E [ ) E E ' Z C fi g L Q l " O 5 ; S 4 P L A C E I N R E F U R N B o x t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T O A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . M A Y B E R E C A L L E D w i t h e a r l i e r d u e d a t e i f r e q u e s t e d . D A T E D U E D A T E D U E J D A T E D U E M i a / 2 m ; D a m 7 m 6 ’ W 6 / 0 1 c : l C l R C / D o t o D u o . p 6 5 — p . 1 5 I N S I C K N E S S A N D I N H E A L T H : R E S P O N D I N G T O D I S E A S E A N D P R O M O T I N G H E A L T H I N S E N E G A L V O L U M E I B y E l l e n E . F o l e y A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y A n t h r o p o l o g y 2 0 0 2 A B S T R A C T I N S I C K N E S S A N D I N H E A L T H : R E S P O N D I N G T O D I S E A S E A N D P R O M O T I N G H E A L T H I N S E N E G A L B y E l l e n E . F o l e y T h i s s t u d y e x a m i n e s r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e w i t h i n t h e c o n t e x t o f t w o d e c a d e s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m i n S e n e g a l . I t a d d r e s s e s t h e s i m u l t a n e o u s i n fl u e n c e o f m a c r o - l e v e l f o r c e s , s u c h a s i n t e r n a t i o n a l p o l i c y a n d n a t i o n a l h e a l t h r e f o r m , a n d m i c r o - l e v e l s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s o n w o m e n ’ s l i v e s . W i t h i n t h i s c o m p a r a t i v e s t u d y o f w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e , I a m p r i m a r i l y i n t e r e s t e d i n h o w k n o w l e d g e f r a m e w o r k s f a c i l i t a t e d i f f e r e n t h e a l t h s t r a t e g i e s . I s e e w o m e n ’ s h e a l t h b e h a v i o r a s t h e o u t c o m e o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s b e t w e e n I s l a m , b i o m e d i c i n e , a n d W o l o f m e d i c i n e t h a t i s i t s e l f s u f f u s e d w i t h d i m e n s i o n s o f I s l a m i c p r a c t i c e . K n o w l e d g e i s b o t h r e l a t i o n a l a n d s i t u a t e d , m e a n i n g t h a t w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h a r e s h a p e d b y t h e i r s o c i a l l o c a t i o n w i t h i n h o u s e h o l d s a n d f a m i l y s t r u c t u r e s , b y t h e i r e d u c a t i o n ( o r l a c k t h e r e o f ) , t h e i r a g e , a n d t h e i r c l a s s p o s i t i o n . O v e r t h e p a s t t w o d e c a d e s t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s i m p l e m e n t e d a n u m b e r o f r e f o r m s d e s i g n e d t o r e d u c e g o v e r n m e n t s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e . I n t h e d i s s e r t a t i o n I e x p l o r e t h e e f f e c t s o f p r i v a t i z a t i o n , d e c e n t r a l i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h s t r u c t u r e s o n s t a t e e m p l o y e e s w i t h i n t h e M i n i s t r y o f H e a l t h a n d o n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . T h e m e d i c a l d i s t r i c t o f S a i n t L o u i s p r o v i d e s a c a s e s t u d y o f t h e c u r r e n t s i t u a t i o n ; I f o c u s o n t h e d i s t r i c t a d m i n i s t r a t o r s a n d m e d i c a l p e r s o n n e l , a n d w o m e n i n t w o r e l a t e d c o m m u n i t i e s w i t h i n t h e d i s t r i c t ’ s c o v e r a g e z o n e , t h e r u r a l v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e a n d t h e u r b a n n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e . T h i s c o n t e x t o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m i s t h e b a c k d r o p a g a i n s t w h i c h I e x p l o r e h o w g e n d e r r e l a t i o n s a n d g e n d e r i d e o l o g i e s m e d i a t e t h e e f f e c t s o f s o c i o e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l c h a n g e , a n d h o w t h e y i n fl u e n c e w o m e n ’ s a b i l i t i e s t o m o b i l i z e a r o u n d h e a l t h i s s u e s . I n o r d e r t o e x p l o r e t h e o b s t a c l e s t h a t w o m e n f a c e a s t h e y t r y t o r e s o l v e h e a l t h c a r e p r o b l e m s , I a n a l y z e h o w w o m e n a r e s i t u a t e d w i t h i n o v e r l a p p i n g a r e n a s o f p o w e r a n d i n fl u e n c e i n t h e d o m e s t i c a n d p u b l i c s p h e r e s . T h e s e a r e n a s o f p o w e r i n c l u d e t h e h o u s e h o l d a n d f a m i l y , t h e v i l l a g e , t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e , a n d t h e c i t y o f S a i n t L o u i s . W o m e n ’ s p o l i t i c a l m a r g i n a l i t y i n r u r a l a n d u r b a n a r e a s , t h e i r l i m i t e d e a r n i n g p o t e n t i a l , a n d t h e c u l t u r a l a n d r e l i g i o u s i m p e r a t i v e f o r t h e m t o d e f e r t o p a t r i a r c h a l a u t h o r i t y f i g u r e s l i m i t s t h e i r a b i l i t y t o r e s o l v e h e a l t h i s s u e s . I n s p i t e o f t h e s e o b s t a c l e s , w o m e n a c t i v e l y s e e k s o l u t i o n s f o r t h e i r o w n h e a l t h p r o b l e m s a s w e l l a s t h o s e o f c h i l d r e n a n d o t h e r f a m i l y m e m b e r s . C o p y r i g h t b y E L L E N E L I Z A B E T H F O L E Y 2 0 0 2 F o r m y p a r e n t s A C K N O W L E D G E M E N T S A s w i t h a n y l a r g e p r o j e c t , m a n y p e o p l e c o n t r i b u t e d t o t h e v a r i o u s s t a g e s o f t h i s d i s s e r t a t i o n . M y p a s s i o n a t e i n t e r e s t i n a n t h r o p o l o g y a n d W e s t A f r i c a l e d m e t o p u r s u e g r a d u a t e t r a i n i n g a t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . S p e c i a l t h a n k s t o P r o s p e r o D a g b o v i e f o r i n t r o d u c i n g m e t o T o g o a n d p u t t i n g m e o n a c a r e e r p a t h t o w a r d s A f r i c a n S t u d i e s . M a r i g e n e A r n o l d w a s a w o n d e r f u l t e a c h e r a n d f r i e n d a t K a l a m a z o o C o l l e g e - ~ I a m t h a n k f u l f o r t h e h a p p y c o i n c i d e n c e o f h a v i n g h a d h e r I n t r o d u c t i o n t o A n t h r o p o l o g y c o u r s e d u r i n g m y fi r s t q u a r t e r . A t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y I r e c e i v e d s u p p o r t , a s s i s t a n c e , a n d f u n d i n g f r o m t h e A f r i c a n S t u d i e s C e n t e r , D e p a r t m e n t o f A n t h r o p o l o g y , C o l l e g e o f S o c i a l S c i e n c e , a n d t h e G r a d u a t e S c h o o l . T h e A f r i c a n i s t c o m m u n i t y o f p r o f e s s o r s a n d f e l l o w g r a d u a t e s t u d e n t s g r e a t l y c o n t r i b u t e d t o m y d e v e l o p m e n t a s a s c h o l a r . M y d i s s e r t a t i o n a d v i s o r B i l l D e r r n a n h a s b e e n a t e r r i fi c m e n t o r . H i s v i s i t t o m y fi e l d s i t e i n 1 9 9 9 a s w e l l a s h i s g u i d a n c e t h r o u g h o u t t h e w r i t i n g p r o c e s s h a v e p r o v i d e d i n v a l u a b l e e n c o u r a g e m e n t a n d d i r e c t i o n . A n n e F e r g u s o n a n d J u d y P u g h s e r v e d a s c o m m i t t e e m e m b e r s a n d o f f e r e d s t r a t e g i c a d v i c e a n d s u p p o r t . D a v i d R o b i n s o n d e s e r v e s s p e c i a l r e c o g n i t i o n a s a c o m m i t t e e m e m b e r , b u t a l s o f o r s h a r i n g h i s S e n e g a l e x p e r t i s e a n d f o r c o n v e n i n g t h e g r o u p o f “ s e n e g a l i s a n t s ” i n E a s t L a n s i n g . L y n n e G o l d s t e i n a l s o d e s e r v e s r e c o g n i t i o n f o r h e r u n fl a g g i n g s u p p o r t a n d s t r a t e g i c a d v i c e . C h e i k h A n t a M b a c k e B a b o u h a s e a r n e d a d i s t i n c t i o n f o r b e i n g a n o u t s t a n d i n g c o l l e a g u e , m e n t o r , a n d f r i e n d . T h e r e s e a r c h f o r t h i s d i s s e r t a t i o n w a s f u n d e d b y t h e U S . D e p a r t m e n t o f E d u c a t i o n F u l b r i g h t - H a y s D o c t o r a l D i s s e r t a t i o n R e s e a r c h A b r o a d F e l l o w s h i p , a v i f e l l o w s h i p f r o m t h e I n t e r n a t i o n a l D i s s e r t a t i o n F i e l d R e s e a r c h F e l l o w s h i p P r o g r a m o f t h e S o c i a l S c i e n c e R e s e a r c h C o u n c i l w i t h f u n d s p r o v i d e d b y t h e A n d r e w W . M e l l o n F o u n d a t i o n , a n d t h e N a t i o n a l S c i e n c e F o u n d a t i o n . D u r i n g t h e D a k a r p h a s e o f t h e r e s e a r c h G a r y E n g e l b e r g p r o v i d e d s t r a t e g i c a d v i c e a n d t i p s f o r g e t t i n g s t a r t e d . I s s a k h a D i a l l o w a s i n s t r u m e n t a l i n o b t a i n i n g s p e c i a l r e s e a r c h p e r m i s s i o n f r o m t h e M i n i s t r y o f H e a l t h . A i s s a t a D e a n d o t h e r s a t t h e I n s t i t u t A f r i c a i n p o u r l a D e m o c r a t i e o f f e r e d f r i e n d s h i p , l o g i s t i c a l s u p p o r t , a n d a m u c h n e e d e d " o f fi c e a w a y f r o m h o m e ” i n D a k a r . T h a n k s t o M a d i a m a M b a y e a n d o t h e r s a s s o c i a t e d w i t h t h e W e s t A f r i c a n R e s e a r c h C e n t e r . J a c k i e W o o d f o r k , K i n s e y K a t c h k a , a n d C h r i s t i e G e t m a n o f f e r e d m o r a l s u p p o r t a n d s e r v e d a s t r a v e l c o m p a n i o n s . S p e c i a l t h a n k s t o C h r i s t i e f o r h e l p i n g w i t h h o u s i n g d u r i n g m y m o t h e r ' s v i s i t t o D a k a r a n d t o M a r j a S p i e r e n b e r g , w h o I o n l y w i s h I h a d m e t e a r l i e r i n m y s t a y . M y i n - l a w s i n D a k a r h a v e b e e n a s o u r c e o f f r i e n d s h i p , s u p p o r t , a n d h u m o r o v e r t h e p a s t d e c a d e a n d e s p e c i a l l y d u r i n g t h e y e a r a n d a h a l f s p e n t w o r k i n g o n t h i s p r o j e c t . V e r y s p e c i a l r e c o g n i t i o n t o t h e m a t r i a r c h o f t h e f a m i l y , A d j a F a t o u T a l l , w h o h a s e x t e n d e d c o u n t l e s s k i n d n e s s e s a n d c o u r t e s i e s t o m e o v e r t h e y e a r s . H e r c o u r a g e a n d g e n e r o s i t y a r e u n p a r a l l e l e d , a n d s h e p r o v i d e d m u c h o f t h e i n s p i r a t i o n b e h i n d m y i n t e r e s t i n g e n d e r i s s u e s i n S e n e g a l . T h i s d i s s e r t a t i o n w o u l d n o t h a v e b e e n p o s s i b l e w i t h o u t t h e o p e n n e s s a n d g e n e r o s i t y o f t h e w o m e n i n P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e . T h e y a c c e p t e d m e b o t h a s a f r i e n d , n e i g h b o r , r e l a t i v e , a n d a n t h r o p o l o g i s t a n d a l w a y s g r e e t e d m y q u e s t i o n s w i t h e n t h u s i a s m . I n P i k i n e m e m b e r s o f t h e X a a I Y o o n W i w o m e n ' s a s s o c i a t i o n d e s e r v e m e n t i o n a s t h e y m a d e m e a n h o n o r a r y m e m b e r o f t h e g r o u p a n d g a v e m e a w a r m w e l c o m e a t a l l g r o u p m e e t i n g s a n d s p e c i a l e v e n t s . M a n y f o n d m o m e n t s w e r e s p e n t a t t h e v i i a u x i l i a r i e s ' " t u u r " . S p e c i a l t h a n k s g o t o M a o d o D i a g n e f o r h i s a s s i s t a n c e a n d t o M a r i e N d i a y e a n d G n a G n a D i a l l o f o r t h e i r c a m a r a d e r i e a n d f r i e n d s h i p . M a d a m e M b o w o f t h e S e r v i c e R e g i o n a l d e D e v e l o p p e m e n t C o m m u n a t a i r e w a s o f t r e m e n d o u s h e l p l o c a t i n g w o m e n ' s g r o u p s i n S a i n t L o u i s a n d k e e p i n g m e a b r e a s t o f a c t i v i t i e s c o n c e r n i n g w o m e n ' s i s s u e s . M a m y D i a l l o p r o v i d e d a n i m p o r t a n t e n t r e e i n t o t h e w o r l d o f l a y m i d w i v e s i n S a i n t L o u i s . T h e s u c c e s s o f t h i s p r o j e c t i s a l s o d u e i n l a r g e p a r t t o t h e p e r s o n n e l o f t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t a n d t h e l e a d e r s o f t h e S a i n t L o u i s h e a l t h c o m m i t t e e s . I t c o u l d n o t h a v e b e e n e a s y t o h a v e a n a n t h r o p o l o g i s t i n t h e i r m i d s t , b u t t h e y a c c e p t e d m y p r e s e n c e a n d m y q u e s t i o n s w i t h g r a c e a n d h u m o r . M a n y t h a n k s t o D r . P a p a C o u m b a F a y e , S a l i f D e m e , A b d o u l A z i z N d i a y e , P a p e M o u s s a F a l l , N d e y e F a r y D i o u f , A b u S a a r a n d S y l v i e N d i a y e . M a m a d o u S e c k w a s o f t r e m e n d o u s h e l p u n d e r s t a n d i n g t h e i n t e r n a l p o l i t i c s o f P i k i n e a n d t h e w o r k i n g s o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s . J o n a s B i a g u i w a s i n s t r u m e n t a l f o r o b t a i n i n g c e n s u s m a t e r i a l s a n d o t h e r d o c u m e n t s r e l a t e d t o t h e r e s t r u c t u r i n g o f P i k i n e . A b d o u D i a o f S A E D g a v e m e d o c u m e n t s a n d i n f o r m a t i o n c o n c e r n i n g t h e d a m s a t M a n a t a l i a n d D i a m a a n d t h e d e v e l o p m e n t p l a n s f o r t h e m i d d l e v a l l e y . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t c o n t r i b u t i o n s t o t h e d i s s e r t a t i o n c a m e f r o m A b d o u l a y e “ V i e u x ” G u e y e w h o w o r k e d t i r e l e s s l y a s m y r e s e a r c h a s s i s t a n t a n d h e l p e d m e n a v i g a t e t h e w i n d i n g f o o t p a t h s i n P i k i n e . T h e X o r o m - S i a s s o c i a t i o n o f P i k i n e o f f e r e d a s s i s t a n c e a n d s u p p o r t o f t h i s p r o j e c t a s w e l l a s t w o e n j o y a b l e " y e n d o o " o n t h e b a n k s o f t h e S e n e g a l R i v e r . T h a n k s t o t h e f a m i l i e s o f L a m i n e G u e y e , M a r i e t u D i o p , a n d M a g u e t t e D i o p w h o c o n t i n u o u s l y p r o v i d e d m e w i t h w a r m m e a l s a n d w a r m c o n v e r s a t i o n a n d t r u l y b e c a m e m y e x t e n d e d f a m i l y i n S a i n t L o u i s . T a m s i r S y l l a ( s a m a j a a t i g e ) p r o v e d h i s e n d l e s s v i i i g e n e r o s i t y b y o f f e r i n g m e h o u s i n g a n d c o m p a n i o n s h i p d u r i n g m y e i g h t m o n t h s i n S a i n t L o u i s . T h a n k s t o L e o p o l d N g o m f o r t h e m a n y r i d e s f r o m S a i n t L o u i s t o D a k a r . P e r h a p s t h e b e s t p a r t o f m y fi e l d r e s e a r c h w a s t h e p e r i o d w h e n I l i v e d i n D a r o u - M b o u m b a y e a n d w a s a b l e t o p a r t i c i p a t e i n e v e r y d a y l i f e o f t h e v i l l a g e . T h a n k s t o m y i n n e r c i r c l e o f f r i e n d s a n d t e a - d r i n k i n g b u d d i e s F a n t a G u e y e ( s a m a y a a m a n e e x ) , D i a r y F a y e , F a t o u G u e y e , a n d K h a d y D i a g n e . S p e c i a l m e n t i o n g o e s t o S a l l a F a l l f o r b e i n g t h e fi r s t t o d e c i d e t h a t s h e w o u l d b e m y fi ' i e n d . X a l i f a G u e y e g e t s a n a w a r d f o r b e s t a t t a y a a n d f o r b e i n g s u c h a n a l l a r o u n d g o o d s p o r t . K a l l a D i o p w a s h e l p f u l w i t h m a k i n g m a p s a n d h e l p i n g m e n a v i g a t e t h e p o l i t i c a l a n d s o c i a l t e r r a i n o f t h e v i l l a g e . A j u m a B a a n d F a t o u G u e y e h e l p e d m e u n d e r s t a n d t h e c o n t e x t a n d c o n t r a d i c t i o n s o f b i o m e d i c a l c a r e i n a v i l l a g e s e t t i n g a n d h e l p e d w i t h m y d e m o g r a p h i c s u r v e y s . F a t T a l l a l s o h e l p e d w i t h s u r v e y s a n d w o r k e d t i r e l e s s l y a s t h e o n l y d a u g h t e r i n o u r h o u s e h o l d . I n s o m e w a y s t h i s d i s s e r t a t i o n w a s i n s p i r e d b y P a p e D i o p ' s e n t h u s i a s m f o r G a n j o o l a n d h i s d e d i c a t i o n t o m a i n t a i n i n g f a m i l y t i e s a c r o s s t h r e e c o n t i n e n t s . T h a n k s f o r s h a r i n g y o u r l o v e o f v i l l a g e l i f e a n d t h e c h a r a c t e r s o f D a r o u - M b o u m b a y e w i t h m e , a n d f o r y o u r s i g n i fi c a n t c o n t r i b u t i o n t o m y " c u l t u r a l fl u e n c y " i n b o t h r u r a l a n d u r b a n W o l o f c u l t u r e . T h a n k s t o m y f a t h e r f o r h i s i n s i g h t f u l q u e s t i o n d u r i n g m y d i s s e r t a t i o n d e f e n s e , a n d f o r h i s c a r e f u l e d i t i n g o f t h e d i s s e r t a t i o n i n i t s fi n a l s t a g e s . M y m o t h e r w a s a s o u r c e o f s u p p o r t a n d e n c o u r a g e m e n t d u r i n g t h e l o n g h a u l o f g r a d u a t e s c h o o l . S p e c i a l t h a n k s t o P e t e r C u n n i n g h a m f o r b e i n g a g r e a t f r i e n d a n d c o l l e a g u e , a n d f o r h e l p i n g g e t t h e d i s s e r t a t i o n o v e r t h e fi n a l h u r d l e . T o a l l o f t h o s e m e n t i o n e d h e r e a n d m a n y m o r e w h o c o n t r i b u t e d t o t h i s p r o j e c t i n c o u n t l e s s w a y s b o t h l a r g e a n d s m a l l , y a a ] n a l e e n y a l l a f e y . i x T A B L E O F C O N T E N T S L i s t o f F i g u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x i C h a p t e r O n e I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 T h e s e t t i n g : S a i n t L o u i s , P i k i n e , a n d G a n j o o l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 K e y i s s u e s o f t h e d i s s e r t a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 T h e o r y a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 T o w a r d s a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 I n s i g h t s f r o m t h e a n t h r o p o l o g y o f k n o w l e d g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 T h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 A n o v e r v i e w o f m e d i c a l p l u r a l i s m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 B e y o n d m e d i c a l p l u r a l i s m : k n o w l e d g e e n c o u n t e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 T h e r o l e o f t h e a n t h r o p o l o g i s t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 M e t h o d o l o g i c a l c h a l l e n g e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3 O r g a n i z a t i o n o f t h e d i s s e r t a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 C h a p t e r T w o T h e C o l o n i a l C i t y o f S a i n t L o u i s a n d t h e C h a o t i c N e i g h b o r h o o d o f P i k i n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 P a r t I S a i n t L o u i s : f r o m c o l o n i a l g l o r y t o “ d r y c i t y ” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 6 P a r t I I P i k i n e : B i d o n v i l l e p a r e x c e l l e n c e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 0 C h a p t e r T h r e e T h e L a n d o f S a l t a n d C a m e l s : G a n j o o l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 4 H i s t o r i c a l b a c k g r o u n d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 6 T h e f o u n d i n g o f D a r o n - M b o u m b a y e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 7 F a r m i n g , fi s h i n g a n d c o m m e r c e : t h e c h a n g i n g e c o n o m y o f G a n j o o l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 1 3 T h e l i f e c y c l e a n d g e n d e r r e l a t i o n s : e s t a b l i s h i n g f a m i l i e s a n d h o u s e h o l d s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 4 T h e r h y t h m o f d a i l y l i f e : w o r k , p l a y , a n d s p e c i a l e v e n t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 6 C h a p t e r F o u r N o M o n e y , N o C a r e : T w o D e c a d e s o f H e a l t h S e c t o r R e f o r m i n S e n e g a l ( 1 9 8 0 - 2 0 0 0 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 4 G e n d e r , h e a l t h , a n d d e v e l o p m e n t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 5 F r o m “ h e a l t h f o r a l l ” t o u s e r f e e s : r e c e n t s h i f t s i n i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p r i o r i t i e s . . . . . . . . . . . . 1 4 9 D e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s i n S e n e g a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 4 C h a p t e r F i v e T h e M e d i c a l L a n d s c a p e o f S a i n t L o u i s : T h e F o r m a l a n d I n f o r m a l H e a l t h S e c t o r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 3 T h e f a c e s o f p u b l i c h e a l t h i n S e n e g a l : t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 8 D i a g n o s i n g t h e d i s t r i c t : t e r m i n a l l y i l l o r i n r e c o v e r y ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 3 R e fl e c t i o n s o n t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 8 D i v i n e r s , h e r b a l i s t s , m a r a b o u t s a n d m o r e : t h e i n f o r m a l s e c t o r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 0 T h e p r a c t i c e o f g a r a b u W o l o f : v i s i t s t o f o u r h e a l e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 2 R e fl e c t i o n s o n t h e i n f o r m a l s e c t o r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 1 C h a p t e r S i x W o m e n ’ s K n o w l e d g e a n d P r a c t i c e : R e s p o n d i n g t o D i s e a s e a n d P r o m o t i n g H e a l t h i n P i k i n e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 6 M a k i n g w o m e n ’ s k n o w l e d g e v i s i b l e : t h e p r o b l e m o f d e n y i n g a g e n c y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 7 T h e d i s e a s e l a n d s c a p e : p e r c e p t i o n s o f r i s k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4 0 R e p r o d u c t i v e h e a l t h c o n c e r n s : a w o m e n ’ s i s s u e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 0 H e a l t h s t r a t e g i e s , m e d i c a l r e s o u r c e s , a n d t r e a t m e n t o p t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 2 G o d i s t h e m e d i c i n e f o r e v e r y t h i n g : I s l a m i c c o n t r i b u t i o n s t o p r e v e n t i o n a n d c u r e . . . . . . . . . 2 7 8 C h a p t e r S e v e n I s s u e s o f L i f e a n d D e a t h : C o p i n g w i t h I l l n e s s i n D a r o n - M b o u m b a y e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 1 L o c a l m e d i c a l r e s o u r c e s a n d k n o w l e d g e e n c o u n t e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 2 P e r c e p t i o n s o f h e a l t h r i s k s a n d t h e r e a l i t y o f i l l n e s s a n d d e a t h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 6 D e c i s i o n s i n t h e f a c e o f g r a v e i l l n e s s : T a s l i m G u e y e , D a o u d a F a l l , a n d A b d o u D i o p . . . 3 1 4 T h e r e a l i t y o f s t r u c t u r e : t h r e e m o t h e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 6 D e v e l o p m e n t p r o j e c t s r e l a t i n g t o h e a l t h : o n e s t e p f o r w a r d , t w o s t e p s b a c k ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 1 P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e : u r b a n a n d r u r a l r e a l i t i e s c o m p a r e d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 7 C h a p t e r E i g h t C o n c l u s i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 5 C o n s t i t u t i n g a n d c o n s t r a i n i n g s o c i a l s t r u c t u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 5 K n o w l e d g e , p o w e r , a n d a g e n c y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 3 C o m p a r a t i v e q u e s t i o n s : r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s l i v e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 2 O n t h e h o r i z o n : u n a n s w e r e d q u e s t i o n s a n d f u t u r e d i r e c t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 6 B i b l i o g r a p h y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 7 2 x i L I S T O F F I G U R E S F i g u r e 1 M a p o f S a i n t L o u i s a n d e n v i r o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 9 F i g u r e 2 M a p o f n e i g h b o r h o o d s i n S a i n t L o u i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 x i i C H A P T E R O N E I N T R O D U C T I O N T h i s s t u d y e x a m i n e s r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e w i t h i n t h e c o n t e x t o f t w o d e c a d e s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m i n S e n e g a l a n d a n a l y z e s t h e i n t e r s e c t i o n o f c h a n g i n g i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y , n a t i o n a l h e a l t h s e c t o r r e f o r m , a n d n i r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s h e a l t h . S i n c e 1 9 8 0 t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h i m p l e m e n t e d a n u m b e r o f r e f o r m s d e s i g n e d t o r e d u c e g o v e r n m e n t s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e a n d t h i s e t h n o g r a p h y e x p l o r e s t h e e f f e c t s o f t h o s e e f f o r t s o n s t a t e e m p l o y e e s a n d o n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . T h e s t u d y ’ s s c o p e i s t h e m e d i c a l d i s t r i c t o f S a i n t L o u i s a n d p a r t i c u l a r l y i t s a d m i n i s t r a t o r s , m e d i c a l p e r s o n n e l , a n d w o m e n i n t w o r e l a t e d c o m m u n i t i e s w i t h t h e d i s t r i c t : t h e r u r a l v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e a n d t h e u r b a n n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e - S a i n t L o u i s . T h e s t u d y d e s c r i b e s t h e s t r u c t u r a l f o r c e s t h a t m a k e c e r t a i n p o p u l a t i o n s w i t h l i t t l e a c c e s s t o b i o m e d i c a l c a r e e v e n m o r e v u l n e r a b l e t o d i s e a s e . I t a l s o p r o v i d e s t h e c o n t e x t f o r e x p l o r i n g h o w g e n d e r r e l a t i o n s a n d i d e o l o g i e s m e d i a t e t h e e f f e c t s o f s o c i o - e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l c h a n g e a n d i n fl u e n c e w o m e n ’ s a b i l i t y t o m o b i l i z e a r o u n d h e a l t h i s s u e s . T h e d i s s e r t a t i o n ’ s f o c u s i s o n r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e a n d h o w k n o w l e d g e f r a m e w o r k s f a c i l i t a t e d i f f e r e n t h e a l t h s t r a t e g i e s . T h e p r e m i s e i s t h a t w o m e n ’ s h e a l t h b e h a v i o r r e s u l t s f r o m k n o w l e d g e e n c o u n t e r s b e t w e e n I s l a m , b i o m e d i c i n e a n d W o l o f m e d i c i n e s u f f u s e d w i t h d i m e n s i o n s o f I s l a m i c p r a c t i c e . W o m e n ’ s k n o w l e d g e i s b o t h r e l a t i o n a l a n d s i t u a t e d , m e a n i n g t h a t w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g o f h e a l t h i s s h a p e d b y s e v e r a l f a c t o r s : t h e i r s o c i a l l o c a t i o n w i t h h o u s e h o l d s a n d f a m i l y s t r u c t u r e s , e d u c a t i o n ( o r l a c k t h e r e o f ) , a g e , a n d c l a s s p o s i t i o n . E n g a g i n g w i t h w o m e n ’ s k n o w l e d g e i s n o t j u s t a t h e o r e t i c a l e x e r c i s e , b e c a u s e k n o w l e d g e i n d u c e s “ p o w e r f u l w a y s o f a c t i n g ” , i n w h i c h u n d e r s t a n d i n g s a b o u t h e a l t h “ l e a d t o f u r t h e r a c t i o n s , m e d i c a l p r o c e d u r e s , t e c h n i c a l i n t e r v e n t i o n s . . . a n d a c t s w h i c h q u i t e l i t e r a l l y s h a p e a n d r e s h a p e t h e b o d y ” ( G o o d 1 9 9 4 : 8 1 ) . K n o w l e d g e , t h e r e f o r e , i s n o t l i m i t e d t o i d e a s , t h o u g h t s , o r w a y s o f t h i n k i n g a b o u t t h e w o r l d ; i t s h a p e s p r a c t i c e a n d i n f o r m s t h e w a y p e o p l e a c t . T h e g e n d e r e d d i m e n s i o n s o f p o w e r t h a t p l a c e c o n s t r a i n t s o n w o m e n ’ s a g e n c y a r e a l s o e x p l o r e d w i t h i n t h i s a n a l y s i s . F u r t h e r m o r e , t h e s t u d y a d d r e s s e s t h e s i m u l t a n e o u s i n fl u e n c e o f m a c r o - l e v e l f o r c e s s u c h a s i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y a n d n a t i o n a l h e a l t h r e f o r m , a n d m i c r o - l e v e l s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s o n w o m e n ’ s l i v e s . T o e x p l o r e m o r e f u l l y t h e o b s t a c l e s c o n f r o n t i n g w o m e n a s t h e y r e s o l v e h e a l t h c a r e p r o b l e m s , i t i s e s s e n t i a l t o a n a l y z e h o w t h e y a r e s i t u a t e d w i t h o v e r l a p p i n g a r e n a s o f p o w e r a n d i n fl u e n c e i n d o m e s t i c a n d p u b l i c s p h e r e s . T h e s e a r e n a s o f p o w e r i n c l u d e t h e h o u s e h o l d a n d f a m i l y , t h e v i l l a g e , t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e , a n d t h e c i t y o f S a i n t L o u i s . W o m e n ’ s p o l i t i c a l m a r g i n a l i t y i n r u r a l a n d u r b a n a r e a s , t h e i r l i m i t e d e a r n i n g p o t e n t i a l , a n d t h e c u l t u r a l a n d r e l i g i o u s i m p e r a t i v e f o r w o m e n t o d e f e r t o p a t r i a r c h a l a u t h o r i t y fi g u r e s s i g n i fi c a n t l y l i m i t s t h e i r a b i l i t y t o r e s o l v e h e a l t h i s s u e s . D e s p i t e t h e s e o b s t a c l e s , w o m e n a c t i v e l y s e e k s o l u t i o n s f o r t h e i r o w n a n d t h e i r c h i l d r e n ’ s h e a l t h p r o b l e m s . A f t e r d e s c r i b i n g t h e s e t t i n g w i t h i n w h i c h t h e r e s e a r c h t o o k p l a c e , t h i s i n t r o d u c t o r y c h a p t e r o u t l i n e s t h e k e y i s s u e s a d d r e s s e d i n t h e d i s s e r t a t i o n . T h e c h a p t e r t h e n p r e s e n t s s o m e o f t h e t h e o r e t i c a l d i a l o g u e s w i t h i n a n t h r o p o l o g y t h a t h a v e s h a p e d m y l i n e o f i n q u i r y a n d a n a l y s i s . I d e s c r i b e m y a p p r o a c h a n d t h e o r e t i c a l p o s i t i o n a s a s y n t h e s i s o f k e y i d e a s i n t h e c u r r e n t l i t e r a t u r e , a n d d i s c u s s t h e r o l e o f t h e a n t h r o p o l o g i s t i n c o n d u c t i n g r e s e a r c h a n d p r o d u c i n g k n o w l e d g e . T h e c h a p t e r e n d s w i t h a d e s c r i p t i o n o f t h e d i s s e r t a t i o n ’ s o r g a n i z a t i o n a n d m a i n a r g u m e n t s . T h e s e t t i n g : S a i n t L o u i s , P i k i n e , a n d G a n j o o l P i k i n e i s a n e i g h b o r h o o d o n t h e s o u t h e r n o u t s k i r t s o f S a i n t L o u i s a n d i s t h e c h a o t i c p r o d u c t o f r a p i d a n d u n p l a n n e d u r b a n i z a t i o n t h a t a c c o m p a n i e d r u r a l fl i g h t f r o m t h e S e n e g a l R i v e r v a l l e y r e g i o n d u r i n g d r o u g h t s o f t h e 1 9 7 0 5 a n d 1 9 8 0 3 . I t i s a d i s t i n c t i v e l y “ n e w ” n e i g h b o r h o o d i n a c i t y w i t h a l o n g h i s t o r y d a t i n g f r o m t h e fi r s t F r e n c h f o r t a n d t r a d i n g c e n t e r e s t a b l i s h e d i n t h e 1 7 ‘ h c e n t u r y . T h e r e g i o n o f G a n j o o l l i e s a p p r o x i m a t e l y 3 0 k i l o m e t e r s s o u t h o f S a i n t L o u i s a n d i s c o m p r i s e d o f s e v e r a l d o z e n v i l l a g e s a l o n g t h e S e n e g a l R i v e r a n d i n t h e i n t e r i o r d e l t a r e g i o n . I n s p i t e o f i t s s e e m i n g m a r g i n a l i t y , G a n j o o l h a s a l o n g h i s t o r y o f i n t e r a c t i o n w i t h S a i n t L o u i s ; i t s r e s i d e n t s w e r e k n o w n f o r p i l l a g i n g t h e f r e q u e n t s h i p w r e c k s a t t h e m o u t h o f t h e S e n e g a l R i v e r i n t h e 1 8 ’ h a n d 1 9 t h c e n t u r i e s . G a n j o o l w a s o f g r e a t e c o n o m i c i n t e r e s t t o t h e p r e - c o l o n i a l r u l e r s o f t h e k i n g d o m o f C a j o o r a n d t o t h e F r e n c h b e c a u s e o f i t s l u c r a t i v e s a l t m i n e s a n d t h u s i t w a s o n e o f t h e fi r s t e n c l a v e s t o w h i c h t h e F r e n c h e x t e n d e d t h e i r i n fl u e n c e b e y o n d t h e b o r d e r s o f S a i n t L o u i s . F i n a l l y , T h e r e c o n t i n u e s t o b e a s t e a d y m o v e m e n t o f p e o p l e , g o o d s , a n d i n f o r m a t i o n b e t w e e n G a n j o o l a n d S a i n t L o u i s . E m i g r a n t s f r o m G a n j o o l c o n s t i t u t e a s i g n i fi c a n t p o r t i o n o f P i k i n e ’ s p o p u l a t i o n , a n d t h e r e i s a n a c t i v e a s s o c i a t i o n o f f a m i l i e s o f G a n j o o l o r i g i n ( r e f e r r e d t o a s G a n j o o l - G a n j o o l ) i n S a i n t L o u i s . T h e p a s t t w o d e c a d e s h a v e s e e n a n u m b e r o f i m p o r t a n t c h a n g e s i n t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s i n a d d i t i o n t o s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t , d e c e n t r a l i z a t i o n , a n d p r i v a t i z a t i o n o f t h e h e a l t h s e c t o r . F o l l o w i n g t h e t r a n s f e r o f t h e n a t i o n ’ s c a p i t a l f r o m S a i n t L o u i s t o D a k a r i n 1 9 6 0 , t h e c i t y o f S a i n t L o u i s s l u m b e r e d i n t h e w a k e o f i t s m o r e d y n a m i c c o u n t e r p a r t . W i t h n o i n d u s t r i a l b a s e t o f u e l l o c a l e c o n o m i c d e v e l o p m e n t , t h e c i t y d i d n o t m a i n t a i n i t s e x i s t i n g i n f r a s t r u c t u r e n o r e x p a n d i t t o m e e t t h e n e e d s o f a g r o w i n g p o p u l a t i o n . P o p u l a t i o n g r o w t h i n S a i n t L o u i s i s t i e d t o e m i g r a t i o n d u r i n g t h e c y c l e s o f d r o u g h t w h i c h p l a g u e f a r m e r s t h r o u g h o u t t h e S e n e g a l R i v e r v a l l e y r e g i o n , a n d b y t h e m i d 1 9 8 0 3 n e i g h b o r h o o d s s u c h a s P i k i n e , w h i c h a r e t h e r e s u l t o f “ s p o n t a n e o u s u r b a n i z a t i o n ” , h a d d e v e l o p e d a r o u n d t h e c i t y ’ s p e r i p h e r i e s . W i t h i n a d e q u a t e i n f r a s t r u c t u r e s u c h a s w a t e r , e l e c t r i c i t y , w a s t e r e m o v a l , s c h o o l s , o r h e a l t h p o s t s , t h e s e n e i g h b o r h o o d s p o s e a n e n o r m o u s c h a l l e n g e t o l o c a l a u t h o r i t i e s . D e s p i t e n u m e r o u s p l a n s f o r “ l o t i s s e m e n t ” o r r e s t r u c t u r i n g , P i k i n e r e m a i n s e m b l e m a t i c o f t h e c h a o t i c a n d o f t e n n e g l e c t e d n e i g h b o r h o o d s c h a r a c t e r i s t i c o f A fi ' i c a n c i t i e s t h a t h a v e e x p e r i e n c e d r a p i d u r b a n i z a t i o n . I n t h e e a r l y 1 9 7 0 5 , i n r e s p o n s e t o t h e d r o u g h t s a n d t h e d e c l i n i n g q u a l i t y o f l i f e o f f a r m e r s , a n e w i n i t i a t i v e e m e r g e d t o p r o m o t e f o o d s e c u r i t y a n d a g r i c u l t u r a l g r o w t h i n S e n e g a l b y “ d e v e l o p i n g ” t h e S e n e g a l R i v e r v a l l e y r e g i o n . U n d e r t h e a u s p i c e s o f t h e O r g a n i s a t i o n p o u r l a M i s e e n V a l e u r d u F I e u v e S é n é g a l ( O M V S ) , M a l i , M a u r i t a n i a a n d S e n e g a l o r g a n i z e d t o h a r n e s s t h e p o t e n t i a l o f t h e y S e n e g a l R i v e r . T h e f o c u s o f t h e p r o j e c t w a s t o c o n s t r u c t t w o l a r g e d a m s , o n e a t M a n a n t a l i a n d o n e j u s t n o r t h o f S a i n t L o u i s a t D i a m a . T h e d a m p r o j e c t s o u g h t t o i m p r o v e t h e l i v e l i h o o d o f t h e i n h a b i t a n t s o f t h e r i v e r r e g i o n a n d t o p r o m o t e f o o d s e c u r i t y a m o n g f a r m e r s . T h i s w a s t o o c c u r w h i l e s a f e g u a r d i n g t h e e c o l o g i c a l b a l a n c e o f t h e r i v e r b a s i n a n d m a k i n g t h e t h r e e c o u n t r i e s “ e c o n o m i e s l e s s v u l n e r a b l e t o c l i m a t i c c o n d i t i o n s ( A d a m s 2 0 0 0 ) . T h e M a n a n t a l i d a m w o u l d a l l o w e n g i n e e r s t o c o n t r o l t h e d o w n r i v e r fl o w o f w a t e r , w h i l e t h e a n t i - s a l t d a m a t D i a m a w o u l d e n s u r e t h a t t h e r i v e r w a t e r r e m a i n e d f r e s h t h r o u g h o u t t h e d r y s e a s o n , t h u s a l l o w i n g t h e d e v e l o p m e n t o f i r r i g a t e d r i c e p e r i m e t e r s a l o n g t h e r i v e r . A p r o p o s e d h y d r o - e l e c t r i c p o w e r s t a t i o n a t M a n a n t a l i w a s t o p r o v i d e e n e r g y f o r t h e t h r e e m e m b e r s t a t e s . N e a r l y t h r e e d e c a d e s a n d m i l l i o n s o f d o l l a r s a f t e r t h e p r o j e c t w a s fi r s t c o n c e p t u a l i z e d , i t f a i l e d t o a c h i e v e n e a r l y a l l o f i t s s t a t e d o b j e c t i v e s . T h e b r i e f p e r i o d o f o p t i m i s m f o r t h e e c o n o m i c r e j u v e n a t i o n o f t h e S a i n t L o u i s r e g i o n p a s s e d , l e a v i n g m a n y f a r m e r s i n t h e v a l l e y i n w o r s e c o n d i t i o n t h a n b e f o r e t h e p r o j e c t . T h e i r r i g a t e d p e r i m e t e r s h a v e n o t r e s o l v e d f a r m e r s ’ p r o b l e m s a n d t h e a r t i fi c i a l fl o o d s f r o m M a n a n t a l i t h a t w e r e t o a l l o w f a r m e r s t o c o n t i n u e fl o o d - p l a i n a g r i c u l t u r e h a v e b e e n i r r e g u l a r ( A d a m s 2 0 0 0 ) . A l l t h e v i l l a g e s l o c a t e d b e l o w t h e a n t i - s a l t d a m a t D i a m a w e r e l e f t o u t o f t h e p l a n t o d e v e l o p t h e S e n e g a l R i v e r r e g i o n . M o r e o v e r , t h e e n v i r o n m e n t a l i m p a c t a s s e s s m e n t s t h a t p r e d i c t e d a r i s e i n s a l t c o n t e n t o f t h e w a t e r t a b l e a n d s o i l s i n t h e a r e a s b e l o w D i a m a h a v e b e e n c o n fi r m e d a n d t h e s e n e g a t i v e e f f e c t s a r e b e i n g d o c u m e n t e d ( D i a 1 9 9 9 ) . N o w , i n n e w p l a n s f o r p r o t e c t i n g t h i s z o n e t h a t i s “ r i c h i n b i o d i v e r s i t y o f b o t h fl o r a a n d f a u n a ” , t h e m a i n c o n c e r n a p p e a r s t o b e p r o t e c t i n g t h e e n v i r o n m e n t f o r t h e p r o m o t i o n o f e c o t o u r i s m , r a t h e r t h a n p r o t e c t i n g t h e l i v e l i h o o d o f t h o u s a n d s o f f a r m e r s i n t h e G a n j o o l r e g i o n ( U I C N 1 9 9 9 ) . T h u s , t h i s d i s s e r t a t i o n ’ s e x a m i n a t i o n o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m a n d w o m e n ’ s h e a l t h i n P i k i n e a n d G a n j o o l o c c u r s i n t h e w a k e o f f a i l e d d e v e l o p m e n t e f f o r t s a n d e m p t y p r o m i s e s . P i k i n e r e s i d e n t s h a v e b e e n w a i t i n g f o r “ l o t i s s e m e n t ” o r n e i g h b o r h o o d r e s t r u c t u r i n g s i n c e t h e e a r l y e i g h t i e s . T h e m u n i c i p a l i t y o f S a i n t L o u i s i n s i s t s t h a t i t c a n ’ t p r o v i d e a n y a d d i t i o n a l r e s o u r c e s u n t i l P i k i n e b e c o m e s a “ r e g u l a r ” n e i g h b o r h o o d . R e s i d e n t s h a v e w a t c h e d d i f f e r e n t l o r i s s e m e n t i n i t i a t i v e s c o m e a n d g o , a n d o n a n y g i v e n d a y t h e y m i g h t s p o t a g r o u p o f s u r v e y o r s w o r k i n g i n P i k i n e . T h e i l l e g a l b u y i n g a n d s e l l i n g o f p l o t s i n P i k i n e a n d i r r e g u l a r c o n s t r u c t i o n c o n t i n u e u n a b a t e d , a n d m o s t r e s i d e n t s a s s u m e t h a t l o t i s s e m e n t w i l l n o t o c c u r i n t h e i r l i f e t i m e . T h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l , w h o w e r e n e v e r i n f o r m e d a b o u t t h e p o t e n t i a l i m p a c t o f t h e D i a m a d a m o n t h e i r fi e l d s a n d w a t e r s u p p l y , n o w f a c e i n t e n s e c o m p e t i t i o n f r o m f a r m e r s i n t h e v a l l e y w h o g r o w o n i o n s i n t h e i r i r r i g a t e d p e r i m e t e r s . P i k i n e a n d G a n j o o l e a c h p e r i p h e r i e s o f a n a l r e a d y m a r g i n a l c i t y a n d r e g i o n t h a t h a v e b e e n o n t h e d e c l i n e s i n c e S e n e g a l ’ s i n d e p e n d e n c e . K e y i s s u e s o f t h e d i s s e r t a t i o n 1 . W h a t h a v e b e e n t h e k e y e f f e c t s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m s o n t h e o p e r a t i o n s o f t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h a n d m o r e s p e c i fi c a l l y t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t ? H o w h a s t h e i n c o r p o r a t i o n o f c o m m u n i t y m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s c h a n g e d h o w h e a l t h p o s t s o p e r a t e ? H o w d o c l i n i c p e r s o n n e l , d i s t r i c t a d m i n i s t r a t o r s , h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s , a n d n e i g h b o r h o o d r e s i d e n t s ( e s p e c i a l l y w o m e n ) p e r c e i v e t h e s e c h a n g e s ? 2 . W h a t a r e t h e m e d i c a l r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o w o m e n i n G a n j o o l a n d P i k i n e ? H o w d o t h e y u t i l i z e t h e s e r e s o u r c e s t o p r o m o t e h e a l t h a n d m a n a g e d i s e a s e ? 3 . W h a t a r e t h e b a s e s o f k n o w l e d g e t h a t i n f o r m w o m e n ’ s h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s ? H o w i s a c c e s s t o t h i s k n o w l e d g e m e d i a t e d b y g e n d e r , e d u c a t i o n , a g e , a n d c l a s s ? H o w c a n w e u n d e r s t a n d t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n I s l a m , b i o m e d i c i n e , a n d W o l o f m e d i c i n e ( l a r g e l y i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m I s l a m ) a n d h o w h a v e t h e e n c o u n t e r s b e t w e e n t h e s e t r a d i t i o n s p r o d u c e d t h e c u l t u r a l f r a m e w o r k s f r o m w h i c h m e n a n d w o m e n u n d e r s t a n d h e a l t h a n d i l l n e s s ? 4 . W h a t d o w o m e n d o i n t h e f a c e o f i l l n e s s ? W h a t a r e t h e v a r i o u s s t r u c t u r a l o b s t a c l e s ‘ t h e y e n c o u n t e r i n t h e i r a t t e m p t s t o m a n a g e d i s e a s e ? H o w d o w o m e n m a n e u v e r a r o u n d t h e s e s t r u c t u r a l c o n s t r a i n t s ? H o w d o w e a c c o u n t f o r d i f f e r e n t r e s p o n s e s t o d i s e a s e ? T h e o r y a n d r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e S e v e r a l b o d i e s o f l i t e r a t u r e i n a n t h r o p o l o g y p r o v i d e t h e f r a m e w o r k f o r a d d r e s s i n g t h e s e i s s u e s . I n t h e m o s t g e n e r a l s e n s e t h i s d i s s e r t a t i o n i s f o c u s e d o n q u e s t i o n s a b o u t s t r u c t u r e a n d a g e n c y a n d h o w s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l s t r u c t u r e s s h a p e h u m a n e x p e r i e n c e a n d a c t i o n . M o s t a n t h r o p o l o g i s t s h a v e n o w b e c o m e c o n c e r n e d w i t h i s s u e s o f p o l i t i c a l e c o n o m y , h i s t o r y , a n d t h e g l o b a l d e t e r m i n a n t s o f d a i l y l i f e i n t h e “ k n o w a b l e c o m m u n i t i e s ” t h a t a r e t h e p r i m a r y s i t e s o f a n t h r o p o l o g i c a l r e s e a r c h . A s a r g u e d b y M a r c u s a n d F i s c h e r , “ W i t h o u t e t h n o g r a p h y , o n e c a n o n l y i m a g i n e w h a t i s h a p p e n i n g t o r e a l s o c i a l a c t o r s c a u g h t u p i n c o m p l e x m a c r o p r o c e s s e s ” ( 1 9 8 6 : 8 2 ) . F o l l o w i n g t h i s t r e n d , I a n a l y z e r e l e v a n t m a c r o p r o c e s s e s t h a t i n c l u d e n a t i o n a l h e a l t h s e c t o r r e f o r m u n d e r t a k e n a t t h e b e h e s t o f g l o b a l fi n a n c i a l i n s t i t u t i o n s s u c h a s t h e W o r l d B a n k a n d t h e I n t e r n a t i o n a l M o n e t a r y F u n d . T h e e f f e c t s o f t h e s e p r o c e s s e s s e t t h e s t a g e f o r t h e e t h n o g r a p h i c s t u d y o f m a n a g i n g r i s k , d i s e a s e , a n d v u l n e r a b i l i t y i n t h e t w o fi e l d s i t e s o f P i k i n e a n d G a n j o o l . T h i s p a r t o f t h e s t u d y a d d r e s s e s m a n y o f t h e q u e s t i o n s p o s e d b y p r a c t i c e t h e o r y a n d s e e k s t o e x p l a i n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n h u m a n a c t i o n ( m o s t o f t e n i n t h e f o r m o f h e a l t h s t r a t e g i e s ) a n d t h e s t r u c t u r e s o f p o w e r , a u t h o r i t y , a n d s o c i a l h i e r a r c h y t h a t c o n s t r a i n h u m a n a c t i o n a t t h e h o u s e h o l d , n e i g h b o r h o o d , c o m m u n i t y , r e g i o n a l , a n d n a t i o n a l l e v e l s . F o l l o w i n g L o n g ( 1 9 9 2 ) , I u s e a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o e x a m i n e t h i s i n t e r p l a y o f s t r u c t u r e a n d a g e n c y . B y f o c u s i n g o n d a i l y l i f e , I o b s e r v e w o m e n a n d m e n a n d t h e a c t i o n s a n d s t r a t e g i e s t h e y e m p l o y t o p r o m o t e h e a l t h a n d m a n a g e s i c k n e s s . T h e i r p e r c e p t i o n s o f v u l n e r a b i l i t y a n d r i s k a n d t h e i r a c t i o n s t o r e d u c e v u l n e r a b i l i t y r e v e a l t h e c o m p l e x i t i e s o f n e g o t i a t i n g h e a l t h i n S e n e g a l . T h e s e i n d i v i d u a l s f a c e m a n y o b s t a c l e s a n d c o n s t r a i n t s t h a t I i r n i t t h e e f fi c a c y o f t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s . I n t h i s s t u d y I a m m o s t i n t e r e s t e d i n h u m a n a c t i o n r e l a t e d t o p r e v e n t i n g i l l n e s s a n d p r o m o t i n g h e a l t h , w i t h t h e u n d e r s t a n d i n g t h a t “ h e a l t h ” m e a n s p h y s i c a l , s o c i a l , m o r a l , a n d e m o t i o n a l w e l l b e i n g i n t h e b r o a d e s t s e n s e . M y m a i n c o n c e r n i s h o w d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e f a c i l i t a t e o r m o t i v a t e d i f f e r e n t h e a l t h s t r a t e g i e s . K n o w l e d g e a n d p r a c t i c e i n t e r s e c t a t m a n y l e v e l s , b u t I s e e k t o u n d e r s t a n d h o w d i f f e r e n t m o d e s o f u n d e r s t a n d i n g h e a l t h a n d i l l n e s s l e n d t h e m s e l v e s t o m o r e a c t i v e o r m o r e p a s s i v e s t r a t e g i e s f o r d e a l i n g w i t h b o t h i l l n e s s i n g e n e r a l a n d w i t h s p e c i fi c i l l n e s s e s . T h r e e b o d i e s o f l i t e r a t u r e h a v e s h a p e d m y i n q u i r y : a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s a n d t h e l i t e r a t u r e o n k n o w l e d g e i n c u l t u r a l a n t h r o p o l o g y , a n d t h e l i t e r a t u r e o n m e d i c a l p l u r a l i s m i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y . I n t h e a n t h r o p o l o g y o f k n o w l e d g e , I a m m o s t i n fl u e n c e d b y s c h o l a r s w h o h a v e a n a l y z e d k n o w l e d g e e n c o u n t e r s i n t h e c o n t e x t o f d e v e l o p m e n t . T h e y a r e a t t h e f o r e f r o n t o f a d d r e s s i n g s u c h i s s u e s a s g l o b a l i z a t i o n , m o d e r n i t y , a n d s o c i a l c h a n g e a s t h e y t r y t o a n a l y z e h o w a c t o r s m o v e b e t w e e n d i f f e r e n t d i s c o u r s e s a n d m a n i p u l a t e m u l t i p l e k n o w l e d g e i n t e r f a c e s t o a c h i e v e c e r t a i n e n d s . T h e r e a r e a l w a y s m a n y k i n d s o f k n o w l e d g e a t w o r k p o s s e s s e d b y a v a r i e t y o f e x p e r t s , m i d d l e - m e n , a n d “ p e o p l e o n t h e p a t h ” ( L a m b e k 1 9 9 3 ) . A n t h r o p o l o g i s t s , m a n y o f w h o m h a v e c o n t r i b u t e d t o t h e h i s t o r y a n d s o c i o l o g y o f s c i e n c e a n d t e c h n o l o g y , h a v e o f f e r e d p r o v o c a t i v e d e p i c t i o n s o f k n o w l e d g e a t w o r k o r k n o w l e d g e i n a c t i o n ( H a r a w a y 1 9 8 8 , H a r d i n g 1 9 9 1 , L a t o u r 1 9 8 8 , 1 9 9 3 , L a m b e k 1 9 9 3 , M a r t i n 1 9 9 4 , 1 9 9 7 , M o o r e 1 9 9 6 , V a u g h a n 1 9 9 1 ) . P a r t i c u l a r l y u s e f u l i n t h e s e w o r k s a r e t h e i n n o v a t i o n s i n h o w a n t h r o p o l o g i s t s a p p r o a c h t h e c o n c e p t u a l i z a t i o n o f k n o w l e d g e , s u c h a s s e e i n g h u m a n p r a c t i c e a s k n o w l e d g e , a n d t h e s t u d y o f k n o w l e d g e i t s e l f . T h e r e a r e m a n y d i v e r s e b o d i e s o f k n o w l e d g e i n S e n e g a l t h a t o f f e r f r a m e w o r k s f o r c o n f r o n t i n g a n d m a n a g i n g h e a l t h i s s u e s . W h i l e r e c o g n i z i n g t h e r i s k o f d e s c r i b i n g s y s t e m a t i c m o d e s o f k n o w l e d g e w h e r e p e r h a p s l i t t l e s y s t e m a t i c i t y e x i s t s , I h a v e i d e n t i fi e d t h r e e b r o a d t r a d i t i o n s o f k n o w l e d g e w i t h r e l e v a n c e f o r h e a l t h a n d h e a l i n g . T h e s e a r e b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d i n d i g e n o u s m e d i c a l t r a d i t i o n s s t e m m i n g f r o m t h e k n o w l e d g e b a s e s o f e t h n i c g r o u p s s u c h a s t h e W o l o f , t h e S e r e r , a n d t h e H a a l p u l a a r . T h e s e b r o a d t r a d i t i o n s a r e c u l t u r a l r e p e r t o i r e s ( L o n g 2 0 0 0 ) w h i c h o f f e r a v a r i e t y o f u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h a n d s o l u t i o n s t o i l l n e s s . T h e y a r e l i v i n g t r a d i t i o n s t h a t a r e c o n s t a n t l y n e g o t i a t e d a n d r e w o r k e d i n p r a c t i c e a s a c t o r s s t r a t e g i z e t o r e s o l v e h e a l t h p r o b l e m s . R a t h e r t h a n d e l i n e a t i n g l a r g e l y d i s c r e t e b o d i e s o f k n o w l e d g e f r o m w h i c h p a t i e n t s c h o s e t h e r a p i e s a n d s t r a t e g i e s d u r i n g t i m e s o f i l l n e s s , t h i s d i s s e r t a t i o n i n s t e a d f o c u s e s o n h e a l t h a c t i o n s a n d e x p l o r e s h o w d i f f e r e n t h e a l t h s t r a t e g i e s r e fl e c t u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e . M y c o n c e r n f o r d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e a n d h o w t h e y a r e e m p l o y e d b y r u r a l a n d u r b a n w o m e n p l a c e s t h i s s t u d y w i t h i n t h e b o d y o f l i t e r a t u r e o n m e d i c a l p l u r a l i s m i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y . I o f f e r a r e v i e w o f s o m e o f t h e m a i n p e r s p e c t i v e s w i t h i n t h i s fi e l d o f i n q u i r y a n d a r g u e t h a t i n c o r p o r a t i n g s o m e o f t h e i n s i g h t s f r o m a n a n t h r o p o l o g y o f k n o w l e d g e c a n m o v e u s b e y o n d t h e t r a d i t i o n a l u n d e r s t a n d i n g o f m e d i c a l p l u r a l i s m a n d d i r e c t u s t o m o r e i n n o v a t i v e fi e l d s o f i n q u i r y a n d a n a l y s i s . T o w a r d s a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h A l t h o u g h I u s e p o l i t i c a l e c o n o m y a n d c r i t i c a l a n a l y s i s i n m y e x a m i n a t i o n o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m a n d i l l n e s s m a n a g e m e n t i n S e n e g a l , I a g r e e w i t h s c h o l a r s w h o a r g u e t h a t i t i s u n s a t i s f a c t o r y t o b a s e a n a l y s i s s o l e l y o n t h e c o n c e p t o f e x t e r n a l d e t e r m i n a t i o n o f s o c i a l a n d e c o n o m i c r e a l i t i e s ( C o o p e r a n d P a c k a r d 1 9 9 7 , F e r g u s o n a n d D e r m a n 2 0 0 0 , L o n g 1 9 9 2 ) . M o d e r n i z a t i o n t h e o r i e s a n d n e o - M a r x i s t t h e o r i e s h a v e c o n c e p t u a l i z e d d e v e l o p m e n t a n d s o c i a l c h a n g e a s e m a n a t i n g f r o m c e n t e r s o f p o w e r i n t h e f o r m o f i n t e r v e n t i o n s b y i n t e r n a t i o n a l fi n a n c i a l i n s t i t u t i o n s a n d g o v e r n m e n t s . T h e s e k i n d s o f a p p r o a c h e s u n d e r s t a n d s o c i a l c h a n g e a s l i n e a r a n d d e r i v i n g f r o m e x t e r n a l s o u r c e s , a n d t h e y m i n i m i z e i n d i g e n o u s f o r m s o f k n o w l e d g e a n d a c t i o n ( L o n g , 1 9 9 2 ) . A s a c o u n t e r t o t h i s t e n d e n c y , N o r m a n L o n g a n d h i s c o l l e a g u e s a t W a g e n i n g e n A g r i c u l t u r a l U n i v e r s i t y i n t h e N e t h e r l a n d s h a v e d e v e l o p e d a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o t h e s o c i o l o g y o f d e v e l o p m e n t . A n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h s t r e s s e s t h e w a y s i n w h i c h a l l e x t e r n a l i n t e r v e n t i o n s a r e t r a n s f o r m e d a n d m e d i a t e d b y l o c a l a c t o r s ( L o n g a n d L o n g 1 9 9 2 ) . A n a l y s i s o f d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s , o r o t h e r s e e m i n g l y e x t e r n a l s o u r c e s o f s o c i a l c h a n g e , i s g r o u n d e d i n t h e e v e r y d a y l i f e e x p e r i e n c e s o f m e n a n d w o m e n a n d s e e k s t o e l u c i d a t e t h e i r i n t e r p r e t a t i o n s a n d s t r a t e g i e s . T h i s a p p r o a c h e m p h a s i z e s t h e i n t e r p l a y a n d m u t u a l d e t e r m i n a t i o n o f i n t e r n a l a n d e x t e r n a l f a c t o r s , a l l o w i n g s o c i a l s c i e n t i s t s t o a c c o u n t f o r b o t h s t r u c t u r a l f o r c e s a n d h u m a n p r a c t i c e i n a n a l y s e s o f s p e c i fi c d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s . T a k i n g i n d i v i d u a l s ’ u n d e r s t a n d i n g s o f t h e i r l i f e s i t u a t i o n s a n d p r o b l e m s a s t h e s t a r t i n g p o i n t , a n t h r o p o l o g i s t s a r e b e t t e r a b l e t o s e e t h e e f f e c t s o f m a c r o - l e v e l p h e n o m e n a i n s p e c i fi c c o n t e x t s . T h i s o r i e n t a t i o n e c h o e s L a t o u r ’ s n o t i o n t h a t “ t h e g l o b a l i s l o c a l a t e v e r y s t o p ” ( 1 9 9 3 ) a n d A b u - L u g h o d ’ s c a l l f o r a n “ e t h n o g r a p h y o f t h e p a r t i c u l a r ” a n d s u g g e s t s t h a t a n t h r o p o l o g i s t s m u s t c o n t i n u e t o g r a p p l e w i t h t h e g l o b a l f r o m l o c a l v a n t a g e p o i n t s . D r a w i n g o n G i d d e n s a n d B o u r d i e u , L o n g a f fi r m s t h a t s o c i a l s t r u c t u r e s h a v e a n e n a b l i n g a n d c o n s t r a i n i n g e f f e c t o n s o c i a l b e h a v i o r . H e a r g u e s f o r a n a n a l y s i s o f h u m a n p r a c t i c e a n d a g e n c y . A g e n c y i s u n d e r s t o o d a s “ t h e c a p a c i t y o f h u m a n b e i n g s t o a f f e c t t h e i r o w n l i f e c h a n c e s a n d t h o s e o f o t h e r s a n d t o p l a y a r o l e i n t h e f o r m a t i o n o f s o c i a l r e a l i t i e s i n w h i c h t h e y p a r t i c i p a t e ” ( K a p f e r e r 1 9 9 7 : 4 ) . M o r e g e n e r a l l y , a g e n c y c o n v e y s t h e i d e a t h a t h u m a n b e i n g s n e g o t i a t e a n d s t r a t e g i z e t o m e e t d e s i r e d e n d s e v e n i n t h e f a c e 1 0 o f p o w e r f u l c o n s t r a i n t s . L o n g e m p h a s i z e s t h a t a g e n c y i s m o r e t h a n d e c i s i o n - m a k i n g ; i t r e q u i r e s m a r s h a l i n g a n e t w o r k o f s o c i a l a c t o r s w h o b e c o m e e n r o l l e d i n t h e p r o j e c t a t h a n d a s “ a g e n c y i s c o m p o s e d o f s o c i a l r e l a t i o n s a n d b e c o m e s e f f e c t i v e t h r o u g h t h e m ” ( L o n g 1 9 9 2 : 2 3 ) . A n a l y z i n g a g e n c y i n h u m a n p r a c t i c e r e q u i r e s a c o n s i d e r a t i o n o f o r g a n i z i n g c a p a c i t y a n d h o w s o c i a l a c t o r s e n r o l l o t h e r s i n c e r t a i n s t r a t e g i e s a n d i n i t i a t i v e s . T h i s i d e a i s r e l e v a n t t o t h e S e n e g a l e s e c o n t e x t b e c a u s e w o m e n a n d o t h e r c a r e t a k e r s m u s t e n r o l l t h e s u p p o r t o f h u s b a n d s , i n - I a w s , a n d o t h e r f a m i l y m e m b e r s w h e n t h e y d e s i r e t o t a k e a c t i o n i n t h e e v e n t o f i l l n e s s . A g e n c y a r o u n d h e a l t h i s s u e s a l m o s t a l w a y s i n v o l v e s c o l l e c t i v e a c t i o n . I n o r d e r t o h i g h l i g h t h u m a n a g e n c y o n e m u s t i d e n t i f y a n d a n a l y z e d i f f e r e n t s t r a t e g i e s e m p l o y e d b y s o c i a l a c t o r s a n d e v a l u a t e t h e i r v i a b i l i t y a n d e f f e c t i v e n e s s f o r s o l v i n g g i v e n p r o b l e m s ( L o n g 1 9 9 2 : 2 7 ) . I n t h i s d i s s e r t a t i o n I e x p l o r e h o w d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e f a c i l i t a t e s t r a t e g i e s f o r m a n a g i n g h e a l t h a n d I a s s e s s t h e e f fi c a c y o f t h e s e h e a l t h s t r a t e g i e s . I a l s o e x a m i n e h o w p a t r i a r c h a l s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d a u t h o r i t y a n d w o m e n ’ s r e l a t i o n s t o m e n c r e a t e o b s t a c l e s f o r t h e r e s o l u t i o n o f h e a l t h d i l e m m a s . W o m e n ’ s p o s i t i o n w i t h i n t h e i r h o u s e h o l d s ( i . e . p o s i t i o n a s fi r s t w i f e , s i n g l e w i f e , d a u g h t e r - i n - l a w ) i s o f t e n t h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r i n fl u e n c i n g t h e k i n d s o f h e a l t h s t r a t e g i e s a n d c h o i c e s t h e y m a k e . A l t h o u g h I h i g h l i g h t w o m e n ’ s a g e n c y , I a l s o d e m o n s t r a t e h o w s o c i a l s t r u c t u r e s a n d s o c i a l r e l a t i o n s f r e q u e n t l y c u r t a i l w o m e n ’ s a b i l i t y t o o r g a n i z e a r o u n d h e a l t h i s s u e s o r t o h a v e a s i g n i fi c a n t i m p a c t o n t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r . L o n g ’ s m o s t r e c e n t w o r k b r i n g s h i s i n t e r e s t i n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s t o b e a r o n c o n t e m p o r a r y p r o b l e m s o f g l o b a l i z a t i o n a n d m o d e r n i t y ( A r c e a n d L o n g 2 0 0 0 ) . J u s t a s 1 1 a c t o r s m e d i a t e a n d r e - i n t e r p r e t i n t e r v e n t i o n s s u c h a s d e v e l o p m e n t p r o j e c t s , s o d o t h e y a p p r o p r i a t e a n d “ r e - e m b e d ” t h e i d e a s a n d p r a c t i c e s o f m o d e r n i t y , t h u s g e n e r a t i n g m u l t i p l e m o d e m i t i e s t h a t t e n d t o c o u n t e r W e s t e r n m o d e r n i t y . A s i n G i d d e n s ’ t h e o r i e s o f s t r u c t u r a t i o n , L o n g s e e s g l o b a l c o n d i t i o n s r e l o c a l i z e d w i t h i n n a t i o n a l , r e g i o n a l o r l o c a l f r a m e w o r k s o f k n o w l e d g e a n d o r g a n i z a t i o n , w h i c h a r e i n t u r n b e i n g r e s h a p e d b y i n t e r a c t i o n w i t h l a r g e r c o n t e x t s ( L o n g 2 0 0 0 : 1 8 8 ) . I u s e t h i s i d e a t o d i s c u s s t h e i m p l e m e n t a t i o n o f g l o b a l a n d n a t i o n a l h e a l t h r e f o r m s s u c h a s t h e B a m a k o I n i t i a t i v e a n d p r i v a t i z a t i o n i n S e n e g a l , a n d h o w t h e p r i o r i t i e s a n d s t r a t e g i e s o f t h e s e r e f o r m s a r e r e s h a p e d b y t h e a c t o r s w h o i m p l e m e n t t h e m i n l o c a l s e t t i n g s . L o n g p r o p o s e s s e v e r a l c o n c e p t s t h a t c o u n t e r n o t i o n s o f c u l t u r e a s u n i t a r y o r a s a s i n g l e “ t r a d i t i o n ” . H e s h a r e s t h i s c o n c e r n a b o u t r e i f y i n g c u l t u r e w i t h A b u - L u g h o d ( 1 9 9 3 ) , w h o w a r n s a g a i n s t a n t h r o p o l o g y ’ s t e n d e n c y t o e s s e n t i a l i z e b y e m p h a s i z i n g t h e c o h e r e n c e , t i m e l e s s n e s s , a n d d i s c r e t e n e s s o f n o n - W e s t e m c u l t u r e s . L o n g ’ s k e y c o n c e p t s i n c l u d e c u l t u r a l r e p e r t o i r e s a n d h e t e r o g e n e i t y . C u l t u r a l r e p e r t o i r e s r e f e r t o t h e w a y s i n w h i c h v a r i o u s c u l t u r a l i n g r e d i e n t s ( v a l u e s , t y p e s a n d f r a g m e n t s o f d i s c o u r s e s , o r g a n i z a t i o n a l i d e a s , s y m b o l s , a n d r i t u a l i z e d p r o c e d u r e s ) a r e u s e d a n d r e c o m b i n e d i n s o c i a l p r a c t i c e ( L o n g 2 0 0 0 : 1 9 1 ) . T h i s i d e a s u g g e s t s t h e p o s s i b i l i t y o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s g i v i n g r i s e t o m u l t i p l e s t r a t e g i e s a n d a l t e r n a t i v e s o l u t i o n s t o s i m i l a r p r o b l e m s . C u l t u r a l s t r a t e g i e s , s i g n s , a n d s y m b o l s a r e d e p l o y e d i n d i f f e r e n t w a y s b y s o c i a l a c t o r s t o a c c o m p l i s h a v a r i e t y o f e n d s . T h i s p o t e n t i a l f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f m u l t i p l e s t r a t e g i e s i s i n h e r e n t t o c u l t u r a l h e t e r o g e n e i t y , o r t h e i d e a t h a t “ l i v i n g c u l t u r e s a r e n e c e s s a r i l y m u l t i p l e i n t h e w a y s i n w h i c h t h e y a r e e n a c t e d ” ( L o n g 2 0 0 0 : 1 9 1 ) . W h i l e a c t o r s m a y s t r a t e g i z e a r o u n d c o m m o n l y h e l d g o a l s , b e l i e f s , c o m m i t m e n t s , a n d o b j e c t i v e s , 1 2 a n t h r o p o l o g i s t s s h o u l d e x p e c t t o fi n d a d i v e r s i t y o f m e a n s e m p l o y e d f o r a t t a i n i n g d e s i r e d e n d s . T h e i d e a o f c u l t u r a l r e p e r t o i r e s i s u s e f u l w h e n e x a m i n i n g m e d i c a l k n o w l e d g e r o o t e d i n b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d W o l o f t r a d i t i o n s . T h e i d e a o f r e p e r t o i r e p e r m i t s u s t o a v o i d c o n c e p t u a l i z i n g t h e s e k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a s c l o s e d , t i m e l e s s , d i s c r e t e a n d c o h e r e n t s y s t e m s . I n s t e a d , e a c h o f t h e s e m o d e s o f k n o w l e d g e c o n t r i b u t e s t o a n o v e r a l l fi a m e w o r k o f p o s s i b l e r e s p o n s e s a n d s t r a t e g i e s f o r d e a l i n g w i t h h e a l t h i s s u e s . S o c i a l a c t o r s a r e f a c e d w i t h m a n y w a y s t o u s e a n d r e c o m b i n e c u l t u r a l i n g r e d i e n t s ( l i k e k n o w l e d g e ) a n d t h e y r e l y u p o n d i f f e r e n t a s p e c t s o f t h e i r c u l t u r a l m i l i e u a s t h e y c o n f r o n t t h e p r o b l e m s o f d a i l y l i f e . A c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s a r e t h e r e f o r e a m e a n s o f r e s o l v i n g t h e o r e t i c a l i s s u e s o f s t r u c t u r e a n d a g e n c y , a n d o f e n g a g i n g s i m u l t a n e o u s l y w i t h m a c r o - l e v e l s o c i a l f o r c e s a n d t h e i r s i g n i fi c a n c e f o r r e a l p e o p l e w i t h e v e r y d a y p r o b l e m s . S u c h a p p r o a c h e s r e q u i r e t h a t w e e n g a g e w i t h t h e k n o w l e d g e , a c t i o n s , a n d s t r a t e g i e s o f t h e s o c i a l a c t o r s w e s t u d y . R a t h e r t h a n v i e w i n g g l o b a l d i s c o u r s e s a n d p r a c t i c e s o f d e v e l o p m e n t a s