. ” m . i . " n . A ” m ¢ m m y , . . . y u m n - u f a n u - « a . n u » n p - r d u O M I A ' A N - n u . ~ ‘ 3 . 3 3 ; : . . ~ . x . . . 4 u . . , _ , i f . a ” . ‘ m l ” . a — . ‘ w \ . - . \ n . u n . . 4 4 \ n - m u . ‘ x 4 . T H E S I S 5 9 0 m L I B R A R Y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y T h i s i s t o c e r t i f y t h a t t h e d i s s e r t a t i o n e n t i t l e d A P U B L I C E T H I C O F C A R E : I M P L I C A T I O N S F O R L O N G - T E R M C A R E A N D S O C I A L W O R K P R A C T I C E p r e s e n t e d b y C h e r y l K r e y k e s B r a n d s e n h a s b e e n a c c e p t e d t o w a r d s f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r P h . D d e g r e e i n S o c i a l S c i e n c e s V M a j o r p r o f e s s o r 2 1 D a t e S p r i n g 0 0 M S U i s a n A f fi r m a t i v e A c t i o n / E q u a l O p p o r t u n i t y I n s t i t u t i o n 0 - 1 2 7 7 1 P L A C E I N R E T U R N B o x t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T o A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . M A Y B E R E C A L L E D w i t h e a r l i e r d u e d a t e i f r e q u e s t e d . D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E 6 / 0 1 c J C I R C / D a t o o t i e p e s - p t t s A P U B L I C E T H I C O F C A R E : I M P L I C A T I O N S F O R L O N G - T E R M C A R E A N D S O C I A L W O R K P R A C T I C E V O L U M E 1 B y C h e r y l K r e y k e s B r a n d s e n A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y S c h o o l o f S o c i a l W o r k 2 0 0 1 A B S T R A C T A P U B L I C E T H I C O F C A R E : I M P L I C A T I O N S F O R L O N G - T E R M C A R E A N D S O C I A L W O R K P R A C T I C E B y C h e r y l K r e y k e s B r a n d s e n T h e s i g n i fi c a n t p r o t e c t i o n s a f f o r d e d t h e e l d e r l y i n t h i s c o u n t r y t h r o u g h S o c i a l S e c u r i t y a n d M e d i c a r e e n d w h e n o l d e r a d u l t s b e c o m e d i s a b l e d a n d i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . W e h a v e n o c o h e r e n t s y s t e m o f c a r e f o r f r a i l e l d e r s ; i n s t e a d w e h a v e m u l t i p l e a n d f r a g m e n t e d p r o g r a m s , e a c h w i t h t h e i r o w n a t t e n d i n g f u n d i n g s t r e a m s a n d e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t s . I n s p i t e o f s i g n i f i c a n t p u b l i c r e s o u r c e s a l l o c a t e d t o l o n g - t e r m c a r e , m a n y f r a i l e l d e r s a r e u n a b l e t o p a y f o r n e e d e d s e r v i c e s , g o w i t h o u t n e e d e d s e r v i c e s , o r r e c e i v e s e r v i c e s t h e y n e i t h e r n e e d n o r w a n t i n t h e i r a t t e m p t s t o p a t c h t o g e t h e r a p l a n o f c a r e . P o o r q u a l i t y o f c a r e p e r v a d e s t h e d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . C a r e - g i v e r s , b o t h p a i d a n d u n p a i d , b e a r h e a v y e m o t i o n a l a n d fi n a n c i a l b u r d e n s t h a t t h r e a t e n t o u n r a v e l t h e f a b r i c o f r e s p o n s i b i l i t i e s t h a t w e h o l d d e a r t o l o v e d o n e s a n d t o s o c i e t y . T h e s e p r o b l e m s w i t h l o n g - t e r m c a r e a r e c o m p l e x a n d d e e p l y e n t r e n c h e d i n c u l t u r a l v a l u e s a n d n o r m s t h a t d e fi n e t h e n e e d f o r c a r e a s a c o m m o d i t y o r a s a p r i v a t e t r o u b l e , t h a t c o n s t r u c t o l d a g e a s a m e d i c a l p r o b l e m , t h a t h o l d s o u t s e l f - d e t e r m i n i n g a n d i n d e p e n d e n t a d u l t s a s t h e n o r m f o r h u m a n e x p e r i e n c e , a n d t h a t p e r c e i v e s w o m e n a s n a t u r a l c a r e - g i v e r s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e p r o v i d e s a p o s s i b l e a n t i d o t e t o t h e p r o b l e m s o f l o n g - t e r m c a r e . A d d r e s s i n g s e v e r a l k e y r e s e a r c h q u e s t i o n s d e v e l o p s t h i s a r g u m e n t . F i r s t , w h a t a r e t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e ? S e c o n d , h o w d o c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s s t a n d u p w h e n a n a l y z e d t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e ? T h i r d , w h a t c o n t r i b u t i o n s c a n a n e t h i c o f c a r e m a k e t o t h i n k i n g a b o u t t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l i s s u e s o f l o n g - t e r m c a r e p o l i c y a n d w h a t k i n d s o f p o s s i b i l i t i e s a r e o p e n e d u p b y r e a s o n i n g w i t h a n e t h i c o f c a r e ? F i n a l l y , w h a t d o e s c a r e l o o k l i k e a s a p o l i t i c a l i d e a ? M o r e s p e c i fi c a l l y , w h a t w o u l d l o n g - t e r m c a r e p o l i c y l o o k l i k e i f c a r e w e r e a c e n t r a l m o r a l f o c u s i n o u r l i b e r a l , d e m o c r a t i c , p l u r a l i s t i c s o c i e t y ? T h e m e t h o d o l o g y u s e d i s b o t h n o r m a t i v e a n d e m p i r i c a l . “ A r g u i n g t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e s h o u l d h a v e a m o r e c e n t r a l m o r a l f o c u s i n o u r s o c i e t y i s a n o r m a t i v e e x e r c i s e . D e s c r i b i n g a n d a n a l y z i n g c u r r e n t p o l i c i e s i n l o n g - t e r m c a r e , a n d t h e e x t e n t t o w h i c h t h e y r e a l i z e a n e t h i c o f c a r e i s e m p i r i c a l w o r k . P a r t O n e r e v i e w s t h e p h i l o s o p h i c a l a n d h i s t o r i c a l t r a d i t i o n s f r o m w h i c h a p u b l i c e t h i c o f c a r e e m e r g e s . P a r t T w o i s a d e t a i l e d p r o b l e m s t a t e m e n t o f l o n g - t e r m c a r e p o l i c y , e v a l u a t e d t h r o u g h t h e a n a l y t i c l e n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . P a r t T h r e e w o r k s t o w a r d r e c o n c e p t u a l i z i n g l o n g - t e r m c a r e t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e , c o n s i d e r i n g h o w l o n g - t e r m c a r e m i g h t b e r e - v i s i o n e d i f g r o u n d e d i n t h e a s s u m p t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h e c o n c l u s i o n b r i n g s t h e d i s c u s s i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e b a c k s p e c i fi c a l l y t o t h e p r o f e s s i o n a n d p r a c t i c e o f s o c i a l w o r k , w h e r e t h e a r g u m e n t i s m a d e t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n i n f o r m a n d s h a p e t h e h i s t o r i c a l c o m m i t m e n t s o f t h e p r o f e s s i o n , a n d t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s o f t h e p r o f e s s i o n c a n f u r t h e r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . C o p y r i g h t b y C H E R Y L K R E Y K E S B R A N D S E N 2 0 0 1 D E D I C A T I O N T o M i k e , L a u r a , a n d B e n A C K N O W L E D G E M E N T S L e a r n i n g i s s e l d o m , i f e v e r , a n i n d i v i d u a l i s t i c u n d e r t a k i n g . I d o n o t t h i n k I f u l l y c o m p r e h e n d e d t h i s , h o w e v e r , u n t i l b e g i n n i n g m y d o c t o r a l s t u d i e s . I a m i m m e n s e l y g r a t e f u l t o m a n y p e o p l e , n o t a l l o f w h o m c a n b e n a m e d h e r e , w h o h a v e c h a l l e n g e d a n d s u p p o r t e d m e t h r o u g h t h e s e s t u d i e s . I o w e t h e g r e a t e s t o f t h a n k s t o m y f a m i l y . T h e y a r e e x c e p t i o n a l . M y h u s b a n d , M i k e , h a s b e e n c o n s i s t e n t l y p a t i e n t w i t h a n d s u p p o r t i v e o f t h i s u n d e r t a k i n g . H e h a s b e e n t h e c e n t e r o f o u r f a m i l y , d o i n g f a r m o r e t h a n a n y p a r t n e r s h o u l d b e e x p e c t e d t o d o t o k e e p o u r f a m i l y m o v i n g i n a f o r w a r d d i r e c t i o n a n d a f f o r d i n g m e m a n y d a y s o f q u i e t , u n i n t e r r u p t e d s t u d y . L a u r a , o u r d a u g h t e r , w i t h h e r o w n d i s t i n g u i s h i n g i n s c a p e o f e f fi c i e n c y , c o n fi d e n c e , a n d d e l i g h t k e p t m e g o i n g w i t h h e r p a r t i c u l a r s t y l e o f e n c o u r a g e m e n t ( i . e . , " I t w o u l d b e a r e a l l y s t u p i d t h i n g t o s t o p n o w " ) a n d t a s k - c e n t e r e d n e s s ( i . e . , " A n d h o w m a n y p a g e s d i d y o u w r i t e t o d a y ? " ) . B e n , o u r s o n , r e m i n d e d m e c o n s i s t e n t l y b u t u n i n t e n t i o n a l l y t h a t t h e r e a r e t h i n g s m o r e i m p o r t a n t t h a n a P h . D . - - g o i n g fi s h i n g , p l a y i n g h o c k e y , o r k a y a k i n g , f o r i n s t a n c e - - a n d t h a t t h e o u t c o m e o f t h e s e e x p e r i e n c e s a r e n u r t u r i n g a n d s u s t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s t h a t b o t h p r e c e d e a n d l a s t a l i f e t i m e . I a m a l s o d e e p l y g r a t e f u l t o m y d i s s e r t a t i o n c o m m i t t e e , J o h n H e r r i c k ( c h a i r ; S o c i a l W o r k ) , D i a n e L e v a n d e ( S o c i a l W o r k ) , L a w r e n c e B u s c h ( S o c i o l o g y ) , a n d L e o n a r d F l e c k ( P h i l o s o p h y ) f o r t h e i r e n c o u r a g e m e n t , i n s i g h t s , a n d c r i t i c a l r e v i e w t h r o u g h t h i s p r o c e s s . T h e y h a v e b e e n g e n e r o u s w i t h t h e i r t i m e a n d t a l e n t , a n d h a v e s e r v e d a b l y a s m o d e l s o f w h a t a h e l p f u l d i s s e r t a t i o n c o m m i t t e e i s a b o u t . I a m v i p a r t i c u l a r l y a p p r e c i a t i v e o f t h e f l e x i b i l i t y d e m o n s t r a t e d b y J o h n H e r r i c k a n d D i a n e L e v a n d e , a s f a c u l t y i n t h e S c h o o l o f S o c i a l W o r k f r o m w h e r e m y s t u d i e s a r e g r o u n d e d , i n a l l o w i n g m e t o f a s h i o n a d i s s e r t a t i o n t h a t f o l l o w s m y a c a d e m i c i n t e r e s t s i n b r i d g i n g s o c i a l w o r k , h e a l t h c a r e e t h i c s , a n d p h i l o s o p h y . I a m g r a t e f u l t o L a r r y B u s c h f o r h i s " m i n o r q u i b b l e s " w i t h t h e m a n u s c r i p t t h a t w i l l c o n t i n u e t o c h a l l e n g e m y t h i n k i n g w e l l b e y o n d t h e c o m p l e t i o n o f t h i s d i s s e r t a t i o n . I a m e s p e c i a l l y i n d e b t e d t o L e o n a r d F l e c k f o r h i s a s s i s t a n c e . I n a d d i t i o n t o h i s v e r y c a p a b l e a n d g e n e r o u s h e l p a s a c o m m i t t e e m e m b e r , h e d i r e c t e d t w o i n d e p e n d e n t s t u d y c o u r s e s t h a t a l l o w e d m e t o g a i n a b a s i c c o n c e p t u a l u n d e r s t a n d i n g o f t h e c o n n e c t i o n s b e t w e e n p h i l o s o p h y a n d h e a l t h c a r e e t h i c s . H i s c o m p e t e n c e , p a t i e n c e , a n d g e n e r o s i t y i n s h a r i n g t i m e a n d s c h o l a r l y i d e a s a r e g i f t s o f i n e s t i m a b l e v a l u e , a n d I w i l l b e f o r e v e r g r a t e f u l . H i s w i l l i n g n e s s t o e x t e n d h i m s e l f i n t h i s w a y f o r m y l e a r n i n g h a s , i n t u r n , c h a l l e n g e d m e t o b e a m o r e p a t i e n t t e a c h e r , o n e m o r e w i l l i n g t o g o t h e e x t r a m i l e f o r a s t u d e n t s t r u g g l i n g i n u n f a m i l i a r t e r r a i n . F i n a l l y , I w i s h t o a c k n o w l e d g e s e v e r a l o t h e r s w h o h a v e b e e n h e l p fi J l a n d s u p p o r t i v e a l o n g t h e w a y . S e v e r a l o f m y c o l l e a g u e s i n t h e D e p a r t m e n t o f S o c i o l o g y , S o c i a l W o r k , a n d C r i m i n a l J u s t i c e a t C a l v i n C o l l e g e w h o , i n s p i t e o f t h e i r o w n h e a v y t e a c h i n g a n d s c h o l a r s h i p d e m a n d s , h a v e c o n s i s t e n t l y i n q u i r e d a b o u t a n d e n c o u r a g e d m y p r o g r e s s . P e t e r D e l o n g , i n p a r t i c u l a r , w h o w i t h h i s i n i t i a l l e t t e r o f r e c o m m e n d a t i o n f o r P h D . s t u d i e s a n d w h o i n h i s r o l e a s e i t h e r d e p a r t m e n t c h a i r o r S o c i a l W o r k p r o g r a m d i r e c t o r h a s b e e n fl e x i b l e i n s e t t i n g u p t e a c h i n g s c h e d u l e s t h a t d i d n o t c o n fl i c t w i t h P h . D . s t u d i e s , s t a n d s o u t a s a n e x e m p l a r o f c o l l e g i a l s u p p o r t a t i t s fi n e s t . I a m a l s o g r a t e f u l t o H e s s e l B o u m a , P r o f e s s o r o f B i o l o g y a t C a l v i n v i i t r . " 4 ‘ - . c i p J , < ” - ‘ . 0 . ‘ . " h w 1 “ . l , . ‘ u r . O M I H “ . . 5 O I 1 . ‘ 5 ' ‘ u t t . . ~ . . q , t ‘ ' _ _ " W W " , I s ‘ a 4 N . O u . v . . . t - . - - C o l l e g e , w h o c o n n e c t e d m e w i t h k e y f a c u l t y a t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y ; t o R u t h G r o e n h o u t , P r o f e s s o r o f P h i l o s o p h y a t C a l v i n C o l l e g e , f o r h e r p e r f e c t l y - t a r g e t e d a n d i m m e d i a t e r e s p o n s e s t o q u e r i e s f o r p e r t i n e n t s o u r c e s ; t o E l i z a b e t h V a n d e r L e i , P r o f e s s o r o f E n g l i s h a t C a l v i n C o l l e g e , f o r h e r e n t h u s i a s t i c a n d n o n - d e m e a n i n g r e s p o n s e s t o m y g r a m m a r q u e s t i o n s w h i c h , h a d I b e e n p a y i n g a t t e n t i o n e a r l i e r i n l i f e , s h o u l d s u r e l y h a v e u n d e r s t o o d b y n o w ; a n d D i a n e V a n d e r P o l , D o c u m e n t s L i b r a r i a n a t C a l v i n C o l l e g e , f o r h e l p i n g m e t r a c k d o w n p e r t i n e n t s o u r c e s , p a r t i c u l a r l y g o v e r n m e n t d o c u m e n t s a n d o b s c u r e c i t i n g s . I n s p i t e o f t r e m e n d o u s e m o t i o n a l a n d s c h o l a r l y s u p p o r t t h r o u g h o u t m y d o c t o r a l s t u d i e s , I a m c e r t a i n t h a t t h e fi n i s h e d p r o d u c t i s i n c o m p l e t e b o t h i n f o r m a n d s u b s t a n c e . F o r t h i s , I t a k e f u l l r e s p o n s i b i l i t y . v i i i s v f n g a g i v u m r ' . : - ‘ ! " ' « I . 0 1 - - 1 7 ' 3 3 . ' . " ' . . . a ' 1 9 . g r t r u f f - p w c " q , _ , ' . . r r . “ ' - : 4 ! 1 L 3 - . 1 I ‘ . ‘ 1 A . T A B L E O F C O N T E N T S I N T R O D U C T I O N C H A P T E R O N E S E T T I N G A C O N T E X T : S O C I A L W O R K , L O N G - T E R M C A R E , A N D A N E T H I C O F C A R E 1 G a p s i n t h e S o c i a l W o r k L i t e r a t u r e 3 D i s s e r t a t i o n F o c u s a n d R e s e a r c h Q u e s t i o n s 7 S u b s e q u e n t C h a p t e r s 9 M e t h o d o l o g y 1 2 C o n t r i b u t i o n s t o t h e L i t e r a t u r e a n d P r o f e s s i o n 1 3 L o n g - T e r m C a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s : A n O v e r v i e w 2 2 O v e r a r c h i n g C o n c e r n s i n L o n g - T e r m C a r e 3 0 P A R T O N E A N E T H I C O F C A R E A N D A N E T H I C O F J U S T I C E : A R E V I E W O F T H E L I T E R A T U R E C H A P T E R T W O P H I L O S O P H I C A L A N D H I S T O R I C A L A N T E C E D E N T S O F A N E T H I C O F C A R E 4 9 T h e K o h l b e r g - G i l l i g a n D e b a t e 5 0 P h i l o s o p h i c a l A n t e c e d e n t s : S e n t i m e n t a n d R e a s o n 6 1 H i s t o r i c a l A n t e c e d e n t s : W o m e n ' s M o r a l i t y a n d t h e P r o f e s s i o n o f S o c i a l W o r k 7 2 C H A P T E R T H R E E T O W A R D A P U B L I C E T H I C O F C A R E 9 8 T r a d i t i o n a l D i s t i n c t i o n s b e t w e e n a n E t h i c o f C a r e a n d a n E t h i c o f J u s t i c e 9 8 R e l a t i o n s h i p B e t w e e n A n E t h i c o f C a r e a n d a n E t h i c o f J u s t i c e 1 0 4 D e fi n i n g a P u b l i c E t h i c o f C a r e 1 2 2 P A R T T W O E V A L U A T I N G L O N G - T E R M C A R E I N F O R M E D B Y A P U B L I C E T H I C O F C A R E C H A P T E R F O U R C A R I N G A B O U T : A N E V A L U A T I O N O F O U R C U R R E N T L O N G - T E R M C A R E S Y S T E M 1 4 9 C a r i n g A b o u t a n d A t t e n t i v e n e s s t o N e e d s 1 4 9 C a r i n g F o r a n d a s s u m i n g R e s p o n s i b i l i t y 1 8 1 F a i l i n g t o C a r e F o r 1 9 6 C H A P T E R F I V E C A R E - G I V I N G A N D C A R E - R E C E I V I N G : A N E V A L U A T I O N O F O U R C U R R E N T L O N G - T E R M C A R E S Y S T E M 2 0 2 D e fi n i n g G o o d C a r e 2 0 6 H o m e a n d C o m m u n i t y - B a s e d C a r e 2 1 2 N u r s i n g H o m e C a r e 2 3 8 P A R T T H R E E R E - V I S I O N I N G L O N G - T E R M C A R E I N F O R M E D B Y A P U B L I C E T H I C O F C A R E C H A P T E R S I X C A R I N G A B O U T A N D C A R E F O R : R E - V I S I O N I N G L O N G - T E R M C A R E T H R O U G H A P U B L I C E T H I C O F C A R E 2 6 2 C a r i n g A b o u t : M e e t i n g t h e N e e d s o f F r a i l E l d e r s 2 6 3 C a r i n g F o r : D e t e r m i n i n g a n d A s s u m i n g R e s p o n s i b i l i t y f o r M e e t i n g N e e d s 2 6 8 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y : A C o n t e x t i n W h i c h t o S o r t O u t N e e d s a n d R e s p o n s i b i l i t i e s 2 7 5 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d O r e g o n 2 8 3 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d a P u b l i c E t h i c o f L o n g - T e r m C a r e 2 9 3 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d L o n g - T e r m C a r e 3 0 0 C o n t e n t o f t h e D e l i b e r a t i o n s 3 0 3 F i n a n c i n g M e c h a n i s m s f o r L o n g - T e r m C a r e C o n g r u e n t w i t h a P u b l i c E t h i c o f C a r e 3 0 7 C H A P T E R S E V E N C A R E - G I V I N G A N D C A R E - R E C E I V I N G : R E - V I S I O N I N G L O N G - T E R M T H R O U G H A P U B L I C E T H I C O F C A R E 3 2 3 I n t e g r a t i o n o f A c u t e a n d L o n g - T e r m C a r e 3 2 4 T a k i n g P a i d C a r e - G i v e r s S e r i o u s l y 3 2 9 T a k i n g U n p a i d C a r e - g i v e r s S e r i o u s l y 3 3 8 R e s p o n s i v e , I n d i v i d u a l i z e d C a r e 3 4 5 E n c o u r a g e a n d P r e s e r v e R e l a t i o n s h i p s 3 5 3 P r o g r a m s o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y 3 5 9 T h e E d e n A l t e r n a t i v e 3 6 9 C O N C L U S I O N C H A P T E R E I G H T A P U B L I C E T H I C O F C A R E A N D S O C I A L W O R K S o c i a l W o r k a n d L o n g - T e r m C a r e A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e , S o c i a l W o r k , a n d P o l i c y A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e a n d S o c i a l W o r k R e s e a r c h A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e a n d S o c i a l W o r k P r a c t i c e W h e r e W e G o F r o m H e r e R E F E R E N C E S R e f e r e n c e s 3 7 6 3 7 9 3 8 9 3 9 3 3 9 8 4 1 0 4 1 4 I N T R O D U C T I O N C h a p t e r O n e S e t t i n g a C o n t e x t : S o c i a l W o r k , L o n g - T e r m C a r e , a n d a n E t h i c o f C a r e O n l y i n r e g a r d t o t h e e l d e r l y d o e s t h e U n i t e d S t a t e s h a v e s o c i a l s e r v i c e p r o g r a m s r e s e m b l i n g t h a t o f W e s t e r n E u r o p e a n w e l f a r e s t a t e s ( S k o c p o l , 1 9 8 8 ) . I n c o n t r a s t t o m e a n s - t e s t e d p r o g r a m s d i r e c t e d t o t h e p o o r , S o c i a l S e c u r i t y a n d M e d i c a r e a r e f e d e r a l l y a d m i n i s t e r e d , u n i v e r s a l , s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m s . Y e t t h e s e p r o t e c t i o n s e n d w h e n o l d e r a d u l t s b e c o m e d i s a b l e d a n d i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . M e d i c a r e , b a s e d o n a n a c u t e c a r e m o d e l o f h e a l t h c a r e , p r o v i d e s m i n i m a l a s s i s t a n c e f o r c a r e o f c h r o n i c d i s e a s e . F o r t h o s e w h o n e e d l o n g - t e r m i n s t i t u t i o n a l c a r e a n d a r e t o o p o o r t o p u r c h a s e i t t h e m s e l v e s , M e d i c a i d , a m e a n s - t e s t e d p r o g r a m , b e c o m e s t h e o n l y o p t i o n . T h i s d i s s e r t a t i o n f o c u s e s b r o a d l y o n l o n g - t e r m c a r e c o n c e r n s o f t h e e l d e r l y a n d o n t h e l a r g e r p h i l o s o p h i c a l , p o l i t i c a l , a n d p o l i c y i s s u e s t h a t s h a p e l o n g - t e r m c a r e . T h i s i s a l e g i t i m a t e fi e l d o f i n q u i r y f o r s o c i a l w o r k e r s , a t a s k t h a t a c c o r d s w e l l w i t h S c h n e i d e r a n d N e t t i n g ’ s ( 1 9 9 9 ) c a l l t o e m b r a c e t h e d i l e m m a b e t w e e n a d d r e s s i n g s o c i a l i s s u e s a n d r e f o r m t h r o u g h p o l i c y i n fl u e n c e a n d p r o v i d i n g a s s i s t a n c e t o i n d i v i d u a l s a s a t e n s i o n t h a t d e fi n e s t h e p r o f e s s i o n . T h e y w r i t e : “ T h e u n i q u e n e s s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n r e s t s i n a p r o f e s s i o n a l c a l l i n g t h a t d i s a l l o w s o n e - d i m e n s i o n a l o r c o m f o r t a b l e t h i n k i n g . T h i s c a l l t o e m b r a c e a m b i g u i t y a n d t o c o n n e c t t h e o f t e n - i n v i s i b l e s t r u g g l e s o f i n d i v i d u a l s w i t h t h e m o r e p u b l i c a c t i o n o f d e c i s i o n m a k e r s i n p o w e r f u l p o s i t i o n s i s t h e e s s e n c e o f s o c i a l w o r k ” ( p . 3 4 9 ) . T h e f o c u s o f t h i s d i s s e r t a t i o n a l s o a c c o r d s w e l l w i t h s o c i a l w o r k e r F r e d e r i c R e a m e r ’ s p r o p o s i t i o n t h a t s o c i a l w o r k e r s , f r o m t i m e t o t i m e , m a k e r o o m i n t h e i r p r o f e s s i o n a l l i v e s t o c o n s i d e r l a r g e r p h i l o s o p h i c a l a n d s o c i a l i s s u e s ( 1 9 9 3 ) . M a c r o s o c i o l o g i c a l c o n d i t i o n s s h a p e t h e m i l i e u i n w h i c h g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k e r s c a r r y o u t t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s . T h e s e c o n d i t i o n s i n c l u d e s u c h f a c e t s a s t h e g r o w t h o f a n a g i n g p o p u l a t i o n , a d v a n c e s i n m e d i c a l t e c h n o l o g y t h a t e x t e n d l i f e b u t d o n o t c u r e d i s e a s e , i n c r e a s e d s e v e r i t y o f i l l n e s s i n n u r s i n g h o m e p a t i e n t s b r o u g h t a b o u t b y t h e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m u n d e r M e d i c a r e i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s , i n c r e a s i n g u n a v a i l a b i l i t y o f m i d d l e - a g e d w o m e n t o s e r v e a s u n p a i d c a r e - g i v e r s , a p o l i t i c a l c o n t e x t b e n t o n d e fi c i t r e d u c t i o n a n d s e e m i n g l y n o t o p e n t o i n c r e a s e d f u n d i n g o f l o n g - t e r m c a r e , c r i s e s i n a t t r a c t i n g p r o f e s s i o n a l s t o g e r i a t r i c s , a n d a m a r k e t e c o n o m y s u p p o r t i v e o f i n v e s t o r - o w n e d n u r s i n g h o m e c o r p o r a t i o n s r a t h e r t h a n n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e ( W e i n e r a n d K a y s o r — J o n e s , 1 9 9 0 ) . T h e s e a r e l a r g e a n d c o m p l e x i s s u e s t h a t c a n n o t b e a d e q u a t e l y a d d r e s s e d h e r e o r b y s o c i a l w o r k e r s i n g e r o n t o l o g i c a l p r a c t i c e s e t t i n g s . N e v e r t h e l e s s , a s s o c i o l o g i s t C . W . M i l l s u r g e s , s o c i a l s c i e n t i s t s h a v e n o t c o m p l e t e d t h e i r i n t e l l e c t u a l j o u r n e y u n l e s s t h e y a n a l y z e t h e i n t e r s e c t i o n b e t w e e n ‘ p e r s o n a l t r o u b l e s ’ a n d ‘ s o c i a l i s s u e s ’ ( M i l l s , 1 9 5 9 ) . A l t h o u g h t h i s d i s s e r t a t i o n d o e s n o t b y a n y m e a n s c o m p l e t e M i l l s ’ i n t e l l e c t u a l j o u r n e y , i t d o e s a t t e m p t t o c r i t i c a l l y e v a l u a t e a n d a p p r o p r i a t e f r o m r o b u s t a n d v i g o r o u s d i s c u s s i o n s i n o t h e r d i s c i p l i n e s a n d p r o f e s s i o n s a u s e f u l c o n c e p t u a l p e r s p e c t i v e f o r s o c i a l w o r k i n a p a r t i c u l a r a r e a o f p r a c t i c e , o n e t h a t w i l l a s s i s t t h e p r o f e s s i o n i n c a r r y i n g o u t i t s h i s t o r i c a l c o m m i t m e n t s t o l i n k i n g p o l i c y w i t h i n d i v i d u a l l i v e s . T h i s p e r s p e c t i v e , k n o w n a s a n e t h i c o f c a r e , r e c e i v e s a g r e a t d e a l o f a t t e n t i o n f r o m f e m i n i s t t h i n k e r s i n d i v e r s e d i s c i p l i n e s i n c l u d i n g p h i l o s o p h y , s o c i o l o g y , p s y c h o l o g y , a n d p o l i t i c a l s c i e n c e . ' A p p l i c a t i o n s o f a c a r e e t h i c a r e a l s o c o n s i d e r e d i n s e v e r a l p r o f e s s i o n a l c o n t e x t s , p a r t i c u l a r l y n u r s i n g a n d e d u c a t i o n , t o s u c h a n e x t e n t t h a t s o m e c o n s i d e r r e p l a c i n g a n e t h i c o f j u s t i c e , w h i c h i s o f t e n j u x t a p o s e d t o a n e t h i c o f c a r e , w i t h a n e t h i c o f c a r e ( N o d d i n g s , 1 9 8 4 ; R u m s e y , 1 9 9 7 ) . T h e w o r k o f p s y c h o l o g i s t C a r o l G i l l i g a n , w h o e x p l i c i t l y r a i s e s t h e n o t i o n o f a “ d i f f e r e n t v o i c e ” i n m o r a l r e a s o n i n g , t h e v o i c e o f c a r e i n c o n t r a s t t o t h e v o i c e o f j u s t i c e , i s c i t e d o v e r 1 1 0 0 t i m e s i n t h e S o c i a l S c i e n c e C i t a t i o n I n d e x a n d S c i e n c e C i t a t i o n I n d e x f r o m 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 9 0 ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . T r o n t o n o t e s t h a t “ i n e v e r y fi e l d o f a c a d e m i c t h o u g h t t o u c h e d b y f e m i n i s t t h o u g h t , f r o m l i t e r a r y c r i t i c i s m t o p u b l i c p o l i c y , f r o m b u s i n e s s a n d l a w t o n u r s i n g a n d v e t e r i n a r y m e d i c i n e , G i l l i g a n ’ s w o r k h a s b e e n s u g g e s t i v e a n d i m p o r t a n t ” ( p . 7 7 ) . G a p s i n t h e S o c i a l W o r k L i t e r a t u r e U n f o r t u n a t e l y , l i t t l e o f t h e d i s c u s s i o n a b o u t a n e t h i c o f c a r e h a s f o u n d i t s w a y i n t o t h e p r o f e s s i o n a l s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e , s p e c i f i c a l l y t h e l i t e r a t u r e t h a t f o c u s e s o n t h e i n t e r s e c t i o n s b e t w e e n s o c i a l w o r k , h e a l t h , a n d a g i n g . 2 S i n c e G i l l i g a n ’ s i n fl u e n t i a l I n a d i f f e r e n t v o i c e : P s y c h o l o g i c a l t h e o r y a n d w o m e n ’ s d e v e l o p m e n t ( 1 9 8 2 ) , o n l y a h a n d f u l o f a r t i c l e s h a v e b e e n p u b l i s h e d i n t h e s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e t h a t i n t e n t i o n a l l y l S o m e o f t h e m o r e r e c e n t d i s c u s s i o n s i n c l u d e B e n n e r a n d W r u b e l , 1 9 8 9 ; B u b e c k , 1 9 9 5 ; F i s h e r a n d T r o n t o , 1 9 9 0 ; H e l d , 1 9 9 3 , 1 9 9 5 ; J a g g a r , 1 9 9 5 ; S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 ; T r o n t o , 1 9 9 4 . 2 J o u r n a l s s e a r c h e d i n c l u d e d A d m i n i s t r a t i o n i n S o c i a l W o r k , F a m i l i e s i n S o c i e t y : T h e J o u r n a l o f C o n t e m p o r a r y S o c i a l W o r k ( f o r m e r l y S o c i a l C a s e w o r k ) , H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , J o u r n a l o f S o c i o l o g y a n d S o c i a l W e l f a r e , S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , S o c i a l W o r k , a n d S o c i a l W o r k i n H e a l t h C a r e . S e a r c h t e r m s u s e d i n c l u d e d “ a u t o n o m y , ” “ c a r e t h e o r y , ” “ c a r e a n d j u s t i c e , ” “ e t h i c s , ” “ e t h i c s o f c a r e , ” “ f e m i n i s t e t h i c s , ” a n d “ s e l f — d e t e r m i n a t i o n . ” e n g a g e t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e . I n 1 9 8 5 , t w o a r t i c l e s a p p e a r e d i n t h e M a r c h - A p r i l v o l u m e o f S o c i a l W o r k , t h e p r o f e s s i o n ’ s m a j o r j o u r n a l , a n d b o t h w e r e a f fi r m i n g o f G i l l i g a n ’ s w o r k i n m o r a l d e v e l o p m e n t ( D a v i s , 1 9 8 5 ; R h o d e s , 1 9 8 5 ) . D a v i s a r g u e d t h a t G i l l i g a n ’ s w o r k c o u l d b e u s e f u l t o s u g g e s t g e n d e r - b a s e d r e m e d i e s a s n e w s o l u t i o n s t o p r o b l e m s t h a t a p p e a r e d t o b e g e n d e r - n e u t r a l ( s u c h a s t h e r i f t b e t w e e n c l i n i c a l s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s a n d a c a d e m i c s o c i a l w o r k r e s e a r c h e r s a s r e fl e c t i o n s o f d i f f e r e n t w o r l d v i e w s ) . R h o d e s s u g g e s t e d t h a t G i l l i g a n ’ s c o n c e p t u a l i z a t i o n o f r i g h t s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s a s c o n t r a s t s c o r r e s p o n d e d t o t w o m o r a l t r a d i t i o n s i n s o c i a l w o r k : a n e e d s p e r s p e c t i v e b a s e d o n n i n e t e e n t h c e n t u r y C h r i s t i a n v i r t u e a n d a r i g h t s p e r s p e c t i v e b a s e d o n l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m . R e c o g n i z i n g t h e c o n fl i c t b e t w e e n n e e d s a n d r i g h t s c o u l d l e a d t o f u r t h e r d i s c u s s i o n o f a l t e r n a t i v e s o c i a l v i s i o n s , a r g u e d R h o d e s . M e y e r ( 1 9 8 5 ) , h o w e v e r , i n h e r e d i t o r i a l i n t h i s v o l u m e e x p r e s s e d s k e p t i c i s m a b o u t G i l l i g a n ’ s d i c h o t o m o u s t h i n k i n g . “ L e t t e r s t o t h e E d i t o r ” i n s u b s e q u e n t v o l u m e s o f S o c i a l W o r k i n 1 9 8 5 e x p r e s s e d c o n c e r n a b o u t t h e p r o f e s s i o n ’ s p o s s i b l e a p p r o p r i a t i o n o f G i l l i g a n ’ s i d e a s i n s o c i a l w o r k b e c a u s e o f p o s s i b i l i t i e s t o f u r t h e r p o l a r i z e g e n d e r d i f f e r e n c e s ( L e v y , 1 9 8 5 ; P r o c t o r , 1 9 8 5 ) w h i l e o t h e r s w e l c o m e d t h e o p p o r t u n i t y t o r e - c o n n e c t j u s t i c e a n d c a r i n g t o p r e s e n t d a y p r a c t i c e a s i t h a d b e e n c o n n e c t e d a t t h e b e g i n n i n g o f t h e 2 0 ‘ h c e n t u r y ( D o w n e s , 1 9 8 5 ; H a r t l e y , 1 9 8 5 ) . G o u l d ( 1 9 8 7 ) , c r i t i c a l o f G i l l i g a n a n d D a v i s ’ “ u n c r i t i c a l a c c e p t a n c e o f G i l l i g a n ’ s t h e o r y ” ( p . 4 1 1 ) , a r g u e d t h a t G i l l i g a n ’ s i d e a s a b o u t w o m e n ’ s m o r a l i t y a p p e a l e d “ s i m u l t a n e o u s l y t o t h e s u p p o r t e r s a n d t h e o p p o n e n t s o f t h e s t a t u s q u o ” a n d t h a t i t a c c o m p l i s h e d t h i s b y p r e s e n t i n g a “ t r a d i t i o n a l v i e w o f w o m e n t h a t a l s o s u c c e e d s i n a p p e a l i n g t o f e m i n i s t s b y a f f i r m i n g t h e f e m i n i n e c h a r a c t e r i s t i c s t h a t s o c i e t y d e v a l u e s ” ( p . 4 1 2 ) . D u r i n g t h e 1 9 9 0 ’ s , o n e a d d i t i o n a l a r t i c l e e x p l i c i t l y a b o u t a n e t h i c o f c a r e a p p e a r e d i n S o c i a l W o r k . F r e e d b e r g ( 1 9 9 3 ) e x a m i n e d t e n s i o n s i n h e r e n t i n t h e s o c i a l w o r k e r ’ s “ s e l f - c o n s c i o u s c o m m i t m e n t t o c a r e ” ( p . 5 3 5 ) . S h e c a l l e d u p o n w o m e n s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s t o c o u p l e c a r i n g w i t h p r o f e s s i o n a l d i s c i p l i n e a n d a n e m p i r i c a l k n o w l e d g e b a s e . T h e s e f e w a r t i c l e s , t h e n , c o n s t i t u t e d t h e m a j o r j o u r n a l o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n ’ s c o n s i d e r a t i o n o f t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e . T h i s d e b a t e a p p e a r e d f o r a b r i e f t i m e , m o s t i n t e n s e l y d u r i n g t h e m i d - t o - l a t e 1 9 8 0 5 , a n d t h e n d i s a p p e a r e d . T h e n u m e r o u s r e fi n e m e n t s o f a n e t h i c o f c a r e w i t h i n t h e f e m i n i s t l i t e r a t u r e i n f o r m e d b y m u l t i p l e d i s c i p l i n e s a n d p r o f e s s i o n s h a v e n o t r e - e n t e r e d t h e s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e i n a n y s u b s t a n t i v e m a n n e r . D u r i n g t h e 1 9 9 0 5 , a f e w a d d i t i o n a l a r t i c l e s r e l a t e d t o a n e t h i c o f c a r e a p p e a r e d i n s o c i a l w o r k - r e l a t e d j o u r n a l s . L e i r a ( 1 9 9 4 ) d i s c u s s e d t h e c o n c e p t o f c a r e a s d e v e l o p e d i n S c a n d i n a v i a n r e s e a r c h , a n d a r g u e d t h a t t h e g e n d e r e d d i v i s i o n o f l a b o r p r o d u c e d a g e n d e r i n g o f t h e s o c i a l r i g h t s o f c i t i z e n s h i p . T h e i d e a o f “ c i t i z e n a s c a r e r ” w a s n o t a s v a l u e d n o r m a t i v e l y o r e s t a b l i s h e d i n t e r m s o f p o l i c y e n t i t l e m e n t s a s t h e i d e a o f “ c i t i z e n a s w a g e w o r k e r ” ( p . 1 9 7 ) . G u m m e r ( 1 9 9 6 ) t r a c e d t h e d e v e l o p m e n t s o f e t h i c s i n a d m i n i s t r a t i v e p r a c t i c e , c o n t r a s t i n g o r i e n t a t i o n s o f j u s t i c e a n d c a r e i n m a n a g e m e n t . A b r a m s o n ( 1 9 9 6 ) d i s c u s s e d t h e s t o r y o f a y o u n g w o m a n w i t h A I D S , f o l l o w e d b y a n a n a l y s i s o f t h e e t h i c a l q u e s t i o n s a n d i s s u e s r a i s e d i n t h e s t o r y f r o m t h e p e r s p e c t i v e s o f f o u r e t h i c a l t r a d i t i o n s , o n e o f w h i c h w a s f e m i n i s t e t h i c s . S h e c o n c l u d e d h e r a r t i c l e w i t h a p l e a f o r e x p a n d i n g t h e “ e t h i c a l r e p e r t o i r e o f s o c i a l w o r k i n a p p r e c i a t i o n o f a m u l t i - p e r s p e c t i v e a p p r o a c h ” ( p . 1 1 ) . W i t h o n e e x c e p t i o n , s o c i a l w o r k t e x t b o o k s t h a t f o c u s o n p h i l o s o p h i c a l u n d e r p i n n i n g s o f t h e p r o f e s s i o n a n d i t s v a l u e s a n d e t h i c a l s t a n c e h a v e n o t g r a p p l e d s e r i o u s l y w i t h t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e . R e a m e r ’ s T h e p h i l o s o p h i c a l f o u n d a t i o n s o f s o c i a l w o r k ( 1 9 9 3 ) o v e r l o o k e d t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e i n h i s c h a p t e r o n p o l i t i c a l p h i l o s o p h y e v e n t h o u g h f e m i n i s t s i n p o l i t i c a l p h i l o s o p h y h a d b e g u n b y t h i s t i m e t o t h i n k s e r i o u s l y r e g a r d i n g t h e f e a s i b i l i t y o f a n e t h i c o f c a r e i n p o l i t i c a l a n d s o c i a l l i f e . L i k e w i s e , s o c i a l w o r k t e x t s o n p r o f e s s i o n a l v a l u e s a n d e t h i c s o v e r l o o k e d t h i s d i s c u s s i o n . F e m i n i s t t h e o r y w a s a l l o t t e d o n e p a r a g r a p h i n L o e w e n b e r g a n d D o l g o f P s E t h i c a l d e c i s i o n s f o r s o c i a l w o r k p r a c t i c e ( 1 9 9 6 ) . T h e l a r g e s t p a r t o f t h i s t e x t w a s d e v o t e d t o d i s c u s s i n g e t h i c a l d i l e m m a s t h a t a r o s e i n p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e . T h e “ E t h i c a l R u l e s S c r e e n ” a n d t h e “ E t h i c a l P r i n c i p l e s S c r e e n , ” g r o u n d e d i n K a n t i a n a n d R a w l s i a n c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e w e r e d i s c u s s e d a t l e n g t h ; n o m e n t i o n w a s m a d e o f a n e t h i c o f c a r e . R e a m e r ’ s s e v e r a l t e x t s ( 1 9 9 0 , 1 9 9 9 ) o n s o c i a l w o r k v a l u e s a n d e t h i c s a l s o d i d n o t e n g a g e a n e t h i c o f c a r e i n r e s o l v i n g e t h i c a l d i l e m m a s . B y c o n t r a s t , R h o d e s ( 1 9 9 1 ) s u g g e s t e d t h a t t h e c e n t r a l q u e s t i o n i n e t h i c s s h o u l d b e “ H o w o u g h t w e t o a c t i n r e l a t i o n t o o t h e r s ? ” ( p . 4 3 ) . T h e p r i m a c y o f r e l a t i o n s h i p s a n d r e c o g n i t i o n o f t h e c e n t r a l i t y o f s o c i a l a n d p o l i t i c a l f a c t o r s i n e t h i c a l s y s t e m s w a s h e r s t a r t i n g p o i n t . I n t e r e s t i n g l y , R h o d e s d i d n o t e x p l i c i t l y c o n n e c t t h e s e i d e a s t o a n e t h i c o f c a r e y e t h e r a n a l y s i s o f v a r i o u s e t h i c a l d i l e m m a s w a s o f t e n c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e , a n d i n p a r t i c u l a r , w i t h a n e t h i c o f c a r e a s d e fi n e d f o r t h i s p r o j e c t . R h o d e s ’ i d e a s , h o w e v e r , d i d n o t s e e m t o h a v e i n fl u e n c e d t h e p r o f e s s i o n i n a s u b s t a n t i v e w a y — - a t l e a s t i f i n fl u e n c e i s m e a s u r e d b y o n g o i n g e n g a g e m e n t w i t h h e r i d e a s i n s u b s e q u e n t s o c i a l w o r k j o u r n a l s a n d t e x t s . T h i s p a u c i t y o f l i t e r a t u r e i n a d d r e s s i n g a n e t h i c o f c a r e i s d i s t u r b i n g g i v e n t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n ’ s c o m m i t m e n t s t o “ i n d i v i d u a l w e l l - b e i n g i n a s o c i a l c o n t e x t a n d t h e w e l l - b e i n g o f s o c i e t y ” ( N A S W C o d e o f E t h i c s , 1 9 9 6 , p . 1 ) . A s m o s t s e a s o n e d p r a c t i t i o n e r s e x p e r i e n c e , t h e s e d u a l c o m m i t m e n t s p r e s e n t c o m p l e x a n d m u l t i - f a c e t e d e t h i c a l t e n s i o n s , t e n s i o n s c a p t u r e d b y a n e t h i c o f c a r e ’ s a t t e n t i o n t o a t t a c h m e n t a n d d e t a c h m e n t , a n d a n e t h i c o f j u s t i c e ’ s a t t e n t i o n t o e q u a l i t y a n d i n e q u a l i t y . A s G i l l i g a n w r i t e s : A l l h u m a n r e l a t i o n s h i p s , p u b l i c a n d p r i v a t e , c a n b e c h a r a c t e r i z e d b o t h i n t e r m s o f e q u a l i t y a n d i n t e r m s o f a t t a c h m e n t , a n d . . . b o t h i n e q u a l i t y a n d d e t a c h m e n t c o n s t i t u t e g r o u n d s f o r m o r a l c o n c e r n . S i n c e e v e r y o n e i s v u l n e r a b l e b o t h t o o p p r e s s i o n a n d t o a b a n d o n m e n t , t w o m o r a l v i s i o n s - - o n e o f j u s t i c e a n d o n e o f c a r e - - r e c u r i n h u m a n e x p e r i e n c e . T h e m o r a l i n j u n c t i o n s , n o t t o a c t u n f a i r l y t o w a r d o t h e r s , a n d n o t t o t u r n a w a y f r o m s o m e o n e i n n e e d , c a p t u r e t h e s e d i f f e r e n t c o n c e r n s ( 1 9 8 7 , p . 2 0 ) . D i s s e r t a t i o n F o c u s a n d R e s e a r c h Q u e s t i o n s S u b s e q u e n t l y , t h e b r o a d a i m o f t h i s d i s s e r t a t i o n i s t o a s s e s s t h e v a l u e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a s i t r e l a t e s t o l o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s , a n d i n d i r e c t l y , f o r s o c i a l w o r k p o l i c y a n d p r a c t i c e . L o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s , a s a n i m p o r t a n t s u b - fi e l d o f g e r o n t o l o g y a n d a s a v i a b l e a n d c r i t i c a l fi e l d o f p r a c t i c e f o r s o c i a l w o r k e r s , s e r v e s a s a c a s e s t u d y t h r o u g h w h i c h t h e u t i l i t y o f a n e t h i c o f c a r e c a n b e e v a l u a t e d t h r o u g h a n a l y s e s o f p e r t i n e n t p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s . T h i s d i s s e r t a t i o n i s l e s s a b o u t t h e s p e c i fi c s o f s o c i a l w o r k e r s ’ r o l e s a n d t a s k s w i t h i n l o n g - t e r m c a r e a n d m o r e a b o u t t h e s o c i e t a l a n d o r g a n i z a t i o n a l c o n t e x t s i n w h i c h l o n g - t e r m c a r e i s d e l i v e r e d . M o r e s p e c i fi c a l l y , t h i s p r o j e c t c o n s i d e r s a n e t h i c o f c a r e a s i t i s e x t e n d e d t o l o n g — t e r m c a r e p o l i c y f o r t h e e l d e r l y i n w h a t w e t r a d i t i o n a l l y h a v e c o n s i d e r e d t h e p u b l i c s p h e r e . 3 T h e a r g u m e n t i s t h a t a n e t h i c o f c a r e c a n c o n t r i b u t e t o m o r e e f f e c t i v e l o n g - t e r m c a r e p o l i c y a t t h e o r g a n i z a t i o n a l l e v e l , a n d t h a t a t t h e s o c i e t a l l e v e l , a n e t h i c o f c a r e c a n h a v e a t r a n s f o r m a t i v e e f f e c t . T h i s a r g u m e n t i s d e v e l o p e d b y a d d r e s s i n g s e v e r a l k e y r e s e a r c h q u e s t i o n s . F i r s t , w h a t a r e t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e ? O r , s t a t e d d i f f e r e n t l y , w h a t d o e s c a r e l o o k l i k e a t t h e l e v e l o f p o l i c i e s a n d p r o g r a m s w i t h i n o r g a n i z a t i o n s ? S e c o n d , h o w d o c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s s t a n d u p w h e n a n a l y z e d t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e ? T h i r d , w h a t c o n t r i b u t i o n s c a n a n e t h i c o f c a r e m a k e t o t h i n k i n g a b o u t t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l i s s u e s o f l o n g - t e r m c a r e p o l i c y a n d w h a t k i n d s o f p o s s i b i l i t i e s a r e o p e n e d u p b y r e a s o n i n g w i t h a n e t h i c o f c a r e ? W h a t p r o g r a m s a n d p o l i c i e s e x i s t a s p o t e n t i a l 3 T w o c l a r i fi c a t i o n s . F i r s t , t h e t e r m s “ p u b l i c s p h e r e ” a n d “ p u b l i c l i f e ” a r e u s e d i n t e r c h a n g e a b l y . S e c o n d , t h e i n t e n t i s t o c o n s i d e r t h e c o n t r i b u t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e i n t h e p u b l i c s p h e r e ( i n c o n t r a s t t o t h e p r i v a t e s p h e r e , u s u a l l y c o n s i d e r e d t o b e t h e f a m i l y ) . I n v e r y g e n e r a l t e r m s , t h e p u b l i c s p h e r e i s u n d e r s t o o d t o c o n s i s t o f t h e a c t i v i t i e s a n d c o o r d i n a t i v e e f f o r t s o f t h e s t a t e , t h e e c o n o m y , a n d v o l u n t a r y a s s o c i a t i o n a l l i f e . T h e a n a l y s i s h e r e i s n o t c o m p r e h e n s i v e o f t h e s e t h r e e a r e n a s . I n s t e a d , e x a m p l e s o f s p e c i fi c a c t i v i t i e s o f t h e s t a t e , e s p e c i a l l y i t s r o l e i n s e t t i n g p u b l i c p o l i c y f o r l o n g - t e r m c a r e o f t h e e l d e r l y , a r e i n v e s t i g a t e d ; l e s s e r a t t e n t i o n i s g i v e n t o t h e e c o n o m y . F o l l o w i n g Y o u n g ( 2 0 0 0 ) , t h e p u b l i c s p h e r e c a n a l s o b e c o n s i d e r e d m o r e n a r r o w l y a s t h e a c t i v i t i e s o f p a r t i c u l a r t y p e s o f v o l u n t a r y a s s o c i a t i o n s , p a r t i c u l a r l y p o l i t i c a l a s s o c i a t i o n s ( a n d i n s o m e i n s t a n c e s , c i v i c a s s o c i a t i o n s ) . H e r e t h e p u b l i c s p h e r e i s c o n s t i t u t e d a s a s i t e f o r c o m m u n i c a t i v e a c t i o n a n d c o n t e s t a m o n g a p l u r a l i t y o f c i t i z e n s w i t h d i v e r s e i n t e r e s t s , e x p e r i e n c e s , a n d v a l u e s w h o y e t w o r k t o w a r d p r e s e n t i n g t h e i r c a s e i n a m a n n e r t h a t i s a c c o u n t a b l e a n d a c c e s s i b l e t o a n y o n e . T h e a i m o f a c t i o n i n t h e p u b l i c s p h e r e , a c c o r d i n g t o Y o u n g , i s t o “ i n fl u e n c e o r r e f o r m s t a t e o r c o r p o r a t e p o l i c i e s a n d p r a c t i c e s ” ( p . 1 6 3 ) . T h i s m o r e n a r r o w u n d e r s t a n d i n g o f t h e p u b l i c s p h e r e i s d e v e l o p e d m o r e f u l l y i n C h a p t e r S i x . m o d e l s - - p r o g r a m s a n d p o l i c i e s t h a t a f fi r m a n e t h i c o f c a r e w h e n c a r e i s u s e d a s a n a n a l y t i c t o o l ? F i n a l l y , w h a t d o e s c a r e l o o k l i k e a s a p o l i t i c a l i d e a ? M o r e s p e c i fi c a l l y , w h a t w o u l d l o n g - t e r m c a r e p o l i c y l o o k l i k e i f c a r e w e r e a c e n t r a l m o r a l f o c u s i n o u r l i b e r a l , d e m o c r a t i c , p l u r a l i s t i c s o c i e t y ? T h e r e m a i n i n g p a g e s o f t h i s c h a p t e r s e t t h e s t a g e f o r t h e w o r k a h e a d . T h e k e y i d e a s o f s u b s e q u e n t c h a p t e r s a n d m e t h o d o l o g y a r e i d e n t i fi e d n e x t , f o l l o w e d b y a d i s c u s s i o n o f t h e c o n t r i b u t i o n s t h i s d i s s e r t a t i o n h o p e s t o m a k e t o s o c i a l w o r k a n d t h e l a r g e r d i s c i p l i n a r y a n d p r o f e s s i o n a l c o n v e r s a t i o n a b o u t a n e t h i c o f c a r e . F i n a l l y , a b r o a d o v e r v i e w o f l o n g - t e r m c a r e i s p r e s e n t e d . T h i s s e r v e s a s a s t a r t i n g p o i n t i n s u b s e q u e n t c h a p t e r s f o r a n a l y z i n g l o n g - t e r m c a r e p o l i c y t h o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e . S u b s e q u e n t C h a p t e r s P a r t O n e o f t h i s d i s s e r t a t i o n r e v i e w s t h e h i s t o r i c a l a n d p h i l o s o p h i c a l l i t e r a t u r e r e g a r d i n g a n e t h i c o f c a r e . I n a d d i t i o n t o s e r v i n g t h e p u r p o s e o f r e v i e w i n g t h e l i t e r a t u r e , t h i s s e c t i o n a i m s a t t w o f u r t h e r t a s k s . A c o n c e p t u a l i z a t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s d e v e l o p e d f r o m t h e r e v i e w ; t h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s u s e d a s a f r a m e w o r k f o r e v a l u a t i n g a n d r e v i s i o n i n g l o n g - t e r m c a r e i n s u b s e q u e n t c h a p t e r s . P a r t O n e a l s o a r t i c u l a t e s a n d d e v e l o p s t h r e e n o r m a t i v e a s s u m p t i o n s a b o u t a n e t h i c o f c a r e t h a t i n f o r m t h i s d i s s e r t a t i o n . F i r s t , b r i e fl y s t a t e d , i t i s t h e o r e t i c a l l y p o s s i b l e a n d m o r a l l y i m p o r t a n t t o e x t e n d a n e t h i c o f c a r e t o t h e p u b l i c a r e n a ; a r g u m e n t s t h a t a n e t h i c o f c a r e i s a p p r o p r i a t e o n l y f o r u s e w i t h i n t h e p r i v a t e s p h e r e a r e r e j e c t e d . S e c o n d , a n e t h i c o f c a r e c a n n o t r e p l a c e , n o r i s i t s u p e r i o r t o , a n e t h i c o f j u s t i c e . F o r m i n g e t h i c a l j u d g m e n t s a n d d e v e l o p i n g i n s t i t u t i o n a l a n d p u b l i c p o l i c i e s t h a t a r e b o t h c a r i n g a n d j u s t i s a c o m p l e x t a s k , a n d b o t h e t h i c s m u s t i n f o r m s u c h d e l i b e r a t i o n s . F i n a l l y , a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t i s i n t e g r a t e d i n t o o u r c o n c e p t i o n s o f d e m o c r a t i c c i t i z e n s h i p , a n d t h a t t a k e s i t s p l a c e a l o n g s i d e c o n c e p t s o f e q u a l i t y a n d l i b e r t y a s c e n t r a l n o r m s i n o u r l i v e s , i s f r e e f r o m o b j e c t i o n a b l e “ f e m i n i n e ” a s s o c i a t i o n s ( i . e . , t h a t c a r i n g i s a n e s s e n t i a l a t t r i b u t e o f w o m e n ) t h a t h i s t o r i c a l l y h a s a s s i g n e d t h e t a s k s o f c a r i n g t o w o m e n . 4 T h e s e n o r m a t i v e a s s u m p t i o n s , h o w e v e r , r e q u i r e d i s c u s s i o n a s t h e y h a v e n o t b e e n c e n t r a l t h e m e s i n t h e s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e . C h a p t e r T w o o f P a r t O n e i d e n t i fi e s a n d s u m m a r i z e s t h e p r i m a r y t h e m e s f r o m t h e w e l l - r e h e a r s e d K o h l b e r g - G i l l i g a n d e b a t e , a n d p o i n t s t o t h e p h i l o s o p h i c a l t r a d i t i o n s f r o m w h i c h t h e s e d i f f e r e n c e s e m e r g e . T h e t e n s i o n e v i d e n t i n G i l l i g a n ’ s w o r k b e t w e e n t h o s e w h o e s p o u s e a n e t h i c o f c a r e a n d t h o s e w h o r e j e c t i t b e c a u s e o f i t s s e e m i n g c o n fi n e m e n t o f c a r e t o w o m e n , a n d c o n fi n e m e n t o f b o t h c a r e a n d w o m e n t o t h e p r i v a t e s p h e r e , i s a l s o e x a m i n e d . D e v e l o p m e n t s i n t h e p r o f e s s i o n o f s o c i a l w o r k a r e u s e d a s a l e n s t h r o u g h w h i c h t o c o n s i d e r t h e s e t e n s i o n s a s w e l l a s t o h i g h l i g h t t h a t t h e i s s u e s G i l l i g a n ’ s e t h i c o f c a r e r a i s e s a r e n o t n e w i s s u e s . C h a p t e r 4 T h e i n t e n t i o n a l u s e o f t h e ‘ f e m i n i n e ’ a n d ‘ f e m i n i s t ’ a p p r o a c h e s t o e t h i c s d r a w s u p o n a c o m m o n d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h e t w o i n f e m i n i s t t h o u g h t . T h i s d i f f e r e n c e i s s u c c i n c t l y c a p t u r e d b y p h i l o s o p h e r B e t t y A . S i c h e l w h o w r i t e s : ‘ F e m i n i n e ’ a t p r e s e n t r e f e r s t o t h e s e a r c h f o r w o m e n ’ s u n i q u e v o i c e a n d m o s t o f t e n , t h e a d v o c a c y o f a n e t h i c o f c a r e t h a t i n c l u d e s n u r t u r a n c e , c a r e c o m p a s s i o n , a n d n e t w o r k s o f c o m m u n i c a t i o n s . ‘ F e m i n i s t ’ r e f e r s t o t h o s e t h e o r i s t s , w h e t h e r l i b e r a l o r r a d i c a l o r o t h e r o r i e n t a t i o n , w h o a r g u e a g a i n s t p a t r i a r c h a l d o m i n a t i o n , f o r e q u a l r i g h t s , a j u s t a n d f a i r d i s t r i b u t i o n o f s c a r c e r e s o u r c e s , e t c . ( 1 9 9 1 , p . 9 0 ) . S i m i l a r l y , S u s a n S h e r w i n o b s e r v e s t h a t f e m i n i n e a p p r o a c h e s t o e t h i c s “ c o n s i s t s o f o b s e r v a t i o n s o f h o w t h e t r a d i t i o n a l a p p r o a c h e s t o e t h i c s f a i l t o fi t t h e m o r a l e x p e r i e n c e s a n d i n t u i t i o n s o f w o m e n ” w h i l e f e m i n i s t a p p r o a c h e s a p p l y “ a s p e c i fi c a l l y p o l i t i c a l p e r s p e c t i v e a n d o f f e r s s u g g e s t i o n s f o r h o w e t h i c s m u s t b e r e v i s e d i f i t i s t o g e t a t t h e p a t t e r n s o f d o m i n a n c e a n d o p p r e s s i o n a s t h e y a f f e c t w o m e n ” ( 1 9 9 2 , p . 4 2 ) . 1 0 T h r e e c o n s i d e r s t h e t r a d i t i o n a l o n t o l o g i c a l , e p i s t e m o l o g i c a l , a n d m e t h o d o l o g i c a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e a s w e l l a s t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e t w o e t h i c s . F r o m t h i s , a w o r k i n g d e fi n i t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s d e v e l o p e d . T h i s c o n c e p t u a l d e fi n i t i o n b e c o m e s t h e f r a m e w o r k f o r a n a l y z i n g a n e t h i c o f c a r e a s i t i s e x t e n d e d t o t h e p u b l i c s e c t o r . P a r t T w o i s a d e t a i l e d p r o b l e m s t a t e m e n t o f l o n g - t e r m c a r e p o l i c y , e v a l u a t e d t h r o u g h t h e a n a l y t i c l e n s o f a n e t h i c o f c a r e u s i n g t h e f r a m e w o r k f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e s e t f o r t h a t t h e e n d o f c h a p t e r t h r e e . C h a p t e r F o u r e v a l u a t e s c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s a n d p r a c t i c e s i n t e r m s o f T r o n t o ’ s ( 1 9 9 4 ) s t a g e s o f “ c a r i n g a b o u t ” a n d “ c a r i n g f o r . ” 5 T h e s e s t a g e s , a s d i s c u s s e d l a t e r , c o r r e s p o n d t o l a r g e r m a c r o i s s u e s i n p o l i c y a n a l y s i s . C h a p t e r F i v e c o n t i n u e s t h i s e v a l u a t i v e a n a l y s i s , u s i n g T r o n t o ’ s s t a g e s o f “ c a r e - g i v i n g ” a n d “ c a r e - r e c e i v i n g . ” T h e s e s t a g e s f o c u s o n o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s t h a t s h a p e c o n c r e t e p r a c t i c e s o f c a r e w o r k . W h i l e P a r t T w o s e e k s t o a n a l y z e a n d e v a l u a t e t h e p r o b l e m s o f l o n g - t e r m c a r e , P a r t T h r e e w o r k s t o w a r d r e c o n c e p t u a l i z i n g l o n g - t e r m c a r e t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e , c o n s i d e r i n g h o w l o n g - t e r m c a r e m i g h t b e r e v i s i o n e d i f g r o u n d e d i n t h e a s s u m p t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T o f r a m e t h i s i n t h e l a n g u a g e o f s o c i a l w o r k , t h e q u e s t i o n i s o n e o f h o w l o n g - t e r m c a r e m i g h t b e d i f f e r e n t i f i n t e r v e n t i o n c o n s i s t e d o f o p e r a t i o n a l i z i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r l o n g - t e r m c a r e . C h a p t e r S i x r e v i s i o n s l o n g - t e r m c a r e i n t e r m s o f T r o n t o ’ s p h a s e s o f “ c a r i n g a b o u t ” a n d “ c a r i n g f o r , ” a g a i n , 5 T r o n t o ’ s ( 1 9 9 4 ) u n d e r s t a n d i n g o f a n e t h i c o f c a r e i s a d d r e s s e d m o r e f u l l y i n C h a p t e r T h r e e . I n s u m m a r y , s h e c o n c e p t u a l i z e s a n e t h i c o f c a r e i n t e r m s o f f o u r p h a s e s : c a r i n g a b o u t , c a r i n g f o r , c a r e - g i v i n g , a n d c a r e - r e c e i v i n g . T h i s f r a m e w o r k i s fi r s t s e t f o r t h b y F i s h e r a n d T r o n t o ( 1 9 9 0 ) b u t i s d e v e l o p e d m o r e f u l l y i n M o r a l b o u n d a r i e s ( 1 9 9 4 ) l l a m o r e m a c r o a n a l y s i s , w h i l e C h a p t e r S e v e n r e v i s i t s t h e p h a s e s o f “ c a r e - g i v i n g ” a n d “ c a r e - r e c e i v i n g . ” T h e c o n c l u s i o n o f t h i s d i s s e r t a t i o n , C h a p t e r E i g h t , b r i n g s t h e d i s c u s s i o n o f a n e t h i c o f c a r e b a c k s p e c i fi c a l l y t o t h e p r o f e s s i o n a n d p r a c t i c e o f s o c i a l w o r k . S e v e r a l f o u n d a t i o n a r e a s t h a t g r o u n d t h e p r o f e s s i o n - - p o l i c y , r e s e a r c h , a n d p r a c t i c e - - a r e e x p l o r e d i n t e r m s o f h o w a p u b l i c e t h i c o f c a r e m i g h t i n f o r m a n d s h a p e t h e s e a r e a s . T h e c o n t r i b u t i o n s t h e p r o f e s s i o n m i g h t o f f e r t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e a r e a l s o e x p l o r e d . M e t h o d o l o g y T h e w a y i n w h i c h t h i s w o r k p r o c e e d s i s b o t h n o r m a t i v e a n d e m p i r i c a l . A r g u i n g t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e s h o u l d h a v e a m o r e c e n t r a l m o r a l f o c u s i n o u r s o c i e t y i s a n o r m a t i v e e x e r c i s e . A s a n o r m a t i v e p r o j e c t , Y o u n g ’ s ( I 9 9 0 ) c o n c e p t u a l i z a t i o n o f a c r i t i c a l m e t h o d o l o g y “ w h i c h p r o j e c t s n o r m a t i v e p o s s i b i l i t i e s u n r e a l i z e d b u t f e l t i n a i n p a r t i c u l a r g i v e n s o c i a l r e a l i t y ” i s u t i l i z e d ( p . 6 ) . T o i d e n t i f y i d e a l p r a c t i c e s a n d r e l a t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , e x i s t i n g c a r e p r a c t i c e s a n d c a r e r e l a t i o n s h i s t o r i c a l l y , p o l i t i c a l l y , a n d s o c i a l l y c o n t e x t u a l i z e d i n l o n g - t e r m c a r e a r e i d e n t i fi e d t o d i s c o v e r w h a t i s u s e f u l i n t h e m , e v e n i f p r e s e n t o n l y p a r t i a l l y o r p o t e n t i a l l y . T h i s a n a l y s i s r e v e a l s d e fi c i e n c i e s i n c u r r e n t a r r a n g e m e n t s a n d a t t h e s a m e t i m e , o p e n s t h e d o o r f o r e n v i s i o n i n g n e w p o s s i b i l i t i e s c o m m e n s u r a t e w i t h a n e t h i c o f c a r e . T h i s a n a l y s i s a l s o u n d e r s c o r e s t h a t f a c t s w h i c h s e e m i m m u t a b l e a n d s o l i d , s u c h a s w o m e n a s “ n a t u r a l ” c a r e - g i v e r s o r c a r e w o r k a s b e l o n g i n g t o t h e f a m i l y , “ m a y a c t u a l l y b e l a r g e l y s h a p e d b y t h e c h a n g e a b l e c o n c e p t u a l c a t e g o r i e s w e u s e t o m a k e s e n s e o f t h e w o r l d , t h e q u e s t i o n s w e a s k t o e l i c i t t h e f a c t s , o r t h e i m p o r t a n c e w e 1 2 a s s i g n t o t h e a n s w e r s ” ( T e n o , N e l s o n , a n d L y n n , 1 9 9 4 , p . S 3 2 ) . P a r t T w o f o c u s e s o n d e fi c i e n c i e s i n c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e a r r a n g e m e n t s w h e n a n i d e a l o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s u t i l i z e d ; P a r t T h r e e b e g i n s t o e n v i s i o n n e w p o s s i b i l i t i e s t h a t a c c o r d w i t h t h e i d e a l o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . D e s c r i b i n g a n d a n a l y z i n g o u r c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e s y s t e m , a n d t h e e x t e n t t o w h i c h i t r e a l i z e s o r f a l l s s h o r t o f a n e t h i c o f c a r e i s e m p i r i c a l w o r k . F o l l o w i n g c u r r e n t s t r a t e g i e s e m p l o y e d i n s o c i a l w o r k p o l i c y a n a l y s i s f ’ p o l i c i e s a n d t h e e f f e c t s o f t h e s e p o l i c i e s i n l o n g - t e r m c a r e a r e e x a m i n e d u s i n g t h e f r a m e w o r k f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e a r t i c u l a t e d i n t h e c o n c l u s i o n o f C h a p t e r T h r e e a s a n e x p l i c i t a n a l y t i c f r a m e . E m p i r i c a l d a t a t h a t d o c u m e n t s t h e e f f e c t s o f v a r i o u s p o l i c i e s r e l a t e d t o l o n g - t e r m c a r e c a n u n c o v e r t o w h a t e x t e n t p o l i c i e s a r e e f f e c t i v e o r i a t r o g e n i c , c a n l e a d t o p o l i c y c h a n g e s t h a t w i l l m o r e e f f e c t i v e l y i n t e g r a t e a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n t o p u b l i c d e l i b e r a t i o n s o r , c o n v e r s e l y , l e a d t o r e t h i n k i n g n o r m a t i v e a s s u m p t i o n s a b o u t t h e u t i l i t y o f a n e t h i c o f c a r e a s a b a s i s f o r p u b l i c p o l i c y . C o n t r i b u t i o n s t o t h e L i t e r a t u r e a n d P r o f e s s i o n T h i s d i s s e r t a t i o n c o n t r i b u t e s t o t h r e e i n t e r r e l a t e d s u b j e c t s : t h e l a r g e r d i s c i p l i n a r y a n d p r o f e s s i o n a l c o n v e r s a t i o n r e g a r d i n g a n e t h i c o f c a r e , l o n g - t e r m c a r e , a n d t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . T h i s c r i t i q u e f u r t h e r s t h e l a r g e r d i s c i p l i n a r y a n d p r o f e s s i o n a l c o n v e r s a t i o n a b o u t a n e t h i c o f c a r e i n a t l e a s t t h r e e w a y s . F i r s t , t h i s d i s s e r t a t i o n a i m s t o r e s p o n d t o t h e c h a l l e n g e o f s e v e r a l s c h o l a r s w h o e s p o u s e a n e t h i c 6 C h a m b e r s ( 2 0 0 0 ) m e t h o d o f p o l i c y a n a l y s i s i s t h e p r i m a r y m e t h o d o f a n a l y s i s u s e d h e r e . C h a m b e r s ’ m e t h o d , i n p a r t i c u l a r , i s u s e d b e c a u s e h e i s o n e o f f e w p o l i c y a n a l y s t s w h o i s i n t e n t i o n a l a n d e x p l i c i t a b o u t t h e i n c l u s i o n o f n o r m a t i v e i d e a l s - - w h a t h e c a l l s “ v a l u e c r i t i c a l ” i d e a l s - - i n a n d u p o n p o l i c y a n a l y s i s w o r k . 1 3 o f c a r e a n d w h o s u g g e s t t h a t f u r t h e r t h i n k i n g a b o u t c a r e “ m u s t t a k e p l a c e i n c o n c r e t e s i t u a t i o n s o r w i t h r e g a r d t o s p e c i fi c m o r a l v o i c e s a n d v o c a b u l a r i e s ” ( T r o n t o , 1 9 9 9 , p . 1 1 6 ) . 7 T h i s k i n d o f w o r k i s o n l y b e g i n n i n g ; 8 s p e c i fi c a t t e n t i o n h e r e t o l o n g - t e r m c a r e f u r t h e r s t h i s d i s c u s s i o n . S e c o n d , t h i s d i s s e r t a t i o n a d d r e s s e s a n d a t t e m p t s t o r e s o l v e a p a r t i c u l a r t h o r n y p r o b l e m i n h e r e n t i n a n e t h i c o f c a r e , t h e p r o b l e m o f n e e d s . A s d i s c u s s e d l a t e r , a n e t h i c o f c a r e i s g r o u n d e d i n a t t e n t i v e , r e s p o n s i v e , a n d c o m p e t e n t p r a c t i c e s o f m e e t i n g i n d i v i d u a l n e e d s . O n i t s o w n , h o w e v e r , a n e t h i c o f c a r e h a s n o w a y o f d e fi n i n g n e e d s , s o r t i n g o u t n e e d s f r o m d e s i r e s , o r p r i o r i t i z i n g n e e d s i n c a s e s w h e r e n o t a l l l e g i t i m a t e n e e d s c a n b e m e t . T h e s o l u t i o n p r o p o s e d h e r e i s t h a t a n e t h i c o f c a r e m u s t t u r n t o t h e r e s o u r c e s o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y . T h i s i s a s t r a t e g y s e l d o m , i f e v e r , m a d e b y t h o s e w h o e s p o u s e a n e t h i c o f c a r e , a n d a n a r g u m e n t i s m a d e f o r t h e c o n g r u e n c e b e t w e e n t h e t w o . T h i r d , w h i l e t h e l a n g u a g e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s u s e d t o c o n t r a s t i t f r o m e a r l i e r f e m i n i n e n o t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e w h i c h c o n fi n e d c a r e p r a c t i c e s l a r g e l y t o w o m e n i n t h e p r i v a t e s p h e r e , t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a r e n o t c l e a r l y a r t i c u l a t e d i n t h e l i t e r a t u r e . H e r e , t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e - - c a r e t h a t b e g i n s w i t h a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s , t h a t i s c o n t e x t u a l l y g r o u n d e d i n t h e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s o f t h o s e g i v i n g a n d r e c e i v i n g c a r e , t h a t 7 S i m i l a r c h a l l e n g e s h a v e b e e n l e v i e d b y B o w d e n ( 1 9 9 7 ) , B u b e c k ( 1 9 9 5 ) , a n d H e k m a n ( 1 9 9 5 ) . 8 S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) c o n s i d e r s a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n r e g a r d s t o t w o i s s u e s : t h e D u t c h p u b l i c d e b a t e o n c h i l d c u s t o d y , a n d a c a s e s t u d y o f t h e D u t c h C h o i c e s i n h e a l t h c a r e p o l i c y d o c u m e n t o f 1 9 9 1 . C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) p o i n t s t o , b u t d o e s n o t d e v e l o p , t w o p o s s i b l e p u b l i c a p p l i c a t i o n s o f c a r e , m a t e r n a l p a c i fi s m a n d p u b l i c p r o v i s i o n o f e l d e r c a r e . 1 4 a f fi r m s a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , t h a t p r i o r i t i z e s r e l a t i o n s h i p s , a n d t h a t fi r m l y c o n n e c t s t o a t h e o r y o f j u s t i c e a n d i s d e m o c r a t i c i n n a t u r e - - a r e i d e n t i fi e d a n d s e r v e a s a f r a m e w o r k t h r o u g h w h i c h t o e v a l u a t e c u r r e n t p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s t h a t s h a p e a n d d i r e c t l o n g - t e r m c a r e . T h i s d i s s e r t a t i o n a l s o c o n t r i b u t e s t o r e - v i s i o n i n g l o n g - t e r m c a r e . C r i t i q u e s o f l o n g - t e r m c a r e ’ s e c o n o m i c a n d m e d i c a l i z e d d i s c o u r s e a r e n o t n e w . W h a t i s n e w h e r e , h o w e v e r , i s t h e u s e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e t o o p e n u p n e w w a y s o f c o n c e p t u a l i z i n g , j u s t i f y i n g , a n d i m p l e m e n t i n g r i c h e r a n d m o r e s a t i s f y i n g p o l i c i e s f o r t h o s e w h o n e e d c a r e a n d t h o s e w h o w i s h t o p r o v i d e c a r e . A p u b l i c e t h i c o f c a r e b e c o m e s a n o r g a n i z i n g c o n c e p t f o r i m p l e m e n t i n g a n d e v a l u a t i n g c o n c r e t e c a r e p r a c t i c e s b e t w e e n f r a i l e l d e r s a n d t h e i r c a r e - g i v e r s . L i k e w i s e , i t a s s i s t s i n a n a l y z i n g t h e e x t e n t t o w h i c h i n s t i t u t i o n a l a n d p u b l i c p o l i c i e s p r o m o t e g o o d c a r e , a n d t h e e x t e n t t o w h i c h o r g a n i z a t i o n s a n d l a r g e r s o c i a l s t r u c t u r e s i m p e d e g o o d c a r e . A l t h o u g h p u b l i c a n d i n s t i t u t i o n a l p o l i c i e s i n a n d o f t h e m s e l v e s c a n n o t c a r e f o r f r a i l e l d e r s , o r g a n i z a t i o n s c a n c o n s c i o u s l y a r r a n g e t h e i r p o l i c i e s , p r a c t i c e s , a n d p r o g r a m s t o r e fl e c t - - o r n o t r e fl e c t - - a p u b l i c e t h i c o f c a r e . S i m i l a r l y , t h e l a r g e r s o c i e t a l e t h o s o u t o f w h i c h p u b l i c p o l i c y f o r l o n g - t e r m c a r e e m e r g e s c a n r e fl e c t a p u b l i c e t h i c o f c a r e b y i t s r e c o g n i t i o n o f h u m a n i n t e r d e p e n d e n c e a n d t h e n e e d f o r c a r e t h r o u g h o u t o n e ’ s l i f e a s a l e g i t i m a t e b a s i c h u m a n r i g h t . T h i s c o n t r a s t s g r e a t l y t o c u r r e n t c o n s t r u c t i o n s o f c a r e t h a t v i e w c a r e a s a n e c o n o m i c c o m m o d i t y t h a t t h o s e w i t h r e s o u r c e s c a n p u r c h a s e , o r a s s o m e t h i n g t h a t o n l y n e e d y a n d d e p e n d e n t o t h e r s r e q u i r e t h r o u g h o u t t h e i r l i v e s o r e n r o u t e t o b e c o m i n g a n i n d e p e n d e n t a n d a u t o n o m o u s p e r s o n . 1 5 W h e n i t i s r e c o g n i z e d t h a t c a r e i s c e n t r a l t o h u m a n fl o u r i s h i n g a n d w e l l - b e i n g t h r o u g h o u t t h e l i f e c y c l e , w e m u s t t h i n k c a r e f u l l y a b o u t h o w c u r r e n t i n s t i t u t i o n a l a n d p u b l i c l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s a n d p o l i c y p r o p o s a l s s u p p o r t c a r e . D o e s a c o m m i t m e n t t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e , f o r i n s t a n c e , h a v e a n a r g u m e n t t o m a k e r e g a r d i n g h o w l o n g - t e r m c a r e s h o u l d b e fi n a n c e d ? D o e s a p u b l i c e t h i c o f c a r e h a v e a n y t h i n g t o s a y a b o u t w h o s h o u l d a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r p r o v i d i n g s u c h c a r e , a n d w h a t s o c i a l a n d e c o n o m i c s u p p o r t s n e e d t o b e i n p l a c e t o s u p p o r t t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e ? D o e s a p u b l i c e t h i c o f c a r e p r o v i d e d i r e c t i o n a b o u t h o w g o o d c a r e s h o u l d b e d e fi n e d a n d e v a l u a t e d ? A n s w e r s t o t h e s e q u e s t i o n s , e m e r g i n g f r o m c r i t i c a l e n g a g e m e n t w i t h t h e i d e a s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , w i l l c h a l l e n g e c u r r e n t p r a c t i c e s a n d p o l i c i e s t h a t s h a p e l o n g - t e r m c a r e a n d o f f e r a n a l t e r n a t i v e f r a m e w o r k w i t h i n w h i c h t o d e l i b e r a t e . F i n a l l y , t h i s d i s s e r t a t i o n c o n t r i b u t e s t o s e v e r a l i s s u e s w i t h i n t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . A n i m p o r t a n t a n d s i g n i fi c a n t o u t c o m e o f t h i s w o r k i s t o a p p r o p r i a t e a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t i s c o n g r u e n t w i t h s o c i a l w o r k c o m m i t m e n t s a n d u s e f u l t o f u r t h e r i n g s o c i a l w o r k ’ s m i s s i o n . S o c i a l w o r k e r s a l r e a d y h a v e d e m o n s t r a t e d c o m m i t m e n t s t o j u s t i c e f r a m e w o r k s b u t a s n o t e d e a r l i e r , s e e m u n a w a r e o f t h e l a r g e r l i v e l y s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n v e r s a t i o n r e g a r d i n g a n e t h i c o f c a r e . T h i s i s u n f o r t u n a t e , g i v e n t h e p o t e n t i a l r e s o u r c e s o f a n e t h i c o f c a r e t o f u r t h e r w h a t s o c i a l w o r k a f fi r m s . S u b s e q u e n t l y , u s i n g l o n g - t e r m c a r e a s a f o c u s o f a n a l y s i s , t h i s d i s s e r t a t i o n s t a n d s a t t h e i n t e r s t i c e s b e t w e e n l a r g e r a n d o f t e n a b s t r a c t a n d t h e o r e t i c a l t r e a t i s e s o n a n e t h i c o f c a r e , a n d “ t h e t r e n c h e s ” w h e r e s o c i a l w o r k e r s , o t h e r c a r e w o r k e r s , a n d c a r e - g i v e r s c a r r y o u t t h e i r d a i l y w o r k , a n d m a k e s a c a s e f o r c a r e ’ s u t i l i t y i n t h e p r o f e s s i o n . l 6 W h y i s a p u b l i c e t h i c o f c a r e u s e f u l a n d i m p o r t a n t t o a p p r o p r i a t e f o r t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n ? T r o n t o ( 1 9 9 4 ) a r g u e s t h a t c o m p e t e n t c a r e p r a c t i c e s h o l d p r o m i s e f o r u n d o i n g c u r r e n t m o r a l d i c h o t o m i e s 9 a n d “ a l l o w u s t o m o v e t o w a r d s a m o r e j u s t a n d c a r i n g s o c i e t y ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 2 1 ) . J u s t a s c h a n g e s i n t h e s o c i a l , e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l o r d e r o f t h e e i g h t e e n t h c e n t u r y r a i s e d d i f f e r e n t k i n d s o f m o r a l q u e s t i o n s , s u b s e q u e n t l y u s h e r i n g i n u n i v e r s a l i s t i c m o r a l t h e o r y t o a d d r e s s t h e s e q u e s t i o n s , T r o n t o a r g u e s t h a t t h e t w e n t i e t h c e n t u r y r a i s e d n e w q u e s t i o n s , a n d t h u s r e q u i r e d e x p a n d i n g o u r m o r a l t e r r a i n . I t w a s a c e n t u r y i n w h i c h “ c a r i n g p a t t e r n s h a v e b e e n d i s r u p t e d e v e r y w h e r e ” ( p . 1 5 1 ) . C a r i n g f u n c t i o n s , s u c h a s c a r i n g f o r s m a l l c h i l d r e n o r f r a i l e l d e r l y , w e r e a b s o r b e d i n t o m a r k e t s p h e r e s w h e r e o f t e n o n l y t h o s e w i t h p r i v i l e g e d e fi n e d w h a t c o n s t i t u t e d c a r e n e e d s a n d h a d t h e r e s o u r c e s t o m e e t s u c h n e e d s . T h e t w e n t i e t h c e n t u r y w a s a c e n t u r y o f “ a l m o s t u n p r e c e d e n t e d g l o b a l b r u t a l i t y , i n c l u d i n g t w o w o r l d w a r s , t h e i n v e n t i o n o f w e a p o n s o f m a s s d e s t r u c t i o n . . . , n u m e r o u s e x a m p l e s o f g e n o c i d e , u n p r e c e d e n t e d g l o b a l m i g r a t i o n s o f p e o p l e s ” ( p . 1 5 1 ) , a n d s u c h d i s r u p t i o n s h a v e a f f e c t e d t h e a b i l i t i e s o f m i l l i o n s t o s e c u r e b a s i c n e e d s s u c h a s f o o d a n d s h e l t e r . T h e s e c h a n g e s i n o u r s o c i a l a n d e c o n o m i c o r d e r d o n o t r e q u i r e t h a t s o c i a l w o r k e r s a b a n d o n t h e i r c o m m i t m e n t s t o a n e t h i c o f j u s t i c e . W h a t i s r e q u i r e d , h o w e v e r , i s a n a w a r e n e s s t h a t i n s p i t e o f r i c h t r a d i t i o n s o f j u s t i c e , i n s u f f e r a b l e s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p e r s o n a l i n j u s t i c e p e r s i s t s . T h e p l i g h t o f t e n m i l l i o n A f r i c a n c h i l d r e n o r p h a n e d b y t h e A I D S e p i d e m i c , o r f o r t y - f o u r m i l l i o n A m e r i c a n s w i t h o u t h e a l t h 9 O n e o f t h e a r t i fi c i a l m o r a l d i c h o t o m i e s T r o n t o d e l i n e a t e s i s d e l e g a t i n g a n e t h i c o f j u s t i c e t o t h e p u b l i c s p h e r e a n d a n e t h i c o f c a r e t o t h e p r i v a t e s p h e r e . l 7 i n s u r a n c e , r e q u i r e s n o t o n l y a n e t h i c o f j u s t i c e b u t a l s o a n e t h i c o f c a r e . T h e e t h i c a l c o m p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e - - a t t e n t i v e n c s s , r e s p o n s i b i l i t y , c o m p e t e n c e , a n d r e s p o n s i v e n e s s - - r e q u i r e t h a t c o m m i t m e n t s b e c a r r i e d o u t a s p r a c t i c e ” ) E n l a r g e d u n d e r s t a n d i n g s o f o u r s e l v e s a s s o c i a l l y c o n s t i t u t e d , e x p a n d i n g o u r w a y s o f k n o w i n g t o i n c l u d e t h e c o n c r e t e a n d p a r t i c u l a r , a n d a c k n o w l e d g i n g t h e s i g n i fi c a n c e o f r e l a t i o n s h i p s t o h u m a n w e l l - b e i n g s e r v e s t o h i g h l i g h t t h e i n t e r d e p e n d e n c e o f e a c h e t h i c u p o n t h e o t h e r , a n d a s N a r a y a n ( 1 9 9 5 ) a r g u e s , p r o v i d e s t h e “ e n a b l i n g c o n d i t i o n s ” f o r t h e m o r a l a d e q u a c y o f t h e o t h e r e t h i c . F o r a n e t h i c o f c a r e t o b e r e a l i z e d a s a l e g i t i m a t e a n d e q u a l p a r t n e r w i t h a n e t h i c o f j u s t i c e , a n d f o r c a r e w o r k a n d c a r e - g i v e r s t o b e v a l u e d i n s o c i e t y , i t m u s t , a s T r o n t o ( 1 9 9 4 ) a r g u e s , fi n d i t s w a y i n t o p u b l i c l i f e s u c h t h a t p o l i t i c a l a n d s o c i a l i n s t i t u t i o n s r e fl e c t c a r e ’ s c e n t r a l i t y . T h e p r o f e s s i o n o f s o c i a l w o r k h i s t o r i c a l l y h a s b e e n c o m m i t t e d t o s e r v i n g d i s e n f r a n c h i s e d p e r s o n s . T h i s i n c l u d e s t h o s e w h o b y t h e i r n e e d i n e s s a n d d e p e n d e n c y a r e s e e n a s t h e “ o t h e r , ” a n d t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e , d i s p r o p o r t i o n a t e l y p e o p l e o f c o l o r a n d w o m e n . G i v e n s o c i a l w o r k ’ s c o m m i t m e n t t o t h o s e o n t h e p e r i p h e r y - - t h o s e w h o b e c o m e t h e “ o t h e r ” b y v i r t u e o f t h e i r n e e d i n e s s , a n d t h o s e m a r g i n a l i z e d b e c a u s e o f t h e i r c a r e - g i v e r s t a t u s - - - a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n i n f o r m s o c i a l w o r k ’ s c o m m i t m e n t s . A p p r o p r i a t i n g a n e t h i c o f c a r e f o r s o c i a l w o r k r e q u i r e s m o r e t h a n j u s t m a k i n g c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e t w o . R a t h e r , s e v e r a l c o m p l e x t e n s i o n s m u s t b e n e g o t i a t e d t o a p p r o p r i a t e a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r s o c i a l w o r k . S u c c e s s f u l n e g o t i a t i o n o f t h e s e ' 0 T h e s e e t h i c a l c o m p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e a r e d i s c u s s e d i n C h a p t e r T h r e e i n t h e c o n t e x t o f a r t i c u l a t i n g a n e t h i c o f c a r e . 1 8 t e n s i o n s c o n t r i b u t e s t o t h e l a r g e r d i s c o u r s e r e g a r d i n g a n e t h i c o f c a r e , a n d s t r e n g t h e n s t h e a r g u m e n t t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n f u r t h e r s o c i a l w o r k c o m m i t m e n t s . S e v e r a l o f t h e s e t e n s i o n s — - t h e p r o b l e m o f n e e d s a n d a r t i c u l a t i n g t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e - - h a v e a l r e a d y b e e n n o t e d . O n e f u r t h e r t e n s i o n , a l r e a d y a d d r e s s e d i n t h e p h i l o s o p h i c a l l i t e r a t u r e b u t n e c e s s a r y t o i m p o r t t o s o c i a l w o r k , i s t h a t f o r a n e t h i c o f c a r e t o b e u s e f u l f o r s o c i a l w o r k , t h e a r g u m e n t m u s t b e e m b r a c e d t h a t e x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e b e y o n d i t s t r a d i t i o n a l p r i v a t e b o u n d a r i e s i s i n d e e d a g o o d a n d p o s s i b l e e n d e a v o r . N o t a l l a g r e e . S o m e ( i . e . , F e r g u s o n , 1 9 8 4 ; N o d d i n g s , 1 9 8 4 ) a r g u e t h a t a n e t h i c o f c a r e ’ s e m p h a s i s u p o n c o n t e x t u a l i t y , a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , a n d m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s r e n d e r i t i l l - e q u i p p e d t o d e a l w i t h p e r p l e x i n g p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s a n d p o l i t i c a l l y c o m p l e x a l l o c a t i o n d e c i s i o n s . C o n t e x t u a l i t y w o u l d s e e m t o l i m i t c a r i n g e f f o r t s t o t h o s e w h o m w e k n o w a n d t o t h o s e w i t h w h o m w e c a n i n t e r a c t . N e l N o d d i n g s ( 1 9 8 4 ) s u g g e s t s t h a t c a r i n g , b y d e fi n i t i o n , i m p l i e s n o t j u s t c a r i n g a b o u t b u t c a r i n g f o r , a n d c a r i n g f o r r e q u i r e s a c t u a l e n c o u n t e r s . S i m i l a r l y , s e e i n g o u r s e l v e s a s s o c i a l l y c o n s t i t u t e d w o u l d s e e m t o e n c o u r a g e u s t o c a r e a b o u t t h o s e t o w h o m w e a r e c o n n e c t e d , b u t g i v e n t h a t i t i s i m p o s s i b l e t o c o m p r e h e n d o u r s e l v e s a s c o n n e c t e d t o a l l h u m a n b e i n g s , t h e s c o p e o f a n e t h i c o f c a r e i s s e e m i n g l y l i m i t e d . F u r t h e r m o r e , c a r i n g o n l y a b o u t t h o s e t o w h o m o n e i s c o n n e c t e d c a n q u i c k l y b e c o m e u n j u s t i n i t s p r e f e r e n c e f o r p a r t i a l i t y . W h i l e p a r t i a l i t y i s l e g i t i m a t e , e v e n r e q u i r e d , i n t h e p r i v a t e s p h e r e , i t i s i n a p p r o p r i a t e i n p u b l i c l i f e . I n t e r m s o f i t s p r i o r i t i z i n g o f r e l a t i o n s h i p s o v e r e q u a l i t y , i n t h e p u b l i c s q u a r e w e a r e f a c e d w i t h t h e r e a l i t y t h a t w e c a n n o t i n f a c t m e e t e v e r y o n e ’ s n e e d s . H e r e a n e t h i c o f c a r e , w i t h i t s “ w a r m , m u s h y a n d w h o l l y l 9 i m p o s s i b l e p o l i t i c s o f u n i v e r s a l l o v e ” i s u s e l e s s i n m a k i n g d i f fi c u l t a l l o c a t i o n i s s u e s ( F e r g u s o n , 1 9 8 4 , p . 1 7 2 ) . C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) s u m m a r i z e s t h e s e p e r c e i v e d l i m i t a t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e i n t h i s w a y : “ I n s o m e w a y , i t w o u l d b e i m p o s s i b l e t o e x p a n d t h e e t h i c ’ s a p p l i c a t i o n b e y o n d p e r s o n a l r e l a t i o n s ; i n o t h e r w a y s i t w o u l d b e m o r a l l y w r o n g t o d o s o ; a n d i n s t i l l o t h e r s w a y s , i t w o u l d b e m o r a l l y u n h e l p f u l t o d o s o ( p . 1 9 ) . I n s h o r t , t h e s e l i m i t a t i o n s s e e m t o c o n fi n e c a r e t o t h e p r i v a t e s p h e r e ; g i v e n t h a t w e c a n n o t c a r e f o r e v e r y o n e , w e m u s t r e l y o n s o m e c o n c e p t i o n o f j u s t i c e t o m e e t m o r a l o b l i g a t i o n s . I n s u b s e q u e n t c h a p t e r s , a r e s p o n s e t o t h e s e c r i t i c i s m s i s d e v e l o p e d m o r e f u l l y ; i n d o i n g s o , i t b e c o m e s a p p a r e n t t h a t e x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e i n t o t h e p u b l i c s p h e r e i s b o t h p o s s i b l e a n d m o r a l l y d e s i r a b l e . H M o v e m e n t i n t h i s d i r e c t i o n i s i m p o r t a n t t o c o r r e c t f o r j u s t i c e - b a s e d d i s t o r t i o n s o f t h e s e l f a s a n i n d i v i d u a l i s t i c c o n s t r u c t a n d t h e p r i v i l e g i n g o f a b s t r a c t p r i n c i p l e s o v e r c o n c r e t e r u l e s i n e t h i c a l d e c i s i o n - m a k i n g . A p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n c h a l l e n g e s u c h d i s t o r t i o n s , o f f e r i n g m o r a l g u i d a n c e i n t h e p u b l i c s e c t o r t h a t w i l l r e s u l t i n m o r e p e r f e c t l y t a r g e t e d e l d e r c a r e p o l i c y . A s u c c e s s f u l r e b u t t a l t o t h o s e s k e p t i c a l o f e x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e b e y o n d t h e p r i v a t e s e c t o r i s a n i m p o r t a n t t e n s i o n t o r e s o l v e i f s o c i a l w o r k i s t o m a k e u s e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h i s d i s s e r t a t i o n a l s o c o n t r i b u t e s t o t h e d e v e l o p m e n t o f s o c i a l w o r k i t F o r n o w , i n r e s p o n s e t o t h e s e c r i t i c i s m s , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t t h e s e t r a d i t i o n a l d i c h o t o m i e s a r e p r e s e n t e d a s i d e a l t y p e s a n d t h u s s o m e o f t h e c o n fl i c t b e t w e e n t h e t w o e t h i c s a r i s e s f r o m r i g i d t h i n k i n g t h a t i n s i s t s o n e i t h e r a n e t h i c o f c a r e o r a n e t h i c o f j u s t i c e . I t i s a l s o i m p o r t a n t t o n o t e t h a t t h e s e d i s t i n c t i o n s a r e s o c i a l l y c o n s t r u c t e d , a n d t h a t b y r e v i s i t i n g t h e s e c o n s t r u c t i o n s , w e c a n b e g i n t o c o n s t r u c t a l t e r n a t i v e w a y s o f u n d e r s t a n d i n g t h e d i s c u s s i o n s a b o u t c a r e a n d j u s t i c e . 2 0 k n o w l e d g e i n p h i l o s o p h y a n d e t h i c s . T h e p a u c i t y o f s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e a b o u t t h e e t h i c s o f c a r e i s s t r i k i n g i n a p r o f e s s i o n c o m m i t t e d t o f u r t h e r i n g b o t h j u s t i c e a n d c a r e . I f t h e p r o f e s s i o n i s t r u l y c o m m i t t e d t o i n d i v i d u a l w e l l - b e i n g a n d s o c i a l a n d e c o n o m i c j u s t i c e , i t m u s t fi n d a w a y t o a c k n o w l e d g e a n d a f fi r m b o t h a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e , a n d u n d e r s t a n d a t a p h i l o s o p h i c a l a n d p r a c t i c e l e v e l h o w b o t h a r e n e c e s s a r y i n t h e d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n o f s o c i a l w e l f a r e p o l i c y . R e a m e r ( l 9 9 3 ) r e m i n d s u s t h a t : . . . a t s o m e p o i n t s i n o u r p r o f e s s i o n a l l i v e s w e m u s t b e w i l l i n g t o m a k e r o o m t o r e fl e c t o n t h e l a r g e r i s s u e s . T h e s e a r e t h e i d e a s t h a t h e l p e d t o i n a u g u r a t e s o c i a l w o r k a n d g i v e i t s h a p e a n d m e a n i n g . W h i l e t h e p r o f e s s i o n ’ s p r i n c i p a l i m p e t u s m u s t a l w a y s b e f o c u s e d o n t h e d e l i v e r y o f s e r v i c e s t o i n d i v i d u a l s , f a m i l i e s , g r o u p s , c o m m u n i t i e s , a n d s o o n . . . w e c a n n o t a f f o r d t o n e g l e c t t h e e n d u r i n g p h i I O S O p h i c a l c o n c e r n s t h a t l a u n c h e d t h e p r o f e s s i o n i n t h e fi r s t p l a c e a n d t h a t h a v e s e r v e d a s i t s c o m p a s s . . . . M o r e o v e r , w e m u s t r e c o g n i z e t h a t b o t h t h e q u e s t i o n s w e a d d r e s s a n d t h e a n s w e r s w e p r o d u c e m a y c h a n g e o v e r t i m e , a s a f u n c t i o n o f s h i f t i n g p o l i t i c a l c o n t e x t s a n d c o n t e m p o r a r y e v e n t s ( p . 1 9 6 - 1 9 7 ) . I n t e r m s o f s o c i a l w o r k k n o w l e d g e a n d e t h i c s t h i s p r o j e c t i s a l s o s i g n i fi c a n t b e c a u s e i t e x t e n d s o u r d i s c u s s i o n o f e t h i c s b e y o n d w h a t i s o f t e n a n a r r o w f o c u s o f e t h i c a l d i l e m m a s i n d i r e c t p r a c t i c e w h e r e s u c h d i s c u s s i o n s t e n d t o b e d e s c r i p t i v e r a t h e r t h a n a n a l y t i c . V a r i o u s d i l e m m a s e n c o u n t e r e d b y p r o f e s s i o n a l s a r e d e s c r i b e d ; i f a n d w h e n e t h i c a l d e c i s i o n - m a k i n g f r a m e w o r k s a r e a p p l i e d t o t h e s e f r a m e w o r k s , t h e y a r e g r o u n d e d i n d e o n t o l o g i c a l f r a m e w o r k s . T h e p r i n c i p l e o f a u t o n o m y , f o r i n s t a n c e , 2 1 w h i l e h i g h l y v a l u e d b y t h e p r o f e s s i o n , i s n o t w i t h o u t c r i t i c i s m i n t h e fi e l d o f s o c i a l w o r k . T e n s i o n s b e t w e e n a u t o n o m y , o f t e n e x p r e s s e d i n t h e l a n g u a g e o f s e l f - d e t e r m i n a t i o n , b e n e fi c e n c e , o r e n h a n c i n g t h e w e l l - b e i n g a n d b e s t - i n t e r e s t s o f o t h e r s , a n d p a t e r n a l i s m a r e f r e q u e n t l y c o n s i d e r e d i n t h e s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e i n t h e c o n t e x t o f s p e c i fi c p r a c t i c e d i l e m m a s . l 2 L e s s f r e q u e n t l y a d d r e s s e d a r e t e n s i o n s t h a t a r i s e b e t w e e n s e l f - d e t e r r n i n a t i o n a n d t h e e t h i c a l r e s p o n s i b i l i t i e s s o c i a l w o r k e r s h a v e t o t h e b r o a d e r s o c i e t y a s a r t i c u l a t e d i n t h e N A S W C o d e o f E t h i c s . H e r e w e fi n d a n e m p h a s i s u p o n p r o m o t i n g “ t h e g e n e r a l w e l f a r e o f s o c i e t y , ” a d v o c a t i n g “ f o r l i v i n g c o n d i t i o n s c o n d u c i v e t o t h e f u l fi l l m e n t o f b a s i c h u m a n n e e d s , ” p r o m o t i n g “ v a l u e s a n d i n s t i t u t i o n s t h a t a r e c o m p a t i b l e w i t h t h e r e a l i z a t i o n o f s o c i a l j u s t i c e , ” a n d b e i n g a w a r e “ o f t h e i m p a c t o f t h e p o l i t i c a l a r e n a o n p r a c t i c e ” ( N A S W C o d e o f E t h i c s , 1 9 9 6 , p . 2 6 - 2 7 ) . S i m i l a r l y , s o c i a l w o r k e r s o f t e n d o n o t c o n s i d e r c a r e f u l l y t h e e t h i c a l i m p o r t o f s o c i a l w e l f a r e p o l i c y , o r i f t h e y d o , s u c h c o n s i d e r a t i o n s d o n o t m a k e t h e i r w a y i n t o t h e p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e . T h i s d i s s e r t a t i o n b r o a d e n s s u c h a d i s c u s s i o n , u r g i n g t h a t t h e p r o f e s s i o n e x t e n d i t s p h i l o s o p h i c a l a n d e t h i c a l r e p e r t o i r e , a n d t u r n i n g t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e t o i n f o r m s u c h a t t e m p t s . L o n g - T e r m C a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s : A n o v e r v i e w T h e g o a l o f l o n g - t e r m c a r e i s g e n e r a l l y r e c o g n i z e d a s o n e o f h e l p i n g p e r s o n s l i v e a s i n d e p e n d e n t l y a s p o s s i b l e f o r a s l o n g a s p o s s i b l e . A n i d e a l l o n g - t e r m c a r e s y s t e m s h o u l d i n c l u d e a f u l l “ r a n g e o f s e r v i c e s t h a t a d d r e s s e s t h e h e a l t h , p e r s o n a l c a r e , a n d s o c i a l n e e d s o f i n d i v i d u a l s w h o l a c k s o m e c a p a c i t y f o r s e l f c a r e ” ( K a n e , ' 2 S e e , f o r i n s t a n c e , A b r a m s o n , 1 9 8 5 , 1 9 8 9 ; B e r n s t e i n , 1 9 6 0 ; I m r e , 1 9 8 2 ; M u r d a c h , 1 9 9 6 ; R e a m e r , 1 9 8 3 ; R o t h m a n , S m i t h , N a k a s h i m a , P a t e r s o n , a n d M u s t i n , I 9 9 6 . 2 2 1 9 8 2 , p . 4 ) . T h e n e e d f o r l o n g - t e r m c a r e i s o f t e n a s s e s s e d i n t e r m s o f t h e e x t e n t t o w h i c h o n e r e q u i r e s a s s i s t a n c e w i t h o r s u p e r v i s i o n i n a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g ( A D L s ) o r i n s t r u m e n t a l a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g ( I A D L s ) . A D L s a r e r o u t i n e a n d b a s i c t a s k s o f l i f e , s u c h a s w a l k i n g , e a t i n g , b a t h i n g , d r e s s i n g , t o i l e t i n g , a n d g e t t i n g i n a n d o u t o f b e d w h i l e l A D L s a r e a d d i t i o n a l a c t i v i t i e s n e c e s s a r y f o r i n d e p e n d e n c e . T h e s e a c t i v i t i e s i n c l u d e s u c h t a s k s a s p r e p a r i n g m e a l s , u s i n g t h e t e l e p h o n e , m a n a g i n g m e d i c a t i o n s a n d m o n e y , a n d s h o p p i n g f o r g r o c e r i e s , a n d g e t t i n g t o p l a c e s w i t h i n w a l k i n g d i s t a n c e . L o n g - t e r m c a r e a l s o i n c l u d e s s k i l l e d a n d t h e r a p e u t i c c a r e t o t r e a t a n d m a n a g e c h r o n i c c o n d i t i o n s ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . B o t h f o r m a l a n d i n f o r m a l p r o v i d e r s d e l i v e r l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . F o r m a l 3 s e n i o r c e n t e r s , a n d a d u l t d a y - c a r e p r o v i d e r s i n c l u d e n u r s i n g h o m e c a r e , h o m e c a r e , l p r o v i d e r s . S e r v i c e s p r o v i d e d i n t h e s e f o r m a l s e t t i n g s a r e d e l i v e r e d b y h e a l t h c a r e w o r k e r s , s o c i a l w o r k e r s , h o m e h e a l t h a i d e s , a n d o c c u p a t i o n a l a n d p h y s i c a l t h e r a p i s t s . l n f o n n a l p r o v i d e r s o f c a r e a r e f a m i l i e s a n d f r i e n d s w h o p r o v i d e c a r e i n t h e c o m m u n i t y . M o r e t h a n 1 2 m i l l i o n p e o p l e i n t h e U n i t e d S t a t e s n e e d l o n g - t e r m c a r e . A l i t t l e o v e r o n e h a l f o f t h e s e p e r s o n s ( 6 . 6 m i l l i o n ) a r e o v e r t h e a g e o f 6 5 . ' 4 A m o n g t h e e l d e r l y i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e , 2 m i l l i o n r e s i d e i n o v e r 1 9 , 0 0 0 n u r s i n g h o m e ' 3 T h e t e r m “ h o m e c a r e ” i s u s e d f o r e a s e o f c o m m u n i c a t i o n b u t n o t w i t h o u t r e s e r v a t i o n . A n i n c r e a s i n g n u m b e r o f l o n g - t e r m c a r e c o n s u m e r s p r e f e r t e r m i n o l o g y s u c h a s p e r s o n a l a s s i s t a n t s e r v i c e s ( P A S ) o r p e r s o n a l a t t e n d a n t s , t e r m i n o l o g y t h a t s u g g e s t s c a r e b e y o n d t h e c o n fi n e s o f t h e h o m e i n t e n d e d t o h e l p o n e l i v e a s “ n o r m a l l y ” a s p o s s i b l e i n a v a r i e t y o f c o n t e x t s a n d s u g g e s t s c a r e t h a t i s b r o a d e r i n i t s g o a l s t h a n m e d i c a l o r r e h a b i l i t a t i v e s e r v i c e s ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . T h i s e l d e r l y g r o u p o f p e r s o n s i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e a r e t h e f o c u s o f t h i s p r o j e c t . A n y c o m p r e h e n s i v e s o l u t i o n t o t h e p r o b l e m s o f p r o v i d i n g l o n g - t e r m c a r e m u s t a d d r e s s t h e n e e d s o f t h e y o u n g e r d i s a b l e d p o p u l a t i o n a s w e l l . 2 3 f a c i l i t i e s w h i l e t h e r e m a i n d e r l i v e i n t h e c o m m u n i t y ( G i l l i c k , B e r k m a n , a n d C u l l e n , 1 9 9 9 ) . ' 5 I n c o n t r a s t t o o t h e r a d u l t s , p e r s o n s w h o n e e d l o n g - t e r m a r e d i s p r o p o r t i o n a t e l y l o w - i n c o m e , o v e r t h e a g e o f s e v e n t y - fi v e , a n d l i v i n g a l o n e o r w i t h s o m e o n e o t h e r t h a n a s p o u s e ( K o m i s a r a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . N u r s i n g h o m e f a c i l i t i e s s e r v e a d i v e r s e p o p u l a t i o n . R e s i d e n t s d i f f e r f r o m e a c h o t h e r i n t e r m s o f l i f e e x p e c t a n c y , p r o g n o s i s , l e n g t h o f s t a y , a n d h e a l t h s t a t u s , a n d g o a l s f o r c a r e . C o m a t o s e p a t i e n t s , t e r m i n a l l y i l l p e r s o n s , p a t i e n t s r e c u p e r a t i n g f r o m a b o u t o f i l l n e s s a n d a c u t e c a r e , p a t i e n t s i n n e e d o f r e h a b i l i t a t i o n , r e s i d e n t s w i t h p e r s i s t e n t l o n g - t e r m c a r e n e e d s w h o a r e c o g n i t i v e l y i n t a c t , a n d t h o s e w i t h l o n g - t e r m c a r e n e e d s w h o a r e c o g n i t i v e l y i m p a i r e d c o n s t i t u t e , i n b r o a d s t r o k e s , t h o s e p e r s o n s u s i n g n u r s i n g c a r e f a c i l i t i e s ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . E a c h o f t h e s e g r o u p s h a s t h e i r o w n s p e c i fi c c a r e n e e d s , c a p a c i t i e s f o r a u t o n o m y , a n d e n v i r o n m e n t a l r e q u i r e m e n t s . L i k e w i s e , h o m e c a r e s e r v e s a d i v e r s e p o p u l a t i o n a n d v a r i o u s m o d e l s o f h o m e c a r e e x i s t ( C o x a n d O r y , 2 0 0 0 ) . H i g h - t e c h h o m e c a r e p r o v i d e s c o m p l e x m e d i c a l c a r e t o p e r s o n s i n t h e h o m e . H o s p i c e m o d e l s f o c u s o n t h e n e e d s o f t e r m i n a l l y i l l p e r s o n s a n d t h e i r f a m i l i e s . S k i l l e d n u r s i n g c a r e i n t h e h o m e f o c u s e s o n r e h a b i l i t a t i o n f o r h o m e b o u n d p e r s o n s w h o a r e i n n e e d o f i n t e r m i t t e n t c a r e a s o r d e r e d b y a p h y s i c i a n . ' 5 I n d i v i d u a l s a r e d e s c r i b e d a s l i v i n g i n t h e c o m m u n i t y r e g a r d l e s s o f w h e t h e r t h e y l i v e i n t h e i r o w n h o m e , i n r e l a t i v e s ’ h o m e s , o r i n n o n - i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s s u c h a s c o n t i n u i n g c a r e f a c i l i t i e s , a d u l t f o s t e r c a r e h o m e s , o r a s s i s t e d l i v i n g f a c i l i t i e s . 2 4 F i n a l l y , l o w - t e c h h o m e c a r e m o d e l s a r e d e s i g n e d f o r c h r o n i c a l l y i l l o r d i s a b l e d p e r s o n s w h o n e e d c u s t o d i a l c a r e t o m a i n t a i n f u n c t i o n a l s t a t u s . ' 6 T h e s e r v i c e s o f v a r i o u s h o m e c a r e m o d e l s c a n b e c o n s i d e r e d a c c o r d i n g t o fi v e b r o a d c a t e g o r i e s o r a c t i v i t i e s , i n c l u d i n g c o n v a l e s c e n t , r e h a b i l i t a t i o n , a n d h o s p i c e s e r v i c e s , a c t i v i t i e s t o s u p p o r t o n g o i n g a n d r o u t i n e n e e d s , a n d r e s p i t e c a r e f o r f a m i l y m e m b e r s ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . P u b l i c f u n d i n g s t r e a m s f o r l o n g - t e r m c a r e c o n s i s t p r i m a r i l y o f b e n e fi t s e m a n a t i n g f r o m M e d i c a r e , M e d i c a i d , a n d t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t . ' 7 M e d i c a r e , a s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m f o r a l l p e o p l e a g e d 6 5 o r o l d e r w h o a r e e l i g i b l e f o r S o c i a l S e c u r i t y , f o c u s e s p r i m a r i l y o n c o v e r a g e f o r a c u t e c a r e . M e d i c a r e b e c o m e s p a r t o f t h e c o n t i n u u m o f l o n g - t e r m c a r e i n d i r e c t l y t h r o u g h i t s p r o v i s i o n s f o r l i m i t e d s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t y c a r e a n d d i r e c t l y t h r o u g h i t s s m a l l b u t r a p i d l y g r o w i n g h o m e h e a l t h c a r e p r o v i s i o n s . I n t e r m s o f h o m e h e a l t h c a r e , M e d i c a r e p a y s f o r a l i m i t e d a m o u n t o f h o m e h e a l t h c a r e , s u b j e c t t o s t r i c t e l i g i b i l i t y r u l e s . S u c h c a r e m u s t b e p r e s c r i b e d b y a p h y s i c i a n o n l y f o r p e r s o n s w h o c a n b e r e h a b i l i t a t e d . M e d i c a r e d o e s n o t c o v e r g e n e r a l h o u s e h o l d m a i n t e n a n c e s e r v i c e s t h a t h e l p p e o p l e m a n a g e t h e i r d a i l y l i v e s ; i n s t e a d i t c o v e r s n u r s i n g , p h y s i c a l t h e r a p y , o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , s p e e c h t h e r a p y , m e d i c a l s o c i a l w o r k , a n d h o m e h e a l t h a i d e s w h e n s k i l l e d s e r v i c e s a r e c o n s i d e r e d n e c e s s a r y . T h e h i g h - t e c h , s k i l l e d n u r s i n g h o m e c a r e , a n d h o s p i c e c a r e m o d e l s ( n o t e d a b o v e ) h a v e e m e r g e d f r o m c u r r e n t s t r u c t u r i n g o f M e d i c a r e b e n e fi t s . M e d i c a r e a l s o c o v e r s ' 6 E v e n t h o u g h t h e l o w - t e c h n o l o g y k i n d o f h o m e c a r e i s w h a t t h e e l d e r l y h a v e t h e g r e a t e s t n e e d f o r , M e d i c a r e d o e s n o t p a y f o r t h i s k i n d o f c a r e a n d M e d i c a i d p a y m e n t i s l i m i t e d . T h e s e i r o n i e s a r e r e t u r n e d t o l a t e r . 2 5 h o m e h o s p i c e u n d e r a d i f f e r e n t s e t o f r e q u i r e m e n t s f o r t e r m i n a l l y i l l p e r s o n s w h o h a v e d e c i d e d t o f o r g o l i f e - p r o l o n g i n g t h e r a p i e s . I n 1 9 9 9 , M e d i c a r e b e n e fi t s w e r e e x t e n d e d t o n e a r l y 3 9 m i l l i o n A m e r i c a n s ( n e a r l y 3 4 m i l l i o n a g e 6 5 o r o l d e r ) a t a p r o j e c t e d c o s t o f $ 2 3 1 b i l l i o n ( S m i t h , H e f fl e r , F r e e l a n d , e t . a l . , 1 9 9 9 ) . M e d i c a i d , b y c o n t r a s t , i s a g r a n t - i n - a i d p r o g r a m t h a t h e l p s s t a t e s p a y f o r m e d i c a l a s s i s t a n c e f o r c e r t a i n i n d i v i d u a l s o r f a m i l i e s w i t h l o w i n c o m e a n d f e w r e s o u r c e s . I n 1 9 9 9 , M e d i c a i d b e n e fi t s w e r e e x t e n d e d t o o v e r 3 6 m i l l i o n A m e r i c a n s ( 4 . 7 p e r c e n t o v e r t h e a g e o f 6 5 ) a t a p r o j e c t e d t o t a l c o s t o f $ 1 8 2 b i l l i o n ( $ 1 0 8 b i l l i o n f r o m t h e f e d e r a l b u d g e t a n d $ 7 4 b i l l i o n f r o m s t a t e b u d g e t s ) ( S m i t h , H e f fl e r , F r e e l a n d , e t . a l . , 1 9 9 9 ) . M e d i c a i d m u s t b e e x t e n d e d t o e l d e r l y p e r s o n s e l i g i b l e f o r S u p p l e m e n t a l S e c u r i t y I n c o m e ; s t a t e s m a y o p t t o e x t e n d M e d i c a i d t o o l d e r p e o p l e w h o h a v e i n c o m e s a b o v e 8 8 1 e l i g i b i l i t y b u t b e l o w t h e f e d e r a l p o v e r t y g u i d e l i n e s , a n d t o i n s t i t u t i o n a l i z e d e l d e r s w i t h i n c o m e s a n d r e s o u r c e s b e l o w s p e c i fi e d l i m i t s . M e d i c a i d e n t e r s t h e l o n g - t e r m c a r e a r e n a i n t w o w a y s . F i r s t , i t c o v e r s l o n g - t e r m n u r s i n g h o m e c a r e f o r f r a i l e l d e r s ( t h o s e i n t h e o p t i o n a l c a t e g o r i c a l n e e d c a t e g o r y ) a n d , i n s o m e s t a t e s , t o t h e m e d i c a l l y n e e d y w h o h a v e b e e n a l l o w e d t o “ s p e n d d o w n ” t o M e d i c a i d e l i g i b i l i t y . T h e m a i n s o u r c e o f p u b l i c f u n d i n g f o r n u r s i n g h o m e c a r e i s , i n f a c t , t h r o u g h M e d i c a i d . S e c o n d , M e d i c a i d a l s o p r o v i d e s m o r e l i m i t e d h o m e c a r e t h r o u g h i t s H o m e a n d C o m m u n i t y - B a s e d S e r v i c e s p r o g r a m ( H C B S ) . A d d i t i o n a l p u b l i c p a y e r s f o r l o n g - t e r m c a r e i n c l u d e t h e S o c i a l S e r v i c e s B l o c k G r a n t ( a u t h o r i z e d b y T i t l e 2 0 o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t ) , t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t ' 7 O t h e r s o u r c e s o f f u n d i n g , n o t d i r e c t l y r e l a t e d t o l o n g - t e r m c a r e b u t c e r t a i n l y i m p o r t a n t s o c i a l p o l i c i e s f o r t h e e l d e r l y i n c l u d e S o c i a l S e c u r i t y , S o c i a l S e c u r i t y D i s a b i l i t y I n s u r a n c e , a n d S u p p l e m e n t a l S e c u r i t y I n c o m e . 2 6 ( O A A ) , a n d t h e V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n . A l t h o u g h T i t l e 2 0 f u n d s a r e m o r e fl e x i b l e t h a n M e d i c a i d , t h e s e b l o c k g r a n t s h a v e n o t k e p t p a c e w i t h i n fl a t i o n ; c o n s e q u e n t l y i t i s o f t e n t o a s t a t e ’ s a d v a n t a g e t o u s e M e d i c a i d ’ s w a i v e r p r o g r a m . T h e p r o v i s i o n s o f t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t i n c l u d e s o c i a l s e r v i c e s d e s i g n e d t o e n h a n c e i n d e p e n d e n t l i v i n g a n d i n c l u d e s s u c h t h i n g s a s c o n g r e g a t e m e a l s , p e r s o n a l c a r e a n d n u r s i n g s e r v i c e s , d a y c a r e , c h o r e s e r v i c e s , a n d m e a l s - o n - w h e e l s . I t a l s o p r o v i d e s f u n d i n g f o r s e n i o r c e n t e r s . A l t h o u g h t h e s e s e r v i c e s w e r e i n t e n d e d t o b e a v a i l a b l e t o a l l o l d e r a d u l t s , i n s u f fi c i e n t f u n d i n g - - a b o u t $ 1 . 2 b i l l i o n i n 1 9 9 8 - - h a s p r e v e n t e d t h e 0 A A f r o m b e i n g f u l l y i m p l e m e n t e d . ' 8 I n s t e a d , O A A s e r v i c e s a r e “ g a p fi l l i n g ” a n d t a r g e t e d t o p e o p l e w i t h t h e g r e a t e s t s o c i a l a n d e c o n o m i c n e e d ( T a k a m u r a , 1 9 9 9 ) . M u c h o f t h e f u n d i n g f o r l o w - t e c h h o m e c a r e i s f u n d e d b y p r o v i s i o n s o f t h e 0 A A . S e r v i c e s p r o v i d e d b y t h e V e t e r a n ’ s A d m i n i s t r a t i o n t e n d t o b e m e d i c a l l y o r i e n t e d , a n d a r e r e s t r i c t e d t o v e t e r a n s . T h e fi n a n c i n g o f l o n g - t e r m c a r e i s c o m p l e x . I n 1 9 9 8 , t o t a l n u r s i n g h o m e a n d h o m e c a r e e x p e n d i t u r e s a m o u n t e d t o a p p r o x i m a t e l y $ 1 5 0 b i l l i o n d o l l a r s i n t h e U n i t e d S t a t e s . F o r t y p e r c e n t o f t h i s w a s fi n a n c e d b y M e d i c a i d , t w e n t y - s i x p e r c e n t b y o u t - o f - p o c k e t c o n t r i b u t i o n s , t w e n t y p e r c e n t b y M e d i c a r e , e i g h t p e r c e n t b y p r i v a t e i n s u r a n c e , a n d t h e r e m a i n i n g s e v e n p e r c e n t b y a c o m b i n a t i o n o f m i s c e l l a n e o u s s o u r c e s ( B u r w e l l , 1 9 9 9 ; F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . ' 9 T o t a l p u b l i c l o n g - t e r m c a r e ' 8 M e d i c a r e a n d M e d i c a i d r e g u l a t i o n s c a n b e l o c a t e d o n l i n e a t w w w . h c f a . g o v . F u r t h e r d e t a i l r e t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t , i n c l u d i n g u p d a t e s o n r e a u t h o r i z a t i o n o f t h e O A A , c a n b e l o c a t e d o n l i n e a t w w w . a o a . d h h s . g g y . ' 9 T h e p u b l i c m i s c e l l a n e o u s f u n d s i n c l u d e s u c h s o u r c e s a s t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t , T i t l e X X S o c i a l S e r v i c e s B l o c k G r a n t s , t h e V e t e r a n s ’ A d m i n i s t r a t i o n a n d C i v i l i a n H e a l t h , a n d t h e M e d i c a l P r o g r a m o f t h e U n i f o r m e d S e r v i c e s ( C H A M P U S ) ( B i n s t o c k a n d C l u f f , 2 0 0 0 ) . 2 7 e x p e n d i t u r e s a c c o u n t f o r 0 . 7 p e r c e n t o f t h e g r o s s d o m e s t i c p r o d u c t ( G D P ) ; t o t a l l o n g - t e r r n c a r e e x p e n d i t u r e s a c c o u n t f o r 1 . 3 p e r c e n t o f t h e G D P ( A n d e r s o n a n d H u s s e y , 2 0 0 0 ) T w o - t h i r d s o f l o n g — t e r m c a r e s p e n d i n g ( $ 1 0 0 b i l l i o n ) i s s p e n t o n n u r s i n g h o m e c a r e . M e d i c a i d fi n a n c e s a p p r o x i m a t e l y f o r t y - f o u r p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e c a r e w h i l e t h i r t y - o n e p e r c e n t i s fi n a n c e d b y o u t - o f - p o c k e t c o n t r i b u t i o n s . 2 0 F o u r t e e n p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e c a r e i s fi n a n c e d b y M e d i c a r e , s e v e n p e r c e n t b y p r i v a t e i n s u r a n c e , a n d t h e r e m a i n i n g fi v e p e r c e n t b y a c o m b i n a t i o n o f m i s c e l l a n e o u s s o u r c e s ( B u r w e l l , 1 9 9 9 ; F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . E v e n t h o u g h t w o - t h i r d s o f l o n g - t e r m c a r e s p e n d i n g i s a l l o c a t e d t o n u r s i n g h o m e c a r e , e i g h t y - e i g h t p e r c e n t o f t h o s e i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e r e s i d e i n t h e c o m m u n i t y . I n c o n t r a s t t o M e d i c a i d a s a m a j o r f u n d e r o f n u r s i n g h o m e c a r e , t h e m a j o r i t y o f h o m e c a r e i s f u n d e d b y M e d i c a r e . I n 1 9 9 8 , f o r t y - t w o p e r c e n t o f h o m e c a r e w a s fi n a n c e d b y M e d i c a r e , t w e n t y - o n e p e r c e n t b y o u t - o f — p o c k e t c o n t r i b u t i o n s , fi f t e e n p e r c e n t b y M e d i c a i d , e l e v e n p e r c e n t b y p r i v a t e i n s u r a n c e , a n d t h e r e m a i n i n g e l e v e n p e r c e n t b y a c o m b i n a t i o n o f m i s c e l l a n e o u s f u n d s . 2 | 2 0 F o r t h e e l d e r l y t o q u a l i f y f o r M e d i c a i d , t h e y m u s t m e e t s t r i n g e n t l i m i t s o n i n c o m e a n d a s s e t s . T h e s e l i m i t s a r e g e n e r a l l y t h o s e a p p l i c a b l e u n d e r t h e S u p p l e m e n t a l S e c u r i t y I n c o m e c a s h a s s i s t a n c e p r o g r a m , a n a m o u n t o f $ 4 9 4 p e r m o n t h i n 1 9 9 8 . T h e y m u s t a l s o h a v e l i m i t e d a s s e t s , u s u a l l y $ 2 , 0 0 0 o r l e s s , a s s e t b y s t a t e s . 2 ' T h e s e p e r c e n t a g e s a r e b a s e d o n a c t u a r i a l t a b l e s f r o m t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t t o t a l h o m e c a r e s p e n d i n g i s d i f fi c u l t t o e s t i m a t e d u e t o l i m i t a t i o n s o f d a t a s o u r c e s a s w e l l a s p r o f o u n d c h a n g e s i n M e d i c a r e i m p o s e d b y t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t ( B B A ) o f 1 9 9 7 . F o r i n s t a n c e , t h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r H o m e C a r e e s t i m a t e s t o t a l s p e n d i n g f o r h o m e c a r e w a s $ 4 1 b i l l i o n i n 1 9 9 7 a n d d e c l i n e d t o $ 3 6 b i l l i o n i n 1 9 9 9 . M e d i c a r e s p e n d i n g f o r h o m e c a r e f e l l f r o m $ 1 4 b i l l i o n i n 1 9 9 8 t o $ 9 . 5 b i l l i o n i n 1 9 9 9 , a t h i r t y - t w o p e r c e n t d e c r e a s e . T h e s e d e c l i n e s a r e d u e l a r g e l y t o t h e r e s u l t o f d r a m a t i c d e c r e a s e s i n M e d i c a r e h o m e h e a l t h b e n e fi t b r o u g h t a b o u t b y t h e 1 9 9 7 B a l a n c e d 2 8 F u t u r e n e e d s f o r p r o v i d i n g a n d fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e a r e u n p r e d i c t a b l e . F u n c t i o n a l d i f fi c u l t i e s t h a t r e q u i r e l o n g - t e r m c a r e a s s i s t a n c e c o u l d b e r e d u c e d o r d e l a y e d g i v e n n e w m e d i c a l t r e a t m e n t s , t e c h n o l o g i c a l d e v e l o p m e n t s , a n d h e a l t h i e r l i f e s t y l e s ; c o n v e r s e l y , s u c h d e v e l o p m e n t s m i g h t m e a n t h a t p e o p l e w i l l l i v e l o n g e r w i t h d i s a b l i n g c o n d i t i o n s a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s . C o h o r t s t h a t r e a c h o l d a g e i n t h e c o m i n g d e c a d e s w i l l b e b e t t e r e d u c a t e d a n d h i g h e r l e v e l s o f e d u c a t i o n a r e c o r r e l a t e d w i t h l o w e r l e v e l s o f d i s a b i l i t y a n d n e e d f o r c a r e ( W a i d m a n n a n d L i u , 2 0 0 0 ) . O n t h e o t h e r h a n d , f r o m 1 9 9 0 t o 2 0 5 0 , t h e n o n w h i t e e l d e r l y p o p u l a t i o n w i l l m o r e t h a n d o u b l e ( f r o m 9 . 8 p e r c e n t t o 2 1 . 3 p e r c e n t ) . 1 f c u r r e n t p a t t e r n s o f e c o n o m i c r e s o u r c e d i s t r i b u t i o n c o n t i n u e s , t h i s g r o u p i s m o r e l i k e l y t o b e d e p e n d e n t o n p u b l i c s u b s i d i e s f o r l o n g - t e r m c a r e . 2 2 P r e d i c t i o n i s a l s o d i f fi c u l t b e c a u s e r e l i a b l e d a t a b a s e s f o r m a k i n g p r o j e c t i o n s a b o u t d i s a b i l i t y a r e l i m i t e d a n d v a r y t r e m e n d o u s l y f r o m s t a t e t o s t a t e r e g a r d i n g v a r i o u s t y p e s o f d i s a b i l i t y . E v e n t h o u g h i t i s d i f fi c u l t t o p r o j e c t f u t u r e n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e , t h e l a r g e i n c r e a s e i n a b s o l u t e n u m b e r s o f t h e e l d e r l y s u g g e s t t h a t m o r e l o n g - t e r m c a r e w i l l b e n e e d e d b e c a u s e i n g e n e r a l , a s p e o p l e a g e , t h e p r e v a l e n c e o f i m p a i r m e n t i n c r e a s e s . 2 3 A s e v i d e n c e o f t h i s , K a n e , K a n e , a n d L a d d ( 1 9 9 8 ) r e p o r t t h a t w h i l e o n l y 2 . 4 p e r c e n t o f t h o s e u n d e r t h e a g e o f 6 5 m e t t h e c r i t e r i a f o r f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t , 9 . 2 p e r c e n t o f B u d g e t A c t ( N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r H e a l t h C a r e [ N A H C ] , 2 0 0 0 ) . T h i s i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l l a t e r . 2 2 A m o n g p e r s o n s a g e d 6 5 o r o l d e r w h o h a v e t h e l o w e s t h o u s e h o l d i n c o m e s , n e a r l y 4 0 p e r c e n t a r e m e m b e r s o f r a c i a l m i n o r i t i e s ; t h e i r n e t a g g r e g a t e w o r t h i s l e s s t h a n o n e - t h i r d t h a t o f o l d e r w h i t e p e r s o n s ( C r y s t a l , 1 9 9 6 ) . 2 3 F r o m 1 9 9 0 t o 2 0 3 0 , t h e n u m b e r o f p e r s o n s a g e d 6 5 a n d o l d e r w i l l i n c r e a s e f r o m 3 1 m i l l i o n t o 6 5 m i l l i o n . T h e n u m b e r o f p e r s o n s i n a d v a n c e d o l d w i l l i n c r e a s e a s w e l l . B e t w e e n 1 9 9 0 a n d 2 0 3 0 , t h e n u m b e r o f p e r s o n s a g e d 7 5 a n d o l d e r w i l l i n c r e a s e f r o m 2 9 t h o s e b e t w e e n a g e 6 5 a n d 6 9 m e t s u c h c r i t e r i a a n d 4 9 . 5 p e r c e n t o f t h o s e a g e 8 5 o r o l d e r . F u r t h e r m o r e , p r e s e n t r a t e s o f n u r s i n g h o m e u s e i n d i c a t e t h a t i m p a i r m e n t i n c r e a s e s a s p e o p l e a g e . C u r r e n t l y , a b o u t o n e p e r c e n t o f A m e r i c a n s a g e d 6 5 t o 7 4 a r e i n n u r s i n g h o m e s c o m p a r e d t o 6 . 1 p e r c e n t o f p e r s o n s a g e d 7 5 t o 8 4 , a n d 2 4 p e r c e n t o f p e o p l e a g e d 8 5 o r o l d e r ( B i n s t o c k , C l u f f , a n d v o n M e y e r i n g , 1 9 9 6 ) . A m o n g h o m e h e a l t h c a r e u s e r s , 1 . 1 p e r c e n t o f t h o s e u n d e r a g e 6 5 r e c e i v e d a t l e a s t o n e f o r m a l h o m e h e a l t h v i s i t i n 1 9 9 6 i n c o n t r a s t t o 1 3 . 8 o f t h o s e a g e 6 5 o r o l d e r ( N A H C , 2 0 0 0 ) . O v e r a r c h i n g C o n c e r n s i n L o n g - T e r m C a r e S e v e r a l c o n c e r n s s p a n b o t h h o m e c a r e a n d n u r s i n g h o m e c a r e . ” T h e s e i n c l u d e p a y m e n t f o r s e r v i c e s , f r a g m e n t a t i o n o f s e r v i c e s , l a c k o f s e r v i c e s f o r s o m e , a l a c k o f fi t b e t w e e n a v a i l a b l e s e r v i c e s a n d t h e n e e d s o f o l d e r a d u l t s , c a r e - g i v e r c o n c e r n s , a n d q u a l i t y o f c a r e i s s u e s . F r a i l e l d e r s i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e a r e c o n f r o n t e d w i t h d o z e n s o f f e d e r a l p r o g r a m s , a n d h u n d r e d s o f s t a t e a n d l o c a l p r o g r a m s t h a t p r o v i d e f u n d i n g f o r l o n g - t e r r n c a r e s e r v i c e s . I n s p i t e o f w h a t m i g h t a p p e a r i n i t i a l l y t o b e a n a d e q u a t e s o u r c e o f fi n a n c i a l a s s i s t a n c e , m a n y p a t i e n t s a n d c a r e - g i v e r s fi n d t h e m s e l v e s i n e l i g i b l e f o r s e r v i c e s a n d u n a b l e t o p a y o u t - o f - p o c k e t f o r s u c h s e r v i c e s . A s n o t e d e a r l i e r , t w e n t y - s i x p e r c e n t o f a l l l o n g - t e r m c a r e ( 1 9 9 8 d o l l a r s ) i s fi n a n c e d b y o u t - o f - p o c k e t c o n t r i b u t i o n s ( B u r w e l l , 1 9 9 9 ; F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . T h e c o s t s o f n u r s i n g h o m e c a r e , a n a v e r a g e o f $ 4 6 , 0 0 0 p e r y e a r i n 1 9 9 5 , a r e p r o h i b i t i v e f o r m a n y 1 3 m i l l i o n t o 3 0 m i l l i o n ; t h o s e a g e d 8 5 w i l l i n c r e a s e f r o m 3 m i l l i o n t o 8 m i l l i o n ( B i n s t o c k a n d C l u f f , 2 0 0 0 ) . 2 4 T h e s e c o n c e r n s a r e d i s c u s s e d i n g r e a t e r d e t a i l i n P a r t T w o a n d P a r t T h r e e i n t h e c o n t e x t o f e v a l u a t i n g a n d r e - v i s i o n i n g l o n g t e r m c a r e t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e . 3 0 ( W e i n e r a n d S t e v e n s o n , 1 9 9 8 ) . M o r e t h a n o n e - t h i r d o f a l l n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s “ s p e n d d o w n ” t o M e d i c a i d t o c o v e r t h e s e c o s t s , a p r o c e s s d e m e a n i n g f o r m a n y . S o m e h o m e c a r e s e r v i c e s , i n s p i t e o f M e d i c a r e s u b s i d i z a t i o n , a r e t o o e x p e n s i v e f o r m o s t t o p u r c h a s e . F o r e x a m p l e , a c o n v e n i e n c e s a m p l e o f 9 1 7 h o m e b o u n d e l d e r s i n F l o r i d a w e r e a s k e d a b o u t t h e i r a b i l i t y t o m e e t v a r i o u s h o m e c a r e a n d h e a l t h n e e d s . F o r t y - n i n e p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n w a s n o t a l w a y s a b l e t o p a y f o r n e e d e d m e d i c a t i o n s , 4 2 p e r c e n t w e r e u n a b l e t o a l w a y s p a y f o r p h y s i c i a n s ’ s e r v i c e s , a n d 4 1 p e r c e n t w e r e n o t a b l e t o s e c u r e t r a n s p o r t a t i o n t o p h y s i c i a n ’ s o f fi c e . I n c o m e s e c u r i t y a n d r e q u e s t s f o r m o r e a f f o r d a b l e i n - h o m e s e r v i c e s w e r e c i t e d m o s t f r e q u e n t l y b y t h e s e e l d e r s a s c r i t i c a l n e e d s ( V i n t o n , A l t h o l z , a n d M a r c u s , 1 9 9 7 ) . T h e r e s u l t s o f a 1 9 9 5 n a t i o n a l s u r v e y f o u n d t h a t o n e i n fi v e a d u l t s w i t h l o n g - t e r m c a r e n e e d s w h o l i v e i n t h e c o m m u n i t y r e p o r t a n i n a b i l i t y t o g e t t h e c a r e t h e y n e e d , o fi e n w i t h s e r i o u s c o n s e q u e n c e . O n e o f t h e p r i m a r y r e a s o n s n o t e d f o r n o t b e i n g a b l e t o g e t t h e c a r e n e e d e d w a s s e r v i c e s t h a t a r e t o o e x p e n s i v e ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . P r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e p o l i c i e s a r e u n a f f o r d a b l e f o r m a n y a n d o f t e n i n a d e q u a t e i n t h e i r c o v e r a g e . A s e c o n d p r o b l e m , w e l l - d o c u m e n t e d i n t h e l i t e r a t u r e , i s t h a t s e r v i c e s a r e f r a g m e n t e d a n d d i s j o i n t e d , a n d r a r e l y c o o r d i n a t e d w i t h v a r i o u s f u n d i n g s t r e a m s . I n s p i t e o f t h e f a c t t h a t t h e r e i s n o b r i g h t l i n e b e t w e e n a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e , M e d i c a r e fi n a n c e s a c u t e c a r e w h i l e M e d i c a i d fi n a n c e s l o n g - t e r m c a r e ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . M e d i c a r e i s t h e p r i m a r y f u n d e r o f h o m e c a r e s e r v i c e s w h i l e M e d i c a i d i s t h e p r i m a r y f u n d e r o f n u r s i n g h o m e c a r e . F u r t h e r m o r e , w i t h i n t h e s e b r o a d d i v i s i o n s o f h o m e a n d n u r s i n g c a r e , s p e c i fi c p r o v i s i o n s o f s e r v i c e a r e d i v i d e d 3 1 b e t w e e n v a r i o u s p u b l i c p a y e r s a n d p r i v a t e p a y . H o m e c a r e a g e n c y s e r v i c e s ( s u c h a s r e h a b i l i t a t i o n , c o n v a l e s c e n c e , h o s p i c e , o n g o i n g , a n d r e s p i t e s e r v i c e s ) , f o r i n s t a n c e , a r e s e p a r a t e d o u t b y d i f f e r e n t p a y m e n t p r o g r a m s a n d r e q u i r e t h o s e i n n e e d t o p a t c h t o g e t h e r a c a r e p l a n . W i t h i n n u r s i n g h o m e s , a f r a g m e n t e d s y s t e m o f c a r e f o r f r a i l e l d e r l y i s s u p p o r t e d b y a r e i m b u r s e m e n t s y s t e m t h a t r e w a r d s p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s f o r t r a n s f e r r i n g p a t i e n t s t o a c u t e c a r e h o s p i t a l s ( O u s l a n d e r , W e i n b e r g , a n d P h i l l i p s , 2 0 0 0 ) . B e t t e r i n t e g r a t i o n a c r o s s s e r v i c e s a n d p r o g r a m s i s n e e d e d b u t t h u s f a r , i n t e g r a t i o n o c c u r s p r i m a r i l y t h r o u g h c a p i t a t i o n ( i n c o n t r a s t t o f e e - f o r - s e r v i c e ) i n m a n a g e d c a r e ; t h i s r e fl e c t s “ a c o n t i n u e d q u e s t f o r c o s t c o n t a i n m e n t , a t l e a s t a s m u c h a s i t d o e s a p u r s u i t o f h i g h - q u a l i t y c a r e ” ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 , p . 5 1 ) . 2 5 F u r t h e r m o r e , f r a g m e n t a t i o n i s e x a c e r b a t e d b y t h e fi s c a l t u g o f w a r b e t w e e n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , a w a r w h o s e c a s u a l t i e s a r e f r a i l e l d e r s . W h e n M e d i c a r e e x p a n d e d h o m e h e a l t h c a r e b e n e fi t s , t h i s a l l o w e d s t a t e s t o s h i f t s o m e c o s t s o f c a r e t o M e d i c a r e . S o m e s t a t e s h a v e a d o p t e d p o l i c i e s t o m a x i m i z e M e d i c a r e r e v e n u e s a s f u l l y a s p o s s i b l e ( b e c a u s e M e d i c a r e i s f u l l y f e d e r a l l y f u n d e d ) b e f o r e s e e k i n g M e d i c a i d r e i m b u r s a b l e s e r v i c e s . O n e r e c e n t s t u d y o f h o m e h e a l t h e x p e n d i t u r e s s u g g e s t s a n i n v e r s e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d h o m e h e a l t h s p e n d i n g . A s M e d i c a r e s h r i n k s u n d e r t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t ( B B A ) , e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t c o v e r a g e f o r t h e n e a r p o o r i s n o t b e i n g p i c k e d u p b y M e d i c a i d ( W i e n e r a n d 2 5 A b o u t 1 7 p e r c e n t o f b e n e fi c i a r i e s a r e c u r r e n t l y e n r o l l e d i n M e d i c a r e m a n a g e d c a r e p l a n s , a n d a l t h o u g h p e r f o r m a n c e o u t c o m e s a r e l i m i t e d , e m e r g i n g e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t f o r c h r o n i c a l l y i l l p e r s o n s , r e d u c e d s e r v i c e u s e a n d w o r s e o u t c o m e s i n t e r m s o f h o m e c a r e a n d r e h a b i l i t a t i o n h a v e b e e n f o u n d . ) ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ; S h a u g h n e s s y , 2 0 0 0 ) . 3 2 S t e v e n s o n , 1 9 9 8 ) . 2 6 S o m e o f t h e s e r v i c e a n d f u n d i n g f r a g m e n t a t i o n c o u l d b e r e d u c e d b y h a v i n g f u n d i n g “ f o l l o w ” p e r s o n s , r a t h e r t h a n h a v i n g s e r v i c e s fl o w f r o m f u n d i n g . I n 1 9 9 3 t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) s p o n s o r e d a c o n f e r e n c e o n “ b e n e fi c i a r y - d i r e c t e d ” s e r v i c e s w h e r e t h e n - a d m i n i s t r a t o r B r u c e V l a d e c k a r g u e d : “ T h e fi r s t a n d m o s t d i f fi c u l t i s s u e i s t h a t t o b u i l d a c l i e n t - c e n t e r e d , b e n e fi c i a r y - o r i e n t e d l o n g - t e r m c a r e s y s t e m , t h e d o l l a r s s h o u l d f o l l o w t h e c l i e n t s . F u n d i n g s h o u l d p r o b a b l y n o t b e l i m i t e d t o a p a r t i c u l a r k i n d o f p r o v i d e r o r s e r v i c e , o r t o a p a r t i c u l a r b u r e a u c r a t i c c a t e g o r y , s u c h a s ‘ s k i l l e d ’ l e v e l o f c a r e ” ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 , p . 1 3 4 ) . S u c h a c h a n g e i s e a s i e r s a i d t h a n d o n e , h o w e v e r , b e c a u s e “ f u n d s h a v e a l r e a d y b e e n i n v e s t e d i n e x i s t i n g s e r v i c e s , a n d v e s t e d i n t e r e s t s s u r r o u n d t h e m . A l s o i t i s d i f fi c u l t t o b e g i n a n e w m o d e l o f b e n e fi t s t h a t f o l l o w s t h e c o n s u m e r w h i l e s t i l l p a y i n g f o r t h e o l d c a t e g o r i c a l m o d e l t h a t f u n d s s p e c i fi c s e r v i c e s t r e a m s ” ( p . 1 3 4 ) . A t h i r d o v e r a r c h i n g c o n c e r n a b o u t t h e s t a t e o f l o n g - t e r m c a r e t o d a y i s t h a t s o m e f r a i l e l d e r s f a l l t h r o u g h t h e c r a c k s , e n t e r i n g a “ n o c a r e z o n e ” ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . F o r s o m e , t h e i n a b i l i t y t o r e c e i v e c a r e o c c u r s , a s n o t e d e a r l i e r , b e c a u s e t h e y a r e u n a b l e t o p a y f o r s e r v i c e s ; t h e h i g h e s t p e r c e n t a g e o f t h o s e r e p o r t i n g d i f fi c u l t i e s i n m e e t i n g n e e d s c a m e f r o m t h o s e w h o w e r e s e v e r e l y i m p a i r e d , l i v i n g a l o n e , o r p o o r o r n e a r - p o o r ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . F o r s o m e , t h e i n c r e a s i n g u n a v a i l a b i l i t y o f M e d i c a i d n u r s i n g b e d s c r e a t e s a n o - c a r e z o n e . 2 7 I n s o m e a r e a s , t h e d e m a n d f o r s e r v i c e s e x c e e d s r e s o u r c e s . I n 1 9 9 0 , t h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n 2 6 P r e d i c t i n g a d e q u a t e c o v e r a g e f o r t h e n e a r p o o r i s m a d e e v e n m o r e d i f fi c u l t b e c a u s e s t a t e s , h i s t o r i c a l l y , h a v e d i f f e r e d i n t h e i r g e n e r o s i t y o f M e d i c a i d b e n e fi t s . 2 7 . B e c a u s e M e d i c a i d r e i m b u r s e s n u r s i n g h o m e s a t a l o w e r r a t e t h a n M e d i c a r e , n u r s i n g h o m e s h a v e r e d u c e d t h e n u m b e r o f M e d i c a i d b e d s a v a i l a b l e . T h i s p r o b l e m i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l i n C h a p t e r F o u r . 3 3 o f A r e a A g e n c i e s o n A g i n g ( A A A ) c o n d u c t e d a s u r v e y o f m e m b e r o r g a n i z a t i o n s t o d e t e r m i n e t h e l e v e l o f u n m e t n e e d s a m o n g o l d e r p e r s o n s . E i g h t y - t h r e e p e r c e n t o f t h e A A A s s a i d t h a t t h e i r c o n s t i t u e n t s w e r e u n a b l e t o m e e t n e e d s f o r p e r s o n a l c a r e , 8 4 p e r c e n t w e r e u n a b l e t o m e e t t h e n e e d f o r h o m e - d e l i v e r e d m e a l s , a n d 8 5 p e r c e n t w e r e u n a b l e t o m e e t t h e d e m a n d f o r t r a n s p o r t a t i o n s e r v i c e s ( N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f A r e a A g e n c i e s o n A g i n g , 1 9 9 0 ) . B i s h o p ( 1 9 9 9 ) c a l l s a t t e n t i o n t o t h e “ m i s s i n g e l d e r s ” i n h e r t r a c k i n g o f d e m o g r a p h i c s h i f t s i n l o n g - t e r m c a r e u s e . A b o u t 2 5 0 , 0 0 0 f e w e r e l d e r l y p e o p l e , s i m i l a r i n t e r m s o f a g e a n d g e n d e r , l i v e d i n n u r s i n g h o m e s i n 1 9 9 5 t h a n i n 1 9 8 5 ( 4 . 2 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n i n c o n t r a s t t o 4 . 6 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n , r e fl e c t i n g a n 8 . 2 p e r c e n t d e c l i n e ) . S o m e , b u t n o t a l l o f t h i s d e c l i n e , B i s h o p s u g g e s t s , m i g h t b e d u e t o d e c l i n i n g d i s a b i l i t y r a t e s a m o n g t h e e l d e r l y . M o r e l i k e l y , g i v e n i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f i n f o r m a l a n d u n p a i d h o u r s o f c a r e d u r i n g t h a t d e c a d e , f a m i l y a n d f r i e n d s a c c o u n t f o r s o m e o f t h e d i f f e r e n c e . A n d , g i v e n d e c l i n e s i n t h e p r i v a t e - p a y p o r t i o n o f n u r s i n g h o m e b u d g e t s , i t i s l i k e l y t h a t s o m e o f t h e s e e l d e r s a r e p u r c h a s i n g t h e c a r e t h e y n e e d t h r o u g h h o m e c a r e o r l i v i n g i n p r i v a t e - p a y a s s i s t e d l i v i n g f a c i l i t i e s . I t m a y a l s o b e t h a t s o m e o f t h e s e e l d e r s a r e f a l l i n g t h r o u g h t h e c r a c k s a n d r e c e i v i n g l i t t l e o r n o c a r e b e c a u s e o f i n a b i l i t y t o p u r c h a s e s e r v i c e s ( B i s h o p , 1 9 9 9 ) . F o u r t h , a l a c k o f fi t b e t w e e n f u n d e d s e r v i c e s a n d w h a t f r a i l e l d e r s s e e m t o n e e d e x i s t s . 2 8 T h i s i s e v i d e n t i n p a y m e n t s y s t e m s , s e r v i c e p r o v i s i o n , a n d s e r v i c e d e l i v e r y s y s t e m s . I n t e r m s o f p a y m e n t s y s t e m s , M e d i c a r e p r i m a r i l y i s a c a t a s t r o p h i c 2 & T h e u s e o f t h e w o r d “ s e e m ” i s i n t e n t i o n a l . W e d o n o t h a v e a w e a l t h o f d a t a o n w h a t i t i s t h a t e l d e r s p e r c e i v e t o b e n e e d e d i n t e r m s o f l o n g - t e r m c a r e . B a s e d o n e x i s t i n g d a t a , s o m e o b s e r v a t i o n s c a n b e m a d e . 3 4 h e a l t h i n s u r a n c e p r o g r a m , f o c u s e d u p o n t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f d i s e a s e . I t i s o r g a n i z e d a r o u n d d i s c r e t e , d i s c o n n e c t e d s e r v i c e e v e n t s t h a t h a p p e n e d i n t h e p a s t . A s a r e a c t i v e , e p i s o d i c m o d e l , W h i t e l a w a n d W a r d e n ( 1 9 9 9 ) a r g u e t h a t i t i s i n a p p r o p r i a t e f o r i t s b e n e fi c i a r i e s , 8 8 p e r c e n t o f w h o m h a v e a t l e a s t o n e c h r o n i c c o n d i t i o n . T h e p r i m a r y c h a l l e n g e s i n g e r i a t r i c m e d i c i n e t o d a y - - t h e m a n a g e m e n t o f m u l t i p l e c h r o n i c d i s e a s e s , t h e p r e v e n t i o n o f f u n c t i o n a l d e c l i n e s , a n d t h e p r o m o t i o n o f s u c c e s s f u l a g i n g - - i s n o t w h a t M e d i c a r e i s p r i m a r i l y a b o u t ( C a s s e l l , B e s d i n e , a n d S i e g e l , 1 9 9 9 ) . S i m i l a r l y , M e d i c a i d i s i n t e n d e d t o m e e t t h e n e e d s o f t h e p o o r o r n e a r - p o o r f o r c a t a s t r o p h i c h e a l t h c a r e i n s u r a n c e . I t h a s b e c o m e , a s s u g g e s t e d e a r l i e r , t h e p r i m a r y p a y e r f o r n u r s i n g c a r e . W h i l e n o t a l l p o o r p e o p l e i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e n e e d n u r s i n g h o m e c a r e , m a n y a r e f o r c e d i n t o p r e m a t u r e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n b e c a u s e t h i s i s t h e i r o n l y o p t i o n f o r c a r e . A b o u t 2 0 p e r c e n t o f a l l p l a c e m e n t s i n n u r s i n g h o m e s a r e j u d g e d t o b e i n a p p r o p r i a t e o r p r e v e n t a b l e ( A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s , 1 9 9 7 ; K a n e , K a n e , a n d L a d d , I 9 9 8 ) . T h e m i s m a t c h b e t w e e n f u n d e d s e r v i c e s a n d w h a t e l d e r s s e e m t o n e e d i s a l s o a p p a r e n t w h e n l o o k i n g a t e l d e r s ’ p r e f e r e n c e s f o r r e c e i v i n g l o n g - t e r m c a r e i n c o n t r a s t t o a l l o c a t i o n s f o r l o n g - t e r m c a r e . I n g e n e r a l , t h e l i t e r a t u r e s u g g e s t s t h a t m a n y e l d e r s s t r o n g l y p r e f e r h o m e a n d c o m m u n i t y - b a s e d c a r e o v e r n u r s i n g h o m e c a r e ( C e t r o n , 1 9 8 5 ; E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ; M c A u l e y a n d B l i e s z n e r , 1 9 8 5 ; R i v l i n a n d W i e n e r , 1 9 8 8 ) . A n a t i o n a l s t u d y o f m o r e t h a n 3 , 0 0 0 s e r i o u s l y i l l h o s p i t a l i z e d e l d e r l y p a t i e n t s w e r e p o l l e d t o d e t e r m i n e h o w w i l l i n g t h e y w o u l d b e t o l i v e p e r m a n e n t l y i n a n u r s i n g h o m e . T w e n t y - s i x p e r c e n t i n d i c a t e d t h a t t h e y w o u l d b e v e r y u n w i l l i n g t o l i v e p e r m a n e n t l y i n a n u r s i n g h o m e , 3 0 p e r c e n t s a i d t h e y w o u l d p r e f e r d e a t h o v e r a 3 5 n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t , a n d o n l y 7 p e r c e n t s t a t e d t h a t t h e y w o u l d b e v e r y w i l l i n g t o l i v e p e r m a n e n t l y i n a n u r s i n g h o m e ( M a t t i m o r e , W e n g e r , e t a l . 1 9 9 7 ) . I n s p i t e o f t h i s p r e f e r e n c e , t w o - t h i r d s o f l o n g - t e r m c a r e s p e n d i n g i s a l l o c a t e d f o r n u r s i n g h o m e c a r e . T h e m i s m a t c h i s f u r t h e r a p p a r e n t w i t h i n n u r s i n g h o m e s i n t e r m s o f s e r v i c e s a v a i l a b l e o r n o t a v a i l a b l e t o r e s i d e n t s . W i t h i n n u r s i n g h o m e s , t h e v e r y o l d ( i . e . , a g e d 8 0 a n d o l d e r ) o f t e n r e c o g n i z e t h e f u t i l e n a t u r e o f e x p e n s i v e , h o s p i t a l - b a s e d s e r v i c e s a n d p r e f e r t h a t h e a l t h c a r e r e s o u r c e s b e a l l o c a t e d i n s t e a d t o m a i n t a i n f u n c t i o n a n d i n d e p e n d e n c e i n t h e h o m e ( L y n n , 1 9 9 6 ; O ’ C o n n o r a n d L y n n , 1 9 9 5 ) . I n s p i t e o f t h i s , f o r t h e v e r y o l d , M e d i c a r e h o s p i t a l e x p e n d i t u r e s a r e h i g h : o n e - t h i r d o f M e d i c a r e ’ s r e i m b u r s e m e n t s i n 1 9 9 4 w e r e u s e d b y p e r s o n s a g e d 8 0 o r o l d e r , w h o c o n s t i t u t e 2 4 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n . A c u t e c h a n g e s i n h e a l t h s t a t u s o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s l e a d s t o e x p e n s i v e t r a n s f e r s t o h o s p i t a l s w h e r e c o m p l i c a t i o n s f r e q u e n t l y o c c u r . I t i s e s t i m a t e d t h a t m o r e t h a n $ 1 b i l l i o n d o l l a r s a r e s p e n t a n n u a l l y i n t h e U n i t e d S t a t e s o n a v o i d a b l e c a r e f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ( J o s e p h a n d B o u l t , 1 9 9 8 ) . I n a n o t h e r s t u d y , a c o n s e r v a t i v e e s t i m a t e s u g g e s t s t h a t 3 6 p e r c e n t o f t h e t r a n s f e r s f r o m s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s t o t h e h o s p i t a l e m e r g e n c y d e p a r t m e n t a n d 4 0 p e r c e n t o f h o s p i t a l a d m i s s i o n s w e r e i n a p p r o p r i a t e ( m e a n i n g t h a t t h e p a t i e n t s a f e l y c o u l d h a v e b e e n c a r e d f o r a t a l o w e r l e v e l o f c a r e ) ; i n f a c t , 2 7 p e r c e n t o f t h e s e t r a n s f e r s r e s u l t e d i n d e a t h ( S a l i b a , K i n g t o n , e t a l . , 2 0 0 0 ) . 2 9 I n a p p r o p r i a t e h o s p i t a l i z a t i o n o f n u r s i n g f a c i l i t y 2 9 T h e i m p e t u s f o r t r a n s f e r s c o m e s t h r o u g h fi n a n c i a l i n c e n t i v e s t o h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s f o r t h e v o l u m e o f a c u t e c a r e s e r v i c e s p r o v i d e d . P h y s i c i a n s a r e p a i d f o r s e r v i c e s d e l i v e r e d i n t h e h o s p i t a l b u t n o t i n n u r s i n g h o m e s u n d e r m o s t f e e - f o r s e r v i c e p l a n s . F u r t h e r m o r e , h o s p i t a l s b e n e fi t b y t r a n s f e r s i f t h e y h a v e o p e n b e d s a n d c a n a d m i t a n d d i s c h a r g e p a t i e n t s w i t h i n D R G r u l e s f o r l e n g t h o f s t a y . N u r s i n g h o m e s b e n e fi t b e c a u s e t h e y m a y n o t h a v e t h e n e e d e d r e i m b u r s a b l e a c u t e c a r e s e r v i c e s i n t h e f a c i l i t y ( O u s l a n d e r , W e i n b e r g , a n d P h i l l i p s , 2 0 0 0 ; S a l i b a , K i n g s t o n e t a l . 2 0 0 0 ) . 3 6 r e s i d e n t s “ i s a s y m p t o m o f a m u c h m o r e c o s t l y a n d c r i t i c a l p r o b l e m i n o u r h e a l t h c a r e s y s t e m . W e m u s t w o r k t o g e t h e r t o d e v e l o p m o r e i n t e g r a t e d s y s t e m s o f c a r e f o r f r a i l o l d e r p e 0 p l e . T h e s e s y s t e m s m u s t h a v e p r o p e r l y a l i g n e d fi n a n c i a l i n c e n t i v e s a n d r e s p e c t f o r t h e p r e f e r e n c e s a n d q u a l i t y o f l i f e o f t h i s p o p u l a t i o n ” ( O u s l a n d e r , W e i n b e r g , a n d P h i l l i p s , 2 0 0 0 , p . 2 3 ] ) . W i t h i n h o m e c a r e , a n i n c o n g r u e n c e i s n o t e d b e t w e e n t h e c a t e g o r i e s o f c a r e 3 0 w h i c h m o r e a c c u r a t e l y r e fl e c t r e a l n e e d s i n c o n t r a s t t o t h e b r o a d t y p e s o f c a r e , s k i l l e d n u r s i n g c a r e i n t h e h o m e t h r o u g h M e d i c a r e o r n u r s i n g h o m e c a r e t h r o u g h M e d i c a i d , c r e a t e d b y p a y m e n t p r o g r a m s . F u r t h e r m o r e , t h e l a t t e r p r i o r i t i z e m e d i c a l o v e r p e r s o n a l a n d s o c i a l n e e d s o f f r a i l e l d e r s , a p r i o r i t i z a t i o n n o t n e c e s s a r i l y p r e f e r r e d b y f r a i l e l d e r s . I n m e a s u r i n g t h e g o a l s o f f r a i l e l d e r s f o r l o n g - t e r m c a r e , B r a d l y , B o g a r d u s , e t . a l . ( 2 0 0 0 ) a r g u e t h a t e l d e r s ’ g o a l s a r e v e r y g e n e r a l a n d f u n d a m e n t a l - - t o m a i n t a i n h e a l t h a n d w e l l - b e i n g , c u r r e n t f u n c t i o n i n g , a n d i n d e p e n d e n c e . S i m i l a r l y , L y n n , O ’ C o n n o r , e t . a l . ( 1 9 9 9 ) fi n d t h a t a m o n g t h e i r f o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t s , 7 4 p e r c e n t o f p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 8 0 a r e i n f a v o r o f a n a l t e r n a t i v e h e a l t h c a r e b e n e fi t ( c a l l e d M e d i C a r i n g ) t h a t w o u l d e m p h a s i z e m o r e h o m e - b a s e d a n d s u p p o r t i v e h e a l t h c a r e a n d d i s c o u r a g e t h e u s e o f h o s p i t a l i z a t i o n a n d a g g r e s s i v e t r e a t m e n t ; 3 4 p e r c e n t i n d i c a t e a w i l l i n g n e s s t o a c c e p t s u c h a b e n e fi t i m m e d i a t e l y i f i t w e r e o f f e r e d . W a l l a c e ( 1 9 9 0 ) , a d e c a d e e a r l i e r , f o u n d t h a t t h e p r o v i s i o n o f s u p p o r t i v e a n d b a s i c n e e d s t o f r a i l e l d e r s w e r e c i t e d a s b e i n g m o s t i m p o r t a n t t o p r e v e n t i n g i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n . I n s p i t e o f t h i s , c o m m u n i t y - b a s e d s e r v i c e s c o n t i n u e t o s h i f t t o 3 0 T h e s e c a t e g o r i e s o f i n c l u d e p e r s o n a l c a r e ( a s s i s t a n c e w i t h A D L s ) , h o u s e k e e p i n g a n d c h o r e s e r v i c e s ( a s s i s t a n c e w i t h I A D L s ) , r o u t i n e n u r s i n g a n d h e a l t h m a i n t e n a n c e , 3 7 m o r e m e d i c a l o r i e n t a t i o n s a s a r e s u l t o f b u d g e t c o n s t r a i n t s a n d a s a m e c h a n i s m t o c o n t a i n g r o w i n g b u d g e t s ( G r e e n e , O n d r i c h , a n d L a d i t k a ( 1 9 9 8 ) . W a l l a c e ( 1 9 9 0 ) fi n d s i t “ i s i r o n i c t h a t g o v e r n m e n t p r o g r a m s s u p p o r t a c l e a n , s a f e , h e a t e d h o m e f o r t h e d i s a b l e d e l d e r l y o n l y w h e n t h e h o m e i s a n u r s i n g h o m e ” ( p . 2 6 0 ) . 3 | F i f t h , c o n c e r n s a b o u t f o r m a l a n d i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a b o u n d , p a r t i c u l a r l y i n t e r m s o f a n a v a i l a b l e w o r k f o r c e a n d t h e e m o t i o n a l a n d fi n a n c i a l c o s t s i n c u r r e d . 3 2 F a m i l i e s a r e t h e m a j o r l o n g - t e r m c a r e p r o v i d e r s ; u n p a i d c a r e - g i v e r s a r e g e n e r a l l y w o m e n w h o p r o v i d e c a r e t o a l o v e d o n e i n t h e h o m e . 3 3 S e v e n t y - fi v e p e r c e n t o f p r i m a r y c a r e - g i v e r s a r e w o m e n , 3 6 p e r c e n t a r e a d u l t c h i l d r e n , a n d 4 0 p e r c e n t a r e s p o u s e s . R e l a t i v e s a n d f r i e n d s o f t e n a s s u m e t h e r o l e o f s e c o n d a r y c a r e g i v e r s , fi l l i n g s u p e r v i s i o n f o r s a f e t y ( a s w i t h c o g n i t i v e l y i m p a i r e d p e r s o n s ) , r e h a b i l i t a t i o n , a n d m a n a g e m e n t . 3 ' M e d i c a l n e e d s a r e p r i o r i t i z e d o v e r s o c i a l n e e d s i n n u r s i n g h o m e s a s w e l l t h r o u g h r e i m b u r s e m e n t p o l i c i e s t h a t c o m p e n s a t e m e d i c a l a n d s u r g i c a l p r o c e d u r e s m o r e g e n e r o u s l y t h a n c o g n i t i v e s e r v i c e s ( p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n a n d e d u c a t i o n , o f f e r i n g s u p p o r t , l i n k i n g c l i e n t s t o r e s o u r c e s ) ( S c o t t , A i k e n , M e c h a n i c , a n d M o r a v c i s k , 1 9 9 5 ) . - C a r e - g i v e r s r e f e r s t o b o t h i n f o r m a l , o r u n p a i d , c a r e - g i v e r s , a n d f o r m a l , o r p a i d , c a r e - g i v e r s . B o t h g r o u p s a r e i n c r e a s i n g l y r e f e r r e d t o a s “ c a r e w o r k e r s ” i n t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e t o e m p h a s i z e t h a t c a r e i s n o t f r e e i n t e r m s o f e c o n o m i c o r e m o t i o n a l c o s t s , a n d t o e m p h a s i z e t h a t g o o d c a r e i s h a r d w o r k ( M e y e r , 2 0 0 0 ) . T h e t e r m ‘ c a r e w o r k e r , ’ h o w e v e r , i s u s e d m o s t l y b y a c a d e m i c s ; f o r m a l a n d l n f o n n a l c a r e - g i v e r s s e l d o m r e f e r t o t h e m s e l v e s w i t h t h i s t e r m . 3 T h e s i g n i fi c a n c e o f a n i n f o r m a l c a r e n e t w o r k i s e v i d e n c e d b y t h e f a c t t h a t 5 0 p e r c e n t o f e l d e r l y p e r s o n s w i t h l o n g - t e r m c a r e n e e d s w h o l a c k f a m i l y a r r a n g e m e n t s l i v e i n n u r s i n g h o m e s , c o m p a r e d t o o n l y s e v e n p e r c e n t o f t h o s e w h o h a v e f a m i l y c a r e - g i v e r s ( R . S t o n e , p . 1 2 ) . E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s ( 1 9 9 3 ) c o n c l u d e t h a t t h e s i g n i fi c a n t f a c t o r i n k e e p i n g f r a i l e l d e r s o u t o f i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s i s n o t t h e e l d e r ’ s d e g r e e o f f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t b u t r a t h e r t h e l e v e l o f a c c e s s t o f a m i l y c a r e a n d s o c i a l s u p p o r t , a n d m o r e s p e c i fi c a l l y , t h e a v a i l a b i l i t y o f a d u l t d a u g h t e r s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . H e n d e r s o n ( 1 9 9 5 ) s u g g e s t s t h a t m o s t n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t s a r e m a d e d u e t o l a c k o f a d e q u a t e c o m m u n i t y r e s o u r c e s . T h e s e c l a i m s , h o w e v e r a r e c h a l l e n g e d b y T e n n s t e d t , C h a n g , a n d D e l g a d o ( 1 9 9 8 ) w h o fi n d t h a t t h e e x t e n t o f d i s a b i l i t y , n o t t h e a v a i l a b i l i t y o f l n f o n n a l c a r e , i s t h e m o s t c o n s i s t e n t c o r r e l a t e o f t h e l i k e l i h o o d o f r e c e i v i n g c e r t a i n a m o u n t s o f c a r e . C h o i ( 1 9 9 9 ) 3 8 i n w h e n s p o u s e s a n d c h i l d r e n n e e d r e s p i t e ( R . S t o n e , 2 0 0 0 ) . A c c o r d i n g t o t h e N a t i o n a l A l l i a n c e f o r C a r e - g i v i n g s u r v e y ( N A C ) , t h e a v e r a g e c a r e - g i v e r i s a 4 6 - y e a r o l d e m p l o y e d w o m a n c a r i n g f o r h e r 7 7 - y e a r o l d m o t h e r w h o l i v e s n e a r b y a n d f o r w h o m c a r e h a s b e e n p r o v i d e d f o r t h e p a s t f o u r y e a r s ( 1 9 9 7 ) . ” O t h e r s t u d i e s i n d i c a t e t h a t 3 0 t o 5 0 p e r c e n t o f p r i m a r y i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a r e w o m e n o v e r t h e a g e o f 6 5 ( D o t y , J a c k s o n , a n d C r o w n , 1 9 9 8 ; W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) . I t i s e s t i m a t e d t h a t i n 1 9 9 7 , 2 5 . 8 m i l l i o n u n p a i d c a r e - g i v e r s d e l i v e r e d a n a v e r a g e o f 1 7 . 9 c a r e - g i v i n g h o u r s p e r w e e k ( A r n o , L e v i n e , a n d M e m m o t t , 1 9 9 7 ) . A s t h e l e v e l o f d i s a b i l i t y i n c r e a s e s , h o u r s o f c a r e - g i v i n g i n c r e a s e ; s u c h e s t i m a t e s h a v e i n c l u d e d 5 2 . 5 t o 5 8 . 8 h o u r s p e r w e e k f o r A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e p a t i e n t s , 7 0 h o u r s p e r w e e k f o r v e n t i l a t o r d e p e n d e n t p a t i e n t s , a n d 2 2 h o u r s p e r w e e k f o r P a r k i n s o n ’ s d i s e a s e p a t i e n t s . O n a v e r a g e , c a r e - g i v i n g f o r e l d e r s l a s t e d e i g h t y e a r s , w i t h a r a n g e o f c a r e f r o m 3 t o 1 5 y e a r s ( T i m m e r r n a n n , 2 0 0 0 ) T h e fi n a n c i a l a n d e m o t i o n a l c o s t s i n v o l v e d i n u n p a i d c a r e g i v i n g a r e s u b s t a n t i v e . A l t h o u g h a s e n s e o f s a t i s f a c t i o n a t b e i n g a b l e t o m e e t n e e d s a n d i n c r e a s e d a f f e c t i o n f o r e a c h o t h e r a r e c i t e d a s p o s i t i v e o u t c o m e s i n c a r e - g i v i n g , s u c h s a t i s f a c t i o n s a r e t e m p e r e d b y a n u m b e r o f s t r e s s o r s . T h e s e i n c l u d e m a r i t a l s t r a i n s , l e a r n i n g t o d e a l w i t h c h a n g e d r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e - g i v e r a n d r e c e i v e r , r e s p o n d i n g t o t h e a f f e c t i v e s t a t e s o f c a r e r e c e i v e r s , a n d n e e d i n g t o l e a r n h o w t o d e l i v e r p e r s o n a l c a r e a n d a t t e n d t o m e d i c a l - t e c h n i c a l s k i l l s r e l a t i o n s h i p s . c o n c l u d e d t h a t n e e d a n d r a c e ( b e i n g w h i t e ) a r e t h e m o s t s i g n i fi c a n t d e t e r m i n a n t s o f n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t . 3 " T h e N A C s u r v e y ( 1 9 9 7 ) f o u n d t h a t 4 0 p e r c e n t o f i t s e s t i m a t e d 2 2 . 4 m i l l i o n c a r e - g i v e r s f o r p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 6 0 a l s o c a r e d f o r c h i l d r e n u n d e r t h e a g e o f 1 8 . 3 9 A d d i t i o n a l l y , c a r e - g i v e r s r e p o r t r e s t r i c t i o n s o n t h e i r o w n t i m e a n d a c t i v i t i e s ( B o w m a n , M u k h e r j e e , a n d F o r t i n s k y , I 9 9 8 ; H o o y m a n a n d G o n y e a , I 9 9 5 ; K a n e , R e i n a r d y , P e n r o d , a n d H u c k , 1 9 9 9 ) . I n t e r m s o f p a i d e m p l o y m e n t , P a v a l k o a n d A r t i s ( 1 9 9 7 ) fi n d t h a t e m p l o y e d w o m e n a r e n o t l e s s l i k e l y t o s t a r t c a r e - g i v i n g w h e n t h e n e e d a r i s e s ; r a t h e r i n i t i a t i n g c a r e - g i v i n g i s e q u a l l y l i k e l y f o r a l l w o m e n . E m p l o y e d w o m e n , o n c e t h e y b e g i n c a r e - g i v i n g f o r a n e l d e r , a r e m o r e l i k e l y t o r e d u c e o r s t o p e m p l o y m e n t . O f t h e 3 1 p e r c e n t o f p r i m a r y c a r e - g i v e r s w h o d o h o l d p a y i n g j o b s , n e a r l y 6 7 p e r c e n t w o r k f u l l t i m e , a n d i n v e s t , o n a v e r a g e , 1 8 h o u r s p e r w e e k i n a d d i t i o n t o a r r a n g i n g h e l p f r o m o t h e r i n f o r m a l a n d f o r m a l c a r e - g i v e r s t o s u p p l e m e n t t h e i r e f f o r t s . 3 5 E m p l o y e d p r i m a r y c a r e - g i v e r s w h o c a r e f o r s e v e r e l y d i s a b l e d e l d e r s ( i . e . , t h o s e w i t h t h r e e o r m o r e A D L l i m i t a t i o n s ) p r o v i d e b e t w e e n 3 2 a n d 3 9 h o u r s o f c a r e p e r w e e k ( A S P E a n d A o A , 1 9 9 8 ; S t o n e , R . , 2 0 0 0 ) T h i s p a i d w o r k i s a l t e r e d t o a c c o m m o d a t e t h e i r c a r e w o r k r e s p o n s i b i l i t i e s . S u c h a c c o m m o d a t i o n s i n c l u d e t a k i n g l e a v e s o f a b s e n c e , t u r n i n g d o w n p r o m o t i o n s , a s s u m i n g l e s s c h a l l e n g i n g p o s i t i o n s , r e d u c i n g t h e n u m b e r o f h o u r s w o r k e d , a n d s o m e t i m e s l e a v i n g p a i d e m p l o y m e n t p e r m a n e n t l y . S u c h a c c o m m o d a t i o n s t r a n s l a t e i n t o l o s t w a g e s , h e a l t h a n d p e n s i o n b e n e fi t s , a n d S o c i a l S e c u r i t y b e n e fi t s ( T i m m e r m a n n , 2 0 0 0 ) . 3 6 W h e n c a r e - g i v i n g o c c u r s i n t h e y e a r s j u s t 3 5 P a r t - t i m e e m p l o y e d w o r k e r s p r o v i d e , o n a v e r a g e , a b o u t 2 1 h o u r s p e r w e e k o f c a r e ( D o t y , J a c k s o n , a n d C r o w n , l 9 9 8 ) . 3 6 I n 1 9 9 9 , t h e M e t L i f e M a t u r e M a r k e t I n s t i t u t e , i n c o n j u n c t i o n w i t h t h e N a t i o n a l C e n t e r o n W o m e n a n d A g i n g a t B r a n d e i s U n i v e r s i t y , c o m p l e t e d a p i l o t s t u d y ( I ) = 5 5 ) u s i n g a s u b s e t o f t h e 1 9 9 7 N A C / A A R P s t u d y ( N a t i o n a l A l l i a n c e f o r C a r e - g i v i n g , 1 9 9 7 ) . T h i s w a s n o t a r e p r e s e n t a t i v e s a m p l e ; r a t h e r i t p r o v i d e d a m o r e d e t a i l e d a n d c o m p l e t e a c c o u n t i n g o f l o s s e s a n d t e n s i o n s f a c e d b y c a r e - g i v e r s . B y a g g r e g a t i n g l o s t w a g e s o v e r t h e l i f e t i m e ( $ 5 6 6 , 0 0 0 ) , l o s t S o c i a l S e c u r i t y b e n e fi t s ( $ 2 5 , 0 0 0 ) , a n d l o s t p e n s i o n w e a l t h ( $ 6 7 , 0 0 0 ) , t h e c a r e - g i v e r ’ s l o s s a v e r a g e o v e r t h e l i f e t i m e w a s 4 0 p r i o r t o r e t i r e m e n t e l i g i b i l i t y , e x i t s f r o m t h e l a b o r f o r c e o r r e d u c t i o n s i n h o u r s s i g n i fi c a n t l y a f f e c t s l o n g - t e r m i n c o m e , r e d u c i n g S o c i a l S e c u r i t y a n d / o r p e n s i o n b e n e fi t s ( K i n g s o n a n d O ’ G r a d y - L e S h a n e , 1 9 9 3 ) . F r o m t h e e m p l o y e r ’ s p e r s p e c t i v e , $ 1 1 . 4 t o $ 2 9 b i l l i o n d o l l a r s ( 1 9 9 7 d o l l a r s ) i s l o s t a n n u a l l y t o c a r e - g i v i n g i n l o s t p r o d u c t i v i t y ( M e t r o p o l i t a n L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y , 1 9 9 7 ) . P a r a p r o f e s s i o n a l w o r k e r s , a f t e r i n f o r m a l c a r e p r o v i d e r s , d e l i v e r t h e l a r g e s t s h a r e o f l o n g - t e r m c a r e . A c c o r d i n g t o t h e B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s ( 1 9 9 9 ) , a b o u t 6 4 3 , 0 0 0 n u r s i n g a s s i s t a n t s w e r e e m p l o y e d i n n u r s i n g h o m e s i n 1 9 9 8 . T h e n u m b e r o f h o m e c a r e a s s i s t a n t s i s m o r e d i f fi c u l t t o d e t e r m i n e b e c a u s e m a n y a i d e s a r e h i r e d p r i v a t e l y ; t h e B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s e s t i m a t e s t h a t a b o u t 6 9 7 , 0 0 0 h o m e h e a l t h a i d e s w e r e e m p l o y e d b y h o m e h e a l t h a g e n c i e s i n 1 9 9 8 ( 2 0 0 0 - 2 0 0 1 ) . T h e s e w o r k e r s p r o v i d e 9 0 p e r c e n t o f d i r e c t c a r e i n n u r s i n g h o m e s a n d 8 0 p e r c e n t o f t h e f o r m a l d i r e c t c a r e i n h o m e c a r e ( R . S t o n e , 2 0 0 0 ) . T h e s e w o r k e r s a r e p r i m a r i l y w o m e n o f c o l o r , o f t e n i m m i g r a n t w o m e n , d i s e n f r a n c h i s e d b y r a c e , c l a s s , g e n d e r , a n d , i n c r e a s i n g l y , c i t i z e n s h i p . e s t i m a t e d t o b e $ 6 5 9 , 0 0 0 . C a r e - g i v e r s a l s o a s s i s t e d w i t h o u t - o f - p o c k e t e x p e n s e s ; t h e a v e r a g e l i f e t i m e e x p e n s e w a s e s t i m a t e d a t $ 1 9 , 5 0 0 . R e s p o n d e n t s f u r t h e r n o t e d l i m i t a t i o n s a n d r e d u c t i o n s i n s a v i n g s , i n v e s t m e n t s , b u y i n g a c a r , a f f o r d i n g c o l l e g e t u i t i o n f o r c h i l d r e n , e t c . C a r e - g i v i n g a l s o t o o k a t o l l o n r e s p o n d e n t s ’ h e a l t h ; t h r e e - f o u r t h s s a i d t h a t c a r e - g i v i n g a f f e c t e d h e a l t h p o o r l y , a n d t w o i n t e n r e p o r t e d s i g n i fi c a n t h e a l t h p r o b l e m s c o r r e l a t e d w i t h c a r e - g i v i n g . F i n a l l y , c a r e - g i v e r s r e p o r t e d o n e m p l o y m e n t a d j u s t m e n t s . T w o - t h i r d s o f t h e r e s p o n d e n t s a l s o w o r k e d i n t h e p a i d l a b o r f o r c e . A l m o s t a l l h a d m a d e i n f o r m a l a d j u s t m e n t s t o t h e i r w o r k s c h e d u l e s ; 8 4 p e r c e n t m a d e f o r m a l a d j u s t m e n t s t o w o r k s c h e d u l e t o a c c o m m o d a t e c a r e g i v n g r e s p o n s i b i l i t i e s . T w o - t h i r d s h a d u s e d w o r k o r s i c k d a y s , d e c r e a s e d h o u r s , t o o k l e a v e s , o r q u i t a l t o g e t h e r . F o r t y p e r c e n t o f t h e r e s p o n d e n t s s a i d c a r e - g i v i n g h a d a f f e c t e d t h e i r a b i l i t y t o a d v a n c e v i a p r o m o t i o n s ( M e t r o p o l i t a n L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y , 1 9 9 9 ) . G e r b m a n ( 2 0 0 0 ) e s t i m a t e d l o s t w a g e s , b e n e fi t s , a n d S o c i a l S e c u r i t y f o r c a r e - g i v e r s p r o v i d i n g m o r e t h a n e i g h t h o u r s o f c a r e p e r w e e k a t u p w a r d s o f $ 6 9 5 , 0 0 0 o v e r t h e i r l i f e t i m e s . 4 1 A s w i t h i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , t h e fi n a n c i a l a n d e m o t i o n a l c o s t s o f s u c h c a r e w o r k f o r p a r a p r o f e s s i o n a l s a r e e x a c t i n g . T h e y a r e a m o n g t h e w o r s t p a i d s e r v i c e s e c t o r w o r k e r s , w i t h 3 0 p e r c e n t h a v i n g a n a v e r a g e m e d i a n i n c o m e o f $ 9 0 0 0 o r l e s s 3 7 T h e r a t e o f i n j u r i e s a n d i l l n e s s r e s u l t i n g i n a n d n o h e a l t h o r p e n s i o n p l a n b e n e fi t s . l o s s o f p a i d w o r k d a y s i s a m o n g t h e h i g h e s t o f a l l s e r v i c e c a t e g o r y w o r k e r s . R a c i a l t e n s i o n s a b o u n d . N u r s i n g a n d h o m e h e a l t h a i d e s c i t e l a c k o f r e s p e c t a n d a u t o n o m y , l a c k o f c a r e e r a d v a n c e m e n t , i n t e n s i t y o f c o m m o n h u m a n i n t e r a c t i o n s w i t h l i t t l e c o n t r o l o v e r o u t c o m e s , a n d l a c k o f e x t r i n s i c r e w a r d s a s a d d i t i o n a l s t r e s s o r s ( B a n a s z a k - H o l l a n d H i n e s , 1 9 9 6 ; S t o n e , R . , 2 0 0 0 ) . H i g h t u r n o v e r r a t e s r e fl e c t c o n c e r n s a b o u t l o w w a g e s a n d h i g h d e m a n d s . W i t h i n n u r s i n g h o m e s , t h e t u r n o v e r r a t e s o f t e n e x c e e d s 7 5 p e r c e n t i n a s i x - m o n t h p e r i o d ( B a n a s z a k - H o l l a n d H i n e s , 1 9 9 6 ) . T h e s h o r t a g e o f p a r a p r o f e s s i o n a l s i n n u r s i n g a n d h o m e c a r e i s e v e n m o r e s e v e r e t h a n t h e g e r i a t r i c i a n s h o r t a g e a n d d e m a n d s a r e e x p e c t e d t o i n c r e a s e ; a s a n o c c u p a t i o n , h o m e h e a l t h c a r e a i d e s i s t h e f o u r t h f a s t e s t g r o w i n g s e c t o r ( B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s , 1 9 9 8 ) . T h e d e m a n d f o r h o m e c a r e w o r k e r s i s p r e d i c t e d t o i n c r e a s e d u e t o t h e a g i n g o f t h e p o p u l a t i o n , i n c r e a s e d r e l i a n c e o n h o m e c a r e o v e r a c u t e c a r e a n d o t h e r f o r m s o f i n s t i t u t i o n a l c a r e , e x p a n d e d h o m e c a r e c o v e r a g e t h r o u g h M e d i c a r e 3 7 T h e m e d i a n h o u r l y r a t e f o r n u r s i n g a s s i s t a n t s i n 1 9 9 8 w a s $ 7 . 9 9 ; $ 7 . 5 8 f o r p e r s o n a l c a r e a t t e n d a n t s o r h o m e c a r e a i d e s ( B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s , 2 0 0 0 - 2 0 0 1 ) . F o r t y - t h r e e p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e a i d e s a n d 1 4 p e r c e n t o f h o m e c a r e w o r k e r s r e c e i v e d h e a l t h i n s u r a n c e t h r o u g h t h e i r e m p l o y e r s ; 3 6 p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e a i d e s a n d 2 5 p e r c e n t o f h o m e c a r e w o r k e r s r e c e i v e d s o m e t y p e o f e m p l o y e r p e n s i o n p l a n ( C r o w n , A h l b u r g , a n d M a c A d a m , 1 9 9 5 ) . M a n y h o m e c a r e w o r k e r s w e r e c o n s i d e r e d t o b e i n d e p e n d e n t c o n t r a c t o r s , w h i c h m e a n s t h a t e m p l o y e r s d o n o t p r o v i d e h e a l t h o r r e t i r e m e n t b e n e fi t s , o r S o c i a l S e c u r i t y c o n t r i b u t i o n s ( W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) . 4 2 a n d M e d i c a i d , a n d p r e f e r e n c e s t o r e m a i n i n t h e h o m e ( R . S t o n e , 2 0 0 0 ) . N u r s i n g a i d e d e m a n d w i l l a l s o c o n t i n u e t o i n c r e a s e b e c a u s e o f c o n t i n u e d p r e s s u r e t o u s e s i t e s o t h e r t h a n a c u t e c a r e s e t t i n g s , a n d c o n t i n u e d e f f o r t s a t m o r e s e a m l e s s s y s t e m s o f c a r e b e t w e e n h e a l t h a n d l o n g — t e r m c a r e s e t t i n g s . T h e a v a i l a b i l i t y o f t h e s e f u t u r e w o r k e r s i s a s e r i o u s c o n c e r n . T h e e d u c a t i o n a l s t a t u s o f A f r i c a n A m e r i c a n w o m e n , w h o c u r r e n t l y c o n s t i t u t e a l a r g e p o r t i o n o f t h e s e r v i c e s e c t o r , i s i m p r o v i n g a n d i n t h e f u t u r e , t h e y w i l l b e l e s s l i k e l y t o w o r k i n l o w — w a g e s e r v i c e j o b s ( U S . B u r e a u o f t h e C e n s u s , 1 9 9 8 ) . 3 8 A h i g h p r o p o r t i o n o f c a r e w o r k e r s a r e i m m i g r a n t w o m e n , p a r t i c u l a r l y i n s t a t e s w i t h h i g h i m m i g r a n t p o p u l a t i o n s , s u c h a s C a l i f o r n i a , N e w Y o r k , T e x a s , F l o r i d a , a n d N e w J e r s e y . A l t h o u g h d a t a o n p a r a p r o f e s s i o n a l s a r e n o t c l a s s i fi e d b y i m m i g r a n t s t a t u s , a h i g h p r o p o r t i o n o f c a r e w o r k e r s a r e p e o p l e o f c o l o r . F o r t y p e r c e n t o f a l l i m m i g r a n t s a r e i n t w o o c c u p a t i o n a l s e c t o r s , o p e r a t o r / l a b o r e r a n d s e r v i c e w o r k e r . T h e y c o m e t o t h e U n i t e d S t a t e s t o r e j o i n t h e i r f a m i l i e s , a n d n o t n e c e s s a r i l y f o r h i g h - s k i l l e d e m p l o y m e n t . T h u s t h e y c o m p r i s e a r e a d y l a b o r p o o l f o r p a r a p r o f e s s i o n a l j o b s i n l o n g - t e r m c a r e . P o l i c i e s t o l i m i t i m m i g r a t i o n m a y w e l l d i m i n i s h t h i s l a b o r p o o l a s w e l l . 3 9 3 8 I n 1 9 8 0 , 5 1 . 3 p e r c e n t o f b l a c k w o m e n h a d h i g h s c h o o l e d u c a t i o n s ; 8 . 1 p e r c e n t h a d g r a d u a t e d f r o m c o l l e g e . I n 1 9 9 8 , 7 6 . 7 p e r c e n t h a d g r a d u a t e d f r o m h i g h s c h o o l ; 1 5 . 4 p e r c e n t h a d c o m p l e t e d a t f o u r o r m o r e y e a r s o f c o l l e g e . 9 T h e f o c u s h e r e i s o n t h o s e w h o d o t h e h a n d s - o n w o r k o f c a r e . W h i l e p h y s i c i a n s , n u r s e s , a n d s o c i a l w o r k e r s a r e o f t e n r e m o v e d f r o m t h e d a y - t o — d a y w o r k o f c a r e - g i v i n g , t h e y a r e n e v e r t h e l e s s k e y t o g o o d c a r e . P h y s i c i a n s , w h i l e n o t d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s , p r o v i d e t h e s a n c t i o n f o r r e c e i v i n g s u c h s e r v i c e s , m a k e r e f e r r a l s , a n d w o r k w i t h w o r r i e d f a m i l y m e m b e r s w h o a r e p r i m a r y c a r e - g i v e r s . T h e i r r o l e i s i m p o r t a n t , y e t f e w a r e t r a i n e d f o r i t . O n l y 1 . 2 p e r c e n t o f t h e 6 8 4 , 0 0 0 p h y s i c i a n s i n t h e U S . a r e c e r t i fi e d i n g e r i a t r i c m e d i c i n e ( L a r s o n , 1 9 9 8 ) . C u r r e n t e s t i m a t e s s u g g e s t w e n e e d a b o u t 2 0 , 0 0 0 g e r i a t r i c i a n s ( a s h o r t a g e o f 1 3 , 0 0 0 g e r i a t r i c i a n s ) ; t h i s n u m b e r w i l l i n c r e a s e t o n e a r l y 3 7 , 0 0 0 b y 2 0 3 0 . O f t h e 9 8 , 0 0 0 m e d i c a l r e s i d e n c i e s a n d f e l l o w s h i p s s u p p o r t e d b y M e d i c a r e i n 1 9 9 8 , o n l y 3 2 4 o f t h e s e w e r e i n g e r i a t r i c c a r e 4 3 A fi n a l o v e r a r c h i n g c o n c e r n i n l o n g - t e r m c a r e i s t h a t o f q u a l i t y o f c a r e . W i t h i n n u r s i n g h o m e s , i n s p i t e o f t h e O B R A 1 9 8 7 r e g u l a t i o n s , a b o u t o n e - f o u r t h o f t h e m o r e t h a n 1 9 , 0 0 0 n u r s i n g h o m e s h a v e s e r i o u s d e fi c i e n c i e s i n t h e i r c a r e a n d a b o u t 4 0 p e r c e n t o f t h e s e h o m e s h a d r e p e a t d e fi c i e n c i e s ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d s , 2 0 0 0 ) . T h e M i n i m u m D a t a S e t ( M D S ) c a m e o u t o f t h e 1 9 8 7 O B R A r e g u l a t i o n s a n d w a s s e e n a s a n a t t e m p t t o c o l l e c t a u n i f o r m s e t o f i n f o r m a t i o n o n e v e r y n u r s i n g h o m e r e s i d e n t a t r e g u l a r i n t e r v a l s f r o m a d m i s s i o n t o d i s c h a r g e / d e a t h . I t w a s i n t e n d e d t o i n f o r m i n d i v i d u a l i z e d c a r e p l a n n i n g a n d o u t c o m e s t r a c k i n g . 4 0 T h e I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , w h o s e r e p o r t w a s i n fl u e n t i a l i n s h a p i n g t h e 1 9 8 7 O B R A r e g u l a t i o n s , s a w u n i f o r m r e s i d e n t a s s e s s m e n t a s a f o u n d a t i o n u p o n w h i c h t o i m p r o v e q u a l i t y i n n u r s i n g h o m e ( B e s d i n e , 1 9 9 4 ; S t o n e , R . , 2 0 0 0 ) . N u r s e s p r o v i d e t h e m a j o r i t y o f p r o f e s s i o n a l l o n g - t e r m c a r e . E i g h t p e r c e n t o f a l l r e g i s t e r e d n u r s e s ( n = 1 7 0 , 8 5 6 ) w o r k i n n u r s i n g h o m e s o r e x t e n d e d c a r e f a c i l i t i e s ; a n a d d i t i o n a l 1 2 9 , 3 0 4 r e g i s t e r e d n u r s e s w o r k i n h o m e h e a l t h c a r e s e t t i n g s i n 1 9 9 8 ( w w w n a h c . w / C o n s u m e r / h c s t a t s h t m l ) . I n a d d i t i o n , a b o u t 1 8 2 , 0 0 0 l i c e n s e d p r a c t i c a l n u r s e s w o r k i n n u r s i n g h o m e s e t t i n g s a n d n e a r l y 4 0 , 0 0 0 w o r k i n h o m e h e a l t h c a r e . T h e m a j o r i t y o f r e g i s t e r e d n u r s e s i n l o n g - t e r m c a r e s e r v e i n a d m i n i s t r a t i v e r o l e s a s h e a d n u r s e o r d i r e c t o r o f n u r s i n g , a n d a l o n g w i t h p h y s i c i a n s , p l a n a n d a s s e s s t r e a t m e n t p l a n s . L i c e n s e d p r a c t i c a l n u r s e s s u p e r v i s e n u r s i n g a s s i s t a n t s , d i s t r i b u t e m e d i c a t i o n s , d o t r e a t m e n t s , a n d m o n i t o r t h e c o n d i t i o n s o f p a t i e n t s . A b o u t 6 0 0 0 s o c i a l w o r k e r s ( f u l l - t i m e e q u i v a l e n t s ) a r e r e p r e s e n t e d i n h o m e h e a l t h c a r e , a s m a l l s e g m e n t o f h o m e h e a l t h w o r k e r s . I n n u r s i n g h o m e c a r e , u n d e r O B R A I 9 8 7 , f a c i l i t i e s w i t h m o r e t h a n 1 2 0 b e d s a r e r e q u i r e d t o e m p l o y a f u l l - t i m e “ q u a l i fi e d ” s o c i a l w o r k e r ; a q u a l i fi e d s o c i a l w o r k e r i s d e fi n e d a s s o m e o n e w i t h a B S W o r a B A i n a h u m a n s e r v i c e s fi e l d , t h e l a t t e r d e g r e e r a i s i n g s i g n i fi c a n t q u e s t i o n s a b o u t m e e t i n g t h e m i n i m a l r e q u i r e m e n t s f o r a “ q u a l i fi e d ” s o c i a l w o r k e r ( T i r r i t o , 1 9 9 6 ) . L a b o r f o r c e p r o j e c t i o n s o f d e m a n d f o r g e r o n t o l o g i c a l l y t r a i n e d s o c i a l w o r k e r s i s p r o j e c t e d t o r e a c h 6 0 , 0 0 0 - 7 0 , 0 0 0 w i t h i n t h e n e x t 2 0 y e a r s ( G r e e n e , B a r u s h , a n d C o n n e l l y , 1 9 9 0 ) . . 4 ° T h r e e c a t e g o r i e s o f i n f o r m a t i o n a b o u t q u a l i t y o f c a r e - - s t r u c t u r e , p r o c e s s , a n d o u t c o m e - - a r e c o m m o n l y c o l l e c t e d . I n t h e o r y , t h e fi r s t t w o a r e r e l a t e d t o t h e t h i r d , i n t h a t a p p r o p r i a t e s t r u c t u r e s a n d p r o c e s s e s a r e t h o u g h t t o l e a d t o b e t t e r o u t c o m e s ; t h i s l i n k a g e , h o w e v e r , i s n o t c o n s i s t e n t l y d e m o n s t r a t e d e m p i r i c a l l y . H i s t o r i c a l l y , t h e f o c u s o f e v a l u a t i o n h a s b e e n o n s t r u c t u r e a n d p r o c e s s , n o t u p o n o u t c o m e s , a n d p a r t i c u l a r l y , n o t u p o n g o o d o u t c o m e s ( “ b a d ” o u t c o m e s a r e e a s i e r t o d o c u m e n t ) . 4 4 c a r e . " l T h e y a s s e r t e d t h a t “ p r o v i d i n g h i g h q u a l i t y o f c a r e r e q u i r e s c a r e f u l a s s e s s m e n t o f e a c h r e s i d e n t ’ s f u n c t i o n a l , m e d i c a l , m e n t a l , a n d p s y c h o l o g i c a l s t a t u s u p o n a d m i s s i o n , a n d r e a s s e s s m e n t p e r i o d i c a l l y t h e r e a f t e r , w i t h c h a n g e i n s t a t u s n o t e d . . . . [ T h e ] d e v e l o p m e n t o f i n d i v i d u a l p l a n s o f c a r e c l e a r l y d e p e n d s o n r e s i d e n t a s s e s s m e n t s ” ( M o r r i s , H a w e s , e t . a 1 , 1 9 9 0 , p . 2 9 4 ) . T h e s e g o a l s , h o w e v e r , h a v e n o t b e e n m e t . T h e M D S i s s e e n b y s o m e a s a n o t h e r r e g u l a t o r y d e v i c e i m p o s e d f r o m w i t h o u t . W h i l e d a t a i s c o l l e c t e d ( s o m e t i m e s b y e x t e r n a l d a t a c o l l e c t o r s , i r o n i c a l l y ) , i t h a s n o t b e e n u s e d t o i n f o r m c a s e p l a n n i n g ( K a n e , 1 9 9 8 ) . ” F e w n u r s i n g h o m e s h a v e u t i l i z e d t h e M D S a s a m e c h a n i s m t o e n r i c h t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f r e s i d e n t s ; t h e d e v e l o p i n g r e l a t i o n s h i p i s s e c o n d a r y t o t h e t a s k o f c o m p l e t i n g t h e p a p e r w o r k . P r o b l e m s w i t h i n n u r s i n g h o m e s a s q u a l i t y p l a c e s t o l i v e a r e i n f o r m e d b y l i m i t e d , a l b e i t r i c h , e t h n o g r a p h i c s t u d i e s a n d b y n u m e r o u s s t u d i e s w i t h i n t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e . ” ’ “ F r o m s u c h s t u d i e s w e l e a r n t h a t r e s i d e n t s ’ l i v e s i n t h e i r t o t a l i t y a r e s h a p e d b y r i g i d r o u t i n e s d e s i g n e d f o r s t a f f a n d O p e r a t i o n a l e f fi c i e n c y . T h i s r o u t i n i z e d l i f e i s l i v e d l a r g e l y i n p u b l i c v i e w a n d c r o w d e d s p a c e s w i t h i n t h e i n s t i t u t i o n . C o m m u n i c a t i o n w i t h t h o s e o u t s i d e o f t h e f a c i l i t y c a n b e d i f fi c u l t t o a r r a n g e , p a r t i c u l a r l y i f o n e h a s t o d e p e n d o n s o m e o n e e l s e t o p l a c e a p h o n e c a l l o r 4 ' T h e I n s t i t u t e o f M e d i c i n e ( I O M ) f a l l s u n d e r t h e p u r v i e w o f t h e N a t i o n a l A c a d e m y o f S c i e n c e s , c r e a t e d b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t t o b e a n a d v i s e r o n s c i e n t i fi c a n d t e c h n o l o g i c a l m a t t e r s . T h e A c a d e m y , h o w e v e r , a n d i t s a s s o c i a t e d o r g a n i z a t i o n s ( e . g . , t h e I O M ) a r e p r i v a t e , n o n - g o v e r n m e n t a l , o r g a n i z a t i o n s a n d d o n o t r e c e i v e d i r e c t f e d e r a l a p p r o p r i a t i o n s f o r t h e i r w o r k . S t u d i e s u n d e r t a k e n f o r t h e g o v e r n m e n t b y t h e A c a d e m y u s u a l l y a r e f u n d e d o u t o f a p p r o p r i a t i o n s m a d e a v a i l a b l e t o f e d e r a l a g e n c i e s . ” Q u a l i t y o f c a r e i s s u e s a r e a l s o p r e s e n t a t t h e l e v e l o f i n d i v i d u a l c a r e f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . T h e s e a r e d i s c u s s e d m o r e f u l l y l a t e r . 4 3 F o r e t h n o g r a p h i c s t u d i e s , s e e , f o r i n s t a n c e , D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) , F o n e r ( I 9 9 4 ) , G u b r i u m ( 1 9 7 5 , 1 9 9 3 ) , a n d S c h m i d t ( 1 9 9 0 ) . 4 " Q u a l i t y o f c a r e c o n c e r n s , i n p a r t i c u l a r , a r e d e v e l o p e d i n m o r e d e t a i l l a t e r . 4 5 w r i t e a l e t t e r . T h e n u r s i n g h o m e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s a r e d e s i g n e d f o r t h o s e r e s i d e n t s m o s t i m p a i r e d , w i t h i n s u f fi c i e n t r e g a r d f o r t h o s e w h o a r e c o g n i t i v e l y a l e r t . M a i n t a i n i n g a s e n s e o f p e r s o n a l i d e n t i t y ( T o b i n , 1 9 9 1 ) a n d e x e r c i s i n g c o n t r o l a n d c h o i c e o v e r e v e r y d a y m a t t e r s ( K a n e , C a p l a n , e t a 1 . 1 9 9 7 ) i s d i f fi c u l t ; t h e s e b a s i c a c t i v i t i e s a r e o f t e n t r u m p e d b y i s s u e s o f s a f e t y , e f fi c i e n c y , a n d t h e m e d i c a l i z a t i o n o f c a r e i n n u r s i n g h o m e s . W i d e s p r e a d d o c u m e n t a t i o n e x i s t s o f d e fi c i e n c i e s i n t h e p e r s o n a l c a r e o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . R e s i d e n t s s u f f e r f r o m i n f e c t i o n s , p r e s s u r e u l c e r s , a n d p o o r m a n a g e m e n t o f c h r o n i c i l l n e s s b e c a u s e “ t h e c a u s e s o f s u c h i n e f f e c t i v e n e s s a n d i n e f fi c i e n c y s t e m f r o m p e r v e r s e fi n a n c i a l i n c e n t i v e s t h a t d i s c o u r a g e g e r i a t r i c c l i n i c i a n s f r o m p r a c t i c i n g i n n u r s i n g h o m e s , d e t e r n u r s i n g h o m e s f r o m d e v e l o p i n g s u b a c u t e c a r e c a p a c i t y , a n d r e w a r d t r a n s f e r s t o a c u t e c a r e h o s p i t a l s ” ( B o u l t , 1 9 9 9 , p . 2 5 0 ) . K a y s e r — J o n e s , S c h e l l , e t a 1 . ( 1 9 9 9 ) , i n a n o n g o i n g l o n g i t u d i n a l s t u d y o f l i f e w i t h i n n u r s i n g h o m e s , f o u n d t h a t d e h y d r a t i o n i s t h e m o s t c o m m o n fl u i d a n d e l e c t r o l y t e d i s o r d e r i n n u r s i n g a n d h o m e c a r e ; 6 2 . 5 p e r c e n t o f t h e r e s i d e n t s h a d i l l n e s s o r c o n d i t i o n s r e l a t e d t o d e h y d r a t i o n . ” E v e n t h o u g h a c o m p l e x i n t e r a c t i o n o f c l i n i c a l , s o c i o c u l t u r a l , a n d i n s t i t u t i o n a l f a c t o r s c o n t r i b u t e t o t h i s p r o b l e m , t h e a u t h o r s a r g u e t h a t “ p r o v i d i n g p e o p l e w i t h a n a d e q u a t e a m o u n t o f fl u i d i s a b a s i c , u n i v e r s a l p h y s i o l o g i c a l n e e d . I t i s n o t s o p h i s t i c a t e d , h i g h l y t e c h n o l o g i c a l , c o s t l y c a r e . I f w e d o n o t p r o v i d e a n a d e q u a t e a m o u n t o f fl u i d t o n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s , w e h a v e s e r i o u s l y 4 5 I n 1 9 9 6 , 2 0 8 , 0 0 0 e l d e r s w e r e a d m i t t e d t o a c u t e - c a r e h o s p i t a l s i n 1 9 9 6 w i t h a p r i m a r y d i a g n o s i s o f d e h y d r a t i o n ; t h e c o s t o f h o s p i t a l i z a t i o n f o r d e h y d r a t i o n w a s $ 1 . 3 6 b i l l i o n ( b a s e d u p o n 6 . 5 d a y s a v e r a g e l e n g t h o f s t a y a t $ 1 0 0 6 p e r d a y ) . 4 6 f a i l e d o u r o l d e r c i t i z e n s ” ( p . 1 1 9 3 ) . 4 6 A d d i t i o n a l l y , a s p a r t o f t h e s a m e l o n g i t u d i n a l s t u d y , B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l ( 2 0 0 0 ) f o u n d t h a t 3 5 t o 8 5 p e r c e n t o f U . S . n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s a r e m a l n o u r i s h e d . T h e s e m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n r a t e s a r e s i m i l a r , s u g g e s t t h e a u t h o r s , t o t h o s e f o u n d i n p o v e r t y - s t r i c k e n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . W h i l e w e k n o w a g r e a t d e a l a b o u t t h e q u a l i t y o f c a r e ( o r l a c k t h e r e o f ) w i t h i n n u r s i n g h o m e s , u n d e r s t a n d i n g a n d a s s u r i n g q u a l i t y o f c a r e i n t h e h o m e h a s o n l y b e g u n a n d i s c o m p l i c a t e d b y s e v e r a l f a c t o r s . T h i s i s a n a r e n a w h i c h h i s t o r i c a l l y h a s b e e n p r i v a t e a n d o f f - l i m i t s t o g o v e r n m e n t r e g u l a t i o n ; s u b s e q u e n t l y , a b u s e o r n e g l e c t i s d i f fi c u l t t o d o c u m e n t a n d r e m e d y ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . T h e r e c i p i e n t s o f c a r e a r e v e r y v u l n e r a b l e a n d p o t e n t i a l l y i s o l a t e d ; t h e y m a y h a v e f e w o p t i o n s o t h e r t h a n n u r s i n g h o m e c a r e , a n d t h u s a r e r e l u c t a n t t o e x p r e s s a n y p r o b l e m s . F u r t h e r m o r e , m u c h o f t h e c a r e - g i v i n g i s p r o v i d e d b y f a m i l y m e m b e r s o r f r i e n d s , w h o m a y n o t h a v e t h e r e q u i s i t e t r a i n i n g a n d s u p p o r t ( B i n s t o c k , C l u f f , a n d v o n M e y e r i n g , I 9 9 6 ) . T h e p h y s i c a l d i m e n s i o n s o f t h e h o m e , w i t h s t a i r s , i n a c c e s s i b l e c u p b o a r d s , o r l a c k o f a s s i s t i v e d e v i c e s f o r l i f t i n g a n d b a t h i n g , f u r t h e r s r i s k t o f r a i l e l d e r s a n d m a y 4 ‘ S C l i n i c a l f a c t o r s i n c l u d e i n a c c u r a t e a s s e s s m e n t a n d / o r c o m m u n i c a t i o n o f d y s p h a g i a ( s w a l l o w i n g d i s o r d e r s ) t o n u r s i n g a s s i s t a n t s w h o u n k n o w i n g l y f e e d r e s i d e n t s l y i n g o n t h e i r s i d e s , f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t s p r e v e n t i n g r e s i d e n t s f r o m t a k i n g l i q u i d s i n d e p e n d e n t l y , c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s s u c h t h a t r e s i d e n t s a r e u n a b l e t o a s k f o r l i q u i d s , a n d p o o r p a i n m a n a g e m e n t . S o c i o c u l t u r a l f a c t o r s i n c l u d e r e s i d e n t s w i t h o u t f a m i l y o r f r i e n d s t o a s s i s t t h e m i n d r i n k i n g , l a n g u a g e b a r r i e r s , s e r v i n g b e v e r a g e s n o t l i k e d b y r e s i d e n t s , a n d b e l i e f s a n d p r a c t i c e s o f s t a f f t o s p e e d u p t h e f e e d i n g p r o c e s s w h i c h r e s i d e n t s t h e n r e j e c t e d . I n s t i t u t i o n a l f a c t o r s i n c l u d e l a c k o f t r a i n e d s t a f f t o f e e d r e s i d e n t s , l a c k o f s u p e r v i s i o n o f n u r s i n g a s s i s t a n t s , a n d i n a c c e s s i b l e l i q u i d s ( p l a c e d o u t o f r e a c h t o p r e v e n t d r i n k i n g f r o m o n e a n o t h e r ’ s g l a s s ) ( K a y s e r - J o n e s , S c h e l l , e t . a 1 . 1 9 9 9 ) . 4 7 c o m p r o m i s e e x i s t i n g a u t o n o m y . S e t t i n g s a r e l e s s s u p e r v i s e d , r a i s i n g c o n c e r n s n o t o n l y ( o r e v e n p r i m a r i l y ) a b o u t a b u s e b y f a m i l y m e m b e r s o r h o m e c a r e w o r k e r s t o f r a i l e l d e r s b u t n e g l e c t o r f o r g e t f u l n e s s o f s e l f - c a r e b y t h e e l d e r i n s u c h a r e a s a s t a k i n g m e d i c a t i o n s ( A u l i s i o , M a y , a n d A u l i s i o , 1 9 9 8 ) . F i n a l l y , i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g s e r v i c e s a n d o u t c o m e s i s l i m i t e d . B o a r d - a n d - c a r e h o m e s , a l o n g w i t h a s s i s t e d l i v i n g f a c i l i t i e s , o f t e n f a l l o u t s i d e o f s t a t e r e g u l a t o r y s y s t e m s ( F e d e r , K o m i s a r , a n d N i e f e l d , 2 0 0 0 ) . T h e s e w i d e l y r e c o g n i z e d a n d d o c u m e n t e d c o n c e r n s i n l o n g - t e r m c a r e a r e o f t e n d e s c r i b e d i n t e c h n i c a l , m e d i c a l , a n d m o n e t a r y l a n g u a g e . M o r e e f fi c i e n t s y s t e m s o f l o n g - t e r m c a r e , p u r g e d o f fi n a n c i a l w a s t e a n d f r a u d , a n d i n f o r m e d b y p r e c i s e d i a g n o s t i c c a t e g o r i e s , a r e h e l d f o r t h a s h o l d i n g p r o m i s e f o r s o l v i n g p r o b l e m s o f l o n g - t e r m c a r e . W h i l e s u c h r e s o u r c e s a r e c e r t a i n l y r e q u i r e d , t h e c o n c e r n s o f l o n g - t e r m c a r e b r i e fl y n o t e d h e r e a r e n o t , a t t h e i r c o r e , t e c h n i c a l p r o b l e m s r e q u i r i n g a t e c h n i c a l fi x . R a t h e r , s u c h c o n c e r n s p o i n t t o m o r e f o u n d a t i o n a l m o r a l a n d e t h i c a l q u e s t i o n s t h a t n e e d t o b e a d d r e s s e d . T h e s e c o n c e r n s , u n d e r s t o o d t h r o u g h a p u b l i c e t h i c o f c a r e , r a i s e d i f f e r e n t k i n d s o f q u e s t i o n s a n d p o i n t t o d i f f e r e n t s o l u t i o n s . T h i s c h a p t e r , i n s u m m a r y , s e t s t h e s t a g e f o r f u r t h e r d e v e l o p m e n t o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n t h e l o n g - t e r m c a r e a r e n a . S e v e r a l a r e a s t h a t n e e d f u r t h e r d e v e l o p m e n t i n s u b s e q u e n t c h a p t e r s h a v e b e e n i n t r o d u c e d , i n c l u d i n g t h e a i m s o f t h i s d i s s e r t a t i o n , t h e n o t i o n o f a n e t h i c o f c a r e , a n d a n o v e r v i e w o f l o n g - t e r m c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s . 4 8 P A R T O N E A N E T H I C O F C A R E A N D A N E T H I C O F J U S T I C E : A R E V I E W O F T H E L I T E R A T U R E C h a p t e r T w o P h i l o s o p h i c a l a n d H i s t o r i c a l A n t e c e d e n t s o f a n E t h i c o f C a r e T h i s c h a p t e r p r o v i d e s a f o u n d a t i o n f o r f u r t h e r d i s c u s s i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e b y r e v i e w i n g t h e p h i l o s o p h i c a l a n d h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s t h a t f r a m e t h e d e b a t e b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e . T h e o b j e c t i v e i s t o l o c a t e a n d u n d e r s t a n d t h i s d e b a t e w i t h i n a b r o a d e r h i s t o r i c a l a n d p h i l o s o p h i c a l c o n t e x t , w h i c h i n c l u d e s t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . T h i s i s i m p o r t a n t t o d o f o r s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , i n l o c a t i n g t h e d e b a t e i n a l a r g e r c o n t e x t , t h e e m e r g e n c e o f s o m e o f t h e l i m i t i n g a n d a r t i fi c i a l d i c h o t o m i e s t h a t a p p e a r b e t w e e n a n e t h i c o f j u s t i c e a n d a n e t h i c o f c a r e b e c o m e m o r e c l e a r a n d t h u s o p e n t o c r i t i c a l a n a l y s i s . S e c o n d , t h e “ b a g g a g e ” t h a t f o r s o m e a c c o m p a n i e s a n e t h i c o f c a r e c a n b e c l a r i fi e d a n d c a r e ’ s l e g i t i m a c y a s a c e n t r a l m o r a l v a l u e c a n b e c o n s i d e r e d . T h i r d , b y i n c l u d i n g a c o n s i d e r a t i o n o f h o w t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n h a s b e e n i n fl u e n c e d b y s o m e o f t h e h i s t o r i c a l a n d p h i l o s o p h i c a l a n t e c e d e n t s t o t h e c a r e — j u s t i c e d e b a t e , s o c i a l w o r k e r s c a n b e t t e r r e c o g n i z e t h e l i m i t i n g c o n t e x t o u t o f w h i c h t h e p r o f e s s i o n e m e r g e d i n t h e l a t e 1 8 0 0 5 , a n d c o n s i d e r w h e t h e r a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s u s e f u l f o r d e fi n i n g a n d f r a m i n g t h e p r o f e s s i o n i n t h i s c e n t u r y . T h i s t a s k i s a c c o m p l i s h e d b y fi r s t r e v i e w i n g t h e K o h l b e r g - G i l l i g a n d e b a t e , t h e m o d e r n d a y i m p e t u s f o r c o n t i n u e d d i s c u s s i o n o f a n e t h i c o f c a r e . S e c o n d , t h e W e s t e r n p h i l o s o p h i c a l a n t e c e d e n t s o f a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e w i t h i n t h e m o r a l t r a d i t i o n s o f S e n t i m e n t a n d R e a s o n , r e s p e c t i v e l y , a r e i d e n t i fi e d . T h i r d , t h e h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s f o r t h e n o t i o n o f w o m e n ’ s m o r a l i t y , a c o n c e p t r e - v i s i t e d w i t h 4 9 G i l l i g a n ’ s w o r k a n d c r i t i q u e d w i t h n e w v i g o r , i s r e v i e w e d . T h e f o c u s o n h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s o f t h e i d e a s o f w o m e n ’ s m o r a l i t y , h o w e v e r , i s l i m i t e d t o a d i s c u s s i o n o f t h a t h i s t o r y a s i t s h a p e s a n d i n fl u e n c e s t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . I T h u s t h e t i m e p e r i o d c o n s i d e r e d m o s t c a r e f u l l y i s t h e n i n e t e e n t h a n d e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r i e s . T h e K o h l b e r g — G i l l i g a n D e b a t e G i l l i g a n ’ s w o r k i s l o c a t e d w i t h i n c u l t u r a l f e m i n i s m . I n c o n t r a s t t o l i b e r a l , r a d i c a l , o r M a r x i s t f e m i n i s t t h o u g h t , w h i c h e x p l a i n w o m e n ’ s o p p r e s s i o n i n t e r m s o f p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c s o c i e t a l s t r u c t u r e s o r i n t e r m s o f s e x u a l a n d r e p r o d u c t i v e p r a c t i c e s , c u l t u r a l f e m i n i s m a r g u e s t h a t t h e r e m a y b e b i o l o g i c a l , p s y c h o l o g i c a l , a n d / o r c u l t u r a l e x p l a n a t i o n s f o r t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e m o r a l v a l u e s t r a d i t i o n a l l y a s s o c i a t e d w i t h m e n a n d w o m e n . C u l t u r a l f e m i n i s t s a r g u e t h a t b o y s a n d g i r l s g r o w i n t o m e n a n d w o m e n w i t h g e n d e r - s p e c i fi c v i r t u e s t h a t r e fl e c t t h e i m p o r t a n c e o f s e p a r a t e n e s s i n t h e l i v e s o f m e n a n d c o n n e c t e d n e s s i n t h e l i v e s o f w o m e n . T h e s e v a l u e s s e r v e t o e m p o w e r m e n w h i l e o p p r e s s i n g w o m e n . K o h l b e r g ’ s E t h i c o f J u s t i c e : G i l l i g a n ’ s w o r k a n d i t s c o n t r a s t t o K o h l b e r g ’ s w o r k h a v e b e e n d e s c r i b e d a n d c r i t i q u e d e x t e n s i v e l y e l s e w h e r e . T o s u m m a r i z e , K o h l b e r g a t t e m p t e d t o e x p l a i n t h e p r o c e s s o f m o r a l r e a s o n i n g ( 1 9 8 1 - 1 9 8 4 ) . B a s e d o n t h e r e s p o n s e s o f h i s s u b j e c t s t o t h e H e i n z d i l e m m a , 2 K o h l b e r g d i v i d e d m o r a l ' A d i s c u s s i o n o f t h i s h i s t o r y i n i t s e n t i r e t y i s b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s c h a p t e r . C o n n e c t i o n s b e t w e e n s o c i a l w o r k a n d t h e i d e a o f w o m e n ’ s m o r a l i t y , h o w e v e r , g i v e n t h e l i n k o f t h i s d i s s e r t a t i o n t o s o c i a l w o r k , a r e i n t e r e s t i n g t o n o t e . 2 T h e o r i g i n a l d i l e m m a i s a s f o l l o w s : I n E u r o p e , a w o m a n w a s n e a r d e a t h f r o m c a n c e r . O n e d r u g m i g h t s a v e h e r , a f o r m o f r a d i u m t h a t a d r u g g i s t i n t h e s a m e t o w n h a d r e c e n t l y d i s c o v e r e d . T h e d r u g g i s t w a s c h a r g i n g $ 2 0 0 0 , t e n t i m e s w h a t t h e d r u g c o s t h i m t o m a k e . T h e s i c k w o m a n ’ s h u s b a n d , H e i n z , w e n t t o e v e r y o n e h e k n e w t o 5 0 r e a s o n i n g i n t o t h r e e m a i n l e v e l s w i t h t w o s t a g e s w i t h i n e a c h l e v e l . A t l e v e l o n e , p r e c o n v e n t i o n a l m o r a l i t y , c h i l d r e n r e a s o n i n t e r m s o f t h e i r o w n w e l f a r e a n d j u d g m e n t s a r e b a s e d o n e x t e r n a l s o u r c e s o f a u t h o r i t y w h o a r e c l o s e b y a n d p h y s i c a l l y s u p e r i o r - - u s u a l l y p a r e n t s . I n s t a g e o n e o f t h i s l e v e l ( p u n i s h m e n t a n d o b e d i e n c e o r i e n t a t i o n ) , c h i l d r e n r e l y o n t h e p h y s i c a l c o n s e q u e n c e s o f s o m e a c t i o n t o d e c i d e i f t h e a c t i o n i s r i g h t o r w r o n g . I f t h e c h i l d i s p u n i s h e d , t h e a c t i o n i s w r o n g ; i f t h e c h i l d i s n o t p u n i s h e d , t h e a c t i o n i s r i g h t . T h e m o s t i m p o r t a n t v a l u e i s o b e d i e n c e t o a u t h o r i t y i n o r d e r t o a v o i d p u n i s h m e n t . I n l e v e l t w o ( i n d i v i d u a l i s m , i n s t r u m e n t a l p u r p o s e , a n d e x c h a n g e ) , c h i l d r e n f o l l o w t h e r u l e s w h e n i t i s i n t h e i r i m m e d i a t e i n t e r e s t s t o d o s o . A c t i o n s t h a t b r i n g p l e a s a n t r e s u l t s a r e g o o d a c t i o n s . S o m e b e g i n n i n g c o n c e r n f o r o t h e r p e o p l e i s a p p a r e n t b u t t h i s c o n c e r n i s g e n e r a l l y e x p r e s s e d a s s o m e t h i n g t h a t b e n e fi t s t h e c h i l d a s w e l l . A t t h e c o n v e n t i o n a l l e v e l , i n d i v i d u a l s c o n s i d e r s o c i a l s t a n d a r d s a n d l a w s t o b e t h e p r i m a r y s o u r c e o f m o r a l v a l u e s . T h e y o u n g p e r s o n s h i f t s f r o m j u d g m e n t s b a s e d o n e x t e r n a l c o n s e q u e n c e s a n d p e r s o n a l g a i n t o j u d g m e n t s b a s e d o n r u l e s o r n o r m s o f t h e g r o u p t o w h i c h o n e b e l o n g s . W h a t t h e c h o s e n r e f e r e n c e g r o u p d e fi n e s a s r i g h t o r g o o d i s r i g h t o r g o o d , a n d t h e i n d i v i d u a l b e g i n s t o i n t e r n a l i z e t h e s e n o r m s . I n s t a g e t h r e e ( i n t e r p e r s o n a l l y n o r m a t i v e c o n f o r m i t y o r g o o d b o y / n i c e g i r l s t a g e ) , i n d i v i d u a l s c o n s i d e r g o o d b e h a v i o r t o b e t h a t w h i c h p l e a s e s o t h e r p e o p l e . T h e y v a l u e t r u s t , l o y a l t y , r e s p e c t , g r a t i t u d e , a n d m a i n t e n a n c e o f m u t u a l r e l a t i o n s h i p s . T h e y o u n g b o r r o w t h e m o n e y , b u t h e c o u l d o n l y g e t t o g e t h e r a b o u t h a l f o f w h a t i t c o s t . H e t o l d t h e d r u g g i s t t h a t h i s w i f e w a s d y i n g a n d a s k e d h i m t o s e l l i t c h e a p e r o r l e t h i m p a y l a t e r . B u t t h e d r u g g i s t s a i d , “ N o . ” T h e h u s b a n d g o t d e s p e r a t e a n d b r o k e i n t o t h e m a n ’ s s t o r e t o s t e a l t h e d r u g f o r h i s w i f e . S h o u l d t h e h u s b a n d h a v e d o n e t h a t ? W h y ? ( K o h l b e r g , 1 9 6 9 , p . 3 7 9 ) . 