a s e o f J o h n , t h e s t o r i e s w e r e m o r e v a r i e d a n d r e v e a l i n g i n s o m e w a y s a n d I b e l i e v e t h i s m a y b e r e l a t e d t o t h e p r o l o n g e d l e n g t h o f t i m e t h a t J o h n a n d C a i t l i n h a d w o r k e d t o g e t h e r a n d h i s o w n p e r s o n a l s t y l e - h e s e e m e d t o h a v e a s p e c i a l g i f t f o r h u m o r a n d s t o r y t e l l i n g . F o r e x a m p l e , d u r i n g t h e fi r s t s e s s i o n I o b s e r v e d o f C a i t l i n a n d J o h n w o r k i n g t o g e t h e r ( 3 / 1 l / 9 2 ) , J o h n t o l d a s t o r y a b o u t a n e p i s o d e a t s o u p k i t c h e n w h e r e h e w a s w o r k i n g , a s t o r y a b o u t a f r i e n d w h o r a i s e d g i a n t I o p s ( r a b b i t s w i t h l o n g e a r s w h i c h J o h n c a l l e d " i n g r o w n h a r e s " ) , a n d a s t o r y a b o u t p o r k s h o u l d e r s a t t h e l o c a l g r o c e r y s t o r e ( j o k i n g a b o u t h i s o w n i m m o b i l e s h o u l d e r ) . E a r l y i n t h e s e s s i o n o n M a r c h 1 8 , t h e d a y a f t e r c e l e b r a t i n g S t . P a t r i c k ' s D a y , b o t h J o h n a n d C a i t l i n s h a r e d s e v e r a l s t o r i e s a b o u t t h e i r f a m i l y c u s t o m s a n d p r a c t i c e s o n t h a t h o l i d a y . T h i s w a s a t i m e w h e n b o t h t h e r a p i s t a n d p a t i e n t w e r e t e l l i n g s t o r i e s w i t h a c o m m o n t h e m e - i t w a s a t i m e fi l l e d w i t h l a u g h t e r a n d m u t u a l d i s c l o s u r e . 2 0 7 I n t h e l a s t s e s s i o n I o b s e r v e d , J o h n t o l d s e v e r a l s t o r i e s t h a t p r o v i d e d v a l u a b l e i n s i g h t i n t o h i s e x p e r i e n c e a s a p e r s o n w i t h a l i f e t h r e a t e n i n g a n d d i s a b l i n g i l l n e s s . J o h n ' s " L a s V e g a s s t o r y " e v o l v e d o u t o f d e s c r i p t i o n a b o u t h o w h e r e s p o n d e d w h e n h i s n e u r o s u r g e o n t o l d h i m , a f t e r h i s l a s t o p e r a t i o n , t h a t h e h a d a l i m i t e d t i m e t o l i v e a n d o f f e r e d t h e f o l l o w i n g p r e s c r i p t i o n : " G e t o u t a n d e n j o y l i f e - d o s o m e t h i n g y o u ' v e a l w a y s w a n t e d t o d o " ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p . 2 ) . F i n a l l y , J o h n ' s " c r i p s s t o r y " t o l d o f a b a r r o o m b r a w l a n d t h e s w e l l o f e m o t i o n a n d a c t i v i t y w h e n h e a n d a f r i e n d " w h o a l s o h a p p e n s t o w a l k w i t h a c a n e " o v e r h e a r d a c u s t o m e r t e l l t h e b a r t e n d e r t h a t " h e d i d n ' t w a n t t o b e s i t t i n ' n e x t t o a b u n c h o f c r i p s " ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p . 5 ) . T h e s e p o i g n a n t a n d d e s c r i p t i v e a c c o u n t s o f i l l n e s s , s h a r e d i n n a r r a t i v e f o r m , p r o v i d e i n s i g h t s i n t o J o h n ' s s e a r c h f o r a n d c r e a t i o n o f m e a n i n g i n t h e c o n t e x t o f h i s i l l n e s s . P a t i e n t ' s s t o r i e s o f f e r e d t o c l i n i c i a n s , w h e n l i s t e n e d t o a n d h e a r d , p r o v i d e a n u n p a r a l l e l e d o p p o r t u n i t y t o g a i n n e w o r t r a n s f o r m e d u n d e r s t a n d i n g s o f t h e n e e d s a n d l i v e d e x p e r i e n c e o f p a t i e n t s w h o a r e i l l . A n d I b e l i e v e t h e i n t e r w e a v i n g o f p a t i e n t a n d t h e r a p i s t s t o r i e s i n t o t h e r a p y , a s i l l u s t r a t e d i n t h e a b o v e d e s c r i p t i o n s , i s a n i n t e g r a l a n d e x t r e m e l y i m p o r t a n t p a r t o f t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s . C o n s t r u c t i n g S h a r e d J a n g u a g e J n I h e r a p y S t o r i e s h a v e b e e n c a l l e d a u n i v e r s a l l a n g u a g e . T h e y c a n s e r v e , a s I h a v e t r i e d t o i l l u s t r a t e a b o v e , a s a m e a n s f o r e n g a g i n g i n t e r a c t a n t s i n c o n v e r s a t i o n a n d f o r e l u c i d a t i n g a n d u n d e r s t a n d i n g 2 0 8 t h e e x p e r i e n c e o f o t h e r s . B u t t h e r e a r e o t h e r l i n g u i s t i c t o o l s o r d i s c o u r s e s t r a t e g i e s t h a t h a v e t h e p o t e n t i a l t o c r e a t e c o n n e c t i o n b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , f o s t e r c o n v e r s a t i o n a l c o h e r e n c e , a n d p r o v i d e f o r t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s . I n m y o b s e r v a t i o n s a n d a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h e r a p y s e s s i o n s , I f o u n d e v i d e n c e o f w o r k b y p a r t i c i p a n t s t o j o i n t l y c o n s t r u c t s h a r e d l a n g u a g e s ( a n d p o t e n t i a l l y s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s ) i n t h e r a p y t h r o u g h t h e u s e o f ( a ) m e t a p h o r a n d i m a g e r y , ( b ) r e p e t i t i o n , a n d ( c ) w h a t I w i l l c a l l " P T l i n g o . " I t i s t o t h e s e t h r e e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e , w h i c h I w i l l a r g u e b o t h f a c i l i t a t e a n d i n d i c a t e t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , t o w h i c h I t u r n n o w . I h e m s e o fl m e t a p h o o a n d m n a g e r y i r u h e r a p y . I n a l l t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d t h e r e w a s f r e q u e n t e v i d e n c e o f t h e u s e o f m e t a p h o r a n d i m a g e r y i n c o n v e r s a t i o n s b e t w e e n c l i e n t s a n d C a i t l i n a n d I b e c a m e i n t e r e s t e d i n e x p l o r i n g h o w m e t a p h o r w a s u s e d i n d i s c o u r s e i n t h e r a p y a n d w h a t f u n c t i o n s i t m i g h t s e r v e . T h e n a t u r e a n d u s e o f m e t a p h o r a n d i m a g e r y i n l a n g u a g e h a s b e e n e x p l o r e d a n d d i s c u s s e d f r o m a v a r i e t y o f d i s c i p l i n a r y p e r s p e c t i v e s i n c l u d i n g a n t h r o p o l o g y , p s y c h o l o g y , p s y c h i a t r y , p h i l o s o p h y , p s y c h o l i n g u i s t i c s a n d s o c i o l i n g u i s t i c s . I t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t t h i s fi g u r a t i v e f o r m o f l a n g u a g e c a n s e r v e a v a r i e t y f u n c t i o n s i n c l u d i n g s o c i a l ( S a p i r & C r o c k e r , 1 9 7 7 ) , i n t e r a c t i o n a l ( T a n n e n , 1 9 8 9 ) , c o g n i t i v e p r o c e s s i n g a n d c o n c e p t u a l c o m p r e h e n s i o n ( G i b b s , 1 9 9 2 ; G l u c k s b e r g & K e y s a r , 1 9 9 0 ; W e i n e r , 1 9 9 1 ) . M o r e r e c e n t l y , F e r r a r a ( 1 9 9 4 ) h a s e x p l o r e d t h e p o t e n t i a l l y t h e r a p e u t i c f u n c t i o n s o f m e t a p h o r i n h e r e x t e n s i v e a n d d e t a i l e d a n a l y s e s o f d i s c o u r s e i n p s y c h o t h e r a p y s e s s i o n s . 2 0 9 I n h e r a n a l y s e s , F e r r a r a ( 1 9 9 4 ) f o c u s e d o n j o i n t l y c r e a t e d a n d e x t e n d e d m e t a p h o r s a n d s u g g e s t s t h a t t h e r e a r e t h r e e p r i m a r y w a y s t h a t t h e c r e a t i o n a n d u s e o f m e t a p h o r c a n c o n t r i b u t e t o t h e t h e r a p e u t i c n a t u r e o f t h e s p e e c h e v e n t o f p s y c h o t h e r a p y s e s s i o n s . F i r s t , s h e c l a i m s t h a t t h e u s e o f m e t a p h o r " c o n s t i t u t e s a n o n - t h r e a t e n i n g w a y o f t a l k i n g o b l i q u e l y a b o u t p r o b l e m s " ( F e r r a r a , 1 9 9 4 , p . 1 2 9 ) . S e c o n d l y , F e r r a r a a s s e r t s t h a t . . . m e t a p h o r d i s t i l l s a n d c o m p r e s s e s t h o u g h t s a n d f e e l i n g s , a n d a l l o w s f o r a n e c o n o m i c a l c o n d e n s a t i o n o f t h e m e s . M e t a p h o r s p r o v i d e a g l i m m e r o f u n d e r s t a n d i n g . b y s u m m i n g u p a n d g e n e r a l i z i n g g l o b a l i n s i g h t s . ( p . 1 2 9 ) T h i r d l y , s h e p o i n t s t o t h e p o t e n t i a l c o n t r i b u t i o n o f m e t a p h o r t o t h e d e v e l o p m e n t o f r a p p o r t a n d t r u s t b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t : . . . m e t a p h o r i s t h e r a p e u t i c w h e n t h e m u t u a l e f f o r t i n v o l v e d i n c r e a t i n g a n d i n t e r p r e t i n g m e t a p h o r l e a d s t o t h e d e v e l o p m e n t o f r a p p o r t b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t . T h e s u c c e s s f u l w o r k i n g o u t , f o r e x a m p l e , o f e l a b o r a t e e x t e n s i o n s o f a m e t a p h o r f o s t e r s a n a t m o s p h e r e w h e r e p a r t i c i p a n t s c o m e t o t r u s t t h a t l a n g u a g e c a n b e u s e d t o a d v a n c e m u t u a l u n d e r s t a n d i n g . T h i s r a p p o r t i s i n t u r n t h e b a s i s f o r m u t u a l e n d e a v o r s . ( F e r r a r a , 1 9 9 4 , p . 1 3 0 ) I n a d d i t i o n t o t h e s e a s s e r t i o n s , F e r r a r a s u g g e s t s t h a t m e t a p h o r i s a n i m p o r t a n t " s o c i o l i n g u i s t i c c o n c e r n " i n s o f a r a s i t h a s a n " i n v i t i n g q u a l i t y " w h i c h d e m a n d s t h e a t t e n t i o n o f i n t e r a c t a n t s a n d r e q u i r e s p r o b l e m - s o l v i n g a n d i n t e r p r e t a t i o n a l o f w o r k b y p a r t i c i p a n t s ( p . 1 3 1 ) . W h e t h e r o r n o t l i s t e n e r s a c c e p t t h e i n v i t a t i o n o f m e t a p h o r i n c o n v e r s a t i o n i s w h a t m a k e s m e t a p h o r a s o c i o l i n g u i s t i c c o n c e r n . 2 1 0 L o n g b e f o r e I h a d e n c o u n t e r e d t h e w o r k o f F e r r a r a , I h a d c o m p l e t e d m y d a t a c o l l e c t i o n a n d t h e m a j o r i t y o f m y d a t a a n a l y s i s a n d h a d f o r m u l a t e d s o m e o f m y o w n a s s e r t i o n s a b o u t t h e u s e s o f m e t a p h o r i n t h e c o n t e x t o f d i s c o u r s e b e t w e e n t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d h e r c l i e n t s i n t h i s s t u d y . I f e l t t h a t t h e c r e a t i o n a n d p r e s e n c e o f m e t a p h o r i n t h e s e i n t e r a c t i o n s c o n c u r r e n t l y s e r v e d s e v e r a l i n t e r a c t i o n a l , s o c i a l , i n s t r u c t i o n a l , a n d t h e r a p e u t i c f u n c t i o n s . T h e p o i n t s o f i n t e r s e c t i o n b e t w e e n F e r r a r a ' s w o r k a n d m y o w n a r e m o s t c e r t a i n l y o f i n t e r e s t a n d I w i l l r e t u r n t o a d i s c u s s i o n o f t h i s l a t e r . B u t n o w , l e t m e s h a r e s o m e e x a m p l e s o f d i s c o u r s e f r o m t h e r a p y s e s s i o n s t o i l l u s t r a t e m y o b s e r v a t i o n s o f t h e f o r m s a n d u s e s o f m e t a p h o r i n t h e s e p a r t i c u l a r s p e e c h e v e n t s . I t u r n fi r s t t o s o m e e x a m p l e s d r a w n f r o m C a i t l i n ' s w o r k w i t h B i l l . T o w a r d t h e e n d o f t h e fi r s t t h e r a p y s e s s i o n I o b s e r v e d , C a i t l i n a n d B i l l h a v e b e e n t a l k i n g a b o u t t h e n e e d f o r h i m t o c o n t i n u e w i t h a d a i l y p r o g r a m o f w a l k i n g f o r h i s g e n e r a l p h y s i c a l c o n d i t i o n i n g . I n t h e c o u r s e o f t h i s d i s c u s s i o n , B i l l i n t e r r u p t s C a i t l i n a n d , w i t h s o m e a g i t a t i o n a n d s e e m i n g p e r s o n a l f r u s t r a t i o n , t a l k s a g a i n a b o u t h i s r e c u r r e n t h e a d a c h e s w h i c h a r e a p r i m a r y c o n c e r n a n d f u n c t i o n a l p r o b l e m f o r h i m . B : S e e , r i g h t n o w I ' m w e a r i n g a h e a d b a n d / I ' m w e a r i n g a h a t r i g h t n o w M / W C Y e a h ( s i t t i n g m o r e e r e c t a n d l o o k i n g d i r e c t l y a t h i m ) , f e e l s l i k e W t h a t , h u h ? B : ( N o d d i n g ) 2 1 1 \ C : A n d t h e h a t j u s t g e t s t i g h t e r a n d t i g h t e r \ ( N o d d i n g a n d r o c k i n g f o r w a r d a n d b a c l S - I ' T i g h t e r a n d t i g h t e r C : R i g h t , w e l l o u r g o a l i s t o t r y a n d l o o s e n t h e h a t / t a k e i t o f f 9 5 ’ a l t o g e t h e r B : W e l l I t o o k a M o t r i n , s o i t ' s n o p r o b l e m / b u t i t ' s t h e r e ( 1 ' ( N o d d i n g ) ( C / B , 5 / 5 / 9 5 , p . 6 ) C a i t l i n g o e s o n f r o m h e r e t o d i s c u s s s o m e o f t h e w a y s t h a t t h e y m i g h t w o r k o n d i m i n i s h i n g B i l l ' s h e a d a c h e s i n t h e r a p y . T h e a b o v e t r a n s c r i p t s e g m e n t i l l u s t r a t e s s e v e r a l i n t e r e s t i n g f e a t u r e s o f t h e i n t e r a c t i o n . F i r s t o f a l l , B i l l i n t e r r u p t s C a i t l i n a n d i n t r o d u c e s a t o p i c c h a n g e . C a i t l i n d o e s n o t r e s i s t t h i s s h i f t i n t o p i c b y t r y i n g t o r e t u r n t o w h a t s h e w a s t a l k i n g a b o u t p r e v i o u s l y . I n s t e a d , s h e a f fi r m s t h a t B i l l ' s h e a d a c h e s a r e i m p o r t a n t e n o u g h t o d r o p t h e t o p i c o f h i s w a l k i n g p r o g r a m a n d e n g a g e i n c o n v e r s a t i o n a b o u t h i s h e a d a c h e s . C a i t l i n " a c c e p t s t h e i n v i t a t i o n " o f B i l l ' s m e t a p h o r . S h e r e s p o n d s n o n - v e r b a l l y a n d v e r b a l l y t o h i s d e s c r i p t i o n o f h i s h e a d a c h e s a s a h e a d b a n d a n d t h e n a h a t . S h e s i t s u p a n d l o o k s d i r e c t l y a t h i m a s s h e s o f t l y c o n fi r m s t h a t i t " f e e l s l i k e t h a t . " S h e t h e n e x t e n d s t h e m e t a p h o r b y s u g g e s t i n g ( a s k i n g ) t h a t t h e h a t s e e m s t o g e t " t i g h t e r a n d t i g h t e r . " B i l l r e s p o n d s w i t h a n e x a c t r e p e t i t i o n o f h e r a d j e c t i v a l d e s c r i p t i o n o f t h e h a t — " t i g h t e r a n d t i g h t e r . " F i n a l l y , C a i t l i n c a r r i e s B i l l ' s m e t a p h o r o n e s t e p f u r t h e r b y s u g g e s t i n g t h a t a m u t u a l g o a l f o r t h e r a p y c o u l d b e t o " l o o s e n " o r r e m o v e t h e h a t . A l t h o u g h t h e h a t f o r h e a d a c h e m e t a p h o r d i d n o t r e a p p e a r i n t h i s 2 1 2 s e s s i o n a s i t c a m e t o a c l o s e , i t d i d r e a p p e a r i n B i l l ' s s e c o n d t h e r a p y s e s s i o n i n a s s o c i a t i o n w i t h a n o t h e r d e s c r i p t i v e m e t a p h o r f o r B i l l ' s h e a d a c h e s : t h a t o f h i s t a l k o f h i s h e a d a c h e s a s h i s " o l d f r i e n d . " I n t h e s e c o n d s e s s i o n I o b s e r v e d w i t h C a i t l i n a n d B i l l , t h e r e w e r e f o u r d i s t i n c t m e t a p h o r s u s e d i n c o n v e r s a t i o n d u r i n g t h e h o u r - l o n g s e s s i o n . B e s i d e s t h e h e a d a c h e m e t a p h o r s d e s c r i b e d a b o v e , t h r e e o t h e r m e t a p h o r s h a v i n g t o d o w i t h v a r i o u s e x e r c i s e s w e r e i n t r o d u c e d a n d j o i n t l y e x t e n d e d a n d t r a n s f o r m e d b y B i l l a n d C a i t l i n . T h e fi r s t o f t h e s e a p p e a r e d a b o u t 1 7 m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n w h e n B i l l d e s c r i b e s t h e f e e l i n g h e e x p e r i e n c e s w i t h c e r t a i n m a n e u v e r s a s t h e " s l o s h i n g " o f w a t e r i n a w a s h i n g m a c h i n e o r b u c k e t . B i l l h a s j u s t c o m p l e t e d o n e o f h i s v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n e x e r c i s e s c a l l e d a " h a l l - p i k e " m a n e u v e r . T h i s e x e r c i s e r e q u i r e s t h a t h e m o v e q u i c k l y f r o m a s i t t i n g p o s i t i o n o n t h e e d g e o f t h e m a t t a b l e t o a s i d e - l y i n g p o s i t i o n w i t h h i s l e g s s t i l l d a n g l i n g o f f t h e f r o n t o f t h e t a b l e . J u s t a s q u i c k l y , h e m u s t t h e n m o v e b a c k t o u p r i g h t s i t t i n g a n d l o o k s t r a i g h t a h e a d a s h e t r i e s t o f o c u s h i s e y e s o n a t a r g e t i n f r o n t o f h i m a n d m a i n t a i n h i s b a l a n c e . A s B i l l fi n i s h e s t h e m a n e u v e r a n d l o o k s s t r a i g h t a h e a d , C a i t l i n , w h o i s s i t t i n g a f e w f e e t i n f r o n t o f B i l l , s o f t l y s a y s o W ? B : O k a y , a l i t t l e , y e a h , y e a h , y e a h , t h a t ' s t h e o n l y p r o b l e m I h a v e / f e e l s l i k e a w a s h i n g m a c h i n e t h e r e / y o u k n o w , l i k e t h e w a t e r ( w a v i n g h i s b o d y i n s m a l l c i r c l e s ) , y o u k n o w , b u c k e t s / s o r t o f s l o s h a r o u n d a b i t ? P D ? 9 0 9 7 5 0 2 1 3 ( S m i l i n g ) M m m h m m , I t ' s v e r y [ ? ? ? ] / t h a t ' s k i n d o f a g o o d d e s c r i p t i o n o f w h a t ' s g o i n g o n r f i n t h e r e ( p o i n t i n g t o h e r h e a d a n d t h e n m o v i n g h e r fi s t s i n a : c y c l i c m o t i o n o n e a b o v e t h e o t h e r ) Y e a h l T h e fl u i d , I m e a n e v e r y t i m e y g u m o v e [ Y e a h r T h e fl u i d i s [ i t f e e l s l i k e i t ' s m o v i n g [ E v e r y t i m e y o u m o v e , t h e fl u i d i s b e i n g m o v e d a n d t h a t t r i g g e r s t h e h a i r c e l l s i n t h e v e s t i b u l a r s y s t e m ( p o i n t i n g t o h e r h e a d a g a i n ) M m m h m m ( C / B , 5 / 1 9 / 9 4 . p . 2 ) I n t h e a b o v e s e g m e n t , B i l l i n t r o d u c e s a w a t e r i m a g e m e t a p h o r t o d e s c r i b e h i s d i z z i n e s s a n d r e s p o n s e t o o n e o f h i s e x e r c i s e s . H i s m e t a p h o r i n v o k e s w a s h i n g m a c h i n e s a n d t h e s l o s h i n g o f w a t e r i n b u c k e t s t o t r y a n d e x p l a i n w h a t h e i s f e e l i n g . C a i t l i n c o m m e n d s B i l l o n t h i s d e s c r i p t i o n ( w h i c h s h e s u g g e s t s i s v e r y m u c h l i k e w h a t i s a c t u a l l y h a p p e n i n g i n t h e s e m i c i r c u l a r c a n a l s o f t h e v e s t i b u l a r s y s t e m ) a n d m i m i c s t h e m o t i o n o f w a t e r i n a w a s h i n g m a c h i n e w i t h h e r h a n d s . T o g e t h e r , B i l l a n d C a i t l i n e x t e n d a n d w o r k w i t h t h e m e t a p h o r w i t h r e c u r r i n g r e f e r e n c e s t o " fl u i d " a n d m o v e m e n t . 2 1 4 O f i n t e r e s t i s t h a t t h i s m e t a p h o r ( o r e x t e n s i o n s a n d m o d i fi c a t i o n s o f i t ) a p p e a r s l a t e r i n t h e s e s s i o n a n d a r e i n t r o d u c e d b y b o t h B i l l a n d C a i t l i n . A t o n e p o i n t a s B i l l t r i e s a n o t h e r e x e r c i s e , h e s a y s : " I c a n s t i l l f e e l t h e s l o s h i n g " a n d C a i t l i n r e s p o n d s w i t h a s o f t " c a n y o u ? " . S t i l l l a t e r , C a i t l i n u s e s t h e w a t e r i m a g e t o t r y a n d h e l p e x p l a i n w h a t i t i s t h e s e e x e r c i s e s a r e d o i n g a n d w h y i t i s i m p o r t a n t f o r B i l l t o l e t t h e w a t e r s t o p " s w i r l i n g " b e t w e e n m o v e m e n t s . C : I m a g i n e a l i t t l e c o n t a i n e r w i t h w a t e r ( h o l d i n g h e r h a n d s o u t a s i f h o l d i n g o n e ) / a n d y o u q u i c k s h i f t i t t h i s w a y ( s h i f t i n g t o h e r r i g h t ) / a n d t h e w a t e r i s m o v i n g a r o u n d a l i a l e b i t ( m o v i n g h e r h a n d s i n c i r c l e s o n e a b o v e t h e o t h e r a s s h e d i d e a r l i e r ) B : L Y e a h C A n d y o u w a i t t i l l t h a t w a t e r s e t t l e s d o w n , a n d t h e n s h o o - o - o o p y o u c o m e b a c k u p ( m o v i n g t h e c o n t a i n e r b a c k t o m i d l i n e ) / B : ( N o d d i n g ) C : a g a i n a n d i t s h i f t s . I f i t ' s s w i r l i n g a l l a r o u n d a n d y o u j u s t k e e p r m o v i n g y o u r r B : . [ O h n o , t h a t ' s n o t g o o d C : s y s t e m [ t h e v e s t i b u l a r s y s t e m ] ( C / B , 5 / 1 9 / 9 4 , p . 3 ) W h a t i s o f n o t e i n t h e s e g m e n t s a b o v e ( w h i c h w e r e d i s t r i b u t e d a c r o s s a p p r o x i m a t e l y f o u r m i n u t e s o f d i s c o u r s e i n t h e r a p y ) i s t h a t C a i t l i n h a s , o n c e a g a i n , p i c k e d u p o n t h e m e t a p h o r t h e c l i e n t i n t r o d u c e d t o d e s c r i b e s o m e t h i n g h e w a s e x p e r i e n c i n g a n d h a s 2 1 5 w o v e n t h a t m e t a p h o r i n t o t h e c o n v e r s a t i o n o v e r a p e r i o d o f t i m e . A s s h e d o e s s o , b o t h C a i t l i n a n d B i l l c o n s t r u c t a n d t r a n s f o r m , v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y , t h e w a t e r i m a g e i n a v a r i e t y o f f o r m s w h i c h h e l p b o t h B i l l a n d C a i t l i n u n d e r s t a n d w h a t i s h a p p e n i n g t o h i m w h e n h e d o e s s o m e o f h i s t h e r a p y e X e r c i s e s . T h i s p a r t i c u l a r w a y o f u s i n g m e t a p h o r w a s a f e a t u r e o f d i s c o u r s e t h a t F e r r a r a ( 1 9 9 4 ) a l s o o b s e r v e d i n " s u c c e s s f u l t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s " a n d s h e c a l l e d t h i s f o r m o r a p p e a r a n c e o f m e t a p h o r " r a t i fi c a t i o n " : . . . t y p i c a l o f t h e s u c c e s s f u l t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s t h a t I r e c o r d e d , h o w e v e r , i s t h e f r e q u e n t o c c u r r e n c e i n w h i c h t h e r a p i s t s , m o m e n t s o r m i n u t e s a f t e r a c l i e n t ' s i n i t i a l m e t a p h o r , b r i n g t h a t m e t a p h o r b a c k i n t o f o c u s , e i t h e r b y r e p e t i t i o n , s y n o n y m , o r w i t h s e m a n t i c a l l y a s s o c i a t e d t e r m s . T h i s f o r m I c a l l r a t i fi c a t i o n . W h a t i s c o m m u n i c a t e d b y s u c h r a t i fi c a t i o n s i s t h a t t h e c l i e n t ' s w o r d c h o i c e h a s b e e n a t t e n d e d t o a n d i s d e e m e d p o t e n t . W h e n a c l i e n t ' s o w n fi g u r a t i v e l a n g u a g e i s h e l d i n c o n s c i o u s n e s s f o r a w h i l e a n d t h e n r e e m p l o y e d b y a t h e r a p i s t , t h e m e s s a g e t o t h e c l i e n t i s t h a t m e t a p h o r i s a v a l u a b l e r e s o u r c e f o r u n d e r s t a n d i n g o r i n s i g h t . ( p . 1 3 7 ) W i t h t h i s a n a l y s i s a n d d e s c r i p t i o n o f m e t a p h o r i c r a t i fi c a t i o n i n m i n d , I t u r n t o a n o t h e r i l l u s t r a t i o n o f t h e d y a d i c e x c h a n g e a n d c o n s t r u c t i o n o f m e t a p h o r l a t e r i n t h e s a m e t h e r a p y s e s s i o n w i t h B i l l . I n t h e f o l l o w i n g e x c h a n g e , C a i t l i n i n t r o d u c e s a " h i g h w i r e " m e t a p h o r t o h e l p d e s c r i b e t h e t a s k o f a w a l k i n g o n a l i n e h e e l t o t o e a n d m a i n t a i n i n g b a l a n c e . B i l l t h e n e n g a g e s a n d e x t e n d s t h e m e t a p h o r a s h e i n t r o d u c e s t h e " p o l e " u s e d b y t i g h t r o p e a r t i s t s i n t o t h e i m a g e a n d C a i t l i n f o l l o w s u p o n t h i s e x t e n s i o n i n t h e o n g o i n g 2 1 6 c o n v e r s a t i o n . A s C a i t l i n a s k s B i l l t o p e r f o r m t h i s " t a n d e m w a l k i n g " a c t i v i t y s h e r e m i n d s h i m t h a t i s a d i f fi c u l t t a s k f o r h i m a n d t h a t s h e w i l l b e n e a r b y t o a s s i s t i f h e n e e d s h e r . T h e y a r e s t a n d i n g s i d e b y s i d e l o o k i n g a t B i l l ' s w r i t t e n h o m e e x e r c i s e p r o g r a m a s C a i t l i n s a y s : C ’ A n d I ' m g o i n g t o l e t y o u d o i t a s i f y o u ' r e u p o n t h e h i g h w i r e / u s e w h a t e y e r y o u n e e d f o r b a l a n c e ( s h e s t a n d s i n f r o n t o f B i l l a n d e x t e n d s h e r a r m s o u t t o h e r s i d e ) / / a r m s — o u t t o t h e s i d e [ W h e r e ' s m y / ? ? ? / p o l e w i t h t h e t w o w e i g h t s o n f e a c h e n d ( a c t i n g a s i f h e ' s h o l d i n g a p o l e a n d b a l a n c i n g w i t h i t ) ( S m i l i n g ) _ Y e a h ( c h u c k l e ) I s i t w e i g h t e d ? I s t h a t w h a t / I m e a n I k n e w t h e p o l e h e l p e d t h e m b u t I d i d n ' t k n o w i t w a s w e i g h t e d ( m i m i c s B i l l ' s e a r l i e r a c t ' i o n ) L W e l l , t h e y ' r e , t h e p o l e ' s n o t w e i g h t e d , b u t t h e p o l e ' s s o l o n g , i t i s a q u i t e h e a v y p o l e y o u k n o w , i t p u s h e s r t - h e m / ? ? ? / Y e a h ( N o d d i n g ) h e l l , y o u j u s t i m a g i n e y o u r s e l f u s i n g t h a t l o n g p o l e . . . ( C / B , 5 / 1 9 / 9 4 , p . 7 ) A t t h i s p o i n t B i l l b e g i n s t o w a l k i n g a l o n g a t a p e l i n e o n t h e t h e r a p y g y m fl o o r a s C a i t l i n a c c o m p a n i e s h i m b y h i s s i d e . T h e y r e a c h t h e e n d o f t h e t a p e a n d t u r n a r o u n d t o r e t u r n t o t h e s t a r t p o i n t . A s B i l l i s r e t u r n i n g , C a i t l i n s a y s : 2 1 7 C W o w , y o u ' r e d o i n g w o n d e r f u l w i t h t h a t b i g l o n g p o l e ! B : Y e a h , w e l l , s i n c e I g o t a p o l e o u t t h e r e I c a n d o i t , w e l l n o t r e a l l y , b u t I c a n . . . ( B i l l c o m p l e t e s t h e d i s t a n c e a n d t u r n s a r o u n d t o f a c e C a i t l i n ) C A l r i g h t / t h e s t a k e s a r e g e t t i n g h i g h \ e r / l e t ' s b r i n g t h e p o l e d o w n t o t h e s i d e ( b r i n g s h e r a r m s d o w n t o h e r s i d e ) B : 1 1 d o n ' t l i k e t h a t ( b r i n g s h i s a r m s d o w n ) 0 l j u s t , j u s t r e s t i n g t h e m d o w n a t t h e s i d e B : O k a y / s a m e t h i n g ? C : 1 M m m h m m ( t h e y b e g i n t o w a l k d o w n t h e l i n e t o g e t h e r a g a i n ) ( C / B , 5 / 1 9 / 9 4 , p . 7 ) H e r e w e c a n a g a i n s e e t h e e x t e n d e d u s e o f m e t a p h o r a s B i l l c o m p l e t e s a d i f fi c u l t e x e r c i s e . B i l l a c c e p t e d t h e i n v i t a t i o n o f C a i t l i n ' s h i g h w i r e m e t a p h o r ; C a i t l i n a c c e p t e d , i n q u i r e d a b o u t , a n d b u i l t o n B i l l ' s e x t e n s i o n o f t h e m e t a p h o r w i t h t h e w e i g h t e d p o l e i m a g e . T h e m e a n i n g o f t h e m e t a p h o r w a s n o t s t a t i c — i t w a s i n t e r a c t i v e l y n e g o t i a t e d . T h e r e w a s a l s o a g r e a t d e a l o f m o v e m e n t a n d v e r b a l r e p e t i t i o n i n t h i s s e g m e n t a s b o t h C a i t l i n a n d B i l l j o i n t l y c o n s t r u c t a n d u s e t h e s e m e t a p h o r s . I n a d d i t i o n t o t h e m o v e m e n t r e p e t i t i o n ( a r m s o u t , a r m s b a l a n c i n g p o l e , a r m s d o w n ) t h a t a c c o m p a n i e d t h e l i n g u i s t i c r e p e t i t i o n i n t h i s s e g m e n t , a r e m a r k a b l e s y n c h r o n y o f m o v e m e n t w a s e v i d e n t a s B i l l a n d C a i t l i n c o m p l e t e d t h e a c t i v i t y w a l k i n g s i d e b y s i d e o r t u r n i n g t o a d d r e s s i n g e a c h o t h e r a t t h e e n d 2 1 8 o f e a c h t r i p d o w n t h e t a p e . C o l l e c t i v e l y , t h e s e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e c o n t r i b u t e t o a n o v e r a l l s e n s e o f e n g a g e m e n t a n d e n j o y m e n t o n t h e p a r t o f b o t h B i l l a n d C a i t l i n e v e n t h o u g h t h e a c t u a l t a s k t h a t B i l l i s w o r k i n g o n i s q u i t e c h a l l e n g i n g f o r h i m g i v e n t h e n a t u r e o f h i s v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n . I n t h e fi n a l m i n u t e s o f t h i s t h e r a p y s e s s i o n , t h e s a m e i m p r o v i s a t i o n a l y e t fl u i d c h o r e o g r a p h y i s a p p a r e n t a s C a i t l i n a n d B i l l c o m p l e t e s o m e v e r y c h a l l e n g i n g " f o o t w o r k d r i l l s " o n a g r a s s y a r e a j u s t o u t s i d e o f t h e o f f i c e . T h i s s e g m e n t i l l u s t r a t e s o n c e a g a i n t h e a p p e a r a n c e a n d j o i n t c o n s t r u c t i o n o f m e t a p h o r , r e p e t i t i o n , a n d m o v e m e n t s y n c h r o n y i n t h e fl o w o f d i s c o u r s e a s t h e y c o m b i n e t o c r e a t e a v e r y r e a l s e n s e o f i n v o l v e m e n t b e t w e e n p a r t i c i p a n t s — o f a d e v e l o p i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . C a i t l i n a n d B i l l a r e f a c i n g e a c h o t h e r , s t a n d i n g a p p r o x i m a t e l y t h r e e t o f o u r f e e t a p a r t . C a i t l i n r e a c h e s t o t o u c h B i l l s o f t l y o n t h e a r m a n d s a y s : _ / ( 1 ' W e ' r e g o n n a d o a l i t t l e f o o t w o r k d r i l l / A l r i g h t ? B : M m m h m m C W h a t I w a n t y o u t o d o i s f a c e m e / a n d a s I g o s i d e w a y s I w a n t y o u t o g o s i d e w a y s / a s I g o s i d e w a y s / I f I g o f o r w a r d ( m o v i n g i n a n d t o u c h i n g B i l l o n t h e a r m ) / I w a n t y o u t o g o b a c k w a r d s B : T h i s i s j u s t l i k e t h e c h a c h a c h a ! C A l r i g h t ! L e t ' s d a n c e ! ( s t a r t s t o m o v e s i d e w a y s ) T h i s w a y ( p o i n t s l e f t ) B : ( f o l l o w s C a i t l i n ) C : T h i s w a y ( p o i n t s r i g h t ) 2 1 9 B : ( f o l l o w s C a i t l i n ) 0 Q u i c k t u r n a r o u n d ( t u r n s a r o u n d ) O k a y / b a c k w a r d s B : ( t u r n s a r o u n d ) l T h a t ' s n o p r o b l e m C w e n e e d a l i t t l e m u s i c . . . ( C / B , 5 / 1 9 / 9 4 , p . 8 ) I n t h i s fi n a l s e g m e n t , B i l l i n t r o d u c e s t h e c o n c e p t o f t h e f o o t w o r k d r i l l a s a d a n c e a n d C a i t l i n b u i l d s o n t h a t m e t a p h o r v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y a s t h e y c o m p l e t e t h e s e d i f fi c u l t m a n e u v e r s t o g e t h e r . B i l l a n d C a i t l i n c o n t i n u e t h e i r " c h a c h a c h a " a n d v a r i o u s f o o t w o r k d r i l l s f o r a f e w m i n u t e s , l a u g h i n g a n d s m i l i n g a s t h e y d o s o , u n t i l t h e y b e g i n t o w a l k b a c k i n t o t h e c l i n i c s i d e b y s i d e . T h u s f a r I h a v e d r a w n o n s e v e r a l e x t r a c t s o f d i s c o u r s e i n a s i n g l e s e s s i o n w i t h C a i t l i n a n d B i l l t o i l l u s t r a t e h o w m e t a p h o r w a s u s e d a s a r e s o u r c e f o r t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d l a n g u a g e a n d s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s b e t w e e n p a r t i c i p a n t s . T h e f r e q u e n t a p p e a r a n c e o f m e t a p h o r s i n c o n v e r s a t i o n d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s w a s n o t u n i q u e t o C a i t l i n a n d B i l l , h o w e v e r . T h e u s e o f m e t a p h o r w a s a d i s c o u r s e s t r a t e g y t h a t w a s a p p a r e n t i n a l l t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d . M e t a p h o r s w e r e i n t r o d u c e d b y b o t h t h e t h e r a p i s t a n d c l i e n t s . W h e n c l i e n t s i n t r o d u c e d m e t a p h o r s , C a i t l i n o f t e n e n g a g e d a n d e x t e n d e d t h e m e t a p h o r , r a t i f y i n g t h e m e t a p h o r a n d t h e c l i e n t a s s h e d i d s o . I n a d d i t i o n , s o m e m e t a p h o r s w e r e m o r e e n d u r i n g t h a n o t h e r s a n d w e r e u s e d a c r o s s t h e r a p y s e s s i o n s . I n o w t u r n t o 2 2 0 e x c e r p t s f r o m t w o d i f f e r e n t t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n t o i l l u s t r a t e t h e e n d u r i n g m e t a p h o r p h e n o m e n o n . I n a s e s s i o n o n M a r c h 2 5 , C a i t l i n h a s a s k e d J o h n t o d e m o n s t r a t e a n e x e r c i s e t h a t i n v o l v e s h i s t r y i n g t o a c t i v e l y e l e v a t e h i s l e f t a r m a n d s h o u l d e r . B e c a u s e o f t h e n a t u r e o f J o h n ' s s p a s t i c i t y a n d l o s s o f n o r m a l m o t o r c o n t r o l , t h e m o v e m e n t t h a t r e s u l t s l o o k s s o m e t h i n g l i k e t h e m o v e m e n t o n e m a k e s a s t h e y t r y t o s t a r t a l a w n m o w e r w i t h a p u l l c o r d . I n f a c t , i n t h i s s e s s i o n , J o h n ( q u i t e a p p r o p r i a t e l y ) n a m e s t h e m a n e u v e r " t h e l a w n m o w e r s t a r t e x e r c i s e . " C a i t l i n c h u c k l e s a t t h e n a m e w h e n fi r s t i n t r o d u c e d a n d s a y s " u h h u h . " A s h o r t t i m e l a t e r , a s J o h n p e r f o r m s t h e e x e r c i s e s h e u s e s t h e l a w n m o w e r m e t a p h o r t o c o r r e c t J o h n ' s p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . S u c h c o r r e c t i o n i s i n h e r e n t l y f a c e t h r e a t e n i n g f o r J o h n ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ; C a z d e n , 1 9 8 8 ) . B u t t h e u s e a n d e x t e n s i o n o f J o h n ' s o w n m e t a p h o r a s C a i t l i n a t t e m p t s t o g e t h i m t o c h a n g e t h e w a y h e i s d o i n g t h e e x e r c i s e m a y m i t i g a t e o r s o f t e n t h i s f a c e t h r e a t . C W h e n y o u d o t h i s [ e x e r c i s e ] i t ' s r e a l i m p o r t a n t t h a t y o u l e t i t g o r e a l s l o w l y / a n d t h a t ' s n o t a j u m p s t a r t . J : Y o u h a v e n ' t s t a r t e d m y l a w n m o w e r l a t e l y ( s m i l i n g ) / i t t a k e s a j u m p s t a r t . ( 1 ' I k n o w . B u t w h a t ' s g o n n a h a p p e n i f y o u i f y o u d o a j u m p s t a r t l i k e t h a t ? W h a t [ m u s c l e ] a r e y o u s t r e t c h i n g w h e n y o u d o t h a / t ? J : P e c s [ p e c t o r a l s ] . C A n d w h a t ' s g o n n a h a p p e n w h e n y o u d o a q u i c k s t r e t c h t o y o u r / P e c ? 2 2 1 ( C / J , 3 / 2 5 / 9 2 , p . 4 - 5 ) C a i t l i n a n d J o h n g o o n t o d i s c u s s h o w q u i c k s t r e t c h i n g o f h i s l e f t p e c t o r a l m u s c l e s w i l l i n c r e a s e h i s s p a s t i c i t y a n d t i g h t n e s s a n d h o w i t i s i m p o r t a n t t o d o t h i s m o v e m e n t s l o w l y . I n t h e a b o v e e x c e r p t C a i t l i n a c c e p t s t h e l a w n m o w e r d e s c r i p t i o n o f t h e m o v e m e n t p a t t e r n a s o n e t h a t i s a p p l i c a b l e b u t t r i e s , u s i n g t h e r e l a t e d t e r m s " j u m p s t a r t , " t o m o d i f y t h e i m a g e t o o n e t h a t i n v o l v e s a s l o w e r m o v e m e n t t h a n t h a t t y p i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h s t a r t i n g t h e l a w n m o w e r . I n a s u b s e q u e n t t h e r a p y s e s s i o n , t h e l a w n m o w e r m e t a p h o r a p p e a r s a g a i n — fi r s t i n t r o d u c e d b y J o h n , b u t l a t e r t a k e n u p b y C a i t l i n . I n a s e s s i o n o n A p r i l 1 w h e n D i a n e , J o h n ' s w i f e , i s a l s o i n a t t e n d a n c e t o l e a r n s o m e e x e r c i s e s , C a i t l i n i s a s k e d b y D i a n e t o c l a r i f y w h a t k i n d o f a c t i v e m o t o r c o n t r o l a n d m o v e m e n t J o h n h a s i n h i s l e f t a r m . I n r e s p o n s e t o t h i s q u e s t i o n , C a i t l i n d e m o n s t r a t e s t h e " l a w n m o w e r s t a r t " m o v e m e n t a n d , l o o k i n g a t J o h n , s a y s C : U m m , y o u ' v e g o t s o m e g r o s s / l i k e w h a t w e c a l l / k i n d o f m a s s p a t t e r n s o f m o v e m e n t / l i k e i f y o u t r y t o l i f t t h e w h o l e a r m u p t o p u t i t i n t o t h e s l e e v e ( d e m o n s t r a t e s ) o r p u s h i t d o w n , a n d i t a l l m o v e s o u t a s a u n i t [ M m m H m m C O k - a / y ? 8 0 / m a s s p a t t e r n s / i n t e r m s o f a n y k i n d o f s e l e c t i v e c o n t r o l / m o s t l y j u s t y o u r e l e v a t i o n s a n d p u l l i n g b a c k o n t h e s h o u l d e r / ( N o d d i n g , d e m o n s t r a t i n g t h e m o v e m e n t ) / u m m , ’ f h a t ' s n o t 2 2 2 B : L L i k e s t a r t i n g a l a w n [ m o w e r ( m i m i c s t h e m o v e m e n t ) C Y e - e - a - a - h ( S m i l e s , c h u c k l e s ) ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 1 4 ) I n t h i s e x c e r p t , C a i t l i n i n t r o d u c e s h e r o w n m e t a p h o r t o d e s c r i b e t h e m o v e m e n t J o h n h a s a v a i l a b l e i n h i s s h o u l d e r a n d a r m ( g e t t i n g i n t o a s l e e v e ) . J o h n d o e s n o t r e s p o n d t o t h a t m e t a p h o r b u t r e p l a c e s i t w i t h t h e m o r e f a m i l i a r " l a w n m o w e r s t a r t " i m a g e w h i c h C a i t l i n a f f i r m s ( " Y e a h " ) . A n d a l i t t l e l a t e r i n t h e c o n v e r s a t i o n s h e a b a n d o n s h e r o w n m e t a p h o r a n d a d o p t s J o h n ' s m e t a p h o r i n s t e a d w h e n s h e a s k s J o h n t o d e m o n s t r a t e o n e o f h i s e x e r c i s e s f o r D i a n e . S o h e r e w e s e e t h e u s e o f a p a r t i c u l a r m e t a p h o r e x t e n d e d o v e r t w o t h e r a p y s e s s i o n s . W e a l s o s e e t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k i n v o l v e d i n t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n o f m e t a p h o r s . M e t a p h o r s a r e n o t a l w a y s a c c e p t e d a s p r e s e n t e d — t h e y c a n b e r e j e c t e d ( C a i t l i n ' s s l e e v e m e t a p h o r ) , e x t e n d e d ( j u m p s t a r t ) , o r m o d i fi e d ( s l o w i n g t h e l a w n m o W e r s t a r t ) b y i n t e r a c t a n t s . M e t a p h o r s c a n a l s o b e c o n s t r u c t e d a n d e l a b o r a t e d b y m o r e t h a n t w o i n t e r a c t a n t s . T h e s e s s i o n w i t h J o h n , D i a n e , a n d C a i t l i n o f f e r e d s e v e r a l e x a m p l e s o f h o w t h e t h r e e p a r t i c i p a n t s i n t h i s u n i q u e a n d d i f fi c u l t t h e r a p y / t e a c h i n g s e s s i o n u s e d m e t a p h o r a s a r e s o u r c e f o r t r y i n g t o d e v e l o p a s h a r e d l a n g u a g e a n d r e a c h s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s a b o u t J o h n ' s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . O n e s u c h e x a m p l e o c c u r r e d e a r l y i n t h e s e s s i o n w h e n C a i t l i n t a l k s a b o u t a n a i r s p l i n t s h e h a s o r d e r e d t o h e l p d e c r e a s e t h e s p a s t i c i t y i n J o h n ' s a r m . 2 2 3 ( 2 ( T u r n s t o l o o k a t D i a n e ) I p u t a n o r d e r t h r o u g h / f o r a n a i r / s p l i n t . A r e y o u f a m i l i a r w i t h t h e a i r - s p l i n t ? D ( S h r u g s , l o o k s u n c e r t a i n ) M m m m ? ( 1 ' I t ' s j u s t l i k e a s l e e v e . D L i k e a b i g w a t e r w i n g . C Y e a h , a n d y o u c a n b l o w i t u p . A n d i t d i d n ' t c o m e i n . I t h o u g h t i t w o u l d b e i n b y t o d a y . J : ( S m i l i n g ) W i l l y o u g i v e m e t w o s o I f e e l s a f e r i n t h e b a t h “ ? ( 2 ( l a u g h i n g a n d l o o k i n g a t J o h n ) Y o u r l i t t l e fl o a t i e s . . . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 2 ) I n , t h i s b r i e f s e g m e n t , a l l p a r t i c i p a n t s a r e e n g a g e d i n t h e c o n s t r u c t i o n a n d e l a b o r a t i o n o f a m e t a p h o r t o d e s c r i b e t h e a i r - s p l i n t d e v i c e f o r J o h n ' s a r m . A t fi r s t i t i s a n a i r " s l e e v e " ( C a i t l i n ) , t h e n i t i s a " w a t e r w i n g " ( D i a n e ) t o b e u s e d i n t h e b a t h t u b ( J o h n ) , w h i c h m a k e s i t a " fl o a t i e " ( C a i t l i n ) . C a i t l i n , D i a n e , a n d J o h n u s e m e t a p h o r a n d h u m o r t o d i s c u s s a d e v i c e t h a t m a y , t h o u g h p o t e n t i a l l y h e l p f u l , r e p r e s e n t s o n e m o r e i m p o s i t i o n i n J o h n a n d D i a n e ' s l i f e . I n d o i n g s o , t h e y c a n o b l i q u e l y a n d i n a l e s s - t h r e a t e n i n g w a y a d d r e s s t h e p r o b l e m o f i n c r e a s i n g s p a s t i c i t y a n d d e c l i n i n g f u n c t i o n i n J o h n ' s a r m . F u r t h e r m o r e , t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f t h e m e t a p h o r i s a c o l l a b o r a t i v e e f f o r t ; t h a t i s , a l l i n t e r a c t a n t s a c c e p t e d t h e i n v i t a t i o n o f t h e e v o l v i n g m e t a p h o r . T h e u s e o f m e t a p h o r s e e m e d t o e n c o u r a g e i n v o l v e m e n t a n d h a d t h e p o t e n t i a l b u i l d r a p p o r t a m o n g p a r t i c i p a n t s . A s a fi n a l e x a m p l e o f t h e u s e o f m e t a p h o r a n d i m a g e r y i n d i s c o u r s e i n t h e r a p y I w i l l d r a w o n a n e x c e r p t f r o m t h e i n i t i a l 2 2 4 e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a . C a i t l i n h a s b e e n c o n d u c t i n g s o m e t e s t s t o a s s e s s M a r c i a ' s a b i l i t y t o u s e p r o p r i o c e p t i v e i n p u t ( s e n s o r y i n f o r m a t i o n f r o m t h e j o i n t s a n d m u s c l e s i n h e r l e g s ) t o c o m p e n s a t e f o r s o m e o f h e r l o s s e s i n v e s t i b u l a r f u n c t i o n . S u c h t e s t s r e q u i r e t h a t a p a t i e n t s t a n d o n a n u n s t e a d y , u n e v e n , a n d n o n - fi r m s u r f a c e a s t h e y w o r k t o m a i n t a i n t h e i r b a l a n c e . C a i t l i n u s e s a p i e c e o f f o a m f o r t h e s e t e s t s . S h e s t a n d s c l o s e a t M a r c i a ' s s i d e a n d o b s e r v e s M a r c i a s t a n d i n g o n t h e f o a m a s s h e t a l k s h e r t h r o u g h s o m e o f t h e t e s t s . A t o n e p o i n t s h e s a y s : / C : S t r a n g e f e e l i n g i s n ' t i t ? M : M m m h m m / L i k e t h e e a r t h i s m o v i n g a l i t t l e b i t C : l e m h m m ( n o d d i n g a n d m o v i n g t o s t a n d d i r e c t l y i n f r o n t o f M a r c i a ) / A l r i g h t ( e x t e n d s h e r h a n d t o M a r c i a a n d h e l p s h e r o f f t h e f o a m ) / s t e p o n t o t h e s o l i d g r o u n d a n d e a r t h h e r e / ( h e l p s h e r o f f t h e f o a m ) i t f e e l s s o g o o d . . . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 5 ) I n t h i s e x c e r p t , M a r c i a i n t r o d u c e s t h e i m a g e o f t h e e a r t h m o v i n g . C a i t l i n v a l i d a t e s M a r c i a ' s p e r c e p t i o n , e x t e n d s t h e m e t a p h o r , a n d r e p e a t s t h e u t t e r a n c e " e a r t h " w h e n s h e o f f e r s t o h e l p M a r c i a t h e f o a m a n d o n t o " s o l i d g r o u n d a n d e a r t h " . I n t h i s s e c t i o n I h a v e p r e s e n t e d s o m e e x a m p l e s o f t h e f o r m s a n d u s e s o f m e t a p h o r a n d i m a g e r y e v i d e n t i n d i s c o u r s e i n t h e r a p y s e s s i o n s . M y o b s e r v a t i o n s s u g g e s t t h a t m e t a p h o r w a s a p o w e r f u l 2 2 5 l i n g u i s t i c t o o l f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . T h e u s e o f m e t a p h o r s b y p a r t i c i p a n t s a l m o s t a l w a y s i n v o l v e d s e v e r a l o f t h e f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n t h a t t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n d e s c r i b e d a s n e c e s s a r y f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s : r e s p e c t f u l l i s t e n i n g , r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e , a n d m u t u a l v u l n e r a b i l i t y ( p u t t i n g y o u r d e s c r i p t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o n t h e l i n e ) . I c o n t e n d t h a t t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f m e t a p h o r i s o n e o f s e v e r a l f e a t u r e s o f d i s c o u r s e w h i c h c a n s e r v e t o b u i l d m u t u a l u n d e r s t a n d i n g , r a p p o r t , a n d t r u s t i n t h e c l i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p . A s I e x a m i n e d t h e u s e o f m e t a p h o r i n t h e r a p y s e s s i o n s , a n o t h e r c h a r a c t e r i s t i c o f d i s c o u r s e ( a n d o n e t h a t b e g i n s t o e m e r g e i n t h e p r e v i o u s a n a l y s e s f o c u s i n g o n m e t a p h o r ) , b e c a m e a p p a r e n t : t h e f r e q u e n t u s e o f r e p e t i t i o n b y p a r t i c i p a n t s . T h e p r o m i n e n c e o f r e p e t i t i o n u r g e d f u r t h e r e x p l o r a t i o n o f t h e f o r m s a n d f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n i n t h e r a p y s e s s i o n s . W W W T a n n e n ( 1 9 8 9 ) h a s a r g u e d t h a t t h e u s e o f r e p e t i t i o n i n d i s c o u r s e i s a n i m p o r t a n t s t r a t e g y f o r c r e a t i n g c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t ( G u m p e r z , 1 9 8 2 ) a n d c o h e r e n c e , b o t h o f w h i c h s e r v e t h e d e v e l o p m e n t o f u n d e r s t a n d i n g o r c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e a m o n g p a r t i c i p a n t s . T a n n e n ( 1 9 8 9 ) d e s c r i b e s f o u r p r i m a r y f u n c t i o n s o r u s e s o f r e p e t i t i o n i n c o n v e r s a t i o n , a l l o f w h i c h s e r v e c o h e r e n c e a n d i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t . F i r s t , l a n g u a g e p r o d u c t i o n i s f o s t e r e d b y t h e u s e o f r e p e t i t i o n ; a s p e a k e r c a n p r o d u c e m o r e l a n g u a g e , e f fi c i e n t l y a n d fl u e n t l y , w h e n t h e y r e p e a t w h a t t h e y o r o t h e r s h a v e 2 2 6 s a i d . T h i s u s e o f r e p e t i t i o n a l s o a l l o w s a s p e a k e r t o t a l k a s t h e y f o r m u l a t e w h a t t h e y w i s h t o s a y n e x t . S e c o n d , r e p e t i t i o n o r " r e d u n d a n c y i n s p o k e n d i s c o u r s e " ( T a n n e n , 1 9 8 9 , p . 4 9 ) b e n e fi t s c o m p r e h e n s i o n b y p r o v i d i n g l e s s n e w i n f o r m a t i o n o n e a c h p a s s o r , a s T a n n e n p u t s i t , " b y p r o v i d i n g s e m a n t i c a l l y l e s s d e n s e d i s c o u r s e " ( p . 4 9 ) . F o l l o w i n g H a l l i d a y a n d H a s a n ( 1 9 7 6 ) , T a n n e n s u g g e s t s t h a t , t h i r d l y , r e p e t i t i o n f o s t e r s c o h e s i o n a n d c o n n e c t i o n t h r o u g h i t ' s r e f e r e n t i a l , l i n k i n g , a n d t y i n g f u n c t i o n s . T h r o u g h r e p e t i t i o n , n e w u t t e r a n c e s a r e l i n k e d t o o l d a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n i d e a s i n d i s c o u r s e c a n b e m a d e a p p a r e n t . F u r t h e r m o r e , r e p e t i t i o n p r o v i d e s f o r c o n n e c t i o n o r j o i n t m e a n i n g m a k i n g b e t w e e n p a r t i c i p a n t s i n d i s c o u r s e b y p r o v i d i n g e v i d e n c e o f t h e s p e a k e r ' s a t t i t u d e o r e v a l u a t i o n r e g a r d i n g w h a t i s b e i n g d i s c u s s e d . F o r e x a m p l e , r e p e t i t i o n o f a c e r t a i n p h r a s e m i g h t s u g g e s t t h a t t h e s p e a k e r f e e l s s o m e t h i n g i s i m p o r t a n t a n d s i g n a l s t h i s t o t h e l i s t e n e r . W h i l e t h e a b o v e f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n h e l p c r e a t e m e a n i n g i n c o n v e r s a t i o n , t h e f o u r t h f u n c t i o n , i n t e r a c t i o n , i s o n e i n w h i c h r e p e t i t i o n i s u s e d t o a c c o m p l i s h s o c i a l g o a l s , o r f o r " s i m p l y m a n a g i n g t h e b u s i n e s s o f c o n v e r s a t i o n " ( T a n n e n , 1 9 8 9 , p . 5 1 ) . E x a m p l e s o f r e p e t i t i o n s e r v i n g t h e i n t e r a c t i o n a l l e v e l o f t a l k m i g h t i n c l u d e : g e t t i n g o r k e e p i n g t h e fl o o r , s h o w i n g l i s t e n e r s h i p , p r o v i d i n g b a c k c h a n n e l r e s p o n s e , s t a l l i n g , g e a r i n g u p t o a n s w e r o r s p e a k , h u m o r a n d p l a y , s a v o r i n g a n d s h o w i n g a p p r e c i a t i o n . . . . , p e r s u a s i o n , l i n k i n g o n e s p e a k e r ' s i d e a s t o a n o t h e r ' s , r a t i f y i n g a n o t h e r ' s c o n t r i b u t i o n s ( i n c l u d i n g a n o t h e r ' s r a t i fi c a t i o n ) , a n d i n c l u d i n g i n a n i n t e r a c t i o n a p e r s o n w h o d i d n o t h e a r a p r e v i o u s u t t e r a n c e . ( T a n n e n , 1 9 8 9 , p . 5 1 ) 2 2 7 I t s h o u l d b e a p p a r e n t t h a t t h e f u n c t i o n o f r e p e t i t i o n o n t h e i n t e r a c t i o n a l l e v e l c a n o v e r l a p w i t h f u n c t i o n s t h a t a i d c o n n e c t i o n a n d m e a n i n g - m a k i n g b e t w e e n p a r t i c i p a n t s a n d t o g e t h e r a l l f u n c t i o n s c a n a c t t o c r e a t e l i n k a g e s o r b o n d s b e t w e e n ( a ) p a r t s o f t h e d i s c o u r s e , ( b ) p a r t i c i p a n t s a n d t h e d i s c o u r s e , a n d ( c ) p a r t i c i p a n t s t o e a c h o t h e r , t h a t i s , r e p e t i t i o n s e r v e s t h e c r e a t i o n o f i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t i n c o n v e r s a t i o n . I t i s t h e l a t t e r o f t h e s e f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n — t h e s o c i a l e n d e a v o r s o f c r e a t i n g c o h e s i o n , c o n n e c t i o n , a n d m a i n t a i n i n g i n t e r a c t i o n — t h a t F e r r a r a ( 1 9 9 4 ) f o c u s e d o n i n h e r a n a l y s i s o f d y a d i c d i s c o u r s e i n p s y c h o t h e r a p y s e s s i o n s . A n d i t i s t h e s e t w o f u n c t i o n s t h a t w e r e o f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o m e i n m y e x p l o r a t i o n s o f t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s i n t h e c o n t e x t o f p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s . B y f o c u s i n g o n t h e c o n n e c t i o n a n d i n t e r a c t i o n f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n , I d o n o t m e a n t o i g n o r e t h e o t h e r f u n c t i o n s i d e n t i fi e d b y T a n n e n ( 1 9 8 9 ) - I w i l l e x p l o r e s o m e o f t h e p r o d u c t i o n , i n s t r u c t i o n a l , a n d c o m p r e h e n s i o n f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n i n c h a p t e r s t o c o m e . B e y o n d t h e f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n , T a n n e n ( 1 9 8 9 ) d e s c r i b e s s e v e r a l f o r m s o f r e p e t i t i o n . I n c o n v e r s a t i o n t h e r e c a n b e b o t h s e l f - a n d o t h e r - r e p e t i t i o n ( a l l o - r e p e t i t i o n ) . F i x i t y o f f o r m c a n v a r y a l o n g a s c a l e f r o m e x a c t o r w h o l e r e p e t i t i o n , t o p a r t i a l r e p e t i t i o n , t o r e p e t i t i o n w i t h v a r i a t i o n , t o p a r a p h r a s i n g . A l o n g a t e m p o r a l s c a l e , r e p e t i t i o n c a n b e i m m e d i a t e o r d e l a y e d w i t h i n a s p e e c h e v e n t a n d c a n e v e n b e d i s t r i b u t e d a c r o s s d i s c o u r s e i n s p e e c h e v e n t s s e p a r a t e d i n t i m e . A l l o f t h e s e f o r m s o f r e p e t i t i o n a p p e a r e d i n d i s c o u r s e i n t h e t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d b u t i t i s o t h e r - r e p e t i t i o n , b e c a u s e o f i t ' s 2 2 8 i n t r i n s i c s o c i a l f u n c t i o n s , i n w h i c h I w a s p a r t i c u l a r l y i n t e r e s t e d w h e n c o n s i d e r i n g t h e d e v e l o p m e n t o f a l l i a n c e s . F u r t h e r m o r e , t h e u s e o f o t h e r - r e p e t i t i o n i n d i s c o u r s e i s n o t u n r e l a t e d t o i s s u e s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s . T a n n e n ( 1 9 8 9 ) s u g g e s t s t h a t r e p e t i t i o n i s a r e s o u r c e i n t a l k t h a t c a n s e r v e p o s i t i v e f a c e u t h e n e e d f o r i n t e r a c t a n t s t o b e u n d e r s t o o d a n d a c c e p t e d a n d t o h a v e s e l f - i m a g e a p p r e c i a t e d a n d p r o t e c t e d . W h a t f o l l o w s a r e e x a m p l e s o f t h e u s e o f o t h e r - r e p e t i t i o n d r a w n f r o m s e s s i o n s w i t h M a r c i a , B i l l , a n d J o h n . T h e s e e x c e r p t s p r o v i d e g l i m p s e s o f v a r i o u s f o r m s o f r e p e t i t i o n a n d i l l u s t r a t e s o m e o f t h e c o h e s i o n , c o n n e c t i o n , a n d i n t e r a c t i o n f u n c t i o n s t h e y s e r v e i n t h e r a p y . T h e f o l l o w i n g e x a m p l e s c o m e f r o m t h e i n i t i a l t h e r a p y s e s s i o n w i t h M a r c i a . O f n o t e i n t h i s f i r s t s e s s i o n i s t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h m e t a p h o r s a n d o t h e r - r e p e t i t i o n a p p e a r - t h i s f r e q u e n t a p p e a r a n c e r a i s e s t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r t h e s e d i s c o u r s e s t r a t e g i e s a r e u s e d i n t e n t i o n a l l y o r v o l u n t a r i l y ( t h o u g h s p o n t a n e o u s l y ) b y t h e t h e r a p i s t ( o r c l i e n t s ) a s p a r t o f t h e e a r l y w o r k t o c r e a t e a l l i a n c e s . T h e fi r s t e x a m p l e o f r e p e t i t i o n a p p e a r s e a r l y i n t h e s e s s i o n a n d h a s b e e n d i s c u s s e d b r i e fl y e a r l i e r i n t h i s c h a p t e r . M a r c i a h a s b e e n t a l k i n g w i t h C a i t l i n a b o u t h o w s h e f a t i g u e s m u c h m o r e e a s i l y t h a n s h e u s e d t o ( p r i o r t o t h e a c c i d e n t ) b u t a t t r i b u t e s m o s t o f h e r c u r r e n t d i f fi c u l t i e s t o a " t e r r i b l e c o l d . " W h e n s h e d o e s s o , C a i t l i n r e p e a t s M a r c i a e x a c t l y — b o t h w o r d s a n d i n t o n a t i o n — i n h e r r e j o i n d e r . 2 2 9 M : R i g h t n o w / I ' m s u f f e r i n g f r o m s h o r t n e s s o f b r e a t h b e c a u s e I h a v e j u s t h a d a t e r r i b l e c o i l a n d I ' m j u s t fi n a l l y g e t t i n g o v e r ‘ t h a t C : M m m m , a n d t h i s i s n ' t a g o o d t i m e o f y e a r t o h a v e t e r n ' b l e c a d ( s h a k i n g h e r h e a d ) M : l e m , t e r r i b l e ( s h a k i n g h e r h e a d ) C ' c a u s e o f t h e p o l l e n c o u n t s M : L o u g h , c 6 u g h , c o u g h ( s p o k e n ) C Y e a h , H m m m ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 3 ) C a i t l i n ' s e x a c t r e p e t i t i o n o f M a r c i a ' s w o r d s c a n s h o w r a t i f y i n g l i s t e n e r s h i p a n d s u g g e s t t h a t M a r c i a ' s p r o b l e m ( h e r c o l d ) i s i m p o r t a n t . W h e n t h i s u t t e r a n c e i s c o m b i n e d w i t h C a i t l i n ' s n o n - v e r b a l s h a k i n g o f h e r h e a d , i t c a n a l s o e x p r e s s e m p a t h y . N o t e t h a t M a r c i a f o l l o w s C a i t l i n ' s r e p e t i t i o n w i t h h e r o w n ( M m m , t e r r i b l e ) a n d a l s o s h a k e s h e r h e a d a s i f t o s a y " y o u g o t i t ! " T h e f o l l o w i n g e x c h a n g e t a k e s p l a c e 3 3 m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n a s C a i t l i n s e e k s f u r t h e r i n f o r m a t i o n a f t e r M a r c i a o n c e a g a i n c o m p l a i n s t h a t s h e f a t i g u e s m o r e q u i c k l y a n d e a s i l y t h a n s h e d i d b e f o r e h e r a c c i d e n t . C a i t l i n a s k s : C : D o y o u fi n d y o u ' r e t a k i n g r e s t b r e a k s / d u r i n g t h e d a y / n o t / n e c e s s a r i l y n a p s , b u t . . . ? 2 3 0 M : M m m , n o t / n o t a r e s t b r g k / m o r e e x c u s e s t o s t o p a n d h a v e a c u p o f c o f f e e ( S m i l i n g ) C : ( S m i l i n g , c h u c k l e s ) a t ' s y o u r d e fi n i t i o n o f a r e s t b r e a k r , h u h ? M : L Y e a h , \ t h a t ' s m y r e s t b r e a k ( S m i l i n g , c h u c k l i n g ) I n t h i s s e g m e n t i t i s C a i t l i n w h o i n t r o d u c e s t h e t e r m " r e s t b r e a k s " a s s h e i n q u i r e s a b o u t t h e d e g r e e o r e x t e n t o f M a r c i a ' s f a t i g u e a n d t h e i m p a c t t h a t h a s o n h e r d a i l y r o u t i n e . S u b s e q u e n t l y , t h e r e i s a n a l t e r n a t i n g r e p e t i t i o n o f t h e t e r m b y M a r c i a , t h e n C a i t l i n , a n d t h e n M a r c i a a s t h e y s e t t l e o n w h a t " r e s t b r e a k " m e a n s f o r M a r c i a . T h i s i s a m o m e n t o f c o n s t r u c t i n g j o i n t u n d e r s t a n d i n g f o r p a r t i c i p a n t s a n d p r o v i d e s c o n s i d e r a b l e i n s i g h t i n t o M a r c i a ' s p e r s o n a l i t y a n d l i f e s t y l e - s h e ' s n o t o n e f o r n a p s , l i k e s t o k e e p a c t i v e , a n d e n j o y s h e r c o f f e e a n d s o c i a l e x c h a n g e . B o t h M a r c i a a n d C a i t l i n a r e f u l l y i n v o l v e d i n t h e c o n v e r s a t i o n a n d a p p e a r t o e n j o y ( s m i l i n g , c h u c k l i n g ) t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f t h i s m o m e n t o f s h a r i n g a n d i n s i g h t . A fi n a l e x a m p l e o f r e p e t i t i o n t h a t i l l u s t r a t e s t h e w i l l i n g n e s s o f t h e t h e r a p i s t t o h a n d o v e r s o m e c o n t r o l o f t h e t h e r a p y s e s s i o n t o t h e c l i e n t o c c u r s e a r l y i n t h e s e c o n d h o u r o f t h e e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a . C a i t l i n i s a s k i n g M a r c i a t o p e r f o r m f a i r l y d i f fi c u l t t e s t s a n d m a n e u v e r s t o e v a l u a t e t h e e x t e n t o f h e r b a l a n c e d y s f u n c t i o n . A s s h e d o e s s o , s h e i s a l w a y s c l o s e t o M a r c i a , r e a d y t o a s s i s t a n d s t a b i l i z e h e r i f n e c e s s a r y . W h e n C a i t l i n i n t r o d u c e s t h i s l a s t s e r i e s o f c h a l l e n g i n g t e s t s , s h e w a r n s M a r c i a t h a t t h e y m a y b e h a r d t o d o a n d t e l l s h e r t o l e t h e r k n o w i f t h e y n e e d t o d i s c o n t i n u e a n y o f t h e t e s t s . 2 3 1 C N o w / I n e e d t o t e l l y o u t h a t t h e s e t e s t s g e t p r o g r e s s i v e l y h a r d e r ( s m i l i n g ) M : M m m ( s m i l i n g ) C a n d i f a t a n y p o i n t y o u w a n t m e t o s t o p o r i t j u s t l o o k s r i d i c u l o n s / ' Y o u m e a n y o u w a n t m e t o s t a n d o n m y h e a d w i t h o n e l e g o u t ' ( d e m o n s t r a t i n g a n o f f b a l a n c e m a n e u v e r o n o n e l e g ) / / y o u c a n j u s t t e l e e [ Y e a h / w e l l l i f y o u a s k m e t o M : d o t h a t / I ' l l j u s t L e l L y o u / t h i s i s r i d i c u l o u s ( w a v i n g h e r h a n d s i n f r o n t o f h e r ) / f o r g e t i t ( s m i l i n g , c h u c k l i n g ) C ( c h u c k l i n g ) C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 4 ) I n t h i s s e g m e n t , C a i t l i n p o k e s f u n a t h e r s e l f a n d s o m e o f t h e m a n e u v e r s s h e m a y a s k M a r c i a t o p e r f o r m . S h e a l s o g i v e s M a r c i a l i c e n s e t o d o t h e s a m e a n d t o d i s c o n t i n u e t h e t e s t s i f t h e y a r e t o o d i f fi c u l t . S h e s a y s t h a t i f M a r c i a b e l i e v e s t h e m a n e u v e r s a r e " r i d i c u l o u s " s h e s h o u l d " j u s t t e l l " C a i t l i n s o s h e c a n m o d i f y o r e l i m i n a t e t h e t e s t . M a r c i a t h e n e m p h a t i c a l l y a f fi r m s t h a t s h e w i l l d o s o b y r e p e a t i n g C a i t l i n ; " i f y o u a s k m e t o d o t h a t , I ' l l j u s t t e l l y o u , t h i s i s r i d i c u l o u s , f o r g e t i t . " I n t h i s i n s t a n c e , r e p e t i t i o n m a y s e r v e s o m e o f i t ' s i n t e r a c t i o n f u n c t i o n s s u c h a s h u m o r a n d p l a y . B u t p e r h a p s m o r e i m p o r t a n t l y , t h e c o n t e n t o f t h i s u t t e r a n c e a n d r e p e t i t i o n a f f o r d s s o m e c o n t r o l a n d p o w e r t o t h e c l i e n t i n t h e e v a l u a t i o n s e s s i o n . I t o p e n s t h e fl o o r f o r q u e s t i o n i n g o f t h e t h e r a p i s t a n d t h e 2 3 2 p r o c e d u r e s s h e i s a s k i n g M a r c i a t o c o m p l e t e a n d o f f e r s t h e o p p o r t u n i t y t o s t o p t h e t e s t s a t a n y t i m e b a s e d o n M a r c i a ' s r e q u e s t . A c l e a r i n d i c a t i o n t h a t M a r c i a h a s h e a r d t h i s i n v i t a t i o n t o q u e s t i o n t h e t h e r a p i s t a n d h a v e a s a y i n w h a t h a p p e n s i n t h e r a p y o c c u r s 2 0 s e c o n d s l a t e r w h e n M a r c i a r e p e a t s C a i t l i n ' s " r i d i c u l o u s " w i t h v a r i a t i o n ( " f o o l i s h n e s s " ) a n d m a k e s a n i n d i r e c t r e q u e s t f o r m o r e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p u r p o s e o f t h e t e s t s . I n f a c t , C a i t l i n a n t i c i p a t e s s u c h a r e q u e s t : C : W h a t I ' m d o i n g i s c h a n g i n g y o u r b a s e o f s u p p o r t a n d t h e d i f f e r e n t s e n s o r y i n p u t s t h a t y o u u s e f o r b a l a n c e s o w e c a n t r y t o p i c k o u t w h a t a r e a s a r e t r i g g e r i n g b a l a n c e p r o b l e m s f o r y o u / s o I ' m t r y i n g t o r e a l s y s t e m a t i c a l l y l o o k a t t h a t / [ p l u s I M : S o , t h e r e i s a r e a s o n f o r a l l t h i s f o o l i s h n e s s ( s m i l i n g ) \ C C l T h e r e i s ( n o d d i n g a n d s m i l i n g ) ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 4 ) C a i t l i n r e s p o n d s t o M a r c i a ' s c h a l l e n g e a n d r e q u e s t w i t h a s m i l e a n d a n o f f e r o f a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n b e f o r e p r o c e e d i n g w i t h a d d i t i o n a l t e s t s . T h e r e i s n o d e f e n s i v e n e s s o r f r i c t i o n a p p a r e n t i n t h e s e e x c h a n g e s b u t c l e a r l y t h e r e h a s b e e n i n t e r a c t i o n a l w o r k t o s h a r e p o w e r a n d c o n t r o l i n t h e r a p y s e s s i o n s a c r o s s t h e p a r t i c i p a n t s . S u c h d i s t r i b u t i o n o f p o w e r c o u l d b e c o n t e n t i o u s o r d i f fi c u l t a t b e s t i n m a n y c l i n i c a l e n c o u n t e r s . B u t I s u g g e s t t h a t t h e l i n g u i s t i c r e s o u r c e s 2 3 3 o f r e p e t i t i o n ( a n d m e t a p h o r ) , u s e d l i b e r a l l y b y M a r c i a a n d C a i t l i n i n t h i s fi r s t t w o h o u r s o f t h e r a p y , h a v e h e l p e d t o c r e a t e t h e r a p e u t i c l i n k a g e s ( i f n o t y e t a l l i a n c e s ) b e t w e e n M a r c i a a n d C a i t l i n t h a t e n a b l e t h e m t o e f f e c t i v e l y a n d j o i n t l y a c c o m p l i s h t h e e a r l y t a l k a n d w o r k o f t h e r a p y . I m o v e n o w t o s o m e e x a m p l e s o f t h e f o r m s a n d f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s d r a w n f r o m C a i t l i n ' s w o r k w i t h B i l l . T h e fi r s t t w o o f t h e s e e x a m p l e s h a v e b e e n p r e s e n t e d e a r l i e r i n t h e t e x t b u t I w i l l e x a m i n e t h e m n o w t h r o u g h t h e a n a l y t i c l e n s o f r e p e t i t i o n . R e c a l l t h e t r a n s c r i p t s e g m e n t w h e n C a i t l i n c o m m e n d e d B i l l o n a n e x e r c i s e h e h a d d e v e l o p e d f o r h i m s e l f t h a t m i m i c k e d a g o l f s w i n g a n d w h i c h d i d t h e s a m e t h i n g a s a l e s s e n j o y a b l e a n d f u n c t i o n a l v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n e x e r c i s e C a i t l i n h a d p r e s c r i b e d f o r B i l l . r 0 T h a t ' s g o o d ! ( s m i l i n g ) M a d e y o u r o w n h a b i t u a t i o n e x e r c i s e s ! B : [ D o t h a t a b o u t t e n t i m e s a n d t h e n j u s t s i t d o w n a n d j u s t r e l a x , w a i t a b o u t a n h o u r , a n d d o i t f g a i n C : T h a t ' s g o o d ! ( s m i l i n g ) T h a t ' s t h e s a m e t h i n g a s l a y i n g d o w n a n d p u t t i n g y o u r f h e a d d o w n ( d e m o n s t r a t e s m i n i h a l l - p i k e m a n e u v e r ) B : Y e a h , y e a h , s a m e t h i n g a l m o s t , a l m o s t t h e s a m e t h i n g , n o t q u i t e . O n l y t h i s i s a m u c h m o r e i m p o r t a n t m o v e m e n t f o L y o u B : A n d u h , . f o o m e 2 3 4 i t h , c a u s e w h e n I h i t t h e b a l l . . . ( C / B , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 1 0 ) H e r e w e s e e C a i t l i n e n t h u s i a s t i c a l l y i n t r o d u c e t h e " s a m e t h i n g " p h r a s e , w h i c h B i l l r e p e a t s t w i c e s h o r t l y t h e r e a f t e r . I n t h i s i n s t a n c e t h e u s e o f r e p e t i t i o n p r o v i d e s a c h a n c e f o r B i l l t o k e e p t h e fl o o r f o r a m o m e n t a n d t o s a v o r a n d a p p r e c i a t e C a i t l i n ' s a s s e s s m e n t a n d c o m m e n d a t i o n a b o u t h i s s e l f - d e v e l o p e d e x e r c i s e . A n e x a m p l e o f b i - d i r e c t i o n a l o t h e r - r e p e t i t i o n c o m e s f r o m B i l l ' s u s e o f t h e m e t a p h o r o f a " h a t " f o r h e a d a c h e p r e s e n t e d e a r l i e r . I n t h i s c o n v e r s a t i o n , B i l l fi r s t i n t r o d u c e s t h e d e s c r i p t i v e t e r m " h a t " t o d e s c r i b e h i s h e a d a c h e s . S u b s e q u e n t l y , C a i t l i n r e p e a t s t h e t e r m " h a t " s e v e r a l t i m e s a s s h e e x p l o r e s t h e m e a n i n g o f b a t a s h e a d a c h e f o r B i l l . I n h e r e x p l o r a t i o n , s h e o f f e r s o n e p o s s i b l e i n t e r p r e t a t i o n — t h a t o f a h a t g e t t i n g " t i g h t e r a n d t i g h t e r . " I n r e s p o n s e , B i l l i m m e d i a t e l y r e p e a t s C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n w i t h e x a c t l y t h e s a m e f a l l i n g i n t o n a t i o n . B : S e e , r i g h t n o w I ' m w e a r i n g a h e a d b a n d / I ' m w e a r i n g a h a t r i g h t n o w M W C Y e a h ( s i t t i n g m o r e e r e c t a n d l o o k i n g d i r e c t l y a t h i m ) , f e e l s l i k e N V t h a t , h u h ? B : ( N o d d i n g ) ‘ \ C : A n d t h e h a t j u s t g e t s t i g h t e r a n d t i g h t e r \ B : ( N o d d i n g a n d r o c k i n g f o r w a r d a n d b a c k ) i g h t e r a n d t i g h t e r C R i g h t , w e l l o u r g o a l i s t o t r y a n d l o o s e n t h e h a t / t a k e i t o f f a l t o g e t h e r 2 3 5 B : W e l l I t o o k a M o t r i n , s o i t ' s n o p r o b l e m / b u t i t ' s t h e r e C : ( N o d d i n g ) ( C / B , 5 / 5 / 9 5 , p . 6 ) I n t h i s s e g m e n t , C a i t l i n ' s r e p e t i t i o n o f " h a t " s h o w s t h a t s h e f e e l s t h i s d e s c r i p t i o n o f h i s h e a d a c h e s a s a h a t i s i m p o r t a n t a n d s h e s i g n a l s t h i s t o B i l l . I n d i r e c t l y , s h e s e e k s a n e l a b o r a t i o n o f h i s d e s c r i p t i o n : " F e e l s l i k e t h a t , h u h ? " B i l l n o d s , b u t d o e s n o t r e s p o n d v e r b a l l y . T h e n C a i t l i n o f f e r s a d e s c r i p t i o n - " t i g h t e r a n d t i g h t e r . " B i l l ' s i m m e d i a t e a n d e x a c t r e p e t i t i o n o f t h i s p h r a s e ( l i n g u i s t i c a l l y a n d p a r a l i n g u i s t i c a l l y ) a n d h i s n o n - v e r b a l n o d d i n g a r e b o t h i m p o r t a n t . T o m e , t h i s s u g g e s t s B i l l ' s a g r e e m e n t w i t h o r r a t i fi c a t i o n o f C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n . I n d e e d , i n F e r r a r a ' s ( 1 9 9 4 ) s t u d y o f d i s c o u r s e i n p s y c h o t h e r a p y s h e f o u n d e v i d e n c e t h a t t h i s s o r t o f c l i e n t - g e n e r a t e d r e p e t i t i o n , w h i c h s h e c a l l e d " e c h o i n g , " c o n s t i t u t e d " e m p h a t i c a g r e e m e n t i n t h e t h e r a p y s e t t i n g " ( p . 1 1 3 ) . F e r r a r a d e fi n e d e c h o i n g a s " t h e c o n t i g u o u s r e p e t i t i o n o f a n o t h e r ' s u t t e r a n c e o r s t a t e m e n t u s i n g t h e s a m e d o w n w a r d i n t o n a t i o n i n a n a d j a c e n c y p a i r " ( p . 1 1 3 ) a n d s u g g e s t s t h a t w h e n a c l i e n t e c h o e s a t h e r a p i s t t h i s r e p r e s e n t s a n " i n s t a n c e o f i n s i g h t a n d e m p a t h y " ( p . 1 1 1 ) . S h e w r i t e s : E c h o e s o c c u r w h e n t h e t h e r a p i s t m a k e s a n i n t e r p r e t i v e s u m m a r y a b o u t t h e c l i e n t ' s e x p e r i e n c e , b a s e d o n p r e v i o u s d i s c o u r s e b y t h e c l i e n t , a n d w h e n t h e c l i e n t w i s h e s t o s i g n a l e m p h a t i c a g r e e m e n t . . . . T h e s e e c h o i n g s r e p r e s e n t v e r y i m p o r t a n t m o m e n t s i n t h e r a p y , w h e n t h e t h e r a p i s t h a s m a d e a n i n s i g h t f u l i n t e r p r e t a t i o n t h a t i s " s p o t o n " a n d r e fl e c t s t h e c l i e n t ' s s i t u a t i o n t o s u c h a n e x t e n t t h a t t h e c l i e n t a g r e e s , c l a i m i n g t h e s t a t e m e n t a s h i s o r h e r o w n . I t i s i n f a c t t h e r a p e u t i c t o b e u n d e r s t o o d s o t h o r o u g h l y b y a n o t h e r t h a t 2 3 6 y o u c a n e m p h a t i c a l l y a g r e e w i t h s t a t e m e n t s t h e y m a k e a b o u t y o u r l i f e . ( F e r r a r a , 1 9 9 4 , p . 1 1 5 ) A l t h o u g h F e r r a r a ' s w o r k i s d r a w n f r o m p s y c h o t h e r a p y , I s u g g e s t t h a t t h e s a m e k i n d s o f r e p e t i t i o n o r e c h o e s c a n a n d d i d o c c u r i n t h e c o n t e x t o f p h y s i c a l t h e r a p y a n d a r e r e p r e s e n t a t i o n s i n d i s c o u r s e o f m o m e n t s o f e m p a t h y a n d j o i n t i n s i g h t — t h e y a r e i l l u s t r a t i o n s o f t h e t r a n s f o r m a t i o n o f s h a r e d l a n g u a g e i n t o s h a r e d u n d e r s t a n d i n g . A fi n a l i l l u s t r a t i o n o f t h i s p a r t i c u l a r f o r m o f r e p e t i t i o n i s d r a w n f r o m t h e fi n a l t h e r a p y s e s s i o n w i t h B i l l . P r i o r t o t h i s s e g m e n t , C a i t l i n i s r e v i e w i n g s o m e o f B i l l ' s g a i n s i n t h e r a p y i n t h e a r e a o f v i s u a l ( e y e m o v e m e n t ) c o n t r o l w h e n h e m o v e s o r c h a n g e s p o s i t i o n . T h e y b o t h a g r e e h e h a s m a d e s u b s t a n t i a l p r o g r e s s i n t h i s a r e a a l t h o u g h C a i t l i n r e m i n d s B i l l t h a t t h e r e w i l l b e c o n t i n u i n g c h a l l e n g e s f o r h i m i n " r e a l b u s y v i s u a l e n v i r o n m e n t s " l i k e t h o s e h e e x p e r i e n c e s e v e r y d a y a t w o r k i n h i s p h a r m a c y . W i t h t h i s , B i l l g o e s o n t o d i s c u s s s o m e o f t h e s e c h a l l e n g e s a n d f r u s t r a t i o n s i n h i s w o r k s i t u a t i o n , f o c u s i n g h i s d i s c u s s i o n o n h i s u s e o f t h e c o m p u t e r . T h e t r a n s c r i p t b e l o w i l l u s t r a t e s h o w t h e d i s c o u r s e b u i l d s t h r o u g h r e p e t i t i o n s a n d i t e r a t i o n s t o a n " e c h o " a n d a m o m e n t o f i n s i g h t . B : B e c a u s e I k n o w a t [ w o r k ] I g l a n c e a t m y c o m p u t e r t o s e e i f i t ' s b e e n c l e a r e d y e t o r i f i t ' s b e e n p r o g e s s e d [ a n o r d e r ] ( 2 U h h fi h B : L l ' l l , I ' l l , I ' l l g e t a h e a d o f t h e c o m p u t e r / ? ? ? / . I ' l l b e t h r e e s t e p s a h e a d o f i t , a n d u h , t h e y i n s e r t e d a n e w s t e p a n d i t ' s b e e n h a r d t o m a s t e r t h a t 2 3 7 c : ‘ U h r fi h n i r - B : [ U s u a l l y I m a s t e r t h o s e t h i n g s r e a l l y q u i c k l y l i k e M m m h m m , D o e s . / , . / i t p r o m p t y o u ? o n t h e c o m p u t e r ? B : I t w i l l , b u t I d o n ' t w a i t , I c a n ' t w a i t f o r fl a t . I g o t c u s t o m e r s w a i t i n g , I ' v e g o t t o g e t t h o s e p e o p l e o u t o f t h e r e . . \ C : ( S m i l i n g ) S o y o e r r o m p t t h e c o m p u t e t o h u r r y u p ! B : . L p r o m m t h e c o m p u t e r ' \ t o h u r r y u p C ( l a u g h i n g , s m i l i n g ) ( C / B , 7 / 5 / 9 4 , p . 5 ) I n t h i s e x c e r p t w e s e e f r e q u e n t o t h e r - r e p e t i t i o n o f t h e t e r m s " c o m p u t e r " a n d " p r o m p t , " b u t p e r h a p s t h e m o s t i m p o r t a n t i n s t a n c e o f r e p e t i t i o n o c c u r s a t t h e e n d o f t h e e x c e r p t w h e n B i l l e c h o e s ( w i t h a p r o n o m i n a l s h i f t ) C a i t l i n ' s o b s e r v a t i o n t h a t B i l l , i n f a c t , i s s o f a s t t h a t h e p r o m p t s h i s c o m p u t e r , n o t t h e o t h e r w a y a r o u n d ! T h i s i s C a i t l i n ' s i n t e r p r e t i v e s u m m a r y a b o u t B i l l ' s s t y l e a n d d r i v e i n t h e w o r k p l a c e ; i t i s a s u m m a r y t h a t i s b a s e d o n p r e v i o u s d i s c o u r s e i n o t h e r s e s s i o n s , t h i s s e s s i o n , a n d t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t o f t h e s e s s i o n . T h i s i n t e r p r e t a t i o n t r u l y d o e s c a p t u r e B i l l ' s " w a y " a s b o r n e o u t i n r e p e a t e d d i s c u s s i o n s a n d o b s e r v a t i o n s a n d h e e m p h a t i c a l l y a n d p r o u d l y ' a g r e e s w i t h C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n . S o m e a d d i t i o n a l , b r i e f e x a m p l e s o f t h e u s e o f o t h e r - r e p e t i t i o n a r e d r a w n f r o m t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n . C a i t l i n a n d J o h n 2 3 8 f r e q u e n t l y r e p e a t e d e a c h o t h e r a n d t h e i r r e p e t i t i o n s s e r v e t o f u r t h e r i l l u s t r a t e t h e c o h e s i o n , c o n n e c t i o n , a n d i n t e r a c t i o n f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n . I n a d d i t i o n , t h e s e i n s t a n c e s o f r e p e t i t i o n i l l u s t r a t e s t i l l a n o t h e r f o r m o f s h a r e d l a n g u a g e t h a t w a s e s p e c i a l l y e v i d e n t i n i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n — t h a t o f t h e u s e o f " P T l i n g o " i n d i s c o u r s e . I n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t t a k e n f r o m a t h e r a p y s e s s i o n o n M a r c h 1 1 , J o h n a n d C a i t l i n a r e s t a n d i n g s i d e b y s i d e , b e n t f o r w a r d a t t h e w a i s t , d o i n g s o m e " p e n d u l u m " ( o r C o d m a n ' s ) e x e r c i s e s t o g e t h e r . J o h n i s t r y i n g t o l e t h i s l e f t a r m r e l a x a n d " d a n g l e " a s h e g e n t l y s w i n g s i t s i d e t o s i d e i n s m a l l a r c s . J o h n s a y s : J : T h e a b d u c t i o n a n d a d d u c t i o n e x e r c i s e s s o m e t i m e s m a k e m y a r m g e t t i g h t e r . . . 0 Y e a h , t h a t h a s t o d o w i t h t h e s p a s t i c i t y i n y o u r P e c s ( t o u c h i n g J o h n ' s p e c t o r a l m u s c l e s w i t h h e r l e f t h a n d ) / / c a u s e t h i s m o v e m e n t k i n d o f c r e a t e s a q u i c k s t r e t c h / S o , g u i d i n g i t [ w i t h y o u r o t h e r a r m ] i s j u s t fi n e J : ( B e g i n s t o g u i d e h i s i n v o l v e d a r m w i t h t h e o t h e r ; s e v e r a l m o v e m e n t r e p e t i t i o n s ) C Y e - e a h / G o - o - o - o d . 8 1 0 — 0 - 0 w a J : ( c o n t i n u e s e x e r c i s e ) I n e e d t o e s t a b l i s h a w i d e r b a s e ( s p r e a d i n g h i s f e e t a p a r t ) C T h a t ' s a p r e t t y w i d e b a s e ! ( S m i l i n g , l o o k i n g a t J o h n ) J : Y e a h / s i z e 1 3 f e e t / t h a t ' s a w i d e b a s e ! ( S m i l i n g a n d l o o k i n g a t C a i t l i n ) ( C / J , 3 / 1 1 / 9 2 , p . 3 ) 2 3 9 T o w a r d t h e e n d o f t h i s s e g m e n t o f t r a n s c r i p t , J o h n i n t r o d u c e s t h e t e r m " w i d e ( r ) b a s e " w h e n h e s p r e a d s h i s f e e t a p a r t t o c r e a t e a l a r g e r b a s e o f s u p p o r t ( w h i c h i n c r e a s e s s t a b i l i t y ) a s h e d o e s t h e p e n d u l u m e x e r c i s e s . C a i t l i n r e p e a t s h i s p h r a s e a n d j o k e s w i t h h i m a b o u t t h e d e g r e e o f w i d e n i n g o f h i s s t a n c e . I n t u r n , J o h n r e p e a t s h e r a n d e x t e n d s t h e j o k e a s h e r e f e r s t o h i s s i z e 1 3 f e e t . H e r e w e s e e t h e u s e o f r e p e t i t i o n s h o w i n g r a t i f y i n g l i s t e n e r s h i p w h i l e a l s o p r o v i d i n g s o m e h u m o r a n d p l a y i n t h e i n t e r a c t i o n . I n a d d i t i o n , t h e u s e o f t h e t e r m " w i d e b a s e , " l i k e s o m e o f t h e o t h e r t e c h n i c a l l a n g u a g e o r j a r g o n t h a t a p p e a r s i n t h e d i s c o u r s e ( e . g . , a b d u c t i o n , a d d u c t i o n , s p a s t i c i t y , P e c s ) , m i g h t n o t b e c o n s i d e r e d e v e r y d a y u s a g e f o r s o m e o n e d e s c r i b i n g a c h a n g e i n s t a n c e t o i n c r e a s e s t a b i l i t y . Y e t p h y s i c a l t h e r a p i s t s , a n d i n t h i s c a s e , C a i t l i n a n d J o h n , f r e q u e n t l y a n d c o m f o r t a b l y t a l k a b o u t t h e n e e d f o r a " w i d e b a s e " o f s u p p o r t i n a v a r i e t y o f a c t i v i t i e s . F i n a l l y , a l t h o u g h i t i s n o t a p p a r e n t i n t h e t r a n s c r i p t p e r s e , t h e r e w a s a g r e a t d e a l o f r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y a n d m o v e m e n t r e p e t i t i o n p a i r e d w i t h t h e v e r b a l r e p e t i t i o n i n t h e s e g m e n t a s J o h n a n d C a i t l i n p e r f o r m e d t h e p e n d u l u m e x e r c i s e s i d e b y s i d e . T h e u s e o f t h e t e r m w i d e b a s e ( o r m o d i fi c a t i o n s o f i t ) a p p e a r s a g a i n i n a t h e r a p y s e s s i o n o n M a r c h 2 5 . T h e r e a p p e a r a n c e o f t h e t e r m o r s e m a n t i c a l l y r e l a t e d t e r m s i l l u s t r a t e s h o w r e p e t i t i o n c a n t i e p r e v i o u s d i s c o u r s e a n d i d e a s t o c u r r e n t o r n e w d i s c o u r s e ( s e r v i n g c o h e r e n c e ) e v e n a s i t s e r v e s t o c r e a t e i n t e r p e r s o n a l c o n n e c t i o n a n d e n c o u r a g e s c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t . I n t h i s s e g m e n t , J o h n i s o n c e a g a i n p r a c t i c i n g o n e o f h i s p e n d u l u m e x e r c i s e s a n d h e s p r e a d s 2 4 0 h i s f e e t a p a r t t o w i d e n h i s b a s e o f s u p p o r t a s h e b e g i n s t h e e x e r c i s e . A s C a i t l i n o b s e r v e s t h i s s h e s a y s : 0 L o o k o u t ! ( l a u g h s a n d s t e p s o u t o f J o h n ' s w a y ) J : ( S m i l i n g ) H o w d o y o u t h i n k I m a i n t a i n s u c h g o o d b a l a n c e ? / I e s t a b l i s h a w i - i - i d e f o u n d a t i o n ! C T h a t ' s a b o u t w h a t I l o o k l i k e s k i i n g g o i n g d o w n h i l l / a y e r y w i - i - i d e f o u n d a t i o n . ( S m i l i n g , t h e n b e n d i n g f o r w a r d a t J o h n ' s s i d e t o d o t h e e x e r c i s e s i n u n i s o n w i t h h i m ) / / S l o - o - o w l y u p a n d d o w n / a s y o u c o m e d o w n l e t t h e a r m d a n g l e a n d r e l a x J : ( D o e s s e v e r a l r e p e t i t i o n s o f t h e e x e r c i s e w i t h C a i t l i n a n d t h e n r i s e s ) T h a t f e e l s g r e a t / t h a t f e e l s j u s t g r - r - e a t / t o h a v e i t d a n g l e t h a t l o o s e l y . . . ( C / J , 3 / 2 5 / 9 2 , p . S ) I n t h i s p a r t i c u l a r e x c h a n g e t h e t a l k a b o u t J o h n ' s w i d e b a s e o f s u p p o r t i s n o w t a l k o f h i s " w i - i - i d e f o u n d a t i o n , " b u t t h e m e a n i n g o f t h e t e r m a n d t h e i n t e r a c t i v e p l a y i n v o l v e d i n r e p e t i t i o n o f t h i s t e r m i s p r e s e r v e d . I n t h i s c a s e , a s i n t h e p r e v i o u s s e g m e n t , i t i s J o h n w h o i n t r o d u c e s t h e a c t u a l u s e o f t h e w o r d s w h i c h C a i t l i n t h e n r e p e a t s a n d s a v o r s . I n a d d i t i o n , t h e m o v e m e n t s y n c h r o n y a n d r e p e t i t i o n o b s e r v e d i n t h e e a r l i e r s e s s i o n a p p e a r a g a i n a s w e l l . S u m m a m fl h e r - R e m n n o n . A c r o s s t h e r a p y s e s s i o n s w i t h M a r c i a , B i l l , a n d J o h n , w e h a v e s e e n h o w v a r i o u s f o r m s o f o t h e r - r e p e t i t i o n h a v e e n c o u r a g e d c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a n d c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t a n d h o w t h i s f e a t u r e o f 2 4 1 d i s c o u r s e c a n c o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d l a n g u a g e , s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s , a n d t h e c r e a t i o n o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I d o n o t w a n t t o s u g g e s t , h o w e v e r , t h a t e v i d e n c e o f s h a r e d l a n g u a g e , i n a n d o f i t s e l f , i s e v i d e n c e o f s h a r e d u n d e r s t a n d i n g b e t w e e n i n t e r a c t a n t s . I n s t e a d , I s e e s h a r e d l a n g u a g e a s a n e c e s s a r y b u t n o t s u f fi c i e n t c o n d i t i o n f o r t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s . T h e r e c a n b e o t h e r - r e p e t i t i o n w i t h o u t u n d e r s t a n d i n g . M e t a p h o r s c a n e m e r g e a n d b e e x p l o r e d i n c o n v e r s a t i o n w i t h o u t s e t t l i n g o n m u t u a l l y u n d e r s t o o d o r c o m p a t i b l e i n t e r p r e t a t i o n s o f t h o s e m e t a p h o r s b y p a r t i c i p a n t s . E v e n s o , t h i s d o e s n o t d i m i n i s h t h e p o s s i b i l i t i e s t h e s e d i s c o u r s e s t r a t e g i e s o f f e r a s p a r t i c i p a n t s s e e k t h e s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s e s s e n t i a l t o t h e s u s t e n a n c e o f t r u l y t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I h e j h a r e d l a n g u a g e m fl l i n g o l i o r l o h n a n d L a i t l i n . A s I o b s e r v e d J o h n a n d C a i t l i n d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s I n o t i c e d t h e f r e q u e n t a n d c o m f o r t a b l e u s e o f t e c h n i c a l ( a n a t o m i c a n d c l i n i c a l ) t e r m i n o l o g y b y b o t h J o h n a n d C a i t l i n . T h i s t y p e o f l a n g u a g e i s w h a t I h a v e c a l l e d " P T l i n g o " a n d i s i l l u s t r a t e d i n t h e t r a n s c r i p t s e g m e n t p r o v i d e d e a r l i e r i n w h i c h J o h n a n d C a i t l i n a r e d o i n g p e n d u l u m e x e r c i s e s t o g e t h e r . I n t h a t p a r t i c u l a r s e g m e n t , t h e a n a t o m i c a n d c l i n i c a l t e r m s " a b d u c t i o n " ( m o v e m e n t o f t h e a r m a w a y f r o m t h e b o d y ) , " a d d u c t i o n " ( m o v e m e n t o f t h e a r m t o w a r d t h e b o d y ) , " s p a s t i c i t y " ( a b n o r m a l a n d i n c r e a s e d m u s c l e t o n e d u e t o n e r v o u s s y s t e m d a m a g e ) , " p e c s " ( f o r p e c t o r a l m u s c l e g r o u p o n t h e a n t e r i o r c h e s t w a l l ) , a n d " w i d e b a s e " ( o f s u p p o r t ) , a p p e a r i n t h e c o n v e r s a t i o n . T h e c o n v e r s a t i o n fl o w s n a t u r a l l y b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n , t h e r e a r e 2 4 2 n o m i s u s e s o r a p p a r e n t m i s u n d e r s t a n d i n g s a s s o c i a t e d w i t h t h e u s e o f t h i s l a n g u a g e , a n d t h e u s e o f t h e s e t e r m s s e e m s t o c r e a t e c o n n e c t i o n i n t h e d i a l o g u e b e t w e e n p a r t i c i p a n t s . I w a s i n t e r e s t e d i n h o w a n d w h y t h i s t e r m i n o l o g y w a s u s e d i n t h e r a p y s i n c e t h e n a t u r e a n d e x t e n t o f t h i s u s a g e w o u l d n o t b e c o n s i d e r e d n o r m a t i v e i n m a n y P T - p a t i e n t e n c o u n t e r s . M o s t p h y s i c a l t h e r a p y s t u d e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s a r e t a u g h t t o c o n v e r s e w i t h t h e i r c l i e n t s u s i n g f a m i l i a r t e r m s a n d n o n - t e c h n i c a l l a n g u a g e s o t h e y d o n ' t c o n f u s e o r c l i e n t s b y u s i n g l a n g u a g e t h a t i s f o r e i g n o r u n f a m i l i a r . Y e t i n e v e r y t r e a t m e n t s e s s i o n I o b s e r v e d w i t h J o h n a n d C a i t l i n , t h e r e w a s a s i g n i fi c a n t a m o u n t o f t a l k w h i c h i n v o l v e d t h e m u t u a l u s e o f P T l i n g o - t h e r e w a s t a l k a b o u t m u s c l e g r o u p s a n d m u s c l e t o n e , t a l k a b o u t s p e c i fi c m o v e m e n t s , t a l k a b o u t o r t h o s e s a n d o t h e r s p l i n t i n g d e v i c e s , a n d t a l k a b o u t g o n i o m e t r i c r a n g e s o f j o i n t m o v e m e n t , t o n a m e a f e w . A f t e r o b s e r v i n g n u m e r o u s e x c h a n g e s b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n t h a t i n v o l v e d t h e u s e o f P T l i n g o , I a s k e d b o t h C a i t l i n a n d J o h n a b o u t t h e i r u s e o f t h i s t y p e o f l a n g u a g e d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s . C a i t l i n d i s c u s s e d t h i s a t s o m e l e n g t h w i t h m e d u r i n g a n i n t e r v i e w . H e ' s i n t o t h a t . H e l i k e s P T l i n g o . H e ' s y e r y i n t e r e s t e d . H e ' s i n t e r e s t e d i n l e a r n i n g a b o u t h i s b o d y , h e ' s i n t e r e s t e d i n I e a m i n g n e w t e r m s . T h i s i s a g u y w h o d i d v i d e o p r o d u c t i o n s a n d w o u l d g o i n a n d l e a r n a l l h e c o u l d a b o u t t h e s u b j e c t a n d t h e n p r o d u c e t h e v i d e o t a p e . A n d I n o t i c e d w h e n I fi r s t s t a r t e d w o r k i n g w i t h h i m — h e w o u l d a s k ' W e l l , w h a t d o y o u c a l l t h i s ? H o w w o u l d y o u d e s c r i b e t h i s p r o b l e m ? ‘ I m e a n , I w o u l d n o t n o r m a l l y u s e s o m e o f t h o s e t e r m s w i t h s o m e o f t h e p a t i e n t s , b u t , y e a h , h e g e t s a k i c k o u t o f t h a t a n d h e g o e s h o m e a n d t e l l s h i s w i f e i n t e c h n i c a l P T j a r g o n w h a t h e ' s d o i n g . B u t I ' v e f o u n d 2 4 3 t h a t a l o t o f p a t i e n t s l i k e t o k n o w t h e " r e a l " w o r d f o r t h i s o r t h a t a n d t h e n t h e y u s e i t w i t h y o u k i n d o f p r o u d l y . B u t w i t h h i m e s p e c i a l l y - t h a t h e l p s m a k e h i m m o r e o f a p a r t i c i p a n t - i s p r o b a b l y w h y I d o i t . I t h i n k e a r l y o n w i t h h i m I w a s e x p l a i n i n g t h i n g s i n s i m p l e t e r m s a n d I g o t t h e i m p r e s s i o n t h a t , t h a t I w a s t a l k i n g d o w n t o h i m . S o , a f t e r t h a t I d i d n ' t t a l k s o s i m p l y t o h i m . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 1 0 ) T h i s q u o t a t i o n s u g g e s t s h o w J o h n a n d C a i t l i n m u t u a l l y c o n s t r u c t e d t h e i r c o n v e r s a t i o n a l s t y l e , l a n g u a g e u s a g e , a n d i n t e r a c t i o n s d u r i n g t h e r a p y . J o h n h a s t o l d C a i t l i n s t o r i e s a b o u t h i m s e l f a n d h i s p r e v i o u s w o r k a s a v i d e o g r a p h e r a n d s h e h a s l i s t e n e d c a r e f u l l y ; s h e h a s t a k e n i n t o a c c o u n t h i s h i s t o r y o f i n f o r m a t i o n s e e k i n g a n d i n t e r e s t i n l e a r n i n g a b o u t t o p i c s a n d t a s k s o f i m p o r t a n c e t o h i m . C a i t l i n ' s w o r d s a l s o i n d i c a t e t h a t s h e w a s a t t e n t i v e t o J o h n ' s n e e d s a n d w a n t s - h i s m o t i v a t i o n s , c a p a b i l i t i e s , a n d g o a l s . I n s p i t e o f t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t ' s a s s e s s m e n t , w h i c h s u g g e s t e d t h a t u n d e r s t a n d i n g c o m p l e x l a n g u a g e p a t t e r n s m i g h t b e v e r y d i f fi c u l t f o r J o h n , C a i t l i n r e a l i z e d t h a t J o h n w a s b o t h i n t e r e s t e d i n a n d c a p a b l e o f l e a r n i n g s u c h t e r m i n o l o g y a n d u s i n g i t a p p r o p r i a t e l y a n d m e a n i n g f u l l y a s h e c o n v e r s e d w i t h h e r a n d o t h e r s . F i n a l l y , C a i t l i n w a s a t t e n t i v e t o t h e n e e d f o r g e n u i n e i n v o l v e m e n t a n d p a r t i c i p a t i o n o f t h e c l i e n t i n t h e d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y o f t h e r a p y . S h e g o t t h e i m p r e s s i o n t h a t s h e w a s n o t e n g a g i n g J o h n i n c o n v e r s a t i o n — o r i n v i t i n g h i m t o b e a p a r t i c i p a n t i n t h e r a p y - w h e n s h e t a l k e d t o h i m " s i m p l y " . S o s h e a d j u s t e d t h e n a t u r e o f t a l k t o f a c i l i t a t e t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e a n d t o e n c o u r a g e J o h n ' s a c t i v e p a r t i c i p a t i o n i n t h e r a p y . T h e e m e r g e n c e a n d u s e o f t e c h n i c a l l a n g u a g e i n p h y s i c a l t h e r a p y w i t h J o h n w a s n o t a o n e - w a y s t r e e t , h o w e v e r . F o r J o h n , 2 4 4 c o m i n g t o k n o w P T l i n g o a n d u s i n g a n d s h a r i n g t h i s l a n g u a g e w i t h C a i t l i n a n d o t h e r s w a s b o t h a p o i n t o f c o n n e c t i o n b e t w e e n h i m a n d C a i t l i n a n d a s o u r c e o f p r i d e . W h e n I a s k e d J o h n a b o u t t h e u s e o f m e d i c a l t e r m s a n d P T j a r g o n d u r i n g t h e r a p y , h e r e s p o n d e d p r o u d l y ( a s C a i t l i n m i g h t h a v e p r e d i c t e d ) : " A n d I ' v e l e a r n e d i t ! T h a t ' s p a r t o f m y p e r s o n a l i t y . I f I h e a r s o m e t h i n g t h a t I h a v e n ' t h e a r d b e f o r e , I t h i n k i t i s i n t e r e s t i n g . [ w a n t t o l e a r n i t " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 7 ) . D i a n e , w h o w a s w i t h u s a t t h e t i m e o f t h i s i n t e r v i e w , a d d e d t h a t J o h n j u s t " . . . l o v e s d e t a i l s . H i s b r a i n j u s t r e a l l y g r a b s o n t o c e r t a i n t h i n g s l i k e t h a t " ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 1 0 ) . U n s o l i c i t e d , D i a n e a l s o a d d e d t h a t s h e h a d b e e n t h e b e n e fi c i a r y o f t h i s w i l l i n g n e s s b y t h e r a p i s t s t o b e a t t e n t i v e t o a c l i e n t ' s i n t e r a c t i o n a l a n d l e a r n i n g n e e d s a n d p o t e n t i a l - « h e i r w i l l i n g n e s s t o a d j u s t c o m m u n i c a t i o n i n t h e r a p y o n a m o m e n t - t o - m o m e n t a n d c l i e n t - t o — c l i e n t b a s i s ; i n s h o r t , t o w o r k t o w a r d e n g a g i n g i n a u t h e n t i c c o n v e r s a t i o n s a n d t h e c r e a t i o n o f a l l i a n c e s w i t h c l i e n t s . D i a n e e x p l a i n e d t h a t s i n c e s h e w o r k e d a s a n n u r s e s ' a i d e i n a r e h a b i l i t a t i o n a n d t r a n s i t i o n a l l i v i n g c e n t e r , s h e a p p r e c i a t e d t h e f a c t t h a t t h e c l i n i c s t a f f c o n s i d e r e d h e r k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e d u r i n g c o n v e r s a t i o n s w i t h h e r . A s s h e p u t i t , B o t h C a i t l i n a n d K a y w e r e t h e t w o t h a t I ' v e b e e n i n v o l v e d w i t h t h e m o s t . [ T h e y ] w e r e f a n t a s t i c i n n o t — I f e l t p a t r o n i z e d b y a l l t h e d o c t o r s — I w o u l d t r y t o a s k q u e s t i o n s a n d I w o u l d n ' t g e t a n y s t r a i g h t a n s w e r s b e c a u s e , i t w a s l i k e , t h e y t h o u g h t I w o u l d n ' t k n o w w h a t t h e y w e r e t a l k i n g a b o u t a n d L u o u l d ' y e ! A n d t h e s e g u y s h a v e b e e n r e a l d i r e c t . T h e y ' v e s p o k e n t o m e o n a l e v e l t h a t I c o u l d u n d e r s t a n d a n d J o h n a t a l e v e l h e c o u l d u n d e r s t a n d . . . t h a t w e c o u l d r e l a t e t o . ( J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 8 ) 2 4 5 H e r e , D i a n e e x p r e s s e s g r a t i t u d e f o r t h e f a c t t h a t t h e r a p i s t s w i t h w h o m s h e a n d J o h n h a v e b e e n w o r k i n g i n t h i s c l i n i c h a v e b e e n a t t e n t i v e t o t h e c l i e n t ' s p r i o r k n o w l e d g e , e x p e r i e n c e , a n d t h e i r n e e d s a n d , i n d o i n g s o , h a v e p r o v i d e d f o r t h e c r e a t i o n o f s h a r e d l a n g u a g e a n d m e a n i n g . T h i s c o — c o n s t r u c t i o n o f l a n g u a g e h a s r e c o g n i z e d a n d r e s p e c t e d t h e c l i e n t ' s l i f e s t o r i e s , e x p e r i e n c e , a n d k n o w l e d g e ; c l i e n t s a r e v i e w e d a s i m p o r t a n t a n d v a l u e d c o n t r i b u t o r s t o a n d d e t e r m i n e r s o f t h e f o r m s , s t y l e s , a n d f u n c t i o n s o f l a n g u a g e u s e d i n t h e r a p y . A n d p e r h a p s m o s t i m p o r t a n t l y , c l i e n t s f e e l v a l u e d a n d i n v o l v e d i n t h e r a p y . I c o n t e n d t h a t t h e a p p e a r a n c e a n d u s e o f P T l i n g o i n t h e r a p y w i t h J o h n i s a n i l l u s t r a t i o n o f o n e f o r m o f s h a r e d l a n g u a g e , i n t e r a c t i o n a l l y n e g o t i a t e d a n d c o n s t r u c t e d , w h i c h s e r v e s t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s a n d t h e c r e a t i o n a n d s u s t a i n i n g o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I n t h i s c a s e , I a l s o b e l i e v e t h a t i t p r o v i d e s f o r n e g o t i a t i o n a n d d i s t r i b u t i o n o f p o w e r i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . A s J o h n a p p r o p r i a t e s o r g r o w s i n t o t h e l e x i c o n o f t h e t h e r a p i s t , h e a l s o c u l t i v a t e s i n t e l l e c t u a l a n d p r o f e s s i o n a l a f fi l i a t i o n s a n d i d e n t i t y . H e c a n u s e c o m p l i c a t e d a n d t e c h n i c a l m e d i c a l t e r m s a n d l a n g u a g e c o m p e t e n t l y i n c o n v e r s a t i o n s w i t h t h e t h e r a p i s t , h i s w i f e , f r i e n d s , a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s . I n J o h n ' s c a s e , t h e I e a m i n g a n d u s e o f P T l i n g o i n t h e r a p y b y h i m s e l f a n d C a i t l i n i s a m e d i u m f o r c o n n e c t i o n , i n c l u s i o n , a n d u n d e r s t a n d i n g i n s t e a d o f b e i n g a l a n g u a g e o f p r o f e s s i o n a l d i s t a n c e a n d p o w e r , e x c l u s i o n , a n d c o n f u s i o n . 2 4 6 I n t h i s d i s c u s s i o n I h a v e f o c u s e d o n t h e u s e o f P T l i n g o i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n w h e r e t h e u s e o f s u c h l a n g u a g e s e r v e d c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t , c o n n e c t i o n b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , a n d t h e c r e a t i o n a n d s u s t a i n i n g o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . A s I w i l l d i s c u s s l a t e r i n C h a p t e r F o u r , t h e u s e o f m e d i c a l a n d P T t e r m i n o l o g y i n t h e r a p y c a n a l s o s e r v e e d u c a t i o n a l p u r p o s e s a n d g o a l s . M y o b s e r v a t i o n s o f t h e u s e o f c l i n i c a l l a n g u a g e i n C a i t l i n ' s t h e r a p y s e s s i o n s w i t h M a r c i a a n d B i l l s u g g e s t t h a t , i n t h e i r c a s e s , t h i s t y p e o f l a n g u a g e s e r v e d s u c h e d u c a t i o n a l p u r p o s e s f a r m o r e t h a n t h e i n t e r p e r s o n a l c o n n e c t i o n f u n c t i o n s o n w h i c h I h a v e f o c u s e d o n i n t h i s c h a p t e r . T h e r e i s o n e fi n a l a n d p e r v a s i v e f e a t u r e o f d i s c o u r s e i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h a l l c l i e n t s t h a t I w i l l d i s c u s s w i t h r e s p e c t t o t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . R e c a l l t h a t t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n b e l i e v e t h a t m u t u a l r e s p e c t a n d t h e d e v e l o p m e n t o f a t r u s t i n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t a r e i n t e g r a l t o t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I c o n t e n d t h a t s h o w i n g r e s p e c t a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t r u s t i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s i s i n t i m a t e l y b o u n d u p w i t h w h a t G o f f m a n ( 1 9 6 7 ) fi r s t c a l l e d " f a c e w o r k . " T h e r e w a s s u b s t a n t i a l e v i d e n c e o f f a c e w o r k b y p a r t i c i p a n t s i n t h e r a p y a s t h e y e n g a g e d i n t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k o f c r e a t i n g a l l i a n c e s . I t u r n fi r s t t o a r e v i e w o f k e y c o n c e p t s f o r u n d e r s t a n d i n g f a c e w o r k a n d p o l i t e n e s s p h e n o m e n a i n i n t e r p e r s o n a l e x c h a n g e s a n d t h e n t o e x a m p l e s o f f a c e w o r k d r a w n f r o m t h e r a p y s e s s i o n s . 2 4 7 E a c e _ a n d _ p o l i t e n e s s _ i n _ i n t e r a c t i o n . W o r k i n g f r o m a c o n c e p t o f f a c e d e r i v e d f r o m G o f f m a n ( 1 9 7 6 ) , B r o w n a n d L e v i n s o n ( 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) d e s c r i b e f a c e a s a p u b l i c s e l f - i m a g e t h a t i n t e r a c t a n t s w a n t t o c l a i m f o r t h e m s e l v e s . I t i s . . . s o m e t h i n g t h a t i s e m o t i o n a l l y i n v e s t e d , a n d t h a n c a n b e l o s t , m a i n t a i n e d o r e n h a n c e d , a n d m u s t b e c o n s t a n t l y a t t e n d e d t o i n c o n v e r s a t i o n . I n g e n e r a l , p e o p l e c o o p e r a t e ( a n d a s s u m e e a c h o t h e r ' s c o o p e r a t i o n ) i n m a i n t a i n i n g f a c e i n i n t e r a c t i o n , s u c h c o o p e r a t i o n b e i n g b a s e d o n t h e m u t u a l v u l n e r a b i l i t y o f f a c e . ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 8 7 , p . 6 1 ) B r o w n a n d L e v i n s o n ( 1 9 8 7 ) g o o n t o d e s c r i b e f a c e a s b a s i c " w a n t s " o f m e m b e r s o f a n y s o c i e t y a n d i d e n t i f y t w o p r i m a r y a s p e c t s o f f a c e — n e g a t i v e f a c e a n d p o s i t i v e f a c e w h i c h t h e y d e fi n e a s f o l l o w s : n e g a t i v e f a c e : t h e w a n t o f e v e r y ' c o m p e t e n t a d u l t m e m b e r ' t h a t h i s a c t i o n s b e u n i m p e d e d b y o t h e r s . p o s i t i v e f a c e : t h e w a n t o f e v e r y m e m b e r t h a t h i s w a n t s b e d e s i r a b l e t o a t l e a s t s o m e o t h e r s . ( p . 6 2 ) T h u s , n e g a t i v e f a c e c o n s i s t s o f a n i n d i v i d u a l ' s b a s i c c l a i m t o " p e r s o n a l p r e s e r v e s " , t h a t i s , a p e r s o n ' s d e s i r e f o r a n d r i g h t t o " f r e e d o m o f a c t i o n a n d f r e e d o m f r o m i m p o s i t i o n " ( p . 6 1 ) ; a n d p o s i t i v e f a c e i s " t h e p o s i t i v e c o n s i s t e n t s e l f - i m a g e o r ' p e r s o n a l i t y ' ( c r u c i a l l y i n c l u d i n g t h e d e s i r e t h a t t h i s s e l f - i m a g e b e a p p r e c i a t e d a n d a p p r o v e d o f ) c l a i m e d b y i n t e r a c t a n t s " ( p . 6 1 ) . F a c e t h r e a t e n i n g a c t s ( F T A s ) a r e i n t e r a c t i v e a c t s t h a t c o n s t i t u t e a t h r e a t t o f a c e ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ; C o u l t h a r d , 1 9 8 5 ) . F o r e x a m p l e , a c t s t h a t " b e l i t t l e " o r d o n ' t a p p r e c i a t e a r e p o s i t i v e f a c e 2 4 8 t h r e a t e n i n g a c t s a n d a c t s t h a t i m p o s e o n a n o t h e r a r e n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s . V a r i o u s u t t e r a n c e f o r m s u s e d i n r e s p o n s e t o f a c e t h r e a t e n i n g a c t s c r e a t e d e g r e e s o f p o l i t e n e s s i n c o n v e r s a t i o n a n d d i c t a t e t h e d e g r e e t o w h i c h f a c e i s n e g a t e d , m a i n t a i n e d , o r e n h a n c e d b y p a r t i c i p a n t s i n d i s c o u r s e ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) . P o l i t e n e s s t h a t p r o t e c t s n e g a t i v e f a c e ( n e g a t i v e p o l i t e n e s s ) i n c l u d e s w a y s o f l i n g u i s t i c a l l y a n d p a r a l i n g u i s t i c a l l y t r y i n g t o r e d u c e o r e l i m i n a t e i n c o n v e n i e n c e f o r o r i m p o s i t i o n o n a n o t h e r . P o l i t e n e s s t h a t m a i n t a i n s p o s i t i v e f a c e r e c o g n i z e s t h e n e e d ( w a n t ) o f i n d i v i d u a l s t o h a v e t h e i r s e l f - i m a g e , a c h i e v e m e n t s , a n d g o a l s t h o u g h t o f a s d e s i r a b l e — t h e n e e d t o h a v e t h e i r " p e r s o n a l i t y . . . r a t i fi e d , u n d e r s t o o d , a p p r o v e d o f , l i k e d o r a d m i r e d " ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 8 7 , p . 6 2 ) . B o t h s p e a k e r s a n d h e a r e r s c a n t a k e f a c e i n t o a c c o u n t d u r i n g i n t e r a c t i o n a n d B r o w n a n d L e v i n s o n ( 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) s u g g e s t t h a t a g r e a t d e a l o f i n t e r a c t i o n a l w o r k i s d e v o t e d t o a t t e m p t s t o m i t i g a t e o r d e f u s e F T A s w h i c h c a n o c c u r " o f f t h e r e c o r " ( i n d i r e c t l y ) o r " o n t h e r e c o r " ( d i r e c t l y ) . P a r t o f t h i s w o r k i n v o l v e s t h e s e l e c t i o n o f a n a p p r o p r i a t e r e s p o n s e t o a F T A a n d , a s C o u l t h a r d ( 1 9 8 5 ) h a s w r i t t e n i n s u m m a r i z i n g t h e w o r k o f B r o w n a n d L e v i n s o n , " r e q u i r e s a c a l c u l a t i o n o f t h e w e i g h t i n e s s o f t h e F T A a n d t h i s d e p e n d s n o t s i m p l y o n t h e s e r i o u s n e s s o f t h e t h r e a t o r i m p o s i t i o n b u t a l s o o n t h e s o c i a l d i s t a n c e a n d r e l a t i v e p o w e r o f s p e a k e r a n d h e a r e r " ( p . 5 3 ) . T h e s e d e fi n i t i o n s o f t h e c o n c e p t s o f f a c e , F T A ' s , a n d p o l i t e n e s s s h o u l d m a k e i t c l e a r t h a t t h e s e i n t e r a c t i o n a l p h e n o m e n a a r e v e r y p e r t i n e n t t o c o n s i d e r a t i o n o f t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s . A l t h o u g h f a c e m u s t b e a t t e n d e d t o i n a l l i n t e r a c t i o n s , I 2 4 9 c o n t e n d t h a t t h i s i s p a r t i c u l a r l y t r u e i n t h e c o n t e x t o f c o m m i t m e n t s t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t c e n t e r e d c a r e i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . T h e f a c t t h a t m o s t c l i n i c a l e n c o u n t e r s b e t w e e n p a t i e n t s a n d h e a l t h c a r e p r o v i d e r s o f t e n b e g i n w i t h a n d a r e c h a r a c t e r i z e d b y a d i f f e r e n c e i n t h e s o c i a l s t a t u s a n d r e l a t i v e p o w e r o f i n t e r a c t a n t s , a n d t h e f a c t t h a t i l l n e s s a n d t h e n e e d f o r h e a l t h c a r e i s i n h e r e n t l y f a c e t h r e a t e n i n g f o r c l i e n t s p u t s t h e o n u s o n t h e t h e r a p i s t f o r r e c o g n i z i n g , m i t i g a t i n g , o r d e f u s i n g f a c e t h r e a t s f o r c l i e n t s i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . N o n e t h e l e s s , i n t e r a c t i o n a l f a c e w o r k b y a l l p a r t i c i p a n t s i s e s s e n t i a l i f m u t u a l r e s p e c t i s t o b e g a i n e d , v u l n e r a b i l i t y d i m i n i s h e d , a n d a t r u s t i n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t d e v e l o p e d . M W W S o m e o f t h e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e d e s c r i b e d e a r l i e r i n t h i s c h a p t e r s u c h a s t h e s h a r i n g o f s t o r i e s , a s k i n g q u e s t i o n s t h a t i n v i t e p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t t r e a t m e n t , o t h e r - r e p e t i t i o n , a n d t h e c o - c o n s t r u c t i o n a n d e x t e n s i o n o f m e t a p h o r s , a r e r e s o u r c e s i n t a l k t h a t c a n s e r v e t h e p r e s e r v a t i o n a n d e n h a n c e m e n t o f p o s i t i v e f a c e . T h e y h e l p t o e s t a b l i s h i n t i m a c y a n d c o n n e c t i o n b e t w e e n p a r t i c i p a n t s a n d c a n i n d i c a t e p o s i t i v e r e g a r d f o r i n t e r a c t a n t s . A s s u c h , t h e y c o n s t i t u t e p o s i t i v e p o l i t e n e s s . T h e s e s t r a t e g i e s , u s e d b y b o t h t h e r a p i s t a n d c l i e n t s ( t h o u g h m o r e f r e q u e n t l y e v i d e n t i n t h e r a p i s t t a l k ) , i n d i c a t e a r e c o g n i t i o n o f t h e n e e d f o r i n d i v i d u a l s t o b e u n d e r s t o o d a n d a c c e p t e d a n d t o h a v e t h e i r s e l f - i m a g e a p p r e c i a t e d a n d p r o t e c t e d . W o r k i n g f r o m B r o w n a n d L e v i n s o n ' s ( 1 9 7 8 ; 1 9 8 7 ) r e s e a r c h o n f a c e a n d p o l i t e n e s s , C a z d e n ( 1 9 8 8 ) c l a i m s t h a t 2 5 0 t e a c h e r s i n e v i t a b l y e n g a g e i n f a c e t h r e a t e n i n g a c t s ( F T A ' s ) . T h e y c o n s t r a i n s t u d e n t ' s f r e e d o m a n d c r i t i c i z e t h e i r b e h a v i o r a n d t h e i r w o r k , o f t e n i n p u b l i c . ( p . 1 6 2 ) A l t h o u g h C a z d e n ' s c l a i m i s b a s e d o n a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n c l a s s r o o m s , i t i s p e r t i n e n t t o t h e a n a l y s i s i n d i s c o u r s e i n t h e r a p y e s p e c i a l l y i n a c o n t e x t w h e r e t h e r a p y i s s e e n p r i m a r i l y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r — o n e t h a t i n v o l v e s a n e m p h a s i s o n t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . M u c h o f C a i t l i n ' s w o r k w i t h p a t i e n t s i n v o l v e s t h e ( a ) i d e n t i fi c a t i o n o f p a t i e n t p r o b l e m s o r l i m i t a t i o n s , ( b ) d e v e l o p m e n t o f t h e r a p y a n d e x e r c i s e p r o g r a m s t o a d d r e s s l i m i t a t i o n s , ( c ) i n s t r u c t i o n i n e x e r c i s e s o r o t h e r i n t e r v e n t i o n s t o r e m e d i a t e p a t i e n t p r o b l e m s , a n d ( d ) c o r r e c t i o n o r r e fi n e m e n t o f e x e r c i s e t e c h n i q u e s o t h a t p a t i e n t s m a x i m i z e b e n e fi t f r o m t h e i r p r o g r a m . A l l o f t h e s e e v e r y d a y a c t i v i t i e s o f t h e r a p y c a n c o n s t i t u t e t h r e a t s t o f a c e f o r c l i e n t s . I d e n t i fi c a t i o n o f a n d a t t e n t i o n t o p a t i e n t l i m i t a t i o n s i n t h e r a p y i s a t h r e a t t o p o s i t i v e f a c e . T h e i n t r o d u c t i o n o f e x e r c i s e s a n d o t h e r i n t e r v e n t i o n s i n t o p a t i e n t l i v e s c a n b e t h r e a t s t o b o t h p o s i t i v e a n d n e g a t i v e f a c e . C o r r e c t i o n o f p a t i e n t t e c h n i q u e i n e x e r c i s e s o r o t h e r a c t i v i t i e s c a n b e v i e w e d a s c r i t i c i s m a n d t h r e a t e n p o s i t i v e f a c e . F u r t h e r m o r e , t h e a c t i v i t i e s o f t h e r a p y d e s c r i b e d a b o v e n e c e s s a r i l y o c c u r i n t h e c o n t e x t o f t h e l a r g e r i n h e r e n t t h r e a t s t o p o s i t i v e a n d n e g a t i v e f a c e t h a t i l l n e s s a n d d i s a b i l i t y r e p r e s e n t . I t u r n n o w t o s o m e o t h e r e x c e r p t s f r o m t h e r a p y s e s s i o n s t h a t i l l u s t r a t e C a i t l i n ' s i n t e r a c t i o n a l w o r k t o m i t i g a t e s o m e t h e i n e v i t a b l e t h r e a t s t o f a c e t h a t o c c u r i n t h e r a p y . I f o c u s fi r s t o n e f f o r t s t o 2 5 1 m a i n t a i n p o s i t i v e f a c e a n d s e c o n d o n e f f o r t s t o r e d u c e i m p o s i t i o n o n t h e c l i e n t . O n e o f t h e m o s t p r e v a l e n t s t r a t e g i e s f o r m i t i g a t i n g t h r e a t s t o p o s i t i v e f a c e w a s t h e f r e q u e n t p r o v i s i o n o f p o s i t i v e f e e d b a c k t o c l i e n t s r e g a r d i n g t h e i r p e r f o r m a n c e o f e x e r c i s e s o r t h e i r p r o g r e s s i n t h e r a p y . S u c h f e e d b a c k w a s n o t g i v e n u n d e s e r v e d l y a n d w a s o f t e n u s e d t o s o f t e n d i r e c t i v e s o r a s p r e - s e q u e n c e s t o c r i t i c i s m o r b a d n e w s . T h e f o l l o w i n g e x a m p l e i s d r a w n f r o m B i l l ' s fi n a l t h e r a p y s e s s i o n . C a i t l i n i s r e v i e w i n g a n d s u m m a r i z i n g B i l l ' s p r o g r e s s t o d a t e i n t h e r a p y a s t h e y n e g o t i a t e w h a t w i l l s t a y i n h i s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m a n d w h a t c a n b e e l i m i n a t e d . I n t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t t h e y a r e d i s c u s s i n g c h a n g e s i n B i l l ' s v i s u a l c o n t r o l a n d g a z e s t a b i l i t y . Q B u t I w o u l d s a y , i n g e n e r a l , y o u r v i s u a l c o n t r o l B : “ E ' s b e t t e r C I t h i n k i t ' s b a c k t o a b o u t 8 0 p e r c e n t / i t f a t i g u e s a l i t t l e e a s i e r B : [ M m h m m C : l a n d y o u h a v e t r o u b l e a t f a s t s p e e d s B : M m h m m Q B u t , y o u ' r e , y o u ' r e , m u c h b e t t e r , m u c h b e t ' t e r B : ( O h , I f e e l b e t t e r . ( C / B , 7 / 5 / 9 4 , p . 5 ) 2 5 2 I n t h i s e x c e r p t , B i l l s u g g e s t s t h a t h i s v i s u a l c o n t r o l h a s i m p r o v e d a n d C a i t l i n s h o w s a g r e e m e n t b y t w i c e r e p e a t i n g B i l l ' s " i t ' s b e t t e r " a n d e m p h a s i z i n g t h a t i t i s , i n d e e d , " m u c h b e t t e r . " E v e n s o , C a i t l i n t e l l s B i l l t h a t h i s v i s u a l c o n t r o l i s n o t 1 0 0 % . T h i s b a d n e w s i s s o f t e n e d b y h e r h e d g e " I t h i n k " a n d b y h e r d e s c r i p t i o n o f t h e n a t u r e o f h i s p r o b l e m a s o n e i n w h i c h h i s e y e s f a t i g u e " a l i t t l e e a s i e r . " S u c h h e d g e s m o d i f y t h e f o r c e o f n e g a t i v e s t a t e m e n t s a n d c a n s e r v e t o m i t i g a t e a p o s i t i v e f a c e t h r e a t . I n s i m i l a r f a s h i o n , a t t h e b e g i n n i n g o f M a r c i a ' s fi n a l t h e r a p y s e s s i o n , C a i t l i n b e g i n s a r e v i e w o f M a r c i a ' s p r o g r e s s a n d e x e r c i s e p r o g r a m i n t h i s w a y : N o w / w h a t I ' d l i k e t o d o t o d a y i s , k i n d o f , g i v e y o u a s u m m a r y o f w h a t G R E A T p r o g r e s s y o u ' v e m a d e , a n d w h a t a r e a s I t h i n k y o u m i g h t w a n t t o k e e p w o r k i n g o n a s y o u c o n t i n u e y o u r r e c o v e r y . . . . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 1 ) H e r e C a i t l i n o r g a n i z e s a n d o r d e r s h e r s t a t e m e n t s i n s u c h a w a y t h a t s h e p r e f a c e s a p o t e n t i a l l y f a c e t h r e a t e n i n g s t a t e m e n t w i t h a f a c e e n h a n c i n g s t a t e m e n t ; s h e p r e c e d e s i n f o r m a t i o n a b o u t a r e a s t h a t M a r c i a n e e d s t o c o n t i n u e w o r k i n g o n a n d e x e r c i s e s s h e s t i l l n e e d s t o d o w i t h a n e m p h a t i c r e c o g n i t i o n o f t h e s i g n i fi c a n t p r o g r e s s s h e h a s m a d e d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e r a p y . R e c o g n i t i o n o f t h e i m p o s i t i o n t h a t c o n t i n u e d i n v o l v e m e n t i n a n e x e r c i s e p r o g r a m a t h o m e r e p r e s e n t s f o r M a r c i a i s i m p l i e d i n t h e l a s t c l a u s e i n t h i s s e n t e n c e w h e n C a i t l i n a v o i d s i s s u i n g a d i r e c t i m p e r a t i v e l i k e " y o u s h o u l d k e e p w o r k i n g o n t h e s e e x e r c i s e s a t h o m e . " I n s t e a d , C a i t l i n p r e c e d e s h e r o b s e r v a t i o n s a n d r e c o m m e n d a t i o n s b y s a y i n g s h e w i l l b e 2 5 3 s u m m a r i z i n g " w h a t a r e a s I t h i n k y o u m i g h t w a n t t o k e e p w o r k i n g o n a s y o u c o n t i n u e y o u r r e c o v e r y [ w i t h o u t m e ] . " T h i s s t a t e m e n t i s a n a t t e m p t t o m i n i m i z e i m p o s i t i o n a n d s u g g e s t s t h a t M a r c i a ( n o t C a i t l i n ) w i l l b e i n c o n t r o l o f w h a t s h e d o e s o r d o e s n o t d o . T h i s i s o n e f o r m o f g i v i n g " d e f e r e n c e " ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 8 7 ) w h i c h d i s t r i b u t e s p o w e r t o a n d i n c r e a s e s t h e s t a t u s o f t h e h e a r e r r e l a t i v e t o t h e s p e a k e r . A s B r o w n a n d L e v i n s o n d e s c r i b e i t , . . . d e f e r e n c e s e r v e s t o d e f u s e p o t e n t i a l f a c e - t h r e a t e n i n g a c t s b y i n d i c a t i n g t h a t t h e a d d r e s s e e ' s r i g h t s t o r e l a t i v e i m m u n i t y f r o m i m p o s i t i o n a r e r e c o g n i z e d - a n d m o r e o v e r t h a t S [ s p e a k e r ] i s c e r t a i n l y n o t i n a p o s i t i o n t o c o e r c e H ' s [ h e a r e r ' s ] c o m p l i a n c e i n a n y w a y . ( 1 9 8 7 , p . 