a s t e a r n r o l l e r d e s t r o y i n g l o c a l c u l t u r e s a n d d e t e r m i n i n g s o c i a l r e a l i t i e s , a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s h i g h l i g h t t h e i m p o r t a n c e o f a n a l y z i n g t h e s e p r o c e s s e s f r o m t h e g r o u n d u p . I n s i g h t s f r o m t h e a n t h r o p o l o g y o f k n o w l e d g e D u r i n g t h e p a s t t w o d e c a d e s t h e r i s e o f p o s t - m o d e m i s m a n d f e m i n i s t c r i t i q u e s o f a n t h r o p o l o g y c a u s e d m a n y a n t h r o p o l o g i s t s t o r e - a s s e s s h o w t h e y v i e w t h e i r o w n “ s c i e n t i fi c ” k n o w l e d g e , a n d h o w t h e o r i s t s c o n c e p t u a l i z e t h e k n o w l e d g e o f o t h e r s , e s p e c i a l l y t h e “ l o c a l ” k n o w l e d g e o f t h o s e t h e y s t u d y . T h e p o s t - m o d e m t u r n u s h e r e d i n a n e r a o f i n c r e a s e d r e fl e x i v i t y d u r i n g w h i c h a n t h r o p o l o g i s t s q u e s t i o n e d h o w 1 3 a n t h r o p o l o g i c a l k n o w l e d g e i s p r o d u c e d ( A b u - L u g h o d 1 9 9 1 , G i d d e n s 1 9 8 4 , M a r c u s a n d F i s c h e r 1 9 8 6 ) . T h e r e w a s a g r o w i n g r e c o g n i t i o n t h a t a n t h r o p o l o g y o f t e n r e fl e c t s a v e r y s p e c i fi c k i n d o f p o s i t i o n a l i t y i n w h i c h t h e p o w e r f u l W e s t e r n s e l f m e a s u r e s t h e d i s t a n c e t o t h e n o n - W e s t e m o t h e r ( M u d i m b e 1 9 8 8 ) . A n t h r o p o l o g i s t s h a v e i n c r e a s i n g l y s c r u t i n i z e d t h e i r o w n p a r t i c i p a t i o n i n t h e p r o d u c t i o n o f s p e c i fi c k i n d s o f k n o w l e d g e a n d h o w t h i s a n t h r o p o l o g i c a l k n o w l e d g e o p e r a t e s a s p a r t o f l a r g e r p o w e r / k n o w l e d g e s t r u c t u r e s t h a t g o v e r n , s u b j u g a t e , a n d c o n t r o l ( M o o r e 1 9 9 6 ) . T h e n e w r e fl e x i v i t y i n a n t h r o p o l o g y r a i s e s i m p o r t a n t q u e s t i o n s a b o u t t h e r o l e o f t h e k n o w e r i n p r o d u c i n g c o n t e x t - s p e c i fi c u n d e r s t a n d i n g s o f s o c i a l r e a l i t y . T h e r e c e n t b o o m i n s c i e n c e a n d t e c h n o l o g y s t u d i e s a n d f e m i n i s t c r i t i q u e s o f s c i e n c e a f fi r m t h e c o n t e n t i o n t h a t e v e n t h a t m o s t e x p e r t k n o w l e d g e , W e s t e r n s c i e n c e , i s s o c i a l l y c o n s t r u c t e d a n d h i s t o r i c a l l y s i t u a t e d . A l t h o u g h t h e o r i s t s h a v e e n g a g e d w i t h t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f r e a l i t y s i n c e t h e p i o n e e r i n g w o r k o f B e r g e r a n d L u c k m a n n ( 1 9 6 6 ) , s e l f - c r i t i q u e w i t h i n t h e fi e l d o f a n t h r o p o l o g y r a i s e d n e w q u e s t i o n s a n d p r o m i s e d n e w m e t h o d o l o g i c a l a p p r o a c h e s t o s c i e n c e a n d k n o w l e d g e . H a r d i n g ( 1 9 9 1 ) a n d o t h e r s o f f e r e d p r o v o c a t i v e w o r k s d e m o n s t r a t i n g h o w a l l s c i e n c e i s s o c i a l i n o r i g i n a n d s u f f u s e d w i t h s o c i a l v a l u e s . S c h o l a r s b e g a n t o d i s m a n t l e t h e d i v i d e b e t w e e n s c i e n t i fi c a n d l o c a l k n o w l e d g e ( A g a r w a l 1 9 9 5 ) a n d t o r e c o g n i z e h e t e r o g e n e i t y w i t h i n a l l k n o w l e d g e s y s t e m s a s o p p o s e d t o d r a w i n g d i s t i n c t i o n s b e t w e e n t h e m . I n s p i t e o f t h e s e t h e o r e t i c a l d e v e l o p m e n t s , s o m e t h e o r i s t s w r i t i n g a b o u t k n o w l e d g e i n d e v e l o p m e n t e n c o u n t e r s s u g g e s t t h a t w e h a v e n o t b r o u g h t t h e s e n e w i d e a s c o m p l e t e l y t o b e a r o n t h e k n o w l e d g e o f o u r s u b j e c t s . T h e i m p o r t a n c e o f l o c a l o r i n d i g e n o u s k n o w l e d g e , e s p e c i a l l y i n a g r i c u l t u r e , h a s b e e n w i d e l y a c c e p t e d s i n c e t h e 1 4 p i o n e e r i n g w o r k s o f B r o k e n s h a e t a 1 . ( 1 9 8 0 ) a n d R i c h a r d s ( 1 9 8 5 ) . I n s p i t e o f t h i s w i d e s p r e a d r e c o g n i t i o n o f t h e v a l u e a n d u s e f u l n e s s o f s o m e k i n d s o f l o c a l k n o w l e d g e , a h i e r a r c h y s t i l l e x i s t s b e t w e e n s c i e n t i fi c k n o w l e d g e a n d n o n - W e s t e r n k n o w l e d g e . I n d i g e n o u s k n o w l e d g e s y s t e m s a r e a s s u m e d t o b e c l o s e d , n o n - c o m p a r a t i v e , i n c a p a b l e o f r e fl e c t i o n a n d s e l f - c r i t i q u e , a n d t h e y a r e u s u a l l y s e e n a s h a v i n g n o u s e o u t s i d e t h e i r l o c a l c o n t e x t ( M o o r e 1 9 9 6 ) . P e r s i s t i n g d i c h o t o m i e s b e t w e e n t h e u n i v e r s a l a n d t h e p a r t i c u l a r , o r t h e g l o b a l a n d t h e l o c a l , s u g g e s t f u n d a m e n t a l o p p o s i t i o n s b e t w e e n s c i e n t i fi c k n o w l e d g e a n d i n d i g e n o u s k n o w l e d g e . P a r k i n h i g h l i g h t s t h e t e n s i o n t h a t r e m a i n s b e t w e e n t h e n e o - p o s i t i v i s t s w h o w o u l d h a v e u s d e s c r i b e d i s c r e t e t r a d i t i o n s o f k n o w l e d g e o r c u l t u r a l l y - b o u n d e d b e l i e f s y s t e m s a n d t h e p o s t - m o d e r n i s t s w h o h a v e h e l p e d t o u n r a v e l t h e “ m i s l e a d i n g n a t u r e o f t h e d i c h o t o m y o f u n i v e r s a l a n d p a r t i c u l a r , o r g l o b a l a n d l o c a l ” ( P a r k i n 1 9 9 5 : 1 4 4 ) . M a n y s c h o l a r s a r e p r o p o s i n g n e w w a y s t o e x a m i n e k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e . T h e s t a r t i n g p o i n t f o r m o s t o f t h e s e a n t h r o p o l o g i s t s i s a s t a n c e a g a i n s t t r e a t i n g s c i e n c e a n d e v e r y d a y k n o w l e d g e a s o n t o l o g i c a l l y d i f f e r e n t ( L o n g 1 9 9 6 ) . O n e p r e v a l e n t a p p r o a c h a m o n g t h e s e t h e o r i s t s i s t h e a s s e r t i o n t h a t k n o w l e d g e i s b e s t c o n c e p t u a l i z e d a s s i t u a t e d p r a c t i c e ( H o b a r t 1 9 9 5 , L o n g 1 9 9 6 , P a r k i n 1 9 9 5 , M o o r e 1 9 9 6 ) . I n t h i s r e - w o r k i n g o f t h e c o n c e p t o f k n o w l e d g e , k n o w l e d g e i s n o t a m e n t a l e n t i t y b u t r a t h e r p r a c t i c e s a n d c h a n g i n g k i n d s o f a c t i v i t i e s w h i c h a r e i n v o k e d i n h i s t o r i c a l l y a n d c u l t u r a l l y s p e c i fi c s i t u a t i o n s ( H o b a r t 1 9 9 5 ) . B y v i e w i n g k n o w l e d g e a s a p r a c t i c e o r e v e n t , a n t h r o p o l o g i s t s a r e c o m p e l l e d t o a s s e s s t h e s p e c i fi c s i t u a t i o n s a n d c o n t e x t s i n w h i c h v a r i o u s k i n d s o f k n o w l e d g e a r e e m p l o y e d . T h i s a p p r o a c h i n e v i t a b l y a t t r i b u t e s a g e n c y t o t h e “ k n o w e r ” , a n d s u g g e s t s t h a t k n o w l e d g e m a y b e m o r e a b o u t “ k n o w i n g h o w ” t h a n “ k n o w i n g t h a t ” 1 5 ( H o b a r t 1 9 9 5 ) . S i m i l a r l y , t h e e f fi c a c y o f k n o w l e d g e i s l e s s r e l a t e d t o a n o t i o n o f t r u t h , b u t i s i n s t e a d m e a s u r e d b y “ a p p r o p r i a t e n e s s t o p a r t i c u l a r c i r c u m s t a n c e s o r a d e q u a c y ” ( H o b a r t 1 9 9 5 : 5 9 ) . A s e c o n d s e t o f r e v i s i o n s i n a n t h r o p o l o g i c a l a p p r o a c h e s t o k n o w l e d g e s t e m s f r o m f e m i n i s t c r i t i q u e s o f s c i e n c e . F e m i n i s t s c h o l a r s h a v e r e c e n t l y d r a w n o u r a t t e n t i o n t o t h e i m p o r t a n c e o f p o s i t i o n a l i t y , a n d h o w k n o w l e d g e i s i t s e l f b o t h r e l a t i o n a l a n d s i t u a t e d ( A b u - L u g h o d 1 9 9 3 , d i L e o n a r d o 1 9 9 1 , F e r g u s o n 1 9 9 4 , H a r a w a y 1 9 8 8 , H a r d i n g 1 9 9 1 ) . T h e s e s c h o l a r s h a v e b e e n p r i m a r i l y c o n c e r n e d w i t h t h e p r o d u c t i o n o f k n o w l e d g e w i t h i n W e s t e r n s c i e n c e a n d t h e s o c i a l s c i e n c e s , b u t t h e i r a r g u m e n t s a r e e q u a l l y r e l e v a n t t o o u r u n d e r s t a n d i n g s o f h o w k n o w l e d g e o p e r a t e s i n t h e c o m m u n i t i e s w e s t u d y . F e m i n i s t s t a n d p o i n t t h e o r y a r g u e s t h a t m u c h e x i s t i n g k n o w l e d g e a n d s c i e n c e i s b u i l t a r o u n d m a l e p e r s p e c t i v e s a n d t h e o r i e s . A s h u m a n s o c i a l l i f e a n d a c t i v i t i e s a r e s h a p e d b y g e n d e r , g e n d e r a c c o r d i n g l y s t r u c t u r e s a n d s e t s l i m i t s o n w h a t w e d o a n d w h a t w e k n o w ( H a r d i n g 1 9 9 1 ) . H a r a w a y ’ s c o n c e p t o f s i t u a t e d k n o w l e d g e r e c o g n i z e s t h a t “ e v e r y v i e w i s a v i e w f r o m s o m e w h e r e ” , a n d s o a l l c l a i m s t o k n o w l e d g e a n d t r u t h m u s t b e s e e n a s p a r t i a l a n d r e l a t e d t o t h e k n o w e r ’ s s u b j e c t p o s i t i o n ( H a r a w a y 1 9 8 8 ) . C o n s e q u e n t l y , a n t h r o p o l o g i c a l a n a l y s e s m u s t “ t h i n k f r o m w o m e n ’ s l i v e s ” t o e x a m i n e h o w w o m e n ’ s s o c i a l p o s i t i o n s ( w h i c h a r e a l s o d e t e r m i n e d b y e t h n i c i t y , c l a s s , a g e , e t c . ) i n fl u e n c e t h e i r k n o w l e d g e a n d t h e i r p r a c t i c e . I n t h i s d i s s e r t a t i o n I p r i v i l e g e w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e a n d I a m p r i m a r i l y i n t e r e s t e d i n h o w a v a r i e t y o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s s h a p e w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e a n d t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s . W h e n s e e n a s “ k n o w l e d g e i n a c t i o n ” , w o m e n ’ s h e a l t h p r a c t i c e r e fl e c t s t h e i r a s s e s s m e n t s o f t h e k i n d s o f k n o w l e d g e t h a t 1 6 a r e a p p r o p r i a t e t o d i f f e r e n t k i n d s o f h e a l t h d i l e m m a s . T h i s a t t e m p t t o u n d e r s t a n d h o w m e d i c a l f r a m e w o r k s s h a p e h e a l t h s t r a t e g i e s d o v e t a i l s w i t h a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h b e c a u s e i t b e g i n s w i t h w o m e n ’ s p r a c t i c e , e x p e r i e n c e s , a n d i n t e r p r e t a t i o n s o f c r i t i c a l e v e n t s . I a l s o r e c o g n i z e t h a t w o m e n a r e s i t u a t e d w i t h i n c o m p l e x s o c i a l h i e r a r c h i e s a n d g e n d e r i d e o l o g i e s t h a t l i m i t t h e i r p o w e r . W o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s , t h e r e f o r e , m u s t b e u n d e r s t o o d a s t h e o u t c o m e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a t f a c i l i t a t e h e a l t h p r a c t i c e a n d t h e s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s t h a t c o n s t r a i n w o m e n ’ s a g e n c y . T h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y S e v e r a l o v e r l a p p i n g c o n c e r n s w i t h i n t h e fi e l d o f m e d i c a l a n t h r o p o l o g y a r e r e l e v a n t t o t h i s d i s s e r t a t i o n . T h e s e i n c l u d e t h e d i v i d e b e t w e e n c r i t i c a l a n d i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s t o d i s e a s e a n d h e a l i n g a n d t h e t h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s t o m e d i c a l s y s t e m s , p a r t i c u l a r l y m e d i c a l p l u r a l i s m . I n t h i s s e c t i o n I a d d r e s s t h e d i v e r g e n t c o n c e r n s o f i n t e r p r e t i v e a n d c r i t i c a l m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s a n d d e s c r i b e h o w m y r e s e a r c h a n d a n a l y s i s p r o v i d e s a s y n t h e s i s o f t h e m a i n p r e c e p t s o f t h e s e t w o c a m p s . A r e v i e w o f t h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e o n m e d i c a l p l u r a l i s m e m p h a s i z e s t h e c u r r e n t t h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s t o p l u r a l m e d i c a l s y s t e m s a n d m e d i c a l k n o w l e d g e . I c o n c l u d e w i t h a n e x p l a n a t i o n o f m y o w n t h e o r e t i c a l a p p r o a c h , w h i c h b r i n g s a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o b e a r o n t h e a n t h r o p o l o g y o f k n o w l e d g e . I u s e t h i s a p p r o a c h t o a d d r e s s c r i t i c a l a n d i n t e r p r e t i v e q u e s t i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f h e a l t h , d i s e a s e , a n d h e a l i n g i n S e n e g a l . 1 7 C r i t i c a l v s . I n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s T h e i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y e x p l o r e s m i c r o - l e v e l e x p e r i e n c e s o f i l l n e s s a n d s u f f e r i n g , a n d t h e c u l t u r a l m e a n i n g s a n d e x p r e s s i o n s o f d i s e a s e . E a r l y w o r k i n i n t e r p r e t i v e m e d i c a l a n t h r o p o l o g y w a s h e a v i l y i n fl u e n c e d b y c l i n i c a l p r a c t i t i o n e r s s u c h a s G o o d , K l e i n m a n , a n d J a n z e n , w h o w e r e i n t e r e s t e d i n h o w a n t h r o p o l o g y m i g h t h e l p p h y s i c i a n s i n t e r p r e t t h e c u l t u r a l b e l i e f s o f t h e i r p a t i e n t s s o a s t o p r a c t i c e b i o m e d i c i n e m o r e e f f e c t i v e l y . I n t e r p r e t i v e m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s d e v e l o p e d c o n c e p t u a l t o o l s t o e x p l o r e t h e s y m b o l i c d i m e n s i o n s o f i l l n e s s , s u c h a s e x p l a n a t o r y m o d e l s a n d s e m a n t i c n e t w o r k s . T h e y a l s o s t u d y i l l n e s s n a r r a t i v e s a n d t h e p r o c e s s o f c o n s t r u c t i n g i l l n e s s n a r r a t i v e s a s t h e m e a n s b y w h i c h p a t i e n t s c o m e t o u n d e r s t a n d t h e i r s i c k n e s s ( G o o d 1 9 9 4 , K l e i n m a n 1 9 8 0 ) . W i t h i n t h e i n t e r p r e t i v e s c h o o l i l l n e s s r e p r e s e n t a t i o n s a r e s e e n a s s o c i a l l y - c o n s t r u c t e d m o d e l s o f r e a l i t y . T h e s e m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s f o c u s o n h o w m e a n i n g a n d i n t e r p r e t i v e p r a c t i c e s i n t e r a c t w i t h s o c i a l , p s y c h o l o g i c a l , a n d p h y s i o l o g i c a l p r a c t i c e s t o p r o d u c e d i s t i n c t i v e f o r m s o f i l l n e s s a n d i l l n e s s t r a j e c t o r i e s ( G o o d 1 9 9 4 : 5 4 ) . A l t h o u g h s o m e o f t h e s e t h e o r i s t s a r e p h y s i c i a n s w i t h o n e f o o t i n m e d i c i n e a n d t h e o t h e r i n a n t h r o p o l o g y , t h e r e h a s b e e n a c o n c e r t e d e f f o r t t o a n a l y z e b i o m e d i c i n e i t s e l f a s a c u l t u r a l s y s t e m a n d a n i d e o l o g i c a l f o r m a t i o n ( G o o d 1 9 9 4 , K l e i n m a n 1 9 9 5 ) . G o o d m a k e s a n e l o q u e n t c a l l f o r a m e d i c a l a n t h r o p o l o g y t h a t c o u l d t a k e t h e f o r m o f “ c r i t i c a l p h e n o m e n o l o g y ” a n d w o u l d o f f e r a c r i t i c a l a n a l y s i s o f i l l n e s s e x p e r i e n c e w i t h o u t d i s m i s s i n g s u c h p e r s o n a l v i e w s a s m y s t i fi c a t i o n o f f a l s e c o n s c i o u s n e s s ( G o o d 1 9 9 4 : 6 3 ) . C r i t i c a l p e r s p e c t i v e s i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y t e n d t o d o w n p l a y t h e c u l t u r a l m e a n i n g o f i l l n e s s t o e x a m i n e b i o m e d i c i n e a s a h e g e m o n i c s y s t e m o f p o w e r r e l a t i o n s . 1 8 R a t h e r t h a n f o c u s i n g o n t h e e x p e r i e n c e s o f t h e s i c k , t h e y i n s t e a d f o c u s o n t h e s o c i a l p r o d u c t i o n o f d i s e a s e a n d a t t e m p t t o d e m o n s t r a t e h o w t h e s t r u c t u r a l r e l a t i o n s o f t h e w o r l d s y s t e m s h a p e d i s e a s e p a t t e r n s ( B a e r e t a l . 1 9 9 7 , S i n g e r 1 9 9 0 , M o r g a n 1 9 8 7 , M o r s y 1 9 9 0 ) . C r i t i c a l m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s h a v e t u r n e d t h e i r a t t e n t i o n t o i s s u e s s u c h a s t h e p o l i t i c a l e c o n o m y o f h e a l t h , t h e m e d i c a l i z a t i o n o f s o c i e t y , a n d b i o m e d i c i n e a s a d o m i n a n t d i s c o u r s e t h a t m e d i a t e s s o c i a l r e l a t i o n s b e t w e e n d o m i n a n t a n d s u b o r d i n a t e g r o u p s ( B a e r e t a l . 1 9 8 6 , M u l l i n g s 1 9 8 4 ) . C r i t i c a l s c h o l a r s a l l e g e t h a t t h e i n t e r p r e t i v e s c h o o l f a i l s t o s i t u a t e t h e i l l n e s s e x p e r i e n c e s o f i n d i v i d u a l s w i t h i n b r o a d e r f r a m e w o r k s o f s o c i a l i n e q u a l i t y a n d i n j u s t i c e . T h e s e t h e o r i s t s a d d r e s s t h e e f f e c t s o f c a p i t a l i s m a n d c h a n g i n g m o d e s o f p r o d u c t i o n o n h e a l t h s t a t u s , t h e r o l e o f t h e s t a t e i n a l l o c a t i n g h e a l t h r e s o u r c e s , a n d h o w c l a s s r e l a t i o n s d e t e r m i n e a c c e s s t o m a t e r i a l a n d s o c i a l r e s o u r c e s , i n c l u d i n g h e a l t h c a r e . M a n y c r i t i c a l s c h o l a r s h a v e s t u d i e d b i o m e d i c i n e a n d t h e p r o c e s s o f m e d i c a l i z a t i o n w h e r e s o c i a l i l l s a r e d i v o r c e d f r o m t h e i r c o n t e x t a n d i n s t e a d a r e m i s r e p r e s e n t e d a s i n d i v i d u a l i l l n e s s e s ( T a u s s i g 1 9 8 0 ) . T h e c r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e s c h o o l h a s a t t e m p t e d t o c o m b i n e a s p e c t s o f b o t h o f t h e s e t h e o r e t i c a l a p p r o a c h e s . C r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e t h e o r i s t s a d d r e s s h o w s o c i a l a n d e c o n o m i c s t r u c t u r e s a n d s y s t e m s h a v e a d e t e r m i n i n g i n fl u e n c e o n h e a l t h w i t h o u t l o s i n g s i g h t o f t h e e x p e r i e n c e s o f t h e s i c k a n d s u f f e r i n g ( F a r m e r 1 9 9 2 a n d 1 9 9 7 , L o c k a n d S c h e p e r — H u g h e s 1 9 8 7 a n d 1 9 8 9 , S c h e p e r - H u g h e s 1 9 9 2 ) . W h i l e c r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s h a v e i s s u e d s o m e o f t h e h a r s h e s t c r i t i q u e s o f b i o m e d i c i n e ( S c h e p e r - H u g h e s 1 9 9 0 ) , o t h e r s a r g u e f o r a c c e s s t o b i o m e d i c i n e a s a n i s s u e o f s o c i a l j u s t i c e ( F a r m e r 1 9 9 9 , K i m e t a l . 2 0 0 0 ) . T h e s e s c h o l a r s s u g g e s t t h a t g l o b a l i n e q u a l i t y a n d s o c i a l 1 9 h i e r a r c h i e s d e n y t h e p o o r a d e q u a t e m e d i c a l c a r e . T h e y p l a c e g r e a t e r s i g n i fi c a n c e o n s t r u c t u r e s o f v i o l e n c e t h a n o n t h e h e g e m o n i c p o w e r o f b i o m e d i c i n e . I f o l l o w S c h e p e r - H u g h e s a n d F a r m e r b y d r a w i n g o n b o t h c r i t i c a l a n d i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h e s a n d t a k e t h e p o s i t i o n , c o m m o n t o p r a c t i c e t h e o r y a n d a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s , t h a t p o l i t i c a l , e c o n o m i c , a n d s o c i a l s t r u c t u r e s e x e r t a d e t e r m i n i n g f o r c e o n s o c i a l a c t o r s , y e t I a l s o r e c o g n i z e t h e t r a n s f o n n a t i v e p o t e n t i a l o f h u m a n p r a c t i c e ( C o m a r o f f 1 9 8 5 ) . W h i l e c r i t i c a l p e r s p e c t i v e s d e m o n s t r a t e h o w s p e c i fi c m o d e s o f s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c o r g a n i z a t i o n s t r u c t u r e e v e n t s a n d s i t u a t i o n s w h i c h b r i n g a b o u t i n e q u a l i t y a n d s u f f e r i n g , w i t h o u t a n i n t e r p r e t i v e u n d e r s t a n d i n g o f p e r s o n a l e x p e r i e n c e s o n e i s l e f t w i t h “ c o l l e c t i v i z e d d e p e r s o n a l i z e d m e c h a n i s t a b s t r a c t i o n s ” ( S c h e p e r - H u g h e s 1 9 9 0 ) . S i m i l a r l y , i t i s n o t e n o u g h t o e n g a g e w i t h p e r s o n a l e x p e r i e n c e s o f p a i n a n d d i s t r e s s , a s t h i s a l o n e d o e s n o t a l l o w u n d e r s t a n d i n g s o f s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y o r p r o m o t e p o s i t i v e s o c i a l c h a n g e t h a t c a n l e s s e n s u f f e r i n g . B y a n a l y z i n g g l o b a l a n d n a t i o n a l h e a l t h p o l i c i e s a n d p r i o r i t i e s a n d t h e s o c i o - e c o n o m i c c o n t e x t o f h e a l t h r e f o r m s i n S e n e g a l , I s i t u a t e t h e p r o b l e m o f r e s p o n d i n g t o d i s e a s e a n d p r o m o t i n g h e a l t h w i t h i n a b r o a d f r a m e w o r k . T h i s f r a m e w o r k i n c l u d e s n a t i o n a l , r e g i o n a l , a n d l o c a l p o l i t i c a l a r e n a s w i t h i n w h i c h w o m e n h a v e l i t t l e p r e s e n c e o r “ - v o i c e , a n d a n a t i o n a l g o v e r n m e n t t h a t h a s r e d u c e d s p e n d i n g o n h e a l t h c a r e . S o c i a l h i e r a r c h i e s a l o n g t h e l i n e s o f g e n d e r a n d c l a s s a l s o l i m i t p e o p l e ’ s a b i l i t y t o r e s o l v e d i f f e r e n t k i n d s o f h e a t h d i l e m m a s . I n t h e c o n t e x t o f t h e s e c o n s t r a i n t s , m e n a n d w o m e n i n S e n e g a l d r a w u p o n m u l t i p l e c u l t u r a l r e p e r t o i r e s i n t h e i r e f f o r t s t o u n d e r s t a n d a n d m a n a g e d i s e a s e . T h r o u g h o u t t h e d i s s e r t a t i o n 1 d e m o n s t r a t e h o w k n o w l e d g e f r a m e w o r k s s h a p e h e a l t h b e h a v i o r , a n d I d e s c r i b e h o w r e s i d e n t s o f P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e p e r c e i v e 2 0 h e a l t h t h r e a t s a n d m a k e s e n s e o f d i s e a s e . I n m y a n a l y s i s o f t h e s e p r o c e s s e s I t a k e a c r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e a p p r o a c h t o d e m o n s t r a t e t h e m u t u a l i n t e r p l a y o f s o c i a l s t r u c t u r e a n d h u m a n a g e n c y i n d e t e r m i n i n g h e a l t h o u t c o m e s . A n o v e r v i e w o f m e d i c a l p l u r a l i s m T h e e a r l i e s t w o r k s i n a n t h r o p o l o g y d i s p l a y a c o n c e r n b y e t h n o g r a p h e r s t o d e l i n e a t e a n d d e s c r i b e d i f f e r e n t a s p e c t s o f i n d i g e n o u s b e l i e f s y s t e m s fi ‘ o m c o s m o l o g y t o e n v i r o n m e n t a l k n o w l e d g e t o w i t c h c r a f t . E t h n o g r a p h e r s w o r k i n g i n A f r i c a a t t e m p t e d t o d e s c r i b e “ A f r i c a n s y s t e m s o f t h o u g h t ” w h i c h w e r e t h o u g h t t o b e f u n d a m e n t a l l y d i s t i n c t a n d o p p o s e d t o W e s t e r n s c i e n c e a n d r a t i o n a l i t y ( H o r t o n 1 9 6 7 ) . E t h n o g r a p h i e s s u c h a s E v a n s - P r i t c h a r d ’ s s t u d i e s o f A z a n d e w i t c h c r a f t d e m o n s t r a t e d t h e l o g i c i n t e r n a l t o i n d i g e n o u s m o d e s o f t h o u g h t , b u t m a i n t a i n e d t h e d i c h o t o m y b e t w e e n A fi i c a n k n o w l e d g e a n d W e s t e r n s c i e n c e . W i t h t h e d e v e l o p m e n t o f m e d i c a l a n t h r o p o l o g y a s a s u b - fi e l d , a n t h r o p o l o g i s t s g e n e r a t e d n e w k i n d s o f q u e s t i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f k n o w l e d g e a n d h o w p e o p l e u s e k n o w l e d g e t o m a n a g e h e a l t h p r o b l e m s . A n t h r o p o l o g i s t s w o r k i n g i n a l l a r e a s a n d r e g i o n s c o n f r o n t e d a s i t u a t i o n t h a t c a m e t o b e k n o w n a s “ m e d i c a l p l u r a l i s m . ” M e d i c a l p l u r a l i s m r a i s e d i m p o r t a n t q u e s t i o n s a b o u t t h e c o - e x i s t e n c e o f m a n y d i f f e r e n t f o r m s o f k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h a n d h e a l i n g . I o f f e r a b r i e f r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e o n m e d i c a l p l u r a l i s m b e f o r e r a i s i n g f u n d a m e n t a l q u e s t i o n s a b o u t m e d i c a l p l u r a l i s m a s a k e y c o n c e p t i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y . M e d i c a l p l u r a l i s m i s u n d e r s t o o d a s t h e p r e s e n c e o f s e v e r a l m e d i c a l s y s t e m s w i t h i n a c o m m u n i t y a n d a p p e a r s t o b e t h e r u l e r a t h e r t h a n t h e e x c e p t i o n i n m o s t s o c i e t i e s . E u r o p e a n i m p e r i a l i s m a n d m i s s i o n a r y a c t i v i t i e s e n s u r e d t h e e x p o r t o f b i o m e d i c i n e a n d 2 1 o t h e r c o l o n i a l t e c h n o l o g i e s a n d p r a c t i c e s t o A s i a , A fi i c a , a n d L a t i n A m e r i c a . T h e s e e x p o r t e d t e c h n o l o g i e s w e r e l o c a l i z e d a n d t r a n s f o r m e d i n n e w c o n t e x t s t o t h e p o i n t w h e r e s o m e s c h o l a r s a r g u e t h a t b i o m e d i c i n e i s j u s t a s “ A f r i c a n ” a s a n y o t h e r A f r i c a n t h e r a p e u t i c t r a d i t i o n ( V a u g h a n 1 9 9 1 ) . B i o m e d i c i n e c o - e x i s t s w o r l d w i d e w i t h c o u n t l e s s o t h e r m o d e s o f m e d i c a l k n o w l e d g e o fi e n c h a r a c t e r i z e d a s “ i n d i g e n o u s ” , “ l o c a l ” , o r “ t r a d i t i o n a l . ” K n o w l e d g e t r a d i t i o n s s u c h a s I s l a m a n d C h r i s t i a n i t y o f f e r a l t e r n a t i v e f r a m e w o r k s f o r a d d r e s s i n g i s s u e s o f s i c k n e s s a n d h e a l t h . T h e s e k n o w l e d g e b a s e s a r e e q u a l l y s u b j e c t t o b e i n g r e w o r k e d a n d r e f o r m u l a t e d i n d i f f e r e n t l o c a l e s a n d o f t e n b e c o m e i n t e r t w i n e d w i t h l o c a l h e a l t h k n o w l e d g e . I n S e n e g a l w h a t l o c a l p e o p l e r e f e r t o a s “ W o l o f m e d i c i n e ” i n c o r p o r a t e s t h e u s e o f t h e K o r a n , s p e c i a l p r a y e r s , a n d I s l a m i c s c i e n c e s ; i t i s o f t e n i m p o s s i b l e t o d e t e r m i n e w h a t m i g h t b e “ I s l a m i c ” a b o u t a p a r t i c u l a r h e a l t h p r a c t i c e v e r s u s w h a t m i g h t b e “ t r a d i t i o n a l ” a b o u t i t . M o s t m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s w o r k i n c o n t e x t s w i t h i n w h i c h t h e y fi n d m a n y t h e r a p e u t i c t r a d i t i o n s t h r i v i n g s i m u l t a n e o u s l y , a n d t h e y o f t e n f e e l t h e n e e d t o d e t e r m i n e w h e n , h o w , a n d w h y t h e s e d i f f e r e n t t r a d i t i o n s a r e e m p l o y e d a t g i v e n m o m e n t s . T h e e a r l i e s t a t t e m p t s t o u n d e r s t a n d m e d i c a l p l u r a l i s m e x a m i n e d s t r a t e g i e s o f r e s o r t a n d t h e r a p e u t i c c h o i c e , o r h o w p a t i e n t s o p t t o f o l l o w a c e r t a i n c o u r s e o f t h e r a p y . J a n z e n ’ s c l a s s i c w o r k o n m e d i c a l p l u r a l i s m i n L o w e r Z a i r e o f f e r s a d e t a i l e d e x a m i n a t i o n o f h o w p a t i e n t s a n d t h e i r t h e r a p y m a n a g i n g g r o u p s n e g o t i a t e a m o n g d i v e r s e m e d i c a l s y s t e m s ( J a n z e n 1 9 7 8 ) . H e a r g u e s t h a t t h e g o a l o f h i s w o r k i s t o c l a r i f y t h a t A f r i c a n c l i e n t s o f t e n u s e m e d i c a l s y s t e m s i n c o m b i n a t i o n , a n d t o d e s c r i b e t h e d y n a m i c s o f m e d i c a l p l u r a l i s m , d e fi n e d a s “ t h e e x i s t e n c e i n a s i n g l e s o c i e t y o f d i f f e r e n t l y d e s i g n e d a n d c o n c e i v e d m e d i c a l s y s t e m s ” ( J a n z e n 1 9 7 8 : x v i i i ) . J a n z e n d e m o n s t r a t e s t h a t t h e r a p y 2 2 d e c i s i o n s a r e m o r e c l o s e l y r e l a t e d t o d i a g n o s i s t h a n t o t h e p e r c e i v e d e f fi c a c y o f a s p e c i fi c t h e r a p y , a n d t h a t d i a g n o s i s i s a n o p e n - e n d e d p r o c e s s o f n e g o t i a t i o n b e t w e e n t h e t h e r a p y - m a n a g i n g g r o u p a n d t h e m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s . B u i l d i n g o n J a n z e n ’ s w o r k , m e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s c o n c l u d e d t h a t p a t i e n t s d o n o t c o n s u l t o n e k i n d o f m e d i c a l s y s t e m e x c l u s i v e l y , i n s t e a d t h e y u s e m a n y d i f f e r e n t f o r m s o f t h e r a p y s i m u l t a n e o u s l y ( B i b e a u 1 9 _ , C r a n d o n - M a l a m u d 1 9 9 1 ) . D r a w i n g o n c r i t i c a l a p p r o a c h e s , l a t e r w o r k s s u c h a s t h o s e o f P i g g a n d C r a n d o n - M a l a r n u d a r g u e d t h a t t h e fi r s t a t t e m p t s a t d e s c r i b i n g a n d a n a l y z i n g m e d i c a l p l u r a l i s m w e r e t o o n a r r o w l y d e fi n e d . I n s t e a d o f s e e i n g t h e w o r l d o f m e d i c i n e a n d h e a l i n g a s d i v o r c e d f r o m o t h e r i m p o r t a n t s o c i a l a n d p o l i t i c a l p r o c e s s e s , t h e y s u g g e s t t h a t s t u d y i n g m e d i c a l s y s t e m s s h o u l d b e a v e h i c l e f o r e x a m i n i n g b r o a d e r c o n c e r n s . P i g g ( 1 9 9 5 ) a r g u e s - t h a t p e o p l e ’ s a c t i o n s w i t h r e s p e c t t o h e a l t h a n d i l l n e s s c o n t r i b u t e t o a n d a r e s h a p e d b y m u c h b r o a d e r s o c i a l p r o c e s s e s . I n s t e a d o f f o c u s i n g j u s t o n h i e r a r c h i e s o f r e s o r t o r h o w p a t i e n t s a n d h e a l e r s r e n d e r d i s e a s e m e a n i n g f u l , P i g g a r g u e s w e m u s t e x a m i n e t h e r a p y s y s t e m s , c h a n g e s w i t h i n t h e m , a n d h o w p e o p l e m a k e s e n s e o f d i s e a s e a n d u t i l i z e t h e s e m e d i c a l s y s t e m s i n r e l a t i o n t o w i d e r p r o c e s s e s o f s o c i a l c h a n g e . I n h e r o w n w o r k s h e e x a m i n e s h o w t h e n a t i o n a l d i s c o u r s e o n d e v e l o p m e n t i s s h a p i n g N e p a l e s e v i l l a g e r s ’ v i e w s o f t h e m s e l v e s a n d h o w t h e y v i e w b i o m e d i c a l a n d t r a d i t i o n a l m e d i c a l t h e r a p i e s . A l t h o u g h h e r f o c u s i s o n t h e n e g o t i a t i o n o f d i a g n o s i s a n d d e c i s i o n s a b o u t t h e r a p y , C r a n d o n - M a l a m u d ( 1 9 9 1 ) d e m o n s t r a t e s t h a t d e b a t e s a n d d e c i s i o n s a b o u t s i c k n e s s i n B o l i v i a a r e a l s o a b o u t n e g o t i a t i n g o n e ’ s p o s i t i o n i n t h e c o m m u n i t y a n d g a i n i n g a c c e s s t o s y m b o l i c a n d m a t e r i a l r e s o u r c e s . T h e s e a p p r o a c h e s t o m e d i c a l p l u r a l i s m , w h i c h I p l a c e w i t h i n t h e c r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e s c h o o l , c o m b i n e i n t e r p r e t i v e c o n c e r n s w i t h t h e s o c i a l 2 3 c o n s t r u c t i o n a n d c u l t u r a l m e a n i n g o f i l l n e s s e x p e r i e n c e s a n d c r i t i c a l c o n c e r n s t o d e s c r i b e h o w p o l i t i c a l , e c o n o m i c , a n d s o c i a l i s s u e s o f p o w e r a n d i n e q u a l i t y c a n s h a p e t h e r a p e u t i c i t i n e r a r i e s . I n t h e s e w o r k s t h e r e a l m o f i l l n e s s i s i n t e g r a t e d i n t o t h e w i d e r w o r l d o f s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c p r o c e s s e s . T h e s e c r i t i c a l - i n t e r p r e t i v e w o r k s o n m e d i c a l p l u r a l i s m b u i l d u p o n e a r l i e r i n t e r p r e t i v e w o r k , b u t t h e r e h a v e a l s o b e e n c o n t r i b u t i o n s f r o m t h e c r i t i c a l c a m p . B a e r e t a l . ( 1 9 9 7 ) , E l l i n g ( 1 9 8 1 ) a n d S i n g e r ( 1 9 9 0 ) h a v e a s s e r t e d t h a t m e d i c a l p l u r a l i s m i s p r i m a r i l y a r e s u l t o f t h e e l i t e c l a s s e s c o n t r o l l i n g t h e s t a t e a n d i t s m a t e r i a l r e s o u r c e s . I n t h i s v i e w , t h e w e a l t h y e l i t e s w h o c o n t r o l t h e s t a t e m a i n t a i n t h e i r a c c e s s t o b i o m e d i c i n e w h i l e t h e p o o r a r e l e f t w i t h “ t r a d i t i o n a l m e d i c i n e ” a n d o t h e r k i n d s o f t h e r a p y s y s t e m s . B i o m e d i c i n e i s a s s u m e d t o b e h e g e m o n i c a n d t h e p r e f e r e n c e o f b o t h t h e r i c h a n d p o o r . T h e p o o r r e l y o n a l t e r n a t i v e m e d i c i n e , b e c a u s e t h e y a r e u n a b l e t o u s e b i o m e d i c i n e . T h e r e a r e n u m e r o u s p r o b l e m s w i t h t h i s f r a m e w o r k , p r i m a r i l y t h e a s s u m p t i o n t h a t b i o m e d i c i n e i s h e g e m o n i c a n d t h e p r e f e r e n c e o f t h e r i c h a n d t h e p o o r e v e r y w h e r e . I n t h e U n i t e d S t a t e s t h e r e i s a p r o l i f e r a t i o n o f a l t e r n a t i v e m e d i c i n e s a n d t h e u s e o f t h e s e t h e r a p i e s b y p e o p l e a c r o s s a b r o a d s o c i a l a n d e c o n o m i c s p e c t r u m . I n b o t h C a l i f o r n i a a n d S h a n g h a i , C h i n a , t h e u s e o f T r a d i t i o n a l C h i n e s e M e d i c i n e i s n o w a s s o c i a t e d w i t h m i d d l e - c l a s s l i f e s t y l e s a n d i t i s m a r k e t e d a s s u c h ( Z h a n 2 0 0 1 ) . I n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , s t u d i e s o f m e d i c a l p l u r a l i s m h a v e d o c u m e n t e d t h a t e v e n w h e r e b i o m e d i c i n e i s f r e e o r l o w - c o s t , m a n y p a t i e n t s a n d f a m i l i e s r e l y u p o n t h e i r o w n m e d i c a l k n o w l e d g e o r c o n s u l t w i t h o t h e r k i n d s o f p r a c t i t i o n e r s ( B e c k e r l e g 1 9 9 4 , K e i t a 1 9 9 6 ) . J u s t a s c a p i t a l i s m i s o f t e n m i s t a k e n l y s e e n t o b e a s t e a m r o l l e r d e m o l i s h i n g e v e r y t h i n g i n i t s p a t h , b i o m e d i c i n e i s o f t e n a t t r i b u t e d a p o w e r a n d h e g e m o n y t h a t d o n o t b e a r t h e t e s t o f e m p i r i c a l a n a l y s e s . 2 4 O t h e r c r i t i c a l a n a l y s e s o f m e d i c a l p l u r a l i s m h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t c h a n g e s i n t h e p r o d u c t i v e r e l a t i o n s a n d o r g a n i z a t i o n s o f a g i v e n s o c i e t y h a v e n u m e r o u s i m p a c t s o n i t s s y m b o l i c s t r u c t u r e s , i n c l u d i n g m e d i c a l s y s t e m s ( C o m a r o f f 1 9 8 5 , M u l l i n g s 1 9 8 4 ) . C o m a r o f f s w o r k o f f e r s a r i g o r o u s a n a l y s i s o f c h a n g i n g m e d i c a l a n d r e l i g i o u s s y s t e m s a n d d e s c r i b e s h o w s i g n i f y i n g p r a c t i c e m e d i a t e s c o n t r a d i c t i o n s i n t h e s o c i a l o r g a n i z a t i o n o f a s o c i e t y . S i m i l a r l y , M u l l i n g s ’ w o r k d o c u m e n t s t h e t r a n s i t i o n f r o m k i n s h i p - b a s e d t h e r a p y w i t h c o n n e c t i o n s t o c o m m u n a l m o d e s o f p r o d u c t i o n t o m o r e i n d i v i d u a l - b a s e d S p i r i t u a l i s t h e a l i n g i n u r b a n G h a n a . T h i s t r a n s i t i o n f o l l o w e d t h e c h a n g i n g o r i e n t a t i o n o f t h e G h a n a i a n e c o n o m y t o w a r d p r o d u c t i o n f o r t h e w o r l d m a r k e t . C r a n d o n - M a l a m u d ’ s a n d M u l l i n g s ’ w o r k h i g h l i g h t s t h e s i g n i fi c a n c e o f a s s e s s i n g c h a n g i n g m e d i c a l s y s t e m s w i t h i n t h e e n c o m p a s s i n g f r a m e w o r k o f m a t e r i a l a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s . F e i e r m a n a r g u e s t h a t h i s t o r i c a l l y t h e r e h a v e b e e n t h r e e c o n c e p t u a l a p p r o a c h e s t o A f r i c a n t h e r a p e u t i c t r a d i t i o n s ; e a c h a p p r o a c h a d d r e s s e s h o w t h e r a p e u t i c c h o i c e s a r e m a d e a n d w h o c o n t r o l s t h e t h e r a p e u t i c p r o c e s s ( F e i e r m a n 1 9 8 5 ) . I n o n e a p p r o a c h t h e e m p h a s i s i s o n s h a r e d v a l u e s , “ e a c h s o c i e t y , t h e a r g u m e n t g o e s , h a s i t s o w n b o d y o f c u l t u r a l k n o w l e d g e f o r t h e i n t e r p r e t a t i o n o f i l l n e s s ” ( F e i e r m a n 1 9 8 5 : 7 6 ) . W i t h i n t h i s p e r s p e c t i v e t h e r e a r e v a r i a t i o n s o n h o w t h e s e b o d i e s o f c u l t u r a l k n o w l e d g e a r e s e e n . W h i l e H o r t o n ( 1 9 6 7 ) s e e s A f r i c a n k n o w l e d g e a s a c l o s e d s y s t e m , J a n z e n ( 1 9 8 3 ) a r g u e s f o r p l u r a l i s m i n w h i c h m u l t i p l e t r a d i t i o n s c o - e x i s t , a n d L a s t ( 1 9 9 2 ) s u g g e s t s t h a t p a t i e n t s u s e d i f f e r e n t t h e r a p i e s w i t h v e r y l i t t l e c o n c e r n f o r “ c o h e r e n t m e d i c a l t r a d i t i o n . ” F e i e r m a n c r i t i q u e s H o r t o n b e c a u s e h e “ d o e s n o t a c k n o w l e d g e t h e c o e x i s t e n c e o f m u l t i p l e e x p l a n a t i o n s i n e a c h A fi i c a n s o c i e t y a n d i n e a c h i n d i v i d u a l ’ s t h o u g h t ” ( F e i e r m a n 1 9 8 5 : 7 6 ) . C o n t r a r y e v i d e n c e s u g g e s t s t h a t p r a c t i t i o n e r s a n d p a t i e n t s f r e q u e n t l y c o n s u l t a c r o s s l i n e s o f 2 5 e t h n i c i t y , l a n g u a g e , a n d s o c i a l c l a s s , w h i c h c a l l s i n t o q u e s t i o n t h e n o t i o n o f b o u n d e d k n o w l e d g e a n d “ c l o s e d ” s y s t e m s . T h e s e c o n d s e t o f a p p r o a c h e s e m p h a s i z e c o m p e t i t i o n a m o n g a l t e r n a t i v e s e t s o f h e a l e r s . T h i s c o m p e t i t i o n r e v o l v e s a r o u n d w h o h a s t h e p o w e r t o l e g i t i m a t e d i s e a s e a n d t o e x c u s e t h e p a t i e n t f r o m w o r k a n d o t h e r s o c i a l r e s p o n s i b i l i t i e s . F e i e r m a n a r g u e s t h a t t h e s e a n a l y s e s f a i l t o r e c o g n i z e t h a t t h e p a t i e n t a n d f a m i l y m a k e i m p o r t a n t d e c i s i o n s a b o u t t h e n a t u r e o f t h e i l l n e s s b e f o r e c o n s u l t i n g w i t h a p r a c t i t i o n e r . F a m i l i e s m o s t o f t e n w a n t t o k n o w w h y t h e p e r s o n i s i l l ( v e r s u s i s t h i s p e r s o n i l l ? ) , a n d t h e p r a c t i t i o n e r o f t e n d o e s n o t d e c i d e o n t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t ( F e i e r m a n 1 9 8 5 : 7 9 ) . T h e t h i r d a p p r o a c h h e d e s c r i b e s i s a n e x a m i n a t i o n o f h o w t h e p a t i e n t ’ s r e l a t i v e s a n d n e i g h b o r s c o n t r o l t h e t h e r a p e u t i c p r o c e s s b y c h o o s i n g a m o n g t h e m a n y t h e r a p e u t i c o p t i o n s . H e e m p h a s i z e s t h a t w h i l e h e a l e r s m a y o f f e r a v a r i e t y o f c h o i c e s f o r t h e r a p y , t h e t h e r a p y - m a n a g i n g g r o u p m a k e s t h e d e c i s i o n s , t h e r e f o r e “ t h e p e o p l e w h o m a k e t h e m o s t c r u c i a l t h e r a p e u t i c d e c i s i o n s t e n d n o t t o h a v e e x p e r t m e d i c a l k n o w l e d g e , w h e t h e r i n t h e b i o m e d i c a l o r p o p u l a r m e d i c a l s p h e r e ” ( F e i e r m a n 1 9 8 5 : 8 2 ) . T h i s r e c o g n i t i o n r e i t e r a t e s t h e i m p o r t a n c e o f u n d e r s t a n d i n g h o w l a y p e o p l e u n d e r s t a n d h e a l t h a n d i l l n e s s , a s t h e i r p e r c e p t i o n s o f r i s k , v u l n e r a b i l i t y , a n d e f fi c a c y a r e t h e m o s t s i g n i fi c a n t i n d e t e r m i n i n g t r e a t m e n t o p t i o n s . F i n a l l y , F e i e r m a n r e m i n d s u s t h a t “ t h e a u t h o r i t y o f l a y t h e r a p y m a n a g e r s i s n o t s e p a r a t e f r o m g e n e r a l i z e d a u t h o r i t y i n t h e d o m e s t i c a n d c o m m u n i t y s p h e r e , a l l t h e f a c t o r s w h i c h s h a p e l o c a l c o m m u n i t i e s a f f e c t h e a l i n g ” ( F e i e r r n a n 1 9 8 5 : 8 2 ) . S u c h a s t a t e m e n t r e m i n d s u s t o p l a c e i s s u e s o f h e a l t h a n d h e a l i n g w i t h i n s o c i o - e c o n o m i c c o n t e x t s t o a n a l y z e t h e i n t e r p l a y o f s o c i a l h i e r a r c h i e s a n d h e a l t h c a r e . T h i s i d e a i s r e l e v a n t t o G a n j o o l a n d t o P i k i n e , w h e r e m a l e h e a d s o f h o u s e h o l d s t y p i c a l l y h a v e t h e a b i l i t y t o 2 6 a l l o c a t e r e s o u r c e s a s t h e y s e e fi t , a n d w o m e n , w h o a r e m o s t c o n c e r n e d w i t h h o u s e h o l d h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s , a r e l e f t w i t h f e w m a t e r i a l r e s o u r c e s t o m a n a g e t h e m . B e y o n d t h e h o u s e h o l d l e v e l , t h e m a l e s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d a u t h o r i t y i n g r e a t e r S a i n t L o u i s h a v e a p r o f o u n d i n fl u e n c e o n h o w t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r i s o r g a n i z e d a n d m a n a g e d . B e y o n d m e d i c a l p l u r a l i s m : k n o w l e d g e e n c o u n t e r s M e d i c a l a n t h r o p o l o g i s t s w o r k i n g w i t h i n v a r y i n g t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k s a s k d i f f e r e n t q u e s t i o n s a b o u t p l u r a l m e d i c a l s y s t e m s . T h e s e i n q u i r i e s o v e r l a p w i t h m o r e g e n e r a l q u e s t i o n s i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y , s u c h a s q u e s t i o n s a b o u t w h o c o n t r o l s t h e t h e r a p e u t i c p r o c e s s , h o w t h e r a p e u t i c c h o i c e s a r e m a d e , a n d h o w c l a s s a n d s o c i a l p o s i t i o n i n fl u e n c e h e a l t h b e h a v i o r . F e i e r r n a n d e s c r i b e s a n u m b e r o f s t u d i e s w h i c h h a v e t r i e d t o e x p l a i n t h e r o l e o f t h e t h e r a p y - m a n a g i n g g r o u p , a n d h e e m p h a s i z e s - t h a t i t i s o f t e n l a y p e o p l e , w i t h o u t m e d i c a l e x p e r t i s e , w h o m a k e t h e m o s t c r u c i a l m e d i c a l d e c i s i o n s ‘ ( F e i e r m a n 1 9 8 5 ) . T h i s s t u d y t a k e s w o m e n ’ s k n o w l e d g e a s i t s s t a r t i n g p o i n t , b e c a u s e w o m e n a r e p r i m a r i l y r e s p o n s i b l e f o r f a m i l y h e a l t h c a r e i n r u r a l a n d u r b a n S e n e g a l . G i v e n t h i s f o c u s o n h o w w o m e n u n d e r s t a n d a n d r e s p o n d t o h e a l t h p r o b l e m s , I a m i n t e r e s t e d i n h o w k n o w l e d g e h a s b e e n c o n c e p t u a l i z e d i n p r e v i o u s s t u d i e s o f m e d i c a l p l u r a l i s m . T h e c o n c e p t o f m e d i c a l p l u r a l i s m s e e m s t o i m p l y a s i t u a t i o n i n w h i c h d i f f e r e n t m e d i c a l s y s t e m s a r e s e p a r a t e a n d a u t o n o m o u s . T h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e i n c l u d e s c o n t r a d i c t o r y a t t e m p t s t o d e s c r i b e h o w m e d i c a l t r a d i t i o n s a r e a t o n c e i n d e p e n d e n t w i t h t h e i r o w n h i s t o r i c a l t r a j e c t o r i e s , a n d h o w t h e y a l s o c o - e x i s t a n d o v e r l a p . J a n z e n s i m u l t a n e o u s l y a r g u e s t h a t , “ i n d i g e n o u s t h e r a p e u t i c t r a d i t i o n s a n d i m p o r t e d W e s t e r n 2 7 m e d i c i n e a r e i n t e r t w i n e d a n d c o e x i s t a t e v e r y l e v e l ” , a n d t h a t , “ f o r m o s t p e o p l e t r a n s l a t i o n f r o m o n e t o t h e o t h e r i s d i f fi c u l t a n d t h e y m a n i p u l a t e t h e m s e p a r a t e l y r a t h e r t h a n s y n t h e s i z e t h e m ” ( J a n z e n 1 9 8 3 : 3 7 ) . T h i s d i s c u s s i o n s u g g e s t s t h a t s o c i a l a c t o r s m o v e b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e d u r i n g a n i l l n e s s e p i s o d e , b u t J a n z e n q u e s t i o n s h o w t h e s e m e d i c a l s y s t e m s m i g h t i n fl u e n c e t h e t h o u g h t s a n d i d e a s o f t h e p a t i e n t a n d t h e r a p y m a n a g i n g g r o u p . J a n z e n a s s e r t s t h a t “ i n d i v i d u a l s n o w e n t e r t a i n s e p a r a t e a n d u n i q u e r a t i o n a l s y s t e m s o f t h o u g h t a n d s e q u e n t i a l l y ( o c c a s i o n a l l y s i m u l t a n e o u s l y ) a c t u p o n t h e m ” ( J a n z e n 1 9 8 3 : 4 0 ) . J a n z e n ’ s d e p i c t i o n l e a v e s u s w i t h t h e i m a g e o f s o c i a l a c t o r s w h o d w e l l e n t i r e l y w i t h i n o n e k n o w l e d g e fi ' a m e w o r k a n d t h e n c o m p l e t e l y d i s p o s e o f i t w h e n t h e y m o v e t o a n o t h e r . T h i s h a s b e c o m e t h e c l a s s i c u n d e r s t a n d i n g o f “ d u a l u s e ” i n w h i c h p a t i e n t s m o v e f r o m o n e t h e r a p y s y s t e m t o a n o t h e r o r u s e t h e m i n c o n c e r t . J a n z e n ’ s w o r k b r o k e n e w g r o u n d i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y a n d r e m a i n s p a r t o f i t s e t h n o g r a p h i c c a n o n , a n d h i s u n d e r s t a n d i n g o f m e d i c a l p l u r a l i s m r e m a i n s d o m i n a n t i n a n t h r o p o l o g y . T h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e o f f e r s d e p i c t i o n s o f “ t h e s t r u c t u r e o f a r e g i o n ’ s m e d i c a l p l u r a l i s m a s s e e n f r o m b e l o w ” , m e a n i n g “ a b r o a d s p e c t r u m o f w a y s o f d e a l i n g w i t h i l l n e s s f r o m c o s m o p o l i t a n m e d i c i n e t o a n u m b e r o f l o c a l a l t e r n a t i v e s , e a c h w i t h i t s o w n t h e r a p e u t i c r e g i m e n a n d c o n c e p t u a l f r a m e w o r k ( H i e l s c h e r a n d S o m m e r f e l d 1 9 8 5 ) . A t t e m p t s t o u n d e r s t a n d m a l a r i a t r e a t m e n t i n K e n y a h a v e d e s c r i b e d “ a n o v e r l a p o f t h e W e s t e m - d e fi n e d d i s e a s e o f m a l a r i a a n d S w a h i l i u n d e r s t a n d i n g s o f i l l n e s s ” , b u t t h e e s s e n t i a l p r o b l e m r e m a i n s t h a t “ S w a h i l i m e d i c i n e i s p l u r a l i s t i c , o f f e r i n g s u f f e r e r s a c h o i c e o f t h e r a p i e s b a s e d o n c o m p e t i n g t h e o r i e s o r r e l i g i o u s i d e o l o g i e s ” ( B e c k e r l e g 1 9 9 4 3 1 1 ) . 2 8 M y w o r k m a r k s a s h i f t i n o r i e n t a t i o n w i t h i n t h e c o n t e x t o f m e d i c a l p l u r a l i s m ; I a m a s k i n g d i f f e r e n t k i n d s o f q u e s t i o n s , a n d t h e s e q u e s t i o n s h a v e l e d m e t o r e t h i n k m y t h e o r e t i c a l o r i e n t a t i o n a s w e l l . I a m c o n c e r n e d w i t h w h o c o n t r o l s h e a l t h c a r e d e c i s i o n s , a n d I t r y t o u n d e r s t a n d h o w w o m e n r e w o r k a n d i n t e g r a t e p r a c t i c e s , i d e a s , a n d t h e r a p i e s fi ' o m d i f f e r e n t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s i n t o t h e i r o w n h e a l t h p r a c t i c e . T a k i n g w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e a s t h e s t a r t i n g p o i n t , i t b e c o m e s i m p o s s i b l e t o w o r k w i t h t h e c l a s s i c d e fi n i t i o n o f m e d i c a l p l u r a l i s m t h a t i m p l i e s d i s c r e t e b o d i e s o f k n o w l e d g e t h a t c a n b e i d e n t i fi e d a n d d e s c r i b e d b y e t h n o g r a p h e r s . I n t h e S e n e g a l e s e c a s e , w o m e n a r e c o n s t a n t l y q u e s t i o n i n g s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n , a n d t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s a r e i n f o r m e d b y a v a r i e t y o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s . I f t h e r e a r e a n y b o u n d a r i e s b e t w e e n t h e s e k n o w l e d g e f r a m e w o r k s , t h e y a r e b r o k e n d o w n b y p e o p l e w h o r e c o m b i n e e l e m e n t s f r o m a l l o f t h e m i n t h e i r a t t e m p t s t o r e s p o n d t o d i s e a s e a n d p r o m o t e h e a l t h . R a t h e r t h a n a t t e m p t t o d e s c r i b e a n d u n d e r s t a n d m e d i c a l p l u r a l i s m o r k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a t e n c o m p a s s “ u n i q u e a n d r a t i o n a l s y s t e m s o f t h o u g h t ” , I h a v e t a k e n a n a p p r o a c h t h a t I c a l l k n o w l e d g e e n c o u n t e r s . T h e i d e a o f a n “ e n c o u n t e r ” d r a w s a t t e n t i o n t o t h e i n t e r a c t i o n s t h a t o c c u r b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f k n o w l e d g e , e s p e c i a l l y b e t w e e n t h e b o d i e s o f k n o w l e d g e t h a t w e r e o n c e t h o u g h t t o b e s e p a r a t e ( s c i e n t i fi c k n o w l e d g e v e r s u s i n d i g e n o u s , l o c a l , o r t r a d i t i o n a l k n o w l e d g e , o r b i o m e d i c a l k n o w l e d g e v e r s u s A f r i c a n m e d i c a l k n o w l e d g e ) . I h a v e t a k e n s t u d i e s o f “ d e v e l o p m e n t e n c o u n t e r s ” a s a m o d e l f o r t h i s a p p r o a c h . M a n y s t u d i e s o f d e v e l o p m e n t o f f e r a n a l y s e s o f h o w d i f f e r e n t p l a y e r s i n t h e d e v e l o p m e n t e n t e r p r i s e m a k e u s e o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a s t h e y e n g a g e w i t h a s p e c i fi c p r o j e c t o r p o l i c y ( C o o p e r a n d P a c k a r d 1 9 9 4 , L o n g a n d L o n g 1 9 9 2 , P e t e r s 2 0 0 0 ) . 2 9 T h e s e w o r k s d e m o n s t r a t e t h a t t h e r e a r e a l w a y s m u l t i p l e f o r m s o f k n o w l e d g e a t p l a y , a n d t h e y n e v e r e x i s t i n i s o l a t i o n f r o m e a c h o t h e r ( P e t e r s 2 0 0 0 ) . A k n o w l e d g e e n c o u n t e r s a p p r o a c h p r e s u m e s t h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f a l l t y p e s o f k n o w l e d g e , a n d s e e k s e m p i r i c a l a n a l y s e s o f h o w k n o w l e d g e i s d e p l o y e d a n d u s e d t o a c h i e v e d i f f e r e n t o b j e c t i v e s . T h i s a p p r o a c h d o v e t a i l s f e m i n i s t c r i t i q u e s o f s c i e n c e a n d a r g u e s f o r a n a n a l y s i s o f s i t u a t e d k n o w l e d g e . U s i n g t h e i d e a o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s , I i d e n t i f y b r o a d a n d p o r o u s k n o w l e d g e t r a d i t i o n s i n S e n e g a l t h a t h a v e r e l e v a n c e f o r h e a l t h . B i o m e d i c i n e w a s o r i g i n a l l y a F r e n c h i m p o r t , b u t i t h a s b e e n l o c a l i z e d t h r o u g h o u t t h e 2 0 t h c e n t u r y . F r e n c h c i v i l s e r v a n t s o n c e d o m i n a t e d m a n y o f t h e p r e s t i g i o u s m e d i c a l p o s t s i n S e n e g a l , b u t n o w S e n e g a l e s e p h y s i c i a n s h a v e m o v e d t o p r o m i n e n t p o s i t i o n s w i t h i n t h e m e d i c a l s c h o o l , t h e t e a c h i n g h o s p i t a l s , a n d t h e M i n i s t r y o f H e a l t h . T h i s p r o c e s s h a s b e e n m i r r o r e d i n o t h e r f o r m e r c o l o n i e s t h r o u g h o u t A fi i c a s i n c e i n d e p e n d e n c e , a n d s c h o l a r s h a v e a r g u e d t h a t b i o m e d i c i n e i s n o w a n A f r i c a n m e d i c a l s y s t e m . T h e r e r e m a i n s a w i d e g a p b e t w e e n t h e b i o m e d i c a l k n o w l e d g e o f e x p e r t s a n d t h a t o f t h e l a y p u b l i c , b u t v a c c i n e s , s h o t s , a n d p h a r m a c e u t i c a l s a r e f a m i l i a r a n d p o p u l a r m e d i c a l t r e a t m e n t s . S e n e g a l h a s a l o n g h i s t o r y o f i s l a m i c i z a t i o n , w i t h s o m e s c h o l a r s p o i n t i n g t o I s l a m ’ s a r r i v a l a s e a r l y a s t h e e l e v e n t h c e n t u r y ( B a b o u 2 0 0 2 ) . T h e r e w e r e i m p o r t a n t M u s l i m s o c i a l m o v e m e n t s i n t h e p e r i o d p r e c e d i n g c o l o n i z a t i o n a n d d u r i n g F r e n c h c o n q u e s t , a n d M u s l i m S u fi o r d e r s p r o v e d r e s i l i e n t d u r i n g t h e c o l o n i a l p e r i o d w h e n m a n y o t h e r a s p e c t s o f p r e c o l o n i a l s o c i a l o r g a n i z a t i o n h a d b e e n d e s t r o y e d . I n c o n t e m p o r a r y S e n e g a l t h e s e t a r i q a a r e s o m e o f t h e m o s t i m p o r t a n t f e a t u r e s o f r e l i g i o u s a n d s o c i a l l i f e . I s l a m h a s a l o n g h i s t o r y a n d a w r i t t e n c o r p u s o f l e g a l , s c i e n t i fi c , a n d m e d i c a l t e x t s , a n d i t h a s b e c o m e a t r u i s m t h a t I s l a m t a k e s o n m a n y o f t h e c u l t u r a l f e a t u r e s o f t h e s o c i e t i e s i n 3 0 w h i c h i t i s a d o p t e d . W h i l e I s l a m m u s t b e r e c o g n i z e d a s a n i n d e p e n d e n t t r a d i t i o n , i n S e n e g a l i t h a s s a t u r a t e d a l l a s p e c t s o f s o c i a l l i f e . T h e r e w e r e u n d o u b t e d l y m e d i c a l a n d t h e r a p e u t i c t r a d i t i o n s i n S e n e g a l b e f o r e I s l a m , a n d a f e w s p e c i fi c t h e r a p i e s s u c h a s n d e ' p s e e m t o b e r e l a t i v e l y u n t o u c h e d b y I s l a m . H o w e v e r , t h e b u l k o f w h a t m o s t p e o p l e w o u l d c a l l t r a d i t i o n a l m e d i c i n e , a g g r e g a t e d u n d e r t h e b r o a d c a t e g o r y “ W o l o f m e d i c i n e ” , i s s u f f u s e d w i t h I s l a m i c k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e . P r a y e r s a n d s c r i p t u r e o f t e n a c c o m p a n y h e r b a l r e m e d i e s , a n d a m u l e t s m a d e f r o m s c r i p t u r e a l o n e a r e e x t r e m e l y p o p u l a r . T h u s t h e o t h e r b r o a d f r a m e w o r k o f m e d i c a l k n o w l e d g e , W o l o f m e d i c i n e , m u s t b e s e e n i t s e l f a s t h e p r o d u c t o f a c e n t u r i e s - l o n g e n c o u n t e r b e t w e e n i n d i g e n o u s m e d i c a l t h e r a p i e s a n d I s l a m . M y r e s e a r c h i s s i t u a t e d w i t h i n t h i s c o n t e x t o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s b a s e d i n I s l a m , b i o m e d i c i n e a n d W o l o f m e d i c i n e , a n d I a m i n t e r e s t e d i n t h e k i n d s o f d e b a t e s a n d d i s c u s s i o n s t o w h i c h t h e s e f r a m e w o r k s g i v e r i s e . W i t h i n e a c h f r a m e w o r k t h e r e a r e m a n y s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n ; a s p e o p l e s e e k s o l u t i o n s t o h e a l t h p r o b l e m s t h e y o f t e n s o l i c i t t h e e x p e r t i s e o f d o c t o r s , n u r s e s , l a y m i d w i v e s , d i v i n e r s , o r s e m i ( m a r a b o u t s ) . I n f o r m a t i o n a n d k n o w l e d g e a b o u t p a r t i c u l a r t h e r a p i s t s a n d t h e i r t h e r a p i e s c i r c u l a t e i n t h e f o r m o f s t o r i e s a n d a n e c d o t e s . C e r t a i n i l l n e s s e s , s u c h a s m a l a r i a , r e c e i v e l i t t l e a t t e n t i o n , w h i l e s t o r i e s o f w i t c h c r a f t , p o s s e s s i o n , a n d e v i l s p i r i t s a b o u n d a n d a r e a p r i m a r y c o n c e r n f o r r u r a l a n d u r b a n f o l k s a l i k e . T h e M i n i s t r y o f H e a l t h , n o n - g o v e m m e n t a l o r g a n i z a t i o n s ( N G 0 8 ) , a n d o t h e r d e v e l o p m e n t a g e n c i e s u s e e d u c a t i o n c a m p a i g n s t o p r o m o t e c e r t a i n u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e s s u c h a s m a l a r i a a n d H I V / A I D S , a n d t o e n r o l l t h e p o p u l a t i o n i n e n g a g i n g i n c e r t a i n k i n d s o f p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h b e h a v i o r s . V e h i c l e s o f p o p u l a r c u l t u r e s u c h a s r a d i o , t e l e v i s i o n , a n d p r i n t m e d i a a r e a r e n a s i n w h i c h p e o p l e d e b a t e w h a t i t m e a n s t o b e a g o o d s p o u s e , a g o o d p a r e n t , a n d a d e v o u t M u s l i m . T h e s e 3 1 a r e t h e k i n d s o f f o r u m s w i t h i n w h i c h k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t a k e p l a c e . I n s p i t e o f t h e s e m u l t i p l e f r a m e w o r k s f o r u n d e r s t a n d i n g d i s e a s e , t h e r e a r e a l s o a r e a s o f a g r e e m e n t a n d c o n s e n s u s . W h i l e p e o p l e h a v e d i f f e r e n t u n d e r s t a n d i n g s o f I s l a m i c l a w s a n d r e l i g i o u s p r a c t i c e , a l m o s t a l l w o u l d a g r e e t h a t t h e y a r e t r y i n g t o f u l fi l l I s l a m i c i d e a l s . S i m i l a r l y t h e r e a r e m a n y s h a r e d i n t e r p r e t a t i o n s o f p a r t i c u l a r d i s e a s e s w i t h i n g i v e n c u l t u r a l s e t t i n g s . O n e e x a m p l e o f h o w d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e , t e c h n o l o g i e s , a n d p r a c t i c e s a r e r e s h a p e d o r r e w o r k e d t h r o u g h i n t e r a c t i o n w i t h o t h e r f o r m s o f k n o w l e d g e i s w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g o f h y p e r t e n s i o n i n S a i n t L o u i s . H y p e r t e n s i o n o r “ t e n s i o n , ” i s a s i g n i fi e r r e l a t e d t o a v a r i e t y o f s y m p t o m s s u c h a s f a t i g u e , l a c k o f e n e r g y , h e a d a c h e s , b o d y a c h e s , a n d g e n e r a l m a l a i s e . W o m e n w i l l t a l k a b o u t t h e i r “ t e n s i o n ” g o i n g u p o r d o w n , b o t h o f w h i c h a r e c o m m o n c o m p l a i n t s . S o m e w o m e n m a y h a v e c l i n i c a l d i a g n o s e s o f h y p e r t e n s i o n , b u t t h e r e a r e s i g n i fi c a n t c u l t u r a l d i m e n s i o n s t o t h i s i l l n e s s . H y p e r t e n s i o n i s a s s o c i a t e d w i t h o b e s i t y , a n d o b e s i t y i s a s s o c i a t e d w i t h h i g h s t a t u s , a l l u r i n g a n d ( o f t e n w e a l t h y ) w o m e n k n o w n i n W o l o f a s “ d r i a n k e ” . B e c a u s e o f t h e s e c o n n e c t i o n s “ t e n s i o n ” i s i n s o m e w a y s a v e r y f a s h i o n a b l e d i s e a s e a s s o c i a t e d w i t h t h e s e e l i t e w o m e n . W o m e n w h o c o m p l a i n a b o u t “ t e n s i o n ” a r e s i m u l t a n e o u s l y m a k i n g a s t a t e m e n t a b o u t t h e i r s o c i a l s t a t u s a s t h e y e v o k e t h e i r s i m i l a r i t y w i t h “ d r i a n k e . ” H y p e r t e n s i o n , w h e n d i a g n o s e d a t a c l i n i c , i s a l s o k n o w n t o r e q u i r e r e g u l a r m o n i t o r i n g o f o n e ’ s b l o o d p r e s s u r e . H a v i n g o n e ’ s b l o o d p r e s s u r e t a k e n i s a p r a c t i c e t h a t h a s b e c o m e a s s o c i a t e d w i t h a c e r t a i n c l a s s o f u r b a n w o m e n . M a n y w o m e n e x p e c t t o h a v e t h e i r b l o o d p r e s s u r e t a k e n a t e v e r y c l i n i c a l c o n s u l t a t i o n a n d f e e l t h e y h a v e n ’ t r e a l l y b e e n e x a m i n e d i f t h i s i s n o t d o n e . H e r e i s a v e r y f a s h i o n a b l e a n d y e t p o t e n t i a l l y d a n g e r o u s d i s e a s e r o o t e d i n b i o m e d i c i n e b u t r e f o r m u l a t e d b y l o c a l c u l t u r a l v a l u e s t h a t 3 2 r e s u l t s i n m a n y w o m e n c l a i m i n g t o h a v e h y p e r t e n s i o n a n d s e e k i n g c o n s u l t a t i o n s a t t h e l o c a l h e a l t h p o s t s . A n i n t e r e s t i n g b y - p r o d u c t o f t h i s p h e n o m e n o n i s a c h r o n i c p r o b l e m a t t h e h e a l t h p o s t s o f b l o o d p r e s s u r e s l e e v e s b r o k e n b e c a u s e t h e y a r e n o t l a r g e e n o u g h t o a c c o m m o d a t e t h e a r m s o f t h e o b e s e w o m e n c o m i n g t o h a v e t h e i r b l o o d p r e s s u r e t a k e n . I s “ t e n s i o n ” a b i o m e d i c a l d i s e a s e , a n u r b a n a f fl i c t i o n o f e l i t e o r w o u l d - b e e l i t e w o m e n , a c u l t u r e - b o u n d s y n d r o m e ? I t i s i m p o s s i b l e t o d e t e r m i n e w h a t m i g h t b e b i o m e d i c a l a b o u t t h i s i l l n e s s f r o m h o w i t i s u n d e r s t o o d a n d m a n a g e d i n p r a c t i c e . T e n s i o n d e m o n s t r a t e s t h e c o m p l e x i t y o f w o m e n ’ s e n g a g e m e n t w i t h b i o m e d i c i n e i n S a i n t L o u i s , a n d t h e k i n d s o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t h a t h a p p e n i n a g i v e n s o c i a l a n d c u l t u r a l s e t t i n g . T e n s i o n c a n n o t b e s e e n a s a w h o l l y b i o m e d i c a l o r “ l o c a l ” d i s e a s e , a s i t i s t h e p r o d u c t o f t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n m u l t i p l e u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h , b e a u t y , a n d s o c i a l s t a t u s . T h i s k i n d o f n u a n c e d u n d e r s t a n d i n g o f i l l n e s s a n d h e a l t h s t r a t e g i e s i s l o s t w h e n w e t r y t o d e l i n e a t e t h e b o u n d a r i e s o f a p l u r a l m e d i c a l s y s t e m . T h e r o l e o f t h e a n t h r o p o l o g i s t W h e n s t u d e n t s a s k K a t h W e s t o n i f s h e c o u l d h a v e d o n e h e r s t u d y o f g a y a n d l e s b i a n k i n s h i p i f s h e w e r e n o t a l e s b i a n , s h e r e p l i e s , “ N o d o u b t , t h e n a g a i n i t w o u l d n ’ t h a v e b e e n t h e s a m e s t u d y ” ( W e s t o n 1 9 9 1 : 1 3 ) . C o u l d t h i s s t u d y h a v e b e e n d o n e i f I w e r e n o t “ b i - n a t i o n a l ” , fl u e n t i n W o l o f , a n d m a r r i e d t o a S e n e g a l e s e a m o n g w h o s e f a m i l y ( m y i n - l a w s ) I c o n d u c t e d t h e b u l k o f t h e r e s e a r c h ? U n d o u b t e d l y , a n o t h e r a n t h r o p o l o g i s t c o u l d h a v e d o n e t h i s s t u d y , y e t t h e a c c e s s I h a d t o p e o p l e a n d t h e k i n d s o f i n f o r m a t i o n t h e y w e r e w i l l i n g t o s h a r e w a s c e r t a i n l y s h a p e d b y m y f a m i l y c o n n e c t i o n s . F e m i n i s t s c h o l a r s h i p i n a n t h r o p o l o g y h a s c a l l e d f o r s o c i a l s c i e n t i s t s t o p r e s e n t t h e m s e l v e s a s r e a l , 3 3 h i s t o r i c a l i n d i v i d u a l s w i t h s i t u a t e d p e r s p e c t i v e s , a n d t o r e fl e c t c r i t i c a l l y o n t h e i r s o c i a l p o s i t i o n a n d p o w e r r e l a t i o n s w i t h i n t h e c o m m u n i t i e s t h e y s t u d y ( A b u - L u g h o d 1 9 9 3 , H a r d i n g 1 9 8 7 ) . F o l l o w i n g i s a b r i e f s k e t c h o f s o m e o f t h e r a m i fi c a t i o n s o f m y i d e n t i t y a n d s o c i a l p o s i t i o n o n t h e p r o c e s s o f c o n d u c t i n g r e s e a r c h a s w e l l a s o n t h e fi n a l r e s e a r c h r e s u l t s . S e v e r a l d i m e n s i o n s o f m y i d e n t i t y m a d e i t d i f fi c u l t f o r p e o p l e t o c a t e g o r i z e m e w i t h t h e c r i t e r i a n o r m a l l y u s e d t o l a b e l f o r e i g n e r s i n S e n e g a l . T h e s e c r i t e r i a i n c l u d e r a c e , n a t i o n a l o r i g i n , l a n g u a g e a b i l i t i e s , a n d p u r p o s e f o r b e i n g i n S e n e g a l . I n a c o u n t r y w h o s e c o l o n i a l e x p e r i e n c e d i d n o t i n c l u d e a l a r g e s e t t l e r p o p u l a t i o n , b e i n g w h i t e i s a n i m m e d i a t e m a r k e r o f b e i n g f r o m e l s e w h e r e , a n d o f h a v i n g e n o u g h m o n e y t o t r a v e l t o S e n e g a l . T h e a s s u m p t i o n o f m o s t S e n e g a l e s e u p o n s e e i n g o r m e e t i n g a w h i t e p e r s o n i s t h a t t h e y a r e F r e n c h . M y l a n g u a g e s k i l l s i n W o l o f i m m e d i a t e l y s e t m e a p a r t f r o m t h e F r e n c h n a t i o n a l s , w h o a r e k n o w n f o r b e i n g a r r o g a n t a n d h o s t i l e t o l o c a l c u l t u r e a n d n a t i o n a l l a n g u a g e s . T h e n e x t a s s u m p t i o n w a s t h a t i f I w a s A m e r i c a n I m u s t b e a P e a c e C o r p s v o l u n t e e r ; t h e y a r e q u i t e w e l l - k n o w n a n d w e l l - l i k e d b e c a u s e t h e y u s u a l l y l e a r n a l o c a l l a n g u a g e d u r i n g t h e i r s t a y . H o w e v e r , b e c a u s e o f t h e i r p r e d o m i n a n t l y r u r a l e x p e r i e n c e , P e a c e C o r p s v o l u n t e e r s a r e a l s o s e e n a s b e i n g u n k e m p t o r e v e n d i r t y , r o u g h a r o u n d t h e e d g e s , a n d c u l t u r a l l y i n a p p r o p r i a t e w h e n t h e y c o m e t o t h e c i t y . 