5 1 p e r s o n m a k e s j u d g m e n t s b a s e d o n i n t e n t i o n s a s w e l l a s o u t w a r d b e h a v i o r ; t h u s i f s o m e o n e “ m e a n s w e l l , ” t h e i r w r o n g d o i n g i s s e e n a s l e s s s e r i o u s t h a n i f i t w e r e d o n e w i t h i n t e n t i o n . D u r i n g s t a g e f o u r ( s o c i a l s y s t e m a n d c o n s c i e n c e ) , t h e c o n f o r m i t y o f s t a g e t h r e e i s s h o r e d u p b y a r e c o g n i t i o n o f t h e v a l u e o f m a i n t a i n i n g t h e s o c i a l o r d e r a n d o f t h e c o n t r i b u t i o n o f d u t i f u l b e h a v i o r t o t h a t o r d e r . R i g h t b e h a v i o r m e a n s b e i n g a d u t i f u l c i t i z e n , r e s p e c t i n g a u t h o r i t y , a n d o b e y i n g t h e l a w s s e t d o w n b y s o c i e t y . T h e l a w s t h e m s e l v e s a r e n o t y e t q u e s t i o n e d . A t K o h l b e r g ’ s p o s t - c o n v e n t i o n a l s t a g e , i n d i v i d u a l s f o l l o w m o r a l p r i n c i p l e s t h a t m a y s u p e r s e d e t h e s t a n d a r d s o f s o c i e t y o r t h e w i s h e s o f t h e i n d i v i d u a l . I n s t a g e fi v e ( s o c i a l c o n t r a c t ) , i n d i v i d u a l s c o n t i n u e t o v a l u e r u l e s , l a w s , a n d r e g u l a t i o n s b e c a u s e t h e y e n s u r e f a i r n e s s a n d a r e e n d o r s e d b y s o c i e t y a s a w h o l e . I f r u l e s b e c o m e d e s t r u c t i v e , h o w e v e r , o r i f p a r t i e s d o n o t h o n o r t h e i r c o m m i t m e n t s , c o n t r a c t s a r e n o l o n g e r b i n d i n g a n d i n d i v i d u a l s m a y i g n o r e o r c h a n g e t h e r u l e s . U l t i m a t e l y , a t s t a g e s i x ( u n i v e r s a l e t h i c a l p r i n c i p l e s ) , i n d i v i d u a l s t h i n k i n t e r m s o f s e l f - c h o s e n b u t u n i v e r s a l p r i n c i p l e s s u c h a s j u s t i c e a n d b a s i c r e s p e c t f o r p e r s o n s . T h e s e v a l u e s a r e e s t a b l i s h e d b y r e a s o n a n d r e fl e c t i o n , a n d m a y c o n t r a d i c t t h e e g o c e n t r i c o r l e g a l p r i n c i p l e s o f e a r l i e r r e a s o n i n g . K o h l b e r g a r g u e s t h a t h i s s t a g e s a r e c o g n i t i v e ( t h a t i s , t h e y d e p e n d u p o n i n t e l l e c t u a l s k i l l s f o r f u r t h e r d e v e l o p m e n t ) , s e q u e n t i a l ( t h a t i s , o n e m u s t p r o c e e d t h r o u g h t h e s t a g e s i n t h e o r d e r i n d i c a t e d ) , u n i v e r s a l ( a p p l i c a b l e t o a l l p e r s o n s ) , a n d h i e r a r c h i c a l ( t h a t i s , t h o s e a t l o w e r s t a g e s h a v e l o w e r m o r a l s e n s i b i l i t i e s t h a n t h o s e a t t h e h i g h e r s t a g e s ) . T h e k e y i n t e l l e c t u a l s k i l l n e e d e d t o m o v e t o a h i g h e r l e v e l i s t h e s k i l l o f r e c i p r o c i t y w h e r e o n e i s a b l e t o p u t o n e s e l f i n t o t h e p l a c e o f t h e o t h e r p e r s o n 5 2 i n t h e d i l e m m a . I n d i v i d u a l s a t s t a g e s i x , f o r i n s t a n c e , w i l l b e h a v e m o r a l l y b e c a u s e t h e y h a v e b e e n a b l e t o s e e a l l s i d e s o f t h e i s s u e t h r o u g h i d e a l i z e d r o l e - t a k i n g . T h e y h a v e w h a t S e y l a B e n h a b i b h a s c a l l e d t h e c a p a c i t y o f t h e s e l f t o b e c o m e “ t h e g e n e r a l i z e d o t h e r ” ( 1 9 8 7 , p . 1 6 3 ) . 3 G i l l i g a n c r i t i c i z e s K o h l b e r g ’ s w o r k o n m e t h o d o l o g i c a l a n d s u b s t a n t i v e g r o u n d s . M e t h o d o l o g i c a l l y , K o h l b e r g ’ s i n i t i a l g r o u p o f s u b j e c t s i n c l u d e d o n l y m a l e s , t h e r e b y y i e l d i n g i n c o m p l e t e a n d b i a s e d r e s u l t s . I n l a t e r s t u d i e s , g i r l s a n d w o m e n t e s t e d u s i n g K o h l b e r g ’ s s c a l e r a r e l y m o v e d b e y o n d s t a g e t h r e e . K o h l b e r g w r i t e s : W h i l e g i r l s a r e m o v i n g f r o m h i g h s c h o o l o r c o l l e g e t o m o t h e r h o o d , s i z e a b l e p r o p o r t i o n s o f t h e m a r e r e m a i n i n g a t S t a g e 3 , w h i l e t h e i r m a l e a g e m a t e s a r e d r o p p i n g S t a g e 3 i n f a v o r o f t h e s t a g e s a b o v e i t . S t a g e 3 p e r s o n a l c o n c o r d a n c e m o r a l i t y i s a f u n c t i o n a l m o r a l i t y f o r h o u s e w i v e s a n d m o t h e r s ; i t i s n o t f o r b u s i n e s s m e n a n d p r o f e s s i o n a l s ( K o h l b e r g a n d K r a m e r , 1 9 6 9 , p . 1 0 8 ) . G i l l i g a n a r g u e s t h a t r e m a i n i n g a t s t a g e t h r e e w a s n o t b e c a u s e g i r l s a n d w o m e n a r e l e s s m o r a l t h a n b o y s a n d m e n b u t b e c a u s e K o h l b e r g m i s t a k e n l y c o n s t r u c t e d a s c a l e t o m e a s u r e m e n ’ s m e t h o d s o f m o r a l r e a s o n i n g . G i l l i g a n a l s o c r i t i c i z e s 3 B e n h a b i b b o r r o w s t h i s t e r m f r o m G e o r g e H . M e a d a l t h o u g h s h e d e fi n e s i t i n t h e t r a d i t i o n o f s o c i a l c o n t r a c t t h e o r i s t s , t h a t i s , w i t h a n a b s t r a c t l y d e fi n e d , l e g a l a n d j u r i d i c a l s u b j e c t . T h e s t a n d p o i n t o f B e n h a b i b ’ s g e n e r a l i z e d o t h e r i s g r o u n d e d i n a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e o t h e r a s a r a t i o n a l b e i n g e n t i t l e d t o t h e s a m e r i g h t s w e w o u l d c h o o s e f o r o u r s e l v e s . T h e n o r m s o f e q u a l i t y a n d r e c i p r o c i t y g o v e r n i n t e r a c t i o n s ; t h e s e n o r m s a r e u s u a l l y p u b l i c a n d i n s t i t u t i o n a l . T h e m o r a l c a t e g o r i e s a c c o m p a n y i n g s u c h i n t e r a c t i o n s a r e t h o s e o f r i g h t , o b l i g a t i o n , a n d e n t i t l e m e n t . M e a d , i n c o n t r a s t , u s e d t h i s t e r m t o d e s c r i b e t h e s o c i a l a n d p s y c h o l o g i c a l c o n s t r u c t i o n o f a n i n d i v i d u a l ; b e i n g a b l e t o t a k e o n t h e n o r m s , v a l u e s , a t t i t u d e s , a n d e x p e c t a t i o n s o f p e o p l e o r g r o u p s o f p e o p l e “ i n g e n e r a l ” - - t h e g e n e r a l i z e d o t h e r - - i s a s i g n i fi c a n t s t e p i n t h e d e v e l o p m e n t o f a s e l f ( M e a d , 1 9 3 4 , 1 9 5 5 ) . 5 3 K o h l b e r g ’ s u s e o f h y p o t h e t i c a l m o r a l c o n fl i c t s a s t h e c o r r e c t w a y i n w h i c h t o u n d e r s t a n d m o r a l c o n fl i c t s . I n o r d e r t o u n d e r s t a n d h o w p e o p l e t h i n k a b o u t m o r a l a n d e t h i c a l i s s u e s , G i l l i g a n a r g u e s t h a t o n e n e e d s t o w o r k w i t h a c t u a l m o r a l d i l e m m a s e x p e r i e n c e d b y o n e ’ s s u b j e c t s . G i l l i g a n ’ s E t h i c o f C 2 3 : R e s p o n d i n g t o w h a t s h e i n t e r p r e t e d a s K o h l b e r g ’ s fl a w e d m e t h o d o l o g y , G i l l i g a n c o n d u c t e d a n e m p i r i c a l s t u d y o f t w e n t y - n i n e p r e g n a n t w o m e n , a l l o f w h o m w e r e d e c i d i n g w h e t h e r t o h a v e a n a b o r t i o n o r c a r r y t h e f e t u s t o t e r m . 4 G i l l i g a n c o n c l u d e d t h a t r e g a r d l e s s o f v a r i o u s d e m o g r a p h i c v a r i a b l e s , t h e s e w o m e n p o r t r a y e d a s t y l e o f r e a s o n i n g m a r k e d l y d i f f e r e n t f r o m t h e m e n w h o h a d b e e n t e s t e d b y K o h l b e r g ’ s s c a l e . R a t h e r t h a n a p p r o a c h i n g t h e i r a b o r t i o n d e c i s i o n a s i f i t w e r e a m a t h p r o b l e m a b o u t w h o s e r i g h t s w e i g h m o r e , G i l l i g a n ’ s s u b j e c t s a p p r o a c h e d t h e d e c i s i o n a s a h u m a n r e l a t i o n s c o n fl i c t , d e t e r m i n i n g h o w v a r i o u s o u t c o m e s w o u l d a f f e c t t h e m s e l v e s , t h e i r f e t u s , t h e i r f a m i l i e s , a n d t h e i r p a r t n e r s . T o d e s c r i b e t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s m o r a l o r i e n t a t i o n , G i l l i g a n p r o p o s e s t h r e e l e v e l s a n d t w o t r a n s i t i o n p e r i o d s i n f o r m i n g h e r e t h i c o f c a r e . A t l e v e l o n e ( o r i e n t a t i o n t o i n d i v i d u a l s u r v i v a l ) , s u r v i v a l o f t h e s e l f i s t h e s o l e o b j e c t o f c o n c e r n . M o r a l c o n s i d e r a t i o n s e m e r g e o n l y w h e n o n e ’ s o w n n e e d s a r e i n c o n fl i c t . I n t r a n s i t i o n i n g f r o m s e l fi s h n e s s t o r e s p o n s i b i l i t y , w o m e n r e c o g n i z e t h e a t t a c h m e n t s a n d c o n n e c t i o n s t h e y h a v e w i t h o t h e r s . T h e i r o w n w i s h e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s a r e v i e w e d a s t h e c o n t e x t o f c o n fl i c t b e t w e e n w h a t o n e “ w o u l d ” a n d “ s h o u l d ” d o . A t t h e s e c o n d l e v e l ( g o o d n e s s a s s e l f - s a c r i fi c e ) , c o n c e r n f o r o t h e r s , p a r t i c u l a r l y t h e f e e l i n g s o f o t h e r s a n d t h e p o s s i b i l i t y o f i n fl i c t i n g h u r t , i s a m a j o r t h e m e . G o o d n e s s o r s e l f - 4 T h i s s u m m a r y i s f r o m G i l l i g a n ( 1 9 8 2 ) . 5 4 s a c r i fi c e a n d t h e n e e d f o r a p p r o v a l i s j o i n e d w i t h t h e d e s i r e t o c a r e f o r a n d p r o t e c t o t h e r s . T h e s e c o n d t r a n s i t i o n f r o m g o o d n e s s t o t r u t h i n v o l v e s r e c o g n i z i n g t h a t a m o r a l i t y o f c a r e m u s t i n c l u d e c a r e o f o n e s e l f a s w e l l a s o t h e r s . I n t h i s t r a n s i t i o n , a w o m a n s t r i v e s “ t o e n c o m p a s s t h e n e e d s o f b o t h s e l f a n d o t h e r s , t o b e r e s p o n s i b l e t o o t h e r s a n d t h u s b e ‘ g o o d ’ b u t a l s o t o b e r e s p o n s i b l e t o h e r s e l f a n d t h u s t o b e ‘ h o n e s t ’ a n d ‘ r e a l ” ’ ( G i l l i g a n , 1 9 7 7 , p . 5 0 0 ) . A h e i g h t e n e d s e n s e o f r e s p o n s i b i l i t y f o r d e c i s i o n s m a d e a c c o m p a n i e s t h i s t r a n s i t i o n . A t l e v e l t h r e e ( t h e m o r a l i t y o f n o n v i o l e n c e ) , c o n fl i c t s b e t w e e n s e l fi s h n e s s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s t o o n e s e l f a n d o t h e r s a r e r e s o l v e d i n a p r i n c i p l e o f n o n - v i o l e n c e . M o r a l e q u a l i t y i s a c h i e v e d b y a p p l y i n g a n i n j u n c t i o n a g a i n s t h a r m i n g e i t h e r o n e s e l f o r o t h e r s G i l l i g a n ’ s fi n d i n g s l e d h e r t o a l s o c r i t i c i z e K o h l b e r g ’ s w o r k o n s u b s t a n t i v e g r o u n d s . N o a c c o u n t o f m o r a l i t y i s c o m p l e t e , a s s e r t e d G i l l i g a n , i f i t o n l y i n c l u d e s q u e s t i o n s o f j u s t i c e ( w h a t K o h l b e r g l a t e r c a l l e d a m o r a l i t y o f j u s t i c e ) . G i l l i g a n a r g u e d f o r t h e e x i s t e n c e o f a d i f f e r e n t m o r a l v o i c e , o n e m o r e o f t e n h e a r d i n t h e e x p e r i e n c e s o f w o m e n . T h i s v o i c e e m p h a s i z e s t h e p r e s e r v a t i o n a n d n u r t u r a n c e o f h u m a n r e l a t i o n s h i p s . G i l l i g a n w r i t e s : I n t h i s c o n c e p t i o n , t h e m o r a l p r o b l e m a r i s e s f r o m c o n fl i c t i n g r e s p o n s i b i l i t i e s r a t h e r t h a n f r o m c o m p e t i n g r i g h t s a n d r e q u i r e s f o r i t s r e s o l u t i o n a m o d e o f t h i n k i n g t h a t i s c o n t e x t u a l a n d n a r r a t i v e r a t h e r t h a n f o r m a l a n d a b s t r a c t . T h i s c o n c e p t i o n o f m o r a l i t y a s c o n c e r n e d w i t h t h e a c t i v i t y o f c a r e c e n t e r s m o r a l d e v e l o p m e n t a r o u n d t h e u n d e r s t a n d i n g o f r e s p o n s i b i l i t y a n d r e l a t i o n s h i p s , j u s t a s t h e c o n c e p t i o n o f m o r a l i t y a s f a i r n e s s t i e s m o r a l d e v e l o p m e n t t o t h e u n d e r s t a n d i n g o f r i g h t s a n d r u l e s ( 1 9 8 2 , p . 1 9 ) . 5 5 C r i t i g u e o f G i l l i g a n ’ s w o r k : G i l l i g a n n a m e s t h e c o n t r a s t s h e i d e n t i fi e d a s a n e t h i c o f c a r e v e r s u s K o h l b e r g ’ s e t h i c o f j u s t i c e . H e r w o r k i s c o n t r o v e r s i a l a n d t h e i m p l i c a t i o n s o f h e r w o r k h a v e r e v e r b e r a t e d t h r o u g h o u t a c a d e m i c a n d n o n - a c a d e m i c s p h e r e s . H e r e , t h r e e m a j o r c r i t i c i s m s o f h e r w o r k a r e i d e n t i fi e d , n o t w i t h t h e g o a l o f c r i t i c a l l y r e v i s i t i n g h e r w o r k a n d t h e s c h o l a r s h i p d e v o t e d p a r t i c u l a r l y t o h e r w o r k , b u t w i t h a n e y e t o w a r d u n d e r s t a n d i n g h o w G i l l i g a n ’ s w o r k h a s i n fl u e n c e d f u r t h e r d e v e l o p m e n t o f a n e t h i c o f c a r e . 5 O n e m a j o r c r i t i c i s m o f G i l l i g a n ’ s w o r k i s t h a t s h e o v e r s t a t e s t h e u n i q u e n e s s i n d i s t i n c t i o n s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e . S o m e c r i t i c s n o t e t h a t G i l l i g a n i s n o t t h e fi r s t p e r s o n t o p o s i t d i f f e r e n c e s i n a p p r o a c h e s t o m o r a l i t y , n o r t h e fi r s t p e r s o n t o g e n d e r - l o a d s u c h d i f f e r e n c e s . A s n o t e d e a r l i e r , t h i s d i s c u s s i o n h a s a l o n g a n d r i c h t r a d i t i o n w i t h i n m o r a l t h e o r y . E t h i c i s t W i l l i a m F r a n k e n a s u g g e s t s t h a t “ t h e r e a r e t w o b a s i c p r i n c i p l e s o f p r i m a f a c i a o b l i g a t i o n : t h a t o f b e n e v o l e n c e a n d t h a t o f j u s t i c e o r e q u a l i t y ” ( p . 1 9 6 3 , p . 4 2 ) . G e o r g e S h e r , d r a w i n g u p o n t r a d i t i o n a l e t h i c i s t s s u c h a s K a n t a n d S c h o p e n h a u e r , a r g u e s t h a t G i l l i g a n ’ s d i s t i n c t i o n s “ a r e n o t r e c e n t e m p i r i c a l d i s c o v e r i e s b u t g e n e r i c d e t e r m i n a n t s o f t h e m o r a l p r o b l e m a t i c ” ( l 9 8 7 , p . 1 8 7 ) O t h e r c r i t i c s ( i n r e g a r d s t o t h e fi r s t l a r g e c r i t i c i s m o f G i l l i g a n ’ s w o r k ) s u g g e s t t h a t c a r e a n d j u s t i c e a r e n o t u n i q u e , d i c h o t o m o u s a p p r o a c h e s t o m o r a l r e a s o n i n g b u t c o m p l e m e n t a r y a p p r o a c h e s . S o m e c r i t i c s , s u c h a s K o h l b e r g , s u b s u m e G i l l i g a n ’ s a c c o u n t o f m o r a l i t y i n t o a j u s t i c e a c c o u n t , t h u s m a k i n g i t c o m p l e m e n t a r y t o j u s t i c e 5 C r i t i c a l l y r e v i s i t i n g G i l l i g a n ’ s w o r k a n d t h e s c h o l a r s h i p d e v o t e d t o i t i s n o t t h e t a s k o f t h i s p r o j e c t . F o r a u s e f u l c o l l e c t i o n o f p a p e r s i l l u s t r a t i n g t h e i n fl u e n c e o f G i l l i g a n ’ s w o r k s e e K i t t a y a n d M e y e r s ( 1 9 8 9 ) a n d S u n s t e i n ( I 9 9 0 ) . 5 6 r a t h e r t h a n d i s t i n c t f r o m j u s t i c e ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . O t h e r c r i t i c s e x p l o r e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e a n d j u s t i c e i n p r i v a t e c o n t e x t s , a n d a r g u e c o n v i n c i n g l y t h a t j u s t i c e i s n e e d e d t o i n f o r m c a r e ( F r i e d m a n , 1 9 8 7 ; 0 k i n , 1 9 8 9 ; O ’ N e i l l , 1 9 8 9 ; S h r a g e , 1 9 9 4 ) . 6 G i l l i g a n a t t e m p t s t o a r t i c u l a t e t h e n a t u r e o f t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n c a r e a n d j u s t i c e w i t h h e r g e s t a l t a n a l o g y ( 1 9 8 7 ) . 7 U n l i k e t h o s e w h o a r g u e t h a t j u s t i c e h a s a p l a c e i n i n t i m a t e r e l a t i o n s h i p s , h o w e v e r , G i l l i g a n o n l y c o n c l u d e s t h a t b o t h e t h i c s m u s t p l a y a p a r t i n p u b l i c a n d p r i v a t e l i f e ; s h e d o e s n o t e x p l o r e s u c h a p p l i c a t i o n s ( 1 9 8 6 ) . 8 ' 9 A s e c o n d m a j o r c r i t i c i s m o f G i l l i g a n ’ s w o r k i s h e r c o n n e c t i o n o f a n e t h i c o f c a r e t o g e n d e r . S e v e r a l t h r e a d s o f c r i t i q u e a r e f o u n d h e r e a l s o . F i r s t , s o m e , l i k e M i c h e l l e M o o d y — A d a m s ( 1 9 9 1 ) , b e l i e v e t h a t G i l l i g a n n o t o n l y p r i v i l e g e s a n e t h i c o f c a r e o v e r a n e t h i c o f j u s t i c e b u t h e r a t t e m p t s t o e m p i r i c a l l y l i n k a n e t h i c o f c a r e w i t h w o m e n l e a d s t o t h e c o n c l u s i o n t h a t G i l l i g a n b e l i e v e s w o m e n a r e m o r e m o r a l t h a n m e n . T h i s t e n d s t o w a r d b i o l o g i s m , a n d s u c h a l i n k o f g e n e t i c s t o b i o l o g y i s d a n g e r o u s . M o o d y - A d a m i n q u i r e s w h e t h e r G i l l i g a n , w h o n o t e s t h e o v e r w h e l m i n g p e r c e n t a g e o f m a l e s i n c o m p a r i s o n t o f e m a l e s i n p r i s o n a s a n e x a m p l e o f s e x 6 A r g u m e n t s i n t h e o t h e r d i r e c t i o n , t h a t c a r e i s n e e d e d t o i n f o r m j u s t i c e , a r e u n d e r d e v e l o p e d ; t h u s t h e i m p e t u s f o r t h i s p r o j e c t . 7 G i l l i g a n ’ s g e s t a l t a n a l o g y i s g r o u n d e d i n a m b i g u o u s fi g u r e p e r c e p t i o n s w h e r e , d e p e n d i n g o n h o w o n e l o o k s a t a p i c t u r e , o n e c a n s e e e i t h e r ( f o r i n s t a n c e ) a d u c k o r a r a b b i t e m e r g e a s d o m i n a n t . P e r h a p s t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n j u s t i c e a n d c a r e i s s i m i l a r t o t h i s , s u g g e s t s G i l l i g a n . 8 N e l N o d d i n g s , a l s o a n e m i n e n t d e f e n d e r o f a n e t h i c o f c a r e , s u g g e s t s t h a t a n e t h i c o f c a r e h a s a p p l i c a t i o n s t o t h e p u b l i c s p h e r e b u t f a i l s t o s p e c i f y h o w t h i s m i g h t o c c u r . N o d d i n g s , w h i l e a r g u i n g t h a t c a r i n g i s a n a l t e r n a t i v e t o j u s t i c e , a c k n o w l e d g e s t h a t s h e “ i s n o t y e t r e a d y t o s a y e x a c t l y h o w j u s t i c e a n d c a r e s h o u l d b e c o m b i n e d ” ( 1 9 9 0 , p . 1 2 0 ) 9 T h e p r e c i s e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e a n d j u s t i c e a s u n d e r s t o o d i n t h i s d i s s e r t a t i o n i s d i s c u s s e d m o r e e x t e n s i v e l y i n C h a p t e r T h r e e . 5 7 d i f f e r e n c e s i n i m m o r a l a n d m o r a l b e h a v i o r , w o u l d b e e q u a l l y e a g e r t o a s c r i b e t h e h i g h e r p e r c e n t a g e o f A f r i c a n A m e r i c a n s t o w h i t e s i n p r i s o n a s c o n n e c t e d t o h i g h e r l e v e l s o f m o r a l i t y f o r w h i t e s t h a n b l a c k s . F u r t h e r m o r e , a t t e m p t s t o l i n k c a r i n g a s s o m e t h i n g n a t u r a l t o w o m e n , a s s o m e t h i n g e s s e n t i a l t o t h e i r b e i n g , i s u l t i m a t e l y d i s e m p o w e r i n g t o , i f n o t o p p r e s s i v e f o r w o m e n . T h e i n c l i n a t i o n o f w o m e n t o c a r e c a n q u i c k l y v e e r i n t o p a s s i v i t y , l a c k o f a u t o n o m y , a n d s e l f - d e n i a l o f t h e i r h u m a n i t y . F e m i n i s t s s u c h a s C l a u d i a C a r d a n d C a t h e r i n e M a c K i n n o n , a r e d e e p l y s u s p i c i o u s o f t h e v a l i d i t y o f w o m e n ’ s i n s t i n c t s o f c a r e . T h e y a r g u e t h a t s u c h i n s t i n c t s a r e c o n s t r u c t s o f w o m e n ’ s s u b o r d i n a t i o n , s h a p e d b y s o c i a l n o r m s a n d f o r m e d u n d e r c o n d i t i o n s o f i n j u s t i c e , t h a t f r e q u e n t l y w o r k a g a i n s t w o m e n a n d s e r v e m a l e i n t e r e s t s . T o G i l l i g a n ’ s c l a i m t h a t w o m e n s p e a k i n a d i f f e r e n t v o i c e o f c a r e , M a c K i n n o n r e s p o n d s s k e p t i c a l l y : “ I f y o u w i l l t a k e y o u r f o o t o f f o u r n e c k s , t h e n y o u w i l l h e a r i n w h a t v o i c e w o m e n s p e a k ” ( 1 9 8 7 , p . 4 5 ) . ” ) K r o e g e r - M a p e s ( 1 9 9 4 ) s u g g e s t s t h a t w h i l e G i l l i g a n ’ s w o r k i s i m p o r t a n t b e c a u s e i t a s k s h o w g i r l s a n d w o m e n fi t i n t o t r a d i t i o n a l e t h i c a l t h e o r y , i t i s n e v e r t h e l e s s a f e m i n i n e e t h i c t h a t i s c o n s i s t e n t w i t h w o m e n ’ s s u b o r d i n a t i o n . J u s t a s a n e t h i c o f r i g h t s i s f a l s e l y g e n e r a l i z e d t o w o m e n a s w e l l a s m e n , a r g u e s K r o e g e r - M a p e s , G i l l i g a n ’ s “ m o d i fi e d o f fi c i a l s t o r y ” i s a n o t h e r f a l s e g e n e r a l i z a t i o n t h a t a d i f f e r e n t v o i c e o f m o r a l r e a s o n i n g b e l o n g s t o w o m e n . A s s u c h , s h e d o e s n o t h i n g “ t o s i g n i fi c a n t l y a l t e r o r t r a n s f o r m t h e o f fi c i a l s t o r y ” ( p . 1 0 9 ) . F i n a l l y , F r y e ( 1 9 8 3 ) r e m i n d s t h a t t h e d i f f e r e n t v o i c e G i l l i g a n c l a i m s t o h a v e u n c o v e r e d , r e g a r d l e s s o f ' 0 F o r f u r t h e r d i s c u s s i o n o f t h i s c r i t i c i s m o f G i l l i g a n ’ s w o r k , s e e s u c h w r i t e r s a s B a r t k y , 1 9 9 0 a n d H o u s t o n , 1 9 8 8 . 5 8 w h e t h e r i t r e fl e c t s c u l t u r a l e x p e c t a t i o n s f o r w o m e n o r r e v e a l s s o m e t h i n g d i s t i n c t i v e l y i n s t i n c t u a l t o w o m e n ’ s m o r a l r e a s o n i n g , r e fl e c t s o n l y t h e v o i c e s o f s o m e w o m e n - - t h o s e w h o a r e w h i t e a n d w e l l - e d u c a t e d - - w h i l e i g n o r i n g d i f f e r e n c e s i n r a c e , c l a s s , a n d c u l t u r e . O t h e r c r i t i c s , p e r h a p s m o r e c h a r i t a b l e t o G i l l i g a n ’ s c o n n e c t i o n s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d g e n d e r , a r g u e t h a t G i l l i g a n n e v e r c l a i m e d d e fi n i t i v e l y t h a t h e r “ d i f f e r e n t v o i c e ” i s g e n d e r e d . I t m a y b e t h e c a s e t h a t G i l l i g a n ’ s fi n d i n g s a r e i d e o l o g i c a l , r e fl e c t i n g c u l t u r a l e x p e c t a t i o n s f o r w o m e n . S o m e s u g g e s t t h a t G i l l i g a n m e r e l y a r t i c u l a t e s a n d d e f e n d s t h e v i r t u e s w e a s s o c i a t e w i t h w o m e n ( G r e e n o a n d M a c o b y , 1 9 8 6 ) . O t h e r s s u g g e s t t h a t w h i l e G i l l i g a n p r o v e s n o e m p i r i c a l c o r r e l a t i o n b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d g e n d e r , t h e r e i s a s t r o n g s y m b o l i c a n d c u l t u r a l c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e t w o . M a n s b r i d g e w r i t e s t h a t “ w h i l e s t a t i s t i c a l l y t h e r e m i g h t b e o n l y a s m a l l d i f f e r e n c e b e t w e e n m a l e s a n d f e m a l e s i n a d h e r e n c e t o a n e t h i c o f c a r e , c u l t u r a l l y a n e t h i c o f c a r e i s f e m a l e ( C l e m e n t , 1 9 9 6 , p . 5 1 ) . O k i n ( 1 9 9 0 ) a r g u e s t h a t G i l l i g a n h e r s e l f i s n o t c l e a r a b o u t t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d g e n d e r : “ A p r o b l e m a r i s e s f r o m t h e f a c t t h a t i t i s n o t c l e a r t o w h a t e x t e n t G i l l i g a n i s a s s e r t i n g g e n e r a l i z a t i o n s a b o u t m e n ’ s a n d w o m e n ’ s m o r a l t h i n k i n g . T h r o u g h o u t m o s t o f t h e b o o k , t h e l a n g u a g e i m p l i e s t h a t s t r o n g g e n e r a l s t a t e m e n t s a r e b e i n g m a d e a b o u t “ m e n ” a n d “ w o m e n . ” B y c o m p a r i s o n , i n t h e i n t r o d u c t i o n , G i l l i g a n m i n i m i z e s h e r i n t e n t t o g e n e r a l i z e a b o u t g e n d e r d i f f e r e n c e s i n m o r a l t h i n k i n g ” ( p . 1 5 6 ) . 5 9 I n a n y e v e n t , t h e s u p p o s e d c o r r e l a t i o n t h a t G i l l i g a n m a d e b e t w e e n g e n d e r a n d a n e t h i c o f c a r e n o l o n g e r s e e m s t o h o l d t r u e . U s i n g t h e l a s t r e v i s i o n s o f K o h l b e r g ’ s s c a l e s , L a w r e n c e W a l k e r f o u n d t h a t g e n d e r d i f f e r e n c e s h a d d i s a p p e a r e d ( 1 9 8 4 ) . S u b s e q u e n t r e s e a r c h h a s s u p p o r t e d t h i s fi n d i n g . l l O t h e r s t u d i e s h a v e f o u n d t h a t w h i l e d i f f e r e n c e s e x i s t i n s u b j e c t s ’ u s e o f a n e t h i c o f c a r e v e r s u s a n e t h i c o f j u s t i c e , t h e s e fi n d i n g s a r e n o t r e l a t e d t o g e n d e r b u t t o o t h e r d e m o g r a p h i c v a r i a b l e s s u c h a s c l a s s ( C o r t e s e , 1 9 9 0 ) o r e t h n i c i t y ( C a n n o n , 1 9 8 8 ; C o l l i n s , 1 9 9 1 ) . C a r o l S t a c k ( 1 9 9 0 ) , u s i n g h e r “ C l y d e d i l e m m a ” a n d G i l l i g a n ’ s s c o r i n g p r o t o c o l , f o u n d t h a t t h e A f r i c a n A m e r i c a n s w i t h w h o m s h e w o r k e d w e r e l i k e l y t o u s e b o t h c a r e a n d j u s t i c e a s s e r t i o n s i n d e t e r m i n i n g w h e t h e r C l y d e s h o u l d a s s i s t h i s i l l p a r e n t s . G e n d e r w a s n o t s i g n i fi c a n t i n t h e s e d e l i b e r a t i o n s . ' 2 J o a n T r o n t o ( 1 9 9 4 ) a d d r e s s e s p e r h a p s o n e o f t h e m o s t s e r i o u s l i m i t a t i o n s o f G i l l i g a n ’ s w o r k f o r f e m i n i s t s . B e c a u s e G i l l i g a n u n d e r s t a n d s a n e t h i c o f c a r e a l m o s t e n t i r e l y i n t e r m s o f p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s , s h e , l i k e K o h l b e r g , m i s s e s c r i t i c a l o p p o r t u n i t i e s t o e x t e n d t h e i n fl u e n c e o f c a r e t o t h e p u b l i c s p h e r e . I n d o i n g s o , “ S e e , f o r i n s t a n c e , P r a t t , G o l d i n g , H u n t e r , a n d S a m s o n ( I 9 8 8 ) ; S m e t a n a , K i l l a n , a n d T u r i e l ( 1 9 9 1 ) ; W a l k e r a n d T a y l o r ( I 9 9 1 ) . ' 2 T h e C l y d e d i l e m m a i s a s f o l l o w s : “ C l y d e i s v e r y t o r n o v e r a d e c i s i o n h e m u s t m a k e . H i s t w o s i s t e r s a r e p u t t i n g p r e s s u r e o n h i m t o l e a v e W a s h i n g t o n , D C a n d g o b a c k h o m e t o t a k e c a r e o f h i s p a r e n t s . H i s m o t h e r i s b e d - r i d d e n a n d h i s f a t h e r r e c e n t l y l o s t a l e g f r o m s u g a r . O n e o f h i s s i s t e r s h a s a f a m i l y a n d a g o o d j o b u p n o r t h , a n d t h e o t h e r j u s t m o v e d t h e r e r e c e n t l y t o g e t m a r r i e d . C l y d e ’ s s i s t e r s s e e h i m a s m o r e a b l e t o p i c k u p a n d g o b a c k h o m e s i n c e h e i s u n m a r r i e d a n d w o r k s p a r t - t i m e - - a l t h o u g h h e k e e p s t r y i n g t o g e t a b e t t e r j o b . W h a t s h o u l d C l y d e d o ? ” ( 1 9 9 0 , p . 2 2 ) . 6 0 G i l l i g a n a n d K o h l b e r g “ b a s i c a l l y l e a v e i n t a c t t h e b o u n d a r y b e t w e e n p u b l i c a n d p r i v a t e l i f e , a n d b e t w e e n j u s t i c e a n d c a r i n g . ” 1 3 T h e s e s p h e r e s a r e n o t “ s e p a r a t e b u t e q u a l ” ; i n s t e a d t h e p u b l i c s p h e r e i s p e r c e i v e d o f a s b e i n g c o n s i d e r a b l y m o r e i m p o r t a n t t h a n t h e p r i v a t e . S i n c e p o l i t i c a l l i f e i s c o n n e c t e d w i t h t h e p u b l i c s p h e r e , c a r i n g b e c o m e s o u t s i d e o f a n d b e n e a t h p o l i t i c a l c o n c e m . T r o n t o c o n c l u d e s : “ H e n c e , t h e r a d i c a l p o t e n t i a l o f G i l l i g a n ’ s i d e a s h a v e b e e n c o n t a i n e d w i t h c u r r e n t b o u n d a r i e s ” ( p . 9 6 ) . A n d w h i l e t h e d e b a t e b e t w e e n c a r e a n d j u s t i c e i s n o t o n e a b o u t g e n d e r a c c o r d i n g t o T r o n t o - - i n f a c t s h e a r g u e s i n s i s t e n t l y a n d p e r s u a s i v e l y a g a i n s t t h e e s s e n t i a l i s m s o m e p e r c e i v e G i l l i g a n ’ s w o r k t o a s s u m e - - T r o n t o d o e s a s s e r t t h a t G i l l i g a n ’ s i d e a s d o n o t h i n g t o t r a n s f o r m “ t h e p l a c e i n o u r s o c i e t y o f w o m e n a n d o t h e r s w h o c a r e ” ( p . 9 6 ) . P h i l o s o p h i c a l A n t e c e d e n t s : S e n t i m e n t a n d R e a s o n A l t h o u g h t h e s t a r t i n g p o i n t f o r t h i s p r o j e c t i s t o c o n s i d e r e x t e n s i o n s o f a n e t h i c o f c a r e i n t o t h e p u b l i c s p h e r e , a s T r o n t o e n c o u r a g e s , i t i s i m p o r t a n t t o g r o u n d t h e c a r e — j u s t i c e d e b a t e i n i t s p h i l o s o p h i c a l a n d h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s . I n t e r m s o f p h i l o s o p h i c a l a n t e c e d e n t s , t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e i s g r o u n d e d i n a l o n g t r a d i t i o n o f m o r a l t h e o r y , s p e c i fi c a l l y t r a d i t i o n s o f S e n t i m e n t a n d t r a d i t i o n s o f R e a s o n . I n t e r m s o f h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s , G i l l i g a n ’ s w o r k a n d t h e a t t e n t i o n i t b r i n g s t o g e n d e r e d u n d e r s t a n d i n g s o f m o r a l r e a s o n i n g i s s i m i l a r l y n o t a r e c e n t d e v e l o p m e n t . I t t o o h a s a ' 3 T h e b o u n d a r y b e t w e e n p u b l i c a n d p r i v a t e l i f e i s o n e o f t h r e e m o r a l b o u n d a r i e s T r o n t o c h a l l e n g e s . T h e o t h e r t w o b o u n d a r i e s a r e t h e b o u n d a r y b e t w e e n “ m o r a l a n d p o l i t i c a l l i f e , ” a n d t h e “ m o r a l p o i n t o f v i e w ” b o u n d a r y t h a t r e q u i r e s t h a t m o r a l j u d g m e n t s b e m a d e f r o m a d i s t a n t a n d d i s i n t e r e s t e d p o s t u r e i n c o n t r a s t t o a p o s t u r e g r o u n d e d i n c o n c r e t e c i r c u m s t a n c e s ( I 9 9 4 ) . 6 1 r i c h a n d c o m p l e x h i s t o r y , a n d m o r e p a r t i c u l a r l y , t h e s e t e n s i o n s a r e r e fl e c t e d i n t h e b e g i n n i n g s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . A n e t h i c o f c a r e a n d s e n t i m e n t : M a n y w r i t e r s t r a c e t h e t h i n k i n g o f v a r i o u s c o m p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e t o A r i s t o t e l i a n a n d H u m e a n e t h i c a l p a r a d i g m s o f v i r t u e e t h i c s , w h i c h f o c u s o n t h e g o o d n e s s o f p e o p l e ’ s c h a r a c t e r i n c o n t r a s t t o t h e r i g h t n e s s o f t h e i r a c t i o n s ( C o d e , 1 9 9 1 ; S e v e n h u i j s e n I 9 9 8 ; T o n g , 1 9 9 3 ; T r o n t o , I 9 9 4 ) . M F o r A r i s t o t l e , m o r a l d e l i b e r a t i o n t h a t w i l l d e t e r m i n e t h e r i g h t t h i n g t o d o a t t h e r i g h t t i m e i n t h e r i g h t p l a c e t o t h e r i g h t p e r s o n i n t h e r i g h t w a y i s a l w a y s g r o u n d e d i n a p a r t i c u l a r s o c i a l a n d h i s t o r i c a l c o n t e x t , a n d r e q u i r e s m o r a l c h a r a c t e r . S u c h j u d g m e n t s d o n o t s p r i n g f r o m a n a b s t r a c t c o n c e p t o f t h e g o o d . R e l a t e d l y , H u m e , a r g u e s t h a t e t h i c a l l i f e i s g u i d e d b y m o r a l s e n t i m e n t s . R e a s o n a l o n e c a n n o t m o v e h u m a n b e i n g s t o a c t m o r a l l y ; e m o t i o n a n d p e r s o n a l c o n c e r n , c u l t i v a t e d w i t h i n s o c i a l a n d p o l i t i c a l h u m a n r e l a t i o n s h i p s , a r e r e q u i r e d . ” I n c o n t r a s t t o K a n t , H u m e a r g u e s t h a t m o r a l i t y i s n o t o b e d i e n c e t o s o m e u n i v e r s a l l a w b u t c u l t i v a t i o n o f c h a r a c t e r t r a i t s , p a r t i c u l a r l y s y m p a t h y , t h a t g i v e o n e “ i n w a r d p e a c e o f m i n d , c o n s c i o u s n e s s o f i n t e g r i t y ” a n d m a k e o n e g o o d c o m p a n y t o o t h e r s ( H u m e , 1 9 7 5 , p . 2 8 3 ) . W h e r e a s K a n t a p p e a l s t o u n i v e r s a l m o r a l r u l e s a r r i v e d a t t h r o u g h r e a s o n , H u m e s a w s u c h r u l e s a s v a r y i n g f r o m c o m m u n i t y t o c o m m u n i t y a n d c h a n g e a b l e b y h u m a n a c t i o n i n s p i r e d b y o u r c a p a c i t y f o r s y m p a t h y a n d c o n c e r n f o r o t h e r s . T h e v i r t u e s h e a f fi n n e d w e r e n o t m i l i t a r y n o r p u r i t a n v i r t u e s , b u t v i r t u e s ' 4 T h i s d i s c u s s i o n i s a d m i t t e d l y c u r s o r y a n d d o e s n o t c a p t u r e t h e r i c h n e s s o f t h e s e t r a d i t i o n s . N o a t t e m p t s a r e m a d e t o c r i t i q u e t h e s t r e n g t h s a n d s h o r t c o m i n g s o f t h e s e p e r s p e c t i v e s ; r a t h e r t h e i n t e n t i s l o c a t e t h e m p h i l o s o p h i c a l l y w i t h i n t h e s e n t i m e n t t r a d i t i o n . 6 2 e x h i b i t e d i n s o c i a l c o n t e x t s i n v o l v i n g p a r t i c u l a r r e l a t i o n s h i p s . A v i r t u o u s p e r s o n i s “ a s a f e c o m p a n i o n , a n e a s y f r i e n d , a g e n t l e m a s t e r , a n a g r e e a b l e h u s b a n d , a n i n d u l g e n t f a t h e r ” ( H u m e , 1 9 7 8 , p . 6 0 6 ) - - v i r t u e s t r a d i t i o n a l l y e x p e c t e d f r o m m o t h e r s a n d w i v e s . A l s o , i n c o n t r a s t t o K a n t , H u m e g i v e s n o c e n t r a l a t t e n t i o n t o f r e e l y c h o s e n r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n a u t o n o m o u s e q u a l s ; r a t h e r u n c h o s e n r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n i n t i m a t e u n e q u a l s ( p a r e n t s a n d c h i l d r e n ) a r e a t t h e c e n t e r o f h i s m o r a l t h e o r y . T h e m a i n p r o b l e m H u m e ’ s m o r a l t h e o r y a t t e m p t s t o s o l v e i s i n t r a p e r s o n a l a n d i n t e r p e r s o n a l c o n fl i c t o v e r t i m e , n o t f r e e d o m , a s i n K a n t ’ s t h e o r y . G r o e n h o u t ( 1 9 9 8 ) s u g g e s t s t h a t a n e t h i c o f c a r e , r a t h e r t h a n b e i n g a v a r i a n t o f v i r t u e e t h i c s , r e s e m b l e s v i r t u e e t h i c s i n t h a t b o t h a t t e m p t t o d e v e l o p a t h e o r y o f t h e g o o d , i n c o n t r a s t t o d e o n t o l o g i c a l t h e o r i e s t h a t b e g i n f r o m a n a c c o u n t o f r i g h t a c t i o n . C a r e t h e o r y , h o w e v e r , b e g i n s w i t h a p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p a n d t h e p r a c t i c e s t h a t c o n s t i t u t e t h e r e l a t i o n s h i p . T h i s c o n t r a s t s w i t h v i r t u e e t h i c s ’ e m p h a s i s u p o n d e v e l o p i n g a s p e c i fi c c o n c e p t i o n o f h u m a n n a t u r e a n d a n a c c o u n t o f w h a t c o n s t i t u t e s a g o o d h u m a n l i f e . “ 5 S o m e p r o p o n e n t s o f c a r e l i n k a n e t h i c o f c a r e t o c o m m u n i t a r i a n c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e . 1 7 R e a c t i n g t o l i b e r a l f r a m e w o r k s o f s o c i e t y ( s u c h a s t h o s e o f M i l l , R a w l s , ' 5 F o r a m o r e e x t e n s i v e a n a l y s i s o f H u m e ’ s m o r a l t h e o r y a n d i t s c o n g r u e n c e w i t h v i r t u e e t h i c s a n d G i l l i g a n ’ s w o r k , s e e B a i e r ( I 9 8 7 ) . ' 6 T h e r e a r e a l s o i n t e r e s t i n g c o n n e c t i o n s b e t w e e n C a r e t h e o r y a n d A g a p i c e t h i c s d e v e l o p e d i n a J u d e o - C h r i s t i a n t r a d i t i o n . B o t h a r e r e l a t i o n a l e t h i c s e m p h a s i z i n g c a r e t o p a r t i c u l a r o t h e r s . T h e m o t i f o f c a r e a n d c o m p a s s i o n i s c e n t r a l t o b o t h i n t e r m s o f w h a t i t m e a n s t o b e m o r a l , a n d b o t h e m p h a s i z e r e s p o n s i b i l i t i e s t o l i v e f o r t h e o t h e r r a t h e r t h a n e m p h a s i z i n g o r s t a r t i n g w i t h r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e s e l f ( G r o e n h o u t , 2 0 0 1 ) . T h i s d i s c u s s i o n , h o w e v e r , i s b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s c h a p t e r . ' 7 D i s t i n c t i o n s a r e m a d e w i t h i n c o m m u n i t a r i a n i s m b e t w e e n m i l t i t a n t a n d m o d e r a t e c o m m u n i t a r i a n s . T h e f o r m e r t h i n k e r s , c h a r a c t e r i z e d b y M a c l n t r y e ( 1 9 8 8 ) , T a y l o r ( 1 9 8 9 ) , a n d S a n d e l ( 1 9 8 2 ) fi r m l y s u p p o r t c o m m u n i t y c o n t r o l a n d r e j e c t l i b e r a l t h e o r i e s . T h e l a t t e r t h i n k e r s s u c h a s W a l z e r ( 1 9 8 3 ) e m p h a s i z e t h e i m p o r t a n c e o f 6 3 a n d N o z i c k ) t h a t g r o u n d h u m a n r e l a t i o n s h i p s i n r i g h t s a n d c o n t r a c t s , c o m m u n i t a r i a n p e r s p e c t i v e s “ t a k e a c o n c e p t i o n o f t h e r i g h t t o b e b a s e d o n a c o n c e p t i o n o f t h e g o o d ” a n d t h i s c o m m o n g o o d i s “ c o n s t i t u t e d b y t h e p r a c t i c e s o f c o m m u n i t i e s ” ( S t e r b a , 1 9 9 5 , p . 8 2 ) . T h u s , c o m m u n i t a r i a n s r e j e c t a t t e m p t s t o e s t a b l i s h a s i n g l e t h e o r y o f j u s t i c e b y w h i c h t o j u d g e e v e r y s o c i e t y . R a t h e r p r i n c i p l e s o f j u s t i c e a r e r e g a r d e d a s p l u r a l i s t i c a n d p a r t i c u l a r i s t i c , d e r i v e d f r o m d i f f e r i n g c o n c e p t i o n s o f t h e g o o d t h a t e m e r g e f r o m d i v e r s e m o r a l c o m m u n i t i e s . W h a t i s d u e t o i n d i v i d u a l s a s a m a t t e r o f j u s t i c e d e p e n d s u p o n c o m m u n i t y - d e r i v e d s t a n d a r d s g r o u n d e d i n t r a d i t i o n ( M a c l n t r y e , 1 9 8 8 ) o r c u r r e n t s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s o f e a c h c u l t u r e ( W a l z e r , 1 9 8 3 ) . ' 8 A v o i d i n g t h e l a n g u a g e o f j u s t i c e a n d a d o p t i n g t h e l a n g u a g e o f s o l i d a r i t y , c o m m u n i t a r i a n s b a s e m o r a l i t y o n t h e s h a r e d v a l u e s , s o c i a l g o a l s , t r a d i t i o n a l p r a c t i c e s , a n d c o o p e r a t i v e v i r t u e s o f t h e g r o u p . T h i s s t a n d s i n c o n t r a s t , a r g u e c o m m u n i t a r i a n s , t o t h e c e n t r a l t e n e t s o f l i b e r a l i s m t h a t t r u m p i n d i v i d u a l a u t o n o m y a n d c o m m u n i t y n e u t r a l i t y t o w a r d c o n fl i c t i n g v a l u e s . S a n d e l ( 1 9 8 2 ) d e s c r i b e s t h e p o s i t i v e a s p e c t o f c o m m u n a l l i f e t h a t i s a l l e g e d l y m i s s e d b y l i b e r a l t h e o r y : I n s o f a r a s o u r c o n s t i t u t i v e s e l f - u n d e r s t a n d i n g s c o m p r e h e n d a w i d e r s u b j e c t t h a n t h e i n d i v i d u a l a l o n e , w h e t h e r a f a m i l y o r t r i b e o r c i t y o r c l a s s o r n a t i o n o r p e o p l e , t o t h i s e x t e n t t h e y d e fi n e a c o m m u n i t y i n a c o n s t i t u t i v e s e n s e . A n d w h a t m a r k s s u c h a c o m m u n i t y i s n o t m e r e l y a s p i r i t o f b e n e v o l e n c e , o r t h e p r e v a l e n c e o f c o m m u n i t a r i a n v a l u e s , o r e v e n c e r t a i n ‘ s h a r e d fi n a l e n d s ’ a l o n e , v a r i o u s f o r m s o f c o m m u n i t y , i n c l u d i n g t h e f a m i l y a n d t h e p o l i t i c a l s t a t e , w h i l e a t t e m p t i n g t o a c c o m m o d a t e r a t h e r t h a n r e j e c t s t r a n d s i n l i b e r a l t h e o r i e s . ' 8 I n t h i s s e n s e W a l z e r c a n b e c a l l e d a c o m m u n i t a r i a n . H i s s e c o n d c r i t e r i a f o r j u s t i c e , h o w e v e r - t h e “ s e p a r a t e s p h e r e s ” c r i t e r i o n — i s c o n g r u e n t w i t h e g a l i t a r i a n c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e t h a t c o m m i t t h e m s e l v e s t o a l l e v i a t e i n e q u a l i t y a n d d o m i n a n c e . 6 4 b u t a c o m m o n v o c a b u l a r y o f d i s c o u r s e a n d a b a c k g r o u n d o f i m p l i c i t p r a c t i c e s a n d u n d e r s t a n d i n g s ( p . 1 7 2 ) . G i v e n c o m m u n i t a r i a n p r i o r i t i e s t o a v o i d a b s t r a c t i o n , i m p a r t i a l i t y , a n d u n i v e r s a l i t y , a n d a f fi r m u n d e r s t a n d i n g s o f t h e s e l f i n r e l a t i o n t o c o n t e x t a n d c o m m u n i t y , i t i s n o t d i f fi c u l t t o u n d e r s t a n d w h y s o m e p r o p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e d r a w f r o m s u c h p e r s p e c t i v e s i n a r t i c u l a t i n g o r d e f e n d i n g a n e t h i c o f c a r e . T h i s a f fi n i t y t o c o m m u n i t a r i a n s i m , h o w e v e r , i s n o t s h a r e d b y a l l w h o e s p o u s e a n e t h i c o f c a r e . T r o n t o ( 1 9 9 4 ) , f o r i n s t a n c e , fi n d s t h e d i m i n u t i o n o f r i g h t s b y c o m m u n i t a r i a n s e x t r e m e l y t r o u b l i n g , f o r w i t h o u t s t r o n g c o n c e p t i o n s o f r i g h t s c a r e - g i v e r s a n d c o m m u n i t i e s a r e a p t t o s e e t h e w o r l d o n l y f r o m t h e i r p e r s p e c t i v e , m a k e j u d g m e n t s a c c o r d i n g l y , t h e r e b y s t i fl i n g d i v e r s i t y a n d o t h e r n e s s . A s w e l l , t r a d i t i o n s a n d s h a r e d m e a n i n g s o f j u s t i c e a r e m o r e o f t e n b a s e d o n s o m e p o i n t s o f v i e w t h a n o n o t h e r s , a n d t h e s e g r o u p s o f p o w e r a r e a b l e t o s h a p e a n d d e f e n d t h e i r t r a d i t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s a g a i n s t t h e v i e w s o f t h o s e w i t h o u t p o w e r ( s u c h a s t h o s e w h o a r e e c o n o m i c a l l y p o o r , u n e d u c a t e d o r p o o r l y e d u c a t e d , m e m b e r s o f e t h n i c m i n o r i t y g r o u p s , a n d s o f o r t h ) . A n e t h i c o f i u s t i c m l r e a s o n : A n e t h i c o f j u s t i c e , l i k e a n e t h i c o f c a r e , i s g r o u n d e d i n a l o n g a n d r i c h t r a d i t i o n o f m o r a l t h e o r y . W h a t G i l l i g a n c a l l s “ t h e j u s t i c e p e r s p e c t i v e , ” b e c a u s e o f i t s e m p h a s i s u p o n f o r m a l r e a s o n i n g a n d r i g h t s , i s b e s t r e p r e s e n t e d b y t h e t r a d i t i o n o f l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m t h a t e m e r g e d d u r i n g t h e E n l i g h t e n m e n t , a n d m o r e s p e c i fi c a l l y , i s b e s t c a p t u r e d i n t h e t h i n k i n g a n d w r i t i n g o f 6 5 J o h n L o c k e , I m m a n u e l K a n t , a n d , m o r e r e c e n t l y , J o h n R a w l s . l 9 I n e a c h o f t h e i r t h e o r i e s , a s o c i a l c o n t r a c t m o d e l b e c o m e s t h e m e t h o d b y w h i c h c o m m i t m e n t s t o l i b e r t y a r e a c h i e v e d . T h e i d e a l o f a u t o n o m y t h a t d i s t i n g u i s h e s t h e j u s t i c e t r a d i t i o n s t e m s f r o m t h e m e t h o d o l o g i c a l c o m m i t m e n t t o t h e s o c i a l c o n t r a c t a n d t h e s u b s t a n t i v e c o m m i t m e n t t o l i b e r t y . M o r a l a u t o n o m y i s a c h i e v e d w h e n i n d i v i d u a l s u s e r e a s o n t o d i s c e r n t h e c o n t e n t a n d a p p l i c a t i o n o f t h e s o c i a l c o n t r a c t . P e r s o n a l a u t o n o m y a l l o w s i n d i v i d u a l s t o p u r s u e t h e i r v i s i o n o f t h e g o o d l i f e - - l i b e r t y - - i n t h e i r o w n w a y . R a w l s ’ w o r k , p a r a d i g m a t i c o f t h i s t r a d i t i o n , i s d i s c u s s e d s h o r t l y . U t i l i t a r i a n i a n s s u c h a s M i l l a n d l i b e r t a r i a n s s u c h a s N o z i c k a r e a l s o p a r t o f t h e l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m t r a d i t i o n . A l o n g w i t h L o c k e , K a n t , a n d R a w l s t h e y s h a r e a c o m m i t m e n t t o r e a s o n a s t h e m e a n s b y w h i c h o n e fi n d s e t h i c a l t r u t h t h a t i s o b j e c t i v e a n d u n i v e r s a l . T h e y a l s o i d e n t i f y t h e i n d i v i d u a l a s t h e f o c a l p o i n t o f m o r a l c o n c e r n . T h i s p r i o r i t i z i n g o f r a t i o n a l i s m a n d i n d i v i d u a l i s m i s a p r i m e t a r g e t o f c r i t i c i s m b y p r o p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e . T h e r e a r e , o f c o u r s e , m a n y d i f f e r e n c e s b e t w e e n u t i l i t a r i a n s , l i b e r t a r i a n s , a n d s o c i a l c o n t r a c t t h e o r i s t s i n t e r m s o f h o w t h e y d e fi n e j u s t i c e a n d i n t h e i r c o n c e p t i o n s o f e t h i c a l n o r m s . B e c a u s e s o m e o f t h e s e d i s t i n c t i o n s ' 9 I t i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s p r o j e c t t o a n a l y z e t h e f a c t o r s w h i c h s h a p e d t h e e m e r g e n c e o f l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m d u r i n g t h e E n l i g h t e n m e n t . T r o n t o ( 1 9 9 4 ) c o n t r a s t s t h e t r a d i t i o n o f l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m , w h a t s h e c a l l s u n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y , t o c o n t e x t u a l m o r a l i t y o r t h e t r a d i t i o n o f m o r a l s e n t i m e n t s , w h i c h c a n b e t r a c e d b a c k t o A r i s t o t l e . S h e a r g u e s t h a t u n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y , m o s t c l o s e l y a l i g n e d w i t h K a n t , e m e r g e s o u t o f s o c i a l , i n t e l l e c t u a l , a n d e c o n o m i c c h a n g e s i n t h e l a t e e i g h t e e n t h c e n t u r y ( n o t o u t o f a n y a s s o c i a t i o n b e t w e e n w o m e n ’ s m o r a l i t y a n d m o r a l s e n t i m e n t s ) . A s l i f e c h a n g e d , m o r a l l i f e b a s e d o n m o r a l s e n t i m e n t s b e c a m e m o r e i m p l a u s i b l e , t h u s r e s u l t i n g i n c h a n g i n g m o r a l t h e o r y . T h e m o r a l m i n i m a l i s m o f u n i v e r s a l i s t i c e t h i c s w a s a t t r a c t i v e b e c a u s e i t m o r e e a s i l y a c c o m m o d a t e d a n d r e g u l a t e d s o c i a l c o n fl i c t i n s i t u a t i o n s c h a r a c t e r i z e d b y s o c i a l d i s t a n c e w h e r e p e o p l e n o l o n g e r k n e w e a c h o t h e r w e l l . S e e i n p a r t i c u l a r T r o n t o ’ s C h a p t e r T w o , U n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y a n d m o r a l s e n t i m e n t s , f o r a d e t a i l e d a n a l y s i s o f t h e s e i d e a s . 6 6 b e c o m e i m p o r t a n t i n u n d e r s t a n d i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n e t h i c o f j u s t i c e a n d a n e t h i c o f c a r e , t h e s e t h r e e p h i l o s o p h i c a l t r a d i t i o n s ’ c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e a r e b r i e fl y s u m m a r i z e d . 2 0 J e r e m y B e n t h a m a n d J o h n S t u a r t M i l l a r e r e c o g n i z e d a s d e v e l o p i n g t h e fi r s t d e t a i l e d a n d s y s t e m a t i c a c c o u n t o f u t i l i t a r i a n i s m . T h e h e a r t o f u t i l i t a r i a n i s m , g r o u n d e d i n B e n t h a m a n d M i l l ’ s w o r k , i s c a p t u r e d b y M i l l i n t h e f o l l o w i n g w a y : “ U t i l i t y ” o r t h e “ g r e a t e s t h a p p i n e s s p r i n c i p l e ” h o l d s t h a t a c t i o n s a r e r i g h t i n p r o p o r t i o n a s t h e y t e n d t o p r o m o t e h a p p i n e s s ; w r o n g a s t h e y t e n d t o p r o d u c e t h e r e v e r s e o f h a p p i n e s s . B y h a p p i n e s s i s i n t e n d e d p l e a s u r e a n d t h e a b s e n c e o f p a i n . . . ( l 9 5 7 , p . 1 0 ) T h e p r o m o t i o n o f h u m a n h a p p i n e s s p r o v i d e s a c r i t e r i o n h e r e o f r i g h t a c t i o n . A s s u c h , w h e t h e r u n d e r s t o o d a s p l e a s u r e o r p r e f e r e n c e s a t i s f a c t i o n , 2 | h a p p i n e s s c a n b e e m p i r i c a l l y m e a s u r e d a n d t h u s i t c a n s e r v e a s a n o b j e c t i v e m e a s u r e f o r j u d g i n g w h e t h e r a n a c t i o n i s r i g h t o r w r o n g . T h e r i g h t a c t i o n , o n b a l a n c e , i s o n e t h a t p r o m o t e s t h e g r e a t e s t o v e r a l l n e t h a p p i n e s s , o r p o s i t i v e u t i l i t y , f o r t h e g r e a t e s t n u m b e r o f p e o p l e . A s s u c h i t i s a t e l e o l o g i c a l t h e o r y , f o c u s e d o n c o n s e q u e n c e s a n d e n d p u r p o s e s ; i n f a c t , t h e r e s u l t s o f a c t i o n s a r e t h e o n l y r e l e v a n t f e a t u r e i n a s s e s s i n g 2 0 A g a i n , t h i s d i s c u s s i o n i s c u r s o r y a n d d o e s n o t d o j u s t i c e t o t h e r i c h n e s s o f t h e s e t r a d i t i o n s . N o a t t e m p t s a r e m a d e t o c r i t i q u e t h e s t r e n g t h s a n d s h o r t c o m i n g s o f t h e s e p e r s p e c t i v e s ; r a t h e r t h e i n t e n t i s l o c a t e t h e m h i s t o r i c a l l y i n t h e “ j u s t i c e t r a d i t i o n ” t o w h i c h G i l l i g a n a n d K o h l b e r g r e f e r , a n d t o h i g h l i g h t k e y i d e a s p r o b l e m a t i c t o c a r e t h e o r i s t s . 2 ' B e n t h a m d e fi n e d h a p p i n e s s i n t e r m s o f p l e a s u r e a n d t h e a b s e n c e o f p a i n ; M i l l r e c o g n i z e d d i f f e r e n c e k i n d s o f p l e a s u r e a n d p a i n a n d a r g u e d t h a t t h e p l e a s u r e s o f t h e i n t e l l e c t a r e i n t r i n s i c a l l y s u p e r i o r . H e n c e , a d i s t i n c t i o n a r o s e w i t h i n u t i l i t a r i a n i s m r e g a r d i n g d e fi n i t i o n s o f h a p p i n e s s , w i t h B e n t h a m s u p p o r t e r s i d e n t i fi e d a s h e d o n i s t i c u t i l i t a r i a n s a n d M i l l s u p p o r t e r s i d e n t i fi e d a s i d e a l u t i l i t a r i a n s ( B e n t h a m , 1 9 7 0 ; M i l l , 1 9 5 7 ) 6 7 a c t i o n s . T h e i n t e n t i o n s , f e e l i n g s , o r c o n v i c t i o n s o f t h e a c t o r a r e m o r a l l y i r r e l e v a n t . W i t h i n u t i l i t a r i a n i s m , d i s t i n c t i o n s a r e m a d e b e t w e e n a c t a n d r u l e u t i l i t a r i a n i s m . A c t u t i l i t a r i a n s d e t e r m i n e t h e m o r a l r i g h t n e s s o f a n a c t i o n b y c a l c u l a t i n g i t s o v e r a l l c o n s e q u e n c e s i n a p a r t i c u l a r s i t u a t i o n w h i l e r u l e u t i l i t a r i a n s c o n s i d e r t h e c o n s e q u e n c e s o f t h e g e n e r a l o b s e r v a n c e o f a p r a c t i c e . 2 2 J u s t i c e , f o r M i l l , “ i s a n a m e f o r c e r t a i n c l a s s e s o f m o r a l r u l e s w h i c h c o n c e r n t h e e s s e n t i a l s o f h u m a n w e l l - b e i n g m o r e n e a r l y , a n d a r e t h e r e f o r e o f m o r e a b s o l u t e o b l i g a t i o n , t h a n a n y o t h e r r u l e s f o r t h e g u i d a n c e o f l i f e ; a n d t h e n o t i o n w h i c h w e h a v e f o u n d t o b e o f t h e e s s e n c e o f j u s t i c e — t h a t o f a r i g h t r e s i d i n g i n a n i n d i v i d u a l — i m p l i e s a n d t e s t i fi e s t o t h i s m o r e b i n d i n g o b l i g a t i o n ” ( 1 9 5 7 , p . 7 3 ) . T h e s e r u l e s , h o w e v e r , a r e s u b j e c t t o a n i m p a r t i a l u t i l i t a r i a n c a l c u l u s ; t h e y c a n b e o v e r r i d d e n w h e n t h e g r e a t e r g o o d d e m a n d s s u c h a c t i o n . A s s u c h , t h e p r i n c i p l e o f u t i l i t y i s a m a x i m i z i n g p r i n c i p l e ; j u s t i c e d e p e n d s o n a n d d o e s n o t c o n t r a d i c t u t i l i t y . S u b s e q u e n t l y , a l l r u l e s o f j u s t i c e b o w t o t h e d e m a n d s o f u t i l i t y a n d w h a t e v e r d o e s t h e g r e a t e s t o v e r a l l g o o d w i l l b e j u s t . M i l l , u n l i k e m a n y o t h e r s o f t h e n i n e t e e n t h c e n t u r y , w a s w i l l i n g t o e x t e n d t h i s e q u a l i t y t o w o m e n a n d s l a v e s . A t t h e s a m e t i m e , b e c a u s e o f h i s e m p h a s i s u p o n m a x i m i z i n g t h e g r e a t e s t g o o d a n d i n s p i t e o f h i s a t t e n t i o n t o i n d i v i d u a l r i g h t s , u t i l i t a r i a n i s m a p p e a r s n o t t o h o n o r i n d i v i d u a l s a n d h a s i m p l i c a t i o n s t h a t a r e c o u n t e r i n t u i t i v e t o t h e r e s p e c t m a n y p e r s o n s h o l d f o r o t h e r p e r s o n s . 2 3 2 2 T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n a c t a n d r u l e u t i l i t a r i a n i s m h a s b e c o m e a n a r e n a f o r m u c h d e b a t e a n d d i s c u s s i o n ( s e e , f o r i n s t a n c e , M i l l a n d B e n t h a m ’ s o w n d i s c u s s i o n o f t h e s e i d e a s ) . 2 3 F o r i n s t a n c e , i f t h e l i v e s o f fi v e p e r s o n s i n n e e d o f o r g a n t r a n s p l a n t s c o u l d b e s p a r e d b y k i l l i n g o n e h e a l t h y a d u l t p e r s o n a n d d i s t r i b u t i n g h e r o r g a n s t o t h e fi v e p e r s o n s i n n e e d , m o s t p e o p l e w o u l d fi n d t h i s u n a c c e p t a b l e . 6 8 F o r R a w l s a s a s o c i a l c o n t r a c t a r i a n , j u s t i c e i s c o n c e p t u a l i z e d a s “ j u s t i c e a s f a i r n e s s ” ( 1 9 7 1 ) . T h i s n o t i o n o f j u s t i c e , a s n o t e d e a r l i e r , i s g r o u n d e d i n t h e s o c i a l c o n t r a c t t h e o r i e s o f L o c k e a n d R o u s s e a u a n d t h e d e o n t o l o g y o f K a n t t h a t a s s e r t e d e v e r y p e r s o n i s d e s e r v i n g o f r e s p e c t a n d t o b e t a k e n a s a m o r a l e q u a l . T h e m e t h o d R a w l s p r o p o s e s t o e s t a b l i s h p r i n c i p l e s o f j u s t i c e i s a h y p o t h e t i c a l s o c i a l c o n t r a c t , o n e i n w h i c h p e o p l e i n a n “ o r i g i n a l p o s i t i o n ” f r o m b e h i n d “ a v e i l o f i g n o r a n c e ” t o g e t h e r d e c i d e a s p u r e l y r a t i o n a l a g e n t s u p o n p r i n c i p l e s o f j u s t i c e t h a t w i l l b e t h e r e s u l t o f f a i r c h o i c e . T h e p a r t i e s d o i n g t h e c h o o s i n g l a c k c e r t a i n k i n d s o f k n o w l e d g e t h a t m i g h t m a k e t h e b a r g a i n i n g p r o c e s s u n f a i r ( a l t h o u g h n o l i m i t s a r e p l a c e d o n t h e g e n e r a l k n o w l e d g e a v a i l a b l e t o t h e m ) . T h e y d o n o t k n o w w h a t p o s i t i o n t h e y h o l d i n s o c i e t y , t h e i r o w n p a r t i c u l a r l i f e p l a n s , o r t h e s o c i e t y o r g e n e r a t i o n t o w h i c h t h e y b e l o n g . W h a t t h e y d o k n o w i s t h a t t h e y w a n t t o g a i n a s m a n y o f l i f e ’ s p r i m a r y g o o d s a s p o s s i b l e . R a w l s p u t s i t t h i s w a y : “ N o o n e k n o w s h i s p l a c e i n s o c i e t y , h i s c l a s s p o s i t i o n o r s o c i a l s t a t u s , n o r d o e s a n y o n e k n o w h i s f o r t u n e i n t h e d i s t r i b u t i o n o f n a t u r a l a s s e t s a n d a b i l i t i e s , h i s i n t e l l i g e n c e , s t r e n g t h , a n d t h e l i k e . [ N o r d o t h e p a r t i e s k n o w ] t h e i r c o n c e p t i o n o f t h e g o o d o r t h e i r s p e c i a l p s y c h o l o g i c a l p r o p e n s i t i e s ” ( 1 9 7 1 , p . 1 2 ) . R a w l s a r g u e s t h a t t w o p r i n c i p l e s o f j u s t i c e w i l l e m e r g e f r o m t h i s o r i g i n a l p o s i t i o n . F i r s t , t h e p a r t i e s w i l l b e c o n c e r n e d t o s e c u r e t h e i r e q u a l l i b e r t y : “ E a c h p e r s o n i s t o h a v e a n e q u a l r i g h t t o t h e m o s t e x t e n s i v e t o t a l s y s t e m o f e q u a l b a s i c l i b e r t i e s c o m p a t i b l e w i t h a s i m i l a r s y s t e m o f l i b e r t y f o r a l l ” ( 1 9 7 1 , p . 3 0 2 ) . R a w l s a r g u e s t h a t t h e l i b e r t y p r i n c i p l e t a k e s p r e c e d e n c e o v e r h i s s e c o n d p r i n c i p l e , t h e p r i n c i p l e o f e q u a l i t y . T h e fi r s t p a r t o f t h e e q u a l i t y p r i n c i p l e a r g u e s t h a t w h a t e v e r 6 9 i n e q u a l i t i e s e x i s t m u s t b e a c c e p t a b l e t o e v e r y o n e . C a l l e d t h e “ d i f f e r e n c e p r i n c i p l e ” o r t h e “ m a x i m i n p r i n c i p l e , ” t h i s p r i n c i p l e p e r m i t s s o m e i n e q u a l i t i e s i n d i s t r i b u t i o n , b u t o n l y t h o s e t h a t p r o t e c t o r i m p r o v e t h e p o s i t i o n o f t h e l e a s t a d v a n t a g e d i n s o c i e t y . I t i s p e r m i s s i b l e t o m a x i m i z e t h e m i n i m u m t o s e c u r e j u s t i c e . T h e s e c o n d p a r t o f t h e e q u a l i t y p r i n c i p l e i s t h e p r i n c i p l e o f e q u a l i t y o f o p p o r t u n i t y t h a t a s s e r t s t h a t e a c h p e r s o n i s t o h a v e e q u a l o p p o r t u n i t y i n a c h i e v i n g t h e v a r i o u s o f fi c e s a n d r o l e s i n s o c i e t y . R a w l s s t a t e s i t t h i s w a y : S o c i a l a n d e c o n o m i c i n e q u a l i t i e s a r e t o b e a r r a n g e d s o t h a t t h e y a r e b o t h : a . T o t h e g r e a t e s t b e n e fi t o f t h e l e a s t a d v a n t a g e d , c o n s i s t e n t w i t h t h e j u s t s a v i n g s p r i n c i p l e , a n d b . A t t a c h e d t o o f fi c e s a n d p o s i t i o n s o p e n t o a l l u n d e r c o n d i t i o n s o f f a i r e q u a l i t y o f o p p o r t u n i t y ( p . 3 0 2 ) . T h e s e t w o p r i n c i p l e s , t h e n , f o r m t h e b a s i c c o r e o f R a w l s ’ t h e o r y o f j u s t i c e . I n c o n t r a s t t o t h e u t i l i t a r i a n c o n c e p t o f “ g r e a t e s t g o o d , ” p r i n c i p l e s o f j u s t i c e a r e n o t d e r i v e d t h r o u g h a s s e s s i n g t h e u t i l i t y o f a c t i o n s b u t b y r a t i o n a l c h o i c e i n a f a i r s e t t i n g . T h e s e p r i n c i p l e s a r e o r i e n t e d t o w a r d t h e b a s i c s t r u c t u r e s o f s o c i e t y , n o t t o w a r d e a c h a c t o r s i t u a t i o n w h e r e j u s t i c e i s c o n c e r n e d . R a w l s r e q u i r e s t h a t e a c h p e r s o n b e n e fi t f r o m a n y s o c i a l i n e q u a l i t i e s , t h e r e b y p r o t e c t i n g t h o s e w h o a r e m o s t d i s a d v a n t a g e d f r o m t h e d e m a n d s o f t h e g r e a t e r g o o d o f o t h e r s . J u s t i c e , f o r l i b e r t a r i a n s , i s t h e u n f e t t e r e d o p e r a t i o n o f f a i r p r o c e d u r e s . R o b e r t N o z i c k ’ s A n a r c h y , S t a t e , a n d U t o p i a ( 1 9 7 4 ) i s p a r a d i g m a t i c o f l i b e r t a r i a n c o n c e r n s f o r a m i n i m a l s t a t e . T h i s m i n i m a l s t a t e i s b a s e d o n a m i n i m a l s e t o f f u n d a m e n t a l K a n t i a n r i g h t s : r i g h t s a g a i n s t i n j u r y b y o t h e r s , r i g h t s t o f r e e d o m o f c h o i c e a n d a c t i o n , 7 0 a n d r i g h t s t o o w n p r o p e r t y . T h e r i g h t s w h i c h N o z i c k a f fi r m s a r e p r i m a r i l y n e g a t i v e r i g h t s o f n o n - i n t e r f e r e n c e a n d t h e r i g h t t o b e l e f t a l o n e . A j u s t s o c i e t y p r o t e c t s r i g h t s o f p r o p e r t y a n d l i b e r t y ; s o c i a l i n t e r v e n t i o n u n d e r c u t s j u s t i c e b y p l a c i n g u n w a r r a n t e d d e m a n d s o n i n d i v i d u a l l i b e r t y . T a x l a w s , f o r i n s t a n c e , w h i c h t a x t h e w e a l t h y a t p r o g r e s s i v e l y h i g h e r r a t e s t h a n t h o s e w h o a r e l e s s w e a l t h y , a n d t h e n u s e t h e s e m o n i e s t o s u p p o r t t h e p o o r t h r o u g h w e l f a r e p a y m e n t s , a r e c o n d e m n e d a s c o e r c i v e a n d u n f a i r b e c a u s e t h e y “ a p p r o p r i a t e ” o r “ s e i z e ” a n o t h e r ’ s l a b o r ( 1 9 7 4 , p . 1 7 2 ) . T o s e i z e a n o t h e r ’ s l a b o r i s t o u s e t h a t o t h e r a s a m e a n s , n o t r e s p e c t i n g t h e o t h e r a s a n e n d i n h i m s e l f / h e r s e l f . N o z i c k s t a t e s : O u r m a i n c o n c l u s i o n s a b o u t t h e s t a t e a r e t h a t a m i n i m a l s t a t e , l i m i t e d t o t h e n a r r o w f u n c t i o n s o f p r o t e c t i o n a g a i n s t f o r c e , t h e f t , f r a u d , e n f o r c e m e n t o f c o n t r a c t s , a n d s o o n , i s j u s t i fi e d ; t h a t a n y m o r e e x t e n s i v e s t a t e w i l l v i o l a t e p e r s o n s ’ r i g h t s n o t t o b e f o r c e d t o d o c e r t a i n t h i n g s , a n d i s u n j u s t i fi e d ; a n d t h a t t h e m i n i m a l s t a t e i s i n s p i r i n g a s w e l l a s r i g h t . T w o n o t e w o r t h y i m p l i c a t i o n s a r e t h a t t h e s t a t e m a y n o t u s e i t s c o e r c i v e a p p a r a t u s f o r t h e p u r p o s e o f g e t t i n g s o m e c i t i z e n s t o a i d o t h e r s , o r i n o r d e r t o p r o h i b i t a c t i v i t i e s t o p e o p l e f o r t h e i r o w n g o o d o r p r o t e c t i o n ( p . i x ) . J u s t i c e f o r N o z i c k i s l i m i t e d t o t h e c o m m u t a t i v e s p h e r e o f i n d i v i d u a l e x c h a n g e , “ f r o m e a c h a s t h e y c h o o s e ; t o e a c h a s t h e y a r e c h o s e n ” ( 1 9 7 4 , p . 1 6 0 ) . J u s t i c e m a k e s n o s u b s t a n t i v e c l a i m s , t h a t i s , o n e c a n n o t a r g u e t h a t j u s t i c e r e q u i r e s a n y p a r t i c u l a r d i s t r i b u t i o n o f g o o d s . I t d o e s n o t c o n s i s t o f p r o m o t i n g t h e g r e a t e s t g o o d n o r o r p r o t e c t i n g t h e l e a s t a d v a n t a g e d . R a t h e r , j u s t i c e c o n s i s t s o n l y i n p r o c e d u r a l r e q u i r e m e n t s f o r f a i r n e s s i n e x c h a n g e . W h a t e v e r d i s t r i b u t i o n o f g o o d s r e s u l t s f r o m 7 1 f r e e c h o i c e a n d e x c h a n g e i s j u s t s o l o n g a s t h e b e g i n n i n g p o i n t a n d t h e e x c h a n g e i t s e l f a r e f a i r . I t m a y b e u n f o r t u n a t e , f o r i n s t a n c e , t h a t s o m e i n d i v i d u a l s a r e e c o n o m i c a l l y p o o r o r l a c k i n g g o o d h e a l t h , b u t i t i s n o t n e c e s s a r i l y u n f a i r , p r o v i d e d t h a t f r e e c h o i c e i n e x c h a n g e h a s n o t b e e n v i o l a t e d . O b v i o u s l y N o z i c k ’ s l i b e r t a r i a n v i e w s a r e f u n d a m e n t a l l y o p p o s e d t o u t i l i t a r i a n i s m . A c t i o n s w h i c h v i o l a t e a n o t h e r ’ s r i g h t s c a n n o t e v e r b e f a i r , e v e n i f i t d o e s a c h i e v e t h e g r e a t e s t n e t h a p p i n e s s . N o z i c k i s e q u a l l y o p p o s e d t o R a w l s ’ c o n t r a c t a r i a n i s m . T h e g o o d s w h i c h R a w l s s e e k s t o d i s t r i b u t e f a i r l y a r e n o t o p e n f o r d i s t r i b u t i o n i n N o z i c k ’ s t h i n k i n g ; s u c h g o o d s a l r e a d y b e l o n g t o p e o p l e w h o h a v e i n v e s t e d t h e i r l a b o r i n t h e m , b e e n g i v e n t h e m , o r e x c h a n g e d s o m e t h i n g e l s e f o r t h e m . T o t a k e s u c h g o o d s a w a y v i o l a t e s i n d i v i d u a l s ’ r i g h t s a n d c o n s e q u e n t l y i s d e e p l y u n f a i r . I n s u m m a r y , w h i l e t h e s e t h e o r i e s o f j u s t i c e h a v e c r i t i c a l d i s t i n c t i o n s , a l l s t r e s s e q u a l i t y a n d i m p a r t i a l i t y . T h e y r e s t o n a s s u m p t i o n s o f t h e p r i m a c y o f t h e i n d i v i d u a l , a n d s h a r e t h e i d e a t h a t i n d i v i d u a l s e l f , w i t h l i b e r t y , r i g h t s , d u t i e s , a n d t h e c a p a c i t y t o g i v e v o l u n t a r y c o n s e n t , e x i s t s p r i o r t o t h e s o c i a l c o n t r a c t . A s s u c h , t h e s e d i s t i n c t i o n s s t a n d i n s h a r p c o n t r a s t t o a n e t h i c o f c a r e . H i s t o r i c a l A n t e c e d e n t s : W o m e n ’ s M o r a l i t y a n d t h e P r o f e s s i o n o f S o c i a l W o r k T h u s f a r , t w o p h i l o s o p h i c a l t r a d i t i o n s - - s e n t i m e n t a n d r e a s o n - - o u t o f w h i c h t h e e t h i c s o f c a r e a n d j u s t i c e , r e s p e c t i v e l y , e m e r g e h a v e b e e n c o n s i d e r e d . I t i s , o f c o u r s e , n o t p o s s i b l e t o s e p a r a t e t h e s e m o r a l t r a d i t i o n s f r o m l i v e d h i s t o r i c a l e x p e r i e n c e s ; b o t h s h a p e a n d a r e s h a p e d b y t h e o t h e r . F o r p u r p o s e s o f c l a r i t y , h o w e v e r , p a r t i c u l a r h i s t o r i c a l e v e n t s a r e e x a m i n e d n o w . T h e s e h i g h l i g h t a n o t h e r 7 2 t h e m e i n G i l l i g a n ’ s w o r k , t h a t o f g e n d e r a n d m o r a l i t y , t h e i m p l i c a t i o n s o f w h i c h , a s n o t e d e a r l i e r , a r e e m b r a c e d b y f e m i n i n e t h i n k e r s a n d s e v e r e l y c r i t i c i z e d b y f e m i n i s t t h i n k e r s . T h e e n t i r e s c o p e o f t h i s h i s t o r y i s n o t a s s e s s e d , b u t r a t h e r t h a t h i s t o r y a s i t s h a p e s a n d i n fl u e n c e s t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . T h i s d i s c u s s i o n i s l i m i t e d t o c e r t a i n p e r i o d s o f t h e n i n e t e e n t h a n d e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r i e s . D i s c u s s i o n o f t h e s e i d e a s i s m o r e d e s c r i p t i v e t h a n a n a l y t i c ; t h e g o a l i s t o s h o w t h a t G i l l i g a n ’ s w o r k , a n d t h e t e n s i o n s i n h e r e n t i n i t w i t h r e s p e c t t o g e n d e r a n d m o r a l i t y , d i d n o t o c c u r i n a v a c u u m b u t w e r e i n fl u e n c e d b y a l e n g t h y a n d f e r t i l e h i s t o r i c a l t r a d i t i o n . W o m e n ’ s M o r a l i t y : T h i n k i n g a b o u t “ w o m e n ’ s m o r a l i t y ” i s n o t a l a t e t W e n t i e t h c e n t u r y i n v e n t i o n p r o m p t e d b y G i l l i g a n ’ s r e s e a r c h a n d t h e c r i t i q u e s o f i t . Q u e s t i o n s s u c h a s “ I s v i r t u e t h e s a m e o r d i f f e r e n t i n m e n a n d w o m e n ? , ” “ D o e s S o c i e t y e n c o u r a g e w o m e n t o d e v e l o p e m p o w e r i n g o r d i s e m p o w e r i n g f e m i n i n e t r a i t s ? , ” o r “ W h a t m a k e s a f e m i n i n e t r a i t e m p o w e r i n g o r d i s e m p o w e r i n g ? ” w e r e p u r s u e d b y a n u m b e r o f e i g h t e e n t h a n d n i n e t e e n t h c e n t u r y t h i n k e r s . T h e s p e c i fi c C o n t e n t o f “ w o m e n ’ s m o r a l i t y , ” h o w e v e r , i s a m b i g u o u s t o m o d e m - d a y r e a d e r s . T h e n i n e t e e n t h c e n t u r y w r i t e r s w h o a d d r e s s e d w o m e n ’ s i s s u e s f r e q u e n t l y r e f e r r e d t o t h e “ C u l t o f T r u e W o m a n h o o d , ” u s i n g t h i s “ p h r a s e a s f r e q u e n t l y a s w r i t e r s o n r e l i g i o n m e n t i o n e d G o d . N e i t h e r g r o u p f e l t i t n e c e s s a r y t o d e fi n e t h e i r f a v o r i t e t e r m s ; t h e y S i m p l y a s s u m e d . . . t h a t r e a d e r s w o u l d i n t u i t i v e l y u n d e r s t a n d e x a c t l y w h a t t h e y m e a n t ” ( W e l t e r , 1 9 6 6 , p . 1 5 1 ) . V a l u e s o f c a r e a n d n u r t u r a n c e , o f r e l i g i o u s p i e t y a n d p u r i t y , a n d o f s u b m i s s i v e n e s s a n d d o m e s t i c i t y w e r e e m p h a s i z e d a s p a r t o f T r u e W o m a n h o o d . T h e m o r a l s u p e r i o r i t y o f w o m e n w a s o f t e n s u g g e s t e d , a r i s i n g i n p a r t 7 3 b e c a u s e o f t h e i r b e i n g f e m a l e , b e i n g a [ p o t e n t i a l ] m o t h e r , b e c a u s e t h e y r e m a i n e d u n t a i n t e d b y t h e c o m p e t i t i v e w o r k i n g s o f t h e m a r k e t p l a c e , o r a s d e c r e e d b y G o d . I n s p i t e o f t h i s s t r o n g s o c i a l a n d c u l t u r a l e t h o s o f T r u e W o m a n h o o d , h o w e v e r , n i n e t e e n t h c e n t u r y m o v e m e n t s f o r s o c i a l r e f o r m a n d s u f f r a g e e v e n t u a l l y g a v e v o i c e t o d i f f e r e n t r e s p o n s e s f r o m w o m e n t h a n t h o s e t h e y w e r e t r a i n e d t o b e l i e v e , r e s p o n s e s l e a d i n g t o s i g n i fi c a n t s o c i a l a n d p o l i t i c a l i n v o l v e m e n t s o u t s i d e o f t h e h o m e . W e l t e r s u g g e s t s t h a t t h e c u l t o f T r u e W o m a n h o o d , i n f a c t , “ c a r r i e d w i t h i n i n i t s e l f t h e s e e d s o f i t s o w n d e s t r u c t i o n . F o r i f w o m a n w a s s o v e r y l i t t l e l e s s t h a n t h e a n g e l s , s h e s h o u l d s u r e l y t a k e a m o r e a c t i v e p a r t i n r u n n i n g t h e w o r l d , e s p e c i a l l y s i n c e m e n w e r e m a k i n g s u c h a h a s h o f t h i n g s ” ( W e l t e r , 1 9 6 6 , p . 1 7 4 ) . W o m e n ’ s m o r a l i t y i n p h i l o s o p h y : A s e x e m p l a r s o f t h e s e k i n d s o f t e n s i o n s , T o n g ( 1 9 9 3 ) p o i n t s t o s e v e r a l t h i n k e r s w h o o f f e r d i v e r s e p e r s p e c t i v e s o n w o m e n ’ s m o r a l i t y . T h e e i g h t e e n t h - c e n t u r y p h i l o s o p h e r J e a n J a c q u e s R o u s s e a u , i n h i s c l a s s i c t r e a t i s e o n e d u c a t i o n e n t i t l e d E m i l e ( 1 9 7 9 ) , a r g u e s t h a t i f s o c i e t y h e i g h t e n s t h e n a t u r a l d i f f e r e n c e s b e t w e e n r a t i o n a l m e n a n d e m o t i o n a l w o m e n , m e n a n d w o m e n w i l l m o r e l i k e l y t o n e e d e a c h o t h e r , a n d , c o n s e q u e n t l y , m o r e l i k e l y t o s t a y t o g e t h e r . E d u c a t i o n t h a t h e i g h t e n s t h e r a t i o n a l i t y o f m e n w o u l d i n c l u d e t r a i n i n g i n v i r t u e s s u c h a s j u s t i c e , f o r t i t u d e , a n d t e m p e r a n c e a n d w o u l d d e v e l o p m e n i n t o s e l f — s u f fi c i e n t a n d m o r a l c i t i z e n s , h u s b a n d s , a n d f a t h e r s . E d u c a t i o n t h a t h e i g h t e n s t h e e m o t i o n a l n a t u r e o f w o m e n w o u l d i n c l u d e t r a i n i n g i n n o n m o r a l v i r t u e s s u c h a s p a t i e n c e , s u b m i s s i v e n e s s , a n d fl e x i b i l i t y a n d w o u l d d e v e l o p w o m e n i n t o e m o t i o n a l l y s e n s i t i v e a n d r e s p o n s i v e w i v e s a n d m o t h e r s . A l t h o u g h R o u s s e a u b e l i e v e s t h a t w o m e n c o u l d d e v e l o p m a s c u l i n e v i r t u e s , t h e y s h o u l d n o t b e c a u s e t h i s m i g h t d i s r u p t t h e h a r m o n y o f t h e i r 7 4 r e l a t i o n s h i p s w i t h m e n . R o u s s e a u f u r t h e r c o n t e n d s t h a t h e i g h t e n i n g t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n m e n a n d w o m e n w i l l r e i n f o r c e t h e b o u n d a r i e s n o t o n l y b e t w e e n t h e g e n d e r s b u t a l s o b e t w e e n t h e p u b l i c a n d p r i v a t e s p h e r e s . M a r y W o l l e n s t o n e c r a f t ’ s r e a c t i o n s t o R o u s s e a u ’ s i d e a s a r e c a p t u r e d i n h e r 1 7 9 2 m o n o g r a p h , A V i n d i c a t i o n o f t h e R i g h t s o f W o m e n . C a l l i n g R o u s s e a u ’ s i d e a s “ n o n s e n s e ” ( p . 1 0 8 ) , W o l l e n s t o n e c r a f t d e n i e s t h a t w o m e n a r e b y n a t u r e m o r e e m o t i o n a l a n d p l e a s u r e - s e e k i n g t h a n m e n . W h i l e s h e d o e s n o t d e n y s u c h d i f f e r e n c e s b e t w e e n m e n a n d w o m e n , W o l l e n s t o n e c r a f t a t t r i b u t e s s u c h d i f f e r e n c e s n o t t o n a t u r e b u t t o t h e “ c a g e s ” i n w h i c h w o m e n a r e l o c k e d ( p . 1 0 5 ) . I f w o m e n m i g h t b e a l l o w e d t h e s a m e s o r t o f e d u c a t i o n a s R o u s s e a u ’ s E m i l e , o n e w h i c h d e v e l o p s t h e c a p a c i t y t o r e a s o n r a t h e r t h a n m e r e l y b e t a u g h t “ d e c o r u m ” ( p . 1 0 6 ) , w o m e n w i l l q u i c k l y b e c o m e m o r e m o r a l . T o n g ( l 9 9 3 ) s u g g e s t s t h a t i t i s q u e s t i o n a b l e w h e t h e r W o l l e n s t o n e c r a f t t r u l y b e l i e v e s t h a t t h e b e s t w a y f o r w o m e n t o b e c o m e m o r e m o r a l i s t o a c q u i r e t r a d i t i o n a l l y a s c r i b e d m a s c u l i n e t r a i t s , s u c h a s r a t i o n a l i t y . R a t h e r , s a y s T o n g , W o l l e n s t o n e c r a f t “ m a y s i m p l y h a v e b e l i e v e d t h a t i t i s t h e m o s t p r u d e n t w a y f o r t h e m t o d e v e l o p p e r s o n a l l y a n d m o r a l l y w i t h i n a p a t r i a r c h a l s o c i e t y t h a t p r e f e r s m a l e v a l u e s t o f e m a l e v a l u e s ” ( p . 3 4 ) . D u r i n g t h e n i n e t e e n t h c e n t u r y , J o h n S t u a r t M i l l , a g r e e i n g w i t h W o l l e n s t o n e c r a f t , a r g u e d t h a t v i r t u e i s g e n d e r n e u t r a l a n d t h a t a n y a t t e m p t s t o s e t u p a g e n d e r - b a s e d d o u b l e - s t a n d a r d t o a s s e s s m o r a l i t y i s w r o n g . F u r t h e r m o r e , d i f f e r e n c e s t h a t o n e p e r c e i v e s i n w o m e n ’ s m o r a l i t y i s t h e r e s u l t o f a s u c c e s s f u l p a t r i a r c h a l s o c i e t y ’ s s y s t e m a t i c s o c i a l c o n d i t i o n i n g . I n O n t h e s u b j e c t i o n o f w o m e n ( 1 9 1 1 ) , M i l l W I ' O I C Z 7 5 “ A l l w o m e n a r e b r o u g h t u p f r o m t h e v e r y e a r l i e s t y e a r s i n t h e b e l i e f t h a t t h e i r i d e a l o f c h a r a c t e r i s t h e v e r y o p p o s i t e t o t h a t o f m e n ; n o t s e l f - w i l l a n d g o v e r n m e n t b y s e l f - c o n t r o l , b u t s u b m i s s i o n a n d y i e l d i n g t o t h e c o n t r o l o f o t h e r s . A l l t h e m o r a l i t i e s t e l l t h e m t h a t i t i s t h e d u t y o f w o m e n , a n d a l l t h e c u r r e n t s e n t i m e n t a l i t i e s t h a t i t i s t h e i r n a t u r e , t o l i v e f o r o t h e r s , t o m a k e c o m p l e t e a b n e g a t i o n o f t h e m s e l v e s , a n d t o h a v e n o l i f e b u t i n t h e i r a f f e c t i o n s ” ( p . 3 2 ) . A c c o r d i n g t o M i l l , e d u c a t i o n a n d p o l i t i c a l r i g h t s , w h i c h w o u l d b r e a k d o w n b a r r i e r s b e t w e e n p r i v a t e a n d p u b l i c l i f e a n d p r e v e n t w o m e n f r o m s e l fi s h p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e i r f a m i l y ’ s w e l l - b e i n g , w i l l p r e p a r e w o m e n t o t h i n k a s g e n u i n e m o r a l a g e n t s . A g r e e i n g w i t h M i l l t h a t s e x u a l i n e q u a l i t y t h w a r t s t h e d e v e l o p m e n t o f m o r a l v i r t u e , H a r r i e t T a y l o r M i l l d i s a g r e e d t h a t e d u c a t i o n a n d p o l i t i c a l r i g h t s w e r e s u f f i c i e n t t o f u r t h e r w o m e n ’ s m o r a l d e v e l o p m e n t . E c o n o m i c s e c u r i t y , s u c h t h a t w o m e n w e r e n o t “ b e h o l d e n ” t o m e n f o r t h e i r e x i s t e n c e , w a s a l s o n e c e s s a r y ( T a y l o r , 1 9 7 0 ) D e n y i n g t h a t v i r t u e i s t h e s a m e f o r m e n a n d w o m e n , n i n e t e e n t h - c e n t u r y t h i n k e r C a t h e r i n e B e e c h e r a r g u e d t h a t m e n a n d w o m e n h a v e s e p a r a t e v i r t u e s t o d e v e l o p , a n d t h e v i r t u e s i m p o r t a n t t o w o m e n w e r e t h o s e t r a d i t i o n a l l y f e m i n i n e v i r t u e s o f n u r t u r a n c e , k i n d n e s s , e m p a t h y , a n d s e l f - s a c r i fi c e , f o r i n s t a n c e . S e p a r a t e e d u c a t i o n s f o r m e n a n d w o m e n t h a t w o u l d p r e p a r e t h e m f o r t h e i r w o r k i n s e p a r a t e s p h e r e s w a s e s s e n t i a l . T o w o m e n b e l o n g e d t h e s p h e r e o f f a m i l y l a b o r , a n d t o a i d w o m e n i n t h i s w o r k , w h i c h B e e c h e r r e c o g n i z e d a s m o r e f u n d a m e n t a l t h e n m e n ’ s w o r k , s h e c o i n e d t h e t e r m “ d o m e s t i c s c i e n c e ” ( B e e c h e r a n d S t o w e , 1 8 7 3 , 1 9 7 1 ) . 7 6 T h r o u g h t h e d e v e l o p m e n t o f f a m i l i e s a n d h o m e s , n o t o n l y w o u l d w o m e n c r e a t e e n v i r o n m e n t s c o n d u c i v e t o m e e t i n g t h e n e e d s o f m e n , t h e y w o u l d c r e a t e C h r i s t l i k e s o c i e t i e s c h a r a c t e r i z e d b y s e l f - d e n y i n g b e n e v o l e n c e . I n t h e i r m o r a l l y p o w e r f u l r o l e s w i t h i n t h e h o m e , w o m e n , t h r o u g h t h e i r s u b m i s s i v e a n d s e l f - s a c r i fi c i a l e x a m p l e s , w o u l d t e a c h v i r t u e t o t h e i r f a m i l i e s . T h e i d e o l o g y o f g e n d e r e d s e p a r a t e s p h e r e s a s c a p t u r e d i n t h e l a n g u a g e o f T r u e W o m a n h o o d - - p r i v a t e l i f e a n d i t s a s s i g n m e n t t o w o m e n , p u b l i c l i f e a n d i t s a s s i g n m e n t t o m e n - - e m e r g e d d u r i n g t h e I n d u s t r i a l R e v o l u t i o n a n d i s c o n n e c t e d w i t h c a p i t a l i s m ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 ) . P r i o r t o t h i s , m e n , w o m e n , a n d c h i l d r e n a l l c o n t r i b u t e d t o a n d p a r t i c i p a t e d i n t h e f a m i l y e c o n o m y . W i t h t h e e m e r g e n c e o f c a p i t a l i s m , a s h a r p d i s t i n c t i o n w a s c r e a t e d b e t w e e n t h e p r i v a t e w o r l d o f w o m e n ’ s d o m e s t i c l a b o r w i t h i n t h e h o u s e h o l d a n d t h e i r n e w r o l e a s b i o l o g i c a l a n d s o c i a l r e p r o d u c e r s , a n d t h e p u b l i c w o r l d o f m e n , l o c a t e d i n t h e w a g e d l a b o r m a r k e t , a n d t h e i r r o l e s a s p r o d u c e r s . P r o fi t a s t h e s o l e o p e r a t i n g p r i n c i p l e o f t h e m a r k e t p l a c e w a s w i d e l y a c c e p t e d , a n d “ e x o n e r a t e d t h e p u b l i c s p h e r e f r o m o b l i g a t i o n s o f c o m m u n i t y r e s p o n s i b i l i t y . C a r e - g i v e r v a l u e s w e r e r e m o v e d f r o m t h e m a i n s t r e a m o f p u b l i c l i f e a n d s e q u e s t e r e d i n t h e h o m e a s a n a n t i d o t e t o t h e p u b l i c s p h e r e r a t h e r t h a n a s a c e n t r a l f o r c e i n s h a p i n g i t ” ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 , p . 2 9 ) . A l t h o u g h t h e i d e o l o g y o f T r u e W o m a n h o o d e l e v a t e d c a r i n g a s a n i m p o r t a n t f u n c t i o n o f f a m i l y l i f e , s u c h a c t i v i t i e s r e m a i n e d p r i v a t e , n o n m o n e t i z e d , a n d n o n t e c h n o l o g i c a l . A s s u c h , t h e y b e c a m e i n v i s i b l e a n d d e v a l u e d i n a s o c i e t y t h a t i n c r e a s i n g l y v a l u e d p a i d l a b o r ( D a l l e y , 1 9 8 8 ) . E v e n w h e n c a r e - g i v i n g f u n c t i o n s w e r e e x t e n d e d b e y o n d t h e f a m i l y , 7 7 a s w e s h a l l s e e s h o r t l y , s u c h a c t i v i t i e s w e r e a s s i g n e d t o w o m e n w h o p e r f o r m e d t h e m a s u n p a i d o r l o w - w a g e d w o r k e r s . W o m e n ’ s m o r a l i t y i n o r g a n i z e d r e l i g i o n : O r g a n i z e d r e l i g i o n t h r o u g h o u t t h e n i n e t e e n t h c e n t u r y p o w e r f u l l y r e i n f o r c e d i d e a s o f T r u e W o m a n h o o d a n d p r i v a t e , d o m e s t i c a c t i v i t i e s a s a p p r o p r i a t e s p h e r e s o f l i f e f o r w o m e n . W o m e n ’ s m o r a l s u p e r i o r i t y a n d t h e i r m o r a l d u t i e s t o t h e i r h u s b a n d s a n d c h i l d r e n w i t h i n t h e h o m e w e r e s u p p o r t e d b y i n fl u e n t i a l s e r m o n s f o c u s e d o n “ w o m e n ’ s s p h e r e , ” r h e t o r i c t h a t s e r v e d t o e m p h a s i z e w o m e n ’ s i m p o r t a n c e b u t a l s o c o n t a i n i t . T h i s p o i n t i s c a p t u r e d b y t h e R e v e r e n d J o s e p h B u c k m i n s t e r ’ s s e r m o n t o a g r o u p o f B o s t o n w o m e n i n 1 8 1 0 : W e l o o k t o y o u , l a d i e s , t o r a i s e t h e s t a n d a r d o f c h a r a c t e r i n o u r o w n s e x ; w e l o o k t o y o u , t o g u a r d a n d f o r t i f y t h o s e b a r r i e r s , w h i c h s t i l l e x i s t i n s o c i e t y , a g a i n s t t h e e n c r o a c h m e n t o f i m p u d e n c e a n d l i c e n t i o u s n e s s . W e l o o k t o y o u f o r t h e c o n t i n u a n c e o f d o m e s t i c k p u r i t y , f o r t h e r e v i v a l o f d o m e s t i c k r e l i g i o n , f o r t h e i n c r e a s e o f o u r c h a r i t i e s , a n d t h e s u p p o r t o f w h a t r e m a i n s o f r e l i g i o n i n o u r p r i v a t e h a b i t s a n d p u b l i c k i n s t i t u t i o n s ( C o t t , 1 9 7 7 , p . 1 4 8 ) . T h u s , w i t h i n t h e i r h o m e s , w o m e n w e r e e x p e c t e d t o c r e a t e c h e e r f u l a n d c o m f o r t i n g k i n d s o f e n v i r o n m e n t s t h a t w o u l d d r a w m e n a n d s o n s t o h o m e r a t h e r t h a n t o s a l o o n s . W o m e n w h o s e h u s b a n d s w e n t e l s e w h e r e i n s e a r c h o f c o m f o r t w e r e c r i t i c i z e d h a r s h l y f o r t h e i r l a c k o f d o m e s t i c s k i l l s . I n t h e s e d o m e s t i c d u t i e s , w o m e n w e r e e n c o u r a g e d t o b e a c c e p t i n g o f t h e i r r o l e s : “ E v e n i f w e c a n n o t r e f o r m t h e w o r l d i n a m o m e n t , w e c a n b e g i n t h e w o r k b y r e f o r m i n g o u r s e l v e s a n d o u r h o u s e h o l d s - - I t i s w o m a n ’ s m i s s i o n . L e t h e r n o t l o o k a w a y f r o m h e r o w n l i t t l e f a m i l y c i r c l e f o r t h e m e a n s o f p r o d u c i n g m o r a l a n d s o c i a l r e f o r m s , b u t b e g i n a t h o m e ” ( T . S . A r t h u r , a s 7 8 q u o t e d i n W e l t e r , 1 9 6 6 , p . 1 6 3 ) . S h o u l d a w o m a n c h o o s e t o f o c u s h e r e n e r g i e s o u t s i d e o f t h e h o m e , t h e c o n s e q u e n c e s w e r e e t e r n a l l y s e v e r e , w a r n e d T h e R e v . M r . S t e a m s : “ Y o u r s i s t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e b e a u t i f u l o r d e r o f s o c i e t y . . . s h a l l c o n t i n u e a s i t h a s b e e n . . . ” o r w h e t h e r “ s o c i e t y s h a l l b r e a k u p a n d b e c o m e a c h a o s o f d i s j o i n t e d a n d u n s i g h t l y e l e m e n t s ” . . . . w h e r e w o m e n l o s e n o t o n l y t h e i r h a p p i n e s s b u t a l s o “ t h a t a l m o s t m a g i c a l p o w e r , w h i c h , i n h e r s p h e r e , s h e n o w y i e l d s o v e r t h e d e s t i n i e s o f t h e w o r l d ” ( W e l t e r , p . 1 7 3 ) . A s o r g a n i z e d r e l i g i o n a t t e m p t e d t o c o n t a i n w o m e n w i t h i n t h e h o m e , h o w e v e r , i t a l s o p r o v i d e d a w a y f o r w o m e n t o m o v e o u t s i d e o f t h e h o m e a n d e x p a n d t h e r o l e s t r a d i t i o n a l l y a l l o t t e d t h e m , a l t h o u g h s u c h r o l e e x t e n s i o n s c o n t i n u e d t o b e l i m i t e d a n d d e fi n e d b y t h e c h u r c h ( C o t t , 1 9 7 7 ) . T h e n u m e r o u s w o m e n ’ s m a t e r n a l a n d m o r a l r e f o r m a s s o c i a t i o n s i n e x i s t e n c e p r i o r t o 1 8 5 0 w e r e a l l i e d w i t h t h e c h u r c h . 2 4 U n l i k e p a r t i c i p a t i o n i n o t h e r s o c i e t i e s o r m o v e m e n t s , “ c h u r c h w o r k w o u l d n o t m a k e h e r [ w o m a n ] l e s s d o m e s t i c o r s u b m i s s i v e , l e s s a T r u e W o m a n , ” s a i d t h e Y o u n g L a d i e s L i t e r a r y a n d M i s s i o n a r y R e p o r t ; r a t h e r i t w a s h e r e i n b e n e v o l e n c e w o r k t h a t w o m e n m i g h t “ l a b o r w i t h o u t t h e a p p r e h e n s i o n o f d e t r a c t i n g f r o m t h e c h a r m s o f f e m i n i n e d e l i c a c y ” ( W e l t e r , 1 9 6 6 , p . 1 5 3 ) . A s S c o t t o b s e r v e s i n r e l a t i o n t o m i d d l e - c l a s s n i n e t e e n t h c e n t u r y w o m e n , b e n e v o l e n c e w a s “ a q u a l i t y t h a t g o o d C h r i s t i a n s w e r e e x p e c t e d t o e x h i b i t , e s p e c i a l l y t h o s e w h o m G o d h a d f a v o r e d w i t h h e a l t h , w e a l t h , a n d s t a n d i n g i n t h e c o m m u n i t y ” ( 1 9 9 1 , p . 1 2 ) . K n i g h t ( 1 9 9 7 ) a r g u e s t h a t t h e s e e m i n g l y h e a r t y e m b r a c e o f t h e s e w o m e n t o b e n e v o l e n c e w o r k i s n o t s u r p r i s i n g g i v e n i t s 2 ‘ E x a m p l e s o f m a t e r n a l a n d m o r a l r e f o r m a n d r e l i e f a g e n c i e s i n c l u d e T r a c t a n d B i b l e S o c i e t i e s , v a r i o u s m i s s i o n s f o r t h e p o o r , o r p h a n a s y l u m s , h o s p i t a l s , h o m e s f o r y o u n g 7 9 g e n d e r e d p e r m e a t i o n i n t h e i r l i v e s v i a t h e b e n e v o l e n c e o f f a t h e r s a n d h u s b a n d s . A c c u s t o m e d t o b e i n g t h e b e n e fi c i a r i e s o f b e n e v o l e n c e v i a g e n d e r , t h e i r m i d d l e a n d u p p e r - c l a s s s o c i a l s t a t u s a l s o p r o v i d e d t h e m w i t h o p p o r t u n i t i e s f o r d i s p e n s i n g b e n e v o l e n c e t o t h e p o o r . T h e s e w o m e n g e n e r a l l y d i d n o t p e r c e i v e t h e t e n s i o n s a n d p o t e n t i a l c o n fl i c t s b e t w e e n d e c i d i n g w h a t i s b e s t f o r t h e p o o r b a s e d o n t h e i r p r i v i l e g e d s t a t u s a s l e i s u r e d w o m e n , a n d t h e i r e x p e r i e n c e s o f b e i n g c o n fi n e d t o d o m e s t i c r o l e s b a s e d o n t h e j u d g m e n t s o f h u s b a n d s a n d f a t h e r s . W o m e n ’ s m o r a l i t fi i n d k e y m o v e m e n t s i n t h e e n L e r g e n c e o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n : T h e e x p a n d e d r o l e s f o r w o m e n d o i n g b e n e v o l e n c e w o r k , b u i l d i n g u p o n t h e i r d o m e s t i c a b i l i t i e s , o f f e r e d n e w O p p o r t u n i t i e s f o r d e v e l o p i n g i n d e p e n d e n c e , c o m p e t e n c e , a n d a s e n s e o f i m p o r t a n c e . W o m e n f o u n d e d v a r i o u s r e l i e f a g e n c i e s , f u n d e d a n d a d m i n i s t e r e d t h e m , m a n a g e d s h e l t e r s o f v a r i o u s k i n d s , a n d v i s i t e d t h e p o o r . T h e s e s o c i e t i e s a l s o p r o v i d e d a m e a n s b y w h i c h w o m e n c o u l d c o n n e c t w i t h a n e t w o r k o f p e e r s a r o u n d i s s u e s i m p o r t a n t t o t h e i r o w n l i v e s , a n d s l i p a w a y f r o m h o m e c o n fi n e m e n t s f r o m t i m e t o t i m e . 2 5 B u t w h e n w o m e n b e c a m e t o o s u c c e s s f u l i n t h e i r c h a r i t a b l e w o r k , m e n s t e p p e d i n w i t h t h e i r o w n p o o r r e l i e f a g e n c i e s , m o s t n o t a b l y t h e A s s o c i a t i o n f o r I m p r o v i n g t h e C o n d i t i o n o f t h e P o o r , “ c o m p l e t e w i t h p a i d a g e n t , o f fi c e r s , a n d b o a r d o f m a n a g e r s , a l l m a l e ” ( K a t z , 1 9 8 6 , p . 6 5 ) . W o m e n w e r e a s s i g n e d w o m e n , a n d i n m o s t c i t i e s a n d t o w n s , s o m e f o r m o f a F e m a l e C h a r i t a b l e S o c i e t y o r L a d i e s B e n e v o l e n t S o c i e t y t o h e l p w i d o w s . 2 5 W o m e n i n v o l v e d i n b e n e v o l e n c e w o r k w e r e p r i m a r i l y m i d d l e - c l a s s l e i s u r e d w o m e n , m o t i v a t e d b y a v a r i e t y o f f a c t o r s t o w a r d t h e i r c h a r i t a b l e w o r k . T h e m o t i v a t i o n s f o r m a n y s t e m m e d f r o m r e l i g i o u s i m p e r a t i v e s t o s a v e s o u l s a n d r e d e e m b e h a v i o r . O t h e r s w e r e w o r r i e d a b o u t t h e l o s s o f s o c i a l o r d e r a m o n g t h e m a s s e s . S o m e h o p e d t o i n c u l c a t e o r p h a n e d g i r l s , i n p a r t i c u l a r , w i t h m o r a l d i s c i p l i n e a n d m i d d l e - c l a s s v a l u e s o f i n d u s t r y , t h r i f t , t e m p e r a n c e , a n d s o f o r t h s u c h t h a t t h e y c o u l d f u l fi l l s e r v a n t r o l e s w i t h i n t h e i r h o m e s ( C h a m b e r s , 1 9 8 6 ; R a u c h , 1 9 7 5 ) . 8 0 a u x i l i a r y r o l e s i n t h i s a s s o c i a t i o n a s w e l l a s i n o t h e r s e t t i n g s , s u c h a s o r p h a n a g e s a n d S u n d a y S c h o o l s , w h e r e t h e y h a d p r e v i o u s l y h e l d l e a d e r s h i p r o l e s . L e s b o c k c o n c l u d e s t h a t t h e 1 8 5 0 m a l e t a k e o v e r o f i m p o r t a n t v o l u n t e e r o r g a n i z a t i o n s p r e v i o u s l y d i r e c t e d b y w o m e n e r a s e d “ i n s y m b o l a n d i n o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e , t h e a p p e a r a n c e o f a u t o n o m o u s a c t i o n b y w o m e n i n t h e p u b l i c s p h e r e ” ( a s q u o t e d i n K a t z , 1 9 8 6 , p . 6 6 ) . T h e C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t y : T h e s e t e n s i o n s a n d c o n t r a d i c t i o n s i n w o m e n ’ s m o r a l i t y a r e a l s o a p p a r e n t i n t h e e m e r g e n c e o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n i n t h e l a t e 1 8 0 0 5 a n d e a r l y 1 9 0 0 5 . 2 6 F r o m t h e m y r i a d c h a r i t i e s t h a t e m e r g e d i n t h e n i n e t e e n t h c e n t u r y , p a r t i c u l a r l y i n t h e a f t e r m a t h o f t h e C i v i l W a r a n d t h e e c o n o m i c d e p r e s s i o n s o f t h e l a t e 1 8 0 0 5 , t h e C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t y m o v e m e n t ( C O S ) , i n i t i a l l y e s t a b l i s h e d i n E n g l a n d a n d t r a n s p l a n t e d t o t h e U n i t e d S t a t e s i n 1 8 7 7 , w a s o r g a n i z e d i n a n a t t e m p t t o m o r e s y s t e m a t i c a l l y a n d s c i e n t i fi c a l l y t r e a t t h e p r o b l e m o f p o v e r t y . R e a c t i n g t o t h e g r o w i n g d e m a n d s f o r r e l i e f u p o n a p o o r l y o r g a n i z e d a n d h i g h l y f r a g m e n t e d s y s t e m o f s e r v i c e d e l i v e r y , a n d b e l i e v i n g t h a t p o v e r t y c o u l d b e c u r e d t h r o u g h i n c r e a s e d m o r a l d e v e l o p m e n t , C O S l e a d e r s , s u c h a s J o s e p h i n e S h a w L o w e l l a n d t h e R e v e r e d S . H u m p h r e y s G u r t e e n , p r o p o s e d a s y s t e m o f c o o r d i n a t i o n o f l o c a l c h a r i t i e s . T h i s s y s t e m a t i c , r a t i o n a l , a n d s c i e n t i fi c m e t h o d w o u l d i n s u r e t h a t n e e d y r e c i p i e n t s w e r e n o t m i s u s i n g t h e s y s t e m b y r e c e i v i n g a i d f r o m s e v e r a l s o u r c e s . 2 6 N o t o n l y d o e s t h e h i s t o r y o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n i l l u s t r a t e s o m e o f t h e s e t e n s i o n s a n d c o n t r a d i c t i o n s i n w o m e n ’ s m o r a l i t y , t h e p r o f e s s i o n ’ s h i s t o r y a l s o i l l u s t r a t e s t e n s i o n s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e . R h o d e s ( 1 9 8 5 ) a r g u e s t h a t G i l l i g a n ’ s r e s p o n s i b i l i t y m o d e o f m o r a l t h i n k i n g c o r r e s p o n d s t o n i n e t e e n t h c e n t u r y r e l i g i o u s c o m m u n i t i e s a n d t h e p r o f e s s i o n a l m o d e l s o f c a s e w o r k t h a t e m e r g e d f r o m t h i s , w h i l e a r i g h t s m o d e o f m o r a l r e a s o n i n g , b a s e d o n l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m , e m e r g e d w i t h i n s o c i a l w o r k i n t h e 1 9 6 0 5 , p a r t i a l l y a s a r e s p o n s e t o p r o b l e m s r a i s e d b y e m p l o y i n g a r e s p o n s i b i l i t y m o d e o f r e a s o n i n g . B o t h m o d e s o f m o r a l r e a s o n i n g a r e r e fl e c t e d i n t h e N A S W C o d e o f E t h i c s , a r g u e s R h o d e s . 8 1 E a c h a p p l i c a n t ’ s r e q u e s t f o r a s s i s t a n c e w o u l d b e t h o r o u g h l y i n v e s t i g a t e d . V o l u n t e e r “ f r i e n d l y v i s i t o r s ” w o u l d b e a s s i g n e d t o v i s i t n e e d y f a m i l i e s . T h e s e v i s i t o r s w e r e t o b e fi r m b u t f r i e n d l y , a n d a s s i s t f a m i l i e s n o t b y b r i n g i n g a l m s b u t b y c o r r e c t i n g c h a r a c t e r fl a w s a n d i n s p i r i n g t h e p o o r t o l i v e m o r e m o r a l l i v e s . 2 7 T h e s e s e n t i m e n t s a r e c a p t u r e d i n t h e 1 8 7 7 N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s r e p o r t o n o u t d o o r r e l i e f : C h a r i t y s h o u l d n o t “ b e s o b e s t o w e d a s t o a f f o r d t h e m e a n s o f v i c i o u s i n d u l g e n c e o r e n c o u r a g e c o n t i n u o u s i m p r o v i d e n c e ; ” n e i t h e r s h o u l d o u t d o o r r e l i e f b e c o n t i n u e d a s t h i s e n c o u r a g e d t h e n o t i o n “ t h a t t h e S t a t e i s b o u n d t o s u p p o r t a l l w h o d e m a n d a s s i s t a n c e ” ( a s c i t e d i n C h a m b e r s a n d H i n d i n g , 1 9 6 8 , p . 9 7 ) . C h a m b e r s a n d H i n d i n g n o t e t h a t t h e s e “ a n a c h r o n i s t i c v i e w s , ” a s f o l l o w e d t h r o u g h t h e p a g e s o f t h e m o v e m e n t ’ s j o u r n a l , C h a r i t i e s , c o n t i n u e d t o p e r s i s t t h r o u g h t w o p r o l o n g e d e c o n o m i c d e p r e s s i o n s i n t o t h e e a r l y y e a r s o f t h e 2 0 ' h c e n t u r y . G u r t e e n , i n h i s A H a n d b o o k o f C h a r i t y O r g a n i z a t i o n ( 1 8 8 2 ) , p r o v i d e d c o n c r e t e a d v i c e a b o u t a d m i n i s t r a t i v e d e t a i l s a n d o p e r a t i n g p r o c e d u r e s f o r c o m m u n i t i e s w i s h i n g t o b e g i n t h e i r o w n C O S . T h i s p u b l i c a t i o n a l s o r e fl e c t e d t h e t e n s i o n s o v e r s e x - r o l e s t h a t w e r e p r e v a l e n t w i t h i n t h e C O S a n d s o c i e t y a t l a r g e r e g a r d i n g w o m e n ’ s r o l e s i n c o n t r o l l i n g t h e d e l i v e r y o f c h a r i t y . G u r t e e n h o p e d t h a t r e p u t a b l e m e n w o u l d p e r f o r m t h e v o l u n t e e r t a s k s a s s o c i a t e d w i t h b e i n g a f r i e n d l y v i s i t o r , b u t h e r e a l i z e d t h i s w o u l d b e u n l i k e l y g i v e n t h e i r t i m e d e m a n d s . T h u s , m e n w o u l d b e a s s i g n e d t o a d m i n i s t r a t i v e a n d p o l i c y p o s i t i o n s w i t h i n t h e C O S ; t h e w o r k o f c o u n c i l a n d d i s t r i c t c o m m i t t e e s w o u l d b e “ m a n ’ s w o r k . ” T h e t a s k o f v i s i t i n g t h e p o o r 2 7 F o r u s e f u l c r i t i q u e s o f t h e C O S m o v e m e n t , s e e C h a m b e r s a n d H i n d i n g ( 1 9 6 8 ) ; K a t z ( 1 9 8 6 ) ; T r a t t n e r , ( 1 9 9 9 ) . 8 2 w o u l d b e a s s i g n e d t o w o m e n . T h i s w o r k , a f t e r a l l , “ m i g h t w e l l s a t i s f y t h e a m b i t i o n o f a n y w o m a n ’ s l i f e t o h a v e r a i s e d b u t o n e f a m i l y f r o m d e p e n d e n c e , i d l e n e s s a n d b e g g a r y , t o s e l f - s u p p o r t , h o n e s t l a b o r a n d i n d e p e n d e n c e ” ( 1 8 8 2 , p . 1 8 6 ) . 2 8 I n f a c t , t h i s k i n d o f w o r k w o u l d b e g o o d t o f o s t e r d i s c i p l i n e , s e l f - c o n t r o l , a n d e d u c a t e w e l l - t o - d o w o m e n : s u r e l y “ t h e w h o l e c o m p l e x i o n o f t h e h a b i t s o f t h o u g h t o f o u r w o m e n w o u l d u n d e r g o a c h a n g e ; l i f e i t s e l f w o u l d b e c o m e a m o r e s e r i o u s m a t t e r ; i t w o u l d b e s e e n t h a t o u r w o m e n h a v e d u t i e s w h i c h t h e y o w e t o t h e c o m m u n i t y a n d t o t h e n a t i o n n o l e s s t h a n m e n ” ( p . 1 8 6 ) . K a t z , c o m m e n t i n g o n G u r t e e n ’ s a t t e m p t t o d e fi n e a n d j u s t i f y a p l a c e f o r w o m e n w i t h i n t h e C O S m o v e m e n t , a r g u e s t h a t : [ b ] y d e fi n i n g w o m e n a s f r i v o l o u s , G u r t e e n c o u l d d i s g u i s e t h e e f f e c t o f h i s s c h e m e , w h i c h w a s n o t t o o f f e r w o m e n a n e x c i t i n g n e w o p p o r t u n i t y ( a f t e r a l l , t h e y h a d d e c a d e s o f e x p e r i e n c e w i t h v o l u n t a r y c h a r i t y , i n c l u d i n g v i s i t i n g t h e p o o r ) b u t t o s h a r p l y l i m i t t h e i r s p h e r e o f a c t i o n . . . t h e n e w c h a r i t y o r g a n i z a t i o n s o c i e t i e s t r i e d t o c o n fi n e w o m e n t o t h e i n f a n t r y i n t h e w a r a g a i n s t p a u p e r i s m ( 1 8 6 , p . 7 9 ) . 2 9 2 8 R a n c h ( 1 9 7 5 ) , i n h e r a n a l y s i s o f t h e P h i l a d e l p h i a S o c i e t y f o r O r g a n i z i n g C h a r i t a b l e R e l i e f a n d R e p r e s s i n g M e n d i c a n c y ( S O C ) , p o i n t s t o n u m e r o u s a r g u m e n t s m a d e f o r t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f u s i n g w o m e n a s f r i e n d l y v i s i t o r s . W o m e n ’ s i n n a t e c h a r a c t e r i s t i c s a n d c a p a b i l i t i e s o f s y m p a t h y , s e l f - d e n i a l , a n d g e n t l e n e s s w e r e r e l a t e d t o t h e i r e f f e c t i v e n e s s a s S O C v i s i t o r s . T h e i r “ q u i c k n e s s o f i n s i g h t , w h i c h p e n e t r a t e s b e h i n d t h e d i s g u i s e s o f b o t h p r e t e n s e a n d r e s e r v e . . . r e a d s t h e r e a l s i t u a t i o n o f a m i s e r a b l e h o u s e h o l d ” a n d t h e i r g r e a t e r t a c t , p a t i e n c e , a n d g e n t l e n e s s t h a n t h e i r m a l e c o u n t e r p a r t s m a d e t h e m “ i n a l l o r d i n a r y c a s e s , b y f a r t h e b e s t v i s i t o r s o f t h e p o o r ” ( p . 2 4 5 ) 2 9 S e e R a u c h ( 1 9 7 5 ) f o r a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n a b o u t t h e c o n fl i c t s b e t w e e n m a l e a d m i n i s t r a t o r s a n d f e m a l e v i s i t o r s w i t h i n t h e P h i l a d e l p h i a S o c i e t y f o r O r g a n i z i n g C h a r i t a b l e R e l i e f a n d R e p r e s s i n g M e n d i c a n c y ( S O C ) . R a u c h a r g u e s t h a t t h e S O C fl o u r i s h e d , o n t h e o n e h a n d , b e c a u s e i t o f f e r e d w o m e n m o r e s u b s t a n t i v e r o l e s o u t s i d e o f t h e h o m e t h a n p r e v i o u s g e n t e e l r e l i e f e f f o r t s ; o n t h e o t h e r h a n d , m a l e c o n d e s c e n s i o n t o w a r d t h e v i s i t o r s ’ w o r k a n d t h e i r u n w i l l i n g n e s s i n i t i a l l y t o a l l o w 8 3 I n s p i t e o f ( o r p e r h a p s b e c a u s e o f ) c o e r c i v e u n d e r t o n e s , n a r r o w u n d e r s t a n d i n g s o f p o v e r t y a s c o n n e c t e d t o i n d i v i d u a l m o r a l s h o r t c o m i n g s , a n d a t t e m p t s a t c a r e f u l c o n t a i n m e n t o f w o m e n a s f r i e n d l y v i s i t o r s , t h e C 0 8 m o v e m e n t fl o u r i s h e d i n t h e U n i t e d S t a t e s . 3 0 B y 1 9 0 0 , 1 3 8 o r g a n i z a t i o n s w e r e o p e r a t i n g . A s C O S s d e v e l o p e d i n t h e e a r l y 1 9 0 0 5 , t h e y d i d m e l l o w s o m e w h a t i n t h e i r s t r i c t i n t e r p r e t a t i o n o f p o v e r t y a s m o r a l s h o r t c o m i n g s . 3 I S o m e o f t h i s m e l l o w i n g o c c u r r e d b e c a u s e o f i n c r e a s e d i n t e r a c t i o n w i t h t h e w o r k e r s a n d i d e a s o f t h e S o c i a l S e t t l e m e n t s . C u m b l e r ( 1 9 8 0 ) a r g u e s t h a t a s w o m e n m o v e d i n t o a d m i n i s t r a t i v e p o s i t i o n s , a t t i t u d e s t h e m t o m o v e i n t o a d m i n i s t r a t i v e a n d b o a r d p o s i t i o n s i n f u r i a t e d t h e v i s i t o r s . E v e n t u a l l y w o m e n d i d m o v e i n t o s u c h p o s i t i o n s f o r “ n e g a t i v e r e a s o n s t h a t i n c l u d e d s t e r e o t y p e d p e r c e p t i o n s o f w o m e n ’ s r o l e a n d o f w o m e n ’ s c h a r a c t e r i s t i c s , a n d t h e r e l a t i v e c h e a p n e s s o f f e m a l e l a b o r ” ( p . 2 5 6 ) . 3 0 A l t h o u g h G u r t e e n a t t e m p t e d t o p r e v e n t w o m e n f r o m m o v i n g i n t o a d m i n i s t r a t i v e p o s i t i o n s i n t h e C O S m o v e m e n t , h e w a s n o t e n t i r e l y s u c c e s s f u l . J o s e p h i n e S h a w L o w e l l , f o r i n s t a n c e , w a s a f o u n d e r o f t h e N e w Y o r k C O S , a n d a m e m b e r o f t h e N e w Y o r k S t a t e B o a r d o f C h a r i t i e s . I n t e r e s t i n g l y , w h e n e u l o g i z e d u p o n h e r d e a t h i n 1 9 0 5 , s h e w a s p r a i s e d f o r h e r p r e s u m e d i n n a t e n u r t u r i n g a b i l i t i e s : s h e c a r r i e d a u t h o r i t y b y “ h e r c h a r m , h e r s w e e t d i g n i t y , h e r s i m p l i c i t y ” a n d “ d w e l t w i t h m o t h e r l y s y m p a t h y . . . u p o n t h e s u f f e r i n g s a n d t h e m i s e r i e s o f t h e w o r l d ” ( a s c i t e d i n C h a m b e r s , 1 9 8 6 , p . 9 ) . 3 H o m e r F o l k s , i n 1 9 0 1 , i n j e c t e d a n e w t h e m e i n t o t h e C O S m o v e m e n t , t h a t o f w o r k i n g t o w a r d r a i s i n g t h e s t a n d a r d o f l i v i n g f o r t h e p o o r . C r i t i c i s m s o f F o l k s ’ i d e a s w e r e i n t e n s e i n s u b s e q u e n t i s s u e s o f C h a r i t i e s ; o n e e d i t o r i n q u i r e d , “ I s t h e r e a n y s t o p p i n g p l a c e i n f o l l o w i n g o u t t h i s p r i n c i p l e , s h o r t o f s o c i a l i s m ? ” ( a s c i t e d i n C h a m b e r s a n d H i n d i n g , 1 9 6 8 , p . 9 8 ) . I n t h e 1 9 0 3 N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n , F o l k s a r g u e d t h a t “ s i c k n e s s i s a l w a y s o n e o f t h e l e a d i n g c a u s e s , a n d i s u s u a l l y t h e l e a d i n g c a u s e o f d e p e n d e n c y ” ( C h a m b e r s a n d H i n d i n g , p . 1 0 0 ) . T h e s e i d e a s b e c a m e a n e a r l y i m p e t u s f o r l a t e r r e fi n e m e n t o f i d e a s a n d p r i n c i p l e s w i t h i n t h e C O S m o v e m e n t - - i d e a s t h a t w o u l d a l l o w t h e C O S m o v e m e n t a n d t h e S o c i a l S e t t l e m e n t m o v e m e n t ( d i s c u s s e d l a t e r ) t o b e g i n w o r k i n g c o l l a b o r a t i v e l y . A s e a r l y a s 1 9 0 5 t h e C O S m o v e m e n t a n d t h e S o c i a l S e t t l e m e n t m o v e m e n t b e g a n w o r k i n g t h e i r c o l l a b o r a t i v e e f f o r t s a s e v i d e n c e d b y t h e m e r g i n g o f t h e i r r e s p e c t i v e j o u r n a l s , C h a r i t i e s a n d T h e C o m m o n s i n t o o n e j o u r n a l , C h a r i t i e s a n d t h e C o m m o n s , i n f o r m e d b y b o t h b r a n c h e s o f s o c i a l s e r v i c e . A t t h e 1 9 1 0 N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s , J a n e A d d a m s b e g a n h e r a d d r e s s b y n o t i n g t h e c o n v e r g e n c e o f t h e “ C h a r i t a b l e s ” a n d t h e “ R a d i c a l s , ” b o t h o f w h o m , “ a s t h e r e s u l t o f o f a g r o w i n g a w a r e n e s s o f d i s t r e s s a n d o f a s l o w l y d e e p e n i n g p e r c e p t i o n o f i t s c a u s e s , a r e a t l a s t u n i t i n g i n t o a n e f f e c t i v e d e m a n d f o r j u s t e r s o c i a l c o n d i t i o n s ” ( p . 6 8 ) . 8 4 t o w a r d s t h e p o o r c h a n g e d , r e s u l t i n g i n p o l i c i e s a n d a c t i o n s m o r e f o c u s e d o n r e f o r m e f f o r t s a n d l e s s a t t e n t i o n d i r e c t e d t o w a r d “ h u n t i n g f o r t h e u n w o r t h y p o o r ” ( p . 1 0 5 ) . I n t h e i r a t t e m p t s t o b e m o r e s c i e n t i fi c i n t h e i r c h a r i t y , c h a r i t y o r g a n i z a t i o n s e s t a b l i s h e d t r a i n i n g s c h o o l s . 3 2 C o n c u r r e n t w i t h t h i s m o v e , v o l u n t e e r s e r v i c e d e c l i n e d , g i v i n g r i s e t o p a i d a g e n t s , n o w t r a i n e d i n t h e c a s e w o r k d i m e n s i o n s o f f r i e n d l y v i s i t i n g . 3 3 L i k e v o l u n t e e r s b e f o r e t h e m , t h e s e a g e n t s w e r e p r i m a r i l y w e l l - e d u c a t e d , w h i t e , r e l i g i o u s , m i d d l e - c l a s s w o m e n l o o k i n g f o r c o n t e x t s i n w h i c h t o e x e r c i s e t h e i r i n t e l l e c t u a l a n d c i v i c c o m m i t m e n t s . C h a r i t y w o r k , b e c a u s e i t e m p h a s i z e d t r a d i t i o n a l f e m i n i n e c h a r a c t e r i s t i c s o f c a r i n g f o r o t h e r s , w a s a g o o d fi t . 3 4 I n p a r t i c u l a r , i m p e r s o n a l a n d e x p e r t - d r i v e n c a s e w o r k , c o n s i s t i n g o f “ t h o s e p r o c e s s e s w h i c h d e v e l o p p e r s o n a l i t y t h r o u g h a d j u s t m e n t s c o n s c i o u s l y e f f e c t e d , i n d i v i d u a l b y i n d i v i d u a l , b e t w e e n m e n a n d t h e i r e n v i r o n m e n t ” r e p l a c e d t h e w o r k o f t h e p r i o r f r i e n d l y v i s i t o r ( R i c h m o n d , 1 9 2 2 , p . 9 8 ) . W o m e n w e r e a c t i v e l y r e c r u i t e d f o r v a r i o u s t r a i n i n g p r o g r a m s i n c a s e w o r k b e c a u s e o f t h e i r i n h e r e n t n u r t u r i n g a n d t e n d e r q u a l i t i e s a n d b e c a u s e t h e y w e r e p e r c e i v e d a s “ t h e n a t u r a l l o v e r s o f c h i l d r e n ” ( S m i t h , 1 8 9 1 , p . 2 4 0 ) . 3 2 T h e t r a n s i t i o n f r o m u s i n g v o l u n t e e r s t o e m p l o y i n g t h o s e w i t h t r a i n i n g d e g r e e s w a s n o t u n i q u e t o t h e e m e r g i n g s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n b u t p a r a l l e d s i m i l a r c h a n g e s o c c u r r i n g i n o t h e r p r o f e s s i o n s s u c h a s e d u c a t i o n , m e d i c i n e , a n d c o m m u n i t y s e r v i c e ( K a r l , 1 9 8 4 ) . 3 3 M a r y R i c h m o n d , w h o d i r e c t e d fi r s t t h e B a l t i m o r e C O S a n d t h e n t h e P h i l a d e l p h i a C O S , w a s p a r t i c u l a r l y i n fl u e n t i a l i n c a l l i n g f o r s y s t e m a t i c t r a i n i n g o f c h a r i t y w o r k e r s . I n r e s p o n s e t o h e r 1 8 9 7 s p e e c h a t t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s , w h e r e s h e c a l l e d f o r s u c h t r a i n i n g , t h e N e w Y o r k C O S r e s p o n d e d t h e f o l l o w i n g s u m m e r b y f o u n d i n g t h e N e w Y o r k S u m m e r S c h o o l o f A p p l i e d P h i l a n t h r o p y . T h e s e s e r i e s o f c o u r s e s l a t e r e x p a n d e d t o b e c o m e t h e fi r s t s c h o o l o f s o c i a l w o r k i n t h e U n i t e d S t a t e s - - C o l u m b i a U n i v e r s i t y S c h o o l o f S o c i a l W o r k . 3 4 C h a r i t y w o r k w a s a l s o a g o o d fi t w i t h t h e g o a l s o f m i d d l e - c l a s s s o c i e t y a s i t d i d n o t c h a l l e n g e o r c h a n g e c u r r e n t u n d e r s t a n d i n g s o f p o v e r t y a s t h e r e s u l t o f i n d i v i d u a l m o r a l s h o r t c o m i n g s ; i n s t e a d t h e n e w c a s e w o r k e r f o c u s e d o n h e l p i n g t h e p o o r a d j u s t t o t h e i r e n v i r o n m e n t s , r e g a r d l e s s o f h o w o p p r e s s i v e s u c h e n v i r o n m e n t s m i g h t b e . 8 5 D r . E a r n e s t S o u t h a r d , f o r i n s t a n c e , i n r e c r u i t i n g s t u d e n t s f o r h i s p s y c h i a t r i c s o c i a l w o r k t r a i n i n g p r o g r a m a t t h e B o s t o n P s y c h o p a t h i c H o s p i t a l , s p e c i fi e d w o m e n a s h i s t a r g e t p o p u l a t i o n b e c a u s e w o m e n e x p e r i e n c e “ m o r e c h a n g e s o f t h e e m o t i o n a l s o r t i n o n e y e a r t h a n m e n d o i n fi v e , a n d y e t a r e m o r e r a t i o n a l t h a n m e n ” ( C o h e n , 1 9 5 8 , p . 1 3 3 ) . 3 5 F r o m t h i s t r a n s i t i o n t o c a s e w o r k , a l o n g w i t h o t h e r s o c i a l r e f o r m e f f o r t s s u c h a s t h e S o c i a l S e t t l e m e n t m o v e m e n t , t h e p r o f e s s i o n o f s o c i a l w o r k e m e r g e d . E v e n f r o m t h i s b r i e f d i s c u s s i o n o f C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t i e s , i t i s c l e a r t h a t t h e t e n s i o n s b e t w e e n d e fi n i n g a p p r o p r i a t e r o l e s f o r w o m e n o u t s i d e o f t h e h o m e i s p r e s e n t w i t h i n t h e p r o f e s s i o n a s w e l l a s c e r t a i n a s s u m p t i o n s a b o u t t h e e m o t i o n a l c o n s t i t u t i o n o f w o m e n a s b e i n g i n s t i n c t u a l l y m o r e l o v i n g a n d s y m p a t h e t i c , a n a s s u m p t i o n t h a t b o t h o p e n e d a n d l i m i t e d d o o r s t o w o m e n b e y o n d t h e c o n fi n e s o f t h e i r h o m e . T h e S o c i a l S e t t l e m e n t : P a r a l l e l t o t h e i n c e p t i o n a n d d e v e l o p m e n t o f t h e C O S m o v e m e n t , t h e S o c i a l S e t t l e m e n t m o v e m e n t , a l s o i m p o r t e d f r o m E n g l a n d , w a s e m e r g i n g . I n c o n t r a s t t o t h e C O S m o v e m e n t , h o w e v e r , s o c i a l s e t t l e m e n t s f o c u s e d o n e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s i n p o v e r t y . 3 6 H o r r i fi e d a n d a s h a m e d b y t h e s e p a r a t i o n b e t w e e n 3 5 T h e s e w o r d s w e r e s p o k e n b y E s t h e r C o o k , S m i t h C o l l e g e a l u m n a , i n h e r r e c o l l e c t i o n s o f t h e B o s t o n P s y c h o p a t h i c H o s p i t a l . 3 6 S e e T r a t t n e r ( 1 9 9 9 , p p . 1 6 3 - 1 9 1 ) f o r a u s e f u l s u m m a r y o f t h e s i m i l a r i t i e s b e t w e e n C 0 8 5 a n d S o c i a l S e t t l e m e n t s . I n s h o r t , b o t h r e l i e d h e a v i l y o n v o l u n t e e r s , w e r e c o n c e r n e d a b o u t c l a s s d i v i s i v e n e s s , b e l i e v e d i n a s c i e n t i fi c a p p r o a c h t o s t u d y i n g u r b a n p r o b l e m s , a n d w e r e c o n c e r n e d a b o u t p e o p l e ’ s m a t e r i a l a n d s p i r i t u a l c o n d i t i o n s . I n c o n t r a s t , s o c i a l s e t t l e m e n t s a d d r e s s e d t h e s o c i a l a n d e c o n o m i c c o n d i t i o n s a t t a c h e d t o p o v e r t y w h i l e C O S s e m p h a s i z e d i n d i v i d u a l i s t m o r a l s h o r t c o m i n g s a t t a c h e d t o p o v e r t y . C O S w o r k e r s w e r e c o n c e r n e d a b o u t d e p e n d e n c y ; S e t t l e m e n t w o r k e r s w e r e c o n c e r n e d w i t h p o v e r t y . S e t t l e m e n t w o r k e r s w o r k e d w i t h t h e s t r e n g t h s o f t h e i r n e i g h b o r s , w h i l e C O S w o r k e r s f o c u s e d o n t h e d e fi c i e n c i e s o f t h e p o o r . I n c o n t r a s t t o t h e C O S w o r k e r s ’ s y s t e m a t i c a n d r a t i o n a l a p p r o a c h t o a l l e v i a t i n g p o v e r t y , s e t t l e m e n t w o r k e r s h a d n o w e l l - d e fi n e d m e t h o d s o r g o a l s , p r e f e r r i n g i n s t e a d t o b e o p p o r t u n i s t i c a n d p r a g m a t i c . T r a t t n e r a r g u e s t h a t m o s t s e t t l e m e n t s “ e x e m p l i fi e d t h e d e m o c r a t i c i d e a l i n p r i n c i p l e a n d i n a c t i o n , w h i l e t h e o r g a n i z e d c h a r i t i e s w e r e t h e v e r y o p p o s i t e - 8 6 c l a s s e s a n d u r b a n p o v e r t y , s e t t l e m e n t h o u s e w o r k e r s m o v e d i n t o n e i g h b o r h o o d s d e e p l y a f f e c t e d b y p o v e r t y . H e r e t h e y r e a l i z e d fi r s t — h a n d t h e w a y s i n w h i c h p o o r e m p l o y m e n t c o n d i t i o n s , i n a d e q u a t e w a g e s , s u b s t a n d a r d h o u s i n g , p o o r s a n i t a t i o n , i n a d e q u a t e c i t y g o v e r n m e n t , a n d l a c k o f e d u c a t i o n a l o p p o r t u n i t i e s a f f e c t e d a n d s h a p e d t h e l i v e s o f t h e p o o r , m o s t l y i m m i g r a n t s f r o m s o u t h e r n a n d e a s t e r n E u r o p e . A p l e t h o r a o f p r o g r a m s a n d s e r v i c e s w e r e o f f e r e d t h r o u g h s o c i a l s e t t l e m e n t s t o a d d r e s s t h e n e e d s o f l o c a l n e i g h b o r h o o d s . S e t t l e m e n t w o r k e r s d i d n o t , h o w e v e r , s e e t h e m s e l v e s a s “ c h a r i t i e s ” n o r d i d t h e y s e e t h e p o o r a s p a u p e r s . R a t h e r , t h e p o o r w e r e n e i g h b o r s w h o “ w e r e s u p e r i o r t o t h e m [ s e t t l e m e n t w o r k e r s ] i n k n o w l e d g e o f l i f e a n d t h e l i v i n g c o n d i t i o n s i n t h e n e i g h b o r h o o d , w h e r e a s t h e y [ s e t t l e m e n t w o r k e r s ] w e r e s u p e r i o r i n t r a i n i n g a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r o b l e m s o f s o c i a l d e m o c r a c y ” ( C h a m b e r s a n d H i n d i n g , 1 9 6 8 ) . A s w e l l , m a n y s e t t l e m e n t w o r k e r s f o c u s e d t h e i r e n e r g i e s o n w i d e r s o c i a l r e f o r m i s s u e s s u c h a s w o m e n ’ s s u f f r a g e , p r o t e c t i v e l e g i s l a t i o n f o r w o m e n a n d c h i l d r e n , m u n i c i p a l r e f o r m , a n d s a n i t a r y a n d h o u s i n g r e f o r m . 3 7 A l t h o u g h m a n y s e t t l e m e n t w o r k e r s w e r e p e o p l e o f r e l i g i o u s f a i t h ( m o s t l y - t h e e m b o d i m e n t o f i n e q u a l i t y i n t h e o r y a n d p r a c t i c e ” ( p . 1 6 7 ) . S e e T r a t t n e r a l s o f o r a r e v i s i o n i s t d i s c u s s i o n o f t h e s e t t l e m e n t s i n r e g a r d s t o h i s a r g u m e n t t h a t s e t t l e m e n t s w e r e p r o g r e s s i v e a n d d e m o c r a t i c . 3 7 W h i l e t h e s o c i a l s e t t l e m e n t m o v e m e n t a t l a r g e c o n t r a s t e d s h a r p l y w i t h t h e p h i l o s o p h y o f t h e C O S m o v e m e n t , t h e s o c i a l s e t t l e m e n t m o v e m e n t p l a y e d o u t a t t h e l o c a l l e v e l w a s n o t a l w a y s a u n i fi e d g r o u p . A g r o u p o f C h i c a g o s e t t l e m e n t w o r k e r s m e t i n 1 8 9 8 t o d r a f t a s t a t e m e n t o f p u r p o s e a n d g o a l s , o n l y t o g i v e u p s e v e r a l h o u r s l a t e r a g r e e i n g o n n o t h i n g m o r e t h a n t h a t t h e s e t t l e m e n t o u g h t t o b e c o m e a S o c i a l C e n t e r f o r C i v i c C o o p e r a t i o n a n d a n i m p e t u s f o r s o c i a l r e f o r m i n t h e c i t y . A n d w h i l e t h e y w e r e d e e p l y c o n c e r n e d f o r t h e p l i g h t o n i m m i g r a n t s , m a n y h e l d o n t o r a c i s t a s s u m p t i o n s t o w a r d s b l a c k s s u c h t h a t t h e s e g r o u p s f o r m e d t h e i r o w n s e t t l e m e n t s ( D a v i s , 1 9 6 7 ; J a c k s o n , 1 9 7 8 ; T r a t t n e r , 1 9 9 9 ) . E v e n A d d a m s , g e n e r a l l y a s t r o n g a d v o c a t e f o r A f r i c a n A m e r i c a n s , d i d n o t c h a l l e n g e t h e P r o g r e s s i v e P a r t y ’ s r e f u s a l t o s e a t A f r i c a n A m e r i c a n d e l e g a t e s a t t h e i r 1 9 1 2 c o n v e n t i o n . 8 7 P r o t e s t a n t b u t a l s o C a t h o l i c , J e w i s h , a n d o t h e r f a i t h s ) , t h e y w e r e n o n - s e c t a r i a n i n t h e i r w o r k . T h e a g e n d a o f m o s t s o c i a l s e t t l e m e n t s w a s s o c i a l r e c o n s t r u c t i o n , n o t p e r s o n a l r e d e m p t i o n o f t h e p o o r . B y 1 8 9 1 , t h e r e w e r e s i x s e t t l e m e n t s i n t h e U n i t e d S t a t e s , 1 0 0 b y 1 9 0 0 , a n d o v e r 4 0 0 b y 1 9 1 0 . 3 8 W h i l e m a n y w h o w o r k e d i n s o c i a l s e t t l e m e n t s r e s e m b l e d C O S w o r k e r s i n b e i n g w o m e n , w h i t e , e d u c a t e d , a n d m i d d l e - c l a s s , t h e r o l e s p l a y e d b y m e n a n d w o m e n d i f f e r e d . I n t h e s o c i a l s e t t l e m e n t s , w o m e n t o o k o n m o r e v i s i b l e l e a d e r s h i p r o l e s ; i n f a c t , t w o - t h i r d s o f t h e s e t t l e m e n t h o u s e s w e r e d i r e c t e d b y w o m e n . M e n , w h o c o n s t i t u t e d a b o u t o n e - t h i r d o f t h e s e t t l e m e n t h o u s e w o r k e r s , a s s u m e d f r o n t - l i n e r o l e s . F r o m H u l l H o u s e , o n e o f t h e m o s t f a m o u s s o c i a l s e t t l e m e n t s , a s t r o n g n e t w o r k o f w o m e n r e f o r m e r s e m e r g e d , i n c l u d i n g F l o r e n c e K e l l y ( l a b o r a n d c o n s u m e r a d v o c a t e ) , E d i t h A b b o t t a n d S o p h o n i s b a B r e c k i n r i d g e ( s o c i a l r e s e a r c h e r s a n d k e y l e a d e r s i n s o c i a l w o r k e d u c a t i o n d e v e l o p m e n t a t t h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o S c h o o l o f S o c i a l S e r v i c e A d m i n i s t r a t i o n ) , F r a n c e s P e r k i n s ( s e c r e t a r y o f l a b o r i n t h e N e w D e a l ) , J u l i a L a t h r o p a n d G r a c e A b b o t t ( i n fl u e n t i a l w o m e n i n t h e C h i l d r e n ’ s B u r e a u ) , a n d A l i c e H a m i l t o n ( p h y s i c i a n a n d s o c i a l a c t i v i s t ) . F o r e d u c a t e d w o m e n i n p a r t i c u l a r - - w h o 3 8 B y 1 9 2 0 , t h e S o c i a l S e t t l e m e n t m o v e m e n t w a s o n t h e d e c l i n e . S e t t l e m e n t s l o s t p o p u l a r i t y i n t h e w a k e o f W o r l d W a r I w h e n m a n y w o r k e r s a n d l e a d e r s , i n c l u d i n g A d d a m s , o p p o s e d t h e w a r a n d U S . i n v o l v e m e n t i n i t . P u b l i c d i s t r u s t t o w a r d s e t t l e m e n t w o r k e r s g r e w o n a c c o u n t o f t h i s , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t h e R e d S c a r e o f 1 9 1 9 — 1 9 2 0 . A l s o , p o s t - w a r p r o s p e r i t y i n v o k e d i n d i v i d u a l i s t i c m o r a l u n d e r s t a n d i n g s o f p o v e r t y , a n d p r e v i o u s c o n c e r n f o r s o c i a l j u s t i c e f a d e d . W i t h i n t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n , s o c i a l w o r k e r s b e c a m e p r e o c c u p i e d w i t h p r o f e s s i o n a l i z a t i o n , a n d c a s e w o r k , w h i c h e m b o d i e d t e c h n i q u e a n d s p e c i a l i z a t i o n i n h e r e n t i n p r o f e s s i o n a l i z a t i o n , b e c a m e a l m o s t s y n o n y m o u s w i t h s o c i a l w o r k . T h e s e t t l e m e n t w o r k e r s ’ l a c k o f p r i o r i t y t o m e t h o d , f o r i n s t a n c e , a n d t h e i r c o m m i t m e n t s t o s o c i a l r e f o r m a n d e g a l i t a r i a n i s m w i t h t h e i r n e i g h b o r s , d i d n o t fi t w e l l w i t h t h e p r o f e s s i o n ’ s n e w d i r e c t i o n . O f t h e f e w s e t t l e m e n t s t h a t d i d s u r v i v e , m a n y l o s t t h e i r r e f o r m f o c u s , a n d i n s t e a d b e c a m e l o c a l c e n t e r s t h a t s e r v e d , r a t h e r t h a n c h a n g e d , t h e n e i g h b o r h o o d . 8 8 w e r e l a r g e l y e x c l u d e d f r o m l a w , b u s i n e s s , t h e m i n i s t r y , o r m e d i c i n e , a n d w h o m a y n o t h a v e b e e n i n c l i n e d t o t e a c h i n g , n u r s i n g , o r l i b r a r y w o r k - - w o r k i n g a n d l i v i n g i n a s e t t l e m e n t h o u s e o f f e r e d a n u n p a r a l l e l e d o p p o r t u n i t y t o w o r k i n t h e c o m p a n y o f o t h e r e d u c a t e d w o m e n a n d m e n t o f u r t h e r s o c i a l j u s t i c e . 3 9 A c c o r d i n g t o A d d a m s , t h i s “ s u b j e c t i v e n e c e s s i t y ” f o r s e t t l e m e n t w o r k , t h a t i s , p r o v i d i n g c o n s t r u c t i v e o p p o r t u n i t i e s t o c o l l e g e g r a d u a t e s , p a r t i c u l a r l y w o m e n , f o r t h e i r i n t e l l e c t u a l a n d c r e a t i v e p u r s u i t s , w e n t a l o n g w i t h t h e o b j e c t i v e s n e c e s s i t i e s o f s o c i a l r e f o r m . 4 0 T h e s e r e f o r m e r s k e p t a l i v e t h e r e f o r m t r a d i t i o n o f s o c i a l w o r k t h a t C O S c a s e w o r k e r s n e g l e c t e d . A s w e l l , s e t t l e m e n t w o r k e r s p l a y e d a c r i t i c a l r o l e i n c h a l l e n g i n g t h e t r a d i t i o n a l b o u n d a r i e s o f p u b l i c a n d p r i v a t e , a n d w o m e n ’ s r o l e s i n e a c h s p h e r e . S e t t l e m e n t w o r k e r s h e l p e d l e a d t h e d r i v e f o r w o m e n ’ s s u f f r a g e ; t h e y w e r e a l s o i n s t r u m e n t a l i n c a r v i n g o u t a u t h o r i t a t i v e r o l e s f o r w o m e n i n t h e a r e n a o f p u b l i c p o l i c y . F r a n k l i n ( 1 9 8 6 ) s u g g e s t s t h a t J a n e A d d a m s , f o u n d e r a n d d i r e c t o r o f H u l l 3 9 S e e R o u s m a n i e r e ( 1 9 7 0 ) f o r a n i n t e r e s t i n g a n d e x t e n d e d d i s c u s s i o n o n t h e s t r u c t u r e o f t h e s o c i a l s e t t l e m e n t s a s b o t h a c o l o n y o r h o m e f o r w o r k e r s a s w e l l a s a p h i l a n t h r o p i c o r g a n i z a t i o n . N o t i n g t h e p r e p o n d e r a n c e o f V a s s a r , S m i t h , a n d W e l l e s l e y w o m e n - - w h o s e c o l l e g e e d u c a t i o n h a d b e e n m a r k e d l y d i f f e r e n t f r o m o t h e r w o m e n i n s u c h s e t t i n g s a s f e m a l e s e m i n a r i e s - - R o u s m a n i e r e c o n c l u d e s t h a t t h e s e “ y o u n g w o m e n n e e d e d a n i n s t i t u t i o n a n d a n a c t i v i t y t h a t w o u l d , fi r s t , s a t i s f y t h e s e r v i c e n o r m a s w e l l a s t h e i r s e n s e o f m i s s i o n a n d t h a t , s e c o n d , w o u l d s u p p o r t t h e i r v u l n e r a b l e s t a t u s s o t h a t t h e y m i g h t r e g a i n t h e e q u i l i b r i u m t h e y h a d b e e n s e c u r e i n a t c o l l e g e . T h e s e m i n a r y w o m a n h a d n o s u c h n e e d , f o r h e r e d u c a t i o n h a d b u t s o c i a l i z e d h e r i n t o t h e t r a d i t i o n a l f e m a l e r o l e . L i k e w i s e , t h e B r y n M a w r g r a d u a t e h a d f e w o f t h e s e p r o b l e m s , s i n c e h e r e x p e c t a t i o n s h a d n o t b e e n r a i s e d b y a f a i t h i n t h e u l t i m a t e c o m p a t i b i l i t y o f t r u e w o m a n h o o d a n d s e x l e s s i n t e l l e c t ” ( p . 6 4 ) . T h e c o l o n y s t r u c t u r e o f t h e s e t t l e m e n t m o v e m e n t r e p r o d u c e d t h e i r c o l l e g e e x p e r i e n c e s o f c o m m u n a l l i v i n g . 4 0 S e e A d d a m s ( 1 8 9 3 ) f o r a d i s c u s s i o n o f t h e d i a l e c t i c b e t w e e n s u b j e c t i v e n e c e s s i t y a n d o b j e c t i v e v a l u e . 8 9 H o u s e , s y m b o l i z e d m o r e t h a n a n y o t h e r w o m a n i n h e r t i m e s t h e “ n e w w o m a n w h o t o o k h e r p l a c e i n t h e w o r l d o f w o r ” ( p . 5 1 2 ) . “ W h i l e t h e s o c i a l s e t t l e m e n t w o r k e r s a n d o t h e r s i n s o c i e t y w e r e a c t i v e l y e n g a g e d i n s u f f r a g e a n d s o c i a l r e f o r m , a c l o s e r l o o k a t t h e d i s c u s s i o n s a r o u n d t h e s e i s s u e s i s t e l l i n g i n t e r m s o f t h e r e f o r m e r s ’ u n d e r s t a n d i n g o f “ T r a d i t i o n a l W o m a n h o o d , ” o r “ W o m e n ’ s M o r a l i t y . ” U n l i k e a n t e b e l l u m w o m e n , s o m e o f w h o m e m p h a s i z e d t h e w a y s i n w h i c h w o m e n a n d m e n w e r e a l i k e a n d s o m e o f w h o m e m p h a s i z e d d i f f e r e n c e s b e t w e e n m e n a n d w o m e n , m a n y w o m e n o f t h e P r o g r e s s i v e e r a u s e d t h e d i f f e r e n c e a r g u m e n t s i n t h e i r s u f f r a g e d e l i b e r a t i o n s . B e c a u s e m e n a n d w o m e n w e r e d i f f e r e n t , w o m e n ’ s p a r t i c u l a r a b i l i t i e s a n d s k i l l s w e r e n e e d e d i n t h e 4 ' A d d a m s ’ p o p u l a r i t y p e a k e d b e t w e e n 1 9 0 9 a n d 1 9 1 5 . I n 1 9 0 9 , s h e w a s t h e fi r s t w o m a n e l e c t e d a s p r e s i d e n t o f t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s ( N C C C ) a n d a l s o t h e fi r s t w o m a n t o b e g i v e n a n h o n o r a r y d e g r e e b y Y a l e U n i v e r s i t y . S h e p u b l i s h e d s i x b o o k s a n d m o r e t h a n 1 5 0 e s s a y s d u r i n g t h i s t i m e . H e r w o r k w i t h t h e O c c u p a t i o n a l S t a n d a r d s C o m m i t t e e o f t h e N C C C a n d i t s r e c o m m e n d a t i o n s f o r r e f o r m i n i n d u s t r y w e r e a d o p t e d b y t h e P r o g r e s s i v e P a r t y p l a t f o r m i n 1 9 1 2 . A d d a m s ’ n o m i n a t i n g s p e e c h f o r T h e o d o r e R o o s e v e l t a t t h e 1 9 1 2 P r o g r e s s i v e p a r t y c a m p a i g n w a s e n t h u s i a s t i c a l l y r e c e i v e d a n d g i v e n p r i o r i t y a t t e n t i o n i n t h e n e w s p a p e r s , p r o p e l l i n g h e r i n t o h i g h n a t i o n a l v i s i b i l i t y . I r o n i c a l l y h e r a l i g n m e n t w i t h p a r t i s a n p o l i t i c s w a s t h e fi r s t s t e p i n h e r d e c l i n i n g p o p u l a r i t y a n d i n fl u e n c e i n t h a t e r a . S h e w a s s o u n d l y c r i t i c i z e d f o r h e r a f fi l i a t i o n s w i t h t h e P r o g r e s s i v e p a r t y , m o s t s t i n g i n g l y b y E d w a r d D e v i n e o f t h e N e w Y o r k C O S w h o a r g u e d t h a t “ i t w a s t h e fi r s t p o l i t i c a l d u t y o f s o c i a l w o r k e r s t o b e p e r s i s t e n t l y a n d a g g r e s s i v e l y n o n - p a r t i s a n , t o m a i n t a i n s u c h r e l a t i o n w i t h m e n o f s o c i a l g o o d w i l l i n a l l p a r t i e s a s w e l l a s i n s u r e t h e i r c o o p e r a t i o n i n s p e c i fi c m e a s u r e s f o r t h e p r o m o t i o n o f t h e c o m m o n g o o d ” ( D a v i s , 1 9 7 3 , p . 1 9 3 ) . A d d a m s ’ p o p u l a r i t y a n d i n fl u e n c e d e c l i n e d f u r t h e r w i t h h e r o p p o s i t i o n t o W o r l d W a r I , a n d h e r l a t e r s u p p o r t f o r t h e D e b ’ s S o c i a l i s t t i c k e t . A m o n g s o c i a l w o r k e r s i n p a r t i c u l a r s h e c o n t i n u e d t o l o s e p o p u l a r i t y w i t h h e r s t a n d a g a i n s t p r o f e s s i o n a l i z a t i o n o f s o c i a l w o r k e r s b e c a u s e o f t h e d a n g e r s o f l o o k i n g a t s o c i a l w o r k “ t o o s t e a d i l y f r o m t h e b u s i n e s s p o i n t o f v i e w , t o t r a n s f e r i t i n t o t h e p s y c h o l o g y o f t h e b u s i n e s s w o r l d ” ( A d d a m s , 1 9 2 6 ) . D u r i n g A d d a m s ’ d e c l i n e , M a r y R i c h m o n d ’ s p r o m o t i o n o f s o c i a l w o r k ’ s p r o f e s s i o n a l i d e n t i t y a n d h e r e m p h a s i s u p o n s c i e n t i fi c c o m p e t e n c e i n s o c i a l s e r v i c e s b e c a m e a s c e n d a n t . A d d a m s d i d r e c e i v e t h e N o b e l P e a c e P r i z e i n 1 9 3 0 , b u t n e v e r r e g a i n e d h e r p r e w a r r e p u t a t i o n . 9 0 p u b l i c s e c t o r a s w e l l a s t h e p r i v a t e . A t t h e W o m e n ’ s S u f f r a g e C o n v e n t i o n i n 1 8 9 8 , f o r i n s t a n c e , A n n a G a r l i n S p e n c e r a r g u e d t h a t m o t h e r h o o d p r o v i d e d w o m e n w i t h d i s t i n c t i v e e t h i c a l d e v e l o p m e n t s , “ t h a t o f s y m p a t h e t i c p e r s o n a l i n s i g h t r e s p e c t i n g t h e n e e d s o f t h e w e a k a n d h e l p l e s s , a n d o f q u i c k - w i t t e d , fl e x i b l e a d j u s t m e n t o f m e a n s t o e n d s i n t h e p h y s i c a l , m e n t a l , a n d m o r a l t r a i n i n g o f t h e u n d e v e l o p e d ” ( N o r t o n , 1 9 8 9 , p . 2 5 7 ) . A n d g o v e r n m e n t , n o l o n g e r m e r e l y “ t h e c o a r s e a n d c l u m s y i n s t r u m e n t b y w h i c h m i l i t a r y a n d p o l i c e f o r c e s a r e d i r e c t e d ” b u t a l s o t h e “ fl e x i b l e , c h a n g i n g a n d d e l i c a t e l y a d j u s t e d i n s t r u m e n t o f m a n y a n d v a r i e d e d u c a t i v e , c h a r i t a b l e a n d s u p e r v i s o r y f u n c t i o n s . . . ” r e q u i r e s f o r “ t h e s e w i d e r a n d m o r e d e l i c a t e f u n c t i o n s a h i g h e r o r d e r o f e l e c t o r a t e , e t h i c a l l y a s w e l l a s i n t e l l e c t u a l l y ” f o u n d i n w o m e n ’ s “ m o t h e r l y s u c c o r a n d t r a i n i n g ” ( p p . 2 5 6 — 2 5 7 ) . N o t o n l y w o u l d g o v e r n m e n t b e n e fi t f r o m w o m e n ’ s p a r t i c i p a t i o n i n t h e s u f f r a g e , w o m e n w o u l d a l s o b e n e fi t . C h a r l o t t e P e r k i n s S t e t s o n ( l a t e r G i l m a n ) a r g u e d t h a t “ t h e s u f f r a g e d r a w s t h e w o m a n o u t o f h e r p u r e l y p e r s o n a l r e l a t i o n s a n d p u t s h e r i n r e l a t i o n s w i t h h e r k i n d , a n d i t b r o a d e n s h e r i n t e l l i g e n c e ; ” s h e w i l l n o l o n g e r b e a n u n e d u c a t e d m o t h e r b u t “ a m e m b e r o f t h e c o m m u n i t y ” a n d o f b e t t e r w o r t h t o h e r f a m i l y ( N o r t o n , p . 2 5 6 ) . I n s h o r t , s e e i n g m e n a n d w o m e n a s d i f f e r e n t c h a n g e d t h e d y n a m i c s o f t h e s u f f r a g e d i s c u s s i o n . P r e v i o u s a p p e a l s b y w o m e n t o v o t e h a d b e e n b a s e d o n a r g u m e n t s t h a t b e c a u s e m e n a n d w o m e n a r e t h e s a m e , t h e y h a d a r i g h t t o v o t e . T h e l a t e 1 9 ‘ ' 1 a n d e a r l y 2 0 t h c e n t u r y r e f o r m e r s b a s e d t h e i r a p p e a l s t o v o t e o n a r g u m e n t s o f d i f f e r e n c e b e t w e e n m e n a n d w o m e n , a n d c o n s e q u e n t l y , t h e i r d u t y t o v o t e a n d c o n t r i b u t e t h e i r d i s t i n c t i v e a b i l i t i e s t o g o v e r n m e n t . 9 1 J a n e A d d a m s ’ w r i t i n g s a l s o a p p e a r t o r e fl e c t t h e a t t i t u d e s t h a t m e n a n d w o m e n h a d s e p a r a t e a n d d i v e r s e r o l e s i n l i f e b e c a u s e o f t h e i r d i f f e r e n t c o n s t i t u t i o n s , a n d s h e d r a w s u p o n t h i s i n d e f e n d i n g a n e x p a n d e d r o l e f o r w o m e n b e y o n d t h e c o n fi n e s o f t h e h o m e a s w e l l a s i n t e r m s o f t h e s u f f r a g e . T h e p r o b l e m s o f c i t i e s , s u c h a s u n s a n i t a r y l i v i n g c o n d i t i o n s , c o n t a m i n a t e d f o o d a n d w a t e r , a b a n d o n e d a n d n e g l e c t e d c h i l d r e n , a n d u n s a f e w o r k i n g c o n d i t i o n s , r e q u i r e “ c i t y h o u s e k e e p i n g , ” A d d a m s a r g u e d . E f f o r t s a t c i t y h o u s e k e e p i n g h a v e f a i l e d b e c a u s e w o m e n , a s t h e t r a d i t i o n a l h o u s e k e e p e r s , h a v e n o t b e e n c o n s u l t e d a n d m e n h a v e b e e n a s i n d i f f e r e n t t o c i v i c h o u s e k e e p i n g a s t h e y h a v e b e e n t o h o u s e h o l d d e t a i l s . I f w o m e n a r e u n a b l e t o h a v e a n i m p a c t u p o n t h e i r c i t i e s b e c a u s e t h e y l a c k v o t i n g p o w e r , A d d a m s a r g u e d , t h i s w o u l d n o t o n l y b e d e t r i m e n t a l t o c i t i e s b u t w o u l d i n t u r n , e v e n t u a l l y a f f e c t w o m e n ’ s a b i l i t i e s t o r u n t h e i r h o u s e h o l d s e f f e c t i v e l y a n d p r o t e c t t h e i r c h i l d r e n ( K r a d i t o r , 1 9 6 5 ) . 4 2 A d d a m ’ s a c c e p t a n c e o f i n h e r e n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n m e n a n d w o m e n i s e v i d e n t i n o t h e r o f h e r w r i t i n g s a s w e l l . I n a 1 9 1 0 a r t i c l e i n t h e L a d i e s H o m e J o u r n a l , A d d a m s s u g g e s t s t h a t : 4 2 I n h e r 1 9 0 9 L a d i e s ’ H o m e J o u r n a l p i e c e , “ W h y W o m e n S h o u l d V o t e , ” A d d a m s a r g u e s t h i s p o s i t i o n b y p r o v i d i n g a n e x a m p l e o f a w o m a n l i v i n g i n a o n c e c o m f o r t a b l e n e i g h b o r h o o d a n d fi e r c e l y d e v o t e d t o p r o t e c t i n g h e r c h i l d r e n . W i t h t h e i n fl u x o f i m m i g r a n t s , n e i g h b o r h o o d s b e c a m e o v e r c r o w d e d a n d s a n i t a t i o n b e c a m e a s e r i o u s h e a l t h p r o b l e m . T h e m o t h e r k e p t h e r d i s t a n c e f r o m t h e i m m i g r a n t s , b e l i e v i n g t h a t t h e i r c o n c e r n s a n d s t r u g g l e s w e r e o f n o c o n c e r n t o h e r . H e r d a u g h t e r s , h o w e v e r , r e t u r n i n g h o m e f r o m c o l l e g e a t a t i m e w h e n t y p h o i d w a s r a m p a n t i n t h e n e i g h b o r h o o d d u e t o i n a d e q u a t e p l u m b i n g , b e c a m e i l l w i t h t y p h o i d . O n e d a u g h t e r d i e d ; t h e o t h e r w a s i l l f o r n e a r l y t w o y e a r s . T h e p o i n t o f t h e s t o r y , a c c o r d i n g t o A d d a m s , i s t h a t t h e d e a t h a n d i l l n e s s c a m e t o t h i s f a m i l y n o t b e c a u s e o f t h e m o t h e r ’ s i n a d e q u a c i e s , b u t b e c a u s e s h e a l o n e n o l o n g e r w a s a b l e t o p r o t e c t t h e m f r o m t h e c o m p l e x i t i e s a n d c h a l l e n g e s o f c i t y l i f e ( K r a d i t o r , 1 9 6 5 ) . 9 2 [ p ] u b l i c - s p i r i t e d w o m e n w h o w i s h t o u s e t h e b a l l o t , a s I k n o w t h e m , d o n o t w i s h t o t a k e o v e r m e n ’ s a f f a i r s . T h e y s i m p l y w a n t a n o p p o r t u n i t y t o d o t h e i r o w n w o r k a n d t o t a k e c a r e o f t h o s e a f f a i r s w h i c h n a t u r a l l y a n d h i s t o r i c a l l y b e l o n g t o w o m e n b u t w h i c h a r e c o n s t a n t l y o v e r l o o k e d a n d s l i g h t e d b y o u r p o l i t i c a l i n s t i t u t i o n s ( p . 2 1 ) . A n d i n a n u n p u b l i s h e d p o e m w r i t t e n t o a f r i e n d , A d d a m s s a y s t h a t d u r i n g h e r i n t e n s e w o r k a t H u l l H o u s e , s h e “ h a d f o r g o t t e n L o v e , ” a n d t h e n c o n c l u d e s : T h a t i s t h e w a y w i t h w o m e n f o l k s W h e n t h e y a t t e m p t t h e t h i n g s o f m e n T h e y g r o w i n t e n s e a n d l o v e t h e t h i n g W h i c h t h e y s o t e n d e r l y d o r e a r A n d t h i n k t h a t n o t h i n g l i e s b e y o n d W h i c h c l a i m s a p a s s i v e t e a r ( L a s c h , 1 9 6 5 , p . 1 8 ) . A d d a m ’ s f e m i n i s m h a s b e e n d i s c u s s e d a n d c r i t i q u e d a t l e n g t h . T h o s e c r i t i c a l o f A d d a m s fi n d h e r f e m i n i n e s t r a t e g i e s t o p r o m o t e s o c i a l c h a n g e i n e f f e c t i v e a n d c o u n t e r - p r o d u c t i v e . K r a d i t o r ( 1 9 6 5 ) a s s e r t s t h a t a r g u m e n t s A d d a m s u s e d t o d e f e n d w o m e n ’ s s u f f r a g e w e r e a r g u m e n t s o f e x p e d i e n c y r a t h e r t h a n e a r l i e r a r g u m e n t s o f j u s t i c e , t h a t i s , m e n a n d w o m e n a r e e q u a l a n d h a d t h e s a m e i n a l i e n a b l e r i g h t s t o l i b e r t y a n d e q u a l i t y . O t h e r s c h o l a r s a r g u e t h a t w h i l e A d d a m s a n d o t h e r r e f o r m e r s o f t h e e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r y w i e l d e d n a t i o n a l p o w e r , t h e y b u i l t t h e i r a r g u m e n t s o n t r a d i t i o n a l a n d r e s t r i c t i v e n o t i o n s o f w o m e n a s t h e “ c i v i l i z i n g a n d m o r a l i z i n g f o r c e s i n s o c i e t y ” ( C o n w a y , 1 9 7 1 , p . 1 7 4 ) . C o n s e q u e n t l y , t h e y d i d n o t h i n g f o r t r a n s f o r m i n g V i c t o r i a n s e x u a l s t e r e o t y p e s o r r e d e fi n i n g s e x r o l e s w i t h i n t h e f a m i l y . L a C e r t e ’ s l a m e n t , “ i f o n l y J a n e A d d a m s h a d b e e n a f e m i n i s t , ” a l l e g e s t h a t A d d a m s h a d b e e n “ a s s e r t i v e , i n d e p e n d e n t , d e d i c a t e d , p r a c t i c a l , a n d r a t i o n a l i n e v e r y s o c i a l c a u s e b u t f e m i n i s m ” b e c a u s e s h e f a i l e d t o c h a l l e n g e t r a d i t i o n a l s e x - r o l e d e fi n i t i o n s ( 1 9 7 6 , p . 9 3 6 5 7 ) . P h i l l i p s ( 1 9 7 4 ) a s s e r t s t h a t A d d a m s ’ s c o n t r a s t s b e t w e e n w o m e n ’ s w o r l d s o f m o t h e r h o o d , c i v i c h o u s e k e e p i n g , a n d s o c i a l r e f o r m t h r o u g h a c h a n g e o f h e a r t a n d m e n ’ s w o r l d s o f c o m p e t i t i v e i n d i v i d u a l i s m a n d f o r c e a s a c h a n g e a g e n t w a s d i s a s t r o u s f o r w o m e n . S u c h c o n t r a s t s d i d n o t h i n g f o r w o m e n ’ s l i b e r a t i o n a s “ [ l ] i b e r a t i o n i n t h e e n d r e q u i r e d m o r e t h a n a n e x p a n s i o n o f d o m e s t i c v a l u e s i n t o t h e w o r l d . . . . I t r e q u i r e d a n a c c e p t a n c e o f s e l f - a s s e r t i o n a n d a m b i t i o n , a n d a n a c c e p t a n c e o f t h e g r u b b y m a t e r i a l s e c u l a r w o r l d o u t s i d e ” ( p . 6 5 ) . O t h e r s a r e m o r e c h a r i t a b l e o f A d d a m s ’ f e m i n i s m . F r e e d m a n ( 1 9 7 9 ) , f o r i n s t a n c e , i s l e s s c r i t i c a l o f A d d a m s ’ r e d e fi n i t i o n o f w o m a n ’ s r o l e s b y e x t e n s i o n ( a s o p p o s e d t o r e j e c t i o n ) o f t r a d i t i o n a l w o m e n ’ s s p h e r e s i n c i t y l i f e . N o t i n g t h e i m p o r t a n t w o r k o f f e m a l e i n s t i t u t i o n s i n g e n e r a l i n t h e l a t e 1 9 t h a n d e a r l y 2 0 t h c e n t u r y , F r e e d m a n p o i n t s t o s o c i a l s e t t l e m e n t s , s u c h a s A d d a m s ’ H u l l H o u s e , a s a r e n a s i n w h i c h t h o s e s k i l l s m o s t f a m i l i a r t o w o m e n b e c a m e t r a n s f o r m e d i n t o s k i l l s o f s o c i a l r e f o r m a n d p o l i t i c a l a d v o c a c y . 4 3 W h i l e t h e s e g e n d e r - s e p a r a t e i n s t i t u t i o n s w e r e g r o u n d e d i n e a r l i e r c o n c e p t i o n s o f “ T r u e W o m a n h o o d ” a n d u s e d a r g u m e n t s t h a t t o c o m p l e t e t h e i r t r a d i t i o n a l t a s k s i n t h e p u b l i c s e c t o r t h e y n e e d e d t h e v o t e , F r e e d m a n a r g u e s t h a t t h e s e e x p e r i e n c e s e v e n t u a l l y s e r v e d t o f o s t e r m o r e r a d i c a l f e m i n i s t p o s t u r e s , s u c h a s t h o s e h e l d b y E l i z a b e t h C a d y S t a n t o n a n d S u s a n B . A n t h o n y , t o e n d p o l i t i c a l d i s c r i m i n a t i o n a g a i n s t w o m e n o n t h e b a s i s o f e q u a l i t y . 4 3 F r e e d m a n ( 1 9 7 9 ) a r g u e s t h a t s o c i a l s e t t l e m e n t s c o u n t a s f e m a l e i n s t i t u t i o n s b e c a u s e o v e r 3 / 5 o f t h e p a r t i c i p a n t s a n d l e a d e r s w e r e w o m e n , a n d b e c a u s e t h e i r e m p h a s i s w a s u p o n s e r v i c e t o w o m e n a n d c h i l d r e n . O t h e r s e p a r a t e f e m a l e o r g a n i z a t i o n s w h i c h F r e e d m a n d i s c u s s e s a s a r i s i n g i n t h i s e r a i n c l u d e t h e w o m e n ’ s c l u b m o v e m e n t , t h e W o m e n ’ s C h r i s t i a n T e m p e r a n c e U n i o n , v a r i o u s w o m e n ’ s c o l l e g e s , t h e W o m e n ’ s T r a d e U n i o n L e a g u e , a n d t h e N a t i o n a l C o n s u m e r s L e a g u e . 9 4 F u r t h e r m o r e , t h e w o r k o f A d d a m s a n d o t h e r s l i k e h e r w h o a d v o c a t e d f o r v a r i o u s f o r m s o f p r o t e c t i v e l e g i s l a t i o n f o r w o m e n a n d c h i l d r e n w a s g r o u n d e d i n a r e a l i s t i c a s s e s s m e n t o f s o c i a l p r o b l e m s a n d t h e l i k e l i h o o d t h a t t h e s e c o n c e r n s w o u l d n o t b e a l l e v i a t e d s o o n . E c o n o m i c s e c u r i t y i n t h e e a r l y 1 9 0 0 5 f o r m o s t w o m e n c a m e t h r o u g h m a r r i a g e t o a s t e a d y w o r k e r b e i n g p a i d a f a i r w a g e . W h e n h u s b a n d s d e s e r t e d f a m i l i e s a n d w o m e n c o n s e q u e n t l y e n t e r e d t h e l a b o r m a r k e t , t h e c h o i c e s f a c e d b y w o m e n w e r e “ n o t p e r s o n a l a u t o n o m y b u t s e v e r e e x p l o i t a t i o n i n d e a d e n d j o b s ” ( C h a m b e r s , 1 9 8 6 , p . 2 0 ) . A l t h o u g h A d d a m s a p p e a r e d t o h a v e s h a r e d p r e v a i l i n g a s s u m p t i o n s a b o u t d i f f e r e n c e s b e t w e e n m e n a n d w o m e n a n d t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f d o m e s t i c r o l e s f o r w o m e n w i t h c h i l d r e n , C h a m b e r s a r g u e s t h a t “ t h e r e w o u l d b e a p p e a r t o b e s o m e t h i n g a h i s t o r i c a l a n d u n r e a l i s t i c i n t h e i r [ l a t e r f e m i n i s t s c r i t i c a l o f A d d a m s ’ f e m i n i n e c h a n g e s t r a t e g i e s ] i m p l i e d e x p e c t a t i o n t h a t h i s t o r i c a l a c t o r s c a n d r a m a t i c a l l y t r a n s c e n d t h e i d e o l o g i c a l a n d m a t e r i a l f o r c e s o f t h e i r o w n e r a ” ( p . 2 0 ) . 4 4 I n a s i m i l a r v e i n , K n i g h t ( 1 9 9 7 ) s u g g e s t s t h a t A d d a m s , l i k e m a n y w o m e n , “ g r a s p e d f e m i n i s m i n s t a g e s ” ( p . 1 3 1 ) . K n i g h t a r g u e s t h a t A d d a m s ’ e s s a y , “ A M o d e r n L e a r , ” w a s h e r p e r s o n a l w o r k i n g o u t o f h e r m o v e f r o m p o w e r l e s s n e s s i n p a t r i a r c h a l b e n e v o l e n t r e l a t i o n s h i p a s s h e e x p e r i e n c e d i t w i t h h e r f a t h e r , ‘ 1 5 t o d e s i r i n g 4 " A n d y e t s o m e w o m e n o f t h i s e r a a p p e a r t o t r a n s c e n d t h e s e b o u n d a r i e s . J u l i a L a t h r o p ’ s m o r e a n d r o g y n o u s p o s i t i o n s t a n d s i n s t a r k c o n t r a s t t o A d d a m s ’ s e e m i n g e s s e n t i a l i s m . L a t h r o p a r g u e d t h a t “ t h e c o m m o n d u s t o u t o f w h i c h m e n a n d w o m e n w e r e m a d e e n j o y e d n o s p i r i t u a l t r a n s m u t a t i o n w h e n i t p a s s e d t h r o u g h A d a m ’ s r i b . . . . T h e p o w e r o f t e n d e r n e s s a n d s y m p a t h y a n d a d a p t a t i o n a r e t h o s e t h a t b e l o n g t o c h o i c e i n d i v i d u a l s , a n d n o t t o m e n o r w o m e n a s s u c h ” ( C o s t i n , 1 9 8 3 , p . v i i i ) . I n s h o r t , w h a t w e s e e r e fl e c t e d i n d i s c u s s i o n s o f a p p r o p r i a t e w o m e n ’ s r o l e s a n d s p h e r e s d u r i n g t h e e a r l y d a y s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n m i r r o r i n l a r g e p a r t w i d e r d i s c u s s i o n s o f t h a t e r a , a n d o f t o d a y a s w e l l . 4 5 K n i g h t ( 1 9 9 7 ) a r g u e s t h a t i t i s p a r t i c u l a r l y w i t h i n A d d a m s ’ d i s c u s s i o n s w i t h h e r f a t h e r o v e r w h e r e s h e w o u l d a t t e n d c o l l e g e t h a t t h e y d i s a g r e e d ; l a t e r A d d a m s w o u l d 9 5 a t y p e o f s o c i a l j u s t i c e c h a r a c t e r i z e d b y t h e e m p o w e r m e n t o f t h o s e o u t s i d e o f t h e c i r c l e s o f p o w e r . C o n t r a s t i n g S h a k e s p e a r e ’ s s t o r y o f K i n g L e a r a n d h i s d a u g h t e r C o r d e l l i a t o t h e P u l l m a n S t r i k e o f 1 8 9 4 w h e r e P u l l m a n w o r k e r s r e v o l t e d a g a i n s t c u t w a g e s a n d c o n t i n u e d h i g h r e n t s i s s u e d t o t h e m b y t h e s e e m i n g l y g e n e r o u s p h i l a n t h r o p e r , o w n e r , a n d e m p l o y e r , G e o r g e P u l l m a n , A d d a m s i s c r i t i c a l o f t h e b e n e v o l e n c e o f L e a r a n d P u l l m a n . T h e i r s e e m i n g l y g o o d i n t e n t i o n s w e r e n o t m o t i v a t e d b y s o c i a l r e f o r m o r e m p o w e r m e n t o f t h e d i s e n f r a n c h i s e d , b u t r a t h e r e g o t i s t i c a n d s e l fi s h c o n c e r n s o f b e i n g l o v e d u n c o n d i t i o n a l l y ( i n t h e c a s e o f L e a r ) o r c a p i t a l i s t g a i n s ( i n t h e c a s e o f P u l l m a n ) . I n t e r e s t i n g l y , i n s p i t e o f h e r s t r o n g c r i t i q u e o f L e a r a n d P u l l m a n , A d d a m s d o e s n o t e n d h e r e s s a y w i t h p r a i s e f o r C o r d e l i a o r t h e P u l l m a n s t r i k e r s . R a t h e r s h e “ c h i d e s b o t h f o r t h e i r f a i l u r e t o fi n d p i t y i n t h e i r h e a r t s f o r t h e i r s e l fi s h k i n g s a n d f o r f a i l i n g t o i n c l u d e e i t h e r L e a r o r P u l l m a n i n t h e i r v i s i o n o f t h e i r f u t u r e e m a n c i p a t i o n ” ( p . 1 2 9 ) , l a n g u a g e , s a y s K n i g h t , c o n s i s t e n t w i t h M i l l ’ s e m p h a s i s o n j u s t i c e a s g r o u n d e d i n c u l t i v a t e d s y m p a t h e t i c j u d g m e n t s b e t w e e n e q u a l s . “ U s i n g h e r e x p e r i e n c e s o f g e n d e r a n d b e n e v o l e n c e , A d d a m s w a s a b l e t o u n d e r s t a n d t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c l a s s i s s u e s a n d b e n e v o l e n c e . T h i s n e w u n d e r s t a n d i n g w a s a c r i t i c a l t u r n i n g p o i n t i n A d d a m s ’ c o n t i n u e d d e v e l o p m e n t a s a f e m i n i s t a n d s o c i a l r e f o r m e r . c o n n e c t h e r e x p e r i e n c e s o f p a t r i a r c h a l b e n e v o l e n c e t o t h o s e o f S h a k e s p e a r e ’ s C o r d e l i a . A d d a m s h a d w a n t e d t o a t t e n d S m i t h C o l l e g e , t h e n a n e w w o m e n ’ s c o l l e g e i n t h e E a s t , b u t h e r f a t h e r h a d i n s i s t e d u p o n R o c k f o r d S e m i n a r y , a S e m i n a r y w h o s e g o a l w a s “ i n d i v i d u a l b e n e v o l e n c e : t o p r o d u c e d a u g h t e r s w h o s e p o l i s h w o u l d r e fl e c t w e l l o n t h e i r f a t h e r s ” ( p . 1 2 4 ) . 4 6 K n i g h t r e f e r e n c e s M i l l ’ s T h e S u b j e c t i o n o f W o m a n ( I 8 6 9 ) w i t h w h i c h A d d a m s w a s f a m i l i a r . 9 6 T h i s c h a p t e r d o e s n o t e x h a u s t i v e l y c o n s i d e r t h e p l a c e o f a n e t h i c o f c a r e w i t h i n i t s p h i l o s o p h i c a l a n d h i s t o r i c a l c o n t e x t . B e g i n n i n g w i t h t h e K o h l b e r g — G i l l i g a n d i s c u s s i o n o f t h e l a t e t w e n t i e t h c e n t u r y , i t e x a m i n e s m o r e s p e c i fi c a l l y t h e i d e a s o f K o h l b e r g a n d G i l l i g a n a s m o d e m - d a y a u t h o r s o f t h e c a r e - j u s t i c e d e b a t e , a n d s u m m a r i z e s c r i t i q u e s o f b o t h . N e x t , t h i s c h a p t e r c o n s i d e r s c o n c e p t u a l l o c a t i o n s f o r e t h i c s o f c a r e a n d j u s t i c e w i t h i n a b r o a d e r f r a m e o f m o r a l e t h i c s . F i n a l l y , t h i s c h a p t e r s a s s e s s e s m o r e c l o s e l y t h e t h e m e o f g e n d e r , i t s a s s i g n m e n t o f w o m e n ’ s m o r a l i t y t o t h e p r i v a t e s p h e r e , a n d a n e x t e n s i o n o f t h i s a s w o r k e d o u t i n t h e i n c e p t i o n o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n t h r o u g h t w o k e y m o v e m e n t s , t h e C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t i e s a n d t h e S o c i a l S e t t l e m e n t s . T h e i n t e n t t h u s f a r i s t o p r o v i d e b a c k g r o u n d d i s c u s s i o n t o t h e l a r g e r p r o j e c t o f e x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e t o t h e p u b l i c s p h e r e . T h i s c h a p t e r b e g i n s t o h i g h l i g h t t h e t e n s i o n s i n h e r e n t i n t h i n k i n g o f c a r e , t r a d i t i o n a l l y a s s i g n e d t o w o m e n a n d t h e p r i v a t e s p h e r e , a s s o m e t h i n g t h a t c a n b e e x t e n d e d t o t h e p u b l i c s e c t o r . T h e n e x t c h a p t e r a r t i c u l a t e s m o r e s p e c i fi c a l l y t h e t r a d i t i o n a l d i s t i n c t i o n s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e . T h i s i n t u r n l a y s t h e f o u n d a t i o n f o r a r t i c u l a t i n g a d e fi n i t i o n o f c a r e a n d a n e t h i c o f c a r e . 9 7 C h a p t e r T h r e e T o w a r d a P u b l i c E t h i c o f C a r e T h e p r e v i o u s c h a p t e r l o o k e d b a c k w a r d f r o m t h e K o h l b e r g - G i l l i g a n d e b a t e a n d c o n s i d e r e d t h e p h i l o s o p h i c a l a n d h i s t o r i c a l a n t e c e d e n t s t o t h e d i s c u s s i o n o f t h e e t h i c s o f j u s t i c e a n d c a r e . T h i s c h a p t e r m o v e s f o r w a r d i n t i m e f r o m t h e K o h l b e r g — G i l l i g a n d e b a t e w i t h t h e g o a l o f w o r k i n g t o w a r d a n u n d e r s t a n d i n g o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t w i l l b e u s e f u l f o r l o n g - t e r m c a r e . T o a n i v e a t t h i s p o i n t , t h e t r a d i t i o n a l i d e a l - t y p e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e a r e c o n s i d e r e d , f o l l o w e d b y a d i s c u s s i o n o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e t w o e t h i c s . T h e p o i n t o f t h i s d i s c u s s i o n i s t o a r r i v e a t a n u n d e r s t a n d i n g t h a t a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e w o r k i n t a n d e m , e a c h p r o v i d i n g c e r t a i n s o c i a l c o n d i t i o n s f o r t h e o t h e r , e a c h s e r v i n g a s a c h e c k o n t h e o t h e r ’ s m o r a l a d e q u a c y , a n d e a c h m a k i n g p a r t i c u l a r c o n t r i b u t i o n s i n m o r a l d e l i b e r a t i o n s . W i t h t h i s u n d e r s t a n d i n g , a n e t h i c o f c a r e t h a t m o v e s b e y o n d i t s g e n d e r e d c o n fi n e m e n t i n t h e p r i v a t e s p h e r e c a n b e a r t i c u l a t e d ; t h i s s o c i a l a n d p o l i t i c a l u n d e r s t a n d i n g o f a n e t h i c o f c a r e i s s u b s e q u e n t l y u s e f u l f o r i t s e x t e n s i o n t o t h e p u b l i c s p h e r e . T h i s c h a p t e r c o n c l u d e s w i t h a n a n a l y t i c f r a m e w o r k f o r r e fl e c t i n g o n a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e . T r a d i t i o n a l D i s t i n c t i o n s b e t w e e n a n E t h i c o f C a r e a n d a n E t h i c o f J u s t i c e T h i n k e r s w h o e s p o u s e a n e t h i c o f c a r e h a v e b e e n e n g a g e d i n w h a t h a s p r o v e d t o b e a n o n g o i n g , a n d s o m e t i m e s t e d i o u s , c o n v e r s a t i o n w i t h l i b e r a l a n d n e o - K a n t i a n p h i l o s o p h y . F o r s o m e c a r e p r o p o n e n t s , t h e g o a l o f t h i s e x c h a n g e h a s b e e n t o d e m o n s t r a t e t h e l i m i t a t i o n s o f t h e j u s t i c e p e r s p e c t i v e , a n d m o r e g e n e r a l l y , d e o n t o l o g i c a l p h i l o s o p h y . S u c h c h a l l e n g e s b y t h o s e w h o a d o p t a c a r e p e r s p e c t i v e h a v e l e d m a i n s t r e a m m o r a l a n d p o l i t i c a l p h i l o s o p h e r s t o r e s p o n d w i t h e l o q u e n t 9 8 d e f e n s e s o f n e o - K a n t i a n a n d l i b e r a l p h i l o s o p h i e s f r o m w h a t t h e y a r g u e a r e m i s c h a r a c t e r i z a t i o n s o f c e n t r a l c o n c e p t s o f a u t o n o m y , j u s t i c e , o b l i g a t i o n , i m p a r t i a l i t y , a n d u n i v e r s a l i t y . T h e s e r e s p o n s e s , i n t u r n , h a v e l e d s o m e c a r e p r o p o n e n t s t o r e t h i n k t h e i r i n i t i a l a s s u m p t i o n s a n d i n t e g r a t e c a t e g o r i e s f r o m m a i n s t r e a m p h i l o s o p h i c a l t h o u g h t . I O t h e r s h a v e w o r k e d h a r d a t a r t i c u l a t i n g t h e l i n k s b e t w e e n c a r e a n d j u s t i c e . 2 T h i s n e x t s e c t i o n p r e s e n t s t h e c o n t r a s t s b e t w e e n t h e t w o e t h i c s a s i d e a l t y p e s , m i n d f u l o f n u m e r o u s s u b t l e d i s t i n c t i o n s w i t h e a c h . F o l l o w i n g T r o n t o ( 1 9 9 4 ) a n d S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) , t h r e e c h a r a c t e r i s t i c s d i f f e r e n t i a t e G i l l i g a n ’ s e t h i c o f c a r e f r o m K o h l b e r g ’ s e t h i c o f j u s t i c e . F i r s t , G i l l i g a n ’ s e t h i c o f c a r e r e v o l v e s a r o u n d d i f f e r e n t m o r a l c o n c e p t s , t h o s e o f r e s p o n s i b i l i t y a n d c a r e , t h a n K o h l b e r g ’ s c o n c e p t s o f r i g h t s a n d r u l e s . T h e c e n t r a l q u e s t i o n s f o r e a c h e t h i c a r e m a r k e d l y d i f f e r e n t . A n e t h i c o f c a r e c o n s i d e r s h o w b e s t t o d e v e l o p a n d m a i n t a i n r e l a t i o n s h i p s , w h i l e a n e t h i c o f j u s t i c e c o n s i d e r s t h e h i g h e s t n o r m a t i v e p r i n c i p l e s a n d r i g h t s i n s i t u a t i o n s o f m o r a l c o n fl i c t . S e c o n d , a n e t h i c o f c a r e i s g r o u n d e d i n c o n c r e t e c i r c u m s t a n c e s r a t h e r t h a n b e i n g a b s t r a c t , d i s t a n t , a n d f o r m a l . T h i r d , a n e t h i c o f c a r e i s b e s t u n d e r s t o o d a s a n a c t i v i t y , t h a t o f c a r i n g p r a c t i c e s , r a t h e r t h a n a s a s e t o f u n i v e r s a l a b s t r a c t p r i n c i p l e s . R e l a t e d l y , C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) a r g u e s t h a t a n e t h i c o f j u s t i c e d i f f e r s f r o m a n e t h i c o f c a r e i n t e r m s o f o n t o l o g y , e p i s t e m o l o g y , a n d p r i o r i t i e s . O n t o l o g i c a l l y , a n e t h i c o f c a r e a s s u m e s a d i f f e r e n t s t a r t i n g p o i n t t h a n a n e t h i c o f j u s t i c e i n t e r m s o f h o w w e u n d e r s t a n d h u m a n n a t u r e a n d i n p a r t i c u l a r , h o w w e I S e e , f o r i n s t a n c e , B a r o n , 1 9 9 1 ; H i l l , 1 9 9 1 . 2 S e e , f o r i n s t a n c e , H e l d ( 1 9 9 3 ) , O k i n ( 1 9 8 9 ) , a n d W a l k e r ( 1 9 9 2 ) . 9 9 u n d e r s t a n d t h e s e l f . A n e t h i c o f j u s t i c e i s b a s e d o n a s s u m p t i o n s o f h u m a n s e p a r a t e n e s s . T h e s e l f i s a d e t a c h e d , i s o l a t e d , a t o m i s t i c s u b j e c t w i t h a p r e — d e t e r m i n e d i d e n t i t y . S u c h a s e l f i s i n d e p e n d e n t , s e l f - d e t e r m i n i n g , a n d r e s p o n s i b l e o n l y f o r h e r f r e e l y - c h o s e n a u t o n o m o u s c h o i c e s . B y c o n t r a s t , a n e t h i c o f c a r e i s b a s e d o n a s s u m p t i o n s o f r e l a t e d n e s s a n d c o n n e c t e d n e s s a n d p o s i t s a r e l a t i o n a l s e l f i n c o n t r a s t t o t h e a t o m i s t i c s e l f o f a n e t h i c o f j u s t i c e . T h i s r e l a t i o n a l s e l f i s g r o u n d e d i n c o n c r e t e r e l a t i o n s h i p s w i t h p e o p l e , a n d i t i s i n t h e s e i n t e r a c t i o n s a n d b e h a v i o r s o f r e l a t i o n s h i p s t h a t o n e a c q u i r e s a m o r a l i d e n t i t y . T h e s e l f i s n o t p r e - d e t e r m i n e d o r a h i s t o r i c a l b u t r a t h e r f o r m e d i n a n d t h r o u g h s p e c i fi c h i s t o r i c a l a n d c u l t u r a l s i t u a t i o n s . S e v e n h u i j s e n s u g g e s t s t h a t t h e s e l f i s a “ p r o t a g o n i s t i n a b i o g r a p h y w h i c h c a n c o n t a i n a l l k i n d s o f a m b i g u i t i e s a n d u n e x p e c t e d t u r n s ” ( 1 9 9 8 , p . 5 6 ) . T h u s t h e c o n s t r u c t i o n o f t h e s e l f i s a n o n g o i n g s o c i a l p r a c t i c e , “ s o m e t h i n g w e d o a n d m a k e w i t h i n h u m a n r e l a t i o n s a n d w i t h i n s p e c i fi c s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n t e x t s , a n d t h e n a r r a t i v e c o n v e n t i o n s r e fl e c t e d i n t h e s e ” ( p . 5 6 ) . T h e s e d i f f e r e n c e s i n c o n c e p t i o n s o f t h e s e l f s h a p e h o w w e u n d e r s t a n d o u r o b l i g a t i o n s t o o t h e r s . A n e t h i c o f j u s t i c e a s s u m e s w e a r e d e t a c h e d s u b j e c t s w h o s t a n d a b o v e a n d o u t s i d e o f e m p i r i c a l r e a l i t y w h e r e w e c a n d e t e r m i n e u n i v e r s a l m o r a l o b l i g a t i o n s . J u s t i c e e m p h a s i z e s c h o i c e a n d w i l l i n c h o o s i n g w i t h w h o m w e w i l l e n t e r i n t o c o n t r a c t s . W e e n t e r i n t o o b l i g a t i o n s w i t h t h o s e t o w h o m w e f r e e l y g i v e o u r c o n s e n t . F r e e d o m i s t h e s t a r t i n g p o i n t . B y c o n t r a s t , a n e t h i c o f c a r e i s b a s e d o n a s s u m p t i o n s o f r e l a t e d n e s s a n d c o n n e c t e d n e s s . P r o p o n e n t s o f a n e t h i c o f c a r e a r g u e t h a t r a t h e r t h a n c o n s e n t t o o b l i g a t i o n s , w e r e c o g n i z e o u r o b l i g a t i o n s t o o t h e r s b a s e d u p o n a s s u m p t i o n s o f h u m a n c o n n e c t e d n e s s a s t h e s t a r t i n g p o i n t . T h u s , “ t h e g e n e r a l 1 0 0 c h a l l e n g e o f t h e e t h i c o f j u s t i c e i s t o s h o w h o w o n e ’ s o b l i g a t i o n s t o o t h e r s a r i s e w i t h o u t v i o l a t i n g o n e ’ s i n d i v i d u a l a u t o n o m y , w h i l e t h e g e n e r a l c h a l l e n g e o f t h e e t h i c o f c a r e i s t o s h o w h o w o n e c a n a c h i e v e i n d i v i d u a l f r e e d o m w i t h o u t v i o l a t i n g o n e ’ s m o r a l o b l i g a t i o n s t o o t h e r s ” ( C l e m e n t , 1 9 9 6 , p . 1 3 ) . T h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e , b e c a u s e t h e y b e g i n w i t h d i f f e r e n t v i e w s a b o u t t h e s e l f , a l s o l e a d t o a s k i n g d i f f e r e n t c e n t r a l q u e s t i o n s . I n a n e t h i c o f c a r e , w h i c h b e g i n s w i t h a r e l a t i o n a l s e l f , t h e c r u c i a l m o r a l q u e s t i o n s h a v e t o d o w i t h r e s p o n s i b i l i t i e s a t t h e i n d i v i d u a l a n d c o m m u n i t y l e v e l : “ H o w c a n I ( w e ) b e s t e x p r e s s m y c a r i n g r e s p o n s i b i l i t y ? ” “ H o w c a n I ( w e ) b e s t d e a l w i t h v u l n e r a b i l i t y , s u f f e r i n g , a n d d e p e n d e n c y ? ” I n a n e t h i c o f j u s t i c e , w h e r e t h e c e n t r a l t a s k i s e s t a b l i s h i n g r u l e s a n d p r i n c i p l e s w h i c h a u t o n o m o u s a n d r a t i o n a l p e O p l e a g r e e t o o b e y , t h e c r u c i a l m o r a l q u e s t i o n b e c o m e s “ W h a t d o I o w e o t h e r s ? ” A n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e a l s o d i f f e r i n t e r m s o f e p i s t e m o l o g y . W o r k i n g f r o m a n e t h i c o f j u s t i c e , i n o r d e r t o k n o w h o w t o t h i n k a n d a c t j u s t l y i n c o m p l e x m o r a l s i t u a t i o n s , o n e m u s t a b s t r a c t f r o m t h e p a r t i c u l a r a s p e c t s o f a s i t u a t i o n t o s e e h o w i t c o m e s u n d e r a g e n e r a l r u l e . G r i m s h a w s u g g e s t s t h a t t r a d i t i o n a l e t h i c i s t s “ t h i n k a w a y ” o r d i s t a n c e t h e m s e l v e s f r o m t h e u n i q u e a n d p a r t i c u l a r f e a t u r e s o f p e o p l e o r s i t u a t i o n s i n w h i c h m o r a l d e c i s i o n s m u s t b e m a d e ( 1 9 8 6 , p . 2 0 4 ) . T h e s t a n d p o i n t o f t h e “ g e n e r a l i z e d o t h e r ” i s t a k e n b e c a u s e “ m o r a l d i g n i t y i s b a s e d o n w h a t w e h a v e i n c o m m o n , n o t i n w h a t d i f f e r e n t i a t e s u s ” ( B e n h a b i b , 1 9 8 7 , p . 1 6 3 - 1 6 4 ) . R e l a t e d l y , r e a s o n i s p r i v i l e g e d a s a w a y o f k n o w i n g w h i l e e m o t i o n s a r e s u s p e c t , d e t e r r e n t s t o s o u n d r e a s o n , l e a d i n g t o t h e v a l u i n g o f o n e ’ s o w n i n t e r e s t s o v e r t h o s e o f t h e g e n e r a l p u b l i c . I n K a n t ’ s e t h i c s , a c t i o n s m o t i v a t e d b y f e e l i n g s h a v e n o m o r a l w o r t h 1 0 1 r e g a r d l e s s o f h o w r i g h t s u c h a c t i o n s m i g h t b e ; s u c h a c t i o n s a r e b a s e d o n i n c l i n a t i o n a n d s u b j e c t t o fl u c t u a t i o n . M o r a l i t y , a c c o r d i n g t o K a n t , i s t o b e b a s e d o n l y o n s t e a d y r e a s o n ( 1 9 5 6 ) . I n c o n t r a s t , a n e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t t o k n o w h o w t o t h i n k a n d a c t j u s t l y , o n e m u s t w o r k f r o m t h e “ s t a n d p o i n t o f t h e c o n c r e t e o t h e r , ” m a k i n g m o r a l d e c i s i o n s o n t h e b a s i s o f p a r t i c u l a r a n d u n i q u e f e a t u r e s o f a g i v e n s i t u a t i o n , v i e w i n g “ e v e r y i n d i v i d u a l a s a n i n d i v i d u a l w i t h a c o n c r e t e h i s t o r y , i d e n t i t y , a n d a f f e c t i v e e m o t i o n a l c o n s t i t u t i o n ” ( B e n h a b i b , 1 9 8 7 , p . 1 6 3 - 4 ) . T h e i d e a l m o r a l a g e n t , s a y s S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) , “ s t a n d s w i t h b o t h f e e t i n t h e r e a l w o r l d ” ( p . 5 9 ) a n d c o m e s t o k n o w a b o u t c a r e b y p l a c i n g o n e s e l f a s a p a r t i c i p a n t w i t h i n c a r i n g p r a c t i c e s . K n o w i n g i s a s o c i a l a n d d i a l o g i c p r o c e s s ; t h u s e m o t i o n s a n d e x p e r i e n c e s a r e c e n t r a l l y i m p o r t a n t h e r e , a f f i r m e d a s a l e g i t i m a t e m e a n s t o k n o w i n g h o w t o t h i n k a n d b e h a v e m o r a l l y ( B l u m , 1 9 8 0 ; C o d e , 1 9 9 1 ; J a g g a r , 1 9 8 9 ; S e v e n h u i j s e n , I 9 9 8 ) . F i n a l l y , a n e t h i c o f c a r e c a n b e d i s t i n g u i s h e d f r o m a n e t h i c o f j u s t i c e i n t e r m s o f t h e p r i o r i t i e s o f e a c h . A n e t h i c o f c a r e p r i o r i t i z e s m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s a n d m e e t i n g t h e n e e d s o f t h o s e t o w h o m o n e i s c o n n e c t e d , w h i l e a n e t h i c o f j u s t i c e p r i o r i t i z e s s o m e f o r m o f e q u a l i t y t h a t r e c o g n i z e s t h e p r e c e p t o f t r e a t i n g l i k e c a s e s a 1 i k e . 3 A n e t h i c o f j u s t i c e , a s n o t e d e a r l i e r , r e q u i r e s t h a t m o r a l j u d g m e n t s b e m a d e f r o m a d i s t a n t a n d d i s i n t e r e s t e d s t a n d p o i n t . A s s u c h , m o r a l j u d g m e n t s d o n o t r i s e o u t o f t h e c o n c r e t e b u t o u t o f t h e r e q u i r e m e n t s o f r e a s o n f r o m t h e s t a n d p o i n t o f d i s i n t e r e s t e d a n d d i s e n g a g e d m o r a l a c t o r s . F r o m t h i s s t a n d p o i n t , u n i v e r s a l p r i n c i p l e s , 3 D i f f e r e n t c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e i n t e r p r e t e q u a l i t y d i f f e r e n t l y . S o m e f o r m s o f e q u a l i t y , s u c h a s e g a l i t a r i a n c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e w h i c h f o c u s o n p o s i t i v e r i g h t s , a r e m o r e c o m p a t i b l e w i t h a n e t h i c o f c a r e t h a n l i b e r t a r i a n c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e . 1 0 2 r u l e s , a n d n o r m s t h a t a r e e q u a l l y a p p l i c a b l e t o e v e r y o n e , a n d w h i c h e v e r y r a t i o n a l p e r s o n s h o u l d b e a b l e t o r e c o g n i z e a n d a c c e p t , e m e r g e . T h e c o n s e q u e n c e o f t h i s “ m o r a l p o i n t o f v i e w ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 9 ) i s t h a t m o r a l i t y i s a r e a l m b e y o n d f e e l i n g s a n d e m o t i o n , n o t s h a p e d b y l o c a l c u s t o m o r t r a d i t i o n , b u t d e f e r r i n g t o d e p e r s o n a l i z e d r a t i o n a l t h o u g h t . 4 I n t h i s d e p e r s o n a l i z e d c o n t e x t , t h e j o b o f e t h i c s i s t o f o r m u l a t e h i g h e r l e v e l , i n c r e a s i n g l y m o r e a b s t r a c t p r i n c i p l e s t h a t c a n b e a p p e a l e d t o i n c a s e s o f c o n fl i c t i n g i n t e r e s t s a n d r i g h t s . T h e r e q u i r e m e n t s o f n e u t r a l i t y , r a t i o n a l i t y , a b s t r a c t i o n , a n d i m p a r t i a l i t y p r o v i d e g u i d a n c e i n s e a r c h i n g f o r a n o r m a t i v e b a s i s f o r i d e n t i f y i n g g e n e r a l i n t e r e s t s a n d p r i o r i t i z i n g a m o n g h u m a n r i g h t s . M o r a l l y j u s t d e c i s i o n s , m a d e w h e n c o r r e c t p r i n c i p l e s a r e i d e n t i fi e d a n d a p p l i e d t o c o n fl i c t s i n a c c o r d a n c e w i t h a c c e p t e d p r o c e d u r e s , a r e p r i o r i t i z e d . 5 I n c o n t r a s t t o a n e t h i c o f j u s t i c e , a n e t h i c o f c a r e p r i o r i t i z e s d e v e l o p i n g a n d m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s a n d c a r i n g f o r t h o s e t o w h o m o n e i s c o n n e c t e d . A s s u c h , i t i s b e s t u n d e r s t o o d a s a n a c t i v i t y , t h a t o f c a r i n g p r a c t i c e s , r a t h e r t h a n a s a s e t o f 4 R e c a l l t h a t T r o n t o ( 1 9 9 4 ) c o n t r a s t s t h i s u n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y t o c o n t e x t u a l m o r a l i t y w h i c h c a n b e t r a c e d b a c k t o A r i s t o t l e . S h e a r g u e s t h a t u n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y , m o s t c l o s e l y a l i g n e d w i t h K a n t , e m e r g e s o u t o f s o c i a l , i n t e l l e c t u a l , a n d e c o n o m i c c h a n g e s i n t h e l a t e e i g h t e e n t h c e n t u r y ( n o t o u t o f a n y a s s o c i a t i o n b e t w e e n w o m e n ’ s m o r a l i t y a n d m o r a l s e n t i m e n t s ) . A s l i f e c h a n g e d , m o r a l l i f e b a s e d o n m o r a l s e n t i m e n t s b e c a m e m o r e i m p l a u s i b l e , t h u s r e s u l t i n g i n c h a n g i n g m o r a l t h e o r y . T h e m o r a l m i n i m a l i s m o f u n i v e r s a l i s t i c e t h i c s w a s a t t r a c t i v e b e c a u s e i t m o r e e a s i l y a c c o m m o d a t e d a n d r e g u l a t e d s o c i a l c o n fl i c t i n s i t u a t i o n s c h a r a c t e r i z e d b y s o c i a l d i s t a n c e w h e r e p e o p l e n o l o n g e r k n e w e a c h o t h e r w e l l . S e e i n p a r t i c u l a r T r o n t o ’ s C h a p t e r T w o , U n i v e r s a l i s t i c m o r a l i t y a n d m o r a l s e n t i m e n t s , f o r a d e t a i l e d a n a l y s i s o f t h e s e i d e a s . 5 K a n t i s m o s t c l o s e l y a l l i e d w i t h t h i s s o r t o f m o r a l p o i n t o f v i e w a n d i t i s b e s t e x p r e s s e d i n h i s c a t e g o r i c a l i m p e r a t i v e ( 1 9 5 6 ) . U t i l i t a r i a n s a l s o s h a r e i n t e r e s t i n p r i n c i p l e s t h a t a r e a b s t r a c t a n d i m p a r t i a l f o r m a k i n g m o r a l j u d g m e n t s e v e n t h o u g h t h e y a r e m o r e i n t e r e s t e d i n m o r a l i t y a s b e i n g a b o u t “ t h e g o o d ” r a t h e r t h a n “ t h e r i g h t . ” 1 0 3 u n i v e r s a l a b s t r a c t p r i n c i p l e s . A s S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) a r g u e s : “ T h u s , t h e e t h i c s o f c a r e d o e s n o t p r i m a r i l y c o n c e r n c o l l i s i o n s o f r i g h t s , b u t i s g e a r e d r a t h e r t o w a r d s c o n fl i c t s o f r e s p o n s i b i l i t i e s . T h i s m e a n s t h a t t h e e t h i c s o f c a r e i s a p r a c t i c e , a p a r t i c u l a r m a n n e r o f p e r c e i v i n g a n d d e l i b e r a t i n g , r a t h e r t h a n a m a t t e r o f s i m p l y fi n d i n g a s e r i e s o f r u l e s o r p r i n c i p l e s a n d a p p l y i n g t h e m t o c l e a r - c u t m o r a l d i l e m m a s ” ( p . 5 1 ) . I n t h i s c o n t e x t , t h e s t o r i e s t h a t p e o p l e t e l l a b o u t w h a t t h e y n e e d t o l i v e w e l l i s a b e g i n n i n g p o i n t f o r m o r a l j u d g m e n t s . R e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n E t h i c o f C a r e a n d a n E t h i c o f J u s t i c e W h i l e i t m a y b e h e l p f u l f o r c o n c e p t u a l c l a r i t y t o h i g h l i g h t b r o a d l y t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t r a d i t i o n a l i d e a l - t y p e u n d e r s t a n d i n g s o f a n e t h i c o f c a r e i n c o n t r a s t t o a n e t h i c o f j u s t i c e , s u c h i d e a l - t y p e s t e n d t o p i t o n e e t h i c a g a i n s t t h e o t h e r . F o c u s i n g o n i d e a l - t y p e s , f o r i n s t a n c e , h a s l e d t o a s k i n g p a r t i c u l a r k i n d s o f q u e s t i o n s , s u c h a s w h i c h e t h i c i s b e t t e r i n m o r a l d e l i b e r a t i o n . 6 T h i s f o c u s d i s c o u r a g e s u s f r o m a d d r e s s i n g m o r e i m p o r t a n t q u e s t i o n s s u r r o u n d i n g t h e t w o e t h i c s , p a r t i c u l a r l y q u e s t i o n s r e g a r d i n g h o w t h e t w o e t h i c s a r e r e l a t e d t o o n e a n o t h e r ( C l e m e n t , 1 9 9 6 ) . S u b s e q u e n t l y , t w o q u e s t i o n s a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n e t h i c o f j u s t i c e a n d a n e t h i c o f c a r e a r e p o s e d . F i r s t , i s o n e e t h i c m o r a l l y m o r e b a s i c o r f o u n d a t i o n a l t h a n t h e o t h e r ? S e c o n d , h o w s i m i l a r o r d i f f e r e n t t o e a c h o t h e r a r e t h e s e e t h i c s ? 6 T h e s e i d e a l - t y p e s a l s o t e n d t o f a l l i n l i n e w i t h a n d d e f e n d t r a d i t i o n a l b o u n d a r i e s c o n s t r u c t e d b e t w e e n p r i v a t e a n d p u b l i c l i f e . A s w e l l , t h e s e i d e a l t y p e s t e n d t o s u p p o r t a s c e n t r a l , a s w i t h a n e t h i c o f j u s t i c e , o r r e j e c t , a s w i t h a n e t h i c o f c a r e , t h e c o n c e p t o f a u t o n o m y . 1 0 4 I s o n e e t h i c m o r a l l y m o r e b a s i c t l g m t h e o t h e r ? S o m e a r g u e t h a t a n e t h i c o f j u s t i c e i s m o r a l l y m o r e b a s i c t h a n a n e t h i c o f c a r e . A n e t h i c o f j u s t i c e c o n c e r n s m o r a l m i n i m u m s a n d q u e s t i o n s o f t h e “ r i g h t . ” F o r m a l m o r a l o b l i g a t i o n s s e t f o r t h c o m m o n b o u n d a r i e s a n d w i t h i n t h e s e b o u n d a r i e s e a c h o f u s i s f r e e t o d e fi n e o u r c o n c e p t i o n s o f t h e g o o d l i f e . A n e t h i c o f c a r e , b y c o n t r a s t , i s c o n c e r n e d w i t h q u e s t i o n s o f t h e g o o d ; t h i s g o e s b e y o n d m o r a l m i n i m u m s a n d c o n c e r n s m a t t e r s o f m o r a l “ e x t r a s . ” T h o s e w h o a r g u e t h a t j u s t i c e i s m o r e b a s i c t h a n c a r e a r g u e t h a t c a r i n g c a n n o t b e t h o u g h t o f a s o b l i g a t o r y a s i t m u s t b e f r e e l y c h o s e n ; s u b s e q u e n t l y i t i s b e y o n d t h e c a l l o f d u t y a n d c o n s i d e r e d s u p e r e r o g a t o r y . W h i l e c a r i n g r e l a t i o n s h i p s a r e u s u a l l y c o n s i d e r e d i n t e g r a l t o a g o o d l i f e , t h e a r g u m e n t g o e s , t h e s e a r e m a t t e r s o f i n d i v i d u a l d i s c r e t i o n ; n o o n e c a n r e q u i r e u s a s a m a t t e r o f j u s t i c e t o c a r e f o r s o m e o n e e l s e a n d n o o n e c a n c r i t i c i z e a n o t h e r f o r c h o o s i n g n o t t o b e a c a r e - g i v e r ( u n l e s s , o f c o u r s e , t h e y h a v e v i o l a t e d t h e m o r a l m i n i m u m s s e t b y j u s t i c e ) . W i t h i n t h e f a m i l y a s w e l l , a n a r e n a t r a d i t i o n a l l y r e s e r v e d f o r a n e t h i c o f c a r e , O k i n ( 1 9 8 9 ) , i n p a r t i c u l a r , c o n v i n c i n g l y a r g u e s t h a t j u s t i c e i s m o r a l l y f o u n d a t i o n a l . 7 I n C h a p t e r T w o , T h e f a m i l y : b e y o n d j u s t i c e ? , O k i n s p e c i fi c a l l y c h a l l e n g e s t w o l i n e s o f t h i n k i n g t h a t l e a d t o t h e c o n c l u s i o n t h a t t h e n e e d f o r j u s t i c e i n f a m i l i e s i s m i s g u i d e d . O n e s u c h a r g u m e n t , a r t i c u l a t e d b y M i c h a e l S a n d e l ( 1 9 8 2 ) , s u g g e s t s t h a t t h e f a m i l y i s b e y o n d j u s t i c e b e c a u s e i t i s h e l d t o g e t h e r b y n o b l e r v i r t u e s o f a f f e c t i o n a n d g e n e r o s i t y . T h e c i r c u m s t a n c e s i n w h i c h j u s t i c e i s a p p r o p r i a t e a r e s i t u a t i o n s i n 7 T h e t h r u s t o f O k i n ’ s a r g u m e n t s i s t o c r i t i q u e m o d e r n p o l i t i c a l t h e o r y f r o m a f e m i n i s t p e r s p e c t i v e . S h e d o e s n o t e x p l i c i t l y e n g a g e t h e c a r e — j u s t i c e d e b a t e h e r e . I n r e s p o n d i n g , h o w e v e r , t o t h e a r g u m e n t s o f S a n d e l a n d B l o o m , s h e a l s o c r i t i q u e s t h e m o r a l S e n t i m e n t t r a d i t i o n o u t o f w h i c h t h e s e t h i n k e r s w r i t e . 1 0 5 w h i c h i n t e r e s t s d i f f e r a n d g o o d s a r e s c a r c e , a n d t h u s j u s t i c e i s n o t a p p r o p r i a t e t o f a m i l y l i f e , a c c o r d i n g t o S a n d e l . T h e s e c o n d a r g u m e n t O k i n c h a l l e n g e s i s A l l e n B l o o m ’ s ( 1 9 8 7 ) a s s e r t i o n t h a t “ n a t u r e ” a n d n e c e s s i t y d i c t a t e t h e h i e r a r c h i a l s t r u c t u r e w i t h i n f a m i l i e s . A l t h o u g h B l o o m a c k n o w l e d g e s t h a t s u c h s t r u c t u r e s a r e u n j u s t , t h e y a r e m a t t e r s o f “ n a t u r a l n e c e s s i t y ” t o s h o r e u p m a l e m a s c u l i n i t y a n d c o m p e n s a t e f o r m a l e s e l fi s h n e s s ( O k i n , p . 3 9 ) . I n r e s p o n s e t o S a n d e l , O k i n ( 1 9 8 9 ) a r g u e s t h a t S a n d e l c o n f u s e s j u s t i c e a s b e i n g t h e p r i m a r y v i r t u e o f s o c i a l i n s t i t u t i o n s f o r j u s t i c e a s t h e h i g h e s t o r n o b l e s t o f v i r t u e s . O k i n ’ s p o s i t i o n i s t h a t j u s t i c e i s p r i m a r y o r m o s t e s s e n t i a l i n f a m i l i e s ; v i r t u e s s u c h a s l o v e a n d a f f e c t i o n , w h i l e m o r a l l y i m p o r t a n t i f n o t m o r a l l y s u p e r i o r i n f a m i l i e s , a r e f o r m s o f s u p e r e r o g a t i o n . F u r t h e r m o r e , O k i n a s s e r t s t h a t S a n d e l ’ s c o n s t r u a l o f f a m i l y l i f e w h e r e j u s t i c e i s n o t f o u n d a t i o n a l “ d e p e n d s o n a h i g h l y i d e a l i z e d v i e w o f t h e c o n t e m p o r a r y f a m i l y ” ( p . 3 1 ) . I n f a c t , s a y s O k i n , t h e “ d i s c o v e r y ” o f v i o l e n c e w i t h i n f a m i l i e s i n t h e 1 9 7 0 5 , a n d t h e r e c o g n i t i o n t h a t t h e “ s u p e r e r o g a t i o n t h a t i s e x p e c t e d i n f a m i l i e s o f t e n o c c u r s a t w o m e n ’ s e x p e n s e ” l e a d s u s t o c o n c l u d e t h a t “ [ j ] u s t i c e i s n e e d e d a s t h e p r i m a r y , m e a n i n g m o s t f u n d a m e n t a l , m o r a l v i r t u e e v e n i n s o c i a l g r o u p i n g s i n w h i c h a i m s a r e c o m m o n a n d a f f e c t i o n f r e q u e n t l y p r e v a i l s ” ( p . 2 9 - 3 1 ) . I n r e s p o n s e t o B l o o m , O k i n ( I 9 8 9 ) c r i t i c i z e s h i s a r g u m e n t s a s b e i n g b a s e d o n u n s u b s t a n t i a t e d f a c t s , a s r e l y i n g h e a v i l y o n “ n a t u r e ” a n d p a r t i c u l a r l y r e p r o d u c t i v e b i o l o g y t o d e f e n d t r a d i t i o n a l s e x r o l e s , a n d a s b e i n g s h o d d y i n d e fi n i n g k e y t e r m s s u c h a s “ n a t u r e ” a n d “ n a t u r a l ” e x c e p t “ t h a t i t i s w h a t e v e r p r e s e r v e s t h e d o m i n a n c e o f t h e w h i t e m a l e e l i t e a n d e n a b l e s i t s m e m b e r , b y p h i l o s o p h i z i n g , t o c o m e t o t e r m s w i t h 1 0 6 t h e i r o w n m o r a l i t y ” ( p . 3 8 ) . O k i n c o n c l u d e s t h a t t h e r e i s n o t h i n g o f n a t u r a l n e c e s s i t y t h a t m a k e s t r a d i t i o n a l f a m i l i e s u n j u s t ; t h e r e i s “ s u r e l y n o t h i n g i n o u r n a t u r e s t h a t r e q u i r e s m e n n o t t o b e e q u a l p a r t i c i p a n t s i n t h e r e a r i n g o f t h e i r c h i l d r e n ” ( p . 3 9 ) . A n d e v e n i f B l o o m w a s r e m o t e l y c o r r e c t t h a t “ n a t u r a l ” s e l fi s h n e s s p r e v e n t e d m e n f r o m m e e t i n g s u c h r e s p o n s i b i l i t i e s , O k i n a s k s “ s i n c e w h e n d i d w e s h a p e p u b l i c p o l i c y a r o u n d p e o p l e ’ s f a u l t s ? ” ( 3 9 ) . U m a N a r a y a n ( 1 9 9 5 ) h i g h l i g h t s t h e i m p o r t a n c e o f j u s t i c e t o a m o r a l l y a d e q u a t e l i f e a n d s o c i e t y . 8 W r i t i n g a b o u t t h e f a t a l n e g l e c t o f f e m a l e c h i l d r e n i n I n d i a , s h e p o i n t s o u t t h a t “ . . . g i r l c h i l d r e n a r e s y s t e m a t i c a l l y a n d s e e m i n g l y n o n - d e l i b e r a t e l y p r o v i d e d s u b s t a n t i a l l y l e s s c a r e — n u t r i t i o n a l , m e d i c a l , a n d s o f o r t h — t h a n a r e b o y s ” ( 1 9 9 5 , p . 1 3 9 ) . W h i l e o n e c o u l d a r g u e t h a t t h e c a r e o f t h e s e g i r l s i s i n a d e q u a t e , t h e l e v e l o f c a r e d e e m e d t o b e a d e q u a t e i s d i s t o r t e d b e c a u s e i t i s n o t a d e q u a t e l y i n f o r m e d b y j u s t i c e . N a r a y a n w r i t e s : “ I n s o m e f a m i l i e s , w i t h o u t m o r e j u s t i c e , o f a s o r t t h a t c h a n g e s t h e c u l t u r a l m e a n i n g s a n d m a t e r i a l i m p l i c a t i o n s o f h a v i n g d a u g h t e r s , c a r e w i l l f a i l t o b e p r o v i d e d , a n d m a n y f e m a l e i n f a n t s w i l l n o t g r o w u p t o b e c o m e a d u l t b e a r e r s o f r i g h t s ” ( 1 9 9 5 , p . 1 3 9 ) . O t h e r s a r g u e t h a t c a r e i s m o r a l l y m o r e b a s i c t h a n j u s t i c e . S u c h a d v o c a t e s p o i n t o u t t h a t t h e r e i s n o t a b r i g h t l i n e b e t w e e n t h e d o m a i n s o f o b l i g a t i o n a n d t h e g o o d . T h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n w h a t i s o b l i g a t o r y a n d s u p e r e r o g a t o r y a r e m a t t e r s o f c u l t u r a l i n t e r p r e t a t i o n . B e n h a b i b ( 1 9 9 2 ) a r g u e s t h a t “ t h e l i n e b e t w e e n m a t t e r s o f 8 N a r a y a n i s n o t a r g u i n g t h a t j u s t i c e i s m o r e b a s i c t h a n c a r e ; i n f a c t , s h e c o n c l u d e s t h a t b o t h e t h i c s p r o v i d e t h e “ e n a b l i n g c o n d i t i o n s ” f o r a s s e s s i n g t h e m o r a l a d e q u a c y o f t h e o t h e r , a p o i n t d i s c u s s e d s h o r t l y . N e v e r t h e l e s s , h e r e x a m p l e o f i n a d e q u a t e c a r e i n f o r m e d a n i n a d e q u a t e n o t i o n o f j u s t i c e i s a g o o d e x a m p l e o f t h e h o w j u s t i c e c a n b e u n d e r s t o o d a s m o r a l l y m o r e f o u n d a t i o n a l t h a n c a r e . 1 0 7 j u s t i c e a n d t h o s e o f t h e g o o d l i f e i s n o t g i v e n b y s o m e m o r a l d i c t i o n a r y , b u t e v o l v e s a s a r e s u l t o f h i s t o r i c a l a n d c u l t u r a l s t r u g g l e s ” ( p . 7 5 ) . S o m e h a v e a r g u e d , f o r i n s t a n c e , t h a t t h e p u r p o r t e d n e u t r a l i t y o f t h e l i b e r a l s t a t e i n v o l v e s s o m e c o n c e p t i o n o f t h e g o o d . F u r t h e r m o r e , a n e t h i c o f c a r e d o e s s e t a b s o l u t e m o r a l r e q u i r e m e n t s t h a t a r e o b l i g a t o r y . A l l o f u s , a t d i f f e r e n t p o i n t s i n o u r l i v e s , w i l l n e e d c a r e i f w e a r e t o fl o u r i s h a n d g r o w . N o n e o f u s w o u l d b e a u t o n o m o u s i n d i v i d u a l s , i f w e a c c e p t t h a t o n e s e l f i s s o c i a l l y c o n s t r u c t e d , w i t h o u t a n e t h i c o f c a r e . A n d w h i l e o n e c a n n o t b e o b l i g a t e d t o c a r e i n t h e s a m e w a y t h a t o n e i s o b l i g a t e d t o p a y t a x e s o r m e e t o u r o t h e r c o n t r a c t u a l o b l i g a t i o n s , o n e c a n b e e x p e c t e d t o b e r e s p o n s i b l e . T r o n t o ( 1 9 9 4 ) i s h e l p f u l h e r e i n d i s t i n g u i s h i n g o b l i g a t i o n s f r o m r e s p o n s i b i l i t y . 9 O b l i g a t i o n s , a s d e fi n e d f r o m a j u s t i c e p e r s p e c t i v e , a r e f o r m a l p h i l o s o p h i c a l o r p o l i t i c a l c o n c e p t s a r i s i n g o u t o f p r o m i s e s t h a t w e h a v e v o l u n t a r i l y m a d e . W h e n a s k e d , “ W h a t d o w e a s m e m b e r s o f s o c i e t y o w e t o a n o t h e r p e r s o n ( o r g r o u p o r c o m m u n i t y ) , o b l i g a t i o n s a r e m o s t o f t e n r e fl e c t e d i n f o r m a l a g r e e m e n t s o f s t a t e d d u t i e s . B y c o n t r a s t , t h e c o n c e p t o f r e s p o n s i b i l i t y i s m o r e s o c i o l o g i c a l o r a n t h r o p o l o g i c a l , s a y s T r o n t o . I t i s a t e r m t h a t “ i s e m b e d d e d e d i n a s e t o f i m p l i c i t c u l t u r a l p r a c t i c e s . ” I n a t t e m p t i n g t o a n s w e r t h e q u e s t i o n o f w h a t w e o w e o t h e r s , t h e n o t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y t o c a r e i s “ m o r e a m b i g u o u s ” b u t a l s o m o r e u s e f u l i n c o n s i d e r i n g w h a t w e s h o u l d d o f o r e a c h o t h e r ( p . 1 3 2 ) . O t h e r s w h o a r g u e t h a t c a r e i s m o r a l l y m o r e b a s i c t h a n j u s t i c e a s s e r t t h a t m i n i m u m l e v e l s o f c a r e a r e a p r e c o n d i t i o n f o r j u s t i c e . H e l d ( 1 9 9 5 ) a s s e r t s t h a t c a r e i s t h e m o s t g e n e r a l a n d f o u n d a t i o n a l m o r a l v a l u e ; j u s t i c e i s a n i m p o r t a n t b u t m o r e 9 T r o n t o ’ s n o t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y i s d e v e l o p e d f u r t h e r i n C h a p t e r s F o u r a n d S i x . 1 0 8 n a r r o w v a l u e w i t h i n a c a r e f r a m e w o r k . C a r e i s b a s i c b e c a u s e w i t h o u t c a r e , t h e r e w o u l d b e n o l i f e a t a l l . S h e w r i t e s : “ T h e r e h a s . . . b e e n l i t t l e j u s t i c e w i t h i n t h e f a m i l y , b u t m u c h c a r e ; s o w e c a n h a v e c a r e w i t h o u t j u s t i c e . W i t h o u t c a r e , h o w e v e r , t h e r e w o u l d b e n o p e r s o n s t o r e s p e c t , e i t h e r i n t h e p u b l i c s y s t e m o f r i g h t s - — e v e n i f i t c o u l d b e j u s t - o r i n t h e f a m i l y ” ( p . 1 3 1 ) . I n a s i m i l a r l i n e o f a r g u m e n t , K r o e g e r - M a p e s ( 1 9 9 4 ) a l s o a r g u e s t h a t c a r e i s a n e c e s s a r y b a s e f o r a n e t h i c o f j u s t i c e . W h i l e a n e t h i c o f j u s t i c e g i v e s t h e a p p e a r a n c e o f b e i n g a u n i v e r s a l , s e l f - s u p p o r t i n g m o r a l f r a m e w o r k , i t i s i n f a c t u n d e r g i r d e d b y t h e m o r a l l a b o r a t t a c h e d t o c a r i n g . S o l e l y f o l l o w i n g a n e t h i c o f j u s t i c e , s u g g e s t s K r o e g e r - M a p e s , “ w o u l d r e s u l t i n a p l a c e w h e r e n o n e o f u s c o u l d t h r i v e , e n d u r e , o r p e r h a p s e v e n s u r v i v e . F o r l i t e r a l l y e v e r y o n e t o f o l l o w a n e t h i c o f r i g h t s w o u l d a m o u n t t o t h e p h y s i c a l , p s y c h o l o g i c a l , a n d e m o t i o n a l n e g l e c t o f v i r t u a l l y e v e r y o n e ” ( p . 