7 8 ) N u m e r o u s e x a m p l e s o f C a i t l i n g i v i n g d e f e r e n c e t o c l i e n t s a n d a t t e m p t s t o m i n i m i z e t h e i m p o s i t i o n t h a t t h e i r h o m e e x e r c i s e p r o g r a m s m i g h t r e p r e s e n t f o r t h e m ( w h i l e s t i l l e n c o u r a g i n g b u t n o t c o e r c i n g t h e m t o c o n t i n u e w i t h t h e m ) a p p e a r i n t h e r a p y s e s s i o n s , e s p e c i a l l y a s p a t i e n t s w e r e fi n i s h i n g t h e i r c o u r s e o f t h e r a p y . T h i s f o r m o f " n e g a t i v e p o l i t e n e s s " i s i l l u s t r a t e d i n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t f r o m M a r c i a ' s l a s t t h e r a p y s e s s i o n . C a i t l i n h a s b e e n r e v i e w i n g M a r c i a ' s p r o g r e s s i n m a n y o f h e r b a l a n c e m e a s u r e s a n d a c t i v i t i e s . M a r c i a i s s i t t i n g o n t h e m a t t a b l e a n d C a i t l i n i s s i t t i n g o n h e r r o l l i n g s t o o l i n f r o n t a n d t o t h e l e f t o f M a r c i a . B e t w e e n t h e m o n t h e m a t t a b l e i s M a r c i a ' s w r i t t e n h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . C a i t l i n a n d M a r c i a a r e b o t h l o o k i n g a t t h e p r o g r a m a s C a i t l i n fi r s t s u g g e s t s t h e e l i m i n a t i o n o f c e r t a i n e x e r c i s e s 2 5 4 ( d e c r e a s i n g i m p o s i t i o n ) a n d t h e n e n c o u r a g e s M a r c i a ' s c o n t i n u a t i o n o f a n o t h e r e x e r c i s e : W ( 1 ' S o , u m , y o u m i g h t w a n t t o c o n t i n u e t h i s o n e a l i t t l e b i t . I ' m g o n n a c i r c l e t h e o n e s I ' d l i k e y o u t o c o n t i n u e w i t h , u m , a n d j u s t p r a c t i c e i t t w o o r t h r e e t i m e s a w e e k / t r y i n g t o s e t a g o a l o f g e t t i n g t o W y o u k n o w , f o u r o r fi v e r e p e t i t i o n s o f t h a t w o u l d b e h e l p f u l f o r y o u . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 4 ) A s C a i t l i n a s k s M a r c i a t o c o n t i n u e w i t h o n e o f h e r b a l a n c e e x e r c i s e s , s h e t r i e s r e d u c e t h e i m p o s i t i o n b y ( a ) s u g g e s t i n g t h a t s h e " m i g h t w a n t t o c o n t i n u e " w i t h t h e e x e r c i s e a " l i t t l e b i t , " a n d ( b ) a s k i n g t h a t s h e p r a c t i c e t h e e x e r c i s e " j u s t . . . t w o o r t h r e e t i m e s a w e e k . " L i k e w i s e , o n B i l l ' s l a s t d a y i n t h e r a p y , a n a t t e m p t b y C a i t l i n t o e n h a n c e p o s i t i v e f a c e a n d t h e n e x p l i c i t l y r e c o g n i z e a n d d e c r e a s e i m p o s i t i o n t o o k t h i s f o r m : 0 B u t m y f e e d b a c k i n r e g a r d t o y o u r b a l a n c e i s y o u ' v e d o n e s o w e l l o n m o s t o f t h e s e [ e x e r c i s e s ] t h a t y o u d o n ' t h a v e t o d o m a n y a n y m o r e . I d o n ' t w a n t y o u t o f e e l l i k e y o u h a v e t o c o n t i n u e p r a c t i c i n g o n e - l e g s t a n d i n g f o r t h e r e s t o f y o u r l i f e t o g e t u p t o 3 0 s e c o n d s . ( s m i l e s f l a u g h s ) B : [ ( l a u g h s ) O T h i s c o u l d j u s t b e a l i t t l e w a r m - u p b e f o r e y o u g o o u t a n d d o y o u r a e r o b i c w a l k . B : [ M m m H m m , o k a y . ( C / B , 7 / 5 / 9 4 , p . 8 ) 2 5 5 W h i l e t h e s e e x c e r p t s i l l u s t r a t e C a i t l i n ' s a t t e m p t s a t t h e m i c r o l e v e l t o m i t i g a t e t h r e a t s t o n e g a t i v e f a c e , t h e r e w e r e a l s o a t t e m p t s t o d e c r e a s e i m p o s i t i o n a t a m a c r o l e v e l . I c o n t e n d t h a t C a i t l i n ' s a t t e n t i o n t o c l i e n t s ' i n t e r e s t s a n d g o a l s a n d h e r w o r k t o i n t e g r a t e t h e r a p e u t i c m o v e m e n t i n t o a c t i v i t i e s t h a t w e r e e n j o y a b l e a n d m e a n i n g f u l t o c l i e n t s i s a n o t h e r f o r m o f f a c e w o r k . F o r e x a m p l e , i n t h e c a s e s o f b o t h M a r c i a a n d B i l l , w o r k o n g o l f m a n e u v e r s b e c a m e p a r t o f t h e r a p y . B u i l d i n g t h e r a p y a c t i v i t i e s a r o u n d a n d i n t h e s e r v i c e o f a h i g h l y v a l u e d a c t i v i t y f o r c l i e n t s h a s t h e p o t e n t i a l t o d e c r e a s e t h e p e r c e i v e d d e g r e e o f i m p o s i t i o n t h a t t h e r a p y a n d d i s a b i l i t y r e p r e s e n t s . I t a l s o h a s t h e p o t e n t i a l t o e n h a n c e p o s i t i v e f a c e — i t s a y s t o t h e p a t i e n t t h a t t h e i r w a n t s a n d g o a l s a r e v a l u e d a n d v i e w e d a s d e s i r a b l e b y o t h e r s . A fi n a l e x a m p l e o f f a c e w o r k i n t h e r a p y a t b o t h t h e m i c r o - a n d m a c r o - l e v e l i s d r a w n f r o m t h e fi n a l s e s s i o n w i t h B i l l . O n t h i s w a r m s u m m e r d a y , B i l l a n d C a i t l i n a r e o u t s i d e o n a g r a s s y a r e a n e a r t h e c l i n i c w h e r e B i l l p r a c t i c e s s o m e o f h i s g o l f s w i n g s ( e m p h a s i z i n g q u i c k f o l l o w t h r o u g h w i t h h i s h e a d t o i n c r e a s e v e s t i b u l a r s t i m u l a t i o n a n d c h a l l e n g e h i s v i s u a l c o n t r o l s y s t e m ) . H e t a l k s w i t h C a i t l i n a b o u t h o w h e n o l o n g e r g e t s d i z z y w h e n h e d o e s t h i s , n o r d o e s h e l o s e h i s b a l a n c e o r s t a g g e r . A s B i l l fi n i s h e s , h e h a n d s t h e g o l f c l u b t o C a i t l i n . T h e n C a i t l i n a s k s B i l l t o g i v e h e r a f e w t i p s o n h e r g o l f s w i n g . C W e l l , I s h o u l d g e t s o m e t i p s o n w h y I d o n ' t s w i n g / I ' l l l e t y o u w a t c h m e o n c e . B : B e n d y o u r k n e e s , g e t b a c k o n y o u r h e e l s / / t h a t ' s r i g h t . ? 9 0 9 9 0 9 9 0 9 9 2 5 6 I k n o w t h e b i g g e s t p r o b l e m i s w h e r e I l i n e i t u p . S o m e t i m e s i t ' s h e r e , s o m e t i m e s i t ' s h e r e ( m o v e s t h e c l u b a b i t ) O h n o , y o u g o t t a p i c k t h e o n e s p o t 1 r i g h t i n t h e m i d d l e B e n d y o u r k n e e s j u s t a b i t / t h a t ' s i t l R i g h t t h é z ? l T h e r e y o u g o . W e l l , I g o t t h e g r i p d o w n t h o u g h , d i d y o u n o t i c e t h a t ? T h e g r i p ? T h e g r i p l o o k s g o o d , y o u ' v e g o t a s t r o n g g r i p , w h a t t h e y c a l l a s t r o n g g r i p ( w a l k i n g i n t o w a r d C ) c a u s e y o u r r i g h t h a n d i s / ? ? ? / ( S w i n g s ) O o - o - o - o h , t a k e i t b a c k ( h e w a l k s t o w a r d C ) / Y o u ' r e g o o d , d o n ' t g e t m e w r o n g / y o u c a n p r o b a b l y h i t t h e b a l l f a r t h e r t h a n I d o / b u t ( t a k e s t h e c l u b f r o m C a n d d e m o n s t r a t e s a s w i n g ) Y o u k n o w o n e l e s s o n I l e a r n e d / t h i s w a s t a u g h t t o m e b y / ? ? ? ? ( w a t c h i n g B i l l ) O h , y é fi t ? ( C / B , 7 / 5 / 9 4 , p . 1 1 ) A t t h i s p o i n t , B i l l g i v e s C a i t l i n f u r t h e r i n s t r u c t i o n s a b o u t s t i f f e n i n g h e r l e f t a r m a n d s w i n g i n g m o r e s l o w l y a n d w i t h a m o r e c o n t r o l l e d f o l l o w - t h r o u g h . H e d e m o n s t r a t e s a n o t h e r s w i n g a n d t h e n C a i t l i n t r i e s a g a i n . A s B i l l o b s e r v e s h e r fi n a l t r y , h e s a y s " T h a t ' s b e t t e r , m u c h b e t t e r . Y o u ' l l g e t f a r t h e r d i s t a n c e t o o ! " ( C / B , 7 / 5 / 9 4 , p . 1 2 ) T h e r e a r e s e v e r a l n o t e w o r t h y p o i n t s t o b e m a d e a b o u t t h i s s e g m e n t . C a i t l i n h a s s h o w n d e f e r e n c e t o B i l l a n d t h e r e h a s b e e n a 2 5 7 d r a m a t i c s h i f t i n t h e m o r e f a m i l i a r C a i t l i n a s t e a c h e r a n d B i l l a s l e a r n e r r o l e s . B y a s k i n g B i l l t o h e l p h e r w i t h h e r g o l f s w i n g , C a i t l i n c h a n g e s B i l l ' s s t a t u s t o t h a t o f s u p e r i o r a n d m o r e k n o w l e d g e a b l e p a r t i c i p a n t i n t h e e x c h a n g e . N o w B i l l m u s t f o r m a l l y t e a c h ; h e m u s t p u b l i c l y c r i t i c i z e a n d o f f e r s u g g e s t i o n s t o C a i t l i n o n h o w t o i m p r o v e h e r g o l f s w i n g . H e m i t i g a t e s h i s c r i t i c i s m s i n s e v e r a l w a y s . F i r s t , h e c o m p l i m e n t s C a i t l i n o n h e r " s t r o n g g r i p . " S e c o n d , h e s a y s " y o u ' r e g o o d , d o n ' t g e t m e w r o n g . Y o u c a n p r o b a b l y h i t t h e b a l l f a r t h e r t h a n I d o , " w h i c h i s f o l l o w e d b y a s e r i e s o f i n s t r u c t i o n s a n d r e c o m m e n d a t i o n s f o r i m p r o v e m e n t . F i n a l l y , B i l l c o m m e n d s C a i t l i n w h e n s h e d e m o n s t r a t e s a m o r e c o n t r o l l e d a n d fl u i d s w i n g a f t e r a f e w r e p e t i t i o n s . S n m m a m i a c e j n d m l i t e n e s s . I n t h i s s e c t i o n I h a v e i n t r o d u c e d t h e c o n c e p t s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s a n d d i s c u s s e d t h e i r i m p o r t a n c e i n c l i n i c a l i n t e r a c t i o n s . T h e e x a m p l e s I h a v e p r o v i d e d o f f e r a g l i m p s e o f s o m e , b u t b y n o m e a n s a l l , o f t h e f a c e w o r k t h a t g o e s o n i n t h e r a p y . I n f u t u r e c h a p t e r s I w i l l d i s c u s s f a c e a n d p o l i t e n e s s f u r t h e r a s i t r e l a t e s t o i s s u e s o f ( a ) t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y , a n d ( b ) b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . I b e l i e v e t h a t a t t e n t i o n t o f a c e a n d w o r k t o m i t i g a t e f a c e t h r e a t s i n t h e r a p y i s e x t r e m e l y i m p o r t a n t t o t h e t o t h e t a s k o f c r e a t i n g a n d s u s t a i n i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d c l i e n t c e n t e r i n g . A t t e m p t s b y p a r t i c i p a n t s t o r e d u c e o r m i t i g a t e F ' I ‘ A s , b o t h l a r g e a n d s m a l l , s e e m s e s s e n t i a l t o a t t a i n i n g t h e s e i d e a l s . A t t h e m i c r o - l e v e l , I ' c l a i m t h a t c e r t a i n l i n g u i s t i c a n d p a r a l i n g u i s t i c f e a t u r e s o f d i s c o u r s e w h i c h m i t i g a t e f a c e t h r e a t s b o t h p r o v i d e f o r , a n d a r e m a n i f e s t a t i o n s 2 5 8 o f , t h e k i n d o f r e s p e c t f u l l i s t e n i n g , r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e , a n d t r u s t t h a t t h e r a p i s t s d e s c r i b e a s e s s e n t i a l i n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . A t t h e m a c r o - l e v e l , a c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g e n c o u r a g e s a t t e n t i o n t o a n d r e s p e c t f o r p a t i e n t w a n t s a n d g o a l s . S e e k i n g p a t i e n t p e r s p e c t i v e s a n d t a k i n g t h e m i n t o a c c o u n t i n t h e r a p y a r e w a y s o f m a i n t a i n i n g a n d e n h a n c i n g p o s i t i v e f a c e f o r p a t i e n t s . L i k e w i s e , a v o i d i n g u n i l a t e r a l i m p o s i t i o n o f t h e r a p i s t d e v e l o p e d g o a l s a n d t r e a t m e n t p r o g r a m s o n p a t i e n t s r e s p e c t s t h e i r " r i g h t s t o f r e e d o m o f a c t i o n a n d f r e e d o m f r o m i m p o s i t i o n " ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 8 7 , p . 6 1 ) . C o n c l u s i o n I b e r a o e u t i o A l l i a n c e L a L D e y e l o p m e n t a L E h e n o m e n a T h r o u g h o u t t h i s c h a p t e r I h a v e d i s c u s s e d t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . I h a v e s h o w n t h a t a l l i a n c e s a r e n o t s t a t i c o r u n i v e r s a l ; i n s t e a d t h e y a r e d y n a m i c a n d a s v a r i a b l e a s t h e c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s w h o n e g o t i a t e a n d c o - c o n s t r u c t a l l i a n c e s . A l l i a n c e s a r e n o t c r e a t e d i n s i n g l e e n c o u n t e r s w i t h c l i e n t s — t h e y d e v e l o p a n d a r e t r a n s f o r m e d a s t h e r a p y c o n t i n u e s . R e c a l l K a y ' s w o r d s a b o u t a l l i a n c e s : " A l l i a n c e s e v o l v e g r a d u a l l y , t h e y t a k e t i m e " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 3 ) . B y t h e i r v e r y n a t u r e a n d d e fi n i t i o n , t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a r e d e v e l o p m e n t a l p h e n o m e n a . A c o r o l l a r y t o t h e v i e w o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a s d e v e l o p m e n t a l p h e n o m e n a i s t h a t t h e y s h o u l d c o m e t o l o o k d i f f e r e n t ( a n d b e s t r e n g t h e n e d i f a l l g o e s w e l l ) o v e r t i m e a s t h e r a p i s t s h a v e m u l t i p l e o p p o r t u n i t i e s a n d e x t e n d e d p e r i o d s o f t i m e t o w o r k w i t h 2 5 9 p a r t i c u l a r c l i e n t s . I n d e e d , t h i s w a s p r o v e n t o b e t r u e i n m y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n ' s w o r k w i t h M a r c i a a n d B i l l . T h e s e w e r e t h e t w o p a t i e n t s I w a s a b l e t o o b s e r v e f r o m t h e v e r y b e g i n n i n g t o t h e e n d o f t h e i r t h e r a p y . B y t h e c o n c l u s i o n o f t h e r a p y f o r e a c h o f t h e s e c l i e n t s , t h e fl o w o f d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y w a s m o r e n a t u r a l a n d fl u i d t h a n i t w a s a t t h e s t a r t o f t h e r a p y . T h e r e w a s e v i d e n c e o f g r e a t e r s h a r e d k n o w l e d g e a b o u t c l i e n t ' s a n d t h e r a p i s t ' s o w n p e r s o n a l s t y l e s , l i k e s , a n d d i s l i k e s , a s a r e s u l t o f i n c r e a s i n g d i s c l o s u r e a n d c a r e f u l l i s t e n i n g . I n g e n e r a l t h e r e w a s a d i f f e r e n t f e e l a b o u t t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t u e x c h a n g e s s e e m e d m o r e c o m f o r t a b l e a n d e a s y a n d t h e r e w a s m o r e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f s e n t e n c e s a n d i d e a s t h a n e a r l i e r i n t h e r a p y . T o i l l u s t r a t e t h i s t r a n s f o r m a t i o n i n t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t , w h i c h I a t t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f a n a l l i a n c e , I w i l l p r o v i d e a f e w e x c e r p t s f r o m t h e l a s t t h e r a p y s e s s i o n w i t h M a r c i a a n d C a i t l i n . I n e a r l i e r p a r t s o f t h i s c h a p t e r I h a v e p r o v i d e d s e v e r a l e x c e r p t s f r o m t h e fi r s t s e s s i o n ( 5 / 1 7 / 9 4 ) w i t h M a r c i a ; n o w I t u r n t h e fi n a l s e s s i o n o n J u l y 7 , 1 9 9 4 . T h i s w a s t h e e i g h t h s e s s i o n I o b s e r v e d w i t h M a r c i a a n d C a i t l i n , a l t h o u g h t h e r e h a d a c t u a l l y b e e n 1 2 t r e a t m e n t s e s s i o n s d i s t r i b u t e d a c r o s s t h e s i x w e e k s t h a t M a r c i a w a s b e i n g s e e n a t J o n e s a n d T h o m p s o n . I n a n e f f o r t t o h e l p t h e r e a d e r e x p e r i e n c e t h e fl o w , e a s e , a n d c o m f o r t I h a v e d i s c u s s e d e a r l i e r , I w i l l p r e s e n t t h e s e e x c e r p t s w i t h l i t t l e i n t e r r u p t i o n b y m y o w n t e x t o r a n a l y s i s . T h e r e a d e r w i l l n o t e , h o w e v e r , t h a t m a n y o f t h e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e d i s c u s s e d i n t h i s c h a p t e r a p p e a r i n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t s . 2 6 0 T w e n t y - s i x m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n , M a r c i a h a s j u s t c o m p l e t e d s o m e p o s t u r a l c o r r e c t i o n e x e r c i s e s s h e h a s l e a r n e d f o r h e r n e c k a n d u p p e r b a c k . S h e s a y s t o C a i t l i n : M : Y e a h , I s e e m t o f e e l b e t t e r w h e n I ' m d o i n g t h a t [ s i t t i n g u p s t r a i g h t e r ] C : A n d t h a t ' s g r e a t ! T h a t ' s j u s t w h a t y o u w a n t b e c a u s e y o u l o o k a l o t b e t t e r / a n d y o u n g e r ! ( S m i l i n g ) w h e n y o u ' r e s i t t i n g u p M : ( C h u c k l i n g ) O h , a s s o o n a s y o u s a y y o u n g e r , y o u k n o w t h a t m a k e s m e d o _ i t ( L a u g h i n g ) C ( l a u g h i n g ) T h a t ' s r i g h t ! W e l l , i t ' s r e a l b L t r u e t h o u g h / I m e a n / y o u l o o k h e a l t r h i e r / M : [ w h i c h i s t r u e / y e a h . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 7 ) S h o r t l y a f t e r t h i s , M a r c i a a n d C a i t l i n p r e p a r e t o g o o u t s i d e t o w o r k o n s o m e o f t h e m o r e c h a l l e n g i n g b a l a n c e a c t i v i t i e s s h e h a s b e e n d o i n g o n u n e v e n s u r f a c e s . C A n d w e ' r e g o n n a h e a d o u t s i - i - i d e . M : ( F o l d i n g a n d p u t t i n g h e r e x e r c i s e p r o g r a m i n h e r p u r s e ) 0 S o d i d / y o u h a v e a v e r y a c t i v e m o r n i n g ? I n t e r m s o f / y o u k n o w / / p h y s i c a l a c t i v i t y ? r . M : ‘ l T h i s m o r n i n g ? N o . [ A r e y o u t i r e d a t a l l ? I Q 2 6 1 M : ( r i s i n g t o s t a n d ) L N o , I j u s t r a n i n t o K - M a r t t o g e t a f e w t h i n g s fi r s t , t h e n I w e n t a n d h a d m y h a i r d o n e , t h e n I w e n t t o r e c y c l e s o m e p a p e r s , t h e n I d i d m y g r o c e r y s h o p p i n g , t h e n I c a m e h o m e . . . ( 1 ' ( C h u c k l i n g , g r a b s t h e t o p o f h e r h e a d , l a u g h s ) M : T h e n a l l i h e s e p e o p l e _ s t a r t e d _ s t o p p i n g ! [ a t h e r h o u s e ] ( s t a r t s t o w a l k t o w a r d d o o r w i t h C a i t l i n ) a n d I s a i d , a a a h g e t / ? ? ? / o u t o f m y w a y ! C Y O U h a d _ a l o t _ t o _ d o _ b e £ o r e _ o n e _ o ' £ l o c k / i n t h e a f t e r n o o n ! ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 8 ) O n c e o u t s i d e , C a i t l i n a n d M a r c i a p r o c e e d w i t h s o m e b a l a n c e d r i l l s o n a g r a s s y s u r f a c e n e a r t h e c l i n i c . M a r c i a s h o w s t h a t s h e i s s t i l l e x p e r i e n c i n g s o m e d i f fi c u l t i e s w i t h w a l k i n g i n a s t r a i g h t l i n e w h e n s h e h a s t o m o v e h e r h e a d . A s s h e p r a c t i c e s t h i s p r o c e d u r e , C a i t l i n w a l k s b y h e r s i d e t o p r o v i d e a s s i s t a n c e i f n e c e s s a r y . M a r c i a s a y s t o C a i t l i n , M : I w a z a z a n d e r a l i t t l e b i t ( c h u c k l i n g ) C ° ( c h u c k l i n g ) B u t , b u t y o u ' r e s t a b l e , a l i t t l e l e f t d r i f t M : 1 a l i t t l e l e f t d r i f t / j u s t a l i t t l e w o b b l e ( c h u c k l e s ) ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 9 ) A s M a r c i a a n d C a i t l i n s t a r t w a l k i n g b a c k i n t o t h e c l i n i c , a b o u t 4 5 m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n , t h e y s t o p a t t h e f o o t o f a l o n g fl i g h t o f 2 6 2 s t a i r s . W h e n M a r c i a fi r s t b e g a n w o r k i n g w i t h C a i t l i n , s h e h a d t o w a l k u p s t a i r s " m a r k i n g t i m e " ( m o v i n g o n e f o o t u p a n d t h e n t h e o t h e r t o m e e t i t o n t h e s a m e s t e p ) a n d u s i n g r a i l i n g s f o r p u l l i n g h e r s e l f u p a n d b a l a n c i n g . C a i t l i n a s k s M a r c i a t o w a l k u p t h i s s e t o f t h i r t e e n s t a i r s s o t h a t s h e c a n o b s e r v e h o w M a r c i a i s d o i n g w i t h t h i s e v e r y d a y t a s k t h a t w a s s o c h a l l e n g i n g f o r h e r b e f o r e . M a r c i a c l i m b s t h e s t a i r s , t h i s t i m e u s i n g a r e c i p r o c a l g a i t p a t t e r n , a n d b a r e l y t o u c h e s t h e r a i l i n g d u r i n g h e r a s c e n t a s C a i t l i n f o l l o w s c l o s e b e h i n d h e r . A s t h e y g e t t o t h e t o p , C a i t l i n s a y s 0 T h a t w a s t h i r t e e n s t e p s ! M : ’ h t w a g ? J u s t a g o o d t h i n g i t w a s n ' t f o u r t e e n ! ( l a u g h i n g ) ( l a u g h i n g ) T h a t w a s v e - e - e r y s m o - o o - o t h M : Y e a h , s e e I c a n d o t h i r t e e n p r e t t y g o o d , b u t a f t e r I ' v e d o n e i t a c o u p l e o f 0 t i m e s \ C 1 Y o u ' r e t i r e d o u t ‘ \ M : ‘ L i t ' s w o r k . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 1 2 ) I n t h e fi n a l m i n u t e s o f t h e r a p y , C a i t l i n a s k s M a r c i a i f s h e h a s a n y f u r t h e r q u e s t i o n s a b o u t h e r t h e r a p y . I n r e s p o n s e t o t h i s o f f e r , M a r c i a s e e k s a d v i c e o n w h e t h e r o r n o t s h e m i g h t b e a b l e t o r e s u m e s o m e b i c y c l i n g w h e n s h e v i s i t s h e r s o n o n t h e w e s t c o a s t a t t h e e n d o f t h e s u m m e r . C a i t l i n a n d M a r c i a t a l k a t s o m e l e n g t h a b o u t t h e 0 3 0 . 3 2 6 3 t y p e s o f t r a i l s o r s u r f a c e s M a r c i a m i g h t r i d e o n a n d t h e t y p e s o f b i c y c l e s t h a t w o u l d b e s a f e s t f o r h e r . F i n a l l y , a f t e r s u g g e s t i n g t h a t t h i s m a y i n d e e d b e a p o s s i b i l i t y w i t h s o m e c a r e f u l p r a c t i c e s e s s i o n s p r i o r t o t h e t r i p , C a i t l i n o f f e r s t h i s a d v i c e : C : O I t h i n k y o u m i g h t w a n t a h e l m e t o n ( t o u c h i n g M a r c i a ' s a r m a n d c h u c k l i n g ) ( c h u c k l i n g ) I ' m n o t g o i n g t o f a l l o f f a n d h i t m y h e a d N o I ' m n o t g o i n g t o f a l l o f f m r i o d ! ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 1 4 ) F i f t y - fi v e m i n u t e s i n t o t h e s e s s i o n , M a r c i a s t a r t s t o g a t h e r h e r t h i n g s a n d C a i t l i n a n d M a r c i a s a y t h e i r g o o d - b y e s . Q O k a - a - a y ( M a r c i a e x t e n d s h e r h a n d t o C a i t l i n ) W e l - l - l , ( e x t e n d i n g h e r h a n d t o M a r c i a ; h e a r t y h a n d s h a k e , s m i l i n g ) / i t J r a s . b e e n m n d e r f u l w o r k i n g w i t h y o u W e l l , i t ' s b e e n g o o d w o r k i n g w i t h y o u , b e c a u s e l _ d o _ f e e l / a l o t o f p e o p l e s a i d / ' a r e y o u t a k i n g ? S t i l l t a k i n g t h e r a p y ? D o y o u t h i n k i t ' s d o i n g a n y g o o d ? ' / A n d I s a i d ' I f I d i d n ' t I w o u l d n ' t b e d o i n g i t ! ‘ M m m H m m ( n o d d i n g ) I s a i d , ' y e s , I c a n s e e m a r k e d i m p r o v e m e n t . ‘ G o o d , a n d t h a t ' s i m p o r t a n t l F o r m y b a l a n c e e s p e c i a l l y - I i 2 6 4 C L A n d 1 t h i n k y o u ' r e g o n n a c o n t i n u e t o r e c o v e r . I m e a n y o u ' r e o b v i o u s l y o u t t h e r e / p u s h i n g y o u r l i m i t s e v e r y d a y a n d t r y i n g n e w t h i n g s a n d t h a t ' s g r e a t ! / ? ? ? / I t ' s n i c e t o h a v e s o m e b o d y s o m o t i v a t i e d M : ( n o d d i n g ) 1 8 0 ( r e a c h i n g t o s t r o k e C a i t l i n o n h e r s h o u l d e r ) , h o p e f u l l y _ y o u _ w o n t _ s e e _ m e _ b a c k . _ r i g h t ? C : N o , b u t I d o w a n t y o u t o k e e p i n t o r u c h / M : L O k a y / C ' l G i v e m e a c a l l , l e t m e k n o w , y o u k n o w , w h a t y o u ' r e u p t o M : ( n o d d i n g ) A l r i g h t . I ' l l d o t h a t . W h a t d a y s d o y o u ? / Y o u a r e n ' t h e r e e v e r y d a y t h o u g h . . . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 1 4 ) W i t h t h i s , t h e y d i s c u s s C a i t l i n ' s w o r k s c h e d u l e a t t h e c l i n i c a s t h e y s t a r t t o w a l k o u t o f t h e t h e r a p y g y m s i d e b y s i d e . M a r c i a s a y s , M : S o w h e n I c a l l , I ' l l c a l l y o u o n T u e s d a y o f T h u r s d a y ( t a p p i n g C a i t l i n ' s l e f t h a n d ) . W e l l , i t ' s g o o d t o w o r k w i t h y o u . C Y o u t o o . ( C / M , 7 / 7 / 9 4 , p . 1 5 ) 2 6 5 M a r c i a t h e n t u r n s t o m e a n d s a y s g o o d - b y e a n d b o t h C a i t l i n a n d M a r c i a t a l k a b o u t m e a s t h e i r " s i l e n t p a r t n e r " a s t h e y l e a v e t h e r o o m t a l k i n g a n d l a u g h i n g . T h i s fi n a l t h e r a p y s e s s i o n , a n d t h e l a s t s e g m e n t i n p a r t i c u l a r , e v o k e s a n d a f e e l i n g o f t h e p a r t i n g o f f r i e n d s . T h e r e i s a m p l e e v i d e n c e i n t h e a b o v e t r a n s c r i p t e x c e r p t s o f n o t o n l y t h e v a r i o u s f e a t u r e s o f d i s c o u r s e l h a v e f o c u s e d o n i n m y d i s c u s s i o n b u t a l s o , I c l a i m , e v i d e n c e o f a t r u s t i n g a n d e n g a g i n g r e l a t i o n s h i p g r o u n d e d i n m u t u a l r e s p e c t . T h i s i s a v i s i o n o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . O n e l i n g e r i n g q u e s t i o n r e m a i n e d : d i d t h e p a t i e n t s f e e l a s i f t h e y h a d b e e n l i s t e n e d t o , r e s p e c t e d , a n d i n v i t e d t o p a r t i c i p a t e i n t h e r a p y a s t h e y w o r k e d w i t h C a i t l i n ? D i d t h e y f e e l l i k e t h e y w e r e a p a r t n e r i n t h e r a p y a n d p a r t o f a n a l l i a n c e ? I t u r n fi n a l l y t o s o m e o f t h e c l i e n t s ' r e s p o n s e s w h e n I a s k e d t h e m a b o u t t h i s a n d t h e i r g e n e r a l p e r c e p t i o n s o f t h e i r w o r k w i t h C a i t l i n . J o h n a n d D i a n e t a l k e d a b o u t t h i s i n a j o i n t i n t e r v i e w o n A p r i l 1 , 1 9 9 2 . D i a n e s p o k e fi r s t a b o u t h o w t h e y h a d i n i t i a l l y c o n s i d e r e d h a v i n g J o h n r e c e i v e t h e r a p y a t h o m e b e c a u s e o f s o m e t r a n s p o r t a t i o n d i f fi c u l t i e s . B u t t h i s w o u l d h a v e r e q u i r e d a c h a n g e i n t h e r a p i s t s w h i c h J o h n a n d D i a n e w e r e n o t i n t e r e s t e d i n . A s D i a n e s t a t e d , " I t j u s t w a s n ' t a n o p t i o n f o r u s . W e w e r e a l r e a d y h o o k e d i n t o h e r e a n d t h e c o m f o r t w a s t h e r e " ( D , 4 / 1 / 9 2 , p . 7 ) . T o t h i s , J o h n , s t r u g g l i n g a b i t f o r d e s c r i p t o r s , a d d e d : S h e h a s b e e n g r e a t , s h e h a s b e e n j u s t g r e a t . I h a t e h e r A l m a M a t e r b u t I t h i n k s h e ' s g o o d . W e h a v e , w e h a v e — w e a c t u a l l y 2 6 6 h a v e f u n t o g e t h e r i n o u r p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p . S h e h a s g i v e n m e a l o t o f c o n fi d e n c e t o - s h e h a s g i v e n m e a l o t o f c o n fi d e n c e t o g o — I l o s t t h e w o r d s ( s t a r t s t o w h i s t l e ) . . . . U h , I ' v e h e a r d t e l l t h a t C a i t l i n m a y b e o n e o f t h e b e s t t h e r a p i s t s i n t o w n a n d I ' m w i l l i n g t o b e l i e v e t h a t . S h e e s t a b l i s h e s a c o n fi d e n c e i n y o u , s h e m a k e s y o u — s h e m a d e m e b e l i e v e i n m y s e l f t o a p o i n t w h e r e [ w h e n ] I t h o u g h t I c o u l d n ' t g e t p a s t t h e p a i n , t o b e l i e v e t h a t I c o u l d . A n d I w e n t p a s t t h e p a i n , a n d I w e n t t h e d i s t a n c e t h a t I h a d t o g o . A n d , u m , s h e ' s b e e n r e a l n i c e t o w o r k w i t h . ( J , 4 / 1 / 9 2 , p . 7 ) A l i t t l e l a t e r , J o h n t a l k e d m o r e a b o u t C a i t l i n ' s f r i e n d l y y e t p r o f e s s i o n a l m a n n e r . S h e ' s a g r e a t t h e r a p i s t . I l i k e h e r a l o t . O f a l l t h e s o - c a l l e d p r o f e s s i o n a l s t h a t I ' v e m e t t h r o u g h t h i s e n t i r e t r i a l a n d t r i b u l a t i o n - t h e w h o l e t h i n g u t h r o u g h t h e a c c i d e n t , t h r o u g h t h e d i a g n o s i s , t h r o u g h t h e o p e r a t i o n , t h r o u g h e v e r y t h i n g , C a i t l i n ' s p r o b a b l y t h e m o s t m e m o r a b l e a n d m o s t p r o f e s s i o n a l [ p e r s o n ] t h a t I ' v e m e t . ( J , 4 / 1 / 9 2 , p . 7 ) W h e n B i l l w a s a s k e d a s i m i l a r q u e s t i o n , h e o f f e r e d a r e s p o n s e i n d i c a t i v e o f h i s d i r e c t , o b j e c t i v e , a n d f a c t u a l a p p r o a c h . O f i n t e r e s t i s t h e o b s e r v a t i o n t h a t t h i s a s p e c t o f B i l l ' s p e r s o n a l s t y l e w a s r e fl e c t e d i n t h e w a y t h e r a p y w a s c o - c o n s t r u c t e d w i t h h i m . I t h a d a v e r y d i f f e r e n t " fl a v o r " t h a n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d M a r c i a . T h i s i s a s i t s h o u l d b e i f a n i n d i v i d u a l ' s c h a r a c t e r i s t i c s a n d n e e d s a r e t r u l y b e i n g c o n s i d e r e d i n t h e r a p y a s a l l i a n c e s a r e c o - c o n s t r u c t e d . B i l l s u m m a r i z e d h i s e x p e r i e n c e w i t h C a i t l i n i n t h i s w a y : W e l l , C a i t l i n h a s d o n e a g r e a t j o b a s f a r a s I ' m c o n c e r n e d . . . S h e d i d a g o o d j o b . S h e s h o w e d m e w h e r e I h a d m y w e a k n e s s e s a n d w h e r e I c o u l d s t i l l d o t h i n g s t o g e t b e t t e r . A n d I s t i l l p r a c t i c e w i t h i t [ t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m ] . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 1 0 ) 2 6 7 M a r c i a ' s r e s p o n s e t o m y i n q u i r y w a s m o r e e x p a n s i v e , a n d f o c u s e d fi r s t o n t h e w i l l i n g n e s s o f t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n t o l i s t e n t o h e r . I n d i s c u s s i n g t h i s s h e t a l k e d a b o u t w h a t s h e t h o u g h t h e l p e d p e o p l e c o n n e c t w i t h e a c h o t h e r a n d d r e w o n h e r o w n e x p e r i e n c e a s a p a r e n t a n d a s e l f - e m p l o y e d b u s i n e s s w o m a n . I t h i n k a s a p a r e n t , a n d a s a w o m a n w h o h a d a l a r g e g r o u p . . . o f w o m e n [ w o r k i n g ] u n d e r m e , y o u h a s t e t o b e a g o o d l i s t e n e r . I f y o u ' r e s o b u s y t h i n k i n g a b o u t w h a t y o u ' r e g o i n g t o s a y n e x t i n s t e a d o f l i s t e n i n g t o w h a t t h e o t h e r p e r s o n i s s a y i n g - a n d I t h i n k t h i s i s w h a t I f o u n d v e r y t r u e h e r e - t h e y ' r e v e r y w i l l i n g , v e r y e a g e r t o l i s t e n t o w h a t y o u h a v e t o s a y . A n d , u h , I s u p p o s e t h a t ' s t h e o n l y w a y y o u c a n r e a l l y l e a r n h o w y o u c a n h e l p s o m e o n e . H o w d o y o u k n o w i f y o u c a n h e l p , o r h o w d o y o u k n o w w h a t t h e y ' r e e x p e c t i n g t o l e a r n - t o , u m , g a i n — b y y o u r t r e a t m e n t i f y o u d o n ' t l i s t e n t o t h e m , y o u k n o w . I w o u l d i m a g i n e , i n f a c t i t w o u l d b e e a s y f o r a t h e r a p i s t t o h a v e t h e i r g o a l s f o r y o u . I ' m s u r e C a i t l i n h a d s o m e g o a l s f o r m e — t h a t s h e w a s h o p i n g I c o u l d d o t h a t f a s t e r o r s h e w a s t h i n k i n g I c o u l d d o t h a t l o n g e r o r s o m e t h i n g . B u t s h e j u s t e n c o u r a g e d m e t o d o t h i n g s I w a n t e d t o d o . A n d t h e n s h e ' s q u i c k t o p r a i s e y o u a n d s a y y o u ' r e d o i n g a g o o d j o b t o o . E v e n t h o u g h I ' m s e v e n t y - t h r e e y e a r s o l d , I s t i l l l i k e t o b e t o l d t h a t I ' m d o i n g a g o o d j o b ! ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 1 4 ) S o M a r c i a f e l t l i s t e n e d t o a n d r e s p e c t e d . S h e r e c o g n i z e d t h a t C a i t l i n h a d c o n s i d e r e d M a r c i a ' s g o a l s a n d w a n t s b e f o r e h e r o w n . A n d s h e v a l u e d t h e e n c o u r a g e m e n t a n d p r a i s e t h a t C a i t l i n h a d o f f e r e d d u r i n g t h e r a p y . I c o n t e n d t h a t t h e s e f e e l i n g s o f a u t h e n t i c r e s p e c t a n d a p p r e c i a t i o n e x p r e s s e d b y t h e p a t i e n t s w i t h w h o m C a i t l i n w o r k e d w e r e e n g e n d e r e d b y h e r o n - g o i n g i n t e r a c t i o n a l w o r k t o c r e a t e a n d s u s t a i n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , t o r e a l i z e t h e i d e a l o f c l i e n t c e n t e r i n g , 2 6 8 a n d f r e q u e n t l y a n d g e n u i n e l y t o i n v i t e p a t i e n t s t o p a r t i c i p a t e i n t h e i r c a r e . E v e n s o , t h e r a p i s t s c a n n o t b u i l d a l l i a n c e s a l o n e — p a t i e n t s a r e a l s o e n g a g e d i n t h i s w o r k a n d t h e i r c o l l a b o r a t i o n a n d p a r t i c i p a t i o n s h a p e s t h e n a t u r e a n d d e v e l o p m e n t a l t r a j e c t o r y o f t h e a l l i a n c e a n d t h e f o r m s o f c l i e n t c e n t e r e d c a r e t h a t e m e r g e . T o g e t h e r , p a r t i c i p a n t s n e g o t i a t e t h e d e g r e e t o w h i c h a n a l l i a n c e w i l l b e t r u l y t h e r a p e u t i c a n d w h e t h e r h e a l t h c a r e c a n b e t r a n s f o r m e d f r o m t h e m e r e p r o v i s i o n o f t r e a t m e n t t o t h e a r t o f c a r e g i v i n g . A r t h u r F r a n k ( 1 9 9 1 ) d i s c u s s e s h i s p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e p r o v i s i o n o f t r e a t m e n t a n d t h e " c a r e g i v e r s a r t " b a s e d o n h i s p e r s o n a l e x p e r i e n c e w i t h i l l n e s s i n h i s b o o k A t t h e W i l l o f t h e B o d y . T h e c a r e g i v e r ' s a r t i s fi n d i n g a w a y t o a l l o w t h e i l l p e r s o n t o e x p r e s s h i s n e e d s . E v e n t u a l l y a b a l a n c e m u s t b e w o r k e d o u t b e t w e e n w h a t t h e i l l p e r s o n n e e d s a n d w h a t t h e c a r e g i v e r s a r e a b l e t o p r o v i d e . I n o r d e r t o fi n d t h a t b a l a n c e , c a r e g i v e r s , w h e t h e r p r o f e s s i o n a l , f a m i l y , o r f r i e n d s , m u s t h e l p t h e i l l p e r s o n fi g u r e o u t w h a t h e n e e d s . O n l y t h e n c a n t h e y n e g o t i a t e w h a t t h e y a r e p r e p a r e d t o p r o v i d e . I t t a k e s t i m e f o r a n i l l p e r s o n t o u n d e r s t a n d h e r n e e d s . T h e c a r e g i v e r c a n n o t s i m p l y a s k " W h a t d o y o u n e e d ? " a n d e x p e c t a c o h e r e n t r e p l y . ( p . 4 7 ) H e r e , F r a n k ( 1 9 9 1 ) , l i k e B r o d y ( 1 9 8 7 ) a n d t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , p o i n t s t o t h e i m p o r t a n c e o f t i m e i n t h e t r a n s f o r m a t i o n f r o m t r e a t m e n t t o c a r e g i v i n g . H e g o e s o n t o s u g g e s t t h a t M o s t m e d i c a l s t a f f d o n o t h a v e t h e t i m e t o b e c a r e g i v e r s , a n d m a n y d o n o t h a v e t h e i n c l i n a t i o n . T h e y p r o v i d e t r e a t m e n t , w h i c h i s n o l e s s i m p o r t a n t t h a n c a r e g i v i n g , b u t i t i s n o t a t a l l t h e s a m e . ( p . 4 9 ) 2 6 9 F i n a l l y , w h a t m a k e s t r e a t m e n t d i f f e r e n t f r o m c a r e g i v i n g f o r F r a n k ( 1 9 9 1 ) i s t h e w i l l i n g n e s s o f p e o p l e t o l i s t e n t o , h e a r , a n d r e s p o n d t o t h e i l l p e r s o n ' s u n i q u e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s a s t h e y c o n s t r u c t c a r e . I r e s e r v e t h e n a m e " c a r e g i v e r s " f o r t h e p e o p l e w h o a r e w i l l i n g t o l i s t e n t o i l l p e r s o n s a n d t o r e s p o n d t o t h e i r i n d i v i d u a l e x p e r i e n c e s . . . W h e n t h e c a r e g i v e r c o m m u n i c a t e s t o t h e i l l p e r s o n t h a t s h e c a r e s a b o u t t h a t u n i q u e n e s s , s h e m a k e s t h e p e r s o n ' s l i f e m e a n i n g f u l . A n d a s t h a t l i f e s t o r y b e c o m e s p a r t o f h e r o w n , t h e c a r e g i v e r ' s l i f e i s m a d e m e a n i n g f u l a s w e l l . C a r e i s i n s e p a r a b l e f r o m u n d e r s t a n d i n g , a n d l i k e u n d e r s t a n d i n g , i t m u s t b e s y m m e t r i c a l . ( p . 4 8 ) I s u g g e s t t h a t t h e w o r k o f c r e a t i n g a n d s u s t a i n i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , w h i c h w e h a v e g l i m p s e d t h r o u g h t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k o f C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s , i s a b o u t t r a n s f o r m i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t f r o m o n e o f t r e a t m e n t a n d t r a n s m i s s i o n o f p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e t o o n e o f c a r e g i v i n g a n d m u t u a l t r a n s f o r m a t i o n o f p a r t i c i p a n t s . I t i s a b o u t l i s t e n i n g , fi g u r i n g o u t n e e d s , b a l a n c i n g , a n d s e e k i n g u n d e r s t a n d i n g a n d s y m m e t r y i n t h e r e l a t i o n s h i p . T h e s e t h i n g s s o w t h e s e e d s o f m u t u a l r e s p e c t a n d t r u s t . T h e y h a v e t h e p o t e n t i a l t o e n a b l e p a r t i c i p a n t s t o r e a l i z e a n a l t e r n a t i v e c o n s t r u c t i o n o f p o w e r i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s t h a n t h o s e m o s t c o m m o n l y a t t e n d e d t o ( i . e . , t h e p o w e r a s s y m e t r y b e t w e e n h e a l t h p r o f e s s i o n a l a n d p a t i e n t ) . P o w e r i n c l i e n t c e n t e r e d c a r e c a n n o t b e u n i l a t e r a l , d o m i n a t i n g , o r c o e r c i v e ; r a t h e r , p o w e r m u s t b e n e g o t i a t e d a n d s h a r e d , a f fi r m i n g a n d , t h u s , p o t e n t i a l l y h e a l i n g . T H E S I S ( , T H E W I S D O M O F P R A C T I C E : S I T U A T E D E X P E R T I S E , T E A C H I N G A N D L E A R N I N G I N A T R A N S D I S C I P L I N A R Y R E H A B I L I T A T I O N C L I N I C V O L U M E I I B y E l i z a b e t h M o s t r o m A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f C o u n s e l i n g , E d u c a t i o n a l P s y c h o l o g y a n d S p e c i a l E d u c a t i o n 1 9 9 6 C h a p t e r 4 R E C I P R O C A L T E A C H I N G A N D L E A R N I N G I N T H E R A P E U T I C E N C O U N T E R S I n t r o d u c t i o n O n e o f t h e p r i m a r y c o m p o n e n t s o f c l i e n t c e n t e r i n g i d e n t i fi e d b y t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n w a s a n e m p h a s i s o n c l i e n t a n d f a m i l y e d u c a t i o n ( s e e T a b l e 1 , p . 8 7 ) . T h e t h e r a p i s t s b e l i e v e t h a t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a r e e s s e n t i a l e l e m e n t s o f c a r e a n d t h e y v i e w t h e r a p y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r . T h e y s e e e d u c a t i o n a s a t o o l t h a t s e r v e s c l i e n t e n a b l e m e n t a n d e m p o w e r m e n t . I t s h o u l d b e o b v i o u s f r o m t h e d i s c u s s i o n i n C h a p t e r T h r e e , h o w e v e r , t h a t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g w e r e n o t s e e n a s u n i d i r e c t i o n a l p h e n o m e n a i n t h e r a p y ; i n s t e a d , t h e e d u c a t i v e d i m e n s i o n o f t h e r a p y w a s u n d e r s t o o d t o b e r e c i p r o c a l , r e fl e x i v e , a n d i n t e r a c t i v e . T h e r a p i s t s a r e b o t h t e a c h e r s a n d l e a r n e r s i n t h e r a p y . W h a t t h e y l e a r n a b o u t a n d f r o m t h e i r p a t i e n t s s h a p e s w h a t a n d h o w t h e y t e a c h i n t h e r a p y . I t a l s o h a s t h e p o t e n t i a l t o s h a p e w h o t h e y a r e a s t e a c h e r s . L i k e w i s e , c l i e n t s a r e v i e w e d a s b o t h t e a c h e r s a n d l e a r n e r s . A n d i t i s t h r o u g h t h i s r e c i p r o c a l r e l a t i o n s h i p t h a t t h e g r o u n d w o r k f o r m u t u a l g r o w t h a n d t r a n s f o r m a t i o n o f p a r t i c i p a n t s i s l a i d . 2 7 0 2 7 1 A l t h o u g h m a n y a u t h o r s h a v e d i s c u s s e d t h e i m p o r t a n c e o f t e a c h i n g i n p h y s i c a l t h e r a p y c l i n i c a l p r a c t i c e ( C h a s e , E l k i n s , R e a d i n g e r , & S h e p a r d , 1 9 9 3 ; J e n s e n , e t a l . , 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ; M a y , 1 9 8 3 ; M o r r o w , 1 9 8 9 , S l u i j s , 1 9 9 1 ) , f e w h a v e e x a m i n e d t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t i n f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r s i n c l i n i c a l s e t t i n g s . T h e c e n t r a l i t y a n d i m p o r t a n c e o f e d u c a t i v e a c t i v i t i e s a s p a r t o f c l i e n t c e n t e r i n g a n d c l i e n t e m p o w e r m e n t e n c o u r a g e d a c l o s e r l o o k a t t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s i n t h e r a p y . T h e q u e s t i o n s t h a t g u i d e d t h i s p a r t o f m y s t u d y a n d a n a l y s i s w e r e : 1 . W h a t a r e t h e t h e r a p i s t s ' b e l i e f s a b o u t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n c l i n i c a l p r a c t i c e ? H o w d i d t h e y d e v e l o p a n d h o w h a v e t h e y e v o l v e d o v e r t h e y e a r s ? 2 . W h a t i s t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a s i t o c c u r s i n p h y s i c a l t h e r a p i s t - c l i e n t e n c o u n t e r s i n t h i s c l i n i c ? a . W h a t i s t a u g h t ? b . H o w i s i t t a u g h t ? c . W h a t i s l e a r n e d ? d . H o w d o w e k n o w s o m e t h i n g h a s b e e n l e a r n e d ? W h a t i s t h e e v i d e n c e t h a t l e a r n i n g h a s o c c u r r e d ? e . W h o i s t e a c h i n g ? W h o i s l e a r n i n g ? f . W h a t e n h a n c e s o r c o n s t r a i n s o r i m p e d e s t e a c h i n g a n d l e a r n i n g ? 3 . H o w d o e s c l i e n t a n d f a m i l y e d u c a t i o n s e r v e c l i e n t e n a b l e m e n t a n d e m p o w e r m e n t ? 2 7 2 T h e r a p y a s a n E d u c a t i v e E n d e a v o r I I . l . . 1 E R e c a l l K a y ' s w o r d s a s s h e s h a r e d h e r p e r c e p t i o n s a b o u t t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t r e a t m e n t o r i e n t e d a p p r o a c h e s t o c a r e a n d e d u c a t i o n o r i e n t e d a p p r o a c h e s t o p a t i e n t c a r e : Y o u c a n c o n t i n u e t o s e e t h e m [ c l i e n t s ] f o r a p p r o x i m a t e l y $ 1 0 0 . 0 0 a n h o u r o r y o u c a n e d u c a t e t h e m . . . . I t h i n k o u r w h o l e t r e a t m e n t p h i l o s o p h y i s a n e m p o w e r m e n t m o d e l u h o w d o w e e m p o w e r t h e c l i e n t ? H o w d o w e g i v e t h e m t h e i n f o r m a t i o n a n d t h e t o o l s [ t h e y n e e d ] ? Y o u k n o w t h e w h o l e e x p e r i e n c e o f d i s a b i l i t y i s s o d i s e m p o w e r i n g . . . t h a t t h e t h e r a p e u t i c p h i l o s o p h y h a s t o b e e m p o w e r m e n t . T h a t y o u t e a c h p e o p l e h o w t h e y c a n b e b a c k i n t h e d r i v e r ' s s e a t a g a i n . A n d t h a t t a k e s a t r e m e n d o u s a m o u n t o f e d u c a t i o n . A n d y o u h a v e p e o p l e c o m i n g t o y o u w i t h a l l d i f f e r e n t l e v e l s o f s o p h i s t i c a t i o n s o t h a t y o u c a n ' t h a v e a s t a n d a r d e d u c a t i o n a l a p p r o a c h , o r y o u c a n ' t h a v e r e a d y - m a d e e x e r c i s e s [ w r i t t e n p r o g r a m s ] t h a t y o u j u s t h a n d o u t a n d s a y , ' h e r e , d o t e n o f t h e s e . ‘ I m e a n t h a t a p p r o a c h t o p h y s i c a l t h e r a p y i s a n a t h e m a h e r e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 3 ) H e r e , K a y d e s c r i b e s h e r b e l i e f s a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c l i e n t e d u c a t i o n a n d e m p o w e r m e n t a n d p o i n t s t o a n i m p o r t a n t c o r o l l a r y o f a n e d u c a t i o n o r i e n t e d a p p r o a c h t o c a r e c o m b i n e d w i t h a c o m m i t m e n t t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ; t h e r a p y a n d e d u c a t i o n a l p r o g r a m s m u s t b e i n d i v i d u a l i z e d t o a d d r e s s e a c h c l i e n t ' s u n i q u e p r o b l e m s a n d n e e d s . I t i s o n l y t h r o u g h t h e r a p i s t k n o w l e d g e o f t h e l e a r n e r ( c l i e n t ) t h a t i n d i v i d u a l i z e d p r o g r a m s c a n b e d e v e l o p e d a n d t e a c h i n g s t r a t e g i e s s e l e c t e d t h a t b e s t m e e t t h e n e e d s o f t h e l e a r n e r a s w e l l a s t h e d e m a n d s o f t h e c o n t e n t t o b e l e a r n e d . 2 7 3 C a i t l i n b e l i e v e d t h a t t h e t h e r a p i s t ' s r o l e a s t e a c h e r w a s s o i m p o r t a n t t h a t s h e o f t e n t a l k e d a b o u t t h e r a p i s t - c l i e n t r e l a t i o n s h i p s a s " t e a c h e r - c l i e n t r e l a t i o n s h i p s " ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 4 , 6 ) . A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r s T w o a n d T h r e e , C a i t l i n b e l i e v e d t h a t p u r e l y t r e a t m e n t o r i e n t e d ( o r c u r e - f o c u s e d ) a p p r o a c h e s t o t h e r a p y e n c o u r a g e d p a t i e n t d i s e n g a g e m e n t a n d d i s e m p o w e r m e n t i n h e a l t h c a r e e n c o u n t e r s . T h i s c o n t r a s t e d w i t h h e r c o m m i t m e n t t o f o s t e r c l i e n t " . . . I e a m i n g a b o u t t h e t o o l s t o m a n a g e h i s r e c o v e r y o r t o m a n a g e h i s d i s a b i l i t y . T h a t ' s a r e a l d i f f e r e n c e i n m y m i n d . . . " ( C , 1 / 2 7 / 9 2 , p . 5 ) . T i m e a n d a g a i n , C a i t l i n r e i t e r a t e d h e r b e l i e f t h a t c l i e n t s ' k n o w l e d g e a b o u t t h e i r d i s o r d e r , t h e i r p r o b l e m s , a n d t h e t o o l s t o m a n a g e t h e i r d i s a b i l i t y w a s e m p o w e r i n g f o r c l i e n t s a n d f a m i l y m e m b e r s o r o t h e r c a r e g i v e r s . R e c a l l C a i t l i n ' s o b s e r v a t i o n a b o u t t h e k n o w l e d g e J o h n h a d g a i n e d t h r o u g h t h e r a p y ( a n d h i s o w n e x p e r i e n c e ) a b o u t h i s p r o b l e m s a n d h o w t o m a n a g e t h e m . S u c h k n o w l e d g e w a s e m p o w e r i n g i n h e r v i e w : . . . n o t e . . . h o w i n t u n e h e i s w i t h h i s o w n t r e a t m e n t , h i s o w n r e q u i r e m e n t s . W h e t h e r i t ' s i n s t r u c t i n g s o m e b o d y t o a s s i s t h i m o r w h e t h e r h e ' s d o i n g i t — h e k n o w a n o I a b o u t . . . w h a t w o r k s f o r h i m a n d w h a t d o e s n ' t . . . a n d t h a t i s e m p o w e r i n g , i n m y m i n d - v e r s u s t h e p a t i e n t n o t h a v i n g a n y i d e a . . . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 6 - 7 ) O t h e r s t a f f m e m b e r s s h a r e d C a i t l i n ' s a n d K a y ' s v i e w s . D u r i n g a m e e t i n g I h a d w i t h t h e s t a f f o f J o n e s a n d T h o m p s o n , s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s , o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s , p h y s i c a l t h e r a p i s t s , s o c i a l w o r k e r s , a n d t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t c o n c u r r e d t h a t t h e y v i e w e d t h e i r m i s s i o n a s o n e t h a t c e n t e r e d o n e d u c a t i o n . I n r e s p o n s e t o t h i s d i s c u s s i o n , C a i t l i n c o n t r a s t e d t h e e m p h a s i s p l a c e d o n 2 7 4 e d u c a t i v e a c t i v i t y i n t h i s c l i n i c w i t h t h a t s h e h a d o b s e r v e d i n o t h e r c l i n i c a l s e t t i n g s : B u t y o u l o o k a t a l o t o f c l i n i c s e t t i n g s a n d i t ' s n o t a t a l l t h e c a s e [ e d u c a t i o n a s h i g h p r i o r i t y ] . I t m a y b e a f o u r t h o r fi f t h l e v e l t y p e m i s s i o n b u t i t ' s n o t a , a n i m p o r t a n t p a r t o f t h e i r p r a c t i c e . ( C / G r o u p , 1 2 / 3 / 9 2 , p . 2 ) I n a l a t e r i n t e r v i e w , S u s a n s u g g e s t e d t h a t i t i s n o t o n l y t h e d e g r e e o f e m p h a s i s p l a c e d o n e d u c a t i v e a c t i v i t i e s t h a t d i f f e r e n t i a t e s p r a c t i c e a t t h i s c l i n i c f r o m o t h e r p l a c e s s h e h a d w o r k e d ; t h e f o r m o f e d u c a t i o n a l a c t i v i t i e s a l s o d i f f e r e d . I n t h e f o l l o w i n g q u o t a t i o n , S u s a n t a l k s a b o u t w h a t M a r c i a m i g h t h a v e e x p e r i e n c e d h a d s h e g o n e t h r o u g h a c o g n i t i v e r e t r a i n i n g p r o g r a m a t a c l i n i c w h e r e S u s a n u s e d t o w o r k . Y o u k n o w , i f s h e w o u l d ' v e g o n e s o m e w h e r e e l s e l i k e J o h n s o n R e h a b i l i t a t i o n C e n t e r , t h e y w o u l d ' v e p u t h e r t h r o u g h w o r k b o o k s , a n d t h e y w o u l d ' v e r e a d p a r a g r a p h s t o h e r a n d a s k e d h e r q u e s t i o n s t o s e e i f s h e c o u l d r e m e m b e r t h e m , t h e y w o u l d h a v e r e a d h e r w o r d l i s t s a n d h a d h e r r e p e a t [ t h e m ] . A n d t h e r e s e a r c h s h o w s t h a t d r i l l i n g m e m o r y f o r m e m o r y ' 5 s a k e u d r i l l i n g w i t h l i s t s , d r i l l i n g w i t h p a r a g r a p h s , d r i l l i n g w i t h s e n t e n c e s — d o e s n ' t d o i t . T e a c h i n g p e o p l e n e a L l i f e c o m p e n s a t i o n s t h r o u g h u s i n g t h o s e d r i l l s i s a n o t h e r s t o r y . T h a t ' s b a s i c a l l y w h a t I t r y t o d o i n a s h o r t a m o u n t o f t i m e - i s t o s a y , t h e s e a r e s o m e t h i n g s y o u c a n d o t o m e e t y o u r n e e d s . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 1 2 ) S u s a n ' s w o r d s p o i n t t o a b e l i e f e x p r e s s e d b y a l l m e m b e r s o f t h e t e a m - t h a t i n o r d e r t o b e t r u l y e d u c a t i v e t h e a c t i v i t i e s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y s h o u l d b e a t t e n t i v e t o a n d d i r e c t e d t o w a r d 2 7 5 t h e c l i e n t ' s n e e d s a n d s i t u a t e d i n t h e c o n t e x t o f m e a n i n g f u l " r e a l l i f e " a c t i v i t i e s . T o a c h i e v e t h i s a i m , t h e r a p i s t s m u s t l i s t e n t o a n d l e a r n f r o m t h e c l i e n t s a b o u t t h e m e a n i n g a n d n a t u r e o f t a s k s t h e y n e e d o r w a n t t o b e a b l e t o d o o n a d a y - t o - d a y b a s i s . S u s a n g a v e s o m e e x a m p l e s o f h o w s h e s i t u a t e s t e a c h i n g , l e a r n i n g , a n d a s s e s s m e n t a s s h e w o r k s w i t h c l i e n t s o n t a s k s t h e y n e e d t o c o m p l e t e i n c o m m u n i t y s e t t i n g s a s w e l l a s i n t h e c l i n i c . I n t h e f o l l o w i n g e x a m p l e , S u s a n t a l k s a b o u t g o i n g t o t h e g r o c e r y s t o r e w i t h a c l i e n t r e c o v e r i n g f r o m a h e a d i n j u r y . S h e a l s o t a l k s a b o u t h o w s h e t r i e s t o i n t e g r a t e h e r w o r k o n c o g n i t i v e a n d l a n g u a g e p r o c e s s i n g s k i l l s w i t h t h e w o r k o f o t h e r t h e r a p i s t s o n t h e c l i e n t ' s t e a m ( e . g . , p h y s i c a l t h e r a p i s t s ) w h o m i g h t b e w o r k i n g o n b a l a n c e a n d v e s t i b u l a r r e h a b i l i t a t i o n a c t i v i t i e s . T h e l a t t e r a s p e c t o f h e r w o r k i s a n i l l u s t r a t i o n o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e e s p o u s e d b y c l i n i c i a n s a t J o n e s a n d T h o m p s o n . . . . l ' m o u t i n t h e c o m m u n i t y [ a t K e m p ' s g r o c e r y ] w i t h t h e m [ t h e c l i e n t ] . A n d i t m i g h t b e c o g n i t i v e [ w o r k ] f r o m m y p e r s p e c t i v e — t h a t I w a n t t o s e e i f t h e y c a n , y o u k n o w , r e m e m b e r t o d o t h e fi v e t h i n g s a t K e m p ' s a n d b e a b l e t o v i s u a l l y s c a n [ s h e l v e s ] a n d f i n d e v e r y t h i n g i n a t i m e - e f fi c i e n t w a y . B u t t h e n I m i g h t a l s o a d d t h a t c o m p o n e n t t h a t m i g h t c h a l l e n g e t h e i r v e s t i b u l a r s y s t e m . . . a n d s e e w h a t c o m p e n s a t i o n s t h e y u s e . . . . I m i g h t b e a s k i n g t h e m t o v i s u a l l y s c a n b u t I m i g h t a l s o s e e h o w q u i c k l y t h e y c a n m o v e a n d I t r y t o s e e i f t h e y c a n i n c o r p o r a t e t h o s e f a s t h e a d m o v e m e n t s o r t h e i r p i c k i n g t h i n g s u p [ f r o m l o w s h e l v e s ] m _ t h e _ c o m m u n i t y . . . . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 9 ) S o t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n s e e t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a s a n i n t e g r a l a n d o n - g o i n g p a r t o f t h e i r w o r k w i t h c l i e n t s . A n d t h e y 2 7 6 s u g g e s t t h a t t h e i r e f f o r t s a s t e a c h e r s w i l l b e h i n d e r e d u n l e s s a c c o m p a n i e d b y c o n c u r r e n t e f f o r t s t o ( a ) l e a r n f r o m a n d a b o u t t h e i r p a t i e n t s a n d ( b ) e m b e d t h e t a s k s o f t h e r a p y i n t h e s i t u a t i o n s a n d c o n t e x t s i n w h i c h t h e y w i l l b e u s e d b y c l i e n t s . I n t h i s r e s p e c t , c l i e n t s b e c o m e t h e t h e r a p i s t s ' t e a c h e r s . C l o s e e x a m i n a t i o n o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s r e v e a l s t h e w a y s i n w h i c h i n d i v i d u a l p a t i e n t s t e a c h h e r a n d h o w a n d w h a t s h e l e a r n e d f r o m t h e m ; m u c h o f t h e d i s c u s s i o n i n t h i s C h a p t e r w i l l f o c u s o n s u c h i n t e r a c t i o n . B u t b e f o r e I m o v e t o t h i s c l o s e r l e v e l o f d e s c r i p t i o n a n d a n a l y s i s , I w a n t t o t a l k m o r e g e n e r a l l y a b o u t w h a t t h e r a p i s t s s a y t h e y h a v e l e a r n e d f r o m c l i e n t s o v e r y e a r s o f c l i n i c a l p r a c t i c e . B e y o n d k n o w l e d g e a n d i n s i g h t g a i n e d r e g a r d i n g t h e b e l i e f s , n e e d s , h o p e s , g o a l s , a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f i n d i v i d u a l c l i e n t s , t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n a l s o c l a i m t h a t t h e y h a v e l e a r n e d m o r e g l o b a l l e s s o n s f r o m n u m e r o u s c l i e n t s o v e r y e a r s o f c l i n i c a l p r a c t i c e . I n f a c t , m a n y o f t h e s e l e s s o n s a r e r e fl e c t e d i n t h e p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g a t t h i s c l i n i c . T h e s e a r e " u n t a u g h t l e s s o n s " ( J a c k s o n , 1 9 9 2 ) t h a t c u m u l a t e d a n d e v o l v e d a n d t h a t h a v e b e c o m e i m p o r t a n t g u i d e p o s t s f o r t h e r a p i s t s i n t h e i r e v e r y d a y p r a c t i c e . T h e l e s s o n s w e r e n o t l e a r n e d f r o m a s i n g l e c l i e n t o r i n c i d e n t n o r w e r e t h e y r e s u l t s o f f o r m a l i n s t r u c t i o n . E v e n s o , t h e y h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e r a p i s t d e v e l o p m e n t a n d h a v e s h a p e d b e l i e f s a b o u t , a n d t h e n a t u r e o f , t h e i r c l i n i c a l p r a c t i c e a n d t e a c h i n g . E x a m p l e s o f l e a r n i n g f r o m c l i e n t s w e r e p r o v i d e d b y K a y a n d C a i t l i n . K a y h i g h l i g h t e d o n e o f t h e l e s s o n s s h e l e a r n e d t h r o u g h h e r 2 7 7 w o r k w i t h p a t i e n t s w i t h " c o m p l e x d i s a s s o c i a t i v e d i s o r d e r s " ( h y s t e r i c a l d i s o r d e r s ) . A l m o s t o n e h a l f o f h e r c a s e l o a d i s c o m p r i s e d o f w o r k w i t h s u c h c l i e n t s w h o c o m e t o t h e c l i n i c o r i g i n a l l y b e c a u s e o f p h y s i c a l d i s a b i l i t y a n d t h e n fi n d t h e y a l s o n e e d t o a d d r e s s p s y c h i a t r i c p r o b l e m s . K a y s a i d s h e h a s l e a r n e d t h e " a r t o f p a t i e n c e " a n d t h e i m p o r t a n c e o f t i m e i n r e h a b i l i t a t i o n f r o m t h e s e c l i e n t s ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 9 ) . A s s h e p u t i t : I t h i n k v e r y q u i c k l y , a n d o n e o f m y p r o b l e m s w i t h m y c o l l e a g u e s a n d m y c l i e n t s i s t h a t i f I m o v e a n d t a l k a s q u i c k l y a s I t h i n k , i t ' s v e r y u n s e t t l i n g f o r t h e m . A n d t h o s e c l i e n t s h a v e t a u g h t m e h o w t o s l o w d o w n a l i t t l e b i t a n d l e t t h e c h a n g e p r o c e s s u n f o l d r a t h e r t h a n b e s t e a m r o l l e r e d b y m e . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 0 ) O n e o f t h e p r a c t i c e - t r a n s f o r m i n g l e s s o n s t h a t C a i t l i n l e a r n e d f r o m c l i e n t s s h e w o r k e d w i t h w h o h a d s e n s o r y - p e r c e p t u a l a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t h a s b e e n d i s c u s s e d i n C h a p t e r T h r e e . R e c a l l t h a t C a i t l i n . . . l e a m e d t o n e v e r q u e s t i o n t h e p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g s o m e t h i n g t h e y ' r e e x p e r i e n c i n g . I t h i n k t h a t ' s o n e o f t h e t h i n g s I h a v e r e a l l y l e a r n e d o v e r t h e y e a r s . . . . ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 3 ) U p o n f u r t h e r q u e s t i o n i n g a b o u t t h i s , C a i t l i n c o n fi r m e d t h a t i t w a s n ' t a n y s i n g l e i n c i d e n t o r c l i e n t t h a t t a u g h t h e r t h i s l e s s o n . I n s t e a d , . . . i t w a s m o r e o v e r y e a r s o f e x p e r i e n c e a n d r e a l i z i n g t h a t n o t o n l y p a t i e n t s , b u t i n d i v i d u a l s i n g e n e r a l , p e r c e i v e t h i n g s d i f f e r e n t l y . A n d i t ' s n o t o u r r o l e t o q u e s t i o n h o w t h e y ' r e p e r c e i v i n g t h i n g s . . . i t ' s n o t p r o d u c t i v e t o q u e s t i o n w h a t t h e y ' r e 2 7 8 e x p e r i e n c i n g . Y o u j u s t n e e d t o u n d e r s t a n d w h e r e t h e y a r e a t a n d t r y t o w o r k f r o m t h e r e . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 4 ) T h i s l e s s o n d o e s n o t t r a n s l a t e i n t o s o l i p s i s m o r t o t a l r e l a t i v i s m f o r C a i t l i n ; i f i t d i d t h e r e w o u l d b e n o c a l l f o r t e a c h i n g d i r e c t e d t o w a r d c h a n g i n g p e r c e p t i o n s t o t h o s e m o r e c l o s e l y a l i g n e d w i t h o t h e r s ' w i t h w h o m c l i e n t s w i t h s e n s o r y - p e r c e p t u a l - c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s m u s t i n t e r a c t d a i l y . A s C a i t l i n s u g g e s t e d , t h i s w a s a m a t t e r o f a c c e p t i n g a n o t h e r p e r s o n ' s c u r r e n t s e n s e o f t h e i r w o r l d ( r a t h e r t h a n d e n y i n g i t ) a n d w o r k i n g f r o m t h e r e i n t h e r a p y . I t i s p a r t o f t h e n o n — j u d g m e n t a l l i s t e n i n g t o t h e p a t i e n t d i s c u s s e d i n C h a p t e r T h r e e . Y o u c a n ' t d e n y s o m e o n e e l s e ' s f e e l i n g s . I t ' s w h a t t h e y a r e e x p e r i e n c i n g . B u t y o u c a n t r y t o a l t e r t h a t e x p e r i e n c e o v e r t i m e . . . . Y o u r e s p e c t t h a t [ t h e i r p e r c e p t i o n s ] a n d j u s t t r y t o g r a d u a l l y s t r e t c h t h e w i n d o w . . . . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 5 ) I t i s t h i s w o r k t o r e s p e c t a n d t h e n " s t r e t c h t h e w i n d o w " t h a t r e q u i r e s r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y s e s s i o n s . I t u r n n o w t o a c l o s e r e x a m i n a t i o n o f t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s . T h e S t r u c t u r e o f T h e r a p y S e s s i o n s D i r e c t e d T o w a r d E d u c a t i o n a l G o a l s C h r i s t o p h e r C l a r k ( 1 9 9 5 ) h a s w r i t t e n t h a t T e a c h i n g i s l i k e a s t o r y , l i k e a j o u r n e y . S t o r y a n d j o u r n e y a r e f a m i l i a r p a t t e r n s w i t h i n fi n i t e v a r i a t i o n s . E a c h s t o r y a n d e a c h j o u r n e y i s s p e c i a l , d i s t i n c t f r o m a l l o t h e r s . Y e t a l l s t o r i e s s h a r e s o m e c o m m o n f e a t u r e s , a s d o j o u r n e y s . ( p . x v . ) - m s l w g n r t x e s M y f t i o a l i o r o e h g p p e l a b e a y y h w c o s t f h o fl c t s i o C s e fi s s t t c u h t f i e n e a s i s u i s e s l l r e e i c e n i t u e e s r p p a y t e r e u a s l n t s y l i e h a y a a n s r o f u a a e p t x l i a a w i , l i a t t c p r a r s b d g p s s e h t y e a b a t n c i s l i r r v n a o o e a l c i b t n t p i y r s v i c c g o t e a c u s . e a t n A s e n l h h e a e ' e o r z u r s r i e e a i e t - , i i c , d , h e r s t l t s s r w s y a f e p l s a g s n v s s v r h t t I g h e t t c n a t o a t i e n v c n T t n i c — i w i s o e h i d o t u s o s w . o h i t t i o i o o i e s r r f i r i n e u i h a n p d o i r t l x g J s a e k s t v o n n m t e f i i i s p g i c l a u h a h o n t i s m w o i w s t s s i a t a e h m m t i m n d t i o i t h a w t r t a n e e p s h o n w l e h n o e d . o t o i t i a o t e t s h s , e o p v t i h h " r a r o f t d e ( r n o s s t r y D n s w a a e t t h r s M s n . i M a o t p a n i h i h p f T a e h y e l r d t ) o c I t i a h c r r n f fl a A g r n r c e h c e k a s n c e i d a a r e t a y r n e n n s d t i d p o s y s a e s o e c l e l i t d s s a l t i a n o e f e h n t d n e l d o s e e s n s u w o i e e w r m t u e s c s a r i b r e s i u C p r s a s s p d d e n s s i i g c p B c i B s ; i t e n s t t s c a i i e n c o t t r i t n s o n e m i p t r i d t h o b t i c r u s i l l t u n l e e o n e w t r c c a r b y i a r s s t o h p fi l e d u u s d c l f c r m r s e i s t s r a i a t u o t s i c r . e a n ) e e i p e w e t r f n u v " i e o t n d s d n g a r g m r h e e d r i i n r o e d k e w . m s d T . o e s s e a l ( ( e t n v a r t h l d w H E n t a i d f c h l s g t , r e s t r s e s e o u u r y e h t I i e c s s i t u h a c a s r i I t f i i r m i s a l p t w t o l e c o i o r c e c r e t p e e e v t w o g a s k g t i h h a s n e m e y s n a h n n n s o l a t s e s I r e n e s e o a g e t s b m e r r o r t e a n t fi a a l r 1 n a , h a i t d n o t i t a a e l p o r m d a d l h c t a l 9 e n p e c e n l i i s s o p d s e a r r s s r h i r h w y d n u y s i n s a l 1 7 t t l t a a t s s 9 2 z a r l s h p t t r t F 8 ) e p e e u e f e i i e . 1 d w e w e l f r p i e u c a p t s s y r a l , e g r a f s a o c t s t s s t b t u d d a c e a t T h i o e r l r h o r t u t i e c . e s o m p u h t r c v i i u l e i r p t r h o a e s m n e n d n a l s i a e e y r t e c e u a e v s r s c r s 1 s a v e t 1 s n o . i 1 5 s l e n r h ( e t e a n o e w o p y a f c . 4 d k a o a c h d s a r t f n e n t s i h s i h i I t s e r o ) n p a a r s t t m t e g t t h p e a t h i h s o p i n T s d e c t s - , y e t e e s c o f i s c i s s n t r i c g r a s n i b n e n i s o h e s f e n a n a c o o s p - I h d n fi i n o i y 2 7 9 t h e n a t u r e o f t a l k . T h e fi r s t t h r e e o f t h e s e g m e n t s r e p r e s e n t e d e e s s i i c c r r e e x x E E f y f I c c o Z I r o I fi a a k k o a o l d d m r m i t n a i e e r m e ' e e r I u b b l a I D F F T ' S 0 0 0 0 O w e i v e R c s i r r e . z s e s i c r c x . z l e s i ' t r c . m I c s i ' t r e , z s e s i ' t r e x . z l : 8 / o t e s o m n a o r i r o s g t p s n r I u o e r S P P f o ; w s e g e t a d n i i v d r n e i v F O g n i t " t I e l ( S t a r t e d ; R e v l e w o f S t r u c t u r e 0 ' S e g m e n t S e g m e n t S e g m e n t S e g m e n t S e g m e n t & S e t t l i n g A c t i v i e s i t ) T h e r a p y I l l # 2 [ / 3 [ 1 4 [ / 5 ( I l n s u r c F i g u r a l 1 . O v e r a l l s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s ( t h e s p e e c h s i t u a t i o n s ) a n d e x e r c i s e s e g m e n t s . D e m o = - D e m o n s t r a t i o n ; E v a ] = E v a l u a t i o n ; I n t r o = I n t r o d u c t i o n ; T = T r a n s i t i o n 2 8 0 2 8 1 v a r i o u s f o r m s o f p r e p a r a t i o n f o r t h e t h e r a p y s e s s i o n . F i r s t , t h e r e i s w h a t I h a v e c a l l e d a " g e t t i n g s t a r t e d " a n d " s e t t l i n g i n " p e r i o d . T h i s p e r i o d t y p i c a l l y b e g a n a s C a i t l i n w e n t t o g e t t h e p a t i e n t i n t h e w a i t i n g r o o m a n d c o n t i n u e d t h r o u g h t h e t i m e t h e y w a l k e d i n t o t h e t h e r a p y g y m a n d t h e fi r s t f e w m i n u t e s o f t h e r a p y . I t i n c l u d e d e v e r y d a y c o n v e r s a t i o n a b o u t t h e w e a t h e r , h o w t h i n g s w e r e g o i n g f o r t h e c l i e n t i n g e n e r a l , a n d o t h e r t y p e s o f i n t r o d u c t o r y e x c h a n g e s o f a s o c i a l - p e r s o n a l n a t u r e . I n t h e s e c o n d s e g m e n t , C a i t l i n p r o v i d e d a n o v e r v i e w o f h e r e v a l u a t i v e fi n d i n g s t o d a t e a n d t h e m e a n i n g o f t h e s e fi n d i n g s f o r t h e p a t i e n t i n t e r m s o f f u n c t i o n . F o r i n s t a n c e , s i n c e b o t h B i l l a n d M a r c i a p r e s e n t e d w i t h v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n , C a i t l i n w o u l d t a l k a b o u t h o w t h i s p r o b l e m c o n t r i b u t e d t o t h e i r d i z z i n e s s a n d a f f e c t e d t h e i r a b i l i t y t o m a i n t a i n b a l a n c e a n d s t a b i l i t y w h e n t h e y m o v e d i n c e r t a i n w a y s . I n l a t e r s e s s i o n s , t h i s s e g m e n t o f t h e s e s s i o n f o c u s e d o n a n o v e r v i e w o f r e e v a l u a t i o n fi n d i n g s o r o n p r o g r e s s m a d e t o d a t e i n t h e r a p y a n d h o m e e x e r c i s e p r o g r a m s . T h e t h i r d s e g m e n t , l i k e t h e s e c o n d , w a s l a r g e l y d i r e c t e d b y C a i t l i n i n s o f a r a s s h e h e l d t h e fl o o r f o r m u c h l o n g e r p e r i o d s o f t i m e t h a n t h e p a t i e n t i n t h e s e s e g m e n t s . I n t h i s s e g m e n t , C a i t l i n i n t r o d u c e d t h e p u r p o s e a n d g o a l s o f ( a ) t h e e n t i r e t h e r a p y p r o g r a m , a n d / o r ( b ) t h e p u r p o s e a n d g o a l s f o r w h a t w o u l d b e d o n e i n t h e r a p y t h a t d a y . F o l l o w i n g t h e s e t h r e e p r e p a r a t o r y s e g m e n t s , t h e r e w e r e s e v e r a l e x e r c i s e s e g m e n t s e a c h o f w h i c h h a d a f a m i l i a r i n t e r n a l I s t r u c t u r e ( w h a t Y i n g e r , 1 9 7 9 , c a l l s " r o u t i n e s " ) . T h e n u m b e r o f e x e r c i s e s e g m e n t s v a r i e d f r o m s e s s i o n t o s e s s i o n d e p e n d i n g o n t h e 2 8 2 t y p e s o f e x e r c i s e s b e i n g p e r f o r m e d a n d t h e r e s p o n s e o f t h e p a t i e n t t o t h e e x e r c i s e s o r a c t i v i t i e s . I n t h e i n i t i a l s e s s i o n s w i t h B i l l a n d M a r c i a , t h e r e w e r e fi v e e x e r c i s e s e g m e n t s e a c h o r g a n i z e d a r o u n d a d i f f e r e n t e x e r c i s e t o b e d o n e i n t h e r a p y a n d l a t e r a t h o m e b y t h e c l i e n t . T h e i n t e r n a l s t r u c t u r e o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t s i s s u m m a r i z e d i n F i g u r e 1 1 . I n m o s t c a s e s , t h e a c t i v i t i e s i n e x e r c i s e s e g m e n t s o c c u r r e d i n t h e s e q u e n c e s h o w n b e l o w : 1 . I n t r o d u c t i o n t o t h e e x e r c i s e ( a ) N a m e o f t h e e x e r c i s e . ( b ) P u r p o s e o f t h e e x e r c i s e ( r a t i o n a l e f o r t h e e x e r c i s e ) . ( i ) W h a t i t d o e s o r i s m e a n t t o w o r k o n . ( i i ) H o w i t m i g h t i m p r o v e e v e r y d a y f u n c t i o n . ( e ) I n s t r u c t i o n s f o r p e r f o r m i n g t h e e x e r c i s e . ( i ) R e v i e w o f w r i t t e n e x e r c i s e p r o g r a m s h e e t . ( i i ) V e r b a l i n s t r u c t i o n s . 2 . D e m o n s t r a t i o n o f t h e e x e r c i s e b y C a i t l i n . 3 . F i r s t e x e r c i s e t r i a l b y c l i e n t w i t h t h e r a p i s t g u i d a n c e . 4 . F e e d b a c k o n e x e r c i s e t r i a l . ( a ) F r o m t h e c l i e n t — h o w i t f e l t . ( b ) F r o m t h e t h e r a p i s t - - h o w t h e c l i e n t p e r f o r m e d . 5 . S e c o n d e x e r c i s e t r i a l b y c l i e n t . 6 . F e e d b a c k ( a s a b o v e ) . 7 . S u m m a r y o f p u r p o s e o f e x e r c i s e ; r e i t e r a t e r e l a t i o n o f e x e r c i s e t o e v e r y d a y f u n c t i o n . T h i s i n t e r n a l s t r u c t u r e O f e x e r c i s e s e g m e n t s , l i k e t h e e x t e r n a l s t r u c t u r e o f t h e t h e r a p y s e s s i o n s , w a s n o t i n fl e x i b l e . I t c o u l d v a r y 2 8 3 a c c o r d i n g t o p a t i e n t u n d e r s t a n d i n g a n d p e r f o r m a n c e o f , o r t o l e r a n c e f o r , p a r t i c u l a r e x e r c i s e s ; t h a t i s , i n s o m e c a s e s o n l y o n e e x e r c i s e t r i a l a n d f e e d b a c k s e s s i o n w a s p o s s i b l e , i n o t h e r s a t h i r d t r i a l m i g h t b e w a r r a n t e d a n d i n c l u d e d . E v e n s o , t h e o v e r a l l p a t t e r n o f a c t i v i t i e s w i t h i n e x e r c i s e s e g m e n t s r e m a i n e d r e m a r k a b l y s i m i l a r . I n a d d i t i o n , t h e r e w a s a p a t t e r n i n w h i c h t h e e x e r c i s e s e g m e n t s w e r e o r d e r e d . M o s t o f t e n , e x e r c i s e s t h a t w e r e l e s s c h a l l e n g i n g o r m o r e f a m i l i a r t o t h e c l i e n t p r e c e d e d t h o s e t h a t w e r e p o t e n t i a l l y m o r e c h a l l e n g i n g o r d i f fi c u l t f o r t h e c l i e n t . T h e fi n a l s e g m e n t o f t h e s e s s i o n c o n s i s t e d o f a r e v i e w o f w h a t h a d b e e n d o n e a n d d i s c u s s e d i n t h e r a p y t h a t d a y a n d c l o s u r e o f t h e s e s s i o n . C l o s u r e o c c u r r e d i n t h e t h e r a p y g y m a n d a s C a i t l i n e s c o r t e d c l i e n t s b a c k t o t h e w a i t i n g a r e a o f t h e o f f i c e a n d i n c l u d e d d i s c u s s i o n a b o u t t h e s c h e d u l i n g o f f u t u r e a p p o i n t m e n t s . A p a t t e r n s i m i l a r t o t h e o n e d e s c r i b e d a b o v e w a s a l s o e v i d e n t i n t h e j o i n t t h e r a p y - t e a c h i n g s e s s i o n w i t h J o h n a n d D i a n e . T h e s t r u c t u r e a n d t i m e l i n e f o r t h a t s e s s i o n i s s h o w n i n F i g u r e 1 2 . T h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n c o n s i s t e d o f n i n e d i s t i n c t s e g m e n t s . T h e fi r s t t h r e e s e g m e n t s w e r e f o r m s o f p r e p a r a t i o n f o r t h e f o l l o w i n g s i x e x e r c i s e s e g m e n t s . I n c l u d e d i n t h e p r e p a r a t i o n s e g m e n t s w e r e ( a ) a t h r e e - w a y c o n v e r s a t i o n a b o u t a w r i s t a n d h a n d s p l i n t t h e p a t i e n t w a s u s i n g a t h o m e ( " g e t t i n g s t a r t e d " ) , ( b ) a t h e r a p i s t m o n o l o g u e t h a t l a i d o u t t h e p u r p o s e o f t h e s e s s i o n , t h e g o a l s f o r t h e s e s s i o n , a n d a s u m m a r y o f J o h n ' s p r o g r e s s i n t h e r a p y d u r i n g t h e p a s t m o n t h , a n d ( c ) a d e m o n s t r a t i o n a n d i n s t r u c t i o n s e g m e n t d u r i n g w h i c h C a i t l i n c o m p l e t e d a n d d e s c r i b e d a l l t h e e x e r c i s e s s h e w a s g o i n g t o i n t r o d u c e - 2 3 4 4 : : t e s n i e c m r 5 g e # x e E S 3 4 : 9 9 9 . t ) e s n i e c m 4 n o i t r a g e # u x e E S t i s h c t e e s n i e c m r g 3 e # x e e p s e h E S 0 t 3 ( n n - 9 0 2 3 5 : : 9 9 T o - 8 2 1 2 3 : : T 9 9 - 1 2 1 1 : : 9 9 - 6 7 0 0 : : 9 9 o i i t s i s s e n S a r y T 6 p 2 a = r e T h ; T n o c i i t d c a u i r r t T s n f I o 2 e e t n , c a u o i r m D t e s n n n t i c l u e r m t i s D n i o I 2 T 1 e s o s p l r a o u G P g d n e i t t r t a e t 7 0 G S 0 0 m : 9 a d n ; a n o e i r t u a t r c t u s r n t o S m e . D Z l = e r o u g m I e E D 9 - - - - ' 9 9 I E x e r c i s e S e g m e n t # 1 2 2 9 : 2 5 - 9 : 2 6 T 4 9 - - - - > E x e r c i s e S e g m e n t # 2 9 I 9 9 : 3 8 - 9 : 3 9 3 9 T 7 I \ \ \ \ \ r o ‘ r a I . v r f . 1 ' r 2 8 4 2 8 5 d u r i n g t h e s e s s i o n o n D i a n e s o t h a t D i a n e c o u l d f e e l w h a t t h e y w e r e g o i n g t o b e d o i n g w i t h J o h n . W i t h o n e e x c e p t i o n ( e x e r c i s e s e g m e n t f o u r ) , e a c h o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t s i n c l u d e d t h e s a m e s t r u c t u r a l a n d f u n c t i o n a l c o m p o n e n t s . A t t h e b e g i n n i n g o f e a c h s e g m e n t C a i t l i n w o u l d i n t r o d u c e t h e n a m e a n d p u r p o s e o f t h e e x e r c i s e . T h e n s h e w o u l d d e m o n s t r a t e t h e e x e r c i s e o n J o h n a s D i a n e o b s e r v e d . D u r i n g t h i s t i m e , C a i t l i n w o u l d o f f e r s u g g e s t i o n s t o D i a n e r e g a r d i n g e x e r c i s e t e c h n i q u e a n d d i s c u s s t h e e x p e c t e d o u t c o m e s f o r a n d r e s p o n s e t o t h e e x e r c i s e . I n a d d i t i o n , C a i t l i n u s e d t h i s d e m o n s t r a t i o n p e r i o d a s a t i m e t o c o a c h J o h n a b o u t t h e t y p e o f o b j e c t i v e ( n o t p e r s o n a l ) f e e d b a c k t h a t D i a n e w o u l d n e e d f r o m h i m s o t h a t s h e c o u l d a d j u s t h e r t e c h n i q u e a c c o r d i n g t o h i s n e e d s . T h i s i n i t i a l p e r i o d o f C a i t l i n a s t h e r a p i s t - t e a c h e r , D i a n e a s o b s e r v e r - s t u d e n t , a n d J o h n a s p a t i e n t - s t u d e n t w a s f o l l o w e d b y a b r i e f t r a n s i t i o n a l p e r i o d d u r i n g w h i c h C a i t l i n a n d D i a n e w o u l d p h y s i c a l l y e x c h a n g e p l a c e s a n d r o l e s i n r e l a t i o n t o J o h n . A s t h i s p o s i t i o n a l c h a n g e a n d r o l e r e d i s t r i b u t i o n o c c u r r e d t h e r e w a s a s h i f t i n t h e p a r t i c i p a n t s t r u c t u r e s ( P h i l l i p s , 1 9 7 2 ) ( o r i n t e r a c t i o n p a t t e r n s b e t w e e n p a r t i c i p a n t s ) , b u t a l l o f t h e a c t i v i t i e s o f t h e g r o u p s t i l l c e n t e r e d a r o u n d t h e p a r t i c u l a r e x e r c i s e b e i n g c o m p l e t e d . I n t h e s e c o n d e x e r c i s e t r i a l , D i a n e a c t e d a s J o h n ' s t h e r a p i s t ( a s s i s t i n g h i m i n t h e p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e ) w h i l e c o n t i n u i n g i n h e r r o l e o f s t u d e n t o r l e a r n e r . C a i t l i n b e c a m e t h e o b s e r v e r a s s h e c o n t i n u e d h e r r o l e a s i n s t r u c t o r a n d c o a c h , a n d J o h n m a i n t a i n e d h i s r o l e o f p a t i e n t a n d w o u l d o n o c c a s i o n a c t a s a s s i s t a n t i n s t r u c t o r a s h e p r o v i d e d t i p s 2 8 6 t o D i a n e r e g a r d i n g h e r e x e r c i s e t e c h n i q u e . A s e a c h e x e r c i s e s e g m e n t w a s c o n c l u d e d , f e e d b a c k r e g a r d i n g t h e e x e r c i s e w a s e x c h a n g e d b e t w e e n a l l t h r e e p a r t i c i p a n t s . I n t h e c a s e o f t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n w h i c h l a s t e d m o r e t h a n a n h o u r , t h e t r a n s i t i o n o u t o f t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t o c c u r r e d a b r u p t l y w h e n c o n fl i c t a r o s e b e t w e e n D i a n e a n d J o h n r e g a r d i n g h e r p e r f o r m a n c e o f t h e m o s t d i f fi c u l t a n d p a i n f u l e x e r c i s e f o r h i m . T h e t r a n s i t i o n o u t o f t h e s e g m e n t i n c l u d e d s o m e o f t h e e l e m e n t s o f t h e r e v i e w a n d c l o s u r e s e g m e n t I d e s c r i b e d e a r l i e r i n M a r c i a a n d B i l l ' s t h e r a p y s e s s i o n s , b u t t h e y w e r e m o r e r u s h e d a n d w e r e s t i l l i m b u e d w i t h t h e l i n g e r i n g e f f e c t s o f t h e i n t e r a c t i o n a l l y v o l a t i l e a n d c h a l l e n g i n g l a s t e x e r c i s e s e g m e n t . I n C h a p t e r F i v e I d e s c r i b e a n d a n a l y z e t h i s p a r t i c u l a r l y c h a l l e n g i n g e x e r c i s e s e g m e n t i n g r e a t e r d e t a i l . F o r n o w , h a v i n g p r o v i d e d a w i d e a n g l e v i e w o f t h e s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s , I t u r n t o s o m e i l l u s t r a t i v e e x a m p l e s o f t h e t a l k a n d a c t i v i t y w i t h i n t h e s e g m e n t s o f t h e r a p y s e s s i o n s I h a v e i d e n t i fi e d . 2 . . . . . o 0 1 1 - . . l u ' . u ° ' 1 ¢ 1 : . . 1 0 0 . 1 . . . A n e x a m p l e o f t h e t h e r a p i s t p r o v i d i n g a n o v e r v i e w o f e v a l u a t i v e fi n d i n g s a n d t h e m e a n i n g o f t h e s e fi n d i n g s f o r t h e c l i e n t i s d r a w n f r o m t h e fi r s t t h e r a p y s e s s i o n I o b s e r v e d w i t h B i l l . C a i t l i n h a d c o m p l e t e d a n i n i t i a l e v a l u a t i o n w i t h B i l l t w o w e e k s b e f o r e t h i s s e s s i o n a n d o n t h i s d a y s h e d i s c u s s e s h e r fi n d i n g s w i t h B i l l i n g r e a t d e t a i l . S h e s t a r t s t h e c o n v e r s a t i o n w i t h t h e f o l l o w i n g o r g a n i z i n g s t a t e m e n t : 2 8 7 W h a t I w o u l d l i k e t o s t a r t o u t w i t h , B i l l , i s t o g i v e y o u a k i n d o f o v e r v i e w o f m y fi n d i n g s — a n i d e a o f w h e r e I t h i n k w e c a n g o f r o m a p h y s i c a l t h e r a p y p o i n t o f v i e w . . . . ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 1 ) W i t h t h i s i n t r o d u c t i o n , C a i t l i n t h e n c o m p l e t e d a d e t a i l e d r e v i e w o f t h e f o u r p r i m a r y a r e a s o f i m p a i r m e n t t h a t w e r e r e v e a l e d i n h e r e x a m i n a t i o n : ( a ) v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n w i t h a s s o c i a t e d i m p a i r m e n t o f v i s u a l - o c u l a r c o n t r o l , ( b ) i m p a i r e d d y n a m i c b a l a n c e , ( c ) m i l d w e a k n e s s a n d l o s s o f m u s c u l a r e n d u r a n c e o n t h e l e f t s i d e o f t h e b o d y , a n d ( d ) s e v e r e h e a d a c h e s a s s o c i a t e d w i t h v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n , v i s u a l a n d c o g n i t i v e d e m a n d s a t w o r k , a n d s t r e s s . A s s h e r e v i e w s e a c h o f t h e s e a r e a s , s h e r e l a t e s t h e fi n d i n g s t o B i l l ' s c o m p l a i n t s a n d f u n c t i o n a l d i s a b i l i t i e s . F o r i n s t a n c e , a s C a i t l i n t a l k s a b o u t o n e o f a r e a s s h e w o u l d l i k e t o f o c u s o n i n t h e e a r l y s t a g e s o f B i l l ' s t h e r a p y p r o g r a m s h e d i s c u s s e s h o w v e s t i b u l a r a n d v i s u a l d y s f u n c t i o n c a n m a k e h i s w o r k i n t h e p h a r m a c y d i f f i c u l t a t b e s t . I n i t i a l l y , w h a t I ' d l i k e t o f o c u s o n , u m , i s t h e v e s t i b u l a r a n d v i s u a l c o m p o n e n t o f t h e p r o g r a m . V i s u a l s t a b i l i t y w e ' l l c a l l i t . S t a b i l i z i n g y o u r e y e s a n d v i s i o n w h i l e m o v i n g y o u r h e a d . A n d t h i s i s s o i m p o r t a n t f o r y o u w h e n y o u ' r e s c a n n i n g t h e s h e l v e s i n t h e p h a r m a c y . ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 2 ) A s s h e c o n t i n u e s , C a i t l i n l a u n c h e s i n t o a n i n - d e p t h i n s t r u c t i o n a l s e g m e n t a b o u t t h e v e s t i b u l a r s y s t e m , c o m p l e t e w i t h p r e p a r e d fi g u r e s o f t h e s e m i c i r c u l a r c a n a l s i n t h e i n n e r e a r ( t h e v e s t i b u l a r s y s t e m s e n s e o r g a n ) a n d a h a n d o u t t h a t s h e s h a r e s w i t h B i l l . W h e n I t a l k a b o u t t h e v e s t i b u l a r s y s t e m , I j u s t w a n t t o o r i e n t y o u a l i t t l e b i t . I k n o w y o u ' v e h a d a l l y o u r p h a r m a c y 2 8 8 b a c k g r o u n d a n d a n a t o m y a n d t h a t , b u t , u h , I j u s t w a n t t o r e f r e s h [ y o u r m e m o r y ] . ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 3 ) H e r e , C a i t l i n e x p l i c i t l y r e c o g n i z e s B i l l ' s p a s t e d u c a t i o n a n d e x p e r i e n c e i n a h e a l t h c a r e fi e l d a n d s o f t e n s t h e f a c e t h r e a t e n i n g a s p e c t s o f t h e e x c h a n g e ( w h i c h h a v e t o d o w i t h p o t e n t i a l a s y m m e t r i e s i n k n o w l e d g e ) w i t h h e r h e d g e s " I j u s t w a n t t o o r i e n t y o u a l i t t l e b i t " a n d " I j u s t w a n t t o r e f r e s h . " F i n a l l y , a s a s e g u e i n t o t h e n e x t p a r t o f t h e t h e r a p y s e s s i o n , C a i t l i n c o n c l u d e s t h e i n s t r u c t i o n a l s e s s i o n o n t h e v e s t i b u l a r s y s t e m w i t h a n o t h e r s u m m a r y o f h e r fi n d i n g s a n d d i s c u s s i o n o f w h y w o r k i n t h i s a r e a w i l l b e e m p h a s i z e d e a r l y i n B i l l ' s t h e r a p y . A n d t h a t ' s t h e r o l e o f t h e v e s t i b u l a r s y s t e m . A n d i t ' s w o r k i n g , b u t i t ' s b e i n g c h a l l e n g e d . I t ' s n o t w o r k i n g 1 0 0 % l i k e i t s h o u l d b e . A n d s o t h a t ' s w h y w e ' r e g o n n a b e f o c u s i n g o n t h a t a l i t t l e b i t . . . . ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 3 ) W h a t a p p e a r s i n t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t o f t h e r a p y i s C a i t l i n ' s ( a ) u s e o f a d v a n c e o r g a n i z e r s ( A u s u b e l , 1 9 6 8 ; M a y e r , 1 9 7 9 ) a n d h e r ( b ) a t t e m p t s t o b u i l d i n s t r u c t i o n a n d f o s t e r l e a r n i n g b y a c t i v a t i n g a n d w o r k i n g f r o m e x i s t i n g s c h e m a t a ( A n d e r s o n , 1 9 8 4 ) . A d v a n c e o r g a n i z e r s a n d s c h e m a a c t i v a t i o n p r o v i d e f o r i d e a t i o n a l s c a f f o l d i n g b y ( a ) c r e a t i n g l o g i c a l r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n n e w i n f o r m a t i o n o r i d e a s b e i n g p r e s e n t e d , a n d ( b ) l i n k i n g p r i o r k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e w i t h n e w i n f o r m a t i o n . C a i t l i n ' s w o r k t o e x p l a i n a n d r e l a t e h e r e v a l u a t i o n fi n d i n g s t o t h e f u n c t i o n a l d e fi c i t s t h e p a t i e n t i s e x p e r i e n c i n g , a s w e l l a s h e r r e c o g n i t i o n o f B i l l ' s p r i o r k n o w l e d g e o f 2 8 9 a n a t o m y a n d p h y s i o l o g y a r e e x a m p l e s o f t h e l a t t e r t y p e o f a d v a n c e o r g a n i z e r . H e r w o r k t o c r e a t e ( a ) a " m a p " o f w h e r e t h e r a p y i s h e a d i n g , a n d ( b ) s e t o u t t h e p u r p o s e s o f a n d f r a m e w o r k f o r t h e r a p y a c t i v i t i e s , a r e e x a m p l e s o f t h e f o r m e r t y p e o f o r g a n i z e r a n d c a n b e s e e n i n b o t h t h i s s e g m e n t o f t h e r a p y s e s s i o n s a s w e l l a s s e g m e n t t h r e e t o b e d i s c u s s e d n e x t . S e g m e n t l h t e e c l n t t o d u c t i o n j o t h e l l u r p o s e s j n d j t m c m c e o f I h e r a p L S e s s i o n s A n e x a m p l e o f C a i t l i n i n t r o d u c i n g t h e s t r u c t u r e a n d p u r p o s e o f w h a t w i l l b e d o n e i n t h e r a p y c o m e s f r o m t h e i n i t i a l e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a . T h i s t h e r a p i s t m o n o l o g u e o c c u r s s i x m i n u t e s i n t o t h e v i d e o t a p e d p a r t o f t h e s e s s i o n a f t e r i n t r o d u c t i o n s h a v e b e e n c o m p l e t e d a n d C a i t l i n h a s g a t h e r e d s o m e i n f o r m a t i o n a b o u t M a r c i a ' s h i s t o r y a s i t r e l a t e s t o h e r a c c i d e n t a n d h e r c u r r e n t c o m p l a i n t s . M a r c i a r e p o r t s t h a t s h e h a s h a d p h y s i c a l t h e r a p y b e f o r e — b o t h i n t h e h o s p i t a l a n d a s a n o u t p a t i e n t i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g h e r a c c i d e n t . H e r t h e r a p y a t t h a t t i m e w a s d i r e c t e d p r i m a r i l y t o w a r d m a n a g e m e n t o f h e r o r t h o p e d i c p r o b l e m s ( f r a c t u r e s a n d l o s s o f j o i n t m o b i l i t y a n d s t r e n g t h ) a n d r e s t o r i n g e n o u g h f u n c t i o n a l m o b i l i t y a n d a m b u l a t i o n f o r h e r t o g e t a r o u n d t h e h o u s e a n d c o m p l e t e s o m e b a s i c a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g ( e . g . , s e l f - c a r e , b a t h i n g , d r e s s i n g ) . C a i t l i n t h e n t a l k s a b o u t ( a ) h o w t h e f o c u s o f t h e p h y s i c a l t h e r a p y e v a l u a t i o n t o d a y w i l l d i f f e r c o m p a r e d t o M a r c i a ' s p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n p h y s i c a l t h e r a p y , a n d ( b ) w h a t s h e h o p e s t o e v a l u a t e i n t h e r a p y t o d a y . T h e f o c u s o f m y e v a l u a t i o n i s a l i t t l e b i t d i f f e r e n t f r o m w h a t t h e y w e r e w o r k i n g o n a t t h e h o s p i t a l , i n t h a t I ' m g o i n g t o b e 2 9 0 l o o k i n g m o r e f r o m t h e n e u r o l o g i c p e r s p e c t i v e a n d t r y i n g t o l o o k a t a r e a s [ o f f u n c t i o n ] t h a t m a y b e i n v o l v e d a f t e r a h e a d i n j u r y l i k e y o u h a d . S o a r e a s t h a t i n v o l v e b r a i n f u n c t i o n i n g e s p e c i a l l y . A n d t h e y [ t h e t e s t s ] m a y i n v o l v e l o o k i n g a t y o u r c o o r d i n a t i o n , a n d s o m e h i g h e r l e v e l b a l a n c e s k i l l s , v e s t i b u l a r f u n c t i o n a n d h o w y o u r e y e s a r e w o r k i n g a n d h o w y o u d o w i t h h e a d m o v e m e n t s - h o w o r i e n t e d y o u a r e w i t h a n d w i t h o u t v i s i o n . S o , I ' l l b e l o o k i n g a t s o m e g e n e r a l c a t e g o r i e s o f w h a t w e c a l l n e u r o l o g i c f u n c t i o n . M y m a i n f o c u s w i l l j u s t b e t o t r y t o s c r e e n w h e r e s o m e p r o b l e m a r e a s m i g h t b e s o t h a t I c a n m a k e r e c o m m e n d a t i o n s t o y o u . B u t b e f o r e I s t a r t m y s c r e e n , I g u e s s w h a t I ' d l i k e t o k n o w i s w h a t y o u f e e l , f u n c t i o n a l l y , a r e a n d p r o b l e m s t h a t y o u ' r e h a v i n g , u m , t h a t y o u h a v e n ' t r e c o v e r e d f u l l y , s i n c e t h e a c c i d e n t a n d t h e k i n d o f r e h a b y o u ' v e h a d s o f a r . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 2 ) H e r e C a i t l i n e x p l i c i t l y l a y s o u t w h a t s h e h o p e s t o " l o o k a t " i n t h e r a p y t o d a y a n d w h y e v a l u a t i o n o f t h e s e a r e a s o f b r a i n f u n c t i o n m i g h t b e i m p o r t a n t t o e v a l u a t e g i v e n M a r c i a ' s c u r r e n t c o m p l a i n t s . A l t h o u g h C a i t l i n c l e a r l y h a s a p l a n f o r t h e r a p y t o d a y ( w h i c h s h e h a s s h a r e d w i t h M a r c i a ) , s h e s t i l l e n d s w i t h a r e q u e s t f o r f u r t h e r i n f o r m a t i o n f r o m M a r c i a a b o u t w h a t s h e p e r c e i v e s t o b e h e r g r e a t e s t a r e a s o f f u n c t i o n a l d i s a b i l i t y . S u c h i n f o r m a t i o n g u i d e s C a i t l i n ' s s e l e c t i o n ' o f t e s t s t o b e p e r f o r m e d i n t h e r a p y . I t h e l p s h e r d e c i d e w h e t h e r c e r t a i n a r e a s o f t h e e v a l u a t i o n n e e d t o b e e m p h a s i z e d o r e l i m i n a t e d . T h u s , h e r p l a n i s t e n t a t i v e a n d fl e x i b l e — i t c a n a n d w i l l c h a n g e a s t h e s e s s i o n p r o g r e s s e s a n d f u r t h e r i n f o r m a t i o n i s g a t h e r e d f r o m t h e c l i e n t . A s i m i l a r k i n d o f i n t r o d u c t i o n t o a n d r a t i o n a l e f o r a s p e c i fi c e x e r c i s e o r a c t i v i t y o c c u r r e d r e p e a t e d l y w i t h i n w h a t I h a v e c a l l e d e x e r c i s e s e g m e n t s a n d i s t o a d e s c r i p t i o n o f t h e i n t e r n a l f e a t u r e s o f e x e r c i s e s e g m e n t s t h a t I n o w t u r n . 2 9 1 m _ S t m c t u t e o L E x e r c i s e S e g m e m s A s d i s c u s s e d e a r l i e r t h e r e w e r e u s u a l l y s e v e r a l e x e r c i s e s e g m e n t s w i t h i n a t h e r a p y s e s s i o n . I n t h e c a s e o f M a r c i a ' s e v a l u a t i o n s e s s i o n , t h e s e s e g m e n t s w e r e t i m e s w h e n p a r t i c u l a r t e s t a c t i v i t i e s w e r e i n t r o d u c e d a n d c o m p l e t e d a s o p p o s e d t o i n s t r u c t i o n i n a s p e c i fi c e x e r c i s e p e r s e . E v e n s o , t h e i n t e r n a l s t r u c t u r e o f t h e t e s t s e g m e n t s w a s s i m i l a r e n o u g h t o e x e r c i s e s e g m e n t s t o c l a s s i f y a n d d e s c r i b e t h e m i n t h e s a m e w a y . I w i l l p r o v i d e fi r s t a n e x a m p l e o f a n e x e r c i s e s e g m e n t w i t h B i l l a n d t h e n a t e s t s e g m e n t d r a w n f r o m t h e e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a . T h e f o l l o w i n g v i g n e t t e i s d r a w n f r o m B i l l ' s fi r s t r e g u l a r ( p o s t - e v a l u a t i o n ) s e s s i o n i n t h e r a p y o n M a y 5 , 1 9 9 4 . C a i t l i n h a s p r e p a r e d a n d p r o v i d e d a w r i t t e n h o m e e x e r c i s e p r o g r a m f o r B i l l . O n t h e fi r s t p a g e o f t h e p r o g r a m , a s e r i e s o f e x e r c i s e s t i t l e d " V i s u a l E x e r c i s e s " a r e d e s c r i b e d . T h e h o m e p r o g r a m a n d C a i t l i n ' s v e r b a l i n t r o d u c t i o n o f t h i s c a t e g o r y o f e x e r c i s e s s e t s f o r t h t h e o v e r a l l p u r p o s e o f t h e e x e r c i s e s : W W T h e s e e x e r c i s e s a r e d e s i g n e d t o p r o m o t e r e c o v e r y a n d a d a p t a t i o n o f y o u r v e s t i b u l a r , v i s u a l a n d b a l a n c e s y s t e m s . P e r f o r m e x e r c i s e s a t l e a s t t w i c e p e r d a y f o r o p t i m a l r e s u l t s . R e m e m b e r t h a t y o u r s y m p t o m s m a y g e t a l i t t l e w o r s e b e f o r e t h e y g e t b e t t e r a s y o u a r e c h a l l e n g i n g y o u r v e s t i b u l a r a n d b a l a n c e s y s t e m s . R e m e m b e r t o c o n c e n t r a t e o n t h e t a s k a n d c o m p l e t e e a c h e x e r c i s e f o r t h e f u l l d u r a t i o n o f 1 - 2 m i n u t e s . A . _ ¥ 1 8 1 1 A L _ E X E R C I S F S P U R P O S E ; T o i m p r o v e g a z e s t a b i l i t y d u r i n g h e a d m o v e m e n t . ( B / H E P , 5 / 5 / 9 4 , p . 1 ) 2 9 2 A s C a i t l i n i n t r o d u c e s e a c h o f t h e fi v e v i s u a l e x e r c i s e s l i s t e d o n t h e fi r s t p a g e o f t h i s w r i t t e n p r o g r a m s h e p o i n t s t o t h e p r o g r a m a n d n a m e s t h e e x e r c i s e . F o r e x a m p l e , a s t h e y s t a r t t h e t h i r d e x e r c i s e s h e s a y s : " v i s u a l v e s t i b u l a r i n t e r a c t i o n . W e ' l l c a l l t h i s t i m e s t w o v i e w i n g . " ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 5 ) C a i t l i n t h e n a s k s B i l l t o r e a d t h e i n s t r u c t i o n s a n d t a l k s a b o u t w h a t t h i s e x e r c i s e w o r k s o n a n d h o w i t m i g h t b e i m p o r t a n t f o r h i s w o r k . I n h e r d i s c u s s i o n s h e fi r s t t a l k s a b o u t h o w a p e r s O n ' s g a z e n e e d s t o b e s t a b l e w h e n t h e i r h e a d m o v e s s o t h e y a r e a b l e t o f o c u s o n o b j e c t s a r o u n d t h e m e v e n w h e n t h e o b j e c t s a n d t h e p e r s o n ' s h e a d i s m o v i n g . C a i t l i n t a l k s a b o u t h o w t h i s i s i m p o r t a n t f o r B i l l w h e n h e l o o k s b a c k a n d f o r t h f r o m h i s c o m p u t e r s c r e e n t o h i s c u s t o m e r s t o h i s s h e l v e s i n t h e p h a r m a c y a s B i l l n o d s k n o w i n g l y . A f t e r t h i s d i s c u s s i o n , C a i t l i n r i s e s f r o m h e r s t o o l t o s t a n d i n f r o n t o f B i l l a n d d e m o n s t r a t e t h e e x e r c i s e . S h e h o l d s a b u s i n e s s c a r d w i t h s t a r d r a w n o n t h e b a c k o f i t a t a r m l e n g t h i n f r o n t o f h e r f a c e . A s s h e m o v e s h e r h e a d s i d e t o s i d e , s h e m o v e s t h e " t a r g e t " i n t h e o p p o s i t e d i r e c t i o n . A s s h e d o e s t h i s s h e r e m i n d s B i l l t h a t h i s g o a l i s t o " k e e p t h e c a r d i n f o c u s . " F o l l o w i n g t h i s d e m o n s t r a t i o n , B i l l r i s e s a n d c o m p l e t e s t h e m o v i n g t a r g e t e x e r c i s e ( t r i a l o n e ) a s C a i t l i n s t a n d s n e a r b y . S h e w a t c h e s h i s e y e s f o r e v i d e n c e o f a b n o r m a l m o v e m e n t a n d i s p r e p a r e d t o a s s i s t h i m i f h e g e t s d i z z y . A f t e r a m i n u t e B i l l s t o p s a n d C a i t l i n a s k s " H o w d i d t h a t f e e l ? A n y d i z z i n e s s ? " B i l l a n s w e r s " n o t m u c h " b u t s a y s t h a t h e h a s a h a r d t i m e k e e p i n g t h e c a r d a n d h i s h e a d m o v i n g i n o p p o s i t e d i r e c t i o n s . T h e y l a u g h a b o u t t h i s a n d t a l k a b o u t h o w i t i s " l i k e r u b b i n g y o u r s t o m a c h a n d p a t t i n g y o u r h e a d . " 2 9 3 C a i t l i n a s k s B i l l t o t r y t h e e x e r c i s e a g a i n ( t r i a l t w o ) a n d e n c o u r a g e s h i m t o m o v e h i s h e a d " a l i t t l e b i t f a s t e r t h i s t i m e , i f y o u c a n . " B i l l c o m p l e t e s t h e e x e r c i s e a g a i n a n d a t t h e c o n c l u s i o n C a i t l i n g i v e s f e e d b a c k t o B i l l r e g a r d i n g h i s g a z e s t a b i l i t y a n d s p e e d o f h e a d m o v e m e n t s d u r i n g t h e e x e r c i s e . F i n a l l y , s h e r e i t e r a t e s t h e p u r p o s e o f t h e e x e r c i s e a n d i t ' s r e l a t i o n t o e v e r y d a y a c t i v i t i e s : " T h i s i s r e a l s i m i l a r t o s o m e o f t h e d r i v i n g d e m a n d s y o u h a v e w h e n y o u r s t a r t l o o k i n g i n y o u r m i r r o r s " ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 5 ) . I n t h e a b o v e v i g n e t t e w e h a v e s e e n a l l t h e e l e m e n t s t h a t t y p i c a l l y c o m p r i s e a n e x e r c i s e s e g m e n t : ( a ) i n t r o d u c t i o n o f t h e e x e r c i s e , i n c l u d i n g t h e e x e r c i s e n a m e , p u r p o s e , a n d f u n c t i o n a l r e l e v a n c e , ( b ) d e m o n s t r a t i o n o f a n e x e r c i s e , ( c ) t w o e x e r c i s e t r i a l s a c c o m p a n i e d b y e x c h a n g e o f f e e d b a c k a b o u t p e r f o r m a n c e , a n d ( d ) a s u m m a r y o r r e v i e w o f t h e e x e r c i s e a n d i t ' s p u r p o s e . I n t h e e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a , t h e s e s a m e f e a t u r e s a p p e a r e d i n t h e c o n t e x t o f c o n d u c t i n g a t e s t a s o p p o s e d t o i n s t r u c t i n g t h e c l i e n t i n a n e x e r c i s e . E v e n t h o u g h t h e p r i m a r y p u r p o s e o f t h i s s e s s i o n i s e v a l u a t i o n t h e r e a r e s i m i l a r t y p e s o f i n s t r u c t i o n o c c u r r i n g d u r i n g t h e c o m p l e t i o n o f t e s t i n g p r o c e d u r e s . F o r e x a m p l e , a s C a i t l i n i n t r o d u c e s a t e s t o f M a r c i a ' s s t r e n g t h i n h e r a n t e r i o r t h i g h m u s c l e s , s h e s a y s . . . t h i s i s a f u n c t i o n a l t e s t o f t h e s t r e n g t h i n y o u r q u a d r i c e p s m u s c l e ( t a p p i n g M a r c i a ' s a n t e r i o r t h i g h ) . I t ' s a r e a l i m p o r t a n t m u s c l e w h e n y o u w a l k . I h e l p s k e e p y o u r k n e e s f r o m b u c k l i n g . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 0 ) 2 9 4 L i k e w i s e , C a i t l i n g i v e s M a r c i a f e e d b a c k o n h e r p e r f o r m a n c e o n t h e t e s t s t h e y c o m p l e t e d u r i n g t h e s e s s i o n . F o r e x a m p l e , a f t e r a s e r i e s o f t e s t s o n r e a c t i o n t i m e a n d m o t o r r e s p o n s e s p e e d , C a i t l i n e n t h u s i a s t i c a l l y c o m m e n d s M a r c i a o n h e r p e r f o r m a n c e o n t h o s e t e s t s : 0 D e fi n i t e l y w i t h i n n o r m a l l i m i t s o n y o u r r e s p o n s e s p e e d ! Q u i c k d r a w ! ( s m i l i n g a n d p r e t e n d i n g t o d r a w a p i s t o l ) M : O k a y ! ( s m i l i n g a n d p r e t e n d i n g t o d r a w a p i s t o l ) ( C / M , 5 / 2 7 / 9 4 , p . 1 2 ) I c o n c l u d e w i t h a v i g n e t t e f r o m t h e fi n a l t e s t i n g ( e x e r c i s e ) s e g m e n t f o r M a r c i a o n h e r fi r s t d a y o f t h e r a p y . T h i s v i g n e t t e i l l u s t r a t e s ( a ) h o w t h e s t r u c t u r e o f e x e r c i s e o r t e s t s e g m e n t s i s fl e x i b l e a n d c a n c h a n g e a c c o r d i n g t o s i t u a t i o n a l d e m a n d s , ( b ) t h e e x t e n t a n d n a t u r e o f r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g t h a t c a n o c c u r i n t h e c o n t e x t o f a s i n g l e e x e r c i s e s e g m e n t , ( c ) s u m m a r i z a t i o n o f t h e r a p i s t fi n d i n g s , a n d ( d ) a t r a n s i t i o n i n t o t h e fi n a l s e g m e n t o f m o s t t h e r a p y s e s s i o n s — r e v i e w a n d c l o s u r e . C a i t l i n i s c o n c l u d i n g t h e m o s t c h a l l e n g i n g t e s t s f o r M a r c i a - t e s t s o f p o s i t i o n a l a n d m o v e m e n t s e n s i t i v i t y t h a t i n d i c a t e t h e e x t e n t o f v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n . W h e n M a r c i a r e p o r t s s i g n i fi c a n t d i z z i n e s s a n d n a u s e a d u r i n g o n e o f t h e t e s t s , C a i t l i n d i s c o n t i n u e s t e s t i n g a n d t h e n t a l k s w i t h M a r c i a a b o u t w h y s h e m i g h t b e e x p e r i e n c i n g s u c h s y m p t o m s . I n d o i n g s o , s h e d e v i a t e s f r o m a p l a n n e d t a s k s e q u e n c e w i t h i n t h e s e g m e n t a n d i n s t e a d e n g a g e s i n a l e n g t h y c o n v e r s a t i o n 2 9 5 w i t h M a r c i a a b o u t t h e v e s t i b u l a r s y s t e m a s s h e f u r t h e r e x p l o r e s t h e e x a c t n a t u r e o f h e r s y m p t o m s . M : ( M o v e s f r o m s u p i n e t o s i t t i n g o n t h e m a t t a b l e w i t h C a i t l i n ' s a s s i s t a n c e ) C : A n y d i z z i n e s s ? W M : Y e a - a - a h , r e a l d i z z y , l i k e I w a s g o n n a t h r o w u p . W C Y e a - a - a h , i s t h a t s t i l l p r e s e n t ? M : ( 3 s e c o n d p a u s e ) G e t t i n g b e t t e r . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 6 ) W i t h t h i s f e e d b a c k f r o m M a r c i a , C a i t l i n d i s c o n t i n u e s t e s t i n g a n d r e m o v e s a n a p p a r a t u s f r o m M a r c i a ' s h e a d a n d e y e s t h a t m a g n i fi e d M a r c i a ' s e y e s a n d h e l p e d C a i t l i n m o n i t o r v i s u a l n y s t a g m u s d u r i n g t h e t e s t i n g . A s s h e d o e s t h i s , s h e k n e e l s c l o s e t o M a r c i a o n t h e m a t t a b l e a n d t h e n s a y s , s o f t l y W C : O k a - a - a y . N o w y o u k n o w w h y I s a v e t h a t o n e t i l l t h e e n } . U m , w h a t t h a t t e s t s h o w e d i s w h a t w e c a l l p o s i t i o n a l s e n s i t i v i t y . M : U h h u m Q A n d , u m , i t l o o k s a t t h e v e s t i b u l a r s y s t e m w h i c h p i c k s u p a s e n s e o f m o t i o n . I t ' s o u r g r a v i t y m o n i t o r . A n d , u h , s o m e t i m e s a f t e r c e r t a i n t y p e s o f h e a d t r a u m a , t h e r e c a n b e m i l d d a m a g e t o t h e l i t t l e i n n e r e a r o r g a n ( h o l d i n g h e r h a n d t o h e r e a r ) t h a t i s t h e v e s t i b u l a r s y s t e m ' s k i n d o f s e n s e o r g a n . 2 9 6 M : U h h u h C A n d t h a t c a n m a k e y o u m o r e s e n s i t i v e t o c h a n g e s i n p o s i t i o n s . D i d y o u n o t i c e a n y p r o b l e m s i n i t i a l l y w i t h r o l l i n g o v e r i n b e d ? S i t t i n g u p ? U m , t h a t c a u s e d d i z z i n e s s f o r y o u ? A n y p o s i t i o n a l c h a n g e s t h a t c a u s e d i z z i n e s s f o r y o u ? ( C a i t l i n m o v e s o f f t h e m a t t a b l e t o s i t i n f r o n t o f M a r c i a o n a s t o o l ) ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 6 ) I n r e s p o n s e t o t h e s e p r o b e s a n d i n f o r m a t i o n , M a r c i a t a l k s a b o u t s o m e o f t h e d i f fi c u l t i e s s h e h a s b e e n h a v i n g w i t h h e r b a l a n c e i n w a l k i n g o n g r a s s y a n d u n e v e n s u r f a c e s a n d h e r m o v i n g u p a n d d o w n i n t h e k i t c h e n w h e n s h e h a s t o l o a d t h e d i s h w a s h e r o r g e t p a n s f r o m l o w c u p b o a r d s a n d s h e l v e s . C a i t l i n t h e n d e s c r i b e s s o m e o f t h e a b n o r m a l t e s t fi n d i n g s w i t h M a r c i a ' s v e s t i b u l a r s y s t e m a n d s u m m a r i z e s h e r c l i n i c a l fi n d i n g s a n d i m p r e s s i o n s : C : S o , t h e v e s t i b u l a r s y s t e m p l a y s a r o l e i n b a l a n c e , a n d I t h i n k t h a t f o r y o u , a b n w fl h t h e n u e a k n e s s i n t h a t l e f t l e g ( p o i n t i n g t o M a r c i a ' s l e g ) , a n d I t h i n k t h o s e t h i n g s a r e k i n d o f w o r k i n g t o g e t h e r t o . . . [ p r o d u c e y o u r p r o b l e m s ] . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 7 ) W i t h t h i s , M a r c i a b e g i n s t o t a l k a b o u t s o m e o f h e r f e e l i n g s o f " l o s i n g i t " o v e r t h e p a s t f e w m o n t h s . A t t h i s p o i n t , s h e s e e m s t o b e r e l i e v e d t o fi n d o u t t h a t t h e r e i s a r e a s o n f o r t h e s y m p t o m s s h e h a s b e e n e x p e r i e n c i n g a n d s a y s t h a t b e f o r e s h e l e a r n e d a b o u t t h e v e s t i b u l a r s y s t e m a n d w h a t i t d o e s s h e t h o u g h t s h e w a s j u s t a " l i t t l e l o o n y . " O 2 9 7 _ . . / \ I t ' s l i k e j u s t l o s i n g i t f o r a m i n u t e ? I c a n r e m e m b e r t h a t . Y o u k n o w , i n m y t h e r a p y , I ' d s a y , ' y o u k n o w w — I Q ? S o m e t i m e s w h e n I ' m w a l k i n g a r o u n d , I M t g e t j h e j d e a r m l o s i n g i t l ! S h e s a i d [ t h e t h e r a p i s t ] , ' w h a t d o y o u m a n ? A n d t h a t ' s p r o b a b l y w h a t i t w a s . ( N o d d i n g ) I d i d n ' t r e a l l y k n o w / / I t h o u g h t ( p o i n t i n g t o h e r h e a d , r o l l i n g h e r e y e s a n d s m i l i n g ) / / i s t h e r e s o m e t h i n g w r o n g w i t h m y h E a / d ? ( l a u g h i n g ) B e c a u s e I ' d w a l k a l o n g a n d t h i n k , g e — e - e , I ' m g o n n a l o s e i t h e r e ( h o l d i n g o n t o t h e m a t t a b l e a n d w e a v i n g a b i t ) ( N o d d i n g a n d c h u c k l i n g ) I t ' s y o u r s e n s e o f b a l a n c e , y o u r s e n s e o f o r i e n t a t i o n w h i c h i s n ' t q u i t e n o r m a l / / W e l l , u m t h i s k i n d o f c o n c l u d e s t h e a s s e s s m e n t s c r e e n / a n d y o u ' v e b e e n a t r o o p e r . I t ' s b e e n a r e a l l o n g s c r e e n a n d y o u ' v e g o n e t h r o u g h a l o t o f t e s t s . . . . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 7 ) T h e a b o v e e x c e r p t s f r o m a n e x e r c i s e / t e s t i n g s e g m e n t w i t h M a r c i a i l l u s t r a t e b o t h t h e s t r u c t u r a l d i m e n s i o n s o f t h e s e g m e n t t h a t I h i g h l i g h t e d e a r l i e r a n d t h e m o r e fl e x i b l e a n d d y n a m i c d i m e n s i o n s a s t h e r a p i s t a n d c l i e n t t e a c h a n d l e a r n f r o m o n e a n o t h e r a s t h e s e g m e n t p r o c e e d s . 2 9 8 . fl E ' I S ' 8 ' I I I ! T h e t r a n s c r i p t a b o v e i l l u s t r a t e s t h e b e g i n n i n g o f a t r a n s i t i o n i n t o t h e r e v i e w a n d c l o s u r e s e g m e n t o f t h e i n i t i a l e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a . T h e r e m a i n i n g s i x m i n u t e s o f t h e s e s s i o n w e r e d e v o t e d t o m o r e s u m m a r i z i n g o f w h a t h a d b e e n d o n e ( i n t h i s c a s e , f o u n d ) i n t h e r a p y t h a t d a y a n d w h a t k i n d s o f t h e r a p y m i g h t b e h e l p f u l i n t h e f u t u r e . I n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t C a i t l i n m a k e s s o m e r e c o m m e n d a t i o n s r e g a r d i n g t h e n a t u r e a n d e x t e n t o f t h e r a p y s h e b e l i e v e s w o u l d b e b e n e fi c i a l f o r M a r c i a . Q I t h i n k t h a t y o u w o u l d b e n e fi t f r o m d o i n g s o m e c o n t i n u e d s t r e n g t h e n i n g o f t h e l e f t l e g a n d s o m e v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n a n d b a l a n c e e x e r c i s e s . I w o u l d f o r e s e e t h a t w e m i g h t w a n t t o g o t w i c e a w e e k f o r a b o u t s i x w e e k s a n d s e e w h e r e w e c a n g e t a n d i f w e g e t s o m e r e a l n o t i c e a b l e c h a n g e s a n d i t ' s w o r t h w h i l e / / u r n , m y a p p r o a c h i s t o g i v e y o u s o m e h o m e e x e r c i s e s a n d t o m o n i t o r t h o s e w h e n y o u c o m e i n a n d s e e h o w y o u ' r e d o i n g w i t h t h o s e a n d t r y t o k e e p u p g r a d i n g t h o s e o v e r t h e s i x w e e k s . A n d m y f o c u s , a g a i n , I t h i n k w o u l d b e o n v e s t i b u l a r f u n c t i o n , s t r e n g t h e n i n g , a n d b a l a n c e . M m m h m m ( n o d d i n g ) Y o u ' v e o b v i o u s l y m a d e a l o t o f g a i n s s i n c e y o u r i n i t i a l a c c i d e n t a n d i n j u r y . Y e a h , w h e n I t h i n k b a c k . . . Y e a h , b u t i t s e e m s t h a t y o u w a n t t o b e a l i t t l e m o r e f u n c t i o n a l t h a n y o u a r e n o w a n d I t h i n k t h a t i t m i g h t b e r e a l i s t i c f o r y o u 2 9 9 t o t h i n k a b o u t g e t t i n g b a c k i n t o g o l f a n d t o b e m o r e s t a b l e a n d f u n c t i o n a l w i t h y o u r w a l k i n g . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p p . 1 7 - 1 8 ) A f t e r t h i s , C a i t l i n a n d M a r c i a d i s c u s s C a i t l i n ' s p l a n s t o c o r r e s p o n d w i t h M a r c i a ' s n e u r o l o g i s t r e g a r d i n g h e r fi n d i n g s a n d t o s u g g e s t a s h o r t c o u r s e o f t h e r a p y f o r M a r c i a . T h e y t a l k a b o u t d a y s o f t h e w e e k a n d t i m e s t h a t m i g h t w o r k f o r M a r c i a i n t e r m s o f s c h e d u l i n g a p p o i n t m e n t s a s t h e y w a l k o u t o f t h e t h e r a p y g y m a n d t o w a r d t h e r e c e p t i o n i s t s d e s k a n d w a i t i n g a r e a . B i l l ' s s e s s i o n o n M a y 5 , 1 9 9 4 , a l s o c l o s e s w i t h a r e v i e w o f w h a t w a s a c c o m p l i s h e d i n t h e r a p y o n t h a t d a y a n d p l a n n i n g f o r t h e n e x t s e s s i o n . T h e n e x t t i m e I s e e y o u , w e ' l l r e v i e w h o w t h e s e e x e r c i s e s w e n t f o r y o u a n d w e ' r e g o i n g t o g o o v e r t h e s e ( s h o w i n g B i l l t h e s e c o n d p a g e o f e x e r c i s e s i n h i s w r i t t e n h o m e p r o g r a m ) . S o , I ' d l i k e y o u t o r e a d t h r o u g h t h e m . N o t t o d a y , w h e n y o u g o h o m e - — j u s t b e f o r e I s e e y o u n e x t t i m e . . . . ( C / B , 5 / 5 / 9 4 , p . 6 ) A f t e r a fi n a l d i s c u s s i o n a b o u t B i l l ' s h e a d a c h e s a n d h o w t h e y m i g h t a d d r e s s t h a t p r o b l e m , B i l l a n d C a i t l i n s e t s o m e d a t e s a n d t i m e s f o r B i l l ' s n e x t s e s s i o n s . A s t h e y r i s e a n d b e g i n t o l e a v e t h e g y m , C a i t l i n g i v e s B i l l t h e b u s i n e s s c a r d w i t h t h e s t a r t a r g e t o n i t t o t a k e h o m e w i t h h i m f o r h i s w o r k o n h i s v i s u a l c o n t r o l e x e r c i s e s . I n t h i s s e c t i o n , I h a v e r e v i e w e d t h e p a t t e r n o r s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s t h a t w a s a p p a r e n t i n t h e g r e a t m a j o r i t y o f m y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n w o r k i n g w i t h h e r c l i e n t s . I t w a s a p a t t e r n t h a t c e n t e r e d a r o u n d f o u r f o r m s o f i n s t r u c t i o n : i n s t r u c t i o n a b o u t t h e 3 0 0 s o u r c e s a n d c a u s e s o f t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m s , i n s t r u c t i o n a b o u t a n d d e m o n s t r a t i o n o f e v a l u a t i o n p r o c e d u r e s o r e x e r c i s e s , g u i d e d p r a c t i c e o f e x e r c i s e s w i t h r e c i p r o c a l f e e d b a c k a b o u t p e r f o r m a n c e a n d a s s i s t a n c e a s n e c e s s a r y , a n d i n s t r u c t i o n a b o u t t h e r a t i o n a l e f o r d o i n g e x e r c i s e s a n d h o w t h e y m i g h t r e l a t e t o t h e p a t i e n t ' s e v e r y d a y f u n c t i o n a n d g o a l s . U l t i m a t e l y , t h e g o a l w a s f o r p a t i e n t s t o i n d e p e n d e n t l y p e r f o r m t h e i r e x e r c i s e s w i t h o u t C a i t l i n ' s f e e d b a c k a n d a s s i s t a n c e a n d t o i n t e g r a t e t h e r a p e u t i c m o v e m e n t s i n t o e v e r y d a y p a t t e r n s o f f u n c t i o n a l a c t i v i t y t h a t h e l d m e a n i n g f o r t h e c l i e n t . C a i t l i n ' s B e l i e f s A b o u t t h e S t r u c t u r e a n d N a t u r e o f T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n C l i n i c a l E n c o u n t e r s S i n c e t h i s p a t t e r n w a s s o p r o m i n e n t i n t h e r a p y s e s s i o n s , I w a s i n t e r e s t e d i n w h e t h e r o r n o t C a i t l i n w a s a w a r e o f t h e p a t t e r n t h a t e m e r g e d . D i d s h e p r e a c t i v e l y p l a n t h e r a p y s e s s i o n s t h a t w e r e s t r u c t u r e d i n t h i s w a y ? I f s o , w h y ? W h a t b e l i e f s o r t h e o r i e s d i d s h e h a v e a b o u t t e a c h i n g , I e a m i n g , a n d l e a r n e r s t h a t m i g h t i n fl u e n c e t o t h e w a y s h e w e n t a b o u t t e a c h i n g i n t h e r a p y s e s s i o n s ? H o w h a d t h e s e b e l i e f s d e v e l o p e d ? W h e r e d i d t h e y c o m e f r o m ? W i t h i n t h e r a p y s e s s i o n s , w h a t k i n d s o f i n t e r a c t i v e t h o u g h t s o r d e c i s i o n s d i d s h e m a k e t h a t i n fl u e n c e d t h e s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s ? I p o s e d t h e s e q u e s t i o n s t o C a i t l i n i n a n i n t e r v i e w i n A u g u s t 1 9 9 4 . F i r s t , I a s k e d C a i t l i n i f s h e h a d a n y o r g a n i z a t i o n a l s c h e m e s h e u s e d f o r i n t r o d u c i n g i n d i v i d u a l s t o a n d i n s t r u c t i n g t h e m i n t h e i r t h e r a p y p r o g r a m s . C a i t l i n ' s r e s p o n s e m a t c h e d s o m e o f m y 3 0 1 o b s e r v a t i o n s r e g a r d i n g t h e i n i t i a l o v e r v i e w o f fi n d i n g s ( s e g m e n t t w o ) a n d t h e i n t r o d u c t i o n o f t h e p u r p o s e o f t h e t h e r a p y p r o g r a m ( s e g m e n t t h r e e ) . W e l l , i f I h a v e a n e x e r c i s e p r o g r a m d e v e l o p e d , I a l w a y s t r y t o i n i t i a l l y g i v e t h e m [ t h e p a t i e n t ] a n d o v e r v i e w o f t h e e x e r c i s e s i n t e r m s o f g e n e r a l c a t e g o r i e s [ o f e x e r c i s e s ] b e c a u s e I k n o w o n c e y o u g e t i n t o t h e e x e r c i s e s t h e m s e l v e s t h e p a t i e n t c a n g e t l o s t i n t h e d e t a i l s - y o u k n o w , e a c h l i t t l e t h i n g a n d w h a t t o d o . S o , I t r y t o g i v e a n o v e r v i e w a n d s a y w e n e e d t o c o v e r X w i t h r e g a r d t o A , B , a n d C [ p r o b l e m a r e a s ] — - t h e s e a r e t h e p r o b l e m a r e a s t h a t I s a w i n y o u r e v a l u a t i o n . A n d I a l w a y s t r y t o g i v e a r a t i o n a l e f o r w h y w e ' r e g o i n g t o c o v e r A , B , a n d C , a n d t o fi n d o u t a b o u t t h e i r l e v e l o f c o m m i t m e n t t o A , B , a n d C . . . . [ I d i s c u s s ] w h a t i t ' s g o i n g t o t a k e t o s e e a n y c h a n g e . I t h i n k t h a t ' s o n e r e a l i m p o r t a n t o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e [ I u s e ] . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 3 ) S o , C a i t l i n f e e l s t h a t i s i m p o r t a n t t o p r o v i d e a r e v i e w o f h e r fi n d i n g s a n d a n o v e r v i e w o f t h e b r o a d c a t e g o r i e s o f e x e r c i s e s o r a c t i v i t i e s t h e p a t i e n t w i l l b e w o r k i n g o n i n t h e r a p y b e f o r e p r o c e e d i n g t o i n s t r u c t i o n i n s p e c i fi c e x e r c i s e s . S h e a l s o e m p h a s i z e d h e r c o m m i t m e n t t o p r o v i d i n g a r a t i o n a l e f o r e x e r c i s e s - d i s c u s s i n g w h y t h e e x e r c i s e s a r e i m p o r t a n t i n t e r m s o f t h e p r o b l e m a r e a s f o r t h e p a t i e n t . l a t e r i n t h e i n t e r v i e w , C a i t l i n a d d e d : " I t h i n k h a v i n g s o m e s c h e m e o f o r g a n i z a t i o n t h a t m a k e s s e n s e h e l p s t h e p a t i e n t - b e c a u s e o t h e r w i s e t h e y c a n g e t o v e r w h e l m e d . " W h e n I a s k e d C a i t l i n h o w s h e c a m e t o d e v e l o p t h i s p a r t i c u l a r o r g a n i z a t i o n a l s c h e m e w h i c h s h e f e l t w o u l d m a k e s e n s e t o t h e p a t i e n t a n d h e l p t h e m , s h e r e s p o n d e d t h a t s h e a d o p t e d t h i s s t r u c t u r e b a s e d o n h e r e x p e r i e n c e i n c l a s s r o o m a n d c l i n i c a l t e a c h i n g . 