1 G i v e n t h e i m p o r t a n c e o f c l o t h i n g a n d o v e r a l l a p p e a r a n c e i n S e n e g a l ( M c N e e 2 0 0 0 ) , I w a s v e r y c o n s c i o u s o f m a i n t a i n i n g l o c a l s t a n d a r d s o f d r e s s . A s I w a s n o t F r e n c h , n o t a P e a c e C o r p s w o r k e r , a n d n o t a d e v e l o p m e n t w o r k e r , I w a s o u t s i d e o f m a n y p e o p l e ’ s f r a m e o f r e f e r e n c e . O n c e t h e y l e a r n e d t h a t I w a s “ M a d a m e D i o p ” ( m a r r i e d t o a c e r t a i n P a p e D i o p ) , m a n y s i m p l y 3 4 c o n c l u d e d t h a t m a r r i a g e t i e s , l a n g u a g e s k i l l s , a n d “ c u l t u r a l fl u e n c y ” o u t w e i g h e d r a c e a n d n a t i o n a l i t y , a n d t h a t I h a d b e c o m e S e n e g a l e s e . I f r e q u e n t l y c h a f e d a t b e i n g t h e c e n t e r o f s p e c u l a t i o n a n d a c o n s t a n t t o p i c o f d i s c u s s i o n . T h i s i s a d i s s e r t a t i o n a b o u t k n o w l e d g e a n d l o c a l t h e o r i e s , a n d a n u m b e r o f d i f f e r e n t t h e o r i e s w e r e g e n e r a t e d b y p e o p l e t o e x p l a i n w h e r e I h a d c o m e f r o m a n d h o w I h a d c u l t u r a l l y “ a d a p t e d ” a n d b e c o m e fl u e n t i n W o l o f . O n e l o c a l t h e o r y , w h i c h I o v e r h e a r d o n t h e b u s , w a s t h a t a l l A m e r i c a n s r e c e i v e I o b o t o m i e s w h e n t h e y a r r i v e i n S e n e g a l , w h i c h e x p l a i n s w h y w e a l l s p e a k A f r i c a n l a n g u a g e s . I n d a i l y i n t e r a c t i o n s i n S a i n t L o u i s a n d D a k a r m a n y p e o p l e a s s u m e d t h a t I w a s b o r n a n d r a i s e d i n S e n e g a l . W h i l e m y l a n g u a g e s k i l l s a l m o s t a l w a y s g u a r a n t e e d a n “ i n s t a n t i n ” , t h e y w e r e a l s o a h a n d i c a p a s p e o p l e o f t e n a s s u m e d t h a t I k n e w t h i n g s t h a t I i n f a c t d i d n o t k n o w . O n o t h e r o c c a s i o n s m y p r e s e n c e s p a r k e d d e b a t e s o n e t h n i c i t y a n d w h a t i t m e a n s t o b e W o l o f , w i t h s o m e p e o p l e c l a i m i n g t h a t I w a s W o l o f , a n d o t h e r s c l a i m i n g t h a t j u s t s p e a k i n g a l a n g u a g e a n d l e a r n i n g a c u l t u r e d o e s n ’ t m e a n o n e h a s “ b e c o m e ” W o l o f . T h e t e r m s o f t h e s e k i n d s o f c o n v e r s a t i o n s i m m e d i a t e l y s h i f t e d w h e n p e o p l e l e a r n e d t h a t I a m n o t M u s l i m . A s b e i n g W o l o f ( o r H a a l p u l a a r , a n d t o a l e s s e r e x t e n t S e r e r ) o r S e n e g a l e s e i s n e a r l y s y n o n y m o u s w i t h b e i n g M u s l i m , i t w a s i n c o n c e i v a b l e t o m a n y p e o p l e t h a t I h a d n o t c o n v e r t e d . H a v i n g a S e n e g a l e s e h u s b a n d m a d e m y n o n - c o n v e r s i o n e v e n m o r e d i f fi c u l t t o u n d e r s t a n d . T h e m o s t v i v i d r e a c t i o n I r e c e i v e d t o t h i s n e w s w a s f r o m a n u r s e a t o n e o f t h e S a i n t L o u i s h e a l t h p o s t s w h o r e m a r k e d “ y o u g a v e y o u r h a n d [ i n m a r r i a g e ] b u t y o u d i d n ’ t g i v e y o u r l e g ! ” ( i . e . I h a d n o t c o m m i t t e d m y s e l f f u l l y ) . I d r e a d e d o c c a s i o n s o n w h i c h I h a d t o a n s w e r q u e s t i o n s a b o u t m y r e l i g i o u s s t a t u s , a n d e v e r y o n e f r o m c a b d r i v e r s t o i n f o r m a n t s i n s i s t e d t h a t I h a d n o t a c c o m m o d a t e d 3 5 e n o u g h w h e n t h e y f o u n d o u t t h a t I h a d n o t c o n v e r t e d . S o m e e v e n w e n t s o f a r a s t o q u e s t i o n t h e l e g i t i m a c y o f m y m a r r i a g e . I n t e r e s t i n g l y , n o o n e i n m y h u s b a n d ’ s i m m e d i a t e o r e x t e n d e d f a m i l y h a s b r o u g h t u p t h i s s u b j e c t , w h i c h I t a k e t o b e a s i g n o f r e s p e c t f o r P a p e , f o r m e , a n d f o r m y p r i v a c y . A l t h o u g h i t w a s o f t e n a n n o y i n g a n d u n c o m f o r t a b l e t o fi e l d q u e s t i o n s a b o u t m y r e l i g i o u s s t a t u s , i t w a s e v i d e n t t h a t s o m e p e o p l e w e r e t r u l y c o n c e r n e d a b o u t m y m o r a l s a f e t y a n d w e l l b e i n g . O n e n u r s e ’ s a i d e k e p t e n c o u r a g i n g m e t o c o m e t o h e r h o u s e s o s h e c o u l d t e a c h m e h o w t o p r a y . D u r i n g m y o n l y s e r i o u s i l l n e s s I w a s i n D a k a r a n d s l e p t i n m y m o t h e r - i n - l a w ’ s r o o m w h e r e s h e s p e n t m u c h o f t h e n i g h t w a t c h i n g o v e r m e . A f t e r o n e o f m y n u m e r o u s t r i p s t o t h e b a t h r o o m w i t h d y s e n t e r y , s h e h a d m e r e p e a t s o m e b a s i c p r a y e r s a f t e r h e r , a s s u r i n g m e t h a t t h i s w a s t h e b e s t t h i n g t o d o i n a c r i s i s . T h i s c o u l d b e s e e n a s s u b t l e e n c o u r a g e m e n t t o c o n v e r t , b u t i t w a s a l s o t h e m o s t p o w e r f u l r e m e d y s h e k n e w f o r i l l n e s s . S h e h a d p r e v i o u s l y s h a r e d s t o r i e s w i t h m e a b o u t t h e m o s t d i f fi c u l t t i m e s i n h e r l i f e a n d h o w o n l y f a i t h e n a b l e d h e r t o s u r v i v e . I t i s d i f fi c u l t t o c o n v e y h e r s i n c e r i t y a n d h o w m o v e d I w a s w h e n s h e s p o k e t o m e a b o u t h e r r e l a t i o n s h i p w i t h G o d . T h e e x t e n t t o w h i c h h a v i n g a S e n e g a l e s e h u s b a n d o p e n e d d o o r s o r a l t e r e d m y r e l a t i o n s h i p s w i t h p e o p l e s h i f t e d a c c o r d i n g t o c o n t e x t . I n t h e m o s t f o r m a l s i t u a t i o n s , s u c h a s s e e k i n g r e s e a r c h c l e a r a n c e a t t h e M i n i s t r y o f H e a l t h , b e i n g a b l e t o i n t r o d u c e m y s e l f a s “ M a d a m e D i o p ” a n d e x c h a n g i n g g r e e t i n g s i n W o l o f i m m e d i a t e l y p l a c e d m e i n a c a t e g o r y t h a t w a s o n e s t e p c l o s e r t o b e i n g S e n e g a l e s e . T h e d i r e c t o r o f t h e u n i v e r s i t y h e a l t h i n s t i t u t e a s s u r e d m e t h a t I w o u l d h a v e n o p r o b l e m g e t t i n g r e s e a r c h c l e a r a n c e , b e c a u s e a s “ M a d a m e D i o p ” I w a s p r a c t i c a l l y a c i t i z e n . A n o t h e r f r i e n d , a n N G O d i r e c t o r , e x p r e s s e d s u r p r i s e t h a t I h a d n ’ t p r i n t e d m y m a r r i e d n a m e o n m y b u s i n e s s c a r d s . W h i l e I 3 6 r e a s o n e d t h a t I u s e “ F o l e y ” a s m y p r o f e s s i o n a l n a m e , i t s e e m e d o b v i o u s t o h i m t h a t I w o u l d w a n t t o t a k e f u l l a d v a n t a g e o f m y f a m i l y c o n n e c t i o n s w h e n i n t r o d u c i n g m y s e l f t o p o t e n t i a l i n f o r m a n t s . W h i l e fl u e n c y i n W o l o f a n d m y m a r r i e d n a m e h e l p e d e s t a b l i s h r a p p o r t i n m a n y f o r m a l a n d p u b l i c s i t u a t i o n s , i t w a s i n t h e v i l l a g e t h a t m y s t a t u s a n d a c c e s s t o p e o p l e a n d i n f o r m a t i o n w a s m o s t p r o f o u n d l y s h a p e d b y m y m a r r i a g e . M y f a t h e r - i n - l a w w a s o n e o f t h e m o r e s u c c e s s f u l m i g r a n t s f r o m G a n j o o l t o S a i n t L o u i s a n d o n e o f t h e fi r s t f r o m t h e v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e . H e e s t a b l i s h e d h i m s e l f a s a s u c c e s s f u l e n t r e p r e n e u r i n t o w n . H e o w n e d t h e S h e l l g a s s t a t i o n a t t h e t a x i g a r a g e i n S a i n t L o u i s a n d h i s f a m i l y l i v e d o n t h e n o r t h e r n p a r t o f t h e i s l a n d , t h e l o c a t i o n w h e r e t h e t r a d i t i o n a l e l i t e i n S a i n t L o u i s l i v e . E v e n m o r e i m p o r t a n t l y , h e m a i n t a i n e d a r e s i d e n c e i n t h e v i l l a g e w h e r e t h e e n t i r e h o u s e h o l d s p e n t s e v e r a l m o n t h s o f t h e y e a r , i n c l u d i n g s u m m e r v a c a t i o n . H e w a s a c t i v e i n s u p p o r t i n g l o c a l d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s a n d w a s a k e y p l a y e r i n g e t t i n g t h e t a r m a c l a i d f r o m S a i n t L o u i s t o T a s s i n e r e . H i s e a r l y d e a t h a t a g e 6 5 w a s s e e n a s a t r a g e d y b y m a n y p e o p l e . O n m o r e t h a n o n e o c c a s i o n I w a s t o l d t h a t i f m y f a t h e r - i n - l a w w a s s t i l l a l i v e t h i n g s w o u l d b e b e t t e r i n t h e v i l l a g e . M o s t o f h i s m o d e s t f o r t u n e w a s s p e n t b y h i s t w o w i v e s i n t h e y e a r s f o l l o w i n g h i s d e a t h , a n d c o n s e q u e n t l y t h e r e m a i n i n g f a m i l y i n M b o u m b a y e i s n ’ t p a r t o f a n e c o n o m i c o r p o l i t i c a l e l i t e . H o w e v e r , A b d o u l a y e D i o p e s t a b l i s h e d a n e n v i a b l e l e g a c y i n w h i c h fi v e o f h i s f o u r t e e n c h i l d r e n h a v e p e r m a n e n t l y m i g r a t e d t o F r a n c e o r t h e U n i t e d S t a t e s . A c e r t a i n a m o u n t o f h i s s o c i a l a n d c u l t u r a l c a p i t a l r e m a i n s a m o n g h i s c h i l d r e n . T h e m o s t e x p l i c i t e x a m p l e o f t h e i m p o r t a n c e o f f a m i l y t i e s o c c u r r e d d u r i n g m y d e m o g r a p h i c s u r v e y o f a l l t h e h o u s e h o l d s i n D a r o n - M b o u m b a y e . S e v e r a l p e o p l e t o l d m e 3 7 t h a t i t w a s o n l y b e c a u s e I w a s t h e i r i n - l a w t h a t t h e y w e r e g i v i n g m e t h e r e q u e s t e d i n f o r m a t i o n . I n i t i a l l y I b r u s h e d t h e s e c o m m e n t s o f f a s p a r t o f t h e p l a y f u l b a n t e r c o m m o n t o s o c i a l e x c h a n g e s i n t h e v i l l a g e , b u t l a t e r I l e a r n e d t h a t m a n y v i l l a g e r e s i d e n t s h a d r e f u s e d t o c o o p e r a t e w i t h e n u m e r a t o r s s e n t b y P l a n I n t e r n a t i o n a l t o g a t h e r s o c i o - e c o n o m i c d a t a a s p a r t o f t h e i r c h i l d s p o n s o r s h i p p r o g r a m . I t s e e m s t h a t s o m e v i l l a g e r e s i d e n t s f e l t t h e y c o u l d n ’ t r e f u s e t o h e l p m e b e c a u s e I w a s a l e g i t i m a t e v i l l a g e m e m b e r w i t h s o c i a l l e v e r a g e s t e m m i n g f r o m m y f a m i l y t i e s . A l t h o u g h I a l w a y s a t t e m p t e d t o g a i n c o n s e n t b e f o r e i n t e r v i e w s a n d t o r e s p e c t p e o p l e ’ s p r i v a c y a n d c o n fi d e n t i a l i t y , i t r e m a i n s u n c l e a r w h e t h e r o r n o t v i l l a g e r e s i d e n t s f e l t t h e i r c o o p e r a t i o n w i t h m y s t u d y w a s e n t i r e l y v o l u n t a r y . O n t h e o t h e r h a n d , p e o p l e w e r e a l w a y s v e r y i n t e r e s t e d i n m y r e s e a r c h a n d t h e y w e r e c o n c e r n e d t h a t I n o t o v e r l o o k t h e m . W h e n I s t a r t e d t h e c e n s u s i n m y i m m e d i a t e n e i g h b o r h o o d , r e s i d e n t s i n o t h e r p a r t s o f t h e v i l l a g e r e m i n d e d m e t h a t I h a d n ’ t b e e n t o s e e t h e m y e t a n d t h e y s o u g h t m y a s s u r a n c e t h a t t h e y w o u l d b e i n c l u d e d . P e o p l e a l s o w a n t e d t o k n o w w h a t t h e r e s u l t s o f m y r e s e a r c h w o u l d b e . W a s t h e r e m o n e y i n v o l v e d ? W o u l d I b e b r i n g i n g a d e v e l o p m e n t p r o j e c t ? W h a t w a s i n i t f o r t h e m ? T h e s e w e r e d i f fi c u l t q u e s t i o n s t o a n s w e r , t h o u g h I a l w a y s e m p h a s i z e d t h a t fi r s t a n d f o r e m o s t I w a s d o i n g r e s e a r c h t o c o m p l e t e m y d e g r e e . A t o n e p o i n t I a c t e d a s a l i a i s o n b e t w e e n t h e v i l l a g e a n d P l a n I n t e r n a t i o n a l , b u t i t i s d i f fi c u l t t o s t a t e t h a t M b o u m b a y e r e s i d e n t s g a i n e d a n y t h i n g f r o m m y h a v i n g c o n d u c t e d r e s e a r c h a m o n g t h e m . I w a s f r e q u e n t l y r e m i n d e d o f m y p o s i t i o n i n M b o u m b a y e ’ s s o c i a l l a n d s c a p e a n d h o w i t w a s s h a p e d b y g e n d e r , a g e , r a c e , r e l i g i o u s b a c k g r o u n d a n d b y m y h u s b a n d P a p e ’ s s t a t u s . O n o n e o c c a s i o n I w a n t e d t o a c c o m p a n y P a p e t o a t e a - d r i n k i n g p a r t y t h a t h e w a s 3 8 a t t e n d i n g a t t h e h o m e o f h i s c o u s i n . T h e s e w e e k l y t e a s e s s i o n s a r e o r g a n i z e d a c c o r d i n g t o p e e r g r o u p , a n d t h e w i v e s o f t h e g r o u p m e m b e r s t y p i c a l l y a t t e n d . P a p e d i d n o t w a n t m e t o a t t e n d , s t a t i n g t h a t m y p r e s e n c e m i g h t h i n d e r t h e l i v e l y d i s c u s s i o n s t y p i c a l o f t h e s e “ t u u r . ” I p o i n t e d o u t t h a t t h e w i v e s o f t h e o t h e r m e n w o u l d b e t h e r e , b u t P a p e s a i d i t w a s d i f f e r e n t , a n d t h a t t h e m e n i n t h a t a g e g r o u p ( 2 5 - 3 0 ) w o u l d b e e m b a r r a s s e d ( “ r u u s ” ) i n f r o n t o f m e . I c o n t i n u e d t o p r o t e s t , b u t h e e x p l a i n e d t h a t a s I s p e n t m o s t o f m y s o c i a l t i m e w i t h w o m e n w h o w e r e c o n s i d e r a b l y o l d e r ( a g e d 3 0 t o 4 0 ) t h a n t h e w i v e s o f t h e s e m e n ( w h o w e r e 2 0 t o 2 8 ) I w a s n o t c o n s i d e r e d t o b e t h e p e e r o f t h e w o m e n c l o s e s t t o m e i n a g e . H e a r g u e d t h a t t h e s e y o u n g e r m e n d i d n o t s e e m e a s t h e i r s o c i a l e q u a l i n f r o n t o f w h o m t h e y c o u l d c o n v e r s e a s t h e y w o u l d i n f r o n t o f t h e i r o w n w i v e s a n d a g e - m a t e s . T h e s e a n e c d o t e s r e s o n a t e w i t h k e y i s s u e s t h a t A b u - L u g h o d ( 1 9 9 3 ) i d e n t i fi e s f o r f e m i n i s t a n d “ h a l fi e ” a n t h r o p o l o g i s t s . 2 T h e s e a n t h r o p o l o g i s t s f a c e s p e c i a l d i l e m m a s b e c a u s e t h e y h a v e a t r o u b l e d r e l a t i o n s h i p w i t h t h e d i s c i p l i n e ’ s t e n d e n c y t o d i s t i n g u i s h b e t w e e n u s ( t h e a n t h r o p o l o g i s t a n d t h e W e s t e r n a u d i e n c e f o r w h o m s h e w r i t e s ) a n d t h e m ( t h e n o n - W e s t e m c o m m u n i t i e s t h a t c o m e u n d e r s t u d y ) . W h i l e t h i s d i c h o t o m y h a s b e e n t h e o r g a n i z i n g p r i n c i p l e o f m u c h a n t h r o p o l o g i c a l r e s e a r c h , s o m e a n t h r o p o l o g i s t s fi n d t h e m s e l v e s c l o s e l y i d e n t i fi e d w i t h t h e n o n - W e s t e m “ o t h e r . ” T h i s p r o b l e m r a i s e s i s s u e s r e l a t e d t o p o s i t i o n a l i t y . T h e r e h a s b e e n s o m e r e s i s t a n c e t o n a t i v e a n t h r o p o l o g i s t s , a s c r i t i c s c l a i m t h a t h a l fi e o r i n s i d e r a n t h r o p o l o g i s t s a r e s o m e h o w m o r e b i a s e d a n d l e s s o b j e c t i v e t h a n t r u e o u t s i d e r s . A b u - L u g h o d c o u n t e r s t h a t “ e v e r y v i e w i s a v i e w f r o m s o m e w h e r e . ” I n h e r w o r d s “ T h e o u t s i d e r s e l f n e v e r s i m p l y s t a n d s o u t s i d e . H e o r s h e s t a n d s i n d e fi n i t e r e l a t i o n w i t h t h e O t h e r o f s t u d y . . . W h a t w e c a l l t h e o u t s i d e i s a p o s i t i o n w i t h i n a l a r g e r p o l i t i c a l - h i s t o r i c a l c o m p l e x ” ( A b u - L u g h o d 1 9 9 3 : 1 4 1 ) . W h i l e A b u - 3 9 L u g h o d i s c o n c e r n e d w i t h d i s p e l l i n g n o t i o n s o f a n o b j e c t i v e s c i e n c e , s h e a l s o c o m p e l s a n t h r o p o l o g i s t s t o e x a m i n e t h e i r p o s i t i o n a l i t y v i s — a - v i s t h e c o m m u n i t i e s t h e y s t u d y a n d t o a s s e s s h o w t h i s p o s i t i o n a l i t y s h a p e s h o w t h e y d o a n t h r o p o l o g y a n d p r o d u c e e t h n o g r a p h i e s . I n m y c a s e I o f t e n s t r u g g l e d t o r e m a i n a n a n t h r o p o l o g i s t w h e n o t h e r r e l a t i o n s h i p s a n d c o n n e c t i o n s w i t h p e o p l e o v e r t o o k m y c o m m i t m e n t t o c o n d u c t i n g r e s e a r c h . H o w c o u l d I v i e w a f r i e n d a s a s o u r c e o f d a t a , o r t a k e fi e l d n o t e s o n f a m i l y c o n fl i c t t h a t I w a s w i t n e s s i n g o n l y b e c a u s e I w a s a f a m i l y m e m b e r ? M a n y a n t h r o p o l o g i s t s r e l a t e t o p e o p l e fi r s t a s p o t e n t i a l i n f o r m a n t s a n d e v e n t u a l l y a s f r i e n d s . I f a c e d h a v i n g t o t u r n f r i e n d s a n d f a m i l y m e m b e r s i n t o i n f o r m a n t s , a n d I s o m e t i m e s f e l t t h a t t o w r i t e a b o u t p e o p l e I k n e w a n d t h e i r l i v e s w a s s o m e h o w t o d e h u m a n i z e t h e m . T h e r e h a v e b e e n m a n y c r i t i q u e s o f a n t h r o p o l o g y ’ s t e n d e n c y t o e x o t i c i z e o r t o p a r t i c i p a t e i n “ r a d i c a l o t h e r i n g ” ( M o o r e 1 9 9 6 ) , a n d I o f t e n s t r u g g l e d w i t h m y o w n p a r t i c i p a t i o n i n t h i s p r o j e c t . I w a s k e e n l y a w a r e o f t h e “ D i s c o v e r y c h a n n e l ” a s p e c t o f a n t h r o p o l o g y , a n d I q u e s t i o n e d w h e t h e r I w a s t u r n i n g p e o p l e w h o t r u s t e d m e a n d t h o u g h t o f m e fi r s t a n d f o r e m o s t a s f a m i l y i n t o “ n a t i v e s ” f o r p o p u l a r c o n s u m p t i o n b a c k h o m e . H o w c o u l d I t u r n p e o p l e i n t o d a t a , a n d w a s t h e r e a w a y t o d o t h i s w h i l e p r o t e c t i n g t h e i r h u m a n i t y ? I h a v e a t t e m p t e d t o p o r t r a y w o m e n a n d t h e i r c h a l l e n g i n g d a i l y s o c i a l a n d e c o n o m i c s i t u a t i o n s i n a l l t h e i r c o m p l e x i t y , s o t h a t t h e y d o n ’ t a p p e a r t o b e o n e - d i m e n s i o n a l o r t h e i r e x p e r i e n c e s m o r e f o r e i g n t h a n f a m i l i a r . I h o p e t h a t I h a v e a d e q u a t e l y c o n v e y e d t h e t e x t u r e o f d a i l y l i f e , a n d t h a t i n c l u d i n g w o m e n ’ s v o i c e s , t h o u g h t s , s t o r i e s , a n d f e a r s h a s c l o s e d p a r t o f t h e g a p b e t w e e n “ u s ” a n d “ t h e m . ” O n a m u c h m o r e m u n d a n e l e v e l b e i n g a n a n t h r o p o l o g i s t w a s o f t e n a g r e a t n u i s a n c e t h a t i n t e r r u p t e d t h e s m a l l p l e a s u r e s o f d a i l y l i f e . I m a g i n e s i t t i n g d o w n t o r e l a x 4 0 w i t h a b o o k , t h e p a p e r , o r y o u r f a v o r i t e T V s h o w a f t e r a h e c t i c d a y , o n l y t o b e b o t h e r e d b y t h a t p e s k y n e i g h b o r w h o w a n t s t o i n v o l v e y o u i n s o m e p r o j e c t o r a n o t h e r . W o m e n i n t h e v i l l a g e h a v e l i t t l e f r e e t i m e , i t s o i t w a s i n e v i t a b l y d u r i n g t h e i r f e w m o m e n t s o f l e i s u r e t h a t I c o u l d a p p r o a c h t h e m f o r i n t e r v i e w s o r i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s . I n m a n y w a y s i t i s t h e j o b o f t h e e t h n o g r a p h e r t o b o t h e r p e o p l e a n d t o a s k e n d l e s s q u e s t i o n s , b u t I w a s f r e q u e n t l y a w a r e t h a t I t o o w o u l d o f t e n r a t h e r j u s t r e l a x , d r i n k t e a , a n d m o v e i n a n d o u t o f n a t u r a l c o n v e r s a t i o n s i n s t e a d o f c o n d u c t i n g i n t e r v i e w s o r f o c u s g r o u p s . A s a fi n a l n o t e o n p o s i t i o n a l i t y , i t i s a l s o i m p o r t a n t t o r e c o g n i z e h o w n o t j u s t b e i n g a n i n - l a w , b u t b e i n g m a r r i e d t o P a p e p l a c e d m e i n a s p e c i fi c s o c i a l p o s i t i o n i n t h e v i l l a g e . I w o u l d n o t h a v e c h o s e n t o c o n d u c t fi e l d r e s e a r c h i n P i k i n e o r i n D a r o u - M b o u m b a y e w i t h o u t t h e s e f a m i l y c o n n e c t i o n s . L i v i n g w i t h P a p e ’ s a u n t i n t r o d u c e d a s p a t i a l b i a s i n t o m y fi e l d w o r k a s m y m a i n a r e a o f o p e r a t i o n w a s a m o n g t h e h o u s e h o l d s i m m e d i a t e l y s u r r o u n d i n g h e r h o u s e . O n e o f t h e g r e a t e s t d e t e r m i n a n t s o f m y p o s i t i o n a n d s o c i a l s t a n d i n g w a s P a p e h i m s e l f , w h o h a d d e fi n i t e e x p e c t a t i o n s o f h o w I s h o u l d b e h a v e a n d a c c o m m o d a t e t o v i l l a g e l i f e . H e p l a y e d a v e r y l a r g e r o l e i n “ i m a g e m a n a g e m e n t ” a s i n t h e a b o v e i n c i d e n t , a n d h e c o n s t a n t l y r e m i n d e d m e a b o u t a p p r o p r i a t e a n d i n a p p r o p r i a t e b e h a v i o r , s o c i a l o b l i g a t i o n s , e t c . I f a c e d c o n t i n u a l w a r n i n g s t h a t c e r t a i n s u b j e c t s a n d a p p r o a c h e s t o d a t a g a t h e r i n g w e r e o f f l i m i t s . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t s o c i a l v a l u e s i s e x p r e s s e d a s “ s u t u u r a ” i n W o l o f , w h i c h t r a n s l a t e s a s p r i v a c y o r d i s c r e t i o n . T h i s i s t h e p r i n c i p l e t h a t r u l e s i n m a r r i a g e s , h o u s e h o l d s , a n d f a m i l i e s . I d e a l l y , t h e c o n fl i c t s b e t w e e n h u s b a n d s a n d w i v e s s h o u l d n e v e r b e c o m e p u b l i c , n o r s h o u l d t h e m o s t i n t i m a t e p r o b l e m s a n d t r a g e d i e s o f i n d i v i d u a l f a m i l i e s . I o f t e n h a d t o f o r g o p r o f e s s i o n a l c u r i o s i t y a n d m y 4 1 D a k a r . I h a v e a l s o p r o t e c t e d p e o p l e ’ s i d e n t i t i e s b y n o t u s i n g r e a l n a m e s ; a l l o f t h e n a m e s w i l l i n g n e s s t o t r a n s g r e s s s o m e s o c i a l n o r m s i n r e s p o n s e t o P a p e ’ s s t r i c t w a r n i n g s t h a t I r e s p e c t p e o p l e ’ s p r i v a c y . E q u a l l y s i g n i fi c a n t i s h o w P a p e h a s s h a p e d m y u n d e r s t a n d i n g s o f v i l l a g e r e a l i t i e s a n d s o c i a l l i f e i n S e n e g a l m o r e g e n e r a l l y . A l t h o u g h m u c h o f m y u n d e r s t a n d i n g s o f v i l l a g e l i f e a r e s h a p e d b y m y r e l a t i o n s h i p s w i t h h i s s i b l i n g s a n d w i t h t h e w o m e n I f r e q u e n t e d d u r i n g m y fi e l d r e s e a r c h , P a p e r e m a i n s a n i m p o r t a n t i n f o r m a n t . I v a l u e h i s p e r c e p t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s o f v i l l a g e l i f e , a n d e v e n h e r e a t h o m e w h i l e I w r i t e u p m y r e s e a r c h r e s u l t s I c o n t i n u e t o l e a r n t h i n g s a b o u t p e o p l e a n d e v e n t s t h a t a r i s e i n c a s u a l c o n v e r s a t i o n . T h e a w a r e n e s s t h a t I w i l l n e v e r b e a c o m p l e t e “ i n s i d e r ” i s o f t e n f r u s t r a t i n g , a n d s o m e t i m e s I q u e s t i o n t h e a c c u r a c y o f m y p e r c e p t i o n s a n d a n a l y s i s . I n s p i t e o f m y i n c r e a s e d a c c e s s t o s o m e a s p e c t s o f l i f e i n S e n e g a l a n d i n m y e x t e n d e d f a m i l y , t h i s s t u d y i s s t i l l a n “ o u t s i d e r ” a c c o u n t . I fi n d t h a t G e e r t z ’ s i m a g e o f t h e a n t h r o p o l o g i s t l o o k i n g o v e r s h o u l d e r s o f t h o s e s h e i s s t u d y i n g r e s o n a t e s w i t h m y e x p e r i e n c e . T h i s p a r t i c u l a r s t u d y i s m y c r e a t i o n o f ( n o n ) fi c t i o n , t h o u g h i t i s c e r t a i n l y n o t fi c t i t i o u s . I n s u m , n e g o t i a t i n g r e l a t i o n s h i p s o f w i f e , d a u g h t e r - i n - l a w , g o r o , n e i g h b o r , f r i e n d , a n d v i l l a g e r e s i d e n t p r o v e d c o m p l e x , a n d I o f t e n l o n g e d f o r w h a t I i m a g i n e d t o b e t h e r o u t i n e s o c i a l r e l a t i o n s h i p s o f o t h e r a n t h r o p o l o g i s t s w h o h a d a c l e a r n o t i o n o f t h e i r p r o f e s s i o n a l b o u n d a r i e s . B e c a u s e I h a d a c c e s s t o i n f o r m a t i o n a s a f a m i l y m e m b e r a n d n o t a s a n a n t h r o p o l o g i s t , I h a v e b e e n v e r y s e l e c t i v e i n c h o o s i n g i n c i d e n t s a n d a n e c d o t e s t o r e l a t e a n d I h a v e n o t r e c o u n t e d a n y s t o r i e s a b o u t m y f a m i l y ’ s m a i n h o u s e h o l d i n f o u n d h e r e a r e p s e u d o n y m s . 4 2 M e t h o d o l o g i c a l c h a l l e n g e s T h i s s t u d y w a s c o n c e i v e d o f a s a m u l t i - s i t e d e t h n o g r a p h y ( M a r c u s 1 9 9 5 ) ; d a t a w e r e c o l l e c t e d u s i n g a m u l t i - s i t e , m u l t i - m e t h o d a p p r o a c h i n c l u d i n g f o c u s g r o u p s , s e m i - s t r u c t u r e d i n t e r v i e w s , p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n , a n d a c e n s u s o f h e a l t h r e s o u r c e s i n t h e r u r a l a n d u r b a n fi e l d s i t e s . T h e r a t i o n a l e f o r s u c h a n a p p r o a c h w a s t h a t i t w o u l d a l l o w m e t o e x p l o r e t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s a t n a t i o n a l , r e g i o n a l , a n d l o c a l l e v e l s . I s o u g h t t o i n c l u d e t h e p e r s p e c t i v e s o f t h o s e o n b o t h s i d e s o f h e a l t h c a r e r e f o r m , i . e . t h e M i n i s t r y o f H e a l t h a d m i n i s t r a t o r s a n d m e d i c a l p e r s o n n e l w h o w e r e f a c e d w i t h i m p l e m e n t i n g r e f o r m s , a n d t h e p a t i e n t s a n d c o m m u n i t y m e m b e r s w h o e n c o u n t e r e d t h e r e a l i t y o f t h e s e r e f o r m s a s t h e y s o u g h t c a r e a t p u b l i c d i s p e n s a r i e s a n d h o s p i t a l s . T h e r e s e a r c h d e s i g n a l l o w e d m e t o e x p l o r e a v a r i e t y o f p e r s p e c t i v e s a n d e x p e r i e n c e s o f p e o p l e w o r k i n g w i t h i n t h e h e a l t h c a r e s e c t o r a n d t o c o m p a r e t h e o u t c o m e o f t h e r e f o r m s i n a r u r a l a n d a n u r b a n c o m m u n i t y . O n e p r i m a r y f o c u s ( a n d s i t e ) o f m y s t u d y w a s t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h , i n c l u d i n g a d m i n i s t r a t i o n a t t h e n a t i o n a l l e v e l , a d m i n i s t r a t o r s a n d h e a l t h p e r s o n n e l a t t h e d i s t r i c t l e v e l , a n d m e d i c a l s t a f f w o r k i n g a t n e i g h b o r h o o d d i s p e n s a r i e s a n d m a t e r n a l c h i l d h e a l t h c e n t e r s . T h e p r i m a r y g e o g r a p h i c u n i t o f a n a l y s i s o f t h e M i n i s t r y o f H e a l t h w a s t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t , o n e o f 4 5 s u c h d i s t r i c t s i n S e n e g a l . T h e o t h e r t w o s i t e s w e r e t h e u r b a n n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e - S a i n t L o u i s , t h e m o s t s o c i a l l y , p o l i t i c a l l y , a n d e c o n o m i c a l l y d i s a d v a n t a g e d n e i g h b o r h o o d i n S a i n t L o u i s , a n d t h e r u r a l c o m m u n i t y o f D a r o n - M b o u m b a y e i n t h e G a n j o o l r e g i o n i n t h e S e n e g a l R i v e r d e l t a . T h e r e s e a r c h w a s c o n d u c t e d i n s e v e r a l p h a s e s a n d e a c h p h a s e c o r r e s p o n d e d w i t h a g e o g r a p h i c a l “ h o m e b a s e r e s i d e n c e ” a t o n e o f t h e fi e l d s i t e s . W h i l e r e s i d i n g i n S a i n t L o u i s a n d D a r o n - M b o u m b a y e 4 3 I t r a v e l e d f r e q u e n t l y b e t w e e n t h e t w o , m a k i n g a l m o s t w e e k l y v i s i t s t o G a n j o o l w h e n I w a s i n S a i n t L o u i s . P h a s e I — D a k a r ( S e p t e m b e r t h r o u g h D e c e m b e r 1 9 9 8 ) D u r i n g t h e fi r s t p h a s e I w a s b a s e d i n t h e D a k a r w h e r e m y m a i n f o c u s w a s t o c o l l e c t d o c u m e n t a r y i n f o r m a t i o n f r o m t h e n a t i o n a l M i n i s t r y o f H e a l t h o f fi c e s . A f t e r a s i x w e e k d e l a y I r e c e i v e d a s p e c i a l l e t t e r o f i n t r o d u c t i o n f r o m t h e M i n i s t r y o f H e a l t h w h i c h a u t h o r i z e d m y r e s e a r c h a n d p r o m i s e d t h a t “ t h e M i n i s t r y w o u l d p r o v i d e m e w i t h a n y n e c e s s a r y t e c h n i c a l s u p p o r t t o f a c i l i t a t e m y r e s e a r c h ” . L e t t e r i n h a n d , I m a d e m y r o u n d s t o v a r i o u s M O H o f fi c e s s e e k i n g a c c e s s t o d o c u m e n t a t i o n o n h e a l t h s p e n d i n g a n d h e a l t h s t a t i s t i c s . H o w e v e r , I f o u n d t h a t m o s t g o v e r n m e n t o f fi c i a l s w e r e u n e t h u s i a s t i c a b o u t b e i n g i n t e r v i e w e d o r e n g a g i n g i n i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n a b o u t t h e h e a l t h s e c t o r . N o n e t h e l e s s , I w a s a b l e t o s e c u r e c o p i e s o f s o m e v a l u a b l e d o c u m e n t s , i n c l u d i n g t h e m o s t r e c e n t E t u d e D e m o g r a p h i q u e e t d e S a n t é ( n a t i o n a l d e m o g r a p h i c h e a l t h s u r v e y ) p u b l i s h e d i n 1 9 9 7 . T h i s w a s m y o n l y a c c e s s t o b a s e l i n e h e a l t h d a t a . I n t h e w a k e o f a n i n f o r m a t i o n b o y c o t t c a r r i e d o u t b y S U T S A S , t h e h e a l t h w o r k e r s ’ u n i o n , n o h e a l t h i n f o r m a t i o n h a d b e e n r e p o r t e d t o d i s t r i c t , r e g i o n a l , o r n a t i o n a l l e v e l s s i n c e t h e S U T S A S s t r i k e ’ s o n s e t i n 1 9 9 6 . T h e M i n i s t r y o f H e a l t h h a d b e e n u n a b l e t o o b t a i n o r a n a l y z e a n y o f t h e c o u n t r y ’ s h e a l t h s t a t i s t i c s f o r m o r e t h a n t w o y e a r s . P h a s e I I - S a i n t L o u i s a n d P i k i n e ( D e c e m b e r 1 9 9 8 t o J u l y 1 9 9 9 ) T h e fi r s t c h a l l e n g e o f t h i s p h a s e w a s t o o b t a i n a d e q u a t e h o u s i n g i n S a i n t L o u i s . I h a d o r i g i n a l l y i n t e n d e d t o r e s i d e i n t h e P i k i n e b u t t h i s p r o v e d u n t e n a b l e d u e t o fl o o d i n g 4 4 a n d s a f e t y c o n c e r n s . I f o u n d l i v i n g a c c o m m o d a t i o n s i n t h e C o m i c h e n e i g h b o r h o o d n o r t h o f t h e P o n t F a i d h e r b e o n S o r , a n d I u s e d t h e h o u s e o f m y r e s e a r c h a s s i s t a n t , V i e u x l a y e G u e y e , a s m y b a s e o f o p e r a t i o n s i n P i k i n e . D u r i n g t h i s p h a s e I c o l l e c t e d d a t a o n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t , a n d o n t h e p o p u l a t i o n o f P i k i n e , a n d I r e v i e w e d t h e h e a l t h s i t u a t i o n i n t h e i r n e i g h b o r h o o d . U n l i k e “ t r a d i t i o n a l ” a n t h r o p o l o g i c a l r e s e a r c h i n w h i c h t h e e t h n o g r a p h e r t r i e s t o b e c o m e p a r t o f a r e s i d e n t i a l c o m m u n i t y , I s t r o v e t o b e c o m e p a r t o f t h e n o n - r e s i d e n t i a l c o m m u n i t y o f h e a l t h c a r e p e r s o n n e l a n d a d m i n i s t r a t o r s i n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . I b e c a m e a f r e q u e n t v i s i t o r a t d i s t r i c t o f f i c e s o n t h e i s l a n d o f S a i n t L o u i s a n d e v e n t u a l l y g a i n e d a c c e s s t o t h e d i s t r i c t p e r s o n n e l a n d t h e i r m o n t h l y s t a f f m e e t i n g s . T h e s e m e e t i n g s p r o v e d t o b e t h e m o s t i m p o r t a n t s o u r c e o f i n f o r m a t i o n o n t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e d i s t r i c t , t h e p r o b l e m s f a c i n g t h e m e d i c a l p e r s o n n e l , a n d t h e c o n fl i c t s b e t w e e n t h e p e r s o n n e l a n d t h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s . T h e m e e t i n g s w e r e a t t e n d e d b y h e a d n u r s e s f r o m t h e d i s t r i c t ’ s 1 4 c l i n i c s a n d b y t h e d i s t r i c t a d m i n i s t r a t o r s . T h e h e a d p h y s i c i a n o f t h e d i s t r i c t r a n t h e m e e t i n g s a n d t h e a g e n d a t y p i c a l l y i n c l u d e d r e p o r t s o n t h e p a s t m o n t h ’ s e v e n t s ( i n - s e r v i c e t r a i n i n g , e d u c a t i o n c a m p a i g n s , e t c . ) , a p p r o a c h i n g e v e n t s , a n d d i s c u s s i o n s o f a n y e p i d e m i c s o r o t h e r n o t a b l e h e a l t h p r o b l e m s . T h e m e e t i n g s e n d e d w i t h b r i e f r e p o r t s f r o m e a c h o f t h e n u r s e s o n t h e s t a t e o f a f f a i r s a t t h e i r p o s t . O n c e I w a s a c c e p t e d b y t h e m e d i c a l p e r s o n n e l I w a s a b l e t o c o n d u c t i n f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n n e l a n d m e d i c a l s t a f f . I n a d d i t i o n I o b s e r v e d t w o h e a l t h c o m m i t t e e e l e c t i o n s , a n d a t t e n d e d t h e d i s t r i c t t r a i n i n g s e s s i o n s f o r t h e n e w l y e l e c t e d h e a l t h c o m m i t t e e o f fi c e r s , d i d p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n a t fi v e d i s t r i c t c l i n i c s ( G u e t - N d a r , L e o n a , P i k i n e , N d a r - T o u t e , a n d T a s s i n e r e ) a n d h a d i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s 4 5 w i t h s t a f f d u r i n g t h e s e v i s i t s . T o c o m p l e m e n t t h e p e r s p e c t i v e s o f t h e m e d i c a l p e r s o n n e l , I c o n d u c t e d i n t e r v i e w s w i t h h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s f r o m t h e P i k i n e a n d G u e t - N d a r h e a l t h p o s t s . W o r k i n g i n t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e p r e s e n t e d a h o s t o f c h a l l e n g e s , t h e m o s t i m p o r t a n t o f w h i c h w a s t o m e e t w o m e n a n d e s t a b l i s h r a p p o r t w i t h t h e m w h i l e n o t r e s i d i n g i n t h e c o m m u n i t y . M y i n i t i a l l i n k w a s w i t h a n o r g a n i z a t i o n o f G a n j o o l - G a n j o o l w h o s e f a m i l i e s h a d b e c o m e p e r m a n e n t r e s i d e n t s i n S a i n t L o u i s , p r i m a r i l y i n P i k i n e . T h e s e a s s o c i a t i o n m e m b e r s r e g a r d e d m e a s a n i n - l a w , a n d I h a d n o d i f fi c u l t y a r r a n g i n g i n t e r v i e w s a n d f o c u s g r o u p s w i t h t h e m . N e x t , I u s e d t h e n e i g h b o r h o o d d e l e g a t e s ( f o r m e r l y t h e c h e fl s d e q u a r t i e r ) i n P i k i n e a n d t h e l o c a l o f f i c e o f t h e S e r v i c e R e g i o n a l d e D e v e l o p p e m e n t C o m m u n a u t a i r e t o fi n d a s s o c i a t i o n s w o r k i n g o n h e a l t h i s s u e s i n t h e n e i g h b o r h o o d . I b e c a m e a n h o n o r a r y m e m b e r o f t h e o n l y w o m e n ’ s g r o u p i n P i k i n e w o r k i n g o n h e a l t h i s s u e s , X a a l Y o o n W i , b y a t t e n d i n g t h e i r m o n t h l y g r o u p m e e t i n g s a n d t h e t w i c e - m o n t h l y t e a - d r i n k i n g p a r t i e s h e l d b y t h e h e a l t h a u x i l i a r i e s . I s p e n t n e a r l y s i x m o n t h s w i t h t h e g r o u p b e f o r e c o n d u c t i n g i n t e r v i e w s a n d f o c u s g r o u p s w i t h t h e i r m e m b e r s ; t h i s i n v e s t m e n t o f t i m e a n d c a m a r a d e r i e p r o d u c e d t h e r i c h e s t a n d m o s t c a n d i d d a t a t h a t I o b t a i n e d i n P i k i n e . D u r i n g t h e t w o w e e k p e r i o d i n w h i c h t h e S e n e g a l c e l e b r a t e d I n t e r n a t i o n a l W o m e n ’ s D a y I m a d e c o n t a c t s w i t h d o z e n s o f w o m e n ’ s a s s o c i a t i o n s a n d S e r v i c e R e ' g i o n a l e d e D e v e l o p p e m e n t C o m m u n a u t a i r e h e l p e d m e t o i d e n t i f y a l l o f t h e r e g i s t e r e d w o m e n ’ s a s s o c i a t i o n s i n P i k i n e . A s P i k i n e p r e s e n t e d a n u n s o l v a b l e d i l e m m a f o r s a m p l i n g ( a p o p u l a t i o n o f 4 5 , 0 0 0 a n d v e r y l i t t l e e x i s t i n g d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n ) I r e l i e d u p o n t h e w o m e n ’ s g r o u p s a s m y p r i m a r y s o u r c e s o f d a t a o n n e i g h b o r h o o d h e a l t h 4 6 i s s u e s a n d w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s . I c o n d u c t e d s e v e n f o c u s g r o u p s w i t h P i k i n e w o m e n ’ s a s s o c i a t i o n s . T h e d a t a g a t h e r e d d u r i n g t h e s e f o c u s g r o u p s w a s s u p p l e m e n t e d b y i n t e r v i e w s w i t h g r o u p m e m b e r s a n d p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n w i t h i n t h e t h r e e h o u s e h o l d s i n P i k i n e a t w h i c h I s p e n t m o s t o f m y l e i s u r e t i m e . I n t h e c o u r s e o f e s t a b l i s h i n g s o c i a l n e t w o r k s w i t h i n P i k i n e a n d g r e a t e r S a i n t L o u i s , I b e c a m e a c q u a i n t e d w i t h s e v e r a l p e o p l e w h o t o o k a n i n t e r e s t i n m y r e s e a r c h a n d w h o p r o v e d t o b e t r e m e n d o u s s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n a b o u t t h e h i s t o r y a n d p o l t i c i s o f P i k i n e , P i k i n e r e l a t i o n s w i t h t h e s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d a u t h o r i t y i n S a i n t L o u i s , a n d o n h e a l t h a n d s a n i t a t i o n i s s u e s . T h e P i k i n e h e a l t h c o m m i t t e e t r e a s u r e r , a n o l d e r m a n w h o h a d b e e n i n v o l v e d i n P i k i n e p o l i t i c s f o r d e c a d e s , w a s a n e n t h u s i a s t i c i n f o r m a n t w h o p r o v i d e d m e w i t h m u c h i n s i g h t o n P i k i n e ’ s p r o b l e m s . I a l s o h a d m a n y i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s a n d s e v e r a l f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h o t h e r “ k e y i n f o r m a n t s . ” G i v e n t h e d e a r t h o f p u b l i s h e d i n f o r m a t i o n o n P i k i n e , t h e i r o b s e r v a t i o n s a n d e x p e r i e n c e s p r o v i d e m u c h o f t h e i n f o r m a t i o n i n c h a p t e r t w o . P h a s e I I I - D a r o u - M b o u m b a y e , G a n j o o l ( A u g u s t t o D e c e m b e r 1 9 9 9 ) D u r i n g t h e s e v e n m o n t h s t h a t I w a s b a s e d i n S a i n t L o u i s I s p e n t m a n y w e e k e n d s i n G a n j o o l a t t e n d i n g b a p t i s m s , w e d d i n g s , a n d f u n e r a l s t h a t I w o u l d l e a r n a b o u t f r o m t h e G a n j o o l - G a n j o o l n e t w o r k i n t o w n . S o i n A u g u s t o f 1 9 9 9 w h e n I m o v e d t h e r e f r o m S a i n t L o u i s , t h e p e o p l e i n m y i m m e d i a t e s o c i a l c i r c l e w e r e t h r i l l e d t h a t I h a d fi n a l l y h o n o r e d m y p r o m i s e t o c o m e a n d l i v e w i t h t h e m . P a p e a n d I b u i l t a n a d d i t i o n t o t h e h o u s e o f h i s “ t a n t e ” o r f a t h e r ’ s s e c o n d w i f e ( P a p e ’ s m o t h e r w a s t h e fi r s t w i f e ) a n d l i v e d t h e r e d u r i n g t h e e n t i r e r e s e a r c h p e r i o d . ( A l t h o u g h t h e c o - w i v e s a n d t h e i r c h i l d r e n e s t a b l i s h e d s e p a r a t e 4 7 h o u s e h o l d s u p o n t h e d e a t h o f t h e i r h u s b a n d i n 1 9 8 1 , P a p e ’ s b r o t h e r s a n d s i s t e r s m a k e a n a n n u a l v i s i t t o t h e v i l l a g e a n d t h e y a l w a y s s t a y a t t h e i r t a n t e ’ 5 h o u s e . B e c a u s e o f t h e c l o s e r e l a t i o n s h i p s I h a d w i t h p e o p l e i n M b o u m b a y e t h i s p h a s e o f t h e r e s e a r c h w a s m o r e p a r t i c i p a t o r y t h a n t h e e a r l i e r w o r k i n P i k i n e . F o r e x a m p l e , o n e p r o j e c t w a s t o m a p t h e v i l l a g e a n d n u m b e r a l l o f t h e h o u s e h o l d s a n d I r e c e i v e d m u c h i n p u t f r o m n e i g h b o r s a n d f r i e n d s a s I w o r k e d o n t h i s m a p w i t h m y b r o t h e r - i n - l a w d u r i n g t e a t i m e f o l l o w i n g t h e m i d d a y m e a l . T h i s p r o c e s s s t i m u l a t e d d e b a t e a s t o w h o w a s r e a l l y a m e m b e r o f t h e v i l l a g e a n d i f t h i s w a s a s o c i a l c a t e g o r y ( i . e . t h e p e o p l e w h o a t t e n d w e d d i n g s a n d f t m e r a l s ) o r a p o l i t i c a l c a t e g o r y ( i . e . t h o s e u n d e r t h e j u r i s d i c t i o n o f t h e v i l l a g e c h i e f ) . M y o b j e c t i v e w a s t o s u r v e y e a c h o f t h e h o u s e h o l d s o n t h e m a p t o o b t a i n b a s i c d e m o g r a p h i c d a t a o n t h e v i l l a g e . W h i l e t h i s w a s a c o m p l i c a t e d p r o j e c t t h a t t o o k n e a r l y e i g h t w e e k s t o c o m p l e t e , I s u c c e e d e d b y e n l i s t i n g t h e h e l p o f m y s i s t e r - i n - l a w a n d t w o w o m e n w h o w o r k a t t h e h e a l t h h u t . R e s p o n d e n t s w e r e w i l l i n g t o p r o v i d e t h e i n f o r m a t i o n I r e q u e s t e d , b u t t h e y a l s o w a n t e d t o k n o w w h a t I w a s g o i n g t o d o w i t h t h e d a t a a n d h o w t h e y m i g h t b e n e fi t f r o m i t . U n l i k e i n P i k i n e , w h e r e f o r m a n y p e o p l e I w a s a n u n k n o w n a l b e i t f r i e n d l y r e s e a r c h e r , r e s i d e n t s o f M b o u m b a y e k n e w m e a n d a n t i c i p a t e d a l o n g e r - t e r m c o m m i t m e n t t o i m p r o v i n g t h e w e l f a r e o f t h e v i l l a g e . W i t h t h e h e l p o f m a n y G u e y e e n r e s i d e n t s I c o m p i l e d a l i s t o f v i l l a g e m e d i c a l r e s o u r c e s , t h a t i s , i n d i v i d u a l s i n t h e v i l l a g e w i t h s p e c i a l k n o w l e d g e r e g a r d i n g t h e t r e a t m e n t o f p a r t i c u l a r i l l n e s s e s . T h e m o s t v i s i b l e m e d i c a l s t r u c t u r e i n t h e v i l l a g e i s t h e c a s e d e s a n t é o r v i l l a g e h e a l t h h u t ; i t i s s t a f f e d b y t w o w o m e n t r a i n e d i n fi r s t a i d a n d a s b i r t h a t t e n d a n t s . I f r e q u e n t l y v i s i t e d t h e h e a l t h h u t a n d c o n d u c t e d f o r m a l a n d i n f o r m a l i n t e r v i e w s w i t h t h e t w o h e a l t h h u t w o r k e r s . E a r l y i n t h e r e s e a r c h p e r i o d t h e h e a l t h h u t 4 8 c a r r i e d o u t r e g u l a r l y s c h e d u l e d a c t i v i t i e s , s u c h a s b a b y - w e i g h i n g s e s s i o n s f o l l o w e d b y a c a u s e r i e o r h e a l t h e d u c a t i o n s e s s i o n . I a t t e n d e d a n d a s s i s t e d a t s e v e r a l o f t h e s e s e s s i o n s i n t h e f a l l o f 1 9 9 8 b u t t h e y h a d b e c o m e i n f r e q u e n t b y t h e t i m e I w a s r e s i d i n g i n t h e v i l l a g e , l a r g e l y d u e t o a m e a s l e s e p i d e m i c a n d t h e f e a r t h a t t h e e d u c a t i o n s e s s i o n s w o u l d f a c i l i t a t e t h e s p r e a d o f t h e d i s e a s e . T h e g r e a t e s t a d v a n t a g e f o r a n a n t h r o p o l o g i s t o f l i v i n g i n a c o m m u n i t y i s s i m p l y b e i n g p r e s e n t t o o b s e r v e e v e n t s a s t h e y u n f o l d , s u c h a s a c c o m p a n y i n g a i l i n g G u e y e e n r e s i d e n t s o n t h e i r v i s i t s t o W o l o f p r a c t i t i o n e r s , o r m a k i n g a t r i p t o t h e T a s s i n é r e h e a l t h p o s t w i t h a f r i e n d a n d h e r a c u t e l y i l l s o n . O f c o u r s e I a l s o u s e d m o r e f o r m a l m e t h o d o l o g i e s , s u c h a s “ i l l n e s s l a n d s c a p e ” i n t e r v i e w s w i t h m a l e a n d f e m a l e r e s i d e n t s o f M b o u m b a y e . I a l s o a t t e m p t e d t o d o f o c u s g r o u p s w i t h w o m e n a b o u t t h e i r p e r c e p t i o n s o f w o m e n ’ s h e a l t h a n d v i l l a g e h e a l t h p r o b l e m s , b u t t h i s p r o v e d t o b e a n u n t e n a b l e m e t h o d f o r a v a r i e t y o f r e a s o n s , i n c l u d i n g w o m e n ’ s l a c k o f t i m e , t h e a b s e n c e o f a s u i t a b l e l o c a t i o n f o r a s e m i - p r i v a t e c o n v e r s a t i o n , a n d m y i n a b i l i t y t o p r e v e n t c u r i o u s p a s s e r s - b y , i n c l u d i n g m e n a n d c h i l d r e n o f a l l a g e s , f r o m l i s t e n i n g a n d e v e n p a r t i c i p a t i n g i n t h e d i s c u s s i o n . A l t h o u g h I q u i c k l y a b a n d o n e d t h i s m e t h o d , a n i n f o r m a l f o c u s g r o u p e v o l v e d a m o n g t h e w o m e n w i t h w h o m I d r a n k t e a a f t e r d i n n e r e v e r y e v e n i n g . T h i s g r o u p i n c l u d e d o n e o f t h e h e a l t h b u t w o r k e r s a n d a g r o u p o f t h r e e w o m e n w h o h a d m a r r i e d i n t o t h e s a m e h o u s e h o l d . T h e fi v e o f u s g a t h e r e d n e a r l y e v e r y e v e n i n g a f t e r d i n n e r t o r e fl e c t o n t h e d a y ’ s e v e n t s , l i s t e n t o n e w s o n t h e r a d i o , d r i n k t e a a n d g o s s i p . T h e s e w o m e n w e r e m y c l o s e s t f r i e n d s a n d t h e y w e r e r e s p o n s i b l e f o r m u c h o f m y i n s i g h t i n t o w o m e n ’ s l i v e s i n t h e v i l l a g e . 4 9 M u c h o f m y f r e e t i m e e v e r y d a y w a s s p e n t “ d o i n g r o u n d s ” a n d c h e c k i n g i n w i t h f r i e n d s a n d a c q u a i n t a n c e s , m o s t o f t e n i n t h e i m m e d i a t e n e i g h b o r h o o d o f G u e y e e n . I v i s i t e d s i c k p e o p l e a n d p a r t i c i p a t e d i n l o c a l d i s c u s s i o n s a b o u t t h e m a l a r i a e p i d e m i c a n d g e n e r a l h e a l t h p r o b l e m s , a t t e n d e d m a n y l o c a l c e r e m o n i e s a n d s o c i a l e v e n t s s u c h a s w e d d i n g s , b a p t i s m s , a n d f u n e r a l s , a n d I h e l p e d w i t h t h e o n i o n h a r v e s t . A d d i t i o n a l l y , I w a s f o r t u n a t e t o a t t e n d m o r e e x c e p t i o n a l e v e n t s s u c h a s t h e v i s i t o f P r e s i d e n t A b d o u D i o u f ’ s y o u n g e r b r o t h e r t o t h e v i l l a g e d u r i n g t h e c a m p a i g n s e a s o n . I w i t n e s s e d s e a s o n a l w r e s t l i n g m a t c h e s , ( h e l d a r o u n d 1 0 p m d u r i n g t h e f u l l m o o n a n d a c c o m p a n i e d b y d r u m s ) a n d I a l s o e n j o y e d t h e p e r f o r m a n c e s o f t h e t h e a t e r t r o u p e t h a t s i n g s r e l i g i o u s m u s i c i n A r a b i c . I n s h o r t , I b e c a m e a c c u s t o m e d t o a n d a p a r t o f t h e d a i l y r h y t h m s o f l i f e i n t h e v i l l a g e , a n d e x p e r i e n c e d d i s r u p t i o n s t o t h i s r h y t h m d u r i n g t h e fl o o d t h a t p r e v e n t e d t r a v e l b y c a r t o S a i n t L o u i s , a n d d u r i n g t h e m a l a r i a e p i d e m i c w h e n n e a r l y 8 0 % o f v i l l a g e m e m b e r s w e r e g r a v e l y i l l . M o s t o f m y s o c i a l i z i n g t i m e w a s s p e n t w i t h t h e w o m e n w h o w e r e m y i m m e d i a t e n e i g h b o r s , a l t h o u g h P a p e p r o v i d e d t r e m e n d o u s a c c e s s t o t h e w o r l d o f m e n . H e w o u l d r e p o r t o n t h e e v e n t s a n d t o p i c s o f d i s c u s s i o n a t t h e “ g r a n d p l a c e ” , t h e s p o t o f s h a d e u n d e r a t h a t c h e d s t r u c t u r e a t t h e c e n t e r o f t h e v i l l a g e w h e r e m e n o f a l l a g e s g a t h e r e d d a i l y f o r s e v e r a l h o u r s i n t h e l a t e m o r n i n g a n d a g a i n b e f o r e t h e l a t e a f t e r n o o n p r a y e r . I a l s o h a d a c c e s s t o i n f o r m a t i o n a b o u t h i s f r i e n d s a n d p e e r s , m a n y o f w h o m I h a d o n l y a f e w o c c a s i o n s t o i n t e r a c t w i t h fi r s t - h a n d . I n s u m , t h e q u a l i t y o f m y d a t a o n D a r o n - M b o u m b a y e r e fl e c t s t h e d e g r e e t o w h i c h I w a s i n t e g r a t e d i n t o s o c i a l n e t w o r k s a s a h o u s e h o l d m e m b e r , a n i n - l a w , a n e i g h b o r , a n d a s a s o u r c e o f p h a r m a c e u t i c a l s a n d o c c a s i o n a l m e d i c a l a d v i c e . T o s o m e I w a s a n u i s a n c e , 5 0 t o m a n y I w a s o f t e n a s o u r c e o f g r e a t e n t e r t a i n m e n t . G e n e r a l l y f o r m a l m e t h o d o l o g i e s a r e v e r y i m p o r t a n t f o r s o c i a l s c i e n t i s t s , b u t I a c h i e v e d a g r e a t e r u n d e r s t a n d i n g o f w o m e n ’ s l i v e s a n d e x p e r i e n c e s t h r o u g h m o r e i n f o r m a l m e a n s . W h i l e m y P i k i n e d a t a r e l i e s h e a v i l y o n h o w w o m e n d e s c r i b e t h e i r l i v e s , i n M b o u m b a y e I h a d t h e a d d e d a d v a n t a g e o f w i t n e s s i n g i m p o r t a n t e v e n t s fi r s t h a n d a n d p a r t i c i p a t i n g i n t h e d i s c u s s i o n s a n d d e b a t e s a b o u t t h e m e a n i n g o f t h e s e e v e n t s . T h e M b o u m b a y e d a t a , c o n s e q u e n t l y , i s c o n s i d e r a b l y r i c h e r a n d w a s o f s p e c i a l i m p o r t a n c e t o t h i s s t u d y . O r g a n i z a t i o n o f t h e d i s s e r t a t i o n T h e e a r l y c h a p t e r s o f t h e d i s s e r t a t i o n s i t u a t e t h i s s t u d y i n i t s g e o g r a p h i c a l , h i s t o r i c a l , a n d s o c i a l c o n t e x t . C h a p t e r t w o p r o v i d e s s o m e h i s t o r i c a l b a c k g r o u n d o n t h e S a i n t L o u i s r e g i o n a n d d e s c r i b e s t h e c r e a t i o n o f t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e , t h e p r i m a r y u r b a n fi e l d s i t e . S a i n t L o u i s a n d P i k i n e a r e c o n t e x t u a l i z e d u s i n g s e c o n d a r y s o u r c e s s u c h a s h i s t o r i c a l m o n o g r a p h s , S e n e g a l e s e M a s t e r ’ s a n d P h . D . t h e s e s i n t h e s o c i a l s c i e n c e s , a n d t h e 1 9 9 6 c e n s u s o f P i k i n e c o n d u c t e d a s p a r t o f a n u r b a n p l a n n i n g p r o j e c t . I n c l u d e d i s a d e s c r i p t i o n o f h o w P i k i n e h a s b e e n m a r g i n a l i z e d f r o m t h e s o c i a l a n d e c o n o m i c d e v e l o p m e n t o f S a i n t L o u i s a s a w h o l e , a n d h o w r e s i d e n t s t h e m s e l v e s u n d e r s t a n d a n d c h a l l e n g e t h i s m a r g i n a l i t y . C h a p t e r t h r e e i n t r o d u c e s t h e c o m m u n i t y o f D a r o u - M b o u m b a y e i n t h e r i v e r r e g i o n o f G a n j o o l . S o c i a l , c u l t u r a l , a n d h i s t o r i c a l i n f o r m a t i o n a b o u t M b o u m b a y e a n d t h e G a n j o o l d e l t a a r e a a r e p r o v i d e d , a n d t h e s p a t i a l a n d s o c i a l o r g a n i z a t i o n o f t h e v i l l a g e a r e d e s c r i b e d . I e m p h a s i z e r e c e n t t r a n s f o r m a t i o n s i n t h e l o c a l e c o n o m y , p r i m a r i l y t h e s w i t c h f r o m c a s h - c r o p p i n g o f o n i o n s t o fi s h i n g . T h e d e l t a r e g i o n o f t h e S e n e g a l R i v e r i s l o c a t e d 5 1 b e l o w o n e o f t h e l a r g e s t W o r l d B a n k p r o j e c t s i n t h e w o r l d , t h e d a m s a t M a n a n t a l i a n d D i a m a . S i n c e t h e d a m s o p e n e d i n t h e l a t e 1 9 8 0 5 f a r m i n g h a s d e c l i n e d a s t h e s o i l a n d w a t e r t a b l e b e c o m e i n c r e a s i n g l y a f f e c t e d b y t h e h i g h s a l t c o n t e n t o f t h e r i v e r . M a n y y o u n g m e n i n G a n j o o l n o w m i g r a t e t o t h e G a m b i a a n d t h e C a s a m a n c e f o r n i n e m o n t h s o f t h e y e a r t o p a r t i c i p a t e i n fi s h i n g . T h i s s h i f t h a s h a d p r o f o u n d e f f e c t s o n t h e s o c i a l o r g a n i z a t i o n a n d c l i m a t e o f t h e v i l l a g e . T h e e c o n o m i c d a t a i s c o m p l e m e n t e d b y a s y n t h e s i s o f t h e d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n c o l l e c t e d i n t h e h o u s e h o l d s u r v e y . 1 d e s c r i b e t h e c h a n g i n g s e x u a l d i v i s i o n o f l a b o r w i t h i n h o u s e h o l d s a n d h o w f a m i l y a n d g e n d e r r e l a t i o n s c h a n g e t h r o u g h o u t t h e l i f e c y c l e . T h e r h y t h m o f d a i l y l i f e i s s h a p e d b y a g r u e l i n g w o r k s c h e d u l e d u r i n g t h e o n i o n s e a s o n , b u t t h e r e i s a l s o t i m e f o r s o c i a l e v e n t s s u c h a s w e e k l y t u u r , w e d d i n g s a n d b a p t i s m s . I p r o v i d e a s k e t c h o f t h e s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d a u t h o r i t y w i t h i n f a m i l i e s a n d a t t h e v i l l a g e l e v e l . T h e c h a p t e r c o n c l u d e s w i t h v i l l a g e r s ’ r e fl e c t i o n s o n t h e i r p l a c e w i t h i n t h e l a r g e s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l s t r u c t u r e s o f t h e r e g i o n a n d t h e n a t i o n , a n d t h e i r i d e a s a b o u t p r o g r e s s a n d d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s . C h a p t e r f o u r d e s c r i b e s t h e t r a n s f o r m a t i o n s i n i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y a n d p l a n n i n g o v e r t h e c o u r s e o f t h e p a s t t w o d e c a d e s . T h i s s h i f t i n i n t e r n a t i o n a l p r i o r i t i e s s e t s t h e s t a g e f o r a r e v i e w o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m i n S e n e g a l d u r i n g t h e s a m e p e r i o d . T h e a n a l y s i s o f t h i s c h a p t e r r e l i e s p r i m a r i l y o n p r i m a r y a n d s e c o n d a r y s o u r c e s c o l l e c t e d f r o m n a t i o n a l a n d r e g i o n a l o f fi c e s o f t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h ( M O H ) , a n d i n t e r v i e w s w i t h M O H p e r s o n n e l i n t h e m e d i c a l d i s t r i c t o f S a i n t L o u i s . D e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f p u b l i c h e a l t h f a c i l i t i e s h a v e h a d t h e m o s t s u b s t a n t i a l e f f e c t s o n t h e h e a l t h s e c t o r . S i g n i fi c a n t d e v e l o p m e n t s d u r i n g t h i s p e r i o d 5 2 i n c l u d e t h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f l o c a l l y e l e c t e d h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f u s e r f e e s a n d a g e n e r i c d r u g s t r a t e g y . T h e a p p l i c a t i o n o f t h e s e r e f o r m s h a s b e e n s l o w a n d h a s s p a r k e d m a n y c o n fl i c t s b e t w e e n a n d a m o n g f o r m a l h e a l t h s e c t o r p e r s o n n e l , m u n i c i p a l o f fi c i a l s a n d n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e o f fi c e r s . I a n a l y z e t h e s e c o n fl i c t s a n d d e m o n s t r a t e h o w t h e r e f o r m s h a v e b e e n m a n i p u l a t e d a n d r e n e g o t i a t e d b y d i f f e r e n t a c t o r s f o r t h e i r o w n e n d s . C h a p t e r fi v e h i g h l i g h t s t h e c u r r e n t s t a t e o f p u b l i c h e a l t h c a r e i n S e n e g a l t h r o u g h a n i n - d e p t h a n a l y s i s o f t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . I n p a r t o n e I a n a l y z e t h e f o r m a l p u b l i c h e a l t h s e c t o r a n d d e s c r i b e h o w i t i s r i d d l e d w i t h t e n s i o n a n d c o n fl i c t , p r i m a r i l y b e t w e e n t h e m e d i c a l p e r s o n n e l a t c o m m u n i t y d i s p e n s a r i e s a n d t h e c o m m u n i t y m e m b e r s e l e c t e d t o c o - m a n a g e t h e c l i n i c s . I a s s e s s t h e s u c c e s s o f t h e d i s t r i c t i n i m p l e m e n t i n g t h e n a t i o n a l h e a l t h c a r e s t r a t e g y a n d e x p l a i n t h e r e a s o n s b e h i n d t h e r e f o r m s ’ l i m i t e d s u c c e s s . A r e v i e w o f t h e P i k i n e h e a l t h p o s t i s i l l u s t r a t i v e o f a w o r s t - c a s e s c e n a r i o o f p u b l i c h e a l t h a n d p r o v i d e s t h e b a s i s f o r m y a n a l y s i s o f t h e m u l t i p l e s o u r c e s o f P i k i n e ’ s p r o b l e m s . T h e s e c o n d p a r t o f t h e c h a p t e r p r o v i d e s a n o v e r v i e w o f t h e i n f o r m a l h e a l t h s e c t o r o f S a i n t L o u i s a n d P i k i n e . I d e s c r i b e t h e m a n y m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s i n t h i s s e c t o r , i n c l u d i n g I s l a m i c s c h o l a r s , h e r b a l i s t s , d i v i n e r s , a n d o t h e r s . T h i s s e c t i o n i l l u s t r a t e s t h e r a n g e o f m e d i c a l k n o w l e d g e p r e s e n t i n S e n e g a l a n d t h e k i n d s o f m e d i c a l r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o t h o s e u r b a n i t e s s e e k i n g m e d i c a l c a r e . T h i s i n t r o d u c t i o n t o t h e m e d i c a l l a n d s c a p e p r o v i d e s t h e c o n t e x t f o r a n a l y z i n g t h e r a p e u t i c d e c i s i o n - m a k i n g a n d h e a l t h s t r a t e g i e s d e s c r i b e d i n c h a p t e r fi v e . I n c h a p t e r s i x I u s e a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o e x a m i n e w o m e n ’ s h e a l t h k n o w l e d g e a n d h o w w o m e n i n P i k i n e m a n a g e t h e h e a l t h c h a l l e n g e s t h e y c o n f r o n t o n a 5 3 d a i l y b a s i s . I f u r t h e r d e v e l o p t h e c o n c e p t o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t o d e m o n s t r a t e h o w w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f i l l n e s s a n d t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s a r e s h a p e d b y s e v e r a l k n o w l e d g e f r a m e w o r k s . B i o m e d i c i n e a n d W o l o f m e d i c i n e g i v e r i s e t o d i f f e r e n t k i n d s o f p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h b e h a v i o r , a n d I e x p l o r e h o w t h e s e f r a m e w o r k s s h a p e a p p r o a c h e s t o m a l a r i a a n d w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h . L a t e r i n t h e c h a p t e r I e x p l o r e s o m e o f t h e o b s t a c l e s w o m e n f a c e a s t h e y t r y t o r e s o l v e h o u s e h o l d h e a l t h p r o b l e m s . T h e c h a p t e r e n d s w i t h a d i s c u s s i o n o f h o w I s l a m c o n t r i b u t e s t o m e d i c a l k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a n d i n f o r m s a l l h e a l t h s t r a t e g i e s , a n d h o w “ t u r n i n g o n e ’ s a g e n c y o v e r t o G o d ” i s o f t e n t h e fi n a l r e s o r t i n a n i l l n e s s e p i s o d e . I n c h a p t e r s e v e n I p r e s e n t m y fi n d i n g s f r o m fi v e m o n t h s o f p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n i n D a r o n - M b o u m b a y e . I d e s c r i b e l o c a l m e d i c a l r e s o u r c e s , s u c h a s t h e v i l l a g e h e a l t h h u t , a n d t h e k i n d s o f h e a l t h - r e l a t e d k n o w l e d g e e n c o u n t e r s o c c u r r i n g i n G a n j o o l . T h r e e c a s e s t u d i e s o f s e v e r e i l l n e s s d e m o n s t r a t e h o w m a l e m o r a l a u t h o r i t y a n d e c o n o m i c p o w e r i n fl u e n c e h e a l t h c a r e d e c i s i o n s w i t h i n t h e h o u s e h o l d . I n a s k e t c h o f t h r e e m o t h e r s I a n a l y z e h o w d i f f e r e n t f a c t o r s r e l a t e d t o t h e i r s t r u c t u r a l p o s i t i o n s i n t h e h o u s e h o l d s h a p e t h e i r a b i l i t y t o p r o v i d e h e a l t h c a r e f o r t h e i r c h i l d r e n . I c o n c l u d e t h a t w o m e n f a c e t w o s e t s o f r e l a t e d c o n s t r a i n t s : o n e i s r o o t e d i n G a n j o o l ’ s e c o n o m i c d e c l i n e a n d m a r g i n a l i z a t i o n w i t h i n t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s , a n d t h e o t h e r i s r e l a t e d t o g e n d e r h i e r a r c h i e s w i t h i n f a m i l y s t r u c t u r e s a s w e l l a s w i t h i n t h e v i l l a g e i t s e l f . I n c h a p t e r e i g h t I s u m m a r i z e t h e m a i n a r g u m e n t s o f t h e d i s s e r t a t i o n a n d i d e n t i f y u n a n s w e r e d q u e s t i o n s a n d d i r e c t i o n s f o r f u r t h e r r e s e a r c h . I c o n c l u d e t h a t a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h e s b a s e d i n p r a c t i c e t h e o r y a l l o w a n t h r o p o l o g i s t s t o e x a m i n e h o w s o c i a l s t r u c t u r e s a n d p r o c e s s e s a r e p e r c e i v e d a n d e x p e r i e n c e d b y l o c a l p e o p l e , a n d t o e x t e n d o u r 5 4 a n a l y s i s b e y o n d t h e h o u s e h o l d o r l o c a l l e v e l . T h e d i s s e r t a t i o n d e m o n s t r a t e s h o w w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s m u s t b e u n d e r s t o o d i n t h e c o n t e x t o f b o t h m a c r o - l e v e l f o r c e s a n d l o c a l p o l i t i c a l , e c o n o m i c , a n d c u l t u r a l r e a l i t i e s . I a l s o a r g u e t h a t u n d e r s t a n d i n g k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a s c u l t u r a l r e p e r t o i r e s g i v e s u s a g r e a t e r u n d e r s t a n d i n g o f h o w w o m e n n e g o t i a t e a v a r i e t y o f k i n d s o f k n o w l e d g e a n d d i s c o u r s e a s t h e y r e s p o n d t o d i s e a s e a n d p r o m o t e h e a l t h . ' O n e P e a c e C o r p s v o l u n t e e r w a s s u r p r i s e d w h e n 1 s u g g e s t e d t h a t s h e m i g h t n o t w a n t t o w e a r h e r p l a s t i c fl i p - fl o p s o u t t o d i n n e r a t a r e s t a u r a n t i n P o i n t E , o n e o f t h e w e a l t h i e r n e i g h b o r h o o d s i n D a k a r . 