1 1 5 ) . P r i o r i t i z i n g i n d i v i d u a l a u t o n o m y a n d r e s p e c t i n g r i g h t s r a i s e s t h e p r o b l e m o f w h o c a r e s f o r t h o s e w h o a r e p o w e r l e s s , w h o a r e n o t r e c o g n i z e d a s b e i n g a u t o n o m o u s , o r w h o a r e i n c a p a b l e o f a u t o n o m y . . . a n d e v e n i f w e b e l i e v e t h a t h u m a n e x i s t e n c e c o u l d b e s u s t a i n e d o v e r t h e g e n e r a t i o n s i n s u c h a c i r c u m s t a n c e , i t s e l f a n a r g u a b l e c l a i m , w e h a v e t o a s k : D o w e w a n t t o l i v e i n s u c h a p l a c e ? ( p . 1 1 5 ) . T o s u c h a r g u m e n t s , C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) r e s p o n d s t h a t w h i l e c a r e m i g h t b e m o r e n e c e s s a r y t h a n j u s t i c e f o r s u r v i v a l , i t i s a l e a p t h e n t o s u g g e s t t h a t c a r e i s m o r a l l y m o r e b a s i c t h a n j u s t i c e . O u r c o n c e r n i s n o t o n l y f o r a m o r a l l y a d e q u a t e l i f e b u t e x t e n d s a s w e l l t o a m o r a l l y a d e q u a t e s o c i e t y . B o t h c a r e a n d j u s t i c e a r e e s s e n t i a l f o r t h i s . 1 0 9 N e l N o d d i n g s ( 1 9 8 4 ) i s a s t r o n g d e f e n d e r o f a n e t h i c o f c a r e a n d o f i t s f o u n d a t i o n a l s t a t u s a s a b a s i c m o r a l c o n c e p t i n c o n t r a s t t o a n e t h i c o f j u s t i c e . I n p a r t i c u l a r , s h e r e j e c t s K a n t i a n u n i v e r s a l i z a b i l i t y e x c e p t i n t h e u n i v e r s a l a c c e s s i b i l i t y o f a c a r i n g a t t i t u d e . C a r i n g , f o r N o d d i n g s , i s t h e b a s i c e t h i c a l r e l a t i o n . F o r h e r t h e f u n d a m e n t a l q u e s t i o n o f e t h i c s i s h o w t o m e e t t h e o t h e r m o r a l l y . H e r r e s p o n s e i s t h a t “ o n e m u s t a l w a y s m e e t t h e o t h e r a s o n e - c a r i n g . F r o m t h i s t h e r e i s n o e s c a p e f o r o n e w h o w o u l d b e c a r i n g ” ( p . 2 0 1 ) . A c c o r d i n g t o N o d d i n g s , c a r i n g r e q u i r e s r e a l e n c o u n t e r s w i t h o t h e r i n d i v i d u a l s . E t h i c a l l y , w e m e e t o t h e r s w h o m w e e n c o u n t e r a s o n e - c a r i n g . C a r i n g d o e s n o t i n c l u d e a n y a n d a l l p o s i t i v e c o n c e r n s o n e m i g h t h a v e f o r a n o t h e r b u t r a t h e r h a s t h r e e e l e m e n t s . F i r s t , c a r i n g r e q u i r e s m o t i v a t i o n a l e n g r o s s m e n t o r d i s p l a c e m e n t i n a n o t h e r . I t i s a r e c e p t i v e m o d e o f c o n s c i o u s n e s s w h e r e i n “ w e r e c e i v e w h a t i s t h e r e a s n e a r l y a s p o s s i b l e w i t h o u t e v a l u a t i o n o r a s s e s s m e n t ” ( p . 3 4 ) . S e c o n d , c a r i n g r e q u i r e s b e i n g p r e s e n t t o t h e o t h e r . T h i r d , c a r e r e q u i r e s a n a c t i o n c o m p o n e n t - c a r e - t a k i n g — s u c h a s p r o t e c t i o n o r n u r t u r e . I n s h o r t , c a r i n g i s a “ r e a d i n e s s t o b e s t o w a n d s p e n d o n e s e l f a n d m a k e o n e s e l f a v a i l a b l e ” ( p . 1 9 ) . N o d d i n g s ’ s d i f fi c u l t y w i t h u n i v e r s a l i z a b l e p r i n c i p l e s a n d h e r a p p l i c a t i o n o f c a r i n g a s a b a s i c g u i d e t o e t h i c a l r e l a t i o n s i s c a p t u r e d i n h e r d i s c u s s i o n o f t h e c a s e o f M s . B r o w n , w h e r e i n M s . B r o w n h a d p r o m i s e d t o a t t e n d a c o n c e r t w i t h h e r h u s b a n d b u t fi n d s t h a t h e r c h i l d i s i l l . S h e m u s t d e c i d e w h e t h e r t o a t t e n d t h e c o n c e r t w i t h h e r h u s b a n d o r s t a y a t h o m e w i t h h e r c h i l d . N o d d i n g s d e s c r i b e s t h e d i f fi c u l t y w i t h p r i n c i p l e s t h i s w a y : S o m e t i m e s t h e d e c i s i o n i s e a s y : T h e c h i l d i s o b v i o u s l y t o o i l l t o l e a v e o r t h e c h i l d i s h a r d l y i l l a t a l l a n d h a p p i l y e n g a g e d i n s o m e a c t i v i t y . B u t o f t e n t h e 1 1 0 d i l e m m a i s r e a l , a n d w e s t r u g g l e w i t h i t . T h e r e i s f e v e r , a n d , w h i l e t h e r e i s n o r e a l d a n g e r , t h e c h i l d k e e p s a s k i n g , ‘ M o t h e r , m u s t y o u g o ? ’ T h e s o l u t i o n t o t h i s s o r t o f c o n fl i c t c a n n o t b e c o d i f e d . S l o g a n s s u c h a s ‘ P u t y o u r h u s b a n d ( c h i l d ) fi r s t ! ’ a r e q u i t e u s e l e s s . T h e r e a r e t i m e s w h e n h e m u s t c o m e fi r s t ; t h e r e a r e t i m e s w h e n h e c a n n o t ( 1 9 8 4 , p . 5 2 ) . N o d d i n g s ‘ s r e s p o n s e t o t h i s d i l e m m a i s t e l l i n g i n t e r m s o f h e r r e f u s a l t o a c c e p t u n i v e r s a l p r i n c i p l e s o t h e r t h a n t h e r e q u i r e m e n t o f c a r i n g . N o d d i n g s w r i t e s : W h e n s h e [ M s . B r o w n ] d e c i d e s , i f s h e c a r e s , s h e d e c i d e s n o t b y f o r m u l a , n o r b y a p r o c e s s o f s t r i c t ‘ r a t i o n a l d e c i s i o n m a k i n g . ’ T h e r e i s . . . . a t u r n i n g p o i n t . S h e t u r n s a w a y f r o m t h e a b s t r a c t f o r m u l a t i o n o f t h e p r o b l e m a n d l o o k s a g a i n a t t h e p e r s o n s f o r w h o m s h e c a r e s . P e r h a p s h e r c h i l d i s s t i l l a n x i o u s a n d i r r i t a b l e ; s h e r e c e i v e s h i s p a i n c l e a r l y . P e r h a p s h e r h u s b a n d i s m e r e l y a n n o y e d , n o t h u r t ; p e r h a p s , a t s o m e d e e p e r l e v e l , h e t o o w a n t s o n l y s u p p o r t f o r h i s b e s t ( i . e . c a r i n g ) s e l f . I f s h e s e e s t h i s , h a v i n g r e c e i v e d b o t h p e r s o n s , s h e d e c i d e s t o s t a y w i t h t h e c h i l d . . . [ H e r d e c i s i o n ] i s r i g h t o r w r o n g a c c o r d i n g t o h o w f a i t h f u l l y i t w a s r o o t e d i n c a r i n g - - t h a t i s , i n a g e n u i n e r e s p o n s e t o t h e p e r c e i v e d n e e d s o f o t h e r s ( 1 9 8 4 , p . 5 3 ) . N o d d i n g s ’ s v i e w s a b o u t t h e b a s i c f o u n d a t i o n a l s t a t u s o f a n e t h i c o f c a r e g e n e r a t e s m u c h c r i t i c i s m . T h i s c r i t i c i s m i s d i r e c t e d i n t w o g e n e r a l a r e a s - - N o d d i n g s ’ s a s s e r t i o n t h a t j u s t i c e i s n o t f o u n d a t i o n a l , a n d h e r l a c k o f r e g a r d f o r t h e b u r d e n s o f c a r e w o r k . R e g a r d i n g t h e fi r s t , B u b e c k ( 1 9 9 5 ) , f o r i n s t a n c e , i n r e s p o n s e t o M s . B r o w n ’ s d i l e m m a , a r g u e s t h a t a t l e a s t t w o p r i n c i p l e s o f j u s t i c e a r e i n d e e d p r e s e n t i n M s . B r o w n ’ s d e l i b e r a t i o n s . G i v e n t h a t s o m e h a r m w i l l o c c u r f r o m M s . B r o w n ’ s l l l d e c i s i o n , M s . B r o w n m u s t d e c i d e w h i c h c o u r s e o f a c t i o n w i l l r e s u l t i n t h e l e a s t h a r m ; t h u s t h e p r i n c i p l e o f h a r m m i n i m i z a t i o n i s a t w o r k . I t c o u l d a l s o b e p o s s i b l e t h a t t h e p r i n c i p l e o f e q u a l i t y i n c a r e o p e r a t e s i n s u c h s i t u a t i o n s . I m a g i n e , s a y s B u b e c k , t h a t t h e i l l c h i l d h a s a s i b l i n g a l s o i n n e e d o f a t t e n t i o n . T o d i r e c t a l l o f o n e ’ s c a r i n g t o w a r d t h e i l l c h i l d , l e a v i n g t h e h e a l t h y c h i l d t o f e n d f o r h e r s e l f c a n p o t e n t i a l l y b e u n j u s t f o r t h e h e a l t h y c h i l d . E v e n i f s u c h p r i n c i p l e s a r e n o t u s e d e x p l i c i t l y b y a c a r e - g i v e r , B u b e c k c o n c l u d e s t h a t “ t h e s e p r i n c i p l e s a r e a n e c e s s a r y p a r t o f a n e t h i c o f c a r e s i n c e a c a r e r w i l l i n v a r i a b l y fi n d h e r s e l f i n c i r c u m s t a n c e s o f j u s t i c e a n d w i l l u s e s u c h p r i n c i p l e s t o i n f o r m h e r a c t i o n ” ( 1 9 9 5 , p . 2 0 5 ) . C a r d ’ s ( 1 9 9 0 ) c r i t i c i s m o f N o d d i n g s ’ w o r k i s p e r h a p s m o s t s u c c i n c t i n r e s p r e s e n t i n g t h e c r i t i c i s m t h a t N o d d i n g s i s i n a t t e n t i v e t o t h e b u r d e n s o f c a r e w o r k f o r t h e c a r e - g i v e r . C a r d w r i t e s : O n t h e o n e h a n d , s u c h a n e t h i c e x c l u d e s t o o m u c h . I f c a r i n g i n v o l v e s r e a l e n c o u n t e r s w i t h o t h e r s , w e h a v e e x c l u d e d a s e t h i c a l l y s i g n i fi c a n t o u r r e l a t i o n s h i p s w i t h m o s t p e o p l e i n t h e w o r l d , p e o p l e w h o m w e w i l l n e v e r k n o w p e r s o n a l l y , a n d y e t w h o s e l i v e s w e h a v e a f f e c t e d a n d c o n t i n u e t o a f f e c t i n f a r - r e a c h i n g a n d o f t e n d e s t r u c t i v e w a y s . G i v e n t h a t w e a f f e c t f a r m o r e p e o p l e t h a n w e c a n p o s s i b l y h o p e t o m e e t , “ w e n e e d a n e t h i c t h a t a p p l i e s t o o u r r e l a t i o n s w i t h p e o p l e w i t h w h o m w e a r e c o n n e c t e d o n l y b y r e l a t i o n s o f c a u s e a n d e f f e c t . . . ( p . 1 0 5 ) . O n t h e o t h e r h a n d , a r g u e s C a r d , N o d d i n g s ’ s e t h i c o f c a r e “ a l s o t h r e a t e n s t o i n c l u d e t o o m u c h b y v a l o r i z i n g r e l a t i o n s h i p s t h a t s h e e r l y e x p l o i t c a r e r s ” ( p . 1 0 5 ) . L e a v i n g a n a b u s i v e r e l a t i o n s h i p , a n a c t o f “ d i m i n i s h e d e t h i c a l i d e a l ” a c c o r d i n g t o 1 1 2 N o d d i n g s ( 1 9 8 4 , p . 1 1 4 ) , i s e n c o u r a g e d b y C a r d : “ I s h o u l d h a v e t h o u g h t t h e r i c h n e s s o f o u r e t h i c a l i d e a l s e n a b l e d u s t o r e j e c t b a d r e l a t i o n s h i p s a n d f r e e d u s u p f o r e t h i c a l l y f u l l e r o n e s ” ( p . 1 0 6 ) . R e fl e c t i n g C a r d ’ s ( 1 9 9 0 ) t h e m e o f v a l o r i z i n g r e l a t i o n s h i p s t h a t e x p l o i t c a r e r s , o t h e r s c r i t i q u e N o d d i n g s ’ s r e s p o n s e t o w o m e n w h o m i g h t f e e l b u r d e n e d b y t h e i r c a r e w o r k . N o d d i n g s r e c o g n i z e s t h a t c a r e - g i v e r s c a n b e b u r d e n e d b y t h e i r w o r k , a n d t h u s s h e e n c o u r a g e s t h e m t o l o o k a f t e r t h e m s e l v e s . N o d d i n g s , h o w e v e r , u n d e r s t a n d s t h e d a n g e r s o f b u r d e n e d c a r e — g i v e r s t o b e t h a t t h e y w i l l n o t b e a b l e t o c a r e j o y o u s l y . S h e d o e s n o t r e c o g n i z e t h a t i t m i g h t b e t h e c a s e t h a t c a r e - g i v e r s f e e l b u r d e n e d b e c a u s e t h e y a r e b u r d e n e d , a n d p e r h a p s u n j u s t l y b u r d e n e d . I n s t e a d , N o d d i n g s s u g g e s t s t h a t w o m e n w h o f e e l b u r d e n e d b y t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s p e r h a p s f e e l t h e y n e e d r e c o g n i t i o n f o r t h e i r w o r k ; s t r o n g w o m e n , a c c o r d i n g t o N o d d i n g s , d o n o t n e e d s u c h r e c o g n i t i o n f o r t h e i r w o r k . H e n c e N o d d i n g s s u g g e s t s t h a t b u r d e n e d w o m e n “ l e a r n h o w t o m a i n t a i n t h e m s e l v e s a s o n e s - c a r i n g t h r o u g h a g e n e r a l s t r e n g t h e n i n g o f s e l f - i m a g e ” ( 1 9 8 4 , p . 1 2 8 ) . T o t h i s , B u b e c k ( 1 9 9 5 ) r e s p o n d s t h a t “ w h a t i s p o t e n t i a l l y a n o c c a s i o n f o r a c r i t i c a l d i s c u s s i o n o f w o m e n ’ s u n j u s t m a t e r i a l b e n e fi t s a n d b u r d e n s - - t h e r e c o g n i t i o n o f w o m e n f e e l i n g o v e r w o r k e d a n d u n d e r p a i d - - i s t h u s t u r n e d i n t o a n e x e r c i s e o f b l a m i n g t h e v i c t i m ” ( p . 2 0 7 — 2 0 8 ) . T h e p o s i t i o n a s s u m e d h e r e i n a r g u i n g f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s t h a t i t i s a l o s i n g b a t t l e t o d e t e r m i n e w h i c h e t h i c i s m o r e b a s i c . W h e n e v e r w e fi n d a w a y t o s a y t h a t o n e e t h i c i s m o r e b a s i c t h a n t h e o t h e r , w e c a n fi n d y e t a n o t h e r w a y t o t r u m p t h i s a s s e r t i o n . B o t h e t h i c s c a p t u r e s o m e t h i n g e s s e n t i a l a b o u t m o r a l i t y . I t i s t h e c a s e t h a t c e r t a i n l e v e l s o f j u s t i c e , i n w h i c h p e r s o n s a r e t r e a t e d a s a u t o n o m o u s i n d i v i d u a l s , 1 1 3 p r e s u p p o s e s a n e t h i c o f c a r e w h e r e d e p e n d e n t i n d i v i d u a l s h a v e b e e n n u r t u r e d t o a u t o n o m y . R e l a t e d l y , i n s t a t e s o f i n j u s t i c e w h e r e o n e i s c o n s t a n t l y u n d e r a t t a c k , i t i s d i f fi c u l t t o i m a g i n e t h a t t h e c a r e r e q u i r e d b y a n e t h i c o f c a r e n e e d e d t o fl o u r i s h i s f o r t h c o m i n g . C a r d ( 1 9 9 0 ) r e fl e c t s : W h e r e I d i s a g r e e i s o n t h e n e e d t o b o t h s u p p l e m e n t a n d l i m i t c a r e w i t h j u s t i c e . I n o n e s e n s e c a r i n g i s m o r e b a s i c t o h u m a n l i f e t h a n j u s t i c e : w e c a n s u r v i v e w i t h o u t j u s t i c e m o r e e a s i l y t h a n w i t h o u t c a r i n g . H o w e v e r , t h i s i s p a r t o f t h e h u m a n t r a g e d y b e c a u s e , i n a n o t h e r s e n s e , j u s t i c e i s a l s o b a s i c : l i f e c a n b e w o r t h l i v i n g d e s p i t e t h e a b s e n c e o f c a r i n g f r o m m o s t p e o p l e i n t h e w o r l d , b u t i n a d e n s e l y p o p u l a t e d h i g h - t e c h w o r l d , l i f e i s n o t a p t t o b e w o r t h l i v i n g w i t h o u t j u s t i c e f r o m a g r e a t m a n y p e o p l e , i n c l u d i n g m a n y w h o m w e w i l l n e v e r k n o w ( 1 0 7 ) . B a i e r ( 1 9 9 5 ) a l s o c o m e s t o t h i s c o n c l u s i o n i n h e r a n a l y s i s o f i m m i g r a t i o n p o l i c y t h r o u g h t h e l e n s a n e t h i c o f j u s t i c e a n d a n e t h i c o f c a r e . S h e c o n c l u d e s t h a t o u r i m m i g r a t i o n p o l i c i e s , “ l i k e m o s t o t h e r s o c i a l p o l i c i e s , h a v e t o b e b o t h c a r i n g a n d j u s t , i f t h e y a r e t o b e m o r a l l y a c c e p t a b l e ” ( p . 1 5 2 ) . T h u s , w h i l e i t w i l l b e h u m a n e t o g i v e s p e c i a l t r e a t m e n t t o a p p l i c a n t s w i t h r e l a t i v e s w h o a r e r e s i d e n t s , a n d s p e c i a l t r e a t m e n t i n e m e r g e n c i e s t o o u r b o r d e r i n g n e i g h b o r s , i t w o u l d a s w e l l b e “ i n h u m a n e a n d u n c a r i n g i f t h e c l a i m s o f n e e d f r o m n o n - n e i g h b o r s w e r e d r o w n e d o u t b y c l o s e r a n d s o l o u d e r d e m a n d s ” ( p . 1 5 2 ) . N o t o n l y d o t h e t w o e t h i c s p r e s u p p o s e a f o u n d a t i o n f o r t h e o t h e r e t h i c ’ s e x i s t e n c e , e a c h i s f o u n d a t i o n a l f o r a s s e s s i n g t h e m o r a l a d e q u a c y o f t h e o t h e r . E a c h e t h i c a s s i s t s u s i n d e t e r m i n i n g b e t t e r o r w o r s e v e r s i o n s o f t h e o t h e r e t h i c . F o r 1 1 4 i n s t a n c e , a n e t h i c o f c a r e t h a t r e q u i r e s o r e n d o r s e s a n a c t i o n t h a t i s c l e a r l y u n j u s t c a n b e s e e n a s s u c h t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f j u s t i c e . C o n v e r s e l y , a n e t h i c o f j u s t i c e t h a t r e q u i r e s o r e n d o r s e s a n a c t i o n t h a t i s c l e a r l y u n c a r i n g c a n b e s e e n a s s u c h t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e . N a r a y a n ( 1 9 9 5 ) c a p t u r e s t h i s t e n s i o n w h e n s h e s u g g e s t s t h a t e a c h e t h i c p r o v i d e s t h e “ e n a b l i n g c o n d i t i o n s ” f o r t h e o t h e r . W h i l e a n e t h i c o f c a r e i s c o m m i t t e d t o m e e t i n g n e e d s , b y i t s e l f i t c a n n o t p r o v i d e t h e c o n d i t i o n s t h a t a l l o w u s t o p r o p e r l y u n d e r s t a n d t h e n e e d s o f o t h e r s . I n s t e a d , o n l y “ s e r i o u s a t t e n t i o n t o c o n s i d e r a t i o n s o f j u s t i c e . . . w o u l d e n a b l e t h e p o w e r l e s s t o s e r i o u s l y p a r t i c i p a t e i n t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l d i s c o u r s e w h e r e s u c h n e e d s a r e c o n t e s t e d a n d d e fi n e d ” ( p . 1 3 9 ) . B u t c a r e i s i n t e g r a l a s w e l l . N a r a y a n w r i t e s : I m p r o v e m e n t s a l o n g c a r e d i m e n s i o n s , s u c h a s a t t e n t i v e n e s s t o a n d c o n c e r n f o r h u m a n n e e d s a n d h u m a n s u f f e r i n g m i g h t p r o v i d e t h e e n a b l i n g c o n d i t i o n s f o r m o r e a d e q u a t e f o r m s o f j u s t i c e . F o r i n s t a n c e , a t t e n t i o n t o t h e n e e d s , p r e d i c a m e n t s a n d s u f f e r i n g o f t h e i m p o v e r i s h e d a n d d e s t i t u t e i n a f fl u e n t w e s t e r n s o c i e t i e s m i g h t r e s u l t i n s o c i a l p o l i c i e s t h a t i n s t i t u t i o n a l i z e w e l f a r e r i g h t s , r i g h t s t o a d e q u a t e m e d i c a l c a r e , a n d s o f o r t h ( p . 1 3 9 ) . T o s u m , n e i t h e r e t h i c i s m o r a l l y m o r e b a s i c t h a n t h e o t h e r i n r e l a t i o n s h i p t o e a c h o t h e r . B o t h r e q u i r e c e r t a i n s o c i a l c o n d i t i o n s p r o v i d e d b y t h e o t h e r e t h i c , a n d e a c h s e r v e s a s a c h e c k f o r t h e m o r a l a d e q u a c y o f t h e o t h e r . H o w s i m i l a g r d i f f e r e n t a r e t h e t w o e t h i c s t o e a c h o t h e r ? T u r n i n g n o w t o t h e s e c o n d q u e s t i o n a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e , h o w s i m i l a r o r d i f f e r e n t t h e i d e a l v e r s i o n s o f e a c h e t h i c a r e t o t h e o t h e r i s c o n s i d e r e d . H e r e , t w o d i f f e r e n t r e s p o n s e s a r e c h a r a c t e r i s t i c : fi r s t , b o t h e t h i c s 1 1 5 . T “ A ' — E F " a “ t fi c o n v e r g e i n t o a s i n g l e c o m p r e h e n s i v e e t h i c ; s e c o n d , t h e e t h i c s r e m a i n d i s t i n c t , p r o v i d i n g a l t e r n a t i v e u n d e r s t a n d i n g s t o a n y g i v e n s i t u a t i o n . B o t h c h a r a c t e r i s t i c r e s p o n s e s a n d c r i t i q u e s o f t h e m a r e s u m m a r i z e d n e x t , f o l l o w e d b y a d i s c u s s i o n o f a t h i r d w a y o f u n d e r s t a n d i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e t w o e t h i c s . T h i s t h i r d v i e w i s i m p o r t a n t t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e . G i l l i g a n ( 1 9 8 2 ) , i n h e r e a r l i e s t w o r k , s e e m s t o c o n c l u d e t h a t b o t h e t h i c s , a t t h e i r b e s t , c o n v e r g e i n t o a s i n g l e c o m p r e h e n s i v e e t h i c , a l t h o u g h h e r l a t e r w r i t i n g s r e fl e c t a s h i f t . I n e a r l i e r w r i t i n g s , G i l l i g a n a r g u e s t h a t i n t h e i r m o s t d e v e l o p e d f o r m s , t h e e t h i c o f j u s t i c e a n d t h e e t h i c o f c a r e “ c o n v e r g e i n t h e r e a l i z a t i o n t h a t j u s t a s i n e q u a l i t y a d v e r s e l y a f f e c t s b o t h p a r t i e s i n a n u n e q u a l r e l a t i o n s h i p , s o t o o v i o l e n c e i s d e s t r u c t i v e f o r e v e r y o n e i n v o l v e d ” ( p . 1 7 4 ) . W h e n a t t e m p t s a r e m a d e t o c o m b i n e t h e t w o e t h i c s i n t o o n e , t h e c a r e e t h i c i s t y p i c a l l y a s s i m i l a t e d i n t o a n e t h i c o f j u s t i c e . K o h l b e r g , i n r e s p o n d i n g t o G i l l i g a n ’ s w o r k , h a s g r a n t e d t h a t c a r e i s m o r a l l y i m p o r t a n t b u t h e d o e s t h i s b y t r e a t i n g c a r e a s s u p p l e m e n t a r y t o u n i v e r s a l p r i n c i p l e s ( K o h l b e r g , L e v i n e , a n d H e w e r , 1 9 8 4 ) . O t h e r s fi t c a r e i n t o j u s t i c e u n d e r j u s t i c e ’ s c o n c e r n f o r b e n e v o l e n c e . C r i t i c s o f t h i s “ c o n v e r g e n c e ” r e s p o n s e s u g g e s t t h a t b r i n g i n g b o t h e t h i c s t o g e t h e r i n a s i n g l e e t h i c a l s y s t e m d i s t o r t s a n e t h i c o f c a r e . C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) , f o r i n s t a n c e , i n r e s p o n s e t o G i l l i g a n , a r g u e s t h a t G i l l i g a n ’ s s y n t h e s i s r e p r e s e n t s a m i n i m a l s e n s e o f c o n v e r g e n c e - - a c o n v e r g e n c e i n r e a l i z a t i o n o r c o n c l u s i o n - - b u t t h a t t h e t w o e t h i c s d o n o t c o n v e r g e i n t o a s i n g l e e t h i c . F o r t h e l a t t e r t o o c c u r , t h e t w o e t h i c s w o u l d h a v e t o c o n v e r g e i n e v e r y w a y , i n c l u d i n g p r i o r i t i e s , o n t o l o g y , a n d 1 1 6 m e t h o d o l o g y . W h i l e t h e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n t h e t w o e t h i c s a r e s o m e t i m e s d i s t o r t e d , e v e n i n t h e i r i d e a l f o r m s , C l e m e n t s u g g e s t s : t h e t w o e t h i c s d r a w o u r a t t e n t i o n t o d i f f e r e n t d i m e n s i o n s o f a n y g i v e n s i t u a t i o n — t h e e t h i c o f j u s t i c e t o h i e r a r c h i e s a m o n g i n d i v i d u a l s , t h e e t h i c o f c a r e t o t h e s e n s e o f c o n n e c t i o n a m o n g i n d i v i d u a l s . . . [ w h i l e ] t h e s e d i f f e r e n t d i m e n s i o n s a r e r e l a t e d t o o n e a n o t h e r i n w a y s t h a t a r e o f t e n o v e r l o o k e d ; f o r i n s t a n c e , a n i n d i v i d u a l c a n a c h i e v e p e r s o n a l a u t o n o m y o n l y b y b e i n g n u r t u r e d b y o t h e r s . H o w e v e r , t h e s e d i m e n s i o n s r e m a i n d i s t i n c t ; n e i t h e r e t h i c c a n b e r e d u c e d t o t h e o t h e r ( p . l 1 9 ) . F i t t i n g c a r e i n t o b e n e v o l e n c e a l s o d i s t o r t s a n e t h i c o f c a r e . B e n e v o l e n c e i s d i r e c t e d t o w a r d p e o p l e i n g e n e r a l w h i l e c a r e i s d i r e c t e d t o w a r d p a r t i c u l a r i n d i v i d u a l s . F u r t h e r r n o r e , i t i s a l s o d i f f i c u l t t o t h i n k o f c a r e i n t e r m s o f t r a d i t i o n a l o b l i g a t i o n t h e o r y . C e r t a i n l y c a r e i n v o l v e s o b l i g a t i o n s , o r r e s p o n s i b i l i t i e s t o o t h e r s , b u t s u c h o b l i g a t i o n s m o t i v a t e d o n l y b y a s e n s e o f d u t y d i s t o r t c a r e a l s o . F i n a l l y , a s s i m i l a t i n g c a r e i n t o j u s t i c e i s n o t o n l y p o t e n t i a l l y d i s t o r t i n g o f a n e t h i c o f c a r e b u t d a n g e r o u s t o i t s c o n t i n u e d e x i s t e n c e . J u s t a s t h e w e l l - i n t e n t i o n e d i n t e g r a t i o n o f s o c i a l g r o u p s c a n l e a d t o t h e d e s t r u c t i o n o f m i n o r i t y c u l t u r e s , s o m e a d v o c a t e s o f a n e t h i c o f c a r e f e a r t h i s s a m e k i n d o f d e s t r u c t i o n w i t h a s s i m i l a t i n g c a r e i n t o j u s t i c e . T h e s e c o n d r e s p o n s e i s t h a t t h e t w o e t h i c s p r o v i d e i n d e p e n d e n t a n d a l t e r n a t i v e o r i e n t a t i o n s t o a n y g i v e n s i t u a t i o n , j u s t a s o n e , u s i n g G i l l i g a n ’ s g e s t a l t s w i t c h a n a l o g y ( 1 9 8 7 ) , c a n s e e e i t h e r a d u c k o r a r a b b i t i n a s i n g l e s c e n e . A c c o r d i n g t o G i l l i g a n , t h e fi g u r e o n e s e e s d e p e n d s n o t o n l y u p o n f e a t u r e s o f t h e a r r a y b u t a l s o o n p a s t e x p e r i e n c e s o r e x p e c t a t i o n s . J u s t i c e a n d c a r e d e n o t e d i f f e r e n t w a y s o f 1 1 7 “ . I M ‘ T ’ T fi o r g a n i z i n g t h e b a s i c e l e m e n t s o f m o r a l j u d g m e n t i n t e r m s o f s e l f , o t h e r s , a n d r e l a t i o n s h i p s . F o r t h o s e w h o w o r k f r o m a j u s t i c e f r a m e w o r k , “ t h e s e l f a s a m o r a l a g e n t s t a n d s a s t h e fi g u r e a g a i n s t a g r o u n d o f s o c i a l r e l a t i o n s h i p s , j u d g i n g t h e c o n fl i c t i n g c l a i m s o f s e l f a n d o t h e r s a g a i n s t a s t a n d a r d o f i n e q u a l i t y o r e q u a l r e s p e c t ( t h e C a t e g o r i c a l I m p e r a t i v e , t h e G o l d e n R u l e ) ” ( p . 2 3 ) . W o r k i n g f r o m a c a r e p e r s p e c t i v e , “ t h e r e l a t i o n s h i p b e c o m e s t h e fi g u r e , d e fi n i n g s e l f a n d o t h e r s , ” t h e s e l f p e r c e i v e s a n d r e s p o n d s t o n e e d s o f o t h e r s , a n d t h e c e n t r a l m o r a l q u e s t i o n s h i f t s f r o m “ ’ W h a t i s j u s t ? ” t o “ H o w t o r e s p o n d ? ” ’ ( p . 2 3 ) . D i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o e t h i c s a r e e m p h a s i z e d h e r e . R u d d i c k a s s e r t s t h a t “ t h e t w o m o r a l o r i e n t a t i o n s f o s t e r d i s t i n c t i v e c o g n i t i v e c a p a c i t i e s , a p p e a l t o d i s t i n c t i v e i d e a l s o f r a t i o n a l i t y , e l i c i t d i s t i n c t i v e m o r a l e m o t i o n s , p r e s u m e d i s t i n c t i v e c o n c e p t i o n s o f i d e n t i t y a n d r e l a t i o n s h i p s , r e c o g n i z e d i s t i n c t i v e v i r t u e s a n d m a k e d i s t i n c t i v e r e q u i r e m e n t s o n i n s t i t u t i o n s ( 1 9 9 5 , p . 2 6 2 ) . T h e s e t w o i r r e d u c i b l y d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e s c a n d i a l o g u e w i t h a n d i n f o r m e a c h o t h e r , t h e y c a n s e r v e a s c h e c k s o n e a c h o t h e r , b u t t h e y c a n n o t b e b r o u g h t t o g e t h e r t o f o r m a c o m p r e h e n s i v e p e r s p e c t i v e . C e r t a i n l y t h e g e s t a l t v i e w s o l v e s t h e p r o b l e m o f a n e t h i c o f c a r e b e i n g d i s t o r t e d l y a s s i m i l a t e d i n t o a n e t h i c o f j u s t i c e . T h e g e s t a l t v i e w i s n o t u n p r o b l e m a t i c , h o w e v e r . T h e r e i s n o n e c e s s a r y c o n n e c t i o n b e t w e e n a r a b b i t a n d a d u c k o r i e n t a t i o n a s t h e r e i s b e t w e e n j u s t i c e a n d c a r e . J a g g a r s u g g e s t s t h a t “ i t i s n o m o r e t h a n a c o n t i n g e n t f a c t t h a t t h e o u t l i n e o f t h e d u c k c a n a l s o b e s e e n a s t h e s h a p e o f a r a b b i t a n d v i c e v e r s a , w h e r e a s i t i s n o t c o n t i n g e n t t h a t p a r t i c u l a r s i t u a t i o n s g a i n t h e i r m e a n i n g f r o m s o c i a l s t r u c t u r e s a n d t h a t s o c i a l s t r u c t u r e s e x i s t o n l y t h r o u g h t h e i r i n s t a n t i a t i o n i n p a r t i c u l a r s i t u a t i o n s ” ( 1 9 9 5 , p . 2 0 ) . W h e n t h e s e e t h i c s a r e v i e w e d i n 1 1 8 i n t e r a c t i o n w i t h e a c h o t h e r , w e fi n d t h a t t h e i n t e r a c t i o n l e a d s t o n e w i n f o r m a t i o n o r n e w u n d e r s t a n d i n g s t h a t w o u l d n o t h a v e b e e n p o s s i b l e h a d a f o c u s o n l y o n o n e e t h i c i n i s o l a t i o n f r o m t h e o t h e r b e e n m a i n t a i n e d . S u b s e q u e n t l y , i t i s r e a s o n a b l e t o c o n c l u d e t h a t t h e t w o e t h i c s a r e i n t e r r e l a t e d . W h i l e t h e c o n v e r g e n c e v i e w t e n d s t o h i d e t h e d i s t i n c t i v e n e s s o f t h e c a r e e t h i c , t h e g e s t a l t v i e w f o c u s e s s o m u c h o n t h e u n i q u e n e s s o f e a c h e t h i c t h a t i t t e n d s t o h i d e s o m e o f t h e w a y s i n w h i c h t h e e t h i c s c a n i n f o r m a n d i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r . A t h i r d a c c o u n t o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e e t h i c s , t h e n , p o i n t s t o u n d e r s t a n d i n g t h e s e e t h i c s a s d i s t i n c t e t h i c s t h a t c a n b e i n t e g r a t e d i n t h e d e l i b e r a t i o n s o f a n y g i v e n s i t u a t i o n , p u b l i c o r p r i v a t e . E a c h e t h i c w i l l m a k e d i s t i n c t c o n t r i b u t i o n s i n m o r a l d e l i b e r a t i o n s . U s i n g a n e x a m p l e f r o m C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) , t h e e t h i c o f j u s t i c e i n t h e H e i n z d i l e m m a i s d e c i s i v e r e g a r d i n g t h e v a l u e o f l i f e o f H e i n z ’ w i f e o v e r t h e v a l u e o f p r o p e r t y . T h e e t h i c o f c a r e i s u s e f u l i n c o n s i d e r i n g h o w b e s t t o s e c u r e t h e d r u g , d r a w i n g u p o n r e l a t i o n s h i p s r a t h e r t h a n s t e a l i n g i t . I n a s i m i l a r v e i n , C a l h o u n ( 1 9 8 8 ) s u g g e s t s , g i v e n t h a t a n e t h i c o f j u s t i c e h a s h a d “ c e n t u r i e s o f w o r k o u t , ” w e f o c u s i n t e n t i o n a l l y u p o n w h a t a n e t h i c o f c a r e c a n b r i n g t o o u r m o r a l a n d p o l i t i c a l d e l i b e r a t i o n s " ( p . 4 5 3 ) . S h e r e f u s e s t o e n g a g e e i t h e r t h e c o n v e r g e n c e o r t h e g e s t a l t v i e w o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e t w o e t h i c s . I t m a y w e l l b e , f o r i n s t a n c e , t h a t w i t h i n a n e t h i c o f j u s t i c e , o n e c a n j u s t i f y p a r t i a l i t y t o w a r d s t h o s e t o w h o m o n e h a s s p e c i a l m o r a l o b l i g a t i o n s , s u c h a s f a m i l y o r f r i e n d s . ‘ 0 I t m a y a l s o b e t h a t w i t h i n a n e t h i c o f j u s t i c e t h e r e i s a n i m p l i c i t u n d e r s t a n d i n g t h a t w e d o n o t ' 0 G e o r g e S h e r , f o r i n s t a n c e , a r g u e s t h a t f r o m a R a w l s i a n c o n t r a c t a r i a n p o i n t o f v i e w , i t m a y w e l l b e t h e c a s e t h e r u l e s w i l l b e s e l e c t e d t h a t g r a n t a l l a g e n t s t h e r i g h t t o b e p a r t i a l t o w a r d t h o s e t o w h o m t h e y h a v e s p e c i a l o b l i g a t i o n s ( 1 9 8 7 ) . 1 1 9 c o m e t o o u r m o r a l j u d g m e n t s s o l e l y t h r o u g h r a t i o n a l , i n d e p e n d e n t r e fl e c t i o n , b u t r e l y a s w e l l o n s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f m o r a l k n o w l e d g e . S i m i l a r l y , s u c h a n u n d e r s t a n d i n g m i g h t e x i s t a b o u t t h e s e l f , a u t o n o m y , a n d t h e s o c i a l c o n d i t i o n s n e c e s s a r y f o r a c h i e v i n g a u t o n o m y . C a l h o u n ( 1 9 8 8 ) a r g u e s , h o w e v e r , t h a t b e c a u s e a n e t h i c o f j u s t i c e h a s n o t f o c u s e d i n t e n t i o n a l l y u p o n s u c h t h e m e s b u t r a t h e r o n r i g h t s o f n o n - i n t e r f e r e n c e , i m p a r t i a l i t y , r a t i o n a l i t y , a u t o n o m y , a n d p r i n c i p l e s , i t h a s c r y s t a l l i z e d i n t o a t r a d i t i o n t h a t h a s n o n l o g i c a l i m p l i c a t i o n s . I I E v e n i f a n e t h i c o f j u s t i c e “ c o u l d c o n s i s t e n t l y a c c o m m o d a t e t h e e t h i c s o f c a r e , t h e c r i t i c a l p o i n t i s t h a t t h e t h e o r i s t s i n t h e j u s t i c e t r a d i t i o n h a v e n o t s a i d m u c h , e x c e p t i n p a s s i n g , a b o u t t h e e t h i c s o f c a r e , a n d a r e u n l i k e l y t o s a y m u c h i n t h e f u t u r e w i t h o u t a r a d i c a l s h i f t i n p r i o r i t i e s ” ( p . 4 5 3 ) . T h i s s i l e n c e d o e s n o t l o g i c a l l y i m p l y t h a t t h e t h i n g s t o w h i c h a n e t h i c o f c a r e a t t e n d s a r e u n i m p o r t a n t , b u t i t d o e s h a v e t h i s n o n l o g i c a l i m p l i c a t i o n . ‘ 2 S u b s e q u e n t l y , C a l h o u n c a l l s f o r a s h i f t i n t h e o r e t i c a l p r i o r i t i e s w h e r e b y a n e t h i c o f c a r e i s b r o u g h t t o c e n t e r s t a g e . I n t e g r a t i n g b o t h e t h i c s i n t o m o r a l d e l i b e r a t i o n w i l l n o t s i m p l i f y t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s . B r i n g i n g a n e t h i c o f c a r e m o r e i n t e n t i o n a l l y i n t o t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s m a y o b s c u r e f u r t h e r t h e r a n g e a n d c o n t e n t o f m o r a l d i s c u s s i o n s . T h e c o n t r i b u t i o n s o f t h e e t h i c s w i l l n o t a l w a y s b e c o n s i s t e n t w i t h e a c h o t h e r . T h e r e w i l l b e t e n s i o n s b e t w e e n t h e t w o e t h i c s t h a t c a n n o t b e r e s o l v e d e a s i l y , i f a t a l l . B u t t h i s i s n o t n e w . J u s t i c e p r i n c i p l e s a l s o o f t e n c o n fl i c t a n d o f t e n t h e r e i s n o ” C a l h o u n d o e s n o t t a k e o n a p a r t i c u l a r e t h i c a l t h e o r y o r t h i n k e r t o t a s k . R a t h e r t h e c u m u l a t i v e e f f e c t o f m o r a l t h e o r i z i n g a b o u t a r e s t r i c t e d r a n g e o f m o r a l p r o b l e m s l e a d s t o n o n l o g i c a l i m p l i c a t i o n s . 1 2 0 2 m e t a p r i n c i p l e t h a t p o i n t s t o a e a s y r e c o n c i l i a t i o n . W h a t w e c a n b e m o r e c e r t a i n o f , h o w e v e r , i s t h a t o u r m o r a l r e a s o n i n g w i l l b e r i c h e r a n d m o r e a d e q u a t e a s i t c o n s i d e r s a l l r e l e v a n t c o n s i d e r a t i o n s - c o n s i d e r a t i o n s t o w h i c h b o t h a n e t h i c o f j u s t i c e a n d a n e t h i c o f c a r e c a n p o i n t u s . T h i s l a s t a s s e r t i o n , h o w e v e r , t h a t o u r m o r a l r e a s o n i n g w i l l b e r i c h e r a n d m o r e a d e q u a t e , i s a c l a i m t h a t n e e d s t o b e d e f e n d e d . I n t u r n i n g t o t h i s , t h e d e b a t e b e t w e e n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e a n d f o c u s i s l e f t b e h i n d t o f o c u s i n t e n t i o n a l l y u p o n a n e t h i c o f c a r e . T h e s t a r t i n g p o i n t i s t h a t a n e t h i c o f c a r e , u n d e r s t o o d a s n e i t h e r m o r e o r l e s s f o u n d a t i o n a l t h a n a n e t h i c o f j u s t i c e , c a n m a k e d i s t i n c t c o n t r i b u t i o n s t o t h e d e l i b e r a t i o n s o f a n y g i v e n s i t u a t i o n , p u b l i c o r p r i v a t e . I n s h o r t , a n e t h i c o f c a r e h a s s o m e t h i n g u s e f u l t o o f f e r t o m o r a l t h i n k i n g , a n d i n p a r t i c u l a r , t o r e c o n c e p t u a l i z i n g s o c i a l a n d p o l i t i c a l d i s c o u r s e s a n d p r a c t i c e s . T h i s d i s c u s s i o n b e g i n s b y d e fi n i n g a n e t h i c o f c a r e , a n d i n p a r t i c u l a r , a p u b l i c e t h i c o f c a r e . I n s u b s e q u e n t c h a p t e r s , a s a n a p p l i c a t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s c o n s i d e r e d , t h e u s e f u l n e s s o f a n e t h i c o f c a r e i n m o r a l a n d p o l i t i c a l d e l i b e r a t i o n s b e c o m e s c l e a r . D e f i n i n g a P u b l i c E t h i c o f C a r e D e fi n i n g c a r e a n L a n e t h i c o f c a r e : C o n t r a r y t o w h a t m a y b e c o m m o n u n d e r s t a n d i n g s o f c a r e , “ c a r e i s n o t j u s t a b o u t c h a n g i n g n a p p i e s , c l e a n i n g t h e h o u s e a n d l o o k i n g a f t e r t h e e l d e r l y ; i t i s a n a c t i v i t y i n w h i c h t h e u n d e r s t a n d i n g o f n e e d s i s c e n t r a l ” ( S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 , p . 8 2 ) . F i s h e r a n d T r o n t o ( I 9 9 0 ) d e fi n e c a r e a s f o l l o w s : k ' 2 F o r e x a m p l e , w h e n p s y c h o l o g i c a l r e s e a r c h e r s s t u d y o n l y a g g r e s s i o n a n d i t s r o l e i n h u m a n m o t i v a t i o n , t h e n o n l o g i c a l i m p l i c a t i o n o f t h i s f o c u s i s t h a t a g g r e s s i o n i s t h e m o s t i m p o r t a n t b e h a v i o r a l m o t i v a t i o n . 1 2 1 O n t h e m o s t g e n e r a l l e v e l , w e s u g g e s t t h a t c a r i n g b e v i e w e d a s a s p e c i e s a c t i v i t y t h a t i n c l u d e s e v e r y t h i n g t h a t w e d o t o m a i n t a i n , c o n t i n u e , a n d r e p a i r ‘ o u r w o r l d ’ s o t h a t w e c a n l i v e i n i t a s w e l l a s p o s s i b l e . T h a t w o r l d i n c l u d e s o u r b o d i e s , o u r s e l v e s , a n d o u r e n v i r o n m e n t , a l l o f w h i c h w e s e e k t o i n t e r w e a v e i n a c o m p l e x , l i f e ~ s u s t a i n i n g w e b ( p . 4 0 ) . S e v e r a l f e a t u r e s o f t h i s d e fi n i t i o n a r e n o t e w o r t h y . F i r s t , c a r e i s a s p e c i e s a c t i v i t y , s u g g e s t i n g t h a t h o w h u m a n s c a r e f o r e a c h o t h e r i s o n e o f t h e f e a t u r e s t h a t m a k e p e o p l e h u m a n . I t i s n o t r e s t r i c t e d t o d y a d i c a n d i n t i m a t e r e l a t i o n s h i p s , a n d t h u s c a n f u n c t i o n i n l a r g e r s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n t e x t s a s w e l l a s i n p r i v a t e c o n t e x t s . S e c o n d , c a r e i s d e fi n e d a s a d i s p o s i t i o n a n d a s a n a c t i v i t y - - a s a p r a c t i c e - - n o t a s a s e t o f p r i n c i p l e s t h a t m u s t b e d e t e r m i n e d a n d f o l l o w e d , o r a s a n e m o t i o n . A s a p r a c t i c e , i t i n v o l v e s b o t h t h o u g h t a n d a c t i o n t h a t a r e i n t e r r e l a t e d a n d d i r e c t e d t o w a r d s o m e e n d . ' 3 S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) i n t e r p r e t s s u c h p r a c t i c e s w i t h i n a s o c i a l c o n s t r u c t i v i s t a n d h e r m e n e u t i c a l f r a m e w o r k . ” T h i r d , t h e r e a s o n w e c a r e i s t o l i v e i n ' 3 T r o n t o r e j e c t s N o d d i n g s ’ u n d e r s t a n d i n g o f c a r e a s “ e s s e n t i a l l y n o n r a t i o n a l ” ( N o d d i n g s , 1 9 8 4 , p . 2 5 ) . I 4 T 0 t h i s d i s c u s s i o n o f c a r e a s a s o c i a l p r a c t i c e , S e v e n h u i j s e n a r g u e s f o r i n t e r p r e t i n g s u c h p r a c t i c e s w i t h i n a s o c i a l c o n s t r u c t i v i s t a n d h e r m e n e u t i c a l f r a m e w o r k r a t h e r t h a n i n t h e c o n t e x t o f c o m m u n i t a r i a n n o t i o n s o f s o c i a l p r a c t i c e ( t o c o u n t e r f u n c t i o n a l i s m a n d t e n d e n c i e s t o w a r d h o m o g e n e i t y i m p l i c i t i n c o m m u n i t a r i a n i s m ) . W i t h i n a s o c i a l c o n s t r u c t i v i s t a n d h e r m e n e u t i c a l f r a m e w o r k , d i f f e r e n t s o r t s o f m o r a l v o c a b u l a r i e s a n d m o r a l c o n s i d e r a t i o n s c a n b e e x p r e s s e d . S e v e n h u i j s e n d r a w s u p o n F r a z e r ’ s a n d L a c e y ’ s u n d e r s t a n d i n g o f s o c i a l p r a c t i c e a s “ h u m a n a c t i o n w h i c h i s s o c i a l l y b a s e d a n d o r g a n i z e d , u n d e r p i n n e d b y f o r m a l o r l n f o n n a l i n s t i t u t i o n s , u s u a l l y a c o m b i n a t i o n o f t h e s e ” ( 1 9 9 3 , p . 1 7 ) . C a r e a s a s o c i a l p r a c t i c e u n d e r s t o o d i n t h i s w a y s u g g e s t s t h a t p a r t i c i p a n t s u n d e r s t a n d a n d i n t e r p r e t t h e i r n e e d s f o r c a r e b a s e d u p o n f o r m a l a n d i n f o r m a l r u l e s a n d t r a d i t i o n s , i m p l i c i t a n d e x p l i c i t f r a m e w o r k s , c o n t e s t e d r u l e s a n d n o r m s , a n d i n t e r p r e t i v e c o n v e n t i o n s . P e r c e p t i o n s o f n e e d s a n d t h e w a y i n w h i c h c a r i n g a c t s a r e p e r c e i v e d a n d p e r f o r m e d v a r i e s “ ‘ a c c o r d i n g t o t h e s i t u a t i o n a n d s o c i a l a n d i n s t i t u t i o n a l c o n t e x t s , a n d d e p e n d s u p o n a v a r i e t y o f f a c t o r s , s u c h a s n o r m s a n d 1 2 2 t h e w o r l d a s w e l l a s p o s s i b l e . F i s h e r a n d T r o n t o ( 1 9 9 0 ) s u g g e s t t h a t t h i s p r o v i d e s a fl e x i b l e s t a n d a r d f o r d e t e r m i n i n g g o o d c a r e . W h i l e t h e p a r t i c u l a r m e a n i n g s o f c a r e v a r y b e t w e e n s o c i e t i e s a n d g r o u p s , t h e n e e d f o r c a r e i s u n i v e r s a l . T o j u d g e t h a t a g i v e n s o c i e t y i s m o r a l l y a d m i r a b l e , “ i t m u s t , a m o n g o t h e r t h i n g s , a d e q u a t e l y p r o v i d e f o r c a r e o f i t s m e m b e r s a n d i t s t e r r i t o r y ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 1 2 6 ) . ' 5 F o u r t h , c a r i n g a s a n a c t i v i t y o c c u r s i n a v a r i e t y o f p u b l i c a n d p r i v a t e s e t t i n g s . I t i s n o t r e s t r i c t e d t o t h e f a m i l y , b u t p e r m e a t e s a v a r i e t y o f s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l i n s t i t u t i o n s . I t t a k e s a s i t s s t a r t i n g p o i n t t h e n e e d s o f o t h e r s . F i s h e r a n d T r o n t o ( 1 9 9 0 ) f u r t h e r d e v e l o p t h e i r d e fi n i t i o n o f c a r e a n d t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f a n e t h i c o f c a r e b y e x p l o r i n g f o u r a n a l y t i c a l l y s e p a r a t e b u t i n t e r c o n n e c t e d p h a s e s o f c a r i n g . F r o m t h e s e f o u r p h a s e s o f c a r e a r i s e f o u r e t h i c a l e l e m e n t s w h i c h f u r t h e r d e fi n e t h e i r c o n c e p t i o n o f a n e t h i c o f c a r e . T h e fi r s t p h a s e , “ c a r i n g a b o u t , ” r e c o g n i z e s t h a t a n e e d f o r c a r i n g e x i s t s a n d t h a t c a r i n g i s n e c e s s a r y . T h i s p h a s e r e c o g n i z e s t h a t n e e d s a n d r e s p o n s e s t o n e e d s a r e c u l t u r a l l y a n d i n d i v i d u a l l y s h a p e d , a n d t h u s a n a c c u r a t e a s s e s s m e n t o f p e r c e i v e d n e e d s m u s t o c c u r . W h i l e c a r i n g o f t e n a s s u m e s h i g h l y i n d i v i d u a l i z e d c a r e , i t n e e d n o t . I t i s p o s s i b l e , s a y s T r o n t o , t o “ d e s c r i b e c a r i n g a b o u t o n a s o c i a l a n d p o l i t i c a l l e v e l , ” a n d c o n s i d e r s o c i e t y ’ s a p p r o a c h t o h e a l t h c a r e , f o r e x a m p l e , i n c a r i n g t e r m s ( 1 9 9 4 , p . 1 0 6 ) . T h e m o r a l a s p e c t o f c a r i n g t h a t a t t a c h e s t o t h e p h a s e o f “ c a r i n g a b o u t ” i s r u l e s a b o u t g o o d c a r i n g a n d t h e r e l a t i o n a l d y n a m i c s b e t w e e n t h e a c t o r s c o n c e r n e d ” ( . 2 2 ) . 1 g T r o n t o ( 1 9 9 4 ) i s c a r e f u l t o a v o i d t h e c o n c l u s i o n t h a t a s o c i e t y t h a t o n l y p r o v i d e d c a r e w o u l d b e a u t o m a t i c a l l y j u d g e d m o r a l . T h e r e a r e o t h e r i m p o r t a n t m o r a l p r e c e p t s ; h o w e v e r k e e p i n g o n l y t h e s e p r e c e p t s l e a v e s a n a c c o u n t o f m o r a l i t y i n c o m p l e t e i f i t i g n o r e s t h e c e n t r a l r o l e o f c a r i n g i n h u m a n l i f e . 1 2 3 a t t e n t i v e n e s s . A t t e n t i v e n e s s i s r e q u i r e d t o r e c o g n i z e t h a t t h e r e i s a n e e d a b o u t w h i c h t o b e c o n c e r n e d . A b s e n c e o f a t t e n t i v e n e s s , t h a t i s , i n t e n t i o n a l l y i g n o r i n g o t h e r s a n d t h e i r n e e d s , c o n s t i t u t e s a m o r a l e v i l . I n c r e a s i n g a t t e n t i v e n e s s r e q u i r e s t h a t a n a w a r e n e s s o f c a r e b e c o m e m o r e p r o m i n e n t i n o u r l i v e s , t h a t c a r e i s s u e s c u r r e n t l y o n t h e p e r i p h e r y b e c o m e m o r e c e n t r a l , a n d t h a t w e c o m e t o r e c o g n i z e t h a t t h o s e d i f f e r e n t f r o m o u r s e l v e s , t h e “ o t h e r s , ” m a t t e r . I n t h e s e c o n d p h a s e o f c a r i n g , “ t a k i n g c a r e o f , ” s o m e o n e o r s o m e g r o u p a s s u m e s s o m e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e n e e d t h a t h a s b e e n i d e n t i fi e d a n d d e t e r m i n e s h o w b e s t t o r e s p o n d t o i t . T h i s p h a s e i n v o l v e s n o t i o n s o f a g e n c y a n d r e s p o n s i b i l i t y i n t h e c a r i n g p r o c e s s ; t h a t i s , i f o n e b e l i e v e s t h a t a p r o b l e m e x i s t s a b o u t w h i c h s o m e t h i n g c a n b e d o n e , t h e n o n e b e g i n s t o t h i n k a b o u t a n d r e s p o n d t o n e e d s . R e s o u r c e s o f t i m e , m o n e y , a n d s k i l l a r e n e e d e d i n “ t a k i n g c a r e o f . ” T h e “ t a k i n g c a r e o f ” p h a s e o f c a r e m a k e s r e s p o n s i b i l i t y i n t o a c e n t r a l m o r a l c a t e g o r y . T r o n t o u n d e r s t a n d s r e s p o n s i b i l i t y a s i m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s r a t h e r t h a n i n a f o r m a l r u l e s o r c o n t r a c t u a l p r o m i s e s . I n t h i s w a y , s h e c o n t r a s t s t h e n o t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y w i t h c o n t e m p o r a r y p o l i t i c a l o r p h i l o s o p h i c a l n o t i o n s w h i c h e m p h a s i z e f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s i n d i v i d u a l s f r e e l y c o m m i t . W h i l e r e s p o n s i b i l i t y i s e m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s , T r o n t o a r g u e s t h a t q u e s t i o n s a b o u t r e s p o n s i b i l i t i e s c a n b e c o m e p o l i t i c a l i n t h a t t h e y b e c o m e m a t t e r s f o r p u b l i c d e b a t e . R a t h e r t h a n a f o c u s u p o n o b l i g a t i o n s a n d t h e a c c o m p a n y i n g f o r m a l a n d l e g a l b o n d s a n d a g r e e m e n t s i n p o l i t i c a l l i f e , r e s p o n s i b i l i t y w o u l d r e q u i r e a d d r e s s i n g q u e s t i o n s a b o u t t h e r e s p o n s i b i l i t i e s w e o w e t o e a c h o t h e r a n d t o s o c i e t y . S u c h q u e s t i o n s , T r o n t o n o t e s , a r e m o r e a m b i g u o u s t h a n o b l i g a t i o n b u t y e t w e a r e “ b e t t e r s e r v e d b y 1 2 4 f o c u s i n g o n a fl e x i b l e n o t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y t h a n w e a r e b y c o n t i n u i n g t o u s e o b l i g a t i o n a s t h e b a s i s f o r u n d e r s t a n d i n g w h a t p e o p l e s h o u l d d o f o r e a c h o t h e r ” ( 1 9 9 4 , p . 1 3 3 ) . T h e t h i r d p h a s e o f c a r i n g , “ c a r e - g i v i n g , ” i s t h e c o n c r e t e m e e t i n g o f n e e d s b y i n d i v i d u a l s a n d o r g a n i z a t i o n s . T y p i c a l l y t h i s i s t h e p h y s i c a l , “ h a n d s - o n ” w o r k o f c a r e , a n d u s u a l l y i n v o l v e s d i r e c t c o n t a c t w i t h c a r e - r e c e i v e r s . l 6 T h e “ c a r e - g i v i n g ” d i m e n s i o n g i v e s r i s e t o t h e i m p o r t a n c e o f c o m p e t e n c e a s a m o r a l a c t i o n . T o d e m o n s t r a t e t h a t o n e c a r e s , c a r i n g w o r k n e e d s t o b e p e r f o r m e d i c o m p e t e n t l y ( a s s u m i n g o f c o u r s e , t h a t r e s o u r c e s a r e i n p l a c e t o d o 5 0 ) . G o o d ‘ i n t e n t i o n s t o “ c a r e a b o u t ” a n d “ t a k e c a r e o f ” a r e i n s u f fi c i e n t u n l e s s s u c h w o r k i s d o n e c o m p e t e n t l y . C o m p e t e n c e a s a m o r a l c a t e g o r y s e r v e s a s a c h e c k o n t h o s e w h o r o u t i n e l y “ t a k e c a r e o f ” s i t u a t i o n s w i t h o u t a c t u a l l y f o l l o w i n g t h r o u g h t o s e e i f t h e d e s i r e d o u t c o m e s a r e a c h i e v e d . T h o s e w h o t a k e c a r e o f a p r o b l e m b u t f e e l n o r e s p o n s i b i l i t y t o s u p e r v i s e o r i n t e r a c t w i t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s t o a s s e s s w h e t h e r c o m p e t e n t c a r e i s d e l i v e r e d e n j o y a p a r t i c u l a r f o r m o f p r i v i l e g e : “ p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 1 2 1 ) . T h u s , i n c o m p e t e n t c a r e i s n o t o n l y a t e c h n i c a l p r o b l e m b u t a m o r a l p r o b l e m a s w e l l ( T r o n t o , 1 9 9 8 ) . ' 6 T r o n t o g e n e r a l l y d o e s n o t i n c l u d e t h e g i v i n g o f m o n e y a s a d i m e n s i o n o f t h i s t h i r d p h a s e o f c a r e - g i v i n g . P r o v i d i n g m o n e y , s h e a r g u e s i s m o r e a f o r m o f t h e ‘ t a k i n g c a r e o f ’ p h a s e i n t h a t i t p r o v i d e s r e s o u r c e s f o r c a r e w o r k b u t i n a n d o f i t s e l f , d o e s n o t d o t h e w o r k o f c a r e - g i v i n g . I n f a c t , a g r e a t d e a l o f w o r k i s n e e d e d t o t r a n s l a t e m o n e y i n t o m e e t i n g h u m a n n e e d s . T r o n t o i n s i s t s u p o n t h i s d i s t i n c t i o n b e c a u s e s h e b e l i e v e s , c o r r e c t l y I t h i n k , t h a t w e i n t h e U n i t e d S t a t e s t o o q u i c k l y e q u a t e t h e g i v i n g o f m o n e y w i t h t h e m e e t i n g o f n e e d s , t h u s l e a d i n g t o a n u n d e r v a l u a t i o n o f p e o p l e w h o d o c a r e w o r k . 1 2 5 T h e f o u r t h p h a s e , “ c a r e — r e c e i v i n g , ” i n v o l v e s t h e r e s p o n s e o f t h e i n d i v i d u a l , g r o u p , o r t h i n g t h a t h a s r e c e i v e d c a r e . T h e r e s p o n s e s o f c a r e - r e c e i v e r s p r o v i d e a m e a n s w h e r e b y c a r e - g i v e r s c a n a s s e s s w h e t h e r n e e d s h a v e b e e n a c c u r a t e l y i d e n t i fi e d a n d m e t i n a w a y a c c e p t a b l e t o b o t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . T h e m o r a l a s p e c t o f c a r i n g t h a t a t t a c h e s t o t h e p h a s e o f “ c a r e - r e c e i v i n g ” i s r e s p o n s i v e n e s s . B e c a u s e c a r e i s c o n c e r n e d w i t h e x p e r i e n c e s o f v u l n e r a b i l i t y a n d i n e q u a l i t y , r e s p o n s i v e n e s s “ r e q u i r e s t h a t w e r e m a i n a l e r t t o t h e p o s s i b i l i t i e s f o r a b u s e t h a t a r i s e w i t h v u l n e r a b i l i t y ” ( 1 9 9 4 , p . 1 3 5 ) . T r o n t o n o t e s t h a t r e s p o n s i v e n e s s i s n o t t h e s a m e a s K o h l b e r g ’ s n o t i o n o f r e c i p r o c i t y . A c c o r d i n g t o K o h l b e r g , w i t h o u t J r e c i p r o c i t y w h e r e o n e t a k e s t h e p o s i t i o n o f t h e o t h e r , m o r a l g r o w t h c o u l d n o t o c c u r . R e s p o n s i v e n e s s , b y c o n t r a s t , r e c o g n i z e s t h e v u l n e r a b i l i t y , d e p e n d e n c y , a n d i n e q u a l i t y t h a t a c c o m p a n i e s a n e e d f o r c a r e . I t d o e s n o t a s s u m e t h a t p e o p l e a r e i n t e r c h a n g e a b l e s u c h t h a t t o u n d e r s t a n d t h e n e e d s o f o t h e r s , o n e s i m p l y p u t s o n e s e l f i n t o t h e s i t u a t i o n o f t h e o t h e r . R e s p o n s i v e n e s s r e q u i r e s t h a t w e c o n s i d e r t h e o t h e r ’ s p o s i t i o n a s i t i s e x p r e s s e d b y t h a t p e r s o n ; t h u s , “ o n e i s e n g a g e d f r o m t h e s t a n d p o i n t o f t h e o t h e r , b u t n o t s i m p l y b y p r e s u m i n g t h a t t h e o t h e r i s e x a c t l y l i k e t h e s e l f ” ( p . 1 3 6 ) . G o o d c a r e r e q u i r e s t h a t t h e s e f o u r p h a s e s a n d m o r a l e l e m e n t s b e i n t e g r a t e d i n t o a h o l i s t i c f r a m e w o r k . G o o d c a r e i s n o t e a s y t o p r o v i d e . I t r e q u i r e s a d e e p a n d t h o u g h t f u l k n o w l e d g e o f t h e s i t u a t i o n a n d p a r t i c i p a n t s . I t r e q u i r e s a w i l l i n g n e s s t o m a k e s o u n d j u d g m e n t s a b o u t n e e d s , c o n fl i c t i n g n e e d s , a n d s t r a t e g i e s f o r m e e t i n g n e e d s , a n d r e s t s u p o n j u d g m e n t s t h a t e x t e n d f a r b e y o n d p e r s o n a l a w a r e n e s s t o t h e r e a l m o f t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l . I t r e q u i r e s a d e q u a t e r e s o u r c e s . A n d t h e p r o v i s i o n o f g o o d c a r e - - c a r e t h a t t a k e s a s i t s c e n t r a l m o r a l f o c u s t h e q u e s t i o n o f h o w w e c a n 1 2 6 b e s t m e e t o u r c a r i n g r e s p o n s i b i l i t i e s - - d o e s n o t r e m o v e i t f r o m f a c i n g s e r i o u s m o r a l d i l e m m a s . D e t e r m i n i n g n e e d s a n d p r i o r i t i z i n g w h i c h n e e d s t o m e e t , a v o i d i n g p a r o c h i a l i s m w h i l e p r o v i d i n g i n d i v i d u a l i z e d a n d a t t e n t i v e c a r e , a n d r e c o n c i l i n g a u t o n o m y a n d e q u a l i t y w i t h c a r e a r e s u b s t a n t i v e e t h i c a l i s s u e s t h a t m u s t b e a d d r e s s e d i f a n e t h i c o f c a r e i s t o h a v e m o r a l v a l u e . T h e s e d i l e m m a s w i l l b e c o n s i d e r e d i n m o r e d e t a i l i n s u b s e q u e n t c h a p t e r s . F i s h e r a n d T r o n t o ’ s ( 1 9 9 0 ) u n d e r s t a n d i n g o f c a r e a n d a n e t h i c o f c a r e i s a u s e f u l c o n s t r u c t i o n f o r t h i s p r o j e c t b e c a u s e i t p l a c e s c a r e i n a f u l l m o r a l a n d p o l i t i c a l c o n t e x t a n d e n c o u r a g e s u s t o d e v e l o p a s o c i o - p o l i t i c a l v i s i o n o f c a r e . A s s u c h i t r e s p o n d s t o a n d m o v e s b e y o n d m a n y o f t h e e a r l i e r c r i t i c i s m s o f a n e t h i c o f c a r e . U n d e r s t a n d i n g c a r e n o t o n l y a s a d i s p o s i t i o n b u t a s a p r a c t i c e , i n v o l v i n g a w i d e r a n g e o f n e c e s s a r y a c t i v i t i e s i n a s o c i e t y i n w h i c h t h e r e c a n b e O p e n a n d e q u a l d i s c u s s i o n , r e m o v e s i t f r o m i t s c o n fi n e m e n t i n t h e p r i v a t e s p h e r e , w h e r e i t i s t r i v i a l i z e d , s e n t i m e n t a l i z e d , a n d d e v a l u e d . U n d e r s t a n d i n g t h a t c a r i n g p r a c t i c e s a r e n o t c o n fi n e d t o u s e b y w o m e n f r e e s i t f r o m i t s e s s e n t i a l i s m a n d t h e o p p r e s s i v e n e s s t h a t h i s t o r i c a l l y h a s a c c o m p a n i e d t h i s . U n d e r s t a n d i n g c a r e a s a n i n t e g r a l p a r t o f o u r e x i s t e n c e - - t h a t a l l o f u s , a t s o m e t i m e o r a n o t h e r h a v e n e e d e d a n d w i l l l i k e l y n e e d t h e c a r e o f o t h e r s t o s u s t a i n u s - - c a n f u r t h e r t h e u n d o i n g o f o u r c u r r e n t d e v a l u i n g o f c a r e w o r k a n d t h e p e o p l e w h o d o s u c h w o r k . O n l y b y l o c a t i n g c a r e i n a l a r g e r c o n t e x t c a n w e h o p e t h a t s u c h a m a j o r p a r t o f o u r l i f e , O f t e n t r e a t e d a s a m a r g i n a l p i e c e o f e x i s t e n c e , b e t r a n s f o r m e d . E x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e t o t h e p u b l i c s p h e r e : T r o n t o a n d o t h e r s a r g u e i t i s b o t h m o r a l l y i m p o r t a n t a n d t h e o r e t i c a l l y p o s s i b l e t o t r a n s f o r m a p r i v a t e e t h i c o f c a r e 1 2 7 i n t o a p u b l i c , p o l i t i c a l e t h i c o f c a r e . A n i n t e n t i o n a l i n t e g r a t i o n o f c a r e i n t o p u b l i c l i f e c a n h e l p u s b e g i n t o r e t h i n k a n d b r o a d e n s e v e r a l c a t e g o r i e s . W h i l e a n e t h i c o f j u s t i c e h a s f o c u s e d u p o n o u r s i m i l a r i t i e s a s m o r a l s e l v e s , a n d h a s u n d e r s t o o d j u s t i c e a s t r e a t i n g l i k e c a s e s s i m i l a r l y , w e h a v e h a d f e w s u b s t a n t i v e d i s c u s s i o n s a b o u t h u m a n d i f f e r e n c e s . C a l h o u n ( 1 9 8 8 ) a r g u e s t h a t “ [ u ] n l e s s m o r a l t h e o r y s h i f t s i t s p r i o r i t y t o k n o w l e d g e a b l e d i s c u s s i o n s o f h u m a n d i f f e r e n c e s — p a r t i c u l a r l y d i f f e r e n c e s t i e d t o g e n d e r , r a c e , c l a s s , a n d p o w e r — l i s t s a n d r a n k s o r d e r i n g s o f b a s i c h u m a n i n t e r e s t s a n d r i g h t s a s w e l l a s t h e p o l i t i c a l d e p l o y m e n t o f t h o s e l i s t s a r e l i k e l y t o b e s e x i s t , r a c i s t , a n d c l a s s i s t ” ( p . 4 5 6 ) . T r o n t o c a l l s t h i s t h e p r o b l e m o f “ o t h e r n e s s , ” a n d a r g u e s t h a t i t h a s d e v e l o p e d f r o m t h e a s s u m p t i o n t h a t “ o t h e r S ” a r e l i k e “ u s ” w h e n i n f a c t t h e y m a y n o t b e . A p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n a l s o h e l p u s r e t h i n k t h e n o t i o n o f m o r a l a n d p e r s o n a l a u t o n o m y , a d i s t i n g u i s h i n g f e a t u r e o f j u s t i c e t r a d i t i o n s . R a t h e r t h a n r e j e c t i n g a n e t h i c o f c a r e b e c a u s e w o m e n ’ s a u t o n o m y i s s a c r i fi c e d , a s s o m e h a v e a r g u e d , o r v a l o r i z i n g c a r e b e c a u s e i t s e e m s t o d o a w a y w i t h i n d i v i d u a l i s t i c c o n c e p t i o n s o f a u t o n o m y , a s o t h e r s h a v e a r g u e d , t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e a n d a u t o n o m y c a n b e m o r e f u l l y d e v e l o p e d . A r e c o g n i t i o n o f t h e s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f a u t o n o m y c a n m o v e u s b e y o n d t h i n k i n g o f a u t o n o m y n a r r o w l y i n t e r m s o f t h e p s y c h o l o g i c a l a b i l i t y t o r e fl e c t i v e l y c a r r y o u t o u r l i f e p l a n s f r e e f r o m c o e r c i o n a n d m o v e a u t o n o m y i n s t e a d t o f u n c t i o n i n g a s a c r i t i c a l i n d i c a t o r o f w h e t h e r g o o d c a r e i s b e i n g p r o v i d e d . ' 7 P a r t o f w h a t w i l l c o n s t i t u t e g o o d c a r e i s w h e n s u c h c a r e d o e s n o t ' 7 I n t e r m s o f s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f a u t o n o m y , I h a v e i n m i n d h e r e s u c h t h i n g s a s s o c i a l o r e c o n o m i c p o w e r , o r l a c k t h e r e o f , t h a t c a n a f f e c t o u r a b i l i t y t o c a r r y o u t d e c i s i o n s . A l s o , t h e h i g h e r - o r d e r r e fl e c t i o n p r o c e s s c r i t i c a l t o m a k i n g i n f o r m e d 1 2 8 c o m p r o m i s e t h e a u t o n o m y o f t h e c a r e - g i v e r . l 8 A s w e l l , g o o d c a r e i s p r o v i d e d w h e n w e r e c o g n i z e t h a t n o t a l l p e r s o n s w h o n e e d c a r e a r e a u t o n o m o u s ; i n f a c t , p e o p l e u s u a l l y n e e d c a r e b e c a u s e t h e y a r e n o t y e t f u l l y a u t o n o m o u s ( i . e . , c h i l d r e n ) , h a v e l o s t t h e c a p a c i t y t o b e a u t o n o m o u s ( i . e . , p e r s o n s w i t h s e v e r e d e m e n t i a ) , o r w i l l n e v e r h a v e t h e c a p a c i t y t o b e f u l l y a u t o n o m o u s ( i . e . , p e r s o n s w i t h s e v e r e d e v e l o p m e n t a l d i s a b i l i t i e s ) . T h e r e c o g n i t i o n t h a t a l l o f u s h a v e n e e d e d a n d l i k e l y w i l l n e e d c a r e a t c r i t i c a l j u n c t u r e s i n o u r l i v e s m o v e s c a r e o u t o f t h e p r i v a t e s p h e r e ( w h e r e t h o s e w h o n e e d c a r e a r e o f t e n c o n s t r u c t e d a s n e e d y a n d d e p e n d e n t o t h e r s ) i n t o a s k i n g h o w s o c i a l a n d p o l i t i c a l i n s t i t u t i o n s c a n b e s t s u p p o r t s u c h b a s i c h u m a n n e e d s t h r o u g h o u t o u r l i v e s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n a l s o h e l p u s r e c o n c e p t u a l i z e o u r j u s t i fi c a t i o n o f m o r a l k n o w l e d g e . W i t h i n a j u s t i c e t r a d i t i o n , w e l o o k f o r k n o w l e d g e f o u n d a t i o n s w h i c h , i n p r i n c i p l e , a r e a c c e s s i b l e t o a n y r a t i o n a l p e r s o n t h r o u g h r e a s o n . A n e t h i c o f c a r e r e m i n d s u s t h a t t h e r e a r e a l s o s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f m o r a l k n o w l e d g e . O u r c a p a c i t y f o r r e fl e c t i o n a n d p e r h a p s e v e n o u r m o t i v a t i o n t o a c t o n o u r r e fl e c t i v e j u d g m e n t s d e p e n d s h e a v i l y u p o n t h e m o r a l e d u c a t i o n w e r e c e i v e d . T o o e x c l u s i v e a f o c u s o n m o r a l k n o w l e d g e a s a d u l t r e fl e c t o r s r e n d e r s i n v i s i b l e t h e m o r a l t r a i n i n g w e r e c e i v e d a s c h i l d r e n . I t a l s o c o n t r i b u t e s t o t h e ’ i d e o l o g y t h a t r a t i o n a l i n d i v i d u a l r e fl e c t i o n g u a r a n t e e s t h e t r u t h o f o n e ’ s j u d g m e n t s . I n f a c t , i n d i v i d u a l r e fl e c t i o n c o u p l e d w i t h s o c i a l p o w e r s t r u c t u r e s c a n o f t e n r e i f y , r a t h e r t h a n c h a l l e n g e , e x i s t i n g d e c i s i o n s i n s t a n d a r d a c c o u n t s o f a u t o n o m y i s a l s o a s o c i a l p r o d u c t , d e p e n d e n t u p o n c a r i n g i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s w h o c h a l l e n g e u s t o t h i n k c r i t i c a l l y a n d r e fi e c t i v e l y ( C l e m e n t , 1 9 9 6 ) . ' 8 T h i s i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l s h o r t l y i n t h e c o n t e x t o f d e v e l o p i n g a f r a m e w o r k f o r a n a l y s i s o f e x t e n d i n g c a r e t o e l d e r c a r e p r o g r a m s a n d p o l i c i e s . 1 2 9 i n e q u i t i e s . S u b s e q u e n t l y , a n e t h i c o f c a r e ’ s e m p h a s i s u p o n s o c i a l d e t e r m i n a n t s o f m o r a l k n o w l e d g e c a n s u p p l e m e n t t h e r a t i o n a l r e fl e c t i o n c h a r a c t e r i s t i c o f a n e t h i c o f j u s t i c e . W h i l e a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n h e l p u s b e t t e r c o n s i d e r h u m a n d i f f e r e n c e s , n o t i o n s o f m o r a l a n d p e r s o n a l a u t o n o m y , a n d h o w w e j u s t i f y m o r a l k n o w l e d g e , s p e c i fi c c o n s i d e r a t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e b e y o n d p r i v a t e r e l a t i o n s h i p s a r e d i f fi c u l t t o fi n d . F i s h e r a n d T r o n t o ’ s ( 1 9 9 0 ) w o r k i n a r t i c u l a t i n g a ‘ f e m i n i s t ’ e t h i c o f c a r e ( i n c o n t r a s t t o a ‘ f e m i n i n e ’ e t h i c o f c a r e ) l a y s a f o u n d a t i o n f r o m w h i c h o t h e r s h a v e w o r k e d t o d e f e n d t h e u s e f u l n e s s o f a n e t h i c o f c a r e i n t o t h e p u b l i c s e c t o r . T r o n t o ’ s I ( 1 9 9 4 ) d i s c u s s i o n o f m o r a l b o u n d a r i e s , i n w h i c h s h e a r g u e s t h a t a n e t h i c o f c a r e n e e d s t o b e f r e e d f r o m i t s g e n d e r e d a n d p r i v a t i z e d c o n t e x t s a n d p l a c e d w i t h i n a l i b e r a l , d e m o c r a t i c s o c i e t y , e f f e c t i v e l y m o v e s b e y o n d e a r l i e r c o n c e p t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e a s a ‘ f e m i n i n e ’ e t h i c . Y e t s p e c i fi c a p p l i c a t i o n s o f h e r e t h i c o f c a r e , b e y o n d s u g g e s t i v e r e f e r e n c e s t o s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n c e r n s , a r e m i s s i n g . C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) , w o r k i n g f r o m T r o n t o ’ s e a r l i e r w o r k , f o c u s e s m o r e i n t e n t i o n a l l y u p o n r e s o l v i n g p r o b l e m s w i t h a u t o n o m y a n d w i t h t h e p u b l i c - p r i v a t e d i c h o t o m y t h a t G i l l i g a n ’ s w o r k a n d o t h e r ‘ f e m i n i n e ’ e t h i c s o f c a r e p r e s e n t s . I n o n e c h a p t e r , C l e m e n t d i s c u s s e s t w o p o s s i b l e p u b l i c a p p l i c a t i o n s o f c a r e : R u d d i c k ’ s m a t e r n a l p a c i fi s m a n d p u b l i c p r o v i s i o n o f e l d e r c a r e . T h e s e a p p l i c a t i o n s , w h i l e s t i m u l a t i n g a s p o s s i b i l i t i e s , a r e n o n e t h e l e s s l i m i t e d t o s h a r i n g o n e c h a p t e r , a n d t h u s a r e s u p e r fi c i a l i n t h e i r a n a l y s e s . S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) c o n s i d e r s a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i t h r e s p e c t t o t w o i s s u e s : t h e D u t c h p u b l i c d e b a t e o n c h i l d c u s t o d y , a n d a c a s e s t u d y o f t h e D u t c h C h o i c e s i n h e a l t h c a r e p o l i c y d o c u m e n t o f 1 9 9 1 . W o r k i n g f r o m F i s h e r a n d T r o n t o ’ s f r a m e w o r k o f a n 1 3 0 e t h i c o f c a r e , s h e p l a c e s a n e t h i c o f c a r e w i t h i n a p o s t m o d e r n m o r a l a n d p o l i t i c a l f r a m e w o r k , a n a l y z i n g b o t h s o c i a l p r a c t i c e s a n d m o r a l d i s c o u r s e s w i t h i n p o l i c y d o c u m e n t s . A l l o f t h e s e a u t h o r s a r e c o m m i t t e d t o u n d e r s t a n d i n g a n e t h i c o f c a r e t h a t c h a l l e n g e s a n d t r a n s c e n d s t r a d i t i o n a l b o u n d a r i e s b e t w e e n m o r a l a n d p o l i t i c a l l i f e , b e t w e e n a b s t r a c t a n d c o n c r e t e m o r a l o r i e n t a t i o n s , b e t w e e n i n d i v i d u a l i s t i c a n d r e l a t i o n a l c o n c e p t i o n s o f t h e s e l f , b e t w e e n p r i o r i t i e s o f e q u a l i t y a n d r e l a t i o n s h i p s , a n d b e t w e e n fi x e d g e n d e r c o n s t r a i n t s . N o n e o f t h e s e t h i n k e r s a f fi r m s a n e t h i c o f c a r e a s a f e m i n i n e e t h i c . N o n e O f t h e s e t h i n k e r s w i s h e s t o a s s i m i l a t e a n e t h i c o f c a r e i n t o a n e t h i c o f j u s t i c e . N o n e o f t h e s e t h i n k e r s a r g u e t h a t a n e t h i c O f c a r e i s s u p e r i o r t o o r c a n r e p l a c e a n e t h i c o f j u s t i c e , a n d a l l w o u l d a g r e e t h a t b o t h e t h i c s a r e r e q u i r e d f o r a c o m p l e t e a c c o u n t o f m o r a l r e a s o n i n g . I t i s u p o n t h e s e n o r m a t i v e a s s u m p t i o n s a b o u t a n e t h i c o f c a r e t h a t t h i s d i s s e r t a t i o n b e g i n s , w i t h t h e h o p e o f e x t e n d i n g a n e t h i c o f c a r e ’ s u t i l i t y i n t o t h e p u b l i c s p h e r e . D e fi n i n g g p u b l i c e t h i c o f c a _ r e _ : T h u s f a r , a w o r k i n g d e fi n i t i o n o f c a r e a n d a n e t h i c o f c a r e , w i t h i t s a t t e n d i n g p h a s e s a n d e t h i c a l c o m p o n e n t s , h a v e b e e n b r o a d l y a r t i c u l a t e d . P o s s i b l e c o n t r i b u t i o n s t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n m a k e h a v e a l s o b e e n i d e n t i fi e d . E x a c t l y w h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s , h o w e v e r , n e e d s m o r e c a r e f u l a t t e n t i o n . A l t h o u g h s u c h l a n g u a g e i s f r e q u e n t l y u s e d , i t s u n d e r s t a n d i n g s a r e a s s u m e d r a t h e r t h a n m a d e e x p l i c i t . O ’ N e i l l c a p t u r e s t h i s w h e n s h e w r i t e s : 9 9 6 6 W h i l e p h r a s e s s u c h a s “ c a r i n g s o c i e t y , c o m m u n i t y c a r e , ” o r “ c o m m i t m e n t t o c a r e ” h a v e b e c o m e c l i c h é s o f c o n t e m p o r a r y p u b l i c d e b a t e , i t s r e l a t i o n s t o j u s t i c e a n d i t s i m p o r t i n a w o r l d o f m e d i a t e d s o c i a l r e l a t i o n s w h e r e n e e d a n d 1 3 1 p o v e r t y a r e O f t e n a t a d i s t a n c e f r o m t h o s e w h o c o u l d r e d u c e t h e m , h a v e n o t y e t b e e n c o n v i n c i n g l y e l a b o r a t e d ( O ’ N e i l l , 1 9 9 2 , p . 1 3 6 ) . C o n s e q u e n t l y , i t i s i m p o r t a n t t o m o r e c a r e f u l l y c o n s i d e r t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . I n p a r t i c u l a r , t h e i d e a o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a s i t w o r k s i t s e l f o u t i n p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s i s c o n s i d e r e d . I n s o m e r e s p e c t s i t i s e a s i e r t o i d e n t i f y w h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s n o t r a t h e r t h a n w h a t i t i s . A s u s e d h e r e , a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s n o t i n t e n d e d t o e v o k e a r e c o v e r y o f t r a d i t i o n a l f a m i l y v a l u e s w i t h i t s a t t e n d i n g a t t a c h m e n t s t o t h e n a t u r a l n e s s o f h e t e r o s e x u a l t w o - p a r e n t f a m i l y s t r u c t u r e s a n d a w i l l i n g n e s s o n t h e p a r t o f w o m e n t o s a c r i fi c e f o r t h e i r f a m i l i e s a n d t h e i r c o m m u n i t i e s ( S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 ) . C o n s e r v a t i v e “ f a m i l y v a l u e s ” i d e o l o g y i s , i n f a c t , a n t i t h e t i c a l t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e . ' 9 W i t h i n s u c h a n i d e o l o g y , f a m i l i e s a r e e x p e c t e d t o t a k e c a r e o f t h e i r o w n a n d a v o i d b e i n g a b u r d e n t o o t h e r s ; t h e b u r d e n o f c a r e f a l l s t o a n i n v i s i b l e a n d m a r g i n a l i z e d w o m e n ’ s c u l t u r e . P e o p l e w h o f a i l t o p r o v i d e s u c h c a r e a r e v i e w e d a s f a i l u r e s ( G i l l a n d I n g m a n , 1 9 9 4 ) . A t t h e p o l i c y l e v e l , p u b l i c p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m t h i s i d e o l o g y f o c u s o n t h e i n d i v i d u a l o r t h e f a m i l y a s t h e ' p r o b l e m , a n d i n d i v i d u a l i s t i c s t r a t e g i e s a r e i d e n t i fi e d t o i n t e r v e n e . “ G o o d g o v e r n m e n t ” i s g o v e r n m e n t t h a t s t a y s o u t o f p r i v a t e f a m i l y l i f e . W i t h i n t h e i d e o l o g y o f c o n s e r v a t i v e f a m i l y v a l u e s , a t t e m p t s t o f o r m a l i z e c a r e - g i v i n g w i t h m o r e g o v e r n m e n t s u p p o r t a r e u n d e r s t o o d a s l e a d i n g t o t h e d i s i n t e g r a t i o n o f t h e m o d e r n f a m i l y a s i t a l l o w s w o m e n t o a b a n d o n t h e i r h i s t o r i c a l l y p r e s c r i b e d c a r e - g i v i n g r o l e s a n d f u r t h e r e r o d e s m e n ’ s d o m i n a n c e a s ' 9 T h e t e r m “ i d e o l o g y ” i s u n d e r s t o o d , b o r r o w i n g f r o m A b r a m o v i t z ( 1 9 8 8 ) , a s a r e l a t i v e l y l u c i d s e t o f b e l i e f s a n d v a l u e s a b o u t h u m a n n a t u r e a n d s o c i a l l i f e g e n e r a t e d b y a s o c i e t y f o r i t s e l f . 1 3 2 h e a d s o f h o u s e h o l d s ( B i n n e y a n d E s t e s , 1 9 8 8 ) . T h i s u n d e r s t a n d i n g o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e m a i n t a i n s t h e i l l u s i o n o f t h e f a m i l y a s a p r i v a t e d o m a i n , a n d c o n t i n u e s t o p r e s e n t t h e t r a d i t i o n a l f a m i l y a s r e s p o n s i b l e f o r d e p e n d e n t s a n d a g e n d e r - b a s e d d i v i s i o n o f l a b o r a s n o r m a l ; c o n s e q u e n t l y i t i s r e j e c t e d a s a b a s i s f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e . N o r i s a p u b l i c e t h i c o f c a r e s i m p l y a l a r g e a g g r e g a t e o f c a r i n g i n d i v i d u a l s o r v o l u n t e e r s w h o w o r k t i r e l e s s l y o n v a l u e d c o m m u n i t y p r o j e c t s . S u c h a n u n d e r s t a n d i n g o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s , i n f a c t , d a n g e r o u s a s i t r o m a n t i c i z e s t h e p o t e n t i a l o f v o l u n t e e r s t o a d d r e s s l a r g e - s c a l e s o c i a l p r o b l e m s a n d “ l e g i t i m a t e s m i n i m a l p u b l i c a c t i v i t y i n t h e p r i v a t e s p h e r e o f t h e f a m i l y ” ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 , p . 1 8 8 ) . W h i l e t h e U n i t e d S t a t e s h a s a l a r g e n o n p r o fi t s e c t o r , i t h a s t h e l o w e s t l e v e l o f p u b l i c s o c i a l w e l f a r e e x p e n d i t u r e s , a n d r e c e n t p o l l s s u g g e s t s t h a t f e w e r a n d f e w e r p e o p l e b e l i e v e t h a t g o v e r n m e n t h a s r e s p o n s i b i l i t i e s t o c a r e f o r t h o s e w h o c a n n o t c a r e f o r t h e m s e l v e s . 2 0 D i r e c t o r s o f n o n - p r o fi t o r g a n i z a t i o n s , f o r i n s t a n c e , a r e f e a r f u l t h a t t h e i n c r e a s e d r e l i a n c e o n p r i v a t e , v o l u n t a r y , n o n g o v e r n m e n t a l e n t i t i e s w i l l l e a v e m a n y w i t h o u t n e e d e d s e r v i c e s , a n d w i l l b e c o m e a n e x c u s e f o r d i s r e g a r d i n g d i f fi c u l t s o c i a l p r o b l e m s ( S a l a m o n a n d A n h e i r , 1 9 9 5 ) . R h e t o r i c t h a t e n c o u r a g e s c o m m u n i t i e s t o t a k e c a r e o f t h e i r o w n , w h i l e a p p e a l i n g i n t e r m s o f t h e p o t e n t i a l f o r d e l i v e r i n g r e s p o n s i v e c a r e t o p a r t i c u l a r i n d i v i d u a l s a t t h e l o c a l l e v e l , i s p a r t i c u l a r l y d a n g e r o u s t o p o o r c o m m u n i t i e s . B e c a u s e 8 5 t o 9 0 p e r c e n t o f c h a r i t a b l e d o n a t i o n s a r e 2 ° R a u n e r ( 2 0 0 0 ) , r e f e r e n c i n g t h e I n d e p e n d e n t S e c t o r ’ s G a l l u p P o l l o n g i v i n g a n d v o l u n t e e r i n g , n o t e s t h a t i n 1 9 8 8 , 8 1 . 3 p e r c e n t o f r e s p o n d e n t s a g r e e d w i t h t h e s t a t e m e n t , “ G o v e r n m e n t h a s r e s p o n s i b i l i t y t o t a k e c a r e o f p e o p l e w h o c a n ’ t t a k e c a r e o f t h e m s e l v e s . ” I n 1 9 9 6 , 6 0 . 1 p e r c e n t o f r e s p o n d e n t s a g r e e d w i t h t h a t s t a t e m e n t , a d e c l i n e o f 2 5 p e r c e n t . 1 3 3 r a i s e d a n d s p e n t l o c a l l y , c o m m u n i t i e s m o s t i n n e e d o f t e n a r e n o t a b l e t o g e n e r a t e t h e n e e d e d f u n d s ( W o l p e r t , 1 9 9 5 ) . T h e r e s u l t i s a m y O p i c s o r t o f c o m m u n i t y c a r i n g , w h e r e t h o s e c o m m u n i t i e s a l r e a d y a d v a n t a g e d b y r e s o u r c e s o f t i m e a n d fi n a n c e s a r e a b l e t o c a r e f o r t h e i r o w n , b u t u n a b l e o r u n w i l l i n g t o e x t e n d t h e i r r e s o u r c e s t o t h o s e d i s t a n t f r o m t h e m s e l v e s . T r u l y e f f e c t i v e c o m m u n i t y c a r e f o r v u l n e r a b l e p o p u l a t i o n s d e p e n d s u p o n e f f e c t i v e c a r e f o r c o m m u n i t i e s - a t - l a r g e i n w h i c h “ p u b l i c p o l i c i e s s t r e n g t h e n t h e o v e r a l l s o c i a l a n d e c o n o m i c c o n t e x t , i n c l u d i n g i n c o m e a n d e d u c a t i o n a l r e s o u r c e s , w i t h i n w h i c h b o t h f o r m a l a n d i n f o r m a l s e r v i c e s p r o v i d e c a r e ” ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 , p . 1 8 9 ) . N e i t h e r i s a p u b l i c e t h i c o f c a r e a f o r m o f w h a t T r o n t o ( 1 9 9 4 ) c a l l s ‘ m o r a l i t y fi r s t ’ v i e w s . R a t h e r t h a n u n d e r s t a n d i n g m o r a l i t y a n d p o l i t i c s a s a s e t o f c o n g r u e n t a n d i n t e r r e l a t e d i d e a s , ‘ m o r a l i t y fi r s t ’ a r g u m e n t s a s s e r t t h e p r i m a c y o f c e r t a i n m o r a l v a l u e s ; o n c e t h e s e m o r a l v a l u e s a r e fi x e d , t h e n t h o u g h t f u l t h i n k e r s w i l l b e a b l e t o s u g g e s t h o w p o l i t i c a l l i f e s h o u l d b e o r g a n i z e d t o c o n f o r m t o t h e s e v a l u e s . 2 | I n s u c h a s c e n a r i o , t h e c o n t e n t o f c a r e a s a m o r a l p r a c t i c e w o u l d fi r s t b e w o r k e d o u t a n d t h e n i m p o r t e d i n t o t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l o r d e r . T h i s i s i n a d e q u a t e , s a y s T r o n t o , a s o n i t s o w n , c a r e c a n n o t d e a l s u f fi c i e n t l y w i t h p r o b l e m s o f d i s t a n c e , i n e q u a l i t y , a n d p r i v i l e g e . N o d d i n g s ’ a n t i - p r o c e d u r a l i s m s t r e a k a n d h e r r e f u s a l t o c o n s i d e r a n y i n s t i t u t i o n a l o r s t r u c t u r a l d i m e n s i o n s t o c a r e , f o r i n s t a n c e , i s p r e c a r i o u s . T o a s s u m e 2 ‘ T r o n t o s u g g e s t s t h a t m o s t c o n t e m p o r a r y l i b e r a l p o l i t i c a l p h i l o s o p h e r s f a l l i n t o t h e ‘ m o r a l i t y fi r s t ’ c a m p , i n c o n t r a s t t o t h e “ p o l i t i c s fi r s t ” v i e w w h e r e i n p o l i t i c a l t h i n k e r s a s s e r t t h e p r i m a c y o f p o l i t i c a l v a l u e s fi r s t , a n d t h e n i n t r o d u c e m o r a l v a l u e s i n t o p o l i t i c s i n a c c o r d a n c e w i t h t h e r e q u i r e m e n t s o f t h e s e p o l i t i c a l i d e a s . J o h n R a w l s ’ i d e a s s t a n d a s a n e x a m p l a r o f t h e ‘ m o r a l i t y fi r s t ’ v i e w i n t h a t h e d o e s n o t d e s c r i b e h o w t h e m o r a l p r i n c i p l e s h e d e l i n e a t e s s h o u l d b e m a d e i n t o p o l i t i c a l r e a l i t y . 1 3 4 t h a t a t t e n t i v e l i s t e n i n g a n d r e s p o n d i n g , a s u n d e r r a t e d a s i t i s i n t e r m s o f i m p o r t a n c e , c o u l d p r e v e n t d o m e s t i c v i o l e n c e i g n o r e s s t r u c t u r a l d e t e r m i n a n t s o f s u c h ; t o a s s u m e t h a t p r o c e d u r a l l e g a l r u l e s c o u l d b e d i s p l a c e d b y l i s t e n i n g a n d r e s p o n d i n g i g n o r e s t h a t s u c h r u l e s w e r e p u t i n p l a c e t o p r e v e n t c o u r t s f r o m p r i v i l e g i n g t h e p o w e r f u l a n d d i s m i s s i n g t h e p o w e r l e s s . S i m i l a r l y , F o x - G e n o v e s e u s e s a n e t h i c o f c a r e o n i t s o w n , s a y s T r o n t o , t o n e g a t e r i g h t s a n d a d v a n c e r o m a n t i c i z e d n o t i o n s o f c o m m u n i t a r i a n i s m . T h e d a n g e r h e r e i s t h a t c a r e - g i v e r s s e e t h e w o r l d o n l y f r o m t h e i r o w n p e r s p e c t i v e , s t i fl i n g d i v e r s i t y a n d f o s t e r i n g p a t e r n a l i s m . F i n a l l y , t o u n d e r s t a n d a p u b l i c e t h i c o f c a r e a s s o m e f o r m o f a ‘ m o r a l i t y fi r s t ’ a r g u m e n t i s t o r e i n f o r c e t h e b o u n d a r y b e t w e e n m o r a l i t y a n d p o l i t i c a l l i f e w h i c h , a l o n g w i t h t h e m o r a l p o i n t o f v i e w b o u n d a r y a n d b o u n d a r i e s b e t w e e n p r i v a t e a n d p o l i t i c a l l i f e , k e e p s u s f r o m u n d e r s t a n d i n g h o w c a r e c a n i n f o r m p u b l i c l i f e . T h e n o t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e n , i s n o t c a p t u r e d b y i m p o r t i n g u n m e d i a t e d i d e a s o f c a r e i n t o p u b l i c l i f e , o r b y e q u a t i n g c a r i n g s e c t o r s o f c o m m u n i t y l i f e o r t r a d i t i o n a l t h i n k i n g o f f a m i l y v a l u e s w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . H o w t h e n t o u n d e r s t a n d a p u b l i c e t h i c o f c a r e ? W h a t a s s u m p t i o n s u n d e r g i r d a p u b l i c e t h i c o f c a r e ? H o w a r e t h e s e a s s u m p t i o n s o p e r a t i o n a l i z e d a s a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n t e r m s o f p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y ? A s a m o r a l v a l u e , a p u b l i c e t h i c o f c a r e s e e k s t o a s s u r e g o o d c a r e t o a l l m e m b e r s o f s o c i e t y . S u c h a n e t h i c v a l u e s t h e d a i l y c a r i n g o f p e o p l e f o r e a c h o t h e r a n d r e q u i r e s u s “ t o r e c o g n i z e c a r e a s a n a t i o n a l s o c i a l v a l u e r i g h t f u l l y c a l l i n g o n A m e r i c a n s f o r m e a n i n g f u l s u p p o r t a s a m a t t e r o f h i g h p r i o r i t y . . . a s a p r i m a r y p r i n c i p l e o f o u r c o m m o n l i f e , a l o n g w i t h t h e a s s u r a n c e o f l i b e r t y , e q u a l i t y , a n d 1 3 5 j u s t i c e ” ( H a r r i n g t o n , 1 9 9 9 , p . 4 4 , 4 8 ) . A s s u c h , “ i t i s n o t a p a r o c h i a l c o n c e r n o f w o m e n , a t y p e o f s e c o n d a r y m o r a l q u e s t i o n , o r t h e w o r k o f t h e l e a s t w e l l o f f i n s o c i e t y ” . . . “ b u t a c e n t r a l c o n c e r n o f h u m a n l i f e ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 1 8 0 ) . A s a m o r a l v a l u e , a p u b l i c e t h i c o f c a r e s u g g e s t s t h a t o u r p o l i t i c a l j u d g m e n t s a r e t e m p e r e d b y a t t e n t i v e n e s s , c o m p a s s i o n , a n d e m p a t h y j u s t a s t h e y a r e a l r e a d y t e m p e r e d b y t h e l a n g u a g e o f r i g h t s , d u t i e s , a n d d e c i s i o n s a b o u t o b l i g a t i o n s m a d e i m p a r t i a l l y f r o m a d i s t a n c e t o t r a n s c e n d i n d i v i d u a l p o i n t s o f v i e w ( S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 ) . T h e a s s u m p t i o n s t h a t u n d e r g i r d a p u b l i c e t h i c o f c a r e p r o v i d e a d i f f e r e n t s t a r t i n g p o i n t f o r u n d e r s t a n d i n g h u m a n r e l a t i o n s h i p s a n d h u m a n n a t u r e . T h e s t a r t i n g p o i n t f o r u n d e r s t a n d i n g h u m a n i n t e r a c t i o n i s n o t f r o m t h e a s s u m p t i o n t h a t h u m a n s a r e a u t o n o m o u s a n d s e l f - s u f fi c i e n t b u t r a t h e r i n t e r d e p e n d e n t ; a l l o f u s a r e d e p e n d e n t f o r s o m e t i m e b e f o r e b e c o m i n g a u t o n o m o u s , a n d m a n y o f u s a r e d e p e n d e n t o n o t h e r s b e f o r e w e d i e . I n b e t w e e n , w e e x p e r i e n c e t i m e s w h e n w e a r e m o r e , r a t h e r t h a n l e s s , a u t o n o m o u s , b u t e v e n d u r i n g t h o s e t i m e s , w e c a n b e d e p e n d e n t i n s o m e a r e a s o f o u r l i v e s . I n o t h e r w o r d s , a u t o n o m y a n d d e p e n d e n c e i s n o t a n e i t h e r / o r p r o p o s i t i o n , a s T r o n t o ( 1 9 9 4 ) s u g g e s t s l i b e r a l t h e o r y s o m e t i m e s i m p l i e s ; i t i s n o t a s s u m e d t h a t t h e “ n o r m a l p e r s o n ” i s a u t o n o m o u s o r s e l f - s u f fi c i e n t . A n d , j u s t a s w e r e c o g n i z e t h a t n o t e v e r y o n e i s a l w a y s a u t o n o m o u s , w e a l s o r e c o g n i z e t h a t i n s p i t e o f a d e m o c r a t i c g o a l o f e q u a l i t y , n o t e v e r y o n e i s e q u a l . C o n s e q u e n t l y , n o t o n l y c a n q u e s t i o n s a b o u t h o w b e s t t o f u r t h e r i n t e r d e p e n d e n c e b e r a i s e d b u t a l s o q u e s t i o n s a b o u t h o w b e s t t o f u r t h e r e q u a l i t y . 2 2 2 2 1 s e q u a l i t y , f o r i n s t a n c e , f u r t h e r e d f o r w o m e n w h e n t h e m a j o r i t y o f c a r e w o r k f a l l s t o t h e m v i a p u b l i c p o l i c i e s t h a t d o n o t t a k e t h e m e e t i n g o f n e e d s a s a s t a r t i n g p o i n t ? 1 3 6 I n a d d i t i o n t o t h e a s s u m p t i o n o f i n t e r d e p e n d e n c e u n d e r g i r d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e p r e s u m e d d i c h o t o m y b e t w e e n p u b l i c a n d p r i v a t e s p h e r e s , i n c l u d i n g t h e i r g e n d e r e d c o n t e x t s , i s c h a l l e n g e d ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . I n p a r t i c u l a r , o u r n o t i o n s o f c i t i z e n s a s p a i d w o r k e r s a n d p r o d u c e r s i s b r o a d e n e d . “ C i t i z e n l y ” a c t i v i t i e s a r e n o t o n l y t h o s e a c t i v i t i e s t h a t o c c u r i n t h e p u b l i c s p h e r e b u t i n t h e p r i v a t e a s w e l l . C a r i n g p r a c t i c e s , h i s t o r i c a l l y a s s i g n e d t o t h e p r i v a t e s p h e r e , a r e r e c o g n i z e d a s e s s e n t i a l a n d v a l u a b l e t o k e e p s o c i e t y f u n c t i o n i n g w e l l . 2 3 T h u s t h e r e s p o n s i b i l i t i e s t h a t a t t a c h t o c a r i n g p r a c t i c e s a r e r e c o g n i z e d a s b e l o n g i n g t o t h e e n t i r e s o c i e t y , n o t j u s t s p e c i fi c i n d i v i d u a l s . W i t h i n a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e “ p e r s o n a l t r o u b l e s o f t h e m i l i e u ” a r e r e c o g n i z e d a s “ p u b l i c i s s u e s o f s o c i a l s t r u c t u r e ” ( M i l l s , 1 9 5 9 , p . 8 ) . W h i l e t h e m o r a l v a l u e a n d a s s u m p t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e c o n s t i t u t e i m p o r t a n t s t a r t i n g p o i n t s , t h i s a l o n e i s n o t s u f fi c i e n t t o s u p p o r t a p u b l i c e t h i c o f c a r e . S t o n e ( 2 0 0 0 c ) , s p e a k i n g t o t h i s l i n k , s a y s : C a r i n g f o r e a c h o t h e r i s t h e m o s t b a s i c f o r m o f c i v i c p a r t i c i p a t i o n . W e l e a r n t o c a r e i n f a m i l i e s , a n d w e e n l a r g e o u r c o m m u n i t i e s o f c o n c e r n a s w e m a t u r e . C a r i n g i s t h e e s s e n t i a l d e m o c r a t i c a c t , t h e p r e r e q u i s i t e t o v o t i n g , j o i n i n g a s s o c i a t i o n s , a t t e n d i n g m e e t i n g s , h o l d i n g o f fi c e a n d a l l t h e o t h e r w a y s w e s u s t a i n d e m o c r a c y . C a r e , t h e n o u n , r e q u i r e s f a m i l i e s a n d w o r k e r s w h o c a r e , t h e v e r b . C a r i n g , t h e a c t i v i t y , b r e e d s c a r i n g , t h e a t t i t u d e , a n d c a r i n g t h e a t t i t u d e , s e e d s c a r i n g t h e p o l i t i c s ( p . 1 5 ) . 2 3 S o m e m i g h t a r g u e t h a t t h e s t a t e a n d t h e m a r k e t , b o t h p u b l i c a u s p i c e s , a r e i n v o l v e d i n p r o v i d i n g c a r e . B o t h , h o w e v e r , a s d i s c u s s e d l a t e r , t r e a t t h e p r o v i s i o n o f a d e q u a t e c a r e a s e s s e n t i a l l y a p r i v a t e m a t t e r . 1 3 7 T r a n s l a t i n g t h e a s s u m p t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e t o t h e p r a c t i c e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s n o s m a l l t a s k . T r o n t o a r g u e s t h a t a p o l i t i c a l c o n t e x t i s n e e d e d t o s u p p o r t a n e t h i c o f c a r e ; o t h e r w i s e c a r e r e m a i n s g e n d e r e d a n d p r i v a t e ( 1 9 9 4 ) . 2 4 I n f a c t , i t i s o n l y b y u n d e r s t a n d i n g a n e t h i c o f c a r e a s a p o l i t i c a l i d e a t h a t c a r e c a n t a k e o n t h e t r a n s f o r r n a t i v e p o w e r t h a t T r o n t o a t t a c h e s t o i t . 2 5 N o t o n l y d o e s a p o l i t i c a l e t h i c o f c a r e b e g i n w i t h d i f f e r e n t a s s u m p t i o n s o f h u m a n n a t u r e , i t c a n i n f o r m t h e p r a c t i c e s o f d e m o c r a t i c c i t i z e n s h i p . “ A t t e n t i v e n e s s , f o r i n s t a n c e , w i l l r e c o g n i z e t h a t s o m e g r o u p s a r e m a r g i n a l i z e d b e c a u s e o f l a c k o f a c c e s s t o n e e d e d r e s o u r c e s . D i s c u s s i o n s o f r e s p o n s i b i l i t y f o r g r o u p s d i s t a n t f r o m t h e m a j o r i t y ( e i t h e r i n t e r m s o f p h y s i c a l d i s t a n c e o r p r i v i l e g e ) c a n b e b r o u g h t t o t h e f o r e g r o u n d . P u b l i c o r o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s t h a t r e s u l t i n i n c o m p e t e n t c a r e p r a c t i c e s c a n b e c h a l l e n g e d . T h e r e s p o n s e s o f t h o s e a t t h e r e c e i v i n g e n d o f c a r e b e c o m e e s s e n t i a l f o r d e v e l o p i n g a n d e v a l u a t i n g p o l i c i e s t h a t a f f e c t t h e m . F u r t h e r m o r e , c a r e a s a p o l i t i c a l i d e a l p r o v i d e s a c r i t i c a l s t a n d p o i n t t o r e v e a l r e l a t i o n s o f p o w e r a n d p r i v i l e g e ( T r o n t o , 1 9 9 4 ; H a r r i n g t o n , 1 9 9 9 ; S e v e n h u i j s e n , 2 " 1 n a r g u i n g t h a t a p o l i t i c a l c o n t e x t i s n e e d e d t o s u p p o r t i n e t h i c o f c a r e , T r o n t o ( 1 9 9 4 ) r e t u r n s t o J a n e A d d a m s a n d h e r p a c i fi s m . E v e n t h o u g h p a c i fi s m w a s c o n s i s t e n t w i t h t h e a r g u m e n t s A d d a m s m a d e p r i o r t o W o r l d W a r 1 a b o u t w o m e n ’ s m o r a l i t y , a n d e v e n t h o u g h s h e w a s l a u d e d f o r h e r p r e v i o u s w o r k , t h i s v i e w w a s n o t a c c e p t e d a s l e g i t i m a t e “ w h e n i t c a m e t i m e t o r e t u r n t o t h e m a i n a c t i o n o f p o l i t i c s ” ( p . 5 ) . P o l i t i c s s h a p e s h o w s e r i o u s l y a r g u m e n t s a r e t a k e n ; A d d a m s w a s u n a b l e t o i m p o r t h e r p a c i fi s m , c l o a k e d i n w o m e n ’ s m o r a l i t y , i n t o t h e p u b l i c s p h e r e . 2 5 B y u n d e r s t a n d i n g c a r e a s a p o l i t i c a l i d e a , T r o n t o d o e s n o t f a c e , s h e c l a i m s , t h e p r o b l e m m e n t i o n e d e a r l i e r o f “ m o r a l i t y fi r s t ” v i e w s , t h a t i s , o f b r i n g i n g a m o r a l c o n c e p t i n t o t h e p o l i t i c a l s p h e r e . 2 6 A l t h o u g h T r o n t o u s e s t h e p h r a s e “ a p o l i t i c a l e t h i c o f c a r e ” i n M o r a l B o u n d a r i e s ( 1 9 9 4 ) , s h e d o e s n o t d e fi n e i t p e r h e r o w n a d m i s s i o n ( E m a i l c o n v e r s a t i o n , N o v e m b e r 1 4 , 2 0 0 0 ) . H e r u n d e r s t a n d i n g o f i t , h o w e v e r , p e r e m a i l c o n v e r s a t i o n , i s e m b e d d e d i n w h a t I u s e a s a w o r k i n g d e fi n i t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . 1 3 8 1 9 9 8 ) . W h e n w e a s k q u e s t i o n s , f o r i n s t a n c e , a b o u t w h o c a r e s f o r w h o m , a n d h o w a d e q u a t e c a r e i s , w e a r e a b l e t o q u i c k l y s e e w h e r e s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d p r i v i l e g e e x i s t . A n d b e c a u s e c a r e w o r k a n d c a r e a d e q u a c y i s c o n c r e t e , e x p e r i e n t i a l , a n d i n c l u s i v e o f a l l g r o u p s o f p e o p l e , i t p r o v i d e s o p p o r t u n i t i e s f o r t h o s e w h o a r e o f t e n d i s e n f r a n c h i s e d f r o m t h e p o l i t i c a l p r o c e s s t o b e c o m e i n v o l v e d . P i v e n a n d C l o w a r d ( 1 9 7 7 ) , i n t h e i r a n a l y s i s o f t h e h i s t o r y o f s o c i a l m o v e m e n t s w i t h i n t h e U n i t e d S t a t e s , r e m i n d u s t h a t “ f o r a p r o t e s t m o v e m e n t t o a r i s e o u t o f t h e s e t r a u m a s o f d a i l y l i f e , p e o p l e h a v e t o p e r c e i v e t h e d e p r i v a t i o n a n d d i s o r g a n i z a t i o n t h e y e x p e r i e n c e a s b o t h w r o n g , a n d s u b j e c t t o r e d r e s s ” ( p . 1 2 ) . T h e y n e e d t o r e c o g n i z e t h a t t h e s o c i a l i n s t i t u t i o n s t h a t t h a t s h a p e t h e i r e x p e r i e n c e s a r e n o t n a t u r a l b u t a r t i fi c i a l , c r e a t e d b y h u m a n a c t o r s . S t o n e ’ s ( 2 0 0 0 c ) a r g u m e n t f o r a “ c a r e m o v e m e n t ” i s a fi t t i n g a p p l i c a t i o n o f P i v e n a n d C l o w a r d ’ s a n a l y s i s a n d b e g i n s t o p r o v i d e a g l i m p s e o f w h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e l o o k s l i k e . A r g u i n g t h a t c a r e - g i v i n g i s a c l a s s i s s u e , a l a b o r i s s u e , a n d a s o c i a l w e l f a r e i s s u e , S t o n e h i g h l i g h t s t h e r i g h t t o g i v e c a r e a n d r e c e i v e c a r e . S p e c i fi c a l l y , s a y s S t o n e , f a m i l i e s m u s t b e p e r m i t t e d a n d h e l p e d t o c a r e f o r t h e i r m e m b e r s i f t h e y w i s h t o d o s o , p a i d c a r e - g i v e r s m u s t b e g i v e n r e s o u r c e s t o p r o v i d e h u m a n e a n d h i g h - q u a l i t y c a r e w i t h o u t c o m p r o m i s i n g t h e i r o w n w e l l - b e i n g , a n d p e o p l e w h o n e e d c a r e m u s t b e a b l e t o r e c e i v e i t . J o i n i n g t h e t h r e e c o m e r s o f t h i s t r i a n g l e i s a l r e a d y u n d e r w a y i n a m u l t i t u d e o f g r a s s - r o o t s m o v e m e n t s w h i c h p r o v i d e m o d e l s f o r a g r a n d e r c a r e m o v e m e n t . S u c h s m a l l e r m o v e m e n t s “ d e m o n s t r a t e t h e b r e a d t h o f c a r e a s a p o l i t i c a l i s s u e a n d t h e p o w e r o f c o a l i t i o n s t o p u t c a r e o n t h e p u b l i c a g e n d a . A b o v e a l l , t h e y p r o v e t h e f o r c e o f c a r i n g a s a m o t i v e f o r p o l i t i c a l a c t i o n ” ( p . 1 5 ) . 1 3 9 A p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e n , w i l l d r a w u p o n c e r t a i n f o u n d a t i o n a l a s s u m p t i o n s a b o u t h u m a n n a t u r e , a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p o f p r i v a t e a n d p u b l i c s p h e r e s t o e a c h o t h e r , a n d w h o a n d w h a t c o u n t s a s c i t i z e n s a n d v a l u e d c i t i z e n a c t i v i t i e s . I t w i l l a f fi r m c a r e a s a c e n t r a l m o r a l v a l u e i n t h e p u b l i c s q u a r e a l o n g s i d e o f e q u a l i t y a n d l i b e r t y . I t w i l l g r o u n d c a r e i n a p o l i t i c a l c o n t e x t . A p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l a l s o s u g g e s t a n u m b e r o f b e n c h m a r k s f o r p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y t h a t fl o w f r o m a n d a r e c o n g r u e n t w i t h t h e a s s u m p t i o n s a n d c o n t e x t o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h e s e e v a l u a t i v e c r i t e r i a r e c o g n i z e t h a t c a r e , o r l a c k o f i t , i s e x p r e s s e d i n s o c i a l a n d i n s t i t u t i o n a l c o n t e x t s , a n d t h a t i f w e w i s h t o r e fl e c t t h e v a l u e t h a t c a r e i s a c e n t r a l c o n c e r n o f h u m a n l i f e , t h e n w e m u s t c h a n g e t h e s t r u c t u r e s a n d i n s t i t u t i o n s t h r o u g h w h i c h c a r e i s r e fl e c t e d . T h e s e b e n c h m a r k s , w h i l e d i s c u s s e d s e p a r a t e l y , a r e n o t d i s c r e t e a n d d i s c o n n e c t e d p o i n t s ; t a k e n a s a w h o l e , t h e y w o r k t o w a r d a r t i c u l a t i n g c r i t e r i a t h a t c a n b e u s e d t o a s s e s s p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y a s a p p l i c a t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . N o r a r e t h e s e b e n c h m a r k s f u l l y d e v e l o p e d h e r e ; i n t h e c o n t e x t o f l o n g - t e r m c a r e t h e y a r e r e v i s i t e d l a t e r . T h e p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l b e g i n w i t h a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s , g r o u n d e d i n t h e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s o f t h o s e g i v i n g a n d r e c e i v i n g c a r e . T h i s i s a c o m p l i c a t e d c r i t e r i o n , w i t h s e v e r a l s t r a n d s . G i v e n a n e t h i c o f c a r e ’ s e m p h a s i s u p o n i n t e r d e p e n d e n c e b e t w e e n p e r s o n s a n d a c o m m i t m e n t t o m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s , t h e e q u a l i t y - d i f f e r e n c e d i l e m m a i s c h a l l e n g e d b y n o t i n g t h a t d i f f e r e n c e i s a p r o p e r t y o f a r e l a t i o n s h i p , n o t a p e r s o n . 2 7 O f t e n , t h o s e w h o a r e 2 7 R e c a l l t h e e a r l i e r d i s c u s s i o n d i s t i n g u i s h i n g a n e t h i c o f c a r e f r o m a n e t h i c o f j u s t i c e , w h e r e t h e l a t t e r p r i o r i t i z e s s o m e f o r m o f e q u a l i t y t h a t r e c o g n i z e s t h e p r e c e p t o f t r e a t i n g l i k e c a s e s a l i k e . 1 4 0 d i f f e r e n t , t h a t i s , t h o s e w h o n e e d a s s i s t a n c e w i t h c a r e , b e c o m e p r o b l e m s b e c a u s e o f t h e i r d i f f e r e n c e s a s d e fi n e d b y t h o s e w i t h p o w e r a n d p o s i t i o n . B u t i n f a c t , i f w e l o o k a t t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h o s e w h o n e e d c a r e a n d t h o s e w h o m w e p e r c e i v e t o b e i n d e p e n d e n t , w e fi n d t h a t t h o s e w h o h a v e p o w e r a n d p r i v i l e g e o f t e n e n j o y c a r e f r o m t h o s e w e t h i n k o f a s n e e d i n g c a r e , t h a t i s , t h e p o o r a r e e m p l o y e d t o s e r v e t h e r i c h . B o t h g r o u p s n e e d f o r c a r e b u t o n l y o n e g r o u p h a s t h e fi n a n c i a l r e s o u r c e s t o p u r c h a s e c a r e f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r f a m i l i e s ; t h e c a r e t h e y p u r c h a s e c o m e s f r o m d e v a l u e d s o u r c e s , u s u a l l y w o m e n a n d i n p a r t i c u l a r , w o m e n o f c o l o r . B y r e c o g n i z i n g t h a t a l l o f u s n e e d c a r e a t v a r i o u s p o i n t s i n o u r l i v e s , a p u b l i c e t h i c o f c a r e m o v e s c a r e f r o m t h e m a r k e t a r e n a , w h e r e c a r e b e c o m e s a n o p t i o n o n l y f o r s o m e , t o t h e p u b l i c s q u a r e , w h e r e a d i s c u s s i o n c a n b e g i n a b o u t “ a p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y t o g u a r a n t e e a m i n i m a l l e v e l o f s e r v i c e s t o a l l c i t i z e n s a s a p u b l i c g o o d i n w h i c h a l l c i t i z e n s s h o u l d p a r t i c i p a t e w i t h o u t u n d u e b u r d e n ” ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 , p . 3 3 0 ) . G r o u n d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s , b e y o n d c h a l l e n g i n g t h e e q u a l i t y - d i f f e r e n c e d i l e m m a , p o i n t s t o a p r o c e s s o f d e t e r m i n i n g n e e d s . W e s h o u l d b e w a r y o f d e c i s i o n s m a d e b y t h o s e s o m e d i s t a n c e f r o m c o n c r e t e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s , u s u a l l y e l i t e s w h o , n o m a t t e r h o w w e l l - i n t e n t i o n e d , c a n n o t r e p r e s e n t t h e l i f e e x p e r i e n c e s o f p e r s o n s w i t h l i t t l e m o n e y o r l i t t l e p o w e r . P o l i c y d e v e l o p m e n t m u s t i n c l u d e t h e p e o p l e w h o s e l i v e s a r e a f f e c t e d b y t h e o u t c o m e s , a n d t h e i n c l u s i o n o f t h e i d e a s o f t h e s e p a r t i c i p a n t s m u s t b e t h e r a w m a t e r i a l f o r w h a t e v e r e m e r g e s f o r m a l l y . S o c i o l o g i s t L i s a D o d s o n ( 1 9 9 8 ) , i n h e r a n a l y s i s o f c a r e w o r k o f y o u n g e r s i b l i n g s p e r f o r m e d b y y o u n g g i r l s g r o w i n g u p i n p o o r f a m i l i e s , c o n c l u d e s t h a t “ b e f o r e t h e p o l i c y p r i o r i t i e s a r e d e t e r m i n e d , b e f o r e t h e r e f o r m s , i n v e s t m e n t s , a n d 1 4 1 p r o g r a m s a r e a g r e e d u p o n , t h e p e o p l e w h o w i l l l i v e w i t h t h e p o l i c y c o n s e q u e n c e s m u s t b e a t t h e t a b l e . A n d t h e y m u s t b e t h e r e f r o m t h e b e g i n n i n g , n o t b r o u g h t i n f o r t h e p h o t o g r a p h e r s a f t e r a l l t h e d e c i s i o n s a r e m a d e ” ( p . 2 2 0 ) . S i m i l a r l y , S e v e n h u i j s e n ( 1 9 9 8 ) n o t e s t h a t a n e t h i c o f c a r e i s w e l l - s u i t e d f o r d e l i b e r a t i v e d i s c u s s i o n s . S u c h c o n v e r s a t i o n s a s s u m e t h a t p e o p l e r e c o g n i z e a n d t r e a t o t h e r s a s d i f f e r e n t a n d u n i q u e , a n d t a k e i n t o a c c o u n t t h e i r p e r c e p t i o n s a n d l i f e e x p e r i e n c e s ; s u c h d i s c u s s i o n s a l s o r e c o g n i z e , h o w e v e r , t h a t n e e d s a n d n a r r a t i v e s a r e n o t a b s o l u t e s b u t u n d e r s t o o d a n d j u d g e d i n s p e c i fi c c o n t e x t s o f a c t i o n . T h e p o l i c i e s t h a t f l o w f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l a l s o a l l o w f o r a c o n t e x t u a l a p p r o a c h t o c a r e g i v i n g a n d c a r e r e c e i v i n g . 2 8 T h o s e c l o s e s t t o t h e p r a c t i c e o f c a r e - - c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s - - m u s t b e a b l e t o w o r k t o g e t h e r i n s u c h a w a y t h a t r e s p o n s i v e a n d c o m p e t e n t c a r e i s r e a l i z e d . I m p l i c i t i n t h i s i s t h e i d e a t h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s m u s t b e a b l e t o d e fi n e w h a t k i n d s o f c a r e t h e y m o s t v a l u e ; s u c h a s s e s s m e n t s m a y w e l l m o v e b e y o n d , o r p e r h a p s e v e n e x c l u d e , l i f e - p r o l o n g i n g m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s a n d i n c l u d e s u p p o r t f o r s o c i a l s e r v i c e s . F a m i l i e s m u s t h a v e c h o i c e s a b o u t h o w b e s t t o c a r e f o r l o v e d o n e s b a s e d u p o n r e a l i s t i c a s s e s s m e n t s o f t h e n e e d s o f c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . O r g a n i z a t i o n s m u s t h a v e i n s t i t u t i o n a l i z e d p r a c t i c e s t h a t f o s t e r e f f e c t i v e c a r e . T h e y m u s t , f o r i n s t a n c e , h a v e m e c h a n i s m s t h r o u g h w h i c h c a r e - g i v e r s ’ a n d c a r e r e c e i v e r s ’ e x p e r t i s e c a n b e h e a r d a n d v a l u e d , a n d p r o c e d u r e s i n w h i c h a d a p t a t i o n s f o r c a r e p r a c t i c e b a s e d o n t h e s e 2 8 R e c a l l t h e e a r l i e r d i s c u s s i o n d i s t i n g u i s h i n g a n e t h i c o f c a r e f r o m a n e t h i c o f j u s t i c e w h e r e t h e l a t t e r i s c h a r a c t e r i z e d b y a b s t r a c t i n g o n e s e l f f r o m t h e p a r t i c u l a r a s p e c t s o f a s i t u a t i o n t o s e e w h o i t c o m e s u n d e r a g e n e r a l r u l e , a n d w h e r e r e a s o n i s p r i v i l e g e d a s a w a y o f k n o w i n g . 1 4 2 e x p e r t r e c o m m e n d a t i o n s c a n b e m a d e q u i c k l y . A t t h e l e v e l o f p u b l i c p o l i c y , s u f fi c i e n t l a t i t u d e m u s t b e o f f e r e d t o o r g a n i z a t i o n s t o d e l i v e r c a r e i n w a y s t h a t b e s t r e fl e c t t h e n e e d s o f a l l c i t i z e n s . F u n d i n g c y c l e s s h o u l d f o l l o w s t r i n g e n t o u t c o m e e v a l u a t i o n s o f c a r e b a s e d u p o n c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r a s s e s s m e n t , i n t h e c o n t e x t o f a d e m o c r a t i c d i s c u s s i o n n e e d s . I n s h o r t , fl e x i b l e p o l i c i e s a n d p r o g r a m s w o u l d b e c r e a t e d s o t h a t d i f f e r e n t n o t i o n s o f w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e c a n fl o u r i s h . T h i r d , t h e p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f . 2 9 A s T r o n t o ( 1 9 9 4 ) a r g u e s : “ A s o c i e t y t h a t t o o k c a r i n g s e r i o u s l y w o u l d e n g a g e i n a d i s c u s s i o n o f t h e i s s u e s o f p u b l i c l i f e f r o m a v i s i o n n o t o f a u t o n o m o u s , e q u a l , r a t i o n a l a c t o r s e a c h p u r s i n g s e p a r a t e e n d s , b u t f r o m a v i s i o n o f i n t e r d e p e n d e n t a c t o r s , e a c h o f w h o m n e e d s a n d p r o v i d e s c a r e i n a v a r i e t y o f w a y s a n d e a c h o f w h o m h a s o t h e r i n t e r e s t s a n d p u r s u i t s t h a t e x i s t o u t s i d e t h e r e a l m o f c a r e ” ( p . 1 6 8 ) . I f w e f o c u s o n r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n i n d i v i d u a l s ( r a t h e r t h a n t h e b o u n d a r i e s a r o u n d t h e m ) , w e s e e t h a t i t i s n o t e n o u g h t o a s k w h o d e s e r v e s h o w m u c h o f w h a t ; w e m u s t a l s o t h i n k c a r e f u l l y a b o u t h o w p o l i c i e s s h a p e a n d d e fi n e r e l a t i o n s h i p s . W e m i g h t a s k , f o r i n s t a n c e , w h e t h e r a p a r t i c u l a r p o l i c y p r o m o t e s c a r e f o r c i t i z e n s a s c i t i z e n s , o r w h e t h e r i t s t i g m a t i z e s a n d f u r t h e r d i v i d e s p e o p l e b y t h e i r n e e d i n e s s . C a n w e r e c o g n i z e t h e n e e d f o r l o n g - t e r m c a r e a s a n o r m a l r i s k o f l i v i n g a n d p r o v i d e a s y s t e m o f c a r e s u c h t h a t w h e n c i t i z e n s n e e d i t , t h e y c a n g e t i t , w i t h o u t s t i g m a o f w e l f a r e o r f e a r o f i m p o v e r i s h m e n t ? R e l a t e d l y , p o l i c i e s t h a t a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f w o u l d c o n s i d e r c a r e f u l l y h o w p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s s h a p e a n d d e fi n e t h e p r o b l e m o f 1 4 3 c a r e . I s t h e p r o v i s i o n o f g o o d c a r e c o n s i d e r e d a n i n d i v i d u a l o r f a m i l y p r o b l e m , a n d p o l i c i e s a r e d e s i g n e d t o i n t e r v e n e a t t h i s i n d i v i d u a l l e v e l w i t h i n t h e p r i v a t e l i f e o f t h e f a m i l y , o r i s t h e p r o v i s i o n o f g o o d c a r e u n d e r s t o o d a s a s o c i e t a l r e s p o n s i b i l i t y ? A p u b l i c e t h i c o f c a r e r e q u i r e s c o l l e c t i v e r e s p o n s i b i l i t y f o r p r o t e c t i n g t h e w e l f a r e o f v u l n e r a b l e g r o u p s , i n c l u d i n g t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e . T h i s c o l l e c t i v e r e s p o n s i b i l i t y s h o u l d b e a p p a r e n t i n h o w w e i n t e r v e n e w i t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e r e c e i v e r s , a n d t h i s s h o u l d b e a p p a r e n t i n o u r m e a n s o f fi n a n c i n g c a r e . W i e n e r a n d I l l s t o n ( 1 9 9 4 ) s u g g e s t t h a t “ c o v e r a g e o f l o n g - t e r m c a r e o n a n o n m e a n s - t e s t e d b a s i s w i l l g o a l o n g w a y t o w a r d t r e a t i n g d i s a b i l i t y a s a n o r m a l r i s k o f l i f e r a t h e r t h a n t h e f a i l u r e o f t h e i n d i v i d u a l d e s e r v i n g o f p u b l i c c h a r i t y t h r o u g h w e l f a r e ” ( 1 9 9 4 , p . 4 0 7 ) . I n s h o r t , a p u b l i c e t h i c o f c a r e r e q u i r e s s t r u c t u r a l c h a n g e s u c h t h a t a s t r o n g e r p u b l i c o r g o v e r n m e n t a l p r e s e n c e e n s u r e s a c o m p r e h e n s i v e r a n g e o f s o c i a l , e c o n o m i c , w o r k - r e l a t e d , a n d m e d i c a l s e r v i c e s t o s u p p o r t , r a t h e r t h a n e x p l o i t , c a r e w o r k . F i n a l l y , p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e m u s t b e fi r m l y g r o u n d e d i n a l i b e r a l , d e m o c r a t i c , p l u r a l i s t i c s o c i e t y . T h e n a t u r e o f c a r e l e n d s i t s e l f t o t w o v e r y l a r g e d a n g e r s , c r i t i c i s m s t h a t h a v e b e e n m a d e e a r l i e r a b o u t s o m e f o r m s o f a n e t h i c o f c a r e . F i r s t , c a r e c a n e a s i l y b e c o m e m a t e m a l i s t i c / p a t e m a l i s t i c . C a r e a r i s e s o u t o f t h e f a c t t h a t n o t a l l o f u s , a t a l l t i m e s , a r e e q u a l l y a b l e t o c a r e f o r o u r s e l v e s a n d b e a u t o n o m o u s . I n c o n c r e t e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s , a s w e l l a s a t t h e l e v e l o f p o l i c y w o r k , t h o s e c h a r g e d w i t h t h e r e s p o n s i b i l i t y o f c a r e w o r k c a n e a s i l y a s s u m e a p o s t u r e o f b e i n g e x p e r t s i n c h a r g e , o f k n o w i n g w h a t i s b e s t . I n d o i n g s o , t h e y i n f a n t a l i z e t h e 2 9 R e c a l l t h e e a r l i e r d i s c u s s i o n d i s t i n g u i s h i n g a n e t h i c o f c a r e f r o m a n e t h i c o f j u s t i c e w h e r e t h e l a t t e r i s b a s e d o n a s s u m p t i o n s o f h u m a n s e p a r a t e n e s s . 1 4 4 c a r e r e c e i v e r o r c o n s t r u c t t h a t p e r s o n a s p i t i f u l a n d n e e d y , g i v i n g r i s e t o e v e n m o r e p r o f o u n d i s s u e s o f i n e q u a l i t y . S e c o n d , c a r e c a n b e c o m e p a r o c h i a l . I n t h e i n t e n s i t y o f c a r e - g i v i n g p r a c t i c e s , i t i s e a s y f o r c a r e - g i v e r s t o c o m e t o s e e t h e c a r e w o r k t h e y d o a s t h e m o s t i m p o r t a n t w o r k t o b e d o n e . T h e r e a r e n o g u a r a n t e e s t h a t p e o p l e i n v o l v e d i n s u c h r e l a t i o n s h i p s w i l l e x t e n d t h e m s e l v e s f r o m t h e i r c u r r e n t c a r e w o r k t o n o t i c e , f o r i n s t a n c e , t h a t o t h e r f r a i l e l d e r s o r s m a l l c h i l d r e n i n t h i s c o u n t r y a n d b e y o n d n e e d c a r e . T h e s o l u t i o n t o t h e s e p r o b l e m s , s u g g e s t s T r o n t o ( 1 9 9 4 ) “ i s t o i n s i s t t h a t c a r e n e e d s t o b e c o n n e c t e d t o a t h e o r y o f j u s t i c e a n d t o b e r e l e n t l e s s l y d e m o c r a t i c i n i t s d i s p o s i t i o n ” ( p . 1 7 4 ) . T o m a k e c a r e d e m o c r a t i c , i t m u s t f o c u s o n n e e d s a n d i t m u s t c o n s i d e r t h e d i s t r i b u t i o n o f c a r e w o r k i n s o c i e t y ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . A p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s w a s b r i e fl y c o n s i d e r e d e a r l i e r . T h e r e c o g n i t i o n t h a t a l l o f u s a t n e e d c a r e a t v a r i o u s p o i n t s i n o u r l i v e s c a n m o v e o u r d i s c u s s i o n o u t o f t h e m a r k e t p l a c e w h e r e s u c h n e e d s b e c o m e c o m m o d i t i e s t h a t o n l y a f e w c a n a f f o r d t o h a v e m e t , a n d o u t o f m e a n s - t e s t e d w e l f a r e p r o g r a m s w h e r e t h o s e w i t h c a r e n e e d s a r e s t i g m a t i z e d , i n t o t h e p u b l i c s q u a r e . H e r e o p e n n e g o t i a t i o n s c a n o c c u r a b o u t p r e c i s e l y w h a t c i t i z e n n e e d s f o r c a r e a r e o v e r t h e c o u r s e o f l i f e t i m e s , a n d h o w b e s t t o a l l o c a t e r e s o u r c e s . B e c a u s e c a r e w o r k i s o f t e n c a s h e d o u t a l o n g t h e l i n e s o f g e n d e r , e t h n i c i t y , a n d c l a s s , j u s t c a r e m u s t a l s o c o n s i d e r w h e t h e r a n d h o w c a r e - g i v i n g m i g h t b e m o r e e q u i t a b l y d i s t r i b u t e d a n d r e i m b u r s e d . C a r e - g i v i n g t h a t c o m p r o m i s e s t h e a u t o n o m y o f e i t h e r t h e c a r e - g i v e r o r c a r e - r e c e i v e r , f o r i n s t a n c e , i s n o t j u s t c a r e . C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) s u g g e s t s b e t t e r a n d w o r s e p u b l i c a p p l i c a t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e a r e m e d i a t e d b y t h e e x t e n t t o w h i c h a u t o n o m y i s p r e s e r v e d . F u r t h e r m o r e , t h e r e i s s u r e l y s o m e t h i n g u n j u s t a b o u t e a r n i n g a n i n c o m e 1 4 5 a s a c a r e - g i v e r t h a t p u t s o n e b a r e l y a b o v e t h e p o v e r t y l i n e , i f i t i n d e e d i t d o e s e v e n t h i s , a n d d i s t r i b u t i n g s u c h w o r k t o t h o s e w h o , h i s t o r i c a l l y , h a v e b e e n l a r g e l y e x c l u d e d f r o m t h e p o l i t i c a l p r o c e s s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e n , w i l l b e e v i d e n t i n p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y t o t h e e x t e n t t h a t s u c h p o l i c i e s a r e g r o u n d e d i n a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s i n w h i c h t h e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s o f t h o s e g i v i n g a n d r e c e i v i n g c a r e a r e t a k e n s e r i o u s l y , t o t h e e x t e n t t h a t t h e y a l l o w f o r a c o n t e x t u a l a p p r o a c h t o c a r e — g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g , t o t h e e x t e n t t h a t t h e y a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , a n d t o t h e e x t e n t t h a t c a r e n e e d s a r e c o n n e c t e d t o a t h e o r y o f j u s t i c e a n d a r e d e m o c r a t i c i n n a t u r e . F o l l o w i n g K a m e r m a n a n d K a h n ’ s “ f a m i l y i m p a c t a n a l y s i s ( 1 9 8 9 ) , t h e s e b e n c h m a r k s c a n b e u s e d a s t h e b a s i s f o r a c a r e i m p a c t a n a l y s i s i n r e g a r d s t o l o n g - t e r m c a r e p o l i c y f o r t h e e l d e r l y . A s t h e s e c r i t e r i a b e c o m e o p e r a t i o n a l i z e d i n p o l i c y , t h e c o m m i t m e n t t o i n t e g r a t i n g c a r e a s c e n t r a l f o r c e i n s h a p i n g s o c i e t y i s r e i n f o r c e d . N o t o n l y d o t h e a s s u m p t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e s h a p e p u b l i c p o l i c y , b u t p u b l i c p o l i c y g r o u n d e d i n a n e t h i c o f c a r e c o n t i n u e s t o i n fl u e n c e o u r b e h a v i o r a n d a s s u m p t i o n s a b o u t c a r e a s a c r i t i c a l v a r i a b l e f o r p u b l i c c o n c e r n . A p u b l i c e t h i c o f c m f o r l o n g t e r m m : L o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s i s u s e d h e r e a s a n e x a m p l a r t h r o u g h w h i c h t o c o n s i d e r a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h i s f o c u s i s s e l e c t e d f o r t h r e e r e a s o n s . F i r s t , l o n g - t e r m c a r e i s a n i m p o r t a n t s u b - fi e l d i n g e r o n t o l o g y a n d a n i m p o r t a n t fi e l d o f p r a c t i c e f o r s o c i a l w o r k . A p p l i c a t i o n s g l e a n e d h e r e r e g a r d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n b e f u r t h e r c o n s i d e r e d i n o t h e r s o c i a l w o r k fi e l d s o f p r a c t i c e . S e c o n d , l o n g - t e r m c a r e c o n c e r n s i l l u m i n a t e i m p o r t a n t d i m e n s i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a n d h a s t h e p o t e n t i a l t o r a i s e a n d c o n s i d e r c r i t i c a l c h a l l e n g e s 1 4 6 t o t h e u s e f u l n e s s o f a n e t h i c o f c a r e . T h e s e c h a l l e n g e s i n c l u d e , f o r i n s t a n c e , s u c h t h e m e s a s t h e g e n d e r e d c o n s t r u c t i o n o f c a r e — g i v e r s a s w o m e n , t h e a l l o c a t i o n o f c a r e ’ s fi n a n c i a l o b l i g a t i o n s t o f a m i l y , m a r k e t , a n d p u b l i c s p h e r e s , a n d t h e u s e f u l n e s s o f a n e t h i c o f c a r e t o r e s o l v i n g d i f fi c u l t r a t i o n i n g , p r i o r i t i z a t i o n , a n d a l l o c a t i o n q u e s t i o n s i n r e g a r d s t o t h e s o c i a l a n d p h y s i c a l n e e d s o f t h e e l d e r l y . T h i r d , a n e t h i c o f c a r e ’ s a t t e n t i o n t o i s s u e s o f v u l n e r a b i l i t y , d e p e n d e n c y , a n d “ o t h e r n e s s ” a r e c o n g r u e n t w i t h c o n c e r n s f a c e d b y t h e e l d e r l y , t h e i r c a r e - g i v e r s , a n d s o c i e t y a s a w h o l e . T h i s i s n o t t o h o m o g e n i z e e l d e r s a s a v u l n e r a b l e a n d d e p e n d e n t p o p u l a t i o n . Y e t o n w h o l e , a s p e o p l e a g e , t h e i r n e e d f o r c a r e i n c r e a s e s . S e v e r a l q u e s t i o n s f o r m t h e f r a m e w o r k f o r a n a n a l y s i s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n r e g a r d s t o l o n g - t e r m c a r e . T h e s e q u e s t i o n s a r e : I . W h a t p r o b l e m s e x i s t w i t h i n l o n g - t e r m c a r e t h a t l e a d u s t o c o n c l u d e t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s n e c e s s a r y ? 2 . I n w h a t w a y s , i f a n y , d o e s c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e p r o v i s i o n t a k e s e r i o u s l y ( i m p l i c i t l y o r e x p l i c i t l y ) F i s h e r a n d T r o n t o ’ s ( 1 9 9 0 ) c o n c e p t u a l i z a t i o n o f c a r e a n d t h e e t h i c a l c o m p o n e n t s w h i c h a t t a c h t o t h i s d e fi n i t i o n : c a r i n g a b o u t a n d a t t e n t i v e n e s s t o n e e d s ; t a k i n g c a r e o f a n d r e s p o n s i b i l i t y ; c a r e - g i v i n g a n d c o m p e t e n c e ; a n d c a r e - r e c e i v i n g a n d r e s p o n s i v e n e s s . 3 . W h a t t e n s i o n s a r e c r e a t e d a n d / o r p e r s i s t w i t h i n p r o g r a m s a n d p o l i c i e s g i v e n c o m m i t m e n t s t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e ? 4 . H o w c o u l d a n i n t e n t i o n a l c o m m i t m e n t t o a s o c i a l a n d p o l i t i c a l e t h i c o f c a r e s h a p e p u b l i c l o n g - t e r m c a r e p o l i c y a n d t h e p r o g r a m s a n d s e r v i c e s w h i c h 1 4 7 d e v e l o p f r o m t h e s e ? W h a t a r e t h e i m p l i c a t i o n s f o r p u b l i c p o l i c y i f c a r e w e r e a f fi r m e d a s a m o r e c e n t r a l m o r a l f o c u s ? T h i s f r a m e w o r k w i l l b e c o n s i d e r e d i n r e g a r d s t o p a r t i c u l a r p r o g r a m s a n d p o l i c i e s w h i c h s h a p e l o n g - t e r m c a r e , t o t h e h i s t o r i c a l a n d s o c i a l f a c t o r s t h a t s h a p e t h e s e p r o g r a m s a n d p o l i c i e s , t o t h e e x p l i c i t o r i m p l i c i t a s s u m p t i o n s a n d n o r m a t i v e d i m e n s i o n s o f c a r e i n t h e s e p r o g r a m s a n d p o l i c i e s , a n d t o t h e p r a c t i c e s t h a t e m e r g e f r o m t h e s e . I t i s h o p e d t h a t b y u s i n g c a r e a s a n e x p l i c i t c a t e g o r y o f a n a l y s i s , i t c a n s e r v e a s a b a s i s f o r r e f o r r n u l a t i n g e s t a b l i s h e d n o r m a t i v e c o n c e p t s t h a t a r e u s e d a s p r o g r a m a n d p o l i c y g u i d e l i n e s i n t h e s e b r o a d a r e n a s . W i t h a n u n d e r s t a n d i n g o f w h a t c o n s t i t u t e s a p u b l i c e t h i c o f c a r e , a n d w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t t h i s e t h i c i s n o t c o n fi n e d t o t h e p r i v a t e s p h e r e , t o w o m e n , o r i n t e n d e d t o r e p l a c e o r b e r e p l a c e d b y a n e t h i c o f j u s t i c e , w e t u r n t o t h e w o r k o f a s s e s s i n g a n d e v a l u a t i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e . 1 4 8 P A R T T W O E V A L U A T I N G L O N G - T E R M C A R E I N F O R M E D B Y A P U B L I C E T H I C O F C A R E C h a p t e r F o u r C a r i n g a b o u t a n d c a r i n g f o r : A n e v a l u a t i o n o f o u r c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e s y s t e m O n e d o e s n o t n e e d a p u b l i c e t h i c o f c a r e t o i d e n t i f y t h e l i m i t a t i o n s o f a n d s h o r t - c o m i n g s i n l o n g - t e r m c a r e a s t h e s e a r e w e l l - d o c u m e n t e d i n t h e p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e . T h e fi r s t c h a p t e r i d e n t i fi e d s e v e r a l o v e r a r c h i n g p r o b l e m s i n l o n g — t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s . T h e s e i n c l u d e d f u n d i n g i s s u e s , f r a g m e n t a t i o n w i t h i n a n d l a c k o f c o o r d i n a t i o n b e t w e e n a v a i l a b l e s e r v i c e s , l a c k o f a c c e s s t o s e r v i c e s f o r s o m e c r e a t i n g a n o - c a r e z o n e , l a c k o f fi t b e t w e e n t h e p e r c e i v e d n e e d s o f f r a i l e l d e r s a n d a v a i l a b l e f u n d i n g s t r e a m s a n d s e r v i c e p r o v i s i o n s , c a r e w o r k e r c o n c e r n s , a n d q u a l i t y o f c a r e c o n c e r n s . U s i n g a n e t h i c o f c a r e a s a n a n a l y t i c t o o l , h o w e v e r , c a n i n f o r m t h e w a y i n w h i c h l o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s i s o r g a n i z e d a n d d e l i v e r e d , b o t h i n t e r m s o f c u r r e n t s h o r t c o m i n g s a n d i n t e r m s o f p o s s i b i l i t i e s f o r r e v i s i o n w h e r e c a r e b e c o m e s a c e n t r a l s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n s t r u c t . P a r t I I u n d e r t a k e s t h i s e v a l u a t i o n a n d r e c o n c e p t u a l i z a t i o n t a s k . C h a p t e r F o u r , u s i n g T r o n t o ' s p h a s e s o f c a r i n g a b o u t a n d c a r i n g f o r , a n d c h a p t e r F i v e , u s i n g t h e p h a s e s o f c a r e g i v i n g a n d c a r e r e c e i v i n g , a n a l y z e s o u r c u r r e n t a r r a n g e m e n t s o f l o n g - t e r m c a r e . C a r i n g A b o u t a n d A t t e n t i v e n e s s t o N e e d s T h e fi r s t p h a s e o f c a r i n g a b o u t r e q u i r e s b e c o m i n g a w a r e o f a n d p a y i n g a t t e n t i o n t o t h e n e e d f o r c a r i n g . C a r i n g a b o u t r e c o g n i z e s t h a t c a r i n g i s n e c e s s a r y a n d t h a t a n e e d f o r c a r i n g e x i s t s ; i n f a c t , t h e s t a r t i n g p o i n t f o r c a r e i s t o t a k e s e r i o u s l y t h e 1 4 9 n e e d s o f o t h e r s . l T o c a r e a b o u t s o m e o n e , o r s o m e g r o u p , o r s o m e i s s u e r e q u i r e s “ l i s t e n i n g t o a r t i c u l a t e d n e e d s , r e c o g n i z i n g u n s p o k e n n e e d s , d i s t i n g u i s h i n g a m o n g a n d d e c i d i n g w h i c h n e e d s t o c a r e a b o u t ” ( T r o n t o , 1 9 9 8 , p . 1 6 ) . T h e m o r a l a s p e c t o f c a r i n g t h a t a t t a c h e s t o t h e p h a s e o f c a r i n g a b o u t i s a t t e n t i v e n e s s . A t t e n t i v e n e s s i s r e q u i r e d t o r e c o g n i z e t h a t t h e r e i s a n e e d a b o u t w h i c h t o b e c o n c e r n e d a n d t o a c c u r a t e l y a s s e s s p e r c e i v e d n e e d s a n d r e s p o n s e s t o n e e d s . T o b e a t t e n t i v e i s t o n o t i c e t h a t a p o p u l a t i o n o f f r a i l e l d e r s e x i s t w h o s e n e e d s a r e n o t m e t , o n l y p a r t i a l l y m e t , o r m e t i n a p p r o p r i a t e l y . T o b e a t t e n t i v e i s t o n o t i c e h o w p a s t a n d c u r r e n t s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l p r a c t i c e s s h a p e o u r u n d e r s t a n d i n g a n d d e l i v e r y o f l o n g - — t e r m c a r e . T o b e a t t e n t i v e i s t o n o t i c e h o w t r a d i t i o n a l u n d e r s t a n d i n g s o f h u m a n n a t u r e s h a p e c a r i n g p r a c t i c e s i n l o n g - t e r m c a r e . T o b e a t t e n t i v e i s t o n o t i c e l o n g - t e r m c a r e i s s u e s c u r r e n t l y o n t h e p e r i p h e r y , o r n o t a t a l l r e c o g n i z e d , a n d b r i n g t h e s e t o t h e c e n t e r s u c h t h a t t h e y c a n b e p e r c e i v e d a s c o n c e r n s w h i c h w e o u g h t t o c a r e a b o u t . T h i s l a t t e r t y p e o f a t t e n t i v e n e s s t o w h a t i s n o t a l w a y s n o t i c e d s h o u l d b e o f c o n c e m p a r t i c u l a r l y t o s o c i a l w o r k e r s , w h o h i s t o r i c a l l y a t l e a s t , h a v e c a r e d a b o u t t h o s e p o p u l a t i o n s - - i n c l u d i n g t h e f r a i l e l d e r l y a n d p e r s o n s w i t h p h y s i c a l a n d m e n t a l d i s a b i l i t i e s - - n o t n o t i c e d b y t h o s e w i t h p o w e r ( W i t k i n , 1 9 9 8 , 2 0 0 0 ) . T h e fi r s t p a r t o f t h i s c h a p t e r a r g u e s t h a t w h e n l o n g - t e r m c a r e f o r t h e e l d e r l y i s a n a l y z e d f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e p e r s p e c t i v e , c o n s i d e r i n g t h e fi r s t p h a s e o f c a r i n g ' T o a s s e r t t h a t t h e s t a r t i n g p o i n t f o r c a r e i s t o t a k e s e r i o u s l y t h e n e e d s o f o t h e r s r a i s e s t h o r n y a n d c o m p l e x i s s u e s . I n d e fi n i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e s u g g e s t i o n w a s m a d e , b u t n o t d e v e l o p e d , t h a t a d e l i b e r a t i v e p r o c e s s i s n e e d e d t o s o r t o u t t h e q u e s t i o n o f n e e d s . T h i s i s t a k e n u p i n C h a p t e r 6 . 1 5 0 a b o u t a n d a t t e n t i v e n e s s , w h a t b e c o m e s c l e a r i s t h a t n o c o h e r e n t s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e e x i s t s i n t h e U S . n o r a r e t h e r e a n y s e t t l e d n o t i o n s a b o u t h o w s u c h a s y s t e m s h o u l d l o o k . I n s t e a d , l o n g - t e r m c a r e i s s h a p e d a n d d e l i v e r e d b y t h e f u n d i n g s t r e a m s o f a p a t c h w o r k o f f e d e r a l a n d s t a t e p o l i c i e s d e s i g n e d t o a d d r e s s c o n c e r n s a n d p r o b l e m s o t h e r t h a n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . T h e f u n d i n g s o u r c e s t h a t a s s i s t m o s t i n p r o v i d i n g l o n g - t e r m c a r e - - M e d i c a r e a n d M e d i c a i d - - w e r e n e v e r i n t e n d e d t o d o s o , a n d a s s u c h , t h e i r p r o v i s i o n s a r e n o t a l w a y s a n a t t e n t i v e r e s p o n s e t o t h e l o n g - t e r m c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y . F u r t h e r m o r e , t h e c u r r e n t o v e r a r c h i n g p r o b l e m s o f l o n g — t e r m c a r e i n t h i s c o u n t r y f o l l o w f r o m a n d a r e p e r p e t u a t e d b y l a c k o f d i s c u s s i o n a n d s u b s e q u e n t l a c k o f c o n s e n s u s a b o u t w h a t l o n g - t e r m c a r e s h o u l d b e a n d h o w i t c a n b e s t b e g r o u n d e d i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s ; i n s t e a d , t h e s h a p e a n d d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e i s l e f t t o a h a p h a z a r d p o l i t i c a l p r o c e s s a n d i t s r e s u l t a n t p o l i c i e s a n d f u n d i n g s t r e a m s . N o s y s t e m o f c a r e ; N o s e t t l e d n o t i o n j s : A b r i e f e x c u r s i o n i n t o t h e h i s t o r i c a l r o o t s o f l o n g - t e r m c a r e i s n e c e s s a r y t o a r g u e t h a t n o c o h e r e n t s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e e x i s t s i n t h e U S . a n d s e t t l e d n o t i o n s a b o u t h o w s u c h a s y s t e m s h o u l d l o o k a r e l i k e w i s e a b s e n t . A l t h o u g h a n y a t t e m p t a t p r o v i d i n g h i s t o r i c a l c o n t e x t r e g a r d i n g l o n g - t e n n c a r e i s s e l e c t i v e a n d i n t e r p r e t i v e b e c a u s e i t i s p a r t o f a m u c h l a r g e r h i s t o r y o f h e a l t h a n d s o c i a l w e l f a r e , s o m e b r o a d t h e m e s c h a r a c t e r i z e t h e d e v e l o p m e n t o f h o m e c a r e a n d n u r s i n g h o m e c a r e . 2 2 T h e r e a r e m a n y w a y s t o d i v i d e t h e c o n c e p t u a l p i e w h e n s p e a k i n g o f l o n g - t e r m c a r e . F o l l o w i n g t h e c o n c e p t u a l i z a t i o n m o s t u s e d i n t h e p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e , l o n g - t e r m c a r e a s c o n s i s t i n g o f h o m e c a r e a n d n u r s i n g h o m e c a r e i s u s e d h e r e . 1 5 1 H o m e C a r e : I n t h e h i s t o r y o f h o m e c a r e , t h e r e i s l i t t l e a t t e n t i o n t o d e v e l o p i n g a s y s t e m o f c a r e b a s e d u p o n t h e s t a t e d n e e d s o f t h o s e r e q u i r i n g a s s i s t a n c e . I n s t e a d , h o m e c a r e e v o l v e d a s a r e s p o n s e t o o t h e r i s s u e s , s o m e l e g i t i m a t e o f c o u r s e , b u t n e v e r t h e l e s s , n o t g r o u n d e d i n a n i n t e n t i o n a l d e s i r e t o m e e t t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . P r i o r t o t h e b e g i n n i n g o f t h e 2 0 " I c e n t u r y , m o s t c a r e f o r f r a i l e l d e r s o c c u r r e d i n t h e h o m e , o r f o r t h o s e w i t h n o f a m i l y o r a f a m i l y o f l i m i t e d m e a n s , t h e p o o r h o u s e . W i t h t h e e m e r g e n c e o f m o d e r n m e d i c i n e , a l o n g s i d e o f i n d u s t r i a l i z a t i o n , u r b a n i z a t i o n , a n d i m m i g r a t i o n , m e d i c a l c a r e s h i f t e d f r o m i t s l o c a t i o n i n t h e h o m e t o t h e o f fi c e s o f p h y s i c i a n s a n d t o h o s p i t a l s . T h e f r a i l e l d e r l y , h o w e v e r , a n d t h e i r a d m i s s i o n t o h o s p i t a l s p r e s e n t e d s e v e r a l p r o b l e m s . P h y s i c i a n s c o u l d d o l i t t l e t o t r e a t c h r o n i c i l l n e s s e s a n d t h e v o l u n t a r y h o s p i t a l s “ f o u n d t h a t t h e i r b e d s w e r e o c c u p i e d b y t h e i n c u r a b l e c h r o n i c a l l y i l l d e s p i t e d e t e r m i n e d e f f o r t s t o s c r e e n o u t p a t i e n t s w h o o s t e n s i b l y u n d e r m i n e d h o s p i t a l c a p a c i t y t o p r o v i d e b e d s f o r t h e p o t e n t i a l l y c u r a b l e . ” S t a t e a n d l o c a l g o v e r n m e n t s “ w h o s e p u b l i c h o s p i t a l s b o r e t h e b r u n t o f c h r o n i c c a r e d e m a n d s , ” a l s o w e r e n o t p l e a s e d w i t h i n c r e a s i n g n u m b e r s o f i n c u r a b l e e l d e r s l i v i n g o u t fi n a l d a y s i n t h e i r b e d s ( B e n j a m i n , 1 9 9 3 , p . 1 3 1 — 1 3 2 ) . 3 T h e r e s p o n s e t o c o s t a n d u t i l i z a t i o n c o n c e r n s , b e g i n n i n g a l r e a d y i n t h e 1 9 2 0 5 , w a s t o c o n s i d e r a l t e r n a t i v e s t o c o s t l y i n s t i t u t i o n a l c a r e . H o m e c a r e w a s s e e n a s a p o s s i b l e s o l u t i o n t o t h e s e c o n c e r n s ; i t w a s n o t w i d e l y e m b r a c e d , h o w e v e r , m a i n l y b e c a u s e h e a l t h c a r e w o r k e r s w e r e s k e p t i c a l t h a t t h e l e s s - e d u c a t e d a n d u r b a n p o o r c o u l d d o a n a d e q u a t e j o b ( B e n j a m i n , 1 9 9 3 ) . F u r t h e r m o r e , u r b a n d w e l l i n g s w e r e 3 S e e B e n j a m i n ( 1 9 9 3 ) f o r a n e x t e n d e d a n d t h o r o u g h d i s c u s s i o n o f t h e h i s t o r y o f h o m e c a r e . 1 5 2 s m a l l a n d p o o r l y v e n t i l a t e d . S t r a i n e d r e l a t i o n s b e t w e e n f a m i l y c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s w e r e p r e s e n t a s w e l l ( B o a s , I 9 3 0 ; B o a s a n d M i c h e l s o h n , 1 9 2 9 ) . I n t e r e s t i n h o m e c a r e d u r i n g t h e 1 9 3 0 5 a n d 1 9 4 0 5 p e r s i s t e d , b u t a p a r t f r o m a f e w s e l e c t e d i n i t i a t i v e s , n o p l a n n e d e f f o r t s o c c u r r e d t o i n fl u e n c e t h e g r o w t h o f h o m e c a r e . T h e O l d A g e A s s i s t a n c e ( O A A ) p r o g r a m , h o w e v e r , d i d o f f e r c a s h a s s i s t a n c e t o t h e e l d e r l y p o o r t o h e l p t h e m l i v e a s i n d e p e n d e n t l y a s p o s s i b l e a n d p u r c h a s e n e e d e d s e r v i c e s . T h i s w a s n o t i n t e n d e d p r i m a r i l y t o d e v e l o p h o m e c a r e ( a l t h o u g h i t h a d t h i s e f f e c t ) b u t t o e m p t y a l m s h o u s e s ; i n f a c t , O A A f u n d s c o u l d n o t b e u s e d f o r c a r e i n p u b l i c i n s t i t u t i o n s . C o n s e q u e n t l y f r a i l e l d e r s i n n e e d o f a s s i s t a n c e w h o c o u l d n o l o n g e r l i v e i n a l m s h o u s e s u s e d t h e i r O A A f u n d s t o p u r c h a s e t h e c a r e t h e y n e e d e d . T h i s c a r e w a s u s u a l l y s e c u r e d i n t h e f o r m o f p a y i n g f o r b o a r d i n g h o m e c a r e . T h e i n t r o d u c t i o n o f a n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e p o l i c y p r o p o s a l i n 1 9 4 9 s e t o f f a s e r i e s o f d i s c u s s i o n s i n t h e 1 9 5 0 5 a b o u t t h e r o l e o f t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n fi n a n c i n g h e a l t h c a r e ; t h e s e d i s c u s s i o n s e v e n t u a l l y l e d t o t h e 1 9 6 5 S o c i a l S e c u r i t y a m e n d m e n t s e s t a b l i s h i n g M e d i c a r e a n d M e d i c a i d ( M a r m o r , 1 9 7 3 ) . H o m e c a r e , h o w e v e r , u n t i l t h e l a t e 1 9 5 0 5 , r e c e i v e d l i t t l e a t t e n t i o n i n t h e s e d i s c u s s i o n s ( U . S . C o n g r e s s , 1 9 6 3 — 1 9 6 4 ) . B y 1 9 6 1 , t h i s s i t u a t i o n h a d c h a n g e d : c o n c e r n s a b o u t e x c e s s i v e h o s p i t a l c o s t s , a f e w v i s i b l e a n d r e s p e c t e d h o m e c a r e p r o g r a m s , a n d B l u e C r o s s - B l u e S h i e l d ’ s n e w c o v e r a g e i n s o m e p o l i c i e s f o r h o m e c a r e b r o u g h t t h e r o l e o f h o m e c a r e t o t h e f o r e g r o u n d i n C o n g r e s s i o n a l h e a r i n g s o n h e a l t h c a r e . B o t h t h e A m e r i c a n N u r s e s A s s o c i a t i o n a n d t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n a r g u e d t h a t a n e t w o r k o f h o m e c a r e a g e n c i e s w o u l d r e d u c e h o s p i t a l a n d n u r s i n g h o m e a d m i s s i o n s a n d l e n g t h o f s t a y s i n h o s p i t a l s . A s t h e y a r g u e d f o r m e d i c a l c a r e , s o c i a l s e r v i c e 1 5 3 g r o u p s a r g u e d f o r c o l l a b o r a t i v e a p p r o a c h e s t o h o m e c a r e t h a t w o u l d i n c l u d e h o m e m a k e r s e r v i c e s ( U . S . C o n g r e s s , 1 9 6 1 ) . B l u e C r o s s - B l u e S h i e l d ’ s e x p e r i e n c e w i t h l i n k i n g h o m e c a r e e x p l i c i t l y t o h o s p i t a l c a r e a s s u a g e d f e a r s o f t h o s e w i t h i n i n s u r a n c e c i r c l e s w h o w o r r i e d a b o u t q u a l i t y a n d e l i g i b i l i t y c o n t r o l ; B l u e C r o s s - — B l u e S h i e l d ’ s c o n n e c t i o n t o t h e h o s p i t a l , i n f a c t , a s s u r e d t h e e x c l u s i o n o f t h e c h r o n i c a l l y i l l u n d e r h o m e c a r e . 4 T h e p r o c e s s o f h o w h o m e c a r e fi n a l l y b e c a m e i n c l u d e d i n t o t h e fi n a l M e d i c a r e a m e n d m e n t o f 1 9 6 5 r e c e i v e s l i t t l e a t t e n t i o n i n t h e l i t e r a t u r e . B e n j a m i n ( 1 9 9 3 ) s u g g e s t s t h a t a s m a l l g r o u p o f S o c i a l S e c u r i t y a d m i n i s t r a t o r s l o o k e d f o r d i r e c t i o n f r o m t w o s o u r c e s , t h e e x p e r i e n c e s o f B l u e C r o s s - B l u e S h i e l d a n d a l r e a d y e x i s t i n g h o m e c a r e p r o g r a m s , p a r t i c u l a r l y t h e m o d e l M o n t e fi o r e h o m e c a r e p r o g r a m i n N e w Y o r k C i t y ( a n d c o n n e c t e d t o M o n t e fi o r e H o s p i t a l ) . T h e fi n a l M e d i c a r e r e g u l a t i o n s w e r e s h a p e d b y e m u l a t i n g M o n t e fi o r e ’ s p r o g r a m i n c o n j u n c t i o n w i t h B l u e C r o s s 5 S o c i a l S e c u r i t y A d m i n i s t r a t i o n ( S S A ) o f fi c i a l s , h o w e v e r , i n s u r a n c e p r i n c i p l e s . w o n i e d a b o u t M o n t e fi o r e ’ s fl e x i b l e , c o m p r e h e n s i v e , a n d o f t e n t i m e - l e n g t h y s e r v i c e s , s e t a b o u t i m p o s i n g l i m i t s o n s e r v i c e s , r e q u i r e d p h y s i c i a n c e r t i fi c a t i o n o f n e e d a n d 4 B e n j a m i n ( 1 9 9 3 ) a n d F o l l m a n n ( 1 9 6 3 ) b o t h n o t e t h a t t h e c h r o n i c a l l y i l l w e r e p e r c e i v e d b y i n s u r a n c e c o m p a n i e s i n t h e 1 9 5 0 5 a s b e i n g a “ b o t t o m l e s s p i t ” o f n e e d s ; t h e S o c i a l S e c u r i t y a d m i n i s t r a t o r s , i n t h e i r fi n a l c o n s t r u c t i o n o f t h e 1 9 6 5 M e d i c a r e a m e n d m e n t , w e r e a l s o c o n c e r n e d a b o u t t h i s . 5 M o n t e fi o r e ’ s p r o g r a m w a s a p o s t - a c u t e p r o g r a m s e r v i n g m a n y e l d e r l y f o l l o w i n g h o s p i t a l i z a t i o n . A r a n g e o f s e r v i c e s , u n d e r a p h y s i c i a n ’ s p l a n , w e r e p r o v i d e d , i n c l u d i n g h o u s e c a l l s , n u r s i n g , s o c i a l w o r k , h o u s e k e e p i n g , t r a n s p o r t a t i o n , m e d i c a t i o n , a n d s o f o r t h . A l t h o u g h S o c i a l S e c u r i t y a d m i n i s t r a t o r s a d m i r e d M o n t e fi o r e ’ s p r o g r a m , t h e y w e r e v e r y c o n c e r n e d a b o u t i t s o r i e n t a t i o n t o t h e c h r o n i c a l l y i l l , i t s w i l l i n g n e s s t o p r o v i d e h o m e m a k e r s e r v i c e s ( w h i c h , i n t h e i r m i n d s , w o u l d l e a d t o f a m i l y m e m b e r s a b a n d o n i n g t h i s r o l e ) , a n d t h e l o n g t i m e p e r i o d ( s o m e t i m e s m o r e t h a n t w o y e a r s ) d u r i n g w h i c h s e r v i c e s w e r e p r o v i d e d ( F o l l m a n n , 1 9 6 3 ) . 1 5 4 p l a n o f t r e a t m e n t ( e v e n t h o u g h t h e p h y s i c i a n w a s r a r e l y i n t h e h o m e ) , a n d t i g h t e n e d e l i g i b i l i t y r u l e s t o i n c l u d e o n l y t h o s e w h o w e r e h o m e - b o u n d a n d w h o h a d r e c e n t l y b e e n h o s p i t a l i z e d - - r e g u l a t i o n s t h a t c l o s e l y f o l l o w e d B l u e C r o s s p l a n s . T h e m e d i c a l c o n s t r u c t i o n o f h o m e c a r e w a s c l e a r n o t o n l y i n i t s e l i g i b i l i t y r u l e s b u t a l s o i n i t s b e n e fi t s ; n u r s i n g v i s i t s , p h y s i c a l a n d o c c u p a t i o n a l t h e r a p y , m e d i c a l s o c i a l s e r v i c e s , h o m e h e a l t h a i d e s , a n d m e d i c a l s u p p l i e s / a p p l i a n c e s w e r e a v a i l a b l e u n d e r t h e c a r e a n d s u p e r v i s i o n o f p h y s i c i a n s . B y e s t a b l i s h i n g h o m e c a r e a s a n a c u t e c a r e , m e d i c a l s e r v i c e c o n t r o l l e d b y p h y s i c i a n s , S S A o f fi c i a l s s o u g h t t o d e m o n s t r a t e t h e n o n i n fl a t i o n a r y c h a r a c t e r o f p u b l i c l y fi n a n c e d h o s p i t a l i n s u r a n c e a n d p r e s e n t h o m e c a r e a s a c h e a p e r a l t e r n a t i v e t o b o t h h o s p i t a l a n d n u r s i n g h o m e c a r e ( F o l l m a n n , 1 9 6 3 ) W h i l e t h e i n c l u s i o n o f h o m e c a r e b e n e fi t s i n t h e 1 9 6 5 M e d i c a r e p r o g r a m w a s i n t e n t i o n a l , i t w a s n o t m o t i v a t e d b y c a r e f u l a t t e n t i o n t o t h e n e e d s o f o l d e r p e r s o n s . I n s t e a d , “ i t w a s a n e x p l i c i t , b u t p r i m a r i l y s y m b o l i c , c o m p o n e n t o f a b u d g e t a r y s t r a t e g y d e s i g n e d t o c o n v i n c e c r i t i c s t h a t p u b l i c l y fi n a n c e d h o s p i t a l e x p e n d i t u r e s w o u l d n o t g o t h r o u g h t h e r o o f ’ ( B e n j a m i n , 1 9 9 3 , p . 1 3 8 ) . T h e l a n g u a g e o f c o s t - s a v i n g s i n t h e c o n t e x t o f m e d i c a l c a r e w a s t h e p r e d o m i n a n t d i s c o u r s e ; w h a t w a s l e f t o u t o f t h i s p i c t u r e w e r e c h r o n i c a l l y i l l f r a i l e l d e r s w h o s e n e e d s f o r a s s i s t a n c e c o u l d n o t b e e a s i l y c a t e g o r i z e d i n t o a c u t e v e r s u s c u s t o d i a l c a r e . A l t h o u g h i n c l u d i n g h o m e c a r e b e n e fi t s i n t h e 1 9 6 5 M e d i c a r e p r o g r a m w a s i n t e n t i o n a l , e v e n i f i t w a s n o t m o t i v a t e d b y e x p l i c i t c o n c e r n f o r t h o s e n e e d i n g s u c h c a r e , h o m e c a r e u n d e r t h e n e w M e d i c a i d p r o g r a m i n 1 9 6 5 w a s a n a f t e r t h o u g h t , a r g u e s 1 5 5 B e n j a m i n ( 1 9 6 3 ) . 6 M e d i c a i d d i s c u s s i o n s w e r e d o m i n a t e d b y l a r g e r d e b a t e s b e t w e e n a n e x p a n d e d f e d e r a l - s t a t e h e a l t h c a r e p r o g r a m a s a n a l t e r n a t i v e t o t h e p r o p o s e d f e d e r a l h e a l t h i n s u r a n c e b i l l , b u t h o m e c a r e s l i p p e d i n t o t h e fi n a l a m e n d m e n t s a s a n o u t g r o w t h o f e a r l i e r O l d A g e A s s i s t a n c e ( O A A ) p a y m e n t s a n d t h e K e r r - M i l l s A c t o f 1 9 6 0 . 7 T h e fi n a l M e d i c a i d a m e n d m e n t w a s a n o u t g r o w t h o f t h e K e r r - M i l l s A c t o f 1 9 6 0 , a n e a r l i e r f e d e r a l - s t a t e f u n d i n g m a t c h a t t e m p t a t p r o v i d i n g h e a l t h c a r e f o r e l d e r l y t o o p o o r t o p a y f o r m e d i c a l i n s u r a n c e b u t n o t p o o r e n o u g h t o q u a l i f y f o r M e d i c a i d . T h i s A c t w a s i m p o r t a n t t o h o m e c a r e b e c a u s e i t p r o v i d e d a w i d e r r a n g e o f s e r v i c e s , i n c l u d i n g h o m e c a r e , f o r f e d e r a l c o s t s h a r i n g . 8 T h e d e fi c i e n c i e s o f t h e K e r r - M i l l s A c t - - n o t a l l s t a t e s p a r t i c i p a t e d i n i t a n d a m o n g t h o s e w h o d i d , c o v e r a g e v a r i e d g r e a t l y - - p r e v e n t e d i t s a c c e p t a n c e a s a m o d e l f o r n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e f o r t h e e l d e r l y , b u t , n o t s u r p r i s i n g l y , i t w a s d e e m e d s u f fi c i e n t f o r t h e p o o r . T h e K e r r — M i l l s A c t o p t i o n a l p r o v i s i o n s f o r h o m e c a r e , h o w e v e r , r e m a i n e d i n t h e n e w M e d i c a i d l e g i s l a t i o n . B e c a u s e i t s p r o v i s i o n w a s o p t i o n a l r a t h e r t h a n r e q u i r e d , h o m e c a r e u n d e r M e d i c a i d d i d n o t d e v e l o p q u i c k l y ; i n s t i t u t i o n a l c a r e r e m a i n e d t h e d e f a u l t c h o i c e o f c a r e . A s w i t h t h e K e r r — M i l l s A c t , 6 F o r t h e l a r g e r h i s t o r y o f M e d i c a i d , s e e S t e v e n s a n d S t e v e n s , 1 9 7 4 ; V l a d e c k , 1 9 8 0 . 7 O A A w a s p a r t o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t o f 1 9 3 5 a n d o f f e r e d c a s h a s s i s t a n c e t o l o w - i n c o m e e l d e r s t o p u r c h a s e c a r e f o r o n e s e l f a t h o m e r a t h e r t h a n l i v e i n c o u n t y n u r s i n g h o m e s . T h e 1 9 5 0 a m e n d m e n t s a l l o w e d f o r f e d e r a l m a t c h i n g o f s t a t e a n d l o c a l d o l l a r s t o p r o v i d e r s o f h e a t h s e r v i c e s f o r O A A r e c i p i e n t s . A s d i s c u s s i o n a b o u t h o s p i t a l i n s u r a n c e f o r t h e e l d e r l y u n d e r S o c i a l S e c r u i t y i n c r e a s e d i n p o p u l a r i t y d u r i n g t h e 1 9 5 0 5 , t h o s e o p p o s e d t o s u c h i n s u r a n c e a t t e m p t e d t o p r e s e n t a n o t h e r a l t e r n a t i v e , t h e K e r r - M i l l s A c t o f 1 9 6 0 , a n d t h i s w a s a d d e d t o t h e S o c i a l S e c u r i t y a m e n d m e n t s o f t h a t y e a r . T h i s A c t c r e a t e d a n e w f e d e r a l - s t a t e p r o g r a m t h a t e x p a n d e d t h e e x i s t i n g v e n d o r p a y m e n t p r o g r a m u n d e r O A A ( S t e v e n s a n d S t e v e n s , 1 9 7 4 ; V l a d e c k , 1 9 8 0 ) . 8 T h e f r a m e r s o f t h e K e r r - M i l l A c t w a n t e d t o d e m o n s t r a t e t h e s u p e r i o r i t y o f t h e i r p l a n o v e r t h e p r o p o s e d M e d i c a r e p l a n , a n d t h u s o f f e r e d m o r e e x t e n s i v e b e n e fi t s ( V l a d e c k , 1 9 8 0 ) 1 5 6 h e a l t h c a r e c o v e r a g e b y s t a t e f o r M e d i c a i d r e c i p i e n t s w a s u n e v e n , d e p e n d i n g u p o n a s t a t e ’ s c o m m i t m e n t s t o t h e p o o r a n d / o r a s t a t e ’ s e c o n o m i c s i t u a t i o n . F u r t h e r m o r e , b e c a u s e t h e r a t e s o f r e i m b u r s e m e n t t o p h y s i c i a n s w a s l o w e r u n d e r M e d i c a i d t h a n M e d i c a r e o r t h r o u g h p r i v a t e p a y , M e d i c a i d p a t i e n t s h a d a d i f fi c u l t t i m e s e c u r i n g s i m i l a r - q u a l i t y h e a l t h c a r e s e r v i c e s a s M e d i c a r e o r p r i v a t e p a y p a t i e n t s . 9 A s w i t h M e d i c a r e , t h e p r e d o m i n a n t d i s c o u r s e s u r r o u n d i n g M e d i c a i d w a s o n e o f c o s t - s a v i n g s . A l t h o u g h a n e x p a n d e d s e t o f h o m e c a r e s e r v i c e s b e y o n d n a r r o w l y d e fi n e d m e d i c a l c a r e w a s i n c l u d e d u n d e r M e d i c a i d , t h e s e w e r e i n c l u d e d a s p a r t o f l a r g e r p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c m a n e u v e r s a n d n e g o t i a t i o n s . W i t h t h e i m p l e m e n t a t i o n o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a n d i t s p u b l i c f u n d s i n 1 9 6 5 , e n a c t e d t o m e e t t h e a c u t e h e a l t h c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y a n d t h e p o o r , t h e 9 I n t e r e s t i n m a i n t a i n i n g c l e a r l i n e s b e t w e e n t h e c a t e g o r i e s o f “ w o r t h y ” a n d “ u n w o r t h y ” p o o r , r a t h e r t h a n d e s i g n i n g a n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e s y s t e m a t t e n t i v e t o p e o p l e ’ n e e d s , w a s e v i d e n t o n c e a g a i n . A n d l e s t w e t h i n k t h a t r a c e d o e s n o t f a c t o r i n t o t h i s d i v i s i o n , i t i s i m p o r t a n t t o r e m e m b e r t h a t t h e 1 9 3 5 S o c i a l S e c u r i t y O l d A g e a n d S u r v i v o r s I n s u r a n c e p r o g r a m a l s o m a d e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n t h e “ w o r t h y ” a n d “ u n w o r t h y ” p o o r . T h e S o c i a l S e c u r i t y A c t e s t a b l i s h e d a f e d e r a l s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m t i e d t o e m p l o y m e n t w h i l e O l d A g e A s s i s t a n c e , a l s o p a r t o f t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t , p r o v i d e d t h a t s t a t e s c o u l d p r o v i d e c a s h a s s i s t a n c e t o e l d e r l y p o o r n o t e l i g i b l e f o r s o c i a l i n s u r a n c e . T h e e l d e r l y p o o r n o t e l i g i b l e f o r S o c i a l S e c u r i t y i n c l u d e d a g r i c u l t u r a l a n d d o m e s t i c w o r k e r s . T h i s w a s a m a j o r c o n c e r n f o r t h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r t h e A d v a n c e m e n t o f C o l o r e d P e o p l e ( N A A C P ) w h o p r o t e s t e d t h e S o u t h e r n D e m o c r a t s ’ e x c l u s i o n o f s u c h w o r k e r s f r o m S o c i a l S e c u r i t y . C h a r l e s H o u s t o n , b o a r d m e m b e r o f t h e N A A C P , a r g u e d a g a i n s t S o c i a l S e c u r i t y b e f o r e t h e S e n a t e F i n a n c e C o m m i t t e e , a s s e r t i n g t h a t w h i l e t h e N A A C P h a d b e e n i n c l i n e d t o t e s t i f y i n f a v o r o f t h e b i l l , t h e m o r e i t s t u d i e d t h e b i l l , t h e m o r e i t “ l o o k e d l i k e a s i e v e w i t h h o l e s j u s t b i g e n o u g h f o r t h e m a j o r i t y o f N e g r o e s t o f a l l t h r o u g h ” ( H a m i l t o n , 1 9 9 4 , p . 4 9 5 ) . T h e N A A C P w a s u n a b l e t o g a r n e r t h e s u p p o r t i t n e e d e d i n C o n g r e s s t o i n c l u d e d o m e s t i c a n d a g r i c u l t u r a l w o r k e r s u n d e r t h e o l d a g e a n d u n e m p l o y m e n t c o m p e n s a t i o n s y s t e m . I n s t e a d , t h e c o n c e r n s o f n e e d y d o m e s t i c a n d a g r i c u l t u r a l w o r k e r s w e r e d e l e g a t e d t o p u b l i c a s s i s t a n c e p r o g r a m s a d m i n i s t e r e d b y t h e s t a t e s , w h o h a d c o n s i d e r a b l e f r e e d o m t o i m p l e m e n t ( o r n o t i m p l e m e n t ) O l d A g e A s s i s t a n c e p r o g r a m s . I t i s f r o m t h e s e O l d A g e A s s i s t a n c e p r o g r a m s t h a t t h e K e r r - M i l l A c t e m e r g e d , a n d f r o m t h i s , t h e M e d i c a i d p r o g r a m . 1 5 7 l o n g - t e r m c a r e i n d u s t r y g r e w ( V l a d e c k , 1 9 8 0 ) . B e f o r e a d d r e s s i n g t h e d e v e l o p m e n t o f l o n g - t e r m c a r e f o l l o w i n g M e d i c a r e a n d M e d i c a i d e n a c t m e n t i n 1 9 6 5 , t h e h i s t o r y o f n u r s i n g h o m e c a r e i s b r i e fl y c o n s i d e r e d . N u r s i n g h o m e c a r e : W h i l e h o m e c a r e w a s l e g i t i m i z e d t h r o u g h p e r c e i v e d c o s t s a v i n g s t o i n s t i t u t i o n s , n u r s i n g h o m e c a r e f o l l o w e d a s l i g h t l y d i f f e r e n t t r a j e c t o r y . N e v e r t h e l e s s , h e r e a s w e l l , g u i d i n g p r i n c i p l e s w e r e n o t e x p l i c i t l y g r o u n d e d i n c a r i n g a b o u t a f r a i l p o p u l a t i o n . W h i l e c a r i n g f o r t h e e l d e r l y i n t h e h o m e ( a n d a n y o n e e l s e i n n e e d b e c a u s e o f p o v e r t y o r i l l n e s s ) w a s t h e n o r m d u r i n g t h e C o l o n i a l p e r i o d , i n t h e d e c a d e s a f t e r t h e R e v o l u t i o n t h e r i s e o f a l m s h o u s e s o c c u r r e d . I n s p i r e d b y t h e Q u i n c y R e p o r t ( 1 8 2 1 ) a n d t h e Y a t e s R e p o r t ( 1 8 2 4 ) , b o t h o f w h i c h l o c a t e d t h e c a u s e s o f p o v e r t y w i t h i n i n d i v i d u a l s ’ l a c k o f m o r a l s t u r d i n e s s , a l m s h o u s e s g r e w q u i c k l y i n n u m b e r s . T h e y w e r e d e s i g n e d t o r e f o r m a n d p u n i s h t h e p o o r , a n d a l s o s e r v e a s a d e t e r r e n t t o f u r t h e r p o v e r t y - c a u s i n g b e h a v i o r . T h e p o o r c o n d i t i o n s s e r v e d a m o r e s u b t l e g o a l a s w e l l , o n e o f e n c o u r a g i n g f a m i l y m e m b e r s t o c a r e f o r t h e i r o w n l e s t a f a m i l y m e m b e r b e s e n t t o t h e p o o r h o u s e ( K a t z , 1 9 8 4 ) . A l t h o u g h a l m s h o u s e s w e r e n o t d e s i g n e d i n t e n t i o n a l l y f o r t h e e l d e r l y , t h o s e w h o w e r e p o o r , i l l , a n d w i t h o u t f a m i l y e v e n t u a l l y l a n d e d i n s u c h p l a c e m e n t s , a s n o c a t e g o r i c a l d i s t i n c t i o n s w e r e m a d e b e t w e e n t h e a g e d , t h e s i c k , t h e m e n t a l l y i l l , a n d s o f o r t h . A s s o c i a l r e f o r m e f f o r t s i n c r e a s e d i n t h e m i d - 1 8 0 0 5 , h o w e v e r , r e s u l t i n g i n s p e c i fi c i n s t i t u t i o n s f o r s p e c i fi c p o p u l a t i o n s , t h e e l d e r l y w e r e l e f t b e h i n d i n t h e a l m s h o u s e s . B e c a u s e t h e y w e r e p o o r , o f t e n f o r e i g n — b o m , a n d b e c a u s e m e d i c i n e o f f e r e d n o c u r e s f o r o l d a g e , d e s i g n i n g s p e c i a l i n s t i t u t i o n s f o r t h e “ u n r e d e e m a b l e ” e l d e r l y s e e m e d f u t i l e ( H a b e r a n d G r a t t o n , 1 9 9 3 ) . T h u s i n s t i t u t i o n a l c a r e i n p o o r 1 5 8 h o u s e s b e c a m e t h e d e f a u l t l o c a t i o n o f r e s i d e n c e f o r t h e p o o r e l d e r l y i n t h e 1 8 0 0 5 , a n d i n a d e q u a t e c a r e w a s d e e m e d a c c e p t a b l e ( V l a d e c k , 1 9 8 0 ) . ' 0 B y t h e l a t e 1 8 0 0 5 , p o o r h o u s e s w e r e s y m b o l s o f b r u t a l i n a n d c o r r u p t i o n ( C o l e , 1 9 9 2 ) . A s s u c h , t h e y w e r e n o t i c e d b y s o m e a s a r e n a s f o r r e f o r m . C h a l l e n g i n g t h e n o t i o n t h a t t h e e l d e r l y p o o r w e r e p o o r b e c a u s e o f t h e i r o w n m o r a l i m p o v e r i s h m e n t , r e f o r m e f f o r t s f o c u s e d o n c h a n g i n g t h e p e r c e p t i o n s o f t h e p u b l i c t o w a r d t h e c a u s e s o f p o v e r t y a m o n g t h e e l d e r l y . R e n e w e d u n d e r s t a n d i n g s t h a t a d v a n c e d a g e , n o t l a c k o f v i r t u e , c o u l d r e s u l t i n p o v e r t y e v e n a m o n g t h e m o s t h a r d - w o r k i n g c i t i z e n s e m e r g e d , a n d t h u s e f f o r t s w e r e m a d e t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f c a r e i n a l m s h o u s e s . B y t h e 1 9 2 0 5 , t h e p r e v a i l i n g i d e a t h a t c a r e f o r i n d i g e n t e l d e r l y c o u l d b e s t o c c u r i n p u b l i c a l m s h o u s e s w a s c h a l l e n g e d , p r i m a r i l y b e c a u s e o f r i s i n g c o s t s o f s u c h c a r e - - a t h e m e c o m m o n t o t h e r i s e o f h o m e h e a l t h c a r e . A n d i n s p i t e o f b e s t e f f o r t s t o k e e p t h e c h r o n i c a l l y i l l o u t o f a c u t e c a r e h o s p i t a l s , h o s p i t a l s s t i l l c a r e d f o r a g r o w i n g n u m b e r i n t h e i r w a r d s . A l t h o u g h i t w a s t h o u g h t t h a t e c o n o m i c s t a b i l i t y a n d a d e p e n d a b l e s o u r c e o f i n c o m e , s u c h a s S o c i a l S e c u r i t y p e n s i o n s , w o u l d r e d u c e t h e n e e d s f o r p u b l i c a l m s h o u s e s , t h i s g o a l w a s n o t r e a l i z e d . P o v e r t y a n d c a r e n e e d s f o r c h r o n i c i l l n e s s p e r s i s t e d , e v e n w i t h S o c i a l S e c u r i t y p e n s i o n s , a n d f r o m t h i s , t h e m o d e r n n u r s i n g h o m e i n d u s t r y d e v e l o p e d ( V l a d e c k , 1 9 8 0 ) . F r o m 1 9 3 5 t o 1 9 7 5 , n u r s i n g h o m e s ' 0 B y t h e m i d t o l a t e 1 8 0 0 5 , b e n e v o l e n t c a r e f a c i l i t i e s f o r s p e c i fi c p o p u l a t i o n s s p o n s o r e d b y v o l u n t a r y o r g a n i z a t i o n s b e g a n t o e m e r g e . T h e s e “ H o m e s f o r t h e A g e d ” w e r e a s s o c i a t e d w i t h p a r t i c u l a r r e l i g i o u s , c i v i c , o r o c c u p a t i o n a l o r g a n i z a t i o n s . I n g e n e r a l , t h e q u a l i t y o f c a r e i n t h e s e f a c i l i t i e s f o r m e m b e r s o f a p a r t i c u l a r s u b g r o u p w a s v e r y g o o d . O f c o u r s e , n o t a l l f r a i l e l d e r s c o u l d a c c e s s t h e s e h o m e s ( B o o n d a s , 1 9 9 1 ) . 1 5 9 c o n t i n u e d t o d e v e l o p b u t n o t t h r o u g h i n t e n t i o n a l p o l i c y i n i t i a t i v e s a n d n o t t h r o u g h i n t e n t i o n a l a n d e x p l i c i t a t t e n t i o n t o t h e n e e d s o f t h e e l d e r l y . A l t h o u g h t h e S o c i a l S e c u r i t y A c t o f 1 9 3 5 d i d n o t c o n t a i n h e a l t h c a r e p r o v i s i o n s , t h e O l d A g e A s s i s t a n c e ( O A A ) p r o g r a m , t h r o u g h s t a t e a n d f e d e r a l d o l l a r s , d i d p r o v i d e f u n d s t o a g e d p o o r n o t l i v i n g i n p u b l i c n u r s i n g h o m e s t o p u r c h a s e s e r v i c e s t h e y m i g h t n e e d f o r t h e i r c a r e . T h e u n i n t e n d e d c o n s e q u e n c e s o f t h i s p o l i c y ( t h a t t r i e d t o a d d r e s s p o v e r t y w i t h o u t a d d r e s s i n g c h r o n i c c a r e n e e d s ) i r o n i c a l l y s t i m u l a t e d t h e g r o w t h o f t h e c o m m e r c i a l n u r s i n g h o m e i n d u s t r y . C h r o n i c a l l y i l l a n d p o o r e l d e r s , w i t h n o o t h e r m e a n s o f c a r e , u s e d t h e i r O A A f u n d s f o r p a y m e n t i n p r o p r i e t a r y a n d v o l u n t a r y n u r s i n g h o m e s , t h e n f r e q u e n t l y r e f e r r e d t o a s “ r e s t h o m e s ” o r “ h o m e s f o r t h e a g e d . ” l l A l t h o u g h p u b l i c a l m s h o u s e s d e c r e a s e d i n p o p u l a t i o n b y t e n p e r c e n t d u r i n g t h e 1 9 3 0 5 , t h e n u m b e r o f o l d e r p e r s o n s l i v i n g i n h o m e s f o r t h e a g e d i n c r e a s e d b y 3 8 p e r c e n t ( H o l s t e i n a n d C o l e , 1 9 9 6 ) . S e v e r a l i n i t i a t i v e s d u r i n g t h e 1 9 5 0 5 a l s o c o n t r i b u t e d i n a d v e r t e n t l y t o t h e c o n t i n u e d r i s e o f n u r s i n g h o m e c a r e . ' 2 I n 1 9 5 0 , C o n g r e s s a u t h o r i z e d m a t c h i n g f u n d s t o s t a t e s t h r o u g h v e n d o r p a y m e n t s f o r s e r v i c e s r e n d e r e d t o t h e a g e d p o o r a n d t h e p e r m a n e n t l y a n d t o t a l l y d i s a b l e d l i v i n g i n n u r s i n g h o m e s . T h i s v e n d o r s y s t e m a n d t h e f u n d s i t p r o v i d e d m a d e t h e n u r s i n g h o m e b u s i n e s s a t t r a c t i v e t o i n v e s t o r s a n d b u s i n e s s e n t r e p r e n e u r s , a n d g a v e t h e n e w l y o r g a n i z e d n u r s i n g h o m e l o b b y a s p e c i fi c f e d e r a l a g e n c y w i t h w h o m t o n e g o t i a t e p a y m e n t r a t e s a n d r e g u l a t i o n s . H a w e s a n d ” T h e s e h o m e s r e s e m b l e d b o a r d - a n d - c a r e h o m e s , n o t m o d e r n n u r s i n g h o m e s , a n d v a r i e d g r e a t l y i n t h e q u a l i t y o f c a r e . ' 2 T h e l e g i s l a t i v e h i s t o r y o f t h e s e i n i t i a t i v e s i s c o m p l e x a n d b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s c h a p t e r . 1 6 0 P h i l l i p s ( 1 9 8 6 ) n o t e t h a t t h e v e n d o r p a y m e n t s “ t h u s s h a p e d a s y s t e m i n w h i c h t h e c o s t , q u a l i t y , a n d l e v e l o f s e r v i c e s a r e d e c i d e d i n a t r a n s a c t i o n b e t w e e n v e n d o r s ( p r o v i d e r s ) a n d t h e s t a t e , c r e a t i n g t h e p o l i t i c s o f l o n g - t e r m c a r e ” ( p . 4 9 5 ) . A l s o , t h e 1 9 5 4 M e d i c a l F a c i l i t i e s S u r v e y a n d C o n s t r u c t i o n A c t , a n a m e n d m e n t t o t h e H i l l - B u r t o n A c t , p r o v i d e d c o n s t r u c t i o n g r a n t s t o n o n p r o fi t h o m e s a n d o t h e r n o n p r o p r i e t a r y l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t i e s . T h i s n o t o n l y i n c r e a s e d t h e n u m b e r o f b e d s a v a i l a b l e , b u t s h a p e d t h e m e d i c a l d e s i g n o f t h e s e f a c i l i t i e s b e c a u s e o f i t s r e q u i r e m e n t t h a t s u c h f a c i l i t i e s b e a f fi l i a t e d w i t h a h o s p i t a l a n d b e b u i l t a c c o r d i n g t o c e r t a i n s p e c i fi c a t i o n s t h a t r e s e m b l e d s m a l l m e d i c a l i n s t i t u t i o n s . F i n a l l y , b e c a u s e H i l l - B u r t o n e x c l u d e d p r o p r i e t a r y a g e n c i e s , a n d i n r e s p o n s e t o l o b b y i n g f r o m t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f N u r s i n g H o m e s , C o n g r e s s a u t h o r i z e d t w o a d d i t i o n a l l o a n p r o g r a m s . T h e S m a l l B u s i n e s s A d m i n i s t r a t i o n ( S B A ) w a s a b l e t o m a k e d i r e c t l o a n s t o p r o p r i e t a r y n u r s i n g h o m e s w h i l e t h e F e d e r a l H o u s i n g A d m i n i s t r a t i o n ( F H A ) o f f e r e d l o a n g u a r a n t e e s f o r u p t o 9 0 p e r c e n t o f c o n s t r u c t i o n c o s t s f o r n e w n u r s i n g h o m e s . T h e n e t e f f e c t o f t h e s e C o n g r e s s i o n a l a u t h o r i z a t i o n s p r o p e l l e d t h e d e v e l o p m e n t o f a f r e e s t a n d i n g i n d u s t r y q u i t e s e p a r a t e f r o m o t h e r m e d i c a l c a r e i n s t i t u t i o n s , a l t h o u g h t h e y e v e n t u a l l y a l s o b e c a m e m o r e m e d i c a l i z e d i n r e s p o n s e t o f u n d i n g s t r e a m s t h a t r e q u i r e d t h e p r o v i s i o n o f “ s k i l l e d n u r s i n g ” c a r e . ' 3 N u r s i n g h o m e c a r e c o v e r e d b y M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , l i m i t e d t o p o s t a c u t e c o n v a l e s c e n t c a r e , w a s i n i t i a t e d b e c a u s e o f c o s t c o n c e r n s i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s . ' 3 T h e r e p e r c u s s i o n s o f t h e s e f e d e r a l i n i t i a t i v e s f o r A f r i c a n A m e r i c a n s w e r e s e v e r e . F o l l o w i n g e x i s t i n g p a t t e r n s o f s e g r e g a t i o n , A f r i c a n A m e r i c a n s w e r e d i r e c t e d t o w a r d o v e r c r o w d e d c o u n t y f a c i l i t i e s , u n r e g u l a t e d b o a r d i n g h o m e s , a n d s t a t e - r u n m e n t a l i n s t i t u t i o n s . E v e n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d d i d n o t s u b s t a n t i v e l y a l t e r t h e s e p a t t e r n s o f d i s c r i m i n a t i o n ( S m i t h , 1 9 7 9 ) . 1 6 1 U n d e r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , r e i m b u r s e m e n t s m e t h o d s w e r e m o d e l e d a f t e r p r i v a t e i n s u r a n c e , t h a t i s , b a s e d o n r e t r o s p e c t i v e p a y m e n t a c c o r d i n g t o i n c u r r e d c o s t s . T h i s s t r u c t u r e p r o v i d e d a s t r o n g i m p e t u s f o r m a x i m i z i n g t h e v o l u m e o f p u b l i c h e a l t h c a r e , a n d i n fl a t i o n a r y h e a l t h c a r e e x p e n d i t u r e s , p a r t i c u l a r l y f o r h o s p i t a l c h a r g e s , e m e r g e d i m m e d i a t e l y . D e s p i t e d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t s w i t h a l t e r n a t i v e r e i m b u r s e m e n t m e t h o d s a n d v o l u n t a r y a t t e m p t s a t c o s t c o n t a i n m e n t , M e d i c a r e a n d M e d i c a i d c o s t s e s c a l a t e d . I n s p i t e o f t i g h t r e g u l a t i o n s g o v e r n i n g M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t s t o n u r s i n g h o m e s , M e d i c a r e n u r s i n g h o m e c o s t s q u i c k l y e x c e e d e d a n t i c i p a t e d c o s t s . B y 1 9 6 9 , M e d i c a r e r u l e s w e r e t i g h t e n e d t o i n c l u d e o n l y t h o s e p a t i e n t s w i t h t h e p o t e n t i a l f o r r c h a b i l i t i a t i o n , e f f e c t i v e l y r u l i n g o u t p a y m e n t s f o r t h e t e r m i n a l l y i l l . M e d i c a r e w a s d i r e c t e d t o “ e r r o n t h e s i d e o f d e n y i n g r a t h e r t h a n a p p r o v i n g b e n e fi t s ” ( V l a d e c k , 1 9 8 0 , p . 5 7 ) . M e d i c a r e w a s r e a f fi r m e d a s a m e d i c a l b e n e fi t , n o t a s s u p p o r t f o r c u s t o d i a l c a r e . M e d i c a i d b e c a m e t h e m o s t i m p o r t a n t s o u r c e o f f e d e r a l s u p p o r t f o r c a r e i n s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s ( a n d l a t e r i n t e r m e d i a t e c a r e f a c i l i t i e s ) , a l t h o u g h t h i s w a s d o n e w i t h l i t t l e p l a n n i n g o f p r o g r a m d e s i g n . ' 4 V e n d o r p a y m e n t s c o n t i n u e d , a n d c o s t s c o n t i n u e d t o e s c a l a t e , o f t e n f o r c a r e t h a t w a s s u b - s t a n d a r d ( K a n e , K a n e , a n d L a d d ; 1 9 9 8 ; V l a d e c k , 1 9 8 0 ) . S k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s t h a t d i d n o t m e e t t h e s t a n d a r d s f o r s k i l l e d f a c i l i t i e s b e c a m e i n t e r m e d i a t e c a r e f a c i l i t i e s . T h e s e f a c i l i t i e s r e a c h e d ' 4 S k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s p r o v i d e 2 4 - h o u r c o n t i n u o u s n u r s i n g c a r e . R e g i s t e r e d n u r s e s , l i c e n s c e d p r a c t i c a l n u r s e s , a n d n u r s e a i d e s d e l i v e r s e r v i c e s p r e s c r i b e d b y a p h y s i c i a n . E m p h a s i s i s p l a c e d o n m e d i c a l n u r s i n g c a r e ; r e s t o r a t i v e , p h y s i c a l , o c c u p a t i o n a l a n d o t h e r t h e r a p i e s m i g h t b e i n c l u d e d . I n t e r m e d i a t e s k i l l e d f a c i l i t i e s , i n a d d i t i o n t o r o o m a n d b o a r d , p r o v i d e r e g u l a r m e d i c a l , n u r s i n g , a n d r e h a b i l i t a t i v e s e r v i c e s t o p e r s o n s n o t c a p a b l e o f i n d e p e n d e n t l i v i n g , b u t n o t a s s e r i o u s l y i l l a s t h o s e r e q u i r i n g a s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t y ( F a b i a n o a n d M a r t y n , 1 9 9 8 ) . 1 6 2 c a p a c i t y n o t o n l y b y a n i n c r e a s i n g e l d e r l y p o p u l a t i o n b u t b e c a u s e l a r g e s t a t e m e n t a l i n s t i t u t i o n s , f o l l o w i n g t h e M e d i c a i d f u n d i n g s t r e a m , t r a n s f e r r e d t h e i r p a t i e n t s h e r e . I n s h o r t , t h e d e v e l o p m e n t o f l o n g - t e r m c a r e u p t o a n d i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g t h e e n a c t m e n t o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i s c h a r a c t e r i z e d b y t w o t h e m e s . F i r s t , l o n g - t e r m c a r e d e v e l o p e d “ h a p h a z a r d l y ” ( H o l s t e i n a n d C o l e , 1 9 9 6 , p . 4 2 ) , w i t h o u t b e n e fi t o f s u s t a i n e d d i s c u s s i o n s a m o n g k e y s t a k e h o l d e r s , p a r t i c u l a r l y t h o s e i n n e e d o f s u c h c a r e . I n s t e a d , l o n g - t e r m c a r e e m e r g e d t o a d d r e s s o t h e r c o n c e r n s : p u b l i c p e r c e p t i o n s o f h o s p i t a l s a s p l a c e s w h e r e p e o p l e d i e , o v e r c r o w d i n g a n d h i g h c o s t s o f a c u t e c a r e h o s p i t a l s , p o v e r t y , a n d s o f o r t h . S e c o n d , t h e p o l i c i e s t h a t e m e r g e d w e r e “ a n w e é - j m i fi a f t e r t h o u g h t , a s i d e e f f e c t o f d e c i s i o n s d i r e c t e d a t o t h e r p r o b l e m s ” ( V l a d e c k , 1 9 8 0 , p . 3 1 ) . P o l i c e s w e r e d e v e l o p e d i n a p i e c e - m e a l f a s h i o n w i t h l i t t l e c o o r d i n a t i o n o r a t t e n t i o n t o c o n s e q u e n c e s , a n d n o t g u i d e d b y a n o v e r a l l v i s i o n o f w h a t n e e d e d t o h a p p e n t o m e e t t h e n e e d s o f t h e f r a i l e l d e r l y . I n s t e a d , s o l u t i o n s t a r g e t e d s p e c i fi c p r o b l e m s , w h i l e t h e c i r c u m s t a n c e s t h a t g a v e r i s e t o p r o b l e m s w e r e i g n o r e d : “ P o l i c y d e b a t e s [ w e r e ] r e g u l a r l y i n f o r m e d b y i d e a s a b o u t h o w b e s t t o c o r r e c t t h e p e r c e i v e d i m p e r f e c t i o n s o f p a s t p o l i c y , r a t h e r t h a n s i m p l y h o w b e s t t o r e s p o n d t o s o c i a l c o n d i t i o n s a s s u c h ” ( O r l o f f , 1 9 8 8 , p . 4 2 ) . H o l s t e i n a n d C o l e c o n c l u d e t h a t “ n e i t h e r M e d i c a r e n o r M e d i c a i d r e s p o n d e d a d e q u a t e l y t o t h e g r o w i n g b u r d e n o f c h r o n i c i l l n e s s c a r e ” ( 1 9 9 6 , p . 4 0 ) . I n d e f e n s e o f t h e s e p r o g r a m s , h o w e v e r , t h e y w e r e n e v e r i n t e n d e d t o a d d r e s s s u c h c a r e . T h e a r c h i t e c t s o f M e d i c a r e s a w t h e i r i n i t i a t i v e s a s r e s p o n d i n g t o p r o b l e m s o f h e a l t h c a r e f o r e l d e r l y p e r s o n s w h o h a d w o r k e d d u r i n g t h e i r a d u l t l i v e s ( t h e “ w o r t h y ” e l d e r l y ) 1 6 3 a n d n o w w e r e i n d a n g e r o f i m p o v e r i s h m e n t d u e t o p o o r h e a l t h . ' 5 M e d i c a i d w a s i n t e n d e d t o b e a m e a n s - t e s t e d h e a l t h c a r e i n s u r a n c e p r o g r a m f o r t h e p o o r , r e g a r d l e s s o f a g e . T h e c r a fl e r s o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d s a w t h e m e e t i n g o f c u s t o d i a l n e e d s a s b e l o n g i n g t o t h e w e l f a r e s y s t e m ; w h a t t h e y m i s s e d w a s t h a t t h e r e i s n o t a b r i g h t l i n e b e t w e e n c u s t o d i a l a n d m e d i c a l n e e d s . F u r t h e r m o r e , e v e n t h o u g h o n e c o u l d a r g u e t h a t m e e t i n g c u s t o d i a l n e e d s b e l o n g s t o t h e w e l f a r e s y s t e m , t h i s s y s t e m h a d f e w r e s o u r c e s f o r m e e t i n g n e e d s . F o r m f o l l o w s F u n d i n g : T h e f a m i l i a r a x i o m i n p o l i c y a n a l y s i s t h a t f o r m f o l l o w s f u n d i n g i s a p p a r e n t w h e n a n a l y z i n g l o n g - t e r m c a r e i n i t i a t i v e s . F e d e r a l a n d s t a t e p o l i c i e s d r i v e t h e s h a p e a n d d e l i v e r y o f s e r v i c e s ; l o n g - t e r m c a r e h a s n o t b e e n d r i v e n b y c a r e f u l a t t e n t i o n t o t h e n e e d s o f t h o s e w h o r e q u i r e l o n g - t e r m c a r e . T h e e v i d e n c e f o r t h i s i s s e e n i n t h e d i s c u s s i o n a b o v e t h a t a n a l y z e s t h e h a p h a z a r d w a y i n w h i c h l o n g - t e r m c a r e h a s e m e r g e d . P o l i c y f u n d i n g p r o v i s i o n s i n r e g a r d s t o a l m s h o u s e s , O l d A g e A s s i s t a n c e p a y m e n t s , t h e H i l l - B u r t o n , f e d e r a l l o a n s t o t h e p r o p r i e t a r y s e c t o r , M e d i c a r e , a n d M e d i c a i d , t o n a m e o n l y a f e w , h a v e s h a p e d t h e i m p l e m e n t a t i o n a n d d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e ; a s w e l l , t h e m o t i v a t i o n s b e h i n d t h e s e p o l i c i e s a n d p r o g r a m s w e r e n o t p r i m a r i l y o n e s o f r e s p o n d i n g t o t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . T h i s b e c o m e s e v e n m o r e c l e a r a s w e c o n s i d e r p o l i c y i n i t i a t i v e s t h a t e m e r g e d ' 5 S e v e r a l o t h e r a g e n d a s w e r e a l s o a t w o r k w i t h M e d i c a r e , a l l c o m p l e x a n d i n t r i c a t e s t o r i e s o n t h e i r o w n . F o r s o m e , s u c h a s W i l b u r C o h e n , t h e d e v e l o p m e n t o f M e d i c a r e h e l d p r o m i s e f o r b e i n g a fi r s t s t e p t o w a r d u n i v e r s a l n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e . T h e e l d e r l y w e r e a p o p u l a r g r o u p w i t h w h o m t o b e g i n b e c a u s e t h e y w e r e n o t c o v e r e d b y v o l u n t a r y i n s u r a n c e a n d t h e i r n e e d s f o r h o s p i t a l c a r e w e r e e a s y t o d o c u m e n t ( B r o w n , 1 9 9 6 ) . A l s o , h o s p i t a l s w e r e i n d e s p e r a t e n e e d o f f u n d s f o r f u r t h e r r e s e a r c h a n d t e c h n o l o g y d e v e l o p m e n t , a n d t h e p r o p o s a l s l e a d i n g t o M e d i c a r e o f t e n i n c l u d e d p r o v i d i n g i n c o m e t o h o s p i t a l s ( S t e v e n s , 1 9 9 6 ) . 1 6 4 d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 a n d 1 9 9 0 5 , p a r t i c u l a r l y t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m ( P P S ) a n d r e l a t e d D i a g n o s t i c R e l a t e d G r o u p s ( D R G s ) i n t h e 1 9 8 0 5 a n d t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t ( B B A ) o f 1 9 9 7 . T h e s e p o l i c i e s h a v e b e e n c r e d i t e d w i t h b e i n g a m o n g t h e m o s t s i g n i fi c a n t p i e c e s o f h e a l t h c a r e l e g i s l a t i o n s i n c e t h e e n a c t m e n t o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i n 1 9 6 5 ( E s t e s , 2 0 0 0 ; E t t i n g e r , 1 9 9 8 ; G l a d i e u x , 1 9 9 9 ; H a f k e n s h i e l , 1 9 9 7 ) a n d c o n s e q u e n t l y , i t i s i n s t r u c t i v e t o a n a l y z e t h e s e t h r o u g h t h e l e n s o f " c a r i n g a b o u t " t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . T h e 1 9 8 0 3 - - P P S a n d D R G s : D u r i n g t h e e a r l y 1 9 8 0 5 , h e a l t h p o l i c y f o c u s e d i n t e n t i o n a l l y o n c o s t c o n t a i n m e n t a n d c o m p e t i t i o n t o s t e m t h e r i s i n g p e r c e n t a g e o f t h e G D P c o n s u m e d b y h e a l t h c a r e . ' 6 T h e l a r g e r s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c c o n t e x t o f t h e e a r l y 1 9 8 0 5 s h a p e d d i s c u s s i o n s o f c o n c e r n s r a i s e d b y i n c r e a s i n g h e a l t h c a r e c o s t s . P o l i t i c a l l y , P r e s i d e n t R e a g a n ’ s n e w F e d e r a l i s m s u g g e s t e d t h a t r i s i n g h e a l t h c a r e c o s t s w e r e c a u s e d b y t o o m u c h g o v e r n m e n t r e g u l a t i o n ; i d e o l o g i c a l c o m m i t m e n t s t o e c o n o m i c p r i n c i p l e s o f c o m p e t i t i o n a n d a n e t h i c o f p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y w o u l d b e n e e d e d t o s t e m t h e s e r i s i n g c o s t s . D e m o g r a p h i c r e a l i t i e s , s u c h a s d e c l i n e s i n m o r t a l i t y , r i s e i n l i f e e x p e c t a n c y , a n d c o n t i n u e d p r e v a l e n c e o f c h r o n i c a n d p e r s i s t e n t i l l n e s s p o i n t e d t o t h e n e e d f o r a l t e r n a t i v e a n d e x p a n d e d s i t e s o f c a r e b e y o n d a c u t e c a r e s e t t i n g s . A s w e l l , c h a n g e s i n s o c i e t a l v a l u e s a n d p r i o r i t i e s , w i t h d i s c u s s i o n s o f g e n e r a t i o n a l e q u i t y , p e r c e p t i o n s b y s o m e o f t h e e l d e r l y a s “ g r e e d y g e e z e r s , ” a n d r e v i s e d n o t i o n s o f w h a t i s o w e d t h e e l d e r l y i n a r e s o u r c e - s c a r c e e n v i r o n m e n t b e c a m e h e a t e d a r g u m e n t s , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t h i s t i m e o f e c o n o m i c r e c e s s i o n . S o c i a l ' 6 F r o m 1 9 8 0 t o 1 9 8 8 , t h e r i s i n g a v e r a g e r a t e o f s p e n d i n g f o r h e a l t h c a r e c o m p a r e d t o t h e g e n e r a l p r i c e c o n s u m e r i n d e x w a s 1 4 . 8 p e r c e n t t o 4 . 6 p e r c e n t ( E s t e s a n d S w a n , 1 9 9 3 ) I 6 5 c h a n g e s s u c h a s g e o g r a p h i c a l m o b i l i t y a n d i n c r e a s i n g p a r t i c i p a t i o n o f w o m e n i n t h e p a i d l a b o r f o r c e r a i s e d c o n c e r n s t h a t s u f fi c i e n t i n f o r m a l c a r e - g i v e r s w o u l d b e a v a i l a b l e t o c a r e f o r a n i n c r e a s e d p e r c e n t a g e o f f r a i l e l d e r s . F i n a l l y , c o n t i n u e d c o n c e r n s a b o u t e m e r g i n g h i g h c o s t m e d i c a l t e c h n o l o g y a n d i t s a b i l i t y t o e x t e n d l i f e r a i s e d b o t h e t h i c a l a n d e c o n o m i c c o n c e r n s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ; K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . T h e g o v e m m e n t ’ s r e s p o n s e t o r i s i n g h e a l t h c a r e c o s t s i n t h e e a r l y 1 9 8 0 5 i n c l u d e d f e d e r a l d e r e g u l a t i o n p o l i c i e s , d e c e n t r a l i z e d a u t h o r i t y a n d fi n a n c i a l s u p p o r t i n p u b l i c h e a l t h a n d s o c i a l p r o g r a m s , a n d a n e w t a x s t r u c t u r e b a s e d o n s u p p l y - s i d e e c o n o m i c p o l i c i e s . R e a g a n ’ s n e w F e d e r a l i s m w a s i n t e n d e d t o d e c r e a s e t h e f e d e r a l r o l e i n h e a l t h a n d w e l f a r e b y s h i f t i n g s u c h r e s p o n s i b i l i t i e s t o s t a t e a n d l o c a l l e v e l s v i a b l o c k g r a n t s . A l t h o u g h t h i s w a s i n t e n d e d t o p l a c e n e e d e d p r o g r a m s c l o s e r t o t h e p e o p l e , n e w l y - g r a n t e d fl e x i b i l i t y t o t h e s t a t e s t o d e s i g n t h e i r o w n e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t s , i n t a n d e m w i t h n e w l y o p e n e d d o o r s f o r m a r k e t c o m p e t i t i o n i n h e a l t h c a r e , l e f t m a n y l o w - a n d m i d d l e - i n c o m e p e o p l e w i t h o u t n e e d e d s e r v i c e s ( B e r g t h o l d , E s t e s , a n d V i l l a n u e v a , 1 9 9 0 ) . D e r e g u l a t i o n r e m o v e d p r e v i o u s l y e x i s t i n g l e g a l r e s t r i c t i o n s r e g a r d i n g f o r - p r o fi t h e a l t h c a r e , r e s u l t i n g i n i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f p r o p r i e t a r y p r o v i d e r s , c h a i n s , a n d o t h e r m u l t i f a c i l i t y o r g a n i z a t i o n s . T h e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m ( P P S ) , i m p l e m e n t e d b e t w e e n 1 9 8 3 a n d 1 9 8 5 a n d e m e r g i n g f r o m t h e d i r e c t i v e s o f t h e T a x E q u i t y a n d F i s c a l R e s p o n s i b i l i t y A c t ( T E F R A ) , w a s a n a t t e m p t t o c u r b t h e r i s i n g c o s t s o f i n p a t i e n t c a r e i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s b y a s s i g n i n g a d m i s s i o n - b a s e d p a y m e n t , b a s e d u p o n 4 6 ? d i a g n o s i s - r e l a t e d 1 6 6 g r o u p s ( D R G s ) , t o p a t i e n t s . ' 7 I t w a s h o p e d t h a t P P S i n c e n t i v e s w o u l d d e c r e a s e l e n g t h s o f s t a y o f M e d i c a r e p a t i e n t s , p r o v i d e i n t e n s i v e a n d m o r e f o c u s e d c a r e , c u t b a c k o n n o n - e s s e n t i a l s e r v i c e s , a n d a i m f o r a m o r e c o s t - e f fi c i e n t h o s p i t a l c a s e m i x . I t s g o a l w a s t o s a v e d o l l a r s b y s h i f t i n g c o s t s t o l o n g - t e r m c a r e s y s t e m s . P r i o r t o t h i s , h o s p i t a l s w e r e r e i m b u r s e d o n t h e b a s i s o f p a t i e n t c o s t s i n c u r r e d w h i l e h o s p i t a l i z e d . T h e r e w e r e , t h e r e f o r e , fi s c a l i n c e n t i v e s t o p r o v i d e m o r e s e r v i c e s a n d i n v e s t i n c o s t l y a n d e x p e n s i v e t e c h n o l o g y a s t h e s e c o s t s w e r e p a s s e d o n t o t h i r d - p a r t y p a y e r s . W i t h t h e p a s s i n g o f t h e P P S , fi n a n c i a l r i s k s f o r i n t e n s i t y o f s e r v i c e s a n d l e n g t h o f s t a y s h i f t e d t o h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s f r o m t h i r d - p a r t y p a y e r s . T h e e f f e c t s o f t h e P P S a n d D R G s u p o n h o s p i t a l a n d n o n - h 0 5 p i t a l p r o v i d e r s o f ' 7 I n a d d i t i o n t o t h e P P S , o t h e r c o s t - c o n t a i n i n g p o l i c y i n i t i a t i v e s c o n s i s t e n t w i t h R e a g a n ’ s n e w f e d e r a l i s m w e r e i m p l e m e n t e d d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 . I n t e r m s o f M e d i c a r e , t h e O m n i b u s R e c o n c i l i a t i o n A c t o f 1 9 8 0 ( O R A ) l i b e r a l i z e d h o m e h e a l t h c a r e b y e l i m i n a t i n g t h e m a n d a t o r y t h r e e - d a y h o s p i t a l r e q u i r e m e n t f o r P a r t A a n d t h e l O O - v i s i t c a p u n d e r p a r t s A a n d B o f M e d i c a r e . O R A a l s o e l i m i n a t e d r e s t r i c t i o n s o n M e d i c a r e c e r t i fi c a t i o n o f p r o p r i e t a r y h o m e h e a l t h a g e n c i e s i n s t a t e s w i t h o u t l i c e n s u r e a s w e l l a s t h e P a r t B d e d u c t i b l e . T h i s a l l o w e d f o r p r o p r i e t a r y d e v e l o p m e n t s i n t h e h o m e h e a l t h c a r e m a r k e t . W a i v e r s p e r m i t t e d t h e p r o v i s i o n o f s t a t e - fi n a n c e d h o m e h e a l t h c a r e i n s t e a d o f i n s t i t u t i o n a l l o n g - t e r m c a r e f o r a c u t e l y i l l p e r s o n s . T h i s , a l o n g w i t h d e r e g u l a t i o n a n d o t h e r p o l i c i e s d e s i g n e d t o p r o m o t e c o m p e t i t i o n , w a s t h e i m p e t u s f o r u n p r e c e d e n t e d g r o w t h o f h o m e h e a l t h c a r e d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 . T h e 1 9 8 1 O m n i b u s B u d g e t R e c o n c i l i a t i o n A c t ( O B R A ) t r i e d t o p r o m o t e t h e g r o w t h o f a m a r k e t - b a s e d h e a l t h c a r e s e c t o r a n d l i m i t f e d e r a l c o n t r i b u t i o n s t o j o i n t s t a t e - f e d e r a l p r o g r a m s . P r e v i o u s f r e e d o m o f c h o i c e r e g a r d i n g p r o v i d e r s f o r M e d i c a i d b e n e fi c i a r i e s w a s r e s c i n d e d . T h e s e p o l i c y c h a n g e s r e s u l t e d i n t h e i n c r e a s e d g r o w t h a n d t y p e s o f n u r s i n g h o m e s . I n 1 9 8 5 t h e r e w e r e a p p r o x i m a t e l y 1 9 , 0 0 0 n u r s i n g h o m e f a c i l i t i e s i n t h e U n i t e d S t a t e s o f w h i c h 7 5 p e r c e n t w e r e p r o p r i e t a r y a g e n c i e s . F o r t y - o n e p e r c e n t o f t h e s e f a c i l i t i e s ( c o m p a r e d t o 2 8 p e r c e n t i n 1 9 7 8 ) w e r e o w n e d b y o r g a n i z a t i o n s w i t h m u l t i p l e f a c i l i t i e s a n d c o m p l e x s y s t e m s o f v e r t i c a l a n d h o r i z o n t a l i n t e g r a t i o n . T h i r t y - t w o c o r p o r a t i o n s c o n t r o l l e d 1 7 p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e b e d s , a n d m a n y o f t h e l a r g e r c h a i n s w e r e p u b l i c l y h e l d c o r p o r a t i o n s l i s t e d o n t h e N e w Y o r k a n d A m e r i c a n S t o c k E x c h a n g e s . A s w i t h h o m e h e a l t h s e r v i c e s , t h e d e c a d e o f t h e 1 9 8 0 5 w a s a t i m e o f u n c e r t a i n t y a n d c h a n g e f o r n u r s i n g h o m e s d u e t o s e v e r a l p o l i c y c h a n g e s a n d i n t e r p r e t a t i o n s ( U . S . D H H S 1 9 8 5 , 1 9 8 7 ; U S . G . A . O . , 1 9 8 3 , 1 9 8 5 ) 1 6 7 h e a l t h a n d s o c i a l s e r v i c e s h a s b e e n p r o f o u n d , c r e d i t e d w i t h c h a n g i n g e v e r y p a r t o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m ( G u t e r r n a n , E g g e r s , R i l e y , G r e e n , a n d T e r r e l l , 1 9 8 8 ) . F o r o l d e r a d u l t s i n p a r t i c u l a r , t h e P P S s h i f t e d t h e l o c u s o f c a r e f o r e l d e r l y a n d c h r o n i c a l l y i l l p e r s o n s f r o m h o s p i t a l s t o t h e c o m m u n i t y . T h e i n t e n d e d g o a l o f s h o r t e r s t a y s i n t h e h o s p i t a l w a s r e a l i z e d a l m o s t i m m e d i a t e l y . T h e fi r s t y e a r o f t h e P P S r e s u l t e d i n 2 1 m i l l i o n f e w e r d a y s o f h o s p i t a l c a r e . T h e a v e r a g e l e n g t h o f s t a y f o r M e d i c a r e p a t i e n t s i n a c u t e c a r e h o s p i t a l s d e c r e a s e d 1 7 p e r c e n t f r o m 1 9 8 4 t o 1 9 8 6 ; a v e r a g e l e n g t h o f s t a y i n d a y s d e c r e a s e d f r o m 1 0 . 1 t o 8 . 8 d a y s ( G u t e n n a n , E g g e r s , R i l e y , G r e e n e , a n d T e r r e l l , 1 9 8 8 ) . O n t h e r e c e i v i n g e n d o f h o s p i t a l d i s c h a r g e s , m o s t n u r s i n g h o m e s a d m i t t e d p a t i e n t s d i r e c t l y f r o m t h e h o s p i t a l . M e d i c a r e p a t i e n t s w e r e d i s c h a r g e d f r o m t h e h o s p i t a l “ s i c k e r a n d q u i c k e r , ” a n d i n n e e d o f m o r e m e d i c a l l y - i n t e n s i v e s e r v i c e s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . ' 8 U n d e r t h e P P S , n u r s i n g h o m e r e f e r r a l s i n c r e a s e d a n d n u r s i n g h o m e a d m i s s i o n s i n c r e a s e d 2 3 p e r c e n t f r o m 1 9 8 1 ( 9 . 6 a d m i s s i o n s p e r 1 0 0 0 e n r o l l e e s ) t o 1 9 8 4 ( 1 1 . 8 a d m i s s i o n s p e r 1 0 0 0 e n r o l l e e s ) . T h e a v e r a g e l e n g t h o f s t a y d e c r e a s e d f r o m 2 9 d a y s i n 1 9 8 1 t o 2 3 d a y s i n 1 9 8 5 ( a 2 0 p e r c e n t d e c l i n e ) , r e fl e c t i n g t h e i n c r e a s e o f s h o r t - t e r m r e s i d e n t s i n c o m p a r i s o n w i t h l o n g - t e r m r e s i d e n t s . I n s h o r t , t h e P P S d r a s t i c a l l y a l t e r e d t h e w a y i n w h i c h t h e M e d i c a r e p r o g r a m f u n c t i o n e d , a n d i t s e f f e c t u p o n h e a l t h c a r e p r o v i s i o n w a s a s p r o f o u n d a s t h e i n t r o d u c t i o n o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i n 1 9 6 5 . N o t o n l y w e r e m o r e p e o p l e s e e k i n g c a r e a f t e r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P P S , t h e i n t e n s i t y o f t h e i r n e e d s f o r s e r v i c e c h a n g e d . N u r s i n g h o m e s , h o m e h e a l t h c a r e ' 8 T h e r e i s e v i d e n c e a s w e l l t h a t i n t h e w a k e o f i m p l e m e n t i n g t h e P P S , n u r s i n g h o m e d e a t h s i n c r e a s e d w h i l e h o s p i t a l d e a t h s d e c r e a s e d ( S a g e r , E a s t e r l i n g , K i n d i g , a n d A n d e r s o n , 1 9 8 9 ) . 