3 0 2 W e l l , s o m e o f i t h a s t o d o w i t h m y e x p e r i e n c e i n c l a s s r o o m t e a c h i n g . I t h i n k t h a t i n [ c l a s s r o o m ] t e a c h i n g I t r y t o p r o v i d e t h e b i g p i c t u r e a n d t h e n g o i n a n d d o s o m e o f t h e p i e c e s a n d t h e n g o b a c k o u t t o t h e b i g p i c t u r e . A n d y o u a l w a y s r e v i e w b e f o r e y o u b r i n g i n n e w p o i n t s — y o u t i e o l d p o i n t s t o n e w p o i n t s — y o u k e e p t r y i n g t o b r i n g i t b a c k t o w h e r e t h e y [ t h e l e a r n e r s ] a r e . I t r y t o d o t h e s a m e t h i n g w i t h c l i e n t s a s I d o w i t h c l a s s r o o m t e a c h i n g . T h a t [ c l a s s r o o m e x p e r i e n c e ] a n d f e e d b a c k f r o m p a t i e n t s a n d p a t i e n t ' s f a m i l i e s o v e r t h e y e a r s . Y o u k n o w , y o u j u s t d o n ' t g e t s o m u c h o f t h a t b l a n k s t a r e l i k e w h e n t h e y c o m e i n t h e n e x t t i m e a n d d o n ' t h a v e a n y i d e a . Y o u l e a r n a f t e r t h a t t o t r y s o m e t h i n g d i f f e r e n t . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p p . 1 4 - 1 5 ) A f t e r e x p e r i e n c i n g t h e " b l a n k s t a r e " o f p a t i e n t s a n d s t u d e n t s i n t h e c l a s s r o o m , C a i t l i n a d o p t e d a t e a c h i n g s t r a t e g y t h a t i n v o l v e s fi r s t p r o v i d i n g t h e " b i g p i c t u r e , " t h e n m o v i n g t o s o m e o f t h e " p i e c e s " t h a t c o m p r i s e t h e p i c t u r e , a n d t h e n r e t u r n i n g t o t h e b i g p i c t u r e . C a i t l i n f e e l s t h i s s t r a t e g y c r e a t e s a f r a m e w o r k f o r u n d e r s t a n d i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n e x e r c i s e s ( o r s m a l l e r p i e c e s ) a n d t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m s a n d f u n c t i o n . B y m o v i n g f r o m t h e o u t s i d e ( b i g p i c t u r e ) i n w a r d , a n d t h e n b a c k o u t w a r d s h e h o p e s t o h e l p p a t i e n t s a n d s t u d e n t s a l i k e s e e h o w p i e c e s o f t h e p u z z l e r e l a t e t o a n d c r e a t e t h e w h o l e . I n t h e c a s e o f c l i e n t s , t h e w h o l e i s t h e i r d i s o r d e r , p r o b l e m s , a n d t h e f u n c t i o n a l d i s a b i l i t y t h e s e t h i n g s a r e p r o d u c i n g . T h e p i e c e s a r e t h e e x e r c i s e s t h a t h a v e t h e p o t e n t i a l t o a l t e r t h e i m p a c t a n d e x t e n t o f t h e p r o b l e m s a n d d e c r e a s e d i s a b i l i t y . C a i t l i n d i r e c t s c o n s i d e r a b l e e f f o r t t o w a r d k e e p i n g p r a c t i c e o n p i e c e s o r c o m p o n e n t s o f p e r f o r m a n c e l i n k e d t o t h e c o n t e x t o f f u l l , e v e r y d a y p e r f o r m a n c e . A t fi r s t s h e d o e s t h i s c o n c e p t u a l l y . L a t e r , a s w e h a v e a l r e a d y s e e n i n 3 0 3 C h a p t e r T h r e e , s h e a c t u a l l y i n c o r p o r a t e s a n d e n c o u r a g e s t h e p a t i e n t t o i n c o r p o r a t e t h e r a p e u t i c e x e r c i s e s i n t o n a t u r a l l y o c c u r r i n g , e v e r y d a y , m e a n i n g f u l a c t i v i t i e s . C a i t l i n b e l i e v e s c o n s t a n t e f f o r t s t o c o n t e x t u a l i z e t h e a c t i v i t i e s o f t h e r a p y a r e c r i t i c a l f o r p a t i e n t l e a r n i n g a n d t h e r a p e u t i c c h a n g e . I n a d d i t i o n , C a i t l i n s u g g e s t s t h a t s h e b e l i e v e s i t i s e s s e n t i a l t o " t i e o l d p o i n t s " o r i n f o r m a t i o n t o n e w ; t o w o r k f r o m t h e e x i s t i n g e x p e r i e n c e a n d u n d e r s t a n d i n g s o f l e a r n e r s a s s h e w o r k s t o e n l a r g e o r t r a n s f o r m t h o s e u n d e r s t a n d i n g s o r a l t e r t h a t e x p e r i e n c e . T h i s c a n n o t b e d o n e a l o n e ; i t r e q u i r e s t h a t t h e t h e r a p i s t fi n d o u t " w h e r e t h e l e a r n e r s a r e . " C a i t l i n m u s t c o n s t a n t l y a s s e s s a n d r e a s s e s s c l i e n t u n d e r s t a n d i n g s a n d p e r f o r m a n c e a s s h e a n d t h e c l i e n t c o — c o n s t r u c t t h e r a p y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r . C a i t l i n d i s c u s s e d h o w i n d i v i d u a l c l i e n t s i n fl u e n c e a n d p a r t i c i p a t e i n t h e c o n s t r u c t i o n o f t h e r a p y . I n t h e f o l l o w i n g q u o t a t i o n s h e d r a w s o n h e r w o r k w i t h B i l l t o d e s c r i b e h e r g e n e r a l b e l i e f s a b o u t h o w t e a c h i n g a n d l e a m i n g i n t h e r a p y s e s s i o n s a n d e x e r c i s e s e g m e n t s s h o u l d b e o r g a n i z e d . . . . I n t e r m s o f g o i n g t h r o u g h t h e e x e r c i s e s , i t j u s t d e p e n d s o n e a c h p a r t i c u l a r i n d i v i d u a l . B u t I t r y t o s t a r t o u t w i t h t h e e a s y o n e s t h a t t h e y c a n h a n d l e a t fi r s t a n d w o r k i n t o t h e o n e s . . . t h a t a r e m o r e c h a l l e n g i n g . S o , l i k e , f o r v e s t i b u l a r e x e r c i s e s , B i l l ' s v i s u a l e x e r c i s e s w e r e p r e t t y e a s y f o r h i m t o c o m p r e h e n d a n d f o l l o w t h r o u g h w i t h i n i t i a l l y - n o t o v e r w h e l m i n g . I m e a n i f y o u s t a r t a s k i n g s o m e b o d y t o d o s o m e o f t h e p o s i t i o n a l e x e r c i s e s r i g h t a w a y a n d g e t t h e m r e a l d i z z y . . . [ y o u l o s e t h e m ] . Y o u ' v e g o t t o k i n d o f m o v e i n t o t h o s e - m o v e i n t o t h e m o r e c h a l l e n g i n g e x e r c i s e s g r a d u a l l y . T h a t ' s p r o b a b l y m y o r g a n i z a t i o n a l fl o w . . . . A n d a s I i n t r o d u c e a n e w o n e [ e x e r c i s e o r c a t e g o r y o f e x e r c i s e s ] , I a l w a y s r e v i e w , b e f o r e I i n t r o d u c e t h e n e w o n e . I 3 0 4 s a y ' o k a y , l a s t w e e k w e d i d t h e v i s u a l e x e r c i s e s . A r e t h e y g o i n g o k a y ? D o y o u h a v e a n y q u e s t i o n s ? ’ A n d w e t r y a f e w . A n d [ t h e n I s a y ] n o w , w e ' r e g o i n g t o m o v e i n t o t h i s . S o I k i n d o f t r y t o t i e o n e t o t h e o t h e r . A n d I a l w a y s t r y t o g e t t h e p a t i e n t t o e a c h t i m e b r i n g i n t h e i r o w n e x e r c i s e s h e e t s o t h e y c a n m a k e n o t e s o n t h e i r s h e e t . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p p . 1 3 - 1 4 ) W i t h r e s p e c t t o t h e l a s t s t a t e m e n t , b o t h B i l l a n d M a r c i a a l m o s t a l w a y s b r o u g h t t h e i r w r i t t e n h o m e e x e r c i s e p r o g r a m s w i t h t h e m t o t h e r a p y a n d f r e q u e n t l y h a d p e n c i l e d n o t e s o n t h e p r o g r a m a b o u t h o w t h e e x e r c i s e s w e r e g o i n g f o r t h e m . T h e y w o u l d t h e n s h a r e a n d d i s c u s s t h e i r n o t e s w i t h C a i t l i n i n r e s p o n s e t o h e r q u e s t i o n s a b o u t h o w t h e e x e r c i s e s w e r e g o i n g . T h e a b o v e q u o t a t i o n i l l u m i n a t e s C a i t l i n ' s b e l i e f s a b o u t t h e n e e d f o r t h e b u i l d i n g a n d s c a f f o l d i n g o f i n s t r u c t i o n . C a i t l i n f e e l s i t i s e s s e n t i a l t o s t a r t e x e r c i s e p r o g r a m s w i t h e x e r c i s e s t h a t a r e b e n e fi c i a l b u t n o t o v e r w h e l m i n g t o t h e c l i e n t . T h e s e a r e e x e r c i s e s t h a t a r e r e l a t i v e l y e a s y t o u n d e r s t a n d , c o m p l e t e , a n d t o l e r a t e . T h e y a r e a b l e t o b e l e a r n e d a n d c o m p l e t e d w i t h i n i t i a l b u t r e l a t i v e l y l i m i t e d a s s i s t a n c e a n d g u i d a n c e f r o m t h e t h e r a p i s t . T o s t a r t t h e r a p y s e s s i o n s a n d p r o g r a m s , C a i t l i n s e l e c t s e x e r c i s e s t h a t s h e f e e l s t h e c l i e n t i s m o r e l i k e l y t o l e a r n e a s i l y a n d w i t h o u t n e g a t i v e e f f e c t s ( e . g . , i n c r e a s e d p a i n , d i z z i n e s s , o r n a u s e a ) . T h e s e a r e e x e r c i s e s t h a t s h o u l d a l l o w t h e p a t i e n t t o m o v e f a i r l y r a p i d l y t o i n d e p e n d e n t p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e s a n d e x p e r i e n c e e a r l y s u c c e s s i n t h e t h e r a p y p r o g r a m s . L a t e r , e x e r c i s e s t h a t a r e m o r e c h a l l e n g i n g a n d r e q u i r e m o r e a s s i s t a n c e a n d g u i d a n c e f r o m t h e t h e r a p i s t a r e i n t r o d u c e d . T h e s e a r e o f t e n e x e r c i s e s t h a t e x t e n d o r i n c o r p o r a t e e l e m e n t s o f 3 0 5 p r e v i o u s a n d l e s s c o m p l i c a t e d e x e r c i s e s . T h e u l t i m a t e g o a l i s t h a t b y t h e t i m e t h e r a p y i s d i s c o n t i n u e d , g u i d a n c e f r o m t h e t h e r a p i s t i s n o l o n g e r n e c e s s a r y a n d t h e p a t i e n t i s a b l e t o a s s u m e f u l l r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e c o m p l e t i o n o f t h e r a p e u t i c e x e r c i s e s i n t h e c o n t e x t o f t h e i r d a i l y r o u t i n e s a n d t a s k s . A s t h e i n t e r v i e w c o n t i n u e d C a i t l i n r e e m p h a s i z e d h e r b e l i e f i n t h e i m p o r t a n c e o f " p r o v i d i n g a r a t i o n a l e " f o r e x e r c i s e s t o p a t i e n t s . T o C a i t l i n , i f a n e x e r c i s e d o e s n o t h a v e s o m e r e l a t i o n s h i p t o t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o f u n c t i o n a s t h e y n e e d o r w i s h , t h e n t h e r e i s n o r e a s o n t o d o t h e e x e r c i s e . S h e f e l t i t w a s h e r j o b t o h e l p p a t i e n t s r e c o g n i z e a n d e x p e r i e n c e t h e l i n k b e t w e e n w h a t c o u l d s e e m t o b e a n i s o l a t e d a n d u n r e l a t e d e x e r c i s e a n d t h e f u n c t i o n a l d e m a n d s o f c l i e n t s ' l i v e s . I n p r e v i o u s e x c e r p t s w e h a v e s e e n h o w , o n n u m e r o u s o c c a s i o n s , C a i t l i n t i e d B i l l ' s v i s u a l a n d v e s t i b u l a r e x e r c i s e s t o t h e r e q u i r e m e n t s o f h i s w o r k a s a p h a r m a c i s t . B i l l ' s a b i l i t y t o r e t u r n t o w o r k o n a f u l l - t i m e b a s i s w a s a k e y c o n c e r n f o r h i m . C a i t l i n u s e d t h e e x a m p l e o f B i l l t o ' t a l k a b o u t w h a t s h e f e l t c o u l d h a p p e n i f s h e d i d n o t p r o v i d e a r a t i o n a l e f o r e x e r c i s e s a n d l i n k t h e m t o f u n c t i o n a n d m e a n i n g f u l t a s k s f o r t h e c l i e n t . . . . C o u l d y o u i m a g i n e t e l l i n g s o m e o n e w h o w a s n ' t a s b r i g h t a s B i l l . . . t o d o a l l t h e s e v i s u a l e x e r c i s e s ? A n d t h e y g o b a c k t o t h e i r s p o u s e a n d s a y ' t h i s l a d y m u s t b e c r a z y - I m e a n w h y d o e s s h e w a n t m e d o i n g a l l t h e s e l i t t l e s p o t c h e c k s w i t h m y e y e s ? ’ I j u s t t h i n k i t ' s r e a l i m p o r t a n t t o t i e i n r a t i o n a l e a l l t h e t i m e . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 5 ) C a i t l i n ' s c o m m i t m e n t t o p r o v i d i n g a r a t i o n a l e f o r e x e r c i s e s i s p a r t o f h e r e f f o r t t o p r e v e n t t h e a c t i v i t i e s o f t h e r a p y f r o m s e e m i n g r e m o t e 3 0 6 a n d d i s c o n n e c t e d f r o m t h e e v e r y d a y a c t i v i t i e s a n d n e e d s o f t h e c l i e n t . H e r b e l i e f t h a t s h e m u s t c o n s t a n t l y w o r k t o e m b e d e x e r c i s e s d o n e i n t h e r a p y i n t h e c o n t e x t o f t h e i r u s e f u l n e s s ( u s e a n d m e a n i n g f u l n e s s ) f o r c l i e n t s s u g g e s t s t h a t s h e i s a t t e n t i v e t o t h e n e e d f o r t h e a c t i v i t i e s t o b e s i t u a t e d , c o n t e x t u a l i z e d , a n d a u t h e n t i c f o r t h e c l i e n t i f l e a m i n g i s t o o c c u r . T h e i m p o r t a n c e o f s u c h c o n t e x t u a l i z a t i o n a n d a u t h e n t i c i t y o f a c t i v i t y a s a p o w e r f u l f r a m e w o r k f o r l e a r n i n g h a s b e e n e m p h a s i z e d b y B r o w n , C o l l i n s , a n d D u g u i d ( 1 9 8 9 ) w o r k i n g f r o m a n e p i s t e m o l o g y o f s o c i a l c o n s t r u c t i v i s m a n d t h e t h e o r e t i c a l a n d p h i l o s o p h i c a l p e r s p e c t i v e s o f V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) a n d D e w e y ( 1 9 1 6 ; 1 9 3 8 ) . S u c h a u t h e n t i c a c t i v i t y i s n o l e s s i m p o r t a n t i n m o t o r l e a r n i n g t h a n i n c o g n i t i v e l e a r n i n g — t h e t w o a r e i n t i m a t e l y r e l a t e d . F i n a l l y , C a i t l i n d i s c u s s e d h o w i m p o r t a n t s h e f e l t r e c i p r o c a l f e e d b a c k a n d q u e s t i o n i n g w e r e a s p a t i e n t s m o v e d t o w a r d i n c r e a s i n g i n d e p e n d e n c e i n t h e i r t h e r a p y p r o g r a m s . S h e f e l t s u c h f e e d b a c k w a s i m p o r t a n t t o t h e d e v e l o p m e n t o f s e l f - e v a l u a t i o n a n d s e l f - m o n i t o r i n g f o r l e a r n e r s a n d t h a t t h i s w a s p a r t i c u l a r l y t r u e f o r p a t i e n t s w i t h v a r i o u s f o r m s o f c o g n i t i v e a n d s e n s o r y - p e r c e p t u a l i m p a i r m e n t t h a t c a n m a k e a c c u r a t e s e l f - a s s e s s m e n t d i f fi c u l t a t b e s t . I t h i n k t h e i n t e r a c t i v e f e e d b a c k i s r e a l l y c r i t i c a l . I t r y t o m a k e s u r e I d o t h a t t h r o u g h i t [ e a c h e x e r c i s e ] a n d a t t h e e n d a s w e l l . I t h i n k s e l f - e v a l u a t i o n o f t h e c l i e n t [ a b o u t t h e i r p e r f o r m a n c e ] i s a s i m p o r t a n t a s m y f e e d b a c k . S o I a l w a y s t r y t o m a k e s u r e I g e t t h a t . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 5 ) 3 0 7 C a i t l i n f e e l s t h a t e l i c i t i n g f e e d b a c k f r o m t h e p a t i e n t i s a s i m p o r t a n t a s h e r g i v i n g f e e d b a c k t o t h e c l i e n t a b o u t t h e i r p e r f o r m a n c e . S h e s u g g e s t s t h a t t h e d e v e l o p m e n t o f t h e c l i e n t ' s a b i l i t y t o s e l f - e v a l u a t e a n d m o n i t o r h i n g e s o n t h i s i n t e r a c t i v e e x c h a n g e . S u c h e x c h a n g e s a l s o h a v e t h e p o t e n t i a l t o r e v e a l d i s c r e p a n c i e s b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t p e r c e p t i o n s w i t h r e g a r d t o e x e r c i s e s , a c t i v i t i e s , o r s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s ( W e r t s c h , 1 9 8 4 ) . G r o s s d i s c r e p a n c i e s i n s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t r e q u i r e t h a t p a r t i c i p a n t s w o r k t o w a r d c o n v e r g e n c e o f a n d c o n s e n s u s o n t h e i r d e fi n i t i o n s i f t h e i n t e r a c t i o n i s t o b e s u s t a i n a b l e . E s p e c i a l l y i n t h e c a s e o f p a t i e n t s w i t h b r a i n d a m a g e a n d a s s o c i a t e d c o g n i t i v e - p e r c e p t u a l d y s f u n c t i o n , t h i s o f t e n r e q u i r e s t h a t t h e t h e r a p i s t w o r k t o g r a d u a l l y " p u l l " t h e c l i e n t ' s d e fi n i t i o n s i n t o m o r e a l i g n m e n t w i t h t h e t h e r a p i s t ' s d e fi n i t i o n s . S u c h a l i g n m e n t i s n o s m a l l c h a l l e n g e a n d c l e a r l y m a k e s t h e w o r k o f t h e r a p y t h e w o r k o f r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . S u m m a r g c a n d J n t e r l u d e I n t h e p r e c e d i n g s e c t i o n s o f t h i s c h a p t e r , I h a v e d i s c u s s e d s o m e o f t h e " f a m i l i a r p a t t e r n s " ( C l a r k , 1 9 9 5 , p . x v ) o f t e a c h i n g a s t h e y a p p e a r e d i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n , M a r c i a , B i l l , a n d J o h n . I h a v e a l s o d e s c r i b e d s o m e o f C a i t l i n ' s b e l i e f s a b o u t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a n d c o n s i d e r e d h o w t h e y a r e r e fl e c t e d i n t h e p a t t e r n s o f t h e r a p y s e s s i o n s . N o w I w i s h t o t u r n t o t h e " i n fi n i t e v a r i a t i o n s . " A s C l a r k p o i n t s o u t , s t o r i e s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g , t h o u g h t h e y m a y h a v e a f a m i l i a r f o r m , e a c h h a v e f e a t u r e s t h a t a r e s p e c i a l a n d t h a t m a k e t h e m d i s t i n c t f r o m a l l o t h e r s . 3 0 8 I n t h e n e x t s e c t i o n s o f t h i s C h a p t e r , I f o c u s o n o n e v e r s i o n o f a s t o r y a b o u t J o h n a n d t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h h i m . R e c a l l t h a t , a s a r e s u l t o f h i s b r a i n d a m a g e , J o h n h a d t h e m o s t s e v e r e c o g n i t i v e a n d p e r c e p t u a l i m p a i r m e n t s o f t h e t h r e e c l i e n t s w h o p a r t i c i p a t e d i n t h i s s t u d y . S u c h i m p a i r m e n t s c r e a t e s p e c i a l p e d a g o g i c a l c h a l l e n g e s f o r t e a c h e r s a n d i n t e r a c t i o n a l a n d l e a r n i n g c h a l l e n g e s f o r a l l p a r t i c i p a n t s . I n f u r t h e r e x p l o r i n g t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y w i t h J o h n , I d r a w h e a v i l y o n t h e w o r k o f V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) a n d h i s c o n s t r u c t o f t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t ( a n d r e l a t e d c o n c e p t s ) a s a f r a m e w o r k f o r a n a l y s i s . T h e Z o n e o f P r o x i m a l D e v e l o p m e n t i n T h e r a p y I h a v e f o u n d t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t ( Z P D ) a s p u t f o r t h b y V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) a u s e f u l c o n s t r u c t f o r e x a m i n i n g a n d u n d e r s t a n d i n g a t t e m p t s b y r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l s t o b e e d u c a t o r s . A s c l i n i c a l t e a c h e r s t h e i r p r i m a r y a i m i s t o p r o m o t e a n d e n h a n c e l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t f o r t h e i r c l i e n t s a n d t h e c a r e t a k e r s w h o a r e p a r t o f t h e c l i e n t ' s l i f e s y s t e m . T h e i d e a t h a t t h e c o n s t r u c t o f t h e Z P D m i g h t h a v e d e s c r i p t i v e a n d e x p l a n a t o r y p o w e r f o r a n a n a l y s i s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n c l i n i c a l s e t t i n g s p e r c o l a t e d o u t o f d a t a c o l l e c t e d t h r o u g h i n t e r v i e w s , o b s e r v a t i o n s , a n d c l o s e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h e r a p y s e s s i o n s . I w a n t e d t o e x p l o r e w h e t h e r o r n o t t h e . c o n s t r u c t o f t h e Z P D c o u l d p r o v i d e a m e a n i n g f u l f r a m e w o r k f o r u n d e r s t a n d i n g t h e c o m p l e x i n t e r a c t i o n a l w o r k g o i n g 3 0 9 o n d u r i n g t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s a n d c o n v e r s a t i o n s b e t w e e n t h e t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s i n t h i s c l i n i c . I n t h e s e r v i c e o f t h i s d i s c u s s i o n o f t h e Z P D i n t h e r a p y , I w i l l fi r s t p r e s e n t a b r i e f o v e r v i e w o f V y g o t s k y ' s s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y . T h i s i s t h e f o u n d a t i o n o n w h i c h t h e c o n s t r u c t o f t h e Z P D r e s t s . T h e o v e r v i e w w i l l b e f o l l o w e d b y s o m e d e s c r i p t i o n s a n d d e fi n i t i o n s o f t h e Z P D . S e c o n d , I w i l l p r e s e n t v i g n e t t e s a n d a n a l y z e s e l e c t e d s e g m e n t s o f d i s c o u r s e f r o m t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n , C a i t l i n , a n d J o h n ' s w i f e , D i a n e , f r o m t h e l e n s o r c o n c e p t u a l f r a m e w o r k o f t h e Z P D o n t h e m i c r o l e v e l a n d f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y o n t h e m a c r o l e v e l . 1 . . ' . , ' ° . . . . . ' l ‘ O t . : 4 ” ; . . r - r ; - . . . . - . T h e Z o n e o f P r o x i m a l D e v e l o p m e n t i s a p h e n o m e n o n d e s c r i b e d b y V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) a s a c o r o l l a r y t o h i s G e n e r a l G e n e t i c L a w o f C u l t u r a l D e v e l o p m e n t . T h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t i s a n i n t e g r a l c o m p o n e n t o f V y g o t s k y ' s s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y t h a t s o u g h t t o d e s c r i b e a n d u n d e r s t a n d t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s o r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s i n h u m a n s . T h u s , a r e v i e w o f s o m e o f t h e k e y c o n c e p t s o f V y g o t s k y ' s s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y s e e m s n e c e s s a r y f o r a m o r e c o m p l e t e u n d e r s t a n d i n g o f t h e Z P D . T h e c o n c e p t s I w i l l r e v i e w f o r t h e p u r p o s e s o f t h i s a n a l y s i s i n c l u d e : ( 1 ) t h e m u l t i p l e d i m e n s i o n s o r d o m a i n s o f t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l p r o c e s s e s , ( 2 ) t h e s o c i a l o r i g i n s o f m i n d — t h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t , ( 3 ) t h e i m p o r t a n c e o f s e m i o t i c m e d i a t i o n i n t h e p r o c e s s o f i n t e r n a l i z a t i o n h y p o t h e s i z e d b y 3 1 0 t h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t , a n d ( 4 ) t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t a n d t h e n e e d f o r d y n a m i c a s s e s s m e n t . m _ D i m e n s i o n s t e x e l o p m e n L V y g o t s k y ' s e x t e n s i v e r e s e a r c h , t h e o r i z i n g , a n d w r i t i n g w a s d o n e i n t h e e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r y w h e n p r e v a i l i n g v i e w s o f h u m a n d e v e l o p m e n t f o c u s e d o n e i t h e r o n t o g e n e t i c ( o r i n d i v i d u a l a n d b i o l o g i c ) d e v e l o p m e n t a n d p h y l o g e n e t i c ( o r e v o l u t i o n a r y ) d e v e l o p m e n t . A l t h o u g h V y g o t s k y d i d n o t v i e w t h e s e t w o d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t a s u n i m p o r t a n t , h e w a s c r i t i c a l o f t h e o r i e s o f m e n t a l d e v e l o p m e n t t h a t p o s i t e d a s i n g l e f a c t o r o r f o r c e t h a t d i r e c t e d d e v e l o p m e n t . V y g o t s k y f e l t t h a t a t t e n t i o n t o t h e p h y l o g e n e t i c a n d o n t o g e n e t i c d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t w a s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t f o r a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e d e v e l o p m e n t o f e l e m e n t a r y p s y c h o - p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s , b u t h e f e l t t h a t t h e s e d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t w e r e i n s u f fi c i e n t t o e x p l a i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s t h a t a r e d i s t i n c t i v e l y h u m a n . F o r V y g o t s k y , h i g h e r m e n t a l p r o c e s s e s o r i g i n a t e d i n s o c i a l i n t e r a c t i o n a n d i n v o l v e d ( a ) v o l u n t a r y r e g u l a t i o n o f e n v i r o n m e n t a l s t i m u l i ( v s . P a v l o v i a n e n v i r o n m e n t a l a u t o s t i m u l a t i o n ) , ( b ) c o n s c i o u s r e a l i z a t i o n o f a n d r e fl e c t i o n o n m e n t a l p r o c e s s e s , a n d ( c ) t h e u s e o f s i g n s y s t e m s ( e . g . , l a n g u a g e ) a s a m e d i a t i o n a l t o o l f o r h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s ( L u r i a , 1 9 7 1 ; V y g o t s k y , 1 9 7 8 ; W e r t s c h , 1 9 8 5 ) . T h e c o m p l e x i t y o f s u c h f u n c t i o n s o r p r o c e s s e s s u g g e s t e d t h a t a d d i t i o n a l d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s o r l e v e l s o f a n a l y s i s a n d c o n t r i b u t i o n w e r e e s s e n t i a l t o u n d e r s t a n d t h e f o r m a t i o n a n d s t r u c t u r e o f h i g h e r m e n t a l p r o c e s s e s . 3 1 1 T h e f o u r d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s p r o p o s e d b y V y g o t s k y a r e s h o w n i n F i g u r e 1 3 . V y g o t s k y f e l t t h a t w h a t w a s m i s s i n g i n p r e v i o u s a c c o u n t s o f t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l p r o c e s s e s w a s a t t e n t i o n t o h u m a n h i s t o r y o n m u l t i p l e l e v e l s — e v o l u t i o n a r y h i s t o r y ( p h y l o g e n y ) , g e n e r a l h i s t o r y ( b o t h s o c i e t a l a n d c u l t u r a l ) , i n d i v i d u a l h i s t o r y ( o n t o g e n y ) a n d , a t t h e m i c r o g e n e t i c l e v e l , t h e h i s t o r y o f t h e e v o l u t i o n o f a s p e c i fi c m e n t a l c o n c e p t o r h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s i t s e l f ( m i c r o g e n e s i s ) . I n s h o r t , h e f e l t t h a t w e c o u l d n o t u n d e r s t a n d c o m p l e x m e n t a l p r o c e s s e s w i t h o u t e x a m i n i n g t h e i r g e n e s i s a n d h i s t o r y w i t h c a r e f u l a t t e n t i o n t o t h e c o n t r i b u t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s o f s e v e r a l d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s o r f o r m s o f h i s t o r y . L u r i a ( 1 9 7 1 ) r e s t a t e s V y g o t s k y ' s p r e m i s e a s f o l l o w s : . . . w e m u s t c o n s i d e r t h e h i s t o r i c a l n a t u r e o f m a n ' s p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . . . t h e h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s c a n n o t b e u n d e r s t o o d a s a d i r e c t f u n c t i o n o f t h e b r a i n . [ V y g o t s k y ] a d o p t e d t h e p o s i t i o n , w h i c h w a s t r u l y s i g n i fi c a n t f o r t h a t p e r i o d , t h a t i n o r d e r t o u n d e r s t a n d t h e s u b s t a n c e o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s i n m a n , i t i s n e c e s s a r y t o g o b e y o n d t h e l i m i t s o f t h e o r g a n i s m a n d t o s e a r c h f o r t h e r o o t s o f t h e s e c o m p l e x p r o c e s s e s i n t h e h i s t o r i c a l l y f o r m e d e n v i r o n m e n t , i n t h e c o m m u n i c a t i o n o f c h i l d w i t h a d u l t s , i n t h e o b j e c t i v e r e l a t i o n s a m o n g o b j e c t s , t o o l s a n d l a n g u a g e w h i c h h a v e b e e n ' l a i d d o w n i n t h e c o u r s e o f s o c i a l h i s t o r y . I n s h o r t , w e m u s t s e e k t h e r o o t s o f s u c h h i g h e r p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n s i n t h e m a s t e r y o f g e n e r a l , h u m a n , h i s t o r i c a l l y f o r m e d e x p e r i e n c e . ( p . 2 6 0 ) V y g o t s k y ' s a t t e n t i o n t o h i s t o r y w a s i n d e e d " t r u l y s i g n i fi c a n t f o r t h a t p e r i o d " s i n c e h i s v i e w c o n fl i c t e d w i t h t h e p r i n c i p l e o f s y n c h r o n i c i t y s o p r o m i n e n t i n t h e p r e d o m i n a n t s c i e n t i fi c a n d o b j e c t i v i s t a p p r o a c h e s t o u n d e r s t a n d i n g p h e n o m e n a . I n p s y c h o l o g y a n d o t h e r h u m a n s c i e n c e s , E i g u r e l l D e v e l o p m e n t a l D i m e n s i o n s i n V y g o t s k y ' s S o c i o h i s t o r i c a l T h e o r y . ( A d a p t e d f r o m G a v e l e k , 1 9 9 1 ) 3 1 3 t h i s p r i n c i p l e h a d t r a n s l a t e d i n t o a t t e m p t s t o f o r m u l a t e u n i v e r s a l l a w s o f h u m a n d e v e l o p m e n t . I n c o n t r a s t , V y g o t s k y ' s t h e o r y a n d a p p r o a c h ( h i s " g e n e t i c m e t h o d " ) w a s d i a c h r o n i c a n d s o u g h t t o u n d e r s t a n d p h e n o m e n a w i t h r e g a r d t o t i m e a n d h i s t o r y . T h i s t h e o r y a n d a p p r o a c h t r a n s l a t e d i n t o n o t i o n s o f c o g n i t i v e r e l a t i v i t y o r r e l a t i o n a l i t y - - n o t i o n s t h a t w e r e i n c o n s i s t e n t w i t h p r e v a i l i n g t h o u g h t i n d e v e l o p m e n t a l p s y c h o l o g y a t t h a t t i m e . R e t u r n i n g t o F i g u r e 1 3 , V y g o t s k y ' s c r i t i c a l a d d i t i o n t o e x i s t i n g m o d e l s o f h u m a n m e n t a l d e v e l o p m e n t w a s h i s i d e n t i fi c a t i o n a n d d e s c r i p t i o n o f t h e h i s t o r i c a l d i m e n s i o n o f d e v e l o p m e n t w h i c h i n c l u d e d s o c i e t a l a n d c u l t u r a l h i s t o r y . V y g o t s k y s u g g e s t e d t h a t t h e t r a n s m i s s i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n o f s u c h h i s t o r y t o o k p l a c e t h r o u g h s o c i a l i n t e r a c t i o n ( o f t e n i n t h e f o r m o f i n s t r u c t i o n ) a n d w a s m e d i a t e d t h r o u g h t h e u s e o f t o o l s . T h e s e t o o l s i n c l u d e d ( a ) " t e c h n i c a l " t o o l s o r t h e o b j e c t s / a r t i f a c t s o f a c u l t u r e w h i c h w e r e d i r e c t e d t o w a r d " o u t w a r d " a c t i v i t y i n t h e e n v i r o n m e n t , a n d ( b ) " p s y c h o l o g i c a l " t o o l s o r s i g n s y s t e m s w h i c h w e r e d i r e c t e d i n w a r d a n d w e r e m e a n s o f i n fl u e n c i n g a n d r e g u l a t i n g i n t e r n a l a c t i v i t y o r t h o u g h t ( V y g o t s k y , 1 9 6 2 ; W e r t s c h , 1 9 8 5 ) . E x a m p l e s o f s i g n s y s t e m s t h a t s e r v e a s p s y c h o l o g i c a l t o o l s a r e l a n g u a g e a n d w r i t i n g , m a t h e m a t i c a l a n d s y m b o l i c n o t a t i o n s y s t e m s , m n e m o n i c d e v i c e s , a r t , a n d d i a g r a m s t o n a m e a f e w ( V y g o t s k y , 1 9 8 1 a ; W e r t s c h , 1 9 8 1 , 1 9 8 5 ) . S u c h s i g n s y s t e m s c a n b o t h c r e a t e a n d c o n v e y m e a n i n g . V y g o t s k y , w h o w a s p a r t i c u l a r l y i n t e r e s t e d i n t h e r o l e o f s p e e c h a n d l a n g u a g e i n p s y c h o l o g i c a l d e v e l o p m e n t , p r o p o s e d t h a t t h e u s e o f s i g n s y s t e m s f a c i l i t a t e d a n d t r a n s f o r m e d m e n t a l f u n c t i o n i n g i n h u m a n s ( V y g o t s k y 1 9 3 1 1 3 ; W e r t s c h , 1 9 8 1 , 1 9 3 5 . ) . T h u s , i t i s t h e h i s t o r i c a l d i m e n s i o n o f 3 1 4 d e v e l o p m e n t t h a t h i g h l i g h t s t h e i m p o r t a n c e o f s e m i o t i c m e d i a t i o n a n d a n a l y s i s i n V y g o t s k y ' s s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y . I n a d d i t i o n , e d u c a t i o n a n d i n s t r u c t i o n a l a c t i v i t y a r e b r o u g h t i n t o t h e f o r e g r o u n d a n d b e c o m e i n t e g r a l p a r t s o f V y g o t s k y ' s t h e o r y o f l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t w i t h i n t h e h i s t o r i c a l d i m e n s i o n o f d e v e l o p m e n t . A s M 0 1 1 ( 1 9 9 0 ) p u t s i t , V y g o t s k y r e g a r d e d e d u c a t i o n n o t o n l y a s c e n t r a l t o c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t b u t a s t h e q u i n t e s s e n t i a l s o c i o c u l t u r a l a c t i v i t y . T h a t i s , h e c o n s i d e r e d t h e c a p a c i t y t o t e a c h a n d t o b e n e fi t f r o m i n s t r u c t i o n a f u n d a m e n t a l a t t r i b u t e o f h u m a n b e i n g s . ( p . 1 ) I n t e r e s t i n g l y , a l t h o u g h i t i s t h e h i s t o r i c a l d i m e n s i o n o f d e v e l o p m e n t t h a t i s o n e o f V y g o t s k y ' s p r i m a r y c o n t r i b u t i o n s t o t h e o r i z i n g i n d e v e l o p m e n t a l a n d e d u c a t i o n a l p s y c h o l o g y , h e s p e n t m u c h o f h i s l i f e o b s e r v i n g a n d d e s c r i b i n g h u m a n d e v e l o p m e n t i n t h e o n t o g e n e t i c a n d m i c r o g e n e t i c d i m e n s i o n s . V y g o t s k y f e l t t h a t t h r o u g h t h e s t u d y o f i n d i v i d u a l d e v e l o p m e n t o n t h e s e l e v e l s o n e c o u l d b e s t o b s e r v e t h e i n t e r r e l a t e d a n d s i m u l t a n e o u s o p e r a t i o n o f t h e " n a t u r a l " ( b i o l o g i c ) l i n e o f d e v e l o p m e n t a n d t h e " s o c i a l " o r " c u l t u r a l " l i n e o f d e v e l o p m e n t ( V y g o t s k y , 1 9 6 2 , 1 9 7 8 ) . A n d i t w a s t h e i n t e r a c t i o n a n d a s s o c i a t i o n o f t h e s e l i n e s a n d d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t t h a t w a s o f p r i m e i n t e r e s t t o V y g o t s k y a s h e s o u g h t t o u n d e r s t a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n i n d i v i d u a l l e a r n i n g a n d t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . D e s c r i p t i o n o f t h e m i c r o g e n e t i c d i m e n s i o n o f d e v e l o p m e n t r e q u i r e s " m i c r o g e n e t i c a n a l y s i s " w h i c h h a s b e e n m o s t t h o r o u g h l y d i s c u s s e d b y W e r t s c h a n d S t o n e ( 1 9 7 8 ) , W e r t s c h ( 1 9 8 5 ) , a n d Z i n c h e n k o 3 1 5 ( 1 9 8 1 ; 1 9 8 5 ) . M i c r o g e n e t i c a n a l y s i s m i g h t b e b e s t d e s c r i b e d a s a s h o r t - t e r m l o n g i t u d i n a l c a s e s t u d y i n w h i c h a n i n v e s t i g a t o r s t u d i e s t h e u n f o l d i n g o r d e v e l o p m e n t o f a s p e c i fi c c o g n i t i v e a c t i v i t y o r c o n c e p t d u r i n g a s i n g l e o b s e r v a t i o n o f a n i n d i v i d u a l . V y g o t s k y p o s i t e d t h a t t h r o u g h c a r e f u l o b s e r v a t i o n a n d a n a l y s i s o f s u c h a c t i v i t i e s a n d c o n c e p t s i n f o r m a t i o n - i n t h e p r o c e s s o f c h a n g e ( " g e n e t i c a n a l y s i s " ) - — w e c o u l d b e s t u n d e r s t a n d t h e n a t u r e a n d s t r u c t u r e o f t h e fi n a l p r o d u c t ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 ) . B o t h t h e o n t o g e n e t i c a n d m i c r o g e n e t i c d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t a n d l e v e l s o f a n a l y s i s s h o u l d b e f a m i l i a r t o p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d o t h e r r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l s w h o a r e c h a r g e d t o b e c o n s t a n t l y e v a l u a t i n g a n d a d a p t i n g t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s t o t h e e v e r - c h a n g i n g a n d e v o l v i n g p e r f o r m a n c e o f t h e i r p a t i e n t s i n v a r i o u s s k i l l a n d k n o w l e d g e d o m a i n s . I n s u m m a r y , V y g o t s k y ' s d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s a n d m e t h o d o f g e n e t i c a n a l y s i s r e q u i r e s t h a t a n a n a l y s i s o f t h e d e v e l o p m e n t o f h u m a n m e n t a l f u n c t i o n s ( a ) f o c u s o n p r o c e s s a n d n o t j u s t p r o d u c t o r o b j e c t a n a l y s i s , ( b ) a t t e m p t e x p l a n a t i o n n o t m e r e d e s c r i p t i o n o f a p h e n o m e n o n , a n d ( c ) c o n s i d e r a l l f o u r d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s o r g e n e t i c d o m a i n s i n e x p l a n a t i o n s o f d e v e l o p m e n t a l p h e n o m e n a a n d o u t c o m e s ( S c r i b n e r , 1 9 8 5 ; V y g o t s k y , 1 9 7 8 ; W e r t s c h , 1 9 8 5 ) . I n g e n e r a l , t h e n , V y g o t s k y ' s s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y u r g e s p s y c h o l o g i s t s a n d e d u c a t o r s t o w i d e n t h e i r " v i e w i n g a n g l e " a n d c h a l l e n g e s u s t o w o r k t o u n d e r s t a n d t h e b r o a d e r c o n t e x t s w i t h i n w h i c h a n d t h r o u g h w h i c h l e a r n i n g , k n o w l e d g e c o n s t r u c t i o n , a n d p s y c h o l o g i c a l / c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t t a k e p l a c e . 3 1 6 I h e fi e n e r a l fi e n e t i o l a m o f L u l t u r a L D e x e l o p m e m . K e e p i n g i n m i n d t h e d e fi n i t i o n o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s a s t h o s e t h a t a r e " s o c i a l i n t h e i r o r i g i n , m e d i a t e d i n t h e i r s t r u c t u r e , a n d v o l u n t a r i l y d i r e c t e d i n t h e i r f u n c t i o n i n g " ( L u r i a , 1 9 7 1 , p . 2 6 1 ) , V y g o t s k y d e v i s e d t h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t t o d e s c r i b e t h e p r o c e s s o f t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s : A n y f u n c t i o n i n t h e c h i l d ' s c u l t u r a l d e v e l o p m e n t a p p e a r s t w i c e , o r o n t w o p l a n e s . F i r s t i t a p p e a r s o n t h e s o c i a l p l a n e , a n d t h e n o n t h e p s y c h o l o g i c a l p l a n e . F i r s t i t a p p e a r s b e t w e e n p e o p l e a s a n i n t e r p s y c h o l o g i c a l c a t e g o r y , a n d t h e n w i t h i n t h e c h i l d a s a n i n t r a p s y c h o l o g i c a l c a t e g o r y . T h i s i s e q u a l l y t r u e w i t h r e g a r d t o v o l u n t a r y a t t e n t i o n , l o g i c a l m e m o r y , t h e f o r m a t i o n o f c o n c e p t s , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f v o l i t i o n . . . . [ I ] t g o e s w i t h o u t s a y i n g t h a t i n t e r n a l i z a t i o n t r a n s f o r m s t h e p r o c e s s i t s e l f a n d c h a n g e s i t ' s s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n . S o c i a l r e l a t i o n s o r r e l a t i o n s a m o n g p e o p l e g e n e t i c a l l y u n d e r l i e a l l h i g h e r f u n c t i o n s a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p s . ( V y g o t s k y , 1 9 8 1 , p . 1 6 3 ) [ i t a l i c s a d d e d ] I n t h i s g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t , V y g o t s k y i n t r o d u c e s t h e n o t i o n o f i n t e m a l i z a t i o n u t h e " i n t e r n a l r e c o n s t r u c t i o n o f a n e x t e r n a l o p e r a t i o n " ( 1 9 7 8 , p . 5 6 ) . A c c o r d i n g t o V y g o t s k y , i n t e r n a l i z a t i o n i s t h e m e c h a n i s m t h r o u g h w h i c h s o c i a l a c t i v i t y i n fl u e n c e s a n d d e t e r m i n e s t h e f o r m a t i o n o f t h e m i n d . V y g o t s k y i n s i s t e d t h a t t h e p r o c e s s o f i n t e r n a l i z a t i o n w a s n o t s i m p l y a c o p y i n g o r d i r e c t i n c o r p o r a t i o n o f w h a t h a d b e e n e x p e r i e n c e d o r " t r a n s m i t t e d " s o c i a l l y o n t h e e x t e r n a l p l a n e ; r a t h e r , t h e t r a n s f e r i n w a r d o f f u n c t i o n s i n v o l v e s a s e r i e s o f t r a n s f o r m a t i o n s s u c h t h a t t h e e x t e r n a l a c t i v i t y i s r e c o n s t r u c t e d a n d i n c o r p o r a t e d i n t o n e w f u n c t i o n a l s y s t e m s w i t h i n t h e i n d i v i d u a l t h a t a r e q u a l i t a t i v e l y d i f f e r e n t t h a n t h e i r p r e d e c e s s o r s . I n a p p a r e n t r e s p o n s e 3 1 7 t o t h i s a d m o n i t i o n , s o m e s c h o l a r s h a v e c h o s e n t o u s e t h e t e r m " a p p r o p r i a t i o n " i n s t e a d o f i n t e r n a l i z a t i o n t o a v o i d t h e p o t e n t i a l f o r c o n c e p t u a l i z a t i o n o f t h e p r o c e s s a s o n e o f s h e e r s o c i a l a n d c u l t u r a l t r a n s m i s s i o n ( a s o p p o s e d t o t r a n s f o r m a t i o n ) ( H a r r e , 1 9 8 6 ; R o g o f f , 1 9 9 0 ) . T h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t i s s h o w n s c h e m a t i c a l l y i n F i g u r e 1 4 . I n t h i s v i e w o f m e n t a l d e v e l o p m e n t , s o c i a l i n t e r a c t i o n , i n s t r u c t i o n , a n d l e a r n i n g c a n b e t a k e n t o l e a d , f o s t e r o r " p u l l " d e v e l o p m e n t . T h i s v i e w c o n t r a s t s w i t h P i a g e t i a n n o t i o n s i n w h i c h d e v e l o p m e n t l e a d s l e a r n i n g a s i l l u s t r a t e d b y P i a g e t i a n c o n c e p t i o n s o f " r e a d i n e s s " t o l e a r n ( P i a g e t , 1 9 6 3 ; P i a g e t & I n h e l d e r , 1 9 6 9 ) . F o r P i a g e t , s o c i a l i n t e r a c t i o n a n d e x t e r n a l a c t i v i t y o r e x p e r i e n c e i s f a c i l i t a t i v e o f c a p a c i t i e s t h a t a r e a l r e a d y r e s i d i n g i n a n d d e v e l o p i n g n a t u r a l l y i n t h e i n d i v i d u a l . M o r e o v e r , P i a g e t s u g g e s t e d t h a t c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t p r o c e e d e d c h r o n o l o g i c a l l y i n i n v a r i a n t , i r r e v e r s i b l e , a n d u n i v e r s a l s t a g e s a n d s e q u e n c e s . F o r V y g o t s k y , i n c o n t r a s t , s o c i a l i n t e r a c t i o n a n d e x p e r i e n c e i n t h e c u l t u r a l - h i s t o r i c a l m i l i e u s u r r o u n d i n g h u m a n a c t i v i t y i s n o t o n l y f a c i l i t a t i v e , i t i s f o r m a t i v e i n t h e c o n s t r u c t i o n o f h u m a n t h o u g h t . T h a t i s , h i g h e r l e v e l m e n t a l f u n c t i o n s a r e c o n s t i t u t e d f r o m a n d t h r o u g h s o c i a l i n t e r a c t i o n ; m i n d i s e m e r g e n t t h r o u g h h u m a n i n t e r a c t i o n s a n d " m a t u r a t i o n p e r s e i s a s e c o n d a r y f a c t o r i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e m o s t c o m p l e x , u n i q u e f o r m s o f h u m a n b e h a v i o r " ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 , p . 1 9 ) . T h a t i s , m a t u r a t i o n i s a n e c e s s a r y b u t n o t S u f fi c i e n t c o n d i t i o n i n t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s . I n a d d i t i o n , a s J o h n - S t e i n e r a n d S o u b e r m a n ( 1 9 7 8 ) h a v e w r i t t e n , 3 1 8 O T H E R - I n t e r n a l i z a u ' o n S E L F - R E G U L A T I O N I - u - u - - - - * R E G U L A T I O N ( s o c i a l s p e e c h ) t e g o c e n t r i c s p e e c h ) ( i n n e r s p e e c h ) " i n t e r a c t i o n " " s e l f - t a l k " " t h i n k i n g d i a l o g i c a l l y " I N T E R P S Y C H O L O G I C A L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) I N T R A P S Y C H O L O G I C A L P L A N E P L A N E A D U L T ( o r m o r e k n o w l e d g a b l e o t h e r ) I 1 I N 5 * I T R | U l I C s e l f - I 5 I N T 1 ' $ 3 1 3 5 3 I U T - O N ' I n t e m a l i z a t i o n g I E - l ( : T | ( A p p r o p r i a t i o n ) l l V v I I T Y C H I L D ( o r l e s s k n o w l e d g a b l e o t h e r ) F i g u r e J A . S c h e m a t i c o f V y g o t s k y ' s G e n e r a l G e n e t i c l a w o f C u l t u r a l D e v e l o p m e n t . ( A d a p t e d f r o m G a v e l e k , 1 9 9 1 ) 3 1 9 V y g o t s k y a r g u e s t h a t b e c a u s e t h e h i s t o r i c a l c o n d i t i o n s w h i c h d e t e r m i n e t o a l a r g e e x t e n t t h e o p p o r t u n i t i e s f o r h u m a n e x p e r i e n c e a r e c o n s t a n t l y c h a n g i n g , t h e r e c a n b e n o u n i v e r s a l s c h e m a t h a t a d e q u a t e l y r e p r e s e n t s t h e d y n a m i c r e l a t i o n b e t w e e n i n t e r n a l a n d e x t e r n a l a s p e c t s o f d e v e l o p m e n t . T h e r e f o r e , a f u n c t i o n a l l e a r n i n g s y s t e m o f o n e c h i l d m a y n o t b e i d e n t i c a l t o t h a t o f a n o t h e r , t h o u g h t h e r e m a y b e s i m i l a r i t i e s a t c e r t a i n s t a g e s o f d e v e l o p m e n t . ( p . 1 2 5 ) T h u s , V y g o t s k y ' s b e l i e f i n s e v e r a l i n t e r t w i n e d d i m e n s i o n s o f d e v e l o p m e n t a n d i n t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f m i n d ( i n c l u d i n g h i s g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t ) i n t r o d u c e s t h e p o s s i b i l i t y o f a v a r i e t y o f d e v e l o p m e n t a l t r a j e c t o r i e s , s e q u e n c e s , t i m e l i n e s , a n d d e s t i n a t i o n s f o r h u m a n s i n t e r m s o f t h e i r h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . G i v e n t h i s , s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y a n d t h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f c u l t u r a l d e v e l o p m e n t a l s o p e r m i t c o n s i d e r a t i o n o f o n g o i n g l e a r n i n g a n d c o n t i n u i n g d e v e l o p m e n t o f h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s a n d p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s b e y o n d t h e c o n fi n e s o f c h i l d h o o d a n d a d o l e s c e n c e a n d b e y o n d t h e c o n s t r a i n t s o f b i o l o g i c a l a n d n e u r o l o g i c m a t u r a t i o n a n d f u n c t i o n . F o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d o t h e r r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l s w o r k i n g w i t h b r a i n - i n j u r e d a d u l t s ( l i k e J o h n ) t h i s i s a p a r t i c u l a r l y a p p e a l i n g a n d t r u e t o l i f e w a y t o t h i n k a b o u t , a n d p o s s i b l y e x p l a i n , s o m e o f t h e i n d i v i d u a l t r a n s f o r m a t i o n s o b s e r v e d i n a d u l t p a t i e n t s , i n s p i t e o f n e u r o a n a t o m i c a l , n e u r o p h y s i o l o g i c a l a n d m e d i c a l o r s u r g i c a l fi n d i n g s t h a t w o u l d s u g g e s t l e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t o f s p e c i fi c f u n c t i o n s ( p h y s i c a l , c o g n i t i v e , a n d s o c i a l ) m i g h t b e s e v e r e l y i m p a i r e d a n d p e r m a n e n t l y l o s t . T o c l o s e t h i s d i s c u s s i o n o f t h e g e n e r a l g e n e t i c l a w o f d e v e l o p m e n t , I w a n t t o p r e s e n t o n e m o r e d e s c r i p t i o n a n d c l a r i fi c a t i o n o f t h e l a w a n d 3 2 0 t h e p r o c e s s o f i n t e r n a l i z a t i o n t h a t h a s b e e n p r o v i d e d b y H a r r e ( 1 9 8 0 , 1 9 8 5 , 1 9 8 6 ) . H a r r e ' s d e s c r i p t i o n i s p e r t i n e n t a n d w i l l b e u s e f u l f o r e x a m i n a t i o n o f d a t a I w i l l p r e s e n t s h o r t l y . I t a l s o h e l p s m e t o t h i n k a b o u t t h e k i n d s o f p r o c e s s e s t h a t m i g h t b e o c c u r r i n g w h e n i n d i v i d u a l s , c o n t e x t , a n d c o n t e n t i n t e r a c t i n z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . H a r r e ( 1 9 8 0 , 1 9 8 5 , 1 9 8 6 ) h a s d e s c r i b e d a n d G a v e l e k ( 1 9 9 1 ) h a s i n t e r p r e t e d V y g o t s k y ' s " s p a c e " , a l o n g t w o d i m e n s i o n s — a p u b l i c / p r i v a t e d i m e n s i o n a n d a s o c i a l / i n d i v i d u a l d i m e n s i o n — t r e a t i n g f o u r q u a d r a n t s ( s e e F i g u r e 1 5 ) . Q u a d r a n t l , t h e p u b l i c - s o c i a l q u a d r a n t , i s a n e x t e r n a l q u a d r a n t i n w h i c h c o m m u n i c a t i o n , a c t i v i t y , i n s t r u c t i o n , a n d t h i n k i n g a r e o c c u r r i n g b e t w e e n p e o p l e . I n q u a d r a n t I I , t h e s o c i a l - p r i v a t e q u a d r a n t , i n d i v i d u a l s a p p r o p r i a t e w a y s o f t h i n k i n g a n d s p e a k i n g f r o m o t h e r s . A t t h i s p o i n t , t h e a p p r o p r i a t e d w a y s o f s p e a k i n g a n d t h i n k i n g ( o r s t r a t e g i e s ) a r e n o l o n g e r v i s i b l e b u t t h e y h a v e o r i g i n a t e d s o c i a l l y i n i n t e r a c t i o n w i t h o t h e r s . I n q u a d r a n t I I I , t h e p r i v a t e - i n d i v i d u a l q u a d r a n t , t h e t r a n s f o r m a t i o n a n d r e c o n s t r u c t i o n t h a t i s s o i m p o r t a n t t o V y g o t s k y o c c u r s ; a n i n d i v i d u a l b e g i n s t o i n c o r p o r a t e a l e a r n e d f o r m , p r o c e s s , o r s t r a t e g y b y e x p e r i m e n t i n g w i t h i t i n t h e c o n t e x t o f t h e i r o w n e x p e r i e n c e . T h r o u g h t h i s e x p e r i m e n t a t i o n , t h e y i n v e n t a p a r t i c u l a r s y s t e m o r w a y o f u s i n g t h a t i n f o r m a t i o n o r l e a r n e d f o r m - t h e i r o w n u n i q u e a p p l i c a t i o n — f r o m w h i c h t h e y c r e a t e n e w a p p l i c a t i o n s o r k n o w l e d g e . F i n a l l y , i n q u a d r a n t I V , t h e i n d i v i d u a l - p u b l i c q u a d r a n t , a n i n d i v i d u a l ' s t h i n k i n g ( n o w t r a n s f o r m e d ) b e c o m e s p u b l i c a n d c a n b e o b s e r v e d e x t e r n a l l y t h r o u g h a c t i o n s , s p e e c h o r w r i t i n g . T h e p u b l i c a t i o n o r s h a r i n g o f a n i n d i v i d u a l ' s t h i n k i n g w i t h o t h e r s b r i n g s t h e p r o c e s s I C I W I E N S I O N I I 3 2 1 D I M E N S I O N J P u b l i c C o n v e n t i o n a l i z a t i o n I V I . 3 E ' 2 i n d i v i d u a l _ _ , 2 : 3 , _ S o c i a 1 E E ’ = : . ” - I I I I I 3 T r a n s f o r m a t i o n P r i v a t e E i g u r a l s . " V y g o t s k y ' s S p a c e " . A s c h e m a t i c o f t h e p r o c e s s o f i n d i v i d u a l m o v e m e n t b e t w e e n t h e i n t e r - p s y c h o l o g i c a l a n d i n t r a - p s y c h o l o g i c a l p l a n e s . ( A d a p t e d f r o m H a r r e , 1 9 8 6 ; b y G a v e l e k , 1 9 9 1 ) 3 2 2 b a c k i n t o t h e s o c i a l d o m a i n a n d o p e n s t h e d o o r t o c o n v e n t i o n a l i z a t i o n . T h e p r o c e s s d e s c r i b e d a b o v e , t h o u g h d e p i c t e d s c h e m a t i c a l l y i n F i g u r e 1 5 a s a c i r c u l a r p r o c e s s , i s e n v i s i o n e d a s a n i t e r a t i v e a n d d i a l e c t i c p r o c e s s . A s V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) w r o t e , " d e v e l o p m e n t , a s o f t e n h a p p e n s , p r o c e e d s h e r e n o t i n a c i r c l e b u t i n a s p i r a l , p a s s i n g t h r o u g h t h e s a m e p o i n t a t e a c h n e w r e v o l u t i o n w h i l e a d v a n c i n g t o a h i g h e r l e v e l " ( p . 5 6 ) . I h e l m p o r t a n c e o fi fi e m i o t i o M e d i a t i o n . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , V y g o t s k y w a s c o n v i n c e d t h a t t h e u s e o f t o o l s b y h u m a n s w a s a n e s s e n t i a l a c t i v i t y f o r t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r c o g n i t i v e f u n c t i o n s . H e c l a i m e d t h a t t o o l s ( o u t w a r d a n d i n w a r d d i r e c t e d — t e c h n i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l ) s h a p e t h e w a y s t h a t h u m a n s i n t e r a c t w i t h t h e p h y s i c a l a n d s o c i a l w o r l d a t t h e s a m e t i m e t h a t t h e y a c t a s " m e d i a t i o n a l m e a n s [ t o ] r e s h a p e a n d r e d e fi n e t h e t a s k s a n d m e n t a l f u n c t i o n i n g i n v o l v e d " i n s u c h a c t i v i t y ( W e r t s c h , 1 9 8 9 , p . 1 8 ) . A k e y e l e m e n t i n t h e p r o c e s s o f s o c i a l i n t e r a c t i o n , i n t e r n a l i z a t i o n a n d e n c u l t u r a t i o n d e s c r i b e d b y V y g o t s k y i s t h e u s e o f s i g n s y s t e m s o r " p s y c h o l o g i c a l t o o l s " ( V y g o t s k y , 1 9 6 2 , 1 9 7 8 ) a n d V y g o t s k y w a s p a r t i c u l a r l y i n t e r e s t e d i n t h e r o l e o f t h e s i g n s y s t e m s o f s p e e c h o r l a n g u a g e n o f s e m i o t i c m e d i a t i o n o f a c t i v i t y — i n t h e p r o c e s s o f i n t e r n a l i z a t i o n a n d t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n s . A s W e r t s c h ( 1 9 8 9 ) h a s w r i t t e n , . . . s e m i o t i c m e d i a t i o n e x i s t s o n t h e i n t e r p s y c h o l o g i c a l a s w e l l a s t h e i n t r a p s y c h o l o g i c a l p l a n e . I n d e e d , i t i s p r e c i s e l y b e c a u s e t h e s a m e g e n e r a l m e d i a t i o n a l m e a n s a r e e m p l o y e d o n t h e s o c i a l a n d i n d i v i d u a l p l a n e s o f f u n c t i o n i n g t h a t t h e t r a n s i t i o n f r o m t h e f o r m e r t o t h e l a t t e r i s p o s s i b l e . ( p . 1 9 ) m o s t c o n c r e t e a t t e m p t t o d e a l w i t h t h e c o m p l e x r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n 3 2 3 T h u s , l a n g u a g e a n d s p e e c h s e r v e b o t h s o c i a l a n d i n d i v i d u a l f u n c t i o n s a n d a r e m e d i a t i o n a l t o o l s t h a t p r o v i d e f o r t h e m e r g i n g o f s p e e c h a n d t h o u g h t i n i n t e r p e r s o n a l a n d i n t r a p e r s o n a l d i a l o g u e . C o n s i s t e n t w i t h t h e u n i t y o f t h i n k i n g a n d s p e e c h r e fl e c t e d i n V y g o t s k i a n t h e o r y , V y g o t s k y p r o p o s e d w o r d m e a n i n g a s a n a p p r o p r i a t e u n i t o f s t u d y f o r c o m i n g t o u n d e r s t a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h i n k i n g a n d s p e e c h a n d t r a n s f o r m a t i o n s t h a t o c c u r b e t w e e n i n t e r p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n a n d i n t r a p s y c h o l o g i c a l f u n c t i o n ( V y g o t s k y , 1 9 8 7 ) . A f o c u s o n w o r d m e a n i n g a s a u n i t o f s t u d y r e q u i r e s t h a t w e c o n s i d e r b o t h t h e s t r u c t u r e a n d f u n c t i o n o f s p e e c h a n d d i r e c t s i n v e s t i g a t o r s , m y s e l f i n c l u d e d , t o c l o s e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e b e t w e e n i n d i v i d u a l s ( s p e e c h o n t h e i n t e r p s y c h o l o g i c a l p l a n e ) a s a p o t e n t i a l l y r i c h s o u r c e o f d a t a a s w e s e e k t o b e t t e r u n d e r s t a n d v e r b a l m e d i a t i o n o n t h e i n t r a p s y c h o l o g i c a l p l a n e a n d t h e d e v e l o p m e n t o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . S u c h d e v e l o p m e n t , V y g o t s k y p o s i t e d , w a s f a c i l i t a t e d i n i n s t r u c t i o n a l ( s e m i o t i c a l l y m e d i a t e d ) e n c o u n t e r s b y t h e i d e n t i fi c a t i o n a n d c r e a t i o n o f a z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r l e a r n e r s . A n d i t i s t o t h i s c o n s t r u c t t h a t I fi n a l l y t u r n . I h e Z o n e o L B m x i m a l E r e h p m e n t a n d fl y n a m i c A s s e s s m e n t V y g o t s k y h a d a n i n t e n s e i n t e r e s t i n h o w i n d i v i d u a l s ( c h i l d r e n , i n p a r t i c u l a r ) b e c o m e " w h a t t h e y a r e n o t y e t " a n d h e i n t r o d u c e d t h e c o n c e p t o f t h e Z P D t o a d d r e s s i s s u e s r e l a t e d t o ( a ) a s s e s s m e n t o f a b i l i t i e s a n d ( b ) i n s t r u c t i o n a l p r a c t i c e s i m p o r t a n t t o a n u n d e r s t a n d i n g o f I e a m i n g , c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t , a n d p s y c h o l o g i c a l g r o w t h ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 ; W e r t s c h , 1 9 8 5 ) . T o m y w a y o f t h i n k i n g , t h e Z P D i s V y g o t s k y ' s 3 2 4 l e a r n i n g , i n s t r u c t i o n , a n d d e v e l o p m e n t — r e l a t i o n s h i p s o f e x t r e m e i m p o r t a n c e t o a l l e d u c a t o r s , i n c l u d i n g h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s l i k e t h o s e i n m y s t u d y w h o a r e c o m m i t t e d t o t h e l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t o f t h e i r p a t i e n t s i n s e v e r a l d o m a i n s ( e . g . , p s y c h o m o t o r / p h y s i c a l , c o g n i t i v e , a f f e c t i v e o r s o c i a l - r e l a t i o n a l ) . V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) d e fi n e d t h e Z P D a s . . . t h e d i s t a n c e b e t w e e n t h e a c t u a l d e v e l o p m e n t a l l e v e l a s d e t e r m i n e d b y i n d e p e n d e n t p r o b l e m s o l v i n g a n d t h e l e v e l o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t a s d e t e r m i n e d t h r o u g h p r o b l e m s o l v i n g u n d e r a d u l t g u i d a n c e o r i n c o l l a b o r a t i o n w i t h m o r e c a p a b l e p e e r s . ( p . 8 6 ) T h i s d e fi n i t i o n r e q u i r e s t h a t , f o r e a c h c h i l d o r l e a r n e r , a t l e a s t t w o d e v e l o p m e n t a l l e v e l s b e d e t e r m i n e d i n o r d e r t o i d e n t i f y a Z P D : t h e a c t u a l d e v e l o p m e n t a l l e v e l a n d t h e l e v e l o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t . F o r V y g o t s k y , t h e a c t u a l d e v e l o p m e n t a l l e v e l o f a c h i l d o r i n d i v i d u a l d e s c r i b e s o r r e p r e s e n t s m e n t a l f u n c t i o n s t h a t a r e a l r e a d y e s t a b l i s h e d . S u c h f u n c t i o n s a r e o f t e n a s s e s s e d o r m e a s u r e d w i t h s t a t i c a s s e s s m e n t p r o c e d u r e s s u c h a s i n t e l l i g e n c e t e s t i n g o r d e v e l o p m e n t a l p r o fi l e s t h a t p r o v i d e a s i n g l e s n a p s h o t o f w h a t a c h i l d ( o r i n d i v i d u a l ) c a n d o o n t h e i r o w n , a t a p a r t i c u l a r t i m e , a s m e a s u r e d w i t h a t o o l t h a t i s u n c h a n g i n g a s a s s e s s m e n t o r e v a l u a t i o n p r o c e e d s ( o r s t a n d a r d i z e d ) . I n h i s p a p e r , I h e l r o h l e m o L A g e , V y g o t s k y ( c i t e d i n M i n i c k , 1 9 8 7 ) s u g g e s t s t h a t m a n y s t a t i c a s s e s s m e n t p r o c e d u r e s p r o v i d e w h a t h e c a l l s S y m p t o m a t i c a s s e s s m e n t w h i c h " f o c u s e s o n b e h a v i o r s a n d C h a r a c t e r i s t i c s . . . t h a t a r e t y p i c a l o f c h i l d r e n o f a p a r t i c u l a r p s y c h o l o g i c a l t Y p e o r d e v e l o p m e n t a l s t a g e . " V y g o t s k y p o i n t s o u t t h a t s u c h p r o b l e m s o l v i n g i n a n a c t i v i t y t h a t t h e y a r e u n a b l e t o c o m p l e t e o n t h e i r 3 2 5 a s s e s s m e n t s o f t e n p r o v i d e n o m o r e i n f o r m a t i o n t h a n t h a t w h i c h i s s e l f - e v i d e n t ; t h e y d o n ' t h e l p e x p l a i n o r p r e d i c t d e v e l o p m e n t , n o r d o t h e y g u i d e i n t e r v e n t i o n o r p r o v i d e i n s i g h t i n t o u n f o l d i n g d e v e l o p m e n t a l p r o c e s s e s . S i n c e V y g o t s k y w a s m o s t i n t e r e s t e d i n t h e p r o c e s s e s o f d e v e l o p m e n t a n d w h e r e t h e c h i l d w a s g o i n g , a s s e s s m e n t o f t h e a c t u a l d e v e l o p m e n t a l l e v e l o f a l e a r n e r i s o n l y a s m a l l p a r t o f e s t a b l i s h i n g t h e Z P D . I n c o n t r a s t , a s s e s s m e n t o f t h e l e v e l o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t ( w h i c h i s i n d e p e n d e n t o f t h e a c t u a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t ) i s a c r u c i a l e l e m e n t i n t h e i d e n t i fi c a t i o n o f t h e Z P D s i n c e a c c o r d i n g t o V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) , . . . t h e a c t u a l d e v e l o p m e n t a l l e v e l c h a r a c t e r i z e s m e n t a l d e v e l o p m e n t r e t r o s p e c t i v e l y , w h i l e t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t c h a r a c t e r i z e s m e n t a l d e v e l o p m e n t p r o s p e c t i v e l y . . . . T h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t d e fi n e s t h o s e f u n c t i o n s t h a t h a v e n o t y e t m a t u r e d b u t a r e i n t h e p r o c e s s o f m a t u r a t i o n , f u n c t i o n s t h a t w i l l m a t u r e t o m o r r o w b u t a r e c u r r e n t l y i n a n e m b r y o n i c s t a t e . T h e s e f u n c t i o n s c o u l d b e t e r m e d t h e " b u d s " o r " fl o w e r s " o f d e v e l o p m e n t r a t h e r t h a n t h e " f r u i t s " o f d e v e l o p m e n t . ( p p . 8 6 - 8 7 ) M e a s u r e m e n t o f t h e l e v e l o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t p r o v i d e s f o r i d e n t i fi c a t i o n o f t h e " b u d s " o f d e v e l o p m e n t a n d h e l p s t o g u i d e i n s t r u c t i o n a l p r a c t i c e i n t h e s e r v i c e o f a c h i l d ' s l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t . A s s e s s m e n t o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t r e q u i r e s " d y n a m i c " ( o r fl u i d - n o t s t a t i c o r s t a n d a r d i z e d ) a n d " d i a g n o s t i c " a s s e s s m e n t ; s u c h a s s e s s m e n t c a n n o t o c c u r w i t h o u t s o c i a l i n t e r a c t i o n a n d i n v o l v e s c a r e f u l a n d o n g o i n g o b s e r v a t i o n o f a l e a r n e r ' s p e r f o r m a n c e o r 3 2 6 o w n b u t a r e a b l e t o d o w i t h t h e g u i d a n c e a n d c o l l a b o r a t i o n o f a m o r e k n o w l e d g e a b l e p a r t n e r . A s V y g o t s k y p u t i t , " t h a t w h i c h t h e c h i l d t u r n s o u t t o b e a b l e t o d o w i t h t h e h e l p o f a n a d u l t p o i n t s u s t o w a r d t h e z o n e o f t h e c h i l d ' s p r o x i m a l d e v e l o p m e n t " ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 , p . 6 8 ) . D y n a m i c o r d i a g n o s t i c a s s e s s m e n t p e r m i t s o b s e r v e r s o r i n s t r u c t o r s , b e t h e y c l a s s r o o m t e a c h e r s o r c l i n i c i a n s , t o m a k e r e c o m m e n d a t i o n s t h a t a r e m o s t l i k e l y t o f a c i l i t a t e d e v e l o p m e n t — t o c r e a t e i n s t r u c t i o n a l c o n t e x t s t h a t e n a b l e l e a r n i n g a n d p r o v i d e f o r f u r t h e r d e v e l o p m e n t s o t h a t w h a t a c h i l d o r i n d i v i d u a l " c a n d o w i t h a s s i s t a n c e t o d a y s h e w i l l b e a b l e t o d o b y h e r s e l f t o m o r r o w " ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 , p . 8 7 ) . I t i s t h r o u g h t h e n o t i o n o f t h e Z P D t h a t V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) m o s t e x p l i c i t l y s e t s f o r t h o n e o f h i s m o s t i m p o r t a n t t h e s e s a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p o f l e a r n i n g , i n s t r u c t i o n , a n d d e v e l o p m e n t : t h a t " g o o d l e a r n i n g i s t h a t w h i c h i s i n a d v a n c e o f d e v e l o p m e n t " ( p . 8 9 ) a n d t h a t " g o o d " i n s t r u c t i o n p r o c e e d s a h e a d o f d e v e l o p m e n t a n d p r o v i d e s f o r l e a r n i n g t h a t " a w a k e n s a n d r o u s e s t o l i f e a n e n t i r e s e t o f f u n c t i o n s w h i c h a r e i n t h e s t a g e o f m a t u r i n g , w h i c h l i e i n t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t " ( V y g o t s k y , 1 9 3 4 , c i t e d i n W e r t s c h , 1 9 8 5 , p . 7 1 ) . F u r t h e r m o r e , V y g o t s k y ( 1 9 7 8 ) s u g g e s t s t h a t l e a r n i n g c r e a t e s t h e Z P D a n d t h a t c e r t a i n f o r m s o f i n s t r u c t i o n a n d i n t e r p e r s o n a l i n t e r a c t i o n a r e p a r t i c u l a r l y f a c i l i t a t i v e o f d e v e l o p m e n t : . . . a n e s s e n t i a l f e a t u r e o f l e a r n i n g i s t h a t i t c r e a t e s t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t ; t h a t i s , l e a r n i n g a w a k e n s a v a r i e t y o f i n t e r n a l d e v e l o p m e n t a l p r o c e s s e s t h a t a r e a b l e t o o p e r a t e o n l y w h e n t h e c h i l d i s i n t e r a c t i n g w i t h p e o p l e i n h i s e n v i r o n m e n t a n d i n c o o p e r a t i o n w i t h h i s p e e r s . O n c e t h e s e p r o c e s s e s a r e i n t e r n a l i z e d , t h e y b e c o m e p a r t o f t h e c h i l d ' s i n d e p e n d e n t d e v e l o p m e n t a l a c h i e v e m e n t . ( p . 9 0 ) 3 2 7 H e r e , V y g o t s k y r e m i n d s u s t h a t l e a r n i n g a n d c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t a r e d i s t i n c t l y s o c i a l p r o c e s s e s , a c c o m p l i s h e d t h r o u g h h u m a n a c t i v i t y a n d i n t e r a c t i o n m e d i a t e d t h r o u g h l a n g u a g e . A n d i n s t r u c t i o n a l e n v i r o n m e n t s — c r e a t e d b y t e a c h e r s a n d t e a c h i n g — r e p r e s e n t o p p o r t u n i t i e s f o r t h e i d e n t i fi c a t i o n a n d c r e a t i o n o f z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t a n d , u l t i m a t e l y , t h e a d v a n c e m e n t o f d e v e l o p m e n t . E v e n s o , n o t a l l i n s t r u c t o r s s e i z e t h i s o p p o r t u n i t y n o r d o m a n y i n s t r u c t i o n a l a n d a s s e s s m e n t p r a c t i c e s o r i n s t r u c t i o n a l e n v i r o n m e n t s a f f o r d t h i s o p p o r t u n i t y . I n c l a s s r o o m s , l e c t u r e s , r e c i t a t i o n , d i r e c t i v e s , o r s e a t - w o r k p r o v i d e l i t t l e o r n o o p p o r t u n i t y f o r ( a ) c l o s e i n t e r a c t i o n , d i a l o g u e , a n d c o l l a b o r a t i o n b e t w e e n i n s t r u c t o r s - l e a r n e r s o r p e e r s ( b ) a s s e s s m e n t o f p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t , ( c ) i d e n t i fi c a t i o n a n d c r e a t i o n o f z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t , a n d , t h u s , ( d ) t h e d e s i g n o f e d u c a t i o n a l i n t e r v e n t i o n s t h a t f o c u s o n e m e r g i n g f u n c t i o n s a n d p r o v i d e a c o n t e x t a n d m e a n s f o r a d v a n c i n g d e v e l o p m e n t . A l t e r n a t i v e l y , e d u c a t i o n a l e n v i r o n m e n t s a n d p r a c t i c e s t h a t p r o v i d e f o r d e m o n s t r a t i o n , m o d e l i n g , s e n s i t i v e l i s t e n i n g a n d a s s i s t a n c e , l e a d i n g q u e s t i o n s , a n d g u i d e d p a r t i c i p a t i o n a n d c o l l a b o r a t i o n b e t w e e n l e a r n e r s a n d m o r e k n o w l e d g e a b l e o t h e r s c r e a t e o p p o r t u n i t i e s t o d e v e l o p s o c i a l s y s t e m s o r c o n t e x t s i n w h i c h t h e Z P D c a n b e i d e n t i fi e d a n d c o n s t i t u t e d t h r o u g h t e a c h i n g - l e a r n i n g p a r t n e r s h i p s ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) . A l t h o u g h V y g o t s k y d i d n o t p r o v i d e d e t a i l e d p r e s c r i p t i o n s a b o u t t h e s p e c i fi c f o r m s o f c o l l a b o r a t i o n a n d a s s i s t a n c e h e t h o u g h t w o u l d c r e a t e a Z P D a n d e n g e n d e r i n d i v i d u a l d e v e l o p m e n t , h e d i d s u g g e s t t h a t i n t e r s u b j e c t i v i t y , c o - c o n s t r u c t i o n o f m e a n i n g , a n d s h a r e d u n d e r s t a n d i n g b e t w e e n l e a r n e r - t e a c h e r p a r t n e r s a r e r e q u i s i t e f o r m o v e m e n t i n t h e 3 2 8 Z P D . W e r t s c h ( 1 9 8 4 ) , i n a n a t t e m p t t o e x t e n d a n d c l a r i f y V y g o t s k y ' s t h e o r e t i c a l a c c o u n t s o f t h e Z P D a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y , i n v o k e d t h e n o t i o n o f s i t u a t i o n d e fi n i t i o n . W e r t s c h d e fi n e s a s i t u a t i o n d e fi n i t i o n a s " t h e w a y i n w h i c h a s e t t i n g o r c o n t e x t i s r e p r e s e n t e d . . . b y t h o s e w h o a r e o p e r a t i n g i n t h a t s e t t i n g " ( p . 8 ) . H e a r g u e s t h a t t h e n o t i o n o f s i t u a t i o n d e fi n i t i o n i s n e e d e d i n a n y c o m p l e t e a c c o u n t o f t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t , b e c a u s e c o l l a b o r a t i o n i n t h i s z o n e t y p i c a l l y i n v o l v e s t h e a d u l t ' s r e p r e s e n t i n g o b j e c t s a n d e v e n t s i n o n e w a y a n d t h e c h i l d ' s r e p r e s e n t i n g t h e m i n a n o t h e r . ( p . 8 ) T h a t i s , a Z P D i s c h a r a c t e r i z e d a t t h e o u t s e t b y d i s c r e p a n t s i t u a t i o n d e f i n i t i o n s b y p a r t i c i p a n t s . W e r t s c h ( 1 9 8 4 ) g o e s o n t o s u g g e s t t h a t t h e m a j o r c h a n g e s o r q u a l i t a t i v e d e v e l o p m e n t a l t r a n s i t i o n s t h a t o c c u r i n t h e Z P D i n v o l v e a " p r o c e s s o f g i v i n g u p a n e x i s t i n g s i t u a t i o n d e fi n i t i o n i n f a v o r o f a q u a l i t a t i v e l y n e w o n e . . . " o r a s i t u a t i o n r e d e fi n i t i o n ( p . 1 1 ) . S u c h s i t u a t i o n r e d e fi n i t i o n s a r e b e s t a c h i e v e d t h r o u g h i n t e r s u b j e c t i v i t y w h i c h p r o v i d e s f o r s h a r i n g , u n d e r s t a n d i n g a n d n e g o t i a t i o n o f s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s . T h i s i m p l i e s , a s V y g o t s k y s u g g e s t e d , t h a t i n t e r s u b j e c t i v i t y i n v o l v e s c o m i n g t o a g r e e m e n t a b o u t m e a n i n g a n d p e r m i t s a c o n v e r g e n c e o f t e a c h e r — l e a r n e r c o n c e p t i o n s a b o u t o b j e c t s , e v e n t s , a c t i v i t i e s o r t a s k s ( V y g o t s k y , 1 9 8 7 ) . E s t a b l i s h i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y , h o w e v e r , i s n o s m a l l t a s k a n d o f t e n r e q u i r e s t h e a d u l t ' s ( o r m o r e k n o w l e d g e a b l e o t h e r ' s ) s e n s i t i v e l i s t e n i n g a n d d i a l o g u e t o i d e n t i f y a n d n e g o t i a t e a s i t u a t i o n d e fi n i t i o n t h a t c a n b e u n d e r s t o o d a n d a c c e p t e d b y _ i n t e r l o c u t o r s — a d e fi n i t i o n t h a t m a y n o t b e t h e a d u l t ' s ( t e a c h e r ' s ) b u t 3 2 9 t h a t m a y d e fi n e t h e p o t e n t i a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t o f t h e c h i l d o r l e a r n e r . A s w e m i g h t e x p e c t , V y g o t s k y w a s m o s t i n t e r e s t e d i n t h e u s e o f l a n g u a g e — s e m i o t i c m e d i a t i o n u a s a t o o l f o r c r e a t i n g b o t h i n t e r s u b j e c t i v i t y a n d z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . I n t h i s s e n s e , h i s f o c u s w a s l a r g e l y o n t h e u s e o f o r a l a n d w r i t t e n l a n g u a g e a s a m e d i a t i o n a l t o o l ( a l t h o u g h h e d i d n o t d i s r e g a r d o t h e r s i g n s y s t e m s s u c h a s g e s t u r e , p r o x e m i c s , e t c . ) . M o r e r e c e n t l y , a s r e s e a r c h o n h u m a n d e v e l o p m e n t h a s p r o c e e d e d , p a r t i c u l a r l y w i t h i n f a n t s a n d v e r y y o u n g c h i l d r e n , o t h e r s c h o l a r s h a v e e n c o u r a g e d i n c r e a s e d a t t e n t i o n t o n o n - v e r b a l a s p e c t s o f c o m m u n i c a t i o n a s a n i m p o r t a n t e l e m e n t i n t h e d e v e l o p m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y a n d s h a r e d m e a n i n g ( R o g o f f , 1 9 9 0 ; T r e v a r t h e n , 1 9 8 0 , 1 9 8 9 ) . I b e l i e v e t h e e x p l i c i t a d d i t i o n o f n o n - v e r b a l i n t e r a c t i o n t o t h i s e q u a t i o n i s b e n e fi c i a l a n d w a r r a n t e d ( a n d n o t i n c o n s e q u e n t i a l i n m y o w n a n a l y s i s o f l i n g u i s t i c , p a r a l i n g u i s t i c , k i n e s i c , a n d p r o x e m i c f e a t u r e s o f d i s c o u r s e i n c l i n i c a l s e t t i n g s ) ; i t u r g e s a t t e n t i o n t o t h e p h y s i c a l a n d e m o t o m o t i v a t i o n a l a s p e c t s o f i n t e r a c t i o n — - t o s y n c h r o n y o r a s y n c h r o n y o f i n t e r a c t i o n - c r e a t e d b y t h e c o m m u n i c a t i v e t r a n s a c t i o n s t h a t s u r r o u n d a n d p e n e t r a t e u t t e r a n c e s . A s I h a v e s u g g e s t e d i n C h a p t e r 3 , I b e l i e v e s u c h f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n a r e c r i t i c a l t o t h e d e v e l o p m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y , e s p e c i a l l y w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y a n d v a r i o u s f o r m s o f o r g a n i c a l l y b a s e d c o g n i t i v e a n d l a n g u a g e i m p a i r m e n t . A l t h o u g h t h e t e r m " i n t e r s u b j e c t i v i t y " w a s n o t u s e d b y t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , I b e l i e v e t h e i r d e s c r i p t i o n s o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s p o i n t t o t h e i m p o r t a n c e o f t h e d e v e l o p m e n t o f 3 3 0 i n t e r s u b j e c t i v i t y b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t a i n i n g o f s u c h a l l i a n c e s a n d t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t c e n t e r i n g . O n e f u r t h e r n o t e o n t h e c o n c e p t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y t h a t i s p e r t i n e n t t o t h i s a n a l y s i s o f i n t e r a c t i o n i n t h e r a p y i n v o l v e s R o g o f f ‘ s ( 1 9 9 0 ) i n t e r p r e t a t i o n a n d e x t e n s i o n o f i n t e r s u b j e c t i v i t y . R o g o f f , i n h e r a t t e m p t s t o u n d e r s t a n d c o g n i t i v e d e v e l o p m e n t a n d p s y c h o l o g i c a l g r o w t h , f o c u s e s o n . . . t h i n k i n g a s f u n c t i o n a l e f f o r t t o s o l v e p r o b l e m s a n d o n d e v e l o p m e n t a s p r o g r e s s i n s k i l l , u n d e r s t a n d i n g , a n d p e r s p e c t i v e r e g a r d i n g p r o b l e m s a n d t h e i r a p p r o p r i a t e s o l u t i o n , a s d e fi n e d b y t h e l o c a l c u l t u r e . [ S u c h ] a p r o b l e m - s o l v i n g a p p r o a c h p l a c e s p r i m a c y o n p e o p l e ' s a t t e m p t s t o n e g o t i a t e t h e s t r e a m o f l i f e , t o w o r k a r o u n d o r t o t r a n s f o r m p r o b l e m s t h a t e m e r g e o n t h e r o u t e t o a t t a i n i n g t h e d i v e r s e g o a l s o f l i f e . ( p p . 8 - 9 ) G i v e n t h e d e fi n i t i o n o f t h i n k i n g a s p r o b l e m - s o l v i n g d i r e c t e d t o w a r d t h e a t t a i n m e n t o f g o a l s , R o g o f f a r g u e s t h a t i n t h i s c o n c e p t i o n o f h u m a n t h i n k i n g " t h e t r a d i t i o n a l d i s t i n c t i o n b e t w e e n c o g n i t i v e , a f f e c t i v e , a n d s o c i a l p r o c e s s e s b e c o m e s b l u r r e d " b e c a u s e " h u m a n g o a l s i n v o l v e o t h e r p e o p l e a n d c a r r y f e e l i n g s w i t h t h e m " ( p . 9 ) . T h u s , R o g o f f r e m i n d s u s t h a t t h e s h a r e d m e a n i n g s o c r i t i c a l t o i n t e r s u b j e c t i v i t y i n v o l v e s " c o g n i t i v e , s o c i a l , a n d e m o t i o n a l i n t e r c h a n g e " t h a t p e r m i t s a " s h a r i n g o f p u r p o s e a n d f o c u s a m o n g i n d i v i d u a l s " ( p . 9 ) . 1 p r e s e n t R o g o f f ‘ s i n t e r p r e t a t i o n o f i n t e r s u b j e c t i v i t y b e c a u s e I f e e l i t i s h e l p f u l f o r m y d e s c r i p t i o n a n d a n a l y s i s o f t h e c o m p l e x i n t e r a c t i o n a l w o r k t h a t i s g o i n g o n i n t h e t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s I h a v e o b s e r v e d a s c l i n i c i a n s , p a t i e n t s , a n d f a m i l y m e m b e r s t r y t o n e g o t i a t e a n d w o r k t o w a r d s p e c i fi c r e h a b i l i t a t i o n a n d l i f e g o a l s e s t a b l i s h e d i n l i g h t o f t h e p h y s i c a l a n d 3 3 1 c o g n i t i v e i m p a i r m e n t , s o c i a l / r e l a t i o n a l d i s a r r a y , a n d e m o t i o n a l u p h e a v a l t h a t r e s u l t s f r o m b r a i n i n j u r y . l a s t , b u t n o t l e a s t , a c o m m e n t o n v a r i o u s c o n c e p t i o n s o f t h e Z P D t h a t h a v e e m e r g e d s i n c e V y g o t s k y ' s i n i t i a l d e s c r i p t i o n . I n m a n y c a s e s , t h e Z P D h a s b e e n t a k e n a s a n i n d i v i d u a l d i f f e r e n c e v a r i a b l e - - a v a r i a b l e t h a t c a n s i m p l y b e a t t r i b u t e d t o t h e i n d i v i d u a l — a z o n e t h a t i s d e t e r m i n e d s o l e l y b y t h e c h i l d o r l e s s k n o w l e d g e a b l e o t h e r . I h o p e t h e f o r e g o i n g d i s c u s s i o n h a s p r e v e n t e d s u c h a n i m p o v e r i s h e d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e Z P D . V y g o t s k y a n d V y g o t s k i a n s c h o l a r s f r e q u e n t l y r e m i n d u s t h a t t h e Z P D i s c o n s t i t u t e d b y s e v e r a l a g e n t s a n d f a c t o r s ( M o l l , 1 9 9 0 ; R o g o f f , 1 9 9 0 ; T u d g e , 1 9 9 0 ; V y g o t s k y , 1 9 7 8 ; W e r t s c h , 1 9 8 5 ) . A m o n g t h e s e a r e ( a ) t h e l e a r n e r o r i n d i v i d u a l " k n o w e r " i n d e v e l o p m e n t , ( b ) t h e m e d i a t i n g a g e n t ( m o r e k n o w l e d g e a b l e o t h e r — a d u l t o r p e e r ) , ( c ) t h e k n o w l e d g e d o m a i n o r t a s k a n d t h e p r o b l e m - s o l v i n g d e m a n d s o f a n a c t i v i t y , a n d ( d ) t h e h i s t o r i c a l , s o c i a l , a n d i n s t i t u t i o n a l c o n t e x t s i n w h i c h t h e a b o v e a r e i m b e d d e d ( s e e F i g u r e 1 6 ) . A s I a t t e m p t t o a d d r e s s q u e s t i o n s a b o u t t h e e x i s t e n c e , c r e a t i o n , n a t u r e , a n d c o n s t i t u t i o n o f Z P D ' s t h r o u g h d i s c o u r s e i n t h e r a p y , I w i l l t r y t o a c k n o w l e d g e a n d d i s c u s s a l l o f t h e a b o v e c o n t r i b u t i o n s t o t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . S O H C I I E ’ S T I O ‘ R A I L C / A C L U L M T I U L R I A E L U / M e n g d A i g a e t n i t Z P D K n D o o a , w l e m e d i g n fi P g r . u o r x e i m l a fi l A v S c e l h o e p m m a e t n i t c . D e o ( f A C d o a n p t t r i e b d u f t r i o o n m s G t a o v e t l h e e k Z o 1 n 9 e 9 o f 1 ) 3 3 2 3 3 3 R e t u r n i n g t o t h e C l i n i c : T h e Z o n e o f P r o x i m a l D e v e l o p m e n t i n t h e D i s c o u r s e o f T h e r a p y l i k e V y g o t s k y w h o a r g u e d f o r a n e n l a r g e d a n d i n t e r r e l a t e d v i e w o f d e v e l o p m e n t a l d i m e n s i o n s a n d p r o c e s s e s , H y m e s ( 1 9 7 2 ) h a s e n c o u r a g e d a n e n l a r g e d a n e m b e d d e d v i e w o f h u m a n i n t e r a c t i o n . H e r e m i n d s u s t h a t w h e n w e s e e k t o u n d e r s t a n d a n d i n t e r p r e t i n t e r p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n i t i s i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e t h e n e s t i n g o f s p e e c h a c t s ( A u s t i n , 1 9 6 2 ; C o u l t h a r d , 1 9 8 5 ; S e a r l e , 1 9 6 9 ) , t h a t i s , w a y s o f c r e a t i n g a c t i o n o r d o i n g t h i n g s w i t h w o r d s ( e . g . , e s t a b l i s h i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y , i d e n t i f y i n g a n d c r e a t i n g Z P D ' s ) , w i t h i n l a r g e r c o n t e x t s t h a t c r e a t e t h e m e d i u m f o r i n t e r p r e t a t i o n b y b o t h p a r t i c i p a n t s a n d o b s e r v e r s . A c c o r d i n g t o H y m e s ( 1 9 7 2 ) s p e e c h a c t s a r e e m b e d d e d i n s p e e c h e v e n t s , w h i c h a r e e m b e d d e d i n s p e e c h s i t u a t i o n s , w h i c h a r e e m b e d d e d i n s p e e c h c o m m u n i t i e s . T o a n a l y z e a n d t h e o r i z e a b o u t d i s c o u r s e a t t h e l e v e l o f s p e e c h a c t s , w e m u s t c o n s i d e r a n d d r a w o n t h e k n o w l e d g e a n d m e a n i n g h e l d i n t h e s e o t h e r l e v e l s . T h u s , p r e v i o u s d e s c r i p t i o n s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y a n d t h e b e l i e f s a n d c u l t u r a l n o r m s f o r a c t i o n h e l d b y m e m b e r s o f t h e c o m m u n i t y p r o v i d e t h e b a c k d r o p f o r t h e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e p r e s e n t e d h e r e . N a t u r a l l y , e v e n t h e s e l e v e l s a r e n e s t e d i n o t h e r s w h i c h , i n t u r n , c r e a t e a d d i t i o n a l m e d i a f o r i n t e r p r e t a t i o n . F o r i n s t a n c e , t h i s p a r t i c u l a r s p e e c h c o m m u n i t y i s n e s t e d i n t h e l a r g e r f r a m e s o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i n t h e U n i t e d S t a t e s w h i c h i s h i s t o r i c a l l y e n t r e n c h e d i n W e s t e r n p h i l o s o p h i c a l t h o u g h t a b o u t m e d i c a l p r a c t i c e , d i s e a s e , a n d i l l n e s s . F o r t h e p u r p o s e o f t h i s 3 3 4 a n a l y s i s , h o w e v e r , I f o c u s p r i m a r i l y o n t h e l e v e l s a n d c o n t e x t s f o r i n t e r p r e t a t i o n d e s c r i b e d b y H y m e s ( 1 9 7 2 ) ( s e e F i g u r e 1 7 ) . T h e s p e e c h c o m m u n i t y i s c o m p r i s e d o f t h e c l i n i c a s s o c i a t e s a n d c l i e n t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . T h e s p e e c h s i t u a t i o n s a r e h o u r - l o n g d y a d i c t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n a n d o n e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n w i t h J o h n , C a i t l i n , a n d D i a n e . T h e s p e e c h e v e n t s a r e s e l e c t e d s e g m e n t s w i t h i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n . I n t h e f o l l o w i n g d i s c u s s i o n a n d a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h e s e s p e e c h s i t u a t i o n s a n d e v e n t s I m a y r e t u r n t o c l a i m s , c o n c e p t s , a n d d a t a d i s c u s s e d e a r l i e r o r a n t i c i p a t e d i s c u s s i o n y e t t o c o m e - b u t I w i l l v i e w t h e m t h r o u g h t h e c o n c e p t u a l l e n s o f t h e Z P D a n d a s s o c i a t e d c o n c e p t s . R e c a l l t h e c l i n i c a s s o c i a t e s ' d e s c r i p t i o n o f c l i e n t c e n t e r i n g , w h i c h d e m a n d s a t t e n t i o n t o t h e l i f e n e e d s o f p a t i e n t s a s a g u i d i n g p r i n c i p l e f o r c l i n i c s t a f f i n t h e p r o v i s i o n o f c a r e . T h e i r d e s c r i p t i o n s o f c l i e n t c e n t e r i n g b e a r a f a m i l y r e s e m b l a n c e t o t h e c o n c e p t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y d e s c r i b e d b y R o g o f f ( 1 9 9 0 ) , w h i c h r e q u i r e s t h e c r e a t i o n o f s h a r e d m e a n i n g , p u r p o s e , f o c u s , a n d g o a l s b e t w e e n i n t e r a c t a n t s . E v e n s o , t h e e n a c t m e n t o f t h i s p h i l o s o p h y o f c a r e g r o u n d e d i n c l i e n t c e n t e r i n g i s n o s i m p l e t a s k , a s a n a l y s e s o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t r e v e a l . O f p a r t i c u l a r i m p o r t a n c e f o r t h i s a n a l y s i s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e r a p y i s t h e e m p h a s i s o n c l i e n t a n d f a m i l y e d u c a t i o n , a n d t h e g o a l s o f c l i e n t e n a b l e m e n t a n d e m p o w e r m e n t t o e n h a n c e s e l f - s u f fi c i e n c y . H e r e , t h e b e l i e f t h a t t h e r a p y i s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r - t h a t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g ( a n d i n d i v i d u a l i z e d e d u c a t i o n a l p r o g r a m s ) a r e e s s e n t i a l e l e m e n t s o f c a r e — b e c o m e s a p p a r e n t . F u r t h e r m o r e , t h e o v e r a r c h i n g 3 3 5 S e s s i o n S e g m e n t s T r e a t m e n t o r T e a c h i n g S e s s i o n F i g u r e l l . T h e N e s t e d C o n t e x t f o r t h e A n a l y s i s o f D i s c o u r s e i n P h y s i c a l T h e r a p y S e s s i o n s i n a T r a n s d i s c i p l i n a r y R e h a b i l i t a t i o n C l i n i c . ( A f t e r H y m e s , 1 9 7 2 ) 3 3 6 g o a l o f a s s i s t i n g p a t i e n t s i n m o v e m e n t ( d e v e l o p m e n t ) f r o m p o i n t s w h e r e t h e y a r e d e p e n d e n t o n o t h e r s t o a c c o m p l i s h m e a n i n g f u l a n d n e c e s s a r y a c t i v i t i e s , t o p o i n t s w h e r e t h e y a r e i n d e p e n d e n t i n s o l v i n g c o g n i t i v e , m o v e m e n t , o r s o c i a l p r o b l e m s t h e y w i l l e n c o u n t e r i n t h e i r d a i l y l i v e s i s h i g h l i g h t e d . T h i s b r o a d g o a l m o s t c e r t a i n l y e v o k e s i m a g e s o f c l i n i c i a n s w o r k i n g ( i n c o l l a b o r a t i o n w i t h p a t i e n t s a n d c o n s i d e r i n g s i t u a t i o n a l a n d k n o w l e d g e d e m a n d s ) t o i d e n t i f y , m o n i t o r , c r e a t e , a n d w o r k w i t h i n c l i e n t z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t s o t h a t i n d i v i d u a l s b e c o m e a b l e t o a c c o m p l i s h t a s k s w h i c h t h e y w e r e u n a b l e t o d o w i t h o u t a s s i s t a n c e p r e v i o u s l y . I n a d d i t i o n o n e o f t h e f a c i l i t a t o r s o f c l i e n t c e n t e r i n g i s e s p e c i a l l y s a l i e n t t o t h i s d i s c u s s i o n — e s t a b l i s h i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . C r e a t i n g a n d n u r t u r i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s i s e s s e n t i a l f o r a n d m e d i a t e s e n t r y i n t o t h e l i f e w o r l d ( H a b e r m a s , 1 9 8 7 ; M i s h l e r , 1 9 8 4 ; S c h u t z & L u c k m a n n , 1 9 7 3 ) o f c l i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s . R e c a l l t h a t K a y i d e n t i fi e d s o m e o f t h e k e y q u e s t i o n s t h a t n e e d t o b e a n s w e r e d t o p r o v i d e f o r t h e e s t a b l i s h m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e : I t ' s fi n d i n g o u t W h a t i s t h e l a n g u a g e o f t h i s p a t i e n t ? H o w d o e s t h i s p a t i e n t t h i n k ? W h a t t u r n s t h i s p a t i e n t o n ? H o w d o I t h e n c o m m u n i c a t e i n t h e i r l a n g u a g e a n d i n t h e i r v a l u e s y s t e m a n d b r i n g s o m e t h i n g t o t h e m t h a t ' s v a l u a b l e ? ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 1 3 ) A r m e d w i t h i n f o r m a t i o n p r o v i d e d b y t h e a n s w e r s t o t h e s e q u e s t i o n s , I s u g g e s t t h a t t h e r a p i s t s s h o u l d h a v e t h e t o o l s t o c o m e t o s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s a n d s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s f r o m w h i c h t h e y c a n w o r k — t o d e v e l o p a n d s t r e n g t h e n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s — t o i d e n t i f y , c r e a t e , a n d 3 3 7 m o v e a b o u t i n t h e " n a v i g a t i o n a l s p a c e " ( R o g o f f , 1 9 9 0 ) o f e a c h c l i e n t ' s Z P D . O n c e e s t a b l i s h e d , t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a i d t h e p r o c e s s o f b r i n g i n g t h e p a t i e n t ' s a n d f a m i l y ' s e x p e c t a t i o n s f o r p e r f o r m a n c e i n t o a l i g n m e n t o r b a l a n c e w i t h t h e p a t i e n t ' s a b i l i t y t o p e r f o r m , s o t h a t d i s c r e p a n t s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s a r e m i n i m i z e d o r s e r v e a s p o i n t s o f d e p a r t u r e f o r s i t u a t i o n r e d e fi n i t i o n s . A g a i n , r e c a l l t h a t K a y d e s c r i b e d t h i s b a l a n c i n g o r a l i g n m e n t ( o r s i t u a t i o n r e d e fi n i t i o n ) a s r e q u i r i n g t h a t t h e r a p i s t s . . . a d d r e s s t h e c l i e n t ' s a n d f a m i l y ' s e x p e c t a t i o n s f o r p e r f o r m a n c e a n d m a k e t h a t m a t c h t h e c l i e n t ' s a b i l i t y t o p e r f o r m s o t h e r e ' s n o t t h a t d i s c r e p a n c y . [ T h i s m e a n s ] y o u h a v e t w o c h o i c e s ; y o u c a n e i t h e r w o r k t o i n c r e a s e t h e c l i e n t ' s p e r f o r m a n c e o r y o u c a n m o d i f y e x p e c t a t i o n s - w a n d i n m o s t c a s e s y o u ' r e d o i n g b o t h . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) S u c h b a l a n c i n g w o u l d s e e m t o r e q u i r e a s s e s s m e n t o f t h e a c t u a l a n d p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t o f c l i e n t s . S t i l l , t h e q u e s t i o n o f h o w s u c h b a l a n c i n g m i g h t b e a c h i e v e d n o f h o w Z P D ' s m i g h t b e d e fi n e d a n d c r e a t e d — i n t h e c o m p l e x , e v e r y d a y w o r l d o f i n t e r a c t i o n i n t h i s c l i n i c e n v i r o n m e n t , r e m a i n e d t o b e e x p l o r e d . I n o r d e r t o u n d e r s t a n d h o w t h e p h i l o s o p h y o f c l i e n t c e n t e r i n g a n d i t ' s r e l a t e d c o m p o n e n t s a n d f a c i l i t a t o r s fi t w i t h t h e t h e o r e t i c a l c o n s t r u c t o f t h e Z P D a n d t h e r e l a t e d n o t i o n s o f s i t u a t i o n d e fi n i t i o n a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y , i t i s h e l p f u l t o p u t o n t h e t e l e p h o t o l e n s a n d f o c u s o n t h e s p e e c h s i t u a t i o n s , e v e n t s , a n d a c t s t h a t r e p r e s e n t t h i s p h i l o s o p h y i n a c t i o n . I n t h i s w a y w e c a n a n a l y z e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t t h a t m i g h t b e i n s t a n t i a t i o n s o f t h e w o r k t o i d e n t i f y , 3 3 8 c r e a t e , a n d n a v i g a t e i n z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t i n p h y s i c a l t h e r a p y w i t h J o h n . S t a t i o a n i D a m a m i c A s s e s s m e m T h e r e w e r e n u m e r o u s e x a m p l e s i n t h e r a p y s e s s i o n s o f o n g o i n g d y n a m i c a s s e s s m e n t o f J o h n ' s l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t b y C a i t l i n . T h i s i s n o t t o s a y t h a t s t a t i c a n d s t a n d a r d i z e d a s s e s s m e n t w a s n o t a l s o d o n e i n t h i s c l i n i c — i t w a s . O n e e x a m p l e o f t h e l a t t e r w a s J o h n ' s n e u r o p s y c h o l o g i c a l s c r e e n c o m p l e t e d b y D o n i n l a t e s u m m e r 1 9 9 1 . T h e r e s u l t s o f t h a t n e u r o p s y c h o l o g i c a l s c r e e n w e r e n o t e n c o u r a g i n g . I n b r i e f , J o h n s h o w e d d i s t r a c t i b i l i t y a n d i m p u l s i v i t y a n d d e m o n s t r a t e d a l i m i t e d a w a r e n e s s o f h i s d e fi c i t s w i t h p o o r s e l f - r e p o r t o f h i s f u n c t i o n a l a b i l i t i e s a n d d i s a b i l i t i e s . T e s t i n g a l s o d e m o n s t r a t e d m a r k e d i m p a i r m e n t i n " p a t t e r n a n a l y s i s , s e q u e n c i n g , c o n c e n t r a t i o n a n d v i s u a l m e m o r y " ( D , R e p o r t , 9 / 3 0 / 9 1 , p . 4 ) . O v e r a l l , t h e fi n d i n g s o f t h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s u g g e s t e d t h a t J o h n w o u l d h a v e e x t r e m e d i f fi c u l t y i n a c c u r a t e p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d s o l v i n g a n d w o u l d a l s o h a v e p r o b l e m s i n " c o r r e c t l y a s s e s s i n g n o n - v e r b a l a n d s u b t l e e m o t i o n a l a s p e c t s o f i n t e r p e r s o n a l e x c h a n g e s " ( D , R e p o r t , 9 / 3 0 / 9 1 , p . 4 ) . T h e t e s t s w h i c h w e r e p a r t o f J o h n ' s n e u r o p s y c h o l o g i c a l s c r e e n w e r e s t a n d a r d i z e d , s t a t i c a s s e s s m e n t s i n w h i c h t h e i r w a s l i t t l e o r n o c o l l a b o r a t i o n w i t h o r g u i d a n c e o f J o h n b y t h e e v a l u a t o r d u r i n g t h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e t e s t s . T h e i n t e r e s t w a s i n h o w h e p e r f o r m e d w i t h o u t a s s i s t a n c e o f a n o t h e r . T h e fi n d i n g s o u t l i n e d a b o v e , t h e n , c a n b e t a k e n t o r e p r e s e n t J o h n ' s a c t u a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t i n t h e c o g n i t i v e , s e n s o r y - p e r c e p t u a l , a n d a f f e c t i v e d o m a i n a t t h e t i m e o f a s s e s s m e n t . T h i s l e v e l o f f u n c t i o n i n t h e s e d o m a i n s w a s s u p e r i m p o s e d o v e r , o r 3 3 9 c o m b i n e d w i t h , m o t o r a n d p e r c e p t u a l p r o b l e m s n o t e d b y C a i t l i n a t t h e t i m e o f h e r i n i t i a l p h y s i c a l t h e r a p y a s s e s s m e n t o f J o h n : a l e f t v i s u a l fi e l d d e fi c i t , m o d e r a t e w e a k n e s s a n d l o s s o f c o o r d i n a t i o n o f t h e l e f t h a n d / a r m , l e g a n d t r u n k , m i l d b a l a n c e d e fi c i t s , a n d a n a b n o r m a l g a i t ( w a l k i n g ) p a t t e r n t h a t b e c a m e i n c r e a s i n g l y u n s t a b l e a s J o h n w a l k e d a n y d i s t a n c e a n d b e c a m e f a t i g u e d . C o l l e c t i v e l y , t h e n , I s u g g e s t t h a t t h e i m p a i r m e n t s d e s c r i b e d a b o v e r e fl e c t J o h n ' s a c t u a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t a t t h e t i m e p h y s i c a l t h e r a p y a n d o t h e r r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s w e r e i n i t i a t e d . H a d C a i t l i n t a k e n t h i s l e v e l o f d e v e l o p m e n t a s h e r o n l y g u i d e t o t h e d e s i g n o f t r e a t m e n t i n t e r v e n t i o n s a n d i n s t r u c t i o n a l e n d e a v o r s s h e m i g h t h a v e m a d e s l o w p r o g r e s s w i t h J o h n a t b e s t . B u t , a s I w i l l t r y t o s h o w s h o r t l y , C a i t l i n w o r k e d h a r d t o i d e n t i f y J o h n ' s p o t e n t i a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t s o h e r t e a c h i n g a n d h i s l e a r n i n g c o u l d b e d i r e c t e d t o w a r d m o v i n g w e l l b e y o n d h i s c u r r e n t d e v e l o p m e n t a l l e v e l . T h i s d o e s n o t m e a n , h o w e v e r , t h a t s h e c o u l d i g n o r e s o m e o f t h e d i s a p p o i n t i n g i n f o r m a t i o n p r o v i d e d a b o u t J o h n ' s a c t u a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t . H e , l i k e s i m i l a r p a t i e n t s , h a d v e r y r e a l o r g a n i c a l l y b a s e d d e fi c i t s w h i c h , i n a l l l i k e l i h o o d , w o u l d n e v e r b e t o t a l l y o v e r c o m e . I n s t e a d , I c o n t e n d t h a t C a i t l i n t o o k i n f o r m a t i o n a b o u t J o h n ' s a c t u a l l e v e l o f d e v e l o p m e n t i n t o a c c o u n t a n d t h e n u s e d t h i s a s a b a s e f r o m w h i c h s h e e m p l o y e d o n g o i n g d y n a m i c a s s e s s m e n t t o t e s t t h e l i m i t s o f o r g a n i c a l l y b a s e d d y s f u n c t i o n a n d J o h n ' s l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t a l c a p a c i t y . I n a n a l y s e s t o c o m e , I w i l l i l l u s t r a t e C a i t l i n ' s o n g o i n g e f f o r t s t o d y n a m i c a l l y a s s e s s J o h n ' s p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t a s t h e y c o l l a b o r a t i v e l y w o r k e d t o s o l v e m o v e m e n t p r o b l e m s h e w a s e n c o u n t e r i n g . 3 4 0 B ' I S I S " O n e o f t h e s e s s i o n s d e s c r i b e d i n t h i s a n a l y s i s ( a n d f u r t h e r i n C h a p t e r 5 ) i s a t e a c h i n g s e s s i o n t h a t i n v o l v e s a t r i a d i c c l i n i c a l e n c o u n t e r b e t w e e n D i a n e , J o h n , a n d C a i t l i n — a s e s s i o n I h a v e c a l l e d " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e . " T h i s i s a d i f fi c u l t s e s s i o n f o r C a i t l i n s i n c e s h e i s a t t e m p t i n g t o s e r v e t w o c l i e n t s c o n c u r r e n t l y a s s h e f u l fi l l s h e r d u t i e s a s a m e m b e r o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . D u r i n g t h i s s e s s i o n , C a i t l i n i s t r y i n g t o w o r k w i t h D i a n e a n d J o h n t o a c h i e v e t h e r a p e u t i c g o a l s f o r b o t h p h y s i c a l t h e r a p y a n d s o c i a l w o r k - a n d t h e t w o a r e i n e x t r i c a b l y i n t e r w o v e n . T h e p r i m a r y g o a l f o r p h y s i c a l t h e r a p y i n v o l v e s i n s t r u c t i o n i n t h e e x e c u t i o n o f s o m e e x e r c i s e s i n w h i c h b o t h J o h n a n d D i a n e m u s t p a r t i c i p a t e t o h e l p J o h n r e g a i n m o t i o n a n d f u n c t i o n a n d p r e v e n t t h e d e v e l o p m e n t o f c h r o n i c p a i n a n d d i s a b i l i t y w h i c h c o u l d n e g a t i v e l y i n fl u e n c e t h e q u a l i t y o f t h e i r l i v e s . T h e u l t i m a t e g o a l i s t o m o v e t h e l o c u s o f c a r e f r o m t h e c l i n i c t o t h e h o m e — t o p r o v i d e f o r l e s s d e p e n d e n c e o n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d g r e a t e r s e l f - s u f fi c i e n c y . B u t i n J o h n ' s c a s e , s u c h s e l f - s u f fi c i e n c y d o e s n o t m e a n t o t a l i n d e p e n d e n c e ; r a t h e r , s o m e e x e r c i s e s a n d f u n c t i o n s ( t h o u g h n o t a l l ) s t i l l r e q u i r e a s s i s t a n c e f r o m D i a n e e v e n t h o u g h t h e y n o l o n g e r r e q u i r e t h e a s s i s t a n c e o f a p h y s i c a l t h e r a p i s t o r o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r . T h e p r i m a r y g o a l f o r c o u n s e l i n g ( a n d P T ) i s t o h e l p J o h n a n d D i a n e m o r e f u l l y u n d e r s t a n d e a c h o t h e r , i n t h e c o n t e x t o f J o h n ' s i m p a i r m e n t s , s o t h a t t h e y c a n c o o p e r a t e i n a c t i v i t i e s a t h o m e a n d s u p p o r t e a c h o t h e r « p h y s i c a l l y , s o c i a l l y , a n d e m o t i o n a l l y - d u r i n g t h i s d i f fi c u l t t i m e . I n t h e t r i a d i c s p e e c h s i t u a t i o n , C a i t l i n i s " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e " i n a n u m b e r o f w a y s b e y o n d d e a l i n g w i t h t h e c h a l l e n g e o f s e r v i n g a s a 3 4 ] s o c i a l w o r k e r a n d P T c o n c u r r e n t l y . T h e r e a r e s e v e r a l i n t e r a c t i o n a l p r o b l e m s t h a t s h e ( a n d J o h n a n d D i a n e ) m u s t d e a l w i t h a s C a i t l i n t r i e s t o e s t a b l i s h a n e n v i r o n m e n t t h a t e n c o u r a g e s c o o p e r a t i o n , c r e a t e s i n t e r s u b j e c t i v i t y , e n a b l e s l e a r n i n g f o r D i a n e a n d J o h n , a n d p e r m i t s t h e a c h i e v e m e n t o f i n s t r u c t i o n a l s u c c e s s ; i n s h o r t , t h a t c r e a t e s a Z P D . F i r s t , C a i t l i n a n d t h e o t h e r p a r t i c i p a n t s a r e , n e c e s s a r i l y , i n t e r a c t i n g i n t h e c o n t e x t o f s o m e o f J o h n ' s p e r s i s t e n t p e r c e p t u a l a n d c o g n i t i v e d e fi c i t s . A m o n g t h e s e a r e c o n t i n u e d d i f fi c u l t y i n ( a ) s e e i n g " b i g p i c t u r e s " o r r e c o g n i z i n g p a t t e r n s i n o c c u r r e n c e s , ( b ) p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d p r o b l e m s o l v i n g , a n d , l a s t b u t n o t l e a s t , ( c ) a t t e n d i n g a n d r e s p o n d i n g t o s u b t l e e m o t i o n a l n u a n c e s a n d c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s t h a t c o n t r i b u t e t o o r c r e a t e m e a n i n g i n i n t e r a c t i o n a l e x c h a n g e s . S e c o n d , p r i o r t o t h e s e s s i o n , J o h n h a s e x p r e s s e d c o n c e r n r e g a r d i n g D i a n e ' s a b i l i t y t o a d j u s t e x e r c i s e i n t e n s i t y a n d a m p l i t u d e a c c o r d i n g t o h i s n o n - v e r b a l a n d v e r b a l f e e d b a c k . I n o t h e r w o r d s , h e i s a f r a i d t h a t D i a n e w i l l h u r t h i m a n d h a s v e r b a l l y i n d i c a t e d a l a c k o f t r u s t i n h e r a b i l i t y o r w i l l i n g n e s s t o r e s p o n d a p p r o p r i a t e l y t o h i s f e e d b a c k . T h i r d l y , i n a p r e v i o u s t e a c h i n g s e s s i o n ( w h i c h C a i t l i n l a b e l e d a f a i l u r e ) J o h n h a s d e m o n s t r a t e d a t e n d e n c y t o " l a s h o u t " w i t h p e r s o n a l a t t a c k s r a t h e r t h a n p r o v i d e o b j e c t i v e f e e d b a c k t o g u i d e D i a n e i n t h e p e r f o r m a n c e a n d m o d i fi c a t i o n o f e x e r c i s e s . S u c h u t t e r a n c e s ( a t t a c k s ) c o n s t i t u t e p o s i t i v e " f a c e t h r e a t e n i n g a c t s " ( F T A s ) ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 ) f o r D i a n e o r t h r e a t s t o h e r p o s i t i v e s e l f - i m a g e . F i n a l l y , D i a n e h a s a d m i t t e d t o p e r s o n a l d i s c o m f o r t a n d i m p a t i e n c e ( e x p r e s s e d a s p e r s o n a l d i s t a n c i n g ) w i t h J o h n w h e n c o n f r o n t e d i n t h i s w a y a n d h a s e x p r e s s e d s o m e s k e p t i c i s m a b o u t w h e t h e r o r n o t J o h n w i l l l e t h e r p a r t i c i p a t e i n t h e ( 0 I I 3 4 2 c o m p l e t i o n o f t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . D i a n e f e e l s t h a t s h e i s t r e a t e d a s i f s h e i s i m p o s i n g o n J o h n r a t h e r t h a n t r y i n g t o h e l p h i m ; s u c h i m p o s i t i o n c o n s t i t u t e s a n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t ( B r o w n 8 : L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) f o r J o h n . G i v e n t h e a b o v e , w e c a n w e l l i m a g i n e t h e p e d a g o g i c a l a n d i n t e r a c t i o n a l c h a l l e n g e s t h a t s u c h a s e s s i o n p r e s e n t s . C a i t l i n m u s t c o n c u r r e n t l y i d e n t i f y a n d s e e k t o s t r e t c h t h e Z P D ' s o f b o t h J o h n a n d D i a n e , c o g n i t i v e l y , p h y s i c a l l y , a n d s o c i a l l y i n t h e s e r v i c e o f r e h a b i l i t a t i o n g o a l s . A n d t h i n g s d o n ' t a l w a y s g o w e l l n w h i c h i s w h a t m a k e s t h i s s p e e c h s i t u a t i o n p a r t i c u l a r l y i n t e r e s t i n g a n d i l l u m i n a t i n g . T h e c r e a t i o n o f i n t e r s u b j e c t i v i t y a m o n g p a r t i c i p a n t s a n d z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r l e a r n e r s i n t h i s s p e e c h s i t u a t i o n r e q u i r e s s u b s t a n t i a l i n t e r a c t i o n a l w o r k . T h e o t h e r s p e e c h s i t u a t i o n s e x a m i n e d i n t h i s c h a p t e r a r e d y a d i c e n c o u n t e r s b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n w h i c h o c c u r r e d i n M a r c h a n d A p r i l , 1 9 9 2 . T h e r a p y a t t h i s t i m e w a s d i r e c t e d p r i m a r i l y t o w a r d d e a l i n g w i t h p r o b l e m s r e l a t e d t o J o h n ' s l e f t s h o u l d e r p a i n a n d l o s s o f m o b i l i t y w i t h c o n c o m i t a n t r e g r e s s i o n o f l e f t a r m a n d h a n d f u n c t i o n . T h i s p a i n a n d l o s s o f f u n c t i o n w a s a f f e c t i n g J o h n ' s a b i l i t y t o c o m p l e t e h i s n o r m a l a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g . I h e S p e e c h j r e n t s A s d i s c u s s e d e a r l i e r i n t h i s c h a p t e r , t h e r a p y s e s s i o n s t e n d e d t o d i v i d e i n t o s e v e r a l s e g m e n t s o r s p e e c h e v e n t s . T h e s e s p e e c h e v e n t s w e r e t y p i c a l l y o r g a n i z e d a r o u n d ( a ) p r e p a r a t o r y / i n t r o d u c t o r y a c t i v i t i e s a s s o c i a t e d w i t h e a c h t h e r a p y s e s s i o n , ( b ) t h e c o m p l e t i o n o f s p e c i fi c Q I E ‘ . ( C ! a n . i l l ! 3 4 3 e x e r c i s e s / m o v e m e n t p a t t e r n s o r i n s t r u c t i o n a b o u t s u c h e x e r c i s e s , a n d ( c ) s e s s i o n c l o s u r e a c t i v i t i e s . I n t h e c a s e o f t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n , t h e s p e e c h e v e n t a n a l y z e d m o s t c l o s e l y w a s o n e o f s e v e r a l e x e r c i s e s e g m e n t s ( u n i t s ) a n d t h e t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h a t s e g m e n t ( s e e F i g u r e 1 2 , p . 2 8 4 ) . O f n o t e i s t h e f a c t t h a t t h e s e g m e n t a n a l y z e d w a s t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t f o r t h e s e s s i o n a n d i t i s a l s o t h e s e g m e n t d u r i n g w h i c h C a i t l i n w a s i n s t r u c t i n g D i a n e o n t h e m o s t d i f fi c u l t a n d p a i n f u l e x e r c i s e t o b e d o n e a t h o m e w i t h J o h n . C a i t l i n a n t i c i p a t e d s o m e p e d a g o g i c a l a n d i n t e r a c t i o n a l c h a l l e n g e s d u r i n g t h e t r i a d i c c l i n i c a l e n c o u n t e r , e s p e c i a l l y w i t h t h e l a s t e x e r c i s e . T h i s i s n o t s u r p r i s i n g , s i n c e , a s m e n t i o n e d e a r l i e r , t h e h i s t o r i c a l b a c k d r o p f o r t h i s s e s s i o n w a s a p r e v i o u s t e a c h i n g s e s s i o n , h e l d a p p r o x i m a t e l y o n e m o n t h e a r l i e r , t h a t " f a i l e d . " A c c o r d i n g t o C a i t l i n , i n t h e p r e v i o u s s e s s i o n i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t J o h n a n d D i a n e w e r e u n a b l e t o w o r k t o g e t h e r c o o p e r a t i v e l y d u e t o ( a ) J o h n ' s s h o u l d e r p a i n a n d ( b ) i n t e r a c t i o n a l d i f fi c u l t i e s b e t w e e n J o h n a n d D i a n e a r o u n d g i v i n g a n d r e s p o n d i n g t o f e e d b a c k a b o u t t h e e x e r c i s e s a s t h e y p r o g r e s s e d . S u b s e q u e n t l y , C a i t l i n w a i t e d t o s c h e d u l e a n o t h e r j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n u n t i l J o h n ' s p a i n h a d d e c r e a s e d t o a l e v e l s h e p e r c e i v e d t o b e m a n a g e a b l e f o r b o t h h i m a n d D i a n e . I n a d d i t i o n , s h e s p e n t a p o r t i o n o f s e v e r a l t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h J o h n p r i o r t o t h e s e c o n d t e a c h i n g s e s s i o n i n t e g r a t i n g c o n v e r s a t i o n a b o u t D i a n e i n t o t h e d i a l o g u e a s s h e p r e p a r e d f o r t h e n e x t t r i a d i c s e s s i o n . T h i s p r e p a r a t i o n c o n s i s t e d o f a c h a n g e i n t h e f r e q u e n c y a n d n a t u r e o f c o n v e r s a t i o n ( s o c i a l - p e r s o n a l , r a t i o n a l e , i n s t r u c t i o n r e g a r d i n g f e e d b a c k ) a b o u t a n d a r o u n d D i a n e a n d 3 4 4 t h e p u r p o s e o f t h i s g r o u p a c t i v i t y a s t h e t r a i n i n g s e s s i o n a p p r o a c h e d . ( S e e T a b l e 2 . ) I p r o p o s e t h a t C a i t l i n ' s e f f o r t s t o p r e p a r e f o r t h i s p o t e n t i a l l y v o l a t i l e a n d p e d a g o g i c a l l y c h a l l e n g i n g t e a c h i n g s e s s i o n — a n d t h e v e r y d i f fi c u l t e x e r c i s e s e g m e n t ( s p e e c h e v e n t ) a t t h e c o n c l u s i o n o f t h e s e s s i o n — r e fl e c t n o t o n l y h e r s e a r c h f o r t h e Z P D ' s o f b o t h J o h n a n d D i a n e w i t h r e s p e c t t o t h i s p a r t i c u l a r t a s k / a c t i v i t y ( w h i c h i m p l i e s o n g o i n g d y n a m i c a s s e s s m e n t o f p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t ) , b u t a l s o h e r e f f o r t s t o c r e a t e a n d s t r e t c h Z P D ' s t h r o u g h l e a r n i n g a n d t h e u s e o f p a r t i c u l a r i n s t r u c t i o n a l s t r a t e g i e s . A m o n g t h e s e s t r a t e g i e s a r e t h e g r a d u a l l y i n c r e a s i n g i n s t r u c t i o n a l t a l k i n t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h J o h n b e f o r e t h e t e a c h i n g s e s s i o n , t h e p r o g r e s s i v e i n t r o d u c t i o n o f m o r e d i f fi c u l t e x e r c i s e s w i t h i n t h e s e s s i o n , a n d w o r k b e f o r e a n d d u r i n g t h e s e s s i o n t o ( a ) c r e a t e s h a r e d p u r p o s e a n d s i t u a t i o n d e fi n i t i o n s a m o n g p a r t i c i p a n t s , a n d ( b ) c o n d u c t o n g o i n g a s s e s s m e n t o f t h e p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t ( r e l a t i o n a l l y , c o g n i t i v e l y , a n d p h y s i c a l l y ) f o r b o t h J o h n a n d D i a n e s o t h a t i n t e r a c t i o n a l c o o p e r a t i o n , l e a r n i n g , a n t h e r a p e u t i c g o a l s c o u l d b e r e a l i z e d ( s e e T a b l e 2 ) . I n a n a l y s e s t o c o m e , I w i l l t r y t o d e m o n s t r a t e s o m e o f t h i s w o r k a t t h e l e v e l o f d i s c o u r s e b e t w e e n J o h n , C a i t l i n , a n d D i a n e . 3 4 5 T a b l e 2 . F r e q u e n c y a n d N a t u r e o f C o n v e r s a t i o n A b o u t D i a n e D u r i n g F i v e T r e a t m e n t S e s s i o n s w i t h J o h n . O t h e r E u r o o s e E e e d b a c k # 1 - 3 / 1 1 / 9 2 2 2 # 2 - 3 / 1 8 / 9 2 2 2 1 # 3 - 3 / 2 5 / 9 2 3 2 ( p r e - s e s s i o n ) # 4 - 4 / 1 / 9 2 6 5 ( t r i a d i c s e s s i o n ) # 5 - 4 / 8 / 9 2 3 2 ( p o s t - s e s s i o n ) S o c i a l / O t h e r = c a s u a l c o n v e r s a t i o n a b o u t D i a n e . R a t i o n a l e / P u r p o s e = r e a s o n , p u r p o s e f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n p r o g r a m ; e n c o u r a g i n g J o h n ' s c o o p e r a t i o n . N a t u r e o f F e e d b a c k = n a t u r e o f f e e d b a c k n e c e s s a r y t o f a c i l i t a t e p o s i t i v e i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e ; c o m m e n t a r y o n J o h n ' s p e r c e p t i o n s r e m o v e m e n t / p a i n . 3 4 6 1 1 2 2 1 1 . 1 1 . I I I ” 2 . 1 . V y g o t s k i a n t h e o r y p o s i t s t h a t s e m i o t i c m e d i a t i o n i s a n i m p o r t a n t a n d i n t e g r a l p a r t o f t h e p r o c e s s o f i n t e r n a l i z a t i o n a n d w o r k i n g i n z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . l a n g u a g e p r o v i d e s a m e d i u m o r t o o l t h r o u g h w h i c h i n t e r s u b j e c t i v i t y a n d z o n e s c a n b e c r e a t e d a n d s u s t a i n e d a n d l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t f o s t e r e d . I n t h e f o l l o w i n g a n a l y s i s I p r o v i d e s o m e e x a m p l e s o f w h a t I t a k e t o b e t h e d e v e l o p m e n t o f a s h a r e d l a n g u a g e , b o t h v e r b a l a n d n o n - v e r b a l , b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n . T h i s s h a r e d l a n g u a g e c r e a t e s a n d p r o v i d e s f o r s h a r e d m e a n i n g a n d l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t . I h a v e d i s c u s s e d s o m e o f t h e s e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e i n t h e c h a p t e r o n t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s b u t I e x a m i n e t h e m n o w t h r o u g h t h e l e n s o f t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . D e x e l o p i n g _ a _ S h a r e d _ I a n g u a g e ; _ i L e r b a L A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r T h r e e , J o h n a n d C a i t l i n f r e q u e n t l y a n d c o m f o r t a b l y u s e d " P T l i n g o " i n t h e r a p y s e s s i o n s . I f o u n d t h i s i n t e r e s t i n g s i n c e p h y s i c a l t h e r a p y s t u d e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s a r e u s u a l l y t a u g h t t o c o n v e r s e w i t h t h e i r c l i e n t s u s i n g f a m i l i a r t e r m s a n d n o n - t e c h n i c a l l a n g u a g e . R e c a l l , a l s o , t h a t t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t ' s r e p o r t h a d s u g g e s t e d , i n d i r e c t l y , t h a t e x t e n d e d l o g i c a l t h i n k i n g a n d a n a l y s i s a n d u n d e r s t a n d i n g o f c o m p l e x l a n g u a g e p a t t e r n s m i g h t b e v e r y d i f fi c u l t f o r J o h n . I n s p i t e o f t h e s e a d m o n i t i o n s , C a i t l i n r e a l i z e d t h a t J o h n w a s b o t h m o t i v a t e d a n d c a p a b l e o f l e a r n i n g s u c h t e r m i n o l o g y a n d u s i n g i t m e a n i n g f u l l y a s h e c o n v e r s e d w i t h h e r a n d o t h e r s ( a n d p r e s u m a b l y w i t h h i m s e l f i n t e r n a l l y ) . F o r J o h n , c o m i n g t o k n o w P T l i n g o a n d s h a r e t h i s l a n g u a g e w a s a s o u r c e o f p r i d e , e v i d e n c e o f h i s l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t , a n d a p o i n t o f c o n n e c t i o n b e t w e e n h i m a n d C a i t l i n . T h u s a s h e g r e w i n t o t h e l e x i c o n , 3 4 7 h e a l s o g r e w i n t o t h e i n t e l l e c t u a l a n d p r o f e s s i o n a l l i v e s o f h i s p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d o t h e r h e a l t h c a r e p e r s o n n e l w i t h w h o m h e i n t e r a c t e d . W h a t f o l l o w s a r e a f e w e x c e r p t s f r o m t r e a t m e n t s e s s i o n s t h a t i l l u s t r a t e t h e u s e o f t h i s s h a r e d l a n g u a g e , a n d I w o u l d s u g g e s t , t h e c o - c o n s t r u c t i o n o f m e a n i n g , p u r p o s e , a n d g o a l s t h a t p e r m i t s m o v e m e n t i n , a n d o f , t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r J o h n . T h i s fi r s t e x c e r p t m i g h t b e c o n s i d e r e d a n i n s t r u c t i o n a l s e g m e n t : C a i t l i n a n d J o h n h a v e b e e n w o r k i n g o n e x e r c i s e s t o i m p r o v e t h e m o v e m e n t o f h i s s h o u l d e r . S u c h e x e r c i s e s a r e t y p i c a l l y f o l l o w e d b y g o n i o m e t r i c m e a s u r e m e n t ( a m e a s u r e o f j o i n t m o t i o n u s i n g a t o o l l i k e a p r o t r a c t o r w i t h m o v i n g a r m s ) o f s h o u l d e r m o v e m e n t t o a s s e s s p r o g r e s s . A f t e r t a k i n g a m e a s u r e m e n t o f s h o u l d e r a b d u c t i o n ( w h i c h i s d i s a p p o i n t i n g t o J o h n s i n c e i t d o e s n ' t r e p r e s e n t a l o t o f i m p r o v e m e n t o v e r t h e p r e v i o u s w e e k ' s m e a s u r e ) , C a i t l i n e x p l a i n s t o h i m w h y t h i s m o v e m e n t i s d i f fi c u l t f o r h i m . C T h e p r o b l e m i s , J o h n , t h a t w h e n I , w h e n w e , n o r m a l l y r a i s e o u r a r m u p ( d e m o n s t r a t i n g t h e a b d u c t i o n m o v e m e n t t h e y h a v e b e e n w o r k i n g o n ) o u t t o t h e s i d e a n d u p o v e r h e a d / i n o r d e r t o g e t t h a t / t h a t h e a d o f t h i s h u m e r u s i n t o t h a t j o i n t ( g r a s p i n g t h e h u m e r a l h e a d ) / w e j u s t r o l l / o r w e r o t a t e ( d e m o n s t r a t i n g e x t e r n a l r o t a t i o n ) a l i t t l e b i t i n o r d e r t o g e t u p t h e r e . C a n y o u s e e a s I ' m l i f t i n g h o w t h a t r o t a t e s a l i t t l e b i t ? ( d e m o n s t r a t i n g a b d u c t i o n c o m b i n e d w i t h e x t e r n a l r o t a t i o n w i t h h e r a r m ) J : U h h u h ( n o d d i n g , h e d e m o n s t r a t e s t h e s a m e m o v e m e n t w i t h h i s o t h e r a r m ) 3 4 8 C ' I f y o u c a n ' t r o t a t e , t h e r e ' s t o o l i t t l e / t h e r e ' s a r i d g e r i g h t o n t h e t o p h e r e ( p a l p a t i n g t h e i n t e r t u b e r c u l a r g r o o v e o f t h e h u m e r u s a n d t h e a c r o m i o n p r o c e s s ) a n d t h e h e a d o f t h e h u m e r u s k i n d o f h i t s i t , y o u k n o w , m e e t s i t / a n d i t c a n k i n d o f i m p i n g e u p t h e r e a n d t h a t c a n c a u s e a l o t o f p a i n . S o w i t h o u t t h e r o t a t i o n , I w o u l d n ' t e x p e c t t o g e t a n y m o r e t h a n 1 0 0 ° / a n d w e ' r e a t a b o u t t h a t , 9 8 ° . S o u n t i l w e c a n g e t a l i t t l e b i t o f r o t a t i o n , l i k e s o ( m o v i n g h i s h u m e r u s i n t o e x t e r n a l r o t a t i o n ) / w e ' r e n o t g o i n g t o b e g e t t i n g a l o t h i g h e r . . . t h a t ' s w h y r o t a t i o n i s s o i m p o r t a n t . ( J / C , 3 / 2 5 / 9 2 , p . 