2 A b u - L u g h o d u s e s t h e t e r m “ h a l fi e ” t o d e s c r i b e a n t h r o p o l o g i s t s “ w h o s e n a t i o n a l o r c u l t u r a l i d e n t i t y i s m i x e d b y v i r t u e o f m i g r a t i o n , o v e r s e a s e d u c a t i o n , o r p a r e n t a g e ” ( A b u - L u g h o d 1 9 9 3 : 1 3 7 ) . S h e m a i n l y u s e s t h i s t e r m t o r e f e r t o a n t h r o p o l o g i s t s w h o a r e s t u d y i n g t h e i r o w n n o n - W e s t e r n c o m m u n i t i e s . I fi n d t h a t t h i s c o n c e p t t o a p p l i e s t o a n t h r o p o l o g i s t s s u c h a s m y s e l f w h o h a v e c o n n e c t i o n s t o t h e fi e l d s i t e a n d t h e c o m m u n i t y u n d e r s t u d y t h a t g o b e y o n d t h e s t a n d a r d a n t h r o p o l o g i c a l r e l a t i o n s h i p . 5 5 C H A P T E R T W O T H E C O L O N I A L C I T Y O F S A I N T L O U I S A N D T H E C H A O T I C N E I G H B O R H O O D O F P I K I N E T h i s c h a p t e r w i l l s i t u a t e t h i s d i s s e r t a t i o n g e o g r a p h i c a l l y a n d h i s t o r i c a l l y w i t h i n t h e s o c i o - e c o n o m i c d e v e l o p m e n t o f t h e c i t y o f S a i n t L o u i s a n d t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e . A f t e r p r o v i d i n g b a s i c c o n t e x t u a l i n f o r m a t i o n o n t h e c i t y , t h e p r o b l e m a t i c p o s i t i o n o f P i k i n e w i t h i n t h e c i t y a n d t h e r o o t s o f i t s m a r g i n a l i z a t i o n w i l l b e e x p l o r e d . T h e c h a p t e r d e m o n s t r a t e s h o w P i k i n e ’ s m o s t u r g e n t p r o b l e m s o f b a s i c h y g i e n e a n d w a s t e r e m o v a l , a n d h e a l t h a n d , e d u c a t i o n i n f r a s t r u c t u r e , s t e m f r o m t h e u n i q u e c i r c u m s t a n c e s o f i t s d e v e l o p m e n t a s a c h a o t i c , u n p l a n n e d n e i g h b o r h o o d t h a t a b s o r b e d m o s t o f t h e p o p u l a t i o n p r e s s u r e f r o m u r b a n g r o w t h a n d m i g r a t i o n i n t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s . P a r t I S a i n t L o u i s : F r o m c o l o n i a l g l o r y t o “ d r y c i t y ” 1 T h e c i t y o f S a i n t L o u i s w a s f o u n d e d i n 1 6 5 9 a n d c a r r i e d t h e p r e s t i g e o f b e i n g t h e fi r s t c o l o n i a l c i t y o f F r e n c h W e s t A fi i c a , o r I ’ A fi ' i q u e F r a n c a i s O c c i d e n t a l e ( A O F ) . E s t a b l i s h e d fi r s t a s a f o r t a n d t h e n a s a c o m p t o i r , S a i n t L o u i s w a s t h e c e n t e r o f t h e g u m t r a d e a n d p e a n u t e x p o r t i n t h e 1 9 t h c e n t u r y a s w e l l a s t h e h e a d q u a r t e r s f o r t h e F r e n c h c o l o n i a l a d m i n i s t r a t i o n a n d a r m e d f o r c e s . T r a d e fl o u r i s h e d t h r o u g h o u t t h e n i n e t e e n t h a n d t w e n t i e t h c e n t u r i e s a n d S a i n t L o u i s d e v e l o p e d i n t o a b u s y a d m i n i s t r a t i v e c e n t e r t h a t w a s t h e p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c c a p i t a l o f t h e c o l o n i e s o f S e n e g a l a n d M a u r i t a n i a a n d t h e A O F . T h e c a p i t a l o f t h e A C E w a s m o v e d t o D a k a r i n 1 9 0 2 b u t S a i n t L o u i s r e m a i n e d t h e c a p i t a l o f t h e t w o c o l o n i e s , a n d w a s t h e e c o n o m i c a n c h o r f o r t h e r e g i o n o f t h e M i d d l e V a l l e y o f t h e S e n e g a l R i v e r a n d s o u t h e r n M a u r i t a n i a . A t i n d e p e n d e n c e i n 1 9 6 0 , M a u r i t a n i a b u i l t i t s o w n c a p i t a l i n N o u a k c h o t t , a n d t h e c a p i t a l o f S e n e g a l w a s t r a n s f e r r e d 5 6 t o D a k a r . T h i s t r a n s f e r m a r k e d t h e c u l m i n a t i o n D a k a r ’ s e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l g r o w t h a n d i t s e c l i p s e o f S a i n t L o u i s b y D a k a r i n i m p o r t a n c e . I n t h e w a k e o f t h e c a p i t a l ’ s t r a n s f e r , t h e e x p a t r i a t e p o p u l a t i o n , i n c l u d i n g t h e r e m a i n i n g c o m m e r c i a l h o u s e s , v a c a t e d S a i n t L o u i s f o r F r a n c e o r D a k a r . T h e l o c a l e c o n o m y , w h i c h h a d h i s t o r i c a l l y b e e n b a s e d e n t i r e l y o n c o m m e r c e i n t h e a b s e n c e o f a n y l o c a l i n d u s t r y , f a l t e r e d t h r o u g h o u t t h e m i d - 2 0 ‘ h c e n t u r y a n d fi n a l l y c o l l a p s e d a t i n d e p e n d e n c e . S a i n t L o u i s i s n o w , b y a l l a c c o u n t s , a d e k k b u w o w o r d r y c i t y , a t e r m w h i c h c o n v e y s i t s e c o n o m i c d e c l i n e a n d f a l l f r o m p o l i t i c a l s i g n i fi c a n c e . T h e r e h a s b e e n l i t t l e e c o n o m i c g r o w t h i n t h e f o r t y y e a r s s i n c e i n d e p e n d e n c e a n d t h e p o p u l a t i o n h a s b e c o m e i n c r e a s i n g l y p o o r ; m a n y S a i n t L o u i s i e n s e a t o n l y o n e m e a l p e r d a y ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . I n s p i t e o f i n c r e a s i n g p o v e r t y t h e p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s e x p l o d e d i n t h e p o s t - i n d e p e n d e n c e p e r i o d . C y c l e s o f d r o u g h t i n t h e S e n e g a l R i v e r v a l l e y h a v e s p a r k e d a r u r a l c r i s i s a n d l a b o r m i g r a t i o n t o S a i n t L o u i s , D a k a r , a n d E u r o p e . I r o n i c a l l y , S a i n t L o u i s h a s b e c o m e o n e o f t h e p r i m a r y d e s t i n a t i o n s o f r u r a l m i g r a n t s s e e k i n g r e l i e f f r o m h a r s h c o n d i t i o n s a n d e c o n o m i c d e c l i n e j u s t a s i t h a s e x p e r i e n c e d i t s o w n e c o n o m i c d o w n f a l l . M a l e r e s i d e n t s o f S a i n t L o u i s a r e i n c r e a s i n g l y m i g r a t i n g e l s e w h e r e f o r w o r k . S e l f - e m p l o y m e n t i n t h e i n f o r m a l s e c t o r i s t h e o n l y o p t i o n f o r t h e m i g r a n t s c o m i n g t o S a i n t L o u i s f r o m t h e r u r a l a r e a s . O n e s i g n o f S a i n t L o u i s ’ t r a n s f o r m a t i o n s i n c e 1 9 6 0 i s t h e d e c l i n e o f t h e o n c e p r e s t i g i o u s b u i l d i n g s a n d r e s i d e n c e s o f t h e i s l a n d , w h i c h h a v e f a l l e n i n t o r u i n , w h i l e t h e p e r i p h e r y o f t h e c i t y h a s e x p e r i e n c e d r a p i d , u n p l a n n e d u r b a n g r o w t h r e s u l t i n g i n n e i g h b o r h o o d s t h a t a r e t y p i c a l l y d e s c r i b e d a s b i d o n v i l l e s o r s h a n t y t o w n s . D w e l l i n g s i n t h e s e n e w u r b a n a r e a s r a n g e f r o m h u t s w i t h t h a t c h r o o f s t o w o o d e n s l a t h o u s e s o r c e m e n t 5 7 h o u s e s ; t h e s e r e s i d e n c e s a r e o f t e n b u i l t n e a r t h e fl o o d p l a i n s o f t h e S e n e g a l R i v e r . T h e r e a r e n o s t r e e t s o r s i d e w a l k s , n o b u i l d i n g c o d e s , r e s i d e n t s h a v e l i m i t e d a c c e s s t o w a t e r a n d e l e c t r i c i t y , a n d t h e r e i s l i t t l e o r n o m e d i c a l o r e d u c a t i o n a l i n fi ' a s t r u c t u r e . P i k i n e , w i t h a p o p u l a t i o n o f 4 5 , 0 0 0 , t y p i fi e s t h e s e n e w , c h a o t i c n e i g h b o r h o o d s . A l t h o u g h S a i n t L o u i s h a s n o t b e e n t h o r o u g h l y s t u d i e d s i n c e i n d e p e n d e n c e , t h e r e a r e s e v e r a l i n t e r p r e t a t i o n s o f i t s d e c l i n e a n d e c o n o m i c s t a g n a t i o n i n t h e p o s t - c o l o n i a l p e r i o d . O n e e a r l y w o r k , b y C a m i l l e C a m e r a ( 1 9 6 8 ) , m o u r n s t h e l o s s o f t h e p r e s t i g i o u s F r e n c h c i t y a n d d e c r i e s t h e “ r u r a l i z a t i o n ” o f t h e f o r m e r c o l o n i a l g e m i n t h e y e a r s i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g i n d e p e n d e n c e . T h i s k i n d o f c o l o n i a l n o s t a l g i a i s c o u n t e r e d i n a m o r e r e c e n t w o r k b y B o n n a r d e l ( 1 9 9 2 ) , w h o e m p h a s i z e s t h e i m p o r t a n c e o f t h e A f r i c a n p r e s e n c e i n S a i n t L o u i s t h r o u g h o u t t h e c o l o n i a l p e r i o d . S h e d e s c r i b e s t h e p a s t f e w d e c a d e s a s o n e o f “ A f r i c a n i z a t i o n ” d u r i n g w h i c h c i t y d w e l l e r s h a v e m a n a g e d t o s u r v i v e a n d m a i n t a i n a v i a b l e u r b a n s p a c e d e s p i t e t r e m e n d o u s e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l i m p e d i m e n t s . U n f o r t u n a t e l y B o n n a r d e l ’ s o p t i m i s m a b o u t t h e p o t e n t i a l o f p r o j e c t s s p o n s o r e d b y t h e O M V S ( l ’ O r g a n i s a t i o n p o u r l a M i s e e n V a l e u r d u F l e u v e S e n e g a l ) h a s n o t p r o v e d w a r r a n t e d . S a i n t L o u i s c o n t i n u e s t o s t r u g g l e w i t h p o p u l a t i o n g r o w t h , fl o o d i n g , a n d a n i n a b i l i t y t o m a i n t a i n e x i s t i n g i n f r a s t r u c t u r e , m u c h l e s s e x p a n d i n f r a s t r u c t u r e t o s e r v e t h e n e w u r b a n a r e a s a n d e x p a n d i n g p o p u l a t i o n . E a r l y H i s t o r y a n d t h e C o l o n i a l E x p e r i e n c e ( 1 6 5 9 - 1 9 6 0 ) T h e C o m p a g n i e d u C a p V e r t f o u n d e d t h e c i t y o f S a i n t L o u i s b y b u i l d i n g a c o m p t o i r o n t h e i s l a n d i n 1 6 5 9 ; t h e C o m p a g n i e s p e c i a l i z e d i n t h e t r a d e i n g u m A r a b i c a n d s l a v e s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) ( s e e F i g u r e l ) . T h e i s l a n d o f S a i n t L o u i s w a s a l e s s t h a n 5 8 F i g u r e 1 M a p o f S a i n t L o u i s a n d e n v i r o n s ( a d a p t e d f r o m N g a l a m u l u m e 1 9 9 6 ) 5 9 i d e a l s i t e f o r t h e c o l o n i a l f o r t a n d c o m p t o i r , p r i m a r i l y b e c a u s e o f i t s l a c k o f f r e s h w a t e r a n d v e g e t a t i o n , t h e d i f fi c u l t y o f d i s p o s i n g o f w a s t e , a n d t h e g e o g r a p h i c l i m i t s t o p o p u l a t i o n g r o w t h . I n s p i t e o f t h e s e c h a l l e n g e s , S a i n t L o u i s w a s t h e b a s e o f F r e n c h o p e r a t i o n s i n W e s t A f r i c a ; S a i n t L o u i s s e r v e d a s t h e h e a d q u a r t e r s f r o m w h i c h t h e F r e n c h e x p l o r e d a n d e v e n t u a l l y c o l o n i z e d t h e r e s t o f S e n e g a l , s o u t h e r n M a u r i t a n i a , a n d M a l i . S a i n t L o u i s w a s a l s o t h e c e n t e r o f F r e n c h c o m m e r c i a l i n t e r e s t s . T h e C o m p a g n i e d u C a p V e r t w a s j o i n e d b y o t h e r B o r d e l a i s c o m m e r c i a l i n t e r e s t s w h o e v e n t u a l l y c a m e t o d o m i n a t e t r a d e i n t h e S e n e g a l o - M a u r i t a n i a n r e g i o n . S a i n t L o u i s r e a c h e d t h e h e i g h t o f i t s c o l o n i a l g l o r y i n t h e l a t e 1 9 ‘ h c e n t u r y , b e c o m i n g t h e c a p i t a l o f F r e n c h W e s t A f r i c a i n 1 8 9 5 . T h e c i t y w a s b u i l t o n a n i s l a n d a t t h e m o u t h o f t h e S e n e g a l R i v e r a p p r o x i m a t e l y 2 . 5 k i l o m e t e r s l o n g a n d 3 0 0 m e t e r s w i d e . T h e i s l a n d w a s s p l i t i n t o t w o h a l v e s , N o r d a n d S u d ( L o d o a n d S i n d o n e i n W o l o f ) w i t h m i l i t a r y a n d c o m m e r c i a l i n t e r e s t s o c c u p y i n g t h e N o r t h a n d c h u r c h e s a n d r e s i d e n t i a l a r e a s o c c u p y i n g t h e s o u t h . T h e l o c a t i o n o f p u b l i c i n f r a s t r u c t u r e r e fl e c t s t h e p a t t e r n o f F r e n c h o c c u p a t i o n ; e v e n t o d a y t h e h o s p i t a l , c o u r t , m a y o r ’ s o f fi c e , c e n t r a l p o l i c e s t a t i o n , g o v e m o r ’ s m a n s i o n a n d a d m i n i s t r a t i v e o f fi c e s a r e a l l l o c a t e d o n t h e i s l a n d . D u r i n g F a i d h e r b e ’ s t e n u r e a s G o v e r n o r G e n e r a l ( 1 8 5 4 - 1 8 6 5 ) t h e c i t y e x p a n d e d b e y o n d t h e b o r d e r s o f t h e i s l a n d , fi r s t t o t h e L a n g u e d e B a r b a r i e , t h e s t r i p o f l a n d w e s t o f t h e i s l a n d a l o n g t h e A t l a n t i c o c e a n a n d t h e n t o t h e m a i n l a n d . T h e F o n t S e r v a t i u s w a s i n a u g u r a t e d i n 1 8 5 6 c o n n e c t i n g t h e i s l a n d t o t h e n e w n e i g h b o r h o o d s o f G u e t - N d a r , N d a r - T o u t e , a n d G o x u m b a a j a l o n g t h e o c e a n . T h e N d a r - T o u t e m a r k e t ( w h i c h s t i l l fl o u r i s h e s t o d a y ) w a s b u i l t i n 1 8 8 0 , a n d m a n y a d m i n i s t r a t i v e o f fi c e s f o r b o t h S e n e g a l a n d M a u r i t a n i a w e r e e s t a b l i s h e d a l o n g t h e m a i n t h o r o u g h f a r e , A v e n u e D o d d s 6 0 ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . T h e m a i n l a n d , r e f e r r e d t o a s S o r , w a s s l o w t o b e p o p u l a t e d b u t e x p e r i e n c e d r a p i d g r o w t h a f t e r f e r r y s e r v i c e b e g a n f r o m t h e i s l a n d i n 1 8 5 8 . T h e F o n t F a i d h e r b e w h i c h c o n n e c t s t h e i s l a n d t o S o r w a s i n a u g u r a t e d i n 1 8 9 7 ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . E a r l y r e s i d e n t s o f S a i n t L o u i s i n c l u d e d F r e n c h m i l i t a r y a n d m e r c h a n t s , p a r t i c u l a r l y f r o m B o r d e a u x , a n d t h e g r o w i n g c e n t e r o f t r a d e a t t r a c t e d r e f u g e e s f r o m t h e i n t e r i o r o f S e n e g a l o - M a u r i t a n i a ( R o b i n s o n 2 0 0 0 ) . M e r c h a n t s o f t e n c o h a b i t a t e d w i t h S e n e g a l e s e w o m e n , a t r a d i t i o n t h a t c a m e t o b e k n o w n a s “ m a r i a g e a l a m o d e d u p a y s . ” T h e s e u n i o n s o f t e n p r o d u c e d h e i r s t h a t w e r e r e c o g n i z e d b y t h e i r F r e n c h f a t h e r s , b o r e t h e i r l a s t n a m e s , a n d i n h e r i t e d t h e i r p r o p e r t y , g i v i n g r i s e t o t h e d i s t i n c t m é t i s p o p u l a t i o n o n t h e i s l a n d . T h e d e s c e n d a n t s o f t h e s e u n i o n s w e r e a m o n g t h e fi r s t t o b e n e fi t f r o m r e p u b l i c a n i n s t i t u t i o n s t h a t t h e F r e n c h e s t a b l i s h e d i n S a i n t L o u i s . T h e F r e n c h f a c e d m a n y c h a l l e n g e s t o k e e p i n g t h e i r m i l i t a r y o f fi c e r s a l i v e a n d h e a l t h y . T h e e a r l i e s t m e d i c a l f a c i l i t i e s , s u c h a s t h e m i l i t a r y h o s p i t a l b u i l t i n 1 8 1 9 , s e r v e d o n l y t h e F r e n c h p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s . T h e h o s p i t a l w a s s t a f f e d b y m i l i t a r y d o c t o r s a s s i s t e d b y C a t h o l i c s i s t e r s w h o s e r v e d a s m e d i c a l a i d e s . I n 1 8 7 6 a n d 1 8 8 8 d i s p e n s a r i e s f o r t h e l o c a l p o p u l a t i o n w e r e b u i l t i n G u e t N d a r a n d S o r a n d r u n b y C a t h o l i c s i s t e r s . T h e m i l i t a r y p h a s e o f c o l o n i a l b i o m e d i c i n e e n d e d i n 1 8 9 7 w h e n t h e m i l i t a r y h o s p i t a l b e c a m e a c o l o n i a l h o s p i t a l ; l i m i t e d m e d i c a l f a c i l i t i e s b e c a m e a v a i l a b l e t o t h e i n d i g e n o u s p o p u l a t i o n i n 1 9 0 5 w i t h t h e c r e a t i o n o f t h e A s s i s t a n c e M e d i c a l e I n d i g e n e ( N g a l a m u l u m e 1 9 9 6 ) D a i l y l i f e i n t h e c o m p t o i r w a s c h a r a c t e r i z e d b y i n s t a b i l i t y a n d f e a r o f d e a t h a n d d i s e a s e f o r t h e E u r o p e a n p o p u l a t i o n . T h e c l i m a t e p o s e d s o m e p r o b l e m s , b u t t h e g r e a t e s t h e a l t h r i s k s w e r e t h e l a c k o f p o t a b l e w a t e r a n d p r o b l e m s w i t h w a s t e , w h i c h w a s d u m p e d 6 1 a t t h e r i v e r b a n k s a n d t h e n i n t h e m i d d l e o f t h e r i v e r . R e s i d e n t s b a t h e d w i t h r i v e r w a t e r a n d h a d p o o r d i e t s t h a t c o n s i s t e d l a r g e l y o f m e a t , b r e a d , a n d a l c o h o l w i t h l i t t l e f r e s h p r o d u c e ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 : 5 3 ) . M a l a r i a a n d y e l l o w f e v e r w e r e t h e m a i n d i s e a s e t h r e a t s ; d u r i n g t h e 1 8 t h a n d 1 9 t h c e n t u r i e s e v e r y y e l l o w f e v e r e p i d e m i c k i l l e d a t h i r d t o o n e h a l f o f t h e E u r o p e a n p o p u l a t i o n i n j u s t a f e w w e e k s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 : 5 4 , N g a l a r n u l u m e 1 9 9 6 ) . E a r l y m e d i c a l t h e o r i e s c e n t e r e d a r o u n d e n v i r o n m e n t a l a n d s o c i o c u l t u r a l s o u r c e s o f d i s e a s e ; s t a g n a n t w a t e r , t h e h o t / r a i n y s e a s o n , a n d e v i l w i n d s w e r e t h o u g h t t o c a u s e i l l n e s s , a s d i d t h e s a n i t a t i o n h a b i t s a n d o t h e r b e h a v i o r s o f t h e i n d i g e n o u s p o p u l a t i o n ( N g a l a m u l u m e 1 9 9 6 ) . T h e F r e n c h a d m i n i s t r a t i o n a c t e d a c c o r d i n g l y a n d p a s s e d p u b l i c h e a l t h d e c r e e s t o c l e a r t h e c e n t e r o f t h e i s l a n d o f h u t s ( s t a r t i n g i n 1 8 5 7 ) , c r e a t e p u b l i c t o i l e t s a n d s a n i t a t i o n i n s p e c t o r s ( 1 8 8 2 ) , a n d b a n d r y i n g fi s h a n d a n i m a l s k i n s o n t h e i s l a n d d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n ( 1 8 7 8 , 1 8 8 5 ) . O t h e r p u b l i c h e a l t h s t r a t e g i e s i n c l u d e d f u m i g a t i n g h o u s e s , p a i n t i n g h o u s e s w i t h l i m e , a n d c r e a t i n g h e a l t h i n s p e c t i o n s f o r a l l s h i p s e n t e r i n g a n d l e a v i n g t h e c o l o n y . A t t h e t u r n o f t h e c e n t u r y w h e n i t w a s k n o w n t h a t m o s q u i t o e s w e r e a n i m p o r t a n t v e c t o r f o r m a l a r i a a n d o t h e r i l l n e s s e s e f f o r t s w e r e m a d e t o r e m o v e s t a g n a n t w a t e r a n d o t h e r b r e e d i n g g r o u n d s o n t h e i s l a n d ( N g a l a m u l u m e 1 9 9 6 ) . P r i o r t o t h e g e r m t h e o r y o f d i s e a s e t h e r e w a s a l i m i t e d u n d e r s t a n d i n g o f h o w y e l l o w f e v e r w a s t r a n s m i t t e d , a n d l o c a l r e m e d i e s i n c l u d e d b l o o d l e t t i n g a n d t h e a p p l i c a t i o n o f l e e c h e s . T h e h o s p i t a l w a s a m i s e r a b l e p l a c e t h a t m o s t p e o p l e w o u l d a v o i d w h e n s i c k a s t h e y ( p e r h a p s r i g h t l y ) f e a r e d i t w o u l d a c c e l e r a t e t h e i r d e a t h s . D u r i n g e p i d e m i c s t h e F r e n c h a d m i n i s t r a t i o n s e n t t r o o p s t o q u a r a n t i n e c a m p s , b u t t h e s e m e a s u r e s h a d l i t t l e e f f e c t a s t h e y w e r e a l w a y s t a k e n a f t e r t h e d i s e a s e h a d s p r e a d . I n 1 8 8 5 a n i m m u n i z a t i o n f o r y e l l o w f e v e r w a s c r e a t e d a t t h e I n s t i t u t P a s t e u r i n T u n i s i a . 6 2 U n f o r t u n a t e l y f o r t h e p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s , j u s t a s c o l o n i a l m e d i c i n e w a s t o b e n e fi t f r o m m e d i c a l a d v a n c e s s u c h a s t h e g e r m t h e o r y , t h e F r e n c h b e g a n t o s h i f t t h e i r b a s e o f o p e r a t i o n s t o D a k a r . S a i n t L o u i s w o u l d n e v e r b e n e fi t f r o m t h e m a j o r i t y o f i m p r o v e m e n t s m a d e i n p u b l i c h e a l t h i n t h e c o l o n y . F r o m t h e 1 8 7 0 5 a n u m b e r o f i n s t i t u t i o n s o f c i v i l s o c i e t y fl o u r i s h e d i n S a i n t L o u i s a n d p r o v i d e d a n a r e n a w i t h i n w h i c h d i f f e r e n t c o n s t i t u e n t s c o u l d m a n e u v e r f o r p o w e r a n d i n fl u e n c e . T h e m o s t i m p o r t a n t o f t h e s e w e r e e l e c t o r a l i n s t i t u t i o n s c r e a t e d a n d m a i n t a i n e d b y t h e T h i r d R e p u b l i c i n t h e f o u r C o m m u n e s ; t h e s e i n c l u d e d c i t y c o u n c i l s , m a y o r s h i p s , a S e n e g a l e s e d e p u t y i n t h e F r e n c h N a t i o n a l A s s e m b l y , a n d a G e n e r a l C o u n c i l w i t h t e n m e m b e r s f r o m S a i n t L o u i s a n d s i x f r o m R u fi s q u e ( R o b i n s o n 2 0 0 0 ) . 2 W i t h i n t h e p r i v a t e s p h e r e o f s o c i a l , e d u c a t i o n a l , a n d r e l i g i o u s o r g a n i z a t i o n s p o l i t i c a l a l l i a n c e s a n d c o a l i t i o n s w e r e f o r g e d a n d n e t w o r k s o f s u p p o r t w e r e m o b i l i z e d . T h e k e y c o n s t i t u e n c i e s i n c l u d e d t h e R o m a n C a t h o l i c C h u r c h , t h e m é t i s f a m i l i e s w i t h t h e i r o w n i n t e r n a l r i v a l r i e s a n d c l e a v a g e s , a n d t h e M u s l i m A f r i c a n s . 3 F r o m t h e e a r l y e s t a b l i s h m e n t o f l o c a l c o u n c i l s , m u n i c i p a l i t i e s , a n d fi n a l l y t h e d e p u t y s h i p i n t h e c o l o n y , t h e m é t i s p o p u l a t i o n s , o r i g i n a i r e s ( b l a c k S e n e g a l e s e w h o h a d F r e n c h c i t i z e n s h i p ) a n d t h e F r e n c h c o m p e t e d f o r i n fl u e n c e a n d c o n t r o l o f t h e s e p o l i t i c a l i n s t i t u t i o n s ( B a b o u 1 9 9 7 ) . T h o u g h t h e e l e c t o r a l i n s t i t u t i o n s w e r e i n i t i a l l y d o m i n a t e d b y t h e m é t i s n o t a b l e s — p a r t i c u l a r l y t h e r i v a l D e v é s a n d D e s c e m e t c l a n s — b l a c k A f r i c a n s h a d i n c r e a s i n g a c c e s s t o F r e n c h e d u c a t i o n a n d b e c a m e e f f e c t i v e p o l i t i c a l o r g a n i z e r s b y t h e t u r n o f t h e c e n t u r y ( B a b o u 1 9 9 7 ) . T h e e l e c t i o n o f B l a i s e D i a g n e a s t h e fi r s t b l a c k d e p u t y i n 1 9 1 4 s i g n a l e d t h e e n d o f t h e m é t i s d o m i n a n c e o f l o c a l p o l i t i c s . T h e m é t i s b e c a m e a d v i s o r s a n d s u p p o r t e r s o f A f r i c a n p o l i t i c i a n s ( J o h n s o n 1 9 7 1 , R o b i n s o n 2 0 0 0 ) . T h i s 6 3 e c l i p s e o f t h e m é t i s p a r a l l e l e d S a i n t L o u i s ’ d e c l i n i n g i m p o r t a n c e i n t h e c o l o n y t o D a k a r , t h e n e w r e g i o n a l a n d c o l o n i a l c a p i t a l . D a k a r b e c a m e t h e c a p i t a l o f t h e A O F i n 1 9 0 2 , b u t S a i n t L o u i s r e m a i n e d p r o m i n e n t a s t h e j o i n t c a p i t a l o f t h e c o l o n i e s o f S e n e g a l a n d M a u r i t a n i a a n d a s a c e n t e r o f t r a d e a n d c o m m e r c e . I n s p i t e o f t h e a b s e n c e o f a t r u e p o r t , d u r i n g t h e c o l o n i a l p e r i o d b o a t s f r o m E u r o p e t r a v e l e d u p t h e S e n e g a l R i v e r b r i n g i n g w h e a t fl o u r , m e t a l b a r s , f r e s h w a t e r , a n d G u i n e a c l o t h s . T h e y e x p o r t e d g u m , s k i n s , a n d s l a v e s , a n d l a t e r p e a n u t s . T h e l a r g e F r e n c h c o m m e r c i a l h o u s e s , m o s t w i t h l i n k s t o B o r d e a u x a n d h e n c e c a l l e d t h e “ B o r d e l a i s ” , d o m i n a t e d t r a d e i n S a i n t L o u i s t h r o u g h t h e e x p o r t o f r a w m a t e r i a l s a n d t h e i m p o r t o f E u r o p e a n g o o d s . M o s t s p e c i a l i z e d fi r s t i n g u m a n d s a l v e s a n d t h e n d i v e r s i fi e d w i t h t h e e n d o f t h e s l a v e t r a d e a n d t h e r i s e o f p e a n u t p r o d u c t i o n i n t h e m i d - 1 9 t h c e n t u r y . T h e p e a n u t t r a d e m o v e d s o u t h w a r d s f r o m S a i n t L o u i s t o K a o l a c k , b u t a s l a t e a s 1 9 2 0 t h e r e w a s 1 0 0 , 0 0 0 t o n s o f p o r t t r a f fi c a n n u a l l y t h r o u g h S a i n t L o u i s ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . A f t e r t h e c r e a t i o n o f t h e p o r t a t D a k a r a n d t h e o p e n i n g o f t h e D a k a r - N i g e r r a i l r o a d , S a i n t L o u i s b e c a m e a s a t e l l i t e o f D a k a r b e c a u s e t h e r e w a s n o m o r e d i r e c t c o m m e r c e w i t h F r a n c e ( B r u n e a u 1 9 7 0 ) . A t i n d e p e n d e n c e m o s t o f t h e o r i g i n a l c o m m e r c i a l h o u s e s , s u c h a s M a u r e l a n d P r o m , w e r e s o l d o r a b s o r b e d b y l a r g e m u l t i - n a t i o n a l s s u c h a s U n i l e v e r ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . 6 4 I n d e p e n d e n c e a n d R e c e n t H i s t o r y ( 1 9 6 0 - 2 0 0 0 ) T h e T r a n s f e r o f C a p i t a l s T h e m o s t s i g n i fi c a n t e v e n t i n S a i n t L o u i s ’ r e c e n t h i s t o r y w a s t h e “ t r a n s f e r ” o f b o t h i t s c o l o n i a l c a p i t a l s t o D a k a r ( 1 9 5 7 ) a n d N o u a k c h o t t ( 1 9 6 0 ) d u r i n g t h e t r a n s i t i o n t o i n d e p e n d e n c e . E c o n o m i c d a t a s p a n n i n g t h e y e a r s 1 9 5 7 t o 1 9 6 4 s h o w d r a m a t i c d e c r e a s e s i n S a i n t L o u i s e c o n o m y ; w i t h i n a f e w m o n t h s o f t h e t r a n s f e r t o D a k a r l a n d o w n e r s h a d l o s t 5 0 - 6 0 m i l l i o n C F A . 4 T h e E u r o p e a n p o p u l a t i o n ( a r g u a b l y a m o n g t h e w e a l t h i e s t o f S a i n t L o u i s r e s i d e n t s ) s h r a n k f r o m 5 , 0 0 0 t o 1 , 3 0 0 o v e r a p e r i o d o f fi v e y e a r s ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . S a i n t L o u i s w e n t f r o m b e i n g t h e a d m i n i s t r a t i v e c e n t e r o f t w o c o u n t r i e s t o b e i n g j u s t a n o t h e r c a p i t a l o f o n e o f S e n e g a l ’ s s e v e n r e g i o n s . W i t h n o s i g n i fi c a n t l o c a l i n d u s t r y o t h e r t h a n fi s h i n g , n o t h i n g c o u l d r e p l a c e t h e l o s s o f t h e l a r g e p u b l i c s e c t o r a s s o c i a t e d w i t h t h e c o l o n i a l a d m i n i s t r a t i o n . T h e r e w e r e t h r e e k e y p h a s e s i n S a i n t L o u i s ' e c o n o m i c d e c l i n e . F i r s t w a s t h e a b r u p t d o w n f a l l i n t h e 1 9 6 0 5 w i t h t h e e x i t o f t h e a d m i n i s t r a t i o n a n d E u r o p e a n b u s i n e s s e s a n d t h e c o l l a p s e o f t h e s e r v i c e i n d u s t r i e s b u i l t a r o u n d t h e m . I n t h e 1 9 7 0 5 t h e h i g h c o s t s o f t r a n s p o r t a t i o n a s s o c i a t e d w i t h t h e p e t r o l c r i s e s i n 1 9 7 3 a n d 1 9 7 9 ( w h i c h a l s o c o i n c i d e d w i t h t h e d r o u g h t o f t h e l a t e s e v e n t i e s a n d e a r l y e i g h t i e s ) r e n d e r e d t h e c i t y e v e n m o r e m a r g i n a l . F i n a l l y , i n t h e 1 9 9 0 5 e c o n o m i c d e c l i n e c o n t i n u e d a n d a p p e a r s i r r e v e r s i b l e a s t h e r e h a s b e e n n o e c o n o m i c g r o w t h a n d t h e m a j o r i t y o f t h e p o p u l a t i o n “ m a k e s d o ” i n t h e i n f o r m a l s e c t o r ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 : 1 6 5 - 1 6 6 ) . T h e d e c l i n e i n S a i n t L o u i s ’ e c o n o m i c a n d a d m i n i s t r a t i v e i m p o r t a n c e a t i n d e p e n d e n c e u n h a p p i l y c o i n c i d e d w i t h i n c r e a s e d r u r a l m i g r a t i o n f r o m t h e m i d d l e v a l l e y o f t h e S e n e g a l R i v e r a n d a p o p u l a t i o n b o o m t h a t w a s u n p r e c e d e n t e d i n S a i n t L o u i s ’ h i s t o r y . W h i l e t h e p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s d e c l i n e d i m m e d i a t e l y a f t e r i n d e p e n d e n c e , 6 5 t h i s t r e n d w a s s h o r t - l i v e d a n d t h e p o p u l a t i o n n e a r l y t r i p l e d b e t w e e n 1 9 6 0 a n d 1 9 8 5 . T h i s s t e m m e d f r o m p o p u l a t i o n g r o w t h a m o n g t h e u r b a n p o p u l a t i o n a n d h e a v y m i g r a t i o n f r o m t h e r u r a l a r e a s , e s p e c i a l l y d u r i n g s e v e r e d r o u g h t s i n 1 9 6 8 a n d 1 9 7 3 . T h e c o m b i n a t i o n o f e c o n o m i c d e c l i n e a n d p o p u l a t i o n g r o w t h l e d t o a p r o c e s s r e f e r r e d t o b y o n e g e o g r a p h e r a s t h e “ r u r a l i z a t i o n ” o f t h e c i t y , a s r u r a l m i g r a n t s c r e a t e d v i l l a g e s o r b i d o n v i l l e s 5 a t t h e p e r i p h e r i e s o f t o w n i n p l a c e s l i k e P i k i n e a n d G o x u m b a a j ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . T h e s e a r e a s a t S a i n t L o u i s ' m a r g i n s c o n s i s t m o s t l y o f s w a m p s a n d m a r s h l a n d s a n d w e r e u n i n h a b i t e d b e f o r e t h e m i d - t w e n t i e t h c e n t u r y . T h e fi r s t m o d e r n c e n s u s o f S a i n t L o u i s c o n d u c t e d i n 1 9 5 4 i n d i c a t e d a t o t a l p o p u l a t i o n fi g u r e o f a b o u t 5 1 , 0 0 0 . T h e r e m a i n d e r o f t h e 2 0 t h c e n t u r y w a s m a r k e d b y r a p i d g r o w t h . T h e p o p u l a t i o n w a s e s t i m a t e d t o b e 5 6 , 0 0 0 i n 1 9 6 0 , 8 9 , 0 0 0 i n 1 9 7 6 , a n d a p p r o x i m a t e l y 1 5 0 , 0 0 0 i n 1 9 9 9 ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 , N d i a y e 1 9 8 7 , S p e i r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 ) . P o p u l a t i o n g r o w t h i n P i k i n e h a s b e e n e v e n m o r e d r a m a t i c . I n 1 9 5 7 t h e r e w e r e o n l y s e v e n t e e n h o u s e h o l d s : i n 1 9 5 8 t h e c i t y r e s e t t l e d 1 2 0 h o u s e h o l d s f r o m o v e r p o p u l a t e d c i t y n e i g h b o r h o o d s s u c h a s G u e t N d a r ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . T h r o u g h o u t t h e 1 9 6 0 5 P i k i n e b e c a m e I t h e p r i m a r y d e s t i n a t i o n f o r b o t h o v e r c r o w d e d c i t y d w e l l e r s a n d r u r a l m i g r a n t s s e e k i n g r e l i e f f r o m d r o u g h t . P i k i n e ’ s g r o w t h r a t e i s e s t i m a t e d t o b e 9 - 1 0 % p e r y e a r a n d p o p u l a t i o n e s t i m a t e s w e r e a b o u t 4 5 , 0 0 0 i n 1 9 9 9 , o r a b o u t 3 0 % o f t h e t o t a l p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s ( N d i a y e 1 9 8 7 , S p i e r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 ) . O n e o f t h e m o s t n o t a b l e a s p e c t s o f S a i n t L o u i s ’ h i s t o r y h a s b e e n t h e i n a b i l i t y o f u r b a n p l a n n i n g a n d d e v e l o p m e n t t o c o p e w i t h p o p u l a t i o n g r o w t h . E n v i r o n m e n t a l l i m i t a t i o n s , s u c h a s t h e s m a l l s i z e o f t h e i s l a n d a n d t h e s w a m p y t o p o g r a p h y c h a r a c t e r i s t i c o f t h e S e n e g a l R i v e r d e l t a , h a v e c r e a t e d u n i q u e c h a l l e n g e s t o u r b a n d e v e l o p m e n t . T h i s 6 6 i n a b i l i t y t o p l a n f o r p 0 p u l a t i o n g r o w t h h a s f a c i l i t a t e d t h e e s t a b l i s h m e n t o f “ u n p l a n n e d ” , “ s p o n t a n e o u s ” , o r “ c h a o t i c ” n e i g h b o r h o o d s s u c h a s P i k i n e t h a t w e r e c r e a t e d b y c i t y r e s i d e n t s , n o t b y c i t y p l a n n e r s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . A s n o t e d i n a r e g i o n a l d e v e l o p m e n t r e p o r t f r o m t h e D e p a r t m e n t o f U r b a n i s m e ( B o y e 1 9 8 4 ) , t h e t w o k e y p r o b l e m s f o r t h e c i t y o f S a i n t L o u i s a r e p o p u l a t i o n g r o w t h a n d a s h o r t a g e o f s p a c e . D u e t o g e o g r a p h i c l i m i t a t i o n s o f t h e c i t y ’ s s i t e , t h e s e n e w n e i g h b o r h o o d s m o v e d c l o s e r a n d c l o s e r t o s w a m p y a r e a s o f S o r a n d t h e r i v e r ’ s fl o o d p l a i n s . B y t h e 1 9 8 0 5 t h e s u r f a c e a r e a o f t h e s e “ s p o n t a n e o u s ” u r b a n n e i g h b o r h o o d s e x c e e d e d t h a t o f t h e p l a n n e d a r e a s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 : 3 3 7 ) . T h e c o n s e q u e n c e s o f S a i n t L o u i s ’ p o p u l a t i o n g r o w t h i n c l u d e h i g h p o p u l a t i o n d e n s i t i e s , i l l e g a l o c c u p a t i o n o f p u b l i c s p a c e s ( s u c h a s s t r e e t s ) , a n d v e r y u n b a l a n c e d d e v e l o p m e n t w i t h 5 1 % o f t h e c i t y ’ s i n f r a s t r u c t u r e l o c a t e d o n t h e i s l a n d , w h e r e o n l y 1 7 % o f t h e c i t y ’ s r e s i d e n t s l i v e ( B o y e 1 9 8 4 , S p i e r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 ) . A l t h o u g h t h e 1 9 8 4 d e v e l o p m e n t p l a n o f f e r e d s u g g e s t i o n s f o r d e c o n g e s t i n g t h e m o s t p o p u l a t e d a r e a s a n d r e o r g a n i z i n g c h a o t i c n e i g h b o r h o o d s s u c h a s P i k i n e , l i t t l e p r o g r e s s h a s b e e n m a d e o v e r t h e p a s t t w o d e c a d e s . I n r e c e n t y e a r s t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s h a s b e e n m a r k e d b y i n c r e a s i n g p o v e r t y , d r o u g h t , a n d r u r a l e x o d u s , a l l o f w h i c h h a v e e x a c e r b a t e d t h e p r o b l e m o f d e m o g r a p h i c p r e s s u r e o n l i m i t e d u r b a n s p a c e ( S p i e r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 ) . I n a d d i t i o n t o i t s i n a b i l i t y t o m a n a g e h i g h r a t e s o f g r o w t h , t h e m u n i c i p a l i t y i s p l a g u e d b y s a n i t a t i o n p r o b l e m s , e s p e c i a l l y t h e r e m o v a l o f w a s t e w a t e r a n d t r a s h . T h e a b s e n c e o f a r e l i a b l e s a n i t a t i o n s y s t e m a n d c h r o n i c fl o o d i n g c r e a t e h y g i e n e h a z a r d s f o r m o s t S a i n t L o u i s r e s i d e n t s . T h e s e c h r o n i c p r o b l e m s c o u p l e d w i t h t h e i n a d e q u a c y o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m p o s e s e r i o u s c h a l l e n g e s f o r t h e m e d i c a l d i s t r i c t a n d f o r r e s i d e n t s t h e m s e l v e s . 6 7 L o c a l E c o n o m y T h e r e i s a s e v e r e e m p l o y m e n t c r i s i s i n S a i n t L o u i s a s e l s e w h e r e i n S e n e g a l . I n t h e a b s e n c e o f a n y i n d u s t r y o r m o d e r n c o m m e r c e t h e p u b l i c s e c t o r i s t h e o n l y s o u r c e o f r e g u l a r e m p l o y m e n t i n S a i n t L o u i s ; t h e r e a r e a p p r o x i m a t e l y 2 , 0 0 0 - 2 , 3 0 0 c i v i l s e r v i c e j o b s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . T h e r e m a i n i n g w o r k f o r c e i s e m p l o y e d a s f o l l o w s : 1 5 , 0 0 0 i n t h e p r i v a t e s e c t o r ( o f w h o m o n l y 4 , 0 0 0 r e c e i v e p a y r e g u l a r l y ) , a p p r o x i m a t e l y 4 , 0 0 0 p e o p l e i n l o c a l fi s h i n g a n d a g r i c u l t u r e , 2 , 0 0 0 m e n f r o m G u e t N d a r m i g r a t e t o o t h e r p l a c e s t o fi s h n i n e m o n t h s o f t h e y e a r , a p p r o x i m a t e l y 5 , 0 0 0 r e s i d e n t s w o r k a s a r t i s a n s a n d a n o t h e r 1 5 , 0 0 0 - 2 0 , 0 0 0 w o r k i n c o m m e r c e a n d t r a n s p o r t a t i o n . B o n n a r d e l ( 1 9 9 2 ) e s t i m a t e s 1 5 , 0 0 0 - 2 0 , 0 0 0 p e o p l e a r e s e l f - e m p l o y e d i n t h e i n f o r m a l s e c t o r a n d a n t h e r 2 5 , 0 0 0 m a k e d o b y p e r i o d i c a c t i v i t i e s s u c h a s m i c r o - b u s i n e s s . T h e s e m i c r o - b u s i n e s s e s t e n d t o b e v e r y u n s t a b l e a s t h e y e m p l o y v e r y s m a l l a m o u n t s o f c a p i t a l , t y p i c a l l y h a v e n o i n v e n t o r y , a n d m o s t p r o fi t s a r e c o n s u m e d i m m e d i a t e l y f o r f a m i l y n e e d s . A n y u n e x p e c t e d e x p e n s e o r e m e r g e n c y c a n f o r c e t h e o w n e r t o l i q u i d a t e a n y a c c u m u l a t e d m e r c h a n d i s e o r c a p i t a l b a s e . I n 1 9 6 9 t h e r e w a s o n e p e r s o n e m p l o y e d f o r e v e r y 1 9 p e o p l e , o r o n e p e r s o n e m p l o y e d f o r e i g h t p e o p l e o f w o r k i n g a g e . B y 1 9 8 5 t h i s fi g u r e h a d r i s e n t o o n e e m p l o y e e f o r 3 2 p e o p l e o r f o r e v e r y 1 4 p e o p l e o f w o r k i n g a g e ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . T h o u g h s o m e w h a t d a t e d , t h e s e fi g u r e s p r e s e n t a g r i m p i c t u r e o f e m p l o y m e n t a n d e c o n o m i c o p p o r t u n i t i e s i n S a i n t L o u i s a n d t h e r e i s n o e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t t h e s i t u a t i o n h a s s i n c e i m p r o v e d . I n t h e a b s e n c e o f a g r i - b u s i n e s s o r l o c a l i n d u s t r y , t h e fi s h i n g i n d u s t r y r e m a i n s t h e m o s t p r o d u c t i v e e c o n o m i c s e c t o r i n S a i n t L o u i s a l t h o u g h i t h a s u n d e r g o n e a p e r i o d o f c r i s i s i n t h e 1 9 8 0 5 a n d 1 9 9 0 5 ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . G u e t N d a r , a n e i g h b o r h o o d i n S a i n t 6 8 L o u i s , i s t h e c e n t e r o f fi s h i n g a n d fi s h i n g i s t h e s o l e o c c u p a t i o n o f m o s t G u e t N d a r i a n s . T h e p i r o g u e , a w o o d e n fi s h i n g b o a t , i s u s e d b y y o u n g m e n w h o w o r k u n d e r t h e s u p e r v i s i o n o f t h e i r f a t h e r s o r a d u l t m e n w h o h a v e r e t i r e d f r o m fi s h i n g . F a m i l i e s w i t h n u m e r o u s s o n s h a v e t h e b e s t c h a n c e s o f b e i n g s u c c e s s f u l a s t h e y h a v e s e v e r a l b o a t s i n u s e , e a c h r u n b y f o u r t o fi v e m e n ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . W h e n t h e m e n r e t u r n t o t h e b e a c h t h e fi s h b e c o m e s t h e c o n c e r n o f t h e w o m e n , w h o d i v i d e t h e d a y ’ s c a t c h i n t o fi s h f o r p r o c e s s i n g a n d fi s h t o b e s o l d f r e s h . Y o u n g g i r l s t h e n c i r c u l a t e t h r o u g h o u t t h e c i t y s e l l i n g f r e s h fi s h , w h i l e a d u l t w o m e n w i l l s e l l i n t h e m a r k e t s a n d t o t h e m a r e y e u r s w h o t r a n s p o r t i t t o o t h e r c i t i e s a n d e x p o r t i t . O t h e r w o m e n p r o c e s s t h e fi s h b y s a l t i n g a n d d r y i n g , o r s m o k i n g , s a l t i n g a n d d r y i n g i t o n t h e b e a c h a n d a t t h e “ S e c h e r i e C o m m u n e " n e a r t h e M u s l i m c e m e t e r y a t t h e e x t r e m e s o u t h o f G u e t N d a r . O n c e p r o c e s s e d , t h e fi s h w i l l b e s o l d i n t h e i n t e r i o r o f S e n e g a l a n d e x p o r t e d t o G u i n e a , C o t e d ’ I v o i r e , a n d G h a n a . 6 G u e t N d a r h a s l o n g h e l d t h e r e p u t a t i o n a s t h e m o s t u n h y g i e n i c n e i g h b o r h o o d i n S a i n t L o u i s , l a r g e l y b e c a u s e i t i s t h e s i t e o f fi s h p r o c e s s i n g . F i s h w a s t e l i t t e r s t h e b e a c h a n d s t r o n g s m e l l s a r e p r o d u c e d b y s m o k i n g a n d c u r i n g fi s h . T h e F r e n c h a c t u a l l y p e r c e i v e d t h i s fi s h s m o k e a s a t h r e a t t o p u b l i c h e a l t h a n d a t t e m p t e d t o r e g u l a t e fi s h p r o c e s s i n g i n G u e t N d a r ( N g a l a m u l u m e 1 9 9 6 ) . T h e r e a r e t w o m a i n fi s h i n g s e a s o n s o r “ c a m p a i g n s . ” T h e l o c a l S a i n t L o u i s s e a s o n i s f r o m A p r i l t o J u l y a n d t h e m a i n s e a s o n ( a l o n g S e n e g a l ’ s A t l a n t i c c o a s t ) i s f r o m D e c e m b e r t h r o u g h J u n e w h e n l a r g e s c h o o l s o f fi s h m i g r a t e f r o m n o r t h t o s o u t h . F i s h i n g b o a t s o n c e r e l i e d o n s a i l s a n d w i n d p o w e r , b u t m o s t f a m i l i e s s w i t c h e d t o s m a l l h o r s e p o w e r e n g i n e s b e t w e e n 1 9 5 7 a n d 1 9 6 3 . P r o d u c t i o n t r i p l e d i n t h e t h r e e y e a r s f o l l o w i n g t h e u s e o f o u t b o a r d m o t o r s w h i c h l e d t o t h e u s e o f l a r g e r b o a t s t o s t o r e t h e 6 9 b i g g e r c a t c h e s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . S i n c e m e c h a n i z a t i o n G u e t N d a r i a n s h a v e i n c r e a s i n g l y m i g r a t e d t o fi s h o t h e r w a t e r s b e s i d e s t h o s e i n t h e i m m e d i a t e a r e a o f S a i n t L o u i s . A s i n G a n j o o l , r o u g h l y h a l f o f t h e fi s h e r m a n f r o m G u e t N d a r n o w m i g r a t e s i x o r e i g h t m o n t h s p e r y e a r t o fi s h i n g s i t e s i n K a y a r , M b o u r , J o a l , a n d t h e C a s a m a n c e . M o s t o f t h e p r o fi t s f r o m fi s h i n g a r e r e i n v e s t e d i n t h e m e a n s o f p r o d u c t i o n i . e . b o a t s , n e t s , m o t o r s , a n d o t h e r e q u i p m e n t . T h e r e i s s o m e c o n s p i c u o u s c o n s u m p t i o n 7 i n G u e t N d a r a n d m a n y m e n g o t o M e c c a , b u t G u e t N d a r r e m a i n s a p a r a d o x a s t h e S a i n t L o u i s n e i g h b o r h o o d h a v i n g t h e g r e a t e s t h y g i e n e p r o b l e m s a n d g e n e r a l “ d e v e l o p m e n t ” i s s u e s i n s p i t e o f h a v i n g t h e l a r g e s t p e r c a p i t a i n c o m e i n t h e c i t y . I n a d d i t i o n t o p r o b l e m s s u c h a s a s h o r t e n e d fi s h i n g s e a s o n , s m a l l fi s h , a n d o v e r fi s h i n g , t h e c o n t i n u e d e c o n o m i c m a r g i n a l i z a t i o n o f S a i n t L o u i s i s a m a i n f a c t o r t h a t h a s c o n t r i b u t e d t o i n c r e a s i n g r a t e s o f m i g r a t i o n a n d t h e d e c l i n e i n t h e l o c a l fi s h i n g i n d u s t r y ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . W h e r e a s i n t h e 1 9 6 0 5 S a i n t L o u i s s u p p l i e d m o s t o f t h e fi s h c o n s u m e d i n t h e P e a n u t B a s i n , n o w l o c a l fi s h e r m a n c o m p e t e w i t h t h o s e i n K a y a r , D a k a r , a n d M b o u r . D u r i n g t h e l o c a l fi s h i n g s e a s o n f r o m A p r i l t o J u n e t h e fi s h e r m a n h a v e n o p r o b l e m s s e l l i n g t h e i r fi s h , b u t d u r i n g t h e r e s t o f t h e y e a r t h e r e a r e f e w m a r e y e u r s a n d t h e fi s h e r m a n o f t e n s e l l a t a 1 0 5 5 j u s t t o r e c o u p s o m e o p e r a t i n g e x p e n s e s . S i n c e t h e r e i s n o o r g a n i z a t i o n a m o n g t h e fi s h e r m a n , w h e n s o m e s e l l l o w t h e o t h e r s a r e u s u a l l y f o r c e d t o a c c e p t t h e d a y ’ s p r i c e . M o r e o v e r , t h e fi s h e r m e n a r e a l w a y s a t t h e m e r c y o f t h e m i d d l e - m e n w h o s e p o w e r l i e s i n t h e i r p o s s e s s i o n o f v e h i c l e s a n d c a p i t a l ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . I r o n i c a l l y m o s t o f t h e m a r e y e u r s i n S a i n t L o u i s a r e f r o m G u e t N d a r ; t h e y a r e f o r m e r fi s h e r m a n w h o a c q u i r e d e n o u g h c a p i t a l t o p u r c h a s e a t r u c k f o r t r a n s p o r t ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . S o m e o w n o n l y o n e t r u c k , o t h e r s a s m a n y a s t w e n t y . W h i l e t h e fi s h i n g i n d u s t r y 7 0 r e m a i n s t h e m o s t p r o d u c t i v e p a r t o f S a i n t L o u i s ’ e c o n o m y , i t i s b e s e t w i t h s i g n i fi c a n t p r o b l e m s a n d i t s a b i l i t y t o c o n t r i b u t e t o t h e l o n g - t e r m h e a l t h o f t h a t e c o n o m y i s v e r y d o u b t f u l . T h e v a s t m a j o r i t y o f S a i n t L o u i s i e n n e s a r e e m p l o y e d i n t h e i n f o r m a l s e c t o r , m a n y o f w h o m h a v e m i c r o - b u s i n e s s e s o r r u n s m a l l r e s t a u r a n t s o r f o o d s t a n d s . B o n n a r d e l e s t i m a t e s t h a t a b o u t 1 0 , 0 0 0 w o m e n a r e i n v o l v e d i n m i c r o - c o m m e r c e ( B o n n a r d e l I 9 9 2 : 2 8 2 ) . T h e s e w o m e n t e n d t o h a v e l i m i t e d a m o u n t s o f c a p i t a l a n d t h e i r p r o fi t s a r e o f t e n 2 0 0 - 3 0 0 C F A p e r d a y , l e s s t h a n t h e p r i c e o f t h e m a i n f a m i l y m e a l ( 8 O O C F A ) . T h e r e a r e s o m e n i c h e s s u c h a s t h e G u e t N d a r w o m e n w h o p r o c e s s fi s h ( a n d e v e n h i r e m i g r a n t w o r k e r s f r o m o t h e r p a r t s o f S e n e g a l t o a s s i s t t h e m ) . S o m e w o m e n h a v e l i n k s t o t h e r u r a l e c o n o m y , s u c h a s t h o s e w i t h f a m i l y t i e s t o G a n j o o l o r o t h e r r u r a l a r e a s i n t h e v i c i n i t y o f S a i n t L o u i s . T h e y w i l l t r a v e l t o t h e s e r u r a l s i t e s o n c e o r t w i c e a w e e k t o b u y o n i o n s o r o t h e r v e g e t a b l e s a t t h e w h o l e s a l e p r i c e a n d t h e n r e t a i l t h e m i n t h e S a i n t L o u i s m a r k e t s . T h e s e k i n d s o f a c t i v i t i e s a r e t h e o n l y m e a n s o f s u r v i v a l f o r m a n y w o m e n , e s p e c i a l l y t h o s e w h o s e h u s b a n d s h a v e n o r e g u l a r e m p l o y m e n t . A n o t h e r c o m m o n e c o n o m i c s t r a t e g y f o r m a n y w o m e n i s t o t a k e p a r t i n o n e o r m o r e r o t a t i n g s a v i n g s a n d l o a n s a s s o c i a t i o n s w h i c h o f f e r a m e a n s o f s a v i n g m o n e y o r p r o v i d i n g s t a r t - u p c a p i t a l f o r s m a l l b u s i n e s s . W o m e n e n g a g e i n a v a r i e t y o f o t h e r e c o n o m i c a c t i v i t i e s . M a n y t r a f fi c i n c o n t r a b a n d f r o m M a u r i t a n i a , w h e r e t h e y p u r c h a s e N e s c a f é , c o n c e n t r a t e d m i l k , s u g a r , a n d t o m a t o p a s t e a t a m u c h l o w e r c o s t t h a n i n S a i n t L o u i s . O n e i n d i v i d u a l m a k e s r e g u l a r t r i p s t o R o s s o t o b u y t h e s e k i n d s o f g o o d s i l l e g a l l y , w h i c h s h e t h e n s e l l s t o h e r b r o t h e r w h o r u n s a b o u t i q u e a t t a c h e d t o t h e f a m i l y ’ s h o u s e . O n m o s t o c c a s i o n s s h e h a s n o p r o b l e m s w i t h t h e p o l i c e , b u t s o m e t i m e s t h e y c o n fi s c a t e h e r m e r c h a n d i s e ( s o m e t i m e s 7 1 w o r t h o v e r $ 1 0 0 , m o r e t h a n m a n y c i v i l s e r v a n t s ’ m o n t h l y s a l a r y ) a n d s h e h a s t o b e g i n s a v i n g a l l o v e r a g a i n t o m a k e a n o t h e r t r i p . M a n y g i r l s a n d w o m e n fi n d e m p l o y m e n t a s d o m e s t i c s ; o t h e r s b e c o m e p r o s t i t u t e s . I n d e e d , p r o s t i t u t i o n i s o n t h e r i s e s i n c e t h e t o u r i s t i n d u s t r y b o o m i n t h e w a k e o f t h e C a s a m a n c e c o n fl i c t i n t h e m i d - n i n e t i e s . S a i n t L o u i s h a s h i g h e r r a t e s o f g i r l s g o i n g a t t e n d i n g s c h o o l t h a n t h e n a t i o n a l r a t e ( 7 0 % v e r s u s 5 0 % ) , b u t e v e n t h o s e w h o e a r n d i p l o m a s w i l l m o s t l i k e l y b e u n a b l e t o fi n d w o r k ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . I n o n e P i k i n e f a m i l y s e v e r a l d a u g h t e r s h a d g o n e f r o m i n t e r n s h i p t o i n t e r n s h i p i n t h e h o p e s o f e v e n t u a l l y fi n d i n g e m p l o y m e n t w i t h n o s u c c e s s . O n e o f t h e d a u g h t e r s h a s b e g u n m a k i n g t r i p s t o t h e G a m b i a t o b u y c h e a p f a b r i c s a n d r e a d y - m a d e c l o t h e s t o r e s e l l i n S a i n t L o u i s . A l t h o u g h t h e r e w e r e h i g h h o p e s i n t h e 1 9 8 0 5 t h a t a g r i c u l t u r a l p r o j e c t s i n t h e v a l l e y w o u l d t r a n s f o r m t h e r e g i o n a l e c o n o m y a n d p r o v i d e a n e c o n o m i c b o o s t t o S a i n t L o u i s , i t a p p e a r s t h a t t o u r i s m i s t h e o n l y g r o w i n g i n d u s t r y t h a t h a s h a d a p o s i t i v e e f f e c t o n S a i n t L o u i s ’ e c o n o m y . T h r o u g h o u t t h e 1 9 9 0 5 a s t h e c i v i l w a r i n t h e C a s a m a n c e ( S e n e g a l ’ s p r i m a r y t o u r i s t d e s t i n a t i o n ) c o n t i n u e d , S a i n t L o u i s b e c a m e a n a l t e r n a t i v e d e s t i n a t i o n f o r E u r o p e a n v a c a t i o n e r s . I n t h e i m m e d i a t e p o s t - i n d e p e n d e n c e p e r i o d t h e r e w a s n ’ t m u c h f o r t o u r i s t s t o d o o r s e e i n S a i n t L o u i s , a n d m o s t w h o c a m e w e r e e i t h e r h u n t e r s o r b i r d w a t c h e r s e n r o u t e t o t h e P a r c d e D j o u a ) ‘ o r t h e I l e d e s O i s e u x ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . N o w t h e S a i n t L o u i s a i r p o r t r e c e i v e s t w o d i r e c t fl i g h t s f r o m F r a n c e e a c h w e e k . B e t w e e n 1 9 9 2 a n d 1 9 9 8 a s i g n i fi c a n t n u m b e r o f r e s t a u r a n t s , h o s t e l s , c a s i n o s , a r t g a l l e r i e s , t r a v e l a g e n c i e s , a n d n i g h t c l u b s o p e n e d . E x p a t r i a t e s o w n m o s t o f t h e s e b u s i n e s s e s , s o i t i s d i f fi c u l t t o a s s e s s t h e b e n e fi t t o S e n e g a l e s e o f t h i s n e w t o u r i s t i n d u s t r y . M a n y o f t h e r e g i s t e r e d g u i d e s w h o w o r k f o r t h e S a i n t L o u i s t o u r i s m b o a r d h a v e e a r n e d B . A . s o r 7 2 M . A . s f r o m t h e U n i v e r s i t y o f S a i n t L o u i s , w h i c h s u g g e s t s t h a t t h e t o u r i s m i n d u s t r y o f f e r s t h e o n l y p o s s i b i l i t y o f e m p l o y m e n t f o r m a n y o f S a i n t L o u i s ’ m o s t e d u c a t e d r e s i d e n t s . I n s p i t e o f t h e e c o n o m i c c h a n g e s a s s o c i a t e d w i t h t h e t r a n s f e r o f S e n e g a l ’ s c a p i t a l t o D a k a r , c o m m e r c e r e m a i n s f u n d a m e n t a l t o S a i n t L o u i s ’ e c o n o m y . I n 1 9 6 0 t h e m a j o r c o m m e r c i a l h o u s e s c l o s e d a n d l i q u i d a t e d t h e i r i n v e n t o r i e s . E u r o p e a n a n d M o r o c c a n o w n e d b u s i n e s s e s w e r e r e p l a c e d b y M a u r i t a n i a n a n d S e n e g a l e s e s h o p s . T h e s e s h o p s r a n g e i n s i z e a n d m e r c h a n d i s e f r o m t h e l a r g e s t o r e s a t m a r k e t s t h a t d o m i l l i o n s C F A o f b u s i n e s s e v e r y y e a r t o t h e t i n y c o m e r s h o p s d o o n l y s e v e r a l h u n d r e d t h o u s a n d C F A o f b u s i n e s s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . M a u r i t a n i a n s h a v e a l o n g h i s t o r y a s t r a d e r s t h r o u g h o u t t h e S e n e g a l o - M a u r i t a n i a n z o n e , b u t t h e y a r e b e s t k n o w n t o d a y f o r t h e c o m e r “ b o u t i q u e ” t h a t s e l l s e v e r y t h i n g f r o m p e t r o l t o p l a s t i c s h o e s t o f o o d s t u f f s t o i n d i v i d u a l c i g a r e t t e s . T h e y a r e m i c r o - b u s i n e s s m e n p a r e x c e l l e n c e a n d b y t h e i r o f f e r s o f c r e d i t a n d t h e i r t a c t i c o f s e l l i n g t i n y a m o u n t s o f p r o d u c t s t h e y h a v e fi l l e d a n i c h e t o m e e t t h e d e c l i n i n g p u r c h a s i n g p o w e r o f m a n y S e n e g a l e s e . 8 T h o u g h t h e i s l a n d o f S a i n t L o u i s w a s t h e c o m m e r c i a l c e n t e r t h r o u g h o u t t h e c o l o n i a l p e r i o d , s i n c e i n d e p e n d e n c e t h e r e h a s b e e n a s h i f t t o S o r . T h e N d a r T o u t e m a r k e t n o w i s f r e q u e n t e d m a i n l y b y i s l a n d r e s i d e n t s a n d t h e r e s i d e n t s o f N d a r T o u t e a n d G u e t N d a r ; t h o s e w h o l i v e o n S o r d o t h e i r s h o p p i n g a t t h e m a i n S o r m a r k e t , M a r c h é T e e n j i g e e n . T h e r e i s a m u c h s m a l l e r m a r k e t i n P i k i n e t h a t h a s b a s i c f o o d s t u f f s a n d a u s e d c l o t h i n g / fl e a m a r k e t . M a n y f e m a l e r e s i d e n t s o f P i k i n e g o t o t h e S o r m a r k e t e a r l y i n t h e m o r n i n g a n d t h e n s e l l p r o d u c e l a i d o u t o n s m a l l t a b l e s o r p i e c e s o f p l a s t i c o n t h e m a i n P i k i n e f o o t p a t h s . 7 3 C i t y I n f r a s t r u c t u r e T h e m u n i c i p a l a u t h o r i t i e s i n S a i n t L o u i s h a v e s t r u g g l e d s i n c e i n d e p e n d e n c e w i t h b u d g e t s h o r t a g e s a n d t h e i r i n a b i l i t y t o m a i n t a i n t h e e x i s t i n g i n f r a s t r u c t u r e . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t c o n c e r n s i n S a i n t L o u i s h a s a l w a y s b e e n a c c e s s t o d r i n k i n g w a t e r ; t h e r e i s n o f r e s h w a t e r o n t h e i s l a n d . T o d a y S a i n t L o u i s ’ w a t e r c o m e s f r o m t w o d a m s t h a t d i v e r t r i v e r w a t e r t o t h e t r e a t m e n t p l a n t a t K h o r v i a a n o p e n c a n a l s y s t e m . S i n c e t h e o p e n i n g o f t h e a n t i - s a l t d a m a t D i a m a t h e w a t e r s t a y s f r e s h a l l y e a r , b u t i f t h e s o i l s b e l o w t h e d a m b e c o m e i n c r e a s i n g l y s a l t y ( a p r o c e s s a l r e a d y b e i n g d o c u m e n t e d ) t h i s w i l l t h r e a t e n t h e w a t e r t a b l e a n d w a t e r s u p p l y ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . M o s t p e o p l e d e p e n d o n p u b l i c w a t e r s p i g o t s o r b o r n e - f o n t a i n e f o r t h e i r w a t e r a n d t h e c u r r e n t s u p p l y s y s t e m i s w o r k i n g a t f u l l c a p a c i t y . W a s t e w a t e r r e m o v a l i s a n o t h e r m a j o r i n f r a s t r u c t u r e a n d p u b l i c h e a l t h p r o b l e m f o r t h e c i t y . O n l y t h e i s l a n d h a s a n y k i n d o f s e w a g e s y s t e m : u n t r e a t e d w a s t e i s d u m p e d i n t o t h e r i v e r a t t h e s o u t h e r n m o s t p o i n t o f t h e i s l a n d , P o i n t e S u d . B e c a u s e t h e r e i s n o r a i n w a t e r e v a c u a t i o n s y s t e m o n t h e m a i n l a n d , r e s i d e n t s i n m a n y p a r t s o f S o r , a n d e s p e c i a l l y i n P i k i n e , l i v e w i t h s t a n d i n g w a t e r i n t h e i r h o m e s , y a r d s , a n d s t r e e t s f o r t w o t o t h r e e m o n t h s e v e r y r a i n y s e a s o n . T h e r e a r e a p p r o x i m a t e l y t h i r t y m u n i c i p a l e m p l o y e e s h i r e d f o r w a s t e r e m o v a l a n d c l e a n i n g t h e p u b l i c m a r k e t s , b u t t h e y c a n ’ t k e e p u p w i t h t h e a c c u m u l a t i o n o f w a s t e a n d t h e f r e q u e n t d u m p i n g o f t r a s h i n a n y a n d e v e r y a v a i l a b l e s p o t . T h e r e a r e n o p u b l i c t o i l e t s a n d t h e m a n y h o u s e h o l d s t h a t d o n ’ t h a v e a w o r k i n g s e p t i c s y s t e m d i s p o s e o f h u m a n w a s t e n e a r t h e r i v e r b a n k s i n t h e e a r l y m o r n i n g o r l a t e e v e n i n g . E l e c t r i c i t y i s s u p p l i e d t o S a i n t L o u i s f r o m t h e p o w e r p l a n t s i n D a k a r , a n d t h e d i e s e l e l e c t r i c p l a n t i n P i k i n e s u p p l i e s p o w e r t o t h e S o c i é t é d ’ A m é n a g e m e n t e t d ' E x p l o i t a t i o n d u 7 4 D e l t a ( S A E D ) , t h e i n s t a l l a t i o n a t t h e D i a m a d a m , a n d t h e a r e a s b e t w e e n S a i n t L o u i s a n d R o s s o . I n s p i t e o f t h e p r e s e n c e o f t h e e l e c t r i c p l a n t i n P i k i n e , P i k i n e r e s i d e n t s h a d n o a c c e s s t o e l e c t r i c i t y u n t i l t h e m i d - 1 9 9 0 5 . N d a r P o l i t i c s : G e n d e r e d S t r u c t u r e s o f P o w e r a n d A u t h o r i t y i n S a i n t L o u i s P o s t - c o l o n i a l S e n e g a l h a s b e e n l a u d e d a s o n e o f t h e b e t t e r e x a m p l e s o f a s t a b l e A f r i c a n d e m o c r a c y . H o w e v e r a s i n g l e p o l i t i c a l p a r t y , t h e P a r t i S o c i a l i s t e ( P S ) , d o m i n a t e d t h e p r e s i d e n c y a n d t h e l e g i s l a t u r e f r o m 1 9 6 0 u n t i l t h e h i s t o r i c e l e c t i o n s i n t h e s p r i n g o f 2 0 0 0 w h e n t h e o p p o s i t i o n c a n d i d a t e , A b d o u l a y e W a d e o f t h e P a r t i D e m o c r a t i q u e S o c i a l i s t e ( P D S ) , d e f e a t e d h i s r i v a l o f t w o d e c a d e s , A b d o u D i o u f , f o r t h e p r e s i d e n c y . M o s t s c h o l a r s o f S e n e g a l , p a r t i c u l a r l y h i s t o r i a n s a n d p o l i t i c a l s c i e n t i s t s , h a v e e m p h a s i z e d t h e u n i q u e b a l a n c e o f p o w e r b e t w e e n p o l i t i c i a n s a n d M u s l i m l e a d e r s i n S e n e g a l ’ s s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c s p h e r e s t h r o u g h o u t t h e l a t e 1 9 t h a n d 2 0 ’ " c e n t u r i e s ( C r u i s e O ’ B r i e n 1 9 7 1 , 1 9 7 5 , R o b i n s o n a n d T r i a u d 1 9 9 7 , V i l l a l o n 1 9 9 5 ) . T h e p o p u l a t i o n o f S e n e g a l i s p r e d o m i n a t e l y a n d p r o f o u n d l y M u s l i m , a n d I s l a m i s t h e o r g a n i z i n g p r i n c i p l e t h r o u g h w h i c h S e n e g a l e s e s e e k s p i r i t u a l a n d p h y s i c a l w e l l b e i n g i n t h e l a r g e s t s e n s e . L i f e i s s t r u c t u r e d b y I s l a m i c i n t e r v e n t i o n i n m o s t m e d i c a l a n d s o c i a l p r o b l e m s . I n d i v i d u a l s i n S e n e g a l a r e b o t h " d i s c i p l e s " a n d " c i t i z e n s " , o w i n g a l l e g i a n c e t o b o t h s e c u l a r a n d r e l i g i o u s a u t h o r i t i e s ( V i l l a l o n 1 9 9 5 ) . H i s t o r i c a l l y , t h e e l i t e S a i n t L o u i s f a m i l i e s , n o t a b l y t h e f a m i l y o f A b d o u l a y e C h i m e r e D i a w ( f o r m e r m a y o r o f S a i n t L o u i s ) a n d t h e S o u r a n g f a m i l y , h a d s t r o n g t i e s t o t h e r u l i n g p a r t y a n d t h e i r f a m i l y m e m b e r s o f t e n o c c u p i e d h i g h - r a n k i n g l o c a l a n d n a t i o n a l p o s i t i o n s . I n t h e n e t w o r k s o f p o l i t i c a l p o w e r t h e i n t e r e s t s o f i m p o r t a n t S a i n t L o u i s 7 5 f a m i l i e s i n t e r s e c t w i t h t h o s e o f m e r c h a n t s , c o m m e r c i a l i n t e r e s t s , a n d t h e l e a d e r s o f M u s l i m b r o t h e r h o o d s . M o s t M u s l i m l e a d e r s a r e n o t a c t i v e i n p a r t y p o l i t i c s , b u t t h e y r e m a i n a n i m p o r t a n t c o a l i t i o n a n d i n t e r f a c e b e t w e e n p o l i t i c a l l e a d e r s a n d t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n , a n d t h e y o f t e n g i v e t h e i r d i s c i p l e s s p e c i fi c d i r e c t i o n s o n h o w t o v o t e ( V i l l a l o n 1 9 9 5 ) . B e f o r e t h e c h a n g e o f p o w e r i n 2 0 0 0 , t h e p o l i t i c a l a r e n a i n S a i n t L o u i s r e m a i n e d i n t h e fi r m g r a s p o f t h e f o r m e r r u l i n g p a r t y a n d t h e i r n e t w o r k o f a l l i e s . I t i s t o o s o o n t o a s s e s s t h e e f f e c t s o f t h e 2 0 0 0 p r e s i d e n t i a l e l e c t i o n , b u t t h e p o l i t i c a l l a n d s c a p e o f S a i n t L o u i s w i l l u n d o u b t e d l y c h a n g e w i t h t h e t r a n s f e r o f p o w e r f r o m P S t o a c o a l i t i o n g o v e r n m e n t l e d b y P D S . A l t h o u g h e a c h p o l i t i c a l p a r t y a n d m a n y d a h i r a s ( l o c a l c h a p t e r s o f I s l a m i c a s s o c i a t i o n s ) h a v e w o m e n ’ s d e l e g a t i o n s o r s e c t i o n s , e l e c t e d p o s i t i o n s r e m a i n a l m o s t e n t i r e l y m a l e - d o m i n a t e d . A l t h o u g h m e n c o n t r o l m o s t a s p e c t s o f l o c a l g o v e r n m e n t , t h e r e a r e i m p o r t a n t w a y s t h a t S e n e g a l e s e w o m e n o r g a n i z e t h e m s e l v e s f o r s o c i a l a n d e c o n o m i c e n d s . T h e s e i n c l u d e r o t a t i n g s a v i n g s a n d l o a n s a s s o c i a t i o n s , s o c i a l c l u b s k n o w n a s “ t u u r ” , a n d o r g a n i z e d w o m e n ’ s g r o u p s ( g r o u p e m e n t f e m i n i n s ) . M o s t o f t h e s e g r o u p s e n g a g e i n e c o n o m i c a c t i v i t i e s f o r t h e b e n e fi t o f t h e i r m e m b e r s a n d t h i s i s t h e k e y r e a s o n f o r j o i n i n g . M a n y w o m e n h a v e m u l t i p l e m e m b e r s h i p s a n d s p e n d m u c h o f t h e i r f r e e t i m e a t t e n d i n g m o n t h l y o r b i - m o n t h l y m e e t i n g s . T h i s a r e n a o f w o m e n ’ s s o c i a l a n d e c o n o m i c a c t i v i t y r e m a i n s a l m o s t e n t i r e l y r e m o v e d f r o m l o c a l p o l i t i c s , e x c e p t f o r t h e m o n t h s p r e c e d i n g e l e c t i o n s d u r i n g w h i c h m a l e p o l i t i c i a n s a t t e m p t t o w o o w o m e n ’ s g r o u p s w i t h t h e p r o m i s e o f m a t e r i a l g o o d s ( o f t e n r i c e a n d m o n e y ) i n r e t u r n f o r v o t e s . W h i l e a v e r y a c t i v e r e a l m o f w o m e n ’ s s o c i a l a n d e c o n o m i c a c t i v i t y e x i s t s w i t h i n S a i n t L o u i s , i t r e m a i n s c l o s e d o f f f r o m t h e p a r a l l e l a r e n a o f m a l e - d o m i n a t e d l o c a l g o v e r n m e n t a n d c i v i l s o c i e t y . 7 6 I n s p i t e o f t h e a b i l i t y o f w o m e n t o f o r m d y n a m i c s o c i a l o r g a n i z a t i o n s , t o c o o r d i n a t e a s s o c i a t i o n s w i t h d o z e n s o f m e m b e r s , a n d t o m a n a g e r e l a t i v e l y l a r g e s u m s o f m o n e y ( s o m e t i m e s o v e r $ 1 0 0 0 ) , w o m e n c o n t i n u e t o b e e x c l u d e d f r o m t h e l o c a l p o l i t i c a l a r e n a . T h e r o o t s o f t h i s e x c l u s i o n a r e m u l t i - f a c e t e d . W o m e n a r e a s s o c i a t e d l a r g e l y w i t h d o m e s t i c d u t i e s a n d r o l e s a n d a r e u s u a l l y n o t s e e n a s f u l l p a r t i c i p a n t s i n p u b l i c l i f e . W o m e n a l s o h a v e l i m i t e d a c c e s s t o l a n d , c r e d i t , t r a i n i n g , a n d e d u c a t i o n ( T o u r e 1 9 9 6 ) . O n a v e r y p r a c t i c a l l e v e l , m a n y w o m e n a r e o v e r e x t e n d e d a n d h a v e l i t t l e t i m e t o p u r s u e a c t i v i t i e s t h a t h a v e n o d i r e c t e c o n o m i c b e n e fi t . T h e l o w r a t e s o f w o m e n ’ s l i t e r a c y , a p p r o x i m a t e l y 3 0 % f o r t h e n a t i o n , l i m i t w o m e n ’ s a b i l i t y t o p a r t i c i p a t e e f f e c t i v e l y i n p o l i t i c s . 