1 6 8 a g e n c i e s , h o s p i c e s , a n d a d u l t d a y c e n t e r s i n d i c a t e d t h a t p e o p l e b e i n g r e f e r r e d f o r s e r v i c e s h a d g r e a t e r l e v e l s o f d i s a b i l i t y a n d d e p e n d e n c y , a n d h i g h e r i l l n e s s a c u i t y r a t i n g s , t h a t i s , i n n e e d m o r e h o u r s o f c a r e p e r d a y ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ; S h a u g n e s s y a n d K r a m e r , 1 9 9 0 ) . T h e s e p r o v i d e r s a d d e d s e r v i c e s t o t h e i r l i s t o f r e s o u r c e s , a n d t h e s e t e n d e d t o b e m e d i c a l a n d h i g h - t e c h n o l o g y s e r v i c e s r a t h e r t h a n 1 ' 9 I n g e n e r a l , l e s s p r o fi t a b l e a n d s o c i a l o r s u p p o r t i v e s e r v i c e s f o r t h e c h r o n i c a l l y i l l e s s r e i m b u r s a b l e s e r v i c e s , s u c h a s s o c i a l a n d c u s t o d i a l c a r e s e r v i c e s , w e r e c u t o r e l i m i n a t e d , t h u s e f f e c t i v e l y n a r r o w i n g t h e s p e c t r u m o f s e r v i c e s i n c l u d e d p r e v i o u s l y u n d e r t h e u m b r e l l a o f l o n g - t e r m c a r e . I n a d d i t i o n t o i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f p e r s o n s s e e k i n g s e r v i c e s a f t e r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P P S , m o s t o f w h o m w e r e s e e k i n g m o r e m e d i c a l l y - i n t e n s i v e s e r v i c e s , d i f fi c u l t i e s i n a c c e s s i n g s e r v i c e s a l s o i n c r e a s e d . E i g h t y p e r c e n t o f t h e I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d A g i n g o r g a n i z a t i o n a l r e s p o n d e n t s i n d i c a t e d t h a t a f t e r 1 9 8 4 , t h e i r a g e n c i e s w e r e i n a c c e s s i b l e f o r p e r s o n s w i t h o n e o r m o r e o f t h e f o l l o w i n g c o n d i t i o n s : p a r t i c u l a r h e a l t h o r m e d i c a l n e e d s ; m e n t a l h e a l t h , m e n t a l r e t a r d a t i o n , o r b e h a v i o r a l p r o b l e m s ; i n n e e d o f m e d i c a l t e c h n o l o g i c a l s u p p o r t s e r v i c e s ; w i t h r e i m b u r s e m e n t o r p a y m e n t - r e l a t e d d i f fi c u l t i e s ; r e q u i r i n g s o c i a l s u p p o r t s ; a n d n o t m e e t i n g a g e n c y e l i g i b i l i t y ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s ) . 2 0 I n h o m e h e a l t h a g e n c i e s , r e i m b u r s e m e n t i s s u e s a n d h i g h c o s t o f c a r e p r e v e n t e d 5 3 % o f t h e a g e n c i e s f r o m ' 9 N e w s e r v i c e s r e l a t e d t o c o m p l e x m e d i c a l c a r e i n c l u d e d o x y g e n , v e n t i l a t o r s , I V f e e d i n g s , a n d t h e n e e d f o r s p e c i a l m e d i c a l e q u i p m e n t . S e e E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s ( 1 9 9 3 ) f o r a d e t a i l e d a c c o u n t i n g i n t h e i n c r e a s e o f t e c h n o l o g y - r i c h s e r v i c e s i n h o m e a n d n u r s i n g c a r e s e t t i n g s . 2 0 T h e s e c a t e g o r i e s w e r e n o t m u t u a l l y e x c l u s i v e a n d a l l c a t e g o r i e s o f p e r s o n s w e r e n o t b a r r e d f r o m a l l a g e n c i e s ; t h e d i f fi c u l t y o f c o u r s e , w a s i s fi n d i n g a n a p p r o p r i a t e m a t c h b e t w e e n a f r a i l e l d e r , s e r v i c e s n e e d e d , a n d a c c e s s i b l e a g e n c i e s . I 6 9 p r o v i d i n g c a r e . 2 | N u r s i n g h o m e s a l s o f a c e d s p e c i fi c a c c e s s p r o b l e m s . T h e y w e r e u n a b l e t o a d m i t p a t i e n t s w i t h m e n t a l h e a l t h n e e d s o r b e h a v i o r a l p r o b l e m s d u e t o c h a n g e s i n M e d i c a r e . A l m o s t t w o - t h i r d s o f h o s p i c e d i r e c t o r s i n d i c a t e d t h a t c l i e n t s w i t h o u t i n f o r m a l c a r e - g i v e r s c o u l d n o t b e a d m i t t e d t o h o s p i c e c a r e . H i g h e r M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t r a t e s f o r n u r s i n g h o m e b e d s a l s o c r e a t e d a c c e s s d i f fi c u l t i e s f o r t h o s e r e l y i n g o n M e d i c a i d . B e c a u s e n u r s i n g h o m e s p r e f e r r e d t o fi l l b e d s w i t h M e d i c a r e p a t i e n t s , g i v e n t h e h i g h e r r a t e o f r e i m b u r s e m e n t a n d q u i c k e r d i s c h a r g e , M e d i c a i d b e d s b e c a m e l e s s a v a i l a b l e . 2 2 T h e r e s p o n s e s o f c o m m u n i t y - b a s e d l o n g t e r m c a r e p r o v i d e r s t o t h e p o l i c y c h a n g e s o f t h e e a r l y 1 9 8 0 5 w a s t o r e o r g a n i z e a n d e v e n t u a l l y e n t e r i n t o t h e c o m p e t i t i v e d e l i v e r y o f l o n g t e r m c a r e s e r v i c e s t h a t e m p h a s i z e d m e d i c a l c a r e o v e r 2 ' F o r - p r o fi t a g e n c i e s w e r e m o r e l i k e l y t h a n n o n p r o fi t a g e n c i e s t o r e f u s e s e r v i c e s t o s o m e k i n d s o f c l i e n t s . S u c h r e f u s a l w a s n o t o v e r t , b u t c o v e r t , o c c u n i n g t h r o u g h s u c h t a c t i c s a s l o c a t i n g s e r v i c e s i n a r e a s d i f fi c u l t f o r p o o r p e o p l e t o r e a c h , c h o o s i n g t o n o t p r o v i d e c e r t a i n s e r v i c e s o f t e n r e q u e s t e d b y p o o r p e o p l e , a n d n o t o f f e r i n g a s l i d i n g - f e e s c a l e ( M a r m o r , S c h l e s i n g e r , a n d S m i t h e y , 1 9 8 7 ) . T h e s e i n s t a n c e s o f d i f fi c u l t y i n a c c e s s i n g s e r v i c e s c a n n o t , o f c o u r s e , b e a t t r i b u t e d o n l y t o t h e P P S . D i s c r i m i n a t i o n ( A m b r o g i , D o c t o r , a n d S w a n , 1 9 8 8 ) , a s w e l l a s o t h e r f a c t o r s , w e r e p a r t o f t h e l a r g e r c o n t e x t a n d a r e d i s c u s s e d l a t e r . 2 2 M e d i c a i d b e d s w e r e a r t i fi c i a l l y r e s t r i c t e d t h r o u g h s e v e r a l m e c h a n i s m s . S t a t e c e r t i fi c a t e - o f - n e e d r e q u i r e m e n t s , s t a t e - i m p o s e d m o r a t o r i a l i m i t i n g t h e g r t h o f n u r s i n g h o m e b e d s f o r M e d i c a i d p a t i e n t s , a n d t h e k e e p i n g o f s e p a r a t e w a i t i n g l i s t s f o r M e d i c a i d a n d M e d i c a r e p a t i e n t s f o r a d m i s s i o n ( w i t h m o r e o p e n i n g s f o r M e d i c a r e t h a n M e d i c a i d p a t i e n t s ) w e r e c o m m o n w a y s o f l i m i t i n g t h e n u m b e r o f n u r s i n g h o m e b e d s f o r M e d i c a i d p a t i e n t s ( A m b r o g i , D o c t o r , a n d S w a n , 1 9 8 8 ; K e l m a n a n d T h o m a s , 1 9 9 0 ; S c a n l o n , 1 9 8 0 ; S w a n a n d H a r r i n g t o n , 1 9 9 0 ) . F o l l o w i n g t h e P P S , t w e n t y - o n e p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e s r e p o r t e d d e c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f l o w - i n c o m e p a t i e n t s s e e k i n g s e r v i c e s ; n o c h a n g e w a s r e p o r t e d f o r h o m e h e a l t h a g e n c i e s a n d s e n i o r c e n t e r s ; a d u l t d a y c e n t e r s a n d h o s p i c e s w e r e m o r e l i k e l y t o r e p o r t i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f l o w - i n c o m e p e o p l e s e r v e d ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . A g a i n , s u c h p r a c t i c e s c a n n o t b e a t t r i b u t e d s o l e l y t o t h e P P S , b u t w e r e a r e s u l t o f c o m p l e x i n t e r a c t i o n s b e t w e e n t h e P P S , o t h e r p o l i c y r e g u l a t i o n s s u c h a s M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , a n d m a r g i n a l i z a t i o n o f p e o p l e w h o w e r e p o o r . 1 7 0 s o c i a l s u p p o r t . I n d o i n g s o , l o n g t e r m c a r e w a s t r a n s f o r m e d i n a n u m b e r o f i m p o r t a n t w a y s . I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t t h e s e c h a n g e s i n l o n g - t e r m c a r e f o l l o w e d t h e f u n d i n g s o u r c e s o f p e r t i n e n t p o l i c i e s ; s u c h c h a n g e s w e r e n o t d r i v e n fi r s t a n d f o r e m o s t b y c a r e f u l a t t e n t i o n o f p o l i c y m a k e r s c a r i n g a b o u t t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . F i r s t , i n r e s p o n s e t o c h a n g e s i n p o l i c y a n d t h e i r r e s p e c t i v e f u n d i n g s t r e a m s , r e l i a n c e u p o n m a r k e t f o r c e s a n d c o m p e t i t i o n t o c o n t a i n t h e e s c a l a t i n g c o s t s o f c a r e r e s u l t e d i n o r g a n i z a t i o n a l r e s t r u c t u r i n g o f l o n g t e r m c a r e a g e n c i e s . F o r - p r o fi t h e a l t h c a r e c e n t e r s , m a d e p o s s i b l e b y t a x i n c e n t i v e s a n d c o m p e t i t i v e b i d d i n g p r a c t i c e s , b e c a m e m o s t p r o n o u n c e d i n t h e h o m e h e a l t h a n d n u r s i n g c a r e i n d u s t r y . 2 3 A s n o t e d e a r l i e r , t h i s r e s u l t e d i n t h e r a p i d g r o w t h o f p r o p r i e t a r y i n t e r e s t s i n l o n g t e r m c a r e . C o n c u r r e n t w i t h i n c r e a s e d t a x i n c e n t i v e s a n d c o m p e t i t i v e b i d d i n g p r a c t i c e s w a s a d e c l i n e i n h i s t o r i c a l l y p r o v i d e d p u b l i c f u n d s f o r p r o v i s i o n o f c o m m u n i t y - b a s e d m e d i c a l a n d n o n - m e d i c a l s e r v i c e s , e s p e c i a l l y t o l o w - i n c o m e e l d e r s . H o m e h e a l t h a g e n c i e s s h i f t e d t o p r i v a t e f u n d i n g s o u r c e s ( s u c h a s p r i v a t e p a y a n d i n s u r a n c e ) r a t h e r t h a n p u b l i c f u n d i n g m e c h a n i s m s t o f u n d t h e i r w o r k , a n d , i n d o i n g s o , s h i f t e d t o u s i n g m a r k e t c r i t e r i a t o d i s t r i b u t e s e r v i c e s . S z a s z ( 1 9 9 0 ) n o t e s “ [ a ] g e n c i e s r e o r g a n i z e d a n d c r e a t e d s u b s i d i a r i e s ; t h e y e n t e r e d i n t o j o i n t v e n t u r e s w i t h o t h e r a g e n c i e s a n d o t h e r p r o v i d e r s ; t h e y a c q u i r e d o r m e r g e d w i t h o t h e r a g e n c i e s ” ( p . 8 ) . I n s h o r t , t h e y p e r c e i v e d o f t h e m s e l v e s a s a n i n d u s t r y . I n d o i n g s o , t h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f l o n g t e r m c a r e a s a m a r k e t - d r i v e n i n d u s t r y w a s f u r t h e r e d ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . 2 3 T h e p r i v a t i z a t i o n o f h o m e c a r e , f o r i n s t a n c e , i s n o t e d b y t h e g r o w t h o f p r o p r i e t a r y a g e n c i e s d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 , c a p t u r i n g 3 3 p e r c e n t o f t h e M e d i c a r e - c e r t i fi e d h o m e h e a l t h c a r e m a r k e t i n 1 9 8 6 , c o m p a r e d t o o n l y 4 p e r c e n t i n 1 9 7 6 . 1 7 1 L o n g t e r m c a r e o r g a n i z a t i o n a l r e s t r u c t u r i n g w a s a l s o a p p a r e n t i n t h e i n c r e a s i n g c o m p l e x i t y o f o r g a n i z a t i o n s ’ s t r u c t u r e s . T h i s i n c r e a s i n g c o m p l e x i t y o f o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e w a s a p p a r e n t i n t e r m s o f h o r i z o n t a l i n t e g r a t i o n , v e r t i c a l i n t e g r a t i o n , i s o m o r p h i s m , a n d f r a g m e n t a t i o n . R e g i o n a l o r n a t i o n a l c h a i n s ( b o t h n o n p r o fi t a n d f o r - p r o fi t ) t h a t t r a n s c e n d e d a l o c a l f r e e s t a n d i n g c o m m u n i t y a g e n c y r e fl e c t e d h o r i z o n t a l i n t e g r a t i o n . V e r t i c a l i n t e g r a t i o n o c c u r r e d a s m u l t i p l e l e v e l s o f c a r e w e r e m e r g e d i n t o o n e p a r e n t o r g a n i z a t i o n ; a f fi l i a t e d b u s i n e s s v e n t u r e s , s u c h a s c o n t r o l o f m e d i c a l e q u i p m e n t o r p h a r m a c e u t i c a l s u p p l i e r s , o f t e n b e c a m e p a r t o f t h i s i n t e g r a t i o n . I t w a s h o p e d t h a t b y b e i n g a b l e t o o f f e r d i f f e r e n t l e v e l s o f c a r e , r e i m b u r s e m e n t s c h e d u l e s m i g h t b e m a x i m i z e d b y p a s s i n g p a t i e n t s t h r o u g h a p p r o p r i a t e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d c a r e o p t i o n s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . I s o m o r p h i s m , a “ p r o c e s s o f h o m o g e n i z a t i o n ” ( D i M a g g i o a n d P o w e l l , 1 9 8 3 , p . 1 4 9 ) w a s a p p a r e n t a s f o r - p r o fi t a n d n o n p r o fi t a g e n c i e s i n c r e a s i n g l y r e s e m b l e d e a c h o t h e r i n t e r m s o f s t r u c t u r e , s e r v i c e s , a n d a c c e s s i b i l i t y t o c l i e n t s . S u c h h o m o g e n i z a t i o n o c c u r r e d b e c a u s e o f r e g u l a t o r y p o l i c y c h a n g e s t h a t e n c o u r a g e d s i m i l a r e n v i r o n m e n t a l c o n d i t i o n s f o r s e r v i c e d e l i v e r y . F r a g m e n t a t i o n w a s e v i d e n t i n b o t h fi r n d i n g s o u r c e s a n d s e r v i c e d e l i v e r y . M u l t i p l e f u n d i n g s o u r c e s i n c l u d e d l o c a l , s t a t e , a n d f e d e r a l l e v e l s o f g o v e r n m e n t a n d n u m e r o u s v a r i a t i o n s o f t h e s e a t t h e s t a t e a n d l o c a l l e v e l , a s w e l l a s p r o p r i e t a r y a n d c h a r i t a b l e f u n d i n g s o u r c e s . R e i m b u r s e m e n t s t r a t e g i e s r e q u i r e d t h e u n b u n d l i n g o f s e r v i c e s . T h e s e v a r i o u s f u n d i n g s t r e a m s m a n d a t e d a n d d e l i m i t e d p a r t i c u l a r s e r v i c e s i n t h e i r f u n d i n g o f s p e c i fi c c a t e g o r i c a l p r o g r a m s , o f t e n w o r k i n g a g a i n s t c o m p r e h e n s i v e a n d c o o r d i n a t e d d e l i v e r y o f s e r v i c e s t o t h e e l d e r l y ( B i n n e y , E s t e s , a n d I n g m a n , 1 9 9 0 ) . 1 7 2 A s e c o n d w a y i n w h i c h l o n g t e r m c a r e w a s t r a n s f o r m e d d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 w a s t h a t i t b e c a m e i n c r e a s i n g l y m e d i c a l i z e d . M e d i c a l i z a t i o n i s t h e “ p r o c e s s b y w h i c h s e r v i c e s f o r t h e e l d e r l y a r e i n c r e a s i n g l y b r o u g h t u n d e r t h e d o m a i n a n d r a t i o n a l i t y o f b i o m e d i c i n e , a n d e l e m e n t s o f t h e c o m m u n i t y d e l i v e r y s y s t e m a r e i n c r e a s i n g l y d r a w n t o w a r d t h e p r o v i s i o n o f m e d i c a l l y r e l a t e d , m e d i c a l l y s u p p o r t i v e , a n d / o r m e d i c a l l y o r i e n t e d s e r v i c e s ” ( B i n n e y , E s t e s , a n d I n g h a m , 1 9 9 0 , p . 7 6 2 ) . 2 4 I l l u s t r a t i v e o f t h i s , i n 1 9 8 6 , 7 9 p e r c e n t o f h o m e h e a l t h a g e n c i e s a d d e d n e w s e r v i c e s c l a s s i fi e d a s “ h i g h ” o r “ m e d i u m ” i n t e r m s o f m e d i c a l n e e d ; b y 1 9 8 7 t h i s h a d i n c r e a s e d t o 8 5 p e r c e n t . A l s o , m o r e i n t e n s i v e a n d m e d i c a l l y t e c h n i c a l s e r v i c e s , s u c h a s i n t r a v e n o u s t h e r a p y , v e n t i l a t i o n t h e r a p y , a n d e n t e r a l a n d p a r e n t e r a l n u t r i t i o n t h e r a p i e s , w e r e d e l i v e r e d a t h o m e . W h i l e t h e e x p a n s i o n o f m e d i c a l t e c h n o l o g y a l l o w e d f o r t h e p r o v i s i o n o f c a r e a t h o m e a t l o w e r fi n a n c i a l c o s t s , r a t h e r t h a n i n i n s t i t u t i o n s , i t a l s o i n c r e a s e d d e m a n d s f o r a n d d e m a n d s o n i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , e f f e c t i v e l y t r a n s f e r r i n g m i l l i o n s o f h o u r s o f c a r e w o r k t o l a y p r o v i d e r s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . A l s o , t h e p r i o r i t i z i n g o f m e d i c a l n e e d s i n c o m m u n i t y - b a s e d c a r e t h r o u g h f u n d i n g a n d r e i m b u r s e m e n t m e c h a n i s m s a c c o r d e d “ l e g i t i m a c y t o t h e a c u t e c a r e n e e d s w h i l e d e n y i n g t h e l e g i t i m a c y o f s o c i a l s u p p o r t i v e n e e d s o f t h e e l d e r l y ( W o o d a n d E s t e s , 1 9 8 8 , p . 3 6 ) . 2 " M e d i c a l i z a t i o n o f l o n g t e r m c a r e c a n a l s o b e u n d e r s t o o d i n o t h e r w a y s , n o t i n c o n fl i c t w i t h B i n n e y e t . a 1 ( 1 9 9 0 ) . A s a m a c r o l e v e l p e r s p e c t i v e , m e d i c a l i z a t i o n r e c o g n i z e s t h a t w e c o n s t r u c t o u r s e l v e s , o f t e n t i m e s , w i t h a p e r v a s i v e m e d i c a l d e fi n i t i o n . H o w l i v e s a r e i n t e r p r e t e d a n d r e g u l a t e d f r o m c o n c e p t i o n u n t i l d e a t h i s ‘ c o n c e p t u a l i z e d t h r o u g h t h e l e n s o f a b i o m e d i c a l m o d e l o f p a t h o l o g y , d i s e a s e , a n d d e c l i n i n g b o d i e s . N o t o n l y d o e s t h i s c o n c e p t r e g u l a t e v a r i o u s a s p e c t s o f t h e l i f e c y c l e , i t a l s o r e d e fi n e s s o c i a l p r o b l e m s p r e v i o u s l y u n d e r s t o o d i n n o n - m e d i c a l t e r m s a s b e i n g m e d i c a l p r o b l e m s ( F o u c a u l t , 1 9 7 5 ) . M e d i c a l i z a t i o n c a n a l s o r e f e r t o o u r fi x a t i o n s w i t h h i g h l e v e l s o f t e c h n o l o g y t o e x t e n d l i f e w i t h o u t r e g a r d f o r c o s t ( F u c h s , 1 9 9 0 ; I l l i c h , 1 9 7 6 ) . 1 7 3 T h i r d , i m p l i e d e a r l i e r , c h a n g i n g p o l i c i e s a n d t h e i r r e s p e c t i v e f u n d i n g s t r e a m s d u r i n g t h e 1 9 8 0 5 r e s u l t e d i n t h e p r o c e s s o f i n f o r r n a l i z a t i o n o f c a r e , t h a t i s , “ t h e t r a n s f e r o f l a b o r f u n c t i o n s f r o m t h e f o r m a l s e c t o r t o t h e i n f o r m a l s e c t o r , o r t h e s h i f t o f l a b o r f r o m p e r s o n s w o r k i n g w i t h i n t h e p a i d l a b o r f o r c e t o t h o s e w o r k i n g o u t s i d e i t ” ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 , p . 1 3 ) . F e d e r a l f u n d i n g c u t s i n t h e 1 9 8 0 5 a l o n g w i t h t h e s u c c e s s o f t h e P P S i n r e d u c i n g l e n g t h h o s p i t a l s t a y g r e a t l y h e i g h t e n e d t h e p r e v a l e n c e o f u n p a i d , i n f o r m a l c a r e w o r k o u t s i d e o f a c u t e - c a r e s e t t i n g s . S u c h c a r e , h o w e v e r , w a s n o t m a r g i n a l o r r e s i d u a l b u t e s s e n t i a l t o t h e s u c c e s s o f P P S s ; i t w a s “ c o n n e c t e d b y m y r i a d s t r a n d s t o t h e [ f o r m a l ] e c o n o m y p r o p e r , r e c y c l i n g i t s p r o d u c t s , p r o v i s i o n i n g i t s w o r k e r s , s u p p l y i n g e l e m e n t s o f i t s p r o d u c t i o n p r o c e s s a n d r e p r o d u c i n g i t s l a b o r f o r c e ” ( R e d c l i f t a n d M i n g i o n e , 1 9 8 5 , p . 2 ) . C a r e , o f t e n c o n s i s t i n g o f h i g h - t e c h a n d c o m p l e x m e d i c a l t r e a t m e n t s , o n c e p r o v i d e d b y p a i d p r o f e s s i o n a l s i n a c u t e c a r e s e t t i n g s w a s n o w t r a n s f e r r e d t o t h e h o m e a n d p r o v i d e d b y l a y c a r e g i v e r s . B e c a u s e s o m u c h o f t h e w o r k t h a t n e e d e d t o o c c u r w a s m e d i c a l l y t e c h n i c a l a n d c o m p l e x , d e - s k i l l i n g w a s n e c e s s a r y . M e d i c a l t a s k s w e r e b r o k e n d o w n i n t o s m a l l e r s t e p s s u c h t h a t p a r a p r o f e s s i o n a l s i n h o m e h e a l t h c a r e a g e n c i e s a n d l a y c a r e w o r k e r s i n t h e h o m e w e r e a b l e t o c o m p l e t e s u c h t a s k s . T h e s e t a s k s , p r e v i o u s l y p e r f o r m e d i n t h e h o s p i t a l u n d e r c l o s e s u p e r v i s i o n , a n d a t t i m e s p e r f o r m e d o n l y b y p h y s i c i a n s , w e r e p e r f o r m e d i n t h e h o m e w i t h o u t a d e q u a t e s u p e r v i s i o n , a n d w i t h o u t l e g i t m a t i n g c r e d e n t i a l s , t h e r e b y p r e v e n t i n g l o w - p a i d o r u n p a i d c a r e w o r k e r s f r o m c a p i t a l i z i n g o n s u c c e s s f u l l y m e e t i n g s u c h t a s k s . 2 5 2 5 S e e E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s ( 1 9 9 3 ) , C h a p t e r 9 f o r a t h o r o u g h r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e t h a t a d d r e s s e d t h e i s s u e o f i n f o r r n a l i z a t i o n o f c a r e i n t h e l a t e 1 9 8 0 5 , s p e c i fi c a l l y i n t h e w a k e o f t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P P S . 1 7 4 F i n a l l y , p o l i c y c h a n g e s s h a p i n g l o n g t e r m c a r e i n t h e 1 9 8 0 5 a f f e c t e d l a b o r m a r k e t s i n t e r m s o f t h e n u m b e r a n d t y p e o f j o b s a v a i l a b l e a s w e l l a s t h e w a y i n w h i c h w o r k w a s o r g a n i z e d i n l a b o r m a r k e t ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ; E s t e s , W o o d , 1 9 8 8 ; S z a s z , 1 9 9 0 ) . W o r k l o a d s w e r e i n t e n s i fi e d t o i n c r e a s e p r o d u c t i v i t y . N o n p r o fi t a g e n c i e s a d o p t e d s i m i l a r o r g a n i z a t i o n a l a n d m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s t o t h o s e o f t h e f o r - p r o fi t s e c t o r . F e d e r a l f u n d i n g f o r h o m e h e a l t h c a r e j o b s c r e a t e d n e w , l o w - s k i l l e d j o b s d i s p r o p o r t i o n a t e l y fi l l e d b y w o m e n , a n d i n c r e a s i n g l y , m i n o r i t y w o m e n . W h i l e s o m e l o n g t e r m c a r e p o s i t i o n s w e r e i d e n t i fi e d a s p r o f e s s i o n a l p o s i t i o n s , m a n y o t h e r s w e r e c l a s s i fi e d a s s e m i - s k i l l e d o r u n s k i l l e d . 2 6 S i g n i fi c a n t w a g e d i f f e r e n t i a l s e x i s t e d b e t w e e n t h e p r o f e s s i o n a l w o r k e r s , s e m i - s k i l l e d w o r k e r s , a n d u n s k i l l e d w o r k e r s , w i t h u n s k i l l e d p o s i t i o n s b e i n g fi l l e d p r i m a r i l y b y w o m e n o f c o l o r . W h i l e t h e j o b m a r k e t f o r t h e s e p o s i t i o n s i n t h e 1 9 8 0 5 w a s r o b u s t , t h e s e m i - s k i l l e d a n d u n s k i l l e d p o s i t i o n s w e r e c h a r a c t e r i z e d b y l o w w a g e s , p a r t — t i m e s t a t u s , l a c k o f o r l o w b e n e fi t p a c k a g e s , a n d w e r e o f t e n c o n t r a c t u a l p o s i t i o n s t o b e t t e r f o l l o w t h e e b b a n d fl o w o f p a t i e n t fl u x . A l t h o u g h a l a r g e g e n e r a l i z a t i o n , t h e r e m a i n d e r o f t h e 1 9 8 0 5 i n t e r m s o f p u b l i c p o l i c y i n l o n g t e r m c a r e w a s a r e s p o n s e t o t h e P P S a n d D R G i n i t i a t i v e s . I n 1 9 8 6 , t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) a n d i t s fi s c a l i n t e r m e d i a r i e s w e r e i m p l i c a t e d i n a h o m e h e a l t h c l a i m s d e n i a l c r i s i s . T h e s e d e n i a l s r e s u l t e d i n a n i n v e s t i g a t i o n i n i t i a t e d b y t h e H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s C o m m i s s i o n . T h e 1 9 8 6 2 6 P r o f e s s i o n a l p o s i t i o n s i n c l u d e d p o s i t i o n s s u c h a s p h y s i c a l , o c c u p a t i o n a l , a n d s p e e c h t h e r a p i s t s , r e g i s t e r e d n u r s e s a n d s o c i a l w o r k e r s . S e m i - s k i l l e d p o s i t i o n s i n c l u d e d h o m e h e a l t h a i d s ; u n s k i l l e d p o s i t i o n s i n c l u d e d h o m e m a k e r a n d c h o r e s w o r k e r s . 1 7 5 c o u r t r u l i n g i n F o x v . B o w e n , e f f e c t i v e i n 1 9 8 8 , r e s u l t e d i n r e v i s e d g u i d e l i n e s f o r t h e S k i l l e d N u r s i n g F a c i l i t i e s ( S N F ) b e n e fi t . F i s c a l i n t e r m e d i a r i e s w e r e f o r b i d d e n t o u s e t h e w i d e l y p r e v a i l i n g “ r u l e s o f t h u m b ” p r a c t i c e t o m a k e c o v e r a g e d e t e r m i n a t i o n s . F u r t h e r m o r e , t h e y w e r e n o t p e r m i t t e d t o d e n y a n y p h y s i c i a n - o r d e r e d c a r e w i t h o u t p r o v i d i n g s p e c i fi c c l i n i c a l e v i d e n c e a s t o w h y a p a r t i c u l a r s e r v i c e s h o u l d n o t b e c o v e r e d . T h e 1 9 8 8 r u l i n g i n D u g g a n v . B o w e n r e s u l t e d i n r e v i s e d g u i d e l i n e s f o r t h e h o m e h e a l t h c a r e b e n e fi t , e f f e c t i v e i n 1 9 8 9 , w h i c h i n c l u d e d q u a l i f y i n g p a t i e n t s f o r s k i l l e d o b s e r v a t i o n ( a n d t h e r e f o r e f o r t h e h o m e h e a l t h b e n e fi t ) w i t h s t a b l e h e a l t h n e e d s , l i b e r a l i z e d h o m e b o u n d t o i n c l u d e i n d i v i d u a l s w h o o c c a s i o n a l l y l e f t t h e h o m e , a n d d r o p p e d t h e p r e v i o u s r e q u i r e m e n t o f e x p e c t a t i o n s o f i m p r o v e m e n t , t h u s a l l o w i n g f o r s e r v i c e s s i m p l y t o m a i n t a i n f u n c t i o n . P r e d i c t a b l y , H C F A d e n i a l r a t e s d r o p p e d f o r b o t h S N F a n d h o m e h e a l t h c a r e t y p e s o f c l a i m s f o l l o w i n g i m p l e m e n t a t i o n o f t h e n e w g u i d e l i n e s . A l s o , p r e d i c t a b l y , t h e s e l i b e r a l i z a t i o n s o f M e d i c a r e p o l i c y e n o r m o u s l y e x p a n d e d p o s t - a c u t e c a r e e n r o l l e e s a n d e x p e n d i t u r e s i n n u r s i n g h o m e c a r e a n d h o m e h e a l t h c a r e e l i g i b i l i t y a n d c o v e r a g e ( P r o s p e c t i v e P a y m e n t A s s e s s m e n t C o m m i s s i o n , 1 9 9 7 ) . A s e r i e s o f O B R A r e g u l a t i o n s f r o m 1 9 8 6 t h r o u g h 1 9 9 0 a l s o r e d e fi n e d M e d i c a r e ’ s b e n e fi t s b y f o c u s i n g o n d i s c h a r g e p l a n n i n g r i g h t s ( 1 9 8 6 ) , q u a l i t y o f c a r e i s s u e s i n s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s a n d h o m e c a r e ( 1 9 8 7 ) , e s t a b l i s h i n g n e w p a y m e n t s y s t e m s f o r p h y s i c i a n s b a s e d o n a r e l a t i v e v a l u e s c a l e ( R V S ) ( 1 9 8 9 ) , i n c r e a s i n g t h e M e d i c a r e p a y r o l l t a x o f 1 . 4 5 p e r c e n t o n i n c o m e f r o m a m a x i m u m l e v e l o f $ 5 1 , 3 0 0 t o $ 1 2 5 , 0 0 0 ( 1 9 9 0 ) , a n d b e g i n n i n g a n u m b e r o f d e fi c i t r e d u c t i o n p l a n s t o r e d u c e M e d i c a r e o u t l a y s ( 1 9 9 0 ) ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . 1 7 6 I n t e r e s t i n g l y , i n s p i t e o f a d e c a d e f o c u s e d o n p o l i c e s d e s i g n e d t o r e d u c e f e d e r a l a n d i n c r e a s e l o c a l r e s p o n s i b i l i t y f o r l o n g t e r m c a r e p r o v i s i o n a n d i m p l e m e n t c o s t - c o n t a i n m e n t i n i t i a t i v e , f e d e r a l e x p e n d i t u r e s f o r m e d i c a l s e r v i c e s u n d e r M e d i c a i d a n d M e d i c a i d i n c r e a s e d , u n f o r t u n a t e l y w i t h o u t i n c r e a s i n g a c c e s s t o h e a l t h c a r e f o r m a n y . T h e s t a t e o f l o n g t e r m c a r e a t t h e e n d o f t h e 1 9 8 0 5 w a s p e r h a p s b e s t c a p t u r e d b y M i n n e s o t a ’ s S e n a t o r D a v e D u r e n b e r g e r : “ [ T h e ] A m e r i c a n h e a l t h c a r e s y s t e m . . . [ i s ] a p a r a d o x o f p l e n t y a n d o f w a n t , a s y s t e m w h e r e s o m e r e c e i v e t h e b e n e fi t o f t h e m o s t a d v a n c e d m e d i c a l t e c h n o l o g i e s i n t h e w o r l d , y e t m a n y . . . f a m i l i e s c a n ’ t g e t h e l p t o k e e p a f r a i l p a r e n t f r o m h a v i n g t o g o i n t o a n u r s i n g h o m e ” ( P e p p e r C o m m i s s i o n , 1 9 9 0 ) . T h e 1 9 9 0 5 : T h e c o n t i n u e d e f f e c t s o f t h e P P S o f t h e 1 9 8 0 5 w e r e e v i d e n t i n t h e 1 9 9 0 5 . E x p e n d i t u r e s f o r M e d i c a r e ' s p o s t - a c u t e c a r e b e n e fi t s i n c r e a s e d f r o m a b o u t $ 2 . 5 b i l l i o n i n 1 9 8 6 , 3 p e r c e n t o f a l l M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s , t o m o r e t h a n $ 3 0 b i l l i o n i n 1 9 9 6 , 1 5 p e r c e n t o f a l l M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s ( L i u , G a g e , H a r v e l l , S t e v e n s o n , a n d B r e n n a n , 1 9 9 3 ) . D u r i n g t h e s a m e p e r i o d , M e d i c a r e s p e n d i n g f o r i n p a t i e n t h o s p i t a l c a r e d e c l i n e d f r o m 6 1 p e r c e n t t o 4 9 p e r c e n t . 2 7 S k i l l e d N u r s i n g F a c i l i t i e s ( S N F ) a n d h o m e h e a l t h c a r e a c c o u n t e d f o r m o s t o f t h e M e d i c a r e p o s t - a c u t e c a r e s p e n d i n g ( a n d t h e r e f o r e m u c h o f i t s s p e n d i n g g r o w t h ) d u r i n g t h e 1 9 9 0 5 . S N F s p e n d i n g g r o w t h w a s d u e p r i m a r i l y t o i n c r e a s e s i n t h e 2 7 I n f a c t , u n t i l r e c e n t l y , M e d i c a r e p a y m e n t s f o r a l l t y p e s o f p o s t - a c u t e c a r e h a d b e e n g r o w i n g a t 2 5 - 3 5 p e r c e n t a y e a r , d e p e n d i n g o n t y p e o f p r o v i d e r a n d e x a c t t i m e p e r i o d c o v e r e d . P a y m e n t s a r e n o w d e c l i n i n g b u t a r e s t i l l s u b s t a n t i a l l y h i g h e r t h a n t h e r o u g h l y 8 p e r c e n t a n n u a l g r o w t h t h a t c h a r a c t e r i z e s o t h e r p a r t s o f t h e M e d i c a r e p r o g r a m . 1 7 7 n u m b e r s o f u s e r s a n d i n c r e a s e d u s e o f a n c i l l a r y s e r v i c e s . 2 8 M e d i c a r e p a y m e n t s f o r S N F i n c r e a s e d f r o m $ 2 . 5 b i l l i o n t o $ 1 1 . 7 b i l l i o n b e t w e e n 1 9 9 0 a n d 1 9 9 6 ( P r o s p e c t i v e P a y m e n t A s s e s s m e n t C o m m i s s i o n , 1 9 9 7 ) . H o m e h e a l t h c a r e g r o w t h w a s f u r t h e r e d b y i n c r e a s i n g n u m b e r s o f u s e r s a n d i n c r e a s e d n u m b e r o f v i s i t s p e r u s e r . 2 9 H o m e h e a l t h p a y m e n t s i n c r e a s e d f r o m $ 3 . 9 b i l l i o n t o o v e r $ 1 8 . 3 b i l l i o n f r o m 1 9 9 0 t o 1 9 9 6 ( P r o s p e c t i v e P a y m e n t A s s e s s m e n t C o m m i s s i o n , 1 9 9 7 ) . I n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f M e d i c a r e p r o v i d e r s a c c o m p a n i e d i n c r e a s e d n u m b e r s o f u s e r s a n d s e r v i c e s i n b o t h S N F a n d h o m e h e a l t h c a r e . 3 ° ’ 3 I I n r e s p o n s e t o i n c r e a s e d M e d i c a r e e x p e n d i t u r e s , a s w e l l a s c o n c e r n s a b o u t t h e p r o j e c t e d d e p l e t i o n o f t h e M e d i c a r e H o s p i t a l I n s u r a n c e ( H I ) t r u s t f u n d ( P a r t A o f 2 8 B e t w e e n 1 9 9 0 a n d 1 9 9 6 t h e n u m b e r o f p e r s o n s u s i n g S N F n e a r l y d o u b l e d f r o m 6 3 0 , 0 0 0 t o 1 . 1 m i l l i o n p e r s o n s a n d t h e t o t a l n u m b e r o f d a y s c o v e r e d i n c r e a s e d f r o m 2 5 . 1 m i l l i o n t o 4 0 . 2 m i l l i o n . G r o w t h i n S N F p a y m e n t s a l s o o c c u r r e d b e c a u s e o f i n c r e a s e d a n c i l l a r y s e r v i c e s ( s u c h a s v a r i o u s t h e r a p i e s ) c o v e r e d b y P a r t A o f M e d i c a r e ( P r o s p e c t i v e P a y m e n t A s s e s s m e n t C o m m i s s i o n , 1 9 9 7 ) . 2 9 H e r e a l s o t h e n u m b e r o f h o m e h e a l t h c a r e u s e r s n e a r l y d o u b l e d b e t w e e n 1 9 9 0 a n d 1 9 9 6 , i n c r e a s i n g f r o m 1 . 9 m i l l i o n t o 3 . 7 m i l l i o n p e r s o n s . T h e n u m b e r o f v i s i t s p e r u s e r m o r e t h a n d o u b l e d , i n c r e a s i n g f r o m 3 6 t o 7 7 v i s i t s p e r y e a r ( P r o P a c , 1 9 9 7 ) . 3 0 T h e n u m b e r o f S N F s i n c r e a s e d f r o m 1 0 , 5 0 0 t o 1 5 , 5 0 0 0 ; h o m e h e a l t h a g e n c i e s f r o m 5 , 8 0 0 t o 9 , 9 0 0 ; r e h a b i l i t a t i o n h o s p i t a l s f r o m 8 1 3 t o 1 , 0 4 8 ; a n d t h e n u m b e r o f l o n g t e r m c a r e h o s p i t a l s f r o m 9 0 t o 1 8 5 ( L i u , G a g e , H a r v e l l , S t e v e n s o n , a n d B r e n n a n , 1 9 9 9 ) . 3 ' M e d i c a i d e x p e n d i t u r e s a l s o i n c r e a s e d s h a r p l y d u r i n g t h e e a r l y 1 9 9 0 5 . F r o m 1 9 8 8 t o 1 9 9 5 , v e n d o r p a y m e n t s i n c r e a s e d f r o m a b o u t $ 4 9 b i l l i o n t o $ 1 2 0 b i l l i o n , a n i n c r e a s e o f 1 3 . 8 p e r c e n t , a l t h o u g h t h e i n c r e a s e s h e r e w e r e n o t p r i m a r i l y r e l a t e d t o l o n g - t e r m c a r e e x p e n s e s ( t h e p e r c e n t a g e o f n u r s i n g h o m e e x p e n d i t u r e s , f o r i n s t a n c e , r e m a i n e d s t e a d y f r o m 1 9 9 0 t o 1 9 9 6 ) . T h i s i n c r e a s e w a s r e l a t e d t o s h a r p i n c r e a s e s i n t h e c o s t o f p r o v i d i n g s e r v i c e s t o b e n e fi c i a r i e s , f e d e r a l l e g i s l a t i o n t h a t e x p a n d e d M e d i c a i d e l i g i b i l i t y f o r l o w - i n c o m e f a m i l i e s , a n d c h i l d r e n , a s w e l l a s i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r , h e a l t h s t a t u s a n d l o n g e v i t y o f b e n e fi c i a r i e s . F r o m 1 9 9 5 t o 1 9 9 6 , t h e a n n u a l g r t h r a t e d r o p p e d s h a r p l y t o j u s t 1 . 3 p e r c e n t , r e fl e c t i n g d e c r e a s e s i n f e d e r a l s p e n d i n g d u e t o p r o g r a m c a p s e n a c t e d b y C o n g r e s s i n 1 9 9 3 a n d s l o w - d o w n s i n s t a t e - i n i t i a t e d e x p a n s i o n s ( H C F A , 1 9 9 8 ) . I 7 8 M e d i c a r e ) , C o n g r e s s e n a c t e d t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 ( B B A ) . 3 2 A m o n g o t h e r t h i n g s , 3 3 t h e B B A m a n d a t e d p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s f o r s k i l l e d n u r s i n g f a c i l i t i e s , h o m e h e a l t h c a r e , a n d r e h a b i l i t a t i o n f a c i l i t i e s , a n d r e q u i r e d a l e g i s l a t i v e p r o p o s a l o n a p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m f o r l o n g - t e r m c a r e h o s p i t a l s b y O c t o b e r 1 9 9 9 . 3 4 B y i m p l e m e n t i n g t h e P P S , a l o n g w i t h r e d u c t i o n s i n p r o v i d e r p a y m e n t s i n t h e t r a d i t i o n a l f e e — f o r - s e r v i c e p r o g r a m , t h e B B A h o p e d t o s l o w t h e r a t e o f g r o w t h i n s p e n d i n g f o r t h e M e d i c a r e p r o g r a m b y a p p r o x i m a t e l y $ 1 1 6 b i l l i o n o v e r a fi v e y e a r p p e r i o d a n d c l o s e t o $ 4 0 0 b i l l i o n o v e r a t e n y e a r p e r i o d . 3 5 O v e r a l l , t h e c h a n g e s E r e s u l t i n g f r o m t h e B B A w a s p r e d i c t e d t o s l o w t h e a n n u a l p e r c a p i t a r a t e o f g r o w t h o n s p e n d i n g f r o m a p r o j e c t e d 6 . 9 p e r c e n t o v e r t e n y e a r s t o l e s s t h a n 5 p e r c e n t . I t i s p r o j e c t e d t h a t t h i s d e c l i n e w i l l s l o w h e a l t h c a r e s p e n d i n g , e x t e n d i n g t h e l i f e o f t h e H I t r u s t f u n d f r o m 2 0 0 1 t o 2 0 0 7 ( M o o n , 1 9 9 9 ) . 3 6 9 ” 3 2 A c o p y o f t h e B B A c a n b e a c c e s s e d a t w w w . h c f 1 g o v / r e g s / b u d g e t 9 7 . h t m 3 3 O t h e r c o m p o n e n t s o f t h e B B A i n c l u d e t h e M e d i c a r e + C h o i c e ( M e d i c a r e P a r t C ) p r o g r a m t h a t a l l o w s b e n e fi c i a r i e s t o c h o o s e f r o m t h r e e t y p e s o f p l a n s ( C o o r d i n a t e d c a r e p l a n s , p r i v a t e f e e - f o r - s e r v i c e p l a n s , a n d m e d i c a l s a v i n g s a c c o u n t s ) a s a n a l t e r n a t i v e t o t h e t r a d i t i o n a l f e e - f o r s e r v i c e ; c h a n g e s i n o f fi c e - b a s e d p h y s i c i a n p r a c t i c e s t h a t , a m o n g o t h e r t h i n g s , p r o v i d e s h i g h e r r a t e s o f r e i m b u r s e m e n t f o r p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s , r e m o v e s r e s t r i c t i o n s o n s e t t i n g s f o r n u r s e p r a c t i t i o n e r s a n d p h y s i c i a n a s s i s t a n t s , e x p a n d s p a y m e n t f o r p r e v e n t i v e s e r v i c e s , a n d r e i m b u r s e s s e r v i c e s d e l i v e r e d v i a t e l e c o m m u n i c a t i o n s i n a r e a s w h e r e t h e r e a r e p h y s i c i a n s h o r t a g e s ; p r o v i s i o n s f o r d e a l i n g w i t h g r a d u a t e m e d i c a l e d u c a t i o n ; a n d f r a u d a n d a b u s e . E t t i n g e r ’ s d e s c r i p t i o n o f t h e a c t a s a “ h o d g e p o d g e o f p r o v i s i o n s ” i s a n a p t d e s c r i p t i o n ( E t t i n g e r , 1 9 9 7 , p . 5 3 0 ) . 3 4 E x c e p t f o r h o m e h e a l t h c a r e , t h e s e P P S a r e b a s e d o n p e r d i e m p a y m e n t s , n o t p e r e p i s o d e p a y m e n t s a s w a s t h e c a s e w i t h t h e P P S f o r a c u t e c a r e h o s p i t a l s i n t h e 1 9 8 0 5 . 3 M a j o r s p e n d i n g r e d u c t i o n s c o m e i n r e d u c e d p a y m e n t s t o h o s p i t a l s ( $ 4 0 b i l l i o n ) , m a n a g e d c a r e ( $ 2 2 b i l l i o n ) , h o m e h e a l t h c a r e ( $ 1 6 b i l l i o n ) , s k i l l e d n u r s i n g s e r v i c e s ( $ 1 0 b i l l i o n ) , a n d p h y s i c i a n p a y m e n t s ( 5 b i l l i o n ) ( E t t i n g e r , 1 9 9 8 ) . 3 6 I n t e r m s o f S N F , t h e B B A m o v e d S N F i n t o a p e r d i e m , p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m t h a t c o v e r s r o u t i n e , a n c i l l a r y , a n d c a p i t a l c o s t s , i n c l u d i n g m o s t i t e m s a n d s e r v i c e s t h a t M e d i c a r e P a r t B p r e v i o u s l y r e i m b u r s e d . R e i m b u r s e m e n t r a t e s a r e d e r i v e d f r o m a c a s e m i x - a d j u s t e d F e d e r a l r a t e a n d a f a c i l i t y - s p e c i fi c r a t e b a s e d o n t h e 1 7 9 T h e c u m u l a t i v e e f f e c t s o f t h e 1 9 9 7 B B A u p o n l o n g t e r m c a r e a r e u n k n o w n b e c a u s e n o t a l l c h a n g e s h a v e b e e n i m p l e m e n t e d . S o m e o f t h e i m m e d i a t e e f f e c t s , h o w e v e r , a r e c l e a r . I n 1 9 9 8 , p u b l i c s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e , f o r t h e fi r s t t i m e i n t e n y e a r s , w a s l e s s t h a n p r i v a t e s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e . T h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r i n d e c r e a s e d p u b l i c s p e n d i n g w a s M e d i c a r e , a n d t h i s d e c r e a s e i n M e d i c a r e w a s a t t r i b u t e d t o t h e e a r l y i m p a c t o f t h e B B A a n d c o n t i n u e d a t t e n t i o n t o r o o t i n g o u t f r a u d a n d a b u s e ( L e v i t , e t a l . , 2 0 0 0 ) . H o m e h e a l t h s p e n d i n g o f $ 2 9 . 3 b i l l i o n i n 1 9 9 8 d e c r e a s e d f r o m p r e v i o u s y e a r s b y f o u r p e r c e n t a n d M e d i c a r e s p e n d i n g f o r h o m e h e a l t h c a r e d e l i v e r e d b y f r e e s t a n d i n g a g e n c i e s f e l l n e a r l y 1 3 p e r c e n t . T h e n u m b e r o f n e w e n r o l l e e s i n f e e - f o r - s e r v i c e h o m e h e a l t h s e r v i c e s d e c r e a s e d , a n d t h e a v e r a g e n u m b e r o f v i s i t s p e r e n r o l l e e d e c l i n e d . T h e s e d e c l i n e s a r e a t t r i b u t e d t o t h e I n t e r i m P a y m e n t S y s t e m o f t h e B B A a n d c o n t i n u e d e f f o r t s t o r e d u c e f r a u d . D e c l i n e s i n f a c i l i t y ’ s h i s t o r i c a l c o s t s . T h e F e d e r a l r a t e w i l l b e w e i g h t e d m o r e h e a v i l y e a c h y e a r d u r i n g t h e p h a s e - i n p e r i o d , a n d b y t h e f o u r t h y e a r o f t h e p h a s e - i n p e r i o d , w i l l b e u s e d e x c l u s i v e l y . T h e P P S s y s t e m f o r S N F s i s b a s e d o n R U G - I I I , a 4 4 - g r o u p c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d n u r s i n g h o m e p a t i e n t s ( F r i e s , S c h n e i d e r , F o l e y , G a v a z z i , B u r k e , a n d C o r n e l i u s , 1 9 9 4 ) . U s i n g i n f o r m a t i o n f r o m t h e M i n i m u m D a t a S e t ( M D S ) , p a t i e n t s a r e c l a s s i fi e d i n t o h o m o g e n e o u s g r o u p s a c c o r d i n g t o h e a l t h a n d f u n c t i o n a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e a m o u n t a n d t y p e o f r e s o u r c e s t h e y u s e . 3 7 F o r h o m e h e a l t h c a r e , t h e B B A a l s o m a n d a t e d a p e r d i e m , P P S i n i t i a l l y t a r g e t e d f o r p h a s e - i n i n O c t o b e r 1 9 9 9 b u t n o w p o s t p o n e d t o 2 0 0 1 . A n i n t e r i m p a y m e n t s y s t e m ( I P S ) w a s m a n d a t e d t o c a p t u r e M e d i c a r e s a v i n g s u n t i l t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P P S . T h e I P S m o d i fi e d M e d i c a r e ’ h o m e h e a l t h p a y m e n t i n t w o w a y s . F i r s t , i t r e d u c e d t h e n a t i o n a l c o s t l i m i t s f o r e a c h t y p e o f s e r v i c e ( f r o m 1 1 2 p e r c e n t t o 1 0 5 p e r c e n t o f t h e m e d i a n c o s t p e r v i s i t ) a n d s e c o n d , i t a d d e d a n e w c r i t e r i o n o f a n a v e r a g e p e r b e n e fi c i a r y e x p e n d i t u r e l i m i t t o t h e p a y m e n t f o r m u l a . F u r t h e r m o r e , a g e n c y c o s t s i n 1 9 9 4 w e r e u s e d t o d e t e r m i n e e x p e n d i t u r e l i m i t s ; t h i s e x t r e m e f o r m u l a r e s u l t e d i n s o m e 7 5 0 h o m e h e a l t h a g e n c i e s b e i n g f o r c e d t o c l o s e u n d e r t h e I P S . C a s e m i x m e a s u r e m e n t s y s t e m s a r e l e s s d e v e l o p e d i n h o m e h e a l t h c a r e t h a n i n S N F s u s i n g R U G — I I I . H C F A i s c u r r e n t l y s p o n s o r i n g s e v e r a l d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t s t h a t a r e w o r k i n g t o d e v e l o p a n d t e s t c a s e m i x m e a s u r e m e n t s y s t e m s ; o t h e r e f f o r t s , n o t s p o n s o r e d b y H C F A , a r e u n d e r w a y t o c r e a t e a M i n i m u m D a t a S e t f o r h o m e c a r e ( L i u , G a g e , H a r v e l l , S t e v e n s o n , a n d B r e n n a n , 1 9 9 9 ) . 1 8 0 n u r s i n g h o m e c a r e s p e n d i n g a s a r e s u l t o f t h e B B S a r e n o t a s w e l l k n o w n . G r o w t h i n s p e n d i n g h a s s l o w e d , r e s u l t i n g f r o m s l o w e r g r o w t h o f m e d i c a l p r i c e i n c r e a s e s a n d t h e i n c r e a s e d u s e o f n o n - i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s . I n s u m m a r y , t h e o u t c o m e s o f t w o i n fl u e n t i a l p u b l i c p o l i c i e s , t h e P P S a n d B B A o f 1 9 9 7 , d e m o n s t r a t e t h e i n fl u e n c e o f p u b l i c p o l i c y a n d i t s f u n d i n g s t r e a m s u p o n l o n g - t e r m c a r e . T h e d e b a t e a r o u n d t h e s e t w o p o l i c i e s , a s w e r e d i s c u s s i o n s l e a d i n g t o t h e i m p l e m e n t a t i o n o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , h a s b e e n a d i s c o u r s e p r i m a r i l y a b o u t t h e e c o n o m i c s o f p r o v i d i n g l o n g - t e r m c a r e . C e r t a i n l y t h e n e e d s o f a f r a i l e l d e r l y p o p u l a t i o n w e r e m e t a t s o m e l e v e l ; h e a l t h c a r e i s , a f t e r a l l , a v a l u e d s o c i a l g o o d , a n d b e y o n d h e a l t h c a r e , m a n y s t a t e s d i d d e v e l o p a n d f u n d n o n - m e d i c a l l y o r i e n t e d p r o g r a m s f o r f r a i l e l d e r s . A t t h e l e v e l o f f e d e r a l p o l i c y , h o w e v e r , l o n g - t e r m c a r e w a s c o n s t r u c t e d t o b e m e d i c a l l y o r i e n t e d , p r e - e m p t i n g o t h e r l e g i t i m a t e s o c i a l a n d p e r s o n a l n e e d s , d r i v e n b y a n d r e s p o n s i v e t o a v e n d o r s y s t e m b e t w e e n p r o v i d e r s a n d t h e s t a t e , a n d c o s t - c o n s c i o u s . 3 8 W h i l e t h e e c o n o m i c s o f l o n g - t e r m c a r e i s n o t i r r e l e v a n t , i t i s n o t t h e s t a r t i n g p o i n t f o r l o n g - t e r m c a r e f r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h e s t a r t i n g p o i n t f o r c a r i n g a b o u t a f r a i l e l d e r l y p o p u l a t i o n i s g r o u n d e d i n a t t e n t i v e d i s c e r n m e n t o f t h e i r n e e d s a s t h e y a r t i c u l a t e t h e m . C a r i n g F o r a n d A s s u m i n g r e s p o n s i b i l i t y T h e s e c o n d p h a s e o f c a r e i d e n t i fi e d b y F i s h e r a n d T r o n t o ( 1 9 9 0 ) i s t h e p h a s e o f “ t a k i n g c a r e o f ” o r “ c a r i n g f o r . ” 3 9 H e r e , s o m e o n e o r s o m e g r o u p a s s u m e s r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e n e e d t h a t h a s b e e n i d e n t i fi e d a n d d e t e r m i n e s h o w b e s t t o 3 8 T r a t t n e r ( 1 9 9 9 ) a r g u e s t h a t t h o s e w h o b e n e fi t e d m o s t f r o m M e d i c a i d a n d M e d i c a r e w e r e d o c t o r s , p h a r m a c i s t s , n u r s i n g h o m e o p e r a t o r s a n d o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s . 1 8 1 r e s p o n d t o i t . M e r e a c k n o w l e d g m e n t t h a t a n e e d e x i s t s w i l l n o t d o t h e w o r k o f c a r e . R e s o u r c e s o f t i m e , m o n e y , a n d s k i l l a r e n e e d e d t o o r g a n i z e a n d i m p l e m e n t a c a r i n g r e s p o n s e . C a r i n g f o r i n v o l v e s n o t i o n s o f a g e n c y a n d r e s p o n s i b i l i t y i n t h e c a r i n g p r o c e s s . I f s o m e o n e o r s o m e g r o u p b e l i e v e s t h a t a p r o b l e m e x i s t s a b o u t w h i c h s o m e t h i n g c a n b e d o n e , t h e n o n e b e g i n s t o t h i n k a b o u t a n d r e s p o n d t o n e e d s . S u b s e q u e n t l y , t h e “ t a k i n g c a r e o f ” p h a s e o f c a r e m a k e s r e s p o n s i b i l i t y i n t o a c e n t r a l m o r a l c a t e g o r y . A s d i s c u s s e d i n c h a p t e r t h r e e , T r o n t o ( 1 9 9 4 ) u n d e r s t a n d s r e s p o n s i b i l i t y n o t a s f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s p e o p l e f r e e l y c o m m i t w i t h i n a l a r g e r c o n t e x t o f d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e ; r a t h e r s h e w o r k s w i t h r e s p o n s i b i l i t y a s e m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s a n d p o l i t i c a l p r o c e s s e s , a n d a d d r e s s e s q u e s t i o n s a b o u t t h e r e s p o n s i b i l i t i e s t h a t w e o w e e a c h o t h e r a n d s o c i e t y . U n f o r t u n a t e l y , T r o n t o ( 1 9 9 4 ) d o e s n o t d e v e l o p t h e s e c o n t r a s t s i n d e t a i l . C o n s e q u e n t l y , i t i s i m p o r t a n t h e r e t o e x p a n d o n t h e n o t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y a s f o r m a l o b l i g a t i o n s , a n d l a t e r , t h e c o n t r a s t b e t w e e n t h e s e t w o n o t i o n s i n e v a l u a t i n g l o n g - t e r m c a r e . T h e i d e a o f r e s p o n s i b i l i t y a s f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s p e o p l e f r e e l y c o m m i t h o l d s f o r t h t w o d e p i c t i o n s , o n e o f p e r s o n s , a n d o n e o f t h e g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d . 4 0 P e r s o n s , a s d e p i c t e d i n m o d e l s o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e u n d e r g i r d e d b y d o m i n a n t l i b e r a l p h i l o s o p h i c a l u n d e r s t a n d i n g s o f h u m a n n a t u r e , a r e v i e w e d “ a s p r i m a r i l y p o s s e s s o r s a n d c o n s u m e r s o f g o o d s ” ( Y o u n g , 1 9 9 0 , p . 1 5 ) . H i l d e N e l s o n 3 9 T r o n t o u s e s t h e s e p h r a s e s i n t e r c h a n g e a b l y i n h e r l a t e r w r i t i n g s . S e e , f o r i n s t a n c e , T r o n t o ( 1 9 9 8 ) . 4 0 I n t h i s s e c t i o n , I d r a w f r o m H i l d e N e l s o n ’ s u n p u b l i s h e d p a p e r , P i c t u r e s o f p e r s o n s a n d t h e g o o d o f h o s p i c e c a r e , p r e s e n t e d a t t h e B r o w n B a g S e r i e s , C e n t e r f o r E t h i c s a n d H u m a n i t i e s i n t h e L i f e S c i e n c e s , O c t o b e r 1 1 , 2 0 0 0 . 1 8 2 s u m m a r i z e s t h e p i c t u r e o f m o r a l a g e n t s u n d e r d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e i n t h i s w a y : T h e m o r a l a g e n t o n t h i s p a r a d i g m i s a s a n e c o n o m i c a g e n t w h o m a k e s r a t i o n a l c h o i c e s , b a s e d o n h i s o w n a s s e s s m e n t o f w h a t i s i n h i s s e l f - i n t e r e s t , a b o u t w h i c h g o o d s t o a c q u i r e a n d w h i c h t o f o r g o . H e e n t e r s f r e e l y i n t o c o n t r a c t s , a c t s u n d e r h i s o w n d i r e c t i o n r a t h e r t h a n b e i n g g o v e r n e d b y s o c i a l e x p e c t a t i o n s o r p r e s s u r e s , e n j o y s i n d e p e n d e n c e f r o m e x t e r n a l g u i d a n c e , i s u n e n c u m b e r e d b y t i e s t o d e p e n d e n t o t h e r s , a n d i s s e l f - a s s e r t i v e . I n s h o r t , b o t h a s a d e s c r i p t i o n a n d a s a n o r m a t i v e i d e a l , t h e m o r a l a g e n t o n t h e d i s t r i b u t i v e m o d e l t a k e s o n t h e f e a t u r e s a s c r i b e d t o h i m b y l i b e r a l i n d i v i d u a l i s m ( p . l , 2 0 0 0 ) . M a r g a r e t W a l k e r s u g g e s t s t h a t t h i s p i c t u r e o f m o r a l a g e n t s p r e s e n t s a v i e w o f i n d i v i d u a l l i v e s a s c a r e e r s e l v e s ( 1 9 9 8 , 1 9 9 9 ) . A c a r e e r s e l f s e t s o u t t o c o n s t r u c t a l i f e p l a n t h a t a l l o w s o n e t o b e a s e c o n o m i c a l l y a n d s o c i a l l y p r o d u c t i v e a s p o s s i b l e . T h i s u n d e r s t a n d i n g o f c a r e e r s e l v e s h a s b e e n a d o p t e d b y d i s p a r a t e c o n t e m p o r a r y p h i l o s o p h e r s . J o h n R a w l s ’ n o t i o n o f a p e r s o n i s a h u m a n l i f e l i v e d a c c o r d i n g t o a r a t i o n a l l i f e p l a n . B e r n a r d W i l l i a m s s u g g e s t s t h a t “ c o n s t i t u t i v e p r o j e c t s ” g i v e o u r l i v e s m e a n i n g a n d a l l o w u s t o p e r s e v e r e . A l a s d a i r M a c l n t y r e a n d C h a r l e s T a y l o r c o n c e i v e o f p e r s o n s ’ l i v e s a s n a r r a t i v e s o f q u e s t s f o r t h e g o o d ; t h i s q u e s t g i v e s l i f e m e a n i n g . 4 | F a i l u r e t o s u s t a i n a m e a n i n g f u l q u e s t n a r r a t i v e s u g g e s t s t h a t o n e h a s f a i l e d a s a p e r s o n . T h e d i f fi c u l t y w i t h t h i s p i c t u r e o f c a r e e r s e l v e s , s a y s W a l k e r , i s t h a t i t r e p r e s e n t s a s n o r m a t i v e w h a t h a s b e e n a n o p t i o n o n l y f o r s o m e o n e o c c u p y i n g a 4 ' S e e C h a p t e r S e v e n o f W a l k e r ( 1 9 9 8 ) f o r d e v e l o p m e n t o f t h e s e p h i l o s o p h e r ’ s i d e a s . 1 8 3 p o s i t i o n o f p r i v i l e g e i n a s p e c i fi c i n s t i t u t i o n a l a n d e c o n o m i c e n v i r o n m e n t . 4 2 A c a r e e r s e l f h a s n e v e r b e e n a n o p t i o n f o r t h o s e w h o a r e c h r o n i c a l l y i l l , d i s a b l e d , p o o r , a n d / o r t h e o b j e c t o f d o m i n a t i o n . N o r h a s i t b e e n i n t e n d e d f o r w o m e n , w h o s e t a s k h a s b e e n t o p e r f o r m c a r e t a k i n g r e s p o n s i b i l i t i e s t h a t e n a b l e d m e n t o b e c o m e c a r e e r s e l v e s . T h e p i c t u r e o f t h e g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d i n d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e t e n d t o s u g g e s t t h a t s u c h g o o d s a r e p r i m a r i l y c o m m o d i t i e s t h a t c a n b e p a r c e l e d o u t f a i r l y a n d e q u i t a b l y , a c c o r d i n g t o s o m e s e t o f p r i n c i p l e s . N e l s o n ( 2 0 0 0 ) , h o w e v e r , d r a w i n g f r o m Y o u n g ’ s w o r k ( 1 9 9 0 ) , a r g u e s t h a t n o t a l l i s s u e s c a n b e a c c o m m o d a t e d b y d i s t r i b u t i v e t h e o r i e s . I n p a r t i c u l a r , d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e d u r e s a n d s t r u c t u r e s , t h e d i v i s i o n o f l a b o r , a n d c u l t u r e a r e n o n d i s t r i b u t i v e i s s u e s t h a t d e t e r m i n e d i s t r i b u t i v e p a t t e r n s . D e c i s i o n - m a k i n g p a t t e r n s , f o r i n s t a n c e , t h a t l e a v e o u t o f d e l i b e r a t i o n s t h o s e a f f e c t e d b y t h e d e c i s i o n s , c a n t a k e t h e f o r m o f d o m i n a t i o n a n d o p p r e s s i o n ( Y o u n g , 2 0 0 0 ) . T h e d i v i s i o n o f l a b o r a s a n o n d i s t r i b u t i v e i s s u e r e f e r s t o h o w c a r e - g i v i n g s h o u l d b e d e fi n e d i n t e r m s o f w h o d o e s i t , w h o s e t s t h e w o r k a g e n d a , a n d w h o e x e c u t e s i t . 4 3 C u l t u r e , t h e “ s y m b o l s , i m a g e s , m e a n i n g s , h a b i t u a l c o m p o r t m e n t s , s t o r i e s , a n d s o o n t h r o u g h w h i c h p e o p l e e x p r e s s t h e i r e x p e r i e n c e a n d c o m m u n i c a t e w i t h o n e a n o t h e r ” s h a p e s d i s t r i b u t i v e j u s t i c e w h e n , f o r i n s t a n c e , a d o m i n a n t g r o u p u n i v e r s a l i z e s i t s c u l t u r e s a n d s e t s i t a s n o r m a t i v e f o r e v e r y o n e , j u d g i n g t h o s e w h o f a i l ‘ 2 E v e n h e r e , a c c o r d i n g t o W a l k e r ( 1 9 9 8 ) , i t i s n o t a n a c c u r a t e c o n s t r u c t i o n o f s u c h a p e r s o n ’ s l i f e a s i t l e a v e s o u t t h o s e t i m e s w h e n o n e w a s n o t y e t a b l e o r n o l o n g e r a b l e t o p u r s u e g o o d s a n d p r o j e c t s t h a t i m b u e m e a n i n g , a n d i t l e a v e s o u t t h e r e s p o n s i b i l i t i e s s u c h a p e r s o n h a s t o o t h e r s . 4 3 D i v i s i o n o f l a b o r a l s o h a s a d i s t r i b u t i v e a s p e c t t o i t a s w e l l i n t e r m s o f d e c i d i n g h o w t h e w o r k o f c a r e s h o u l d b e d i v i d e d b e t w e e n v a r i o u s p l a y e r s . 1 8 4 t o c o n f o r m n o t o n l y a s d i f f e r e n t b u t a s d e f e c t i v e ( Y o u n g , 1 9 9 0 , p . 2 3 ) . “ W h e n d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e d u r e s a n d s t r u c t u r e s , d i v i s i o n o f l a b o r , a n d c u l t u r e a r e c u t o u t o f d i s t r i b u t i v e f o r m u l a s , d i s t r i b u t i v e t h e o r i e s o f j u s t i c e c a n n o t s e r v e a s r e l i a b l e g u i d e s . N e l s o n ( 2 0 0 0 ) a l s o a r g u e s t h a t n o t a l l g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d a r e f u n g i b l e . G o o d s o f r e l a t i o n s h i p c a n o n l y b e o f f e r e d b y t h o s e w i t h w h o m o n e h a s s h a r e d p a r t o f o n e ’ s l i f e : “ t h e y a r e t h e g o o d s o f s h a r e d g r i e f a t t h e e b b i n g a w a y o f l i f e , o f c o n n e c t i o n t o c h e r i s h e d o t h e r s , o f r e c o g n i t i o n o n t h e p a r t o f t h o s e w h o m a t t e r t h a t o n e ’ s l i f e w a s n o t l i v e d i n v a i n ” ( p . 4 — 5 ) . S u c h g o o d s c a n n o t b e c o m m o d i fi e d g i v e n t h a t t h e y e m e r g e f r o m i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s a n d s o c i a l p r o c e s s e s . N e l s o n ’ s ( 2 0 0 0 ) a s s e s s m e n t o f t h e l i m i t a t i o n s o f m o d e l s o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e i s u s e f u l t o e v a l u a t i n g l o n g - t e r m c a r e . F r a i l e l d e r s , i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e , l i k e N e l s o n ’ s d y i n g p e r s o n s , d o n o t fi t t h e p i c t u r e o f a u t o n o m o u s p e o p l e w h o f r e e l y c o m m i t t o o b l i g a t i o n s b a s e d o n r a t i o n a l c h o i c e . T h e n o t i o n o f a c a r e e r s e l f a s a s e l f w h o i s s o c i a l l y a n d e c o n o m i c a l l y p r o d u c t i v e , i f i t fi t s f o r a n y o n e , c e r t a i n l y i s n o t a n a p t m e t a p h o r f o r s o m e o n e n e a r i n g t h e e n d o f l i f e a n d d e p e n d e n t o n o t h e r s i n v e r y c o n c r e t e w a y s f o r s u r v i v a l . N e i t h e r i s t h e n o t i o n o f a c a r e e r s e l f n e c e s s a r i l y fi t t i n g f o r t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e . A s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l l a t e r , d e c i s i o n s t o c a r e a r e n o t g r o u n d e d i n s o c i a l a n d e c o n o m i c i n t e r e s t s , b u t e m e r g e o u t o f c o m p l e x a n d o f t e n c o n fl i c t i n g m o t i v e s . A n d i n t e r m s o f t h e g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d , s o m e l o n g - 4 " N e l s o n ( 2 0 0 0 ) o f f e r s a s a n e x a m p l e o f t h e i n j u s t i c e o f c u l t u r a l i m p e r i a l i s m t h e p o s s i b l e a t t i t u d e s o f s o m e o n e w h o b e l i e v e s p a s s i o n a t e l y i n t h e b e n e fi t s o f h o s p i c e c a r e f o r d y i n g p e r s o n s a n d w h o , i n t h e i r p a s s i o n , m o r a l i z e t h e n o r m s o f t h i s k i n d o f c a r e , s e e i n g i t a s t h e c a r e t h a t a l l r e a s o n a b l e p e o p l e s h o u l d c h o o s e . U n j u s t b u r d e n s a n d h a r s h j u d g m e n t , t h e n , m i g h t c o m e t o s o m e o n e w h o o p t s f o r i n t e n s i v e a c u t e c a r e a t t h e e n d - o f — l i f e , o r t o f a m i l i e s w h o f o r g o o d r e a s o n r e f u s e t o p r o v i d e c a r e a t h o m e t o d y i n g f a m i l y m e m b e r s . 1 8 5 t e r m c a r e c o m m o d i t i e s , s u c h a s n u r s i n g h o m e b e d s a n d s e r v i c e s a n d t h e r a p i e s d e l i v e r e d b y h o m e h e a l t h c a r e w o r k e r s , a r e c l e a r l y i s s u e s o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e . T h e y a r e , h o w e v e r , m e d i a t e d b y s o c i a l s t r u c t u r e s , a n d e m b e d d e d i n a w e b o f f a m i l y , s o c i a l , a n d i n s t i t u t i o n a l p r a c t i c e s , p r a c t i c e s t h a t a r e i n v i s i b l e i n j u s t i c e - b a s e d c o n c e p t i o n s o f l o n g - t e r m c a r e . N e v e r t h e l e s s , t h e s e j u s t i c e - b a s e d c o n c e p t i o n s o f l o n g - t e r m c a r e a r e w h a t s h a p e a n d f r a m e l o n g - t e r m c a r e t o d a y . T h e b r i e f h i s t o r i c a l r e v i e w o f t h e d e v e l o p m e n t o f l o n g - t e r m c a r e p r e s e n t e d e a r l i e r g i v e s e v i d e n c e o f c o n s t r u c t i n g t h o s e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e i n w a y s c o n s i s t e n t w i t h v i e w s o f p e r s o n s a s a u t o n o m o u s , i n d e p e n d e n t a g e n t s c a p a b l e o f m a k i n g a n d a c t i n g o n l i f e p l a n s . A l s o , a t t e n t i o n t o t h e g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d t e n d s t o f o c u s m o s t o n m a t e r i a l g o o d s a n d s e r v i c e s t h a t c a n b e b o u g h t a n d p u r c h a s e d ; w h a t i s m i s s i n g a r e g o o d s o f r e l a t i o n s h i p s a s w e l l a s a t t e n t i o n t o t h e n o n d i s t r i b u t i v e i s s u e s i d e n t i fi e d b y Y o u n g ( 1 9 9 0 ) . A f e w e x a m p l e s h i g h l i g h t t h i s . T h e d i s c u s s i o n o f w h o s h o u l d c a r e f o r f r a i l e l d e r s i n t h e U n i t e d S t a t e s r e fl e c t s a l a r g e r s o c i a l w e l f a r e h i s t o r i c a l d i s c u s s i o n o f w h o s h o u l d c a r e f o r p e r s o n s u n a b l e t o c a r e f o r t h e m s e l v e s . S u c h a d i s c u s s i o n r e fl e c t s t h e b r o a d e r v a l u e s o f A m e r i c a n s o c i e t y , a n d a s s o c i a l w e l f a r e h i s t o r i a n s h a v e c o m p e l l i n g l y a r g u e d , t h e U n i t e d S t a t e s i s a n d h a s b e e n a “ r e l u c t a n t ” w e l f a r e s t a t e ( J a n s s o n , 1 9 9 7 ) . H i s t o r i c a l l y , t h e f a m i l y , t h e S t a t e , a n d t h e m a r k e t h a v e b e e n r e s p o n s i b l e t o c a r e f o r f r a i l e l d e r s , a l t h o u g h n o t w i t h e n t h u s i a s m . T h e s e r e s p o n s i b i l i t i e s h a v e b e e n c o n s t r u c t e d m o r e a s o b l i g a t i o n s t h a n a s s e t s o f p r a c t i c e s . C o l o n i a l p r a c t i c e s o f h o m e c a r e f o r f r a i l e l d e r s , f o r i n s t a n c e , w e r e g r o u n d e d i n t h e E l i z a b e t h a n P o o r L a w s w h i c h l e g a l l y r e q u i r e d f a m i l y s u p p o r t o f t h e h e l p l e s s a s t h e fi r s t l i n e o f a i d i n t i m e s o f n e e d ( T r a t t n e r , 1 9 9 9 ) . W h e n t h e f a m i l y 1 8 6 w a s u n a b l e t o h e l p , a m b i v a l e n t a n d p a r s i m o n i o u s g o v e r n m e n t h e l p w a s f o r t h c o m i n g t h r o u g h m e a n s o f t h e p o o r h o u s e . B y t h e 1 9 0 0 5 , w i t h t h e s i p h o n i n g o f o t h e r p o o r h o u s e g r o u p s t o m o r e s p e c i a l i z e d i n s t i t u t i o n s , p o o r h o u s e s h a d b e e n t r a n s f o r m e d i n t o o l d a g e h o m e s . T h e e l d e r l y n e e d i n g s u c h c a r e w e r e s e e n a s s o c i a l p r o b l e m s a n d u n d e r s t o o d t o b e i n n e e d b e c a u s e t h e y w e r e “ s i m p l y a m a s s o f b a d h a b i t s ” ( R e i n a r d y , 1 9 8 7 ) . S u c h a t t i t u d e s r e fl e c t e d l a r g e r s o c i a l p e r c e p t i o n s o f p o v e r t y a s a n i n d i v i d u a l p r o b l e m , t h e l o g i c a l o u t c o m e o f s l o t h f u l , i m m o r a l l i f e s t y l e s ; a f t e r a l l , t h e a r g u m e n t m i g h t p r o c e e d , i n d e p e n d e n t , a u t o n o m o u s , c a r e e r s e l v e s w o u l d h a v e n o n e e d f o r p o o r h o u s e s . T h e D e p r e s s i o n o f t h e 1 9 3 0 5 c h a l l e n g e d p r e v a i l i n g n o t i o n s o f t h e c a u s e s o f p o v e r t y a s m a n y h a r d - w o r k i n g , t h r i f t y , a n d m o r a l p e o p l e f o u n d t h e m s e l v e s f a c i n g d i r e c i r c u m s t a n c e s . A m o r e c h a r i t a b l e u n d e r s t a n d i n g o f p o v e r t y - - a s s o m e t h i n g c a u s e d b y s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l f a c t o r s o f t e n b e y o n d t h e c o n t r o l o f i n d i v i d u a l s - - e m e r g e d a s t h e s e “ w o r t h y p o o r ” s t r u g g l e d t o m e e t s u s t e n a n c e n e e d s f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r f a m i l i e s . T h e 1 9 3 5 S o c i a l S e c u r i t y A c t c o n t a i n e d t w o fi n a n c i a l p r o g r a m s f o r t h e o l d e r p e o p l e : S o c i a l S e c u r i t y ( t h e n c a l l e d O l d A g e a n d S u r v i v o r s I n s u r a n c e ) a n d A i d f o r t h e A g e d w i t h i t s O l d A g e A s s i s t a n c e ( O A A ) p r o g r a m . S o c i a l S e c u r i t y w a s u n d e r s t o o d t o b e a n i n s u r a n c e p r o g r a m w i t h b e n e fi t s b a s e d u p o n c o n t r i b u t i o n s o f a n i n d i v i d u a l t o t h e S o c i a l S e c u r i t y s y s t e m v i a p a y r o l l t a x e s . A i d f o r t h e A g e d w a s a s t a t e - a d m i n i s t e r e d w e l f a r e p r o g r a m fi n a n c e d b y a c a t e g o r i c a l g r a n t - i n - a i d t o s t a t e s , w h e r e b e n e fi t s w e r e d i s t r i b u t e d b a s e d u p o n n e e d . N e i t h e r p r o g r a m , h o w e v e r , i n t e n d e d t o a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r f r a i l e l d e r s ; i n s t e a d i t w a s t h o u g h t t h a t b y p r o v i d i n g e c o n o m i c s e c u r i t y , e l d e r s w o u l d b e a b l e t o c a r e f o r t h e m s e l v e s 1 8 7 ( B e n j a m i n , 1 9 9 3 ; T r a t t n e r , 1 9 9 9 ) . 4 5 S e l v e s , i n s h o r t , w e r e u n d e r s t o o d t o b e e c o n o m i c a g e n t s , c a p a b l e o f m a k i n g r a t i o n a l c h o i c e s i n a c c o r d a n c e w i t h f u l fi l l i n g i n d i v i d u a l l i f e p l a n s . E v e n t h o u g h t h e D e p r e s s i o n o f t h e 1 9 3 0 5 w a s t h e fi r s t t i m e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a s s u m e d s u c h l a r g e a n d m a j o r p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y f o r o l d e r a d u l t s , 4 6 a s t r o n g s t a t e m e n t w a s m a d e b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a b o u t w h a t t y p e s o f c i t i z e n s i t b e l i e v e d i t w a s o b l i g a t e d t o s u p p o r t . U n d e r S o c i a l S e c u r i t y , c i t i z e n s w e r e w a g e - e a m e r s a n d b e n e fi t s w e r e t i e d t o e m p l o y m e n t . F r a n k l i n R o o s e v e l t ’ s a g e n d a r e fl e c t e d a c o n s e r v a t i v e s o c i a l i n s u r a n c e i d e o l o g y , i n s i s t i n g t h a t w o r k e r s s h o u l d c o n t r i b u t e t o t h e i r i n s u r a n c e , a n d t h a t t h e i r i n s u r a n c e s h o u l d r e fl e c t w a g e s ( K a t z , 1 9 8 6 ) . A s s u c h , i t w a s a s y s t e m t h a t v a l u e d a n d r e w a r d e d s t r o n g a t t a c h m e n t s t o p a i d l a b o r , p e n a l i z e d w e a k a t t a c h m e n t s , a n d r e fl e c t e d t r e m e n d o u s a m b i v a l e n c e a b o u t p r o v i d i n g a d e q u a t e b e n e fi t s t o a l l p e r s o n s r e g a r d l e s s o f m o n e t a r y c o n t r i b u t i o n s . W i l l i a m C o h e n , a s h a p e r o f p u b l i c p o l i c y f r o m t h e N e w D e a l t h r o u g h t h e G r e a t S o c i e t y , n e a t l y b u t u n i n t e n t i o n a l l y s u m m e d t h e a m b i g u i t i e s u n d e r g i r d i n g s o c i a l s e c u r i t y p r o g r a m s : “ W e n e e d a s y s t e m w h i c h c r e a t e s n o i n v i d i o u s d i s t i n c t i o n s b a s e d o n i n c o m e - - o n e w h e r e a n i n d i v i d u a l i s e n t i t l e d t o r e c e i v e b e n e fi t s o n t h e b a s i s o f h i s g e n e r a l c o n t r i b u t i o n t o s o c i e t y ” ( M a r g o l i s , 1 9 9 0 , p . 2 3 ) . T h e s e l f - m a d e , s o c i a l l y a n d e c o n o m i c a l l y 4 5 A s n o t e d e a r l i e r , h o w e v e r , t h e O l d A g e A s s i s t a n c e p r o g r a m d i d o f f e r c a s h a s s i s t a n c e t o t h e e l d e r l y p o o r t o h e l p t h e m l i v e a s i n d e p e n d e n t l y a s p o s s i b l e a n d p u r c h a s e n e e d e d s e r v i c e s ; d e f a c t o t h i s p r o v i s i o n f u r t h e r e d t h e g r o w t h o f b o a r d - a n d - c a r e h o m e s a n d p r o p r i e t a r y h o m e s f o r t h e f r a i l e l d e r l y . 4 6 T h e N e w D e a l E r a i s n o t t h e fi r s t t i m e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n t e r v e n e d i n o f f e r i n g p u b l i c a s s i s t a n c e , b u t s o c i a l w e l f a r e h i s t o r i a n s g e n e r a l l y a g r e e t h a t t h i s i s t h e fi r s t t i m e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n t e r v e n e d i n s u c h a m a j o r w a y . S e e S k o c p o l ( 1 9 9 2 ) f o r a n a n a l y s i s o f p o l i c y d e v e l o p m e n t s b e t w e e n 1 8 7 0 a n d 1 9 2 0 . 1 8 8 p r o d u c t i v e c a r e e r s e l f w o u l d t h o u g h t f u l l y p l a n f o r r e t i r e m e n t . I n r e t u r n , t h e S t a t e ’ s r e s p o n s i b i l i t y t o c i t i z e n s w a s u n d e r s t o o d i n t h e m o r e f o r m a l s e n s e o f o b l i g a t i o n ; c i t i z e n s a s w o r k e r s w e r e o w e d s o m e s o r t o f s e c u r i t y a s t h e y m o v e d i n t o l a t e r l i f e . I n e q u a t i n g c o n t r i b u t i o n s t o s o c i e t y w i t h c o n t r i b u t i o n s t o t h e s o c i a l s e c u r i t y t r u s t f u n d , C o h e n o v e r l o o k e d t h e s i g n i fi c a n t c o n t r i b u t i o n s o f v o l u n t e e r w o r k e r s , u n p a i d h o m e m a k e r s , a n d i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , w o r k e r s w h o , a c c o r d i n g t o W a l k e r ’ s ( 1 9 9 8 ) d e p i c t i o n , w e r e n e v e r e n c o u r a g e d o r a l l o w e d t o d e v e l o p c a r e e r s e l v e s . W h i l e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t r e c o g n i z e d a n o b l i g a t i o n t o c a r e f o r c i t i z e n s a s w a g e - e a m e r s , i t c o u l d n o t b r i n g i t s e l f t o e x t e n d t h e s a m e l e v e l o f b e n e fi t s t o t h o s e w h o w e r e u n a b l e t o p a r t i c i p a t e i n t h e f o r m a l l a b o r m a r k e t . H e n c e t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e s e p a r a t e O l d A g e A s s i s t a n c e p r o g r a m . K a t z n o t e s t h a t “ b y p o i n t e d l y d i s t i n g u i s h i n g s o c i a l s e c u r i t y f r o m r e l i e f , t h e y [ a r c h i t e c t s o f t h e 1 9 3 5 S o c i a l S e c u r i t y A c t ] f r o z e t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n s o c i a l i n s u r a n c e a n d p u b l i c a s s i s t a n c e i n t o f e d e r a l p o l i c y , w h e r e i t h a s b e e n s t u c k o v e r s i n c e , a n d b u i l t a r e g r e s s i v e s y s t e m t h a t r e i n f o r c e d e c o n o m i c i n e q u a l i t i e s ” ( 1 9 8 6 , p . 2 3 4 ) . P a t t e r s o n c o n t e n d s t h a t “ t h e m o s t o b v i o u s c h a r a c t e r i s t i c [ o f t h e s o c i a l s e c u r i t y s y s t e m e m e r g i n g f r o m t h e N e w D e a l ] w a s i t s p r i m a r y r e l i a n c e o n c o n t r i b u t o r y s o c i a l i n s u r a n c e a n d i t s c o n c o m i t a n t d i s t a s t e f o r w e l f a r e ” ( P a t t e r s o n , 1 9 8 1 , p . 7 6 ) . W h i l e t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t w a s w i l l i n g t o a s s u m e s o m e r e s p o n s i b i l i t y i n c a r i n g f o r t h o s e w h o “ p u l l e d t h e i r o w n w e i g h t ” d u r i n g t h e i r a d u l t y e a r s , i t w a s f a r m o r e a m b i v a l e n t a b o u t c a r i n g f o r t h o s e w h o d i d n o t c o n t r i b u t e f o r m a l l y t o t h e m a r k e t . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t w a s w i l l i n g t o a c k n o w l e d g e l i m i t e d e c o n o m i c d e p e n d e n c y a s p a r t o f o l d a g e ; t h e y w e r e u n w i l l i n g t o a c k n o w l e d g e t h o s e p e o p l e w h o s e n e e d s f o r a s s i s t a n c e t h r o u g h o u t t h e i r l i v e s 1 8 9 * 1 . a n . m c — a i p r e c l u d e d t h e m f r o m a t t a i n i n g t h e s t a t u s o f c i t i z e n v i a t h e i r w a g e e a m i n g c a p a c i t i e s . I n s h o r t , p u b l i c p o l i c y r e g a r d i n g l o n g - t e r m c a r e , s c a n t y a s i t h a s b e e n , h a s w o r k e d f r o m t h e n o t i o n t h a t b e n e fi t s a r e p r o v i d e d t o a s s i s t “ c a r e e r s e l v e s ” a s t h e y b r i n g t o a c l o s e t h e i r e c o n o m i c a n d s o c i a l l y p r o d u c t i v e l i v e s . P u b l i c p o l i c y r e l a t e d t o l o n g - t e r m c a r e h a s r e n d e r e d l a r g e l y i n v i s i b l e t h o s e w h o s p e n d t h e i r l i v e s c a r i n g f o r w a g e — e a m e r s ( s o t h a t w a g e - e a m e r s c o u l d b e p r o d u c t i v e ) , a n d t h o s e w h o s p e n d t h e i r l i v e s i n f o r m a l l y c a r i n g f o r t h o s e w i t h t e m p o r a r y o r p e r m a n e n t d e p e n d e n c y n e e d s . A s i t w a s i n C o l o n i a l D a y s , a n d u p t h r o u g h t h e p r e s e n t , t h e f a m i l y i s t h e f o u n d a t i o n a l c e n t e r p i e c e f o r t h e p r o v i s i o n o f l o n g - t e r m c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s . F o r w o m e n i n p a r t i c u l a r , c a r e - g i v i n g h a s b e e n a n o r m a t i v e e x p e r i e n c e . A s n o t e d e a r l i e r , a b o u t 8 0 p e r c e n t o f l o n g - t e r m c a r e i s d e l i v e r e d t h r o u g h h o m e a n d c o m m u n i t y - b a s e d s e r v i c e s , a n d w h i l e f o r m a l s e r v i c e s a r e i n t e g r a l t o t h i s , s u c h c a r e c a n n o t b e d e l i v e r e d i n t h e a b s e n c e o f a n i n f o r m a l c a r e - g i v e r . A r e c e n t n a t i o n a l s u r v e y , f o r e x a m p l e , r e p o r t e d t h a t o l d e r a d u l t s w i t h f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t s r e p o r t e d u s i n g p r e d o m i n a t e l y i n f o r m a l s o u r c e s o f c a r e , w i t h l e s s t h a n 1 5 p e r c e n t u s i n g f o r m a l h o m e c a r e ( N o r g a r d a n d R o d g e r s , 1 9 9 7 ) . F a m i l y m e m b e r s p e r f o r m m u l t i p l e a n d d e m a n d i n g t a s k s i n c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s . I n t e r m s o f r e s p o n s i b i l i t y a n d c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s , f a m i l y m e m b e r s p e r f o r m m u c h o f t h e h a n d s - o n w o r k a t g r e a t e c o n o m i c c o s t . B e c a u s e i n f o r m a l c a r e - g i v i n g l i e s o u t s i d e t h e m a r k e t e c o n o m y , a n d t h u s i s s o c i a l l y a n d p o l i t i c a l l y i n v i s i b l e , t h e e c o n o m i c v a l u e o f a s s u m i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r c a r i n g f o r f a m i l y m e m b e r s g e n e r a l l y i s n o t r e c o g n i z e d . A r n o , L e v i n e , a n d M e m m o t t ( 1 9 9 9 ) e s t i m a t e t h a t t h e n a t i o n a l e c o n o m i c v a l u e o f i n f o r m a l c a r e - g i v i n g i n 1 9 9 7 w a s $ 1 9 6 b i l l i o n . T h i s fi g u r e f a r 1 9 0 s u r p a s s e d n a t i o n a l s p e n d i n g f o r h o m e h e a l t h c a r e ( $ 3 2 b i l l i o n ) a n d n u r s i n g h o m e c a r e ( $ 8 3 b i l l i o n ) i n 1 9 9 7 , a n d w a s e q u i v a l e n t t o a b o u t 1 8 p e r c e n t o f t o t a l n a t i o n a l h e a l t h c a r e s p e n d i n g o f $ 1 , 0 9 2 b i l l i o n . 4 7 N o r i s i t g e n e r a l l y r e c o g n i z e d t h a t f a m i l y m e m b e r s w h o p r o v i d e c a r e , n o m a t t e r h o w w i l l i n g l y , d o s o b e c a u s e o f c o m p l e x a n d i n t r i c a t e r e l a t i o n s h i p s t h a t c o n n e c t t h e m t o e a c h o t h e r . G e n e r a l l y i t i s n o t p a r t o f s o m e g r a n d m a s t e r p l a n f o r t h e i r c a r e e r s e l v e s . R a t h e r , l o v e , d u t y , g u i l t , a n d a h o s t o f o t h e r e m o t i o n s , n o t a l l o f w h i c h a r e a d m i r a b l e , d r a w f a m i l y m e m b e r s t o c a r e — g i v i n g ; a d d i t i o n a l l y , l a c k o f s p e c i fi c n e e d e d l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s i n t a n d e m w i t h h i s t o r i c a s s i g n m e n t s o f w o m e n t o c a r e w o r k c r e a t e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s t h a t g e n e r a l l y p r e c l u d e t h e n o t i o n o f a n a u t o n o m o u s , s e l f - d e t e r m i n i n g i n d i v i d u a l . I t i s b y d e f a u l t t h a t m a n y f a m i l i e s d o c a r e w o r k . T h e g o o d s o f l o n g - t e r m c a r e a r e a l s o i n a d e q u a t e w h e n f r a m e d t h r o u g h d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e . M i s s i n g f r o m t h e fi n a l 1 9 3 5 S o c i a l S e c u r i t y A c t w a s a t t e n t i o n t o n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e . 4 8 T h e l e v e l o f r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e h e a l t h c a r e 4 ’ A r n o , L e v i n e , a n d M e m m o t t ( 1 9 9 9 ) a r r i v e d a t t h i s fi g u r e b y d e t e r m i n i n g f r o m n a t i o n a l d a t a s e t s t h e n u m b e r o f i n f o r m a l c a r e - g i v e r s i n 1 9 9 7 ( m i d - r a n g e e s t i m a t e o f 2 5 . 8 m i l l i o n ) , t h e n u m b e r o f c a r e - g i v i n g h o u r s p e r w e e k ( m i d r a n g e e s t i m a t e o f 1 7 . 9 h o u r s p e r w e e k ) , a n d a m i d r a n g e w a g e r a t e o f $ 8 . 1 8 ( t h e a v e r a g e b e t w e e n m i n i m i m w a g e o f $ 5 . 1 5 p e r h o u r a n d t h e a v e r a g e n a t i o n a l r a t e f o r h o m e h e a l t h a i d e s o f $ 1 1 . 2 0 p e r h o u r ) . T h i s fi g u r e a p p l i e s t o a l l i n f o r m a l c a r e - g i v i n g , n o t j u s t c a r e - g i v i n g f o r t h e e l d e r l y . I t i s a l s o a c o n s e r v a t i v e e s t i m a t e o f c o s t s , g i v e n t h e e s t i m a t e o f n u m b e r s o f h o u r s o f i n f o r m a l c a r e p r o v i d e d p e r w e e k . O t h e r s t u d i e s d e a l i n g w i t h s u b s e t s o f c h r o n i c a l l y i l l o r d i s a b l e d e l d e r s r e p o r t m u c h h i g h e r n u m b e r s o f i n f o r m a l c a r e - g i v i n g n e e d e d e a c h w e e k ( 7 0 h o u r s p e r w e e k f o r A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e p a t i e n t s , 5 8 . 8 h o u r s p e r w e e k f o r v e n t i l a t o r - d e p e n d e n t p a t i e n t s , a n d 2 2 h o u r s p e r w e e k f o r P a r k i n s o n ’ s a t i e n t s ) . R ; W h i l e a b s e n t f r o m t h e fi n a l l e g i s l a t i o n , t h e C o m m i t t e e o n E c o n o m i c S e c u r i t y d i d r e c o m m e n d a s y s t e m o f n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e a s p a r t o f t h e A c t . T h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n ( A M A ) v e h e m e n t l y o p p o s e d t h i s , h o w e v e r , a n d R o o s e v e l t d i d n o t p u s h t h e A M A o n t h i s p o i n t , f e a r i n g t h a t h e m i g h t l o s e t h e e n t i r e S o c i a l S e c u r i t y p r o g r a m . 1 9 1 o f o l d e r a d u l t s a s s u m e d b y t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t ( a n d t o a l e s s e r e x t e n t , s t a t e g o v e r n m e n t s ) i n c r e a s e d w i t h t h e p a s s i n g o f M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i n 1 9 6 5 . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , h o w e v e r , n e i t h e r e n a c t m e n t w a s i n t e n t i o n a l i n i t s c o m m i t m e n t t o c a r e a b o u t o r f o r f r a i l e l d e r s i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e ; i n f a c t , d i s c u s s i o n s s u r r o u n d i n g t h e i n c l u s i o n o f h o m e c a r e b e n e fi t s i n t o M e d i c a r e a n d M e d i c a i d w e r e i n t e n t i o n a l i n l o c k i n g o u t b e n e fi t s f o r p e r s o n s w i t h l o n g - t e r m c a r e n e e d s ( F o l l m a n n , 1 9 6 3 ) . F o r w h a t e v e r r e a s o n s - ~ c o s t s , l a c k o f w i l l i n g n e s s t o a c k n o w l e d g e d e p e n d e n c y o r f r a i l t y a s o n e a g e s , a n d / o r a t t r i b u t i o n s o f d e p e n d e n c y t o i n d i v i d u a l s h o r t c o m i n g s a n d l a c k o f t h o u g h t f u l p l a n n i n g f o r f u t u r e n e e d s - - t h e l o n g - t e r m c a r e n e e d s o f f r a i l e l d e r s w e r e o n l y m i n i m a l l y a d d r e s s e d . A n d w h i l e a c u t e h e a l t h c a r e w a s a v a l u e d s o c i a l g o o d , p r o v i s i o n f o r t h i s a n d l a c k o f p r o v i s i o n f o r l o n g - t e r m c a r e s e n d s a p e c u l i a r m e s s a g e : i f t h e r e i s h o p e o f r e t u r n i n g o n e t o t h e s t a t u s o f a p r o d u c t i v e a n d s e l f - d e t e r r n i n i n g p e r s o n , f e d e r a l a n d s t a t e a s s i s t a n c e i s a v a i l a b l e ; i f c o n t i n u e d f u n c t i o n a l d e c l i n e i s e x p e c t e d , o n e i s o n o n e ’ s o w n t o s e c u r e a s s i s t a n c e o r , i f d e s t i t u t e , d e p e n d o n s t i g m a t i z e d w e l f a r e p r o g r a m s . C u r r e n t t e n s i o n s b e t w e e n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a n d t h e i r e n s u i n g fi s c a l t u g o f w a r o v e r w h o s h o u l d p a y h o w m u c h f o r w h a t s e r v i c e s fi t h h e r r e fl e c t s d i s t r i b u t i v e i s s u e s a s w e l l . P a r t i c u l a r l y w i t h t h e M e d i c a r e r e s t r i c t i o n s i n h o m e c a r e u n d e r t h e 1 9 9 7 B B A , t h o s e s t a t e s p r e v i o u s l y a t t e m p t i n g t o a c h i e v e M e d i c a i d s a v i n g s b y m a x i m i z i n g M e d i c a r e l o n g - t e r m b e n e fi t s w i l l fi n d t h a t g a i n s p r e v i o u s l y m a d e t o s t a t e b u d g e t s w i l l d e c l i n e a s c o s t s a r e s h i f t e d b a c k t o M e d i c a i d ( M e r l i s , 1 9 9 9 ) . T h e e n d r e s u l t o f t h i s t e n s i o n f o r f r a i l e l d e r s i s a f r a g m e n t e d a n d c o n v o l u t e d s y s t e m o f c a r e t h a t i s i n c r e a s i n g l y d i f fi c u l t t o u n d e r s t a n d a n d n e g o t i a t e . I 9 2 T h e m a r k e t a s a n i n t e n t i o n a l p l a y e r i n c a r i n g f o r t h e f r a i l e l d e r l y f u r t h e r f r a m e s l o n g - t e r m c a r e i n t e r m s o f c o m m o d i t i e s t o b e d i s t r i b u t e d b y s o m e c o n c e p t i o n o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e . T h e m a r k e t b e c o m e s a m o r e i n t e n t i o n a l p l a y e r i n c a r i n g f o r t h e f r a i l e l d e r l y b e g i n n i n g i n t h e 1 9 5 0 5 . D u r i n g t h i s t i m e , t h e r i s e o f t h e v e n d o r s y s t e m , t h e 1 9 5 4 M e d i c a l F a c i l i t i e s S u r v e y a n d C o n s t r u c t i o n A c t , a n d C o n g r e s s i o n a l a u t h o r i z a t i o n o f t w o a d d i t i o n a l l o a n p r o g r a m s f o r c o n s t r u c t i o n o f n u r s i n g h o m e s ( t h e S m a l l B u s i n e s s A d m i n i s t r a t i o n a n d t h e F e d e r a l H o u s i n g A d m i n i s t r a t i o n ) i n c r e a s e d t h e n u m b e r o f n u r s i n g h o m e b e d s a v a i l a b l e , s h a p e d t h e p h y s i c a l d e s i g n o f n u r s i n g h o m e f a c i l i t i e s , a n d b r o u g h t t o g e t h e r t h e s t a t e a n d t h e m a r k e t i n d e t e r m i n i n g t h e l e v e l a n d c o s t o f s e r v i c e s ( H a w e s a n d P h i l l i p s , 1 9 8 6 ) . I n r e s p o n s e t o r i s i n g h e a l t h c a r e c o s t s i n t h e e a r l y 1 9 8 0 5 , t h e g o v e r n m e n t r e s p o n d e d w i t h f e d e r a l d e r e g u l a t i o n p o l i c i e s , d e c e n t r a l i z e d a u t h o r i t y a n d fi n a n c i a l s u p p o r t i n p u b l i c h e a l t h a n d s o c i a l p r o g r a m s , a n d a n e w t a x s t r u c t u r e b a s e d o n s u p p l y - s i d e e c o n o m i c p o l i c i e s . T h e s e i n i t i a t i v e s , a l o n g w i t h t h e 1 9 8 1 O B R A w h i c h p r o m o t e d t h e g r o w t h o f a m a r k e t - b a s e d h e a l t h c a r e s e c t o r a n d l i m i t e d f e d e r a l c o n t r i b u t i o n s t o j o i n t s t a t e - f e d e r a l p r o g r a m s , l e f t m a n y o l d e r a d u l t s w i t h o u t n e e d e d s e r v i c e s w h i l e a t t h e s a m e t i m e o p e n i n g d o o r s f o r i n c r e a s e s i n t h e n u m b e r o f p r o p r i e t a r y p r o v i d e r s a n d m u l t i f a c i l i t y c h a i n o r g a n i z a t i o n s . 4 9 D i f fi c u l t i e s i n a c c e s s i n g b o t h h o m e c a r e a n d n u r s i n g h o m e c a r e w a s n o t e d i n t h e e a r l i e r d i s c u s s i o n o f t h e e f f e c t s o f t h e P P S u p o n t h e f r a i l e l d e r l y . T h o s e 4 9 T o i l l u s t r a t e t h i s g r o w t h , p r o p r i e t a r y h o m e c a r e a g e n c i e s g r e w f r o m 4 7 1 a g e n c i e s i n 1 9 8 2 t o 1 , 8 9 9 a g e n c i e s b y 1 9 8 6 , a 9 0 p e r c e n t i n c r e a s e i n t h e y e a r s f o l l o w i n g t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e P P S . B y c o n t r a s t , n o n p r o fi t a g e n c i e s g r e w b y o n l y 2 1 p e r c e n t . I n t e r m s o f n u r s i n g h o m e s , c u r r e n t l y a b o u t 6 6 p e r c e n t o f n u r s i n g h o m e s a r e f o r - p r o fi t i n c o n t r a s t t o 8 p e r c e n t o w n e d b y l o c a l , s t a t e , o r f e d e r a l g o v e r n m e n t s a n d 2 6 p e r c e n t n o n - p r o fi t h o m e s ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . 1 9 3 e l d e r s w i t h t h e a b i l i t y t o p a y f o r n e e d e d s e r v i c e s w e r e g e n e r a l l y a b l e t o m e e t n e e d s ; t h e n e a r - p o o r o r p o o r e l d e r l y , p a r t i c u l a r l y t h o s e d e p e n d e n t u p o n M e d i c a i d , f o u n d f e w r e s o u r c e s b e y o n d a n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t t o m e e t n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e , a n d e v e n n u r s i n g h o m e b e d s b e c a m e d i f fi c u l t t o s e c u r e g i v e n v a r i o u s m e c h a n i s m s t o r e d u c e t h e i r a v a i l a b i l i t y . R e l i a n c e o n t h e m a r k e t t o c a r e f o r f r a i l e l d e r s i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e c o n t i n u e s t o i n c r e a s e . T h e 1 9 9 7 B a l a n c e d B u d g e t A c t o p e n e d t h e d o o r f o r f u r t h e r M e d i c a r e c o l l a b o r a t i o n w i t h p r i v a t e h e a l t h m a i n t e n a n c e a n d m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s . E n t h o v e n ’ s c l a i m i n 1 9 8 0 t h a t m a n a g e d c o m p e t i t i o n i s “ t h e o n l y p r a c t i c a l s o l u t i o n ” t o h e a l t h c a r e c o s t s i n t h e U n i t e d S t a t e s i s r e - e c h o e d b y S c u l l y ’ s c l a i m i n 1 9 9 5 t h a t “ o n l y b y e v e n t u a l l y m o v i n g a l l s e n i o r s t o p r i v a t e l y m a n a g e d s y s t e m s o p e r a t i n g u n d e r a d e fi n e d f e d e r a l c o n t r i b u t i o n c a n t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t t r u l y r e s t r a i n c o s t g r o w t h a n d d r i v e e f fi c i e n c y i n t o t h e s y s t e m ” ( M a r m o r a n d O b e r l a n d e r , 1 9 9 8 , p . 5 8 ) . T a x i n c e n t i v e s a n d t a x d e d u c t i o n s p r e s e n t i n t r i g u i n g y e t m o r a l l y p r o b l e m a t i c m e r g e r s b e t w e e n t h e S t a t e a n d t h e m a r k e t . P r e s i d e n t C l i n t o n ’ s 2 0 0 0 S t a t e o f t h e U n i o n A d d r e s s h i g h l i g h t e d a $ 3 , 0 0 0 i n c o m e - r e l a t e d , n o n r e f u n d a b l e t a x c r e d i t f o r s e v e r e l y d i s a b l e d p e o p l e a n d t h e i r f a m i l i e s w h o c a r e f o r t h e m . T a x d e d u c t i o n s , s u b j e c t t o i t e m i z i n g d e d u c t i o n s a n d i f i t e m i z e d , s u b j e c t t o a 7 . 5 p e r c e n t d i s a l l o w a n c e o f a d j u s t e d g r o s s i n c o m e , a r e c u r r e n t l y o f f e r e d f o r t h o s e w h o p r i v a t e l y p u r c h a s e l o n g - t e r r n c a r e i n s u r a n c e . 5 0 A l t h o u g h t h e s e p r o p o s a l s t a r g e t d i f f e r e n t d i m e n s i o n s o f 5 ° T h e p u r c h a s e o f p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e i s g r o w i n g r a p i d l y b u t i t i s s t i l l u n u s u a l f o r p e o p l e t o p u r c h a s e i t d u r i n g t h e i r w o r k i n g y e a r s . I n 1 9 9 5 , s p e n d i n g f o r p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a m o u n t e d t o $ 0 . 7 b i l l i o n , o r o n e p e r c e n t o f t h e t o t a l 1 9 4 l o n g - t e r m c a r e , b o t h u s e t h e t a x c o d e t o a d d r e s s fi n a n c i n g p r o b l e m s i n l o n g - t e r m c a r e . T h e s e t a c t i c s i m p l i c i t l y a s s u m e t h a t r e s p o n s i b i l i t y f o r p l a n n i n g a n d p r o v i d i n g f o r l o n g — t e r m c a r e i s a p r o b l e m f o r w h i c h e a c h i n d i v i d u a l s h o u l d r e s p o n s i b l y p l a n ; i n d i v i d u a l s ’ e f f o r t s t o p r o v i d e l o n g - t e r m c a r e w o u l d b e s u p p l a n t e d , b u t n o t r e p l a c e d , b y f e d e r a l a s s i s t a n c e v i a t h e t a x c o d e . 5 1 ’ 5 2 I n s u m m a r y , w h e n c o n s i d e r i n g w h o h a s b e e n r e s p o n s i b l e i n c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s , m o d e l s o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e f a l l s h o r t . T h e p i c t u r e p r e s e n t e d o f t h o s e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e d o e s n o t r e fl e c t t h e i n t e r d e p e n d e n c i e s i n h e r e n t i n o u r r e v e n u e s o u r c e s f o r l o n g - t e r m c a r e . B y t h e e n d o f 1 9 9 6 , 4 . 9 6 m i l l i o n p o l i c i e s h a d b e e n s o l d , a n i n c r e a s e o f m o r e t h a n 6 0 0 , 0 0 0 i n 1 9 9 6 a l o n e . E i g h t y p e r c e n t o f p o l i c i e s w e r e s o l d t o i n d i v i d u a l s . C o m p a n i e s t h a t o f f e r e d s u c h a b e n e fi t t y p i c a l l y d i d n o t p a y r e m i u m s ; r a t h e r t h e y o f f e r e d a c c e s s t o c o v e r a g e a t g r o u p r a t e s ( M e r l i s , 1 9 9 9 ) . ' U s i n g t h e t a x c o d e t o s o l v e fi n a n c i n g c o n c e r n s i n l o n g - t e r m c a r e i s a n a p p r o a c h r i d d l e d w i t h p r o b l e m s . B o t h i n c e n t i v e s a n d d e d u c t i o n s b e n e fi t m a i n l y m i d d l e - a n d u p p e r - i n c o m e t a x p a y e r s w h i l e o f f e r i n g l i t t l e r e l i e f f o r l o w e r - i n c o m e t a x p a y e r s a n d n o r e l i e f f o r t h o s e t o o p o o r t o p a y t a x e s . F o r i n s t a n c e , a $ 1 , 0 0 0 t a x d e d u c t i o n t o s o m e o n e p u r c h a s i n g l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e i n t h e 1 5 p e r c e n t i n c o m e t a x b r a c k e t i s w o r t h $ 1 5 0 c o m p a r e d t o $ 3 9 6 f o r s o m e o n e i n t h e 3 9 . 6 p e r c e n t t a x b r a c k e t ( W e i n e r , 2 0 0 0 ) . N e i t h e r i n c e n t i v e s n o r d e d u c t i o n s , i f r e c e i v e d , a r e l a r g e e n o u g h t o m a k e m u c h o f a d i f f e r e n c e i n t h e d e c i s i o n - m a k i n g o f f a m i l i e s c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s . W e i n e r ( 2 0 0 0 ) c o m m e n t s t h a t f e w p e o p l e d e c i d e t o p l a c e a p a r e n t i n a n u r s i n g h o m e b a s e d u p o n w h e t h e r t h e y r e c e i v e a t a x i n c e n t i v e ; s i m i l a r l y , a t a x d e d u c t i o n d o e s l i t t l e t o r e d u c e t h e c o s t o f a l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e p o l i c y . A d d i t i o n a l l y , l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e i s e x p e n s i v e . W i e n e r ( 2 0 0 0 ) p o i n t s o u t t h a t a l o n g — t e r m c a r e i n s u r a n c e p o l i c y , c o s t i n g a b o u t $ 2 , 4 0 0 o n a v e r a g e , i f p u r c h a s e d a t a g e 6 5 b y s o m e o n e i n t h e 1 5 p e r c e n t t a x b r a c k e t w h o r e c e i v e s t h e f u l l d e d u c t i b l e o f $ 3 6 0 , r e d u c e s t h e c o s t o f t h e p o l i c y t o $ 2 , 0 4 0 , a s u m t h a t i s s t i l l f a r m o r e t h a n m a n y e l d e r s c a n a f f o r d . F i n a l l y , a l t h o u g h e l i g i b l e t a x p a y e r s w o u l d r e c e i v e o n l y s m a l l b e n e fi t s , t h e s h e e r n u m b e r o f p e o p l e e l i g i b l e f o r t h e P r e s i d e n t ’ s t a x c r e d i t w o u l d c o s t a b o u t $ 3 b i l l i o n ; t h e c o s t o f t h e t a x d e d u c t i o n i s a b o u t $ 1 b i l l i o n 5 2 I n a d d i t i o n t o fi n a n c i a l o b l i g a t i o n s , t h e r e s p o n s i b i l i t y t h a t t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t h a s a s s u m e d i n c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s e x t e n d s t o r e g u l a t o r y f u n c t i o n s a n d p r o c e s s e s t o m o n i t o r s t a n d a r d s a n d q u a l i t y o f c a r e i n n u r s i n g h o m e s . T h e s e a r e t o o n u m e r o u s t o m e n t i o n h e r e e x c e p t t o s a y t h a t t h e 1 9 8 7 O B R A s t a n d s a s a t u r n i n g p o i n t i n t h e f e d e r a l g o v e m m e n t ’ s c o m m i t m e n t t o i m p r o v i n g q u a l i t y c a r e i n n u r s i n g h o m e c a r e . S h o r t l y I s h a l l s a y m o r e a b o u t t h i s r e g u l a t o r y f u n c t i o n i n t h e c o n t e x t o f h o l d e r s o f r e s p o n s i b i l i t y a n d t h e i r d i s t a n c e f r o m t h o s e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e . 1 9 5 u n d e r s t a n d i n g o f s e l f a n d f a m i l y r e l a t i o n s h i p s ; t h e p i c t u r e o f g o o d s t o b e d i s t r i b u t e d n a r r o w l y r e fl e c t h e a l t h c a r e a i m e d a t r e s t o r i n g o n e t o f u l l f u n c t i o n i n g o r p r e v e n t i n g f u r t h e r f u n c t i o n a l d e c l i n e . N e i t h e r p i c t u r e a c c o u n t s a c c u r a t e l y f o r d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s e s a n d s t r u c t u r e s t h a t a f f e c t t h e h a n d s - o n w o r k o f c a r e , t h e d i v i s i o n o f l a b o r t h a t a s s i g n s c a r e w o r k t o w o m e n , o r c u l t u r a l c o n c e r n s , t h a t , f o r i n s t a n c e , c o n t i n u e t o a s s i g n c a r e t o t h e p r i v a t e s p h e r e . F u r t h e r m o r e , i n t e r a c t i o n s b e t w e e n t h e S t a t e a n d t h e m a r k e t c o n t i n u e t o c o m m o d i f y c a r e a s s o m e t h i n g t h a t c a n b e b o u g h t a n d s o l d , i n c o n t r a s t t o s o m e t h i n g o w e d t o c i t i z e n s q u a c i t i z e n s . F a i l i n g t o ‘ C a r e F o r ’ A s d i s c u s s e d e a r l i e r i n t h i s c h a p t e r , t h e r e h a s b e e n n o s u s t a i n e d a n d p u b l i c d i s c u s s i o n a b o u t w h a t l o n g - t e r m c a r e s h o u l d b e i n t h i s c o u n t r y n o r a n y c o n s e n s u s r e g a r d i n g t h e g o a l s o f s u c h c a r e . S u b s e q u e n t l y , a n d f o l l o w i n g l o g i c a l l y f r o m t h e l a c k o f a t t e n t i v e n e s s i n c a r i n g a b o u t l o n g - t e r m c a r e , a s i m i l a r c o n v e r s a t i o n a b o u t o r a g r e e m e n t c o n c e r n i n g w h o s h o u l d r e s p o n s i b l y c a r e f o r f r a i l e l d e r s a n d h o w b e s t t o u n d e r s t a n d s u c h r e s p o n s i b i l i t i e s h a s n o t o c c u r r e d . T h e l i n e s o f d e m a r c a t i o n i n r e s p o n s i b i l i t y h a v e n o t b e e n d e c i d e d t h r o u g h a n o p e n a n d p u b l i c d i s c u s s i o n , b u t r a t h e r t h r o u g h c o m p l e x p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c s t r a t e g i e s a n d i n t e r a c t i o n s , w h e r e t h e S t a t e c o n t i n u e s t o a b d i c a t e i n c r e a s i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r l o n g - t e r m c a r e t o t h e m a r k e t . F a m i l i e s b e c o m e t h e i n v i s i b l e d e f a u l t m e c h a n i s m t h r o u g h w h i c h l o n g - t e r m c a r e i s d e l i v e r e d , s e r v i n g a s i n c r e a s i n g l y b i g g e r a n d t h i n n e r s a f e t y n e t s . T h i s i n v i s i b l e w a y o f a s s u m i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r f r a i l e l d e r s i s p r o b l e m a t i c f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a n e t h i c o f c a r e f o r s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , t h i s w a y o f a s s u m i n g r e s p o n s i b i l i t y i s t r o u b l i n g b e c a u s e i t k e e p s c a r e o u t o f s i g h t a s a c e n t r a l 1 9 6 c a t e g o r y o f s o c i a l a n a l y s i s . C a r i n g f o r f r a i l e l d e r s i s l a r g e l y a s s i g n e d t o t h e f a m i l y , h i s t o r i c a l l y t h e p r i v a t e s p h e r e a n d t h e d o m a i n o f w o m e n ’ s w o r k , a n d t h u s i t i s b o t h d e v a l u e d a n d p r o p e r l y c o n t a i n e d b y “ s e l f - m a d e fi g u r e s ” w h o “ fi n d i t d i f fi c u l t t o a d m i t t h e d e g r e e t o w h i c h c a r e h a s m a d e t h e i r l i v e s p o s s i b l e ” a n d f o r w h o m s u c h a n a d m i s s i o n “ w o u l d u n d e r m i n e t h e l e g i t i m a c y o f t h e i n e q u i t a b l e d i s t r i b u t i o n o f p o w e r , r e s o u r c e s , a n d p r i v i l e g e o f w h i c h t h e y a r e t h e b e n e fi c i a r i e s ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 1 1 1 ) . C o n fi n e m e n t o f c a r e t o t h e p r i v a t e s p h e r e a l s o t a k e s a n e n o r m o u s p s y c h o l o g i c a l a n d p h y s i c a l t o l l o n t h o s e w h o p r o v i d e c a r e , y e t b y c o n fi n i n g t h e p r o v i s i o n o f r e s p o n s i b l e c a r e t o t h e p r i v a t e s p h e r e , c a r e w o r k e r s w h o b u c k l e u n d e r t h e i r b u r d e n s a r e s e e n a s b e i n g i n d i v i d u a l l y d e fi c i e n t a n d i n n e e d o f s u p p o r t . T h e t r o u b l e s t h e y e x p e r i e n c e a s c a r e w o r k e r s a r e u n d e r s t o o d a s p r i v a t e t r o u b l e s . B e c a u s e o f t h e d e v a l u a t i o n o f c a r e w o r k , c a r e w o r k e r s , c a r e r e c e i v e r s , a n d t h e p r i v a t e s p h e r e , i t i s d i f fi c u l t t o c a t a p u l t t h e s e t r o u b l e s o u t o f t h e p r i v a t e s p h e r e i n t o t h e p u b l i c r e a l m f o r c r i t i c a l s c r u t i n y ( C h a m b e r s , 2 0 0 0 ) . W h e n c a r e n e e d s c a n n o t b e m a n a g e d b y t h e f a m i l y , f a m i l i e s t u r n t o t h e m a r k e t , a n a r e n a w h e r e s o m e , b u t n o t a l l , a r e a b l e t o p u r c h a s e t h e s e r v i c e s t h e y v a l u e m o s t , a n d t h e y t u r n t o t h e S t a t e . E v e n w h i l e p r o v i d i n g n e a r l y u n i v e r s a l h e a l t h c a r e c o v e r a g e t h r o u g h M e d i c a r e a n d i n s p i t e o f M e d i c a i d ’ s u n e v e n d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s t o t h e e l d e r l y , t h e S t a t e d o e s n o t r e c o g n i z e t h e i n t e r d e p e n d e n t n e e d f o r c a r e t h a t m o s t w i l l n e e d a s t h e y a g e ; r a t h e r t h e S t a t e f o c u s e s p r i m a r i l y o n t h e n a r r o w d i m e n s i o n o f a c u t e c a r e p r o v i s i o n . A s s u c h i t i s g e n e r a l l y d i s t a n t f r o m t h e w o r k a n d r e c e i v i n g o f c a r e . T h e d i s t a n c e o f t h e S t a t e f r o m t h e w o r k a n d r e c e i v i n g o f c a r e i s a l s o p r o b l e m a t i c f o r a n e t h i c o f c a r e . L o g i c a l l y , i n o r d e r t o a c c e p t r e s p o n s i b i l i t y f o r a 1 9 7 p r o b l e m , t h e r e m u s t fi r s t b e a r e c o g n i t i o n o f t h e p r o b l e m ; w e m u s t fi r s t c a r e a b o u t s o m e t h i n g a n d a t t e n d t o t h o s e a f f e c t e d b y t h e p r o b l e m . A s p r e v i o u s l y n o t e d , d i s c u s s i o n s r e g a r d i n g l o n g - t e r m c a r e h a v e f o c u s e d p r i m a r i l y o n e c o n o m i c i s s u e s a n d n o t o n h o w f r a i l e l d e r s a n d t h e i r f a m i l i e s d e fi n e l o n g - t e r m c a r e n e e d s . C o n s e q u e n t l y , a m o n g o t h e r t h i n g s , w h i l e h u g e p u b l i c e x p e n d i t u r e s a r e m a d e o n b e h a l f o f t h e e l d e r l y , t h e s e a r e n o t a l w a y s a c c u r a t e l y t a r g e t e d t o w a r d a t t e n t i v e m e e t i n g o f n e e d s . T h u s w e h a v e s o m e - - t h o s e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e - - w h o fi n d t h a t b a s i c n e e d s a r e n o t a t t e n d e d t o i n t h i s e x p e n s i v e s y s t e m , a n d w e h a v e o t h e r s - - p o l i c y m a k e r s , t h o s e w h o m u s t m a n a g e l a r g e p u b l i c b u d g e t s , a n d s o m e t a x - p a y e r s - - w h o d i s p a r a g e t h e d i s p r o p o r t i o n a t e a m o u n t o f r e s o u r c e s a l r e a d y d i r e c t e d t o t h e e l d e r l y . F u r t h e r m o r e , t h o s e w h o m a k e s t a t e a n d f e d e r a l p o l i c y a b o u t c a r i n g f o r f r a i l e l d e r l y a r e g e n e r a l l y p e o p l e o f p r i v i l e g e i n t e r m s o f e c o n o m i c a n d e d u c a t i o n a l s t a t u s ( a l t h o u g h t h e y m a y n o t b e f u l l y a w a r e o f t h e p r i v i l e g e t h e y p o s s e s s ) w h o p e r c e i v e t h a t t h e y h a v e e f f e c t i v e l y m e t t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s b y a l l o c a t i n g r e s o u r c e s ( e v e n t h o u g h s u c h r e s o u r c e s m a y n o t b e a c c u r a t e l y t a r g e t e d t o e x p r e s s e d n e e d s o f t h e f r a i l e l d e r l y ) . T h e y a r e n o t , g e n e r a l l y , t h e o n e s w h o d o t h e a c t u a l w o r k o f c a r e , n o r a r e t h e y g e n e r a l l y r e c e i v e r s o f c a r e a s d i s a b l e d p e r s o n s , a n d i n f a c t t h e y m i g h t n o t e v e n b e a w a r e o f t h e i r n e e d f o r c a r e g i v e n t h e i r r e l a t i v e e a s e i n p u r c h a s i n g c a r e s e r v i c e s . T h i s , i n t a n d e m w i t h t h e a b s e n c e o f a p u b l i c d i s c u s s i o n a b o u t a t t e n t i v e l y c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s , s u g g e s t s t h a t t h o s e w h o c a r e f o r t h e f r a i l e l d e r l y m a y w e l l b e i g n o r a n t o f p r e c i s e l y w h a t i s m o s t n e e d e d . T r o n t o ( 1 9 9 4 ) d e s c r i b e s t h i s w a y o f c a r i n g f o r “ p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y . ” T h e i g n o r a n c e o f t h e r e l a t i v e l y p r i v i l e g e d k e e p s t h e m f r o m n o t i c i n g t h e n e e d s o f 1 9 8 o t h e r s . T h e d i v i s i o n b e t w e e n t h o s e w i t h p r i v i l e g e w h o c a r e f o r f r a i l e l d e r l y b y a l l o c a t i n g b u d g e t s a n d m a k i n g r e g u l a t o r y p o l i c y e x c u s e s t h e m f r o m “ r e s p o n d i n g d i r e c t l y t o t h e a c t u a l p r o c e s s e s o f c a r e a n d t h e m e e t i n g o f b a s i c n e e d s ” ( p . 1 2 1 ) . I n t u r n , c a r e r e c e i v e r s w h o f e e l a g g r i e v e d b y g a p s i n s e r v i c e s c a n n o t c o m p l a i n t o c a r e w o r k e r s , a s c a r e w o r k e r s h a v e l i t t l e p o w e r t o a f f e c t p o l i c y a n d b u d g e t s , g i v e n t h e i r d e v a l u e d s t a t u s a s c a r e w o r k e r s . W h e n t h e c o n c e r n s o f c a r e r e c e i v e r s r e a c h t h e e a r s o f t h o s e w h o a r e a b l e t o a f f e c t p o l i c y a n d b u d g e t s , i t b e c o m e s f a r t o o e a s y f o r t h i s l a t t e r g r o u p t o c o n s t r u c t c a r e r e c e i v e r s a s w h i n i n g “ g r e e d y g e e z e r s . ” T h e p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y o f t h e S t a t e o p e r a t e s i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h e m a r k e t . A s a l r e a d y n o t e d , i n c r e a s i n g l y f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s h a n d o v e r t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e m a r k e t . B e s d i n e ( 1 9 9 8 ) p o i n t s o u t t h a t “ t h e o p e r a t i o n o f t h e f r e e m a r k e t h a s , i n m a n y i n s t a n c e s , r e s u l t e d i n s u b s t a n t i a l d i s t a n c e b e t w e e n t h e r e c i p i e n t s o f t h e c a p i t a t i o n d o l l a r s a n d t h e p r o v i d e r s o f c a r e ” ( p . 7 8 9 ) . F i n a n c i a l p r e s s u r e s o n l a r g e , p u b l i c l y t r a d e d h e a l t h c a r e c o m p a n i e s t o o u t p e r f o r m t h e i r c o m p e t i t i o n a n d r e t u r n a p r o fi t t o s h a r e - h o l d e r s c r e a t e s h u g e p r e s s u r e s o n s u c h c o m p a n i e s t o r e d u c e e x p e n d i t u r e s , p a r t i c u l a r l y f o r t h e h i g h e s t , r e s o u r c e - c o n s u m i n g g r o u p s , m a n y o f w h o m a r e t h e f r a i l e l d e r l y . 5 3 I n t h e a b s e n c e o f a c e n t r a l 5 3 O n e e x a m p l e o f h o w p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y w o r k s i s t h e r e c e n t e x a m p l e o f V e n c o r , t h e s e c o n d l a r g e s t n u r s i n g h o m e c h a i n i n t h e U n i t e d S t a t e s , a n d V e n c o r ’ s a t t e m p t t o t e r m i n a t e i t s M e d i c a i d c o n t r a c t a n d e v i c t a l l o f i t s M e d i c a i d r e s i d e n t s . V e n c o r ’ s e x e c u t i v e s e x p l a i n e d t h a t t h i s w a s a s t r a t e g y t o m a k e r o o m f o r h i g h e r p a y i n g , p r i v a t e p a y r e s i d e n t s . F a c e d w i t h fi n e s , p u b l i c o u t r a g e , a n d a d i s t r i c t c o u r t i n j u n c t i o n o v e r p a t i e n t d u m p i n g , t h e c o m p a n y a b a n d o n e d i t s p l a n a n d p u b l i c l y a p o l o g i z e d f o r i t s i n t e n t i o n s ( a n d n o w p l a n s t o d e c r e a s e i t s M e d i c a i d p o p u l a t i o n t h r o u g h a t t r i t i o n ) . V e n c o r e x e c u t i v e s c l a i m e d t h a t t h e r e a l “ b a d g u y ” i s t h e g o v e r n m e n t w h o s e M e d i c a i d r e i m b u r s e m e n t f o r c o s t s i s n o t a d e q u a t e t o c o v e r t h e c o s t s o f w h a t V e n c o r b e l i e v e s i s p r o p e r c a r e f o r t h e p a t i e n t . T h i s f r u s t r a t i o n i s c o m m o n t o o t h e r p r o v i d e r s o f c a r e w h o a r e c a u g h t b e t w e e n c u r r e n t p a y m e n t l e v e l s , 1 9 9 g o v e m m e n t - d r i v e n h e a l t h c a r e r e f o r m , s u c h a s t h a t p r o p o s e d a n d r e j e c t e d i n t h e h e a l t h c a r e r e f o r m e f f o r t o f 1 9 9 3 — 1 9 9 4 , a f r e e m a r k e t - d r i v e n r e v o l u t i o n i n h e a l t h c a r e h a s e m e r g e d a s ‘ m a n a g e d c a r e . ’ I n t e r m s o f a f r a i l , e l d e r l y p o p u l a t i o n w i t h c h r o n i c d i s e a s e , a n e m e r g i n g b o d y o f e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t c a r e o u t c o m e s a r e w o r s e u n d e r m a n a g e d c a r e t h a n i n t h e t r a d i t i o n a l M e d i c a r e f e e - f o r - s e r v i c e p r o g r a m . 5 4 O u r f a i l u r e t o i n t e n t i o n a l l y c a r e a b o u t t h e n e e d s o f a f r a i l e l d e r l y p o p u l a t i o n r e s u l t s i n a h a p h a z a r d s y s t e m o f l o n g — t e r m c a r e i n w h i c h t h e r e s p o n s i b i l i t i e s o f k e y p l a y e r s i n c a r i n g f o r t h i s p o p u l a t i o n a r e n o t c l e a r l y i d e n t i fi e d o r a s s u m e d . T h i s f a i l u r e t o a s s u m e c l e a r r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e f r a i l e l d e r l y c o n t a i n s c a r e i n t h e p r i v a t e s e c t o r , h i s t o r i c a l l y d e v a l u e d i n c o n t r a s t t o t h e p u b l i c s e c t o r , w h e r e w o m e n , w h o s e w o r k i n t h e p r i v a t e s e c t o r i s h i s t o r i c a l l y d e v a l u e d i n c o m p a r i s o n t o m e n ’ s p u b l i c w o r k , b e c o m e t h e d e f a u l t p r o v i d e r s . R e c e i v e r s o f c a r e a r e c o n s t r u c t e d a s “ o t h e r s , ” t h a t i s , t h o s e w h o a r e d e p e n d e n t a n d n e e d y , a n d h i s t o r i c a l l y d e v a l u e d i n c o n t r a s t t o t h o s e w h o a r e a b l e t o m e e t t h e i r n e e d s f o r c a r e . W h e n t h e n e e d f o r a s s i s t a n c e w i t h c a r e i s r e c o g n i z e d o u t s i d e o f t h e f a m i l y , o n l y a c u t e h e a l t h c a r e n e e d s a r e a d d r e s s e d w h i l e b e i n g i n a t t e n t i v e t o c h r o n i c c a r e n e e d s . T h e l a t t e r l a r g e l y a r e d e l e g a t e d t o t h e m a r k e t , t u r n i n g t h e m e e t i n g o f o u r c o l l e c t i v e n e e d f o r c a r e a s w e a g e i n t o a m a r k e t c o m m o d i t y a n d e c o n o m i c p r o b l e m , n o t a m o r a l p r o b l e m . h i g h e x p e c t a t i o n s o f c a r e , a n d i n c r e a s i n g l y h i g h e r r a t e s o f n u r s i n g h o m e l i t i g a t i o n w h i c h , i n p a r t , l e a d s p r o v i d e r s t o e v i c t t h o s e w h o s e c a r e i s m o r e c o s t l y t h a n t h e r e i m b u r s a b l e s p r o v i d e d b y t h e i r p r o v i d e r ( W i l l i a m s o n , 1 9 9 9 ) . B o t h t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a n d t h e m a r k e t p r o v i d e r b e l i e v e t h e y a r e r e s p o n s i b l y p r o v i d i n g c a r e f o r a f r a i l e l d e r l y p o p u l a t i o n t h r o u g h l a r g e p u b l i c e x p e n d i t u r e s ; h o w e v e r , t h e c a r e d e l i v e r e d t o t h o s e i n n e e d d o e s n o t m e a s u r e u p t o c a r e r e c e i v e r s t a n d a r d s o r t o t h e s t a n d a r d s o f f o r m a l c a r e p r o v i d e r s ( a s s u m i n g V e n c o r c a n b e t a k e n a t t h e i r w o r d ) . 5 " S e e B e s d i n e ( 1 9 9 8 ) f o r a r e v i e w o f s u p p o r t i n g r e s e a r c h . 2 0 0 i g - — - — w - r - — T h e p h a s e o f c a r i n g f o r , r a t h e r t h a n b e i n g g r o u n d e d i n f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s p e o p l e f r e e l y c o m m i t w i t h i n a l a r g e r c o n t e x t o f d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e , i s b e t t e r s e r v e d b y u n d e r s t a n d i n g r e s p o n s i b i l i t y t o c a r e f o r a s e m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s a n d p o l i t i c a l p r o c e s s e s . T h i s d i s c u s s i o n i s t a k e n u p i n C h a p t e r S i x . 2 0 1 G A N T A T E R E l u n l j l l l l g l l j j 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 . A . . . . . . 1 . v . . l . 1 0 ! . . . 4 . 5 . ! . s . . i . . . . i 3 - ; . . 2 1 i 5 i I . n i F r " i : 4 . a f A 4 . v fl h fi n 0 . 5 . o o ‘ . 3 . u . ‘ i “ M i L c U I i i h n B g v R a e A n r s R S i t Y t a y t e | H C C J | O a o m P l A C E I N R E T U R N B o x t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T o A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . M A Y B E R E C A L L E D w i t h e a r l i e r d u e d a t e i f r e q u e s t e d . D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E 6 / 0 1 c J C I R C / D m o D u o p fl S - D J S A P U B L I C E T H I C O F C A R E : I M P L I C A T I O N S F O R L O N G - T E R M C A R E A N D S O C I A L W O R K P R A C T I C E V O L U M E 1 1 B y C h e r y l K r e y k e s B r a n d s e n A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y S c h o o l o f S o c i a l W o r k 2 0 0 1 C h a p t e r F i v e C a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g : A n e v a l u a t i o n o f o u r c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e s y s t e m T h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e t h a t a d d r e s s e s c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g d i f f i c u l t i e s i s e x t e n s i v e . Z a r i t ’ s p l e a ( 1 9 8 9 ) t o d e c l a r e a m o r a t o r i u m o n s t r e s s a n d c a r e - g i v i n g s t u d i e s w a s i n r e s p o n s e t o t h e p r o l i f e r a t i o n o f s u c h s t u d i e s d u r i n g t h e 1 9 8 0 8 ; g i v e n t h e a b u n d a n c e o f s u c h r e s e a r c h i n t h e 1 9 9 0 8 , h i s p l e a a p p e a r s t o h a v e b e e n i g n o r e d . T h e i n t e n t h e r e i s n o t t o r e v i e w t h i s l i t e r a t u r e s y s t e m a t i c a l l y o r a d d t o i t , b u t t o n o t e , f o l l o w i n g A b e l ( 1 9 9 1 ) , H e n d e r s o n a n d V e s p e r i ( 1 9 9 5 ) , a n d H o o y m a n a n d G o n y e a ( 1 9 9 5 ) , t h a t i t i s i n c o m p l e t e . l M o s t o f t h e r e s e a r c h t e n d s t o f o c u s o n d i m e n s i o n s o f c a r e - g i v i n g t h a t c a n b e q u a n t i fi e d , s u c h a s c a r e - g i v e r t a s k s a n d c a r e - g i v e r s t r e s s . B o t h t o p i c s a r e i m p o r t a n t , b u t n o t t h e w h o l e s t o r y . R e s t r i c t i n g ' F o r a t h o r o u g h r e v i e w o f t h e c a r e - g i v i n g l i t e r a t u r e ( t h a t i n c l u d e s b u t i s n o t l i m i t e d t o l o n g - t e r m c a r e ) t h r o u g h t h e m i d - 1 9 9 0 5 , s e e H o o y m a n a n d G o n y e a ( 1 9 9 5 ) . F o r a r e v i e w o f t h e g e r o n t o l o g i c a l l i t e r a t u r e s i n c e 1 9 9 5 , s e e , f o r i n s t a n c e , C h a n g , N o o n a n , a n d T e n n s t e d t ( 1 9 9 8 ) o n t h e r o l e o f r e l i g i o u s a n d s p i r i t u a l c o p i n g i n fl u e n c e s o n c a r e - g i v e r d i s t r e s s ; D i l w o r t h - A n d e r s o n , W i l l i a m s , a n d C o o p e r ( 1 9 9 9 ) , K n i g h t , S i l v e r s t e i n , e t a l . ( 2 0 0 0 ) , a n d R i c h a r d s o n a n d S i s t l e r ( 1 9 9 9 ) o n s t r e s s a n d c o p i n g m o d e l s f o r A f r i c a n A m e r i c a n c a r e - g i v e r s ; H a r r i s ( 1 9 9 8 ) a n d K r a m e r a n d L a m b e r t ( 1 9 9 9 ) o n u n i q u e s t r e s s o r s f a c e d b y s o n s a s c a r e - g i v e r s ; M a g a i a n d C o h e n ( 1 9 9 8 ) o n a t t a c h m e n t s t y l e s a n d c a r e - g i v e r b u r d e n ; M a r t i r e , P a r r i s , a n d A t i e n z a ( 1 9 9 7 ) a n d F a r k a s a n d H i n e s ( 1 9 9 7 ) o n s t r e s s , c a r e - g i v i n g , a n d e m p l o y m e n t ; N o o n a n a n d T e n n s t e d t ( 1 9 9 7 ) o n t h e c o n t r i b u t i o n s o f m e a n i n g t o c a r e - g i v e r w e l l - b e i n g ; O r y , H o f f m a n , e t a l . ( 1 9 9 9 ) a n d V e t t e r , K r a u s s , e t a l . ( 1 9 9 9 ) o n c o m p a r i s o n s b e t w e e n d e m e n t i a a n d n o n - d e m e n t i a c a r e - g i v e r s ’ e x p e r i e n c e s ; O s t w a l d , H e p b u r n , e t a l . ( 1 9 9 9 ) a n d C l y b u m , S t o n e s e t a l . ( 2 0 0 0 ) o n r e d u c i n g c a r e - g i v e r b u r d e n v i a p s y c h o s o c i a l i n t e r v e n t i o n s ; P e n n i n g ( 1 9 9 8 ) a n d P i e r c y a n d B l i e s z n e r ( 1 9 9 9 ) o n b a l a n c i n g f a m i l y r e s p o n s i b i l i t i e s o f a d u l t c a r e - g i v e r s t o t h e i r p a r e n t s ; P r u c h n o , B u r a n t , a n d P e t e r s ( 1 9 9 7 ) o n m u t u a l i t y i n c a r e - g i v i n g ; S m e r g l i a a n d D e i m l i n g ( 1 9 9 7 ) o n s a t i s f a c t i o n w i t h c a r e - g i v i n g d e c i s i o n s f o r p a r e n t s b y a d u l t c h i l d r e n ; R i e d e l , F r e d m a n , a n d L a n g e n b e r g ( I 9 9 8 ) , S m y t h a n d M i l i d o n i s ( 1 9 9 9 ) , T e n n s t e d e t , C h a n g , a n d D e l g a d o ( 1 9 9 8 ) , a n d Y a t e s , T e n n s t e d t , a n d C h a n g ( 1 9 9 9 ) o n c a r e - g i v e r b u r d e n ; Z a r i t , S t e p h e n s , e t a l . ( 1 9 9 8 ) o n t h e e f f e c t i v e n e s s o f a d u l t d a y c a r e s e r v i c e s i n a l l e v i a t i n g s t r e s s . A l l o f t h e s e a r t i c l e s i n c l u d e s u c c i n c t r e v i e w s o f t h e l i t e r a t u r e i n t e r m s o f t h e i r r e s e a r c h q u e s t i o n s . 2 0 2 r e s e a r c h t o p r e o c c u p a t i o n w i t h t h e s e t w o a r e a s r e s t r i c t s t h e r a n g e o f p o l i c y O p t i o n s . A f o c u s o n t a s k s , f o r e x a m p l e , w h i l e i m p o r t a n t , i g n o r e s t h a t s u c h c h o r e s a r e e m b e d d e d i n p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s a n d h e l d t o g e t h e r b y e m o t i o n a l b o n d s . T o s t r i p c a r i n g o f t h e s e b o n d s a n d f o c u s o n l y o n d i s c r e t e c h o r e s d i m i n i s h e s o u r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p r a c t i c e o f c a r e . A s w e s h a l l s e e , c a r e “ c a n ’ t b e ‘ c l e a n e d u p ’ i n t o s u c h c a t e g o r i e s w i t h o u t d r a i n i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e r a n d c a r e d - f o r o f t h e d i m e n s i o n w e m o s t n e e d t o c o n f r o n t . C a r i n g c a n n o t b e u n d e r s t o o d o b j e c t i v e l y a n d a b s t r a c t l y , b u t o n l y a s a s u b j e c t i v e e x p e r i e n c e i n w h i c h w e a r e a l l , f o r b e t t e r o r w o r s e , i n v o l v e d ” ( G r a h a m , 1 9 8 3 , p . 2 7 , 2 8 ) . F i s h e r a n d T r o n t o ’ s ( 1 9 9 0 ) c o n c e p t u a l i z a t i o n o f t h e fi r s t t w o p h a s e s o f a n e t h i c o f c a r e , “ c a r i n g a b o u t ” a n d “ t a k i n g c a r e o f " h a v e a l r e a d y b e e n d i s c u s s e d . T h e l a s t t w o p h a s e s , “ c a r e - g i v i n g ” a n d “ c a r e - r e c e i v i n g , ” m o v e u s i n t o t h e c o n c r e t e c a r e e n c o u n t e r . A l t h o u g h i t i s t e m p t i n g f o r e a s e o f c o m m u n i c a t i o n t o d i s c u s s t h e s e a s d i s t i n c t p h a s e s , i n p r a c t i c e , c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g a r e i n t e r w o v e n , w i t h c a r e - g i v i n g a c t i o n s r e s p o n d i n g d i r e c t l y t o t h e e x p r e s s e d n e e d s o f t h e c a r e r e c e i v e r , a n d t h e c a r e r e c e i v e r a c c e p t i n g o r r e j e c t i n g c a r e — g i v e r a c t s a s a d e q u a t e . T o s e p a r a t e t h e s e p h a s e s r e i n f o r c e s a n o t i o n o f c a r e a s b e i n g o n e - s i d e d , a s s o m e t h i n g a c o m p e t e n t p e r s o n d o e s f o r s o m e o n e w h o i s i m p a i r e d . T r o n t o ( 1 9 9 9 ) p u t s i t t h i s w a y : “ l s c a r e b e s t u n d e r s t o o d a s s o m e t h i n g t h a t c a n o n l y b e d o n e f o r o t h e r s ? T o p r e s u m e t h a t t h e c a r e r i s a n a c t i v e a g e n t a n d r e c e i v e r a d e p e n d e n t c o n t i n u e s t o p e r p e t u a t e , I w o u l d a r g u e , s o m e o f t h e w o r s t a s p e c t s o f t h e / m a n / m o r a l a g e n c y m o d e l . . . w e a r e t r y i n g t o d i s l o d g e . T h e m o d e l o f t h e c a r e r a s a 2 0 3 m o r a l a g e n t w h o h a s t o d e c i d e w h a t t o d o p r e s u m e s a n i n c a p a c i t a t e d d e p e n d e n t . I s t h i s t h e b e s t w a y t o u n d e r s t a n d c a r e ? ” ( p . 1 1 7 ) . A s n o t e d e a r l i e r , t h e c a r e - g i v i n g p h a s e i s t h e c o n c r e t e m e e t i n g o f n e e d s b y i n d i v i d u a l s a n d o r g a n i z a t i o n s ; t h i s i s c h a r a c t e r i s t i c a l l y t h e p h y s i c a l , “ h a n d s - o n ” w o r k o f c a r e , a n d u s u a l l y r e q u i r e s “ m o r e c o n t i n u o u s a n d d e n s e t i m e c o m m i t m e n t s t h a n t a k i n g c a r e o f ” ( F i s h e r a n d T r o n t o , 1 9 9 0 , p . 4 3 ) . T h e f i n a l p h a s e o f “ c a r e - r e c e i v i n g ” i n v o l v e s t h e r e s p o n s e o f t h e i n d i v i d u a l , g r o u p , o r t h i n g t h a t h a s r e c e i v e d c a r e . T h e r e s p o n s e s o f c a r e - r e c e i v e r s p r o v i d e a m e a n s w h e r e b y c a r e - g i v e r s c a n a s s e s s w h e t h e r n e e d s h a v e b e e n a c c u r a t e l y i d e n t i fi e d a n d m e t i n a w a y a c c e p t a b l e t o b o t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . T h e c a r e - g i v i n g p h a s e e m p h a s i z e s t h e i m p o r t a n c e o f c o m p e t e n c e a s a m o r a l a c t i o n . T o d e m o n s t r a t e t h a t o n e c a r e s , c a r i n g w o r k n e e d s t o b e p e r f o r m e d c o m p e t e n t l y . C o m p e t e n t c a r e w o r k r e q u i r e s a t h o r o u g h a n d d e t a i l e d k n o w l e d g e o f t h e e v e r y d a y u n d e r s t a n d i n g s o f t h e p r a c t i c e s o f c a r e , a fl e x i b l e d i s p o s i t i o n t o c h a n g e c a r e - g i v i n g s t r a t e g i e s w h e n w a r r a n t e d , b a s i c r e s o u r c e s s u c h a s t i m e a n d m o n e y , a n d a u t h o r i t y t o e x e r t i n fl u e n c e o v e r c a r i n g p r a c t i c e s . R e s p o n s i v e n e s s i s t h e m o r a l a s p e c t o f c a r i n g t h a t a t t a c h e s t o t h e p h a s e o f “ c a r e - r e c e i v i n g . ” B e c a u s e c a r e i s c o n c e r n e d w i t h e x p e r i e n c e s o f v u l n e r a b i l i t y a n d i n e q u a l i t y , r e s p o n s i v e n e s s “ r e q u i r e s t h a t w e r e m a i n a l e r t t o t h e p o s s i b i l i t i e s f o r a b u s e t h a t a r i s e w i t h v u l n e r a b i l i t y ” ( T r o n t o , 1 9 9 4 , p . 1 3 5 ) . R e s p o n s i v e n e s s r e c o g n i z e s t h e v u l n e r a b i l i t y , d e p e n d e n c y , a n d i n e q u a l i t y t h a t a c c o m p a n i e s a n e e d f o r c a r e . R e s p o n s i v e n e s s r e q u i r e s t h a t w e c o n s i d e r t h e o t h e r ’ s p o s i t i o n a s i t i s e x p r e s s e d b y t h a t p e r s o n ; t h u s , “ o n e i s e n g a g e d f r o m t h e s t a n d p o i n t o f t h e o t h e r , b u t n o t s i m p l y b y p r e s u m i n g t h a t t h e o t h e r i s e x a c t l y l i k e t h e s e l f ” ( p . 1 3 6 ) . 2 0 4 T o t h e e x t e n t t h a t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g i s d i s c o n n e c t e d f r o m t h e p h a s e s o f c a r i n g a b o u t a n d c a r i n g f o r - - c o n t e x t s i n w h i c h r e s o u r c e s , p o w e r , a n d a u t h o r i t y t o m a k e d e c i s i o n s a r e u s u a l l y l o c a t e d - - c a r e p r a c t i c e s a r e p o t e n t i a l l y d i s r u p t e d b e c a u s e t h o s e c l o s e s t t o t h e s i t u a t i o n c a n n o t b r i n g f o r t h t h e d e s i r e d o u t c o m e s . A s s u c h , c o m p e t e n c e a n d r e s p o n s i v e n e s s s p e a k n o t o n l y t o t h e t e c h n i c a l a s p e c t s o f c a r e w o r k b u t s e r v e a l s o a s c h e c k s o n t h o s e w h o r o u t i n e l y “ t a k e c a r e o f ’ s i t u a t i o n s w i t h o u t a c t u a l l y f o l l o w i n g t h r o u g h t o s e e i f t h e d e s i r e d o u t c o m e s a r e a c h i e v e d . T h o s e w h o t a k e c a r e o f a p r o b l e m b u t f e e l n o r e s p o n s i b i l i t y t o s u p e r v i s e o r i n t e r a c t w i t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s t o a s s e s s w h e t h e r c o m p e t e n t c a r e o c c u r s a r e g u i l t y o f p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . W h i l e d e fi c i e n c i e s i n c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g a r e c l e a r a p a r t f r o m a n e t h i c o f c a r e , a n e t h i c o f c a r e o f f e r s a n a l t e r n a t i v e u n d e r s t a n d i n g o f t h e s o u r c e s o f s u c h d i f fi c u l t i e s , a n d i n t u r n , p o i n t s t o a l t e r n a t i v e w a y s o f c o n c e p t u a l i z i n g a n d d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e . F o r c o m p e t e n t c a r e p r a c t i c e s t o fl o u r i s h , t h e l a r g e r s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n t e x t t h a t s h a p e s l o n g - t e r m c a r e p r a c t i c e s m u s t v a l u e c a r e a s a c r i t i c a l v a r i a b l e i n p o l i c y i s s u e s . W e h a v e l a c k e d a s t r o n g s e c u l a r t r a d i t i o n i n w h i c h t o c o n c e p t u a l i z e c a r i n g ; i n s t e a d o u r w e s t e r n t r a d i t i o n a s s u m e s t h e a u t o n o m o u s , r a t i o n a l m a n a b l e t o c o m p l e t e h i s l i f e p l a n i n t h e p u b l i c s q u a r e . F u r t h e r , t h i s t r a d i t i o n a s s u m e s t h a t t h e s e l f i s p r i o r t o i t s a c t i v i t i e s a n d c o n n e c t i o n s w i t h o t h e r s ( S a n d e l , 1 9 8 2 ) . V a l u i n g c a r e a s a c r i t i c a l v a r i a b l e i m p l i e s p a y i n g a t t e n t i o n t o p o l i c i e s t h a t a l l o w f o r c o n t e x t u a l c a r e g i v i n g , r e c o g n i z e a s o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l f , a n d p r i o r i t i z e r e l a t i o n s h i p s . A s a l r e a d y d i s c u s s e d , p o l i c i e s t h a t s h a p e l o n g - t e r m c a r e i n t e r m s o f c a r i n g a b o u t a n d c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s h a v e f o l l o w e d f r o m a s s u m p t i o n s t h a t g r o u n d 2 0 5 d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e a n d a s s u m e t h a t a l l p l a y e r s a r e a u t o n o m o u s , e q u a l , a n d c a p a b l e o f s e l f - s u f fi c i e n c y , o r c o u l d b e i f m e d i c a l n e e d s w e r e m e t . S u c h m o d e l s r e v o l v e a r o u n d e n s u r i n g t h a t c a r e i s d i s t r i b u t e d f a i r l y a c c o r d i n g t o s o m e s e t o f p r i n c i p l e s t h a t a t t e m p t t o t r e a t l i k e c a s e s s i m i l a r l y ( t h e r e b y s e p a r a t i n g t h o s e w h o s e e m i n g l y d o n o t n e e d c a r e f r o m t h o s e w h o d o ) . F u r t h e r m o r e , t h e s e m o d e l s a r e p r o b l e m a t i c n o t o n l y f o r w h a t t h e y i n c l u d e b u t w h a t t h e y o v e r l o o k , t h a t i s , a n u n d e r s t a n d i n g o f l o n g - t e r m c a r e t h a t i s b r o a d e r t h a n a c u t e c a r e m o d e l s o f h e a l t h t h a t f o c u s o n r e s t o r a t i o n o f h e a l t h . T h e s e a s s u m p t i o n s , f o l l o w i n g f r o m F i s h e r a n d T r o n t o ’ s ( 1 9 9 0 ) f r a m e w o r k , r e s u l t i n o u r l a c k o f a t t e n t i v e n e s s i n p a y i n g c l o s e a t t e n t i o n t o t h e n e e d s o f f r a i l s e l d e r s , e m p h a s i z i n g c o s t i s s u e s i n s t e a d , a n d o u r u n w i l l i n g n e s s t o g r a p p l e w i t h i s s u e s o f p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y f o r l o n g - t e r m c a r e , d e f a u l t i n g i n s t e a d t o t h e f a m i l y a n d t h e m a r k e t a s a r e n a s i n w h i c h s u c h n e e d s w i l l b e m e t . B o t h r e c o u r s e s a r e o n e s c o n g r u e n t w i t h o u r w e s t e r n a s s u m p t i o n s . D e fi n i n g G o o d C a r e T h e g o a l o f t h i s c h a p t e r i s t o a n a l y z e h o w s o c i a l - p o l i t i c a l c o n d i t i o n s a n d i n s t i t u t i o n a l p r a c t i c e s h a v e s h a p e d t h e p r a c t i c e s o f c a r e - g i v i n g a n d r e c e i v i n g i n h o m e c a r e a n d n u r s i n g c a r e f o r f r a i l e l d e r s , m a k i n g i t d i f fi c u l t f o r c a r e g i v e r s a n d r e c e i v e r s t o w o r k e f f e c t i v e l y i n m e e t i n g n e e d s . B e f o r e a d d r e s s i n g h o m e a n d n u r s i n g c a r e s p e c i fi c a l l y , w e b e g i n b r i e fl y b y n o t i n g h o w c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s - - t h o s e c l o s e s t t o t h e p r o c e s s - - d e fi n e i d e a l c a r e . U n f o r t u n a t e l y , i t i s d i f fi c u l t t o d e t e r m i n e w h a t e l d e r c a r e - r e c e i v e r s o f l o n g - t e r m c a r e v a l u e a s c o m p e t e n t c a r e b e c a u s e f e w 2 0 6 s t u d i e s h a v e a d d r e s s e d t h i s q u e s t i o n . 2 E t h n o g r a p h i c a n d q u a l i t a t i v e s t u d i e s p r o v i d e t h e m o s t d i r e c t l e n s t o u n c o v e r i n g w h a t c a r e - r e c e i v e r s v a l u e i n t h e c a r e p r o c e s s . G u b r i u m ’ s e l d e r i n f o r m a n t s ( 1 9 9 5 ) s p o k e o f t h e q u a l i t y o f c a r e a n d q u a l i t y o f l i f e i n t h e n u r s i n g h o m e a g a i n s t t h e n a r r a t i v e l i n k a g e s t h e y m a d e w i t h t h e i r l i f e l o n g e x p e r i e n c e s . G u b r i u m s u g g e s t s t h a t : . . . w h e n r e s i d e n t s a r e a s k e d t o t e l l t h e i r s t o r i e s a n d s p e a k o f t h e q u a l i t y o f c a r e a n d l i f e i n r e l a t i o n t o l i f e l o n g e x p e r i e n c e s , q u a l i t y i s r e v e a l e d t o b e d i v e r s e , l i n k e d w i t h , a n d g i v e n m e a n i n g i n r e l a t i o n t o , l i f e l o n g e x p e r i e n c e s . O n e l e s s o n o f t h e n a r r a t i v e s i s t h a t w e n e e d t o b e g i n t o u n d e r s t a n d t h e q u a l i t i e s o f c a r e a n d l i f e f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s i n t e r m s o f t h e v a r i a b l e e x p e r i e n t i a l c o n t e x t s i n w h i c h m e a n i n g s a r e c o n v e y e d , w h i c h e x t e n d w e l l i n t o t h e p a s t l i v e s o f t h e i r s u b j e c t s ( p . 3 6 ) . I n t e r m s o f f o r m a l a s s e s s m e n t s y s t e m s t h e n , w e n e e d q u a n t i fi a b l e c r i t e r i a o f q u a l i t y t o d e t e r m i n e m i n i m a l l e v e l s o f c a r e , b u t w e a l s o n e e d t o b e m i n d f u l o f t h e s u b j e c t i v e m e a n i n g s o f p e o p l e ’ s l i v e s . A n i n q u i r y i n t o t h i s m i g h t w e l l u n c o v e r a d d i t i o n a l n e e d s t h a t g o b e y o n d q u a n t i fi e d a s s e s s m e n t c r i t e r i a . C o n c e r n s a b o u t f a m i l y a n d h o m e , l i f e - h i s t o r y , a n d s e l f - w o r t h a n d d e p e n d e n c e , f o r i n s t a n c e , s i g n i fi c a n t l y m e d i a t e p e r c e p t i o n s o f t h e c a r e p r o c e s s . 3 2 T h i s l i t e r a t u r e w a s r e v i e w e d i n c h a p t e r o n e . W e k n o w , f o r i n s t a n c e , t h a t e l d e r s v a l u e c o m m u n i t y - b a s e d h o m e c a r e o v e r i n s t i t u t i o n a l c a r e ; t h a t o l d e r e l d e r s p r e f e r c a r e t h a t m a i n t a i n s fi m c t i o n a n d i n d e p e n d e n c e o v e r e x p e n s i v e , a c u t e c a r e d e l i v e r e d i n h o s p i t a l s ; a n d t h a t i n s t i t u t i o n a l l i f e m a k e s d i f fi c u l t t h e m a i n t a i n i n g o f a s e n s e o f p e r s o n a l i d e n t i t y . T h e s e s t u d i e s , h o w e v e r , d o n o t y e t t e l l u s w h a t p r e c i s e l y t h e c r i t e r i a e l d e r s u s e t o i d e n t i f y c o m p e t e n t c a r e . 3 F o r e x a m p l e , G u b r i u m d e s c r i b e s B e a L i n d s t r o m , a 9 0 - y e a r o l d w i d o w w h o s e l i f e n a r r a t i v e c e n t e r s o n t h e t h e m e o f v i g i l a n c e a n d a l i f e l o n g p a t t e r n o f i n d e p e n d e n c e l i n k e d t o a t t i t u d e s o f f a i r n e s s a n d r e s p e c t . F o r M s . L i n d s t r o m , q u a l i t y o f c a r e w i t h i n a 2 0 7 D i a m o n d ’ s ( 1 9 9 2 ) n u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y a l s o c a p t u r e s i m p l i c i t l y w h a t r e s i d e n t s v a l u e i n t e r m s o f c a r e . T h e y p r e f e r t o b e k n o w n a s p e r s o n s r a t h e r t h a n k n o w n b y c h a r t s t h a t d o c u m e n t s i c k n e s s a n d m e d i c a l c a r e ; t h e y v a l u e c o m p a n i o n s h i p i n t h e m i d d l e o f t h e n i g h t w h e n u n a b l e t o s l e e p ; t h e y d e s i r e a p l a c e t o l i v e i n w h i c h t h e y m i g h t s h a r e f o o d o r d r i n k w i t h a v i s i t o r , o r b e a b l e t o c o l l e c t i v e l y m o u r n t h e d e a t h o f a n o t h e r r e s i d e n t . F o n e r ( 1 9 9 4 ) c o n t r a s t s t h e c a r e p r o v i d e d b y G l o r i a J a m e s a n d A n a R i v e r a , b o t h n u r s i n g a s s i s t a n t s i n a l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t y . G l o r i a J a m e s , t h e a d m i n i s t r a t i o n ’ s f a v o r e d n u r s i n g a s s i s t a n t , w a s a n i n t e l l i g e n t a n d e f fi c i e n t w o r k e r . H e r p a t i e n t r o o m s w e r e c l e a n a n d h e r f o l l o w i n g o f c a r e p l a n s w a s a s e x a c t i n g a s h e r c h a r t i n g . S h e w a s t h e w o r k e r l e f t i n c h a r g e w h e n t h e r e g i s t e r e d n u r s e h a d t o l e a v e t h e fl o o r . Y e t h e r i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s w e r e c r u e l a n d v e r b a l l y a b u s i v e . F o n e r r e p o r t s t h e f o l l o w i n g s c e n e : I t e l l y o u E A T , ” s h e y e l l e d a t o n e w o m a n i n t h e d a y r o o m . “ Y o u d o n ’ t w a n t t o e a t , y o u c a n d i e f o r a l l I c a r e . ” W h e n t h e w o m a n m e e k l y c o m p l a i n e d t h a t s h e c o u l d n o t e a t b e c a u s e h e r f o o t h u r t , M s . J a m e s s c r e a m e d , “ S h u t u p a n d e a t y o u . E a t . Y o u t h i n k I h a v e a l l d a y f o r y o u . ” A n d s h e t u r n e d t o a n o t h e r w o m a n , “ Y o u ’ r e s u c h a n a s t y p i g . Y o u h e a r m e , d r i n k ( p . 6 1 ) . A n a R i v e r a w a s a n e x a c t c o n t r a s t t o G l o r i a J a m e s , d e s c r i b e d b y t h e c o o r d i n a t i n g n u r s e a s o n e o f t h e w o r s t a i d e s b e c a u s e s h e w a s s l o w w i t h t a s k s , i g n o r e d b u r e a u c r a t i c r u l e s , a n d t h e l a s t o n e t o c o m p l e t e p a p e r w o r k . I n p r a c t i c e , h o w e v e r , M s . R i v e r a w a s w a r m , r e s p e c t f u l , a n d e m o t i o n a l l y i n v o l v e d w i t h r e s i d e n t s . F o n e r d e s c r i b e s h e r a s n u r s i n g h o m e i s fi l t e r e d t h r o u g h h e r l i f e n a r r a t i v e , a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f q u a l i t y c a r e c o n s i s t o f r e s p e c t f u l , k i n d , a n d e f fi c i e n t i n t e r a c t i o n s w i t h c a r e - g i v e r s . 2 0 8 “ o n e o f t h e b e s t n u r s i n g a i d e s i n t h e h o m e a n d t h e o n e I w o u l d p i c k i f I w e r e a r e s i d e n t t h e r e ” ( p . 6 2 ) . A m o r e s y s t e m a t i c p i c t u r e o f w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e e m e r g e s f r o m s t u d i e s o f c a r e - g i v e r s ’ e x p e r t i s e . D e b o r a h S t o n e ( 2 0 0 0 3 ) , i n h e r q u a l i t a t i v e s t u d y o f h o m e c a r e w o r k e r s , f o u n d t h a t p r i v a t e s p h e r e c a r i n g ( a l b e i t i n i d e a l i z e d f a s h i o n ) r e m a i n s t h e 6 ‘ i d e a l . G o o d c a r e w a s c a r e t h a t o n e w o u l d g i v e t o a l o v e d o n e ; . . . c a r e b y s t r a n g e r s , c a r e b y p e o p l e w h o d o i t a s a j o b r a t h e r t h a n a s a f a m i l y c o n n e c t i o n - - t h a t k i n d o f c a r e i s r e g a r d e d a s s e c o n d - b e s t ” ( p . 9 5 ) . S t o n e ’ s a n a l y s i s l e d h e r t o t h e f o l l o w i n g c o n c l u s i o n s a b o u t h o w h o m e c a r e w o r k e r s c o n c e p t u a l i z e g o o d c a r e . F i r s t , g o o d c a r e e m p h a s i z e d “ t a l k v e r s u s t a s k s ” ( p . 9 5 ) . H o m e c a r e w o r k e r s i d e n t i fi e d t a l k i n g a n d l i s t e n i n g a s t h e b a s i c s t r u c t u r e f o r e v e r y k i n d o f c a r e - g i v i n g ; e v e n w h e n t h e c a r e r e c e i v e r w a s u n a b l e t o c o m m u n i c a t e , t h e c a r e - g i v e r ’ s t a s k w a s t o fi n d s o m e w a y o f r e a d i n g “ n o n - v e r b a l s , ” a s k i l l t h a t p r e s u m e s a p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p w i t h a c a r e r e c e i v e r a n d r e q u i r e s a h i g h l e v e l o f a t t e n t i v e c o n c e n t r a t i o n t o d e t e r m i n e w h a t o n e i s t r y i n g t o s a y . S e c o n d , c a r e - g i v e r s d i s t i n g u i s h e d g o o d c a r e f r o m b a d b y d i s t i n g u i s h i n g b e t w e e n c a r e t h a t i s g r o u n d e d i n l o v e a n d a f f e c t i o n f o r s o m e o n e v e r s u s c a r e t h a t i s s i m p l y t e c h n i c a l , w h a t S t o n e c a l l s “ l o v e v e r s u s d e t a c h m e n t ” ( p . 9 9 ) . T h i r d , g o o d c a r e e m p h a s i z e d “ s p e c i a l n e s s v e r s u s f a i r n e s s ” ( p . 1 0 1 ) ; p e o p l e a r e u n i q u e a n d s h o u l d b e t r e a t e d a s s u c h . F o u r t h , g o o d c a r e r e q u i r e d “ p a t i e n c e v e r s u s s c h e d u l e s ” ( p . 1 0 2 ) . C a r e - g i v e r s r e c o g n i z e d t h a t t r u s t w a s a p r e r e q u i s i t e t o c o m p l e t i n g m a n y o f t h e a s s i g n e d t a s k s o f c a r e - g i v i n g , a n d t h e y r e c o g n i z e d t h a t t h i s r e q u i r e d t i m e . F u r t h e r m o r e , p a t i e n c e w a s r e q u i r e d t o d i s c e r n i n d i v i d u a l n e e d s o f c a r e r e c e i v e r s ; i t s t o o d i n o p p o s i t i o n t o s t a n d a r d i z a t i o n . F i f t h , g o o d c a r e o f t e n b l u r r e d b o u n d a r i e s 2 0 9 b e t w e e n f a m i l y a n d w o r k . R e c i p i e n t s o f p a i d c a r e w o r k w e r e o f t e n r e f e r r e d t o b y t h e i r c a r e - g i v e r s a s “ j u s t l i k e m y o w n f a m i l y , ” t e l e p h o n e n u m b e r s w e r e e x c h a n g e d , a n d o u t i n g s w e r e s o m e t i m e s a r r a n g e d . S i x t h , g o o d c a r e e m p h a s i z e d “ r e l a t i o n s h i p s v e r s u s r u l e s ” ( p . 1 0 6 ) . C a r e - g i v e r s d e fi n e d t h e r e l a t i o n s h i p a s t h e c o n t e x t i n a n d m e a n s b y w h i c h t h e y d i d t h e i r w o r k . M a n y b e l i e v e d t h a t w h a t t h e i r c l i e n t s n e e d e d m o s t w a s a r e l a t i o n s h i p , t h e p r e s e n c e o f a n o t h e r p e r s o n w h o o f f e r e d d i g n i t y t o t h e m b y t a k i n g t i m e t o l i s t e n t o t h e m . S i m i l a r l y , T a r l o w ( 1 9 9 6 ) i d e n t i fi e d e i g h t c a r i n g c o n c e p t s t h a t e m e r g e d f r o m h e r q u a l i t a t i v e s t u d y o f c a r e i n t h r e e s u b s a m p l e s : f a m i l i e s , s c h o o l s , a n d v o l u n t a r y a g e n c i e s . 4 C o n c e p t u a l i z i n g c a r i n g a s a p r o c e s s o v e r t i m e , T a r l o w ’ s i n f o r m a n t s ( b o t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s ) a r g u e d t h e r e m u s t b e p e o p l e p r e s e n t w h o h a v e t i m e t o d o t h e t a s k s o f c a r i n g , a n d t h a t t a l k i n g o r s o m e m e a n s o f c o m m u n i c a t i n g w a s t h e p r i m a r y m e c h a n i s m f o r f a c i l i t a t i n g t h e p r o c e s s . T h e c a r e - g i v e r w a s o n e w h o w a s s e n s i t i v e t o t h e n e e d s o f t h e c a r e - r e c e i v e r , a c t e d i n t h a t p e r s o n ’ s b e s t i n t e r e s t , w a s e m o t i o n a l l y i n v e s t e d i n t h e r e l a t i o n s h i p , a n d d i d h e l p f u l t h i n g s f o r t h e o t h e r . F i n a l l y , t h e c a r e - r e c e i v e r m u s t r e s p o n d i n s u c h a w a y t h a t i n d i c a t e s h e / s h e w i s h e s f o r t h e r e l a t i o n s h i p t o c o n t i n u e . T o p a r t i c i p a n t s i n t h i s s t u d y , “ c a r i n g m e a n t a n o n g o i n g p r o c e s s o f s u p p o r t i v e , a f f e c t i v e , a n d i n s t r u m e n t a l e x c h a n g e s e m b e d d e d i n r e c i p r o c a l r e l a t i o n s h i p s ” ( p . 8 1 ) . I r o n i c a l l y , g i v e n t h e i r c l o s e n e s s t o c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s , o n l y a f e w s t u d i e s h a v e i n v e s t i g a t e d t h e v i e w s o f n u r s i n g a s s i s t a n t s r e g a r d i n g w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e 4 T a r l o w ’ s s t u d y ( 1 9 9 6 ) d i d n o t a d d r e s s c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g s p e c i fi c a l l y i n t e r m s o f l o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r s . 2 1 0 i n n u r s i n g h o m e s . S c h i r m e t a l . ( 2 0 0 0 ) f o u n d t h a t n u r s i n g a s s i s t a n t s e m p h a s i z e d c a r i n g a s a n i n n e r q u a l i t y l e a r n e d t h r o u g h t r a i n i n g a n d e x p e r i e n c e w h e r e i n o n e l e a r n e d t o p a y c l o s e a t t e n t i o n t o w h a t p e o p l e n e e d . T h e s e n u r s i n g a s s i s t a n t s n o t e d s u c h d e t a i l s a s p a y i n g a t t e n t i o n t o b r e a t h i n g , n o n - v e r b a l e x p r e s s i o n s , r a t e o f s w a l l o w i n g w h e n e a t i n g a n d e a g e r n e s s f o r f o o d a s s u b t l e c u e s o n e l e a r n e d o n t h e j o b . T h e s e w e r e i m p o r t a n t t o p a y a t t e n t i o n t o i f o n e w a n t e d t o e x p r e s s c a r e . T h e i n f o r m a n t s n o t e d t h a t t h e i r w o r k e n v i r o n m e n t s a f f e c t e d c a r e - g i v i n g . I n p a r t i c u l a r , t h e e x p e r i e n c e o f b e i n g s h o r t - s t a f f e d a n d h a v i n g t i m e f o r o n l y m i n i m a l n e c e s s i t i e s , l a c k o f t e a m w o r k , l a c k o f r e s p e c t f r o m n u r s e s w h o d i d n o t t a k e p e r c e p t i o n s o f n u r s e a i d e s s e r i o u s l y , a n d s t r i c t b o u n d a r i e s b e t w e e n t h e r o l e s o f n u r s i n g a i d e a n d n u r s i n g w o r k ( s u c h t h a t n u r s e s w e r e u n w i l l i n g t o a s s i s t i n b a s i c c a r e ) a f f e c t e d c a r e - g i v i n g n e g a t i v e l y B e n n e r a n d G o r d o n ( 1 9 9 6 ) a l s o e m p h a s i z e t h e p r o c e s s u r a l a n d r e l a t i o n a l n o t i o n s o f c a r e p r a c t i c e s . 5 S p e c i fi c s k i l l s a n d p r a c t i c e s a r e n e e d e d t o m o v e f r o m c o n c e r n t o e n g a g e m e n t a n d p r e s e n c e . C a r e p r a c t i c e s a r e c u l t u r a l l y c o n s t i t u t e d , s o c i a l l y e m b e d d e d w a y s o f b e i n g i n a s i t u a t i o n w i t h o t h e r s . T h e y a r e l o c a t e d w i t h i n a t r a d i t i o n , w o r k e d o u t i n h i s t o r y a n d t h r o u g h o n g o i n g e n g a g e m e n t w i t h o t h e r s . A s s u c h , t h e y c a n n e v e r b e r e d u c e d t o t e c h n i c a l f o r m a l i t i e s o r c o m p l e t e l y o b j e c t i fi e d , b u t “ a r e a l w a y s d i a l o g i c a l , e x i s t i n g i n h u m a n i n t e r a c t i o n s t h a t d e m a n d r e s p o n s e s . I t [ c a r e ] c a n n o t b e d e fi n e d s e p a r a t e l y f r o m t h e b e i n g i n a n d d o i n g o f t h e p r a c t i c e ” ( p . 4 6 ) . I t i s a p r o c e s s , s u g g e s t B e n n e r a n d G o r d o n , s i m i l a r t o H e i d e g g e r ’ s v i s i o n o f a fi n e c r a f t s m a n : 5 T h e s e a u t h o r s ’ c o n t e x t i s t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n . 2 1 1 [ T h e l e a r n i n g o f ] a c a b i n e t m a k e r ’ s a p p r e n t i c e . . . i s n o t m e r e p r a c t i c e , t o g a i n f a c i l i t y i n t h e u s e o f t o o l s . N o r d o e s h e m e r e l y g a t h e r k n o w l e d g e a b o u t t h e c u s t o m a r y f o r m s o f t h e t h i n g s h e i s t o b u i l d . I f h e i s t o b e c o m e a t r u e c a b i n e t m a k e r , h e m a k e s h i m s e l f a n s w e r a n d r e s p o n d a b o v e a l l t o t h e d i f f e r e n t k i n d s o f w o o d a n d t o t h e s h a p e s s l u m b e r i n g w i t h i n t h e w o o d - - t o w o o d a s i t e n t e r s i n t o m a n ’ s d w e l l i n g w i t h a l l t h e h i d d e n r i c h e s o f i t s e s s e n c e . I n f a c t , t h i s r e l a t e d n e s s t o w o o d i s w h a t m a i n t a i n s t h e w h o l e c r a f t . W i t h o u t t h a t r e l a t e d n e s s , t h e c r a f t w i l l n e v e r b e a n y t h i n g b u t e m p t y b u s y w o r k , a n y o c c u p a t i o n w i t h i t w i l l b e d e t e r m i n e d e x c l u s i v e l y b y b u s i n e s s c o n c e r n s . E v e r y h a n d i c r a f t , a l l h u m a n d e a l i n g s , a r e c o n s t a n t l y i n t h a t d a n g e r ( c i t e d i n B e n n e r a n d G o r d o n , 1 9 9 6 , p . 4 6 ) . F r o m b o t h c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r p e r s p e c t i v e s w e l e a r n , t h e n , t h a t t h e p r e c i s e q u a l i t i e s o f c o m p e t e n t a n d r e s p o n s i v e c a r e - g i v i n g r e l a t i o n s h i p s a r e n o t r e d u c i b l e e x c l u s i v e l y t o a s t r i n g o f v a r i a b l e s t h a n c a n b e t e s t e d e m p i r i c a l l y . R a t h e r , w h a t w o r k s a n d w h a t d o e s n o t w o r k , w h a t i s h e l p f u l a n d u s e f u l i n c a r e a n d w h a t i s n o t , u n f o l d s o v e r t i m e i n t h e c o n t e x t o f p a r t i c u l a r r e l a t i o n s h i p s . S u c h a p r o c e s s r e q u i r e s t i m e , a t t e n t i v e n e s s , a n d r e s p o n s i v e n e s s . A s w e w i l l s e e , p u b l i c p o l i c i e s t h a t s h a p e o r g a n i z a t i o n s a n d s e r v i c e d e l i v e r y s y s t e m s a r e o f t e n a t o d d s w i t h h o w c a r e - g i v e r s a n d c a r e — r e c e i v e r s e x p e r i e n c e g o o d l o n g - t e r m c a r e i n n u r s i n g a n d i n h o m e a n d c o m m u n i t y - b a s e d s e t t i n g s . H o m e a n d C o m m u n i t y - b a s e d C a r e A s d i s c u s s e d e a r l i e r , t h e d e v e l o p m e n t o f h o m e h e a l t h c a r e h a s b e e n l e g i t i m i z e d p r i m a r i l y a s a c o s t c o n t a i n m e n t s t r a t e g y t o s a v e o n h o s p i t a l a n d n u r s i n g 2 1 2 h o m e c o s t s . A s s u c h , i t i s u n d e r s t o o d p r i m a r i l y i n m e d i c a l t e r m s a s a m e d i c a l s e r v i c e . T h e p r i m a r y c o n t r o l l i n g p u b l i c p o l i c y f o r d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e i n t h e h o m e i s M e d i c a r e , a p o l i c y i n t e n d e d t o m e e t t h e a c u t e h e a l t h c a r e n e e d s o f p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 6 5 . ‘ 5 F u r t h e r m o r e , b e c a u s e h o m e h e a l t h c a r e i s p e r c e i v e d a s a c o s t - c u t t i n g a n d c o s t - c o n t a i n m e n t s t r a t e g y , i t i s l i k e w i s e e v a l u a t e d b y t h e s e c h a r a c t e r i s t i c s . T h e s e a s s u m p t i o n s - - t h a t h o m e c a r e i s p r i m a r i l y a b o u t m e d i c a l c a r e a n d a b o u t c o s t c o n t a i n m e n t - - r e s u l t i n s e v e r a l p o l i c y s t r a t e g i e s d e s i g n e d t o r e d u c e a n d c o n t a i n h o m e c a r e e x p e n d i t u r e s . T h e i n t r i n s i c v a l u e o f h o m e c a r e t o c a r e - r e c e i v e r s a n d c a r e - g i v e r s , b e c a u s e i t w a s n e v e r p a r t o f e x p l i c i t d i s c u s s i o n s c o n c e r n i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s , i s a l s o n e v e r p a r t o f p o l i c y c a l c u l a t i o n s i n e v a l u a t i o n . F o l l o w i n g D e b o r a h S t o n e ( 2 0 0 0 b ) , p o l i c y s t r a t e g i e s t o i n c r e a s e m e d i c a l , f r a u d , a n d m a n a g e r i a l c o n t r o l a n d s h i f t i n g c a r e w o r k t o u n p a i d c a r e - g i v e r s a r e c o n s i d e r e d ; t h e d e l e t e r i o u s e f f e c t s o f t h e s e p o l i c i e s o n o u r u n d e r s t a n d i n g s o f w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e i s a l s o c o n s i d e r e d . M e d i c a l C a r e : T o r e i n f o r c e t h a t h o m e c a r e i s a b o u t m e d i c a l c a r e , a s s o r t e d m e d i c a l c o n t r o l s t r a t e g i e s a t t e m p t t o l i m i t w h o i s e l i g i b l e f o r s e r v i c e s a n d d e fi n e w h a t s e r v i c e s t h o s e w h o a r e e l i g i b l e w i l l r e c e i v e . P a t i e n t c l a s s i fi c a t i o n a n d c a s e - m i x s y s t e m s o f t h e B B A o f 1 9 9 7 , f o l l o w i n g t h e P P S s o f t h e 1 9 8 0 5 , a t t e m p t t o i d e n t i f y i n d i v i d u a l c a r e n e e d s f r o m o b s e r v a b l e p a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s , l i n k t h e m t o c o r r e s p o n d i n g t r e a t m e n t s , a n d p r e d i c t r e s o u r c e u t i l i z a t i o n b a s e d o n t h e s e c a t e g o r i e s . M e d i c a r e - r e i m b u r s e d s e r v i c e s a r e l i m i t e d ‘ t o w h a t i s m e d i c a l l y n e c e s s a r y a s d e t e r m i n e d b y a p h y s i c i a n ; t h i s c r i t e r i o n i s t i g h t e n e d w i t h t h e 1 9 9 7 B B A i n r e q u i r i n g 6 W h i l e m a n y s t a t e s h a v e d e v e l o p e d n o n - m e d i c a l , s u p p o r t i v e c a r e p r o g r a m s t h a t d o n o t r e q u i r e s k i l l e d m e d i c a l c a r e a s a p r e r e q u i s i t e f o r s e r v i c e , t h e p o i n t h e r e i s t h a t f e d e r a l p o l i c y o n h o m e c a r e i s d r i v e n b y m e d i c a l m o d e l a s s u m p t i o n s . 2 1 3 t h a t e a c h p a t i e n t b e e x a m i n e d b y a p h y s i c i a n b e f o r e c e r t i fi c a t i o n a s “ m e d i c a l l y n e e d y ” a n d i n s u r i n g o r g a n i z a t i o n s a r e e n f o r c i n g t h i s m o r e r i g i d l y t h a n b e f o r e . M e d i c a r e p o l i c i e s a l s o l i m i t r e i m b u r s e m e n t t o s k i l l e d s e r v i c e s d e l i v e r e d t o p e r s o n s w h o a r e h o m e b o u n d . 7 A p a r t f r o m t h e q u e s t i o n a b l e a s s u m p t i o n t h a t h o m e c a r e i s a b o u t m e d i c a l c a r e o n l y , o n t h e f a c e o f i t , t h e s e p o l i c y s t r a t e g i e s r e l a t e d t o m e d i c a l c a r e s e e m r e a s o n a b l e . C l o s e r e x a m i n a t i o n , h o w e v e r , y i e l d s s e v e r a l s h o r t c o m i n g s . T h e p a y m e n t s y s t e m s fl o w i n g f r o m p a t i e n t c l a s s i fi c a t i o n a n d c a s e - m i x s y s t e m s a r e g r o u n d e d i n a d e e p f a i t h i n m e d i c a l s c i e n c e t h a t i n d i v i d u a l c a r e n e e d s c a n a c c u r a t e l y a n d o b j e c t i v e l y b e i d e n t i fi e d a n d l i n k e d t o t r e a t m e n t . E m p i r i c a l e v i d e n c e d e m o n s t r a t e s , h o w e v e r , t h a t t h e s e c a s e - m i x s y s t e m s p r o v i d e o n l y a c r u d e m e a s u r e o f p a t i e n t c a r e n e e d s ( l e z z o n i , 1 9 9 7 ) ; i n f a c t , a r e c e n t H C F A - c o m m i s s i o n e d s t u d y f o u n d t h a t t h e p r o p o s e d p a y m e n t s y s t e m c a n a c c o u n t f o r o n l y 3 2 p e r c e n t o f t h e d i f f e r e n c e s a m o n g p a t i e n t c o s t s ( C a s e - M i x A d j u s t m e n t , 1 9 9 9 ) . A l t h o u g h t h i s p r o c e s s i s s i m i l a r t o t h e P P S s y s t e m i m p l e m e n t e d i n t h e 1 9 8 0 s , h o s p i t a l s w e r e t h e n d i s c h a r g i n g p a t i e n t s t o n u r s i n g h o m e s , r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s , o r h o m e h e a l t h c a r e , s e t t i n g s t h a t b e c a m e m o r e s o p h i s t i c a t e d i n t h e i r m e d i c a l c a r e t o fi l l t h e g a p s l e f t b y e a r l y d i s c h a r g e s o f i n c r e a s i n g l y m o r e i l l p e r s o n s f r o m h o s p i t a l s , a n d w h i c h s e r v e d a s a s a f e t y n e t f o r p a t i e n t s w h o s e l e v e l o f n e e d w a s i n a c c u r a t e l y a s s e s s e d p r i o r t o d i s c h a r g e . H o m e h e a l t h c a r e a g e n c i e s h a v e n o p l a c e t o d i s c h a r g e p a t i e n t s f o r w h o m t h e y c a n n o t a f f o r d t o c a r e ; n o r i s t h e r e a s a f e t y n e t f o r t h o s e p a t i e n t s w h o s e c a r e t u r n s o u t t o b e m o r e c o m p l e x t h a n e s t i m a t e d . 7 T h i s i s s u m m a r i z e d f r o m t h e 1 9 9 7 B B A , a v a i l a b l e o n l i n e a t w w w . h c f g g § v / r e g § / b u d 2 e t 9 7 . h t m 2 1 4 T h e b e s t h o m e c a r e a g e n c i e s c a n d o i s d i s c h a r g e e x p e n s i v e p a t i e n t s f r o m t h e i r p r o g r a m , l e a v i n g t h e m w i t h o u t s e r v i c e s , a n d / o r a r r a n g e n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t s , e n c o u r a g e t h e u s e o f h o s p i t a l e m e r g e n c y r o o m s , o r r e f e r t h e m t o s t a t e - f u n d e d , n o n - m e d i c a l , p e r s o n a l - c a r e p r o g r a m s . C o n s e q u e n t l y , t h e c l a s s i fi c a t i o n a n d c a s e - m i x s y s t e m s i m p l e m e n t e d w i t h t h e 1 9 9 7 B B A w i l l c o n t i n u e t o c r e a t e n e w “ n o - c a r e ” z o n e s f o r m e d i c a l l y - n e e d y p e o p l e , f o r c i n g t h e m t o g o w i t h o u t c a r e o r e n t e r i n s t i t u t i o n s p r e m a t u r e l y . T h e p o l i c y s t r a t e g i e s r e l a t e d t o M e d i c a r e ’ s m e d i c a l n e c e s s i t y , s k i l l e d - s e r v i c e s , a n d h o m e b o u n d c r i t e r i a a r e a l s o p r o b l e m a t i c . T h e c r i t e r i a t h a t d e fi n e e a c h o f t h e s e s t r a t e g i e s i s e l a s t i c a n d s h i f t i n g , a n d n o t n e a r l y s o s c i e n t i fi c a n d o b j e c t i v e a s p o l i c y m a k e r s w o u l d h a v e u s b e l i e v e . P h y s i c i a n s h i r e d b y i n s u r i n g b o d i e s , f o r i n s t a n c e , o f t e n d e fi n e m e d i c a l n e e d d i f f e r e n t l y t h a n p h y s i c i a n s w h o s e e a n d t r e a t p a t i e n t s . T h e l a t t e r ’ s j u d g m e n t i s u n d e r c a r e f u l s c r u t i n y b y t h i r d p a r t y r e i m b u r s e r s , a n d d i s p u t e s a r e f r e q u e n t ( R o s e n b a u m , F r a n k f o r d , M o o r e , a n d B o r z i , 1 9 9 9 ) . W h a t c o n s t i t u t e s “ s k i l l e d c a r e ” i s a l s o s l i p p e r y . P r i o r t o t h e M e d i c a r e l a w s b e c o m i n g m o r e e x p a n s i v e i n 1 9 8 9 , s k i l l e d c a r e i n c l u d e d o n l y h a n d s - o n , p h y s i c a l t r e a t m e n t s ; t h e a d d i t i o n o f “ j u d g m e n t a l w o r ” o f n u r s e s w a s m o r e a f u n c t i o n o f p o l i t i c a l c o m p r o m i s e s t h a n a c h a n g e i n t h e d e fi n i t i o n o f s k i l l e d c a r e . F u r t h e r m o r e , a s s o p h i s t i c a t e d h i g h - t e c h n o l o g y c a r e h a s m o v e d i n t o t h e h o m e , u n p a i d c a r e - g i v e r s a r e p e r f o r m i n g t r e a t m e n t s t h a t a t o n e t i m e , o n l y t r a i n e d h e a l t h c a r e w o r k e r s w e r e a l l o w e d t o p e r f o r m . 8 T h e r e i s l i t t l e t o p r e v e n t c o s t - c o n s c i o u s p o l i c y m a k e r s f r o m c o n t i n u i n g t o 8 F o r i n s t a n c e , f a m i l y m e m b e r s a r e p e r m i t t e d a n d r e q u i r e d t o p e r f o r m d i a g n o s t i c t e s t s , g i v e i n j e c t i o n s , a d m i n i s t e r I V t h e r a p y , o p e r a t e r e s p i r a t o r s , a n d p e r f o r m t r a c h e o t o m y c a r e . 2 1 5 9 U n d e r M e d i c a r e ’ s c l a s s i f y p r e v i o u s s k i l l e d m e d i c a l c a r e a s u n s k i l l e d c a r e . “ h o m e b o u n d ” c r i t e r i o n , t h e r e i s n o o b j e c t i v e w a y t o d i s t i n g u i s h h o m e b o u n d p e r s o n s f r o m n o n - h o m e b o u n d p e r s o n s . A l t h o u g h r e g u l a t i o n s a r e w r i t t e n t o s o u n d a s i f s u c h d e t e r m i n a t i o n s c a n e a s i l y b e m a d e b y a q u a l i fi e d p h y s i c i a n , i n p r a c t i c e , t h e y a r e n o t c l e a r . ' 0 W h a t d o e s i t m e a n , f o r i n s t a n c e , t h a t t o b e c o n s i d e r e d “ h o m e - b o u n d ” o n e m u s t b e a b l e t o l e a v e t h e h o m e o n l y w i t h a c o n s i d e r a b l e a n d t a x i n g e f f o r t ? W h y i s i t t h a t t r i p s t o p h y s i c i a n s ’ o f fi c e s a r e n o t c o u n t e d a g a i n s t p a t i e n t s , b u t t r i p s t o v i s i t f a m i l y a n d f r i e n d s a r e c o u n t e d a g a i n s t p a t i e n t s . I n s h o r t , c o s t - s a v i n g p r i o r i t i e s , s o c i a l n o r m s , a n d c h a n g i n g p o l i t i c a l t i d e s d e t e r m i n e m e d i c a l p o l i c y o n b e h a l f o f f r a i l e l d e r s . T h o s e w i t h t h e p o w e r t o d e fi n e e l i g i b i l i t y c r i t e r i a — - p o l i c y m a k e r s a n d p o l i t i c i a n s - - m a s k j u d g m e n t s t h a t a r e a m a t t e r o f s o c i a l r e s p o n s i b i l i t y b e h i n d m e d i c a l c r i t e r i a a n d t h e s o c i a l a u t h o r i t y w e a s c r i b e t o p h y s i c i a n s ; i n p r a c t i c e , h o w e v e r , p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e w o r k e r s d o n o t h a v e t h e a u t h o r i t y o n e m i g h t e x p e c t t o d e v e l o p c a r e p l a n s f o r p a t i e n t s i n t h e m a n n e r t h e y j u d g e b e s t . T h i s g a p b e t w e e n t h o s e w h o s e t l o n g - t e r m c a r e p o l i c y ( t h o s e w h o m T r o n t o w o u l d s a y e n j o y “ p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y ” ) a n d t h o s e w h o m u s t l i v e w i t h i n t h e d e fi n e d m e d i c a l c r i t e r i a p l a c e s c a r e - g i v e r s i n d i f fi c u l t a n d c o m p r o m i s i n g s i t u a t i o n s . R e c l a s s i f y i n g s k i l l e d c a r e a s d e s k i l l e d c a r e s h i f t s e n o r m o u s b u r d e n s o f 9 T h e c o n t r o l l i n g d o c u m e n t , t h e M e d i c a r e l n t e r r n e d i a r y M a n u a l t h a t s e t s t h e l e g a l s t a n d a r d s b y w h i c h i n t e r m e d i a r i e s a r e t o d e t e r m i n e a l l o w a b l e c l a i m s , s a y s t h a t “ w h e r e a s e r v i c e c a n b e s a f e l y a n d e f f e c t i v e l y p e r f o r m e d b y t h e a v e r a g e n o n m e d i c a l p e r s o n w i t h o u t t h e d i r e c t s u p e r v i s i o n o f a l i c e n s e d n u r s e , t h e s e r v i c e c a n n o t b e r e g a r d e d a s a s k i l l e d s e r v i c e a l t h o u g h a s k i l l e d n u r s e a c t u a l l y p r o v i d e s t h e s e r v i c e . ” ( S e c t i o n 3 1 1 8 . 1 , q u o t e d f r o m R e s u l t s o f t h e O p e r a t i o n R e s t o r e T r u s t A u d i t o f M e d i c a r e H o m e H e a l t h S e r v i c e s i n C a l i f o r n i a , I l l i n o i s , N e w Y o r k , a n d T e x a s , 1 9 9 7 , D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s , O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l , p . 8 ) . 2 1 6 c a r e t o f a m i l y m e m b e r s . l l I n t e r p r e t i n g v a g u e c r i t e r i a o f t e n p l a c e s p a i d c a r e w o r k e r s i n e t h i c a l q u a n d r i e s i n d o c u m e n t i n g t h e i r p a t i e n t s ’ p r o g r e s s a n d p u t s c a r e - r e c e i v e r s i n a m b i v a l e n t f r a m e s o f m i n d a b o u t p r o g r e s s i n g . T o e n c o u r a g e p a t i e n t s t o d e v e l o p a n d p a r t i c i p a t e i n s u p p o r t s y s t e m s o u t s i d e o f t h e h o m e r i s k s t h e l o s s o f h o m e — b o u n d s t a t u s . A p a t i e n t w h o g a i n s e n o u g h m o b i l i t y t o w a l k t o h e r m a i l b o x m a y b e a t r i s k o f l o s i n g b e n e fi t s u n l e s s s u c h a w a l k i s d e s c r i b e d v e r y c a r e f u l l y , l a b o r i o u s l y n o t i n g t h e a f t e r e f f e c t s o f p a i n a n d f a t i g u e f r o m s u c h e x e r t i o n . S o m e w o r k e r s i n t e n t i o n a l l y r e f r a i n f r o m f u l l y c h a r t i n g a p a t i e n t ’ s a c t i v i t i e s b e c a u s e t h e y k n o w t h a t s h o u l d t h e y d o s o , t h e p a t i e n t s t a n d s t o l o s e e l i g i b i l i t y . D e b o r a h S t o n e ( 2 0 0 0 b ) n o t e s t h e p e r v e r s e p a r a d o x i c a l n a t u r e o f t h i s r e q u i r e m e n t : “ T h e s e p r o g r a m s a r e s u p p o s e d t o p r o v i d e t h e c a r e n e c e s s a r y f o r p e o p l e t o b e a b l e t o f u n c t i o n a s s o c i a l b e i n g s , b u t t h e y m a k e a c c e s s t o c a r e c o n t i n g e n t o n r e m a i n i n g i s o l a t e d i n s i d e o n e ’ s h o m e ” ( p . 1 2 ) . F r a u d C o n t r o l : F r a u d c o n t r o l p o l i c y s t r a t e g i e s a l s o a t t e m p t t o c o n t a i n h o m e c a r e c o s t s . F r a u d i s m o n i t o r e d i n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d p r o g r a m s t h r o u g h t h e O f f i c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l ( O I G ) w i t h i n t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . T h e 0 1 6 ’ s 1 9 9 5 O p e r a t i o n T r u s t , s e t u p t o i n v e s t i g a t e h o m e h e a l t h c a r e , n u r s i n g h o m e c a r e , a n d m e d i c a l e q u i p m e n t c o m p a n i e s i n t h e w a k e o f s o m e h i g h l y p u b l i c i z e d c a s e s o f h o m e h e a l t h b i l l i n g f r a u d c a s e s , c l a i m e d t o fi n d r a m p a n t f r a u d a m o n g h e a l t h c a r e a g e n c i e s ; i n f a c t , c o n c l u d e d t h e O I G i n a h i g h l y p u b l i c i z e d r e s u l t , 4 0 p e r c e n t o f a l l h o m e c a r e c a s e s w e r e f r a u d u l e n t ( O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l , 1 9 9 7 c ) . A c l o s e r a n a l y s i s o f t h e r e p o r t , h o w e v e r , i n d i c a t e s t h a t w h i l e s o m e i n s t a n c e s 1 ° F o r i n s t a n c e , s p e c i f y i n g t h e n u m b e r o f h o u r s p e r w e e k s o m e o n e m a y l e a v e t h e h o m e a n d f o r h o w l o n g g i v e s t h e i l l u s i o n o f o b j e c t i v i t y a n d c l a r i t y . ” T h i s i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l l a t e r . 2 1 7 o f s e r i o u s f r a u d w e r e u n c o v e r e d , t h e m a j o r i t y o f q u e s t i o n a b l e c a s e s w e r e o n e s w h i c h g r o u n d e d i n l e g i t i m a t e d i s a g r e e m e n t s a b o u t h o w t o i n t e r p r e t s u b j e c t i v e a n d e l a s t i c c r i t e r i a , s u c h a s t h o s e n o t e d e a r l i e r , o r h o n e s t c l e r i c a l m i s t a k e s . A m o n g t h e 1 , 5 3 9 u n a l l o w a b l e s e r v i c e s t h e a u d i t o r s i d e n t i fi e d , m o r e t h a n 5 0 p e r c e n t o f t h e c l a i m s h a d t o d o w i t h d i f f e r e n c e s i n d e t e r m i n a t i o n s o f “ m e d i c a l l y n e c e s s a r y ” a n d “ s k i l l e d c a r e ; ” a n o t h e r o n e - t h i r d o f t h e s e c a s e s w e r e o v e r d i s a g r e e m e n t s c o n c e r n i n g t h e h o m e b o u n d r e q u i r e m e n t , a n d a fi n a l 1 6 p e r c e n t o v e r “ v a l i d p h y s i c i a n o r d e r s . ” l 2 L e s s t h a n o n e - h a l f p e r c e n t o f t h e s e c l a i m s w e r e t r u l y f r a u d u l e n t i n t h e s e n s e o f o v e r t c o r r u p t i o n ( i . e . , s e r v i c e s t h a t w e r e n e v e r d e l i v e r e d ) . T w o a n d o n e - h a l f y e a r s l a t e r , t h e O I G r e p e a t e d t h e s t u d y , a n d c l a i m e d t h a t t h e r a t e o f i n a p p r o p r i a t e c l a i m s h a d d e c r e a s e d f r o m 4 0 p e r c e n t t o 1 9 p e r c e n t ( O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l , 1 9 9 9 ) . T h e p e r c e p t i o n o f r a m p a n t f r a u d h a d , h o w e v e r , a l r e a d y m a d e i t s i m p a c t o n t h e p u b l i c . ' 3 T h i s p e r c e p t i o n h a r m s l e g i t i m a t e a g e n c i e s , c a r e w o r k e r s , a n d c a r e — r e c e i v e r s i n s e v e r a l w a y s . F o r a b o v e - b o a r d a g e n c i e s , t h e a u d i t s a r e t i m e - c o n s u m i n g , e x p e n s i v e , a n d e m o t i o n a l l y - w e a r i n g . I f e r r o r s a r e f o u n d , fi n a n c i a l p e n a l t i e s a r e s u b s t a n t i v e . E v e n m o r e d i f fi c u l t i s t h e e q u a t i n g o f j u d g m e n t d i f f e r e n c e s w i t h f r a u d , a n d t h e t o l l t h i s t a k e s o n t h e a g e n c y ’ s s t a n d i n g i n p u b l i c . F o r c a r e w o r k e r s , t h i s a t m o s p h e r e o f m i s t r u s t a n d f e a r fi l t e r s i n t o t h e i r w o r k a s w e l l . P r o p e r d o c u m e n t a t i o n ' 2 T h i s c a t e g o r y i n c l u d e d s u c h o f f e n s e s a s c l a i m s s i g n e d b y a s s i s t a n t s ’ i n p h y s i c i a n s ’ a b s e n c e , c a r e b e g u n b e f o r e a n o f fi c i a l o r d e r w a s s u b m i t t e d , e t c . S u c h p r a c t i c e s a r e c o m m o n i n h e a l t h c a r e w h e r e t h o s e c a r e w o r k e r s c l o s e s t t o p a t i e n t s o f t e n o b s e r v e m o r e q u i c k l y c h a n g e s i n p a t i e n t s ’ s t a t u s a n d s u b s e q u e n t n e e d e d s e r v i c e s . S u c h c h a n g e s a r e r e p o r t e d t o n u r s e s , w h o t h e n i n f o r m p h y s i c i a n s o f c h a n g e s a n d s u g g e s t w h a t o u g h t t o b e p r e s c r i b e d . P h y s i c i a n s t h e n g i v e v e r b a l a s s e n t t o t h e c a r e p l a n b e f o r e o f fi c i a l l y e n t e r i n g a n o r d e r . ' 3 S e e , f o r i n s t a n c e , P e a r , 1 9 9 7 ; P h a m , 1 9 9 7 ; K i n g , 1 9 9 9 . 2 1 8 t a k e s p r e c e d e n c e o v e r m e e t i n g p a t i e n t n e e d s , a n d w o r k e r s w o r r y t h a t t h e i r e r r o r s w i l l j e o p a r d i z e t h e i r c a r e e r s o r t h e a g e n c y ’ s e x i s t e n c e . F u r t h e r m o r e , t h e y a r e f o r c e d t o m a k e e t h i c a l c o m p r o m i s e s i n t h e i r d o c u m e n t a t i o n , l o o k i n g f o r w a y s t o j u s t i f y c a r e f o r s o m e o n e w h o n e e d s c a r e b u t d o e s n o t fi t t h e s p e c i fi e d c r i t e r i a . ' 4 T h e y a t t e m p t t o f r a m e p a t i e n t p r o b l e m s i n a p a r t i c u l a r l i g h t s o a s t o j u s t i f y s e r v i c e s , o r t h e y m i g h t c o d e v i s i t s a s s e r v i c e s t h a t a r e r e i m b u r s a b l e e v e n w h e n t h e y a r e n o t b e c a u s e t h e y k n o w t h e n e e d f o r c a r e i s g r e a t . S o m e w o r k e r s p r o v i d e c a r e o n t h e i r o w n t i m e , t e l l i n g n o o n e a b o u t i t , b i l l i n g n o o n e f o r i t , a n d e x p e r i e n c i n g t r e m e n d o u s g u i l t f o r t h e i r “ s u b v e r s i v e ” c a r e ( D . S t o n e , 2 0 0 0 a ) . F o r a g e n c i e s a n d c a r e w o r k e r s , t h e f e a r o f d e l i v e r i n g f r a u d u l e n t c a r e , o r t h e f e a r o f b e i n g c a u g h t d o i n g c a r e t h a t o n e w o u l d p e r f o r m f o r a l o v e d f a m i l y m e m b e r e v e n t h o u g h i t i s n o t r e i m b u r s a b l e “ g r a d u a l l y u n d e r m i n e s t h e p r e c i o u s s o c i a l t r u s t b e t w e e n n e e d y c i t i z e n s a n d p e o p l e w h o c a r e f o r a l i v i n g ; a n d b y s t i g m a t i z i n g a n d p e n a l i z i n g t h e e n t i r e h o m e c a r e w o r k f o r c e , i t s t i fl e s t h e c o m p a s s i o n a t e i n s t i n c t s o f p r o f e s s i o n a l c a r e - g i v e r s ” ( D . S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 1 6 ) . M a n a g e r i a l C o n t r o l : M a n a g e r i a l c o n t r o l p o l i c y s t r a t e g i e s a l s o a t t e m p t t o c o n t a i n h o m e c a r e c o s t s . I n p a r t i c u l a r , h o m e c a r e p r o v i d e r s a r e c o n t r o l l e d t h r o u g h p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m s s u c h t h a t t h e y h a v e a s t r o n g fi n a n c i a l i n c e n t i v e t o a v o i d p a t i e n t s w h o w i l l n e e d e x t e n s i v e s e r v i c e s . T h i s “ s k i m m i n g , ” h i d d e n b e h i n d b u r e a u c r a t i c e u p h e m i s m s o f “ b a l a n c i n g h i g h - a n d l o w - c o s t p a t i e n t s t o s t a y w i t h i n ' 4 O n e o f S t o n e ’ s h o m e c a r e w o r k e r i n f o r m a n t s , f o r i n s t a n c e , d e s c r i b e d t h e q u a n d a r i e s s h e f a c e d w i t h p a t i e n t s w h o h a v e A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e . W h i l e t h e y o f t e n a r e m o b i l e , t h u s n o t m e e t i n g t h e c r i t e r i o n o f “ h o m e b o u n d , ” t h e y f o r g e t t o e a t . C o n s e q u e n t l y , t h e w o r k e r a t t e m p t s t o fi n d o t h e r m e d i c a l p r o b l e m s t o j u s t i f y c o n t i n u e d h o m e c a r e ( 2 0 0 0 b ) . 2 1 9 r e v e n u e l i m i t s , ” l e a v e s s i c k e r p a t i e n t s t o r e l y o n f a m i l i e s o r i n s t i t u t i o n a l c a r e . ' 5 " 6 C o n s e q u e n t l y , t h e l a r g e s t s h a r e o f c a r e w o r k f a l l s t o t h e f a m i l y . M e d i c a r e , i n a d d i t i o n t o a n u m b e r o f s t a t e - f u n d e d p r o g r a m s , a l s o a t t e m p t s t o c o n t r o l i n f o r m a l c a r e b y w i t h h o l d i n g f o r m a l f u n d i n g f o r h o m e c a r e ; a s s u c h , t h e y w i l l c o v e r h o m e h e a l t h a i d e s e r v i c e s o n l y “ w h e n t h e r e i s n o f a m i l y m e m b e r o r s u p p o r t s y s t e m a b l e , a v a i l a b l e , o r w i l l i n g t o p r o v i d e t h e s e s e r v i c e s . ” ' 7 T h e c h a r a c t e r i s t i c s o f a b l e , a v a i l a b l e , o r w i l l i n g , a r e o p e n t o i n t e r p r e t a t i o n , b u t s i n c e t h e B B A o f 1 9 9 7 , n u r s e s r e p o r t f a r l e s s d i s c r e t i o n i n t h e i r a b i l i t y t o i n t e r p r e t t h i s s t a n d a r d a n d m o r e f o r c e f u l n e s s i n r e q u i r i n g s o m e f a m i l y m e m b e r t o s t e p f o r w a r d . S t o n e ’ s h o m e c a r e w o r k e r i n f o r m a n t s s p e a k t o t h i s : “ B e f o r e , w e w o u l d n e v e r f o r c e a f a m i l y t o l e a r n t o t a k e c a r e o f a r e l a t i v e . . . I f n o o n e i n t h e f a m i l y w a n t e d t o l e a r n t o d o i t , w e d i d n ’ t f o r c e t h e m . N o w w e s a y t h a t s o m e o n e h a s t o t a k e c a r e o f t h i s p e r s o n . . . W e ’ r e f o r c i n g p e o p l e t o r e l y m o r e o n t h e i r f a m i l i e s , w h i c h i s a d i f f e r e n t i d e a i n t h i s c o u n t r y ” ( D . S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 2 2 ) . F u r t h e r m o r e , r e c e n t a d d i t i o n s t o M e d i c a r e ’ s r e g u l a t o r y i n s t r u m e n t , t h e O u t c o m e a n d A s s e s s m e n t I n f o r m a t i o n S e t ( O A S I S ) , a s k s s e v e r a l p o i n t e d a n d d e t a i l e d q u e s t i o n s a b o u t a b l e , a v a i l a b l e , a n d w i l l i n g c a r e - g i v e r s . ' 5 S u c h a n o u t c o m e w a s p r e d i c t e d i n t w o a n a l y s e s o f t h e I n t e r i m P a y m e n t S y s t e m ( K o m i s a r a n d F e d e r , 1 9 9 8 , t h e L e w i n G r o u p , 1 9 9 8 ) . A n e c d o t a l e v i d e n c e s u g g e s t s t h i s h a s o c c u r r e d ( U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e , 1 9 9 8 ) . ' 6 N u r s i n g h o m e s , h o w e v e r , a r e n o t i m m u n e f r o m P P S s , a n d t h e y a l s o h a v e e v e r y i n c e n t i v e t o a v o i d c o s t l y , l o n g — t e r m c a r e p a t i e n t s w h o n e e d ( o r e v e n t u a l l y w i l l n e e d ) M e d i c a i d . ' 7 H C F A p u b l i c a t i o n 1 1 , s e c t i o n 2 0 6 . 2 , q u o t e d i n R e s u l t s o f t h e O p e r a t i o n R e s t o r e T r u s t A u d i t o f M e d i c a r e H o m e H e a l t h S e r v i c e s i n C a l i f o r n i a , I l l i n o i s , N e w Y o r k , a n d T e x a s , 1 9 9 6 ( 1 9 9 7 ) , p . 8 . 2 2 0 S t o n e n o t e s t h a t s h o u l d H C F A d e c i d e t o i m p l e m e n t m o r e r i g i d l y i t s e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t s , i t w o u l d h a v e t h e d e t a i l i t n e e d e d t o d o s o . ' 8 S h i f t i n g C a r e t o l n f o n n a l P r o v i d e r s : P u b l i c p o l i c y f o r f u n d i n g f o r m a l h o m e c a r e , t h e n , e n s u r e s t h a t f r i e n d s a n d f a m i l i e s p r o v i d e a s m u c h c a r e a s p o s s i b l e w i t h o u t p a y . F o r s o m e , t h i s i s g o o d p u b l i c p o l i c y b e c a u s e i t c o n t r i b u t e s , t h e a r g u m e n t g o e s , t o s h o r i n g u p m o d e r n f a m i l i e s . M o r a l l y , f a m i l i e s a r e r e s p o n s i b l e t o c a r e f o r t h e i r o w n , a n d p u b l i c p o l i c y t h a t g r o u n d s t h i s r e s p o n s i b i l i t y i s s o u n d p o l i c y . F u r t h e r m o r e , t h i s a r r a n g e m e n t l e a v e s i n p l a c e a p a t r i a r c h a l f a m i l y s t r u c t u r e , a n d l e g i t i m i z e s w o m e n s ’ r o l e s w i t h i n i t . F i n a n c i a l l y , g i v e n t h a t r e s o u r c e s a r e l i m i t e d , w h e n c a r e c a n b e p r o v i d e d “ a t n o c o s t , ” p u b l i c d o l l a r s c a n t h e n b e a l l o c a t e d e l s e w h e r e . V a l u i n g p u b l i c p o l i c y , h o w e v e r , b e c a u s e i t s h i f t s t h e b u r d e n o f c a r e t o u n p a i d f a m i l y m e m b e r s i s p r o b l e m a t i c i n a n u m b e r o f w a y s . A w e a l t h o f e m p i r i c a l d a t a c o n fi r m s t h a t t h e p h y s i c a l a n d e m o t i o n a l w e l l - b e i n g o f c a r e p r o v i d e r s i s s e v e r e l y c o m p r o m i s e d b y o v e r w h e l m i n g r e s p o n s i b i l i t i e s . l 9 F u r t h e r m o r e , a l t h o u g h m a n y e l d e r s p r e f e r t o l i v e i n t h e i r o w n h o m e s , m a n y d o n o t w i s h t o b e c a r e d f o r b y f a m i l y m e m b e r s ; c o n c e r n s o f b e i n g a b u r d e n , a n d / o r a w k w a r d n e s s a n d s h a m e a b o u t p e r s o n a l c a r e b e i n g p r o v i d e d b y a c h i l d a r e c o m m o n l y c i t e d r e a s o n s f o r n o t w a n t i n g f a m i l y ' 8 I r o n i c a l l y , t h e O A S I S a s k s n o q u e s t i o n s a b o u t t h e n e e d s o f i n f o r m a l c a r e - g i v e r s . T h u s i t s q u e s t i o n s a b o u t i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a p p e a r t o h a v e a s t h e i r o u t c o m e s o m e b a s i s f o r e x c l u d i n g p e o p l e f r o m c a r e , r a t h e r t h a n a f u l l a n d r o b u s t a c c o u n t i n g o f n e e d f o r a d d i t i o n a l s e r v i c e s . S u c h r e g u l a t o r y t i g h t e n i n g w i l l b e m o r e d e t r i m e n t a l t o w o m e n t h a n m e n , g i v e n t h e n u m b e r o f w o m e n c a r e w o r k e r s , a n d c u l t u r a l e x p e c t a t i o n s o f w o m e n a s c a r e - g i v e r s . F u r t h e r m o r e , w h e n m e n s e r v e a s c a r e - g i v e r s , m o r e f o r m a l r e s o u r c e s a r e a v a i l a b l e t o t h e m , a n d t h e s e i n c r e a s e w i t h l e n g t h o f t i m e i n t h e c a r e - g i v i n g r o l e . C o n v e r s e l y , w o m e n c a r e - g i v e r s r e c e i v e l e s s a l l o c a t i o n s f o r s e r v i c e s , a n d t h e s e d e c r e a s e o v e r t i m e ( A b e l , 1 9 9 1 ) . ' 9 S e e f o o t n o t e # 1 f o r a r e v i e w o f t h i s l i t e r a t u r e . S e e a l s o A b e l , 1 9 9 1 . 2 2 1 c a r e - g i v e r s ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . F o r s o m e f r a i l e l d e r s , u n p a i d c a r e - g i v e r s c a n n o t m e e t a l l o f t h e i r n e e d s . C o n s e q u e n t l y , t h e y n e e d a s s i s t a n c e f r o m p a i d c a r e - g i v e r s a s w e l l , b u t s u c h a s s i s t a n c e i s n o t f o r t h c o m i n g w h e n e s t i m a t e s o f n e e d a r e b a s e d u p o n c r u d e m e a s u r e s o f t h e p r e s e n c e o r l a c k o f u n p a i d c a r e - g i v e r s . H o m e H e a l t h C a r e a n d a n E t h i c o f C a r e : A l t h o u g h i m p l i c i t i n t h e d i s c u s s i o n a b o v e c o n c e r n i n g t h e l i m i t a t i o n s o f p u b l i c p o l i c y t o a d e q u a t e l y p r o v i d e l o n g - t e r m h o m e c a r e i n a w a y t h a t m e e t s t h e i d e a l s o f c a r e a s s e t f o r t h b y c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s , s u c h s t r a t e g i e s f o r c o s t c o n t a i n m e n t d o n o t c o m p o r t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e a n d i t s e m p h a s i s u p o n p o l i c y t h a t a f fi n n s a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , i s c o n t e x t u a l i z e d , a n d p r i o r i t i z e s r e l a t i o n s h i p s . M e d i c a r e ’ s a t t e m p t t o s o l v e d i s t r i b u t i v e c o n fl i c t s w i t h m e d i c a l c r i t e r i a i s l i m i t e d ; h u m a n n e e d s a r e i m p r e c i s e , a n d a t t e m p t s t o c l a s s i f y s u c h n e e d s i n v o l v e m a k i n g m o r a l j u d g m e n t s a n d c o n s i d e r i n g s o c i a l n o r m s - - l a r g e i s s u e s t h a t g o w e l l b e y o n d s u p p o s e d l y o b j e c t i v e s c i e n t i fi c c r i t e r i a . S o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l f : I n t e r m s o f p o l i c y a f fi r m i n g a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , M e d i c a r e a s t h e c o n t r o l l i n g f e d e r a l p o l i c y f o r h o m e c a r e c o m e s u p s h o r t . T h e i n t e n t i o n s o f t h e i n i t i a l M e d i c a r e l e g i s l a t i o n w e r e t o p r o v i d e a c u t e c a r e f o r p e r s o n s o v e r t h e a g e o f 6 5 ; a s s u c h , w h e n a p p l i e d t o h o m e c a r e , t h e s e l f i s d e fi n e d n a r r o w l y i n p h y s i c a l t e r m s o n l y . 2 0 T h e g o a l o f c a r e i s t o r e t u r n s o m e o n e t o t h e i r p r e v i o u s l e v e l o f g o o d h e a l t h s o t h a t t h e y c o n t i n u e t o f u n c t i o n a u t o n o m o u s l y a n d 2 0 A l t h o u g h t h e f o c u s o f t h i s d i s c u s s i o n i s n o t o n t h e S o c i a l S e c u r i t y b e n e fi t f o r e l d e r s , t h i s p o l i c y a l s o c o n s t r u c t s t h e s e l f n a r r o w l y a s s o m e o n e w h o , i f g i v e n s u f fi c i e n t e c o n o m i c s u p p o r t , c a n b e i n d e p e n d e n t a n d a u t o n o m o u s . W e i n b e r g ( 1 9 9 9 ) n o t e s t h a t “ a s u r v e y o f t h e n o n - A F D C S o c i a l S e c u r i t y A c t a n d i t s r e v i s i o n s o v e r t h e y e a r s s u g g e s t s a s t a t u t o r y fi c t i o n o f a b e n e fi c i a r y w h o , a l t h o u g h e l d e r l y o r d i s a b l e d , i s s o c i a l l y a u t o n o m o u s , n e e d i n g o n l y e c o n o m i c s u p p o r t ” ( p . 2 6 6 ) . 2 2 2 i n d e p e n d e n t l y . T h e m e a n s t o a u t o n o m y a n d i n d e p e n d e n c e i s t h r o u g h a c u t e , o f t e n h i g h - t e c h n o l o g y , m e d i c a l c a r e . F r a i l t y , d e p e n d e n c e , a n d d i s e a s e a r e n o t p a r t o f t h e e q u a t i o n , e v e n t h o u g h t h i s w i l l b e t h e e x p e r i e n c e o f m a n y . ” I n i t s l i m i t e d s c o p e o f t h e s e l f a s a p h y s i c a l b e i n g , s o c i a l c a r e i n h o m e c a r e i s s q u e e z e d o u t . T i m e f o r t a l k i n g a n d l i s t e n i n g , t h e b a c k d r o p f o r d i s c u s s i o n o f l i f e e v e n t s a n d r e m i n i s c i n g a n d w h a t E r i k s o n c a l l s t h e a c h i e v e m e n t o f i n t e g r i t y , i s d e v a l u e d . S t o n e ( 2 0 0 0 a ) n o t e s t h a t i n t h e h o m e c a r e a g e n c y s h e s t u d i e d , o v e r 5 0 r e i m b u r s a b l e t a s k s f o r h o m e c a r e w o r k e r s a r e l i s t e d i n c a r e p l a n s . N o t o n e i s t a l k i n g o r l i s t e n i n g . R e l a t e d l y , t r u s t a s a p r e r e q u i s i t e f o r b e i n g a b l e t o c o m p l e t e c a r e - g i v i n g t a s k s i s e s s e n t i a l . T h i s t a k e s t i m e a n d r e q u i r e s s o m e k i n d o f c o m m u n i c a t i o n . T o d e v a l u e t h e i m p o r t a n c e o f d e v e l o p i n g t r u s t a n d t h e t i m e i t r e q u i r e s s u g g e s t s t h a t c a r e - r e c e i v e r s a r e p a s s i v e r e c i p i e n t s o f m e d i c a l p r o c e d u r e s d o n e t o t h e m , a n d a s s u m e s t h a t t h e y e x p e r i e n c e n o s e n s e o f s h a m e o r f e a r a b o u t t h e i r n e e d f o r c a r e . W h a t i s m i s s i n g f r o m t h e p a y m e n t s y s t e m s i n h o m e c a r e ( a n d m i s s i n g f r o m a l l f e d e r a l p o l i c y r e g u l a t i n g l o n g t e r m c a r e ) i s a s y s t e m o f a c c o u n t i n g f o r t h e s o c i a l a s p e c t s o f c a r e . S t o n e r e m i n d s u s t h a t : m e d i c a l c a r e , e s p e c i a l l y r e l a t i v e l y l o n g - t e r m h o m e c a r e , i s t o a s i g n i fi c a n t d e g r e e s o c i a l E x c e p t w h e n a p a t i e n t i s c o m a t o s e o r a n e s t h e t i z e d , t h e r e i s s o m e k i n d o f s o c i a l i n t e r a c t i o n b e t w e e n c a r e - g i v e r a n d p a t i e n t , a n d t h i s i n t e r a c t i o n i s e s s e n t i a l t o c a r e . . . . W e d o n ’ t k n o w h o w t o c o d i f y t h e s o c i a l i n g r e d i e n t s o f c a r e i n t r e a t m e n t p r o t o c o l s o r c a r e p l a n s — h o w t o p r e s e r v e 2 ' W i t k i n ( 2 0 0 0 ) r e fl e c t i n g b r o a d l y o n c u l t u r a l a s s u m p t i o n s a b o u t a g i n g , r e m i n d s u s t h a t t h e a g i n g s c e n a r i o o f i n d e p e n d e n c e , a u t o n o m y , a n d f r e e d o m f r o m d i s e a s e i s a p i c t u r e o f a g i n g w h i c h , i f i t b e l o n g s t o a n y o n e , b e l o n g s t o p e o p l e l i k e h i m s e l f w h o h a v e a l w a y s h a d a c c e s s t o r e s o u r c e s t h a t c o n t r i b u t e t o h e a l t h a n d l o n g e v i t y : “ B u t a s a 2 2 3 p e o p l e ’ s d i g n i t y a n d i d e n t i f y , h o w t o a l l a y t h e i r f e a r s a n d b o o s t t h e i r h o p e s , h o w t o f o s t e r t h e i r s o c i a l b o n d s , h o w t o e n c o u r a g e t h e m t o p a r t i c i p a t e i n t h e i r r e c o v e r y , h o w t o m a k e t h e m f e e l c a r e d f o r a n d l o v e d . T h e s o c i a l a s p e c t s o f c a r e d e p e n d o n t h e u n i q u e p e r s o n a l i t i e s o f c a r e - g i v e r s a n d r e c i p i e n t s a n d c a n n o t b e r e d u c e d t o m e a s u r a b l e t a s k s . T h e y a r e i n v a r i a b l y o m i t t e d f r o m a c a s e - m i x c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m . A n d m e d i c a l c a r e t h a t t r e a t s o n l y p h y s i c a l a i l m e n t s , t h a t a d d r e s s e s t h e b o d y b u t n o t t h e p e r s o n , i s n o t g o o d m e d i c a l c a r e . W h i l e h e a l t h - c a r e p r o f e s s i o n a l s a r e o f t e n v e r y s k i l l e d a t p r o v i d i n g t h i s k i n d o f s o c i a l c a r e i n t h e i n t e r s t i c e s o f t h e i r m o r e t e c h n i c a l i n t e r a c t i o n s , t h e r e i s a c e r t a i n - o f t e n v e r y l a r g e - a m o u n t o f v a r i a t i o n i n t h e t i m e t h i s k i n d o f c o m m u n i c a t i o n r e q u i r e s , a n d t h i s v a r i a t i o n i s e v e n l e s s a c c o u n t e d f o r i n f o r m a l c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m s ( S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 9 ) . R e c a l l i n g t h a t a t t e n t i o n t o a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f i n p o l i c y a r e n a s r e q u i r e s t h a t w e c o n s i d e r n o t o n l y c a r e - r e c e i v e r s b u t c a r e - g i v e r s , a n d g i v e n t h a t g o o d c a r e i s c a r e t h a t d o e s n o t c o m p r o m i s e t h e a u t o n o m y o f c a r e - g i v e r s , i t i s i m p o r t a n t t o c o n s i d e r c a r e - g i v e r s a l s o . 2 2 ’ 2 3 C h a r a c t e r i s t i c s o f u n p a i d c a r e - g i v e r s h a v e a l r e a d y w h i t e , m a l e u n i v e r s i t y p r o f e s s o r I a m a m e m b e r o f a p r i v i l e g e d c l a s s f o r w h o m t h e s e a s p i r a t i o n s a r e p o s s i b l e ” ( K e i g h e r , F o r t u n e , a n d W i t k i n , p . 2 3 ) . 2 2 1 f o c u s h e r e o n i n f o r m a l o r u n p a i d c a r e - g i v e r s ; c o n c e r n s a b o u t p a i d c a r e - g i v e r s w i l l b e a d d r e s s e d i n t h e d i s c u s s i o n a b o u t n u r s i n g c a r e p o l i c y a s t h e i s s u e s f a c i n g p a i d c a r e - g i v e r s i n b o t h s e t t i n g s a r e s i m i l a r . 2 3 T h e l i n k b e t w e e n a u t o n o m y a n d t h e s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f i s c o m p l e x . I n t e r e s t e d r e a d e r s w i l l w a n t t o c o n s u l t C l e m e n t ( 1 9 9 6 ) f o r a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n o f t h e c o n g r u e n c e b e t w e e n a u t o n o m y a n d a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f a s i t r e l a t e s t o c a r e - g i v e r s . W h i l e w e s p e a k t h e l i b e r a l l a n g u a g e o f i n d i v i d u a l r i g h t s a n d a u t o n o m y , w e o v e r l o o k t h e s o c i a l c o n d i t i o n s t h a t f o s t e r s u c h a u t o n o m y . T h u s , f o r w o m e n c a r e - g i v e r s , t h e a b i l i t y t o m a k e s u p p o s e d l y a u t o n o m o u s c h o i c e s a b o u t w h e t h e r t o p r o v i d e u n p a i d c a r e i s c o n s t r a i n e d b y f e w , i f a n y , o t h e r a f f o r d a b l e o p t i o n s f o r s u c h c a r e f o r t h e i r l o v e d o n e s . F u r t h e r m o r e , w o m e n ’ s i n a b i l i t y t o b e m a k e a u t o n o m o u s c h o i c e s i s 2 2 4 b e e n d i s c u s s e d i n t e r m s o f t h e n u m b e r o f h o u r s o f c a r e t h e y d e l i v e r , e s t i m a t e d e c o n o m i c v a l u e , a n d t h e s t r e s s e s , b u r d e n s , a n d b e n e fi t s t h a t a t t a c h t o i t . T h e s o c i e t a l r e s p o n s e t o b u r d e n s o f u n p a i d c a r e - g i v e r s i s a l s o i m p o r t a n t t o a d d r e s s . H i s t o r i c a l l y , t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t s o m e o n e n e e d s t o p r o v i d e c a r e h a s b e e n a n e c e s s a r y b u t i n v i s i b l e p i e c e o f p u b l i c p o l i c y . 