7 - 8 ) H e r e i s a v e r y d e t a i l e d e x p l a n a t i o n o f w h y J o h n ' s m o v e m e n t i n s h o u l d e r a b d u c t i o n i s l i m i t e d ; t h e e x p l a n a t i o n i n c l u d e s a d i s c u s s i o n o f g o n i o m e t r i c m e a s u r e s a n d a n a n a t o m y l e s s o n . I t a l s o d e t a i l s t h e p u r p o s e o f s o m e o f t h e m o r e d i f fi c u l t e x e r c i s e s ( e x t e r n a l r o t a t i o n ) t h a t J o h n a n d C a i t l i n h a v e b e e n w o r k i n g o n t o g e t h e r . O f n o t e i s h o w C a i t l i n k e e p s r e f e r r i n g t o t h e a t t a i n m e n t o f m o r e s h o u l d e r m o v e m e n t a s a s h a r e d e n d e a v o r b y u s i n g t h e p r o n o u n " w e " f r e q u e n t l y a s o p p o s e d t o " y o u " a n d " I " . S h e e v e n c o r r e c t s h e r u s a g e i n t h i s r e s p e c t o n e t i m e . C a z d e n ( 1 9 8 8 ) , i n h e r d i s c u s s i o n o f c l a s s r o o m d i s c o u r s e , h a s s u g g e s t e d t h a t t h e u s e o f i n c l u s i v e p r o n o u n s b y t e a c h e r s i s o n e s t r a t e g y t h a t s e r v e s t o m i t i g a t e t e a c h e r a u t h o r i t y . T h e u s e o f s u c h p r o n o u n s m a y s e r v e a s i m i l a r p u r p o s e i n t h e r a p i s t - p a t i e n t d i s c o u r s e . S t i l l , t h e u s e o f " w e " c a n s o m e t i m e s b e c o n s t r u e d a s c o n d e s c e n d i n g o r p a t r o n i z i n g i n c o n v e r s a t i o n n b u t i n t h i s c a s e i t d o e s n o t a p p e a r t o b e , s i n c e J o h n a n d C a i t l i n t r u l y d o w o r k t o g e t h e r t o g a i n m o b i l i t y i n J o h n ' s s h o u l d e r . 3 4 9 T h e t a l k i n t h i s b r i e f s e g m e n t i s f a i r l y t e c h n i c a l ( s u p p o r t e d b y n o n - v e r b a l g e s t u r e s a n d t o u c h ) . A n a t o m i c a l t e r m s , m o v e m e n t n a m e s , a n d g o n i o m e t r i c m e a s u r e s g i v e n i n d e g r e e s a r e a l l p a r t o f t h e l a n g u a g e u s e d b y C a i t l i n a s s h e d i s c u s s e s J o h n ' s l i m i t e d p r o g r e s s ( o n t h i s d a y ) w i t h h i m . W h a t r e m a i n s t o b e s e e n i s i f , a n d h o w , J o h n a p p r o p r i a t e s , t r a n s f o r m s , a n d p u b l i s h e s s u c h t e r m i n o l o g y o r t a l k i n a w a y t h a t d e m o n s t r a t e s u n d e r s t a n d i n g o r s h a r e d m e a n i n g u t h i s w o u l d i n d i c a t e t h a t i n t e r n a l i z a t i o n h a s o c c u r r e d a n d t h a t m o v e m e n t i n a z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t h a s b e e n a c h i e v e d . H e r e a r e s o m e m o r e e x c e r p t s f r o m a s i n g l e t r e a t m e n t s e s s i o n t h a t i l l u s t r a t e t h e u s e o f t h i s t e r m i n o l o g y a n d t h e i n t e r a c t i o n o f t h e t h e r a p i s t a n d t h e p a t i e n t a r o u n d t h e t e r m s a n d t h r o u g h t h i s s h a r e d l a n g u a g e . E a r l y i n a t r e a t m e n t s e s s i o n , C a i t l i n a n d J o h n a r e w o r k i n g o n s o m e f a m i l i a r " p e n d u l u m " e x e r c i s e s . B o t h J o h n a n d C a i t l i n a r e b e n t f o r w a r d a t t h e w a i s t a n d C a i t l i n i s s t a n d i n g n e x t t o J o h n m i r r o r i n g h i s m o v e m e n t s a s h e t r i e s t o l e t h i s a r m h a n g f r e e l y a n d c o m p l e t e i n w a r d a n d o u t w a r d m o v e m e n t s . J : T h e a b d u c t i o n a n d a d d u c t i o n e x e r c i s e s m a k e m y a r m g e t t i g h t e r . . . C Y e a h , t h a t h a s t o d o w i t h t h e s p a s t i c i t y i n y o u r P e c ' s ( t o u c h i n g J o h n ' s P e c t o r a l m u s c l e s ) / / c a u s e t h i s m o v e m e n t k i n d o f c r e a t e s a q u i c k s t r e t c h . S o g u i d i n g i t [ w i t h y o u r o t h e r a r m ] i s j u s t fi n e . J : ( B e g i n s t o g u i d e h i s i n v o l v e d a r m w i t h t h e o t h e r ; s e v e r a l m o v e m e n t r e p e t i t i o n s ) M W ( 2 Y e - e a h / G o — o - o - d . S l o - o - o w l y q 3 5 0 J : [ I n e e d t o e s t a b l i s h a w i d e r b a s e ( s p r e a d i n g h i s f e e t a p a r t ) ( 2 T h a t ' s a p r e t t y w i d e b a s e ! ( s m i l i n g a n d l o o k i n g a t J o h n ) J : Y e a h / s i z e 1 3 f e e t / t h a t ' s a w i d e b a s e ! ( C / J , 3 / 1 1 / 9 2 , p . 3 ) I n t h i s e x c e r p t w e o b s e r v e t h e u s e b y e i t h e r C a i t l i n o r J o h n o f t h e f o l l o w i n g t e c h n i c a l t e r m s o r P T j a r g o n : a b d u c t i o n , a d d u c t i o n , s p a s t i c i t y , P e c ' s ( p e c t o r a l m u s c l e g r o u p o n t h e a n t e r i o r c h e s t w a l l ) , a n d r e f e r e n c e t o a w i d e b a s e o f s u p p o r t . Y e t t h e c o n v e r s a t i o n fl o w s n a t u r a l l y b e t w e e n t h e m , t h e r e a r e n o m i s u s e s o r m i s u n d e r s t a n d i n g s a s s o c i a t e d w i t h t h i s u s a g e , a n d t h e u s e o f t h e s e t e r m s s e e m s c o m f o r t a b l e a n d c r e a t e s a p o i n t o f c o n n e c t i o n i n t h e d i a l o g u e b e t w e e n p a r t i c i p a n t s . I n a d d i t i o n , t h e u s e o f l i n g u i s t i c r e p e t i t i o n i n t h e d i s c o u r s e a p p e a r s h e r e ( w i d e b a s e ) ; t h i s i s a s t r a t e g y t h a t T a n n e n ( 1 9 8 9 ) h a s a r g u e d i s i m p o r t a n t f o r c r e a t i n g c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t o f p a r t i c i p a n t s a n d c o h e r e n c e i n d i s c o u r s e , b o t h o f w h i c h s e r v e t h e d e v e l o p m e n t o f u n d e r s t a n d i n g a n d c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e a m o n g p a r t i c i p a n t s . T h a t i s , r e p e t i t i o n c a n f a c i l i t a t e t h e d e v e l o p m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y a n d t h e c r e a t i o n o f s h a r e d s i t u a t i o n d e f i n i t i o n s . T h e r e a r e f r e q u e n t e x a m p l e s o f r e p e t i t i o n i n d i s c o u r s e ( s e r v i n g s e v e r a l f u n c t i o n s ) w h i c h o c c u r i n t h e " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e " s e s s i o n t o w h i c h I r e f e r r e d e a r l i e r a n d t o w h i c h I w i l l t u r n s h o r t l y . D u r i n g b o t h o f t h e a b o v e s c e n a r i o s J o h n a n d C a i t l i n h a v e b e e n o p e r a t i n g i n w h a t H a l l ( 1 9 6 6 ) w o u l d c a l l i n t i m a t e a n d p e r s o n a l d i s t a n c e z o n e s ( p h y s i c a l c o n t a c t t o 2 f e e t ) i n t e r m s o f c l o s e n e s s o f c o n t a c t 3 5 1 b e t w e e n i n t e r a c t a n t s . A s I w i l l r e t u r n t o l a t e r i n t h i s a n a l y s i s a n d d i s c u s s i o n , w h i l e t h i s p h y s i c a l c l o s e n e s s m i g h t c o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y , I b e l i e v e i t d o e s s o f o r J o h n a n d C a i t l i n o n l y w h e n s p e c i fi c r u l e s r e g a r d i n g t h e n a t u r e o f t a l k d u r i n g p e r i o d s o f c l o s e p h y s i c a l c o n t a c t a r e o b s e r v e d a n d a d h e r e d t o d u r i n g p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n . D u r i n g c l o s e p h y s i c a l c o n t a c t b e t w e e n C a i t l i n a n d J o h n , t a l k i s a l m o s t a l w a y s c h a r a c t e r i z e d b y t h e u s e o f t e c h n i c a l o r p r o f e s s i o n a l t e r m s a n d i s o r i e n t e d t o w a r d i n s t r u c t i o n a l g o a l s . F i n a l l y , I w i l l c a l l a t t e n t i o n t o s o m e t h i n g I m e n t i o n e d o n l y b r i e fl y i n i n t r o d u c i n g t h e a b o v e s c e n a r i o : C a i t l i n n o t o n l y s t o o d c l o s e t o J o h n d u r i n g t h e e x e c u t i o n o f t h e d e s i r e d m o v e m e n t p a t t e r n s - s h e m i r r o r e d t h e m - ~ a n d a s t h e y c o m p l e t e d t h e p e n d u l u m e x e r c i s e i n t a n d e m t h e r e w a s a r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y a n d r e c i p r o c i t y o f b o t h t h e i r m o v e m e n t a n d c o n v e r s a t i o n . L a t e r I w i l l a n a l y z e s u c h s y n c h r o n i c i t y a n d r e c i p r o c i t y a n d s u g g e s t t h a t t h i s i s a k i n e s i c f e a t u r e o f i n t e r a c t i o n t h a t f a c i l i t a t e s t h e e s t a b l i s h m e n t a n d m a i n t e n a n c e o f i n t e r s u b j e c t i v i t y b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n a t t h e s a m e t i m e t h a t i t i s a n e x t e r n a l m a n i f e s t a t i o n ( o r o b s e r v a b l e p r o d u c t ) o f t h e a c h i e v e m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y . I n s u m m a r y , t h e s m a l l s e g m e n t o f d i s c o u r s e d e s c r i b e d a b o v e i l l u s t r a t e s t h e u s e o f s e v e r a l i n t e r a c t i o n a l t o o l s w h i c h I b e l i e v e h e l p p a r t i c i p a n t s t o c r e a t e a n d m a i n t a i n i n t e r s u b j e c t i v i t y ; s u c h i n t e r s u b j e c t i v i t y i s e s s e n t i a l f o r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d p e r m i t s , b u t d o e s n o t e n s u r e , t h e c r e a t i o n a n d s t r e t c h i n g o f a Z P D . T h e i n t e r a c t i o n a l t o o l s o f w h i c h I s p e a k i n c l u d e : ( a ) t h e u s e o f 3 5 2 s h a r e d v e r b a l l a n g u a g e ( w o r d s , n u m b e r s , a n d t h e i r m e a n i n g ) . ( b ) v e r b a l r e p e t i t i o n , ( c ) t h e o b s e r v a n c e o f a n u n w r i t t e n b u t u n d e r s t o o d r u l e b e t w e e n c o m m u n i c a n t s a b o u t t h e n a t u r e o f t a l k d u r i n g t i m e s o f c l o s e p h y s i c a l c o n t a c t , a n d ( d ) a s h a r e d m o v e m e n t l a n g u a g e , u s u a l l y e v i d e n c e d i n r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y o f m o v e m e n t ( b o t h p a t t e r n s a n d p a c i n g ) a n d r e p e t i t i o n o f m o v e m e n t s . T h e r e a r e n u m e r o u s e x a m p l e s o f t h e u s e o f " P T l i n g o " b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n i n m y d a t a a n d a m p l e i n d i c a t i o n t h a t t a l k u s i n g s u c h l a n g u a g e r e p r e s e n t e d s h a r e d m e a n i n g . T h e r e i s , h o w e v e r , o n e o t h e r m o m e n t i n c o n v e r s a t i o n t h a t I w o u l d l i k e t o p r e s e n t b r i e fl y i n s u p p o r t o f t h i s a s s e r t i o n b e c a u s e I t h i n k i t i s a v i e w o n t h e e x t e r n a l ( i n t e r p s y c h o l o g i c a l ) p l a n e o f t h e a p p r o p r i a t i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n o f l a n g u a g e a n d t h o u g h t ( H a r r e , 1 9 8 6 ; V y g o t s k y , 1 9 7 8 ) t h a t a r e o c c u r r i n g o n t h e i n t r a p s y c h o l o g i c a l p l a n e f o r J o h n ; t h a t i s , I b e l i e v e t h i s i s a m o m e n t w h e n n o r m a l l y i n v i s i b l e p r o c e s s e s b e c o m e s v i s i b l e . T h i s m o m e n t o c c u r s i n a c o n v e r s a t i o n d u r i n g t h e t r i a d i c t e a c h i n g s e s s i o n . D i a n e h a s d i r e c t e d a f a i r l y c h a l l e n g i n g q u e s t i o n t o C a i t l i n ( b u t i n t e n d e d p a r t i a l l y f o r J o h n ' s b e n e fi t ) a b o u t w h a t t y p e s o f m o t o r c o n t r o l a n d m o v e m e n t p a t t e r n s a r e c u r r e n t l y a v a i l a b l e t o J o h n w i t h h i s i n v o l v e d a r m a n d h a n d . ( 2 ( L o o k i n g a t J o h n ) U m m , y o u ' v e g o t s o m e g r o s s / l i k e w h a t w e c a l l k i n d o f m a s s p a t t e r n s o f m o v e m e n t / L i k e i f y o u t r y t o l i f t t h e w h o l e a r m u p t o p u t i t i n t o a s l e e v e ( d e m o n s t r a t e s m a s s s h o u l d e r e l e v a t i o n w i t h e l b o w fl e x i o n , f o r e a r m p r o n a t i o n ) o r p u s h i t d o w n ( d e m o n s t r a t e s m a s s e x t e n s i o n ) a n d i t a l l m o v e s 7 . “ 3 5 3 o u t a s a u n i t J : M m m H m r i n C ; O k a y ? 8 0 / m a s s p a t t e r n s / i n t e r m s o f a n y k i n d o f s e l e c t i v e c o n t r o l / m o s t l y j u s t y o u r e l e v a t i o n s a n d , u h , p u l l i n g b a c k o n t h e s h o u l d e r / ( n o d d i n g , d e m o n s t r a t i n g t h e m o v e m e n t ) / 1 ' u m m , T h a t ' s n o t [ L i k e s t a r t i n g a l a w n m o w e r ( m i m i c s t h e m o v e m e n t ) C : W ( S m i l e s , c h u c k l e s s o f t l y ) ( C , J , D , 4 / 1 / 9 2 , p . 1 4 ) H e r e , I b e l i e v e J o h n h a s a p p r o p r i a t e d a w a y o f t h i n k i n g a n d k n o w i n g a b o u t t h e t y p e s o f m o v e m e n t s a v a i l a b l e t o h i m w i t h h i s a r m . H e s h o w s t h a t h e u n d e r s t a n d s t h e f o r m s o f m o v e m e n t a v a i l a b l e t o h i m a n d d e m o n s t r a t e s t h e s p e c i fi c p a t t e r n o f m o v e m e n t a b o u t w h i c h C a i t l i n i s s p e a k i n g ( C a i t l i n h a s u s e d P T l i n g o a n d t h e n t h e m e t a p h o r o f p u t t i n g a n a r m i n t o a j a c k e t o r s h i r t s l e e v e t o d e s c r i b e t h i s p a t t e r n ) . J o h n e x p e r i m e n t s w i t h t h i s " l e a r n e d " f o r m i n t h e c o n t e x t o f h i s o w n e x p e r i e n c e a n d p r e s e n t s a n a l t e r n a t i v e w a y o f c o n c e p t u a l i z i n g a n d u s i n g t h a t i n f o r m a t i o n o r l e a r n e d f o r m ; f o r J o h n , m a s s p a t t e r n s o f m o v e m e n t a n d l o s s o f a c t i v e s e l e c t i v e c o n t r o l o f m o t i o n f o r e l e v a t i n g h i s a r m i s " l i k e s t a r t i n g a l a w n m o w e r . " I n f a c t , t h i s i s a v e r y a c c u r a t e d e p i c t i o n o f J o h n ' s m o v e m e n t p a t t e r n w h e n a t t e m p t i n g t o e l e v a t e h i s a r m , a n d C a i t l i n p i c k s u p o n t h e l a w n m o w e r m e t a p h o r l a t e r i n c o n v e r s a t i o n a s a p o i n t o f d e p a r t u r e f o r f u r t h e r i n s t r u c t i o n a n d l e a r n i n g a b o u t t h e t y p e s o f s h o u l d e r a n d a r m m o t i o n s t h a t J o h n e x h i b i t s . 3 5 4 A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r T h r e e , t h e u s e o f P T l i n g o i n t h e r a p y i s a n e x a m p l e o f h o w J o h n a n d C a i t l i n m u t u a l l y c o n s t r u c t e d t h e n a t u r e o f t h e i r i n t e r a c t i o n i n t h e r a p y . C a i t l i n w a s e n g a g e d i n o n g o i n g d y n a m i c a s s e s s m e n t w i t h J o h n . A l t h o u g h t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t ' s r e p o r t s u g g e s t e d t h a t J o h n w o u l d h a v e d i f fi c u l t y w i t h c o m p l e x l a n g u a g e f o r m s a n d p a t t e r n s , C a i t l i n t o o k a n a c t i v e , i n t e r a c t i o n a l a p p r o a c h t o a s s e s s i n g J o h n ' s p o t e n t i a l f o r l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t ; s h e i d e n t i fi e d , c r e a t e d , a n d s t r e t c h e d J o h n ' s z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r i n t h i s a r e a . J o h n i n d i c a t e d t h a t h e w a s i n t e r e s t e d i n l e a r n i n g t h e l a n g u a g e o f p h y s i c a l t h e r a p y . C a i t l i n o b s e r v e d t h a t J o h n b e c a m e m o r e o f a p a r t i c i p a n t i n c o n v e r s a t i o n s w h e n t h e y e x c h a n g e d P T l i n g o . J o h n w a s a b l e t o m o v e f r o m i n i t i a l i n s t r u c t i o n b y C a i t l i n i n t h e w o r d s a n d m e a n i n g s o f P T l i n g o , t o g u i d e d u s e o f t h i s l a n g u a g e i n t h e c o n t e x t o f t h e r a p y s e s s i o n s , t o a p o i n t w h e r e h e c o u l d f r e e l y a n d c o r r e c t l y u s e P T l i n g o i n c o n v e r s a t i o n w i t h C a i t l i n a n d o t h e r s i n a v a r i e t y o f c o n t e x t s . C a i t l i n ' s i n t e r a c t i o n a l w o r k t o d e v e l o p t h i s s h a r e d l a n g u a g e a n d m e a n i n g s y s t e m b e t w e e n J o h n a n d h e r s e l f w a s e s s e n t i a l t o d e v e l o p m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e , a s h a r i n g o f p u r p o s e , a n d t h e s t r e t c h i n g o f z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . A fi n a l e x a m p l e o f C a i t l i n a t t e m p t i n g t o d e t e r m i n e a c t u a l a n d p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t a n d c r e a t i n g a s h a r e d l a n g u a g e a n d u n d e r s t a n d i n g s c o m e s f r o m t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n . I n t h i s s e s s i o n o n e o f t h e p r i m a r y i n s t r u c t i o n a l g o a l s w a s f o r D i a n e t o l e a r n s o m e n e w e x e r c i s e s t o d o a t h o m e w i t h J o h n . B e f o r e p r o c e e d i n g w i t h d e m o n s t r a t i o n o f e x e r c i s e s w i t h J o h n a n d h a v i n g D i a n e t r y t h e e x e r c i s e s o n J o h n , C a i t l i n c h o o s e s t o d e m o n s t r a t e t h e e x e r c i s e s fi r s t o n D i a n e . S h e 3 5 5 h a s D i a n e e x p e r i e n c e t h e e x e r c i s e m o v e m e n t s h e r s e l f a s C a i t l i n d e s c r i b e s w h a t s h e ( C a i t l i n ) i s d o i n g , w h a t D i a n e s h o u l d b e f e e l i n g , a n d w h a t J o h n m i g h t b e f e e l i n g a s t h e e x e r c i s e s a r e c o m p l e t e d . I n a d d i t i o n , C a i t l i n m a k e s r e c o m m e n d a t i o n s t o D i a n e a b o u t t h e t y p e s o f p h y s i c a l r e s p o n s e s s h e s h o u l d m a k e t o v e r b a l a n d n o n - v e r b a l f e e d b a c k f r o m J o h n ( e . g . , d e c r e a s i n g p r e s s u r e o r c h a n g i n g h a n d p o s i t i o n s i f a c e r t a i n m o v e m e n t i s u n c o m f o r t a b l e f o r J o h n ) . F a i r l y e a r l y i n t h e s e s s i o n , C a i t l i n a s k s D i a n e t o b e c o m e t h e p a t i e n t a n d J o h n t o b e c o m e t h e " w a t c h e r " a n d " a s s i s t a n t t e a c h e r " a s C a i t l i n d e m o n s t r a t e s a n d d i s c u s s e s t h e e x e r c i s e s a n d m o b i l i z a t i o n t e c h n i q u e s w i t h D i a n e . A s D i a n e l i e s d o w n o n t h e t r e a t m e n t p l i n t h a n d C a i t l i n p r e p a r e s t o b e g i n d e m o n s t r a t i o n a n d i n s t r u c t i o n , C a i t l i n a s k s D i a n e : " A r e y o u i n v o l v e d i n d o i n g a n y r a n g e o f m o t i o n [ e x e r c i s e s ] o r a n y t h i n g l i k e t h a t a t t h e l i v i n g c e n t e r ? " ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 6 ) . D i a n e r e s p o n d s t h a t s h e h a s d o n e s o m e e x e r c i s e s w i t h p a t i e n t s b e f o r e b u t n o t i n t h e r e c e n t p a s t . D i a n e ' s i n i t i a l r e s p o n s e c o m b i n e d w i t h C a i t l i n ' s o n g o i n g q u e s t i o n i n g a n d d i a l o g u e w i t h D i a n e a s s h e p r o c e e d e d t h r o u g h t h e d e m o n s t r a t i o n w i t h D i a n e h e l p e d C a i t l i n t o a d j u s t t h e f o r m , l e v e l , a n d i n t e n s i t y o f h e r i n s t r u c t i o n t o D i a n e ' s e x p e r i e n c e w i t h , a n d a c t u a l a n d p o t e n t i a l k n o w l e d g e a b o u t , h u m a n s t r u c t u r e , f u n c t i o n a n d d y s f u n c t i o n , a n d J o h n ' s r e s p o n s e t o a n d t o l e r a n c e f o r t h e e x e r c i s e s . [ E x e l o p t n g L S h a r e d J a n g u a g e r l o n - fl e r h a l . I n C h a p t e r T h r e e I p r o v i d e d i l l u s t r a t i o n s o f v a r i o u s f o r m s o f n o n - v e r b a l e x c h a n g e s b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n a n d s u g g e s t e d t h a t t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y b e t w e e n t h e m h a v e b e e n c r e a t e d a n d s u s t a i n e d t h r o u g h s o m e o f t h e k i n e s i c a n d p r o x e m i c f e a t u r e s o f d i s c o u r s e d u r i n g 3 S 6 t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s . T h e " fl o w " o r fl u i d i t y d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n w a s m u c h m o r e t h a n j u s t t h e w o r d s a n d v e r b a l e x c h a n g e s b e t w e e n t h e m . T h i s fl o w w a s s u p p o r t e d b y ( a ) w h a t I c a l l e d a r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y a n d r e c i p r o c i t y ( o r r e p e t i t i o n ) o f m o v e m e n t t h a t s u r r o u n d e d a n d p e n e t r a t e d m u c h o f w h a t w a s b e i n g s a i d ( a n d i n s o m e c a s e s , e l i m i n a t e d t h e n e e d f o r s o m e t h i n g t o b e s a i d ) , a n d ( b ) r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e n a t u r e o f c o n v e r s a t i o n a n d t h e u s e o f i n t e r p e r s o n a l s p a c e — w h a t I c a l l e d t h e p r o x e m i c r u l e s f o r d i s c o u r s e d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s . N a t u r a l l y , d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e r a p y , t h e r e w e r e m o m e n t s o f a s y n c h r o n y a n d v i o l a t i o n o f t h e r u l e s ; b u t s u c h m o m e n t s w e r e f e w a n d f a r b e t w e e n a n d i t i s t h o s e d i f fi c u l t t i m e s o r d i s c r e p a n t c a s e s t h a t a c t u a l l y h e l p e d t o f o c u s m y a t t e n t i o n o n w h a t m i g h t b e h a p p e n i n g d u r i n g t h e " g o o d " t i m e s . T h e t i m e s i n t h e r a p y w h e n J o h n a n d C a i t l i n m o v e d t o g e t h e r , s o m e t i m e s a s s e e m i n g e x t e n s i o n s o f e a c h o t h e r , a r e i m p o r t a n t m o m e n t s o f r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . C a i t l i n i s l e a r n i n g f r o m J o h n ; J o h n i s l e a r n i n g f r o m C a i t l i n . T h e y d e m o n s t r a t e a r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y t h a t i s b o t h i n t e g r a l t o , a n d a m a n i f e s t a t i o n o f , t h e i r s h a r e d n o n - v e r b a l a n d m o v e m e n t l a n g u a g e a n d m e a n i n g s y s t e m s . C o n c u r r e n t l y , t h e l i n g u i s t i c a n d p a r a l i n g u i s t i c f e a t u r e s o f t a l k b y C a i t l i n ( e . g . , i n t o n a t i o n a n d p r o s o d y ) o f t e n c o n t r i b u t e t o t h e r h y t h m i c s y n c h r o n i c i t y a s s h e s p e a k s i n a l o w p i t c h , s o f t l y , a n d s l o w l y , m a k i n g h e r w o r d s m a t c h t h e r h y t h m a n d a m p l i t u d e o f t h e m o v e m e n t s s h e a n d J o h n a r e p e r f o r m i n g . I b e l i e v e t h i s r h y t h m i c a s s o c i a t i o n - - t h i s " m o v e m e n t c o n v e r s a t i o n " - - c o n t r i b u t e s , i n n o s m a l l p a r t , t o i n t e r s u b j e c t i v i t y , s i t u a t i o n r e d e fi n i t i o n s , a n d m o v e m e n t i n t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . C a i t l i n , a s t h e 3 5 7 " t e a c h e r " w o r k s h a r d t o f o s t e r t h i s s h a r e d l a n g u a g e a n d m e a n i n g b u t J o h n i s a v e r y b i g p a r t o f t h e e q u a t i o n ; J o h n i s a l s o a t e a c h e r a n d C a i t l i n l i s t e n s t o , o b s e r v e s , a n d l e a r n s f r o m h i m j u s t a s s h e h o p e s J o h n w i l l l e a r n f r o m h e r . T h e e x a m p l e s a n d d e s c r i p t i o n s o f t h e r h y t h m s o f t h e r a p y p r o v i d e d i n C h a p t e r T h r e e a l s o p o i n t t o C a i t l i n ' s r e c o g n i t i o n o f h e r r o l e a s a m e d i a t i n g a g e n t i n c r e a t i n g a z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r J o h n ( a l t h o u g h s h e w o u l d n o t u s e t h e s e w o r d s t o d e s c r i b e w h a t s h e i s d o i n g i n t h e r a p y ) . I t i s , a f t e r a l l , t h e m o r e k n o w l e d g e a b l e o r c a p a b l e o t h e r w h o c a r r i e s a g r e a t d e a l o f r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e m o v e m e n t o f t h e l e s s k n o w l e d g e a b l e o r l e s s c a p a b l e o t h e r i n t h e n a v i g a t i o n a l s p a c e o f t h e Z P D . I n t h i s c a s e , w e m i g h t t h i n k a b o u t C a i t l i n ' s w o r k w i t h J o h n t o w a r d l i n k e d g o a l s f o r c o g n i t i v e a n d m o t o r d e v e l o p m e n t . C a i t l i n c r e a t e s a m o v e m e n t c o n v e r s a t i o n ; s h e a d j u s t s t h e n a t u r e a n d f r e q u e n c y o f h e r m o v e m e n t p a t t e r n s t o p r o v i d e f o r , s u p p o r t , a n d p u l l J o h n ' s l e a r n i n g a b o u t f o c u s i n g ( a t t e n t i o n ) a n d a b o u t b o d y p o s i t i o n s a n d m o v e m e n t s t h a t w i l l e n a b l e h i m t o f u n c t i o n p h y s i c a l l y w i t h l e s s p a i n a n d d i f fi c u l t y . S h e i s a m o d e l , a g u i d e , a c o l l a b o r a t o r . S h e a c t i v e l y t r i e s t o i d e n t i f y a n d o p e r a t e a t J o h n ' s l e v e l o f p o t e n t i a l d e v e l o p m e n t i n t h i s k n o w l e d g e d o m a i n — a t t h e e d g e o f t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . S h e i s t r y i n g t o c r e a t e a n i n s t r u c t i o n a l e n v i r o n m e n t t h a t w i l l p u l l J o h n t o w a r d s e l f - r e g u l a t i o n a n d t h e a t t a i n m e n t o f c e r t a i n f o r m s o f m o t o r c o n t r o l a n d i n d e p e n d e n t f u n c t i o n . T o d a y h e n e e d s a s s i s t a n c e ; t o m o r r o w p e r h a p s n o t . I n s u m m a r y , I c l a i m t h a t a n o n - v e r b a l l a n g u a g e h a s b e e n c o - c o n s t r u c t e d b y J o h n a n d C a i t l i n - - a t o u c h , p r o x e m i c , a n d k i n e s i c 3 5 8 d i s c o u r s e t h a t i s c h a r a c t e r i z e d b y r h y t h m i c a s s o c i a t i o n o f m o v e m e n t s b e t w e e n t h e t w o a n d b y t h e a d o p t i o n o f , a n d a d h e r e n c e t o , p a r t i c u l a r r u l e s a b o u t i n t e r p e r s o n a l d i s t a n c e a n d p h y s i c a l c o n t a c t a n d f o r m s o f c o n v e r s a t i o n i n t h e c o n t e x t o f d y a d i c t h e r a p y s e s s i o n s . T h e c o n s t r u c t i o n o f t h i s n o n - v e r b a l l a n g u a g e s e e m e d t o b e o n g o i n g t h r o u g h o u t t h e t h e r a p y s e s s i o n s I o b s e r v e d . I t s e r v e s a s a r e s o u r c e f o r c r e a t i n g a n d m a i n t a i n i n g c o n n e c t i o n a n d c o l l a b o r a t i o n b e t w e e n t h e i n t e r a c t a n t s . f o r t h e n e g o t i a t i o n o f s h a r e d m e a n i n g a n d u n d e r s t a n d i n g ( e s t a b l i s h i n g i n t e r s u b j e c t i v i t y a n d t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ) , f o r d y n a m i c a s s e s s m e n t o f a c t u a l a n d p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t , a n d , t h u s , f o r i d e n t i fi c a t i o n a n d s t r e t c h i n g o f z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . I n t h e fi n a l s e c t i o n o f t h i s C h a p t e r , I w i l l b r i e fl y d e p i c t a n d d i s c u s s s o m e o f t h e a c t i v i t y a n d d i s c o u r s e i n t h e t r i a d i c " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e " s e s s i o n . I n t h i s d i f fi c u l t s e s s i o n , i n v o l v i n g C a i t l i n , J o h n , a n d D i a n e , I b e l i e v e w e c a n v i e w s o m e o f t h e v e r y r e a l c h a l l e n g e s o f t r y i n g t o i d e n t i f y , c r e a t e , a n d w o r k i n s e v e r a l Z P D ' s c o n c u r r e n t l y ; i n t h i s c a s e , t h e i n t e r w o v e n c o g n i t i v e , s o c i a l - r e l a t i o n a l , a n d p h y s i c a l Z P D ' s o f J o h n , D i a n e a n d C a i t l i n . t o . H 1 4 1 1 : ' 1 1 ‘ . . 1 1 . _ 1 - 1 u v ' 1 - 1 1 - ' 1 ' . . ' 1 1 L ‘ 1 1 ' ' 1 1 R e c a l l t h a t t h i s p a r t i c u l a r t h e r a p y s e s s i o n i s s p e c i fi c a l l y d e v o t e d t o i n s t r u c t i o n o f D i a n e i n s o m e e x e r c i s e s t h a t s h e h a s b e e n a s k e d t o d o w i t h J o h n a t h o m e . T h i s s o u n d s s i m p l e e n o u g h ; s u c h i n s t r u c t i o n a l a c t i v i t y i s a n e v e r y d a y o c c u r r e n c e f o r m a n y t h e r a p i s t s a n d f a m i l y m e m b e r s w o r k i n g w i t h p a t i e n t s w i t h c h r o n i c i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y . B u t n o w r e c a l l t h e h i s t o r i c a l a n d c o n t e x t u a l b a c k d r o p f o r t h i s s e s s i o n h i P i a t d Z t l n b o e a o t t t a e c r A h i o t d t d o t v w t p f n h h h n t o o a e r g d d r r r h n d w l i n b h f u h i o h e h a n y s e t e e s e s r a h r i s i t l o e r o o o i s i v e r a i o u e u t e i a s i c t u s u u e t n e h h h i s a p d c e r i d u r e g g g o e v h r g h i i n G l u p t r b d i s n u s r t i e i s a r s n t d i t b i r a , u s i a v s a r u o e s g s i o e s o ) n o s s e e k i n d i n t e r a i o i t t c s o i o i p a e e v o m a r r o a n t r n p w i s d s i c s D l i d c n l t o i i t w n s c e i i h z t s t b c s a o i c ' e r u t e e f n e e h e e h u r p o s a h a r v d f e c r d a s v a e i e f c d c o e e w a u r n e a t s s m e a t s a g r c n h o i o w e n u s a s e p s , n l e u k n t b y r y h u y s n n ) g t r s a s , e r x a a d a t a r n s e y p i r p a s p t e r l a s a r l t p t r r a o t o p o a t e r e s a d s t e o n v h n r n l l e a p s o n I g h i e o a d i n r e s o r u i s m d u i b h s h r s b t e i n e r f ( t d t a n f t n i e a t y a i r e w a o t r e e e i e t e n c t a n o e s n g r c e u t d n o t e s i g s n p e j n e c c t e i t e p t k e o t e v t c a t F d s p c a v l t h e s e . p n s n i n s a i r a f a s e t t h c . r s n c r t i s r ( e t e c s l h . r p e l h p u c r i i t : i n i i r n r T f y a u r g c o t s o e n a a s t t p l l t h n i n u t n T t u h e y e t c m t e e o s c e u f t h l y e e e i c o u e a s t s g l p t B r p a r a a n i c t g n n a s i n t a e e r g p a a a 1 p n s e w t i d g o d t r t t o i o e i c l c 2 a o i e , i w g o t a . a e o n k r r t n z n , s t n e o c l e s s k m s t t , v ( p s f i o t o s i f o c h i t 2 a a o o t t f i u g a i o a o p i t r . n s c i s t C t h t . t p i p e i h w I o & c a e . o o a f i e a s n c a i t , i m 8 t L h n a v m t r r l s e t t e r i n o h v n v i t i a a i n ' y e l l n t h l d e i n i i o a t t v C t 4 s b h o e m a e e o r a n s l i v e t i r ) t i i , n s n i ' t a t i t s I y p t o 7 i d d s t t l g r c q n e e i s t o t m s r s a t h s t r o , s r e r i i n l y e e o g i h g e i d y i d o v n e s u r u w ( i s n i m a w n n t u i i n a e e d i s a f e o z t a r r t r n s u ( v t f i i s fi v f e s f a s c p o i o y p r t s . e e o , c a c e 1 e o o l t m g n , c a o i t t a u 9 p p l a s i i c n c ; e l a h t a o t l h s i l c k i r y I a u 8 g l u h i e r n e n a e i i a t fi h a e t n s r t ) i e n s l e s e g - i p n i y n e h . p m y t t h c v s e a t i c f c s o g c t e h c t e a i n t y C - r e e v e o h y i r a a c n e c e u o e a t T d i e e m a , r x r a p i y r o l y ' n a i s p e h v e l n o o e t a i r t y s m s l r e b i s s e r e o s i n d a a a v s e i . a s u s ( e c t t g s p b n o e i , h a u n ) e t i s n n e l d , o f d s a s t i t n n o n y d f d t e l e d m a h h d c l w p s e , r w e h a i i p n a t n t t l e i s t n p r e c n d a n l i f i x h n l a c r e t e e i s t h s t e c h l a t t f ) c f i f f 3 5 9 t h e s e r v i c e o f i n s t r u c t i o n a l a n d t h e r a p e u t i c g o a l s . C a i t l i n r e c o g n i z e s t h a t 3 6 0 m o v e m e n t i n c o g n i t i v e a n d p h y s i c a l Z P D ' s i s d e p e n d e n t o n t h e s i m u l t a n e o u s c r e a t i o n o f c o n v e r g e n t r e l a t i o n a l Z P D ' s a m o n g p a r t i c i p a n t s . T h e u s e o f r e p e t i t i o n a n d i n t e r a c t i o n a l w o r k t o m a i n t a i n p o l i t e n e s s a n d m i t i g a t e t h r e a t s t o f a c e h e l p t o c r e a t e s u c h Z P D ' s . F o r t h e p u r p o s e o f t h e fi n a l p a r t o f t h i s a n a l y s i s , I f o c u s o n t h e u s e o f s e l f - a n d o t h e r - r e p e t i t i o n i n t h e e v e n t , k e e p i n g i n m i n d t h a t o t h e r r e p e t i t i o n c a n a l s o h e l p t o p r e s e r v e p o s i t i v e f a c e f o r i n t e r a c t a n t s . A m o r e t h o r o u g h a n a l y s i s o f i s s u e s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s i n t h e s e s s i o n i s p r e s e n t e d i n C h a p t e r F i v e . M W I n C h a p t e r T h r e e , I d i s c u s s e d h o w t h e u s e o f t h e c o n v e r s a t i o n a l s t r a t e g y o f s e l f - a n d o t h e r - r e p e t i t i o n a s c a n s e r v e a v a r i e t y o f f u n c t i o n s i n d i s c o u r s e ( e . g . , l a n g u a g e p r o d u c t i o n , c o m p r e h e n s i o n , c o n n e c t i o n , a n d i n t e r a c t i o n ) . M o s t i m p o r t a n t l y , r e p e t i t i o n s e r v e s t h e c r e a t i o n o f c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a n d c o h e r e n c e ( G u m p e r z , 1 9 8 2 ; T a n n e n , 1 9 8 9 ) . T o g e t h e r , c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a n d c o h e r e n c e a r e i m p o r t a n t r e s o u r c e s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y . I n t h e f o l l o w i n g a n a l y s i s I w i l l p r e s e n t a f e w e x a m p l e s s e l f - a n d o t h e r - r e p e t i t i o n i n t h e s p e e c h e v e n t a n d c o n s i d e r t h e f o r m s t h e y t a k e a n d t h e f u n c t i o n s t h e y m i g h t s e r v e a s p a r t i c i p a n t s n a v i g a t e i n m u l t i p l e a n d s h i f t i n g Z P D ' s . C a i t l i n a n d J o h n r e p e a t e d e a c h o t h e r a n d t h e m s e l v e s f a r m o r e f r e q u e n t l y t h a n d i d D i a n e t h r o u g h o u t t h e e n t i r e t h e r a p y s e s s i o n a n d t h e s p e e c h e v e n t o f i n t e r e s t . T h i s d o e s n o t s e e m s u r p r i s i n g g i v e n t h a t J o h n a n d C a i t l i n h a v e h a d m a n y m o r e o p p o r t u n i t i e s t o d e v e l o p a s h a r e d l a n g u a g e i n t h e c o n t e x t o f t h e r a p y s e s s i o n s t h a n D i a n e h a s h a d . ( R e c a l l 3 6 1 t h a t D i a n e h a s o n l y a t t e n d e d o n e o t h e r t h e r a p y s e s s i o n w i t h C a i t l i n a n d J o h n d u r i n g t h i s l a t e s t c o u r s e o f p h y s i c a l t h e r a p y . ) D i a n e d i d n o t t a l k v e r y m u c h t h r o u g h o u t t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t n o r d i d h e r n o n - v e r b a l b e h a v i o r s s u g g e s t c l o s e i n v o l v e m e n t . T h e r e w e r e , h o w e v e r , s e v e r a l a t t e m p t s b y t h e t h e r a p i s t t o e n g a g e D i a n e o r c a p t u r e h e r g a z e b y e i t h e r a s o f t t o u c h , p o s i t i o n a l c h a n g e , g e s t u r i n g , o r t h e u s e o f r e p e t i t i o n . A n e x a m p l e o f C a i t l i n ' s u s e o f s e l f — r e p e t i t i o n a n d o t h e r - r e p e t i t i o n o f D i a n e i s p r o v i d e d b e l o w . D i a n e a s k s C a i t l i n a c l a r i f y i n g q u e s t i o n : D . I h i L i L L r e a L t o u c h L ' t s s u e / a n d w e e v e n h a d a h u g e d e b a t e b e f o r e \ w e s a w D r . G r a n t . / / T h e d i f f e r e n c e b e t w e e n r a n g e o f m o t i o n a n d f u n c t i o n a l r a n g e ? C : ( L o o k i n g a t D i a n e , n o d s ) / U h h u h , r i g h t / / R a n g e o f / i - i n t e r m s o f a c t i v e f u n c t i o n ? M D Y e a h . M C l Y e a h . H e r e , C a i t l i n i s c h e c k i n g t o m a k e s u r e t h a t s h e u n d e r s t a n d s D i a n e ' s q u e s t i o n a n d s h o w s r a t i f y i n g I i s t e n e r s h i p t h a t i s c r e a t e d b y h e r r e p e t i t i o n , d i r e c t g a z e a t D i a n e , h e r n o d d i n g , a n d h e r v e r b a l r e c o g n i t i o n ( " r i g h t " ) o f t h e i m p o r t a n c e a n d c o m p l e x i t y o f t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e s e t w o t e r m s a n d t h e n e e d f o r d i s c u s s i o n a b o u t t h i s . I n t h i s c a s e , C a i t l i n r e p e a t s D i a n e ' s w o r d s " r a n g e o f " ( i m p l y i n g " m o t i o n " ) a l m o s t i m m e d i a t e l y a n d r e p e a t s D i a n e ' s " f u n c t i o n a l r a n g e " w i t h w o r d v a r i a t i o n b u t s i m i l a r i n t o n a t i o n . F u r t h e r m o r e , C a i t l i n i m m e d i a t e l y r e p e a t s D i a n e ' s " y e a " e x a c t l y , e v e n d o w n t o t h e s a m e l o u d n e s s , p a c e , a n d i n t o n a t i o n . I n 3 6 2 t h e a b o v e e x a m p l e C a i t l i n ' s u s e o f r e p e t i t i o n a p p e a r s t o s e r v e t h e f u n c t i o n s o f i n t e r a c t i o n a n d c o n n e c t i o n w i t h D i a n e , i n c l u d i n g e v a l u a t i o n - - t h i s i s a n i m p o r t a n t i s s u e f o r D i a n e , C a i t l i n , a n d J o h n t o d i s c u s s . A s t h e d i s c u s s i o n a r o u n d t h i s q u e s t i o n p r o c e e d s , C a i t l i n d i r e c t s h e r a n s w e r t o b o t h D i a n e a n d J o h n i n r e c o g n i t i o n o f D i a n e ' s i m p l i e d r e q u e s t f o r m e d i a t i o n o f t h i s " d e b a t e . " I n h e r r e s p o n s e , C a i t l i n u s e s s e l f - r e p e t i t i o n ( o f m o v e m e n t d e s c r i p t o r s ) t h a t a p p e a r s t o s e r v e p r o d u c t i o n , i n t e r a c t i o n , i n s t r u c t i o n a n d c o m p r e h e n s i o n f u n c t i o n s . A t t h e s a m e t i m e , s h e r e p e a t s t h e t e r m s u s e d i n D i a n e ' s q u e s t i o n w h i c h a p p e a r s t o s e r v e a c o n n e c t i o n f u n c t i o n a s w e l l : t h a t i s , i t ( a ) c o n n e c t s t h e c u r r e n t d i s c o u r s e t o t h e e a r l i e r q u e s t i o n , ( b ) p r o v i d e s f u r t h e r e v i d e n c e o f C a i t l i n ' s a t t i t u d e a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f t h e t o p i c a n d t h e n e e d f o r c l a r i fi c a t i o n , a n d ( c ) c o n n e c t s p a r t i c i p a n t s i n t h e d i s c o u r s e . I n t e r e s t i n g l y , a s J o h n b e c o m e s i n v o l v e d i n t h e c o n v e r s a t i o n , h e p a r a p h r a s e s C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n o f t h e k i n d o f m o v e m e n t s h e c a n p e r f o r m w i t h h i s a r m a n d k i n e s i c a l l y r e p e a t s a m o v e m e n t t h a t C a i t l i n d e m o n s t r a t e d s e v e r a l t i m e s d u r i n g t h e c o n v e r s a t i o n . T h r o u g h o u t t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t C a i t l i n d e m o n s t r a t e s s e l f - r e p e t i t i o n w h e n s h e p r o v i d e s d e s c r i p t i o n s f o r D i a n e o f t h e t y p e o f p r e s s u r e a n d r a t e o f m o v e m e n t s h e w a n t s D i a n e t o u s e d u r i n g t h e p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . T h e s e r e p e t i t i o n s t a k e v a r i o u s f o r m s a n d a r e d i s t r i b u t e d f r e q u e n t l y a n d c o n s i s t e n t l y t h r o u g h t h e t a l k . T h e y p r o v i d e e v i d e n c e f o r b o t h D i a n e a n d J o h n t h a t d o i n g t h e e x e r c i s e i n t h i s w a y i s i m p o r t a n t - m o t o n l y f o r s u c c e s s w i t h t h e e x e r c i s e i t s e l f ( g a i n i n g s h o u l d e r m o t i o n w i t h o u t s i g n i fi c a n t d i s c o m f o r t ) b u t a l s o f o r s u c c e s s i n a c h i e v i n g i n t e r a c t i o n a l h a r m o n y d u r i n g t h e p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e ; 3 6 3 t h e s e s u c c e s s e s a r e i n t e r d e p e n d e n t . R e c a l l t h a t o n e o f J o h n ' s c o n c e r n s a b o u t D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e e x e r c i s e p r o g r a m w a s t h a t s h e w o u l d p u s h t o o h a r d o r f a s t o n h e r a r m ; a n d o n e o f D i a n e ' s c o n c e r n s w a s t h a t J o h n w o u l d l a s h o u t a t h e r i f s h e d i d n o t p e r f o r m t h e e x e r c i s e a s C a i t l i n d o e s . T h e f o l l o w i n g i s o n e o f m a n y e x a m p l e s o f i n s t r u c t i o n a l d i s c o u r s e t h a t i n v o l v e s t h i s s o r t o f r e p e t i t i o n . C a i t l i n i s j u s t b e g i n n i n g t o d e m o n s t r a t e t h e e x t r e m e l y d i f fi c u l t e x t e r n a l r o t a t i o n m o v e m e n t t h a t s h e w a n t s D i a n e t o d o w i t h J o h n a n d w h i c h s h e h a s p u r p o s e f u l l y l e f t u n t i l l a s t i n t h i s s e s s i o n . B a s e d o n p r i o r k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e a n d d y n a m i c a s s e s s m e n t o f J o h n a n d D i a n e t h r o u g h o u t t h e s e s s i o n , s h e k n o w s s h e i s b e g i n n i n g t o n u d g e u p a g a i n s t t h e " e d g e " o f t h e i r Z P D ' s , b o t h p h y s i c a l l y a n d r e l a t i o n a l l y . J o h n h a s j u s t a s k e d C a i t l i n t o p r o c e e d w i t h t h e e x e r c i s e b e c a u s e t h e a r m i s b e g i n n i n g t o b o t h e r h i m a f t e r b e i n g h e l d i n a b d u c t i o n f o r a w h i l e d u r i n g a c o n v e r s a t i o n w i t h D i a n e a b o u t t e c h n i q u e . m C : Y e - e - a - a - h ( l o o k i n g a t J o h n , n o d s , t h e n l o o k s a t D i a n e ) Y e a h , h e ' s n o t u s e d t o b e i n g i n t h a t p o s i t i o n / / a n d t h e n , u m / e v e r m ( s t a r t i n g t o m o v e t h e a r m i n t o e x t e r n a l r o t a t i o n ) J : I d o n ' t l i k e m y fi n g e r s t h i s w a y ( J o h n r e a c h e s o v e r a n d p u l l s h i s fi n g e r s o u t o f fl e x i o n p l a c i n g t h e m a r o u n d C a i t l i n ' s fi n g e r s ) C ( S m i l e s a t J o h n a n d c h u c k l e s , t u r n s g a z e b a c k t o D i a n e ) A n d t h e n / j u s t e v r m y m / b r i n g i n g t h a t a r m ' d o w n / 3 6 4 J : L H m m m m , 6 3 - 6 - 3 W C - V e - e - e - r y s l o - o - o w / / N o w , h e h a d n o e x t e r - / n o r o t a t i o n t h i s d i r e c t i o n a t t h e s t a r t / t h r e e w e e k s 5 5 0 . W e ' v e g o t m a x i m u m / o n a g o o d d a y / a b o u t 2 0 d e g r e e s . 5 0 / d o n ' t e x p e c t t o r o l l h i m d o w n t o t h e g r o u n d i n a , y o u k n o w , a r m w r e s t l i n g p o s i t i o n / ' c a u s e h e d o e s n ' t h a v e i t . A l l o f t h e d e s c r i p t o r s u s e d t o i n s t r u c t D i a n e a b o u t m o v i n g J o h n ' s a r m g e n t l y a n d s l o w l y w e r e u t t e r e d i n a l o w p i t c h , v e r y s o f t l y , a n d w i t h m a n y v o w e l s d r a w n o u t . T h u s , t h e r e i s p r o s o d i c a s w e l l a s w o r d r e p e t i t i o n w h i c h , i n c o m b i n a t i o n , p r o v i d e e m p h a s i s a n d c r e a t e i m a g e s o f t h e t y p e o f p r e s s u r e o r f o r c e , t o u c h , a n d r a t e w i t h w h i c h C a i t l i n w a n t s t h e e x e r c i s e d o n e . T h e s e s e l f - r e p e t i t i o n s m o s t c e r t a i n l y s e r v e c o m p r e h e n s i o n a n d e v a l u a t i v e f u n c t i o n s a n d c o u l d a l s o s e r v e a s a s s u r a n c e s t o J o h n t h a t D i a n e h a s b e e n t h o r o u g h l y i n s t r u c t e d i n p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . T h e q u e s t i o n t h a t r e m a i n s , h o w e v e r , i s w h e t h e r D i a n e c a n n o w p e r f o r m t h e e x e r c i s e a s i n s t r u c t e d - - fi r s t w i t h C a i t l i n ' s g u i d a n c e a n d t h e n w i t h o u t h e r a s s i s t a n c e . I n t e r e s t i n g l y , w h e n D i a n e b e g i n s t o p e r f o r m t h e e x e r c i s e s h o r t l y a f t e r C a i t l i n ' s d e m o n s t r a t i o n a n d p r e l i m i n a r y i n s t r u c t i o n , J o h n b e c o m e s t h e i n s t r u c t o r a n d r e p e a t s ( w i t h v a r i a t i o n ) a n d p a r a p h r a s e s ( u s i n g i m a g e r y ) s o m e o f C a i t l i n ' s p e r f o r m a n c e d e s c r i p t i o n s : J : ( A s D i a n e m o v e s i n c l o s e t o d o t h e e x e r c i s e ) / H o n / l i s t e n / T h e - - t o u c h - - o f - - a - b u t t e r fl y - O K ? ( D i a n e g r a s p s J o h n ' s h a n d a n d a r m ) 3 6 5 r . . , . P r e t e n d y o u ' r e o n e o f t h o s e l 1 t t l e l i g h t m o t h s / ’ ? ? ? / D I O k a y . a n d a l i t t l e l a t e r i n t h e s e g m e n t : J : A a - a - a h . v e r s o - o l i g h t l y . . . . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , t h i s t y p e o f s e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n o c c u r s f r e q u e n t l y t h r o u g h o u t t h e t i m e t h a t D i a n e i s c o m p l e t i n g t h e e x e r c i s e a n d r e c e i v i n g i n s t r u c t i o n a n d f e e d b a c k f r o m J o h n a n d C a i t l i n a b o u t h e r p e r f o r m a n c e . F o r i n s t a n c e , a t a n o t h e r t i m e , C a i t l i n w a s t r y i n g t o d e s c r i b e f o r D i a n e h o w t o d o s o m e s m a l l o s c i l l a t o r y m o b i l i z a t i o n s w i t h J o h n ' s s h o u l d e r t o a i d r e l a x a t i o n u s i n g d e s c r i p t o r s l i k e " . . . r e a l g e n t l e u p a n d d o w n " , " n o t t o o f a r / j u s t s o m e r e a l s m a l l m o v e m e n t s " , " j u s t r e a l g e n t l e p r e s s u r e . " T h e s e i n s t r u c t i o n s a r e t h e n r e p e a t e d w i t h v a r i a t i o n b y J o h n : " j u s t b y p u s h i n g d o w n / r h y t h m i c a l l y / a n d s l o w l y / j u s t v e r y s h a l l o w / v e r y s h a l l o w . " A s n o t e d e a r l i e r , s u c h s e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n s ( i n t h i s c a s e , J o h n r e p e a t i n g C a i t l i n ) a p p e a r t o s e r v e p r o d u c t i o n , c o m p r e h e n s i o n , e v a l u a t i v e , a n d i n t e r a c t i o n a l f u n c t i o n s . I t i s i m p o r t a n t t o n o t e , h o w e v e r , t h a t w h i l e D i a n e i s t h e o b j e c t o f m u c h o f t h i s r e p e t i t i o n ( i n h e r r o l e a s t h e " s t u d e n t " o f C a i t l i n a n d J o h n d u r i n g t h i s s e s s i o n ) , s h e d o e s n o t p a r t i c i p a t e i n t h e r e p e t i t i o n n o r d o e s s h e s a y m u c h a t a l l d u r i n g t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t . T h e c o n n e c t i o n b e t w e e n p a r t i c i p a n t s d u r i n g r e p e t i t i o n s i n t h i s e x e r c i s e s e g m e n t a p p e a r s t o b e b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n , n o t D i a n e , i n s p i t e o f t h e i n t e r a c t i o n a l e f f o r t t h a t C a i t l i n h a s d e v o t e d t o t r y i n g t o " p u l l h e r i n t o " t h e c o n v e r s a t i o n 3 6 6 ( o f t e n t h r o u g h n o n - v e r b a l m e a n s s u c h a s a l i g h t t o u c h , a n o d , e y e c o n t a c t . e t c . ) . D i a n e ' s l a c k o f i n v o l v e m e n t i n t h e d i s c o u r s e a t t h i s t i m e c o u l d b e r e l a t e d t o s e v e r a l c o - m i n g l e d f a c t o r s a l l o f w h i c h m i g h t c o n s t i t u t e a n " o v e r s t r e t c h i n g " o r " o v e r s t e p p i n g , " i f y o u w i l l , o f c o m p l e x a n d i n t e r w o v e n Z P D b o u n d a r i e s . T h e s e f a c t o r s i n c l u d e ( a ) p a r t i c i p a n t p e r c e p t i o n s a b o u t t h e a p p r o p r i a t e r o l e r e l a t i o n s h i p s o f t e a c h e r s a n d s t u d e n t s a n d a s s o c i a t e d d i s c o u r s e r u l e s a b o u t w h o s p e a k s a n d w h o l i s t e n s , ( b ) D i a n e ' s f e e l i n g s o f b e i n g a n o u t s i d e r o r f o r e i g n e r w i t h r e s p e c t t o t h e p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p t h a t C a i t l i n a n d J o h n h a v e d e v e l o p e d o v e r t i m e ( i . e . , t h e t h e r a p e u t i c a l l i a n c e t h a t h a s b e e n e v o l v i n g i s b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n , n o t D i a n e a n d C a i t l i n ) , o r ( c ) D i a n e ' s r e s p o n s e t o b e i n g t h e r e c i p i e n t o f f r e q u e n t n e g a t i v e a n d p o s i t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s d u r i n g t h e s e s s i o n . A c c o r d i n g t o b O t h C a i t l i n a n d D i a n e , D i a n e ' s r e s p o n s e t o s u c h t h r e a t s i s u s u a l l y o n e o f s o c i a l d i s t a n c i n g w h i c h s e e m s t o b e e v i d e n c e d i n t h i s s e s s i o n b y h e r q u i e s c e n c e a n d r e l a t i v e l a c k o f v e r b a l a n d n o n - v e r b a l i n v o l v e m e n t d u r i n g t h e i n s t r u c t i o n a l s e s s i o n . A l t h o u g h C a i t l i n w o r k s i n s e v e r a l w a y s t o m i t i g a t e f a c e t h r e a t s f o r D i a n e i n t h i s s e s s i o n , s h e i s u n a b l e t o o v e r c o m e o r d e f u s e a l l o f t h e m . N o n e t h e l e s s , o t h e r - r e p e t i t i o n o f D i a n e b y C a i t l i n i n t h e s p e e c h e v e n t i s o n e s t r a t e g y f o r a t t e m p t i n g t o p r e s e r v e p o s i t i v e f a c e f o r D i a n e . A d e t a i l e d a n a l y s i s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s i n t h e s p e e c h e v e n t i s p r o v i d e d i n C h a p t e r F i v e . S u m m a r y I n t h i s s e c t i o n o f t h i s C h a p t e r I h a v e d e s c r i b e d a n d e x p l o r e d h o w t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d l a n g u a g e , b o t h v e r b a l a n d n o n - v e r b a l , a n d t h e u s e o f t h e c o n v e r s a t i o n a l s t r a t e g i e s o f r e p e t i t i o n a n d p o l i t e n e s s i n m o m e n t - t o - m o m e n t , f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s m i g h t 3 6 7 s e r v e t h e e s t a b l i s h m e n t o f i n t e r s u b j e c t i v i t y , p r o v i d e a f r a m e w o r k f o r d y n a m i c a s s e s s m e n t , a n d p e r m i t t h e i d e n t i fi c a t i o n , c r e a t i o n , a n d s t r e t c h i n g o f Z P D ' s a m o n g p a r t i c i p a n t s . I t i s o b v i o u s t h a t t h i s i s n o s i m p l e e n d e a v o r . A n d i t b e c o m e s i n c r e a s i n g l y d i f fi c u l t a s m o r e p a r t i c i p a n t s a r e i n v o l v e d t h e r a p y a c t i v i t i e s a s i n t h e t r i a d i c s e s s i o n w i t h J o h n , C a i t l i n , a n d D i a n e . N a v i g a t i n g i n m u l t i p l e a n d s h i f t i n g z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t i s a c h a l l e n g i n g t a s k . B u t i t i s a t a s k t h a t m u s t b e p a r t o f e v e r y d a y r e h a b i l i t a t i o n p r a c t i c e w h e n t h e r a p y i s s e e n a s a r e l a t i o n a l a n d e d u c a t i v e e n d e a v o r a n d w h e n t h e g o a l s o f t h e r a p y a r e f o r c l i e n t s r e a l i z e a n d c o n t i n u e t o s t r e t c h t h e i r d e v e l o p m e n t a l p o t e n t i a l . I n t h i s a n a l y s i s I h a v e a t t e m p t e d t o p o r t r a y t h e w o r k o f a n e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t w i t h h e r c l i e n t s t h r o u g h t h e c o n c e p t u a l l e n s o f t h e Z P D a n d r e l a t e d c o n c e p t s . 1 c l a i m t h a t , i n d e e d , t h i s a u s e f u l c o n s t r u c t f o r u n d e r s t a n d i n g t h e w o r k o f “ t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a s t h e y w o r k t o w a r d g o a l s o f l e a r n i n g a n d i n c r e a s i n g i n d e p e n d e n c e . C o n c l u s i o n : W h a t t h e C l i e n t s S a y T h e y L e a r n e d i n T h e r a p y T h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n e x p r e s s e d a b e l i e f t h a t t h e r a p y w a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r a n d t h a t t h e s u c c e s s o f t h e r a p y h i n g e d , i n l a r g e p a r t , o n t h e l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t o f t h e c l i e n t . I n C h a p t e r s T h r e e a n d F o u r m u c h o f t h e d i s c u s s i o n f o c u s e d o n t h e r a p i s t l e a r n i n g f r o m c l i e n t s . I w a s a l s o i n t e r e s t e d i n w h a t c l i e n t s f e l t t h e y h a d l e a r n e d a n d h o w t h e y h a d c h a n g e d a s a r e s u l t o f t h e i r r e h a b i l i t a t i o n e x p e r i e n c e i n t h i s c l i n i c . I n p a r t i c u l a r I w a s i n t e r e s t e d i n w h a t t h e y f e l t t h e y h a d 3 6 8 l e a r n e d t h r o u g h t h e i r w o r k w i t h C a i t l i n . l p o s e d t h i s q u e s t i o n i n c o n c l u d i n g i n t e r v i e w s w i t h M a r c i a , B i l l , a n d J o h n . A l l o f t h e c l i e n t s s u g g e s t e d t h a t t h e y h a d l e a r n e d u s e f u l s t r a t e g i e s f o r m a n a g i n g t h e i r i m p a i r m e n t s a n d i m p r o v i n g t h e i r f u n c t i o n i n d a y - t o - d a y a c t i v i t i e s . O f s p e c i a l i n t e r e s t w a s t h e e m p h a s i s t h e y p l a c e d o n t h e i m p o r t a n c e o f l e a r n i n g a b o u t w h y t h e y w e r e e x p e r i e n c i n g s o m e o f t h e i r p r o b l e m s . K n o w i n g w h y t h e y h a d t h e p r o b l e m s t h e y d i d a n d t h e n l e a r n i n g h o w t h e y c o u l d i n d e p e n d e n t l y m a n a g e t h o s e p r o b l e m s w a s v i e w e d a s e m p o w e r i n g . I t w a s p a r t o f h e a l i n g . I t u r n fi r s t t o t h e w o r d s o f M a r c i a , w h o s h a r e d h e r i n i t i a l s k e p t i c i s m a b o u t w h e t h e r o r n o t t h e r a p y w o u l d b e u s e f u l . H e r s k e p t i c i s m a p p e a r e d fi r s t w h e n h e r r e g u l a r p h y s i c i a n s u g g e s t e d t h a t M a r c i a s e e a n e u r o l o g i s t f o r c o n s u l t a t i o n r e g a r d i n g h e r p e r s i s t e n t a n d b o t h e r s o m e s y m p t o m s r e l a t e d t o h e r h e a d i n j u r y . M a r c i a t e l l s t h e s t o r y b e s t . H e [ h e r p h y s i c i a n ] s a i d , u m , ' I w o u l d l i k e t o s u g g e s t t h a t y o u g o t o a n e u r o l o g i s t a n d h a v e a c o m p l e t e n e u r o l o g i c a l w o r k - u p . ‘ A n d , u h , I ' m n o t v e r y f o n d o f g o i n g t o d o c t o r s , s o I s a i d t o h i m , ' w e l l , w h a t w o u l d t h a t b e ? ‘ ' W e l l , ' h e s a i d ' t h e y w o u l d p r o b a b l y b e a b l e t o t e l l y o u t h e c a u s e , o r w h y y o u h a v e t h i s f o r g e t f u l n e s s o r w h a t e v e r . ‘ A n d I s a i d , ' o k a y , s o t h e y c o u l d t e l l m e w h y _ l ' m _ c r a z y ? A n d w h a t a r e t h e y g o n n a d o a b o u t i t ? ‘ H e s a i d ' p r o b a b l y n o t h i n g . ‘ A n d I s a i d , ' t h a n k s a l o t , n e v e r m i n d , I w o n ' t g o t o t h e n e u r o l o g i s t . ‘ ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 6 ) H e r e , M a r c i a s u g g e s t s t h a t s i m p l y k n o w i n g w h y s h e w a s e x p e r i e n c i n g m e m o r y d i f fi c u l t i e s , d i z z i n e s s , a n d b a l a n c e p r o b l e m s , w a s n o t s o m e t h i n g 3 6 9 s h e w a s i n t e r e s t e d i n o r c o n c e r n e d a b o u t . I n s t e a d , s h e w a n t e d s o m e t h i n g d o n e a b o u t i t . U l t i m a t e l y , w h e n h e r s y m p t o m s c o n t i n u e d s h e d i d c o n s u l t w i t h a n e u r o l o g i s t w h o r e f e r r e d h e r t o J o n e s a n d T h o m p s o n f o r f u r t h e r e v a l u a t i o n a n d t h e r a p y . W h e n t h e p h y s i c i a n s u g g e s t e d t h a t s h e g o t o J o n e s a n d T h o m p s o n , M a r c i a r e t a i n e d h e r s k e p t i c i s m a b o u t w h e t h e r f u r t h e r t e s t i n g a n d t h e r a p y w o u l d b e o f a n y u s e . I s a i d , ' O k a y , s o w h a t a r e t h e y g o n n a d o ? O t h e r t h a n m a y b e t e l l i n g m e w h y I ' m s o d i z z y o r w h y I ' m s o t h i s o r t h a t o r w h y I c a n ' t t h i n k s t r a i g h t . W h a t c a n t h e y r e a l l y d o a b o u t i t ? ‘ A n d h e s a i d , ' t h e y h a v e a n u m b e r o f t h e r a p i s t s t h e r e a n d t h e y ' r e v e r y g o o d ' a n d h e s a i d ' I r e a l l y f e e l t h a t ' . . . h e s a i d , ' y o u k n o w , y o u c a n a l w a y s q u i t , b u t I t h i n k y o u ' l l r e a l l y fi n d t h a t t h e y g e t a t t h e r o o t o f y o u r p r o b l e m a n d h e l p y o u . ‘ A n d I s a i d , " o k a y . " S o I c a m e h e r e . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 7 ) I n t h e e n d , h o w e v e r , M a r c i a ' s s k e p t i c i s m a b o u t t h e n e e d f o r I e a m i n g a b o u t t h e r e a s o n s f o r h e r p r o b l e m s t u r n e d t o a p p r e c i a t i o n : A n d I ' v e b e e n y e x y h a p p y I d i d ! B e c a u s e m y b a l a n c e i s c o n s i d e r a b l y b e t t e r , a n d I , u h , t h i n k a l t h o u g h I ' m n o t o n e t o d w e l l v e r y m u c h o n w h a t ' 5 w r o n g w i t h m e a n d w h y I f e e l t h i s w a y , . . . l d e fi n i t e l y f e e l t h a t I h a v e g a i n e d a l o t o f k n o w l e d g e [ a b o u t t h a t ] . A n d i t d i d m a k e m e f e e l b e t t e r t o k n o w t h a t s o m e t h i n g c o u l d b e d o n e . A n d C a i t l i n w a s v e r y g o o d a b o u t e x p l a i n i n g t h e v e s t i b u l a r s y s t e m a n d h o w t h e r e a r e d i f f e r e n t t h i n g s t h a t m a k e y o u u n b a l a n c e d a n d m a k e y o u d i z z y . S o , I f e l t t h a t k n o w i n g t h e r e w a s s o m e . . . r e a s o n f o r m y d i z z i n e s s - o t h e r t h a n j u s t a h e a d i n j u r y - - o r i t c a m e f r o m a h e a d i n j u r y , b u t [ i t ] c o u l d b e c o r r e c t e d — w a s y e r y h e l p f u l . I f e l t t h a t s h e , u h , y o u k n o w , w i t h h e r t e s t i n g s h o w e d w h a t ' s t h e r o o t o f w h e r e m y p r o b l e m w a s . T h a t i t w a s n ' t a l l i n m y w a l k i n g , o r i t w a s n ' t a l l i n m y h e a d , i t w a s a c o m b i n a t i o n . . . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 7 - 8 ) 3 7 0 T h i s q u o t a t i o n i l l u s t r a t e s a d r a m a t i c s h i f t i n M a r c i a ' s a t t i t u d e a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f k n o w i n g w h y s h e i s e x p e r i e n c i n g t h e p r o b l e m s s h e i s - t h e i m p o r t a n c e o f l e a r n i n g a b o u t t h e s o u r c e s o f h e r s y m p t o m s . E a r l i e r s h e t a l k e d a b o u t h o w s h e d i d n ' t r e a l l y c a r e w h y s h e h a d s y m p t o m s , s h e j u s t w a n t e d s o m e t h i n g d o n e f o r t h e m . N o w , M a r c i a r e c o g n i z e s t h a t k n o w i n g w h y c o n t r i b u t e s t o b e i n g a b l e t o d o s o m e t h i n g f o r t h e p r o b l e m . I t h a s h e l p e d h e r t o l e a r n w h a t s h e c a n d o t o h a v e m o r e c o n t r o l o v e r h e r s y m p t o m s a n d , i n t u r n , c o m p e n s a t e f o r o r r e d u c e h e r d i s a b i l i t y . I n t h i s c h a p t e r a n d o t h e r s , t h e r e i s a m p l e e v i d e n c e o f C a i t l i n ' s t e a c h i n g a b o u t t h e " w h y ' s " o f ( a ) c l i e n t ' s s y m p t o m s a n d p r o b l e m s , ( b ) e v a l u a t i o n p r o c e d u r e s u s e d t o i d e n t i f y s o u r c e s a n d m e a s u r e t h e e x t e n t o f t h o s e p r o b l e m s , a n d ( c ) t h e r a p e u t i c e x e r c i s e a n d a c t i v i t i e s . C a i t l i n ' s e m p h a s i s o n p r o v i d i n g a r a t i o n a l e t o p a t i e n t s i s a b o u t t h e w h y ' s o f t h e r a p y . S o t h i s i s o n e o f t h e l e s s o n s o f t h e r a p y f o r M a r c i a . F i n a l l y , M a r c i a a d d e d t h a t a n o t h e r v a l u a b l e l e s s o n s h e l e a r n e d t h r o u g h t h e r a p y w a s h o w t o b e m o r e a w a r e o f h e r a b n o r m a l p o s t u r a l h a b i t s . S u c h s e l f - a w a r e n e s s c o m b i n e d w i t h k n o w l e d g e a b o u t a l t e r n a t i v e p o s t u r e s t o r e d u c e m u s c u l a r s t r e s s ( " w h a t t o d o a b o u t i t " ) w e r e a l s o v i e w e d a s v e r y h e l p f u l b y M a r c i a . A n d , u h , I t h i n k t h a t o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t t h i n g s t h a t I h a v e l e a r n e d . . . . l f o u n d t h a t , u m , s i n c e t h e a c c i d e n t w h e n e v e r I w a s s i t t i n g r e a d i n g - - I ' d fi n d m y s e l f s i t t i n g l i k e t h i s ( d e m o n s t r a t i n g a s l o u c h e d p o s t u r e ) . [ W i t h ] m y s h o u l d e r s p u l l e d w a y f o r w a r d , m y h e a d p u l l e d w a y f o r w a r d . A n d I t h o u g h t w h y d o I s i t l i k e t h a t ? A n d I c o u l d f e e l . . . l w a s p u l l i n g w i t h m y m u s c l e s . I d i d n ' t k n o w w h y . A n d s h e [ C a i t l i n ] s a i d , ' y o u k n o w , y o u r w h o l e b a c k h a s t o b e s t r a i g h t e n e d o u t a n d e v e r y t h i n g t o g e t y o u r h e a d b a c k t h e r e w h e r e i t b e l o n g s . ‘ A n d t o g e t m e t o w o r k o n t h a t , I t h o u g h t w a s y e r y i m p o r t a n t b e c a u s e I s o r t o f k n e w I w a s d o i n g i t b u t I d i d n ' t k n o w w h a t t o d o a b o u t i t . I h a d g o t t e n i n t o a r e a l l y b a d p o s t u r e s o t h a t m y n e c k a n d h e a d h u r t a l l t h e t i m e . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 1 0 ) T h r o u g h h e r l e a r n i n g a b o u t t h e " w h y ' s " o f h e r p r o b l e m s , a n d w h a t s h e c o u l d d o a b o u t t h e m , M a r c i a w a s " b a c k i n t h e d r i v e r ' s s e a t a g a i n " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 3 ) . T h i s w a s w h a t t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n s a i d e d u c a t i o n o r i e n t e d a p p r o a c h e s t o c a r e a r e a l l a b o u t . B i l l , t o o , f o u n d t h a t h e l e a r n e d a b o u t t h e n a t u r e a n d s o u r c e o f h i s p r o b l e m s a n d w h a t h e c o u l d d o t o c o m p e n s a t e f o r a n d o v e r c o m e t h e m . F i r s t , h e t a l k e d a b o u t w h a t h e l e a r n e d a b o u t h i m s e l f t h r o u g h C a i t l i n ' s a s s e s s m e n t s . . . . S h e s t a r t e d a s k i n g m e t o d o t h i n g s w h i c h I j u s t t o o k f o r g r a n t e d I c o u l d d o — a n d I c o u l d n ' t r e a l l y d o t h e m t h e w a y I w a n t e d t o . . . . I f o u n d o u t t h a t I c o u l d n ' t w a l k a s t r a i g h t l i n e . . . l w a s g o i n g t o t h e r i g h t , a l t h o u g h m y s e n s e o f p e r c e p t i o n w a s t h a t I w a s g o i n g a s t r a i g h t l i n e . B u t I w a s g o i n g t o t h e r i g h t - s o I h a d t o l e a r n t o p u l l b a c k . T h a t w a s i n t e r e s t i n g . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 9 ) H e r e , B i l l d e s c r i b e s h i s l e a r n i n g a b o u t h i s p r o b l e m s a n d w a y s t o c o m p e n s a t e f o r o r c o r r e c t t h e m a s " i n t e r e s t i n g . " H e t h e n t a l k s a b o u t C a i t l i n ' s " l e s s o n " a s t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m h e w o r k e d o n w i t h C a i t l i n a n d t h e b e n e fi t s o f s o m e o f t h o s e e x e r c i s e s f o r h i m . C a i t l i n . . . e x p l a i n e d w h a t s h e w a s g o n n a t r y t o d o a n d g a v e m e s o m e w h a t o f a l e s s o n t o c a r r y w i t h m e . A n d I d i d n ' t k n o w i f i t w a s g o n n a w o r k . . . . [ B u t ] t h e d i z z i n e s s i s p r e t t y w e l l g o n e f r o m a l l t h e e x e r c i s e s I ' v e u s e d a n d m y e y e s a r e b e t t e r . . . . . t h e e y e 3 7 2 c o n t r o l i s , i s i m p r o v e d 9 0 % . l h a v e v e r y l i t t l e p r o b l e m n o w . I c o u l d n ' t h a r d l y g a z e a t t h a t w a l l p a p e r a n d w a l k a n d l o o k a t i t a t t h e s a m e t i m e . T h a t w a s b a d n e w s . B u t n o w I c a n d o i t a n d i t s t a y s s t i l l - - i t d o n ' t m o v e . . . . I t h i n k t h a t t h e c o n s t a n t l i t t l e t h i n g s t h a t s h e m a d e o u t f o r m e t o d o - - t h a t h e l p e d . N o w I d o n ' t l i k e t h a t b a l a n c e b e a m t h i n g [ e x e r c i s e ] , b u t I c a n s e e t h e v a l u e i n i t . I c a n w a l k f a r t h e r t h a n I d i d b e f o r e . I ' m c o n t a i n i n g m y b a l a n c e b e t t e r . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p p . 9 - 1 0 ) S o B i l l , l i k e M a r c i a , w a s n o t s u r e w h e t h e r t h e r a p y w o u l d b e h e l p f u l f o r h i m . A n d h e d i d n ' t n e c e s s a r i l y l i k e a l l t h e e x e r c i s e s h e h a d t o d o i n t h e r a p y o r a t h o m e — s o m e o f t h e m w e r e q u i t e c h a l l e n g i n g . B u t h e d i d c o m e t o s e e t h e v a l u e i n t h e m a n d h e f o l l o w e d t h r o u g h w i t h e x e r c i s e s a t h o m e a n d i n h i s e v e r y d a y a c t i v i t i e s : " S h e s h o w e d m e w h e r e I h a d m y w e a k n e s s e s a n d w h e r e I c o u l d s t i l l d o t h i n g s t o g e t b e t t e r a n d I s t i l l p r a c t i c e w i t h i t [ t h e e x e r c i s e p r o g r a m ] . " ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 1 0 ) F i n a l l y , B i l l a p p r e c i a t e d h o w t h e e x e r c i s e p r o g r a m a n d w o r k o n t h e " l i t t l e t h i n g s " h a d t r a n s l a t e d i n t o c h a n g e s i n h i s a b i l i t y t o p l a y g o l f a n d r e t u r n t o t h a t a c t i v i t y h e e n j o y e d s o m u c h . M y g o l f s c o r e ' s n o t m u c h b e t t e r ( s m i l i n g a n d c h u c k l i n g ) . [ B u t ] . . . l c a n f o l l o w t h e b a l l b e t t e r n o w . I w o u l d n ' t e v e n f o l l o w t h e b a l l b e f o r e . N o w I ' m s t a r t i n g t o f o l l o w i t a n d a s a r e s u l t I k n o w w h e r e t h e b a l l i s g o i n g fi n a l l y . ' C a u s e I ' d l o o k u p b e f o r e a n d m y w h o l e fi e l d w o u l d m o v e . . . a n d t h e n c o m e b a c k . I t w a s u n u s u a l . I ' v e n e v e r h a d t h a t e x p e r i e n c e b e f o r e . N o w , I d o n ' t f a l l o v e r l i k e I a l m o s t d i d t h e fi r s t c o u p l e o f t i m e s [ I t r i e d t o g o l f ] . ( B , 7 / 5 / 9 4 , p . 9 - 1 0 ) B i l l I e a m e d t h e r a t i o n a l e f o r t h e r a p y . H e u n d e r s t o o d t h e c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e w o r k o n " l i t t l e " e x e r c i s e s t o i m p r o v e e y e c o n t r o l a n d g a z e s t a b i l i t y a n d c h a n g e s i n h i s a b i l i t y t o p l a y g o l f w i t h o u t f e e l i n g 3 7 3 d i z z y a n d f a l l i n g o v e r . T h e s e w e r e s o m e o f t h e l e s s o n s h e l e a r n e d f r o m C a i t l i n a n d t h e y w e r e l e s s o n s C a i t l i n w o r k e d h a r d t o t e a c h . F o r J o h n , p e r h a p s t h e m o s t i m p o r t a n t t h i n g h e I e a m e d f r o m C a i t l i n w a s t o " b e l i e v e " i n h i m s e l f a n d t o k n o w h e c o u l d " g o t h e d i s t a n c e . " F o r h i m , t h e p a t i e n t - t h e r a p i S I r e l a t i o n s h i p h e d e v e l o p e d w i t h C a i t l i n , a n d t h e l e a r n i n g o f P T l i n g o , e x e r c i s e s , a n d s t r a t e g i e s t o m a n a g e h i s p a i n a n d m a i n t a i n f u n c t i o n , a l l b o i l e d d o w n t o c u l t i v a t i n g a s e n s e o f b e l i e f i n h i m s e l f a n d c o n t r o l i n t h e f a c e o f h i s l i f e - t h r e a t e n i n g a n d d i s a b l i n g i l l n e s s . T h i s i s w h e r e t h e c o m b i n a t i o n o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d e d u c a t i o n c o n v e r g e t o e m p o w e r c l i e n t s . S h e h a s b e e n j u s t g r e a t . . . . W e h a v e , w e h a v e - - w e a c t u a l l y h a v e f u n t o g e t h e r i n o u r p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p . S h e h a s g i v e n m e a l o t o f c o n fi d e n c e t o - - s h e h a s g i v e n m e a l o t o f c o n fi d e n c e t o g o - - I l o s t t h e w o r d s ( s t a r t s t o w h i s t l e ) . . . . S h e e s t a b l i s h e s a c o n fi d e n c e i n y o u , s h e m a k e s y o u u s h e m a d e m e b e l i e v e i n m y s e l f t o a p o i n t w h e r e [ w h e n ] I t h o u g h t I c o u l d n ' t g e t p a s t t h e p a i n , t o b e l i e v e t h a t I c o u l d . A n d I w e n t p a s t t h e p a i n , a n d I w e n t t h e d i s t a n c e I h a d t o g o . ( J , 4 / 1 / 9 2 , p . S , 7 ) H e w e n t t h e d i s t a n c e - — b u o y e d b y t h e c o n fi d e n c e i n s t i l l e d t h r o u g h h i s w o r k w i t h C a i t l i n . C h a p t e r 5 O N B E C O M I N G A N D B E I N G A T R A N S D I S C I P L I N A R Y T E A M : T H E S O C I A L C O N S T R U C T I O N O F C L I E N T - C E N T E R I N G I n t r o d u c t i o n T h e p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c e x p r e s s e d a c o m m i t m e n t t o b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n w h i c h m e m b e r s o f t h e t e a m w e r e a b l e t o " j u s t d o e v e r y b o d y e l s e ' s w o r k t o s o m e e x t e n t " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 8 ) . T h e v i s i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r t i c u l a t e d b y s t a f f m e m b e r s i n t h i s c l i n i c i n v o l v e d a s h a r i n g o f r e s p o n s i b i l i t y , t h i n k i n g , k n o w l e d g e , a n d e x p e r i e n c e ( i . e . , a s h a r i n g o f p r o f e s s i o n a l e x p e r t i s e ) a m o n g t e a m m e m b e r s w o r k i n g w i t h a p a r t i c u l a r c l i e n t a n d t h e i r c a r e g i v e r s s o t h a t a l l m e m b e r s o f t h e t e a m w e r e w o r k i n g , o n b e h a l f o f t h e c l i e n t , t o s o l v e p r o b l e m s a n d a c h i e v e b o t h d i s c i p l i n e - s p e c i fi c a n d t r a n s d i s c i p l i n a r y g o a l s . I n s h o r t , r o l e s a n d d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s b e t w e e n v a r i o u s p r o f e s s i o n a l s w e r e v i e w e d a s s e m i - p e r m e a b l e a n d f l e x i b l e a s t e a m m e m b e r s e n g a g e d i n j o i n t p r o b l e m - s o l v i n g a n d w o r k e d t o g e t h e r t o w a r d t h e r a p e u t i c g o a l s e s t a b l i s h e d f o r a n d w i t h c l i e n t s . T h e c o n s t r u c t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e , w h i c h i s i n e v i t a b l y s o c i a l , w a s s e e n a s a f a c i l i t a t o r f o r t h e d a y - t o - d a y e n a c t m e n t o f t h e p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g a m o n g p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c . T h e p o t e n t i a l a f f o r d a n c e s a n d 3 7 4 3 7 S c h a l l e n g e s , b e n e fi t s a n d r i s k s , a s s o c i a t e d w i t h b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m r a i s e d i n t r i g u i n g q u e s t i o n s f o r m e a s I c o m p l e t e d t h i s s t u d y o f s i t u a t e d e x p e r t i s e , i n t e r a c t i o n , t e a c h i n g a n d I e a m i n g i n a p r i v a t e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . T h e p a r t o f m y s t u d y d i r e c t e d t o w a r d u n d e r s t a n d i n g h o w a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e w a s c o n s t r u c t e d i n t h i s p a r t i c u l a r c l i n i c w a s g u i d e d b y s e v e n q u e s t i o n s : 1 . W h a t d o e s b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e a n t o t h e p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c ? 2 . H o w a n d w h y d i d a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e e m e r g e o r e v o l v e i n t h i s c l i n i c ? 3 . H o w h a v e t h e i n d i v i d u a l m e m b e r s o f t h e t e a m a n d t h e c o l l e c t i v e t e a m d e v e l o p e d o v e r t i m e ? 4 . W h a t i s t h e n a t u r e o f i n t e r p r o f e s s i o n a l t e a c h i n g a n d l e a r n i n g ? H o w d o t e a m m e m b e r s l e a r n a b o u t t h e d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e o f o t h e r s ? 5 . H o w i s s u c h k n o w l e d g e a p p r o p r i a t e d , t r a n s f o r m e d , a n d u s e d a s t h e r a p i s t s c o n s t r u c t a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e o n a d a y - t o - d a y b a s i s ? 6 . W h a t d o e s b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e a n f o r t h e c l i e n t s i n t h i s c l i n i c ? 7 . H o w d o e s a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e e n a b l e o r c o n t r i b u t e t o c l i e n t - c e n t e r i n g ? O r d o e s i t ? 3 7 6 I t i s t o t h e s e q u e s t i o n s I w i l l t u r n a f t e r a b r i e f h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e o n t h e d e v e l o p m e n t o f h e a l t h c a r e a n d e d u c a t i o n a l t e a m s i n t h e U n i t e d S t a t e s d u r i n g t h e l a t t e r h a l f o f t h e t w e n t i e t h c e n t u r y . 1 1 ' . I E . C a l l s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s a n d i n c r e a s i n g c o l l a b o r a t i o n a m o n g h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s h a v e b e e n s t i m u l a t e d b y s e v e r a l c o - o c c u r r i n g a n d i n t e r w o v e n t r e n d s o v e r t h e p a s t f e w d e c a d e s . O n t h e o n e h a n d , t e c h n o l o g i c a l a d v a n c e m e n t i n b i o m e d i c i n e a n d a s s o c i a t e d i n c r e a s e s i n t h e a v a i l a b i l i t y a n d c o m p l e x i t y o f m e d i c a l o r t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s f o r p a t i e n t s c o n t r i b u t e d t o t h e r i s e o f s p e c i a l t y - o r i e n t e d p r a c t i c e i n b o t h m e d i c i n e a n d r e h a b i l i t a t i o n . T h i s t r e n d , i n c o m b i n a t i o n w i t h c a l l s f o r " p r o f e s s i o n a l i z a t i o n " a n d a u t o n o m y b y n e w o r e m e r g i n g h e a l t h p r o f e s s i o n s ( a n d p r o f e s s i o n a l s ) , e n c o u r a g e d d i v i s i o n o f k n o w l e d g e a n d l a b o r a m o n g p r a c t i t i o n e r s a n d v a l u e d p r o f e s s i o n a l i n d e p e n d e n c e o v e r i n t e r d e p e n d e n c e o r c o l l a b o r a t i o n a m o n g h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s . A t t h e s a m e t i m e , h o w e v e r , t h e r e w e r e r u m b l i n g s o f d i s c o n t e n t w i t h t h e h i s t o r i c a l l y p e r v a s i v e a n d r e d u c t i o n i s t b i o m e d i c a l m o d e l o f m e d i c i n e , g r o u n d e d i n C a r t e s i a n t h o u g h t a n d m i n d - b o d y d u a l i t y , w h i c h e n c o u r a g e d p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s t o f o c u s o n t h e t r e a t m e n t a n d c u r e o f d i s e a s e w h i c h i s a n o r g a n i c , b i o l o g i c a l p h e n o m e n o n t h a t c a n b e d e fi n e d i n t e r m s o f s o m a t i c a n d p h y s i o l o g i c a l v a r i a b l e s . A n u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n o f t h e b i o m e d i c a l m o d e l i s t h a t t h e a b s e n c e o f b i o l o g i c a l d y s f u n c t i o n o r d i s e a s e i s t h e e q u i v a l e n t o f h e a l t h . [ I P r o p o n e n t s o f a n a l t e r n a t i v e b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f m e d i c i n e ( e . g . , E n g e l , 1 9 7 7 ; K l e i n m a n , 1 9 8 0 ) a n d h e a l t h c a r e u r g e d c o n s i d e r a t i o n o f t h e p a t i e n t ' s i l l n e s s - a t e r m a n d c o n c e p t w h i c h e n c o m p a s s e d t h e s o c i a l , p s y c h o l o g i c a l , c u l t u r a l , a n d b e h a v i o r a l d i m e n s i o n s o f d i s e a s e a s w e l l a s t h e b i o l o g i c a l . A b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o f m e d i c i n e d e m a n d s t h a t p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s p a y a t t e n t i o n t o s o c i o c u l t u r a l l y c o n s t r u c t e d c o n c e p t s o f i l l n e s s , h e a l t h , a n d w e l l n e s s w h e n e v a l u a t i n g p a t i e n t s a n d d e s i g n i n g t r e a t m e n t i n t e r v e n t i o n s . I t a r g u e s f o r a n e n l a r g e d v i e w o f t h e p r o b l e m s e n c o u n t e r e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e a n d e n c o u r a g e s h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s t o s e e k a m o r e h o l i s t i c u n d e r s t a n d i n g o f t h e c o m p l a i n t s , p e r c e p t i o n s , l i v e s , a n d n e e d s o f p a t i e n t s a n d t h e i r c a r e g i v e r s . S u c h a n u n d e r s t a n d i n g , i t i s s u g g e s t e d , c a n o f t e n o n l y b e r e a l i z e d t h r o u g h d r a w i n g o n t h e d i s c i p l i n a r y e x p e r t i s e a n d p e r s p e c t i v e s o f m u l t i p l e c l i n i c i a n s w o r k i n g w i t h a p a r t i c u l a r p a t i e n t a n d , p e r h a p s m o r e i m p o r t a n t l y , b y s o l i c i t i n g a n d t a k i n g i n t o a c c o u n t p a t i e n t s ' p e r s p e c t i v e s a n d b e l i e f s r e g a r d i n g t h e i r i l l n e s s ( a n d t h e i r d e fi n i t i o n s o f h e a l t h ) w h e n c o n s t r u c t i n g a n d c a r r y i n g o u t p l a n s o f c a r e . W i t h i n t h e b i o p s y c h o s o c i a l m o d e l o r f r a m e w o r k , t h e n , t h e n e e d f o r m u l t i p l e p e r s p e c t i v e s r e g a r d i n g p a t i e n t p r o b l e m s o r c o n c e r n s b e c o m e s m o r e p r o m i n e n t a n d t h e n e e d f o r h e a l t h c a r e t e a m s a n d i n c r e a s e d i n t e r p r o f e s s i o n a l c o m m u n i c a t i o n a n d c o l l a b o r a t i o n o n b e h a l f o f a n d w i t h p a t i e n t s i s h i g h l i g h t e d . W h a L i s . a . t e a m 2 S e v e r a l d e fi n i t i o n s a n d c o n c e p t u a l i z a t i o n s o f m e d i c a l , r e h a b i l i t a t i o n , o r e d u c a t i o n a l t e a m s h a v e b e e n a d v a n c e d ; a m o n g t h e s e a r e u n i d i s c i p l i n a r y , m u l t i d i s c i p l i n a r y , i n t e r d i s c i p l i n a r y , 3 7 8 a n d t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s . A l t h o u g h t h e r e a r e s o m e c o m m o n c h a r a c t e r i s t i c s o f t e a m s a c r o s s t h e s e c o n c e p t u a l i z a t i o n s ( e . g . , c o m p r i s e d o f t w o o r m o r e i n d i v i d u a l s , m o s t h a v e a n i d e n t i fi a b l e l e a d e r , t a s k o r i e n t a t i o n , c o l l a b o r a t i o n i s e x p e c t e d ) , t h e r e a r e s o m e i m p o r t a n t d i s t i n c t i o n s . U n i d i s c i p l i n a r y o r i n t r a d i s c i p l i n a r y t e a m s a r e t e a m s c o m p r i s e d o f s e v e r a l m e m b e r s f r o m t h e s a m e d i s c i p l i n e o r p r o f e s s i o n . F o r e x a m p l e , t h e r e m a y b e p h y s i c i a n t e a m s o r n u r s e t e a m s w h o h a v e r e s p o n s i b i l i t y f o r p a r t i c u l a r c o m p o n e n t s o f m e d i c a l o r h e a l t h c a r e f o r a p a t i e n t ( e . g . , a n " I n t r a v e n o u s " o r " I V " t e a m ) ( B u l g e r , 1 9 8 5 ) . M u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m s h a v e b e e n d e s c r i b e d a s t e a m s c o n s i s t i n g o f i n d i v i d u a l s f r o m s e v e r a l d i s c i p l i n e s i n w h i c h e a c h m e m b e r ' s e f f o r t s a n d c o n t r i b u t i o n s t o p a t i e n t c a r e a r e d i s c i p l i n e - s p e c i fi c w i t h l i t t l e o r n o d i r e c t c o m m u n i c a t i o n a m o n g p r a c t i t i o n e r s ( M e l v i n , 1 9 8 0 ; R o t h b e r g , 1 9 8 5 ) . A c c o r d i n g t o e d u c a t i o n a l p h i l o s o p h e r H u g h P e t r i e , m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m s o r p r o j e c t s . . . s i m p l y r e q u i r e e v e r y o n e t o d o h i s o r h e r o w n t h i n g w i t h l i t t l e o r n o n e c e s s i t y f o r a n y o n e p a r t i c i p a n t t o b e a w a r e o f a n o t h e r p a r t i c i p a n t ' s w o r k . ( P e t r i e , 1 9 7 6 , p . 9 ) I n h e a l t h c a r e , w h i l e m u l t i d i s c i p l i n a r y p r a c t i c e o f f e r s a w i d e a r r a y o f p r o f e s s i o n a l s e r v i c e s f o r p a t i e n t s , i t a l s o h a s t h e p o t e n t i a l t o c o n t r i b u t e t o f r a g m e n t a t i o n o f c a r e t h a t c a n c r e a t e c o n f u s i o n f o r p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s o r , a t w o r s t , l e a d t o h e a l t h t h r e a t e n i n g s i t u a t i o n s f o r p a t i e n t s ( e . g . , d r u g i n t e r a c t i o n s o r o v e r m e d i c a t i o n ) . 3 7 9 I n c o n t r a s t , i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s a r e t y p i c a l l y d e s c r i b e d a s t w o o r m o r e i n d i v i d u a l s r e p r e s e n t i n g a v a r i e t y o f d i s c i p l i n e s w h o a r e w o r k i n g t o g e t h e r o n a c o m m o n t a s k t o w a r d a c o m m o n g o a l ( G i l l e s p i e , F i t z , & G o r d o n , 1 9 8 9 ) . M e m b e r s o f s u c h t e a m s a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r o w n d i s c i p l i n a r y c o n t r i b u t i o n s o r p r o v i s i o n o f s e r v i c e s a n d , i n a d d i t i o n , a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e g r o u p e f f o r t o n b e h a l f o f t h e p a t i e n t ( M e l v i n , 1 9 8 0 ; R o t h b e r g , 1 9 8 5 ) . T o d o t h i s , m e m b e r s o f t h e t e a m m u s t b e i n c l o s e c o m m u n i c a t i o n w i t h e a c h o t h e r r e g a r d i n g g o a l s f o r c l i e n t s a n d t h e n a t u r e o f s e r v i c e s b e i n g p r o v i d e d . R e g u l a r l y s c h e d u l e d t e a m m e e t i n g s o r o t h e r o p p o r t u n i t i e s f o r f o r m a l i n t e r a c t i o n a r e c h a r a c t e r i s t i c o f i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s . T e a m p l a n n i n g r e g a r d i n g s e r v i c e s t o b e p r o v i d e d , t r e a t m e n t p r o g r a m d e s i g n , a n d t r e a t m e n t m o d i fi c a t i o n f o r c l i e n t s b a s e d o n i n p u t f r o m v a r i o u s p r o f e s s i o n a l s i s t h e g o a l a n d e x p e c t a t i o n f o r m a n y i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s i n m e d i c i n e a n d r e h a b i l i t a t i o n ( M c C l e l l a n d & S a n d s , 1 9 9 3 ) . I n i n t e r d i s c i p l i n a r y e f f o r t s , t h e n , " d i f f e r e n t p a r t i c i p a n t s n e e d t o t a k e i n t o a c c o u n t t h e c o n t r i b u t i o n s o f t h e i r c o l l e a g u e s t o m a k e t h e i r o w n c o n t r i b u t i o n s " ( P e t r i e , 1 9 7 6 , p . 9 ) . T h e n o t i o n o f t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s a n d m o d e l s o f t h i s f o r m o f s e r v i c e d e l i v e r y fi r s t c a m e i n t o b e i n g i n r e s p o n s e t o t h e c h a l l e n g e s o f p r o v i d i n g s e r v i c e s f o r h i g h r i s k i n f a n t s ( H u t c h i s o n , 1 9 7 8 ) a n d c h i l d r e n w i t h m u l t i p l e d i s a b i l i t i e s i n e d u c a t i o n a l s e t t i n g s ( M c C o r m a c k & G o l d m a n , 1 9 7 9 ) . S u c h c h i l d r e n o f t e n r e q u i r e a v a r i e t y o f m e d i c a l a n d r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s t o e n a b l e a n d m a x i m i z e e d u c a t i o n a l o p p o r t u n i t i e s a t s c h o o l a n d h o m e . A l t h o u g h t h e r e a r e s o m e c o m m o n a l t i e s b e t w e e n i n t e r d i s c i p l i n a r y a n d 3 8 0 t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s , t h e r e a r e a l s o s o m e d i f f e r e n c e s . P e r h a p s t h e m o s t i m p o r t a n t o f t h e s e i s t h a t i n t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s , a s o p p o s e d t o e x c l u s i v e l y d i r e c t s e r v i c e s , f r o m p r o v i d e r s i s p o s s i b l e a n d e v e n e n c o u r a g e d ( G i a n g r e c o , 1 9 8 6 ; W o o d r u f f & M c G o n i g e l , 1 9 8 8 ) ; t h a t i s , a p r o v i d e r w h o i s n o t a b o n a fi d e r e p r e s e n t a t i v e o f a p a r t i c u l a r d i s c i p l i n e o r p r o f e s s i o n c a n s t i l l i n d i r e c t l y p r o v i d e s e r v i c e s t h a t w o u l d n o r m a l l y b e p r o v i d e d b y a n o t h e r p r o f e s s i o n a l . T h i s m o d e l o f s e r v i c e d e l i v e r y i s m o s t e a s i l y c o n c e p t u a l i z e d i n t h e c a s e o f w o r k w i t h c h i l d r e n w i t h m u l t i p l e d i s a b i l i t i e s i n t h e s c h o o l s . I n s u c h s i t u a t i o n s , t h e t e a c h e r , i n c o n s u l t a t i o n w i t h h e a l t h c a r e w o r k e r s , m a y b e t h e i n d i r e c t p r o v i d e r o f p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s , s p e e c h a n d l a n g u a g e s e r v i c e s , a n d s o o n i n t h e c l a s s r o o m . T h u s , t h e t e a c h e r " b e c o m e s " a p h y s i c a l t h e r a p i s t i n s o m e r e s p e c t s , b u t w h a t p h y s i c a l t h e r a p y i s o r m i g h t b e , i s t r a n s f o r m e d b y t h e s i t u a t i o n a l d e m a n d s o f t h e c l a s s r o o m , t h e c u r r i c u l u m , t h e i n s t r u c t i o n a l g o a l s o f t h e t e a c h e r , t h e I e a m i n g n e e d s o f t h e s t u d e n t , a n d t h e p e r s o n p r o v i d i n g t h e s e r v i c e . I n o r d e r f o r t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s t o o c c u r a p p r o p r i a t e l y a n d e f f e c t i v e l y w i t h o u t a n e g a t i v e i m p a c t o n s t u d e n t s , c l i e n t s , o r p r o v i d e r s , t h e r e m u s t b e a c o m m i t m e n t a m o n g t e a m m e m b e r s t o t e a c h o n e a n o t h e r , l e a r n f r o m e a c h o t h e r , a n d w o r k t o g e t h e r a c r o s s d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s s o t h a t a u n i fi e d s e r v i c e p l a n c a n b e i m p l e m e n t e d a n d t h e n e e d s o f c l i e n t s o p t i m a l l y m e t ( W o o d r u f f 8 : M c G o n i g e l , 1 9 8 8 ) . B e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m o r a c c o m p l i s h i n g t h e g o a l s o f t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o t h e p r o v i s i o n o f s e r v i c e s , w h e t h e r 3 8 1 i n e d u c a t i o n a l s e t t i n g s o r h e a l t h c a r e s e t t i n g s , i n v o l v e s s o m e s p e c i a l r e q u i r e m e n t s , r i s k s a n d c h a l l e n g e s . A m o n g t h e s e a r e ( a ) t h e n e e d t o n e g o t i a t e r o l e t r a n s i t i o n s a n d b o u n d a r i e s s i n c e t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s d o e s n o t i n v o l v e t h e t o t a l r e l e a s e a n d " t a k e o v e r " o f a n o t h e r p r o v i d e r ' s r o l e a n d r e s p o n s i b i l i t i e s ( G a r l a n d , M c G o n i g e l , F r a n k & B u c k , 1 9 8 9 ; N i e t u p s k i , S c h e u t z , & O c k w o o d , 1 9 8 0 ) ; c l o s e l y r e l a t e d t o t h i s i s ( b ) t h e n e e d f o r p a r t i c i p a n t s t o p r e s e r v e t h e i r p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y , f e e l s e c u r e i n t h e i r o w n d i s c i p l i n e , a n d b e " t r u e " t o t h e i r o w n p r o f e s s i o n ' s n o r m s o f c o n d u c t a n d o b l i g a t i o n s i n t h e c o n t e x t o f t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c a r e ; a n d ( c ) t h e n e e d f o r c o m m o n i d e a l s a n d g o a l s t o w h i c h m e m b e r s o f t h e g r o u p a r e c o m m i t t e d . T h e l a t t e r i s w h a t P e t r i e ( 1 9 7 6 ) h a s c a l l e d " i d e a d o m i n a n c e , " w h i c h p r o v i d e s a r e c o g n i z a b l e a n d c e n t r a l f o c u s f o r t h e w o r k o f t h e g r o u p . P e t r i e a l s o c l a i m s t h e r e i s a n i m p o r t a n t e p i s t e m o l o g i c a l c o n c e r n o r c h a l l e n g e f o r i n t e r d i s c i p l i n a r y a n d t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s : p a r t i c i p a n t s n e e d t o l e a r n t h e " c o g n i t i v e m a p s " o f o t h e r d i s c i p l i n e s i f t h e y a r e t o b e a b l e t o r e a c h u n d e r s t a n d i n g a n d s h a r e d m e a n i n g s a b o u t t h e w o r k i n w h i c h t h e y a r e j o i n t l y i n v o l v e d a n d t h e s i t u a t i o n s w h i c h t h e y j o i n t l y i n t e r p r e t a n d a c t u p o n o r w i t h i n . H e s u g g e s t s t h a t a " n e c e s s a r y c o n d i t i o n " f o r t h e s u c c e s s o f s u c h t e a m s i s t h a t t h e p a r t i c i p a n t s l e a r n t h e o b s e r v a t i o n a l c a t e g o r i e s a n d k e y t e r m s o f e a c h o t h e r s ' d i s c i p l i n e s . T h i s k n o w l e d g e i s t h e n t a c i t l y u s e d i n a n i n t e r p r e t i v e w a y o n t h e p r o b l e m s f a c i n g t h e g r o u p . ( P e t r i e , 1 9 7 6 , p . 1 4 ) 3 8 2 W h e n t h i s c o n d i t i o n , a m o n g o t h e r s , i s m e t , a c c o r d i n g t o P e t r i e ( 1 9 7 6 ) , m e m b e r s o f t h e t e a m c a n a n s w e r " y e s " t o t h e q u e s t i o n : " D o y o u s e e w h a t I s e e ? " ( p . 9 ) . T h e s p e c i a l c h a l l e n g e s a s s o c i a t e d w i t h i n t e r p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n a r o u n d r o l e n e g o t i a t i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n , d i s t r i b u t i o n o f d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e a c r o s s t e a m m e m b e r s , m a i n t a i n i n g p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y w h i l e c o n c u r r e n t l y r e l e a s i n g c o m p o n e n t s o f t h a t i d e n t i t y o r p a r t i a l l y a s s u m i n g a l t e r n a t e p r o f e s s i o n a l i d e n t i t i e s , s e e m c r i t i c a l l y i m p o r t a n t f o r t h e s u c c e s s f u l c o n s t r u c t i o n o f t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c a r e a n d y e t h a v e n o t b e e n s y s t e m a t i c a l l y i n v e s t i g a t e d . T h e s e c h a l l e n g e s e n c o u r a g e p a r t i c i p a n t s t o g r a p p l e w i t h s o m e c e n t r a l q u e s t i o n s t h a t h a v e t o d o w i t h p r o f e s s i o n a l o b l i g a t i o n s : ( 1 ) W h a t i s s u f fi c i e n t o r a d e q u a t e k n o w l e d g e a n d c o m p e t e n c e i n a r e a s o f p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e ? a n d ( 2 ) W h a t a r e i d e a l a n d a p p r o p r i a t e r e l a t i o n s h i p s a m o n g c o - p r o f e s s i o n a l s i n p r a c t i c e s e t t i n g s e s p e c i a l l y w h e n d e a l i n g w i t h s h a r e d p r o b l e m s a n d c l i e n t s ? ( O z a r , 1 9 9 3 ) . O z a r a r g u e s t h a t c a r e f u l c o n s i d e r a t i o n o f t h e s e q u e s t i o n s , a m o n g o t h e r s , c r e a t e s a f r a m e w o r k f o r u n d e r s t a n d i n g a p r o f e s s i o n ' s n o r m s f o r c o n d u c t a n d c a n p r o v i d e g u i d a n c e t o p r a c t i t i o n e r s r e g a r d i n g i n t e r p r o f e s s i o n a l c o m m u n i c a t i o n , e t h i c a l d e c i s i o n - m a k i n g a n d a c t i o n i n e v e r y d a y p r a c t i c e . E a c h p r o f e s s i o n . . . h a s n o r m s , u s u a l l y i m p l i c i t a n d u n e x a m i n e d , c o n c e r n i n g t h e p r o p e r r e l a t i o n s h i p a m o n g m e m b e r s o f t h e s a m e p r o f e s s i o n i n v a r i o u s m a t t e r s a n d a l s o b e t w e e n m e m b e r s o f d i f f e r e n t p r o f e s s i o n s w h e n t h e y a r e d e a l i n g w i t h t h e s a m e c l i e n t s . S o m e o f t h e s e r e l a t i o n s h i p s a r e d i c t a t e d b y a p r o f e s s i o n a l ' s o b l i g a t i o n o f c o m p e t e n c e , t h a t i s , t h e r e q u i r e m e n t t h a t a p r o f e s s i o n a l n o t p r a c t i c e b e y o n d h i s o r h e r 3 8 3 c o m p e t e n c e . T h i s o b l i g a t i o n c l e a r l y r e q u i r e s a p r o f e s s i o n a l t o s e e k a s s i s t a n c e f r o m o t h e r , u s u a l l y m o r e s p e c i a l i z e d p r o f e s s i o n a l s w h e n a p a r t i c u l a r m a t t e r r e q u i r e s e x p e r t i s e t h a t t h e fi r s t p r o f e s s i o n a l d o e s n o t p o s s e s s . B u t o t h e r a s p e c t s o f c o p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p s , w h i c h a r e n o t m a t t e r s o f p r a c t i c i n g w i t h i n o n e ' s c o m p e t e n c e , a r e a l s o g o v e r n e d b y p r o f e s s i o n a l n o r m s . I t w o u l d f a c i l i t a t e t h e p r a c t i c e o f m o s t p r o f e s s i o n a l s , e s p e c i a l l y i n a w o r l d i n w h i c h i n c r e a s i n g l y m o r e w o r k i s b e c o m i n g s p e c i a l i z e d a n d t h u s a s s i g n e d t o e x c l u s i v e e x p e r t g r o u p s , i f t h e a c c e p t e d s t a n d a r d s o f i n t e r a c t i o n a m o n g p r o f e s s i o n a l s w e r e m o r e c l e a r l y g r a s p e d b y t h e m a n d t h e i r c l i e n t s a l i k e . S o t h i s i s a n o t h e r t o p i c o f c a r e f u l c o n s i d e r a t i o n , t h o u g h o n e r a r e l y a d d r e s s e d c a r e f u l l y . . . . ( O z a r , 1 9 9 3 , p . 1 7 0 ) T h e s e a r e t o p i c s a n d q u e s t i o n s t h a t w e r e c a r e f u l l y c o n s i d e r e d a n d g r a p p l e d w i t h o n a d a y - t o - d a y , c l i e n t - b y - c l i e n t b a s i s b y m e m b e r s o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ( s ) i n t h e c l i n i c I w a s s t u d y i n g . T h u s , c l o s e o b s e r v a t i o n a n d a n a l y s i s o f t e a m m e m b e r s w o r k i n g t o c o n s t r u c t a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e i n t h e c o n t e x t o f p r a c t i c e a n d a c o m m u n a l c o m m i t m e n t t o c l i e n t — c e n t e r i n g b e c a m e a n o t h e r f o c u s o f t h i s s t u d y - — o n e t h a t h a d m u c h t o d o w i t h s i t u a t e d e x p e r t i s e , t e a c h i n g , a n d I e a m i n g i n t h i s r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c a n d o n e t h a t m a y c o n t r i b u t e t o a d e e p e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e n a t u r e o f t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s a n d p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t i n h e a l t h c a r e s e t t i n g s . 3 8 4 C o n s t r u c t i n g a T r a n s d i s c i p l i n a r y A p p r o a c h t o C a r e I I I ] I I I ' . I ' 7 . 1 ] I f i l l _ : . g A s d i s c u s s e d i n e a r l i e r c h a p t e r s , t h e r e w a s a c o m m u n a l l y a d o p t e d c o r e b e l i e f i n a n d c o m m i t m e n t t o p r o v i d i n g c l i e n t - c e n t e r e d c a r e a m o n g c l i n i c a s s o c i a t e s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P C . T h e i d e o l o g y o f c l i e n t - c e n t e r i n g i s a c e n t r a l a n d g u i d i n g t e n e t f o r p r a c t i t i o n e r a c t i o n a n d i n t e r a c t i o n i n t h i s c l i n i c ; t h i s m u l t i f a c e t e d " p h i l o s o p h y o f c a r e " r e p r e s e n t s t h e c o l l e c t i v e a n d i n d i v i d u a l i d e a l s a n d v a l u e s o f c l i n i c i a n s a n d c r e a t e s n o r m s f o r a c t i o n . I t d e s c r i b e s a s o c i o c u l t u r a l s y s t e m o f b e l i e f s t h a t h e l p s t o c r e a t e t h e c l i n i c e n v i r o n m e n t i n t h e b r o a d s e n s e a n d s e r v e s a s a f r a m e w o r k f o r i n t e r p r e t a t i o n a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e d a i l y w o r k o f c l i n i c i a n s . D e s c r i p t i o n s a n d d e fi n i t i o n s o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r o s e o u t o f d e s c r i p t i o n s o f t h i s b r o a d e r p h i l o s o p h y o f c a r e . T a b l e 1 ( p . 8 7 ) p r o v i d e s a s u m m a r y o f t h e k e y c o m p o n e n t s a n d f a c i l i t a t o r s o f c l i e n t - c e n t e r i n g a s c o n c e p t u a l i z e d b y m e m b e r s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y . B e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m w a s m o s t o f t e n d e s c r i b e d b y c l i n i c a s s o c i a t e s a s a f a c i l i t a t o r o f c l i e n t - c e n t e r i n g ; i t e n a b l e d m u l t i p l e p r o f e s s i o n a l s t o w o r k o n e a c h o t h e r ' s b e h a l f t o w a r d f u n c t i o n a l g o a l s , e s t a b l i s h e d i n c o l l a b o r a t i o n w i t h c l i e n t s , w h i c h f r e q u e n t l y t r a n s c e n d e d n a r r o w d i s c i p l i n e s p e c i fi c t a s k s o r g o a l s . W h e n t h e r a p i s t s i n v i t e d c l i e n t s t o p a r t i c i p a t e i n g o a l - s e t t i n g a n d a s k e d t h e k i n d s o f q u e s t i o n s o f p a t i e n t s i l l u s t r a t e d b e l o w t h e y w o u l d g e t v e r y d i f f e r e n t a n s w e r s a n d g o a l s t a t e m e n t s t h a n t h e y m i g h t o t h e r w i s e h a v e c o n s t r u c t e d . T h e f o l l o w i n g i s a n e x a m p l e o f a t y p i c a l 3 8 S q u e s t i o n u s e d t o e l i c i t t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e s o n t h e i r d i f fi c u l t i e s o r d i s a b i l i t i e s a n d i n v o l v e t h e m i n e s t a b l i s h i n g g o a l s f o r t h e r a p y . T h i s e x a m p l e i s t a k e n f r o m C a i t l i n ' s i n i t i a l e v a l u a t i o n s e s s i o n w i t h M a r c i a : B e f o r e I s t a r t m y s c r e e n [ s c r e e n i n g e v a l u a t i o n ] , I g u e s s w h a t I ' d l i k e t o k n o w i s w h a t Y O U f e e l f u n c t i o n a l l y a r e a n y p r o b l e m s t h a t y o u ' r e h a v i n g . . . [ t h i n g s ] t h a t y o u h a v e n ' t r e c o v e r e d f u l l y s i n c e t h e a c c i d e n t . . . ? . . . B e c a u s e w h a t I w a n t t o d o i s l o o k a t s t r u c t u r i n g t h e e v a l a n d r e h a b a r o u n d a r e a s o f f u n c t i o n t h a t a r e a p r o b l e m f o r y o u . I m e a n I m i g h t fi n d o t h e r t h i n g s , b u t w e w a n t t o r e a l l y f o c u s o n a r e a s t h a t , u m , a r e o f c o n c e r n f o r y o u . ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 2 , 4 ) T h e t y p e s o f g o a l s c l i e n t s w o u l d e s t a b l i s h f o r t h e r a p y , w h i c h s e r v e d a s g u i d e p o s t s f o r t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n s , m o s t o f t e n h a d t o d o w i t h o v e r c o m i n g b a r r i e r s t o f u l l p a r t i c i p a t i o n i n w o r k , h o m e , s o c i a l , o r l e i s u r e a c t i v i t i e s i n w h i c h t h e y w e r e p r e v i o u s l y i n v o l v e d . F o r i n s t a n c e , M a r c i a w a n t e d t o r e t u r n t o h e r p r e v i o u s l e v e l o f a c t i v i t y i n h e r c h u r c h c o m m u n i t y a s o n e o f h e r g o a l s . F o r h e r , t h i s m e a n t p a r t i c i p a t i n g i n s o c i a l e v e n t s , c o m m u n i t y s e r v i c e a c t i v i t i e s , s e r v i n g o n c o m m i t t e e s , a n d b e i n g a b l e t o w a l k u p t h e s t a i r s a t c h u r c h w i t h o u t g e t t i n g t i r e d , u s i n g r a i l i n g s , o r l o s i n g h e r b a l a n c e . S h e d e s c r i b e d h e r c u r r e n t s t a t u s a n d f r u s t r a t i o n w i t h r e s p e c t t o t h e l a t t e r a c t i v i t y a s h a v i n g t o g o u p a n d d o w n s t a i r s " t h e o l d l a d y w a y " ( C / M , 5 / 1 7 / 9 4 , p . 1 2 ) . T o a c h i e v e M a r c i a ' s b r o a d f u n c t i o n a l g o a l o f r e t u r n i n g t o f u l l a c t i v i t y i n t h e c o m m u n i t y , a v a r i e t y o f c o m p o n e n t o r s u p p o r t i n g s k i l l s a n d f u n c t i o n s w o u l d n e e d t o b e a d d r e s s e d i n c l u d i n g l a n g u a g e 3 8 6 p r o c e s s i n g a n d m e m o r y s k i l l s , c e r t a i n o t h e r p e r c e p t u a l a n d c o g n i t i v e f u n c t i o n s , a n d p h y s i c a l p e r f o r m a n c e f a c t o r s i n c l u d i n g s t r e n g t h , b a l a n c e , c o o r d i n a t i o n , a n d e n d u r a n c e . W o r k o n s u c h a r e a s t o e n h a n c e p e r f o r m a n c e a n d m a k e t h e a t t a i n m e n t o f M a r c i a ' s g o a l s p o s s i b l e c o u l d , i n s o m e c o n s t r u c t i o n s o f p a t i e n t c a r e w i t h m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m s , b e a l l o c a t e d r i g i d l y t o p a r t i c u l a r p r o f e s s i o n a l s ( e . g . , a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t , a n e u r o p s y c h o l o g i s t , a p h y s i c a l t h e r a p i s t ) w h o c o u l d w o r k o n p a r t i c u l a r t a s k s i n i s o l a t i o n f r o m t h e c o n t e x t i n w h i c h t h e y w e r e g o i n g t o b e u s e d a n d w i t h o u t t h e b e n e fi t o f k n o w l e d g e r e g a r d i n g w h a t o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a r e w o r k i n g o n w i t h t h e p a t i e n t . B u t s u c h a c o n s t r u c t i o n i s a n t i t h e t i c a l t o b o t h c l i e n t - c e n t e r i n g a n d t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n g ; i n t h e v i e w o f t h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , s u c h a p p r o a c h e s h a v e t h e p o t e n t i a l t o ( a ) d i s c o n n e c t t h e r a p y a c t i v i t i e s f r o m t h e u l t i m a t e a i m s o f t h e t h e r a p y , ( b ) d e c o n t e x t u a l i z e t h e r a p e u t i c a c t i v i t i e s a n d s t r i p t h e m o f t h e m e a n i n g t h e y h o l d f o r c l i e n t s i n t e r m s o f f u n c t i o n a l n e e d s , ( c ) l i m i t o p p o r t u n i t i e s f o r p r a c t i c e o f v a r i o u s t a s k s a n d s t r a t e g i e s i n a v a r i e t y o f t h e r a p y s i t u a t i o n s w i t h a v a r i e t y o f p e o p l e , a n d ( ( 1 ) l i m i t t h e d e v e l o p m e n t o f ‘ s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y f o r a n d i n v e s t m e n t i n a t t a i n m e n t o f p a t i e n t g o a l s a c r o s s t e a m m e m b e r s s o t h a t a l l p a r t i c i p a n t s a r e w o r k i n g t o s u p p o r t a n d e x t e n d t h e w o r k o f o t h e r s o n b e h a l f o f t h e c l i e n t . C l i e n t - c e n t e r i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n v o l v e a n e x p a n d e d v i s i o n o f w h a t t h e r a p y i s a b o u t f o r b o t h p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s : I t ' s a d i f f e r e n t w a y o f l o o k i n g . . . W e ' r e l o o k i n g a t g e t t i n g p a t i e n t s b a c k t o f u n c t i o n a l l i v e s o u t i n t h e w o r l d a n d t h a t ' s a b i g g e r v i e w t h a n j u s t t r y i n g t o i m p r o v e k n e e r a n g e o f m o t i o n . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 6 ) T h e s e t h e r a p i s t s b e l i e v e t h a t t h e i r w o r k t o h e l p c l i e n t s r e i n t e g r a t e i n t o t h e i r l i v e s a t h o m e , a t w o r k , a n d i n t h e c o m m u n i t y e n c o u r a g e s - - i n f a c t , d e m a n d s - — a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e b e c a u s e p a r t i c u l a r c o m p o n e n t s o r a s p e c t s o f a c t i v i t y ( p h y s i c a l , s o c i a l , p s y c h o l o g i c a l , c o g n i t i v e ) c a n n o t a n d s h o u l d n o t b e d i s s e c t e d a w a y f r o m t h e c o n t e x t s i n w h i c h t h o s e s u b s t r a t e s b e c o m e m e a n i n g f u l f o r t h e c l i e n t a n d c o n t r i b u t e t o a c t i v i t y a n d e v e r y d a y f u n c t i o n i n t h e i r l i v e s . I h o p e t h e f o r e g o i n g d i s c u s s i o n s u g g e s t s t h e f u t i l i t y o f t r y i n g t o e s t a b l i s h u n i d i r e c t i o n a l o r c a u s a l r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c l i e n t - c e n t e r i n g a n d b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . I n s t e a d t h e r e s e e m s t o b e a b i — d i r e c t i o n a l a n d r e fl e x i v e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c l i e n t - c e n t e r i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ; t h a t i s , t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n g , w h i c h i s a s o c i a l e n d e a v o r , i s a s m u c h a f a c i l i t a t o r o f c l i e n t - c e n t e r i n g a s t h e c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g i s a f o u n d a t i o n a n d a f a c i l i t a t o r f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . A n d c l i e n t - c e n t e r i n g i n t h i s c l i n i c a l s e t t i n g , w h e r e m a n y c l i n i c i a n s u s u a l l y p a r t i c i p a t e i n c a r i n g f o r p a t i e n t s w i t h m u l t i - s y s t e m d y s f u n c t i o n , i s s o c i a l l y c o n s t r u c t e d t h r o u g h t h e i n t e r a c t i o n a n d a c t i v i t y o f t e a m m e m b e r s , i n c l u d i n g t h e p a t i e n t s t h e m s e l v e s . 3 8 8 N u m e r o u s a u t h o r s h a v e c l a i m e d t h a t a n e c e s s a r y . t h o u g h n o t s u f f i c i e n t , e l e m e n t f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f i n t e r d i s c i p l i n a r y o r t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s i s a c e n t r a l i d e a , t a s k , o r c o m m o n g o a l f o r a c t i v i t y w h i c h i s s e e n t o b e l a r g e r t h a n a n y o n e i n d i v i d u a l ' s c o n t r i b u t i o n a n d i s t h e r e f o r e b e l i e v e d b e s t a c h i e v e d c o l l e c t i v e l y r a t h e r t h a n i n d i v i d u a l l y ( G i l l e s p i e , F i t z , & G o r d o n , 1 9 8 9 ; H u t c h i s o n , 1 9 7 8 ; G r i n n e l l , 1 9 6 7 ; O e r l o v e & S o b s e y , 1 9 9 1 ; P e t r i e , 1 9 7 6 ; W o o d r u f f & M c G o n i g e l , 1 9 8 8 ) . F o r t h i s g r o u p o f p r o f e s s i o n a l s , c l i e n t - c e n t e r i n g i s t h e e p i t o m e o f t h i s c e n t r a l i d e a ; t h e c o m m u n a l a d o p t i o n o f t h i s p h i l o s o p h y o r i d e o l o g y c r e a t e s b o t h a f o u n d a t i o n a n d f r a m e w o r k f o r t h e c o h e s i o n a n d c o l l a b o r a t i o n t h a t i s i m p l i c i t a n d e x p l i c i t i n d e s c r i p t i o n s o f w h a t i t m e a n s t o b e a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t h i s c l i n i c . I n a d d i t i o n , c l i e n t - c e n t e r i n g p r o v i d e s a m o t i v a t i o n f o r b e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ; i t m a k e s t h i s d i f fi c u l t a c t i v i t y m e a n i n g f u l a n d t h u s i m p e l s t h e r a p i s t s t o l e a r n f r o m o n e a n d o t h e r t h r o u g h t h e i r e v e r y d a y w o r k s o t h a t t h e y m i g h t r e a l i z e t h e i r i d e a l s . I n d o i n g s o , t e a m m e m b e r s a r e c o n t i n u o u s l y e n g a g e d i n b o t h t h e i r o w n p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t a n d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e t e a m a s a c o l l e c t i v e . T h e p r o c e s s o f b e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d t h e p r o c e s s o f b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r e t w o d i a l e c t i c a n d r e fl e x i v e p r o c e s s e s t h a t a r e o n - g o i n g f o r c l i n i c i a n s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . A l t h o u g h t h e s e p r o c e s s e s a r e i n e l u c t a b l y i n t e r t w i n e d , I w i l l i n i t i a l l y s e p a r a t e t h e m f o r t h e p u r p o s e o f c l a r i t y i n t h i s d i s c u s s i o n . I r e c o g n i z e , h o w e v e r , t h e h a z a r d i n s u c h a r h e t o r i c a l d e v i c e s i n c e i t h a s t h e p o t e n t i a l t o c r e a t e t h e c o n c e p t u a l 3 8 9 s e p a r a t i o n o f I e a m i n g ( w h a t s o m e m i g h t c a l l " b e c o m i n g " ) f r o m d o i n g ( w h a t s o m e m i g h t c a l l " b e i n g " ) w h i c h i s t y p i c a l o f t r a n s m i s s i o n - a c q u i s i t i o n — a p p l i c a t i o n m o d e l s o f i n s t r u c t i o n , I e a m i n g , a n d t r a n s f e r . I h o p e t h a t b y t h e e n d o f t h e d i s c u s s i o n s u c h a s e p a r a t i o n w i l l b e v i e w e d a s a r t i fi c i a l a n d i m p l a u s i b l e a n d n o t s u p p o r t e d b y t h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y . F o r t h e c l i n i c i a n s i n t h i s c l i n i c , b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r e c o - o c c u r r i n g e d u c a t i v e a n d d e v e l o p m e n t a l a c t i v i t i e s fi r m l y t i e d t o e v e r y d a y p r a c t i c e . 0 B . I l ' . l ' I T h e n o t i o n o f , o r c o m m i t m e n t t o b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m w a s i t s e l f e m e r g e n t a s t h e c l i n i c a n d c l i n i c i a n s w e r e d e v e l o p i n g a n d c o m i n g t o g e t h e r o v e r t h e y e a r s . R e c a l l t h a t t h e c l i n i c h i s t o r y d a t e d b a c k 1 5 y e a r s a n d i n i t ' s i n i t i a l y e a r s c o n s i s t e d o f a s m a l l g r o u p o f t h r e e c l i n i c i a n s : a s o c i a l w o r k e r , a n e u r o p s y c h o l o g i s t , a n d a p h y s i c a l t h e r a p i s t . I t w a s o n l y a f t e r a c o r e g r o u p o f e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t s r e p r e s e n t i n g a d i v e r s i t y o f d i s c i p l i n e s h a d g a t h e r e d t h a t t h e c l i n i c i a n s r e a l i z e d t h e y w e r e c o n s t r u c t i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e a n d b e g a n t o c a l l t h e m s e l v e s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T h a t i s , t h e c l i n i c o w n e r s a n d s t a f f d i d n ' t o r i g i n a l l y e m b a r k o n t h i s v e n t u r e s u g g e s t i n g t h a t t h e y w o u l d b e a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . A s a s o c i a l w o r k e r , K a y , p u t i t , t h e i d e a w a s n o t " b o r n w i t h t h e c l i n i c " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 7 ) . K a y a n d o t h e r i n f o r m a n t s w e r e q u i c k t o p o i n t o u t t h a t s o m e o f t h e f o u n d a t i o n o r s t i m u l u s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e t e a m " h a p p e n e d b e f o r e t h e c r e a t i o n o f i t . . . t h e s e w e r e e x p e r i e n c e d , m a s t e r t h e r a p i s t s w i t h l o n g h i s t o r i e s o f w o r k i n g w i t h o t h e r h e a l t h c a r e 3 9 0 p r o f e s s i o n a l s " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 8 ) . T h e t h e r a p i s t s w h o c a m e t o w o r k i n t h i s c l i n i c h a d p r e v i o u s e x p e r i e n c e a s m e m b e r s o f i n t e r d i s c i p l i n a r y o r m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m s i n o t h e r s e t t i n g s . T h i s p r e v i o u s e x p e r i e n c e w a s p a r t o f e a c h t h e r a p i s t ' s l e a r n i n g a b o u t ( a ) w h a t w a s " g o o d o r n o t s o g o o d " ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 8 ) a b o u t d i f f e r e n t t e a m s , a n d ( b ) d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e , r o l e s , a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f p r a c t i t i o n e r s i n h e a l t h p r o f e s s i o n s o t h e r t h a n t h e i r o w n . T h u s , t h e r a p i s t s b r o u g h t t h i s k n o w l e d g e a n d t h e i r c o n c e p t i o n s a b o u t h e a l t h c a r e t e a m s a n d o t h e r d i s c i p l i n e s w i t h t h e m a s t h e y b e g a n t o w o r k ' w i t h e a c h o t h e r i n t h e c o n t e x t o f t h i s c l i n i c . T h e s e b e l i e f s , b o r n o f e x p e r i e n c e , w e r e t h e s e e d s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . S e v e r a l t h e r a p i s t s s u g g e s t e d t h a t w h a t t h e y h a d o b s e r v e d a n d e x p e r i e n c e d i n p r e v i o u s w o r k s e t t i n g s w e r e s t r u c t u r a l r a t h e r t h a n f u n c t i o n a l i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s . T h e y e x p r e s s e d d i s c o n t e n t w i t h o t h e r m o d e l s o f t e a m s t h e y h a d e n c o u n t e r e d i n w h i c h t h e r e w a s f o r m a l c o m m u n i c a t i o n a m o n g i n d i v i d u a l s o n t h e t e a m v i a r e g u l a r l y s c h e d u l e d m e e t i n g s a n d y e t t h e r e w a s l i m i t e d " u p t a k e a n d u s e " o f i n f o r m a t i o n i n e a c h o t h e r ' s t h e r a p i e s o r e n c o u n t e r s w i t h t h e p a t i e n t . O n e p h y s i c a l t h e r a p i s t d e s c r i b e d t h i s a s t h e p r o b l e m o f " r e p o r t i n g o u t " o f t e s t r e s u l t s a n d p a t i e n t s t a t u s i n t e a m m e e t i n g s w i t h o u t a n y c o m m u n a l f o l l o w - u p , a s s u m p t i o n o f s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y , o r a c t i v e r e s p o n s e t o a n d i n t e g r a t i o n o f t h a t i n f o r m a t i o n a c r o s s t h e r a p i e s ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 5 ) . F u r t h e r m o r e , s t a f f m e m b e r s e x p r e s s e d f r u s t r a t i o n a b o u t i n s t i t u t i o n a l a n d a d m i n i s t r a t i v e m a n d a t e s w h i c h r e q u i r e d t h a t s e r v i c e s i n d i f f e r e n t d i s c i p l i n e s c o u l d o n l y b e p r o v i d e d d i r e c t l y . 