9 I n s p i t e o f t h e e x i s t e n c e o f t h e M i n i s t r y o f W o m e n a n d t h e F a m i l y a n d t h e p r e s e n c e o f w o m e n i n h i g h a d m i n i s t r a t i v e p o s i t i o n s , t h e r e o n l y h a v e b e e n t e n t a t i v e s t e p s t a k e n b y t h e g o v e r n m e n t t o p r o m o t e w o m e n ’ s e q u a l i t y a n d e m p o w e r m e n t . I n t h e S e n e g a l e s e N a t i o n a l D e v e l o p m e n t P l a n f o r 1 9 9 6 - 2 0 0 1 n o s p e c i fi c m e n t i o n w a s m a d e o f p r o m o t i n g w o m e n ’ s s t a t u s ( T o u r e 1 9 9 6 ) . E d u c a t i o n a l I n f r a s t r u c t u r e S a i n t L o u i s h a s l o n g b e e n r e f e r r e d t o a s t h e i n t e l l e c t u a l c a p i t a l o f S e n e g a l , a n d t h e r a t e s o f c h i l d r e n a t t e n d i n g F r e n c h s c h o o l s ( a s o p p o s e d t o M u s l i m s c h o o l s o r d a a r a ) i n t h e c i t y a r e s l i g h t l y h i g h e r t h a n t h e n a t i o n a l a v e r a g e . F r e n c h e d u c a t i o n i n t h e c o l o n i a l c i t y w a s fi r s t t h e d o m a i n o f C a t h o l i c m i s s i o n a r i e s . T h e fi r s t p r i m a r y s c h o o l f o r b o y s w a s b u i l t i n 1 8 1 7 ; a g i r l s ’ s c h o o l b u i l t b y t h e S o e u r s d e S a i n t - J o s e p h d e C l u n y f o l l o w e d i n 1 8 1 9 ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . F a i d h e r b e w a s t h e fi r s t c o l o n i a l a d m i n i s t r a t o r t o h a v e a s e r i o u s e d u c a t i o n i n i t i a t i v e ; h e c r e a t e d s e c u l a r s c h o o l s a i m e d a t t h e M u s l i m y o u t h o f m o d e r a t e 7 7 m e a n s t h a t w e r e l a r g e l y n o t a t t e n d i n g t h e C a t h o l i c s c h o o l s . B y 1 8 9 8 t h e r e w e r e n i n e p r i m a r y s c h o o l s , s e v e n o f w h i c h w e r e s e c u l a r , w i t h n i n e h u n d r e d s t u d e n t s . T h e r e w a s o n e s e c o n d a r y s c h o o l w i t h 5 8 s t u d e n t s , a n d a f r a n c o - a r a b e s c h o o l f o r t h e “ S o n s o f C h i e f s ” ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . S a i n t L o u i s h a s l o n g b e e n k n o w n f o r i t s s e c o n d a r y s c h o o l s . T h e e a r l i e s t w a s l ’ E c o l e F a i d h e r b e w h i c h b e c a m e L y c e ' e F a i d h e r b e i n 1 9 1 9 . I t w a s a t t e n d e d p r i m a r i l y b y t h e c h i l d r e n o f b o u r g e o i s F r e n c h a n d m é t i s f a m i l i e s u n t i l 1 9 2 5 w h e n i t o f f e r e d a d i p l o m a t h e e q u i v a l e n t o f t h e F r e n c h b a c c a l a u r e ' a t a n d a t t r a c t e d s t u d e n t s f r o m t h r o u g h o u t t h e A O F ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . M o r e h i g h s c h o o l s w e r e c r e a t e d a f t e r i n d e p e n d e n c e : L y c é e A m e t h F a l l f o r g i r l s a n d L y c é e C h a r l e s d e G a u l l e w e r e b u i l t i n 1 9 6 3 , a n d t h e L y c e ’ e T e c h n i q u e A n d r é - P e y t a v i n w a s b u i l t i n 1 9 6 5 . D e s p i t e S a i n t L o u i s ’ r e p u t a t i o n a s a c e n t e r o f e d u c a t i o n , t h e l o c a l s c h o o l s y s t e m i s n o n e t h e l e s s b y f u n d i n g s h o r t a g e s a n d a l a c k o f b u i l d i n g s a n d t e a c h e r s . T h e a v e r a g e n u m b e r o f s t u d e n t s p e r c l a s s i s 5 3 , b u t s o m e h a v e a s m a n y a s 7 5 s t u d e n t s ( B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) . A s w i t h o t h e r a s p e c t s o f p u b l i c i n f r a s t r u c t u r e i n S a i n t L o u i s , t h e i s l a n d i s b e t t e r e q u i p p e d t h a n S o r , a n d m a n y c h i l d r e n f r o m S o r c r o s s t h e P o n t F a i d h e r b e f o u r t i m e s a d a y t o a t t e n d s c h o o l . P i k i n e h a s g o n e t o t h e “ d o u b l e s y s t e m ” t o d e a l w i t h t h e l a c k o f c l a s s r o o m s , t h a t i s , h a l f o f t h e s t u d e n t s c o m e i n t h e m o r n i n g a n d t h e o t h e r h a l f i n t h e a f t e r n o o n . A l l c l a s s r o o m i n s t r u c t i o n i s i n F r e n c h , w h i c h m o s t c h i l d r e n d o n o t s p e a k a t h o m e . T h e U n i v e r s i t e ’ G a s t o n B e r g e r d e S a i n t L o u i s m a i n t a i n s a n e x c e l l e n t r e p u t a t i o n i n s p i t e o f t h e g e n e r a l i z e d p r o b l e m s o f f u n d i n g e d u c a t i o n i n S e n e g a l . I t o p e n e d i n 1 9 9 1 a n d w a s d e s i g n e d t o s p e c i a l i z e i n L e t t e r s , L a w a n d E c o n o m i c s w i t h a f o c u s o n b a s i c a n d a p p l i e d r e s e a r c h o n S a h e l i a n i s s u e s . A d m i s s i o n t o t h e u n i v e r s i t y i s m o r e c o m p e t i t i v e t h a n t h e U n i v e r s i t é C h e i k h A n t a D i o p i n D a k a r . I t s s m a l l s i z e ( 4 , 0 0 0 s t u d e n t s ) h a s n o 7 8 d o u b t c o n t r i b u t e d t o i t s a b i l i t y t o f u n c t i o n m o r e e f fi c i e n t l y t h a n t h e b l o a t e d D a k a r u n i v e r s i t y , w h i c h w a s b u i l t f o r 5 , 0 0 0 s t u d e n t s b u t n o w h a s m o r e t h a n 2 0 , 0 0 0 . N e a r l y e v e r y M u s l i m c h i l d i n S a i n t L o u i s ( a n d t h r o u g h o u t S e n e g a l ) r e c e i v e s s o m e f o r m o f K o r a n i c e d u c a t i o n . H i s t o r i c a l l y S a i n t L o u i s h a s b e e n k n o w n f o r i t s t r a d i t i o n o f e m p h a s i z i n g t h a t g i r l s s h o u l d r e c e i v e a s t r o n g r e l i g i o u s e d u c a t i o n a s w e l l a s b o y s ( B a b o u , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) . T h e r e a r e m a n y K o r a n i c s c h o o l s t h r o u g h o u t t h e c i t y a n d c h i l d r e n b e g i n c l a s s e s a t t h e a g e o f fi v e o r s i x . A n o t h e r I s l a m i c i n s t i t u t i o n , t h e d a a r a , i s a k i n d o f K o r a n i c s c h o o l i n w h i c h c h i l d r e n a r e “ g i v e n ” t o t h e i m a m o r m a r a b o u t m o r e p e r m a n e n t l y , u s u a l l y a r o u n d t h e a g e o f s i x o r s e v e n . H e i s i n c h a r g e o f t h e i r r e l i g i o u s e d u c a t i o n a n d f o r p r o v i d i n g t h e m w i t h r o o m a n d b o a r d . T h e s e c h i l d r e n c a n b e s e e n w i t h t o m a t o c a n s i n t h e m a r k e t s a n d s t r e e t s b e g g i n g f o r t h e s e ' r i n ( r e l i g i o u s t e a c h e r o r M u s l i m c l e r i c ) . T h e t a l i b e ( d i s c i p l e s o r s t u d e n t s ) o f t e n g o h u n g r y a n d m a n y r e s i d e n t s g i v e t h e m f o o d o r b r e a d w h i c h t h e y c a n e a t i n s t e a d o f s m a l l c h a n g e w h i c h w o u l d b e g i v e n t o t h e m a r a b o u t . S e v e r a l t a l i b e w o u l d p a s s b y m y a p a r t m e n t o n a d a i l y b a s i s t o e a t l e f t o v e r s f r o m t h e m a i n n o o n m e a l . M a n y t a l i b e a r e a b u s e d a n d p r a c t i c a l l y h o m e l e s s ; a f r i e n d o f m i n e r e c a l l e d s e e i n g t h e m s l e e p i n g t o g e t h e r a t n i g h t i n t h e s t r e e t s c u r l e d u p “ l i k e p u p p i e s ” t o k e e p w a r m d u r i n g S a i n t L o u i s ’ c o l d s e a s o n . D a a r a r e m a i n a s o c i a l p r o b l e m t h a t n o o n e s e e m s a b l e t o r e s o l v e . T h e t o p i c o f p a r t i c u l a r d a a r a i n t h e c i t y w o u l d b e d i s c u s s e d a t t h e m o n t h l y m e e t i n g s o f t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t a s t a l i b e s o f t e n g e t n o m e d i c a l c a r e f o r t h e i r c h r o n i c p r o b l e m s w i t h p a r a s i t e s a n d d e r m a t o l o g i c a l i n f e c t i o n s . D i s t r i c t m e d i c a l p e r s o n n e l w o u l d v i s i t t h e d a a r a a n d t a l i b e w e r e a l l o w e d t o r e c e i v e f r e e c a r e a t c l i n i c s , b u t t h i s d i d n ’ t r e s o l v e m o s t o f t h e i r p r o b l e m s . M a n y n o n - g o v e m m e n t a l o r g a n i z a t i o n s d o o u t r e a c h w i t h c h i l d r e n o f d a a r a , 7 9 a n d o n e w o m e n ’ s g r o u p i n S a i n t L o u i s h a s s t a r t e d a p r o g r a m c a l l e d “ U n e F e m m e - U n T a l i b e ” i n w h i c h g r o u p m e m b e r s s e r v e a s s u r r o g a t e m o t h e r s t o t a l i b e s a n d p r o v i d e t h e m w i t h f o o d a n d c l o t h i n g . I n l i g h t o f S e n e g a l ’ s p r o l o n g e d e c o n o m i c c r i s i s a n d a b s e n c e o f s o c i a l s e r v i c e s , t h e d a a r a s e r v e a s a m a k e - s h i f t o r p h a n a g e s y s t e m o r f o r m o f f r e e c h i l d c a r e f o r s t r u g g l i n g p a r e n t s . W h i l e m a n y p a r e n t s a r e c o n c e r n e d w i t h t h e i r c h i l d r e n ’ s r e l i g i o u s e d u c a t i o n a n d s e e k b l e s s i n g s f r o m h a v i n g g i v e n t h e i r c h i l d r e n t o t h e m a r a b o u t , d a a r a a r e a l s o p l a c e s w h e r e p a r e n t s l e a v e c h i l d r e n t h e y c a n ’ t t a k e c a r e o f . A l t h o u g h t h e h a r s h b e a t i n g s t h a t s t u d e n t s u s e d t o r e c e i v e f r o m t h e i r K o r a n i c t e a c h e r s h a v e l e s s e n e d , m a n y o f t h e t a l i b e s u f f e r f r o m v a r i o u s d e g r e e s o f n e g l e c t . P a r t I I P i k i n e : b i d o n v i l l e p a r e x c e l l e n c e ? T h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e c o v e r s a b o u t 4 0 h e c t a r e s a t t h e s o u t h e r n p e r i p h e r y o f S a i n t L o u i s ( s e e F i g u r e 2 . 0 ) . I t s w e s t e r n b o r d e r i s t h e S e n e g a l R i v e r ; o n t h e e a s t i t i s s e p a r a t e d f r o m t h e n e i g h b o r h o o d s o f L e o n a a n d J a m m i n a a r b y t h e N a t i o n a l h i g h w a y . M o s t o f P i k i n e c o n s i s t s o f d u n e s s u r r o u n d i n g a l a r g e d e p r e s s i o n i n c e n t r a l P i k i n e t h a t fi l l s w i t h w a t e r d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n . P r i o r t o 1 9 8 6 P i k i n e d i d n o t h a v e i t s o w n a d m i n i s t r a t i v e r e p r e s e n t a t i v e s a n d w a s s e r v e d b y t h e c h e f d e q u a r t i e r o f L e o n a . P i k i n e h a s n o w b e e n d i v i d e d i n t o t h r e e a d m i n i s t r a t i v e u n i t s , e a c h w i t h i t s o w n d é l e ' g u é d c q u a r t i e r , P i k i n e I ( P i k i n e E a s t ) , I I ( P i k i n e W e s t ) a n d I I I ( P i k i n e E x t e n s i o n ) . T h e s e d é l é g u e ' s a r e i n c h a r g e o f t h e w a t e r f a u c e t s a n d d i s t r i b u t i n g t h e o c c a s i o n a l d o n a t i o n s r e c e i v e d f r o m t h e m u n i c i p a l i t y . P a r t i S o c i a l i s t e m e m b e r s , i n w h o m r e s i d e n t s h a v e v e r y l i t t l e t r u s t , h a v e t r a d i t i o n a l l y d o m i n a t e d t h e s e a d m i n i s t r a t i v e p o s i t i o n s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . 8 0 S E N O F O B O U G O U L E Y B A R N D I O L O F E N E m m M " “ w M r “ D A R - E S S A L A M C O R N I C H E P I K I N E F i g u r e 2 M a p o f n e i g h b o r h o o d s i n S a i n t L o u i s ( a d a p t e d f r o m B o n n a r d e l 1 9 9 2 ) 8 1 I f o n e o f t h e m o s t s t r i k i n g a s p e c t s o f S a i n t L o u i s ’ d e v e l o p m e n t i s t h a t t h e n e i g h b o r h o o d s w i t h t h e h i g h e s t p o p u l a t i o n d e n s i t i e s h a v e t h e l e a s t i n f r a s t r u c t u r e ( H o u m a 1 9 9 3 ) , P i k i n e p r e s e n t s a r e m a r k a b l e c a s e o f m a r g i n a l i z a t i o n a n d b i a s i n u r b a n p l a n n i n g a n d d e v e l o p m e n t . I n s p i t e o f b e i n g h o m e t o 3 0 % o f t h e c i t y ’ s r e s i d e n t s , P i k i n e h a s t w o s c h o o l s a n d a s i n g l e d i s p e n s a r y ( w i t h o n e n u r s e ) f o r a p o p u l a t i o n o f 4 5 , 0 0 0 . P i k i n e c o n s i s t e n t l y r a n k s l a s t a m o n g S a i n t L o u i s n e i g h b o r h o o d s b y t h e s e c r i t e r i a : f e w e s t r e s i d e n t s l i v i n g i n m o d e r n h o u s e s , f e w e s t h o u s e s w i t h r u n n i n g w a t e r , f e w e s t h o u s e s w i t h t o i l e t s c o n n e c t e d t o a s e w e r s y s t e m , a n d f e w e s t h o u s e s w i t h e l e c t r i c i t y ( i n s p i t e o f t h e p r e s e n c e o f a n e l e c t r i c p l a n t i n P i k i n e ) ( H o u m a 1 9 9 3 ) . W e d g e d b e t w e e n t h e S e n e g a l R i v e r a n d t h e N a t i o n a l H i g h w a y , m u c h o f P i k i n e i s l o c a t e d i n t h e S e n e g a l R i v e r ’ s fl o o d p l a i n . A f t e r n e a r l y t h i r t y y e a r s o f d r o u g h t , t h e r a i n s i n n o r t h e r n S e n e g a l a r e r e t u r n i n g t o p r e - d r o u g h t l e v e l s , c r e a t i n g n e a r a n n u a l fl o o d i n g t h r o u g h o u t m u c h o f S a i n t L o u i s . D u r i n g t h e s u m m e r o f 1 9 9 9 m a n y P i k i n e r e s i d e n t s w e r e h o u s e d i n t e n t s a l o n g t h e h i g h w a y f o r m o r e t h a n t w o m o n t h s w h i l e t h e y w a i t e d f o r t h e fl o o d i n g t o r e c e d e . W h i l e P i k i n e s h a r e s i t s m a r g i n a l s t a t u s w i t h t h e n e i g h b o r h o o d s o f G u e t N d a r ( t h e m o s t d e n s e l y p o p u l a t e d i n t h e c i t y , s e c o n d i n t h e w o r l d o n l y t o t h e G a z a S t r i p a c c o r d i n g t o M i n i s t r y o f T o u r i s m t o u r g u i d e s ) , J a a m a g é n n , D a r o u , a n d G o x u m b a a j , P i k i n e ’ s s t a t u s a s a q u a r t i e r n o n - l o t i o r u n o r g a n i z e d n e i g h b o r h o o d p r e s e n t s p a r t i c u l a r p r o b l e m s . B e i n g n o n - l o t i i s s i m u l t a n e o u s l y t h e c a u s e o f m a n y o f P i k i n e ’ s p r o b l e m s a n d a l s o t h e r a t i o n a l i z a t i o n g i v e n b y t h e c i t y f o r P i k i n e ’ s m a r g i n a l i t y a n d l a c k o f i n f r a s t r u c t u r e . B a s i c i s s u e s s u c h a s a c c e s s t o w a t e r , e l e c t r i c i t y , s e w a g e s y s t e m , a n d t r a s h r e m o v a l c a n n o t b e a d d r e s s e d u n t i l P i k i n e i s d i v i d e d i n t o p l o t s a n d h o m e o w n e r s c a n d e m o n s t r a t e t h a t t h e y 8 2 a r e i n l e g a l p o s s e s s i o n o f t h e i r p r o p e r t y . T h e c u r r e n t s i t u a t i o n o f i l l e g a l i t y o f m o s t P i k i n e h o m e o w n e r s s t e m s f r o m t h e m a n n e r i n w h i c h P i k i n e w a s o c c u p i e d d u r i n g t h e 1 9 6 0 5 a n d 1 9 7 0 5 . T h e o r i g i n a l h o u s e h o l d s w e r e s e t t l e d i n t h e a r e a r e f e r r e d t o a s B a s - S e n e g a l a t t h e e x t r e m e n o r t h o f P i k i n e i m m e d i a t e l y e a s t o f t h e r i v e r . T h i s fi r s t i n i t i a t i v e w a s o r g a n i z e d b y t h e c i t y i n a n a t t e m p t t o r e d u c e p o p u l a t i o n p r e s s u r e i n G u e t N d a r a n d N d a r T o u t e . F a m i l i e s w e r e m o v e d f r o m t h e s e n e i g h b o r h o o d s a n d g i v e n p l o t s i n P i k i n e . T h e p u b l i c a u t h o r i t i e s c r e a t e d o n e r o a d , a l s o c a l l e d B a s - S e n e g a l , t o f a c i l i t a t e t h e s e t t l e m e n t o f t h e 1 2 0 p l o t s a l l o c a t e d t o t h e r e l o c a t e d f a m i l i e s . T h e s e n e w l a n d h o l d e r s j o i n e d t h e s e v e n t e e n h o u s e h o l d s ( t h e d e s c e n d a n t s o f Y e r i m M b a g n i c k ) a l r e a d y l i v i n g i n P i k i n e . A f t e r t h e c i t y r e l o c a t e d t h e s e h o u s e h o l d s i n 1 9 5 8 a n d 1 9 5 9 , P i k i n e b e c a m e t h e d e s t i n a t i o n o f r u r a l m i g r a n t s a n d o f u r b a n r e s i d e n t s w h o s o u g h t t o o w n l a n d a n d b u i l d t h e i r o w n h o u s e s . T h e s e n e w c o m e r s r e n t e d p l o t s o f l a n d f r o m t h e d e s c e n d a n t s o f Y e r i m M b a g n i c k , w h o h a d r e c e i v e d 5 0 0 h e c t a r e s i n P i k i n e a s c o m p e n s a t i o n f r o m F a i d h e r b e f o r s e r v i n g a s a “ f a i t h f u l i n t e r p r e t e r a n d v a l i a n t s o l d i e r ” ( N d i a y e 1 9 8 7 : 2 8 ) . M o s t p l o t s w e r e 1 5 m b y 1 5 m , a n d w e r e r e n t e d f o r Z O O C F A , t h e n s o l d f o r 2 0 , 0 0 0 C F A . M o s t r e n t e r s fi r s t e s t a b l i s h e d h u t s a n d l a t e r b e g a n b u i l d i n g m o r e p e r m a n e n t s t r u c t u r e s . T h e r e w a s l i t t l e o r g a n i z a t i o n i n t h e r e n t i n g a n d s e l l i n g o f t h e s e p l o t s , a l l o f w h i c h o c c u r r e d t h r o u g h v e r b a l c o n t r a c t s . P e o p l e s e t t l e d w h e r e t h e y c o u l d , p l o t s w e r e o f t e n " r e n t e d " t o m o r e t h a n o n e p a r t y , a n d f e w p e o p l e r e s p e c t e d t h e p l o t b o u n d a r i e s , c r e a t i n g c o n fl i c t a m o n g t h e n e w r e s i d e n t s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . P i k i n e h a d t a k e n s h a p e a s a n e w n e i g h b o r h o o d b y t h e e n d o f t h e 1 9 6 0 5 , a n d t h r o u g h o u t t h e 1 9 7 0 5 t h e r e w a s c o n t i n u e d e x p a n s i o n t o w a r d t h e e a s t a n d a l o n g t h e N a t i o n a l h i g h w a y . T h i s r a p i d a n d h a p h a z a r d s e t t l e m e n t o f P i k i n e , e x a c e r b a t e d b y t h e u s e o f v e r b a l l a n d c o n t r a c t s , c r e a t e d t h e c u r r e n t s i t u a t i o n i n w h i c h i t i s v i r t u a l l y 8 3 i m p o s s i b l e f o r r e s i d e n t s t o p r o v e t h e y a r e l e g a l l y i n p o s s e s s i o n o f t h e p r o p e r t y t h e y o c c u p y . T h e r e a r e o n l y t w o r o a d s i n P i k i n e a c c e s s i b l e b y v e h i c l e , B a s - S e n e g a l a n d A n g l e T a l l . T h e r e s t o f t h e n e i g h b o r h o o d ( t w o - t h i r d s o f P i k i n e ) i s s e r v e d b y f o o t p a t h s a n d w i n d i n g t r a i l s t h a t o f t e n e n d a b r u p t l y a t s o m e o n e ’ s f r o n t d o o r o r w a l l . B a s - S e n e g a l , t h e 5 h e c t a r e a r e a b e t w e e n t h e r i v e r a n d t h e r o a d , i s t h e m o s t d e n s e l y p o p u l a t e d s e c t i o n o f P i k i n e a n d i t s r e s i d e n t s a r e c o m p a r a t i v e l y p r i v i l e g e d ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . M a n y r e s i d e n t s a r e c i v i l s e r v a n t s w h o w e r e a b l e t o b u i l d m o r e s t a b l e h o u s e s t h a n t h e w a v e o f r u r a l m i g r a n t s w h o s e t t l e d t h e r e s t o f P i k i n e . T h i s p a r t o f P i k i n e h a d t h e fi r s t s c h o o l , t h e g r e a t e s t a c c e s s t o e l e c t r i c i t y , a n d m o r e p u b l i c f a u c e t s t h a n B i i r - P i k i n e a n d P i k i n e - E x t e n s i o n . B i i r - P i k i n e c o v e r s a s u r f a c e a r e a o f a b o u t t w e n t y h e c t a r e s b e t w e e n B a s - S e n e g a l a n d t h e fl o o d p l a i n i n t h e c e n t e r o f P i k i n e . T h i s a r e a o f c e n t r a l P i k i n e i s c h a r a c t e r i z e d b y c h a o t i c b u i l d i n g p a t t e r n s , i r r e g u l a r s t r e e t s , a n d n u m e r o u s d e a d e n d s . E l e c t r i c i t y i s r a r e e x c e p t a l o n g A n g l e T a l l , t h e s e c o n d o f t h e t w o r o a d s i n P i k i n e , a n d t h e N a t i o n a l h i g h w a y . A s o f 1 9 8 7 t h e r e w a s o n l y o n e p u b l i c f a u c e t i n t h i s s e c t i o n ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . P i k i n e - E x t e n s i o n i s t h e a r e a o f P i k i n e t o t h e e a s t , w e s t , a n d s o u t h o f t h e fl o o d b a s i n . P i k i n e - E x t e n s i o n i s l i m i t e d t o t h e e a s t b y t h e h i g h w a y b u t c o n t i n u e s t o g r o w s o u t h w a r d t o t h e e x t r e m e l i m i t s o f t h e t o w n . L i k e B i i r - P i k i n e , t h i s a r e a i s u n d e r t h e c l a i m o f t h e d e s c e n d a n t s o f Y e r i m M b a g n i c k . T h i s i s t h e m o s t s p a r s e l y p o p u l a t e d p a r t o f P i k i n e ; i n 1 9 8 7 i t h a d t h r e e p u b l i c f a u c e t s a n d v e r y l i m i t e d a c c e s s t o e l e c t r i c i t y e x c e p t a l o n g t h e h i g h w a y . T h e t h e o r e t i c a l s o l u t i o n t o P i k i n e ’ s c h a o t i c d e v e l o p m e n t i s e x p r e s s e d b y t h e c o n c e p t o f “ I o t i s s e m e n t " o r t h e c o m p l e t e r e s t r u c t u r i n g o f t h e n e i g h b o r h o o d . T h i s p r o c e s s w o u l d i n v o l v e t r a c i n g n e w r o a d s a n d p u b l i c r e c r e a t i o n a r e a s , r e l o c a t i n g h o u s e h o l d s 8 4 c u r r e n t l y r e s i d i n g i n t h e s e a r e a s , a n d r e g i s t e r i n g a l l p r o p e r t y o w n e r s a n d g i v i n g t h e m d e e d s t o t h e i r l a n d . L o t i s s e m e n t w o u l d a l s o a l l o w f o r t h e i n s t a l l a t i o n o f i n f r a s t r u c t u r e s u c h a s l i g h t i n g , m o r e p u b l i c w a t e r f o u n t a i n s , a n d a s e w a g e s y s t e m . N u m e r o u s f e a s i b i l i t y s t u d i e s h a v e b e e n c o n d u c t e d i n a t t e m p t s t o d e v e l o p t h e p l a n s f o r P i k i n e ’ s r e s t r u c t u r i n g . O n e p l a n c r e a t e d i n 1 9 7 9 p r o p o s e d 1 7 5 h e c t a r e s t o b e l o t i . T h e S a i n t L o u i s U r b a n i s m e o f fi c e ( w h i c h o v e r s e e s p l a n n i n g f o r t h e c i t y ) w a s s u p p o s e d t o m o n i t o r t h e a p p l i c a t i o n o f t h e r e s t r u c t u r i n g b u t i t w a s n e v e r a b l e t o o b t a i n t h e o f fi c i a l p l a n s f r o m t h e c o n t r a c t o r w h o c o n d u c t e d t h e s t u d y . P l a n s f o r t h i s p r o j e c t w e r e d i s c u s s e d f o r e i g h t y e a r s b u t w e r e fi n a l l y a b a n d o n e d b e c a u s e o f i n c o m p l e t e d o c u m e n t a t i o n t o i m p l e m e n t t h e r e s t r u c t u r i n g . M e a n w h i l e “ a n a r c h i c c o n s t r u c t i o n ” c o n t i n u e d u n a b a t e d ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . T h e m o s t r e c e n t p r o j e c t w a s s p o n s o r e d b y F o n d s E u r o p é e n s p o u r l e D e v e l o p p e m e n t ( F E D ) a n d G T 2 , a G e r m a n d e v e l o p m e n t a g e n c y . O r i g i n a l l y c o n c e i v e d o f a s a t w o - y e a r p r o j e c t , t h e “ P r o j e t P i k i n e ” h a s t a k e n m o r e t h a n fi v e y e a r s a n d n o s i g n i fi c a n t r e s u l t s h a v e b e e n a c h i e v e d . A c e n s u s o f P i k i n e r e s i d e n t s w a s c o n d u c t e d t h e n r e c o n d u c t e d t w o y e a r s l a t e r t o o b t a i n b e t t e r d a t a . E l a b o r a t e p l a n s w e r e d r a w n u p f o r t h e n e w P i k i n e , c o m p l e t e w i t h m o s q u e s , s c h o o l s , h e a l t h f a c i l i t i e s , r o a d s , e t c . T h e s e p l a n s a r e o n d i s p l a y i n t h e U r b a n i s m e o f f i c e o n t h e i s l a n d , u n b e k n o w n s t t o m o s t P i k i n e r e s i d e n t s . T h e p r o j e c t d i r e c t o r h o s t e d a c a l l - i n t a l k r a d i o s h o w t o fi e l d q u e s t i o n s a b o u t t h e p r o j e c t , b u t t h e s h o w ’ s u n d e r w r i t e r p u l l e d o u t a n d t h e s h o w e n d e d . S u r v e y i n g t e a m s a r e s e e n o c c a s i o n a l l y i n P i k i n e , a n d r e s i d e n t s a r e m o r e o r l e s s f a m i l i a r w i t h t h e p l a n s , b u t m o s t o f t h e m a r e s k e p t i c a l t h a t t h e l o t i s s e m e n t w i l l o c c u r d u r i n g t h e i r l i f e t i m e . T h i s s k e p t i c i s m a p p a r e n t l y i s w e l l f o u n d e d a s i t h a s b e e n w e l l o v e r t w o d e c a d e s t h a t v a r i o u s p l a n s f o r l o t i s s e m e n t h a v e b e e n p r o p o s e d . 8 5 W h i l e t h e r e a r e s e v e r a l i m p o r t a n t o b s t a c l e s t o l o t i s s e m e n t , t h e p r i m a r y o n e i s t h e d i f f i c u l t y o f d e t e r m i n i n g h o w t o c o m p e n s a t e l a n d o w n e r s w h o w i l l h a v e t o b e r e l o c a t e d . A s t h e l o t i s s e m e n t w o u l d b e c a r r i e d o u t f o r t h e p u b l i c g o o d , t h e S t a t e h a s t h e r i g h t t o i m p l e m e n t t h e p r o c e s s , p r o v i d e d t h o s e a f f e c t e d a r e c o m p e n s a t e d . A c c o r d i n g t o t h e S t a t e , t h e M b a g n i c k h e i r s h a d n o r i g h t t o r e n t o r s e l l l a n d , s o t h e t h o u s a n d s o f c o n t r a c t s t h e y n e g o t i a t e d a r e n u l l a n d v o i d a n d o n l y t h e h e i r s h a v e l e g i t i m a t e c l a i m s t o c o m p e n s a t i o n . T h e r e i s d i s a g r e e m e n t b e t w e e n t h e h e i r s a n d t h e S t a t e o n t h e a p p r o p r i a t e a m o u n t o f t h i s c o m p e n s a t i o n , a n d t h e r e a l s o h a s b e e n d i f fi c u l t y i n i d e n t i f y i n g a l l o f t h e h e i r s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . A s t h e S t a t e c o n t i n u e s t o n e g o t i a t e w i t h t h e M b a g n i c k h e i r s , t h e r e r e m a i n s t h e p r o b l e m o f t h e t h o u s a n d s o f P i k i n e r e s i d e n t s w h o h a v e n o l e g a l c l a i m t o t h e i r p r o p e r t y b u t w h o h a v e i n v e s t e d l a r g e s u m s o f m o n e y i n b u i l d i n g h o m e s a n d i m p r o v i n g t h e i r l a n d . T h e s e r e s i d e n t s a c k n o w l e d g e t h a t l o t i s s e m e n t i s t h e o n l y s o l u t i o n t o t h e m a n y p r o b l e m s p l a g u i n g t h e n e i g h b o r h o o d , b u t t h e r e i s m u c h f e a r o n t h e p a r t o f d e f a c t o l a n d o w n e r s a n d m i s t r u s t o f t h e g o v e m m e n t ’ s i n t e n t i o n s . E v e n w i t h d o n o r f u n d i n g a n d g o v e r n m e n t s u p p o r t , e a c h h e a d o f h o u s e h o l d w o u l d b e r e q u i r e d t o c o n t r i b u t e a c e r t a i n s u m f o r t h e p r o j e c t . T h i s i s a m a j o r o b s t a c l e a s p l a n n e r s a n d P i k i n e r e s i d e n t s n o t o n l y d o n ’ t a g r e e a b o u t w h a t a r e a s o n a b l e s u m w o u l d b e , b u t t h e r e i s n o s y s t e m f o r c o l l e c t i n g a n d m a n a g i n g t h e s e c o n t r i b u t i o n s . C o n v e n i e n t l y f o r t h e m u n i c i p a l a u t h o r i t i e s , t h e s e o b s t a c l e s t o l o t i s s e m e n t p r o v i d e t h e m w i t h a n a l i b i f o r n o t a d d r e s s i n g t h e m o s t b a s i c p r o b l e m s i n P i k i n e . T h e f e w s t u d i e s o f s o c i o - e c o n o m i c s t a t u s i n S a i n t L o u i s l o o k e d a t t h e q u a l i t y a n d e x p e n s e o f h o u s e s a s a n i n d i c a t o r o f w e a l t h . E a r l y s t u d i e s o f S a i n t L o u i s c o n t r a s t e d t h e w e l l - b u i l t t w o - s t o r y h o u s e s i n t h e c e n t e r o f t h e i s l a n d w i t h t h e w o o d e n s l a t a n d t h a t c h 8 6 r o o f h o u s e s c o m m o n i n G u e t N d a r a n d t h e n e w n e i g h b o r h o o d s o f P i k i n e a n d G o x u m b a a j ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . B u i l d i n g a h o m e a n y w h e r e i s c o n s i d e r e d a w a y b o t h t o i m p r o v e o n e ’ s s o c i a l s t a t u s ( b y d e m o n s t r a t i n g t h a t o n e h a s t h e c a p i t a l t o b u i l d ) a n d t o a t t e m p t t o l e g i t i m i z e a q u a s i - l e g a l o c c u p a t i o n o f a p i e c e o f l a n d ( D i a 1 9 8 8 ) . M o s t h o u s e s i n P i k i n e f o l l o w a b a s i c p a t t e r n w i t h w e a l t h i e r f a m i l i e s u s i n g b e t t e r c o n s t r u c t i o n m a t e r i a l s . N e a r l y 9 0 % o f t h e h o u s e s s u r v e y e d a s p a r t o f t h e P r o j e c t P i k i n e i n 1 9 9 6 w e r e b u i l t w i t h c e m e n t ( L y 1 9 9 7 ) . M o s t h o u s e s a r e s u r r o u n d e d b y a b r i c k w a l l a n d m o s t h a v e a c o u r t y a r d w h i c h i n s o m e c a s e s b e c o m e s q u i t e s m a l l a s a d d i t i o n a l r o o m s a r e b u i l t w i t h i n t h e y a r d . M a n y h o u s e s h a v e g a r d e n s a n d w e l l s i n t h e c o u r t y a r d , a n d s o m e h a v e l i v e s t o c k s u c h a s s h e e p a n d c h i c k e n s . K i t c h e n s a n d b a t h r o o m s a r e u s u a l l y i n o u t b u i l d i n g s , a l t h o u g h s o m e t i m e s t h e k i t c h e n i s j u s t a c l o s e d o f f s p a c e i n t h e c o u r t y a r d a n d t h e b a t h r o o m i s m e r e l y a w a l l e d i n a r e a f o r p r i v a c y . F o r t y p e r c e n t o f h o m e s i n P i k i n e h a v e e l e c t r i c i t y w h i l e h a l f h a v e a w a t e r t a p . T h o s e w i t h o u t w a t e r i n t h e h o u s e u s e w e l l s o r b u y w a t e r a t t h e p u b l i c t a p ( L y 1 9 9 7 ) . S i x t y t w o p e r c e n t o f P i k i n e h o u s e s h a v e a t o i l e t c o n n e c t e d t o a s e p t i c s y s t e m , a n d 8 % h a v e l a t r i n e s ( L y 1 9 9 7 ) . M o s t h o u s e h o l d s c o o k w i t h c h a r c o a l o r g a s . H o u s e h o l d s w i t h o u t t o i l e t s o r l a t r i n e s d u m p t h e i r w a s t e i n t h e r i v e r ; m o s t u n o c c u p i e d s p a c e s h a v e b e c o m e p u b l i c t r a s h d u m p s f o r o t h e r k i n d s o f h o u s e h o l d w a s t e . T h e m o s t c o m m o n d u m p i n g a r e a s a r e a l o n g t h e r i v e r b a n k s a n d n e a r t h e fl o o d b a s i n . S o m e h o u s e h o l d s b u r y t h e i r w a s t e i n t h e c o u r t y a r d , w h i c h r e n d e r s t h e s o i l m o r e d e n s e a n d l e s s l i k e l y t o fl o o d ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . O n e p o p u l a r d u m p i n g s i t e i s a d j a c e n t t o t h e P i k i n e d i s p e n s a r y . T h i s c r e a t e s n u m e r o u s p r o b l e m s w i t h h y g i e n e e v e n d u r i n g t h e d r y s e a s o n , a n d d u r i n g t h e fl o o d 8 7 o f 1 9 9 9 t h i s a r e a w a s c o m p l e t e l y i n u n d a t e d a n d g a r b a g e c o n t i n u e d t o r o t a s i t s t a g n a t e d i n t h e fl o o d w a t e r . A l t h o u g h a l l h o u s e s f o l l o w a b a s i c p a t t e r n , i n w e a l t h i e r f a m i l i e s t h e k i t c h e n a n d b a t h r o o m a r e i n o u t b u i l d i n g s a n d t h e t o i l e t i s c o n n e c t e d t o a s e p t i c t a n k . T h e s e h o u s e s a r e b u i l t w i t h c e m e n t , h a v e fi b r o - c e m e n t r o o f s a n d u s u a l l y h a v e t h r e e t o f o u r r o o m s , o f t e n w i t h a c o v e r e d v e r a n d a . E v e n t h e s e w e a l t h i e r r e s i d e n t s o b t a i n t h e i r w a t e r f r o m w e l l s o r t h e p u b l i c w a t e r t a p s a n d t h e y h a v e t h e s a m e p r o b l e m s w i t h w a s t e d i s p o s a l a s t h e i r p o o r e r n e i g h b o r s . T h e b o u r g o i s h o u s e s a r e c h a r a c t e r i z e d b y t h e i r h e a v y u s e o f c e m e n t a n d s o m e t i m e s t i l e s o n t h e o u t s i d e w a l l s . T h e s e h o u s e s a l s o t y p i c a l l y h a v e c e m e n t fl o o r s i n t h e i r l a r g e c o u r t y a r d s . D e m o g r a p h i c a l l y t h e p o p u l a t i o n o f P i k i n e i s v e r y y o u n g , w i t h 6 2 % o f t h e p o p u l a t i o n u n d e r t h e a g e o f t w e n t y ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . P i k i n e i s s e c o n d o n l y t o G u e t N d a r i n t e r m s o f i t s b i r t h r a t e , l e a d s t h e c i t y i n d e a t h s a n d h a s t h e h i g h e s t r a t e o f s t i l l b o r n c h i l d r e n . A m a j o r i t y o f h o u s e s a r e h e a d e d b y m e n ; w o m e n h e a d t w e n t y p e r c e n t o f t h e h o u s e h o l d s . M o s t m e n i n P i k i n e h a v e o n l y o n e w i f e ( 6 6 % ) , a l t h o u g h 2 3 % h a v e t w o w i v e s a n d 1 6 % h a v e f o u r w i v e s ( L y I 9 9 7 ) . T h e a v e r a g e h o u s e h o l d s i z e i s t e n w i t h a n a v e r a g e o f fi v e p e o p l e s l e e p i n g i n e a c h r o o m ( N d i a y e 1 9 8 7 , L y 1 9 9 7 ) . P e o p l e s p i l l o u t i n t o t h e s a n d y s t r e e t s a n d f o o t p a t h s i n P i k i n e a n d m u c h o f d a i l y l i f e t a k e s p l a c e b e y o n d c o n c e s s i o n w a l l s . A t a l m o s t a n y t i m e o f d a y o r n i g h t p e o p l e c a n b e s e e n c o o k i n g , t a l k i n g , b r a i d i n g h a i r a n d d r i n k i n g t e a i n t h e s t r e e t s . F a m i l y s i z e i s c o n n e c t e d t o p o l y g y n y , l a r g e e x t e n d e d f a m i l i e s , a n d f r e q u e n t v i s i t s f r o m r u r a l r e l a t i v e s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . A c c o r d i n g t o a s u r v e y c o n d u c t e d i n 1 9 8 7 , 2 6 % o f P i k i n e h o u s e h o l d h e a d s w e r e b o r n i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . H o w e v e r 7 4 % o f h o u s e h o l d h e a d s l i v e d 8 8 e l s e w h e r e i n S a i n t L o u i s b e f o r e m o v i n g t o P i k i n e , a n d o n l y 2 7 % c a m e t o P i k i n e d i r e c t l y f r o m o u t s i d e t h e c i t y . T h e s e s t a t i s t i c s d e m o n s t r a t e t h a t P i k i n e r e c e i v e s m o r e o f t h e s u r p l u s p o p u l a t i o n f r o m S a i n t L o u i s t h a n f r o m r u r a l m i g r a t i o n ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . P i k i n e h a s h e l p e d r e l i e v e t h e c i t y ’ s p o p u l a t i o n p r e s s u r e a n d h a s o f f e r e d m a n y S a i n t L o u i s i e n s a n o p p o r t u n i t y t o " o w n " p l o t s o f l a n d a n d t o b u i l d h o u s e s a s o p p o s e d t o r e n t i n g i n o t h e r n e i g h b o r h o o d s . T h e m o s t r e c e n t s t a t i s t i c s o n t h e e t h n i c c o m p o s i t i o n o f P i k i n e f r o m 1 9 7 5 s h o w t h a t W o l o f f a m i l i e s c o m p r i s e 6 5 % o f t h e p o p u l a t i o n a n d T o u c o u l e u r s c o m p r i s e 1 1 % ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . B e c a u s e o f l i m i t e d e d u c a t i o n a l o p p o r t u n i t i e s , m o s t P i k i n e c h i l d r e n d r o p o u t o f s c h o o l a t a n e a r l y a g e a n d s e e k w o r k i n t h e i n f o r m a l s e c t o r . P i k i n e h a s t h e d u b i o u s d i s t i n c t i o n o f s u p p l y i n g m o r e m a i d s t o t h e c i t y t h a n a n y o t h e r n e i g h b o r h o o d ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . T h e f e w c h i l d r e n a t t e n d i n g s c h o o l a n d t h e l a c k o f a n y r e c r e a t i o n a l f a c i l i t i e s f o s t e r d e l i n q u e n c y , d r u g u s e , a n d p r o s t i t u t i o n a m o n g P i k i n e y o u t h . T h e h i g h r a t e o f t e e n p r e g n a n c y i s o n e s y m p t o m o f a n e n v i r o n m e n t t h a t p r o v i d e s y o u n g a d u l t s w i t h f e w o p p o r t u n i t i e s f o r e d u c a t i o n a l s u c c e s s o r f o r m a l e m p l o y m e n t ( N d i a y e 1 9 8 7 ) . P i k i n e i s h o m e t o t h e m a j o r i t y o f t a x i d r i v e r s , c a r - r a p i d e d r i v e r s , a n d t h e a p p r e n t i s w h o w o r k i n t e a m s w i t h t h e . c a r - r a p i d e d r i v e r s . W h i l e m e n f r o m m a n y o t h e r S a i n t L o u i s n e i g h b o r h o o d s m i g r a t e t o R i c h a r d T o l l t o w o r k i n t h e s u g a r f a c t o r y , t h e t h r i v i n g i n f o r m a l s e c t o r i n P i k i n e e m p l o y s m a n y P i k i n e r e s i d e n t s a n d a t t r a c t s b l u e - c o l l a r w o r k e r s f r o m o t h e r n e i g h b o r h o o d s a n d f r o m r u r a l a r e a s . M o s t w o m e n e n g a g e i n s o m e k i n d o f s m a l l t r a d e o r p e t t y c o m m e r c e , s u c h a s s e l l i n g p r o d u c e f r o m a s m a l l t a b l e i n f r o n t o f o n e ’ s h o u s e o r e v e n o n a s m a l l c l o t h s p r e a d o u t o n t h e g r o u n d . W o m e n a l s o s e l l s n a c k f o o d i t e m s s u c h a s f r i e d d o u g h n u t s o r r o a s t e d p e a n u t s , b u t t h e i r p r o fi t s t e n d t o b e m i n i s c u l e . 8 9 O n e P i k i n e r e s i d e n t r e p o r t e d t h a t s h e s t o p p e d s e l l i n g p r o d u c e b e c a u s e o n m a n y d a y s s h e w o u l d n o t e a r n e n o u g h t o r e s t o c k t h e i t e m s s h e h a d s o l d . P i k i n e r e s i d e n t s m a i n t a i n a s e n s e o f p r i d e i n t h e i r n e i g h b o r h o o d i n s p i t e o f t h e i r m a n y p r o b l e m s a n d t h e i r r e s e n t m e n t o f l o c a l a u t h o r i t i e s . T h o u g h t h e r e s t o f t h e c i t y h a s w r i t t e n t h e m o f f , t h e r e h a v e b e e n m a n y a t t e m p t s t o o r g a n i z e a t t h e g r a s s r o o t s l e v e l t o c o n f r o n t t h e n e i g h b o r h o o d p r o b l e m s o f fl o o d i n g a n d t r a s h . P e r i o d i c a t t e m p t s t o c l e a n u p t r a s h d e p o t s o c c u r , a n d r e s i d e n t s o n c e o r g a n i z e d t h e m s e l v e s t o b u i l d a b r i d g e a c r o s s t h e fl o o d b a s i n . T h e s e e f f o r t s t e n d t o e n j o y m o d e r a t e s u c c e s s f o r a t i m e b u t a r e n o t s u s t a i n a b l e w i t h o u t i n f r a s t r u c t u r e a n d s u p p o r t f r o m l o c a l g o v e r n m e n t . T h e s e a t t e m p t s t o r e s o l v e l o c a l p r o b l e m s b e l i e t h e s t e r e o t y p e s o f P i k i n e r e s i d e n t s a s l a z y , u n e d u c a t e d , o r i n c o m p e t e n t c o m p a r e d w i t h t h e i r r e fi n e d n e i g h b o r s o n t h e i s l a n d . I n s p i t e o f t h e d e s i r e o f m a n y P i k i n o i s t o d e v e l o p t h e i r n e i g h b o r h o o d , p o l i t i c a l w r a n g l i n g w i t h i n P i k i n e h a m p e r s t h e s e e f f o r t s . T h e o n c e s u c c e s s f u l P i k i n e D e v e l o p m e n t A s s o c i a t i o n e v e n t u a l l y f e l l i n t o o b s c u r i t y b e c a u s e o f p o l i t i c a l c o m p e t i t i o n a m o n g n e i g h b o r h o o d n o t a b l e s . T h e r e a l s o a r e c l e a r s o c i a l d i v i s i o n s w i t h i n P i k i n e ; r e s i d e n t s o f B a s - S e n e g a l a r e r e l a t i v e l y p r i v i l e g e d e c o n o m i c a l l y a n d h a v e g r e a t e r a c c e s s t o P i k i n e ’ s i n f r a s t r u c t u r e . S o c i a l s t a t u s d e c l i n e s a s o n e m o v e s f r o m e a s t t o w e s t a n d f r o m n o r t h t o s o u t h . J u s t a s r e s i d e n t s o f B a s - S e n e g a l s e e t h e m s e l v e s a s s u p e r i o r t o t h e r e s t o f P i k i n e , t h e r e s i d e n t s o f B i i r - P i k i n e s e e t h e r e s i d e n t s o f P i k i n e - E x t e n s i o n a s c o u n t r y b u m p k i n s . A s p a r t o f t h e P r o j e c t P i k i n e d e m o g r a p h i c s u r v e y , r e s p o n d e n t s w e r e a s k e d t o n a m e t h e i r t o p t h r e e p r i o r i t i e s f o r P i k i n e ’ s d e v e l o p m e n t . T h e n e e d s f o r s t r e e t s , w a t e r , a n d a h e a l t h c l i n i c w e r e t h e m a i n c o n c e r n s , w i t h 2 5 % o f r e s p o n d e n t s c i t i n g t h e n e e d f o r s t r e e t s a s t h e i r h i g h e s t p r i o r i t y ( L y 1 9 9 7 ) . W h e n t h e d a t a a r e t a b u l a t e d t o r e fl e c t t h e t o t a l 9 0 p e r c e n t a g e o f r e s p o n d e n t s c i t i n g e a c h p r o b l e m , t h e c l i n i c i s fi r s t w i t h 5 5 % , s t r e e t s a r e s e c o n d ( 4 5 % ) , a n d w a t e r i s t h i r d ( 3 9 % ) . T h e n e e d f o r s c h o o l s w a s a l o w e r p r i o r i t y , o n l y c i t e d b y 1 9 % o f r e s p o n d e n t s . T h e e l u s i v e p r o m i s e o f l o t i s s e m e n t c o n t i n u e s t o s e r v e a s t h e j u s t i fi c a t i o n f o r c i t y o f fi c i a l s ' f a i l u r e t o i n v e s t i n P i k i n e , p a r t i c u l a r l y i n t h e d o m a i n o f p u b l i c h e a l t h i n f r a s t r u c t u r e . T h e m i s m a n a g e m e n t o f P i k i n e ' s l i m i t e d h e a l t h r e s o u r c e s , d e s c r i b e d i n d e t a i l i n c h a p t e r fi v e , h a v e a l s o d i s c o u r a g e d p u b l i c i n v e s t m e n t . M a n y o f P i k i n e ' s h e a l t h p r o b l e m s u c h a s m a l n u t r i t i o n a r e c l o s e l y l i n k e d t o p o v e r t y , b u t t h e l a c k o f u n i v e r s a l a c c e s s t o c l e a n w a t e r , s a n i t a t i o n , a n d w a s t e r e m o v a l p o s e t h e g r e a t e s t c h a l l e n g e s t o p r o m o t i n g h e a l t h i n P i k i n e . E v e n i n t h e a b s e n c e o f a d d i t i o n a l m e d i c a l r e s o u r c e s , s u c h a s m o r e c l i n i c s a n d m o r e m e d i c a l s t a f f , i m p r o v e m e n t s i n p u b l i c h e a l t h w o u l d u n d o u b t e d l y r e d u c e r a t e s o f d i a r r h e a , p a r a s i t e s , a n d i n f e c t i o u s d i s e a s e s , w h i c h r e m a i n i m p o r t a n t c a u s e s o f c h i l d h o o d m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y . I t i s n o w w e l l - k n o w n t h a t m o s t o f t h e h e a l t h i m p r o v e m e n t s w i t n e s s e d i n E u r o p e a n d t h e U n i t e d S t a t e s i n t h e 1 9 l h a n d 2 0 t h c e n t u r i e s w e r e m o r e d i r e c t l y r e l a t e d t o a d v a n c e s i n p u b l i c h e a l t h t h a n t o t h e d e v e l o p m e n t o f m o d e r n m e d i c i n e ( G a r r e t t 2 0 0 0 ) . G i v e n t h e c u r r e n t c l i m a t e o f s t a t e w i t h d r a w a l f r o m s o c i a l s e r v i c e s a n d t h e i n a b i l i t y o f l o c a l g o v e r n m e n t t o m a i n t a i n t h e l i m i t e d i n f r a s t r u c t u r e a l r e a d y i n e x i s t e n c e , t h e r e i s l i t t l e p o s s i b i l i t y t h a t P i k i n e ' s p r o b l e m s w i l l b e r e s o l v e d i n t h e n e a r f u t u r e . T h e m a i n p r o b l e m s t h a t c o n f r o n t t h e c i t y o f S a i n t L o u i s a s a w h o l e s t e m l a r g e l y f r o m i t s c o l o n i a l h i s t o r y a n d i t s e x p e r i e n c e w i t h r a p i d u r b a n i z a t i o n a n d p o p u l a t i o n g r o w t h i n t h e t w e n t i e t h c e n t u r y . T h e i s l a n d a n d s u r r o u n d i n g m a r s h e s o n t h e m a i n l a n d w e r e n e v e r a n i d e a l s i t e f o r h u m a n o c c u p a t i o n . T h e l i m i t e d i n f r a s t r u c t u r e p r e s e n t i n S a i n t 9 1 L o u i s a t t h e t i m e o f S e n e g a l ' s i n d e p e n d e n c e w a s r a p i d l y o v e r w h e l m e d a s r u r a l m i g r a n t s c a m e t o t h e c i t y i n w a v e s d u r i n g t h e 1 9 7 0 ' s a n d 1 9 8 0 5 . E v e r s i n c e t h e c i t y h a s b e e n u n a b l e t o k e e p u p w i t h g r o w i n g d e m a n d f o r b a s i c a c c e s s t o c l e a n w a t e r , e l e c t r i c i t y , a n d a d e q u a t e s a n i t a t i o n a n d w a s t e r e m o v a l . P r o b l e m s fi n d i n g a d e q u a t e f r e s h w a t e r , d i s p o s i n g o f s e w a g e a n d r a i n w a t e r c o n t i n u e t o o v e r w h e l m t h e l i m i t e d c i t y i n f r a s t r u c t u r e . W h i l e s e a s o n a l fl o o d i n g i s p e r h a p s m o s t d r a m a t i c a t t h e c e n t e r o f P i k i n e , m a n y n e i g h b o r h o o d s o n t h e i s l a n d a n d t h e m a i n l a n d c o n t e n d w i t h l a r g e p o o l s o f s t a n d i n g , s t a g n a n t w a t e r t h r o u g h o u t t h e r a i n y s e a s o n . G a r b a g e r e m o v a l a n d s a n i t a t i o n a r e i n a d e q u a t e i n m o s t n e i g h b o r h o o d s , a n d u n p l a n n e d n e i g h b o r h o o d s l i k e P i k i n e s u f f e r f r o m a c o m p l e t e l a c k o f a s e w a g e s y s t e m o r t r a s h r e m o v a l . T h i s a b s e n c e o f b a s i c p u b l i c h e a l t h i n f r a s t r u c t u r e h a v e a s i g n i fi c a n t i m p a c t o n t h e q u a l i t y o f l i f e o f S a i n t L o u i s r e s i d e n t s a n d f o r m t h e c o n t e x t w i t h i n t h e y a t t e m p t t o r e s o l v e m o r e s p e c i fi c h e a l t h p r o b l e m s s u c h a s m a l a r i a , d i a r r h e a ] d i s e a s e s , a n d p a r a s i t e s . ' T h i s d e s i g n a t i o n c o m e s f r o m W o l o f , “ d é k k b u w o w ” w h i c h t r a n s l a t e s l i t e r a l l y a s “ d r y c i t y ” , b u t m e a n s a p o o r c i t y w h e r e v e r y l i t t l e m o n e y c i r c u l a t e s . T h i s i s a n i r o n i c l a b e l f o r S a i n t L o u i s a s w a t e r i n m a n y f o r m s , f r o m t h e S e n e g a l R i v e r t o a n n u a l fl o o d i n g d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n h a s p l a g u e d r e s i d e n t s s i n c e t h e c i t y ’ s c r e a t i o n . 2 T h e f o u r C o m m u n e s w e r e S a i n t L o u i s , R u fi s q u e , G o r é e , a n d D a k a r . 3 T h e m e ’ t i s w e r e a m i x e d - r a c e p o p u l a t i o n d e s c e n d e d f r o m t h e l i a i s o n s o f F r e n c h m e r c h a n t s a n d m i l i t a r y m e n w i t h A f r i c a n w o m e n . T h i s p a t t e r n o f c o h a b i t a t i o n f o r t h e d u r a t i o n o f t h e F r e n c h m a n ’ s s t a y i n S a i n t L o u i s w a s r e f e r r e d t o a s “ m a r i a g e & l a m o d e d u p a y s . ” T h o u g h n o t s a n c t i o n e d b y l a w , t h e s e m a r r i a g e s w e r e s e e n a s l e g i t i m a t e a n d t h e c h i l d r e n o f t h e s e l i a i s o n s t e n d e d t o b e C a t h o l i c , o f t e n c a r r i e d t h e n a m e s o f t h e i r f a t h e r , h a d i n h e r i t a n c e r i g h t s , a n d w e r e o f t e n s e n t t o F r a n c e f o r t h e i r e d u c a t i o n . T h i s p o p u l a t i o n p l a y e d a k e y r o l e i n c o m m e r c e a n d l o c a l p o l i t i c s a n d b e c a m e a u n i q u e s o c i a l c l a s s i n S a i n t L o u i s . F o r e x a m p l e , s i n c e 1 7 7 8 o n m a y o r o f S a i n t L o u i s w a s a l w a y s a m e ’ t i s ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . 4 T h e C P A i s t h e c u r r e n c y fi r s t p r o d u c e d b y F r a n c e a n d u s e d i n a l l o f F r a n c e ’ s c o l o n i e s i n W e s t A f r i c a . 5 A b i d o n v i l l e i s a n a r e a i n w h i c h r e s i d e n t s h a v e c r e a t e d h a p h a z a r d d w e l l i n g s w i t h a n y k i n d o f s c r a p m a t e r i a l s t h e y o b t a i n f o r f r e e o r a t v e r y l o w - c o s t . 6 O n e o f t h e o r i g i n a l b o r d e l a i s c o m m e r c i a l h o u s e s , P e y r i s s a c , w a s t h e m a i n e x p o r t e r o f d r i e d fi s h i n t h e s i x t i e s ( C a m e r a 1 9 6 8 ) . 7 T h e r e i s a c e r t a i n f o l k l o r e s u r r o u n d i n g t h e e a t i n g h a b i t s o f “ m o o ! ” o r fi s h e r m a n , e s p e c i a l l y t h o s e f r o m G u e t N d a r . I t i s s a i d t h a t m e n e a t a t l e a s t o n e k i l o o f b r e a d f o r b r e a k f a s t a n d h a v e s e v e r a l c u p s o f c o f f e e . T h e y c o n t i n u e t o c o n s u m e e n o r m o u s a m o u n t s o f f o o d a l l d a y , a n d t h i s e x p l a i n s w h y i t s e e m s t h e y l i v e d a y t o d a y — t h e y l i t e r a l l y “ e a t ” a l l o f t h e i r p r o fi t s f r o m fi s h i n g . 9 2 ' M a n y o f t h e s e s h o p s w e r e v a n d a l i z e d a n d s h u t d o w n d u r i n g t h e c o n fl i c t w i t h M a u r i t a n i a i n 1 9 8 9 . T h e s e b o u t i q u e s w e r e i n m a n y c a s e s r e o p e n e d b y S e n e g a l e s e , a l t h o u g h a g r e a t n u m b e r o f M a u r i t a n i a n s b o u t i q u i e r s h a v e r e t u r n e d t o S a i n t L o u i s . 9 W o m e n ’ s i l l i t e r a c y i s o f t e n c i t e d a s t h e j u s t i fi c a t i o n f o r t h e i r a b s e n c e fi ' o m c o m m u n i t y h e a l t h s t r u c t u r e s . 9 3 C H A P T E R T H R E E T H E L A N D O F S A L T A N D C A M E L S : G A N J O O L A s o n e h e a d s n o r t h a p p r o a c h i n g S a i n t L o u i s o n t h e N a t i o n a l H i g h w a y , t h e a i r b e g i n s t o c h a n g e a f e w k i l o m e t e r s f r o m t h e c i t y ’ s b o r d e r . A b u r s t o f m o i s t , s a l t y a i r o v e r w h e l m s t h e i n t e n s e l y d r y h e a t o f t h e S a h e l t h a t t r a v e l e r s c l a i m i s a l m o s t u n b e a r a b l e a s o n e p a s s e s t h e o u t s k i r t s o f L o u g a . J u s t a s t h e a i r c h a n g e s o n e c a t c h e s s i g h t o f a n e s t u a r y o f t h e S e n e g a l R i v e r s t r a i g h t a h e a d . D u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , t h e l o w p l a i n s o n e i t h e r s i d e o f t h e h i g h w a y a r e fl o o d e d a s w e l l , g i v i n g t h e i m p r e s s i o n o f d r i v i n g t h r o u g h a m a r s h . J u s t a s t h e r o a d r e a c h e s t h e r i v e r i t b a n k s s h a r p l y t o t h e r i g h t a n d t h e n p a r a l l e l s t h e r i v e r i n t o t h e c i t y . T h e h i g h w a y i t s e l f b r i d g e s t w o l o w fl o o d p l a i n s t o a r r i v e a t t h e i s l a n d o f S o r . O n e p a s s e s t h e v i l l a g e o f S o r - D a g g o n t h e r i g h t b e f o r e r e a c h i n g t h e n e i g h b o r h o o d o f S o r - D i a g n e , p a r t o f t h e u r b a n s p r a w l o f P i k i n e w h i c h c o n t i n u e s c r e e p i n g t o w a r d s S a i n t L o u i s ’ s o u t h e r n b o u n d a r y . A f t e r a f e w k i l o m e t e r s o n e r e a c h e s t h e n e i g h b o r h o o d s o f P i k i n e , a n d J a a m i n a a r , a n d t h e n J a a m a g é n n a n d L e o n a . T h e N a t i o n a l H i g h w a y s t r e t c h e s t o t h e t r a f fi c c i r c l e a t t h e P o n t F a i d h e r b e ; m o s t t r a v e l e r s e x i t a t t h e g a r e r o u t i é r e j u s t b e f o r e t h e t r a f fi c c i r c l e . A s t h e N a t i o n a l H i g h w a y m a k e s a n a b r u p t r i g h t t u r n a t t h e r i v e r t o w a r d s S a i n t L o u i s , t h e p o s s i b i l i t y o f t u r n i n g l e f t a t t h e s a m e j u n c t u r e g o e s a l m o s t w i t h o u t n o t i c e . A s m a l l s i g n a t t h e c r o s s r o a d s p o i n t s d u e n o r t h t o S a i n t L o u i s , a n d d u e s o u t h t o G a n j o o l . T a k i n g t h e l e f t t u r n s o u t h w e s t l e a d s t o a 2 8 k i l o m e t e r s t r e t c h o f t a r m a c t h a t r u n s p a s t t h e H o t e l M e r i d i a n , a n d t h e n p a s t a s e r i e s o f s m a l l v i l l a g e s , t h e G h e u m b e u l g a m e p a r k , a n d t h e n e v e n t u a l l y t o N j e b b e n , o n e o f t h e t h r e e o r i g i n a l v i l l a g e s i n G a n j o o l . T h e t a r m a c i s fl a n k e d o n t h e w e s t e r n s i d e b y m a n g r o v e s w a m p s . D u r i n g t h e r a i n y s e a s o n t h e l o w 9 4 p l a i n s o n e i t h e r s i d e o f t h e r o a d a r e fl o o d e d a n d o n e p a s s e s l o c a l fi s h e r m e n w o r k i n g i n t h e e s t u a r i e s w i t h n e t s . J u s t p a s t N j e b b e n t h e t a r m a c e n d s a t t h e v i l l a g e o f T a s s i n é r e , w h e r e t h e r e g i o n ’ s o n l y p o s t e d e s a n t é i s l o c a t e d . I m m e d i a t e l y n o r t h o f T a s s i n é r e i s t h e v i l l a g e o f P i l o t e , w h e r e t h e n o w d e f u n c t l i g h t h o u s e s t i l l s t a n d s . T a s s i n é r e a n d P i l o t e a r e b o t h o n t h e S e n e g a l R i v e r ; N j e b b e n i s i n t h e i n t e r i o r . T h e r e a r e t w o r o u t e s f o r t a x i s a n d o t h e r v e h i c l e s t o c o n t i n u e s o u t h f a r t h e r i n t o t h e G a n j o o l r e g i o n . O n e r o u t e f o l l o w s t h e s h o r e o f t h e r i v e r ( i m p a s s a b l e d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n ) a n d t h e o t h e r f o l l o w s a s a n d y r o a d i n l a n d , p a s t t h e T a s s i n e r e f o o t b a l l fi e l d t o w a r d s t h e m o s t p o p u l o u s v i l l a g e i n G a n j o o l , M o u i t , w h i c h i s o n e o f t h e t h r e e o r i g i n a l v i l l a g e s . T h e d i s t a n c e b e t w e e n T a s s i n e r e a n d M o u i t i s a b o u t 6 k i l o m e t e r s . O n c e p a s t T a s s i n e r e h e a d i n g s o u t h , o n e p a s s e s s o m e i s o l a t e d c l u s t e r s o f F u l b e v i l l a g e s a n d r e s i d e n c e s b e f o r e r e a c h i n g D a r o n - M b o u m b a y e , t h e r u r a l fi e l d s i t e . T h e e c o n o m y o f G a n j o o l h a s b e e n b a s e d o n v e g e t a b l e f a r m i n g , p r i m a r i l y o n i o n s , f o r t h e p a s t s e v e r a l d e c a d e s . B e f o r e t h e D i a m a d a m o p e n e d i n 1 9 8 8 , m a n y r e s i d e n t s o f G a n j o o l fi s h e d i n t h e r i v e r a n d i n t h e o c e a n . M o s t o f t h e c a t c h w a s s o l d a n d c o n s u m e d l o c a l l y , a l t h o u g h s o m e fi s h e r m e n w o u l d t r a v e l t o S a i n t L o u i s a n d s e l l i n t h e m a r k e t s t h e r e . I n t h e 1 9 8 0 5 o n l y a f e w r e s i d e n t s o f G a n j o o l fi s h e d f u l l - t i m e i n t h e S a i n t L o u i s a r e a , b u t t h i s e c o n o m i c n i c h e g r e a t l y e x p a n d e d a s r e v e n u e s f r o m o n i o n f a r m i n g d e c l i n e d . T h e D i a m a d a m h a s h a d t w o s i g n i fi c a n t c o n s e q u e n c e s f o r t h e p o p u l a t i o n o f G a n j o o l . F i r s t , i t c a u s e d t h e w a t e r t a b l e a n d t h e s o i l s t o b e c o m e i n c r e a s i n g l y s a l t y . I n r e s p o n s e , m a n y m e n i n G a n j o o l a b a n d o n e d t h e i r fi e l d s f o r w o o d e n p i r o g u e s a n d b e c a m e f u l l - t i m e fi s h e r m e n . S e c o n d , t h e d a m h a s a l s o r e d u c e d t h e n u m b e r o f fi s h a n d fi s h s p e c i e s i n t h e S e n e g a l R i v e r w h i l e t h e fi s h s t o c k s i n t h e a r e a s i m m e d i a t e l y s u r r o u n d i n g S a i n t L o u i s a r e 9 5 w e r e b e i n g d e p l e t e d . C o n s e q u e n t l y , fi s h e r m a n , c a l l e d “ m o o l ” , m i g r a t e t o v a r i o u s d e s t i n a t i o n s a l o n g t h e c o a s t w h e r e t h e y l i v e a n d fi s h f o r e i g h t t o t e n m o n t h s a y e a r , m a i n l y i n t h e G a m b i a a n d t h e C a s a m a n c e . T h e m e n a n d w o m e n r e m a i n i n g i n t h e v i l l a g e s s t i l l e n g a g e i n f a r m i n g o n i o n s a n d v e g e t a b l e s f o r s a l e i n m a r k e t s i n S a i n t L o u i s , t h o u g h i n m a n y y e a r s t h e h a r v e s t b a r e l y c o v e r s t h e h i g h c o s t s o f s e e d , f e r t i l i z e r s , a n d h i r e d l a b o r . M a n y r e s i d e n t s h a v e f a l l e n i n t o a n u n e n d i n g c y c l e o f d e b t i n w h i c h t h e y l i v e o n c r e d i t f o r m o s t o f t h e y e a r a n d t h e n s t r u g g l e t o p a y t h e s e d e b t s w i t h t h e i r e a r n i n g s f r o m t h e o n i o n h a r v e s t . D a i l y l i f e i n G a n j o o l i s s h a p e d b y f r u s t r a t i o n w i t h e c o n o m i c d e c l i n e a n d w i t h t h e a b s e n c e o f m a l e r e s i d e n t s b e t w e e n t h e a g e s o f 1 5 a n d 4 5 f o r a l a r g e p a r t o f t h e y e a r . T h i s h a r s h e c o n o m i c a n d s o c i a l r e a l i t y i s t h e m o s t i m p o r t a n t c o n t e x t w i t h i n w h i c h f a m i l i e s a t t e m p t t o c o p e w i t h h e a l t h p r o b l e m s . H i s t o r i c a l b a c k g r o u n d T h e p r e - c o l o n i a l W o l o f k i n g d o m s h a v e r e c e i v e d s u b s t a n t i a l t r e a t m e n t i n t h e h i s t o r i o g r a p h y o f S e n e g a l . M o s t n o t a b l e a r e t h e m o n o g r a p h s p r o d u c e d b y S e n e g a l e s e h i s t o r i a n s a s p a r t o f t h e w a v e o f s c h o l a r s h i p o n p r e c o l o n i a l A f r i c a t h a t a c c o m p a n i e d t h e A f r i c a n i z a t i o n . o f t h e H i s t o r y D e p a r t m e n t a t t h e U n i v e r s i t y o f D a k a r i n t h e p e r i o d f o l l o w i n g i n d e p e n d e n c e ( R o b i n s o n 2 0 0 0 ) . I n s p i t e o f t h i s d e s i r e t o c r e a t e a n a t i o n a l h i s t o r i o g r a p h y , t h e h i s t o r y o f t h e G a n j o o l r e g i o n r e m a i n s f o r t h e m o s t p a r t u n w r i t t e n . C a u g h t b e t w e e n t h e c o m p e t i n g a u t h o r i t i e s o f t h e d a m e l o f C a j o o r a n d t h e b r a k o f W a a l o I ( b o t h p r e - c o l o n i a l k i n g d o m s ) G a n j o o l a p p e a r s b r i e fl y a s a n a s i d e i n t h e h i s t o r i e s o f t h e s e k i n g d o m s b y B a ( 1 9 7 6 ) , B a r r y ( 1 9 7 2 ) , D i o u f ( 1 9 9 0 ) a n d W i t h e r e l l ( 1 9 6 4 ) . 2 O f p a r t i c u l a r i n t e r e s t t o b o t h t h e d a m e ] a n d t h e b r a k o f W a a l o w e r e G a n j o o l ’ s s a l t m i n e s , r e p o r t e d b y 9 6 F a i d h e r b e t o h a v e p r o d u c e d 2 0 , 0 0 0 F r e n c h f r a n c s o f r e v e n u e a n n u a l l y i n t h e m i d - 1 9 t h c e n t u r y ( D i a g n e 1 9 1 9 ) . 3 G a n j o o l w a s o n e o f t h e fi r s t r e g i o n s o f C a j o o r t o b e c o m e p a r t o f t h e F r e n c h “ e n c l a v e ” a r o u n d t h e b a s e o f o p e r a t i o n s i n S a i n t L o u i s . I n t h e p e r i o d b e f o r e t h e r a i l r o a d w a s b u i l t t h r o u g h t h e h e a r t o f p e a n u t p r o d u c t i o n i n C a j o o r , G a n j o o l w a s t h e m a i n e n t r e p é t w h e r e p e a n u t s w e r e b r o u g h t f r o m t h e i n t e r i o r a n d s o l d t o t h e F r e n c h ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 ) . B e s i d e s t h e c o n fl i c t s o v e r s a l t m i n e s , t h e p i l l a g i n g o f s h i p w r e c k s , a n d t h e s e r v i c e o f G a n j o o l - G a n j o o l c a m e l r i d e r s o n F r e n c h m i s s i o n s , l i t t l e o f t h e s t o r y o f G a n j o o l ’ s e a r l y s e t t l e m e n t , e x p a n s i o n , a n d o n g o i n g r e l a t i o n s h i p w i t h t h e F r e n c h c o l o n y i n S a i n t L o u i s h a s b e e n d o c u m e n t e d . O n e o f t h e o n l y s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n o n t h e h i s t o r y o f G a n j o o l i s a n a r t i c l e p u b l i s h e d i n 1 9 1 9 b y A h m a d o u M a p a t é D i a g n e , “ U n P a y s d e P i l l e u r s d ’ E p a v e s : L e G a n j o o l . ” 4 T h i s a r t i c l e o f f e r s s o m e d e t a i l s o n t h e h i s t o r y o f G a n j o o l b e f o r e t r e a t i n g i t s m a i n s u b j e c t — t h e p i l l a g i n g o f s u n k e n s h i p s a n d s u b s e q u e n t c o n fl i c t b e t w e e n t h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l a n d t h e F r e n c h i n S a i n t L o u i s . 5 T h e a r t i c l e i s b a s e d l a r g e l y o n t h e d o c u m e n t a t i o n t h a t t h i s c o n fl i c t p r o d u c e d : c o r r e s p o n d e n c e b e t w e e n c h i e f s a n d l e a d e r s i n G a n j o o l a n d t h e F r e n c h a u t h o r i t i e s i n S a i n t L o u i s , a n d o t h e r r e f e r e n c e s t o t h e r e g i o n t h a t F r e n c h o f fi c i a l s m a d e i n t h e i r r e p o r t s t o t h e G o v e r n o r - G e n e r a l , t h e M i n i s t e r o f C o l o n i e s , a n d t h e m é t r o p o l e . T h e f o l l o w i n g s k e t c h i s d e r i v e d f r o m t h e i n f o r m a t i o n p r o v i d e d b y D i a g n e b e f o r e h e d e s c r i b e s t h e n e g o t i a t i o n s b e t w e e n t h e l e a d e r s o f G a n j o o l a n d t h e F r e n c h a u t h o r i t i e s f r o m r o u g h l y 1 8 2 0 - 1 8 6 0 . 9 7 E a r l y H i s t o r y A c c o r d i n g m y t h s a b o u t G a n j o o l ’ s c r e a t i o n r e c o u n t e d b y D i a g n e ( 1 9 1 9 ) , t h r e e d e t h r o n e d p r i n c e s f r o m C a j o o r w e r e l e d b y a m a r a b o u t i n t h e i r s e a r c h f o r t h e s i t e o f a n e w c 0 m m u n i t y . T h e m a r a b o u t h a d a t t a c h e d a n a m u l e t t o t h e f o o t o f a s m a l l p i g e o n t h a t w a s t h e n r e l e a s e d a n d f o l l o w e d b y t h e m a r a b o u t , t h e t h r e e p r i n c e s a n d t h e i r f a m i l i e s . T h e y w a l k e d f o r s e v e r a l d a y s u n t i l t h e y c a m e t o a l o w p l a i n w h e r e t h e y d e c i d e d t o t a k e t h e i r s i e s t a , h a v i n g f o u n d s h a d e , g r a s s w h e r e t h e a n i m a l s c o u l d g r a z e , a n d f r e s h w a t e r . A f t e r s e v e r a l h o u r s t h e y s p o t t e d t h e p i g e o n , w h i c h fl e w i n a c i r c l e a n d t h e n p e r c h e d a t t h e t o p o f a l a r g e b a o b a b t r e e . T h e y d e c i d e d t h i s w a s t h e o m e n t o f o u n d t h e i r v i l l a g e . T h e r e w e r e m a n y a d v a n t a g e s t o t h e l o c a t i o n “ b e t w e e n t h e p a l m t r e e s , t h e m a n g r o v e s w a m p s , e s t u a r i e s , a n d t h e o c e a n ” i n c l u d i n g f e r t i l e l a n d , a m p l e m a t e r i a l s f o r b u i l d i n g h u t s , s a l t m i n e s , a n d n u m e r o u s s p e c i e s o f fi s h i n t h e fl o o d e d e s t u a r i e s o f t h e S e n e g a l R i v e r . T h e t h r e e p r i n c e s c a l l e d t h i s n e w v i l l a g e “ N j o o l ” , a n d t h e e l d e s t b r o t h e r w a s c h i e f a n d r e f e r r e d t o a s “ J o o l . ” T h e y o u n g e s t b r o t h e r , w h o h a d a fl a i r f o r fi s h i n g , w a s g i v e n l a n d n e a r e s t t o t h e r i v e r , a n d f o u n d e d t h e v i l l a g e o f M o u i t . H i s t i t l e w a s “ m o n t e l ” w h i c h c o u l d m e a n “ h e w h o r i s e s e a r l y ” o r i s a d e f o r m a t i o n o f “ m o o l t e e l ” w h i c h i n d i c a t e s t h a t fi s h e r m e n r i s e e a r l y i n t h e m o r n i n g . T h e m i d d l e b r o t h e r w a s g i v e n l a n d t o t h e n o r t h o f N j o o l a n d M o u i t , a n d t h i s v i l l a g e c a m e t o b e k n o w n a s N j o o b e e n ( w h i c h c o m e s f r o m t h e f a m i l y n a m e N j o o b ) . H e w a s g i v e n t h e o f fi c e o f p r i m e m i n i s t e r t o t h e J o o l , a n d h a d t h e t i t l e o f j a w d i n . A c c o r d i n g t o D i a g n e , M o u i t w a s a b o u t o n e k i l o m e t e r f r o m N j o o l , a n d N j o o b e e n w a s s e v e r a l h u n d r e d m e t e r s t o t h e n o r t h . A l l t h r e e v i l l a g e s a r e i n e x i s t e n c e t o d a y , a n d a p p e a r t o o c c u p y t h e i r o r i g i n a l s i t e s . 6 J o o l m a i n t a i n e d a u t h o r i t y o v e r t h e t h r e e v i l l a g e s , a n d t h e n a m e “ G a n j o o l ” r e f e r s t o t h e s u b j e c t s o f t h i s n e w c o m m u n i t y , t h e “ g a a y 9 8 y i j o o l ” , l i t e r a l l y t h e m e n o f J o o l . T h e s e v i l l a g e s e v e n t u a l l y g r e w i n p o p u l a t i o n a n d s a t e l l i t e v i l l a g e s w e r e s e t t l e d i n t h e i m m e d i a t e e n v i r o n s . M a n y o f t h e s a t e l l i t e v i l l a g e s c i t e d b y D i a g n e a r e s t i l l i n e x i s t e n c e t o d a y , a l t h o u g h h e d o e s n o t m e n t i o n D a r o u - M b o u m b a y e . 7 I t i s d i f fi c u l t t o d a t e t h e o c c u p a t i o n o f t h e G a n j o o l r e g i o n , a l t h o u g h s o m e s c h o l a r s s u s p e c t i t w a s f o u n d e d b e f o r e t h e a r r i v a l o f E u r o p e a n s i n t h e 1 5 t h c e n t u r y . 