2 4 B e c a u s e i n f o r m a l c a r e w o r k i s r e n d e r e d i n v i s i b l e t h r o u g h l a c k o f p a y a n d l a c k o f b e n e fi t s , t h e m a g n i t u d e o f s a c r i fi c e s e n t a i l e d b y c a r e w o r k i s n o t r e c o g n i z e d a s l a b o r ; t h e n o t i o n o f s u c h w o r k a s b e i n g “ f r e e ” o r “ n a t u r a l ” t o w o m e n i s r e i fi e d , a n d t h e o v e r w h e l m i n g i s o l a t i o n f o r c a r e - g i v e r s i n t h i s p r i v a t e a r r a n g e m e n t i s o v e r l o o k e d ( W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) . F u r t h e r m o r e , t h e a s s u m p t i o n t h a t c a r e w o r k i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e f a m i l y i s r e i n f o r c e d . C l a r k s u g g e s t s t h a t t h i s “ i d e o l o g y o f “ f a m i l i s m ” s h a p e s f a m i l y c a r e a t t h e d o m e s t i c l e v e l b y r e l y i n g o n “ f a m i l y v a l u e s ” r h e t o r i c , a n d a t t h e p o l i c y l e v e l b y a s s u m i n g t h a t g o o d g o v e r n m e n t i s g o v e r n m e n t t h a t s t a y s o u t o f f a m i l y l i f e . I n d o i n g s o , w e m a i n t a i n “ . . . t h e i l l u s i o n o f t h e f a m i l y a s a p r i v a t e d o m a i n , p r e s e n t i n g t h e t r a d i t i o n a l f a m i l y a s r e s p o n s i b l e f o r d e p e n d e n t s a n d a g e n d e r - b a s e d d i v i s i o n o f l a b o r a s n o r m a l a n d n a t u r a l ; . . . t h e s t a t e s u p p o r t s a n d s u s t a i n s t h e i n e q u i t i e s o f t h e s e r e l a t i o n s h i p s w i t h o u t a p p e a r i n g r e i n f o r c e d b y t h e i r h i s t o r i c a l l y m a r g i n a l i z e d a n d i n t e r m i t t e n t w o r k i n t h e l a b o r f o r c e , t h u s m a k i n g i t d i f fi c u l t e c o n o m i c a l l y f o r w o m e n t o c h o s e c o n t i n u e d p a i d e m p l o y m e n t o v e r t h e e x p e n s e s i n c u r r e d t h r o u g h h i r i n g p a i d c a r e - g i v e r s . S e e A b e l ( 1 9 9 1 ) f o r a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n o f t h i s i n t h e c o n t e x t o f m o t h e r h o o d . 2 4 I t h a s b e e n o n l y i n A F D C p r o g r a m s , a n d t o a l e s s e r e x t e n t i n p o l i c i e s r e l a t e d t o f o s t e r p a r e n t s , t h a t c a r e - g i v i n g r o l e s h a v e b e e n l e g i t i m i z e d . W i t h T A N F , t h e l e g i t i m a c y o f t h e c a r e - g i v i n g r o l e o f p o o r w o m e n t o t h e i r c h i l d r e n i s l e s s e n e d w h i l e i r o n i c a l l y , s u c h r o l e s a r e i d e a l i z e d i n c o n s e r v a t i v e , m i d d l e - c l a s s “ f a m i l y v a l u e s ” r h e t o r i c . 2 2 5 i n t r u s i v e ” ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 , p . 1 1 2 ) . O n e o f t h e e n d r e s u l t s , h o w e v e r , i s t h a t : [ t ] h e d e c i s i o n s w o m e n m a k e a b o u t c a r e a r e n o t s o l e l y p r i v a t e c h o i c e s . B e c a u s e p u b l i c l y f u n d e d s e r v i c e s a r e n o t u n i v e r s a l l y a c c e s s i b l e , m a n y w o m e n l a c k t h e p o w e r t o d e t e r m i n e w h e n t h e y w i l l b e g i n t o c a r e f o r e l d e r l y p a r e n t s , t h e p o w e r t o c o n t r o l t h e i n t r u s i o n s o f c a r e - g i v i n g i n t h e i r l i v e s , a n d t h e p o w e r t o h a n d o v e r r e s p o n s i b i l i t i e s t h a t h a v e b e c o m e o v e r w h e l m i n g ” ( A b e l , 1 9 9 1 , p . 2 2 ) . H e n c e , w h e n d i f fi c u l t i e s a r i s e i n t e r m s o f t h e c a r e - g i v i n g a b i l i t i e s o f t h e f a m i l y , o r m o r e p a r t i c u l a r l y , w o m e n , t h e c o p i n g c a p a c i t i e s o f w o m e n a r e t a r g e t e d i n i n t e r v e n t i o n . C o n s e q u e n t l y , i n t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e w e s e e n u m e r o u s s t u d i e s o f i n t e r v e n t i o n s d e s i g n e d t o s u p p o r t f a m i l i e s i n t h e i r c a r e - g i v i n g r o l e s . T h e s e g e n e r a l l y t a k e t h e f o r m o f e d u c a t i o n a n d t r a i n i n g , s u p p o r t g r o u p s , a n d r e s p i t e c a r e . 2 5 I n f a c t , t h i s i s a n a r e n a i n w h i c h s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s h i s t o r i c a l l y h a v e b e e n k e y p l a y e r s . W h i l e t h e s e i n t e r v e n t i o n s t r a t e g i e s a n d p r o g r a m s c a n a n d a r e u s e f u l t o c a r e - g i v e r s , i t i s i m p o r t a n t t o l o o k c l o s e l y a t t h e a s s u m p t i o n s a n d m o t i v a t i o n s b e h i n d t h e s e p r o g r a m s . 2 5 F o r i n s t a n c e , S m e r g l i a a n d D e i m l i n g ( 1 9 9 7 ) s u g g e s t i n t e r v e n t i o n s t o i n c r e a s e f a m i l y d e c i s i o n - m a k i n g s k i l l s a n d s u p p o r t o f h u s b a n d s f o r w i v e s i n c a r e - g i v i n g r o l e s a s s t r e s s r e d u c e r s ; t h e y a l s o s u g g e s t t h a t c a s e m a n a g e r s t h i n k i n t e r m s o f s u p p o r t t h a t b u i l d s c a r e - g i v e r s ’ s e n s e o f c o n fi d e n c e a n d a b i l i t y t o c o p e . O t s w a l d , H e p b u r n , e t a 1 ( 1 9 9 9 ) r e p o r t t h e r e s u l t s o f a t h r e e - y e a r r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l t e s t i n g t h e e f f e c t i v e n e s s o f a n i n t e r d i s c i p l i n a r y p s y c h o e d u c a t i o n a l f a m i l y g r o u p i n t e r v e n t i o n i n , d e c r e a s i n g c a r e - g i v e r b u r d e n a n d d e p r e s s i o n . C l y b u m , S t o n e s , e t a l ( 2 0 0 0 ) , i n v e s t i g a t i n g t h e p r e d i c t o r s o f c a r e - g i v e r b u r d e n a n d d e p r e s s i o n , r e c o m m e n d e d u c a t i o n a l i n t e r v e n t i o n s t h a t a s s i s t c a r e - g i v e r s m a n a g e m o r e e f f e c t i v e l y d i f fi c u l t c a r e - r e c e i v e r b e h a v i o r s a n d i n c r e a s e t h e i r o w n c o p i n g a n d s t r e s s m a n a g e m e n t 2 2 6 F i r s t , m a n y o f t h e s e p r o g r a m s h a v e a s t h e i r g o a l c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n d e f fi c i e n c y . F r o m a n e t h i c o f c a r e , t h e s e i n t e r v e n t i o n p r o g r a m s d o n o t b e g i n w i t h t h e n e e d s o f c a r e - g i v e r s o r i n c l u d e s u c h i n t h e i r e v a l u a t i o n . C a r e - g i v e r h e a l t h , fi n a n c i a l c o n d i t i o n s , o r s o c i a l a n d e m o t i o n a l c o n c e r n s a r e a b s e n t f r o m t h e i n t e r v e n t i o n . S e c o n d , i n t e r v e n t i o n p r o g r a m s a r e s e v e r e l y u n d e r f u n d e d . C o m p e t e n t c a r e - g i v i n g p r e s u m e s a d e q u a t e r e s o u r c e s ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . T h i r d , a t t e m p t s t o m e a s u r e c a r e - g i v e r e x p e r i e n c e s ( u s u a l l y s t r e s s o r s o r r e l a t i o n a l s u p p o r t s e r v i c e s ) a r e m e a s u r e d s i m p l i s t i c a l l y s o a s t o b e c a p t u r e d b y q u a n t i t a t i v e a n a l y s e s . S o c i a l s u p p o r t , f o r i n s t a n c e , i s o f t e n o p e r a t i o n a l i z e d b y t h e f r e q u e n c y o f v i s i t o r s t o o n e ’ s h o m e , w i t h n o a p p a r e n t a w a r e n e s s t h a t f o r s o m e c a r e - g i v e r s , s u c h v i s i t s a r e m o r e b u r d e n s o m e t h a n h e l p f u l . A n o t h e r m e c h a n i s m b y w h i c h c o m p l e x c a r e - g i v e r s ’ s e x p e r i e n c e s a r e m e a s u r e d i s b y f o c u s i n g o n p h y s i c a l o r m e n t a l o u t c o m e s o f s t r e s s , a s t r a t e g y t h a t i m p o s e s a n a r r o w m e d i c a l m o d e l o n c a r e - g i v i n g a n d n e g l e c t s t h e s o c i a l a n d e c o n o m i c f a c t o r s t h a t c r e a t e s u c h p r o b l e m s . S u c h a n e m p h a s i s c a n l e a d , f o r i n s t a n c e , t o c o n c l u d i n g t h a t t h e h i g h r a t e o f d e p r e s s i o n a m o n g c a r e - g i v e r s s h o u l d n o t b e a c o n c e r n b e c a u s e d e p r e s s i o n c a n b e t r e a t e d t h r o u g h t h e r a p y , m e d i c a t i o n , a n d s u p p o r t g r o u p s . 2 6 F i n a l l y , a n d f o l l o w i n g f r o m t h e a b o v e , s u p p o r t s e r v i c e s a n d e d u c a t i o n p r o g r a m s r e s p o n d t o c a r e - g i v i n g a s a p e r s o n a l , n o t p u b l i c , p r o b l e m . T o b o r r o w f r o m M i l l s ( 1 9 5 9 ) , d i f fi c u l t i e s i n i n f o r m a l c a r e - g i v i n g a r e s e e n a s “ t h e p e r s o n a l t r o u b l e s o f t h e m i l i e u ” r a t h e r t h a n t h e “ p u b l i c i s s u e s o f s o c i a l s t r u c t u r e ” ( p . 8 ) . A s s u c h , i n t e r v e n t i o n s t h a t f o c u s o n a d a p t i n g t o s t r e s s s u p p o r t t h e s t a t u s q u o , t h e t r a d i t i o n a l t e c h n i q u e s . H o o y m a n a n d G o n y e a ( 1 9 9 5 ) p r o v i d e a n e x t e n s i v e r e v i e w o f t h e i n t e r v e n t i o n l i t e r a t u r e f o r c a r e - g i v e r s t h r o u g h 1 9 9 5 . 2 2 7 r o l e o f w o m e n a s n a t u r a l c a r e p r o v i d e r s i n t h e p r i v a t e s p h e r e . S o l u t i o n s a r e p l a c e d s q u a r e l y o n t h e s h o u l d e r s o f a l r e a d y - b u r d e n e d c a r e - g i v e r s t o e n h a n c e t h e i r c 0 p i n g a b i l i t i e s a n d t o fi n d m e a n i n g i n t h e i r w o r k . S e e n a s a p r i v a t e t r o u b l e , c a r e i s a w o m e n ’ s i s s u e ( r e l a t e d l y , s e e n a s a n e c o n o m i c p r o b l e m , i t i s r e l e g a t e d t o t h e m a r k e t ) . I n a n y e v e n t , r e c o g n i z i n g t h e u n i v e r s a l n e e d f o r c a r e a t v a r i o u s p o i n t s i n o u r l i v e s i s n o t r e c o g n i z e d a s a p u b l i c c o n c e r n o r v a l u e ; t h e s t r u c t u r a l a n d i d e o l o g i c a l c a u s e s o f i n f o r r n a l i z a t i o n o f c a r e a r e i g n o r e d , t h u s r e l i e v i n g u s o f s e e k i n g m o r e c o m p l e x p o l i c y c h a n g e s t o r e o r g a n i z e p u b l i c p o l i c y . T h e w r o n g k i n d s o f q u e s t i o n s a r e a s k e d a n d a n s w e r e d . I n s t e a d o f a s k i n g w h y i t i s t h a t c a r e - g i v e r s s h o u l d a t t e m p t t o a d a p t t o s u c h u n f a i r a n d o v e r w h e l m i n g p r i v a t e b u r d e n s , w e d e s i g n i n t e r v e n t i o n s t o a s s i s t t h e m i n t h e i r c o m p l i a n c e . W e f a i l t o a s k h o w h o m e c a r e c a n b e d e l i v e r e d i n a w a y t h a t i s c a r i n g a n d j u s t f o r c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . W e f a i l t o r e c o g n i z e i n f o r m a l c a r e - g i v i n g a s a n e s s e n t i a l h u m a n a c t i v i t y t h a t s h o r e s u p t h e s o c i a l f a b r i c o f o u r l i v e s , t h a t s e r v e s a s t h e b e d r o c k o f o u r n a t i o n ’ s l o n g - t e r m c a r e s y s t e m , a n d a s a v a l u e d h u m a n r e s o u r c e . I n s t e a d , w e e i t h e r r o m a n t i c i z e i t o r d e v a l u e i t ; w e f a i l t o r e c o g n i z e i t i s a “ l a b o u r o f l o v e i n w h i c h t h e l a b o u r m u s t c o n t i n u e e v e n w h e n t h e l o v e f a l t e r s ( G r a h a m , 1 9 8 3 , p . 1 6 ) . C o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s : P o l i c y t h a t s h a p e s a n d d e l i v e r s h o m e c a r e a l s o s t r u g g l e s w i t h e s t a b l i s h i n g p o l i c y t h a t a l l o w s f o r c o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s . A s c o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s , d e c i s i o n s t h a t a r e m a d e a b o u t h o w b e s t t o c a r e w o u l d b e 2 6 S e e A b e l , 1 9 9 1 , f o r l i t e r a t u r e r e v i e w o f r e s e a r c h e r s w h o c o n c l u d e t h a t d e p r e s s i o n i s n o t a s e r i o u s c o n c e r n . 2 2 8 g r o u n d e d i n t h e c a r e - g i v i n g - c a r e - r e c e i v i n g r e l a t i o n s h i p . T h e k n o w l e d g e a b o u t w h a t i s b e s t f o r a n o t h e r p e r s o n w o u l d a r i s e f r o m t h e a c t u a l c a r e e x p e r i e n c e . M e d i c a r e f a l l s s h o r t h e r e , i n p a r t b e c a u s e i t w a s n e v e r i n t e n d e d t o a d d r e s s h o m e c a r e n e e d s a n d i n p a r t b e c a u s e M e d i c a r e i t s e l f i s s h a p e d b y s o c i e t a l v a l u e s a n d m o r a l a s s u m p t i o n s t h a t h a v e k e p t c a r e c o n c e r n s o u t o f t h e p u b l i c v e n u e . A s a l r e a d y n o t e d , M e d i c a r e s h a p e s t h e f o r m o f h o m e c a r e b y c o n s t r u c t i n g i t a s m e d i c a l c a r e d e s i g n e d t o r e t u r n s o m e o n e t o t h e i r f o r m e r l e v e l o f f u n c t i o n i n g . O f t e n t h i s g o a l i s n o t s h a r e d o r p r i o r i t i z e d b y t h o s e i n t h e c a r e s i t u a t i o n , a n d p r o b l e m s a r i s e . T h i s i s s e e n c l e a r l y , f o r i n s t a n c e , i n s i t u a t i o n s w h e r e e l d e r s w h o h a v e d e m e n t i a n e e d c a r e . T h e i n c r e a s i n g f o r g e t f u l n e s s , m e m o r y l o s s , c o n f u s i o n , a n d n e e d f o r a s s i s t a n c e w i t h A D L s p u t s e l d e r l y d e m e n t e d p e r s o n s i n v u l n e r a b l e a n d p o t e n t i a l l y u n s a f e s i t u a t i o n s , e v e n t h o u g h p h y s i c a l l y t h e y m a y b e h e a l t h y . C a r e - g i v e r s o f p e r s o n s w i t h d e m e n t i a s p e n d s i g n i fi c a n t l y m o r e h o u r s p e r w e e k t h a n c a r e - g i v e r s o f n o n - d e m e n t e d p e r s o n s p r o v i d i n g c a r e . T h e y r e p o r t g r e a t e r i m p a c t s i n t e r m s o f e m p l o y m e n t c o m p l i c a t i o n s , c a r e - g i v e r s t r a i n , m e n t a l a n d p h y s i c a l h e a l t h p r o b l e m s , t i m e f o r l e i s u r e a n d o t h e r f a m i l y m e m b e r s , a n d f a m i l y c o n fl i c t , e v e n w h e n c o n t r o l l i n g f o r s o c i o d e m o g r a p h i c s a n d l e v e l o f c a r e - g i v e r i n v o l v e m e n t . I t a p p e a r s t h a t “ t h e r e i s s o m e t h i n g u n i q u e a b o u t c a r i n g f o r a d e m e n t e d o l d e r a d u l t , a p a r t f r o m c a r e - g i v e r c h a r a c t e r i s t i c s a n d l e v e l o f c a r e - g i v i n g i n v o l v e m e n t , w h i c h l e a d s d e m e n t i a c a r e - g i v e r s t o e x p e r i e n c e g r e a t e r s t r a i n ” ( O r y , H o f f m a n e t a 1 , 1 9 9 9 , p . 1 8 4 ) . B o w m a n , M u k h e r j e e , a n d F o r t i n s k y ( 1 9 9 8 ) s p e c u l a t e t h a t t h i s “ s o m e t h i n g ” a r e c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s , fi n d i n g t h a t s u c h i m p a i r m e n t s w e r e c o r r e l a t e d w i t h i n c r e a s e s i n a l l m e a s u r e s o f s t r a i n f o r u n p a i d c a r e - g i v e r s ( i . e . , g l o b a l , p e r s o n a l r e s o u r c e , c o m p e t i n g 2 2 9 d e m a n d s , a n d l e v e l o f e m o t i o n a l u p s e t ) . Y e t b e c a u s e s u c h i m p a i r m e n t s a r e n o t s e e n a s p h y s i c a l o r a s r e m e d i a l , M e d i c a r e h o m e c a r e b e n e fi t s d o n o t e x t e n d t o t h i s l a r g e g r o u p o f e l d e r s o r t h e i r c a r e - g i v e r s u n l e s s n e e d c a n b e c o n s t r u c t e d a s m e d i c a l n e e d . T h e l i m i t a t i o n s o f M e d i c a r e a s a h o m e c a r e b e n e fi t t h a t a l l o w s f o r c o n t e x t u a l c a r e i s n o t l i m i t e d t o u n p a i d c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . D e b o r a h S t o n e ( 2 0 0 0 a , 2 0 0 0 b ) d o c u m e n t s t h e e f f e c t o f M e d i c a r e r e g u l a t i o n s o n h o m e c a r e w o r k e r s . T h e i n a b i l i t y t o fl e x t h e d e fi n i t i o n o f m e d i c a l n e e d i n t a n d e m w i t h c o s t c o n t a i n m e n t c o n s t r a i n t s a n d f e a r s o f b e i n g s i n g l e d o u t f o r f r a u d , o n t h e o n e h a n d , a n d a d e e p c o n c e r n f o r e l d e r c l i e n t s u n a b l e t o r e c e i v e g o o d c a r e , o n t h e o t h e r h a n d , p u t s p a i d w o r k e r s u n d e r c o n s t a n t m o r a l b u r d e n s . T h e y a r e u n a b l e t o d o e n o u g h o f w h a t t h e y t h i n k t h e y s h o u l d d o , a n d w h e n t h e y d o w h a t s e e m s t o b e t h e m o r a l l y c o r r e c t t h i n g t o d o , t h e y r i s k r e p r i m a n d o r d i s m i s s a l . S t o n e n o t e s t h a t m o s t p o l i c y m a k e r s f o r h o m e c a r e h a v e b e e n w o r r i e d a b o u t c o s t c o n t a i n m e n t , t h e w o o d w o r k e f f e c t , a n d t h a t p a i d c a r e w i l l r e p l a c e f a m i l y c o m m i t m e n t s . T h e y o u g h t t o w o r r y i n s t e a d a b o u t a d i f f e r e n t k i n d o f d i s p l a c e m e n t : “ t h e d i s p l a c e m e n t o f c a r i n g r e l a t i o n s h i p s a n d s o c i a l c o n n e c t i o n s b y n a r r o w , t a s k - o r i e n t e d b o d i l y m a i n t e n a n c e ; t h e d i s p l a c e m e n t o f e m p a t h y a n d a f f e c t i o n b y c o o l p r o f e s s i o n a l i s m a n d c a l c u l a t e d fi s c a l p r u d e n c e ; a n d t h e d i s p l a c e m e n t o f a n e t h i c o f r e s p o n s i b i l i t y f o r o n e ’ s n e i g h b o r s b y a n e t h i c o f w o r k i n g - t o - r u l e ” ( 1 9 9 9 , p . 6 7 ) . T h e r i s e o f t h e s e l a t t e r k i n d s o f c o n c e r n s c a n n o t b e a t t r i b u t e d s o l e l y t o M e d i c a r e a s t h e c o n t r o l l i n g p o l i c y f o r h o m e c a r e ; i n s t e a d s u c h c o n c e r n s e m e r g e o u t o f a p a r t i c u l a r s o c i e t a l e t h o s t h a t s h a p e s n o t o n l y M e d i c a r e p o l i c y b u t a l s o b u r e a u c r a t i c a n d p r o f e s s i o n a l n o r m s a f f e c t i n g c o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s . P r o f e s s i o n a l 2 3 0 n o r m s a s c a r r i e d o u t i n b u r e a u c r a t i c i n s t i t u t i o n s , f o r i n s t a n c e v a l u e f a i r a n d e q u a l t r e a t m e n t f o r c a r e r e c e i v e r s w h i l e t h e d e m a n d s o f c o n t e x t u a l c a r e r e q u i r e t r e a t i n g c a r e r e c e i v e r s a s u n i q u e a n d i n n e e d , s o m e t i m e s , o f t r e a t m e n t t h a t i s d i f f e r e n t f r o m o n e w h a t a n o t h e r m i g h t r e c e i v e . S t o n e ( 2 0 0 0 b ) c o m m e n t s , “ [ c ] a r e g i v e r s i n t h e p u b l i c w o r l d a r e c a u g h t i n a m o r a l d o u b l e b i n d . T h e y c a n n o t g i v e g o o d c a r e b y t h e i r o w n s t a n d a r d s i f t h e y d o n o t l o v e t h e i r c l i e n t s , i f t h e y d o n o t a l l o w t h e m s e l v e s t o l e t s t r o n g a t t a c h m e n t s d e v e l o p , a n d i f t h e y d o n o t t r e a t e a c h c l i e n t u n i q u e l y . B u t t h e y c a n n o t b e g o o d p r o f e s s i o n a l s , g o o d w o r k e r s , o r g o o d c i t i z e n s i f t h e y v i o l a t e t h e n o r m s o f i m p a r t i a l i t y a n d e q u a l t r e a t m e n t t h a t g o v e r n p u b l i c l i f e a n d t h a t h a v e b e e n d r u m m e d i n t o t h e m s i n c e k i n d e r g a r t e n c i v i c s a n d b e f o r e . I n d i v i d u a l c a r e - g i v e r s a r e l e f t t o r e c o n c i l e t h e s e c o n fl i c t i n g m o r a l i m p e r a t i v e s ” ( p . 1 0 2 ) . R e l a t e d l y , g o o d c a r e - g i v e r s r e c o g n i z e t h a t g r e a t p a t i e n c e i s r e q u i r e d t o d i s c e r n t h e i n d i v i d u a l n e e d s o f a c a r e - r e c e i v e r , a n d fl e x i b i l i t y i n o n e ’ s s c h e d u l e i s r e q u i r e d t o r e s p o n d a s n e e d e d . L i s t e n i n g a t t e n t i v e l y a n d r e s p o n d i n g e m p a t h i c a l l y t o s u f f e r i n g r e q u i r e s e x p a n d i n g o u r e m o t i o n a l k n o w l e d g e s u c h t h a t w e a r e a b l e t o e n t e r i n t o t h e p e r s p e c t i v e s a n d e x p e r i e n c e s o f o t h e r s ( C a r s e , 1 9 9 6 ) . S u c h s k i l l s a n d p r a c t i c e s , h o w e v e r , a r e t h e o p p o s i t e o f s t a n d a r d i z a t i o n a n d s t r i c t e f fi c i e n c y s c h e d u l e s . C o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s w i t h i n o r g a n i z a t i o n s a r e h a m p e r e d b y o r g a n i z a t i o n a l i m p e r a t i v e s o f r a t i o n a l i t y i m p l i c i t i n b u r e a u c r a t i c s t r u c t u r e s a n d p r o f e s s i o n a l i s m , a r g u e s D i l l ( 1 9 9 3 ) . T h e s e o r g a n i z a t i o n a l i m p e r a t i v e s a r e b o l s t e r e d b y s e e m i n g l y n e u t r a l t e c h n i c a l , s c i e n t i fi c , a n d i n d i v i d u a l i s t i c d e fi n i t i o n s o f n e e d a n d s e r v i c e t h a t e m p h a s i z e t e c h n i c a l s y s t e m o p e r a t i o n s a n d t e c h n i c a l fi x e s t o p e r c e i v e d s y s t e m 2 3 1 p r o b l e m s o f p r e c i s i o n , s p e e d , e f fi c i e n c y , a n d s t a n d a r d i z a t i o n . T h e p r o b l e m w i t h t h i s f r o m a n e t h i c o f c a r e , h o w e v e r , i s t h a t s o m e e l e m e n t s o f h u m a n n e e d a r e n o t c a p t u r e d b y a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t s t h a t d e v e l o p i n s u c h a c o n t e x t , a n d s o m e c l i e n t i n f o r m a t i o n i s l o s t b e c a u s e i t d o e s n o t fi t w i t h t h e c a t e g o r i e s o f a s s e s s m e n t . H u m a n n e e d , a s d e fi n e d b y p e r s o n s w i t h n e e d s , g e t s l o s t i n t h i s s c h e m e ; r a t h e r t h e p o l i t i c a l p r o c e s s c r e a t i n g t h e b u r e a u c r a c y d e fi n e s w h o a n d w h a t i t w i l l c a r e a b o u t , “ a n d s h a p e s c a r i n g t o t h e a g e n c y ’ s c h a n g i n g p u r p o s e s a n d n e e d f o r s e l f - p e r p e t u a t i o n ” ( F i s h e r a n d T r o n t o , 1 9 9 0 , p . 4 9 ) . L o n e l i n e s s , c o m p a n i o n s h i p , a n d a s s i s t a n c e w i t h A D L s o u t s i d e t h e c o n t e x t o f a m e d i c a l l y d e fi n e d d i s e a s e , f o r i n s t a n c e , a r e n o t v i s i b l e i n b u r e a u c r a t i c c o n s t r u c t i o n s o f o r s o l u t i o n s t o n e e d . T h e r e s u l t s , s a y s D i l l , “ a r e d i s t o r t i o n s a n d t r a n s f o r m a t i o n s o f c l i e n t n a r r a t i v e s , v u l n e r a b i l i t y o f s y s t e m s t o g o a l d i s p l a c e m e n t , a n d c o n fl i c t s o f f r o n t l i n e s t a f f i n n e g o t i a t i n g b e t w e e n c l i e n t a n d o r g a n i z a t i o n a l r e a l i t i e s ” ( p . 4 5 9 ) . F u r t h e r m o r e , i n b u r e a u c r a t i c s y s t e m s , a s o n e g a i n s s t a t u s b y g a i n i n g a d v a n c e d k n o w l e d g e a n d s k i l l s w i t h i n a p a r t i c u l a r p r o f e s s i o n , o n e m o v e s f u r t h e r a w a y f r o m t h e w o r k o f c a r e - g i v i n g . T h e c a r e w o r k e r a t t h e b o t t o m m u s t c a r r y o u t h e r w o r k i n g i n l i n e w i t h r o u t i n i z e d p r o c e d u r e s d e v e l o p e d b y s o m e o n e f a r r e m o v e d f r o m t h e p r o c e s s o f c a r e - g i v i n g a n d f a c e d w i t h c o n fl i c t i n g d e m a n d s i n t e r m s o f c a r e - g i v i n g . T h e y m u s t o f t e n b r e a k t h e r u l e s t o p r o v i d e g o o d c a r e , a n d i n b r e a k i n g t h e r u l e s , t h e y a r e r e p r i m a n d e d . Y e t t h e y a l s o c a r r y c u l t u r a l e x p e c t a t i o n s t h a t t h e y w i l l b e e m p a t h e t i c a n d c o m p a s s i o n a t e , b e c a u s e t h e y a r e w o m e n , e v e n t h o u g h n o t i m e i s c a r v e d o u t i n t h e i r w o r k f o r s u c h e x p r e s s i o n s . P r i o r i t z i n g R e l a t i o n s h i p s : J u s t a s i t i s d i f fi c u l t t o a f fi r m t h e s o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l v e s a n d p r o v i d e c a r e t h a t i s c o n t e x t u a l g i v e n c u r r e n t a r r a n g e m e n t s , i t i s a l s o 2 3 2 d i f fi c u l t t o p r i o r i t i z e r e l a t i o n s h i p s . G o o d c a r e a s d e fi n e d b y c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s i s c a r e t h a t i s g r o u n d e d i n l o v e a n d a f f e c t i o n f o r s o m e o n e v e r s u s c a r e t h a t i s s i m p l y t e c h n i c a l . “ A l l c a r e - g i v i n g , ” s a y s A b e l ( I 9 9 5 ) , “ i n v o l v e s e m o t i o n s a n d r e l a t i o n s h i p s ” ( 1 9 9 5 , p . 4 2 ) . A b e l ’ s ( 1 9 9 1 ) s t u d y o f w o m e n c a r e - g i v e r s f o u n d t h a t w o m e n s e l d o m p e r c e i v e c a r e - g i v i n g a s a s e r i e s o f d i s c r e t e c h o r e s t o b e a c c o m p l i s h e d . R a t h e r , ( u n p a i d ) w o m e n c a r e - g i v e r s e m p h a s i z e d r e s p o n s i b i l i t y a n d r e l a t i o n s h i p t h e m e s ; t h e y s p o k e o f t h e d e s i r e t o f o s t e r s e l f - r e s p e c t a n d d i g n i t y o f t h o s e f o r w h o m t h e y c a r e d i n t h e i r c a r e p r a c t i c e s . H o m e h e a l t h c a r e w o r k e r s i n S t o n e ’ s s t u d y ( 2 0 0 0 b ) d e v e l o p e d i n t i m a t e r e l a t i o n s h i p s w i t h p a t i e n t s . I n s p i t e o f t h e i r t r a i n i n g a n d t h e s t r o n g p r o f e s s i o n a l n o r m s a g a i n s t b e c o m i n g t o o c l o s e t o c l i e n t s , t h e y o f t e n c a m e t o t h i n k o f t h e i r c l i e n t s a s f r i e n d s o r r e l a t i v e s . K a m e r ( 1 9 9 8 ) f o u n d t h a t h o m e c a r e w o r k e r s , t h r o u g h a m u t u a l p r o c e s s o f a f fi r m a t i o n w i t h t h e f a m i l i e s i n w h i c h t h e c a r e p r o v i d e d w a s c o n g r u e n t w i t h f a m i l y e x p e c t a t i o n s , o f t e n b e c a m e “ fi c t i v e k i n . ” T h i s n e g o t i a t i o n p o s i t i v e l y s h a p e d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r , a l l o w i n g t h e c a r e - r e c e i v e r t o m a i n t a i n t h e c u l t u r a l i d e a l o f f a m i l y c a r e - g i v i n g , a n d g i v i n g t h e w o r k e r a s e n s e o f m e a n i n g a n d p o s i t i v e f e e l i n g a b o u t h e r w o r k . F u r t h e r m o r e , b y p a y i n g a t t e n t i o n t o t h e r e l a t i o n s h i p t h a t e m e r g e s b e t w e e n c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r , t h e r e c i p r o c a l n a t u r e o f c a r e - g i v i n g i s m o r e c l e a r l y s e e n . G o o d c a r e i s n o t p e r f o r m e d b y e m o t i o n l e s s w o r k e r s w h o d o t h i n g s t o p a s s i v e e l d e r s ; r a t h e r , g o o d c a r e i s d e l i v e r e d m i n i m a l l y i n t h e c o n t e x t o f a d y a d w h e r e t h e o u t c o m e s o f c a r e p r a c t i c e s f o r a l l i n v o l v e d m u s t b e c o n s i d e r e d . B e c a u s e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r i s o f t e n c h a r a c t e r i z e d b y i n e q u a l i t i e s o f p o w e r i n t e r m s o f k n o w l e d g e , s k i l l a n d v u l n e r a b i l i t y , t h e m o r a l q u a l i t y o f t h e s e 2 3 3 r e l a t i o n s h i p s i s n o t c a p t u r e d b y a c o n t r a c t m o d e l o f p a t i e n t c a r e ; n e i t h e r g r o u p m a y b e i n a p o s i t i o n t o n e g o t i a t e t h e t e r m s o f c a r e a s e q u a l p a r t n e r s . R a t h e r a fi d u c i a r y r e l a t i o n s h i p , o n e b o u n d b y t r u s t t h a t t h e c a r e r w i l l n o t e x p l o i t t h e p o w e r g i v e n t o t h e m , i s m o r e a p p r o p r i a t e ( C a r s e , 1 9 9 6 ) . S u b s e q u e n t l y , q u e s t i o n s a b o u t w h a t f o s t e r s t r u s t b e t w e e n c a r e g i v e r s a n d c a r e r e c e i v e r s s u c h t h a t r e l a t i o n s h i p s c a n b e m a i n t a i n e d , a n d w h a t p r e v e n t s t h e d e v e l o p m e n t o f t r u s t , n e e d t o b e a s k e d . H e r e t o o , t h e l a r g e r s o c i o - p o l i t i c a l c o n t e x t a n d p o l i c y t h a t fl o w s f r o m t h i s f a i l s t o e s t a b l i s h a n d d e l i v e r h o m e c a r e p r a c t i c e s t h a t p r i o r i t i z e m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s . P r o f e s s i o n a l n o r m s f r o w n o n b l u r r i n g t h e b o u n d a r i e s b e t w e e n f a m i l y a n d w o r k . O r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s , d r i v e n b y f u n d i n g r e q u i r e m e n t s , p u s h s o c i a l c a r e i n t o t h e i n t e r s t i c e s o f b e d a n d b o d y w o r k . W h e n c l i e n t s m a k e p r o g r e s s t o w a r d i n t e n d e d g o a l s , a s s u m i n g t h e y h a v e t h e fi n a n c i a l r e s o u r c e s t o h i r e h o m e c a r e , t h e y r i s k l o s i n g t h e i r c u r r e n t M e d i c a r e - r e i m b u r s e d h o m e c a r e w o r k e r t o a n o t h e r h o m e c a r e w o r k e r . E v e n t h o u g h h o m e c a r e w o r k e r s o f t e n a r g u e t h a t w h a t t h e i r c l i e n t s n e e d m o s t i s a r e l a t i o n s h i p - - t h e p r e s e n c e o f a n o t h e r p e r s o n w h o o f f e r s d i g n i t y t o t h e m b y l i s t e n i n g t o t h e m - - t h i s k i n d o f c o m p a n i o n s h i p , a r g u e s S t o n e ( 2 0 0 0 b ) , i s s e l d o m t h e g o a l o f h o m e c a r e a g e n c i e s . I n f a c t , a g e n c i e s ’ r u l e s a r e d e s i g n e d w h i c h a t t e m p t t o l i m i t t h e k i n d s o f b e h a v i o r s c h a r a c t e r i s t i c o f c l o s e r e l a t i o n s h i p s ( s u c h a s g i l t - g i v i n g , s h a r i n g s t o r i e s , o r n o n - s e x u a l t o u c h i n g ) . A s n o t e d e a r l i e r , l i s t e n i n g a n d t a l k i n g a r e n o t r e c o g n i z e d a s l e g i t i m a t e t a s k s a c c o r d i n g t o r e i m b u r s e m e n t s c h e d u l e s . I n s h o r t , o r g a n i z a t i o n a l s u r v i v a l r e q u i r e s d i s e n g a g e m e n t , d i s t a n c e , a n d i m p a r t i a l i t y . S u b s e q u e n t l y , p a i d c a r e - g i v e r s o f t e n g o “ u n d e r g r o u n d ” w i t h t h e i r c a r e p r a c t i c e s , v i o l a t i n g r u l e s , s t a n d a r d s , a n d n o r m s i n o r d e r t o p r o v i d e t h e k i n d o f c a r e 2 3 4 t h e y k n o w t o b e b e s t b a s e d o n t h e i r r e l a t i o n s h i p s w i t h c l i e n t s . T h e y v i s i t c l i e n t s w h o m t h e y k n o w t o b e v u l n e r a b l e o n t h e i r “ o f f - t i m e ; ” t h e y r u n e r r a n d s f o r c l i e n t k n o w i n g t h a t t h e r e i s n o o n e e l s e t o d o s u c h t a s k s . C o n o v e r ( 1 9 9 7 ) r e c o u n t s t h e s t o r y o f h o m e h e a l t h a i d e C l a u d i a a n d h e r p a t i e n t R o s e . C l a u d i a , e x h a u s t e d f r o m R o s e ’ s p r e d i c t a b l e e v e n i n g s c r e a m i n g r i t u a l s , l o o k s u p o n h e r a s s h e i s h a v i n g a “ d e l i r i u m fi t ” i n h e r b e d . “ N o r m a l l y , ” s a y s C l a u d i a , “ t h e y t r a i n y o u t o b e s o c a u t i o u s , t o w e a r g l o v e s a l l t h e t i m e . . . t h a t d i d n ’ t s e e m t o b e t h e r i g h t t h i n g i n t h i s s i t u a t i o n . . . y o u w a n t t o s t o p t h e b a b y f r o m c r y i n g , s o y o u h u g i t , y o u j u s t d o i t ” ( p . 2 3 ) . D r a w i n g u p o n h e r c a r e - g i v i n g i n t u i t i o n s a n d e x p e r i e n c e s , a n d d e f y i n g i n s t i t u t i o n a l r u l e s a b o u t p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r , C l a u d i a g o e s t o R o s e , l a y s d o w n n e x t t o h e r w i t h h e r a r m s a r o u n d h e r , a n d fi n a l l y t h e y ( a n d t h e o t h e r n e i g h b o r s i n t h e a p a r t m e n t c o m p l e x ) a r e a b l e t o s l e e p . S u c h b e h a v i o r s , h o w e v e r , c o m e a t a h i g h c o s t f o r h o m e c a r e w o r k e r s . I n d o i n g s o , “ t h e y m u s t a l s o w o r k t o f e n d o f f f e e l i n g s o f g u i l t a n d f e a r s o f g e t t i n g c a u g h t , o f l o s i n g t h e i r j o b s , a n d o f h u r t i n g c l i e n t s ” ( S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 1 1 1 ) , h u g e m o r a l b u r d e n s t h a t l e a d g o o d c a r e - g i v e r s t o a b a n d o n t h e i r t a s k s ( W i l b e r a n d S p e c h t , 1 9 9 4 ) . S t o n e ( 1 9 9 9 ) f o u n d t h a t w o r k e r s “ t a l k a b o u t c a r i n g a n d t h e i r c a r e - g i v i n g w o r k a l m o s t i s i f t h e y w e r e e n g a g i n g i n c i v i l d i s o b e d i e n c e ” ( p . 6 7 ) . R a t h e r t h a n a d d r e s s i n g t h e m o r a l c o n fl i c t s t h a t a r i s e w i t h c a r e w o r k , t h e u s u a l i n t e r v e n t i o n r e s p o n s e i s t o g i v e m o r e t r a i n i n g t o c a r e - g i v e r s o n p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r a n d o f f e r s u p p o r t g r o u p s . S u c h s t r a t e g i e s m i s s t h e m a r k , h o w e v e r , “ b e c a u s e i f w e w a n t p e o p l e t o e n t e r a n d s t a y i n c a r i n g j o b s , w e n e e d t o f a c e u p t o t h e m o r a l c o n fl i c t s o f c a r i n g w o r k a n d n o t w i s h t h e m a w a y w i t h t r a i n i n g a n d s u p p o r t g r o u p s ” ( S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 1 1 1 ) . I t i s p r e c i s e l y 2 3 5 t h i s h u m a n c o n t a c t a n d e m o t i o n a l a t t a c h m e n t t h a t m a k e t h e j o b w o r t h w h i l e a n d t h e c a r e e f f e c t i v e . O u r c u r r e n t a r r a n g e m e n t s f o r h o m e c a r e a l s o m a k e m a i n t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s i n t h e c o n t e x t o f i n f o r m a l c a r e d i f fi c u l t . U n l i k e s i t u a t i o n s w i t h p a i d c a r e - g i v e r s , h o w e v e r , i n w h i c h a g e n c i e s a t t e m p t , h o w e v e r i n e f f e c t i v e l y , t o p r o t e c t w o r k e r s f r o m o v e r i n v o l v e m e n t w i t h f a m i l i e s b y b u r e a u c r a t i c r u l e s , c u r r e n t p o l i c y a r r a n g e m e n t s g i v e l i t t l e a t t e n t i o n t o t h e e x t e n t t o w h i c h f a m i l i e s a r e o v e r w h e l m e d b y c a r e w o r k a n d t h e e x t e n t t o w h i c h s u c h b u r d e n s c a n h a r m n o t o n l y t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s , b u t t h e w e b o f f a m i l y m e m b e r s i n v o l v e d i n c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s . A n u m b e r o f p o i n t s h a v e a l r e a d y b e e n m a d e r e g a r d i n g f a m i l i e s a s d e f a u l t c a r e — g i v e r s . 2 7 A p u b l i c e t h i c o f c a r e w o u l d g i v e c r i t i c a l w e i g h t t o s e e i n g f a m i l i e s a s i m p o r t a n t e n d s i n t h e m s e l v e s . A m b i v a l e n c e a b o u t t h i s c o m m i t m e n t i s s e e n , f o r i n s t a n c e , i n s u c h p u b l i c p o l i c i e s a s t h e F a m i l y M e d i c a l L e a v e A c t , w h i c h p r o v i d e s u p t o 1 2 w e e k s o f u n p a i d l e a v e f o r e m p l o y e e s i n fi r m s o f m o r e t h a n 5 0 e m p l o y e e s t o a t t e n d t o f a m i l y h e a l t h n e e d s . A l t h o u g h t h i s p o l i c y i s w e l l - i n t e n t i o n e d a n d l i k e l y u s e f u l t o s o m e , f o r e m p l o y e e s o f s m a l l fi r m s a n d / o r e m p l o y e e s w h o c a n n o t a f f o r d a n u n p a i d l e a v e , t h i s p o l i c y i s u n h e l p f u l . F a m i l y r e l a t i o n s h i p s o f t e n g i v e m e a n i n g a n d t e x t u r e t o h u m a n r e l a t i o n s h i p s . J u s t a s f a m i l i e s a r e u s u a l l y u n d e r s t o o d t o h a v e o b l i g a t i o n s t o e a c h o t h e r , s o c i e t y h a s m o r a l o b l i g a t i o n s t o f a m i l i e s . I f , a s s o m e c o n s e r v a t i v e s a r e f o n d o f s a y i n g , ‘ f a m i l i e s 2 7 T h e s e p o i n t s i n c l u d e i s s u e s s u c h a s t h e e c o n o m i c v a l u e o f i n f o r m a l c a r e - g i v i n g , o b j e c t i v e a n d s u b j e c t i v e b u r d e n s o f c a r e - g i v e r s , t y p i c a l i n t e v e n t i v e r e s p o n s e s g e a r e d a t f u r t h e r e d u c a t i o n a n d / o r s u p p o r t o f c a r e - g i v e r s , a n d i n e q u a l i t i e s i n c a r e a r r a n g e m e n t s s u c h t h a t w o m e n - - a n d w o m e n o f c o l o r i n p a r t i c u l a r - - a r e r e s p o n s i b l e f o r c a r e - g i v i n g . 2 3 6 a r e t r u l y f o u n d a t i o n a l i n s t i t u t i o n s t h a t e m b o d y c r i t i c a l h u m a n v a l u e s , t h e n “ s o c i e t y h a s t o e n s u r e t h a t c a r e - g i v i n g d o e s n o t d e s t r o y t h e m ” ( L e v i n e , 1 9 9 9 , p . 3 4 8 ) . L e v i n e ( 1 9 9 9 ) a r g u e s t h a t “ [ t ] o t a l s e l f - s a c r i fi c e m a y b e e n n o b l e d i n l e g e n d ; i t i s a d e c i d e d l y u n s a t i s f a c t o r y w a y t o l i v e o n e ’ s l i f e a n d a p o o r b a s i s f o r p u b l i c p o l i c y ” ( p . 3 4 8 ) . A s s u c h , t h e w o r k o f f a m i l y c a r e — g i v e r s s h o u l d b e s u p p o r t e d t h r o u g h s o c i e t a l n o r m s a n d v a r i o u s e c o n o m i c s u p p o r t i v e m e a s u r e s a n d i n c e n t i v e s . A l t h o u g h t h e s p e c i fi c s o f s u c h m e a s u r e s a r e c o m p l e x a n d c o n t e s t a b l e , 2 8 i t i s n o t t h e c a s e , p e r c o m m o n i n t u i t i o n , t h a t f a m i l i e s w i l l w i t h d r a w t h e i r f r e e l a b o r i n e x c h a n g e f o r p a i d c a r e - g i v e r s s h o u l d t h i s b e m o r e r e a d i l y a v a i l a b l e . T h i s s o - c a l l e d s u b s t i t u t i o n e f f e c t , a l o n g w i t h t h e w o o d w o r k e f f e c t ( t h a t i s , p e o p l e c u r r e n t l y d o i n g c a r e w o r k f o r f r e e w i l l c o m e o u t o f t h e w o o d w o r k a n d d e m a n d p a y m e n t ) a r e m a j o r b a r r i e r s t o e x p a n d i n g p u b l i c d o l l a r s f o r h o m e c a r e . B u t n u m e r o u s e m p i r i c a l s t u d i e s d o n o t fi n d s u c h d i s p l a c e m e n t t o o c c u r ( H a n l e y , W i e n e r , a n d H a r r i s , 1 9 9 1 ; L i n s k , K e i g h e r e t a l , 1 9 9 2 ; Y o r d i e t a l , 1 9 9 7 ) . 2 9 F a m i l i e s c o n t i n u e t o d e l i v e r l a r g e a m o u n t s o f u n p a i d c a r e , a n d w h e n t h e y d o b e g i n t o u s e f o r m a l c a r e , t h e y u s e i t t o s u p p l a n t , r a t h e r t h a n r e p l a c e , t h e c a r e t h e y a l r e a d y p r o v i d e ( C a r o a n d S t e r n , 1 9 9 5 ; H a r r o w , T e n n s t e d t , a n d M c K i n l a y , 1 9 9 5 ; T e n n s t e d t , C r a w f o r d , a n d M c K i n l a y , 1 9 9 3 ; Y o r d i e t a l , 1 9 9 7 ) . T o a s s u m e t h a t p e o p l e w i l l r e a d i l y h a n d o v e r c a r e w o r k t o p a i d e m p l o y e e s i f g i v e n t h e o p p o r t u n i t y i s t o a s s u m e t h a t c a r e w o r k i s s i m p l y a n o t h e r f o r m o f l a b o r t h a t p e o p l e d o t o s u r v i v e . S u c h a n 2 8 E c o n o m i c s u p p o r t s a r e d i s c u s s e d l a t e r . 2 9 H a n l e y , W i e n e r , a n d H a r r i s ( 1 9 9 1 ) r e v i e w e d 5 3 s t u d i e s b e t w e e n 1 9 6 0 a n d 1 9 8 8 a n d f o u n d t h a t i n o n l y f o u r c a s e s w a s t h e r e a s i g n i fi c a n t d e c r e a s e i n i n f o r m a l c a r e w h e n f o r m a l c a r e w a s m a d e a v a i l a b l e . Y o r d i e t a 1 ( 1 9 9 7 ) s t a t e t h a t t h i s c o n c l u s i o n s t i l l h e l d i n 1 9 9 7 . Y o r d i a l s o s t a t e s , c i t i n g a C o n g r e s s i o n a l B u d g e t O f fi c e R e p o r t , t h a t t h e c o n c e r n o f d i s p l a c e m e n t w a s r a i s e d a l r e a d y i n 1 9 7 7 . 2 3 7 \ \ . a s s u m p t i o n , h o w e v e r , o v e r l o o k s c a r e w o r k a s a n e x p r e s s i o n o f b a s i c r e l a t e d n e s s , a s a w a y t o m a i n t a i n r e l a t i o n s h i p s , a n d e x p r e s s l o v e . S a y s S t o n e ( 2 0 0 0 b ) , “ T h e y [ c a r e - g i v e r s ] w o u l d n o m o r e s t o p c a r i n g f o r p e o p l e t h e y l o v e i f r e p l a c e m e n t s e r v i c e s b e c a m e a v a i l a b l e t h a n t h e y w o u l d s t o p e a t i n g i f s o m e o n e o f f e r e d t o e a t f o r t h e m ” ( p . 2 0 i n S t o n e ) . I n f a c t , i t i s t h e c a s e t h a t i n f o r m a l c a r e r e p l a c e s f o r m a l c a r e f a r m o r e t h a n f o r m a l c a r e r e p l a c e s i n f o r m a l c a r e ( F o n e r , I 9 9 4 ; L e v i n e , 1 9 9 8 ) . N u r s i n g H o m e C a r e A s i n h o m e c a r e , t h e c a r e w o r k t h a t o c c u r s i n n u r s i n g h o m e s i s n o t d i r e c t e d b y t h e n e e d s o f e l d e r l y r e s i d e n t s b u t b y a l a r g e r s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n t e x t . I n f a c t , t h e d e t a i l s o f l a r g e - s c a l e a g i n g l e g i s l a t i o n h a v e m o r e t o d o w i t h m a n a g i n g t h e p h y s i c a l n e e d s o f t h e e l d e r l y , a f u n c t i o n s i m i l a r t o w h a t P i v e n a n d C l o w a r d ( 1 9 9 3 ) d i s c u s s i n r e g a r d s t o t h e f u n c t i o n s o f p u b l i c w e l f a r e , a n d l e s s t o d o w i t h w h a t t h e e l d e r l y r e q u i r e t o p r e s e r v e t h e i r l i v e s a n d c o n s t r u c t m e a n i n g o u t o f t h e m . T h e y , l i k e t h e u n e m p l o y e d o r m a r g i n a l l y e m p l o y e d , a r e p o t e n t i a l l y d i s r u p t i v e , a n d w e r e t h e i r n e e d s a s f u l l c i t i z e n s a c k n o w l e d g e d , e l e m e n t a l c h a n g e s w o u l d b e n e e d e d i n t h e w a y w e o r g a n i z e h o u s i n g , p r o v i d e s o c i a l c a r e , a n d a l l o c a t e r e s o u r c e s . D i a m o n d a r g u e s t h a t o u r c u r r e n t a r r a n g e m e n t s f o r d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e a r e g r o u n d e d i n t h e m a c r o p o l i t i c a l f o r c e s o f c a p i t a l i s t m e d i c i n e a s a d e fi n i n g p r i n c i p l e i n n u r s i n g h o m e o r g a n i z a t i o n . 3 0 W i t h i n t h i s c u l t u r e , c o s t - a c c o u n t a b l e , p r o fi t a b l e , m e d i c a l c a r e i s “ d e fi n e d i n t e r m s o f t a s k s a n d a b s t r a c t m a n a g e m e n t t e c h n o l o g i e s [ w h i c h ] c r e a t e n u r s i n g a s a c o m m e n s u r a b l e a n d c o s t - a c c o u n t a b l e p r o c e s s ” ( D i a m o n d , p . 1 7 7 ) . T h i s ¥ 3 0 D i a m o n d , f o r e x a m p l e , i n t e n t i o n a l l y u s e s t h e p h r a s e “ o n M e d i c a i d ” r a t h e r t h a n “ r e c e i v i n g M e d i c a i d ” ( o r M e d i c a r e ) t o r e i n f o r c e t h e e x c h a n g e t h a t o c c u r s b e t w e e n t h e s t a t e a n d t h e n u r s i n g h o m e w h i l e l e a v i n g r e s i d e n t s p e n n i l i e s s ( I 9 9 2 ) . 2 3 8 . x p o l i t i c a l c o n t e x t , o n e b e n t o n d e fi c i t r e d u c t i o n a n d t h e r e f o r e n o t o p e n t o i n c r e a s e d f u n d i n g o f l o n g - t e r m c a r e , a l o n g w i t h a m a r k e t e c o n o m y t h a t s u p p o r t s a s y s t e m o f i n v e s t o r - o w n e d n u r s i n g h o m e c o r p o r a t i o n s r a t h e r t h a n n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e , t r a n s l a t e i n t o c a r e p r a c t i c e s t h a t d i r e c t l y s h a p e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . W h i l e M e d i c a i d , n o t M e d i c a r e , i s t h e p r i m a r y c o n t r o l l i n g p o l i c y f o r n u r s i n g h o m e c a r e , s i m i l a r d i f fi c u l t i e s i n c a r e p r a c t i c e s i n n u r s i n g h o m e c a r e a s i n h o m e c a r e a r e e n c o u n t e r e d . T h i s s h o u l d n o t b e s u r p r i s i n g , g i v e n t h a t m e d i c a l , n o t s o c i a l , p a r a d i g m s s h a p e l o n g - t e r m c a r e . T h e s e m e d i c a l p a r a d i g m s a r e , a s a l r e a d y d i s c u s s e d , g r o u n d e d i n c e r t a i n u n d e r s t a n d i n g s o f h u m a n b e i n g s a s b e i n g n o r m a l l y i n d e p e n d e n t a n d s e l f - s u f fi c i e n t ; w h e n d i s e a s e o r i l l n e s s s t r i k e s , t h e g o a l o f m e d i c i n e i s t o w o r k q u i c k l y a n d e f f e c t i v e l y t o r e s t o r e o n e t o h e a l t h a n d p r o d u c t i v i t y . H e n d e r s o n ( 1 9 9 5 ) s u g g e s t s t h a t n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s b e c o m e “ v i c t i m s o f t h e r a p e u t i c e x p e c t a t i o n b u t i n c u r a b l e d i s e a s e ” ( p . 5 4 ) . T h e r e i s n o p l a c e i n p u b l i c l i f e t o r e c o g n i z e f r a i l t y a n d d e p e n d e n c e , t o r e c o g n i z e t h e s o c i a l c o n n e c t i o n s s o c o n s t i t u t e d a s c a r e t h a t g i v e l i f e m e a n i n g ; t o c o n s t r u c t l o n g t e r m c a r e o n l y i n t e r m s o f m e d i c a l c a r e i s t o n o t s e e t h e e n t i r e s c o p e o f h u m a n n e e d . W h i l e a c u t e a n d o f t e n h i g h - t e c h c a r e w i t h M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i s s u p p o r t e d , r e s o u r c e s f o r a s s i s t a n c e w i t h d a i l y a c t i v i t i e s o f l i v i n g a r e m e a g e r . I r o n i c a l l y , f o r p e o p l e w h o a r e p o o r a n d u n a b l e t o p u r c h a s e t h e i r n e e d s f o r c a r e o n t h e m a r k e t , y e t n o t i n n e e d o f h i g h t e c h m e d i c a l c a r e , w e h a v e n o o p t i o n s o t h e r t h a n t o c o n s t r u c t t h e i r n e e d f o r c a r e p r e c i s e l y a s m e d i c a l s u c h t h a t t h e y c a n r e c e i v e n u r s i n g h o m e c a r e . B e i n g o l d , p o o r , d i s a b l e d , a n d a l o n e i s n o t s u f fi c i e n t r e a s o n f o r r e c e i v i n g c a r e ; o n l y m e d i c a l n e e d c a n d o t h i s f o r t h e m . 2 3 9 N u r s i n g h o m e d i f fi c u l t i e s i n c a r e p r a c t i c e s t h a t m i r r o r d i f fi c u l t i e s i n h o m e c a r e p r a c t i c e s a l s o s h o u l d n o t b e s u r p r i s i n g g i v e n t h a t , u n d e r l y i n g b o t h , t h e r e i s n o s e t t l e d c o n s e n s u s a b o u t w h o i s t o p r o v i d e w h a t l e v e l o f c a r e . A l t h o u g h M e d i c a r e a s a f e d e r a l p r o g r a m i s n e a r l y u n i v e r s a l t o a d u l t s a g e 6 5 o r o l d e r , i t p r o v i d e s m o s t l y a c e r t a i n k i n d o f c a r e , t h a t i s , m e d i c a l c a r e , a n d p e r s o n s w i t h o t h e r o r a d d i t i o n a l k i n d s o f c a r e n e e d s a r e l e f t t o f e n d f o r t h e m s e l v e s , r e l y i n g o n t h e m a r k e t t o p u r c h a s e s u c h c a r e , o r o n a p a t c h w o r k o f s t a t e a n d l o c a l p o l i c y i n i t i a t i v e s t h a t m i g h t p r o v i d e s o c i a l c a r e , s u c h a s t h r o u g h t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t . M e d i c a i d p o l i c y a l s o r e fl e c t s a s i m i l a r a m b i v a l e n c e a b o u t w h o i s t o p r o v i d e w h a t k i n d o f c a r e a n d h o w m u c h o f i t . I n d i v i d u a l s t a t e s s h a p e t h e M e d i c a i d , M e d i c a i d w a i v e r , a n d o t h e r s t a t e - f u n d e d p r o g r a m s t h a t s u b s i d i z e n u r s i n g h o m e c a r e , p a r t i c u l a r l y f o r l o w - i n c o m e p e O p l e . I n d i v i d u a l s t a t e s d e c i d e o n e l i g i b i l i t y l e v e l s , p r o g r a m c h a r a c t e r i s t i c s , p a y m e n t l e v e l s , p a y m e n t m e c h a n i s m s , a n d s y s t e m s f o r a l l o c a t i n g a n d m o n i t o r i n g c a r e . S t a t e s a l s o s e t t h e i r o w n l i c e n s i n g a n d r e g u l a t i o n r u l e s f o r n u r s i n g h o m e s , d e t e r m i n e l e g i s l a t i v e s t a n d a r d s t h a t d e fi n e t h e n u r s i n g c a r e i n d u s t r y , a n d d e t e r m i n e c e r t i fi c a t e o f n e e d p r o g r a m s t o m a n a g e t h e s u p p l y o f s e r v i c e s i n t h e s t a t e . B e y o n d m e e t i n g t h e m i n i m a l O B R A 1 9 8 7 n u r s i n g h o m e s t a n d a r d s , s t a t e s a r e f r e e t o s e t t h e i r o w n s t a n d a r d s f o r l e v e l s a n d q u a l i t y o f s e r v i c e . T h u s t h e r e i s a t r e m e n d o u s r a n g e i n t h e l e v e l a n d q u a l i t y o f b e n e fi t s t h a t e l d e r s r e c e i v e , d e p e n d i n g u p o n w h e r e t h e y l i v e . A n d , w h i l e M e d i c a i d h a s g r e a t e r fl e x i b i l i t y t h a n M e d i c a r e i n d e fi n i n g n e e d a s m o r e t h a n m e d i c a l c a r e , t h e r e i s t r e m e n d o u s i n fl u e n c e e x e r t e d b y a v a r i e t y o f s p e c i a l i n t e r e s t g r o u p s t o s h a p e M e d i c a i d i n p a r t i c u l a r w a y s . T h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y , f o r i n s t a n c e , t h a t r e c e i v e s t h e m a j o r i t y o f i t s f u n d i n g f r o m M e d i c a i d h a s p o w e r f u l p o l i t i c a l i n fl u e n c e i n 2 4 0 e a c h s t a t e t o e n s u r e t h a t t h e y r e t a i n t h e i r p o s i t i o n a s t h e d o m i n a n t l o n g - t e r m c a r e p r o v i d e r . 3 | E f f o r t s t o i n c r e a s e M e d i c a i d - f u n d e d h o m e a n d c o m m u n i t y b a s e d w a i v e r s e n c o u n t e r i n t e n s e p o l i t i c a l o p p o s i t i o n a n d r a i s e s f e a r s a s w e l l a b o u t g r e a t l y i n c r e a s i n g t h e c o s t o f h o m e c a r e ( H a r r i n g t o n , 1 9 8 4 ; K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ) . T h e O m n i b u s B u d g e t R e c o n c i l i a t i o n A c t o f 1 9 8 7 ( O B R A 1 9 8 7 ) c o n t a i n e d w i t h i n i t n u r s i n g h o m e r e g u l a t i o n s t h a t e m e r g e d f r o m a s e r i e s o f n u r s i n g h o m e r e f o r m s i n t h e 1 9 8 0 5 ; a s s u c h , i t r e p r e s e n t e d t h e fi r s t m a j o r l e g i s l a t i v e i m p r o v e m e n t s i n f e d e r a l r e g u l a t i o n o f n u r s i n g h o m e s s i n c e 1 9 6 5 . T h e c h a n g e s i n t r o d u c e d i n t h e l e g i s l a t i o n c r e a t e d n e w s t a n d a r d s f o r r e s i d e n t s ’ r i g h t s , r e s i d e n t a s s e s s m e n t , a n d q u a l i t y o f c a r e . T h e l e g i s l a t i o n c l a r i fi e d t h a t w i d e s p r e a d u s e o f p h y s i c a l a n d c h e m i c a l r e s t r a i n t s w e r e i n c o n s i s t e n t w i t h a g o o d q u a l i t y o f l i f e . I t m a n d a t e d a 7 5 - h o u r n u r s e a i d e t r a i n i n g p r o g r a m , r e v i s e d t h e i n s p e c t i o n p r o c e s s t o r e q u i r e o b s e r v a t i o n a n d i n t e r v i e w o f r e s i d e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s , a n d i t d e v e l o p e d e n f o r c e m e n t p o l i c i e s t o t a k e i n t o a c c o u n t t h e s c o p e a n d s e v e r i t y o f p a r t i c u l a r c a r e p r o b l e m s ( I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1 9 8 6 ) . T h e f e d e r a l l y m a n d a t e d R e s i d e n t A s s e s s m e n t I n s t r u m e n t ( R A I ) w a s d e v e l o p e d t o c o l l e c t u n i f o r m d a t a a b o u t e a c h r e s i d e n t f o r u s e i n i n d i v i d u a l i z e d 3 ' P e a r ( 1 9 9 7 ) w r i t e s , “ w h i l e m o n e y o f t e n b u y s a c c e s s t o p o w e r i n W a s h i n g t o n , t h e e f f o r t s o f t h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y a r e p a r t i c u l a r l y w e l l - d o c u m e n t e d ” ( A 1 6 ) . H e g o e s o n t o n o t e k e y f u n d - r a i s i n g a c t i v i t i e s o f n u r s i n g h o m e d i r e c t o r s a n d l a r g e g i f t s g i v e n t o t h e D e m o c r a t i c p a r t y d i r e c t l y f r o m t h e A m e r i c a n H e a l t h C a r e A s s o c i a t i o n , t h e l a r g e s t n u r s i n g h o m e t r a d e a s s o c i a t i o n . H a n i n g t o n ( 1 9 8 4 ) , m o r e t h a n a d e c a d e e a r l i e r , o b s e r v e d t h a t w h i l e m u c h o f t h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y i s p r i v a t e i n t h e s e n s e t h a t i t i s c h a r a c t e r i z e d b y t r e m e n d o u s g r o w t h i n f o r - p r o fi t a n d c h a i n - o w n e d c o r p o r a t i o n s , i t i s e f f e c t i v e l y a p u b l i c p r o g r a m d e fi n e d b y p u b l i c p o l i c i e s , p a r t i c u l a r l y M e d i c a i d . I n t e r m s o f p o l i t i c a l p o w e r , t h e i n d u s t r y i s h i g h l y o r g a n i z e d , a n d m a k e s l a r g e c o n t r i b u t i o n s t o p o l i t i c a l c a m p a i g n s a n d l o b b y i n g a c t i v i t i e s : “ T h e a s s o c i a t i o n s d i r e c t m a j o r e f f o r t s t o w a r d i n fl u e n c i n g t h e d e v e l o p m e n t o f a d m i n i s t r a t i v e r e g u l a t i o n s , r a t e s , a n d l i c e n s i n g a c t i v i t i e s , a n d a l s o f o c u s o n l e g i s l a t o r s a n d t h e i r l e g i s l a t i v e a c t i v i t i e s ” ( p . 4 8 7 ) . 2 4 1 c a r e p l a n n i n g ; i t w a s i m p l e m e n t e d i n e v e r y n u r s i n g h o m e r e i m b u r s e d b y M e d i c a r e a n d M e d i c a i d i n 1 9 8 9 . T h e R A I i n c l u d e s b o t h t h e M i n i m u m D a t a S e t ( M D S ) f o r r e s i d e n t a s s e s s m e n t a n d t h e R e s i d e n t A s s e s s m e n t P r o t o c o l s ( R A P s ) f o r s t a n d a r d i z e d c a r e p l a n n i n g t h a t a r e t r i g g e r e d b y s e l e c t e d M D S i t e m s . T h e 1 9 8 7 O B R A r e g u l a t i o n a n d e n f o r c e m e n t e f f o r t s w e r e e x p e c t e d t o b r i n g a b o u t s i g n i fi c a n t i m p r o v e m e n t s i n t h e q u a l i t y o f c a r e o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . S i n c e i t s p a s s a g e , s o m e i m p o r t a n t g a i n s h a v e b e e n m a d e i n t h e c a r e o f i n s t i t u t i o n a l i z e d e l d e r l y . M o r e a t t e n t i o n i s p a i d t o r e s i d e n t s ’ r i g h t s ( D u b l e r , 1 9 9 6 ) . T h e u s e o f c h e m i c a l a n d p h y s i c a l r e s t r a i n t s h a s b e e n r e d u c e d . U n f o r t u n a t e l y t h e s e r e g u l a t o r y e f f o r t s h a v e n o t b e e n s u f fi c i e n t t o b r i n g a b o u t t h e h o p e d - f o r c h a n g e s ( D i a m o n d , 1 9 9 2 ; E n g l e , F o x - H i l l , a n d G r a n e y , l 9 9 8 ; G r a n e y a n d E n g l e , 2 0 0 0 ; O u s l a n d e r , 1 9 9 7 ) . A c c o r d i n g t o H a r r i n g t o n ( 1 9 9 9 ) , 1 9 9 5 d a t a o n n u r s i n g h o m e d e fi c i e n c i e s i n d i c a t e t h a t t h e t o p t e n d e fi c i e n c i e s r e p o r t e d i n n u r s i n g h o m e s a r e t h e s a m e d e fi c i e n c i e s p r e v a l e n t i n n u r s i n g h o m e c a r e s i n c e 1 9 7 5 ; t h e s e p r o b l e m s , f u r t h e r m o r e , h a v e n o t i m p r o v e d s i n c e 1 9 9 5 . 3 2 T h e s e p r o b l e m s p o i n t t o s e v e r e s h o r t c o m i n g s i n c a r e p r a c t i c e s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s , c o n c e r n s t h a t h a v e n o t b e e n a d e q u a t e l y a d d r e s s e d b y p u b l i c p o l i c i e s o f M e d i c a r e o r M e d i c a i d , o r b y r e g u l a t o r y p r e s c r i p t i o n s o f t h e l i k e s o f t h e 1 9 8 7 O B R A . 3 2 T h e t o p t e n d e fi c i e n c i e s i n U S . n u r s i n g h o m e s i n 1 9 9 5 w e r e f a i l u r e s t o c o n d u c t c o m p r e h e n s i v e r e s i d e n t a s s e s s m e n t , e n s u r e s a n i t a r y f o o d , p r e p a r e c o m p r e h e n s i v e r e s i d e n t c a r e p l a n s , d e l i v e r c a r e t h a t p r o t e c t s t h e d i g n i t y o f t h e r e s i d e n t s , r e m o v e a c c i d e n t h a z a r d s , p r e v e n t i n a p p r o p r i a t e u s e o f p h y s i c a l r e s t r a i n t s , p r e v e n t p r e s s u r e s o r e s , p r o v i d e a d e q u a t e h o u s e k e e p i n g , a c c o m m o d a t e t h e n e e d s o f r e s i d e n t s , a n d i n s u r e i n f e c t i o n c o n t r o l ( H a r r i n g t o n , I 9 9 9 ) . 2 4 2 N u r s i n g H o m e C a r e a n d a n E t h i c o f C a r e : F r o m a n e t h i c o f c a r e , a s w i t h h o m e c a r e , w e s e e t h a t p o l i c y a n d o r g a n i z a t i o n a l p r a c t i c e f a i l s t o a f fi r m 3 s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , t o b e c o n t e x t u a l , a n d t o p r i o r i t i z e r e l a t i o n s h i p s . S o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l f : P o l i c y t h a t s h a p e s a n d d e l i v e r s n u r s i n g h o m e c a r e s t r u g g l e s w i t h e s t a b l i s h i n g p o l i c y t h a t a f fi r m s a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f . A s w i t h h o m e c a r e , w e s e e t h a t m e d i c a l p a r a d i g m s a r e p r i v i l e g e d w i t h i n n u r s i n g h o m e c o n t e x t s s u c h t h a t r e s i d e n t s a r e k n o w n p r i m a r i l y a s t h e i r d i s e a s e s a n d i m p a i r m e n t s . T h e s e d i s e a s e a n d d i s a b i l i t y d i a g n o s e s d e t e r m i n e r e s i d e n t s ’ i d e n t i t i e s a s p a t i e n t s , i m p u t i n g m e a n i n g t o t h e i r b e h a v i o r s . D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) n o t e s , f o r i n s t a n c e , t h a t a c r y i n g p e r s o n i s u n d e r s t o o d t o b e c r y i n g b e c a u s e s h e h a s A l z h e i m e r d i s e a s e , n o t b e c a u s e t h e r e m i g h t b e o t h e r r e a s o n s f o r h e r t e a r s . A s w e l l , b a s i c c a r i n g t a s k s a n d t h e i r r e l a t e d p r o b l e m s a r e “ t r a n s f o r m e d i n t o i t s o w n m e a s u r e o f h e a l t h c a r e : h u n g e r i n t o n u t r i t i o n , a i r i n t o c h e m i c a l s a n i t a t i o n , s h o w e r s i n t o a s c h e d u l e o f c l e a n i n g , r e s t r a i n t s i n t o d a y r o o m c o v e r a g e . . . ( D i a m o n d , 1 9 9 2 , p . 2 0 7 ) . T h e p r o c e s s o f m e d i c a l i z a t i o n i s o p e r a t i o n a l i z e d b y t h e e n d l e s s c h a r t i n g p r o t o c o l s r e q u i r e d f o r c o m p l i a n c e ( 1 9 8 7 O B R A ) a n d p a y m e n t ( M e d i c a r e , M e d i c a i d , a n d t h i r d - p a r t y r e i m b u r s e r s ) . D i a m o n d w r i t e s : I n s e p a r a t e s l o t s o n t h e s h e l v e s b e h i n d t h e n u r s e s ’ s t a t i o n , w e r e fi l e d t h e c h a r t s o f t h e r e s i d e n t s . E a c h p e r s o n h a d h e r o r h i s o w n r e c o r d , b e g i n n i n g w i t h d i a g n o s i s , f o l l o w e d b y m e d i c a l c o n s u l t a t i o n s , p r e s c r i p t i o n s , v i t a l s i g n s , w e i g h t s a n d o t h e r p h y s i c a l m e a s u r e m e n t s , a n d b e h a v i o r . T h e p r o c e s s o f c h a r t i n g t r e a t e d t h e r e s i d e n t s a s i n d i v i d u a l e n t i t i e s i s o l a t e d f r o m t h e p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s w i t h i n w h i c h t h e y w e r e e n m e s h e d i n d a i l y l i f e . I n t h e c h a r t s , t h e 2 4 3 f o r m a l r e c o r d s o f t h e i r e x i s t e n c e , t h e y w e r e t a k e n o u t o f t h e i r l o c a l c o n t e x t s a n d t h e r e l a t i o n s h i p s t h a t w e r e a n i n d i s p e n s a b l e p a r t o f t h e i r e v e r y d a y s u r v i v a l s t r a t e g i e s . I n t h e d o c u m e n t s t h e y b e c a m e p a t i e n t s , i d e n t i fi e d b y t h e i r p a t h o l o g i e s . . . . I n t h e c h a r t s n o n e o f t h e a c t u a l i n t e r a c t i o n a l s t o r i e s t h a t c o n t e x t u a l i z e d t h e s e d a y s a n d n i g h t s c a m e t h r o u g h . T h e s e t t i n g s v a n i s h e d , o v e r r i d d e n b y c a s e s : p a t i e n t s , d i s e a s e s , m e d i c i n e s , a n d m e a s u r e m e n t s . T h e p r o c e s s i n v o l v e d t h e o n g o i n g c r e a t i o n o f p h e n o m e n a t h e o r g a n i z a t i o n c o u l d s e r v i c e ” ( p . 1 2 1 — 1 2 2 ) . I n a s i m i l a r v e i n , W i l l i a m T h o m a s , c r e a t o r o f t h e E d e n A l t e r n a t i v e n o t i o n o f n u r s i n g h o m e c a r e , a r g u e s t h a t a fl a w e d d e fi n i t i o n o f c a r e , t h a t i s , c a r e e q u a l s m e d i c a l t r e a t m e n t , u n d e r l i e s t h e m a n a g e m e n t o f c o n t e m p o r a r y n u r s i n g h o m e c a r e . I n t h i s c o n t e x t , t h e f o c u s o f c a r e a n d t h e a l l o c a t i o n o f r e s o u r c e s i s o n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f d i s e a s e w i t h t h e e n d r e s u l t b e i n g t h a t r e s i d e n t s a r e “ b l o a t e d w i t h t h e r a p y a n d s t a r v i n g f o r c a r e ” ( 1 9 9 6 , p . 2 0 ) . W h e n n u r s i n g h o m e c a r e i s c o n fl a t e d w i t h m e d i c a l c a r e , a n d r e s i d e n t s b e c o m e p a t i e n t s , o t h e r d i m e n s i o n s o f n e e d a n d o t h e r d i m e n s i o n s o f s e l f a r e p u s h e d i n t o t h e p e r i p h e r y . S a r t o n ’ s ( I 9 7 3 ) fi c t i o n a l a c c o u n t o f C a r o S p e n c e r , a n e l d e r l y r e s i d e n t i n a r u r a l n u r s i n g h o m e c a l l e d T w i n E l m s , g i v e s u n d e r s t a n d i n g t o t h e d i f fi c u l t i e s o f p r e s e r v i n g a s e n s e o f s e l f w i t h i n a n u r s i n g h o m e c o n t e x t . S a r t o n w r i t e s , I a m f o r c i n g m y s e l f t o g e t e v e r y t h i n g c l e a r i n m y m i n d b y w r i t i n g i t d o w n s o I k n o w w h e r e I a m a t . T h e r e i s n o r e a l i t y n o w e x c e p t t h a t I c a n s u s t a i n i n s i d e m e . M y m e m o r y i s f a i l i n g . I h a v e t o h a n g o n t o e v e r y s c r a p o f i n f o r m a t i o n I h a v e t o k e e p m y s a n i t y , a n d i t i s f o r t h a t p u r p o s e t h a t I a m k e e p i n g a j o u r n a l . 2 4 4 B y t h e t i m e I fi n i s h i t I s h a l l b e d e a d . I w a n t t o b e r e a d y , t o h a v e g a t h e r e d e v e r y t h i n g t o g e t h e r a n d s o r t e d i t o u t , a s i f I w e r e p r e p a r i n g f o r a g r e a t fi n a l j o u r n e y . I i n t e n d t o m a k e m y s e l f w h o l e h e r e i n t h i s H e l l . I t i s t h e t h i n g t h a t i s s e t b e f o r e m e t o d o . S o , i n a w a y , t h i s p a t h i n w a r d a n d b a c k i n t o t h e p a s t i s l i k e a m a p , t h e m a p o f m y w o r l d . I f I c a n d r a w i t a c c u r a t e l y , I s h a l l k n o w w h e r e I a m ( p . 1 4 ) . T h o m a s ( 1 9 9 6 ) a r g u e s t h a t w h i l e a c u t e m e d i c a l c a r e i s r e a d i l y a v a i l a b l e , l o n e l i n e s s , h e l p l e s s n e s s , a n d b o r e d o m c o n s t i t u t e t h e e v e r y d a y m i s e r y o f r e s i d e n t s . T i m e c o n s t r a i n t s p r e v e n t n u r s e s a i d e s f r o m t h e t a l k i n g a n d l i s t e n i n g t a s k s o f c a r e a s s u c h a c t s a r e n o t r e c o g n i z e d a s “ c h a r t a b l e ” a c t i v i t i e s ; D i a m o n d , f o r i n s t a n c e , i s s c o l d e d f o r s i t t i n g d o w n w i t h a c r y i n g M a r y K a m e y . H e w r i t e s , . . . T o s t a y t o g i v e M a r y K a m e y a n e m o t i o n a l o u t l e t f o r h e r t r o u b l e w a s s u p p l a n t e d b y t h e a c t o f t a k i n g V i t a l s a n d m o v i n g o n . W h o w a s t h e g i v e r a n d w h o t h e t a k e r g o t c o n f u s i n g a s I k e p t t a k i n g M a r y ’ s V i t a l s . T a s k s p r o d u c e d n u m b e r s t h a t , r a t h e r t h a n f o l d e d i n a s p a r t o f h u m a n r e l a t i o n s , w e r e e x t r a c t e d o u t a s t h o u g h t h e y s t o o d a p a r t ; t h e n t h e y d i c t a t e d t h e f o r m t h a t i n t e r a c t i o n t o o k b e t w e e n s t a f f a n d r e s i d e n t s ( 1 9 9 2 , p . 1 5 9 ) . L o u c k s ( 2 0 0 0 ) r e c o u n t s t h e f a i l u r e o f a k i n d a n d s o l i c i t o u s n e u r o l o g i s t t o r e c o g n i z e t h a t h e r m o t h e r i s m o r e t h a n h e r r e c e n t s t r o k e . I n t h e m o m e n t o f b e i n g a s k e d b y t h e n e u r o l o g i s t , “ w h o i s t h i s p e r s o n ” ( i n r e f e r e n c e t o t h e a d u l t d a u g h t e r ) , t h e e l d e r l y m o t h e r c a n r e c a l l n e i t h e r t h e n a m e o f h e r d a u g h t e r o r t h e w o r d " d a u g h t e r " t o d e s c r i b e t h e r e l a t i o n s h i p . I n a n a t t e m p t t o i n j e c t h u m o r i n t o t h e s i t u a t i o n , t h e m o t h e r c a l l s t h e d a u g h t e r “ P e r i w i n k l e . ” T h e d a u g h t e r i m m e d i a t e l y r e c o g n i z e s h e r m o t h e r ’ s r e s p o n s e 2 4 5 a s h u m o r , a s h e r m o t h e r ’ s a t t e m p t t o o v e r c o m e f r u s t r a t i o n a n d e m b a r r a s s m e n t ; t h e n e u r o l o g i s t , h o w e v e r , u s e s t h e i n t e r a c t i o n t o c o n fi r m t h e m o t h e r ’ s m e n t a l s t a t u s a s c o n f u s e d . A l l o f t h e s e d i s p a r a t e a c c o u n t s a r e j o i n e d t o g e t h e r b y a c o m m o n t h e m e o f b e i n g n a r r o w l y d e fi n e d i n e x p e r t m e d i c a l t e r m s , w h i l e o t h e r i m p o r t a n t d i m e n s i o n s o f s e l f a r e s u b v e r t e d . U s i n g p h y s i c a l c a r e a s t h e g o l d s t a n d a r d f o r m e a s u r i n g q u a l i t y o f l i f e i n n u r s i n g h o m e s , “ p s y c h o s o c i a l c a r e w a s a f o o t n o t e g r u d g i n g l y d e l i v e r e d i n m u t e d f o r m s ” t h r o u g h v a r i o u s s o r t s o f a c t i v i t i e s ( H e n d e r s o n , 1 9 9 5 , p . 3 8 — 3 9 ) . E v e n t h o u g h p s y c h o s o c i a l a c t i v i t i e s h e l d p r o m i s e f o r s u p p o r t i n g a n d s u s t a i n i n g a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , H e n d e r s o n n o t e d t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n m e a n i n g f u l a n d c o u n t e r f e i t a c t i v i t i e s . M e a n i n g f u l p s y c h o s o c i a l a c t i v i t i e s , s u c h a s a fi s h i n g o u t i n g , w e r e h i g h l y s u c c e s s f u l f o r r e s i d e n t s a s j u d g e d b y t h e i r e a g e r n e s s t o p a r t i c i p a t e a n d t h e c o u n t l e s s s t o r i e s g e n e r a t e d b y p a r t i c i p a n t s a b o u t t h e d a y ’ s o u t i n g t h a t c o n t i n u e d f o r o v e r a y e a r a f t e r t h e e v e n t . B e c a u s e t h e e v e n t w a s o f l o w v i s i b i l i t y t o t h e c o m m u n i t y , h o w e v e r , a n d t h e r e f o r e n o t s u c c e s s f u l i n g e n e r a t i n g a p o s i t i v e p u b l i c f a c e , i t w a s n o t r e p e a t e d . I n c o n t r a s t , a c t i v i t i e s t h a t a t t a c h e d t o r e l i g i o u s o r c i v i l c a t e g o r i e s , s u c h a s C h r i s t m a s , E a s t e r , o r M o t h e r ’ s D a y , w e r e c o n s p i c u o u s a n d l a v i s h i n t h e i r p u b l i c c e l e b r a t i o n s , f o s t e r i n g p o s i t i v e c o m m u n i t y r e l a t i o n s a n d i n c r e a s i n g t h e s t a t u r e o f t h e o r g a n i z a t i o n i n t h e c o m m u n i t y . Y e t t h e e v e n t s t h e m s e l v e s f o r r e s i d e n t s g e n e r a t e d n o w h e r e n e a r t h e e n t h u s i a s m o f t h e fi s h i n g t r i p , a n d a l l t a l k o f t h e e v e n t s v a n i s h e d w i t h i n w e e k s a f t e r t h e e v e n t s . E v e n t h o u g h a l l o f t h e s e e v e n t s w e r e e n t e r e d a s “ a c t i v i t i e s ” i n n u r s i n g h o m e c a r e r e p o r t i n g f o r m s , o n l y o n e o u t i n g , t h e fi s h i n g t r i p , w a s j u d g e d t o b e m e a n i n g f u l b y t h e r e s i d e n t s . D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) s u g g e s t s t h a t t h e “ s o c i a l p r o d u c t i o n o f 2 4 6 a c t i v i t i e s b o r e a c e r t a i n r e s e m b l a n c e t o t h e s o c i a l o r d e r o f f o o d a n d c l e a n l i n e s s . D i r e c t e d b y t h o s e i n a u t h o r i t y , w h o d i d n o t l i v e t h e r e , a c t i v i t i e s w e r e p r e s e n t e d t o r e c i p i e n t s , t h o s e a c t e d u p o n , w h o t r i e d t o m a k e s e n s e o f t h e s o c i a l o r d e r t h a t h a d b e e n c r e a t e d e l s e w h e r e ” ( p . 9 7 ) . F u r t h e r m o r e , c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , a c o m p o n e n t o f p s y c h o s o c i a l c a r e , i s a l s o d e v a l u e d , g i v e n l i t t l e o r n o c u r r e n c y o n t h e r e q u i r e d “ t o d o ” l i s t ; “ t h e a c t u a l s u b t l e t i e s a n d s k i l l s r e l a t e d t o p r o v i d i n g p s y c h o s o c i a l c a r e w e r e r e d u c e d t o c o n g e n i a l b e h a v i o r , w i t h n o f o r m a l e v a l u a t i o n . T h e r e i s n o p e r c e i v e d n e e d t o t r u l y u p g r a d e s t a f f p s y c h o s o c i a l c a r e s k i l l s . T h e r e w a s n o r e w a r d f o r i t ” ( p . 4 6 ) . I n s h o r t , t h e b e n e fi t s o f p s y c h o s o c i a l c a r e w e r e i n v i s i b l e t o r e s i d e n t s a n d s t a f f . H e n d e r s o n n o t e s t h a t i n h i s e t h n o g r a p h i c s t u d y , t h e r e w a s “ n o s t a f f m e m b e r w h o i s t r a i n e d t o b e p e r c e p t i v e o f t h e p s y c h o s o c i a l e n v i r o n m e n t , w h i l e c o n v e r s e l y t h e r e a r e p l e n t y o f s t a f f m e m b e r s w h o h a v e r e c e i v e d f o r m a l e d u c a t i o n i n b u s i n e s s m a n a g e m e n t a n d m e d i c a l - m o d e l n u r s i n g ” ( p . 5 3 ) . 3 3 W h a t c o u n t s a s l e g i t i m a t e c a r e a r e t h o s e m e d i c a l a c t i o n s p r o m o t e d a n d r e w a r d e d b y f e d e r a l a n d s t a t e r e g u l a t i o n s a n d d e t a i l e d i n m e d i c a l c h a r t s . I n a d d i t i o n t o m a r g i n a l i z i n g e m o t i o n a l a n d p s y c h o s o c i a l c a r e , e v e n t h e m o s t b a s i c a c t s o f c a r e a r e c o m m o d i fi e d a n d m e d i c a l i z e d s u c h t h a t t h e y c a n fi t i n t o a s y s t e m o f h e a l t h c a r e a r r a n g e d t o t u r n a p r o fi t f o r t h o s e i n c h a r g e a n d b e p u r c h a s e d b y t h o s e w i t h r e s o u r c e s . A s n o t e d e a r l i e r , 6 2 . 5 p e r c e n t o f U . S . n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s h a v e i l l n e s s e s o r c o n d i t i o n s r e l a t e d t o d e h y d r a t i o n ( K a y s e r - J o n e s , S c h e l l , e t a 1 1 9 9 9 ) ; 3 3 G i v e n t h a t a k e y r o l e f o r s o c i a l w o r k e r s i n n u r s i n g h o m e s e t t i n g s w o u l d s e e m t o o n e o f a t t e n d i n g t o t h e p s y c h o s o c i a l e n v i r o n m e n t , o n e w o n d e r s i f t h e r e w a s a s o c i a l w o r k e r i n H e n d e r s o n ’ s a g e n c y a n d i f s o , w h y h e o r s h e w a s n o t m o r e v i s i b l e i n t h e p s y c h o s o c i a l r e a l m . 2 4 7 3 5 t o 8 5 p e r c e n t o f U . S . n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s w e r e m a l n o u r i s h e d ( B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l , 2 0 0 0 ) . R e s i d e n t s ’ c h r o n i c i l l n e s s e s , p r e s s u r e u l c e r s , a n d i n f e c t i o n s a r e p o o r l y m a n a g e d d u e t o fi n a n c i a l i n c e n t i v e s t h a t r e w a r d t r a n s f e r s o f p a t i e n t s t o a c u t e c a r e h o s p i t a l s a n d d i s c o u r a g e g e r i a t r i c i a n s f r o m p r a c t i c i n g i n n u r s i n g h o m e s ( B o u l t , 1 9 9 9 ) . N u r s e s a n d a i d e s a r e u n d e r c o n s i d e r a b l e p r e s s u r e t o a c c o m p l i s h m o r e t a s k s t h a n t h e y a r e r e a s o n a b l y a l l o t t e d t i m e f o r a n d a r e o f t e n w i t h o u t t h e n e c e s s a r y s u p p l i e s t o p e r f o r m t h e i r d u t i e s e f f e c t i v e l y a n d a p p r o p r i a t e l y . F u r t h e r r n o r e , t h e l a n g u a g e o f c a r e - g i v i n g i s c u t f r o m t h e r e q u i r e d t r a i n i n g p r o c e s s f o r n u r s e a i d e s , a n d t h e f o c u s i s o n b i o l o g i c a l a n d p h y s i c a l a s p e c t s o f t h e w o r k o n l y . D i a m o n d w r i t e s : T h e f o r m a l k n o w l e d g e b e c a m e p r i v a t i z e d , t o b e p u r c h a s e d f o r t u i t i o n , w h i l e c o n c e i v e d a n d j u d g e d b y m e d i c a l , c o r p o r a t e , a n d s t a t e a d m i n i s t r a t o r s . I n t h i s s e n s e t h e t r a i n i n g c u r r i c u l u m w a s n o t s e p a r a t e f r o m t h e o v e r a l l c o m m e r c i a l i z a t i o n o f n u r s i n g h o m e c a r e , b u t w a s a n i n t e g r a l p a r t o f i t ; w h a t w a s o n l y p a r t o f t h e w o r k , t h e s c i e n c e a n d m e a s u r e m e n t s , w a s t a u g h t a n d s o l d t o t h e s t u d e n t s a s i t s w h o l e ( 1 9 9 2 , p . 1 8 5 ) . A l l o f t h i s p o i n t s t o a s y s t e m t h a t i s w e i g h t e d m o r e h e a v i l y t o w a r d fi n a n c i a l p r o d u c t i v i t y a n d g r o u n d e d i n c u r i n g a n d r e s t o r a t i o n t o h e a l t h t h a n i t i s t o w a r d w h o l i s t i c , a t t e n t i v e , q u a l i t y c a r e o f f r a i l e l d e r l y p e o p l e . C a r e - r e c e i v e r s ’ r e s p o n s e s t o l i m i t e d a n d i n a t t e n t i v e c a r e a r e e v i d e n t . D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) d e s c r i b e d h o w t h r o u g h c l o s e a n d i n t i m a t e i n t e r a c t i o n w i t h r e s i d e n t s h e b e c a m e a w a r e t h a t t h e y w e r e f a r m o r e t h a n p a s s i v e r e c i p i e n t s o f h e a l t h c a r e g o o d s a n d s e r v i c e s . R e s i d e n t s w h o s e n s e d g o o d f a i t h e f f o r t s f r o m c a r e - g i v e r s w e n t t o l e n g t h s t o a s s i s t t h e m i n t h e i r h a r d w o r k . S o m e a t t e m p t e d t o g i v e w o r k e r s m o n e t a r y 2 4 8 t i p s f o r e x t r a e f f o r t s , e x p r e s s e d c o n c e r n s a b o u t t h e i r w e l l - b e i n g , a n d i n s t r u c t e d w o r k e r s i n h o w b e s t t o c a r e f o r t h e m . C o n v e r s e l y , s o m e r e s i d e n t s w h o p e r c e i v e d c a r e - g i v e r s t o b e h a r s h o r u n c a r i n g u s e d s u b t l e b u t e f f e c t i v e b e h a v i o r s , s u c h a s p u r p o s e f u l i n c o n t i n e n c e a t t h e e n d o f a s h i f t t o m a k e a w o r k e r s t a y l o n g e r , t o d e m o n s t r a t e t h e i r d i s p l e a s u r e w i t h t h e c a r e - g i v e r . L o u c k ( 2 0 0 0 ) o b s e r v e d t h a t p a t i e n t s f r e q u e n t l y l a s h e d o u t o r c r i e d i n t h e i r a t t e m p t s t o r e s i s t r e s t r a i n t s o r f e e d i n g ; f o r s o m e , w h e n t h e s e e f f o r t s f a i l e d , r e s i d e n t s u s e d d i s s o c i a t i o n t o c 0 p e w i t h i n v a s i v e r o u t i n e s o f n u r s i n g h o m e c a r e . I n t h e i r a n a l y s i s o f t h r e e q u a l i t a t i v e s t u d i e s o f a d u l t c a r e - r e c e i v e r s , R u s s e l , B u n t i n g , a n d G r e g o r y ( 1 9 9 7 ) f o u n d t h a t c a r e - r e c e i v e r s d e v e l o p e d a n d u s e d a v a r i e t y o f p r o t e c t i v e c a r e s t r a t e g i e s . T h e s e s t r a t e g i e s n o t o n l y p r o t e c t e d t h e m s e l v e s f r o m e x c e s s i v e o r i n a d e q u a t e c a r e , b u t a l s o t r i e d t o p r o t e c t c a r e - g i v e r s f r o m p e r c e i v e d u n d e s i r a b l e p a r t s o f c a r e - g i v i n g . C a r e f u l a t t e n t i o n t o h o w c a r e - r e c e i v e r s s h a p e a n d r e s p o n d t o c a r e - g i v i n g e f f o r t s i s e s s e n t i a l , t h e a u t h o r s c o n c l u d e , t o e n s u r i n g t h a t “ t h e c r e a t i v i t y a n d w o r k o f C R 5 [ c a r e - r e c e i v e r s ] i s r e c o g n i z e d a n d u s e d w i s e l y ” a n d t o p r e v e n t u n w i t t i n g c o n s t r u c t i o n o f b a r r i e r s t h a t m a k e t h e l i v e s o f c a r e - r e c e i v e r s m o r e d i f fi c u l t a n d s t r e s s f u l ( R u s s e l , B u n t i n g , a n d G r e g o r y , 1 9 9 7 , p . 5 4 0 ) . A n e t h i c o f c a r e ’ s a t t e n t i o n t o a f fi r m i n g a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f e x t e n d s t o p a i d c a r e - g i v e r s a s w e l l a s c a r e - r e c e i v e r s . W e m u s t a s k w h e t h e r p a i d c a r e - g i v e r s h a v e i n p l a c e t h e n e c e s s a r y s o c i a l c o n d i t i o n s s u c h t h a t t h e i r a u t o n o m y i s n o t c o m p r o m i s e d b y t h e w o r k t h e y d o . H e r e i t i s s e e n t h a t l a r g e r s o c i e t a l c o n s t r u c t i o n s o f w h a t k i n d o f w o r k i s v a l u e d a n d o r g a n i z a t i o n a l a r r a n g e m e n t s f o r c a r e - g i v i n g i m p e d e t h e a b i l i t i e s o f c a r e w o r k e r s t o c a r e f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r c a r e - r e c e i v e r s . T h e l a r g e r 2 4 9 s o c i e t a l e t h o s i s o n e t h a t g e n e r a l l y d e v a l u e s c a r e w o r k , a n d d e v a l u e s ( o r r o m a n t i c i z e s ) w o m e n a n d m o t h e r i n g . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , v a l u e s t h a t a f fi r m i n d e p e n d e n c e a n d s e l f - r e l i a n c e c o n s t i t u t e t h e p r i n c i p a l p u b l i c d i s c o u r s e i n o u r c u l t u r e , w i t h d e p e n d e n c y a n d f r a i l t y r e l e g a t e d t o t h e p r i v a t e s p h e r e o f w o m e n ’ s w o r k s u c h t h a t i t b e c o m e s e a s i e r t o d e n y t h a t w e n e e d t h e h e l p o f o t h e r s a n d t h e y n e e d u s . E n g l a n d a n d F o l b r e ( 1 9 9 9 ) n o t e t h a t c a r e w o r k , e v e n a f t e r s t a t i s t i c a l a d j u s t m e n t f o r o t h e r j o b c h a r a c t e r i s t i c s k n o w n t o a f f e c t p a y ( s u c h a s e d u c a t i o n a l r e q u i r e m e n t s , u n i o n m e m b e r s h i p , a n d p h y s i c a l d e m a n d s ) p a y s l e s s t h a n o t h e r k i n d s o f w o r k . I n t h e i r a n a l y s i s o f w h y t h i s i s s o , t h e y a r g u e t h a t t h e c o d i n g o f s k i l l s t y p i c a l l y d o n e b y w o m e n a r e n o t r e c o g n i z e d a s v a l u a b l e c o n t r i b u t i o n s ; t h u s l o w w a g e s a r e n o t s u r p r i s i n g . A d d i t i o n a l l y , s o m e s e e s u c h c a r i n g s k i l l s a s i n t r i n s i c t o w o m e n , s o m e t h i n g t h e y c o m e b y “ n a t u r a l l y ” a n d f r o m w h i c h t h e y d r a w g r e a t s a t i s f a c t i o n . H e n c e , g i v e n s u c h r e w a r d s , d e c e n t p a y i s n o t n e c e s s a r y . 3 4 F u r t h e r m o r e , i n a c u l t u r e o f i n d i v i d u a l i s m , w e b l a m e t h e p o o r f o r t h e i r p r o b l e m s , i n c l u d i n g p r o b l e m s o f d e p e n d e n c y a n d f r a i l t y , a n d w e a r e u n w i l l i n g t o p a y t h o s e w h o p e r f o r m c a r i n g l a b o r f o r t h o s e w h o c a n n o t a f f o r d t o m e e t t h e i r o w n n e e d s f o r c a r e o n t h e m a r k e t . T h e i m p a c t o f l o w w a g e s i n fl u e n c e d b y t h i s k i n d o f t h i n k i n g , h o w e v e r , i s t h a t p a i d c a r e - g i v e r s a r e b a r e l y a b l e t o m e e t t h e i r o w n s u f fi c i e n c y n e e d s . F o r s o m e , t h e i r y e a r l y s a l a r y i s b e l o w t h e f e d e r a l l y e s t a b l i s h e d p o v e r t y l i n e . I f t h e y a r e p a r e n t s , t h e y m u s t 3 4 T h e l o g i c t h a t b e c a u s e c a r i n g w o r k a t t r a c t s p e o p l e w i t h c a r i n g m o t i v a t i o n s w h o c a n t h e n b e p a i d l e s s i s o b v i o u s l y fl a w e d . T h i s s u g g e s t s t h a t w e w o u l d t h e n p a y p e o p l e w h o fi l l o n e r o u s j o b s m o r e , a p r a c t i c e t h a t d o e s n o t o c c u r . F u r t h e r m o r e , m o s t p e o p l e a r e a t t r a c t e d t o w o r k t h a t i s s o m e h o w s a t i s f y i n g . P e 0 p l e w h o a r e a c c o m p l i s h e d a t u s i n g t h e i r m i n d s a r e d r a w n t o i n t e l l e c t u a l l y s t i m u l a t i n g w o r k ; i t d o e s n o t f o l l o w t h a t t h e y a r e p e n a l i z e d f o r t h i s i n t e r m s o f p a y . 2 5 0 l e a v e t h e i r o w n c h i l d r e n i n s o m e t i m e s p r e c a r i o u s c a r e s i t u a t i o n s w h e n t h e y g o t o w o r k . T h e y m u s t o f t e n w o r k t w o j o b s t o m a k e e n d s m e e t , t h u s h a v i n g l i t t l e t i m e o r e n e r g y t o e n j o y t h e i r o w n f a m i l i e s o r t h e a c t i v i t i e s t h a t f o r m a n y g i v e m e a n i n g t o l i f e ( L o u c k , 2 0 0 0 ; R . S t o n e , 2 0 0 0 ; W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) . O r g a n i z a t i o n a l a r r a n g e m e n t s a l s o i m p e d e c a r e - g i v e r s ’ a u t o n o m y . I n a d d i t i o n t o l o w w a g e s a n d i n a d e q u a t e b e n e fi t s , o t h e r i d e n t i fi e d s t r e s s o r s i n c l u d e t h e i n t e n s i t y o f c o n s t a n t h u m a n i n t e r a c t i o n w i t h l i t t l e c o n t r o l o v e r o u t c o m e s , l i t t l e i n v o l v e m e n t i n c a r e p l a n n i n g o r c o o r d i n a t i n g , c o n s t a n t s t a f f s h o r t a g e s , a n d f e w p a t h s f o r u p w a r d m o b i l i t y ( B a n a s z e k - H o l l a n d H i n e s , 1 9 9 6 ; H a r r i n g t o n , Z i m m e r m a n , e t a l , 2 0 0 0 ; S c h i r m , A l b a n e s e , e t a l , 2 0 0 0 ) . 3 5 P h y s i c a l p r o b l e m s o f l o w - b a c k p a i n , h e a d a c h e s , a n d d i z z i n e s s r e s u l t f r o m e f fi c i e n c y r e p o r t s t h a t u n d e r e s t i m a t e t h e n u m b e r o f w o r k e r s n e e d e d t o d o p a r t i c u l a r j o b s w i t h i n c e r t a i n t i m e c o n s t r a i n t s ( D i a m o n d , 1 9 9 2 ) . P a i d c a r e - g i v e r s , l i k e c a r e - r e c e i v e r s , b e m o a n t h e l a c k o f v a l u e g i v e n t o b a s i c t a s k s o f t a l k i n g a n d l i s t e n i n g , c o m f o r t i n g , h o l d i n g , a n d s i m p l y b e i n g p r e s e n t ( L o u c k , 2 0 0 0 ) . S u c h w o r k i n g c o n d i t i o n s r e i n f o r c e t h e n o t i o n o f p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y ; t h o s e c l o s e s t t o c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s h a v e l i t t l e c o n t r o l o v e r c a r e p r a c t i c e s a n d r e s p o n d i n g a p p r o p r i a t e l y , w h i l e t h o s e a t a d i s t a n c e - — o w n e r s o f f o r - p r o fi t o p e r a t i o n s a n d p o l i c y m a k e r s , f o r i n s t a n c e - - p u t i n p l a c e c o m p l e x a n d c u m b e r s o m e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s d e s i g n e d t o m a x i m i z e p r o fi t a n d e f fi c i e n c y a n d m i n i m i z e “ w a s t e ” a n d “ n o n - e s s e n t i a l ” c a r e . W i l l i a m s ( 1 9 9 6 ) a s t u t e l y o b s e r v e s t h a t “ r e s i d e n t s w i l l n e v e r h a v e m o r e a u t o n o m y o r s e l f - r e s p e c t t h a n t h a t w h i c h n u r s i n g h o m e m a n a g e r s g r a n t t h e i r e m p l o y e e s ” ( p . 7 0 ) . 2 5 1 C o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s : A s w i t h h o m e c a r e , t h e l a r g e r s o c i o - p o l i t i c a l c o n t e x t , a n d t h e p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m t h i s c r e a t e d i f fi c u l t i e s i n e s t a b l i s h i n g p r a c t i c e s t h a t a l l o w f o r c o n t e x t u a l c a r e . I d e a l l y , t h e c a r e - g i v i n g r e l a t i o n s h i p w o u l d b e f o u n d a t i o n a l t o m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t h o w b e s t t o c a r e f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . T h e M e d i c a r e r e g u l a t i o n s ( a n d b y e x t e n s i o n , M e d i c a i d r e g u l a t i o n s ) d i s c u s s e d e a r l i e r t h a t i n fl u e n c e t h e c o n t e x t u a l n a t u r e o f c a r e p r a c t i c e s i n h o m e c a r e a l s o a p p l y i n n u r s i n g h o m e c a r e . B u r e a u c r a t i c a n d p r o f e s s i o n a l n o r m s a l s o c r e a t e s i m i l a r t e n s i o n s f o r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s i n n u r s i n g h o m e s a s t h e y d o f o r c a r e p r a c t i c e s i n h o m e c a r e . N u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ’ l i v e s a r e s h a p e d b y n o r m s t h a t e m p h a s i z e e f fi c i e n c y , c o s t - e f f e c t i v e n e s s , a n d r e s t o r a t i o n o f h e a l t h . 3 6 R e s i d e n t s ’ l i v e s a r e s h a p e d b y r i g i d r o u t i n e s d e s i g n e d f o r s t a f f a n d o p e r a t i o n a l e f fi c i e n c y . T h e s e r o u t i n e s g o v e r n o r d i n a r y h a p p e n i n g s : g e t t i n g u p i n t h e m o r n i n g , c h o o s i n g a n d e a t i n g m e a l s , p e r s o n a l c a r e , a r r a n g i n g t o m e e t f r i e n d s , a n d s o m e t i m e s g e t t i n g t o t h e t o i l e t . R e g u l a t o r y r u l e s i n p l a c e , w h i l e d e s i g n e d t o p r o t e c t f r a i l e l d e r s , l i m i t p e r s o n a l f r e e d o m . I n t e r p r e t a t i o n s o f t h e s e r u l e s s o m e t i m e s p r e v e n t e v e n c o g n i t i v e l y a l e r t r e s i d e n t s f r o m t a k i n g t h e i r o w n o v e r - t h e - c o u n t e r m e d i c a t i o n s , s t o r i n g f o o d i n t h e i r r o o m s , o r r e - a r r a n g i n g t h e i r f u r n i t u r e . T h i s r o u t i n i z e d l i f e i s l i v e d l a r g e l y i n p u b l i c v i e w a n d c r o w d e d s p a c e s . R e s i d e n t s s h a r e d o u b l e r o o m s w i t h s t r a n g e r s , o f t e n a s u c c e s s i o n o f s t r a n g e r s . L i m i t e d 3 5 S e e B a n a s z e k - H o l l a n d H i n e s ( 1 9 9 6 ) f o r a h e l p f u l r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e i n t e r m s o f t h i s p o i n t p r i o r t o 1 9 9 6 . 3 6 E t h n o g r a p h i c s t u d i e s c o n v i n c i n g l y m a k e t h i s p o i n t ; s e e , f o r i n s t a n c e , D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) , F o n e r ( 1 9 9 4 ) , G u b r i u m ( 1 9 7 5 , 1 9 9 3 ) , a n d S c h m i d t ( 1 9 9 0 ) . 2 5 2 s p a c e r e q u i r e s t h a t r e s i d e n t s t a k e o n l y t h e i r m o s t v a l u e d p o s s e s s i o n s w i t h t h e m , e v e n t h o u g h p e r s o n a l p o s s e s s i o n s c a n n o t b e s a f e l y g u a r d e d . C o m m u n i c a t i o n w i t h t h o s e o u t s i d e o f t h e f a c i l i t y c a n b e d i f fi c u l t t o a r r a n g e , p a r t i c u l a r l y i f o n e h a s t o d e p e n d o n s o m e o n e e l s e t o p l a c e a p h o n e c a l l o r w r i t e a l e t t e r . N u r s i n g h o m e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s a r e c a s t t o t h o s e r e s i d e n t s m o s t i m p a i r e d w i t h i n s u f fi c i e n t r e g a r d f o r t h o s e w h o a r e c o g n i t i v e l y a l e r t . A s n o t e d e a r l i e r , m a i n t a i n i n g a s e n s e o f p e r s o n a l i d e n t i t y i s a m a j o r s t r u g g l e i n s u c h a s e t t i n g ( T o b i n , 1 9 9 1 ) . E v e n t h o u g h p e r c e i v e d c o n t r o l a n d c h o i c e o v e r t h e e v e n t s o f o n e ’ s l i f e i s p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t h p h y s i c a l a n d m e n t a l h e a l t h a n d i n v e r s e l y c o r r e l a t e d w i t h d e a t h , s t a n d a r d n u r s i n g h o m e t r e a t m e n t s e e m s t o p u t a s e n s e o f c o n t r o l i n j e o p a r d y ( K a n e , C a p l a n , e t a l . , 1 9 9 7 ) . K a n e , C a p l a n , e t . a l . f o u n d t h a t n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s a n d n u r s i n g a s s i s t a n t s a t t a c h d e e p i m p o r t a n c e t o h a v i n g c o n t r o l a n d c h o i c e o v e r e v e r y d a y m a t t e r s . T h e y d i f f e r e d , h o w e v e r , i n t h e r e l a t i v e w e i g h t i n g s o f c h o i c e i t e m s w i t h r e s i d e n t s v a l u i n g h a v i n g c o n t r o l o v e r m a t t e r s r e l a t i n g t o m a i n t a i n i n g a n i d e n t i t y o u t s i d e o f t h e n u r s i n g h o m e - - s u c h a s b e i n g a b l e t o m a k e s h o r t t r i p s a w a y , u s i n g t h e t e l e p h o n e , a n d g e t t i n g m a i l - - r a n k e d m o s t i m p o r t a n t t o r e s i d e n t s . T h e y w e r e m u c h l e s s c o n c e r n e d w i t h a c t i v i t i e s w i t h i n t h e h o m e , a n a r e a t h a t n u r s i n g a s s i s t a n t s t h o u g h t t h e y w o u l d fi n d i m p o r t a n t . T h i s s u g g e s t s “ t h a t t h e n i c e t i e s o f o r d i n a r y l i f e t a k e p r e c e d e n c e o v e r a c a r e f u l l y d e s i g n e d t h e r a p e u t i c c o m m u n i t y , r e p l e t e w i t h a r t t h e r a p y , m u s i c t h e r a p y , c o n v e r s a t i o n t h e r a p y , a n d s o o n ” ( p . 1 0 9 2 ) . O n e s t u d y f o u n d t h a t , w i t h i n n u r s i n g h o m e s , a d m i n i s t r a t o r s ’ p e r c e p t i o n s o f t h e v a l u e c h o i c e s o f r e s i d e n t s a n d r e s i d e n t s ’ v a l u e c h o i c e s w e r e n o t i n a g r e e m e n t 7 0 p e r c e n t o f t h e t i m e . B e y o n d t h e s t r u g g l e o f m a i n t a i n i n g a p e r s o n a l i d e n t i t y , t h i s m i s u n d e r s t a n d i n g c a n “ c o n t r i b u t e 2 5 3 t o a n i n a p p r o p r i a t e a l l o c a t i o n o f h u m a n , fi s c a l , a n d p h y s i c a l r e s o u r c e s ” ( K n o x a n d U p c h u r c h , 1 9 9 2 , p . 1 0 ) . S u c h a s e t t i n g c e r t a i n l y i s n o t a s e t t i n g c o n d u c i v e t o i d e n t i f y i n g a n d m e e t i n g n e e d s g r o u n d e d i n a r e l a t i o n s h i p b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . M o r e s p e c i fi c a l l y i n t e r m s o f n u r s i n g h o m e c a r e , t h e e f f e c t s o f t h e 1 9 8 7 O B R A a r e u s e f u l t o c o n s i d e r i n t e r m s o f d e l i v e r i n g c a r e t h a t r e s p o n d s t o t h e u n i q u e a n d i n d i v i d u a l i z e d n e e d s o f c a r e - r e c e i v e r s . T h e g o a l o f t h e R e s i d e n t A s s e s s m e n t I n s t r u m e n t ( R A I ) , a n o u t c o m e o f t h e 1 9 8 7 O B R A , w a s t o p r o v i d e a u n i v e r s a l t o o l f o r ' r e s i d e n t a s s e s s m e n t v i a t h e M i n i m u m D a t a S e t ( M D S ) a n d s t a n d a r d i z e d c a r e p l a n n i n g v i a t h e R e s i d e n t A s s e s s m e n t P r o t o c o l s ( R A P s ) . I m p l e m e n t e d i n a l l M e d i c a r e a n d M e d i c a i d - r e i m b u r s e d n u r s i n g h o m e s i n 1 9 8 9 , t h e R A I h a s p r o v e n t o b e a c o m p l e x a n d t i m e c o n s u m i n g t a s k f o r s t a f f t o c o m p l e t e . T h e a d m i s s i o n M D S c o n t a i n s 4 5 0 a s s e s s m e n t i t e m s a n d t h e q u a r t e r l y c o n t a i n s 2 5 0 i t e m s ; a b o u t o n e - h a l f o f t h e s e i t e m s t r i g g e r R A P s f o r c a r e p l a n n i n g . T h e M D S i s i n t e n d e d t o b e b a s e d o n m u l t i p l e a s s e s s m e n t s a c r o s s t i m e ( r a n g i n g f r o m 7 d a y s t o 9 0 d a y s ) a n d m u l t i p l e s o u r c e s ( s u c h a s s t a f f , f a m i l y m e m b e r s , r e s i d e n t s , a n d c o n s u l t a n t s ) . I t t a k e s a n y w h e r e f r o m o n e t o t e n h o u r s t o c o m p l e t e a s i n g l e M D S , h e n c e r e q u i r i n g l a r g e a m o u n t s o f s t a f f t i m e , a n d g e n e r a t e s m a s s i v e a m o u n t s o f p a p e r w o r k f o r j u s t o n e r e s i d e n t ( T e r e s i a n d H o l m e s , 1 9 9 2 ) T h e r e s o u r c e s r e q u i r e d t o c o m p l e t e t h e M D S a n d R A ] a r e o f t e n v i e w e d a s u n n e c e s s a r y o r o f l e s s p r i o r i t y w h e n c o n t r a s t e d t o t h e i m m e d i a t e d e m a n d s o f p a t i e n t c a r e ( B r o o k s , 1 9 9 6 ; O u s l a n d e r , 1 9 9 4 , 1 9 9 7 ) . T o s a v e t i m e , n u r s i n g h o m e s t a f f s o m e t i m e m a k e t h e i r a s s e s s m e n t s a t a s i n g l e p o i n t i n t i m e o r n o t s c o r e i t e m s a s 2 5 4 p o s i t i v e t h a t w o u l d t r i g g e r R A P c a r e p l a n n i n g . T h r o u g h s u c h s h o r t c u t s , t h e “ a c c u r a c y o f t h e M D S a s s e s s m e n t s , t h e a p p r o p r i a t e n e s s o f s u b s e q u e n t c a r e p l a n n i n g a c t i v i t i e s , a n d t h e r e i m b u r s e m e n t o f c a r e m a y a l l b e c o m p r o m i s e d . . . d e f e a t i n g t h e i n t e n t o f O B R A ” ( G r a n e y a n d E n g l e , 2 0 0 0 , p . 5 8 3 ) . O n t h e o t h e r h a n d , l a c k o f c o m p l e t e d o c u m e n t a t i o n l e a d s t o c i t a t i o n s b y r e g u l a t o r s , w h i c h i s a l s o a s e r i o u s c o n c e r n t o n u r s i n g h o m e a d m i n i s t r a t o r s . C o m p l e t i n g a d e t a i l e d a s s e s s m e n t o f p a t i e n t s u s i n g t h e R A ] i n t a n d e m w i t h t w o h o u r s o f c l i n i c a l s u p e r v i s i o n p e r m o n t h f o c u s e d o n i n d i v i d u a l i z e d c a r e p l a n n i n g , d o e s i n d e e d l e a d t o c a r e - g i v e r s b e i n g m o r e k n o w l e d g e a b l e a b o u t t h e i r p a t i e n t s , h a v i n g a h e i g h t e n e d a w a r e n e s s o f t h e i r p a t i e n t s a s u n i q u e p e r s o n s , b e i n g m o r e a w a r e o f t h e i r p a t i e n t s ’ r e m a i n i n g r e s o u r c e s , a n d m o r e e m p a t h i c t o t h e e x p e r i e n c e s o f f a m i l y c a r e - g i v e r s - - a l l h o p e d f o r g o a l s o f t h e i n i t i a l R A I ( H a n e s b o a n d K i h l g r e n , 2 0 0 0 ) . S u c h i n t e n d e d o u t c o m e s o c c u r , h o w e v e r , a c c o r d i n g t o H a n e s b o a n d K i h l g r e n , o n l y w h e n c a r e - g i v e r s a r e p r o v i d e d w i t h t h e n e c e s s a r y t i m e f o r c o m p l e t i n g d e t a i l e d a s s e s s m e n t s a n d h a v e o n g o i n g s u p e r v i s i o n i n c a r e p l a n n i n g . W h i l e t h e d e m a n d s o f t h e R A ] o f t e n p r e c l u d e d e v e l o p i n g i n d i v i d u a l i z e d c a r e p l a n s , o t h e r s h a v e n o t e d f u r t h e r a d d i t i o n a l l i m i t a t i o n s i n t h e u s e f u l n e s s o f t h e R A I s . P a t i e n t s e l f - r e p o r t i n g o n s o m e i t e m s , m o s t n o t a b l y p a i n , i s a b s e n t ; o n l y n u r s e e v a l u a t i o n i s u s e d t o a s s e s s f r e q u e n c y a n d l o c a t i o n o f p a i n o n t h e M D S . F u r t h e r m o r e , s o m e q u e s t i o n s , a g a i n p a i n m o s t n o t a b l y , d o n o t t r i g g e r R A P s f o r f u r t h e r a s s e s s m e n t a n d p l a n n i n g . S u b s e q u e n t l y , t h e r e i s n o f o l l o w - u p e v a l u a t i o n o n t h e e f fi c a c y o f m e d i c a t i o n g i v e n t o a r e s i d e n t . F i n a l l y , s o m e i m p o r t a n t c o p i n g m e c h a n i s m s a r e a b s e n t f r o m t h e l i s t o f a s s e s s m e n t i t e m s o n t h e M D S . E x a m p l e s o f t h e s e i n c l u d e 2 5 5 r e l i g i o n a n d i t s e f f e c t s o n s h a p i n g t h e w a y s r e s i d e n t s r e s p o n d t o s u f f e r i n g a n d d e a t h , a n d s t r a t e g i e s o n e h a s u s e d t o m a i n t a i n h e a l t h a n d fi n d m e a n i n g o v e r t h e c o u r s e o f o n e ’ s l i f e ( E n g l e , F o x - H i l l , a n d G r a n e y , 1 9 9 8 ) . T h e s e e x a m p l e s p o i n t t o i m p o r t a n t c o n t e x t u a l f a c e t s o f o n e ’ s l i f e h i s t o r y t h a t c o n t i n u e t o s h a p e t h e s u b j e c t i v e m e a n i n g s o f q u a l i t y o f c a r e - - v a r i a b l e s t h a t g o w e l l b e y o n d m e d i c a l c o n s t r u c t i o n s o f h e a l t h - - f o r t h o s e l i k e l y t o fi n i s h o u t t h e i r l i v e s i n a n u r s i n g h o m e ( G u b r i u m , 1 9 9 5 ) . O t h e r s n o t e t h a t t h e p r o c e s s o f e v a l u a t i o n b r o u g h t a b o u t b y t h e 1 9 8 7 O B R A i s i n h e r e n t l y fl a w e d ; a s s u c h , i t w o r k s a g a i n s t a n e t h i c o f c a r e ’ s e m p h a s i s u p o n c a r e p r a c t i c e s t h a t a r i s e o u t o f c o n t e x t a n d p r i o r i t i z e s i n s t e a d r a t i o n a l i z a t i o n a n d o b j e c t i fi c a t i o n . G u b r i u m a r g u e s t h a t a l t h o u g h “ a q u a l i t y a s s u r a n c e i n d u s t r y h a s e m e r g e d t o d e s i g n a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t s , o f f e r d a t a m a n a g e m e n t s e r v i c e s , a n d m o n i t o r r e s u l t s a n d c o m p l i a n c e a c t i v i t y ” ( p . 3 2 — 3 3 ) , l i v i n g o n e ’ s l i f e a c c o r d i n g t o a c a r e p l a n c r e a t e s “ f e w o p p o r t u n i t i e s [ f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ] t o e x e r c i s e c h o i c e s t h a t a r e m e a n i n g f u l i n t h e c o n t e x t o f t h e i r o w n l i v e s a n d t h e i r f r a m e w o r k s o f m e a n i n g ” ( p . 4 2 ) . D i a m o n d ’ s ( 1 9 9 2 ) w o r k i s i l l u s t r a t i v e h e r e . H e p o i n t s t o t h e l o s s o f c o l l e c t i v e r i t u a l s i n i n s t i t u t i o n a l c a r e , s u c h a s t h e r e b e i n g n o p u b l i c f o r u m o r f o r m a l r i t u a l s i n w h i c h t o m o u r n t h e d e a d i n t h e n u r s i n g h o m e s w h e r e h e w o r k e d . T h e d e s i r e s o f r e s i d e n t s t o m e e t t h e i r o w n n e e d s o r d e s i r e s w e r e o u t o f t h e i r c o n t r o l . B e i n g a b l e t o p u r c h a s e a s m a l l r e f r i g e r a t o r f o r o n e ’ s r o o m w a s p r o h i b i t e d b y d i s t a n t p u b l i c h e a l t h r u l e s ; b e i n g a b l e t o o b t a i n c o l d m e d i c a t i o n o r a s p i r i n w a s i m p o s s i b l e b e c a u s e i t w a s n o t p r e s c r i b e d b y a n a b s e n t d o c t o r . S i m p l e t e n d i n g a c t s w e r e p a r e d t o t h e m i n i m u m b e c a u s e o f i n s u f fi c i e n t s t a f f d e e m e d s u f fi c i e n t b y m a n a g e m e n t t i m e s t u d i e s i n e f fi c i e n c y . D i a m o n d n o t e s : “ I f t h e o r d e r s f r o m t h e r a t i o n a l p l a n h a d 2 5 6 p a r c e l e d o u t t h e t a s k s i n t o a t i m e — m o t i o n c a l c u l u s t h a t m a d e s e n s e i n t h e a b s t r a c t , c a r r y i n g o u t t h e o r d e r s c o n t i n u a l l y c a m e u p a g a i n s t t h e u n p l a n n e d , fl u i d , a n d c o n t i n g e n t n a t u r e o f e v e r y d a y t e n d i n g ” ( l 9 9 2 , p . 1 4 3 ) . F e e d i n g a f r a i l s i c k p e r s o n “ s e e m e d o n e o f t h e m o s t r e fi n e d n u r s i n g s k i l l s o f t h e d a y a s I w a t c h e d a s e a s o n e d n u r s i n g a s s i s t a n t s e n s i t i v e t o t h e s l o w p a c e o f a n o l d p e r s o n ’ s e a t i n g , k n o w i n g h o w t o v a r y p o r t i o n s a n d t a s t e s , h o w t o r e i n f o r c e n o n v e r b a l l y w h i l e f e e d i n g - - a r e fi n e d a n d c o m p l i c a t e d s k i l l , b u t u n n a m e d a n d s u p p r e s s e d w h e n f o r c e d i n t o a f o r t y - m i n u t e t a s k ” ( p . 1 3 4 ) S u b s e q u e n t l y , w h i l e t h e g o a l s o f t h e 1 9 8 7 O B R A r e f o r m w e r e w e l l - i n t e n t i o n e d , t h e y h a v e n o t r e s u l t e d i n c a r e p r a c t i c e s t h a t a r i s e o u t o f i n d i v i d u a l i z e d a n d c o n c r e t e k n o w l e d g e o f t h e n e e d s o f c a r e - r e c e i v e r s . T h i s i s n o t s u r p r i s i n g , g i v e n t h a t t h e O B R A r e f o r m e f f o r t s , l i k e r e g u l a t i o n s f o r M e d i c a r e ’ s h o m e c a r e b e n e fi t , i d e n t i f y t h e w r o n g t a r g e t s f o r c h a n g e . T h e 1 9 8 7 O B R A , l i k e M e d i c a r e r e g u l a t i o n s , e m p h a s i z e d m o r e t r a i n i n g , s t r i c t e r r u l e s , a n d g r e a t e r r e g u l a t i o n o f c a r e - g i v e r s , i r o n i c a l l y t h e t a r g e t g r o u p w h o h a s l e a s t t o d o w i t h t h e p r o b l e m s i n h e r e n t i n p r o v i d i n g q u a l i t y l o n g - t e r m c a r e . T h e 1 9 8 7 O B R A l e a v e u n t o u c h e d s t r u c t u r a l f a c t o r s s u c h a s i n s u f fi c i e n t s t a f f , l o w w a g e s a n d i n a d e q u a t e b e n e fi t s , a n d p a y m e n t s y s t e m s t h a t r e w a r d h i g h - t e c h a c u t e c a r e . T h e s e s t r u c t u r a l p r o b l e m s c o n t i n u e t o p e r s i s t b e c a u s e w e a r e u n a b l e o r u n w i l l i n g t o r e c o g n i z e c a r e a s a c r i t i c a l a n d b a s i c n e e d a n d a s s u c h , r e s t r u c t u r e s o c i a l a n d e c o n o m i c i n s t i t u t i o n s t o s u p p o r t t h e b e s t o f c a r i n g p r a c t i c e s . P r i o r i t i z i n g r e l a t i o n s h i p s : J u s t a s i t i s d i f fi c u l t t o a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l f a n d p r o v i d e c a r e t h a t i s c o n t e x t u a l g i v e n c u r r e n t a r r a n g e m e n t s , i t i s a l s o d i f f i c u l t t o p r i o r i t i z e r e l a t i o n s h i p s w i t h i n n u r s i n g h o m e s e t t i n g s . T h e r e a s o n s f o r t h i s 2 5 7 a r e i m p l i c i t i n t h e d i s c u s s i o n a b o v e . P u b l i c p o l i c i e s a n d r e g u l a t i o n s a s w e l l a s o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e s f o r i m p l e m e n t i n g a n d d e l i v e r i n g c a r e a r e a r r a n g e d a r o u n d o t h e r c r i t e r i a t h a n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . I n D i a m o n d ’ s a n a l y s i s o f n u r s i n g h o m e s ( 1 9 9 2 ) , g o o d c a r e i s b l o c k e d b y a c a p i t a l i s t p u s h f o r p r o fi t s a s w e l l a s b u r e a u c r a t i c s t a t e r e g u l a t i o n s t h a t p r i v i l e g e s c i e n t i fi c , m e d i c a l k n o w l e d g e . C a p i t a l i s m u n d e r m i n e s c a r e b y c u t t i n g d o w n o n t h e t i m e a l l o c a t e d f o r e m o t i o n a l c a r e a n d t h r o u g h i n c r e a s i n g p r i v a t i z a t i o n . C a r e h a s b e c o m e a p r e m i u m , “ a p r i v i l e g e f o r t h o s e w h o c a n p a y t h e p r i c e , r a t h e r t h a n a r i g h t o f c i t i z e n s h i p ” ( p . 2 0 1 ) . S t a t e r e g u l a t i o n s u n d e r m i n e c a r e b y r e q u i r i n g e x t e n s i v e a n d u n n e c e s s a r y p a p e r w o r k d o c u m e n t a t i o n t o m e e t t h e d e m a n d s o f e x t e r n a l r e g u l a t i o n s . T h e s e r e g u l a t i o n s a r e b a s e d o n s c i e n t i fi c a n d m e d i c a l m o d e l s o f c a r e t h a t d e v a l u e e m o t i o n a l c a r e b y n o t r e i m b u r s i n g i t , a n d t h u s r e n d e r i n g i t i n v i s i b l e . F o n e r ’ s ( 1 9 9 4 ) a n a l y s i s e x a m i n e s b u r e a u c r a t i c h i e r a r c h i e s o r i e n t e d t o e f fi c i e n c y , i m p e r s o n a l r u l e s a n d s t a n d a r d s , p r e s c r i p t i o n s o f f o r m a l p r o c e d u r e s a n d s c h e d u l e s , a n d t e c h n i c a l t r a i n i n g . W o r k e r s o p e r a t e o n t h e b a s i s o f s t a n d a r d i z e d t e c h n i q u e s ; r e c o r d k e e p i n g r e d u c e s t h e c o m p l e x i t y o f c a r e - g i v i n g i n t o p r e c i s e , m e a s u r a b l e , a n d q u a n t i fi a b l e u n i t s o f s e r v i c e . T h e s e a r r a n g e m e n t s , a r g u e s F o n e r , p r e c l u d e a t t e n t i v e a n d r e l a t i o n a l c a r e b e c a u s e f o r s u c h t o o c c u r , a u t h o r i t y n e e d s t o b e d e c e n t r a l i z e d a n d r o u t i n e s m u s t b e fl e x i b l e t o r e s p o n d q u i c k l y a n d e f f e c t i v e l y t o i n d i v i d u a l s ; t r a i n i n g i n i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s i s e s s e n t i a l . S i m i l a r l y , A b e l a n d N e l s o n ( 1 9 9 0 ) a r g u e t h a t t h e p a r t i c u l a r i z e d a n d u n p r e d i c t a b l e n a t u r e o f c a r e w o r k fi t s u n e a s i l y i n t o b u r e a u c r a t i c s t r u c t u r e s . W h e n c a r e i s c o m m o d i fi e d a n d b u r e a u c r a t i z e d , r e s i d e n t s a r e t u r n e d i n t o p a t i e n t s ( o r “ b e d s ” ) a n d t h e w o r k o f c a r e i s p a r c e l e d o u t i n t o q u a n t i fi a b l e t a s k s . 2 5 8 G o o d s a n d s e r v i c e s a r e m e a s u r e d a n d p r i c e d s u c h t h a t o w n e r s o f n u r s i n g h o m e s c a n a c h i e v e a p r o fi t f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r s h a r e h o l d e r s . A s w e l l , t h e s e s t a k e h o l d e r s , n o t r e s i d e n t s , d e fi n e w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e . C l e a n l i n e s s a n d n u t r i t i o n , f o r i n s t a n c e , a r e e v a l u a t e d b y t h e c o m p l e t i o n o f d i s c r e t e t a s k s ( d i a p e r i n g , s h o w e r i n g ) o r u n i t s o f m e a s u r e ( a m o u n t o f l i q u i d s a n d s o l i d s c o n s u m e d p e r m e a l ; u n i t s o f n u t r i t i o n ) . S u c h t h i n g s a s t a s t e , t e x t u r e , w a t e r t e m p e r a t u r e o f t h e s h o w e r , o r d e s i r e n o t t o b e d i a p e r e d a r e i r r e l e v a n t t o f o r m a l c h e c k - o f f s o n q u a l i t y o f c a r e d o c u m e n t a t i o n . T h o s e w h o l i v e a n d w o r k i n n u r s i n g h o m e s a r e t r a n s f o r m e d f r o m p e o p l e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e t o g o o d s a n d s e r v i c e s t h a t b r i n g a p r o fi t , i n t o c o m m o d i t i e s a n d c o s t - a c c o u n t a b l e u n i t s . L a b o r - c u t t i n g s t r a t e g i e s , s u c h a s h i r i n g p e o p l e t o c o m e i n f o r m e a l t i m e f e e d i n g , h i r i n g p a r t - t i m e p e o p l e , o r u s i n g r e s t r a i n t s i n s t e a d o f p e o p l e f o r s u p e r v i s i o n , a r e i m p l e m e n t e d . S t a f f - r e s i d e n t r a t i o b e c o m e d e t e r m i n e d n o t b y t h e n e e d s o f p a t i e n t s o r w o r k e r s , t h o s e c l o s e s t t o t h e w o r k o f c a r i n g , b u t r a t h e r c o n f o r m t o i n d u s t r i a l f o r m s o f p r o d u c t i o n . I n t h i s c o n t e x t , r e l a t i o n s h i p s b e c o m e t r a n s f o r m e d . A t a d m i n i s t r a t i v e l e v e l s , r e s i d e n t s a s p a t i e n t s “ b e c o m e a d v e r s a r i e s r a t h e r t h a n o c c a s i o n s f o r c o m p a s s i o n a n d i n t i m a c y ” ( D . S t o n e , 1 9 9 7 , p . 5 5 1 ) . 3 7 I n f a c t , c o m p l e x g a t e k e e p i n g s y s t e m s w o r k t o a d m i t “ p a y i n g ” p a t i e n t s , t h a t i s , t h o s e w h o c a n p a y p r i v a t e l y o r h a v e s u f fi c i e n t M e d i g a p p o l i c i e s t o c o v e r c o s t s , w h i l e w o r k i n g t o s c r e e n o u t M e d i c a i d p a t i e n t s ( M e y e r a n d S t o r b a k k e n , 2 0 0 0 ) . M e d i c a i d - d e p e n d e n t r e s i d e n t s a r e c o n s t r u c t e d a s “ w e l f a r e c a s e s , ” a s p e r s o n s w h o h a v e l a c k e d t h e f o r e s i g h t o r w i l l t o s a v e p r u d e n t l y 3 7 A l t h o u g h S t o n e i s s p e a k i n g h e r e s p e c i fi c a l l y t o t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p h y s i c i a n s i n m a n a g e d c a r e c o m p a n i e s a n d t h e i r p a t i e n t s , h e r p o i n t i s w e l l - t a k e n i n t e r m s o f t h e d y n a m i c s w i t h i n n u r s i n g h o m e a d m i n i s t r a t i o n . 2 5 9 f o r t h e i r f u t u r e l o n g - t e r m c a r e n e e d s , a n d t h u s n o w d r a i n t h e M e d i c a i d s y s t e m a n d r e d i r e c t f u n d s a w a y f r o m m o r e n e e d y c h i l d r e n . 3 8 P a i d c a r e - g i v e r s , p a r t i c u l a r l y n u r s e a i d e s , fi n d t h e m s e l v e s i n s i t u a t i o n s a k i n t o p a i d h o m e c a r e w o r k e r s . T h e y a r e c l o s e s t t o t h e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n , u n d e r s t a n d w e l l t h e n e e d f o r h o l i s t i c c a r e , a n d y e t h a v e n o a u t h o r i t y t o d o w h a t t h e y s e e b e s t f o r p a t i e n t s w i t h o u t r i s k i n g r e p r i m a n d . T h e y , l i k e h o m e c a r e w o r k e r s , m u s t l e a r n t o b a l a n c e l a r g e m o r a l b u r d e n s i n t h e i r c a r e - g i v i n g . I r o n i c a l l y , s u c h w o r k e r s a c h i e v e s t a t u s o n l y b y l e a v i n g b e h i n d t h e b e d a n d b o d y t a s k s , b e c o m i n g s u p e r v i s o r s o r a d m i n i s t r a t o r s w i t h c o m m e n s u r a t e e d u c a t i o n , a n d r e l e g a t i n g t h e p h y s i c a l w o r k t o o t h e r s . R e s i d e n t s a s p a t i e n t s , a s n o t e d e a r l i e r , a r e n o t p a s s i v e a b o u t t h e p a r t i c u l a r s o f s u c h c a r e . T h e i r r e s p o n s e s , h o w e v e r , a r e l i m i t e d i n t h e i r e f f e c t i v e n e s s a n d t a r g e t e d p r i m a r i l y a t l i n e - s t a f f c a r e - g i v e r s , t h o s e w h o m h a v e t h e l e a s t c o n t r o l o v e r c a r e p r a c t i c e s . T h e d a i l y l i v e d e x p e r i e n c e s o f r e s i d e n t s a r e t r a n s l a t e d i n t o f o r m a l d o c u m e n t s w h e r e s p e c i fi c t a s k s a n d p r o c e d u r e s a r e a b s t r a c t e d o u t o f t h e c o n t e x t o f r e s i d e n t s ’ l i v e s . T h e s e d o c u m e n t s , i n t u r n , b e c o m e t h e b a s i s f o r e x t e r n a l e v a l u a t i o n a n d c o n t r o l . D i a m o n d n o t e s t h a t “ o u t s i d e r s c a m e t o j u d g e t h e i n s i d e t h r o u g h m e t h o d s a n d c r i t e r i a t h a t r e m a i n e d o u t s i d e , w h i l e t h o s e i n s i d e r e m a i n e d o u t s i d e a n y e v a l u a t i o n . T h o s e i n s i d e w e r e p l a c e d o u t s i d e t h e b o u n d a r i e s o f t h e p r i v i l e g e d c o m m u n i c a t i o n a b o u t t h e m , l o c k e d o u t b y t h e d o c u m e n t s t h a t t u r n e d t h e k e y ” ( p . 1 9 2 ) . 3 8 S u c h a c o n s t r u a l o v e r l o o k s , o f c o u r s e , t h e f a c t t h a t m a n y M e d i c a i d r e c i p i e n t s i n n u r s i n g h o m e s e t t i n g s a r e p o o r w o m e n w h o h a v e s p e n t m o s t o f t h e i r a d o l e s c e n t a n d a d u l t s l i v e s c a r i n g i n f o r m a l l y f o r o t h e r s . 2 6 0 I n s h o r t , f a i l i n g t o r e c o g n i z e t h a t s e l v e s a r e s o c i a l l y c o n s t i t u t e d r e s u l t s i n b o t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s s u f f e r i n g i n t h e r e l a t i o n s h i p . T h e d e p t h a n d r i c h n e s s o f c a r e - r e c e i v e r s ’ l i v e s a r e n a r r o w l y c o n s t r u c t e d t o fi t m e d i c a l p a r a d i g m s a n d f o r - p r o fi t h e a l t h c a r e s y s t e m s . P e r s o n s c o m e t o b e u n d e r s t o o d p r i m a r i l y i n t e r m s o f o u t c o m e s : p e r f o r m a n c e i s a s s e s s e d i n l i n e w i t h s t r a t e g i c a i m s , h e r o i c a c t i o n s a r e e m p l o y e d a p a r t f r o m t h e i r r e l a t i o n s h i p t o t h e a i m s o f h u m a n fl o u r i s h i n g o r h e a l t h , a n d t h e d a i l y p r a c t i c e s n e e d e d t o s u s t a i n r e l a t i o n s h i p s a r e o v e r l o o k e d ( B e n n e r a n d G o r d o n , 1 9 9 6 ) . C a r e - g i v e r s - - u s u a l l y a l r e a d y v u l n e r a b l e g i v e n t h e v a r i a b l e s o f g e n d e r , e t h n i c i t y , a n d c l a s s - - fi n d t h e m s e l v e s f u r t h e r d i m i n i s h e d w i t h i n o r g a n i z a t i o n s t h a t e x p l o i t t h e i r l a b o r a n d t h e i r c o m p a s s i o n a n d m i n i m i z e t h e i r e x p e r t i s e i n c a r e w o r k . S u r e l y i n a s o c i e t y a s r i c h i n r e s o u r c e s a s t h e U n i t e d S t a t e s , t h e w e l l - b e i n g o f o n e p e r s o n f o r a n o t h e r i n c a r i n g f o r e a c h o t h e r n e e d n o t b e t r a d e d . S u r e l y o r g a n i z a t i o n s c a n b e d e v e l o p e d t h a t f o s t e r a t t e n t i v e n e s s a n d r e s p o n s i v e n e s s t o c a r e r e c e i v e r s ’ w e l l - b e i n g , a n d s y s t e m s o f fi n a n c i a l a n d p r o f e s s i o n a l r e w a r d f o r t e c h n o l o g i c a l p r o c e d u r e s o v e r t i m e t a k e n t o c o m m u n i c a t e e f f e c t i v e l y w i t h e l d e r s c a n b e c r i t i c a l l y c h a l l e n g e d ( C a r s e , I 9 9 6 ) . 2 6 1 P A R T T H R E E R E - V I S I O N I N G L O N G - T E R M C A R E I N F O R M E D B Y A P U B L I C E T H I C O F C A R E C h a p t e r S i x C a r i n g A b o u t a n d C a r i n g F o r : R e — v i s i o n i n g L o n g - T e r m C a r e T h r o u g h a P u b l i c E t h i c o f C a r e I n P a r t I I t h e s u g g e s t i o n i s m a d e , b u t n o t d e v e l o p e d , t h a t l o n g - t e n n c a r e i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n h e l p u s r e c o n c e p t u a l i z e a n a l t e r n a t i v e v i s i o n o f l o n g - t e r m c a r e b a s e d u p o n c a r e a s a c e n t r a l s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n s t r u c t . P a r t T h r e e d e v e l o p s s u c h a v i s i o n . T h e l a r g e q u e s t i o n a d d r e s s e d h e r e i s t h i s : H o w m i g h t a n i n t e n t i o n a l c o m m i t m e n t t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e s h a p e l o n g - t e r m c a r e p o l i c y a n d t h e p r o g r a m s a n d s e r v i c e s w h i c h d e v e l o p f r o m t h e s e . T o d e v e l o p t h i s r e s p o n s e , s e v e r a l i m p o r t a n t i s s u e s m u s t b e a d d r e s s e d . O u r c u r r e n t s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e f a l l s s h o r t i n t e r m s o f c o n c e p t u a l i z i n g a n d d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . L o n g - t e r m c a r e i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e , f o l l o w i n g f r o m t h e d i s c u s s i o n o f c h a p t e r s f o u r a n d fi v e , w o u l d b e d i f f e r e n t f r o m c u r r e n t l o n g - t e r m c a r e i n s e v e r a l r e s p e c t s . F i r s t , o u r s y s t e m o f l o n g t e r m c a r e w o u l d b e g r o u n d e d i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s ; t h e s y s t e m w o u l d n o t b e d e s i g n e d p r i m a r i l y a r o u n d t h e e c o n o m i c s o f p r o v i d i n g l o n g - t e r m c a r e . I S e c o n d , i n t e n t i o n a l l i n e s o f r e s p o n s i b i l i t y t h a t a r e c o n g r u e n t w i t h t h e a s s u m p t i o n s u n d e r g i r d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n c a r i n g f o r t h e f r a i l e l d e r l y w o u l d b e a d d r e s s e d ; t h e s e p r a c t i c e s w i l l b e t h e r e s u l t o f u n d e r s t a n d i n g r e s p o n s i b i l i t i e s t o c a r e a s e m b e d d e d i n c u l t u r a l a n d d e m o c r a t i c p a r t i c i p a t o r y p r o c e s s e s . 2 T h i r d , t h e ' T h i s c o r r e s p o n d s r o u g h l y t o T r o n t o ’ s ( 1 9 9 4 ) fi r s t p h a s e o f “ c a r i n g a b o u t . ” 2 T h i s c o r r e s p o n d s r o u g h l y t o T r o n t o ’ s ( 1 9 9 4 ) s e c o n d p h a s e o f “ c a r i n g f o r . ” 2 6 2 p o l i c i e s t h a t f l o w f r o m t h e d i s c u s s i o n o f t h e fi r s t t w o p o i n t s w i l l e s t a b l i s h a n d d e l i v e r o p p o r t u n i t i e s i n c o n c r e t e s i t u a t i o n s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g t h a t r e s p o n d t o i n d i v i d u a l n e e d s , a r e c o n t e x t u a l , a n d a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f . 3 T h e d i s c u s s i o n o f e a c h o f t h e s e p o i n t s a s m a r k e r s o f l o n g - t e r m c a r e i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l b e c o n c r e t i z e d b y a t t e n t i o n t o s p e c i fi c e x e m p l a r s . T h e O r e g o n B a s i c H e a l t h S e r v i c e s A c t , f o l l o w e d b y t h e O r e g o n H e a l t h P l a n , a n d t h e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e s e c a m e t o b e i s u s e f u l i n c o n s i d e r i n g h o w t o g r o u n d l o n g - t e r m c a r e i n t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s a n d d e t e r m i n e h o w m o r a l r e s p o n s i b i l i t i e s e m e r g e o u t o f c o n c r e t e , c u l t u r a l p r a c t i c e s . T w o l o n g - t e r m c a r e p r o g r a m s a n d t h e i r r e s p e c t i v e p o l i c i e s , P r o g r a m s o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) a n d t h e E d e n A l t e r n a t i v e , a r e u s e f u l t o c o n s i d e r i n t h e c o n t e x t o f s p e c i fi c c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g c o n c e r n s . C a r i n g A b o u t : M e e t i n g t h e N e e d s o f F r a i l E l d e r s T o s a y t h a t a s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e s h o u l d b e i n t e n t i o n a l l y d e s i g n e d t o m e e t t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s r e q u i r e s t h a t w e c o n s i d e r fi r s t w h a t c o u n t s a s a l e g i t i m a t e n e e d . T h i s i s a n e x c e e d i n g l y d i f fi c u l t t a s k f o r s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , i t p r e s u m e s t h a t w e h a v e a s h a r e d v i e w o f w h a t o l d a g e o u g h t t o b e a b o u t , a n d m o r e c o n c r e t e l y , p r e s u m e s t h a t w e s h a r e a c o m m o n u n d e r s t a n d i n g o f t h e g o a l s o f h e a l t h a n d s o c i a l c a r e f o r t h e f r a i l e l d e r l y . I t s e e m s u n l i k e l y f o r e i t h e r e l d e r s o r t h e i r f a m i l i e s t h a t t h i s i s t h e c a s e . W e k n o w f o r i n s t a n c e , i n t e r m s o f h e a l t h c a r e , t h a t w h i l e s o m e f r a i l e l d e r s a d v o c a t e f o r i m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f l i f e o v e r t h e e x t e n s i o n o f d a y s i n o l d a g e , n o t a l l a g r e e , 3 T h i s c o r r e s p o n d s r o u g h l y t o T r o n t o ’ s ( 1 9 9 4 ) t h i r d a n d f o u r t h p h a s e s o f “ c a r e - g i v i n g ” a n d “ c a r e - r e c e i v i n g . ” T h i s t h i r d i s s u e , a l o n g w i t h e x e m p l a r s , i s a d d r e s s e d i n t h e C h a p t e r S e v e n . 2 6 3 a n d i n d e e d , s o m e r e q u e s t i n v a s i v e , n o n - b e n e fi c i a l , o r m e d i a l l y f u t i l e t r e a t m e n t i n t h e f a c e o f d e a t h . 4 C i c i r e l l i ( I 9 9 8 ) , s u r v e y i n g p e o p l e b e t w e e n t h e a g e s o f 6 0 a n d 1 0 0 a b o u t t h e i r p r e f e r e n c e s f o r e n d - o f - l i f e c a r e , r e p o r t s t h a t j u s t o v e r o n e h a l f o f r e s p o n d e n t s w a n t e d t o c o n t i n u e l i v i n g f o r a s l o n g a s p o s s i b l e , r e g a r d l e s s o f t h e q u a l i t y o f t h e i r l i v e s o r t h e i r t e r m i n a l s t a t u s . B y c o n t r a s t , t h i r t y p e r c e n t o f t h e e l d e r s s t a t e d t h a t t h e y w o u l d p r e f e r t o t a k e a c t i v e s t e p s t o w a r d s e n d i n g t h e i r l i v e s u n d e r c o n d i t i o n s w h e r e t h e y p e r c e i v e d l o w q u a l i t y o f l i f e . D i f f e r e n c e s i n v a l u i n g q u a l i t y o f l i f e o v e r l e n g t h o f l i f e a l s o a p p e a r s c o r r e l a t e d w i t h r a c e . B l a c k s , r e l a t i v e t o w h i t e s , a r e m o r e w i l l i n g t o u s e l i f e - p r o l o n g i n g t e c h n o l o g y a n d l e s s r e s i s t a n t t o l i m i t i n g m e d i c a l t r e a t m e n t ( C a r a l i s , D a v i s , e t . a l , 1 9 9 3 ; G a r r e t t , H a n i s , N o r b u r n , P a t r i c k , a n d D a n i s , 1 9 9 3 ; L i c h e n s t e i n , A l c s e r , C o m i n g , B a c h m a n , a n d D o u k a s , 1 9 9 7 ) . N e i t h e r i s t h e r e s t r o n g c o n s e n s u s o n w h e r e f r a i l e l d e r s p r e f e r t o r e c e i v e c a r e . I n s p i t e o f w h a t s e e m s t o b e a c o m m o n p e r c e p t i o n , c e r t a i n l y s u p p o r t e d i n p a r t b y t h e p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e , t h a t f r a i l e l d e r s p r e f e r t o b e c a r e d f o r a t h o m e , t h i s p r e f e r e n c e i s m e d i a t e d b y s t a t u s ( “ t e r m i n a l l y i l l ” o r “ l i k e l y t o r e c o v e r ” ) a n d a n t i c i p a t e d e x t e n t o f d i s a b i l i t y a n d c o n s e q u e n t n e e d f o r c a r e . F r i e d , v a n D o o m , e t . a l . ( 1 9 9 9 ) f o u n d t h a t i n t h e i r s a m p l e o f p a t i e n t s d i a g n o s e d w i t h e i t h e r c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e , c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e , o r p n e u m o n i a , 4 8 p e r c e n t p r e f e r r e d t e r m i n a l c a r e i n 4 S e e M i l e s ( 1 9 9 1 ) f o r a n a c c o u n t o f 8 5 - y e a r o l d H e l g a W a n g l i e ’ s f a m i l y ’ s r e q u e s t t o c o n t i n u e h e r l i f e w i t h r e s p i r a t o r s u p p o r t e v e n t h o u g h s u c h s u p p o r t w a s d e e m e d t o b e n o n - b e n e fi c i a l . S e e C a l l a h a n ( 1 9 8 7 , 1 9 9 0 , 1 9 9 8 ) a s a n a d v o c a t e f o r i m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f l i f e r a t h e r t h a n e x t e n d i n g d a y s o f l i f e i n o l d a g e . C a l l a h a n s u g g e s t s t h a t a l l o u t e f f o r t s t o e x t e n d l i f e a t t h e m a r g i n s a r e c o n t r a r y t o t h e a i m s o f m e d i c i n e a n d p r o h i b i t a t t e n t i o n t o t h e t r u e n e e d s o f t h e e l d e r l y f o r c o m p a n i o n s h i p , l o n g - t e r m c a r e , a n d d e c e n t h o u s i n g . 2 6 4 t h e h o s p i t a l a n d 4 3 p e r c e n t p r e f e r r e d t e r m i n a l c a r e a t h o m e . 5 W h e n r e c o v e r y f r o m i l l n e s s w a s l i k e l y , 3 2 p e r c e n t o f t h o s e o r i g i n a l l y c h o o s i n g h o m e c a r e i n a t e r m i n a l s i t u a t i o n p r e f e r r e d h o s p i t a l c a r e i n a n o n - t e r m i n a l s i t u a t i o n . A m o n g t h o s e w h o p r e f e r r e d h o s p i t a l c a r e i n a t e r m i n a l s i t u a t i o n , 3 5 p e r c e n t s w i t c h e d t o p r e f e r r i n g h o m e c a r e i n a n o n — t e r m i n a l s i t u a t i o n . S u b s e q u e n t q u a l i t a t i v e i n t e r v i e w s w i t h r e s p o n d e n t s r e v e a l e d c o n c e r n s a b o u t b u r d e n i n g f a m i l i e s a n d i n c o m p e t e n t c a r e d e l i v e r e d i n t h e h o m e f o r t h o s e c h o o s i n g h o s p i t a l s e t t i n g s , a n d t h e d e s i r e t o b e s u r r o u n d e d b y f a m i l y a n d f r i e n d s f o r t h o s e c h o o s i n g h o m e c a r e . I n t e r e s t i n g l y , w h e n r e s p o n d e n t s w e r e n o t c o n fi n e d t o e i t h e r h o s p i t a l o r h o m e c a r e , “ n u r s i n g h o m e ” b e c a m e a f r e q u e n t r e s p o n s e a s t o t h e s i t e w h e r e o n e w i s h e s t o r e c e i v e c a r e . 6 S e c o n d , d e t e r m i n i n g w h a t c o u n t s a s a l e g i t i m a t e n e e d i s d i f fi c u l t b e c a u s e o u r n e e d s f o r c a r i n g a r e l i m i t l e s s , i n fi n i t e l y e x p a n s i v e , a n d c o n s t a n t l y s h i f t i n g ; u n d e r s t a n d i n g o f w h a t c o n s t i t u t e s a n e e d d e p e n d s u p o n h i s t o r i c a l , c u l t u r a l , a n d t e c h n o l o g i c a l c i r c u m s t a n c e s . C a l l a h a n ( 1 9 9 8 ) o b s e r v e s t h a t w i t h t h e e x c e p t i o n o f b i r t h c o n t r o l p i l l s , e a c h o f t h e m e d i c a l t e c h n o l o g i e s d e v e l o p e d s i n c e 1 9 5 0 h a v e h a d t h e m o s t s i g n i fi c a n t i m p a c t o n p e o p l e o v e r t h e a g e o f 5 0 . N e w t e c h n o l o g i c a l a d v a n c e s , w h i l e h a v i n g o n l y a m o d e s t e f f e c t o n e x p e n d i t u r e s i n i t i a l l y , a r e r e fi n e d a n d m o r e h e a v i l y u t i l i z e d o v e r t i m e , p a r t i c u l a r l y a m o n g t h e e l d e r l y ( F u c h s , 1 9 9 9 ) . R e c e n t l y , f o r i n s t a n c e , L e f t V e n t r i c u l a r A s s i s t D e v i c e s ( L V A D s ) h a v e b e e n d e v e l o p e d ; t h e s e d e v i c e s s t r e n g t h e n t h e p a r t o f t h e h e a r t t h a t i s f a i l i n g w h e n p a t i e n t s 5 P a r t i c i p a n t s w e r e s e l e c t e d o n t h e b a s i s o f d i a g n o s i s , n o t l i f e e x p e c t a n c y . N i n e p e r c e n t w e r e u n c e r t a i n a b o u t w h e r e t h e y w o u l d p r e f e r t o r e c e i v e c a r e . P r e f e r e n c e s f o r s i t e o f c a r e w e r e n o t a s s o c i a t e d w i t h a g e , s e x , e t h n i c i t y , e d u c a t i o n , d i a g n o s i s , o r f u n c t i o n a l s t a t u s . 6 “ F r e q u e n t ” i s n o t q u a n t i fi e d i n t h e r e p o r t . 2 6 5 a r e i n c o n g e s t i v e h e a r t f a i l u r e ( C H F ) a n d a d d a n e s t i m a t e d e x t r a y e a r o r t w o o f l i f e . T h e a n t i c i p a t e d d e m a n d f o r L V A D s i s e s t i m a t e d a t a b o u t 2 0 0 , 0 0 0 p a t i e n t s p e r y e a r ( m o s t o v e r t h e a g e o f 6 5 ) , a n d t h e c o s t s o f i m p l e m e n t i n g o n e o f t h e s e d e v i c e s i s b e t w e e n $ 1 0 0 , 0 0 0 a n d $ 1 4 0 , 0 0 0 . 7 I f L V A D s b e c o m e d e fi n e d a s a n e e d t o w h i c h a l l C H F p a t i e n t s a r e e n t i t l e d , a n a d d i t i o n a l $ 2 0 t o $ 2 8 b i l l i o n p e r y e a r i s a d d e d t o o u r h e a l t h c a r e b u d g e t ; i f s u c h e x p e n s e s a r e d e t e r m i n e d t o b e c o v e r e d b y M e d i c a r e , M e d i c a r e ’ s b u d g e t w i l l a s s u m e m o s t o f t h e s e c o s t s , a n d i n t h e a b s e n c e o f i n c r e a s e d t a x e s t o s u p p o r t g r e a t e r p u b l i c o u t l a y s , t h i s m o n e y w i l l b e t a k e n f r o m s u p p o r t i n g o t h e r p e r c e i v e d l e g i t i m a t e n e e d s . F i n a l l y , d e t e r m i n i n g w h a t c o u n t s a s a l e g i t i m a t e n e e d i s d i f fi c u l t b e c a u s e n e e d s a r e h i s t o r i c a l l y a n d c u l t u r a l l y c o n s t r u c t e d a n d s h a p e d . W a l z e r ( 1 9 8 3 ) n o t e s t h a t n e e d s a r e a l w a y s c o n t e x t u a l , r e l a t i v e t o p o l i t i c a l p o w e r , h i s t o r y , a n d c u l t u r e . H e w r i t e s : D e s p i t e t h e i n h e r e n t f o r c e f u l n e s s o f t h e w o r d , n e e d s a r e e l u s i v e . P e o p l e d o n ’ t j u s t h a v e n e e d s , t h e y h a v e i d e a s a b o u t t h e i r n e e d s ; t h e y h a v e p r i o r i t i e s , t h e y h a v e d e g r e e s o f n e e d s ; a n d t h e s e p r i o r i t i e s a n d d e g r e e s a r e r e l a t e d n o t o n l y t o t h e i r h u m a n n a t u r e b u t a l s o t o t h e i r h i s t o r y a n d c u l t u r e . S i n c e r e s o u r c e s a r e a l w a y s s c a r c e , h a r d c h o i c e s h a v e t o b e m a d e . I s u s p e c t t h a t t h e s e a r e a n d c a n o n l y b e p o l i t i c a l c h o i c e s ( p . 6 6 ) . W a l z e r ’ s a s s e r t i o n i s s u p p o r t e d w i t h a c o n v i n c i n g e x a m p l e o f t h e h i s t o r i c a l d e v e l o p m e n t o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s . I n m e d i e v a l t i m e s , h e a l t h c a r e w a s n o t a n e e d 7 T h i s e x a m p l e w a s p r o v i d e d b y P r o f e s s o r L e o n a r d F l e c k i n a n e m a i l c o n v e r s a t i o n , J u l y 1 9 9 9 . 2 6 6 b e c a u s e i t w a s r e l a t i v e l y i n e f f e c t u a l . W h a t w a s p e r c e i v e d a s n e e d e d t h e n w a s s a l v a t i o n ; o n e ' s s o u l w a s i n n e e d o f e t e r n a l l i f e . C o n s e q u e n t l y , c h u r c h e s w i t h r e g u l a r w o r s h i p s e r v i c e s w e r e i n e v e r y p a r i s h , t h e y o u n g w e r e c a t e c h i z e d , a n d c o m m u n i o n w a s c o m p u l s o r y . T h e “ c u r e o f s o u l s w a s p u b l i c ” a n d e v e r y e f f o r t w a s t a k e n t o e n s u r e t h a t e a c h p e r s o n h a d a n e q u a l c h a n c e f o r s a l v a t i o n a n d e t e r n a l l i f e ( 1 9 8 3 , p . 8 7 ) . T o d a y , a m o n g m o d e r n c i t i z e n s , “ l o n g e v i t y i s a s o c i a l l y r e c o g n i z e d n e e d ” ( p . 8 7 ) . B e t w e e n t h e t r a n s f o r m a t i o n o f t h e m e d i e v a l n e e d f o r c u r i n g s o u l s a n d m o d e r n n e e d s f o r l o n g e v i t y i s , o f c o u r s e , a l o n g h i s t o r y m a r k e d b y a n i n c r e a s i n g e m p h a s i s i n m e d i c i n e a n d t e c h n o l o g y u p o n t h e s c i e n t i fi c m e t h o d f o r h e a l i n g . M e d i c i n e a n d t e c h n o l o g y ’ s u n d e r t a k i n g s a n d t h e i r s u c c e s s e s r e s u l t e d i n t h e c o n s t r u c t i o n o f a c t u a l s o c i a l a n d m e d i c a l n e e d s d e e m e d n e c e s s a r y f o r h u m a n fl o u r i s h i n g , a n d i n t u r n , c o n t i n u e t o p r o p e l s c i e n t i fi c r e s e a r c h f o r c u r e s t o m a l a d i e s t h a t a r e n a m e d a s m e d i c a l p r o b l e m s . T o s u m , t h e r e i s “ n o a p r i o r i s t i p u l a t i o n o f w h a t n e e d s o u g h t t o b e r e c o g n i z e d [ a s ] p o s s i b l e ” ( p . 9 1 ) . E v e n i f w e w e r e t o h a v e s o m e c o n s e n s u s r e g a r d i n g w h a t c o n s t i t u t e s a l e g i t i m a t e n e e d , m e e t i n g s u c h n e e d s i s d i f fi c u l t b e c a u s e n o t a l l l e g i t i m a t e n e e d s c a n b e m e t w i t h p u b l i c f u n d s . H e a l t h a n d l o n g — t e r m c a r e f o r t h e e l d e r l y h a v e l o n g b e e n r e c o g n i z e d a s t h e “ b l a c k h o l e ” o f s t a t e b u d g e t s ; w e h a v e a l r e a d y s e e n h o w M e d i c a r e a n d M e d i c a i d e x p e n d i t u r e s f o r c a r e o f e l d e r s c o n t i n u e s t o r i s e . S u b s e q u e n t l y , i t i s n o s u r p r i s e t h a t s t a t e a n d f e d e r a l g o v e r n m e n t s e n g a g e i n t h e i r fi s c a l t u g o f w a r o v e r w h o s h o u l d p a y w h a t f o r f r a i l e l d e r s . D i f fi c u l t d e c i s i o n s r e g a r d i n g c o s t c o n t a i n m e n t a n d r a t i o n i n g m u s t b e m a d e , b u t i n t h e a b s e n c e o f a n y p u b l i c d i s c u s s i o n o f h o w b e s t t o c a r e a b o u t a n d c a r e f o r f r a i l e l d e r s , t h e f a m i l y b y d e f a u l t c o n t i n u e s t o a s s u m e 2 6 7 i n c r e a s i n g l y g r e a t e r r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e c a r e o f f r a i l e l d e r s , a n d t h e m a r k e t i n c r e a s i n g l y d e fi n e s s u c h c a r e a s c o m m o d i t i e s a v a i l a b l e f o r p u r c h a s e r a t h e r t h a n a m o r a l r e s p o n s i b i l i t y i n w h i c h w e a r e c a l l e d t o c o n s i d e r h o w b e s t w e c a n c a r e f o r e a c h o t h e r . T o s u m m a r i z e , a s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e i n f o r m e d b y a n e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t t o c a r e a b o u t f r a i l e l d e r s , t h e m e e t i n g o f n e e d s i s c e n t r a l a n d s u c h a s y s t e m s h o u l d b e i n t e n t i o n a l l y d e s i g n e d t o m e e t t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s a s t h e y d e fi n e t h e m . A s d i s c u s s e d , t h i s i s d i f fi c u l t b e c a u s e i t p r e s u m e s w e s h a r e a c o m m o n u n d e r s t a n d i n g o f t h e g o a l s o f h e a l t h a n d s o c i a l c a r e f o r t h e f r a i l e l d e r l y , b e c a u s e o u r n e e d f o r c a r e i s i n fi n i t e l y e x p a n s i v e , s h a p e d b y h i s t o r i c a l , c u l t u r a l , a n d t e c h n o l o g i c a l c i r c u m s t a n c e s . G i v e n l i m i t e d p u b l i c r e s o u r c e s , s o m e n e e d s i n e v i t a b l y w i l l g o u n m e t . H o w t h e n , a s s u m i n g w e w a n t t o d e s i g n a s y s t e m o f l o n g - t e r m t e r m c a r e i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e , s h o u l d w e g o a b o u t d e t e r m i n i n g w h a t n e e d s c o u n t a s l e g i t i m a t e , a n d h o w w i l l w e d e c i d e a m o n g l e g i t i m a t e n e e d s t h o s e t h a t w e w i l l m e e t a s a m a t t e r o f p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y ? S h o r t l y t h e a r g u m e n t w i l l b e m a d e t h a t t h e r e s o u r c e s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n a r e e s s e n t i a l t o a d d r e s s i n g t h e q u e s t i o n o f n e e d s . F i r s t , h o w e v e r , t h e c o n c e r n o f u n d e r s t a n d i n g a n d m e e t i n g r e s p o n s i b i l i t i e s - - c a r i n g f o r - - i n a m a n n e r t h a t a c c o r d s w i t h t h e a s s u m p t i o n s u n d e r g i r d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e m u s t b e a d d r e s s e d . C a r i n g F o r : D e t e r m i n i n g a n d A s s u m i n g R e s p o n s i b i l i t y f o r M e e t i n g N e e d s L o n g - t e r m c a r e i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e w o u l d b e g r o u n d e d i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . A s w e l l , i n t e n t i o n a l l i n e s o f r e s p o n s i b i l i t y t h a t a r e c o n g r u e n t w i t h t h e a s s u m p t i o n s u n d e r g i r d i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n c a r i n g f o r t h e 2 6 8 f r a i l e l d e r l y w o u l d b e a d d r e s s e d . C h a p t e r F o u r d i s c u s s e d t h e d i f fi c u l t i e s i n u n d e r s t a n d i n g r e s p o n s i b i l i t i e s a s g r o u n d e d i n f o r m a l o b l i g a t i o n s . W i t h t h e e x c e p t i o n o f w a g e e a r n e r s w h o c o n t r i b u t e t o t h e i r f u t u r e n e e d s f o r e c o n o m i c s e c u r i t y a n d h e a l t h c a r e t h r o u g h F I C A , p u b l i c p o l i c y b u i l t u p o n s u c h u n d e r s t a n d i n g s h a s b e e n u n w i l l i n g t o a c c e p t r e s p o n s i b i l i t y f o r c i t i z e n s ’ d e p e n d e n c i e s e x c e p t i n t h e m o s t g r u d g i n g o f c i r c u m s t a n c e s . P e r s o n s i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e h a v e h a d t o r e l y o n f a m i l y ( w h e r e s u c h n e e d s a r e h i d d e n f r o m p u b l i c v i e w ) , p u r c h a s e c a r e o n t h e m a r k e t ( w h e r e i t i s c o n s t r u c t e d a s a c o m m o d i fi e d i t e m ) , o r r e l y o n M e d i c a r e f o r a c u t e c a r e ( w i t h i t s a s s u m p t i o n s t h a t o n e c a n b e r e s t o r e d t o h e a l t h a n d i n d e p e n d e n t f u n c t i o n i n g ) . I f n o n e o f t h e s e a r e a v a i l a b l e t o s o m e o n e , t h e n o n e c a n t u r n t o s t i g m a t i z e d w e l f a r e p r o g r a m s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e , a r g u e s T r o n t o ( 1 9 9 4 ) , w o u l d b e g r o u n d e d n o t i n f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s p e o p l e f r e e l y c o m m i t , b u t r a t h e r u n d e r s t o o d a s i m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s a n d p o l i t i c a l p r o c e s s e s . A l t h o u g h s h e d o e s n o t d e v e l o p t h e i d e a o f r e s p o n s i b i l i t y a s e m b e d d e d i n c u l t u r a l p r a c t i c e s a n d p o l i t i c a l p r o c e s s e s t o a n y g r e a t e x t e n t , h e r i d e a s a r e c o n g r u e n t w i t h t h e w o r k o f M a r g a r e t W a l k e r ( 1 9 9 8 ) . 8 W a l k e r ’ s u n d e r s t a n d i n g o f r e s p o n s i b i l i t y c a n d o p r a c t i c a l w o r k f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e , b o t h a s a w a y t o u n d e r s t a n d n e e d s a n d u n d e r s t a n d r e s p o n s i b i l i t i e s . H e n c e i t i s i m p o r t a n t t o s u m m a r i z e h e r w o r k . I n M o r a l U n d e r s t a n d i n g s ( 1 9 9 8 ) , W a l k e r a r g u e s t h a t m o r a l i t y i t s e l f c o n s i s t s i n p r a c t i c e s , n o t t h e o r i e s . W a l k e r a r g u e s a g a i n s t w h a t s h e c a l l a t h e o r e t i c a l - j u r i d i c a l 8 A n e m a i l c o n v e r s a t i o n w i t h T r o n t o o n N o v e m b e r 1 4 , 2 0 0 0 c o n fi r m e d T r o n t o ’ s u n d e r s t a n d i n g o f r e s p o n s i b i l i t y a s c o n g r u e n t w i t h W a l k e r ’ s i d e a s . 2 6 9 m o d e l o f m o r a l i t y a n d m o r a l t h e o r y . 9 I n c o n t r a s t t o t h i s , W a l k e r ( 1 9 9 8 ) d e v e l o p s a n a l t e r n a t i v e m o d e l , t h e e x p r e s s i v e - c o l l a b o r a t i v e m o d e l . O n t h i s a c c o u n t , m o r a l i t y c o n s i s t s o f p r a c t i c e s t h a t a r i s e a n d o c c u r b e t w e e n p e o p l e f r o m w h i c h p e o p l e l e a r n t h a t t h e y a r e r e s p o n s i b l e t o o t h e r s a n d f o r t h i n g s . T h e t h e o r y o f m o r a l i t y " i s a n a t t e m p t t o u n d e r s t a n d t h e s e p r a c t i c e s . . . [ t h e t h e o r y ] a t t e m p t s t o fi n d o u t w h a t p e o p l e a r e d o i n g i n b r i n g i n g m o r a l e v a l u a t i o n t o b e a r ( i n j u d g m e n t , f e e l i n g , a n d r e s p o n s e ) o n w h a t t h e y a n d o t h e r s d o a n d c a r e a b o u t , a n d w h e t h e r s o m e w a y s o f d o i n g w h a t t h e y a r e d o i n g a r e b e t t e r w a y s t h a n o t h e r s " ( p . 1 5 ) . I n W a l k e r ’ s a c c o u n t , m o r a l j u s t i fi c a t i o n i s u n d e r s t o o d a s a k i n d o f e q u i l i b r i u m a m o n g p e o p l e t h a t c a n s u r v i v e t h e t r a n s p a r e n c y o f r e fl e c t i o n . l o C o n c e i v e d o f a s “ s o c i a l n e g o t i a t i o n i n t i m e , ” m e m b e r s o f a c o m m u n i t y t r y t o h a r m o n i z e a c t i o n s a n d 9 W i t h i n t h i s m o d e l , c o d i fi a b l e a n d c o m p a c t s e t s o f p r o c e d u r e s c a n b e a p p l i e d b y a n y a g e n t t o a g i v e n s i t u a t i o n t o p r o d u c e a j u s t i fi e d a n d d e t e r m i n a t e a c t i o n - g u i d i n g p r i n c i p l e . T h i s m o d e l a s s u m e s t h a t m o r a l i t y i s e s s e n t i a l l y k n o w l e d g e , t h a t t h e c o r e o f t h i s k n o w l e d g e i s e s s e n t i a l l y t h e o r e t i c a l , t h a t i t i s a c t i o n - g u i d i n g , a n d t r a n s c e n d s h i s t o r y , c u l t u r e , a n d i n d i v i d u a l a n d s h a r e d m a t e r i a l c o n d i t i o n s . I n s h o r t , t h i s m o d e l “ s e t s i t s e l f t h e t a s k o f ( l a r g e l y r e fl e c t i v e ) c o n s t r u c t i o n , t e s t i n g , a n d r e fi n e m e n t o f c o d e - l i k e t h e o r i e s t h a t e x h i b i t t h e c o r e o f p r o p e r l y m o r a l k n o w l e d g e ” ( p . 5 3 ) . W a l k e r a r g u e s t h a t t h i s f o r m o f m o r a l c o n s i d e r a t i o n , w h e n u s e d b y i n d i v i d u a l s i n i n t e r p e r s o n a l s i t u a t i o n s , a p p e a r s e v a s i v e , a n d w h e n u s e d i n i n s t i t u t i o n a l o r s o c i a l c o n t e x t s , a p p e a r s b u r e a u c r a t i c o r a u t h o r i t a r i a n . A l t h o u g h i t i s p r e s e n t e d a s i m p a r t i a l a n d o b j e c t i v e , i t “ a c t u a l l y e m b o d i e s a h i g h l y s e l e c t i v e v i e w a p p r o p r i a t e t o c e r t a i n k i n d s o f r e l a t i o n s h i p s a n d i n t e r a c t i o n s i n c e r t a i n p u b l i c , c o m p e t i t i v e , o r i n s t i t u t i o n a l v e n u e s . T h e s e a r e t r a d i t i o n a l l y c o n t e x t s o f m a l e p a r t i c i p a t i o n a n d a u t h o r i t y , s y m b o l i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h t h e m a s c u l i n i t y o f m e n p r i v i l e g e d b y c l a s s a n d r a c e a s w e l l a s g e n d e r ” ( p . 5 3 ) . T h e e v a l u a t i o n s a n d j u d g m e n t s r e p r e s e n t i n g o n l y a f e w a r e p u t f o r t h ; f u r t h e r m o r e , a n d m o r e d a m a g i n g , “ t h e y u n c r i t i c a l l y r e p r o d u c e t h e r e p r e s e n t e d p o s i t i o n s a n d l o c a t i o n s a s n o r m a t i v e , i . e . , a s t h e c e n t r a l o r s t a n d a r d ( i f n o t t h e o n l y ) c a s e ” ( p . 5 4 ) . ' 0 T h i s i s i n c o n t r a s t t o a R a w l s i a n c o n c e p t i o n o f r e fl e c t i v e e q u i l i b r i u m t h a t o f f e r s “ r e a s o n a b l y r e l i a b l e a g r e e m e n t ” o r c o h e r e n c e b e t w e e n i n t u i t i v e j u d g m e n t s a b o u t p a r t i c u l a r c a s e s a n d t h o s e p r i n c i p l e s r e c o g n i z e d a s “ t h e p r e m i s e s o f t h e i r d e r i v a t i o n ” ( R a w l s , 1 9 7 1 , p . 2 0 ) . W a l k e r t a k e s i s s u e w i t h t h e w a y i n w h i c h i n t u i t i o n s , a s r a w 2 7 0 j u d g m e n t s a m o n g t h e m s e l v e s . M o r a l e q u i l i b r i u m “ i s c r e a t e d t h r o u g h s h a r e d m o r a l u n d e r s t a n d i n g s a n d c r e a t e s m u t u a l i n t e l l i g i b i l i t y ; ” i t i s r e fl e c t i v e t o t h e e x t e n t t h a t a c o m m u n i t y i s “ c a p a b l e o f m a k i n g i t a n d i t s c o n d i t i o n s a n d c o n s e q u e n c e s t h e s u b j e c t o f e x p l i c i t a t t e n t i o n a n d c o n s i d e r a t i o n ” a m o n g m e m b e r s ( p . 6 5 ) . W a l k e r , q u o t i n g W i l l i a m s , d e s c r i b e s t r a n s p a r e n c y a s a “ h o p e f o r t r u t h f u l n e s s ” i n s o c i e t y s u c h t h a t “ t h e w o r k i n g o f i t s e t h i c a l i n s t i t u t i o n s s h o u l d n o t d e p e n d o n m e m b e r s o f t h e c o m m u n i t y m i s u n d e r s t a n d i n g h o w t h e y w o r k ” ( 1 9 9 8 , p . 7 2 q u o t i n g W i l l i a m s , 1 9 8 5 , p . 1 0 1 ) . T r a n s p a r e n c y i s p u r s u e d w i t h i n a d e m o c r a t i c a n d p a r t i c i p a t o r y e t h o s , w h e r e t h e e x p e r i e n c e s a n d r e fl e c t i o n s o f p e o p l e w i t h d i v e r s e p o i n t s o f v i e w c a n b e h e a r d . M o r a l r e a s o n i n g i s a n a l o g i c a l a n d n a r r a t i v e i n W a l k e r ’ s e x p r e s s i v e - c o l l a b o r a t i v e m o d e l ; a s s u c h i t a l l o w s f o r i n d u c t i v e t h i n k i n g , o p e n t o n e w i n f o r m a t i o n ; a n d i s fl e x i b l e r a t h e r t h a n u n i f o r m . N a r r a t i v e , f o r i n s t a n c e , h e l p s d e t e r m i n e r e s p o n s i b i l i t i e s i n t h e c o n c r e t e b y g r a s p i n g p r e v i o u s h i s t o r i e s o f t r u s t a n d e x p e c t a t i o n , a n d e a r l i e r a p p l i c a t i o n s o f n o r m s a n d v a l u e s ; “ n a r r a t i v e c o n s t r u c t i o n s a l l o w u s t o t a k e t h o u g h t b a c k w a r d i n t h e s e w a y s , a n d t h e n f o r w a r d t o e x p l o r e t h e c o s t s a n d c o n s e q u e n c e s o f m o r a l c h o i c e s f o r i n d i v i d u a l s a n d b e t w e e n t h e m ” ( p . 6 9 ) . T h e w a y t o g e t a t m o r a l i t y ’ s c o n t e n t i s t o t r a c k r e s p o n s i b i l i t i e s , t h a t i s , m o r a l i t y i s i n v e s t i g a t e d a s “ s o c i a l l y e m b o d i e d m e d i u m s o f m u t u a l u n d e r s t a n d i n g a n d n e g o t i a t i o n b e t w e e n p e o p l e o v e r t h e i r r e s p o n s i b i l i t y f o r t h i n g s o p e n t o h u m a n c a r e a n d r e s p o n s e ” ( p . 9 ) . P e o p l e c o m e t o k n o w t h e m s e l v e s a n d e a c h o t h e r a s “ b e a r e r s o f p a r t i c u l a r i d e n t i t i e s ” a n d e x p r e s s t h e i r u n d e r s t a n d i n g s t h r o u g h p r a c t i c e s o f d a t a f o r t h e o r y a n d a s n e g o t i a b l e a s s u m p t i o n s , a r e a c c e p t e d o r p r u n e d o u t b y t h o s e w h o t h e o r i z e e t h i c s . 2 7 1 r e s p o n s i b i l i t y “ i n w h i c h t h e y a s s i g n , a c c e p t , o r d e fl e c t r e s p o n s i b i l i t i e s f o r d i f f e r e n t t h i n g s ” ( p . 9 ) . T h e s e p r a c t i c e s i n c l u d e , b u t a r e n o t l i m i t e d t o m a k i n g e v a l u a t i v e j u d g m e n t s ; “ h a b i t s a n d p r a c t i c e s o f p a y i n g a t t e n t i o n , i m p u t i n g s t a t e s o f a f f a i r s t o p e o p l e ’ s l a t e n c y , i n t e r p r e t i n g a n d r e d e s c r i b i n g h u m a n a c t i o n s , v i s i t i n g b l a m e , o f f e r i n g e x c u s e s , i n fl i c t i n g p u n i s h m e n t , m a k i n g a m e n d s , r e fi n i n g a n d i n h i b i t i n g t h e e x p e r i e n c e o f e x p r e s s i o n o f f e e l i n g s , a n d r e s p o n d i n g i n t h o u g h t , a c t , a n d f e e l i n g t o a n y o f t h e f o r e g o i n g ” a r e a l s o m o r a l p r a c t i c e s ( p . 1 0 ) . T h e s k i l l s o n w h i c h t h e s e u n d e r s t a n d i n g s a r e g r o u n d e d a r e d i v e r s e : p e r c e p t i o n s k i l l s i n v o l v e l e a r n i n g w h a t t o n o t i c e a n d h o w t o a t t e n d t o i t ; d i s c u r s i v e s k i l l s r e q u i r e l e a r n i n g h o w t o d e s c r i b e t h i n g s a n d w h a t i t m a k e s s e n s e t o s a y ; a n d r e s p o n d i n g s k i l l s r e q u i r e l e a r n i n g h o w t o a p p r o p r i a t e l y t a k e a c t i o n i n f e e l i n g a n d b e h a v i o r . T h e e p i s t e m i c m e t h o d o f t h e e x p r e s s i v e - c o l l a b o r a t i v e m o d e l i n c l u d e s “ a c l o s e d e s c r i p t i o n o f a n d c r i t i c a l r e fl e c t i o n o n a l l s u c h s k i l l s a s b e l o n g t o a p a r t i c u l a r f o r m o f m o r a l l i f e , t h e t r a i n i n g s t h a t t e a c h t h e m , t h e k i n d s o f h u m a n r e l a t i o n s t h a t m a k e t h e m p o s s i b l e , a n d t h e k i n d s o f v a l u e s a n d r e l a t i o n s h i p s t h e y s u p p o r t i n t u r n ” ( p . 6 6 ) . T h e “ e p i s t e m i c r i g g i n g ” o f t h e t h e o r e t i c a l - j u r i d i c a l m o d e l i s l e s s l i k e l y t o o c c u r i n t h e e x p r e s s i v e - c o l l a b o r a t i v e m o d e l , a r g u e s W a l k e r , b e c a u s e i t i s r e c o g n i z e d t h a t m o r a l u n d e r s t a n d i n g s a r e n o t o n l y i n t e g r a t e d w i t h s o c i a l u n d e r s t a n d i n g s b u t a r e e f f e c t e d t h r o u g h s o c i a l u n d e r s t a n d i n g s . S i m i l a r l y , d i f f e r e n t m o r a l p o s i t i o n s a r e c o n s t i t u t e d b y s o c i a l s t r u c t u r e ; s u c h v a r i a b l e s a s t h e d i v i s i o n o f l a b o r , d i f f e r e n t s o c i a l s i t u a t i o n s a n d s t a t i o n s ( o f p r i v i l e g e , o f s u b o r d i n a t i o n , o f o p p r e s s i o n , o f m a r g i n a l i z a t i o n ) , a n d h i e r a r c h i e s o f p o w e r a n d s t a t u s p e r m i t " d i f f e r e n t f o r m s o f m o r a l s e l f - d e s c r i p t i o n , d e fi n e f o r t h e m d i s t i n c t r a n g e s o f a c c o u n t a b i l i t y , a n d e x p o s e t h e m t o b l a m e f o r 2 7 2 d i f f e r e n t t h i n g s o r b y d i f f e r e n t j u d g e s " ( p . 1 7 ) . C o n s e q u e n t l y , " n o t e v e r y o n e i s e q u a l l y b u r d e n e d o r e s t e e m e d m o r a l l y , a n d n o t e v e r y o n e i s i n t h e s a m e p o s i t i o n t o g i v e o r t o d e m a n d m o r a l a c c o u n t . B e c a u s e s o c i a l s e g m e n t a t i o n a n d h i e r a r c h i c a l p o w e r - r e l a t i o n s a r e t h e r u l e , r a t h e r t h a n t h e e x c e p t i o n , i n h u m a n s o c i e t i e s , t h e c o m m o n p l a c e r e a l i t y i s d i f f e r e n t m o r a l i d e n t i t i e s i n d i fl e r e n t i a t e d m o r a l - s o c i a l w o r l d s " ( p . 1 7 ) . W a l k e r ( 1 9 9 8 ) a r g u e s t h a t p r a c t i c e s o f r e s p o n s i b i l i t y a r i s e o u t o f a n d a r e r e p r o d u c e d i n i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s , i n a c o n t i n u i n g c o m m o n l i f e . C o n s t r u c t i n g a n d s u s t a i n i n g m o r a l i t y i s a c o l l a b o r a t i v e p r o j e c t , “ c o n s t r a i n e d a n d m a d e i n t e l l i g i b l e b y a b a c k g r o u n d o f u n d e r s t a n d i n g s a b o u t w h a t p e o p l e a r e s u p p o s e d t o d o , e x p e c t , a n d u n d e r s t a n d ” ( p . 1 0 ) . I n o r d e r t o s e e t h e s e m o r a l u n d e r s t a n d i n g s , w e m u s t l o o k f o r t h e m i n r e fl e c t i v e a n a l y s i s , i n c r i t i c a l r e fl e c t i o n , a n d i n n o r m a t i v e r e fl e c t i o n . W e m u s t e n g a g e i n r e fl e c t i v e a n a l y s i s t o “ fi n d o u t w h a t m o r a l n o r m s a r e a c t u a l l y l i k e , h o w t h e y i n h e r e i n a n d a r e r e p r o d u c e d b y i n t e r a c t i o n s b e t w e e n p e o p l e , a n d h o w m o r a l o r d e r s a r e c o n c r e t e l y e m b o d i e d i n s o c i a l o n e s ” ( p . 9 - — 1 0 ) . R e fl e c t i v e a n a l y s i s i s i n f o r m e d b y d o c u m e n t a r y , h i s t o r i c a l , p s y c h o l o g i c a l , e t h n o g r a p h i c , a n d s o c i o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n s t h a t a t t e m p t t o g i v e a s c o m p l e t e a p i c t u r e a s p o s s i b l e o f d i v e r s e h u m a n l i v e s . S u c h a n a n a l y s i s c a n , f o r e x a m p l e , s h o w h o w p a t t e r n s o f a s c r i b i n g a n d d e fl e c t i n g r e s p o n s i b i l i t i e s a r e s o c i a l l y s h a p e d a n d r e p r o d u c e d , a n d h o w t h e y m i g h t b e c o n s t r u e d d i f f e r e n t l y . W e m u s t a l s o e n g a g e i n c r i t i c a l r e fl e c t i o n a b o u t t h e n a t u r e o f o u r u n d e r s t a n d i n g a b o u t p r a c t i c e s o f r e s p o n s i b i l i t y . T h i s c r i t i c a l a n a l y s i s w i l l h e l p u s u n d e r s t a n d “ w h o g e t s t o d o w h a t t o w h o m a n d w h o m u s t d o w h a t f o r w h o m , a s w e l l 2 7 3 a s w h o h a s s t a n d i n g t o g i v e o r t o d e m a n d a c c o u n t s ” ( p . 1 1 ) . A s s u c h , i t w o r k s t o w a r d t r a n s p a r e n c y . I n a d d i t i o n t o r e fl e c t i v e a n d c r i t i c a l t h o u g h t , W a l k e r ( 1 9 9 8 ) a r g u e s t h a t r e fl e c t i o n i s n o r m a t i v e “ i n t h a t i t h o l d s p a r t i c u l a r m o r a l r e l a t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s ( t h a t a r e t h e m s e l v e s n o r m a t i v e ) t o s o m e s t a n d a r d s o f s h a r e d i n t e l l i g i b i l i t y ” ( p . 1 2 ) . M o r a l r e l a t i o n s o u g h t t o b e w h a t t h e y a p p e a r t o b e ; t o t h e e x t e n t t h a t r e l a t i o n s p r e m i s e d o n h u m a n c a p a c i t y f o r s e l f - d i r e c t i o n a n d g r o u n d e d i n m u t u a l l y r e c o g n i z a b l e v a l u e s a r e b a s e d o n s o m e t h i n g d i f f e r e n t , s u c h a s d e c e p t i o n o r c o e r c i o n , t h e y a r e n o t m o r a l i n t e r a c t i o n s . F u r t h e r m o r e , t h e k i n d s o f p r a c t i c e s t o w h i c h p e o p l e a r e a c c o u n t a b l e o u g h t t o m a k e s e n s e t o t h e m . W e m u s t a l s o e n g a g e i n f u l l y n o r m a t i v e r e fl e c t i o n , a t a s k W a l k e r u n d e r s t a n d s a s b e i n g c o m p a r a t i v e ; “ i n o t h e r w o r d s , w h e n w e a s k o u r s e l v e s w h a t c a n b e s a i d f o r s o m e w a y o f l i f e , w e a r e a s k i n g w h e t h e r i t i s b e t t e r o r w o r s e t h a n s o m e o t h e r w a y w e k n o w o r i m a g i n e ” ( p . 1 3 ) . l l W a l k e r ’ s ( I 9 9 8 ) u n d e r s t a n d i n g o f r e s p o n s i b i l i t y a s e m b e d d e d i n p r a c t i c e s a c c o r d s w e l l w i t h a n e t h i c o f c a r e . I n h e r a c c o u n t , s e l v e s a r e b e a r e r s o f p a r t i c u l a r i d e n t i t i e s s h a p e d b y i n t e r a c t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s t h a t a r i s e b e t w e e n a n d a m o n g p e o p l e , n o t p r e - f o n n e d i d e n t i t i e s t h a t s t a n d o u t s i d e o f t i m e a n d h i s t o r y . K n o w l e d g e a n d p r a c t i c e s o f c a r e , f o r i n s t a n c e , a r i s e o u t o f s p e c i fi c c o n t e x t s i n w h i c h i t i s r e c o g n i z e d t h a t m o r a l u n d e r s t a n d i n g s o f o u r r e s p o n s i b i l i t i e s a r e c o n s t r u c t e d b y s o c i a l u n d e r s t a n d i n g s a n d s o c i a l s t r u c t u r e w h i c h a r e o p e n t o c r i t i c a l a n a l y s i s a n d t r a n s p a r e n t r e fl e c t i o n t h r o u g h a n a l o g i c a l a n d n a r r a t i v e m o r a l r e a s o n i n g . A s s u c h , i t s t a n d s i n ” W a l k e r r e j e c t s t h e c a n o n i c a l W e s t e r n p r o j e c t o f d e f e n d i n g a v i e w a b o u t h o w h u m a n b e i n g s , t r a n s c e n d i n g t i m e a n d p l a c e , o u g h t t o l i v e . 2 7 4 s h a r p c o n t r a s t t o n o t i o n s o f f o r m a l o b l i g a t i o n s t o w h i c h a u t o n o m o u s p e O p l e f r e e l y c o m m i t , a n d t o u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n s o f d i s t r i b u t i v e m o d e l s o f j u s t i c e . F i n a l l y , W a l k e r ’ s u n d e r s t a n d i n g o f r e s p o n s i b i l i t i e s a l s o r e q u i r e a d e m o c r a t i c a n d p a r t i c i p a t o r y e t h o s w h e r e d i v e r s e p o i n t s o f v i e w c a n b e h e a r d . D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y : A C o n t e x t i n W h i c h t o S o r t O u t N e e d s a n d R e s p o n s i b i l i t i e s R e c a l l i n g t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s b e g i n w i t h a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s , g r o u n d e d i n t h e e x p e r i e n c e s a n d p e r c e p t i o n s o f t h o s e g i v i n g a n d r e c e i v i n g c a r e , a n d t h a t t h e s e p o l i c i e s m u s t b e fi r m l y g r o u n d e d i n a l i b e r a l , d e m o c r a t i c , p l u r a l i s t i c s o c i e t y w h e r e m o r a l r e s p o n s i b i l i t i e s o w e d t o e a c h o t h e r c a n b e d e t e r m i n e d , t h e r e s o u r c e s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n a r e e s s e n t i a l t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e . I r i s Y o u n g ( 2 0 0 0 ) a r g u e s t h a t “ u n d e r i d e a l c o n d i t i o n s o f i n c l u s i v e p o l i t i c a l e q u a l i t y a n d p u b l i c r e a s o n a b l e n e s s , d e m o c r a t i c p r o c e s s e s s e r v e a s t h e m e a n s o f d i s c o v e r i n g a n d v a l i d a t i n g t h e m o s t j u s t p o l i c i e s ” ( p . 1 7 ) . D e m o c r a t i c p r o c e s s e s , a s a r g u e d n e x t , a r e a l s o e s s e n t i a l t o d i s c o v e r i n g a n d v a l i d a t i n g p o l i c i e s t h a t r e fl e c t a n e t h i c o f c a r e , a n d w h i c h a r e i n t e g r a l t o e x p a n d i n g c a r e b e y o n d t h e p r i v a t e s e c t o r . W h i l e t h e r e a r e a s m a n y v a r i a n t s o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y a s t h e o r i s t s , a t t h e h e a r t o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y i s t h e i d e a t h a t c i t i z e n s a n d o f fi c i a l s m u s t j u s t i f y a n y d e m a n d s f o r c o l l e c t i v e a c t i o n b y g i v i n g r e a s o n s t h a t c a n b e a c c e p t e d b y t h o s e w h o a r e b o u n d b y a c t i o n ( G u t m a n a n d T h o m p s o n , 1 9 9 6 ) . 1 2 D e l i b e r a t i o n p r o m o t e s t h e l e g i t i m a c y o f c o l l e c t i v e d e c i s i o n s b y m a k i n g p u b l i c t h e d e l i b e r a t i o n s a n d t h e r e a s o n s ' 2 I t i s b e y o n d t h e b o u n d a r i e s o f t h i s p r o j e c t t o e n g a g e i n a d i s c u s s i o n o f t h e v a r i a n t s o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y . F o r s u b s t a n t i v e a n d i m p o r t a n t d i s c u s s i o n s o f t h i s s u b j e c t , s e e , f o r i n s t a n c e , B e n h a b i b ( 1 9 9 6 ) , B o h m a n a n d R e h g ( 1 9 9 7 ) , C a l h o u n ( 1 9 9 2 ) , C h a m b e r s ( 1 9 9 6 ) , F i s h k i n ( 1 9 9 5 ) . 2 7 5 f o r p o l i c y d e c i s i o n s i n t e r m s t h a t c i t i z e n s c a n a c c e p t , e v e n i f t h e y d i s a g r e e w i t h t h e m . B e c a u s e p e o p l e t e n d t o b e e g o c e n t r i c w h e n a r g u i n g a b o u t i s s u e s , d e l i b e r a t i o n s e e k s t o e n c o u r a g e a “ p u b l i c - s p i r i t e d ” p e r s p e c t i v e o n p u b l i c i s s u e s . B e c a u s e w e l i v e i n a p l u r a l i s t i c s o c i e t y w i t h i n c o m p a t i b l e m o r a l v a l u e s , d e l i b e r a t i o n w o r k s t o w a r d p r o m o t i n g r e s p e c t f u l d e c i s i o n - m a k i n g , a s s i s t i n g p a r t i c i p a n t s t o r e c o g n i z e m o r a l m e r i t i n t h e v i e w s o f t h o s e w i t h w h o m t h e y d i s a g r e e . B e c a u s e w e h a v e i n c o m p l e t e u n d e r s t a n d i n g s o f m o s t m o r a l c o n fl i c t s , d e l i b e r a t i o n h e l p s c o r r e c t t h e m i s t a k e s t h a t c i t i z e n s a n d t h e i r r e p r e s e n t a t i v e s i n e v i t a b l y m a k e . F o r t h o s e w h o a r e c e r t a i n t h a t t h e i r v i e w s a r e b e s t , d e l i b e r a t i o n o v e r t i m e w i l l t e l l . I n s h o r t , d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y w o r k s t o w a r d t r a n s f o r m i n g t h e p r e f e r e n c e s o f c i t i z e n s b y o r i e n t i n g t h e m a w a y f r o m p r i v a t e i n t e r e s t t o w a r d t h e p u b l i c g o o d , t o w a r d w h a t A r e n d t ( 1 9 5 4 ) c a l l s a n “ e n l a r g e d m e n t a l i t y ” ( p . 2 4 1 ) . A m o d e l o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y p u t f o r t h b y Y o u n g ( 2 0 0 0 ) i s p a r t i c u l a r l y h e l p f u l f o r u n d e r s t a n d i n g h o w d e m o c r a t i c p r o c e s s e s c a n s h a p e a n d i n f o r m a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r l o n g - t e r m c a r e . Y o u n g c o n c e i v e s o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y a s a f o r m o f p u b l i c r e a s o n . A s s u c h , “ [ p ] a r t i c i p a n t s i n t h e d e m o c r a t i c p r o c e s s o f f e r p r o p o s a l s f o r h o w b e s t t o s o l v e p r o b l e m s o r m e e t l e g i t i m a t e n e e d s , a n d s o o n , a n d t h e y p r e s e n t a r g u m e n t s t h r o u g h w h i c h t h e y a i m t o p e r s u a d e o t h e r s t o a c c e p t t h e i r p r o p o s a l s . . . P a r t i c i p a n t s a r r i v e a t a d e c i s i o n n o t b y d e t e r m i n i n g w h a t p r e f e r e n c e s h a v e g r e a t e s t n u m e r i c a l s u p p o r t , b u t b y d e t e r m i n i n g w h i c h p r o p o s a l s t h e c o l l e c t i v e a g r e e s a r e s u p p o r t e d b y t h e b e s t r e a s o n s ” ( p . 2 3 ) . Y o u n g a l s o h o l d s o u t h 0 p e t h a t t h e 2 7 6 d e l i b e r a t i v e p r o c e s s i s t r a n s f o r m a t i o n a l , t h a t i s , t h e p r e f e r e n c e s a n d b e l i e f s o n e h o l d s m i g h t b e c h a n g e d a f t e r l i s t e n i n g c a r e f u l l y t o o t h e r s w h o a r e s i t u a t e d d i f f e r e n t l y . l 3 Y o u n g ’ s d e l i b e r a t i v e p r o c e s s i s u n d e r g i r d e d b y s e v e r a l n o r m a t i v e p r i n c i p l e s t h a t s h a p e a n d d i r e c t t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n d e l i b e r a t i n g p a r t i e s . T h e p r i n c i p l e o f i n c l u s i o n a r g u e s t h a t d e c i s i o n s a r e l e g i t i m a t e “ o n l y i f a l l t h o s e a f f e c t e d b y i t a r e i n c l u d e d i n t h e p r o c e s s o f d i s c u s s i o n a n d d e c i s i o n - m a k i n g ” ( p . 2 3 ) . T h e p r i n c i p l e o f p o l i t i c a l e q u a l i t y r e q u i r e s t h a t t h o s e i n c l u d e d i n t h e d e l i b e r a t i o n s s h o u l d b e i n c l u d e d o n e q u a l t e r m s ; a s n o n - d o m i n a t e d p e r s o n s t h e y “ o u g h t t o h a v e a n e q u a l r i g h t a n d e f f e c t i v e o p p o r t u n i t y t o e x p r e s s i n t e r e s t s a n d c o n c e r n s ” ( p . 2 3 ) . ' 4 T h e p r i n c i p l e o f r e a s o n a b l e n e s s r e q u i r e s t h a t t h o s e i n c l u d e d i n t h e d e l i b e r a t i o n s h a v e a s e t o f d i s p o s i t i o n s t h a t i n c l i n e t h e m t o l i s t e n t o o t h e r s ’ i d e a s , t h a t t h e y a r e p a r t i c i p a n t s w i l l i n g t o w o r k t o w a r d a g r e e m e n t , h a v e a n o p e n m i n d , a n d a r e w i l l i n g t o c h a n g e o n e ’ s o p i n i o n b a s e d o n w h a t o n e h e a r s . F i n a l l y , t h e p r i n c i p l e o f p u b l i c i t y r e q u i r e s t h a t p a r t i c i p a n t s e x p r e s s t h e m s e l v e s i n w a y s t h a t a r e a c c o u n t a b l e t o t h o s e w h o l i s t e n . I t i s t o t h e p r i n c i p l e o f i n c l u s i o n , p a r t i c u l a r l y i n t e r n a l m e c h a n i s m s o f i n c l u s i o n , t h a t Y o u n g d e v o t e s m o s t o f h e r a t t e n t i o n . I n t e r n a l i n c l u s i o n i s c o n c e r n e d ' 3 Y o u n g ’ s d e v e l o p m e n t o f a d e l i b e r a t i v e m o d e l i s i n r e s p o n s e t o t h e s h o r t c o m i n g s s h e p e r c e i v e s i n a g g r e g a t i v e m o d e l s o f d e m o c r a c y . T h e l a t t e r i s p r o b l e m a t i c , s a y s Y o u n g , b e c a u s e w e t a k e t h e p r e f e r e n c e s o f i n d i v i d u a l s a s g i v e n . N o a c c o u n t i n g o c c u r s o f h o w o n e a r r i v e s a t p r e f e r e n c e s , o f m o t i v a t i o n s , o r a s e n s e o f b e i n g a b l e t o c h a n g e o n e ’ s m i n d . A l s o , g i v e n t h a t d e m o c r a c y ’ s t a s k i s t o a g g r e g a t e p r e f e r e n c e s i n o r d e r t o l e a r n w h a t p e o p l e w a n t , i n d i v i d u a l s n e e d n e v e r l e a v e t h e p r i v a t e r e a l m a n d i n t e r a c t i n p u b l i c t o r e a c h s o m e d e c i s i o n . T h i r d , a g g r e g a t i v e d e m o c r a c y i s a “ t h i n a n d i n d i v i d u a l i s t i c f o r m o f r a t i o n a l i t y ” ( p . 2 0 ) a n d , f o u r t h , t h e r e i s n o b a s i s f o r n o r m a t i v e e v a l u a t i o n o f t h e s u b s t a n c e o f t h e r e s u l t s . ’ 4 A l t h o u g h Y o u n g e x p l i c i t l y a r t i c u l a t e s a n o r m o f p o l i t i c a l e q u a l i t y a t t h e o u t s e t , i n t h e r e m a i n d e r o f h e r b o o k , s h e i n t e n t i o n a l l y s u b s u m e s t h i s p r i n c i p l e w i t h i n t h e p r i n c i p l e o f i n c l u s i o n . 2 7 7 w i t h t h e w a y i n w h i c h p e o p l e “ l a c k e f f e c t i v e o p p o r t u n i t y t o i n fl u e n c e t h e t h i n k i n g o f o t h e r s e v e n t h e n t h e y h a v e a c c e s s t o f o r a a n d p r o c e d u r e s o f d e c i s i o n - m a k i n g ” ( p . 5 5 ) . E x c l u s i o n o c c u r s w h e n o n l y l i m i t e d f o r m s o f p o l i t i c a l c o m m u n i c a t i o n a r e a l l o w e d . A r g u m e n t , w i t h i t s e m p h a s e s u p o n b e i n g a r t i c u l a t e , d i s p a s s i o n a t e , a n d o r d e r l y i n p u b l i c d e b a t e , i s t h e p r i m a r y e x c l u s i o n a r y m e c h a n i s m . T o c o u n t e r t h i s , Y o u n g a r g u e s t h a t a d d i t i o n a l a c c o u n t s o f p o l i t i c a l c o m m u n i c a t i o n a r e n e e d e d , n o t o n l y t o c o u n t e r e x c l u s i o n , b u t t o a l s o p r o d u c e t r u s t a n d r e s p e c t , a n d m o v e a c r o s s s t r u c t u r a l a n d c u l t u r a l d i f f e r e n c e s . M o r e c o m p l e t e a c c o u n t s o f p o l i t i c a l c o m m u n i c a t i o n w i l l i n c l u d e g r e e t i n g s o r p u b l i c a c k n o w l e d g e m e n t , a f fi r m a t i v e u s e s o f r h e t o r i c , a n d n a r r a t i v e a n d s i t u a t e d k n o w l e d g e . G r e e t i n g o r p u b l i c a c k n o w l e d g e m e n t e x p l i c i t l y a c k n o w l e d g e s o t h e r s , w i t h p a r t i c u l a r l i t y . Y o u n g ( 2 0 0 0 ) , w o r k i n g f r o m L e v i n a s , a s s e r t s t h a t “ g r e e t i n g i s t h i s c o m m u n i c a t i v e m o m e n t o f t a k i n g t h e r i s k o f t r u s t i n g i n o r d e r t o e s t a b l i s h a n d m a i n t a i n t h e b o n d o f t r u s t n e c e s s a r y t o s u s t a i n a d i s c u s s i o n a b o u t i s s u e s t h a t f a c e u s t o g e t h e r ” ( p . 5 8 ) . G r e e t i n g a n n o u n c e s t h e g r e e t e r a s r e a d y t o l i s t e n w h i l e a t t h e s a m e t i m e r e c o g n i z i n g i r r e d u c i b l e p a r t i c u l a r i t y t o l i s t e n t o a n d r e a s o n w i t h a s p e c i fi c , u n i q u e i n d i v i d u a l . W i t h s u c h g e s t u r e s o f g r e e t i n g , “ d i s c u s s i o n p a r t i c i p a n t s a c k n o w l e d g e t h a t t h e y a r e t o g e t h e r w i t h t h o s e t h e y n a m e , a n d t h a t t h e y a r e o b l i g e d t o l i s t e n t o t h e i r o p i n i o n s a n d t a k e t h e m s e r i o u s l y . A s a p o l i t i c a l i s s u e o f i n c l u s i o n , r e c o g n i t i o n i s p r i m a r i l y a s t a r t i n g - p o i n t f o r p o l i t i c a l i n t e r a c t i o n a n d c o n t e s t , r a t h e r t h a n i t s e n d . ” ( p . 6 1 ) . W h i l e i t m i g h t b e p e r f u n c t o r y o r r i t u a l i z e d , w i t h o u t i t , n o d i s c u s s i o n c a n o c c u r a t a l l b e c a u s e p a r t i c i p a n t s h a v e n o t r e c o g n i z e d e a c h o t h e r a s d i s c u s s i o n p a r t n e r s . 2 7 8 f i r ' . - ‘ - I Y o u n g ’ s n o t i o n o f a f fi r m a t i v e u s e s o f r h e t o r i c s u g g e s t s t h a t d e l i b e r a t o r s o u g h t t o a t t e n d t o , a n d n o t b r a c k e t , d i v e r s e f o r m s o f r h e t o r i c . D e l i b e r a t i o n b a s e d o n l y o n a “ n o t i o n o f n o n - r h e t o r i c a l s p e e c h t h a t i s c o o l l y a n d p u r e l y a r g u m e n t a t i v e , ” a s s u m e d t o b e n e u t r a l r e a s o n , u n s i t u a t e d , a n d d i s p a s s i o n a t e , h a s , i n f a c t , e x c l u s i o n a r y i m p l i c a t i o n s ( p . 6 4 ) . S u c h e x p r e s s i o n “ a c t u a l l y c a r r i e s t h e r h e t o r i c a l n u a n c e s o f p a r t i c u l a r s i t u a t e d s o c i a l p o s i t i o n s a n d r e l a t i o n s . . . m a n y p o l i t i c i a n s , n o t t o m e n t i o n m a n y a c a d e m i c s a n d p o l i c y a d v i s e r s , a r e v e r y g o o d a t a d o p t i n g a s t a n c e o f c o n t r o l l e d a n d m e a s u r e d e x p r e s s i o n o f t h e n e u t r a l f a c t s t h a t c o m m a n d s a u t h o r i t y j u s t b e c a u s e i t c l a i m s t o b e i m p a r t i a l a n d d i s p a s s i o n a t e , t r a n s c e n d i n g t h e d i r t y w o r l d o f i n t e r e s t a n d p a s s i o n ” ( p . 6 3 ) . A t t e n d i n g t o r h e t o r i c s u g g e s t s p a y i n g a t t e n t i o n t o t h e e m o t i o n a l t o n e o f w h a t i s s a i d , t h e u s e o f fi g u r e s o f s p e e c h , t h e f o r m s o f m a k i n g a p o i n t b e y o n d t h e u s e o f s p e e c h ( s u c h a s p l a c a r d s , d e m o n s t r a t i o n s , o r s t r e e t t h e a t r e ) a n d p a y i n g a t t e n t i o n t o t h e p a r t i c u l a r i t i e s o f o n e ’ s a u d i e n c e . A n e x p a n d e d c o n c e p t i o n a n d u s e o f r h e t o r i c c a n h e l p g e t a n i s s u e o n t h e a g e n d a f o r d e l i b e r a t i o n , h e l p c o n s t r u c t a n d r e s p o n d t o p a r t i c u l a r a n d d i v e r s e c o n s t i t u e n c i e s , a n d m o t i v a t e t h e m o v e f r o m r e a s o n t o j u d g m e n t . W h e n s h a r e d u n d e r s t a n d i n g s i n c r u c i a l r e s p e c t s a r e l a c k i n g , t h e a f fi r m a t i o n a n d u s e o f n a r r a t i v e a n d s i t u a t e d k n o w l e d g e t o m a k e a p o i n t c a n h e l p , s u g g e s t s Y o u n g . A g r o u p s u f f e r i n g a n i n j u s t i c e m i g h t n o t b e a b l e t o f r a m e t h e i r e x p e r i e n c e a s a n i n j u s t i c e , b u t t h e y c a n t e l l s t o r i e s t h a t r e l a t e a s e n s e o f w r o n g . R e fl e c t i o n o n s t o r i e s d e v e l o p s a n o r m a t i v e l a n g u a g e t h a t n a m e s a g r o u p ’ s s u f f e r i n g a n d g i v e s a n a c c o u n t o f w h y t h i s k i n d o f s u f f e r i n g i s a n i n j u s t i c e . F u r t h e r m o r e , n a r r a t i v e f a c i l i t a t e s t h e d e v e l o p m e n t o f a l o c a l p u b l i c , p e o p l e w h o c o m e t o g e t h e r o n t h e b a s i s 2 7 9 o f s o m e a f fi n i t y . S t o r y - t e l l i n g h e l p s g i v e v o i c e t o e x p e r i e n c e a n d b e c o m e s a w a y o f p o l i t i c i z i n g s i t u a t i o n s , r a i s i n g c o n s c i o u s n e s s . N a r r a t i v e a l s o h e l p s u n d e r s t a n d p a r t i c u l a r e x p e r i e n c e s o f i n d i v i d u a l s i n p a r t i c u l a r s i t u a t i o n s , s o m e t i m e s c h a l l e n g e s p r e - u n d e r s t a n d i n g s o n e h a s o f p e o p l e d i f f e r e n t f r o m h i m o r h e r s e l f , a n d h e l p s i d e n t i f y v a l u e s , p r i o r i t i e s , a n d c u l t u r a l m e a n i n g s t h a t a r e i m p o r t a n t t o p e o p l e . F i n a l l y , n a r r a t i v e a n d s i t u a t e d k n o w l e d g e f r o m v a r i o u s s o c i a l l o c a t i o n s f u r t h e r t h e d e v e l o p m e n t o f s o c i a l k n o w l e d g e t h a t e n l a r g e s t h o u g h t . Y o u n g r e c o g n i z e s t h a t t h e r e a r e d a n g e r s o f m a n i p u l a t i o n , d e c e p t i o n , a n d o v e r g e n e r a l i z t i o n w h e n p o l i t i c a l c o m m u n i c a t i o n i s b r o a d e n e d t o i n c l u d e g r e e t i n g , p o s i t i v e u s e s o f r h e t o r i c , a n d n a r r a t i v e a n d s i t u a t e d k n o w l e d g e . T o h e r c r i t i c s , Y o u n g r e m i n d s t h a t p e o p l e c a n a l s o b e m a n i p u l a t e d b y a r g u m e n t . F u r t h e r m o r e , t h e s e p r a c t i c e s a r e n o t m e a n t t o r e p l a c e b u t t o a c c o m p a n y a r g u m e n t . G r e e t i n g c o m e s b e f o r e t h e g i v i n g a n d h e a r i n g o f r e a s o n s . R h e t o r i c a c c o m p a n i e s a r g u m e n t , s i t u a t i n g a r g u m e n t s f o r p a r t i c u l a r a u d i e n c e s w i t h e m b o d i e d s t y l e a n d t o n e . N a r r a t i v e s f u r t h e r u n d e r s t a n d i n g a c r o s s d i f f e r e n c e s w h e n s h a r e d p r e m i s e s n e c e s s a r y f o r a r g u m e n t a r e m i s s i n g . F i n a l l y , j u s t a s s t r o n g o r w e a k a r g u m e n t s c a n b e c r i t i q u e d , s o t o c a n b e t t e r a n d w o r s e e x p r e s s i o n s o f c o m m u n i c a t i o n b e c r i t i q u e d . E f f e c t i v e e x p r e s s i o n s , h o w e v e r , s h o u l d b e t h o u g h t o f a s v i r t u e s , s a y s Y o u n g , n o t a s l i t m u s t e s t s t h a t d e c i d e w h e t h e r o n e c a n p a r t i c i p a t e i n t h e d e l i b e r a t i o n s . T w o o t h e r p o i n t s a b o u t Y o u n g ’ s m o d e l o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y m u s t b e n o t e d , a l t h o u g h a c o m p l e t e a c c o u n t i n g o f t h e s e i s n o t p o s s i b l e h e r e . C o n t r a r y t o s o m e p o l i t i c a l t h e o r i s t s w h o a r g u e t h a t p e o p l e m u s t l e a v e b e h i n d s o c i a l d i f f e r e n c e s , p a r t i c u l a r a f fi l i a t i o n s , a n d p a r o c h i a l l o y a l t i e s , a n d i n s t e a d a p p e a l t o t h e c o m m o n g o o d 2 8 0 w h e n t h e y e n t e r t h e p u b l i c s q u a r e , Y o u n g s e e s s u c h d i f f e r e n c e a s a p o l i t i c a l r e s o u r c e . l s S o c i a l d i f f e r e n c e s , w h i l e t i e d t o c u l t u r e , a r e b e s t t h o u g h t o f a s b r o u g h t a b o u t b y s t r u c t u r a l r e l a t i o n s o f g e n d e r , r a c e , c l a s s , s e x u a l i t y , a n d s o f o r t h . P e o p l e p o s i t i o n e d d i f f e r e n t l y i n s o c i a l s t r u c t u r e s o f t e n h a v e d i f f e r e n t e x p e r i e n c e s w i t h a n d u n d e r s t a n d i n g s o f s o c i a l r e l a t i o n s h i p s a n d t h e w a y i n w h i c h s o c i e t y w o r k s . T h e i r s i t u a t e d k n o w l e d g e i s e s s e n t i a l i n d e m o c r a t i c p r o c e s s e s ; i t i n c r e a s e s t h e s t o r e o f s o c i a l k n o w l e d g e s u c h t h a t c i t i z e n s a r e m o r e l i k e l y t o m a k e j u s t a n d w i s e d e c i s i o n s m i n d f u l o f s t r u c t u r a l i n e q u a l i t i e s a n d t h e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e s e a r e p r o d u c e d a n d r e p r o d u c e d , a n d i t m o v e s p a r t i c i p a n t s b e y o n d n a r r o w s e l f - i n t e r e s t s t o a c o n c e r n f o r j u s t i c e . I n c l u s i o n h e r e a r g u e s t h a t w e o u g h t n o t m e a n “ s i m p l y t h e f o r m a l a n d a b s t r a c t e q u a l i t y o f a l l m e m b e r s o f t h e p o l i t y a s c i t i z e n s . I t m e a n s e x p l i c i t l y a c k n o w l e d g i n g s o c i a l d i f f e r e n t i a t i o n s a n d d i v i s i o n s a n d e n c o u r a g i n g d i f f e r e n t l y s i t u a t e d g r o u p s t o g i v e v o i c e t o t h e i r n e e d s , i n t e r e s t s , a n d p e r s p e c t i v e s o n t h e s o c i e t y i n w a y s t h a t m e e t c o n d i t i o n s o f r e a s o n a b l e n e s s a n d p u b l i c i t y ” ( p . 1 1 9 ) . A l s o c o n t r a r y t o t h e v i e w s o f s o m e p o l i t i c a l t h e o r i s t s w h o r e j e c t r e p r e s e n t a t i o n a s b e i n g c o m p a t i b l e w i t h a u t h e n t i c d e m o c r a c y , Y o u n g a r g u e s t h a t “ u n d e r n o r m a t i v e i d e a l s o f c o m m u n i c a t i v e d e m o c r a c y , r e p r e s e n t a t i v e i n s t i t u t i o n s d o n o t s t a n d o p p o s e d t o c i t i z e n p a r t i c i p a t i o n , b u t r e q u i r e s u c h p a r t i c i p a t i o n t o f u n c t i o n w e l l ” ( 2 0 0 0 , p . 1 2 5 ) . ' 6 R e p r e s e n t a t i o n t h a t i n c l u d e s a n d e n c o u r a g e s t h e p e r s p e c t i v e s o f m a r g i n a l i z e d a n d d i s e n f r a n c h i s e d g r o u p s , a n d m u l t i p l e f o r a a n d i n s t i t u t i o n a l ' 5 S e e C h a p t e r T h r e e f o r a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n b y Y o u n g ( 2 0 0 0 ) o f t h o s e w h o s u g g e s t t h a t d i f f e r e n c e s b e l e f t b e h i n d i n t h e p u b l i c s q u a r e . ' 6 S e e Y o u n g ( 2 0 0 0 ) , C h a p t e r T h r e e f o r a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n b y Y o u n g o f h e r c r i t i c s o f r e p r e s e n t a t i o n . 2 8 1 c o n t e x t s t o w h i c h c i t i z e n s a r e i n v i t e d t o s p e a k a n d l i s t e n c a n d e e p e n d e m o c r a c y a n d e x t e n d i t s e l f b e y o n d f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r s t o l a r g e - s c a l e d e m o c r a c i e s . F u r t h e r m o r e , t h e v a r i e t y o f a c t i v i t i e s s u b s u m e d u n d e r t h e l a b e l o f c i v i l s o c i e t y c r e a t e i m p o r t a n t v e n u e s f o r p a r t i c i p a t i o n a n d e x p r e s s i o n s o f s t r u c t u r a l l y s i t u a t e d p e r s p e c t i v e s . T h e l e v e l o f a s s o c i a t i o n a l l i f e i n c i v i l s o c i e t y t h a t Y o u n g c a l l s p o l i t i c a l a s s o c i a t i o n s a r e b e s t s u i t e d f o r p u b l i c d e l i b e r a t i o n s . l 7 H e r e , c i t i z e n s “ s e l f - c o n s c i o u s l y f o c u s o n c l a i m s a b o u t w h a t t h e s o c i a l c o l l e c t i v e o u g h t t o d o ” ( p . 1 6 2 ) . Q u e s t i o n s o f w h a t i s s u e s o u g h t w e b e d e b a t i n g , w h a t p r i n c i p l e s a n d p r i o r i t i e s s h o u l d g u i d e p u b l i c l i f e , w h a t p o l i c i e s s h o u l d b e a d o p t e d , a n d w h a t c i t i z e n s h i p e n t a i l s c a n b e b r o u g h t t o t h e f o r e g r o u n d , w i t h a n a i m ( o f t e n ) t o i n fl u e n c e p o l i c y d e v e l o p m e n t o r e c o n o m i c p r a c t i c e s . T h e f u n c t i o n s o f t h e p u b l i c s p h e r e , a c c o r d i n g t o Y o u n g , i n c l u d e c r e a t i n g a m e c h a n i s m b y w h i c h p e o p l e a r e c o n n e c t e d t o p o w e r . O p p o r t u n i t i e s t o e x p o s e a n d o p p o s e a r b i t r a r y u s e o f p o w e r a n d i n fl u e n c e p u b l i c p o l i c y a r e f a s h i o n e d . F i n a l l y , p u b l i c s p h e r e s c a n f o s t e r s o c i a l c h a n g e p r o j e c t s w i t h o u t d i r e c t l y t a r g e t i n g t h e s t a t e o r m a r k e t s . D i s c u s s i o n s a b o u t d i f f e r e n t w a y s o f d o i n g t h i n g s c a n l e a d t o a l t e r n a t i v e n o r m s a n d p r a c t i c e s ; t o t h e e x t e n t t h a t t h e s e a l t e r n a t i v e s s e e m b e t t e r f o r s o c i e t y o r s o m e g r o u p i f a d o p t e d , p u b l i c s p h e r e s c a n c u l t i v a t e n e w i d e a s a n d p r a c t i c e s . “ ' 9 ' 7 Y o u n g d i s t i n g u i s h e s t h r e e l e v e l s o f a s s o c i a t i o n a l l i f e . B e s i d e s p o l i t i c a l a s s o c i a t i o n s , p r i v a t e a s s o c i a t i o n s s u c h a s c l u b s , f a m i l y g a t h e r i n g s , p r i v a t e p a r t i e s , o r r e l i g i o u s g a t h e r i n g s a r e o f t e n e x c l u s i o n a r y a n d b r i n g j o y a n d m e a n i n g t o h u m a n l i f e . C i v i c a s s o c i a t i o n s e n g a g e i n o u t w a r d - f o c u s e d a c t i v i t i e s b y m e m b e r s t o c o n t r i b u t e t o t h e g o o d o f s o c i e t y . T h e s e t w o l e v e l s o f a s s o c i a t i o n a l l i f e h a v e s e l f - o r g a n i z i n g a c t i v i t i e s , t h a t i s , t h e i r i n t e r e s t s a n d e x p e r i e n c e s h e l p e a c h o t h e r d e v e I O p t h e i r “ s o c i a l v o i c e s ” ( p . 1 6 4 ) a n d b r i n g t o g e t h e r d i s e n f r a n c h i s e d p e o p l e w h o c a n i m p r o v e t h e i r l i v e s “ t h r o u g h m u t u a l a i d a n d a r t i c u l a t i o n o f g r o u p c o n s c i o u s n e s s ” ( p . 1 6 5 ) . ' 8 Y o u n g p o i n t s t o c h a n g e s b r o u g h t a b o u t b y c o n t e m p o r a r y f e m i n i s t m o v e m e n t s a n d e n v i r o n m e n t a l m o v e m e n t s a s e x a m p l e s o f “ c h a n g i n g s o c i e t y t h r o u g h s o c i e t y ” ( p . 1 7 8 ) 2 8 2 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d O r e g o n W i t h Y o u n g ’ s i d e a l c o n c e p t i o n o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y a s b a c k g r o u n d , w e c a n r e v i e w O r e g o n ’ s a t t e m p t t o p r o v i d e u n i v e r s a l a c c e s s t o h e a l t h c a r e f o r O r e g o n i a n s . U n d e r s t a n d i n g O r e g o n ’ s e x p e r i e n c e i s i m p o r t a n t t o t h e p r o j e c t o f d e fi n i n g a n d i d e n t i f y i n g n e e d s o f a n d r e s p o n s i b i l i t i e s f o r f r a i l e l d e r s b e c a u s e i t p r o v i d e s a w i n d o w t h r o u g h w h i c h t o a s s e s s t h e l i m i t a t i o n s a n d s t r e n g t h s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n i n a c t i o n . T h e O r e g o n B a s i c H e a l t h S e r v i c e s A c t w a s e n a c t e d i n 1 9 8 9 a n d d e s i g n e d t o d e c r e a s e t h e s t a t e ’ s 1 8 p e r c e n t u n i n s u r a n c e r a t e ( i n 1 9 9 0 ) i n t h r e e w a y s : c r e a t e a h i g h r i s k p u r c h a s i n g p o o l t o p r o v i d e a c c e s s t o p r i v a t e i n s u r a n c e f o r p e r s o n s w i t h p r e - e x i s t i n g m e d i c a l c o n d i t i o n s ; r e q u i r e e m p l o y e r s w h o d o n o t p r o v i d e i n s u r a n c e f o r t h e i r e m p l o y e e s t o d o s o o r c o n t r i b u t e t o a s t a t e i n s u r a n c e f u n d t h a t w o u l d p u r c h a s e c o v e r a g e f o r u n i n s u r e d w o r k e r s ; a n d e x p a n d M e d i c a i d t o a l l p e r s o n s w i t h i n c o m e s ' 9 Y o u n g ’ s c o n c e p t i o n o f t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s a l s o a c c o r d s w e l l w i t h W a l k e r ’ s u n d e r s t a n d i n g o f p r a c t i c e s o f r e s p o n s i b i l i t y . F o r i n s t a n c e , W a l k e r ’ s s o r t i n g o u t o f m o r a l r e S p o n s i b i l i t i e s r e q u i r e s a d e m o c r a t i c a n d p a r t i c i p a t o r y c o n t e x t . N e g o t i a t i o n s i n w h i c h p a r t i c i p a n t s d i s c u s s a n d h a r m o n i z e j u d g m e n t s b e t w e e n a n d a m o n g t h e m s e l v e s a b o u t w h a t r e s p o n s i b i l i t i e s t h e y h o l d t o e a c h o t h e r i s a p r o c e s s a k i n t o Y o u n g ’ s a r g u m e n t t h a t d e c i s i o n s b e m a d e n o t b y d e t e r m i n i n g p r e f e r e n c e s b a s e d o n n u m e r i c a l s u p p o r t b u t b y d e t e r m i n i n g w h i c h p r o p o s a l s p a r t i c i p a n t s b e l i e v e a r e s u p p o r t e d b y t h e b e s t r e a s o n s . Y o u n g ’ s n o r m a t i v e p r i n c i p l e s t h a t s h a p e a n d d i r e c t t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n d e l i b e r a t i n g p a r t i e s - - i n c l u s i o n , p o l i t i c a l e q u a l i t y , r e a s o n a b l e n e s s , a n d p u b l i c i t y - - a r e r e fl e c t e d i n W a l k e r ’ s d i s c u s s i o n o f m o r a l r e s p o n s i b i l i t y a s a c o l l a b o r a t i v e c o m m u n i t y p r o j e c t o f t r a c k i n g r e s p o n s i b i l i t i e s i n w h i c h t h e e x p e r i e n c e s o f a l l m e m b e r s a r e i m p o r t a n t t o u n d e r s t a n d . S u c h e x p e r i e n c e s a r e m e d i a t e d b y v a r i o u s d i m e n s i o n s o f s o c i a l s t r u c t u r e , a s b o t h Y o u n g a n d W a l k e r r e c o g n i z e , a n d t o a v o i d W a l k e r ’ s e p i s t e m i c r i g g i n g o f m o r a l r e s p o n s i b i l i t i e s b y t h e p o w e r f u l a n d e l i t e , d i v e r s e c o n s t i t u e n c i e s m u s t b e i n c l u d e d i n t h e d i s c u s s i o n . W a l k e r ’ s e m p h a s i s o n a n a l o g i c a l a n d n a r r a t i v e r e a s o n i n g a c c o r d s w e l l w i t h Y o u n g ’ s a r g u m e n t f o r e x p a n d e d f o r m s o f p o l i t i c a l c o m m u n i c a t i o n t h a t i n c l u d e a f f i r m a t i v e u s e o f r h e t o r i c a n d t h e u s e o f n a r r a t i v e a n d s i t u a t e d k n o w l e d g e t o r e a c h u n d e r s t a n d i n g a c r o s s d i v e r s e e x p e r i e n c e s a n d l o c a t i o n s . 2 8 3 b e l o w t h e f e d e r a l p o v e r t y l i n e . 2 0 T o a c c o m p l i s h t h e l a t t e r , r a t i o n i n g o f h e a l t h c a r e w a s r e q u i r e d s u c h t h a t h i g h - c o s t , l o w - y i e l d i n t e r v e n t i o n s c o u l d b e t r a d e d f o r a b a s i c l e v e l o f c a r e l i k e l y t o r e s u l t i n m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y o u t c o m e s o n a p a r w i t h o t h e r i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s . 2 | T h i s t h i r d s t r a t e g y h a s b e e n m o s t c o n t r o v e r s i a l . 