3 9 1 T h e r a p i s t s a l s o e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t s o m e o f t h e s e m a n d a t e s w e r e d r i v e n b y fi n a n c i a l c o n s i d e r a t i o n s f o r t h e i n s t i t u t i o n o r p a r t i c u l a r d e p a r t m e n t s w i t h i n i n s t i t u t i o n s r a t h e r t h a n t h e b e s t i n t e r e s t s o f t h e c l i e n t a n d c o s t e f f e c t i v e n e s s . A s o n e o f t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t s p u t i t , Y o u k n o w , I t h i n k a l o t o f o r g a n i z a t i o n s ' b u d g e t s d i c t a t e w h o d o e s w h a t [ w h o p r o v i d e s w h a t s e r v i c e s f o r c l i e n t s ] . B e c a u s e t h e m o r e r e v e n u e f o r y o u r d e p a r t m e n t , t h e m o r e s t a f f y o u c a n h a v e , a n d t h e m o r e p o w e r . . . ( B , 1 2 / 3 / 9 2 , p . 3 ) . I n e f f e c t , m o s t t h e r a p i s t s s e e m e d t o b e d e s c r i b i n g t h e i r e a r l i e r I e a m i n g a b o u t i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s a n d t h e d i s c i p l i n a r y a c t i v i t i e s a n d k n o w l e d g e o f o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m a s a n " a p p r e n t i c e s h i p o f o b s e r v a t i o n " ( L o r t i e , 1 9 7 5 ) ; t h a t i s , t h e y h a d m a n y o p p o r t u n i t i e s i n p r e v i o u s p r a c t i c e s e t t i n g s t o o b s e r v e a n d h e a r a b o u t w h a t o t h e r t e a m m e m b e r s w e r e d o i n g i n t h e r a p y w i t h p a r t i c u l a r p a t i e n t s , b u t t h e r e w e r e r e l a t i v e l y f e w i n v i t a t i o n s t o c o l l a b o r a t e w i t h o r p a r t i c i p a t e i n t h e w o r k o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s a s t h e y w o r k e d t o a c h i e v e t h e r a p e u t i c g o a l s f o r c l i e n t s . _ W h e n a s k e d , t h e n , a b o u t w h a t b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e a n t t o t h e m , m o s t t h e r a p i s t s e c h o e d C a i t l i n ' s r e s p o n s e w h i c h a l s o t o u c h e d o n w h a t i t w a s n o t : O n e o f t h e t h i n g s t h a t h a s h e l p e d m e t r e m e n d o u s l y i s w o r k i n g w i t h t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d m u c h c l o s e r w i t h t h e s o c i a l w o r k e r a n d t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t a n d t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t [ t h a n b e f o r e ] . T h e y h a v e b r o u g h t m e t o a w h o l e d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e o n m y p a t i e n t s t h a n w h a t a P T n o r m a l l y c o m e s f r o m . A n d i f y o u ' r e t r a n s d i s c i p l i n a r y - - t r u l y t r a n s d i s c i p l i n a r y - - y o u s t a r t g e t t i n g a m u c h b r o a d e r p e r s p e c t i v e . W e ' r e a l w a y s t r y i n g t o c o n s u l t w i t h e a c h o t h e r a b o u t w h a t i s h a p p e n i n g 3 9 2 w i t h i n e a c h o t h e r ' s t h e r a p i e s a n d t o h e l p e a c h o t h e r . L o o k i n g a t p r o b l e m s f r o m a m u l t i - s y s t e m s p e r s p e c t i v e o r m u l t i - d i s c i p l i n e v i e w p o i n t i s v e r y d i f f e r e n t t h a n j u s t r e p o r t i n g o u t y o u r fi n d i n g s . I t ' s a d i f f e r e n t w a y o f l o o k i n g a t t h e p a t i e n t . A n d w e ' r e l o o k i n g a t g e t t i n g p a t i e n t s b a c k t o f u n c t i o n a l l i v e s o u t i n t h e w o r l d a n d t h a t ' s a b i g g e r v i e w t h a n j u s t t r y i n g t o i m p r o v e k n e e r a n g e o f m o t i o n . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 5 - 6 ) H e r e , C a i t l i n s u g g e s t s t h a t s h e g a i n e d n e w p e r s p e c t i v e a n d i n s i g h t s a b o u t h e r p a t i e n t s a s w e l l a s t h e w o r k o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s t h r o u g h h e r c l o s e w o r k w i t h o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m . B u t w h a t d o e s " c l o s e " d e s c r i b e o r e n t a i l t h a t d i f f e r e d f r o m C a i t l i n ' s p r e v i o u s e x p e r i e n c e a n d t h a t p r o v i d e d f o r t h e I e a m i n g w h i c h c r e a t e d a b r o a d e n e d v i e w o f p a t i e n t ' s p r o b l e m s a n d a w i l l i n g n e s s t o a l t e r a n d e x p a n d h e r e v e r y d a y p r a c t i c e o f p h y s i c a l t h e r a p y ? I n t e r v i e w a n d o b s e r v a t i o n a l d a t a d e m o n s t r a t e d t h a t t h e r e w e r e m a n y o p p o r t u n i t i e s f o r c l o s e w o r k a m o n g t e a m m e m b e r s w h i c h p r o v i d e d a c o n t e x t f o r I e a m i n g a b o u t t h e d i s c i p l i n a r y p e r s p e c t i v e s a n d e x p e r t i s e o f o t h e r s . T h e s e i n c l u d e d : ( a ) f o r m a l w e e k l y t e a m c o n f e r e n c e s ; ( b ) i n f o r m a l d i a l o g u e a n d d i s c u s s i o n s , b o t h w r i t t e n a n d o r a l , a b o u t c l i e n t s ; ( c ) r e v i e w o f w r i t t e n a r t i f a c t s s u c h a s c l i n i c r e p o r t s o n c l i e n t s ; ( d ) o b s e r v a t i o n o f o t h e r t h e r a p i s t s ' w o r k o r c o - p a r t i c i p a t i o n i n s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s o r t h e r a p y s e s s i o n s ; a n d ( e ) i n c r e a s i n g p a r t i c i p a t i o n o f t h e r a p i s t s i n t h e r o l e s o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s v i a t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s f o r c l i e n t s w h e n t h e p r o v i s i o n o f d i r e c t s e r v i c e s i s d e t e r m i n e d t o b e u n n e c e s s a r y , r e d u n d a n t , o r u n a c c e p t a b l e t o a c l i e n t . C o l l e c t i v e l y , t h e s e a c t i v i t i e s p r o v i d e d a p p r e n t i c e s h i p s o f p a r t i c i p a t i o n ( l a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ; R o g o f f , 1 9 9 0 ) i n t h e d i s c i p l i n a r y w o r k o f o t h e r s ( t o v a r y i n g d e g r e e s ) 3 9 3 f o r t h e p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c a n d w e r e i n t e g r a l t o t h e p r o c e s s o f b e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . S o m e a u t h o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t w h o y o u a r e b e c o m i n g o r w h a t y o u a r e b e c o m i n g — t h e i d e n t i t y o n e i s c r a f t i n g — — s h a p e s w h a t y o u l e a r n a n d b e c o m e k n o w l e d g e a b l e a b o u t ( l a v e , 1 9 9 5 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . T h e s e c l i n i c i a n s w e r e a c t i v e l y e n g a g e d i n t h e w o r k o f c r a f t i n g a c o l l e c t i v e i d e n t i t y a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . I ’ b e l i e v e t h a t t h i s c o l l e c t i v e i d e n t i t y w o r k w a s a p o w e r f u l s t i m u l u s f o r l e a r n i n g f r o m e a c h o t h e r a n d w a s i n t e r t w i n e d w i t h t r a n s f o r m e d c o n c e p t i o n s a b o u t o n e ' s i n d i v i d u a l p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y a s w e l l n e w u n d e r s t a n d i n g s a b o u t t h e p r o f e s s i o n a l i d e n t i t i e s o f p r a c t i t i o n e r s i n d i s c i p l i n e s o t h e r t h a n o n e ' s o w n . C l . . [ I [ 3 ] . . I S E C “ 1 ] . . 1 W W B e f o r e d i s c u s s i n g e a c h o f t h e a p p r e n t i c e s h i p s o f p a r t i c i p a t i o n i d e n t i fi e d a b o v e , I w a n t t 0 m a k e a f e w a d d i t i o n a l p o i n t s a b o u t s o m e k e y c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e c l i n i c s e t t i n g a n d t h e c l i n i c i a n s w h i c h , I b e l i e v e , h a v e m u c h t o d o W i t h t h e b u s i n e s s o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . I t m a y g o w i t h o u t s a y i n g , b u t t h e s m a l l s i z e o f t h e c l i n i c ( p h y s i c a l l y a n d i n t e r m s o f p e r s o n n e l ) , s t a f f s t a b i l i t y a n d l o n g e v i t y , a n d t h e C o n s i d e r a b l e e x p e r i e n c e a n d e x p e r t i s e o f c l i n i c a s s o c i a t e s w e r e p e r c e i v e d b y t h e r a p i s t s a s e x t r e m e l y i m p o r t a n t a f f o r d a n c e s t o t h e d e v e l o p m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . C l i n i c b r o c h u r e s a n d ’ p r o m o t i o n a l m a t e r i a l s d e s c r i b e s o m e o f t h e s e f e a t u r e s f o r p a t i e n t s o r o t h e r i n d i v i d u a l s o r a g e n c i e s w h o m i g h t r e f e r p a t i e n t s t o J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . 3 9 4 A t J o n e s a n d T h o m p s o n , t h e r e a r e n o " d e p a r t m e n t s " s e p a r a t e d b y h a l l w a y s o r b u i l d i n g s , s o c o m m u n i c a t i o n a n d t e a m w o r k a r e n o t i m p e d e d b y s i z e o r a r c h i t e c t u r e . C l i e n t s c a n b e a s s u r e d t h a t t h e y w i l l a l w a y s b e s e e n i n d i v i d u a l l y i n q u i e t t r e a t m e n t a r e a s b y t h e r a p i s t s c h o s e n f r o m a s t a f f o f t e n w h o t o g e t h e r h a v e a c q u i r e d m o r e t h a n 1 5 0 y e a r s o f p r o f e s s i o n a l e x p e r i e n c e ( B r o c h u r e 1 , 1 9 9 2 , p . 1 ) . A n d a m o r e r e c e n t b r o c h u r e s t a t e s : N o t o n l y d o o u r c l i e n t s b e n e fi t f r o m t h e e x p e r i e n c e o f e a c h t h e r a p i s t , b u t t h e y a l s o b e n e fi t f r o m t h e c o n s i s t e n c y a n d r e l i a b i l i t y t h a t c o m e s w i t h l o n g e v i t y : o u r d e d i c a t e d a s s o c i a t e s h a v e b e e n p a r t o f t h e J o n e s a n d T h o m p s o n t e a m f o r m a n y y e a r s . S o p a t i e n t s w i t h l o n g t e r m d i s a b i l i t i e s a r e a s s u r e d o f c o n t i n u i t y o f c a r e . . . . B e c a u s e w e a r e a r e l a t i v e l y s m a l l t e a m w h i c h i s n o t p a r t o f a l a r g e m e d i c a l i n f r a s t r u c t u r e , w e h a v e t h e f r e e d o m t o m a i n t a i n fl e x i b i l i t y i n o u r a p p r o a c h e s t o s o l v i n g c l i e n t ' s p r o b l e m s . E a c h c l i e n t ' s p r o g r e s s i s t h e n m e a s u r e d a g a i n s t t r a n s d i s c i p l i n a r y o u t c o m e s t h a t a r e f u n c t i o n r a t h e r t h a n d i s a b i l i t y b a s e d ( B r o c h u r e 2 , 1 9 9 4 , p . 2 ) . T h e f a c t t h a t p r o m o t i o n a l m a t e r i a l s f o r J o n e s & T h o m p s o n , P . C . ( o f w h i c h t h e r e a r e v e r y f e w ) h i g h l i g h t t h e s e f e a t u r e s o f t h e c l i n i c s e t t i n g a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e c l i n i c a s s o c i a t e s e m p h a s i z e s t h e p e r c e i v e d i m p o r t a n c e o f t h e s e f e a t u r e s t o c l i n i c i a n s i n p r o v i d i n g a c o n t e x t f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d a c h i e v i n g t h e i d e a l s o f c l i e n t - c e n t e r i n g . T h e d e s c r i p t i o n s i n t h e s e b r o c h u r e s w a s b o r n e o u t b y n u m e r o u s o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s w i t h s e v e r a l t h e r a p i s t s . F o r 3 9 5 e x a m p l e , C a i t l i n p o i n t e d o u t h o w s i z e a n d s t a b i l i t y o f t h e g r o u p f a c i l i t a t e d c o m m u n i c a t i o n a m o n g m e m b e r s : . . . I t h i n k t h a t i n a s m a l l g r o u p l i k e t h a t , t h a t ' s s t a b l e , a s o p p o s e d t o a b i g i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g , i t ' s m u c h e a s i e r t o c o m m u n i c a t e . . . E s p e c i a l l y e a r l y o n [ i n t h e c o u r s e o f t h e r a p y ] w i t h c l i e n t s , w e t e n d t o t o u c h b a s e s w i t h e a c h o t h e r s e v e r a l t i m e s d u r i n g t h e w e e k r e g a r d i n g t h e c l i e n t . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 7 ) I n a d d i t i o n t o t h e s u b s t a n t i a l e x p e r i e n c e o f c l i n i c a s s o c i a t e s w h i c h e n g e n d e r e d s e c u r i t y i n t h e i r o w n d i s c i p l i n e s a n d r e s p e c t a m o n g m e m b e r s o f t h e t e a m , K a y a l s o s u g g e s t e d t h a t t h e d i v e r s e b u t p o s i t i v e " p e r s o n a l i t y m i x " w a s a c h a r a c t e r i s t i c o f s t a f f w h i c h c o n t r i b u t e d t o t h e d e v e l o p m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p . 8 ) . F i n a l l y , t h e r a p i s t s f e l t v e r y s t r o n g l y t h a t t h e t y p e o f w o r k t h e t h e r a p i s t s w e r e i n v o l v e d i n o n a d a y - t o - d a y b a s i s - - w o r k w i t h c l i e n t s w i t h d i s a b i l i t i e s s e e k i n g t o r e g a i n f u n c t i o n a n d r e t u r n t o t h e i r " r e a l l i v e s " a t h o m e , a t w o r k , i n t h e c o m m u n i t y - e n c o u r a g e d a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . I n s u c h e n v i r o n m e n t s , t h e t a s k s p a t i e n t s n e e d t o a c c o m p l i s h a n d t h e g o a l s t o w a r d w h i c h p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s a r e w o r k i n g a r e " . . . c o n t e x t u a l i z e d a n d c o m p l e x , t h e y d o n ' t e x i s t i n i s o l a t i o n , s o n e i t h e r c a n t h e s e r v i c e s " ( K , 9 / 1 5 . 9 4 , p . 9 ) . S u s a n , a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t , a l s o f e l t t h a t t h e w i l l i n g n e s s a n d a b i l i t y t o d o e a c h o t h e r ' s w o r k t o s o m e e x t e n t g r e w o u t o f t h e t e a m m e m b e r ' s c o m m i t m e n t s t o ( a ) c l i e n t - c e n t e r i n g a n d ( b ) a r t i c u l a t i n g a n d e m b r a c i n g w h a t s h e c a l l e d m o r e " g l o b a l g o a l s " f o r p a t i e n t s . F o r h e r , t h i s t y p e o f w o r k r e q u i r e d g o a l s n o t n e c e S S a fi l y a n d s a i d t h e y w e r e r e a l l y " a n y t h i n g B U T f o r m a l " . S h e c h a r a c t e fi Z Q d 3 9 6 o w n e d b y o n e t h e r a p i s t ( o r d i s c i p l i n e ) o r a n o t h e r , b u t s h a r e d b y a l l m e m b e r s o f t h e t e a m i n c l u d i n g p a t i e n t s . Y o u k n o w , t h e w a y I s e e a t r a n s d i s c i p l i n a r y f o c u s [ i s ] i t ' s n o t j u s t m y g o a l . I f I ' m r e a l l y h e l p i n g a c l i e n t l e a r n h o w t o c o m p e n s a t e [ f o r t h e i r i m p a i r m e n t s ] i n t h e i r l i f e « a n d a c t u a l l y m e e t i n g a l l o f t h e g o a l s o f t h e i r l i f e « i t h a s t o b e a n i n t e g r a l p a r t o f a l l t h e r a p y a l l o f t h e t i m e . S o , w e . . . r e a l l y f o c u s o n t h o s e m o r e g l o b a l g o a l s . . . I n s t e a d o f m e w o r k i n g o n t h i s g o a l [ a n d ] y o u w o r k i n g o n t h a t g o a l , i t ' s k i n d o f l i k e w e a l l o w n t h i n g s a n d s h a r e o u r p e r s p e c t i v e o n i t . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 6 - 7 ) T h u s , s h a r e d i n v e s t m e n t s i n t h e a c c o m p l i s h m e n t o f g o a l s d e e m e d m e a n i n g f u l t o c l i e n t s t h a t t r a n s c e n d e d d i s c i p l i n a r y g o a l s o r b o u n d a r i e s w a s p a r t o f e v e r y d a y p r a c t i c e f o r t h e s e c l i n i c i a n s . S u c h i n v e s t m e n t a n d g o a l s p r o v i d e y e t a n o t h e r i m p e t u s f o r p r o f e s s i o n a l l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t a n d t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T h e s e i n v e s t m e n t s a n d c o m m i t m e n t s a r e f o r e g r o u n d e d d u r i n g t e a m m e e t i n g s . A p p r e m m e s t h o L E a r t m m a n o n e E o r m a l l e a m M e e t m g s . T e a m c o n f e r e n c e s a r e h e l d w e e k l y t o d i s c u s s c l i e n t n e e d s , p r o b l e m s , a n d p r o g r e s s a n d e s t a b l i s h o r r e v i s e g o a l s f o r t h e r a p y a s a p p r o p r i a t e . M o s t t i m e i n c o n f e r e n c e s i s d i r e c t e d t o w a r d t h o s e c l i e n t s r e q u i r i n g m u l t i p l e s e r v i c e s w h e t h e r d i r e c t o r i n d i r e c t . T h e f o c u s o f t h e s e c o n f e r e n c e s i s o n j o i n t p r o b l e m s o l v i n g a n d t e a m g o a l s e t t i n g f o r o r w i t h t h e c l i e n t . W h e n I a s k e d K a y a b o u t w h a t I c a l l e d f o r m a l t e a m m e e t i n g s ( t h e f a c t t h a t t h e y w e r e s c h e d u l e d a t a p a r t i c u l a r t i m e 0 n t h e s a m e d a y e a c h w e e k l e d m e t o c a l l t h e m " f o r m a l " ) , s h e l a u g h e d 3 9 7 t h e c o n v e r s a t i o n i n t h e s e c o n f e r e n c e s a s " g e n d e r c o n s t r u c t e d " ( a l l b u t o n e m e m b e r o f t h e t e a m i s f e m a l e ) ; c o n v e r s a t i o n i s " o v e r l a p p i n g a n d i n t e r r u p t i v e " i n a n a t u r a l w a y a n d t h e r e i s a c t i v e " g r o u p p r o b l e m s o l v i n g " w i t h " l o t s o f t h i n k i n g o u t l o u d " b y p a r t i c i p a n t s ( K , 9 / 1 5 / 9 4 , p p . 9 - 1 0 ) . K a y f e l t t h a t t h e l a t t e r f e a t u r e s o f a c t i v i t y a n d d i s c o u r s e i n t h e c l i n i c — j o i n t p r o b l e m s o l v i n g a n d t h i n k i n g o u t l o u d w h e n d o i n g s o - - i n a v a r i e t y o f s i t u a t i o n s w e r e t h e m o s t p e r v a s i v e a n d p o w e r f u l w a y t h a t t e a m m e m b e r s c a m e t o k n o w a b o u t o t h e r ' s t h o u g h t p r o c e s s e s , d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d e v e r y d a y w o r k . R o g o f f ( 1 9 9 0 ) p o s i t s t h a t a p p r e n t i c e s h i p s i n t h i n k i n g , w h i c h i n v o l v e " g u i d a n c e a n d p a r t i c i p a t i o n i n c u l t u r a l l y v a l u e d a c t i v i t i e s " ( p . 8 ) , a r e e x t r e m e l y i m p o r t a n t f a c i l i t a t o r s o f c h i l d r e n ' s c o g n i t i v e , s o c i a l , a n d e m o t i o n a l d e v e l o p m e n t . S h e p o i n t s o u t t h a t a p p r e n t i c e s h i p s i n t h i n k i n g w h i c h a r e n e c e s s a r i l y a p p r e n t i c e s h i p s o f p a r t i c i p a t i o n a n d s o c i a l i n n a t u r e , a r e e x t r e m e l y i m p o r t a n t f a c i l i t a t o r s o f d e v e l o p m e n t a c r o s s t h e l i f e s p a n . I w o u l d s u g g e s t t h a t a p p r e n t i c e s h i p s i n . t h i n k i n g i s a n a p t d e s c r i p t i o n f o r m a n y o f t h e j o i n t a c t i v i t i e s i n t h i s c l i n i c a n d h a v e m u c h t o d o w i t h t h e I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t o f p r o f e s s i o n a l s a s t h e y g o a b o u t t h e i r d a i l y w o r k . R o g o f f ' s d e s c r i p t i o n s o f h e r a s s u m p t i o n s r e g a r d i n g t h i n k i n g , d e v e l o p m e n t , a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e s e t w o p r o c e s s e s , d r a w s a t t e n t i o n t o s o m e o f t h e r e g u l a r f e a t u r e s o f a c t i v i t y a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . w h i c h c o u l d c o n t r i b u t e t o p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l g r o w t h f o r t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e m b e r s o v e r t i m e . R o g o f f b r o a d l y d e f i n e S c o g n i t i o n a n d t h i n k i n g a s p r o b l e m s o l v i n g : 3 9 8 I a s s u m e t h a t t h i n k i n g i s f u n c t i o n a l , a c t i v e , a n d g r o u n d e d i n g o a l - d i r e c t e d a c t i o n . P r o b l e m s o l v i n g i n v o l v e s i n t e r p e r s o n a l a n d p r a c t i c a l g o a l s a d d r e s s e d d e l i b e r a t e l y . . . I t i s p u r p o s e f u l , i n v o l v i n g fl e x i b l e i m p r o v i s a t i o n t o w a r d g o a l s . . . ( R o g o f f , 1 9 9 0 . p . 8 ) . F u r t h e r m o r e , R o g o f f r e g a r d s d e v e l o p m e n t a s . . . t r a n s i t i o n s o f a q u a l i t a t i v e ( a s w e l l a s q u a n t i t a t i v e ) n a t u r e t h a t a l l o w a p e r s o n t o m a n a g e m o r e e f f e c t i v e l y t h e p r o b l e m s o f e v e r y d a y l i f e , r e l y i n g o n r e s o u r c e s a n d c o n s t r a i n t s o f f e r e d b y c o m p a n i o n s a n d c u l t u r a l p r a c t i c e s t o d e f i n e a n d s o l v e p r o b l e m s . . . . d e v e l o p m e n t i n v o l v e s t h e a p p r o p r i a t i o n o f t h e i n t e l l e c t u a l t o o l s a n d s k i l l s o f t h e s u r r o u n d i n g c u l t u r a l c o m m u n i t y . . . . d e v e l o p m e n t i s a s s u m e d t o p r o c e e d t h r o u g h o u t t h e l i f e s p a n , w i t h i n d i v i d u a l s ' w a y s o f t h i n k i n g r e o r g a n i z i n g w i t h s u c c e s s i v e a d v a n c e s i n r e a c h i n g a n d c o n t r i b u t i n g t o t h e u n d e r s t a n d i n g , s k i l l s , a n d p e r s p e c t i v e s o f t h e i r c o m m u n i t y ( R o g o f f , 1 9 9 0 , p . 1 1 ) . T h u s , t h e r e c u r r i n g a n d p u r p o s e f u l a c t i v i t y a n d i n t e r p r o f e s s i o n a l d i a l o g u e d i r e c t e d t o w a r d c o l l e c t i v e p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d s o l v i n g o n b e h a l f o f c l i e n t s i n t h e s e r v i c e s p e c i fi c g o a l s , c r e a t e s a r i c h c u l t u r a l c o n t e x t f o r l e a r n i n g a n d t h e d e v e l o p m e n t o f e n l a r g e d p e r s p e c t i v e s , d e e p e r u n d e r s t a n d i n g s , a n d i m p r o v e d o r e x p a n d e d c l i n i c a l e x p e r t i s e a m o n g m e m b e r s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y . C a i t l i n , l i k e K a y a n d o t h e r t h e r a p i s t s , f e l t t h a t t h e a c t i v i t y o f j o i n t p r o b l e m s o l v i n g w h i c h o c c u r r e d i n t e a m m e e t i n g s ( w h a t s h e c a l l e d " s t a f fi n g s " ) w a s a p o w e r f u l t o o l f o r h e r o w n I e a m i n g a b o u t t h e d i s c i p l i n a r y p e r s p e c t i v e s a n d w o r k o f t h e o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m . A s p r e v i o u s q u o t e s s u g g e s t , s h e f o u n d t h a t t h e c o m m u n a l 3 9 9 i n v o l v e m e n t o f p r a c t i t i o n e r s i n t h i s a c t i v i t y c o n t r a s t e d w i t h h e r p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n o t h e r r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c s : . . . O u r s t a f fi n g [ t e a m m e e t i n g ] w a s n ' t a t r a d i t i o n a l s t a f fi n g f o r m a t w h e r e y o u s i t b a c k a n d g i v e a r e p o r t o n y o u r d i s c i p l i n e ' s fi n d i n g s . R a n g e [ o f m o t i o n ] i s t h i s , b a l a n c e i s t h i s , a n d y o u n o t e i m p r o v e m e n t i n t h i s . . . a n d t h e n y o u h a v e n e u r o p s y c h l i s t t h e i r t e s t s a n d fi n d i n g s . T h a t ' s a t r a d i t i o n a l r e p o r t i n s t a f fi n g s . A n d o u r s t a f fi n g s a r e m u c h m o r e p r o b l e m - b a s e d s t a f fi n g s . S o , t h e r e ' s a p r o b l e m t h a t h a s a r i s e n [ f o r a c l i e n t ] a n d y o u l o o k a t i t w i t h d i f f e r e n t p e o p l e b r i n g i n g i n t h e i r p e r s p e c t i v e o n t h e p r o b l e m a n d h o w i t ' s i m p a c t i n g t h e c l i e n t f r o m t h e i r d i s c i p l i n e ' s p e r s p e c t i v e . . . A n d I ' l l s a y t o t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t . . . ' w h a t c a n I d o t o h e l p ? ‘ ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p p . 6 - 7 ) H e r e , C a i t l i n s u g g e s t s t h a t t h r o u g h t h e p r o b l e m - o r i e n t e d n a t u r e o f t h e d i s c u s s i o n w i t h m u l t i p l e p e r s p e c t i v e s b r o u g h t t o b e a r o n p a r t i c u l a r p r o b l e m s , m e m b e r s o f t h e t e a m l e a r n t o s e e ( " l o o k a t " ) a c l i e n t ' s p r o b l e m w i t h a l e s s m y o p i c , s i n g l e d i s c i p l i n e b a s e d v i e w . I n a d d i t i o n , t e a m m e m b e r s t r y t o fi g u r e o u t h o w t h e y c a n " h e l p " e a c h o t h e r a c h i e v e t e a m g o a l s f o r c l i e n t s w i t h i n t h e i r o w n t h e r a p i e s . F o r i n s t a n c e , C a i t l i n a s k s t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t ( s ) h o w s h e c a n i n c o r p o r a t e t h e u s e o f c e r t a i n m e m o r y t r a i n i n g c u e s a n d c o g n i t i v e s t r a t e g i e s i n t o t h e a c t i v i t i e s s h e i s w o r k i n g o n w i t h a p a r t i c u l a r c l i e n t . C o n v e r s e l y , t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s m a y a s k t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t s h o w t h e y c a n i n c o r p o r a t e r e l a x a t i o n o r v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n a c t i v i t i e s i n t o w h a t t h e y a r e w o r k i n g o n w i t h c l i e n t s . B e y o n d g o a l s e t t i n g , p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d p r o b l e m s o l v i n g , a n o t h e r f o c u s o f f o r m a l t e a m m e e t i n g s , e s p e c i a l l y i n t h e 4 0 0 e a r l y p h a s e s o f w o r k w i t h c l i e n t s , i s o n d e c i d i n g w h a t k i n d s o f s e r v i c e s a r e w a r r a n t e d o r d e s i r e d f o r c l i e n t s a n d w h o w i l l b e t h e p r o v i d e r s o f t h o s e s e r v i c e s . T h a t i s , t h e q u e s t i o n o f W h o i s t e a m ? o r W h o w i l l b e t e a m ? i s a d d r e s s e d . W h Q J S J e a m Z K a y , a c o - o w n e r o f t h e c l i n i c a n d a s o c i a l w o r k e r , i s o f t e n t h e d e s i g n a t e d t e a m l e a d e r w i t h r e s p e c t t o t h e t a s k o f d e t e r m i n i n g i n i t i a l t e a m m a k e - u p a l t h o u g h s h e i s n o t t h e s o l e a r b i t e r o f s u c h d e c i s i o n s - o t h e r c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s d o h a v e a v o i c e i n w h o w i l l p r o v i d e w h a t s e r v i c e s f o r a p a r t i c u l a r c l i e n t . K a y , h o w e v e r , i s o f t e n t h e fi r s t c l i n i c i a n t o r e c e i v e a n d r e v i e w r e f e r r a l i n f o r m a t i o n o n n e w c l i e n t s o r t o i n t e r v i e w n e w c l i e n t s . T h e s e i n i t i a l e n c o u n t e r s h e l p h e r t o f o r m u l a t e e a r l y , t h o u g h n o t u n c h a n g e a b l e , i m p r e s s i o n s a b o u t w h a t s e r v i c e s m a y b e u s e f u l f o r a p a r t i c u l a r c l i e n t a n d w h o m i g h t b e s t p r o v i d e s u c h s e r v i c e s . A c c o r d i n g t o K a y , t e a m m e m b e r s h i p s h i f t s a c c o r d i n g t o s e v e r a l f a c t o r s : ( a ) t h e n e e d s a n d w i s h e s o f t h e c l i e n t ( e . g . , t h e s e v e r i t y , e x t e n t , a n d n a t u r e o f t h e c l i e n t ' s p r o b l e m s a n d w h a t t h e y p e r c e i v e t o b e t h e i r a r e a s o f g r e a t e s t n e e d ) ; ( b ) n e g o t i a t i o n a m o n g t h e r a p i s t s a b o u t t h e e x t e n t o f o v e r l a p a n d t h e o u t e r l i m i t s o f d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d s k i l l ; ( c ) t h e s c h e d u l e s a n d a v a i l a b i l i t y o f p a r t i c u l a r t h e r a p i s t s ; ( d ) p e r c e p t i o n s a b o u t w h i c h t h e r a p i s t s w o u l d b e a " g o o d m a t c h " f o r t h e c l i e n t i n t e r m s o f p e r s o n a l i t i e s ; a n d ( e ) r e i m b u r s e m e n t i s s u e s ( i . e . , w h a t k i n d s o f s e r v i c e s a r e l i k e l y t o b e c o v e r e d b y t h i r d p a r t y p a y e r s f o r t h i s p a t i e n t ' s p r o b l e m s ) ( K , 9 / 1 5 / 9 5 , p . 1 0 - 1 1 ) . A s t h e s e f a c t o r s a r e c o n s i d e r e d , d e t e r m i n a t i c “ s r e g a r d i n g w h o w i l l b e p a r t o f a c l i e n t ' s t e a m a n d w h a t s e r v i c e s W i l l 4 0 1 b e p r o v i d e d d i r e c t l y o r i n d i r e c t l y a r e r e a c h e d . A n i n i t i a l t e a m f o r a p a r t i c u l a r c l i e n t i s t h e n i d e n t i fi e d a n d s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s o f t h e c l i e n t a r e s c h e d u l e d w i t h e a c h o f t h e t h e r a p i s t s p r o v i d i n g s e r v i c e s . T h e e n d r e s u l t o f t h i s p r o c e s s i s a t e a m w h o s e s t r u c t u r e o r m a k e u p v a r i e s f r o m c l i e n t t o c l i e n t a n d w h o s e m e m b e r s h i p c a n s t i l l s h i f t ( a ) a c c o r d i n g t o fi n d i n g s o f s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s o r ( b ) a s t h e r a p y p r o g r e s s e s a n d c e r t a i n s e r v i c e s a r e d e t e r m i n e d t o b e w a r r a n t e d o r , a l t e r n a t i v e l y , n o l o n g e r n e c e s s a r y . T o e l u c i d a t e f u r t h e r s o m e f e a t u r e s o f t h i s t e a m i d e n t i fi c a t i o n o r s e l e c t i o n p r o c e s s , I w i l l fi r s t d e s c r i b e t h e m a k e u p o f e a c h o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s f o r t h e c l i e n t s I f o l l o w e d d u r i n g t h e c o u r s e o f m y s t u d y a n d t h e n d i s c u s s s o m e o f t h e f a c t o r s c o n s i d e r e d i n d e t e r m i n i n g e a c h c l i e n t ' s t e a m c o n fi g u r a t i o n . R e c a l l t h a t t h e r e w e r e f o u r c l i e n t p a r t i c i p a n t s : ' J o h n , a n d h i s w i f e D i a n e ; M a r c i a ; a n d B i l l . T h r e e o f t h e s e c l i e n t s h a d b r a i n i n j u r y w i t h a r a n g e o f i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y f r o m s e v e r e ( J o h n , w h o h a d a m a l i g n a n t b r a i n t u m o r ) t o m i l d ( B i l l , w h o h a d a m i l d h e a d i n j u r y a n d v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n ) , a n d a n a g e r a n g e f r o m 3 6 t o 7 3 y e a r s . D i a n e d i d n o t h a v e a b r a i n i n j u r y b u t w a s a p a r t i c i p a n t i n t h e s t u d y b e c a u s e s h e w a s i n v o l v e d i n p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n f r o m t i m e t o t i m e a n d r e c e i v e d c o u n s e l i n g s e r v i c e s f r o m a s o c i a l w o r k e r . F i g u r e 1 8 i l l u s t r a t e s t h e m a k e - u p o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s t h a t w o r k e d w i t h e a c h o f t h e s e c l i e n t s . T h e s t a r r e d t e a m m e m b e r i s t h e i n d i v i d u a l w h o p r o v i d e d t h e m a j o r i t y o f d i r e c t s e r v i c e s f o r e a c h c l i e n t a n d w h o a l s o p r o v i d e d i n d i r e c t s e r v i c e s o n b e h a l f o f o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m . I n t h e c a s e o f t h e t h r e e p a t i e n t s w i t h b r a i n 4 0 2 S o c i a l W o r k e r * * * ( C o u n s e l i n g ) D i a n e , & S o c i a l W o r k e r J o h n ( J o b P l a c e m e n t ) 3 6 y o : m a l i g n a n t b r a i n t u m o r ; s e v e r e i m p a i r m e n t O c c u p a t i o n a l T h e r a p i s t * ‘ k ' k P h y s i c a l T h e r a p i s t N e u r o p s y c h o l o g i s t . S o c i a l W o r k e r M a r c 1 a S p e e c h P a t h o l o g i s t 7 3 y o : m o d e r a t e h e a d i n j u r y ; p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e a m P h y s i c a l T h e r a p i s t N e u r o p s y c h o l o g i s t B i l l S o c i a l W o r k e r ( ) 2 v 0 ; m i l d h e a d * * * P h y s i c a l T h e r a p i s t i n j u r y ; p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e N e u r o p s y c h 0 1 o g i S t E i g u r e l a . C l i e n t P a r t i c i p a n t s a n d T h e i r T e a m s . T h e s t a r r e d t e a m m e m b e r i s t h e i n d i v i d u a l w h o p r o v i d e d t h e m a j o r i t y o f d i r e c t s e r v i c e s f o r e a c h c l i e n t a n d w h o a l s o p r o v i d e d i n d i r e c t s e r v i c e s f o r o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m . 4 0 3 i n j u r y , t h i s i n d i v i d u a l w a s t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t , C a i t l i n . B u t h o w w e r e t h e m e m b e r s o f t h e s e t e a m s s e l e c t e d a n d w h a t f a c t o r s d r o v e d e c i s i o n s a b o u t w h o w o u l d p r o v i d e d i r e c t o r i n d i r e c t s e r v i c e s a t a n y g i v e n t i m e d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e r a p y ? J o h r L a n d m a n e ' s I e a m . I s p e a k o f J o h n a n d D i a n e a n d t h e i r t e a m t o g e t h e r s i n c e t h e r e w a s a g r e a t d e a l o f t r a n s d i s c i p l i n a r y w o r k o n b e h a l f o f b o t h o f t h e s e c l i e n t s g o i n g o n t h r o u g h o u t t h e s a m e p e r i o d . T h e f a c t t h a t J o h n a n d D i a n e w e r e r e c e i v i n g d i f f e r e n t s e r v i c e s c o n c u r r e n t l y c r e a t e d s p e c i a l c h a l l e n g e s a n d p r o b l e m s f o r c l i e n t s a n d t e a m m e m b e r s f r o m t i m e t o t i m e , b u t a l s o p r o v i d e d f o r a m o r e r e a l i s t i c a n d h o l i s t i c a p p r o a c h t o c a r i n g f o r a n d t r y i n g t o u n d e r s t a n d t h e c o m p l i c a t e d n e e d s o f t h i s h u s b a n d a n d w i f e w h o w e r e f a c i n g t h e p h y s i c a l d y s f u n c t i o n a n d t h e s o c i a l a n d e m o t i o n a l u p h e a v a l o f J o h n ' s l i f e - t h r e a t e n i n g i l l n e s s t o g e t h e r o n a d a i l y b a s i s . D i a n e w a s s e e n p r i m a r i l y b y K a y f o r d i r e c t s e r v i c e s r e l a t e d t o h e r c o u n s e l i n g n e e d s . T h e s e i n c l u d e d n e e d s r e l a t e d t o p r e - e x i s t i n g a n d e v o l v i n g m a r i t a l t e n s i o n s a n d n e e d s r e l a t e d t o u n d e r s t a n d i n g a n d l i v i n g w i t h J o h n ' s a l t e r e d o r d e c l i n i n g c o g n i t i v e , p e r c e p t u a l , s o c i a l , a n d p h y s i c a l f u n c t i o n a s a r e s u l t o f h i s b r a i n d a m a g e . D i a n e a l s o a t t e n d e d o c c a s i o n a l p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n a n d C a i t l i n w h e n s h e w a s l e a r n i n g a b o u t e x e r c i s e s t o b e d o n e a t h o m e w i t h J o h n . J o h n w a s s e e n p r i m a r i l y b y C a i t l i n b e c a u s e m o s t o f h i s c o n c e r n s c e n t e r e d o n h i s d i f fi c u l t y w i t h d e c l i n e s i n s p e c i fi c p h y s i c a l f u n c t i o n s i n c l u d i n g l o s s o f s t r e n g t h a n d m o v e m e n t c o n t r o l i n h i s l e f t l e g i m p a i r i n g h i s a b i l i t y t o w a l k a n d g e t a r o u n d , a n d p a i n , l o s s o f 4 0 4 m o t i o n a n d s t r e n g t h a f f e c t i n g h i s a b i l i t y t o c a r r y o u t s o m e o f h i s r o u t i n e d a i l y a c t i v i t i e s . J o h n w a s s e e n i n t e r m i t t e n t l y b y C a i t l i n a s h i s c o n d i t i o n w a r r a n t e d o v e r a p e r i o d o f a p p r o x i m a t e l y t h r e e y e a r s . A l t h o u g h J o h n w a s e v a l u a t e d b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t , m o s t o f t h e fi n d i n g s f r o m t h a t e v a l u a t i o n w e r e u s e d d i a g n o s t i c a l l y o r t o i n f o r m t h e u n d e r s t a n d i n g s o f o t h e r t e a m m e m b e r s w o r k i n g w i t h J o h n o n a r e g u l a r b a s i s a b o u t h i s u n i q u e c o g n i t i v e a n d p e r c e p t u a l p r o b l e m s . J o h n d i d n o t r e c e i v e r e g u l a r s e r v i c e s f r o m t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t n o r d i d h e r e c e i v e c o u n s e l i n g s e r v i c e s f r o m t h e s o c i a l w o r k e r . W i t h r e g a r d t o t h e l a t t e r , J o h n w a s s i m p l y n o t i n t e r e s t e d i n r e c e i v i n g s u c h s e r v i c e s a n d r e f u s e d t o p a r t i c i p a t e e v e n t h o u g h D i a n e h a d e n c o u r a g e d h i s i n v o l v e m e n t i n s e s s i o n s . T h i s s i t u a t i o n , c o m b i n e d w i t h t h e f a c t t h a t C a i t l i n w a s t h e p r i m a r y t h e r a p i s t w h o i n t e r a c t e d w i t h b o t h J o h n a n d D i a n e c o n c u r r e n t l y , m e a n t t h a t C a i t l i n w a s s o m e t i m e s c a l l e d u p o n t o p r o v i d e i n d i r e c t c o u n s e l i n g s e r v i c e s a s s h e t r i e d , t h r o u g h d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y i n t h e r a p y s e s s i o n s , t o f a c i l i t a t e u n d e r s t a n d i n g a n d c o o p e r a t i o n b e t w e e n t h e t h e m . F i n a l l y , b o t h K a y a n d N i n a , a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t , w o r k e d w i t h J o h n i n t e r m i t t e n t l y f o r r e l a t i v e l y s h o r t p e r i o d s o f t i m e w h e n h e r e q u i r e d a s s e s s m e n t a n d a s s i s t a n c e w i t h c o m m u n i t y o r j o b p l a c e m e n t ( e . g . , w o r k i n g i n G o d ' s K i t c h e n o r i n v i d e o p r o d u c t i o n ) o r w i t h p a r t i c u l a r d a i l y c a r e a c t i v i t i e s a t h o m e . D u r i n g t i m e s w h e n K a y a n d N i n a w e r e n o t p r o v i d i n g d i r e c t s e r v i c e s f o r J o h n , C a i t l i n c o n t i n u e d t o t a k e a c c o u n t o f t h e i r fi n d i n g s a n d r e c o m m e n d a t i o n s a n d 4 0 5 t r i e d t o s u p p o r t a n d e x t e n d t h e i r w o r k d u r i n g p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s . M a n c i a l s l e a m . M a r c i a w a s s e e n fi r s t b y K a y w h o u p o n t h e c o m p l e t i o n o f h e r i n i t i a l s o c i a l w o r k i n t e r v i e w f o u n d t h a t M a r c i a d e s c r i b e d s y m p t o m s t h a t w e r e s u g g e s t i v e o f c o g n i t i v e , l a n g u a g e , m o t o r , a n d b a l a n c e p r o b l e m s t h a t fi t a p r o fi l e o f p a t i e n t s w h o h a v e s u s t a i n e d m i l d t o m o d e r a t e h e a d i n j u r i e s . T h e s e fi n d i n g s i n d i c a t e d t h a t M a r c i a m i g h t b e n e fi t f r o m s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s a n d p o s s i b l y s e r v i c e s f r o m n e u r o p s y c h o l o g y , s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g y , a n d p h y s i c a l t h e r a p y . A t t h e s a m e t i m e , K a y n o t e d t h a t h e r fi n d i n g s s u g g e s t e d t h a t M a r c i a h a d a " . . . p e r s o n a l i t y s t y l e w h i c h e s c h e w s ' g i v i n g u p ' o r a c k n o w l e d g i n g e m o t i o n a l d i s t r e s s . . . I n s t e a d s h e j u s t " s o l d i e r s o n " u s i n g h u m o r . . . " ( K , M r e p o r t , 5 / 2 / 9 4 , p . 2 ) . I n s u p p o r t o f t h i s i n t e r p r e t a t i o n , K a y q u o t e s M a r c i a i n h e r r e p o r t : I f I h a d a d i f f e r e n t p e r s o n a l i t y I p r o b a b l y w o u l d w i t h d r a w f r o m t h e w o r l d g i v e n m y s y m p t o m s a n d f e a r o f m a k i n g a f o o l o f m y s e l f . H o w e v e r , I j u s t k e e p g o i n g r e g a r d l e s s . A t b o a r d m e e t i n g s I s a y t h e w r o n g t h i n g s s o p e o p l e a r e a l w a y s c o r r e c t i n g m e . B u t I d o n ' t m i n d . I c a n ' t s t a n d i n a c t i v i t y . I w a n t t o k e e p i n v o l v e d i n l i f e ( K , M r e p o r t , 5 / 2 / 9 4 , p . 2 ) . K a y ' s r e c o m m e n d a t i o n s f o r s e r v i c e s , t h e r e f o r e , d i d n o t i n c l u d e c o u n s e l i n g t h r o u g h s o c i a l w o r k , s i n c e d e a l i n g w i t h t h e " p s y c h o l o g i c a l i n t e r p r e t a t i o n s " o f h e r p r o b l e m s d i d n o t a p p e a r t o b e a k e y c o n c e r n f o r M a r c i a . I n s t e a d , K a y c o n c l u d e d t h a t M a r c i a w a s a . . . v e r y p r a g m a t i c w o m a n . I f t h e t e a m h a s s p e c i fi c i n t e r v e n t i o n s t h a t o f f e r a p o s s i b i l i t y o f r e d u c i n g h e r s y m p t o m s o r a l l o w i n g 4 0 6 h e r t o c o m p e n s a t e b e t t e r , s h e w i l l b e i n t e r e s t e d i n p u r s u i n g t r e a t m e n t . ( K , M r e p o r t , 5 / 2 / 9 4 , p . 2 - 3 ) T h i s o b s e r v a t i o n w a s c o n fi r m e d t i m e a n d a g a i n t h r o u g h o u t M a r c i a ' s s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s a n d t h e r a p y s e s s i o n s ; e v e n b y M a r c i a h e r s e l f i n a n i n t e r v i e w w i t h m e : B e c a u s e I w i l l w o r k o n s o m e t h i n g t h a t I s e e t h a t I n e e d . . . t h e y a r e w h a t I d o w a n t t o i m p r o v e . L i k e i t j u s t b u g g e d t h e h e c k o u t o f m e t h a t I h a d t o g o u p a n d d o w n s t e p s o n e _ a t _ _ a t i m e . A n d I t h o u g h t i f I ' m g o n n a l e a r n a n y t h i n g , . . . i f I ' m g o n n a d o a n y t h i n g , I ' m g o n n a g e t t h a t l e g s t r o n g e n o u g h t o p u l l m e u p t o t h e n e x t s t e p , a n d n o t w a l k , y o u k n o w , w i g g l e w a g g l e , b a c k a n d f o r t h ( d e m o n s t r a t i n g a z i g - z a g p a t t e r n w i t h h e r h a n d s a n d c h u c k l i n g ) . ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 1 2 ) I n h i s i n i t i a l e v a l u a t i o n o f M a r c i a , t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t f o u n d s o m e m i l d d e fi c i t s w i t h e n c o d i n g o f a u d i t o r y d a t a , m e m o r y , a n d s e q u e n t i a l r e a s o n i n g a n d s u g g e s t e d t h a t M a r c i a m i g h t b e n e fi t f r o m s o m e c o g n i t i v e r e h a b i l i t a t i o n w i t h t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t . W h e n t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t fi r s t s a w M a r c i a , s h e f o u n d t h a t M a r c i a h a d a l r e a d y i n i t i a t e d s o m e o f t h e k i n d s o f a c t i v i t i e s a n d h a d b e g u n t o u s e s o m e o f t h e k i n d s o f s t r a t e g i e s w h i c h s h e w o u l d n o r m a l l y t e a c h p a t i e n t s w i t h M a r c i a ' s p r o b l e m s . S u s a n s c h e d u l e d a s i n g l e f o l l o w - u p s e s s i o n t o r e i n f o r c e w h a t M a r c i a w a s a l r e a d y d o i n g a n d t o i n t r o d u c e a f e w m o r e a l t e r n a t i v e s t r a t e g i e s t o h e l p h e r w i t h t h e m e m o r y , w o r d fi n d i n g , a n d o r g a n i z a t i o n a l t a s k s w h i c h w e r e f r u s t r a t i n g a n d p r o b l e m a t i c f o r h e r . A f t e r t h a t s e s s i o n , S u s a n c o n c l u d e d t h a t M a r c i a d i d n o t s e e m " . . . i n t e r e s t e d i n n o r a c a n d i d a t e f o r f o r m a l c o g n i t i v e / I a n g . ( s i c ) 4 0 7 t r e a t m e n t a s s h e i s m a n a g i n g h e r d a i l y c h a l l e n g e s " ( 5 , M r e p o r t , 5 / 9 / 9 4 , p . 2 ) . S h e a d d e d t h a t s h e w o u l d " r e v i e w a n d d i s c u s s " h e r fi n d i n g s w i t h C a i t l i n , w h o i t n o w a p p e a r e d w o u l d b e p r o v i d i n g t h e m a j o r i t y o f d i r e c t s e r v i c e s s i n c e t h e p h y s i c a l f u n c t i o n a l c h a l l e n g e s a s s o c i a t e d w i t h M a r c i a ' s " p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e " w e r e o b v i o u s l y h e r m a j o r c o n c e r n . T h u s , C a i t l i n w a s t h e p r i m a r y d i r e c t p r o v i d e r o f s e r v i c e s f o r M a r c i a d u r i n g t h e t w o m o n t h s s h e r e c e i v e d t h e r a p y a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . D u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s t r e a t m e n t w a s d i r e c t e d p r i m a r i l y t o w a r d b a l a n c e , c o o r d i n a t i o n , s t r e n g t h , p o s t u r e , a n d m o t i o n d e fi c i t s t h a t w e r e c r e a t i n g f u n c t i o n a l p r o b l e m s f o r M a r c i a i n t e r m s o f h e r a b i l i t y t o p a r t i c i p a t e i n r e g u l a r h o m e , s o c i a l , a n d o t h e r c o m m u n i t y a c t i v i t i e s . C a i t l i n a l s o b e c a m e t h e i n d i r e c t p r o v i d e r o f c o g n i t i v e r e h a b i l i t a t i o n a n d o t h e r s e r v i c e s f r o m t i m e t o t i m e a s i s s u e s p e r t i n e n t t o t h e s e n e e d s a r o s e i n p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n s . I n a l a t e r i n t e r v i e w , C a i t l i n u s e d t h e c a s e o f M a r c i a t o i l l u s t r a t e h o w c l i e n t - c e n t e r i n g i s r e l a t e d t o t h e c o n s t r u c t i o n o f t e a m s . M a r c i a w a s n o t i n t e r e s t e d i n c o u n s e l i n g s e r v i c e s , s o t h e y w e r e n o t p r o v i d e d . T h e t e a m m e m b e r s l e t M a r c i a d e t e r m i n e h o w m u c h t i m e s h e w o u l d s p e n d w i t h t h e s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t a n d t h e y d i r e c t e d t h e i r a t t e n t i o n a n d m o s t s e r v i c e s t o t h e a r e a s o f p r i m a r y c o n c e r n f o r M a r c i a . O k a y , w e l l w e ' r e n o t r e c o m m e n d i n g s o c i a l w o r k . W e ' l l l e t h e r m a k e t h e d e c i s i o n a b o u t w h e t h e r s h e w a n t s s o m e s h o r t t e r m s p e e c h i n t e r v e n t i o n , a n d h e r o b v i o u s f o c u s w a s p h y s i c a l a n d t h a t ' s w h e r e w e ' l l f o c u s a n d o f f e r s e r v i c e s . A n d I t h i n k t h a t ' s c l i e n t - c e n t e r e d r e h a b . A s o p p o s e d t o a t e a m s i t t i n g b a c k a n d 4 0 8 s a y i n g , ' O k a y , M a ' a m , y o u ' r e g o i n g t o h a v e s p e e c h t w o t i m e s a w e e k , c o u n s e l i n g o n c e a w e e k a n d P T . . . . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 9 ) T h i s d e s c r i p t i o n o f c l i e n t - c e n t e r e d " r e h a b " i s r e m i n i s c e n t o f K a y ' s e a r l i e r e x p l a n a t i o n o f w h y l i s t e n i n g c a r e f u l l y t o t h e c l i e n t a n d w h a t t h e y w a n t i s s o i m p o r t a n t i n t h e c o n s t r u c t i o n o f t e a m s : " . . . s o w e ' r e n o t p r o v i d i n g s e r v i c e s t h a t t h e y [ t h e c l i e n t s ] h a v e n ' t r e q u e s t e d . . . i n w a y s t h a t a r e n ' t g o i n g t o fl y " ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 7 ) . I t i s n o t e w o r t h y t o p o i n t o u t , h o w e v e r , t h a t M a r c i a ' s b e l i e f s a b o u t ( a ) w h a t i s s u e s s h o u l d o r s h o u l d n o t b e r a i s e d i n p h y s i c a l t h e r a p y , a n d ( b ) t h e a r e a s o f e x p e r t i s e o f t h e t h e r a p i s t s w i t h w h o m s h e w a s w o r k i n g , a l s o s h a p e d t h e n a t u r e a n d c o n t e n t o f e x c h a n g e s i n t h e r a p y s e s s i o n s . T h i s i s d e m o n s t r a t e d b y a c o m m e n t a n d p r o b e M a r c i a d i r e c t e d t o m e i n a n i n t e r v i e w a f t e r t e l l i n g a s t o r y a b o u t s o m e p e r s i s t e n t a n d p u z z l i n g p r o b l e m s s h e w a s h a v i n g w i t h l o n g — t e r m m e m o r y . I w a s g o n n a s a y s o m e t h i n g a b o u t t h i s t o C a i t l i n b u t I t h i n k i t ' s o u t o f h e r a r e a o f e x p e r t i s e . . . l d o n ' t k n o w i f a n y o n e c a n e x p l a i n t h i s t o m e ? ( M , 6 / 3 0 / 9 4 , p . 1 3 ) I n r e s p o n s e t o t h i s q u e s t i o n , ( a n d r e s i s t i n g t h e u r g e t o b e M a r c i a ' s t h e r a p i s t m y s e l f ) I s u g g e s t e d t h a t M a r c i a m i g h t s t i l l w a n t t o a s k C a i t l i n o r S u s a n a b o u t t h i s c o n c e r n s i n c e t h e y , i n f a c t , m i g h t b e a b l e t o o f f e r s o m e e x p l a n a t i o n s f o r h e r c o n t i n u e d p r o b l e m s w i t h l o n g t e r m m e m o r y a n d o f f e r s o m e g u i d a n c e a b o u t w a y s t o m a n a g e t h e m . M a r c i a r e s p o n d e d t o m y s u g g e s t i o n w i t h a q u e r y w h i c h i n d i c a t e s , o n c e a g a i n , h o w t h e c l i e n t ' s b e l i e f s a n d e x p e c t a t i o n s a b o u t t h e r a p i s t 4 0 9 k n o w l e d g e a n d t h e i r a r e a s o f e x p e r t i s e m i g h t i n fl u e n c e w h a t i s d i s c u s s e d a n d d o n e i n t h e r a p y s e s s i o n s . B e c a u s e I h a d r a i s e d S u s a n ' s n a m e , M a r c i a r e c a l l e d t h a t s h e h a d w o r k e d w i t h h e r o n s o m e m e m o r y ( e n c o d i n g a n d r e c a l l ) s t r a t e g i e s d u r i n g a t h e r a p y s e s s i o n : Y e a h , l i k e h o w t o r e m e m b e r w h a t I w a s d o i n g o r s o m e t h i n g . . . B u t i s n ' t s h e b a s i c a l l y t h e s p e e c h . . . ? I t h o u g h t t h e y w e r e r e c o m m e n d i n g I s a w h e r f o r s p e e c h , b u t m a y b e t h e y w e r e n ' t . ( M , 6 / 3 0 / 9 5 ) B o t h o f t h e s e c o m m e n t s a n d q u e s t i o n s i l l u s t r a t e h o w M a r c i a ' s b e l i e f s a b o u t w h a t s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s o r p h y s i c a l t h e r a p i s t s k n o w a n d d o a f f e c t w h a t i s s u e s m i g h t b e r a i s e d a n d a d d r e s s e d i n t h e r a p y s e s s i o n s . A l t h o u g h M a r c i a h a d w o r k e d w i t h S u s a n b r i e fl y o n s o m e t y p e s o f " c o g n i t i v e r e h a b i l i t a t i o n , " s h e w a s a p p a r e n t l y u n a w a r e o f t h e e x t e n s i v e t r a i n i n g a n d k n o w l e d g e t h a t s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s h a v e i n t h e a r e a o f c o g n i t i o n a n d l a n g u a g e a c q u i s i t i o n a n d p r o c e s s i n g . T h u s s h e m a y n o t h a v e r a i s e d o r d i s c u s s e d a l l o f h e r c o n c e r n s r e g a r d i n g h e r a t t e n t i o n a n d m e m o r y w h e n w o r k i n g w i t h S u s a n . M a r c i a d i d b e l i e v e , h o w e v e r , t h a t w o r k o n m e m o r y w a s n o t s o m e t h i n g t h a t p h y s i c a l t h e r a p i s t s d i d ( I t h i n k i t ' s o u t o f h e r a r e a o f e x p e r t i s e " ) a n d t h e r e f o r e s h e m a y h a v e l i m i t e d c o n v e r s a t i o n o r q u e s t i o n s a b o u t h e r d i s t r a c t i b i l i t y a n d m e m o r y l o s s d u r i n g h e r s e s s i o n s w i t h C a i t l i n . I n t h i s s e n s e , b e c a u s e o f h e r o w n e x p e c t a t i o n s a n d b e l i e f s a b o u t t h e r a p i s t k n o w l e d g e a n d s k i l l , M a r c i a m a y h a v e h a d q u e s t i o n s g o u n a s k e d a n d u n a n s w e r e d ; t h a t i s , s h e m a y n o t h a v e b e e n a f u l l b e n e fi c i a r y o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e o f f e r e d i n t h i s c l i n i c . 4 1 0 I n s u m m a r y , t h e c o n s t r u c t i o n o f M a r c i a ' s t e a m f u r t h e r i l l u s t r a t e s t h e r o l e o f ( a ) t h e p a t i e n t ' s p e r c e p t i o n s r e g a r d i n g t h e i r n e e d s a n d g o a l s ( c l i e n t — c e n t e r i n g ) , a n d ( b ) t h e i r b e l i e f s a b o u t t h e t y p e s o f e x p e r t i s e a n d h e l p c l i n i c i a n s h a v e t o o f f e r , i n t h e p r o c e s s o f d e t e r m i n i n g " w h o i s t e a m , " w h o w i l l p r o v i d e d i r e c t o r i n d i r e c t s e r v i c e s f o r a p a r t i c u l a r c l i e n t , a n d w h a t i s s u e s o r q u e s t i o n s a r e r a i s e d i n t h e c o u r s e o f t h e r a p y . f B i l t s l e a m . O f t h e t h r e e p a t i e n t s f o l l o w e d d u r i n g t h e c o u r s e o f t h i s s t u d y , B i l l h a d t h e m i l d e s t s y m p t o m s a n d d e fi c i t s a s a r e s u l t o f h i s h e a d i n j u r y . N o n e t h e l e s s , t h e p r o b l e m s h e e n c o u n t e r e d w i t h h e a d a c h e s , c o n c e n t r a t i o n , s h o r t - t e r m m e m o r y , d i z z i n e s s , a n d b a l a n c e m a d e h i s r e t u r n t o w o r k a s a p h a r m a c i s t i n a b u s y d r u g s t o r e e x t r e m e l y d i f fi c u l t a n d h e s o u g h t h e l p f r o m a n e u r o l o g i s t w h o r e f e r r e d h i m t o t h e m i l d h e a d i n j u r y p r o g r a m a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . B i l l w a s s e e n f i r s t b y K a y a n d C a i t l i n f o r a s c r e e n i n g e v a l u a t i o n . E v a l u a t i o n fi n d i n g s p r o v i d e d e v i d e n c e o f m i l d v e s t i b u l a r d y s f u n c t i o n , p r o b l e m s w i t h v i s u a l - o c u l a r - r e fl e x ( V O R ) c o n t r o l , a n d m i l d s t r e n g t h a n d b a l a n c e d e f i c i t s . S u c h p r o b l e m s a r e o f t e n r e s p o n s i v e t o p h y s i c a l t h e r a p y a n d B i l l , K a y , a n d C a i t l i n d e t e r m i n e d t h a t a b r i e f i n t e r v e n t i o n t o a d d r e s s t h e s e a r e a s c o u l d b e o f b e n e fi t . I n a d d i t i o n , a n d p e r h a p s m o s t i m p o r t a n t l y f o r B i l l , i t w a s d e t e r m i n e d t h a t C a i t l i n c o u l d a l s o t r y t o h e l p B i l l l e a r n s o m e h e a d a c h e p r e v e n t i o n a n d m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s . B e c a u s e t h e p a t i e n t ' s h i s t o r y a n d s c r e e n i n g e v a l u a t i o n i n d i c a t e d t h a t B i l l ' s h e a d a c h e s m i g h t b e t r i g g e r e d , i n p a r t , b y v i s u a l - s p a t i a l p r o c e s s i n g p r o b l e m s , 4 1 1 K a y r e c o m m e n d e d t h a t B i l l b e e v a l u a t e d b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t f o r f u r t h e r a s s e s s m e n t o f v i s u a l p r o c e s s i n g a n d a t t e n t i o n a l s y s t e m s t o a s c e r t a i n t h e s p e c i fi c n a t u r e o f t h e s e p r o b l e m s . F i n a l l y , i t w a s d e t e r m i n e d t h a t c o u n s e l i n g o r p s y c h o s o c i a l s e r v i c e s f o r B i l l w e r e n o t i n d i c a t e d n o r d e s i r e d b y t h e c l i e n t a t t h e t i m e o f t h e i n i t i a l e v a l u a t i o n . A s K a y w r o t e i n h e r r e p o r t t o t h e n e u r o l o g i s t , T h e r e s e e m e d n o e v i d e n c e o f h y s t e r i a , m a l i n g e r i n g , o r o t h e r e m o t i o n a l i s s u e s c l o u d i n g h i s p r e s e n t a t i o n o f s y m p t o m s . H e w a s a v e r y s t r a i g h t f o r w a r d i n d i v i d u a l w h o g a v e a c l e a r h i s t o r y a n d d e s c r i p t i o n o f s y m p t o m s t h a t i s c o m p a t i b l e w i t h p o s t - c o n c u s s i o n a l h e a d a c h e s ( K , B r e p o r t , 4 / 1 4 / 9 4 , p . 2 ) . T w o w e e k s a f t e r t h e i n i t i a l s c r e e n i n g , B i l l w a s e v a l u a t e d b y D o n w h o f o u n d s o m e m i l d b u t s p e c i fi c p r o b l e m s o n v i s u a l - s p a t i a l o r i e n t a t i o n a n d p a t t e r n m a t c h i n g t a s k s . D o n a l s o n o t e d t h a t w h e n " s t r u g g l i n g " w i t h t h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l t e s t s , B i l l e x h i b i t e d s o m e f r u s t r a t i o n a n d " a n o b v i o u s s t r e s s r e s p o n s e . " D u r i n g t h e t e s t , M r . M a x w e l l ' s r e s p i r a t i o n b e c a m e d e e p e r a n d m o r e i r r e g u l a r , h i s s h o u l d e r s a n d n e c k t i g h t e n e d , a n d a t r e m o r i n h i s r i g h t h a n d i n c r e a s e d i n s t r e n g t h . H e r e p o r t e d b e i n g u p s e t a n d e v e n u s e d u n c h a r a c t e r i s t i c p r o f a n i t y . ( D , B r e p o r t , 4 / 2 9 / 9 4 , p . 1 - 2 ) D o n w a s c o n c e r n e d t h a t s u c h s t r e s s r e s p o n s e s c o u l d e x a c e r b a t e B i l l ' s h e a d a c h e s w h e n h e w a s i n v o l v e d i n t a s k s t h a t w e r e d e m a n d i n g i n t e r m s o f v i s u a l - p e r c e p t u a l p r o c e s s i n g s u c h a s s c a n n i n g s h e l v e s a n d c o u n t i n g p i l l s a t t h e p h a r m a c y . 4 1 2 D o n ' s fi n d i n g s i n t h e n e u r o p s y c h o l o g i c a l e v a l u a t i o n w e r e c o n s o n a n t w i t h t h o s e o f C a i t l i n , a n d i t w a s f e l t t h a t B i l l ' s v i s u a l - s p a t i a l p r o c e s s i n g d e fi c i t a n d h i s c o n c e n t r a t i o n p r o b l e m s w h e n h e h a d h e a d a c h e s w e r e " f u n c t i o n a l l y r e l a t e d " t o t h e v e s t i b u l a r a n d V O R p r o b l e m s s e e n b y C a i t l i n e a r l i e r . F o r t h i s r e a s o n , D o n s u g g e s t e d t h a t C a i t l i n c o u l d " i n c o r p o r a t e a m e l i o r a t i n g a n d c o m p e n s a t i n g e l e m e n t s " d i r e c t e d t o w a r d a d d r e s s i n g v i s u a l - s p a t i a l p r o c e s s i n g d i f fi c u l t i e s i n t o B i l l ' s v e s t i b u l a r t h e r a p y p r o g r a m ( D , 4 / 2 9 / 9 4 , p . 2 ) . T h u s , C a i t l i n b e c a m e t h e p r o v i d e r o f d i r e c t p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s f o r B i l l a n d a n i n d i r e c t p r o v i d e r o f s o m e n e u r o p s y c h o l o g i c a l s e r v i c e s a n d c o n s u l t a t i o n . t e a a n e m b e r s . I n f o r m a l " m e e t i n g s " b e t w e e n t e a m m e m b e r s o c c u r r e d f r e q u e n t l y a n d e a s i l y i n t h i s c l i n i c . T h e s e e n c o u n t e r s w e r e u s u a l l y s t i m u l a t e d b y q u e s t i o n s t h e r a p i s t s h a d f o r e a c h o t h e r o r i s s u e s t h e y w a n t e d o t h e r t e a m m e m b e r s t o b e a w a r e o f t h a t a r o s e i n t h e c o n t e x t o f a t r e a t m e n t s e s s i o n w i t h a c l i e n t . C o m m u n i c a t i o n s o c c u r r e d i n b o t h w r i t t e n a n d o r a l f o r m s . I f a g i v e n t h e r a p i s t w a s n ' t a v a i l a b l e f o r c o n s u l t a t i o n a t a p a r t i c u l a r t i m e , n o t e s w o u l d b e w r i t t e n a n d p l a c e d i n t h e i r m a i l b o x o r p u t o n t h e i r d e s k o r o f fi c e d o o r . A l t e r n a t i v e l y , t h e r a p i s t s e n c o u n t e r e d e a c h o t h e r t h r o u g h o u t t h e d a y i n h a l l w a y s , t h e r e c e p t i o n i s t ' s a r e a , o r o t h e r g a t h e r i n g p l a c e s l i k e m a i l b o x e s , t h e p h o t o c o p y i n g a r e a , o r t h e s t a f f b r e a k a r e a . P a t i e n t s p a s s t h r o u g h m a n y o f t h e s e a r e a s o n t h e w a y t o t h e r a p i s t o f fi c e s o r t h e t h e r a p y " g y m " s o t h a t m e m b e r s o f t h e t e a m w o u l d u s u a l l y k n o w w h e n a p a r t i c u l a r c l i e n t w a s i n t h e c l i n i c . S i n c e a l l t h e r a p y s e s s i o n s 4 1 3 i n t h e c l i n i c w e r e s c h e d u l e d f o r 5 0 m i n u t e s t o a n h o u r , t h e b u s i e s t t i m e s i n t h e s e g a t h e r i n g a r e a s o r p a s s a g e w a y s w a s c l o s e t o t h e c h a n g e o f e a c h h o u r t h r o u g h o u t t h e d a y . I n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s c o u l d b e a s b r i e f a n d s i m p l e a s i n q u i r i e s a b o u t h o w a c l i e n t w a s d o i n g w i t h p a r t o f t h e i r p r o g r a m o r g o a l s , o r e x t e n d e d a n d c o m p l i c a t e d a s t h e r a p i s t s e n g a g e d i n j o i n t p r o b l e m s o l v i n g a s i s s u e s e m e r g e d f o r s h a r e d c l i e n t s . T h e p h y s i c a l e n v i r o n m e n t o f t h i s c l i n i c p r o v i d e d f r e q u e n t o p p o r t u n i t i e s f o r d i a l o g u e a m o n g t h e r a p i s t s o n b e h a l f o f c l i e n t s . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , t h i s w a s a s m a l l c l i n i c w i t h c l o s e l y n e s t e d o f fi c e s a n d s e v e r a l c e n t r a l w o r k a n d t r a f fi c a r e a s t h r o u g h w h i c h c l i n i c i a n s w o u l d p a s s s e v e r a l t i m e s p e r d a y . O f fi c e d o o r s w e r e l e f t o p e n e x c e p t w h e n t h e r a p i s t s w e r e w o r k i n g w i t h c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s w o u l d f r e q u e n t l y s t o p i n e a c h o t h e r ' s o f fi c e s f o r b r i e f c h a t s r e g a r d i n g c l i e n t s . A l t h o u g h I o b s e r v e d t h e s e b r i e f o f fi c e c h a t s o n s e v e r a l o c c a s i o n s , I w a s u s u a l l y u n a b l e t o c l e a r l y h e a r t h e c o n v e r s a t i o n s . C a i t l i n , h o w e v e r , p r o v i d e d s o m e s p e c i fi c e x a m p l e s o f t h e t y p e s o f i n f o r m a t i o n s h a r e d a m o n g t h e r a p i s t s d u r i n g i n f o r m a l c o n s u l t a t i o n s a b o u t c l i e n t s . I n t h e c a s e o f M a r c i a , C a i t l i n f o u n d t h a t K a y ' s i n s i g h t s a b o u t t h i s c l i e n t b a s e d o n h e r e x t e n s i v e i n i t i a l i n t e r v i e w w e r e v e r y h e l p f u l a s C a i t l i n c o n s i d e r e d h e r a p p r o a c h t o t h e r a p y w i t h M a r c i a : . . . e v e n t h o u g h K a y d i d n ' t s e e h e r a f t e r t h a t [ i n i t i a l i n t e r v i e w ] , I g o t i n f o r m a t i o n f r o m K a y a b o u t w h o t h i s w o m a n i s , w h a t h e r i n t e r e s t s a r e , w h a t s h e ' s i n v e s t e d i n , a n d h o w s h e m a y a p p r o a c h r e h a b - ~ s h e ' s n o t p a s s i v e , s h e ' s n o t a ' c u r e m e ' t y p e - - s h e ' s g o i n g t o b e a ' t a k e c h a r g e ' p e r s o n . G i v e h e r a s m u c h i n f o r m a t i o n a s y o u c a n a n d l e t h e r r u n w i t h i t k i n d o f p e r s o n . 4 1 4 ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 9 ) T h i s i n f o r m a t i o n a n d K a y ' s i n i t i a l i m p r e s s i o n s w e r e m o s t c e r t a i n l y b o r n e o u t i n t h e c o u r s e o f M a r c i a ' s t h e r a p y a n d p r o v e d v e r y u s e f u l t o C a i t l i n a s s h e b e g a n t o w o r k w i t h M a r c i a i n d e s i g n i n g a t h e r a p y p r o g r a m s u i t e d n o t o n l y t o M a r c i a ' s c l i n i c a l n e e d s b u t a l s o t o h e r p e r s o n a l s t y l e . I n t h e m o r e d i f fi c u l t c a s e o f J o h n a n d D i a n e , s o m e o f t h e i n f o r m a t i o n s h a r e d b y K a y w i t h C a i t l i n b o t h f o r m a l l y a n d i n f o r m a l l y w a s i n v a l u a b l e a s C a i t l i n t r i e d t o i n t e r p r e t t h e c o m p l e x a n d s h i f t i n g n e e d s o f t h i s h u s b a n d - w i f e p a i r a n d t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e e s p e c i a l l y i n j o i n t t e a c h i n g / t h e r a p y s e s s i o n s l i k e t h a t d e s c r i b e d i n p r e v i o u s c h a p t e r s . I k n o w f r o m h e r [ D i a n e ' s ] i n t e r a c t i o n w i t h K a y - - a n d I t h i n k t h i s i s t h e i m p o r t a n c e o f t h e t e a m - t h a t . . . D r . G r a n t n e v e r t o o k h e r [ D i a n e ] a s i d e a n d s a i d ' t h i s i s w h a t y o u c a n e x p e c t f r o m J o h n ' s r e c o v e r y - - h e w i l l g e t m o r e m o t o r r e t u r n , h e w o n ' t g e t t h i s ' - - h e n e v e r s p e l l e d o u t e x p e c t a t i o n s f o r w h a t ' s g o i n g t o b e h a p p e n i n g i n a m o n t h o r f o u r m o n t h s f r o m n o w . A n d t h a t r e a l l y b o t h e r e d h e r . S o I t h i n k s h e [ D i a n e ] w a s k i n d o f l o o k i n g f o r t h a t i n f o r m a t i o n a n d I h a d t h e b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n f r o m K a y t o k n o w t h a t . . . o b v i o u s l y t h i s w a s a s o u r c e o f f r u s t r a t i o n a t h o m e - - a b o u t h o w m u c h f u n c t i o n h e [ J o h n ] h a d o r d i d n ' t h a v e - a n d w a s i t e v e r g o i n g t o c h a n g e ? ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 5 ) A r m e d w i t h s u c h " b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n " f r o m K a y a b o u t t h e l a c k o f g u i d a n c e p r o v i d e d t o D i a n e a b o u t J o h n ' s f u n c t i o n a l p r o g n o s i s f r o m h i s p h y s i c i a n , C a i t l i n c o u l d m o r e e a s i l y r e c o g n i z e , i n t e r p r e t a n d 4 1 5 r e s p o n d t o p r o b e s a n d q u e s t i o n s f r o m D i a n e t h a t h a d t o d o w i t h h e r ( a n d J o h n ' s ) n e e d t o b e i n f o r m e d a b o u t w h a t t h e f u t u r e m i g h t h o l d . F i n a l l y , C a i t l i n t a l k e d a b o u t t h e v a l u e o f a r e c e n t i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s h e h a d w i t h t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t r e g a r d i n g a c l i e n t w h o w a s d i f fi c u l t t o " fi g u r e o u t . " L i k e I h a d a h e a d i n j u r y s c r e e n o n a c l i e n t a b o u t a m o n t h a g o a n d t h e r e w a s s o m u c h d r a m a t i c s - - s o m a n y t h i n g s d i d n ' t s e e m t o b a l a n c e o u t i n t h i s p a t i e n t — t h e w h o l e e v a l j u s t d i d n ' t s e e m t o m a k e s e n s e t o m e . I n t h i s c a s e D o n w a s a b l e t o g i v e m e h i s n e u r o p s y c h o l o g i c a l fi n d i n g s a n d i n t e r p r e t a t i o n s a n d h e l p m e u n d e r s t a n d h o w t h a t [ h i s fi n d i n g s ] w i l l m a k e i t d i f f e r e n t w h e n y o u t r e a t t h e p a t i e n t a n d h o w y o u n e e d t o a p p r o a c h a p a t i e n t l i k e t h a t . . . . Y o u k n o w , w i t h o u t t h a t k i n d o f c o n s u l t a t i o n I w o u l d h a v e a p a t i e n t l i k e t h a t i n t h e p a s t a n d b e c o n f u s e d ; y o u k n o w , y o u ' d j u s t b e s h a k i n g y o u r h e a d t h i n k i n g w h a t a m I g o i n g t o d o w i t h t h i s p a t i e n t ? ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 8 ) C a i t l i n c h a r a c t e r i z e d t h i s " c o n s u l t a t i o n " a s a t i m e w h e n s h e t a l k e d w i t h D o n a b o u t s o m e o f h e r o b s e r v a t i o n s a n d i m p r e s s i o n s o f t h i s " c o n f u s i n g " c l i e n t a n d D o n d i d t h e s a m e . T h e n t h e y e n g a g e d i n j o i n t p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d s o l v i n g t o t r y a n d p l a n a n a p p r o a c h t o p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t w i t h t h e p a t i e n t w h i c h w a s b u i l t a r o u n d r e c o g n i t i o n o f s o m e o f t h e u n i q u e n e u r o p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s f o r t h e c l i e n t a n d t h a t m i g h t c o n c u r r e n t l y a d d r e s s t h e r a p e u t i c g o a l s t h a t c u t a c r o s s t h e d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s o f p h y s i c a l t h e r a p y a n d n e u r o p s y c h o l o g y . T h e s e a r e e x a m p l e s o f t h e t y p e s o f i n f o r m a t i o n a n d i n s i g h t s e x c h a n g e d b e t w e e n t e a m m e m b e r s i n i n f o r m a l , t h o u g h p u r p o s e f u l , d i a l o g u e i n t h e c o u r s e o f t h e i r d a y - t o - d a y w o r k w i t h s h a r e d c l i e n t s . 4 1 6 I n a d d i t i o n t o f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n , s e v e r a l t h e r a p i s t s m e n t i o n e d t h a t t h e y c o m m u n i c a t e d w i t h e a c h o t h e r i n f o r m a l l y v i a t h e p a s s i n g o f n o t e s a n d t h a t t h i s , t o o , w a s p a r t o f t h e i r l e a r n i n g a b o u t o t h e r t h e r a p i s t ' s d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e , w o r k , a n d c o n c e r n s . S u s a n , f o r e x a m p l e , r e m a r k e d o n t h e v a r i e t y o f o p p o r t u n i t i e s i n t h e c l i n i c f o r l e a r n i n g f r o m o t h e r t h e r a p i s t s w h i l e e n g a g e d i n p r a c t i c e : " . . . j u s t t a l k i n g w i t h e a c h o t h e r , w r i t i n g n o t e s t o e a c h o t h e r , [ r e a d i n g ] c a s e n o t e s , . . . o b s e r v i n g , a n d [ d o i n g ] c o - t r e a t m e n t s " ( J , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 8 ) . B e c a u s e m a n y o f t h e c l i n i c a s s o c i a t e s w o r k p a r t — t i m e a t J o n e s a n d T h o m p s o n , a n d b e c a u s e s o m e o f t h e i r w o r k w i t h c l i e n t s w i l l o c c u r o u t s i d e o f t h e c l i n i c ( e . g . , i n a c l i e n t ' s h o m e , w o r k p l a c e , o r e l s e w h e r e i n t h e c o m m u n i t y ) , t h e p a s s i n g o f w r i t t e n n o t e s h a s b e c o m e a r e g u l a r a c t i v i t y f o r m a n y o f t h e t h e r a p i s t s i n t h e c l i n i c . A s S u s a n p u t i t , A n d s o m o r e a n d m o r e I g e t n o t e s f r o m E m i l y t h a t t e l l m e , s o m e t h i n g a b o u t w h a t s h e ' s d o n e [ w i t h a c l i e n t ] , o r n o t e s f r o m K a t h e r i n e , o r n o t e s f r o m K a r e n , w h o s a y t h i n g s l i k e , y o u k n o w , S t e v e t r i e d t h i s w i t h h i s p l a n n e r , o r h e u s e d a t a p e r e c o r d e r f o r t h i s . . . a n d t h e n t h e r e ' s a l o t m o r e i n t e r a c t i o n b e t w e e n u s a n d t h a t . . . i s r e a l l y g o o d . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 8 ) T h u s , t h e p a s s i n g o f b r i e f n o t e s b e t w e e n t h e r a p i s t s i s a n o t h e r m e c h a n i s m f o r m a i n t a i n i n g r e g u l a r c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t e a m m e m b e r s a n d l e a r n i n g a b o u t w h a t i s h a p p e n i n g i n v a r i o u s t h e r a p y s e s s i o n s t h a t r e l a t e s t o t r a n s d i s c i p l i n a r y g o a l s f o r s h a r e d c l i e n t s . I ' 1 ' E B . . " B ' [ I I I ' : 1 _ _ C l i n i c R e p o r t s . T h e r a p i s t s s u g g e s t e d t h a t o n e o f t h e w a y s t h e y c a m e t o l e a r n t h e t e r m i n o l o g y a n d l a n g u a g e o f o t h e r t e a m m e m b e r s w a s 4 1 7 t h r o u g h r e a d i n g t h e i r c l i n i c r e p o r t s o r " c a s e n o t e s . " I n s h o r t , t h i s a c t i v i t y w a s s e e n a s o n e t o o l f o r e n t r y i n t o t h e l e x i c o n a n d l e x i c a l m e a n i n g o f o t h e r d i s c i p l i n e s . W r i t t e n c l i n i c r e p o r t s i n c l u d e d i n i t i a l e v a l u a t i o n s a n d d i a g n o s t i c r e p o r t s a s w e l l a s p r o g r e s s r e p o r t s a n d c a s e n o t e s f r o m t e a m m e m b e r s w o r k i n g w i t h s h a r e d c l i e n t s . T h e y a l s o i n c l u d e d c o r r e s p o n d e n c e t o a n d f r o m r e f e r r i n g p h y s i c i a n s b y v a r i o u s t e a m m e m b e r s a n d p r e v i o u s m e d i c a l r e c o r d s . R e v i e w o f w r i t t e n r e p o r t s w a s e s p e c i a l l y c r i t i c a l w h e n , f o r i n s t a n c e , a d i r e c t p r o v i d e r ( e . g . , a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t ) w a s r e n d e r i n g s o m e i n d i r e c t s e r v i c e s t h a t m i g h t t r a d i t i o n a l l y b e c o n s i d e r e d t h e p r o f e s s i o n a l d o m a i n o f a s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t . I n s u c h c a s e s , t h e r a p i s t s w o u l d c a r e f u l l y r e v i e w d i a g n o s t i c a n d c o n s u l t a t i v e r e p o r t s t o a s s i s t t h e m i n t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s f o r c l i e n t s . N o t i n f r e q u e n t l y , t h e t e r m i n o l o g y o r a r e c o m m e n d a t i o n u s e d i n a c l i n i c r e p o r t f r o m o n e t e a m m e m b e r w o u l d a p p e a r l a t e r i n d i s c o u r s e ( i n a s i m i l a r o r r e l a t e d f o r m , i f n o t e x a c t l y q u o t e d ) b e t w e e n a n o t h e r t e a m m e m b e r a n d t h e s h a r e d c l i e n t . T h e t r a n s f o r m a t i o n o r t r a n s l a t i o n o f t e r m s f r o m o t h e r d i s c i p l i n e s a n d t h e a p p r o p r i a t e u s e o r " p u b l i c a t i o n " ( H a r r e , 1 9 8 6 ) o f t h o s e t e r m s d u r i n g i n d i r e c t t h e r a p y c o u l d b e o n e i n d i c a t i o n t h a t i n t e r n a l i z a t i o n ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 ) o r a p p r o p r i a t i o n ( R o g o f f , 1 9 9 0 ) o f k e y c o n c e p t s h a s t a k e n p l a c e a n d t h a t I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t h a s o c c u r r e d a t t h e m i c r o g e n e t i c a n d o n t o g e n e t i c l e v e l f o r a t h e r a p i s t . I w i l l u s e a n e x a m p l e o f d i s c o u r s e b e t w e e n C a i t l i n a n d B i l l t o i l l u s t r a t e w h a t I b e l i e v e t o b e s u c h a p p r o p r i a t i o n , t r a n s f o r m a t i o n a n d p u b l i c a t i o n . R e c a l l t h a t B i l l w a s t h e p a t i e n t w i t h m i l d h e a d 4 1 8 i n j u r y w h o w a s s e e n b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t o n t w o o c c a s i o n s f o r t e s t i n g a n d r e c o m m e n d a t i o n s r e g a r d i n g h e a d a c h e s a n d s o m e a p p a r e n t v i s u a l - p e r c e p t u a l p r o b l e m s t h a t w e r e i m p e d i n g h i s w o r k a s a p h a r m a c i s t . T h e c l i n i c r e p o r t s e n t t o B i l l ' s p h y s i c i a n b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t ( a n d r e v i e w e d b y C a i t l i n ) d e s c r i b e d B i l l ' s i m p a i r m e n t s a n d t h e i r i n fl u e n c e o n h i s e v e r y d a y f u n c t i o n a t w o r k i n t h i s w a y : I n m y i n t e r v i e w w i t h M r . M a x w e l l I l e a r n e d t h a t h e h a s b e e n c o m p e n s a t i n g f o r a n u m b e r o f c h a n g e s i n h i s v i s u a l p e r c e p t u a l p r o c e s s i n g w h i c h h a v e o c c u r r e d s i n c e h i s a c c i d e n t . H e fi n d s h e m u s t m a k e a s p e c i a l e f f o r t t o c o n c e n t r a t e h a r d e r w h e n t r a n s f e r r i n g n u m b e r s f r o m h i s p h a r m a c e u t i c a l s t o c k i n t o h i s c o m p u t e r . H e a l s o fi n d s t h a t h i s s p a t i a l o r i e n t a t i o n t o t h e s t o c k o n s h e l v e s d e p e n d s o n s p e c i a l v i s u a l a t t e n t i o n . S h e l f a r r a n g e m e n t s a n d a i s l e a r r a n g e m e n t s h e h a s b e e n w o r k i n g w i t h f o r d e c a d e s c a n b e c o n f u s i n g t o h i m . . . . O v e r a l l , t h e s y m p t o m s M r . M a x w e l l d e s c r i b e s w e r e c l a s s i c a l i n d i c a t o r s o f p a r i e t a l l o b e d y s f u n c t i o n . T e s t i n g o n v i s u a l - s p a t i a l o r i e n t a t i o n a n d p a t t e r n m a t c h i n g t a s k s v e r i fi e d t h e p r o b l e m s . . . [ a n d ] h e h a d a n o b v i o u s s t r e s s r e s p o n s e w h i l e s t r u g g l i n g w i t h t h e t e s t p r o b l e m s . . . I t h i n k M r . M a x w e l l h a s a v i s u a l - s p a t i a l p r o c e s s i n g d e fi c i t o f t e n s e e n a f t e r t r a u m a t o t h e r i g h t p a r i e t a l c o r t e x . T h i s i s u n d o u b t e d l y r e l a t e d t o t h e v e s t i b u l a r p r o b l e m s s e e n b y [ t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t ] i n a n e a r l i e r e v a l u a t i o n i n o u r o f fi c e . ( D , B C l i n i c R e p o r t , 4 / 2 9 / 9 4 ) B a s e d o n t e a m e v a l u a t i o n s , r e c o m m e n d a t i o n s , a n d t h e c l i e n t ' s p e r c e i v e d n e e d s , C a i t l i n , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t , w a s a s k e d t o i n c o r p o r a t e " a m e l i o r a t i n g a n d c o m p e n s a t i n g e l e m e n t s " i d e n t i fi e d i n t h e n e u r o p s y c h o l o g y s e s s i o n s i n t o B i l l ' s v e s t i b u l a r t h e r a p y p r o g r a m . D u r i n g a s u b s e q u e n t p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n w i t h B i l l , a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n a b o u t t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t ' s fi n d i n g s a n d 4 1 9 r e c o m m e n d a t i o n s e m e r g e d w h e n B i l l w a s t a l k i n g a b o u t s o m e o f t h e d i f fi c u l t i e s h e w a s h a v i n g a t w o r k w i t h s h o r t - t e r m m e m o r y . h e a d a c h e s a n d c o n c e n t r a t i o n w h i c h h a d r e s u l t e d i n h i s n e e d t o c h e c k a l l h i s w o r k t w i c e i n e f f e c t " d o u b l i n g a l l t h e w o r k I d o " ( e . g . , c o u n t i n g p i l l s t w i c e f o r e a c h p r e s c r i p t i o n ) ( B , 5 / 5 / 9 4 . p l ) . E ” I n e v e r d i d t h a t b e f o r e . W h e n y o u c o u n t p i l l s , u h , B i l l , a r e y o u d fi g m ( c i r c l i n g h a n d o n s m a l l t a b l e b e t w e e n t h e m ) / y o u p r o b a b l y h a v e a s y s t e m ? \ I a l w a y s c o u n t i n fi v e ' s , t h a t ' s r i g h t . ( n o d d i n g ) Y o u h a v e l i t t l e s e t s ( c i r c l i n g h a n d ) a n d y o u d o t h e s e t s a n d y o u fl i p t h e m i n t h e r e ( p u s h i n g t h e b a c k o f h e r h a n d a c r o s s t a b l e ) ( n o d d i n g ) Y e a h , Y e a h . I a l w a y s d o i t t h a t w a y . I f i t ' s o v e r a h u n d r e d , I c o u n t t h e h u n d r e d fi r s t a n d p u t t h a t o u t o f t h e w a y a n d c o u n t t h e b a l a n c e . l W e l l t h i s k i n d o f g i v e s m e a c h a n c e t o b r i n g i n w h a t D r . J o n e s f o u n d , a n d I t h i n k h e t a l k e d t o y o u a l i t t l e b i t a b o u t i t / b u t i t ' s r e a l r e l e v a n t t o y o u r w o r k t a s k a n d i t t i e s i n w i t h t h e v e s t i b u l a r p r o b l e m . A n d t h a t i s / w h a t w e c a l l v i s u a l p e r c e p t u a l / d i f fi c u l t y . U m , a n d t h a t i s , i n o u r b r a i n w e k i n d o f h a v e a m a p o f w h e r e t h i n g s a r e i n s p a c e . . . H m m m ( n o d d i n g ) A n d , a n d , u h , w e c a n c a t e g o r i z e t h i n g s , i n s p a c e ( m o v i n g h a n d i n c i r c l e i n f r o n t o f h e r f a c e ) P ? P ? 4 2 0 U h h m m m ( n o d d i n g ) u m , n o t , n o t s o m u c h v e r b a l l y c a t e g o r i z e t h e m , b u t . . . / I k n o w e x a c t l y w h e r e m y b e d r o o m i s , a n d w h a t t h e l a y o u t o f m y b e d r o o m i s , a n d I c a n w a l k t h a t i n t h e d a r k ( w a v i n g h a n d f o r w a r d i n f r o n t o f h e r f a c e i n a n S p a t t e r n ) L U h h m m m ( n o d d i n g ) Y O U k n o w y o u r s u p p l y r o o m a n d t h e s h e l v e s ( r e a c h i n g b a c k w a r d t o w a r d i m a g i n a r y s h e l v e s ) a n d w h e r e e v e r y t r h i n g i s M o s t l y , u n l e s s s o m e g u y c h a n g e s i t o n m e w h i c h / t h a t h a p p e n s e v e r y o n c e i n a w h i l e ( c h u c k l i n g , s m i l i n g ) r e a l l y t h r o w s y o u f o r a l o o p B u t w e c a n a d a p t t o t h a t [ R i g h n u m , n o w w h e n y o u ' r e r u n n i n g i n t o p r o b l e m s w i t h v i s u a l p e r c e p t i o n , o r y o u c o m p e n s a t e f o r a w h i l e a n d t h e n t h e s y s t e m s a y s " I ' m e x h a u s t e d " ( d r a m a t i c a l l y , l e a n i n g f o r w a r d ) , y o u k n o w , " I ' v e b e e n w o r k i n g h a r d a t t h i s a l l d a y . . . " ( n o d d i n g s l o w l y ) w h i c h u s u a l l y I d o n ' t h a v e t o w o r k a t , a n d n o w I c a n ' t d o i t a n y l o n g e r . A n d t h e n y o u s t a r t g e t t i n g a l i t t l e c o n f u s e d a b o u t w h e r e t h i n g s a r e . . . i n s p a c e a b o u t w h e r e t h i n g s a r e l o c a t e d , y e a h , f r o m o n e d a y t o a n o t h e d a y R i g h t I 4 2 1 B : L A n d C : 1 4 n d c o u p l e t h a t w i t h h a v i n g a l i t t l e b i t o f d i s o r i e n t a t i o n f r o m y o u r v e s t i b u l a r p r o b l e m / t h e d i z r i n e s s B : [ T h a t ' d g i v e m e a p r o b l e m C y m ( s o f t l y ) . U m , e v e n w h e n y o u t h i n k a b o u t s o m e t h i n g a s s i m p l e a s c a t e g o r i z i n g y o u r p i l l s . . . B : [ H m h m m C ' Y o u s e t a s i d e s e t s ( g e s t u r i n g w i t h h a n d a s b e f o r e ) a n d y o u k n o w y o u n e e d fi f t e e n s e t s , a n d y o u p r o b a b l y , b e f o r e , f e l t l i k e y o u c o u l d j u s t g l a n c e a n d k n o w w h a t 1 1 1 % : w a s B : L H m h r m m m C ' [ y o u k n o w , ( ? ? ? ) a n d t h a t ' s d i f fi c u l t w h e n y o u ' v e g o t a h e a d a c h e t o o B : E X T R E M E L Y ( n o d d i n g s l o w l y ) d i f fi c u l t . . . C : ( n o d d i n g ) 9 ? b e c a u s e y o u d o n ' t w a n t t o m a k e t h a t o n e m i s t a k e . C ( n o d d i n g ) Y o u ' r e i n a j o b w h e r e y o u c a n ' t m a k e t h a t o n e m i s t a k e a r e n ' t y a ? ( B / C , 5 / 5 / 9 4 , p . 2 - 3 ) . A s i l l u s t r a t e d b y t h i s t r a n s c r i p t s e g m e n t a n d t h e e a r l i e r c l i n i c r e p o r t , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t h a s t r a n s f o r m e d t h e t e r m i n o l o g y o f t h e 4 2 2 m o r e f o r m a l n e u r o p s y c h o l o g i s t ' s r e p o r t i n t o d i a l o g u e w i t h B i l l a b o u t h i s v i s u a l - s p a t i a l p e r c e p t u a l p r o b l e m s a n d t h e i n fl u e n c e o f t h e s e p r o b l e m s o n h i s h e a d a c h e s a n d w o r k . A l t h o u g h t h e w o r d s a r e s o m e w h a t d i f f e r e n t , t h e g r a m m a t i c a l s t r u c t u r e a n d s y n t a x i s d i f f e r e n t a s d i c t a t e d b y t h e c o m m u n i c a t i o n s i t u a t i o n s , a n d t h e a u d i e n c e s t o w h o m t h e w o r d s a r e d i r e c t e d a r e d i f f e r e n t , t h e m e a n i n g o f " v i s u a l - s p a t i a l p r o c e s s i n g d e fi c i t " a n d i t ' s p e r c e i v e d i m p a c t o n h i s w o r k i s r e t a i n e d a n d i s c o n g r u e n t a c r o s s b o t h r e p r e s e n t a t i o n s . T h i s s e g m e n t a l s o i l l u s t r a t e s t h e c r o s s r o a d s b e t w e e n b e c o m i n g a n d b e i n g a m e m b e r o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m — a n i n t e r s e c t i o n t r a v e r s e d f r e q u e n t l y b y p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c . 1 . 1 . E E " " C - " " l A c t t y t t t e s o f l h e r a p y . F i n a l l y , t h e r a p i s t s h a d o p p o r t u n i t i e s t o o b s e r v e a n d w o r k w i t h o t h e r t e a m m e m b e r s d u r i n g ( a ) " s c r e e n i n g " e v a l u a t i o n s a n d r e a s s e s s m e n t s o f c l i e n t s d u r i n g " h e a d i n j u r y c l i n i c s , " a n d ( b ) j o i n t t h e r a p y o r " c o - t r e a t m e n t " s e s s i o n s w i t h p a t i e n t s . A c c o r d i n g t o t h e r a p i s t s , e v a l u a t i o n a c t i v i t i e s a m o u n t e d t o j o i n t p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d s o l v i n g b y c l i n i c i a n s w i t h c l i e n t s . J o i n t t h e r a p y s e s s i o n s i n v o l v e d e f f o r t s t o c o l l a b o r a t i v e l y d e v e l o p s o l u t i o n s t o p r o b l e m s a p a r t i c u l a r p a t i e n t a n d / o r t h e r a p i s t w a s e n c o u n t e r i n g . I n t h e l a t t e r c a s e , f o r e x a m p l e , a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t a n d a p h y s i c a l t h e r a p i s t m i g h t w o r k t o g e t h e r w i t h a c l i e n t t o a d d r e s s t h e c l i e n t ' s d i f fi c u l t i e s w i t h a s e l f - c a r e t a s k . I n s u c h a c a s e , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t w o u l d f o c u s o n t h e p h y s i c a l d e m a n d s o f t h e t a s k f o r t h e c l i e n t ( e . g . , w h a t k i n d o f s t r e n g t h , m o v e m e n t , c o o r d i n a t i o n , o r b a l a n c e t h e y n e e d e d t o a c c o m p l i s h t h e t a s k ) w h i l e t h e o c c u p a t i o n a l 4 2 3 t h e r a p i s t m i g h t f o c u s o n t h e e n v i r o n m e n t a l d e m a n d s o f t h e t a s k a n d m a k e r e c o m m e n d a t i o n s r e g a r d i n g m o d i fi c a t i o n o f t h e e n v i r o n m e n t o r t h e u s e o f a s s i s t i v e d e v i c e s t h a t w o u l d m a k e a c c o m p l i s h m e n t o f t h e t a s k l e s s d i f fi c u l t a n d m o r e a c c e s s i b l e t o t h e c l i e n t . I n t h i s s c e n a r i o , b o t h t h e r a p i s t s w o u l d w o r k t o g e t h e r t o b r i n g t h e i r p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e t o b e a r o n t h e p a t i e n t ' s p r o b l e m . I n d o i n g s o , t h e l i k e l i h o o d o f s o l v i n g t h e c l i e n t ' s p r o b l e m a n d r e a c h i n g a " g l o b a l " t h e r a p e u t i c g o a l i s i n c r e a s e d . I n a d d i t i o n , t h r o u g h t h i s p r o c e s s o f j o i n t a c t i v i t y , d i a l o g u e , a n d p r o b l e m s o l v i n g , t h e r a p i s t s ' t h o u g h t p r o c e s s e s a n d t a c i t k n o w l e d g e c a n b e c o m e a p p a r e n t a n d a c c e s s i b l e t o e a c h o t h e r . D u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y I d i d n o t a t t e n d a n y o f t h e h e a d i n j u r y c l i n i c s i n w h i c h t h e r a p i s t s w o r k e d t o g e t h e r c o n d u c t i n g s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s o r p a r t i c i p a t i n g i n f o l l o w - u p a s s e s s m e n t s w i t h c l i e n t s w h o h a d b e e n s e e n a t J o n e s a n d T h o m p s o n . U n f o r t u n a t e l y , t h e s e c l i n i c s w e r e c o n d u c t e d a t a c l i n i c a l s i t e ( a l a r g e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r ) o t h e r t h a n t h e o n e t o w h i c h I h a d o b t a i n e d a c c e s s a n d c o n s e n t t o c o n d u c t m y s t u d y . E v e n s o , s e v e r a l t h e r a p i s t s d e s c r i b e d t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n a n d c o l l a b o r a t i o n a m o n g t h e r a p i s t s , c l i e n t s , t h e i r f a m i l i e s , a n d p h y s i c i a n s d u r i n g h e a d i n j u r y c l i n i c s . T h e r a p i s t s f r o m J o n e s a n d T h o m p s o n h a v e a l o n g h i s t o r y o f i n v o l v e m e n t w i t h t h e h e a d i n j u r y c l i n i c a t t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s i n c e t h e y w e r e a m o n g t h e f i r s t p r o v i d e r s o f o u t p a t i e n t s e r v i c e s f o r t h e s e t y p e s o f c l i e n t s i n t h i s g e o g r a p h i c a r e a . T h e c l i n i c i s c o o r d i n a t e d b y t h e r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r a n d b y p h y s i c i a n s w h o s e e m a n y o f t h e h e a d i n j u r y p a t i e n t s i n t h e a r e a . I t i s h e l d w e e k l y a n d 4 2 4 " t h e w h o l e t e a m a t t e n d s " o r " a n y b o d y t h a t i s w o r k i n g w i t h t h e c l i e n t " ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 0 ) . A c c o r d i n g t o C a i t l i n . . . . t h e p h i l o s o p h y w a s [ t h a t ] i f t h e p a t i e n t w a s b e i n g s e e n [ i n t h e c l i n i c ] a n d i f t h e p h y s i c i a n r e f e r r e d t h e p a t i e n t t o o u r o f fi c e s , t h e n w e ' r e g o i n g t o b e t h e r e o n s i t e - d i s c u s s i n g , r e p o r t i n g , r e c o m m e n d i n g . . . I t ' s a t i m e f o r t e a m s t a f fi n g w i t h t h e d o c t o r a n d w i t h t h e p a t i e n t a n d t h e i r f a m i l y . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 0 ) A t t e n d a n c e a t t h e h e a d i n j u r y c l i n i c , t h e r e f o r e , w a s a r e g u l a r a c t i v i t y f o r t h o s e t h e r a p i s t s w h o w o r k e d l a r g e l y w i t h t h i s p o p u l a t i o n o f c l i e n t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . , i n c l u d i n g C a i t l i n . I t w a s a l s o a h i g h l y v a l u e d a c t i v i t y i n t e r m s o f m a k i n g t e a m d e c i s i o n s a b o u t i n i t i a t i n g , r e i n s t a t i n g , i n c r e a s i n g o r d e c r e a s i n g s e r v i c e s f o r c l i e n t s s e e n i n t h e c l i n i c : T h o s e a r e r e a l l y i m p o r t a n t m e e t i n g s f o r t h e p a t i e n t a n d f a m i l y a n d u s . . . t o h e a r a b o u t p r o g r e s s a s w e l l a s t o t a c k l e a n y t h i n g t h a t ' s c o m i n g u p f r o m t h e p a t i e n t ' s v i e w - - l i k e j o b s , d r i v i n g , l i q u o r - — t h a t ' s a f o r u m f o r d i s c u s s i n g t h o s e i s s u e s . I t ' s i m p o r t a n t e s p e c i a l l y w i t h c l i e n t s w h o a r e h a v i n g s o m e p r o b l e m s w i t h r e h a b . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 1 ) I n t h e a c t i v i t i e s d e s c r i b e d a s a p p r e n t i c e s h i p s o f p a r t i c i p a t i o n t h u s f a r , t e a c h i n g a n d I e a m i n g a b o u t a n o t h e r t e a m m e m b e r ' s d i s c i p l i n a r y e x p e r t i s e i s a n i n t e g r a l d i m e n s i o n o f e v e r y d a y p r a c t i c e . T h u s , c o m m i t m e n t t o b e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m p r o v i d e s f o r a p a r t i c u l a r k i n d o f s o c i a l e n g a g e m e n t b e t w e e n p r a c t i t i o n e r s o r i e n t e d a r o u n d p a r t i c u l a r p r o b l e m s w i t h c l e a r l y d e v e l o p e d g o a l s f o r t h e a c t i v i t y . S u c h e n g a g e m e n t o f f e r s n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s f o r 4 2 5 " g u i d e d p a r t i c i p a t i o n " ( R o g o f f , 1 9 9 0 ) i n t h e s i t u a t e d c l i n i c a l r e a s o n i n g a n d p r a c t i c e o f t h e r a p i s t s f r o m d i f f e r e n t h e a l t h p r o f e s s i o n s a n d c r e a t e s f e r t i l e g r o u n d f o r r e c i p r o c a l t e a c h i n g a n d I e a m i n g . S o t o o , d o e s b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . A l t h o u g h o b v i o u s l y i n t e r w o v e n w i t h t h e p r o c e s s e s o f b e c o m i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , t h e r e a p p e a r e d t o b e t w o m a i n a c t i v i t i e s t h a t c o u l d b e c o n s i d e r e d e s s e n t i a l f o r t h e e n a c t m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e o n a d a y - t o - d a y b a s i s : ( a ) t h e p r o c e s s o f n e g o t i a t i o n a b o u t r o l e b o u n d a r i e s a n d w h o s h o u l d p r o v i d e d i r e c t v e r s u s i n d i r e c t s e r v i c e s f o r c l i e n t s , a n d ( b ) i n c r e a s i n g p a r t i c i p a t i o n o f t h e r a p i s t s i n t h e r o l e s o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s v i a t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s f o r a p a r t i c u l a r c l i e n t w h e n d i r e c t s e r v i c e s w e r e d e e m e d t o b e u n n e c e s s a r y o r u n a c c e p t a b l e f o r a c l i e n t . W W W A t t h e o u t s e t , I w a n t t o e x p l i c i t l y r e c o g n i z e s o m e o f t h e h a z a r d s o f u s i n g t h e b o u n d a r y m e t a p h o r t o d i s c u s s t h e p h e n o m e n o n o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d t h e a r e a s o f d i s c i p l i n a r y e x p e r t i s e o f t e a m m e m b e r s . I u s e t h e m e t a p h o r b e c a u s e I fi n d i t u s e f u l a n d t e a m m e m b e r s u s e d i t i n t h e i r d i s c u s s i o n s . A h a z a r d , h o w e v e r , i s t h a t b o u n d a r i e s c a n b e t h o u g h t o f a s r i g i d s e p a r a t i n g s t r u c t u r e s ( a s i n w a l l s ) o r u n c h a n g i n g a n d i n v i o l a b l e d i v i d i n g l i n e s b e t w e e n c o u n t r i e s o r g r o u p s o f p e o p l e o r o b j e c t s . I h o p e t h e d i s c u s s i o n t h u s f a r h a s m a d e i t c l e a r t h a t b y u s i n g t h e b o u n d a r y m e t a p h o r I d o n o t m e a n t o s u g g e s t , n o r d o t h e c l i n i c i a n s i n t h e c l i n i c b e l i e v e , t h a t d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s a r e r i g i d , s t a t i c , o r fi x e d . M o s t t h i n g s t h a t a r e r i g i d a n d fi x e d a r e n o t t h e s t u f f 4 2 6 o f n e g o t i a t i o n . I n s t e a d , d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s i n t h i s s e n s e a r e d y n a m i c a n d s h i f t i n g - - l i k e t h e t e a m i t s e l f - - s i m i l a r t o t h e b o u n d a r y b e t w e e n l a n d m a s s e s c r e a t e d b y a r i v e r . A s c l i n i c i a n s l e a r n a n d d e v e l o p , a s d i f f e r e n t c l i e n t s p r o g r e s s o r r e g r e s s , a s e x t e r n a l a n d i n t e r n a l s i t u a t i o n s o r d e m a n d s fl u c t u a t e , s o , t o o , c a n t h e s e b o u n d a r i e s c h a n g e — e s p e c i a l l y a l o n g t h e e d g e s . N o n e t h e l e s s , t h e y d o n ' t c e a s e t o e x i s t . T h e r a p i s t s h a d t o e n g a g e i n c o n s t a n t n e g o t i a t i o n a b o u t w h a t t h e y p e r c e i v e d t o b e s e m i - p e r m e a b l e d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s a s t h e y a t t e m p t e d t o d i s t r i b u t e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e a c c o m p l i s h m e n t o f t h e r a p e u t i c g o a l s . T h i s n e g o t i a t i o n u s u a l l y i n v o l v e d w h a t s o c i o l o g i s t s h a v e d e s c r i b e d a s r o l e e x p a n s i o n , e x c h a n g e , r e l e a s e , a n d s u p p o r t ( G a r l a n d , M c G o n i g e l , F r a n k , & B u c k , 1 9 8 9 ) a n d , a c c o r d i n g t o t h e r a p i s t s , o f t e n o c c u r r e d i n t h e c o n t e x t o f t h e f o r m a l t e a m m e e t i n g s d e s c r i b e d e a r l i e r . T h i s i s n o t t o s u g g e s t , h o w e v e r , t h a t i d e n t i fi c a t i o n a n d n e g o t i a t i o n o f d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s d i d n ' t o c c u r t h r o u g h i n f o r m a l i n t e r a c t i o n s . C l i e n t p r o g r e s s w a s c o n s t a n t l y b e i n g d y n a m i c a l l y a s s e s s e d a s t h e r a p y s e s s i o n s p r o c e e d e d ; a s c l i e n t n e e d s c h a n g e d a n d d i f f e r e n t i s s u e s a r o s e , d e c i s i o n s h a d t o b e m a d e a b o u t t h e d i s c o n t i n u a n c e o f o n e k i n d o f d i r e c t s e r v i c e a n d t h e t r a n s f e r o f r e s p o n s i b i l i t y f o r c o n t i n u i n g w o r k i n t h a t r e a l m b y a n o t h e r t h e r a p i s t . T h u s , t h e s h i f t i n g n e e d s o f c l i e n t s , e s p e c i a l l y c h a r a c t e r i s t i c o f p a t i e n t s w i t h b r a i n a n d h e a d i n j u r y , d e m a n d e d t h a t n e g o t i a t i o n o f r o l e b o u n d a r i e s o c c u r f r e q u e n t l y a n d i n f o r m a l l y a s w e l l a s i n w e e k l y t e a m m e e t i n g s . 4 2 7 L e g i t i m a t i n g fl a t t i c t p a t i o n . D r a w i n g o n t h e w o r k o f L a v e a n d W e n g e r ( 1 9 9 1 ) , c o n c e r n i n g w h a t t h e y c a l l " l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n , i t i s n o t e w o r t h y t h a t t h e i d e n t i f i c a t i o n o f a n d n e g o t i a t i o n a b o u t d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s a m o n g t h e s e t h e r a p i s t s i s a n e d u c a t i v e b u t r i s k y e n d e a v o r . D i s c u s s i o n a n d n e g o t i a t i o n a b o u t b o u n d a r i e s i s w h a t l e g i t i m a t e s t h e p a r t i c i p a t i o n o f o n e p r o f e s s i o n a l i n a c t i v i t y t r a d i t i o n a l l y a s s o c i a t e d w i t h a n o t h e r p r o f e s s i o n . A t t h e s a m e t i m e , t h i s n e g o t i a t i o n e s t a b l i s h e s t h e l i m i t s o f l e g i t i m a t e p a r t i c i p a t i o n ; t h a t i s , i t d e fi n e s w h a t w o u l d b e i l l e g i t i m a t e ( o r u n d e s i r a b l e o r u n e t h i c a l ) p a r t i c i p a t i o n i n t h e r o l e a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f a n o t h e r t h e r a p i s t . T h i s n e g o t i a t i o n , w h i c h o c c u r s t h r o u g h d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y , i s n e g o t i a t i o n a b o u t t h e d i v i s i o n o f p a r t i c i p a t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d t h e d e g r e e o f a c c e s s a l e a r n e r ( t h e r a p i s t ) w i l l h a v e t o p a r t i c i p a t e i n t h e r o l e o f a n e x p e r t f r o m a p r o f e s s i o n o t h e r t h a n h i s o r h e r o w n . N e g o t i a t i o n i s n e c e s s a r y b e c a u s e t h e r e a r e v e r y r e a l l i m i t s t o t h e e x t e n t a n d d e g r e e o f p a r t i c i p a t i o n a t h e r a p i s t p r o v i d i n g i n d i r e c t s e r v i c e s c a n h a v e i n a n o t h e r ' s p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e . T h a t i s , t h e r e a r e l e g a l , e t h i c a l , e p i s t e m o l o g i c a l , p r a c t i c a l a n d p e r s o n a l l i m i t s o n t h e a m o u n t a n d f o r m s o f p a r t i c i p a t i o n t h a t a r e a p p r o p r i a t e . T h u s , t h e r a p i s t s i n t h i s p r a c t i c e c o m m u n i t y n e v e r b e c o m e f u l l p a r t i c i p a n t s i n t h e p r a c t i c e o f a n o t h e r p r o f e s s i o n a l - ~ t h e y o n l y b e c o m e f u l l e r p a r t i c i p a n t s . A n d t h e e v o l u t i o n f r o m l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l t o f u l l e r p a r t i c i p a t i o n i s o n e t h a t h a s i n v o l v e d a n e x t e n d e d p e r i o d o f w o r k i n g t o g e t h e r a n d n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s f o r l e a r n i n g a m o n g t h e s e p r o f e s s i o n a l s i n t h e c o n t e x t o f c l i n i c a l p r a c t i c e . 4 2 8 T h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n h a d t o l e a r n t o n e g o t i a t e b o u n d a r i e s a n d h o w t o b e a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T h e w i l l i n g n e s s a n d d e s i r e t o d o t h i s , o f c o u r s e , i s t i g h t l y b o u n d u p w i t h t h e c o m m u n a l c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g a m o n g c l i n i c a s s o c i a t e s . C a i t l i n t a l k e d a b o u t h e r t r a n s i t i o n t o b e i n g a m e m b e r o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t h i s w a y : I g u e s s t h a t o n e t h i n g y o u h a v e t o l e a r n w h e n y o u g o f r o m a m u l t i d i s c i p l i n a r y t o a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h - - i s n o t t o h a v e s o m a n y b o u n d a r i e s a r o u n d w h a t y o u d o — - t h a t o t h e r p e o p l e c a n d o a l i t t l e o f w h a t y o u d o a n d , i n t h e e n d , t h e p a t i e n t c a n b e n e fi t f r o m t h a t . ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 9 ) H e r e i s t h e l e a r n i n g a b o u t l e t t i n g g o o r r o l e r e l e a s e a n d e x c h a n g e ( G a r l a n d e t a l . , 1 9 8 9 ) t h a t i s r i s k y i n s o f a r a s i t t o u c h e s o n t h e u n i q u e n e s s o f a p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y a s s u m e d b y a p r a c t i t i o n e r a n d o f t e n c u l t i v a t e d b y p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n p r o g r a m s . A s n u m e r o u s a u t h o r s h a v e p o i n t e d o u t ( E r a u t , 1 9 9 4 ; G o o d e , 1 9 6 9 ; K e n n e d y , 1 9 8 7 ; M e r t o n , 1 9 6 0 ; P a r s o n s , 1 9 6 8 ; P e l l e g r i n o , 1 9 8 3 ) o n e o f t h e r e c u r r e n t c l a i m s o f p r o f e s s i o n s i s t h a t t h e y h a v e a u n i q u e a n d d i s t i n c t b o d y o f k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e . A t o n e e x t r e m e o f t h i s b o u n d a r y n e g o t i a t i o n c o n t i n u u m w o u l d b e t h e i n fl e x i b l e a n d e x c l u s i o n a r y s t a n c e a l l t o o f a m i l i a r i n t u r f b a t t l e s b e t w e e n m e m b e r s o f h e a l t h p r o f e s s i o n s o r o t h e r i n t e r r e l a t e d p r o f e s s i o n a l g r o u p s . A t t h e o t h e r e x t r e m e i s t h e a b a n d o n m e n t o f c l a i m s t o s p e c i a l a r e a s o f e x p e r t i s e a n d c o n t r i b u t i o n t o h e a l t h c a r e a n d t h e l o s s o f a d i s t i n c t p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y . N e i t h e r o f t h e s e e x t r e m e p o s i t i o n s r e c o g n i z e s t h a t t h e r e a r e n e g o t i a b l e a r e a s o f o v e r l a p a s w e l l a s u n i q u e n e s s o f p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e a m o n g h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s - - t h a t 4 2 9 c l i n i c i a n s c a n b e , a n d i n c r e a s i n g l y n e e d t o b e , i n t e r d e p e n d e n t v e r s u s t o t a l l y i n d e p e n d e n t i f t h e c o m p l e x n e e d s o f p a t i e n t s ( w i t h c h r o n i c d i s a b i l i t y i n p a r t i c u l a r ) a r e t o b e o p t i m a l l y a d d r e s s e d . S o , t h i s i s I e a m i n g t h a t j u s t t r a v e r s i n g d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s d o e s n o t n e c e s s a r i l y w e a k e n o r l e s s e n a p r o f e s s i o n a l ' s k n o w l e d g e o r s k i l l o r s e n s e o f i d e n t i t y ; i t s i m p l y p r o v i d e s f o r g r e a t e r o p p o r t u n i t y t o l e a r n a b o u t , s u p p o r t a n d e x t e n d t h e w o r k o f o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m i n t h e s e r v i c e o f c l i e n t g o a l s t h a t a r e i n h e r e n t l y t r a n s d i s c i p l i n a r y . T h e n e g o t i a t i o n i s n o t a b o u t l o s i n g o n e ' s o w n i d e n t i t y — i t ' s a b o u t c r a f t i n g a n o t h e r i d e n t i t y ( L a v e , 1 9 9 5 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) ; a n i d e n t i t y l a r g e r t h a n a n y i n d i v i d u a I - - t h e c o l l e c t i v e i d e n t i t y o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T h e i d e n t i t y o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m d o e s n o t s u b s u m e i n d i v i d u a l p r o f e s s i o n a l i d e n t i t i e s ; r a t h e r i t i s c o g n i z a n t o f a n d c o m p l e m e n t a r y t o t h o s e i d e n t i t i e s a n d i s t a k e n o n a s p a r t o f o n e ' s p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y i n t h i s p a r t i c u l a r c o m m u n i t y o f c l i n i c i a n s ( s e e F i g u r e 1 9 ) . T h a t i s , t h e r a p i s t s c a n s a y " I a m a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t a n d a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e m b e r " i n o n e b r e a t h . O n e f e a t u r e , t h e n , o f b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s i n v e s t m e n t i n t h i s c o l l e c t i v e i d e n t i t y a n d i n e a c h o t h e r ' s w o r k w i t h c l i e n t s . R e c a l l K a y ' s e a r l i e r d e s c r i p t i o n o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m : " W e t a l k a b o u t o u r t e a m b e i n g t r a n s d i s c i p l i n a r y . . . b e c a u s e w e j u s t d o e v e r y b o d y e l s e ' s w o r k t o s o m e e x t e n t " ( K , 2 / 3 / 9 4 , p . 7 ) . A c o r o l l a r y t o t h i s i n v e s t m e n t i s t h a t t h e r e i s l e s s n e e d t o h a g g l e o v e r w h o d o e s w h a t i n s p e c i fi e d a r e a s o f c l i e n t e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t . F o r e x a m p l e , t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t a n d b o t h s p e e c h a n d l a n g u a g e 4 3 0 S o c i a l W o r k e r N e u r o - P s y c h o l o g i s t T r a n s - D i s c i p l i n a r y T e a m P h y s i c a l T h e r a p i s t S p e e c h P a t h o l o g i s t O c c u p a t i o n a l T h e r a p i s t E i g n L e J Q . C o n c e p t u a l r e p r e s e n t a t i o n o f i n d i v i d u a l a n d c o l l e c t i v e i d e n t i t i e s o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . T h e r e a r e u n i q u e p r o f e s s i o n a l i d e n t i t i e s a n d a r e a s o f d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e , a r e a s o f r e c o g n i z e d o v e r l a p o f d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d s k i l l , a n d a c o l l e c t i v e i d e n t i t y a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . 4 3 1 p a t h o l o g i s t s h a v e s u b s t a n t i a l t r a i n i n g a n d e x p e r t i s e i n a s s e s s m e n t o f c o g n i t i v e f u n c t i o n . T o g e t h e r t h e s e i n d i v i d u a l s d e v e l o p e d a p r o t o c o l f o r s c r e e n i n g o f c o g n i t i v e f u n c t i o n i n p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r y w h i c h c a n b e c o m p l e t e d b y a n y o n e o f t h e m i f n e e d e d . A s S u s a n p u t i t , D r . J o n e s t y p i c a l l y d o e s t h e c o g n i t i v e t e s t i n g b u t I h a v e t o o . D r . J o n e s a n d B a r b a n d I w e r e t h e o n e s w h o d e v e l o p e d w h a t t e s t i n g s h o u l d b e c o m p l e t e d f o r t h e c o g n i t i v e p o r t i o n o f t h e s c r e e n . D o n d o e s m o s t o f i t b u t I ' v e d o n e s o m e o f i t . S o , y o u k n o w , . . . i t j u s t d e p e n d s o n w h o i s f r e e . ( S , 7 / 2 8 / 9 4 , p . 9 ) A n y o n e o f t h e s e i n d i v i d u a l s , a l l o f w h o m w e r e i n s t r u m e n t a l i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e " c o g n i t i v e p o r t i o n " o f t h e h e a d i n j u r y s c r e e n i n g e v a l u a t i o n , c o u l d c o m p l e t e t h a t p a r t o f t h e s c r e e n a s t h e s i t u a t i o n d e m a n d e d . T h i s d o e s n o t m e a n , h o w e v e r , t h a t a p h y s i c a l t h e r a p i s t m i g h t b e a s k e d c o m p l e t e t h i s p o r t i o n o f t h e e x a m i n a t i o n . T h e k n o w l e d g e a n d s k i l l r e q u i r e d f o r a d m i n i s t r a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f s u c h c o g n i t i v e f u n c t i o n t e s t s i s d e e m e d t o b e o u t s i d e o f t h e a r e a o f e x p e r t i s e a n d p r a c t i c e o f t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t a l t h o u g h p h y s i c a l t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c a r e m o s t c e r t a i n l y a b l e t o u n d e r s t a n d t h e r e s u l t s o f t e s t s a n d u s e t h o s e fi n d i n g s t o i n f o r m a n d g u i d e t h e d e v e l o p m e n t o f p h y s i c a l t h e r a p y t r e a t m e n t p r o g r a m s f o r c l i e n t s . D e t e r m i n a t i o n s a b o u t w h a t t h e r a p i s t s c a n a n d c a n ' t d o i n t h e c o n t e x t o f w o r k i n g w i t h v a r i o u s c l i e n t s — o r t h e d e g r e e t o w h i c h t h e y c a n t r a v e r s e d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s - - a r e m a d e t h r o u g h d i a l o g u e a m o n g m e m b e r s o f t h e t e a m a s w e l l a s t h r o u g h t h e fl o w o f d i s c o u r s e a n d a c t i v i t y ' i n c l i e n t - t h e r a p i s t t r e a t m e n t s e s s i o n s . I n t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n d e s c 1 i b e d i n C h a p t e r s T h r e e a n d F o u r , C a i t l i n d e o o J n t t a a d a u , l t s p c r l t t ( r r s u i s h W c o C o c r d t c b t t m t f h e e m n h o b a o a a n n u e i h h r l i e a o d a l ( e s r c o a i e C t C o i l e n i o m c a e u c s n u i r s e c s s a e a l l n t a . l o n d o e n i r e t c ' p c t r n e t k a k c l s A t I l h w i a r u s t c p s d n i h s e r e i e s m r i g t l c d w w a n e n f v e a i i r d i m u y i n e s o o e t i l i f d s e s i o d r " r t t z b p s h h l o w - u e c s d u p o n s e r h i n d a t o n s b i w i 2 4 t t h a h / e o f l e e e e a f n 9 b h s e s c m n t r e n t t d s w ( v d / o , h u e e o d a i i i , u C e i d e a r o n e , e l v I 9 l a r a e r w u D 3 l e r e m n p e f r v / n 4 n g n n y s t f n n a o d t g n t a d o e i 6 s o a a i s e d 1 s a d t i i a u a i d 4 , e e ; d r . d d i a / s l n n y e o a t y c i j n s m o a e n 2 p . p a 0 i t , r n p d f o c i b n o g u g a t r m t d / e o ) p h m . e t r u n c i ) f i o c a a d a t a n h p g i h e s e r e h , i c c e a e n i , a v o n " s l o a p 9 s e i 1 t c h m s m v t p a " i e e a r i l t 3 m t e u n i t 0 s n f d ) t , r u i g r y n n s t o w . t p i t g r o s d c s c c . o g . e n t f s e u t h a . t f c l i o o i o f m o c i i d u o t l o h t r o l h 1 a i h t t u m n e m d . e e h a t a r i a h ' t s i e e i n ) c t s w n e h s n e i r e y a e h 0 c t i f ' e a , u o d t o r l a s y u s l a n - d s o n n t g t d fi a p u o s . t t d A o h o " t g g i i n t o o o r f t d n n a v f h e o c r n t e f t a i w i a o e r r a a ' y n g h a t t d e a t t t n d n e l i b n o s t r h i a h i i l c a m o n m a o g g t t i u d i i t e e t i i o t c e d p u a a o o e t n s n a O a s l n e e i l l g n s a r c c a d t n t n u h t n e . e o p n a e i d i t o a o n a p u i a i a t a n S l a c n c i i r b o n n o f — a u p r k e b t n o t n c r d s t n t c c s e e h i l n t i i i i g j o x e l g o t o l r o l u e c n n s c a t w D n s r r t h o r e " " s i t t h u c s , t t , n a e a u e h e e n e s I c m n r d o a r d s o y l b i a w c s h e , i t e ' d i i e d a r i s t t h e e r h t n s h c s i o c e n o e o i k e d n t o b d g g e p a l e m c o a o r i e a u m s 9 f a t o x r n , s s 9 i n i e c a c n s d s t c l a d n t k t n n D a t s h i 2 o i g h o h o , i e . ' m l u , a e e a i l n d C e c e e l p o n t i n i b n a s b n r n p b i g m e n n a r a w i t ' d i n c n p u e o i g s r g c a c e - f s g t e s d i g i h m o f t d e e 1 k h b t a i o o c h r t e n a a t e f t o c e i . f t e r e , n o t o a l n I t o y e e n fl v w b J l " u h - n t 8 f i g i a b r n r d o " s a y d i i i l i h i i c I / y n t o o l b h ( — s b e C p n o d c n t 1 u h i o t i e a e , r e n w k u n r s e h h q u e e s m s t t 4 3 2 a s s e r t i o n s . T h i s s e s s i o n , i n e f f e c t , w a s o n e o f m y o p p o r t u n i t i e s t o d o 4 3 3 w h a t L i n c o l n a n d G u b a ( 1 9 8 6 ) c a l l " m e m b e r c h e c k s " a s o n e w a y o f e n h a n c i n g t h e " t r u s t w o r t h i n e s s " o f m y d a t a a n d i n t e r p r e t a t i o n s . I n t h e c o u r s e o f t h e m e e t i n g I a s k e d t h e r a p i s t s t o t a l k m o r e a b o u t t h e n o t i o n o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , t h e p r o b l e m s a n d p o s s i b i l i t i e s a s s o c i a t e d w i t h t h e i n t e r m i n g l i n g o f d i s c i p l i n a r y r o l e s s u g g e s t e d b y t h i s n o t i o n , a n d h o w t h e y d e t e r m i n e o r n e g o t i a t e d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s i n t h e c o n t e x t o f t r y i n g t o b e s u c h a t e a m . T h i s r e q u e s t e n g e n d e r e d a p l a y f u l r e s p o n s e f r o m s e v e r a l o f t h e a s s o c i a t e s : E m i l y : K a y : E l i z : K a y : A l l : K a y : A l l : C a i t l i n : ( L o o k i n g a t K a y , s m i l i n g ) I t ' s g e t t i n g r e a l h a r d t o k e e p h e r o u t o f P T . b e c a u s e s h e ' s g e t t i n g r e a l g o o d a t i t ( l a u g h t e r f r o m E m i l y , K a y , C a i t l i n a n d o t h e r s ) B u t w h e n I s t e p o v e r t h e I i - i - i n e / I k n o w i t ( s m i l i n g , l o o k i n g a t E m i l y ) W e l l , t h a t ' s o n e o f t h e i s s u e s I w a n t t o r a i s e / y o u k n o w / h o w d o y o u d r a w t h o s e l i n e s ? / I n , i n a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ? / I t h i n k i t m i g h t b e a n i s s u e / b a s e d o n w h a t y o u ' r e j u s t s a y i n g n o w S h e a s k s m e t o s t o p h a n d i n g o u t l u m b a r c u s h i o n s ! ( c h u c k l i n g , l o o k i n g a t E m i l y ) ( L o t s o f l a u g h t e r a r o u n d t h e t a b l e ) T h a t I d o n ' t k n o w w h a t I ' m d o i n g a n d n o t t o d o t h a t a n y m o r e ! ( l a u g h i n g ) ( L o u d l a u g h t e r ) W e s a y b u t / K A Y / w e ' r e n o t a s o c i a l w o r k e r / ( l a u g h t e r ) y o u c a n h a n d l e a l l t h i s s t u f f 4 3 4 A l l : ( l a u g h i n g ) B a r b : B u t / I t h i n k t h e o t h e r t h i n g i s / t h a t w e k n o w e a c h o t h e r w e l l e n o u g h / t h a - a t ( c l e a r s t h r o a t ) w e r e n o t s o t u r f - m i n d e d t o b e g i n w i t h N i n a : ( N o d d i n g a l o n g w i t h o t h e r s ) H m H m m , Y e a h I n t e r e s t i n g l y , t h i s c o n v e r s a t i o n f o c u s e d o n t h e d i f fi c u l t a n d p o t e n t i a l l y c o n t e n t i o u s b u s i n e s s o f s e t t i n g t h e o u t s i d e l i m i t s o f w h a t t h e r a p i s t s c o u l d d o w i t h o u t " s t e p p i n g o v e r t h e l i n e " o r v i o l a t i n g b o u n d a r i e s o f t h e i r o w n o r o t h e r ' s p e r s o n a l c o m f o r t o r d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e . Y e t t h e h u m o r , m i r t h , s m i l e s , a n d k n o w i n g g l a n c e s a s s o c i a t e d w i t h t h e t e l l i n g o f t h e s t o r y s u g g e s t e d t h a t t h e r a p i s t s w o r k e d t o m a n a g e s u c h i s s u e s i n w a y s t h a t c o u l d d i r e c t e n e r g y a w a y f r o m p o t e n t i a l i n t e m e c i n e c o n fl i c t t o c o o p e r a t i o n e v e n a s t h e r a p i s t s r e c o g n i z e a n d d i s c u s s p e r s o n a l o r p r o f e s s i o n a l l i m i t s o n w h a t t h e y c a n o r a r e w i l l i n g t o d o ; t h e y a l l " k n o w e a c h o t h e r w e l l e n o u g h " t o b e a b l e t o d i s c u s s l i m i t s i n w a y s t h a t d o n ' t e n g e n d e r c o n fl i c t o r h u r t . I n f a c t , a t n o t i m e d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y d i d I o b s e r v e o r h e a r t h e r a p i s t s " h a g g l i n g " o r a r g u i n g o v e r w h o c o u l d o r w o u l d d o w h a t w i t h c l i e n t s . W i t h r e g a r d t o s h i f t i n g d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s , C a i t l i n s h e d l i g h t o n t w o a d d i t i o n a l f a c t o r s t h a t fi g u r e d i n n e g o t i a t i o n s a b o u t w h o c o u l d a n d w o u l d d o w h a t w i t h c l i e n t s . T h e fi r s t o f t h e s e w a s t h e e x t e n t o f t h e r a p i s t f a m i l i a r i t y w i t h a n d l e a r n i n g a b o u t o t h e r s ' w o r k a s t h e y w e r e b e c o m i n g p a r t o f t h e t e a m ; a n d t h e s e c o n d f a c t o r w a s t h e e x i s t e n c e o r d e g r e e o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e b e t w e e n c e r t a i n 4 3 S t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s . I n a n i n t e r v i e w C a i t l i n t a l k e d a b o u t h o w , i n h e r e a r l y w o r k w i t h t h e t e a m , s h e f e l t f a i r l y u n c o m f o r t a b l e a b o u t s h a r i n g s o m e o f t h e t r a d i t i o n a l c o u n s e l i n g f u n c t i o n s s h e h a d p r e v i o u s l y a s s o c i a t e d w i t h s o c i a l w o r k a n d w h i c h s h e h a d , i n t h e p a s t , l e f t t o s o c i a l w o r k e r s . T h i s t r a n s i t i o n w a s m o r e d i f fi c u l t f o r h e r t h a n , f o r i n s t a n c e , c o m i n g t o k n o w a b o u t a n d i n t e r m i n g l i n g o f o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t / p h y s i c a l t h e r a p i s t r o l e s , b e c a u s e h e r p r e v i o u s e x p e r i e n c e i n r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s h a d n o t p r o v i d e d m a n y o p p o r t u n i t i e s f o r d i r e c t o b s e r v a t i o n o f s o c i a l w o r k ( i t u s u a l l y o c c u r s b e h i n d c l o s e d d o o r s ) n o r h a d s h e h a d a c h a n c e t o d i s c u s s , i n d e t a i l , c l i e n t i s s u e s w i t h s o c i a l w o r k e r s . C e r t a i n l y , i n t e r m s o f t h e c o u n s e l i n g e n d o f i t , a t fi r s t , I w a s r e a l u n c o m f o r t a b l e w i t h t h a t . . . . K a y s a i d b r i n g a n y c o m m e n t s t o m e a b o u t w h a t [ i s s u e s ] c o m e u p i n t h e r a p y , u m , t h a t m a y n e e d t o b e d i s c u s s e d [ b y K a y a n d t h a t c l i e n t ] . U n d e r s t a n d t h a t s h e [ t h e c l i e n t ] m i g h t b e m u c h m o r e c o m f o r t a b l e d i s c u s s i n g t h a t [ i s s u e ] w i t h y o u t h a n m e b e c a u s e y o u ' r e i n t h e r e p r o v i d i n g h a n d s - o n c a r e a n d s h e ' s f o u n d a c o m f o r t r a n g e w i t h y o u . . . A n d s o , i n t h a t w a y , s h e ' s [ K a y ] s a y i n g ' i t ' s o k a y , y o u c a n d o a l i t t l e b i t o f s o c i a l w o r k , t o g e t h e r l e t ' s u n d e r s t a n d w h a t ' s m o t i v a t i n g t h i s p e r s o n , a n d w h y t h e y m i g h t b e m o r e c o m f o r t a b l e t a l k i n g t o o n e p e r s o n a s c o m p a r e d t o t h e o t h e r . ‘ ( C , 8 / 1 6 / 9 4 , p . 