8 D i a g n e c i t e s L a b a t , w h o w r i t e s a b o u t G a n j o o l b e i n g u n d e r t h e a u t h o r i t y o f b o t h t h e b r a k o f W a a l o a n d t h e d a m e ] o f C a j o o r i n 1 7 2 5 . D u r i n g a c o n fl i c t b e t w e e n t h e g a a y j o o l a n d t h e b r a k o f W a a l o r e s i d e n t s s o u g h t p r o t e c t i o n i n C a j o o r f r o m t h e d a m e ] . A f t e r t h i s c o n fl i c t i t a p p e a r s t h a t t i e s w e r e s e v e r e d w i t h W a a l o a n d G a n j o o l c a m e u n d e r t h e f u l l a u t h o r i t y o f C a j o o r . D i a g n e r e f e r s t o G a n j o o l a s C a j o o r ’ s “ s p o i l e d c h i l d ” , t r i b u t e w a s p a i d a n n u a l l y a n d t h e d o m e ] h a d r e p r e s e n t a t i v e s ( i n c l u d i n g o n e o f h i s s o n s ) l i v i n g i n G a n j o o l , b u t h i s a u t h o r i t y t h e r e w a s t e n u o u s a t b e s t ( D i a g n e 1 9 1 9 ) . T h e l o c a l e c o n o m y w a s b a s e d o n t h e c u l t i v a t i o n o f c r o p s s u c h a s m a n i o c , m i l l e t , s w e e t p o t a t o e s a n d p o t a t o e s , t o m a t o e s , c u c u m b e r s , w a t e r m e l o n a n d l o c a l m e l o n s , a n d g r o u n d n u t s . T h e p r e s e n c e o f f r e s h w a t e r w e l l s a l l o w e d f o r b o t h r a i n - f e d a n d h a n d - i r r i g a t e d c r o p s . T h e r e w a s p l e n t y o f v e g e t a t i o n t o m a i n t a i n h e r d s o f c a t t l e , c a m e l s , a n d d o n k e y s . ( T h e p a s t t h i r t y o r s o y e a r s o f d r o u g h t t h a t h a s a f f e c t e d a l l o f N o r t h e r n S e n e g a l h a s g r e a t l y r e d u c e d t h e v e g e t a t i o n n e e d e d t o s u s t a i n t h e s e h e r d s , b u t m a n y h o u s e h o l d s i n G a n j o o l h a d c a m e l s t h r o u g h t h e 1 9 7 0 5 . ) C o m m u n a l fi s h i n g w a s m o r e c o m m o n t h a n h u n t i n g , a n d t h e s a l t m i n e s s u p p l i e d t h e e n t i r e r e g i o n w i t h s a l t ; t h e p r a i s e s o f t h i s r a r e c o m m o d i t y w e r e s u n g a s f a r a w a y a s t h e G a m b i a ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 4 1 ) . G i f t s o f s a l t t o t h e d a m e ] w e r e h i g h l y v a l u e d a n d w e r e p a r t o f t h e t r i b u t e t h a t h e p a i d t o t h e k i n g o f J o l o f . 9 9 T h e r e v e n u e s f r o m t h e s a l t m i n e s a m e l i o r a t e d t h e p o t e n t i a l e f f e c t s o f d r o u g h t , b a d c r 0 p s , a n d e v e n f a m i n e . T h e o t h e r s o u r c e o f i n c o m e f o r t h e g a a y j o o l , a n d t h e o n e t h a t p r o d u c e d t h e m o s t d o c u m e n t a t i o n i n t h e h i s t o r i c a l r e c o r d , w a s p i l l a g i n g s h i p w r e c k s t h a t w a s h e d u p o n G a n j o o l ’ s s h o r e s . T h i s p r a c t i c e s u p p o s e d l y b e g a n w i t h t h e fi r s t E u r o p e a n e x p l o r e r s w h o t r i e d t o c r o s s t h e t r e a c h e r o u s s a n d b a r a t t h e m o u t h o f t h e S e n e g a l R i v e r t o a g a i n a c c e s s t o t h e i n t e r i o r . I t w a s b e l i e v e d t h a t t h e m o n t e l c o u l d c o m m u n i c a t e w i t h t h e s p i r i t o f t h e o c e a n , a n d w i t h t h e r i g h t i n c a n t a t i o n s c o u l d b r i n g a b o u t t h e r o u g h s e a s a n d s h i f t i n g s a n d s t h a t w o u l d p r o d u c e t h e i d e a l c o n d i t i o n s f o r a s h i p w r e c k . I n g o o d y e a r s ( m a n y s h i p w r e c k s ) t h e m o n t e l w a s t h o u g h t t o b e g e t t i n g a l o n g w e l l w i t h t h e s p i r i t : i n b a d y e a r s t h e m o n t e l h a d b e e n t o o a f r a i d t o a p p r o a c h h i m . T h i s m a g i c a l r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m a n t e l a n d t h e s p i r i t p r o d u c e d t h e s a y i n g “ w h e n t h e m o n t e l b a t h e s i n t h e o c e a n , a s h i p w i l l w r e c k o n t h e s a n d b a r ” ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 5 1 ) . L o c a l c u s t o m h e l d t h a t s u r v i v o r s o f s h i p w r e c k s h a d a d a y a n d a h a l f t o r e s c u e g o o d s f r o m t h e s h i p s , t h e r e a f t e r t h e y b e c a m e t h e p r o p e r t y o f t h e d a m e l ( D i a g n e 1 9 1 9 2 1 4 9 ) . I n a c t u a l i t y , t h e l a r g e s t s h a r e w e n t t o t h e r e s i d e n t s o f M o u i t , N j o o l , a n d N j o o b e e n , a s t h e y w e r e c o u r a g e o u s e n o u g h t o b r a v e t h e r o u g h s e a s t o s a l v a g e t h e r e m a i n i n g v a l u a b l e s . T h e g o o d s w e r e d i v i d e d i n t o s h a r e s , o n e p a r t f o r t h e d a m e l , o n e f o r t h e m o n t e l , a n d o n e f o r w h o e v e r h a d s a l v a g e d t h e i t e m s ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 5 0 ) . O n c e t h e g o o d s h a d b e e n d i s t r i b u t e d , a s o r t o f m a r k e t b e g a n w i t h r e s i d e n t s o f C a j o o r , t h e c o l o n y o f S e n e g a l , a n d e v e n M o o r s c o m i n g t o b u y . I r o n i c a l l y , t h e o r i g i n a l o w n e r s o f t h e c a r g o w o u l d s o m e t i m e s c o m e t o b u y b a c k t h e i r p i l l a g e d m e r c h a n d i s e ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 5 0 ) . 1 0 0 I n 1 8 2 1 t h e F r e n c h C o m m a n d a n t a n d A d m i n i s t r a t o r o f S e n e g a l a n n o u n c e d t o t h e d a m e l t h a t h e n c e f o r t h t h e r i g h t f u l o w n e r s o f w r e c k e d s h i p s w o u l d r e c u p e r a t e a l l o f t h e i r c a r g o ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 5 1 ) . T h i s d e c l a r a t i o n c r e a t e d m a n y t e n s i o n s , a n d t h e s e e v e n t u a l l y l e a d t o a b a t t l e b e t w e e n F r e n c h t r o o p s a n d r e s i d e n t s o f N j o o b e e n a n d M o u i t . T h e g o v e r n m e n t h a d s e n t a p p r o x i m a t e l y 7 5 s o l d i e r s a n d t w o o f fi c e r s , b u t t h e y w e r e q u i c k l y o v e r p o w e r e d b y t h e 1 , 0 0 0 m e n f r o m G a n j o o l . B o t h o f f i c e r s a n d m a n y m e n w e r e k i l l e d i n t h e b a t t l e . A f t e r w a r d s t h e l e a d e r s h i p o f G a n j o o l r e q u e s t e d a p a r d o n f r o m t h e g o v e r n m e n t o f S e n e g a l a n d f o r a n e w t r e a t y t o b e s i g n e d . T h e t r e a t y w a s a p p r o v e d b y B a r o n R o g e r d u r i n g t h e m e e t i n g o f t h e C o n s e i l d e G o u v e r n e m e n t e t a ' ' A d m i n i s t a t i o n o n D e c e m b e r 1 4 ‘ ” , 1 8 2 6 . T h e t r e a t y s t i p u l a t e d G a n j o o l ’ s s u b m i s s i o n a n d d e v o t i o n t o t h e C o m m a n d a n t a n d t h a t t h e y w o u l d n o l o n g e r p i l l a g e t h e s h i p w r e c k s a l o n g t h e i r c o a s t . I n e x c h a n g e , t h e y w e r e g r a n t e d a p a r d o n f o r t h e a t t a c k o n t h e F r e n c h a n d g o o d r e l a t i o n s o f c o m m e r c e a n d “ i n t e l l i g e n c e ” b e t w e e n S a i n t L o u i s a n d G a n j o o l w e r e r e s t o r e d ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 5 7 — 1 5 8 ) . F o s t e r i n g a c l o s e a l l i a n c e w i t h t h e F r e n c h a d m i n i s t r a t i o n c r e a t e d t e n s i o n w i t h t h e d a m e l , a n d u l t i m a t e l y l e d t o c l o s e r t i e s b e t w e e n G a n j o o l a n d S a i n t L o u i s t h a n b e t w e e n G a n j o o l a n d C a j o o r . T h e t r e a t y w e n t a g a i n s t t h e d a m e l ’ s i n t e r e s t s , a s h e h a d f o r m e r l y r e c e i v e d a l a r g e s h a r e o f g o o d s f r o m t h e w r e c k s . C a j o o r r e f u s e d t o a c k n o w l e d g e t h e t r e a t y , a n d t h e d a m e l s e n t h i s o w n r e p r e s e n t a t i v e s t o p i l l a g e t h e B a g d a d w h e n i t s a n k i n A u g u s t o f 1 8 2 7 . T h e s e p i l l a g e r s d i d n o t w i t h d r a w u n t i l 2 0 0 t r o o p s a r r i v e d . H o w e v e r , t h e p o p u l a t i o n o f G a n j o o l s t a y e d a w a y f r o m t h e s h i p w r e c k s a n d i n 1 8 2 8 t h e y r e c e i v e d a n o t e o f c o m m e n d a t i o n f r o m t h e G o v e r n o r f o r u p h o l d i n g t h e t r e a t y . T h e f o l l o w i n g y e a r t h e y p i l l a g e d b a r r e l s o f fl o u r a n d w i n e t h a t t h e F r e n c h t h e n t r i e d t o p r e v e n t t h e m f r o m t r a n s p o r t i n g , t r a d i n g , o r s e l l i n g o u t s i d e o f G a n j o o l . M e a n w h i l e t h e r e w e r e i n c r e a s i n g 1 0 1 t e n s i o n s b e t w e e n G a n j o o l a n d t h e d a m e l , a s h e f e l t h e w a s n ’ t g e t t i n g e n o u g h o f t h e p i l l a g e d g o o d s . E v e n t u a l l y t h e F r e n c h c o m p r o m i s e d a n d g r a n t e d t h e G a n j o o l a i s t h e r i g h t t o o b j e c t s t h a t h a d b e e n w a s h e d a w a y f r o m t h e s i t e o f t h e w r e c k . F r o m 1 8 3 0 o n w a r d , t h e F r e n c h r e p o r t e d n o m o r e p r o b l e m s w i t h G a n j o o l r e s i d e n t s p i l l a g i n g t h e s h i p w r e c k s ( D i a g n e 1 9 1 9 ) . T e n s i o n s b e t w e e n C a j o o r a n d G a n j o o l c o n t i n u e d ; i n 1 8 3 8 t h e c h i e f s g a v e t h e F r e n c h a d v a n c e d w a r n i n g t h a t t h e d a m e l w a s g a t h e r i n g f o r c e s t o a t t a c k c a r g o f r o m t h e F o u r m i . T h e F r e n c h t o o k n e c e s s a r y p r e c a u t i o n s a n d c a l l e d i n t r o o p s f r o m S a i n t L o u i s a n d G u e t N d a r o n c e t h e h o s t i l i t i e s b e g a n . T h e F r e n c h p r o t e c t e d t h e i r c a r g o , b u t p i l l a g i n g c o n t i n u e d a n d G a n j o o l r e m a i n e d a m a r k e t p l a c e f o r p i l l a g e d g o o d s . T h e d a m e l l o d g e d f o r m a l c o m p l a i n t s t o t h e G o v e r n o r a l l e g i n g t h a t a l l g o o d s f r o m s h i p w r e c k s t h a t w a s h e d u p o n G a n j o o l ’ s s h o r e s b e l o n g e d t o h i m ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 6 9 ) . T h e t e n s i o n b e t w e e n t h e d a m e l a n d G a n j o o l w a s e x a c e r b a t e d b y t h e f o r m e r ’ s p e r c e p t i o n t h a t h e w a s l o s i n g a u t h o r i t y o v e r G a n j o o l t o t h e F r e n c h , e s p e c i a l l y w h e n t h e y r e f u s e d t o p i l l a g e f o r h i m . . T h e F r e n c h g o v e r n o r B o u e t u n d e r s t o o d t h e s e t e n s i o n s a n d t h o u g h t h e m i g h t c o n v i n c e t h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l t o r e l o c a t e i n S o r , w h e r e t h e F r e n c h a d m i n i s t r a t i o n h a d t h o u g h t o f c r e a t i n g a v i l l a g e a n d i n t r o d u c i n g a g r i c u l t u r e . T h e d i s a d v a n t a g e s o f t h e n e w s i t e , h o w e v e r , w e r e n u m e r o u s ; t h e l a n d w a s s w a m p y a n d t w o - t h i r d s o f i t fl o o d e d d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n . T h e G a n j o o l a i s a l s o w o u l d h a v e t o g i v e u p t h e i r p r o fi t a b l e s a l t m i n e s . B o u e t c o n c l u d e d t h a t h e w o u l d n e v e r b e a b l e t o r e l o c a t e t h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l . H o w e v e r h e r e p o r t e d t o h i s s u p e r i o r t h a t t h e c h i e f s “ h a v i n g b e c o m e S e n e g a l e s e a t h e a r t ” , h a d r e q u e s t e d a s s i s t a n c e f r o m t h e F r e n c h t o b r e a k a w a y f r o m t h e d a m e l a n d b e c o m e i n d e p e n d e n t ( D i a g n e 1 9 1 9 : 1 7 3 ) . B o u e t s a w t h i s a s t h e p o s s i b l e fi r s t s t e p f o r F r e n c h 1 0 2 o c c u p a t i o n a n d p e r h a p s o u t r i g h t a u t h o r i t y o v e r t h e r e g i o n . T h e d a m e l c o n t i n u e d t o t h r e a t e n G a n j o o l , a n d h e t o o k s e v e r a l m e n f r o m M o u i t h o s t a g e b e c a u s e h e t h o u g h t G a n j o o l w a s h a r b o r i n g e s c a p e d c a p t i v e s f r o m C a j o o r . I n 1 8 5 3 a s o u t r i g h t c o n fl i c t w i t h t h e d a m e l s e e m e d i n e v i t a b l e , m o s t o f t h e w o m e n a n d c h i l d r e n i n G a n j o o l t o o k r e f u g e i n S a i n t L o u i s . T h e c h i e f s a s k e d t h e F r e n c h a u t h o r i t i e s f o r a n i s l a n d l a r g e e n o u g h f o r t h e m t o r e l o c a t e t h e i r p o p u l a t i o n . T h e y a l s o r e q u e s t e d t h a t t h e p e a n u t t r a d e b e r e l o c a t e d f r o m G a n j o o l . G a n j o o l w a s c o m p l e t e l y e v a c u a t e d i n M a y o f 1 8 5 3 a n d t h e p o p u l a t i o n r e s e t t l e d o n t h e i s l a n d o f B a b a G u e y e . L o c a l c o m m e r c e c e a s e d . T h e d a m e l r e s p o n d e d i m m e d i a t e l y b y r e l e a s i n g t h e m e n w h o s e c a p t u r e h a d p r e c i p i t a t e d t h e c o n fl i c t . T h e G a n j o o l a i s c o n s i d e r e d b e c o m i n g s u b j e c t s o f F r a n c e , b u t q u i c k l y r e t u r n e d t o t h e i r h o m e v i l l a g e s . D i a g n e s u g g e t s t h e y r e t u r n e d h o m e b e c a u s e t h e y w e r e n o t w i l l i n g t o f r e e t h e i r s l a v e s o r t o a b a n d o n o t h e r “ s e c u l a r c u s t o m s ” f o r t h e s a k e o f a l l y i n g t h e m s e l v e s w i t h t h e F r e n c h . H e a d d s t h a t i n s p i t e o f t h i s r e t u r n t h e F r e n c h h a d s u c c e e d e d i n t h e i r “ m o r a l c o n q u e s t ” o f G a n j o o l r e s i d e n t s ( D i a g n e 1 9 1 9 : ] 7 5 ) . H e c i t e s a l e t t e r f r o m t h e c h i e f s i n w h i c h t h e y c o n fi r m t h e i r s i n c e r e fi i e n d s h i p w i t h t h e F r e n c h a n d t h e i r w i l l i n g n e s s t o c o l l a b o r a t e w i t h t h e m . T h e G a n j o o l - G a n j o o l d e m o n s t r a t e d t h e i r l o y a l t y t o t h e F r e n c h c a u s e i n n u m e r o u s b a t t l e s t h r o u g h o u t C a j o o r a n d F o u t a i n t h e s e c o n d h a l f o f t h e 1 9 t h c e n t u r y ( D i a g n e 1 9 1 9 , D u g u a y - C l é d o r 1 9 3 1 ) . T h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l w e r e o f t e n c a l l e d u p o n b e c a u s e t h e i r l a r g e c a m e l h e r d s c o u l d t r a n s p o r t s u p p l i e s a n d m u n i t i o n s t o t h e m a r c h i n g t r o o p s a n d r e m o v e w o u n d e d s o l d i e r s f r o m t h e b a t t l e fi e l d . “ F r o m F a i d h e r b e t o C o p p o l a n i ” t h e c a m e l r i d e r s a s s i s t e d w i t h t h e p a c i fi c a t i o n o f C a j o o r , B a o l , a n d M a u r i t a n i a d u r i n g t h e u p r i s i n g o f t h e M u s l i m c l e r i c M a b a D i a k h o u ( D u g u a y - C l é d o r 1 9 3 1 ) . D u r i n g b a t t l e s t h e c a m e l 1 0 3 r i d e r s f o u g h t a l o n g s i d e t h e S e n e g a l e s e t r o o p s , a n d i n t i m e s o f p e a c e t h e y t r a n s p o r t e d b u i l d i n g m a t e r i a l s f r o m S a i n t L o u i s t o n u m e r o u s s i t e s i n C a j o o r w h e r e t h e F r e n c h b u i l t m i l i t a r y o u t p o s t s . T h e m i d - 1 9 m c e n t u r y i s m a r k e d b y a n i n c r e a s i n g F r e n c h p r e s e n c e i n C a j o o r a n d a n i n c r e a s e i n F r e n c h i n fl u e n c e o v e r , i f n o t o u t r i g h t c o n t r o l o f , t h e r e g i o n ’ s p o l i t i c a l s p h e r e . A n y a s p i r i n g s u c c e s s o r t o t h e t h r o n e h a d t o c o n t e n d w i t h i n t e r n a l a n d e x t e m a l r i v a l s a s w e l l a s t h e i n c r e a s i n g p r e s e n c e o f t h e F r e n c h . T h e F r e n c h i n fl u e n c e d s u c c e s s i o n t o t h e p o s t o f d a m e l f r o m t h e d e a t h o f B i r a h i m a F a t r n a i n 1 8 5 9 . O n e o f t h e l a s t d a m e l t o w i e l d p o p u l a r s u p p o r t a n d a n y s i g n i fi c a n t p o p u l a r p o w e r w a s L a t D i o r , w h o w a s fi n a l l y a c c e p t e d a s d a m e l b y t h e F r e n c h a f t e r j o i n i n g f o r c e s w i t h I s l a m i c l e a d e r s M a b a a n d A m a d u S e k u a n d c a u s i n g y e a r s o f I i n s t a b i l i t y i n t h e r e g i o n . L a t D i o r r e i g n e d f o r t e n y e a r s , b u t h e w a s u n a b l e t o a c h i e v e h i s g o a l o f g a i n i n g b a c k l o s t t e r r i t o r y f o r C a j o o r ( G a n j o o l a n d D i a n d e r ) a s h e f a c e d c h a l l e n g e s f r o m h i s r i v a l s A m a d o u S e k u a n d S a m b a L a o b e . D i o r ’ s o p p o s i t i o n t o t h e F r e n c h r a i l r o a d t h r o u g h C a j o o r c o s t h i m m u c h p o p u l a r s u p p o r t a n d e v e n t u a l l y l e d t o h i s r e m o v a l f r o m o f fi c e . T h e F r e n c h e x e r t e d t h e i r m i l i t a r y s t r e n g t h i n 1 8 8 2 a n d d r o v e L a t D i o r t o w a r d s J o l o f . A m a r y N g o n e F a l l w a s n a m e d d a m e l b y t h e F r e n c h . F a l l a g r e e d t o t h e b u i l d i n g o f t h e r a i l r o a d a n d m i l i t a r y o u t p o s t s i n C a j o o r , a n d h e a c c e p t e d a p r o t e c t o r a t e s t a t u s f o r C a j o o r ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 ) . D u r i n g t h i s p e r i o d A m a d o u - D i a m a N i a n g , a G a n j o o l c h i e f , h e l p e d n e g o t i a t e t h e d i s a r m a m e n t o f o n e o f t h e c o n t e n d e r s t o t h e t h r o n e ( S a m b a L a o b e ) w h o h a d u n s u c c e s s f u l l y a t t e m p t e d m i l i t a r y a c t i o n a g a i n s t t h e F r e n c h . F o r t h i s a n d o t h e r s e r v i c e s r e n d e r e d d u r i n g t h e c o n fl i c t s i n C a j o o r A m a d o u - D i a m a N i a n g r e c e i v e d a g o l d m e d a l f r o m t h e F r e n c h i n r e c o g n i t i o n o f 1 0 4 h i s “ l o n g a n d b r i l l i a n t s e r v i c e ” ( D u g u a y - C l é d o r 1 9 3 1 : 9 3 ) . T h i s p a t t e r n o f a c c o m m o d a t i n g t o F r e n c h i n t e r e s t s s u g g e s t s s t r a t e g i c m a n e u v e r i n g o n t h e p a r t o f G a n j o o l ' s l e a d e r s w h o r e m a i n e d i n a p r e c a r i o u s p o s i t i o n b e t w e e n t h e F r e n c h a n d t h e d a m e l . I n s p i t e o f i n c r e a s i n g F r e n c h i n fl u e n c e i n C a j o o r , l o c a l l e a d e r s s t r u g g l e d t o m a i n t a i n c o n t r o l o f t h e r e g i o n . S a m b a L a o b e c o n t i n u e d t o r a l l y i n o p p o s i t i o n t o t h e d a m e l , a n d t h e F r e n c h fi n a l l y a c k n o w l e d g e d h i m a s t h e d a m e l b y p o p u l a r d e m a n d i n 1 8 8 3 . H e a g r e e d t o h o n o r p a s t a g r e e m e n t s w i t h t h e F r e n c h s u c h a s t h e p r o t e c t o r a t e s t a t u s o f C a j o o r a n d t h e r e c r u i t m e n t o f w o r k e r s f o r t h e r a i l r o a d ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 : 1 1 4 ) . W h e n S a m b a L a o b e t h r e a t e n e d m e r c h a n t s a l o n g t h e r a i l l i n e i n 1 8 8 6 t h e F r e n c h s e i z e d t h e o p p o r t u n i t y a n d a t t a c k e d ; L a o b e w a s k i l l e d s o o n a f t e r w a r d s . I n y e t a n o t h e r s t e p i n t h e p r o c e s s o f t h e F r e n c h d i s m a n t l e m e n t o f C a j o o r , C a j o o r w a s r e c e n t r a l i z e d i n t o a c o n f e d e r a t i o n i n 1 8 8 7 a n d D e m b a W a r b e c a m e t h e “ P r e s i d e n t o f t h e C o u n c i l o f C h i e f s ” ( B a b o u 2 0 0 2 ) . B y t h e 1 8 9 0 5 F r a n c e ’ s g o a l s s h i f t e d f r o m c o m m e r c i a l e x p a n s i o n w i t h i n S e n e g a l t o c o m p l e t e c o n t r o l o f t h e S e n e g a m b i a r e g i o n . O n c e t h e y a s s u m e d c o n t r o l o f J o l o f , B a w o l , S i n e , a n d S a l u r n t h e y u s e d S e n e g a l a s a b a s e f o r e x p a n s i o n i n t o M a u r i t a n i a a n d c u r r e n t - d a y M a l i . T h e s e m i l i t a r y o p e r a t i o n s p l a c e d h e a v y d e m a n d s o n t h e l o c a l p o p u l a t i o n , a n d u n l i k e p r e v i o u s c a m p a i g n s , t h e r e w a s n o p a u s e f o r t h e a g r i c u l t u r a l s e a s o n s o s o l d i e r s c o u l d p l a n t t h e i r fi e l d s . L o c a l c h i e f s s a w t h e i r p o w e r s e v e r e l y c u r t a i l e d w i t h t h e e n d o f t h e a s s a k a s y s t e m a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a n e w m e a n s o f c o l l e c t i n g t a x e s . M o r e t h a n e v e r b e f o r e , l o c a l l e a d e r s w e r e c a u g h t b e t w e e n t r y i n g t o b u f f e r t h e i r p o p u l a t i o n s f r o m a b u s e s b y t h e n e w c o l o n i a l s y s t e m w h i l e m a i n t a i n i n g a n a p p e a r a n c e o f 1 0 5 b e i n g p r o - F r e n c h . G r a d u a l l y t h e y l o s t m o s t o f t h e i r a u t o n o m y a n d b e c a m e i n c r e a s i n g l y s u b s e r v i e n t t o c o l o n i a l o f fi c i a l s . T h e p e r s p e c t i v e s o f G a n j o o l ’ s l e a d e r s o f t h i s p e r i o d , w h o h a d b e e n n e g o t i a t i n g b e t w e e n t h e F r e n c h , t h e d e m a n d s o f t h e d a m e l , a n d t h e l o c a l p o p u l a t i o n s i n c e t h e 1 8 2 0 5 , r e m a i n u n c l e a r b a s e d o n t h e a v a i l a b l e s o u r c e s . T h e n a r r a t i v e s o f G a n j o o l ’ s s e r v i c e t o F r a n c e b y D i a g n e a n d D u g u a y - C l é d o r ( b o t h o f w h o m h a v e f a m i l y t i e s t o G a n j o o l ) b o r d e r o n h a g i o g r a p h y , a n d t h e y a r e t e m p e r e d b y o t h e r a c c o u n t s t h a t r e v e a l s t e n s i o n a n d u n r e s t i n G a n j o o l i n r e s p o n s e t o F r e n c h d o m i n a t i o n f r o m t h e 1 8 5 0 5 o n w a r d . W i t h e r e l l a r g u e s F r e n c h i n fl u e n c e p r o d u c e d a t o t a l b r e a k d o w n o f t r a d i t i o n a l a u t h o r i t y a n d t h a t A m a d o u D i a m a w a s a p u p p e t r u l e r w h o d i d n o t e n j o y t h e r e s p e c t o r h a v e t h e a u t h o r i t y o f h i s p r e d e c e s s o r s . I n s t e a d , h e w a s c o n t r o l l e d b y t h e l o c a l F r e n c h a g e n t o f t h e D i r e c t i o n d e s A fl a i r e s I n d i g é n e s ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 : 1 3 5 ) . W i t h e r e l l d e s c r i b e s a n “ e x p l o s i v e s i t u a t i o n ” i n t h e 1 8 8 0 5 w h e n l o c a l c h i e f s t r i e d t o e s c a p e t a x a t i o n b y h i d i n g t h e i r p o p u l a t i o n f r o m b o t h t h e d i a w d i n e a n d t h e F r e n c h . G r o w i n g u n r e s t e l i c i t e d w o r r i e s o f r e b e l l i o n b y t h e F r e n c h , a n d G o v e r n o r G e n o u i l l e s u s p e c t e d o n e o f t h e p o w e r f u l m é t i s m e r c h a n t s , H y a c i n t h e D e v e s , o f f o s t e r i n g t h e r e b e l l i o n a s h e s u p p o r t e d r e t u r n i n g G a n j o o l t o C a j o o r ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 2 1 3 6 ) T h e r e b e l l i o n n e v e r t o o k p l a c e , b u t r e s i s t a n c e t o t h e i n c r e a s e d h e a d t a x i n 1 8 8 9 ( c o i n c i d i n g w i t h a d r o u g h t ) s p u r r e d m a n y p e o p l e t o m i g r a t e f r o m G a n j o o l a n d e n v i r o n s u p t h e S e n e g a l R i v e r . A f t e r r e t h i n k i n g c o l o n i a l p o l i c y , G o v e r n o r C l e m e n t - T h o m a s a g r e e d t o r e t u r n s o m e a u t o n o m y t o G a n j o o l . T h e n e w p o l i c y w a s i m p l e m e n t e d i n 1 8 9 0 a n d a l l o w e d v i l l a g e r s t o c h o o s e t h e i r o w n l e a d e r s f r o m a l i s t o f a p p r o v e d c a n d i d a t e s . A l t h o u g h t h e y s t i l l h a d t o p a y a h e a d t a x a n d o b e y t h e l o c a l a d m i n i s t r a t o r , t h e y h a d m o r e 1 0 6 c o n t r o l o v e r l o c a l a f f a i r s t h a n d u r i n g t h e p r e v i o u s d e c a d e s ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 : 1 4 0 ) . T h i s m e a s u r e p r o d u c e d a d e g r e e o f s t a b i l i t y , b u t c o u l d n o t r e m e d y t h e m o r e f u n d a m e n t a l p r o b l e m s o f p o l i t i c a l a n d s o c i a l u p h e a v a l c r e a t e d b y n e w E u r o p e a n i n s t i t u t i o n s , a n d t h e t r a n s f o r m a t i o n o f t h e l o c a l e c o n o m y i n C a j o o r f r o m f a m i l y - o r i e n t e d s u b s i s t e n c e f a r m i n g t o i n c r e a s i n g l y i n d i v i d u a l i s t i c p e a n u t p r o d u c t i o n f o r t h e w o r l d m a r k e t ( W i t h e r e l l 1 9 6 4 ) . B y t h e t u r n o f t h e c e n t u r y , t h e F r e n c h b e g u n t h e i r i m p e r i a l e x p a n s i o n i n t o M a u r i t a n i a a n d M a l l . T h e p o w e r o f l o c a l c h i e f s w a s e x t r e m e l y l i m i t e d , a n d G a n j o o l a n d C a j o o r h a d l e a r n e d t o c o - e x i s t w i t h t h e c o l o n i a l c a p i t a l o f S a i n t L o u i s . T h e f o u n d i n g o f D a r o n - M b o u m b a y e T h e r e a p p e a r t o b e n o w r i t t e n r e c o r d s o f t h e f o u n d i n g o f D a r o u - M b o u m b a y e , b u t t h e c u r r e n t c h e f d e v i l l a g e , a n d o n e o f h i s p e e r s , b o t h o f w h o m a r e i n t h e i r l a t e e i g h t i e s , t o l d m e s i m i l a r s t o r i e s a b o u t h o w t h e v i l l a g e w a s c r e a t e d . T h e y e x p l a i n e d t h a t a s t h e v i l l a g e o f M o u i t c o n t i n u e d t o e x p a n d , p o p u l a t i o n p r e s s u r e s p u r r e d m a n y s o n s o f M o u i t t o m o v e f a r t h e r i n l a n d a n d s o u t h a l o n g t h e c o a s t t o f o u n d s a t e l l i t e v i l l a g e s . A g r o u p o f m e n f r o m M o u i t w e r e g r a z i n g t h e i r a n i m a l s n e a r t h e c u r r e n t s i t e o f D a r o u - M b o u m b a y e w h e n t h e y h e a r d a c o m m o t i o n n e a r b y . ( T h i s w a s l o n g b e f o r e t h e y e a r s o f d r o u g h t a n d d e s e r t i fi c a t i o n w h e n G a n j o o l h a d d e n s e v e g e t a t i o n t h a t c o u l d s u p p o r t h e r d s o f c a t t l e , g o a t s , s h e e p , a n d c a m e l s ) . U p o n i n v e s t i g a t i o n , t h e y c a m e a c r o s s a g r o u p o f H a a l p u l a a r w h o w e r e d a n c i n g t o t h e t u n e o f a r i t i , a s t r i n g e d i n s t r u m e n t s i m i l a r t o a v i o l i n . A t t h i s t i m e o n l y t h e H a a l p u l a a r l i v e d o u t i n t h e “ b u s h ” , w h i l e t h e W o l o f fi s h e r m a n a n d f a r m e r s l i v e d i n m o r e d e n s e l y p o p u l a t e d v i l l a g e s . T h e m e n a s k e d t h e H a a l p u l a a r w h a t t h e y w e r e d o i n g , a n d t h e r e s p o n s e w a s “ D a r i u m b o u m b a y e ” ( “ W e a r e h a v i n g f u n ” ) . T h e p l a c e c a m e 1 0 7 t o b e k n o w n a s M b o u m b a y e . A f a m i l y b y t h e n a m e o f D i o p f o u n d e d a s m a l l c l u s t e r o f h o u s e h o l d s n e a r b y t h a t c a m e t o b e k n o w n a s D a r o u D i o p . 9 E v e n t u a l l y t h e r e s i d e n t s o f M b o u m b a y e j o i n e d w i t h t h e r e s i d e n t s o f D a r o u D i o p a n d f o r m e d t h e v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e . T h e f o u n d e r s o f t h e W o l o f v i l l a g e a t M b o u m b a y e w e r e S a n g B o y e a n d F a t o u X o l . S a n g B o y e w a s t h e g r a n d f a t h e r o f t h e c u r r e n t c h i e f . T h e y a r r i v e d w i t h t h e i r c a t t l e a n d a s m a l l e n t o u r a g e o f o t h e r p e o p l e a n d c r e a t e d a n e w s e t t l e m e n t t h e r e . J u d g i n g f r o m t h e c h i e f s a g e ( 8 7 ) a n d e s t i m a t i n g g e n e r a t i o n s o f a b o u t t w e n t y - fi v e y e a r s , i t s e e m s t h a t t h e v i l l a g e m i g h t h a v e b e e n f o u n d e d i n t h e l a t e 1 9 t h c e n t u r y . A s p a r t o f t h e d e m o g r a p h i c s u r v e y m o s t a d u l t s w e r e a s k e d w h e r e t h e y h a d b e e n b o r n , a n d v e r y f e w a d u l t s o v e r t h e a g e o f fi f t y w e r e b o r n i n M b o u m b a y e . T h i s s u g g e s t s t h a t a s m a l l n u c l e u s o f t h e v i l l a g e m i g h t h a v e e x i s t e d f o r s e v e r a l g e n e r a t i o n s a n d t h e p o p u l a t i o n g r a d u a l l y i n c r e a s e d f r o m b o t h m i g r a t i o n a n d n a t u r a l p o p u l a t i o n g r o w t h . T h e fi r s t i n h a b i t a n t s w e r e f a r m e r s w h o g r e w p e a n u t s , m i l l e t , s w e e t p o t a t o e s , a n d m a n i o c . T h e y a l s o fi s h e d i n t h e r i v e r , m o s t l y n e a r t h e v i l l a g e o f M b a o a n d t h e y r e f e r r e d t o i t a s t h e “ M b a o r i v e r ” ( d e x u M b a o ) . A c c r o d i n g t o o r a l t r a d i t i o n t h e t r a n s i t i o n f r o m l o c a l c r o p s t o f a r m i n g o n i o n s d i d n o t o c c u r u n t i l t h e l a t e 1 9 4 0 5 . A c c o r d i n g t o M a a r n G o r a D i o p , a m a n n a m e d O u s s e n o u N i a n g w a s t h e fi r s t p e r s o n t o b e g i n e x p e r i m e n t i n g w i t h o n i o n s . I O P e o p l e w e r e a l r e a d y f a m i l i a r w i t h g r e e n o n i o n s , b u t O u s s e n o u N i a n g w a n t e d t o l e a v e t h e s e e d l i n g s i n t h e g r o u n d l o n g e r t o s e e i f t h e y w o u l d d e v e l o p i n t o o n i o n s . H i s e x p e r i m e n t s e n d e d i n s u c c e s s , a n d h e i s c r e d i t e d w i t h i n t r o d u c i n g t h e v a r i e t y o f o n i o n k n o w n a s s o n s a a , w h i c h i s t h e m a i n t y p e o f o n i o n g r o w n t o d a y . 1 0 8 T h e v i l l a g e i s o r g a n i z e d i n t o s e v e r a l s m a l l n e i g h b o r h o o d s t h a t a r e r e f e r r e d t o b y d e r i v a t i o n s o f t h e l a s t n a m e s o f t h e fi r s t f a m i l i e s t o s e t t l e t h e r e . E n t e r i n g t h e v i l l a g e o n t h e s a n d y r o a d t h a t r u n s n o r t h a n d s o u t h f r o m T a s s i n e r e p a s t M o u i t a n d s e v e r a l H a a l p u l a a r v i l l a g e s , t h e fi r s t n e i g h b o r h o o d i s D a r o u . T h e r i v e r i s s i t u a t e d a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 m e t e r s t o t h e w e s t o f t h e r o a d . T h e r e a r e m o r e c o m p o u n d s o n t h e w e s t s i d e , w h e r e t h e r e u s e d t o b e m a n y m o r e fi e l d s a n d h o u s e h o l d s . F o r t h e p a s t t w e n t y y e a r s o r s o t h e r i v e r h a s s l o w l y b e e n m o v i n g e a s t , d e s t r o y i n g fi e l d s a n d h o u s e s i n i t s p a t h . T h e h o u s e h o l d s t h a t m a k e u p D a r o u a r e f o u n d o n b o t h s i d e s o f t h e r o a d , w i t h M b a y e e n f o r m i n g a s u b - s e c t i o n o f D a r o u o n t h e e a s t s i d e o f t h e r o a d . J u s t s o u t h o f D a r o u t o t h e e a s t o f t h e m a i n r o a d i s t h e a r e a r e f e r r e d t o a s “ g o x u p e n k u ” , s i m p l y “ t h e e a s t p a r t . ” M u s l i m s o f c o u r s e p r a y t o t h e e a s t a n d i n m a n y M u s l i m s o c i e t i e s e a s t i s t h e f a v o r e d d i r e c t i o n , b u t i n t h i s c a s e t h e e a s t e r n p a r t o f t h e v i l l a g e i s d e s i g n a t e d a s t h e n e i g h b o r h o o d o f t h e m o s t m a r g i n a l i z e d a n d f e a r e d r e s i d e n t s . M a n y o f t h e f a m i l i e s i n g o x u p e n k u a r e s u s p e c t e d o f b e i n g w i t c h e s o r s o r c e r e r s . O t h e r r e s i d e n t s b e l i e v e t h a t t h e s e f a m i l i e s ’ a n c e s t o r s w e r e c h a s e d o u t o f t h e i r h o m e v i l l a g e s f o r j u s t t h i s r e a s o n , b u t t h e f o u n d e r s o f D a r o u - M b o u m b a y e a l l o w e d t h e m t o o c c u p y t h i s a r e a . I d i d n o t f u l l y u n d e r s t a n d t h e a m o u n t o f t r e p i d a t i o n w i t h w h i c h m o s t v i l l a g e r e s i d e n t s v i e w g o x u p e n k u u n t i l I w a s c o n d u c t i n g m y h o u s e h o l d s u r v e y a n d n o o n e w o u l d a c c o m p a n y m e t h e r e . T h e v i l l a g e h e a l t h h u t w o r k e r fi n a l l y a g r e e d t o h e l p m e , b u t w e h a d t o p l a n o u r v i s i t s c a r e f u l l y t o a v o i d g e t t i n g c a u g h t t h e r e a t d u s k . O n t h e s e v e r a l d a y s w h e n w e w e n t t h e r e I r e c e i v e d s t e r n w a r n i n g s n o t t o e n t e r a n y o n e ’ s h o u s e a n d n o t t o a c c e p t a n y f o o d o r d r i n k t h a t m i g h t b e o f f e r e d . I n s p i t e o f t h e s e s u s p i c i o n s , r e s i d e n t s o f g o x u p e n k u p a r t i c i p a t e i n a l l a s p e c t s o f v i l l a g e s o c i a l l i f e , i . e . a t t e n d i n g s o c i a l e v e n t s s u c h a s 1 0 9 w e d d i n g s a n d b a p t i s m s , s h o p p i n g a t t h e l o c a l b o u t i q u e s a n d m a r k e t , e t c . T h e t a b o o o f v i s i t i n g t h e m i n t h e i r h o m e s a n d e a t i n g t h e i r f o o d i s t h e o n l y s i g n o f t h e i r m a r g i n a l s t a t u s v i s - a - v i s t h e r e s t o f t h e v i l l a g e . J u s t b e y o n d g o x u p e n k u i s t h e h e a r t o f t h e v i l l a g e . T h e r e a r e s m a l l b o u t i q u e s o n b o t h s i d e s o f t h e r o a d , t h e v i l l a g e s c h o o l , t h e c a s e d e s a n t é , a n d t h e m a r k e t . B e h i n d t h e b o u t i q u e s o n t h e w e s t s i d e o f t h e r o a d a r e t h e c o m p o u n d s c o l l e c t i v e l y r e f e r r e d t o a s N i a n g e e n . T h i s i s w h e r e t h e c h i e f a n d h i s d e s c e n d a n t s r e s i d e . T h i s c e n t r a l a r e a s e r v e s a s a s o r t o f v i l l a g e s q u a r e , a n d h e r e o n e fi n d s t h e “ g r a n d p l a c e ” w h e r e y o u n g a n d o l d m e n s p e n d t h e i r l e i s u r e t i m e u n d e r t h e s h a d e o f t r e e s a n d o p e n - a i r s h e l t e r s . T h e g r a n d p l a c e i s m o s t a n i m a t e d f r o m a b o u t 1 1 a m u n t i l t h e m a i n m e a l a t 2 p m . M e n a l s o g a t h e r i n t h e l a t e a f t e r n o o n a n d d o t h e i r e v e n i n g p r a y e r s t h e r e ( 5 p m a n d 7 p m ) . W o m e n h a v e n o s u c h d e s i g n a t e d l e i s u r e s p o t a n d h a v e m u c h l e s s l e i s u r e t i m e , b u t t h e y u s u a l l y c h a t a n d e x c h a n g e i n f o r m a t i o n i n t h e m a r k e t a n d a t “ t h e m a c h i n e ” , t h e p e t r o l o p e r a t e d m i l l w h e r e w o m e n g r i n d m i l l e t i n t o fl o u r . l l B y 7 p m D i a l l o ’ s d i b i t e r i e ( a s m a l l r e s t a u r a n t w h e r e g r i l l e d m e a t i s s o l d ) i s i n f u l l s w i n g a n d m a n y m a r r i e d m e n s n e a k i n t o p l a c e a n o r d e r w h i l e t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n e a t d i n n e r s o f r i c e o r m i l l e t p o r r i d g e a t h o m e . T h i s d i b i t e r i e h a s b e c o m e s o p o p u l a r a m o n g t h e m e n t h a t o n e o f t e n h a s t o g e t o n e ’ s o r d e r i n b y n o o n o r r i s k fi n d i n g t h a t t h e m e a t h a s b e e n s o l d o u t . A f t e r p a s s i n g s o u t h t h r o u g h t h e v i l l a g e s q u a r e , t h e r e a r e a f e w i s o l a t e d h o u s e s t o t h e w e s t o f t h e r o a d , a n d a l a r g e o p e n s p a c e t o t h e e a s t b e y o n d t h e s c h o o l w i t h i t s l a r g e c o u r t y a r d . T h e r e h a s b e e n t a l k f o r s e v e r a l y e a r s o f t r y i n g t o b u i l d a w e e k l y m a r k e t t o o c c u p y t h i s 5 0 m e t e r s t r e t c h o f l a n d , b u t s o f a r t h e s e p l a n s h a v e n o t c o m e t o f r u i t i o n . A c r o s s f r o m t h i s o p e n s p a c e t o t h e w e s t o f t h e r o a d i s t h e F r i d a y m o s q u e ( i u m a a ) a n d t h e 1 1 0 m a i n v i l l a g e g r a v e y a r d . M o s t o f t h e v i l l a g e n e i g h b o r h o o d s h a v e t h e i r o w n s m a l l m o s q u e s ( i a k a a ) w h e r e r e s i d e n t s c a n p e r f o r m t h e i r d a i l y p r a y e r s ; o c c a s i o n a l l y p e o p l e a r e b u r i e d w i t h i n t h e c o u r t y a r d s o f t h e s e s m a l l e r m o s q u e s . T h e r e i s a n o t h e r s m a l l e r g r a v e y a r d b e t w e e n N i a n g e e n a n d D a r o u . T h e l a r g e j u m a a i s u s e d o n l y o n F r i d a y s a n d i s e q u i p p e d w i t h a b a t t e r y - p o w e r e d p u b l i c a d d r e s s s y s t e m t h a t c a l l s t h e f a i t h f u l t o p r a y e r . T y p i c a l l y o n l y m e n a n d w o m e n p a s t m e n o p a u s e a t t e n d t h e F r i d a y p r a y e r . T h e P A s y s t e m a t t h e m o s q u e i s a l s o u s e d t o a n n o u n c e d e a t h s i n D a r o u - M b o u m b a y e a n d i n t h e n e i g h b o r i n g v i l l a g e s . A l m o s t a l l a c t i v i t y c o m e s t o a h a l t w h e n t h e fi r s t s o u n d s o f t h e m i c r o p h o n e ’ s s t a t i c a r e h e a r d b o o m i n g t h r o u g h t h e v i l l a g e , f o l l o w e d b y s o m e r e c o r d e d v e r s e s o f t h e K o r a n . A f t e r t h e m u s i c e n d s a l l e a r s s t r a i n t o h e a r t h e n a m e s o f t h e p e o p l e w h o a r e n o t i f y i n g t h e v i l l a g e o f a d e a t h i n t h e i r f a m i l y . 1 2 A l w a y s a n u n w e l c o m e s o u n d o n a n y d a y b u t F r i d a y , t h e P A s y s t e m w a s a c o n s t a n t r e m i n d e r o f m i s f o r t u n e d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n o f 1 9 9 9 w h e n a p p r o x i m a t e l y fi f t e e n p e o p l e d i e d i n a p e r i o d o f a b o u t e i g h t w e e k s . S o u t h o f t h e j u m a a o n t h e w e s t s i d e o f t h e r o a d a r e t h e n e i g h b o r h o o d s o f D a r o u - M b o u m b a y e , N j o o b e e n a n d G u e y e e n . I l i v e d i n G u e y e e n , w h e r e t h e G u e y e f a m i l y fi r s t b u i l t t h e i r h o u s e s . T h e m a i n f o o t p a t h f r o m t h e r o a d i n t o t h e s e n e i g h b o r h o o d s i s d e s i g n a t e d “ A n g l e I s l a m ” b y a s m a l l w o o d e n s i d e n e x t t o t h e s m a l l m o s q u e j u s t o f f t h e r o a d . 1 3 T h e c o m b i n e d a r e a o f N j o o b e e n a n d G u e y e e n h a s a b o u t t w e n t y t w o h o u s e h o l d s a n d a p o p u l a t i o n o f a p p r o x i m a t e l y 2 0 0 p e o p l e . T h e s e a r e t h e f a m i l i e s w i t h w h o m I h a d t h e m o s t d a i l y c o n t a c t a n d a m o n g w h o m I c o n d u c t e d e x t e n s i v e p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n . J u s t s o u t h o f G u e y e e n a r e t h e h o u s e s o f s o m e M a u r i t a n i a n f a m i l i e s ( c a l l e d n a a r b y t h e W o l o f ) a n d a n o t h e r l a r g e s e t t l e m e n t o f W o l o f f a m i l i e s c a l l e d M b a y e e n . I d e c i d e d I l l n o t t o i n c l u d e M b a y e e n i n t h e c e n s u s o f D a r o u - M b o u m b a y e a s t h e y a r e s e m i - a u t o n o m o u s , w i t h t h e i r o w n c h i e f a n d c e n t r a l v i l l a g e s q u a r e a r e a w i t h a s m a l l m a r k e t , b o u t i q u e s , e t c . D a r o u - M b o u m b a y e i s p r e d o m i n a t e l y W o l o f , b u t t h e r e a r e s m a l l c l u s t e r s o f H a a l p u l a a r f a m i l i e s a l l a l o n g t h e m a i n n o r t h - s o u t h a x i s t h a t c u t s t h r o u g h G a n j o o l . T h e H a a l p u l a a r t e n d t o l i v e i n m o r e i s o l a t e d s e t t l e m e n t s o f j u s t o n e o r t w o f a m i l i e s o n t h e o u t s k i r t s o f t h e W o l o f v i l l a g e s . T h e s t r e t c h o f l a n d b e t w e e n t h e r o a d a n d t h e r i v e r i s r e l a t i v e l y s m a l l , p e r h a p s o n l y a b o u t 1 0 0 m e t e r s i n m o s t p l a c e s . T o t h e e a s t o f t h e r o a d , a t a d i s t a n c e o f a n y w h e r e f r o m 1 0 0 t o 1 0 0 0 m e t e r s , a r e t h e b u l k o f t h e fi e l d s w h e r e o n i o n s a n d o t h e r c r o p s a r e g r o w n . T h e r e a r e d o z e n s o f f o o t p a t h s t h a t l e a d t o t h e s e fi e l d s , m o s t b e i n g a b o u t a t e n o r fi f t e e n m i n u t e w a l k f r o m t h e c o m p o u n d s . A l t h o u g h t h e n a t i o n a l l e g i s l a t i o n o n l a n d t e n u r e f o r b i d s p r i v a t e o w n e r s h i p o f l a n d , t r a d i t i o n a l u s u f r u c t r i g h t s h a v e g i v e n w a y t o p r i v a t e o w n e r s h i p o f p a r t i c u l a r p l o t s o f l a n d . T h e s e p l o t s t e n d e d t o b e h a n d e d d o w n f r o m f a t h e r t o s o n . W o m e n m i g h t i n h e r i t l a n d , b u t i n m o s t i n s t a n c e s t h e y a r e d e p e n d e n t u p o n f a t h e r s a n d h u s b a n d s t o g i v e t h e m a c c e s s t o a p l o t f o r f a r m i n g . T h e q u a l i t y o f d i f f e r e n t p l o t s o f l a n d v a r i e s , a l t h o u g h m u c h o f t h e s o i l i s s i m i l a r t o b e a c h s a n d a n d r e q u i r e s l a r g e a m o u n t s o f f e r t i l i z e r s t o p r o d u c e t h e l o c a l c r o p s . M o s t fi e l d s h a v e o n e o r t w o w e l l s , w h i c h a r e a b a n d o n e d w h e n t h e w e l l s d r y u p o r b e c o m e t o o s a l t y . ' 4 S o m e o f t h e m o s t f e r t i l e a n d p r o d u c t i v e fi e l d s w e r e f o u n d i n t h e a r e a a l o n g t h e b a n k s o f t h e r i v e r . T h e r i v e r h a s b e e n p r o g r e s s i v e l y m o v i n g e a s t a n d m o s t o f t h e s e fi e l d s ( a n d s o m e h o u s e s t h a t w e r e c l o s e t o t h e r i v e r ) a r e n o w s u b m e r g e d . M e n w h o d o n o t h a v e a c c e s s t o f a m i l y l a n d m i g h t p u r c h a s e l a n d f r o m a n o t h e r o w n e r o r r e n t s e v e r a l p l o t s f o r t h e o n i o n s e a s o n . T h e p r i c e o f r e n t i n g a fi e l d d e p e n d s o n t h e n u m b e r o f w e l l s , w h i c h a l s o 1 1 2 c o r r e s p o n d s t o t h e o v e r a l l s i z e o f t h e p l o t . I n 1 9 9 9 t h e g o i n g r a t e w a s a b o u t 9 , 0 0 0 F / w e l l ( $ 1 5 ) t o r e n t a fi e l d . F a r m i n g , f i s h i n g , a n d c o m m e r c e : t h e c h a n g i n g e c o n o m y o f G a n j o o l H i s t o r i c a l l y G a n j o o l r e s i d e n t s h a v e r e l i e d o n fi s h i n g a n d f a r m i n g f o r t h e i r I i v l i h o o d . T h e f o r t u i t o u s p r e s e n c e o f f r e s h w a t e r h i g h e n o u g h i n t h e w a t e r t a b l e t o c o n s t r u c t w e l l s f o r f a r m i n g a l l o w e d G a n j o o l t o b e c o m e t h e m a i n c e n t e r o f v e g e t a b l e c u l t i v a t i o n i n t h e S a i n t L o u i s r e g i o n . W h i l e m a n y m e n c o m b i n e d fi s h i n g w i t h f a r m i n g , m o s t fi s h i n g w a s d o n e f o r l o c a l c o n s u m p t i o n o r f o r s a l e w i t h i n G a n j o o l o r S a i n t L o u i s , w h i l e o n i o n s s e r v e d a s a c a s h c r o p t h a t s u p p l i e d t h e r e g i o n a l a n d n a t i o n a l m a r k e t s . F r o m t h e l a t e n i n e t e e n t h c e n t u r y t h r o u g h t h e 1 9 7 0 5 m a n y r e s i d e n t s o f G a n j o o l — W o l o f , N a a r , a n d H a a l p u l a a r a l i k e — m a i n t a i n e d h e r d s o f c a m e l s , c a t t l e , s h e e p , a n d g o a t s . T r a d i t i o n a l l y a n a r e a w h e r e p a s t o r a l i s t s f r o m W a a l o a n d C a y o o r w o u l d b r i n g t h e i r h e r d s f o r g r a z i n g d u r i n g t h e d r y s e a s o n , G a n j o o l ’ s e x t e n s i v e f o r e s t a r e a s a n d v e g e t a t i o n h a v e b e e n i r r e p a r a b l y d a m a g e d b y t h e d r o u g h t a n d a c c o m p a n y i n g d e s e r t i fi c a t i o n o f t h e p a s t f o r t y y e a r s . W h e n c o l l e c t i n g i n f o r m a t i o n a b o u t m e n ’ s l a b o r h i s t o r i e s , I f o u n d t h a t o n e o f t h e m a j o r o c c u p a t i o n s o f m e n o n l y a g e n e r a t i o n a g o , j e g g ( t r a n s p o r t i n g g o o d s b y c a m e l ) , h a d d i s a p p e a r e d d u e t o t h e c h a n g e s i n t r a n s p o r t a t i o n a n d t h e i m p o s s i b i l i t y o f m a i n t a i n i n g h e r d s o f a n i m a l s i n G a n j o o l t o d a y . 1 5 F i s h i n g a n d f a r m i n g r e m a i n t h e p r i n c i p a l o c c u p a t i o n s o f m o s t m e n o f D a r o u - M b o u m b a y e . A f e w m e n w i t h s u f fi c i e n t s t a r t - u p c a p i t a l h a v e m a n a g e d t o o p e n s m a l l s h o p s i n G a n j o o l o r t o w o r k a s b a n a - b a n a , t r a v e l i n g m e r c h a n t s w h o b u y g o o d s i n o n e p a r t o f t h e c o u n t r y a n d t r a n s p o r t a n d s e l l t h e m i n a n o t h e r . O t h e r o c c u p a t i o n s i n c l u d e 1 1 3 m a s o n r y o r b e i n g a b u i l d e r , w h i c h m e a n s b e i n g a b r i c k m a k e r o r a c t u a l l y b u i l d i n g c e m e n t h o u s e s . T h e r e a r e s e v e r a l m e n w h o o w n h o r s e c a r t s a n d p r o v i d e t r a n s p o r t a t i o n t o n e i g h b o r i n g v i l l a g e s a n d a l s o t r a n s p o r t v e g e t a b l e s a n d o t h e r p r o d u c e t o a r e a m a r k e t s . M a n y b o y s c o m b i n e a t t e n d i n g s c h o o l w i t h w o r k i n g i n t h e i r p a r e n t ’ s fi e l d s i n t h e o f f s e a s o n , o r b e f o r e t h e i r m o r n i n g c l a s s e s d u r i n g t h e m a i n o n i o n ( s o n s a a ) s e a s o n . F i n a l l y t h e r e a r e s o m e m e n w h o c o m b i n e f a r m i n g w i t h b e i n g m a s o n s o r w i t h fi s h i n g i n t h e r i v e r . T h e a d v a n t a g e s o f n o n - f a r m i n g o c c u p a t i o n s i s e a r n i n g a s m a l l i n c o m e e v e r y d a y , a s o p p o s e d t o l i v i n g o n c r e d i t f o r m u c h o f t h e y e a r a n d t h e n t r y i n g t o p a y o f f d e b t s a t h a r v e s t t i m e . T h e f e w m e n w h o fi s h i n t h e r i v e r a r e a b l e t o u s e t h e d a y ' s c a t c h t o m e e t t h e d a y ’ s e x p e n s e s , a n d s o t h e y a v o i d a c c u m u l a t i n g t h e l a r g e d e b t s t h a t p l a g u e t h e f a r m e r s w h o “ g o t o w o r k i n t h e fi e l d s e v e r y d a y a n d c o m e h o m e w i t h o u t a d i m e i n t h e i r p o c k e t s . ” T h e y a r e a l s o a b l e t o t a k e d a y s o f f o r t r a v e l w h e n n e c e s s a r y , w h e r e a s m i s s i n g e v e n a d a y o r t w o o f w a t e r i n g c o u l d t h r e a t e n t o r u i n a s o n s a a c r o p . A l t h o u g h o n i o n f a r m i n g h a s b e e n t h e d o m i n a n t e c o n o m i c s t r a t e g y i n D a r o u - M b o u m b a y e f o r t h e p a s t s e v e r a l d e c a d e s , t h e q u a l i t y o f s o i l s a n d t h e p r o fi t s f r o m o n i o n s h a v e b e e n d e c l i n i n g . W h i l e m o s t r e s i d e n t s d o n o t h a v e a c l e a r u n d e r s t a n d i n g o f h o w t h e a n t i - s a l t d a m a t D i a m a o p e r a t e s , t h e c r i s i s i n f a r m i n g c o i n c i d e d w i t h t h e d a m ’ s o p e n i n g i n 1 9 8 8 . T h e n e g a t i v e e f f e c t s o f t h e d a m o n t h e S a i n t L o u i s a r e a , m a i n l y d u e t o s a l i n i z a t i o n o f s o i l s a n d t h e w a t e r t a b l e , w e r e a n t i c i p a t e d b y s c h o l a r s a n d s o m e d e v e l o p m e n t a g e n t s a n d a r e n o w b e g i n n i n g t o b e d o c u m e n t e d ( A d a m s 2 0 0 0 ) . L o c a l f a r m e r s u n d e r s t a n d t h e c h a n g e s o f t h e p a s t d e c a d e i n t e r m s o f d e c l i n i n g y i e l d s , w e l l s t h a t h a v e g o n e s o u r , a n d a n i n e s c a p a b l e c y c l e o f d e b t i n w h i c h t h e y e a r ’ s h a r v e s t i s n o t e n o u g h t o c o v e r t h e y e a r ’ s d e b t s . O n e f a r m e r e x p l a i n s t h e r e c e n t c h a n g e s : 1 1 4 T h i n g s h a v e c h a n g e d . W h a t h a s c h a n g e d i s t h a t t h e fi e l d s u s e d t o b e g o o d . W h a t e v e r y o u p l a n t e d , i t w o u l d g r o w . N o w w e p l a n t o u r s e e d l i n g s a n d n o t h i n g h a p p e n s ; n o t h i n g t a k e s i n t h e s o i l . W h e r e y o u u s e d t o g e t t w e n t y o n i o n s n o w y o u g e t o n l y t e n . T h e s o i l d o e s n ’ t h a v e a n y s t r e n g t h l e f t . . . T h e r e a r e l o t s o f fi e l d s t h a t h a d g o o d w e l l s a n d n o w t h e w a t e r i s n o g o o d . A n d y o u k n o w a l l o f t h o s e c r o p s n e e d f r e s h w a t e r , l i k e b e a n s , t h e y n e e d a g o o d p l a c e t o g r o w . I r e m e m b e r o n e y e a r M o r S e n e ’ s fi e l d , t h e o n e n e x t t o m i n e , t h e r e w a s o n e y e a r w h e n h e g r e w b e a n s a n d i t w a s u n b e l i e v a b l e . B u t t o d a y i f y o u w e n t t o t h a t fi e l d y o u c o u l d n ’ t g e t a n y t h i n g t o g r o w . Y o u c a n g o g a t h e r s a l t t h e r e . T h e w a t e r i s n o g o o d . . . A n d e v e r y y e a r i t g e t s w o r s e . T h e e n v i r o n m e n t a l d e c l i n e t h a t G a n j o o l h a s e x p e r i e n c e d o v e r t h e p a s t d e c a d e h a s m a d e i t n e a r l y i m p o s s i b l e f o r m o s t f a r m e r s t o e a r n a p r o fi t f r o m o n i o n s . A s o n i o n s w e r e s u c h a l u c r a t i v e c r o p i n t h e p a s t , m a n y o f t h e f a r m e r s w o r k i n g t h e n e w i r r i g a t e d p e r i m e t e r s i n F o u t a a r e n o w g r o w i n g o n i o n s . T h i s n e w c o m p e t i t i o n f r o m t h e v a l l e y c o m b i n e d w i t h e n v i r o n m e n t a l d a m a g e h a s b e e n d i s a s t r o u s f o r G a n j o o l ’ s f a r m e r s . I n t h e f o l l o w i n g e x c e r p t a f a r m e r d e s c r i b e s t h e c y c l e o f d e b t t h a t h a s b e c o m e t h e n o r m f o r m a n y i n D a r o u - M b o u m b a y e : W o r k i s h a r d i n G a n j o o l n o w . I t i s h a r d b e c a u s e w h e n i t c o m e s t i m e t o p l a n t s o n s a a , y o u h a v e t o g o t o s o m e o n e w h o w i l l l e n d y o u t h e s e e d . P e o p l e l i k e m e w h o d o n ’ t h a v e e n o u g h m e a n s t o b u y s e e d , y o u g o a n d t e l l s o m e o n e t o g i v e y o u s e e d a n d t h e y l e n d i t t o y o u . S o m e t i m e s y o u w i l l w o r k a n d t h e o n i o n s w i l l b e g o o d , o r t h e y w i l l b e b a d . Y o u c a n s e e s o m e s u r g a , t h e y c a n ’ t e v e n r e c o v e r t h e e x p e n s e s f r o m p l a n t i n g t h e fi e l d . 1 6 B u t y o u a r e t h e o n e w h o h i r e d t h e m , t h e d e b t s a r e o n y o u . Y o u h a v e g o n e t o t h e b o u t i q u e a n d b o r r o w e d r i c e , o i l , y o u h a v e b o r r o w e d a l o t o f t h i n g s . Y o u a r e h o p i n g t h a t w i t h y o u r w o r k a n d t h e s u r g a ’ s w o r k , w h e n i t i s t i m e f o r t h e s u r g a t o h a r v e s t h i s fi e l d h e w i l l h a v e a l i t t l e a n d y o u w i l l h a v e a l i t t l e , a n d a t l e a s t t h e s e e d w i l l b e p a i d f o r . A t l e a s t t h e s u r g a ’ 5 w o r k w i l l p a y f o r t h e s e e d e v e n i f y o u o n l y h a v e a l i t t l e p r o fi t . N o m a t t e r w h a t t h e n j a a t i g e ( l a n d l o r d o r l a n d o w n e r ) h a s t o p a y . T h e b o u t i q u e o w n e r , w h e n h e h e a r s t h a t y o u h a v e s o l d y o u r c r o p , h e w i l l fi n d y o u a n d a s k w h e r e h i s m o n e y i s . I f y o u h a v e m o n e y y o u w i l l p a y h i m . I f y o u a r e a m a n , i t ’ s G o d ’ s t r u t h , y o u d o n ’ t e v e n w a i t f o r h i m t o fi n d y o u , a f t e r y o u s e l l y o u g o a n d a s k h i m h o w m u c h y o u o w e h i m . H e w i l l t e l l y o u h o w m u c h a n d y o u w i l l p a y h i m . I f y o u h a v e s o l d b u t y o u d o n ’ t h a v e a n y t h i n g , y o u w i l l g o a n d t e l l h i m t h a t y o u h a v e n o t h i n g . H e m i g h t w a i t u n t i l n e x t t i m e , u n t i l n e x t y e a r , a n o t h e r y e a r . I t i s o n l y w i t h t h e s o n s a a h a r v e s t t h a t y o u c a n p a y . W h e n i t i s d o n e , t h a t ’ s i t . Y o u w i l l s e e p e o p l e w h o h a v e d e b t s f o r y e a r s a n d t h e y d o n ’ t h a v e a n y t h i n g t o p a y . I t i s h a r d . I f t h e r e i s a y e a r t h a t i s s o m e w h a t o k , h e m i g h t p a y b a c k h a l f o f h i s d e b t s a n d l e a v e t h e o t h e r h a l f . 1 1 5 Y o u h o p e t h a t y o u w i l l p a y i t o f f b e f o r e y o u d i e , o r i f y o u d i e y o u r r e l a t i v e s w i l l h a v e t o p a y i t , i f t h e d e b t i s n o t f o r g i v e n . I t i s s o h a r d . . . S o m e t i m e s y o u w i l l s e e a b o u t i q u e o w n e r , i f h e h a s g i v e n y o u c r e d i t a n d y o u h a v e n ’ t p a i d , y o u m i g h t g o t o h i m a n d t e l l h i m t h a t y o u h a v e n o t h i n g f o r d i n n e r , y o u h a v e n o t h i n g f o r l u n c h . H e w i l l s a y t h a t i t i s n o t h i s p r o b l e m , b e c a u s e y o u a l r e a d y o w e h i m s u c h a n d s u c h . Y o u t a l k a n d t a l k , b u t h e s a y s h e c a n ’ t g i v e y o u a n y t h i n g . I f y o u d o n ’ t m e e t u p w i t h a r e a l l y k i n d p e r s o n t h a t d a y , b e f o r e y o u c a n e a t l u n c h i t w i l l b e a b i g p r o b l e m . E v e n i n a s e e m i n g l y g o o d y e a r , t h e d e b t s t h a t a f a r m e r h a s a c c u m u l a t e d i n p a s t y e a r s m a k e i t n e a r l y i m p o s s i b l e t o e n d t h e c y c l e o f b o r r o w i n g t h r o u g h o u t t h e a g r i c u l t u r a l s e a s o n . I t u s e d t o b e t h a t y o u c o u l d g e t s o m e t h i n g f o r f a r m i n g . B u t n o w y o u w o r k f o r f o u r m o n t h s a n d y o u g o t o D a k a r t o s e l l a n d t h e y t e l l y o u t h a t y o u c a n s e l l a k i l o o f o n i o n s f o r 3 5 F , y o u k n o w t h a t i s n o g o o d . E v e n t o d a y w h e n t h i n g s a r e g o o d , f o r e x a m p l e t h i s y e a r i f t h e p r i c e o f o n i o n s r i s e s t o 8 0 F / k i l o , I d i d n ' t p a y a n y o f m y d e b t s l a s t y e a r . S o e v e n i f I w o r k h a r d t h i s y e a r a n d e a r n 1 0 0 , 0 0 0 F o r 1 2 0 , 0 0 0 F I a m g o i n g t o s p e n d a t l e a s t h a l f o f t h a t m o n e y o n l a s t y e a r ’ s a n d t h i s y e a r ’ s d e b t s . A n d p e o p l e w i l l s a y , ‘ b u t X a l i f a e a r n e d 1 2 0 , 0 0 0 F t h i s y e a r ’ , b u t I w i l l h a v e s p e n t i t a l l o n d e b t s . A n d w h e n I n e e d t o s t a r t t h e n e x t o n i o n s e a s o n I w i l l h a v e t o g o b a c k t o t h e b o u t i q u e a n d b o r r o w , a n d t h a t w i l l b e a d d e d u p w i t h w h a t I s t i l l o w e f r o m l a s t y e a r . N o m a t t e r h o w h a r d y o u w o r k , i f y o u a r e t r y i n g t o p a y b a c k t w o y e a r ’ s w o r t h o f d e b t s , y o u w i l l e n d u p w i t h n o t h i n g . T h e r e i s n o m o r e m o n e y i n f a r m i n g . Y o u d o i t b u t y o u d o n ’ t h a v e a n y t h i n g . A n d t h e n y o u s t a r t t o b o r r o w m o n e y . Y o u b o r r o w a r o u n d 4 0 , 0 0 0 F . Y o u m i g h t e a r n a t o t a l o f 5 0 , 0 0 0 F f o r y o u r h a r v e s t a n d y o u h a v e a d e b t o f 4 0 , 0 0 0 F . Y o u c a n ’ t s a v e a n y m o n e y . A n d t h e n e x t y e a r y o u b o r r o w a g a i n , b u t e v e n i f y o u m a k e 1 2 0 , 0 0 0 F y o u s t i l l d o n ’ t b r e a k e v e n . Y o u s t a r t t o h e a r t h a t s o - a n d - s o g o t 1 4 0 , 0 0 0 F t h i s y e a r , s o a n d s o g o t 1 6 0 , 0 0 0 F t h i s y e a r . B u t t h o s e p e o p l e a l r e a d y h a v e d e b t s i n t h a t a m o u n t t h a t t h e y h a v e t o p a y . A s f o r m e l a s t y e a r I e a r n e d 7 0 , 0 0 0 F , b u t I h a d d e b t s t o p a y o f a t l e a s t 4 0 , 0 0 0 F . T o a v o i d t h i s u n e n d i n g c y c l e o f p o v e r t y a n d d e b t , m a n y y o u n g m e n h a v e d e c i d e d t h a t t h e y w i l l n o t b e c o m e f a r m e r s a n d h a v e t u r n e d t o fi s h i n g . I n t h e e r a b e f o r e t h e D i a m a d a m t h e r e w e r e m a n y m o r e fi s h , a n d i t w a s p o s s i b l e t o c o m b i n e f a r m i n g w i t h fi s h i n g i n t h e r i v e r . S o m e b o y s w e r e t r a i n e d t o d o b o t h a s y o u n g a d u l t s : “ M y f a t h e r s e n t m e t o m y u n c l e ( t o l e a r n h o w t o fi s h ) . O n c e I h a d f a r m e d i n t h e m o r n i n g , i n t h e e v e n i n g I w o u l d g o a n d fi s h . A l l t h e l a t e a f t e r n o o n a n d n i g h t I 1 1 6 w o u l d fi s h . A t t h a t t i m e t h e r e w e r e n ’ t a l o t o f b o a t s w i t h m o t o r s . W e j u s t h a d t h e o n e s w i t h p a d d l e s . ” Y o u n g m e n w e r e t a u g h t d i f f e r e n t t e c h n i q u e s f o r fi s h i n g , m o s t o f w h i c h i n v o l v e d n e t s t h a t c o u l d b e c a s t b y o n e p e r s o n i n s h a l l o w w a t e r o r w e r e s t r e t c h e d a c r o s s t h e w i d t h o f t h e r i v e r a t t a c h e d t o s m a l l d u g - o u t c a n o e s . S i n c e t h e D i a m a d a m o p e n e d , t h e r e a r e f e w e r fi s h i n t h e r i v e r a n d i t i s m o r e d i f f i c u l t t o s u p p o r t a f a r m e o n r i v e r fi s h i n g . T h e r e a r e s t i l l a f e w m e n w h o l e a r n e d t o fi s h a s t e e n a g e r s w h o c o m b i n e fi s h i n g i n t h e r i v e r w i t h f a r m i n g o n i o n s o r w i t h a n o t h e r o c c u p a t i o n . T h e n o t o r i o u s l y r o u g h s e a s a r o u n d S a i n t L o u i s , t h e d a n g e r o f c r o s s i n g t h e m o u t h o f t h e r i v e r , a n d d e c l i n i n g fi s h s t o c k s m a k e o c e a n fi s h i n g i m p r a c t i c a l . T h e b o y s a n d y o u n g m e n w h o w a n t t o e a r n a l i v i n g fi s h i n g n o w m i g r a t e t o t h e G a m b i a w h e r e t h e y fi s h o n m o t o r i z e d p i r o g u e s . I t w o u l d b e d i f fi c u l t t o o v e r s t a t e t h e r a p i d t r a n s i t i o n f r o m f a r m i n g t o fi s h i n g t h a t h a s o c c u r r e d w i t h i n t h e l a s t t e n y e a r s . A l m o s t a n y b o y u n d e r t h e a g e o f t e n , w h e n a s k e d w h a t h e w o u l d l i k e d o w h e n h e i s o l d e r , w i l l r e s p o n d t h a t h e w a n t s t o g o t o G a m b i a t o fi s h . A s o n e m a n e x p l a i n e d , t h e s e y o u n g m e n h a v e w a t c h e d t h e i r p a r e n t s f a r m i n g y e a r a f t e r y e a r w i t h o u t a t t a i n i n g fi n a n c i a l s e c u r i t y . I n c o n t r a s t , t h e y s e e fi s h e r m e n r e t u r n f r o m t h e i r t e n - m o n t h s t i n t i n t h e G a m b i a w i t h b o a t s l o a d e d w i t h m e r c h a n d i s e . Y o u n g b o y s w h o a p p r e n t i c e ' t h e m s e l v e s t o e x p e r i e n c e d fi s h e r m e n m i g h t b e c o m e c a p t a i n o f a b o a t i n a f e w y e a r s , a n d t h e n e a r n e n o u g h m o n e y t o p u r c h a s e a b o a t t h e m s e l v e s . O n c e t h e y o w n a b o a t , m a n y m e n i n v e s t t h e i r p r o fi t s b y b u y i n g a d d i t i o n a l b o a t s o r b y b u i l d i n g h o u s e s i n D a r o u - M b o u m b a y e . W h i l e m e n w h o f a r m t y p i c a l l y e x p e r i e n c e d i f fi c u l t i e s s a v i n g t h e n e c e s s a r y b r i d e p r i c e t o g e t m a r r i e d , t h e i r m o o l c o u n t e r p a r t s a p p e a r t o b e u p w a r d l y m o b i l e . 