2 2 T h e A c t a l s o c r e a t e d a n O r e g o n H e a l t h S e r v i c e s C o m m i s s i o n ( O H S C ) t o e s t a b l i s h p r i o r i t i e s a m o n g h e a l t h s e r v i c e s f o r M e d i c a i d r e c i p i e n t s s u c h t h a t l o w - p r i o r i t y s e r v i c e s , r a t h e r t h a n p e o p l e , b e c u t f r o m c o v e r a g e w h e n r e d u c i n g e x p e n d i t u r e s w a s n e c e s s a r y . T h e c o m m i s s i o n w a s t o c o m p l e t e a t e c h n i c a l a n a l y s i s t h a t m e r g e d c o s t - b e n e fi t s a n d h e a l t h o u t c o m e s r e s e a r c h w i t h a p r o c e s s f o r p u b l i c p a r t i c i p a t i o n t o d e t e r m i n e c o m m u n i t y v a l u e s a b o u t h e a l t h c a r e . T h e c o m m i s s i o n w a s t o b a s e i t s p r i o r i t i e s o n t h e w i d e s t p o s s i b l e h e a r i n g s f r o m t h e c o m m u n i t i e s m o s t a f f e c t e d . S e n a t e B i l l 2 7 e m p h a s i z e d : T h e c o m m i s s i o n s h a l l s o l i c i t t e s t i m o n y a n d i n f o r m a t i o n f r o m a d v o c a t e s f o r s e n i o r s ; h a n d i c a p p e d p e r s o n s ; m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s c o n s u m e r s ; l o w i n c o m e O r e g o n i a n s ; a n d p r o v i d e r s o f h e a l t h c a r e , i n c l u d i n g b u t n o t l i m i t e d t o p h y s i c i a n s l i c e n s e d t o p r a c t i c e m e d i c i n e , d e n t i s t s , o r a l s u r g e o n s , c h i r o p r a c t o r s , n a t u r o p a t h s , h o s p i t a l s , c l i n i c s , p h a r m a c i s t s , n u r s e s , a n d a l l i e d 2 ° T h e h i g h r i s k p u r c h a s i n g p o o l p l a n c u r r e n t l y c o v e r s a b o u t a b o u t 4 , 0 0 0 O r e g o n i a n s . T h e e m p l o y e r m a n d a t e d i n s u r a n c e p r o v i s i o n h a s n o t y e t b e e n e n a c t e d . T o e n a c t t h i s , a n E R I S A e x e m p t i o n n e e d e d t o b e s e c u r e d b y J a n u a r y 1 , 1 9 9 6 . S a d l y , t h i s w a s n o t a c c o m p l i s h e d a n d t h i s f a i l u r e l e a v e s a l a r g e g a p i n O r e g o n ’ s h e a l t h i n s u r a n c e s a f e t y n e t . 2 ' P r i o r t o t h e A c t , O r e g o n ’ s M e d i c a i d e l i g i b i l i t y w a s s e t a t 5 7 p e r c e n t o f t h e p o v e r t y l e v e l . N o o t h e r s t a t e f u n d e d M e d i c a i d a t t h e 1 0 0 p e r c e n t l e v e l . F o r O r e g o n t o d o t h i s , i t r e q u i r e d a d d i n g 7 7 , 0 0 0 p e o p l e t o t h e p o o l o f c o v e r e d p e r s o n s a t t h e t i m e t h e a c t w a s i m p l e m e n t e d ( B o d e n h e i m e r , I 9 9 7 ) . 2 2 T h i s s u m m a r y o f t h e A c t c o m e s f r o m S e n a t e B i l l s 2 7 , 5 3 4 , 9 3 5 . 6 5 " 1 O r e g o n L e g i s l a t i v e A s s e m b l y . 1 9 8 9 r e g u l a r s e s s i o n . 2 8 4 h e a l t h p r o f e s s i o n s ( O r e g o n L e g i s l a t i v e A s s e m b l y ; S e n a t e B i l l 2 7 , s e c t i o n 4 a , c o d i fi e d u n d e r O R S 4 1 4 . 0 3 6 ) . T h e A c t e m b o d i e d s e v e r a l p r i n c i p l e s : a s o c i a l o b l i g a t i o n e x i s t s t o g u a r a n t e e u n i v e r s a l a c c e s s t o a b a s i c l e v e l o f h e a l t h c a r e ; n e c e s s a r y o r r e a s o n a b l e l i m i t s o n r e s o u r c e s m e a n t h a t n o t e v e r y b e n e fi c i a l s e r v i c e c a n b e i n c l u d e d i n a b a s i c l e v e l o f h e a l t h c a r e ; a n d a p u b l i c p r o c e s s t h a t a l s o i n c l u d e s c o n s i d e r i n g s o c i a l v a l u e s i s r e q u i r e d t o d e t e r m i n e w h a t s e r v i c e s w i l l b e i n c l u d e d i n t h e b a s i c l e v e l o f h e a l t h c a r e ( K i t z h a b e r , I 9 9 0 ) . C o m m i t m e n t t o d e fi n i n g a n d a c c e s s i n g b a s i c h e a l t h c a r e , a n d t h e d i s t r i b u t i o n o f h e a l t h c a r e t h r o u g h a n o p e n a n d f a i r p r o c e s s b e c a m e b e n c h m a r k t h e m e s f o r t h e w o r k o f O r e g o n c i t i z e n s . 2 3 A f t e r t h e e s t a b l i s h m e n t o f t h e A c t , a n d b e f o r e t h e fi r s t p r i o r i t i z a t i o n r e p o r t w a s d u e o n M a r c h 1 , 1 9 9 0 , t h e n e w l y f o r m e d O H S C b e g a n t o “ a c t i v e l y s o l i c i t p u b l i c i n v o l v e m e n t . . . t o b u i l d a c o n s e n s u s o n t h e v a l u e s t o b e u s e d t o g u i d e h e a l t h r e s o u r c e a l l o c a t i o n d e c i s i o n s ” ( P i n k e r s o n , 1 9 9 2 , p . 1 6 1 ) . A s s u c h , t h e o r g a n i z e r s w e r e d e t e r m i n e d t o c o u n t e r t h e c r i t i c i s m a l r e a d y 2 3 I t s h o u l d b e n o t e d , h o w e v e r , t h a t O r e g o n ’ s c o m m i t m e n t t o t h i s p r o c e s s d i d n o t b e g i n w i t h t h e O r e g o n B a s i c H e a l t h S e r v i c e s A c t . T h e O r e g o n s t o r y i n t e r m s o f h e a l t h c a r e a n d M e d i c a i d i s a l o n g a n d c o m p l e x o n e , d a t i n g t o t h e e a r l y 1 9 8 0 s . I n 1 9 8 2 , t h e O r e g o n H e a l t h D e c i s i o n s m o v e m e n t , a c i t i z e n - b a s e d g r a s s - r o o t s e f f o r t t o p u t i n p l a c e t h e m e c h a n i s m s b y w h i c h h e a l t h c a r e p o l i c y s h o u l d b e s e t f o r a n d b y t h e c i t i z e n s , w a s b e g u n b y R a l p h C r a n s h a w , a p s y c h i a t r i s t , a n d M i c h a e l G a r l a n d , a t h e o l o g i c a l l y t r a i n e d e t h i c i s t . F o l l o w i n g t h e G o v e m o r ’ s C o n f e r e n c e o n H e a l t h C a r e f o r t h e M e d i c a l l y P o o r i n 1 9 8 2 , i n w h i c h t h e t w o m e n p r e s e n t e d t h e i r c o n c e p t o f a c i t i z e n s — b a s e d , d e m o c r a t i c r a n k i n g a n d p r i o r i t i z a t i o n o f a l l p u b l i c g o o d s a n d s e r v i c e s , a n a m b i t i o u s p r o j e c t o f e n g a g i n g c i t i z e n s t h r o u g h o u t t h e s t a t e b e g a n . O v e r 5 0 0 0 c i t i z e n s , m e e t i n g i n a v a r i e t y o f s i t e s d e s i g n e d i n t e n t i o n a l l y b y t h e O H D s t a f f t o d r a w d i v e r s e g r o u p s t o a c c e s s i b l e s i t e s , d i s c u s s e d , i n i t i a l l y , h o w r a t i o n i n g c o u l d b e e x p l i c i t a n d i n k e e p i n g w i t h c o m m u n i t y v a l u e s . S u b s e q u e n t d i s c u s s i o n s t h r o u g h t h e y e a r s f o c u s e d o n o t h e r r e l a t e d t o p i c s s u c h a s c a r e o f t h e d y i n g . B y 1 9 8 5 a n d 1 9 8 6 , t h e O H D m o v e m e n t h a d a t t r a c t e d n a t i o n a l a t t e n t i o n . A l t h o u g h o t h e r p l a y e r s c a m e o n b o a r d , t h e O H D r e m a i n e d a c r i t i c a l a n d g u i d i n g f o r c e i n s u b s e q u e n t p o l i c y d e c i s i o n s ( C r a n s h a w , G a r l a n d , a n d H i n e s , 1 9 9 0 ; H i n e s , 1 9 8 6 ) . 2 8 5 p r e s e n t t h a t t h e m i d d l e - c l a s s w a s r a t i o n i n g h e a l t h s e r v i c e s t o t h e p o o r . A c t i v i s t g r o u p s a n d m e d i a v e n u e s u r g e d c i t i z e n s t o a t t e n d t o w n m e e t i n g s ; a l l M e d i c a i d r e c i p i e n t s r e c e i v e d n o t i c e o f t h e n e a r e s t m e e t i n g p l a c e . I n i t i a l l y , t w e l v e c o m m u n i t y f o r u m s w e r e h e l d a n d a t t e n d e d b y 1 5 0 0 p e o p l e . L a t e r , a n o t h e r 4 7 m e e t i n g s w e r e h e l d , a t t e n d e d b y 1 , 0 4 8 c i t i z e n s . T h e g o a l o f t h e s e m e e t i n g s , a c c o r d i n g t o G a r l a n d , . . . w a s t o g e n e r a t e f o r t h e H S C p u b l i c l y e x a m i n e d s t a t e m e n t s a b o u t w h a t m a k e s h e a l t h c a r e “ i m p o r t a n t t o u s ” a s a c o m m o n g o o d . P a r t i c i p a n t s w e r e a s k e d t o t h i n k a n d e x p r e s s t h e m s e l v e s i n t h e fi r s t p e r s o n p l u r a l , n a m e l y a s m e m b e r s o f a s t a t e w i d e c o m m u n i t y f o r w h o m h e a l t h c a r e h a s a s h a r e d v a l u e . T h e y w e r e n o t a s k e d t o t h i n k h y p o t h e t i c a l l y a b o u t w h a t m i g h t m a k e h e a l t h c a r e i m p o r t a n t t o s o m e o t h e r g r o u p , b u t t o t h i n k c o n c r e t e l y a n d d i s c u s s a m o n g t h e m s e l v e s w h a t m a k e s h e a l t h c a r e a n i m p o r t a n t a s p e c t o f t h e c o m m o n g o o d o f t h e c o m m u n i t y i n w h i c h t h e y l i v e a n d t o w h i c h t h e y f e e l t h e m s e l v e s m o r a l l y b o u n d ( 1 9 9 2 , p . 7 1 ) . T h e p r i o r i t i z e d l i s t t h a t e v e n t u a l l y e m e r g e d f r o m t h i s p r o c e s s f o r t h e M a r c h 1 9 9 0 r e p o r t w a s l o n g ( o v e r 1 6 0 0 t r e a t m e n t p a i r s ) , d e t a i l e d , c o m p l e x , a n d i n c o m p l e t e . T h e fi n a l l i s t , g i v e n t o t h e l e g i s l a t u r e i n J u n e 1 9 9 1 , c o n t a i n e d 7 0 9 t r e a t m e n t p a i r s . T h e l e g i s l a t u r e d r e w t h e l i n e a t i t e m 5 8 7 . A l t h o u g h t h e b e n e fi t p a c k a g e w a s s u r p r i s i n g l y s u b s t a n t i v e , c o v e r i n g t h e n c u r r e n t M e d i c a i d m a n d a t e s a s w e l l a s m a n y s e r v i c e s n o t p r e v i o u s l y c o v e r e d , n a t i o n a l o u t c r y g r e e t e d t h e fi n a l l i s t b e c a u s e o f i t s r a t i o n i n g . Y e t i t w e n t f o r w a r d ; i n s p i t e o f b e i n g d e n i e d t h e n e e d e d w a i v e r t o i m p l e m e n t c h a n g e s i n M e d i c a i d u n d e r B u s h , t h e p l a n w a s a p p r o v e d b y t h e C l i n t o n 2 8 6 a d m i n i s t r a t i o n i n 1 9 9 3 . O n F e b r u a r y 1 , 1 9 9 4 , t h e O r e g o n H e a l t h P l a n w e n t i n t o o p e r a t i o n . I n a s s e s s i n g t h e O r e g o n p l a n , m a n y c r i t i c i s m s h a v e b e e n l e v i e d a g a i n s t i t . “ S o m e b e l i e v e d t h a t r a t i o n i n g w a s u n n e c e s s a r y , g i v e n s e e m i n g l y l a r g e f e d e r a l s u r p l u s e s t h a t w e r e u s e d t o r e s c u e t h e s a v i n g s a n d l o a n i n d u s t r y o r s u b s i d i z e t o b a c c o f a r m e r s . O t h e r s n o t e d t h a t r a t i o n i n g w o u l d b e u n n e c e s s a r y i f c u r r e n t “ w a s t e ” i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m , s u c h a s d o l l a r s s p e n t o n o v e r p r i c e d a n d / o r l o w - b e n e fi t t r e a t m e n t s , w e r e c u t ( R e l m a n a n d L e v i n s k y , 1 9 9 0 ) . E c o n o m i s t J o s h u a W i e n e r f o u n d i t “ t r o u b l i n g t o r a t i o n m e d i c a l l y e f f e c t i v e p r o c e d u r e s b e f o r e w e h a v e t r u l y e x h a u s t e d o t h e r r o u t e s t o c o s t c o n t a i n m e n t ” ( 1 9 9 2 , p . 1 1 0 ) . O t h e r s o b j e c t e d t o a p l a n t h a t r a t i o n e d t h e h e a l t h c a r e o f t h e p o o r o n t h e b a s i s o f m i d d l e - c l a s s p e r c e p t i o n s ( R o t h m a n , 1 9 9 2 ) . C h a r l e s D o u g h e r t y a r g u e d t h a t t h e p l a n i g n o r e d C a t h o l i c l i b e r a t i o n t h e o l o g y ’ s p r e f e r e n t i a l o p t i o n f o r t h e p o o r , w a r n i n g t h a t s o c i a l s o l i d a r i t y w o u l d b e l o s t a s “ w e ” d r e w l i n e s a r o u n d w h a t “ t h e y ” m i g h t r e c e i v e ( 1 9 9 0 ) . H e a l s o , r e fl e c t i n g t h e c o n c e r n s o f m a n y o t h e r s , c a s t d o u b t a b o u t t h e a b i l i t y o f m i d d l e - c l a s s c i t i z e n s t o m o v e b e y o n d r a c e a n d e t h n i c i t y , a l r e a d y h i g h c o r r e l a t e s o f c h r o n i c a n d a c u t e d i s e a s e a n d M e d i c a i d s t a t u s , i n t h e i r d e c i s i o n - m a k i n g f o r t h e s e r v i c e s t h a t w o u l d b e i n c l u d e d ( D o u g h e r t y , l 9 9 l ) ; a n i n a b i l i t y t o m o v e b e y o n d r a c e a n d e t h n i c i t y w o u l d r e s u l t i n i n c r e a s e d i n e q u a l i t y . R e l a t e d l y , s o m e a r g u e d t h a t t h e h a r s h e s t b u r d e n s o f t h e p l a n w o u l d f a l l o n A F D C m o t h e r s a n d c h i l d r e n - - t h e l e a s t p o w e r f u l a n d m o s t n e e d y - - w h i l e o t h e r , m o r e “ w o r t h y ” n e e d y , 2 " M y i n t e n t i s n o t t o d e v e 1 0 p o r r e s p o n d t o a l l o f t h e s e c r i t i c i s m s , b u t r a t h e r n o t e t h e m a s p a r t o f a l a r g e r c o n t e x t o f c o n n e c t i n g O r e g o n ’ s e x p e r i e n c e s w i t h d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y a n d i t s p o t e n t i a l u s e f u l n e s s f o r l o n g - t e r m c a r e . 2 8 7 s u c h a s t h e e l d e r l y a n d d i s a b l e d , w e r e p r o t e c t e d ( F r i e d m a n , I 9 9 1 ; R o t h m a n , 1 9 9 2 ) . S a r a R o s e n b a u m o f t h e C h i l d r e n ’ s D e f e n s e F u n d a r g u e d t h a t “ ‘ P r i o r i t i z a t i o n ’ i s r e s e r v e d f o r t h e w e a k e s t a n d p o o r e s t s t a t e r e s i d e n t s - - w o m e n a n d c h i l d r e n l i v i n g a t l e s s t h a n h a l f t h e f e d e r a l p o v e r t y l e v e l a n d u t t e r l y d e p e n d e n t o n d i r e c t s t a t e a s s i s t a n c e ” ( 1 9 9 2 , p . 1 0 3 ) . I n s h o r t , t h e t w o - t i e r e d n a t u r e o f t h e s y s t e m i n w h i c h t h e n e e d s o f t h e p o o r w e r e d e c i d e d b y t h e m i d d l e - c l a s s w o u l d f u r t h e r r e i n f o r c e a n i m m o r a l s y s t e m , m a k i n g i t m o r e d i f fi c u l t t o t r a n s f o r m d e e p e r i n j u s t i c e s ( D o u g h e r t y , 1 9 9 2 ; M e n z e l , 1 9 9 2 ; W i n s l o w , 1 9 8 9 ) . A d d i t i o n a l c r i t i c i s m s i n c l u d e d t h e f a c t t h a t n e i t h e r p r o v i d e r s o r t a x p a y e r s w e r e a f f e c t e d b y t h i s s y s t e m ; n o o n e q u e s t i o n e d t h e f e e s t r u c t u r e o f p h y s i c i a n s o r C E O s , t h e p r o fi t m a r g i n o f t h e h e a l t h c a r e i n d u s t r y , o r w h y t a x p a y i n g c i t i z e n s s h o u l d n o t p a y m o r e t a x e s ( C a p r o n , 1 9 9 2 ; M a t t h i e s s e n ; 1 9 9 2 ) . S o m e c r i t i c s a r g u e d a g a i n s t t h e u t i l i t a r i a n p r e m i s e o f t h e p r o j e c t t h a t a g g r e g a t e d t h e g o o d o f h e a l t h c a r e f o r a l l t h o s e w h o f a l l b e l o w t h e p o v e r t y , w h i l e a t t h e s a m e t i m e c r e a t i n g t h e p o t e n t i a l t h a t s o m e c u r r e n t M e d i c a i d r e c i p i e n t s w i l l b e w o r s e o f f ( W i n s l o w , 1 9 8 9 ) . A t t e m p t s a t p r i o r i t i z a t i o n b a s e d o n a s p e c t s o f q u a l i t y - o f - I i f e a n d c o s t - b e n e fi t s w e r e p r o b l e m a t i c f o r s o m e , p a r t i c u l a r l y w h e n e x t e r n a l j u d g m e n t s w e r e u s e d t o d e t e r m i n e t h e q u a l i t y o f l i f e i n c e r t a i n d i s e a s e s t a t e s b a s e d o n j u d g m e n t s b y p e o p l e n o t c u r r e n t l y e x p e r i e n c i n g s u c h s t a t e s ( D o u g h e r t y , 1 9 9 2 ; H a d o m , 1 9 9 2 ) . S t e i n b r o o k a n d L o ( 1 9 9 2 ) a r g u e d t h a t t h e r e w a s n o g u a r a n t e e d fl o o r o f b a s i c b e n e fi t s s e t f o r t h e l e g i s l a t u r e b e l o w w h i c h t h e y c o u l d n o t g o i n m a k i n g t h e i r d e t e r m i n a t i o n p o i n t o n t h e p r i o r i t i z e d l i s t o f t r e a t m e n t p a i r s . T h e y n o t e d t h a t “ [ b ] e c a u s e t h e l i n e i s fi n a n c i a l , n o t m e d i c a l , t h e l e v e l o f c o v e r a g e c a n r i s e a n d f a l l w i t h b u d g e t a r y p r e s s u r e ” ( p . 3 4 3 ) . F i n a l l y , s o m e 2 8 8 c r i t i c s n o t e d t h a t i n s p i t e o f b e s t i n t e n t i o n s , t h e p r o c e s s o f d e l i b e r a t i o n w a s e x c l u s i o n a r y . M e e t i n g s w e r e h e l d i n m i d d l e - c l a s s f o r u m s , l e d b y m i d d l e - c l a s s p e o p l e , w h o u s e d p r i v i l e g e d d i s c o u r s e o f a r g u m e n t s a n d p r i n c i p l e s . T w o - t h i r d s o f t h e a t t e n d e e s w e r e h e a l t h c a r e p r o v i d e r s , t w o - t h i r d s w e r e c o l l e g e g r a d u a t e s , a n d w h i l e c o n s u m e r o r g a n i z a t i o n s r e p r e s e n t i n g M e d i c a i d r e c i p i e n t s w e r e i n v o l v e d i n t h e p r o c e s s , o n l y 5 p e r c e n t o f a t t e n d e e s w e r e M e d i c a i d r e c i p i e n t s . C h i l d r e n w e r e n o t i n c l u d e d , a n d i t i s q u e s t i o n a b l e h o w m a n y A F D C m o t h e r s w o u l d b e c o m f o r t a b l e s p e a k i n g o u t i n s u c h v e n u e s ( M e n z e l , 1 9 9 2 ) . I n s p i t e o f t h e s e c r i t i c i s m s , t h e O r e g o n H e a l t h P l a n h a s g a i n e d a m o d i c u m o f r e s p e c t a n d a c c e p t a n c e , a t l e a s t a m o n g O r e g o n i a n s . S i n c e t h e O r e g o n P l a n w e n t i n t o o p e r a t i o n i n 1 9 9 4 , t h e p r i o r i t i z e d l i s t h a s b e e n m o d i fi e d e v e r y t w o y e a r s i n c o n j u n c t i o n w i t h O r e g o n ’ s b i e n n i a l l e g i s l a t i v e s e s s i o n . A l t h o u g h t h e l i n e o f i n c l u s i o n i n t h e b e n e fi t s p l a n h a s b e e n m o v e d t o i t e m 5 7 4 , t h e p a c k a g e i s m o r e c o m p r e h e n s i v e t h a n m a n y t r a d i t i o n a l c o m m e r c i a l h e a l t h b e n e fi t p l a n s , a n d t r a d i t i o n a l M e d i c a i d p l a n s o f o t h e r s t a t e s ( R u t l e d g e , 1 9 9 7 ) . C l i e n t s a t i s f a c t i o n s u r v e y s i n d i c a t e t h a t s a t i s f a c t i o n w i t h t h e h e a l t h c a r e p l a n , c l i e n t p e r c e p t i o n o f h e a l t h s t a t u s , a n d s a t i s f a c t i o n w i t h a c c e s s h a s i n c r e a s e d s i n c e i m p l e m e n t a t i o n i n 1 9 9 4 ( L e i c h t e r , 1 9 9 9 ) . T h e n u m b e r o f a p p e a l s s u b m i t t e d b y O H P r e c i p i e n t s ( b e t w e e n 4 0 a n d 8 0 a p p e a l s p e r y e a r f r o m 3 6 2 , 0 0 0 p a t i e n t e n c o u n t e r s f o r s e r v i c e ) i s j u d g e d l o w ( L e i c h t e r , 1 9 9 9 ) . S i n c e t h e O r e g o n H e a l t h P l a n w e n t i n t o o p e r a t i o n i n 1 9 9 4 , “ m o r e t h a n 1 0 0 , 0 0 0 p e o p l e h a v e b e e n a d d e d t o t h e M e d i c a i d p r o g r a m , a n d i t i s p o l i t i c a l l y p o p u l a r . S e r i o u s c o m p l a i n t s a b o u t t h e p r i o r i t i z e d l i s t a r e h a r d t o fi n d . M a j o r p r o b l e m s e x i s t , b u t t h e y m i r r o r t h e d i f fi c u l t i e s o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a r o u n d t h e n a t i o n ” ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 7 , p . 6 5 1 ) . 2 8 9 L e i c h t e r ( 1 9 9 9 ) s u g g e s t s t h a t i n t h e l o n g r u n , o n e o f t h e p l a n ’ s m o s t i m p o r t a n t a c c o m p l i s h m e n t s , g i v e n t h a t i t c r e a t e d a “ p o l i t i c a l l y a c c o u n t a b l e , c r e d i b l e , a n d fi s c a l l y r e s p o n s i b l e p r o g r a m , ” i s t h a t i t h a s s e t t h e s t a g e f o r e x p a n d i n g p u b l i c a n d p r i v a t e a c c e s s t o h e a l t h c a r e . 2 5 S i m i l a r l y , J a c o b s , M a r m o r , a n d O b e r l a n d e r ( 1 9 9 9 ) n o t e t h a t t h e s u c c e s s o f O r e g o n ’ s i n n o v a t i o n i s m o r e p o l i t i c a l t h a n t e c h n i c a l . 2 6 T h e d i s c o u r s e o f r a t i o n i n g m a d e p u b l i c t h e p r i v a t e r a t i o n i n g d e c i s i o n s m a d e d a i l y t h a t l i m i t e d c a r e t o t h e u n d e r i n s u r e d o r u n i n s u r e d . T h i s d i s c u s s i o n “ r e c o n fi g u r e d d e b a t e t o w a r d o p e n l y a c k n o w l e d g i n g , a s a s o c i e t y , w h a t m e d i c a l s e r v i c e s A m e r i a n s - - e v e n t h e p o l i t i c a l l y e v i s c e r a t e d p o o r - - s h o u l d r e c e i v e o r g o w i t h o u t ” ( 1 9 9 9 , p . 1 7 7 ) . E v e n t h o u g h t h e o u t c o m e o f O r e g o n ’ s M e d i c a i d e x p e r i m e n t , a s j u d g e d b y i n c r e a s e d a c c e s s t o h e a l t h c a r e f o r t h e p o o r a n d a s u b s t a n t i v e b e n e fi t p a c k a g e , i s s u c c e s s f u l , s o m e o f t h e c r i t i c i s m s l e v i e d a g a i n s t t h e p r o c e s s c a n n o t b e e a s i l y d i s m i s s e d , p a r t i c u l a r l y i f t h e i d e a o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n i s h e l d f o r t h a s a m e c h a n i s m b y w h i c h t o p r i o r i t i z e t h e l o n g - t e r m c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y . A l t h o u g h t h e c r i t i c i s m s a g a i n s t O r e g o n a r e s e v e r e , a n d m a n y a r e l e g i t i m a t e , s u c h c r i t i c i s m s h a v e a l s o r e c e i v e d t h o u g h t f u l r e b u t t a l s . I n p a r t i c u l a r , t w o c r i t i c i s m s o f t h e O r e g o n d e l i b e r a t i o n s a r e i m p o r t a n t t o a d d r e s s i f O r e g o n ' s e x p e r i e n c e s a r e t o d o a n y p r a c t i c a l 2 5 A s e v i d e n c e o f t h i s , L e i c h t e r p o i n t s t o t h e 1 9 9 6 v o t e r - a p p r o v e d b a l l o t m e a s u r e t o i n c r e a s e t h e s t a t e ’ s c i g a r e t t e t a x f r o m 3 6 t o 6 8 c e n t s p e r p a c k w i t h a d d i t i o n a l r e v e n u e s t a r g e t e d t o w a r d e x p a n s i o n o f t h e M e d i c a i d p r o g r a m t o i n c l u d e w o m e n a n d c h i l d r e n w i t h i n c o m e s u p t o 1 5 0 p e r c e n t o f t h e f e d e r a l p o v e r t y l e v e l , a n d c r e a t i o n o f t h e F a m i l y H e a l t h I n s u r a n c e A s s i s t a n c e P r o g r a m f o r u n i n s u r e d w o r k i n g O r e g o n i a n s . B o t h p o l i c y i n i t i a t i v e s e n j o y e d s t r o n g b i - p a r t i s a n s u p p o r t i n t h e s t a t e H o u s e ( 5 2 t o 2 ) a n d i n t h e S e n a t e ( 2 6 t o 0 ) . 2 6 I n f a c t , a s a t e c h n i c a l u n d e r t a k i n g , t h e r a t i o n i n g a m o n g M e d i c a i d r e c i p i e n t s d i d n o t r e s u l t i n t h e e x p e c t e d s a v i n g s f o r e x p a n s i o n . J a c o b s e t a 1 . ( 1 9 9 9 ) c o n c l u d e t h a t e x p a n s i o n o c c u r r e d t h o u g h f u n d i n g v i a f a m i l i a r e f f o r t s : r a i s i n g r e v e n u e s d i r e c t l y a n d n e g o t i a t i n g c o n t r a c t s w i t h p r o v i d e r s . 2 9 0 w o r k f o r u s i n g t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s t o d e fi n e a n d p r i o r i t i z e t h e i s s u e o f n e e d s i n l o n g t e r m c a r e . O n e o f t h e m o s t s e r i o u s c r i t i c i s m s t h a t c a n n o t b e e a s i l y d i s m i s s e d o f w h a t O r e g o n d i d i s t h a t i t l e g i t i m a t e d a n d r e i n f o r c e d a t w o - t i e r h e a l t h c a r e s y s t e m . I n d o i n g s o , a n i m p l i c i t m e s s a g e w a s s e n t t o t h e p o o r t h a t t h e i r l i v e s a r e l e s s w o r t h y t h a n t h e l i v e s o f m i d d l e - c l a s s O r e g o n c i t i z e n s a n d t h e y a r e r e l e g a t e d t o s e c o n d - c l a s s c i t i z e n s h i p s t a t u s . F u r t h e r r n o r e , g i v e n t h e p i e c e m e a l a p p r o a c h o f O r e g o n ’ s p l a n w h e r e o n l y t h e p o o r w e r e s u b j e c t t o r a t i o n i n g , a n d g i v e n w h a t m a n y w i l l d e fi n e a s s u c c e s s f u l o u t c o m e s i n t h e O r e g o n M e d i c a i d e x p e r i m e n t , t h e p o l i t i c a l w i l l t o p u s h f o r u n i v e r s a l a c c e s s t o h e a l t h c a r e m a y w e l l h a v e b e e n q u a s h e d . A s D a n i e l s ( 1 9 8 5 ) s u g g e s t s , i s o l a t e d p r o p o s a l s w i l l m a k e i t m o r e d i f fi c u l t t o c o r r e c t d e e p e r i n j u s t i c e s i n o u r h e a l t h c a r e s y s t e m . L e o n a r d F l e c k h a s r e s p o n d e d t o t h e s e s o r t s o f c r i t i c i s m s b y d e f e n d i n g O r e g o n ’ s a c t i o n s f r o m a f r a m e w o r k o f “ n o n - i d e a l j u s t i c e ” ( 1 9 9 0 ) . 2 7 U s i n g t h e c o n c e p t s o f a p r o b l e m / d e c i s i o n s p h e r e a n d m o r a l m e l i o r i s m , O r e g o n ’ s a c t i o n s w e r e “ j u s t e n o u g h . ” 2 8 G i v e n t h e c o n s i d e r a b l e t u r n o v e r i n t h e M e d i c a i d p o p u l a t i o n 2 7 S e e F l e c k ( 1 9 8 7 ) f o r a d e t a i l e d d e s c r i p t i o n a n d m o r a l d e f e n s e o f t h i s f r a m e w o r k . 2 8 A p r o b l e m / d e c i s i o n s p h e r e i s “ d e fi n e d b y w h a t i s m a n a g e a b l e i n t h e w a y o f s o l v i n g a p r o b l e m a n d e f f e c t i n g c h a n g e , g i v e n a h o s t o f p o l i t i c a l , e c o n o m i c , o r g a n i z a t i o n a l , n o r m a t i v e , a n d t e c h n o l o g i c a l c o n s t r a i n t s , p e c u l i a r t o t h a t p r o b l e m ” ( p . 2 0 7 ) . T h e 4 0 0 , 0 0 0 O r e g o n i a n s w i t h o u t h e a l t h i n s u r a n c e , t h e h e t e r o g e n e i t y o f r e a s o n s f o r n o t h a v i n g i n s u r a n c e , t h e r i s i n g c o s t s o f t h e M e d i c a i d p r o g r a m , a n d i t s r e l a t i o n s h i p t o t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t w e r e a l l f a c t o r s t h a t c a m e t o g e t h e r s u c h t h a t t h e m o s t t h a t c o u l d b e h e p e d f o r w o u l d b e p a t c h w o r k r e f o r m . E v e n t h o u g h p i e c e m e a l r e f o r m s a r e n e i t h e r f a i r n o r r a t i o n a l , p r a c t i c a l l y s p e a k i n g f o r t h e m o m e n t , t h e y m i g h t b e a l l t h a t c a n b e c o n s i d e r e d . M o r a l m e l i o r i s m i s t h e n o t i o n t h a t s o m e t h i n g m o r a l l y c o m m e n d a b l e h a s b e e n d o n e i f , “ i n o u r p r o b l e m / d e c i s i o n s p h e r e , w e c a n b r i n g a b o u t a m o r e j u s t s t a t e o f a f f a i r s , a l l t h i n g s c o n s i d e r e d , t h a n w h a t e x i s t e d p r e v i o u s l y , e v e n t h o u g h t h i s i m p r o v e d s t a t e o f a f f a i r s w i l l s t i l l f a l l s h o r t o f w h a t a n i d e a l i z e d c o n c e p t i o n o f j u s t i c e m i g h t 2 9 1 ( e s t i m a t e d a t 2 5 t o 3 5 p e r c e n t p e r y e a r ) t h a t l e a v e s f o r m e r M e d i c a i d r e c i p i e n t s l i k e l y t o b e u n i n s u r e d i n l o w - p a y i n g j o b s , a n d t h e l o w p r o b a b i l i t y t h a t o n e w o u l d n e e d a n o r g a n t r a n s p l a n t ( m u c h l e s s fi n d a s u i t a b l e m a t c h ) , F l e c k a r g u e s t h a t t h e p o o r t h e m s e l v e s w o u l d l i k e l y d e fi n e f o r t h e m s e l v e s t h a t t h e n e w p l a n i s i n t h e i r b e s t i n t e r e s t . T h e r e f o r e , t h e r e q u i r e m e n t s o f m o r a l m e l i o r i s m h a v e b e e n m e t . 2 9 A n d w h i l e t h e M e d i c a i d p r o g r a m a t t h e f e d e r a l l e v e l i s s e r i o u s l y fl a w e d f r o m a j u s t i c e p e r s p e c t i v e , t h e O r e g o n l e g i s l a t u r e d i d p e r h a p s t h e b e s t t h e y c o u l d f o r t h e t i m e w i t h i n t h e i r p r o b l e m / d e c i s i o n s p h e r e . T h e O r e g o n p l a n h a s a l s o b e e n s e v e r e l y c r i t i c i z e d f o r i t s e x c l u s i o n a r y p r o c e s s i n c o m i n g t o u n d e r s t a n d c o m m u n i t y v a l u e s . A s n o t e d e a r l i e r , i n s p i t e o f i t s b e s t e f f o r t s , r e p r e s e n t a t i o n a t t o w n h a l l m e e t i n g s b y M e d i c a i d b e n e fi c i a r i e s w a s e s t i m a t e d a t fi v e p e r c e n t o f a t t e n d e e s . C l e a r l y t h i s i s u n a c c e p t a b l e i f t h e o u t c o m e s o f d e l i b e r a t i o n s a r e t o b e l e g i t i m a t e . P e r h a p s t h i s c r i t i c i s m c a n b e t e m p e r e d , h o w e v e r , b y r e a l i z i n g t h a t i n r e t r o s p e c t , c u r r e n t M e d i c a i d r e c i p i e n t s r e p o r t i n c r e a s e d s a t i s f a c t i o n w i t h a c c e s s ( 7 0 t o 8 8 p e r c e n t f r o m 1 9 9 4 t o 1 9 9 6 ) , c a r e ( i n c r e a s e f r o m 7 7 t o 8 4 p e r c e n t f r o m 1 9 9 4 t o 1 9 9 6 ) , a n d h e a l t h s t a t u s ( 6 6 t o 7 6 p e r c e n t f r o m 1 9 9 4 t o 1 9 9 6 ) ( J a c o b s , M a r m o r , a n d O b e r l a n d e r , 1 9 9 9 ; L e i c h t e r , 1 9 9 9 ) . I t m a y b e t h a t t h o s e a d v o c a t i n g f o r M e d i c a i d b e n e fi c i a r i e s a t t h e t o w n m e e t i n g s d i d a b e t t e r j o b t h a n r e c o g n i z e d a t r e p r e s e n t i n g t h e p e r s p e c t i v e s o f t h e i r c o n s t i t u e n c y . 3 0 T h i s c r i t i c i s m c a n r e q u i r e ” ( p . 2 0 9 ) . T h i s c o n c e p t p r o v i d e s a r e f e r e n c e p o i n t t o m e a s u r e i n t h e c o n c r e t e w h e t h e r a m o r e j u s t s t a t e o f a f f a i r s h a s b e e n f u r t h e r e d i n a n o n - i d e a l w o r l d . 2 9 I n r e s p o n s e t o t h e c r i t i c i s m t h a t O r e g o n ’ s p l a n p e r p e t u a t e s a t w o - t i e r s y s t e m o f h e a l t h c a r e , F l e c k r e m i n d s r e a d e r s t h a t t h e O r e g o n p r o p o s a l m a k e s e x p l i c i t a n d v i s i b l e t h e t w o - t i e r / m u l t i - t i e r s y s t e m t h a t h a s l o n g b e e n o p e r a t i o n a l . 3 0 I u s e t h e w o r d “ p e r s p e c t i v e s ” i n t e n t i o n a l l y h e r e , f o l l o w i n g Y o u n g ’ s ( 2 0 0 0 ) u n d e r s t a n d i n g o f i t a s s o m e t h i n g t h a t d o e s n o t c o n t a i n s p e c i fi c c o n t e n t ( a s a n i n t e r e s t 2 9 2 a l s o b e t e m p e r e d b y r e c o g n i z i n g t h a t w h i l e t h e O H S C m a d e s e r i o u s o m i s s i o n s i n t h e i r a t t e m p t t o b e i n c l u s i v e , w e c a n l e a r n f r o m O r e g o n ’ s f a i l u r e s a b o u t w h a t t o d o d i f f e r e n t l y i n f u t u r e d e l i b e r a t i o n s . Y o u n g ’ s n o t i o n o f i n c l u s i v e d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y , f o r i n s t a n c e , r e q u i r e s t h a t t h e Y o u n g ’ s d e l i b e r a t i v e p r o c e s s b e d e v e l o p e d f r o m a n d g u i d e d b y n o r m a t i v e p r i n c i p l e s o f i n c l u s i o n , o f p o l i t i c a l e q u a l i t y a s n o n - d o m i n a t e d p e r s o n s , o f r e a s o n a b l e n e s s , a n d p u b l i c i t y . A n o p e n n e s s t o f o r m s o f c o m m u n i c a t i o n o t h e r t h a n a r g u m e n t , f o r i n s t a n c e , m a y w e l l h a v e i n v i t e d M e d i c a i d r e c i p i e n t s n o t o n l y t o t h e t a b l e b u t t o t h e t a b l e a s d i s c u s s i o n p a r t n e r s . B e i n g i n v i t e d t o t e l l o n e ’ s s t o r y i s v e r y d i f f e r e n t t h a n b e i n g a s k e d t o d e f e n d a p o i n t o f v i e w t o o t h e r s d i f f e r e n t l y s i t u a t e d t h a n o n e s e l f . C l o s e r a t t e n t i o n t o v e n u e s i n w h i c h t o m e e t , f o r m s o f c o m m u n i c a t i o n o t h e r t h a n s p e e c h , a n d s p e e c h a c t s o t h e r t h a n a r g u m e n t m a y w e l l h a v e m a d e t h e p r o c e s s m o r e i n c l u s i v e . D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d a P u b l i c E t h i c o f C a r e B e f o r e m o v i n g t o a d i s c u s s i o n o f h o w d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y c a n b e u s e f u l t o a d i s c u s s i o n o f n e e d s i n l o n g t e r m c a r e , i t i s i m p o r t a n t t o c o n s i d e r i t s c o n g r u e n c y w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . D e t e r m i n i n g w h a t n e e d s c o u n t a s l e g i t i m a t e a n d h o w s u c h n e e d s w i l l b e m e t i s a m a t t e r o f j u s t i c e , a n d d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y i s i n c r e a s i n g l y s e e n b y h o l d e r s o f v a r i o u s p e r s p e c t i v e s o f j u s t i c e a s u s e f u l t o t h e t a s k o f s o r t i n g o u t m a n y p o l i t i c a l m a t t e r s o f j u s t i c e ( E m m a n u e l , 1 9 9 6 ) . B e t h a t a s i t m a y , s u c h a p r o c e s s s h o u l d n o t b e a t o d d s w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e , n o r i s i t . I n f a c t , t h e d i a l o g i c a l a n d o r o p i n i o n m i g h t ) ; r a t h e r i t a r i s e s o u t o f o n e ’ s s o c i a l p o s i t i o n a n d i s a w a y o f l o o k i n g a t s o c i a l p r o c e s s e s w i t h o u t d e t e r m i n i n g w h a t o n e s e e s . I n d o i n g s o , p e r s p e c t i v e p r o m o t e s c e r t a i n s t a r t i n g p o i n t s f o r d i s c u s s i o n . I n a n d o f i t s e l f , p e r s p e c t i v e i s n o t i l l e g i t i m a t e i n t h e w a y a n i n t e r e s t o r b e l i e f m i g h t b e . 2 9 3 c o m m u n a l m e t h o d o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y m a p s w e l l w i t h t h e a s s u m p t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e a n d i s n e c e s s a r y t o m o v i n g a n e t h i c o f c a r e o u t o f t h e p r i v a t e s e c t o r i n t o t h e p u b l i c . D e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y i s c o n g r u e n t w i t h t h e a s s u m p t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e f o r s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , t h e p r o c e s s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n b u i l d s f r o m a n d i s r e fl e c t i v e o f t h e n o t i o n o f a s o c i a l l y c o n s t r u c t e d a n d r e l a t i o n a l s e l f , i n c o n t r a s t t o a d e t a c h e d , a t o m i s t s e l f w i t h a p r e - d e t e r m i n e d i d e n t i t y . T h e p u b l i c s p h e r e i s s e e n a s a m e e t i n g g r o u n d : . . . w h e r e p e o p l e s h a p e i d e n t i t i e s t h r o u g h a c t i o n a n d i n t e r a c t i o n , t h r o u g h t h e e x c h a n g e o f n a r r a t i v e s a n d o p i n i o n , t h r o u g h d e l i b e r a t i o n s a n d d e b a t e , a n d w h e r e , i n s o d o i n g , t h e y c a n c o n t i n u a l l y r e v i s e a n d t r a n s c e n d t h e i r i m a g e s o f ‘ s e l f ’ a n d ‘ o t h e r . ’ H e r e i d e n t i t y d e p e n d s m o r e o n w h a t y o u d o t h a n o n w h a t y o u a r e . R a t h e r t h a n b e i n g fi x e d , i t r e m a i n s o p e n t o c h a n g e ( S e v e n h u i s j e n , 1 9 9 8 , p . 1 4 ) H e r e i n t h e p u b l i c s q u a r e t h e d e v e l o p m e n t o f i d e n t i t i e s a n d c o n s c i e n c e s , t h a t i s , o u r u n d e r s t a n d i n g o f w h a t c o n s t i t u t e s a g o o d a c t , h a p p e n s r e l a t i o n a l l y . T h i s i s n o t s t r i c t l y a n i n t e r i o r p r o c e s s t h a t o c c u r s w h e n o n e r e fl e c t s o n t h e e f f e c t o f a n a c t i o n o n t h e s e l f , b u t i n s t e a d i s a p r o c e s s t h a t r e q u i r e s t h e p r e s e n c e o f t h e o t h e r . I n t h e p u b l i c s q u a r e , i n d i v i d u a l s e l v e s m u s t s t r u g g l e w i t h t h e d i f fi c u l t p r o b l e m o f t h e e f f e c t o u r c h o i c e s h a v e o n t a n g i b l e , i d e n t i fi e d o t h e r s . A s w e s t r u g g l e c o m m u n a l l y , w e s o l i d i f y , q u e s t i o n , r e v i s e , a n d / o r r e j e c t o u r p r e v i o u s l y h e l d c o m m i t m e n t s ( Y o u n g , 2 0 0 0 ) . S e c o n d , d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y i s c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e b e c a u s e i t c r e a t e s a p u b l i c s p a c e i n w h i c h w e c a n m e e t t h e “ n a k e d f a c e o f t h e o t h e r ” ( L e v i n a s i n 2 9 4 H e n d l e y , 1 9 9 6 ) . A t t e n t i v e l y m e e t i n g t h e n e e d s o f c o n c r e t e , i n d i v i d u a l , e m b o d i e d p e r s o n s i s n e c e s s a r y t o t h e p r a c t i c e o f c a r e , t o c a r i n g a b o u t t h e o t h e r . B e c a u s e w e l a c k c o n s e n s u s o n t h e g o a l s o f h e a l t h a n d s o c i a l c a r e f o r t h e f r a i l e l d e r l y , b e c a u s e o u r n e e d f o r c a r e i s i n fi n i t e l y e x p a n s i v e , a n d b e c a u s e w e c a n n o t m e e t a l l n e e d s g i v e n l i m i t e d r e s o u r c e s , s o m e n e e d s w i l l n o t b e m e t . T h u s , w h i l e a j u s t w a y i s r e q u i r e d t o p r i o r i t i z e n e e d s a n d d e t e r m i n e w h i c h n e e d s w i l l b e m e t t h r o u g h p u b l i c c o f f e r s , s u c h a p r o c e s s m u s t , f o r t h e c a r e p r 0 p o n e n t , a l s o h o l d i n h i g h e s t e e m t h e n e e d s o f t h e c o n c r e t e o t h e r . A n y e m e r g i n g p l a n , s a y s Z o l o t h ( 1 9 9 9 ) , m u s t b e g i n w i t h f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r s : “ T h e s e l e c t i v e s u r v e y w i l l n o t d o ; t h e a d v i c e o f m a n y e x p e r t s w i l l n o t b e e n o u g h . O n e n e e d s t h e r a d i c a l r e c o g n i t i o n t h a t w h a t o n e c h o o s e s f o r t h e b o d y o f a n o t h e r w i l l h a p p e n a l s o t o o n e ’ s o w n b o d y ; i t i s t h e p h y s i c a l i t y a n d t h e d b q c h a r a c t e r o f t h e e n c o u n t e r . “ T h e e n c o u n t e r m u s t b e i n s i s t e d u p o n ” ( p . 2 2 7 ) . T h i s h o l d i n g o f t h e o t h e r i n h i g h e s t e e m i s p r e c i s e l y w h a t o c c u r r e d i n O r e g o n w i t h i t s h e a l t h c a r e r e f o r m . A s a n e x a m p l e o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n , c i t i z e n s a r o u n d t h e s t a t e d e b a t e d i n s m a l l g r o u p s w h a t p r i o r i t y h e a l t h c a r e s h o u l d h a v e i n r e l a t i o n s h i p t o o t h e r s o c i a l g o o d s , w h a t g e n e r a l a l l o c a t i o n s s h o u l d b e s e t w i t h i n h e a l t h c a r e b u d g e t s , a n d w h a t c a r e s h o u l d b e p r o v i d e d u n d e r M e d i c a i d . Z o l o t h ( 1 9 9 9 ) c o m m e n t s t h a t : [ i ] t w a s p r e c i s e l y t h i s f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r t h a t m a d e t h e d i s c u s s i o n s o c o m p e l l i n g . R a t h e r t h a n l i s t e n i n g t o a n a b s t r a c t d i a l o g u e a m o n g p o l i t i c a l l e a d e r s a n d f a c e l e s s a i d e s a b o u t h e a l t h c a r e p o l i c y , g r o u p p a r t i c i p a n t s w e r e i n v i t e d t o f o r m a m o r a l c o m m u n i t y , t o d e s c r i b e t o t h e i r n e i g h b o r s t h e i r f e a r s 3 ' q u i s t h e H e b r e w w o r d f o r “ c l e a v e . ” 2 9 5 a n d d e s i r e s a b o u t t h e i r e m b o d i e d s e l f , t h e i r fl e s h , a n d t h e i r v u l n e r a b l e , f r a g i l e l i v e s . A s k i n g q u e s t i o n s a b o u t w h a t t o v a l u e a b o u t t h i s e m b o d i e d l i f e c r e a t e d a s h a r e d t e x t , a t e r r a i n t h a t n e e d e d i t s o w n l a n g u a g e f o r n e g o t i a t i o n a n d t r a d e . F o r m a k i n g t r a d e - o f f s r e q u i r e s t h e l a n g u a g e o f t h e s h a r e d p u b l i c s p a c e . T h i s p r o c e s s b r o u g h t i n t o p u b l i c t h e m o s t p r i v a t e o f a l l i n t i m a c i e s — s e x u a l i t y , b i r t h , a n d d e a t h ( p . 3 2 ) . T h o s e w h o s u p p o r t e d t h e O r e g o n p l a n s u p p o r t e d i t , i n p a r t , b e c a u s e o f i t s c o m m i t m e n t t o s t r o n g d e m o c r a c y a n d p u b l i c d i s c o u r s e . P a r t i c u l a r l y i n d i s c u s s i o n s o f h e a l t h c a r e a l l o c a t i o n a n d p r i o r i t i z a t i o n , w h e r e q u e s t i o n s t u r n e d o n e m b o d i e d s e l v e s , “ i t w a s t h e e n c o u n t e r w i t h t h e a c t u a l f a c e o f t h e o t h e r i n d i r e c t d i a l o g u e t h a t w a s c r u c i a l a n d u n i q u e a b o u t t h i s w o r k . . . . T h e p r o c e s s e n a b l e d u s t r u l y t o f a c e t h e o t h e r i n e t h i c a l e n c o u n t e r ” ( Z o l o t h , 1 9 9 9 , p . 6 9 ) . 3 2 N o t o n l y d i d t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s i n O r e g o n a l l o w p a r t i c i p a n t s t o e n g a g e i n c o n c r e t e f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r s w i t h t h e o t h e r , i t e x p a n d e d t h e p a r t i c i p a n t s ’ a w a r e n e s s o f t h e m s e l v e s a s s o c i a l l y a n d h i s t o r i c a l l y b e l o n g i n g t o a p a r t i c u l a r c o m m u n i t y t o w h i c h t h e y w e r e r e s p o n s i b l e a n d w h i c h , i n t u r n , w a s r e s p o n s i b l e t o t h e m ( W a l k e r , 1 9 9 8 ) . T h u s t h e s h a p e o f t h e d i s c u s s i o n w a s b r o a d e r t h a n fi n d i n g a s e r i e s o f r u l e o r p r i n c i p l e s t h a t c o u l d b e a p p l i e d t o c l e a r - c u t m o r a l t e n s i o n s 3 2 Y o u n g ( 2 0 0 0 ) c h a l l e n g e s t h e n o t i o n t h a t a f a c e - t o - f a c e e n c o u n t e r i s n e c e s s a r y i n t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s . W h i l e w e n e e d f r e e d o m t o a s s o c i a t e a n d m e e t i n s m a l l g r o u p s t o d i s c u s s m u t u a l c o n c e r n s , w e m u s t a l s o r e s p o n d t o l a r g e - s c a l e p o l i t i c s t h a t l i n k m i l l i o n s o f p e o p l e i n m y r i a d w a y s . H e n c e w e n e e d a p r o c e s s o f r e p r e s e n t a t i o n , a n d a c o n c e p t i o n o f p o l i t i c s a n d s o c i e t y a s d e c e n t e r e d . T h e d e l i b e r a t i v e c o n v e r s a t i o n , r a t h e r t h a n h a v i n g a d e fi n e d b e g i n n i n g a n d e n d , t a k e s p l a c e o v e r t i m e , i n a m u l t i t u d e o f c o n t e x t s a n d a c r o s s w i d e d i s t a n c e s . W h i l e t h e f a c e - t o — f a c e e n c o u n t e r i s n o t a t o d d s w i t h Y o u n g ’ s f r a m e w o r k o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y , t o l i m i t i t t o t h i s i s t o o r e s t r i c t i v e . 2 9 6 ( S e v e n h u i s j e n , 1 9 9 8 ) ; r a t h e r t h e d i s c u s s i o n e x t e n d e d t o t h e c o n fl i c t s p a r t i c i p a n t s f a c e d i n t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s t o e a c h o t h e r , a n d t h e e f f e c t s o f o n e p e r s o n ' s a c t i o n s u p o n t h e o t h e r . A s w e l l , t h e l o c a t i o n o f t h e d i s c u s s i o n w a s t h e “ h e r e - a n d - n o w ” r a t h e r t h a n a d e p e r s o n a l i z e d c o n t e x t i n w h i c h n e u t r a l i t y , r a t i o n a l i t y , a b s t r a c t i o n s , a n d i m p a r t i a l i t y g u i d e d t h e s e a r c h f o r a n o r m a t i v e f r a m e i n i d e n t i f y i n g a n d p r i o r i t i z i n g h u m a n r i g h t s . T h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s “ p u t f o r t h a v i s i o n o f c i t i z e n s h i p t h a t i n v o l v e d s o m e s a c r i fi c e a n d a v o l u n t a r y a c c e p t a n c e o f t h e o t h e r a t y o u r s i d e w h o m u s t s h a r e t h e c o m m o n s w i t h y o u ” ( Z o l o t h , 1 9 9 9 , p . 7 2 ) . S u c h a p r o c e s s i s s u r e l y i n s y n c w i t h a n e t h i c o f c a r e ’ s a s s e r t i o n s t h a t p e o p l e a r e g r o u n d e d i n c o n c r e t e a n d i n t e r d e p e n d e n t r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e r s , a n d t h a t w i t h a t t e n t i v e n e s s a n d r e s p o n s i b i l i t y , w e c a n r e s p e c t f u l l y a n d c a r e f u l l y c o n s i d e r c a r i n g p r a c t i c e s a m i d s t s c a r c i t y o f r e s o u r c e s . F i n a l l y , d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n i s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e b e c a u s e p u b l i c d e l i b e r a t i o n p r o v i d e s a c o n t e x t i n w h i c h p r i v a t e c o n c e r n s c a n b e c o m e p u b l i c i s s u e s . T h i s t o o h a p p e n e d i n O r e g o n . T h e s m a l l g r o u p p r o c e s s , i n a d d i t i o n t o d i s c u s s i n g t h e q u e s t i o n o f n e e d , e l e c t e d r e p r e s e n t a t i v e s t o s e r v e a s d e l e g a t e s a t a h e a l t h c a r e p a r l i a m e n t . H e r e t h e d e l e g a t e s w o u l d r e p r e s e n t t h e g r o u p ’ s c o n s e n s u s a n d h e l p a u t h o r a l i s t o f c o m m u n i t y v a l u e s a b o u t h e a l t h c a r e t h a t w o u l d b e p r o m o t e d i n a n d c i r c u l a t e d a r o u n d t h e s t a t e a s a m o r a l v i s i o n o f h e a l t h c a r e . S u b s e q u e n t l y , “ t h e g r o u p w a s n o t o n l y a m o r a l c o m m u n i t y ; i t w a s a d e m o c r a t i c c o m m u n i t y o f c i v i c d i s c o u r s e . I t i s t h i s c o m b i n a t i o n o f i n t i m a c y , a c k n o w l e d g m e n t o f d e s i r e , a n d d e m o c r a c y t h a t c r e a t e d v a l i d i t y f o r t h e p r o c e s s a n d t h e p a r l i a m e n t ( Z o l o t h , 1 9 9 9 , p . 3 3 ) . 2 9 7 T h e m o v i n g o f c a r e f r o m t h e p r i v a t e t o t h e p u b l i c s p h e r e i s i m p o r t a n t t o a n e t h i c o f c a r e f o r a t l e a s t t w o r e a s o n s . F i r s t , a n e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t m o r a l a g e n t s b e fi r m l y g r o u n d e d i n c o n c r e t e s i t u a t i o n s ( a n d n o t a b s t r a c t e d f r o m t h e m ) . T h e i d e a l s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n r e q u i r e t h a t t h o s e i n p u b l i c c o n v e r s a t i o n i n t h e p u b l i c s q u a r e a r e t h o s e w h o a r e a f f e c t e d b y a n d h a v e a s t a k e i n w h a t e v e r i s s u e i s o n t h e t a b l e . T h u s d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n p r o v i d e s a c o n t e x t i n w h i c h g r o u n d e d m o r a l a g e n t s c a n d o t h e i r w o r k , a n d b e c a u s e m e m b e r s o f t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s a r e p e o p l e c l o s e s t t o w h a t e v e r i s s u e i s o n t h e t a b l e , t h e y a r e l e s s l i a b l e t o c o m m i t , r e c a l l i n g T r o n t o , “ p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y . ” W i t h t h e i n c l u s i o n o f t h o s e i n t h e p u b l i c s q u a r e w h o s e l i v e s a r e s h a p e d b y t h e i s s u e a t h a n d , t h e g u l f w i l l b e l e s s e n e d b e t w e e n t h o s e w h o c a r e a b o u t a n d c a r e f o r ( t y p i c a l l y t h o s e w i t h p o w e r a n d p r i v i l e g e ) a n d t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e a n d r e c e i v e c a r e . P r o v i d i n g a c o n t e x t i n w h i c h p r i v a t e c o n c e r n s c a n b e c o m e p u b l i c i n d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n i s a l s o i m p o r t a n t b e c a u s e i t i s o n l y i n t h i s w a y t h a t a f e m i n i n e e t h i c o f c a r e c a n b e t r a n s f o r m e d i n t o a f e m i n i s t e t h i c o f c a r e . D e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n b r i n g s t o t h e p u b l i c s q u a r e t h o s e i s s u e s t h a t h a v e t r a d i t i o n a l l y b e e n a s s i g n e d t o t h e p r i v a t e s p h e r e a n d t h e w o r k t h a t h a s t r a d i t i o n a l l y b e e n a s s i g n e d t o w o m e n . B y b r i n g i n g c a r e t o t h e p u b l i c s q u a r e , w e b r i n g t o t h e f o r e g r o u n d i s s u e s a n d c o n c e r n s h i s t o r i c a l l y d i s m i s s e d o r o v e r l o o k e d . T h o s e m o s t a f f e c t e d b y t h e g i v i n g a n d r e c e i v i n g o f l o n g - — t e r m c a r e , f o r i n s t a n c e , w i l l b r i n g d i f f e r e n t , a n d p e r h a p s c o m p e t i n g , p r i o r i t i e s t o t h e t a b l e . T h e s e d i f f e r e n c e s w i l l e n a b l e p a r t i c i p a n t s t o d i s c u s s c a r e p u b l i c l y w h e r e d e l i b e r a t i o n a b o u t t h e b e s t w a y t o c a r e a n d t h e s o c i a l a r r a n g e m e n t s t o c a r e w e l l c a n o c c u r . S u c h c o n v e r s a t i o n c a n a l s o l e a d t o d i s c u s s i o n s 2 9 8 a b o u t h u m a n i d e n t i t y a n d n a t u r e , c h a l l e n g i n g t h e n o t i o n t h e i d e a l c i t i z e n i s a s e l f - s u f fi c i e n t c i t i z e n w i t h a h e a l t h b o d y a n d n o n e e d o f c a r e . F i n a l l y , s u c h c o n v e r s a t i o n c a n e v e n t r a n s f o r m o u r u n d e r s t a n d i n g o f c i t i z e n s a s e x t e n d i n g b e y o n d w a g e e a r n e r s t o a l l p e o p l e . I n d o i n g s o , t h e p o l i t i c a l c o n t e x t i s s h a p e d , b r i n g i n g t h e v i r t u e a n d p r a c t i c e o f c a r e t o a m o r e c e n t r a l l o c a t i o n i n m a k i n g p o l i t i c a l j u d g m e n t s . T h i s i n t u r n w i l l s h a p e h o w w e l l w e a r e a b l e t o c a r e f o r e a c h o t h e r . S e v e n h u i j s e n p u t s i t t h i s w a y : I t i s m y c o n t e n t i o n t h a t w e c a n d e v e l o p s u c h a v i s i o n o n l y b y s i t u a t i n g t h e e t h i c s o f c a r e i n i d e a s a n d p r a c t i c e s o f d e m o c r a t i c c i t i z e n s h i p . I t s i d e a s a b o u t a t t e n t i v e n e s s , r e s p o n s i v e n e s s a n d r e s p o n s i b i l i t y c a n h a v e a t r a n s f o r r n a t i v e e f f e c t o n h o w w e p r o c e e d i n p r o c e s s e s o f p o l i t i c a l j u d g m e n t a n d g i v e u s a b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e w a y i n w h i c h h u m a n n e e d s a n d w e l l - b e i n g a r e t r e a t e d i n p o l i t i c s ” ( S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 , p . 6 6 ) . W h e n c a r e i s r e c o g n i z e d a s a b a s i s f o r p o l i t i c a l p r a c t i c e , i t c a n i n f o r m o u r p r a c t i c e s a s c i t i z e n s ( T r o n t o , 1 9 9 4 ) . I t w i l l d i r e c t u s t o a p u b l i c d i s c u s s i o n o f n e e d s i n w h i c h a t t e n t i v e n e s s o p e n s o u r e y e s t o g r o u p s w h o s e n e e d s f o r c a r e h a v e n o t b e e n m e t , m a k i n g s u c h n e g l e c t a p u b l i c i s s u e w o r t h y o f d e b a t e . I t w i l l d i r e c t o u r m o r a l s e n s i b i l i t i e s t o o r g a n i z a t i o n s a n d i n s t i t u t i o n s t h a t h a v e n o t b e e n r e s p o n s i b l e i n m e e t i n g t h e n e e d s o f t h o s e i t c l a i m s t o c a r e f o r . I t w i l l m o v e t h e w o r k o f c a r e g i v e r s a n d t h e e x p e r i e n c e s o f c a r e r e c e i v e r s t o a p l a c e w h e r e t h e i r k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g c a n s e r v e a s a b a s i s f o r p u b l i c p o l i c y . 2 9 9 D e l i b e r a t i v e D e m o c r a c y a n d L o n g - T e r m C a r e W i t h Y o u n g ’ s m o d e l o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y a s a f r a m e w o r k , a n d l e s s o n s l e a r n e d f r o m O r e g o n ’ s e x p e r i e n c e s w i t h p r i o r i t i z a t i o n o f h e a l t h c a r e n e e d s a n d d i s c u s s i o n s o f r e s p o n s i b i l i t i e s , w e c a n b e g i n t o e n v i s i o n h o w t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s c a n b e u s e f u l t o b u i l d i n g a s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e g r o u n d e d fi r s t a n d f o r e m o s t i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s f o r l o n g - t e r m c a r e a n d a t t e n t i v e t o p r a c t i c e s o f r e s p o n s i b i l i t y . Y o u n g ’ s n o r m a t i v e p r i n c i p l e o f i n c l u s i o n r e q u i r e s t h a t t h o s e w h o w i l l b e a f f e c t e d b y t h e o u t c o m e s o f t h e d e c i s i o n b e i n c l u d e d i n t h e p r o c e s s o f d i s c u s s i o n a n d d e c i s i o n - m a k i n g . M o s t i m m e d i a t e l y t h i s i n c l u d e s c u r r e n t M e d i c a r e b e n e fi c i a r i e s a n d e l d e r l y M e d i c a i d b e n e fi c i a r i e s ; i n s h o r t , a p o p u l a t i o n m o s t l y d e fi n e d b y b e i n g a g e d 6 5 a n d o l d e r . I t w i l l a l s o i n c l u d e t h o s e l i k e l y t o s e r v e a s i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , i f t h e n e e d f o r l o n g - t e r m c a r e b e c o m e s a r e a l i t y . I t m i g h t w e l l i n c l u d e f u t u r e c o h o r t s o f e l d e r s s u c h a s t h e “ b a b y b o o m e r s ” w h o m a y a t s o m e p o i n t b e i n n e e d o f g i v i n g a n d / o r r e c e i v i n g l o n g - t e r m c a r e . F u r t h e r m o r e , i t m u s t i n c l u d e t h o s e w h o s e t e l d e r c a r e p o l i c y , d i r e c t h e a l t h a n d s o c i a l a g e n c i e s p r o v i d i n g s e r v i c e s f o r e l d e r s , a n d a v a r i e t y o f p r o f e s s i o n a l s a n d p a r a - p r o f e s s i o n a l s w h o p e r f o r m v a r i o u s t a s k s r e l a t e d t o h e a l t h a n d s o c i a l c a r e . Y o u n g ’ s n o r m o f p o l i t i c a l e q u a l i t y r e q u i r e s t h a t t h i s l a r g e g r o u p o f d e l i b e r a t o r s m u s t d o t h e i r w o r k a s n o n - d o m i n a t e d p e r s o n s w h o h a v e e q u a l r i g h t s a n d O p p o r t u n i t i e s t o b e h e a r d . C o n s e q u e n t l y , t h e s a m e k i n d o f c a r e f u l a t t e n t i o n g i v e n t o w h a t a s t a t e l e g i s l a t o r o r H C F A r e p r e s e n t a t i v e p r e s e n t s m u s t a l s o b e g i v e n t o t h e c o g n i t i v e l y i n t a c t b u t f r a i l 8 5 y e a r - o l d i n s t i t u t i o n a l i z e d A f r i c a n A m e r i c a n w o m a n 3 0 0 r e c e i v i n g M e d i c a i d . S i m i l a r l y , t h e e x h a u s t e d a n d b i t t e r d a u g h t e r o f a n e l d e r l y p a r e n t w i t h A l z h e i m e r ' s d i s e a s e d e s e r v e s t h e s a m e a t t e n t i v e d i s c u s s i o n p a r t n e r s a s t h e w e l l - k n o w n a n d r e s p e c t e d g e r i a t r i c i a n . Y o u n g ’ s n o r m o f r e a s o n a b l e n e s s m e a n s t h a t d e l i b e r a t o r s e n t e r t h e d i s c u s s i o n a s b o t h g i v e r s a n d h e a r e r s o f r e a s o n s , t h a t t h e y e x p r e s s a w i l l i n g n e s s t o w o r k t o w a r d a g r e e m e n t , a n d a r e w i l l i n g t o b e i n fl u e n c e d b y w h a t t h e y h e a r . I t d o e s n o t m e a n , h o w e v e r , t h a t t h e d e l i b e r a t o r s b r a c k e t t h e i r d i f f e r e n c e s t o a v o i d c o n fl i c t a n d p r o m o t e o r d e r . R a t h e r , t h e s e d i f f e r e n c e s a r e u s e d a s r e s o u r c e s t o u n d e r s t a n d a f u l l r a n g e o f v i s i o n s a n d c o n c e r n s a b o u t t h e b e s t k i n d o f l o n g - t e r m c a r e f o r e l d e r s . I t i s t o b e e x p e c t e d t h a t t h e c o n c e r n s o f t h e o v e r w h e l m e d c a r e - g i v e r , t h e i n s t i t u t i o n a l i z e d p o o r p e r s o n , o r t h e e x p e r t p h y s i c i a n o r p o l i c y m a k e r b r i n g t o t h e t a b l e w i l l b e d i v e r s e , m e d i a t e d b y g e n d e r , b y c l a s s , b y r a c e a n d e t h n i c i t y , a n d b y p e r s o n a l v a l u e s a n d b e l i e f s . W h i l e c o n s e n s u s w o u l d b e i d e a l , “ c o n fl i c t a n d d i s a g r e e m e n t a r e t h e u s u a l s t a t e o f a f f a i r s ” ( Y o u n g , 2 0 0 0 , p . 4 3 ) . Y o u n g ’ s n o r m o f p u b l i c i t y r e q u i r e s t h a t t h e d e l i b e r a t i o n s o c c u r i n a n a s s o r t m e n t o f v e n u e s , a l l o f w h i c h a r e o p e n a n d t r a n s p a r e n t i n t h e i r d e a l i n g s . C e r t a i n l y p u b l i c h e a r i n g s a n d t o w n h a l l m e e t i n g s w i l l b e i m p o r t a n t a s t h e y w e r e i n O r e g o n . D i s c u s s i o n s i n c i t y h a l l s , i n s t a t e a n d f e d e r a l l e g i s l a t u r e s , a n d i n t h e c o u r t s a r e i n s t a n c e s o f Y o u n g ’ s c o n c e r n f o r d e l i b e r a t i o n i n p o l i t i c s a n d s o c i e t y a s d e c e n t e r e d . B u t Y o u n g w o u l d a l s o a r g u e f o r d e l i b e r a t i o n s t o o c c u r i n s e t t i n g s m o s t c o m f o r t a b l e a n d f a m i l i a r t o c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s : i n n u r s i n g h o m e s w h e r e t h e a r r a n g e m e n t s o f t h e p h y s i c a l e n v i r o n m e n t a n d a t t e n d i n g s i g h t s a n d s m e l l s o f m e d i c a l l y - m o d e l e d i n s t i t u t i o n s c a n n o t b e i g n o r e d ; i n h o m e s w h e r e m e d i c a l 3 0 1 a p p l i a n c e s a n d e q u i p m e n t h a v e o v e r w h e l m e d c o m m o n l i v i n g s p a c e ; i n s e n i o r c e n t e r s a n d a d u l t d a y c a r e c e n t e r s l o c a t e d w i t h i n t h e c e n t e r - c i t y , t h e s u b u r b s , a n d i n r u r a l a r e a s ; i n a s s i s t e d l i v i n g c e n t e r s ; w i t h h o m e - b o u n d s e n i o r s w h o r e c e i v e “ m e a l s - o n - w h e e l s ; ” i n c a r e - g i v e r s u p p o r t a n d e d u c a t i o n g r o u p s ; a n d i n h o m e s a n d g r o u p h o m e s w h e r e h o s p i c e s e r v i c e s a r e d e l i v e r e d . G i v e n t h a t a g i n g i s m o r e t h a n d e c l i n e a n d d i s a b i l i t y , d i s c u s s i o n s w i t h h e a l t h y e l d e r s i n s e t t i n g s r e p r e s e n t a t i v e o f t h e i r i n t e r e s t s a n d l e i s u r e w o u l d a l s o b e i m p o r t a n t f o r a t h i c k d e s c r i p t i o n o f i n c l u s i v e n e s s . F u r t h e r m o r e , p u b l i c i t y r e q u i r e s t h a t “ e x p r e s s i o n a i m s i n i t s f o r m a n d c o n t e n t t o b e u n d e r s t a n d a b l e a n d a c c e p t a b l e ” ( Y o u n g , 2 0 0 0 , p . 2 5 ) . T h i s i m p l i e s s o m e o f w h a t h a s a l r e a d y b e e n s u g g e s t e d , s p e c i fi c a l l y t h a t t h e s t r a n g e r s w h o c o m e t o g e t h e r w i l l t r e a t e a c h o t h e r w i t h r e s p e c t a n d e x p r e s s t h e m s e l v e s i n w a y s t h a t a r e a c c o u n t a b l e t o t h o s e w h o l i s t e n . I t a l s o a l l o w s t h a t e x p a n d e d f o r m s o f c o m m u n i c a t i o n b e u s e d . T h e o v e r w h e l m e d c a r e - g i v e r o r i n s t i t u t i o n a l i z e d a n d p o o r e l d e r m a y h a v e l i t t l e i n c o m m o n w i t h e x p e r t p o l i c y o r h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s b y w a y o f s h a r e d p r e m i s e s o n w h i c h t o a r g u e , a n d i t m a y r e q u i r e e n o r m o u s e f f o r t , f o r i n s t a n c e , f o r p o l i c y p r a c t i t i o n e r s a c c u s t o m e d t o t h e c r i s p a n d c o n c i s e l a n g u a g e o f b u r e a u c r a t i c a n d t e c h n o c r a t i c c o l l e a g u e s t o e n g a g e w i t h t h e n a r r a t i v e t o l d b y a n o l d w o m a n . I t m a y r e q u i r e e v e n m o r e e f f o r t f o r s u c h e x p e r t s , e v e n i f n o t e n g a g e d i n d i r e c t d e l i b e r a t i o n s w i t h c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s , t o a c c e p t t h e i n s i g h t s o f l a y p e r s o n s a s l e g i t i m a t e k n o w l e d g e f r o m w h i c h t o b u i l d p u b l i c p o l i c y f o r l o n g - t e r m c a r e . L i k e w i s e , t h e p r e o c c u p a t i o n t h a t o f t e n a c c o m p a n i e s t h e h a r d w o r k o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g c a n c a u s e i n d i v i d u a l s s o s i t u a t e d t o l o s e s i g h t o f t h e l a r g e r p r o c e s s - - t h a t o t h e r s t o o 3 0 2 — . . ” t h a v e p r e s s i n g c a r e n e e d s , t h a t l i k e l y n o t a l l n e e d s d e fi n e d a s n e e d s f o r c a r e c a n b e m e t , a n d t h a t d i f fi c u l t a n d p a i n f u l d e c i s i o n s n e e d t o b e m a d e c o m m u n a l l y . T h i s p r o c e s s o f d e l i b e r a t i o n a m o n g d i f f e r e n t l y s i t u a t e d p a r t i c i p a n t s i n d i v e r s e s e t t i n g s i s n o t v a l u e d f o r i t s e f fi c i e n c y . T h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s i n O r e g o n t h a t r e s u l t e d i n t h e O r e g o n H e a l t h P l a n s p a n n e d a d e c a d e . D e l i b e r a t i o n d o n e a s d e s c r i b e d a b o v e a b o u t w h a t k i n d o f l o n g - t e r m c a r e s y s t e m b e s t m e e t s t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s m a y w e l l t a k e j u s t a s l o n g a n d l o n g e r . E v e n t h e n , c o n s e n s u s m i g h t n o t b e r e a c h e d . H o w e v e r , c o n s e n s u s i s n o t t h e o n l y i n d i c a t o r o f s u c c e s s o f t h e d e l i b e r a t i v e p r o c e s s ; i n c r e a s e d a b i l i t y t o u n d e r s t a n d t h e p e r s p e c t i v e o f s o m e o n e s i t u a t e d d i f f e r e n t l y t h a n o n e s e l f a n d a w i l l i n g n e s s t o r e c o g n i z e t h e p e r s p e c t i v e o f a n o t h e r a s l e g i t i m a t e a n d w o r t h y o f a t t e n t i o n i s a l s o i m p o r t a n t . A s n o t e d e a r l i e r , d e l i b e r a t i o n s t h a t r e fl e c t a l l s o c i a l e x p e r i e n c e p r o m o t e t h e e p i s t e m i c c o n d i t i o n s n e e d e d f o r c r e a t i n g j u s t a n d c a r i n g p o l i c i e s ( Y o u n g , 2 0 0 0 ) . C o n t e n t o f t h e D e l i b e r a t i o n s W h a t i s i t t h a t p a r t i c i p a n t s c o m m i t t e d t o d e v e l o p i n g a l o n g - t e r m c a r e s y s t e m c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l d e l i b e r a t e ? T h i s q u e s t i o n , o f c o u r s e , a l r e a d y n a r r o w s t h e fi e l d o f p o s s i b l e d i s c u s s i o n t o p i c s . D e l i b e r a t o r s c o u l d , f o r i n s t a n c e , b e g i n w i t h l a r g e r q u e s t i o n s a b o u t s o c i a l a n d h e a l t h c a r e j u s t i c e . W e c o u l d , f o l l o w i n g N o r m a n D a n i e l s , d e l i b e r a t e a b o u t t h e k i n d o f h e a l t h c a r e s y s t e m t h a t w o u l d a r r a n g e a n d d i s t r i b u t e h e a l t h c a r e s o a s t o a l l o w i n d i v i d u a l s t o a c h i e v e a f a i r s h a r e o f t h e n o r m a l r a n g e o f o p p o r t u n i t i e s p r e s e n t i n s o c i e t y s o t h a t o n e c a n c o m p l e t e o n e ’ s l i f e p l a n s ( 1 9 8 5 ) . O r , f o l l o w i n g D a n i e l s ' s a t t e m p t s t o a d d r e s s q u e s t i o n s o n i n t e r g e n e r a t i o n a l j u s t i c e a n d h e a l t h a n d s o c i a l c a r e , w e c o u l d a s k , “ H o w w o u l d 3 0 3 r a t i o n a l a g e n t s d e s i g n i n s t i t u t i o n s t o p r u d e n t l y a l l o c a t e f a i r s h a r e s o f b a s i c s o c i a l g o o d s o v e r t h e i r l i f e s p a n ? ” ( 1 9 8 8 , p . 6 6 ) . Q u e s t i o n s a b o u t h e a l t h c a r e a s a r i g h t , a b o u t u n i v e r s a l a c c e s s t o h e a l t h c a r e , a b o u t w h a t k i n d s o f h e a l t h a n d s o c i a l c a r e a r e b a s i c t o h u m a n w e l l - b e i n g , a n d t h e p r i o r i t y h e a l t h c a r e s h o u l d h o l d r e l a t i v e t o o t h e r h e a l t h a n d s o c i a l g o o d s a t l a r g e a r e c r i t i c a l l y i m p o r t a n t m o r a l q u e s t i o n s . T h e y a r e a l s o b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s p r o j e c t . O n e m i g h t o b j e c t , h o w e v e r , t h a t t h e s e s o r t s o f q u e s t i o n s m u s t b e a d d r e s s e d b e f o r e f o c u s i n g m o r e n a r r o w l y o n q u e s t i o n s a b o u t l o n g - t e r r n c a r e . I n a p e r f e c t w o r l d , t h i s w o u l d b e p r e f e r r e d . I n c o u n t r i e s w h e r e s t r o n g w e l f a r e s t a t e s a r e a l r e a d y e s t a b l i s h e d , i n c o n t r a s t t o t h e “ r e l u c t a n t w e l f a r e s t a t e ” o f t h e U n i t e d S t a t e s , t h i s w o u l d p e r h a p s b e m o r e p o s s i b l e . F o r t h e p r e s e n t , h o w e v e r , t h o s e o f u s w h o c a r e d e e p l y a b o u t m a t t e r s o f u n i v e r s a l a c c e s s t o h e a l t h c a r e f r o m “ w o m b t o t o m b ” m u s t c o n t i n u e w i t h p e r s i s t e n c e a n d w i s d o m i n p u r s u i n g t h i s . W e m u s t a l s o b e p r a g m a t i c . T h e f r a m e w o r k o f n o n - i d e a l j u s t i c e a l l o w s u s t o f o c u s o u r a t t e n t i o n o n t h e s u b - p o p u l a t i o n o f o l d e r a d u l t s . G i v e n t h a t M e d i c a r e a n d S o c i a l S e c u r i t y a r e a l m o s t u n i v e r s a l i n t h e i r c o v e r a g e f o r o l d e r a d u l t s , t h e s e p o l i c i e s c a r v e o u t a s e c t i o n o f p o l i t i c a l , s o c i a l , a n d e c o n o m i c l i f e t h a t a p p r o x i m a t e a p r o b l e m / d e c i s i o n s p h e r e w h e r e s o l v i n g p r o b l e m s a n d e f f e c t i n g c h a n g e , w h i l e n e v e r t h e l e s s d i f fi c u l t , i s i m a g i n a b l e . 3 3 W i t h i n t h i s d e c i s i o n s p h e r e , i t i s p o s s i b l e t o w o r k t o w a r d c o n c r e t e c h a n g e s t h a t w i l l 3 3 C h a n g e s h e r e a r e c e r t a i n l y m o r e i m a g i n a b l e t h a n i n o u r h e a l t h c a r e s y s t e m a t l a r g e , g i v e n t h a t t h e l a t t e r a p p e a r s n o w h e r e o n t h e f e d e r a l a g e n d a a t t h e m o m e n t , a n d h a s n o t b e e n p r e s e n t s i n c e t h e r e f o r m s i n i t i a t e d b y t h e C l i n t o n a d m i n i s t r a t i o n f a i l e d e a r l y i n h i s a d m i n i s t r a t i o n . 3 0 4 b r i n g a b o u t a n i m p r o v e d s t a t e o f a f f a i r s f o r t h e f r a i l e l d e r l y , e v e n i f t h e s e c h a n g e s s t i l l f a l l s h o r t o f w h a t i s r e q u i r e d f o r a l l . 3 4 S t a t e d d i f f e r e n t l y , w e c a n p u r s u e a r e v i s e d l o n g - t e r m c a r e s y s t e m f o r t h e e l d e r l y i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i t h i n o u r a l r e a d y d e fi n e d p r o b l e m a n d d e c i s i o n s p h e r e . I n d o i n g s o , w e c a n i m p r o v e l o n g - t e r m c a r e f o r t h e e l d e r l y , r e c o g n i z i n g t h a t w e h a v e n o t y e t a d d r e s s e d , m u c h l e s s i m p l e m e n t e d , t h e r e s o u r c e s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n o t h e r a r e n a s . T h e q u e s t i o n s p o s e d t o d e l i b e r a t o r s , a t l e a s t i n i t i a l l y , s h o u l d b e v i s i o n - t y p e q u e s t i o n s . W h a t a r e t h e g o a l s o f h e a l t h a n d s o c i a l c a r e f o r t h e e l d e r l y a n d f o r t h e f r a i l e l d e r l y ? P e r h a p s w e h o p e t o e x t e n d l i f e a t a l l c o s t s ; p e r h a p s “ q u a l i t y o f l i f e ” c o n c e r n s e n t e r i n a t s o m e p o i n t . W h a t m a k e s l o n g - t e r m c a r e i m p o r t a n t t o u s a n d w h a t i s i t w e w a n t l o n g - t e r m c a r e t o p r o v i d e f o r u s ? P e r h a p s w e h o p e t h a t s u c h c a r e w i l l r e s t o r e u s t o a n e a r l i e r l e v e l o f h e a l t h ; p e r h a p s w e h o p e t h a t i t w i l l s l o w d o w n t h e d e c l i n e b r o u g h t a b o u t b y i l l n e s s a n d d i s e a s e o r h e l p u s a d j u s t t o i t . P e r h a p s w e h o p e t h a t s u c h c a r e w i l l e n s u r e o u r s a f e t y a n d a l l o w a l s o f o r i n d e p e n d e n c e , a n d p r o m o t e a w a y f o r u s t o s u s t a i n r e l a t i o n s h i p s w i t h l o v e d o n e s a n d a v o i d b o r e d o m a n d l o n e l i n e s s . W h a t p r i o r i t y s h o u l d l o n g - t e r m c a r e h o l d r e l a t i v e t o o t h e r h e a l t h a n d s o c i a l g o o d s n e e d e d b y t h e e l d e r l y ? I f w e d e s i g n a M e r c e d e s l o n g - t e r m c a r e s y s t e m w i t h i n o u r a l l o c a t e d b u d g e t , w e m a y w e l l l e a v e u n f u n d e d o t h e r i m p o r t a n t s o c i a l g o o d s t h a t e l d e r s fi n d g i v e t h e i r l i v e s m e a n i n g . W i t h s o m e u n d e r s t a n d i n g o f h o w d e l i b e r a t o r s r e s p o n d t o t h e s e l a r g e q u e s t i o n s , f u r t h e r d e l i b e r a t i o n c a n o c c u r r e g a r d i n g w h a t c o u n t s a s a n e e d i n l o n g - t e r m 3 ’ T h i s a s s u m e s , o f c o u r s e , t h a t t h e d e l i b e r a t i o n w i t h i n t h e d e fi n e d p r o b l e m / s o l u t i o n s p h e r e i s b o u n d e d b y Y o u n g ’ s p r i n c i p l e s o f i n c l u s i o n , p o l i t i c a l e q u a l i t y , r e a s o n a b l e n e s s , a n d p u b l i c i t y . 3 0 5 c a r e . I f w e v a l u e e x t e n d i n g l i f e a t a l l c o s t s , t h e n b u d g e t i n g $ 3 0 b i l l i o n d o l l a r s a y e a r o n L e f t V e n t r i c u l a r A s s i s t D e v i c e s m a y w e l l b e d e fi n e d a s a n e e d w i t h i n l o n g - t e r m c a r e . I f w e v a l u e l o n g — t e r m c a r e f o r i t s p o t e n t i a l t o s l o w d o w n t h e p r o c e s s o f d i s e a s e a n d d e c l i n e , a n d / o r h e l p u s a d j u s t t o d i m i n i s h e d f u n c t i o n a l a b i l i t i e s , t h e n s u c h s e r v i c e s a s r e h a b i l i t a t i o n , r o u t i n e p h y s i c a l e x a m i n a t i o n s , f o o t a n d d e n t a l c a r e , p r e s c r i p t i o n d r u g c o v e r a g e , a n d a s s i s t i v e d e v i c e s f o r s e n s o r y i m p a i r m e n t s m i g h t w e l l b e d e fi n e d a s n e e d s . I f l o n g — t e r m c a r e i s v a l u e d f o r i t s p o t e n t i a l t o p r e s e r v e r e l a t i o n s h i p s w i t h f a m i l y m e m b e r s , t h e n s e r v i c e s t h a t s u p p o r t f a m i l y c a r e - g i v e r s a n d p r e v e n t t h e i r e m o t i o n a l a n d p h y s i c a l d e c l i n e - - s u c h a s h o m e m a k e r a n d c h o r e w o r k e r s o r h o m e h e a l t h a i d e s f o r p e r s o n a l c a r e - - m a y b e c o n s t r u c t e d a s n e e d s . I f l o n g - t e r m c a r e i s v a l u e d f o r i t s p o t e n t i a l t o a f fi r m h u m a n d i g n i t y e v e n i n t h e m i d s t o f g r e a t v u l n e r a b i l i t y , t h e n s u c h p e r s o n s a s n u r s e a i d e s a n d s o c i a l w o r k e r s , e v a l u a t e d b y t h e i r a b i l i t y t o a t t e n t i v e l y r e s p o n d t o i n d i v i d u a l s a n d c o m p e n s a t e d w i t h a l i v i n g w a g e , a r e n e c e s s a r y . W i t h s o m e u n d e r s t a n d i n g o f h o w n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e a r e d e fi n e d , m o r e t e c h n i c a l d i s c u s s i o n s c a n o c c u r . H o w s h o u l d o u r e m e r g i n g s y s t e m o f l o n g - t e r m c a r e b e fi n a n c e d ? H o w s h o u l d l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s t o f r a i l e l d e r s b e m a d e a v a i l a b l e a n d d e l i v e r e d ? W h a t s h o u l d b e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a c u t e h e a l t h c a r e a n d l o n g - t e r m c a r e i n o u r s y s t e m s o f c a r e a n d f u n d i n g m e c h a n i s m s ? T h e s e a r e n o t s i m p l y t e c h n i c a l q u e s t i o n s r e q u i r i n g t e c h n i c a l fi x e s b u t a r e u n d e r g i r d e d b y c e r t a i n m o r a l , s o c i a l , a n d p o l i t i c a l a s s u m p t i o n s a n d h a v e t h e s a m e k i n d s o f i m p l i c a t i o n s . F r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e , f o r i n s t a n c e , w e n e e d t o a s k w h i c h k i n d s o f f u n d i n g m e c h a n i s m s a r e c o n g r u e n t w i t h t h e a s s u m p t i o n s o f a n e t h i c o f c a r e . W h a t k i n d s o f p u b l i c a n d 3 0 6 — i n s t i t u t i o n a l l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s a r e l i k e l y t o a f fi r m a n e t h i c o f c a r e ? W h a t k i n d s o f p o l i t i c a l , e c o n o m i c , a n d s o c i a l s t r u c t u r e s a f fi r m o r p r e c l u d e t h e p o s s i b i l i t y o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . A l t h o u g h t h e s e q u e s t i o n s h a v e t e c h n i c a l d i m e n s i o n s b e s t w o r k e d o u t b y s y s t e m e x p e r t s ( s u c h a s t h e p a i r i n g o f d i a g n o s e s w i t h t r e a t m e n t b y h e a l t h c a r e e x p e r t s i n O r e g o n ) , d e m o c r a t i c p r a c t i c e s c a n p r e c e d e s y s t e m s o l u t i o n s . T h e d i s c u s s i o n a b o v e r e g a r d i n g w h a t m i g h t c o u n t a s a n e e d a n d h o w n e e d s m i g h t b e p r i o r i t i z e d i s i n t e n t i o n a l l y g e n e r a l . N o s p e c i fi c s a r e o f f e r e d . T o d o s o h e r e w o u l d b e p r e m a t u r e , g i v e n t h a t i t w o u l d p r e s u p p o s e a c e r t a i n o u t c o m e f r o m p u b l i c d e l i b e r a t i o n s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e c o u l d , h o w e v e r , o f f e r a p o i n t o f v i e w a b o u t n e e d s a n d t h e i r p r i o r i t i z a t i o n , h o w t h e m e e t i n g o f n e e d s s h o u l d b e m e t , a n d h o w b e s t t o d e l i v e r l o n g - t e r m c a r e i n f o r m e d b y a n e t h i c o f c a r e f " 5 T h e q u e s t i o n o f fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e i s o n e t h a t i s p a r t i c u l a r l y w e l l - s u i t e d t o o f f e r i n g a p o i n t o f v i e w c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e , a n d p a r t i c u l a r l y fi t t i n g w i t h o u r d i s c u s s i o n o f c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s . T h e c h a p t e r c o n c l u d e s w i t h t h i s d i s c u s s i o n . F i n a n c i n g M e c h a n i s m s f o r L o n g - T e r m C a r e C o n g r u e n t w i t h a P u b l i c E t h i c o f C a r e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , a s n o t e d e a r l i e r , a r e t h e t w o p r i m a r y f e d e r a l f u n d e r s o f l o n g - t e r m c a r e e v e n t h o u g h n e i t h e r o f t h e s e p r o g r a m s w e r e e s t a b l i s h e d t o a d d r e s s l o n g - t e r m c a r e . I n a d d i t i o n t o t h e s e f e d e r a l p r o g r a m s , p u b l i c fi n a n c i n g f o r l o n g - t e r m c a r e i s a v a i l a b l e t h r o u g h v a r i o u s s t a t e p r o g r a m s , n o n e o f w h i c h a r e c o n s i s t e n t f r o m s t a t e t o s t a t e , n o r u n i v e r s a l i n t h e i r c o v e r a g e w i t h i n t h e s t a t e . M a n y a r e m e a n s - t e s t e d p r o g r a m s , a n d t h u s s t i g m a t i z e d , a n d t a r g e t e d a t t h e m o s t p o o r a n d v u l n e r a b l e . 3 5 P o s s i b l e p o i n t s o f v i e w e s p o u s e d b y a n e t h i c o f c a r e t o t h e s e q u e s t i o n s i s a d d r e s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . 3 0 7 O u t s i d e o f p u b l i c p r o g r a m s , o t h e r fi n a n c i n g s t r a t e g i e s f o r l o n g — t e r m c a r e h a v e b e e n s u g g e s t e d , a n d s o m e h a v e b e e n i m p l e m e n t e d . T h e s e i n c l u d e p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , t a x c r e d i t s , t a x d e d u c t i o n s , a n d m e d i c a l s a v i n g s a c c o u n t s . 3 6 A l t h o u g h t h e s e d i f f e r i n t h e d e t a i l s , t h e y s h a r e c o m m o n a s s u m p t i o n s a b o u t w h o s h o u l d b e r e s p o n s i b l e f o r t h e p r o v i s i o n o f l o n g - t e r m c a r e e x p e n s e s , a n d a l l o f t h e s e f a l l s h o r t i n p r o v i d i n g a m e c h a n i s m f o r fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e t h a t i s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . F i n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e i n a m a n n e r c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e b e g i n s w i t h t h e a s s u m p t i o n t h a t i n t e r d e p e n d e n c e b e t w e e n p e r s o n s i s a m o r e a c c u r a t e d e s c r i p t i o n o f o u r c o m m o n h u m a n i t y t h a n u n d e r s t a n d i n g p e r s o n s a s e s s e n t i a l l y s e l f - s u f fi c i e n t a n d i n d e p e n d e n t . A s s u c h , i t i s n o t e n o u g h t o a s k w h o d e s e r v e s h o w m u c h o f w h a t ; i n s t e a d w e m u s t c o n s i d e r w h e t h e r p a r t i c u l a r f u n d i n g m e c h a n i s m s p r o m o t e c a r e f o r c i t i z e n s a s c i t i z e n s , o r w h e t h e r t h e y s t i g m a t i z e a n d f u r t h e r d i v i d e p e o p l e b y t h e i r n e e d i n e s s . I s t h e n e e d f o r l o n g — t e r m c a r e r e c o g n i z e d a s a n o r m a l r i s k o f l i v i n g a n d c a n w e p r o v i d e f u n d i n g s u c h t h a t w h e n c i t i z e n s n e e d i t , t h e y c a n g e t i t , w i t h o u t s t i g m a o f w e l f a r e , f e a r o f i m p o v e r i s h m e n t , o r b e i n g a l o n e ? F u r t h e r m o r e , t h e p r o v i s i o n o f c a r e i s n o t s o m e t h i n g t h a t r i g h t f u l l y f a l l s t o t h e p r i v a t e s p h e r e o r t o t h e m a r k e t ; r a t h e r , i t i s r e c o g n i z e d a s a f o u n d a t i o n a l s o c i a l v a l u e a l o n g s i d e o f l i b e r t y , j u s t i c e , a n d e q u a l i t y w h i c h i s o w e d t o a l l c i t i z e n s a s c i t i z e n s . C a r i n g p r a c t i c e s h i s t o r i c a l l y a s s i g n e d t o t h e p r i v a t e s p h e r e a r e r e c o g n i z e d a s e s s e n t i a l a n d v a l u a b l e t o k e e p s o c i e t y f u n c t i o n i n g w e l l a n d t h u s b e l o n g t o t h e e n t i r e s o c i e t y , n o t j u s t t o s p e c i fi c i n d i v i d u a l s . A s s u c h , a p u b l i c e t h i c o f c a r e r e q u i r e s c o l l e c t i v e r e s p o n s i b i l i t y f o r 3 6 F u r t h e r d e t a i l a b o u t t h e s p e c i fi c s o f t h e s e o p t i o n s w a s p r o v i d e d i n C h a p t e r F o u r . 3 0 8 — p r o t e c t i n g t h e w e l f a r e o f v u l n e r a b l e g r o u p s , i n c l u d i n g t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e , a n d t h i s s h o u l d b e a p p a r e n t i n o u r m e a n s o f fi n a n c i n g c a r e . P r o p o s e d fi n a n c i n g m e c h a n i s m s f o r l o n g - t e r m c a r e t h a t d e p e n d o n t h e t a x c o d e , o n t h e m a r k e t , o r o n s o m e m a n i a g e o f t h e t w o a r e l i m i t e d w h e n a s s e s s e d t h r o u g h t h e l e n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . F i r s t , n o t a l l c i t i z e n s a r e w o r k e r s ; c o n s e q u e n t l y t h e y w i l l n o t b e a b l e t o b e n e fi t f r o m t a x i n c e n t i v e s a n d l i k e l y w i l l n o t b e a b l e t o a f f o r d t o p u r c h a s e p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s o r a f f o r d M S A s ( M e r l i s , 1 9 9 9 ) . 3 7 S e c o n d , t h e d i v i s i o n o f c i t i z e n s i n t o w o r k e r s a n d n o n - w o r k e r s f u r t h e r m a r g i n a l i z e s t h o s e u n a b l e t o m e e t t h e i r n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e f r o m t h e i r o w n r e s o u r c e s . T h e y b e c o m e d e fi n e d a s n e e d y a n d d e p e n d e n t , e v e n t h o u g h t h e y m a y h a v e s p e n t t h e i r l i v e s i n f o r m a l l y c a r i n g f o r o t h e r s o r p e r f o r m i n g c a r e w o r k f o r p a y t h a t b a r e l y r e i m b u r s e d a b o v e m i n i m u m w a g e ( T r o n t o , 1 9 9 4 , S e v e n h u i s j e n , 1 9 9 8 ) . T h i r d , a p a r t f r o m d i s t i n c t i o n s b e t w e e n w o r k e r s a n d n o n - w o r k e r s , o t h e r i n v i d i o u s i n e q u a l i t i e s a r e r e p r o d u c e d . T h o s e w h o a r e h e a l t h y w i l l b e a b l e t o p u r c h a s e m o r e a f f o r d a b l e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e o r fi n d M S A s p r o fi t a b l e ; u n d e r w r i t i n g p o l i c i e s w i l l p r e c l u d e t h o s e w i t h i l l n e s s o r d i s a b i l i t y f r o m t h e s a m e s o r t s o f b e n e fi t s . T h u s , r i s k p o o l s b e c o m e m o r e s e g r e g a t e d , w i t h h i g h e r p r e m i u m s a n d / o r l e s s c o v e r a g e f o r t h e m o r e f r a i l ( M o o n , N i c h o l s , a n d W a l l , 1 9 9 6 ; N i c h o l s , M o o n , a n d W a l l , 1 9 9 6 ) . A l s o , g i v e n t h e i n e q u a l i t i e s t h a t a l r e a d y e x i s t w i t h i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m , w e k n o w t h a t p o v e r t y 3 7 M e d i c a l s a v i n g s a c c o u n t s a r e n o t y e t p r o p o s e d a s f u n d i n g m e c h a n i s m s f o r l o n g - t e r m c a r e . T h e y a r e , h o w e v e r , a v a i l a b l e u n d e r M e d i c a r e . G i v e n s o m e a t t e n t i o n t o d e v e l o p i n g m o r e i n t e g r a t e d s y s t e m s o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e , M S A s a r e i n c l u d e d h e r e . 3 0 9 a n d d i s e a s e a r e s t r o n g l y c o r r e l a t e d , a n d w e k n o w t h a t p o v e r t y c a u s e s d i s e a s e . 3 8 L i n k a n d P h e l a n ( 1 9 9 5 ) a s s e r t t h a t p o v e r t y i s a “ f u n d a m e n t a l c a u s e ” o f d i s e a s e b e c a u s e l a c k o f e c o n o m i c r e s o u r c e s l i m i t s “ a c c e s s t o r e s o u r c e s t h a t c a n b e u s e d t o a v o i d r i s k s o r t o m i n i m i z e t h e c o n s e q u e n c e s o f d i s e a s e o n c e i t o c c u r s ” ( p . 9 3 ) . B e c a u s e s u c h v a r i a b l e s a s r a c e , e t h n i c i t y , a n d g e n d e r a r e s o c l o s e l y t i e d t o e c o n o m i c r e s o u r c e s o r l a c k t h e r e o f , m a r g i n a l i z e d s t a t u s e s “ s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s p o t e n t i a l f u n d a m e n t a l c a u s e s o f d i s e a s e a s w e l l ” ( p . 9 3 ) . T h e s e i n e q u a l i t i e s p e r s i s t i n t o o l d e r a d u l t h o o d ; i f g o o d c a r e i s d e p e n d e n t o n b e i n g a b l e t o p u r c h a s e a f f o r d a b l e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , t h e s e p o p u l a t i o n s c o n t i n u e t o f a c e b a r r i e r s . F o u r t h , c a r e r e m a i n s i n v i s i b l e a s a w o r t h y p u b l i c v a l u e . C a r e i s d e fi n e d a s a c o m m o d i t y w h i c h o n e p u r c h a s e s o n t h e m a r k e t o r t o w h i c h o n e i s e n t i t l e d v i a p a r t i c i p a t i o n i n t h e l a b o r f o r c e . I t i s s o m e t h i n g t h a t o n e a r r a n g e s f o r o n e s e l f o r o n e ’ s f a m i l y m e m b e r s . T h e d e c i s i o n s o n e m a k e s a b o u t s e c u r i n g l o n g - t e r m c a r e o f t e n c a r r y c o n s i d e r a b l e i n d i v i d u a l r i s k . P u r c h a s i n g p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e f o r a f u t u r e f r a i l s e l f i s n o t a n e x a c t s c i e n c e . D e c i d i n g w h e t h e r t o j o i n 3 M S A m e a n s a s s e s s i n g o n e ’ s o w n r i s k f o r c a r e a n d h o p i n g t h a t n o s e r i o u s i l l n e s s o c c u r s b e f o r e t h e n e x t o p e n e n r o l l m e n t . ” F i n a l l y , a n d i m p l i c i t i n e a r l i e r p o i n t s , n o n e o f t h e s e o p t i o n s e n c o u r a g e s a l a r g e r p u b l i c d i s c u s s i o n a b o u t o u r r e s p o n s i b i l i t i e s t o e a c h o t h e r a s w e a g e . T h e p u r c h a s e o f l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a n d w e i g h i n g o n e ' s r i s k s f o r a M S A a r e p r i v a t e , i n d i v i d u a l d e c i s i o n s . S u c h 3 8 T h e l i t e r a t u r e h e r e i s e x t e n s i v e . F o r s t a r t e r s , i n t e r e s t e d r e a d e r s w i l l w a n t t o c o n s u l t B l e n d o n , A i k e n , F r e e m a n , a n d C o r e y , 1 9 8 9 ; C o o p e r , S i m m o n s , a n d C a s t a n e r , 1 9 8 6 ; K a h n , P e a r s o n , H a r r i s o n e t a l . , 1 9 9 4 ; P a d g e t t , P a t r i c k , B u r n s , a n d S c h l e s i n g e r , 1 9 9 4 ; a n d W e i s s m a n , S t e r n , F i e l d i n g , a n d E p s t e i n , 1 9 9 1 . 3 9 S e e N i c h o l s , M o o n , a n d W a l l ( 1 9 9 6 ) f o r a q u a n t i t i a v e a n a l y s i s o f w i n n e r s a n d l o s e r s u n d e r M S A s a n d c a t a s t r o p h i c c o m b i n a t i o n s o f h e a l t h i n s u r a n c e . 3 1 0 c o n s e q u e n c e s a s m o r e d e e p l y s e g r e g a t e d r i s k p o o l s a n d t h e p e r p e t u a t i o n o f t w o - t i e r e d s y s t e m s o f c a r e d o n o t e a s i l y b e c o m e m a t t e r s f o r p u b l i c c o n c e r n . C o n s e q u e n t l y , i f w e w i s h t o b r i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e t o b e a r o n l o n g - t e r m c a r e , w e m u s t i d e n t i f y r e s p o n s i b i l i t i e s f o r f u n d i n g s u c h c a r e i n a w a y t h a t u n d e r s t a n d s t h e p r o v i s i o n o f c a r e t o b e a s o c i e t a l r e s p o n s i b i l i t y . T y p i c a l l y , f o r c o s t s t h a t a r e p o t e n t i a l l y c a t a s t r o p h i c a n d u n p r e d i c t a b l e , a s i s t h e c a s e w i t h o u r n e e d f o r l o n g - t e r m c a r e , w e r e l y o n i n s u r a n c e t o s p r e a d r i s k . 4 0 S o c i a l , r a t h e r t h a n p r i v a t e , l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a f fi r m s o u r c o m m o n n e e d f o r c a r e a n d o u r c o m m i t m e n t t o i t . 4 ' W i e n e r a n d 4 0 A s e v i d e n c e o f t h e u n p r e d i c t a b i l i t y a n d c a t a s t r o p h i c n a t u r e o f l o n g - t e r m c a r e , w e k n o w t h a t t h e r e a r e a g r o w i n g n u m b e r o f e l d e r s l i v i n g l o n g e r b u t i t i s n o t a t a l l c l e a r w h e t h e r t h e y w i l l b e h a v i n g m o r e y e a r s o f g o o d h e a l t h o r m o r e y e a r s o f c h r o n i c d i s e a s e a c c o m p a n i e d b y f u n c t i o n a l i m p a i r m e n t . E v e n i f m o r b i d i t y r a t e s s t a y t h e s a m e , h o w e v e r , t h e s h e e r n u m b e r s o f e l d e r s w i l l l i k e l y t r a n s l a t e i n t o i n c r e a s e d n e e d f o r m o r e l o n g - t e r m c a r e . I n t e r m s o f n u r s i n g h o m e s a s s i t e s f o r l o n g - t e r m c a r e , i t i s p r e d i c t e d t h a t t h i r t y - s i x p e r c e n t o f p e o p l e a g e 4 5 l i v i n g i n t h e c o m m u n i t y i n 1 9 9 5 c o u l d e x p e c t t o e n t e r a n u r s i n g h o m e a t s o m e p o i n t i n t h e i r l i v e s , o n a v e r a g e , 3 8 . 6 y e a r s l a t e r . F o r t h o s e o l d e r t h a n 4 5 i n 1 9 9 5 , t h e l i k e l i h o o d o f n e e d i n g a n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t r i s e s s t e a d i l y , a n d t h e y e a r s r e m a i n i n g b e f o r e n e e d i n g s u c h c a r e d e c r e a s e s . M o s t p e e p l e w h o w i l l n e e d n u r s i n g h o m e c a r e w i l l n e e d i t f o r l e s s t h a n o n e y e a r ; a n a v e r a g e p r o j e c t e d s t a y i s 2 . 7 y e a r s . S e v e n o r e i g h t p e r c e n t , h o w e v e r , o f t h o s e a g e 4 5 i n 1 9 9 5 w i l l n e e d fi v e t o s e v e n y e a r s o f n u r s i n g h o m e c a r e . T h e c o s t s f o r s u c h c a r e a r e d e v a s t a t i n g . E s t i m a t e s f o r o n e y e a r o f n u r s i n g h o m e c a r e c o s t s , o n a v e r a g e , r a n g e f r o m a b o u t $ 4 0 , 0 0 0 t o $ 5 0 , 0 0 0 . L i f e t i m e c o s t s p r o j e c t i o n s f o r p e r s o n s a g e 6 7 i n 1 9 9 5 w e r e , o n a v e r a g e f o r m e n , $ 5 6 , 8 9 5 a n d f o r w o m e n , $ 1 2 4 , 3 7 0 . O t h e r u n c e r t a i n t i e s i n t e r m s o f l o n g - t e r m c a r e m o r e g e n e r a l l y i n c l u d e t h e l e v e l s o f n e e d , n e w s e r v i c e m o d a l i t i e s f o r d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e , a v a i l a b i l i t y o f c u r r e n t r e s o u r c e s s u c h a s n u r s i n g h o m e b e d s a n d i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , i n fl a t i o n , fl u c t u a t i o n s i n p a y m e n t s o u r c e s , a n d s o f o r t h ( M e r l i s , 1 9 9 9 ) . 4 ' B e y o n d t h i s i m p o r t a n t p o i n t t h a t s o c i a l , n o t p r i v a t e , l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , m a k e s p u b l i c a n d v i s i b l e o u r n a t i o n a l c o m m i t m e n t t o f r a i l e l d e r s , t h e r e a r e o t h e r c o n s t r a i n t s t h a t l i m i t t h e u s e f u l n e s s o f p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e ( M e r l i s , I 9 9 9 ) . U n d e r w r i t i n g p r o c e s s e s s c r e e n o u t h i g h u s e r s . S t u d i e s e s t i m a t e t h a t b e t w e e n 1 2 a n d 2 3 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n w o u l d b e r e j e c t e d u n d e r c u r r e n t u n d e r w r i t i n g p r a c t i c e s i f t h e y a p p l i e d f o r l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a t a g e 6 5 ; b e t w e e n 2 0 a n d 3 1 p e r c e n t w o u l d b e r e j e c t e d i f t h e y a p p l i e d a t a g e 7 5 . F u r t h e r m o r e , a c t u a r i a l u n c e r t a i n t i e s m a k e p r e d i c t i n g c o s t s a n d b e n e fi t s d i f fi c u l t . E s t i m a t e s r e g a r d i n g h o w m a n y p o l i c y h o l d e r s w i l l l i v e t o c l a i m b e n e fi t s a n d f o r h o w l o n g a r e i m p r e c i s e . 3 l l l l l s t o n ( 1 9 9 4 ) s u g g e s t t h a t “ c o v e r a g e o f l o n g — t e r m c a r e o n a n o n m e a n s - t e s t e d b a s i s w i l l g o a l o n g w a y t o w a r d t r e a t i n g d i s a b i l i t y a s n o r m a l r i s k o f l i f e r a t h e r t h a n t h e f a i l u r e o f t h e i n d i v i d u a l d e s e r v i n g o f p u b l i c c h a r i t y t h r o u g h w e l f a r e ” ( p . 4 0 7 ) . A d d i t i o n a l l y , M e r l i s ( 1 9 9 9 ) a r g u e s t h a t a f o r m o f s o c i a l i n s u r a n c e t o w h i c h e v e r y o n e c o n t r i b u t e d a n d t o w h i c h e v e r y o n e w a s g u a r a n t e e d h e l p w h e n n e e d e d , “ . . . d e p e n d i n g o n t h e fi n a n c i n g s t r u c t u r e . . . c o u l d e f f e c t i v e l y i n c r e a s e t h e n a t i o n a l s a v i n g s r a t e , p r o m o t i n g l o n g - r a n g e e c o n o m i c g r o w t h . A s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m c o u l d a l s o p r o m o t e u n i f o r m q u a l i t y s t a n d a r d s a n d i m p r o v e d c o o r d i n a t i o n b e t w e e n a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s ” ( p . 2 ) . C r i t i c s o f p r o v i d i n g p u b l i c l o n g - t e r m i n s u r a n c e m a k e m a n y g o o d p o i n t s . ‘ 1 2 A m a i n c o n c e r n i s c o s t . T h e r e l u c t a n c e t o c r e a t e a n o t h e r o p e n - e n d e d e n t i t l e m e n t p r o g r a m l i k e S o c i a l S e c u r i t y a n d M e d i c a r e i s u n d e r s t a n d a b l y g r e a t . F u r t h e r m o r e , s o m e f e a r t h e w o o d w o r k e f f e c t , t h a t i s p e o p l e p r e v i o u s l y c a r e d f o r b y f a m i l y m e m b e r s w o u l d c o m e f o r t h a n d r e q u i r e p u b l i c r e s o u r c e s f o r t h e i r c a r e . S o m e a r e c o n c e r n e d t h a t w i t h o u t m e a n s - t e s t i n g , t h o s e w h o fi n a n c i a l l y c o u l d p a y f o r l o n g - t e r m c a r e w i l l n o t n e e d t o p a y , w h i l e l o w e r - e a r n i n g w o r k e r s w i l l c o n t r i b u t e t o t h e l o n g - t e r m c a r e n e e d s o f p e o p l e w h o c o u l d w e l l a f f o r d s u c h c a r e . P a r t o f t h i s w o r r y W h i l e o n e m i g h t a s s u m e t h a t i n s u r a n c e c o m p a n i e s a s s u m e t h i s r i s k , t o g e t a r o u n d t h i s , c o m p a n i e s c a n i m p o s e p r e m i u m i n c r e a s e s o n a l l p o l i c y h o l d e r s i n a c l a s s ( n o t i n d i v i d u a l l y ) . I n s u r e e s , t h e n , p a y t h e b u r d e n o f p o o r a c t u a r i a l e s t i m a t i o n s . F u r t h e r m o r e , a l t h o u g h s o m e p o l i c i e s a r e b e c o m i n g m o r e fl e x i b l e , m o s t a r e r i g i d i n t h e i r d e s i g n t o c o v e r c e r t a i n b e n e fi t s . G i v e n t h a t w e d o n o t k n o w h o w s e r v i c e s w i l l b e d e l i v e r e d i n c o m i n g y e a r s , i t i s d i f fi c u l t t o p l a n a n d p u r c h a s e p o l i c i e s . A l s o , p r e m i u m s d o n o t v a r y b y i n c o m e ; t h u s p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e p o l i c i e s a r e a h i g h l y r e g r e s s i v e w a y t o fi n a n c e l o n g - t e r m c a r e . F i n a l l y , i f f e w e r m i d d l e - c l a s s e l d e r s r e q u i r e M e d i c a i d b e c a u s e o f t h e i r o w n p o l i c y , t h e r e s u l t w i l l b e a m o r e e n t r e n c h e d d u a l s y s t e m o f c a r e , w i t h d i m i n i s h e d c a r e f o r t h e r e m a i n i n g M e d i c a i d p 0 p u l a t i o n . 3 1 2 i n c l u d e s t h e c o n c e r n t h a t t h o s e w i t h h i g h i n c o m e a n d w e a l t h w e b e a b l e t o l e a v e l a r g e r b e q u e s t s t o t h e i r h e i r s . F i n a l l y , s o m e c r i t i c s a r g u e t h a t p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e c a n m o r e e f fi c i e n t l y d e l i v e r n e e d e d s e r v i c e s . I n r e s p o n s e t o c o n c e r n s a b o u t c o s t s , M e r l i s ( 1 9 9 9 ) p o i n t s t o e v i d e n c e t h a t A m e r i c a n s a r e w i l l i n g t o b e a r s o m e c o s t s f o r e x p a n d e d p u b l i c l o n g - t e r m c o v e r a g e . H e a l s o n o t e s t h a t s u c h c o s t s w i l l b e i n c u r r e d w h e t h e r o r n o t w e p r o v i d e s o c i a l l o n g - t e n n c a r e i n s u r a n c e , a n d t h e y w i l l b e p a i d f o r s o m e h o w . T h e p r i m a r y e f f e c t h e r e i s r e d i s t r i b u t i n g t h e b u r d e n f r o m i n d i v i d u a l s a n d f r o m s t a t e M e d i c a i d b u d g e t s t o a n a t i o n a l , u n i v e r s a l p o o l . I n r e s p o n s e t o t h e w o o d w o r k e f f e c t , o r i n c r e a s e d d e m a n d f o r s e r v i c e s , M e r l i s a r g u e s t h a t h a v i n g p r i v a t e i n s u r a n c e w i l l a l s o i n c r e a s e s u c h d e m a n d . B o t h p u b l i c a n d p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e o p t i o n s s h a r e t h e p r o b l e m o f “ f r e e r i d e r s . ” H o o y m a n a n d G o n y e a ( 1 9 9 5 ) r e m i n d t h a t s u c h c a r e h a s n e v e r b e e n f r e e , b u t h a s f a l l e n s q u a r e l y o n t h e b a c k s o f w o m e n . P u b l i c l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , i n a d d i t i o n t o r e c o g n i z i n g t h e i n v i s i b l e w o r k o f c a r e , i s a m o r e j u s t r e s p o n s e t o t h e p r o v i s i o n o f c a r e . I n a n y e v e n t , g i v e n t h e p r e d i c t e d s h r i n k i n g p o o l o f c a r e - g i v e r s , t h i s c o n c e r n m a y b e o n l y a c a d e m i c ; a s t h e b a b y b o o m e r s a g e , t h e r e w i l l b e f e w e r a d u l t s t o c a r e f o r t h e m ( E s t e s , S w a n , a n d A s s o c i a t e s , 1 9 9 3 ) . I n r e s p o n s e t o t h e c o n c e r n o f a s s e t p r o t e c t i o n , M e r l i s w o n d e r s w h y t h i s q u e s t i o n a r i s e s w i t h l o n g - t e r m c a r e b u t n o t w i t h S o c i a l S e c u r i t y o r M e d i c a r e . . M e d i c a r e i n p a r t i c u l a r a l l o w s s o m e v e r y s i c k a n d w e a l t h y p e o p l e t o a v o i d p a y i n g t e n s o f t h o u s a n d s o f d o l l a r s i n h o s p i t a l a n d p h y s i c i a n b i l l s , t h e o r e t i c a l l y l e a v i n g m o r e r e s o u r c e s f o r h e i r s . ‘ 2 F o r u s e f u l s u m m a r i e s o f c r i t i c i s m s o f p u b l i c l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , s e e M e r l i s , 1 9 9 9 ; W i e n e r , 1 9 9 6 , 2 0 0 0 ; a n d W i e n e r a n d l l l s t o n , 1 9 9 4 . 3 1 3 I n t e r m s o f m e a n s - t e s t i n g , i t c o u l d b e a s k e d w h e t h e r i t i s n o t p o s s i b l e t o d o b o t h , t h a t i s , t h o s e w h o c a n a f f o r d t o p u r c h a s e p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e s h o u l d d o t h i s , a n d t h o s e c a n n o t a f f o r d i t c o u l d r e c e i v e p u b l i c l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e . L i k e l y t h i s r o u t e i s u n w o r k a b l e , s u g g e s t s M e r l i s ( 1 9 9 9 ) . A t w o - t i e r s y s t e m o f c a r e , s u c h a s w e c u r r e n t l y h a v e w i t h d i f f e r e n t i a l n u r s i n g h o m e r e i m b u r s e m e n t s f o r M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , w i l l l i k e l y b e p e r p e t u a t e d . I f w e w e r e a b l e t o p r o v i d e c o m p a r a b l e c a r e r e g a r d l e s s o f w h e t h e r o n e h a d p r i v a t e o r p u b l i c i n s u r a n c e , m i d d l e - c l a s s p e o p l e w o u l d n o t b e l i k e l y t o p u r c h a s e p r i v a t e i n s u r a n c e . I f w e e n c o u r a g e g r e a t e r r e l i a n c e o n p r i v a t e i n s u r a n c e , w e r i s k r e d u c i n g p o l i t i c a l w i l l f o r t h o s e l e s s o f f t o h a v e a n a d e q u a t e s y s t e m o f c a r e . M e r l i s , i n h i s r e s p o n s e t o t h e p r i v a t e s e c t o r e f fi c i e n c y a r g u m e n t , d o e s n o t e n g a g e t h i s q u e s t i o n o f e f fi c i e n c y ; r a t h e r h e a l l o w s t h a t t h e r e m a y w e l l b e a r o l e f o r p r i v a t e i n s u r a n c e p l a n s w i t h s o c i a l i n s u r a n c e . 4 3 P u b l i c l y f u n d e d l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e e m b o d i e s , t h e n , a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r f r a i l e l d e r s . A l t h o u g h i t i s b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s p r o j e c t t o m a p o u t t h e d e t a i l s o f s u c h a s y s t e m , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e , p a r t i c u l a r l y i n r e s p o n s e t o t h o s e s k e p t i c a l a b o u t t h e c o s t s o f s u c h c a r e , t h a t t h e U n i t e d S t a t e s h a s m u c h t o l e a r n f r o m o t h e r i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s . A l t h o u g h U S . c i t i z e n s h a v e n e v e r e m b r a c e d a w e l f a r e s t a t e t o t h e e x t e n t t h a t s o m e o t h e r i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s h a v e , a n d w e h a v e b e e n f a r m o r e a m b i v a l e n t a b o u t t h e r o l e o f g o v e r n m e n t i n o u r l i v e s t h a n o t h e r c o u n t r i e s , w e h a v e g o n e f a r i n e n s u r i n g a t l e a s t u n i v e r s a l h e a l t h c a r e t o t h o s e a g e d 6 5 o r o l d e r . I t i s ’ 3 M e r l i s h a s i n m i n d h e r e a p r o c e s s t h a t w o u l d w o r k s i m i l a r l y t o M e d i c a r e . H e a l s o a l l o w s t h a t l o n g - t e r m c a r e c o u l d b e c o n s u m e d w i t h i n a r e v i s e d M e d i c a r e s y s t e m , a n d t h i s t o o w o u l d l e a v e o p e n t h e p o s s i b i l i t y o f r o l e s f o r p r i v a t e i n s u r e r s . ' 3 1 4 n o t i m p o s s i b l e f o r u s t o i m a g i n e t h i s n e x t s t e p o f u n i v e r s a l l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e . " 4 G e r m a n y , f o r i n s t a n c e , e n a c t e d a u n i v e r s a l - c o v e r a g e s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m f o r l o n g - t e r m c a r e i n 1 9 9 4 ( C u e l l e r a n d W i e n e r , 2 0 0 0 ) . T h i s r e p l a c e d i t s m e a n s - t e s t e d p r o g r a m , w h i c h w a s c r i t i c i z e d a s d e g r a d i n g f o r r e q u i r i n g i m p o v e r i s h m e n t b e f o r e a s s i s t a n c e . 4 5 T h e n e w p r o g r a m o f s o c i a l i n s u r a n c e w a s p r e m i s e d o n a s t r o n g s o c i a l b e l i e f t h a t t h e r e m u s t b e c o l l e c t i v e a r r a n g e m e n t s t h a t p r o t e c t e v e r y o n e f r o m t h e u n p r e d i c t a b l i l i t i e s o f l i f e ; t h u s f a r , i t h a s e n j o y e d b r o a d p u b l i c s u p p o r t . G e r m a n y ’ s p u b l i c l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e p r o g r a m w a s a b l e t o a c h i e v e m a n y o f i t s p o l i c y g o a l s : i t s h i f t e d t h e b u r d e n o f c a r e o f f t h e L a n d e r ( s t a t e s ) a n d m u n i c i p a l i t i e s ; i t i n c r e a s e d s u p p o r t o f i n f o r m a l c a r e - g i v e r s ; i t l e s s e n e d d e p e n d e n c e o n m e a n s - t e s t e d w e l f a r e ; a n d i t i n c r e a s e d t h e s u p p l y o f l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . U n i v e r s a l c o v e r a g e w a s fi n a n c e d b y a 1 . 7 p e r c e n t g r o s s s a l a r y c o n t r i b u t i o n s h a r e d e q u a l l y b y e m p l o y e r a n d e m p l o y e e ( w i t h o n e m a n d a t o r y p a i d h o l i d a y e l i m i n a t e d t o a p p e a s e e m p l o y e r s w h o o b j e c t e d a b o u t c o s t s ) . T o e n s u r e t h a t s p e n d i n g d o e s n o t m u s h r o o m u n c o n t r o l l a b l y , r e v e n u e s a n d b e n e fi t s a r e c a p p e d . R e v e n u e s a r e l i m i t e d b y t h e fi x e d c o n t r i b u t i o n r a t e w h i l e b e n e fi t s a r e fi x e d b y d i s a b i l i t y l e v e l a n d s e t t i n g . I f s p e n d i n g e x c e e d s a g r e e d u p o n l e v e l s , i n t e n t i o n a l p o l i t i c a l c h o i c e s b y g o v e r n m e n t a u t h o r i t i e s a r e n e e d e d t o b a l a n c e f u n d s . E l i g i b i l i t y i s b a s e d s o l e l y o n f u n c t i o n a l s t a t u s a s d e t e r m i n e d b y m e d i c a l o f fi c e s ; t h e m i n i m a l t h r e s h o l d f o r s e c u r i n g b e n e fi t s i s ’ 4 W h i l e n o t i m p o s s i b l e t o i m a g i n e s u c h a n e x t s t e p , n o t a l l a r e o p t i m i s t i c . R o b i n S t o n e s o b e r l y r e m i n d s t h a t “ w e h a v e n e i t h e r t h e u n d e r l y i n g p h i l o s o p h y o f s o c i a l s o l i d a r i t y n o r t h e p o l i t i c a l w i l l t o c r e a t e a s o c i a l i n s u r a n c e p r o g r a m s i m i l a r t o t h e o n e G e r m a n y c r e a t e d . . . ( 2 0 0 0 , p . 6 2 ) . 3 1 5 l i m i t a t i o n s i n t w o A D L s a n d a n e e d f o r h e l p i n s o m e I A D L . T h r e e l e v e l s o f d i s a b i l i t y a r e i d e n t i fi e d ( s u b s t a n t i a l , s e v e r e , v e r y s e v e r e ) , a n d a t a n y l e v e l , o n e c a n c h o o s e i n s t i t u t i o n a l c a r e , h o m e c a r e s e r v i c e s ( v o u c h e r f o r s e r v i c e s ) , o r c a s h ( a n i n c o m e s u p p l e m e n t t o p u r c h a s e s e r v i c e s o r c a r e ) . T h e a b i l i t y o f t h e f a m i l y t o p r o v i d e c a r e i s n o t a f a c t o r i n d e t e r m i n i n g d i s a b i l i t y . T h r e e - f o u r t h s o f b e n e fi c i a r i e s r e c e i v e c a r e i n t h e c o m m u n i t y , a n d 7 6 % p e r c e n t o f t h i s g r o u p c h o o s e b e n e fi t s i n t h e f o r m o f c a s h . 4 6 T h e y d o n o t h a v e t o a c c o u n t f o r h o w c a s h i s u s e d , a n d i f g i v e n t o a f a m i l y m e m b e r a s p a y m e n t , i t i s n o t c o u n t e d a s i n c o m e . F o r f u r t h e r s u p p o r t , i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a r e g i v e n f o u r w e e k s o f r e s p i t e c a r e a n d a l s o p e n s i o n c r e d i t . G e r m a n y ’ s p o l i c y g o a l s w e r e m e t w i t h o u t b u r g e o n i n g c a s e l o a d s o r u n c o n t r o l l e d e x p e n d i t u r e s ( C u e l l a r a n d W e i n e r , 2 0 0 0 ) . G e r m a n y ’ s s y s t e m i s n o t w i t h o u t c o n c e r n s . T h o s e n o t e d i n c l u d e q u a l i t y o f c a r e , p a r t i c u l a r l y w h e n c a r e i s p u r c h a s e d ; a s t r o n g i n s i s t e n c e o n a u n i f o r m n a t i o n a l p r o g r a m w h i c h t r a n s l a t e s i n t o l i t t l e v a r i a t i o n i n s e r v i c e s a c r o s s g e o g r a p h i c a r e a s o r a c r o s s i n d i v i d u a l s i n s a m e d i s a b i l i t y c a t e g o r y ; s e p a r a t e f u n d i n g s t r e a m s f o r a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e n e e d s t h a t c r e a t e p r o b l e m s o f c o s t s h i f t i n g a n d c o o r d i n a t i o n ; l a c k o f r e c o g n i t i o n f o r c o g n i t i v e i m p a i r m e n t s , a n d c o n c e r n s a b o u t e f fi c i e n c y ( C u e l l a r a n d W i e n e r , 2 0 0 0 ) . " W h e n v i e w e d t h r o u g h t h e l e n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , i t s i n s i s t e n c e o n a u n i f o r m n a t i o n a l p r o g r a m a t t h e e x p e n s e o f b e i n g a b l e t o r e s p o n d t o v a r i a t i o n s i n n e e d e d s e r v i c e s a c r o s s g e o g r a p h i c a r e a s o r a c r o s s i n d i v i d u a l s i n t h e ’ 5 T h e d e b a t e , i n f a c t , w a s n o t a b o u t u n i v e r s a l v e r s u s m e a n s - t e s t i n g b u t r a t h e r h o w b e s t t o p r o v i d e u n i v e r s a l c o v e r a g e ( C u e l l a r a n d W i e n e r , 2 0 0 0 ) . 4 6 T h e c a s h b e n e fi t i s o n e - h a l f t h e d o l l a r a m o u n t o f t h e s e r v i c e b e n e fi t ( v o u c h e r ) . 3 1 6 s a m e d i s a b i l i t y g r o u p i s d i s a p p o i n t i n g . O n t h e o t h e r h a n d , m a x i m u m fl e x i b i l i t y i s p r o v i d e d t o e l d e r s i n t e r m s o f t h e s i t e o f c a r e ( h o m e v e r s u s n u r s i n g c a r e ) a n d n e e d e d s e r v i c e s ; t h e y a n d t h e i r f a m i l i e s a r e a b l e t o i m p l e m e n t a l o n g - t e r m c a r e p l a n t h a t m o r e a t t e n t i v e l y r e s p o n d s t o w h a t e l d e r s ’ p e r c e i v e t h e y n e e d . G e r m a n y ’ s c o m m i t m e n t t o m a k e c a r e i n t o a c e n t r a l a n d v i s i b l e p o l i c y g o a l i s c o m m e n d a b l e a s w e l l . J a p a n , w i t h 1 7 p e r c e n t o f i t s c i t i z e n s a l r e a d y o v e r t h e a g e o f 6 5 , p r o v i d e s a n o t h e r e x a m p l e o f p u b l i c l y f u n d e d l o n g - t e r m c a r e ( C a m p b e l l a n d l k e g a m i , 2 0 0 0 ) . O n A p r i l 1 , 2 0 0 0 , J a p a n m o v e d t o w a r d “ s o c i a l i z a t i o n o f c a r e ” f o r t h e f r a i l e l d e r l y b y i n i t i a t i n g p u b l i c , m a n d a t o r y l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e . T h i s b e n e fi t c o v e r s i n s t i t u t i o n a l a n d c o m m u n i t y - b a s e d c a r e , a n d r e p r e s e n t s a m a j o r s h i f t f r o m f a m i l y c a r e - g i v i n g t o c a r e - g i v i n g b y t h e s t a t e . M e d i c a l a n d s o c i a l s e r v i c e s a r e i n t e g r a t e d w i t h u n i fi e d fi n a n c i n g . T h e p r o g r a m i s fi n a n c e d t h r o u g h a c o m b i n a t i o n o f s o c i a l i n s u r a n c e a n d g e n e r a l r e v e n u e s ; m u n i c i p a l i t i e s h a v e t h e f o r m a l r e s p o n s i b i l i t y t o d e t e r m i n e h o w m u c h i t w i l l s p e n d f o r i t s e l i g i b l e r e s i d e n t s . " 8 T h i s e x p a n s i o n o f t h e a u t o n o m y a n d m a n a g e m e n t c a p a c i t y o f l o c a l g o v e r n m e n t i s s e e n a s i m p o r t a n t i n n o v a t i o n i n J a p a n . P r e m i u m s a r e p a i d b y e v e r y o n e a g e 4 0 a n d o l d e r . P e r s o n s a g e d 6 5 a n d o l d e r , a n d p e r s o n s o l d e r t h a n a g e 4 0 w i t h a n a g e - r e l a t e d d i s a b i l i t y ( i . e . , s t r o k e ’ 7 T h e e f fi c i e n c y c o n c e r n i s t h a t w h i l e c a s h p a y m e n t s f u r t h e r e q u i t y , “ l o n g - t e r m c a r e f u n d s a r e s p e n d i n g a g r e a t d e a l o f m o n e y t o a c c o m p l i s h r e l a t i v e l y l i t t l e b e h a v i o r a l c h a n g e ” ( C u e l l a r a n d W i e n e r , 2 0 0 0 , p . 2 3 ) . 4 8 T h e s o c i a l i n s u r a n c e p a r t ( o n e — h a l f o f t h e r e v e n u e s ) o f l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e i s c o v e r e d b y t w o n e w p r e m i u m s , o n e p a i d b y w o r k e r s o v e r t h e a g e o f 6 5 a s a s u p p l e m e n t t o t h e i r h e a l t h i n s u r a n c e , a n d t h e o t h e r a d e d u c t i o n f r o m p u b l i c p e n s i o n s r e c e i v e d b y p e r s o n s a g e d 6 5 o r o l d e r . T h e r e m a i n i n g h a l f o f c o s t s c o m e o u t o f g e n e r a l r e v e n u e s : 5 0 p e r c e n t n a t i o n a l , 2 5 p e r c e n t f r o m p r e f u n c t u r e s , a n d 2 5 p e r c e n t f r o m m u n i c i p a l i t i e s ( C a m p b e l l a n d l k e g a m i , 2 0 0 0 ) . 3 1 7 o r A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e ) w h o m e e t e l i g i b i l i t y r e q u i r e m e n t b a s e d o n p h y s i c a l a n d m e n t a l d i s a b i l i t y i n s i x c a t e g o r i e s o f n e e d c a n a p p l y . B e n e fi t s c o n s i s t o f a l l s e r v i c e s , n o c a s h , a n d a r e g e n e r o u s , c o v e r i n g 9 0 p e r c e n t o f n e e d . C o n s u m e r s c h o o s e t h e s e r v i c e s a n d p r o v i d e r s t h e y w a n t , i n c l u d i n g t h e u s e o f f o r - p r o fi t c o m p a n i e s . C o n c e r n s e x p r e s s e d b y p o l i c y a n a l y s t s a b o u t J a p a n ’ s p r o g r a m h a v e m o s t l y t o d o w i t h c o s t , a l t h o u g h i n t e r e s t i n g l y , s u c h c o n c e r n s w e r e r a r e l y e x p r e s s e d d u r i n g t h e d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s . F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , J a p a n ’ s c o m m i t m e n t , l i k e G e r m a n y ’ s , t o m o v i n g t h e c a r e o f f r a i l e l d e r s i n t o t h e p u b l i c a r e n a , t h e r e b y m a k i n g c a r e a c e n t r a l m o r a l c o m m i t m e n t , i s c o m m e n d a b l e . A n d , e v e n t h o u g h i t i s t o o e a r l y t o a s s e s s h o w w e l l J a p a n h a s m e t i t s i n i t i a l p o l i c y g o a l s , i t s c o m m i t m e n t t o d e m e d i c a l i z i n g l o n g - t e r m c a r e ( a s e v i d e n c e b y i n t e g r a t i n g s o c i a l a n d m e d i c a l s e r v i c e s i n t o o n e f u n d i n g s t r e a m ) , g i v i n g c o n s u m e r s c o n s i d e r a b l e l a t i t u d e i n c h o o s i n g s e r v i c e s a n d p r o v i d e r s t o m e e t n e e d s , a n d m o v i n g m a n a g e m e n t o f t h e p r o g r a m a s c l o s e t o c o n s t i t u e n t s a s p o s s i b l e c o m p o r t s w e l l w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . " 9 I t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t a s G e r m a n y , J a p a n , a n d o t h e r i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s s o r t o u t t h e i s s u e s o f u n i v e r s a l c o v e r a g e f o r h e a l t h a n d l o n g - t e r m c a r e n e e d s f o r e l d e r s , u n i v e r s a l c o v e r a g e i n a n d o f i t s e l f d o e s n o t a d d r e s s t h e i s s u e o f d e fi n i n g n e e d s . A d e c i s i o n m u s t b e m a d e a b o u t w h a t c o u n t s a s a l e g i t i m a t e n e e d t h a t w i l l b e m e t u n d e r t h e b l a n k e t o f u n i v e r s a l c o v e r a g e . R e t u r n i n g t o p o i n t s m a d e e a r l i e r , a d e l i b e r a t i v e p r o c e s s s i m i l a r t o w h a t Y o u n g ( 2 0 0 0 ) p u t s f o r t h - - a p r o c e s s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e - - i s n e e d e d t o i d e n t i f y a n d d e l i m i t t h e r a n g e o f n e e d s t h a t ‘ 9 C o n s u m e r c h o i c e a n d s y s t e m s o f c a r e r e s p o n s i v e t o p a r t i c u l a r l o c a l e s a n d i n d i v i d u a l s a s p r a c t i c e s c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e a r e d i s c u s s e d l a t e r . 3 1 8 w i l l b e m e t b y s o c i a l i n s u r a n c e f o r l o n g - t e r m c a r e . U n l e s s a n a t i o n w a n t s t o a l l o c a t e a l l o f i t s r e s o u r c e s t o m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s , d i f fi c u l t r a t i o n i n g d e c i s i o n s w i l l s t i l l n e e d t o b e m a d e . A c c o r d i n g t o S h a c t m a n a n d A l t m a n ( 2 0 0 0 ) , i n c r e a s e d s p e n d i n g o n t h e e l d e r l y h a s a l r e a d y c r o w d e d o u t o r r e d u c e d s p e n d i n g i n o t h e r i m p o r t a n t a r e a s s u c h a s e d u c a t i o n , h o u s i n g , a n d t h e e n v i r o n m e n t . W h i l e t h e p r o p o r t i o n o f n a t i o n a l i n c o m e a l l o c a t e d t o g o v e r n m e n t s p e n d i n g i s n o t fi x e d , i t i s l i m i t e d , p a r t i c u l a r l y g i v e n A m e r i c a n ’ s h i s t o r i c d i s d a i n f o r h i g h e r t a x e s . T h u s w e n e e d t o d e l i b e r a t e w i t h i n t h e p a r a m e t e r s o f a fi x e d b u d g e t a b o u t w h a t n e e d s w e w i l l m e e t . T o s u m t h u s f a r , i n r e v i s i o n i n g l o n g - t e r m c a r e t h r o u g h t h e l e n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , a s y s t e m g r o u n d e d i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s r e q u i r e s d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n t o s o r t o u t q u e s t i o n s o f n e e d a n d p r a c t i c e s o f r e s p o n s i b i l i t y . I t r e q u i r e s t h a t o u r d e fi n e d n e e d s f o r a n d r e s p o n s i b i l i t i e s t o p r o v i d e c a r e b e u n d e r g i r d e d b y fi n a n c i n g m e c h a n s i s m s t h a t m a k e v i s i b l e 3 p u b l i c e t h i c o f c a r e . S o c i a l i n s u r a n c e f o r l o n g - t e r m c a r e i s a m o s t l i k e l y m e c h a n i s m f o r d o i n g t h i s . A s n o t e d e a r l i e r , d e l i b e r a t i v e d i s c u s s i o n s m a y n o t l e a d t o c o n s e n s u s . I t i s l i k e l y , h o w e v e r , t h a t t h e a n s w e r s t o t h e s e q u e s t i o n s w i l l b e b r o a d e r a n d m o r e i n c l u s i v e t h a n t h e s y s t e m o f a c u t e h e a l t h c a r e t h a t M e d i c a r e b r i n g s t o u s , t h e m o d e l o f i n s t i t u t i o n a l c a r e p r e m i s e d o n m e d i c a l m o d e l s t h a t M e d i c a i d d e l i v e r s , o r t h e c o m m o d i fi c a t i o n o f c a r e t o w h i c h b o t h s y s t e m s d e f a u l t . O u t o f t h e s e d i v e r s e p e r s p e c t i v e s c o m e s t h e o p p o r t u n i t y t o d e s i g n a n d i m p l e m e n t a s y s t e m o f c a r e t h a t i s a s r e s p o n s i v e a s p o s s i b l e t o d i v e r s e p e r s p e c t i v e s a n d w o r k s t o w a r d s m e e t i n g t h e 3 1 9 n e e d s o f f r a i l e l d e r s a n d t h e i r c a r e - g i v e r s . H e r e a p a r t n e r s h i p w i t h t h e s t a t e i s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t . Y o u n g ( 2 0 0 0 ) n o t e s t h a t t h e r e a r e l i m i t s t o w h a t c i v i l s o c i e t y c a n c o n t r i b u t e i n t h e p u b l i c s p h e r e . S h e w r i t e s : “ I c h a l l e n g e t h i s t e n d e n c y t o r e g a r d c i v i l s o c i e t y a s a n a l t e r n a t i v e s i t e f o r t h e p e r f o r m a n c e o f p u b l i c - s p i r i t e d , c a r i n g , a n d e q u a l i z i n g f u n c t i o n s t h a t h a v e l o n g b e e n a s s o c i a t e d w i t h g o v e r n m e n t s ” ( p . 1 8 0 ) . W h i l e d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n s c a n o f f e r s i g n i fi c a n t o p p o r t u n i t i e s f o r s e l f - d e t e r m i n a t i o n , s u c h p r a c t i c e s a r e l i m i t e d i n a d d r e s s i n g j u s t i c e a s s e l f - d e v e l o p m e n t . 5 0 T h e s t a t e i s n e e d e d t o c o r r e c t f o r w i d e s p r e a d c o n s e q u e n c e s o f m a r k e t a n d p r o fi t - d r i v e n p r a c t i c e s , p r a c t i c e s t h a t t h r o w p e o p l e o u t o f w o r k , d i v i d e t h e w o r k p r o c e s s i n t o c o s t - e f f e c t i v e u n i t s d i v o r c e d f r o m a n y s a t i s f a c t i o n i n h e r e n t i n d o i n g o n e ’ s w o r k , a n d f a v o r l a r g e - s c a l e p r o d u c e r s o v e r l o c a l f a r m e r s a n d a r t i s a n s - - i n s h o r t , o v e r c o m e p r a c t i c e s t h a t t h w a r t “ t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e n e c e s s a r y , u s e f u l , a n d c r e a t i v e w o r k o f t h e s o c i e t y s o 5 0 Y o u n g d e fi n e s o p p r e s s i o n a s i n s t i t u t i o n a l c o n s t r a i n t o n s e l f - d e v e l o p m e n t , a n d d o m i n a t i o n a s i n s t i t u t i o n a l c o n s t r a i n t o n s e l f - d e t e r m i n a t i o n . D e l i b e r a t i v e d i s c u s s i o n s g i v e o p p o r t u n i t i e s f o r s e l f - d e t e r m i n a t i o n , t h a t i s , “ b e i n g a b l e t o p a r t i c i p a t e i n d e t e r m i n i n g o n e ’ s a c t i o n a n d t h e c o n d i t i o n o f o n e ’ s a c t i o n ” ( p . 3 2 ) . B e i n g a b l e t o p a r t i c i p a t e i n m a k i n g t h e r e g u l a t i o n s o f i n s t i t u t i o n s c a n p r e v e n t d o m i n a t i o n . S e l f - d e v e l o p m e n t , h o w e v e r , m e a n s “ b e i n g a b l e t o a c t i v e l y e n g a g e i n t h e w o r l d a n d g r o w ” ( Y o u n g , 2 0 0 0 , p . 1 8 4 ) . S e l f - d e v e l o p m e n t h a s t o d o w i t h b e i n g a b l e t o d e v e l o p a n d u s e s a t i s f y i n g s k i l l s i n s o c i a l l y r e c o g n i z e d s e t t i n g s - - b e i n g a b l e t o l a u g h , p l a y , a n d e x p r e s s f e e l i n g s . W h i l e i t i s m o r e t h a n m e e t i n g b a s i c n e e d s a n d d i s t r i b u t i n g r e s o u r c e s a n d m a t e r i a l g o o d s , m a r k e t - a n d p r o fi t - o r i e n t e d e c o n o m i c p r o c e s s e s o b s t r u c t t h e a b i l i t y o f m a n y t o d e v e l o p a n d u s e s u c h a b i l i t i e s . H e n c e , s e l f - d e v e l o p m e n t c a n n o t r e l y a l o n e o n t h e c o m m u n i c a t i v e a n d o r g a n i z a t i o n a l a c t i v i t i e s o f c i v i l s o c i e t y b u t r e q u i r e s p o s i t i v e s t a t e i n t e r v e n t i o n t o r e g u l a t e a n d d i r e c t s o c i a l l i f e f o r t h e s e l f - d e v e l o p m e n t o f e v e r y o n e . 3 2 0 t h a t e v e r y o n e a b l e t o m a k e s o c i a l c o n t r i b u t i o n s h a s t h e o p p o r t u n i t y t o d o s o ” ( p . 1 8 5 ) . Y o u n g a r g u e s t h a t : . . . l e f t t o t h e m s e l v e s , b o t h t h e o r g a n i z a t i o n a n d c o n s e q u e n c e s o f c a p i t a l i s t m a r k e t a c t i v i t y i m p e d e t h e s e l f - d e v e l o p m e n t o f m a n y p e o p l e . A u t h o r i t a t i v e s t a t e r e g u l a t i o n c a n l i m i t t h e h a r m f u l e f f e c t s o f e c o n o m i c p o w e r . E c o n o m i c a n d i n f r a s t r u c t u r e p l a n n i n g , r e d i s t r i b u t i v e p o l i c i e s , a n d t h e d i r e c t p r o v i s i o n o f g o o d s a n d s e r v i c e s b y t h e s t a t e c a n m i n i m i z e m a t e r i a l d e p r i v a t i o n a n d f o s t e r t h e w e l l - b e i n g o f a l l m e m b e r s o f s o c i e t y ” ( p . 1 8 9 ) . 5 ' T o s u g g e s t t h a t c i v i l s o c i e t y w i t h i t s o p p o r t u n i t i e s f o r d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n i n t h e p u b l i c s p h e r e m u s t b e l i n k e d w i t h t h e s t a t e i n f o r m a l p r o c e s s e s o f d e c i s i o n - m a k i n g i n o u r r e f o r m o f l o n g - t e r m c a r e c r e a t e s s i g n i fi c a n t t e n s i o n s . I n t h e o r y , s a y s Y o u n g , t h e y b o t h p e r f o r m c o m p l e m e n t a r y f u n c t i o n s , “ b o t h l i m i t i n g t h e p o t e n t i a l l y h a r m f u l e f f e c t s o f u n f e t t e r e d a n d m e r e l y s e l f - r e g a r d i n g e c o n o m i c a c t i v i t y , a n d e a c h c o r r e c t i n g t h e p o t e n t i a l e x c e s s e s o f t h e o t h e r ” ( p . 1 9 0 ) . I n p r a c t i c e , h o w e v e r , t h e y c a n w o r k a g a i n s t e a c h o t h e r . T h e s t a t e ’ s p o w e r c a n s t i fl e c i v i c a c t i v i t y a n d i n n o v a t i o n , p r o m o t e p a s s i v i t y a m o n g c i t i z e n s , a n d i g n o r e i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n p e o p l e a n d g r o u p s . C i v i c a s s o c i a t i o n s , b y c o n t r a s t , l a c k t h e c o o r d i n a t i n g f u n c t i o n o f t h e s t a t e , r e s u l t i n g i n t h e p o s s i b i l i t y t h a t t h e y m a y w o r k i g n o r a n t l y o f o r a t o d d s w i t h o t h e r a s s o c i a t i o n s . M o r e o v e r , t h e y a r e e x c l u s i o n a r y , a n d i n c r e a s e f r a g m e n t a t i o n . W h e n c i v i c a n d p o l i t i c a l a s s o c i a t i o n s a r e s t r o n g l y t i e d t o t h e s t a t e , l t h e n i t i s m o r e d i f fi c u l t t o a c t i n d e p e n d e n t l y o f t h e s t a t e o r h o l d i t a c c o u n t a b l e t o c i t i z e n s . W h e n 5 ' S e e p p . 1 8 0 - 1 8 4 i n Y o u n g ( 2 0 0 0 ) f o r h e r r e s p o n s e t o h e r l i b e r t a r i a n , c o m m u n i t a r i a n , a n d p o s t - m a r x i s t c r i t i c s r e g a r d i n g h e r a r g u m e n t f o r a s t r o n g s t a t e c o u p l e d w i t h d e l i b e r a t i v e p r a c t i c e s i n t h e p u b l i c s p h e r e . 3 2 1 c i v i c a n d p o l i t i c a l a s s o c i a t i o n s ’ a u t h o r i t y i s d e c e n t r a l i z e d , i t i s e a s y t o l o s e s i g h t o f t h e c o o r d i n a t i n g f u n c t i o n o f t h e s t a t e f o r s o c i e t y . T h e r e a r e n o e a s y r e s o l u t i o n s t o t h e s e d i l e m m a s ; p o s s i b l y t h e b e s t w e c a n d o f o r t h e m o m e n t i s t o r e c o g n i z e “ t h e s e e v e r p r e s e n t t e n s i o n s a n d l i a b i l i t i e s , b e v i g i l a n t i n m o n i t o r i n g t h e a c t i o n s a n d e f f e c t s o f b o t h s t a t e , e c o n o m y , a n d c i v i l s o c i e t y , a n d a c t i v e l y p r o m o t e t h e l i m i t a t i o n a n d b a l a n c e o f e a c h b y t h e o t h e r s ” ( p . 1 9 5 ) . 5 2 T h e c h a l l e n g e o f g r o u n d i n g l o n g - t e r m c a r e i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s , t h e s t a r t i n g p o i n t f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e , r e q u i r e s t h e r e s o u r c e s o f d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y t o i d e n t i t y a n d p r i o r i t i z e n e e d s a n d d e t e r m i n e r e s p o n s i b i l i t i e s w e h a v e t o e a c h o t h e r . T h i s p r o c e s s , u s u a l l y c o n n e c t e d t o v a r i o u s c o n c e p t i o n s o f j u s t i c e , i s n o t a t o d d s w i t h w h a t a n e t h i c o f c a r e r e q u i r e s ; i n f a c t , i t p r o v i d e s a f r a m e w o r k i n w h i c h t h e n e e d f o r a n d p r a c t i c e o f c a r e c a n h a v e a m o r e c e n t r a l l o c a t i o n i n m a k i n g p o l i t i c a l j u d g m e n t s . A s w e l l , i t f u r t h e r s t h e p o s s i b i l i t i e s t h a t t h e p o l i c i e s a n d j u d g m e n t s t h a t a r i s e i n t h e p u b l i c s p h e r e a r e fi r m l y g r o u n d e d i n a l i b e r a l , d e m o c r a t i c , a n d p l u r a l i s t s o c i e t y , a n d n e i t h e r p a t e r n a l i s t i c n o r p a r o c h i a l . 5 2 Y o u n g c r i t i q u e s t h e w o r k o f H i r s t ( 1 9 9 3 ) a n d C o h e n a n d R o g e r s ( 1 9 9 5 ) , b o t h o f w h o m p u t f o r t h a r g u m e n t s f o r a s s o c i a t i o n a l d e m o c r a c y . T h e i r a r g u m e n t s , h o w e v e r , s e r v e t o h i g h l i g h t t h e t e n s i o n b e t w e e n s t a t e a n d c i v i l s o c i e t y , r a t h e r t h a n r e s o l v e i t . 3 2 2 C h a p t e r S e v e n C a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g : R e - v i s i o n i n g L o n g - T e r m C a r e T h r o u g h a P u b l i c E t h i c o f C a r e T h e fi n a l t a s k i n r e - v i s i o n i n g l o n g - t e r m c a r e i n t e r m s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s t o c o n s i d e r h o w p o l i c i e s t h a t fl o w f r o m a d i s c u s s i o n o f n e e d s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s c a n e s t a b l i s h a n d d e l i v e r o p p o r t u n i t i e s i n c o n c r e t e s i t u a t i o n s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g t o a f fi r m a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , b e c o n t e x t u a l , a n d p r i o r i t i z e r e l a t i o n s h i p s . W e w i l l h a v e c o m e f a r i n e s t a b l i s h i n g p o l i c i e s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e i f w h a t h a s p r e v i o u s l y b e e n s u g g e s t e d o c c u r s . I f t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s a r e d e fi n e d w i t h i n a c o n t e x t o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n - - w h e r e t h o s e w h o m u s t l i v e w i t h t h e o u t c o m e s o f t h e d e c i s i o n s a r e i n c l u d e d a s e q u a l d i s c u s s i o n p a r t n e r s , a n d w h e r e c a r e f u l a t t e n t i o n i s g i v e n t o u n d e r s t a n d i n g r e s p o n s i b i l i t i e s t o e a c h o t h e r a s t h e y a r i s e o u t o f c u r r e n t p r a c t i c e s - - w e w i l l h a v e l e s s e n e d t h e g a p b e t w e e n t h o s e w h o c a r e a b o u t / c a r e f o r a n d t h o s e w h o g i v e a n d r e c e i v e c a r e . I n d o i n g s o , r e c a l l i n g F i s h e r a n d T r o n t o ( 1 9 9 0 ) , w e l e s s e n t h e c h a n c e f o r p r i v i l e g e d i r r e s p o n s i b i l i t y . A s u c c e s s f u l d e l i b e r a t i v e d i s c u s s i o n w i l l h a v e m o v e d t h e c o n c e r n s o f c a r e - g i v e r s a n d c a r e — r e c e i v e r s t o t h e p u b l i c s p h e r e , w h e r e t h o s e w h o m a k e a n d e n a c t p o l i c y a r e v i s i b l e a n d a c c o u n t a b l e t o t h e d e l i b e r a t o r s . M o v i n g m o r e i n t e n t i o n a l l y i n t o t h e p h a s e s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g , a n d w o r k i n g f r o m c o n c e r n s r a i s e d e a r l i e r a b o u t s u c h c a r e , w h a t m i g h t b e d i f f e r e n t f o r c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s i f p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y t o o k s e r i o u s l y a n e t h i c o f c a r e ? W h a t i f c a r e - g i v i n g w e r e s e e n a s a l e g i t i m a t e a c t i v i t y o f t h e w e l f a r e s t a t e , c o d i fi e d i n c o n c r e t e p o l i c y , a n d r e c o g n i z e d a s v a l u a b l e t o t h e f u n c t i o n i n g o f a 3 2 3 h e a l t h y s o c i e t y ( W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) ? W h a t i f c a r e - r e c e i v e r s w e r e p e r c e i v e d a s d e s e r v i n g o f p u b l i c f u n d s a n d b e n e fi t s b y v i r t u e o f r i g h t s t h a t a t t a c h t o c i t i z e n s h i p , a n d t h e c o n t r i b u t i o n s o f c a r e - g i v e r s w e r e r e c o g n i z e d a s v a l u e d s o c i a l c o n t r i b u t i o n s a n d r e w a r d e d a c c o r d i n g l y ? A n d h o w m i g h t p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y r e g a r d i n g c a r e - g i v i n g l o o k i f , r a t h e r t h a n b e i n g d e v e l o p e d i n i t s h i s t o r i c p i e c e m e a l f a s h i o n , i t w a s s e r i o u s a b o u t a f fi r m i n g a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f , b e i n g c o n t e x t u a l , a n d p r i o r i t i z i n g r e l a t i o n s h i p s ? T h e s u g g e s t i o n s o f f e r e d h e r e a r e m i d - r a n g e r e c o m m e n d a t i o n s o f w h a t l o n g - t e r m c a r e c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e w i l l a f fi r m i n c o n c r e t e s i t u a t i o n s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g . I n t e g r a t i o n o f A c u t e a n d L o n g - T e r m C a r e P o l i c i e s t h a t s h a p e a n d d i r e c t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g w i l l w o r k t o w a r d i n t e g r a t i o n o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e . S o m e e x p e r t s h a v e n o t e d t h a t t o s p e a k o f i n t e g r a t i o n o f f e r s l i t t l e a b o u t t h e s t r u c t u r e o r c o n t e n t o f i n t e g r a t i o n ; i n f a c t , s u c h l a n g u a g e i s m a r k e d b y a g r e a t d e a l o f c o n c e p t u a l f u z z i n e s s ( C a l l a h a n , 1 9 9 9 ) . I n a n e f f o r t t o c l a r i f y w h a t i n t e g r a t i o n o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e s u g g e s t s , L e u t z ( 1 9 9 9 ) d e fi n e s i n t e g r a t i o n a s “ a s t h e s e a r c h t o c o n n e c t t h e h e a l t h c a r e s y s t e m ( e . g . , a c u t e , p r i m a r y m e d i c a l , a n d s k i l l e d ) w i t h o t h e r h u m a n s e r v i c e s y s t e m s ( e . g . , l o n g - t e r m c a r e , e d u c a t i o n , a n d v o c a t i o n a l a n d h o u s i n g s e r v i c e s ) i n o r d e r t o i m p r o v e o u t c o m e s ( e . g . , c l i n i c a l , s a t i s f a c t i o n , a n d e f fi c i e n c y ) ( p . 7 7 — 7 8 ) . A s s u c h , i t e n c o m p a s s e s i n t e g r a t i o n o f s e r v i c e s a n d i n t e g r a t i o n o f f u n d i n g m e c h a n i s m s . L e u t z ’ s fi v e “ l a w s ” f o r i n t e g r a t i n g m e d i c a l a n d s o c i a l s e r v i c e s o f f e r a g l i m p s e i n t o t h e c o m p l e x i t y o f i n t e g r a t i o n : ( 1 ) Y o u c a n i n t e g r a t e a l l o f t h e s e r v i c e s f o r s o m e o f t h e p e o p l e , s o m e o f t h e s e r v i c e s f o r a l l o f t h e p e o p l e , b u t y o u c a n ’ t i n t e g r a t e a l l o f 3 2 4 t h e s e r v i c e s f o r a l l o f t h e p e o p l e ; ( 2 ) I n t e g r a t i o n c o s t s b e f o r e i t p a y s ; ( 3 ) Y o u r i n t e g r a t i o n i s m y f r a g m e n t a t i o n ; ( 4 ) Y o u c a n ’ t i n t e g r a t e a s q u a r e p e g a n d a r o u n d h o l e ; ( 5 ) T h e o n e w h o i n t e g r a t e s c a l l s t h e t u n e ( L e u t z , 1 9 9 9 ) . I n s h o r t , w h i l e i n t e g r a t i o n o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s a n d f u n d i n g s t r e a m s m a k e s s e n s e c o n c e p t u a l l y , t h e k n o w l e d g e a n d t e c h n i c a l s k i l l s n e e d e d t o d o t h i s e f f e c t i v e l y a r e o n l y p a r t i a l f o r t h e m o m e n t . L e u t z r e c o m m e n d s i n v o l v i n g u s e r s , c a r e r s , a n d c o m m u n i t y s e r v i c e p r o v i d e r s i n p l a n n i n g a n d o v e r s i g h t a s h e l p f u l s t e p s t o w a r d i n t e g r a t i o n . F u r t h e r m o r e , s y s t e m s m u s t b e d e v e l o p e d t h a t h a v e t h e c a p a c i t y t o w o r k n o t o n l y t o w a r d s f u l l i n t e g r a t i o n b u t a l s o c o o r d i n a t e a n d l i n k s e r v i c e s f o r f r a i l e l d e r s . F i n a l l y , b o r d e r s b e t w e e n m e d i c a l a n d o t h e r s y s t e m s m u s t b e c l a r i fi e d , a n d h o p e f u l l y e x p a n d e d . E x p a n d i n g M e d i c a r e t o c o v e r m o r e l o n g - t e r m c a r e , a n d e x p a n d i n g M e d i c a i d b y r e q u i r i n g l e s s s t r i n g e n t m e a n s - t e s t i n g f o r l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s a r e a b e g i n n i n g , a r g u e s L e u t z ( 1 9 9 9 ) B e y o n d t h i s , o f c o u r s e , o n e c a n i m a g i n e t h a t i n t e g r a t i o n o f f u n d i n g s o u r c e s w o u l d r e m o v e t h e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n M e d i c a i d a n d M e d i c a r e f o r e l d e r s . I t m i g h t i n c l u d e , a s w e l l , o t h e r s o u r c e s o f r e v e n u e s u c h a s t h o s e t h a t c o m e t h r o u g h t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t o r a l o n g - t e r m c a r e s o c i a l i n s u r a n c e t a x ( s i m i l a r t o G e r m a n y , f o r i n s t a n c e ) . A d d i t i o n a l l y , s o m e o r a l l o f t h e r e v e n u e s o f $ 1 1 1 . 2 b i l l i o n d o l l a r s g e n e r a t e d b y t h e h e a l t h t a x e x p e n d i t u r e w o u l d g o f a r t o w a r d e n h a n c e d p u b l i c l o n g - t e r m c a r e o r u n i v e r s a l l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e . M i n i m a l l y , a d e l i b e r a t i o n a b o u t h o w 3 2 5 e q u i t a b l e t h e h e a l t h t a x e x p e n d i t u r e i s , g i v e n i t s s k e w t o w a r d b e n e fi t i n g h i g h - i n c o m e g r o u p s , c a n o c c u r ( S h e i l s a n d H o g a n , 1 9 9 9 ) . l I n t e g r a t i o n w i l l n o t s o l v e t h e p r o b l e m o f w h a t n e e d s w i l l b e m e t w i t h i n a n i n t e g r a t e d s y s t e m o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e . F o r t h a t , a d e l i b e r a t i v e p r o c e s s a s d i s c u s s e d e a r l i e r i s r e q u i r e d . B u t s u r e l y a d i s c u s s i o n o c c u r r i n g a m o n g t h o s e w h o w i l l b e a f f e c t e d b y t h e p o l i c i e s e s t a b l i s h e d c a n b e e n v i s i o n e d . W h a t k i n d o f c a r e d o w e v a l u e w h e n w e a r e i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e ? W h a t k i n d s o f b e n e fi t s a n d t r a d e - o f f s w o u l d w e b e w i l l i n g t o m a k e ? D o w e v a l u e t h e e x t e n s i o n o f l i f e a t a l l c o s t s , a n d t h u s , f o r e x a m p l e a d v o c a t e f o r i n c l u d i n g L V A D s a s a b e n e fi t ? M i g h t w e b e w i l l i n g t o t r a d e e x p e n s i v e t r e a t m e n t , s u c h a s o r g a n t r a n s p l a n t s , f o r m o r e e x t e n s i v e h o m e , r e h a b i l i t a t i v e , o r i n s t i t u t i o n a l c a r e c u r r e n t l y n o t c o v e r e d i n a n y s u b s t a n t i v e w a y ? M i g h t w e o p t f o r m o r e e x t e n s i v e p r e s c r i p t i o n o r o v e r - t h e - c o u n t e r d r u g c o v e r a g e , f o o t a n d d e n t a l c a r e , o r a s s i s t i v e d e v i c e s f o r s e n s o r y i m p a i r m e n t s o v e r h i g h - t e c h i n t e r v e n t i o n s t h a t m a y a d d o n l y a s h o r t t i m e t o l i f e ? W h a t , i f a n y t h i n g , m i g h t w e b e w i l l i n g t o t r a d e f o r s o c i a l s u p p o r t , m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s , o r s p i r i t u a l c a r e ? T h i s i s n o t t o s u g g e s t t h a t d e l i b e r a t i o n s w i l l r e s u l t i n a p a c k a g e t o w h i c h a l l a g r e e . I f d e l i b e r a t i o n i s d o n e c o r r e c t l y , h o w e v e r , t h e v o i c e s o f a l l t h o s e w h o a r e a f f e c t e d b y t h e ' T h e H e a l t h T a x E x p e n d i t u r e ( H T A ) i s t h e a m o u n t o f r e v e n u e s t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t f o r g o e s b y e x e m p t i n g e m p l o y e r h e a l t h b e n e fi t c o n t r i b u t i o n s , h e a l t h s p e n d i n g u n d e r fl e x i b l e s p e n d i n g p l a n s , a n d t h e t a x d e d u c t i o n f o r h e a l t h e x p e n s e s f r o m f e d e r a l i n c o m e a n d S o c i a l S e c u r i t y t a x e s . T h o s e w i t h i n c o m e s o v e r $ 1 0 0 , 0 0 0 ( 1 0 p e r c e n t o f t h e p o p u l a t i o n ) a c c o u n t f o r 2 3 . 6 p e r c e n t o f a l l f e d e r a l t a x e x p e n d i t u r e s . T h i r t y - s i x p e r c e n t o f t h e U S . p o p u l a t i o n h a s i n c o m e s o v e r $ 5 0 , 0 0 0 ; t h e y r e c e i v e 6 8 . 7 p e r c e n t o f t h e t a x e x p e n d i t u r e . I n c o n t r a s t , f a m i l i e s w i t h i n c o m e s u n d e r $ 5 0 , 0 0 0 c o m p r i s e 6 4 p e r c e n t o f a l l U S . f a m i l i e s ; t h e y r e c e i v e d o n l y 3 1 . 3 p e r c e n t o f a l l t a x e x p e n d i t u r e s ( S h e i l s a n d H o g a n , 1 9 9 9 ) . N o t o n l y w o u l d t h e s e r e s o u r c e s g o f a r i n e s t a b l i s h i n g u n i v e r s a l c o v e r a g e f o r l o n g - t e r m c a r e , t h e y w o u l d g o f a r a s w e l l t o w a r d m e e t i n g t h e h e a l t h c a r e n e e d s o f t h e n e a r l y 4 4 m i l l i o n u n i n s u r e d A m e r i c a n s . 3 2 6 o u t c o m e s a r e r e s p e c t e d , a n d t h e p r o c e s s b y w h i c h d e c i s i o n s a r e m a d e , i n c l u d i n g r e a s o n s g i v e n , a r e t r a n s p a r e n t a n d u n d e r s t a n d a b l e t o a l l . 2 R e g a r d l e s s o f h o w i n t e g r a t i o n o f s e r v i c e s a n d f u n d i n g o c c u r s , i n t e g r a t i o n m a p s o n t o a n e t h i c o f c a r e i n t h a t s e l v e s a r e d e fi n e d m o r e b r o a d l y t h a n b e i n g s i m p l y p h y s i c a l b e i n g s w h o c a n b e r e s t o r e d t o h e a l t h a n d i n d e p e n d e n t f u n c t i o n i n g . I n t e g r a t i o n o f a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e r e c o g n i z e s t h e f r a i l t y a n d d e p e n d e n c e m a n y e x p e r i e n c e a s t h e y a g e . W h i l e s u c h p o l i c i e s w o r k t o w a r d r e s t o r a t i o n o f h e a l t h w h e n p o s s i b l e o r s l o w i n g d e c l i n e i n f u n c t i o n a l a b i l i t y , t h e y a l s o r e c o g n i z e t h a t s o c i a l a n d s u p p o r t i v e c a r e p r o d u c e o t h e r v a l u e d o u t c o m e s . R e d u c i n g l o n e l i n e s s a n d b o r e d o m , r e m i n i s c i n g w i t h a n e y e t o w a r d a c h i e v i n g i n t e g r i t y , a n d a s s i s t a n c e w i t h b a s i c t a s k s o f l i v i n g , f o r i n s t a n c e , c o m m u n i c a t e r e s p e c t a n d w o r t h w h i l e n e s s t o f r a i l e l d e r s ( T h o m a s , 1 9 9 6 ) . T h e e n a c t m e n t o f c o l l e c t i v e r i t u a l s l i k e m o u r n i n g t h e d e a d , o r p a r t i c i p a t i n g i n a n o u t i n g t h a t c o n n e c t s o n e b a c k t o e a r l i e r l i f e e x p e r i e n c e s a r e r e i n s e r t e d i n t o l o n g - t e r r n c a r e b y a n e t h i c o f c a r e a g a i n s t a c u t e , o f t e n h i g h - t e c h n o l o g y m e d i c a l c a r e ( D i a m o n d , 1 9 9 2 ; H e n d e r s o n , 1 9 9 5 ) . A c t i v i t i e s a n d i n t e r a c t i o n s d i r e c t e d t o w a r d a p e r s o n ’ s c a p a c i t y f o r g r o w t h , o r w h a t Y o u n g w o u l d c a l l “ s e l f - d e v e l o p m e n t , ” a r e g i v e n e q u a l c u r r e n c y i n a l l o c a t i o n a n d p r i o r i t i z a t i o n d e c i s i o n s . 3 T h e p r a c t i c e o f “ s o c i a l n e i g h b o r h o o d s ” w i t h i n n u r s i n g h o m e s , c o n c r e t e a f fi r m a t i o n t h a t s h a r i n g f o o d a n d d r i n k a r e s o c i a l p r a c t i c e s c a r r i e d o u t w i t h f r i e n d s a n d f a m i l y , w o u l d b e 2 N o r i s t h e fi n a l p a c k a g e n e c e s s a r i l y o n e p a c k a g e . I t m a y b e p o s s i b l e , f o r i n s t a n c e , t o c o n c e i v e o f s e v e r a l o p t i o n s o f i n t e g r a t e d s e r v i c e s f r o m w h i c h e l d e r s c h o o s e . T h e M e d i C a r i n g o p t i o n , f o r i n s t a n c e , w h i l e o f l e s s e r a p p e a l t o e l d e r s a g e d 6 5 t o 8 0 , h a s p o t e n t i a l a p p e a l t o t h o s e a g e d 8 0 a n d o l d e r ( L y n n , O ’ C o n n o r e t a l , 1 9 9 9 ) . R e c a l l Y o u n g ’ s d e fi n i t i o n o f o p p r e s s i o n a s “ i n s t i t u t i o n a l c o n s t r a i n t o n s e l f - d e v e l o p m e n t ” ( 2 0 0 0 , p . 3 1 ) . 3 2 7 c o m m o n p l a c e , l o w - t e c h “ i n t e r v e n t i o n s ” t h a t m i t i g a t e a g a i n s t t h e s e r i o u s p r o b l e m s o f m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n e x p e r i e n c e d b y n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ( B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l , 2 0 0 0 ) . 4 I n a l l o f t h i s , a t t e n t i o n t o m a i n t a i n i n g a n d p r e s e r v i n g r e l a t i o n s h i p s w i t h l o v e d o n e s t h r o u g h r e s t o r a t i o n t o h e a l t h o r c o n t i n u e d d e c l i n e i s v a l u e d . B y i n t e g r a t i n g a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e , p o s s i b i l i t i e s a r e o p e n e d u p t h a t t h e s o c i a l c a r e c o m p o n e n t o f l o n g - t e r m c a r e c a n b e g i n t o r e c e i v e t h e s a m e s o r t o f s y s t e m a t i c a n d c a r e f u l a t t e n t i o n t o e l d e r s ’ n e e d s a n d p r e f e r e n c e s t h a t i s c u r r e n t l y g i v e n t o m e d i c a l c a r e d e c i s i o n s ( i . e . , c o n s i d e r a t i o n s a b o u t a d v a n c e d i r e c t i v e s , f o r i n s t a n c e ) . T h i s i n p a r t i c u l a r f u r t h e r s a n e t h i c o f c a r e ’ s c o m m i t m e n t t o p r o v i d i n g c a r e t h a t i s c o n t e x t u a l . C a r p e n t e r e t a l . ( 2 0 0 0 ) f o u n d t h a t w h i l e t h e v a l u e o f d o c u m e n t i n g p r e f e r e n c e s f o r m e d i c a l c a r e h a s r e c e i v e d s u b s t a n t i a l a t t e n t i o n , “ r e l a t i v e l y l i t t l e t h e o r e t i c a l o r e m p i r i c a l w o r k h a s b e e n d o n e r e g a r d i n g t h e a s s e s s m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n o f p r e f e r e n c e s i n t h e a r e a o f p s y c h o s o c i a l c a r e ” ( p . 3 3 5 ) . K n o w i n g p s y c h o s o c i a l p r e f e r e n c e s i s e s s e n t i a l t o p r o v i d i n g r e s p e c t f u l , i n d i v i d u a l i z e d c a r e , a r g u e t h e a u t h o r s , a n d w i t h o u t t h i s , w e r e l y o n g u e s s e s , u s u a l l y i n c o r r e c t l y , a t w h a t 4 “ S o c i a l n e i g h b o r h o o d s ” w i t h i n n u r s i n g h o m e s c e n t e r o n a k i t c h e n a n d d i n i n g a r e a . E a c h n e i g h b o r h o o d h a d a b o u t 2 0 r e s i d e n t s . D e s c r i b i n g t h e r e s u l t s o f t h e c h a n g e f r o m t r a d i t i o n a l n u r s i n g h o m e f e e d i n g p r o c e d u r e s t o s o c i a l n e i g h b o r h o o d s b e f o r e t h e S e n a t e S p e c i a l C o m m i t t e e o n A g i n g , F l a g g e r e p o r t s t h e f o l l o w i n g : “ T h r e e i m p o r t a n t r e s u l t s o f t h i s c h a n g e [ t o n e i g h b o r h o o d s ] a r e t h e i n c r e a s e d s o c i a l i z a t i o n o f r e s i d e n t s , a d e c r e a s e i n u n a n t i c i p a t e d w e i g h t l o s s , a n d a d e c r e a s e i n w a s t e d f o o d . R e s i d e n t s s i t a r o u n d t a b l e s s u r r o u n d e d b y t h e i r f r i e n d s , e a t i n g a m e a l o f t h e i r o w n c h o o s i n g . E a c h m e a l i s a s o c i a l e v e n t , w h i c h f a m i l y a n d f r i e n d s a r e w e l c o m e t o j o i n . A m i n i m u m o f t w o t o t h r e e e n t r e e s i s p r o v i d e d a n d a n y t h i n g t h a t t h e y d o n ’ t fi n d t h a t t h e y w a n t , w e c a n r e p l a c e . . . W e d o n o t h a v e a w e i g h t l o s s p r o b l e m i n o u r f a c i l i t y ” ( c i t e d i n B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l , 2 0 0 0 , p . 2 1 ) . 3 2 8 p e o p l e fi n d i m p o r t a n t , o r w e r e l y o n “ c o o k i e - c u t t e r ” t e m p l a t e s t o d e l i v e r p s y c h o s o c i a l c a r e . D a m o n - R o d r i g u e z ( 1 9 9 8 ) s u g g e s t s t h a t o n e o f t h e m o s t g r i e v o u s w a y s w e d o t h i s i s t h r o u g h b l a n k e t u s e o f U . S . t r a d i t i o n s w i t h i n n u r s i n g h o m e s f o r a l l e l d e r s . H a l l o w e e n , S t . P a t r i c k ’ s D a y , o r V a l e n t i n e ' s D a y l a c k s m e a n i n g f o r s o m e e l d e r s ; b y c o n t r a s t , a c t i v i t i e s t h a t s u p p o r t t h e c u l t u r a l r i t u a l s a n d c e r e m o n i e s o f o t h e r t r a d i t i o n s , s u c h a s m a k i n g a 1 0 0 0 c r a n e s , J a p a n e s e k a n r e c k i f o r 6 0 t h b i r t h d a y s , o r h w a n g a p f o r K o r e a n 7 0 m b i r t h d a y s , d e m o n s t r a t e s r e S p e c t f o r s u c h t r a d i t i o n s , c o n n e c t s e l d e r s t o t h e l a r g e r c u l t u r e t h a t h a s p r o v i d e d m e a n i n g f o r t h e m t h r o u g h o u t t h e i r l i v e s , a n d o p e n s d o o r s f o r c a r e w o r k e r s t o b e t t e r u n d e r s t a n d t h e i r r e s i d e n t s . T a k i n g P a i d C a r e - g i v e r s S e r i o u s l y P o l i c i e s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t s h a p e a n d d i r e c t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g w i l l t a k e s e r i o u s l y t h e n e e d s a n d c o n t r i b u t i o n s o f p a i d c a r e - g i v e r s . E c o n o m i c a l l y , c a r e - g i v i n g t h a t i m p o v e r i s h e s c a r e - g i v e r s i s u n j u s t , a n d i s a t o d d s w i t h a p u b l i c c o m m i t m e n t t o v a l u e c a r e a l o n g s i d e o f e q u a l i t y a n d f r e e d o m . L o w w a g e s a r e p a r t i c u l a r l y o f c o n c e r n i n r e g a r d t o n u r s e a i d e s a n d h o m e h e a l t h c a r e w o r k e r s , w h o s e p e r h o u r w a g e i s b a r e l y a m o n g m i n i m u m w a g e , a n d o f t e n b e l o w t h e p o v e r t y l e v e l . T h e s e w o r k e r s d e l i v e r 8 0 t o 9 0 p e r c e n t o f h a n d s - o n c a r e t o f r a i l e l d e r s . A m o n g a l l f o r m a l h e l p e r s ( p h y s i c i a n s , n u r s e s , s o c i a l w o r k e r s , a n d h o m e h e a l t h a i d e s ) , t h e s e w o r k e r s a r e r a t e d b y c a r e - r e c e i v e r s a s t h e m o s t h e l p f u l p e r s o n t o t h e m i n t h e i r d a i l y a c i t i v i t i e s ; i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a l s o r a t e t h e m a s t h e m o s t i m p o r t a n t p e r s o n i n t e r m s o f t h e i r s t r e s s - r e l i e v i n g a b i l i t y ( B a s s , N o e l k e r , a n d M c C a r t h y , 1 9 9 9 ) . Y e t h o m e h e a l t h a n d n u r s e a i d e s m u s t o f t e n w o r k t w o s u c h j o b s t o m a k e e n d s m e e t ( D i a m o n d , 1 9 9 2 ) , l e a v e t h e i r o w n c h i l d r e n i n l e s s - t h a n i d e a l c a r e s i t u a t i o n s , a n d o f t e n g o w i t h o u t 3 2 9 b a s i c b e n e fi t s o f h e a l t h c a r e ( B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s , 2 0 0 0 — 2 0 0 1 ; C r o w n , A h l b u r g , a n d M a c A d a m , 1 9 9 5 ; W e i n b e r g , 1 9 9 9 ) . L o w w a g e s f o r s e r v i c e w o r k e r s , a r g u e s o m e , i s i n t r i c a t e l y l i n k e d t o o u r d i s d a i n f o r d e p e n d e n c y . N o t o n l y d o w e d e s p i s e t h o s e w h o n e e d h e l p , w e p a y t h o s e w h o c a r e f o r t h e m a p i t t a n c e o f a w a g e b e c a u s e o f o u r i n a b i l i t y t o n o t i c e n o r m a l a n d o r d i n a r y d e p e n d e n c i e s o f e v e r y d a y l i f e ( S e v e n h u i j s e n , 1 9 9 8 ; S t o n e , 2 0 0 0 c ; T r o n t o , 1 9 9 4 ) . E n g l a n d a n d F o l b r e ( 1 9 9 9 ) o f f e r a m o r e c h a r i t a b l e r e a d o n l o w w a g e s f o r s e r v i c e w o r k e r s . T h e y s u g g e s t t h a t s o m e b e l i e v e t h a t l o v e a n d c a r e a r e d e m e a n e d b y c o m m o d i fi c a t i o n . 5 C a r i n g i s m o s t e f f e c t i v e w h e n d o n e f o r i n t r i n s i c r e a s o n s . T h e p r i n c i p l e t h a t m o n e y c a n n o t b u y l o v e m a y “ h a v e t h e u n i n t e n d e d a n d p e r v e r s e c o n s e q u e n c e o f p e r p e t u a t i n g l o w p a y f o r f a c e - t o - f a c e s e r v i c e w o r k ” ( p . 4 6 ) . R e g a r d l e s s o f t h e t h i n k i n g , o r l a c k t h e r e o f , b e h i n d l o w w a g e s f o r c a r e - g i v e r s , a n e t h i c o f c a r e m o v e s t h i s c o n c e r n o f l o w w a g e s t o t h e f o r e g r o u n d . A s a n a t i o n , t h e i s s u e o f h o w b e s t t o r e c o g n i z e c a r i n g l a b o r a s w o r k a n d s u p p o r t t h e c o n t r i b u t i o n s o f c a r e w o r k e r s t o t h e p u b l i c g o o d m u s t b e v i s i b l e . E n g l a n d a n d F o l b r e ( 1 9 9 9 ) s u g g e s t t h a t t h e “ p u b l i c - g o o d a s p e c t o f c a r i n g l a b o r m e a n s t h a t l e v e l s o f s e r v i c e a n d p a y f o r c a r e - g i v e r s m a y d e p e n d u p o n c o l l e c t i v e a c t i o n . I t w o u l d b e u s e f u l t o s t u d y t h e r o l e s t h a t u n i o n s , w o r k e r i n i t i a t i v e s , a n d s t a t e r e g u l a t i o n p l a y i n d e f e n d i n g s t a n d a r d s o f c a r e a n d h i g h e r p a y f o r t h o s e d o i n g c a r i n g w o r ” ( p . 4 7 ) . S i m i l a r l y , S t o n e ( 2 0 0 0 c ) c a l l s f o r a c a r e m o v e m e n t t h a t j o i n s t o g e t h e r p e o p l e w h o g i v e c a r e f o r a l i v i n g , 5 L a w s a g a i n s t p r o s t i t u t i o n , r e fl e c t i n g a b e l i e f t h a t s e x u a l i n t i m a c y s h o u l d n o t b e b o u g h t a n d s o l d , a n d l a w s t h a t p r o h i b i t a d o p t i v e p a r e n t s f r o m b u y i n g b a b i e s ( e x c e p t t o c o v e r b i r t h m o t h e r c o s t s ) , f a l l i n t o a s i m i l a r c a t e g o r y o f l o g i c t h a t c a r e a n d l o v e c a n n o t b e b o u g h t a n d s o l d , a c c o r d i n g t o E n g l a n d a n d F o l b r e ( 1 9 9 9 ) . 3 3 0 f a m i l i e s w h o c a r e f o r a n d a b o u t t h e i r m e m b e r s , a n d p e o p l e w h o n e e d c a r e . A l t h o u g h t h e s e g r o u p s a r e s p l i t b y t h e i r r e l a t i o n s h i p t o c a r e , t o t h e s e r v i c e s e c t o r t h e y i n h a b i t , a n d t h e s e c t o r o f t h e e c o n o m y t h a t h o l d s s w a y o v e r n e e d e d r e s o u r c e s , t h e y m u s t c o m e t o g e t h e r t o e f f e c t c h a n g e . S t o n e p o i n t s t o s e v e r a l “ s e e d l i n g m o v e m e n t s ” t h a t a r e “ i n s p i r i n g m o d e l s f o r a g r a n d c a r e m o v e m e n t , ” t h a t “ d e m o n s t r a t e t h e b r e a d t h o f c a r e a s a p o l i t i c a l i s s u e a n d t h e p o w e r o f c o a l i t i o n s t o p u t c a r e o n t h e p u b l i c a g e n d a , ” a n d w h i c h “ p r o v e t h e f o r c e o f c a r i n g a s a m o t i v e f o r p o l i t i c a l a c t i o n ” ( p . 1 5 ) . I n L o s A n g e l e s i n 1 9 9 8 , a g r o u p o f h o m e h e a l t h w o r k e r s f o r s e n i o r s a n d d i s a b l e d p e r s o n s u n i o n i z e d ; 6 s i n c e u n i o n i z i n g , h o m e c a r e w o r k e r s h a v e r e c e i v e d a m o d e s t 5 0 - c e n t p a y r a i s e ( b r i n g i n g t h e m t o $ 6 . 2 5 a n h o u r ) . I n S a n F r a n c i s c o , w h e r e t h e u n i o n , t h e P u b l i c A u t h o r i t y , a n d c o n s u m e r g r o u p s h a v e b e e n w o r k i n g t o g e t h e r l o n g e r , t h e c o a l i t i o n h a s s e c u r e d a $ 9 p e r h o u r r a t e , c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e , a n d d e n t a l i n s u r a n c e . T h e e x e c u t i v e d i r e c t o r o f t h e S a n F r a n c i s c o P u b l i c A u t h o r i t y a s s e r t s t h a t b e t t e r c o m p e n s a t i o n i s h a v i n g a p o s i t i v e i m p a c t o n t h e q u a l i t y o f c a r e a n d a t t r a c t i n g a m o r e s t a b l e h o m e h e a l t h w o r k e r . A n o t h e r o r g a n i z a t i o n , t h e M a s s a c h u s e t t s S e r v i c e E m p l o y e e s f o r R i g h t s a n d V i a b l e E m p l o y m e n t ( M A S S S E R V E ) , w a s f o u n d e d b y R i c k C o l b a t h - H e s s , a s o c i a l w o r k e r a n d f a t h e r o f t w o y o u n g c h i l d r e n , w h o , i n s p i t e o f h i s l o v e f o r h i s w o r k , h a d t o q u i t i n o r d e r t o s u p p o r t h i s f a m i l y . M A S S S E R V E u n i t e s w o r k e r s , a l l o f w h o m w a n t t o b e i n h u m a n s e r v i c e p r o f e s s i o n s , w h o c a r e f o r m a n y d i f f e r e n t t y p e s o f v u l n e r a b l e p e o p l e . F o c u s i n g o n w a g e l e g i s l a t i o n , M A S S S E R V E l e d t h e w a y f o r a l i v i n g - w a g e b i l l i n t h e s t a t e l e g i s l a t u r e ( i n c o n t r a s t t o m o s t 6 S e v e n t y - f o u r t h o u s a n d h o m e c a r e w o r k e r s b e c a m e u n i o n m e m b e r s , t h e l a r g e s t i n fl u x o f n e w u n i o n m e m b e r s s i n c e 1 9 4 1 . 3 3 1 l i v i n g - w a g e l a w s t h a t a r e l o c a l o r d i n a n c e s ) t h a t w o u l d i n s u r e t h a t w o r k e r s p a i d b y s t a t e f u n d s e a r n a t l e a s t 1 3 5 p e r c e n t o f t h e f e d e r a l p o v e r t y l i n e f o r a f a m i l y o f f o u r . T h e c o a l i t i o n i s s u p p o r t e d b y t h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s , t h e M a s s a c h u s e t t s N u r s e s A s s o c i a t i o n , u n i o n s , E m p o w e r ( a n o r g a n i z a t i o n o f m e n t a l l y i l l c a r e r e c i p i e n t s ) , A l l i a n c e f o r t h e M e n t a l l y I l l , a n d M a s s A R C . I n a d d i t i o n t o u n i o n e f f o r t s , l o c a l c o o p e r a t i v e s a l s o r e s p o n d t o t h e n e e d f o r l i v i n g w a g e s f o r c a r e w o r k e r s . C o o p e r a t i v e H o m e C a r e A s s o c i a t e s b e g a n i n t h e m i d - 1 9 8 0 5 b y R i c k S u r p i n , a n a d v o c a t e f o r t h e p o o r , i n t h e S o u t h B r o n x . I n i t s i n c e p t i o n , S u r p i n n o t e d t w o n e e d s , b e t t e r h o m e h e a l t h c a r e a n d d e c e n t j o b s f o r t h o s e o n w e l f a r e . T o d a y i t i s t h e l a r g e s t i n n e r c i t y w o r k e r - o w n e d h o m e c a r e a g e n c y i n t h e c o u n t r y . T h e o r g a n i z a t i o n i s a f o r - p r o fi t c o m p a n y o w n e d b y t h e m o r e t h a n 5 0 0 e m p l o y e e s , e a c h o f w h o m h a s a v o t e a b o u t s u c h t h i n g s a s p a y i n c r e a s e s , b o n u s e s , a n d t h e b o a r d o f d i r e c t o r s . E m p l o y e e s e a r n a b o u t $ 8 a n h o u r , w o r k a b o u t 3 0 h o u r s a w e e k , a n d r e c e i v e b e n e fi t s s u c h a s p a i d s i c k l e a v e , v a c a t i o n , a n d a d d i t i o n a l p a y f o r w e e k e n d s o r u n u s u a l l y d i f fi c u l t p a t i e n t c a r e . O v e r a l l , t h e a g e n c y h a s h a d h u g e s u c c e s s i n h e l p i n g p e o p l e o f t e n d e e m e d u n e m p l o y a b l e , p r i m a r i l y w o m e n o f c o l o r o n p u b l i c a s s i s t a n c e , t o b e c o m e r e l i a b l e a n d c o m p e t e n t h o m e h e a l t h c a r e w o r k e r s . T h e e m p l o y m e n t p r o v i d e d b y t h e a g e n c y i s m o r e s t a b l e t h a n m o s t ; t h e q u a l i t y o f c a r e d e l i v e r e d i s c o n s i s t e n t l y r a t e d a t t h e t o p o f N e w Y o r k s e r v i c e p r o v i d e r s ; a n d t h e p r o g r a m s e r v e s a s a w i d e l y i m i t a t e d e x a m p l e o f a d e m o c r a t i c , e m p l o y e e - o w n e d c o m p a n y ( G l a s s e r a n d B r e c h e r , 1 9 9 7 ) . T h e s u c c e s s o f t h e C o o p e r a t i v e H o m e C a r e A s s o c i a t e s i s a t t r i b u t e d t o m o r e t h a n j u s t t h e w a g e i t p a y s t o e m p l o y e e s b e c a u s e , a l l t h i n g s c o n s i d e r e d , t h i s s t i l l k e e p s 3 3 2 e m p l o y e e s n e a r t h e p o v e r t y l i n e i f t h e y h a v e n o o t h e r s o u r c e o f i n c o m e . I t s s u c c e s s s p e a k s t o o t h e r n e e d s t h e c o o p e r a t i v e m e e t s , i n l a r g e p a r t , t o t h e a t t i t u d e s i t h o l d s t o w a r d w o r k e r s . B o t h i n r e c r u i t m e n t a n d o n g o i n g w o r k , t h e c o o p e r a t i v e v a l u e s a n d r e s p e c t s t h e s i g n i fi c a n t l i f e e x p e r i e n c e s m o s t w o r k e r s c o m e w i t h - - o f t e n l i f e t i m e s o f p r o v i d i n g c a r e - - a n d b u i l d s o f f t h e s e . D i f fi c u l t p a t i e n t s a r e d i s c u s s e d c o l l e c t i v e l y a n d s e e n a s c h a l l e n g e s f o r w h i c h t o fi n d s o l u t i o n s r a t h e r t h a n s i m p l y c o m p l a i n e d a b o u t ; t h e e x p e r t i s e o f t h e w o r k e r s i s c e n t r a l t o fi n d i n g s o l u t i o n s . O n g o i n g e d u c a t i o n i s p r o v i d e d f o r w o r k e r s a n d h o m e h e a l t h c a r e w o r k e r s a r e u s e d a s i n s t r u c t o r s a n d l e a d e r s . R e s p e c t c o m b i n e d w i t h o p p o r t u n i t i e s f o r c o m p a n y o w n e r s h i p , l e a d e r s h i p , a n d f u r t h e r e d u c a t i o n c o n t r i b u t e t o w o r k e r s ’ s s a t i s f a c t i o n a n d c o m p e t e n c e . T h e d i r e c t o r , F a i t h W i g g i n , o b s e r v e s a b o u t h e r w o r k e r s t h a t “ i f y o u p r o v i d e a q u a l i t y j o b f o r t h e w o r k e r , t h e w o r k e r p r o v i d e s q u a l i t y c a r e f o r t h e p a t i e n t ” ( M a l v e a u x , 2 0 0 0 , p . 1 9 2 ) S u c h c o o p e r a t i v e s h a v e b e e n r e p r o d u c e d i n P h i l a d e l p h i a , B o s t o n , B a l t i m o r e , a n d N e w H a m p s h i r e , a n d t r a i n i n g c e n t e r s h a v e b e e n e s t a b l i s h e d i n D e t r o i t a n d P i n e B l u f f , A r k a n s a s . O t h e r o r g a n i z a t i o n s h a v e f o u n d t h a t s o m e o f t h e v a r i a b l e s i n t h e s u c c e s s o f t h e C o o p e r a t i v e H o m e C a r e A s s o c i a t e a r e a l s o k e y t o t h e i r p r o g r a m s . E f f e c t i v e t r a i n i n g w i t h o p p o r t u n i t i e s f o r c o n t i n u e d p r o f e s s i o n a l d e v e l o p m e n t , a d v a n c e m e n t i n o n e ’ s p o s i t i o n , a s u p p o r t i v e a n d r e s p e c t f u l w o r k e n v i r o n m e n t , a n d a c k n o w l e d g e m e n t o f w o r k e r s ’ e x p e r t i s e i n k n o w i n g w h a t c a r e - r e c e i v e r s n e e d a r e a l s o i m p o r t a n t f o r i n c r e a s i n g s a t i s f a c t i o n o f w o r k e r s a n d r e d u c i n g t u m o v e r . 7 T h e W e l c a r e p r o g r a m i n 7 W o r k e r t u r n o v e r i s a s e r i o u s p r o b l e m i n b o t h n u r s i n g a n d h o m e s e t t i n g s . I t a v e r a g e s 1 0 0 p e r c e n t a n n u a l l y a n d c a n b e a s h i g h a s 4 0 0 p e r c e n t ( C o h e n - M a n s fi e l d , 1 9 9 7 ; K e t t l i t z , Z b i b , a n d M o t w a n i , 1 9 9 8 ) . T h e e f f e c t s o f t h i s r e s u l t i n a r e d u c t i o n i n t h e 3 3 3 M i s s o u r i , s p o n s o r e d b y t h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f G e r i a t r i c N u r s i n g A s s i s t a n t s , t r a i n s w e l f a r e r e c i p i e n t s f o r t h e l o n g - t e r m c a r e w o r k p l a c e a n d p r o v i d e s j o b p l a c e m e n t a s s i s t a n c e . B e g u n i n M a r c h 1 9 9 7 , i t p r o v i d e s 7 5 h o u r s o f i n s t r u c t i o n , 1 0 0 h o u r s o f c l i n i c a l w o r k , a n d 2 5 h o u r s o f p r o f e s s i o n a l / p e r s o n a l m e n t o r i n g . I n i t s o n e - y e a r e v a l u a t i o n , 7 0 o f i t s 8 4 g r a d u a t e s w e r e s t i l l i n t h e i r fi r s t j o b , a n d m a n y h a d b e e n r e c o g n i z e d f o r t h e i r w o r k ( P o r t e r , 1 9 9 8 ) . A n u n e x p e c t e d o u t c o m e o f a n e d u c a t i o n a l p r o g r a m d e s i g n e d t o h e l p n u r s i n g a s s i s t a n t s c o m m u n i c a t e m o r e e f f e c t i v e l y w i t h p e r s o n s w i t h d e m e n t i a w a s r e d u c e d t u r n o v e r o f n u r s i n g a s s i s t a n t s ( M c C a l l i o n , T o s e l a n d , L a c e y a n d B a n k s , 1 9 9 9 ) . T h e a u t h o r s s p e c u l a t e t h a t i n c r e a s e d c o m p e t e n c e a n d l e s s s t r e s s i n w o r k i n g e f f e c t i v e l y w i t h d i f fi c u l t p a t i e n t s c o n t r i b u t e s t o w o r k e r s ’ j o b s a t i s f a c t i o n a n d a d e c r e a s e d d e s i r e t o t e r m i n a t e e m p l o y m e n t . H y a t t ( 2 0 0 0 ) d i s c u s s e s s e v e r a l s u c c e s s e x p e r i e n c e s w i t h i n n u r s i n g h o m e s i n t e r m o f r e c r u i t i n g a n d m a i n t a i n i n g n u r s e a i d e s . M a r y B a r t l e t t P a s p a l a s , V i c e P r e s i d e n t f o r S e n i o r S e r v i c e s a n d L o n g T e r m C a r e f o r B J C H e a l t h S y s t e m , a f fi l i a t e d w i t h t h e W a s h i n g t o n U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , s p e a k s t o t h e i n t e n s i v e e f f o r t s o f k e e p i n g g o o d w o r k e r s : “ O n c e w e h i r e a n i n d i v i d u a l , n o m a t t e r w h a t t h e p o s i t i o n , w e n e e d t o f o c u s o n t h a t e m p l o y e e w i t h o n e t h i n g i n m i n d : H o w d o w e m a k e t h i s e m p l o y e e a c h i e v e s u c c e s s h e r e a n d c o n t i n u e t o w a n t t o w o r k h e r e ? T h e i s s u e s g o w e l l b e y o n d h a v i n g a n e x c e l l e n t o r i e n t a t i o n a n d i m p r e s s i n g t h e m i n t h e e a r l y d a y s o f e m p l o y m e n t . W e n e e d t o a s s i g n m e n t o r s , c o a c h e s , a n d b u d d i e s t o h e l p q u a l i t y o f h e a l t h “ c a r e f o r r e s i d e n t s a s w e l l a s a d d i t i o n a l a d m i n i s t r a t i v e c o s t s t o r e c r u i t a n d t r a i n n e w w o r k e r s . C o h e n - M a n s fi e l d ( 1 9 9 7 ) f o u n d t h a t f a c i l i t i e s c a n p a y o v e r $ 2 , 2 0 0 t o r e p l a c e o n e n u r s e a i d e . 3 3 4 t h e m i n e v e r y a s p e c t o f t h e j o b , i n c l u d i n g t e c h n i c a l t r a i n i n g , c o p i n g s k i l l s , a n d e v e n s o c i a l i s s u e s o n t h e j o b a s w e l l a s o f f t h e j o b . W e n e e d t o t r e a t t h e e m p l o y e e s w i t h a ‘ c a r e p l a n ’ a s w e d o o u r r e s i d e n t s . W e m u s t a s k t h e m w h a t t h e i r g o a l s a r e a n d w h a t k e e p s t h e m f r o m a c h i e v i n g t h o s e g o a l s , a n d i n t e r v e n e w h e r e f e a s i b l e . T h e n w e o f f e r r e w a r d s t o t h e e m p l o y e e s a s t h e y a c h i e v e t h e i r g o a l s ” ( H y a t t , 2 0 0 0 , p . 1 7 ) . B e c a u s e t h e w o r k o f h o m e h e a l t h o r n u r s i n g a i d e i s p e r c e i v e d a s a “ d e a d e n d ” j o b i n s p i t e o f i t b e i n g k e y t o o v e r a l l p a t i e n t a n d f a m i l y s a t i s f a c t i o n , s o m e o r g a n i z a t i o n s f o c u s o n d e v e l o p i n g a c a r e e r l a d d e r ( E b e n s t e i n , 1 9 9 8 , R . S t o n e , 2 0 0 0 ) . P i n e V a l l e y C a r e C e n t e r o f R i c h fi e l d , O h i o c r e a t e d a s y s t e m o f u p w a r d m o b i l i t y i n t e r m s o f s t a t u s a n d s a l a r y f o r n u r s e a i d e s d i r e c t e d b y i n c r e a s e d k n o w l e d g e a n d a d v a n c e d s k i l l l e v e l s a c q u i r e d t h r o u g h a c o r e c u r r i c u l u m a n d a s p e c i a l t y a r e a o f c o m p e t e n c e . A s w o r k e r s p a s s e d t h e c u r r i c u l u m , t h e i r e f f o r t s w e r e n o t e d w i t h s a l a r y i n c r e a s e s , g r a d u a t i o n a n d p r o m o t i o n , a n d i n c r e a s e d r e s p o n s i b i l i t y . I n t e r m s o f o u t c o m e s , t h e c a r e c e n t e r w a s n o t e d a s t h e t o p n u r s i n g h o m e f o r n u r s e a s s i s t a n t s a t i s f a c t i o n , a n d t h e t u r n o v e r i n n u r s e a i d e s d e c r e a s e d f r o m 8 2 p e r c e n t i n 1 9 9 6 t o 1 6 p e r c e n t i n 1 9 9 9 ( M o f f a t e e , S t e f a n i n i , H a r d k e - P e c k , 2 0 0 0 ) . I n a d d i t i o n t o a c a r e e r l a d d e r , s o m e p r o g r a m s h a v e f o u n d t h a t s e l f - m a n a g e d w o r k t e a m s ( S M W T s ) i n c r e a s e n u r s e a i d e s a t i s f a c t i o n w i t h t h e i r w o r k ( Y e a t t s a n d S e w a r d , 2 0 0 0 ) . T h e s e t e a m s a r e r e s p o n s i b l e f o r b o t h t e c h n i c a l a n d m a n a g e m e n t a s p e c t s o f t h e i r j o b . T h e t e a m s w o r k t o g e t h e r d a i l y o n t a s k s r e l a t e d t o c a r e - g i v i n g a n d m a n a g e m e n t c o n c e r n s s u c h a s s c h e d u l e s , s h a r i n g i n f o r m a t i o n w i t h n e x t s h i f t , a n d s o f o r t h . T h e fi n d i n g s i n d i c a t e t h a t w o r k e r s c o m p l e t e m o r e w o r k t h a n i n h i e r a r c h i c a l 3 3 5 s e t t i n g s , t h a t t h e i r d e c i s i o n s a r e e f f e c t i v e b e c a u s e t h e y a r e m a d e b y w o r k e r s c l o s e s t t o r e s i d e n t s , j o b s a t i s f a c t i o n i n c r e a s e s d u e t o g r e a t e r i n v o l v e m e n t i n d e c i s i o n - m a k i n g a n d h i g h e r l e v e l s o f t e a m c o o p e r a t i o n a n d c o h e s i o n , a n d t h e r e i s l e s s t u r n o v e r ( T h o m a s , 1 9 9 6 ; Y e a t t s a n d S e w a r d , 2 0 0 0 ) . T h o m a s ( 1 9 9 6 ) n o t e s t h a t t h e m a n a g e m e n t s t y l e o f m o s t n u r s i n g h o m e s d i f f e r s l i t t l e f r o m t h a t o f a n a r m y r e g i m e n t w i t h i t s c l e a r h i e r a r c h y o f a u t h o r i t y a n d t i g h t l y m a n a g e d d a i l y r o u t i n e s w i t h r u l e s a n d r e g u l a t i o n s t h a t s p i l l o v e r i n t o t h e c a r e o f r e s i d e n t s . A r g u i n g t h a t “ n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s a n d c o m m u n i t y - d w e l l i n g c a r e r e c i p i e n t s c a n n e v e r b e m o r e e m p o w e r e d t h a n t h e s t a f f w h o c a r e f o r t h e m , ” T h o m a s i s a l s o a s t r o n g a d v o c a t e f o r S M W T s w h e r e n u r s i n g a s s i s t a n t s s c h e d u l e t h e i r o w n h o u r s , a n d w o r k o u t t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s a m o n g t h e m s e l v e s o n c e t h e y a r r i v e ( p . 4 6 ) . F r o m a n e t h i c o f c a r e , t h o s e c l o s e s t t o t h e c a r e - g i v i n g e n c o u n t e r h a v e v a l u a b l e k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e t o c o n t r i b u t e o n w h a t i s b e s t f o r t h e i r p a t i e n t s a n d t h e m s e l v e s . N u r s i n g a s s i s t a n t s a l s o s p e a k t o t h e n e e d f o r a d e q u a t e s t a f fi n g l e v e l s . I n t h e f e w s t u d i e s t h a t h a v e a d d r e s s e d t h e p e r c e p t i o n s o f n u r s e a n d h o m e h e a l t h a i d e s a b o u t w h a t i s i m p o r t a n t t o d o t h e i r w o r k e f f e c t i v e l y , p a t i e n c e , c o m p a s s i o n , e m p a t h y , a n d r e s p e c t f o r c a r e - r e c e i v e r s , a r e c i t e d a s i m p o r t a n t q u a l i t i e s . H a v i n g t i m e t o d e v e l o p a r e l a t i o n s h i p w i t h c a r e - r e c e i v e r s i s n o t e d a s a n i m p o r t a n t s t r u c t u r a l v a r i a b l e ( E b e n s t e i n , 1 9 9 8 ; S c h w a r t z , 2 0 0 0 ) . W h e n n u r s i n g h o m e s o r h o m e h e a l t h c a r e a g e n c i e s a r e u n d e r s t a f f e d , h o w e v e r , w o r k e r s m u s t r u s h t h r o u g h t h e i r w o r k a t g r e a t c o s t t o w h a t t h e y fi n d v a l u a b l e i n t h e i r w o r k a s w e l l a s p o t e n t i a l h a r m t o c a r e - 3 3 6 r e c e i v e r s . 8 S c h i r m , L e h m a n , a n d B a r t o n ( 1 9 9 6 ) f o u n d t h a t w h e n s h o r t - s t a f f e d , w o r k e r s s t i l l d o t h e n e c e s s a r y w o r k b u t d o i t m o r e q u i c k l y ; “ w h e n t h e s e b e h a v i o r s a r e e n g a g e d i n , q u a l i t y c a r e t h a t i n c l u d e s f o s t e r i n g s o c i a l i n t e r a c t i o n , m a i n t a i n i n g a d u l t s t a t u s , p r o v i d i n g c h o i c e , a n d a l l o w i n g r e s i d e n t s t o c o n s u l t i n t h e c a r e t h e y r e c e i v e i s n e g l e c t e d ” ( p . 1 0 2 ) . H a r r i n g t o n , Z i m m e r m a n e t a l . ( 2 0 0 0 ) f o u n d t h a t a l t h o u g h s h o r t a g e s o f n u r s i n g s t a f f , s o c i a l w o r k e r s , a n d a d m i n i s t r a t i v e s t a f f l e d t o p a r t i c u l a r d e fi c i e n c i e s i n c a r e w i t h i n n u r s i n g h o m e s , s h o r t a g e s o f n u r s e a i d e s l e d t o d e fi c i e n c i e s i n t o t a l c a r e , q u a l i t y o f c a r e , a n d q u a l i t y o f l i f e . 9 D e v e l o p m e n t o f a n a d e q u a t e w o r k f o r c e t o d o t h e h a n d s - o n c a r e w o r k i s o n e o f t h e m o s t p r e s s i n g c o n c e r n s f a c i n g l o n g - t e r m c a r e i n t h e f u t u r e ( R . S t o n e , 2 0 0 0 ) . A p u b l i c e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t t h e s e w o r k e r s b e a b l e t o e a r n a l i v i n g w a g e . I f t h e n e e d s o f o t h e r s f o r c a r e a r e m e t b y e x p l o i t i n g a s u b - p o p u l a t i o n o f p e o p l e - - l i k e l y w o m e n , p a r t i c u l a r l y w o m e n o f c o l o r - - h i s t o r i c a l e x p l o i t a t i o n o f w o m e n a s c a r e - g i v e r s w i t h i n f a m i l i e s i s r e p r o d u c e d i n t h e p u b l i c s p h e r e . T h e l a b o r d i v i s i o n s a n d 8 B u r g e r , K a y s e r — J o n e s , a n d B e l l ’ s s t u d y ( 2 0 0 0 ) s p e a k s p o w e r f u l l y t o t h e n e e d f o r s u f fi c i e n t n u m b e r s o f w o r k e r s f o r f e e d i n g t i m e s a t m e a l t i m e s . W i t h c u r r e n t p r a c t i c e s o f o n e w o r k e r b e i n g r e s p o n s i b l e f o r f e e d i n g 7 t o 9 r e s i d e n t s a t n o o n a n d 1 2 t o 1 5 r e s i d e n t s i n t h e e v e n i n g , i t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n a r e s e r i o u s p r o b l e m s i n n u r s i n g h o m e s . 9 L o w e r l e v e l s o f R N s t a f f a r e s i g n i fi c a n t l y a s s o c i a t e d w i t h t o t a l c a r e d e fi c i e n c i e s a n d q u a l i t y o f c a r e d e fi c i e n c i e s b u t n o t q u a l i t y o f l i f e d e fi c i e n c i e s . L o w e r l e v e l s o f o t h e r c a r e s t a f f , i n c l u d i n g s o c i a l w o r k e r s , a r e a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d q u a l i t y o f l i f e d e fi c i e n c i e s . L o w e r l e v e l s o f a d m i n i s t r a t i v e s t a f f a r e a s s o c i a t e d w i t h i n c r e a s e d d e fi c i e n c i e s i n t h e a d m i n i s t r a t i v e c a t e g o r y o f t o t a l c a r e . I n t e r m s o f t h e c a t e g o r i e s , q u a l i t y o f c a r e i n c l u d e s 7 2 s p e c i fi c i t e m s f r o m t h e f e d e r a l s u r v e y c a t e g o r y s u c h a s r e s i d e n t a s s e s s m e n t , n u r s i n g s e r v i c e s , d i e t a r y s e r v i c e s , a n d s o f o r t h , a s w e l l a s s p e c i fi c o u t c o m e s s u c h a s p r e v e n t i o n o f p r e s s u r e s o r e s , f a l l s , a n d p h y s i c a l d e c l i n e . T h e q u a l i t y o f l i f e c a t e g o r y i n c l u d e s 7 7 s p e c i fi c i t e m s f r o m r e s i d e n t ’ s r i g h t s s u c h a s a d m i s s i o n , t r a n s f e r , a n d d i s c h a r g e r i g h t s . T h e t o t a l c a r e c a t e g o r y i n c l u d e s i t e m s d r a w n m o s t l y f r o m a d m i n i s t r a t i v e a n d m e d i c a l r e c o r d s ( H a r r i n g t o n , Z i m m e r m a n , e t a l . 2 0 0 0 ) . 3 3 7 m a t e r i a l c o n d i t i o n s o f c a r e - g i v i n g t h a t s h a p e o u r l i v e s a n d o u r e x p e r i e n c e s a s c a r e - g i v e r s a n d c a r e r e c e i v e r s c a n n o t b e i g n o r e d . T h e n e e d f o r c a r e w o r k e r s t o d o t h e i r w o r k w i t h a d e q u a t e c o m p e n s a t i o n i s a m a t t e r o f j u s t i c e ; l i k e l y t h i s c a n o n l y o c c u r w h e n t h e n e e d f o r c a r e i s r e c o g n i z e d p u b l i c l y a l o n g s i d e o t h e r t r e a s u r e d n a t i o n a l v a l u e s . W i t h i n o r g a n i z a t i o n s t h a t d e l i v e r c a r e , t h e p o l i c i e s a n d p r o c e d u r e s t h a t s h a p e t h e c u l t u r e o f t h e c a r e w o r k e n v i r o n m e n t - - s t a f f i n g r a t i o s , c a r e e r l a d d e r s , s e l f - m a n a g e d w o r k t e a m s , a n d r e s p e c t f o r t h e k n o w l e d g e o f c a r e - g i v i n g t h a t c o m e s f r o m c o n c r e t e c a r e w o r k e n c o u n t e r s - - m u s t b e r e c o g n i z e d a s i n t e g r a l t o p r o v i d i n g a t t e n t i v e a n d r e s p o n s i v e c a r e . T a k i n g U n p a i d C a r e - g i v e r s S e r i o u s l y P o l i c i e s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t s h a p e a n d d i r e c t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g w i l l t a k e s e r i o u s l y t h e e c o n o m i c n e e d s a n d c o n t r i b u t i o n s o f u n p a i d o r i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a s w e l l . J u s t a s w i t h p a i d c a r e - g i v e r s , e c o n o m i c i m p o v e r i s h m e n t a s a c a r e - g i v e r i s u n a c c e p t a b l e f r o m a p e r s p e c t i v e o f j u s t i c e a n d a p e r s p e c t i v e o f c a r e . F u r t h e r m o r e , g i v e n t h e g e n d e r e d n a t u r e o f i n f o r m a l c a r e - g i v i n g , w o m e n ’ s l o n g - t e r m e c o n o m i c s e c u r i t y i s t h r e a t e n e d , e v e n i f i m p o v e r i s h m e n t d o e s n o t o c c u r , a s i n f o r m a l c a r e — g i v i n g c a r r i e s w i t h i t n o c o n t r i b u t i o n s t o S o c i a l S e c u r i t y o r p e n s i o n p l a n s . F r o m a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e v a l u e a n d w o r k o f c a r e - g i v i n g r e m a i n s p r i v a t e a n d i n v i s i b l e , s o m e t h i n g i n d i v i d u a l s a t t e n d t o i f a n d w h e n t h e y c a n n o l o n g e r c a r e f o r t h e m s e l v e s . I n p a r t , b e c a u s e c a r e - g i v i n g i s n o n - m o n e t i z e d , b e w i l d e r i n g s c e n a r i o s e m e r g e , a s d i s c u s s e d e a r l i e r . M a n y f a m i l i e s w a n t d e s p e r a t e l y t o c a r e f o r t h e i r l o v e d o n e s , b u t i n t h e a b s e n c e o f fi n a n c i a l a s s i s t a n c e , t h e y c a n n o t a f f o r d t o t e r m i n a t e o r r e d u c e e m p l o y m e n t . E v e n i f a f a m i l y i s a b l e t o p r o v i d e i n f o r m a l c a r e , 3 3 8 o u t - o f — p o c k e t c o s t s r e l a t e d t o h e a l t h c a r e a r e b u r d e n s o m e t o m a n y . O t h e r f a m i l i e s m a y n o t b e a b l e t o p r o v i d e t h e n e e d e d h a n d s - o n c a r e f o r a l o v e d o n e s , g i v e n t h e i r o w n f a i l i n g h e a l t h , g e o g r a p h i c a l d i s t a n c e , o r s o m e o t h e r f a c t o r s . I n t h e a b s e n c e o f a f f o r d a b l e o p t i o n s f o r c a r e o f a l o v e d o n e , t h e y m u s t a r r a n g e p i e c e - m e a l c a r e - g i v i n g p l a n s , h i r e l o w - w a g e w o r k e r s t h r o u g h i n f o r m a l n e t w o r k s , a n d / o r l e a v e c a r e - r e c e i v e r s w i t h o u t n e e d e d c a r e . S o m e f a m i l i e s m a y n o t w i s h t o p r o v i d e h a n d s - o n c a r e a n d s o m e c a r e - r e c e i v e r s w o u l d p r e f e r n o t t o r e c e i v e s u c h c a r e f r o m l o v e d o n e s . U n l e s s t h e s e f a m i l i e s h a v e s i g n i fi c a n t fi n a n c i a l r e s o u r c e s t o h i r e h e l p , t h e y a r e f o r c e d t o a s s u m e s u c h r e s p o n s i b i l i t i e s t h e m s e l v e s . S c e n a r i o s s u c h a s t h e s e g e n e r a l l y d o n o t c o n t r i b u t e t o s u s t a i n i n g l o v i n g r e l a t i o n s h i p s m o s t f a m i l i e s v a l u e , n o r d o t h e y p r o m o t e c a r e t h a t r e s p e c t s t h e n e e d s a n d p r e f e r e n c e s o f a l l i n v o l v e d - - b e n c h m a r k s o f a n e t h i c o f c a r e . E c o n o m i c p r e s s u r e s , t o s a y n o t h i n g o f e m o t i o n a l p r e s s u r e s , w e i g h h e a v i l y o n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . T o t a k e s e r i o u s l y t h e e c o n o m i c n e e d s o f c a r e - g i v e r s s o t h a t b o t h a n e t h i c o f c a r e a n d a n e t h i c o f j u s t i c e i s r e a l i z e d , h o w e v e r , r a i s e s c o m p l e x q u e s t i o n s a b o u t h o w t h i s s h o u l d o c c u r . O n e o f t h e m o s t c h a l l e n g i n g q u e s t i o n s i s w h e t h e r o r n o t f a m i l y c a r e - g i v e r s s h o u l d b e p a i d o r , s i m i l a r l y , w h e t h e r c a r e - r e c e i v e r s s h o u l d r e c e i v e a s t i p e n d t o c o n t r a c t i n d e p e n d e n t l y w i t h a p o t e n t i a l c a r e - g i v e n ' 0 T h o s e a g a i n s t d i r e c t c a s h p a y m e n t s t o f a m i l y c a r e - g i v e r s a r g u e t h a t s u c h p r a c t i c e s e x p l o i t f a m i l y c a r e - ” A l t h o u g h p a y i n g s p o u s e s o r f a m i l y m e m b e r s i s n o t p e r m i t t e d u n d e r H C F A M e d i c a i d r e g u l a t i o n s f o r p e r s o n a l c a r e , a s a m a t t e r o f p r a c t i c e i t d o e s o c c u r i n 3 5 s t a t e s t h r o u g h w a i v e r s o r S o c i a l S e c u r i t y B l o c k G r a n t s . H o w e v e r , t h e r e i s n o g r a n d p l a n h e r e ; d i r e c t i o n i s l a c k i n g o n t h e f e d e r a l l e v e l , a n d g r e a t v a r i a t i o n e x i s t s a m o n g t h e 5 0 s t a t e s i n w h e t h e r a n d h o w t h e y m i g h t r e i m b u r s e f a m i l y c a r e - g i v e r s . E v e n i n s t a t e s w h e r e t h i s p r a c t i c e i s a l l o w e d , c a p s o f t e n l i m i t a v a i l a b l e d o l l a r s ( H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 ) . 3 3 9 g i v e r s i n t h a t i t p a y s t h e m l e s s t h a n t h e m a r k e t r a t e u n d e r t h e b a n n e r o f “ c o n s u m e r - d i r e c t e d s e r v i c e s . ” T h e p a y m e n t s y s t e m i s d e s i g n e d , c r i t i c s a r g u e , t o e n s u r e t h a t f a m i l i e s a n d f r i e n d s p r o v i d e a s m u c h c a r e a s p o s s i b l e , w i t h a s l i t t l e a s s i s t a n c e ( i n c l u d i n g n o b e n e fi t s ) a s p o s s i b l e . S o m e c a r e - g i v e r s r e p o r t f e e l i n g “ t r a p p e d b y a s y s t e m t h a t d i d n o t v a l u e c a r e - g i v i n g a n d d i d n o t p r o v i d e s u f fi c i e n t r e i m b u r s e m e n t t o a t t r a c t a q u a l i fi e d a n d q u a l i t y w o r k f o r c e ” ( B l a s e r , 1 9 9 8 , p . 6 6 ) . I n t e r e s t i n g l y , i n r e v i s i n g J a p a n ’ s l o n g - t e r m c a r e s y s t e m , J a p a n e s e f e m i n i s t s w e r e v e r y v o c a l a b o u t n o t o f f e r i n g c a r e - g i v e r s p a y m e n t f o r t h i s v e r y r e a s o n , f e a r i n g t h a t l o w p a y m e n t s w o u l d f u r t h e r o p p r e s s w o m e n t o r e m a i n i n l o w - p a y i n g c a r e - g i v i n g j o b s g i v e n s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l p r e s s u r e s t o k e e p w o m e n i n t h e s e r o l e s ( C a m p b e l l a n d l k e g a m i , 2 0 0 0 ) . N o t o n l y g e n d e r b u t c l a s s b i a s w o u l d b e r e i n f o r c e d a s w e l l b e c a u s e t h e i n c e n t i v e p a y m e n t s , i n o r d e r t o b e a s c o s t - e f f e c t i v e a s p o s s i b l e , w o u l d s o l o w a s t o b e a n i n d u c e m e n t t o q u i t w o r k o n l y t o t h e p o o r e s t p a i d w o r k e r s ( A b e l , 1 9 9 1 ) . O t h e r c o n c e r n s a b o u t d i r e c t p a y m e n t f o r f a m i l y c a r e - g i v e r s i n c l u d e t h e p o t e n t i a l f o r f r a u d a n d a b u s e . N o o v e r s i g h t o f c a r e g e n e r a l l y o c c u r s . W h e n t h e c a r e - g i v i n g s t i p e n d i s v a l u e d b y t h e c a r e - g i v e r , c a r e - r e c e i v e r s m a y b e t h r e a t e n e d t o c o o p e r a t e t h r o u g h i n t i m i d a t i o n o r o u t o f f e a r t h a t a n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t w i l l b e n e x t , o r s i m p l y n o t b e w i l l i n g t o r e p o r t i n a d e q u a t e c a r e b e c a u s e h e / s h e k n o w s t h a t t h e i n c o m e i s n e e d e d . W i t h s u c h i n c e n t i v e s , c a r e c a n b e c o m e d i s t o r t e d a s e m o t i o n a l l y i l l - e q u i p p e d c a r e - g i v e r s c o n t i n u e t o c a r e f o r e c o n o m i c i n c e n t i v e s a l o n e ( K a n e , 1 9 8 6 ) . A n d w h i l e s y s t e m s t h a t m i g h t b e p u t i n p l a c e t o o f f e r t r a i n i n g a n d m o n i t o r q u a l i t y a r e p o s s i b l e , t h e s e w i l l i n c r e a s e t h e c o s t s s i g n i fi c a n t l y ; t h i s c o m b i n e d w i t h p a y m e n t s t i p e n d s w i l l i n c r e a s e p r o g r a m c o s t s b y fi v e t i m e s t h e c u r r e n t a m o u n t , a s s u m i n g 3 4 0 p r e s e n t n e e d s t a y s c o n s t a n t ( w h i c h i t w i l l n o t , g i v e n c h a n g i n g d e m o g r a p h i c s a n d w o o d w o r k e f f e c t s ) ( B l a s e r , 1 9 9 8 ) . A s w e l l , c a r e t h a t f a m i l y m e m b e r s “ o w e ” e a c h o t h e r b e c o m e s c o m m o d i fi e d w h e n r e i m b u r s e d . R a t h e r t h a n p a y m e n t s t o c a r e - g i v e r s , c r i t i c s r e c o m m e n d i n c r e a s e s i n s e r v i c e s . O t h e r s s u g g e s t t h a t p a y m e n t s t o f a m i l i e s w h o p r o v i d e c a r e s h o u l d b e a v a i l a b l e . l l S u c h p r a c t i c e s w o u l d , r a t h e r t h a n r e p r o d u c e i n e q u a l i t i e s i n c a r e w o r k f o r w o m e n , “ i m p r o v e g e n d e r a n d c l a s s j u s t i c e b y p l a c i n g a m o n e t a r y v a l u e o n t h e l a b o r o f a p r i m a r i l y f e m a l e , l o w - i n c o m e w o r k f o r c e ” ( S i m o n - R u s i n o w i t z , M a h o n e y , a n d B e n j a m i n , 1 9 9 8 , p . 7 0 ) . P a r t i c u l a r l y f o r l o w - w a g e m i n o r i t y w o m e n m o s t v u l n e r a b l e t o i m p o v e r i s h m e n t i n l a t e r y e a r s a n d w h o h a v e l i m i t e d o p p o r t u n i t i e s i n t h e p a i d l a b o r f o r c e , s u c h a n a r r a n g e m e n t m a k e s i t e a s i e r f o r t h e m t o “ m a k e a c o m m i t m e n t t o t h a t w o r k , d e c r e a s e t h e fi n a n c i a l p e n a l t y a s s o c i a t e d w i t h i t , a n d l e g i t i m i z e t h e i r w o r k a t a m o d e s t p u b l i c c o s t ” ( p . 7 0 ) . W h i l e w a g e s m i g h t b e l o w , w h a t e v e r l e v e l o f fi n a n c i a l a s s i s t a n c e i s a v a i l a b l e i s d e s p e r a t e l y n e e d e d ; “ b y d e m a n d i n g t h a t c a r e t a k i n g b e d i v o r c e d f r o m t h e c a s h n e x u s , w e s e n t i m e n t a l i z e w o m e n ’ s u n p a i d l a b o r o n b e h a l f o f t h e i r f a m i l i e s . W o m e n p r o v i d e c a r e n o t o n l y o u t o f l o v e a n d c o n c e r n b u t a l s o o u t o f a s e n s e o f o b l i g a t i o n ” ( A b e l , 1 9 9 1 , p . 1 6 9 ) . F u r t h e r m o r e p a y m e n t s t o f a m i l i e s t o p r o v i d e c a r e o r s e c u r e c a r e r e c o g n i z e s c o n s u m e r c h o i c e , w h i c h c o r r e l a t e s s t r o n g l y w i t h s e r v i c e s a t i s f a c t i o n ( S i m o n - R u s i n o w i t z , M a h o n e y , a n d B e n j a m i n , 1 9 9 8 ) . I n r e s p o n s e t o t h o s e w h o a r g u e t h a t c a s h p a y m e n t s c o m m o d i f y c a r e , r e m u n e r a t i o n i n ” I r o n i c a l l y , M e d i c a i d b a r s r e l a t i v e s f r o m r e i m b u r s e m e n t w h o a r e l e g a l l y l i a b l e f o r a f a m i l y m e m b e r f r o m r e c e i v i n g p a y m e n t f o r p e r s o n a l a s s i s t a n c e , b u t p e r m i t s a l l o t h e r s r e l a t i v e s d o s o a n d p a y s t h e m a c o n t r a c t u a l r a t e f o r c a r e b a s e d o n a n e e d s - a s s e s s m e n t a n d s u b s e q u e n t a u t h o r i z a t i o n f o r a g i v e n n u m b e r o f h o u r s o f c a r e . 