1 0 ) C a i t l i n s a y s t h a t a s s u m i n g w h a t s h e c o n s i d e r e d t o b e c o u n s e l i n g f u n c t i o n s w a s " u n c o m f o r t a b l e " f o r h e r " a t fi r s t " a l t h o u g h t o d a y s h e c o n s i d e r s i t a n a t u r a l a n d r e g u l a r p a r t o f h e r t h e r a p y s e s s i o n s . M a n y o f t h e c l i e n t s w i t h b r a i n a n d h e a d i n j u r y w i t h w h o m s h e w o r k s a r e s e e n b y m u l t i p l e t h e r a p i s t s , i n c l u d i n g s o c i a l w o r k e r s . A s m e m b e r s o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a r e e n c o u r a g e d t o 4 3 6 I s h a r e i n f o r m a t i o n a n d i n s i g h t s w i t h e a c h o t h e r s o t h a t e v e r y o n e h a s t h e b e n e fi t o f t h e o t h e r ' s p e r s p e c t i v e a s t h e y w o r k t o c o n s t r u c t a c l i e n t - c e n t e r e d a p p r o a c h t o c a r e t h a t r e q u i r e s a h o l i s t i c v i e w o f c l i e n t f u n c t i o n a n d n e e d s . C a i t l i n b e c a m e m o r e c o m f o r t a b l e w i t h h e r r o l e a n d r e s p o n s i b i l i t i e s a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e m b e r a s s h e b e c a m e i n c r e a s i n g l y e n g a g e d , o v e r t i m e , i n a c t i v i t y a n d d i a l o g u e w i t h o t h e r p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c . H e r p r o l o n g e d e n g a g e m e n t a f f o r d e d n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s t o I e a m m o r e a b o u t t h e w o r k o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s a n d h o w s h e c o u l d s u p p o r t , e x t e n d , o r i n d i r e c t l y p r o v i d e s o m e o f t h o s e s e r v i c e s . T h e q u o t a t i o n a b o v e a l s o p o r t e n d s t h e r o l e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s i n d e t e r m i n a t i o n s a b o u t ( a ) t h e k i n d s o f i n f o r m a t i o n e x c h a n g e d b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t s a n d t h e r a p i s t - t h e r a p i s t , ( b ) w h o p r o v i d e s w h a t s e r v i c e s f o r c l i e n t s , a n d ( c ) t h e e x t e n t a n d n a t u r e o f d i r e c t a n d i n d i r e c t s e r v i c e s b e i n g p r o v i d e d . T h e r a p e u t i c a l l i a n c e s w e r e d i s c u s s e d e x t e n s i v e l y i n C h a p t e r T h r e e a n d i t s h o u l d c o m e a s n o s u r p r i s e t h a t t h e y h a v e s o m e t h i n g t o d o w i t h h o w a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e i s c o n s t r u c t e d f o r e a c h c l i e n t . I n t h e q u o t a t i o n a b o v e , C a i t l i n u s e s t h e l i n g u i s t i c f o r m o f r e p o r t e d s p e e c h t o d e s c r i b e h o w K a y g a v e p e r m i s s i o n u e v e n e n c o u r a g e d - C a i t l i n t o t a k e o n S o m e c o u n s e l i n g f u n c t i o n s . C a i t l i n s u g g e s t s t h a t K a y t o l d h e r t h a t p a t i e n t s m i g h t b e m o r e " c o m f o r t a b l e " d i s c u s s i n g a n i s s u e w i t h C a i t l i n t h a n K a y a t fi r s t b e c a u s e o f t h e " h a n d s - o n " n a t u r e o f c a r e i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d t h e p a t i e n t ' s fi n d i n g a " c o m f o r t r a n g e " w i t h C a i t l i n . 4 3 7 T h i s " c o m f o r t " d e s c r i p t i o n i s r e m i n i s c e n t o f o t h e r d e s c r i p t i o n s o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d r e c o g n i z e s s o m e o f t h e s p e c i a l a f f o r d a n c e s o f p h y s i c a l t h e r a p y w i t h r e s p e c t t o t h e d e v e l o p m e n t o f s u c h a l l i a n c e s . N o t t h e l e a s t o f t h e s e a r e o p p o r t u n i t i e s f o r t h e u s e o f t o u c h a n d m o v e m e n t a s a r e s o u r c e f o r t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e r a p i s t a n d c l i e n t a n d t h e i n c r e a s e d f r e q u e n c y w i t h w h i c h c l i e n t s u s u a l l y s e e p h y s i c a l t h e r a p i s t s a s c o m p a r e d t o c o u n s e l o r s o r s o c i a l w o r k e r s . T h a t i s , m a n y c l i e n t s b e i n g f o l l o w e d f o r p h y s i c a l t h e r a p y w i l l c o m e t o t h e c l i n i c , a t l e a s t i n i t i a l l y , m o r e t h a n o n c e p e r w e e k w h i l e c l i e n t s b e i n g s e e n b y s o c i a l w o r k e r s a r e m o s t c o m m o n l y s e e n o n c e p e r w e e k o r l e s s f r e q u e n t l y d e p e n d i n g o n t h e i r n e e d s . A n a d d i t i o n a l p o i n t t h a t c a n n o t b e o v e r l o o k e d i s t h e s o c i e t a l s t i g m a t i z a t i o n a s s o c i a t e d w i t h r e c e i v i n g c o u n s e l i n g ( o r m e n t a l h e a l t h o r p s y c h o l o g i c a l s e r v i c e s ) ( F e r r a r a , 1 9 9 4 ) v e r s u s r e c e i v i n g p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s . T h i s s t i g m a c o u l d i n fl u e n c e a c l i e n t ' s i n t e r e s t i n o r w i l l i n g n e s s t o r e c e i v e s o c i a l w o r k s e r v i c e s . T h e l a t t e r w a s o n e r e a s o n , a m o n g o t h e r s , t h a t J o h n e l e c t e d n o t t o p a r t i c i p a t e i n c o u n s e l i n g t h r o u g h o u t h i s c o u r s e o f t h e r a p y a t J o n e s a n d T h o m p s o n . A l l o f t h e s e f a c t o r s — h a n d s - o n c a r e , f r e q u e n c y o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t , r e t i c e n c e o f t h e c l i e n t t o b e i n v o l v e d i n c o u n s e l i n g , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e — w e r e u n d o u b t e d l y p a r t s o f h o w C a i t l i n b e c a m e a n i n d i r e c t p r o v i d e r o f c o u n s e l i n g s e r v i c e s f o r J o h n i n a d d i t i o n t o b e i n g a d i r e c t p r o v i d e r o f p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s . 4 3 8 R e c a l l h o w C a i t l i n v a l u e d t h e t r u s t i n g r e l a t i o n s h i p s h e w a s a b l e t o d e v e l o p w i t h J o h n a s h i s t h e r a p y p r o g r e s s e d i n t h e e a r l y p h a s e s o f r e h a b i l i t a t i o n . D u r i n g t h a t s e c o n d m o n t h . . . h e s t a r t e d t o g r a d u a l l y g o d o w n h i l l . . . I ' m s o g l a d t h a t I h a d t h a t fi r s t m o n t h [ o f s u c c e s s ] w i t h h i m b e c a u s e I t h i n k t h a t h e t r u s t e d m e a n d t r u s t e d m y j u d g m e n t . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 2 ) C a i t l i n w a s v e r y a w a r e o f J o h n ' s f r u s t r a t i o n s d u r i n g t h i s d o w n h i l l p e r i o d a n d w a s a b l e t o t a l k w i t h h i m a b o u t t h e m . T h i s w a s n o t t h e c a s e w i t h o t h e r c a r e p r o v i d e r s o r h i s w i f e . I n l i g h t o f J o h n ' s u n w i l l i n g n e s s t o d i s c u s s h i s d e fi c i t s o r p r o b l e m s w i t h o t h e r s , i n c l u d i n g h i s w i f e a n d h i s p h y s i c i a n s , i t w a s i n t e r e s t i n g t h a t J o h n w a s w i l l i n g t o t a l k a b o u t t h e s e t h i n g s w i t h C a i t l i n . I n a r e l a t i v e l y s h o r t p e r i o d o f t i m e , C a i t l i n b e c a m e h i s h e a l t h p r o f e s s i o n a l c o n s u l t a n t a n d l i s t e n e r - ~ a p h e n o m e n o n t h a t w a s r e c o g n i z e d b y C a i t l i n , K a y , J o h n a n d D i a n e . O n e d a y , a s I w a s s i t t i n g i n t h e w a i t i n g r o o m o f t h e c l i n i c n e x t t o D i a n e , s h e t a l k e d t o m e a b o u t a r e c e n t v i s i t t o t h e d o c t o r w i t h J o h n d u r i n g w h i c h h e j u s t k e p t t e l l i n g h i s d o c t o r t h a t h e w a s " j u s t fi n e . " D i a n e e x p r e s s e d f r u s t r a t i o n o v e r t h i s r e p r e s e n t a t i o n s i n c e s h e h a d b e e n o b s e r v i n g a n d s t r u g g l i n g w i t h J o h n ' s f u n c t i o n a l d e c l i n e o v e r t h e p a s t f e w m o n t h s a n d w a n t e d t o t a l k s e r i o u s l y w i t h h i s p h y s i c i a n a b o u t h e r c o n c e r n s . W h e n I s h a r e d t h i s p i e c e o f c o n v e r s a t i o n w i t h C a i t l i n , s h e w a s n ' t s u r p r i s e d a n d r e s p o n d e d , " . . . s e e , h e ' d n e v e r s a y t h a t t o m e . I n s t e a d h e ' d g o i n t o t h i s l o n g l i s t o f , y o u k n o w , w e l l t h i s a n d t h i s a n d t h i s . . . [ i s w r o n g ] " ( 3 / 3 0 / 9 2 , p . 5 ) . O f c o u r s e , C a i t l i n h a d s p e n t a l o t o f t i m e i n t h e r a p y w o r k i n g t o h e l p J o h n 4 3 9 f e e l c o m f o r t a b l e e n o u g h t o s h a r e h i s c o n c e r n s w i t h h e r s o t h a t t h e y c o u l d b o t h b e a w a r e o f a n d w o r k t o o v e r c o m e h i s p r o b l e m s . I n a d d i t i o n , C a i t l i n u n d e r s t o o d t h e i m p o r t a n c e o f h e r r o l e a s a l i s t e n e r , c o u n s e l o r , a n d a d v i s o r f o r J o h n i n t h e a b s e n c e o f h i s u s e o f o t h e r p o t e n t i a l s u p p o r t s y s t e m s o r i n d i v i d u a l s a t t h i s d i f fi c u l t t i m e . H e w i l l d i s c u s s m o r e w i t h m e a b o u t t h e ' w h a t i f s ' - - w h a t i f t h e C A T s c a n s h o w s t h a t i t ' s g r o w i n g , o r ' w h a t a m I g o n n a d o , y o u k n o w , i f I s t a r t l o s i n g f u n c t i o n i n m y l e g l i k e I d i d i n m y a r m ' , a n d a b o u t s o m e o f t h e a n g e r a n d s e n s e o f l o s s A n d I o f t e n e n c o u r a g e d h i m t o s e t u p a n a p p o i n t m e n t w i t h K a y , b u t h e ' s n e v e r , n e v e r h a d a n y k i n d o f c o u n s e l i n g w i t h K a y b e c a u s e h e ' s n o t a c c e p t i n g o f t h a t . A n d h i s w i f e s a y s t o K a y t h a t h e d o e s n ' t d i s c u s s a n y o f t h e f e e l i n g s w i t h h e r t h a t h e d o e s w i t h m e ; s o , i n t h a t s e n s e , i t ' s t h e r a p e u t i c e v e n f o r h i m t o b e c o m i n g i n [ t o p h y s i c a l t h e r a p y ] b e c a u s e h e c a n s t a r t f a c i n g t h e i s s u e s . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 4 ) T h i s q u o t e r e s o n a t e s w i t h t h e c o n c e p t o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m d e s c r i b e d b y K a y e a r l i e r : . . . p r o v i d i n g s u p p o r t f o r t h e g r i e v i n g t h a t g o e s w i t h t h a t [ l o s s ] - - t h a t ' s n o t j u s t s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s i n m y o f f i c e - - t h a t ' s s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s t h r o u g h o u t t h e t e a m . ( K , 2 / 3 / 9 2 , p . 8 ) I n t h i s c a s e , t h e r e c o g n i t i o n o f l o s s a n d g r i e v i n g t h a t J o h n n e e d s t o g o t h r o u g h i s o c c u r r i n g , a t l e a s t t o s o m e e x t e n t , i n c o n v e r s a t i o n w i t h C a i t l i n s i n c e h e d e n i e s a c c e s s t o h i s c o n c e r n s a n d f e e l i n g s t o o t h e r s . T h e r e h a s b e e n d i s c u s s i o n a m o n g t e a m m e m b e r s ( i n t h i s c a s e , D i a n e , K a y , D o n a n d C a i t l i n ) a b o u t J o h n a n d D i a n e ' s s i t u a t i o n a n d n e e d s . 4 4 0 C o l l e c t i v e l y t h e t e a m h a s r e c o g n i z e d a p r o b l e m a n d a s s u m e d s h a r e d r e s p o n s i b i l i t y f o r d e a l i n g w i t h i t i n a w a y t h a t i s m o s t c o m f o r t a b l e a n d a c c e p t a b l e t o J o h n . T h e e n a c t m e n t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e , t h e r e q u i s i t e s h a r i n g o f i n f o r m a t i o n a m o n g m e m b e r s , a n d t h e c o m f o r t t h a t b o t h J o h n a n d D i a n e f e l t w i t h t h e i r t h e r a p i s t s ( t e a m m e m b e r s ) w a s r e fl e c t e d i n t h e i r o w n t e s t i m o n i e s o f f e r e d d u r i n g a n i n t e r v i e w . F i r s t , D i a n e : A s f a r a s m y i n t e r a c t i o n s w i t h a l l o f t h e t h e r a p i s t s - t h e y ' v e b e e n r e a l s u p p o r t i v e o f m e . T h e y r e a l i z e t h e b i n d I ' m i n a s f a r a s n o t b e i n g a b l e t o b e t h e p r o p h e t i n m y o w n l a n d . A n d m y v o i c i n g m y c o m p l a i n t s a n d c o n c e r n s t o t h e m — t h e y e v e n t u a l l y t a k e t h e m t o J o h n - b u t i n d i f f e r e n t f o r m s . A n d t h e p o i n t i s a d d r e s s e d b u t i t ' s n o t c o m i n g f r o m m e a n d I d o n ' t g e t t h e b a c k l a s h . ( D , 4 / l / 9 2 , p . 2 ) D i a n e r e c o g n i z e s t h e a d v o c a c y t h a t t h e r a p i s t s p r o v i d e d f o r h e r a s p a r t o f t h e t e a m a n d d e s c r i b e s h o w h e r c o n c e r n s w e r e e x p r e s s e d " i n d i f f e r e n t f o r m s " t o J o h n a s h e c o m p l e t e d h i s t h e r a p y . T h i s a p p r o a c h t o a d i f f i c u l t s i t u a t i o n a l s o r e c o g n i z e s J o h n ' s w i s h e s . T h e t e a m d o e s n ' t i n s i s t t h a t J o h n s e e K a y o r a n o t h e r t h e r a p i s t f o r c o u n s e l i n g b u t t h e y t r y t o i n s u r e t h a t i m p o r t a n t i s s u e s a r e a d d r e s s e d a s h e i n t e r a c t s w i t h o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m . A s J o h n t a l k e d a b o u t h i s t h e r a p y w i t h C a i t l i n h e a l s o m e n t i o n e d h o w c o m f o r t a b l e h e f e l t d i s c u s s i n g t h i n g s w i t h h e r : T h e t h e r a p y h a s b e e n . . . [ p r o v i d i n g a l i s t ] a ) e n l i g h t e n i n g , b ) v e r y i m p r e s s i v e [ p a u s i n g t o s e a r c h f o r w o r d s ] . . . g e e , I h a d a . . . c , d , a n d e , a n d I c a n ' t t h i n k o f t h e m n o w . I t ' s b e e n 4 4 1 e n l i g h t e n i n g , i t ' s b e e n i n s p i r i n g , i t ' s b e e n - - l ' l l c o m e u p w i t h i t i n a m i n u t e . . . S h e [ C a i t l i n ] h a s b e e n g r e a t , s h e h a s b e e n j u s t g r e a t . I h a t e h e r A l m a M a t e r b u t I t h i n k s h e ' s g o o d . W e h a v e , w e h a v e - - w e a c t u a l l y h a v e f u n t o g e t h e r i n o u r p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p . . . I c a n t a l k t o h e r a b o u t t h e r a p y a n d a n y t h i n g e l s e . [ i t a l i c s a d d e d ] ( J , 4 / 1 / 9 2 . p . 5 . 7 ) W h e n I a s k e d J o h n a n d D i a n e s p e c i f i c a l l y a b o u t w h e t h e r o r n o t t h e y f e l t l i k e t h e y w e r e a t t h e " c e n t e r " o f t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m d u r i n g t h e i r a f fi l i a t i o n w i t h t h e t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c t h e y b o t h r e s p o n d e d p o s i t i v e l y . J o h n s a i d t h a t h e f e l t t h e y d i d a " f a n t a s t i c j o b " o f c o n s i d e r i n g h i s n e e d s a n d t r y i n g t o h e l p t h e m : " I t ' s a l w a y s b e e n t h e i r a t t i t u d e t h a t t h e y ' r e h e r e t o h e l p m e " ( J , 4 / 1 / 9 2 . p . 5 ) . I n s p i t e o f t h e i r o v e r w h e l m i n g l y p o s i t i v e i m p r e s s i o n s o f t h e i r c a r e a t t h e c l i n i c o v e r a l l , f a v o r a b l e e v a l u a t i o n s o f t h e i r t h e r a p i s t s , a n d t h e i r a p p r e c i a t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e , t h e r e w a s o n e s i t u a t i o n i n w h i c h J o h n d i d n o t f e e l t h a t h i s n e e d s o r a b i l i t i e s h a d b e e n f u l l y o r f a i r l y c o n s i d e r e d . T h i s c a s e d e s e r v e s s p e c i a l a t t e n t i o n b e c a u s e i t i s a v i v i d e x a m p l e o f t h e t e n s i o n t h a t e x i s t s b e t w e e n m a k i n g t h e n e e d s a n d g o a l s o f t h e c l i e n t c e n t r a l a n d r e s p e c t i n g p r o f e s s i o n a l j u d g m e n t s t h a t m a y n o t a l w a y s b e a l i g n e d w i t h t h e p a t i e n t s h o p e s o r e x p e c t a t i o n s . I n a d d i t i o n , i t p o i n t s o u t s o m e o f t h e d i f fi c u l t i e s a s s o c i a t e d w i t h n e g o t i a t i n g d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s a n d d e t e r m i n i n g w h o w i l l p r o v i d e w h a t s e r v i c e s f o r c l i e n t s . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , i n r e s p o n s e t o J o h n ' s i n t e r e s t s a n d n e e d s f o r s o c i a l a c t i v i t y , K a y h a d d e v e l o p e d a v o l u n t e e r p o s i t i o n f o r J o h n w o r k i n g a t " G o d ' s K i t c h e n " a f e w t i m e s a w e e k . A f t e r s o m e t i m e 4 4 2 i n t h i s p o s i t i o n , J o h n , w i t h t h e e n c o u r a g e m e n t o f s o m e o f h i s f r i e n d s a t t h e k i t c h e n , h a d a s k e d t h e s u p e r v i s o r i f h e c o u l d p r e p a r e a s p e c i a l m e n u a n d a C h i n e s e m e a l f o r a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 p e o p l e . A t t h e r e q u e s t o f t h e s u p e r v i s o r , t h e c l i n i c t e a m h a d b e e n a s k e d t o a s s e s s J o h n ' s a b i l i t y t o p e r f o r m t h i s t a s k b e f o r e h e r e s p o n d e d t o J o h n ' s , r e q u e s t . D i a n e , t o o , h a d u r g e d a n e v a l u a t i o n o f t h i s r e q u e s t . K a y a s k e d N i n a , t h e o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t w h o k n e w J o h n a n d h a d w o r k e d w i t h h i m s p o r a d i c a l l y , t o c o m p l e t e a w o r k s i t e e v a l u a t i o n ( a c o m m o n p r o c e d u r e f o r h e r a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s i n g e n e r a l ) a n d r e p o r t b a c k t o t h e t e a m t h a t w o u l d t h e n m a k e a r e c o m m e n d a t i o n t o t h e s u p e r v i s o r . T h e e n d r e s u l t w a s a n e g a t i v e r e c o m m e n d a t i o n t o t h e s u p e r v i s o r b e c a u s e o f s a f e t y a n d l i a b i l i t y c o n c e r n s . C a i t l i n , w h o fi r s t t o l d m e o f t h i s d e c i s i o n , s a i d t h a t i t h a d m a d e J o h n v e r y a n g r y b e c a u s e h e f e l t t h a t h i s r i g h t t o c o n fi d e n t i a l i t y h a d b e e n b r e a c h e d a n d b e c a u s e N i n a ( a n d K a y a n d t h e r e s t o f t h e t e a m ) h a d n o t a c t e d a s h i s a d v o c a t e i n t h i s p a r t i c u l a r s i t u a t i o n . A s C a i t l i n p u t i t , H i s s a f e t y i n t h e k i t c h e n , u m , h a s b e e n b r o u g h t u p s e v e r a l t i m e s b y h i s s u p e r v i s o r a n d b y t h o s e w h o o b s e r v e d h i m . A n d s o , N i n a t h o u g h t t h a t [ h i s p r e p a r i n g a l a r g e m e a l ] r e a l l y w a s n ' t s a f e . N i n a m a d e t h e d e c i s i o n b u t t h e t e a m r e i n f o r c e d i t . . . . H e v i e w e d t h a t a s s o m e o n e t r y i n g t o p u t c o n t r o l s o n h i m . . . a n d t h e w h o l e t h i n g j u s t c a m e o u t r e a l n e g a t i v e i n h i s v i e w p o i n t . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 7 ) W h e n I a s k e d J o h n a n d D i a n e a b o u t t h i s i n c i d e n t , a n r t e r e s t i n g d i a l o g u e f o l l o w e d w h i c h I a m g o i n g t o s h a r e i n i t ' s 4 4 3 e n t i r e t y . T h i s d i a l o g u e d e m o n s t r a t e s t h e t e n s i o n s m e n t i o n e d a b o v e , i t i l l u m i n a t e s h o w t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t e r a c t e d a r o u n d t h i s i s s u e , a n d fi n a l l y , i t p e r m i t s J o h n ' s o w n w o r d s t o e x p l a i n w h y t h e t e a m w a s u n a b l e t o r e c o m m e n d t h a t h e b e a l l o w e d t o t a k e o n t h i s v e r y c h a l l e n g i n g , t h o u g h i n v i t i n g , t a s k . ( L o o k i n g a t J o h n ) T h i s g o e s o u t s i d e o f P T , b u t h o w a b o u t D i a n e : N i n a i n O T — w h a t a r e y o u r f e e l i n g s w i t h h e r ? M i s s B u t t i n s k i a s h e c a l l s h e r . J o h n : N a a , I d o n ' t h a v e t h e m o s t p o s i t i v e t h i n g s t o s a y a b o u t N i n a . S h e g o t h e r n o s e i n t o s o m e t h i n g s h e d i d n ' t k n o w a n y t h i n g a b o u t . A t t h i s p o i n t D i a n e t u r n e d a n d d i r e c t e d t h e c o n v e r s a t i o n t o m e a n d e x p l a i n e d t h a t J o h n w a s a v e r y g o o d c o o k b u t t h a t s o m e t i m e s a l l o f t h e " i n f o r m a t i o n c o m i n g i n t o J o h n ' s m i n d i s n o t v e r y a c c u r a t e " a n d h e c a n " o v e r e s t i m a t e " w h a t h e c a n d o ( D / J , 4 / l / 9 2 , p . 4 ) . T h i s i s w h a t t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t a n d C a i t l i n h a d r e f e r r e d t o a s J o h n ' s d i f fi c u l t y i n m a k i n g a c c u r a t e a n d s a f e j u d g m e n t s a b o u t w h a t h e c o u l d o r c o u l d n o t d o . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , " . . . h e j u s t d o e s n ' t s e e h i s d e f i c i t s r i g h t n o w . A n d I d o n ' t k n o w h o w m u c h o f i t i s o r g a n i c a n d h o w m u c h o f i t i s t h a t h e ' s j u s t n o t a t t h e p o i n t , p s y c h o l o g i c a l l y , o f c c e p t i n g t h e d i s a b i l i t y " ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 8 ) . T h e n J o h n a n d D i a n e p i c k e d u p t h e i r d i s c u s s i o n a b o u t n a ' s a s s e s s m e n t o f G o d ' s K i t c h e n : D i a n e : J o h n : D i a n e : J o h n : D i a n e : J o h n : E l i z : J o h n : D i a n e : 4 4 4 S o N i n a ' s j o b w a s t o g o i n a n d , k i n d o f , l o o k a t t h e t h i n g s h e c o u l d n ' t d o . A n d h e h a d a l o t o f r e s e n t m e n t t o w a r d t h a t . W e l l , s h e h a d n o i d e a w h a t I c o u l d o r c o u l d n ' t d o , s o s h e h a d n o j u d g m e n t a l a b i l i t y . S h e w a s l o o k i n g a t w h a t w a s s a f e f o r y o u t o d o . I k n o w t h a t . E v e r y d a y I w o r k w h e r e I d o d a n g e r o u s t h i n g s ; I w a l k a c r o s s w e t , s l i p p e r y fl o o r s , I o p e r a t e B u t t h a t ' s n o t a l w a y s t h e b e s t j u d g m e n t , J o h n . S o m e t i m e s y o u j u s t h a v e t o d o w h a t y o u h a v e t o d o . Y o u c a n ' t a l w a y s s t o p a n d s a y , o o o o h , t h e r e ' s a w e t fl o o r , n o w I o u g h t t o g o o u t o f t h e b u i l d i n g a n d w a l k a l l t h e w a y a r o u n d t o t h e b a c k d o o r t o a v o i d t h a t w e t s p o t . I n s t e a d y o u j u s t w a l k t h r o u g h t h a t w e t s p o t c a u t i o u s l y . S o m e t i m e s y o u h a v e t o g r a b t h e k n i f e b y t h e b l a d e b a c k w a r d s . S o m e t i m e s y o u h a v e t o c h o p s o m e t h i n g f a s t e r . S o m e t i m e s y o u h a v e t o g r a b s o m e t h i n g t h a t ' s h o t a n d b u r n y o u r h a n d j u s t a l i t t l e b i t . M o s t c o o k s h a v e k i t c h e n fi n g e \ r s ( i n d i g n a n t l y ) . B u t y o u l i k e y o u r w o r k t h e r e ? I l i k e m y w o r k t h e r e . T h e y c o u l d u t i l i z e m y c a p a c i t i e s a l i t t l e f u r t h e r a n d t h a t ' s w h y I ' m b u t t i n g h e a d s w i t h t h e m r i g h t n o w . ( L o o k i n g d i r e c t l y a t J o h n ) W e l l i t w a s k i n d o f a g r o u p d e c i s i o n w i t h N i n a , K a y , a n d m y s e l f — a n d t h e f a c t t h a t G o d ' s K i t c h e n h a s t h e i r o w n s t a f f f o r t h o s e k i n d s o f t h i n g s . Y o u ' r e t h e r e a s a v o l u n t e e r t o h e l p i n o t h e r w a y s . 4 4 5 J o h n : T h e y d o . A n d G o d ' s K i t c h e n s t a f f h a s s a i d - - ' Y e s , w e ‘ d l i k e t o h a v e y o u d o t h a t . ‘ D i a n e : B u t t h e h e a d o f G o d ' s K i t c h e n d i d n ' t . J o h n : ( M u m b l i n g ) T h i s i s n o t t h e p l a c e t o t a l k a b o u t i t . D i a n e : ( T u r n i n g t o m e ) H e r e a l l y s t r u g g l e s w h e n e v e r N i n a i s b r o u g h t i n t o a n y s i t u a t i o n b e c a u s e . . . J o h n : I w a s c o n v i n c e d t h a t N i n a c r e a t e d a p r o b l e m t h a t d i d n ' t e x i s t . S h e d o e s n ' t r e a l l y k n o w w h a t I c a n d o i n t h e k i t c h e n a n y m o r e t h a n y o u k n o w ( l o o k i n g a t m e ) w h a t I c a n d o i n t h e k i t c h e n . D i a n e : I ' m g o i n g t o c h a n g e t h e s u b j e c t . ( D / J , 4 / 1 / 9 2 , p . 5 ) A t t h i s p o i n t D i a n e t u r n e d t o m e a n d m e n t i o n e d t h a t J o h n s o m e t i m e s s t r u g g l e d w i t h t h e f a c t t h a t t h e i n d i v i d u a l s w o r k i n g w i t h h i m s h a r e i n f o r m a t i o n a m o n g t h e m s e l v e s a b o u t J o h n a s p a r t o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . S h e f e l t t h a t i t w a s h e r r e s p o n s i b i l i t y t o r e m i n d J o h n t h a t " . . . t h i s i s a t e a m a p p r o a c h a n d t h a t t e a m m e m b e r s a r e g o i n g t o h e a r a b o u t t h i n g s i f i t a f f e c t s a d e c i s i o n t h a t t h e y ' v e b e e n a s k e d t o m a k e " ( D , 4 / l / 9 2 , p . 6 ) . S e v e r a l o f t h e r e a s o n s f o r t h i s d i s c r e p a n t c a s e a n d t h e t e n s i o n s a r o u n d t h i s e p i s o d e b e c o m e a p p a r e n t i n J o h n a n d D i a n e ' s l i s c u s s i o n . F i r s t o f a l l , J o h n h a d b e c o m e a c c u s t o m e d t o t h e c l i n i c 3 a m s e r v i n g a s h i s s u p p o r t e r a n d a d v o c a t e a n d y e t , i n t h i s c a s e , I e y w e r e u n a b l e t o a c q u i e s c e t o h i s d e s i r e s . I n s t e a d , t h e t e a m , t i n g o n N i n a ' s i n f o r m a t i o n a n d r e c o m m e n d a t i o n , u s e d t h e i r I l e c t i v e p r o f e s s i o n a l j u d g m e n t a n d p o w e r t o p r e v e n t J o h n f r o m 4 4 6 p a r t i c i p a t i n g i n a n a c t i v i t y . T h e t e a m ' s d e c i s i o n s t o o d i n o p p o s i t i o n t o J o h n ' s g o a l s a n d d e s i r e s ; s u c h a d e c i s i o n i s a n t i t h e t i c a l t o c l i e n t c e n t e r i n g a n d w a s a p r o b l e m a t i c b u t n o n - c o n t r o v e r s i a l d e c i s i o n f o r t h e t e a m g i v e n t h i s s i t u a t i o n . T h e t e a m b e l i e v e d J o h n ' s o w n s a f e t y w a s a t r i s k . J o h n i s a 3 6 y e a r o l d m a n , f a c i n g a n a l m o s t i n e v i t a b l e d e a t h w i t h i n a r e l a t i v e l y s h o r t t i m e , d e n i e d h i s i n d e p e n d e n c e , h i s " u s e f u l n e s s , " h i s a b i l i t y t o c o n t r i b u t e a s f u l l y a s h e w o u l d l i k e i n t h i s e n d e a v o r , a n d d e n i e d h i s c h o i c e a n d d e s i r e s i n t h i s m a t t e r . T h i s e p i s o d e r e fl e c t s a t i m e w h e n t h e t e a m w a s u n a b l e t o a l i g n t h e h o p e s , e x p e c t a t i o n s , g o a l s , a n d d e s i r e s o f t h e c l i e n t w i t h t h e c l i e n t ' s p o t e n t i a l f o r p e r f o r m a n c e a n d t h e p r o f e s s i o n a l j u d g m e n t s o f t h e t h e r a p i s t s . O f t e n t h i s a l i g n m e n t r e q u i r e s g i v e a n d t a k e f r o m a l l i n v o l v e d . I n t h i s s i t u a t i o n t h e t h e r a p i s t s ' d i d t a k e s e r i o u s l y t h e v i e w a n d w i s h e s o f t h e c l i e n t ; t h e y u n d e r s t o o d t h a t J o h n r e a l l y w a n t e d t o p r e p a r e t h i s m e a l a n d N i n a w e n t i n t o t h e w o r k p l a c e t o a s s e s s J o h n ' s a b i l i t y t o d o s o w i t h o u t p o t e n t i a l l y n e g a t i v e c o n s e q u e n c e s . T h e t e a m c o u l d h a v e s u g g e s t e d t h e a c t i v i t y w a s u n r e a l i s t i c f r o m t h e o u t s e t b a s e d o n i n f o r m a t i o n a b o u t J o h n ' s p e r f o r m a n c e i n o t h e r s e t t i n g s a n d h i s c o g n i t i v e d i f fi c u l t i e s w i t h p r o b l e m s o l v i n g ; t h e y d i d n o t . B u t t h i s i s a s i t u a t i o n i n w h i c h t h e c l i n i c t e a m u l t i m a t e l y w a s u n a b l e [ t o r e c o m m e n d t h a t J o h n b e p e r m i t t e d t o p r e p a r e t h e m e a l . T h e y i n v o k e d t h e i r e x p e r t i s e , s t a t u s , a n d p o w e r f o r w h a t t h e y p e r c e i v e d t o b e t h e b e s t i n t e r e s t s o f t h e : I i e n t i n t h e l o n g r u n . 4 4 7 T h i s p a r t i c u l a r s t o r y i l l u s t r a t e s s e v e r a l i m p o r t a n t p o i n t s a b o u t c l i e n t - c e n t e r i n g . F i r s t , c l i e n t c e n t e r i n g i s n o t a n " a n y t h i n g g o e s " a p p r o a c h t o s e r v i n g t h e n e e d s o f p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s . C l i e n t c e n t e r i n g , w h e n u n d e r s t o o d a s w o r k i n g t o s e e t h i n g s f r o m t h e p a t i e n t ' s p e r s p e c t i v e a n d t a k i n g s e r i o u s a c c o u n t o f t h e v i e w a n d w i s h e s o f t h e c l i e n t , d o e s n o t m e a n t h a t e v e r y t h i n g a n d a n y t h i n g a c l i e n t w a n t s o r n e e d s w i l l b e t h e o n l y g u i d e t o d e c i s i o n m a k i n g a b o u t c a r e . T h e c l i e n t i s n o t a l w a y s i n t h e b e s t p o s i t i o n t o m a k e d e c i s i o n s f o r t h e m s e l v e s a b o u t c e r t a i n m a t t e r s . I n f a c t , t h i s c a n o f t e n b e t h e c a s e w i t h c l i e n t s w i t h p a r t i c u l a r f o r m s o f o r g a n i c b r a i n d a m a g e t h a t a f f e c t p e r c e p t u a l a n d j u d g e m e n t p r o c e s s e s . A s P u r t i l o ( 1 9 8 8 ) p o i n t s o u t , t h e d i l e m m a o f a i m i n g t o r e s p e c t t h e p a t i e n t ' s w i s h e s a n d t h e n h a v i n g t o o v e r r u l e t h e m i n s o m e i n s t a n c e s f o r c e s m e m b e r s o f r e h a b i l i t a t i o n t e a m s t o s t r u g g l e w i t h w h a t i t m e a n s t o b e b e n e fi c e n t a n d h o w t o c o n s t r u c t b e n e fi c e n c e i n d a y - t o - d a y p r a c t i c e . B e n e fi c e n c e l o n g h a s b e e n h e l d t o i n c l u d e a c t s w h i c h c o n t r i b u t e p o s i t i v e l y t o t h e w e l f a r e o f o t h e r s , a s w e l l a s a c t s i n t e n d e d t o p r e v e n t o r r e m o v e h a r m . . . . W r i t e r s [ i n m e d i c a l e t h i c s ] s o m e t i m e s s u g g e s t t h a t b e n e fi c e n c e i s r e a l i z e d l a r g e l y b y h o n o r i n g p a t i e n t p r e f e r e n c e s ; b e i n g b e n e fi c e n t a c t u a l l y p l a c e s t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m m e m b e r s s q u a r e l y b a c k i n t o t h e l a p o f b e i n g g u i d e d b y t h e c a n d i d a t e ' s [ p a t i e n t ' s ] w i s h e s , h o p e s , a n d d e s i r e s . B u t e v e n t h e m o s t c o m p e t e n t p e r s o n c a n m a k e p o o r c h o i c e s u n d e r c o n d i t i o n s o f d i s e q u i l i b r i u m a n d h i g h u n c e r t a i n t y , s u c h a s t h o s e c h a r a c t e r i s t i c o f r e h a b i l i t a t i o n c a n d i d a t e ' s s i t u a t i o n s . P h i l o s o p h e r s h a v e l o n g a r g u e d t h a t f u n d a m e n t a l r e s p e c t f o r p e r s o n s m a y — - i n c a r e f u l l y p r e s c r i b e d s i t u a t i o n s — r e q u i r e t h a t t h e a g e n t n o t b e g u i d e d e n t i r e l y b y a n i n d i v i d u a l ' s d e s i r e s o r w a n t s . T h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m ' s j u d g e m e n t o f w h a t i s o p t i m u m f o r t h e c a n d i d a t e i n d i c a t e s t h a t t e a m m e m b e r s a c t a s i f t h e y h o l d s u c h a b e l i e f . [ i t a l i c s a d d e d ] ( p . 3 2 0 ) 4 4 3 P u r t i l o ( 1 9 8 8 ) g o e s o n t o p o i n t o u t t h a t w h e n r e h a b i l i t a t i o n t e a m s d o n o t c o n c u r w i t h o r h o n o r t h e p a t i e n t ' s w i s h e s , t h e y a c t p a t e m a l i s t i c a l l y . S u c h a c t i o n " p o s e s a m o r a l c h a l l e n g e " ( p . 3 2 0 ) f o r m e m b e r s o f r e h a b i l i t a t i o n t e a m s , e s p e c i a l l y t h o s e l i k e t h e t e a m a t J o n e s a n d T h o m p s o n w i t h t h e i r a b i d i n g c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g . H a v i n g d e c i d e d t h a t i t i s b e n e fi c i a l t o a l t e r t h e o u t c o m e s a r t i c u l a t e d b y t h e p a t i e n t , t e a m m e m b e r s a c t p a t e m a l i s t i c a l l y . . . . P a t e r n a l i s t i c b e h a v i o r i s j u s t i fi e d b y t h e c o n v i c t i o n t h a t a n i n d i v i d u a l ' s w i s h e s m a y b e o v e r r u l e d i n t h e n a m e o f m o r e f u l l y b e n e fi t t i n g o r p r e v e n t i n g h a r m t o t h e p e r s o n . T h i s d i f f e r s f r o m c o e r c i o n , w h i c h i s t h e p r a c t i c e o f o v e r r u l i n g a n i n d i v i d u a l ' s w i s h e s w i t h o u t t h e i n t e n t t o m o r e f u l l y b e n e fi t o r p r e v e n t h a r m t o t h e p e r s o n . I n t h e c o n t e x t o f t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m , p a t e r n a l i s t i c b e h a v i o r p o s e s a m o r a l c h a l l e n g e b y i t ' s p r e s u m p t i o n t h a t t h e t e a m ' s j u d g e m e n t s h o u l d ( i n s o m e c a s e s ) t a k e p r e c e d e n c e o v e r t h e c a n d i d a t e ' s . C o e r c i o n i s n e v e r j u s t i fi e d . ( p . 3 2 0 ) T h i s m o r a l c h a l l e n g e i s n o t t a k e n l i g h t l y a t J o n e s a n d T h o m p s o n . T h e s t o r y o f J o h n a n d G o d ' s K i t c h e n i s a n i l l u s t r a t i o n o f t h e s t r u g g l e t o b a l a n c e t h e p r i n c i p l e o f p a t i e n t a u t o n o m y ( s o c e n t r a l t o t h e c o n c e p t o f c l i e n t c e n t e r i n g ) a n d t h e m o r a l s t a n d a r d o f b e n e fi c i e n c e w h e n i t i s d e f i n e d b r o a d l y t o i n c l u d e a c t s i n t e n d e d t o p r e v e n t o r r e m o v e h a r m f o r t h e c l i e n t . T e a m m e m b e r s w o u l d h a v e l i k e d t o h o n o r J o h n ' s w i s h e s I b u t f o u n d t h e y w e r e u n a b l e t o d o s o . T h e y u n d e r s t o o d J o h n ' s a n g e r a n d f r u s t r a t i o n a b o u t t h e i r j u d g e m e n t b u t s t i l l f e l t j u s t i fi e d i n m a k i n g t h e r e c o m m e n d a t i o n t h a t t h e y d i d . I n d o i n g s o , t h e y 4 4 9 r e c o g n i z e t h a t r e s p e c t f o r c l i e n t s c a n b e e x p r e s s e d i n m o r e t h a n o n e w a y . A s P u r t i l o ( 1 9 8 8 ) s t a t e s , A n e x p r e s s i o n o f r e s p e c t f o r p e r s o n s b y t h e r e h a b i l i t a t i o n t e a m i n v o l v e s b o t h r e s p e c t f o r t h e i r w e l f a r e a s r e fl e c t e d i n t h e i r c h o i c e s a n d , i n r a r e i n s t a n c e s , t h e i r w e l f a r e i n s t e a d o f t h e i r c h o i c e s . [ i t a l i c s a d d e d ] ( p . 3 2 1 ) I n a d d i t i o n , i t i s i m p o r t a n t t o k e e p i n m i n d t h a t m o s t c l i e n t s , a f t e r a l l , d o c o m e t o t h i s c l i n i c ( a n d h e a l t h p r o f e s s i o n a l s i n g e n e r a l ) s e e k i n g a n d e x p e c t i n g a d v i c e a n d g u i d a n c e r e g a r d i n g m a t t e r s o f c o n c e r n . T h i s s t o r y a b o u t t h e d e n i a l o f ( b u t n o t d i s r e g a r d f o r ) J o h n ' s w i s h e s i l l u s t r a t e s h o w c l i e n t c e n t e r i n g a s e x p r e s s e d i n i t ' s i d e a l i z e d f o r m c a n n o t a l w a y s b e r e a l i z e d . N o n e t h e l e s s , i t i s s t i l l i m p o r t a n t t o h a v e i d e a l s t o w a r d w h i c h m e m b e r s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y c o u l d , a n d d i d , s t r i v e . T h e s t o r y o f G o d ' s K i t c h e n i s a l s o a s t o r y a b o u t s o m e o f t h e d i f fi c u l t i e s t h a t i n h e r e i n e f f o r t s t o b e a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a n d m a k i n g j u d g m e n t s a b o u t p r o f e s s i o n a l b o u n d a r i e s . I n t h i s p a r t i c u l a r c a s e , C a i t l i n , J o h n ' s p r i m a r y c a r e g i v e r a n d c o n fi d a n t - - t h e t e a m m e m b e r w i t h w h o m J o h n d e v e l o p e d a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e - a p p e a r s t o h a v e l i t t l e v o i c e i n t h i s d e c i s i o n a l t h o u g h s h e e x p r e s s e d s u p p o r t f o r t h e d e c i s i o n t o o t h e r t e a m m e m b e r s , J o h n , a n d m e . I n s t e a d , N i n a w a s a s k e d t o c o n d u c t t h e w o r k s i t e e v a l u a t i o n - - a t a s k t h a t i s m o s t : o m m o n l y w i t h i n t h e p u r v i e w o f o c c u p a t i o n a l t h e r a p y . A s t h e e v a l u a t o r , N i n a c a r r i e d p r i m a r y r e s p o n s i b i l i t y f o r t h i s d e c i s i o n i n o h n ' s v i e w . B u t J o h n p e r c e i v e s N i n a b e a n i n t r u d e r ( o r a t l e a s t a n r t e r l o p e r ) i n h i s r e h a b i l i t a t i v e c a r e . U n l i k e C a i t l i n , N i n a , t h o u g h ' 4 5 0 k n o w n t o J o h n , h a s n o t h a d m a n y o p p o r t u n i t i e s t o w o r k w i t h J o h n o r t o e s t a b l i s h a l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p o r t h e r a p e u t i c a l l i a n c e w i t h J o h n . F i n a l l y , a t l e a s t a c c o r d i n g t o t h e d i a l o g u e b e t w e e n J o h n a n d D i a n e , N i n a ' s f o c u s e n d e d u p b e i n g p r i m a r i l y o n w h a t J o h n c o u l d n ' t d o r a t h e r t h a n o n w h a t h e c o u l d d o s a f e l y w i t h i n t h e G o d ' s K i t c h e n s e t t i n g , w h i c h o n l y a d d e d i n s u l t t o i n j u r y . I t i s i m p o s s i b l e t o s a y w h e t h e r t h e o u t c o m e i n t e r m s o f J o h n ' s p e r c e p t i o n s a b o u t t h i s t e a m d e c i s i o n w o u l d h a v e b e e n d i f f e r e n t h a d C a i t l i n b e e n a s k e d t o c o n d u c t t h e w o r k s i t e e v a l u a t i o n i n s t e a d o f N i n a . W o r k s i t e e v a l u a t i o n i s o n e a r e a , h o w e v e r , w h e r e t h e w o r k o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s s o m e t i m e s o v e r l a p . N o m a t t e r w h a t , i t i s h i g h l y u n l i k e l y t h a t t h e fi n a l t e a m d e c i s i o n w o u l d h a v e b e e n d i f f e r e n t . J o h n ' s o w n w o r d ' s i n t h e d i a l o g u e a b o v e ( i n c o m b i n a t i o n w i t h t h e t e a m ' s a w a r e n e s s o f J o h n ' s c o g n i t i v e , p e r c e p t u a l , a n d p h y s i c a l p r o b l e m s ) d e m o n s t r a t e t h e p r e c i s e r e a s o n f o r t h e l i m i t a t i o n s p l a c e d o n h i m i n t h i s w o r k s e t t i n g . J o h n h a d a h i s t o r y o f f a l l s , s o m e o f w h i c h r e s u l t e d i n i m p a i r m e n t a n d f u r t h e r d i s a b i l i t y . H e w a s e x p e r i e n c i n g f u n c t i o n a l d e c l i n e i n h i s a m b u l a t i o n a n d i n t h e u s e o f h i s a r m a n d h a n d . H e a p p e a r s t o h a v e e i t h e r a n o r g a n i c a n d / o r p s y c h o l o g i c a l i n a b i l i t y t o r e c o g n i z e a n d a c c e p t s o m e o f h i s l i m i t a t i o n s a n d t o m a k e w i s e j u d g m e n t s a b o u t s o m e o f h i s a c t i v i t i e s — h i s " c a n d o ' s " a n d " c a n ' t d o ' s . " H i s o w n s a f e t y a n d t h e s a f e t y a n d l i a b i l i t y o f o t h e r s h u n g i n t h e b a l a n c e . ' 0 1 . o n o . . . . . . . ' . . ' . . 1 . ' 1 O . 0 O . l fl ‘ q I ' D . " 0 . , o n v I h a v e s u g g e s t e d t h a t t h e r e w e r e t w o m a i n a c t i v i t i e s t h a t s e e m e d t o b e a n i n t e g r a l p a r t o f b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m o n a d a y - t o - 4 5 1 d a y b a s i s : ( a ) n e g o t i a t i n g d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s o r l e g i t i m a t i n g p a r t i c i p a t i o n a n d ( b ) i n c r e a s i n g p a r t i c i p a t i o n i n t h e w o r k o f o t h e r t h e r a p i s t s v i a t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s . T h e m o v e m e n t f r o m p e r i p h e r a l t o f u l l e r p a r t i c i p a t i o n i n t h e p r a c t i c e o f o t h e r p r o f e s s i o n a l s i s e x e m p l i fi e d i n t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s f o r c l i e n t s . T h e r e a r e s e v e r a l e x a m p l e s o f d i s c u s s i o n a b o u t , a n d t h e p r o v i s i o n o f , i n d i r e c t s e r v i c e s b y t h e t h e r a p i s t s i n m y d a t a . I n t h e c a s e o f t h e t h r e e c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y f o l l o w e d i n t h i s s t u d y , t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t w a s t h e i n d i v i d u a l w h o p r o v i d e d m o s t o f t h e d i r e c t a n d i n d i r e c t s e r v i c e s ( s e e F i g u r e 1 8 , p . 4 0 2 ) . W W W . F o r B i l l , C a i t l i n p r o v i d e d d i r e c t p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s i n t h e f o r m o f a v e s t i b u l a r r e h a b i l i t a t i o n p r o g r a m , a n d i n d i r e c t s e r v i c e s r e l a t e d t o n e u r o p s y c h o l o g y a n d s o c i a l w o r k . I n t h e l a t t e r r e a l m , C a i t l i n w o r k e d w i t h B i l l t o i d e n t i f y a n d n e g o t i a t e f o r s o m e a l t e r a t i o n s i n w o r k d e m a n d s a n d t a s k s t h a t w o u l d e n a b l e h i m t o r e t u r n t o h i s j o b a s a p h a r m a c i s t . S u c h j o b e v a l u a t i o n a n d p l a c e m e n t a c t i v i t i e s a r e s o m e t i m e s c o n s i d e r e d t h e d o m a i n o f s o c i a l w o r k e r s a n d / o r o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s . B u t t h e m e m b e r s o f B i l l ' s t e a m h a d d e t e r m i n e d t h a t h i s g r e a t e s t n e e d s c o u l d b e a d d r e s s e d i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d , b y h i s o w n a d m i s s i o n , B i l l w a s m o s t i n t e r e s t e d i n r e c e i v i n g p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s t o a s s i s t h i s r e t u r n t o w o r k , n o t o t h e r i n t e r v e n t i o n s . S o m e i l l u s t r a t i v e e x a m p l e s o f C a i t l i n w o r k i n g w i t h B i l l o n n e e d s t h a t m i g h t o t h e r w i s e h a v e b e e n m a n a g e d i n s o c i a l w o r k c o m e f r o m B i l l ' s f i r s t a n d t h i r d t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n . R e a l i z i n g t h a t 4 5 2 s o m e o f B i l l ' s p r i m a r y c o n c e r n s r e l a t e t o t h e d i f fi c u l t i e s h e i s e n c o u n t e r i n g a s h e t r i e s t o r e t u r n t o h i s p r e v i o u s l e v e l o f w o r k i n t h e p h a r m a c y , C a i t l i n e x p l o r e s t h e s p e c i fi c n a t u r e o f B i l l ' s p r o b l e m s , t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e j o b , a n d t h e e x p e c t a t i o n s t h a t B i l l h a s f o r h i s o w n p e r f o r m a n c e a t w o r k . B i l l e x p l a i n s t h a t t h e b i g g e s t p r o b l e m s h e i s h a v i n g a r e w i t h ( a ) t h e d e v e l o p m e n t o f h e a d a c h e s a n d f a t i g u e a s h i s h o u r s a t w o r k a c c u m u l a t e , ( b ) d i f fi c u l t y c o n c e n t r a t i n g a n d h a n d l i n g m u l t i p l e d e m a n d s a t o n e t i m e , a n d ( c ) a n i n a b i l i t y t o b e a s e f fi c i e n t a s h e o n c e w a s b e c a u s e h e n e e d s t o r e c h e c k a l l h i s w o r k . T h e l a t t e r p r o b l e m i s a k e y c o n c e r n b e c a u s e o f B i l l ' s c o m m i t m e n t t o s e r v i n g h i s c u s t o m e r s w i t h a m i n i m u m o f d e l a y a s t h e y w a i t f o r p r e s c r i p t i o n s . B i l l ' s h i g h e x p e c t a t i o n s f o r h i s p e r f o r m a n c e a t w o r k a r e m a d e c l e a r e a r l y i n h i s c o n v e r s a t i o n w i t h C a i t l i n : I g e t u p s e t w i t h m y s e l f / t h a t ' s p r o b a b l y o n e o f m y p r o b l e m s / B : I c a n n o t s e e d o i n g s o m e t h i n g h a l f w a y C Y o u w a n t t o d o i t [ 1 : 1 1 1 B : ( N o d d i n g l l l w a n t t o d o i t t i g h t C ( S m i l i n g , N o d d i n g ) I c a n r e l a t e t o t h a t . . . T h e s e h i g h e x p e c t a t i o n s m a k e t h e p r o b l e m s B i l l i s e n c o u n t e r i n g a t w o r k e x t r e m e l y f r u s t r a t i n g . I n t h e fi r s t t h e r a p y s e s s i o n B i l l d e s c r i b e s s o m e o f h i s f r u s t r a t i o n s t o C a i t l i n : 4 5 3 B : Y e a h , E m b a c k i n g m p h o w . N o w I ' v e g o t o t h e r p e o p l e w a i t i n g . I ' m s u p p o s e d t o h a v e t h o s e p e o p l e o u t o f t h e r e a l r e a d y a n d t h e y ' r e n o t , a n d n o w I ' v e g o t t h r e e m o r e p e o p l e c o m i n g i n . S o l o a d d o e s n ' t , d o e s n ' t g e t e a s i e r [ N o - o , a n d y o u h a v e t i m e d e m a n d s C p l a c e d o n y o u b y t h e n u m b e r o f c l i e n t s , m ( N o d d i n g ) - [ A n d I s t a r t c o u n t i n g ' e m a n d s a y , c o m e b a c k i n t e n m i n u t e s , c o m e b a c k i n e i g h t m i n u t e s , / ? ? ? / C : I h a d o n e fi l l e d y e s t e r d a y a n d t h e y s a i d c o m e b a c k i n t w e n t y m i n u t e s ( s m i l i n g ) B : I ' v e d o n e t h a t t o o , b u t i t , b u t I ' v e d o n e t h a t s o s e l d o m b e f o r e t h a t i t b o t h e g s m e C [ R i g h t ( n o d d i n g ) B . / ? ? ? / ( 1 ' S o y o u ' r e u s e d t o b e i n g v e r y e f fi c i e t r — r t / / w i t h y o u r o r d e r s B l U m , l Y e s , I l i k e b e i n g o r d e r e d ( g e s t u r i n g w i t h h i s h a n d a s i f s l i c i n g a c a k e ) ( B / C , 5 / 5 / 9 4 , p . 2 ) I n r e s p o n s e t o B i l l ' s d e s c r i p t i o n s o f h i s p r o b l e m s , C a i t l i n o f f e r s a n e x p l a n a t i o n o f w h y B i l l i s h a v i n g s o m e o f t h e s e p r o b l e m s a n d r e l a t e s t h e m t o t h e a r e a o f t h e b r a i n a f f e c t e d b y h i s i n j u r y . S h e g o e s o n t o s u g g e s t t h a t t h e r e i s " g o o d n e w s " h o w e v e r ; t h a t r e c o v e r y o f f u n c t i o n i s a p o s s i b i l i t y w i t h c a r e f u l l y c h o s e n a c t i v i t i e s t o s t i m u l a t e o r " c h a l l e n g e " t h a t a r e a o f t h e b r a i n w i t h o u t " o v e r l o a d i n g " i t . A n d ? ? 0 9 9 0 4 5 4 n o t o v e r l o a d i n g m a y i n v o l v e s o m e a l t e r a t i o n s i n h i s r e g u l a r p a t t e r n s o f a c t i v i t y a t w o r k . C : W e l l , t h e g o o d J r e w s i s t h a t t h e r e i s c a p a b i l i t y f o r s o m e r e c o v e r y a n d p l a s t i c i t y t h e r e b u t w e h a v e t o c h o o s e t h e r i g h t a c t i v i t i e s t o c h a l l e n g e t h a t a r e a o f t h e b r a i n O k a y Y o u a r e c h a l l e n g i n g i t a t w o r k e v e r y d a y , b u t w h a t w e f e e l i s t h a t y o u p r o b a b l y a r e o y e r l o a d i n g i t , a n d t h a t o v e r l o a d i s c o n t r i b u t i n g t o y o u r h e a d a fi h e s L H m m m m A n d t h e n w h e n y o u h a v e a h e a d a c h e a n d y o u d o n ' t s t o p w o r k i n g / / y o u j u s t w o r k 1 N 0 I c a n ' t ( s h a k i n g h e a d ) t w i c e a s h a r a a r d t o g e t t h e o r d e r s T w i c e a s h a r d t o [ m a k e u p f o r i t S o , w h e n w e l o o k a t h e a d a c h e m a n a g e m e n t , I t h i n k w e ' r e g o n n a b e l o o k i n g a t t r y i n g t o t e a c h , u m , s o m e s i m p l e r e l a x a t i o n t e c h n i q u e s t h a t y o u c a n d o t h r o u g h o u t y o u r d a y t o g e t a c h e c k o n , o n y o u r b o d y : a n d h o w i t ' s r e s p o n d i n g t o t h e l e v e l o f d e m a n d s ( N o d d i n g ) L O k a y , I ' l l g o a l o n g w i t h t h a t T o t a k e a f e w , a s D r . J o n e s l i k e s t o c a l l t h e m , b r a i n b r e a k s , y o u k n o w , j u s t fi v e m i n u t e s p e r i o d i c a l l y t h r o u g h y o u r w o r k d a y o f n o t h a v i n g t o / I d o n ' t k n o w i f t h e y h a v e t h a t s c h e d u l e d o r i f y o u c a n r e q u e s t i t / b u t o f b e i n g a b l e t o s t o p s o m e o f t h e v i s u a l 4 5 5 a n d s p a t i a l p r o c e s s i n g d e m a n d s / j u s t e n o u g h s o y o u c a n r e c h a r g e y o u r b a t t e r r i e s I B : ( N o d d i n g ) L W e l l , i f t h e y w a n t t o k e e p m e , t h e y ' d b e t t e r ( B / C , 5 / 5 / 9 4 , p . 3 ) I n t h i s t r a n s c r i p t s e g m e n t , C a i t l i n i s i n t r o d u c i n g i n f o r m a t i o n a n d t r e a t m e n t s t r a t e g i e s t h a t c o u l d a l s o b e a d d r e s s e d b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t a n d s o c i a l w o r k e r . S h e d i s c u s s e s , o n c e a g a i n , s o m e o f t h e n e u r o b i o l o g i c a l r e a s o n s f o r B i l l ' s p r o b l e m s a n d s u g g e s t s " b r a i n b r e a k s , " a t r e a t m e n t a p p r o a c h a d v o c a t e d b y t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t . C a i t l i n a l s o i n q u i r e s a b o u t t h e p o s s i b i l i t y o f h a v i n g r e g u l a r r e s t p e r i o d s s c h e d u l e d t h r o u g h o u t t h e d a y a t w o r k a n d l a t e r s h e a s k s B i l l t o f o l l o w - u p o n t h i s p o s s i b i l i t y w i t h h i s e m p l o y e r . O f n o t e i s t h e u s e o f t h e p r o n o u n " w e " o r " w e ' r e " s e v e r a l t i m e s i n t h i s r e l a t i v e l y b r i e f s e g m e n t w h i c h s u g g e s t s t h a t C a i t l i n i s s p e a k i n g f o r t h e o t h e r m e m b e r s o f B i l l ' s t e a m a s w e l l a s h e r s e l f w h e n s h e m a k e s s u g g e s t i o n s o r r e c o m m e n d a t i o n s t o B i l l . D u r i n g B i l l ' s t h i r d p h y s i c a l t h e r a p y s e s s i o n C a i t l i n w a s c a l l e d u p o n t o e n g a g e i n a d d i t i o n a l s o c i a l w o r k t y p e s o f a c t i v i t i e s - - f u r t h e r i n q u i r y , c o u n s e l i n g , i n s t r u c t i o n , a n d a d v o c a c y r e g a r d i n g c o n c e r n s B i l l h a d a b o u t h i s w o r k a n d h i s e m p l o y e r . T h i s w a s a d i f fi c u l t s e s s i o n f o r b o t h C a i t l i n a n d B i l l . B i l l h a d n o t b e e n t o t h e r a p y f o r s e v e r a l w e e k s b e c a u s e o f a c a l l t o j u r y d u t y . N o w , a s h e w a s r e t u r n i n g t o w o r k h e w a s e x p e r i e n c i n g i n c r e a s i n g d e m a n d s i n t e r m s o f t h e n u m b e r o f h o u r s h i s e m p l o y e r w a n t e d h i m t o w o r k a n d , n o t s u r p r i s i n g l y , t h e f r e q u e n c y a n d i n t e n s i t y o f h i s h e a d a c h e s a l s o i n c r e a s e d . B i l l W a s 4 S 6 f r u s t r a t e d a n d a n g r y . O n t h i s p a r t i c u l a r d a y , t h e n , t h e fi r s t 2 0 m i n u t e s o f t h e h o u r l o n g t h e r a p y s e s s i o n w e r e d e v o t e d a l m o s t e x c l u s i v e l y t o l i s t e n i n g a n d r e s p o n d i n g t o B i l l ' s c o n c e r n s i n t h i s r e a l m . T h e f o l l o w i n g t r a n s c r i p t s e g m e n t s s e r v e t o i l l u s t r a t e B i l l ' s f r u s t r a t i o n s a n d C a i t l i n ' s i n t e r a c t i o n a l w o r k t o m a k e h e r w a y t h r o u g h t h i s c o u n s e l i n g s e s s i o n . A s t h e s e s s i o n b e g i n s , B i l l i s s i t t i n g o n t h e e d g e o f t h e m a t t a b l e f a c i n g C a i t l i n . C a i t l i n i s s i t t i n g o n a r o l l i n g s t o o l a p p r o x i m a t e l y t h r e e f e e t a w a y f r o m B i l l . W h e n B i l l s t a r t s t o e x p r e s s h i s f r u s t r a t i o n a b o u t h i s i n c r e a s i n g h o u r s a t w o r k , C a i t l i n l e a n s f o r w a r d w i t h h e r h a n d s c l a s p e d l o o s e l y i n h e r l a p . S h e l o o k s d i r e c t l y a t B i l l a n d l i s t e n s i n t e n t l y a s h e t a l k s . B : A n d I ' m u p t o 4 5 h o u r s a w e e k n o w a n d I r e a l l y d o n ' t l i k e t h a t / ? ? ? / C : N o w y o u , y o u ' v e s a i d t h i s t o t h e m r e c e ' r fi y ? T h a t y o u ' d l i k e t o d r o p b a c k t o g ? B O h , I ' v e a p p r o a c h e d t h e m w i t h i t / / 1 3 0 _ h o u r s i s j o t _ e n o u g l fl C I t ' s n o t e n o u g h f o r t h e m , o r y o u ? B : / ? ? ? , m u m b l i n g / c W h a t w o u l d b e t h e C W ? B P r o b a b l y a l o s s i n p a y o f a b o u t 1 5 t o 2 0 p e r c e n t , t h e m o n e y d o e s n ' t m a t t e r / ? ? ? / C ; W o u l d t h e y d r o p y o u r m e d i c a l i n s u r ‘ a ’ r fi e ? B : ( N o d d i n g ) T h e y ' d d r o p m y m e d i c a l i n s u r a n c e / ? ? ? / 4 5 7 C H m m m ( N o d d i n g , c h i n i n h a n d s ) I s i t i n y o u r c o n t r a c t t h a t y o u h a v e t o b e a b o v e 4 0 h o u r s p e r w e e k ? B : A a a a h ( w i t h f r u s t r a t i o n ) , t h e r e ' s n o c o n t r a c t y o u s i g n ! i t ' s t h e i r g e n e r a l / h i r i n g p r i n c i p l e s o r e m p l o y m e n t p r i n c i p l e s . . . ( B / C , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 1 ) A n d a l i t t l e l a t e r . B : A n d b y 8 o ' c l o c k a t n i g h t , h e y I ' m ( s h a k i n g h e a d ) / I w o l f d o w n t w o m o r e 8 0 0 m i l l i g r a m M o t r i n , a n d t h e r e i s s t i l l C ’ B i g t i m e h e a d a c h e / 7 ’ A r e t h e y a w a r e o f y o u r d i s a r b i I - i f y ? B : [ O h y e s , O h e a h C f s i n c e y o u r a c c i d e n t B : Y e s / / W e e - e u r t h e y ' c o u l d r a r e l e s s L ' a r e w o u s h o w m g j p ? G o a l ' , t h a t ' s \ i t , c l o s e t h e d o g ( w i t h f r u s t r a t i o n ) / ? ? ? / I h e y o o n i t c a r e . C : M y q u e s t i o n i s / a r e t h e y a w a r e o f s o m e o f y o u r l i m i t a t i o n s o r a r e y o u k i n d o f f o o l i n g t h e m / a n d w o r k i n g h a r d , l o o k i n g g o o d B : I ' n L i , I ' m d o i n g t h e w o r k b u t t o d o t h a t w o r k , I ' m p u s h i n g m y s e l f t w i c e a s h a r d a s I u s u a l l y d o . ( B / C , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 2 ) A t t h i s p o i n t , B i l l t a l k e d a b o u t h o w h e h a d w o r k e d t h i s h a r d b e f o r e w h e n h e w a s s e l f e m p l o y e d b u t a t t h a t t i m e h e h i r e d a n a s s i s t a n t t o ? 9 0 . 9 9 0 4 5 8 h e l p w i t h c a s h i e r r e s p o n s i b i l i t i e s a n d s o m e o t h e r s m a l l t a s k s i n t h e p h a r m a c y t h a t d i d n ' t r e q u i r e a l i c e n s e d p h a r m a c i s t . H e s a y s h i s c u r r e n t e m p l o y e r h a s b e e n u n r e s p o n s i v e t o h i s r e q u e s t s t h a t t h e y c o n s i d e r h i r i n g a n a s s i s t a n t ; a s h e p u t i t , " i t j u s t a n n o y s m e . " I n v e s t i g a t i n g t h e p o s s i b i l i t y o f h i r i n g a h e l p e r i s a s u g g e s t i o n C a i t l i n h a s m a d e b e f o r e t o B i l l a n d h e r e s h e i n q u i r e s a b o u t w h e t h e r o r n o t t h i s i s a n e g o t i a b l e i s s u e : 0 _ / S o d o y o u t h i n k y o u c o u l d n e g o t i a t e t h a t w i t h t h e m ? E s p e c i a l l y i f y o h a d I h e y _ w o n ' 1 _ d o _ ' t L ( L i f t i n g a n d s h a k i n g h i s h e a d ) B u t w h a t i f y o u h a d w r i t t e n n o t i fi c a t i o n f r o m y o u r p h y s i c i a n a b o u t t h e r e s i d u a l d i s a b i l i t y w h i c h y o u h a v e w h i c h , y o u k n o w , i n c l u d e s t h e p r o b l e m s w i t h v e s t i b u l a r f u n c t i b n / h e a d a c h g s / a n d p r o c e s s i n g W e l l [ I ' v e D o y o u t h i n k t h a t w o u l d b e a t o o l f o r y o u t o n e g o t i a t e fi h ? B e c a u s e I w o u l d b e L L w i l L t r y , I c o u l d , I c o u l d t r y w i t h D r . S t e v e n s / ? ? ? / I w o u l d b e m o r e t h a n h a p p y t o d o c u m e r n t / s o m e o f t h e [ W o u l d y o / u ? p r o b l e m s t h a t y o u ' v e h a d a n d h o w y o u ' r e t r y i n g t o c o m p e n s a t e b u t t h a t t h e y ' r e s t i l l t h e r e / a n d a r e g o i n g t o n e e d t o b e d e a l t w i t h / a n d r e c o m m e n d i n g r e d u c e d h o u r s f o r w o r k s o t h a t y o u c a n b e f u n c t i o n a l a t w o r k w i t h o u t s e v e r e h e a d a c h e s a n d , u m , w i t h o u t s o m u c h o v e r l o a d o n y o u r s y s t e m / ? ? ? / 4 5 9 ( B / C , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 2 - 3 ) A s t h i s c o n v e r s a t i o n p r o c e e d s , B i l l a g r e e s t h a t c o r r e s p o n d e n c e f r o m C a i t l i n m i g h t b e h e l p f u l a n d t h a t h e w i l l d i s c u s s t h e s e i s s u e s w i t h D r . S t e v e n s w h e n h e s e e s h i m n e x t w e e k . I t ' s a p p a r e n t , h o w e v e r , t h a t B i l l ' s p r i d e i n h i s w o r k a n d h i s s t r o n g w o r k e t h i c m a k e s i t d i f fi c u l t f o r h i m t o a p p r o a c h b o t h h i s p h y s i c i a n a n d e m p l o y e r w i t h r e q u e s t s f o r c h a n g e s i n h i s w o r k l o a d : B : S e e , l l m _ n o t J a z y , 1 w i s h , I w i s h y o u g u y s c o u l d / C I [ I k n o w y o u ' r e n o t ! B : s e e m e w o r k Q 1 1 b e l i e v e y o u ' r e n o t l a z y l / L ' I L b e t y o q u e m e t h e r e i u c h r a n k i n g o u t J h o s e e t h o s e p r e s c r i p t i o n s ! ( B / C , 6 / 1 6 / 9 4 , p . 3 ) I n r e s p o n s e t o t h e s e c o n v e r s a t i o n s a n d n e g o t i a t i o n s , C a i t l i n p r e p a r e d a l e t t e r t o B i l l ' s p h y s i c i a n d e s c r i b i n g h i s p r o g r e s s i n p h y s i c a l t h e r a p y t h u s f a r a n d m a k i n g r e c o m m e n d a t i o n s r e g a r d i n g h i s w o r k s i t u a t i o n . S h e k n e w t h a t m o s t e m p l o y e r s r e q u i r e r e c o m m e n d a t i o n s f r o m a p h y s i c i a n w i t h r e s p e c t t o a l t e r a t i o n s i n w o r k s t a t u s f o r e m p l o y e e s . H e r c o n c e r n a n d a d v o c a c y f o r B i l l — a n d h e r a c t i v i t y i n t h e r e a l m o f b o t h p h y s i c a l t h e r a p y a n d s o c i a l w o r k - w e r e e x p r e s s e d i n a l e t t e r s e n t t o D r . S t e v e n ' s p r i o r t o B i l l ' s n e x t v i s i t w i t h h i m . 4 6 0 I a m w r i t i n g t o u p d a t e y o u o n M r . M a x w e l l ' s p r o g r e s s i n p h y s i c a l t h e r a p y . . . . H e h a s d e m o n s t r a t e d e x c e l l e n t c o m p l i a n c e w i t h [ h i s ] h o m e p r o g r a m a n d i s m a k i n g g a i n s i n b a l a n c e , d i z z i n e s s l e v e l r e d u c t i o n , a n d g a z e s t a b i l i z a t i o n . H e a d a c h e s , h o w e v e r , c o n t i n u e t o b e i n t e n s e a n d a f u n c t i o n a l p r o b l e m f o r M r . M a x w e l l a t w o r k . H e h a s n o t b e e n s u c c e s s f u l a t i m p l e m e n t i n g a n y p a c i n g s t r a t e g i e s a n d p a i n m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s i n t h e w o r k s e t t i n g . H e h a s h i g h e x p e c t a t i o n s f o r h i s w o r k p e r f o r m a n c e a n d i s f r u s t r a t e d b y h i s i n a b i l i t y t o m e e t t h e s e e x p e c t a t i o n s s e c o n d a r y t o d i s a b l i n g h e a d a c h e s . D u r i n g h i s m o s t r e c e n t P T v i s i t , w e d i s c u s s e d h e a d a c h e t r i g g e r s i n t h e w o r k s e t t i n g a n d p o s s i b l e s o l u t i o n s t o r e d u c e t r i g g e r s . I w o u l d h i g h l y r e c o m m e n d t h a t M r . M a x w e l l r e d u c e h i s w o r k h o u r s p e r w e e k o r d i s c u s s w i t h h i s e m p l o y e r t h e p o s s i b i l i t y o f a c a s h i e r t o a s s i s t h i m a t t h e s t o r e . G i v e n t h e f r e q u e n c y a n d i n t e n s i t y ( l e v e l 8 o u t o f 1 0 ) o f h i s h e a d a c h e s , h e h a s l e g i t i m a t e c o n c e r n a b o u t h i s a b i l i t y t o w o r k a t h i s c u r r e n t p a c e a n d d u r a t i o n ( 1 0 h o u r w o r k d a y s ) . . . . I b e l i e v e t h a t w o r k m o d i fi c a t i o n s a n d c h a n g e s i n w o r k s c h e d u l e w o u l d b e . . . e f f e c t i v e m e t h o d s t o a d d r e s s h e a d a c h e r e d u c t i o n . . . . P l e a s e f e e l f r e e t o c o n t a c t m e i f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s o r w a n t t o d i s c u s s m y r e c o m m e n d a t i o n s . ( C l e t t e r , 6 / 1 6 / 9 4 , p p . 1 - 2 ) A s a r e s u l t o f t h i s c o r r e s p o n d e n c e a n d f o l l o w - u p d i s c u s s i o n s w i t h B i l l ' s p h y s i c i a n a n d e m p l o y e r s , B i l l ' s h o u r s a t t h e p h a r m a c y w e r e r e d u c e d t o a m o r e t o l e r a b l e l e v e l . U n f o r t u n a t e l y , h e c o n t i n u e d t o h a v e p r o b l e m s w i t h h e a d a c h e m a n a g e m e n t a n d u l t i m a t e l y r e q u i r e d a b r i e f m e d i c a l l e a v e f r o m w o r k t o b r i n g h i s h e a d a c h e s u n d e r c o n t r o l . I n t h e m e a n t i m e h e c o n t i n u e d t o w o r k o n v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n , v i s u a l - s p a t i a l a c t i v i t i e s , a n d p a i n m a n a g e m e n t t e c h n i q u e s s o t h a t r e c u r r e n c e o f h i s h e a d a c h e s a n d d i z z i n e s s w o u l d b e l e s s l i k e l y w h e n h e r e t u r n e d t o w o r k . I n c o r r e s p o n d e n c e t o B i l l ' s p h y s i c i a n a t t h e t i m e o f h i s d i s c h a r g e f r o m t h e r a p y , C a i t l i n n o t e d B i l l ' s d e s i r e t o r e t u r n t o w o r k b u t r e i t e r a t e d h e r b e l i e f t h a t h i s 4 6 1 r e t u r n t o w o r k m i g h t " . . . b e m o r e s u c c e s s f u l i f c a s h i e r h e l p i s p r o v i d e d b y h i s e m p l o y e r o r i f w o r k h o u r s a r e r e d u c e d " ( C , B l e t t e r / r e p o r t , 7 / 7 / 9 4 , p . 2 ) . T h i s e x a m p l e o f C a i t l i n p r o v i d i n g i n d i r e c t s e r v i c e s t r a d i t i o n a l l y a s s o c i a t e d w i t h s o c i a l w o r k i s b u t o n e o f m a n y o b s e r v a t i o n s o f t h e p r o v i s i o n o f i n d i r e c t s e r v i c e s i n t h i s c l i n i c . I t i s a n i l l u s r r a t i o n o f t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t e n a c t i n g a r o l e w i t h i n a r o l e - - a s s u m i n g s o m e , t h o u g h b y n o m e a n s a l l , o f t h e c o u n s e l i n g , e d u c a t i o n a l , n e g o t i a t i o n , a n d a d v o c a c y f u n c t i o n s o f t e n l e f t t o s o c i a l w o r k e r s — i n t h e s e r v i c e o f c l i e n t c e n t e r i n g a n d i n t h e c o n t e x t o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . B e m g a n e h l d i r e c t p r o v i d e r z fl e c a s e m h l a r c i a . F o r M a r c i a , C a i t l i n p r o v i d e d d i r e c t p h y s i c a l t h e r a p y s e r v i c e s a n d a l s o p r o v i d e d s o m e i n d i r e c t s e r v i c e s i n ( a ) s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g y ( c o g n i t i v e r e t r a i n i n g ) a f t e r d i r e c t s e r v i c e s h a d b e e n d i s c o n t i n u e d , a n d ( b ) s o c i a l w o r k ( c o u n s e l i n g a n d e d u c a t i o n a b o u t t h e e f f e c t s o f h e a d i n j u r y a n d p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e ) . A s w i t h B i l l , t h e c l i e n t ' s w i s h e s r e g a r d i n g t h e n a t u r e o f s e r v i c e s d e s i r e d a n d h e r p e r c e i v e d n e e d s w e r e t a k e n i n t o a c c o u n t i n n e g o t i a t i o n s a b o u t w h o w o u l d b e o n M a r c i a ' s t e a m . A s n o t e d e a r l i e r , M a r c i a w a s a v e r y i n d e p e n d e n t , p r a g m a t i c a n d r e s u l t s - o r i e n t e d i n d i v i d u a l w h o w a s n o t i n t e r e s t e d i n c o u n s e l i n g a b o u t t h e p s y c h o l o g i c a l a n d c o g n i t i v e e f f e c t s o f h e a d i n j u r y n o r i n r e c e i v i n g s o c i a l w o r k o r e x t e n d e d s p e e c h a n d l a n g u a g e o r s e r v i c e s . M a r c i a ' s c h a r a c t e r i s t i c s , n e e d s , a n d p r e f e r e n c e s w e r e i d e n t i fi e d e a r l y b y t h e c l i n i c t e a m . I n h e r i n i t i a l r e p o r t S u s a n n o t e d t h a t M a r c i a h a d s e l f - i n i t i a t e d a c t i v i t i e s t h a t c o u l d h e l p h e r i m p r o v e 4 6 2 o r c o m p e n s a t e f o r a l t e r e d c o g n i t i v e a n d l a n g u a g e f u n c t i o n s . F o r t h i s r e a s o n t h e t e a m a g r e e d t o l i m i t f o r m a l t r e a t m e n t w i t h t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t . S u s a n n o t e d i n h e r r e p o r t , h o w e v e r , t h a t s h e w o u l d d i s c u s s M a r c i a ' s n e e d s i n t h i s a r e a w i t h C a i t l i n s o t h a t s h e c o u l d r e i n f o r c e a n d i n c o r p o r a t e s o m e c o g n i t i v e / l a n g u a g e r e h a b i l i t a t i o n s t r a t e g i e s i n h e r p h y s i c a l t h e r a p y p r o g r a m : D i s c u s s e d T r e a t m e n t O p t i o n s : ( 1 ) U s e o f p l a n n e r s y s t e m t o i n c r e a s e o r g a n i z a t i o n a l c o n t r o l . ( 2 ) I n v o l v e m e n t i n a c h a l l e n g i n g l a n g u a g e b a s e d a c t i v i t y t o l e a r n h o w t o c o m p e n s a t e f o r h i g h e r l e v e l w o r d fi n d i n g d e fi c i t s . M a r c i a w a s n o t i n t e r e s t e d i n a m o r e s o p h i s t i c a t e d j o u r n a l s y s t e m . S h e h a s b e g u n t o t a k e 1 - 8 0 0 c a l l s f o r t h e l o c a l C r i s i s L i n e w h i c h w i l l g i v e h e r t h e o p p o r t u n i t y t o p r a c t i c e a l t e r n a t e w a y s t o e x p r e s s h e r s e l f w h e n w o r d fi n d i n g i s s u e s b e c o m e a p p a r e n t . . . . W i l l r e v i e w fi n d i n g s a n d d i s c u s s w i t h C a i t l i n . M a y n o t b e i n t e r e s t e d i n n o r a c a n d i d a t e f o r f o r m a l c o g n i t i v e / l a n g u a g e t r e a t m e n t a s s h e i s m a n a g i n g h e r d a i l y c h a l l e n g e s . ( S , C l i n i c R e p o r t , 5 / 9 / 9 4 ) I n d e e d , M a r c i a ' s p r i m a r y g o a l s w e r e t o r e a l i z e i m p r o v e m e n t s i n h e r b a l a n c e , s t r e n g t h , e n d u r a n c e , a n d h e r a b i l i t y t o w a l k a n d r e t u r n t o o t h e r r e c r e a t i o n a l a c t i v i t i e s ( e . g . , g o l fi n g ) w i t h o u t n e e d i n g a c a n e . F o r t h i s r e a s o n , C a i t l i n p r o v i d e d t h e m a j o r i t y o f d i r e c t s e r v i c e s f o r M a r c i a b u t o c c a s i o n a l l y i n c o r p o r a t e d t e a c h i n g a n d a c t i v i t i e s t h a t m i g h t h a v e o t h e r w i s e o c c u r r e d i n t h e s p e e c h p a t h o l o g i s t ' s o r s o c i a l w o r k e r ' s o f fi c e . C a i t l i n w a s w i l l i n g a n d a b l e t o d o t h i s v i a c o n s u l t a t i o n w i t h o t h e r m e m b e r s o f t h e t e a m r e g a r d i n g t h e i r fi n d i n g s o n s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s a n d v i a t h e i r s u g g e s t i o n s f o r a c t i v i t i e s o r i n f o r m a t i o n h e l p f u l f o r M a r c i a . 4 6 3 B _ e i n g . . a n _ i n d i r e c t p r o v i d e n T h e c a s e o f J o h n a n d D i a n e . I n J o h n ' s c a s e , C a i t l i n e x p e r i e n c e d t h e g r e a t e s t c h a l l e n g e s i n p r o v i d i n g i n d i r e c t s e r v i c e s . A l t h o u g h J o h n ' s w i f e , D i a n e , w a s s e e i n g a s o c i a l w o r k e r ( K a y ) o n a r e g u l a r b a s i s f o r c o u n s e l i n g r e g a r d i n g ( a ) d e a l i n g w i t h t h e c o g n i t i v e , p e r c e p t u a l , a f f e c t i v e , a n d p h y s i c a l p r o b l e m s a s s o c i a t e d w i t h J o h n ' s b r a i n d a m a g e , a n d ( b ) a d d r e s s i n g p r e e x i s t i n g m a r i t a l t e n s i o n a n d c o n fl i c t o v e r w h i c h t h i s m e d i c a l p r o b l e m h a s b e e n s u p e r i m p o s e d , J o h n w a s n o t a t a l l i n t e r e s t e d i n r e c e i v i n g s u c h c o u n s e l i n g s e r v i c e s . H e w a s , h o w e v e r , a w i l l i n g p a r t i c i p a n t i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d s o m e t i m e s d i s c u s s e d m a r i t a l o r r e l a t i o n a l i s s u e s w i t h C a i t l i n i n t h e c o n t e x t o f t r e a t m e n t s e s s i o n s . T h u s , f o r J o h n , C a i t l i n w a s a l i s t e n e r a n d c o n fi d a n t a n d s h e a l s o t r i e d t o p r o v i d e s o m e c o u n s e l i n g t o e n c o u r a g e m o r e h a r m o n i o u s r e l a t i o n s b e t w e e n J o h n a n d D i a n e a t h o m e . I n d i r e c t l y , D i a n e i s a l s o C a i t l i n ' s c l i e n t s i n c e s h e i s a n a s s i s t a n t t o J o h n a t h o m e . C a i t l i n m u s t e d u c a t e b o t h J o h n a n d D i a n e a b o u t J o h n ' s i m p a i r m e n t s a n d w a y s t o r e d u c e o r o v e r c o m e t h e m . S h e m u s t s e e k c o o p e r a t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e w i t h v a r i o u s f a c e t s o f h i s p h y s i c a l t h e r a p y p r o g r a m s o t h a t t h e y c a n w o r k t o g e t h e r t o e f f e c t i v e l y m a n a g e s o m e ' o f J o h n ' s f u n c t i o n a l l i m i t a t i o n s a t h o m e a n d i n t h e c o m m u n i t y . E n h a n c e d u n d e r s t a n d i n g a n d c o o p e r a t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e w a s o n e o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y g o a l s f o r t h i s c o u p l e a n d i t w a s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t f o r t h e a c c o m p l i s h m e n t o f s o m e p h y s i c a l t h e r a p y g o a l s . T h e n e e d f o r C a i t l i n t o a c t a s f a c i l i t a t o r , e d u c a t o r , c o u n s e l o r , a n d m e d i a t o r b e c a m e e s p e c i a l l y p r o m i n e n t a s s h e a p p r o a c h e d t h e j o i n t i n s t r u c t i o n a l / t h e r a p y s e s s i o n I h a v e d i s c u s s e d i n p a r t , i n e a r l i e r 4 6 4 C h a p t e r s , a n d w h i c h I h a v e c a l l e d " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e . " I n t h i s p a r t i c u l a r s e s s i o n , C a i t l i n i s w a l k i n g t h e t i g h t r o p e i n s o f a r a s s h e i s r e a l l y s e r v i n g t w o c l i e n t s d u r i n g t h i s s e s s i o n a n d , a s a m e m b e r o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , s h e i s t r y i n g t o w o r k t o w a r d t h e r a p e u t i c g o a l s f o r b o t h p h y s i c a l t h e r a p y a n d s o c i a l w o r k ( c o u n s e l i n g ) w h i c h a r e i n e x t r i c a b l y i n t e r w o v e n . T h e p r i m a r y g o a l f o r p h y s i c a l t h e r a p y i n v o l v e s s u c c e s s f u l i n s t r u c t i o n i n t h e e x e c u t i o n o f e x e r c i s e s i n w h i c h b o t h J o h n a n d D i a n e m u s t p a r t i c i p a t e t o h e l p J o h n r e g a i n m o t i o n a n d f u n c t i o n a n d p r e v e n t t h e d e v e l o p m e n t o f c h r o n i c d e b i l i t a t i n g p a i n . T h e g o a l s f o r c o u n s e l i n g ( a n d s e c o n d a r i l y P T ) a r e t o h e l p J o h n a n d D i a n e u n d e r s t a n d e a c h o t h e r a n d J o h n ' s i m p a i r m e n t s a n d n e e d s m o r e f u l l y s o t h e y c a n c o o p e r a t e i n a c t i v i t i e s a t h o m e a n d s u p p o r t e a c h o t h e r d u r i n g t h i s d i f fi c u l t t i m e . T h e u l t i m a t e g o a l i s t o m o v e t h e l o c u s o f c a r e f r o m t h e c l i n i c t o t h e h o m e - - t o l a y t h e g r o u n d w o r k f o r l e s s d i r e c t d e p e n d e n c e o n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d g r e a t e r s e l f - s u f fi c i e n c y , p e r s o n a l c o n t r o l a n d , t h u s , e m p o w e r m e n t i n t h e f a c e o f J o h n ' s d i s a b l i n g i l l n e s s . A n d e v e n b e y o n d b e l i e f s a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f e d u c a t i n g a n d e m p o w e r i n g c l i e n t s t o c a r e f o r t h e m s e l v e s , fi n a n c i a l a n d e t h i c a l i s s u e s a l s o p u s h f o r t h e n e e d t o h e l p c l i e n t s b e c o m e l e s s d e p e n d e n t o n h e a l t h c a r e p r o v i d e r s . I n t h e c a s e o f p a t i e n t s l i k e J o h n w i t h c h r o n i c d i s a b i l i t y , g a i n i n g i n d e p e n d e n c e o f t e n m e a n s s h i f t i n g t h e p r o v i s i o n o f c a r e f r o m t h e p r o v i d e r t o m e m b e r s o f t h e f a m i l y ; t h u s , t h e p a t i e n t i s s t i l l d e p e n d e n t o n s o m e o n e e l s e f o r a s p e c t s o f t h e i r c a r e b u t t h e l o c u s o f c a r e s h i f t s t o t h e h o m e . D e c i s i o n s a b o u t t o w h o m , w h e n , w h e r e , a n d h o w s u c h s h i f t s i n c a r e s h o u l d o c c u r a r e u s u a l l y n e g o t i a t e d b e t w e e n h e a l t h 4 6 5 c a r e p r o v i d e r s , t h e i r p a t i e n t s , a n d t h e p a t i e n t ' s f a m i l y m e m b e r s o r o t h e r c a r e g i v e r s . S u c h n e g o t i a t i o n h a s b e e n o n g o i n g p r i o r t o t h e " w a l k i n g t h e t i g h t r o p e " s e s s i o n a n d c o n t i n u e s t h r o u g h o u t i t a n d b e y o n d a s I s h a l l s h o w . C a i t l i n i s w a l k i n g t h e t i g h t r o p e i n o t h e r w a y s a s w e l l . T h e r e a r e s e v e r a l i n t e r a c t i o n a l c h a l l e n g e s t h a t s h e ( a n d J o h n a n d D i a n e ) m u s t d e a l w i t h a s s h e t r i e s t o e n c o u r a g e c o o p e r a t i o n a n d a c h i e v e i n s t r u c t i o n a l s u c c e s s . F i r s t , J o h n h a s o r g a n i c a l l y p r o d u c e d c o g n i t i v e , p e r c e p t u a l , a f f e c t i v e , a n d c o m m u n i c a t i v e p r o b l e m s b y v i r t u e o f h i s f r o n t o - t e m p o r o - p a r i e t a l b r a i n d a m a g e a s a r e s u l t o f h i s t u m o r , n e u r o s u r g e r y , a n d s u b s e q u e n t r a d i a t i o n t h e r a p y . R e c a l l t h a t h e h a s d i f fi c u l t y i n ( a ) s e e i n g " b i g p i c t u r e s " o r r e c o g n i z i n g p a t t e r n s i n o c c u r r e n c e s , ( b ) p r o b l e m i d e n t i fi c a t i o n a n d s o l v i n g , a n d ( c ) a t t e n d i n g t o , i n t e r p r e t i n g , a n d r e s p o n d i n g t o s u b t l e e m o t i o n a l n u a n c e s a n d c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s w i t h i n s o c i a l s i t u a t i o n s a n d i n t e r p e r s o n a l i n t e r a c t i o n s . S e c o n d , J o h n h a s o p e n l y e x p r e s s e d c o n c e r n r e g a r d i n g D i a n e ' s a b i l i t y a s a " t h e r a p i s t " a s o p p o s e d t o C a i t l i n w h o m h e h a s c o m e t o k n o w a n d t r u s t w i t h r e g a r d t o h e r a b i l i t y t o a d j u s t e x e r c i s e i n t e n s i t y a n d a m p l i t u d e a c c o r d i n g t o h i s v e r b a l a n d n o n - v e r b a l f e e d b a c k . T h i r d l y , i n a p r e v i o u s t e a c h i n g s e s s i o n J o h n h a s d e m o n s t r a t e d a t e n d e n c y t o " l a s h o u t " w i t h p e r s o n a l a t t a c k s r a t h e r t h a n o b j e c t i v e f e e d b a c k t o g u i d e D i a n e i n t h e p e r f o r m a n c e a n d m o d i fi c a t i o n o f e x e r c i s e s . S u c h u t t e r a n c e s ( a t t a c k s ) c o n s t i t u t e p o s i t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) . F i n a l l y , D i a n e h a s a d m i t t e d t o p e r s o n a l d i s c o m f o r t a n d i m p a t i e n c e ( e x p r e s s e d a s p e r s o n a l d i s t a n c i n g ) w i t h J o h n w h e n c o n f r o n t e d i n t h i s 4 6 6 w a y a n d h a s e x p r e s s e d s k e p t i c i s m a b o u t w h e t h e r o r n o t J o h n w i l l l e t h e r p a r t i c i p a t e i n t h e c o m p l e t i o n o f h i s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . D i a n e f e e l s t h a t s h e i s t r e a t e d a s i f s h e i s i m p o s i n g o n J o h n r a t h e r t h a n t r y i n g t o h e l p h i m ; s u c h p e r c e i v e d o r r e a l i m p o s i t i o n c o n s t i t u t e s a n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 ) f o r J o h n . S o C a i t l i n a n t i c i p a t e d s o m e p e d a g o g i c a l a n d i n t e r a c t i o n a l c h a l l e n g e s i n t h i s j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n w h e r e D i a n e w o u l d b e I e a m i n g a b o u t a n d p r a c t i c i n g e x e r c i s e s t o b e d o n e a t h o m e w i t h J o h n t o h e l p m a i n t a i n m o b i l i t y , i m p r o v e f u n c t i o n , a n d d e c r e a s e p a i n i n h i s l e f t a r m . T h e s e w e r e e x e r c i s e s J o h n w a s u n a b l e t o d o w i t h o u t a s s i s t a n c e a n d C a i t l i n f e l t t h a t D i a n e ' s i n v o l v e m e n t w a s c r i t i c a l f o r s e v e r a l r e a s o n s : I t h i n k i t ' s c r i t i c a l t h a t s h e c a n h e l p h i m o u t b e c a u s e t h e r e a r e a l o t o f p o i n t s a b o u t m a i n t a i n i n g . . . [ r a n g e o f m o t i o n a n d f u n c t i o n ] a n d j u s t k e e p i n g h i m o u t o f t h a t p a i n a n d f r o z e n s h o u l d e r . . . t h a t s h e c a n d o , t h a t h e c a n ' t . P l u s , h e ' s n o t a n i n i t i a t o r . ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 4 ) W i t h r e g a r d t o t h e l a t t e r o b s e r v a t i o n , C a i t l i n e x p l a i n e d t h a t J o h n d i d n o t a l w a y s f o l l o w t h r o u g h w i t h h i s e x e r c i s e s i n d e p e n d e n t l y a t h o m e a n d t h i s w a s a n o t h e r r e a s o n s h e f e l t D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e h o m e p r o g r a m w a s d e s i r a b l e . S h e a d d e d , h o w e v e r , t h a t " I ' v e s o l d h i m o n t w o o r t h r e e m a i n e x e r c i s e s t h a t h e ' l l d o r e g u l a r l y a n d a t l e a s t t h a t ' s a s t a r t " ( C , 3 / 3 0 / 9 2 , p . 4 ) . C a i t l i n w a s a c u t e l y a w a r e o f t h e t e n s i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e , i n p a r t i c u l a r a s i t r e l a t e d t o g i v i n g a n d t a k i n g f e e d b a c k ( s u g g e s t i o n s , c o n s t r u c t i v e c r i t i c i s m ) . S h e k n e w t h a t J o h n w a s v e r y s e n s i t i v e a b o u t p e r c e i v e d o r r e a l c r i t i c i s m s f r o m D i a n e o r C a i t l i n ; 4 6 7 l i k e w i s e , D i a n e w a s s e n s i t i v e a b o u t J o h n ' s c r i t i c i s m s o f h e r . B y h e r o w n a d m i s s i o n , D i a n e ' s r e s p o n s e t o J o h n ' s c r i t i c i s m w a s o f t e n t o g e t u p s e t , a n g r y , o r f r u s t r a t e d a n d w i t h d r a w f r o m t h e s i t u a t i o n t o t h e e x t e n t p o s s i b l e . S h e t a l k e d a b o u t t h i s m o d e o f r e s p o n s e i n a n i n t e r v i e w o n t h e d a y o f t h e j o i n t t h e r a p y s e s s i o n : " I h a v e t o w a t c h m y a t t i t u d e t o o , b e c a u s e I ' m j u s t t h e k i n d o f p e r s o n t h a t w i l l s a - - W e l l , o k a y , ( t h r o w i n g u p h e r h a n d s ) a n d w a l k a w a y " ( D , 4 / 1 / 9 2 , p . 2 ) . T h i s d e s c r i p t i o n w a s b o r n e o u t i n t h e p r e v i o u s a t t e m p t a t a j o i n t t h e r a p y s e s s i o n w i t h J o h n a n d D i a n e t h a t C a i t l i n d e e m e d t o b e p r e m a t u r e a n d l e s s t h a n s u c c e s s f u l . F i n a l l y , C a i t l i n h e r s e l f w a s c o n c e r n e d a b o u t a n d s e n s i t i v e t o c o m p a r i s o n s J o h n m i g h t m a k e b e t w e e n D i a n e ' s a n d C a i t l i n ' s p e r f o r m a n c e a s a n e x e r c i s e a s s i s t a n t . A l l o f t h e s e t e n s i o n s a n d p r e v i o u s e v e n t s u r g e d a c a u t i o u s a n d t h o u g h t f u l a p p r o a c h t o t h i s p o t e n t i a l l y v o l a t i l e t r i a d i c t h e r a p y / t e a c h i n g s e s s i o n . C a i t l i n w a n t e d t o a v o i d t h e r e c u r r e n c e o f a n u n s u c c e s s f u l a n d d i s t u r b i n g s e s s i o n t h i s t i m e a r o u n d ; s o d i d D i a n e . A s C a i t l i n p u t i t , D i a n e h a d . . . m a d e i t r e a l c l e a r . . . u m , t h a t s h e d i d n ' t w a n t t o c o m e i n o n a j o i n t s e s s i o n w i t h h i m u n t i l ( a ) h e w a s o u t o f j u s t t o t a l p a i n c e n t e r e d b e h a v i o r , a n d ( b ) h e w a s r e a d y t o l e t h e r d o s o m e m o v e m e n t . B e c a u s e h e h a d h a d p r e v i o u s s e s s i o n s w i t h h e r i n t h e r e w h e n , y o u k n o w , e v e r y t i m e s h e w o u l d t o u c h h i m h e w o u l d b l o w u p a t h e r . ( C , 6 / 3 / 9 2 , p . 4 ) P r e p a r i n g f o L t h e J o i n t J h e r a p y s e s s i o n . C a i t l i n a s s u m e d c o u n s e l i n g f u n c t i o n s i n a v a r i e t y o f w a y s d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h J o h n ( a n d J o h n a n d D i a n e ) a n d i t i s t o d e s c r i p t i o n s o f h e r w o r k t o p r o v i d e t h i s i n d i r e c t s e r v i c e t h a t I n o w t u r n . C a i t l i n k n e w s h e 4 6 8 w o u l d n e e d t o d o s e v e r a l t h i n g s i n p r e p a r a t i o n f o r t h e u p c o m i n g s e s s i o n i f t h e r e w a s t o b e a c h a n c e f o r s u c c e s s . F i r s t , s h e w o u l d n e e d t o h e l p J o h n r e a c h a p o i n t w h e r e h i s a r m a n d s h o u l d e r p a i n w a s d i m i n i s h e d e n o u g h t h a t h e w o u l d b e w i l l i n g t o l e t D i a n e w o r k w i t h h i m . S e c o n d , s h e w o u l d n e e d t o r e i t e r a t e a n d r e i n f o r c e t h e r a t i o n a l e f o r a n d p u r p o s e o f D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n J o h n ' s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m - - s h e w o u l d n e e d t o h e l p J o h n r e c o g n i z e a n d a c c e p t t h a t D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n w a s n o t o n l y n e c e s s a r y b u t i m p o r t a n t t o t h e r e a l i z a t i o n o f h i s g o a l s . A n d t h i r d , C a i t l i n n e e d e d t o i n s t r u c t a n d c o u n s e l J o h n o n t h e t y p e o f f e e d b a c k t h a t w o u l d b e h e l p f u l a n d a p p r o p r i a t e w h e n h e a n d D i a n e w e r e w o r k i n g t o g e t h e r . A n d s o , a s e a r l y a s t h r e e w e e k s p r i o r t o t h e j o i n t s e s s i o n , C a i t l i n b e g a n p r e p a r i n g f o r t h i s p o t e n t i a l l y e x p l o s i v e s e s s i o n . C a i t l i n ' s p r e p a r a t i o n f o r t h e j o i n t s e s s i o n w a s a c c o m p l i s h e d t h r o u g h ( a ) c o n t i n u e d p h y s i c a l t h e r a p y t o d e c r e a s e p a i n a n d i m p r o v e m o b i l i t y i n J o h n ' s a r m a n d s h o u l d e r , a n d ( b ) a n a r t f u l b u t n o t e n t i r e l y c o n s c i o u s w e a v i n g o f D i a n e i n t o d i a l o g u e d u r i n g t r e a t m e n t s e s s i o n s p r e c e d i n g , i n c l u d i n g , a n d f o l l o w i n g t h e j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n . I n t h e l a t t e r c a s e , t h e p r e p a r a t i o n c o n s i s t e d o f a c h a n g e i n t h e f r e q u e n c y a n d n a t u r e o f c o n v e r s a t i o n a b o u t a n d a r o u n d D i a n e a s t h e j o i n t s e s s i o n a p p r o a c h e d a n d w a s c o m p l e t e d . W h e n I fi r s t s h a r e d t h i s p a r t i c u l a r p a r t o f t h e a n a l y s i s w i t h C a i t l i n , s h e w a s u n a w a r e ( " I d i d ? " ) o f t h e w a y s h e h a d w o r k e d , i n t e r a c t i o n a l l y , t o t r y a n d " c o u n s e l f o r s u c c e s s " p r i o r t o a n d d u r i n g t h e s e s s i o n ; t h a t i s , s h e w e n t i n t o t h e s e s e s s i o n s k n o w i n g w h a t s h e h a d t o t r y a n d a c c o m p l i s h b u t w a s h f e o a h o a m n J f t i a d c c w o e c c d a f t t t t j j o o u n n o u r h r o h o o x a o h u h h o o t r h v d u t o e e r r e t e n n n e e e i i n n n a r r r e e e e n c g e n J h l u a n n t o t l c v v v r e i q r i j u t i o a d o o n r a p T t t v m s T r r i d d i o g e p g s s u h n y n s s s e s e e e i e e i e i i h u e n r r e i e s r t t a . e s s e m e y a c t t e e h n e i l a a s s u s s y t l h s i e e s D s t i i i a r e n n n o t , u n c ( a l n c e s y g f s s h s a d e n n n o d o o e o d s e a c o r n n s ( T t n u s s n i c a e h a r s t i c s s t o t o o i d f , n a s s s e e . a w h q n f n a o l o r i a i s i n n r a e n t n t I d a s o s o r e a t e J g h i e r d q a e u n c t b n n n i e b s e i n h o e n g e a s o . o n o i p e e p h u m t c t c e t g r u T h s w e d n s o y ) y r t n o i d D n r a i i h t . ' i fi e s e e f a v e v s D l n e b i t s i m i r t i v l c e j m c s a u l h t s h o w r i a d c e n i e f d o t w o n n m e y t o t n r s . 2 i o a w n i t n , g a b r e a o n t c m w , o y v i e e c e i a v d s o n r b n f a t t d t t g i e r e c e e u i p e B s n r d a a s a h e v i o t i e u l n h n o o n a h e e e h y e i c w a e a g e c l d a s s T e m e s x g i o n b u o i a s e l e r n h r t r y e i t n w u a s o a r n t s i t p i e t s s e s n w l s e t d e m r p t a p v g r r e b l f t f c d e r i a e y ) n i t s e s y l r e e o e s i e i i t r f , e s a n p i e m e g r r n n s o s c o n o s r 2 o e e t c s o a h t e o b p ( s f d s p n a 0 o s w i e s i n u o a C i r h t o i u r h o c o n d r r o o i i h e I a u e f d n p o e a t t o i i b r t n , d t s s b l l g a t a a l g t m d g i n n n n t i t o I s s a y , q a r v b n e a e a a a t t o o l e r w h o e a n t h t h v n h r n x t s d i fi e i a d h n r l u i i i o e i m i v u e i t s p r t a n r a c r e i n h r e t t i f e t 4 t e c s n a x m n r s j r , i a s e e a i o n e a s u s e h s o e s r b y n o d e r c h o o . o v r d p r i r : e a b a f i t p x c t t s i s l n r u o m e a r n a s s u t s i e t l a c e u f t u 3 n f e s s l o C a i t g 4 n d e i r h s o o e m n l i e o s e t s o h 5 c e r d e q n i s l o e t o f s p i ) w i o i u n l . f s o n o s i n i s e e t h m t t u l n i b u o a n . n f p i a D d d n o , c i s e o o e i f r 1 n o e g a a f s n o h r a r d l t n o t n f l s N l o J o v a D r e C o h a k h t o w w h t n s w c ' e d f h h n n i a p s e d e a g c i r e o t s , c p n t i , i o a i a t y u u n e r h r s g n a o a l n t y e l n t s o i z i n o f a h e e t i s t a n h n i t t t o h d w i t h e n a g o n d a l t h e n i n n e h e 4 6 9 D i a n e w e r e m o v i n g b e c o m e p r o m i n e n t , s o c i a l c o n v e r s a t i o n s a b o u t 4 7 0 D i a n e a r e a b s e n t . T h i s s h i f t i n t h e n a t u r e a n d f r e q u e n c y o f c e r t a i n t y p e s o f c o n v e r s a t i o n s u g g e s t s t h e p e r c e i v e d u r g e n c y o f t h e p e d a g o g i c a l a n d c o u n s e l i n g d e m a n d s C a i t l i n i s f a c i n g i n t h e j o i n t t h e r a p y s e s s i o n . T h e f o l l o w i n g a r e s o m e i l l u s t r a t i v e e x a m p l e s o f t h e t y p e s o f c o n v e r s a t i o n s I h a v e c a l l e d " s o c i a l / p e r s o n a l , " " r a t i o n a l e / p u r p o s e , " a n d " n a t u r e o f f e e d b a c k " i n t h i s a n a l y s i s . I n t h e s o c i a l / p e r s o n a l c a t e g o r y , a n e x a m p l e c o m e s f r o m t h e s e c o n d s e s s i o n I o b s e r v e d w i t h J o h n a n d C a i t l i n . T h i s s e s s i o n t o o k p l a c e t h e d a y a f t e r S t . P a t r i c k ' s D a y a n d t h r o u g h o u t t h e s e s s i o n t h e r e w e r e s e v e r a l t i m e s w h e n J o h n a n d C a i t l i n e n g a g e d i n l i g h t h e a r t e d b a n t e r i n g a b o u t t h e i r I r i s h b a c k g r o u n d s , f a m i l y n a m e s a n d c u s t o m s , a n d w h a t t h e y d i d t o c e l e b r a t e t h e h o l i d a y . A t o n e p o i n t a s J o h n a n d C a i t l i n w e r e w o r k i n g t o fi n d a c o m f o r t a b l e p o s i t i o n f o r J o h n f o r h i s h e a t a n d m o t i o n t r e a t m e n t s , t h e c o n v e r s a t i o n m o v e d f r o m i n q u i r i e s a n d d i s c u s s i o n a b o u t h o w D i a n e w a s r e c u p e r a t i n g f r o m a n e a r a c h e t o I r i s h s t o r y t e l l i n g . D u r i n g t h e c o n v e r s a t i o n , C a i t l i n t e l l s J o h n h o w m u c h s h e e n j o y s h i s s t o r y t e l l i n g - - " Y o u ' r e a g r e a t s t o r y t e l l e r " - - a n d h e a r i n g h i s l i f e s t o r i e s . I n r e s p o n s e , J o h n b e g i n s t o s i n g ( w i t h a m a r k e d b r o g u e ) " W h e n I r i s h e y e s a r e s m i l i n g " a n d t e l l s C a i t l i n h e p r o b a b l y w o k e t h e n e i g h b o r s w i t h h i s s i n g i n g l a s t n i g h t . C a i t l i n s a y s " I t ' s g o o d f o r t h e m , r e m i n d s m e o f m y b r o t h e r s . . . " a n d J o h n b e g i n s a c h o r u s o f " 0 D a n n y B o y . " C a i t l i n , s m i l i n g , n o w p l a c e s a h e a t p a c k o n J o h n ' s s h o u l d e r a n d b r i n g s D i a n e i n t o t h e c o n v e r s a t i o n b y a s k i n g " D o e s D i a n e l i k e c e l e b r a t i n g t h e h o l i d a y w i t h y o u ? " T h e c o n v e r s a t i o n t h e n c o n t i n u e s a r o u n d D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e f e s t i v i t i e s a s t h e h e a t t r e a t m e n t i s 4 7 1 i n i t i a t e d ( F N s , 3 / 1 8 / 9 2 , p . 3 - 4 ) . T h i s e x a m p l e o f s o c i a l / p e r s o n a l c o n v e r s a t i o n i n v o l v e s D i a n e i n s e v e r a l w a y s ( i . e . , i n q u i r i n g a b o u t h e r h e a l t h a n d h e r i n v o l v e m e n t i n t h e h o l i d a y c e l e b r a t i o n ) b u t t h e r e i s n o d i r e c t d i s c u s s i o n a b o u t h e r p a r t i c i p a t i o n i n J o h n ' s h o m e t h e r a p y p r o g r a m n o r i s t h e r e i n s t r u c t i o n a b o u t t h e n a t u r e o f f e e d b a c k n e e d e d t o m a k e h e r i n v o l v e m e n t b e n e fi c i a l f o r b o t h J o h n a n d D i a n e . O n a n o t h e r o c c a s i o n , C a i t l i n c o m b i n e s m o r e f o r m a l a n d d i r e c t p r e p a r a t i o n f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n t h e s e s s i o n w i t h s o c i a l / p e r s o n a l c o n v e r s a t i o n a b o u t D i a n e a s s h o w n i n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t f r o m m y fi e l d n o t e s o n M a r c h 1 1 . N o w C a i t l i n b e g i n s s o m e g e n t l e m o b i l i z a t i o n s o f t h e s h o u l d e r , t e l l i n g J o h n w h a t s h e i s d o i n g . S h e r e m a r k s t h a t t h i s i s a m a n e u v e r s h e h a d t r i e d t o s h o w D i a n e a w h i l e a g o b u t , a t t h a t t i m e , J o h n h a d t o o m u c h p a i n . C a i t l i n t a l k s t o J o h n a b o u t w h a t s h e i s d o i n g a s s h e c o m p l e t e s t h e m a n e u v e r s : T h i s i s t h e o n e f o r g e t t i n g s o m e m o b i l i t y i n y o u r s c a p u l a b a c k h e r e , f e e l t h a t ? J o h n a n s w e r s , U h h u h a n d C a i t l i n c o n t i n u e s , A n d t h i s i s t h e o n e - ~ p r o b a b l y i n a n o t h e r f o u r s e s s i o n s - - a b o u t t w o w e e k s - — I ' m g o n n a a s k h e r t o c o m e i n a n d s c h e d u l e a n d w e ' r e g o n n a l e t h e r a s s i s t w i t h t h i s . J o h n c o m m e n t s t h a t D i a n e w a n t e d t o c o m e t o t h i s s e s s i o n b u t t h a t s h e ' s b e e n s i c k . C a i t l i n r e s p o n d s , S h e ' s b e e n w o r k i n g s o h a r d . . . a n d J o h n t a l k s a b o u t h o w m a n y h o u r s D i a n e i s w o r k i n g a n d h o w h e c a n ' t t a l k h e r o u t o f i t . T h e y c o n t i n u e t o t a l k t o g e t h e r a b o u t D i a n e a n d b o t h e x p r e s s c o n c e r n f o r h e r . ( F N s , 3 / 1 1 / 9 2 , p . 7 ) T h e a b o v e e x a m p l e i n c l u d e s s o c i a l / p e r s o n a l c o n v e r s a t i o n a b o u t D i a n e a n d h i n t s o f w h a t I h a v e c a l l e d t h e r a t i o n a l e / p u r p o s e c a t e g o r y o f c o n v e r s a t i o n . T h e l a t t e r c a t e g o r y i n c l u d e s t h e f o r m a l i t i e s o f s c h e d u l i n g t h e t e a c h i n g s e s s i o n , d i s c u s s i n g t h e r e a s o n f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n 4 7 2 J o h n ' s o n g o i n g t h e r a p y a t h o m e a n d w h y h e r p a r t i c i p a t i o n w a s i m p o r t a n t , a n d fi n a l l y , e n c o u r a g i n g J o h n ' s c o o p e r a t i o n w i t h h e r i n v o l v e m e n t . E x a m p l e s o f t h i s c a t e g o r y o f c o n v e r s a t i o n r a n g e f r o m s i m p l e s t a t e m e n t s l i k e " . . . t h i s [ e x e r c i s e ] i s s o h a r d f o r y o u t o d o - t h a t ' s w h y I w a n t t o t e a c h D i a n e t o h e l p y o u w i t h t h i s . . . " ( C , 3 / l l / 9 2 , p . 9 ) , t o v e r y t h o r o u g h a n d c o m p l e t e e x p l a n a t i o n s l i k e t h e f o l l o w i n g o n M a r c h 1 8 a s C a i t l i n c o m p l e t e s s o m e s h o u l d e r m o b i l i z a t i o n p r o c e d u r e s w i t h J o h n a n d t a k e s a d v a n t a g e o f a c o n v e r s a t i o n a l o p p o r t u n i t y , a f f o r d e d b y J o h n , t o d i s c u s s t h e n e e d f o r t h e t e a c h i n g s e s s i o n : J : I w i s h I c o u l d d o t h a t [ m a n e u v e r - e x e r c i s e ] a t h o m e . C ' I t ' s o n e o f t h e t h i n g s I ' m g o i n g t o s h o w D i a n e w h e n s h e c o m e s . J : S h e ' l l s e p a r a t e m y s h o u l d e r . ( 1 ' I ' m d o i n g t w o t h i n g s r i g h t n o w . . . ( d e s c r i b i n g t h e m i n d e p t h ) . . . t h e s e w o u l d b e e a s y t h i n g s f o r D i a n e t o d o . D o y o u f e e l l i k e y o u w o u l d b e w i l l i n g t o l e t D i a n e t r y s o m e o f t h e s e t e c h n i q u e s w i t h . / y o u ? N o t u n t i l y o u h a v e a b s o l u t e l y c o n fi r m e d t h a t s h e h a s I e a m e d t h e m c o r r e c t l y . _ / O k a y - - b u t o n c e s h e i s i n s t r u c t e d ? Y o u k n o w s h e ' s r e a l s e n s i t i v e t o n o t w a n t i n g t o h u r t y o u a n d s o l o n g a s y o u c o m m u n i c a t e i n a c a l m m a n n e r w i t h h e r t h e n s h e . . . l S h e ' s r e a l s e n s i t i v e t o d o i n g t h i n g s t o h e l p m e / b u t h e r t i m e i s s o v a l u a b l e . . . ( ? ? ? , s l u r r e d a n d s o f t ) . ( C / J , 3 / 1 8 / 9 5 , p . 7 - 8 ) 4 7 3 I n t h i s e x a m p l e , s e v e r a l f e a t u r e s o f t h e c o n v e r s a t i o n p o i n t t o t h e i n t e r a c t i o n a l a n d p e d a g o g i c a l c h a l l e n g e s C a i t l i n a n t i c i p a t e s i n t h e j o i n t s e s s i o n . I t i l l u s t r a t e s t h e k i n d s o f c o n c e r n s t h a t J o h n h a s a b o u t D i a n e ' s p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e s w i t h h i m ( " S h e ' l l s e p a r a t e m y s h o u l d e r " ) a t t h e s a m e t i m e p r o v i d i n g a n e x a m p l e o f t h e k i n d s o f f a c e t h r e a t e n i n g r e m a r k s a n d i n v i d i o u s c o m p a r i s o n s J o h n i s l i k e l y t o m a k e t o D i a n e d u r i n g t h e j o i n t s e s s i o n . I t a l s o s h o w s h o w C a i t l i n w a s w o r k i n g t o h a v e J o h n u n d e r s t a n d t h e n e e d f o r a n d p u r p o s e o f D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n i n h i s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m a n d h i n t s a t t h e t y p e o f c o a c h i n g s h e r e p e a t e d l y g i v e s J o h n r e g a r d i n g t h e n a t u r e o f f e e d b a c k t h a t n e c e s s a r y t o m a k e J o h n a n d D i a n e ' s h o m e t h e r a p y a c t i v i t i e s a t r u l y c o l l a b o r a t i v e a n d s u c c e s s f u l e f f o r t . A s o n e m i g h t e x p e c t , t h e m o s t l e n g t h y a n d e l a b o r a t e l a y i n g o u t o f t h e p u r p o s e o f t h e j o i n t s e s s i o n a n d t h e r e a s o n f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t o c c u r r e d o n t h e d a y o f t h e j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n . N e a r t h e b e g i n n i n g o f t h e s e s s i o n , C a i t l i n t h o r o u g h l y r e v i e w s J o h n ' s p r o g r e s s t o d a t e i n t h e r a p y i n r e l a t i o n t o t h e g o a l s t h e y h a v e b e e n w o r k i n g t o w a r d a n d t a l k s a b o u t h o w D i a n e a n d J o h n b o t h h a v e i m p o r t a n t r o l e s t o p l a y i n t h e c o n t i n u a t i o n a n d e x t e n s i o n o f t h a t p r o g r e s s o n c e J o h n d i s c o n t i n u e s h i s r e g u l a r t h e r a p y s e s s i o n s i n t h e c l i n i c . T h e f o l l o w i n g i s a s l i g h t l y c o n d e n s e d v e r s i o n o f t h i s s e g m e n t t a k e n f r o m fi e l d n o t e s a n d t r a n s c r i p t s f r o m t h a t d a y . C ( L o o k i n g a t J o h n ) O u r p u r p o s e t o d a y w a s t o e x p l a i n t o D i a n e s o m e o f t h e s t r e t c h i n g t e c h n i q u e s a n d r e l a x a t i o n t e c h n i q u e s t h a t s h e c a n h e l p y o u w i t h . ( L o o k i n g a t D i a n e ) T h e r e a r e s e v e r a l t h a t h e ' s b e e n d o i n g r e a l c o n s i s t e n t l y o n h i s o w n a t h o m e a n d t h e f o l l o w - u p h a s b e e n g o o d , b u t t h e r e a r e a l s o s e v e r a l o t h e r e x e r c i s e s t h a t a r e j u s t , u h , y o u k n o w , i m p o s s i b l e f o r h i m t o d o h i m s e l f a n d r e l a x t h e a r m a n d g e t a d e c e n t s t r e t c h o n t h e s h o u l d e r , u m , b u t t h e . . . ( l o o k i n g b a c k a t J o h n ) t h e c a r r y o v e r o f t h e o n e ' s y o u ' r e d o i n g o n y o u r o w n , I t h i n k , h a s r e a l l y p a i d o f f , b e c a u s e o u r t h r e e m a i n g o a l s i n d o i n g t h i s i n t e n s i v e . . . t h e r a p y w e r e , o n e ( d i r e c t i n g h e r g a z e b a c k t o D i a n e ) , t o g e t h i m o u t o f t h e p a i n f u l s y n d r o m e t h a t h e r e a l l y w a s i n . . . t h a t w a s a b i g m a i n g o a l b e c a u s e w h e n o n e e x t r e m i t y s t a r t s r e a l l y b o t h e r i n g y o u a n d b e c o m i n g p a i n f u l - - a l l o f a s u d d e n i t r e a l l y s t a r t s l i m i t i n g y o u r a c t i v i t y — s o t h a t w a s o n e g o a l . . . ( t u r n i n g t o J o h n ) W o u l d y o u a g r e e ? T h a t ' s b e e n s u c c e s s f u l l y a d d r e s s e d ? ( N o d d i n g ) O h , o f c o u r s e . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 4 ) I n t h e f o r e g o i n g e x c e r p t , C a i t l i n i s e x p l i c i t l y s t a t i n g t h e r e a s o n f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n t h e t e a c h i n g s e s s i o n a n d s u b s e q u e n t e x e r c i s e s t o b e d o n e a t h o m e . I n a d d i t i o n , I b e l i e v e s h e i s v e r y d e l i b e r a t e l y t r y i n g t o r e a s s u r e D i a n e , a n d r e m i n d J o h n , t h a t h e h a s m a d e s i g n i fi c a n t p r o g r e s s a n d i s n o l o n g e r i n t h e s a m e p a i n f u l z o n e o r s y n d r o m e t h a t h e w a s i n d u r i n g t h e p r e v i o u s u n s u c c e s s f u l a t t e m p t t o g e t D i a n e i n v o l v e d i n t h e r a p y . C a i t l i n r e s u m e s h e r i n t r o d u c t o r y m o n o l o g u e a s s h e t h e n d i r e c t s h e r a t t e n t i o n t o J o h n : C ' T h e s e c o n d g o a l w a s t o u m , i n c r e a s e y o u r a c t i v e a s s i s t i v e r a n g e [ o f m o t i o n ] . . . w h a t I m e a n b y t h a t i s , y o u k n o w , a s s i s t i n g w i t h t h e o t h e r e x t r e m i t y , u m , t o t h r e e q u a r t e r s o f t h e r a n g e , a n d s t i l l b e p a i n - f r e e . ( L o o k i n g a t D i a n e ) A n d w e ' r e c l o s e t o t h a t . . . ( t u r n i n g b a c k t o J o h n ) i n t h e r e a c h i n g u p o v e r y o u r h e a d , y o u ' r e a l m o s t t h e r e ( d e m o n s t r a t i n g e a c h o f t h e m o v e m e n t s ) a n d i n y o u r a b d u c t i o n y o u ' r e n o t q u i t e t h e r e y e t a n d y o u r r o t a t i o n h a s i m p r o v e d a l i t t l e b i t , b u t t h o s e a r e t h e t w o - - o u t t o t h e s i d e a n d r o t a t i o n — t h a t I ' m g o n n a b e s h o w i n g y o u ( t u r n i n g b a c k t o D i a n e ) . U m , t h o s e a r e r e a l t o u g h o n e s f o r h i m t o s t r e t c h o n h i s o w n b e c a u s e h i s P e c i s t i g h t , h i s b i c e p s i s t i g h t , s o i t ' s 4 7 5 h a r d f o r h i m t o g e t o u t t h e r e a n d s t r e t c h t h a t . ( T u r n s b a c k t o J o h n ) B u t y o u ' v e m a d e g o o d s t r i d e s t o w a r d t h a t g o a l a n d I d e fi n i t e l y s e e . . . i n c r e a s e s i n p a i n - f r e e r a n g e . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 5 , p . 4 ) I n t h i s s e g m e n t C a i t l i n a g a i n r e v i e w s J o h n ' s p r o g r e s s o n t h e s e c o n d g o a l e s t a b l i s h e d f o r t h e r a p y a n d d i s c u s s e s h o w D i a n e m i g h t h e l p J o h n t o f u l l y a c h i e v e t h a t g o a l w i t h c o n t i n u e d w o r k a t h o m e . I n a d d i t i o n , s h e u s e s t h e s h a r e d " P T l i n g o " ( P e c , b i c e p s , a b d u c t i o n , e t c . ) w i t h w h i c h b o t h J o h n a n d D i a n e a r e n o w f a m i l i a r . F i n a l l y , C a i t l i n r e i t e r a t e s t h e t h i r d t h e r a p y g o a l t h e y h a v e b e e n w o r k i n g t o w a r d a n d r e e m p h a s i z e s t h e i m p o r t a n c e o f D i a n e ' s a s s i s t a n c e i n J o h n ' s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m . ( 1 ' ( L o o k i n g a t J o h n ) T h e n t h e t h i r d g o a l i s t o b e a b l e t o e f f e c t i v e l y a n d i n d e p e n d e n t l y u s e t h a t a r m a t h o m e . A n d t h a t ' s e v e r y t h i n g f r o m d o i n g y o u r o w n i n h i b i t i o n o r r e l a x a t i o n o f t h a t s p a s t i c i t y , m a i n t a i n i n g t h e r a n g e , a n d m a i n t a i n i n g w h a t e v e r m u s c l e f u n c t i o n y o u h a v e i n y o u r s h o u l d e r g i r d l e - - t h e e l e v a t i o n a n d t h e c i r c l e s t h a t w e ' v e t a l k e d a b o u t . ( T u r n i n g b r i e fl y t o D i a n e ) S o , I ' v e b e e n t r y i n g t o e m p h a s i z e , a l l t h e w a y t h r o u g h , ( t u r n s b a c k t o J o h n ) t h e t h i n g s t h a t y o u c a n d o a t h o m e s o t h a t y o u d o n ' t g e t b a c k w h e r e y o u w e r e i n J a n u a r y . . . a n d t r y i n g t o g i v e y o u a s m a n y t o o l s a s I c a n f o r y o u t o d o t h a t . B u t I t h i n k D i a n e ( r e t u r n i n g h e r g a z e t o D i a n e ) i s g o i n g t o p l a y a r e a l i m p o r t a n t p a r t i n a c h i e v i n g t h a t t h i r d g o a l . I n m a n a g i n g , u m , t h a t a r m e f f e c t i v e l y , m a i n t a i n i n g t h a t r a n g e t h a t w e ' v e g a i n e d a n d k e e p i n g y o u o u t o f t h e p a i n f u l z o n e . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 5 ) S e v e r a l t h i n g s a r e o f n o t e i n t h i s e x t e n d e d d i s c u s s i o n w h i c h , t h o u g h m o n o p o l i z e d b y C a i t l i n , p o r t e n d s t h e t r i a d i c n a t u r e o f c o n v e r s a t i o n s t o c o m e l a t e r i n t h e s e s s i o n w h e n d i a l o g u e w i l l m o v e b a c k a n d f o r t h 4 7 6 a m o n g t h e t h r e e p a r t i c i p a n t s . H e r e w e b e g i n t o s e e a t t e m p t s b y C a i t l i n t o i n v o l v e a n d s u p p o r t b o t h J o h n a n d D i a n e i n t h e s e s s i o n i n t h e w a y s h e a d d r e s s e s e a c h o f t h e m f r e q u e n t l y a n d a l t e r n a t e l y t h r o u g h h e r g a z e a n d w o r d s . I n f a c t , i f w e s p e e d u p t h i s s e g m e n t o f v i d e o t a p e a n d w a t c h C a i t l i n ' s h e a d a n d g a z e , v i e w e r s m i g h t f e e l a s i f t h e y a r e w a t c h i n g a s p e c t a t o r a t a t e n n i s m a t c h ! A d d i t i o n a l l y , a l t h o u g h t h e p r i m a r y p u r p o s e o f t h e m o n o l o g u e i s t o s u m m a r i z e J o h n ' s p r o g r e s s t o d a t e a n d t o r e s t a t e t h e r a t i o n a l e f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n t h e p r o g r a m , C a i t l i n d i r e c t s c o n s i d e r a b l e a t t e n t i o n t o c o m p l i m e n t i n g J o h n , i n f r o n t o f D i a n e , o n h i s i n d i v i d u a l w o r k a n d n o t a b l e i m p r o v e m e n t d u r i n g t h i s c o u r s e o f t h e r a p y . T h i s s e e m s t o b e p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t s i n c e t h e i n c o r p o r a t i o n o f D i a n e i n t o J o h n ' s h o m e e x e r c i s e p r o g r a m h a s t h e p o t e n t i a l t o b e b o t h t h r e a t e n i n g a n d d i s e m p o w e r i n g t o J o h n w h o m u s t n o w a c c e p t t h a t t h e r e a r e s o m e a c t i v i t i e s a n d e x e r c i s e s h e i s s i m p l y u n a b l e t o d o w i t h o u t t h e a s s i s t a n c e o f h i s w i f e . O n e w a y t o d i m i n i s h , b u t n o t e l i m i n a t e , t h i s p o t e n t i a l d i s e m p o w e r m e n t i s t o ( a ) h a v e J o h n r e t a i n r e s p o n s i b i l i t y f o r c o m p l e t i o n o f s e v e r a l a c t i v i t i e s t o b e d o n e i n d e p e n d e n t l y , a n d ( b ) c o m m e n d h i m f o r h i s p a r t i c i p a t i o n a n d p r o g r e s s i n p h y s i c a l t h e r a p y t h u s f a r . T h e s t r u c t u r e o f t h e j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n w a s d e s c r i b e d i n d e p t h i n C h a p t e r F o u r ( s e e a l s o F i g u r e 1 2 , p . 2 8 4 ) a n d w a s c l e a r l y d e s i g n e d t o t r y a n d p u t J o h n a n d D i a n e a t g r e a t e r e a s e a b o u t t h e i r a c t i v i t i e s t o g e t h e r d u r i n g t h e s e s s i o n i t s e l f a n d l a t e r a t h o m e ; t h a t i s , t h e s t r u c t u r e o f t h e s e s s i o n s e r v e d b o t h i n s t r u c t i o n a l a n d c o u n s e l i n g p u r p o s e s . A n d a l t h o u g h i t w a s p l a n n e d a n d c o n t r o l l e d t o s o m e e x t e n t b y C a i t l i n , i t w a s n o t a n i n fl e x i b l e s t r u c t u r e . R e c a l l t h a t fi r s t , C a i t l i n s p e n t a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t i m e r e i t e r a t i n g t h e p u r p o s e a n d r a t i o n a l e f o r t h e s e s s i o n . S e c o n d , s h e d e m o n s t r a t e d t h e v a r i o u s t e c h n i q u e s s h e w a s g o i n g t o t e a c h D i a n e — o n D i a n e - s o t h a t J o h n c o u l d o b s e r v e a n d c o m m e n t a n d D i a n e c o u l d f e e l w h a t w a s i n t e n d e d w i t h e a c h e x e r c i s e i n t h e p r o g r a m . T h i r d , i n e a c h o f t h e s i x e x e r c i s e s e g m e n t s , C a i t l i n fi r s t d e m o n s t r a t e d a n e x e r c i s e o n J o h n w h i l e i n s t r u c t i n g D i a n e i n t h a t p a r t i c u l a r p r o c e d u r e a n d , fi n a l l y , D i a n e w o u l d c o m p l e t e t h e e x e r c i s e w i t h J o h n a s C a i t l i n p r o v i d e d f u r t h e r c o a c h i n g a n d i n s t r u c t i o n f o r b o t h o f t h e m . M u c h o f C a i t l i n ' s g u i d a n c e t h r o u g h o u t t h e j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n w a s d e v o t e d t o p r o v i d i n g c o u n s e l i n g a b o u t t h e n a t u r e o f f e e d b a c k a n d t h e t y p e s o f r e s p o n s e s t o f e e d b a c k t h a t w o u l d h e l p t o e n s u r e s u c c e s s w i t h t h e e x e r c i s e s a n d f a c i l i t a t e p o s i t i v e i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e . A s c a n b e s e e n i n T a b l e 2 , d i s c u s s i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f f e e d b a c k w e r e m o s t p r o m i n e n t i n t h e a c t u a l j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n , b u t w e r e a l s o p r e v a l e n t i n t h e s e s s i o n s i m m e d i a t e l y p r e c e d i n g a n d f o l l o w i n g t h e j o i n t s e s s i o n . O n e e x a m p l e o f t h i s c a t e g o r y o f c o n v e r s a t i o n c o m e s f r o m t h e p a r t o f t h e t r i a d i c s e s s i o n w h e n C a i t l i n i s d e m o n s t r a t i n g v a r i o u s m a n e u v e r s o n D i a n e . I n t h i s s e g m e n t , C a i t l i n t a l k s e x t e n s i v e l y a b o u t t e c h n i q u e s t h a t D i a n e c a n u s e t o i n c r e a s e t h e e f f e c t i v e n e s s o f e x e r c i s e s a n d a v o i d p a i n f o r J o h n . T h i s p a r t o f t h e s e s s i o n , h o w e v e r , i s m e a n t t o d o m o r e t h a n h e l p D i a n e g e t a f e e l f o r h o w t o d o a n d a d a p t t h e e x e r c i s e s t o J o h n ' s n e e d s . D u r i n g t h i s t i m e , J o h n h a s b e e n a s s i g n e d t h e r o l e o f o b s e r v e r a n d c o a c h b y C a i t l i n a n d h e s t a n d s a t a n e a r b y c o u n t e r a s h e c l o s e l y w a t c h e s D i a n e 4 7 8 a n d C a i t l i n a t w o r k o n t h e t r e a t m e n t t a b l e . T h u s , t h i s s e g m e n t o f t h e s e s s i o n i s a l s o m e a n t t o a s s u r e J o h n t h a t D i a n e h a s b e e n t h o r o u g h l y i n s t r u c t e d i n p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e s . F u r t h e r m o r e , i t i s m e a n t t o d i s t r i b u t e r e s p o n s i b i l i t y f o r a p p r o p r i a t e f e e d b a c k a n d r e s p o n s e s t o f e e d b a c k t o b o t h D i a n e a n d J o h n ; D i a n e c a r r i e s a r e s p o n s i b i l i t y t o b e s e n s i t i v e a n d r e s p o n s i v e t o J o h n ' s f e e d b a c k a n d p a i n a n d J o h n c a r r i e s t h e r e s p o n s i b i l i t y f o r g i v i n g D i a n e t i m e l y , o b j e c t i v e , a n d p o s i t i v e f e e d b a c k t o D i a n e a s s h e c o m p l e t e s t h e m a n e u v e r s . T h e f o l l o w i n g e x c e r p t s f r o m t h i s s e g m e n t i l l u s t r a t e s o m e o f C a i t l i n ' s b i - d i r e c t i o n a l c o u n s e l i n g a n d i n s t r u c t i o n a b o u t t h e e x e r c i s e s a n d t h e n a t u r e o f f e e d b a c k a n d r e s p o n s e s t o b e e x c h a n g e d b e t w e e n D i a n e a n d J o h n : ( C a i t l i n t o D i a n e ) W h e n e v e r , o n h i m , w h e n e v e r y o u d o a s t r e t c h o r w h e n e v e r y o u m o v e a n e x t r e m i t y o r j u s t t h e s h o u l d e r g i r d l e h e r e ( t o u c h i n g D i a n e ' s s c a p u l a ) - i t ' s r e a l i m p o r t a n t t o l e t i t g o s I o - o - o w l y . I f y o u ' v e g o t m u s c l e s t h a t h a v e i n c r e a s e d t e n s i o n , i f y o u l e t i t g o q u i c k l y t h e y l i k e t o s p a s m o n y o u ( d e m o n s t r a t i n g a s p a s m o f t h e b i c e p s i n r e s p o n s e t o q u i c k s t r e t c h ) . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 6 ) l a t e r , a f t e r f u r t h e r d e m o n s t r a t i o n a n d i n s t r u c t i o n w i t h D i a n e , C a i t l i n s a y s : S o w e ' v e k i n d o f r e l a x e d t h e m u s c l e s a r o u n d t h e s h o u l d e r g i r d l e a n d s t r e t c h e d o u t i n t h i s d i r e c t i o n - - t r y i n g t o g e t h i s u p p e r T r a p [ T r a p e z i u s m u s c l e ] t o q u i e t d o w n a n d t h e n t r y i n g t o g e t s o m e m o b i l i t y i n t h a t - - i n t h e s c a p u l a b a c k t h e r e . O k a y ? ( D i a n e n o d s ) N o w I w a n t y o u t o k i n d o f n o t i c e o n e t h i n g , ' c a u s e h e ' s r e a l s e n s i t i v e a b o u t t h i s . N o w , w h e n e v e r y o u ' r e d o i n g r a n g e a n d s u p p o r t i n g t h e a r m - - n o t i c e h o w I ' m p u l l i n g t h a t s h o u l d e r u p a n d a w a y f r o m t h e j o i n t a b i t ? ( D i a n e s a y s M m m H m m a n d C a i t l i n c o n t i n u e s ) T h a t ' s c a l l e d d i s t r a c t i o n a n d i t ' s 4 7 9 r e a l s u b t l e n a n d w h a t y o u ' r e d o i n g i s j u s t k i n d o f - — i f y o u s a w t h e j o i n t i n t h e s o c k e t n l ' m j u s t p u l l i n g i t o u t a l i t t l e f r o m i t - — b e c a u s e a n y k i n d o f j a m m i n g i n t h e r e , f o r h i m , i s r e a l p a i n f u l . . . ( C a i t l i n g l a n c e s a t J o h n f o r c o n fi r m a t i o n a n d t h e n s a y s e m p h a t i c a l l y ) . . . a n d h e l s s u p p o s e d t o b e t e l l i n g y o u - - b e f o r e i t g e t s t o t h e p o i n t o f p a i n . . . t h a t ' s t h e t o u g h p a r t . T h i s i s a b o u t t h e r a n g e w e ' r e g e t t i n g [ w i t h J o h n r i g h t n o w ] . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 7 ) S o , D i a n e h a s a r e s p o n s i b i l i t y f o r g o i n g s l o w l y w i t h t h e e x e r c i s e s , f o r s e n s i n g a n d r e s p o n d i n g t o r e s i s t a n c e o r s p a s m i n m u s c l e s , a n d f o r l i s t e n i n g f o r J o h n ' s v e r b a l i n d i c a t i o n s o f w h e n h e i s g e t t i n g i n t o p a i n f u l r a n g e s . A n d J o h n h a s r e s p o n s i b i l i t y f o r t e l l i n g D i a n e , o b j e c t i v e l y a n d n o n - e m o t i o n a l l y , w h e n s h e n e e d s t o " l e t u p " o r " d r o p b a c k " w i t h a m o v e m e n t . O n e o t h e r b r i e f e x c e r p t f r o m t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n s h o u l d s e r v e a s a fi n a l i l l u s t r a t i o n o f c o n v e r s a t i o n s f o c u s e d o n t h e n a t u r e o f f e e d b a c k a s C a i t l i n , J o h n , a n d D i a n e w o r k t o g e t h e r t o m a k e t h e i r w a y c o n s t r u c t i v e l y r a t h e r t h a n d e s t r u c t i v e l y t h r o u g h t h i s d i f fi c u l t s e s s i o n . I n t h e f o l l o w i n g e x a m p l e , C a i t l i n h a s j u s t c o m p l e t e d a d e m o n s t r a t i o n o f a p a r t i c u l a r r e l a x a t i o n a n d s t r e t c h i n g m a n e u v e r o n J o h n . S h e t h e n a s k s D i a n e t o t r y i t a n d t h e y s w i t c h p l a c e s . D i a n e s i t s d o w n n e x t t o J o h n o n t h e m a t t a b l e a n d b e g i n s t o a d j u s t h e r g r a s p o n t h e s h o u l d e r a s C a i t l i n g i v e s h e r s o m e v e r b a l g u i d a n c e . C I f y o u j u s t , s o r t o f , c u p a r o u n d t h e s h o u l d e r g i r d l e a n d j u s t s t a r t d o i n g r e a l s l o w r o t a t i o n s w i t h h i m , y o u k n o w , s t a r t o u t 4 8 0 k i n d o f s m a l l / / a n d t h e n g r a d u a l l y i n c r e a s e i n r a n g e / f e s p e c i a l l y t r y i n g . . . J : ( G r i m a c e s a n d m u m b l e s s o m e t h i n g u n i n t e l l i g i b l e ) D W h a t ' s u p J o h n ? I n r e s p o n s e t o D i a n e ' s q u e s t i o n , J o h n i n d i c a t e s t h a t h i s a r m a n d h a n d i s s l i p p i n g o f f t h e p i l l o w a n d D i a n e a n d C a i t l i n w o r k t o g e t h e r t o g e t h i m r e p o s i t i o n e d . A s D i a n e r e s u m e s t h e t r e a t m e n t C a i t l i n g i v e s s o m e f u r t h e r i n s t r u c t i o n s q u i e t l y . S h o r t l y t h e r e a f t e r , J o h n b e g i n s t o g i v e D i a n e s o m e f e e d b a c k a b o u t h e r p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . J : H o n [ e y ] / / i t f e e l s l i k e / / ( D i a n e l o o k s u p a t C a i t l i n , s m i l i n g b u t s h a k i n g h e r h e a d w i t h s o m e a p p a r e n t f r u s t r a t i o n ) I ' m j u s t t e l l i n g y o u / s i n c e I ' m t h e o n e g e t t i n g t h e r a p y / i t f e e l s l i k e a b i t t o o m u c h p r e s s u r e . . . C ( L o o k s b a c k a n d f o r t h b e t w e e n J o h n a n d D i a n e , t h e n r e a c h e s i n b e t w e e n t h e m a n d t o u c h e s D i a n e s o f t l y o n t h e b a c k o f h e r h a n d ) N o , t h a t w a s g o o d . T h a t w a s g o o d o b j e c t i v e f e e d b a c k / t h a t ' s g o o d t o g i v e . J : I t f e e l s l i k e y o u ' r e p u l l i n g a b i t h a r d e r [ t h a n C a i t l i n ] , o t h e r t h a n t h a t t h e p o s i t i o n f e e l s g r e a t . C O k a y , w h y d o n ' t y o u d o a c o u p l e m o r e a n d t h e n j u s t e n d i n , i n t h e s t r e t c h i n g a n d p u l l i n g d o w n w a r d . C a n y o u f e e l t h o u g h , a s y o u d o t h e m , t h a t t h e m u s c l e s s t a r t t o k i n d o f e a s e u p a n d r e l a x a n d y o u c a n g e t m o r e r a n g e ? D ( N o d d i n g ) 4 8 1 C T h a t ' s t h e i d e a ( a p p r o v i n g l y ) . ( C / J / D , 4 / 1 / 9 2 , p . 9 ) I n t h e a b o v e s e g m e n t , J o h n g i v e s f e e d b a c k t o D i a n e a b o u t h e r p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e a n d i t i s D i a n e w h o i s n e e d i n g s o m e e n c o u r a g e m e n t t o a c c e p t t h i s k i n d o f o b j e c t i v e f e e d b a c k f r o m J o h n t h a t i s b o t h a p p r o p r i a t e a n d n e c e s s a r y f o r t h e i r s u c c e s s t o g e t h e r . H e r e a r l y r e a c t i o n s o f f r u s t r a t i o n ( n o n - v e r b a l ) a r e u n d o u b t e d l y r o o t e d i n p a s t e x p e r i e n c e s w h i c h h a v e i n c l u d e d l e s s t h a n o b j e c t i v e f e e d b a c k f r o m J o h n . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t t h e r e i s c o n s i d e r a b l e f a c e - w o r k ( G o f f m a n , 1 9 6 7 ) g o i n g o n h e r e b y b o t h J o h n a n d C a i t l i n a s t h e p o t e n t i a l f o r t h r e a t s t o p o s i t i v e f a c e f o r D i a n e i s i n c r e a s e d w h e n s h e i s t r y i n g a n e x e r c i s e a n d r e c e i v i n g i n s t r u c t i o n a n d f e e d b a c k a b o u t h e r p e r f o r m a n c e . T h e a m o u n t o f f a c e - w o r k b y p a r t i c i p a n t s t h a t p e r v a d e s t h e e n t i r e s e s s i o n , a n d e s p e c i a l l y t h e m o s t d i f fi c u l t e x e r c i s e s e g m e n t , i s i n d i c a t i v e o f t h e v o l a t i l i t y o f t h e t r i a d i c e n c o u n t e r a n d w i l l b e d i s c u s s e d i n g r e a t e r d e t a i l s h o r t l y s i n c e I b e l i e v e i t i s a n i m p o r t a n t f e a t u r e , a t t h e l e v e l o f d i s c o u r s e , o f t h e c o u n s e l i n g w o r k b e i n g d o n e i n t h i s s e s s i o n . S u f fi c e i t t o s a y , a t t h i s p o i n t , t h a t i n t h i s p a r t i c u l a r s e g m e n t J o h n i n t e r s p e r s e s t h e u s e o f f a m i l i a r t e r m s ( H o n [ e y ] ) a n d s e v e r a l " h e d g e s " ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) t o t r y a n d m i t i g a t e t h e f a c e t h r e a t s t o D i a n e t h a t a r e a l m o s t i n h e r e n t i n t h e a c t o f h i s g i v i n g h e r f e e d b a c k . I n f a c t , t h e p r o v i s i o n o f o b j e c t i v e f e e d b a c k ( a s o p p o s e d t o s u b j e c t i v e o r p e r s o n a l f e e d b a c k ) e n c o u r a g e d b y C a i t l i n i s o n e , o f m a n y , a t t e m p t s t o t r y a n d d i m i n i s h , b u t n o t 4 8 2 o v e r c o m e , t h e i n h e r e n t l y t h r e a t e n i n g n a t u r e o f t h i s s i t u a t i o n f o r D i a n e . T o m a k e m a t t e r s w o r s e , D i a n e ' s p a s t n e g a t i v e e x p e r i e n c e w i t h J o h n i n a s i m i l a r s i t u a t i o n s e r v e s t o h e i g h t e n h e r s e n s i t i v i t y t o a n y f e e d b a c k t h a t s h e m a y i n t e r p r e t a s v e r y t h r e a t e n i n g w h e n c a s t w i t h t h e m e m o r y o f p r e v i o u s " b a l d - o n - r e c o r d " ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) t h r e a t s t o f a c e . T h u s , e v e n w h e n p r o v i d e d w i t h r e l a t i v e l y a p p r o p r i a t e f e e d b a c k f r o m J o h n , C a i t l i n h a s t o w o r k t o h e l p D i a n e a c c e p t ( t o u c h i n g h e r o n t h e h a n d , " t h a t w a s g o o d " ) a n d r e s p o n d t o s u c h f e e d b a c k w i t h o u t f r u s t r a t i o n . S o t h e w e a v i n g o f D i a n e i n t o c o n v e r s a t i o n s d u r i n g t h e r a p y s e s s i o n s h a s t a k e n v a r i o u s f o r m s a n d s e r v e d a v a r i e t y o f f u n c t i o n s d u r i n g t h e fi v e t r e a t m e n t s e s s i o n s I o b s e r v e d w i t h J o h n . A s a fi n a l n o t e , T a b l e 2 s h o w s t h a t C a i t l i n ' s i n t e r w e a v i n g o f c o n v e r s a t i o n s a b o u t a n d a r o u n d D i a n e i n t o t h e r a p y a n d h e r w o r k t o w a r d D i a n e ' s p e r m a n e n t r o l e i n J o h n ' s d a i l y t h e r a p y r o u t i n e a t h o m e , d i d n o t e n d w i t h t h i s o n e j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n . C a i t l i n s p e n t a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t i m e i n f o l l o w - u p t o t h e j o i n t s e s s i o n d u r i n g J o h n ' s n e x t t h e r a p y a p p o i n t m e n t o n e w e e k l a t e r . T h e f o l l o w i n g i s a s m a l l s a m p l e o f h e r i n q u i r i e s a b o u t t h e s e s s i o n t h a t w e r e p a i r e d w i t h c o n t i n u e d i n s t r u c t i o n a n d c o u n s e l i n g . _ / . / C : H o w d i d y o u f e e l t h a t w e n t w i t h D i a n e ? G o o d ? Y e a h / / r e a l w e l l . a : - . / . / C A n d w h a t ' s t h e f o l l o w - u p b e e n ? H a v e y o u g u y s . . . ? H a v e y o u d o n e a n y t y p e o f d a i l y s t r e t c h i n g w i t h D i a n e ? 4 8 3 J : I d o d a i l y s t r e t c h i n g o n m y o w n , b u t n m w i t h h e r " n o t y a . W e a r e t a l k i n g a b o u t g e t t i n g i t g o i n g i n t o a d a i l y r e g i m e n o r e v e r y o t h e r d a y t y p e o f r e g i m e n . . . C : . . . I ' d r e a l l y l i k e t o e n c o u r a g e y o u g u y s t o fi n d t h e r o u t i n e a n d g e t s t a r t e d o n i t . M y q u e s t i o n I w a n t t o a s k y o u , t h o u g h , i s a f t e r t h a t i n s t r u c t i o n / / d o y o u f e e l m o r e c o m f o r t a b l e w i t h h e r a n d h e r h a n M r ? ' C a u s e y o u r c o m p l a i n t s b e f o r e w e r e t h a t y o u d i d n ' t f e e l c o m f o r t a b l e . . . \ J : Y e a h , I f e e l m u c h m o r e c o m f o r t a b l e . . . ( C / J , 4 / 8 / 9 2 , p . 1 ) S o , t h e b a t t l e i s n ' t w o n ; b u t s t r i d e s h a v e b e e n m a d e t o w a r d r e a c h i n g s o m e c o l l e c t i v e l y a g r e e d u p o n t e a m g o a l s e s t a b l i s h e d w i t h a n d f o r J o h n a n d D i a n e . T h e r g r e a t e s r c h a l l e n g e r f l ‘ l i e h a r d e s t e e x e r c i s e f o r a l l . P e r h a p s t h e m o s t d i f fi c u l t a n d y e t i n s t r u c t i v e e x a m p l e o f C a i t l i n t r y i n g t o p r o v i d e i n d i r e c t c o u n s e l i n g s e r v i c e s i n c o n c e r t w i t h p h y s i c a l t h e r a p y c a m e t o w a r d t h e e n d o f t h e t r i a d i c t h e r a p y s e s s i o n w i t h J o h n a n d D i a n e . I c o n d u c t e d a c l o s e a n a l y s i s o f f a c e — t o - f a c e i n t e r a c t i o n i n t h e s e s s i o n a n d t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t , i n p a r t i c u l a r , b e c a u s e i t s e e m e d t h a t t h i s j o i n t t h e r a p y / t e a c h i n g s e s s i o n p r o v i d e d a u n i q u e o p p o r t u n i t y t o e x p l o r e s o m e o f t h e s p e c i a l c h a l l e n g e s a s s o c i a t e d w i t h c l i e n t c e n t e r i n g , e s t a b l i s h i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , a n d e n a c t i n g t h e n o t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n a s i t u a t i o n i n w h i c h t h e p a t i e n t ( J o h n ) i s n ' t t h e o n l y c l i e n t b e i n g s e r v e d a n d t h e " t h e r a p i s t " ( C a i t l i n ) i s n ' t t h e o n l y t h e r a p i s t w i t h a v o i c e a n d r o l e . B k ( 1 9 9 0 ) h a s w r i t t e n : 4 8 4 B y p a y i n g c l o s e a t t e n t i o n t o m o m e n t s o f c o n fl i c t , t h e r u l e s t h a t o t h e r w i s e g u i d e t h e i n t e r a c t i o n a n d t h a t n o w h a v e b e e n v i o l a t e d c a n b e m a d e v i s i b l e . T h i s i s o n e w a y o f l e a r n i n g a b o u t w h a t o r g a n i z e s s m o o t h i n t e r a c t i o n . ( p . 1 0 7 ) T h u s , I f e l t t h a t a n a l y s i s o f t h i s s p e e c h s i t u a t i o n a n d e v e n t i n w h i c h t e n s i o n a n d c o n fl i c t w e r e p a l p a b l e m i g h t h e l p m e b e t t e r a n s w e r s o m e o f t h e q u e s t i o n s I h a d r a i s e d a b o u t p a t i e n t - p r o f e s s i o n a l i n t e r a c t i o n a n d e x p r e s s i o n s o f p r a c t i t i o n e r e x p e r t i s e i n e v e r y d a y p r a c t i c e . S p e c i fi c q u e s t i o n s f o r t h e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n t h i s i n t e r a c t i o n a l l y c o m p l e x a n d p o t e n t i a l l y v o l a t i l e c o n t e x t c e n t e r e d a r o u n d s e e k i n g c l u e s r e g a r d i n g h o w t h e t h e r a p i s t a t t e m p t e d t o m a n a g e t h e t h e r a p y s e s s i o n ( i s s u e s o f c o n t r o l , p o w e r , s t a t u s , a n d r o l e e m e r g e h e r e ) , s e e k m e d i a t i o n a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y ( a l l i a n c e s a n d u n d e r s t a n d i n g s ) b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , a n d a c h i e v e t r a n s d i s c i p l i n a r y a n d e d u c a t i o n a l g o a l s ( p r o v i d e f o r I e a m i n g t o o c c u r ) i n t h e f r a m e w o r k o f a p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g . T h e f r a m e w o r k f o r t h i s a n a l y s i s i s b o r r o w e d f r o m H y m e s ( 1 9 7 2 ) a n d h a s b e e n i n t r o d u c e d e a r l i e r i n C h a p t e r F o u r ( s e e F i g u r e 1 7 , p . 3 3 5 ) . U s i n g H y m e s ' f r a m e w o r k o f n e s t e d c o n t e x t s f o r t h e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e , t h e n , t h e s p e e c h c o m m u n i t y i s c o m p r i s e d o f c l i n i c a s s o c i a t e s a n d c l i e n t s a t J o n e s & T h o m p s o n , P . C . , t h e s p e e c h s i t u a t i o n i s t h e t r i a d i c t e a c h i n g s e s s i o n w i t h J o h n , C a i t l i n , a n d D i a n e , a n d t h e s p e e c h e v e n t i s t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t i n t h e s e s s i o n a n d t h e t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h a t s e g m e n t ( s e e F i g u r e 1 2 , p . 2 8 4 ) . O f n o t e i s t h e f a c t t h a t t h i s i s t h e s e g m e n t d u r i n g w h i c h C a i t l i n i s i n s t r u c t i n g D i a n e o n t h e m o s t d i f fi c u l t a n d p a i n f u l e x e r c i s e t o b e 4 8 5 d o n e a t h o m e w i t h J o h n . T h e f a c t t h a t t h e m o s t d i f fi c u l t e x e r c i s e w a s l e f t u n t i l l a s t w a s n o a c c i d e n t . I n a v i d e o t a p e v i e w i n g o f t h e s e s s i o n w i t h C a i t l i n , s h e s a i d t h a t s h e c o n s c i o u s l y i n t r o d u c e d e a s i e r a n d l e s s p a i n f u l e x e r c i s e s e a r l y i n t h e s e s s i o n s o t h a t D i a n e a n d J o h n c o u l d e x p e r i e n c e i n i t i a l s u c c e s s e s a n d t h e n s h e b e g a n t o i n t r o d u c e m o r e d i f fi c u l t e x e r c i s e s t o w a r d t h e e n d o f t h e s e s s i o n . A s s h e p u t i t : I w a n t e d t h e m t o e x p e r i e n c e a p o i n t w h e r e t h e r e w a s p a i n s o t h a t ( a ) h e c o u l d l e a r n t o g i v e h e r g o o d f e e d b a c k , a n d ( b ) t h a t s h e c o u l d n o t j u s t d r o p h e r h a n d s o f f a n d s a y ' O h , o k a y , I d o n ' t w a n t t o t o u c h y o u a n y m o r e . ’ S o t h a t s h e c o u l d k n o w h o w t o h a n d l e t h a t - - h o w t o g r a d e d o w n w h a t s h e w a s d o i n g . S o I k n e w I h a d t o b r i n g i n s o m e o f t h e h a r d e r o n e s [ e x e r c i s e s ] . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 1 ) S o t h e s t a g e w a s s e t . A n d i t w a s t h e ( a ) p o t e n t i a l i n t e r a c t i o n a l v o l a t i l i t y o f t h e t r i a d i c s e s s i o n , ( b ) e f f o r t s o f t h e t h e r a p i s t t o a d d r e s s p r o b l e m s a s t h e y a r o s e a n d t o d e f u s e s i t u a t i o n s p r i o r t o a n d d u r i n g t h e s e s s i o n , a n d ( c ) a t t e m p t t o r e a l i z e m u l t i p l e t h e r a p y g o a l s i n a s i n g l e s e s s i o n , t h a t e n c o u r a g e d c l o s e a n a l y s i s o f t h e s p e e c h e v e n t s a n d s p e e c h a c t s e m b e d d e d w i t h i n t h i s s p e e c h s i t u a t i o n . S p e c i fi c s t r u c t u r a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s p e e c h s i t u a t i o n a n d e v e n t s w e r e r e v e a l e d b y t h e a n a l y s i s a n d t h e s e h a v e b e e n d e s c r i b e d e a r l i e r ( C h a p t e r 4 ) . F o r t h e p u r p o s e s o f t h i s d i s c u s s i o n , h o w e v e r , I w i l l f o c u s o n a m o r e d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f t h e t r a n s i t i o n s i n t o a n d o u t o f t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t ( # 6 i n F i g u r e 1 2 ) a n d t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n d u r i n g t h e s e t r a n s i t i o n s a n d t h e fi n a l s p e e c h e v e n t i t s e l f . O f p a r t i c u l a r i n t e r e s t w a s h o w a n d w h e t h e r t h e t h e r a p i s t a n d o t h e r p a r t i c i p a n t s c o u l d a c h i e v e a n d s u s t a i n c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t 4 8 6 a n d c o h e r e n c e ( G u m p e r z , 1 9 8 2 ) i n t h e c o n t e x t o f t h i s fi n a l i n s t r u c t i o n a l s e g m e n t w i t h t h e m o s t d i f fi c u l t e x e r c i s e . A s a n a l y s i s p r o c e e d e d , c e r t a i n c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e d i s c o u r s e e m e r g e d a n d b e c a m e p r o m i n e n t s u c h a s ( a ) t h e u s e o f r e p e t i t i o n b y t h e p a r t i c i p a n t s , ( b ) t h e p e r v a s i v e n e s s o f p o s i t i v e a n d n e g a t i v e t h r e a t s t o f a c e i n t h e s p e e c h e v e n t , a n d ( c ) t h e v a r i e d r e s p o n s e s t o s u c h t h r e a t s b y p a r t i c i p a n t s . T h e s e f e a t u r e s o f d i s c o u r s e , w h i c h h a v e b e e n i n t r o d u c e d a n d d i s c u s s e d p r e v i o u s l y i n r e l a t i o n t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ( C h a p t e r 3 ) , b e c a m e t h e p r i m a r y f o c i f o r t h e a n a l y s i s r e p o r t e d h e r e . T h u s , w h i l e o t h e r f e a t u r e s o f d i s c o u r s e w e r e n o t d i s c o u n t e d o r i g n o r e d , t h e a b o v e a s p e c t s o f i n t e r a c t i o n a l w o r k t o o k c e n t e r s t a g e . T h e f r e q u e n t u s e o f r e p e t i t i o n , w h i c h T a n n e n ( 1 9 8 9 ) h a s s u g g e s t e d i s a r e s o u r c e i n t a l k t h a t c a n s e r v e p o s i t i v e f a c e , a n d p o l i t e n e s s s t r a t e g i e s o r a t t e m p t s t o m i t i g a t e t h r e a t s t o f a c e ( B r o w n & L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) b y p a r t i c i p a n t s , s e e m e d e s p e c i a l l y p e r t i n e n t . T h e t h e r a p y s e s s i o n , i n a n d o f i t s e l f , i s f a c e t h r e a t e n i n g i n m a n y w a y s : D i a n e i s b e i n g a s k e d t o g i v e o f h e r t i m e a n d e f f o r t ( i m p o s e d u p o n ) t o l e a r n t h e s e e x e r c i s e s a n d d o t h e m d a i l y w i t h J o h n w h o h a s b e e n o n l y m i n i m a l l y s u p p o r t i v e a n d c o o p e r a t i v e w i t h t h i s k i n d o f i n t e r v e n t i o n b e f o r e . F u r t h e r m o r e , D i a n e d o e s n o t h o l d t h e r e l a t i v e p o w e r , s t a t u s , o r s o c i a l d i s t a n c e t h a t t h e t h e r a p i s t d o e s i n t h i s s i t u a t i o n , y e t s h e i s b e i n g a s k e d t o a s s u m e t h e r o l e o f t h e r a p i s t . J o h n i s b e i n g a s k e d t o a c c e p t t h a t h e i s u n a b l e t o p e r f o r m s o m e o f t h e s e m o v e m e n t s i n d e p e n d e n t l y a n d t h u s n e e d s D i a n e t o d o t h e s e s o m e t i m e s p a i n f u l e x e r c i s e s w i t h h i m ( w h i c h i s b o t h a n i m p o s i t i o n 4 8 7 a n d p o t e n t i a l l y d i s e m p o w e r i n g ) . I n a d d i t i o n , t h e r e d e f i n i t i o n o f r o l e s a n d r e l a t i o n s h i p b e t w e e n J o h n a n d D i a n e r e q u i r e d b y t h e s i t u a t i o n m a y b e i n h e r e n t l y f a c e t h r e a t e n i n g f o r J o h n . I f C a i t l i n i s l i m i t e d o r u n s u c c e s s f u l i n h e r a t t e m p t s a t f o s t e r i n g i n v o l v e m e n t , c o o p e r a t i o n , a n d I e a m i n g o f t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m , t h e n h e r s k i l l a s a t h e r a p i s t , c o u n s e l o r , a n d e d u c a t o r ( h e r p o s i t i v e f a c e ) i s a l s o t h r e a t e n e d . F i n a l l y , a n d p e r h a p s m o s t i m p o r t a n t l y , J o h n a n d D i a n e ' s u l t i m a t e d i l e m m a i s t h a t J o h n ' s l i f e t h r e a t e n i n g a n d d i s a b l i n g i l l n e s s c a n b e c o n s i d e r e d o n e o f t h e g r e a t e s t t h r e a t s t o f r e e d o m f r o m i m p o s i t i o n t h a t e x i s t s i n h u m a n l i v e s . A n d e v e n t h o u g h t h e r a p i s t s i n t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y s e e k t o d i m i n i s h t h e s e t h r e a t s t o t h e e x t e n t p o s s i b l e , t h e y c a n r e a l l y o n l y a c t i n t h e c o n t e x t o f t h e m . A s i s s u e s o f r e p e t i t i o n a n d f a c e a n d p o l i t e n e s s b e c a m e t h e f o c u s o f a n a l y s i s , m o r e s p e c i fi c r e s e a r c h q u e s t i o n s w e r e f o r m u l a t e d : W h a t a r e t h e f o r m s o f r e p e t i t i o n u s e d i n t h i s s p e e c h e v e n t a n d w h a t f u n c t i o n s d o t h e y a p p e a r t o s e r v e ? W h a t t y p e s o f f a c e t h r e a t e n i n g a c t s ( F T A ' s ) a p p e a r i n t h e d i s c o u r s e a n d h o w d o p a r t i c i p a n t s m a n a g e t h e s e l i n g u i s t i c a l l y ? A n d f i n a l l y , c o n n e c t i n g b a c k t o s o m e o f t h e p r i m a r y r e s e a r c h q u e s t i o n s , w h a t f u n c t i o n s m i g h t t h e s e l i n g u i s t i c a n d p a r a l i n g u i s t i c p h e n o m e n a s e r v e i n r e l a t i o n t o ( a ) c r e a t i n g a n d s u s t a i n i n g c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a n d t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , ( b ) p r o v i d i n g a n e d u c a t i v e e x p e r i e n c e t h a t f o s t e r s l e a r n i n g ( c ) c l i e n t c e n t e r i n g a n d e m p o w e r m e n t , a n d ( d ) t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n g ? 4 8 8 T h e S t r u c t u r e , o f _ t h e S p e e c h E v e n t . T h r o u g h o u t t h e s e s s i o n t r a n s i t i o n a l p e r i o d s b e t w e e n e x e r c i s e s e g m e n t s w e r e m a r k e d b y p o s t u r a l a n d p o s i t i o n a l s h i f t s - - m o s t l y b y C a i t l i n a n d D i a n e - - a n d c h a n g e s i n t h e t a l k t h a t s i g n a l e d t h e e n d o f w o r k o n o n e e x e r c i s e a n d i n t r o d u c t i o n o f t h e n e x t e x e r c i s e t o b e a t t e m p t e d . T h e g e n e r a l s t r u c t u r e o f e x e r c i s e s e g m e n t s a n d a s s o c i a t e d t r a n s i t i o n s d e s c r i b e d e a r l i e r ( C h a p t e r 4 ) w a s m a i n t a i n e d i n t h e l a s t e x e r c i s e s e g m e n t ( # 6 ) a n d t h e s t r u c t u r e o f t h i s s p e e c h e v e n t w i l l n o w b e d e s c r i b e d i n m o r e d e t a i l . T h e t r a n s i t i o n i n t o t h e fi n a l e x e r c i s e s e g m e n t ( T 8 i n F i g u r e 1 2 ) d u r i n g w h i c h t h e m o s t d i f fi c u l t a n d p a i n f u l e x e r c i s e f o r J o h n w a s b e i n g i n t r o d u c e d i n c l u d e d a p e r i o d o f w a r m - u p f o r J o h n d u r i n g w h i c h h e d e m o n s t r a t e d a p a r t o f t h e e x e r c i s e h e w a s a b l e t o d o h i m s e l f b y u s i n g h i s n o r m a l a r m a n d h a n d t o a s s i s t h i s n o n - f u n c t i o n a l a n d p a i n f u l a r m . I n a d d i t i o n , a s C a i t l i n c h a n g e d p o s i t i o n t o a s s u m e h e r r o l e o f d e m o n s t r a t o r - t h e r a p i s t - i n s t r u c t o r , s h e d i s c u s s e d t h e i m p o r t a n c e o f t h i s p a r t i c u l a r e x e r c i s e a n d t h e n e e d f o r D i a n e ' s i n v o l v e m e n t i n t h e c o m p l e t i o n o f t h e e x e r c i s e . A t t h e s a m e t i m e s h e c o m m e n t e d o n h o w d i f fi c u l t a n d p a i n f u l t h e e x e r c i s e c o u l d b e f o r J o h n , e m p h a s i z i n g t h e n e e d f o r s m a l l , s l o w , g e n t l e m o v e m e n t s . T h e s e p r e p a r a t i o n s , r e fl e c t t h e c o n c e r n t h a t t h e t h e r a p i s t h a d a b o u t t h e p o t e n t i a l d i f fi c u l t i e s a n d p r o b l e m s t h a t m i g h t a r i s e i n t h e s e g m e n t a n d m a y b e " p r e - s e q u e n c e s " ( B r o w n a n d L e v i n s o n , 1 9 7 8 ) d e s i g n e d t o m i t i g a t e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s b e t w e e n J o h n a n d D i a n e b e f o r e t h e y o c c u r . T h e r e i t e r a t i o n o f t h e n e e d f o r D i a n e t o b e i n v o l v e d i n t h e e x e r c i s e i s p r o t e c t i v e o f D i a n e i n s o f a r a s t h i s a s k s J o h n t o l e t D i a n e b e 4 8 9 i n v o l v e d a n d t o c o o p e r a t e w i t h h e r t o a c c o m p l i s h w h a t i s a d i f fi c u l t t a s k . T h e r e m i n d e r t o D i a n e o f t h e n e e d f o r g e n t l e w o r k d u r i n g t h e e x e r c i s e i s p r o t e c t i v e o f J o h n a n d a d d r e s s e s a p r e v i o u s l y e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t D i a n e w i l l p u s h t o o h a r d . E v e n t h o u g h t h e s e r e m i n d e r s m a y b e a t t e m p t s t o a v o i d f a c e - t h r e a t e n i n g a c t s b e t w e e n J o h n a n d D i a n e , t h e t h e r a p i s t h e r s e l f i s c o m m i t t i n g a n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t b y i m p o s i n g o n b o t h J o h n a n d D i a n e t h r o u g h h e r r e q u e s t t h a t t h e y b e i n v o l v e d i n t h i s e x e r c i s e p r o g r a m . F i n a l l y , t h e t h r e e m i n u t e t r a n s i t i o n i n t o t h e e x e r c i s e s e g m e n t i n c l u d e d a c o n v e r s a t i o n , m o s t l y b e t w e e n D i a n e a n d C a i t l i n ( a l t h o u g h t h e r e w a s s o m e p a r t i c i p a t i o n b y J o h n v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y ) , i n r e s p o n s e t o a q u e s t i o n b y D i a n e r e g a r d i n g t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e m e a n i n g o f t h e t e r m s " r a n g e o f m o t i o n " a n d " f u n c t i o n a l r a n g e " a s t h e y r e l a t e t o J o h n ' s i n v o l v e d a r m . A c c o r d i n g t o D i a n e , t h i s w a s a n i s s u e o f a p r e v i o u s " h u g e d e b a t e " b e t w e e n J o h n a n d D i a n e d u r i n g a r e c e n t v i s i t t o t h e n e u r o s u r g e o n ' s o f fi c e . I h i s i s a r e a L t o u c h s t s u e . A n d w e e v e n h a d a h u g e d e b a t e b e f o r e w e s a w D r . G r a n t . T h e d i f f e r e n c e b e t w e e n r a n g e o f m o t i o n a n d f u n c t i o n a l r a n g e ? ( D , 4 / 1 / 9 2 ) T h i s i s a c l e a r r e q u e s t f o r i n f o r m a t i o n a n d c o u n s e l i n g ; D i a n e s e e k s h e l p f r o m C a i t l i n i n t w o r e s p e c t s : ( a ) u n d e r s t a n d i n g t h e s e t e r m s a n d w h a t t h e y m e a n w i t h r e s p e c t t o e x p e c t a t i o n s f o r r e c o v e r y o f f u n c t i o n a n d r e d u c t i o n o f p a i n i n J o h n ' s a r m , a n d ( b ) s e t t l i n g t h e d e b a t e a b o u t t h e s e t e r m s a n d t h e i r m e a n i n g b y c a l l i n g o n C a i t l i n ' s k n o w l e d g e , s t a t u s a n d p o w e r . 4 9 0 W h e n t h e t h e r a p i s t v i e w e d t h e v i d e o r a p e r e c o r d o f t h i s d i s c u s s i o n , s h e r e m a r k e d t h a t r e p o r t s f r o m D i a n e ( t h a t h a d b e e n s h a r e d w i t h h e r s o c i a l w o r k e r a n d C a i t l i n ) r e fl e c t e d c o n c e r n a b o u t t h e l a c k o f i n f o r m a t i o n a n d g u i d a n c e t h a t D i a n e h a d r e c e i v e d f r o m t h e n e u r o s u r g e o n a b o u t w h a t t o e x p e c t w i t h J o h n i n t e r m s o f r e c o v e r y o f f u n c t i o n . I k n o w f r o m h e r [ D i a n e ' s ] i n t e r a c t i o n s w i t h K a y - - a n d I t h i n k t h i s i s t h e i m p o r t a n c e o f t h e t e a m — t h a t . . . D r . G r a n t n e v e r t o o k h e r a s i d e a n d s a i d ' t h i s i s w h a t y o u c a n e x p e c t f r o m J o h n ' s r e c o v e r y - - h e w i l l g e t m o r e m o t o r r e t u r n - - h e w o n ' t g e t t h i s b a c k ' - - h e n e v e r s p e l l e d o u t e x p e c t a t i o n s f o r w h a t ' s g o i n g t o b e h a p p e n i n g i n a m o n t h o r f o u r m o n t h s f r o m n o w . A n d t h a t r e a l l y b o t h e r e d h e r . S o , I t h i n k s h e w a s k i n d o f l o o k i n g f o r t h a t k i n d o f i n f o r m a t i o n . A n d I h a d t h a t b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n f r o m K a y t o k n o w t h a t a n d . . . t h i s w a s a s o u r c e o f f r u s t r a t i o n a t h o m e — a b o u t h o w m u c h f u n c t i o n h e h a d o r d i d n ' t h a v e — a n d w a s i t e v e r g o i n g t o c h a n g e ? ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 5 ) S o , a s a m e m b e r o f J o h n a n d D i a n e ' s t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , C a i t l i n h a d s o m e b a c k g r o u n d i n f o r m a t i o n f r o m K a y a b o u t s o m e o f D i a n e ' s c o n c e r n s a n d f r u s t r a t i o n s t h a t h e l p e d h e r i n t e r p r e t D i a n e ' s q u e s t i o n a s a p l e a f o r i n f o r m a t i o n , c l a r i fi c a t i o n , a n d m e d i a t i o n . C a i t l i n s a w h e r r e s p o n s e t o D i a n e ' s q u e s t i o n a s ( a ) a n a t t e m p t t o fi l l a n i n f o r m a t i o n g a p , ( b ) a c h a n c e t o c l a r i f y e x p e c t a t i o n s a b o u t w h a t J o h n c o u l d o r c o u l d n ' t d o a t t h e m o m e n t a n d a b o u t w h a t h e m i g h t o r m i g h t n o t b e a b l e t o d o i n t h e f u t u r e , a n d ( c ) a n o p p o r t u n i t y t o r e d u c e s o m e o f t h e f r u s t r a t i o n a s s o c i a t e d w i t h u n c e r t a i n t y a n d d i f f e r i n g p e r c e p t i o n s b e t w e e n J o h n a n d D i a n e a b o u t t h e s e t e r m s a n d t h e i r m e a n i n g w i t h r e s p e c t t o h i s f u n c t i o n a l a b i l i t i e s . 4 9 1 T h e e x e r c i s e s e g m e n t i t s e l f f o c u s e d o n t h e t e a c h i n g a n d I e a m i n g o f a s p e c i fi c e x e r c i s e t o i m p r o v e J o h n ' s r a n g e o f m o t i o n i n s h o u l d e r e x t e r n a l r o t a t i o n . T h e b a s i c s t r u c t u r e a n d c o n t e n t o f e x e r c i s e s e g m e n t s d e s c r i b e d e a r l i e r ( C h a p t e r 4 ) w a s m a i n t a i n e d w i t h a f e w v a r i a t i o n s . T h r o u g h o u t t h e s e g m e n t J o h n w a s l y i n g o n h i s b a c k o n a l a r g e m a t t a b l e a n d D i a n e a n d C a i t l i n m o v e d a r o u n d h i m w o r k i n g e i t h e r f r o m p o s i t i o n s s i t t i n g o r s t a n d i n g n e a r h i s h e a d o r p o s i t i o n s k n e e l i n g o r s i t t i n g n e a r h i s l e f t s h o u l d e r a n d a r m . D u r i n g t h e t i m e t h a t C a i t l i n w a s a c t i n g a s t h e r a p i s t - d e m o n s t r a t o r , e x p l i c i t i n f o r m a t i o n w a s p r o v i d e d t o D i a n e a b o u t w h a t s h e c o u l d e x p e c t ( o r n o t e x p e c t ) i n t e r m s o f r a n g e o f m o t i o n w i t h t h e e x e r c i s e . D u r i n g t h e t i m e s t h a t C a i t l i n w a s b o t h t h e r a p i s t a n d o b s e r v e r , s h e r e e m p h a s i z e d o f t h e n e e d f o r D i a n e t o b e i n v o l v e d i n t h i s e x e r c i s e , r e m i n d e d J o h n a b o u t t h e t y p e o f f e e d b a c k t h a t w o u l d h e l p D i a n e w i t h a c c o m p l i s h i n g t h e e x e r c i s e a n d a d j u s t i n g i n t e n s i t y t o J o h n ' s t o l e r a n c e , a n d a s k e d q u e s t i o n s a n d g a v e a n s w e r s a b o u t t e c h n i q u e i s s u e s b e t w e e n D i a n e a n d C a i t l i n a n d D i a n e a n d J o h n . I n t h e t r a n s i t i o n o u t o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t ( T 9 , F i g u r e 1 2 ) , t h e r e w a s a f a i r l y a b r u p t c l o s u r e t o t h e s e g m e n t w h e n C a i t l i n a t t e m p t e d t o s t o p a v o l l e y o f p o s i t i v e f a c e - t h r e a t e n i n g a c t s d e l i v e r e d b y J o h n t o w a r d D i a n e a f t e r h e e x p e r i e n c e d s o m e d i s c o m f o r t w h e n D i a n e w a s d o i n g t h e e x e r c i s e . A t fi r s t , h o w e v e r , C a i t l i n d i d n o t g e t i n v o l v e d i n t h i s v o l l e y o r " f e n c i n g a c t " a s s h e c a l l e d i t ; i n s t e a d s h e o b s e r v e d h o w J o h n a n d D i a n e m i g h t w o r k t h e i r w a y t h r o u g h t h i s d i f f i c u l t y — p e r h a p s a s s h e c a l c u l a t e d t h e w e i g h t i n e s s o f t h e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s a n d t r i e d t o d e t e r m i n e w h e t h e r , h o w , o r w h e n s h e 4 9 2 m i g h t n e e d t o b r i n g h e r r o l e , s t a t u s , a n d p o w e r t o b e a r i n t h i s s i t u a t i o n . A s C a i t l i n p u t i t : I t h o u g h t s o m e o f t h a t [ w o r k t o g e t t h r o u g h a h a r d p a r t o f t h e e x e r c i s e ] w a s a l i t t l e b i t p o s i t i v e a n d j u s t l e t i t g o f o r a w h i l e . . . t h e i r d e f e n s i v e n e s s w a s n o t s o m e t h i n g I c o u l d t o t a l l y d e f u s e , I f e l t , . . . a n d I w a s j u s t g o i n g t o l e t t h e m f e n c e i t o u t a l i t t l e b i t u n l e s s i t b e c a m e c o u n t e r p r o d u c t i v e t o w h a t I w a s t r y i n g t o i n s t r u c t t h e m o n . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 9 - 1 0 ) T h u s , C a i t l i n i n i t i a l l y e l e c t e d t o l e t D i a n e a n d J o h n t r y t o r e s p o n d t o e a c h o t h e r a n d r e s o l v e s o m e o f t h e c o n fl i c t w i t h o u t h e r d i r e c t i n t e r v e n t i o n . N o n e t h e l e s s , w h e n t h e f o l l o w i n g s e g m e n t o f t a l k o c c u r r e d , C a i t l i n d i d i n t e r v e n e a n d b e g a n t o c l o s e t h e e x e r c i s e s e g m e n t : J o h n : I s a w / I s a w h e r a r m / a n d h e r w h o l e b o d y o v e r h e r e / / w h i l e y o u s t a y b a c k t h e r e / I k n o w s h e w a s s o r t o f [ l a y i n g a c r o s s t h a t a r m . . . C a i t l i n : ( M o v i n g a w a y f r o m h e a d o f t a b l e n e a r J & D t o s i d e ) _ T h a t ' s g o o d , D i a n e . Y o u k n o w e v e n J o h n : A a a a h . T h a t ' s g o o d / t h a n r k y o u / t h a t ' s g o o d / s t o p . C a i t l i n : L n o w e v e n , e v e n t h o u g h r i g h t n o w / h e ' s r e a l t i g h t a n d t e n s e / y o u k n o w / fi g h t i n g y o u / y o u s t i l l g o t a b o u t 1 0 t o 1 5 d e g r e e s o f r o t a t i o n / w h i c h i s g o o d D i a n e : ( l o o k s a t C a n d n o d s ) 4 9 3 H e r e , C a i t l i n d o e s i n t e r v e n e a n d t u r n s t h e c o n v e r s a t i o n b a c k t o w a r d i n s t r u c t i o n a t t h e s a m e t i m e t h a t s h e a t t e m p t s t o m i t i g a t e t h e p o s i t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t d i r e c t e d a t D i a n e b y c o m m e n d i n g h e r a b o u t t h e r a n g e o f m o t i o n s h e a c h i e v e d d u r i n g t h e e x e r c i s e . C a i t l i n ' s d e c i s i o n t o i n t e r v e n e w a s b a s e d o n h e r d i s c o m f o r t w i t h t h e t h r e a t t o D i a n e ' s s e l f - i m a g e e s p e c i a l l y w h e n i t i n v o l v e d a c o m p a r i s o n t o h e r . T h i s w a s s o m e t h i n g t h a t C a i t l i n h a d e n c o u n t e r e d o n s e v e r a l o c c a s i o n s w i t h J o h n . I n t h e v i e w i n g s e s s i o n , C a i t l i n d e s c r i b e d h e r t h o u g h t s t h i s w a y : Y o u s e e , h e ' s i m p l y i n g s o m e t h i n g a b o u t h e r s i z e a n d h e r s e l f t h e r e . I k n e w I j u s t h a d t o c h a n g e t h e s u b j e c t t h e r e . . . b a c k t o i n s t r u c t i o n . H e c o m p a r e d h e r t o m e a l o t a n d I w a s n o t c o m f o r t a b l e w i t h t h a t . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 1 0 ) T h i s i s i n d e e d a s t i c k y s i t u a t i o n . T h e w h o l e s p e e c h s i t u a t i o n a n d e v e n t i n v i t e s J o h n ' s c o m p a r i s o n o f D i a n e ( t h e n o v i c e ) t o C a i t l i n ( t h e e x p e r t ) a n d J o h n o f t e n m a d e t h o s e c o m p a r i s o n s v e r b a l l y e x p l i c i t w h i c h w a s u n c o m f o r t a b l e f o r b o t h D i a n e a n d C a i t l i n . I n t h i s c a s e , C a i t l i n c h o s e t o i g n o r e J o h n ' s s t a t e m e n t a n d t r i e d t o d i m i n i s h t h e t h r e a t t o D i a n e ' s p o s i t i v e f a c e a s s h e r e t u r n e d q u i c k l y t o i n s t r u c t i o n a l o r t r e a t m e n t t a l k ( t h e r a p i s t r e g i s t e r ) ( C a z d e n , 1 9 8 8 ; B k , 1 9 9 0 ) a n d m o v e d t o w a r d c l o s u r e o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t . W h e n J o h n c o n t i n u e d t o c o m p l a i n a b o u t D i a n e ' s t e c h n i q u e f o l l o w i n g t h i s e p i s o d e , D i a n e a n d C a i t l i n a l m o s t c o n c u r r e n t l y c o n c l u d e d t h e e x e r c i s e s e g m e n t v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y . D i a n e r e l e a s e d J o h n ' s a r m a n d r o s e f r o m t h e m a t t a b l e t o s t a n d a t J o h n ' s h e a d w i t h o n e f o o t o n t h e m a t t a b l e a n d h e r r i g h t h a n d o n h e r h i p . 4 9 4 D i a n e : J o h n , I w a s j u s t l i f t i n g u p a n d d o w n l i k e s h e s a i d . C a i t l i n : Q K J o h n , w h y d o n ' t y o u r o l l o n o v e r t o t h e s i d e h e r e ( S w e e p i n g h e r a r m o v e r h e r h e a d a n d t o w a r d t h e s i d e o f t h e m a t t a b l e ) a n d c o m e o n u p t o s i t t i n g . J o h n : ( B e g i n s t o r o l l u p t o s i t ) U u h h . D i a n e s i g n a l s a n u n w i l l i n g n e s s t o c o n t i n u e w i t h t h e e x e r c i s e t h r o u g h h e r p o s i t i o n a l a n d p o s t u r a l c h a n g e a n d f a c i a l e x p r e s s i o n s a s s h e t r i e s t o r e g a i n p o s i t i v e f a c e b y c l a i m i n g t h a t s h e w a s j u s t d o i n g a s t o l d a n d a t t r i b u t e s h e r n e g a t i v e f a c e t h r e a t t o J o h n ( h e r i m p o s i t i o n a n d h u r t i n g h i m ) t o C a i t l i n . T h i s i s a w a y o f t r y i n g t o m i n i m i z e h e r r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e f a c e t h r e a t e n i n g a c t . P e r h a p s t h i s i s a l s o a w a y o f r e m i n d i n g J o h n a n d C a i t l i n t h a t s h e , t o o , w a s b e i n g i m p o s e d u p o n . C a i t l i n , r e s p o n d s t o t h i s i n t e r a c t i o n w i t h t h e i m p e r a t i v e " y o u r o l l o n o v e r . . . " d i r e c t e d a t J o h n . T h i s n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t i s m i t i g a t e d s l i g h t l y b y t h e p r e f a c e o f " w h y d o n ' t . " T h e t r a n s i t i o n o u t o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t ( T 9 , s e e F i g u r e 1 2 ) i s a l s o t h e c o n c l u s i o n f o r t h e e n t i r e t h e r a p y s e s s i o n . T h i s fi v e m i n u t e t r a n s i t i o n a l s e q u e n c e i n c l u d e d s e v e r a l a c t i v i t i e s : o p p o r t u n i t i e s f o r q u e s t i o n s a n d a n s w e r s a b o u t t h e e x e r c i s e p r o g r a m ; a s u m m a r y o f w h a t h a d b e e n d i s c u s s e d a n d a c c o m p l i s h e d i n t h e s e s s i o n ; d e m o n s t r a t i o n a n d r e v i e w o f e x e r c i s e s t h a t J o h n w a s d o i n g i n d e p e n d e n t l y a t h o m e a n d c o m m e n d a t i o n s f r o m C a i t l i n r e g a r d i n g J o h n ' s c o m p l e t i o n o f a n d i m p r o v e m e n t w i t h t h e s e e x e r c i s e s ; a n d a n e x p l i c i t r e c o g n i t i o n b y C a i t l i n o f t h e i m p o s i t i o n t h a t t h e e x e r c i s e p r o g r a m r e p r e s e n t e d f o r b o t h J o h n a n d C a i t l i n a n d a n a t t e m p t t o m i n i m i z e t h a t i m p o s i t i o n t o t h e e x t e n t p o s s i b l e b y a s k i n g t h a t t h e y c o m p l e t e t h e e x e r c i s e s o n l y o n c e p e r d a y . I h e U s e o L R e p e t i t i o r L W i t h i n t h e E v e n t . S e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n w a s o b s e r v e d f r e q u e n t l y d u r i n g t h e s e g m e n t a n a l y z e d . S i n c e i t h a s b e e n s u g g e s t e d t h a t r e p e t i t i o n c a n s e r v e t h e c r e a t i o n o f c o h e r e n c e a n d i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t i n c o n v e r s a t i o n ( a s w e l l a s p o s i t i v e f a c e ) , a n d s e c o n d a r i l y t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , a l l o f w h i c h c o u l d s e r v e c o u n s e l i n g a n d e d u c a t i o n a l g o a l s i n t h i s s e s s i o n , a c l o s e a n a l y s i s o f t h e f o r m s a n d f u n c t i o n s o f r e p e t i t i o n i n t h e s e g m e n t w a s o f i n t e r e s t . W h o w a s r e p e a t i n g w h o ? H o w ? W h e n ? A n d s e r v i n g w h a t p u r p o s e ? C a i t l i n a n d J o h n r e p e a t e d e a c h o t h e r a n d t h e m s e l v e s f a r m o r e f r e q u e n t l y t h a n D i a n e . O v e r a l l , D i a n e d i d n o t t a l k m u c h t h r o u g h o u t t h e s e g m e n t n o r d i d h e r n o n - v e r b a l b e h a v i o r s s u g g e s t c l o s e i n v o l v e m e n t . T h e r e w e r e , h o w e v e r , s e v e r a l a t t e m p t s b y t h e t h e r a p i s t a n d J o h n t o e n g a g e D i a n e o r c a p t u r e h e r g a z e b y e i t h e r a s o f t t o u c h , p o s i t i o n a l c h a n g e , g e s t u r i n g , o r t h e u s e o f r e p e t i t i o n . S o m e e x a m p l e s o f C a i t l i n ' s u s e o f s e l f - r e p e t i t i o n a n d r e p e t i t i o n o f D i a n e ' s w o r d s a r e p r o v i d e d h e r e . D i a n e a s k s t h e c l a r i f y i n g q u e s t i o n d e s c r i b e d e a r l i e r : D i a n e : I h i s ' r s a r e a L t o u c h y i s s u e / a n d w e e v e n h a d a h u g e d e b a t e b e f o r e w e s a w D r . G r a h t j / T h e d i f f e r e n c e . , . / b e t w e e n r a n g e o f m o t r o n a n d f u n c t r o n a l r a n g e ? C a i t l i n : ( L o o k i n g a t D i a n e , n o d s ) 4 9 6 _ / U h h u h , r i g h t / x " R a n g e o f / i - i n t e r m s o f a c t i v e f u n c t i o n ? M D i a n e : Y e a h . C a i t l i n : Y e a h . C a i t l i n i s c h e c k i n g t o m a k e s u r e t h a t s h e u n d e r s t a n d s D i a n e ' s q u e s t i o n a n d s h o w s r a t i f y i n g I i s t e n e r s h i p t h a t i s c r e a t e d b y h e r r e p e t i t i o n , d i r e c t g a z e a t D i a n e , h e r n o d d i n g , a n d h e r v e r b a l r e c o g n i t i o n ( " r i g h t " ) o f t h e c o m p l e x i t y o f t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e s e t w o t e r m s a n d t h e n e e d f o r d i s c u s s i o n a b o u t t h i s . I n t h i s c a s e C a i t l i n r e p e a t s D i a n e ' s w o r d s " r a n g e o f " ( i m p l y i n g " m o t i o n " ) a l m o s t i m m e d i a t e l y a n d r e p e a t s D i a n e ' s " f u n c t i o n a l r a n g e " w i t h v a r i a t i o n ( " a c t i v e f u n c t i o n " ) . F u r t h e r m o r e , C a i t l i n i m m e d i a t e l y r e p e a t s D i a n e ' s " y e a h " e x a c t l y , e v e n d o w n t o t h e s a m e i n t o n a t i o n a n d l o u d n e s s . I n t h e a b o v e e x a m p l e t h e r e p e t i t i o n a p p e a r s t o s e r v e t h e f u n c t i o n s o f i n t e r a c t i o n a n d c o n n e c t i o n . A s t h e d i s c u s s i o n a r o u n d t h i s q u e s t i o n p r o c e e d s , C a i t l i n d i r e c t s h e r a n s w e r t o b o t h D i a n e a n d J o h n i n r e c o g n i t i o n o f D i a n e ' s i m p l i e d r e q u e s t f o r m e d i a t i o n o f t h i s " d e b a t e " . I n h e r r e s p o n s e , C a i t l i n u s e s s e l f - r e p e t i t i o n t h a t a p p e a r s t o s e r v e p r o d u c t i o n , i n t e r a c t i o n , a n d c o m p r e h e n s i o n f u n c t i o n s a n d a t t h e s a m e t i m e s h e r e t u r n s t o r e p e t i t i o n o f t h e t e r m s u s e d i n D i a n e ' s q u e s t i o n w h i c h a p p e a r s t o s e r v e a c o n n e c t i o n f u n c t i o n ; t h a t i s , i t ( a ) c o n n e c t s t h e c u r r e n t d i s c o u r s e t o D i a n e ' s e a r l i e r q u e s t i o n , ( b ) p r o v i d e s e v i d e n c e o f C a i t l i n ' s a t t i t u d e a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f t h e t o p i c a n d t h e n e e d f o r c l a r i fi c a t i o n , a n d i t ( c ) c o n n e c t s p a r t i c i p a n t s i n t h e d i s c o u r s e . I n t e r e s t i n g l y , a s J o h n b e c o m e i n v o l v e d i n t h e d i s c o u r s e , h e 4 9 7 p a r a p h r a s e s C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n o f t h e k i n d o f m o v e m e n t s h e c a n p e r f o r m w i t h h i s a r m a n d k i n e s i c a l l y r e p e a t s a m o v e m e n t t h a t C a i t l i n d e m o n s t r a t e d s e v e r a l t i m e s d u r i n g t h e c o n v e r s a t i o n a l m o s t e x a c t l y . C a i t l i n : ( H o l d i n g J o h n ' s h a n d / w r i s t a n d g e n t l y w o r k i n g t o o p e n t h e s p a s t i c h a n d - d i r e c t s h e r g a z e t o J o h n ) U m , r i g h t n o w , t h e o n l y a c t i v e m o t o r c o n t r o l y o u h a v e i n t h a t a r m i s t h a t m o v e m e n t t h a t y o u ' v e g o t a t t h e s h o u l d e r g i r d l e , r i g fi ? ( D e m o n s t r a t e s m o v e m e n t ) J o h n : [ M m m C a i t l i n : U m m , y o u ' v e g o t s o m e g r o s s / l i k e w h a t w e c a l l / k i n d o f / m a s s p a t t e r n s o f m o v e m e n t / L i k e i f y o u t r y t o l i f t t h e w h o l e a r m u p t o p u t i t i n t o t h e s l e e v e ( d e m o n s t r a t e s ) o r p u s h i t d o w n , a n d i t a l l m o v e s o u t a s a u n i t ( d e m o ) J o h n : [ M m m H m m C a i t l i n : O K ? 8 0 / m a s s p a t t e r n s / I n t e r m s o f a n y k i n d o f s e l e c t i v e m o v e m e n t c o n t r o l / m o s t l y j u s t y o u r e l e v a t i o n s a n d / u h / p u l l i n g b a c k o n t h e s h o u l d e r / ( N o d d i n g , d e m o n s t r a t i n g ) u m m / t h a t ' s n o t J o h n : L i k e s t a r t i n g a l a w m o w e r ( m i m i c s m o v e m e n t ) C a i t l i n : m i l i 6 m i l e s , c h u c k l e s ) T h a t ' s n o t r e a l f u n c t i o n a l / a c t i v e m o v e m e n t / U m m , I w o u l d c l a s s i f y y o u r a r m f u n c t i o n r i g h t n o w a s / a s a g r o s s a s s i s t / a n d I d o n ' t m e a n t o u s e t h a t w o r d g r o s s / g r o s s l y / 4 9 8 b u t I m e a n i t i n t e r m s o f m o v i n g i n m a s s p a t t e r n s ( t u r n s g a z e t o D i a n e w h i l e s t i l l h o l d i n g J o h n ' s h a n d ) D i a n e : ( M o v e s g a z e f r o m J o h n t o C a i t l i n , n o d s b r i e fl y ) S e v e r a l t h i n g s a r e o f i n t e r e s t i n t h i s e x p l a n a t o r y , t e a c h i n g , a n d m e d i a t i o n s e g m e n t . F i r s t , t h e r e i s r e c u r r e n t u s e b y C a i t l i n o f v a r i o u s l i n g u i s t i c f o r m s o f d e s c r i p t o r s o f m o v e m e n t w h i c h I h a v e c a l l e d " P T l i n g o " s u c h a s m o t o r c o n t r o l , m o v e m e n t c o n t r o l , m a s s p a t t e r n s , g r o s s m o v e m e n t p a t t e r n s , g r o s s a s s i s t , f u n c t i o n a l m o v e m e n t . T h e r e p e t i t i v e u s e o f t h e s e t e r m s s e e m s t o s e r v e l a n g u a g e p r o d u c t i o n f u n c t i o n s ( i t g i v e s C a i t l i n a b i t o f t i m e t o fi g u r e o u t h o w t o r e v i e w t h i s i n f o r m a t i o n w i t h J o h n i n a w a y t h a t p r e s e n t s c l i n i c a l r e a l i t y b u t i s n o t d e p r e c a t i n g ) a n d c o m p r e h e n s i o n f u n c t i o n s . A l t h o u g h s o m e r e a d e r s m i g h t a s k a b o u t t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f t h e u s e o f t h e s e t e r m s w i t h J o h n a n d D i a n e , a s I h a v e p o i n t e d o u t e a r l i e r , t h e u s e o f t e c h n i c a l t e r m s o r P T l i n g o i s h a b i t u a l i n i n t e r a c t i o n s b e t w e e n D i a n e , C a i t l i n , a n d J o h n b e c a u s e o f D i a n e ' s e x p e r i e n c e a s a r e h a b i l i t a t i o n a i d e a n d b e c a u s e J o h n h a s e x p r e s s e d a n i n t e r e s t i n I e a m i n g P T t e r m i n o l o g y . S u b s e q u e n t l y , J o h n u s e s P T l i n g o w i t h p r i d e t o d e s c r i b e h i s p r o b l e m s a n d e x e r c i s e s t o o t h e r s a n d D i a n e f e e l s s h e i s n o t b e i n g t a l k e d d o w n t o , t h a t i s , h e r e x p e r i e n c e a n d k n o w l e d g e a r e b e i n g r e s p e c t e d . S e c o n d l y , a l t h o u g h D i a n e i n i t i a t e d t h e q u e s t i o n a b o u t t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n r a n g e o f m o t i o n a n d f u n c t i o n , C a i t l i n ' s r e p l y t o t h i s q u e s t i o n i s d i r e c t e d p r i m a r i l y t o J o h n a n d o n l y s e c o n d a r i l y t o D i a n e . B u t g i v e n t h e c o m p l e x i t y o f t h e s i t u a t i o n , t h e b a c k g r o u n d 4 9 9 i n f o r m a t i o n t h a t C a i t l i n h a s a b o u t D i a n e ' s c o n c e r n s , a n d t h e s o c i o h i s t o r i c a l c o n t e x t o f t h e s p e e c h e v e n t , i t i s r e a s o n a b l e t o i n t e r p r e t C a i t l i n ' s s h i f t a s a t t e n t i o n t o c o n t e x t u a l i z a t i o n c u e s t h a t s u g g e s t w h a t s h e w a s t o d o a t t h a t m o m e n t i n t h e i n t e r a c t i o n . C a i t l i n r e a c t e d t o D i a n e ' s q u e s t i o n b y a n s w e r i n g t o J o h n a n d t h r o u g h o u t h e r r e s p o n s e s h e h a d t o w a l k a n o t h e r t i g h t r o p e - t r y i n g t o h e l p D i a n e b y c l a r i f y i n g t e r m s , p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n t h a t m a y o r m a y n o t h a v e b e e n p r o v i d e d b y p h y s i c i a n s , a n d m e d i a t i n g a d e b a t e ; a n d t r y i n g t o h e l p J o h n a n d h e r s e l f ( a c h i e v e t h e r a p y g o a l s ) b y d i s c u s s i n g J o h n ' s c u r r e n t l e v e l o f f u n c t i o n w i t h h i m i n a w a y t h a t w a s h o n e s t b u t s e n s i t i v e , t h a t w o u l d a t t e m p t t o p r o v i d e f o r m a t c h i n g o f k n o w l e d g e s c h e m a t a b e t w e e n t h e p a r t i c i p a n t s ( m a t c h i n g p e r f o r m a n c e a n d e x p e c t a t i o n s ) , a n d t h a t w o u l d e n c o u r a g e i n c r e a s e d u n d e r s t a n d i n g a n d c o o p e r a t i o n b e t w e e n D i a n e a n d J o h n . F i n a l l y , a s h a r e d m o v e m e n t d i s c o u r s e e m e r g e s i n t h e a b o v e s e g m e n t o f t a l k w h e n J o h n r e p e a t s t h e e x a c t m o v e m e n t t h a t C a i t l i n h a s b e e n d i s c u s s i n g a n d d e m o n s t r a t i n g . T h e m o v e m e n t o f s c a p u l a r r e t r a c t i o n a n d . e l e v a t i o n o f t h e a r m i s d e m o n s t r a t e d a t t h e s a m e t i m e t h a t J o h n a n d C a i t l i n d e s c r i b e t h e m u s i n g i m a g e s o f e v e r y d a y a c t i v i t i e s ; C a i t l i n d e s c r i b e s t h e m o v e m e n t a s t r y i n g " t o l i f t t h e w h o l e a r m u p a n d p u t i t i n t o t h e s l e e v e " a n d J o h n d e s c r i b e s t h e m o v e m e n t a s " l i k e s t a r t i n g a l a w n m o w e r . " E v i d e n c e o f a s h a r e d m o v e m e n t d i s c o u r s e i n t h e f o r m o f J o h n ' s n o n - v e r b a l r e p e t i t i o n o f m o v e m e n t s C a i t l i n w a s d e m o n s t r a t i n g f o r D i a n e o c c u r r e d o n s e v e r a l o c c a s i o n s d u r i n g t h e e x e r C i s e s e g m e n t a n d t r a n s i t i o n s . S u c h s e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n s c o u l d s e r v e s e v e r a l f u n c t i o n s . C o m p r e h e n s i o n c o u l d b e 5 0 0 s e r v e d b y p r o v i d i n g l e s s d e n s e m o v e m e n t d i s c o u r s e f o r b o t h D i a n e a n d J o h n . C o n n e c t i o n b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n i s e s t a b l i s h e d a n d t h e i r r e p e t i t i o n s o f m o v e m e n t s s u g g e s t s t h a t t h e s e a r e i m p o r t a n t m o v e m e n t s t o d o o r b e a w a r e o f . F i n a l l y , J o h n ' s r e p e t i t i o n o f m o v e m e n t s t h a t C a i t l i n p r o d u c e s s h o w s p a r t i c i p a t o r y I i s t e n e r s h i p a n d s e r v e s i n t e r a c t i o n a n d s o c i a l f u n c t i o n s . T h r o u g h o u t t h e e x e r c i s e s e g m e n t C a i t l i n d e m o n s t r a t e s s e l f - r e p e t i t i o n w h e n s h e p r o v i d e s d e s c r i p t i o n s f o r D i a n e o f t h e t y p e o f p r e s s u r e a n d r a t e o f m o v e m e n t s h e w a n t s D i a n e t o u s e d u r i n g t h e p e r f o r m a n c e o f t h e e x e r c i s e . T h e s e r e p e t i t i o n s t a k e v a r i o u s f o r m s a n d a r e d i s t r i b u t e d f r e q u e n t l y a n d c o n s i s t e n t l y t h r o u g h t h e t a l k . T h e y p r o v i d e e v i d e n c e f o r b o t h D i a n e a n d J o h n t h a t d o i n g t h e e x e r c i s e i n t h i s w a y i s i m p o r t a n t . R e c a l l t h a t o n e o f J o h n ' s c o n c e r n s a b o u t D i a n e ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e e x e r c i s e p r o g r a m w a s t h a t s h e w o u l d p u s h t o o h a r d o r t o o f a s t o n h i s a r m . T h e f o l l o w i n g i s o n e o f m a n y e x a m p l e s o f t h i s s o r t o f r e p e t i t i o n . I n t h i s c a s e , C a i t l i n i s j u s t b e g i n n i n g t o d e m o n s t r a t e t h e e x t e r n a l r o t a t i o n m o v e m e n t t h a t s h e w a n t s D i a n e t o d o w i t h J o h n . J o h n h a s j u s t a s k e d C a i t l i n t o p r o c e e d w i t h t h e e x e r c i s e b e c a u s e h i s a r m i s b e g i n n i n g t o b o t h e r h i m a f t e r b e i n g h e l d i n a b d u c t i o n f o r a w h i l e d u r i n g a c o n v e r s a t i o n w i t h D i a n e a b o u t t e c h n i q u e . a o W o . C a r t l r n : Y e - e - a - a - h ( l o o k 1 n g a t J o h n , n o d s , t h e n l o o k s a t D r a n e ) Y e a h , h e ' s n o t u s e d t o b e i n g i n t h a t p o s i t i o n / / a n d t h e n , W u m / e v e r s o - o - o g e n t l y ( s t a r t i n g t o m o v e a r m i n t o e x t e r n a l r o t a t i o n ) 5 0 1 J o h n : I d o n ' t l i k e m y f i n g e r s t h i s w a y ( J o h n r e a c h e s o v e r a n d " p u l l s h i s fi n g e r s o u t o f fl e x i o n p l a c i n g t h e m a r o u n d C a i t l i n ' s f i n g e r s ) C a i t l i n : ( S m i l e s a t J o h n a n d c h u c k l e s , t u r n s g a z e b a c k t o D i a n e ) W A n d t h e n / j u s t e v e r s o - o g e n t l y a n d s I o - o - o w l y / b r i n g i n g t h a t a r m J o w n / M J o h n : H m m m m , o - o - o - h C a i t l i n : V e - e - e - r y s I o - o - o w / / N o w , h e h a d n o e x t e r - / n o r o t a t i o n t h i s d i r e c t i o n a t t h e s t a r t / t h r e e w e e k s 2 1 ; ) . W e ' v e g o t m a x i m u m / o n a g o o d d a y / a b o u t 2 0 d e g r e e s . 8 0 / d o n ' t e x p e c t t o r o l l h i m d o w n t o t h e g r o u n d i n a , y o u k n o w , a r m w r e s t l i n g p o s i t i o n / ' c a u s e h e d o e s n ' t h a v e i t . A l l o f t h e d e s c r i p t o r s i n s t r u c t i n g D i a n e t o m o v e J o h n ' s a r m g e n t l y a n d s l o w l y w e r e u t t e r e d i n a l o w p i t c h , v e r y s o f t l y , a n d w i t h m a n y v o w e l s d r a w n o u t . T h u s t h e p r o s o d i c f e a t u r e s o f t h e r e p e t i t i o n s a c t t o g i v e e m p h a s i s a n d c r e a t e i m a g e s o f t h e t y p e o f p r e s s u r e o r f o r c e , t o u c h , a n d r a t e w i t h w h i c h C a i t l i n w a n t s t h e e x e r c i s e d o n e . T h e s e r e p e t i t i o n s s e r v e c o m p r e h e n s i o n a n d e v a l u a t i v e f u n c t i o n s a n d a l s o c a n s e r v e a s a s s u r a n c e s t o J o h n t h a t D i a n e h a s b e e n t h o r o u g h l y i n s t r u c t e d i n h 0 w t o p e r f o r m t h e e x e r c i s e . I n t e r e s t i n g l y , w h e n D i a n e b e g i n s t o p e r f o r m t h e e x e r c i s e s h o r t l y a f t e r C a i t l i n ' s d e m o n s t r a t i o n a n d i n s t r u c t i o n , J o h n b e c o m e s t h e i n s t r u c t o r a n d r e p e a t s ( w i t h v a r i a t i o n ) a n d p a r a p h r a s e s ( u s i n g i m a g e r y ) s o m e o f C a i t l i n ' s p e r f o r m a n c e d e s c r i p t i o n s : 5 0 2 J o h n : ( A s D i a n e m o v e s i n t o d o t h e e x e r c i s e ) H o n / l i s t e n / T h e - - t o u c h - - o f - a - - b u t t e r fl y - O K ? ( D i a n e g r a s p s J o h n s h a n d a n d a r m ) P r e t e h d y o u ' r e o n e o f t h o s e l i t t l e l i g h t m o t h s X ? ? ? » D i a n e : O k a y . a n d a l i t t l e l a t e r : A M J o h n : A a - a - a h . E v e r s o - o l i g h t l y . . . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , t h i s t y p e o f s e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n ( J o h n r e p e a t i n g C a i t l i n ) o c c u r s f r e q u e n t l y t h r o u g h o u t t h e t i m e t h a t D i a n e i s c o m p l e t i n g t h e e x e r c i s e a n d r e c e i v i n g i n s t r u c t i o n a n d f e e d b a c k f r o m b o t h J o h n a n d C a i t l i n . F o r i n s t a n c e , a t a n o t h e r t i m e , C a i t l i n w a s t r y i n g t o d e s c r i b e f o r D i a n e h o w t o d o s o m e s m a l l o s c i l l a t o r y m o v e m e n t s w i t h J o h n ' s s h o u l d e r t o a i d r e l a x a t i o n u s i n g d e s c r i p t o r s l i k e " . . . r e a l g e n t l e u p a n d d o w n , n o t t o o f a r / j u s t s o m e r e a l s m a l l m o v e m e n t s , " " j u s t r e a l g e n t l e p r e s s u r e . " T h e s e i n s t r u c t i o n s a r e t h e n e c h o e d b y J o h n : " j u s t b y p u s h i n g d o w n / r h y t h m i c a l l y / a n d s l o w l y / j u s t v e r y s h a l l o w / v e r y s h a l l o w . " A s n o t e d e a r l i e r , s u c h s e l f a n d a l l o - r e p e t i t i o n s a p p e a r t o s e r v e p r o d u c t i o n , c o m p r e h e n s i o n , e v a l u a t i v e , a n d i n t e r a c t i o n a l f u n c t i o n s a n d m a y b e e v i d e n c e o f J o h n ' s I e a m i n g a b o u t h i s p r o b l e m a n d h i s e x e r c i s e s . W h e n C a i t l i n o b s e r v e d t h e s e r e p e t i t i o n s a n d J o h n ' s f e e d b a c k a n d i n s t r u c t i o n t o D i a n e o n t a p e , s h e i n d i c a t e d t h a t s h e w a s a w a r e o f h e r u s e o f r e p e t i t i o n a s a n i n s t r u c t i o n a l s t r a t e g y . S h e a l s o d i s c u s s e d 5 0 3 a n o t h e r b e l i e f s h e h e l d a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f s e l f - k n o w l e d g e a n d a s e n s e o f c o n t r o l a s t o o l s f o r e m p o w e r i n g c l i e n t s : T h e o t h e r t h i n g t o n o t e w i t h t h a t t o o , i s , i s h o w i n t u n e h e i s w i t h h i s o w n t r e a t m e n t n h i s o w n r e q u i r e m e n t s - - w h e t h e r i t ' s i n s t r u c t i n g s o m e b o d y t o a s s i s t h i m o r w h e t h e r h e ' s d o i n g i t [ t h e e x e r c i s e ] . H e k n o w s a l o t a b o u t , y o u k n o w , a b o u t w h a t w o r k s f o r h i m a n d w h a t d o e s n ' t - - h o w m u c h p r e s s u r e , y o u k n o w , a n d t h a t i s e m p o w e r i n g - 4 n m y m i n d - - v e r s u s t h e p a t i e n t n o t h a v i n g a n y i d e a w h a t t r i g g e r s [ p a i n ] a n d w h e n i s e n o u g h . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 7 ) R e t u r n i n g t o m y o b s e r v a t i o n s a b o u t t h e p e r v a s i v e n e s s o f r e p e t i t i o n i n t h i s s e g m e n t , I b e l i e v e i t i s i m p o r t a n t t o n o t e , h o w e v e r , t h a t w h i l e D i a n e i s t h e o b j e c t o f m u c h o f t h i s r e p e t i t i o n ( i n h e r r o l e a s t h e s t u d e n t o f J o h n a n d C a i t l i n ) , s h e d o e s n o t p a r t i c i p a t e i n t h e r e p e t i t i o n n o r d o e s s h e s a y m u c h a t a l l d u r i n g t h e s e g m e n t . T h e c o n n e c t i o n b e t w e e n p a r t i c i p a n t s d u r i n g t h e s e r e p e t i t i o n s i s p r i m a r i l y b e t w e e n J o h n a n d C a i t l i n . D i a n e ' s l a c k o f i n v o l v e m e n t i n t h e d i s c o u r s e a t t h i s t i m e c o u l d b e r e l a t e d t o s e v e r a l c o — m i n g l e d f a c t o r s : ( a ) p a r t i c i p a n t p e r c e p t i o n s a b o u t t h e a p p r o p r i a t e r o l e r e l a t i o n s h i p s o f t e a c h e r s a n d s t u d e n t s , ( b ) D i a n e ' s f e e l i n g s o f b e i n g a n o u t s i d e r o r f o r e i g n e r w i t h r e s p e c t t o t h e p a t i e n t - t h e r a p i s t r e l a t i o n s h i p t h a t C a i t l i n a n d J o h n h a v e d e v e l o p e d , o r ( c ) D i a n e ' s r e s p o n s e t o b e i n g t h e r e c i p i e n t o f c o n t i n u o u s n e g a t i v e a n d p o s i t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s . A c c o r d i n g t o C a i t l i n a n d D i a n e , D i a n e ' s r e s p o n s e t o s u c h t h r e a t s t o f a c e i s u s u a l l y o n e o f s o c i a l d i s t a n c i n g w h i c h s e e m s t o b e e v i d e n c e d i n t h i s s e s s i o n b y h e r q u i e s c e n c e a n d r e l a t i v e l a c k o f v e r b a l a n d n o n - v e r b a l i n v o l v e m e n t d u r i n g t h e i n s t r u c t i o n a l s e s s i o n . T h e l a t t e r 5 0 4 h y p o t h e s i s b r i n g s u s t o a n e x a m i n a t i o n o f f a c e t h r e a t e n i n g a c t s w i t h i n t h e s e s s i o n a n d p a r t i c i p a n t r e s p o n s e s t o t h e m . I s s u e s o L E a c e a M o l i t e n e s s j m t h e S p e e c h E v e n t S o m e i s s u e s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s ( B r o w n a n d L e v i n s o n , 1 9 7 8 , 1 9 8 7 ) t h a t a r o s e d u r i n g t h e e x e r c i s e s e g m e n t h a v e a l r e a d y b e e n t o u c h e d u p o n i n t h e d e s c r i p t i o n o f t h e s t r u c t u r e o f t h e s e g m e n t a n d h a v e b e e n d i s c u s s e d e a r l i e r i n C h a p t e r F o u r . T h e f o l l o w i n g t e x t p r o v i d e s m o r e s p e c i fi c e x a m p l e s o f f a c e t h r e a t e n i n g a c t s t h a t w e r e e v i d e n t d u r i n g t h e s e s s i o n a n d t h a t w e r e e m b e d d e d i n a j o i n t t h e r a p y s e s s i o n w h i c h w a s f a c e t h r e a t e n i n g i n a n d o f i t s e l f . I t i s i m p o r t a n t t o k e e p i n m i n d t h a t i t i s u s u a l l y i n t h e p a r t i c i p a n t ' s b e s t i n t e r e s t t o m a i n t a i n f a c e a n d f o s t e r c o m m u n i c a t i v e c o o p e r a t i o n . I n t h i s s i t u a t i o n C a i t l i n , i n p a r t i c u l a r , w a s i n t e r e s t e d i n t r y i n g t o e n c o u r a g e c o o p e r a t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e s o t h a t e f f e c t i v e n e s s o f t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m m i g h t b e e n h a n c e d . B u t J o h n a n d D i a n e a l s o h a d t o d e v o t e a f a i r a m o u n t o f i n t e r a c t i o n a l w o r k t o m a i n t a i n i n g f a c e d u r i n g t h e s e s s i o n . T o r e v i e w , t h e q u e s t i o n s t h a t d r o v e t h e a n a l y s i s o f f a c e a n d p o l i t e n e s s i n t h e s e g m e n t w e r e : W h a t a r e t h e t y p e s o f f a c e t h r e a t e n i n g a c t s t h a t a p p e a r i n t h e d i s c o u r s e a n d h o w d o t h e p a r t i c i p a n t s a t t e m p t t o m a n a g e t h e s e t h r e a t s t o f a c e a n d c r e a t e a n d s u s t a i n i n v o l v e m e n t d u r i n g t h e s p e e c h e v e n t ? O n e a t t e m p t b y J o h n t o d i m i n i s h o r m i t i g a t e a n i m p o s i t i o n o r n e g a t i v e F T A f o r D i a n e ( b e i n g t o l d r e p e a t e d l y h o w t o p e r f o r m a n e x e r c i s e ) h a s a l r e a d y a p p e a r e d i n e a r l i e r d i s c u s s i o n : . / J o h n : H o n / l i s t e n / T h e - - t o u c h - - o f - a - - b u t t e r fl y - O K ? 5 0 5 J o h n u s e s t h e " f a m i l i a r " t e r m " h o n " ( e y ) t o p r e f a c e h i s i n s t r u c t i o n s a n d t h e n s o f t e n s a d i r e c t i v e w i t h a n i n t e r r o g a t i v e a t t h e e n d o f t h e s e n t e n c e a n d t h e u s e o f a m e t a p h o r i c i m a g e v e r s u s a c o m m a n d . S h o r t l y t h e r e a f t e r , t h e u s e o f a n i n c l u s i v e p r o n o u n m a y b e a n a t t e m p t b y J o h n t o m i t i g a t e a n o n - r e c o r d F T A t h a t r e p r e s e n t s b o t h a n e g a t i v e a n d p o s i t i v e f a c e t h r e a t t o D i a n e . " \ J o h n : W e ' r e l o o k i n g f o r b u t t e r fl i e s h e r e / / i n s t e a d o f w r - r — e s t l i n g m e l i k e a n a l l i g a t o r ( t e e t h c l e n c h e d , n o n - v e r b a l p a i n b e h a v i o r s ) W h a t i s u n c e r t a i n h e r e i s w h e t h e r J o h n ' s u s e o f " w e ' r e " i s r e f e r r i n g t o a p a r t n e r s h i p b e t w e e n D i a n e a n d J o h n a s t h e y g o t h r o u g h t h e e x e r c i s e , o r t o t h e p a r t n e r s h i p o f C a i t l i n a n d J o h n a s D i a n e ' s t e a c h e r s . G i v e n t h e d i r e c t n e s s o f t h e p o s i t i v e f a c e t h r e a t t h a t c o m p r i s e s t h e r e s t o f J o h n ' s s e n t e n c e , h e m a y h a v e b e e n r e f e r r i n g t o h i m s e l f a n d C a i t l i n . I f s o , t h i s u t t e r a n c e b e c o m e s a " b a l d o n - r e c o r d F T A " ; t h a t i s , a f a c e t h r e a t i n w h i c h t h e r e i s n o a t t e m p t b y t h e s p e a k e r t o m i t i g a t e t h e t h r e a t . S u c h t h r e a t s a r e n o t u n c o m m o n i n J o h n ' s t a l k a n d c a n p r o b a b l y b e p a r t i a l l y e x p l a i n e d b y t h e n a t u r e o f t h e i n j u r y t o t h e r i g h t h e m i s p h e r e o f h i s b r a i n . I n j u r i e s s u c h a s J o h n ' s a r e c h a r a c t e r i s t i c a l l y a c c o m p a n i e d b y a v a r i e t y o f p e r c e p t u a l , a f f e c t i v e , a t t e n t i o n a l , a n d c o m m u n i c a t i v e i m p a i r m e n t s w h i c h c a n i n c l u d e a n o s o g n o s i a ( l a c k o f r e c o g n i t i o n o r d e n i a l o f i l l n e s s o r i m p a i r m e n t ) , p r o b l e m s i n r e c o g n i t i o n a n d e x p r e s s i o n o f e m o t i o n , i m p a i r e d c o m p r e h e n s i o n i n c o n v e r s a t i o n ( e . g . , l i t e r a l i n t e r p r e t a t i o n s ) , 5 0 6 p r a g m a t i c i m p a i r m e n t s i n c o m m u n i c a t i o n ( d i f fi c u l t y w i t h s o c i a l , i n t e r a c t i o n a l a s p e c t s o f l a n g u a g e s u c h a s t u r n t a k i n g , t o p i c m a i n t e n a n c e , e y e c o n t a c t , e t c . ) , a n d p r o d u c t i o n o f l a n g u a g e t h a t i s i n a p p r o p r i a t e o r c o n f a b u l a t o r y . A l l o f t h e s e o r g a n i c a l l y p r o d u c e d i m p a i r m e n t s c a n c o n t r i b u t e t o w h a t i s o f t e n p e r c e i v e d a n d d e s c r i b e d a s " s o c i a l i n a p p r o p r i a t e n e s s " i n i n t e r p e r s o n a l e x c h a n g e s b y p a t i e n t s w i t h r i g h t h e m i s p h e r e d a m a g e . T h u s w e c a n r e a d a n d s e e i n J o h n ' s t a l k a n d b e h a v i o r s o m e o f w h a t n o r m a l i n t e r a c t i o n r e q u i r e s , e s p e c i a l l y w i t h r e s p e c t t o t h e s u b t l e t i e s o f m a n a g i n g f a c e i n c o n v e r s a t i o n , t h a t a r e n o w d i f fi c u l t f o r h i m . B u t a l t h o u g h t h e r e a r e s o m e o r g a n i c a l l y p r o d u c e d p r o b l e m s i n i n t e r a c t i o n f o r J o h n , w e c a n a l s o s e e t h a t h e s t i l l r e c o g n i z e s s o m e t i m e s w h e n f a c e i s t h r e a t e n e d a n d i s i n v o l v e d i n s o m e e f f o r t s t o m i t i g a t e t h r e a t s t o f a c e . N o n e t h e l e s s , i n t h i s c a s e , C a i t l i n a s s u m e s a g r e a t e r r e s p o n s i b i l i t y t h a n s h e m i g h t o t h e r w i s e h a v e , t o w o r k t o m a n a g e a n d d e f u s e s i t u a t i o n s w h e n u n m i t i g a t e d f a c e t h r e a t s a r e d e l i v e r e d b y J o h n . T h u s , i n r e s p o n s e t o t h e " a l l i g a t o r " f r o n t a l a t t a c k d e l i v e r e d b y J o h n , C a i t l i n q u i c k l y a t t e m p t s t o t u r n t h e c o n v e r s a t i o n f r o m t h i s p e r s o n a l a t t a c k b a c k t o i n s t r u c t i o n a l t a l k . C a i t l i n : ( S t a n d i n g n e a r J o h n ' s h e a d , l e a n s i n a n d l o o k s d i r e c t l y d o w n a t J o h n , s m i l i n g ) J u s t r e a l / r e a l s p e c i fi c f e e d b a c k , J o h n / / ' f a r e n o u g h ' o r ' a l i t t l e p a i n t h e r e ' 5 0 7 C a i t l i n r e m i n d s J o h n o f t h e k i n d o f o b j e c t i v e a n d n o n - p e r s o n a l f e e d b a c k t h a t w i l l b e m o s t h e l p f u l t o D i a n e s o t h a t s h e c a n m o d i f y e x e r c i s e s a p p r o p r i a t e l y a n d s o t h a t s h e w i l l b e w i l l i n g t o p e r f o r m t h e e x e r c i s e s w i t h J o h n . I n e f f e c t , C a i t l i n t e l l s J o h n t h a t h i s a l l i g a t o r s t a t e m e n t i s n o t a c c e p t a b l e a n d u s e s h e r s t a t u s a n d p o w e r ( w h i c h i s e m p h a s i z e d b y h e r p o s i t i o n i n s t a n d i n g a b o v e J o h n ' s h e a d l o o k i n g d o w n a t h i m ) t o t r y a n d c o n t r o l t h e s i t u a t i o n a n d m i t i g a t e t h e p o s i t i v e f a c e t h r e a t f o r D i a n e . I n a n o t h e r e x a m p l e o f a p o s i t i v e F T A ( a t h r e a t t o p o s i t i v e s e l f - i m a g e ) d i r e c t e d a t D i a n e d u r i n g t h e m o s t o p e n l y v o l a t i l e p a r t o f t h e e x e r c i s e s e g m e n t , J o h n a t t e m p t s t o d e f u s e t h e a c t t o s o m e e x t e n t i n i t i a l l y a n d C a i t l i n , a f t e r o b s e r v i n g t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n D i a n e a n d J o h n , e v e n t u a l l y a s s e r t s h e r a u t h o r i t y a s s h e t r i e s t o r e d e fi n e t h e s i t u a t i o n a s o n e o f u n d e r s t a n d i n g a n d c o o p e r a t i o n , t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . D i a n e : ( B e g i n s e x t e r n a l r o t a t i o n e x e r c i s e ) J o h n : A a a a h ! G e e e s I W W . o n i t ! / ( D i a n e l e t s u p o n a r m s o m e ) I ' m s o r r y . T h a t ' s m y a c c u r a t e f e e d b a c k . D i a n e : 1 6 K J o h n : Y o u p u t w a y t o o m u c h w e i g h t o n i t . Y o u h a d y o u r w h o l e u p p e r t o r s o l a y i n g o n i t f o r a s e c o n d ! D i a n e : [ N o I d i d n \ o t . . . J o h n : I w a s w a t c h i n g y o u 5 0 8 C a i t l i n : O K . I w a n t y o u t o e a s e u p j u s t a l i t t l e b i t a n d t r y t o u s e s o m e r e a l g e n t l e p r e s s u r e f r o m y o u r h a n d / / I t g i v e s y o u \ a n i d e a o f j u s t h o w s e n s i t i v e h e i s . D i a n e : ( N o d s , r o l l s e y e s ) \ C a i t l i n : T h a t ' s t h e h a r d e s t m o t i o n f o r h i m . H e y e l l s a t m e w h e n I d o i t , s o d o n ' t f e e l b a d . D i a n e : ( L o o k i n g a t J o h n ) M y u p p e r t o r s o d i d n ' t m o v e , J o h n , s o . . . J o h n : ( L o o k s a w a y i n f r u s t r a t i o n ) \ C a i t l i n : T h a t ' s j u s t t h e p e r c e p t i o n / w h e n y o u ' r e s o t i g h t a n d p a i n f u l i t f e e l s l i k e / / e v e n a l i t t l e m o v e m e n t . . . I p r o v i d e t h i s e x t e n d e d s e g m e n t o f t h e t r a n s c r i p t s o t h a t t h e r e a d e r c a n g e t c l e a r i m a g e o f t h i s d i f fi c u l t e x c h a n g e a n d a f u l l s e n s e o f t h e i n t r i c a c i e s o f m a n a g i n g t h i s v o l l e y o f f a c e t h r e a t e n i n g a c t s . W o r k i n g s e q u e n t i a l l y t h r o u g h t h e s e g m e n t , w e f i r s t n o t e t h a t J o h n ' s i m m e d i a t e a p o l o g y a n d c o m m e n t a b o u t g i v i n g a c c u r a t e f e e d b a c k ( w h i c h i s w h a t h e h a s b e e n t o l d t o d o b y C a i t l i n ) i s h i s a t t e m p t t o m i t i g a t e t h e p o s i t i v e f a c e t h r e a t f o r D i a n e . C o n c u r r e n t l y , D i a n e r e l e a s e s h e r p r e s s u r e o n t h e a r m a n d t h e n s a y s " O K " s o f t l y a s a h e a r e r ' s a t t e m p t t o m i t i g a t e t h e i m p o s i t i o n o f p a i n ( a n e g a t i v e F T A ) f o r J o h n . I t i s i n t e r e s t i n g t o n o t e t h a t C a i t l i n d o e s n o t j u m p i n t o t h e c o n v e r s a t i o n i m m e d i a t e l y a s s h e s e e m s t o ( a ) o b s e r v e t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n J o h n a n d D i a n e a t t h i s d i f fi c u l t m o m e n t a n d l e t s t h e m t r y t o m a n a g e t h e s i t u a t i o n , ( b ) c a l c u l a t e t h e w e i g h t i n e s s o f t h e F T A s b e i n g l e v e l e d , a n d ( c ) c o n s i d e r s h e r r e s p o n s e a s s h e p r e p a r e s t o h e a d o f f 5 0 9 c o n fl i c t b e t w e e n J o h n a n d D i a n e . I n f a c t , w h e n C a i t l i n l a t e r v i e w e d t h i s s e g m e n t o f t h e v i d e o t a p e a n d w a s a s k e d w h y s h e d i d n o r r e s p o n d i m m e d i a t e l y , t h e s e w e r e t h e k i n d s o f t h o u g h t s s h e d e s c r i b e d : I t h o u g h t i t w a s k i n d o f i n t e r e s t i n g t h e w a y h e w o r d e d i t , y o u k n o w , ' I ' m s o r r y , ‘ s o h e w a s a w a r e t h a t h e h a d c o m e u p t o o s t r o n g l y a t h e r b u t t h a t ' w a s a c c u r a t e f e e d b a c k . ‘ A n d t h e t h i n g I t r i e d t o p r e p h i m o n i s a c c u r a t e f e e d b a c k a n d d o n ' t g e n e r a l i z e t o s o m e t h i n g e l s e , j u s t t a l k s p e c i fi c a l l y a b o u t w h a t s h e d i d t h a t w a s u n c o m f o r t a b l e . S o I t h o u g h t s o m e o f t h a t w a s a l i t t l e b i t p o s i t i v e a n d j u s t l e t t h a t g o . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 9 ) W h e n C a i t l i n d o e s r e e n t e r t h e c o n v e r s a t i o n , s h e i s s u e s a n i m p e r a t i v e , " I w a n t y o u t o e a s e u p . . . " t o D i a n e w h i c h s h e s o f t e n s w i t h a " h e d g e " o r i n d i r e c t n e s s ( " . . . j u s t a l i t t l e b i t . . . " ) . T h i s u t t e r a n c e , w h i c h a f fi r m s J o h n ' s o b s e r v a t i o n s a n d s u g g e s t s t h a t D i a n e c a n a n d s h o u l d r e d u c e h e r p r e s s u r e , i s c o m b i n e d w i t h m o r e i n s t r u c t i o n a b o u t t h e a m o u n t o f p r e s s u r e D i a n e s h o u l d u s e i n p e r f o r m i n g t h e e x e r c i s e a n d r e p r e s e n t s a n a s s e r t i o n o f C a i t l i n ' s a u t h o r i t y a n d a n e f f o r t t o t u r n t h e s i t u a t i o n b a c k t o t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . T h e m e d i a t i o n a l a n d i n s t r u c t i o n a l t a l k t h a t f o l l o w s i n c l u d e s s e v e r a l " I t ' s O K " m e s s a g e s d i r e c t e d t o b o t h J o h n a n d D i a n e a s C a i t l i n t r i e s t o d e f u s e t h e s i t u a t i o n ( r e s t o r e f a c e ) , i n c r e a s e u n d e r s t a n d i n g b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , a n d p r o v i d e f o r c o n t i n u e d i n v o l v e m e n t i n t h e e x e r c i s e p r o g r a m . C a i t l i n r e i t e r a t e s t h a t t h i s i s t h e h a r d e s t e x e r c i s e f o r J o h n a n d h e i s , i n d e e d , s e n s i t i v e - i t ' s O K , J o h n a n d D i a n e . F u r t h e r m o r e , s h e t e l l s D i a n e t h a t J o h n h a s y e l l e d a t h e r b e f o r e d u r i n g t h i s e x e r c i s e — i t ' s O K , D i a n e , i t h a p p e n s t o m e t o o . 5 1 0 C a i t l i n ' s d e s c r i p t i o n o f w h a t s h e w a s t r y i n g t o d o w i t h t h e s e s t a t e m e n t s i s t o " t a k e s o m e o f t h e b l a m e a w a y " f o r w h a t h a d h a p p e n e d : I s a i d ' d o n ' t f e e l b a d ' a b o u t t h a t , y o u k n o w , t h a t i s g o i n g t m b e h i s m o s t p a i n f u l m o v e m e n t , u m , a n d y o u j u s t h a v e t o t a k e i t e a s y a n d i f i t ' s t o o m u c h , j u s t e a s e u p a n d d o n ' t f e e l b a d a b o u t t h a t . I w a n t e d t o t a k e s o m e o f t h e b l a m e a w a y f r o m h e r . . . . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 1 0 ) F i n a l l y , w h e n D i a n e d e n i e s J o h n ' s a c c u s a t i o n s a b o u t t h e u s e o f h e r t o r s o d u r i n g t h e e x e r c i s e , J o h n l o o k s a w a y i n f r u s t r a t i o n a n d C a i t l i n r e s p o n d s w i t h a n o t h e r i t ' s O K J o h n a n d D i a n e m e s s a g e : " T h a t ' s j u s t t h e p e r c e p t i o n / w h e n y o u ' r e s o t i g h t a n d p a i n f u l i t f e e l s l i k e / / e v e n a l i t t l e m o v e m e n t . . . " . T h a t i s , N o , D i a n e , y o u d i d n ' t l e a n y o u r t o r s o o n h i s a r m b u t J o h n m i g h t f e e l l i k e y o u d i d . Y e s , J o h n , I b e l i e v e t h a t y o u d i d e x p e r i e n c e d i s c o m f o r t w i t h t h e m o v e m e n t . W i t h r e s p e c t t o t h e l a t t e r a f fi r m a t i o n o f J o h n , C a i t l i n e m p h a s i z e d h o w i m p o r t a n t s h e t h o u g h t t h i s m e s s a g e w a s : T h a t p a i n i s t h e p a i n t h a t t h e y ' r e [ J o h n i s ] e x p e r i e n c i n g . . . a n d I t h o u g h t t h a t w a s s o m e t h i n g t h a t w a s r e a l i m p o r t a n t t o c o m m u n i c a t e . I d o n ' t t h i n k t h a t s h e b e l i e y e s s o m e o f t h e , y o u k n o w , I j u s t t h i n k s h e t h i n k s t h a t h e i s r e a l l y e x a g g e r a t i n g e v e r y t h i n g v e r s u s t h a t w a s r e a l t o h i m , [ i t i s ] w h a t h e w a s f e e l i n g . ( C , 4 / 2 / 9 3 , p . 1 3 ) T h e s e d e s c r i p t i o n s o f t h e p a r t i c i p a n t s m a k i n g t h e i r w a y t h r o u g h t h i s v e r y d i f fi c u l t s e g m e n t b y a t t e n d i n g t o a n d t r y i n g t o m a i n t a i n f a c e a n d c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t i l l u s t r a t e t h e i n t e r a c t i o n a l c o m p l e x i t y o f t h i s v o l a t i l e t r i a d i c e n c o u n t e r a n d s h o w 5 1 1 h o w s p e a k e r s a n d h e a r e r s m u s t w o r k t o r e a d t h e s i t u a t i o n m o m e n t - t o - m o m e n t a n d a d j u s t u t t e r a n c e f o r m a n d c o n t e n t a c c o r d i n g t o t h e i r r e a d i n g s . I n a d d i t i o n , i n t h i s s e g m e n t , a s w e l l a s i n o t h e r s , w h e n t h e s i t u a t i o n a p p e a r s t o s h i f t t o w a r d p o t e n t i a l p e r s o n a l c o n fl i c t b e t w e e n J o h n a n d D i a n e a n d a w a y f r o m t h e g o a l s o f t e a c h i n g , l e a r n i n g , a n d c o o p e r a t i o n e s t a b l i s h e d f o r t h e s e s s i o n , t h e n C a i t l i n e x e r t s h e r s t a t u s . a u t h o r i t y a n d p o w e r a s t h e r a p i s t i n o r d e r t o c o n t r o l o r m a n a g e t h e s e s s i o n e v e n t h o u g h t h i s e x e r c i s e o f p o w e r i s , i n s o m e w a y s , a n t i t h e t i c a l t o t h e c o n c e p t o f c l i e n t - c e n t e r i n g . T h i s , t h e n , i s y e t a n o t h e r t i m e t h a t C a i t l i n m u s t w a l k a t i g h t r o p e - - a t i g h t r o p e b e t w e e n h e r o w n c o m m i t m e n t s t o e s t a b l i s h i n g a l l i a n c e s , c l i e n t c e n t e r i n g a n d e m p o w e r i n g c l i e n t s , o n t h e o n e h a n d , a n d e x e r c i s i n g a u t h o r i t y , p o w e r , a n d c o n t r o l i n t h e t r e a t m e n t s e s s i o n w h e n t h e r e i s t e n s i o n a n d c o n fl i c t b e t w e e n f a m i l y m e m b e r s . I t s e e m s c l e a r t h a t t h e r e w e r e t i m e s i n t h i s t h e r a p y s e s s i o n w h e n C a i t l i n r e a c h e d h e r l i m i t s w i t h r e s p e c t t o h e r a b i l i t y t o a c t a s c o u n s e l o r a n d m e d i a t o r w h e n i s s u e s e m e r g e d t h a t s h e p e r c e i v e d t o b e b e y o n d h e r s c o p e o f e x p e r t i s e a n d p r a c t i c e — i s s u e s t h a t w e r e m u c h l a r g e r a n d m o r e c o m p l i c a t e d t h a n t h e n e e d f o r c o o p e r a t i o n w i t h a n e x e r c i s e p r o g r a m . A n d t h e s e w e r e t i m e s w h e n s h e u s e d h e r s t a t u s a n d p o w e r a s t h e r a p i s t t o a v o i d o p e n c o n fl i c t a n d c o n t r o l a n d m a n a g e t h e s e s s i o n . A s a fi n a l n o t e , C a i t l i n d o e s a t t e m p t t o m i t i g a t e t h e l a r g e r n e g a t i v e F T A t h a t t h e i m p o s i t i o n o f t h e j o i n t h o m e e x e r c i s e p r o g r a m r e p r e s e n t s f o r J o h n a n d D i a n e i n t h e i r l i v e s . C a i t l i n r e s p o n d s t o a 5 1 2 q u e s t i o n f r o m D i a n e a t t h e e n d o f t h e s e s s i o n a b o u t h o w m a n y t i m e s p e r d a y t h e y s h o u l d d o t h e e x e r c i s e s : C W e l l , t h e t h i n g s t h a t I s h o w e d y o \ u / / i f y o u c o u l d g e t i t i n o n c e a d a y / a n d g e t , y o u k n o w , a f a i r l y g o o d s t r e t c h / I m e a n , w e ' r e t a l k i n g m a i n t a i n i n g t h a t a r m o u t t o t h e s i d e f o r fi v e m i n u t e s w h i l e y o u ' r e d o i n g i t / T h a t w o u l d b e g r e a t / / U m , I w o u l d i d e a l l y d o i t t w i c e a d a y / B u t , u m , y o u k n o w w i t h y o u r s c h e d u l e . . . H e r e , C a i t l i n e x p l i c i t l y r e c o g n i z e s t h e i m p o s i t i o n t h a t t h e h o m e e x e r c i s e p r o g r a m r e p r e s e n t s , e s p e c i a l l y f o r D i a n e g i v e n h e r w o r k s c h e d u l e , a n d C a i t l i n c o m p r o m i s e s ( o r m i t i g a t e s t h i s f a c e t h r e a t ) b y a s k i n g t h a t J o h n a n d D i a n e d o t h i s s e t o f e x e r c i s e s o n c e p e r d a y r a t h e r t h a n t w i c e . S h e f o l l o w s w i t h t h e p r o v i s o , h o w e v e r , t h a t o n c e a d a y i s a d e q u a t e a s l o n g a s J o h n i s c o n t i n u i n g t o d o o t h e r e x e r c i s e s o n h i s o w n . T h u s t h e i m p o s i t i o n t h a t t h e e x e r c i s e p r o g r a m a n d J o h n ' s c o n d i t i o n r e p r e s e n t f o r h i m i s n o t r a i s e d i n t h e c o n v e r s a t i o n a n a l y z e d h e r e a l t h o u g h t h e s e i s s u e s h a v e b e e n n e g o t i a t e d p r e v i o u s l y b y C a i t l i n a n d J o h n d u r i n g o t h e r t h e r a p y s e s s i o n s . m _ S u m m a r y . T h e fi n d i n g s o f t h i s c l o s e a n a l y s i s o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n p o i n t t o t h e i n t e r a c t i o n a l c o m p l e x i t y a n d m u l t i d i r e c t i o n a l n a t u r e o f c o m m u n i c a t i o n i n t r i a d i c c l i n i c a l e n c o u n t e r s . I n t h i s e n c o u n t e r t h e r e w a s u n d e r l y i n g m a r i t a l t e n s i o n b e t w e e n t h e p a t i e n t a n d h i s w i f e t h a t f a c t o r e d i n t o t h e n a t u r e o f t a l k d u r i n g t h e s e s s i o n , a n d c o n s t a n t r o l e s h i f t s w e r e b e i n g n e g o t i a t e d . T h e s i t u a t i o n i t s e l f 5 1 3 p r e s e n t e d a s i g n i f i c a n t c h a l l e n g e t o t h e c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e o f a l l p a r t i c i p a n t s . W h a t b e c o m e s a p p a r e n t w h e n t h e d i s c o u r s e d u r i n g t h e s e s s i o n i s e x a m i n e d c l o s e l y , i s t h a t a l l p a r t i c i p a n t s a r e w o r k i n g v e r y h a r d t o r e a d a n d m a k e s e n s e o f t h e s i t u a t i o n a n d t h e n m a k i n g c o m m u n i c a t i v e c h o i c e s , c o n s c i o u s l y o r u n c o n s c i o u s l y , w h i c h i n fl u e n c e w h a t h a p p e n s m o m e n t - t o - m o m e n t i n t h e s e s s i o n a n d w h o t h e p a r t i c i p a n t s a r e i n r e l a t i o n t o e a c h o t h e r . A t a n y g i v e n m o m e n t t h e t h e r a p i s t m a y n e e d t o a c t a s c a r e f u l o b s e r v e r o f n o n - v e r b a l b e h a v i o r , a s l i s t e n e r , I e a m e r , m e d i a t o r , i n s t r u c t o r o r g u i d e . S o t o o m i g h t t h e p a t i e n t a n d h i s w i f e . A s a n a l y s i s o f t h e t a l k i n t h i s c o m p l e x s e s s i o n p r o c e e d e d , t w o p r o m i n e n t f e a t u r e s o f t h e d i s c o u r s e e m e r g e d a n d w e r e e x a m i n e d m o r e c l o s e l y : ( a ) t h e u s e s o f r e p e t i t i o n b y t h e p a r t i c i p a n t s , a n d ( b ) t h e w a y s t h a t f a c e t h r e a t e n i n g a c t s w e r e d e a l t w i t h b y t h e p a r t i c i p a n t s . T h e f r e q u e n t u s e o f r e p e t i t i o n i n m u l t i p l e f o r m s s e r v i n g m u l t i p l e f u n c t i o n s w a s s e e n a s a l i n g u i s t i c a n d k i n e s i c r e s o u r c e f o r c r e a t i n g c o h e r e n c e i n t h e d i s c o u r s e a n d g e n e r a t i n g i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t o f p a r t i c i p a n t s . S u c h i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t c o u l d i n fl u e n c e t h e o u t c o m e o f t h e s e s s i o n a n d s e r v e g o a l s o f d e v e l o p i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d g a i n i n g c o o p e r a t i o n b e t w e e n i n t e r a c t a n t s s o t h a t c o l l a b o r a t i o n i n t h e t e a c h i n g s e s s i o n a n d c o n t i n u e d p a r t i c i p a t i o n i n a h o m e e x e r c i s e p r o g r a m c o u l d b e r e a l i z e d . I n t h e s e g m e n t o f t a l k d e s c r i b e d a n d a n a l y z e d , t h e u s e o f r e p e t i t i o n i n c o n v e r s a t i o n w a s a p r o m i n e n t f e a t u r e i n t h e t h e r a p i s t ' s a n d p a t i e n t ' s t a l k ; r e p e t i t i o n w a s n o t u s e d m u c h b y D i a n e w h o , o v e r a l l , a p p e a r e d l e s s i n v o l v e d v e r b a l l y a n d n o n - v e r b a l l y i n t h e s e s s i o n . 5 1 4 T h e a c h i e v e m e n t o f t e a c h i n g , I e a m i n g , c o u n s e l i n g , a n d c o o p e r a t i o n g o a l s a n d t h e o u t c o m e o f t h e s e s s i o n w e r e a l s o f e l t t o b e l i n k e d t o t h e w a y s t h a t s p e a k e r s a n d h e a r e r s a t t e m p t e d t o i n t e r a c t i o n a l l y m i t i g a t e o r d i m i n i s h t h e m a n y p o s i t i v e a n d n e g a t i v e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s t h a t o c c u r r e d t h r o u g h o u t t h e s e s s i o n . S e v e r a l o f t h e s e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s w e r e d e s c r i b e d a n d t h e s p e a k e r s a n d h e a r e r s r e s p o n s e s t o t h e m w e r e a n a l y z e d . V a r i o u s f o r m s o f u t t e r a n c e s w e r e n o t e d i n r e s p o n s e t o t h r e a t s t o f a c e , s o m e m o r e e f f e c t i v e t h a n o t h e r s i n m a i n t a i n i n g o r p r o t e c t i n g f a c e . W h e n f a c e t h r e a t e n i n g a c t s b e t w e e n p a t i e n t a n d w i f e p e r s i s t e d o r d i d n o t a p p e a r t o b e m i t i g a t e d o r d e f u s e d , t h e t h e r a p i s t e x e r c i s e d t h e a u t h o r i t y i n v e s t e d i n h e r b y h e r r o l e , s t a t u s , a n d s o c i a l d i s t a n c e i n t h i s s i t u a t i o n a n d w o u l d s h i f t t h e t a l k b a c k t o i n s t r u c t i o n a l t a l k o r t o t h e r a p i s t r e g i s t e r ( C a z d e n , 1 9 8 8 ; E k , 1 9 9 0 ) . C o n c l u s i o n I n t h i s c h a p t e r I h a v e p u r s u e d s e v e r a l q u e s t i o n s a b o u t t h e m e a n i n g o f b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y r e h a b i l i t a t i o n t e a m a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . : W h a t i s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ? H o w a n d w h y d i d t h i s n o t i o n e v o l v e i n t h i s a n d o t h e r c l i n i c a l p r a c t i c e s ? H o w d i d t h e r a p i s t s l e a r n a n d d e v e l o p a s i n d i v i d u a l s a s t h e y b e c a m e m e m b e r s o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ? H o w d i d t h e t e a m d e v e l o p c o l l e c t i v e l y ? W h a t a r e s o m e o f t h e p r o b l e m s a n d p o s s i b i l i t i e s i n t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c a r e ? H o w i s t h i s a p p r o a c h t o c a r e c o n s t r u c t e d a n d s u s t a i n e d i n d a y - t o - d a y c l i n i c a l p r a c t i c e ? W h a t ' s i n i t f o r p a r t i c i p a n t s ? H o w d o e s b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m s e r v e t h e i d e a l o f c l i e n t - c e n t e r i n g ? 5 1 5 A s t h e s e q u e s t i o n s w e r e r a i s e d a n d e x p l o r e d , n e w o r r e l a t e d o n e s e m e r g e d , s o m e o f w h i c h r e m a i n u n a n s w e r e d a n d b e g f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n . E v e n s o , m y p r e l i m i n a r y e x p l o r a t i o n h a s c o n v i n c e d m e t h a t b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t h i s c l i n i c i s f a r m o r e t h a n a n o r g a n i z a t i o n a l g o a l o r e n t i t y t h a t s e r v e s a s a m e c h a n i s m f o r c l i e n t - c e n t e r i n g ; i t i s m o r e t h a n a s t r u c t u r a l m e a n s t o a c l i n i c a l e n d . I n s t e a d , i t i s a s h i f t i n g , i n t e r a c t i o n a l , r e l a t i o n a l , a n d s o c i a l p h e n o m e n o n , o r g a n i z e d a r o u n d p r a c t i c e , t h a t s e r v e s a s a s i t e f o r o n - g o i n g t e a c h i n g , I e a m i n g , a n d d e v e l o p m e n t a m o n g p r o f e s s i o n a l s i n t h i s c l i n i c o n b e h a l f o f c l i e n t s . T h e c o m m u n a l a d o p t i o n o f a c o r e c o m m i t m e n t t o c l i e n t - c e n t e r i n g p r o v i d e s a n i m p o r t a n t a n d n e c e s s a r y , b u t n o t s u f fi c i e n t , e l e m e n t f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e . S i n c e t h e i d e a l o f p r o v i d i n g c l i e n t - c e n t e r e d c a r e f o r p a t i e n t s w i t h c h r o n i c d i s a b i l i t i e s i s s e e n t o b e l a r g e r t h a n a n y o n e i n d i v i d u a l ' s c o n t r i b u t i o n a n d i s b e l i e v e d t o b e b e s t a c h i e v e d c o l l e c t i v e l y , t h i s i d e a l m o t i v a t e s t h e a c t i v i t y o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m ; i t g i v e s m e a n i n g t o p r a c t i c e a n d i m p e l s t h e s e p r o f e s s i o n a l s t o l e a r n f r o m e a c h o t h e r a n d a c t t o g e t h e r a s l e g i t i m a t e p a r t i c i p a n t s i n e a c h o t h e r ' s d i s c i p l i n e s t o s o m e d e g r e e ( L a v e , 1 9 8 9 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . T h i s i s i n d e e d a I e a m i n g c o m m u n i t y ; I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t a r e f u n d a m e n t a l c o m m u n a l a c t i v i t i e s c a r r i e d o n i n a c u l t u r e t h a t p r o v i d e s f o r a s h a r i n g o f f o c u s , d i r e c t i o n , a n d p u r p o s e . J o i n t l y , t h e s h a r e d c o m m i t m e n t s t o c l i e n t - c e n t e r i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m d e s c r i b e a s o c i o c u l t u r a l s y s t e m o f b e l i e f s t h a t 5 1 6 e n c o u r a g e a n d c r e a t e n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s f o r p r a c t i t i o n e r s i n t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y t o c o n t i n u o u s l y e n g a g e i n m a n y f o r m s o f a c t i v i t y , d i a l o g u e , j o i n t p r o b l e m s o l v i n g , r e fl e c t i o n , a n d " d e l i b e r a t i v e i n t e r p r e t a t i o n " ( E r a u t , 1 9 9 4 ) w h i c h m a n y r e s e a r c h e r s h a v e s u g g e s t e d a r e c r u c i a l t o I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t i n a v a r i e t y o f s i t u a t i o n s ( c . f . , B u r b u l e s , 1 9 9 3 ; l a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ; R o g o f f , 1 9 9 0 ; S c h o n , 1 9 8 3 , 1 9 8 7 ) . A s t h e s e p r o f e s s i o n a l s c r a f t t h e i r i d e n t i t i e s ( L a v e , 1 9 9 5 ) a s c l i n i c i a n s a n d a s a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , t h e y a r e c o - p a r t i c i p a n t s a c r o s s a s p e c t r u m o f a c t i v i t i e s — d e s c r i b e d i n t h i s p a p e r a s t h e p r o c e s s e s o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m - - t h a t p r o v i d e a v a r i e d a n d i n e v i t a b l y s o c i a l a n d f e r t i l e g r o u n d f o r I e a m i n g , a n d p e r s o n a l a n d p r o f e s s i o n a l t r a n s f o r m a t i o n a n d d e v e l o p m e n t . T h e s e a c t i v i t i e s p r o v i d e f o r I e g i t i m a t e d a n d " d i f f e r e n t l y l o c a t e d p a r t i a l p a r t i c i p a t i o n s " ( l a v e & W e n g e r , 1 9 9 ] ) b y m e m b e r s o f t h i s c o m m u n i t y i n t h e c l i n i c a l p r a c t i c e o f o t h e r s . W o r k i n g f r o m a n o t h e r , b u t r e l a t e d , a n a l y t i c p e r s p e c t i v e b o r r o w e d f r o m R o g o f f ( 1 9 9 0 ; 1 9 9 5 ) , I b e l i e v e t h e a c t i v i t i e s I h a v e d e s c r i b e d a s t h e i n t e r w o v e n p r o c e s s e s o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , p r o v i d e a g l i m p s e o f w h a t R o g o f f c a l l s t h r e e " i n s e p a r a b l e , m u t u a l l y c o n s t i t u t i n g p l a n e s " f o r a n a l y s i s o f d e v e l o p m e n t t h a t c o r r e s p o n d w i t h c o m m u n i t y , i n t e r p e r s o n a l , a n d p e r s o n a l p r o c e s s e s : a p p r e n t i c e s h i p , g u i d e d p a r t i c i p a t i o n , a n d p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n ( R o g o f f , 1 9 9 5 , p . 1 3 9 ) . T h e fi r s t o f t h e s e p r o c e s s e s , a p p r e n t i c e s h i p , i s a m o d e l o r m e t a p h o r f o r d e v e l o p m e n t i n t h e p l a n e o f c o m m u n i t y a c t i v i t y . A s R o g o f f d e s c r i b e s i t : I n a p p r e n t i c e s h i p , n e w c o m e r s t o a c o m m u n i t y o f p r a c t i c e a d v a n c e t h e i r s k i l l a n d u n d e r s t a n d i n g t h r o u g h p a r t i c i p a t i o n w i t h o t h e r s i n c u l t u r a l l y o r g a n i z e d a c t i v i t i e s . . . A p p r e n t i c e s h i p i n v o l v e s m o r e t h a n [ e x p e r t — n o v i c e ] d y a d s . A p p r e n t i c e s h i p r e l a t e s a s m a l l g r o u p i n a c o m m u n i t y w i t h s p e c i a l i z a t i o n o f r o l e s o r i e n t e d t o w a r d t h e a c c o m p l i s h m e n t o f g o a l s t h a t r e l a t e t h e g r o u p t o o t h e r s o u t s i d e t h e g r o u p . T h e s m a l l g r o u p m a y i n v o l v e p e e r s w h o s e r v e a s r e s o u r c e s a n d c h a l l e n g e s f o r e a c h o t h e r i n e x p l o r i n g a n a c t i v i t y , a l o n g w i t h e x p e r t s ( w h o , l i k e p e e r s , a r e s t i l l e n g a g i n g i n a c t i v i t i e s w i t h o t h e r s o f v a r i o u s e x p e r i e n c e ) . A p p r e n t i c e s h i p a s a c o n c e p t . . . f o c u s e s o n a s y s t e m o f i n t e r p e r s o n a l i n v o l v e m e n t s a n d a r r a n g e m e n t s i n w h i c h p e o p l e e n g a g e i n c u l t u r a l l y o r g a n i z e d a c t i v i t y i n w h i c h a p p r e n t i c e s b e c o m e m o r e r e s p o n s i b l e p a r t i c i p a n t s . . . [ l ] t e n c o u r a g e s t h e r e c o g n i t i o n t h a t e n d e a v o r s i n v o l v e p u r p o s e s ( d e fi n e d i n c o m m u n i t y a n d i n s t i t u t i o n a l t e r m s ) , c u l t u r a l c o n s t r a i n t s , r e s o u r c e s , v a l u e s r e l a t i n g t o w h a t m e a n s a r e a p p r o p r i a t e f o r r e a c h i n g g o a l s . . . , a n d c u l t u r a l t o o l s s u c h a s m a p s , p e n c i l s , a n d l i n g u i s t i c a n d m a t h e m a t i c a l s y s t e m s . ( R o g o f f , 1 9 9 5 , p . 1 4 3 ) T h u s , o n t h i s p l a n e o f a n a l y s i s , t h e c o n t r i b u t i o n s o f c o m m u n i t y a c t i v i t y ( w h i c h i s c u l t u r a l l y d e fi n e d a n d o r g a n i z e d ) t o d e v e l o p m e n t i s f o r e g r o u n d e d . I n m y d e s c r i p t i o n s a n d a n a l y s i s o f t h e t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t h i s c l i n i c , a p p r e n t i c e s h i p s o f t h e f o r m t h a t R o g o f f d e s c r i b e s o c c u r r e d f o r p r a c t i t i o n e r s i n t h e i r e a r l y p r o f e s s i o n a l t r a i n i n g a n d e x p e r i e n c e b u t c o n t i n u e d a n d w e r e e x t e n d e d ( e v e n t r a n s f o r m e d ) a s t h e y e n t e r e d a n d b e c a m e a n i n t e g r a l p a r t o f t h i s p a r t i c u l a r c l i n i c a l c o m m u n i t y ( a s u b - c u l t u r e , i f y o u w i l l ) c h a r a c t e r i z e d b y i t ' s o w n d i s t i n c t s y s t e m o f b e l i e f s a n d v a l u e s , c u l t u r a l a n d i n s t i t u t i o n a l r e s o u r c e s a n d c o n s t r a i n t s . R o g o f f ( 1 9 9 0 , 1 9 9 5 ) u s e s t h e t e r m " g u i d e d p a r t i c i p a t i o n " t o r e f e r t o a c t i v i t y o n t h e i n t e r p e r s o n a l p l a n e i n s o c i o c u l t u r a l a n a l y s i s o f h u m a n d e v e l o p m e n t . T h i s p l a n e d r a w s a t t e n t i o n t o 5 1 8 . . . t h e p r o c e s s e s a n d s y s t e m s o f i n v o l v e m e n t b e t w e e n p e o p l e a s t h e y c o m m u n i c a t e a n d c o o r d i n a t e e f f o r t s w h i l e p a r t i c i p a t i n g i n c u l t u r a l l y v a l u e d a c t i v i t y . T h i s i n c l u d e s n o t o n l y t h e f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n . . . b u t a l s o t h e s i d e - b y - s i d e j o i n t p a r t i c i p a t i o n t h a t i s f r e q u e n t i n e v e r y d a y l i f e a n d t h e m o r e d i s t a l a r r a n g e m e n t o f p e o p l e ' s a c t i v i t i e s t h a t d o n o t r e q u i r e c o p r e s e n c e ( e . g . , c h o i c e s o f w h e r e a n d w i t h w h o m a n d w i t h w h a t m a t e r i a l s a n d a c t i v i t i e s a p e r s o n i s i n v o l v e d ) . T h e ' g u i d a n c e ' r e f e r r e d t o i n g u i d e d p a r t i c i p a t i o n i n v o l v e s t h e d i r e c t i o n o f f e r e d b y s o c i a l a n d c u l t u r a l v a l u e s , a s w e l l a s s o c i a l p a r t n e r s ; t h e ' p a r t i c i p a t i o n ' i n g u i d e d p a r t i c i p a t i o n r e f e r s t o o b s e r v a t i o n , a s w e l l a s h a n d s o n i n v o l v e m e n t i n a n a c t i v i t y . ( R o g o f f , 1 9 9 5 , p . 1 4 2 ) R o g o f f f u r t h e r c l a r i fi e s t h a t h e r u s e o f t h e t e r m " g u i d e d p a r t i c i p a t i o n " i n v o l v e s i n t e r p e r s o n a l " e n g a g e m e n t i n s o m e a s p e c t o f t h e m e a n i n g o f s h a r e d e n d e a v o r s , b u t n o t n e c e s s a r i l y i n s y m m e t r i c a l o r e v e n j o i n t a c t i o n " ( p . 1 4 7 ) [ i t a l i c s a d d e d ] . T h a t i s , c o l l a b o r a t i v e d e c i s i o n s a n d a r r a n g e m e n t s a b o u t t h e t y p e s o r e x t e n t o f i n v o l v e m e n t o f i n d i v i d u a l s i n p a r t i c u l a r a c t i v i t i e s i s a l s o p a r t o f g u i d e d p a r t i c i p a t i o n ; t h u s , g u i d e d p a r t i c i p a t i o n i s " . . . a n i n t e r p e r s o n a l p r o c e s s i n w h i c h p e o p l e m a n a g e t h e i r o w n a n d o t h e r s ' r o l e s , a n d s t r u c t u r e s i t u a t i o n s ( w h e t h e r b y f a c i l i t a t i n g o r l i m i t i n g a c c e s s ) i n w h i c h t h e y o b s e r v e a n d p a r t i c i p a t e i n c u l t u r a l a c t i v i t i e s " ( p . 1 4 8 ) . A t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . , m a n y o f t h e e v e r y d a y a c t i v i t i e s a s s o c i a t e d w i t h b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m r e fl e c t t h e f o r m s o f i n t e r p e r s o n a l e n g a g e m e n t s s u g g e s t e d b y R o g o f f ‘ s d e s c r i p t i o n o f g u i d e d p a r t i c i p a t i o n . T h e s e i n c l u d e ( a ) o p p o r t u n i t i e s f o r o b s e r v a t i o n , s i d e - b y - s i d e p r a c t i c e , a n d j o i n t p r a c t i c e i n t h e r a p y g y m s , o f fi c e s , h a l l w a y s , o r s c r e e n i n g c l i n i c s , ( b ) f o r m a l t e a m m e e t i n g s a n d d i s c u s s i o n s a b o u t " w h o i s t e a m " f o r d i f f e r e n t c l i e n t s a n d t h e 5 1 9 l e v e l a n d e x t e n t o f d i r e c t o r i n d i r e c t s e r v i c e s t o b e p r o v i d e d b y m e m b e r s o f t h e t e a m ( i . e . , a c t i v i t i e s d e v o t e d t o n e g o t i a t i o n a b o u t r o l e b o u n d a r i e s a n d w h a t i s o r w h a t i s n ' t l e g i t i m a t e p a r t i c i p a t i o n ) , ( c ) i n f o r m a l a n d r e g u l a r d i a l o g u e ( i n b o t h w r i t t e n a n d o r a l f o r m s ) a m o n g p r o f e s s i o n a l s a b o u t t h e i r d i s c i p l i n a r y p e r s p e c t i v e s o n s h a r e d c l i e n t ' s n e e d s , a n d ( ( 1 ) r e v i e w o f w r i t t e n a r t i f a c t s a n d e a c h o t h e r ' s c l i n i c r e p o r t s b y m e m b e r s o f t h e t e a m . F i n a l l y , o n t h e p e r s o n a l p l a n e o f s o c i o c u l t u r a l a n a l y s i s o f d e v e l o p m e n t , R o g o f f ( 1 9 9 5 ) f o c u s e s o n t h e c o n c e p t o f " p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n . " A c c o r d i n g t o R o g o f f , . . . p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n r e f e r s t o h o w i n d i v i d u a l s c h a n g e t h r o u g h t h e i r i n v o l v e m e n t i n o n e o r a n o t h e r a c t i v i t y , i n t h e p r o c e s s o f b e c o m i n g p r e p a r e d f o r s u b s e q u e n t i n v o l v e m e n t i n r e l a t e d a c t i v i t i e s . . . . p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n i s t h e p e r s o n a l p r o c e s s b y w h i c h , t h r o u g h a n e n g a g e m e n t i n a n a c t i v i t y , i n d i v i d u a l s c h a n g e a n d h a n d l e a s i t u a t i o n i n w a y s p r e p a r e d b y t h e i r o w n p a r t i c i p a t i o n i n a p r e v i o u s s i t u a t i o n . T h i s i s a p r o c e s s o f b e c o m i n g , r a t h e r t h a n a c q u i s i t i o n . . . ( p . 1 4 2 ) . I n t h i s v i e w , i n d i v i d u a l I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t a r e d y n a m i c a n d o n - g o i n g p r o c e s s e s o f a p p r o p r i a t i o n a n d t r a n s f o r m a t i o n ( v e r s u s t r a n s m i s s i o n , a c q u i s i t i o n , a n d m e n t a l i n t e r n a l i z a t i o n ) i n e l u c t a b l y l i n k e d t o p a r t i c i p a t i o n i n s o c i o c u l t u r a l l y s i t u a t e d a c t i v i t i e s . B e i n g a n d b e c o m i n g a r e w o v e n t o g e t h e r i n a c o m p l e x a n d e v e r - c h a n g i n g w e b o f m e a n i n g a n d s h a r e d a c t i v i t y . F u r t h e r m o r e , R o g o f f ( 1 9 9 0 ; 1 9 9 5 ) p o i n t s t o t h e e x t r a o r d i n a r y i m p o r t a n c e o f p a r t i c i p a t i o n , m u t u a l w o r k t o a c h i e v e s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s o f s i t u a t i o n s , a n d 5 2 0 j o i n t l y c o n s t r u c t e d g o a l - d i r e c t e d a c t i v i t y i n h u m a n d e v e l o p m e n t t h r o u g h h e r d e s c r i p t i o n s o f p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n . P a r t i c i p a t i o n i n v o l v e s c r e a t i v e e f f o r t s t o u n d e r s t a n d a n d c o n t r i b u t e t o s o c i a l a c t i v i t y , w h i c h b y i t ' s v e r y n a t u r e i n v o l v e s b r i d g i n g s e v e r a l w a y s o f u n d e r s t a n d i n g a s i t u a t i o n . C o m m u n i c a t i o n a n d s h a r e d e f f o r t s a l w a y s i n v o l v e a d j u s t m e n t s b e t w e e n p a r t i c i p a n t s ( w i t h v a r y i n g d e g r e e s o f a s y m m e t r y ) t o s t r e t c h t h e i r c o m m o n u n d e r s t a n d i n g t o fi t w i t h n e w p e r s p e c t i v e s i n t h e s h a r e d e n d e a v o r . S u c h s t r e t c h i n g t o f i t s e v e r a l v i e w s a n d t o a c c o m p l i s h s o m e t h i n g t o g e t h e r i s d e v e l o p m e n t a n d o c c u r s i n t h e p r o c e s s o f p a r t i c i p a t i o n . ( R o g o f f , 1 9 9 5 , p . 1 5 3 ) F o r m e , t h e s e d e s c r i p t i o n s e v o k e m u l t i p l e i m a g e s o f t h e e v e r y d a y a c t i v i t i e s o f t h e p r o f e s s i o n a l s a n d c l i e n t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . a s t h e y d y n a m i c a l l y , i n t e r a c t i v e l y , a n d s o c i a l l y c o n s t r u c t t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c a r e a n d c l i e n t - c e n t e r i n g . I b e l i e v e p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n i s a n o m n i p r e s e n t p h e n o m e n o n i n t h i s c l i n i c a n d c a n b e s e e n p e r h a p s m o s t c l e a r l y i n s o m e o f m y d e s c r i p t i o n s o f t h e r a p i s t s b e c o m i n g a n d b e i n g i n d i r e c t p r o v i d e r s o f s e r v i c e s f o r c l i e n t s , a n d i n d e s c r i p t i o n s o f C a i t l i n m a k i n g h e r w a y t h r o u g h t h e r a p y s e s s i o n s w i t h v a r i o u s c l i e n t s a s s h e s t r e t c h e s t o fi t p e r s p e c t i v e s o t h e r t h a n h e r o w n i n t h e s h a r e d e n d e a v o r o f c l i e n t - c e n t e r i n g . T h e a n a l y s i s i n t h i s c h a p t e r c o n c e r n i n g b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m m e m b e r a n d a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m , s u g g e s t s t h e f u t i l i t y o f s e p a r a t i n g t h e c o - o c c u r r i n g p r o c e s s e s o f l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t o n t h e c o m m u n i t y , i n t e r p e r s o n a l , a n d p e r s o n a l p l a n e s . A l l o f t h e s e p l a n e s o f a n a l y s i s d e s e r v e a t t e n t i o n r o u n d t t L a l a i w a c n d a h h h o i t a n n e e i r k t t b l e n c g e e e r n a c l e y a I i v o r p c e c n e s t g o t t e r R t h a l o k i h o n e i g t f c e o o r t y e i o f n f s e s p r c c t , l f o , o o h l " e u m r l i r t l e i u d a c s a u s m r n n i l o u n o e b s g n t c d n l m d c u i s t t m o o u a e l o c f r b o r o a i e u p d n g e s i i n i e i c g p e n c o h n t o l u a o u t n i p y i u t r h n o t s x r h r t e p t e t s I v i s n e b e n . i f r t a t s o t t e e s e h a s r t t i t i e e i h s n a c h d n n v o e i d o e s d e s m w f u t b p o f o t h a n a y o r l i d o r n i c e s r e s e t t h a e f b e p e o e l s o e r h r r n a g y , t e s c t t t t h m i I m h p a , h h e p n c e " a h I p y a a d o t a p t v i r a r h e e t s a g e n e r r i r i a c e c o d s e c z i g s t r e f . e i a c d i p s o h n e i n l r G u i n l i s c n b m n t u t c m e m a fi u p o e e r t s h a d m w t e i d o d e t n p a d a G o d e o u n e n i d v e i m r t o c l p o t s p z l a a y a r e e c o s n r n e r r n u d i p e a d i z a s e t t e t s l a s d fi r n y y e n i o ' a i r c . s o t s n , e t e n s i h n r . s ( s s d d n a n i m e i n t o o 1 a t u f h 9 a e g h 8 n ) 2 d 5 2 1 c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e a s . . . t h e k n o w l e d g e o f l i n g u i s t i c a n d r e l a t e d c o m m u n i c a t i v e c o n v e n t i o n s t h a t s p e a k e r s m u s t h a v e t o c r e a t e a n d s u s t a i n c o n v e r s a t i o n a l c o o p e r a t i o n , [ w h i c h ] t h u s i n v o l v e s b o t h g r a m m a r a n d c o n t e x t u a l i z a t i o n . . . . K n o w l e d g e o f . . . d i s c o u r s e l e v e l [ c o n t e x t u a l i z a t i o n ] c o n v e n t i o n s r e fl e c t p r o l o n g e d i n t e r a c t i v e e x p e r i e n c e b y i n d i v i d u a l s c o o p e r a t i n g i n i n s t i t u t i o n a l i z e d s e t t i n g s i n t h e p u r s u i t o f s h a r e d g o a l s i n f r i e n d s h i p , o c c u p a t i o n a l a n d s i m i l a r n e t w o r k s o f r e l a t i o n s h i p s . O n c e e s t a b l i s h e d , s u c h c o n v e n t i o n s c o m e t o s e r v e a s c o m m u n i c a t i v e r e s o u r c e s w h i c h , . . . f a c i l i t a t e c o m m u n i c a t i o n a n d e n a b l e i n d i v i d u a l s t o b u i l d o n s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s w h i c h e l i m i n a t e t h e n e e d f o r l e n g t h y e x p l a n a t i o n s . . . T h i s k n o w l e d g e i s o f a k i n d t h a t c a n n o t b e e a s i l y a c q u i r e d t h r o u g h r e a d i n g o r f o r m a l s c h o o l i n g . F a c e t o f a c e c o n t a c t i n s i t u a t i o n s w h i c h a l l o w f o r m a x i m u m f e e d b a c k i s n e c e s s a r y . . . . I n r e a l l i f e s i t u a t i o n s , I e a m i n g o f d i s c o u r s e s t r a t e g i e s i s m o s t s u c c e s s f u l w h e n o u t s i d e c o n d i t i o n s e x i s t w h i c h f o r c e i n t e r l o c u t o r s t o . . . s t a y i n c o n t a c t . . . ( G u m p e r z , 1 9 8 2 , p . 2 0 9 ) 5 2 2 T h e p r o l o n g e d i n t e r a c t i v e w o r k a m o n g m e m b e r s o f t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y o v e r a p e r i o d o f m a n y y e a r s t o e n a c t a n d r e a l i z e t h e i r c o m m i t m e n t s t o c l i e n t c e n t e r e d a n d t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o p a t i e n t c a r e , p r o v i d e s , I b e l i e v e , a v i s i o n w i t h a f a c e o f w h a t G u m p e r z h a s d e s c r i b e d a b o v e . I t o f f e r s a g l i m p s e , i n r e a l l i f e s i t u a t i o n s o f h o w a d i s c o u r s e c o m m u n i t y e v o l v e d a n d m a t u r e d , o f h o w i n d i v i d u a l s w i t h i n t h a t c o m m u n i t y c a n a n d d i d b e c o m e c o m m u n i c a t i v e l y c o m p e t e n t , a n d o f c o n d i t i o n s a n d a c t i v i t i e s t h a t f o s t e r I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t . T h u s f a r , I h a v e s u g g e s t e d t h a t t h e fi n d i n g s o f t h i s e x p l o r a t i o n o f t h e m e a n i n g a n d c o n s t r u c t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r e c o n g r u e n t w i t h , a n d c o n t r i b u t e t o , a n u n d e r s t a n d i n g o f l e a r n i n g t h r o u g h p r a c t i c e a r t i c u l a t e d i n t h e a n a l y t i c a l p e r s p e c t i v e s o f ( a ) l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n ( L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) a n d ( b ) R o g o f f ‘ s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 5 ) c o n c e p t s o f a p p r e n t i c e s h i p , g u i d e d p a r t i c i p a t i o n , a n d p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n . B o t h o f t h e s e a n a l y t i c p e r s p e c t i v e s a r e g r o u n d e d i n a n e p i s t e m o l o g y o f s o c i a l c o n s t r u c t i v i s m , a n d i n f o r m e d b y t h e t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k o f s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y ( V y g o t s k y , 1 9 6 2 , 1 9 7 8 ) , w h i c h p o s i t s a n i n t i m a t e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s o c i o c u l t u r a l p r a c t i c e a n d h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n a n d i n d i v i d u a l d e v e l o p m e n t , a n d t h e p h i l o s o p h i c a l p e r s p e c t i v e o f D e w e y ' s ( 1 9 1 6 , 1 9 3 8 ) s o c i a l p r a g m a t i s m . V y g o t s k y a n d D e w e y b o t h e m p h a s i z e t h e i m p o r t a n c e o f s o c i a l a c t i v i t y a n d s e m i o t i c m e d i a t i o n i n I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t a n d s t r e s s t h a t t h e n a t u r e o f t h e s o c i a l m e d i u m a n d o f a c t i v i t y b o t h i n fl u e n c e t h e d e g r e e 5 2 3 t o w h i c h e x p e r i e n c e i s e d u c a t i v e f o r p a r t i c i p a n t s . A s D e w e y ( I 9 I 6 ) h a s w r i t t e n : a n y s o c i a l a r r a n g e m e n t t h a t r e m a i n s v i t a l l y s o c i a l , o r v i t a l l y s h a r e d , i s e d u c a t i v e t o t h o s e t h a t p a r t i c i p a t e i n i t . ( p . 6 ) T h e s o c i a l e n v i r o n m e n t c o n s i s t s o f a l l t h e a C t i v i t i e s o f f e l l o w b e i n g s t h a t a r e b o u n d u p i n t h e c a r r y i n g o n o f t h e a c t i v i t i e s o f a n y o n e o f i t ' s m e m b e r s . I t i s t r u l y e d u c a t i v e i n i t s e f f e c t i n t h e d e g r e e i n w h i c h a n i n d i v i d u a l s h a r e s o r p a r t i c i p a t e s i n s o m e c o n j o i n t a c t i v i t y . B y d o i n g h i s s h a r e i n t h e a s s o c i a t e d a c t i v i t y , t h e i n d i v i d u a l a p p r o p r i a t e s t h e p u r p o s e w h i c h a c t u a t e s i t , b e c o m e s f a m i l i a r w i t h i t s m e t h o d s a n d s u b j e c t m a t t e r s , a c q u i r e s n e e d e d s k i l l , a n d i s s a t u r a t e d w i t h i t s e m o t i o n a l s p i r i t . ( p . 