1 1 7 D a t a c o l l e c t e d o n m e n ’ s l a b o r h i s t o r i e s r e v e a l s t h a t t h e t r a n s i t i o n t o fi s h i n g h a s o c c u r r e d w i t h i n t h e p a s t g e n e r a t i o n . N e a r l y a l l o f t h e m i g r a n t fi s h e r m a n a r e y o u n g e r t h a n 3 5 . I n t h e y o u n g e s t g r o u p o f b o y s f o r w h o m l a b o r i n f o r m a t i o n w a s c o l l e c t e d , t h o s e a g e d 1 0 t o 1 5 , f a r m e r s s t i l l o u t n u m b e r fi s h e r m e n 3 t o 2 . I n t h e n e x t a g e g r o u p , ( y o u n g m e n a g e d 1 6 t o 2 0 ) , h o w e v e r , m i g r a n t fi s h e r m a n o u t n u m b e r f a r m e r s t w o t o o n e . T h i s r a p i d c h a n g e s u g g e s t s t h a t o n c e y o u n g m e n a r e o l d e n o u g h t o a c t o n t h e i r o w n p r e f e r e n c e s t h e y a b a n d o n f a r m i n g a n d b e g i n m i g r a t i n g t o t h e G a m b i a . I t i s o n l y w i t h i n t h e a g e g r o u p o f 3 1 t o 3 5 y e a r - o l d s t h a t t h e f a r m e r s a g a i n o u t n u m b e r t h e m o o l . T h e s e l a b o r p a t t e r n s a r e c l o s e l y l i n k e d t o t h e l i f e c y c l e i n G a n j o o l . O n c e m e n r e a c h t h e a g e o f 2 5 o r 3 0 , t h e y a r e m a r r i e d a n d h a v e c h i l d r e n , w h i c h r e q u i r e s a d a i l y fi n a n c i a l c o n t r i b u t i o n f o r t h e h o u s e h o l d ’ s m e a l s . F o r m e n w h o h a v e r e a c h e d t h i s p o i n t a s f a r m e r s , i t i s i m p o s s i b l e t o m a k e t h e t r a n s i t i o n t o fi s h i n g a s t h e y c a n n o t l e a v e t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n w i t h o u t s u p p o r t f o r t e n m o n t h s . S e v e r a l m e n i n t h e i r t h i r t i e s e x p r e s s e d r e g r e t t h a t i t w a s “ t o o l a t e ” f o r t h e m t o g o t o w o r k a s m o o l , a n d h a d r e s i g n e d t h e m s e l v e s t o a l i f e t i m e o f h a r d w o r k a n d d e b t a s f a r m e r s . Y o u s s o u D i o p , h i m s e l f a fi s h e r m a n w h o d o e s n o t m i g r a t e b u t i n s t e a d fi s h e s i n t h e r i v e r a n d h a s a l l b u t a b a n d o n e d f a r m i n g , e x p l a i n s : T h e o l d e r y o u g e t t h e l e s s f a r m i n g y o u d o , b e c a u s e i t d e m a n d s a l o t o f s t r e n g t h . L o t s o f p e o p l e d o n ’ t h a v e a c h o i c e , t h e y d o n ’ t h a v e a n y o t h e r k i n d o f w o r k t o d o . B u t a l l o f t h e p e o p l e w h o a r e h e r e f a r m i n g , i t ’ s n o t t h e i r fi r s t c h o i c e . T h e y d o n ’ t h a v e a n y t h i n g e l s e , s o t h e y f a r m n o m a t t e r h o w h a r d i t i s . A l l t h e o n e s w h o a r e s t i l l f a r m i n g , i t s b e c a u s e t h e y d o n o t h a v e a c h o i c e . T h e w o r s t o f a l i m i t e d n u m b e r o f o p t i o n s , f a r m i n g i s n o w s e e n a s a l a s t r e s o r t b y m o s t m e n i n G a n j o o l . A l t h o u g h fi s h i n g h a s b e e n p a r t o f G a n j o o l ’ s e c o n o m y s i n c e i t w a s fi r s t s e t t l e d , t h i s r e l a t i v e l y n e w t r e n d o f m i g r a t i o n t o t h e G a m b i a h a s h a d d r a m a t i c e f f e c t s o n D a r o u - 1 1 8 M b o u m b a y e , t h e m o s t n o t i c e a b l e o f w h i c h i s t h e a b s e n c e o f n e a r l y a q u a r t e r o f t h e m a l e p o p u l a t i o n o v e r t h e a g e o f t e n . I n m a n y h o u s e h o l d s a l l o f t h e s o n s h a v e m i g r a t e d , a n d s o m e w o m e n a n d c h i l d r e n s p e n d n i n e o r t e n m o n t h s o f t h e y e a r w a i t i n g f o r t h e r e t u r n o f t h e i r h u s b a n d s a n d f a t h e r s . T h e s e m e n a r e s t i l l c o n s i d e r e d v i l l a g e r e s i d e n t s , a n d m o s t w i l l b u i l d h o u s e s i n D a r o u - M b o u m b a y e w h e r e t h e y w i l l l i v e w i t h t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n d u r i n g t h e t w o o r t h r e e m o n t h p e r i o d o f d o w n t i m e b e t w e e n fi s h i n g c a m p a i g n s . H o u s e h o l d e c o n o m i e s a l s o h a v e c h a n g e d a s f a t h e r s h a v e l o s t t h e l a b o r o f m a n y o f t h e i r s o n s . T r a d i t i o n a l l y y o u n g m e n w o u l d w o r k f o r t h e i r f a t h e r s u n t i l t h e y w e r e o l d e n o u g h t o m a r r y ; t h e f a t h e r s w o u l d g i v e t h e m a p o r t i o n o f t h e i r h a r v e s t e a r n i n g s , k e e p i n g t h e r e s t t o h e l p m a n a g e h o u s e h o l d e x p e n s e s . N o w b o y s a s y o u n g a s fi f t e e n w o r k t h e b o a t s o f t h e i r o l d e r s i b l i n g s o r c o u s i n s a n d k e e p t h e p r o fi t s t h e y a r e p a i d a t t h e e n d o f t h e fi s h i n g s e a s o n f o r t h e m s e l v e s . T h i s l o s s o f t h e i r s o n s ’ l a b o r m i g h t e x p l a i n i n p a r t t h e f r e q u e n t t r i p s t h a t m a n y o f t h e o l d e r m e n i n t h e v i l l a g e m a k e t o t h e G a m b i a t o “ v i s i t ” t h e m o o l . M a n y a r e g i v e n g i f t s o f c a s h b e f o r e t h e y r e t u r n h o m e f r o m t h e s e v i s i t s , a n d o t h e r s s p e n d t h e e n t i r e fi s h i n g s e a s o n i n t h e G a m b i a w o r k i n g a s n e r a a n . T h e y a r e g i v e n t h e l e f t o v e r s f r o m e a c h d a y ’ s c a t c h b y t h e fi s h e r m e n t h a t t h e y t h e n s e l l t h e m s e l v e s . A n o t h e r p o t e n t i a l t r a n s f o r m a t i o n t h a t t h e t r a n s i t i o n t o fi s h i n g c o u l d p r o d u c e i s a c h a n g e i n m a r r i a g e p a t t e r n s . I n o t h e r S e n e g a l e s e t o w n s a n d v i l l a g e s w h e r e m e n m i g r a t e t o D a k a r o r a b r o a d t o E u r o p e , f a m i l i e s d e m o n s t r a t e a s t r o n g p r e f e r e n c e f o r m a r r y i n g t h e i r d a u g h t e r s t o t h e s e m a l e m i g r a n t s . T h e y t e n d t o b e m o r e fi n a n c i a l l y s t a b l e t h a n t h e m e n w h o a r e u n a b l e t o m i g r a t e a n d a n e w k i n d o f c u l t u r a l c a p i t a l o r s t a t u s i s a c q u i r e d b y t h e w o m e n w h o m a r r y t h e m . A s o n e e x a m p l e , a n e n t i r e n e i g h b o r h o o d h a s d e v e l o p e d i n L o u g a c a l l e d “ I t a l i e ” t h a t i s p o p u l a t e d e n t i r e l y b y w o m e n w h o s e h u s b a n d s a r e w o r k i n g i n 1 1 9 I t a l y . I t i s t o o e a r l y t o a s s e s s h o w c o u r t s h i p a n d m a r r i a g e i n G a n j o o l w i l l b e a f f e c t e d b y t h i s e c o n o m i c c h a n g e , b u t a t p r e s e n t i t s e e m s t h a t m o o l a r e a b l e t o a f f o r d c o u r t s h i p a n d m a r r i a g e a t a y o u n g e r a g e t h a n t h e i r f a r m i n g c o u n t e r p a r t s . W o m e n a l s o o b s e r v e d t h a t i t i s o n l y a m o n g t h e m o o l t h a t h u s b a n d s c a n a f f o r d t o g i v e t h e i r w i v e s t h e e n t i r e d e ' p e n s e s q u o t i d i e n n e s ( D Q ) ' 7 . F a m a G u e y e c o m m e n t s , “ I f y o u s e e s o m e o n e w h o h a s e n o u g h f o r t h e D O , h e i s a m o o l . T h e y g i v e t h e i r w i v e s fi s h t o s e l l , a n d w h e n t h e y s e l l i t t h e y h a v e e n o u g h f o r t h e D O . O n l y t h e m o o l a r e a b l e t o g i v e t h e w h o l e D O . T h e f a r m e r s , t h e y j u s t g i v e y o u w h a t t h e y h a v e . ” A l t h o u g h s o m e m e n m i g r a t e w i t h t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n , t h e t r a n s i t i o n t o fi s h i n g i s l a r g e l y a m a l e p h e n o m e n o n . W o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e h a v e v e r y l i m i t e d o p t i o n s f o r e a r n i n g m o n e y . M o s t g i r l s w i l l b e g i n h e l p i n g t h e i r m o t h e r s i n t h e fi e l d s b y t h e a g e o f s i x o r s e v e n , a l s o t h e a g e a t w h i c h t h e y b e c o m e r e s p o n s i b l e f o r a n u m b e r o f d o m e s t i c c h o r e s s u c h a s w a s h i n g d i s h e s , s u p e r v i s i n g y o u n g e r s i b l i n g s , d o i n g t h e m a r k e t i n g , a n d r u n n i n g e r r a n d s . B y t h e t i m e t h e y a r e t e e n a g e r s o r y o u n g a d u l t s , g i r l s c a n m a k e s u b s t a n t i a l c o n t r i b u t i o n s t o t h e h o u s e h o l d e c o n o m y w i t h t h e i r a g r i c u l t u r a l l a b o r . T h e y w i l l u s u a l l y b e g i v e a s m a l l a m o u n t o f t h e i r e a r n i n g s , t h e r e s t w i l l b e u s e d b y t h e i r p a r e n t s t o b u y t h e m c l o t h e s a n d t o h e l p w i t h o t h e r h o u s e h o l d e x p e n s e s . U p o n m a r r i a g e , w o m e n ’ s fi r s t a n d f o r e m o s t r e s p o n s i b i l i t y i s t o t a k e c a r e o f a l l o f t h e d o m e s t i c l a b o r s u c h a s m e a l p r e p a r a t i o n , c l e a n i n g , a n d c h i l d c a r e . M o s t w o m e n w i l l f a r m s m a l l p l o t s d u r i n g o n i o n s e a s o n , a n d m i g h t h a v e s m a l l g a r d e n s w h e r e t h e y g r o w g r e e n o n i o n s a n d b i s s a p . ‘ 8 T h e y r e l y o n t h e i r h u s b a n d s o r f a t h e r s f o r a c c e s s t o l a n d , a n d m u s t r e i m b u r s e t h e m ( o r a n o t h e r c r e d i t o r ) f o r s e e d , f e r t i l i z e r s , a n d p e s t i c i d e s . O n c e t h e y h a v e p a i d t h e s e d e b t s , t h e y m a i n t a i n c o n t r o l o v e r t h e i r e a r n i n g s . T h e r e i s n o “ j o i n t a c c o u n t ” f o r t h e h o u s e h o l d ; 1 2 0 h u s b a n d s a n d w i v e s i n s t e a d t a k e c h a r g e o f t h e i r o w n e a r n i n g s a n d s p e n d t h e m a t t h e i r d i s c r e t i o n . H u s b a n d s a r e r e s p o n s i b l e f o r p r o v i d i n g w o m e n a n d c h i l d r e n w i t h f o o d , c l o t h i n g , a n d s h e l t e r , b u t m o r e o f t e n t h a n n o t w o m e n fi n d t h a t t h e y m u s t u s e t h e i r o w n e a r n i n g s t o s u p p l e m e n t t h e m o n e y t h e i r h u s b a n d s g i v e t h e m . A h a n d f u l o f w o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e h a v e a c h i e v e d m o d e r a t e s u c c e s s a s t r a d e r s o r b a n a - b a n a . M o s t a r e o v e r t h e a g e o f 5 0 a n d h a v e r e l i n q u i s h e d t h e i r d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e i r a d u l t d a u g h t e r s o r t h e i r d a u g h t e r s - i n - l a w . T h e s e w o m e n m a n a g e d t o a c q u i r e e n o u g h c a p i t a l t o b e g i n t r a v e l i n g t o l o c a l m a r k e t s w i t h p r o d u c e f r o m G a n j o o l t o s e l l , o r t h e y t r a v e l t o M a u r i t a n i a a n d o t h e r l o c a t i o n s w h e r e t h e y c a n o b t a i n s u g a r , s o a p , p r o d u c e , a n o t h e r p r o d u c t s a t w h o l e s a l e p r i c e s . T h e y o f t e n s p e n d w e e k s a t a t i m e t r a v e l i n g a n d a r e r e g a r d e d w i t h a d e g r e e o f s u s p i c i o n a n d p e r h a p s r e s e n t m e n t b y m e n a n d w o m e n a l i k e . A m o r e c o m m o n s t r a t e g y f o r w o m e n , a n d u s u a l l y a f a r l e s s s u c c e s s f u l o n e , i s t o s e l l p r o d u c e a n d o t h e r i t e m s s u c h a s s n a c k s i n t h e v i l l a g e m a r k e t o r i n o n e ’ s i m m e d i a t e n e i g h b o r h o o d . A f e w o f m y n e i g h b o r s m a d e a t t e m p t s t o c o o k f r i e d b e a n c a k e s i n t h e m o r n i n g , b u t t h e i r p r o d u c t i o n s c h e d u l e w a s e r r a t i c a n d t h e i r p r o fi t m a r g i n w a s v e r y s m a l l . A n o t h e r n e i g h b o r a t t e m p t e d t o b u y s e v e r a l k i l o s o f r a w p e a n u t s , w h i c h s h e t h e n r o a s t e d a n d g a v e t o h e r t e n - y e a r - o l d d a u g h t e r t o s e l l , g i v i n g s t r i c t i n s t r u c t i o n s n o t t o s e l l o n c r e d i t . S h e a t t e m p t e d t o e a r n m o n e y s e l l i n g p e a n u t s f o r a f e w w e e k s , a n d t h e n d e c i d e d t h e m i n i s c u l e p r o fi t s w e r e n o t w o r t h t h e a d d i t i o n t o h e r a l r e a d y h e a v y w o r k l o a d . M o s t w o m e n a r e l i m i t e d t o o n l y a f e w d o l l a r s o f s t a r t - u p c a p i t a l a n d a r e o f t e n a b l e t o e a r n o n l y t w e n t y - fi v e o r fi f t y c e n t s a d a y . M o s t o f t h e i r n e i g h b o r s a r e a s s t r a p p e d f o r c a s h a s t h e y a r e , w h i c h m a k e s i t e v e n m o r e d i f fi c u l t t o m a i n t a i n a s u c c e s s f u l b u s i n e s s . P e r h a p s 1 2 1 t h e g r e a t e s t d i f f e r e n c e b e t w e e n w o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e a n d w o m e n i n P i k i n e i s t h a t t h e f o r m e r h a v e v e r y l i t t l e a c c e s s t o t h e c a s h e c o n o m y , w h e r e a s t h e l a t t e r c a n u s u a l l y fi n d a w a y t o m a k e e n d s m e e t b y w o r k i n g i n t h e i n f o r m a l s e c t o r . F o o d s e c u r i t y : t h e m o s t i m p o r t a n t m a r k e r o f c l a s s I n a d d i t i o n t o t h e s t i g m a a s s o c i a t e d w i t h t h e r e s i d e n t s o f g o x u p e n k u , t h e r e a r e o t h e r i n d i c a t o r s o f s o c i a l s t a t u s t h a t d i s t i n g u i s h c e r t a i n f a m i l i e s i n D a r o u - M b o u m b a y e . C l a s s a n d s t a t u s a r e c l o s e l y l i n k e d a n d o f t e n d i f fi c u l t t o d i f f e r e n t i a t e . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t s t a t u s c o n s i d e r a t i o n s i s l e n g t h o f r e s i d e n c y i n t h e v i l l a g e . M a n y o f t h e p o o r e r h o u s e h o l d s w e r e e s t a b l i s h e d w h e n m i g r a n t f a r m e r s , k n o w n a s s u r g a , d e c i d e d t o s t a y i n t h e v i l l a g e p e r m a n e n t l y . T h e s e i n d i v i d u a l a r e l e s s e m b e d d e d i n t h e c o m p l e x v i l l a g e g e n e a l o g i e s a n d t h e i r f a m i l y h i s t o r i e s a r e l e s s w e l l k n o w n t h a n t h o s e o f t h e f o u n d i n g f a m i l i e s . 1 9 M a n y r e m a i n p o o r a n d s o m e w h a t m a r g i n a l i z e d e v e n a f t e r s e v e r a l g e n e r a t i o n s . C a s t e i s a l s o a n o t h e r i m p o r t a n t i n d i c a t o r o f s t a t u s i n W o l o f c o m m u n i t i e s , b u t t h e r e a r e v e r y f e w i n d i v i d u a l s i n D a r o u - M b o u m b a y e w h o a r e c o n s i d e r e d t o b e n e e fi o o r “ c a s t e d . ” T h e s e i n c l u d e a h u s b a n d a n d w i f e w h o a r e g r i o t s ( g e ' w e ' l ) a n d a l s o r e s i d e i n g o x u p e n k u , a n d a t e ' g g o r b l a c k s m i t h . W h e n q u e r i e d , e l d e r s t o l d m e t h a t i n t h e p a s t t h e f u l l s p e c t r u m o f t h e W o l o f c a s t e s y s t e m w a s r e p r e s e n t e d i n t h e v i l l a g e , b u t I d i d n o t r e c e i v e a s a t i s f a c t o r y e x p l a n a t i o n o f w h y t h e s e f a m i l i e s w e r e n o l o n g e r t h e r e . W h e n a s k e d t o d i v i d e t h e 1 2 2 h o u s e h o l d s i n t o c a t e g o r i e s b y w e a l t h o r s t a t u s , i n f o r m a n t s g e n e r a t e d f o u r m a i n c a t e g o r i e s , p e r t a i n i n g t o e a c h h o u s e h o l d ’ s r e l a t i v e f o o d s e c u r i t y . I n t h e t o p c a t e g o r y w e r e f a m i l i e s c o n s i d e r e d t o b e w e l l - o f f o r c o m f o r t a b l e . T h e y w e r e d e s c r i b e d a s n o t h a v i n g a n y p r o b l e m m e e t i n g t h e i r h o u s e h o l d ’ s d a i l y f o o d 1 2 2 n e e d s , i . e . “ t h e y d o n ’ t s t r u g g l e w i t h t h e D Q . ” T h e r e w e r e 4 6 h o u s e h o l d s p l a c e d i n t h i s c a t e g o r y , o r a p p r o x i m a t e l y 3 8 % . W i t h i n t h i s t o p l e v e l w a s a f u r t h e r d i s t i n c t i o n b e t w e e n t h o s e w h o a r e t r u l y w e a l t h y ( 1 6 f a m i l i e s ) v e r s u s t h o s e w h o a r e c o m f o r t a b l e b u t n o t w e a l t h y ( 2 5 f a m i l i e s ) . 2 0 I n t h e s e c o n d t i e r w e r e h o u s e h o l d s t h a t w e r e j u s t b a r e l y a b l e t o m e e t t h e i r d a i l y e x p e n s e s . T h e s e 3 0 h o u s e h o l d s ( 2 5 % o f t h e v i l l a g e ) w e r e c o n s i d e r e d t o b e s t r u g g l i n g t o m a k e e n d s m e e t . T h e t h i r d c a t e g o r y c o n s i s t e d o f 2 0 j u n i o r m a l e s w h o a r e s t i l l m e m b e r s o f t h e i r f a t h e r ’ s h o u s e h o l d s . T h e m a j o r i t y o f t h e s e m e n a r e m o o l i n t h e G a m b i a o r a r e w o r k i n g a s t r a d e r s , a n d t h u s a r e w e l l - p l a c e d f o r fi n a n c i a l s u c c e s s . H o w e v e r t h e y a r e s t i l l s e e n a s b e i n g fi n a n c i a l l y d e p e n d e n t o n t h e i r f a t h e r s , a n d t h u s t h e i r fi n a n c i a l s i t u a t i o n c a n ’ t y e t b e a s s e s s e d . F i n a l l y , i n t h e b o t t o m c a t e g o r y a r e 2 6 h o u s e h o l d s ( 2 1 % o f t h e v i l l a g e ) d e s c r i b e d a s b e i n g u n a b l e t o m e e t t h e i r h o u s e h o l d f o o d n e e d s ; t h e y a r e o c c a s i o n a l l y f o r c e d t o s k i p m e a l s . W h e n t h i s w e a l t h - r a n k i n g d a t a i s c o m p a r e d w i t h t h e d a t a c o l l e c t e d o n m e n ’ s o c c u p a t i o n s s e v e r a l i m p o r t a n t p a t t e r n s e m e r g e . O f t h e s i x t e e n w e a l t h i e s t h o u s e h o l d s i n t h e v i l l a g e , n i n e h e a d s o f h o u s e h o l d a r e e i t h e r b a n a - b a n a o r b o u t i q u e o w n e r s . A l t h o u g h a f e w o f t h e s e m e r c h a n t s c o m b i n e b u s i n e s s w i t h f a r m i n g , t h e r e a r e n o n e i n t h i s c a t e g o r y w h o h a v e a c h i e v e d fi n a n c i a l s u c c e s s b y f a r m i n g a l o n e . H o w e v e r , i n t h e o t h e r s u b - g r o u p o f t h i s t o p c a t e g o r y , t h e r e a r e t e n f a r m e r s w h o a r e c o m f o r t a b l e b u t n o t w e a l t h y . T h i s p a t t e r n s u g g e s t s t h a t i n t h e b e s t c a s e s f a r m i n g w i l l a l l o w o n e t o a t t a i n h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y , b u t n o t s u r p l u s w e a l t h . F a r m e r s a r e i n t h e m a j o r i t y i n t h e c a t e g o r i e s o f h o u s e h o l d s t h a t a r e s t r u g g l i n g a n d t h o s e t h a t a r e m i s s i n g m e a l s , b u t t h e r e i s n o c l e a r i n d i c a t i o n o f w h y s o m e f a r m e r s a c h i e v e f o o d s e c u r i t y a n d o t h e r s d o n o t . M a n y d i f f e r e n t 1 2 3 v a r i a b l e s s u c h a s t h e fi e l d s i z e a n d q u a l i t y , a n d t h e n u m b e r o f a d u l t s a n d c h i l d r e n i n a g i v e n h o u s e h o l d m i g h t a c c o u n t f o r s o m e o f t h i s v a r i a t i o n . H o u s e h o l d s i n e a c h c a t e g o r y a r e d i s t r i b u t e d f a i r l y e v e n l y a m o n g t h e fi v e m a i n n e i g h b o r h o o d s i n D a r o u - M b o u m b a y e . D a r o u a n d N i a n g e e n a r e r e l a t i v e l y b e t t e r o f f t h a n t h e o t h e r n e i g h b o r h o o d s , w i t h t h e m a j o r i t y o f t h e h o u s e h o l d s f a l l i n g i n t o t h e fi r s t t w o c a t e g o r i e s . N i a n g e e n i s t h e o n l y n e i g h b o r h o o d i n w h i c h n o h o u s e h o l d w a s p l a c e d i n t h e c a t e g o r y o f s k i p p i n g m e a l s . G u e y e e n , w h e r e I l i v e d d u r i n g t h e fi e l d p e r i o d , h a d t h e h i g h e s t n u m b e r o f f a m i l i e s s k i p p i n g m e a l s a n d t h e f e w e s t f a m i l i e s i n t h e h i g h e s t c a t e g o r y . T h e l i f e c y c l e a n d g e n d e r r e l a t i o n s : e s t a b l i s h i n g f a m i l i e s a n d h o u s e h o l d s Y o u n g m e n i n M b o u m b a y e u s u a l l y g e t m a r r i e d w h e n t h e y h a v e s a v e d e n o u g h c a s h t o p a y t h e b r i d e p r i c e o f t h e y o u n g w o m a n t h e y h a v e b e e n c o u r t i n g . 2 1 I n m o s t c a s e s t h i s h a p p e n s w h e n m e n a r e b e t w e e n t h e a g e s o f t w e n t y a n d t w e n t y - fi v e , a n d w o m e n b e t w e e n t h e a g e s o f s i x t e e n a n d t w e n t y . R e s i d e n c e p a t t e r n s a r e p a t r i l o c a l ; t h e n e w w i f e w i l l e v e n t u a l l y j o i n h e r h u s b a n d , r e s i d i n g w i t h h i m i n a r o o m t h a t h e p r o v i d e s f o r h e r i n h i s f a t h e r ’ s c o m p o u n d . I f h e h a s n o t y e t b e e n a b l e t o b u i l d a r o o m , s h e w i l l s t a y i n h e r p a r e n t ’ s h o u s e a n d t h e h u s b a n d w i l l s p e n d t h e n i g h t w i t h h e r t h e r e . I n a n y g i v e n h o u s e h o l d t h e r e m i g h t b e t w o o r t h r e e s e n i o r w i v e s ( c o - w i v e s o f t h e s e n i o r m a l e ) a n d t h e n a n a s s o r t m e n t o f j u n i o r w i v e s w h o h a v e j o i n e d t h e h o u s e h o l d b y m a r r y i n g t h e s o n s o f t h e s e c o - w i v e s . F o r a n i n d e t e r m i n a t e a m o u n t o f t i m e t h e s e n i o r m a l e i s fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r a l l o f t h e s e f a m i l y m e m b e r s , a l t h o u g h t h e a d u l t s o n s w i l l m a k e c o n t r i b u t i o n s t o t h e h o u s e h o l d e x p e n s e s a n d a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e c l o t h i n g a n d o t h e r 1 2 4 n o n - f o o d r e l a t e d e x p e n s e s o f t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n . A s t h e f a t h e r a g e s , h i s s o n s w i l l i n c r e a s i n g l y s u r p a s s h i s e a r n i n g p o w e r a n d b e c o m e r e s p o n s i b l e f o r t h e h o u s e h o l d , o r e l s e f o u n d t h e i r o w n h o u s e h o l d s . E x t e n d e d f a m i l i e s e a t m e a l s t o g e t h e r e x c e p t b r e a k f a s t , a n d t h e j u n i o r w i v e s r o t a t e c o o k i n g r e s p o n s i b i l i t i e s w i t h t h e s e n i o r w i v e s . I n m o s t c a s e s t h e s e n i o r w i v e s h a v e a d u l t d a u g h t e r s w h o a r e o l d e n o u g h t o t a k e t h e i r p l a c e i n t h e c o o k i n g r o t a t i o n . I n o n e h o u s e h o l d i n N j o o b e e n t h e r e w a s a r o t a t i o n o f fi v e w o m e n ; e a c h w o m a n w o u l d t a k e a t w o - d a y t u r n o f c o o k i n g f o r t h e e n t i r e h o u s e h o l d , a n d t h e n h a v e e i g h t d a y s o f f . J u n i o r m a l e s w i t h e n o u g h fi n a n c i a l p o w e r b r e a k a w a y f r o m t h e i r f a t h e r ’ s h o u s e h o l d a n d e s t a b l i s h t h e i r o w n h o u s e h o l d s . T h e j u n i o r m a l e w i l l t h e n r u n h i s o w n n u c l e a r f a m i l y , p e r h a p s t a k e a n o t h e r w i f e , a n d e v e n t u a l l y h i s s o n s w i l l b e o l d e n o u g h t o g e t m a r r i e d a n d b r i n g t h e i r w i v e s t o t h e h o u s e h o l d . T h i s fi n a n c i a l i n d e p e n d e n c e f r o m o n e ’ s f a t h e r d o e s n o t r e q u i r e l e a v i n g h i s c o m p o u n d , s o t h e r e c a n b e t w o s e p a r a t e e x t e n d e d f a m i l i e s l i v i n g i n o n e c o m p o u n d w i t h e a c h t a k i n g c a r e o f i t s o w n m e a l s a n d e x p e n s e s . I n t h e c y c l e o f t h e s e c h a n g i n g f a m i l y s t r u c t u r e s w o m e n u s u a l l y m a r r y i n t o a f a m i l y a s j u n i o r w i v e s , t h e n b e c o m e a u t o n o m o u s w i v e s o r c o - w i v e s w h e n t h e i r h u s b a n d s e s t a b l i s h t h e i r o w n h o u s e h o l d , a n d fi n a l l y m a y b e c o m e s e n i o r w i v e s w h e n t h e i r s o n s m a r r y a n d b r i n g i n d a u g h t e r s - i n - l a w . W o m e n f a c e v e r y d i f f e r e n t k i n d s o f p r o b l e m s a n d c o n s t r a i n t s d e p e n d i n g o n t h e s e v a r y i n g s t r u c t u r a l p o s i t i o n s , a l t h o u g h t h e h u s b a n d ’ s o v e r a l l fi n a n c i a l s i t u a t i o n a l s o p l a y s a l a r g e r o l e i n t h e i r a b i l i t y t o r e s o l v e h o u s e h o l d i s s u e s , i n c l u d i n g h e a l t h p r o b l e m s . W o m e n w h o a r e j u n i o r w i v e s h a v e t h e l e a s t a u t o n o m y , b u t a l s o h a v e t h e fi n a n c i a l c u s h i o n o f t h e e x t e n d e d f a m i l y . W h e n t h e i r h u s b a n d s h a v e n o m o n e y , t h e y c a n e n l i s t t h e i r i n - l a w s t o s e e k m e d i c a l i n t e r v e n t i o n f o r 1 2 5 t h e i r c h i l d r e n . T h e y a l s o h a v e r e l a t i v e l y f e w e r r e s p o n s i b i l i t i e s a s t h e d o m e s t i c l a b o r i s s h a r e d b y a l a r g e g r o u p o f w o m e n . O n e o f m y f r i e n d s c o m m e n t e d o n a w o m a n i n t h i s s i t u a t i o n : “ S h e ’ s n o t t i r e d y e t . W a i t u n t i l h e r h u s b a n d h a s h i s o w n h o u s e a n d s h e h a s t o d o a l l t h e w o r k h e r s e l f . ” W o m e n w h o s e h u s b a n d ’ s h a v e e s t a b l i s h e d i n d e p e n d e n t h o u s e h o l d s s e e m t o b e t h e l e a s t s e c u r e . I n m a n y c a s e s t h e i r h u s b a n d s a r e j u s t e k i n g o u t a l i v i n g a n d t h e y h a v e t r e m e n d o u s a m o u n t s o f d i f fi c u l t a g r i c u l t u r a l a n d d o m e s t i c l a b o r t o d o b y t h e m s e l v e s . A s i n o t h e r W o l o f c o m m u n i t i e s , t h e r e i s a h i g h i n c i d e n c e o f f o s t e r i n g . I n m o s t s i t u a t i o n s a n o l d e r s i s t e r w i l l s e n d o n e o f h e r d a u g h t e r s t o l i v e w i t h a n e w l y m a r r i e d y o u n g e r s i s t e r . T h i s y o u n g g i r l w i l l a s s i s t t h e n e w w i f e w i t h h e r d o m e s t i c l a b o r a n d i s c o n s i d e r e d a p e r m a n e n t m e m b e r o f h e r a u n t ’ s h o u s e h o l d . H e r a u n t a n d u n c l e a r e fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r h e r a n d w i l l m a k e i m p o r t a n t d e c i s i o n s s u c h a s w h e t h e r o r n o t s h e w i l l a t t e n d s c h o o l a n d w h o s h e m i g h t b e p e r m i t t e d t o m a r r y . T h i s p r a c t i c e o f f o s t e r i n g i s a n i m p o r t a n t m e a n s o f r e d u c i n g w o m e n ’ s w o r k l o a d s a n d m a i n t a i n i n g f a m i l y t i e s . W o m e n w h o a r e s e n i o r w i v e s h a v e t h e m o s t s e c u r i t y a n d a u t o n o m y . M o s t o f t h e m a r e p a s t m e n o p a u s e a n d d o n o t h a v e y o u n g c h i l d r e n , a l t h o u g h t h e y o f t e n p r o v i d e c h i l d c a r e f o r t h e i r g r a n d c h i l d r e n . W h e n t h e y h a v e a d u l t d a u g h t e r s w h o c a n c o o k a n d d o l a u n d r y , t h e i r d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s a r e m i n i m a l a n d t h e y c a n d e v o t e m o s t o f t h e i r t i m e t o i n c o m e - g e n e r a t i n g a c t i v i t i e s a n d l e i s u r e a c t i v i t i e s . T h e w o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e w h o w e r e s o m e w h a t fi n a n c i a l l y s e l f - s u f fi c i e n t w e r e a l l s e n i o r w i v e s w h o h a d b e e n a b l e t o s t a r t t h e i r o w n s m a l l b u s i n e s s e s . 1 2 6 T h e S e x u a l D i v i s i o n o f L a b o r M a r i t a l a n d f a m i l y r e l a t i o n s i n D a r o u - M b o u m b a y e a r e s h a p e d b y W o l o f t r a d i t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g s o f g e n d e r , f a m i l y , a n d m a r r i a g e , a n d b y l o c a l i n t e r p r e t a t i o n s o f I s l a m ; m e n a n d w o m e n a s p i r e t o p e r f o r m t h e r e l i g i o u s d u t i e s e x p e c t e d o f t h e m a s f a i t h f u l M u s l i m s a n d a s h u s b a n d s , w i v e s , a n d p a r e n t s . U n d e r s t a n d i n g s o f t h e s e d u t i e s v a r y , a n d t h e y a r e t r a n s f o r m e d b y l o c a l t r a d i t i o n s o f g e n d e r , c o u r t s h i p , m a r r i a g e , p a r e n t i n g , a n d a d e c l i n i n g f a r m i n g e c o n o m y t h a t l i m i t s m e n ’ s a b i l i t y t o p r o v i d e a d e q u a t e l y f o r w i v e s a n d c h i l d r e n . A c c o r d i n g t o I s l a m , a h u s b a n d i s r e s p o n s i b l e f o r t h e “ m a i n t e n a n c e ” o f h i s w i v e s a n d c h i l d r e n , w h i c h i n c l u d e s h o u s i n g , f o o d , c l o t h i n g , m e d i c a l c a r e , a n d e d u c a t i o n . I n e x c h a n g e f o r t h e s e r e s p o n s i b i l i t i e s h e i s t h e h e a d o f t h e h o u s e h o l d w i t h a u t h o r i t y o v e r h i s d e p e n d a n t s . 2 2 H e i s b o t h a b o r o m h e r ( t h e h e a d o r o w n e r o f t h e h o u s e ) a n d t h e k i l i f a ( a u t h o r i t y fi g u r e ) o f h i s w i v e s a n d c h i l d r e n . A s o n e w i f e e x p l a i n s : W h e n y o u a r e m a r r i e d t o a m a n , y o u m u s t c o n s i d e r h i m a s y o u r k i l i f a b e c a u s e h e i s o n e . Y o u m u s t r e s p e c t h i m b e c a u s e a k i l i f a h a s a u t h o r i t y i n h i s h o u s e , a n d e v e r y o n e i n t h e h o u s e o b e y s h i m . W h e n h e t e l l s y o u n o t t o g o o u t , y o u m u s t s t a y i n t h e h o u s e . Y o u m u s t a l w a y s a s k h i m p e r m i s s i o n b e f o r e y o u g o a n y w h e r e . M y h u s b a n d ’ s b r o t h e r s a n d s i s t e r s , I t r e a t t h e m a s i f t h e y w e r e m y o w n r e l a t i v e s a n d I g i v e t h e m t h e r e s p e c t t h e y d e s e r v e . I n r e t u r n f o r r e s p e c t a n d d e f e r e n c e , w i v e s a n d c h i l d r e n s h o u l d b e p r o v i d e d f o r b y t h e b o r o m k e r . W i v e s a r e n o t r e q u i r e d t o c o n t r i b u t e t o h o u s e h o l d e x p e n s e s , a n d i f b o t h s p o u s e s w o r k t h e y r e t a i n c o n t r o l o v e r t h e i r r e s p e c t i v e i n c o m e s . W o m e n a r e r e s p o n s i b l e f o r b e a r i n g a n d r a i s i n g c h i l d r e n a n d f o r p e r f o r m i n g a l l o f t h e d o m e s t i c l a b o r e n t a i l e d i n r u n n i n g a h o u s e h o l d . T h e s e t a s k s i n c l u d e m a r k e t i n g , m e a l p r e p a r a t i o n , c l e a n i n g , l a u n d r y , a n d c h i l d c a r e ( f e e d i n g , b a t h i n g , c l o t h i n g , a n d d i s c i p l i n i n g c h i l d r e n ) . I n D a r o u - M b o u m b a y e w o m e n m u s t a l s o s u p p l y t h e h o u s e h o l d w i t h w a t e r , a n d o b t a i n f u e l ( i n m o s t c a s e s w o o d ) f o r c o o k i n g . 2 3 1 2 7 I n d i s c u s s i o n s o f h u s b a n d ’ s a n d w i v e ’ s r o l e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s i n t h e h o u s e h o l d , s o m e m e n i n s i s t t h a t a w i f e s h o u l d n o t h a v e t o b r i n g a n y r e s o u r c e s i n t o t h e h o m e . A s Y o u s s o u D i o p e x p l a i n s : A m a n w i t h a w i f e , h i s fi r s t r e s p o n s i b i l i t y i s t o g e t u p i n t h e m o r n i n g a n d g o o u t a n d w o r k f o r t h e d é p e n s e s q u o t i d i e n n e s ( D Q ) . H e c a n d o d i f f e r e n t k i n d s o f w o r k , b u t h e h a s t o g o o u t a n d g e t t h e d é p e n s e s a n d g i v e i t t o h i s w i f e s o s h e c a n p r e p a r e f o o d f o r t h e f a m i l y . 2 4 A n y m a t e r i a l a s s i s t a n c e t h a t a w o m a n g i v e s h e r h u s b a n d , s u c h a s b u y i n g h e r o w n c l o t h e s o r c o n t r i b u t i n g t o t h e f o o d b u d g e t , i s d o n e v o l u n t a r i l y a n d i s n o t r e q u i r e d b y I s l a m o r b y l o c a l n o r m s . Y o u s s o u D i o p a d d s : W o m e n w o r k , a c c o r d i n g t o I s l a m w o m e n s h o u l d w o r k , b u t w h a t e v e r t h e y e a r n i s f o r t h e m . I t i s f o r h e r . S o m e t i m e s h e r h u s b a n d w o n ’ t h a v e t h e D O a n d s h e w i l l h e l p h i m . N o o n e s a y s t h e y h a v e t o d o i t . I s l a m d o e s n ’ t f o r c e t h e m t o d o i t . T h e d e c l i n e i n f a r m i n g ’ s p r o fi t a b i l i t y h a s h a d a n e n o r m o u s e f f e c t o n m e n ’ s a b i l i t y t o p r o v i d e f o r t h e i r f a m i l i e s . B e h i n d t h i s i d e a l i s t h e r e a l i t y t h a t i n p r a c t i c e , m a n y m e n ’ s “ a r m s c a n ’ t r e a c h t h e i r b a c k s ” , i . e . t h e y d o n ’ t h a v e t h e m e a n s t o p r o v i d e f o r t h e i r f a m i l i e s w i t h o u t fi n a n c i a l a s s i s t a n c e f r o m t h e i r w i v e s . T h i s c o n t r i b u t i o n t o t h e h o u s e h o l d c a n t a k e m a n y f o r m s , b u t m o s t o f t e n h a p p e n s w h e n w o m e n s u p p l e m e n t t h e m o n e y g i v e n t o t h e m b y t h e i r h u s b a n d s f o r t h e D O . A s C h e i k h D i o p e x p l a i n e d , “ s h e m i g h t n e e d 1 0 0 F f o r t h e m e a l , b u t h e r h u s b a n d o n l y g i v e s h e r 6 0 F , s o s h e t a k e s 4 0 F o f h e r o w n m o n e y t o m a k e u p t h e d i f f e r e n c e . ” W o m e n h a v e t o u s e t h e i r o w n s a v i n g s , b o r r o w f r o m f r i e n d s , p a r e n t s o r a b o u t i q u e o w n e r , o r fi n d s o m e o t h e r m e a n s t o b u y f o o d . M a n y w o m e n s e e a fi n a n c i a l a d v a n t a g e t o h a v i n g c o - w i v e s , b e c a u s e t h e fi n a n c i a l b u r d e n o f s u p p l e m e n t i n g t h e f o o d a l l o w a n c e w i l l b e s h a r e d a m o n g t h e m . I n a d d i t i o n t o t h e s e d a i l y e x p e n s e s , w o m e n u n d e r s t a n d t h a t t h e y w i l l b e r e s p o n s i b l e f o r f u m i s h i n g t h e i r r o o m , f o r p r o v i d i n g t h e b u l k o f t h e i r c l o t h i n g , a n d f o r o t h e r i t e m s s u c h a s s o a p , l o t i o n , h a i r p r o d u c t s , e t c . 1 2 8 U p o n m a r r i a g e m e n h a v e s a v e d e n o u g h m o n e y t o b u i l d a 6 m b y 6 m c e m e n t r o o m f o r t h e i r w i v e s o r t h e y a r e i n t h e p r o c e s s o f s a v i n g t h i s m o n e y . 2 5 M o s t w o m e n w a n t v i n y l l i n o l e u m o n t h e fl o o r s o f t h e i r r o o m s , c u r t a i n s , a n d t h e m o s t c o v e t e d i t e m o f a l l , a w o o d e n b e d f r a m e t h a t o f t e n h a s b u i l t i n c u p b o a r d s , m i r r o r s , fl o w e r h o l d e r s , a n d o t h e r k i n d s o f d e c o r a t i o n s . S o m e t i m e s t h e s e b e d s a r e p u r c h a s e d w i t h m a t c h i n g a n n o i r e s a n d v a n i t y t a b l e s w i t h m i r r o r s . W o m e n u n d e r s t a n d t h a t i n m o s t c a s e s t h e i r h u s b a n d s w i l l n o t b u y t h e s e i t e m s f o r t h e m ( e i t h e r b e c a u s e t h e y c a n ’ t a f f o r d t o o r b e c a u s e t h e y a r e n o t w i l l i n g t o ) a n d s o t h e y u s e t h e i r o w n s a v i n g s t o b u y t h e m . W o m e n a l s o p u r c h a s e c l o t h i n g f o r t h e m s e l v e s . O n e h u s b a n d a c k n o w l e d g e d t h a t i f m e n b u y t h e i r w i v e s t w o o u t fi t s a y e a r , t h e w o m e n w i l l p r o b a b l y b u y t h e m s e l v e s fi v e o u t fi t s . I n l i g h t o f t h e d e f a c t o a r r a n g e m e n t s i n w h i c h w o m e n ’ s l a b o r c o n t r i b u t e s s u b s t a n t i a l l y t o h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y , m a n y w o m e n f o u n d i t l a u g h a b l e t h a t t h e i r a g r i c u l t u r a l l a b o r c o u l d b e c o n s i d e r e d “ v o l u n t a r y ” o r t h a t t e c h n i c a l l y t h e y w e r e n o t r e q u i r e d t o w o r k . M o s t m e n c a n ’ t o r w o n ’ t g i v e t h e i r w i v e s t h e f u l l D Q , w h i c h l e a v e s w o m e n i n a p o s i t i o n o f h a v i n g t o m a k e u p t h e d i f f e r e n c e . W i t h v e r y l i t t l e a c c e s s t o t h e c a s h e c o n o m y , f a r m i n g i s t h e o n l y o p t i o n a v a i l a b l e t o m o s t w o m e n . D j e y n a b a D i o p e x p l a i n s t h e r e a s o n s w h y w o m e n n e e d t o f a r m : I f y o u d o n ’ t h a v e t h e m o n e y , y o u d o n ’ t k n o w w h e r e y o u a r e g o i n g t o g e t i t . I f y o u w a n t t o b o r r o w , n o o n e w i l l l e n d i t t o y o u b e c a u s e t h e y w o n ’ t l e n d t o s o m e o n e w h o i s n o t w o r k i n g . . . T h a t ’ s w h y w o m e n a r e o u t g e t t i n g m o n e y f o r t h e m s e l v e s . . . W o m e n c a n ’ t r e f u s e t o f a r m . T h a t i s w h y t h e w o m e n o f G a n j o o l , t h e y a r e f o r c e d t o w o r k . T h e o n e s w h o d o n ’ t f a r m , t h e y w o n ’ t h a v e w h a t t h e y w a n t . T h e y w o n ’ t h a v e a n y t h i n g . I f y o u n e e d t o b o r r o w m o n e y , n o o n e w i l l l e n d i t t o y o u . I f y o u a r e f a r m i n g a n d h o p i n g f o r a p r o fi t , i f y o u g o t o s o m e o n e t o b o r r o w t h e y w i l l l e n d i t t o y o u . W h e n y o u h a r v e s t y o u w i l l p a y t h e m b a c k . T h e y a r e s t i l l t a k i n g a c h a n c e b e c a u s e s o m e t i m e s t h e h a r v e s t c o m e s a n d t h e y w o n ’ t g e t p a i d b a c k . Y o u h a v e t o g o b a c k a n d f a r m a g a i n u n t i l y o u h a v e e n o u g h t o p a y t h e m b a c k . T h a t i s w h y w e f a r m . 1 2 9 I n a d d i t i o n t o g u a r a n t e e i n g t h a t t h e i r c h i l d r e n w i l l h a v e e n o u g h f o o d t o e a t , w o m e n a l s o d e s c r i b e n e c e s s a r y e x p e n d i t u r e o n t h i n g s l i k e c l o t h i n g , j e w e l r y , a n d m o n e y t h a t i s e x c h a n g e d a t w e d d i n g s a n d b a p t i s m s , d e s c r i b e d t o g e t h e r a s x e w o r s o c i a l e v e n t s . D r e s s i n g a p p r o p r i a t e l y a n d t a k i n g p r i d e i n o n e ’ s a p p e a r a n c e a r e p r i o r i t i e s f o r w o m e n , s o t h e y n o t e t h a t t h e s e e x p e n s e s a r e a n o t h e r r e a s o n t h e y h a v e t o f a r m . W o m e n h a v e t o g o t o x e w . T h e y l e n d e a c h o t h e r m o n e y . Y o u w a n t t o b o r r o w m o n e y . Y o u w a n t t o g o t o x e w . Y o u w a n t t o h a v e g o o d j e w e l r y . Y o u w a n t t o b u y i t f o r y o u r s e l f . I f y o u w o r k a n d G o d b l e s s e s y o u a n d y o u h a v e a g o o d h a r v e s t , y o u w i l l h a v e c l o t h e s a n d j e w e l r y t o w e a r , a n d y o u r c h i l d r e n w i l l h a v e c l o t h e s . B e c a u s e i f t h e i r f a t h e r s c a n ’ t d o i t , y o u g o g e t y o u r o w n c l o t h e s a n d c l o t h e s f o r y o u r c h i l d r e n t o o . T h a t ’ s w h y t h e w o m e n o f G a n j o o l a r e f a r m i n g . S o m e t i m e s y o u s e e m e n , a l l t h e y g i v e t h e i r w i v e s i s r i c e . E v e r y t h i n g e l s e y o u h a v e t o b u y f o r y o u r s e l f . I f y o u s e e n i c e b e d s , i f y o u s e e a r r n o i r e s h e r e , t h e y a r e h e r e b e c a u s e o f w o m e n . I f s h e h a s fl o o r i n g i n h e r r o o m , s h e h a s b o u g h t i t . I f s h e h a s s h e e t s , s h e b o u g h t t h e m . E v e n s o m e m e n a d m i t t h a t i t i s u n r e a l i s t i c t o s a y t h a t i n G a n j o o l m e n p r o v i d e f o r t h e i r w i v e s : F a r m i n g i s n o t t h e k i n d o f w o r k t h a t c a n s u p p o r t y o u a n d y o u r f a m i l y . I f y o u t e l l y o u r w i f e n o t t o g o t o t h e fi e l d s , t o j u s t s i t , i f y o u w o r k u n t i l h a r v e s t a n d t h e n y o u h a v e n o t h i n g , y o u h a v e n o t h i n g t o g i v e h e r t o w e a r , a n d s h e a l s o h a s n o t h i n g . T h a t i s w h y w o m e n a r e f a r m i n g . T h a t i s w h y t h e y g o w i t h t h e i r h u s b a n d s a n d w o r k i n t h e fi e l d s , a n d m a y b e i f i t i s a g o o d h a r v e s t t h e i r h u s b a n d s w i l l g i v e t h e m s o m e m o n e y t o h a v e c l o t h e s m a d e . M a y b e t h e y h a v e m a d e 1 0 , 0 0 0 F o r 2 0 , 0 0 0 F , a n d t h e y c a n c o m b i n e i t w i t h w h a t y o u g a v e t h e m a n d g o t o N d a r a n d h a v e n i c e c l o t h e s m a d e . I f t h e y h a v e s o m e m o n e y l e f t o v e r , a n d t h e i r h u s b a n d s d o n ’ t h a v e e n o u g h m o n e y t o b u y a b e d , t h e y c a n g o a n d b u y o n e . T h e y c a n fi x u p t h e i r r o o m s . T h e r e a r e n ’ t m a n y h u s b a n d s t h a t b u y t h e i r w i v e s t h i n g s f o r t h e i r r o o m s . I f y o u s e e a p r e t t y r o o m , i t i s a w o m a n w h o h a s m a d e i t t h a t w a y , n o t t h e h u s b a n d . B e y o n d t h e I s l a m i c d i s c o u r s e o f m a l e a u t h o r i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y f o r m a i n t e n a n c e , t h e r e a l i t y i s t h a t w o m e n ’ s l a b o r o f t e n m a k e s t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n m i s s i n g m e a l s a n d e n s u r i n g m i n i m a l h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y . 1 3 0 T h e r e a r e v a r y i n g e x p l a n a t i o n s f o r w h y m e n a r e u n a b l e t o s u p p o r t t h e i r f a m i l i e s i n t h e f a s h i o n t h a t i s d e s c r i b e d a s t h e i d e a l i n t h e K o r a n . T h e d e c l i n i n g p r o fi t s f r o m f a r m i n g a r e o n e s i g n i fi c a n t f a c t o r . W o m e n a c k n o w l e d g e t h a t m o s t h u s b a n d s w i s h t h e y c o u l d d o m o r e f o r t h e i r w i v e s , a n d t h a t i t i s o n l y a f e w m e n w h o a c t u a l l y h a v e m o r e m o n e y t h a n t h e y a r e w i l l i n g t o s p e n d o n t h e D O . “ M o s t o f t h e m d o n ’ t h a v e i t , t h e y d o n ’ t h a v e e n o u g h . . . I f t h e y d i d t h e i r w i v e s w o u l d n ’ t h a v e t o g e t t h e i r o w n s a l t . N o t e v e n s a l t . ” H o w e v e r w o m e n a l s o r e c o g n i z e t h a t m a n y h u s b a n d s s i m p l y v i e w c e r t a i n e x p e n s e s , s u c h a s w h i t e g a s f o r c o o k i n g , p e t r o l f o r l a m p s , m a t c h e s , a n d e v e n b r e a k f a s t , a s b e i n g b e y o n d t h e i r r e s p o n s i b i l i t y . T h e m o s t d i r e c t c h a l l e n g e t o w o m e n ’ s a r g u m e n t t h a t m e n w o u l d g i v e t h e i r w i v e s m o r e m o n e y i f t h e y c o u l d i s t h e a d m i s s i o n t h a t m a n y o f t h e m c h o o s e t o s p e n d t h e i r m o n e y o n m a r r y i n g a n o t h e r w o m a n . A s D j e y n a b a D i o p s a y s , “ T h e y w a i t u n t i l t h e y h a v e s o m e m o n e y , a n d t h e n t h e y g o a n d m a r r y a w i f e . T h e y g o a n d m a r r y w i v e s a n d t h e y l i n e t h e m u p a n d t h e y c a n ’ t e v e n t a k e c a r e o f t h e m . T h e y a r e n ’ t t a k i n g c a r e o f a s i n g l e o n e . ” B u i l d i n g a d d i t i o n s t o t h e i r h o u s e s a n d m a r r y i n g a d d i t i o n a l w i v e s a r e t h e m o s t c o m m o n w a y s t h a t m e n w i l l s p e n d t h e i r m o n e y . I f t h e y d o n ’ t b u i l d , t h e y w i l l m a r r y a w i f e a n d s e t h e r a s i d e . Y o u s e e s o m e m e n , t h e y h a v e t w o o r t h r e e w i v e s , a n d y o u k n o w t h a t n o r m a l l y t h e y c a n ’ t e v e n s u p p o r t o n e . S o m e o f t h e m a r e l o o k i n g f o r s e c o n d w i v e s , s o m e o f t h e m a r e l o o k i n g f o r f o u r t h w i v e s . T h a t i s a l l t h e y d o . I f m e n c o u l d h a v e t h e i r w a y , t h e y w o u l d j u s t g o a n d m a r r y m o r e w i v e s . C e m e n t a n d w i v e s , t h a t ’ s i t . I f i t i s a g o o d y e a r , t h e y w i l l m a r r y a n o t h e r w i f e . R e a c t i o n s t o h a v i n g c o - w i v e s a r e v a r i e d a n d c o m p l e x . T h e r e a l i t y f o r m a n y w o m e n i s t h a t h a v i n g a c o - w i f e w i l l d e c r e a s e t h e i r d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s a n d a l l o w t h e m t o s a v e m o n e y t h a t t h e y o t h e r w i s e w o u l d s p e n d t o s u p p l e m e n t t h e h o u s e h o l d f o o d b u d g e t . T h e 1 3 1 a b o v e c o m m e n t r e v e a l s w o m e n ’ s f r u s t r a t i o n w i t h m e n w h o d o n o t f u l fi l l t h e i r fi n a n c i a l r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e i r f a m i l i e s a n d i n s t e a d c o n t i n u e t o m a r r y . I n a c a n d i d d i s c u s s i o n i n w h i c h m y c l o s e s t f r i e n d s q u i z z e d m e a b o u t w h y I w o u l d n o t w a n t t o h a v e a c o - w i f e o r w u j j , t h e y s h a r e d t h e i r p e r s p e c t i v e s : H e r e , i t i s n ’ t e v e n w o r t h i t t o t r y t o b e a g a i n s t h a v i n g a c o - w i f e , b e c a u s e w h e t h e r y o u w a n t o n e o r n o t y o u a r e g o i n g t o h a v e o n e . W u j j , m e n t h i n k t h a t t h e y h a v e t o h a v e m o r e t h a n o n e w i f e . T h e r e a r e m e n w h o w i l l g o a n d f a r m a n d a f t e r t h e h a r v e s t t h e y w i l l g o o u t a n d g e t t h e m s e l v e s a n o t h e r w i f e a n d s e t h e r d o w n n e x t t o y o u . T h e y c a n ’ t t a k e c a r e o f h e r . T h e y c a n ’ t f e e d h e r o r c l o t h e h e r . T h e w o m a n w i l l b e v e r y t i r e d . B u t a n y w o m a n w i l l t e l l y o u t h a t s h e d o e s n ’ t m i n d . A n y w o m a n y o u a s k w i l l t e l l y o u t h a t a c o - w i f e i s j u s t w h a t s h e w a n t s . Y o u k n o w w h y ? I f y o u m a r r y a w i f e a n d b r i n g h e r i n t o t h e h o u s e h o l d — i f s h e i s o n t h e s i d e a n d t h e y a r e c o u r t i n g h e r , s h e d o e s n ’ t k n o w h o w h a r d i t i s i n s i d e t h e h o u s e . S h e w i l l j u s t t h i n k t h a t h o u s e i s a f u n p l a c e . W h e n t h e y m a r r y h e r a n d b r i n g h e r , a n d s h e i s l i v i n g n e x t t o y o u , s h e w i l l k n o w w h a t t h e h o u s e i s r e a l l y l i k e . W h e n y o u a r e t i r e d , s h e i s t i r e d t o o . Y o u c o o k y o u r t w o d a y s , a n d t h e n y o u g i v e h e r t w o d a y s t o c o o k . I f h e r D Q i s n ’ t e n o u g h , s h e w i l l h a v e t o fi g u r e o u t w h a t t o d o . T h a t i s w h y h e r e , i t i s n ’ t e v e n w o r t h i t t o b e a g a i n s t w u j j . A w u j j i s o n e w a y f o r y o u t o g e t a b r e a k . T h e a d v a n t a g e s o f h a v i n g a c o - w i f e a r e l a r g e l y e c o n o m i c . W o m e n e x p l a i n e d t h a t e v e r y d a y t h e y d o n ’ t c o o k t h e y a r e a b l e t o s a v e m o n e y . O n e w o m a n e v e n c l a i m e d t h a t m o s t w o m e n w o u l d l i k e t o h a v e t h r e e c o - w i v e s s o t h a t t h e r o t a t i o n a m o n g w i v e s f o r c o o k i n g w o u l d b e l o n g e r . D u r i n g t h i s f r e e t i m e , “ y o u c a n d o y o u r l a u n d r y , t a k e a b a t h , t a k e c a r e o f y o u r s e l f a n d y o u r c h i l d r e n , a n d y o u r fi e l d s . B e c a u s e fi e l d s i s a l l w e h a v e . T h e o n e ’ s w h o d o n ’ t w a n t a w u j j , t h e y a r e n ’ t f a r m e r s . W e d o n ’ t r e f u s e w u j j . ” W h e r e a s w o m e n a r e r e s i g n e d t o a c c e p t i n g c o - w i v e s a n d s e e v a r i o u s a d v a n t a g e s t o d i v i d i n g t h e d o m e s t i c l a b o r w i t h o t h e r w o m e n , d o x a a n o r c o u r t i n g i s s e e n v e r y d i f f e r e n t l y . I t i s i n fi n i t e l y f r u s t r a t i n g f o r a w o m a n t o k n o w t h a t h e r h u s b a n d i s s p e n d i n g a l l o f h i s m o n e y ( s o m e t i m e s t o t h e d e t r i m e n t o f t h e h o u s e h o l d ) c o u r t i n g a w o m a n w h o m h e h o p e s t o t a k e a s a s e c o n d , t h i r d , o r f o u r t h w i f e : I h a v e a p r o b l e m w i t h d o x a a n , b u t I w o u l d n e v e r r e f u s e a w u j j . I f t h e y a r e c o u r t i n g , w h a t e v e r m o n e y t h e y h a v e , t h a t i s w h e r e t h e y a r e t a k i n g i t . T h e y m i g h t e v e n t e l l t h e i r w i v e s t h a t t h e y h a v e n o m o n e y , a n d t h e n g o a n d t a k e t h e g i r l fi i e n d m o n e y . A n d t h a t g i r l m i g h t e n d u p m a r r y i n g s o m e o n e e l s e , a n d h e w i l l h a v e l o s t a l l t h a t m o n e y t h a t h e s p e n t c o u r t i n g h e r . A n d h e w o n ’ t h a v e b e e n d o i n g a n y t h i n g f o r y o u i n t h e h o u s e . T h a t i s w h y m a r r y i n g a w i f e i s b e t t e r t h a n c o u r t i n g . W o m e n a r e a t l e a s t i n p a r t fi n a n c i a l l y d e p e n d e n t o n t h e i r h u s b a n d s , s o i t i s a l w a y s m o r e a d v a n t a g e o u s w h e n h e s p e n d s h i s m o n e y w i t h t h e h o u s e h o l d . T h e n e e d f o r a b o r o m k e ' r , a k i l i f a , a n d a c c e s s t o l a n d a n d m e n ’ s i n c o m e - e a m i n g p o t e n t i a l s h a p e w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f t h e n e c e s s i t y o f m a r r i a g e a n d t h e k i n d s o f s a c r i fi c e s t h e y m u s t m a k e t o o b t a i n a d e g r e e o f s e c u r i t y . L o v e i s a l s o a n i m p o r t a n t f a c t o r i n w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f m a r r i a g e . W h e n a s k e d a b o u t t h e e m o t i o n a l c o n s e q u e n c e s o f h a v i n g a c o - w i f e , m y f r i e n d s a r g u e d t h a t t h i s w a s n o t a c o n c e r n f o r t h e m : Y o u t h i n k t h a t i f a p e r s o n t r i e s t o l o v e t w o p e o p l e a t o n c e , i n s i d e h i s h e a r t t h e r e w i l l a l w a y s b e o n e p e r s o n t h a t h e l o v e s m o r e ? I f y o u a r e a w o m a n , t h a t i s n ’ t y o u r p r o b l e m . Y o u o n l y l o o k a t y o u r s e l f a n d h o w y o u l o v e h i m . I n t e r m s o f t h i n k i n g t h a t h e l o v e s h e r m o r e t h a n y o u , y o u d o n ’ t p a y a n y a t t e n t i o n t o t h a t . . . y o u j u s t h a v e t o k n o w t h a t i f y o u r h u s b a n d d i d n ’ t l o v e y o u , h e w o u l d n ’ t h a v e m a r r i e d y o u . A l t h o u g h j e a l o u s y a m o n g c o - w i v e s i s o f t e n a t o p i c o f c a u s a l c o n v e r s a t i o n a n d e v e n S e n e g a l e s e fi c t i o n , j e a l o u s y w a s n o t a m o n g w o m e n ’ s c h i e f c o n c e r n s r e g a r d i n g m a r r i a g e . U n d e r s t a n d i n g m a r r i a g e a s a r e l i g i o u s d u t y a l s o s e r v e s a s a s t r o n g i m p e t u s t o m a r r y . I n s p i t e o f t h e d i f fi c u l t i e s o f m a i n t a i n i n g a h o u s e h o l d , a n d t h e j u s t i fi a b l e r e s e n t m e n t t h a t w o m e n c a n f e e l t o w a r d s n e g l i g e n t h u s b a n d s , G a n j o o l - G a n j o o l s e e m a r r i a g e a s a d i v i n e o b l i g a t i o n a n d a l m o s t e v e r y o n e w i l l b e m a r r i e d a t l e a s t o n c e . D i v o r c e i s a c c e p t a b l e i f n o t c o m m o n . I f a fi r s t m a r r i a g e d o e s n o t w o r k , b o t h s p o u s e s t y p i c a l l y w i l l s e e k t o r e m a r r y . T h e u n d e r s t a n d i n g t h a t b e i n g m a r r i e d i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t s t e p s t o w a r d g a i n i n g a c c e s s t o h e a v e n h a s s h a p e d t h e p r a c t i c e o f t a k o o . T a k o o i s a f o r m o f m a r r i a g e i n w h i c h t h e h u s b a n d a n d w i f e m i g h t n e v e r r e s i d e i n t h e s a m e 1 3 3 h o u s e h o l d , a n d t h e m a r r i a g e m i g h t n e v e r b e c o n s u m m a t e d . I n s t e a d i t i s a l e g a l a n d r e l i g i o u s c o n t r a c t e n t e r e d i n t o f o r t h e s o l e p u r p o s e o f b e i n g m a r r i e d . T h i s k i n d o f m a r r i a g e t y p i c a l l y o c c u r s p l a c e a m o n g o l d e r m e n a n d w o m e n , s u c h a s t h o s e w o m e n w h o h a v e b e e n w i d o w e d a n d a r e t h o u g h t b y t h e i r k i l i f a s t o b e t t e r o f f i f m a r r i e d , e v e n i f t h e i r n e w h u s b a n d s w i l l n o t p r o v i d e f o r t h e m fi n a n c i a l l y a n d t h e y a r e p a s t c h i l d b e a r i n g a g e . I h a v e h e a r d s t o r i e s a b o u t e l d e r l y m e n a n d w o m e n o n t h e i r d e a t h b e d s b e i n g m a r r i e d s o t h a t t h e y w i l l e n t e r t h e a f t e r l i f e i n t h e a d v a n t a g e o u s s t a t e o f m a r r i a g e . T h e s e k i n d s o f p r a c t i c e s i n d i c a t e t h e c u l t u r a l a n d r e l i g i o u s i m p e r a t i v e f o r a l l m e n a n d w o m e n t o b e m a r r i e d , a n d t h e s e n s e t h a t r e m a i n i n g u n m a r r i e d f o r a n y l e n g t h o f t i m e i s u n d e s i r a b l e f o r a d u l t s . 2 6 I n s p i t e o f t h e p o t e n t i a l c o m p l i c a t i o n s o f m a r r i a g e , i n c l u d i n g t h e o f t e n u n e v e n s e x u a l d i v i s i o n o f l a b o r , t h e p r e s e n c e o f c o - w i v e s , t h e t h r e a t o f g i r l f r i e n d s , a n d e c o n o m i c i n s t a b i l i t y , t h e r e a r e t w o g u i d i n g p r i n c i p l e s t h a t w o m e n i d e n t i fi e d f o r a s u c c e s s f u l m a r r i a g e . T h e s e t w o p r i n c i p l e s a r e d e s c r i b e d i n W o l o f a s s u t u u r a a n d t e r a n g a . S u t u u r a i s a d e n s e c o n c e p t t h a t c o n v e y s i d e a s a b o u t p r i v a c y a n d d i s c r e t i o n ; i t i s o f t e n d e s c r i b e d a s b e i n g o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t i d e a l s o f c o m p o r t m e n t i n W o l o f s o c i e t y . T h e W o l o f c o n c e p t o f s u t u u r a e c h o e s I s l a m i c v a l u e s o f p r i v a c y , m o d e s t y , a n d p r o p r i e t y . I f a f a m i l y h a s s u t u u r a , n o o n e o u t s i d e t h e f a m i l y w i l l k n o w a b o u t i t s p r o b l e m s , c o n fl i c t s , a n d h a r d s h i p s . T h e i n t e r n a l r e a l i t y o f d i s c o r d , fi n a n c i a l p r o b l e m s , j e a l o u s y , e t c . w i l l b e h i d d e n f r o m o u t s i d e r s w h o w i l l i n s t e a d p e r c e i v e o n l y s t a b i l i t y . L i k e w i s e , i f s u t u u r a e x i s t s w i t h i n a m a r r i a g e , n o o n e b e s i d e s t h e h u s b a n d a n d w i f e w i l l k n o w a n y t h i n g a b o u t t h e i r r e l a t i o n s h i p a n d p r i v a t e l i f e . T h i s i n c l u d e s t h e i r fi n a n c i a l r e l a t i o n s h i p : I n c e r t a i n h o u s e s y o u c a n ’ t t e l l i f t h e m a n i s g i v i n g e n o u g h m o n e y o r i f i t i s t h e w o m a n w h o i s m a k i n g e n d s m e e t . O n l y t h e p e o p l e y o u a r e c l o s e t o , t h e y m i g h t 1 3 4 I n c e r t a i n h o u s e s y o u c a n ’ t t e l l i f t h e m a n i s g i v i n g e n o u g h m o n e y o r i f i t i s t h e w o m a n w h o i s m a k i n g e n d s m e e t . O n l y t h e p e o p l e y o u a r e c l o s e t o , t h e y m i g h t k n o w . B u t i f y o u a r e a g u e s t i n t h e i r h o u s e y o u w o n ’ t k n o w . T h a t i s w h y w o m e n o f G a n j o o l a r e t i r e d , t h e y a r e a l w a y s w o r k i n g . . . E v e n w o m e n w h o s e h u s b a n d s a r e n e g l e c t f u l o r s i m p l y p o o r f e e l t h a t t h e y m u s t “ c o v e r t h e m w i t h s u t u u r a ” t o a v o i d e m b a r r a s s m e n t a n d s t i g m a . W h a t e v e r h a p p e n s , o n e m u s t n e v e r l o s e o n e ’ s s u t u u r a o r o n e r i s k s b e c o m i n g t h e t o p i c o f c o n v e r s a t i o n o f o n e ’ s n e i g h b o r s o r t h e c o m m u n i t y a t l a r g e . M a i n t a i n i n g s u t u u r a i s d i f fi c u l t i n s m a l l , d e n s e l y p o p u l a t e d c o m m u n i t i e s s u c h a s D a r o u - M b o u m b a y e w h e r e a r g u m e n t s b e t w e e n h u s b a n d s a n d w i v e s o f t e n t a k e p l a c e i n f r o n t o f n e i g h b o r s a n d r e l a t i v e s , b u t i t i s s t i l l a n i d e a l t o w h i c h m o s t p e o p l e a s p i r e . 2 7 T e r a n g a i s a c l o s e c o u s i n o f s u t u u r a a n d i n m a n y c a s e s t h e y a r e m u t u a l l y d e p e n d e n t . T h e m o s t l i t e r a l t r a n s l a t i o n o f t e r a n g a i s h o s p i t a l i t y o r g e n e r o s i t y , b u t i t a l s o c o n v e y s n o t i o n s o f r e s p e c t a b i l i t y a n d t r e a t i n g o t h e r s w i t h t h e a p p r o p r i a t e a m o u n t o f r e s p e c t a n d d e f e r e n c e . T e r a n g a i s a p p l i c a b l e i n s i t u a t i o n s i n w h i c h a p e r s o n r e c e i v e s g u e s t s ; i f p o s s i b l e o n e m i g h t p r e p a r e a s p e c i a l m e a l o r p u r c h a s e s o f t d r i n k s a n d p r e p a r e t e a . T e r a n g a a l s o e x i s t s b e t w e e n h u s b a n d s a n d w i v e s a n d s u g g e s t s a k i n d o f m u t u a l t o l e r a n c e a n d r e s p e c t . W h e n w o m e n r e q u e s t m o n e y f o r a t t e n d i n g w e d d i n g s a n d b a p t i s m s , a h u s b a n d w h o c o m p l i e s w i t h t h e r e q u e s t i s d e m o n s t r a t i n g t e r a n g a . I f a w o m a n h a s u n e x p e c t e d g u e s t s a n d h a s n o m o n e y , s h e m i g h t a s k h e r h u s b a n d f o r m o n e y t o p u r c h a s e d r i n k s o r t o s t r e t c h t h e m e a l . B y g i v i n g h e r m o n e y h e i s a c t i n g w i t h b o t h s u t u u r a a n d t e r a n g a . H e h a s b e e n g e n e r o u s a n d h o s p i t a b l e , a n d h e h a s a l s o h e l p e d h e r a v o i d e m b a r r a s s m e n t b y r e c e i v i n g h e r g u e s t s a d e q u a t e l y . I 3 5 T h e r h y t h m o f d a i l y l i f e : w o r k , p l a y , a n d s p e c i a l e v e n t s I n s p i t e o f t h e r i s e o f m i g r a t i o n f o r fi s h i n g , t h e d a i l y l i f e i n D a r o u - M b o u b m a y e s t i l l r e v o l v e s a r o u n d t h e s o n s a a s e a s o n . T h e s e a s o n s t a r t s i n D e c e m b e r w h e n m e n a n d w o m e n p l a n t s e e d b e d s . T h e s e s e e d l i n g s w i l l b e w a t e r e d f o r a p p r o x i m a t e l y t w o m o n t h s a n d t h e n t r a n s p l a n t e d i n t o t h e fi e l d s a r o u n d F e b r u a r y . O n c e t r a n s p l a n t e d , t h e s e e d l i n g s m u s t b e w a t e r e d e v e r y d a y . E a c h m a n p l a n t s t h e a m o u n t h e b e l i e v e s h e w i l l b e a b l e t o w a t e r . W a t e r i n g i s a g r u e l i n g a c t i v i t y , w h i c h i n v o l v e s t h r o w i n g a b u c k e t a t t a c h e d t o a l o n g r o p e i n t o a w e l l t h a t i s f o u r t o t e n m e t e r s d e e p . T h e r o o s e k a t t h e n l e a n s o v e r a n d p u l l s t h e b u c k e t o u t o f t h e w e l l i n a r a p i d h a n d o v e r h a n d m o t i o n . W h e n t w o b u c k e t s h a v e b e e n fi l l e d , t h e f a r m e r w a l k s b e t w e e n t h e r o w s o f o n i o n p l a n t s e m p t y i n g a b u c k e t w i t h e a c h h a n d . S p e e d a n d s t r e n g t h t o l i f t t h e b u c k e t s o r p l a s t i c b a g s f r o m t h e w e l l a r e t h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r s i n s u c c e s s f u l o n i o n f a r m i n g . A l t h o u g h t h e s o n s a a p l a n t s t h r i v e i n t h e h e a t a n d s a n d y s o i l , m i s s i n g e v e n a d a y o f w a t e r i n g c o u l d j e o p a r d i z e t h e m , t h u s t h e f o u r m o n t h p e r i o d o f w a t e r i n g i s a g r u e l i n g t r i a l f o r m e n a n d w o m e n . O n e f a r m e r d e s c r i b e s a t y p i c a l d a y : W h e n I a m i n t h e m i d d l e o f s o n s a a s e a s o n , m o s t o f t h e t i m e I g e t u p a t 5 a m . I w i l l g o t o t h e fi e l d s a t 5 a m a n d w o r k u n t i l n o o n o r 1 p m . I c o m e b a c k t o t h e h o u s e a n d l i e d o w n a n d r e s t . A f t e r I e a t l u n c h a n d d r i n k a t t a y a , I w i l l g o b a c k t o t h e fi e l d s . I w i l l w e e d o r I w i l l t a k e t h e p u m p a n d u s e i n s e c t i c i d e . I w i l l w o r k u n t i l 6 o r 7 p m . a n d t h e n c o m e h o m e a n d r e s t . O n c e I h a v e e a t e n d i n n e r , t h e r e i s n o g o i n g o u t a g a i n o r w a l k i n g a r o u n d , I g o s t r a i g h t t o b e d . W h e n i t i s S a m a g a i n I g o t o w o r k a g a i n . T h a t ’ s h o w i t i s u n t i l t h e o n i o n s a r e r e a d y t o b e h a r v e s t e d . T h e a v e r a g e w o r k d a y f o r m o s t m e n d u r i n g t h e s o n s a a s e a s o n i s a p p r o x i m a t e l y e l e v e n h o u r s l o n g . A l t h o u g h w o m e n a r e m u c h l e s s a m b i t i o u s i n t h e a m o u n t o f s e e d l i n g s t h e y w i l l t r a n s p l a n t a n d w a t e r , t h e y m u s t c o m b i n e a n a l r e a d y h e a v y d o m e s t i c w o r k l o a d w i t h 1 3 6 t h e u n r e l e n t i n g w a t e r i n g s c h e d u l e . W o m e n m a k e a c o n v i n c i n g a r g u m e n t t h a t a l t h o u g h t h e y p l a n t f e w e r s e e d l i n g s t h a n m e n , t h e y w o r k a s h a r d o r h a r d e r t h a n t h e m e n d o : W o m e n i n G a n j o o l , d u r i n g s o n s a a t h e y a r e m o r e t i r e d t h a n m e n . T h e m e n g o t o t h e fi e l d s i n t h e m o r n i n g , a n d w h e n t h e y c o m e b a c k t h e y c a n l i e d o w n a n d r e s t u n t i l t h e a f t e r n o o n . T h e y d o n ’ t h a v e a n y t h i n g e l s e t h e y h a v e t o d o i n t h e h o u s e . B u t w o m e n , w e h a v e t o c o m b i n e f a r m i n g w i t h a l l o f t h e h o u s e w o r k . T h e c o m b i n a t i o n o f c h i l d c a r e , d o m e s t i c l a b o r , a n d w o r k i n g i n t h e fi e l d s r e s u l t s i n w o r k d a y s t h a t a r e e a s i l y t w e l v e o r f o u r t e e n h o u r s f o r m a n y w o m e n . W h e n y o u g e t u p , a f t e r y o u h a v e p r a y e d , y o u s w e e p . T h e n y o u w a s h y o u r b a b y ’ s c l o t h e s . Y o u k n o w i f y o u h a v e a s m a l l c h i l d e v e r y d a y y o u h a v e t o w a s h t h e i r d i a p e r s . I t i s n ’ t t h e s a m e a s w h e n y o u h a v e o l d e r c h i l d r e n . I f y o u h a v e w o r k t o d o i n t h e fi e l d s y o u g o . Y o u w e a r y o u r b a b y o n y o u r b a c k a n d y o u w a t e r y o u r fi e l d s . Y o u k n o w t h a t k i n d o f w o r k i s h a r d . I f y o u d o n ’ t h a v e a n y o n e t o t a k e c a r e o f y o u r c h i l d a n d y o u w e a r h i m o n y o u r b a c k . T h e n I g o t o t h e m a r k e t , g e t m y i n g r e d i e n t s , a n d l i g h t t h e fi r e f o r l u n c h . T h e n I c o o k l u n c h a n d w e e a t l u n c h a n d I w a s h o u t m y b o w l s . I g o t a k e a b a t h a n d t h e n I g i v e m y c h i l d r e n a b a t h a n d d r e s s t h e m . I f i t i s t h i s t i m e o f y e a r y o u d o n ’ t c o o k d i n n e r b e c a u s e y o u a r e t i r e d . W h e n y o u a r e i n t h e m i d d l e o f s o n s a a s e a s o n , t h e r e a l w o r k , y o u r b u t t d o e s n ’ t e v e r t o u c h t h e g r o u n d u n t i l i t i s t i m e t o g o t o b e d . Y o u g e t u p i n t h e m o r n i n g a n d y o u w o r k u n t i l n i g h t a n d y o u r b u t t n e v e r t o u c h e s t h e g r o u n d . M o s t f a m i l i e s i n D a r o u - M b o u m b a y e a s s i s t e a c h o t h e r d u r i n g t h e i n t e n s e l a b o r b o t t l e n e c k s o f t r a n s p l a n t i n g t h e s e e d l i n g s a n d a g a i n d u r i n g t h e h a r v e s t w h e n t h e o n i o n p l a n t s m u s t b e c u t , s o r t e d , a n d b a g g e d f o r t r a n s p o r t t o m a r k e t . W o m e n d e s c r i b e d t h e s e t w o p h a s e s o f t h e a g r i c u l t u r a l c y c l e a s e s p e c i a l l y d i f fi c u l t b e c a u s e e v e r y d a y t h e y a r e t r y i n g t o w o r k i n t h e i r o w n fi e l d s a n d t o p a r t i c i p a t e i n t h e c o l l e c t i v e w o r k e f f o r t s i n n e i g h b o r i n g fi e l d s . I n s p i t e o f t h e i r t e n a c i t y a n d t h e i r a c k n o w l e d g e m e n t t h a t t h e y w o r k a s h a r d o r h a r d e r t h a n m e n , w o m e n a l s o f e e l t h a t f a r m i n g i s t r u l y m e n ’ s w o r k . W e w o m e n o f G a n j o o l , w e d o n ’ t h a v e a c h o i c e . I f w e h a d a c h o i c e w e w o u l d n ’ t b e f a r m i n g . W e w o u l d b e d o i n g s o m e o t h e r k i n d s o f w o m e n ’ s w o r k . B e c a u s e f a r m i n g i s m a n ’ s w o r k . W h e n y o u a r e t h r o w i n g t h e b a g s i n t o t h e w e l l , a n d p u t t i n g y o u r h a n d s a r o u n d t h a t n a r r o w r o p e , t h e b u c k e t w e i g h s 5 k i l o s , a n d y o u 1 3 7 p u t a r o p e o n i t a n d a s t i c k a n d y o u a r e p u l l i n g i t u p o u t o f t h e w e l l a n d w a t e r i n g , a n d i f y o u h a v e a s m a l l c h i l d y o u a r e w e a r i n g t h a t c h i l d o n y o u r b a c k , y o u a r e c a r r y i n g 1 0 k i l o s , 5 k i l o b u c k e t s i n e a c h h a n d fi l l e d w i t h w a t e r , a n d t h e n y o u g o a n d p o u r i t o u t a n d c o m e b a c k a n d g e t m o r e . A n d i f y o u a r e a w o m a n y o u w i l l d o i t 2 0 0 t i m e s , w o m e n d o i t 2 0 0 t i m e s i n a d a y . I f i t w a s a m a n , t h e y d o i t 8 0 0 t i m e s , 4 0 0 t i m e s , o r 5 0 0 t i m e s . T h e g r u e l i n g l a b o r o f p u l l i n g t h e b u c k e t s u p h a n d o v e r h a n d o u t o f r e l a t i v e l y d e e p w e l l s l e a v e s m e n a n d w o m e n e x h a u s t e d l o n g b e f o r e t h e e n d o f t h e s o n s a a s e a s o n . M e n a n d w o m e n s u f f e r f r o m v a r i o u s a i l m e n t s r e l a t e d t o f a t i g u e a n d o v e r w o r k . A s D j e y n a b a D i o p s a y s , “ W a t e r i n g s o n s a a i s r e a l l y a w f u l . I t i s h a r d f o r w o m e n . O n c e y o u a r e d o i n g i t y o u d o n ’ t e v e n l o o k l i k e a p e r s o n a n y m o r e . ” A t t h e e n d o f t h e l o n g s e a s o n w h e n e v e r y o n e i s i n t h e v i l l a g e s q u a r e w e i g h i n g a n d s e l l i n g t h e i r o n i o n s t h e y c o m m i s e r a t e a b o u t t h e i r a c h i n g b o d i e s a n d m a l a d i e s . “ Y o u g o t o t h e m a r k e t a n d n o o n e i s w e l l . T h e y s a y “ I a m r o t t e n , I h a v e m e l t e d . ” E v e n i n a g o o d y e a r , m o s t p e o p l e a r g u e t h a t o n i o n f a r m i n g i s n o t w o r t h t h e s t r e n u o u s l a b o r n e c e s s a r y t o p r o d u c e t h e c r o p , b u t w i t h f e w o r n o a l t e r n a t i v e s i t i s s e e n a s t h e l a s t r e s o r t . A f t e r f o u r m o n t h s o f s t e a d y w a t e r i n g , t h e s o n s a a i s r e a d y t o h a r v e s t i n l a t e A p r i l o r M a y . M o s t f a r m e r s w a i t u n t i l t h e y w i l l g e t t h e b e s t p r i c e a t t h e m a r k e t , a n d o n c e t h e o n i o n s a r e f u l l - s i z e t h e y c a n b e l e f t i n t h e g r o u n d f o r s e v e r a l w e e k s . I f t h e y a r e n o t h a r v e s t e d b e f o r e t h e fi r s t r a i n s f a l l , h o w e v e r , t h e y r i s k g e t t i n g s o g g y a n d s p o i l i n g . I f t h e o n i o n h a r v e s t h a s b e e n s u c c e s s f u l , t h e r e s i d e n t s o f M b o u m b a y e c a n l o o k f o r w a r d t o t h r e e o r f o u r m o n t h s o f r e l a t i v e l e i s u r e t i m e d u r i n g w h i c h t h e r e w i l l b e m a n y w e d d i n g s . T h e v i l l a g e m a s o n s w i l l b e b u s y b u i l d i n g f o r t h o s e w h o h a v e e a r n e d e n o u g h m o n e y t o a d d r o o m s t o t h e i r c o m p o u n d s . T h e r e a r e o n l y a f e w c r o p s g r o w n d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n a n d t h e y d o n o t r e q u i r e l a b o r i n t e n s i v e w a t e r i n g a n d w e e d i n g . F r o m J u n e t h r o u g h S e p t e m b e r m o s t m e n ’ s w o r k d a y s w i l l b e s h o r t e n e d t o p e r h a p s fi v e o r s i x h o u r s . T h i s i s 1 3 8 t h e s e a s o n w h e n m o s t m e n c o m e b a c k f r o m t h e fi e l d s b y 1 0 : 3 0 o r 1 1 a m a n d p o p u l a t e t h e g r a n d p l a c e u n t i l l u n c h t i m e . W o m e n g r o w g r e e n b i s s a p d u r i n g t h i s t i m e , a n d t h e i r w o r k l o a d s a l s o d e c r e a s e , a l t h o u g h t h e y a r e s t i l l o c c u p i e d m u c h o f t h e t i m e b y t h e i r d o m e s t i c l a b o r . D u r i n g t h e r a i n y s e a s o n f r o m J u n e o r J u l y t o S e p t e m b e r t h e r i v e r c h a n g e s f r o m “ b i t t e r ” t o “ s w e e t ” a n d c h i l d r e n s p e n d m u c h o f t h e d a y s w i m m i n g a n d p l a y i n g o n t h e r i v e r ’ s b a n k s . O n c e t h e w a t e r i s n o l o n g e r s a l t y , m o s t m e n a n d w o m e n w i l l t a k e t h e i r a f t e r n o o n b a t h i n t h e r i v e r . T h i s p e r i o d o f d o w n t i m e a l s o p e r m i t s o t h e r k i n d s o f a c t i v i t i e s t h a t p e o p l e a r e s i m p l y t o o e x h a u s t e d f o r d u r i n g s o n s a a s e a s o n . T h e s e s p e c i a l e v e n t s r a n g e f r o m m i d n i g h t w r e s t l i n g m a t c h e s a c c o m p a n i e d b y s a b a r d r u m s t o p e r f o r m a n c e s b y t h e v i l l a g e t h e a t e r t r o u p e . T h e t h e a t e r t r o u p e a l s o d o u b l e s a s a m u s i c a l e n s e m b l e t h a t p e r f o r m s p o p u l a r r e l i g i o u s s o n g s i n W o l o f a n d A r a b i c ; t h e y p e r f o r m i n t h e v a r i o u s n e i g h b o r h o o d s o f D a r o u - M b o u m b a y e s e v e r a l e v e n i n g s a w e e k . O n e o f t h e r e g u l a r s o c i a l a c t i v i t i e s t h a t o c c u r s e v e n d u r i n g t h e s o n s a a s e a s o n i s a k i n d o f g a t h e r i n g t h a t i s r e f e r r e d t o a s a t u u r . T u u r t a k e p l a c e e v e r y S a t u r d a y , w i t h w o m e n ’ s t u u r a t a r o u n d 5 p m a n d m e n ’ s t u u r a t a b o u t 8 p m . T h e m e m b e r s h i p o f a n y g i v e n t u u r i s s i m i l a r t o a n a g e - g r a d e a s s o c i a t i o n ; i t i s m a d e u p o f a p p r o x i m a t e l y t e n t o fi f t e e n m e n o r w o m e n i n t h e s a m e p e e r g r o u p . I a l t e r n a t e d a t t e n d i n g t h e v a r i o u s w o m e n ’ s t u u r i n N j o o b e e n a n d N g u e y e e n . I n t h e y o u n g e s t g r o u p o f w o m e n a g e 2 0 t o 2 5 t h e m e m b e r s w e r e m o s t l y u n m a r r i e d a l t h o u g h a f e w w e r e m a r r i e d w i t h c h i l d r e n . T h e r e a r e o t h e r g r o u p s o f w o m e n a g e s 2 5 t o 3 0 , 3 0 t o 3 5 , 3 5 t o 4 0 , 4 0 t o 4 5 , a n d 4 5 t o 5 5 . T h e t u u r i s h o s t e d b y a d i f f e r e n t m e m b e r e a c h w e e k w h o i s r e q u i r e d t o p r o v i d e t e a , b i s c u i t s o r p e a n u t s , a n d s o m e t i m e s a v e r s i o n o f K o o l - A i d f o r t h e r e s t o f t h e m e m b e r s . S m a l l d u e s 1 3 9 a r e p a i d w e e k l y t o h e l p t h e h o s t o r h o s t e s s p a y f o r t h e t u u r , a n d fi n e s c a n a l s o b e g i v e n i f a p e r s o n a r r i v e s l a t e . T h e t u u r h e l d i n D a r o u - M b o u m b a y e a r e s c a l e d - b a c k v e r s i o n s o f t h e s a m e k i n d o f p h e n o m e n o n t h a t t a k e s p l a c e i n S a i n t L o u i s a n d D a k a r . A t t h e u r b a n t u u r t h e d u e s c a n b e q u i t e h i g h ( $ 1 0 a n d u p a s o p p o s e d t o a f e w c e n t s ) a n d m o s t h o s t e s s e s w i l l r e n t s t e r e o e q u i p m e n t a n d s o m e t i m e s p a y a D J . A t t h e s e t u u r t h e f o c u s i s o n m u s i c a n d d a n c i n g , a n d p r i z e s w i l l o f t e n b e a w a r d e d t o t h e m o s t s k i l l e d a n d p r o v o c a t i v e d a n c e r s . V i l l a g e t u u r i n f r e q u e n t l y h a v e m u s i c , b u t a r e a l w a y s a n i m a t e d b y a r o u s i n g e x c h a n g e o f l o c a l g o s s i p , t a l k a b o u t s e x , e t c . M o s t o f t h e w o m e n a r e a n x i o u s t o l e a v e b y d u s k ( 6 : 3 0 o r 7 p m ) t o g e t h o m e t o p r e p a r e t h e e v e n i n g m e a l . L o c a l s t r u c t u r e s o f p o w e r I n t h e v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e t h e r e a r e f e w e r o p p o r t u n i t i e s f o r c i v i c o r g a n i z i n g a n d p o l i t i c a l p a r t i c i p a t i o n t h a n i n S a i n t L o u i s a n d P i k i n e . W o m e n a r e e x c l u d e d f r o m m o s t o f t h e l o c a l p o l i t i c a l a n d s o c i a l c o m m i t t e e s . W o m e n ’ s i l l i t e r a c y i s c i t e d a s t h e r e a s o n w o m e n d i d n o t s e r v e o n t h e v i l l a g e h e a l t h c o m m i t t e e o r p a r t i c i p a t e i n t h e p a r e n t t e a c h e r a s s o c i a t i o n a n d o t h e r l o c a l c i v i c o r g a n i z a t i o n s . T h e m a i n p o l i t i c a l o f f i c e s i n t h e v i l l a g e a r e h e l d b y t w o m e n : o n e i s t h e h o n o r a r y p o s t o f “ c h e f d e v i l l a g e ” o r v i l l a g e c h i e f , t h e o t h e r i s t h e r e p r e s e n t a t i v e o f M b o u m b a y e a n d s e v e r a l n e i g h b o r i n g v i l l a g e s t o t h e d i s t r i c t g o v e r n i n g b o d y , t h e C o n s e i l R u r a l e o r n i r a l c o u n c i l . T h e r u r a l c o u n c i l m e m b e r l o b b i e s f o r d e v e l o p m e n t f u n d s a n d o t h e r i n f r a s t r u c t u r e f o r t h e v i l l a g e s i n h i s d i s t r i c t a n d h i s c o n s t i t u e n t s , a n d h e r e p r e s e n t s t h e s e v i l l a g e s i n l o c a l g o v e r n m e n t a n d i n m e e t i n g s w i t h l o c a l N G O s a n d d e v e l o p m e n t a g e n c i e s . W h i l e t h e c o u n c i l m e m b e r i s 1 4 0 c o n t i n u a l l y s t r i v i n g t o b r i n g d e v e l o p m e n t p r o j e c t s t o M b o u m b a y e , t h e v i l l a g e c h i e f h a s e n o r m o u s p o w e r t o s a b o t a g e a n d d e r a i l l o c a l d e v e l o p m e n t e f f o r t s . A f t e r P l a n I n t e r n a t i o n a l e q u i p p e d t h e n e w l y b u i l t v i l l a g e h e a l t h h u t w i t h m e d i c a l e q u i p m e n t s o t h e v i l l a g e h e a l t h a s s i s t a n t s c o u l d b e g i n w o r k i n g t h e r e , t h e c h i e f c o n fi s c a t e d t h e i r w o o d e n t a b l e a n d c h a i r s a n d b e g a n r e n t i n g t h e m t o h o u s e h o l d s f o r w e d d i n g s a n d n a m i n g c e r e m o n i e s . O n a n o t h e r o c c a s i o n t h e v i l l a g e c h i e f r e f u s e d t o a l l o w a t h e a t r e t r o u p e f r o m S a i n t L o u i s t o p e r f o r m s e v e r a l s k i t s o n h e a l t h i s s u e s , c l a i m i n g t h a t t h e o r g a n i z e r s h a d n o t s h o w n d u e r e s p e c t b y s e e k i n g h i s p e r m i s s i o n b e f o r e t h e e v e n t . T h e t r o u p e m e m b e r s , v i l l a g e b i r t h a t t e n d a n t s , a n d o t h e r e l d e r s n e g o t i a t e d w i t h t h e c h i e f f o r s e v e r a l h o u r s t o n o a v a i l . T h i s i n c i d e n t s t r a i n e d t h e r e l a t i o n s w i t h P l a n I n t e r n a t i o n a l , w h i c h h a d a l r e a d y p a i d s e v e r a l h u n d r e d d o l l a r s t o t r a n s p o r t t h e t r o u p e t o t h e v i l l a g e . A t t h e e n d o f m y fi e l d r e s e a r c h t h e r e w a s s t i l l a P l a n “ b o y c o t t ” o n w o r k i n g w i t h M b o u m b a y e . A l t h o u g h h e i s o n l y a s i n g l e i n d i v i d u a l , t h e c h i e f w i e l d s e x t r a o r d i n a r y p o w e r t o i n fl u e n c e t h e p l a n n i n g a n d o u t c o m e o f v i l l a g e a t t e m p t s a t h e a l t h e d u c a t i o n a n d d e v e l o p m e n t . U n f o r t u n a t e l y h e i s o f t e n m o r e h i n d r a n c e t h a n h e l p . T h e p o w e r d y n a m i c s w i t h i n G a n j o o l - G a n j o o l h o u s e h o l d s a s w e l l a s a t t h e v i l l a g e a n d r e g i o n a l l e v e l s h a v e i m p o r t a n t c o n s e q u e n c e s f o r t h e d i s t r i b u t i o n o f r e s o u r c e s w i t h i n t h e h o u s e h o l d a n d c o m m u n i t y p r i o r i t i e s f o r d e v e l o p m e n t p r o j e c t s . P o w e r i s u n e v e n l y d i s t r i b u t e d a l o n g l i n e s o f a g e a n d g e n d e r ; o l d e r m e n h a v e t h e g r e a t e s t a u t o n o m y a n d t h e g r e a t e s t i n fl u e n c e o v e r h o u s e h o l d r e s o u r c e s . I n s p i t e o f a c u l t u r a l i d e o l o g y t h a t a f fi r m s w o m e n ' s e c o n o m i c a n d m o r a l d e p e n d e n c e o n m e n , w o m e n i n m a n y c a s e s g u a r a n t e e h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y a n d s t a b i l i t y w i t h t h e i r o w n i n c o m e f r o m f a r m i n g . I n c h a p t e r 1 4 1 s e v e n t h e s e t h e m e s w i l l b e r e v i s i t e d i n d i s c u s s i o n s o f h o w w o m e n ' s s t r u c t u r a l p o s i t i o n i n t h e h o u s e h o l d a f f e c t s t h e i r a b i l i t y t o m o b i l i z e a r o u n d f a m i l y h e a l t h p r o b l e m s . A s w i t h f o o d s e c u r i t y , i n m a n y c a s e s w o m e n ' s i n c o m e o r l a c k t h e r e o f c a n d e t e r m i n e i f d e p e n d e n t f a m i l y m e m b e r s s u c h a s c h i l d r e n w i l l r e c e i v e m e d i c a l c a r e . ' T h e s e t i t l e s d e s i g n a t e t h e t r a d i t i o n a l a u t h o r i t i e s i n S e n e g a l ‘ s p r e c o l o n i a l k i n g d o m s . 