3 4 1 a n d o f i t s e l f d o e s n o t p r e v e n t h i g h q u a l i t y , i n d i v i d u a l i z e d , p a r t i c u l a r c a r e f r o m b e i n g o f f e r e d a s e v i d e n c e d b y b e s t p r a c t i c e s i n t r a d i t i o n a l ‘ c a r i n g ’ p r o f e s s i o n s o f s o c i a l w o r k a n d n u r s i n g ; a s w e l l , n o n p a y m e n t f o r c a r e d o e s n o t g u a r a n t e e t h a t g o o d c a r e i s d e l i v e r e d ( A b e l , 1 9 9 1 ; H i m m e l w e i t , 1 9 9 9 ; H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 ) . F i n a l l y , o f f e r i n g p a y m e n t s e x p a n d s t h e f o r c e o f a v a i l a b l e w o r k e r s . I n o n e C a l i f o r n i a s t u d y , a b o u t o n e - fi f t h o f f a m i l y m e m b e r s p a i d t o a s s i s t h a d n o t d o n e s o b e f o r e e n t e r i n g t h e p r o g r a m . G i v e n t h e p r e d i c t e d s e v e r e s h o r t a g e o f w o r k e r s , S i m o n — R u s i n o w i t z e t a l . ( 1 9 9 8 ) a r g u e t h a t t h i s o p t i o n p r a g m a t i c a l l y c a n n o t b e o v e r l o o k e d . F o r t h o s e w h o a r g u e t h a t f a m i l i e s s h o u l d r e c e i v e p a y m e n t f o r c a r e - g i v i n g s e r v i c e s d e l i v e r e d b y t h e m s e l v e s o r t o h i r e a s s i s t a n t s , t h e r e i s n o s e t t l e d c o n s e n s u s o n w h a t k i n d o f m o d e l p r o g r a m o f r e i m b u r s e m e n t w o u l d b e b e s t . S h o u l d t h e p u r p o s e o f p a y m e n t b e t o o f f s e t t h e e x p e n s e s o f c a r e - g i v i n g o r t o c o m p e n s a t e c a r e - g i v e r s f o r s e r v i c e s p r o v i d e d ? H o w s h o u l d a w a g e b e s e t ? A s h a d o w w a g e t h a t p a r a l l e l s w h a t o n e m i g h t e a r n i n t h e p a i d l a b o r f o r c e w o u l d b e a p p e a l i n g t o t h o s e w i t h h i g h e d u c a t i o n , e x p e r i e n c e , a n d w e l l - p a y i n g j o b s , b u t f o r o t h e r s , s u c h a w a g e w o u l d r e i n f o r c e c l a s s a n d e c o n o m i c d i f f e r e n c e s . A u n i v e r s a l w a g e b a s e d o n w h a t n u r s e o r h o m e h e a l t h a i d e s u s u a l l y e a r n w o u l d b e m o r e e q u i t a b l e b u t a l s o v e r y l o w . F u r t h e r m o r e , s h o u l d p a y m e n t s b e m a d e d i r e c t l y t h r o u g h c a s h s u b s i d i e s o r t h r o u g h t a x i n c e n t i v e s , b e m e a n s - t e s t e d o r u n i v e r s a l i n c o v e r a g e ? A n d w h o s e r v e s a s g a t e k e e p e r i n t e r m s o f d e fi n i n g f u n c t i o n a l n e e d s a s s e s s m e n t s ? T h e s e a r e d i f fi c u l t a n d c o m p l e x d e c i s i o n s ( A b e l , 1 9 9 1 ; H i m m e l w e i t , 1 9 9 9 ; H o o y m a n a n d G o n y e a , 1 9 9 5 ) . F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , p a y i n g f a m i l i e s f o r c a r e - g i v i n g r e s p o n s i b i l i t i e s i s a p p e a l i n g i n m a n y w a y s . C a r e - r e c e i v e r s a n d f a m i l i e s a r e i n c o n t r o l 3 4 2 o f s e c u r i n g h e l p t h a t i s a g o o d m a t c h b e t w e e n c a r e - g i v e r a n d c a r e - r e c e i v e r . I f h i r e d c a r e - g i v e r s t u r n o u t t o b e i n a t t e n t i v e , i n c o m p e t e n t , a n d n o t i n v e s t e d i n t h e c a r e r e l a t i o n s h i p , t h e i r e m p l o y m e n t c a n b e t e r m i n a t e d . I f f a m i l y m e m b e r s w a n t t o p r o v i d e c a r e , a n d c a r e - r e c e i v e r s w a n t t o r e c e i v e c a r e f r o m t h e m , t h e n t h e o r e t i c a l l y t h o s e b o n d s o f l o v e a n d i n t i m a c y i n a l l o f t h e i r p a r t i c u l a r i t y , s o i n t e g r a l t o f a m i l y r e l a t i o n s h i p s , a r e s t r e n g t h e n e d , w h i l e fi n a n c i a l p r e s s u r e s a r e r e d u c e d . F u r t h e r m o r e , a v i s i b l e s t a t e m e n t i s m a d e a b o u t o u r p u b l i c v a l u i n g o f c a r e . B u t s e r i o u s c o n c e r n s e x i s t a s w e l l a b o u t t h i s o p t i o n ’ s c o n g r u e n c e w i t h a n e t h i c o f c a r e . J a p a n ’ s f e m i n i s t s w e r e e x a c t l y o n t a r g e t w i t h t h e i r c o n c e r n a b o u t c o n t i n u e d g e n d e r a n d c l a s s i n e q u i t i e s b e i n g p e r p e t u a t e d u n d e r t h i s s y s t e m , p a r t i c u l a r l y i f w a g e s r e m a i n a s l o w a s t h e y a r e c u r r e n t l y f o r n u r s e a n d h o m e h e a l t h a i d e s . W h i l e a f u l l - b l o w n r e v o l u t i o n o f i n f o r m a l c a r e w o r k e r s p e r h a p s w i l l b e w a r d e d o f f , l i t t l e w i l l h a v e b e e n d o n e t o c h a n g e t h e c u r r e n t i n e q u i t i e s t h a t p e r s i s t f o r u n p a i d c a r e - g i v e r s , a n d i n f a c t , m a y h a v e m a d e i t m o r e d i f fi c u l t f o r d e e p e r s o c i a l c h a n g e t o o c c u r . F u r t h e r m o r e , t o k e n p a y m e n t s f o r c a r e - g i v i n g a r e m o r e a m a t t e r o f c o s t - c o n t a i n m e n t - - a m e c h a n i s m b y w h i c h t o e n t i c e f a m i l i e s i n t o c a r e - g i v i n g a s a n a l t e r n a t i v e t o m o r e c o s t l y i n s t i t u t i o n a l c a r e - - t h a n a s o c i a l g o o d w h i c h a t t a c h e s t o c i t i z e n s h i p . A s A b e l ( 1 9 9 1 ) r e m i n d s , h o w e v e r , t o d e l i n e a t e t h e d i f fi c u l t i e s i s n o t t o a r g u e t h a t t h e q u e s t i o n o f p a y m e n t b e a b a n d o n e d n o r t h e m e c h a n i s m s b y w h i c h i t s h o u l d o c c u r . 1 2 A s k i n g ' 2 S e e U n g e r s o n ( 2 0 0 0 ) f o r a n i n t e r e s t i n g e x a m i n a t i o n o f v a r i o u s k i n d s o f p a y m e n t s f o r c a r e t h a t e x i s t c r o s s - n a t i o n a l l y . S h e c a u t i o n s t h a t i n j e c t i n g c a s h i n t o t h e f r a g i l e c a r e - g i v i n g r e l a t i o n s h i p m u s t b e c a r e f u l l y c o n s i d e r e d . I n h e r q u a l i t a t i v e s t u d y o f p e o p l e w i t h d i s a b i l i t i e s , s h e f o u n d t h a t c a r e - g i v e r s d i d n o t f e e l e x p l o i t e d a n d f e l t f r e e t o l e a v e i f t h e y w a n t e d . O n t h e o t h e r h a n d , “ t h e r e a r e d e l i c a t e n e g o t i a t i o n s h a p p e n i n g h e r e , p i t f a l l s e n c o u n t e r e d , b r i c k s d r o p p e d , a n d t r a p s e n t e r e d i n t o ” ( p . 8 8 ) . 3 4 3 q u e s t i o n s c o n s i s t e n t w i t h W a l k e r ’ s ( I 9 9 8 ) u n d e r s t a n d i n g o f e t h i c a l r e s p o n s i b i l i t y b e i n g e m b e d d e d i n i n t e r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s , w e c o u l d c o n s i d e r o u r c o m m o n u n d e r s t a n d i n g a b o u t r e s p o n s i b i l i t i e s w e o w e t o o n e a n o t h e r a n d a s k w h e t h e r t h e r e i s a n y t h i n g m o r a l l y t r o u b l i n g a b o u t p a y i n g f a m i l y m e m b e r s t o d o w h a t s o m e t h i n k t h e y s h o u l d d o a n y w a y . W e w o u l d w a n t t o c o n s i d e r w h e t h e r e l d e r c a r e d i f f e r s i n m o r a l l y i m p o r t a n t w a y s f r o m c a r i n g f o r o u r c h i l d r e n , w h o s e m o r a l e v a l u a t i o n o f t h e s i t u a t i o n c o u n t s , a n d a s k w h e t h e r t h e r e a r e o t h e r o p t i o n s a s y e t u n e o n s i d e r e d t h a t p e r h a p s fi t b e t t e r w i t h o u r u n d e r s t a n d i n g s o f c a r i n g f o r e l d e r s . A p a r t f r o m t h e c o n t e n t i o u s i s s u e o f p a y m e n t t o f a m i l i e s f o r c a r e - g i v i n g r e s p o n s i b i l i t i e s , o t h e r m e c h a n i s m s h a v e b e e n p r o p o s e d a s p a r t i a l s o l u t i o n s t o m a k i n g i t p o s s i b l e f o r t h o s e w h o w i s h t o c a r e f o r f a m i l y m e m b e r s t o h a v e t h a t c h o i c e ( A r n o , L e v i n e , a n d M e m m o t t , 1 9 9 9 ) . T a x c r e d i t s a n d a m e n d m e n t s t o t h e F a m i l y a n d M e d i c a l L e a v e A c t t o b e m o r e a c c e s s i b l e t o e m p l o y e e s i n s m a l l fi r m s , w h i l e l i m i t e d i n t e r m s o f m a t e r i a l a s s i s t a n c e , a r e s y m b o l i c g e s t u r e s i n r e c o g n i z i n g t h e n e e d f o r c a r e a s a p u b l i c r e s p o n s i b i l i t y . B o t h a r e l i m i t e d , h o w e v e r , i n t h e i r d e p e n d e n c e u p o n e m p l o y m e n t a n d c o n n e c t i n g c a r e t o t h e n o t i o n o f c i t i z e n a s w o r k e r . S o m e h a v e p r o p o s e d a w a r d i n g S o c i a l S e c u r i t y c r e d i t s t o c a r e - g i v e r s d u r i n g t h e c a r e - g i v i n g y e a r s o r a l l o w i n g m o r e d r o p - o u t y e a r s ( i . e . , t e n r a t h e r t h a n fi v e ) t o b e e x c l u d e d i n t h e c o m p u t a t i o n o f b e n e fi t s ( B e e d o n , 1 9 9 2 ; K i n g s o n a n d O ’ G r a d y - L e S h a n e , 1 9 9 3 ) . C h a n g e s s u c h a s t h e s e w o u l d b e g i n t o r e c o g n i z e t h a t u n p a i d c a r e w o r k d e l i v e r e d i n t h e h o m e i s o f v a l u e t o t h e m a r k e t p l a c e a n d t o s o c i e t y a s a w h o l e . C o m m a n a n d K i n g s o n ( 1 9 9 6 ) w a r n , a p p r o p r i a t e l y , t h a t w h a t e v e r w e d o , o u r b r o a d d i s c u s s i o n s a b o u t h o w t o r e s p o n d t o t h e n e e d s o f a n a g i n g s o c i e t y s h o u l d n o t b e g i n w i t h a c o n v e r s a t i o n a b o u t 3 4 4 w h a t e n t i t l e m e n t s t h e c o u n t r y c a n a f f o r d o v e r t h e n e x t 5 0 t o 7 5 y e a r s . T o a s k t h i s q u e s t i o n c a s t s “ t o o n a r r o w a n e t a n d t o f r a m e t h e q u e s t i o n s a s s o c i a t e d w i t h p o p u l a t i o n a g i n g i n a m a n n e r w h i c h , i f a c c e p t e d , f o c u s e s a t t e n t i o n p r i m a r i l y o n q u e s t i o n s o f h o w b e s t t o s h r i n k f e d e r a l c o m m i t m e n t s ” ( p . 2 4 ) . R a t h e r t h e c o n v e r s a t i o n n e e d s t o b e g i n w i t h a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e b r o a d t r e n d s a n d i s s u e s f a c i n g a n a g i n g s o c i e t y a n d t h e p u b l i c v a l u e s t h a t s h o u l d d r i v e p u b l i c p o l i c i e s i n t h e f u t u r e . C a s t i n g c a r e - g i v i n g i s s u e s a s t r a n s f e r s “ m a y s e r v e t o e l e v a t e t h e v i s i b i l i t y o f m u c h i n f o r m a l c a r e - g i v i n g , i n c r e a s i n g t h e l i k e l i h o o d t h a t t h e s e i s s u e s w i l l e m e r g e a s e x p l i c i t p u b l i c p o l i c y c o n c e r n s ” ( p . 2 3 ) . R e s p o n s i v e , I n d i v i d u a l i z e d C a r e P o l i c i e s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t s h a p e a n d d i r e c t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g w i l l a l l o w n u r s i n g a n d h o m e h e a l t h a g e n c i e s t o p r o v i d e i n d i v i d u a l i z e d c a r e t h a t i s r e s p o n s i v e t o u n i q u e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s . T h e t e n s i o n s h e r e a r e s e v e r a l . P u b l i c p o l i c i e s i n a n d o f t h e m s e l v e s c a n n o t d e l i v e r c a r e . T h e y a r e i n t e n d e d t o e n s u r e t h a t t h o s e i n n e e d o f l o n g - t e r m c a r e r e c e i v e i t t h r o u g h s o m e f o r m o f d i s t r i b u t i v e j u s t i c e . T h i s i s w h a t i s e x p e c t e d o f p u b l i c p o l i c i e s . S i m i l a r l y , o r g a n i z a t i o n s c a n n o t d e l i v e r c a r e i n a n d o f t h e m s e l v e s . T h e y t o o h a v e a n o b l i g a t i o n t o d i s t r i b u t e t h e i r g o o d s a n d s e r v i c e s i n a w a y t h a t i s f a i r a n d e q u i t a b l e t o i t s c o n s t i t u e n t s . M o s t o f u s w o u l d b e j u s t l y a n g e r e d b y a n o r g a n i z a t i o n t h a t d e l i v e r e d a h i g h e r l e v e l o f s e r v i c e s o r g o o d s t o o n e p e r s o n , w h i l e s e e m i n g t o i g n o r e o r t r e a t d i f f e r e n t l y s o m e o n e e l s e s i m i l a r l y s i t u a t e d . O n l y p e o p l e c a n d e l i v e r i n d i v i d u a l i z e d , r e s p e c t f u l , a t t e n t i v e , a n d r e s p o n s i v e c a r e . T h e q u e s t i o n , t h e n , b e c o m e s o n e o f d e t e r m i n i n g h o w a g e n c i e s a n d o r g a n i z a t i o n s c a n s e t p o l i c y t h a t a l l o w s c a r e - g i v e r s t o 3 4 5 d e l i v e r g o o d c a r e , w i t h o u t v i o l a t i n g p r i n c i p l e s o f f a i r a n d e q u a l t r e a t m e n t , a n d p r o v i d e c a r e - g i v e r s w i t h “ o p p o r t u n i t i e s , s k i l l s , a n d c o n t e x t s t h a t a l l o w t h e m t o d e a l w i t h t h e i r p a t i e n t s i n c a r i n g a n d c o m p a s s i o n a t e w a y s ( S c o t t , A i k e n , M e c h a n i c , a n d M o r a v c s i k , 1 9 9 5 , p . 8 1 ) . M o v e m e n t t o w a r d c r e a t i n g p o l i c i e s t h a t a l l o w c a r e - g i v e r s t o d e l i v e r a t t e n t i v e a n d i n d i v i d u a l i z e d c a r e c a n o c c u r b y b e g i n n i n g t o v a l u e a n d u s e t h e k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e o f t h o s e c l o s e s t t o t h e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n - - p a i d a n d u n p a i d c a r e - g i v e r s , f a m i l y m e m b e r s , a n d c a r e - r e c e i v e r s . T h o s e w h o m a k e a n d i m p l e m e n t p o l i c y m u s t m o v e i n c l o s e t o t h e s e p l a y e r s , a n d w o r k c o l l a b o r a t i v e l y w i t h t h e m . G r o u p s o f p o l i t i c a l l y a s t u t e r e s i d e n t c o u n c i l s , p a t i e n t c o a l i t i o n g r o u p s , c a r e - g i v e r g r o u p s , a n d f r o n t l i n e c a r e w o r k e r u n i o n s - - a l l o f w h o m h a v e v e r y l i t t l e a u t h o r i t y o v e r d a y - t o - d a y o p e r a t i o n s o f d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e - - m u s t b e m o b i l i z e d t o a c t f o r c h a n g e b a s e d o n w h a t t h e y e x p e r i e n c e a n d p e r c e i v e t o b e g o o d c a r e d e l i v e r e d a n d r e c e i v e d . ' 3 C o n s i d e r h o w l i f e i n n u r s i n g h o m e s m i g h t b e d i f f e r e n t , f o r i n s t a n c e , i f t h e e x p e r i e n c e s o f M r . N e l s o n M e a d , a 9 1 - y e a r o l d n u r s i n g h o m e r e s i d e n t , w e r e g i v e n s e r i o u s p r e s s . H e w r i t e s : I f w e r e c o g n i z e t h a t t h e p r i m a l n a t u r e o f h u m a n b e i n g s i s t o s e e k f e l l o w s h i p , h u m a n u n d e r s t a n d i n g a n d i n w a r d c o m p r e h e n s i o n , f o s t e r e d b y m u t u a l i n s p i r a t i o n a n d c o n c e r n , t h e n t h e n u r s i n g h o m e b e c o m e s a v e r y p e r n i c i o u s a n d i n a p p r o p r i a t e f o r m o f c o n fi n e m e n t . . . w h i l e c o n c e n t r a t i n g o n t h e m e d i c a l a n d ' 3 D i a m o n d n o t e s t h a t c a r e - r e c e i v e r s , f a m i l y m e m b e r s , a n d p a i d a n d u n p a i d c a r e - g i v e r s “ a r e u p a g a i n s t a m e d i c a l m o d e l o f a h o s p i t a l , w i t h p r o f e s s i o n a l i z e d j o b d e s c r i p t i o n s a n d s t a t e r e g u l a t i o n s , a b u s i n e s s w i t h p r i c e s a n d p r o fi t s , a m o d e l o f r a t i o n a l i t y a n d c o s t - e f f e c t i v e n e s s , a n d a d i s c o u r s e i d e o l o g i c a l l y l o a d e d w i t h w o r d s l i k e c a r e ” ( 1 9 9 2 , p . 2 3 3 ) . 3 4 6 h a b i t a t i o n a l a s p e c t s o f s u c h f a c i l i t i e s , t h e i n c o r p o r e [ p h y s i c a l ] i t e m s m e n t i o n e d e a r l i e r , w e o f t e n o v e r l o o k t h e m e n s s a n a [ m e n t a l h e a l t h ] p o r t i o n o f t h e e q u a t i o n . . . . M a i n t e n a n c e o f n o r m a l p h y s i c a l f u n c t i o n i n g c a n w e l l b e c o n s i d e r e d a s p r i m a r y , b u t w i t h o u t t h e a s s u r a n c e o f b e i n g h a p p y , c o m p e t e n t a n d f u l l y a l i v e , t o w h a t d e g r e e c a n w e a p p r e c i a t e g o o d h e a l t h ( 1 9 9 1 , p p . 1 2 — 1 5 ) . D i a m o n d ( 1 9 9 2 ) a r g u e s t h a t t h o s e a t t h e i n t e r s t i c e s o f c a r e , c a u g h t b e t w e e n a d m i n i s t r a t i v e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s a n d t h e p r a c t i c e s o f c a r e t o f r a i l e l d e r s , h a v e e n o r m o u s k n o w l e d g e a n d p o t e n t i a l f o r p o w e r . T h e y h a v e k n o w l e d g e o f i n t e r n a l n e e d s a n d e x t e r n a l c o n t r o l s , k n o w l e d g e o f h o w t o s t r e t c h s c a r c e r e s o u r c e s , a n d k n o w l e d g e o f h o w t o c a l m a n d c o m f o r t a d e m e n t e d p e r s o n . “ M o t h e r ’ s w i t ” i n c l u d e s a t t i t u d e s , s k i l l s , a n d p r a c t i c e s , o f t e n m a d e i n v i s i b l e b y m e d i c a l d i s c o u r s e , r e l a t e d t o “ f e e d i n g , c l e a n i n g , t e a c h i n g , l a u g h i n g , c o m f o r t i n g , h o l d i n g , s c o l d i n g , ” . . . s k i l l s a n d p r a c t i c e s t h a t w o r k t o w a r d “ m a k i n g i n t o a h o m e t h a t w h i c h h a s b e e n m a d e i n t o a h o s p i t a l ” ( p . 2 4 3 ) . T a k i n g t h i s k n o w l e d g e s e r i o u s l y , a n d u s i n g i t a s a b a s i s f o r m a k i n g o r g a n i z a t i o n a l a n d a d m i n i s t r a t i v e p o l i c y s u g g e s t s t h a t m a n y o f t h e i n s i g h t s n o t e d e a r l i e r b y n u r s e a n d h o m e h e a l t h a i d e s a r e i n t e g r a l t o d e l i v e r i n g a t t e n t i v e a n d r e s p o n s i v e c a r e . T o d o t h e i r w o r k w e l l , n u r s e a n d h o m e h e a l t h a i d e s n e e d a s u p p o r t i v e e n v i r o n m e n t i n w h i c h t o d i s c u s s p r o b l e m s i n c a r e - g i v i n g t h a t a r i s e w i t h p a r t i c u l a r p a t i e n t s , a n d o n g o i n g e d u c a t i o n b a s e d o n w h a t t h e y e x p e r i e n c e a s g a p s i n l e a r n i n g . T h e y n e e d a d e q u a t e o v e r a l l s t a f fi n g a n d r e a s o n a b l e t i m e f r a m e s i n w h i c h t o w o r k s o t h a t t h e y a r e n o t r u s h e d a n d f o r c e d t o m i n i m i z e b a s i c s k i l l s o f c o n v e r s a t i o n - - Y o u n g ’ s s k i l l o f g r e e t i n g ( 2 0 0 0 ) - - i n e x c h a n g e f o r m e e t i n g 3 4 7 d e a d l i n e s . W o r k e r s w h o h a v e e x p e r i e n c e d s u c c e s s i n t h e u s e o f s e l f — m a n a g e d w o r k t e a m s h a v e f o u n d w a y s t o i n s e r t m o r e c o n t r o l i n t o t h e i r w o r k , a n d a l s o f o u n d m o r e t i m e f o r d o i n g t h e i r w o r k i n a w a y t h a t h a s i n t e g r i t y i n t e r m s o f m a i n t a i n i n g g o o d c a r e ( S c o t t , A i k e n , M e c h a n i c , a n d M o r a v c s i k , 1 9 9 5 ) . T h e s e e x p e r i e n c e s t h a t a r e g r o u n d e d i n c o n c r e t e c a r e - g i v i n g s h o u l d b e f o u n d a t i o n a l t o o r g a n i z a t i o n a l a n d a d m i n i s t r a t i v e p o l i c i e s . P u b l i c p o l i c y a l s o n e e d s t o b e i n f o r m e d b y c a r e - r e c e i v e r s , c a r e — g i v e r s , a n d f a m i l y m e m b e r s . T h e w a y i n w h i c h M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a f f e c t t h e c o n c r e t e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n w a s d i s c u s s e d e a r l i e r . C e r t a i n l y t h o s e p o l i c i e s n e e d r u l e s a n d r e g u l a t i o n s t o g u i d e i m p l e m e n t a t i o n . T h e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s , h o w e v e r , n e e d t o b e i n f o r m e d b y t h o s e c l o s e s t t o c a r e - g i v i n g . R u l e s a n d r e g u l a t i o n s r e g a r d i n g w h a t c o u n t s a s n e c e s s a r y m e d i c a l c a r e , f o r i n s t a n c e , n e e d t o b e i n f o r m e d b y p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e p r o v i d e r s i n p a r t i c u l a r , a s w e l l a s b y l a r g e r d e l i b e r a t i o n s a m o n g t h o s e w h o s t a n d t o b e n e fi t f r o m M e d i c a r e p o l i c i e s . T h e y s h o u l d n o t b e s e t b y a d m i n i s t r a t o r s o f r e i m b u r s e m e n t s s y s t e m s , a s i s t h e c a s e n o w . S i m i l a r l y , c l i n i c a l s t a n d a r d s t h a t a r e fl e x i b l e , t h a t c a n r e s p o n d t o u n i q u e a n d i n d i v i d u a l s i t u a t i o n s , t h a t h a v e r o o m f o r t h e e x p e r i e n t i a l a n d i n t u i t i v e k n o w l e d g e o f d i r e c t c a r e s t a f f , a n d t h a t r e c o g n i z e t h e s o c i a l c o m p o n e n t o f c a r e , a r e i m p o r t a n t f o r p u b l i c p o l i c y , e v e n t h o u g h t h i s s t a n d s i n t e n s i o n w i t h o b j e c t i v e r u l e s n e c e s s a r y t o m e e t t h e d e m a n d s o f p r o c e d u r a l j u s t i c e . C u r r e n t c l i n i c a l s t a n d a r d s f o r h o m e c a r e , f o r i n s t a n c e , c o m e f r o m l a r g e , a g g r e g a t e , s t a t i s t i c a l d a t a s e t s b a s e d o n h i s t o r i c a l p a t t e r n s o f e x p e n d i t u r e s f o r d i f f e r e n t k i n d s o f p a t i e n t s ( D . S t o n e , 2 0 0 0 b ) . T h e s e a r e i n a d e q u a t e ; i n s t e a d , s u c h s t a n d a r d s n e e d t o b e d e v e l o p e d b y p e o p l e c l o s e t o t h e c a r e s i t u a t i o n , i n c l u d i n g 3 4 8 p r o f e s s i o n a l s , l a y p e r s o n s , a n d p a r a p r o f e s s i o n a l s . T h e l a t t e r f o r i n s t a n c e , k n o w h o w m u c h t i m e i s n e e d e d t o b a t h e a n d c l o t h e a p e r s o n , a n d h o w s u c h t a s k s v a r y f r o m p e r s o n t o p e r s o n . U s i n g t h i s k n o w l e d g e , p o l i c y c a n b e b u i l t u s i n g c o n s e n s u s c o m m i t t e e s r a t h e r t h a n l a r g e a g g r e g a t e s t a t i s t i c a l a n a l y s e s . F i n a l l y , i n t e r m s o f m e d i c a l c a r e , p h y s i c i a n s , n u r s e s , s o c i a l w o r k e r s , t h e r a p i s t s , a n d a i d e s s h o u l d b e a b l e t o c l a s s i f y p a t i e n t s i n t o t r e a t m e n t g r o u p s b a s e d o n c a r e f u l a s s e s s m e n t . C l a s s i fi c a t i o n s h o u l d n o t b e d o n e b y i n t e r m e d i a r y a g e n c i e s , a s i s t h e c a s e w i t h t h e n e w l y e m e r g i n g M e d i c a r e s y s t e m w h e r e O A S I S d a t a i s u s e d t o c l a s s i f y p a t i e n t s a n d d e t e r m i n e r e i m b u r s e m e n t . A d d i t i o n a l l y w i t h M e d i c a r e , r u l e s a n d r e g u l a t i o n s t h a t s p e l l o u t w h a t c o n s t i t u t e s f r a u d u l e n t p r a c t i c e a r e l i k e l y n e e d e d . A g a i n , t h o s e c l o s e s t t o t h e c a r e s i t u a t i o n s h o u l d b e i n t i m a t e l y i n v o l v e d i n d e v e l o p i n g s t a n d a r d s a n d r u l e s t h a t m a k e s e n s e ( i n c o n t r a s t t o t h e v a g u e a n d a r g u a b l e r u l e s t h a t c u r r e n t l y c a u s e s u c h g r e a t g r i e f ) . F u r t h e r r n o r e , t h o s e c l o s e s t t o t h e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s h o u l d b e g i v e n m o r e a u t h o r i t y i n c o n s i d e r i n g w h a t c o u n t s a s f r a u d u l e n t . S c r u t i n i z i n g t h e m e d i c a l a n d d o c u m e n t a t i o n s t a n d a r d s o f c a r e s h o u l d b e d o n e b y c o m m i t t e e s o r a g e n c i e s c o n s i s t i n g o f v a r i o u s p r o f e s s i o n a l s , i n s u r e r s , a n d c o n s u m e r s , n o t g o v e r n m e n t a g e n c i e s o r i n s u r a n c e c o m p a n i e s t h a t r e p r e s e n t o n l y p a y e r s . T h e p r o c e s s s h o u l d b e o n e o f m u t u a l i n f o r m i n g ; “ [ P a y e r s ’ ] j u d g m e n t s n e e d t o b e t e m p e r e d b y t h e j u d g m e n t s o f p e e p l e w h o u n d e r s t a n d t h e c o n c r e t e s i t u a t i o n s o f c a r e r e c i p i e n t s , j u s t a s c a r e - g i v e r s ’ l o y a l t i e s a n d s y m p a t h i e s n e e d t o b e t e m p e r e d b y fi s c a l r e a l i t i e s ” ( S t o n e , 2 0 0 0 b , p . 2 7 ) . F i n a l l y , i n t e r m s o f M e d i c a r e , M e d i c a r e p o l i c y m u s t b e d e v e l o p e d a n d i m p l e m e n t e d i n t e n t i o n a l l y t o c o m p l e m e n t a n d s u p p o r t i n f o r m a l c a r e s y s t e m s ( S t o n e , 3 4 9 2 0 0 0 b ) . W h e n c o n s i d e r i n g t h e i m p a c t o f M e d i c a r e o n f r a i l e l d e r s , t h e u n i t o f a n a l y s i s n e e d s t o b e e x p a n d e d f r o m t h e c a r e - r e c e i v e r a l o n e t o t h e s o c i a l s u p p o r t n e t w o r k . M e c h a n i s m s m u s t b e i n p l a c e s u c h t h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s c a n r e s p o n d t o p r o p o s e d M e d i c a r e c h a n g e s i n t e r m s o f h o w t h e y a f f e c t t h e i r l i v e s . S e e m i n g l y p o s i t i v e c h a n g e s i n M e d i c a r e c a n a d v e r s e l y a f f e c t s o m e g r o u p s o f b e n e fi c i a r i e s . F o r i n s t a n c e , a d d i n g H o s p i c e a s a M e d i c a r e b e n e fi t l e g i t i m i z e d a n d i n s t i t u t i o n a l i z e d b e t t e r c a r e p r a c t i c e s f o r d y i n g p e r s o n s ; t h e f u l l - t i m e c a r e - g i v e r r u l e , h o w e v e r , d i s e n f r a n c h i s e s t h o s e w i t h o u t s u c h a p e r s o n i n t h e i r l i v e s a n d p o t e n t i a l l y p l a c e s b u r d e n s o n c a r e - g i v e r s t h a t a r e t o o g r e a t ( N e l s o n , 2 0 0 0 ) . A n y n e w r e g u l a t i o n s o r r u l e s t o M e d i c a r e s h o u l d i n c l u d e a n e x p l i c i t a n a l y s i s o f h o w t h e p r o p o s e d c h a n g e s w i l l a f f e c t i n f o r m a l c a r e - g i v i n g ( L e v i n e , 1 9 9 9 ) . M e d i c a i d p o l i c y a l s o n e e d s t o b e i n f o r m e d b y c a r e - g i v e r s ( p a i d a n d u n p a i d ) a n d c a r e - r e c e i v e r s i n t e r m s o f t h e d i m e n s i o n s j u s t d e s c r i b e d . T h e m e d i c a l i z a t i o n o f n u r s i n g h o m e s i n t a n d e m w i t h t h e i r d e v e l o p m e n t a s a n i n d u s t r y i n w h i c h p a y m e n t s p a s s d i r e c t l y f r o m t h e f e d e r a l / s t a t e g o v e r n m e n t t o p r o v i d e r s c r e a t e s t h e p o l i t i c s o f l o n g - t e r m c a r e ( H a w e s , 1 9 9 7 - 1 9 9 8 ) . T h i s a r r a n g e m e n t g a v e b i r t h t o a t t e n d i n g e c o n o m i c i n t e r e s t s t h a t n e e d p r o t e c t i n g , a n d h a s c r e a t e d t r e m e n d o u s p r e s s u r e f o r d e r e g u l a t i o n i n t h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y . T h e p o l i t i c a l p o w e r o f n u r s i n g h o m e o w n e r s i s s i g n i fi c a n t . I n 1 9 9 6 , n u r s i n g h o m e o p e r a t o r s c o n t r i b u t e d m o r e t h a t $ 1 . 1 m i l l i o n t o t h e C l i n t o n c a m p a i g n ; m a n y a t t e n d e d t h e i n f a m o u s W h i t e H o u s e “ c o f f e e s ” f o r m a j o r d o n o r s ( W e i s s k o p f , 1 9 9 7 ) . S i m i l a r e v e n t s h a p p e n e d a t t h e s t a t e l e v e l , w i t h t h e b o t t o m - l i n e e f f e c t o f l e a v i n g c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s o u t o f n e g o t i a t i o n s a s f a r a s q u a l i t y a n d c o s t s o f c a r e . I t a l s o l e a v e s t h e m o u t o f t h e n e g o t i a t i o n s a s f a r a s 3 5 0 w h a t k i n d o f c a r e t h e y v a l u e m o s t i n t e r m s o f q u a l i t y o f l i f e . S u c h f a c t o r s a s s o c i a l s u p p o r t ( S t e v e n s , 1 9 9 2 ) , f a m i l y s u p p o r t ( F a r b e r e t a l . , 1 9 9 1 ) , a n d r e a l i z i n g e x p e c t a t i o n s f o r o n e ’ s l i f e ( G h u s n e t a l . , 1 9 9 6 ) a r e c o r r e l a t e d t o q u a l i t y o f l i f e f o r f r a i l e l d e r s , a n d t h e s e a r e g o o d s f u r t h e r e d b y s o u n d p s y c h o s o c i a l i n t e r v e n t i o n s . E v e n t h o u g h t h e 1 9 8 7 O B R A n u r s i n g h o m e r e f o r m s l e d t o t h e m o s t f a r r e a c h i n g r e v i s i o n s t o n u r s i n g h o m e s t a n d a r d s , i n s p e c t i o n p r o c e s s e s , a n d e n f o r c e m e n t s i n c e t h e i n c e p t i o n o f M e d i c a i d , a n d i n d e e d r e s u l t e d i n n e e d e d i m p r o v e m e n t s , n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s t o d a y e x p e r i e n c e m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n a t r a t e s o f t h i r d w o r l d d e v e l o p i n g c o u n t r i e s ( B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , 2 0 0 0 ; H a r r i n g t o n , Z i m m e r m a n e t . a l . , 2 0 0 0 ; K a y s e r - J o n e s , S c h e l l e t . a l . , 1 9 9 9 ) . T h e s e b a s i c d e fi c i t s i n c a r e a r e n o t c a p t u r e d , g e n e r a l l y , b y e l a b o r a t e c h a r t i n g p r o t o c o l s . ” N u r s e s a i d e s a r e a s s i g n e d t o o m a n y p a t i e n t s t o f e e d , m u c h l e s s c h a r t a c c u r a t e l y t h e i r c o n s u m p t i o n . Q u a r t e r l y M D S r e p o r t s d o n o t a s k f o r d a t a t h a t a c c u r a t e l y r e p o r t m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n , a n d t h u s d o n o t t r i g g e r f u r t h e r a s s e s s m e n t w i t h R A P s . T h e a c c u r a c y o f t h e M D S i t s e l f , b o t h a t i n t a k e a n d q u a r t e r l y , i s c o m p r o m i s e d b y i n a d e q u a t e s t a f fi n g ( B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l , 2 0 0 0 ) . B u r g e r e t a l . , i n c o n t r a s t t o t h e s e m e t h o d s o f d o c u m e n t i n g c a r e , u n c o v e r e d m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n t h r o u g h a l o n g i t u d i n a l , q u a l i t a t i v e s t u d y i n n u r s i n g h o m e s . B e i n g p r e s e n t o n n u r s i n g h o m e fl o o r s a n d o b s e r v i n g f e e d i n g ' 4 D i a m o n d i n p a r t i c u l a r t a k e s i s s u e w i t h h o w m e d i c a l d i s c o u r s e a n d m e d i c a l c h a r t s b e c o m e t h e c o n c r e t e r e p o s i t o r y o f d o c u m e n t a r y r e a l i t y . I n t h i s t y p e o f d i s c o u r s e , t h e s u b m e r g e d n a r r a t i v e o f w o r k e r s a n d r e s i d e n t s a s t h e y i n t e r a c t i s s i l e n c e d . D i a m o n d s u g g e s t s t h a t r e s i d e n t s a n d s t a f f r e d e fi n e a n d e x p a n d m e d i c a l c h a r t s o r d e v e l o p a n o t h e r s e t o f r e c o r d s t h a t r e c o r d s e v e r y d a y l i f e . W h i l e m e d i c a l e x p e r t i s e m i g h t n o t b e c h a l l e n g e d , t h e o v e r a r c h i n g d o m i n a n c e o f t h i s m o d e l i n e v e r y d a y l i f e m i g h t b e d e c o n s t r u c t e d . W h a t w o u l d t h e n b e c h a l l e n g e d i s t h e e x t e r n a l c o n t r o l r e s i d e n t s e x p e r i e n c e ; a l s o t h e b a s i s f o r t h e e x c h a n g e o f c a r e c o m m o d i t i e s w o u l d b e s u p p l a n t e d w i t h n a r r a t i v e o f a c t u a l p r a c t i c e o f m e e t i n g t h e n e e d s a n d d e s i r e s o f r e s i d e n t s . 3 5 1 r e g i m e n t s a n d c h a r t i n g p r o t o c o l s l e d t h e m t o t h e i r fi n d i n g s , fi n d i n g s w h i c h l i k e l y w e r e n o t a s u r p r i s e t o r e s i d e n t s , t h e i r f a m i l i e s , o r n u r s i n g a s s i s t a n t s g i v e n t h e i r p r o x i m i t y t o t h e c a r e r e l a t i o n s h i p . C o n s i d e r t h e r e c o m m e n d a t i o n s o f B u r g e r , K a y s e r - J o n e s , a n d B e l l ( 2 0 0 0 ) t o t h e p r o b l e m s o f m a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n . T h e y r e c o m m e n d i n s t i t u t i n g a m i n i m u m d i r e c t c a r e s t a f f r a t i o a t m e a l t i m e s o f o n e n u r s e a i d e t o e v e r y t w o t o t h r e e r e s i d e n t s w i t h a d e q u a t e m a n a g e m e n t a n d s u p e r v i s i o n o f s t a f f b y n u r s e s . T h e y r e c o m m e n d t h a t a l l n u r s i n g h o m e p e r s o n n e l b e t r a i n e d t o a s s i s t i n m e a l t i m e f e e d i n g a l o n g s i d e o f t r a i n i n g v o l u n t e e r s a n d f a m i l y m e m b e r s t o a s s i s t . R e g u l a r i n s e r v i c e s s h o u l d b e o f f e r e d o n h o w t o f e e d a n d h y d r a t e f r a i l r e s i d e n t s . A h o m e l i k e e n v i r o n m e n t - - a s o c i a l n e i g h b o r h o o d - - s h o u l d o c c u r a t m e a l t i m e ; f o o d s s h o u l d b e p r o p e r l y p r e p a r e d , a t t r a c t i v e , a n d r e fl e c t i v e o f e t h n i c p r e f e r e n c e s . F u r t h e r m o r e , n u t r i t i o u s s n a c k s a n d d r i n k s s h o u l d b e a v a i l a b l e t o r e s i d e n t s a t a l l t i m e s . T h e B o d y M a s s I n d e x s c r e e n s h o u l d b e a d d e d t o t h e M D S a s a t r i g g e r f o r e v a l u a t i n g n u t r i t i o n a l s t a t u s . T h e s y s t e m o f t r a c i n g n u t r i t i o n / h y d r a t i o n n e e d s t o b e s t r e a m l i n e d a n d s u f fi c i e n t t i m e m u s t b e g i v e n f o r a c c u r a t e c h a r t i n g . T h e s e r e s e a r c h e r s a n d o t h e r s a l s o r e c o m m e n d i n c r e a s i n g R N , L P N , a n d n u r s e a i d e s s u c h t h a t r e s i d e n t s r e c e i v e m o r e t h a t 3 . 5 h o u r s o f d i r e c t a n d i n d i r e c t c a r e i n a 2 4 - h o u r c y c l e ( H a r r i n g t o n , K o v n e r , M e z e y , e t a 1 , 2 0 0 0 ) . T h e s e r e c o m m e n d a t i o n s a r e n o t h i g h - t e c h n o l o g y i n t e r v e n t i o n s , n o r a r e t h e y h i g h c o s t m e d i c a l p r o c e d u r e s . T h e y d o r e q u i r e a d d i t i o n a l h u m a n r e s o u r c e s a n d c o m m e n s u r a t e p a y . M o r e d i f fi c u l t , t h e y r e q u i r e t h a t t h e s o c i a l a n d p h y s i c a l n e e d s o f f r a i l e l d e r s a r e n o t t r a d e d f o r p r o fi t b y n u r s i n g h o m e o w n e r s , o r i g n o r e d b e c a u s e o f e x p e n s e b y t h o s e r e s p o n s i b l e f o r M e d i c a i d b u d g e t s . 3 5 2 E n c o u r a g e a n d P r e s e r v e R e l a t i o n s h i p s P o l i c i e s c o n g r u e n t w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t s h a p e a n d d i r e c t c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g w i l l a l l o w f o r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s t o b e p r e s e r v e d a n d e n c o u r a g e d . I n b o t h h o m e a n d n u r s i n g h o m e c a r e , c a r e - g i v i n g d i l e m m a s e m e r g e t h a t t h r e a t e n t o d e s t r o y o r w e a k e n c a r e - g i v e r / c a r e - r e c e i v e r r e l a t i o n s h i p s . K a n e a n d L e v i n ( 1 9 9 8 ) s u g g e s t t h a t t h e “ m o s t e x q u i s i t e l y d i f fi c u l t e t h i c a l d i l e m m a s t h a t a r i s e i n h o m e - a n d c o m m u n i t y - b a s e d s e r v i c e s c o n c e r n t h e p r o p e r b o u n d a r i e s b e t w e e n p r o m o t i n g f r e e d o m f o r o l d e r p e o p l e a n d a v o i d i n g i n t e r f e r e n c e w i t h t h e i r l i f e g o a l s , o n t h e o n e h a n d , a n d a c t i n g r e s p o n s i b l y t o p r o m o t e t h e i r h e a l t h a n d s a f e t y o n t h e o t h e r ” ( p . 7 6 ) . I n w o r k i n g w i t h d e m e n t i a p a t i e n t s , b e n i g n m a n i p u l a t i o n s o f p a t i e n t b e h a v i o r ( i . e . , b r i b e s o f c o o k i e s o r c a n d y ) , t e l l i n g “ w h i t e l i e s , ” o r u s i n g c h e m i c a l o r p h y s i c a l r e s t r a i n t s t o w a r d o f f m o r e s e v e r e o r p o t e n t i a l l y d a n g e r o u s b e h a v i o r c o m e a t t h e e x p e n s e o f p o s s i b l y e r o d i n g p a t i e n t d i g n i t y ( H a s s e l k u s , 1 9 9 7 ) . D i f f e r e n c e s o f o p i n i o n b e t w e e n f a m i l y m e m b e r s a b o u t h o w b e s t t o c a r e f o r a g i n g p a r e n t s , o r d i f f e r e n c e s b e t w e e n g e n e r a t i o n s i n h o w t h e y p r i o r i t i z e s u c h t h i n g s a s l o v e a n d c o n n e c t i o n v e r s u s m a k i n g o n e ’ s o w n d e c i s i o n s , a r e p o t e n t i a l t h r e a t s t o n e t w o r k s o f f a m i l y r e l a t i o n s ( N e l s o n a n d N e l s o n , 1 9 9 8 ) . A d d i t i o n a l m o r a l b i n d s t h a t c a r e - g i v e r s f a c e i n t h e i r w o r k t o p r e s e r v e r e l a t i o n s h i p s a n d p r o v i d e g o o d c a r e w e r e d e s c r i b e d e a r l i e r ; t h e s e k i n d s o f m o r a l b u r d e n s e n t a i l b e i n g c a u g h t i n t h e m i d d l e b e t w e e n a g e n c y a u s p i c e a n d c l i e n t a n d c l i e n t ’ s f a m i l y , b e t w e e n t h e i n t i m a c y a n d c l o s e n e s s o f c a r e - g i v i n g a n d t h e f o r m a l r u l e s o f p e r f o r m a n c e . H o m e c a r e w o r k e r s s o m e t i m e s m a n i p u l a t e c a t e g o r i e s o f p a t i e n t n e e d , e v e n t h o u g h t h e y p u t t h e i r j o b o n t h e l i n e o r t h e i r a g e n c y a t r i s k o f a u d i t , t o b e 3 5 3 c e r t a i n t h a t a c o n f u s e d A l z h e i m e r ' s p a t i e n t i s r e m i n d e d t o e a t . O n t h e i r o w n t i m e , t h e y r u n e r r a n d s f o r c a r e - r e c e i v e r s . O c c a s i o n a l l y t h e y e n f o l d l o n e l y a n d i s o l a t e d c a r e - r e c e i v e r s i n t o t h e i r l a r g e r e x t e n d e d f a m i l i e s , e v e n t h o u g h a g e n c y r u l e s p r o h i b i t t h i s . N u r s e - a i d e s a r e n o l e s s i m m u n e f r o m s u c h m o r a l b u r d e n s . W o r k i n g a g a i n s t s c h e d u l e s t h a t p r e c l u d e a q u i e t t e n - m i n u t e c o n v e r s a t i o n w i t h a r e s i d e n t , t h e y p u s h o n , a g a i n s t t h e d i c t a t e s o f w h a t t h e i r p r o f e s s i o n a l a n d e x p e r i e n c e d i n t u i t i o n s t e l l t h e m c o n s t i t u t e s g o o d c a r e , t o c o m p l e t e a n d d o c u m e n t t h e i r r e q u i r e d t a s k s . I f t h e y s t o p t o c a r e , i r o n i c a l l y , t h e y r i s k r e p r i m a n d o r t e r m i n a t i o n . B o t h g r o u p s o f w o r k e r s m u s t s t r u g g l e w i t h t e n s i o n s w h e n c a r e - r e c e i v e r s w i s h t o r e c i p r o c a t e t h e i r t h a n k s i n w a y s t h a t f a l l o u t s i d e t r a d i t i o n a l p r o f e s s i o n a l g u i d e l i n e s . A c c e p t i n g g i f t s o r t i p s o r b e i n g i n v i t e d t o a c a r e — r e c e i v e r ’ s f a m i l y e v e n t , f o r i n s t a n c e , p r a c t i c e s t h a t c h a r a c t e r i z e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n g o o d f r i e n d s a n d a l l o w c a r e - r e c e i v e r s t o e x p r e s s a p p r e c i a t i o n , a r e o f t e n f o r b i d d e n b y e m p l o y i n g l o n g - t e r m c a r e o r g a n i z a t i o n s . I f w o r k e r s c h o o s e t o h o n o r t h e s e t o k e n s o f a p p r e c i a t i o n f r o m c a r e - r e c e i v e r s , g u i l t a n d f e a r a c c o m p a n y t h e i r a c t i o n s . I n s h o r t , d e a l i n g d a i l y w i t h c o n fl i c t s b e t w e e n p u b l i c n o r m s a b o u t c a r i n g a n d p r i v a t e p r a c t i c e s o v e r w h a t c o n s t i t u t e s g o o d c a r e i s h a r d m o r a l w o r k . S t o n e ( 2 0 0 0 a ) p u t s i t t h i s w a y : “ P e 0 p l e w h o m u s t c o n s t a n t l y v i o l a t e r u l e s , s t a n d a r d s , a n d n o r m s i n o r d e r t o d o w h a t t h e y t h i n k i s r i g h t m u s t a l s o w o r k t o f e n d o f f f e e l i n g s o f g u i l t a n d f e a r s o f g e t t i n g c a u g h t , o f l o s i n g t h e i r j o b s , a n d o f h u r t i n g t h e i r c l i e n t s . I n s t u d i e s o f b u m o u t a n d h i g h t u r n o v e r a m o n g c a r e - g i v e r s , f e a r a n d g u i l t m a n a g e m e n t d o n o t g e t m u c h a t t e n t i o n . T h e u s u a l p o l i c y r e s p o n s e s t o b u m o u t a n d t u r n o v e r a r e t o g i v e m o r e t r a i n i n g t o c a r e - g i v e r s a n d t o o f f e r 3 5 4 s u p p o r t g r o u p s . T h e s e r e s p o n s e s m i s s t h e m a r k , f o r t h e y d o n o t a d d r e s s , o r e v e n a c k n o w l e d g e , t h e u n d e r l y i n g m o r a l c o n fl i c t s o f c a r i n g w o r k . T h e p o l i c y p r o b l e m f o r t h e f u t u r e i s h o w t h e i d e a l s a n d p r a c t i c e s o f g o o d c a r e c a n b e p r e s e r v e d i n t h e f a c e o f p r e s s u r e s f r o m p r o f e s s i o n a l , c i v i c , w o r k p l a c e , o r g a n i z a t i o n a l , a n d b u s i n e s s c u l t u r e s . T o m a k e c a r i n g b e t t e r , w e n e e d t o l e a r n f r o m t h e i d e a l s o f c a r e - g i v e r s a n d f r o m t h e i r u n d e r g r o u n d b e h a v i o r - - t h e w a y s t h e y f o l l o w t h e s p i r i t r a t h e r t h a n t h e l e t t e r o f t h e i r j o b d e s c r i p t i o n s . W e n e e d t o l e a r n f r o m g o o d c a r e - g i v e r s h o w t o p r i c e g o o d c a r e a n d h o w o r g a n i z e d , p u b l i c c a r i n g w o r k u n d e r m i n e s g o o d c a r e . I f w e w a n t p e o p l e t o e n t e r a n d s t a y i n c a r i n g j o b s , w e n e e d t o f a c e u p t o t h e m o r a l c o n fl i c t s o f c a r i n g w o r k a n d n o t w i s h t h e m a w a y w i t h t r a i n i n g a n d s u p p o r t g r o u p s ” ( p . 1 1 1 ) S t o n e ’ s a s s e r t i o n t h a t w e m u s t l e a r n f r o m c a r e - g i v e r s a b o u t h o w t o d o g o o d w o r k i s a d d r e s s e d e a r l i e r i n t h e c o n t e x t o f u s i n g s u c h e x p e r t i s e t o i n f o r m a n d s h a p e t h e i m p l e m e n t a t i o n a n d d e l i v e r y o f p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c y . B u t i m p l i c i t i n S t o n e ’ s c o m m e n t i s a n o t h e r s u g g e s t i o n , a n d t h a t i s w e m u s t fi n d a w a y t o f a c e u p t o a n d w o r k t h r o u g h t h e m o r a l c o n fl i c t s t o w h i c h c a r e - g i v i n g r e l a t i o n s h i p s g i v e r i s e . I f w e a r e s e r i o u s a b o u t a n e t h i c o f c a r e i n f o r m i n g c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g , e t h i c a l f r a m e w o r k s t h a t p a y a t t e n t i o n t o i n d i v i d u a l i z e d , c o n t e x t u a l , a n d r e l a t i o n s h i p - a f fi r r n i n g p r a c t i c e s o f c a r e m u s t b e u s e d . I n h o m e a n d n u r s i n g h o m e c a r e , e t h i c a l i d e a l s o f a u t o n o m y , b e n e fi c e n c e , a n d j u s t i c e a r e t o o u n i d i m e n s i o n a l a c c o r d i n g t o M o o d y ( I 9 8 3 ) ; “ [ w ] h e n r e a l c o n fl i c t s a r i s e , c o d e s o f e t h i c s g e n e r a l l y g i v e n o c l u e a s t o h o w t o r e c o n c i l e c o m p e t i n g 3 5 5 p r i n c i p l e s ” ( p . 1 0 3 ) . S e v e r a l r e s e a r c h e r s h a v e p o i n t e d t o t h e n e e d f o r “ e v e r y d a y e t h i c s ” i n l o n g - t e r m c a r e s e t t i n g s , a n e t h i c t h a t c a n b e u s e d i n c l o s e a n d i n t i m a t e s i t u a t i o n s ( H a s s e l k u s , 1 9 9 7 ; S t o n e a n d Y a m a d a , 1 9 9 8 ) . S t o n e a n d Y a m a d a ( 1 9 9 8 ) a r g u e t h a t s u c h a n e t h i c “ r e c o g n i z e s h u m a n n e e d f o r a f fi l i a t i o n a n d r e s p o n d s t o t h e m y r i a d o f i s s u e s t h a t a r i s e f r o m d a y t o d a y , n o t a s e t o f e t h i c s p r o c e d u r e s t h a t a r e t r o t t e d o u t f o r l a r g e l i f e d e c i s i o n s " ( p . 4 6 ) . S k i l l s o f a t t e n t i v e n e s s a n d r e s p o n s i v e n e s s - - b e i n g a b l e t o r e c o g n i z e h o w s o c i a l p o s i t i o n s h a p e s a n d a f f e c t s o n e ’ s a b i l i t y o r c o n s t r a i n t s t o b e a u t o n o m o u s , o r b e i n g a b l e t o b r i n g t o t h e f o r e g r o u n d t h e p e r c e p t i o n s a n d e x p e r i e n c e s o f a l l t h o s e i n v o l v e d i n t h e c a r e r e l a t i o n s h i p — - a r e i n t e g r a l t o e v e r y d a y e t h i c s . H o l s t e i n a n d M i t z e n ( 1 9 9 8 ) , i n a l i n e o f t h i n k i n g v e r y s i m i l a r t o W a l k e r ’ s e t h i c o f r e s p o n s i b i l i t y , r e m i n d u s t h a t : [ m ] o r a l i t y i s e m b e d d e d i n t h e d a y - t o - d a y p r a c t i c e s o f l i f e , m a n i f e s t e d t h r o u g h a c t i o n s t h a t r e v e a l o u r f u n d a m e n t a l v a l u e s , c o m m i t m e n t s , a n d b e l i e f s ; i t i s a n e x p r e s s i o n o f o u r i d e n t i t y . A s p r a c t i t i o n e r s , w e l i v e o u r m o r a l i t y e v e r y t i m e w e e n t e r a c l i e n t ’ s h o m e b y t h e g r e e t i n g s w e o f f e r , b y t h e q u a l i t y o f o u r t o u c h i n g , a n d b y o u r a t t e n t i v e n e s s a s m u c h a s b y g i v i n g t h e c l i e n t c h o i c e ( p . 1 0 ) . E t h i c a l f r a m e w o r k s c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e d r a w f r o m m a n y c o n c e p t u a l r e s o u r c e s . F e m i n i s t e t h i c s , w a r y o f a t o m i s t i c c o n s t r u c t i o n s o f i n d i v i d u a l s a s s e l f - c o n t a i n e d a n d a u t o n o m o u s , a n d r e s i s t a n t t o a o n e - p r i n c i p l e s y s t e m o f e t h i c s , i n c l u d e a t t e n t i o n t o r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n f a m i l y m e m b e r s a n d c a r e - g i v e r s . W a y r n a c k ( 1 9 9 8 ) s u g g e s t s t h a t c o m m u n i c a t i v e e t h i c s , w i t h i t s e m p h a s i s u p o n e t h i c a l d e c i s i o n s a s t h e o u t c o m e o f a d i s c u s s i o n i n w h i c h t h e v o i c e s o f a l l i n v o l v e d p a r t i e s 3 5 6 a r e h e a r d , i s e s s e n t i a l “ a s e a c h a n d e v e r y o n e o f t h e s e i n d i v i d u a l s i s i n s o m e s e n s e a p a r t i c i p a n t i n t h e d e l i v e r y o f c a r e ” ( p . 1 4 ) . N a r r a t i v e e t h i c s h e l p s u s d e t e r m i n e r e s p o n s i b i l i t i e s i n t h e c o n c r e t e b y u n d e r s t a n d i n g p r e v i o u s h i s t o r i e s o f t r u s t a n d e x p e c t a t i o n , a n d e a r l i e r a p p l i c a t i o n s o f n o r m s a n d v a l u e s ( W a l k e r , 1 9 9 8 ) . H o l s t e i n a n d M i t z e n ( I 9 9 8 ) s u m m a r i z e t h e k i n d o f o u t c o m e s c o n s i s t e n t w i t h e t h i c a l f r a m e w o r k s t h a t t a k e s e r i o u s l y p r e s e r v i n g a n d s u s t a i n i n g r e l a t i o n s h i p s : . . . w e c a n a s k o u r s e l v e s w h a t g o o d w e w i s h t o a c h i e v e i n o u r p r a c t i c e s , w h a t o u r a i m s a r e , a n d h o w w e c a n a s s e s s o u r m o v e m e n t t o w a r d t h e m . A c h i e v i n g t h o s e a i m s m i g h t m e a n n o t g u a r a n t e e i n g a s p e c i fi c f o r m o f a u t o n o m y s p e c i fi c t o o u r e l d e r c l i e n t s b u t r a t h e r h a v i n g a c o n v e r s a t i o n i n w h i c h c a r e - g i v e r s a n d c a r e r e c i p i e n t s e a c h t a l k a b o u t w h a t t h e y h o p e t h i s p r a c t i c e o f c a r e - g i v i n g w i l l e x p r e s s i n t e r m s o f , f o r e x a m p l e , r e s p o n s i b i l i t i e s , o r c o n s i d e r a t i o n , o r c o m p a s s i o n , o r t r u s t . A t t h e e n d o f t h e d a y , w e c a n a s k , D i d o u r r e s o l u t i o n o f t h e m o r a l p r o b l e m s u s t a i n t h e i n t e g r i t y o f e a c h p e r s o n a n d t h e r e l a t i o n s h i p s a m o n g a l l p a r t i e s ? D i d w e p r o t e c t o r e n h a n c e s o m e v a l u e d g o o d ? C a n w e a c c o u n t f o r o u r a c t i o n s i n p u b l i c l y t r a n s p a r e n t w a y s ? ” ( p . 1 0 ) . W h i l e e t h i c a l f r a m e w o r k s c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e a r e n e e d e d t o i n f o r m c o n c r e t e c a r e p r a c t i c e s , o r g a n i z a t i o n s m u s t h a v e s t r u c t u r e s i n p l a c e w h e r e e m p l o y e e s c a n d i s c u s s d i f fi c u l t m o r a l b u r d e n s t h e y b e a r . S t o n e ’ s h o m e c a r e w o r k e r s ( 2 0 0 0 a , 2 0 0 0 b ) e x p r e s s e d t h a t t h e y h a d n o w h e r e t o g o w i t h t e n s i o n s t h e y e x p e r i e n c e d i n t r y i n g t o d e l i v e r g o o d c a r e a n d t h e i m p e r a t i v e s o f t h e o r g a n i z a t i o n f o r w h a t c o n s t i t u t e s p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r . C o n s e q u e n t l y , w o r k e r s w e n t “ u n d e r g r o u n d ” i n d o i n g f o r t h e i r c l i e n t s w h a t t h e y f e l t g o o d c a r e e n t a i l e d , b u t s u c h p r a c t i c e s b r o u g h t 3 5 7 g u i l t a n d f e a r . M c C u r d y ( 1 9 9 8 ) a r g u e s t h a t w h i l e i n d i v i d u a l s h a v e a r e s p o n s i b i l i t y t o c r e a t e a n d m a i n t a i n e t h i c a l o r g a n i z a t i o n s , w o r k e r s a l s o n e e d t h e i r o r g a n i z a t i o n ’ s m o r a l s u p p o r t a n d e n c o u r a g e m e n t t o d o g o o d a n d r i g h t t h i n g s . O r g a n i z a t i o n s n e e d t o d e v e l o p m e c h a n i s m s t o a d d r e s s e t h i c a l i s s u e s t h a t g o b e y o n d m o n i t o r i n g c o m p l i a n c e t o a c o d e o f c o n d u c t . R a t h e r , t h e y m u s t d e v e l o p m e c h a n i s m s t h a t w i l l h e l p i t b e c o n t i n u a l l y a n d c o n s i s t e n t l y r e fl e c t i v e a b o u t i t s m o r a l r e s p o n s i b i l i t i e s ; t h u s , a b o v e a l l , “ t h e e t h i c a l o r g a n i z a t i o n i s o n e t h a t i s c o n t i n u a l l y a l e r t t o a n d r e fl e c t i v e a b o u t e t h i c a l q u e s t i o n s , w i t h a n e y e t o e s t a b l i s h i n g — w h e r e p o s s i b l e ~ s t a n d a r d s o r a c c e p t e d w a y s o f a p p r o a c h i n g i s s u e s , w h i l e a l s o r e c o g n i z i n g t h e p r o v i s i o n a l , r e v i e w a b l e n a t u r e o f t h e s t a n d a r d s a n d p r a c t i c e s t h a t i t d e v e l o p s ” ( p . 2 7 ) . I n p a r t i c u l a r , M c C u r d y r e c o m m e n d s t h e u s e o f e t h i c s c o m m i t t e e s o r e t h i c s - c e n t e r e d g r o u p s t h a t a r e a c c e s s i b l e t o a l l w o r k e r s . I f t h e c l i m a t e o f s u c h g r o u p s i s o n e i n w h i c h w o r k e r s c a n b e o p e n a b o u t t h e i r c o v e r t b e h a v i o r , a n d f r e e t o d i s c u s s t h e t e n s i o n s t h e y e x p e r i e n c e i n t r y i n g t o d e l i v e r g o o d c a r e t h a t d o e s n o t a l w a y s c o m p o r t w i t h a g e n c y s t a n d a r d s o f p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r , t h e g o a l o f s u p p o r t i n g r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s s t a n d s t o b e f u r t h e r e d . F u r t h e r m o r e , g i v e n t h a t “ b u r n o u t ” o f w o r k e r s i s h i g h l y c o r r e l a t e d t o o r g a n i z a t i o n a l a n d a d m i n i s t r a t i v e v a r i a b l e s , i n c l u d i n g l a c k o f r e c o g n i t i o n t o t h e d e m a n d s o f t h e j o b , t h e p o s s i b i l i t y o f r e d u c i n g w o r k e r t u r n o v e r e x i s t s ( S c o t t , A i k e n , M e c h a n i c , a n d M o r a v c s i k , 1 9 9 5 ) . T o r e v i s i o n l o n g - t e r m c a r e t h r o u g h a p u b l i c e t h i c o f c a r e a t t h e c o n c r e t e l e v e l o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g , t h e n , s u g g e s t s t h a t w e c o n s i d e r p o l i c i e s t h a t w i l l i n t e g r a t e a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e s y s t e m s , t h a t a r e a t t e n t i v e t o t h e n e e d s o f p a i d a n d u n p a i d c a r e - g i v e r s , t h a t a l l o w f o r r e s p o n s i v e c a r e t o u n i q u e a n d i n d i v i d u a l i z e d c a r e - 3 5 8 g i v i n g s i t u a t i o n s , a n d t h a t a l l o w f o r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e — g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s t o b e p r e s e r v e d a n d e n c o u r a g e d . A l t h o u g h n o l o n g - t e r m c a r e s y s t e m h a s b e e n e n v i s i o n e d i n t e n t i o n a l l y t o m a p o n t o t h e r e q u i r e m e n t s f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h e r e a r e e x i s t i n g m o d e l s w h i c h , w h i l e n o t a p e r f e c t fi t , d o b e g i n t o a p p r o x i m a t e t h i s . I n p a r t i c u l a r , P r o g r a m s o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y a n d t h e E d e n A l t e r n a t i v e a r e u s e f u l t o b r i e fl y c o n s i d e r a s e x e m p l a r s . P r o g r a m s o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y P r i o r t o t h e 1 9 9 7 B B A , P r o g r a m s o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) w e r e H C F A - w a i v e r d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t s , e x t e n s i o n s o f t h e O n L o k p r o g r a m d e v e l o p e d i n S a n F r a n c i s c o ’ s C h i n a t o w n — N o r t h B e a c h i n 1 9 7 1 . C o m m u n i t y l e a d e r s b e l i e v e d t h a t a c o m b i n a t i o n o f h e a l t h a n d s o c i a l s e r v i c e s w o u l d h e l p n e i g h b o r h o o d e l d e r s r e m a i n i n t h e i r o w n h o m e s a n d d e l a y o r p r e v e n t n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t s G r a n t f u n d i n g f r o m t h e A d m i n i s t r a t i o n o n A g i n g a n d D e p t o f H e a l t h S e r v i c e s o f C a l i f o r n i a s t a r t e d O n L o k ’ s c o m m u n i t y a d u l t d a y h e a l t h c e n t e r i n 1 9 7 3 . F r o m t h i s , t h e P A C E m o d e l d e v e l o p e d ( E n g , P e d u l l a , e t a 1 ( 1 9 9 7 ) . U n d e r t h e 1 9 9 7 B B A , P A C E b e c a m e a p e r m a n e n t p r o v i d e r u n d e r M e d i c a r e a n d a s t a t e o p t i o n u n d e r M e d i c a i d . T h e P A C E m o d e l i s a l s o r e c o m m e n d e d b y t h e M i c h i g a n L o n g - T e r r n C a r e W o r k G r o u p ( J u n e 2 0 0 0 ) a s a c o m p o n e n t o f e a c h o f i t s f o u r d i f f e r e n t a p p r o a c h e s t o fi n a n c i n g a n d d e l i v e r i n g l o n g - t e r m c a r e i n t h e s t a t e o f M i c h i g a n . A s o f J u l y 1 9 9 9 , 1 8 d e v e l o p m e n t a l a n d 2 5 c a p i t a t e d P A C E s i t e s i n 1 8 s t a t e s s e r v e d m o r e t h a t 6 , 0 0 0 p a r t i c i p a n t s ( W i e l a n d , L a m b e t a l , 2 0 0 0 ) . A s a p r o g r a m , P A C E g o a l s i n c l u d e m a x i m i z i n g t h e a u t o n o m y o f i t p a r t i c i p a n t s , c o n t i n u i n g c o m m u n i t y r e s i d e n c e , a n d p r o v i d i n g a c u t e a n d l o n g - t e r m 3 5 9 q u a l i t y c a r e a t l o w e r c o s t s ( K a n e , l l l s t o n , a n d M i l l e r , 1 9 9 2 ) . H C F A g o a l s f o r P A C E i n c l u d e r e d u c i n g f r a g m e n t a t i o n a n d i n t e g r a t i n g a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e i n t o a s i n g l e , s e a m l e s s s y s t e m ( V l a d e c k , 1 9 9 6 ) . P A C E ’ s t a r g e t p o p u l a t i o n i s f r a i l e l d e r s a t l e a s t 5 5 y e a r s o f a g e a n d c e r t i fi e d b y t h e s t a t e a s n u r s i n g h o m e e l i g i b l e . I t i s t h e o n l y p r o g r a m t o d a t e t o t a r g e t f r a i l a n d i m p a i r e d e l d e r s w h e r e t h e p r o v i d e r s a s s u m e f u l l fi n a n c i a l r i s k ( W h i t e , 1 9 9 8 ) . O n a v e r a g e , P A C E e n r o l l e e s a r e 8 0 y e a r s o l d ( 3 0 p e r c e n t a r e 8 5 o r o l d e r ) , d e p e n d e n t i n 3 A D L s a n d 4 I A D L s , a n d h a v e a n a v e r a g e o f 7 . 8 m e d i c a l c o n d i t i o n s . F i f t y - fi v e p e r c e n t o f p a r t i c i p a n t s h a v e b l a d d e r i n c o n t i n e n c e , a n d m o r e t h a n t w o - t h i r d s s u f f e r f r o m m e n t a l d i s o r d e r s i n c l u d i n g d e p r e s s i o n a n d d e m e n t i a . P A C E p a r t i c i p a n t s a r e a n e t h n i c a l l y d i v e r s e g r o u p : 4 5 p e r c e n t a r e C a u c a s i a n , 2 6 p e r c e n t a r e A f r i c a n A m e r i c a n , 1 5 p e r c e n t a r e H i s p a n i c , 1 2 p e r c e n t a r e A s i a n / P a c i fi c I s l a n d e r , a n d 2 p e r c e n t a r e “ o t h e r ” ( C l a r k , 1 9 9 8 ) . T h i r t y - n i n e p e r c e n t o f P A C E p a r t i c i p a n t s l i v e a l o n e i n t h e c o m m u n i t y , a n d 1 4 p e r c e n t h a v e n o m e a n s o f i n f o r m a l s u p p o r t . P A C E p r o g r a m s e m p h a s i z e p r e v e n t i v e a n d r e h a b i l i t a t i v e s e r v i c e s t o s t a b i l i z e c h r o n i c c o n d i t i o n s , a n d a v o i d o r d e c r e a s e d i s e a s e c o m p l i c a t i o n s . I t s s e r v i c e s a r e d e l i v e r e d i n t h e P A C E c e n t e r , t h e h o m e , o r i n p a t i e n t f a c i l i t i e s . E a c h c e n t e r h a s a d a y h e a l t h c e n t e r , a f u l l s e r v i c e m e d i c a l c l i n i c , s o c i a l a n d r e h a b i l i t a t i o n s e r v i c e s , a n d r e c r e a t i o n a n d p e r s o n a l c a r e s e r v i c e s . O n L o k a l s o o f f e r s s u p p o r t i v e h o u s i n g , a n o p t i o n o t h e r s i t e s a r e c o n s i d e r i n g a s w e l l , f o r t h o s e w i t h n o f a m i l y c a r e - g i v e r s . E a c h s i t e i s o p e n 5 t o 7 d a y s a w e e k , a n d e a c h P A C E s i t e h a s a t l e a s t o n e c e n t e r o p e n o n w e e k e n d s . E a c h s i t e a l s o h a s h o m e c a r e . S p e c i a l t y a n d a n c i l l a r y m e d i c a l s e r v i c e s a s w e l l a s c o m m u n i t y - b a s e d l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s ( i . e . , t r a n s p o r t a t i o n , m e a l s a n d 3 6 0 p e r s o n a l c a r e s e r v i c e s w h e n n o t a t t h e c e n t e r ) a r e c o o r d i n a t e d t h r o u g h t h e s i t e . M o s t c e n t e r s s e r v e 1 0 0 t o 1 2 0 e n r o l l e e s ; a v e r a g e d a i l y a t t e n d a n c e i s 5 0 t o 7 0 p a r t i c i p a n t s w h o c o m e t o t h e c e n t e r s e v e r a l t i m e s e a c h w e e k , i f n o t d a i l y ( K a n e , l l l s t o n , a n d M i l l e r , 1 9 9 2 ) . ' 5 P a r t i c i p a n t s ’ m e d i c a l c o n d i t i o n s a r e b r i e f l y a s s e s s e d a n d f o l l o w - u p , w h e n n e e d e d , i s p r o v i d e d . T h e y r e c e i v e a s s i s t a n c e w i t h b a t h i n g a n d g r o o m i n g . R e c r e a t i o n p r o g r a m s o r a q u i e t p l a c e t o r e s t a r e a v a i l a b l e . L u n c h i s s e r v e d . I n t h e a f t e r n o o n , p a r t i c i p a n t s a r e r e t u r n e d h o m e . A h o m e h e a l t h a i d e h e l p s w i t h m e a l p r e p a r a t i o n , c h o r e s , p e r s o n a l c a r e , a n d b e d t i m e p r e p a r a t i o n s i f n o o t h e r i n f o r m a l c a r e p r o v i d e r i s a v a i l a b l e . B e c a u s e a l l s e r v i c e s a r e c o o r d i n a t e d t h r o u g h t h e s i t e , c o o r d i n a t i o n i s e f fi c i e n t a n d t i m e l y . P A C E s t a f f i n c l u d e p h y s i c i a n s , n u r s e s , s o c i a l w o r k e r s , o c c u p a t i o n a l a n d p h y s i c a l t h e r a p i s t s , d i e t i c i a n s , r e c r e a t i o n t h e r a p i s t s , t r a n s p o r t a t i o n w o r k e r s , a n d p e r s o n a l a i d e s ( E n g , P e d u l l a e t a l , 1 9 9 7 ; H a n s e n , 1 9 9 9 ) . ' 6 T h i s i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m , w h i c h i s t h e c o r e o f t h e P A C E m o d e l , a s s e s s e s e a c h p a r t i c i p a n t u p o n e n r o l l m e n t , m a k e s d e c i s i o n s a b o u t s e r v i c e a l l o c a t i o n , a n d c o n t i n u e s t o a s s e s s , t r e a t , a n d m o n i t o r p a r t i c i p a n t s . B o t h s e r v i c e s a n d fi n a n c i n g m e c h a n i s m s f o r a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e a r e i n t e g r a t e d i n P A C E . P A C E s i t e s r e c e i v e m o n t h l y c a p i t a t i o n f e e s f r o m M e d i c a r e a n d ' 5 S i t e s o p e r a t i n g f o u r o r m o r e y e a r s h a v e 3 7 5 e n r o l l e e s o n a v e r a g e . O n L o k h a d 7 9 3 p a r t i c i p a n t s a t t h e e n d o f 1 9 9 8 ( C h a t t e r j i , 1 9 9 8 ) . 6 S e e E n g , P e d u l l a e t a 1 ( 1 9 9 7 ) f o r e x a m p l e s o f t y p i c a l s c h e d u l e s o f s e l e c t e d t e a m m e m b e r s . P A C E s o c i a l w o r k e r s a r e i n v o l v e d d a i l y i n i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m m e e t i n g s , c h a r t i n g a n d r e c o r d - k e e p i n g , a s s e s s m e n t s a n d m o n i t o r i n g o f p a r t i c i p a n t s , n e w i n t a k e a n d q u a r t e r l y a s s e s s m e n t s , h o m e o r h o s p i t a l v i s i t s , c o l l a t e r a l c o n t a c t s w i t h f a m i l y m e m b e r s a n d o t h e r c o m m u n i t y p r o v i d e r s , a n d , a l o n g w i t h o t h e r s t a f f , a s s i s t s w i t h s e r v i n g l u n c h . 3 6 1 M e d i c a i d 1 7 M e d i c a r e p a y m e n t s a r e b a s e d o n t h e a d j u s t e d a v e r a g e p e r c a p i t a c o s t m e t h o d o l o g y u s e d t o r e i m b u r s e M e d i c a r e H M O s , a n d a r e s e t t o p r o v i d e a t l e a s t fi v e p e r c e n t s a v i n g s t o M e d i c a r e . T h e m o n t h l y M e d i c a r e c a p i t a t i o n p a y m e n t i n 1 9 9 8 r a n g e d f r o m $ 8 7 7 t o $ 1 , 7 7 5 . M e d i c a i d c a p i t a t i o n r a t e s a r e b a s e d o n s t a t e - s p e c i fi c e s t i m a t e s o f t h e f e e - f o r - s e r v i c e c o s t s f o r c o m p a r a b l e l o n g - t e r m c a r e p o p u l a t i o n s ( e i t h e r h o m e a n d c o m m u n i t y b a s e d o r n u r s i n g h o m e c a r e ) . M o n t h l y r a t e s r a n g e d f r o m $ 1 , 7 5 0 t o $ 4 , 3 0 1 ( W h i t e , 1 9 9 8 ) . O v e r a l l , a v e r a g e m o n t h l y c a p i t a t i o n f r o m a l l i n c o m e s o u r c e s i s $ 3 , 3 8 8 p e r p a r t i c i p a n t ( E n g , P e d u l l a e t a l , 1 9 9 7 ) . A l l p a y m e n t s a r e p o o l e d b y t h e P A C E s i t e ; t h e s i t e i s fi n a n c i a l l y a t r i s k f o r s e r v i c e s p r o v i d e d , w i t h o u t l i m i t s o n d o l l a r s o r d u r a t i o n . O n c e e n r o l l e d , p a r t i c i p a n t s p a y n o d e d u c t i b l e s o r c o - p a y m e n t f e e s f o r h e a l t h s e r v i c e s . W i t h “ n o o u t ” a n d n o p l a c e t o s h i f t c o s t s , P A C E m a n a g e s i t s fi n a n c i a l r i s k b y k e e p i n g p a r t i c i p a n t s a s h e a l t h y a s p o s s i b l e w i t h p r e v e n t a t i v e h e a l t h s e r v i c e s , f r e q u e n t m o n i t o r i n g o f e n r o l l e e s s t a t u s , a n d w i s e u s e o f t e a m r e s o u r c e s . I f p a r t i c i p a n t s n e e d h o s p i t a l i z a t i o n o r n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t , t h e s e c o s t s c o m e o f t h e P A C E b u d g e t . P A C E o u t c o m e s h a v e b e e n a s s e s s e d i n s e v e r a l w a y s . I n c o n t r a s t t o 4 3 p e r c e n t o f U . 8 . h e a l t h e x p e n d i t u r e s , O n L o k s p e n d s o n l y 1 7 p e r c e n t o f i t s c a p i t a t i o n d o l l a r s o n a c u t e o r n u r s i n g h o m e c a r e , l e a v i n g 8 3 p e r c e n t o f c a p i t a t i o n d o l l a r s f o r h o m e - a n d c o m m u n i t y b a s e d c a r e ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 9 ) . O t h e r P A C E s i t e s r e p o r t s i m i l a r p e r c e n t a g e s . S a v i n g s t o M e d i c a r e i n t h e fi r s t s i x m o n t h s o f o p e r a t i o n a v e r a g e 3 8 ' 7 S i t e s m i g h t a l s o r e c e i v e p a y m e n t s f r o m i n d i v i d u a l s ; t h o s e i n e l i g i b l e f o r M e d i c a i d m a y p a y t h a t p o r t i o n o f t h e m o n t h l y f e e t h e m s e l v e s . O n L o k , f o r i n s t a n c e , h a s w o r k e d t o c r e a t e a p a c k a g e p r o g r a m f o r f r a i l e l d e r s c o v e r e d o n l y b y M e d i c a r e ; t h e s e p a r t i c i p a n t s p a y $ 2 , 0 0 9 p e r m o n t h t o t h e p r o g r a m . A l t h o u g h l o w e r t h a n t h e $ 4 , 0 0 0 - 3 6 2 p e r c e n t a n d 1 6 p e r c e n t i n s u b s e q u e n t m o n t h s ; M e d i c a i d s a v i n g s r a n g e f r o m 5 t o 1 5 p e r c e n t ( W h i t e , 1 9 9 8 ) . ' 8 D i s e n r o l l m e n t r a t e s o f 0 . 9 p e r s o n s p e r m o n t h a r e c o n s i d e r e d l o w ( E n g , P e d u l l a e t a l , 1 9 9 7 ) . ' 9 P A C E h a s a l s o r e d u c e d t h e u s e o f h o s p i t a l a n d n u r s i n g h o m e c a r e . I n 1 9 9 8 , 2 , 2 2 4 i n p a t i e n t d a y s p e r t h o u s a n d a n n u a l l y w e r e u s e d b y P A C E e n r o l l e e s a s c o m p a r e d t o 2 , 0 1 4 f o r a l l M e d i c a r e b e n e fi c i a r i e s a g e 6 5 o r o l d e r ( C h a t t e r j i , B u r s t e i n e t 3 1 . 1 9 9 8 ) . O n l y a b o u t 7 p e r c e n t o f P A C E p a r t i c i p a n t s a r e i n n u r s i n g h o m e s ( G o n g a n d M c C a r t h y , 2 0 0 0 ) . T h e r e i s n o i n c r e a s e d m o r t a l i t y a m o n g P A C E s i t e s ; i n 1 9 9 3 , I 3 8 d e a t h s / 1 0 0 0 i n P A C E s i t e s w e r e r e p o r t e d v e r s u s 1 8 6 d e a t h s / 1 0 0 0 a m o n g n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ( E n g , P e d u l l a e t a l , 1 9 9 7 ) . F i n a l l y , t h e r e i s a h i g h e r r a t e o f j o b s a t i s f a c t i o n a m o n g h e a l t h a i d e s i n P A C E s e t t i n g s t h a n i n t r a d i t i o n a l n u r s i n g h o m e s e t t i n g s . H i g h e r r a t e s o f s a t i s f a c t i o n a r e c o r r e l a t e d t o t h e w o r k e n v i r o n m e n t o f P A C E s e t t i n g s r a t h e r t h a n c h a r a c t e r i s t i c s o f e m p l o y e e s . “ R e s p e c t f o r m y s u g g e s t i o n s b y p e o p l e w h o m a k e d e c i s i o n s a b o u t p a t i e n t c a r e ” w a s t h e m o s t h i g h l y r a n k e d i t e m b y a l l h e a l t h a i d e s i n t e r m s o f i m p o r t a n c e , a n d o p e r a t i o n a l i z a t i o n o f t h i s w a s f o u n d m o s t f r e q u e n t l y i n P A C E s e t t i n g s , w h e r e w o r k i n g a s a t e a m i s i n t e g r a l t o p r a c t i c e . O t h e r i m p o r t a n t e l e m e n t s i n j o b s a t i s f a c t i o n p l u s c o s t o f n u r s i n g c a r e i n S a n F r a n c i s c o , i t i s s t i l l t o h i g h f o r m o s t ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 9 ) . G e n e r a l l y , p a r t i c i p a n t s “ s p e n d d o w n ” u n t i l t h e y a r e M e d i c a i d e l i g i b l e . ' 8 C r i t i c s h a v e s u g g e s t e d t h a t P A C E i s a b l e t o s a v e m o n e y b e c a u s e i t e n r o l l s p e o p l e w h o a r e l e s s d i s a b l e d t h a n t h e a v e r a g e f r a i l n u r s i n g h o m e r e s i d e n t . A b t A s s o c i a t e s , t h e r e s e a r c h fi r m s t u d y i n g P A C E u n d e r c o n t r a c t w i t h H C F A , d i d n o t fi n d s e l e c t i o n b i a s , t h o u g h i t s r e s e a r c h m e t h o d w a s n o t a d e q u a t e t o p r o v i d e a d e fi n i t i v e a n s w e r ( I r v i n , M a s s e t , a n d D o r s e y , 1 9 9 8 ) . F u r t h e r m o r e , b e c a u s e P A C E i s u n d e r e n r o l l e d ( c a r i n g f o r a b o u t 7 0 0 0 p a r t i c i p a n t s o u t o f a p o t e n t i a l 3 m i l l i o n f r a i l a n d d i s a b l e d a d u l t s ) , i t d o e s n o t h a v e t h e “ l u x u r y ” o f c r e a m - s k i m m i n g . A b t A s s o c i a t e s s u g g e s t s t h a t r e d u c e d c o s t s o c c u r b e c a u s e t h e P A C E m o d e l i s a n e f f e c t i v e a p p r o a c h f o r p r o v i d i n g c a r e t o t h e e l d e r l y ( W h i t e , 1 9 9 8 ) . 9 T h e u s u a l r e a s o n g i v e n f o r d i s e n r o l l m e n t i s t h a t p a r t i c i p a n t s w i s h t o r e t u r n t o t h e c a r e o f t h e i r p r i v a t e p h y s i c i a n ( E n g , P e d u l l a e t a l . 1 9 9 7 ) . 3 6 3 i n c l u d e t h e o p p o r t u n i t y t o o r g a n i z e d a i l y w o r k l o a d , r e s p e c t f o r c h o i c e s i n t h e t y p e s o f a s s i g n m e n t s , a n d t h e c h a n c e t o u s e p e r s o n a l j u d g m e n t ; t h e l a t t e r t w o e l e m e n t s w e r e f o u n d m o r e f r e q u e n t l y i n P A C E m o d e l s ( F r i e d m a n , D a u b , C r e s c i , a n d K e y s e r , 1 9 9 9 ) . S e v e r a l l i m i t a t i o n s t o P A C E p r o g r a m s e x i s t . F i r s t , P A C E s i t e s t a k e t i m e a n d m o n e y t o d e v e l o p . O n a v e r a g e , t h r e e t o fi v e y e a r s i s n e e d e d t o d e v e l o p a n e w P A C E s i t e a n d a b o u t $ 1 . 5 m i l l i o n i s n e e d e d b e f o r e t h e s i t e i s e l i g i b l e f o r w a i v e r s ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 9 ) . A l s o , P A C E p r o g r a m s a r e c o n s i d e r e d “ b o u t i q u e p r o g r a m s , ” h a v i n g a p p e a l t o a l i m i t e d p o p u l a t i o n ( L e u t z , 1 9 9 9 ) . C u r r e n t l y , P A C E h a s l i m i t e d a t t r a c t i o n f o r m i d d l e - i n c o m e f r a i l o l d e r a d u l t s b e c a u s e t h e y a r e n o t M e d i c a i d - e l i g i b l e . T h i r d , r e c r u i t i n g p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d o t h e r h e a l t h c a r e s a l a r i e d s t a f f i s d i f fi c u l t i n m a n y p a r t s o f t h e c o u n t r y . F e w h a v e s p e c i a l t r a i n i n g i n g e r i a t r i c s . E n g , P e d u l l a e t a l . ( 1 9 9 7 ) a r e h o p e f u l t h a t a s g e r i a t r i c s t r a i n i n g r e c e i v e s m o r e c u n i c u l a r c u r r e n c y i n g r a d u a t e e d u c a t i o n , e m p l o y m e n t i n P A C E s i t e s w i l l b e c o m e m o r e a t t r a c t i v e . F o u r t h , t h e s t a f f - m o d e l s t r u c t u r e o f P A C E s i t e s i s o u t m o d e d , a n d l i k e l y a d e t e r r e n t t o e n r o l l m e n t . S o m e P A C E s i t e s a r e c u r r e n t l y e x p l o r i n g t h e p o s s i b i l i t y o f m a k i n g a r r a n g e m e n t s w i t h p r i v a t e p h y s i c i a n s i n t h e c o m m u n i t y , i n t a n d e m w i t h c l o s e p a r t i c i p a t i o n o f n u r s e p r a c t i t i o n e r s a t P A C E s i t e s , s u c h t h a t t h i s c a n o c c u r ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 9 ) . F i f t h , a m o n g P A C E s i t e s , t h e r e a r e w i d e l y v a r y i n g i n c o m e s f r o m c a p i t a t i o n r a t e s . U n d e r t h e 1 9 9 7 B B A , r e d u c t i o n s i n c a p i t a t i o n r a t e s a r e p r e d i c t e d . E v e n t h o u g h s o m e s t u d i e s i n d i c a t e t h a t M e d i c a r e i s a l r e a d y u n d e r f u n d i n g P A C E , H C F A , u n d e r t h e 1 9 9 7 B B A , i s r e q u i r i n g P A C E p r o g r a m s t o a d j u s t M e d i c a r e c a p i t a t i o n p a y m e n t s f o r p a r t i c i p a n t s u s i n g t h e H M O - c a p i t a t i o n p r o c e d u r e s o f r i s k f o r m u l a t i o n . I t i s y e t u n c l e a r h o w t h i s w i l l a f f e c t P A C E p r o g r a m s ( B o d e n h e i m e r , 3 6 4 1 9 9 9 ) . F i n a l l y , a l t h o u g h p o s i t i v e a b o u t t h e P A C E p r o g r a m , L e u t z ( 1 9 9 9 ) a r g u e s t h a t e v a l u a t i n g P A C E p r o g r a m s ( a s w e l l a s o t h e r w a i v e r p r o g r a m s s u c h a s S o c i a l H M O s ) i n t e r m s o f s a v i n g m o n e y i s v e r y d i f fi c u l t t o d o b e c a u s e s o m a n y a r e i n p l a c e . A f t e r a f e w y e a r s , i t i s d i f fi c u l t t o i d e n t i f y t h e u n d e r l y i n g s t a t e p l a n t o w h i c h t h e w a i v e r i s b e i n g c o m p a r e d ; “ i n s h o r t , t h e w a i v e r p r o c e s s h a s b e c o m e a d e f a c t o v e h i c l e f o r p o l i c y c h a n g e r a t h e r t h a n a p r o c e s s f o r d e l i b e r a t e p o l i c y t e s t i n g ” ( p . 9 2 ) . I n a s i m i l a r v e i n , B r a n c h ( 1 9 9 9 ) r e m i n d s u s t h a t n u r s i n g h o m e o w n e r s h a v e h i g h e r c o s t s o f r o o m a n d b o a r d a n d p r o v i d i n g t h r e e m e a l s a d a y . P A C E a d m i n i s t r a t o r s d o n o t p a y r o o m a n d b o a r d c o s t s a n d p a y f o r o n l y o n e m e a l . P A C E p a r t i c i p a n t s c a n c o n t i n u e t o r e c e i v e 8 8 1 c h e c k s w h i l e n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s f o r g o t h e s e . S u b s e q u e n t l y , t e a s i n g o u t c o s t - e f f e c t i v e n e s s i s d i f fi c u l t t o d o . I n s p i t e o f t h e s e l i m i t a t i o n s , t h e r e i s m u c h t o r e c o m m e n d i n P A C E f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a n e t h i c o f c a r e . P A C E h a s d o n e a c o m m e n d a b l e j o b o f i n t e g r a t i n g a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e . I n f a c t , t h e s e s e r v i c e s a r e “ i n t e r m i n g l e d t o t h e p o i n t w h e r e t h e y a r e d i f fi c u l t , i f n o t i m p o s s i b l e , t o s e p a r a t e ” ( K a n e , l l l s t o n , a n d M i l l e r , 1 9 9 2 , p . 7 7 1 ) . T h e m e e t i n g o f a c u t e m e d i c a l n e e d s i s n o t p r i o r i t i z e d o v e r r e h a b i l i t a t i v e o r p r e v e n t a t i v e c a r e ; h e a l t h c a r e i n g e n e r a l i s p l a c e d a l o n g s i d e o f m e e t i n g s o c i a l , r e c r e a t i o n a l , a n d p e r s o n a l s e r v i c e n e e d s . F u r t h e r m o r e , b e c a u s e d i s c u s s i o n s w i t h p a r t i c i p a n t s a b o u t e n d - o f - l i f e c a r e a r e b u i l t i n t o t h e i n i t i a l a s s e s s m e n t a n d o n g o i n g r e v i e w o f p a r t i c i p a n t s , p a l l i a t i v e c a r e c a n b e s e a m l e s s l y i n t e g r a t e d i n t o t h e p a r t i c i p a n t ’ s c a r e p l a n ( E n g , P e d u l l a e t a 1 . 1 9 9 7 ) . T h e i n t e g r a t e d p o o l o f f u n d s , i n t a n d e m w i t h a n i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m w h o k n o w s t h e p a r t i c i p a n t s , a l l o w s f o r i n d i v i d u a l i z e d , r e s p o n s i v e c a r e t h a t c a n b e q u i c k l y m o d i fi e d a s c h a n g e s i n w e l l - b e i n g 3 6 5 o c c u r . T h e i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m i n c o n j u n c t i o n w i t h t h e p a r t i c i p a n t a n d t h e f a m i l y c a n d e t e r m i n e j o i n t l y w h a t k i n d o f c a r e i s b e s t s u i t e d f o r t h e e l d e r ; t h e y a r e n o t b o u n d b y r u l e s a n d r e g u l a t i o n s t h a t a r b i t r a r i l y c o u n t s o m e s e r v i c e s a s l e g i t i m a t e a n d o t h e r s a s f r a u d u l e n t . I n t e r m s o f f o r m a l a n d i n f o r m a l c a r e p r o v i d e r s , P A C E p r o g r a m s m a i n t a i n h i g h e x p e c t a t i o n s f o r f a m i l y m e m b e r s t o b e i n v o l v e d i n c a r e p l a n n i n g a n d a c t u a l c a r e o f P A C E p a r t i c i p a n t s . I f i t i s a s s u m e d t h a t m a n y f a m i l y m e m b e r s w a n t t h i s k i n d o f i n v o l v e m e n t , a n a s s u m p t i o n t h a t t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e s u p p o r t s , P A C E e n a b l e s f a m i l y m e m b e r s t o a s s u m e t h e s e r e s p o n s i b i l i t i e s w i t h s i g n i fi c a n t s u p p o r t . T h e d a y h e a l t h c e n t e r m o d e l , f o r i n s t a n c e , o f f e r s d a y - t i m e r e s p i t e c a r e f o r f a m i l y m e m b e r s , a n d h o m e c a r e w o r k e r s a s s i s t w i t h p e r s o n a l c a r e i f n o f a m i l y m e m b e r i s a b l e t o a s s i s t . I n t h e o r y , a t l e a s t , t h e s i g n i fi c a n t s u p p o r t o f f e r e d b y P A C E i n c a r e - g i v i n g w o r k s t o w a r d p r e s e r v i n g r e l a t i o n s h i p s a m o n g f a m i l y m e m b e r s , n e i t h e r o v e r w h e l m i n g t h e m w i t h c a r e w o r k n o r e x c l u d i n g t h e i r s i g n i fi c a n t e x p e r t i s e a n d w i l l t o c a r e . I n t e r m s o f f o r m a l c a r e - g i v e r s , t h e i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m m o d e l r e d u c e s c a r e - g i v e r i s o l a t i o n a n d b r i n g s t o g e t h e r t h e e x p e r t i s e o f m a n y fi e l d s i n a s s e s s m e n t a n d i n t e r v e n t i o n p l a n n i n g . I t c r e a t e s a c o n t e x t i n w h i c h t h e k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e o f m u l t i p l e d i s c i p l i n e s , p a r a - p r o f e s s i o n a l s , f a m i l y m e m b e r s , a n d c a r e - r e c e i v e r s c a n c o n v e r g e t o m a k e r e s p e c t f u l a n d a p p r o p r i a t e d e c i s i o n s a b o u t c a r e p l a n n i n g ( E n g , P e d u l l a e t a l , 1 9 9 7 ) . T h e P A C E s t r u c t u r e a l s o a l l o w s f o r e a c h P A C E s i t e t o c o l l e c t i v e l y s o r t t h r o u g h i t s o w n e t h i c a l d i l e m m a s . B o d e n h e i m e r ( 1 9 9 9 ) p o i n t s t o s o m e o f t h e s e : S h o u l d c o g n i t i v e l y i m p a i r e d a n d n o n a m b u l a t o r y p e r s o n s r e c e i v e a m o t o r i z e d w h e e l c h a i r ? W h i c h p a r t i c i p a n t s w i t h d e m e n t i a s h o u l d r e c e i v e d o n e p e z i l , a 3 6 6 m e d i c a t i o n t h a t c o s t s m o r e t h a n $ 1 0 0 / m o n t h ? H o w m a n y h o u r s o f h e l p p e r w e e k f r o m a h o m e h e a l t h a i d e s h o u l d s o m e o n e a t r i s k o f f a l l i n g r e c e i v e ? D i f fi c u l t d e c i s i o n s a b o u t l i m i t i n g c a r e a n d m a k i n g t r a d e o f f s e x i s t i n s p i t e o f i n t e g r a t e d s e r v i c e s a n d i n t e g r a t e d f u n d i n g m e c h a n i s m s . T h e s e d e c i s i o n s i n v o l v e r a t i o n i n g t h e r e s o u r c e s o f P A C E p r o g r a m s b e c a u s e e c o n o m i c r e s o u r c e s a r e n o t l i m i t l e s s . W h e n l i m i t s m u s t b e s e t , h o w e v e r , t h e y a r e a g r e e d u p o n b y t h e i n t e r d i s c i p l i n a r y c l i n i c a l t e a m s t h a t d i s c u s s a m o n g t h e m s e l v e s , w i t h p a r t i c i p a n t s , a n d w i t h f a m i l i e s , t h e p a r t i c u l a r s o f e a c h p a r t i c i p a n t ’ s s i t u a t i o n . O n e c a n i m a g i n e t h a t s u c h d i s c u s s i o n s i n v o l v e a t t e n t i o n t o t h e d e t a i l s o f c a r e - r e c e i v e r ’ s h e a l t h a n d p s y c h o s o c i a l n e e d s , t h e i r h o u s i n g s i t u a t i o n , a n d n e e d f o r p e r s o n a l c a r e . A s w e l l , t h e r e s o u r c e s , l i m i t a t i o n s , a n d m o t i v a t i o n s o f f a m i l y c a r e - g i v e r s c a n b e p a r t o f s u c h d i s c u s s i o n s i n s e t t i n g l i m i t s , a n d p r e s e r v i n g i m p o r t a n t c o n n e c t i o n s b e t w e e n l o v e d o n e s . W h a t i s c l e a r i s t h a t l i m i t s a r e n o t s e t b y P A C E e x e c u t i v e s o r a d m i n i s t r a t o r s , o r b y M e d i c a r e o r M e d i c a i d r e g u l a t i o n s , p e o p l e a n d p o l i c i e s p r e s u m a b l y a t s o m e d i s t a n c e f r o m t h e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n . C l i n i c a l a u t o n o m y a n d r e s p o n s i v e a t t e n t i o n t o i n d i v i d u a l p a r t i c i p a n t s i s a c o r n e r s t o n e o f P A C E ( B o d e n h e i m e r , 1 9 9 9 ) . F i n a l l y , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t w h i l e M e d i c a r e a n d M e d i c a i d a r e t h e p r i m a r y f u n d e r s o f P A C E s i t e s , P A C E s i t e s d e v e l o p o u t o f l o c a l c o m m u n i t y i n i t i a t i v e s a n d p a r t n e r s h i p s . T h e O n L o k p r o g r a m b e g a n i n 1 9 7 l a s a s y s t e m o f l o o s e c o a l i t i o n s t o c h a n g e l o n g - t e r m c a r e . P r o g r a m p r o v i d e r s , p r i v a t e f o u n d a t i o n s , a n d s t a t e a n d f e d e r a l g o v e r n m e n t s w e r e i n v o l v e d i n l a u n c h i n g O n L o k a s a d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t . A s s u b s e q u e n t d e m o n s t r a t i o n s w e r e l a u n c h e d , a n “ e a c h o n e t e a c h o n e ” m e t h o d w a s u s e d t o r e p l i c a t e s u c c e s s f u l p r o g r a m s . I n e a c h s t a t e , r e g u l a t o r y 3 6 7 e n v i r o n m e n t s a n d m a r k e t c o n d i t i o n s n e e d e d t o b e a d d r e s s e d c o l l a b o r a t i v e l y . I t w a s r e c o g n i z e d e a r l y o n t h a t n o o n e p e r s o n , g r o u p , o r v i s i o n f o r l o n g - t e r m c a r e w o u l d b e t h e p e r f e c t a n s w e r . P a r t i c u l a r l y i n t e r m s o f r a t e - s e t t i n g , r a t e s n e e d e d t o b e n e g o t i a t e d s t a t e — b y - s t a t e , m i n d f u l o f e x i s t i n g p r o g r a m s , p o l i c i e s , a n d p o l i t i c a l c l i m a t e s ( H a n s e n , 1 9 9 9 ) . T h e p r o c e s s w a s t i m e - c o n s u m i n g a n d f r u s t r a t i n g i n m a n y s t a t e s , b u t f o r t h o s e w h o e n d u r e d , t h e e n d r e s u l t h a s b e e n a P A C E s i t e t h a t i s r e s p o n s i v e t o c o m m u n i t y . a n d e l d e r n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e , n o t a “ o n e - s i z e fi t s a l l ” m o d e l , w h i l e u s i n g t h e r e s o u r c e s o f s t a t e a n d f e d e r a l g o v e r n m e n t . A l t h o u g h n o t p e r f e c t , P A C E i s a p r o m i s i n g e x a m p l e o f h o w f e d e r a l a n d s t a t e e n t i t l e m e n t t o l o n g - t e r m c a r e c a n r e s u l t i n s y s t e m s o f c a r e t h a t a r e r e s p o n s i v e t o p o l i t i c a l , g e o g r a p h i c a l , s o c i a l , a n d h u m a n d i v e r s i t y . 2 0 A l t h o u g h P A C E i s a p r o m i s i n g a p p l i c a t i o n o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , i t s fi t w i t h a n e t h i c o f c a r e c o u l d b e e v e n s t r o n g e r b y c o n s i d e r i n g t h e f o l l o w i n g . F i r s t , a s n o t e d e a r l i e r , P A C E i s a b o u t i q u e p r o g r a m t h a t r e s p o n d s t o f r a i l e l d e r s w h o a r e b o t h M e d i c a i d a n d M e d i c a r e e l i g i b l e . I f t h e P A C E m o d e l i s t o b e c o m e m o r e w i d e s p r e a d , a p u b l i c p r o g r a m o f fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e i s n e e d e d ; a s d i s c u s s e d e a r l i e r , p u b l i c a n d u n i v e r s a l f u n d i n g ( i n c o n t r a s t t o s u c h m e c h a n i s m s a s p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a n d t a x i n c e n t i v e s ) f o r l o n g - t e r m c a r e v i s i b l y d e m o n s t r a t e o u r c o l l e c t i v e r e s p o n s i b i l i t y t o c a r e a n d o u r c o m m i t m e n t t o c a r e a s a n a t i o n a l v a l u e . S e c o n d , n o n e o f t h e l i t e r a t u r e r e v i e w e d a d d r e s s e s t h e w a g e s t r u c t u r e o f n u r s i n g a n d h o m e h e a l t h a i d e s . T h i s s u g g e s t s t h a t t h e w a g e s t r u c t u r e f o r t h e s e w o r k e r s p a r a l l e l s o t h e r s i n 2 ° H a n s e n ( 1 9 9 9 ) r e m i n d s t h a t o n e o f t h e l e s s o n s t o b e l e a r n e d f r o m P A C E i n i t i a t i v e s i s t h a t t h e p e r f e c t s h o u l d n o t b e t h e e n e m y o f t h e g o o d . 3 6 8 s i m i l a r j o b s . ” A s d i s c u s s e d e a r l i e r , t h i s w a g e k e e p s a i d e s a t o r n e a r t h e p o v e r t y l e v e l , a n d p o t e n t i a l l y i n t e r f e r e s w i t h t h e i r a b i l i t y t o c a r e f o r t h e m s e l v e s o r o t h e r d e p e n d e n t s . T o c a r e f o r f r a i l e l d e r s w h i l e f u r t h e r m a r g i n a l i z i n g c a r e w o r k e r s i s b o t h u n j u s t a n d u n c a r i n g . T o r e m e d y t h i s , a p u b l i c a n d s u s t a i n e d c o n v e r s a t i o n i s n e e d e d a b o u t h o w b e s t t o p a y l i v i n g w a g e s t o t h e s e w o r k e r s . U n i o n s a n d o r g a n i z e d l a b o r a r e n e e d e d t o p u s h t h e d i s c u s s i o n a l o n g a n d p r o f e s s i o n s c o m m i t t e d t o f u r t h e r j u s t i c e , s u c h a s s o c i a l w o r k , m u s t l e n d t h e i r e n e r g y a n d e x p e r t i s e t o s u c h e f f o r t s . T h i r d , i n t h e o r y P A C E m o d e l s s e e m p r o m i s i n g i n w o r k i n g o u t a s y s t e m o f c a r e t h a t s u p p o r t s , r a t h e r t h a n f u r t h e r b u r d e n s , i n f o r m a l c a r e — g i v e r s . W h e t h e r t h i s i s t h e c a s e i s a n e m p i r i c a l q u e s t i o n , o n e w h i c h s e e m s n o t t o h a v e b e e n a d d r e s s e d y e t g i v e n t h e a b s e n c e o f t h i s d i s c u s s i o n i n t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e . T h e E d e n A l t e r n a t i v e P A C E p r o g r a m s a r e a p r o m i s i n g e x a m p l e o f h o m e - a n d c o m m u n i t y - b a s e d l o n g - t e r m c a r e t h a t a c c o r d w i t h a n e t h i c o f c a r e . A l t h o u g h t h e y w o r k t o w a r d p r e v e n t i n g n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t s , l i k e l y t h e r e w i l l a l w a y s b e s o m e n e e d f o r t h e l a t t e r . C o n s e q u e n t l y , i t i s h e l p f u l t o c o n s i d e r t h e E d e n A l t e r n a t i v e i n l i g h t o f n u r s i n g h o m e p l a c e m e n t . 2 2 T h e E d e n A l t e r n a t i v e i s d e s c r i b e d a s a p h i l o s o p h y , n o t a s y s t e m , o f l o n g - t e r m c a r e . 2 3 I t a i m s t o r e d u c e w h a t f o u n d e r W i l l i a m T h o m a s i d e n t i fi e s a s 2 ' P r e s u m a b l y , a h i g h e r t h a n a v e r a g e r a t e f o r a i d e s w o u l d b e c i t e d i n t h e l i t e r a t u r e a s o n e o f t h e v a r i a b l e s f o r s u c c e s s . 2 2 T h e E d e n A l t e r n a t i v e p h i l o s o p h y i s c u r r e n t l y b e i n g e x t e n d e d t o n o n - i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s , a l t h o u g h t h i s p r o j e c t i s i n i t s i n f a n c y . C a l l e d “ T h e G r e e n H o u s e P r o j e c t , ” t h i s i n i t i a t i v e h o p e s t o p r o v i d e c o m m u n i t y - b a s e d h o m e s t o c a r e f o r s m a l l g r o u p s o f f r a i l r e s i d e n t s ( i d e a l l y 6 t o 8 p e r s o n s p e r h o m e ) . I n f o r m a t i o n a b o u t t h e p r o j e c t c a n b e a c c e s s e d o n l i n e a t w w w . t h e g r e e n h o u s e p r o i e c t . o r g . 2 3 T h e E d e n A l t e r n a t i v e p h i l o s o p h y h a s a l s o c a u g h t t h e a t t e n t i o n o f t h e M i c h i g a n L o n g - T e r m C a r e W o r k g r o u p ( 2 0 0 0 ) a s o n e s t r a t e g y f o r d e v e l o p i n g “ c r e a t i v e l i v i n g 3 6 9 t h r e e p l a g u e s o f n u r s i n g h o m e s : l o n e l i n e s s , b o r e d o m , a n d h e l p l e s s n e s s ( T h o m a s , 1 9 9 6 ) . T h e s e a r i s e b e c a u s e n u r s i n g h o m e s h a v e a f l a w e d d e fi n i t i o n o f c a r i n g t h a t i s c o n fl a t e d w i t h a m e d i c a l m o d e l o f d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . T h e a l t e r n a t i v e , a r g u e s T h o m a s , i s t o c o n c e p t u a l i z e n u r s i n g h o m e s n o t a s h i g h - t e c h t r e a t m e n t c e n t e r s b u t a s h a b i t a t s fi t f o r h u m a n s w h e r e t h e y c a n fl o u r i s h . T o f u l fi l l t h i s g o a l , a n i n s t i t u t i o n a l m o d e l o f c a r e m u s t b e r e t i r e d , a n d a h o m e - l i k e e n v i r o n m e n t t h a t i n c l u d e s c h i l d r e n , p e t s , a n d p l a n t s m u s t b e i m p l e m e n t e d ( C o u z e n s , 1 9 9 9 ; T h o m a s , 1 9 9 6 ) . I t i s , h o w e v e r , m u c h m o r e t h a n t r a n s f o r m i n g n u r s i n g h o m e s i n t o “ a n i m a l k i n g d o m s , ” a r g u e s T h o m a s Z w i c k e r , a d m i n i s t r a t o r a n d o w n e r o f L a k e w o o d C a r e C e n t e r i n M i l w a u k e e ; e s s e n t i a l l y i t i s a b o u t c h a n g i n g t h e s t r a t e g y a n d s t r u c t u r e o f t h e l o n g - t e r m c a r e i n d u s t r y t h a t h a s b e e n r u n m o r e l i k e a b u s i n e s s t h a n a c a r e f a c i l i t y , a n d w h i c h m o d e l s m e d i c a l s y s t e m s o f h i e r a r c h y a n d p o w e r ( A L o n g - t e r m C a r e P a r a d i s e , 1 9 9 9 , p . 1 3 ) . O n e o f T h o m a s ’ f o u n d i n g p r i n c i p l e s , t h a t t o p - d o w n a u t h o r i t y b e r e p l a c e d w i t h m a x i m i z i n g t h e d e c i s i o n - m a k i n g a u t h o r i t y o f b o t h r e s i d e n t s a n d t h o s e c l o s e s t t o r e s i d e n t s a s c a r e - g i v e r s , u n d e r g i r d s Z w i c k e r ’ s o b s e r v a t i o n . T e a m m a n a g e m e n t t h a t e n c o m p a s s e s a l l e m p l o y e e s i s i n t e g r a l t o t h i s p r o c e s s . T a v o r r n i n a ( 1 9 9 9 ) n o t e s t h a t t h e e m p h a s i s u p o n d e c i s i o n - m a k i n g a n d s e l f - m a n a g e m e n t “ fi l t e r s d o w n t o e m p o w e r i n g r e s i d e n t s t o m a k e c h o i c e s t o p r o v i d e d i v e r s i t y i n t h e i r o w n l i v e s a n d n o t j u s t e x i s t f r o m d a y t o d a y ” ( p . 1 6 0 ) . R e s i d e n t s a r e i n c l u d e d i n d a y - t o - d a y d e c i s i o n s s u c h a s m e n u - p l a n n i n g a n d o u t i n g s . e n v i r o n m e n t s ; ” i t i s n o t g i v e n a g r e a t d e a l o f a t t e n t i o n , h o w e v e r , i n t h e r e p o r t . T h e E d e n A l t e r n a t i v e h a s a l s o b e e n r e c o g n i z e d b y t h e J o i n t C o m m i s s i o n f o r i t s i n n o v a t i o n . 3 7 0 R e s i d e n t s n o t o n l y r e c e i v e c a r e b u t a r e e n c o u r a g e d t o g i v e c a r e a s w e l l t o c h i l d r e n , t o p l a n t s , a n d t o a n i m a l s . P r o g r a m m e d a c t i v i t i e s a r e d e - e m p h a s i z e d , a n d r e s o u r c e s s a v e d a r e u s e d t o s u p p o r t t h e m a i n t e n a n c e a n d g r o w t h o f t h e h a b i t a t . A f t e r - s c h o o l p r o g r a m s , o n - s i t e d a y c a r e c e n t e r s , s c h o o l v o l u n t e e r p r o g r a m s , a n d s u m m e r c a m p s i n t e g r a t e c h i l d r e n i n t o t h e d a i l y l i f e o f t h e h o m e . C o m p a n i o n a n i m a l s ( u s u a l l y d o g s , c a t s , a n d b i r d s ) l i v e i n t h e h o m e ; t h e y a r e n o t m e r e l y b r o u g h t i n f o r a n a f t e r n o o n o f “ p e t t h e r a p y . ” T h e y a r e i n c l u d e d i n t h e l i f e o f t h e h o m e b e c a u s e i n t e r a c t i o n w i t h p e t s i s m e a n i n g f u l t o m a n y p e o p l e . B e y o n d t h i s , h o w e v e r , t h e b u r g e o n i n g l i t e r a t u r e o n t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n a n i m a l s a n d h u m a n s , a n d a n i m a l s ’ p o s i t i v e e f f e c t s o n e l d e r f u n c t i o n i n g i n t e r m s o f i m p r o v i n g c a r d i o v a s c u l a r f u n c t i o n i n g , s t i m u l a t i n g a g r e a t e r s e n s e o f r e s p o n s i b i l i t y , a n d p r o m o t i n g i n c r e a s e d i n t e r p e r s o n a l i n t e r a c t i o n s , i s w e l l - d o c u m e n t e d ( H a g g a r , 1 9 9 2 ; J o r g e n s o n , 1 9 9 7 ; K o n g a b l e , B u c k w a t e r , a n d S t o l l e y , 1 9 8 9 ; R o s e n k o e t t e r a n d B o w e s , 1 9 9 1 ) . T e n d i n g p l a n t s w i t h i n t h e n u r s i n g h o m e o r t e n d i n g v e g e t a b l e a n d fl o w e r g a r d e n s o u t s i d e o f f e r a d d i t i o n a l o p p o r t u n i t i e s f o r r e s i d e n t s t o d o w h a t m a n y o f t h e m h a v e f o u n d m e a n i n g f u l e a r l i e r i n t h e i r l i v e s . “ S p o n t a n e i t y a n d a v a r i e t y o f “ n a t u r a l ” e x p e r i e n c e s , i n c o n t r a s t t o s c h e d u l e d a c t i v i t i e s , a r e e m p h a s i z e d w i t h t h e i n t e g r a t i o n o f c h i l d r e n , p l a n t s , a n d a n i m a l s ( K a n e , K a n e , a n d L a d d , 1 9 9 8 ; S t e n n e r , 1 9 9 8 ) . J u d y T h o m a s , a n E d e n A l t e r n a t i v e p a r t n e r a n d a d v o c a t e , s u m m a r i z e s t h e p h i l o s o p h y o f c a r e t h i s w a y : “ E n d t h e r i g i d h o u r s r e s i d e n t s m u s t k e e p f o r m e a l s , b a t h s , a n d b e d t i m e ; l e t t h e m s l e e p i n t h e m o r n i n g s i f t h e y c h o o s e . T h r o w o u t t h e t i m e c l o c k a n d l e t w o r k e r s s c h e d u l e t h e m s e l v e s ” ( L e v i n e , 1 9 9 7 , A 3 6 ) . 2 ’ S e e T h o m a s ( 1 9 9 6 ) f o r p r a c t i c a l t i p s o n i n t e g r a t i n g c h i l d r e n , a n i m a l s , a n d p l a n t s 3 7 ] I n s p i t e o f t h e i n t u i t i v e a p p e a l t h a t T h o m a s ’ v i s i o n h a s , o n l y a b o u t 1 5 0 n u r s i n g h o m e s n a t i o n w i d e h a v e i m p l e m e n t e d t h e E d e n A l t e r n a t i v e . T h e c o m m i t m e n t t o m o r e e g a l i t a r i a n s t a f f r e l a t i o n s h i p s i s o n e b a r r i e r . E v e n i f t h e c o m m i t m e n t e x i s t s , r e s h a p i n g t h e r u l e s - d r i v e n c u l t u r e f o u n d i n m a n y n u r s i n g h o m e s t a k e s m a n y h o u r s o f s t a f f t r a i n i n g . C o s t i s a f u r t h e r b a r r i e r . S t a f f t r a i n i n g a n d c o n t i n u i n g i n s e r v i c e i s e x p e n s i v e , e s t i m a t e d b y s o m e t o b e a t a b o u t $ 1 0 0 , 0 0 0 a n n u a l l y ; c a r e a n d u p k e e p o f p l a n t s a n d a n i m a l s a c c r u e s a n a d d i t i o n a l $ 1 0 , 0 0 0 t o $ 1 5 , 0 0 0 e a c h y e a r ( A L o n g - T e r m C a r e P a r a d i s e , 1 9 9 9 ) . S o m e s e e t h e a d d i t i o n o f p l a n t s a n d a n i m a l s a s g i m m i c k s , a n d m i s s t h e u n d e r l y i n g r e s t r u c t u r i n g t h a t m u s t o c c u r ( W e i n s t e i n , 1 9 9 8 ) . I n s p i t e o f t h e s e c o s t s , h o w e v e r , o t h e r c o s t - s a v i n g s h a v e o c c u r r e d . F a x t o n S t . L u k e ’ s , l o c a t e d i n U t i c a , N e w Y o r k , a n d t h e L a k e w o o d C a r e C e n t e r i n M i l w a u k e e , h a v e s a v e d b e t w e e n $ 2 a n d $ 2 . 5 0 p e r r e s i d e n t p e r d a y i n p h a r m a c y e x p e n s e s ( A L o n g - T e r m C a r e P a r a d i s e , 1 9 9 9 ) . M o s t o f t h e d e c l i n e h a s c o m e f r o m n e e d i n g f e w e r a n t i - d e p r e s s a n t m e d i c a t i o n s a n d s e d a t i v e s . E m p l o y e e t u r n o v e r r a t e s h a v e d e c r e a s e d ; i n Z w i c k e r ’ s o r g a n i z a t i o n t u r n o v e r r a t e s w e r e a s h i g h 1 2 5 p e r c e n t i n 1 9 9 3 , b e f o r e “ e d e n i z i n g . ” T o d a y , t u r n o v e r r a t e s a r e a t a b o u t 4 8 p e r c e n t . S t e r m e r ( 1 9 9 8 ) r e p o r t s s i m i l a r e x p e r i e n c e s w i t h l o w e r s t a f f t u r n o v e r . I n t h e o r i g i n a l E d e n A l t e r n a t i v e p r o j e c t , s e t u p a s a r e s e a r c h s t u d y i n 1 9 9 1 a t t w o c o m p a r a b l e n u r s i n g h o m e s w i t h o n e s e r v i n g a s a c o n t r o l , d e c r e a s e s i n u r i n a r y t r a c k i n f e c t i o n s , u p p e r r e s p i r a t o r y t r a c k i n f e c t i o n s , a n d m o r t a l i t y r a t e s ( 1 5 p e r c e n t f e w e r a t 1 8 m o n t h s ; 2 5 p e r c e n t f e w e r a t t w o y e a r s ) w e r e f o u n d . A d d i t i o n a l l y , t h e r e w a s a 2 6 p e r c e n t l o w e r t u r n o v e r r a t e o f n u r s e a s s i s t a n t s , r e s u l t i n g i n i n c r e a s e d s a v i n g s f r o m r e c r u i t m e n t a n d t r a i n i n g c o s t s . i n t o n u r s i n g h o m e e n v i r o n m e n t s . 3 7 2 M e d i c a t i o n u s e w a s 3 8 p e r c e n t l o w e r i n t h e E d e n s i t e , n e t t i n g a p e r d a y , p e r r e s i d e n t s a v i n g o f 8 8 c e n t s . T h e s e fi n d i n g s h a v e b e e n r e p l i c a t e d s i n c e t h e o r i g i n a l s t u d y ( T h o m a s , 1 9 9 6 ) . L i k e P A C E , s e v e r a l a s p e c t s o f t h e E d e n A l t e r n a t i v e h o l d p r o m i s e f o r i t s c o n g r u e n c e w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e . I n s t i t u t i o n a l e n v i r o n m e n t s a r e m o d i fi e d i n t e r m s o f s t r u c t u r e w h e r e t r a d i t i o n a l h i e r a r c h i e s o f s t a f f a r e r e p l a c e d b y a m o r e e g a l i t a r i a n s y s t e m o f s e l f - m a n a g e d w o r k t e a m s . A s w e l l , t h e i n f u s i o n o f c h i l d r e n , p l a n t s , a n d a n i m a l s r e s p o n d t o t h e s o c i a l a n d e m o t i o n a l n e e d s o f r e s i d e n t s , r e c o g n i z i n g t h a t m o r e t h a n j u s t p h y s i c a l / m e d i c a l n e e d s m u s t b e a d d r e s s e d . T h e r i g i d i t y i n s c h e d u l e s c h a r a c t e r i s t i c o f m a n y i n s t i t u t i o n a l s e t t i n g s a r e r e l a x e d b y d e - p r o g r a m m i n g o f a r t i fi c i a l a c t i v i t i e s , a n d t h e i n t e g r a t i o n o f m o r e n a t u r a l a n d s p o n t a n e o u s i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r r e s i d e n t s , c h i l d r e n , a n d a n i m a l s . E v e n t h o u g h c a r e i s p r o v i d e d c o n s i s t e n t w i t h ( a n d w i t h i n t h e c o n s t r a i n t s o f ) n u r s i n g h o m e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s , t h i s c a r e i s n o t r o u t i n i z e d ; i n d i v i d u a l w a n t s a n d n e e d s o f r e s i d e n t s a r e c a r e f u l l y a s s e s s e d a n d r e s p o n d e d t o . J u s t a s s i g n i fi c a n t l y , i t i s a s s u m e d t h a t r e s i d e n t s n o t o n l y n e e d c a r e b u t c a n g i v e c a r e . T e n d i n g t o c h i l d r e n a n d g a r d e n s a t a l e v e l c o m m e n s u r a t e w i t h i n t e r e s t a n d a b i l i t y , f o r i n s t a n c e , r e s p o n d s t o r e s i d e n t s ’ n e e d s t o e n g a g e i n m e a n i n g f u l t a s k s a n d c o n t r i b u t e t o t h e l i f e o f t h e c o m m u n i t y . I n t e r g e n e r a t i o n a l r e l a t i o n s h i p s a r e n u r t u r e d a n d s u s t a i n e d w i t h i n t h e c o n t e x t o f e v e r y d a y e x p e r i e n c e s a n d i n t e r a c t i o n s i n d i v i d u a l i z e d t o r e s p o n d t o w h a t e a c h r e s i d e n t v a l u e s f o r h i m / h e r s e l f . T h e r e a r e u n k n o w n s a s w e l l a b o u t t h e E d e n A l t e r n a t i v e p h i l o s o p h y t h a t p r e c l u d e e v a l u a t i o n o f i t s c o n g r u e n c e w i t h a n e t h i c o f c a r e . O n e o f t h e m a j o r 3 7 3 c r i t i c i s m s o f E d e n A l t e r n a t i v e s i t e s i s t h e l a c k o f o u t c o m e e v a l u a t i o n . I n d i v i d u a l s i t e s h a v e b e g u n t o d o a m o r e c a r e f u l j o b o f o u t c o m e e v a l u a t i o n i n t e r m s o f v a r i a b l e s s u c h a s m e d i c a t i o n u s e , r e d u c t i o n s i n c h r o n i c p r o b l e m s ( i . e . , b e d s o r e s , i n c o n t i n e n c e , i r r i t a b i l i t y , a n d d e p r e s s i o n , f o r i n s t a n c e ) , m o r t a l i t y , a n d s t a f f t u r n o v e r . T h e s e s t u d i e s a r e j u s t e m e r g i n g i n t h e e m p i r i c a l l i t e r a t u r e t o s u p p o r t t h e p o s i t i v e a n e c d o t a l r e p o r t s f r o m s t a f f , r e s i d e n t s , a n d r e s i d e n t s ’ f a m i l i e s . T h e s e s t u d i e s t e n d , h o w e v e r , t o b e s i t e - s p c c i fi c , a n d d o n o t i n c l u d e c o n t r o l g r o u p s . F u r t h e r m o r e , n o m e t a - a n a l y s i s o f E d e n A l t e r n a t i v e p r o g r a m s h a s b e e n c o n d u c t e d t o d a t e . C o n s e q u e n t l y , s e v e r a l d i m e n s i o n s o f E d e n A l t e r n a t i v e p r o g r a m s ’ c o n g r u e n c e w i t h a n e t h i c o f c a r e a r e u n k n o w n . A l t h o u g h a n e c d o t a l e v i d e n c e p o i n t s t o h i g h e r w o r k e r s a t i s f a c t i o n c o n c e r n i n g t h e i r r o l e i n p a t i e n t c a r e , a n d h i g h e r s a t i s f a c t i o n o f r e s i d e n t s a n d f a m i l i e s c o n c e r n i n g t h e c a r e r e c e i v e d , e x a c t l y h o w t h i s s a t i s f a c t i o n c o r r e l a t e s w i t h E d e n A l t e r n a t i v e i n i t i a t i v e s i s u n k n o w n . F u r t h e r m o r e , t h e r e i s n o r e a s o n t o b e l i e v e t h a t d i r e c t - l i n e c a r e - g i v e r s i n E d e n A l t e r n a t i v e n u r s i n g h o m e s a r e e a r n i n g w a g e s h i g h e r t h a n t h o s e i n o t h e r s e t t i n g s . F i n a l l y , i t i s u n c l e a r h o w M e d i c a i d p a t i e n t s f a r e i n t e r m s o f a c c e s s t o E d e n A l t e r n a t i v e n u r s i n g h o m e s . T h o m a s Z w i c k e r r e p o r t s t h a t a p o s i t i v e o u t c o m e o f “ e d e n i z i n g ” t h e L a k e w o o d C a r e C e n t e r h a s b e e n a n i n c r e a s e i n p r i v a t e p a y r e s i d e n t s , a n i n c r e a s e i n b e d s , a n d a d e c r e a s e i n M e d i c a i d r e v e n u e s f r o m 9 0 p e r c e n t t o 8 5 p e r c e n t o f t o t a l r e v e n u e s . S i m i l a r l y , F a x t o n S t . L u k e ’ s t w o f a c i l i t i e s ' p e r c e n t a g e o f p r i v a t e p a y r e s i d e n t s s t a n d s a t 1 2 t o 1 3 p e r c e n t , u p f r o m 4 t o 5 p e r c e n t i n 1 9 9 6 ( A l o n g - t e r m c a r e p a r a d i s e , 1 9 9 9 ) . T h i s d o e s n o t a u t o m a t i c a l l y s u g g e s t t h a t M e d i c a i d p a t i e n t s a r e b e i n g d e n i e d a c c e s s t o s u c h f a c i l i t i e s ; m o r e i n f o r m a t i o n i s n e e d e d t o m a k e s u c h a c l a i m . I t d o e s , h o w e v e r , r a i s e t h e q u e s t i o n o f w h o b e n e fi t s f r o m s u c h 3 7 4 c a r e . I f p r i v a t e p a y r e s i d e n t s s t a n d t o b e n e fi t m o s t f r o m E d e n A l t e r n a t i v e s t r a t e g i e s , a n d t h e v e r y p o o r a r e l e f t b e h i n d i n t r a d i t i o n a l i n s t i t u t i o n a l n u r s i n g h o m e s , t h e r e q u i r e m e n t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a r e n o t m e t . I n s u m m a r y , r e v i s i o n i n g l o n g - t e r m c a r e a t t h e c o n c r e t e l e v e l o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g p o i n t s t o d e v e l o p i n g p o l i c i e s t h a t i n t e g r a t e a c u t e a n d l o n g - t e r m c a r e s y s t e m s , t h a t a r e a t t e n t i v e t o t h e n e e d s o f p a i d a n d u n p a i d c a r e - g i v e r s , t h a t a l l o w f o r r e s p o n s i v e c a r e t o u n i q u e a n d i n d i v i d u a l i z e d c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s , a n d t h a t a l l o w f o r r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s t o fl o u r i s h . M o d e l s o f l o n g - t e r m c a r e s u c h a s P A C E a n d t h e E d e n A l t e r n a t i v e , a l t h o u g h n o t d e v e l o p e d i n t e n t i o n a l l y t o r e f l e c t a p u b l i c e t h i c o f c a r e , d o i n d e e d h e l p i d e n t i f y i d e a l p r a c t i c e s a n d r e l a t i o n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r l o n g - t e r m c a r e , e v e n i f p r e s e n t o n l y p a r t i a l l y , a n d p r o v i d e a u s e f u l f r a m e w o r k f r o m w h i c h t o w o r k . 3 7 5 C O N C L U S I O N C h a p t e r E i g h t A P u b l i c E t h i c o f C a r e a n d S o c i a l W o r k B e f o r e b e g i n n i n g t h e w o r k o f t h i s fi n a l c h a p t e r , i t i s u s e f u l t o s u m m a r i z e t h e a r g u m e n t s f u r t h e r e d a n d c o n t r i b u t i o n s m a d e t h u s f a r . T h e m u l t i p l e p r o b l e m s t h a t a t t a c h t o l o n g - t e r m c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s , e v a l u a t e d t h r o u g h t h e l e n s o f a n e t h i c o f c a r e , a r e a r e s u l t , i n p a r t , o f v a r i o u s f a i l u r e s t o i n t e n t i o n a l l y c a r e a b o u t a n d c a r e f o r t h e n e e d s o f a f r a i l e l d e r l y p o p u l a t i o n . A t t h e c o n c r e t e l e v e l s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g , c o m p e t e n t a n d r e s p o n s i v e c a r e i s d i f fi c u l t t o d e l i v e r g i v e n a n a s s o r t m e n t o f p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s t h a t d e fi n e a n d s h a p e c a r e w o r k , a n d w h i c h d o n o t n e c e s s a r i l y v a l u e a s o c i a l c o n c e p t i o n o f s e l f , c o n t e x u a l i z e d k n o w l e d g e o f c a r e n e e d s , a n d p r e s e r v i n g r e l a t i o n s h i p s . I n s t e a d , m e d i c a l m o d e l s u n d e r g i r d e d b y a s s u m p t i o n s o f r e s t o r i n g o n e t o f u l l p r o d u c t i v i t y , c o s t - s a v i n g e c o n o m i c s t r a t e g i e s u n d e r g i r d e d b y i n d i v i d u a l i s t i c a s s u m p t i o n s o f p r o v i d i n g f o r o n e s e l f , a n d c o n s e r v a t i v e i d e o l o g i e s o f f a m i l i e s q u a w o m e n a s c a r e - g i v e r s d o m i n a t e t h e l a n d s c a p e o f l o n g - t e r m c a r e . A p u b l i c e t h i c o f c a r e i s p r o p o s e d a s a r e s p o n s e t o t h e p r o b l e m s i n l o n g - t e r m c a r e . T h e a r g u m e n t f u r t h e r e d i s t h a t w h e n u s e d a s a f r a m e w o r k t h r o u g h w h i c h t o r e v i s i o n l o n g - t e r m c a r e , a p u b l i c e t h i c o f c a r e h o l d s p r o m i s e f o r r e s p o n s i v e p u b l i c a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s a n d p r o g r a m s t h a t w i l l r e s p o n d a c c u r a t e l y a n d r e s p o n s i b l y t o t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s . T h e s e r e s p o n s e s a r e b u i l t u p o n c e r t a i n a s s u m p t i o n s o f h u m a n r e l a t i o n s h i p s a n d h u m a n n a t u r e - - t h a t w e a r e i n t e r d e p e n d e n t r a t h e r t h a n a u t o n o m o u s a n d s e l f - s u f fi c i e n t , a n d t h a t o u r n e e d f o r c a r e i s t y p i c a l o f h u m a n e x p e r i e n c e , n o t r e fl e c t i v e o f p e r s o n a l o r m o r a l s h o r t c o m i n g s . C o n s e q u e n t l y , r a t h e r t h a n a s s i g n i n g c a r e r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e p r i v a t e s p h e r e o f t h e f a m i l y w h e r e c a r e - 3 7 6 g i v e r s a r e o f t e n t r e a t e d i n u n j u s t a n d u n c a r i n g w a y s , o r t o t h e m a r k e t w h e r e c a r e i s c o m m o d i fi e d , t h e r i g h t t o g i v e a n d r e c e i v e c a r e i s a c e n t r a l a n d p u b l i c m o r a l v a l u e a l o n g s i d e o f e q u a l i t y a n d l i b e r t y . A p u b l i c e t h i c o f c a r e d o e s n e e d , h o w e v e r , t h e r e s o u r c e s o f d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n , t o d o i t s w o r k w e l l . A p u b l i c e t h i c o f c a r e a t t h e c o n c r e t e l e v e l o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g h o l d s p r o m i s e f o r d e v e l o p i n g p r a c t i c e s t h a t r e fl e c t c o n c e r n f o r b o t h f o r m a l a n d i n f o r m a l c a r e - g i v e r s , t h a t d e l i v e r i n d i v i d u a l i z e d a n d r e s p o n s i v e c a r e a c r o s s a c o n t i n u u m o f a c u t e t o c h r o n i c n e e d , a n d t h a t w o r k a t p r e s e r v i n g r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n o l d e r p e r s o n s a n d l o v e d o n e s . I n c l u d e d h e r e i s c a r e t h a t a t t e n d s n o t o n l y t o h e a t h c a r e n e e d s b u t a l s o e m o t i o n a l , s o c i a l , s p i r i t u a l , a n d p s y c h o l o g i c a l c o n c e r n s . T h i s s t a n d s i n s h a r p c o n t r a s t t o c u r r e n t p r e d o m i n a n t m e d i c a l i z e d m o d e l s o f l o n g - t e r m c a r e f r a m e d i n e c o n o m i c d i s c o u r s e . T h e c o n t r i b u t i o n s t h a t t h i s d i s s e r t a t i o n a t t e m p t s t o m a k e w e r e n o t e d i n C h a p t e r O n e a n d m o s t h a v e b e e n d e v e l o p e d . I n t e r m s o f t h e l a r g e r d i s c i p l i n a r y a n d p r o f e s s i o n a l c o n v e r s a t i o n a b o u t a n e t h i c o f c a r e , t h e u s e f u l n e s s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n a s p e c i fi c c o n t e x t o f l o n g - t e r m c a r e , t h e c o n s t i t u t i v e e l e m e n t s o f a n e t h i c o f c a r e , a n d a t t a c h i n g n e e d i d e n t i fi c a t i o n a n d p r i o r i t i z a t i o n t o d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n h a v e b e e n a r g u e d . L o n g - t e r m c a r e h a s a l s o b e e n r e - v i s i o n e d t h r o u g h t h e l e n s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . I n d o i n g s o , c u r r e n t i n s t i t u t i o n a l a n d p u b l i c l o n g - t e r m c a r e p o l i c i e s a n d p o l i c y p r o p o s a l s t h a t s u p p o r t l o n g - t e r m c a r e h a v e b e e n e x a m i n e d . I s s u e s o f fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e , a s s u m i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r l o n g - t e r m c a r e , a n d n e e d e d s u p p o r t s f o r t h o s e w h o d o t h e w o r k o f c a r e i n a m a n n e r c o m m e n s u r a t e w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e h a v e b e e n a d d r e s s e d . 3 7 7 T h e fi n a l c o n t r i b u t i o n t h i s d i s s e r t a t i o n m a k e s , t h e f o c u s o f t h i s c o n c l u d i n g c h a p t e r , i s a p p r o p r i a t i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o r t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n f r o m c u r r e n t l a r g e r a n d l i v e l y d i s c u s s i o n s i n p h i l o s o p h y , s o c i o l o g y , a n d p o l i t i c a l s c i e n c e , i n p a r t i c u l a r , a n d b r i n g i n g t h i s p e r s p e c t i v e i n t o a fi e l d o f p r a c t i c e s i g n i fi c a n t t o s o c i a l w o r k e r s . T h e q u e s t i o n t h i s c h a p t e r a d d r e s s e s i s o n e o f t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n a p u b l i c e t h i c o f c a r e , g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k p r a c t i c e , a n d m o r e b r o a d l y , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . T h i s c h a p t e r a r g u e s t h a t a p u b l i c e t h i c o f c a r e i s n o t o n l y c o n g r u e n t w i t h t h e v a l u e s a n d c o m m i t m e n t s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n b u t t h a t i t i s a p e r s p e c t i v e w h i c h , i f t a k e n s e r i o u s l y b y t h e p r o f e s s i o n , w i l l l e n d f u r t h e r l e g i t i m a c y t o t h e a i m s o f t h e p r o f e s s i o n a n d s e r v e a s a n e m p o w e r i n g o r g a n i z a t i o n a l c o n c e p t i n d i r e c t p r a c t i c e , p o l i c y , a n d r e s e a r c h . F r e e f r o m e s s e n t i a l i s t f e m i n i n e t r a p p i n g s t h a t c o n fi n e c a r e t o w o m e n ' s w o r k i n t h e p r i v a t e s p h e r e , a n e t h i c o f c a r e r e q u i r e s t h a t a t t h e l e v e l o f d i r e c t p r a c t i c e , s e r v i c e s b e d e l i v e r e d c o m p e t e n t l y a n d r e s p o n s i v e l y t o i n d i v i d u a l s . A p u b l i c e t h i c o f c a r e a l s o e n t a i l s r e s p o n s i b i l i t i e s t o c a r e a b o u t a n d f o r i n s t i t u t i o n s a n d s o c i a l s t r u c t u r e s t h a t s u p p o r t a n d s u s t a i n c a r i n g . A s M a n n i n g ( 1 9 9 2 ) s t a t e s , “ i f w e u n d e r s t a n d o u r o b l i g a t i o n t o c a r e f o r a s f o l l o w i n g f r o m t h e e x i s t e n c e o f n e e d a n d h e l p l e s s n e s s , w e s h o u l d c a r e f o r i d e a s , i n s t i t u t i o n s , v a l u e s a n d o b j e c t s , a n d p r a c t i c e s t h a t w o u l d d i m i n i s h s u c h n e e d s ” ( p . 6 5 ) . F o r M a n n i n g , t h i s r e q u i r e s a t t e n t i o n t o i n d i v i d u a l a c t i o n a n d a l s o c o l l e c t i v e p o l i t i c a l r e s p o n s e s t o h u m a n n e e d s . T h i s c o m p o r t s w e l l w i t h s o c i a l w o r k ’ s d u a l c o m m i t m e n t s t o “ i n d i v i d u a l w e l l - b e i n g i n a s o c i a l c o n t e x t a n d t h e w e l l - b e i n g o f s o c i e t y ” ( N A S W C o d e o f E t h i c s , 1 9 9 6 , p . 1 ) . A d d i t i o n a l l y , t h i s c h a p t e r a r g u e s t h a t t h e r e s o u r c e s o f t h e p r o f e s s i o n c a n d o p r a c t i c a l w o r k f o r a p u b l i c e t h i c o f c a r e . 3 7 8 L o n g - t e r m c a r e i s a n i m p o r t a n t s u b j e c t w i t h i n t h e fi e l d o f a g i n g , a n d i t i s a c r i t i c a l a n d i m p o r t a n t p r a c t i c e fi e l d f o r s o c i a l w o r k e r s . A s n o t e d i n C h a p t e r O n e , h o w e v e r , t h e f o c u s h e r e i s n o t o n s o c i a l w o r k r o l e s , t a s k s , a n d i n t e r v e n t i o n s i n l o n g - t e r r n c a r e b u t r a t h e r o n t h e s o c i e t a l a n d o r g a n i z a t i o n a l c o n t e x t s i n w h i c h l o n g - t e r m c a r e i s c o n c e p t u a l i z e d a n d d e l i v e r e d . E v e n t h o u g h t h e f o c u s o f t h i s d i s s e r t a t i o n i s n o t o n d i r e c t p r a c t i c e i s s u e s i n l o n g - t e r m c a r e , i t s e e m s p r u d e n t t o c o n c l u d e b y a d d r e s s i n g d i r e c t p r a c t i c e i s s u e s a n d c o n s i d e r h o w t h e p r o f e s s i o n m i g h t b e s h a p e d a n d i n f o r m e d b y a p u b l i c e t h i c o f c a r e . A n o v e r v i e w o f s o c i a l w o r k ’ s i n v o l v e m e n t i n l o n g - t e r m c a r e i s a d d r e s s e d fi r s t ; a d i s c u s s i o n o f s e v e r a l s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n a l f o u n d a t i o n a r e a s - — s p e c i fi c a l l y , p o l i c y , r e s e a r c h , a n d p r a c t i c e - - a n d a p u b l i c e t h i c o f c a r e f o l l o w . S o c i a l w o r k a n d L o n g - T e r m C a r e T h e d e m a n d f o r s o c i a l w o r k s e r v i c e s i n t h e fi e l d o f a g i n g i s p r e d i c t e d t o i n c r e a s e t h r o u g h t h e y e a r 2 0 2 0 ( K l e i n , 1 9 9 8 ) . U S . N e w s a n d W o r l d R e p o r t ( 1 9 9 5 ) r e p o r t s t h a t g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k i s o n e o f t h e f a s t e s t g r o w i n g j o b m a r k e t s i n t h e U n i t e d S t a t e s . G r e e n , B a r u s c h , a n d C o n n e l l y ( 1 9 9 0 ) p r e d i c t t h e n e e d f o r 6 0 , 0 0 0 t o 7 0 , 0 0 0 g e r o n t o l o g i c a l l y t r a i n e d s o c i a l w o r k e r s w i t h i n t h e n e x t 2 0 y e a r s ( a s c i t e d i n S t r e n g t h e n i n g A g i n g , 1 9 9 9 ) . S c h a r l a c k ( 1 9 9 7 ) r e c o m m e n d s t h a t s c h o o l s o f s o c i a l w o r k t r a i n a m i n i m u m o f 5 0 0 0 n e w s o c i a l w o r k e r s w i t h s p e c i a l i z e d e x p e r t i s e i n g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k e a c h y e a r . T h e B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s p r e d i c t s t h e n e e d f o r a 4 7 . 4 p e r c e n t i n c r e a s e o f s o c i a l w o r k e r s i n h e a l t h c a r e s e t t i n g s b e t w e e n 1 9 9 8 a n d 2 0 0 8 ( 2 0 0 0 - 2 0 0 1 ) . A l t h o u g h h e a l t h c a r e i s b r o a d e r t h a n t h e fi e l d o f a g i n g o r l o n g - t e r m c a r e , g i v e n t h a t t h e m a j o r i t y o f s o c i a l w o r k e r s i n h e a l t h c a r e s e t t i n g s 3 7 9 s e r v e p r e d o m i n a t e l y o l d e r p e r s o n s , t h i s i n c r e a s e w i l l r e q u i r e a d d i t i o n a l g e r o n t o l o g i c a l l y - t r a i n e d p r a c t i t i o n e r s ( D a m r o n - R o d r i g u e z a n d L u b b e n , 1 9 9 7 ) . W h i l e p r e c i s e n u m b e r s a r e u n a v a i l a b l e , i t a p p e a r s t h a t s o c i a l w o r k e r s c u r r e n t l y r e p r e s e n t o n l y a s m a l l s e g m e n t o f w o r k e r s i n a g i n g a n d i n l o n g - t e r m c a r e s e t t i n g s . O n l y 4 . 2 p e r c e n t o f N A S W m e m b e r s i d e n t i f y a g i n g a s t h e i r p r i m a r y fi e l d o f p r a c t i c e ( G i b e l m a n & S c h e r v i s h , 1 9 9 7 ) . W i t h i n t h e h e a l t h s e r v i c e s i n d u s t r y , t h e B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s r e p o r t s t h a t s o c i a l w o r k e r s c o n s t i t u t e 1 . 5 p e r c e n t o f a l l p r o f e s s i o n a l s ( 1 5 7 , 0 0 0 ) , t h i r d a f t e r r e g i s t e r e d n u r s e s ( 2 9 . 5 p e r c e n t ) a n d p h y s i c i a n s ( 1 6 p e r c e n t ) ( 2 0 0 0 — 2 0 0 1 ) . ' I n h o m e c a r e , G o o d e ( 2 0 0 0 ) r e p o r t s t h e r e a r e a b o u t 6 0 0 0 f u l l - t i m e e q u i v a l e n t s o c i a l w o r k e r s ; t h e y c o n s t i t u t e l e s s t h a n t w o p e r c e n t o f t h e w o r k f o r c e r e p r e s e n t e d b y s o c i a l w o r k e r s , n u r s e s , a n d n u r s e a i d e s . E s t i m a t e s o f s o c i a l w o r k e r s e m p l o y e d i n n u r s i n g h o m e s a r e d i f fi c u l t t o m a k e . U n d e r O B R A 1 9 8 7 , M e d i c a r e / M e d i c a i d c e r t i fi e d f a c i l i t i e s w i t h m o r e t h a n 1 2 0 b e d s m u s t m a i n t a i n a f u l l - t i m e “ q u a l i fi e d ” s o c i a l w o r k e r . “ Q u a l i fi e d ” i s o p e r a t i o n a l i z e d a s a w o r k e r w h o h a s e i t h e r a B S W o r a B A i n a h u m a n s e r v i c e s fi e l d . 2 F a c i l i t i e s w i t h l e s s t h a n 1 2 0 b e d s a r e n o t r e q u i r e d t o h i r e a f u l l - t i m e s o c i a l w o r k e r ; t h e y m a y h a v e a p a r t - t i m e o r c o n t r a c t u a l w o r k e r . C u r r e n t l y a g a p e x i s t s b e t w e e n t h e g r o w i n g n e e d f o r g e r o n t o l o g i c a l l y - t r a i n e d s o c i a l w o r k e r s a n d t h e s t a t e o f s o c i a l w o r k e d u c a t i o n i n t h i s a r e a . S i x t y - t w o p e r c e n t ' T h e h e a l t h s e r v i c e s i n d u s t r y i n c l u d e s s e t t i n g s s u c h a s h o s p i t a l s , n u r s i n g a n d p e r s o n a l c a r e f a c i l i t i e s , p h y s i c i a n s ’ o f fi c e s a n d c l i n i c s , h o m e h e a l t h c a r e s e r v i c e s , d e n t i s t s ’ o f fi c e s , o t h e r h e a l t h c a r e p r a c t i t i o n e r s ’ o f fi c e s , o t h e r h e a l t h a n d a l l i e d s e r v i c e s n o t c l a s s i fi e d e l s e w h e r e ( s u c h a s o u t p a t i e n t d r u g r e h a b i l i t a t i o n c e n t e r s ) , a n d m e d i c a l a n d d e n t a l l a b o r a t o r i e s . 3 8 0 o f N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k ( N A S W ) m e m b e r s s t a t e t h e n e e d f o r g e r o n t o l o g i c a l k n o w l e d g e i n t h e i r c u r r e n t p r a c t i c e ( P e t e r s o n a n d W e n d t , 1 9 9 0 ) . O n l y 1 0 p e r c e n t o f s o c i a l w o r k s t u d e n t s h a v e t a k e n a c o u r s e i n a g i n g ( D a m r o n - R o d r i g u e z , V i l l a e t a l , 1 9 9 6 ) a n d l e s s t h a n fi v e p e r c e n t o f g r a d u a t i n g M S W s t u d e n t s h a v e t a k e n a c o u r s e i n g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k ( K l e i n , 1 9 9 8 ) . E i g h t y p e r c e n t o f B S W p r o g r a m s o f f e r n o c o u r s e i n a g i n g ( L u b b e n , D a m r o n — R o d r i g u e z , a n d B e c k , 1 9 9 2 ) ; o n l y 3 9 p e r c e n t o f M S W p r o g r a m s o f f e r c o n c e n t r a t i o n s i n a g i n g ( S c h n e i d e r , K r o p f , a n d K i s o r , 2 0 0 0 ) . I n s p i t e o f d i s p a r i t i e s b e t w e e n t h e n u m b e r o f a c t u a l a n d n e e d e d g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k e r s , a n d t h e g a p s i n e d u c a t i o n , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n h a s r e s p o n d e d a n d c o n t i n u e s t o r e s p o n d i n v a r i e d w a y s t o a d d r e s s t h e i n c r e a s i n g l y o b v i o u s i s s u e s r a i s e d b y a n a g i n g p o p u l a t i o n . T h e A s s o c i a t i o n f o r G e r o n t o l o g i c a l E d u c a t i o n i n S o c i a l W o r k ( A G E - S W ) , c o n s i s t i n g p r i m a r i l y o f s o c i a l w o r k e d u c a t o r s , h a s b e e n a c t i v e i n d e v e l o p i n g c o u r s e s a n d c u r r i c u l a i n g e r o n t o l o g y s i n c e t h e e a r l y 1 9 8 0 3 a n d h a s e x t e n d e d i t s l e a d e r s h i p a n d a s s i s t a n c e t o a l l s o c i a l w o r k e r s i n t h e a g i n g fi e l d ( A G E n d a , 2 0 0 0 ) . A n e m p h a s i s o n g e r i a t r i c e d u c a t i o n a n d t r a i n i n g c a m e f r o m t h e 1 9 9 5 W h i t e H o u s e C o n f e r e n c e o n A g i n g . H e r e i t w a s e m p h a s i z e d t h a t s o c i a l w o r k e d u c a t i o n o u g h t t o i n c l u d e a c a r e fi r l s t u d y o f p o l i c y i s s u e s t h a t a f f e c t o l d e r a d u l t s a s w e l l a s a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e c o n t i n u u m a n d r e l a t e d fi n a n c i n g a n d a c c e s s i s s u e s ( D a m r o n - R o d r i g u e z a n d L u b b e n , 1 9 9 7 ; S a l t z , 1 9 9 7 ) . I n 1 9 9 8 , t h e A N a t i o n a l A g e n d a f o r G e r i a t r i c E d u c a t i o n w a s i s s u e d ( K l e i n ) ; t h i s r e p o r t 2 T h e l a t t e r d e g r e e i s q u e s t i o n e d b y m a n y a s s u f fi c i e n t f o r t h e w o r k a t h a n d , a n d i s n o t r e c o g n i z e d b y t h e p r o f e s s i o n a s a l e g i t i m a t e d e g r e e f o r p r a c t i c i n g s o c i a l w o r k ( S c h n e i d e r , K r o p f , a n d K i s o r , 2 0 0 0 ; T i r r i t o , I 9 9 6 ) 3 8 1 p r o m o t e d t h e i n t e g r a t i o n o f a g i n g c o n t e n t i n t o a l l a c c r e d i t e d s o c i a l w o r k p r o g r a m s , t h e p r e p a r a t i o n o f s o c i a l w o r k e r s t o p r a c t i c e i n i n t e r d i s c i p l i n a r y s e t t i n g s , t h e p r o v i s i o n o f p o s t - g r a d u a t e e d u c a t i o n i n g e r o n t o l o g y , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f l e a d e r s h i p a n d r e s e a r c h c e n t e r s o f e x c e l l e n c e a t k e y u n i v e r s i t i e s w i t h e s t a b l i s h e d g e r i a t r i c r e s o u r c e s . A l s o i n 1 9 9 8 , t h e J o h n A . H a r t f o r d F o u n d a t i o n c o m m i t t e d a n i n i t i a l $ 5 . 5 m i l l i o n f o r f o u r y e a r s t o t h e p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n o f s o c i a l w o r k e r s i n g e r o n t o l o g y . K n o w n a s S A G E - - S t r e n g t h e n i n g A g i n g a n d G e r o n t o l o g y E d u c a t i o n f o r S o c i a l W o r k - - t h i s p r o j e c t t a r g e t e d d e v e l o p i n g g e r i a t r i c fi e l d p r a c t i c a f o r M S W s t u d e n t s , e s t a b l i s h i n g a g e r i a t r i c s o c i a l w o r k f a c u l t y s c h o l a r s p r o g r a m , a n d d e v e l o p i n g s t a n d a r d s a n d b e s t p r a c t i c e s f o r u n d e r g r a d u a t e a n d g r a d u a t e s o c i a l w o r k e d u c a t i o n . A s p a r t o f t h i s p r o j e c t , a s u r v e y w a s c o n d u c t e d i n 2 0 0 0 b y S A G E a n d t h e C o u n c i l o n S o c i a l W o r k E d u c a t i o n r e g a r d i n g n e e d e d g e r o n t o l o g i c a l c o m p e t e n c i e s f o r a l l s o c i a l w o r k e r s , a n d n e e d e d c o m p e t e n c i e s f o r a d v a n c e d p r a c t i t i o n e r s o r s p e c i a l i s t s i n a g i n g . T h e b a s i c a g i n g c o m p e t e n c i e s n e e d e d b y a l l s o c i a l w o r k e r s i n c l u d e d : 1 . A s s e s s o n e ’ s o w n v a l u e s a n d b i a s e s r e g a r d i n g a g i n g , d e a t h , a n d d y i n g . 2 . E d u c a t e s e l f t o d i s p e l t h e m a j o r m y t h s a b o u t a g i n g . 3 . A c c e p t , r e s p e c t , a n d r e c o g n i z e t h e r i g h t a n d n e e d o f o l d e r a d u l t s t o m a k e t h e i r o w n c h o i c e s a n d d e c i s i o n s a b o u t t h e i r l i v e s w i t h i n t h e c o n t e x t o f t h e l a w a n d s a f e t y c o n c e r n s . 4 . N o r m a l p h y s i c a l , p s y c h o l o g i c a l , a n d s o c i a l c h a n g e s i n l a t e r l i f e . 5 . R e s p e c t a n d a d d r e s s c u l t u r a l , s p i r i t u a l , a n d e t h n i c n e e d s a n d b e l i e f s o f o l d e r a d u l t s a n d f a m i l y m e m b e r s . 3 8 2 6 . T h e d i v e r s i t y o f a t t i t u d e s t o w a r d a g i n g , m e n t a l i l l n e s s , a n d f a m i l y r o l e s . 7 . T h e i n fl u e n c e o f a g i n g o n f a m i l y d y n a m i c s . 8 . U s e s o c i a l w o r k c a s e m a n a g e m e n t s k i l l s . . . t o l i n k e l d e r s a n d t h e i r f a m i l i e s t o r e s o u r c e s a n d s e r v i c e s . 9 . G a t h e r i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g s o c i a l h i s t o r y s u c h a s : s o c i a l f u n c t i o n i n g , p r i m a r y a n d s e c o n d a r y s o c i a l s u p p o r t s , s o c i a l a c t i v i t y l e v e l , s o c i a l s k i l l s , fi n a n c i a l s t a t u s , c u l t u r a l b a c k g r o u n d , a n d s o c i a l i n v o l v e m e n t . 1 0 . I d e n t i f y e t h i c a l a n d p r o f e s s i o n a l b o u n d a r y i s s u e s t h a t c o m m o n l y a r i s e i n w o r k w i t h o l d e r a d u l t s a n d t h e i r c a r e - g i v e r s , s u c h a s c l i e n t s e l f - d e t e r m i n a t i o n , e n d - o f - l i f e d e c i s i o n s , f a m i l y c o n fl i c t s , a n d g u a r d i a n s h i p ( S A G E - S W , F a l l 2 0 0 0 , p . 1 - 2 ) . C o m p e t e n c i e s n e e d e d b y a d v a n c e d p r a c t i t i o n e r s o r s p e c i a l i s t s i n c l u d e d : 1 . C o n d u c t c l i n i c a l i n t e r v e n t i o n s f o r m e n t a l h e a l t h a n d c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i s s u e s i n o l d e r a d u l t s . 2 . A s s e s s f o r d e m e n t i a , d e l i r i u m , a n d d e p r e s s i o n i n o l d e r a d u l t s 3 . B a s i c p h a r m a c o l o g y a n d t h e i n t e r a c t i o n o f m e d i c a t i o n s a f f e c t i n g t h e e l d e r l y . 4 . A d a p t p s y c h o e d u c a t i o n a l a p p r o a c h e s t o w o r k w i t h o l d e r a d u l t s . 5 . A s s e s s s h o r t - t e r m m e m o r y , c o p i n g h i s t o r y , c h a n g e s i n s o c i a l i z a t i o n p a t t e r n s , b e h a v i o r , a n d a p p r o p r i a t e n e s s o f m o o d a n d a f f e c t i n r e l a t i o n t o l i f e - e v e n t s o f t h o s e w h o a r e a g i n g . 3 8 3 6 . D e m o n s t r a t e k n o w l e d g e a n d a b i l i t y t o u s e r e l e v a n t d i a g n o s t i c c l a s s i fi c a t i o n s s u c h a s t h e D S M - I V f o r u s e w i t h o l d e r p e r s o n s . 7 . I d e n t i f y l e g a l i s s u e s f o r o l d e r a d u l t s , i n c l u d i n g a d v a n c e d d i r e c t i v e , l i v i n g w i l l s , p o w e r s - o f - a t t o m e y , w i l l s , g u a r d i a n s h i p , a n d D o - N o t - R e s u s c i t a t e ( D N R ) o r d e r s . 8 . D e v e l o p s t r a t e g i e s t o a d d r e s s s e r v i c e f r a g m e n t a t i o n a n d b a r r i e r s w i t h i n t h e a g i n g s e r v i c e s d e l i v e r y s y s t e m . 9 . I d e n t i f y m e n t a l d i s o r d e r s a n d m e n t a l h e a l t h n e e d s i n o l d e r a d u l t s . 1 0 . D e m o n s t r a t e k n o w l e d g e a b o u t p o l i c i e s , r e g u l a t i o n s a n d p r o g r a m s f o r o l d e r a d u l t s i n h e a l t h , m e n t a l h e a l t h , a n d l o n g - t e r m c a r e 3 ( S A G E - S W , F a l l 2 0 0 0 , p . 2 ) . T h e s e fi n d i n g s a r e b e i n g u s e d t o d e v e l o p r e s o u r c e s a n d m a t e r i a l s f o r a g i n g c o m p e t e n c y i n t e g r a t i o n i n t o e x i s t i n g c u r r i c u l a a s w e l l a s d e v e l o p i n g , w h e n f e a s i b l e , s p e c i fi c s o c i a l w o r k c o u r s e s o n a g i n g . I n a d d i t i o n t o e d u c a t i o n a l i n i t i a t i v e s i n t h e fi e l d o f a g i n g , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n h a s i n c r e a s e d i t s p u b l i c v i s i b i l i t y i n t h e fi e l d o f a g i n g . I n 1 9 9 8 , t h e N A S W e s t a b l i s h e d , f o r t h e fi r s t t i m e , a s p e c i a l t y S e c t i o n o n A g i n g , p r o j e c t i n g n e w a n d c h a n g i n g p r i o r i t i e s i n t h e n e e d f o r g e r o n t o l o g i c a l l y — t r a i n e d p r a c t i t i o n e r s ( N A S W 3 T h e s u r v e y s a m p l e d 2 , 4 0 0 s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s a n d a c a d e m i c s , b o t h w i t h a n d w i t h o u t a g i n g i n t e r e s t . T h e s a m p l e w a s d r a w n f r o m s o c i a l w o r k e r s w h o h a v e t a k e n o n e o f t h e f o u r l i c e n s i n g e x a m i n a t i o n s f r o m t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f S t a t e S o c i a l W o r k B o a r d s , N A S W m e m b e r s w h o i n d i c a t e d t h e i r p r i m a r y fi e l d o f p r a c t i c e w a s a g i n g , i n d i v i d u a l m e m b e r s o f C S W E , a n d m e m b e r s o f A G E - S W . T h e s u r v e y w a s c o n s t r u c t e d a f t e r c o m p l e t i n g a l i t e r a t u r e r e v i e w a n d c o n s u l t a t i o n w i t h e x p e r t r e s e a r c h e r s a n d p r a c t i t i o n e r s . F o r a c o m p l e t e l i s t i n g o f a l l 6 5 c o m p e t e n c i e s , s e e t h e C S W E / S A G E - S W w e b s i t e a t w w w . c s w e . o r g / s a g e - s w / 3 8 4 N e w s , 1 9 9 8 ) . S o c i a l w o r k e r J e a n n e t t e T a k a m u r a b e c a m e t h e A s s i s t a n t S e c r e t a r y f o r A g i n g a t t h e U S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s i n 1 9 9 8 a n d i n 1 9 9 9 , t h e U n i t e d N a t i o n s o b s e r v e d t h e I n t e r n a t i o n a l Y e a r o f O l d e r P e r s o n s ( I Y O P ) ; s o c i a l w o r k e r s R o s e D o b r o f a n d T e r r y H o k e n s t a d c o - c h a i r e d t h e U S . o b s e r v a t i o n o f t h e U N c e l e b r a t i o n . S o c i a l w o r k e r s a r e a l s o l e a d e r s i n s e v e r a l o f t h e m o s t p r o m i n e n t i n t e r d i s c i p l i n a r y g e r o n t o l o g i c a l o r g a n i z a t i o n s i n t h e n a t i o n , i n c l u d i n g t h e G e r o n t o l o g i c a l S o c i e t y o f A m e r i c a n , t h e A m e r i c a n S o c i e t y o n A g i n g , a n d t h e N a t i o n a l C o u n c i l o n A g i n g , t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s , a n d s e v e r a l o t h e r s . A l s o , N A S W j o u r n a l s ( H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , S o c i a l W o r k , a n d S o c i a l W o r k R e s e a r c h ) a r e r e c e i v i n g a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f h i g h q u a l i t y m a n u s c r i p t s f r o m p e r s o n s w h o p u b l i s h r e g u l a r l y i n o t h e r p r e s t i g i o u s j o u r n a l s , s u c h a s T h e G e r o n t o l o g i s t ; t h e s o c i a l w o r k j o u r n a l s a r e a l s o d r a w i n g f r o m s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s i n t e r e s t e d i n a g i n g a n d i m p r o v i n g s e r v i c e d e l i v e r y t o o l d e r a d u l t s ( K e i g h e r , F o r t u n e , a n d W i t k i n , 2 0 0 0 ) . T h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n a l s o d i r e c t s s i g n i fi c a n t a t t e n t i o n s p e c i fi c a l l y t o l o n g - t e r m c a r e . I n t e r m s o f s t a n d a r d s , N A S W ’ s m o s t v i s i b l e p o l i c y s t a t e m e n t r e g a r d i n g l o n g - t e r m c a r e i s p u t f o r t h i n S o c i a l W o r k S p e a k s ( 2 0 0 0 - 2 0 0 3 ) . H e r e N A S W r e c o g n i z e s t h a t l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s a r e c h a r a c t e r i z e d b y d i f fi c u l t i e s i n a c c e s s t o c a r e , e l i g i b i l i t y a n d a v a i l a b i l i t y o f a p p r o p r i a t e s e r v i c e s , a n d fi n a n c i n g o f c a r e . A d d i t i o n a l l y , N A S W r e c o g n i z e s t h a t g u i d i n g p r i n c i p l e s f o r p o l i c y d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n a r e n e e d e d , a s w e l l a s w o r k i n d e fi n i n g t h e e t h i c a l u n d e r p i n n i n g s o f l o n g - t e r m c a r e . I n t e r m s o f r e f o r m , N A S W r e c o m m e n d s a c c e s s t o a v a r i e t y o f 3 8 5 h e a l t h a n d s o c i a l s e r v i c e s a c r o s s a c o n t i n u u m o f c a r e ; s e r v i c e s s h o u l d e n c o m p a s s “ m e n t a l h e a l t h , r e h a b i l i t a t i o n , n u t r i t i o n , h o m e - a n d c o m m u n i t y - b a s e d c a r e s e r v i c e s , . . . a d v o c a c y a n d e l d e r r i g h t s p r o t e c t i o n s , h e a l t h p r o m o t i o n , v o l u n t e e r i s m , a n d e m p l o y m e n t ” ( p . 2 1 2 ) . T h e s y s t e m s i n w h i c h s e r v i c e s a r e d e l i v e r e d s h o u l d b e d i v e r s e , a n d s o c i a l w o r k s e r v i c e s s h o u l d b e i n t e g r a t e d i n t o a l l s y s t e m s o f c a r e . I n t e r m s o f e l i g i b i l i t y f o r a n d a v a i l a b i l i t y o f s e r v i c e s , N A S W r e c o m m e n d s t h a t b i o p s y c h o s o c i a l a n d c u l t u r a l n e e d s a n d r e l a t e d f u n c t i o n a l a b i l i t i e s b e t h e b a s i s f o r l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s i n c o n t r a s t t o m e d i c a l n e e d o n l y ; a v a i l a b i l i t y o f s o c i a l w o r k s e r v i c e s s h o u l d b e c o n n e c t e d t o f u n c t i o n a l n e e d n o t s o l e l y r e l a t e d t o a m e d i c a l d i a g n o s i s o r t h e i n v o l v e m e n t o f a p h y s i c i a n . C a r e - g i v e r s s h o u l d a l s o b e e l i g i b l e f o r s e r v i c e s . N A S W r e c o m m e n d s f u r t h e r t h a t a n a d e q u a t e s y s t e m o f fi n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e b e d e v e l o p e d ; t h i s s h o u l d b e p a r t o f a l a r g e r r e f o r m t h a t p r o v i d e s u n i v e r s a l , c o m p r e h e n s i v e h e a l t h c a r e c o v e r a g e , i n c l u d i n g c o v e r a g e f o r p h y s i c a l a n d m e n t a l h e a l t h c a r e a n d l o n g - t e r m c a r e f o r a l l c i t i z e n s . F i n a l l y , N A S W r e c o m m e n d s r e f o r m i n q u a l i t y o f c a r e . Q u a l i t y o f c a r e c a n b e f u r t h e r e d t h r o u g h c o n s u m e r a n d f a m i l y p a r t i c i p a t i o n a n d c h o i c e s a b o u t s e r v i c e s a n d p r o v i d e r s . C o n s u m e r s a n d f a m i l i e s , a l o n g w i t h s e r v i c e p r o v i d e r s , s h o u l d b e i n c l u d e d i n o u t c o m e e v a l u a t i o n s t h a t m e a s u r e c o n s u m e r s a t i s f a c t i o n a n d q u a l i t y o f l i f e i s s u e s . I n a d d i t i o n t o i t s f o r m a l p o l i c y s t a t e m e n t o n l o n g - t e r m c a r e , N A S W a l s o s e t s s t a n d a r d s a n d c l i n i c a l i n d i c a t o r s f o r s o c i a l w o r k i n h o m e h e a l t h c a r e a n d m o r e g e n e r a l l y i n h e a l t h c a r e s e t t i n g s ( N A S W , 1 9 8 7 , 1 9 9 5 ) a s w e l l a s s t a n d a r d s f o r s o c i a l w o r k s e r v i c e s i n l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t i e s ( 1 9 8 1 ) a n d c l i n i c a l i n d i c a t o r s f o r a d e q u a c y o f s e r v i c e s ( 1 9 9 3 ) . 3 8 6 T h e f u n c t i o n s o f s o c i a l w o r k e r s i n l o n g - t e r m c a r e s e t t i n g s a r e a l s o a f o c u s o f s t u d y w i t h i n t h e p r o f e s s i o n . I n M e d i c a r e - f u n d e d h o m e h e a l t h c a r e , s o c i a l w o r k r o l e s a r e s e c o n d a r y ; t o b e r e i m b u r s a b l e , s o c i a l w o r k s e r v i c e s m u s t b e p r e s c r i b e d b y a p h y s i c i a n o r n u r s e , a n d m u s t c o n s t i t u t e d i r e c t , r a t h e r t h a n i n d i r e c t , s e r v i c e . M e d i c a r e s t a n d a r d s f o r h o m e h e a l t h c a r e a g e n c i e s r e q u i r e t h a t s o c i a l w o r k s e r v i c e s b e a v a i l a b l e t o p a t i e n t s b u t d o n o t r e q u i r e t h a t p a t i e n t s s e e a s o c i a l w o r k e r o r t h a t s o c i a l w o r k e r s b e i n v o l v e d i n d e s i g n o f t h e c a r e p l a n . G o o d e ( 2 0 0 0 ) , i n a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e o n s o c i a l w o r k p r a c t i c e , n o t e d fi v e m a j o r a r e a s o f p r a c t i c e i n h o m e h e a l t h c a r e : a s s e s s m e n t o f s o c i a l / e m o t i o n a l f a c t o r s ; c o u n s e l i n g f o r f u t u r e n e e d s a n d a s s i s t a n c e w i t h d e c i s i o n - m a k i n g , l i n k i n g t o c o m m u n i t y r e s o u r c e s , s h o r t - t e r m t h e r a p y , a n d i n t e r v e n t i o n f o r h i g h r i s k p a t i e n t s ( a b u s e , n e g l e c t , s u i c i d e , l a c k o f b a s i c n e e d s ) . S i m i l a r l y , E g a n a n d K a d u s h i n ( 1 9 9 9 ) f o u n d i n t e r m s o f s o c i a l w o r k p r a c t i c e f u n c t i o n s i n h o m e c a r e a h i g h d e g r e e o f c o n s e n s u s r e g a r d i n g p r a c t i c e a c t i v i t i e s s u c h a s s e r v i c e c o o r d i n a t i o n , a s s e s s m e n t , a n d c o u n s e l i n g , s e r v i c e s p r e v i o u s l y i d e n t i fi e d a s i m p o r t a n t t o h o m e h e a l t h c a r e ( F e s s l e r a n d A d a m s , 1 9 8 5 ; K e r s o n a n d M i c h e l s o n , 1 9 9 5 ; L e v a n d e , B o w d e n , a n d M o l l e m a , 1 9 8 7 ; a n d V i n c e n t a n d D a v i s , 1 9 8 7 ) . A d d i t i o n a l f u n c t i o n s o f h o m e c a r e i d e n t i fi e d i n E g a n a n d K a d u s h i n ’ s s t u d y i n c l u d e d p a t i e n t a d v o c a c y a n d h e a l t h e d u c a t i o n a n d , t o a l e s s e r e x t e n t , c a r e p l a n n i n g a n d e d u c a t i n g c o w o r k e r s a b o u t s o c i a l w o r k . E g a n a n d K a d u s h i n a l s o f o u n d t h a t a m a j o r i t y o f w o r k e r s d i s c u s s e d e t h i c a l d i l e m m a s w i t h c o w o r k e r s , a n d t w o - fi f t h s d i d s o r e g u l a r l y . T h e e t h i c a l i s s u e s r a i s e d m o s t f r e q u e n t l y i n c l u d e d s e l f - d e t e r m i n a t i o n , c o n c e r n s a b o u t a d v a n c e d i r e c t i v e s , a s s e s s m e n t o f m e n t a l c o m p e t e n c e , a n d b a r r i e r s t o a c c e s s o f s e r v i c e s . T h e s e c o n c e r n s w e r e s i m i l a r t o t h o s e 3 8 7 r a i s e d i n e a r l i e r s t u d i e s o f e t h i c a l i s s u e s i n h o m e c a r e ( A r r a s a n d D u b l e r , 1 9 9 4 ; C a l l o p y , 1 9 8 8 ; C a l l o p y , D u b l e r , a n d Z u c k e r m a n , I 9 9 0 ; K a n e a n d C a p l a n , 1 9 9 3 ; R o b b i n s , 1 9 9 6 ) . I n E g a n ’ s s t u d y , e t h i c a l c o n c e r n s w e r e r a i s e d m o r e f r e q u e n t l y i n p r o p r i e t a r y a g e n c i e s t h a n i n n o n - p r o fi t s , p a r t i c u l a r l y i n r e g a r d t o a c c e s s t o s e r v i c e s . E g a n a n d K a d u s h i n f o u n d t h a t w o r k e r s t u r n e d t o c o - w o r k e r s r a t h e r t h a n s u p e r v i s o r s f o r s u p p o r t a n d e x p e r t i s e , r a i s i n g t h e q u e s t i o n a s t o w h e t h e r w o r k e r s f o u n d i n t h e i r s u p e r v i s o r s t h e n e c e s s a r y s u p p o r t a n d e x p e r t i s e t o r e s o l v e d i f fi c u l t i s s u e s . A n u m b e r o f s o c i a l w o r k f u n c t i o n s a r e a l s o i d e n t i fi e d w i t h i n n u r s i n g h o m e s e t t i n g s . S o c i a l w o r k e r s a s s i s t i n a s s e s s i n g a p p r o p r i a t e n e s s f o r a n d d e c i s i o n - m a k i n g w i t h p o t e n t i a l r e s i d e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s r e g a r d i n g t h e d e c i s i o n t o e n t e r a n u r s i n g h o m e . U p o n a d m i s s i o n , s o c i a l w o r k e r s c o m p l e t e c o m p r e h e n s i v e a s s e s s m e n t s f o r r e s i d e n t s , h e l p o r i e n t t h e m t o t h e i n s t i t u t i o n , a n d i n v o l v e d t h e m i n c a r e p l a n n i n g i f t h e y w i s h e d f o r s u c h i n v o l v e m e n t . S o c i a l w o r k e r s c o n t i n u e t o p r o v i d e c o u n s e l i n g a n d s u p p o r t i n t e r m s o f a d j u s t m e n t , a n d a s s i s t a n c e i n p l a n n i n g f o r t h e f u t u r e i n t e r m s o f fi n a n c i a l n e e d a n d e n d - o f — l i f e c a r e ( G a l a m b o s , 1 9 9 8 ) . T h e y f u r t h e r s o c i a l f u n c t i o n i n g t h r o u g h v a r i o u s i n t e r v e n t i o n s t r a t e g i e s , p a r t i c i p a t e i n i n t e r d i s c i p l i n a r y c a s e p l a n n i n g , a n d a d v o c a t e f o r r e s i d e n t s a n d f o r r e l e v a n t p o l i c y a n d p r o g r a m c h a n g e s ( S t a h l m a n a n d K i s o r , 2 0 0 0 ) . F i n a l l y , n u r s i n g h o m e s o c i a l w o r k e r s m o n i t o r t h e e f f e c t o f g o v e r n m e n t a n d o r g a n i z a t i o n a l p o l i c i e s o n r e s i d e n t s ’ w e l l - b e i n g , a n d a s s i s t i n d i s c h a r g e p l a n n i n g ( C o w l e , 2 0 0 0 ; N A S W 1 9 8 1 ; V o u r l e k i s , G e l f a n d , a n d G r e e n e , 1 9 9 2 ) 3 8 8 A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e , S o c i a l W o r k , a n d P o l i c y I t i s e v i d e n t f r o m t h i s b r i e f r e v i e w o f t h e c o n n e c t i o n s b e t w e e n l o n g - t e r m c a r e , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n , a n d s o c i a l w o r k e d u c a t i o n , t h a t d i r e c t p r a c t i c e i s s u e s e m e r g e a s c e n t r a l i n t h e fi e l d o f a g i n g f o r s o c i a l w o r k e r s . B r o a d e r s o c i a l a n d p o l i t i c a l c o n d i t i o n s t h a t s h a p e t h e f o r m a t i o n a n d d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e a r e n o t t h e m a i n f o c u s o f s o c i a l w o r k e r s ’ a c t i v i t i e s . N e y s m i t h ( 1 9 9 9 ) m a k e s a s i m i l a r o b s e r v a t i o n . A l t h o u g h s o c i a l w o r k e r s a r e p l a y e r s i n t h e p o l i c y a r e n a , t h e y t y p i c a l l y d o n o t s e t p o l i c y p r i o r i t i e s ; a l t h o u g h t h e y a r e c h a r g e d w i t h m e e t i n g b a s i c n e e d s , t h e y s e l d o m a r e a b l e t o d e t e r m i n e r e s o u r c e a l l o c a t i o n s . T h e p r o f e s s i o n “ i s s e l d o m a n i n s t i t u t i o n a l f o r c e i n d e fi n i n g p u b l i c p o l i c y r e s o u r c e a l l o c a t i o n s e v e n t h o u g h i n d i v i d u a l s , a n d a t t i m e r e p r e s e n t a t i v e s f r o m s o m e a r m s o f t h e p r o f e s s i o n , m a y e n j o y t h e t e m p o r a r y p r i v i l e g e o f w a l k i n g t h e c o r r i d o r s o f p o w e r ” ( p . 3 ) . N e y s m i t h ( 1 9 9 9 ) i s w e l l a w a r e o f t h e r e a l i t i e s i n w h i c h s o c i a l w o r k e r s i n t h e fi e l d o f a g i n g p r a c t i c e , a n d h e r o b s e r v a t i o n i s n o t m e a n t a s a n u n k i n d c r i t i c i s m o f p r a c t i t i o n e r s . Y e t s h e , a n d o t h e r s , c o n t i n u e t o c h a l l e n g e a n d e n c o u r a g e s o c i a l w o r k e r s t o c o n t i n u e t h e i r d u a l f o c u s o n c l i e n t s y s t e m s a n d e n v i r o n m e n t s , l i n k i n g c l i e n t s y s t e m s t o s o c i a l p o l i c y ( D o m a n s k i , 1 9 9 8 ; S c h n e i d e r a n d N e t t i n g , 1 9 9 9 ; S t u a r t , 1 9 9 9 ) . 4 S t u a r t a r g u e s t h a t s o c i a l w o r k ’ s p e r s i s t e n t a t t e n t i o n t o s o c i a l w o r k ’ s d u a l f o c u s i s p r e c i s e l y t h e u n i q u e a n d d i s t i n c t i v e c o n t r i b u t i o n t h a t s o c i a l w o r k m a k e s t o A m e r i c a n l i f e . S i m i l a r l y , S c h n e i d e r a n d N e t t i n g a r g u e t h a t t h e d i l e m m a b e t w e e n t h e “ s o c i a l ” a n d t h e “ p s y c h o l o g i c a l ” - - b e t w e e n r e s p o n s i b i l i t y f o r a d d r e s s i n g s o c i a l 4 S e e S c h n e i d e r a n d N e t t i n g ( 1 9 9 9 ) a n d S t u a r t ( 1 9 9 9 ) f o r s u c c i n c t a n d i n t e r e s t i n g s u m m a r i e s o f t h e s i g n i fi c a n t a c h i e v e m e n t s o f s o c i a l w o r k e r s i n i n fl u e n c i n g s o c i a l p o l i c y . 3 8 9 i s s u e s a n d r e f o r m t h r o u g h p o l i c y i n fl u e n c e a n d p r o v i d i n g a s s i s t a n c e t o i n d i v i d u a l s - - i s w h a t a c t u a l l y d e fi n e s t h e p r o f e s s i o n . I t i s e s p e c i a l l y i m p o r t a n t f o r s o c i a l w o r k e r s n o t t o w a l k o u t o n t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s t o i n fl u e n c e s o c i a l p o l i c y i n o u r c u r r e n t m o d u s o p e r a n d i o f d e v o l u t i o n , a r g u e S c h n e i d e r a n d N e t t i n g ( 1 9 9 9 ) . A l t h o u g h t h e d a t a i s i n c o n c l u s i v e t o d a t e , S c h n e i d e r a n d N e t t i n g p o i n t t o a n u m b e r o f u n s e t t l i n g o u t c o m e s f r o m t h e 1 9 9 6 P e r s o n a l R e s p o n s i b i l i t y a n d W o r k O p p o r t u n i t y R e c o n c i l i a t i o n A c t t h a t s h o u l d m i n i m a l l y g i v e p a u s e , a n d h o p e f u l l y e n c o u r a g e t h e b e s t o f a d v o c a c y , t o t h o u g h t f u l p r a c t i t i o n e r s a b o u t t h e p o l i t i c a l w i l l o f s t a t e s t o d e a l w i t h p e r s o n s o f l i m i t e d i n c o m e a n d o t h e r m a r g i n a l i z e d g r o u p s i n a c a r i n g a n d j u s t m a n n e r . T h e i r i n s i g h t s c a n b e e x t e n d e d t o l o n g - t e r m c a r e a s w e l l . T h e l o n g - t e r m c a r e n e e d s o f t h e v e r y p o o r f r a i l e l d e r l y a n d t h e i r i n f o r m a l c a r e - g i v e r s a r e a l r e a d y e m b r o i l e d i n M e d i c a i d p o l i t i c s b e t w e e n f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s , a s d i s c u s s e d e a r l i e r . P a r t i c u l a r l y w o r r i s o m e i n l o n g - t e r m c a r e i s t h e p u s h t o w a r d m a r k e t s o l u t i o n s o f p u r c h a s i n g l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e a n d c o n t i n u e d d e f a u l t i n g o f i n c r e a s e d f a m i l y c a r e f o r f r a i l e l d e r s . W h i l e t h e r e i s m u c h t o c o m m e n d , f o r i n s t a n c e , i n t h e r e c o m m e n d a t i o n s o f M i c h i g a n ’ s L o n g - T e r m C a r e W o r k G r o u p , t h e t h e m e o f i n d i v i d u a l p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y f o r o n e ’ s l o n g - t e r m c a r e n e e d s , o p e r a t i o n a l i z e d i n l a r g e p a r t t h r o u g h t h e p u r c h a s e o f p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e , i s i n f u s e d t h r o u g h o u t t h e r e p o r t ( M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f C o m m u n i t y H e a l t h , 2 0 0 0 ) . 5 5 I n a d d i t i o n t o p u r c h a s i n g p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e a s p a r t o f p e r s o n a l r e s p o n s i b i l i t y , t h e w o r k g r o u p ’ s r e c o m m e n d a t i o n s a l s o i n c l u d e r e c o m m e n d a t i o n s f o r f u r t h e r s u p p o r t s f o r i n f o r m a l c a r e - g i v e r s s o t h a t t h e y c a n c o n t i n u e t o d o t h e i r c a r e w o r k f o r a s l o n g a s p o s s i b l e . A s d i s c u s s e d e a r l i e r , t h i s i s g o o d a n d b a d n e w s . C e r t a i n l y i n f o r m a l c a r e - g i v e r s n e e d s u p p o r t ; h o w e v e r t h e s e r e s p o n s i b i l i t i e s f a l l h e a v i l y t o w o m e n . 3 9 0 F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h i s i s t r o u b l e s o m e i n s e v e r a l w a y s . 6 P r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e r e l i e s o n f a u l t y a s s u m p t i o n s a b o u t h u m a n n a t u r e , c o n s t r u c t i n g p e r s o n s a s e s s e n t i a l l y s e l f - s u f fi c i e n t a n d i n d e p e n d e n t , a n d u n d e r s t a n d s c i t i z e n s t o b e w a g e - e a m e r s o n l y ; t h i s fi n a n c i n g m e c h a n i s m d o e s n o t r e c o g n i z e c a r e a s a f o u n d a t i o n a l s o c i a l v a l u e o w e d t o a l l c i t i z e n s a s c i t i z e n s a n d c a r e r e m a i n s i n v i s i b l e a s a w o r t h y p u b l i c g o a l . F u r t h e r m o r e , t h o s e w h o h a v e s p e n t t h e i r l i v e s c a r i n g f o r o t h e r s ( p a i d o r u n p a i d ) w i l l l i k e l y b e u n a b l e t o a f f o r d p r i v a t e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e . A d d i t i o n a l i n v i d i o u s i n e q u a l i t i e s a r e r e p r o d u c e d a s t h o s e w h o a r e h e a l t h y a n d w e a l t h y c a n p u r c h a s e m o r e a f f o r d a b l e l o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e w h i l e r i s k p o o l s b e c o m e m o r e s e g r e g a t e d , w i t h h i g h e r p r e m i u m s a n d / o r l e s s c o v e r a g e f o r t h e m o r e f r a i l ( M o o n , N i c h o l s , a n d W a l l , 1 9 9 6 ; N i c h o l s , M o o n , a n d W a l l , 1 9 9 6 ) . T h e s e c o n s e q u e n c e s o f m o r e d e e p l y s e g r e g a t e d r i s k p o o l s a n d t h e p e r p e t u a t i o n o f t w o - t i e r e d s y s t e m s o f c a r e d o n o t e a s i l y b e c o m e m a t t e r s f o r p u b l i c c o n c e r n ; h e n c e , i t i s i m p e r a t i v e t h a t s o c i a l w o r k e r s , w h o s e e fi r s t - h a n d h o w p o l i c i e s s h a p e s e r v i c e - d e l i v e r y a n d c a r e - g i v i n g t o f r a i l e l d e r s , c o n t i n u e t o d e v e l o p e x p e r t i s e i n b r i d g i n g p o l i c y a n d p r a c t i c e . S o c i a l w o r k e r s m u s t c o n t i n u e t o h o n e t h e i r p o l i c y s k i l l s o n b e h a l f o f p a i d c a r e - g i v e r s a s w e l l . C o n c e r n f o r e m p l o y m e n t i s s u e s a n d b e i n g a b l e t o e a r n a l i v i n g w a g e d a t e b a c k t o t h e S e t t l e m e n t H o u s e a n d C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t y e r a w i t h i n t h e p r o f e s s i o n . I n 1 9 2 4 , M a r y V a n K l e e c k , r e fl e c t i n g o n t h e p r o f e s s i o n s ’ p r o g r e s s i n t e r m s o f s e t t i n g S o c i a l S t a n d a r d s f o r I n d u s t r y s i n c e 1 9 1 2 , a r g u e d t h a t s o c i a l w o r k e r s F u r t h e r m o r e , t h e r e c o m m e n d a t i o n s a r e d i v o r c e d f r o m a p u b l i c d i s c u s s i o n a b o u t h o w s u c h e x p e c t a t i o n s s h o u l d b e s o r t e d . 6 T h e s e c o n c e r n s w e r e d e v e l o p e d m o r e f u l l y i n C h a p t e r S i x . 3 9 1 o f t h e 1 9 2 0 5 n e e d e d o n g o i n g c o n t a c t w i t h w o r k i n g p e o p l e t o d e v e l o p a n i n d u s t r i a l p r o g r a m f o r t h e f u t u r e : “ W h a t e v e r t e s t i m o n y w e h a v e t o g i v e g e t s i t s v a l i d i t y f r o m a c t u a l h u m a n i n t e r c o u r s e w i t h t h o s e w h o w o r k i n g i n i n d u s t r y ” ( 1 9 2 4 , p . 3 7 2 ) . 7 H e r w o r d s r i n g t r u e t o d a y . S o c i a l w o r k e r s i n l o n g - t e r m c a r e s e t t i n g t o d a y , w h o w i s h t o b e t r u e t o t h e p r o f e s s i o n ’ s h i s t o r i c a l r o o t s , m u s t b e a b l e a d v o c a t e s f o r l i v i n g w a g e s f o r t h o s e w h o b e a r t h e h e a v i e s t b u r d e n s o f c a r e w o r k ; s o c i a l w o r k e r s ’ l o c a t i o n i n t h e i n t e r s t i c e s b e t w e e n f r a i l e l d e r s , f a m i l y m e m b e r s , c a r e w o r k e r s , a n d a d m i n i s t r a t o r s e n a b l e s t h e m t o b e c r e d i b l e w i t n e s s e s i n a d v o c a t i n g f o r p o l i c y c h a n g e . A n i m m e d i a t e a n d c o n c r e t e a r e n a i n w h i c h t o a d v o c a t e h e r e i s a g a i n i n t e r m s o f t h e r e c o m m e n d a t i o n s o f t h e M i c h i g a n ’ s L o n g - T e r m ; C a r e W o r k G r o u p ( 2 0 0 0 ) . W h i l e t h e w o r k g r o u p o f f e r s s e v e r a l t h o u g h t f u l r e c o m m e n d a t i o n s r e g a r d i n g p a i d l o n g - t e r m c a r e — g i v e r s a n d w h a t n e e d s t o h a p p e n t o e n s u r e a d e q u a t e s t a f fi n g l e v e l s , a t t e n t i o n t o r e f o r m o f t h e w a g e s t r u c t u r e o f t h e s e w o r k e r s i s s a d l y m i s s i n g . A p u b l i c e t h i c o f c a r e c a n d o m u c h t o f u r t h e r s o c i a l w o r k c o m m i t m e n t s i n t h e p o l i c y a r e n a . W h e n c a r e i s m o v e d t o a v i s i b l e p l a c e i n t h e p u b l i c a r e n a , t h e g o a l s a n d s t r a t e g i e s o f s o c i a l w o r k ’ s c e n t u r y o l d c o m m i t m e n t s fi n d a r e c e p t i v e f r a m e w o r k o n w h i c h t o h a n g i t s c l a i m s . A d v o c a t i n g f o r t h e d i s e n f r a n c h i s e d , p r o v i d i n g i n d i v i d u a l i z e d s e r v i c e s t o m e e t u n i q u e n e e d s i n a r e s p e c t f u l m a n n e r m i n d f u l o f c u l t u r a l a n d e t h n i c d i f f e r e n c e s , e n h a n c i n g a n d r e s t o r i n g r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n p e o p l e a n d g r o u p s , a n d p u r s u i n g s o c i a l j u s t i c e a n d m e a n i n g f u l o p p o r t u n i t i e s f o r p a r t i c i p a t i o n 7 V a n K l e e c k w a s r e f e r r i n g t o t h e r e p o r t o f t h e C o m m i t t e e o n S t a n d a r d s o f L i v i n g a n d L a b o r t o t h e 1 9 1 2 N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n e n t i t l e d , “ S o c i a l S t a n d a r d s f o r t h e I n d u s t r y . ” I n a d d i t i o n t o w a g e s , t h e c o m m i t t e e w a s c o n c e r n e d w i t h h o u r s o f w o r k , s a f e t y a n d h e a l t h i n e m p l o y m e n t , h o u s i n g , t e r m o f w o r k i n g l i f e , a n d u n e m p l o y m e n t i n s u r a n c e ( L o v e j o y , 1 9 1 2 ) . 3 9 2 i n t h e d e l i b e r a t i o n s t h a t a f f e c t o n e ’ s l i f e a r e c e n t r a l v a l u e s e s p o u s e d b y t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n ( N A S W C o d e o f E t h i c s , 1 9 9 6 ) . T h e s e a c c o r d w e l l w i t h k e y f a c e t s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e a s d i s c u s s e d e a r l i e r . R e c i p r o c a l l y , t h e k n o w l e d g e , s k i l l s , a n d v a l u e s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n c a n f u r t h e r a p u b l i c e t h i c o f c a r e . A s a p r o f e s s i o n t h a t w o r k s c l o s e l y w i t h p e o p l e , s o c i a l w o r k ’ s v o i c e i n t h e p u b l i c s q u a r e a b o u t w h a t f r a i l e l d e r s a n d c a r e - g i v e r s n e e d i s r e q u i r e d t o d e v e 1 0 p p u b l i c p o l i c y c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e . T h e p r o f e s s i o n h a s b o t h c e n t u r y - o l d s t r a t e g i e s o f a d v o c a c y f o r s h a p i n g t h e d e v e l o p m e n t o f p u b l i c p o l i c y a n d c u r r i c u l a r s t r u c t u r e s i n p l a c e t h a t r e q u i r e c o m p e t e n c e i n p o l i c y a r e n a s . T h e p r o f e s s i o n h a s w i t h i n i t a l r e a d y t h e r e s o u r c e s t o o p e r a t i o n a l i z e a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n l o n g - t e r m c a r e . I n s h o r t , t h e c o n c e p t u a l a n d t h e o r e t i c a l w o r k o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e t h a t c e r t a i n p o l i t i c a l t h e o r i s t s , p h i l o s o p h e r s , a n d s o c i o l o g i s t s p r o p o s e a c c o r d s f u r t h e r l e g i t i m a c y t o t h e v a l u e s s o c i a l w o r k e m b r a c e s i n i t s p o l i c y d e c i s i o n s ; s o c i a l w o r k i n t u r n p r o v i d e s t h e p r a c t i c a l s t r a t e g i e s n e e d e d t o o p e r a t i o n a l i z e a p u b l i c e t h i c o f c a r e . A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e a n d S o c i a l W o r k R e s e a r c h N e y s m i t h ( 1 9 9 9 ) a r g u e s t h a t a l t h o u g h s o c i a l w o r k e r s o c c a s i o n a l l y o c c u p y p l a c e s o f p o w e r , t h e s e a r e n a s a r e u n l i k e l y t o p r o d u c e r e s e a r c h a n d p r a c t i c e t h e o r y u s e f u l t o t h e l i v e s o f t h o s e w h o e x p e r i e n c e g e n d e r , c l a s s , a n d r a c e i n e q u i t i e s a s t h e y a g e . S u c h r e s e a r c h w i l l c o m e f r o m t h o s e c l o s e s t t o c a r e - g i v i n g e x p e r i e n c e s , a n d t h i s r e s e a r c h h a s t h e p o t e n t i a l , s a y s N e y s m i t h , t o f u r t h e r a n a l y z e t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e p e r s o n a l a n d p o l i t i c a l , o p e n i n g u p n e w r e s e a r c h p o s s i b i l i t i e s . R e s e a r c h q u e s t i o n s d e fi n e d a n d g e n e r a t e d b y t h o s e c l o s e s t t o t h e c a r e - g i v i n g e x p e r i e n c e a r e c o n g r u e n t 3 9 3 w i t h a n e t h i c o f c a r e . I t i s a l s o w e l l - s u i t e d t o t h e d i r e c t p r a c t i c e l o c a t i o n o f m a n y s o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s , a n d i d e a l l y s h o u l d a c c o r d w e l l w i t h t h e r e s e a r c h k n o w l e d g e a n d s k i l l s w i t h w h i c h p r a c t i t i o n e r s e n t e r t h e fi e l d . A d e c a d e a g o , J o h n s o n a n d B a r e r ( 1 9 9 0 ) , i n a c r i t i q u e o f t h e c a r e - g i v i n g l i t e r a t u r e i n g e r o n t o l o g y , n o t e d a s a m a j o r m e t h o d o l o g i c a l p r o b l e m t h a t r e c i p i e n t s o f c a r e a r e r a r e l y i n t e r v i e w e d . I n c o n t r a s t t o a p l e t h o r a o f r e s e a r c h o n l o n g - t e r m c a r e t r e n d s f o r f u n d i n g a n d d e l i v e r y o f s e r v i c e s , l i t t l e i s k n o w n a b o u t e l d e r l y p e o p l e ’ s p e r c e p t i o n s o f t h e i r n e e d s f o r l o n g - t e r m c a r e a n d w h a t t h e y v a l u e b y w a y o f l o n g - t e n n c a r e . I n s t e a d , a s h i s t o r i c a l l y h a s b e e n t h e c a s e , t h e d i s c o u r s e o f l o n g - t e r m c a r e i n t h e p r o f e s s i o n a l l i t e r a t u r e i s f r e q u e n t l y f r a m e d i n t h e l a n g u a g e o f e c o n o m i c s a n d m o t i v a t e d b y e f fi c i e n c y , c o s t - c o n t a i n m e n t , a n d c o s t s a v i n g s . S t u d i e s t h a t b e g i n f r o m t h e e x p e r i e n c e s o f f r a i l e l d e r s a r e l i m i t e d . F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e , w h i c h m a k e s m e e t i n g n e e d s a s t a r t i n g p o i n t , t h i s i s u n a c c e p t a b l e . L i t t l e s e e m s t o h a v e c h a n g e d i n t h e 1 9 9 0 5 . B r i e f o b s e r v a t i o n s o f t h e t y p e o f m a j o r a r t i c l e s a n d p r a c t i c e c o n c e p t a r t i c l e s p u b l i s h e d i n T h e G e r o n t o l o g i s t f r o m 1 9 9 0 t h r o u g h 1 9 9 9 ( n = 9 1 4 ) i d e n t i fi e d o n l y 1 2 a r t i c l e s ( 1 . 3 p e r c e n t ) a d d r e s s i n g e l d e r s ' p r e f e r e n c e s r e g a r d i n g s o m e d i m e n s i o n o f l o n g - t e r m c a r e . 8 F o u r o f t h e a r t i c l e s 8 T h e u s e o f t h e w o r d “ o b s e r v a t i o n s ” i s i n t e n t i o n a l ; a r i g o r o u s a n d e m p i r i c a l l y - d e s i g n e d c o n t e n t a n a l y s i s o f t h e g e r o n t o l o g i c a l l i t e r a t u r e i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s p r o j e c t . R a t h e r , a b s t r a c t s o f e a c h a r t i c l e w e r e r e a d t o d e t e r m i n e a r t i c l e c o n t e n t , a n d i n p a r t i c u l a r , t o d e t e r m i n e f r o m w h o s e p e r s p e c t i v e t h e s t u d y b e g a n . T h e a b s t r a c t s t h a t e x p l i c i t l y w o r k e d f r o m e l d e r ’ s p e r c e p t i o n s w e r e c u l l e d . O f c o u r s e , o n e w o u l d h o p e t h a t a r t i c l e s t h a t e v a l u a t e d , f o r i n s t a n c e , p a r t i c u l a r i n t e r v e n t i o n s o r p r o g r a m s m a y w e l l h a v e b e e n w o r k i n g f r o m s t a t e d n e e d s o f e l d e r s b u t b e c a u s e t h i s w a s n o t c l e a r l y a r t i c u l a t e d i n t h e a b s t r a c t , i t i s n o t r e fl e c t e d i n t h i s c o u n t . S u c h a r t i c l e s , a d d i t i o n a l l y , t e n d t o e v a l u a t e i n t e r v e n t i o n s a n d p r o g r a m s i n t e r m s o f n u m e r o u s v a r i a b l e s , a n d w h e n c o n s i d e r i n g t h e e f f e c t s o f p r o g r a m s o n e l d e r s , o f t e n u s e p r e - s e l e c t e d c a t e g o r i e s i d e n t i fi e d b y e x p e r t s , n o t c l i e n t s , t o s o l i c i t e l d e r f e e d b a c k . I c h o s e t o u s e T h e 3 9 4 c o n s i d e r e d t h e a t t i t u d e s o f t h e e l d e r l y t o w a r d l i f e - p r o l o n g i n g t r e a t m e n t s ( B e r g e r a n d M a j e r o v i t z , 1 9 9 8 ; C o h e n - M a n s fi e l d , D r o g e , a n d B i l l i g , 1 9 9 2 ; M i c h e l s o n , M u l v i h i l l , H s u , a n d O l s o n , 1 9 9 1 ; M u t r a n , D a n i s , B r a t t o n , S u d h a , a n d H a n s o n , 1 9 9 7 ) , t w o a d d r e s s e d e l d e r s ’ p r e f e r e n c e s f o r c a r e s e t t i n g s ( K e y s o r , D e s a i , a n d M u t r a n , 1 9 9 9 ; P e e k , C o w a r d , L e e , a n d Z s e m b l i k , 1 9 9 7 ) , t w o c o n s i d e r e d e l d e r s ’ v a l u e s i n r e g a r d t o v a r i o u s l o n g - t e r m c a r e d e c i s i o n s ( D e g e n h o l t z , K a n e , a n d K i v n i c k , 1 9 9 7 ; M c C u l l o u g h , W i l s o n , T e a s d a l e , K o l p a k c h i , a n d S k e l l y , 1 9 9 3 ) . T h e r e m a i n i n g f o u r a r t i c l e s w e r e a s a m p l i n g o f a s s o r t e d t o p i c s s u c h a s a s s e s s i n g e l d e r s ' p e r c e p t i o n s a b o u t t h e s a l i e n c e o f l o s s i n t h e i r l i v e s ( O ’ C o n n o r , 1 9 9 4 ) , e l d e r s ' e x p e r i e n c e s w i t h t r y i n g t o r e m a i n a s i n d e p e n d e n t a s p o s s i b l e f o r a s l o n g a s p o s s i b l e i n t h e c o m m u n i t y ( P a l l e t t - H e h n a n d L u c a s , 1 9 9 4 ) , p e r s p e c t i v e s o f e l d e r l y A l z h e i m e r ’ s p a t i e n t s ( C o t r e l l a n d S c h u l z , 1 9 9 3 ) , a n d a n a n t h r o p o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n o f e l d e r l y d e a t h i n t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t s a n d t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e s e t o t h e n o t i o n o f “ d e a t h w i t h d i g n i t y ” ( K a u f m a n , 1 9 9 8 ) . M o v i n g c l o s e r t o t h e fi e l d o f s o c i a l w o r k , t h e J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k w a s s i m i l a r l y e x a m i n e d . I t w a s t h o u g h t t h a t a j o u r n a l s p e c i fi c t o t h e fi e l d o f s o c i a l w o r k i n c o n t r a s t t o t h e i n t e r d i s c i p l i n a r y f o c u s o f T h e G e r o n t o l o g i s t m i g h t f o c u s m o r e i n t e n t i o n a l l y u p o n t h e p e r c e i v e d n e e d s o f f r a i l e l d e r s a s p r e s e n t e d b y t h i s p o p u l a t i o n , g i v e n s o c i a l w o r k ’ s h i s t o r i c c o m m i t m e n t t o i n d i v i d u a l i z e d s e r v i c e p r o v i s i o n a n d i t s m a n t r a o f “ b e g i n n i n g w h e r e t h e c l i e n t i s a t . ” F r o m 1 9 9 1 t o 1 9 9 9 , 3 7 6 f u l l - l e n g t h a r t i c l e s w e r e p u b l i s h e d i n t h e J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k ; G e r o n t o l o g i s t t o r e v i e w b e c a u s e i t i s a w e l l - r e s p e c t e d ( w i t h g o o d r e a s o n ) j o u r n a l t h a t h a s a n i n t e r d i s c i p l i n a r y f o c u s a s r e fl e c t e d i n i t s s t a t e m e n t o f p u r p o s e : “ [ T h e 3 9 5 o n l y fi v e o f t h e s e ( 1 . 3 p e r c e n t ) a d d r e s s e d e l d e r s ' p r e f e r e n c e s r e g a r d i n g s o m e d i m e n s i o n o f a g i n g a n d l o n g - t e r m c a r e . 9 I n s h o r t , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n ’ s g e r o n t o l o g i c a l r e s e a r c h a l s o h a s n o t f o c u s e d i n a s u s t a i n e d w a y o n e l d e r s ' p e r c e i v e d n e e d s a s a s t a r t i n g p o i n t f o r p r o g r a m a n d p o l i c y d e v e l o p m e n t b u t h a s , i n m a n y w a y s , m i r r o r e d t h e r e s e a r c h a g e n d a o f g e r o n t o l o g i s t s , s o c i a l s c i e n t i s t s , s c i e n t i s t s , a n d e c o n o m i s t s a t l a r g e . F u r t h e r m o r e , v a r i o u s s e a r c h e s i n s o c i a l s c i e n c e a n d h e a l t h c a r e d a t a b a s e s i d e n t i fi e d o n l y a h a n d f u l o f a r t i c l e s ( m o s t o f w h i c h a r e m e n t i o n e d a b o v e ) t h a t e x p l i c i t l y a n d i n t e n t i o n a l l y t u r n e d t h e i r f o c u s t o u n d e r s t a n d i n g e l d e r s ‘ p e r c e p t i o n s o f l o n g - t e r m c a r e n e e d s . ' 6 T h i s i n f o r m a l i n v e s t i g a t i o n i n t o w h a t t h e g e r o n t o l o g i c a l l i t e r a t u r e s t u d i e s i s r e i n f o r c e d b y B r a d l y , B o g a r d u s , e t a l . ( 2 0 0 0 ) . T h e y a s s e r t t h a t e v a l u a t i v e o u t c o m e s o f o u t p a t i e n t g e r i a t r i c a s s e s s m e n t f o c u s o n a r a t h e r l i m i t e d s e t o f o u t c o m e s r e l a t e d t o f u n c t i o n i n g , s e r v i c e u t i l i z a t i o n , a n d c o s t s . T h e i r s t u d y , t h e y c l a i m , i s t h e fi r s t t o f o c u s o n i d e n t i f y i n g i m p o r t a n t g o a l s f o r c a r e a s i d e n t i fi e d b y p a t i e n t s a n d f a m i l y c a r e - g i v e r s . T h e c o n s t r u c t i o n o f t h e i r q u e s t i o n n a i r e e m e r g e s f r o m q u a l i t a t i v e s t u d i e s o f w h a t p a t i e n t s a n d c a r e - g i v e r s d e s i r e . T h e y s u g g e s t f u r t h e r , i n t h e c o n t e x t o f d i s c u s s i n g t h e i r fi n d i n g s , t h a t p e r h a p s t h e f o c u s o f o u t c o m e s s t u d i e s s h o u l d b e o n G e r o n t o l o g i s t ] p r o v i d e s a v e n u e f o r s c h o l a r l y r e s e a r c h a s i t r e fl e c t s a n d i n f o r m s t h e b r o a d c o m m u n i t y o f d i s c i p l i n e s a n d p r o f e s s i o n s c o n c e r n e d w i t h h u m a n a g i n g . ” 9 S e e B u r a c k - W e i s s ( 1 9 9 1 ) f o r e l d e r ’ s r e a c t i o n s t o v i s i o n 1 0 5 5 ; s e e M e a d ( 1 9 9 1 ) a n d W e i s b u r g ( 1 9 9 1 ) f o r n u r s i n g h o m e e x p e r i e n c e s ; s e e P a t t e r s o n , B a k e r , a n d M a e c k ( 1 9 9 3 ) f o r p r e f e r e n c e s r e g a r d i n g t h e u s e o f d u r a b l e p o w e r s o f a t t o r n e y f o r h e a l t h c a r e d e c i s i o n s ; s e e F u r s t e n b e r g ( 1 9 9 4 ) f o r u n d e r s t a n d i n g c l i e n t a s s u m p t i o n s a b o u t a g e . ' 6 D a t a b a s e s e a r c h e s i n c l u d e d M e d l i n e , S o c i o A b s , a n d S o c i o l o g i c a l A b s t r a c t s u s i n g a d v a n c e d s e a r c h s t r a t e g i e s a n d k e y w o r k s o f l o n g - t e r m c a r e , e l d e r n e e d s , e l d e r p r e f e r e n c e s , a n d e l d e r v a l u e s . 3 9 6 w h e t h e r p a t i e n t g o a l s a r e m e t , r e g a r d l e s s o f w h a t t h o s e g o a l s a r e . l l A l t h o u g h t h e i r d i s c u s s i o n i s n o t p r e s e n t e d i n t h e c o n t e x t o f a n e t h i c o f c a r e , s u c h a n o r i e n t a t i o n i s c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e g i v e n t h e a u t h o r s ’ c o m m i t m e n t s t o w o r k i n g w i t h i n t h e f r a m e w o r k o f e l d e r s ’ p e r c e p t i o n s o f t h e i r p e r c e i v e d n e e d s . T h i s d i s c u s s i o n i s n o t i n t e n d e d t o s u g g e s t t h a t e m p i r i c a l r e s e a r c h i n t h e fi e l d o f l o n g - t e r m c a r e i s u n i m p o r t a n t o r u n n e c e s s a r y . I n d e e d , e f f e c t i v e c a r e w o r k m u s t b e p e r f o r m e d c o m p e t e n t l y , a n d b e c a u s e p u b l i c d o l l a r s f u n d p a r t o f l o n g - t e r m c a r e , a n e t h i c a l r e s p o n s i b i l i t y e x i s t s t o m a k e c e r t a i n t h a t t h e s e d o l l a r s a r e s p e n t w i s e l y a n d e f f e c t i v e l y . E m p i r i c a l r e s e a r c h , h o w e v e r , d o e s n o t a l w a y s f o l l o w s o m e o f o u r m o s t c o m p e l l i n g a n d b e w i l d e r i n g s o c i a l p r o b l e m s . T h e p r o b l e m o f h o w b e s t t o c a r e a b o u t f r a i l e l d e r s i s n o t s i m p l y , o r e v e n p r i n c i p a l l y , a t e c h n i c a l o r e c o n o m i c p r o b l e m t h a t w i l l b e s o l v e d i n s o m e m a g i c b u l l e t r e s e a r c h s t u d y . I t i s fi r s t , a n d p r i m a r i l y , a m o r a l p r o b l e m w h o s e s o l u t i o n i s o n l y f u r t h e r e d b y a p u b l i c c o m m i t m e n t t o c a r e a b o u t t h o s e a m o n g u s w h o c a n n o l o n g e r c a r e f o r t h e m s e l v e s . P o l i v k a ( 1 9 9 8 ) e m p h a s i z e s t h a t “ t h e s c i e n c e o f l o n g - t e r m c a r e w i l l n o t d o t h e w o r k o f t h e m o r a l i m a g i n a t i o n i n t h e d e v e l o p m e n t o f a l o n g - t e r m - c a r e s y s t e m t h a t i s f u n d a m e n t a l l y r e s p o n s i v e t o w h a t t h e f r a i l e l d e r l y a n d t h e i r c a r e - g i v e r s w a n t a n d d e s e r v e ” ( p . 2 1 ) . F o r t h i s , w e n e e d a c o l l e c t i v e c h a n g e o f h e a r t t h a t i s “ f u n d a m e n t a l l y d e p e n d e n t o n t h e c r e a t i o n o f a c l e a r m o r a l v i s i o n f o r l o n g - t e r m c a r e ” ( p . 2 2 ) . I n t h e a b s e n c e o f a s h a r e d p u b l i c m o r a l v i s i o n f o r c a r i n g a b o u t f r a i l e l d e r s , r e s e a r c h w i l l c o n t i n u e t o r e s p o n d t o o n l y p a r t o f t h e p r o b l e m o f l o n g — t e r m c a r e , t h a t l l O f c o u r s e , w e n e e d m e c h a n i s m s b y w h i c h t o d e t e r m i n e w h a t g o a l s a r e r e a s o n a b l e a n d w h a t n e e d s c a n b e m e t . T h i s w a s d i s c u s s e d e a r l i e r . 3 9 7 i s , t h o s e d i m e n s i o n s o f i t t h a t c a n b e s u b j e c t e d t o a n e m p i r i c i s t m o d e l o f s c i e n c e . T h e i a t r o g e n i c e f f e c t s o f t h i s n a r r o w e r f o c u s a r e o f c o n c e r n t o t h o s e w h o e s p o u s e a n e t h i c o f c a r e , a n d s h o u l d b e o f p a r t i c u l a r c o n c e r n t o t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . E l d e r l y p e r s o n s a r e t u r n e d i n t o s u b j e c t s - - “ t o b e t u r n e d t h i s w a y a n d t h a t , t o b e i n s p e c t e d a n d a n a l y z e d ” - - a n d r e d u c e d t o o b j e c t s o f i n v e s t i g a t i o n ( G l a n z a n d N e i k r u g , 1 9 9 7 , p . 8 2 3 ) . T h e r o l e s o f c u r r e n t a n d f u t u r e e l d e r l y c i t i z e n s i n d e t e r m i n i n g h o w w e s h o u l d c a r e a b o u t e a c h o t h e r i s s u b s u m e d b y a n e m p i r i c i s t m o d e l o f s c i e n c e w h i c h l o c a t e s t h e p o w e r f o r d e fi n i n g r e s e a r c h q u e s t i o n s w i t h t h e e x p e r t s a n d o f t e n d o e s n o t a l l o w f o r a “ f u n d a m e n t a l v a l u i n g o f c l i e n t s ’ o w n k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e ” ( W e i c k , 1 9 9 3 , p . l 6 ) F r o m b o t h a s o c i a l w o r k p e r s p e c t i v e a n d a p u b l i c e t h i c o f c a r e , t h i s w a y o f c o n d u c t i n g r e s e a r c h i s l i m i t e d ; s o c i a l w o r k i n t a n d e m w i t h a p u b l i c e t h i c o f c a r e o p e n s u p a n d l e g i t i m i z e s o t h e r r e s e a r c h q u e s t i o n s , a l e r t i n g t h o u g h t f u l p r a c t i t i o n e r s t o t h o s e i m p o r t a n t a r e a s o f p e o p l e ’ s l i v e s o v e r l o o k e d b y a n e m p i r i c i s t m o d e l o f s c i e n c e , a n d o t h e r m e t h o d o l o g i e s , s u c h a s q u a l i t a t i v e a n d e t h n o g r a p h i c s t u d i e s . A P u b l i c E t h i c o f C a r e i n L o n g - T e r m C a r e a n d S o c i a l W o r k P r a c t i c e M o d e l s A p u b l i c e t h i c o f c a r e , w i t h i t s c o m m i t m e n t t o m o v i n g c a r e t o a c e n t r a l l o c a t i o n i n t h e p u b l i c a r e n a a l o n g s i d e c h e r i s h e d v a l u e s o f l i b e r t y a n d e q u a l i t y , a l s o m o v e s t h e g o a l s o f t h e p r o f e s s i o n m o r e c e n t r a l l y t o t h e p u b l i c s q u a r e , g i v i n g p o l i c y a d v o c a t e s t h e c o n c e p t u a l f o u n d a t i o n n e e d e d t o m o r e f o r c e f u l l y a n d l e g i t i m a t e l y m a k e t h e i r c l a i m s r e g a r d i n g t h e r i g h t t o g i v e a n d r e c e i v e g o o d c a r e . A p u b l i c e t h i c o f c a r e , w i t h i t s s t a r t i n g p o i n t i n m e e t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s , o p e n s u p a n d a f fi r m s r e s e a r c h q u e s t i o n s a n d s t r a t e g i e s t h a t t a k e s e r i o u s l y t h e e x p e r t i s e o f t h o s e m o s t 3 9 8 c l o s e l y i n v o l v e d i n c a r e w o r k . S o c i a l w o r k e r s , g i v e n t h e i r a c a d e m i c a n d fi e l d t r a i n i n g , a n d t h e i r c l o s e n e s s t o t h o s e i n t h e c a r e - g i v i n g s i t u a t i o n s , a r e p a r t i c u l a r l y e q u i p p e d t o o p e r a t i o n a l i z e a p u b l i c e t h i c o f c a r e . T h e s a m e k i n d o f r e c i p r o c i t y b e t w e e n a p u b l i c e t h i c o f c a r e a n d p o l i c y / r e s e a r c h a g e n d a s p o t e n t i a l l y e x i s t s b e t w e e n a p u b l i c e t h i c o f c a r e a n d c e r t a i n s o c i a l w o r k p r a c t i c e m o d e l s , p a r t i c u l a r l y i n t h e c o n c r e t e p h a s e s o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g . S o c i a l w o r k i s u n i q u e l y p o s i t i o n e d t o r e s p o n d t o t h e m u l t i t u d e o f e v e r y d a y d e c i s i o n s a n d e x p e r i e n c e s t h a t n e e d t o b e a d d r e s s e d i n l o n g - t e r m c a r e . T h e p r o f e s s i o n ’ s h i s t o r i c e m p h a s e s u p o n s e l fi d e t e r m i n a t i o n , i n d i v i d u a l i z e d c a r e , u n d e r s t a n d i n g p e r s o n s i n r e l a t i o n t o t h e i r e n v i r o n m e n t s , d i v e r s i t y - c o m p e t e n t p r a c t i c e , s k i l l e d c o m m u n i c a t i o n , a n d e m p o w e r m e n t i s w e l l - s u i t e d t o d e v e l o p p r a c t i c e m o d e l s o f c a r e t h a t e m e r g e f r o m t h e n e e d s o f e l d e r s a s t h e y p e r c e i v e s u c h n e e d s . U n f o r t u n a t e l y , t h e p r o f e s s i o n ’ s c o m m i t m e n t t o t h e s e e m p h a s e s i s s o m e t i m e s l i t t l e m o r e t h a n “ l i p - s e r v i c e ” b e c a u s e i t r e l i e s u p o n t r a d i t i o n a l p r o b l e m - s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s g r o u n d e d i n a n d h e a v i l y i n fl u e n c e d b y a s s u m p t i o n s o f t h e m e d i c a l m o d e l , o n e o f t h e d o m i n a n t d i s c o u r s e s o f l o n g - t e r m c a r e . 1 2 O f t e n t h e u n i q u e ' 2 T r a d i t i o n a l p r o b l e m s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s i n c l u d e t h e s t a g e s o f p r o b l e m d e s c r i p t i o n , p r o f e s s i o n a l d i a g n o s i s t o d e t e r m i n e e t i o l o g y , i n t e r v e n t i o n b a s e d u p o n p r o f e s s i o n a l a s s e s s m e n t , a n d e v a l u a t i o n . T h a t t h e p r o f e s s i o n r e l i e s h e a v i l y o n p r o b l e m - s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s g r o u n d e d i n m e d i c a l m o d e l s i s n o t a n a r g u m e n t t h a t c a n b e f u l l y d e v e l o p e d h e r e . I n t e r e s t e d r e a d e r s w i l l n o t e t h a t c o n c e p t i o n s o f g e n e r a l i s t s o c i a l w o r k p r a c t i c e f o r w h i c h B . S . W . s a r e p r e p a r e d , a r e o f t e n o p e r a t i o n a l i z e d i n t e r m s o f p r o b l e m s ( s e e , f o r i n s t a n c e , K i r s t - A s h m a n a n d H u l l , 1 9 9 3 ; M c M a h o n , 1 9 9 6 ; S c h a t z , J e n k i n s , a n d S h a e f o r , 1 9 9 0 ) . B e y o n d c o n c e p t u a l i z a t i o n s o f g e n e r a l i s t p r a c t i c e , a p r o b l e m - s o l v i n g f o c u s a n d m e t h o d o l o g y h i s t o r i c a l l y a n d c u r r e n t l y p r e v a i l s i n t h e s o c i a l w o r k l i t e r a t u r e ( s e e , f o r i n s t a n c e , C o m p t o n a n d G a l a w a y , 1 9 8 9 ; J o h n s o n , 1 9 8 9 ; L e v y , 1 9 6 7 ; P e r l m a n , 1 9 5 7 ; P i n c u s a n d M i n a h a n , 1 9 7 3 ; R i c h m o n d , 1 9 1 7 ) . A l t h o u g h t h e s e m o d e l s d i f f e r s o m e w h a t f r o m e a c h o t h e r , t h e y a r e a l i k e i n t h a t t h e y s h a r e a s i m i l a r s t r u c t u r e - - a s s e s s m e n t f o l l o w e d b y 3 9 9 c o n t r i b u t i o n s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n a r e o v e r s h a d o w e d b y d i a g n o s i s a n d a s s e s s m e n t o f p r o b l e m s . W h i l e p r o b l e m - s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s a r e w e l l - s u i t e d t o t h e c u r a t i v e g o a l s o f s c i e n t i fi c m e d i c i n e , t h e c o n c e r n s p r e s e n t e d b y c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s i n a l o n g - t e r m c a r e c o n t e x t a r e m o r e e x t e n s i v e t h a n t h e g o a l s o f c u r i n g a n d i n c l u d e s i g n i fi c a n t p s y c h o s o c i a l c o n c e r n s ( G r e e n e a n d A d e l m a n , 1 9 9 6 ; M c C o r m i c k , I n u i , a n d R o t e r , I 9 9 6 ) . T h e r e s o l u t i o n o f s u c h c o n c e r n s a r e m e d i a t e d b y a h o s t o f v a r i a b l e s , i n c l u d i n g c u l t u r a l , e t h n i c , s o c i a l c l a s s , m o r a l , r e l i g i o u s , a n d d e m o g r a p h i c f a c t o r s . Q u a l i t y l o n g - t e r m c a r e d o e s n o t p r e s e n t t h e k i n d o f i s s u e s b e s t u n d e r s t o o d b y p r o b l e m - s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s r e q u i r i n g c o n v e r g e n t t h i n k i n g o r i e n t e d t o w a r d m e d i c a l m o d e l s o f r e s t o r i n g o n e t o h e a l t h . R a t h e r , d i v e r g e n t t h i n k i n g a n d r e a s o n i n g , w h i c h r e c o g n i z e s t h a t t h e r e i s n o t o n e “ r i g h t ” a n s w e r a n d i s w i l l i n g t o c o n s i d e r s e v e r a l p e r s p e c t i v e s i n s e a r c h i n g f o r d e c e n t s o l u t i o n s w i t h i n c l i e n t s ’ f r a m e s o f r e f e r e n c e , i s m o r e a p p r o p r i a t e t o t h e e x p e r i e n c e s o f l o n g - t e r m c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s ( R a p p a p o r t , 1 9 8 1 ) . R e c o g n i z i n g t h i s , a s w e l l a s t h e f a c t t h a t m a n y d e c i s i o n s t h a t m u s t b e m a d e w i t h i n a n d a b o u t l o n g - t e r m c a r e a r e e m o t i o n a l l y d i f fi c u l t , i n t e n s e l y p e r s o n a l , a n d n o t e a s i l y c a p t u r e d b y p r e d i c t i v e v a r i a b l e s , s o c i a l w o r k e r s i n m a n y s e t t i n g s , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t h e l a s t d e c a d e , h a v e c o m e t o c h a l l e n g e t h e u s e f u l n e s s o f a p p l y i n g a s c i e n t i fi c a l l y - b a s e d m e d i c a l m o d e l o f p r o b l e m - s o l v i n g f o r p s y c h o s o c i a l t r e a t m e n t , p r e m i s e d o n t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e r e a r e o b j e c t i v e l y r e a l p r o b l e m s l o g i c a l l y c o n n e c t e d t o s o l u t i o n s - - a n d r e l y o n s c i e n t i fi c e x p e r t i s e a s t h e b a s i s o f h e l p i n g . 4 0 0 i s s u e s . A s a n a l t e r n a t i v e t o p r o b l e m - s o l v i n g m o d e l s , w a y s o f w o r k i n g w i t h p e o p l e g r o u n d e d i n s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s t o r i e n t a t i o n s h a v e e m e r g e d . ' 3 S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g , o n e o f s e v e r a l p r a c t i c e m o d e l s g r o u n d e d i n s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m , i s p a r a d i g m a t i c a l l y d i s t i n c t f r o m p r o b l e m - s o l v i n g m e t h o d o l o g i e s a n d r e f l e c t i v e o f d i v e r g e n t t h i n k i n g ( B e r g a n d D e J o n g , 1 9 9 6 ) . ” ’ 5 S o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m a n d s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s b o t h p o s i t t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f r e a l i t y a n d e m p h a s i z e t h a t c h a n g e o c c u r s t h r o u g h t h e d i s c o v e r y o f n e w m e a n i n g s . B o t h e m p h a s i z e t h e i m p o r t a n c e o f l a n g u a g e a s t h e m e d i u m t h r o u g h w h i c h p e r s o n a l m e a n i n g s a r e e x p r e s s e d ; c o n s e q u e n t l y t h e l a n g u a g e t h a t c l i e n t s u s e t o d e s c r i b e t h e i r e x p e r i e n c e s i s a c c o r d e d g r e a t a t t e n t i o n a n d r e s p e c t . B o t h e m p h a s i z e t h e l e g i t i m a c y o f c o n t e x t u a l k n o w l e d g e a n d h e n c e t a k e s e r i o u s l y t h e e x p e r t i s e t h a t p a r t i c i p a n t s b r i n g t o t h e d i s c u s s i o n . B o t h e m p h a s i z e a c o l l a b o r a t i v e p o s t u r e a n d a r e s u s p i c i o u s , g i v e n t h e i r m i s g i v i n g s a b o u t s c i e n t i fi c a l l y a c q u i r e d k n o w l e d g e , o f t h e s e “ e x p e r t s ” w h o t r y t o c a t e g o r i z e a n d s o l v e p r o b l e m s . F i n a l l y , b o t h s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m a n d s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s e m p h a s i z e r e fl e x i v i t y . S o c i a l c o n s t r u c t i o n i s t s a r g u e t h a t r e fl e x i v i t y i s t i e d t o p e o p l e ’ s t e n d e n c y ' 3 A c o m p l e t e a n a l y s i s o f t h i s s h i f t i s b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s c h a p t e r . S e e , f o r i n s t a n c e , C a n t w e l l a n d H o l m e s , 1 9 9 4 ; D e J o n g a n d B e r g , 1 9 9 8 ; F r a n k l i n , 1 9 9 5 ; G e r g e n , 1 9 8 5 ; G o o l i s h i a n a n d A n d e r s o n , 1 9 9 1 ; H o f f m a n , 1 9 9 0 ; R a p p a p o r t , 1 9 8 1 ; W h i t e a n d E p s t o n , 1 9 9 0 . ' 4 T h e c o n n e c t i o n s b e t w e e n s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m a n d s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g a r e i n t e r e s t i n g a n d c o m p l e x , a n d s t a t e d o n l y s u m m a r i l y h e r e . S e e B e r g a n d D e J o n g ( 1 9 9 6 ) f o r a m o r e c o m p l e t e d i s c u s s i o n . ' 5 S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s r e p r e s e n t b u t o n e o p e r a t i o n a l i z a t i o n o f s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m i n t e r m s o f w o r k i n g w i t h p e o p l e . T h e s e p a r t i c u l a r s t r a t e g i e s e m e r g e d o u t o f t h e w o r k o f S t e v e d e S h a z e r , I n s o o K i m B e r g , a n d t h e i r c o l l e a g u e s a t t h e B r i e f F a m i l y T h e r a p y C e n t e r i n M i l w a u k e e , W i s c o n s i n . I t s a s s u m p t i o n s , s t r u c t u r e , a n d p r o c e d u r e s w e r e d e v e l o p e d i n d u c t i v e l y d u r i n g a p p r o x i m a t e l y 2 0 y e a r s o f d i s c i p l i n e d o b s e r v a t i o n o f s e s s i o n s w i t h c l i e n t s . 4 0 1 t o r e s h a p e a n d e x p a n d t h e i r m e a n i n g s ; t h r o u g h t h e i r a b i l i t i e s t o a b s t r a c t a n d u s e l a n g u a g e , p e e p l e c a n “ c l i m b o u t ” o f t h e m s e l v e s a n d r e fl e c t o n t h e i r s i t u a t i o n , p e r h a p s o p e n i n g u p n e w m e a n i n g s a n d p o s s i b i l i t i e s f o r c h a n g e . S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g , t h r o u g h t h e u s e o f r e l a t i o n s h i p q u e s t i o n s , a s k p e o p l e t o d r a w u p o n t h e i r c a p a c i t i e s f o r r e fl e x i v i t y b y c o n s i d e r i n g t h e i r l i v e s t h r o u g h t h e p e r c e p t i o n s o f o t h e r s . A l t h o u g h a t h o r o u g h d e s c r i p t i o n o f s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s i s b e y o n d t h e i n t e n t o f t h i s c h a p t e r , s o m e d e s c r i p t i o n o f i n t e r v i e w i n g q u e s t i o n s i s n e c e s s a r y t o s u p p o r t t h e c l a i m t h a t t h e s e s t r a t e g i e s a c c o r d w e l l w i t h b o t h a n e t h i c o f c a r e a n d s o c i a l w o r k c o m m i t m e n t s . B r o a d l y , s o l u t i o n - f o c u s e d q u e s t i o n s h e l p p e r s o n s c r e a t e w e l l - f o r m e d g o a l s w i t h i n t h e i r o w n f r a m e s o f r e f e r e n c e a n d d e v e l o p s o l u t i o n s o u t o f e x i s t i n g s t r e n g t h s a n d s u c c e s s e s ( d e S h a z e r , 1 9 8 5 ) . E m b e d d e d i n t h e s e t w o a c t i v i t i e s a r e q u e s t i o n s w h i c h t a k e i n t o a c c o u n t k e y r e l a t i o n s h i p s i n o n e ’ s l i f e , q u e s t i o n s f o r a s s e s s i n g h o p e f u l n e s s , m o t i v a t i o n , a n d o u t c o m e s , q u e s t i o n s w h i c h a s s e s s e x i s t i n g s u c c e s s f u l c o p i n g s t r a t e g i e s , a n d q u e s t i o n s w h i c h a m p l i f y p r e v i o u s a n s w e r s t o e a r l i e r r e s p o n s e s . S o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s o f t e n b e g i n w i t h a s k i n g p e r s o n s , “ H o w c a n I b e u s e f u l t o y o u ? ” W h a t f o l l o w s i s o f t e n a d e s c r i p t i o n o f p r o b l e m s . R a t h e r t h a n e x p l o r i n g t h e w h o , w h a t , w h e r e , w h e n , a n d w h y o f t h e s e c o n c e r n s i n d e t a i l , s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w e r s r e s p e c t f u l l y t u r n t h e c o n v e r s a t i o n t o w a r d d e v e l o p i n g g o a l s , l i s t e n i n g c a r e f u l l y f o r w h o a n d w h a t i s i m p o r t a n t t o a p e r s o n , a n d w h a t t h a t p e r s o n w a n t s d i f f e r e n t i n h i s / h e r l i f e . A q u e s t i o n s u c h a s “ W h e n t h i n g s a r e b e t t e r f o r y o u , 4 0 2 w h a t w i l l b e d i f f e r e n t ? , ” i n v i t e s p e r s o n s t o t h i n k a b o u t f u t u r e p o s s i b i l i t i e s a n d w h a t t h e y w o u l d l i k e d i f f e r e n t w h e n c u r r e n t p r o b l e m s d o n o t e x i s t . ‘ 6 T h i s c o n v e r s a t i o n i s s u p p o r t e d b y a n u m b e r o f e x p l i c i t i n t e r v i e w i n g q u e s t i o n s d e s i g n e d t o h e l p c l i e n t s d e v e l o p a d i f f e r e n t a n d m o r e p o s i t i v e p i c t u r e o r s t o r y t h a t i s i m p o r t a n t t o t h e m . A m p l i fi c a t i o n s q u e s t i o n s s u c h a s , “ W h e n t h i n g s a r e b e t t e r f o r y o u , w h a t w i l l y o u n o t i c e i s d i f f e r e n t i n y o u r l i f e ? , ” “ W h a t w i l l y o u r p a r t n e r ( o r c h i l d , c a r e - g i v e r , e t c ) n o t i c e a b o u t y o u t h a t t e l l s h e r t h i n g s a r e b e t t e r f o r y o u ? ” o r “ W h a t t e l l s y o u t h i s i s b e s t f o r y o u ? ” r o u n d o u t c o n t e x t u a l l y t h e p i c t u r e o f w h a t p e r s o n s w a n t d i f f e r e n t i n t h e i r l i v e s . R e l a t i o n s h i p q u e s t i o n s b r i n g i n t h e p e r c e p t i o n s o f i m p o r t a n t o t h e r s : “ W h a t m i g h t y o u r d a u g h t e r s a y a b o u t y o u r h o p e t h a t y o u c a n r e t u r n t o y o u r h o m e ? ” W h a t w i l l y o u r p a r t n e r ( o r c h i l d , c a r e - g i v e r , e t c ) n o t i c e a b o u t y o u t h a t t e l l s h e r t h i n g s a r e b e t t e r f o r y o u ? ” c a n b e e x p l o r e d , f o l l o w e d b y f u r t h e r a m p l i fi c a t i o n a n d / o r r e l a t i o n s h i p q u e s t i o n s . E x c e p t i o n q u e s t i o n s s e e k o u t “ p a s t e x p e r i e n c e s i n a c l i e n t ’ s l i f e w h e n t h e p r o b l e m m i g h t r e a s o n a b l y h a v e b e e n e x p e c t e d t o o c c u r b u t s o m e h o w d i d n o t ” ( D e J o n g a n d B e r g , 1 9 9 8 , p . 