2 2 ) F o r m e , t h e s e w o r d s a n d t h e i m a g e s t h e y c o n v e y a r e n o t j u s t t h e o r e t i c a l o r p h i l o s o p h i c a l f o r m u l a t i o n s d i s t a n t f r o m e v e r y d a y p r a c t i c e ; I s u g g e s t t h a t s u c h a " t r u l y e d u c a t i v e " e n v i r o n m e n t a n d f o r m s o f " v i t a l l y s h a r e d " a c t i v i t y c a n b e f o u n d i n t h e c l i n i c a l c o m m u n i t y I h a v e d e s c r i b e d , a n d a r e p e r h a p s b e s t u n d e r s t o o d t h r o u g h e x a m i n a t i o n o f p a r t i c i p a n t ' s e f f o r t s t o c o n s t r u c t a c l i e n t c e n t e r e d a p p r o a c h t o c a r e a n d t h e i r o n g o i n g e n g a g e m e n t s i n t h e d i a l e c t i c o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . C h a p t e r 6 S U M M A R Y A N D C O N C L U S I O N S R e fl e c t i o n s o n t h e J o u r n e y A s I s t a r t e d t h i s r e s e a r c h e n d e a v o r I s p o k e o f i t a s a n i n v i t i n g y e t u n c e r t a i n j o u r n e y . I n C h a p t e r O n e I t a l k e d a b o u t l i f e e x p e r i e n c e s t h a t i m p e l l e d m e t o w a r d t h e q u e s t i o n s t h a t e n c o u r a g e d t h i s j o u r n e y . N o w I w o u l d l i k e t o s h a r e m y r e fl e c t i o n s o n t h i s p o r t i o n o f t h e j o u r n e y a n d c o n s i d e r t h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s : W h a t w a s I t r y i n g t o l e a r n a b o u t ? W h a t w e r e m y i n i t i a l r e s e a r c h q u e s t i o n s ? H o w w e r e m y q u e s t i o n s t r a n s f o r m e d d u r i n g t h e c o u r s e o f m y s t u d y ? H o w d i d I t r y t o a n s w e r t h e i n i t i a l a n d e m e r g e n t q u e s t i o n s ? W h o d i d I m e e t a l o n g t h e w a y ? W h a t d i d t h e y t e a c h m e ? W h a t d i d I l e a r n a n d h o w h a v e I c h a n g e d a s a r e s u l t o f t h i s e n d e a v o r - - a s a c l i n i c i a n , a s a t e a c h e r , a s a r e s e a r c h e r , a n d a s a p e r s o n . F i n a l l y , I w a n t t o c o n s i d e r w h a t o t h e r s m i g h t l e a r n f r o m m y l e a r n i n g - - w h a t a r e t h e p o t e n t i a l c o n t r i b u t i o n s o f m y fi n d i n g s t o t h e d i s c i p l i n e s o f e d u c a t i o n a l p s y c h o l o g y a n d p h y s i c a l t h e r a p y a n d o t h e r r e l a t e d f i e l d s a n d d i s c i p l i n e s ? W h a t J N a s J M n g J L L e a r r r A b o u t ? T h e o v e r a r c h i n g q u e s t i o n t h a t g u i d e d t h i s r e s e a r c h e n d e a v o r w a s : " W h a t i s t h e n a t u r e o f i n t e r a c t i o n b e t w e e n a n e x p e r i e n c e d ( o r 5 2 4 5 2 5 m a s t e r ) p h y s i c a l t h e r a p i s t a n d p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y i n t h e s o c i o c u l t u r a l c o n t e x t o f a n i n t e r d i s c i p l i n a r y r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c ? " A s t h e t i t l e o f t h i s d i s s e r t a t i o n s u g g e s t s , m y q u e s t t o e x p l o r e t h i s q u e s t i o n w a s f u e l e d b y t h e w o r d s o f L e e S h u l m a n ( 1 9 8 7 ) w h o u r g e d e d u c a t i o n a l r e s e a r c h e r s a n d o t h e r s t o s e e k , e x p l o r e , a n d s h a r e " r i c h l y d e v e l o p e d p o r t r a y a l s o f e x p e r t i s e " ( p . l ) w h i c h c o u l d h e l p p r a c t i t i o n e r s , r e s e a r c h e r s , a n d p o l i c y - m a k e r s b e t t e r u n d e r s t a n d t h e w i s d o m o f p r a c t i c e . S u c h i n v e s t i g a t i o n s a n d c o n t e x t u a l i z e d p o r t r a y a l s , h e a r g u e d , w e r e a n o v e r l o o k e d b u t e x t r e m e l y i m p o r t a n t c o n t r i b u t i o n t o t h e " k n o w l e d g e b a s e " f o r t e a c h i n g . A l t h o u g h S h u l m a n ' s w o r d s w e r e d i r e c t e d p r i m a r i l y t o w a r d t h e e d u c a t i o n a l c o m m u n i t y , t h e r e w e r e a l s o a p p r o p r i a t e t o o t h e r p r o f e s s i o n a l c o m m u n i t i e s a s w e l l . I n p h y s i c a l t h e r a p y , p r a c t i t i o n e r s , r e s e a r c h e r s , a n d e d u c a t o r s a l i k e w e r e s t r u g g l i n g t o d e s c r i b e a k n o w l e d g e b a s e ( o r d o m a i n a s I p r e f e r t o c a l l i t ) f o r t h e p r o f e s s i o n y e t w e h a d v i r t u a l l y n o n e o f t h e t y p e s o f p o r t r a y a l s o f w h i c h S h u l m a n s p o k e . I f e l t s u c h p o r t r a y a l s w e r e d e s p e r a t e l y n e e d e d a n d h e l d g r e a t p r o m i s e f o r p h y s i c a l t h e r a p y a n d o t h e r r e l a t e d fi e l d s . A s e x p e c t e d i n a l l q u a l i t a t i v e i n q u i r y a n d i n e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h i n p a r t i c u l a r , t h e b r o a d q u e s t i o n t h a t f r a m e d t h i s i n v e s t i g a t i o n s p a w n e d m a n y o t h e r s d u r i n g m y t h r e e y e a r e n g a g e m e n t i n t h e s t u d y . N e w q u e s t i o n s , i n f o r m e d b y m y e x p e r i e n c e i n t h e fi e l d , e m e r g e d ; e x i s t i n g q u e s t i o n s w e r e t r a n s f o r m e d , e x t e n d e d , o r r e fi n e d a s t h e j o u r n e y c o n t i n u e d . A s I c a m e t o k n o w t h e c l i n i c i a n s a n d c l i e n t s w h o p a r t i c i p a t e d i n m y s t u d y a n d t o u n d e r s t a n d t h e c u l t u r a l b e l i e f s a n d n o r m s f o r a c t i o n a m o n g 5 2 6 p r a c t i t i o n e r s i n t h i s c l i n i c , I r e a l i z e d t h a t t h i s 5 y 5 t e m o f b e l i e f s - - w h a t t h e y c a l l e d t h e i r p h i l o s o p h y o f c a r e - s e r v e d a s a p o w e r f u l f r a m e w o r k f o r i n t e r p r e t a t i o n o f m y o b s e r v a t i o n s o f c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . T h u s , s o m e o f t h e k e y c o m p o n e n t s o f t h e m u l t i f a c e t e d p h i l o s o p h y o r i d e a l o f c l i e n t - c e n t e r i n g b e c a m e s i t e s o r s t a r t i n g p o i n t s f o r f u r t h e r e x p l o r a t i o n o f t h e d a y - t o - d a y i n t e r a c t i o n a n d t h e w i s d o m o f p r a c t i c e i n t h i s c l i n i c a l c o m m u n i t y . T h e n e w q u e s t i o n s t h a t e m e r g e d w e r e q u e s t i o n s a b o u t ( a ) t h e n a t u r e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s i n t h e r a p y , ( b ) t h e n a t u r e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n p a t i e n t - t h e r a p i s t e n c o u n t e r s , a n d ( c ) t h e n a t u r e a n d c o n s t r u c t i o n o f t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h e s t o c a r e i n a r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . I a s k e d : " W h a t d o t h e s e n o t i o n s o r c o n c e p t s , d e s c r i b e d b y t h e r a p i s t s a s c e n t r a l c o m m i t m e n t s i n t h e i r e v e r y d a y p r a c t i c e , l o o k l i k e a t t h e l o c a l l e v e l o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n ? " I n p u r s u i n g t h e s e q u e s t i o n s , m y f o c u s , w a s o n h o w t h e s e f e a t u r e s o f c l i e n t - c e n t e r i n g w e r e i n t e r a c t i o n a l l y r e a l i z e d o r t r a n s f o r m e d i n t h e r a p y w i t h s p e c i a l a t t e n t i o n t o t h e w o r k o f a m a s t e r p h y s i c a l t h e r a p i s t , C a i t l i n , a n d t h r e e o f h e r c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y . H o w D i d _ L I r ; L t o A n s w e n t h e _ Q u e s t i o n e r h e P a t h s I . T r a v e l e d I c o m p l e t e d a n e t h n o g r a p h i c a n d m i c r o e t h n o g r a p h i c s t u d y a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . t h a t s p a n n e d a l m o s t t h r e e y e a r s . T h e i n i t i a l p h a s e o f t h e s t u d y i n 1 9 9 2 f o c u s e d f i r s t o n d e s c r i b i n g t h e c u l t u r e o f t h e s m a l l p r i v a t e r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c i n w h i c h C a i t l i n w o r k e d a n d w h e r e t h e c l i e n t p a r t i c i p a n t s r e c e i v e d o u t p a t i e n t t h e r a p y s e r v i c e s . T h i s p h a s e o f t h e s t u d y i n v o l v e d f r e q u e n t a n d 5 2 7 r e g u l a r o b s e r v a t i o n i n t h e c l i n i c s e t t i n g a n d f o r m a l a n d i n f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h p r o f e s s i o n a l s t a f f a n d t h e c l i e n t s ( J o h n a n d D i a n e ) w h o m I f o l l o w e d i n t h e fi r s t r o u n d o f d a t a c o l l e c t i o n . S e c o n d l y , i n t h e i n i t i a l p h a s e o f t h e s t u d y I c o l l e c t e d v i d e o t a p e r e c o r d i n g s o f fi v e t h e r a p y s e s s i o n s w i t h J o h n , a p a t i e n t w i t h a b r a i n t u m o r a n d r e s u l t a n t c h r o n i c d i s a b i l i t y , a n d C a i t l i n . O n e o f t h e s e s e s s i o n s w a s a j o i n t t e a c h i n g s e s s i o n w i t h J o h n , h i s w i f e , D i a n e , a n d C a i t l i n . T h r o u g h o u t 1 9 9 3 , I c o n t i n u e d t o a n a l y z e t h e d a t a c o l l e c t e d i n 1 9 9 2 a n d c o l l e c t e d s o m e a d d i t i o n a l d a t a i n t h e f o r m o f v i d e o t a p e r e v i e w s e s s i o n s w i t h C a i t l i n . I n a d d i t i o n , I c o m p l e t e d a d v a n c e d c o u r s e w o r k i n d i s c o u r s e a n a l y s i s t o a i d m y i n t e r p r e t a t i o n o f e x i s t i n g d a t a a n d t o p r e p a r e m e f o r f u r t h e r d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s w i t h o t h e r c l i e n t s . A s e c o n d p h a s e o f d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a l y s i s b e g a n i n W i n t e r 1 9 9 4 . T h i s c o n s i s t e d o f t h e c o l l e c t i o n o f a d d i t i o n a l o b s e r v a t i o n a l a n d i n t e r v i e w d a t a w i t h c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s . T w o m o r e c l i e n t s , b o t h o f w h o m h a d s u s t a i n e d h e a d i n j u r i e s a n d h a d p o s t - c o n c u s s i o n s y n d r o m e , w e r e f o l l o w e d d u r i n g t h i s p h a s e o f d a t a c o l l e c t i o n a n d a n a d d i t i o n a l 1 4 h o u r s o f v i d e o t a p e d a t a f r o m C a i t l i n ' s t h e r a p y s e s s i o n s w i t h B o b a n d M a r c i a w e r e o b t a i n e d . C a t a l o g u i n g a n d a n a l y s i s o f v i d e o t a p e c o n v e r s a t i o n a l d a t a w a s c o m p l e t e d w o r k i n g f r o m H y m e s ' ( 1 9 7 2 ) t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k o f e t h n o g r a p h y o f c o m m u n i c a t i o n a n d f o l l o w i n g p r o c e d u r e s d e s c r i b e d b y E r i c k s o n a n d S h u l t z ( 1 9 8 1 ) . T h e s e , t h e n , w e r e t h e m e t h o d s a n d p r o c e d u r e s I u s e d , o r t h e p a t h s 1 f o l l o w e d , t o a d d r e s s t h e q u e s t i o n s I h a d r a i s e d a n d t h a t d e v e l o p e d a s t h e w o r k p r o c e e d e d . A l o n g t h e w a y I m e t s o m e 5 2 8 r e m a r k a b l e i n d i v i d u a l s w h o h a v e m a d e t r e m e n d o u s c o n t r i b u t i o n s t o m y o w n I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t . I t i s t h a t l e a r n i n g I s h a r e w i t h o t h e r s t h r o u g h t h i s m a n u s c r i p t . T h e c l i n i c i a n s w h o s e s t o r i e s u n f o l d i n t h i s d i s s e r t a t i o n a r e a g r o u p o f v e r y e x p e r i e n c e d r e h a b i l i t a t i o n p r o f e s s i o n a l s w h o s e c o l l e c t i v e d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e s p a n s n e u r o p s y c h o l o g y , o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g y , s o c i a l w o r k , a n d p h y s i c a l t h e r a p y . T h e r e a r e a l s o s t o r i e s o f c l e r i c a l s t a f f a t J o n e s a n d T h o m p s o n . A n d fi n a l l y , t h e r e a r e t h e s t o r i e s o f t h r e e c l i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y o f v a r i o u s f o r m s a n d v a r y i n g d e g r e e s o f s e v e r i t y : J o h n , M a r c i a , a n d B o b . A s a r e s u l t o f t h e i r i n j u r i e s , t h e s e i n d i v i d u a l s f a c e d m a j o r d i s r u p t i o n s i n t h e i r l i v e s . T h e i r j o i n t w o r k w i t h C a i t l i n , a p h y s i c a l t h e r a p i s t , t o r e g a i n f u n c t i o n a n d c o n s t r u c t a n a l t e r e d b u t o n g o i n g a n d r i c h l i f e s t o r y i s w h e r e I f o c u s e d m y a t t e n t i o n m o s t c l o s e l y i n t h i s i n v e s t i g a t i o n . W h a L D i d L L e a r n Z W h a t i n s i g h t s d i d I g a i n a s a r e s u l t o f t h i s j o u r n e y ? W h a t d i d I l e a r n a b o u t s i t u a t e d e x p e r t i s e a n d t h e w i s d o m o f p r a c t i c e ? O n e t h i n g I l e a r n e d i s t h a t t h i s w i s d o m d o e s n o t j u s t r e s i d e i n a n i n d i v i d u a l . D u r i n g m y t i m e a t J o n e s a n d T h o m p s o n , I o b s e r v e d w i s d o m a s e x p r e s s e d a n d s h a r e d b y a c o m m u n i t y o f p r a c t i t i o n e r s , w i s d o m a s a r t i c u l a t e d a n d e m b o d i e d b y i n d i v i d u a l p r a c t i t i o n e r s , a n d , fi n a l l y , t h e w i s d o m o f c l i e n t s f a c i n g i l l n e s s a n d c h r o n i c d i s a b i l i t y . A l l o f t h e s e f o r m s a n d e x p r e s s i o n s o f w i s d o m c o n t r i b u t e d t o a n e v e r e v o l v i n g c o l l e c t i v e w i s d o m o f p r a c t i c e s h a r e d b y C a i t l i n a n d o t h e r c l i n i c i a n s . 5 2 9 B e y o n d t h a t l a r g e l e s s o n , I l e a r n e d a g r e a t d e a l a b o u t h o w c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s w o r k t o j o i n t l y c o n s t r u c t a c l i e n t — c e n t e r e d a p p r o a c h t o c a r e i n t h i s r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . N o w I t u r n t o a b r i e f s u m m a r y o f s o m e o f m y k e y fi n d i n g s a n d c l a i m s w i t h r e s p e c t t o t h e t h r e e a s p e c t s o f c l i e n t - c e n t e r i n g t h a t I e x p l o r e d i n g r e a t e s t d e p t h i n t h i s s t u d y . I h e r a p e u t i o a l l i a n c e s a n d r h e n t r e n t e r m g . C r e a t i n g a n d s u s t a i n i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s b e t w e e n c l i e n t s a n d t h e r a p i s t w a s d e e m e d t o b e e s s e n t i a l t o t h e r e a l i z a t i o n o f t h e i d e a l o f c l i e n t - c e n t e r i n g . T h e r a p e u t i c a l l i a n c e s p r o v i d e d a r e l a t i o n a l f r a m e w o r k w i t h i n w h i c h a n d t h r o u g h w h i c h a c l i e n t c e n t e r e d a p p r o a c h t o c a r e c o u l d b e c o n s t r u c t e d . A c c o r d i n g t o t h e r a p i s t s , t h e d e v e l o p m e n t o f t r u l y t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s r e q u i r e d r e l a t i v e l y e x t e n d e d p e r i o d s o f t i m e w i t h c l i e n t s , r e s p e c t f u l l i s t e n i n g , a n d r e c i p r o c a l d i s c l o s u r e b e t w e e n c l i e n t a n d t h e r a p i s t . A l l o f t h e s e t h i n g s w e r e b e l i e v e d t o c o n t r i b u t e t o t h e r e d u c t i o n o f f e e l i n g s o f v u l n e r a b i l i t y i n t h e r a p y a n d t h e d e v e l o p m e n t o f a m u t u a l t r u s t i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . T h e a b o v e a r e d e s c r i p t i o n s p r o v i d e d b y t h e r a p i s t s o f w h a t a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e r e q u i r e s a n d s h o u l d b e . M y o b s e r v a t i o n s a n d a n a l y s e s h e l p u s t o g o a s t e p f u r t h e r ; t h e y h e l p u s t o u n d e r s t a n d h o w s o m e o f t h e s e i d e a l s m i g h t b e r e a l i z e d o r c o n s t r a i n e d a t t h e l e v e l o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s . I i d e n t i fi e d s e v e r a l f e a t u r e s o f d i s c o u r s e t h a t a p p e a r e d i n t h e r a p y s e s s i o n s w i t h C a i t l i n a n d J o h n , B o b , o r M a r c i a , t h a t I c l a i m p r o v i d e d f o r t h e c r e a t i o n a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d , c o n c u r r e n t l y , c l i e n t c e n t e r i n g . A m o n g t h e s e w e r e t h e a s k i n g o f q u e s t i o n s t h a t 5 3 0 a c t i v e l y s o u g h t p a t i e n t p e r s p e c t i v e s r e g a r d i n g t h e i r i l l n e s s , n e e d s , a n d g o a l s . B e y o n d a s k i n g t h e s e q u e s t i o n s , t h e r a p i s t s m u s t t a k e t h e p a t i e n t ' s r e s p o n s e t o s u c h q u e s t i o n s i n t o a c c o u n t a s t h e y j o i n t l y c o n s t r u c t g o a l s a n d p l a n s f o r t h e r a p y . C a i t l i n a l s o a s k e d q u e s t i o n s t h a t i n v i t e d g e n u i n e p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t t h e n a t u r e o f t r e a t m e n t i n t h e r a p y . A s k i n g t h e s e q u e s t i o n s a n d t h e n i n c o r p o r a t i n g p a t i e n t p e r s p e c t i v e s a n d w a n t s i n t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p y p r o g r a m s i s o n e f o r m o f r e s p e c t f u l l i s t e n i n g . C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s a l s o s h a r e d s t o r i e s a b o u t t h e m s e l v e s , a b o u t i l l n e s s e x p e r i e n c e s , a b o u t t h e i r f a m i l i e s a n d f r i e n d s d u r i n g t h e r a p y . L i s t e n i n g t o a n d o f f e r i n g s t o r i e s i n t h e c o n t e x t o f t h e r a p y w a s i m p o r t a n t . S u c h s t o r i e s , o f t e n a b s e n t o r c u t s h o r t i n m a n y c l i n i c a l e n c o u n t e r s , p r o v i d e d a n o p p o r t u n i t y f o r s h a r e d i n s i g h t r e g a r d i n g t h e s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e o f t h e s t o r y t e l l e r a n d w e r e a f o r m o f m u t u a l d i s c l o s u r e i n t h e r a p y . T h e r e w a s s u b s t a n t i a l e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s c o n s t r u c t e d a s h a r e d l a n g u a g e i n t h e r a p y t h a t s e r v e d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s s o c r i t i c a l f o r t h e c r e a t i o n o f a t h e r a p e u t i c a l l i a n c e . S h a r e d l a n g u a g e w a s b o t h a v e r b a l a n d n o n - v e r b a l p h e n o m e n o n . I t w a s e v i d e n t i n t h e fl u i d r h y t h m s o f t h e r a p y a n d t h e o v e r a l l m o v e m e n t s y n c h r o n y b e t w e e n c l i e n t s a n d C a i t l i n - - t h e k i n e s i c a n d p r o x e m i c f e a t u r e s o f i n t e r a c t i o n . I n t h e v e r b a l r e a l m , s h a r e d l a n g u a g e a n d t h e d e v e l o p m e n t o f s h a r e d m e a n i n g s w a s e v i d e n t i n t h e u s e o f m e t a p h o r a n d o t h e r - r e p e t i t i o n , a n d , i n t h e c a s e o f J o h n , " P T l i n g o . " M y o b s e r v a t i o n s s u g g e s t t h a t o t h e r - r e p e t i t i o n a n d t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n a n d u s e o f m e t a p h o r w e r e 5 3 1 p o w e r f u l a n d f r e q u e n t l y - u s e d l i n g u i s t i c r e s o u r c e s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f ( a ) c o n v e r s a t i o n a l i n v o l v e m e n t a n d c o n n e c t i o n b e t w e e n i n t e r a c t a n t s a n d ( b ) s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s . C a i t l i n ' s u s e a n d e x t e n s i o n o f c l i e n t - g e n e r a t e d m e t a p h o r s i n t h e r a p y i s e s p e c i a l l y i m p o r t a n t a n d , c o m b i n e d w i t h r e p e t i t i o n o f c l i e n t s ' w o r d s , i s a n o t h e r m a n i f e s t a t i o n o f r e s p e c t f u l l i s t e n i n g . F i n a l l y , I s u g g e s t t h a t a t t e n t i o n t o f a c e a n d p o l i t e n e s s i n t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s i s i n t e g r a l t o t h e c o - c o n s t r u c t i o n o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . A l t h o u g h a l l i n d i v i d u a l s i n a l l s o c i a l e n c o u n t e r s m u s t e n g a g e i n i n t e r a c t i o n a l w o r k t o p r e s e r v e o r m a i n t a i n f a c e , t h i s b e c o m e s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s w i t h p a t i e n t s w i t h c h r o n i c i m p a i r m e n t a n d d i s a b i l i t y . T h e i l l n e s s e x p e r i e n c e a n d t h e s t a t u s o f " p a t i e n t h o o d " i s i n h e r e n t l y f a c e t h r e a t e n i n g . M y o b s e r v a t i o n s s u g g e s t t h a t t h e w o r k o f t h e t h e r a p i s t t o l i n g u i s t i c a l l y m i t i g a t e o r d e f u s e f a c e t h r e a t e n i n g a c t s s e r v e d t h e d e v e l o p m e n t a n d s u s t e n a n c e o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s . F u r t h e r m o r e , I c l a i m t h a t w o r k t o p r e s e r v e o r e n h a n c e f a c e f o r c l i e n t s o c c u r s o n s e v e r a l l e v e l s i n t h e r a p y : a t t h e m i c r o - l e v e l w e s e e l i n g u i s t i c a n d p a r a l i n g u i s t i c w o r k t o m a i n t a i n f a c e . A t a m o r e m a c r o - l e v e l , e l i c i t i n g a n d t a k i n g i n t o a c c o u n t t h e c l i e n t s ' p e r s p e c t i v e s , n e e d s a n d g o a l s i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p y g o a l s a n d p r o g r a m s e n h a n c e s p o s i t i v e f a c e . I n a d d i t i o n , i n v i t i n g p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t t h e f o r m s a n d e x t e n t o f t h e r a p y p r o g r a m s m i t i g a t e s t h e t h r e a t t o n e g a t i v e f a c e t h a t a u n i l a t e r a l l y d e v e l o p e d a n d p r e s c r i b e d t r e a t m e n t r e g i m e n r e p r e s e n t s f o r a c l i e n t . 5 3 2 I e a c h i n g a n d l e a r n i n g i r r t h e r a p y . T h e t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n v i e w e d t h e r a p y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r . A s s u c h , t h e i r r o l e a n d r e s p o n s i b i l i t y t o t h e c l i e n t c e n t e r e d o n t e a c h i n g a n d f o s t e r i n g c l i e n t I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t . T h e y f e l t t h a t c l i e n t e d u c a t i o n w a s t h e k e y t o c l i e n t e n a b l e m e n t a n d e m p o w e r m e n t . I f t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s w a s l a r g e l y a b o u t t h e r a p i s t I e a m i n g f r o m c l i e n t s , t h e n c o n s t r u c t i n g t h e r a p y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r w a s l a r g e l y a b o u t c l i e n t l e a r n i n g f r o m t h e r a p i s t s . A s t h e t i t l e o f C h a p t e r F o u r s u g g e s t s , h o w e v e r , t e a c h i n g a n d I e a m i n g i n t h e r a p y w e r e r e c i p r o c a l a c t i v i t i e s . T h e w o r k t o d e v e l o p t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ( t h e r a p i s t s I e a m i n g f r o m c l i e n t s ) d o e s n o t s t a n d a p a r t f r o m t h e w o r k o f c l i e n t e d u c a t i o n a n d e m p o w e r m e n t ( c l i e n t s l e a r n i n g f r o m t h e r a p i s t s ) . M y o b s e r v a t i o n s o f C a i t l i n a n d h e r c l i e n t s a s t h e y w o r k e d t o a c h i e v e e d u c a t i o n a l g o a l s r e v e a l e d g e n e r a l p a t t e r n s o f i n t e r a c t i o n a n d a s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s t h a t a p p e a r e d i n C a i t l i n ' s w o r k w i t h a l l t h r e e c l i e n t s . E v e n s o , t h e r e w a s fl e x i b i l i t y a n d v a r i a b i l i t y w i t h i n t h a t s t r u c t u r e t h a t a l l o w e d f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t ' s e d u c a t i o n a l n e e d s a n d g o a l s t o b e a d d r e s s e d . T h e e x t e r n a l a n d i n t e r n a l s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s t h a t e m e r g e d w a s o n e t h a t w a s c l e a r l y a r e fl e c t i o n o f C a i t l i n ' s b e l i e f s a b o u t t e a c h i n g a n d t h e n a t u r e o f l e a r n i n g . A m o n g t h e s e b e l i e f s w a s t h e n e e d t o h e l p l e a r n e r s s e e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n w h a t C a i t l i n c a l l e d t h e " b i g p i c t u r e " a n d t h e " l i t t l e p i e c e s " o f t h e r a p y . C a i t l i n a d o p t e d s e v e r a l t e a c h i n g s t r a t e g i e s , e v i d e n t i n s e s s i o n s t r u c t u r e , t o e s t a b l i s h t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e w h o l e a n d p a r t s f o r l e a r n e r s . A m o n g t h e s e s t r a t e g i e s w e r e ( a ) 5 3 3 t h e u s e o f a d v a n c e o r g a n i z e r s , ( b ) d y n a m i c a s s e s s m e n t o f p r i o r a n d e m e r g e n t k n o w l e d g e , ( c ) t h e u s e o f r e c i p r o c a l f e e d b a c k r e g a r d i n g p e r f o r m a n c e a s a t o o l f o r i m p r o v i n g c l i e n t s e l f - m o n i t o r i n g a n d r e g u l a t i o n , ( d ) e f f o r t s t o p r o v i d e a r a t i o n a l e f o r a l l t h e a c t i v i t i e s o f t h e r a p y a n d t o c o n s t a n t l y c o n n e c t t h e r a p y e x e r c i s e s t o t h e s i t u a t i o n s a n d c o n t e x t s f o r t h e i r u s e , a n d fi n a l l y , ( e ) e f f o r t s t o e m b e d t h e r a p e u t i c m o v e m e n t s ( e x e r c i s e s ) i n t o e v e r y d a y a n d m e a n i n g f u l a c t i v i t i e s f o r c l i e n t s . T h e s t r u c t u r e o f t h e r a p y s e s s i o n s t h a t e m e r g e d c o n s i s t e d o f t h r e e p r e p a r a t o r y s e g m e n t s w h i c h I c a l l e d ( a ) g e t t i n g s t a r t e d a n d s e t t l i n g i n , ( b ) o v e r v i e w o f fi n d i n g s a n d r e v i e w o f a c t i v i t i e s o r l e a r n i n g t o d a t e , a n d ( c ) i n t r o d u c t i o n t o t h e p u r p o s e a n d s t r u c t u r e o f t h e r a p y f o r t h a t d a y o r s e s s i o n . T h e s e p r e p a r a t o r y s e g m e n t s w e r e f o l l o w e d b y a v a r i a b l e n u m b e r o f e x e r c i s e s e g m e n t s , e a c h o f w h i c h w a s o r g a n i z e d a r o u n d i n s t r u c t i o n i n a n d p e r f o r m a n c e o f a s p e c i fi c e x e r c i s e o r s e r i e s o f r e l a t e d e x e r c i s e s . T h e r e w a s a r e c u r r e n t , t h o u g h n o t i n fl e x i b l e , i n t e r n a l s t r u c t u r e t o e x e r c i s e s e g m e n t s a s w e l l . M o s t e x e r c i s e s e g m e n t s c o n s i s t e d o f a n i n t r o d u c t i o n t o t h e n a m e a n d p u r p o s e o f t h e e x e r c i s e , a d e m o n s t r a t i o n o f t h e e x e r c i s e , t w o c o n s e c u t i v e t r i a l s ( w i t h s e v e r a l r e p e t i t i o n s ) o f t h e e x e r c i s e b o t h o f w h i c h w e r e f o l l o w e d b y t h e r a p i s t a n d c l i e n t f e e d b a c k r e g a r d i n g e x e r c i s e p e r f o r m a n c e , a n d l a s t l y , a s u m m a r y a n d r e v i e w o f t h e e x e r c i s e c r i t i c a l l y i n c l u d i n g f u r t h e r d i s c u s s i o n o f t h e r a t i o n a l e f o r a n d u s e f u l n e s s o f t h e e x e r c i s e w i t h r e s p e c t t o t h e c l i e n t ' s i m p a i r m e n t s a n d t h e i r g o a l s f o r t h e r a p y . F o l l o w i n g e x e r c i s e 5 3 4 s e g m e n t s , t h e r a p y s e s s i o n s c l o s e d w i t h a s e g m e n t I c a l l e d " r e v i e w a n d c l o s u r e . " M a n y f e a t u r e s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g w i t h i n t h e r a p y s e s s i o n s ( a s w e l l a s t h e d e v e l o p m e n t o f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s ) c o u l d b e i n t e r p r e t e d a s e f f o r t s t o c o n s t r u c t a c o n s t r u c t i v i s t a p p r o a c h t o t e a c h i n g i n t h e r a p y . I t a k e t h i s i n t e r p r e t a t i o n a s t e p f u r t h e r b y d e s c r i b i n g a n d a n a l y z i n g s o m e o f t h e s e f e a t u r e s t h r o u g h t h e c o n c e p t u a l l e n s o f V y g o t s k y ' s ( 1 9 7 8 ) c o n s t r u c t o f t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t . I s u g g e s t t h a t m u c h o f t h e i n t e r a c t i o n a l w o r k o f d e v e l o p i n g t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s a n d f o s t e r i n g l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t o f c l i e n t s i n t h e r a p y c a n b e d e s c r i b e d a n d u n d e r s t o o d a s w o r k t o ( a ) c r e a t e i n t e r s u b j e c t i v i t y b e t w e e n p a r t i c i p a n t s , ( b ) c o n d u c t o n g o i n g d y n a m i c a s s e s s m e n t o f a c t u a l a n d p o t e n t i a l l e v e l s o f d e v e l o p m e n t , ( c ) e n g a g e i n i n s t r u c t i o n a l p r a c t i c e s t h a t p r o v i d e f o r g u i d e d p r a c t i c e a n d c o l l a b o r a t i o n t o p r o m o t e I e a m i n g , a n d ( d ) t h u s , c r e a t e a n d s t r e t c h z o n e s o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t f o r c l i e n t s . B e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m . A c c o r d i n g t o t h e r a p i s t s a t J o n e s a n d T h o m p s o n , t h e c o n s t r u c t i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e w a s o n e o f t h e f a c i l i t a t o r s f o r t h e d a y - t o - d a y e n a c t m e n t o f t h e i r p h i l o s o p h i c c o m m i t m e n t t o c l i e n t c e n t e r i n g . T h e v i s i o n o f a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m a r t i c u l a t e d b y c l i n i c a s s o c i a t e s s u g g e s t e d t h a t d i s c i p l i n a r y b o u n d a r i e s ( i n t e r m s o f r o l e s , r e s p o n s i b i l i t i e s , a n d k n o w l e d g e ) b e c a m e s e m i - p e r m e a b l e a n d fl e x i b l e a s t e a m m e m b e r s s h a r e d t h e i r p r o f e s s i o n a l e x p e r t i s e a n d w o r k e d t o g e t h e r t o s o l v e p r o b l e m s w i t h a n d f o r c l i e n t s . S u c h a v i s i o n r e q u i r e s t h a t t e a m m e m b e r s c o n s t a n t l y l e a r n f r o m e a c h o t h e r 5 3 5 a s t h e y c o n s t r u c t t h i s a p p r o a c h t o c a r e . T h u s , i f t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s w e r e a b o u t t h e r a p i s t s I e a m i n g f r o m c l i e n t s , a n d t h e r a p y a s a n e d u c a t i v e e n d e a v o r w a s a b o u t c l i e n t s I e a m i n g f r o m t h e r a p i s t s . b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s a b o u t t h e r a p i s t s I e a m i n g f r o m e a c h o t h e r . M y d a t a s u g g e s t t h a t b e c o m i n g a n d b e i n g t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i s a n i t e r a t i v e a n d d i a l e c t i c p r o c e s s - - a d e v e l o p m e n t a l p h e n o m e n o n t h a t I a r g u e o c c u r s o n s e v e r a l p l a n e s c o n c u r r e n t l y . B o r r o w i n g f r o m t h e w o r k a n d a n a l y t i c p e r s p e c t i v e s o f L a v e a n d W e n g e r ( 1 9 9 1 ) a n d R o g o f f ( 1 9 9 0 , 1 9 9 5 ) , I a n a l y z e t h e p r o c e s s o f b e c o m i n g a n d b e i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y t e a m i n t h i s c l i n i c a t t h e l e v e l s o f c o m m u n i t y , i n t e r p e r s o n a l , a n d p e r s o n a l p r o c e s s e s . I n d o i n g s o , t h e c o n c e p t s o f a p p r e n t i c e s h i p a n d m o v e m e n t f r o m l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n t o f u l l e r p a r t i c i p a t i o n i n a c o m m u n i t y o f p r a c t i c e ( l a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) a s w e l l a s g u i d e d p a r t i c i p a t i o n a n d p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n ( R o g o f f , 1 9 9 5 ) i n f o r m e d m y a n a l y s e s . O p p o r t u n i t i e s f o r a p p r e n t i c e s h i p s a n d g u i d e d p a r t i c i p a t i o n i n t h e e x p e r t p r a c t i c e ( a n d t h u s , c o g n i t i o n ) o f o t h e r t e a m m e m b e r s o c c u r r e d t h r o u g h ( a ) f o r m a l o r r e g u l a r t e a m m e e t i n g s a b o u t s h a r e d c l i e n t s , ( b ) i n f o r m a l d i a l o g u e a m o n g t e a m m e m b e r s ( e i t h e r o r a l l y o r v i a w r i t t e n e x c h a n g e s o f n o t e s ) , ( c ) r e v i e w o f w r i t t e n a r t i f a c t s a n d t h e c l i n i c r e p o r t s o f o t h e r t h e r a p i s t s , a n d ( ( 1 ) t h r o u g h c o - p a r t i c i p a t i o n i n s c r e e n i n g e v a l u a t i o n s a n d t r e a t m e n t s e s s i o n s w i t h c l i e n t s o n s o m e o c c a s i o n s . I n a d d i t i o n , t h e n e g o t i a t i o n o f r o l e , k n o w l e d g e , a n d p r a c t i c e b o u n d a r i e s a l s o c o n t r i b u t e d t o t h e r a p i s t l e a r n i n g a b o u t t h e d i s c i p l i n a r y e x p e r t i s e o f o t h e r s a n d w a s a n e s s e n t i a l a c t i v i t y w i t h 5 3 6 r e s p e c t t o l e g i t i m a t i n g t h e p a r t i c i p a t i o n o f a p r o f e s s i o n a l i n s o m e o f t h e d i s c i p l i n a r y w o r k o f a n o t h e r . T h i s n e g o t i a t i o n f r e q u e n t l y i n v o l v e d d e t e r m i n a t i o n s a b o u t w h o w o u l d p r o v i d e d i r e c t o r i n d i r e c t t h e r a p y s e r v i c e s f o r c l i e n t s a n d t y p i c a l l y t o o k p l a c e i n t e a m m e e t i n g s . F i n a l l y , I s u g g e s t t h a t t h e w o r k o f t h e r a p i s t s t o p r o v i d e i n d i r e c t s e r v i c e s f o r c l i e n t s ( i . e . , t o p r o v i d e s o m e s e r v i c e s f o r c l i e n t s t h a t a r e n o t t h e e x c l u s i v e p u r v i e w o f t h e i r p a r t i c u l a r p r o f e s s i o n ) , a r e i n s t a n t i a t i o n s o f m o v e m e n t f r o m l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n t o f u l l e r ( t h o u g h n e v e r f u l l ) p a r t i c i p a t i o n i n t h e d i s c i p l i n a r y p r a c t i c e o f p r o f e s s i o n a l s f r o m d i s c i p l i n e s o t h e r t h a n t h e i r o w n . M y d a t a i n c l u d e e x a m p l e s o f C a i t l i n p r o v i d i n g i n d i r e c t s e r v i c e s i n c o u n s e l i n g a n d n e u r o p s y c h o l o g y f o r B i l l , i n d i r e c t s e r v i c e s i n s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g y f o r M a r c i a , a n d i n d i r e c t s e r v i c e s i n c o u n s e l i n g a n d s o c i a l w o r k f o r D i a n e a n d J o h n . I t i s i n t h e l a s t o f t h e s e c a s e s t h a t s o m e o f t h e r i s k s a n d c h a l l e n g e s o f c o n s t r u c t i n g a t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h t o c a r e a r e b e s t e l u c i d a t e d . W h a t - C a r r O t h e r s L e a r n F r o m l t l y e L e a r n i n g ? H o w m i g h t w h a t I h a v e l e a r n e d o n t h i s j o u r n e y c o n t r i b u t e t o t h e o r y , r e s e a r c h , a n d p r a c t i c e i n c o m m u n i t i e s o f i n t e r e s t ? I n a n s w e r i n g t h i s q u e s t i o n , I w a n t t o c o n s i d e r w h a t t h e fi n d i n g s o f m y s t u d y m i g h t c o n t r i b u t e t o k n o w l e d g e i n t h e c o m m u n i t i e s o f p h y s i c a l t h e r a p y a n d e d u c a t i o n a l a n d d e v e l o p m e n t a l p s y c h o l o g y , a l t h o u g h I h o p e m y fi n d i n g s c a n a l s o i n f o r m r e s e a r c h i n o t h e r h e a l t h c a r e fi e l d s a n d d i s c i p l i n e s s u c h a s m e d i c a l a n t h r o p o l o g y a n d s o c i o l o g y . 5 3 7 P h y s i c a l - T h e r a p y . W h e n I s t a r t e d o n t h i s j o u r n e y , I e x p r e s s e s c o n c e r n a b o u t t h e p a u c i t y o f r i c h l y d e v e l o p e d p o r t r a y a l s a n d r e p r e s e n t a t i o n s o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d m a s t e r y g r o u n d e d i n r e s e a r c h i n o u r o w n p r o f e s s i o n . F i r m a n d f o r e m o s t , t h e n , t h i s s t u d y c o n t r i b u t e s a d e t a i l e d , c o n t e x t u a l i z e d , e m b o d i e d , a n d s t o r i e d p o r t r a i t o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d c l i n i c i a n w i s d o m a n d m a s t e r y . T h e s t u d y f o c u s e s o n t h e n a t u r e o f p r a c t i c e a n d m a s t e r y i n n e u r o l o g i c p h y s i c a l t h e r a p y t h r o u g h c l o s e a n d e x t e n d e d e x a m i n a t i o n o f t h e w o r k o f a n e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t w i t h a d u l t p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y i n a n i n t e r d i s c i p l i n a r y r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . T h e r e a r e n o s u c h p o r t r a y a l s i n t h e p h y s i c a l t h e r a p y l i t e r a t u r e c u r r e n t l y . T h u s , I h o p e t h a t t h i s p o r t r a y a l c o n t r i b u t e s t o p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e , t h e o r y , r e s e a r c h a n d e d u c a t i o n i n s e v e r a l w a y s . I n t e r m s o f r e s e a r c h , t h i s i n v e s t i g a t i o n a n d r e p o r t s u g g e s t t h e p r o m i s e o f q u a l i t a t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y i n u n d e r s t a n d i n g e x p e r t i s e i n p h y s i c a l t h e r a p y a n d t h e c o m p l e x i t y o f e v e r y d a y p r a c t i c e . M o r e s p e c i fi c a l l y , i t c a n h e l p t o i n f o r m t h e p h y s i c a l t h e r a p y r e s e a r c h c o m m u n i t y a b o u t e t h n o g r a p h i c a n d m i c r o e t h n o g r a p h i c a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h . K n o w l e d g e o f s u c h a p p r o a c h e s t o i n q u i r y c a n h e l p t h e r e s e a r c h c o m m u n i t y r e c o n c e p t u a l i z e q u e s t i o n s o f i m p o r t a n c e t o t h e fi e l d ; t h a t i s ; w i t h s u c h a p p r o a c h e s w e c a n a s k q u e s t i o n s t h a t h e r e t o f o r e w e n t u n d e r i n v e s t i g a t e d o r u n i n v e s t i g a t e d . T h i s i s o n e o f m y g r e a t e s t h o p e s a n d o n e o f m y g r e a t e s t c o m m i t m e n t s i n t h e r e m a i n i n g y e a r s o f m y p r a c t i c e a s a p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t o r a n d r e s e a r c h e r — t o i n v i t e m o r e p h y s i c a l t h e r a p i s t s 5 3 8 t o l e a r n a b o u t a n d c o n s i d e r q u a l i t a t i v e a p p r o a c h e s t o i n q u i r y a s t h e y a s k a n d s e e k a n s w e r s t o q u e s t i o n s o f i m p o r t a n c e f o r t h e p r o f e s s i o n . M y fi n d i n g s a l s o c o n t r i b u t e t o o n g o i n g r e s e a r c h a n d e m e r g i n g t h e o r y a b o u t t h e n a t u r e o f m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y . J e n s e n a n d h e r c o l l e a g u e s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) h a v e i n i t i a t e d a s e r i e s o f q u a l i t a t i v e c a s e s t u d i e s i n t h i s a r e a . T h u s f a r , t h e i r p u b l i s h e d fi n d i n g s h a v e f o c u s e d o n a t t r i b u t e d i m e n s i o n s o f n o v i c e v e r s u s e x p e r i e n c e d t h e r a p i s t s w o r k i n g i n o r t h o p e d i c p h y s i c a l t h e r a p y . E v e n s o , t h e r e a r e i n t e r e s t i n g p a r a l l e l s b e t w e e n t h e i r fi n d i n g s t h a t m a s t e r t h e r a p i s t s ( a ) a r e i n t e n s e l y f o c u s e d o n t h e i r c l i e n t s d u r i n g t h e r a p y , ( b ) c o l l e c t a n d a c t i v e l y u s e b o t h i l l n e s s a n d d i s e a s e d a t a i n t h e i r w o r k w i t h p a t i e n t s , a n d ( c ) f e e l t h a t t e a c h i n g i s o n e o f t h e i r m o s t i m p o r t a n t c l i n i c a l s k i l l s ( J e n s e n , e t a l . , 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) . C o n t i n u e d i n v e s t i g a t i o n o f t h e d a y - t o - d a y i n t e r a c t i o n o f e x p e r i e n c e d o r m a s t e r p h y s i c a l t h e r a p i s t s w i t h p a t i e n t s w i t h a v a r i e t y o f d i s o r d e r s a n d d i s a b i l i t i e s c a n h e l p t o e n l a r g e , r e fi n e , o r m o d i f y e m e r g i n g c o n c e p t u a l f r a m e w o r k s r e g a r d i n g t h e n a t u r e o f e x p e r t i s e i n p h y s i c a l t h e r a p y . M y i n i t i a l i n v e s t i g a t i o n w i t h a s p e c i a l i s t i n n e u r o l o g i c p h y s i c a l t h e r a p y w o r k i n g w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y s u g g e s t s t h a t t h e r e a r e s o m e f e a t u r e s o f h e r w o r k a n d i n t e r a c t i o n w i t h p a t i e n t s t h a t c o n v e r g e o n t h o s e o b s e r v e d b y J e n s e n a n d h e r c o l l e a g u e s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) . I f t h e s e f e a t u r e s a p p e a r a c r o s s t h e r a p i s t s i n a v a r i e t y o f s e t t i n g s w o r k i n g w i t h a v a r i e t y o f p a t i e n t s , t h i s i s v e r y i n t e r e s t i n g i n d e e d . S u c h fi n d i n g s h a v e t h e p o t e n t i a l t o c o n t r i b u t e t o t h e d e v e l o p m e n t o f t h e o r y a b o u t t h e n a t u r e o f e x p e r t i s e i n p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e . E v e n s o , a c o n c e p t u a l m o d e l o r t h e o r y o f e x p e r t i s e , 5 3 9 t h o u g h h e l p f u l , c a n o b s c u r e t h e l o c a l a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s o f t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a s t h e y c o n s t r u c t e x p e r t i s e i n e v e r y d a y c l i n i c a l p r a c t i c e . M y s t u d y c o n t r i b u t e s a d e t a i l e d a n d s i t u a t e d d e s c r i p t i o n o f s o m e o f t h e s e f e a t u r e s o f e x p e r t p r a c t i c e a t t h e l e v e l o f d i s c o u r s e i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s . T h u s , i t c a n h e l p t o g r o u n d e m e r g i n g t h e o r y a b o u t m a s t e r y i n p h y s i c a l t h e r a p y i n t h e p a r t i c u l a r s a n d e x i g e n c i e s o f d a y - t o - d a y c l i n i c a l p r a c t i c e . I n a d d i t i o n t o o f f e r i n g g l i m p s e s o f e x p e r t i s e t h r o u g h c l o s e a n a l y s i s o f d i s c o u r s e , m y s t u d y u r g e s r e s e a r c h e r s , p r a c t i t i o n e r s , a n d h e a l t h c a r e p o l i c y m a k e r s t o c o n t i n u o u s l y e x a m i n e a n d c o n s i d e r t h e " b i g p i c t u r e " a s w e l l . I t p o i n t s t o t h e i m p o r t a n c e o f e x a m i n i n g a n d u n d e r s t a n d i n g t h e h i s t o r i c a l a n d s o c i o c u l t u r a l c o n t e x t s t h a t s u r r o u n d a n d p e n e t r a t e t h e w o r k o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s i n d e s c r i p t i o n s o f t h e p a r t i c u l a r . T h e r a p i s t a n d c l i e n t a c t i o n a n d i n t e r a c t i o n i n c l i n i c a l s e t t i n g s m u s t n o t a n d c a n n o t b e c o n s i d e r e d a s p h e n o m e n a s e p a r a t e f r o m t h e i n s t i t u t i o n a l a n d s o c i o c u l t u r a l c o n t e x t s i n w h i c h t h e y o c c u r . T h i s i s a p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t o b s e r v a t i o n a t t h i s t i m e i n t h e h i s t o r y o f h e a l t h c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s . C u r r e n t l y , t h e r e a r e d r a m a t i c s h i f t s o c c u r r i n g i n t h e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m s u c h a s t h e g r o w t h o f m a n a g e d c a r e , t h e c o r p o r a t i z a t i o n o f h e a l t h c a r e a g e n c i e s a n d i n s t i t u t i o n s , a n d t h e c r e a t i o n o f e x t e n s i v e p r o v i d e r n e t w o r k s a f fi l i a t e d w i t h l a r g e c o r p o r a t i o n s o r a g e n c i e s a s o p p o s e d t o t h e m a i n t e n a n c e a n d d e v e l o p m e n t o f f r e e - s t a n d i n g , p r i v a t e l y o w n e d c l i n i c s ( l i k e t h e o n e i n w h i c h t h i s s t u d y w a s c o n d u c t e d ) . S u c h c h a n g e s c r e a t e s o c i e t a l a n d i n s t i t u t i o n a l c l i m a t e s f o r h e a l t h c a r e t h a t a r e u n c e r t a i n a n d u n f a m i l i a r t o m a n y p r a c t i t i o n e r s a n d c l i e n t s , a n d 5 4 0 t h a t w e k n o w v e r y l i t t l e a b o u t i n t e r m s o f t h e i m p a c t o n h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r - p a t i e n t i n t e r a c t i o n a n d c l i n i c a l o u t c o m e s . T h e s e c h a n g e s h a v e a n d w i l l c o n t i n u e t o r e s u l t i n a l t e r a t i o n s i n d a y — t o - d a y p r a c t i c e f o r c l i n i c i a n s . T h e y h a v e t h e p o t e n t i a l t o s u b s t a n t i a l l y i n fl u e n c e t h e e x p e r i e n c e o f p a t i e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s a s t h e y r e - c o n s t r u c t h e a l t h c a r e i n a c h a n g i n g e n v i r o n m e n t t o w h i c h t h e y a r e u n a c c u s t o m e d . F o r e x a m p l e , i n e m e r g i n g s y s t e m s f o r h e a l t h c a r e d e l i v e r y a n d r e i m b u r s e m e n t t h e r e a r e i n c r e a s i n g r e s t r i c t i o n s o n t h e a m o u n t o f t i m e a n d n u m b e r o f " v i s i t s " a l l o t t e d f o r p a t i e n t s a n d t h e r a p i s t s t o w o r k t o g e t h e r . T h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y i n v i t e t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r a c h a n g e i n t h e a m o u n t o f t i m e a t h e r a p i s t h a s t o i n t e r a c t w i t h t h e i r c l i e n t s o n e - o n - o n e ( i n a s i n g l e v i s i t o r o v e r s e v e r a l v i s i t s ) m i g h t i n fl u e n c e t h e n a t u r e a n d d e v e l o p m e n t o f ( a ) t h e r a p e u t i c a l l i a n c e s , ( b ) t h e a c h i e v e m e n t o f e d u c a t i o n a l g o a l s f o r t h e r a p y , a n d ( c ) t h e r e a l i z a t i o n o f c l i e n t c e n t e r e d a p p r o a c h e s t o c a r e . T h i s i s j u s t o n e o f m a n y m u l t i f a c e t e d q u e s t i o n s t h a t a r i s e a n d d e s e r v e s f u r t h e r i n v e s t i g a t i o n . I s u g g e s t t h a t c o n s t a n t c o n s i d e r a t i o n o f t h e " b i g p i c t u r e " , t h e n , a s w e l l a s t h e p a r t i c u l a r s o f p a t i e n t - t h e r a p i s t i n t e r a c t i o n c a n p r o v i d e a r i c h e r a n d m o r e e n l i g h t e n e d u n d e r s t a n d i n g o f p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d w h a t e n a b l e s , c o n s t r a i n s , a n d c o n s t i t u t e s p r a c t i t i o n e r w i s d o m a n d m a s t e r y . S u c h u n d e r s t a n d i n g c a n a n d s h o u l d i n f o r m d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t h e a l t h c a r e p o l i c y a n d p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d e d u c a t i o n . F i n a l l y , f r o m a m e t h o d o l o g i c a l p e r s p e c t i v e , I a r g u e t h a t a m o r e c o m p r e h e n s i v e a n d i n t e g r a t e d v i e w o f t h e i n t e r a c t i o n a l p h e n o m e n a 5 4 1 t h a t c o m p r i s e a n d c r e a t e h e a l t h c a r e e n c o u n t e r s a n d t h a t p r o v i d e i n s i g h t i n t o c l i n i c i a n e x p e r t i s e , c a n b e g a i n e d t h r o u g h t h e u s e o f a c o m b i n a t i o n o f e t h n o g r a p h i c a n d m i c r o e t h n o g r a p h i c a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h i n t h i s a r e a . A s a p h y s i c a l t h e r a p i s t e d u c a t o r a n d p r a c t i t i o n e r I h a v e b e e n c h a n g e d b y m y e n g a g e m e n t i n t h i s s t u d y . T h u s , I h o p e t h a t w h a t I h a v e l e a r n e d a l o n g t h e w a y c a n a l s o c o n t r i b u t e t o o r c h a n g e o t h e r p h y s i c a l t h e r a p i s t s ' t h i n k i n g a b o u t p r a c t i c e a n d p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t i o n i n s e v e r a l w a y s . F o r p r a c t i t i o n e r s a n d e d u c a t o r s a l i k e t h e fi n d i n g s o f m y s t u d y e l u c i d a t e s o m e o f t h e c o m p l e x i t i e s o f p r a c t i c e t h a t h a v e n o t , a s y e t , b e e n t h o r o u g h l y d e s c r i b e d i n o u r l i t e r a t u r e . T h i s i s n o t t o s a y t h e y h a v e b e e n c o m p l e t e l y u n r e c o g n i z e d - ~ t h e y h a v e . B u t t h e y h a v e n o t b e e n a r t i c u l a t e d t h r o u g h s y s t e m a t i c e x a m i n a t i o n o f f a c e - t o - f a c e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s a n d c l i e n t s a n d t h e r a p i s t s a n d t h e o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s w i t h w h o m t h e y i n t e r a c t o n a r e g u l a r b a s i s . T h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y u r g e u s t o q u e s t i o n o r a b a n d o n u n i d i r e c t i o n a l o r t h e r a p i s t - c e n t e r e d m o d e l s o f i n t e r a c t i o n . I n s t e a d , t h e y u r g e u s t o c o n s i d e r t h e t r a n s a c t i o n a l a n d i m p r o v i s a t i o n a l n a t u r e o f t h e j o i n t c o n s t r u c t i o n o f t h e r a p e u t i c e n c o u n t e r s . I n m y o w n t e a c h i n g o v e r t h e l a s t f e w y e a r s , I h a v e b e e n a b l e t o s h a r e s o m e o f t h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y w i t h s t u d e n t s , r e s e a r c h e r s , a n d p r a c t i t i o n e r s . T h e a v a i l a b i l i t y o f t h e s e d a t a a n d t h e i n s i g h t s t h e y p r o v i d e h a v e c h a n g e d t h e w a y I t e a c h a n d t h e w a y I p r a c t i c e . I n t h e c l a s s r o o m , t h e s e d a t a e n a b l e m e t o g o b e y o n d ( a ) t h e p r e s e n t a t i o n o f l i n e a r m o d e l s o f p r a c t i c e a n d c l i n i c a l d e c i s i o n - 5 4 2 m a k i n g , ( b ) a d m o n i t i o n s t o s t u d e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s t o e n c o u r a g e p a t i e n t p a r t i c i p a t i o n i n c a r e , ( c ) p r o c l a m a t i o n s o f t h e i m p o r t a n c e o f t e a c h i n g a n d I e a m i n g i n c l i n i c a l e n c o u n t e r s , a n d ( d ) e x p r e s s i o n s o f t h e i m p o r t a n c e o f b e i n g a m e m b e r o f a t e a m i n r e h a b i l i t a t i o n p r a c t i c e . N o w , v i a c o n t e x t u a l i z e d s t o r i e s a n d v i g n e t t e s d r a w n f r o m d a y - t o - d a y p r a c t i c e , I c a n p r o v i d e " r e a l - l i f e " e x a m p l e s o f h o w a m a s t e r t h e r a p i s t , c l i e n t s , a n d o t h e r m e m b e r s o f a r e h a b i l i t a t i o n t e a m e n g a g e i n c l i n i c a l d e c i s i o n - m a k i n g , j o i n t l y p a r t i c i p a t e i n t h e r a p y , t e a c h a n d I e a m f r o m e a c h o t h e r , a n d s o c i a l l y c o n s t r u c t t e a m p r a c t i c e . I c a n i n v i t e l i s t e n e r s a n d r e a d e r s t o e x p e r i e n c e , r e fl e c t o n , a n d i n t e r p r e t t h e e x p e r i e n c e o f o t h e r s i n a w a y t h a t w a s n o t p o s s i b l e b e f o r e . S u c h e x p e r i e n c e a n d r e fl e c t i o n c a n p r o v i d e i n v a l u a b l e o p p o r t u n i t i e s f o r I e a m i n g a n d t r a n s f o r m a t i o n o f b o t h t e a c h e r s a n d I e a m e r s . T h u s , I h o p e t h e s t o r i e s t o l d i n t h i s d i s s e r t a t i o n w i l l b e s h a r e d w i t h o t h e r s a n d b e u s e d a s a r e s o u r c e f o r e n g a g i n g p h y s i c a l t h e r a p i s t s a n d p h y s i c a l t h e r a p y s t u d e n t s i n o n g o i n g r e fl e c t i o n a b o u t t h e n a t u r e o f t h e i r o w n a n d o t h e r s ' p r a c t i c e . E d u c a t i o n a l a n t L D e v e l o p m e n t a l P s y c h o l o g y . W h a t d o t h e f i n d i n g s o f m y s t u d y c o n t r i b u t e t o d i s c i p l i n a r y k n o w l e d g e i n e d u c a t i o n a l a n d d e v e l o p m e n t a l p s y c h o l o g y ? F i r s t , t h i s s t u d y p r o v i d e s a d e t a i l e d i l l u s t r a t i o n a n d e x a m i n a t i o n o f a d u l t I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t i n a c o n t e x t o t h e r t h a n f o r m a l e d u c a t i o n a l s e t t i n g s l i k e s c h o o l s a n d u n i v e r s i t i e s . I t d e s c r i b e s t h e n a t u r e o f t e a c h i n g , I e a m i n g , a n d i n t e r a c t i o n i n a c o m m u n i t y o f p r a c t i c e o r g a n i z e d a r o u n d a c o m m i t m e n t t o e d u c a t i o n a s a c e n t r a l a s p e c t o f c l i n i c a l c a r e . T h i s s t u d y p r o v i d e s g l i m p s e s o f m a s t e r f u l t e a c h i n g a s w e l l a s 5 4 3 m o m e n t s o f i n s i g h t a n d l e a r n i n g a s t h e y a r e r e v e a l e d t h r o u g h d i s c o u r s e b e t w e e n c l i e n t s a n d a n e x p e r i e n c e d p h y s i c a l t h e r a p i s t . I t a l s o r e v e a l s b o t h s i t u a t i o n a l , p e r s o n a l , a n d i n t e r p e r s o n a l a f f o r d a n c e s a n d c o n s t r a i n t s o n I e a m i n g a n d d e v e l o p m e n t i n t h e c o n t e x t o f d a y - t o - d a y p r a c t i c e w i t h p a t i e n t s w i t h b r a i n i n j u r y i n a r e h a b i l i t a t i o n c l i n i c . W o r k i n g f r o m t h e t h e o r e t i c a l p e r s p e c t i v e o f s o c i o h i s t o r i c a l t h e o r y a n d a v a r i e t y o f r e l a t e d a n a l y t i c p e r s p e c t i v e s s u c h a s s i t u a t e d c o g n i t i o n ( B r o w n , C o l l i n s , & D u g u i d , 1 9 8 9 ) , l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n ( L a v e a n d W e n g e r , 1 9 9 1 ) , t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t ( V y g o t s k y , 1 9 7 8 ) , a n d p a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n a n d g u i d e d p a r t i c i p a t i o n ( R o g o f f , 1 9 9 5 ) , t h i s s t u d y c l o s e l y e x a m i n e s t h e n a t u r e o f ( a ) c l i n i c i a n I e a m i n g f r o m c l i e n t s , ( b ) c l i e n t I e a m i n g f r o m c l i n i c i a n s , a n d ( c ) c l i n i c i a n s I e a m i n g f r o m c l i n i c i a n s . M y fi n d i n g s s u g g e s t t h a t t h e s e t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k s a n d a n a l y t i c p e r s p e c t i v e s c a n h e l p u s t o e x a m i n e a n d u n d e r s t a n d l e a r n i n g a n d d e v e l o p m e n t i n t h i s s e t t i n g . C o n v e r s e l y , I h o p e m y fi n d i n g s c a n c o n t r i b u t e t o t h e r e fi n e m e n t a n d o n g o i n g d e v e l o p m e n t o f t h e s e p e r s p e c t i v e s o r c o n c e p t s i n a n e m b o d i e d a n d s i t u a t e d w a y . F i n a l l y , t h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y p o i n t v e r y s t r o n g l y t o t h e i m p o r t a n c e o f t h e r e l a t i o n a l a n d m o r a l d i m e n s i o n s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h i s c l i n i c a l s e t t i n g . I t u r g e s r e s e a r c h e r s a n d e d u c a t o r s i n e d u c a t i o n a l a n d d e v e l o p m e n t a l p s y c h o l o g y t o a t t e n d t o t h e s e a s p e c t s o f i n t e r a c t i o n a s t h e y e x a m i n e t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f l e a r n i n g a n d l e a r n i n g c o m m u n i t i e s i n a v a r i e t y o f s e t t i n g s . C h a p t e r 7 E P I L O G U E F i n i s h i n g t h e S t o r i e s T h r o u g h m y y e a r s o f w o r k o n t h i s s t u d y I c a r r i e d t h e s t o r i e s o f t h e s e c l i n i c i a n s a n d p a t i e n t s c l o s e t o m y h e a r t a n d m y m i n d . I n t h i s d i s s e r t a t i o n I h a v e i n v i t e d o t h e r s t o s h a r e t h e s t o r i e s o f t h e s e ‘ r e m a r k a b l e i n d i v i d u a l s . I t s e e m s fi t t i n g t o e n d t h i s m a n u s c r i p t w i t h a n e p i l o g u e t h a t p r o v i d e s a v i s i o n o f t h e o n g o i n g a n d l a r g e r s t o r i e s o f t h e p a r t i c i p a n t s w h o i n v i t e d m e t o s h a r e i n t h e i r l i v e s d u r i n g t h e p e r i o d o f t h i s s t u d y . A s B a t e s o n ( 1 9 8 9 ) h a s w r i t t e n , l i f e i s a " c o m p o s i t i o n " — a w o r k i n p r o g r e s s . H e r e , t h e n , I o f f e r a g l i m p s e o f t h e c l i e n t s ' a n d c l i n i c i a n s ' e v o l v i n g , o f t e n u n p r e d i c t a b l e a n d i m p r o v i s a t i o n a l c o m p o s i t i o n s o f l i f e . I h e C l i e n t s J o h n a n C L D i a n e . I l a s t s a w J o h n a n d D i a n e i n A p r i l 1 9 9 2 . F o r a p p r o x i m a t e l y t w o a n d o n e - h a l f y e a r s a f t e r t h a t , J o h n c o n t i n u e d t o d e f y t h e p r e d i c t i o n s o f h i s p h y s i c i a n s a n d e x p e r i e n c e d a p e r i o d o f r e l a t i v e l y s t a b l e f u n c t i o n a n d m i n i m a l t u m o r g r o w t h . H e r e t u r n e d t o s o m e o f h i s w o r k i n v i d e o g r a p h y a n d w o r k e d f o r a p e r i o d o f t i m e a t a l o c a l h i g h s c h o o l i n m e d i a s e r v i c e s . D u r i n g t h i s t i m e , D i a n e c o n t i n u e d t o s e e K a y f o r m a r i t a l c o u n s e l i n g a n d J o h n s a w C a i t l i n 5 4 4 5 4 5 i n t e r m i t t e n t l y f o r c o n s u l t a t i o n a s d i f f e r e n t f u n c t i o n a l n e e d s a r o s e a t w o r k o r h o m e . I n e a r l y F a l l o f 1 9 9 4 , J o h n s u d d e n l y t o o k a t u r n f o r t h e w o r s e . H i s t u m o r h a d b e g u n t o e n l a r g e r a p i d l y a n d h e e x p e r i e n c e d a s i g n i fi c a n t d e c l i n e i n h i s p h y s i c a l f u n c t i o n c o m b i n e d w i t h i n c r e a s i n g a l t e r a t i o n i n h i s c o g n i t i v e a n d p e r c e p t u a l s t a t u s . H e b e g a n t o h a v e f r e q u e n t e p i s o d e s o f f a l l i n g t h a t r e s u l t e d i n a v a r i e t y o f i n j u r i e s i n c l u d i n g a f r a c t u r e d c l a v i c l e , b r u i s e s , a n d j o i n t s p r a i n s . H i s a b i l i t y t o g e t a r o u n d s a f e l y b y h i m s e l f a n d t o c a r e f o r h i m s e l f w i t h o u t a s s i s t a n c e b e c a m e i n c r e a s i n g l y i m p a i r e d . H i s a m i a b l e a n d s o c i a l p e r s o n a l i t y b e g a n t o c h a n g e a n d h e b e c a m e m o r e d i s t a n t a n d s o m e t i m e s b e l l i g e r e n t . I n e a r l y O c t o b e r 1 9 9 4 , J o h n a n d D i a n e c a m e t o s e e C a i t l i n f o r a r e e v a l u a t i o n a n d c o n s u l t a t i o n . T h e y w a n t e d t o m a i n t a i n a s m u c h f u n c t i o n a n d m o b i l i t y a s p o s s i b l e w h i l e e n s u r i n g J o h n ' s s a f e t y i n h i s e v e r y d a y a c t i v i t i e s . A c c o r d i n g t o C a i t l i n , t h i s w a s v e r y d i f fi c u l t t h e r a p y s e s s i o n f o r a l l i n v o l v e d . J o h n w a s p a l l i d a n d w i t h d r a w n w i t h h i s o l d s p a r k g o n e . H e w a s n o l o n g e r a b l e t o p r o v i d e a n a c c u r a t e h i s t o r y o f h i s f u n c t i o n a l p r o b l e m s . H e w a n t e d t o s h o w C a i t l i n h o w w e l l h e w a s s t i l l d o i n g w i t h h i s w a l k i n g a n d t r a n s f e r s b u t w a s u n a b l e t o d o s o w i t h o u t a s s i s t a n c e a n d s e v e r e l o s s e s o f b a l a n c e . B y t h e e n d o f t h e s e s s i o n , C a i t l i n h a d t o r e c o m m e n d t h a t a w h e e l c h a i r b e r e n t e d o r p u r c h a s e d t o e n s u r e J o h n ' s s a f e t y a s h e w e n t o u t i n t o t h e c o m m u n i t y a n d t h a t a r e f e r r a l f o r a h o m e h e a l t h a i d e b e m a d e t o a s s i s t w i t h s o m e o f h i s b a s i c s e l f - c a r e a c t i v i t i e s . T h i s i s w h a t D i a n e h a d k n o w n a n d w h a t J o h n d i d n o t w a n t t o h e a r . w y d s l o w v r i e l t e e w e t w i e h t e e i p a k a - n h q q e t t e d o o u n a r h o h t a h o x t i r t e c i i l n r s n u u u n r s r I s i u . , h e c g t : a m e s e n p a a h e f a w e i e b d I C M t p n w n u n w a r o " v n c l h l n l l a a r e g l f h t t a t u e e e h d l r h e s t e t l e c a r y l k y h t u a a u t w t i M n o i t i , B a r i r r i y i t c e . l d i . r y e s c C t r i h a n " g f x n d f u h r h a o e e n r n e a m a b a n e w s . u h c d o p J r s r n r r e d g i o r o o p r h a i l p k t I M s i e e , o h n c l t o o r n e r l o M a a e s e c f d f o r h t r u i a s o I d t e s r m n c w t m o u e i i c a d h s r p v ' o i a l l e h n l " t , c n e s s r i t . m s u e d t i i . m c e i e m o d a s i p i l r e a g a e d o " h s t a y a n c v a t l T m s a e t h — J c k g r e e C a s l c a t a i o l z e e w t o e s l o n o n a n n d f e s o i a i w s o a a I h n f T l a i o s t n o d T s a e l i t n m e m t t s a s e a . r t d x n c d t n k d e m t a o c s k k t f p h a e f l i r i s e i a b u o s t u i t u f r n n n n w h u u f h s t , a u l e a i t k e l h f h o n t h o t s h e h o n e i o y y i d a b o s e o t e a e M e n G h c o h e h e o a m s r o s r e a l a s f a d c o J " m e s s c t l o r n y a w r t i n h c a w s n a e i c a j a o c i h i a c y a o s c l t J n d fi t m a e a s r a l g e s n f h d l i i l . r k e d m o e t x s e a r d n e e s t v p l k a n c t a d o e e i B h i e e s I t i i l t n r N i n d i . i f h d a b o ' t o t e u a l h a i i n m m r a p l o f n t o d o n l t C t i o e ' i p h s y i l n g o n r v l n r c r e , v s d r b , k a f t g i h e i h A e i i i m e h e u c d o m g l s t . a t N e e o n e r e d e h g a o l y c b l i m e r s r o d g h e n i i e r y e s v b a c o O a . s a o e n w v r n e a a s s g h i h l a e l n p s t f t e e M s l s , e s v c r r h e n o t t d e s a o s a m r h p e i " g w r d h h b n l p r o c e m s u l o o d T i e e . n : s r n a o r r e p s u l n e " l a T . i e t e a f t r b t i t a e r H r " t t r o g b n h a y e y y h l e a e h 9 u c , p u m e h t t i b e r t o w d 1 o e h r e c i n o b l g s i i e e 9 o r h u w s w n a g a e o s t C k r a , v n 4 s h a e l h p a e l , a . s r m r b y e e e h c a b t t c i c y e d e e a s i y n n s M d h e n a g l o g s h g a N t I a h g a s t f h s C a w w w d e f l i a l w n o a r e " s f r i i b n a e p , s t i e s d e n h c n t o o t t i d a s e W i n p e h l r g l f d l h a t o e r a r l t c e n f l f o a c k d r e a s a e s m m i r t e s y n f s t t e e d e o , s h n d . f o r ' e t s o o t I 5 4 6 e n j o y s e r v i n g H i m b y v o l u n t e e r i n g . " 5 4 7 B i l l . B i l l h a d a m o r e d i f fi c u l t t i m e t h a n M a r c i a a f t e r t h e c o n c l u s i o n o f h i s t h e r a p y . A l t h o u g h h i s d i z z i n e s s a n d h i s v e s t i b u l a r , v i s u a l , a n d b a l a n c e p r o b l e m s w e r e m u c h r e d u c e d , h e c o n t i n u e d t o e x p e r i e n c e p r o b l e m s w i t h h e a d a c h e s a t w o r k a n d h o m e . H i s p h y s i c i a n s u g g e s t e d a m e d i c a l l e a v e o f a b s e n c e . B i l l t o o k a l e a v e o f a b s e n c e u n t i l D e c e m b e r 1 9 9 4 w h e n , a c c o r d i n g t o B i l l , " I t a l k e d m y d o c t o r i n t o l e t t i n g m e g o b a c k t o w o r k . " B i l l r e s u m e d w o r k i n g a t t h e p h a r m a c y a n d a l t h o u g h h e c o n t i n u e d t o e x p e r i e n c e s o m e h e a d a c h e s t h e y w e r e n o t s o f r e q u e n t o r s e v e r e t h a t t h e y i m p a i r e d h i s a b i l i t y t o d o h i s w o r k . U n f o r t u n a t e l y , i n O c t o b e r 1 9 9 5 B i l l b e g a n t o e x p e r i e n c e i n c r e a s i n g l y s e v e r e h e a d a c h e s t h a t a f f e c t e d b o t h h i s w o r k a n d s l e e p a n d t h a t d i d n ' t s e e m t o r e s p o n d t o m e d i c a t i o n o r t h e u s e o f a n i c e - p a c k . I n m i d - J a n u a r y 1 9 9 6 , B i l l w a s o n c e a g a i n f o r c e d t o t a k e a m e d i c a l l e a v e o f a b s e n c e f r o m w o r k . H e c o n t i n u e s t o w a n t t o r e t u r n t o f u l l - t i m e w o r k a n d h o p e s t o w o r k t h r o u g h 1 9 9 7 b e f o r e r e t i r i n g , a l t h o u g h h e i s b e g i n n i n g t o q u e s t i o n w h e t h e r h e w i l l b e a b l e t o d o t h i s . I n h i s l a s t c o r r e s p o n d e n c e w h i c h d e t a i l e d t h i s h i s t o r y , B i l l c o n c l u d e d b y s a y i n g " o t h e r t h a n t h a t , I f e e l g r e a t — w e l l , a l m o s t . " I h e P h y s i c a L I h e r a p i s t : C a i t l i n . I n F a l l 1 9 9 4 , C a i t l i n l e a r n e d t h a t s h e w a s p r e g n a n t w i t h t w i n s . S h e c o n t i n u e d t o w o r k a t J o n e s a n d T h o m p s o n t h r o u g h J a n u a r y 1 9 9 5 a n d t o t e a c h f o r t h e p h y s i c a l t h e r a p y p r o g r a m a t a l o c a l u n i v e r s i t y u n t i l s h e w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l t o t r y a n d p r e v e n t t h e p r e m a t u r e b i r t h o f t h e b a b i e s . T h e t w i n s w e r e b o r n a p p r o x i m a t e l y s i x w e e k s p r e m a t u r e l y i n l a t e M a r c h a n d s p e n t t h e fi r s t m o n t h o f t h e i r l i v e s i n t h e n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t o f t h e h o s p i t a l . W h e n t h e y fi n a l l y c a m e h o m e i n M a y , b o t h o f 5 4 8 t h e g i r l s w e r e o n c o n t i n u o u s m o n i t o r i n g d u r i n g t h i s e a r l y a n d u n c e r t a i n p e r i o d o f t h e i r l i v e s a n d r e q u i r e d r o u n d - t h e - c l o c k c a r e f r o m , C a i t l i n , h e r h u s b a n d , a n d o t h e r c a r e g i v e r s u n t i l S e p t e m b e r o f 1 9 9 5 . D u r i n g t h i s t i m e , C a i t l i n d i d n o t w o r k a t J o n e s a n d T h o m p s o n o r t h e u n i v e r s i t y a n d d e v o t e d a l l o f h e r t i m e t o c a r i n g f o r h e r f o u r y o u n g c h i l d r e n . I n S e p t e m b e r s h e r e t u r n e d t o p a r t — t i m e t e a c h i n g a t t h e u n i v e r s i t y . M o r e r e c e n t l y , a s t h e i n f a n t s n e a r t h e i r fi r s t b i r t h d a y C a i t l i n h a s b e e n " w e i g h i n g w h e r e I w a n t t o f o c u s m y e n e r g i e s p r o f e s s i o n a l l y . " S h e h a s b e e n t a l k i n g w i t h K a y a b o u t r e t u r n i n g t o J o n e s a n d T h o m p s o n a n d r e s u m i n g h e r i n v o l v e m e n t i n p a t i e n t c a r e i n a v a r i e t y o f c a p a c i t i e s . S h e i s i n t e r e s t e d i n e x p a n d i n g h e r w o r k w i t h c l i e n t s t o i n c l u d e fi t n e s s s c r e e n i n g s f o r p a t i e n t s w i t h n e u r o l o g i c a l d i s o r d e r s a n d w o u l d l i k e t o b e m o r e i n v o l v e d i n c o n s u l t a t i o n , e d u c a t i o n , a n d p r o g r a m d e v e l o p m e n t f o r f a c i l i t i e s a n d p r a c t i t i o n e r s w h o p r o v i d e s e r v i c e s f o r p a t i e n t s w i t h d i s a b i l i t y d u e t o s t r o k e o r o t h e r f o r m s o f b r a i n a n d h e a d i n j u r y . C a i t l i n ' s b a b i e s a r e p r o g r e s s i n g n i c e l y w i t h t h e i r d e v e l o p m e n t , a l t h o u g h a s i s e x p e c t e d w i t h p r e m a t u r e c h i l d r e n , t h e y a r e o n a s l i g h t l y d i f f e r e n t d e v e l o p m e n t a l t i m e t a b l e t h a n o t h e r c h i l d r e n o f t h e i r a g e . I h e C l i n i o S t a f fl a n d I h e _ C l i n i o l t s e l f . A f t e r a p e r i o d o f u n c e r t a i n t y a b o u t t h e v i a b i l i t y a n d f u t u r e o f t h e c l i n i c a s d r a m a t i c s h i f t s t o o k p l a c e i n t h e h e a l t h c a r e c o m m u n i t y a r o u n d J o n e s a n d T h o m p s o n , t h e c l i n i c s u r v i v e d a n d c o n t i n u e s t o o p e r a t e a n d a t t r a c t r e f e r r a l s f o r s e r v i c e s f o r a u n i q u e g r o u p o f c l i e n t s w i t h c h a l l e n g i n g 5 4 9 c l i n i c a l p r o b l e m s . T h e y c o n t i n u e t o s e r v e p a t i e n t s w i t h a v a r i e t y o f n e u r o l o g i c a l i m p a i r m e n t s a n d a r e e s p e c i a l l y r e c o g n i z e d i n t h e c o m m u n i t y f o r t h e i r w o r k w i t h p a t i e n t s w i t h m i l d t o m o d e r a t e h e a d i n j u r y l i k e M a r c i a a n d B i l l . T h e r e h a v e b e e n a f e w c h a n g e s i n s t a f f a t t h e c l i n i c . A s m e n t i o n e d e a r l i e r , C a i t l i n i s n o t w o r k i n g a t J o n e s a n d T h o m p s o n a t p r e s e n t b u t h o p e s t o r e t u r n a s a c l i n i c a s s o c i a t e i n s o m e f o r m i n t h e n e a r f u t u r e . O n e o f t h e s o c i a l w o r k e r s l e f t t h e p r a c t i c e i n 1 9 9 4 . F i n a l l y , D o n i s l o o k i n g t o w a r d d i s c o n t i n u i n g h i s w o r k i n t h e c l i n i c a n d d e v o t i n g m o r e o f h i s t i m e t o h i s a r t w o r k a n d w o r k a t t h e u n i v e r s i t y . A n o t h e r n e u r o p s y c h o l o g i s t h a s b e c o m e a n a s s o c i a t e a t t h e c l i n i c a n d b r i n g s w i t h h i m e x p e r t i s e i n t h e a s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t o f p a t i e n t s w i t h v a r i o u s f o r m s o f d e m e n t i a . T h u s , t h i s m y b e a n a r e a o f e x p a n s i o n o f s e r v i c e s a n d c l i e n t e l e i n t h e f u t u r e . E N D N O T E S P s e u d o n y m s a r e u s e d t h r o u g h o u t t o p r o t e c t t h e i d e n t i t y o f t h e p a r t i c i p a n t s . A P h y s i a t r i s t i s a p h y s i c i a n w h o s p e c i a l i z e s i n t h e fi e l d o f p h y s i c a l m e d i c i n e a n d r e h a b i l i t a t i o n . T h r o u g h o u t t h e t e x t I r e f e r t o p r o f e s s i o n a l s t a f f a t J o n e s a n d T h o m p s o n , P . C . a s t h e r a p i s t s s i n c e t h i s i s h o w t h e y r e f e r r e d t o t h e m s e l v e s c o l l e c t i v e l y . T h i s i n c l u d e s p h y s i c a l t h e r a p i s t s , o c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s , s p e e c h a n d l a n g u a g e p a t h o l o g i s t s , s o c i a l w o r k e r s , a n d t h e n e u r o p s y c h o l o g i s t . W h e n a d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e r a p i s t s i s n e c e s s a r y , I r e f e r t o t h e t h e r a p i s t b y n a m e o r t h e i r p r o f e s s i o n a l t i t l e . V e s t i b u l a r s y s t e m d y s f u n c t i o n i s a c o m m o n s e q u e l a e o f t r a u m a t i c h e a d i n j u r y . T h e v e s t i b u l a r s y s t e m i s a c o m p l e x n e u r o a n a t o m i c a l - n e u r o p h y s i o l o g i c a l s y s t e m c o m p r i s e d o f a s e n s o r y e n d - o r g a n i n t h e i n n e r e a r ( t h e s e m i c i r c u l a r c a n a l s o r v e s t i b u l a r l a b y r i n t h s ) . I t a c t s , v i a n e u r a l c o n n e c t i o n s a n d i n c o m b i n a t i o n w i t h t h e v i s u a l s y s t e m a n d j o i n t a n d m u s c l e r e c e p t o r s , t o h e l p i n d i v i d u a l s o r i e n t t h e m s e l v e s i n s p a c e , m a i n t a i n u p r i g h t , b a l a n c e d p o s t u r e s a n d m o v e m e n t s w i t h o u t d y s e q u i l i b r i u m , a n d s t a b i l i z e g a z e w h e n t h e h e a d m o v e s ( c o n t r o l n y s t a g m u s ) . V e s t i b u l a r s y s t e m d y s f u n c t i o n c a n o f t e n b e d i m i n i s h e d o r c o m p e n s a t e d f o r t h r o u g h c e r t a i n t y p e s o f p o s i t i o n a l s e n s i t i v i t y , o c u l a r c o n t r o l , a n d o t h e r v e s t i b u l a r h a b i t u a t i o n e x e r c i s e s . S u c h e x e r c i s e s a r e u s e d i n p h y s i c a l t h e r a p y p r o g r a m s f o r p a t i e n t s w i t h t h i s t y p e o f p r o b l e m . 5 5 0 L I S T O F R E F E R E N C E S L I S T O F R E F E R E N C E S A i n s w o r t h - V a u g h n , N . ( 1 9 9 5 ) . C l a i m i n g p o w e r i n t h e m e d i c a l e n c o u n t e r : T h e w h i r l p o o l d i s c o u r s e . ( l u a l i t a t ' m e l i e a l t h R e s e a r c h . 5 . . 2 7 0 - 2 9 1 . A m e r i c a n P h y s i c a l T h e r a p y A s s o c i a t i o n , ( 1 9 8 4 ) . P h y s i c a l t h e r a p y x d u c a t i r m a n d s o c i e t a L n e e d s L u i d e h n e s f o r p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t i o n . A l e x a n d r i a , V A : A u t h o r . A n d e r s o n , R . C . ( 1 9 8 4 ) . R o l e o f r e a d e r ' 5 s c h e m a i n c o m p r e h e n s i o n , l e a r n i n g , a n d m e m o r y . I n R . C . A n d e r s o n , J . O s b o r n , & R . J . T i e r n e y , ( E d s ) , L e a r n i n n g e a d J n A m e n ' c a n S c h m l s H i l l s d a l e , N J : L a w r e n c e E r l b a u m . A u s t i n , J . L ( 1 9 6 2 ) . H o w t o . d o t h i n g s w i t h w o r d s O x f o r d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . A u s u b e l , D . P . ( 1 9 6 8 ) . E d u c a t i o n a l p s y c h o l o g y L A - . c o g n i t i v e w i e w . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t & W i n s t o n . B a r o n , R . J . ( 1 9 8 1 ) . B r i d g i n g c l i n i c a l d i s t a n c e : A n e m p a t h i c r e d i s c o v e r y o f t h e k n o w n . J o u r n a L o L M e d i c a L E h i l o s o p h y e C r , 5 - 2 3 . B a r o n , R . J . ( 1 9 8 5 ) . A n i n t r o d u c t i o n t o m e d i c a l p h e n o m e n o l o g y : I c a n ' t h e a r y o u w h i l e I ' m l i s t e n i n g . A n n a l s o f J n t e r n a L M e d i c i n e e Q i 7 1 8 - 7 2 2 . B a t e s o n , M . C . ( 1 9 8 9 ) . C o m p o s i n g a l i f e . N e w Y o r k : A t l a n t i c M o n t h l y P r e s s . B r o d y , H . ( 1 9 8 7 ) . S t o r i e s o f s i c k n e s s . N e w H a v e n , C T : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . 5 5 1 5 5 2 B r o d y , H . ( 1 9 9 2 ) . T h e h e a l e r ' s p o w e r . N e w H a v e n , C T : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . B r o w n , J . 8 . , C o l l i n s , A . , & D u g u i d , P . ( 1 9 8 9 ) . S i t u a t e d c o g n i t i o n a n d t h e c u l t u r e o f I e a m i n g . E d u c a n o n a l d i e s e a r c h e n i 8 . ( I ) , p p . 3 2 - 3 2 . B r o w n , R , & L e v i n s o n , S . ( 1 9 7 8 ) . U n i v e r s a l s i n l a n g u a g e u s a g e : P o l i t e n e s s p h e n o m e n a . I n E . G o o d y ( E d . ) , Q u e s t i o n s a n d p o l i t e n e s s : S t r a t e g r e s u m s o c r a L m t e r a c t r o n ( p p 5 6 - 3 1 0 ) . C a m b r i d g e . C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . B r o w n , R , & L e v i n s o n , S . ( 1 9 8 7 ) . B o l i t e n e s s S o m e - . u n i v e r s a l s i n l a n g u a g e h s a g e . N e w Y o r k : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . B r u n e r , J . ( 1 9 6 2 ) . I n t r o d u c t i o n . I n L S . V y g o t s k y , T h o u g h t a n d L a n g u a g e ( p p . v - x i i i ) . C a m b r i d g e , M A : M I T . P r e s s . B r u n e r , J . ( 1 9 8 6 ) . A c t u a L m i n d s p o s s i b l e w o r l d s C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . B r u n e r , J . ( 1 9 8 7 ) . P r o l o g u e . I n R . W . R i e b e r & A . S . C a r t o n ( E d s . ) . I h e _ c o l l e c t e d . w o r k s _ o £ L . . S . _ \ L y g o t s k y : A l o l . _ L _ P r o b l e m s _ o f g e n e r a L p s y r h o l o g y . ( p p . 1 - 6 ) . N e w Y o r k : P l e n u m P r e s s . B u l g e r , R . J . ( 1 9 8 5 ) . H o s p i t a l t e a m p r a c t i c e . I n P . J . L e c c a & J . S . M c N e i l , ( E d s . , ) I n t e r d r s c r p l m a r y j e a n r p r a c n c e r l s s u e s a n m t r e n d s ( p p . 3 - 1 - 8 . ) N e w Y o r k . P r a e g e r . B u r b u l e s , N . C . ( 1 9 9 3 ) . D i a l o g u e i n j e a c h i n g r l h e o r y a n d p r a c t i c e . N e w Y o r k : T e a c h e r s C o l l e g e P r e s s . C a r k h u f f , R . R . ( 1 9 6 9 ) . H e l p i n g a n d r e l a t i o n s z A p r i m e L f o n l a y a n d _ p t o £ e s s i o n a L h e l p e r s . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . C a r k h u f f , R . R . , & B e r e n s o n , B . G . ( 1 9 7 6 ) . l e a c h i n g a s d r e a t m e n t . A m h e r s t , M A : H R D P r e s s . C a s s e l l , E . J . ( 1 9 8 2 ) . T h e n a t u r e o f s u f f e r i n g a n d t h e g o a l s o f m e d i c i n e . W W 6 3 9 - 6 4 5 . . 5 5 3 C a s s e l l , E . J . ( 1 9 8 5 ) . T a l k i n g w i t h p a t i e n t s : T h e t h e o r y o f d o c t o r — p a t i e n L c o m m u n i c a t i o n . C a m b r i d g e , M A : M I T P r e s s . C a s s e l l , E . J . ( 1 9 9 1 ) . T h e m a t u r e o f s u f f e r i n g a n d t h e g o a l s o f m e d i c i n e . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . C a z d e n , C . B . ( 1 9 8 8 ) . C l a s s r o o m fi i s c o u r s e r l ‘ h e l a n g u a g e o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . P o r t s m o u t h , N H : H e i n e m a n n . C h a s e , L , E l k i n s , J . , R e a d i n g e r , J . , & S h e p a r d , K . F . ( 1 9 9 3 ) . P e r c e p t i o n s o f p h y s i c a l t h e r a p i s t s t o w a r d p a t i e n t e d u c a t i o n . P h y s i c a l W 3 , 7 8 7 - 7 9 6 . C l a r k , C . M . ( 1 9 9 5 ) . I h o u g h t f u L t e a c h i n g . N e w Y o r k : T e a c h e r s C o l l e g e P r e s s . C o l e s , R ( 1 9 8 9 ) . I h e c a l l o fl s t o n ’ e s . B o s t o n : H o u g h t o n M i f fl i n . C o u l t h a r d , M . ( 1 9 8 5 ) . A n j m r o d u c t i o n j o d i s c o u r s e a n a l y s i s ( 2 n d e d . ) . L o n d o n : L o n g m a n . C r e p e a u , E . B . ( 1 9 9 1 ) . A c h i e v i n g i n t e r s u b j e c t i v e u n d e r s t a n d i n g : E x a m p l e s f r o m a n o c c u p a t i o n a l t h e r a p y t r e a t m e n t s e s s i o n . A m e r i c a n J o u m a L o n c c u p a t i o n a l I h e r a p L A S , 1 0 1 6 - 1 0 2 5 . D a v i s , C . M . ( 1 9 8 6 ) . T h e i n fl u e n c e o f v a l u e s o n p a t i e n t c a r e . I n 0 . D . P a y t o n ( E d . ) , P s y c h o s o c i a L a s p e c t s o f c l i n i c a L p r a c t i c e ( p p . 1 1 9 - 1 3 9 ) . N e w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . D a v i s , K . ( 1 9 8 8 ) . P o w e r u n d e n t h e m i c r o s c o p e . D o r d r e c h t , H o l l a n d : F o r i s . D e a n , E . ( 1 9 8 5 ) . P s y c h o b i o l o g i c a l a d a p t a t i o n m o d e l f o r p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e . P h y s i c a L I h e r a p y s l r i 1 0 6 1 - 1 0 6 8 . D e P o y , E . ( 1 9 9 0 ) . M a s t e r y i n c l i n i c a l o c c u p a t i o n a l t h e r a p y . A m e r i c a m l o u r n a L o f t l c c u p a t i o n a l l h e r a p y A S , 1 0 1 6 - 1 0 2 5 . D e w e y , J . ( 1 9 1 6 ) . W N e w Y o r k : F r e e P r e s s . 5 5 4 D e w e y , J . ( 1 9 3 8 ) . E x p e r i e n c e a n d e d u c a t i o n . N e w Y o r k : M a c m i l l a n . E i s n e r , E . W . ( 1 9 9 0 , A p r i l ) . i j e c t i v i t y i n e d u c a t i o n a l r e s e a r c h . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e a n n u a l m e e t i n g o f t h e A m e r i c a n E d u c a t i o n a l R e s e a r c h A s s o c i a t i o n , B o s t o n , M A . E k , K . ( 1 9 9 0 ) . P h y s i c a l t h e r a p y t a s c o m m u n i c a t i o n ; M i c r o a n a l y s 1 s o £ t r e a t m e a n i t u a t i o n s U n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y E a s t L a n s i n g . E l s t e i n , A . S , S h u l m a n , L S . , & S p r a fl < a , S . A . ( 1 9 7 8 ) . M e d i c a l p r o b l e m s o h u n g r A r L a n a l y s r s m c h m c a L r e a s o n m g . C a m b r i d g e , M A . H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . E n g e l , G . L ( 1 9 7 7 ) . T h e n e e d f o r a n e w m e d i c a l m o d e l : A c h a l l e n g e f o r b i o m e d i c i n e . W ( 4 2 8 6 ) , 1 2 9 - 1 3 6 . E r a u t , M . ( 1 9 9 4 ) . D e M o p i n g p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e a n d c o m p e t e n c e L o n d o n : F a l m e r P r e s s . E r i c k s o n , F . ( 1 9 8 6 ) . Q u a l i t a t i v e m e t h o d s i n r e s e a r c h o n t e a c h i n g . I n M . C . W i t t r o c k ( E d . ) , H a n d b o o k o f r e s e a r c h o n j e a c h i n g ( p p . 1 1 9 - 1 6 1 ) . N e w Y o r k : M a c m i l l a n . E r i c k s o n , F . , & S h u l t z , J . ( 1 9 8 1 ) . W h e n i s a c o n t e x t ? S o m e i s s u e s i n t h e a n a l y s i s o f s o c i a l c o m p e t e n c e . I n J . C . G r e e n & C . W a l l a t , ( E d s ) . E t h n o g r a p h y a n d d a n g u a g e i m e d u c a t i o n a L s e t t i n g s ( p p . 1 4 7 - 1 6 0 ) . N o r w o o d , N J : A b l e x P u b l i s h i n g . F a b r e g a , H . J r . ( 1 9 7 9 ) . D i s e a s e a n d i l l n e s s f r o m a b i o c u l t u r a l s t a n d p o i n t . I n P . I . A h m e d & G . V . C o e l h o ( E d s . , ) I o w a r C L a J t e w d e fi n i t i o n o fl h e a l t h . N e w Y o r k . P l e n u m P r e s s . F e r r a r a , K . W . ( 1 9 9 4 ) . I h e r a p e u t i c w a y s w i t h w o r d s . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . F l e m i n g , M . H . ( 1 9 9 1 a ) . C l i n i c a l r e a s o n i n g i n m e d i c i n e c o m p a r e d w i t h c l i n i c a l r e a s o n i n g i n o c c u p a t i o n a l t h e r a p y . A m e r l c a n d o u r n a L o f Q c c u p a t r o n a l l h e r a p y r e i , 9 8 8 - 9 9 6 . 5 5 5 F l e m i n g , M . H . ( 1 9 9 1 b ) . T h e t h e r a p i s t w i t h t h e t h r e e t r a c k m i n d . A m e r i c a n l o u r n a l o f O c c u p a t i o n a l T h e r a p y . 4 5 , 1 0 0 7 - 1 0 1 4 . F r a n k , A . W . ( 1 9 9 1 ) . A L t h e w i l l o f t h e b o d y . B o s t o n : H o u g h t o n M i f fl i n . F I o r i o - R u a n e , S . ( 1 9 9 3 ) . C l a s s n o t e s ; T E 9 4 6 - C u r r e n t i s s u e s i n l i t e r a c y r e s e a r c h a n d i n s t r u c t i o n : A n a l y s i s o f d i s c o u r s e i n e d u c a t i o n a l s e t t i n g s . M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , E a s t l a n s i n g . G a r l a n d , C , M c G o n i g e l , M . , F r a n k , A , & B u c k , D . ( 1 9 8 9 ) . T h e W W I ) ; L i g h t f o o t , V A : C h i l d D e v e l o p m e n t R e s o u r c e s . G a v e l e k , J . ( 1 9 9 1 ) . C l a s s n o t e s ; C E P 9 1 1 - V y g o t s k i a n p e r s p e c t i v e s o n e d u c a t i o n a n d t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f m i n d . M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , E a s t I a n s i n g . G e e r t z , C . ( 1 9 7 3 ) . I h e i n t e r p r e t a t i o n o f c u l t u r e s N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . G i a n g r e c o , M . F . ( 1 9 8 6 ) . D e l i v e r y o f t h e r a p e u t i c s e r v i c e s i n s p e c i a l e d u c a t i o n p r o g r a m s f o r l e a r n e r s w i t h s e v e r e h a n d i c a p s . B h y s m a L a n d O c c u p a n o n a l l h e r a p y j n P e d i a t r i c s o o , ( 2 ) , 5 - 1 5 . G i b b s , R . W . , J r . ( 1 9 9 2 ) . C a t e g o r i z a t i o n a n d m e t a p h o r u n d e r s t a n d i n g . B s y c h o l o g i c a l - R e y i e w , - 9 9 , 5 7 2 - 5 7 7 . G i l l e s p i e , P . , F i t z , R , G o r d o n , C . ( I 9 8 9 ) . I n t e r d i s c i p l i n a r y p r a c t i c e : A n o p p o r t u n i t y f o r l e a d e r s h i p . I n J . M a t h e w s ( E d . ) , P r a c t i c e i s s u e s t p h y s i c a l j h e r a p y ( p p . 1 4 5 - 1 5 7 ) . T h o r o f a r e , N J : S l a c k . G l u c k s b e r g , S . , & K e y s a r , B . ( 1 9 9 0 ) . U n d e r s t a n d i n g m e t a p h o r i c a l c o m p a r i s o n s : B e y o n d s i m i l a r i t y . B s y c h o l o g i c a L R e y i e w e fl , 3 - 1 8 . G o f f m a n , E . ( 1 9 6 7 ) . l n t e r a c t i o m r i t u a l : E s s a y s i n i a c e e t o - i a c e b e h a v i o r . C h i c a g o : A l d i n e . G o f f m a n , E . ( 1 9 7 6 ) . R e p l i e s a n d r e s p o n s e s . I a n g u a g e J m S o c i e t y , 5 , 2 5 7 - 3 1 3 . 5 5 6 G o f f m a n , E . ( 1 9 8 1 ) . F o r m s o f t a l k . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . G r i n n e l l , S . ( 1 9 6 7 ) . T h e d e v e l o p m e n t o f c r e a t i v e i n t e r p r o f e s s i o n a L c o l l a b o r a t i o n r A s o c i a l m s y c h o l o g i c a l t h e o r y . ( R e p o r t N o . E D C 4 - 6 7 - 1 8 ) . P i t t s b u r g h , O H : C a s e W e s t e r n R e s e r v e U n i v e r s i t y . G u m p e r z , J . J . ( 1 9 7 6 ) . L a n g u a g e , c o m m u n i c a t i o n , a n d p u b l i c n e g o t i a t i o n . I n P . R . S a n d a y ( E d . ) , A n t h r o p o l o g y a n c l t h e p u b l i c i n t e r e s t . N e w Y o r k : A c a d e m i c P r e s s . G u m p e r z , J . J . ( 1 9 8 2 ) . D i s c o u r s e s t r a t e g i e s . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . H a b e r m a s , J . ( 1 9 8 7 ) . I h e t h e o r y o f c o m m u n i c a t i v e a c t i o n ( T . M c C a r t h y , T r a n s ) . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . ( O r i g i n a l w o r k p u b l i s h e d 1 9 8 1 ) . H a l l , E . T . ( 1 9 6 6 ) . I h e h i d d e n d i m e n s i o n . N e w Y o r k : D o u b l e d a y . H a l l i d a y , M . A . K . , & H a s a n , R . ( 1 9 7 6 ) . C o h e s i o n a n n g l i s h . L o n d o n : L o n g m a n . H a r r e , R . ( 1 9 8 0 ) . S o c i a l b e i n g . T o t o w a , N J : L i t t l e fi e l d , A d a m s . H a r r e , R . ( 1 9 8 6 ) . S o c i a l s o u r c e s o f m e n t a l c o n t e n t a n d o r d e r . I n J . M a r g o l i s , P . T . M a n i c a s , R . H a r r e , & P . F . S e c o r d ( E d s ) , P s y c h m o g w s i g n m g t h e d i s c i p l i n e ( P P . 9 1 - 1 2 7 ) . O x f o r d : B a s i l B l a c k w e l l . H a r r e , R . , C l a r k e , D . , & D e C a r l o , N . ( 1 9 8 5 ) . M o t i v e s a n d M e c h a n i s m s : A n i n t r o d u c t i o n t o t h e p s y c h o l o g y o f a c t i o n . N e w Y o r k : M e t h u e n . H e n r y , J . N . ( 1 9 8 5 ) . I d e n t i f y i n g p r o b l e m s i n c l i n i c a l p r o b l e m s o l v i n g : P e r c e p t i o n s a n d i n t e r v e n t i o n s w i t h n o n - p r o b l e m s o l v i n g c l i n i c a l b e h a v i o r s . P h y s i c a l l h e r a n y r fi i . 1 0 7 1 - 1 0 7 4 . H i s l o p , H . J . ( 1 9 7 5 ) . T h e n o t s o i m p o s s i b l e d r e a m . P h y s i c a l W 1 0 6 9 - 1 0 8 0 . 5 5 7 H u t c h i s o n , D . J . ( 1 9 7 8 ) . T h e t r a n s d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h . I n J . B . C u r r y & K . K . P e p p e ( E d s ) , M e n t a l r e t a r d a t i o n : N u r s i n g a p p r o a c h e s t o c a r e ( P P . 6 5 - 7 4 ) . S t . L o u i s , M O : C . V . M o s b y . H y m e s , D . ( 1 9 6 2 ) . T h e e t h n o g r a p h y o f s p e a k i n g . I n T . G l a d w i n & W . C . S t u r t e v a n t ( E d s ) , A n t h r o p o l o g y a n d h u m a n b e h a v i o r ( P D . 1 3 - 5 3 ) . W a s h i n g t o n , D C : A n t h r o p o l o g i c a l S o c i e t y o f W a s h i n g t o n . H y m e s , D . ( 1 9 7 2 ) . M o d e l s o f t h e i n t e r a c t i o n o f l a n g u a g e a n d s o c i a l l i f e . I n J . J . G u m p e r z & D . H y m e s ( E d s ) , D i r e c t i o n s i n s o c i o l i n g u i s t i c s n T h e e t l m o g r a p h y o f c o m m u n i c a t i o n . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . H y m e s , D . ( 1 9 7 4 ) . E o u n d a t i o n s i n s o c i o l i n g u i s t i c s . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . I v e y , A . E . ( 1 9 8 3 ) . I n t e n t i o n a l i n t e r v i e w i n g - a n d c c o u n s e l i n g . M o n t e r e y , C A : B r o o k s - C o l e . J a c k s o n , P . W . ( 1 9 9 2 ) . U n t a u g h t j e s s o n s . _ N e w Y o r k : T e a c h e r s C o l l e g e P r e s s . J e n s e n , G . M . ( 1 9 8 9 ) . Q u a l i t a t i v e m e t h o d s i n p h y s i c a l t h e r a p y r e s e a r c h : A f o r m o f d i s c i p l i n e d i n q u i r y . P h y s i c a l l h e r a p y s b i 4 9 2 - 5 0 0 . J e n s e n , G . M . , S h e p a r d , K . F . , & H a c k , L . M . ( 1 9 9 0 ) . T h e n o v i c e v e r s u s t h e e x p e r i e n c e d c l i n i c i a n : I n s i g h t s i n t o t h e w o r k o f t h e p h y s i c a l t h e r a p i s t . P h y s i c a l l h e r a n y a l o , 3 1 4 - 3 2 3 . J e n s e n , G . M . , S h e p a r d , K . F . , G w y e r , J . , & H a c k , L M . ( 1 9 9 2 ) . A t t r i b u t e d i m e n s i o n s t h a t d i s t i n g u i s h m a s t e r a n d n o v i c e p h y s i c a l t h e r a p y c l i n i c i a n s i n o r t h o p e d i c s e t t i n g s . P h y s i c a l l h e r a p y l e 7 1 1 - 7 2 2 . J e n s e n , G . , & L o r i s h , C . ( 1 9 9 4 ) . P r o m o t i n g p a t i e n t c o o p e r a t i o n w i t h e x e r c i s e p r o g r a m s . A r t h r i t i L C a r e a n d J l e s e a r c h e Z , ( 4 ) , 1 8 1 - 8 9 . J o h n s o n , G . R . ( 1 9 8 5 ) . B a s e s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g : A s s i m i l a t i n g d a t a a n d m a r k e t i n g s k i l l s . I n S . L . W o l f ( E d . ) , C l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g i r r p h y s i c a L t h e r a p y . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s . 5 5 8 J o h n - S t e i n e r , V . , & S o u b e r m a n , E . ( 1 9 7 8 ) . A f t e r w o r d . I n L . S . V y g o t s k y . M i n d - i n s o c i e t y ( p p . 1 2 1 - 1 3 3 ) . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . K a t z , J . ( 1 9 8 4 ) . T h e s i l e n t w o r l d o f d o c t o r a n d p a t i e n t . N e w Y o r k : F r e e P r e s s . K l e i n m a n , A . ( 1 9 8 0 ) . P a t i e n t s a n d h e a l e r s i n t h e c o n t e x t o f c u l t u r e B e r k e l e y , C A : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . K l e i n m a n , A . ( 1 9 8 8 ) . I h e i l l n e s s n a r r a t i v e s : S u f f e r i n g , h e a l i n g . a n t h e h u m a n c o n d i t i o n . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . K l e i n m a n , A . , E i s e n b e r g , L , & G o o d , B . ( 1 9 7 8 ) . C u l t u r e , i l l n e s s . a n d c a r e : C l i n i c a l l e s s o n s f r o m a n t h r o p o l o g i c a n d c r o s s - c u l t u r a l r e s e a r c h . A n n a l s o fi l n t e r n a L M e d i c i n e j fi . 2 5 1 - 2 5 8 . L a v e , J . ( 1 9 8 9 ) . T h e a c q u i s i t i o n o f c u l t u r e a n d t h e p r a c t i c e o f u n d e r s t a n d i n g . I n J . S t i g l e r , R . S h w e d e r , a n d G . H e r d t ( E d s . , ) T h e C h i c a g o s y m p o s i a o r r h u m a m d e y e l o p m e n t ( p p 3 0 9 - 3 1 7 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . L a v e , J . ( 1 9 9 5 , A p r i l ) . W h a t ' s t h e s i t u a t i o n o f l e a r n i n g ( a f t e r t w o _ d e c a d e s - o f p r a c t i c e ) ? . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e A m e r i c a n E d u c a t i o n a l R e s e a r c h A s s o c i a t i o n A n n u a l M e e t i n g , S a n F r a n c i s c o , C A . L a v e , J . & W e n g e r , E . ( 1 9 9 1 ) . S i t u a t e d l e a r n i n g : _ L e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . L i n c o l n , Y . S . & G u b a , E . G . ( 1 9 8 5 ) . N a t u r a l i s t i c i n q u i r y . N e w b u r y P a r k , C A : S a g e . L o r t i e , D . C . ( 1 9 7 5 ) . S c h o o l t e a c h e r . C h i c a g o , I L : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . L u r i a , A . R ( 1 9 7 1 ) . T o w a r d s t h e p r o b l e m o f t h e h i s t o r i c a l n a t u r e o f p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . l n t e m a t i o n a L J o u r n a L o f P s y c h o l o g y , 6 , ( 4 ) 2 5 9 - 2 7 2 . L u t z , F . W . ( 1 9 8 1 ) . E t h n o g r a p h y - t h e h o l i s t i c a p p r o a c h t o u n d e r s t a n d i n g s c h o o l i n g . I n J . L G r e e n & C . W a l l a t , ( E d s ) , 5 5 9 E t h n o g r a p h y a n d l a n g u a g e i n e d u c a t i o n a l s e t t i n g s ( p p . 5 1 - 6 3 ) . N o r w o o d , N J : A b l e x . M a t t i n g l y , C . ( 1 9 8 8 ) . P e r s p e c t i v e s o n c l i n i c a l r e a s o n i n g f o r o c c u p a t i o n a l t h e r a p y . I n S . R o b e r t s o n ( E d ) . M e n t a l H e a l t h f o c u s . S k i l l s f o n a s s e s s m e n L a n d J r e a t m e n t . R o c k v i l l e , M D : A m e r i c a n O c c u p a t i o n a l T h e r a p y A s s o c i a t i o n . M a t t i n g l y , C . ( 1 9 9 1 ) . T h e n a r r a t i v e n a t u r e o f c l i n i c a l r e a s o n i n g . A m e r i c a r r l o u r n a l c h c c u p a t i o n a l I h e r a p y c A S , 9 9 8 - 1 0 0 5 . M a t t i n g l y , C . , 8 : G i l l e t t e , N . ( 1 9 9 1 ) . A n t h r o p o l o g y , o c c u p a t i o n a l t h e r a p y . a n d a c t i o n r e s e a r c h . A m e r i c a n J o u r n a L o f O c c u p a t i o n a l I h e r a p y J L S . 9 7 2 - 9 7 8 . M a y , B . J . ( 1 9 8 3 ) . T e a c h i n g : A s k i l l i n c l i n i c a l p r a c t i c e . P h y s i c a l T h e r a p y s fi i 1 6 2 7 - 1 6 3 3 . M a y , B . J . ( 1 9 8 4 ) . O n d e fi n i n g c o m p e t e n c e . I n P h y s i c a l t h e r a p y 2 ! . 2 0 1 c 1 0 o ‘ . I “ ¢ ° 0 1 ‘ 0 o n . _ a n y e d u c a t i o n ( P P . 1 5 - 1 7 ) . A l e x a n d r i a , V A : A m e r i c a n P h y s i c a l T h e r a p y A s s o c i a t i o n . M a y , B . J . , B i n g , R . K . , B a l l a r d , G . E . , L u c k h a r d t , C . F . , & B a r n e y , O . R ( 1 9 8 2 ) . R e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s . I n M . V . B o y l e s , M . D . M o r g a n , & M . H . M c C a u l I e y ( E d s ) , I h e h e a l t h p r o f e s s i o n a l s P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s . M a y , B . J . , & N e w m a n , J . ( 1 9 8 0 ) . D e v e l o p i n g c o m p e t e n c e i n p r o b l e m s o l v i n g : A b e h a v i o r a l m o d e l . P h y s i c a L I h e r a p y J O , 1 1 4 0 - 1 1 4 5 . M a y e r , R . E . ( 1 9 7 9 ) C a n a d v a n c e o r g a n i z e r s i n fl u e n c e m e a n i n g f u l l e a r n i n g ? R e v i e w m e d u c a t m n a L R e s e a r c h A 9 ( 2 ) , 2 7 1 - 3 8 3 . M c C l e l l a n d , M . I . ( 1 9 9 0 ) . I h e d i s c o u r s e o f i n t e r d i s c i p l i n a r y h e a l t h _ c a r e _ t e a n r a s s e s s m e n t : _ I o w a r d _ a _ b i o ; s o c i a L m o d e L U n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , O h i o S t a t e U n i v e r s i t y , C o l u m b u s . 5 6 0 M c C l e l l a n d , M . & S a n d s , R . ( 1 9 9 3 ) . T h e m i s s i n g v o i c e i n i n t e r d i s c i p l i n a r y c o m m u n i c a t i o n . Q u a l i t a t i v e H e a l t h R e s e a r c h . 3 . ( I ) . 7 4 - 9 0 . M c C o r m i c k , L & G o l m a n , R . ( 1 9 7 9 ) . T h e t r a n s d i s c i p l i n a r y m o d e l : I m p l i c a t i o n s f o r s e r v i c e d e l i v e r y a n d p e r s o n n e l p r e p a r a t i o n f o r t h e s e v e r e l y a n d p r o f o u n d l y h a n d i c a p p e d . A A E S P I L R e v i e w , A . ( 2 ) , 1 5 2 - 1 6 1 . M e l v i n , J , ( 1 9 8 0 ) . I n t e r d i s c i p l i n a r y a n d m u l t i d i s c i p l i n a r y a c t i v i t i e s a n d t h e A C R M . A r c h i y e s o L P h y s i c a L M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n d fl , 3 7 9 - 8 0 . M e r r i a m , S . B . ( 1 9 9 1 ) . C a s e s t u d y r e s e a r c h i n e d u c a t i o n : A q u a l i t a t i y e a p p r o a c h . S a n F r a n c i s c o , C A : J o s s e y — B a s s . M e r t o n , R K . ( 1 9 6 0 ) . S o m e t h o u g h t s o n j h e p r o f e s s i o n s i n a m e r i c a r r s o c i e t y . ( P a p e r N o . 3 7 ) . P r o v i d e n c e , R I : B r o w n U n i v e r s i t y . M i n i c k , N . ( 1 9 8 7 ) . I m p l i c a t i o n s o f V y g o t s k y ' s t h e o r i e s o f d y n a m i c a s s e s s m e n t . I n C . S . L i d z ( E d . ) , D y n a m i c a s s e s s m e n t t A n i n t e r a c t i o n a l a p p r o a c h j o e y a h i a t m g j e a r n i n g p o t e n t i a l ( P p . 1 1 6 - 1 4 0 ) . N e w Y o r k : G u i l f o r d P r e s s . M i s h l e r , E . G . ( 1 9 8 4 ) . T h e d i s c o u r s e o f m e d i c i n e : D i a l e c t i c s o f m e d i c a L i n t e r v i e w s . N o r w o o d , N J : A b l e x . M o l l , L . C . ( 1 9 9 0 ) . I n t r o d u c t i o n . I n L C . M o l l ( E d ) , V y g o t s k y a n d e d u c a t i o n d n s t r u c t i o n a l i m p l i c a t i o n s - a n d a p p l i c a t i o n s o f s o c i o h i s t o r i c a L p s y c h o l o g y ( p p . 1 - . 2 7 ) C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . M o l l , L C . , G r e e n b e r g , J . B . ( 1 9 9 0 ) . C r e a t i n g z o n e s o f p o s s i b i l i t i e s : C o m b i n i n g s o c i a l c o n t e x t s f o r i n s t r u c t i o n . I n L . C . M o l l ( E d . ) , V y g o t s k y a n d e d u c a h o n d n s t r u c t r o n a l r m p h c a t r o n s a n d a p p l m a t r o n s c f s o c i o h i s t o r i c a L n s y c h o l o g y ( p p . 3 1 9 - - . 3 4 8 ) C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . M o r r o w , J . R . ( 1 9 8 9 ) . T e a c h i n g . I n : R . M . S c u l l y , & M . R . B a r n e s ( E d s ) , P h y s i c a L I h e r a p y ( p p . 1 1 0 5 - 1 1 1 4 ) . P h i l a d e l p h i a : J . B . L i p p i n c o t t . P d u . r ) t . i l P o h , i R a l ( 1 9 8 d e l p h i . 4 a ) : H e W . a B l . t h S p r o a u n d f e e r s s s . ( 3 r d e i o n a l a n d p a t i e n t j n t e r a c t i o n 5 6 1 N i e t u p s k i , J . , S c h e u t z , G . , & O c k w o o d , L ( 1 9 8 0 ) . T h e d e l i v e r y o f c o m m u n i c a t i o n t h e r a p y s e r v i c e s t o s e v e r e l y h a n d i c a p p e d c h i l d r e n : A p l a n f o r c h a n g e . J o u r n a L o f t h e A s s o c i a t i o n f o r t h e , S e v e r e l y H a n d i c a p p e m i , ( 1 ) , 1 3 - 2 3 . O l s e n , S . L ( 1 9 8 3 ) . T e a c h i n g t r e a t m e n t p l a n n i n g : A p r o b l e m s o l v i n g m o d e l . P h y s i c a l l h e r a p y r fi z . 5 2 6 - 5 2 9 . O r e l o v e , F . P . & S o b s e y , D . ( 1 9 9 1 ) . D e s i g n i n g t r a n s d i s c i p l i n a r y s e r v i c e s I n F . P . O r e l o v e & D . S o b s e y ( E d s ) , E d u c a t i n g c h i l d r e n w i t h m u l u p l e d r s a b r l m e s d s a r a n s d i s c r p l m a r w a p p r o a c h ( p p 1 3 1 ) B a l t i m o r e : P a u l H . B r o o k e s . P a r s o n s , T . ( 1 9 6 8 ) . P r o f e s s i o n s . I n D . S i l l s ( E d . , ) I n t e r n a t i o n a l e n c y c l o p e d r a o L t h e s o c i a L s c i e n c e s J i l l ( p p . 5 3 6 - 4 7 ) . N e w Y o r k , N Y : M a c m i l l a n . P a y t o n , O . D . ( 1 9 8 5 ) . C l i n i c a l r e a s o n i n g p r o c e s s i n p h y s i c a l t h e r a p y . W 9 2 4 - 9 2 8 . P a y t o n , O . D . ( E d . ) . ( 1 9 8 6 ) . P s y c h o s o c i a l a s p e c t s _ _ o L c l i n i c a l p r a c t i c e N e w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . P h i l l i p s , S . ( 1 9 7 2 ) . P a r t i c i p a n t s t r u c t u r e s a n d c o m m u n i c a t i v e c o m p e t e n c e . I n C . B . C a z d e n e t a l . ( E d s ) . P u n c t i o n s o f l a n g u a g e i m t h e c l a s s r o o m , N e w Y o r k : T e a c h e r s C o l l e g e P r e s s . P e l l e g r i n o , E . D . ( 1 9 8 3 ) . W h a t i s a p r o f e s s i o n ? J o u r n a l o f A l l i e d H e a l t h . _ 1 2 , 1 6 8 - 7 6 . P e t r i e , H . G . ( 1 9 7 6 ) . D o y o u s e e w h a t I s e e ? T h e e p i s t e m o l o g y o f i n t e r d i s c i p l i n a r y i n q u i r y . E d u c a t i o n a L R e s e a r c h e r , 9 - 1 5 . P i a g e t , J . ( 1 9 6 3 ) . I h e o r i g i n s o f i n t e l l i g e n c e i n c h i l d r e n ( 2 n d e d . ) . N e w Y o r k : N o r t o n . P i a g e t , J . , & I n h e l d e r , B . ( 1 9 6 9 ) . I h e p s y c h o l o g y j fi t h e c h i l d . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . 5 6 2 P u r t i l o , R . ( 1 9 8 8 ) . E t h i c a l i s s u e s i n t e a m w o r k : T h e c o n t e x t o f r e h a b i l i t a t i o n . A r c h i v e s o f P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n . 6 9 . 3 1 8 - 3 2 1 . P u r t i l o , R ( 1 9 9 0 ) . H e a l t h p r o f e s s i o n a l a n d p a t i e n t i n t e r a c t i o n ( 4 t h e d . ) . P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s . P o l y a n i , M . ( 1 9 5 8 ) . P e r s o n a l k n o w l e d g e r l o w a r d s a p o s t - c r i t i c a l p h i l o s o p h y . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . P o l y a n i , M . ( 1 9 6 2 ) . P e r s o n a l k n o w l e d g e : “ T o w a r d s a p o s t - c r i t i c a l p h i l o s o p h y ( 2 n d e d . ) . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . P o l y a n i , M . ( 1 9 6 6 ) . T h e J a c i t d i m e n s i o n . G a r d e n C i t y , N J : D o u b l e d a y . R a m s d e n , E . L . ( 1 9 8 5 ) . B a s e s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g : P e r c e p t i o n o f t h e p a t i e n t , t h e c l i n i c i a n ' s r o l e , a n d r e s p o n s i b i l i t y . I n S . L W o l f ( E d . , ) C l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g i r r p h y s i c a u h e r a p y ( p p . 9 1 - 1 1 3 ) . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s . R a m s d e n , E . L ( 1 9 8 6 ) . A f f e c t i v e d i m e n s i o n s o f p a t i e n t c a r e . I n 0 . D . P a y t o n ( E d . ) , P s y c h o s o c i a L a s p e c t s o fl c l i n i c a L p r a c t i c e ( p p . 3 3 - 7 2 ) . N e w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . R e i s e r , S . J . ( 1 9 8 5 ) . F o r e w a r d . I n E . J . C a s s e l l , T a l k i n g w i t h p a t i e n t s I h e J h e o r y o f d o c t o r - p a t i e n t c o m m u n i c a t i o n ( p p . i x - x ) . C a m b r i d g e , M A : M I T P r e s s . R o d i n , J . ( 1 9 8 2 ) . P a t i e n t - p r a c t i t i o n e r r e l a t i o n s h i p s : A p r o c e s s o f s o c i a l i n fl u e n c e . I n A . J o h n s o n , 0 . G r u s k y , a n d R . B . R a v e n ( E d s ) , C o n t e m p o r a n / J l e a l t h fi e r y m e s A S o m a L S c m n c e P e r s p e c t w e . B o s t o n : A u b u r n H o u s e . R o d i n , J . , 8 : J a n i s , I . L ( 1 9 8 2 ) . T h e s o c i a l i n fl u e n c e o f p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s a s a g e n t s o f c h a n g e . I n H , S . F r i e d m a n a n d M . R . D i M a t t e o ( E d s ) , I n t e r p e r s o n a L l s s u e s j n J I e a l t h C a r e . O r l a n d o , F L A : A c a d e m i c P r e s s . R o g e r s , C . ( 1 9 5 7 ) . T h e n e c e s s a r y a n d s u f fi c i e n t c o n d i t i o n s o f t h e r a p e u t i c p e r s o n a l i t y c h a n g e . l o u m a l o i fi o u m e h n g j s y c h o l o g y J L 9 5 . 5 6 3 R o g o f f , B . ( 1 9 9 0 ) . A p p r e n t i c e s h i p i n t h i n k i n g : C o g n i t i v e d e v e l o p m e n t i n s o c i a l c o n t e x t . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . R o g o f f , B . ( 1 9 9 5 ) . O b s e r v i n g s o c i o c u l t u r a l a c r i v i t y o n t h r e e p l a n e s : P a r t i c i p a t o r y a p p r o p r i a t i o n , g u i d e d p a r t i c i p a t i o n , a n d a p p r e n t i c e s h i p . I n J . V . W ' e r t s c h , P . D e l R i o & A . A l v a r e z ( E d s ) , S o c i o c u l t u r a l s t u d i e s o f m i n d ( P P . 1 3 9 - 1 6 4 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . R o g o f f , B . , 8 : W e r t s c h , J . V . ( E d s ) . ( 1 9 8 4 ) . C h i l d r e n ' s J e a r n i n g i n t h e z o n e e o f p r o x i m a L d e y e l o p m e n t . N e w D i r e c t i o n s f o r C h i l d D e v e l o p m e n t , n o . 2 3 . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . R o t h b e r g , J . S . ( 1 9 8 5 ) . R e h a b i l i t a t i o n t e a m p r a c t i c e . I n P . J . L e c c a & J . S . M c N e i l ( E d s ) , l n t e r d i s c i p l i n a r y j e a r r r p r a c t i c e : l s s u e s a n d t r e n d s ( P P . 1 9 - 4 1 ) . N e w Y o r k : P r a e g e r . R o t h s t e i n , J . M . , 8 : E c h t e r n a c h , J . L ( 1 9 8 6 ) . H y p o t h e s i s o r i e n t e d a l g o r i t h m f o r c l i n i c i a n s : A m e t h o d f o r e v a l u a t i o n a n d t r e a t m e n t p l a n n i n g . P h y s i c a L I h e m p y a fi b , 1 3 8 8 - 1 3 9 4 . S a p i r , J . D . , & C r o c k e r , J . C . ( 1 9 7 7 ) . I h e s o c i a l u s e s o f m e t a p h o r . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . S c h m o l l , B . J . ( 1 9 8 7 ) . E t h n o g r a p h i c i n q u i r y i n c l i n i c a l s e t t i n g s . P h y s i c a L I h e r a p L fi Z . 1 8 9 5 - 1 8 9 7 . S c h o n , D . A . ( 1 9 8 3 ) . T h e r e fl e c t i v e p r a c t i t i o n e r L H o w p r o f e s s i o n a l s t h i n k i m a c t i o n . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . S c h o n , D . A . ( 1 9 8 7 ) . E d u c a t i n g t h e r e fl e c t i v e p r a c t i t i o n e r . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . S c h u t z , A . , 8 : L u c k m a n , T . ( 1 9 7 3 ) . I h e s t r u c t u r e s o fl t h e l i f e w o r l d . ( R . M . Z a g e r 8 : H T . E n g e l h a r d t , J r . , T r a n s . ) E v a n s t o n , I L : N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y P r e s s . S c u l l y , R . M . , 8 : S h e p a r d , K . F . ( 1 9 8 3 ) . C l i n i c a l t e a c h i n g i n p h y s i c a l t h e r a p y e d u c a t i o n . P h y s i c a l l h e r a p y J fi , ( 3 4 9 - 3 5 8 ) . 5 6 4 S e a r l e , J . R . ( 1 9 6 9 ) . S p e e c h a c t s . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . S h e p a r d , K . F . ( 1 9 8 6 ) . T h e e f f e c t s o f s o c i a l e n v i r o n m e n t o n p a t i e n t c a r e . I n 0 . D . P a y t o n ( E d . ) , P s y c h o s o c i a l a s p e c t s o f c l i n i c a l p r a c t i c e ( P P . 7 3 - 9 2 ) . N e w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . S h e p a r d , K . F . ( 1 9 8 7 ) . Q u a l i t a t i v e a n d q u a n t i t a t i v e r e s e a r c h i n c l i n i c a l p r a c t i c e . P h y s i c a L I h e r a p y s t , 1 8 9 1 - 1 8 9 4 . S h e p a r d , K . F . , J e n s e n , G . M . , S c h m o l l , B . J . , H a c k , L M . , & G w y e r , J . ( 1 9 9 3 ) . A l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s t o r e s e a r c h i n p h y s i c a l t h e r a p y : P o s i t i v i s m a n d p h e n o m e n o l o g y . P h y s i c a L I h e r a p y L 7 3 , 8 8 - 1 0 1 . S h u l m a n , L . S . ( 1 9 8 6 ) . T h o s e w h o u n d e r s t a n d : K n o w l e d g e g r o w t h i n t e a c h i n g . E d u c a t i o n a L R e s e a r c h e L d S , ( 2 ) , 4 - 1 4 . S h u l m a n , L S . ( 1 9 8 7 ) . K n o w l e d g e a n d t e a c h i n g : F o u n d a t i o n s o f t h e n e w r e f o r m . H a m a r d j d u c a t i o n a L R e y i e w e fi l . ( 1 ) , 1 - 2 2 . S l u i j s , E . M . ( 1 9 9 1 ) . A c h e c k l i s t t o a s s e s s p a t i e n t e d u c a t i o n i n p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e : D e v e l o p m e n t a n d r e l i a b i l i t y . P h y s i c a l I h fi i a l e l , 5 6 1 - 5 6 9 . S t o c k m e y e r , S . A . ( 1 9 8 5 ) . C l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g b a s e d o n h o m e o s t a t i c c o n c e p t s . I n S . L . W o l f ( E d . ) , C l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g i n p h y s i c a L t h e r a p y ( p p . 7 9 - 9 0 ) . P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s . T a m m i v a a r a , J . , 8 : Y a r b r o u g h , P . ( 1 9 8 4 ) . I n t r a n s i t i o n : P e r s p e c t i v e s o n p h y s i c a l t h e r a p y a n d c o m p e t e n t p h y s i c a l t h e r a p i s t s . I n P h y s i c a U h e m p y e d u c a t M a n d s o c i e W i d e fi n e s f o r p h y s i c a L t h e r a p y e d u c a t i o n ( p p . 1 9 - - . 2 7 ) A l e x a n d r i a , V A . A m e r i c a n P h y s i c a l T h e r a p y A s s o c i a t i o n . T a n n e n , D . ( 1 9 8 9 ) . I a l k i n g w o i c e s r R e p e t i t i o n J i a l o g u e m d i m a g e t y i m c o n y e r s a t i o n a L d i s c o u r s e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . T a n n e n , D . , 8 : W a l l a t , C . ( 1 9 8 7 ) . I n t e r a c t i v e f r a m e s a n d k n o w l e d g e s c h e m a s i n i n t e r a c t i o n : E x a m p l e s f r o m a m e d i c a l e x a m i n a t i o n i n t e r v i e w . S o c i a l P s y c h o l o g y _ Q u a r t e r l y , _ 5 0 , 2 0 5 - 2 1 6 . 5 6 5 T o m l i n s o n , T . ( 1 9 8 6 ) . T h e p h y s i c i a n ' s i n fl u e n c e o n p a t i e n t ' s c h o i c e s . T h e o r e t i c a L M e d i c i n e . _ I . 1 0 5 - 2 1 . T r e v a r t h e n , C . ( I 9 8 0 ) . T h e f o u n d a t i o n s o f i n t e r s u b j e c t i v i t y : D e v e l o p m e n t o f i n t e r p e r s o n a l a n d c o o p e r a t i v e u n d e r s t a n d i n g i n i n f a n t s . I n D . R . O l s o n ( E d . ) . I h e s o c i a l f o u n d a t i o n s c f d a n g u a g e a n d t h o u g h t . N e w Y o r k : W . W . N o r t o n . T r e v a r t h e n , C . ( 1 9 8 9 , A u t u m n ) . O r i g i n s a n d d i r e c t i o n s f o r t h e c o n c e p t o f i n f a n t i n t e r s u b j e c t i v i t y . N e u s l e t t e r o f t h e e S o c i e t y f o r R e s e a r c h i n L h i l d J l e y e l o p m e n t , 1 - 4 . T u d g e , J . ( 1 9 9 0 ) . V y g o t s k y , t h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t , a n d p e e r c o l l a b o r a t i o n : I m p l i c a t i o n s f o r c l a s s r o o m p r a c t i c e . I n L C . M o l l ( E d . , ) M y g o t s k y a n d e d u c a u o n e h s t r u c t m n a l i m p l i c a t i o n s a n d a p p l i c a t i o n s o f s o c i o h i s t o r i c a L p s y c h o l o g y ( p p . 1 5 5 - 1 7 2 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s v a n M a n e n , M . ( 1 9 9 0 ) . R e s e a r c h i n g l i v e d e x p e r i e n c e r H u m a n s c i e n c e i o r a c t i o n s e n s i t i y e p e d a g o g y L o n d o n , O N : T h e S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w Y o r k P r e s s . V y g o t s k y , L S . ( 1 9 6 2 ) . I h o u g h t a n d l a n g u a g e . C a m b r i d g e , M A : M I T . P r e s s . V y g o t s k y , L S . ( 1 9 7 8 ) . M i n d i n s o c i e t y : I h e _ d e y e l o p m e n t o f h i g h e r p s y c h o l o g i c a l p r o c e s s e s . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . V y g o t s k y , L . S . ( 1 9 8 1 a ) . T h e i n s t r u m e n t a l m e t h o d i n p s y c h o l o g y . I n J . V . W e r t s c h ( E d . ) , I h e c o n c e p t o fl a c t i v i t y i n j o y i e t p s y c h o l o g y ( p p . 1 3 4 - 1 4 3 ) . A r m o n k , N Y : M . E . S h a r p e . V y g o t s k y , L S . ( 1 9 8 1 b ) . T h e g e n e s i s o f h i g h e r m e n t a l f u n c t i o n s . I n J . V . W e r t s c h ( E d . ) , I h e c o n c e p r o fl a c t i y i t y i n S o v i e t p s y c h o l o g y ( p p . 1 4 4 - 1 8 8 ) . A r m o n k , N Y : M . E . S h a r p e . V y g o t s k y , L S . ( 1 9 8 7 ) . T h i n k i n g a n d s p e e c h . I n R W . R i e b e r & A . S . C a r t o n ( E d s ) , I h e r o fl e c t e d d u o r k s o L L S i y g o t s k y M e m s o f g e n e r a L p s y c h o l o g y ( N . M i n i c k , T r a n s . ) ( V o l . 1 , p p . 3 9 - - 2 8 5 ) . N e w Y o r k : P l e n u m P r e s s . 5 6 6 W a t t s , N . T . ( 1 9 8 5 ) . D e c i s i o n a n a l y s i s : A t o o l f o r i m p r o v i n g p h y s i c a l t h e r a p y p r a c t i c e a n d e d u c a t i o n . I n S . L W o l f ( E d . ) . C l i n i c a l d e c i s i o r r m a k m g m p h y s i c a l t h e r a p y ( p p . 7 - 2 4 ) . P h i l a d e l p h i a : F . A D a v i s . W e i n e r , B . ( 1 9 9 1 ) . M e t a p h o r s i n m o t i v a t i o n a n d a t t r i b u t i o n . A m e r i c a n _ P s _ y c h o l o g i s . t . - 4 6 . 9 2 1 — 9 3 0 . W e r t s c h , J . V . ( E d . ) . ( 1 9 8 1 ) . T h e c o n c e p t o f a c t i v i t y i n s o v i e t p s y c h o l o g y . A r m o n k , N Y : M . E . S h a r p e . W e r t s c h , J . V . ( 1 9 8 4 ) . T h e z o n e o f p r o x i m a l d e v e l o p m e n t : S o m e c o n c e p t u a l i s s u e s . I n B . R o g o f f 8 : J . V . W e r t s c h ( E d s ) C h i l d r e n ' s l e a r m n g i n a h e l o n e o h p r o x i m a L d e y e l o p m e n t ( p p . 7 - 1 8 ) . S a n F r a n c i s c o , J o s s e y - - B . a s s W e r t s c h , J . V . ( 1 9 8 5 ) . M y g o t s k y a n d t h e s o c i a l f o r m a t i o n o f m i n d . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . W e r t s c h , J . V . ( 1 9 8 9 ) . A s o c i o c u l t u r a l a p p r o a c h t o m i n d . I n W . D a m o n ( E d . ) , C h i l d _ d e y e l o p m e n t 1 o d a y a n d _ t o m o r r o w ( p p . 1 4 - 3 3 ) . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . W e r t s c h , J . V . , 8 : S t o n e , P . A . ( 1 9 7 8 ) . M i c r o g e n e s i s a s a t o o l f o r d e v e l o p m e n t a l a n a l y s i s . Q u a r t e r l y e N e w s l e t t e L o f j h e J a b o r a t o r y o L C o m p a r a t i y e e H u m a n C o g n i t i o n m l 8 - 1 0 . W o l f , S . L . ( E d . ) . ( 1 9 8 5 ) . C l i n i c a l d e c i s i o n m a k i n g i n p h y s i c a l t h e r a p y P h i l a d e l p h i a : F . A . D a v i s . W o o d r u f f , G . & M c G o n i g e l , M . J . ( 1 9 8 8 ) . E a r l y i n t e r v e n t i o n t e a m a p p r o a c h e s : T h e t r a n s d i s c i p l i n a r y m o d e l . a n . B . J o r d a n , J . J . G a l l a g h e r , P . L H u t i n g e r , & M . B . K a r n e s ( E d s . , ) E a r l w c h i l d h o o c L s p e c i a l e d u c a t i o n ; _ B i r 1 h _ t o _ t h r e e ( P P 1 6 4 - 1 8 1 ) . R e s t o n , V A : C o u n c i l f o r E x c e p t i o n a l C h i l d r e n . Y a r b r o u g h , P . ( 1 9 8 0 ) . A m e t h n o g r a p h y o fl p h y s i c a L t h e r a p y p r a c t i c e U n p u b l i s h e d d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n , G e o r g i a S t a t e U n i v e r s i t y , A t l a n t a . 5 6 7 Y a r b r o u g h , P . ( 1 9 8 6 ) . P r o f e s s i o n a l s o c i a l i z a t i o n . I n 0 . D . P a y t o n ( E d . ) , P s y c h o s o c i a L a s p e c t s o f c l i n i c a l p r a c t i c e ( p p . 1 4 1 - 1 5 6 ) . N e w Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e . Y i n g e r , R . J . ( 1 9 7 9 ) . R o u t i n e s i n t e a c h e r p l a n n i n g . T h e o r y i n t o P r a c t i c e d fi . 1 6 3 - 1 6 9 . Z i n c h e n k o , V . P . ( 1 9 8 5 ) . V y g o t s k y ' s i d e a s a b o u t u n i t s f o r t h e a n a l y s i s o f m i n d . I n J . V . W e r t s c h ( E d . ) , C u l t u r e c o m m u n i c a t i o n . . a n d c o g n m o n l y g o t s k r a n p e r s p e c t w e s ( p p . 9 4 — 1 1 8 ) . N e w Y o r k : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . Z i n c h e n k o , V . R , & G o r d o n , V . M . ( 1 9 8 1 ) . M e t h o d o l o g i c a l p r o b l e m s i n t h e p s y c h o l o g i c a l a n a l y s i s o f a c t i v i t y . I n J . V . W e r t s c h ( E d . ) , T h e r o n c e p t p L a c t i y i t a n p s y c h o l o g y ( p p . 7 2 - 1 3 2 ) . A r m o n k , N Y : M . E . S h a r p e . W W I ‘ W W O ” S N O W W W W W ' I n e w L i e d ; i — I — i : L _ _ I _ d - | W E I — 7 ' a d j ; - - | I r e E N G B L V D 3 0 0 B L V D a n o a t v o ' e m : o u t : m m 1 0 n o t u m o r s a m e a t o m o r . ' 1 3 . 1 0 5 0 1 " ' 0 ‘ W 0 1 1 m o m : ' 1 ‘ “ W W W “ 0 1 X 0 8 " 8 0 1 3 ! ! N I B O W d