9 5 ) . D e t a i l s o f t h e e x c e p t i o n - ~ t h e w h o , w h a t , w h e r e , a n d w h e n o f t h e s e t i m e s - - a r e u s e f u l t o e x p l o r i n g s t r e n g t h s a n d c a p a c i t i e s : “ A r e t h e r e d a y s w h e n y o u a r e m o r e a b l e t o t a k e c a r e o f ' 6 T h e h a l l m a r k q u e s t i o n o f s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g a r o u n d g o a l o d e v e l o p m e n t i s t h e m i r a c l e q u e s t i o n : “ S u p p o s e t h a t w h i l e y o u a r e s l e e p i n g t o n i g h t , a m i r a c l e h a p p e n s . T h e m i r a c l e i s t h a t t h e p r o b l e m t h a t b r o u g h t y o u h e r e i s s o l v e d . H o w e v e r , b e c a u s e y o u a r e s l e e p i n g , y o u d o n ’ t k n o w t h e m i r a c l e h a s h a p p e n e d . S o , w h e n y o u w a k e u p t o m o r r o w m o r n i n g , w h a t w i l l b e d i f f e r e n t t h a t w i l l t e l l t h a t a m i r a c l e h a s h a p p e n e d a n d t h e p r o b l e m w h i c h b r o u g h t y o u h e r e i s s o l v e d . . . W h a t e l s e w i l l y o u n o t i c e ? ” ( d e S h a z e r , 1 9 8 5 , p . 5 ) . F o l l o w - u p q u e s t i o n s a r e u s e d t o d e v e l o p a m i r a c l e p i c t u r e t h a t i s c o n t e x t u a l i z e d , a b e g i n n i n g s t e p , r e a l i s t i c , a n d m e a s u r a b l e a n d c o n c r e t e . I n m y p r o f e s s i o n a l e x p e r i e n c e w i t h o l d e r a d u l t s , I h a v e n o t f o u n d t h i s q u e s t i o n p a r t i c u l a r l y u s e f u l . 4 0 3 y o u r s e l f a t h o m e ? . . . t e l l m e a b o u t t h o s e d a y s ? . . . w h a t i s d i f f e r e n t a b o u t t h o s e t i m e s ? ” C o p i n g q u e s t i o n s a r e u s e f u l t o u s e w h e n n o g o o d s o l u t i o n s o r e x c e p t i o n s a r e a p p a r e n t , o r w h e n p e r s o n s a r e o v e r w h e l m e d w i t h t h e c o n d i t i o n o f t h e i r l i v e s . E x a m p l e s o f c o p i n g q u e s t i o n s i n c l u d e : “ W h a t k e e p s y o u g o i n g , ? ” “ H o w d o y o u g e t t h r o u g h d a y s t h a t a r e l o n g a n d l o n e l y , ? ” “ H o w h a v e y o u l e a r n e d t o l e t o t h e r p e o p l e h e l p y o u w i t h b a t h i n g a n d d r e s s i n g ? ” T h e s e q u e s t i o n s u n c o v e r a d d i t i o n a l s t r e n g t h s a n d c a p a c i t i e s , i d e n t i f y c o g n i t i v e a n d c o n c e p t u a l s h i f t s a b o u t w h a t i s i m p o r t a n t t o p e o p l e , a n d h i g h l i g h t t h e k i n d s o f t h i n g s a n d p e o p l e t h a t c o n t i n u e t o p r o v i d e m e a n i n g i n d i r e c i r c u m s t a n c e s . S c a l i n g q u e s t i o n s a s s e s s p e r s o n s ’ p e r c e p t i o n s o f m a n y t h i n g s , i n c l u d i n g “ s e l f - e s t e e m , p r e - s e s s i o n c h a n g e , s e l f - c o n fi d e n c e , i n v e s t m e n t i n c h a n g e , w i l l i n g n e s s t o w o r k h a r d t o b r i n g a b o u t d e s i r e d c h a n g e s , p r i o r i t i z i n g o f p r o b l e m s t o b e s o l v e d , p e r c e p t i o n o f h o p e f u l n e s s , a n d e v a l u a t i o n o f p r o g r e s s ” ( B e r g , 1 9 9 4 , p p . 1 0 2 - — 1 0 3 ) . P e r s o n s a r e a s k e d t o p u t t h e i r o b s e r v a t i o n s o n a s c a l e f r o m o n e t o t e n , w h e r e o n e s t a n d s f o r t h e w o r s t p o s s i b l e s c e n a r i o a n d t e n r e p r e s e n t s t h e b e s t p o s s i b l e s c e n a r i o . A n u r s i n g h o m e r e s i d e n t , f o r i n s t a n c e , m i g h t b e a s k e d t o s c a l e h e r p e r c e p t i o n s o f h e r n e w l i v i n g s i t u a t i o n . H e r a n s w e r o f “ t h r e e , ” f o r i n s t a n c e , c a n b e f o l l o w e d u p i n s e v e r a l w a y s : “ W h a t t e l l s y o u t h a t t h i s p l a c e i s a t h r e e a n d n o t a o n e ? ” “ W h a t w o u l d n e e d t o b e d i f f e r e n t f o r y o u t o s a y t h i s p l a c e i s a f o u r ? ” “ W h a t w o u l d t h i s p l a c e n e e d t o b e l i k e f o r y o u t o s a y i t i s a t e n ? ” M i n i n g t h e s e q u e s t i o n s c a n l e a d t o u s e f u l s u g g e s t i o n s f o r c a r e p l a n s a n d c a r e - g i v i n g t h a t i s i n d i v i d u a l l y - s u i t e d f o r a g i v e n r e s i d e n t , r e g a r d l e s s o f g e n d e r , a g e , s o c i a l c l a s s , o r o t h e r v a r i a b l e s t y p i c a l l y d i f fi c u l t t o p r e d i c t i n t e r m s o f o u t c o m e s . 4 0 4 S o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s g r o u n d e d i n s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m a r e a g o o d fi t w i t h a n e t h i c o f c a r e a s i t i s o p e r a t i o n a l i z e d i n c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g . T h e s e i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s r e c o g n i z e t h a t o u r s e l v e s a r e n o t p r e - f o r m e d s e l v e s , b u t a r e s h a p e d a n d c h a n g e d t h r o u g h i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s . T h e s e i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s a f fi r m t h e c o n t e x t u a l k n o w l e d g e a c q u i r e d t h r o u g h l i v e d e x p e r i e n c e , a n d a l s o r e c o g n i z e t h e c e n t r a l i t y o f r e l a t i o n s h i p s a n d t h e i r i m p o r t a n c e i n d e c i s i o n - m a k i n g . S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s a r e c o n g r u e n t n o t o n l y w i t h a n e t h i c c a r e b u t a l s o w i t h s o c i a l w o r k p r a c t i c e c o m m i t m e n t s . l 7 T h e y s u p p o r t a n a p p r o a c h t o w o r k i n g w i t h p e o p l e a n d c o m m u n i t i e s f r o m a p o s t u r e o f s t r e n g t h , r a t h e r t h a n a n a r r o w f o c u s o n p r o b l e m s . ' 8 T h e y o f f e r a w a y t o w o r k c a r e f u l l y a n d r e s p e c t f u l l y w i t h i n c l i e n t s ’ d i v e r s e f r a m e s o f r e f e r e n c e t o c l a r i f y w h a t i t i s t h a t p e o p l e w a n t d i f f e r e n t i n t h e i r l i v e s a n d h o w t h e y w i s h f o r c h a n g e t o o c c u r . T h e y o f f e r m e c h a n i s m s b y w h i c h g o a l s a n d d e c i s i o n s c a n b e c o n s i d e r e d , m i n d f u l o f t h e e f f e c t s ' 7 S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g a s a n a p p r o a c h t o h e l p i n g p e o p l e i s u s e d w i d e l y a r o u n d t h e w o r l d i n d i v e r s e p r a c t i c e s e t t i n g s s u c h a s f a m i l y s e r v i c e s , m e n t a l h e a l t h , p u b l i c s o c i a l s e r v i c e s , c h i l d w e l f a r e , p r i s o n s a n d r e s i d e n t i a l s e t t i n g s , s c h o o l s , a n d h o s p i t a l s . I n M i c h i g a n , t h i s a p p r o a c h i s b e i n g i n t e g r a t e d i n t o c h i l d p r o t e c t i v e s e r v i c e w o r k , a n d h a s a l r e a d y m a d e i n r o a d s i n t o d e t e r m i n i n g e l i g i b i l i t y f o r p u b l i c s o c i a l s e r v i c e s . A s a r e s o u r c e f o r p r a c t i t i o n e r s , s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s a r e t a u g h t i n n u m e r o u s s c h o o l s o f s o c i a l w o r k a s w e l l a s g r a d u a t e p r o g r a m s i n p s y c h o l o g y a n d c o u n s e l i n g . T h e r e i s a t l e a s t o n e s t u d y b e i n g c o n d u c t e d w i t h m e d i c a l s t u d e n t s a n d p h y s i c i a n s a t t h e U n i v e r s i t y o f W i s c o n s i n M e d i c a l S c h o o l ( M i l w a u k e e C a m p u s ) t o d e t e r m i n e h o w t r a i n i n g i n s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g c a n e n h a n c e c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n p a t i e n t s a n d p h y s i c i a n s ( G . M i l l e r , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n , F e b r u a r y , 1 9 9 9 ) . ' 8 T h e a s s u m p t i o n s o f a s t r e n g t h s p e r s p e c t i v e i n s o c i a l w o r k a r e d e v e l o p e d m o s t f u l l y b y D e n n i s S a l e e b y ( 1 9 9 7 ) . I n s h o r t , S a l e e b y a r g u e s t h a t d e s p i t e l i f e ’ s s t r u g g l e s , a l l p e o p l e p o s s e s s s t r e n g t h s t h a t c a n b e m a r s h a l e d t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f t h e i r l i v e s . P r a c t i t i o n e r s m u s t r e s p e c t t h o s e s t r e n g t h s a n d t h e d i r e c t i o n s i n w h i c h c l i e n t s w i s h t o a p p l y t h e m . D i s c o v e r i n g s t r e n g t h s r e q u i r e s c o l l a b o r a t i o n a n d c o o p e r a t i v e e x p l o r a t i o n b e t w e e n c l i e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s . E x p e r t p r a c t i t i o n e r s d o n o t h a v e t h e l a s t w o r d o n w h a t c l i e n t s n e e d t o i m p r o v e t h e i r l i v e s . 4 0 5 o f s u c h c h o i c e s u p o n p e o p l e t o w h o m t h e y a r e c o n n e c t e d v i a c h o s e n o r u n c h o s e n r e l a t i o n s h i p s . T h e y o f f e r a w a y t o e v a l u a t e t h e o u t c o m e s o f i n t e r v e n t i o n s i n l i g h t o f w h a t c l i e n t s s a y i s i m p o r t a n t t o t h e m . C o m p a r a t i v e o u t c o m e s t u d i e s u s i n g s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s i n c l i n i c a l c o n t e x t s i n d i c a t e t h a t s u c h i n t e r v i e w s t a k e n o m o r e t i m e t h a n t r a d i t i o n a l i n t e r v i e w t i m e s o f 5 0 m i n u t e s p e r s e s s i o n . T h e n u m b e r o f t o t a l v i s i t s b e t w e e n p r a c t i t i o n e r a n d c l i e n t a r e s i g n i fi c a n t l y l o w e r u s i n g s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s . I 9 F i n a l c l i e n t s a t i s f a c t i o n w i t h s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s e r v i c e s e x c e e d s s a t i s f a c t i o n w i t h p r o b l e m - s o l v i n g i n t e r v i e w s ( D e J o n g a n d B e r g , 1 9 9 8 ) . 2 0 G i n g e r i c h a n d E i s e n g a r t ’ s ( 2 0 0 0 ) l i t e r a t u r e r e v i e w i d e n t i fi e s a l l c o n t r o l l e d s t u d i e s o f s o l u t i o n - f o c u s e d t h e r a p y c o n d u c t e d t h r o u g h 1 9 9 9 ( n = 1 5 ) . 2 1 F i v e o f t h e s e s t u d i e s w e r e w e l l - c o n t r o l l e d a n d a l l i n d i c a t e d p o s i t i v e o u t c o m e s . 2 2 T h e r e m a i n i n g t e n s t u d i e s , w h i c h w e r e c l a s s i fi e d a s m o d e r a t e l y o r p o o r l y c o n t r o l l e d , w e r e c o n s i s t e n t w i t h a h y p o t h e s i s o f s o l u t i o n - f o c u s e d e f f e c t i v e n e s s . T h e a u t h o r s c o n c l u d e t h a t t h e 1 5 s t u d i e s r e v i e w e d p r o v i d e p r o m i s i n g e v i d e n c e o f t h e e f f e c t i v e n e s s o f s o l u t i o n f o c u s e d i n t e r v e n t i o n . ' 9 M e a n o f 2 . 9 v i s i t s i n t h e B r i e f F a m i l y T h e r a p y S t u d y a s c o n t r a s t e d t o a m e a n o f 1 3 i n p r o b l e m - s o l v i n g i n t e r v i e w s ( D e J o n g a n d B e r g , 1 9 9 8 ; L a m b e r t a n d B e r g i n , 1 9 9 4 ) . 2 6 S e v e n t y - s e v e n p e r c e n t o f B F T C c l i e n t s s a i d t h e y i m p r o v e d f r o m t h e i r fi r s t t o fi n a l s e s s i o n ; c o m p a r a t i v e l y , a 6 6 p e r c e n t r a t e i s r e p o r t e d b y L a m b e r t a n d B e r g i n ( 1 9 9 4 ) f o r p r o b l e m - s o l v i n g t h e r a p i e s . 2 ' S t u d i e s i n c l u d e d i n t h e l i t e r a t u r e r e v i e w m e t t h e f o l l o w i n g c r i t e r i a : t h e y i n v e s t i g a t e d s o l u t i o n f o c u s e d t h e r a p y , e m p l o y e d s o m e f o r m o f e x p e r i m e n t a l c o n t r o l , a s s e s s e d c l i e n t b e h a v i o r a n d f u n c t i o n i n g ( i n c o n t r a s t t o s e l f - r e p o r t s ) , a n d a s s e s s m e n t o c c u r r e d a t t h e e n d o f t r e a t m e n t o r i n a f o l l o w - u p s t a g e . 2 2 T h e a u t h o r s w e r e g u i d e d i n t h e i r c r i t i q u e o f a s s e s s i n g e m p i r i c a l s u p p o r t f o r p s y c h o l o g i c a l t r e a t m e n t s b y t h e s t a n d a r d s d e v e l o p e d b y t h e A m e r i c a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n ( T a s k F o r c e , 1 9 9 5 ) . 4 0 6 S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v e n t i o n s t r a t e g i e s a r e u s e f u l n o t o n l y i n d i r e c t p r a c t i c e s i t u a t i o n s , w h e r e , f o r i n s t a n c e , t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s a n d t h e i r f a m i l i e s n e e d t o b e s o r t e d a n d a d d r e s s e d . T h e y c a n d o p r a c t i c a l w o r k a s w e l l i n s e v e r a l a r e a s p r e v i o u s l y m e n t i o n e d . S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v e n t i o n , w h e n d o n e c o r r e c t l y , i s r e l e n t l e s s i n i t s p u r s u i t o f u n d e r s t a n d i n g i n d i v i d u a l s ’ f r a m e s o f r e f e r e n c e , t h e c o n t e x t i n w h i c h t h e y l i v e t h e i r l i v e s , t h e p e r s o n s a n d t h i n g s t h a t c r e a t e m e a n i n g , a n d t h e r e l a t i o n s h i p s t h a t s u s t a i n l i f e . T h i s a c c o r d s w e l l w i t h a l t e r n a t i v e e t h i c a l d e c i s i o n - m a k i n g s t r a t e g i e s a d d r e s s e d i n C h a p t e r S e v e n c o n g r u e n t w i t h a n e t h i c o f c a r e . W a y m a c k ( 1 9 9 8 ) r e m i n d s u s t h a t p r o f e s s i o n a l s s h o u l d n o t p r e s u m e a h e a d o f t i m e t o k n o w w h a t e t h i c a l i s s u e s a r e m o s t p r e s s i n g t o c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s . H e c a u t i o n s , l i k e W a l k e r ( 1 9 9 8 ) a n d Y o u n g ( 2 0 0 0 ) t h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s w i l l n o t a l w a y s h a v e t h e c o n c e p t u a l v o c a b u l a r i e s t o a r t i c u l a t e w h a t i s a t s t a k e f o r t h e m . S o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s p r o m o t e t h e k i n d o f d i a l o g u e a f fi r m e d i n c o m m u n i c a t i v e a n d n a r r a t i v e e t h i c s w h e r e e t h i c a l d e c i s i o n s a r e o u t c o m e s o f a d i a l o g u e i n w h i c h e v e r y o n e , e v e n t h o s e a t t h e m a r g i n s , a r e h e a r d a n d r e s p e c t e d . T h i s k i n d o f c o l l a b o r a t i v e d i s c o u r s e e n a b l e s e t h i c a l p r o b l e m s “ t o b e r e f r a c t e d t h r o u g h m u l t i p l e l e n s e s , t h u s e n r i c h i n g t h e r a n g e o f u n d e r s t a n d i n g a n d b r o a d e n i n g s e n s i t i v i t y t o i t s m a n i f o l d c o n s e q u e n c e s ” ( G e r g e n , 1 9 9 4 , p . 1 0 9 ) . T h i s s t a n d s i n s h a r p c o n t r a s t t o p r i n c i p l e - d r i v e n s y s t e m s o f e t h i c a l d e c i s i o n m a k i n g w h i c h , f o r p e o p l e w h o s e e t h e m s e l v e s a s “ v i c t i m s ” o f a s o c i a l o r d e r r u n b y p r i v i l e g e d e l i t e s , a p p e a r m o r e a s “ i n s t r u m e n t s o f c o n t r o l t h a n m o r a l g u i d e s ” ( W i t k i n , 2 0 0 0 b , p . 1 9 9 ) . 4 0 7 S o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v e n t i o n c a n a l s o b e u s e f u l t o d e v e l o p i n g a n d i m p l e m e n t i n g a r e s e a r c h a g e n d a t h a t t a k e s s e r i o u s l y t h e n e e d s a n d p e r c e p t i o n s o f f r a i l e l d e r s a n d t h e i r f a m i l i e s . C o m p e t e n t a n d s y s t e m a t i c u s e o f s o l u t i o n - f o c u s e d i n t e r v i e w i n g s t r a t e g i e s w i l l y i e l d a w e a l t h o f d a t a a b o u t w h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s v a l u e i n l o n g - t e r m c a r e , h o w t h e s y s t e m w o r k s f o r t h e m a n d a g a i n s t t h e m , a n d t h e i r r e c o m m e n d a t i o n s f o r c h a n g e . T h e s e w i l l b e r e c o m m e n d a t i o n s t h a t t a k e c o n t e x t u a l i z e d k n o w l e d g e s e r i o u s l y a n d h o l d p r o m i s e f o r d e v e l o p i n g P o l i v k a ’ s c l e a r m o r a l v i s i o n f o r l o n g - t e r m c a r e ( 1 9 9 8 ) . S o c i a l w o r k p r a c t i t i o n e r s , g i v e n t h e i r u n i q u e s o c i a l l o c a t i o n i n t h e s t r u c t u r e a n d d e l i v e r y o f l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s w i l l b e w e l l - p o s i t i o n e d n o t o n l y t o c o l l e c t d a t a , b u t t o r e f r a m e r e s e a r c h q u e s t i o n s b a s e d o n t h e i r u p - c l o s e k n o w l e d g e o f c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g . P r a c t i t i o n e r s , b y c a r e f u l a t t e n t i o n t o w h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s s a y i s i m p o r t a n t , w i l l n o t i c e w h a t i s p r e s e n t a n d w h a t i s m i s s i n g f r o m g e r o n t o l o g i c a l r e s e a r c h ( W i t k i n , 2 0 0 0 a ) ; i n t h i s w a y , t h e p r o f e s s i o n ’ s p u b l i c d u t y t o “ m a k e t h e i n v i s i b l e v i s i b l e ” c a n b e f u r t h e r e d ( J e n n i n g s , C a l l a h a n , a n d W o l f , 1 9 8 7 ) . S i m i l a r l y , p o l i c y d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n c a n b e i n f o r m e d b y t h i c k d e s c r i p t i o n s e m e r g i n g f r o m s o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s o f c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s ’ e x p e r i e n c e s w i t h l o n g - t e r m c a r e . G e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k e r s i n d i r e c t p r a c t i c e s e t t i n g s a r e a c r u c i a l l i n k t o t h e o r g a n i z a t i o n a l a n d p u b l i c p o l i c y t h a t s h a p e s l o n g - t e r m c a r e . J u s t a s S e t t l e m e n t H o u s e a n d C h a r i t y O r g a n i z a t i o n S o c i e t y w o r k e r s a d v o c a t e d f o r s o c i a l c h a n g e b a s e d o n t h e i r c l o s e e x p e r i e n c e s w i t h m a r g i n a l i z e d p e o p l e , a l b e i t f r o m s o m e w h a t d i f f e r e n t p h i l o s o p h i c a l p o s t u r e s , c u r r e n t p r a c t i t i o n e r s m u s t b e v i g i l a n t a b o u t c o n n e c t i n g t h e n e e d s o f f r a i l e l d e r s a n d o f t e n e x p l o i t e d c a r e - 4 0 8 g i v e r s t o t h e l a r g e r s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l c l i m a t e . A s S c h n e i d e r a n d N e t t i n g ( 1 9 9 9 ) a r g u e , t h e e s s e n c e o f s o c i a l w o r k i s t o “ c o n n e c t t h e o f t e n - i n v i s i b l e s t r u g g l e s o f i n d i v i d u a l s w i t h t h e m o r e p u b l i c a c t i o n s o f d e c i s i o n m a k e r s i n p o w e r f u l p o s i t i o n s ” ( p . 3 4 9 ) . T h e s e a u t h o r s a r e n o t h o p e f u l , p a r t i c u l a r l y i n t h i s e r a o f t h e N e w F e d e r a l i s m , t h a t a r e t u r n t o t h e “ s o c i a l ” d i m e n s i o n s o f s o c i a l w o r k w i l l h a p p e n a n y t i m e s o o n o r o v e r a n e x t e n d e d p e r i o d o f t i m e . C o n s e q u e n t l y t h e y u r g e a n i n t e g r a t e d a p p r o a c h t o s o c i a l w o r k e d u c a t i o n , t h a t a m o n g o t h e r t h i n g s d o e s n o t s e p a r a t e p o l i c y , r e s e a r c h , a n d p r a c t i c e i n t o s e p a r a t e t r a c k s b u t i n s t e a d b r i n g s i n t o e v e r y c l a s s k n o w l e d g e a n d s k i l l s a b o u t h o w p o l i c y s h a p e s p r a c t i c e a n d p r a c t i c e s h a p e s p o l i c y . S o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s , g r o u n d e d i n s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s m r a t h e r t h a n s t a l e p r o b l e m - s o l v i n g f r o m p r e - d e t e r m i n e d c a t e g o r i e s , o f f e r s p o s s i b i l i t i e s f o r n e w w a y s o f c o n c e p t u a l i z i n g a n d i m p l e m e n t i n g l o n g - t e r m c a r e p o l i c y . F i n a l l y , t h e r e s o u r c e s o f s o l u t i o n - f o c u s e d c o n v e r s a t i o n s c a n b e e x t e n d e d t o d e m o c r a t i c d e l i b e r a t i o n . I t i s n o t d i f fi c u l t t o i m a g i n e v a r i o u s g r o u p s o f s t a k e h o l d e r s b e i n g a s k e d t o d e l i b e r a t e a b o u t t h e i r i d e a l v i s i o n o f l o n g - t e r m c a r e . A m p l i fi c a t i o n q u e s t i o n s w i l l f u r t h e r a d e t a i l e d , r e l a t i o n a l , a n d c o n t e x t u a l p i c t u r e o f s u c h c a r e . R e l a t i o n s h i p q u e s t i o n s w i l l m a k e v i s i b l e w h a t k i n d s o f c o n n e c t i o n s a r e i m p o r t a n t t o s u p p o r t f o r c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s , a n d w h a t i t i s w i t h i n r e l a t i o n s h i p s t h a t s u s t a i n s a n d r e s t o r e s m e a n i n g t o o l d a g e . E x c e p t i o n q u e s t i o n s w i l l e x p l o r e p o s i t i v e e x p e r i e n c e s w i t h l o n g - t e r m c a r e , u n c o v e r i n g w h a t i s u s e f u l a n d w h a t i t w o u l d t a k e t o p r o v i d e m o r e o f s u c h c a r e . 2 3 C o p i n g q u e s t i o n s , l i k e r e l a t i o n s h i p a n d e x c e p t i o n q u e s t i o n s , w i l l c o n t i n u e t o m i n e f o r s t r e n g t h s , c a p a c i t i e s , a n d r e s i l i e n c i e s , a s w e l l a s 4 0 9 f o r s u p p o r t s t h a t c a r e - g i v e r s a n d c a r e - r e c e i v e r s v a l u e . S c a l i n g q u e s t i o n s c a n a s s e s s d e l i b e r a t o r s ‘ w i l l i n g n e s s t o b r i n g a b o u t c h a n g e , e v a l u a t e a n d r e v i s e p r o p o s e d p o l i c i e s a n d p r o g r a m s , a n d e s t a b l i s h p r i o r i t i e s . A s i n d i r e c t p r a c t i c e s i t u a t i o n s , t h e r e s p o n s e s t h a t e m e r g e f r o m s u c h q u e s t i o n s a r e fi r m l y g r o u n d e d i n t h e c o n c r e t e a n d p a r t i c u l a r e x p e r i e n c e s o f p a r t i c i p a n t s ; s u c h r e s p o n s e s a r e n o t l i m i t e d b y p r e - d e t e r m i n e d e x p e r t o r g a n i z a t i o n a l o r c o n c e p t u a l c a t e g o r i e s o f w h a t l o n g - t e r m c a r e s h o u l d b e . W h e r e W e G o F r o m H e r e T h i s c h a p t e r , i n s u m m a r y , a t t e m p t s t o t i e t o g e t h e r t h e u s e f u l n e s s o f a n e t h i c o f c a r e w i t h t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n . A s n o t e d i n C h a p t e r O n e , t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n h a s n o t p a r t i c i p a t e d i n l a r g e r d i s c u s s i o n s a b o u t t h e u t i l i t y o f a n e t h i c o f c a r e , p e r h a p s b e c a u s e o f p e r c e p t i o n s t h a t t h e e t h i c c o n fi n e s c a r e t o p r i v a t e s p h e r e s o r e s s e n t i a l i z e s w o m e n a s c a r e r s , o r p e r h a p s b e c a u s e s o c i a l w o r k e r s s e l d o m h a v e t h e t i m e a n d / o r i n t e r e s t t o p u r s u e s u c h c o n n e c t i o n s . S p e c u l a t i o n i s d i f fi c u l t , g i v e n t h a t s o l i t t l e a t t e n t i o n i s p a i d t o t h e d i s c u s s i o n . T h i s o v e r s i g h t i s u n f o r t u n a t e , h o w e v e r . A p u b l i c e t h i c o f c a r e p r o v i d e s a l e g i t i m a t i n g a n d s u s t a i n i n g f r a m e w o r k o n w h i c h b a s i c s o c i a l w o r k v a l u e s a n d c o m m i t m e n t s c a n o p e r a t i o n a l i z e d . R e c i p r o c a l l y , t h e k n o w l e d g e a n d s k i l l s t h a t s o c i a l w o r k e r s a l r e a d y p o s s e s s i n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p o l i c y , r e s e a r c h , a n d p r a c t i c e , a l o n g w i t h p r a c t i t i o n e r s u n i q u e l o c a t i o n i n d i r e c t c a r e s e t t i n g s , a l l o w s s o c i a l w o r k t o c o n t r i b u t e t o f u r t h e r i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n c o n c r e t e a n d p r a c t i c a l w a y s . 2 3 P A C E a n d E d e n A l t e r n a t i v e p r o g r a m s c o u l d b e c o n s i d e r e d “ e x c e p t i o n s ” t o p r o b l e m s i n l o n g - t e r m c a r e . 4 1 0 G i v e n t h e a p p a r e n t c o n g r u e n c e b e t w e e n a p u b l i c e t h i c o f c a r e a n d t h e c o m m i t m e n t s o f t h e s o c i a l w o r k p r o f e s s i o n , s o c i a l w o r k e r s n e e d t o b e g i n a n d c o n t i n u e t h e c o n v e r s a t i o n a b o u t t h e u s e f u l n e s s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n m e e t i n g h u m a n n e e d s . T h i s p r o j e c t m a k e s a n i n i t i a l a t t e m p t t o d o t h i s b u t t h e c o n v e r s a t i o n m u s t c o n t i n u e . I d e a l l y s u c h a c o n v e r s a t i o n w i l l s p i l l o v e r i n t o p r o f e s s i o n a l c o n f e r e n c e s a n d j o u r n a l s , a n d i f d e e m e d l e g i t i m a t e , m a k e i t s w a y i n t o s o c i a l w o r k c u r r i c u l a a n d s o c i a l w o r k p r a c t i c e . S h o u l d w e f a i l t o h a v e t h i s c o n v e r s a t i o n , w e c a n b e c e r t a i n t h a t s o c i a l w o r k e r s , w h i l e n e v e r t h e l e s s w o r k i n g h a r d t o f u l fi l l t h e r e s p o n s i b i l i t i e s o f t h e i r w o r k , w i l l c o n t i n u e - - a n d p e r h a p s s h o r e u p - - t h e s t a t u s q u o , l e a v i n g i n p l a c e , f o r i n s t a n c e , t h e e c o n o m i c a n d m e d i c a l i z e d w a y o f c a r i n g f o r f r a i l e l d e r s a n d l e a v i n g u n t o u c h e d t h e a s s u m p t i o n s w e m a k e a b o u t p e o p l e w h o n e e d c a r e . A s s u m i n g a p u b l i c e t h i c o f c a r e d o e s m a k e i t s w a y i n t o s o c i a l w o r k ’ s c o n c e p t u a l a n d t h e o r e t i c a l u n d e r p i n n i n g s , 2 4 w e w i l l n e e d t o d e fi n e n e w p o s s i b i l i t i e s f o r r e s e a r c h a g e n d a s . F o r i n s t a n c e , w e w i l l h a v e b e f o r e u s t h e d i f fi c u l t t a s k o f o p e r a t i o n a l i z i n g s u c h n o t i o n s a s a s o c i a l c o n c e p t i o n o f t h e s e l f o r p r i o r i t i z a t i o n o f r e l a t i o n s h i p s s u c h t h a t t h e s e c a n b e m o r e r i g o r o u s l y e v a l u a t e d i n c a r e - g i v i n g a n d c a r e - r e c e i v i n g s i t u a t i o n s . W e w i l l n e e d t o d i s c r i m i n a t e b e t w e e n c o m p e t e n t a n d r e s p o n s i b l e c a r e - g i v i n g p r a c t i c e s i n c o n t r a s t t o p r a c t i c e s t h a t a r e p a t e r n a l i s t i c o r e x p l o i t i v e , d e t e r m i n e h o w b e s t t o m e a s u r e t h e s e , i n v e s t i g a t e w h a t c o n t r i b u t e s t o e f f e c t i v e c a r e — g i v i n g , a n d d e t e r m i n e w h a t c o u n t s a s l e g i t i m a t e o u t c o m e s . W e w i l l n e e d t o s t u d y w h a t k i n d s o f d e l i b e r a t i v e s e t t i n g s b e s t f o s t e r Y o u n g ’ s v i s i o n f o r i n c l u s i v e n e s s , p o l i t i c a l e q u a l i t y , r e a s o n a b l e n e s s , a n d p u b l i c i t y . W e w i l l n e e d t o 2 " T h i s a s s u m p t i o n i s b y n o m e a n s a g i v e n . 4 1 1 d e v e l o p , i m p l e m e n t , a n d e v a l u a t e c u r r i c u l a r s t r a t e g i e s t h a t a d d r e s s c a r e c o m p e t e n c i e s . A n d w e w i l l n e e d t o d e m o n s t r a t e e m p i r i c a l l y t h a t w h a t w e b r i n g t o c a r e s i t u a t i o n s a s p r o f e s s i o n a l s i s e f f e c t i v e i n m e e t i n g t h e n e e d s o f t h o s e w h o n e e d c a r e . W e w i l l a l s o n e e d t o b r o a d e n o u r c a t e g o r i e s o f p o l i c y a n a l y s i s t o i n c l u d e e x p l i c i t a t t e n t i o n t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e . N e w a n d e x i s t i n g p o l i c i e s s h o u l d b e e v a l u a t e d a g a i n s t t h e b e n c h m a r k s o f a p u b l i c e t h i c o f c a r e . F o r i n s t a n c e , t h e f o l l o w i n g k i n d s o f q u e s t i o n s i d e a l l y w o u l d b e c o m e a s c o m m o n a n d a c c e p t e d a s p o l i c y q u e s t i o n s a b o u t e f fi c i e n c y a n d c o s t - e f f e c t i v e n e s s : T o w h a t e x t e n t a r e t h o s e w h o s t a n d t o g a i n o r l o s e b y t h i s p o l i c y i n v o l v e d i n t h e d e v e l o p m e n t o f i t ? W h a t t e l l s u s t h a t t h e v o i c e s o f t h o s e w h o s t a n d t o g a i n o r l o s e b y t h i s p o l i c y h a v e b e e n h e a r d ? T o w h a t e x t e n t d o e s t h i s p o l i c y u n d e r s t a n d p e r s o n s a s s o c i a l l y c o n s t i t u t e d , a l l o w f o r c o n t e x t u a l c a r e p r a c t i c e s , a n d h o n o r m e a n i n g f u l r e l a t i o n s h i p s ? T o w h a t e x t e n t d o e s t h i s p o l i c y r e c o g n i z e , a f fi r m , a n d s u s t a i n t h e c r i t i c a l w o r k t h a t i n f o r m a l c a r e - g i v e r s p r o v i d e ? T o w h a t e x t e n t d o e s t h i s p o l i c y f u r t h e r t h e a b i l i t y o f t h o s e w h o w i s h t o d o c a r e w o r k t o d o i t c o m p e t e n t l y a n d r e c e i v e a l i v i n g w a g e ? F i n a l l y , w e w i l l n e e d t o p u t o u r c o m m i t m e n t s t o a p u b l i c e t h i c o f c a r e i n t o p r a c t i c e . W e w i l l n e e d t o r e fi n e p r a c t i c e m o d e l s , s u c h a s t h o s e m e n t i o n e d a b o v e , t h a t w o r k f r o m a s s u m p t i o n s r a d i c a l l y d i f f e r e n t f r o m t r a d i t i o n a l m e d i c a l m o d e l s o f s o c i a l w o r k p r a c t i c e . T h e s e p r a c t i c e m o d e l s w i l l h e l p u s n e g o t i a t e h o w t h o s e w h o n e e d c a r e c a n b e s t r e c e i v e i t i n w a y s t h a t r e s p e c t a n d v a l u e d i f f e r e n c e s . T h e s e p r a c t i c e m o d e l s c a n a l s o p r o v i d e a f r a m e w o r k t o u s e i n o u r p o l i c y d e l i b e r a t i o n s , o u r r e s e a r c h a g e n d a s , a n d i n t h e p u b l i c s q u a r e . T h r o u g h s m a l l a c t i o n s a n d p e r s i s t e n t a n d w i l l e d c o m m i t m e n t s , w e c a n b e g i n t o w h i t t l e a w a y a t p r e v a i l i n g n o r m s a n d a t t i t u d e s t h a t , f o r 4 1 2 i n s t a n c e , d e fi n e c a r e a s a c o m m o d i t y o r a s a p r i v a t e i s s u e , c o n s t r u c t o l d a g e a s a m e d i c a l p r o b l e m , h o l d o u t s e l f - d e t e n n i n i n g a n d i n d e p e n d e n t a d u l t s a s t h e n o r m f o r h u m a n e x p e r i e n c e , a n d p e r c e i v e w o m e n a s n a t u r a l c a r e — g i v e r s . I n o u r i n t e n t i o n a l a n d p e r s i s t e n t c h a l l e n g i n g o f t h e s t a t u s q u o , w h e t h e r i t b e i n o u r w o r k w i t h f a m i l i e s , w i t h i n o r g a n i z a t i o n s , o r i n t h e p u b l i c s q u a r e , w e c a n b e g i n t o c u l t i v a t e a m o r a l i m a g i n a t i o n f o r h o w b e s t t o c a r e , t o c o n s t r u c t r i c h e r a n d m o r e s a t i s f y i n g c o n t e x t s f o r g i v i n g a n d r e c e i v i n g c a r e , a n d t o o p e r a t i o n a l i z e s o c i a l w o r k ’ s l o n g - s t a n d i n g , r a d i c a l , a n d s o r e l y - n e e d e d c o m m i t m e n t s . 4 1 3 R e f e r e n c e s A l o n g - t e r m c a r e p a r a d i s e . ( 1 9 9 8 ) . E x e c u t i v e S o l u t i o n s f o r H e a l t h c a r e M a n a g e m e n t , 2 , l 3 — 1 6 . A a r o n , H . J . a n d R e i s c h a u e r , R . D . ( 1 9 9 8 ) . ‘ R e t h i n k i n g M e d i c a r e R e f o r m ’ n e e d s r e t h i n k i n g . H e a l t h A fl a i r s , 1 7 , 6 9 — 7 1 . A b e l , E . ( 1 9 9 1 ) . W h o c a r e s f o r t h e e l d e r l y ? P u b l i c p o l i c y a n d t h e e x p e r i e n c e s o f a d u l t d a u g h t e r s . P h i l a d e l p h i a : T e m p l e U n i v e r s i t y P r e s s . A b e l , E . ( 1 9 9 5 ) . R e p r e s e n t a t i o n s o f c a r e g i v i n g b y M a r g a r e t F o r s t e r , M a r y G o r d o n , a n d D o r i s L e s s i n g . R e s e a r c h o n A g i n g , 1 7 , 4 2 — 6 4 . A b e l , E . a n d N e l s o n , M . K . ( 1 9 9 0 ) . C i r c l e s o f c a r e : A n i n t r o d u c t o r y e s s a y . I n A b e l , E . a n d N e l s o n , M . K . , e d s . C i r c l e s o f c a r e : W o r k a n d i d e n t i f y i n w o m e n ’ s l i v e s . N e w Y o r k : S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w Y o r k P r e s s A b r a m o v i t z , M . ( 1 9 8 8 ) . R e g u l a t i n g t h e l i v e s o f w o m e n : S o c i a l w e l f a r e p o l i c y i n f r o m c o l o n i a l t i m e s t o t h e p r e s e n t . B o s t o n : S o u t h E n d P r e s s . A b r a m s o n , M . ( 1 9 8 5 ) . T h e a u t o n o m y - p a t e r n a l i s m d i l e m m a i n s o c i a l w o r k p r a c t i c e . S o c i a l C a s e w o r k , 6 6 , 3 8 7 - 3 9 3 . A b r a m s o n , M . ( 1 9 8 9 ) . A u t o n o m y v s p a t e r n a l i s t i c b e n e fi c e n c e : P r a c t i c e s t r a t e g i e s . S o c i a l C a s e w o r k , 7 0 , 1 0 1 - 1 0 5 . A b r a m s o n , M . ( 1 9 9 6 ) . T o w a r d a m o r e h o l i s t i c u n d e r s t a n d i n g o f e t h i c s i n s o c i a l w o r k . S o c i a l W o r k i n H e a l t h C a r e , 2 3 , 1 - 1 5 . A d d a m s , J . ( 1 8 9 3 ) . P h i l a n t h r o p y a n d s o c i a l p r o g r e s s . N e w Y o r k : T h o m a s Y . C r o w e l l . A d d a m s , J . ( 1 9 1 0 ) . C h a r i t y a n d s o c i a l j u s t i c e . N o r t h A m e r i c a n R e v i e w , 1 9 2 : 6 8 - 8 1 . A d d a m s , J . ( 1 9 2 6 ) . H o w m u c h s o c i a l w o r k c a n a c o m m u n i t y a f f o r d : F r o m t h e e t h i c a l p o i n t o f v i e w ? P r o c e e d i n g s f r o m t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s , 5 3 . A G E n d a . ( 2 0 0 0 ) . M i s s i o n . A s s o c i a t i o n f o r G e r o n t o l o g i c a l E d u c a t i o n i n S o c i a l W o r k , 1 8 , 2 . A l l m a r k , P . ( 1 9 9 5 ) . C a n t h e r e b e a n e t h i c o f c a r e ? J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s , 2 1 , 1 9 — 2 4 . 4 1 4 A m b r o g i , D . M . , D o c t o r , D . , a n d S w a n , J . H . ( 1 9 8 8 ) . T h e a d m i s s i o n p r o c e s s i n C a l i f o r n i a n u r s i n g h o m e s a n d i t s i m p a c t o n r e s i d e n t a u t o n o m y . F i n a l R e p o r t t o t h e R e t i r e m e n t R e s e a r c h F o u n d a t i o n . S a n F r a n c i s c o : C a l i f o r n i a L a w C e n t e r o n L o n g T e r m C a r e . A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s . ( 1 9 9 7 ) . E n s u r i n g a r e s p o n s i v e l o n g - t e r m c a r e s y s t e m : N e w c h a l l e n g e f o r a c e n t u r y . P e r s p e c t i v e s i n H e a l t h a n d A g i n g , 1 2 , 1 , 1 - 6 . A n d e r s o n , G . F . a n d H u s s e y , P . S . ( 2 0 0 0 ) . P o p u l a t i o n a g i n g : A c o m p a r i s o n a m o n g i n d u s t r i a l i z e d c o u n t r i e s . H e a l t h A f f a i r s , 9 , 1 9 1 — 2 0 3 . A n d e r s o n , H . , & G o o l i s h i a n , H . ( 1 9 9 2 ) . T h e c l i e n t i s t h e e x p e r t : A n o t - k n o w i n g a p p r o a c h t o t h e r a p y . I n S . M c N a m e e & K . J . G e r g e n , T h e r a p y a s s o c i a l c o n s t r u c t i o n ( p p . 2 5 - 3 9 ) . N e w b u r y P a r k , C A : S a g e P u b l i c a t i o n s . A n d e r s e n , T . ( E d . ) . ( 1 9 9 1 ) . T h e r e fl e c t i n g t e a m : D i a l o g u e s a n d d i a l o g u e s a b o u t t h e d i a l o g u e s . N e w Y o r k : W . W . N o r t o n . A r e n d t , H . ( 1 9 5 4 ) . B e t w e e n p a s t a n d f u t u r e . N e w Y o r k : P e n g u i n B o o k s . A r n o , P . S . , L e v i n e , C . , a n d M e m m o t t , M . M . ( 1 9 9 9 ) . T h e e c o n o m i c v a l u e o f i n f o r m a l c a r e - g i v i n g . H e a l t h A fl a i r s , 1 8 , 1 8 2 - — 1 8 8 . A r r a s , J . a n d D u b l e r , N . ( 1 9 9 4 ) . B r i n g i n g t h e h o s p i t a l h o m e : E t h i c a l a n d s o c i a l i m p l i c a t i o n s o f h i g h - t e c h h o m e c a r e . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 4 ( s p e c i a l s u p p l e m e n t ) , S I 9 — 8 2 8 . ( A S P E a n d A o A ) T h e A s s i s t a n t S e c r e t a r y f o r F l a m i n g a n d E v a l u a t i o n a n d T h e A d m i n i s t r a t i o n o n A g i n g ( 1 9 9 8 ) . I n f o r m a l c a r e g i v i n g : C o m p a s s i o n i n a c t i o n . W a s h i n g t o n , D C . A u l i s i o , M . R , M a y , T . , a n d A u l i s i o , M . S . ( 1 9 9 8 ) . V u l n e r a b i l i t i e s o f c l i e n t s a n d c a r e g i v e r s i n t h e h o m e c a r e s e t t i n g . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 5 8 - 6 3 . B a i e r , A . ( 1 9 8 7 ) . H u m e , t h e w o m e n ’ s m o r a l t h e o r i s t . I n e d s . E . F . K i t t a y a n d D . T . M e y e r s . W o m e n a n d m o r a l t h e o r y . T o t o w a , N e w J e r s e y : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . B a i e r , A . ( 1 9 9 5 ) . A n o t e o n j u s t i c e , c a r e , a n d i m m i g r a t i o n p o l i c y . H y p a t i a , 1 0 , 1 5 0 — 1 5 2 . B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 , P L . 1 0 5 — 1 3 3 , 1 1 1 S t a t . 2 5 1 . B a n a s z a k - H o l l , J . a n d H i n e s , M . A . ( 1 9 9 6 ) . F a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h n u r s i n g h o m e s t a f f t u r n o v e r . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 6 , 5 1 2 - — 5 1 7 . 4 1 5 B a r o n , M . ( 1 9 9 1 ) . I m p a r t i a l i t y a n d f r i e n d s h i p . E t h i c s , [ 0 1 , 8 3 6 — 8 5 7 . B a r t k y , S . L . ( 1 9 9 0 ) . F e m i n i n i t y a n d d o m i n a t i o n . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . B a s s , D . M . , N o e l k e r , L . S . , a n d M c C a r t h y , C . A . ( 1 9 9 9 ) . T h e i n fl u e n c e o f f o r m a l a n d i n f o r m a l h e l p e r s o n p r i m a r y c a r e g i v e r s ’ p e r c e p t i o n s o f q u a l i t y o f c a r e . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , 1 8 , 1 7 7 — 2 0 0 B e e c h e r , C . E . a n d S t o w e , H . B . ( 1 8 7 3 ) . T h e n e w h o u s e k e e p e r ' 5 m a n u a l . N e w Y o r k : J . B . F o r d a n d C o m p a n y . B e e c h e r , C . E . a n d S t o w e , H . B . ( 1 9 7 1 ) . T h e A m e r i c a n w o m a n ’ s h o m e : P r i n c i p l e s o f d o m e s t i c s c i e n c e . N e w Y o r k : A r n o P r e s s a n d t h e N e w Y o r k T i m e s . B e e d o n , L . E . ( 1 9 9 2 ) . W o m e n a n d s o c i a l s e c u r i t y : C h a l l e n g e s f a c i n g t h e A m e r i c a n s y s t e m o f s o c i a l i n s u r a n c e ( I s s u e B r i e f 2 ) . W a s h i n g t o n , D . C . : A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f R e t i r e d P e r s o n s , P u b l i c P o l i c y I n s t i t u t e . B e n h a b i b , S . ( 1 9 8 7 ) . T h e g e n e r a l i z e d a n d t h e c o n c r e t e o t h e r . I n . E . F . K i t t a y a n d D . T . M e y e r s , e d s . W o m e n a n d m o r a l t h e o r y . T o t o w a , N e w J e r s e y : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . B e n h a b i b . S . ( 1 9 9 2 ) . S i t u a t i n g t h e s e l f : G e n d e r , c o m m u n i t y , a n d p o s t - m o d e r n i s m i n c o n t e m p o r a r y e t h i c s . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . B e n h a b i b , 8 . , e d . ( 1 9 9 6 ) . D e m o c r a c y a n d d i f f e r e n c e . P r i n c e t o n , N . J . : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . B e n j a m i n , A . E . ( 1 9 9 3 ) . A n h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e o n h o m e c a r e p o l i c y . T h e M i l b a n k Q u a r t e r l y , 7 1 , 1 2 9 — I 6 6 . B e n j a m i n , A . E . , F o x , P . J . , S w a n , J . H . ( 1 9 8 9 ) . M e d i c a r e p o s t h O S p i t a l s t u d y . F i n a l r e p o r t t o t h e C o m m o n w e a l t h F u n d C o m m i s s i o n o n E l d e r l y P e o p l e L i v i n g A l o n e . S a n F r a n c i s c o : C e n t e r f o r A g i n g S e r v i c e s R e s e a r c h . B e n n e r , P . a n d G o r d o n , S . ( 1 9 9 6 ) . C a r i n g p r a c t i c e . I n S . G o r d o n , P . B e n n e r , a n d N . N o d d i n g s , e d s . C a r e g i v i n g : R e a d i n g s i n k n o w l e d g e , p r a c t i c e , e t h i c s , a n d p o l i t i c s . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . B e n n e r , P . , a n d W r u b e l , J . ( 1 9 8 9 ) . T h e p r i m a c y o f c a r i n g : S t r e s s a n d c o p i n g i n h e a l t h a n d i l l n e s s . M e n l o P a r k , C A : A d d i s o n - W e s l e y . B e n t h a m , J . ( 1 9 7 0 ) . A n i n t r o d u c t i o n t o t h e p r i n c i p l e s o f m o r a l s a n d l e g i s l a t i o n . I n B u m s a n d H a r t ( E d . ) . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . 4 1 6 B e r g , 1 . K . ( 1 9 9 4 ) . F a m i l y b a s e d s e r v i c e s : A s o l u t i o n - f o c u s e d a p p r o a c h . N e w Y o r k : N o r t o n . B e r g , 1 . K . a n d D e J o n g , P . ( 1 9 9 6 ) . S o l u t i o n - b u i l d i n g c o n v e r s a t i o n s : C o - c o n s t r u c t i n g a s e n s e o f c o m p e t e n c e w i t h c l i e n t s . F a m i l i e s i n S o c i e t y , 7 7 , 3 7 6 — 3 9 2 . B e r g e r , J . T . a n d M a j e r o v i t z , D . ( 1 9 9 8 ) . S t a b i l i t y o f p r e f e r e n c e s f o r t r e a t m e n t a m o n g n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 8 , 2 1 7 — 2 2 3 . B e r g e r , S . G . , K a y s e r - J o n e s , J . , a n d B e l l , J . P . ( 2 0 0 0 ) . M a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n i n n u r s i n g h o m e s : K e y i s s u e s i n p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t . T h e C o m m o n w e a l t h F u n d . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / c m w f . o r g / p r o g r a m s / e l d e r s / b u r g e r m a l _ 3 8 6 . a s p ( a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . B e r g t h o l d , L . A . , E s t e s , C . L . , a n d V i l l a n u e v a , A . M . 1 9 9 0 . P u b l i c l i g h t a n d p r i v a t e d a r k : T h e p r i v a t i z a t i o n o f h o m e h e a l t h s e r v i c e s f o r t h e e l d e r l y i n t h e U . S . H o m e H e a l t h C a r e S e r v i c e s Q u a r t e r l y , 1 l , 7 — 3 3 . B e r n s t e i n , S . ( 1 9 6 0 ) . S e l f - d e t e r m i n a t i o n : K i n g o r c i t i z e n i n t h e r e a l m o f v a l u e s : S o c i a l W o r k , 5 , 3 - 8 . B e s d i n e , R . W . ( 1 9 9 8 ) . I m p r o v i n g h e a l t h c a r e q u a l i t y b y r e i m b u r s e m e n t p o l i c y . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 6 , 7 8 8 - — 7 9 0 . B e s d i n e , W . B . ( 1 9 9 4 ) . G e r i a t r i c s c o n t e n t i n r e s i d e n c y c u r r i c u l a . A m e r i c a n J o u r n a l o f M e d i c i n e , 9 7 ( s u p p l e m e n t 4 A ) , 1 0 S — 1 2 8 . B i n n e y , E . , a n d E s t e s , C . ( 1 9 8 8 ) . T h e r e t r e a t o f t h e s t a t e a n d i t s t r a n s f e r o f r e s p o n s i b i l i t y : T h e i n t e r g e n e r a t i o n a l w a r . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s , 1 8 , 8 3 - 9 6 . B i n n e y , E . A . , E s t e s , C . L . , a n d I n g m a n , S . R . ( 1 9 9 0 ) . M e d i c a l i z a t i o n , p u b l i c p o l i c y , a n d t h e e l d e r l y : S o c i a l s e r v i c e i n j e 0 p a r d y ? S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , 3 0 , 7 6 1 - 7 7 1 . B i n s t o c k , R . H . a n d C l u f f , L . E . ( 2 0 0 0 ) . I s s u e s a n d c h a l l e n g e s i n h o m e c a r e . I n R . H . B i n s t o c k a n d L E . C l u f f , e d s . H o m e c a r e a d v a n c e s : E s s e n t i a l r e s e a r c h a n d p o l i c y i s s u e s . N e w Y o r k : S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o m p a n y . B i s h o p , C . E . ( 1 9 9 9 ) . W h e r e a r e t h e m i s s i n g e l d e r s ? T h e d e c l i n e i n n u r s i n g h o m e u s e , 1 9 8 5 a n d 1 9 9 5 . H e a l t h A f f a i r s , 1 8 , 1 4 6 — 1 5 5 . B l a s e r , C . J . ( 1 9 9 8 ) . T h e c a s e a g a i n s t p a i d f a m i l y c a r e g i v e r s : E t h i c a l a n d p r a c t i c e i s s u e s . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 6 5 - — 6 9 . 4 1 7 B l e n d o n , R . J . , A i k e n , L . H . , F r e e m a n , H . E . , a n d C o r e y , C . R . ( 1 9 8 9 ) . A c c e s s t o m e d i c a l c a r e f o r b l a c k a n d w h i t e A m e r i c a n s : a m a t t e r o f c o n t i n u i n g c o n c e r n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 6 1 , 2 7 8 - 2 8 1 . B l o o m , A . ( 1 9 8 7 ) . T h e c l o s i n g o f t h e A m e r i c a n m i n d : H o w h i g h e r e d u c a t i o n h a s f a i l e d d e m o c r a c y a n d i m p o v e r i s h e d t h e s o u l s o f t o d a y ’ s s t u d e n t s . N e w Y o r k : S i m o n a n d S c h u s t e r B l u m , L . A . ( 1 9 8 0 ) . F r i e n d s h i p , a l t r u i s m a n d m o r a l i t y . L o n d o n : R o u t l e d g e a n d K e g a n P a u l . B o a s , E . ( 1 9 3 0 ) . T h e c a r e o f t h e a g e d s i c k . I n I . M . R u b i n o w , e d . T h e c a r e o f t h e a g e d . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s , 3 9 - 4 6 . B o a s , E . a n d M i c h e l s o h n , N . ( 1 9 2 9 ) . C h a l l e n g e o f c h r o n i c d i s e a s e . N e w Y o r k : M a c m i l l a n . B o d e n h e i m e r , T . ( 1 9 9 7 ) . T h e O r e g o n H e a l t h P l a n : L e s s o n s f o r t h e n a t i o n . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 3 7 , 6 5 1 — 6 5 5 . B o d e n h e i m e r , T . ( 1 9 9 9 ) . L o n g - t e r m c a r e f o r f r a i l e l d e r l y p e o p l e — — T h e O n L o k m o d e l . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 4 1 , I 3 2 4 - 1 3 2 8 . B o h m a n , J . a n d R e h g , W . ( 1 9 9 7 ) . D e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y . C a m b r i d g e , M A . : M I T P r e s s . B o o n d a s , J . ( 1 9 9 1 ) . N u r s i n g h o m e r e s i d e n t a s s e s s m e n t c l a s s i fi c a t i o n a n d f o c u s e d c a r e . N u r s i n g a n d H e a l t h C a r e , I 2 , 3 0 8 — 3 1 2 . B o u l t , C . ( 1 9 9 9 ) . L o n g - t e r m c a r e i n i t s i n f a n c y [ E d i t o r i a l ] . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c S o c i e t y , 4 7 , 2 5 0 — 2 5 1 . B o w d e n , P . ( 1 9 9 7 ) . C a r i n g : G e n d e r - s e n s i t i v e e t h i c s . L o n d o n : R o u t l e d g e . B o w m a n , K . F . , M u k h e r j e e , S . , a n d F o r t i n s k y , R . ( 1 9 9 8 ) . E x p l o r i n g s t r a i n i n c o m m u n i t y a n d n u r s i n g h o m e f a m i l y c a r e g i v e r s . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , l 7 , 3 7 1 — 3 9 2 . B r a d l y , E . H . , B o g a r d u s , S . T . , v a n D o o m , C . , W i l l i a m s , C . S . , C h e r l i n , E . , a n d I n o u y e , S . K . ( 2 0 0 0 ) . G o a l s i n g e r i a t r i c a s s e s s m e n t : A r e w e m e a s u r i n g t h e r i g h t o u t c o m e s ? T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 1 9 1 - 1 9 6 . B r a n c h , L . G . ( 1 9 9 9 ) . I n t e g r a t i n g a c u t e a n d c h r o n i c c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 3 , 5 — 8 . B r o o k s , S . ( 1 9 9 6 ) . W h a t ’ s w r o n g w i t h t h e M D S ( M i n i m u m D a t a S e t ) ? C o n t e m p o r a r y L o n g T e r m C a r e , 8 , 1 8 — 2 5 . 4 1 8 B r o w n , L . ( 1 9 9 6 ) . T h e p o l i t i c s o f M e d i c a r e a n d h e a l t h r e f o r m , t h e n a n d n o w . H e a l t h C a r e F i n a n c i n g R e v i e w , 1 8 , 1 6 3 - — I 6 8 . B u b e c k , D . ( 1 9 9 5 ) . C a r e , J u s t i c e , a n d G e n d e r . O x f o r d , E n g l a n d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . B u r a c k - W e i s s , A . ( 1 9 9 1 ) . I n t h e i r o w n w o r d s : E l d e r s ’ r e a c t i o n s t o v i s i o n 1 0 5 5 . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 1 6 , 1 5 — 2 7 . B u r e a u o f L a b o r E s t i m a t e s ( 2 0 0 0 — 2 0 0 1 ) . O c c u p a t i o n a l O u t l o o k H a n d b o o k . W a s h i n g t o n , D . C . : U S . D e p a r t m e n t o f L a b o r . A v a i l a b l e o n l i n e a t h _ t t p : / / s t a t s . b l g g o v / o c o / c fl c 2 5 0 3 5 . h t m ( a c c e s s e d 1 0 / 7 / 0 0 ) . B u r e a u o f L a b o r S t a t i s t i c s ( B L S ) . 1 9 9 8 . E m p l o y m e n t p r o j e c t i o n s . W a s h i n g t o n , D . C . : U . S . D e p a r t m e n t o f L a b o r . B u r g e r , S . G . , K a y s e r - J o n e s , J . , a n d B e l l , J . P . ( 2 0 0 0 ) . M a l n u t r i t i o n a n d d e h y d r a t i o n i n n u r s i n g h o m e s : K e y i s s u e s i n p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t . T h e C o m m o n w e a l t h F u n d . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / c m w f . o r g 1 p r o g r a m s / e l d e r § / b u r g e _ r ( a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . B u r w e l l , B . ( 1 9 9 9 ) . M e d i c a i d l o n g - t e r m c a r e e x p e n d i t u r e s i n F Y I 9 9 8 . C a m b r i d g e , M A : M E D S T A T g r o u p . C a l h o u n , C . ( 1 9 8 8 ) . J u s t i c e , c a r e , a n d g e n d e r b i a s . J o u r n a l o f P h i l o s o p h y , 8 5 , 4 5 1 — 4 6 3 . C a l h o u n , C . e d . ( 1 9 9 2 ) . H a b e r m a s a n d t h e p u b l i c s q u a r e . C a m b r i d g e , M A . : M I T P r e s s . C a l l a h a n , D . ( 1 9 8 7 ) . S e t t i n g l i m i t s : M e d i c a l g o a l s i n a n a g i n g s o c i e t y . W a s h i n g t o n , D C : G e o r g e t o w n U n i v e r s i t y P r e s s . C a l l a h a n , D . ( 1 9 9 0 ) . W h a t k i n d o f l i f e : T h e l i m i t s o f m e d i c a l p r o g r e s s . N e w Y o r k : S i m o n a n d S c h u s t e r . C a l l a h a n , D . ( 1 9 9 8 ) . F a l s e h o p e s : M y A m e r i c a ’ s q u e s t f o r p e r f e c t h e a l t h i s a r e c i p e f o r f a i l u r e . N e w Y o r k : S i m o n a n d S c h u s t e r . C a l l a h a n , J . ( 1 9 9 9 ) . E x p e r t s a n s w e r fi v e c r i t i c a l q u e s t i o n s a b o u t i n t e g r a t i o n o f c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 3 , 5 7 - 7 5 . C a l l o p y , B . ( 1 9 8 8 ) . A u t o n o m y i n l o n g e r t e r m c a r e : S o m e c r u c i a l d i s t i n c t i o n s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 2 8 ( S p e c i a l s u p p l e m e n t ) , 1 0 - — 1 7 . 4 1 9 C a l l o p y , B . , D u b l e r , N . , a n d Z u c k e r m a n , C . ( 1 9 9 0 ) . T h e e t h i c s o f h o m e c a r e : A u t o n o m y a n d a c c o m m o d a t i o n . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 0 ( S p e c i a l s u p p l e m e n t ) , 1 — 1 6 . C a m p b e l l , J . C . a n d l k e g a m i , N . ( 2 0 0 0 ) . L o n g - t e r m c a r e i n s u r a n c e c o m e t o J a p a n . H e a l t h A f f a i r s , 1 9 , 2 6 - 3 9 . C a n n o n , K . ( 1 9 8 8 ) . B l a c k w o m a n i s t e t h i c s . A t l a n t a : S c h o l a r ’ s P r e s s . C a n t w e l l , P . a n d H o l m e s , S . ( 1 9 9 4 ) . S o c i a l c o n s t r u c t i o n : A p a r a d i g m s h i f t f o r s y s t e m i c t h e r a p y a n d t r a i n i n g . A u s t r a l i a n a n d N e w Z e a l a n d J o u r n a l o f F a m i l y T h e r a p y , 1 5 , 1 7 — 2 6 . C a r d , C . ( 1 9 9 0 ) . C a r i n g a n d e v i l . H y p a t i a , 5 , 1 0 1 — 1 0 8 . C a p r o n , A . ( 1 9 9 2 ) . O r e g o n ’ s d i s a b i l i t y : P r i n c i p l e s o r p o l i t i c s . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 2 , 1 8 — 2 6 . C a r a l i s , P . V . , D a v i s , 8 . , W r i g h t , K . , a n d M a r c i a l , E . ( 1 9 9 3 ) . T h e i n fl u e n c e o f e t h n i c i t y a n d r a c e o n a t t i t u d e s t o w a r d a d v a n c e d i r e c t i v e s , l i f e - p r o l o n g i n g t r e a t m e n t s , a n d e u t h a n a s i a . J o u r n a l o f C l i n i c a l E t h i c s , 4 , 1 5 5 — I 6 5 . C a r o , F . G . a n d S t e m , A . L . ( 1 9 9 5 ) . B a l a n c i n g f o r m a l a n d i n f o r m a l c a r e : M e e t i n g n e e d s i n a r e s o u r c e c o n s t r a i n e d p r o g r a m . H o m e H e a l t h S e r v i c e s Q u a r t e r l y , 1 5 , 6 7 — 8 1 . C a r p e n t e r , B . D . , V a n H a i t s m a , K . , R u c k d e s c h e l , K . , a n d L a w t o n , M . P . ( 2 0 0 0 ) . T h e p s y c h o s o c i a l p r e f e r e n c e s o f o l d e r a d u l t s : A p i l o t e x a m i n a t i o n o f c o n t e n t a n d s t r u c t u r e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 3 3 5 — 3 4 8 . C a r s e , A . L . ( 1 9 9 6 ) . F a c i n g u p t o m o r a l p e r i l s : T h e v i r t u e s o f c a r e i n b i o e t h i c s . I n S . G o r d o n , P . B e n n e r , a n d N . N o d d i n g s , e d s . C a r e g i v i n g : R e a d i n g s i n k n o w l e d g e , p r a c t i c e , e t h i c s , a n d p o l i t i c s . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . C a s e - M i x A d j u s t m e n t f o r a N a t i o n a l H o m e H e a l t h P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m : S e c o n d I n t e r i m R e p o r t . ( 1 9 9 9 ) . H o m e C a r e O n - L i n e , 8 3 3 . C a m b r i d g e , M A . : A b t A s s o c i a t e s . C a s s e l l , C . , B e s d i n e , R . , a n d S i e g e l , L . ( 1 9 9 9 ) . R e s t r u c t u r i n g M e d i c a r e f o r t h e n e x t c e n t u r y : W h a t w i l l b e n e fi c i a r i e s r e a l l y n e e d ? H e a l t h A fl a i r s , I 8 , 1 1 8 — 1 3 1 . C e t r o n , M . ( 1 9 8 5 ) . T h e p u b l i c o p i n i o n o f h o m e c a r e : A s u r v e y r e p o r t e x c e c u t i v e s u m m a r y . C a r i n g , 4 , 1 2 — 1 5 . 4 2 0 C h a m b e r s , C . ( 1 9 8 6 ) . W o m e n i n t h e c r e a t i o n o f t h e p r o f e s s i o n o f s o c i a l w o r k . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 6 0 , 8 — 1 2 . C h a m b e r s , C A . a n d H i n d i n g , A . ( 1 9 6 8 ) . C h a r i t y w o r k e r s , t h e s e t t l e m e n t s , a n d t h e p o o r . S o c i a l C a s e w o r k , 4 9 , 9 6 — l O l . C h a m b e r s , D . E . ( 2 0 0 0 ) . S o c i a l p r o b l e m s a n d s o c i a l p r o g r a m s : A m e t h o d f o r t h e p r a c t i c a l p u b l i c p o l i c y a n a l y s t , ( 3 r d e d ) . N e e d h a m H e i g h t s , M A . : A l l y n a n d B a c o n . C h a m b e r s , S . ( 1 9 9 6 ) . R e a s o n a b l e d e m o c r a c y . I t h a c a , N Y . : C o r n e l l U n i v e r s i t y P r e s s . C h a n g , 8 . , N o o n a n , A . E . , a n d T e n n s t e d e t , S . L . ( 1 9 9 8 ) . T h e r o l e o f r e l i g i o n / s p i r i t u a l i t y i n c o p i n g w i t h c a r e g i v i n g f o r d i s a b l e d e l d e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 8 , 4 6 3 — 4 7 0 . C h a t t e r j i , P . ( 1 9 9 8 ) . E v a l u a t i o n o f t h e P r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) D e m o n s t r a t i o n : T h e i m p a c t o f P A C E o n p a r t i c i p a n t o u t c o m e s . R e p o r t t o t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n . C a m b r i d g e , M A . : A b t A s s o c i a t e s . C h o i , N . G . ( 1 9 9 9 ) . N o l o n g e r i n d e p e n d e n t : T h e d y n a m i c s o f c a r e a r r a n g e m e n t s f o r f r a i l e l d e r l y p a r e n t s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 3 2 , 2 7 — 4 7 . C i c i r e l l i , V . ( 1 9 9 8 ) . V i e w s o f e l d e r l y p e o p l e c o n c e r n i n g e n d - o f - l i f e d e c i s i o n s . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , l 7 , 1 8 6 — 2 0 3 . C l a r k , M . ( 1 9 9 8 ) . P A C E p r o f i l e . S a n F r a n c i s c o : N a t i o n a l P A C E A s s o c i a t i o n C l e m e n t , G . ( 1 9 9 6 ) . C a r e , a u t o n o m y , a n d j u s t i c e : F e m i n i s m a n d t h e e t h i c o f c a r e . B o u l d e r , C o l o r a d o : W e s t v i e w P r e s s . ~ C l y b u m , L . D . , S t o n e s , M . J . , H a d j i s t a v r o p o u l o s , T . , a n d T u o k o , H . ( 2 0 0 0 ) . P r e d i c t i n g c a r e g i v e r b u r d e n a n d d e p r e s s i o n i n A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 5 8 , 8 2 — — S 1 3 . C o d e , L . ( 1 9 9 1 ) . W h a t c a n s h e k n o w ? F e m i n i s t t h e o r y a n d t h e c o n s t r u c t i o n o f k n o w l e d g e . I t h a c a , N e w Y o r k : C o r n e l l U n i v e r s i t y P r e s s . C o h e n , J . a n d R o g e r s , . 1 . ( 1 9 9 6 ) . S e c o n d a r y a s s o c i a t i o n s a n d d e m o c r a t i c g o v e r n a n c e . I n E . 0 . W r i g h t ( E d . ) . A s s o c i a t i o n s a n d d e m o c r a c y . L o n d o n : V e r s o . C o h e n , N . ( 1 9 5 8 ) . S o c i a l w o r k i n t h e A m e r i c a n t r a d i t i o n . N e w Y o r k : D r y d e n P r e s s . 4 2 1 C o h e n - M a n s fi e l d , J . ( 1 9 9 7 ) . T u r n o v e r a m o n g n u r s i n g h o m e s t a f f : A r e v i e w . N u r s i n g M a n a g e m e n t , 2 8 , 5 9 — 6 4 . C o h e n - M a n s fi e l d , J . , D r o g e , J . A . , a n d B i l l i g , N . ( 1 9 9 2 ) . F a c t o r s i n fl u e n c i n g h o s p i t a l p a t i e n t s ’ p r e f e r e n c e s i n t h e u t i l i z a t i o n o f l i f e - s u s t a i n i n g t r e a t m e n t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 2 , 8 9 — 9 5 . C o l e , T . ( 1 9 9 2 ) . T h e j o u r n e y o f l i f e . N e w Y o r k : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . C o l l i n s , P . H . ( 1 9 9 1 ) . B l a c k f e m i n i s t t h o u g h t : K n o w l e d g e , c o n s c i o u s n e s s , a n d t h e p o l i t i c s o f e m p o w e r m e n t . B o s t o n : U n w i n H y m a n . C o m p t o n , B . a n d G a l a w a y , B . ( 1 9 8 9 ) . S o c i a l w o r k p r o c e s s e s , 4 t h E d . B e l m o n t , C A . : W a d s w o r t h P u b l i s h i n g . C o n o v e r , T . ( 1 9 9 7 , N o v e m b e r 3 0 ) . T h e l a s t b e s t f r i e n d s m o n e y c a n b u y . T h e N e w Y o r k T i m e s M a g a z i n e , 1 2 4 — 1 3 2 . C o n w a y , J . ( 1 9 7 1 ) . W o m e n r e f o r m s a n d A m e r i c a n c u l t u r e . J o u r n a l o f S o c i a l H i s t o r y , 5 , 1 6 4 - 1 7 7 . C o o p e r , R . 8 . , S i m m o n s , 3 . , a n d C a s t a n e r , A . ( 1 9 8 6 ) . S u r v i v a l r a t e s a n d p r e h o s p i t a l d e l a y d u r i n g m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a m o n g b l a c k p e r s o n s . A m e r i c a n J o u r n a l o f C a r d i o l o g y , 5 7 , 2 0 8 — 2 1 1 . C o m m a n , J . M . a n d K i n g s o n , E . R . ( 1 9 9 6 ) . T r e n d s , i s s u e s , p e r s p e c t i v e s , a n d v a l u e s f o r t h e a g i n g o f t h e b a b y b o o m c o h o r t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 6 , 1 5 — 2 6 . C o r t e s e , A . J . ( 1 9 9 0 ) . E t h n i c e t h i c s : T h e r e s t r u c t u r i n g o f m o r a l t h e o r y . A l b a n y , N e w Y o r k : S U N Y P r e s s . C o s t i n , L . ( 1 9 8 3 ) . T w o s i s t e r s f o r s o c i a l j u s t i c e : A b i o g r a p h y o f G r a c e a n d E d i t h A b b o t t . U r b a n a , I l l i n o i s : U n i v e r s i t y o f I l l i n o i s P r e s s . C o t r e l l , V . a n d S c h u l z , R . ( 1 9 9 3 ) . T h e p e r s p e c t i v e o f t h e p a t i e n t w i t h A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e : A n e g l e c t e d d i m e n s i o n o f d e m e n t i a r e s e a r c h . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 3 , 2 0 5 — 2 1 1 . C o t t , N E . ( 1 9 7 7 ) . T h e b o n d s o f w o m a n h o o d : “ W o m a n ’ s s p h e r e ” i n N e w E n g l a n d , 1 7 8 0 — 1 8 3 5 . N e w H a v e n : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . C o u z e n s , J . ( 1 9 9 9 ) . L i v i n g n e w l i f e t h r o u g h t h e E d e n A l t e r n a t i v e . M i c h i g a n H e a l t h a n d H o s p i t a l A s s o c i a t i o n , 3 5 , 1 3 . 4 2 2 C o x , D . M . a n d O r y , M . G . ( 2 0 0 0 ) . T h e c h a n g i n g h e a l t h a n d s o c i a l e n v i r o n m e n t s o f h o m e c a r e . I n R . H . B i n s t o c k L . E . a n d C l u f f , e d s . H o m e c a r e a d v a n c e s : E s s e n t i a l r e s e a r c h a n d p o l i c y i s s u e s . N e w Y o r k : S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o . C r a n s h a w , R . , G a r l a n d , M . , a n d H i n e s , B . ( 1 9 9 0 ) . D e v e l o p i n g p r i n c i p l e s f o r p r u d e n t h e a l t h c a r e a l l o c a t i o n : T h e c o n t i n u i n g O r e g o n e x p e r i m e n t . W e s t e r n J o u r n a l o f M e d i c i n e , 1 5 2 , 1 4 1 — 1 4 2 . C r o w n , W . H . , A h l b u r g , D . A . , a n d M a c A d a m , M . ( 1 9 9 5 ) . T h e d e m o g r a p h i c a n d e m p l o y m e n t c h a r a c t e r i s t i c s o f h o m e c a r e a i d e s : A c o m p a r i s o n w i t h n u r s i n g h o m e a i d e s , h o s p i t a l a i d e s , a n d o t h e r w o r k e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 5 , 1 6 2 — 1 7 0 . C r y s t a l , S . ( 1 9 9 6 ) . E c o n o m i c s t a t u s o f t h e e l d e r l y . I n R . H . B i n s t o c k a n d L . K . G e o r g e , e d s . H a n d b o o k o f a g i n g a n d t h e s o c i a l s c i e n c e s , ( 4 ‘ 6 e d ) . S a n D i e g o : A c a d e m i c P r e s s . C u e l l a r , A . E . a n d W i e n e r , J . M . ( 2 0 0 0 ) . C a n s o c i a l i n s u r a n c e f o r l o n g - t e r m c a r e w o r k ? T h e e x p e r i e n c e o f G e r m a n y . H e a l t h A f f a i r s , 1 9 , 8 — 2 5 . C u m b l e r , J . ( 1 9 8 0 ) . T h e p o l i t i c s o f c h a r i t y : G e n d e r a n d c l a s s i n l a t e 1 9 " I c e n t u r y c h a r i t y p o l i c y . J o u r n a l o f S o c i a l H i s t o r y , 1 4 , 9 9 — 1 1 1 . D a a l e m a n , T . D . a n d V a n d e C r e e k , L . ( 2 0 0 0 ) . P l a c i n g r e l i g i o n a n d s p i r i t u a l i t y i n e n d - o f - l i f e c a r e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 8 4 , 2 5 1 4 — 2 5 1 7 . D a l l e y , G . ( 1 9 8 8 ) . I d e o l o g i e s o f c a r i n g : R e t h i n k i n g c o m m u n i t y a n d c o l l e c t i v i s m . L o n d o n : M a c m i l l a n . D a m r o n - R o g r i g u e z , J . ( 1 9 9 8 ) . R e s p e c t i n g e t h n i c e l d e r s : A p e r s p e c t i v e f o r c a r e p r o v i d e r s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 9 , 5 3 - - 7 2 . D a m r o n - R o d r i g u e z , J . A . a n d L u b b e n , J . E . ( 1 9 9 7 ) . T h e 1 9 9 5 W H C o A : A n a g e n d a f o r s o c i a l w o r k e d u c a t i o n a n d t r a i n i n g . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 7 , 6 5 — 7 7 . D a m r o n - R o d r i g u e z , J . A . , V i l l a , V . , T s e n g , H . F . , & L u b b e n , J . ( 1 9 9 6 ) . D e m o g r a p h i c a n d o r g a n i z a t i o n a l i n fl u e n c e s o n t h e d e v e l o p m e n t o f g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k c u r r i c u l u m . G e r o n t o l o g y & G e r i a t r i c s E d u c a t i o n , 1 7 , 3 - 8 . D a n c y , J . ( 1 9 9 2 ) . C a r i n g a b o u t j u s t i c e . P h i l o s o p h y , 6 7 , 4 4 7 - 4 6 6 . ' D a n i e l s , N . ( 1 9 8 5 ) . J u s t h e a l t h c a r e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . 4 2 3 D a n i e l s , N . ( 1 9 8 8 ) . A m I m y p a r e n t s ’ k e e p e r ? N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . D a v i s , A . ( 1 9 6 7 ) . S p e a r h e a d s f o r r e f o r m : T h e s o c i a l s e t t l e m e n t s a n d t h e p r o g r e s s i v e m o v e m e n t I 8 9 9 — 1 9 1 4 . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . D a v i s , A . ( 1 9 7 3 ) . A m e r i c a n H e r o i n e : T h e l i f e a n d l e g e n d o f J a n e A d d a m s . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . D a v i s , L . V . ( 1 9 8 5 ) . F e m a l e a n d m a l e v o i c e s i n s o c i a l w o r k [ L e t t e r s t o t h e E d i t o r ] . S o c i a l W o r k , 3 0 , 1 0 6 — 1 1 3 . D e g e n h o l t z , H . , K a n e , R . A . , K i v n i c k , H . Q . ( 1 9 9 7 ) . C a r e - r e l a t e d p r e f e r e n c e s a n d v a l u e s o f e l d e r l y c o m m u n i t y — b a s e d L T C c o n s u m e r s : C a n c a s e m a n a g e r s l e a r n w h a t ’ s i m p o r t a n t t o c l i e n t s ? T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 7 6 7 — 7 7 6 . D e J o n g , P . a n d B e r g , 1 . K . ( 1 9 9 8 ) . I n t e r v i e w i n g f o r s o l u t i o n s . B o s t o n : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o . D e S h a z e r , S . ( 1 9 8 5 ) . K e y s t o s o l u t i o n s i n b r i e f t h e r a p y . N e w Y o r k : N o r t o n . D i a m o n d , T . ( 1 9 9 2 ) . M a k i n g g r a y g o l d : N a r r a t i v e s o f n u r s i n g h o m e c a r e . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . D i l l , A . ( 1 9 9 3 ) . D e fi n i n g n e e d s , d e fi n i n g s y s t e m s : A c r i t i c a l a n a l y s i s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 3 , 4 5 3 — 4 6 0 . D i l w o r t h - A n d e r s o n , P . , W i l l i a m s , S . W . , a n d C o o p e r , T . ( 1 9 9 9 ) . F a m i l y c a r e g i v i n g t o e l d e r l y A f r i c a n A m e r i c a n s : C a r e g i v e r t y p e s a n d s t r u c t u r e s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 4 B , 8 2 3 7 — $ 2 4 1 . D i M a g g i o , P . J . a n d P o w e l l , W . W . ( 1 9 8 3 ) . T h e i r o n c a g e r e v i s i t e d : I n s t i t u t i o n a l i s o m o r p h i s m a n d c o l l e c t i v e r a t i o n a l i t y i n o r g a n i z a t i o n fi e l d s . A m e r i c a n S o c i o l o g i c a l R e v i e w , 8 2 , I 4 7 — I 6 0 . D i x o n , J . a n d W e l c h , H . G . ( 1 9 9 1 ) . P r i o r i t y s e t t i n g : L e s s o n s f r o m O r e g o n . L a n c e t , 3 3 7 , 8 9 1 — 8 9 4 . D o d s o n , L . ( 1 9 9 8 ) . D o n ’ t c a l l u s o u t o f n a m e : T h e u n t o l d l i v e s o f w o m e n a n d g i r l s i n p o o r A m e r i c a . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . D o m a n s k i , M . D . ( 1 9 9 8 ) . P r o t o t y p e s o f s o c i a l w o r k p o l i t i c a l p a r t i c i p a t i o n : A n e m p i r i c a l m o d e l . S o c i a l W o r k , 4 3 , 1 5 6 — 1 5 7 . D o w n e s , T . T . ( 1 9 8 5 ) . F e m a l e a n d m a l e v o i c e s i n s o c i a l w o r k [ L e t t e r s t o t h e E d i t o r ] . S o c i a l W o r k , 3 0 , 1 0 6 - 1 1 3 . 4 2 4 D o t y , P . , J a c k s o n , M . E . , a n d C r o w n , W . ( 1 9 9 8 ) . T h e i m p a c t o f f e m a l e c a r g i v e r s ’ e m p l o y m e n t s t a t u s o n p a t t e r n s o f f o r m a l a n d i n f o r m a l e l d e r c a r e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 8 , 3 3 1 - 3 4 1 . D o u g h e r t y , C . ( 1 9 9 0 ) . T h e p r o p o s a l w i l l d e n y s e r v i c e s t o t h e p o o r . H e a l t h P r o g r e s s , 2 1 , 2 8 — 3 1 . D o u g h e r t y , C . ( 1 9 9 1 ) . S e t t i n g h e a l t h c a r e p r i o r i t i e s : O r e g o n ’ s n e x t s t e p s . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 1 , 1 - 5 . D o u g h e r t y , C . ( 1 9 9 2 ) . E t h i c a l v a l u e s a t s t a k e i n h e a l t h c a r e r e f o r m . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 6 8 , 2 4 0 9 — 2 4 1 2 . D u b l e r , N . M . ( 1 9 9 6 ) . R e fl e c t i o n s o n s o m e e t h i c a l i s s u e s i n l o n g - t e r m c a r e . I n R . H . B i n s t o c k , L . E . C l u f f , a n d 0 . V o n M e r i n g , e d s . T h e f u t u r e o f l o n g - t e r m c a r e : S o c i a l a n d p o l i c y i s s u e s . B a l t i m o r e : J o h n H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s . E b e n s t e i n , H . ( 1 9 9 8 ) . T h e y w e r e o n c e l i k e u s : L e a r n i n g f r o m h o m e c a r e w o r k e r s w h o c a r e f o r t h e e l d e r l y . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 3 0 , 1 9 1 — 2 0 1 . E g a n , M . a n d K a d u s h i n , G . ( 1 9 9 9 ) . T h e s o c i a l w o r k e r i n t h e e m e r g i n g fi e l d o f h o m e c a r e : P r o f e s s i o n a l a c t i v i t i e s a n d e t h i c a l c o n c e r n s . H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , 2 4 , 4 3 — 5 5 . E m m a n u e l , E . ( 1 9 9 6 ) . W h e r e c i v i c r e p u b l i c a n i s m a n d d e l i b e r a t i v e d e m o c r a c y m e e t . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 6 , I 2 - — 1 4 . E m m e r , S C . ( 2 0 0 0 ) . H o w t h e B a l a n c e d B u d g e t R e fi n e m e n t A c t o f 1 9 9 9 w i l l a f f e c t g e r i a t r i c m e d i c i n e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 8 , 4 5 0 — 4 5 1 . E n g , C . , P e d u l l a , J . , E l e a z e r , P . , M c C a n n , R . , a n d F o x , N . ( 1 9 9 7 ) . P r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) : A n i n n o v a t i v e m o d e l o f i n t e g r a t e d g e r i a t r i c c a r e a n d fi n a n c i n g . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c S o c i e t y , 4 5 , 2 2 3 — 2 3 2 . E n g l a n d , P . a n d F o l b r e , N . ( 1 9 9 9 ) . T h e c o s t o f c a r i n g . T h e A n n a l s o f t h e A m e r i c a n A c a d e m y , 5 6 1 , 3 9 - 5 1 . E n g l e , V . F . , F o x - H i l l , E . , a n d G r a n e y , M . J . ( 1 9 9 8 ) . T h e e x p e r i e n c e o f l i v i n g - d y i n g i n a n u r s i n g h o m e : S e l f - r e p o r t s o f b l a c k a n d w h i t e o l d e r a d u l t s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 6 , 1 0 9 1 — 1 0 9 6 . E s t e s , C . L . ( 2 0 0 0 ) . T h e u n c e r t a i n f u t u r e o f h o m e c a r e . I n R . H . B i n s t o c k a n d L . E . C l u f f , e d s . H o m e c a r e a d v a n c e s : E s s e n t i a l r e s e a r c h a n d p o l i c y i s s u e s . N e w Y o r k : S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o m p a n y . 4 2 5 E s t e s , C . L . , S w a n , J . H . , a n d A s s o c i a t e s . ( 1 9 9 3 ) . T h e l o n g - t e r m c a r e c r i s i s : E l d e r s t r a p p e d i n t h e n o - c a r e z o n e . N e w b u r y P a r k , C A . : S a g e P u b l i c a t i o n s . E s t e s , C . L . , a n d W o o d s , 1 . B . ( 1 9 8 8 ) . O r g a n i z a t i o n a l a n d c o m m u n i t y r e s p o n s e s t o M e d i c a r e p o l i c y : C o n s e q u e n c e s f o r h e a l t h a n d s o c i a l s e r v i c e s f o r t h e e l d e r l y , 3 v o l s . F i n a l R e p o r t : S a n F r a n c i s c o : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a , I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d A g i n g . E t t i n g e r , W . H . ( 1 9 9 8 ) . T h e b a l a n c e d b u d g e t a c t o f 1 9 9 7 : I m p l i c a t i o n s f o r t h e p r a c t i c e o f g e r i a t r i c m e d i c i n e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 6 , 5 3 0 — 5 3 3 . F a b i a n o , L . a n d M a r t y n , R . ( 1 9 9 8 ) . S o c i a l w o r k p r a c t i c e w i t h i n s t i t u t i o n a l i z e d f r a i l e l d e r l y . I n M . J . H o l o s k o a n d M . D . H e i t , e d s . S o c i a l w o r k p r a c t i c e w i t h t h e e l d e r l y , ( 2 " 6 e d ) . T o r o n t o : C a n a d i a n S c h o l a r P r e s s . F a r b e r , H . J . , B r o d , M . , a n d F e i n b l o o m , R . I . ( 1 9 9 1 ) . P r i m a r y f a m i l y c o n t a c t s a n d e m o t i o n a l h e a l t h i n t h e i n s t i t u t i o n a l i z e d e l d e r l y . F a m i l y P r a c t i c e R e s e a r c h J o u r n a l , I 1 , 3 0 9 - — 3 1 7 . F a r k a s , J . I . a n d H i n e s , C . L . ( 1 9 9 7 ) . T h e i n fl u e n c e o f c a r e g i v i n g a n d e m p l o y m e n t o n t h e v o l u n t a r y a c t i v i t i e s o f m i d l i f e a n d o l d e r w o m e n . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y : 5 2 3 , S ] 8 0 — $ 1 8 9 . F e d e r , J . , K o m i s a r , H . L . , a n d N i e f e l d , M . ( 2 0 0 0 ) . L o n g - t e r m c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s : A n o v e r v i e w . H e a l t h A fl a i r s , 1 9 , 4 0 — 5 6 . F e s s l e r , S R . a n d A d a m s , C . G . ( 1 9 8 5 ) . N u r s e — s o c i a l w o r k r o l e c o n fl i c t i n h o m e h e a l t h c a r e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 9 , 1 1 3 — 1 2 1 . F e r g u s o n , K . ( 1 9 8 4 ) . T h e f e m i n i s t c a s e a g a i n s t b u r e a u c r a c y . P h i l a d e l p h i a : T e m p l e U n i v e r s i t y P r e s s . F i n n - P a r a d i s , L . a n d C u m m i n g s . S . ( 1 9 8 6 ) . T h e e v o l u t i o n o f h o s p i c e i n A m e r i c a t o w a r d o r g a n i z a t i o n a l h o m o g e n e i t y . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r , 2 7 , 3 7 0 — 3 8 6 . F i s h e r , B . , a n d T r o n t o , J . ( 1 9 9 0 ) . T o w a r d a f e m i n i s t t h e o r y o f c a r e . I n E . A b e l a n d M . N e l s o n , e d s . C i r c l e s o f c a r e : W o r k a n d i d e n t i t y i n w o m e n ’ s l i v e s . A l b a n y , N e w Y o r k : S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w Y o r k P r e s s . F i s h k i n , J . ( 1 9 9 6 ) . T h e t e l e v i s e d d e l i b e r a t i v e p o l l : A n e x p e r i m e n t i n d e m o c r a c y . A N N A L S , A A P S S , 5 4 6 , 1 3 2 — 1 4 0 . F l e c k , L . ( 1 9 8 7 ) . D R G s : J u s t i c e a n d t h e i n v i s i b l e r a t i o n i n g o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s . T h e J o u r n a l o f M e d i c i n e a n d P h i l o s o p h y , 1 2 , 1 6 5 — 1 9 6 . 4 2 6 F l e c k , L . ( 1 9 9 0 ) . T h e O r e g o n M e d i c a i d e x p e r i m e n t : 1 5 i t j u s t e n o u g h ? B u s i n e s s a n d P r o f e s s i o n a l E t h i c s J o u r n a l , 9 , 2 0 1 — 2 1 7 ) . F o l l m a n , J . F . ( 1 9 6 3 ) . M e d i c a l c a r e a n d h e a l t h i n s u r a n c e : A s t u d y i n s o c i a l p r o g r e s s . H o m e w o o d , I l l i n o i s : R i c h a r d D . I r w i n . F o n e r , N . ( I 9 9 4 ) . T h e c a r e g i v i n g d i l e m m a : W o r k i n a n A m e r i c a n n u r s i n g h o m e . B e r k e l e y , C A . : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . F o u c a u l t , M . ( 1 9 7 5 ) . T h e b i r t h o f t h e c l i n i c . N e w Y o r k : V i n t a g e . F r a n k e n a , W . K . ( 1 9 6 3 ) . E t h i c s . E n g l e w o o d C l i f f s , N e w J e r s e y . F r a n k l i n , C . ( 1 9 9 5 ) . E x p a n d i n g t h e v i s i o n o f t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s t d e b a t e s : C r e a t i n g r e l e v a n c e f o r p r a c t i t i o n e r s . F a m i l i e s i n S o c i e t y , 7 6 , 3 9 5 — 4 0 6 . F r a n k l i n , D . ( 1 9 8 6 ) . M a r y R i c h m o n d a n d J a n e A d d a m s : F r o m m o r a l c e r t a i n t y t o r a t i o n a l i n q u i r y i n s o c i a l w o r k p r a c t i c e . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 6 0 , 5 0 4 — 5 2 5 . F r a z e r , E , a n d L a c e y , N . ( 1 9 9 3 ) . T h e p o l i t i c s o f c o m m u n i t y : A f e m i n i s t c r i t i q u e o f t h e l i b e r a l - c o m m u n i t a r i a n d e b a t e . L o n d o n : H a r v e s t e r W h e a t s h e a f . F r e e d b e r g , S . ( 1 9 9 3 ) . T h e f e m i n i n e e t h i c o f c a r e a n d t h e p r o f e s s i o n a l i z a t i o n o f s o c i a l w o r k . S o c i a l W o r k , 3 8 , 5 3 5 - 5 4 0 . F r e e d m a n , E . ( 1 9 7 9 ) . S e p a r a t i s m a s s t r a t e g y : F e m a l e i n s t i t u t i o n b u i l d i n g a n d A m e r i c a n f e m i n i s m , 1 8 7 0 - 1 9 3 0 . F e m i n i s t S t u d i e s , V , 5 1 2 — 5 2 9 . F r i e d , T . R . , v a n D o o m , C . , O ’ L e a r y , J . R . , T i n e t t i , M . E . , a n d D r i c k a m e r , M . A . ( 1 9 9 9 ) . O l d e r p e r s o n s ’ p r e f e r e n c e s f o r s i t e o f t e r m i n a l c a r e . A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 3 1 , 1 0 9 — 1 1 2 . F r i e d m a n , E . ( 1 9 9 1 ) . R a t i o n i n g h e a l t h c a r e : C r i s i s a n d c o u r a g e . H e a l t h c a r e F o r u m , 3 2 , 1 0 — 1 2 . F r i e d m a n , M . ( 1 9 8 7 ) . B e y o n d c a r i n g : T h e d e - m o r a l i z a t i o n o f g e n d e r . I n M . H a n e n a n d K . N i e l s e n , e d s . S c i e n c e , m o r a l i t y a n d f e m i n i s t t h e o r y . C a l g a r y : T h e U n i v e r s i t y o f C a l g a r y P r e s s . F r i e d m a n , S . M . , D a u b , C . , C r e s c i , K . a n d K e y s e r , R . ( 1 9 9 9 ) . A c o m p a r i s o n o f j o b s a t i s f a c t i o n a m o n g n u r s i n g a s s i s t a n t s i n n u r s i n g h o m e s a n d t h e P r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) . T h e G e r o n t o l o g i s t 3 9 , 4 3 4 - 4 3 9 . 4 2 7 F r i e s , B . , D . S c h n e i d e r , W . F o l e y , M . G a v a z z i , R . B u r k e , a n d E . C o m e l i u s . ( 1 9 9 4 ) . R e fi n i n g a C a s e m i x M e a s u r e f o r N u r s i n g H o m e s : R e s o u r c e U t i l i z a t i o n G r o u p s ( R U G - I I I ) . M e d i c a l C a r e , 3 2 , 6 6 8 - 6 8 5 . F r y e , M . ( 1 9 8 3 ) . T h e p o l i t i c s o f r e a l i t y : E s s a y s i n f e m i n i s t t h e o r y . T r u m a n s b u r g , N Y . : C r o s s i n g P r e s s . F u c h s , V . R . ( 1 9 9 0 ) . T h e h e a l t h s e c t o r ’ s s h a r e o f t h e g r o s s n a t i o n a l p r o d u c t . S c i e n c e , 2 4 7 , 5 3 4 — 5 3 8 . F u c h s , V . R . ( 1 9 9 9 ) . H e a l t h c a r e f o r t h e e l d e r l y : H o w m u c h ? W h o w i l l p a y f o r i t ? H e a l t h A fl a i r s , I 8 , 1 1 - 2 1 . F u r s t e n b e r g , A . L . ( 1 9 9 4 ) . R u l e s f o r a g i n g : H o w t o m a n a g e g r o w i n g o l d e r . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 3 , 2 2 3 — 2 4 4 . G a l a m b o s , C M . ( 1 9 9 8 ) P r e s e r v i n g e n d - o f - l i f e a u t o n o m y : T h e P a t i e n t S e l f - D e t e r m i n a t i o n A c t a n d t h e U n i f o r m H e a l t h C a r e D e c i s i o n s A c t . H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , 2 3 , 2 7 5 — 2 8 1 . G a r l a n d , M . J . ( 1 9 9 2 ) . J u s t i c e , p o l i t i c s , a n d c o m m u n i t y : E x p a n d i n g a c c e s s a n d r a t i o n i n g h e a l t h s e r v i c e s i n O r e g o n . J o u r n a l o f L a w , M e d i c i n e , a n d H e a l t h C a r e , 2 0 , 6 7 — 8 1 . G a r r e t t , J . M . , H a r r i s , R . P . , N o r b u m , J . K . , P a t r i c k , D . L . , a n d D a n i s , M . ( 1 9 9 3 ) . L i f e - s u s t a i n i n g t r e a t m e n t s d u r i n g t e r m i n a l i l l n e s s : W h o w a n t s w h a t ? J o u r n a l o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 8 , 3 6 1 - — 3 6 8 . G e r b m a n , R . V . ( 2 0 0 0 ) . E l d e r c a r e t a k e s A m e r i c a b y s t o r m . H R M a g a z i n e , 4 5 , 5 0 - 5 8 . G e r g e n , K . ( 1 9 8 5 ) . T h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n i s t m o v e m e n t i n A m e r i c a n p s y c h o l o g y . A m e r i c a n P s y c h o l o g i s t , 4 0 , 2 6 6 — 2 7 5 . G e r g e n , K . ( 1 9 9 4 ) . R e a l i t i e s a n d r e l a t i o n s h i p s . C a m b r i d g e , M A . : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . G h u s n , H . F . , H y d e , D . , S t e v e n s , E . S . , H y d e , M . , a n d T e a s d a l e , T . A . ( 1 9 9 6 ) . E n h a n c i n g s a t i s f a c t i o n i n l a t e r l i f e : W h a t m a k e s a d i f f e r e n c e f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s ? J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 6 , 2 7 - 4 7 . G i b e l m a n , M . & S c h e r v i s h , P . ( 1 9 9 7 ) . W h o w e a r e : A s e c o n d l o o k . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . 4 2 8 G i l l , D . a n d I n g m a n , S . ( E d s ) . ( 1 9 9 4 ) . E l d e r c a r e , d i s t r i b u t i v e j u s t i c e , a n d t h e w e l f a r e s t a t e : R e t r e n c h m e n t o r e x p a n s i o n . A l b a n y : S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w Y o r k . G i l l i c k , M . , B e r k m a n , S . , a n d C u l l e n , L . ( 1 9 9 9 ) . A p a t i e n t - c e n t e r e d a p p r o a c h t o a d v a n c e m e d i c a l p l a n n i n g i n t h e n u r s i n g h o m e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 7 , 2 2 7 — 2 3 0 . G i l l i g a n , C . ( 1 9 7 7 ) . C o n c e p t s o f t h e s e l f a n d o f m o r a l i t y . H a r v a r d E d u c a t i o n a l R e v i e w , 4 7 , 4 8 1 — 5 1 7 . G i l l i g a n , C . ( 1 9 8 2 ) . I n a d i f f e r e n t v o i c e : P s y c h o l o g i c a l t h e o r y a n d w o m e n ’ s d e v e l o p m e n t . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . G i l l i g a n , C . ( 1 9 8 6 ) . R e p l y . S i g n s , 1 1 , 3 2 4 - 3 3 . G i l l i g a n , C . ( 1 9 8 7 ) . M o r a l o r i e n t a t i o n a n d m o r a l d e v e l o p m e n t . I n E . K i t t a y a n d D . M e y e r s , e d s . W o m e n a n d m o r a l t h e o r y . T o t o w a , N J : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . G i n g e r i c h , W . J . a n d E i s e n g a r t , S . ( 2 0 0 0 ) . S o l u t i o n - F o c u s e d B r i e f T h e r a p y : A r e v i e w o f t h e o u t c o m e r e s e a r c h p a p e r . F a m i l y P r o c e s s , 3 9 , 4 7 7 - 4 9 8 . G l a d i e u x , J . E . ( 1 9 9 9 ) . M e d i c a r e + C h o i c e a p p e a l p r o c e d u r e s : R e c o n c i l i n g d u e p r o c e s s r i g h t s a n d c o s t c o n t a i n m e n t . A m e r i c a n J o u r n a l o f L a w a n d M e d i c i n e , 2 5 , 6 1 — 1 1 6 . G l a n z , D . a n d N e i k r u g , S . ( 1 9 9 7 ) . S e n i o r s a s r e s e a r c h e r s i n t h e s t u d y o f a g i n g : L e a r n i n g a n d d o i n g . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 8 2 3 — 8 2 6 . G l a s s e r , R . a n d B r e c h e r , J . ( 1 9 9 7 ) . “ W e a r e t h e r o o t s . ” T h e c u l t u r e o f h o m e h e a l t h a i d e s . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f P u b l i c P o l i c y [ F a l l / W i n t e r S p e c i a l I s s u e ] , 1 1 3 — 1 3 4 . G o n g , J . a n d M c C a r t h y , S . ( 2 0 0 0 ) . W h y s h o u l d n u r s i n g h o m e s b e c o m e P A C E p r o v i d e r s ? N u r s i n g H o m e s , 4 9 , 4 8 — 5 2 . G o o d e , L . A . F . ( 2 0 0 0 ) . S o c i a l W o r k i n t h e H e a l t h F i e l d : A C a r e P e r s p e c t i v e . N e w Y o r k : H a w o r t h P r e s s . G o o l i s h i a n , H . A . a n d A n d e r s o n , H . ( 1 9 9 1 ) . A n e s s a y o n c h a n g i n g t h e o r y a n d c h a n g i n g e t h i c s : S o m e h i s t o r i c a l a n d p o s t s t r u c t u r a l v i e w s . A m e r i c a n F a m i l y T h e r a p y A s s o c i a t i o n N e w s l e t t e r , 4 6 , 6 - 1 0 . 4 2 9 G o u l d , K . H . ( 1 9 8 8 ) . O l d w i n e i n n e w b o t t l e s : A f e m i n i s t p e r s p e c t i v e o n G i l l i g a n ’ s t h e o r y . S o c i a l W o r k , 3 3 , 4 1 1 - 4 1 5 . G r a h a m , H . ( 1 9 8 3 ) . C a r i n g : A l a b o u r o f l o v e . I n J . F i n c h a n d D . G r o v e s , e d s . A l a b o u r o f l o v e : W o m e n , w o r k , a n d c a r i n g . L o n d o n : R o u t l e d g e a n d K a g a n P a u l . G r a n e y , M . J . a n d E n g l e , V . F . ( 2 0 0 0 ) . S t a b i l i t y o f p e r f o r m a n c e o f a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g u s i n g t h e M D S . T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 5 8 2 - 5 8 6 . G r e e n e , M . G . a n d A d e l m a n , R . D . ( 1 9 9 6 ) . P s y c h o s o c i a l f a c t o r s i n o l d e r p a t i e n t s ’ m e d i c a l e n c o u n t e r s . R e s e a r c h o n A g i n g , [ 8 , 8 4 — 1 0 2 . G r e e n e , R . R , B a r u s h , A . , & C o n n e l l y , J . R . ( 1 9 9 0 ) . S o c i a l W o r k a n d G e r o n t o l o g y : A n U p d a t e . W a s h i n g t o n , D C : A s s o c i a t i o n f o r G e r o n t o l o g y i n H i g h e r E d u c a t i o n . ' G r e e n e , V . L . , O n d r i c h , J . , a n d L a d i t k a , S . ( 1 9 9 8 ) . C a n h o m e c a r e s e r v i c e s a c h i e v e c o s t s a v i n g s i n l o n g - t e r m c a r e f o r o l d e r p e o p l e ? J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 3 8 , S 2 2 8 — 8 2 3 8 . G r e e r , D . ( 1 9 8 5 ) . H o s p i c e : F r o m s o c i a l m o v e m e n t t o h e a l t h c a r e i n d u s t r y . T r a n s a c t i o n s o f A m e r i c a n C l i m a t o l o g i c a l a n d C l i n i c a l A s s o c i a t i o n , 9 7 , 8 2 — 8 7 . G r i m s h a w , J . ( 1 9 8 6 ) . P h i l o s o p h y a n d f e m i n i s t t h i n k i n g . M i n n e a p o l i s : U n i v e r s i t y o f M i n n e s o t a P r e s s . G r o e n h o u t , R . ( 1 9 9 8 ) . C a r e t h e o r y a n d t h e i d e a l o f n e u t r a l i t y i n p u b l i c m o r a l d i s c o u r s e . J o u r n a l o f M e d i c i n e a n d P h i l o s o p h y , 2 3 , 1 7 0 — 1 8 9 . G r o e n h o u t , R . ( 2 0 0 1 ) . I c a n ’ t s a y n o : S e l f - s a c r i fi c e a n d a n e t h i c s o f c a r e . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e P h i l o s o p h y D e p a r t m e n t a l C o l l o q u i u m , C a l v i n C o l l e g e , G r a n d R a p i d s , M I . G r o g e r , L . ( 1 9 9 5 ) . H e a l t h t r a j e c t o r i e s a n d l o n g t e r m c a r e c h o i c e s : W h a t s t o r i e s t o l d b y i n f o r m a n t s c a n t e l l u s . I n J . N . H e n d e r s o n a n d M D . V e s p e r i , e d s . T h e c u l t u r e o f l o n g t e r m c a r e : N u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y . W e s t p o r t , C N . : B e r g i n a n d G a r v e y . G u b r i u m , J . F . ( 1 9 7 5 ) . L i v i n g a n d d y i n g a t M u r r a y M a n o r . N e w Y o r k : S t . M a r t i n ’ s . G u b r i u m , J . F . ( 1 9 9 3 ) . S p e a k i n g o f L i f e : H o r i z o n s o f m e a n i n g f o r n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . H a w t h o r n e , N . Y . : A l d i n e d e G r u y t e r . 4 3 0 G u b r i u m , J . F . ( 1 9 9 5 ) . P e r s p e c t i v e a n d s t o r y i n n u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y . I n J . N . H e n d e r s o n a n d M . D . V e s p e r i , e d s . T h e c u l t u r e o f l o n g t e r m c a r e : N u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y . W e s t p o r t , C N . : B e r g i n a n d G a r v e y . G u m m e r , B . ( 1 9 9 6 ) . E t h i c s a n d a d m i n i s t r a t i v e p r a c t i c e : C a r e , j u s t i c e , a n d t h e r e s p o n s i b l e a d m i n i s t r a t o r . A d m i n i s t r a t i o n i n S o c i a l W o r k , 2 0 , 8 9 - 1 0 6 . G u r t e e n , S . H . ( 1 8 8 2 ) . A H a n d b o o k o f C h a r i t y O r g a n i z a t i o n . B u f f a l o , N e w Y o r k : a u t h o r p u b l i s h e d . G u t m a n , A . a n d T h o m p s o n , D . ( 1 9 9 6 ) . D e m o c r a c y a n d d i s a g r e e m e n t . C a m b r i d g e , M A . : T h e B e l k n a p P r e s s o f H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . G u t e r m a n , S . , E g g e r s , P . W . , R i l e y , G . , G r e e n e , T . F . , a n d T e r r e l l , S . A . ( 1 9 8 8 ) . T h e fi r s t t h r e e y e a r s o f M e d i c a r e P r o s p e c t i v e P a y m e n t : A n o v e r v i e w . H e a l t h C a r e F i n a n c i n g R e v i e w , 9 , 6 7 — 7 7 . H a b e r , C . , a n d G r a t t o n , B . ( 1 9 9 3 ) . O l d a g e a n d t h e s e a r c h f o r s e c u r i t y : A n A m e r i c a n s o c i a l h i s t o r y . B l o o m i n g t o n : I n d i a n a U n i v e r s i t y P r e s s . H a d o m , D . ( 1 9 9 2 ) . T h e O r e g o n p r i o r i t y - s e t t i n g e x e r c i s e : Q u a l i t y o f l i f e a n d p u b l i c p o l i c y . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 1 ( S u p p l ) , 1 1 — 1 6 . H a f k e n s h i e l , J . ( 1 9 9 7 ) . H o m e h e a l t h r e i m b u r s e m e n t a n d t h e 1 9 9 7 B u d g e t A c t . H o m e C a r e P r o v i d e r 2 , 2 7 9 — 2 8 1 . H a g g a r , V . ( 1 9 9 2 ) . G o o d c o m p a n i o n s . N u r s i n g T i m e s , 8 8 , 5 4 — 5 5 . H a m i l t o n , D . C . ( 1 9 9 4 ) . T h e N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r t h e A d v a n c e m e n t o f C o l o r e d P e o p l e a n d t h e N e w D e a l : A d u a l a g e n d a . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 6 8 , 4 8 8 — 5 0 2 . H a n e s b o , G . a n d K i h l g r e n , M . ( 2 0 0 0 ) . P a t i e n t l i f e s t o r i e s a n d c u r r e n t s i t u a t i o n a s t o l d b y c a r e r s i n n u r s i n g h o m e w a r d s . C l i n i c a l N u r s i n g R e s e a r c h , 9 , 2 6 0 — 2 7 9 . H a n l e y , R . J . , W i e n e r , J . M . , a n d H a n i s , K . M . ( 1 9 9 1 ) . W i l l p a i d h o m e c a r e e r o d e i n f o r m a l s u p p o r t ? J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y , a n d L a w , 1 6 , 5 0 7 — 5 2 1 . H a n s e n , J . C . ( 1 9 9 9 ) . P r a c t i c a l l e s s o n s f o r d e l i v e r i n g i n t e g r a t e d s e r v i c e s i n a c h a n g i n g e n v i r o n m e n t : T h e P A C E m o d e l . G e n e r a t i o n s , 2 3 , 2 2 — 2 8 . H a r r i n g t o n , C . ( 1 9 8 4 ) . P u b l i c p o l i c y a n d t h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s , 1 4 , 4 8 1 — 4 9 0 . 4 3 1 H a r r i n g t o n , C . ( 1 9 9 9 ) . T h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y : T h e f a i l u r e o f r e f o r m e f f o r t s . I n M . M i n k l e r a n d C . L . E s t e s , e d s . C r i t i c a l g e r o n t o l o g y : P e r s p e c t i v e s f r o m p o l i t i c a l a n d m o r a l e c o n o m y . A m i t y v i l l e , N . Y . : B a y w o o d P u b l i s h i n g C o m p a n y , I n c . H a r r i n g t o n , C . , K o v n e r , C . , M e z e y , M . , K a y s e r - J o n e s , J . , B u r g e r , S . , M o h l e r , M . , B u r k e , R . , a n d Z i m m e r m a n , D . ( 2 0 0 0 ) . E x p e r t s r e c o m m e n d m i n i m u m n u r s e s t a f fi n g s t a n d a r d s f o r n u r s i n g f a c i l i t i e s i n t h e U n i t e d S t a t e s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 5 — 1 6 . H a r r i n g t o n , C . , Z i m m e r m a n , D . , K a r o n , S . L . , R o b i n s o n , J . , a n d B e u t e l , P . ( 2 0 0 0 ) . N u r s i n g h o m e s t a f fi n g a n d i t s r e l a t i o n s h i p t o d e fi c i e n c i e s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 5 B , 8 2 7 8 — 2 8 7 . H a r r i s , P . B . ( 1 9 9 8 ) . L i s t e n i n g t o s o n s : M i s u n d e r s t o o d r e a l i t i e s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 8 , 3 4 2 — 3 5 2 . H a r r o w , B . S . , T e n n s t e d t , S . L . , a n d M c K i n l a y , J . B . ( 1 9 9 5 ) . H o w c o s t l y i s i t t o c a r e f o r d i s a b l e d e l d e r s i n a c o m m u n i t y s e t t i n g . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 5 , 8 0 3 — 8 1 3 . H a r t l e y , E . ( 1 9 8 5 ) . S o c i a l v i s i o n . S o c i a l W o r k , 3 0 , 3 8 2 . H a s s e l k u s , B . R . ( 1 9 9 7 ) . E v e r y d a y e t h i c s i n d e m e n t i a d a y c a r e : N a r r a t i v e s o f c r o s s i n g t h e l i n e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 6 4 0 — 5 4 9 H a w e s , C . ( 1 9 9 6 ) . A s s u r i n g n u r s i n g h o m e q u a l i t y : T h e h i s t o r y a n d i m p a c t o f f e d e r a l s t a n d a r d s i n O B R A — 1 9 8 7 . T h e C o m m o n w e a l t h F u n d . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / c m w f . o r g [ p r o g r a m s / e l d e r s / h a w e s a s p ( a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . H a w e s , C . ( 1 9 9 7 - 1 9 9 8 ) . R e g u l a t i o n a n d t h e p o l i t i c s o f l o n g - t e r m c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 1 , 5 — 9 . H a w e s , C . , a n d P h i l l i p s , C . ( 1 9 8 6 ) . T h e c h a n g i n g s t r u c t u r e o f t h e n u r s i n g h o m e i n d u s t r y a n d t h e i m p a c t o f o w n e r s h i p o n q u a l i t y , c o s t , a n d a c c e s s . I n B . G r a y , ( E d ) . F o r - p r o f i t e n t e r p r i s e i n h e a l t h c a r e . W a s h i n g t o n , D C : N a t i o n a l A c a d e m y P r e s s . H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n . ( 1 9 9 8 ) . O fi i c e o f t h e a c t u a r y : H o m e h e a l t h c a r e e x p e n d i t u r e s . A v a i l a b l e o n l i n e a t w w w . h c f a . g o v / s t a t s / n h e % 2 D p r o j / t a r t l r l e s / t 0 7 A . h t m ( a c c e s s e d 1 1 J u l y 2 0 0 0 ) . H e k m a n , S . J . ( 1 9 9 5 ) . M o r a l v o i c e s , m o r a l s e l v e s : C a r o l G i l l i g a n a n d f e m i n i s t t h e o r y . U n i v e r s i t y P a r k : P e n n s y l v a n i a S t a t e U n i v e r s i t y P r e s s . 4 3 2 H e l d , V . ( 1 9 9 3 ) . F e m i n i s t m o r a l i t y : T r a n s f o r m i n g c u l t u r e , s o c i e t y , a n d p o l i t i c s . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . H e l d , V . ( 1 9 9 5 ) . J u s t i c e a n d c a r e : E s s e n t i a l r e a d i n g s i n f e m i n i s t e t h i c s . B o u l d e r , C O : W e s t v i e w P r e s s . H e n d e r s o n , J . N . ( 1 9 9 5 ) . T h e c u l t u r e o f c a r e i n a n u r s i n g h o m e : E f f e c t s o f a m e d i c a l i z e d m o d e l o f l o n g t e r m c a r e . I n J . N . H e n d e r s o n a n d M . D . V e s p e r i , e d s . T h e c u l t u r e o f l o n g t e r m c a r e : N u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y . W e s t p o r t , C N . : B e r g i n a n d G a r v e y . H e n d e r s o n , J . N . a n d V e s p e r i , M . D . , e d s . ( 1 9 9 5 ) . T h e c u l t u r e o f l o n g t e r m c a r e : N u r s i n g h o m e e t h n o g r a p h y . W e s t p o r t , C N . : B e r g i n a n d G a r v e y . H e n d l e y , S . ( 1 9 9 6 ) . F r o m c o m m u n i c a t i v e a c t i o n t o t h e f a c e o f t h e o t h e r . P h i l o s o p h y T o d a y , 3 2 , 5 0 4 — 5 3 0 . H i l l , T . ( 1 9 9 1 ) . A u t o n o m y a n d s e l f r e s p e c t . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . H i m m e l w e i t , S . ( 1 9 9 9 ) . C a r i n g l a b o r . A n n a l s o f t h e A m e r i c a n A c a d e m y , 5 6 1 , 2 7 — 3 8 . H i n e s , B . ( 1 9 8 6 ) . H e a l t h p o l i c y o n t h e t o w n m e e t i n g a g e n d a . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 1 6 , 5 — 8 . H i r s t , P . ( 1 9 9 3 ) . A s s o c i a t i v e d e m o c r a c y . A m h e r s t : U n i v e r s i t y o f M a s s a c h u s e t t s P r e s s . H o f f m a n , L . ( 1 9 9 0 ) . C o n s t r u c t i n g r e a l i t i e s : A n a r t o f l e n s e s . F a m i l y P r o c e s s , 2 9 , I — 1 2 . H o l s t e i n , M . a n d C o l e , T . R . ( 1 9 9 6 ) . T h e e v o l u t i o n o f l o n g - t e r m c a r e i n A m e r i c a . I n R . H . B i n s t o c k , L . E . C l u f f , a n d 0 . V o n M e r i n g , e d s . T h e f u t u r e o f l o n g - t e r m c a r e : S o c i a l a n d p o l i c y i s s u e s . B a l t i m o r e : J o h n H o p k i n s U n i v e r s i t y . H o l s t e i n , M . a n d M i t z e n , P . ( 1 9 9 8 ) . C a r e o f e l d e r s i n t h e c o m m u n i t y : M o r a l l i v e s , m o r a l q u a n d a r i e s . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 6 — 1 0 . H o o y m a n , N R . a n d G o n y e a , J . ( 1 9 9 5 ) . F e m i n i s t p e r s p e c t i v e s o n f a m i l y c a r e : P o l i c i e s f o r g e n d e r j u s t i c e . T h o u s a n d O a k s , C A : S a g e P u b l i c a t i o n s , I n c . H o u s t o n , B . ( 1 9 8 8 ) . G i l l i g a n a n d t h e p o l i t i c s o f a d i s t i n c t i v e w o m e n ’ s m o r a l i t y . I n C . C o d e , e d . F e m i n i s t p e r s p e c t i v e s : P h i l o s o p h i c a l e s s a y s o n m e t h o d a n d m o r a l s . T o r o n t o : T o r o n t o U n i v e r s i t y P r e s s . 4 3 3 H u m e , D . ( 1 9 7 5 ) . E n q u i r i e s . L . A . S e l b y - B i g g e a n d R H . N i d d i t c h , e d s . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . H u m e , D . ( 1 9 7 8 ) . A t r e a t i s e o f h u m a n n a t u r e . L . A . S e l b y - B i g g e a n d R H . N i d d i t c h , e d s . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . H y a t t , L . ( 2 0 0 0 ) . P r o v i d e r s b a t t l e s h o r t - s t a f fi n g . N u r s i n g H o m e s , 4 9 , 1 5 — 1 8 . I e z z o n i , L . ( 1 9 9 7 ) . R i s k A d j u s t m e n t f o r M e a s u r i n g H e a l t h c a r e O u t c o m e s , 2 n d e d . C h i c a g o : H e a l t h A d m i n i s t r a t i o n P r e s s . I l l i c h , l . ( 1 9 7 6 ) . M e d i c a l n e m e s i s . N e w Y o r k : P a n t h e o n . I m r e , R . W . ( 1 9 8 2 ) . K n o w i n g a n d c a r i n g : P h i l o s o p h i c a l i s s u e s i n s o c i a l w o r k . W a s h i n g t o n , D C : U n i v e r s i t y P r e s s o f A m e r i c a . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e . ( 1 9 8 6 ) . I m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f c a r e i n n u r s i n g h o m e s . W a s h i n g t o n , D . C . : N a t i o n a l A c a d e m y P r e s s . I r v i n , C . V . , M a s s e y , S . , a n d D o r s e y , T . C . ( 1 9 9 8 ) . D e t e r m i n a n t s o f e n r o l l m e n t a m o n g a p p l i c a n t s t o t h e P A C E p r o g r a m . C a m b r i d g e , M A . : A b t A s s o c i a t e s . J a c k s o n , P . ( 1 9 7 8 ) . B l a c k c h a r i t y i n p r o g r e s s i v e e r a C h i c a g o . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 5 2 , 4 0 0 - 4 1 7 . J a c o b s , L . , M a r m o r , T . , a n d O b e r l a n d e r , J . ( 1 9 9 9 ) . T h e O r e g o n H e a l t h P l a n a n d t h e p o l i t i c a l p a r a d o x o f r a t i o n i n g : W h a t a d v o c a t e s a n d c r i t i c s h a v e c l a i m e d a n d w h a t O r e g o n d i d . J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y a n d L a w , 2 4 , I 6 1 — 1 8 0 . J a g g a r , A . ( 1 9 8 9 ) . L o v e a n d k n o w l e d g e : E m o t i o n i n f e m i n i s t e p i s t e m o l o g y . I n A . G a r r y a n d M . P e a r s a l l , e d s . W o m e n , k n o w l e d g e a n d r e a l i t y . B o s t o n : U n w i n H y m a n . J a g g a r , A . 1 9 9 5 . C a r i n g a s a f e m i n i s t p r a c t i c e o f m o r a l r e a s o n . I n V . H e l d , e d . J u s t i c e a n d c a r e : E s s e n t i a l r e a d i n g s i n f e m i n i s t e t h i c s . B o u l d e r , C O : W e s t v i e w P r e s s . J a n s s o n , B . ( 1 9 9 7 ) . T h e R e l u c t a n t w e l f a r e s t a t e . P a c i fi c G r o v e , C A . : B r o o k s / C o l e . J e n n i n g s , P . , C a l l a h a n , D . , a n d W o l f , S . ( 1 9 8 7 ) . T h e p u b l i c d u t i e s o f t h e p r o f e s s i o n . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 1 7 ( s u p p l e m e n t ) , 1 — 2 0 . J o h n s o n , C . a n d B a r e r , B . M . ( 1 9 9 0 ) . F a m i l i e s a n d n e t w o r k s a m o n g o l d e r i n n e r - c i t y b l a c k s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 0 , 7 2 6 — 7 3 3 . 4 3 4 J o h n s o n , L . ( 1 9 8 9 ) . S o c i a l w o r k p r a c t i c e : A g e n e r a l i s t a p p r o a c h . N e e d h a m H e i g h t s , M A . : A l l y n a n d B a c o n . J o r g e n s o n , J . ( 1 9 9 7 ) . T h e r a p e u t i c u s e o f c o m p a n i o n a n i m a l s i n h e a l t h c a r e . I m a g e J o u r n a l o f N u r s i n g S c h o l a r s , 2 9 , 2 4 9 — 2 5 4 . J o s e p h , A . a n d B o u l t , C . ( 1 9 9 8 ) . M a n a g e d p r i m a r y c a r e o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c S o c i e t y , 4 6 , 1 1 5 2 — 1 1 5 6 . K a h n , K . L . , P e a r s o n , M . L . , H a r r i s o n , E . R . , D e s m o n d , K . A . , R o g e r s , W . H . , R u b e n s t e i n , L . V . , B r o o k , R . H . , a n d K e e l e r , E . B . ( 1 9 9 4 ) . H e a l t h c a r e f o r b l a c k a n d p o o r h o s p i t a l i z e d M e d i c a r e p a t i e n t s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 7 1 , 1 1 6 9 - - 1 1 7 4 . K a m e r r n a n , S . B . a n d K a h n , A . J . ( 1 9 8 9 ) . F a m i l y p o l i c y : H a s t h e U n i t e d S t a t e s l e a r n e d f r o m E u r o p e ? P o l i c y S t u d i e s R e v i e w , 8 , 5 8 1 — 5 9 8 . K a n e , R . A . ( 1 9 8 6 ) . A f a m i l y c a r e g i v i n g p o l i c y : S h o u l d w e h a v e o n e . ” G e n e r a t i o n s , 1 0 , 3 3 — 3 6 . K a n e , R . A . a n d C a p l a n , A . , e d s . ( 1 9 9 3 ) . E t h i c a l c o n fl i c t s i n t h e m a n a g e m e n t o f h o m e c a r e . N e w Y o r k : S p r i n g e r . K a n e , R . A . , C a p l a n , A . L . , U r v - W o n g , E . K . , F r e e m a n , 1 . C . , A r o s k a r , M . A . , a n d F i n c h , M . ( 1 9 9 7 ) . E v e r y d a y m a t t e r s i n t h e l i v e s o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s : W i s h f o r a n d p e r c e p t i o n o f c h o i c e a n d c o n t r o l . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 5 , 1 0 8 6 - 1 0 9 3 . K a n e , R . A . a n d K a n e , R . L . ( 1 9 8 2 ) . V a l u e s a n d l o n g t e r m c a r e . L e x i n g t o n , M A . : L e x i n g t o n . K a n e , R . A . , K a n e , R . L . , a n d L a d d , R . C . ( 1 9 9 8 ) . T h e h e a r t o f l o n g - t e r m c a r e . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . K a n e , R . A . a n d L e v i n , C . A . ( 1 9 9 8 ) . W h o ’ s s a f e : W h o ’ s s o r r y ? T h e d u t y t o p r o t e c t t h e s a f e t y o f c l i e n t s i n h o m e - a n d c o m m u n i t y - b a s e d c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 7 6 — 8 1 . K a n e , R . A . , R e i n a r d y , J . , P e n r o d , J . , a n d H u c k , S . ( 1 9 9 9 ) . A f t e r t h e h o s p i t a l i z a t i o n i s o v e r : A d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e o n f a m i l y c a r e o f o l d e r p e o p l e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 3 1 , 1 1 9 — 1 4 1 . K a n e , R . L . ( 1 9 9 8 ) . A s s u r i n g q u a l i t y i n n u r s i n g h o m e c a r e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 6 , 2 3 2 — 2 3 7 . 4 3 5 K a n e , R . L . , l l l s t o n , L . H . , a n d M i l l e r , N . A . ( 1 9 9 2 ) . Q u a l i t a t i v e a n a l y s i s o f t h e p r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 2 , 7 7 1 — 7 8 0 . K a n t , 1 . ( 1 9 5 6 ) . G r o u n d w o r k o f t h e m e t a p h y s i c a l s o f m o r a l s . ( H . J . P a t o n , T r a n s ) . N e w Y o r k : H a r p e r a n d R o w . K a r l , E D . ( 1 9 8 4 ) . L o , t h e p o o r v o l u n t e e r . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 5 8 , 4 9 3 — 5 2 2 . K a m e r , T . X . ( 1 9 9 8 ) . P r o f e s s i o n a l c a r i n g : H o m e c a r e w o r k e r s a s fi c t i v e k i n . J o u r n a l o f A g i n g S t u d i e s , 1 2 , 6 9 - 8 2 . K a t z , M . ( 1 9 8 4 ) . P o o r h o u s e s a n d t h e o r i g i n s o f p u b l i c o l d a g e h o m e s . M i l b a n k M e m o r i a l F u n d Q u a r t e r l y / H e a l t h a n d S o c i e t y , 6 2 , 1 1 0 — 1 4 0 . K a t z , M . ( 1 9 8 6 ) . I n t h e s h a d o w o f t h e p o o r h o u s e : A s o c i a l h i s t o r y o f w e l f a r e i n A m e r i c a . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . K a u f m a n , S . ( 1 9 9 8 ) . I n t e n s i v e c a r e , o l d a g e , a n d t h e p r o b l e m o f d e a t h i n A m e r i c a . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 8 , 7 1 5 — 7 2 5 . K a y s e r - J o n e s , J . , S c h e l l , E . 8 . , P o r t e r , C . , B a r b a c c i a , J . , S h a w , H . ( 1 9 9 9 ) . F a c t o r s c o n t r i b u t i n g t o d e h y d r a t i o n i n n u r s i n g h o m e s : I n a d e q u a t e s t a f fi n g a n d l a c k o f p r o f e s s i o n a l s u p e r v i s i o n . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 7 , 1 1 8 7 — 1 1 9 4 . K e i g h e r , S . M . , F o r t u n e , A . E . , a n d W i t k i n , S . L . , e d s . ( 2 0 0 0 ) . A g i n g a n d s o c i a l w o r k : T h e c h a n g i n g l a n d s c a p e . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . K e l m a n , H . R . a n d T h o m a s , C . ( 1 9 9 0 ) . T r a n s i t i o n s b e t w e e n c o m m u n i t y a n d n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s i n a n u r b a n e l d e r l y p o p u l a t i o n . J o u r n a l o f C o m m u n i t y H e a l t h , 1 5 , 1 0 5 — 1 2 2 . K e r s o n , T . a n d M i c h e l s o n , R . ( 1 9 9 5 ) . C o u n s e l i n g h o m e b o u n d c l i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s . I n L . K a y e , e d . N e w D e v e l o p m e n t s i n H o m e C a r e S e r v i c e s f o r t h e E l d e r l y : I n n o v a t i o n s i n P o l i c y , P r o g r a m , a n d P r a c t i c e . N e w Y o r k : H a w o r t h P r e s s . K e t t l i t z , G . , Z b i b , I . , a n d M o t w a n i , J . ( 1 9 9 8 ) . V a l i d i t y o f b a c k g r o u n d d a t a a s a p r e d i c t o r o f e m p l o y e e t e n u r e a m o n g n u r s i n g a i d e s i n l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t i e s . H e a l t h C a r e S u p e r v i s o r , 1 6 , 2 6 — 3 1 . K e y s o r , J . J . , D e s a i , T . , a n d M u t r a n , E . J . ( 1 9 9 9 ) . E l d e r s ’ p r e f e r e n c e s f o r c a r e s e t t i n g i n s h o r t - a n d l o n g — t e r m d i s a b i l i t y s c e n a r i o s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 9 , 3 3 4 - 3 4 4 . ‘ 4 3 6 K i n g , M . ( 1 9 9 9 , A p r i l 8 ) . H o m e - c a r e a g e n c i e s f e e l i n g t h e s q u e e z e . S e a t t l e T i m e s , B l . K i n g s o n , E . R . a n d O ’ G r a d y - L e S h a n e R . ( 1 9 9 3 ) . T h e e f f e c t s o f c a r e g i v i n g o n w o m e n ’ s s o c i a l s e c u r i t y b e n e fi t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 3 , 2 3 0 — 2 3 9 . K i r s t - A s h m a n , K . a n d H u l l , G . ( l 9 9 3 ) . U n d e r s t a n d i n g g e n e r a l i s t p r a c t i c e . C h i c a g o : N e l s o n - H a l l . K i t t a y , E . F . a n d M e y e r s , D . T . ( 1 9 8 7 ) . W o m e n a n d m o r a l t h e o r y . T o t o w a , N e w J e r s e y : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . K i t z h a b e r , J . ( 1 9 9 0 , S p r i n g ) . R a t i o n i n g h e a l t h c a r e : T h e O r e g o n m o d e l . T h e C e n t e r R e p o r t , 2 , 1 . T h e C e n t e r f o r P u b l i c P o l i c y a n d C o n t e m p o r a r y I s s u e s a t t h e U n i v e r s i t y o f D e n v e r . K l e i n , S . M . ( 1 9 9 8 ) . A N a t i o n a l A g e n d a f o r G e r i a t r i c E d u c a t i o n : W h i t e P a p e r s , V o l . 1 . H e a l t h R e s o u r c e s a n d S e r v i c e s A d m i n i s t r a t i o n , B u r e a u o f H e a l t h P r o f e s s i o n s . W a s h i n g t o n , D . C . : U S . G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . K n i g h t , B . G . , S i l v e r s t e i n , M . , M c C a l l u m , T . J . , a n d F o x , L . S . ( 2 0 0 0 ) . A s o c i o c u l t u r a l s t r e s s a n d c o p i n g m o d e l f o r m e n t a l h e a l t h o u t c o m e s a m o n g A f r i c a n A m e r i c a n c a r e g i v e r s i n s o u t h e r n C a l i f o r n i a . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y : P s y c h o l o g i c a l S e r v i c e s , 5 5 8 , P 1 4 2 — P 1 5 0 . K n i g h t , L . W . ( 1 9 9 7 ) . B i o g r a p h y ’ s w i n d o w o n s o c i a l c h a n g e : B e n e v o l e n c e a n d j u s t i c e i n J a n e A d d a m s ’ s “ A M o d e r n L e a r . ” J o u r n a l o f W o m e n ' s H i s t o r y , 9 , 1 1 1 — 1 3 8 ) . K n o x , B . a n d U p c h u r c h , M . ( 1 9 9 2 ) . V a l u e s a n d n u r s i n g h o m e l i f e : H o w r e s i d e n t s a n d c a r e g i v e r s c o m p a r e . T h e J o u r n a l o f L o n g - t e r m C a r e A d m i n i s t r a t i o n , 2 0 , 8 — 1 0 . K o h l b e r g , L . ( 1 9 6 9 ) . S t a g e a n d s e q u e n c e : T h e c o g n i t i v e - d e v e l o p m e n t a l a p p r o a c h t o s o c i a l i z a t i o n . I n D . A . G o s l i n , e d . H a n d b o o k o f s o c i a l i z a t i o n t h e o r y a n d r e s e a r c h . C h i c a g o : R a n d M c N a l l y . K o h l b e r g , L . ( 1 9 8 1 - 8 4 ) . E s s a y s i n m o r a l d e v e l o p m e n t , 2 v o l s . N e w Y o r k : H a r p e r a n d R o w . K o h l b e r g , L . a n d K r a m e r , R . ( 1 9 6 9 ) . C o n t i n u i t i e s a n d d i s c o n t i n u i t i e s i n c h i l d h o o d a n d a d u l t m o r a l d e v e l o p m e n t . H u m a n D e v e l o p m e n t , 1 2 . 4 3 7 K o h l b e r g , L . , L e v i n e , C . , a n d H e w e r , A . , e d s . ( 1 9 8 4 ) . T h e p s y c h o l o g y o f m o r a l d e v e l o p m e n t : T h e n a t u r e a n d v a l i d i t y o f m o r a l s t a g e s . N e w Y o r k : H a r p e r a n d R o w . K o m i s a r , H . L . a n d F e d e r , J . ( 1 9 9 8 ) . T h e B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 : E fl e c t s o n M e d i c a r e ' s h o m e h e a l t h b e n e fi t a n d b e n e fi c i a r i e s w h o n e e d l o n g - t e r m c a r e . N e w Y o r k : C o m m o n w e a l t h F u n d . K o m i s a r , H . L . A n d N i e f e l d , M . ( 2 0 0 0 ) . L o n g - t e r m c a r e n e e d s , a r r a n g e m e n t s a n d u n m e t n e e d s a m o n g c o m m u n i t y a d u l t s : F i n d i n g s f r o m t h e N a t i o n a l H e a l t h I n t e r v i e w S u r v e y o n D i s a b i l i t y . ( W o r k i n g p a p e r n o . I W P - 0 0 - 1 0 2 ) . W a s h i n g t o n : G e o r g e t o w n U n i v e r s i t y I n s t i t u t e f o r H e a l t h C a r e R e s e a r c h a n d P o l i c y . K o n g a b l e , L . G . , B u c k w a t e r , K . C . , a n d S t o l l e y , J . M . ( 1 9 8 9 ) . T h e e f f e c t s o f p e t t h e r a p y o n t h e s o c i a l b e h a v i o r o f i n s t i t u t i o n a l i z e d A l z h e i m e r ’ s c l i e n t s . A r c h i v e s o f P s y c h i a t r i c N u r s i n g , 3 , I 9 1 — 1 9 8 . K r a d i t o r , A . ( 1 9 6 5 ) . T h e i d e a s o f t h e w o m e n s u fl r a g e m o v e m e n t . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . K r a m e r , B . J . a n d L a m b e r t , J . D . ( 1 9 9 9 ) . C a r e g i v i n g a s a l i f e c o u r s e t r a n s i t i o n a m o n g o l d e r h u s b a n d s : A p r o s p e c t i v e s t u d y . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 9 , 6 5 8 - 6 6 7 . K r o e g e r - M a p e s , J . ( 1 9 9 4 ) . T h e e t h i c o f c a r e v i s - a - v i s t h e e t h i c o f r i g h t s : A p r o b l e m f o r c o n t e m p o r a r y m o r a l t h e o r y . H y p a t i a , 9 , 1 0 8 — 1 3 1 . L a C e r t e , J . ( 1 9 7 6 ) . I f o n l y J a n e A d d a m s h a d b e e n a f e m i n i s t . S o c i a l C a s e w o r k , 5 7 , 6 5 6 — 6 6 0 . L a i r d , C . ( 1 9 7 9 ) . L i m b o : A m e m o i r a b o u t l i f e i n a n u r s i n g h o m e . N o v a t o , C A : C h a n d l e r a n d S h a r p . L a m b e r t , M . J . a n d B e r g i n , A . E . ( 1 9 9 4 ) . T h e e f f e c t i v e n e s s o f p s y c h o t h e r a p y . I n A . E . B e r g i n a n d S . L . G a r fi e l d ( E d s . ) . H a n d b o o k o f p s y c h o t h e r a p y a n d b e h a v i o r c h a n g e , 4 t h e d . N e w Y o r k : W i l e y . L a r s o n , R . 1 9 9 8 . A s A m e r i c a a g e s , p h y s i c i a n s s p e c i a l i z e i n c a r e o f e l d e r l y . I n s i g h t , 1 4 , 4 0 — 4 1 . L a s c h , C . ( 1 9 6 5 ) . T h e s o c i a l t h o u g h t o f J a n e A d d a m s . N e w Y o r k : B o b b s - M e r r i l l . L e i c h t e r , H . M . ( 1 9 9 9 ) . O r e g o n ’ s b o l d e x p e r i m e n t : W h a t e v e r h a p p e n e d t o r a t i o n i n g ? J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y a n d L a w , 2 4 , 1 4 7 — 1 6 0 . 4 3 8 L e i r a , A . ( 1 9 9 4 ) . C o n c e p t s o f c a r i n g : L o v i n g , t h i n k i n g , a n d d o i n g . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 6 8 , 1 8 5 - 2 0 1 . L e u t z , W . N . ( 1 9 9 9 ) . F i v e l a w s f o r i n t e g r a t i n g m e d i c a l a n d s o c i a l s e r v i c e s : L e s s o n s f r o m t h e U n i t e d S t a t e s a n d t h e U n i t e d K i n g d o m . T h e M i l l b a n k Q u a r t e r l y , 7 7 , 7 7 - 1 1 0 . L e v a n d e , D . 1 . , B o w d e n , S . W . , a n d M o l l e m a , J . ( 1 9 8 7 ) . H o m e h e a l t h s e r v i c e s f o r d e p e n d e n t e l d e r s : T h e s o c i a l w o r k d i m e n s i o n . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 1 1 , 5 — 1 7 . L e v i t , K . , C o w a n , C . , L a z e n b y , H . , S e n s i n g , A . , M c D o n n e l l , P . , S t i l l e r , J . , a n d M a r t i n , A . ( 2 0 0 0 ) . H e a l t h s p e n d i n g i n 1 9 9 8 : S i g n a l s o f c h a n g e . H e a l t h A fl a i r s , 1 9 , 1 2 4 — 1 3 2 L e v i n e , C . ( 1 9 9 8 ) . R o u g h c r o s s i n g s : F a m i l y c a r e g i v e r s ’ o d y s s e y s t h r o u g h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . N e w Y o r k : U n i t e d H o s p i t a l F u n d . L e v i n e , C . ( 1 9 9 9 ) . H o m e s w e e t h o s p i t a l : T h e n a t u r e a n d l i m i t s o f p r i v a t e r e s p o n s i b i l i t i e s f o r h o m e h e a l t h c a r e . J o u r n a l o f A g i n g a n d H e a l t h , 1 1 , 3 4 1 - 3 5 9 . L e v i n e , S . ( 1 9 9 7 , N o v e m b e r 2 1 ) . C r e a t i n g a n E d e n f o r s e n i o r s : N u r s i n g h o m e m o v e m e n t s t r e s s e s q u a l i t y o f l i f e . W a s h i n g t o n P o s t , A 1 , A 3 5 — 3 6 . L e v y , C . S . ( 1 9 6 7 ) . T h e p r o b l e m i n t h e s o c i a l w o r k p r o b l e m - s o l v i n g p r o c e s s . J o u r n a l o f J e w i s h C o m m u n a l S e r v i c e , 4 3 , 3 1 1 . L e v y , C . S . ( 1 9 8 5 ) . N A S W C o d e o f e t h i c s . S o c i a l W o r k , 3 0 , 4 5 1 - 4 5 2 . L e w i n G r o u p . ( 1 9 9 8 ) . T h e i m p l i c a t i o n s o f t h e M e d i c a r e H o m e H e a l t h I n t e r i m P a y m e n t s y s t e m o f t h e 1 9 9 7 B a l a n c e d B u d g e t A c t ( R e p o r t n o . 9 8 F M 0 0 2 8 ) . W a s h i n g t o n , D . C . : N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r H o m e C a r e . L i c h e n s t e i n , R . , A l c s e r , K . , C o r n i n g , A . , B a c h m a n , J . , a n d D o u k a s , D . ( 1 9 9 7 ) . B l a c k / w h i t e d i f f e r e n c e s i n a t t i t u d e s t o w a r d p h y s i c i a n - a s s i s t e d s u i c i d e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 8 9 , 1 2 5 — 1 3 3 . L i n k , B . a n d P h e l a n , J . ( 1 9 9 5 ) . S o c i a l c o n d i t i o n s a s f u n d a m e n t a l c a u s e s o f d i s e a s e . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r ( e x t r a i s s u e ) , 8 0 - 9 4 . L i n s k , N . L . , K e i g h e r , S . M . , S i m o n - R u s i n o w i t z , L . , a n d E n g l a n d , S . E . ( 1 9 9 2 ) . W a g e s f o r c a r i n g : C o m p e n s a t i n g f a m i l y c a r e o f t h e e l d e r l y . N e w Y o r k : P r a e g e r . 4 3 9 L i u , K . , D o t y , P . , a n d M a n t o n , K . ( 1 9 9 0 ) . M e d i c a i d s p e n d d o w n i n n u r s i n g h o m e s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 0 , 7 — 1 5 . L i u , K . , G a g e , B . , H a r v e l l , J . , S t e v e n s o n , D . , a n d B r e n n a n , N . ( 1 9 9 9 ) . M e d i c a r e ' 5 p o s t - a c u t e c a r e b e n e fi t : B a c k g r o u n d , t r e n d s , a n d i s s u e s t o b e f a c e d . W a s h i n g t o n , D . C . : T h e U r b a n I n s t i t u t e . L o c o n t e , J . ( 1 9 9 8 ) . H o s p i c e , n o t h e m l o c k . P o l i c y R e v i e w , 8 8 , 4 O - 4 8 . L o e w e n b e r g , F . M . a n d D o l g o f f , R . ( 1 9 9 6 ) . E t h i c a l d e c i s i o n s f o r s o c i a l w o r k p r a c t i c e . I t a s c a , I l l i n o i s : F . E . P e a c o c k . L o u c k s , C . ( 2 0 0 0 ) . B u t t h i s i s m y m o t h e r ! T h e p l i g h t o f o u r e l d e r s i n A m e r i c a n n u r s i n g h o m e s . A c t o n , M a s s a c h u s e t t s : V a n d e r W y k a n d B u r n h a m . L o v e j o y , O . R . ( 1 9 1 2 ) . S t a n d a r d s o f l i v i n g a n d l a b o r : R e p o r t o f t h e c o m m i t t e e . P r o c e e d i n g s o f t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n , 3 9 , 3 7 6 — 3 9 4 . L u b b e n , J . , D a m r o n - R o d r i g u e z , J . A . & B e c k , ( 1 9 9 2 ) . A n a t i o n a l s u r v e y o f a g i n g c u r r i c u l u m . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 1 8 , 1 5 7 - 1 7 1 L y n n , J . ( 1 9 9 6 ) . C a r i n g a t t h e e n d o f o u r l i v e s [ E d i t o r i a l ] . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 3 5 , 2 0 1 — 2 0 2 . L y n n , J . ( 2 0 0 0 ) . L e a r n i n g t o c a r e f o r p e o p l e w i t h c h r o n i c i l l n e s s f a c i n g t h e e n d o f l i f e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 8 4 , 2 5 0 8 — 2 5 1 1 . L y n n , J . , O ’ C o n n o r , M . A . S . , D u l a c , J . D . , R o a c h , M . J . , R o s s , C . S . , a n d W a s s o n , J . H . ( 1 9 9 9 ) . M e d i C a r i n g : D e v e l o p m e n t a n d t e s t - m a r k e t i n g o f a s u p p o r t i v e c a r e b e n e fi t f o r o l d e r p e o p l e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 7 , 1 0 5 8 — 1 0 6 4 . M a c I n t y r e , A . ( 1 9 8 8 ) . W h o s e j u s t i c e ? W h i c h r a t i o n a l i t y ? N o t r e D a m e : U n i v e r s i t y o f N o t r e D a m e P r e s s . M a c K i n n o n , C . ( 1 9 8 7 ) . F e m i n i s m u n m o d i f i e d . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . M a g a i , C . a n d C o h e n , C . I . ( 1 9 9 8 ) . A t t a c h m e n t s t y l e a n d e m o t i o n r e g u l a t i o n i n d e m e n t i a p a t i e n t s a n d t h e i r r e l a t i o n t o c a r e g i v e r b u r d e n . J o u r n a l s o f G e r o n t o l o g y , 5 3 B , P 1 4 7 - P 1 5 4 . M a l v e a u x , J . ( 2 0 0 0 ) . F a i r p a y f o r h o m e h e a l t h a i d s . E s s e n c e , 3 0 , 1 9 2 . 4 4 0 M a n l e y , M . ( 1 9 8 7 ) . M e d i c a r e ’ s p r o s p e c t i v e p a y m e n t s y s t e m a n d t h e l o n g t e r m c a r e s y s t e m i n S n o h o m i s h c o u n t y . E v e r e t t , W A . : S n o h o m i s h C o u n t y D i v i s i o n o n A g i n g . M a n n i n g , R . ( 1 9 9 2 ) . S p e a k i n g f r o m t h e h e a r t : A f e m i n i s t p e r s p e c t i v e o n e t h i c s . L a n h a m , M D : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . M a r g o l i s , R . ( 1 9 9 0 ) . R i s k i n g o l d a g e i n A m e r i c a . B o u l d e r , C O . : W e s t v i e w P r e s s . M a r m o r , T . ( 1 9 7 3 ) . T h e P o l i t i c s o f M e d i c a r e . C h i c a g o : A l d i n e . M a r m o r , T . a n d O b e r l a n d e r , J . ( 1 9 9 8 ) . R e t h i n k i n g M e d i c a r e r e f o r m . H e a l t h A f f a i r s , 1 7 , 5 2 — 6 8 . M a r m o r , T . , S c h l e s i n g e r , M . , a n d S m i t h e y , R . W . ( 1 9 8 7 ) . N o n - p r o fi t o r g a n i z a t i o n s a n d h e a l t h - c a r e . I n W . W . P o w e l l , e d . T h e n o n — p r o f i t s e c t o r : A r e s e a r c h h a n d b o o k . N e w H a v e n , C T . : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . M a r t i r e , L . M . , P a r r i s , M . A . , a n d A t i e n z a , A . A . ( 1 9 9 7 ) . T h e i n t e r p l a y o f w o r k a n d c a r e g i v i n g : R e l a t i o n s h i p s b e t w e e n r o l e s a t i s f a c t i o n , r o l e i n v o l v e m e n t , a n d c a r e g i v e r s ’ w e l l - b e i n g . J o u r n a l s o f G e r o n t o l o g z ; 5 2 3 , S 2 7 9 - 8 2 8 9 . M a t t h i e s s e n , C . ( 1 9 9 2 , N o v e m b e r / D e c e m b e r ) . C o d e B l u e . M o t h e r J o n e s , 6 2 , 2 6 — 3 2 . M a t t i m o r e , T . J . , W e n g e r , N . S . , C e s b i a n s , N . A . , T e n o , J . M . , H a m e l , M . 8 . , L i u , H . , C a l i f f , R . , C o n n o r s A . F . , L y n n , J . , a n d O y e , R . K . ( 1 9 9 7 ) . S u r r o g a t e a n d p h y s i c i a n u n d e r s t a n d i n g o f p a t i e n t s ’ p r e f e r e n c e s f o r l i v i n g p e r m a n e n t l y i n a n u r s i n g h o m e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 5 , 8 1 8 — 8 2 4 . M c A u l e y , W . J . , a n d B l i e s z n e r , R . ( I 9 8 5 ) . S e l e c t i o n o f l o n g t e r m c a r e a r r a n g e m e n t s b y o l d e r c o m m u n i t y r e s i d e n t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 2 5 , 1 8 8 — 1 9 3 . M c C a l l i o n , P . , T o s e l a n d , R . W . , L a c e y , D . , a n d B a n k s , S . ( 1 9 9 9 ) . E d u c a t i n g n u r s i n g a s s i s t a n t s t o c o m m u n i c a t e m o r e e f f e c t i v e l y w i t h n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s w i t h d e m e n t i a . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 9 , 5 4 6 - 5 5 8 . M c C o r m i c k , W . C . , I n u i , T . S . , a n d R o t e r , D . L . ( 1 9 9 6 ) . I n t e r v e n t i o n s i n p h y s i c i a n - e l d e r l y p a t i e n t i n t e r a c t i o n s . R e s e a r c h o n A g i n g , 1 8 , 1 0 3 - — 1 0 6 . M c C u l l o u g h , L . B . , W i l s o n , N . L . , T e a s d a l e , T . A . , K o l p a k c h i , A . L . , a n d S k e l l y , J . R . ( 1 9 9 3 ) . M a p p i n g p e r s o n a l , f a m i l i a l , a n d p r o f e s s i o n a l v a l u e s i n l o n g - t e r m c a r e d e c i s i o n s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 3 , 3 2 4 — 3 3 2 . M c C u r d y , D . B . ( 1 9 9 8 ) . C r e a t i n g a n e t h i c a l o r g a n i z a t i o n . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 2 6 — 3 1 . 4 4 1 M e a d , G . H . ( 1 9 3 4 , 1 9 5 5 ) . M i n d , s e l f a n d s o c i e t y f r o m t h e s t a n d p o i n t o f a s o c i a l b e h a v i o r i s t . C . W . M o r r i s ( E d ) . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . M e a d , N . B . ( 1 9 9 1 ) . S o m e n u r s i n g h o m e e x p e r i e n c e s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 1 6 , 3 — 1 5 . M e n z e l , P . ( 1 9 9 2 ) . O r e g o n ’ s d e n i a l : D i s a b i l i t i e s a n d t h e q u a l i t y o f l i f e . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 2 , 2 1 - — 2 5 . M e r l i s , M . ( 1 9 9 9 ) . F i n a n c i n g l o n g - t e r m c a r e i n t h e t w e n t y - f i r s t c e n t u r y : T h e p u b l i c a n d p r i v a t e r o l e s . G e o r g e t o w n U n i v e r s i t y I n s t i t u t e f o r H e a l t h P o l i c y S o l u t i o n s : T h e C o m m o n w e a l t h F u n d . ( A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / w w w . c m w f . o m / p r o g g m s / e l d e r s / m e r l i s _ l o n g t e r m c a r e 2 1 s t 3 4 3 . a 5 p , a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . M e t r o p o l i t a n L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y . ( 1 9 9 7 , J u n e ) . T h e M e t L i f e S t u d y o f E m p l o y e r C o s t s f o r W o r k i n g C a r e g i v e r s . N e w Y o r k : A u t h o r . M e t r o p o l i t a n L i f e I n s u r a n c e C o m p a n y . ( 1 9 9 9 , N o v e m b e r ) . T h e M e t L i f e J u g g l i n g A c t s t u d y : B a l a n c i n g c a r e g i v i n g w i t h w o r k a n d t h e c o s t s i n v o l v e d . N e w Y o r k : A u t h o r . M e y e r , C . H . ( 1 9 8 5 ) . D i f f e r e n t v o i c e s : C o m p a r a b l e w o r t h . S o c i a l W o r k , 3 0 , 9 9 . M e y e r , M . H . , e d . ( 2 0 0 0 ) . C a r e w o r k : G e n d e r , l a b o r , a n d t h e w e l f a r e s t a t e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . M e y e r , M . H . a n d S t o r b a k k e n , M . K . ( 2 0 0 0 ) . S h i f t i n g t h e b u r d e n b a c k t o f a m i l i e s ? H o w M e d i c a i d c o s t - c o n t a i n m e n t r e s h a p e s a c c e s s t o l o n g t e r m c a r e i n t h e U n i t e d S t a t e s . I n M . H . M e y e r , e d . C a r e w o r k : G e n d e r , l a b o r , a n d t h e w e l f a r e s t a t e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . M i c h e l s o n , C . , M u l v i h i l l , M . , H s u , M . , a n d O l s o n , E . ( 1 9 9 1 ) . E l i c i t i n g m e d i c a l c a r e p r e f e r e n c e s f r o m n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 1 , 3 5 8 - — 3 6 3 . M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f C o m m u n i t y H e a l t h . ( 2 0 0 0 ) . L o n g t e r m c a r e i n n o v a t i o n s : C h a l l e n g e s a n d S o l u t i o n s . L a n s i n g , M I . : A u t h o r M i l e s , S . H . ( 1 9 9 1 ) . I n f o r m e d d e m a n d f o r ‘ n o n - b e n e fi c i a l ’ m e d i c a l t r e a t m e n t . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 2 5 , 5 1 2 — 5 1 5 . M i l l , J . S . ( 1 9 1 1 ) . O n t h e s u b j e c t i o n o f w o m e n . N e w Y o r k : F r e d e r i c k A . S t o k e s C o m p a n y . M i l l , J . S . ( 1 9 5 7 ) . U t i l i t a r i a n i s m . N e w Y o r k : B o b b s - M e r r i l l . 4 4 2 M i l l e r , R . H . a n d L u f t , H . S . ( 1 9 9 4 ) . M a n a g e d c a r e p l a n p e r f o r m a n c e s i n c e 1 9 8 0 : A l i t e r a t u r e a n a l y s i s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 1 2 , 6 3 — 8 4 . M i l l s , C W . ( 1 9 5 9 ) . T h e s o c i o l o g i c a l i m a g i n a t i o n . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . M i t k a , M . ( 2 0 0 0 ) . S u g g e s t i o n s f o r h e l p w h e n t h e e n d i s n e a r . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 8 4 , 2 4 4 1 — 2 4 4 2 . M o f f a t e e , M , S t e f a n i n i , K , a n d H a r d k e - P e c k , R . ( 2 0 0 0 ) . H o w w e d e v e l o p e d a n u r s i n g a s s i s t a n t c a r e e r l a d d e r . N u r s i n g H o m e s , 4 9 , 5 3 - 5 6 . M o o d y , H . R . ( 1 9 8 3 ) . E t h i c a l d i l e m m a s i n l o n g - t e r m c a r e . G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k P r a c t i c e i n L o n g - t e r m C a r e , 5 , 9 7 — I I 1 . M o o d y - A d a m s , M . M . ( 1 9 9 1 ) . G e n d e r a n d t h e c o m p l e x i t y o f m o r a l v o i c e s . I n C . C a r d . F e m i n i s t E t h i c s . K a n s a s : U n i v e r s i t y P r e s s o f K a n s a s . M o o n , M . , N i c h o l s , L . M . , a n d W a l l , S . ( 1 9 9 6 ) . M e d i c a l S a v i n g s A c c o u n t s : A p o l i c y a n a l y s i s . W a s h i n g t o n , D . C . : T h e U r b a n I n s t i t u t e . A v a i l a b l e o n l i n e a t h m ) : / / w w w . u r b a n . o r g / p u b s / h i n s u r e / m s a . h t m ( a c c e s s e d 7 / 2 2 / 0 0 ) . M o o n , M . ( 1 9 9 9 ) . R e s t r u c t u r i n g M e d i c a r e : I m p a c t s o n B e n e f i c i a r i e s . W a s h i n g t o n , D . C . : T h e U r b a n I n s t i t u t e . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / w w w . u r b a n . o r g / h e a l t h / m e d i c a r e r e s t r u c t u r i n g h t m l ( a c c e s s e d 7 / 2 2 / 0 0 ) . M o r , V . , G r e e r , D . , a n d K a s t e n b a u m , R . ( 1 9 8 8 ) . T h e h o s p i c e e x p e r i m e n t . B a l t i m o r e , M D . : T h e J o h n H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s . M o r r i s , J . N . , H a w e s , C . , F r i e s , B . E . , P h i l l i p s , C . D . , M o r , V . , K a t z , S . , M u r p h y , K . , D r u g o v i c h , M . L . , a n d F r i e d l o b , A . S . ( 1 9 9 0 ) . D e s i g n i n g t h e n a t i o n a l r e s i d e n t a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t f o r n u r s i n g h o m e s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 0 , 2 9 3 — 3 0 7 . M u r d a c h , A D . ( 1 9 9 6 ) . B e n e fi c e n c e r e - e x a m i n e d : P r o t e c t i v e i n t e r v e n t i o n i n m e n t a l h e a l t h . S o c i a l W o r k , 4 1 , 2 6 - 3 2 . M u t r a n , E . J . , D a n i s , M . , B r a t t o n , K . A . , S u d h a , S . , a n d H a n s o n , L . ( 1 9 9 7 ) . A t t i t u d e s o f t h e c r i t i c a l l y i l l t o w a r d p r o l o n g i n g l i f e : T h e r o l e o f s o c i a l s u p p o r t . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 1 9 2 - I 9 9 . N a r a y a n , U . ( 1 9 9 5 ) . C o l o n i a l i s m a n d i t s o t h e r s : C o n s i d e r a t i o n s o n r i g h t s a n d c a r e d i s c o u r s e s . H y p a t i a , 1 0 , 1 3 3 - 1 4 0 . 4 4 3 N a t i o n a l A l l i a n c e f o r C a r e g i v i n g a n d A A R P ( 1 9 9 7 ) . F a m i l y c a r e g i v i n g i n t h e U S : F i n d i n g s f r o m a n a t i o n a l s u r v e y . W a s h i n g t o n , D C : N a t i o n a l A l l i a n c e f o r C a r e g i v i n g . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n f o r H o m e C a r e . ( 2 0 0 0 ) . B a s i c s t a t i s t i c s a b o u t h o m e c a r e . A v a i l a b l e o n l i n e a t w w w . n a h c . o r g / C o n s u m e r / h c s t a t s h t m l ( a c c e s s e d J u l y I 1 , 2 0 0 0 ) . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f A r e a A g e n c i e s o n A g i n g . ( 1 9 9 0 ) . R e p o r t o n u n m e t n e e d s s u r v e y . W a s h i n g t o n , D C : A u t h o r . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s ( N A S W ) . ( 1 9 8 1 ) . N A S W s t a n d a r d s f o r s o c i a l w o r k s e r v i c e s i n l o n g - t e r m c a r e f a c i l i t i e s . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s ( N A S W ) . ( 1 9 8 7 ) . N A S W s t a n d a r d s f o r s o c i a l w o r k i n h e a l t h c a r e s e t t i n g s . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s ( N A S W ) . ( 1 9 9 3 ) . N A S W c l i n i c a l i n d i c a t o r s f o r s o c i a l w o r k a n d p s y c h o s o c i a l s e r v i c e s . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s ( N A S W ) . ( 1 9 9 5 ) . N A S W c l i n i c a l i n d i c a t o r s f o r s o c i a l w o r k a n d p s y c h o s o c i a l s e r v i c e s i n h o m e h e a l t h c a r e . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k . ( 1 9 9 6 ) . C o d e o f e t h i c s . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s ( N A S W ) . ( 2 0 0 0 ) . L o n g - t e r m c a r e . S o c i a l w o r k s p e a k s : N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k e r s P o l i c y S t a t e m e n t s . W a s h i n g t o n , D C : N A S W P r e s s . N a t i o n a l A s s o c i a t i o n o f S o c i a l W o r k N e w s . ( 1 9 9 8 , M a r c h ) . N A S W e s t a b l i s h e s S e c t i o n o n A g i n g . N A S W N e w s , p . 6 . N e l s o n , H . ( 2 0 0 0 ) . P i c t u r e s o f p e r s o n s a n d t h e g o o d o f h o s p i c e c a r e . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e B r o w n B a g S e r i e s , C e n t e r f o r E t h i c s a n d H u m a n i t i e s i n t h e L i f e S c i e n c e s , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , L a n s i n g , M I . N e l s o n , H . L . a n d N e l s o n , J . L . ( 1 9 9 8 ) . C a r e a t h o m e : V i r t u e i n m u l t i g e n e r a t i o n a l h o u s e h o l d s . G e n e r a t i o n s 2 2 , 3 , 5 2 — 5 7 . N e y s m i t h , S . M . ( 1 9 9 9 ) . C r i t i c a l i s s u e s f o r f u t u r e s o c i a l w o r k p r a c t i c e w i t h a g i n g p e r s o n s . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . 4 4 4 N i c h o l s , L . M . , M o o n , M . , a n d W a l l , S . ( 1 9 9 6 ) . T a x - p r e f e r r e d M e d i c a l S a v i n g s A c c o u n t s a n d C a t a s t r o p h i c H e a l t h I n s u r a n c e p l a n s : A n u m e r i c a l a n a l y s i s o f w i n n e r s a n d l o s e r s . W a s h i n g t o n , D C : T h e U r b a n I n s t i t u t e . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / w w w . u r b a n . o r g / p u b s / h i n s u r e / w i n l o s e . h t m . ( A c c e s s e d 7 / 2 2 / 0 0 ) . N o d d i n g s , N . ( 1 9 8 4 ) . C a r i n g : A f e m i n i n e a p p r o a c h t o e t h i c s a n d m o r a l e d u c a t i o n . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . N o d d i n g s , N . ( 1 9 9 0 ) . A r e s p o n s e . H y p a t i a , 5 , 1 2 0 - 1 2 6 . N o o n a n , A . E . a n d T e n n s t e d t , S . L . ( 1 9 9 7 ) . M e a n i n g i n c a r e g i v i n g a n d i t s c o n t r i b u t i o n t o c a r e g i v e r w e l l - b e i n g . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 7 8 5 — 7 9 4 . N o r g a r d , T . M . a n d R o d g e r s , W . L . ( 1 9 9 7 ) . P a t t e r n s o f i n - h o m e c a r e a m o n g e l d e r l y b l a c k a n d w h i t e A m e r i c a n s [ S p e c i a l I s s u e ] . J o u r n a l s o f G e r o n t o l o g y , 5 2 8 , 9 3 — 1 0 1 . N o r t o n , M . B . , e d . ( 1 9 8 9 ) . M a j o r p r o b l e m s w o m e n ’ s h i s t o r y : D o c u m e n t s a n d e s s a y s . L e x i n g t o n , M A : D . C . H e a t h a n d C o m p a n y N o z i c k , R . ( 1 9 7 4 ) . A n a r c h y , s t a t e , a n d u t o p i a . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . O ’ C o n n o r , M . A . S . a n d L y n n , J . ( 1 9 9 5 ) . M e d i C a r i n g : C o m p r e h e n s i v e s u p p o r t s e r v i c e s a s a M e d i c a r e o p t i o n . C a r i n g M a g a z i n e , 7 2 - 7 5 . O ’ C o n n o r , P . ( 1 9 9 4 ) . S a l i e n t t h e m e s i n t h e l i f e r e v i e w o f a s a m p l e o f f r a i l e l d e r l y r e s p o n d e n t s i n L o n d o n . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 4 , 2 2 4 — 2 3 0 . O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l . ( 1 9 9 7 a ) . H o s p i c e a n d n u r s i n g h o m e c o n t r a c t u a l a r r a n g e m e n t s ( D H H S P u b l i c a t i o n N o . O E 1 - 0 5 - 9 5 - 0 0 2 5 1 ) . W a s h i n g t o n , D . C . : D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l . ( 1 9 9 7 b ) . H o s p i c e p a t i e n t s i n n u r s i n g h o m e s ( D H H S P u b l i c a t i o n N o . O E 1 - 0 5 - 9 5 - 0 0 2 5 0 ) . W a s h i n g t o n , D . C . : D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l . ( I 9 9 7 c ) . R e s u l t s o f t h e O p e r a t i o n R e s t o r e T r u s t A u d i t o f M e d i c a r e H o m e H e a l t h S e r v i c e s i n C a l i f o r n i a , I l l i n o i s , N e w Y o r k , a n d T e x a s . ( R e p o r t N o . A - 0 4 — 9 6 - 0 2 1 2 1 ) . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . W a s h i n g t o n , D C . O f fi c e o f t h e I n s p e c t o r G e n e r a l . ( 1 9 9 9 ) . R e v i e w o f M e d i c a r e H o m e H e a l t h S e r v i c e s i n C a l i f o r n i a , I l l i n o i s , N e w Y o r k , a n d T e x a s . ( R e p o r t N o . A - 0 4 - 9 9 - 0 0 1 9 4 ) . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s . W a s h i n g t o n , D C . 4 4 5 O k i n , S . M . ( 1 9 8 9 ) . J u s t i c e , g e n d e r , a n d t h e f a m i l y . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . O k i n , S . M . ( 1 9 9 0 ) . T h i n k i n g l i k e a w o m a n . I n R h o d e ( E d . ) . T h e o r e t i c a l p e r s p e c t i v e s o n s e x u a l d i fl e r e n c e . N e w H a v e n : Y a l e U n i v e r s i t y P r e s s . O m n i b u s B u d g e t R e c o n c i l i a t i o n A c t o f 1 9 8 7 , P u b . L . N o . 1 0 0 - 2 0 3 , 1 0 1 S t a t . 1 3 3 0 . ( 1 9 8 7 ) , a m e n d i n g 4 2 U . S . C . 1 9 9 5 I — 3 ( a ) — ( h ) M e d i c a r e a n d 1 3 9 6 r ( a ) — ( h ) M e d i c a i d . O ’ N e i l l , O . ( 1 9 8 9 ) . T h e g r e a t m a x i m s o f j u s t i c e a n d c h a r i t y . I n N . M a c C o r m i c k a n d Z B a n k o w s k i , e d s . E n l i g h t e n m e n t , r i g h t s a n d r e v o l u t i o n . A b e r d e e n : A b e r d e e n U n i v e r s i t y P r e s s . O ’ N e i l l , O . ( 1 9 9 2 ) . C h a r i t y . I n B e c k e r ( E d ) . E n c y c l o p e d i a o f E t h i c s . N e w Y o r k : G a r l a n d P u b l i s h i n g I n c . O r e g o n L e g i s l a t i v e A s s e m b l y . S i x t y - F i f t h R e g u l a r S e s s i o n . ( 1 9 8 9 ) . S e n a t e B i l l s 2 7 , 5 3 4 , a n d 9 3 5 . O r l o f f , A . ( 1 9 8 8 ) . T h e p o l i t i c a l o r i g i n s o f A m e r i c a ’ s b e l a t e d w e l f a r e s t a t e . I n M . W e i r , A . S . O r l o f f , a n d T . S k o c p o l , e d s . T h e p o l i t i c s o f s o c i a l p o l i c y i n t h e U n i t e d S t a t e s . P r i n c e t o n : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . O r y , M . G . , H o f f m a n , R . R . , Y e e , J . L . , T e n n s t e d t , S . a n d S c h u l z , R . ( 1 9 9 9 ) . P r e v a l e n c e a n d i m p a c t o f c a r e g i v i n g : A d e t a i l e d c o m p a r i s o n b e t w e e n d e m e n t i a a n d n o n d e m e n t i a c a r e g i v e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 9 , 1 7 7 - 1 8 5 . O s t w a l d , S . K . , H e p b u r n , K . W . , C a r o n , W . , B u r n s , T . , M a n t e l l , R . ( 1 9 9 9 ) . R e d u c i n g c a r e g i v e r b u r d e n : A r a n d o m i z e d p s y c h o e d u c a t i o n a l i n t e r v e n t i o n f o r c a r e g i v e r s o f p e r s o n s w i t h d e m e n t i a . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 9 , 2 9 9 — 3 0 9 . O u s l a n d e r , J . G . ( 1 9 9 4 ) . M a x i m i z i n g t h e M i n i m u m D a t a S e t . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 2 , 1 2 1 2 — 1 2 1 3 . O u s l a n d e r , J . G . ( 1 9 9 7 ) . T h e R e s i d e n t A s s e s s m e n t I n s t r u m e n t ( R A I ) : P r o m i s e s a n d p i t f a l l s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 5 , 9 7 5 - - 9 7 6 . O u s l a n d e r , J . G . , W e i n b e r g , A . D . , a n d P h i l l i p s , V . ( 2 0 0 0 ) . I n a p p r o p r i a t e h o s p i t a l i z a t i o n o f n u r s i n g f a c i l i t y r e s i d e n t s : A s u m p t o m o f a s i c k s y s t e m o f c a r e f o r f r a i l o l d e r p e o p l e . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c S o c i e t y , 4 8 , 2 3 0 - 2 3 1 . P a d g e t t , D . , P a t r i c k , C . , B u r n s , 8 . , a n d S c h l e s i n g e r , H . ( 1 9 9 4 ) . E t h n i c i t y a n d t h e u s e o f o u t p a t i e n t m e n t a l h e a l t h s e r v i c e s i n a n a t i o n a l i n s u r e d p o p u l a t i o n . A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h , 8 4 , 2 2 2 - 2 2 6 . 4 4 6 P a l l e t - H a h n , P . a n d L u c a s , M . ( 1 9 9 4 ) . L I F E : L e a r n i n g i n f o r m a l l y f r o m e l d e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 4 , 2 6 7 — 2 7 0 . P a t t e r s o n , J . ( 1 9 8 1 ) . A m e r i c a ' s s t r u g g l e a g a i n s t p o v e r t y , 1 9 0 0 - 1 9 8 0 . C a m b r i d g e , M A . : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . P a t t e r s o n , S . L . , B a k e r , M . , a n d M a e c k , J . P . ( 1 9 9 3 ) . D u r a b l e p o w e r s o f a t t o r n e y : i s s u e s o f g e n d e r a n d h e a l t h c a r e d e c i s i o n - m a k i n g . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 1 , 1 6 1 — 1 7 7 . P a v a l k o , E . K . a n d A r t i s , J . E . ( 1 9 9 7 ) . W o m e n ’ s c a r e g i v i n g a n d p a i d w o r k : C a u s a l r e l a t i o n s h i p s i n l a t e m i d l i f e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 2 8 , $ 1 7 0 — S l 7 9 . P e a r , R . ( 1 9 9 7 , A p r i l 2 3 ) . B i g d o n o r s f r o m n u r s i n g h o m e s h a d a c c e s s . N e w Y o r k T i m e s , A 1 6 . P e a r , R . ( 1 9 9 7 , J u l y 2 7 ) . I n v e s t i g a t o r s s a y a M e d i c a r e O p t i o n i s fi f e w i t h F r a u d . N e w Y o r k T i m e s , A l . P e e k , C . W . , C o w a r d , R . T . , L e e , G . R . , a n d Z s e m b l i k , B . A . ( 1 9 9 7 ) . T h e i n fl u e n c e o f c o m m u n i t y c o n t e x t o n t h e p r e f e r e n c e s o f o l d e r a d u l t s f o r e n t e r i n g a n u r s i n g h o m e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 5 3 3 — 5 4 2 . P e n n i n g , M . J . ( 1 9 9 8 ) . I n t h e m i d d l e : P a r e n t a l c a r e g i v i n g i n t h e c o n t e x t o f o t h e r r o l e s . J o u r n a l s o f G e r o n t o l o g y , 5 3 B , 8 1 8 8 — S l 9 7 . P e p p e r C o m m i s s i o n . ( 1 9 9 0 ) . A c a l l f o r a c t i o n : E x e c u t i v e s u m m a r y . U . S . B i p a r t i s a n C o m m i s s i o n o n C o m p r e h e n s i v e H e a l t h C a r e . W a s h i n g t o n , D C : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . P e r l m a n , H . H . ( 1 9 5 7 ) . S o c i a l c a s e w o r k : A p r o b l e m - s o l v i n g a p p r o a c h . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . P e t e r s o n , D . A . a n d W e n d t , R F . ( 1 9 9 0 ) . E m p l o y m e n t i n t h e fi e l d o f a g i n g : A s u r v e y o f p r o f e s s i o n a l s i n f o u r fi e l d s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 0 , 6 7 9 — 6 8 5 . P h a m , A . ( 1 9 9 7 , O c t o b e r 5 ) . H o m e c a r e : A t r o u b l i n g d i a g n o s i s . B o s t o n G l o b e , A ] . P h i l l i p s , D . F . ( 2 0 0 0 ) . E n d - o f - l i f e c o a l i t i o n s g r o w t o fi l l n e e d s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 8 4 , 2 4 4 2 — 2 4 4 3 . P h i l l i p s , J . O . C . ( 1 9 7 4 ) . T h e e d u c a t i o n o f J a n e A d d a m s . H i s t o r y o f E d u c a t i o n Q u a r t e r l y , 1 4 , 4 9 — - 6 7 . 4 4 7 P i e r c y , K . W . a n d B l i e s z n e r , R . ( 1 9 9 9 ) . B a l a n c i n g f a m i l y l i f e : H o w a d u l t c h i l d r e n l i n k e l d e r - c a r e r e s p o n s i b i l i t y t o s e r v i c e u t i l i z a t i o n . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , I 8 , 4 4 0 — 4 5 9 . P i n c u s , A . a n d M i n a h a n , A . ( 1 9 7 3 ) . S o c i a l w o r k p r a c t i c e : M o d e l a n d m e t h o d . I t s a c a , I L . : P e a c o c k . P i n k e r s o n , M . E . ( 1 9 9 2 ) . T h e O r e g o n H e a l t h P l a n : A s t o r y o f a n e x p e r i m e n t i n g o v e r n a n c e . P h . D . D i s s e r t a t i o n : U n i v e r s i t y o f S o u t h e r n C a l i f o r n i a . P i v e n , F . F . a n d C l o w a r d , R . 1 9 7 7 . P o o r p e o p l e ’ 5 m o v e m e n t s . N e w Y o r k : P a n t h e o n . P o r t e r , L ( 1 9 9 8 ) . W h e r e “ w o r k f a r e ” r e a l l y w o r k s . N u r s i n g H o m e s , 4 7 , 5 4 — 5 6 . P o l i v k a , L . ( 1 9 9 8 ) . T h e s c i e n c e a n d e t h i c s o f l o n g - t e r m c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 2 1 — 2 5 . P r a t t , M . W . , G o l d i n g , C . , H u n t e r , W . , a n d S a m p s o n , R . ( 1 9 8 8 ) . S e x d i f f e r e n c e s i n a d u l t m o r a l o r i e n t a t i o n s . J o u r n a l o f P e r s o n a l i t y , 5 6 , 3 7 3 - 3 9 1 . P r o c t o r , E . K . ( 1 9 8 5 ) . G e n d e r , p r a c t i c e , a n d r e s e a r c h . S o c i a l W o r k , 3 0 , 4 5 3 - 4 5 4 . P r o s p e c t i v e P a y m e n t A s s e s s m e n t C o m m i s s i o n . ( 1 9 9 7 ) . M e d i c a r e a n d t h e A m e r i c a n H e a l t h C a r e S y s t e m : R e p o r t t o C o n g r e s s . P r u c h n o , R . A . , B u r a n t , C . J . , a n d P e t e r s , N . D . U n d e r s t a n d i n g t h e w e l l - b e i n g o f c a r e r e c e i v e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 1 0 2 — 1 0 9 R a p p a p o r t , J . ( 1 9 8 1 ) . I n p r a i s e o f p a r a d o x : A s o c i a l p o l i c y o f e m p o w e r m e n t o v e r p r e v e n t i o n . A m e r i c a n J o u r n a l o f C o m m u n i t y P s y c h o l o g y , 9 , l — 2 5 . R a u c h , J . ( 1 9 7 5 ) . W o m e n i n s o c i a l w o r k : F r i e n d l y v i s i t o r s i n P h i l a d e l p h i a , 1 8 8 0 . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 4 9 , 2 4 1 — 2 5 9 . R a u n e r , D . M . ( 2 0 0 0 ) . T h e y s t i l l p i c k m e u p w h e n I f a l l : T h e r o l e o f c a r i n g i n y o u t h d e v e l o p m e n t a n d l i f e . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . R a w l s , J . ( 1 9 7 1 ) . A t h e o r y o f j u s t i c e . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . R e a m e r , F . ( 1 9 8 3 ) . T h e c o n c e p t o f p a t e r n a l i s m i n s o c i a l w o r k . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 5 7 , 2 5 4 - 2 7 1 . R e a m e r , F . ( 1 9 9 0 ) . E t h i c a l d i l e m m a s i n s o c i a l s e r v i c e . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . 4 4 8 R e a m e r , F . ( 1 9 9 3 ) . T h e p h i l o s o p h i c a l f o u n d a t i o n s o f s o c i a l w o r k . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . R e a m e r , F . ( 1 9 9 9 ) . S o c i a l w o r k v a l u e s a n d e t h i c s , 2 " d E d . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . R e d c l i fi , N . , a n d M i n g i o n e , E . , e d s . ( 1 9 8 5 ) . B e y o n d e m p l o y m e n t : H o u s e h o l d , g e n d e r a n d s u b s i s t e n c e . N e w Y o r k : B a s i l B l a c k w e l l . R e l m a n , A . a n d L e v i n s k y , N . ( 1 9 9 0 ) . I s r a t i o n i n g i n e v i t a b l e ? N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 2 2 , 1 8 0 8 — 1 8 1 6 . R e i n a r d y , J . R . ( 1 9 8 7 ) . S o c i a l c a s e w o r k w i t h t h e e l d e r l y b e t w e e n W o r l d W a r s I a n d 1 1 . S o c i a l S e r v i c e R e v i e w , 6 ] , 5 0 2 - 5 1 8 . R e p o r t o n O u t - d o o r r e l i e f . ( 1 8 7 7 ) . P r o c e e d i n g s o f t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s . N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n . R h o d e s , M . L . ( 1 9 8 5 ) . G i l l i g a n ’ s t h e o r y o f m o r a l d e v e l o p m e n t a s a p p l i e d t o s o c i a l w o r k . S o c i a l W o r k , 3 0 , 1 0 1 - 1 0 5 . R h o d e s , M . L . ( 1 9 9 1 ) . E t h i c a l d i l e m m a s i n s o c i a l w o r k p r a c t i c e . M i l w a u k e e , W i s c o n s i n : F a m i l y S e r v i c e A s s o c i a t i o n . R i c h a r d s o n , R . C . a n d S i s t l e r , A . B . ( 1 9 9 9 ) . T h e w e l l - b e i n g o f e l d e r l y b l a c k c a r e g i v e r s a n d n o n c a r e g i v e r s : A p r e l i m i n a r y s t u d y . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 3 ] , 1 0 9 — 1 1 7 . R i c h m o n d , M . ( 1 9 1 7 ) . S o c i a l D i a g n o s i s . N e w Y o r k : R u s s e l l S a g e F o u n d a t i o n . R i c h m o n d , M . ( 1 9 2 2 ) . W h a t i s s o c i a l c a s e w o r k ? N e w Y o r k : R u s s e l l S a g e F o u n d a t i o n R i e d e l , S . E . , F r e d m a n , L . , a n d L a n g e n b e r g , P . ( 1 9 9 8 ) . A s s o c i a t i o n s a m o n g c a r e g i v i n g d i f f i c u l t i e s , b u r d e n , a n d r e w a r d s i n c a r e g i v e r s t o o l d e r p o s t - r e h a b i l i t a t i o n p a t i e n t s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 3 B , P 1 6 5 - - P 1 7 4 . R i v l i n , A . M . , a n d W i e n e r , J . M . ( 1 9 8 8 ) . C a r i n g f o r t h e d i s a b l e d e l d e r l y : W h o w i l l p a y ? W a s h i n g t o n , D . C . : T h e B r o o k i n g s I n s t i t u t e . R o b b i n s , D . ( 1 9 9 6 ) . E t h i c a l a n d l e g a l i s s u e s i n h o m e h e a l t h a n d l o n g - t e r m c a r e . G a i t h e r s b u r g , M D . : A s p e n . 4 4 9 R o s e n b a u m , S . ( 1 9 9 2 ) . P o o r w o m e n , p o o r c h i l d r e n , p o o r p o l i c y : T h e O r e g o n M e d i c a i d e x p e r i m e n t . I n M . A . S t r o s b e r g , J . M . W e i n e r , a n d R . B a k e r , e d s . R a t i o n i n g A m e r i c a ’ s m e d i c a l c a r e : T h e O r e g o n p l a n a n d b e y o n d . W a s h i n g t o n , D . C . : B r o o k i n g s I n s t i t u t e . R o s e n b a u m , S . , F r a n k f o r d , D . M . , M o o r e , 3 . , a n d B o r z i , P . ( 1 9 9 9 ) . W h o s h o u l d d e t e r m i n e w h e n c a r e i s m e d i c a l l y n e c e s s a r y ? N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 4 0 , 2 2 9 — 2 3 2 . R o s e n k o e t t e r , M . a n d B o w e s , D . ( 1 9 9 1 ) . B r u t u s i s m a k i n g r o u n d s . G e r i a t r i c N u r s i n g , 1 2 , 2 7 7 — 2 7 8 . R o t h m a n , D . R a t i o n i n g l i f e . ( 1 9 9 2 , M a r c h 5 ) . N e w Y o r k R e v i e w o f B o o k s , 5 , 3 2 — 3 7 . R o t h m a n , J . , S m i t h , W . , N a k a s h i m a , J . , P a t e r s o n , M . A . , & M u s t i n , J . ( 1 9 9 6 ) . C l i e n t s e l f - d e t e r m i n a t i o n a n d p r o f e s s i o n a l i n t e r v e n t i o n : S t r i k i n g a b a l a n c e . S o c i a l W o r k , 4 1 , 3 9 6 - 4 0 5 . R o u s m a n i e r e , J . P . ( 1 9 7 0 ) . C u l t u r a l H y b r i d i n t h e S l u m s : T h e c o l l e g e w o m a n a n d t h e s e t t l e m e n t h o u s e , 1 8 8 9 — 1 8 9 4 . A m e r i c a n Q u a r t e r l y , 2 2 , 4 5 - 6 6 . R o u s s e a u , J . ( 1 9 7 9 ) . E m i l e . ( A . B l o o m , T r a n s ) . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . R u d d i c k , S . 1 9 9 0 . M a t e r n a l t h i n k i n g : T o w a r d s a p o l i t i c s o f p e a c e . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . R u m s e y , J . ( 1 9 9 7 ) . J u s t i c e , c a r e , a n d q u e s t i o n a b l e d i c h o t o m i e s . H y p a t i a , 1 2 , 9 9 - 1 1 3 . R u s s e l , C . K . , B u n t i n g , S . M . a n d G r e g o r y , D . M . ( 1 9 9 7 ) . P r o t e c t i v e c a r e - r e c e i v i n g : T h e a c t i v e r o l e o f c a r e - r e c i p i e n t s . J o u r n a l o f A d v a n c e d N u r s i n g , 2 5 , 5 3 2 — 5 4 0 . R u t l e d g e , K . M . ( 1 9 9 7 ) . T h e O r e g o n H e a l t h P l a n : L e s s o n s I e a m e d . H e a l t h c a r e F i n a n c i a l M a n a g e m e n t , 5 1 , 4 8 . S a g e r , M . A . , E a s t e r l i n g , D . V . , K i n d i g , D . A . , a n d A n d e r s o n , 0 . W . ( 1 9 8 9 ) . C h a n g e s i n t h e l o c a t i o n o f d e a t h a fi e r p a s s a g e o f M e d i c a r e ’ s P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m . T h e N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 2 0 , 4 3 3 — 4 3 9 . S a l a m o n , L . a n d A n h e i r , H . ( 1 9 9 5 ) . C a r i n g s e c t o r o r c a r i n g s o c i e t y : D i s c o v e r i n g t h e n o n p r o fi t s e c t o r c r o s s - n a t i o n a l l y . I n P . S c h e r v i s h , V . A . H o d g k i n s o n , M . J . G a t e s ( E d s ) . C a r e , c o m m u n i t y , a n d m o d e r n s o c i e t y : P a s s i n g t h e t r a d i t i o n o f s e r v i c e t o f u t u r e g e n e r a t i o n s . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . 4 5 0 S a l e e b y , D . ( E d . ) . ( 1 9 9 7 ) . T h e s t r e n g t h s p e r s p e c t i v e i n s o c i a l w o r k p r a c t i c e . N e w Y o r k : L o n g m a n . S a l i b a , D . , K i n g t o n , R . , B u c h a n a n , J . , B e l l , R . , W a n g , M . , L e e , M . , H e r b s t , M . , L e e , D . , S u r , D . , a n d R u b e n s t e i n , L . ( 2 0 0 0 ) . A p p r o p r i a t e n e s s o f t h e d e c i s i o n t o t r a n s f e r n u r s i n g f a c i l i t y r e s i d e n t s t o t h e h o s p i t a l . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 8 , 1 5 4 — I 6 3 . S a l t z , C . C . ( 1 9 9 7 ) . S o c i a l w o r k r e s p o n s e t o t h e W h i t e H o u s e C o n f e r e n c e o n A g i n g : F r o m i s s u e s t o a c t i o n s . N e w Y o r k : H a w o r t h P r e s s . S a n d e l , M i c h a e l . ( 1 9 8 2 ) . L i b e r a l i s m a n d t h e l i m i t s o f j u s t i c e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . S a r t o n , M a y . ( 1 9 7 3 ) . A s w e a r e n o w . N e w Y o r k : N o r t o n . S c a n l o n , W . J . ( 1 9 8 0 ) . N u r s i n g h o m e u t i l i z a t i o n p a t t e r n s : I m p l i c a t i o n s f o r p o l i c y . J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y a n d L a w , 4 , 6 1 9 - 6 4 1 . S c h a r l a c h , A . ( 1 9 9 7 ) . O p t i m i z i n g g e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k e d u c a t i o n . W h i t e P a p e r p r e p a r e d f o r t h e J o h n A . H a r t f o r d F o u n d a t i o n . A v a i l a b l e o n l i n e a t h m g z / / c s s r 2 l . s o c w e l . b e r k e l e y e d u / a g i n / p r o i e c t s / o m m i z i n g fi t m l . ( a c c e s s e d 1 0 / 9 / 0 0 ) . S c h a t z , M . S . , J e n k i n s , L . E . , a n d S h e a f o r , B . W . ( 1 9 9 0 ) . M i l f o r d r e d e fi n e d : A m o d e l o f i n i t i a l a n d a d v a n c e d g e n e r a l i s t s o c i a l w o r k . J o u r n a l o f S o c i a l W o r k E d u c a t i o n , 2 6 , 2 1 7 — 2 3 1 . S c h i r m , V . , A l b a n e s e , T . , G a r l a n d , T . N . , G i p s o n , G . , a n d B l a c k m o n , D . J . ( 2 0 0 0 ) . C a r e g i v i n g i n n u r s i n g h o m e s . C l i n i c a l N u r s i n g R e s e a r c h , 9 , 3 , 2 8 0 — 2 9 7 . S c h i r m , V . , L e h m a n , C . L . , a n d B a r t o n , K . F . ( 1 9 9 6 ) . A n e w v i e w : W h a t n u r s i n g a s s i s t a n t s t h i n k a b o u t c a r e g i v i n g . H e a l t h C a r e i n L a t e r L i f e , I , 9 7 — 1 0 3 . S c h m i d t , M . G . ( 1 9 9 0 ) . N e g o t i a t i n g a g o o d o l d a g e : C h a l l e n g e s o f r e s i d e n t i a l l i v i n g i n l a t e l i f e . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y B a s s . S c h n e i d e r , R . L . , K r o p f , N . P . , a n d K i s o r , A . J . ( 2 0 0 0 ) . G e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k : K n o w l e d g e , s e r v i c e s e t t i n g s , a n d s p e c i a l p o p u l a t i o n s . B e l m o n t , C A . : B r o o k s / C o l e T h o m s o n L e a r n i n g . S c h n e i d e r , R . L . a n d N e t t i n g , F . E . ( 1 9 9 9 ) . I n fl u e n c i n g s o c i a l p o l i c y i n a t i m e o f d e v o l u t i o n : U p h o l d i n g s o c i a l w o r k ’ s g r e a t t r a d i t i o n . S o c i a l W o r k , 4 4 , 3 4 9 - 3 5 7 . 4 5 1 S c h n e l l e , J . F . , O u s l a n d e r , J . G . , a n d C r u i s e , P . A . ( 1 9 9 7 ) . P o l i c y w i t h o u t t e c h n o l o g y : A b a r r i e r t o i m p r o v i n g n u r s i n g h o m e c a r e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 5 2 7 — 5 3 2 . S c h w a r t z , R . ( 2 0 0 0 ) . S t a f f r a t i o n s d e b a t e fl a m e a n e w — a g a i n . N u r s i n g H o m e s , 4 9 , 1 2 . S c o t t , A . ( 1 9 9 1 ) . N a t u r a l a l l i e s : W o m e n ’ s a s s o c i a t i o n s i n A m e r i c a n h i s t o r y . U r b a n a : U n i v e r s i t y o f I l l i n o i s P r e s s . S c o t t , R . A . , A i k e n , L . H . , M e c h a n i c , D . , a n d M o r a v c i s k , J . ( 1 9 9 5 ) . O r g a n i z a t i o n a l a s p e c t s o f c a r i n g . T h e M i l b a n k Q u a r t e r l y , 7 3 , 7 7 — 9 5 . S e v e n h u i j s e n , S . ( 1 9 9 8 ) . C i t i z e n s h i p a n d t h e e t h i c s o f c a r e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . S h a c t m a n , D . a n d A l t m a n , S . H . ( 2 0 0 0 ) . C o n f e r e n c e r e p o r t : T h e U n i t e d S t a t e s c o n f r o n t s t h e p o l i c y d i l e m m a s o f a n a g i n g s o c i e t y . H e a l t h A fl a i r s , I 9 , 2 5 2 — 2 5 8 . S h a u g h n e s s y , P . W . ( 2 0 0 0 ) . S h a p i n g h o m e c a r e b y m e a s u r i n g o u t c o m e s . I n R . H . B i n s t o c k a n d L . E . C l u f f , e d s . H o m e c a r e a d v a n c e s : E s s e n t i a l r e s e a r c h a n d p o l i c y i s s u e s . N e w Y o r k : S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o . S h a u g n e s s y , P . W . a n d K r a m e r , A . M . ( 1 9 9 0 ) . T h e i n c r e a s e d n e e d s o f p a t i e n t s i n n u r s i n g h o m e s a n d p a t i e n t s r e c e i v i n g h o m e h e a l t h c a r e . N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 3 2 , 2 1 — 2 7 . S h e i l s , J . a n d H o g a n , P . ( 1 9 9 9 ) . C o s t o f t a x - e x e m p t h e a l t h b e n e fi t s i n 1 9 9 8 . H e a l t h A f f a i r s , 1 8 , 1 7 6 — 1 8 1 . S h e r , G . ( 1 9 8 7 ) . O t h e r v o i c e s , o t h e r r o o m s ? W o m e n ’ s p s y c h o l o g y a n d m o r a l t h e o r y . I n . E . F . K i t t a y a n d D . T . M e y e r s , e d s . W o m e n a n d m o r a l t h e o r y . T o t o w a : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . S h e r w i n , S . ( 1 9 9 2 ) . N o l o n g e r p a t i e n t : F e m i n i s t e t h i c s a n d h e a l t h c a r e . P h i l a d e l p h i a : T e m p l e U n i v e r s i t y P r e s s . S h r a g e , L . ( 1 9 9 4 ) . M o r a l d i l e m m a s o f f e m i n i s m : P r o s t i t u t i o n , a d u l t e r y , a n d a b o r t i o n . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . S i c h e l , B . A . ( 1 9 9 1 ) . D i f f e r e n t s t r a i n s a n d s t r a n d s : F e m i n i s t c o n t r i b u t i o n s t o e t h i c a l t h e o r y . N e w s l e t t e r o f f e m i n i s m , 9 0 , 9 0 . S i m o n - R u s i n o w i t z , L . , M a h o n e y , K . J . , a n d B e n j a m i n , A . E . ( 1 9 9 8 ) . P a y m e n t s t o f a m i l i e s w h o p r o v i d e c a r e : A n o p t i o n t h a t s h o u l d b e a v a i l a b l e . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 6 9 — 7 5 . 4 5 2 S k o c p o l , T . ( 1 9 8 8 ) . T h e l i m i t s o f t h e n e w d e a l s y s t e m a n d t h e r o o t s o f c o n t e m p o r a r y w e l f a r e d i l e m m a s . I n M . W e i r , A . S . O r l o f f , a n d T . S k o c p o l , e d s . T h e p o l i t i c s o f s o c i a l p o l i c y i n t h e U n i t e d S t a t e s . P r i n c e t o n : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . S k o c p o l , T . ( 1 9 9 2 ) . P r o t e c t i n g s o l d i e r s a n d m o t h e r s : T h e p o l i t i c a l o r i g i n s o f s o c i a l p o l i c y i n t h e U n i t e d S t a t e s . C a m b r i d g e , M A . : B e l k n a p P r e s s o f H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s S m e r g l i a , V . L . a n d D e i m l i n g , G . T . ( 1 9 9 7 ) . C a r e - r e l a t e d d e c i s i o n - m a k i n g s a t i s f a c t i o n a n d c a r e g i v e r w e l l - b e i n g i n f a m i l i e s c a r i n g f o r o l d e r m e m b e r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 7 , 6 5 8 — 6 6 5 . S m e t a n a , J . , K i l l a n , M . , a n d T u r i e l , E . ( 1 9 9 1 ) . C h i l d r e n ’ s r e a s o n i n g a b o u t i n t e r p e r s o n a l a n d m o r a l c o n fl i c t s . C h i l d D e v e l o p m e n t , 6 2 , 2 6 4 - 2 8 3 . S m i t h , D . S . ( 1 9 7 9 ) . L i f e c o u r s e , n o r m s , a n d t h e f a m i l y s y s t e m o f o l d e r A m e r i c a n s i n 1 9 0 0 . J o u r n a l o f F a m i l y H i s t o r y , 4 , 2 8 5 — 2 9 8 . S m i t h , G . C . , S m i t h , M . F . , a n d T o s e l a n d , R . W . ( 1 9 9 1 ) . P r o b l e m s i d e n t i fi e d b y f a m i l y c a r e g i v e r s i n c o u n s e l i n g . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 1 , 1 5 — 2 2 . S m i t h , S . , H e f fi e r , S . , F r e e l a n d , M . , a n d A s s o c i a t e s . ( 1 9 9 9 ) . T h e n e x t d e c a d e o f h e a l t h s p e n d i n g : A n e w o u t l o o k . H e a l t h A f f a i r s , 1 8 , 8 6 — 9 5 . S m i t h , V . ( 1 8 9 1 ) . W o m e n i n c h a r i t y a n d r e f o r m . P r o c e e d i n g s . B o s t o n : N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f C h a r i t i e s a n d C o r r e c t i o n s . S m y t h , K . A . a n d M i l i d o n i s , M . K . ( 1 9 9 9 ) . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n n o r m a t i v e b e l i e f s a b o u t h e l p s e e k i n g a n d t h e e x p e r i e n c e o f c a r e g i v i n g i n A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , 1 8 , 2 2 2 — 2 3 8 . S o m m e r s , T . a n d S h i e l d s , L . ( 1 9 8 7 ) . W o m e n t a k e c a r e : T h e c o n s e q u e n c e s o f c a r e g i v i n g i n t o d a y ’ s s o c i e t y . G a i n e s v i l l e , F L : T r i a d . S p o h n , P . H . , B e r g t h o l d , L . A . , a n d E s t e s , C . L . ( 1 9 8 7 — 1 9 8 8 ) . F r o m c o t t a g e s t o c o n d o s : T h e e x p a n s i o n o f t h e h o m e h e a l t h i n d u s t r y u n d e r M e d i c a r e . H o m e H e a l t h C a r e S e r v i c e s Q u a r t e r l y , 8 , 2 5 - 5 5 . S t a c k , C . ( 1 9 9 0 ) . D i f f e r e n t v o i c e s , d i f f e r e n t v i s i o n s : G e n d e r , c u l t u r e , a n d m o r a l r e a s o n i n g . 1 n e d s . F . G i n s b u r g a n d A . L . T s i n g . U n c e r t a i n t e r m s : N e g o t i a t i n g g e n d e r i n A m e r i c a n c u l t u r e . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . 4 5 3 S t a h l m a n , S . D . a n d K i s o r , A . J . ( 2 0 0 0 ) . N u r s i n g h o m e s . I n R . L . S c h n e i d e r , N . P . K r o p f , a n d A . J . K i s o r , e d s . G e r o n t o l o g i c a l s o c i a l w o r k : K n o w l e d g e , s e r v i c e s e t t i n g s , a n d s p e c i a l p o p u l a t i o n s . B e l m o n t , C A . : B r o o k s / C o l e T h o m s o n L e a r n i n g . S t e i n b r o o k , R . a n d L o , B . ( 1 9 9 2 ) . T h e O r e g o n M e d i c a i d d e m o n s t r a t i o n p r o j e c t : W i l l i t p r o v i d e a d e q u a t e m e d i c a l c a r e ? N e w E n g l a n d J o u r n a l o f M e d i c i n e , 3 2 6 , 3 4 0 — 3 4 4 . S t e r b a , J . ( 1 9 9 5 ) . C o n t e m p o r a r y s o c i a l a n d p o l i t i c a l p h i l o s o p h y . B e l m o n t , C A . : W a d s w o r t h P u b l i s h i n g C o m p a n y . S t e r m e r , M . ( 1 9 9 8 ) . N o t e s f r o m a n E d e n A l t e r n a t i v e p i o n e e r . N u r s i n g H o m e s , 4 7 , 3 4 — 3 6 . S t e v e n s , E . S . ( 1 9 9 2 ) . R e c i p r o c i t y i n s o c i a l s u p p o r t : A n a d v a n t a g e f o r t h e a g i n g f a m i l y . F a m i l i e s i n S o c i e t y : J o u r n a l o f C o n t e m p o r a r y H u m a n S e r v i c e s , 7 3 , 5 3 3 — 5 4 1 . S t e v e n s , R o b e r t a n d S t e v e n s , R o s e m a r y . ( 1 9 7 4 ) . W e l f a r e m e d i c i n e i n A m e r i c a . N e w Y o r k : F r e e P r e s s . S t o n e , D . ( 1 9 9 7 ) . T h e d o c t o r a s b u s i n e s s m a n : T h e c h a n g i n g p o l i t i c s o f a c u l t u r a l i c o n . J o u r n a l o f H e a l t h P o l i t i c s , P o l i c y a n d L a w , 2 2 , 5 3 3 - 5 5 6 . S t o n e , D . ( 1 9 9 9 ) . C a r e a n d t r e m b l i n g . A m e r i c a n P r o s p e c t , 4 3 , 6 1 — 6 7 . S t o n e , D . ( 2 0 0 0 a ) . C a r i n g b y t h e b o o k . I n M . H . M e y e r , e d . C a r e w o r k : G e n d e r , l a b o r , a n d t h e w e l f a r e s t a t e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . S t o n e , D . ( 2 0 0 0 b ) . R e f r a m i n g h o m e h e a l t h - c a r e p o l i c y . C a m b r i d g e , M A . : R a d c l i f f e P u b l i c P o l i c y C e n t e r . S t o n e , D . ( 2 0 0 0 c ) . W h y w e n e e d a c a r e m o v e m e n t . T h e N a t i o n , 2 7 0 , 1 3 — 1 5 . S t o n e , R . ( 2 0 0 0 ) . L o n g - t e r m c a r e f o r t h e e l d e r l y w i t h d i s a b i l i t i e s : C u r r e n t p o l i c y , e m e r g i n g t r e n d s , a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h e 2 1 ‘ " c e n t u r y . N e w Y o r k : M i l b a n k M e m o r i a l F u n d . S t o n e , R . I . A n d Y a m a d a , Y . ( 1 9 9 8 ) . E t h i c s a n d t h e f r o n t l i n e l o n g - t e r m c a r e w o r k e r : A c h a l l e n g e f o r t h e 2 1 " t c e n t u r y . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 4 5 - — 5 1 . S t r e n g t h e n i n g A g i n g a n d G e r o n t o l o g y E d u c a t i o n f o r S o c i a l W o r k ( S A G E ) . ( 1 9 9 9 , S e p t e m b e r ) . W h a t w e k n o w a b o u t s o c i a l w o r k a n d g e r o n t o l o g y . C o u n c i l o n S o c i a l W o r k E d u c a t i o n : A l e x a n d r i a , V A . 4 5 4 S t r e n g t h e n i n g A g i n g a n d G e r o n t o l o g y E d u c a t i o n f o r S o c i a l W o r k ( S A G E ) . ( 2 0 0 0 , F a l l ) . A g i n g c o m p e t e n c i e s s u r v e y . C o u n c i l o n S o c i a l W o r k E d u c a t i o n : A l e x a n d r i a , V A . S t u a r t , P . H . ( 1 9 9 9 ) . L i n k i n g c l i e n t s w i t h p o l i c y : S o c i a l w o r k ’ s d i s t i n c t i v e c o n t r i b u t i o n . S o c i a l W o r k , 4 4 , 3 3 5 — 3 4 7 . S u n s t e i n , C . R . ( 1 9 9 0 ) . F e m i n i s m a n d p o l i t i c a l t h e o r y . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . S w a n , J . H . a n d H a r r i n g t o n , C . ( 1 9 9 0 ) . C e r t i fi c a t e o f n e e d a n d n u r s i n g h o m e b e d c a p a c i t y i n t h e S t a t e s . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l P o l i c y , 2 , 8 7 - 1 0 6 . S z a s z , A . ( 1 9 9 0 ) . T h e l a b o r i m p a c t s o f p o l i c y c h a n g e i n h o m e h e a l t h c a r e : H o w f e d e r a l p o l i c y t r a n s f o r m e d h o m e h e a l t h o r g a n i z a t i o n s a n d t h e i r l a b o r p o l i c i e s . J o u r n a l o f H e a l t h P o l i c y , P o l i t i c s a n d L a w , 1 5 , 1 9 1 - 2 1 0 . T a k a m u r a , J . C . ( 1 9 9 9 ) . G e t t i n g r e a d y f o r t h e 2 1 5 1 c e n t u r y : T h e a g i n g o f A m e r i c a a n d t h e O l d e r A m e r i c a n s A c t . H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , 2 4 , 2 3 2 — 2 3 8 . T a r l o w , B . ( 1 9 9 6 ) . C a r i n g : A n e g o t i a t e d p r o c e s s . I n S . G o r d o n , P . B e n n e r , a n d N . N o d d i n g s , e d s . C a r e g i v i n g : R e a d i n g s i n k n o w l e d g e , p r a c t i c e , e t h i c s , a n d p o l i t i c s . P h i l a d e l p h i a : U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i a P r e s s . T a s k F o r c e o n P r o m o t i o n a n d D i s s e m i n a t i o n o f P s y c h o l o g i c a l P r o c e d u r e s . ( 1 9 9 5 ) . T r a i n i n g i n a n d d i s s e m i n a t i o n o f e m p i r i c a l l y - v a l i d a t e d p s y c h o l o g i c a l t r e a t m e n t s : R e p o r t a n d r e c o m m e n d a t i o n s . C l i n i c a l P s y c h o l o g i s t , 4 8 , 3 - 2 3 . T a y l o r , C . ( 1 9 8 9 ) . S o u r c e s o f t h e s e l f . C a m b r i d g e , M A . : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . T a y l o r , H . M . ( 1 9 7 0 ) . E n f r a n c h i s e m e n t o f w o m e n . I n A l i c e S . R o s s i , e d . E s s a y s o n S e x E q u a l i t y . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . T a v o r r n i n a , C . E . ( 1 9 9 9 ) . E m b r a c i n g t h e E d e n A l t e r n a t i v e i n l o n g - t e r m c a r e e n v i r o n m e n t s . G e r i a t r i c N u r s i n g , 2 0 , 1 5 8 - 1 6 1 . T e n n s t e d t , S . a n d C h a n g , B . ( 1 9 9 8 ) . T h e r e l a t i v e c o n t r i b u t i o n o f e t h n i c i t y v e r s u s s o c i o e c o n o m i c s t a t u s i n e x p l a i n i n g d i f f e r e n c e s i n d i s a b i l i t y a n d r e c e i p t o f i n f o r m a l c a r e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 3 3 , S 6 1 — S 7 0 . T e n n s t e d t , S . L . , C h a n g , 8 . , a n d D e l g a d o , M . ( 1 9 9 8 ) . P a t t e r n s o f l o n g - t e r m c a r e : A c o m p a r i s o n o f P u e r t o R i c a n , A fi ' i c a n - A m e r i c a n , a n d N o n - L a t i n o w h i t e e l d e r s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 3 0 , 1 7 9 - — 1 9 9 . T e n o , J . M . , N e l s o n , H . L . , a n d L y n n , J . ( 1 9 9 4 ) . A d v a n c e p l a n n i n g . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t , 2 4 , S 3 2 - — S 3 8 . 4 5 5 T e r e s i , J . A . a n d H o l m e s , D . ( 1 9 9 2 ) . S h o u l d M D S d a t a b e u s e d f o r r e s e a r c h ? T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 2 , 1 4 8 - 1 4 9 . T h o m a s , W . H . ( 1 9 9 6 ) . L i f e w o r t h l i v i n g . A c t o n , M A . : V a n d e r W y k a n d B u m h a m . T i m m e r r n a n n , S . ( 2 0 0 0 ) . F i n a n c i a l g e r o n t o l o g y . J o u r n a l o f F i n a n c i a l S e r v i c e P r o f e s s i o n a l s , 5 4 , 2 7 - 2 9 . T i r r i t o , T . ( 1 9 9 6 ) . M e n t a l h e a l t h p r o b l e m s a n d b e h a v i o r a l d i s r u p t i o n s i n n u r s i n g h o m e s : A r e s o c i a l w o r k e r s p r e p a r e d t o p r o v i d e n e e d e d s e r v i c e s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 7 , 7 3 — 8 7 . T o b i n , S . S . ( 1 9 9 1 ) . P e r s o n h o o d i n a d v a n c e d o l d a g e : I m p l i c a t i o n s f o r p r a c t i c e . N e w Y o r k : S p r i n g e r P u b l i s h i n g C o . T o m m , K . ( 1 9 8 7 ) . I n t e r v e n t i v e i n t e r v i e w i n g : P a r t I I . R e fl e x i v e q u e s t i o n i n g a s a m e a n s t o e n a b l e s e l f h e a l i n g . F a m i l y P r o c e s s , 2 6 , 1 6 7 - 1 8 4 . T o n g , R . ( 1 9 9 3 ) . F e m i n i n e a n d f e m i n i s t e t h i c s . B e l m o n t , C a l i f o r n i a : W a d s w o r t h P u b l i s h i n g C o m p a n y . T r a t t n e r , W . ( 1 9 9 0 ) . F r o m p o o r l a w t o w e l f a r e s t a t e , 6 ' ' 1 E d . N e w Y o r k : T h e F r e e P r e s s . T r o n t o , J . C . ( 1 9 9 4 ) . M o r a l b o u n d a r i e s : A p o l i t i c a l a r g u m e n t f o r a n e t h i c o f c a r e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . T r o n t o , J . C . ( 1 9 9 8 ) . A n e t h i c o f c a r e . G e n e r a t i o n s , 2 2 , 1 5 - 2 0 . T r o n t o , J . ( 1 9 9 9 ) . C a r e e t h i c s : M o v i n g f o r w a r d . H y p a t i a , I 4 , 1 1 2 - 1 1 9 . U n g e r s o n , C . ( 2 0 0 0 ) . C a s h i n c a r e . I n M . H . M e y e r ( E d . ) . C a r e w o r k : G e n d e r , l a b o r , a n d t h e w e l f a r e s t a t e . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . U S . B u r e a u o f t h e C e n s u s . ( 1 9 9 8 ) . P e r c e n t o f p e o p l e t w e n t y - fi v e y e a r s o l d a n d o v e r w h o h a v e c o m p l e t e d h i g h s c h o o l o r c o l l e g e , b y r a c e , H i s p a n i c o r i g i n a n d s e x : S e l e c t e d y e a r s 1 9 4 0 - 1 9 9 8 . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / w w w . c e n s u s g o v / p o p u l a t i o n / s o c d e m o / e d u c a t i o n / t a b l e a - O Z . t x t . U S . C o n g r e s s . S e n a t e S p e c i a l C o m m i t t e e o n A g i n g . ( 1 9 6 1 ) . T h e 1 9 6 1 W r i t e H o u s e C o n f e r e n c e o n A g i n g : B a s i c p o l i c y s t a t e m e n t s a n d r e c o m m e n d a t i o n s . W a s h i n g t o n , D . C . : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . 4 5 6 U . S . C o n g r e s s . H o u s e C o m m i t t e e o n W a y s a n d M e a n s . ( 1 9 6 3 - 1 9 6 4 ) . M e d i c a r e c a r e f o r t h e a g e d . H e a r i n g s , 8 8 t h C o n g r e s s , fi r s t a n d s e c o n d s e s s i o n s o n H . R . 3 9 2 0 . W a s h i n g t o n , D . C . : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . U S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s ( D H H S ) . ( 1 9 8 5 ) . T h e i m p a c t o f M e d i c a r e P r o s p e c t i v e P a y m e n t S y s t e m : T h e 1 9 8 4 R e p o r t . R e p o r t t o C o n g r e s s . W a s h i n g t o n , D C : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . U S . D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d H u m a n S e r v i c e s ( D H H S ) ( 1 9 8 7 ) . L o n g - t e r m h e a l t h c a r e p o l i c i e s : R e p o r t t o C o n g r e s s a n d t h e S e c r e t a r y . W a s h i n g t o n , D C : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e . ( 1 9 8 3 ) . M e d i c a i d a n d n u r s i n g h o m e c a r e : C o s t i n c r e a s e s a n d t h e n e e d f o r s e r v i c e s a r e c r e a t i n g p r o b l e m s f o r s t a t e s a n d t h e e l d e r l y . W a s h i n g t o n , D C : U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e . U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e . ( 1 9 8 5 ) . I n f o r m a t i o n r e q u i r e m e n t s f o r e v a l u a t i n g t h e i m p a c t s o f M e d i c a r e P r o s p e c t i v e P a y m e n t o n h o s p i t a l l o n g - t e r m c a r e s e r v i c e s . P r e l i m i n a r y R e p o r t . W a s h i n g t o n , D C : U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e . U S . G e n e r a l A c c o u n t i n g O f fi c e . ( 1 9 9 8 , S e p t e m b e r ) . M e d i c a r e h o m e h e a l t h b e n e fi t : I m p a c t o f i n t e r i m p a y m e n t s y s t e m a n d a g e n c y c l o s u r e s o n a c c e s s t o s e r v i c e s . ( R e p o r t n o . G A O / H E H S - 9 8 - 2 3 8 ) . W a s h i n g t o n , D C : G o v e r n m e n t P r i n t i n g O f fi c e . U S . N e w s a n d W o r l d R e p o r t . ( 1 9 9 5 , O c t o b e r 3 0 ) . T w e n t y h o t j o b t r a c k s : T h e b e s t c a r e e r s . U S . N e w s a n d W o r l d R e p o r t , 1 1 9 , 9 8 . V a n H o o fl , S . ( 1 9 9 6 ) . B i o e t h i c s a n d c a r i n g . J o u r n a l o f M e d i c a l E t h i c s , 2 2 , 8 3 - 8 9 . V a n K l e e c k , M . ( 1 9 2 4 ) . S o u r c e s o f p o w e r f o r i n d u s t r i a l f r e e d o m . P r o c e e d i n g s o f t h e N a t i o n a l C o n f e r e n c e o f S o c i a l W o r k , 5 1 , 3 7 0 — 3 7 3 . V e t t e r , P . H . , K r a u s s , S . , S t e i n e r , O . , K r o p p , P . , M o l l e r , W . , M o i s e s , H . W . a n d K o l l e r , O . ( 1 9 9 9 ) . V a s c u l a r d e m e n t i a v e r s u s d e m e n t i a o f A l z h e i m e r ’ s t y p e : D o t h e y h a v e d i f f e r e n t i a l e f f e c t s o n c a r e g i v e r s ’ b u r d e n ? J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 4 8 , S 9 3 — S 9 8 . V i n c e n t , P . a n d D a v i s , J . ( 1 9 8 7 ) . F u n c t i o n s o f s o c i a l w o r k e r s i n a h o m e h e a l t h a g e n c y . H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , 1 2 , 2 1 3 - 2 1 9 . V i n t o n , L . , A l t h o l z , J . , a n d M a r c u s , M . ( 1 9 9 7 ) . A s u r v e y o f t h e u n m e t n e e d s o f h o m e b o u n d e l d e r s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 2 7 , 6 9 - 8 5 . 4 5 7 V l a d e c k , B . ( 1 9 8 0 ) . U n l o v i n g c a r e : T h e n u r s i n g h o m e t r a g e d y . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . V l a d e c k , B . ( 1 9 9 6 ) . L o n g t e r m c a r e o p t i o n s : P A C E a n d S / H M O . S t a t e m e n t b e f o r e t h e U S . C o n g r e s s , S u b - c o m m i t t e e o n H e a l t h , H o u s e C o m m i t t e e o n W a y s a n d M e a n s , A p r i l 1 8 . W a s h i n g t o n , D . C . V o u r l e k i s , B . S . , G e l f a n d , D . E . , a n d G r e e n e , R . A . ( 1 9 9 2 ) . P s y c h o s o c i a l n e e d s a n d c a r e i n n u r s i n g h o m e s : C o m p a r i s o n o f v i e w s o f s o c i a l w o r k e r s a n d h o m e a d m i n i s t r a t o r s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 2 , 1 1 3 1 1 9 . W a i d m a n n , T . A . a n d L i u , K . ( 2 0 0 0 ) . D i s a b i l i t y t r e n d s a m o n g e l d e r l y p e r s o n s a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h e f u t u r e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 5 B , 8 2 9 8 — S 3 0 7 . W a l k e r , L . J . ( 1 9 8 4 ) . S e x d i f f e r e n c e s i n t h e d e v e l o p m e n t o f m o r a l r e a s o n i n g : A c r i t i c a l r e v i e w . C h i l d D e v e l o p m e n t , 5 5 , 6 7 7 - 6 9 1 . W a l k e r , L . J . A n d T a y l o r , J . H . ( 1 9 9 1 ) . F a m i l y i n t e r a c t i o n s a n d t h e d e v e l o p m e n t o f m o r a l r e a s o n i n g . C h i l d D e v e l o p m e n t , 6 2 , 2 6 4 - 2 8 3 . W a l k e r , M . U . ( 1 9 9 2 ) . F e m i n i s m , e t h i c s , a n d t h e q u e s t i o n o f t h e o r y . H y p a t i a , 7 , 2 3 — 3 8 . W a l k e r , M . U . ( 1 9 9 8 ) . M o r a l u n d e r s t a n d i n g s : A f e m i n i s t s t u d y i n e t h i c s . N e w Y o r k : R o u t l e d g e . W a l k e r , M . U . ( 1 9 9 9 ) . G e t t i n g o u t o f l i n e : A l t e r n a t i v e s t o l i f e a s a c a r e e r . I n M . U . W a l k e r ( E d ) . M o t h e r t i m e : W o m e n , a g i n g , a n d e t h i c s . L a n h a m , M D . : R o w m a n a n d L i t t l e fi e l d . W a l l a c e , S . P . ( 1 9 9 0 ) . T h e n o - c a r e z o n e : A v a i l a b i l i t y , a c c e s s i b i l i t y , a n d a c c e p t a b i l i t y i n c o m m u n i t y - b a s e d l o n g - t e r m c a r e . T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 0 , 2 5 4 - — 2 6 1 . W a l z e r , M . ( 1 9 8 3 ) . S p h e r e s o f j u s t i c e . N e w Y o r k . B a s i c B o o k s . W a s s o n , J . H . , B u b o l z , T . A . , L y n n , J . , a n d T e n o , J . ( 1 9 9 8 ) . C a n w e a f f o r d c o m p r e h e n s i v e , s u p p o r t i v e c a r e f o r t h e v e r y o l d ? J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y , 4 6 , 8 2 9 - 8 3 2 . W a y m a c k , M . ( 1 9 9 8 ) . O l d e t h i c a l f r a m e w o r k s : W h a t w o r k s , w h a t d o e s n ’ t ? G e n e r a t i o n s , 2 2 , 1 1 — 1 4 W e b e r , M . ( 1 9 4 6 ) . F r o m M a x W e b e r : E s s a y s i n s o c i o l o g y ( H . H . G e r t h a n d C . W . M i l l s , T r a n s . a n d E d s ) . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . 4 5 8 W e i c k , A . ( 1 9 9 3 ) . R e c o n s t r u c t i n g s o c i a l w o r k e d u c a t i o n . J o u r n a l o f T e a c h i n g i n S o c i a l W o r k , 8 , l l — 3 0 . W e i n b e r g , J . K . ( 1 9 9 9 ) . C a r e g i v i n g , a g e , a n d c l a s s i n t h e s k e l e t o n o f t h e w e l f a r e s t a t e : “ A n d J i l l c a m e t u m b l i n g a f t e r . . . ” I n M . M i n k l e r a n d C . L . E s t e s , e d s . C r i t i c a l g e r o n t o l o g y : P e r s p e c t i v e s f r o m p o l i t i c a l a n d m o r a l e c o n o m y . A m i t y v i l l e , N . Y . : B a y w o o d P u b l i s h i n g C o m p a n y , I n c . W e i n e r , C . L . a n d K a y s e r - J o n e s , J . ( 1 9 9 0 ) . T h e u n e a s y f a t e o f n u r s i n g h o m e r e s i d e n t s : a n o r g a n i z a t i o n a l - i n t e r a c t i o n p e r s p e c t i v e . S o c i o l o g y o f H e a l t h a n d I l l n e s s , 1 2 , 8 4 - 1 0 4 . W e i n s t e i n , L . B . ( 1 9 9 8 ) . T h e E d e n A l t e r n a t i v e : A n e w p a r a d i g m f o r n u r s i n g h o m e s . A c t i v i t i e s , A d a p t a t i o n , a n d A g i n g , 2 2 , 1 - 9 . W e i s b e r g , J . ( 1 9 9 1 ) . S o c i a l w o r k e r a s c l i e n t : M y e d u c a t i o n a s a f a m i l y m e m b e r i n a n u r s i n g h o m e . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g i c a l S o c i a l W o r k , 1 6 , 1 9 5 — 2 1 0 . W e i s s k o p f , M . ( 1 9 9 7 , F e b r u a r y 1 0 ) . T h e g o o d p r o v i d e r : A l a n S o l o m o n t , t h e n e w d e m o c r a t i c f u n d r a i s i n g c h i e f w h o w o r k e d h a r d f o r h i s p a r t y . A n d h i s i n d u s t r y . T i m e , p . 3 2 . W e i s s m a n , J . , S t e r n , R . , F i e l d i n g , 8 . , a n d E p s t e i n , A . ( 1 9 9 1 ) . D e l a y e d a c c e s s t o h e a l t h c a r e : R i s k f a c t o r s , r e a s o n s , a n d c o n s e q u e n c e s . A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 1 4 , 3 2 5 — 3 3 1 . W e l t e r , B . ( 1 9 6 6 ) . T h e C u l t o f T r u e W o m a n h o o d : 1 8 2 0 — 1 8 6 0 . A m e r i c a n Q u a r t e r l y , 1 8 , 1 5 1 — 1 7 4 . W h i t e , A . ( 1 9 9 8 ) . E v a l u a t i o n o f t h e P r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) d e m o n s t r a t i o n . T h e e f f e c t o f P A C E o n C o s t s t o M e d i c a r e : A c o m p a r i s o n o f M e d i c a r e c a p i t a t i o n r a t e s t o p r o j e c t e d c o s t s i n t h e a b s e n c e o f P A C E . F i n a l r e p o r t t o t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n . C a m b r i d g e , M A . : A b t A s s o c i a t e s , I n c . W h i t e , M . a n d E p s t o n , D . ( 1 9 9 0 ) . N a r r a t i v e m e a n s t o t h e r a p e u t i c e n d s . N e w Y o r k : W . W . N o r t o n . W h i t e l a w , N . a n d W a r d e n , G . ( 1 9 9 9 ) . R e e x a m i n i n g t h e d e l i v e r y s y s t e m a s p a r t o f M e d i c a r e r e f o r m . H e a l t h A f f a i r s , 1 8 , 1 3 2 - 1 4 3 . W i e l a n d , D . , L a m b , V . , W a n g , H . , S u t t o n , 8 . , E l e a z e r , G . P . , a n d E g b e r t , J . ( 2 0 0 0 ) . P a r t i c i p a n t s i n t h e P r o g r a m o f A l l - I n c l u s i v e C a r e f o r t h e E l d e r l y ( P A C E ) D e m o n s t r a t i o n : D e v e l o p i n g D i s e a s e - l m p a i n n e n t — D i s a b i l i t y P r o fi l e s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 2 1 8 — 2 2 7 . 4 5 9 W i e n e r , J . M . ( 1 9 9 2 ) . R a t i o n i n g i n A m e r i c a : O v e r t a n d c o v e r t . I n M . A . S t r o s b e r g , J . M . W e i n e r , a n d R . B a k e r , e d s . R a t i o n i n g A m e r i c a ’ s m e d i c a l c a r e : T h e O r e g o n p l a n a n d b e y o n d . W a s h i n g t o n , D . C . : B r o o k i n g s I n s t i t u t e . W i e n e r , J . M . ( 1 9 9 6 ) . C a n M e d i c a i d l o n g - t e r m c a r e e x p e n d i t u r e s f o r t h e e l d e r l y b e r e d u c e d ? W a s h i n g t o n , D C : T h e U r b a n I n s t i t u t e . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / c m w f . o r g / p r o g r a m s / e l d e r s / w i e n f u 1 . a s p ( a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . W i e n e r , J . M . ( 2 0 0 0 ) . P i t f a l l s o f t a x i n c e n t i v e s f o r l o n g - t e r m c a r e . W a s h i n g t o n , D C : T h e U r b a n I n s t i t u t e . A v a i l a b l e o n l i n e a t h t t p : / / w w w . u r b a n . o r g / n e w n g c s s / w i e n e r O O - O Z - 2 8 . h t m l ( a c c e s s e d 7 / 2 7 / 0 0 ) . W i e n e r , J . M . a n d l l l s t o n , L . H . ( 1 9 9 4 ) . H e a l t h c a r e r e f o r m i n t h e 1 9 9 0 5 : W h e r e d o e s l o n g - t e r m c a r e fi t i n ? T h e G e r o n t o l o g i s t , 3 4 , 4 0 2 — 4 0 8 . W i e n e r , J . M . a n d S t e v e n s o n , D . G . ( 1 9 9 8 ) . S t a t e p o l i c y o n l o n g - t e r m c a r e f o r t h e e l d e r l y . H e a l t h A f f a i r s , 1 7 , 8 1 — 1 0 0 . W i l b e r , K . H . a n d S p e c h t , C . V . ( 1 9 9 4 ) . P r e v a l e n c e a n d p r e d i c t o r s o f b u r n o u t a m o n g a d u l t d a y c a r e p r o v i d e r s . T h e J o u r n a l o f A p p l i e d G e r o n t o l o g y , I 3 , 2 8 2 — 2 9 8 . W i l l i a m s , B . ( 1 9 8 5 ) . E t h i c s a n d t h e l i m i t s o f p h i l o s o p h y . C a m b r i d g e , M A . : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . W i l l i a m s o n , J . ( 1 9 9 9 ) . T h e s i r e n s o n g o f t h e e l d e r l y : F l o r i d a ’ s n u r s i n g h o m e s a n d t h e d a r k s i d e o f c h a p t e r 4 0 0 . A m e r i c a n J o u r n a l o f L a w a n d M e d i c i n e , 2 5 , 4 2 3 - 4 4 3 . W i n s l o w , G . R . ( 1 9 8 9 ) . W a t c h i n g C o b y H o w a r d d i e : E t h i c s , e c o n o m i c s , a n d p o l i t i c s i n t h e a l l o c a t i o n o f m e d i c a l c a r e . B i o e t h i c s N e w s , 8 , 2 - 3 . W i t k i n , S . L . ( 1 9 9 8 ) . C h r o n i c i t y a n d i n v i s i b i l i t y [ E d i t o r i a l ] . S o c i a l W o r k , 4 3 , 2 9 4 - 2 9 5 . W i t k i n , S . L . ( 2 0 0 0 3 ) . N o t i c i n g [ E d i t o r i a l ] . S o c i a l W o r k , 4 5 , 1 0 1 — 1 0 4 . W i t k i n , S . L . ( 2 0 0 0 b ) . E t h i c s - R - U s [ E d i t o r i a l ] . S o c i a l W o r k , 4 5 , 1 9 7 - 2 0 0 . W o l l e n s t o n e c r a fi , M . ( 1 9 8 8 ) . A v i n d i c a t i o n o f t h e r i g h t s o f w o m e n . I n M i r i a m B r o d y , e d . L o n d o n : P e n g u i n B o o k s . W o l p e r t , J . ( 1 9 9 5 ) . F r a g m e n t a t i o n i n A m e r i c a ’ s n o n p r o fi t s e c t o r . I n P . S c h e r v i s h , V . A . H o d g k i n s o n , M . A . G a t e s , a n d A s s o c i a t e s , e d s . C a r e , c o m m u n i t y , a n d m o d e r n s o c i e t y : P a s s i n g t h e t r a d i t i o n o f s e r v i c e t o f u t u r e g e n e r a t i o n s . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . 4 6 0 W o o d , J . B . a n d E s t e s , C . L . ( 1 9 8 8 ) . T h e m e d i c a l i z a t i o n o f c o m m u n i t y s e r v i c e s f o r t h e e l d e r l y . H e a l t h a n d S o c i a l W o r k , 1 3 , 3 5 — 4 2 . Y a t e s , M . B . , T e n n s t e d t , S . , a n d C h a n g , B . ( 1 9 9 9 ) . C o n t r i b u t o r s t o a n d m e d i a t o r s o f p s y c h o l o g i c a l w e l l - b e i n g f o r i n f o r m a l c a r e g i v e r s . J o u r n a l o f G e r o n t o l o g y , 5 4 8 , P 1 2 — P 2 2 . Y e a t t s , D . E . a n d S e w a r d , R . R . ( 2 0 0 0 ) . R e d u c i n g t u r n o v e r a n d i m p r o v i n g h e a l t h c a r e i n n u r s i n g h o m e s : T h e p o t e n t i a l e f f e c t s o f s e l f - m a n a g e d w o r k t e a m s . T h e G e r o n t o l o g i s t , 4 0 , 3 5 8 — 3 6 3 . Y o r d i , C e t a 1 . ( 1 9 9 7 ) . C a r e g i v e r s u p p o r t s : O u t c o m e s f r o m t h e M e d i c a r e A l z h e i m e r ’ s d i s e a s e d e m o n s t r a t i o n . H e a l t h C a r e F i n a n c i n g R e v i e w , 1 9 , 9 7 — 1 1 7 . Y o u n g , 1 . M . ( 1 9 9 0 ) . J u s t i c e a n d t h e p o l i t i c s o f d i f f e r e n c e . P r i n c e t o n , N . J . : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . Y o u n g , 1 . M . ( 2 0 0 0 ) . I n c l u s i o n a n d d e m o c r a c y . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . Z a r i t , S . H . , S t e p h e n s , M . A . P . , T o w n s e n d , A . , a n d G r e e n e , R . ( 1 9 9 8 ) . S t r e s s r e d u c t i o n f o r f a m i l y c a r e g i v e r s : E f f e c t s o f a d u l t d a y c a r e u s e . J o u m a l o f G e r o n t o l o g y , 5 3 B , 8 2 6 7 - $ 2 7 7 . Z e r z a n , J . S t e a m s , S . , a n d H a n s o n , L . ( 2 0 0 0 ) . A c c e s s t o p a l l i a t i v e c a r e a n d h o s p i c e i n n u r s i n g h o m e s . J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 2 8 4 , 2 4 8 9 — 2 4 9 4 . Z o l o t h , L . ( 1 9 9 9 ) . H e a l t h c a r e a n d t h e e t h i c s o f e n c o u n t e r : A J e w i s h d i s c u s s i o n o f s o c i a l j u s t i c e . C h a p e l H i l l , N C . : T h e U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a P r e s s . 4 6 1