2 T h e s e m o n o g r a p h s , t o g e t h e r w i t h o r a l h i s t o r i e s r e c o u n t e d b y Y o r o B o l i D i a w a n d A m a d o u W a d e , p r o v i d e a c o m p r e h e n s i v e u n d e r s t a n d i n g o f t h e e a r l y h i s t o r y o f N o r t h e r n S e n e g a l . 3 D i a g n e ( 1 9 1 9 ) c i t e s F a i d h e r b e f o r t h i s e s t i m a t e , w h o a l s o d o c u m e n t e d t h a t h a l f o f t h e s e r e v e n u e s w e n t t o t h e l o c a l p o p u l a t i o n , w h i l e h a l f w e n t t o t h e D a m e l . W i t h e r e l l ( 1 9 6 4 ) c l a i m s t h a t t h e a n n u a l r e v e n u e w a s i n t h e n e i g h b o r h o o d o f 5 0 , 0 0 0 F F . 4 D i a g n e , A h m a d o u M a p a t é . 1 9 1 9 . U n P a y s d e P i l l e u r s d ’ E p a v e s : L e G a n j o o l . B u l l e t i n d u C o m i t é d ’ E t u d e H i s t o r i q u e s e t S c i e n t i fi q u e s d e l ’ A O F . T h i s B u l l e t i n w a s p u b l i s h e d b y t h e c o m m i t t e e o f t h e s a m e n a m e , a n d w a s t h e m a j o r s c h o l a r l y j o u r n a l o n f r a n c o p h o n e W e s t A f r i c a d u r i n g t h e c o l o n i a l p e r i o d ( R o b i n s o n 2 0 0 0 ) 5 M . A i d a r a o f I n s t i t u t F o n d a m e n t a l d e l ’ A f r i q u e N o i r e ( I F A N ) i n S a i n t L o u i s t o l d m e t h a t D i a g n e w a s h i m s e l f a G a n j o o l - G a n j o o l , a n d i s t h e a n c e s t o r o f S o u l e y m a n B a c h i r D i a g n e , a w e l l - k n o w n p r o f e s s o r o f p h i l o s o p h y a t t h e U n i v e r i s t y o f D a k a r a n d f o r m e r a d v i s o r t o P r e s i d e n t A b d o u D i o u f . 6 M o u i t a n d N j o l a r e c a l l e d b y t h e i r o r i g i n a l n a m e s , b u t N j o o b e e n h a s b e c o m e N j e b b e n . 7 T h i s f o u n d a t i o n m y t h i s p a r a p h r a s e d f r o m D i a g n e ’ s v e r s i o n ( D i a g n e , 1 9 1 9 : 1 4 5 - 1 4 8 . 8 C h e i k h A n t a M b a c k e B a b o u , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n . 9 D a r o u i s a n A r a b i c w o r d m e a n i n g t h e h o u s e , i . e . “ t h e h o u s e o f t h e D i o p . ” ' 0 M a a r n G o t i D i o p t o l d m e t h a t h i s g r a n d f a t h e r M o d o u M a d i c k e w a s a n i l i m a a n o r M u s l i m c l e r i c a n d a m a n t e l , a n d h e l e f t M o u i t w i t h s o m e o f t h e N i a n g f a m i l y t o f o u n d t h e v i l l a g e o f M e c c a M o r M a d i c k e . H e s a i d t h a t h i s f a t h e r w a s b o r n i n M o u i t a n d t r a n s p o r t e d m a t e r i a l s f o r t h e F r e n c h w i t h c a m e l s . ” W o m e n j o i n a c o o p e r a t i v e a n d p a y a m e m b e r s h i p f e e t o b e a b l e t o u s e t h e m a c h i n e . T h e y t h e n p a y a s m a l l f e e p e r k i l o o f m i l l e t t h e y g r i n d . T h e c o o p e r a t i v e h a s a b o a r d w i l l s e v e r a l o f fi c e r s w h o k e e p t h e b o o k s a n d u s e t h e p r o fi t s t o b u y p e t r o l a n d f o r g e n e r a l m a i n t e n a n c e . T h e y h a v e a b a n k a c c o u n t i n S a i n t L o u i s w h e r e t h e r e m a i n i n g p r o fi t s a r e k e p t . T h i s p r o j e c t i s o n e o f t h e o n l y d e v e l o p m e n t p r o j e c t s t h a t h a s r o v e d s u s t a i n a b l e i n t h e v i l l a g e . 2 T h e s e a n n o u n c e m e n t s f o l l o w a s i m i l a r f o r m a t i n w h i c h t h e m o s t i m m e d i a t e f a m i l y m e m b e r s o f t h e d e c e a s e d a r e n a m e d , a n d t h e n t h e a n n o u n c e r s t a t e s t h a t t h e y a r e s a y i n g g o o d b y e t o t h e d e c e a s e d , w h o s e n a m e i s t h e n g i v e n . ' 3 M y f a t h e r - i n - l a w , A b d o u l a y e D i o p , i s b u r i e d i n t h e c o u r t y a r d o f t h e m o s q u e . ' 4 T h e r e i s v e r y l i t t l e r a i n - f e d a g r i c u l t u r e i n G a n j o o l . T h e m a i n l o c a l c r o p s ( o n i o n s , c a b b a g e , c a r r o t s ) a r e a l l d e p e n d e n t o n h a n d - w a t e r i n g f r o m w e l l s ; w i t h o u t a n a d e q u a t e w a t e r s o u r c e a p l o t o f l a n d i s b a s i c a l l y u s e l e s s . ' 5 J e ' g g i s w o r k t r a n s p o r t i n g g o o d s i n c a m e l c a r a v a n s , a n d a l s o i m p l i e s m a i n t a i n i n g h e r d s o f a n i m a l s . U p u n t i l t h e l a t e s e v e n t i e s a n d e a r l y e i g h t i e s m a n y h o u s e h o l d s i n D a r o u - M b o u m b a y e h a d o n e o r t w o c a m e l s . T h e h i g h l i g h t o f m y h u s b a n d ’ s s u m m e r v a c a t i o n s i n t h e v i l l a g e w a s s p e n d i n g a l l d a y w i t h h i s p e e r s i n t h e w o o d s w h e r e t h e y w e r e s e n t t o g r a z e t h e c a m e l s . ' 6 S u r g a m e a n s s t r a n g e r o r o u t s i d e r i n W o l o f , a n d i t i s t h e t e r m u s e d t o d e s i g n a t e t h e m i g r a n t w o r k e r s w h o c o m e t o G a n j o o l e v e r y y e a r t o f a r m o n i o n s . T h e y m a k e i n q u i r i e s t h r o u g h o u t t h e v i l l a g e s u n t i l t h e y fi n d a n n j a a t i g e ( l a n d l o r d o r e m p l o y e r ) w h o h a s a n a v a i l a b l e fi e l d f o r t h e s u r g a t o w o r k . T h e o w n e r p a y s f o r t h e s e e d , i n p u t s , a n d r o o m a n d b o a r d o f t h e s u r g a t h r o u g h o u t t h e o n i o n s e a s o n w h i l e t h e l a t t e r w o r k s t h e fi e l d s . A t h a r v e s t t i m e t h e o w n e r a n d t h e m i g r a n t f a r m e r w i l l s p l i t t h e p r o fi t s . ' 7 T h e d é p e n s e s q u o t i d i e n n e s o r D Q i s t h e a m o u n t o f m o n e y t h e h e a d o f h o u s e h o l d g i v e s t o h i s w i f e e v e r y d a y s o t h a t s h e c a n g o t o t h e m a r k e t a n d p r e p a r e t h e m a i n m e a l o f t h e d a y . ' 8 T h e r e a r e s e v e r a l k i n d s o f b i s s a p g r o w n i n S e n e g a l . W o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e g r o w g r e e n b i s s a p a n d u s e t h e l e a v e s a s p a r t o f t h e s a u c e i n t h e m a i n m e a l , c e e b u j e n . 1 4 2 ' 9 A l t h o u g h l e s s c o m m o n n o w , h i s t o r i c a l l y W o l o f m a r r i a g e p a t t e r n s d e m o n s t r a t e d a p r e f e r e n c e f o r m a r r y i n g c r o s s - c o u s i n s . T h e m a j o r i t y o f h u s b a n d s a n d w i v e s i n D a r o u - M b o u m b a y e a r e r e l a t e d i n s o m e w a y , o f t e n o n b o t h t h e m a t e r n a l a n d p a t e r n a l s i d e s o f e a c h s p o u s e . 2 ° T h e r e m a i n i n g fi v e h o u s e h o l d h e a d s w e r e o l d e r m e n w h o w e r e o n c e w e a l t h y b u t a r e n o w fi n a n c i a l l y d e p e n d e n t o n t h e i r c h i l d r e n . 2 ' T h e o n i o n h a r v e s t o f 2 0 0 1 w a s e x c e p t i o n a l a n d t h e b r i d e p r i c e r o s e t o 9 0 0 , 0 0 0 F C F A ( $ 1 2 8 5 ) . 2 2 A l t h o u g h S e n e g a l ’ s F a m i l y C o d e h a s p r o v i d e d a n a l t e r n a t i v e t o I s l a m i c l a w w h i c h g i v e s w o m e n a d d i t i o n a l r i g h t s i n c i r c u m s t a n c e s o f m a r r i a g e , d i v o r c e , a n d w i d o w h o o d , e v e n i n t h i s m o r e “ p r o g r e s s i v e ” c i v i l l a w m e n a r e t h e l e g a l h e a d s o f h o u s e h o l d . 2 3 I n t h e e a r l y 1 9 9 0 5 a n I t a l i a n d e v e l o p m e n t p r o j e c t e q u i p p e d m o s t o f G a n j o o l w i t h w a t e r t a p s a n d s m a l l w a t e r t o w e r s . T h e w a t e r i s p u m p e d i n f r o m i s a w a t e r t r e a t m e n t p l a n t . M o s t h o u s e h o l d s a r e l e s s t h a n 5 0 y a r d s f r o m a w a t e r t a p , w h i c h h a s s i g n i fi c a n t l y r e d u c e d t h e a m o u n t o f t i m e w o m e n s p e n d o b t a i n i n g w a t e r . N o w t h e m o s t d i f fi c u l t a s p e c t o f g e t t i n g w a t e r i s w o r k i n g a r o u n d t h e e r r a t i c s c h e d u l e o f t h e w a t e r t a p o p e r a t o r s . I n G u e y e e n t h e “ w a t e r m i s t r e s s ” i s a c r a b b y o l d e r w o m a n w h o o f t e n i n c o n v e n i e n c e s e v e r y o n e b y d e l a y i n g t h e t a p ’ s o p e n i n g i n t h e m o r n i n g , c l o s i n g e a r l y , e t c . 2 ’ O b t a i n i n g t h e d é p e n s e s q u o t i d i e n n e s o r D Q i s a c o n s t a n t w o r r y a n d c h a l l e n g e f o r r u r a l a n d u r b a n h o u s e h o l d h e a d s a l i k e . I n t h e p a s t d e c a d e a c a r t o o n i s t h a s c r e a t e d a p o p u l a r c h a r a c t e r n a m e d “ G o o r g o o r l u ” ( w h i c h l i t e r a l l y m e a n s t o s t r u g g l e i n W o l o f ) , m o s t o f w h o s e e x p l o i t s r e v o l v e a r o u n d t r y i n g t o g e t t h e D O e v e r y d a y t o a p p e a s e h i s n a g g i n g w i f e . 2 5 T h e c o s t o f a b e d r o o m o r n e g g i n 1 9 9 9 w a s a b o u t 2 0 0 , 0 0 0 F o r $ 3 5 0 . 2 ” F o r s e v e r a l o f t h e w i d o w s a m o n g w h o m I c o n d u c t e d r e s e a r c h i n 1 9 9 3 , t h i s i m p e r a t i v e t o r e m a r r y f o r c e d t h e m t o a c c e p t u n i o n s f r o m w h i c h t h e y r e c e i v e d n o b e n e fi t , fi n a n c i a l o r o t h e r w i s e . F o r w o m e n t h e s e m a r r i a g e s a r e o f t e n j u s t i fi e d b y r e a s o n i n g t h a t a l l w o m e n n e e d t o h a v e a k i l i f a , a s p e o p l e b e l i e v e t h a t “ a n y o n e w i t h o u t a k i l i f a , t h e d e v i l b e c o m e s t h e i r k i l i f a . ” 2 7 T h i s c u l t u r a l i d e a l h a s o b v i o u s r a m i fi c a t i o n s f o r fi e l d r e s e a r c h , a s i t w a s e s s e n t i a l l y m y o b j e c t i v e t o “ u n c o v e r ” p e o p l e ’ s s u t u u r a a n d t o fi n d o u t w h a t w a s r e a l l y g o i n g o n i n t h e i r l i v e s . 1 f o u n d i t w a s e a s i e s t t o d o t h i s b y r e l y i n g m a i n l y o n p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n a n d a s k i n g w o m e n t o s p e a k i n g e n e r a l i t i e s fi r s t . T h e y w o u l d t h e n r e v e a l v a r y i n g d e g r e e s o f i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i r p e r s o n a l l i v e s d e p e n d i n g o n m y r e l a t i o n s h i p w i t h t h e m . 1 4 3 C H A P T E R F O U R N O M O N E Y , N O C A R E : T W O D E C A D E S O F H E A L T H S E C T O R R E F O R M I N S E N E G A L ( 1 9 8 0 - 2 0 0 0 ) I n t h i s c h a p t e r I e x a m i n e t h e p a s t t w o d e c a d e s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m i n S e n e g a l . T h e s e r e f o r m s h a v e b e e n d r i v e n b y t h e n e o l i b e r a l i n i t i a t i v e s a s s o c i a t e d w i t h t h e W o r l d B a n k ’ s s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t l o a n s . I p r o v i d e a v i e w o f t h e u n d e r s i d e o f t h e s e r e f o r m s , t h e v i e w f r o m i n s i d e S a i n t L o u i s . A l t h o u g h t h e s e n e o l i b e r a l r e f o r m s a r e b e i n g i m p l e m e n t e d i n m a n y d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , m a n y o f t h e i r e f f e c t s a r e d e t e r m i n e d b y h o w t h e i r a p p l i c a t i o n i n s p e c i fi c l o c a t i o n s . L i k e o t h e r k i n d s o f d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s , t h e s e r e f o r m s a r e r e w o r k e d a n d m e d i a t e d b y l o c a l o f fi c i a l s a n d b e n e fi c i a r i e s ( L o n g a n d L o n g 1 9 9 3 , P e t e r s 2 0 0 0 ) . T h i s c h a p t e r e x p l o r e s h o w t h e r e f o r m s w e r e c a r r i e d o u t i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s a n d h o w t h e y i n t e r s e c t e d w i t h l o c a l s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d h i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r i n t h e m e d i c a l d i s t r i c t . T h e r e f o r m s h a d t h e p o t e n t i a l t o i n c o r p o r a t e w o m e n i n t o d e c i s i o n - m a k i n g p o s i t i o n s w i t h i n t h e h e a l t h s e c t o r a n d t o i m p r o v e t h e t r a n s p a r e n c y a n d m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s . H o w e v e r , i n t h e S a i n t L o u i s c a s e t h e r e f o r m s f a i l e d t o d e l i v e r t h e s e p r o m i s e s . T h r e e e l e m e n t s o f c h a n g e h a v e b e e n c e n t r a l t o t h e r e s t r u c t u r i n g o f t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r i n S e n e g a l : d e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s . I n t h i s c h a p t e r I e x p l o r e s e v e r a l i m p o r t a n t d i m e n s i o n s o f t h e s e c h a n g e s . F i r s t , I d e s c r i b e i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c i e s , p l a n n i n g a n d p r o g r a m m i n g , a n d h o w t h e y h a v e b e e n t r a n s f o r m e d i n r e c e n t y e a r s a t t h e i n i t i a t i v e o f t h e W o r l d B a n k a n d t h e I n t e r n a t i o n a l M o n e t a r y F u n d ( I M F ) . S e c o n d , I e x a m i n e t h e e x i s t i n g s o c i a l a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s o f S a i n t L o u i s , a n d t h e n e a r l y i n s u r m o u n t a b l e o b s t a c l e s t h e y c r e a t e f o r b r o a d - b a s e d c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n i n t h e h e a l t h s e c t o r . F i n a l l y , I d i s c u s s t h e 1 4 4 g e n d e r i m p l i c a t i o n s o f t h e s e r e f o r m s , i . e . h o w w o m e n ’ s s o c i o e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l p o s i t i o n c o n t r i b u t e d t o t h e i r e x c l u s i o n f r o m a c t i v e p a r t i c i p a t i o n i n l o c a l g o v e r n m e n t , t h e h e a l t h c o m m i t t e e s , a n d k e y a s p e c t s o f c i v i l s o c i e t y i n S a i n t L o u i s . S e v e r a l q u e s t i o n s g u i d e t h i s a n a l y s i s o f t h e r e c e n t r e f o r m s . F i r s t , I c o n s i d e r t h e i r p r o m i s e a n d p o t e n t i a l . H o w a r e d e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t s u p p o s e d t o w o r k a s g l o b a l s t r a t e g i e s f o r i m p r o v i n g h e a l t h a n d p r o m o t i n g d e v e l o p m e n t m o r e g e n e r a l l y ? A r e t h e r e w a y s t h e s e r e f o r m s h a v e i n t e r s e c t e d w i t h p o l i t i c a l a n d s o c i a l r e a l i t i e s i n S e n e g a l t h a t p r e s e n t o b s t a c l e s t o e f f e c t i v e i m p l e m e n t a t i o n ? H a v e t h e y r e n d e r e d h e a l t h c a r e p a r t i c i p a t o r y a s p r o m i s e d b y t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h ? H a v e w o m e n b e e n i n c l u d e d i n t h e n e w d i a l o g u e b e t w e e n t h e g o v e r n m e n t a n d t h e p o p u l a t i o n o n h e a l t h c a r e , o r h a v e t h e i r v o i c e s b e e n a b s e n t ? F i n a l l y , w h o i f a n y o n e h a s b e n e fi t e d f r o m t h e s e r e f o r m s a n d w h o h a s n o t , a n d w h y n o t ? T h e c h a p t e r e n d s w i t h s o m e c o n s i d e r a t i o n s f o r t h e f u t u r e o f h e a l t h c a r e r e f o r m a n d t h e t y p e s o f c h a n g e s t h a t w i l l h a v e t o o c c u r t o e n s u r e w o m e n ’ s e q u i t y a n d f u l l p a r t i c i p a t i o n i n t h e p r o c e s s o f c o m m u n i t y h e a l t h c a r e m a n a g e m e n t . G e n d e r , h e a l t h , a n d d e v e l o p m e n t G e n d e r i s a u s e f u l l e n s t h r o u g h w h i c h t o g a u g e t h e e f f e c t s o f s o c i a l a n d e c o n o m i c c h a n g e a n d d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s . T h e e f f e c t s o f m a c r o e c o n o m i c p o l i c i e s a n d r e f o r m s s u c h a s s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s ( S A P s ) a r e m e d i a t e d b y g e n d e r . W h i l e t h e s e r e f o r m s m a y b e “ g e n d e r - b l i n d ” b e c a u s e p o l i c y m a k e r s p a y n o a t t e n t i o n t o h o w t h e y w i l l a f f e c t m e n a n d w o m e n d i f f e r e n t l y , t h e y a r e i n n o w a y “ g e n d e r - n e u t r a l ” ( S c h o e p f e t a l . 2 0 0 0 ) . S o c i a l s c i e n t i s t s h a v e b e g u n t o d o c u m e n t h o w t h e s e r e f o r m s a f f e c t w o m e n . T o 1 4 5 d a t e , S A P s h a v e p r o d u c e d a n i n c r e a s e i n w o m e n ’ s u n p a i d l a b o r , i n c r e a s e s i n w o m e n - h e a d e d h o u s e h o l d s , a n d h a v e c o n t r i b u t e d t o d e c l i n i n g n u m b e r s o f g i r l s a t t e n d i n g s c h o o l ( S p a r r 1 9 9 4 ) . A s h o u s e h o l d h e a l t h m a n a g e r s a n d t h e p r i m a r y c o n s u m e r s o f p u b l i c h e a l t h c a r e , w o m e n a r e i n t i m a t e l y c o n n e c t e d w i t h t h e r e a l i t i e s o f m a n a g i n g i l l n e s s a n d s e e k i n g m e d i c a l t r e a t m e n t . W o m e n a r e o f t e n f a c e d w i t h i n c r e a s e d w o r k l o a d s a f t e r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f S A P s w h e n s t a t e h e a l t h s e r v i c e s b e c o m e l e s s a c c e s s i b l e ( L e s l i e e t a l . 1 9 8 8 ) . T h e e x p e r i e n c e o f p u b l i c h e a l t h c a r e r e f o r m i n S e n e g a l d e m o n s t r a t e s t h a t g e n d e r r e l a t i o n s h a v e b e e n i g n o r e d i n t h e p r o c e s s e s o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f c o m m u n i t y m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s . T h e i n v i s i b i l i t y o f w o m e n w i t h i n t h e h e a l t h c a r e d i a l o g u e s a n d d e b a t e s i s o n e o f t h e c h i e f i r o n i e s o f t h e p a s t d e c a d e s o f r e f o r m . M o s t d e v e l o p m e n t a g e n c i e s h a v e h a d s p e c i a l b u r e a u s o r o f f i c e s t o a d d r e s s i s s u e s o f w o m e n i n d e v e l o p m e n t s i n c e t h e 1 9 8 0 5 . E a r l y c r i t i q u e s o f t h e g e n d e r b i a s i n d e v e l o p m e n t a n d t h e s h o r t c o m i n g s o f w o m e n a n d d e v e l o p m e n t ( W I D ) a n d g e n d e r a n d d e v e l o p m e n t ( G A D ) p o l i c i e s h a v e o f f e r e d n e w m o d e l s f o r p l a n n i n g a n d i n t e r v e n t i o n ( J a c o b s o n 1 9 9 2 , S e n a n d G r o w n 1 9 8 7 , M o s e r 1 9 8 9 , 1 9 9 3 , R a z a v i a n d M i l l e r 1 9 9 5 ) . I T h e U n i t e d N a t i o n s c o n f e r e n c e s o n w o m e n h a v e s e e n t h e c r e a t i o n o f p l a t f o r m s f o r s o c i a l c h a n g e t o i m p r o v e w o m e n ’ s s t a t u s . P r i o r t o t h e B e i j i n g c o n f e r e n c e i n 1 9 9 5 , A f r i c a n w o m e n m e t i n D a k a r i n 1 9 9 4 a n d d e v e l o p e d t h e “ A c t i o n P l a t f o r m f o r A f r i c a n W o m e n . ” T h e i r k e y c o n c e r n s i n c l u d e d t h e d e c l i n e i n w o m e n ’ s p u r c h a s i n g p o w e r a n d t h e f e m i n i z a t i o n o f p o v e r t y i n t h e w a k e o f S A P s a n d c u r r e n c y d e v a l u a t i o n . I n c r e a s i n g w o m e n ’ s a c c e s s t o b a s i c s e r v i c e s , s u c h a s h e a l t h c a r e a n d f a m i l y p l a n n i n g , w e r e a m o n g t h e e l e v e n p r i o r i t i e s i d e n t i fi e d a t t h e m e e t i n g ( T o u r é 1 9 9 6 ) . L e s s t h a n t w o y e a r s l a t e r t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h h a d 1 4 6 i m p l e m e n t e d t h e B a m a k o I n i t i a t i v e , w h i c h p r i v a t i z e d t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a n d f o r m a l i z e d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s . W o m e n ’ s c o n c e r n s , i n t e r e s t s , a n d v i e w p o i n t s w e r e n o t c o n s i d e r e d i n t h e a p p l i c a t i o n o f t h e s e r e f o r m s . W o m e n ’ s a b s e n c e f r o m h e a l t h c a r e m a n a g e m e n t i s e s p e c i a l l y s t r i k i n g a s t h e y a r e t h e p r i m a r y t a r g e t s o f p o p u l a t i o n c o n t r o l e f f o r t s a n d e d u c a t i o n c a m p a i g n s a d d r e s s i n g t h e c a r e o f i n f a n t s a n d y o u n g c h i l d r e n . W o m e n a r e h i g h l y v i s i b l e t o m e d i c a l p e r s o n n e l a n d h e a l t h p l a n n e r s i n t h e i r r e p r o d u c t i v e r o l e s a n d a s c a r e t a k e r s o f y o u n g c h i l d r e n , a n d t h e y a r e s e e n a s i n s t r u m e n t a l t o t h e s u c c e s s o f k e y h e a l t h i n t e r v e n t i o n s . Y e t w h e n i t c o m e s t o h e a l t h c a r e r e f o r m , p l a n n i n g , a n d t h e m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s , w o m e n a r e i n v i s i b l e , s i l e n c e d , a n d e x c l u d e d . H o w c a n s u c h a c o n t r a d i c t i o n b e t w e e n t h e c e n t r a l i t y o f w o m e n a s h e a l t h t a r g e t s a n d t h e i r t o t a l a b s e n c e a s d e c i s i o n - m a k e r s a n d p l a n n e r s i n t h e h e a l t h fi e l d b e e x p l a i n e d ? A s d e v e l o p e r s s t r u g g l e d t o i n c o r p o r a t e w o m e n i n t o t h e m a i n s t r e a m o f d e v e l o p m e n t p l a n n i n g t h r o u g h o u t t h e 1 9 8 0 5 , f e m i n i s t s c h o l a r s w o r k i n g i n i n t e r n a t i o n a l d e v e l o p m e n t c o n t r i b u t e d i m p o r t a n t c r i t i q u e s o f d e v e l o p m e n t i t s e l f a n d t h e w a y s t h a t w o m e n w e r e b e i n g i n c o r p o r a t e d i n t o d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s . T h e s h i f t f r o m W I D t o G A D a p p r o a c h e s a m e l i o r a t e d s o m e c o n c e r n s , s i n c e u n d e r t h e G A D a p p r o a c h w o m e n w e r e n o t j u s t a d d e d t o e x i s t i n g d e v e l o p m e n t f r a m e w o r k s . I n s t e a d g e n d e r r e l a t i o n s , g e n d e r h i e r a r c h i e s , a n d t h e i r i m p l i c a t i o n s f o r s o c i a l d e v e l o p m e n t a n d s o c i a l j u s t i c e b e c a m e i m p o r t a n t t o p i c s o f a n a l y s i s ( R a z a v i a n d M i l l e r 1 9 9 5 ) . D e v e l o p m e n t s t r a t e g i e s l i k e w e l f a r e a p p r o a c h e s , b a s i c n e e d s , a n d e m p o w e r m e n t h a v e b e e n a s s e s s e d i n t e r m s o f t h e i r a b i l i t y t o i m p r o v e w o m e n ’ s l i v e s a n d t o t r a n s f o r m g e n d e r h i e r a r c h i e s ( T o u r e ' 1 9 9 6 ) . G e n d e r a n a l y s i s i n d e v e l o p m e n t h a s b e e n r e fi n e d b y u s e f u l c o n c e p t s s u c h a s “ p r a c t i c a l ” 1 4 7 v e r s u s “ s t r a t e g i c ” g e n d e r n e e d s ( M o s e r 1 9 8 9 , 1 9 9 3 ) a n d r e f o r m i s t v e r s u s r e d i s t r i b u t i v e a p p r o a c h e s t o w o m e n i n d e v e l o p m e n t ( G a l l i n e t a l . 1 9 8 9 ) . T h e d e b a t e s w i t h i n t h e fi e l d o f g e n d e r a n d d e v e l o p m e n t c o n t i n u e , w i t h m u c h r e c e n t s c h o l a r s h i p a r g u i n g t h a t e v e n d e v e l o p m e n t d i s c o u r s e a n d p r a c t i c e t h a t h a s b e c o m e “ g e n d e r e d ” i s o f t e n f a r f r o m f e m i n i s t i n n a t u r e ( J a c k s o n a n d P e a r s o n 1 9 9 8 , P o r t e r a n d J u d d 1 9 9 9 ) . M u c h o f t h e o n g o i n g d e b a t e s a b o u t w o m e n , g e n d e r , a n d d e v e l o p m e n t q u e s t i o n t h e m o s t s t r a t e g i c w a y s t o e m p o w e r w o m e n a n d t o t r a n s f o r m g e n d e r r e l a t i o n s w i t h i n t h e c o n t e x t o f d e v e l o p m e n t . W h a t o c c u r s i n t h e c a s e o f t h e c i t y o f S a i n t L o u i s i s a m u c h m o r e b a s i c p r o b l e m — h o w t o e x p l a i n t h a t w o m e n a n d g e n d e r e q u i t y h a v e n o t b e e n g i v e n e i t h e r i m p l i c i t o r e x p l i c i t c o n s i d e r a t i o n i n t h e a p p l i c a t i o n o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m s ? I n s t e a d o f fi r s t a s s e s s i n g p e o p l e ’ s s i t u a t i o n s a n d t h e n p l a n n i n g i n t e r v e n t i o n s t h a t c a n m e e t b a s i c n e e d s , r e d u c e p o v e r t y , o r p r o m o t e e q u i t y , t h e s e r e f o r m s r e fl e c t e d t h e W o r l d B a n k ’ s g o a l o f m a k i n g S e n e g a l m o r e e f fi c i e n t a n d m a r k e t - o r i e n t e d . T h e r e c o m m e n d a t i o n s o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d p r i v a t i z a t i o n w e r e c a r r i e d o u t w i t h l i t t l e r e c o g n i t i o n o f h o w t h e y m i g h t a f f e c t w o m e n . I n t h i s c a s e e v e n t h e w e a k e s t W I D a p p r o a c h , o f t e n r e f e r r e d t o a s “ a d d w o m e n a n d s t i r ” w o u l d h a v e b e e n a n i m p r o v e m e n t o v e r t h e a b s e n c e o f a n y r e c o g n i t i o n o f w o m e n ’ s p r o d u c t i v e a n d r e p r o d u c t i v e r o l e s a n d h o w t h e y w o u l d b e i n fl u e n c e d b y t h e s e r e f o r m s . O n e i m p o r t a n t a s p e c t o f t h e t r a n s i t i o n t o a p r i v a t i z e d h e a l t h s y s t e m i s t h e i n s i s t e n c e o n p a r t i c i p a t o r y c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f p u b l i c h e a l t h f a c i l i t i e s . T h i s c o m m i t m e n t t o p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t i s b a s e d o n m o d e l s o f n a t u r a l r e s o u r c e m a n a g e m e n t w h i c h s u g g e s t t h a t b e c a u s e s t a k e h o l d e r s h a v e a v e s t e d i n t e r e s t i n w h a t h a p p e n s t o l o c a l r e s o u r c e s , t h e y a r e b e s t s i t u a t e d t o e n s u r e t h e p r o p e r m a n a g e m e n t o f 1 4 8 t h e s e r e s o u r c e s . G i v e n t h e w e l l - k n o w n s e x u a l d i v i s i o n o f l a b o r s u r r o u n d i n g h o u s e h o l d c a r e o f t h e s i c k , w o m e n a r e t h e o b v i o u s s t a k e h o l d e r s i n c o m m u n i t y h e a l t h f a c i l i t i e s . W o m e n ’ s e x c l u s i o n f r o m p l a r m i n g a n d d e c i s i o n - m a k i n g i n t h e h e a l t h s e c t o r d e m o n s t r a t e s t h e e x t e n t o f g e n d e r b i a s i n n a t i o n a l a n d l o c a l d e v e l o p m e n t a n d h e a l t h i n i t i a t i v e s . T h i s c h a p t e r s h o w s t h e g e n d e r e d e f f e c t s o f g e n d e r - b l i n d r e f o r m s , a n d a r g u e s t h a t w o m e n ’ s p e r s p e c t i v e s , e x p e r i e n c e s , a n d n e e d s a r e c e n t r a l t o t h e s u c c e s s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m s a n d d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s . F r o m “ h e a l t h f o r a l l ” t o u s e r f e e s : r e c e n t s h i f t s i n i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p r i o r i t i e s A l m a A t a a n d t h e P r i m a r y H e a l t h C a r e M o v e m e n t L i k e t h e m a j o r i t y o f d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , S e n e g a l i m p l e m e n t e d a p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g y w i t h t h e g o a l o f “ H e a l t h f o r A l l b y t h e y e a r 2 0 0 0 ” a f t e r t h e A l m a A t a C o n f e r e n c e i n 1 9 7 8 . P r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s e m p h a s i z i n g e q u i t y a n d c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n a r e c h a r a c t e r i z e d b y l o w - c o s t , p r e v e n t a t i v e m e d i c i n e a n d t r e a t m e n t a t d i s p e n s a r i e s a n d r u r a l h e a l t h c e n t e r s w i t h a r e f e r r a l s y s t e m t o t r e a t m e n t i n s e c o n d a r y a n d h i g h e r l e v e l s o f c a r e . U n i v e r s a l c o v e r a g e a n d a c c e s s t o c a r e i s t h e f o u n d a t i o n o f t h e s t r a t e g y . A c c o r d i n g t o W H O r e c o m m e n d a t i o n s , t h e r e s h o u l d b e o n e h e a l t h p o s t f o r e v e r y 1 0 , 0 0 0 p e o p l e a n d a s e c o n d a r y s t r u c t u r e o r h e a l t h c e n t e r ( m i n i - h o s p i t a l ) f o r e v e r y 1 5 0 , 0 0 0 p e 0 p l e . T h e b a s i c p h i l o s o p h y o f p r i m a r y h e a l t h c a r e i s e q u i t y , a c c e s s , p a r t i c i p a t i o n , s u s t a i n a b i l i t y , p r e v e n t i o n , a n d a b r o a d a p p r o a c h t h a t e n c o m p a s s e s s o c i a l a n d e c o n o m i c d e t e r m i n a n t s o f h e a l t h . T h e u n d e r l y i n g p h i l o s o p h y a n d p o l i t i c a l c o m m i t m e n t o f t h i s a p p r o a c h i s t h a t h e a l t h c a r e i s a b a s i c r i g h t a n d i t i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f g o v e r n m e n t s t o p r o v i d e q u a l i t y p r i m a r y c a r e t o t h e i r p o p u l a t i o n s . P r i m a r y h e a l t h c a r e 1 4 9 a p p r o a c h e s a r g u e t h a t p o o r h e a l t h i s a p r o d u c t o f p o v e r t y a n d t h a t h e a l t h c a r e i s c r u c i a l t o e c o n o m i c d e v e l o p m e n t p l a n s ( T u r s h e n 1 9 9 7 ) . T h e p r i m a r y h e a l t h c a r e a p p r o a c h w a s r a d i c a l l y d i f f e r e n t f r o m h i g h - c o s t c u r a t i v e m e d i c i n e b a s e d a r o u n d h o s p i t a l c a r e ( a l e g a c y o f c o l o n i a l b i o m e d i c i n e i n A f r i c a ) , b u t i t f a i l e d t o p r o v i d e h e a l t h c a r e f o r t h e m a j o r i t y o f c i t i z e n s . T h i s s t r a t e g y w a s a l s o s h o r t - l i v e d ; t h e b r o a d e r s o c i a l a n d e c o n o m i c d e t e r m i n a n t s o f s i c k n e s s a n d h e a l t h w e r e n e v e r t a k e n s e r i o u s l y i n t e r m s o f t h e fi r n d i n g o f i n t e r n a t i o n a l h e a l t h i n i t i a t i v e s ( P a c k a r d 1 9 9 7 : 1 1 2 ) . S h o r t l y a f t e r t h e p r o c l a m a t i o n o f h e a l t h f o r a l l i n t h e y e a r 2 0 0 0 , m a n y A fi i c a n g o v e r n m e n t s u n d e r t o o k s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s , o f t e n w i t h m a n d a t o r y r e s t r u c t u r i n g o f t h e h e a l t h s e c t o r . A l m o s t f r o m t h e t i m e p r i m a r y h e a l t h c a r e w a s i n t r o d u c e d , t h e W o r l d B a n k a n d U S A I D a d v o c a t e d a l t e r n a t i v e a p p r o a c h e s t o h e a l t h . “ S e l e c t i v e s t r a t e g i e s ” w e r e i n t r o d u c e d a s m o r e c o s t - e f f e c t i v e f o r c o u n t r i e s s t r u g g l i n g t o fi n a n c e p r i m a r y h e a l t h c a r e , w h i c h h a d d o u b t l e s s b e c o m e i n c r e a s i n g l y d i f f i c u l t u n d e r S A P S . S e l e c t i v e s t r a t e g i e s a i m t o p r e v e n t a n d t r e a t d i s e a s e s f o r w h i c h e f f e c t i v e m e d i c a l t e c h n o l o g y e x i s t s , t h u s t h e y f o c u s o n p a r t i c u l a r h e a l t h p r o b l e m s s u c h a s t u b e r c u l o s i s a n d m a l a r i a ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . T h e s e i n i t i a t i v e s w e r e o f a m u c h s m a l l e r s c a l e a n d r e q u i r e d l e s s s p e n d i n g t h a n b r o a d - b a s e d p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s , a n d t h e y t e n d e d t o l a c k t h e c o m m i t m e n t t o d e m o c r a t i c p o w e r a n d p a r t i c i p a t i o n f o r c o m m u n i t i e s . S e l e c t i v e s t r a t e g i e s a r e m o r e c o s t - e f f e c t i v e a s t h e y r e q u i r e n o i n v e s t m e n t i n h e a l t h i n f r a s t r u c t u r e , b u t t h e y p a y l i t t l e o r n o a t t e n t i o n t o t h e u n d e r l y i n g c a u s e s o f i l l h e a l t h ( P a c k a r d 1 9 9 7 : 1 1 2 ) . C r i t i c s o f s e l e c t i v e s t r a t e g i e s a s s e r t t h a t t h e y u n d e r m i n e t h e p u b l i c s e c t o r , l i m i t t h e r o l e o f t h e s t a t e , a n d i n t r o d u c e p r i v a t i z a t i o n ( T u r s h e n 1 9 9 9 2 4 4 ) . 1 5 0 T h e e n d o f p r i m a r y h e a l t h c a r e O v e r t h e p a s t t w o d e c a d e s i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p r i o r i t i e s a n d i n i t i a t i v e s h a v e u n d e r g o n e a p r o n o u n c e d s h i f t a w a y f r o m p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s a n d t h e i r i m p l i c i t a s s e r t i o n t h a t u n i v e r s a l f r e e h e a l t h c a r e i s a b a s i c h u m a n r i g h t . W i t h t h e d e b t c r i s i s o f t h e 1 9 8 0 5 a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f S A P S , p u b l i c s p e n d i n g o n h e a l t h d e c l i n e d r a p i d l y a n d g o v e r n m e n t s w e r e u r g e d t o d o w n s i z e a n d p r i v a t i z e t h e i r h e a l t h s e c t o r s ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . T h e I M F a n d t h e W o r l d B a n k p r o p o s e d a u s t e r i t y p r o g r a m s o r s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t l e n d i n g p a c k a g e s a s t h e s o l u t i o n t o t h e i m p e n d i n g e c o n o m i c d i s a s t e r . T h e s e w o u l d e n s u r e t h a t d e b t o r c o u n t r i e s d i d n ’ t d e f a u l t o n t h e i r l o a n s , a n d t h e y i n c l u d e d n e w m e a s u r e s t o c u t p u b l i c s p e n d i n g a n d p r o m o t e e c o n o m i c g r o w t h . A l t h o u g h m o s t g o v e r n m e n t s m a i n t a i n e d p r i m a r y h e a l t h c a r e r h e t o r i c i n h e a l t h s e c t o r p l a n n i n g , u n i v e r s a l f r e e h e a l t h c a r e b e c a m e m o r e a n d m o r e e l u s i v e a s s o c i a l s e c t o r s p e n d i n g p l u m m e t e d i n t h e 1 9 8 0 5 . W h i l e S A P s d i d e n a b l e T h i r d W o r l d g o v e r n m e n t s t o m a i n t a i n p a y m e n t s c h e d u l e s o n t h e i r l o a n s , i n c a s e a f t e r c a s e t h e s e p r o g r a m s p r o v e d c a t a s t r o p h i c f o r t h e h e a l t h o f t h e p o o r a n d t h e y w o r s e n e d t h e l i v e s o f m i l l i o n s o f m e n , w o m e n a n d c h i l d r e n ( C o m i a 1 9 8 7 , K i m e t a l . 2 0 0 0 ) . F e m i n i s t s c h o l a r s a n d o t h e r s w o r k i n g i n d e v e l o p m e n t a n d e c o n o m i c s h a v e d e m o n s t r a t e d t h e g e n d e r b i a s e s i m p l i c i t i n t h e c o n c e p t u a l i z a t i o n o f t h e s e r e f o r m s ( S p a r r 1 9 9 4 , T h o m a s - E m e a g w a l i 1 9 9 5 ) . T h e d e m i s e o f t h e c o m m i t m e n t t o p r i m a r y h e a l t h c a r e i s i m p o r t a n t f o r s e v e r a l r e a s o n s . F i r s t , t h e c o m p r e h e n s i v e s t r a t e g y o f p r i m a r y h e a l t h c a r e a s a d o p t e d i n 1 9 7 8 a r t i c u l a t e d a n e x p l i c i t c r i t i q u e o f p o v e r t y a n d o f t h e g l o b a l m a l d i s t r i b u t i o n o f s o c i a l a n d e c o n o m i c r e s o u r c e s . P r i m a r y h e a l t h c a r e w a s a p o l i t i c a l p r o m i s e t o p r o v i d e b a s i c h e a l t h s e r v i c e s t o a l l , b u t p e r h a p s m o r e i m p o r t a n t l y i t a l s o a r g u e d f o r a d d r e s s i n g t h e u n d e r l y i n g 1 5 1 s o c i a l , e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l c a u s e s o f i l l h e a l t h ( W e r n e r a n d S a n d e r s 1 9 9 7 ) . S e c o n d l y , p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s e m p h a s i z e d e q u i t y , e m p o w e r m e n t , a n d c o l l e c t i v e d e c i s i o n - m a k i n g a t l o c a l l e v e l s a n d c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n i n h e a l t h c a r e . T h e u n d e r l y i n g p h i l o s o p h y a n d p o l i t i c a l c o m m i t m e n t o f t h i s a p p r o a c h i s t h a t h e a l t h c a r e i s a f u n d a m e n t a l r i g h t a n d i t i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f g o v e r n m e n t s t o p r o v i d e h e a l t h c a r e t o t h e i r p o p u l a t i o n s . I n a d d i t i o n t o t h e c h a n g e s i n s p e n d i n g m a n d a t e d b y S A P S , a n i m p o r t a n t s h i f t i n l e a d e r s h i p o n i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y a n d p r i o r i t i e s o c c u r r e d d u r i n g t h e l a t e 1 9 8 0 5 a n d e a r l y 1 9 9 0 5 . A l r e a d y t h e l e a d e r i n d e s i g n i n g a d j u s t m e n t p a c k a g e s , t h e W o r l d B a n k b e g a n a r t i c u l a t i n g n e w a g e n d a s f o r t h e h e a l t h s e c t o r s o f d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . F i n a n c i n g H e a l t h S e r v i c e s i n D e v e l o p i n g C o u n t r i e s ( W o r l d B a n k 1 9 8 7 ) a t t a c k e d u n i v e r s a l c o v e r a g e a n d a r g u e d t h a t m o s t c i t i z e n s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s w e r e a b l e a n d w i l l i n g t o p a y f o r h e a l t h c a r e . T h e B a n k ’ s r e p o r t I n v e s t i n g i n H e a l t h ( 1 9 9 3 ) o f f e r e d a m o d e l f o r r e s t r u c t u r i n g h e a l t h s y s t e m s i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s . A l t h o u g h t h e r e p o r t u n d e r l i n e s t h e c o n n e c t i o n s b e t w e e n p o v e r t y a n d h e a l t h , t h e B a n k s u g g e s t s t h a t e c o n o m i c g r o w t h , s t r e a m l i n i n g g o v e r n m e n t s p e n d i n g o n t h e h e a l t h s e c t o r , a n d p r i v a t i z a t i o n w o u l d s t r e n g t h e n h e a l t h s e c t o r s a n d i m p r o v e t h e h e a l t h o f t h e p o o r . T h e fi n a n c i a l l e v e r a g e t h a t t h e W o r l d B a n k e x e r c i s e s o v e r d e b t o r n a t i o n s e n s u r e d t h a t i t s v i s i o n f o r h e a l t h c a r e w o u l d b e c o m e d o m i n a n t . B y 1 9 9 5 , t h e W o r l d B a n k h a d b e c o m e t h e l a r g e s t a i d a g e n c y i n t h e h e a l t h s e c t o r , a n d h a d e c l i p s e d t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n a s t h e l e a d i n g i n t e r n a t i o n a l a g e n c y s e t t i n g t h e g l o b a l h e a l t h p o l i c y a g e n d a ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . 2 T h e d o n o r c o m m u n i t y , l e d b y t h e W o r l d B a n k , s h i f t e d i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y t o s t r a t e g i e s t h a t e m p h a s i z e d d e c e n t r a l i z a t i o n a n d p r i v a t i z a t i o n , e f f e c t i v e l y d i s p l a c i n g t h e 1 5 2 c o s t o f h e a l t h c a r e f r o m g o v e r n m e n t s t o t h e i r c i t i z e n s . T h i s c h a n g e i n t h e i n t e r n a t i o n a l h e a l t h a g e n d a f o l l o w e d s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s d u r i n g w h i c h s t a t e s w i t h d r e w f r o m fi n a n c i n g t h e s o c i a l s e c t o r . I n s u b - S a h a r a n A f r i c a t h e B a m a k o I n i t i a t i v e r e p r e s e n t e d t h e c r y s t a l l i z a t i o n o f t h e s e t r e n d s i n t o a s e t o f r e f o r m s t h a t w o u l d t r a n s f o r m t h e d e l i v e r y o f p u b l i c h e a l t h c a r e . T h e i n i t i a t i v e e s t a b l i s h e d a m o d e l f o r t h e i m p l e m e n t a t i o n o f u s e r - f e e s a n d t h e s a l e o f g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s i n p r i m a r y c a r e c e n t e r s . B a s e d o n t h e i d e a o f c o s t - r e c o v e r y , t h e B a m a k o I n i t i a t i v e s i g n a l e d t h e e n d o f u n i v e r s a l f r e e h e a l t h c a r e i n A f r i c a . T h e B a m a k o I n i t i a t i v e I n 1 9 8 7 h e a l t h m i n i s t e r s f r o m t w o d o z e n A fi i c a n c o u n t r i e s m e t w i t h r e p r e s e n t a t i v e s o f W H O a n d U N I C E F i n B a m a k o t o d i s c u s s t h e l i m i t e d s u c c e s s o f c u r r e n t h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s i n A f r i c a a n d t h e n e e d f o r a d d i t i o n a l i n t e r v e n t i o n s . T h e s e i n i t i a t i v e s a d d r e s s e d t h e n e e d f o r A f r i c a n c o u n t r i e s t o p r o v i d e a m i n i m u m o f h e a l t h c a r e s e r v i c e s w i t h s e v e r e l y r e d u c e d s o c i a l s e r v i c e s b u d g e t s . T h e c h i e f c o m p o n e n t o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e w a s a c o m m u n i t y - fi n a n c i n g s c h e m e . C l i n i c s w o u l d b e s t o c k e d w i t h m a i n l y g e n e r i c m e d i c i n e s t h a t w o u l d b e s o l d t o p a t i e n t s a t l o w c o s t . T h e p r o fi t s f r o m t h e s e m e d i c i n e s a n d t h e s a l e o f c o n s u l t a t i o n t i c k e t s w o u l d c o v e r a s i g n i fi c a n t p o r t i o n o f e a c h c l i n i c ’ s o p e r a t i n g c o s t s , t h u s r e l i e v i n g t h e s t a t e f r o m t h e b u r d e n o f f u l l y s u b s i d i z i n g h e a l t h c a r e . T h i s i n i t i a t i v e w o u l d a l s o e n s u r e a c o n s t a n t s u p p l y o f d r u g s f o r t h e m o s t c o m m o n d i s e a s e s . T h e g o a l o f t h e s e r e f o r m s w a s t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f h e a l t h c a r e w h i l e k e e p i n g i t r e l a t i v e l y l o w - c o s t , a n d t o e n s u r e a c o n s t a n t s u p p l y o f m e d i c i n e s i n h e a l t h f a c i l i t i e s ( U N I C E F - W H O 1 9 9 1 ) . 1 5 3 T h e B a m a k o I n i t i a t i v e m e t t h e e x p e d i e n c i e s o f A f r i c a n c o u n t r i e s t h a t h a d f e w r e s o u r c e s l e f t t o f u n d h e a l t h s e r v i c e s . C r i t i c i s m o f t h i s k i n d o f c o s t - r e c o v e r y s c h e m e h a s b e e n w i d e s p r e a d . S e l l i n g p h a r m a c e u t i c a l s f o r p r o fi t e a s i l y l e a d s t o o v e r - p r e s c r i b i n g a n d t h e r e a r e o f t e n p r o b l e m s w i t h m i s m a n a g e m e n t o f d r u g s u p p l i e s a n d t h e p r o fi t s f r o m t h e i r s a l e . T h e c e n t r a l e m p h a s i s o n p h a r m a c e u t i c a l s “ d i s t o r t s a n d e x a g g e r a t e s t h e l i m i t e d r o l e o f d r u g s i n h e a l t h c a r e ” ( T u r s h e n 1 9 9 9 : 1 0 7 ) . T h e m o s t d a m a g i n g c r i t i q u e i s t h a t t h e s e s c h e m e s r a r e l y p r o m o t e e q u i t y a n d t h e y p l a c e a n u n f a i r b u r d e n o n t h e p o o r w h o h a v e t o p a y a t t i m e s o f m o s t u r g e n t n e e d , a n d w h o , i n e f f e c t , a r e s u b s i d i z i n g t h e i n e f fi c i e n c i e s o f t h e s y s t e m ( T u r s h e n 1 9 9 9 : 1 0 6 - 1 0 7 ) . A l l t h e s e p r o b l e m s a r e e v i d e n t i n S e n e g a l , w h e r e p e t t y t h e f t a n d e v e n e m b e z z l e m e n t o f h e a l t h c l i n i c p r o fi t s a r e r e l a t i v e l y c o m m o n a n d t h e p o o r a r e o f t e n u n a b l e t o p a y f o r c o n s u l t a t i o n s a n d p h a r m a c e u t i c a l s . D e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s i n S e n e g a l F r o m t h e m i d - 1 9 7 0 5 t o t h e p r e s e n t , t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s t r i e d t o r e c o n c i l e a p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g y t h a t p r o m o t e s a c c e s s i b i l i t y , e q u i t y , a n d q u a l i t y o f c a r e w i t h t h e g r o w i n g r e c o g n i t i o n t h a t t h e s t a t e i s u n a b l e t o fi n a n c e a s i g n i fi c a n t p o r t i o n o f t h e n a t i o n a l h e a l t h b u d g e t . I n 1 9 7 5 S e n e g a l b e g a n e x p e r i m e n t i n g w i t h c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n t h r o u g h u s e r f e e s a n d n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s . T h e a p p l i c a t i o n o f s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s i n t h e 1 9 8 0 5 c r y s t a l l i z e d a n a l r e a d y e m e r g i n g t r e n d : s p e n d i n g o n t h e h e a l t h s e c t o r h a d a l r e a d y d e c r e a s e d f r o m 9 . 3 % o f t h e t o t a l b u d g e t i n 1 9 6 7 t o 5 . 8 % i n 1 9 8 0 ( L o e t a l . 1 9 9 7 ) . O v e r t h e c o u r s e o f t w o d e c a d e s , e x p e r i m e n t s w i t h c o m m u n i t y m a n a g e m e n t a n d v o l u n t a r y u s e r f e e s d e v e l o p e d i n t o a n a l m o s t w h o l l y p r i v a t i z e d s y s t e m . N e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e b e e n a n i n t e g r a l p a r t o f 1 5 4 ' _ r S e n e g a l ' s p a r t i c i p a t o r y a p p r o a c h t o t h e p r i v a t i z a t i o n . P r i v a t i z a t i o n h a s m e a n t t h a t u s e r f e e s a n d t h e s a l e o f p h a r m a c e u t i c a l s fi n a n c e a s i g n i fi c a n t p a r t o f t h e h e a l t h s e c t o r . T h e s t a t e s t i l l f u n d s t h e h e a l t h s e c t o r b y p a y i n g t h e s a l a r i e s o f s t a t e e m p l o y e e s a n d g i v i n g e a c h d i s t r i c t a c e r t a i n s u m e v e r y y e a r t h a t i t d e c i d e s h o w t o s p e n d . L o c a l g o v e r n m e n t i s n o w r e s p o n s i b l e f o r i n v e s t i n g i n t h e h e a l t h s e c t o r , a l t h o u g h t h i s s u p p o r t r e m a i n s l a r g e l y t h e o r e t i c a l . I n 1 9 9 6 , s h o r t l y a f t e r t h e B a m a k o I n i t i a t i v e h a d b e e n i m p l e m e n t e d i n a l l r e g i o n s , t h e S e n e g a l e s e g o v e r n m e n t b e g a n a m a j o r r e s t r u c t u r i n g o f n a t i o n a l a n d l o c a l g o v e r n m e n t i n a n e f f o r t t o d e c e n t r a l i z e . R e s o u r c e a l l o c a t i o n a n d r e g i o n a l a n d l o c a l d e v e l o p m e n t p l a n n i n g w o u l d o c c u r a t l o w e r l e v e l s a s t h e g o v e m m e n t t r a n s f e r r e d r e s p o n s i b i l i t y t o m u n i c i p a l i t i e s a n d r u r a l c o u n c i l s . T h e h e a l t h s e c t o r w a s a m o n g t h e fi r s t t o b e d e c e n t r a l i z e d . T h e s t a t e s t i l l f u n d e d s i g n i fi c a n t p o r t i o n s o f t h e p u b l i c s e c t o r , s u c h a s h e a l t h a n d e d u c a t i o n , b u t t h e s e f u n d s fl o w e d t h r o u g h l o c a l a n d r e g i o n a l c h a n n e l s . T h e g o v e r n m e n t a l s o d e l e g a t e d c e r t a i n r e s p o n s i b i l i t i e s t o t h e s e l o c a l s t r u c t u r e s o f g o v e r n m e n t a n d m a d e r e c o m m e n d a t i o n s t h a t t h e y s p e n d a b o u t 9 % o f t h e i r o w n b u d g e t s ( f r o m l o c a l t a x e s a n d r e v e n u e s ) o n t h e h e a l t h s e c t o r . T h e p r o c e s s o f d e c e n t r a l i z a t i o n b r o u g h t m u c h c o n f u s i o n t o l o c a l g o v e r n m e n t a n d a d m i n i s t r a t i o n i n S e n e g a l . D i f fi c u l t i e s i m p l e m e n t i n g d e c e n t r a l i z a t i o n s t e m f r o m a v a r i e t y o f c o m p l i c a t i o n s r a n g i n g f r o m g e n e r a l m i s u n d e r s t a n d i n g a n d i g n o r a n c e o f t h e “ t e x t s ” b y l o c a l o f fi c i a l s , l a c k o f i n s t i t u t i o n a l c a p a c i t y , a n d t h e l a c k o f a r e s o u r c e b a s e t o s u p p l e m e n t g r e a t l y r e d u c e d s t a t e s p e n d i n g o n s o c i a l s e c t o r s . A k e y p r o b l e m i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s r e l a t e s d i r e c t l y t o m i s m a n a g e m e n t a n d a g e n e r a l s h o r t a g e o f f u n d s . W i t h f e w r e s o u r c e s t o i n v e s t i n l o c a l d e v e l o p m e n t , t h e c o m m u n e h a s n o t w a n t e d t o a s s u m e 1 5 5 r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e h e a l t h s e c t o r . 3 N u m e r o u s d i s p u t e s h a v e e n s u e d a b o u t w h o s h o u l d b e a c c o u n t a b l e f o r w h a t , a n d t h e m a i n t e n a n c e c o s t s o f l o c a l h e a l t h f a c i l i t i e s h a v e f a l l e n i n t o t h e c h a s m o f u n c l a i m e d r e s p o n s i b i l i t y . W h i l e p r i v a t i z a t i o n s t e m s l a r g e l y f r o m t h e n e e d o f t h e s t a t e t o s t r e a m l i n e s p e n d i n g o n t h e s o c i a l s e c t o r , i t a l s o r e p r e s e n t s t h e n o t i o n t h a t c i t i z e n s w i t h m e a n s s h o u l d c o n t r i b u t e t o t h e h e a l t h c a r e e f f o r t b y p a y i n g f o r s e r v i c e s a n d p h a r m a c e u t i c a l s . P r i v a t i z a t i o n a l s o m a n d a t e s c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e . O n c e c i t i z e n s a r e p a y i n g o u t o f p o c k e t f o r h e a l t h s e r v i c e s t h e y h a v e a r i g h t t o d e t e r m i n e h o w t h i s m o n e y i s r e - i n v e s t e d i n t o c l i n i c m a i n t e n a n c e , h e a l t h e d u c a t i o n , a n d c o m m u n i t y o u t r e a c h a c t i v i t i e s . D e c e n t r a l i z a t i o n o f t h e h e a l t h s e c t o r d o v e t a i l s w i t h t h e m o v e t o w a r d s c o m m u n i t y m a n a g e m e n t . L o c a l o f fi c i a l s , w h o l i v e i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h e i r c o n s t i t u e n t s , a r e p r e s u m a b l y b e t t e r s u i t e d t o c o o r d i n a t e h e a l t h a c t i o n p l a n s a n d t o a l l o c a t e l i m i t e d h e a l t h r e s o u r c e s t o s a t i s f y t h e m o s t u r g e n t n e e d s o f t h e i r c o m m u n i t i e s . T h e r e m a i n d e r o f t h e c h a p t e r h i g h l i g h t s t h e i m p l e m e n t a t i o n o f t h e s e r e f o r m s i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s . C l o s e a n a l y s i s o f g l o b a l h e a l t h c a r e r e f o r m s i n a p a r t i c u l a r c o n t e x t a l l o w s a n e x a m i n a t i o n o f h o w t h e s e r e f o r m s i n t e r s e c t w i t h l o c a l r e a l i t i e s a n d t r a n s f o r m t h e a r e n a o f l o c a l p o l i t i c s a n d h e a l t h c a r e . T h i s k i n d o f a n a l y s i s a l s o p e r m i t s a n u n d e r s t a n d i n g o f h o w t h e s e r e f o r m s a r e s i m u l t a n e o u s l y r e s h a p e d a n d t r a n s f o r m e d b y l o c a l a c t o r s w h o s t r a t e g i z e w i t h i n n e w s o c i o e c o n o m i c a n d p o l i t i c a l c o n t e x t s a n d m a n e u v e r t h e m t o t h e i r o w n e n d s . O n e o f t h e m o s t v i s i b l e r e s u l t s o f t h e s e r e f o r m s i s t h e n u m b e r o f c o n fl i c t s t h a t h a v e a r i s e n i n t h e w a k e o f t h e i r i m p l e m e n t a t i o n . 1 5 6 D e c e n t r a l i z a t i o n : p u b l i c h e a l t h o f fi c i a l s v s . l o c a l g o v e r n m e n t i n S a i n t L o u i s T h e C o m m u n e “ m u s t e n s u r e , f o r t h e e n t i r e t y o f i t s c o n s t i t u e n t p o p u l a t i o n , t h e h i g h e s t p o s s i b l e q u a l i t y o f l i f e . ” ( A r t i c l e 8 8 , C o d e d e s C o l l e c t i v i t é s l o c a l e s ) L i k e m a n y d e v e l o p i n g n a t i o n s i n A fi i c a a n d a r o u n d t h e w o r l d , t h e S e n e g a l e s e g o v e r n m e n t i n i t i a t e d a p r o g r a m o f d e c e n t r a l i z a t i o n o r “ r e g i o n a l i z a t i o n ” i n t h e l a t e 1 9 9 0 5 . A k e y g o a l o f d e c e n t r a l i z a t i o n i s t o m a k e t h e s t a t e m o r e r e s p o n s i v e a n d a d a p t a b l e t o l o c a l a n d r e g i o n a l n e e d s ( W e b s t e r 1 9 9 2 : 1 2 9 ) . D e c e n t r a l i z a t i o n i s a s s o c i a t e d w i t h s t r e n g t h e n i n g d e m o c r a c y . L o c a l l y e l e c t e d o f fi c i a l s , w h o m a i n t a i n c l o s e r e l a t i o n s w i t h t h e i r c o n s t i t u e n t s , h a v e m o r e d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r , t h e r e b y r e n d e r i n g l o c a l g o v e r n m e n t m o r e r e s p o n s i v e t o l o c a l n e e d s ( S p i e r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 ) . T h e p r e m i s e o f d e c e n t r a l i z a t i o n i s t h a t l o w e r l e v e l o f f i c i a l s w i l l h a v e r e a l p o w e r t o r e s p o n d t o t h e n e e d s o f t h e i r c o n s t i t u e n t s , a n d t h a t t h e r e w i l l b e a s e n s e o f a c c o u n t a b i l i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y b y t h e s e o f fi c i a l s t o t h e p o p u l a t i o n s t h e y s e r v e . W h e n o n e e v a l u a t e s t h e p r o c e s s a n d r e s u l t s o f d e c e n t r a l i z a t i o n , a k e y i n d i c a t o r t o c o n s i d e r i s t h e e x t e n t t o w h i c h a u t h o r i t y a n d d e c i s i o n - m a k i n g h a v e a c t u a l l y b e e n g i v e n o v e r t o l o c a l l e v e l s , a n d t o w h o m t h e s e l o c a l l e v e l s a r e a c c o u n t a b l e , h i g h e r - u p s a t c e n t r a l l e v e l s o r c o n s t i t u e n t s b e l o w ( D e r m a n a n d G o n e s s e 2 0 0 0 ) . I m p l i c i t t o t h e o b j e c t i v e s o f d e c e n t r a l i z a t i o n a r e k e y a s s u m p t i o n s a b o u t l o c a l l y e l e c t e d o f fi c i a l s a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p s w i t h c o n s t i t u e n t s . F i r s t , o n e a s s u m e s t h a t t h e s e o f fi c i a l s a r e e l e c t e d d e m o c r a t i c a l l y a n d t h a t t h e y r e p r e s e n t t h e c o n c e r n s o f t h e i r c o n s t i t u e n t s i n l o c a l g o v e r n m e n t . I n S a i n t L o u i s o n e w o u l d b e h a r d - p r e s s e d t o d e m o n s t r a t e t h a t t h i s i s i n d e e d t h e c a s e . I n t h e n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e t h e l o c a l r e p r e s e n t a t i v e s t o t h e m u n i c i p a l i t y h a v e n e v e r b e e n r e s i d e n t s o f t h e n e i g h b o r h o o d . T h e 1 5 7 f o r m e r r u l i n g p o l i t i c a l p a r t y , w i t h t h e t a c i t c o n s e n t o f i t s b a s e o f s u p p o r t e r s i n P i k i n e , a p p o i n t e d a p a r t y m e m b e r w h o p r e s e n t e d h i s c a n d i d a c y f o r n e i g h b o r h o o d d e l e g a t e . T h e h i s t o r i c a l d o m i n a n c e o f P a r t i S o c i a l i s t e a n d n e t w o r k s o f c l i e n t e l i s m w i t h i n t h e p a r t y a s s u r e d t h a t t h i s a p p o i n t e e w a s e l e c t e d . I n t h e n e w e r a o f a c o a l i t i o n g o v e r n m e n t l e d b y t h e P a r t i D e m o c r a t i q u e S o c i a l i s t e t h e s e h i s t o r i c a l p a t t e r n s m a y b e t r a n s f o r m e d . I n t h e d e c e n t r a l i z e d h e a l t h s e c t o r , t h e s t a t e f u n d s a s i g n i fi c a n t p o r t i o n o f t h e h e a l t h b u d g e t , b u t h e a l t h t a r g e t s , g o a l s , a n d i n t e r v e n t i o n s a r e d e t e r m i n e d a t t h e l o c a l l e v e l . E a c h m e d i c a l d i s t r i c t a n d m e d i c a l r e g i o n g e n e r a t e s i t s o w n a n n u a l a c t i o n p l a n f o r h e a l t h p r o j e c t s a n d i n i t i a t i v e s ; n a t i o n a l p r i o r i t i e s a n d t a r g e t s a r e t h e n e l a b o r a t e d f r o m t h e s e p l a n s . L o c a l h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s s u c h a s n e i g h b o r h o o d d i s p e n s a r i e s , c o m m u n i t y c l i n i c s , a n d r e g i o n a l h o s p i t a l s m a n a g e t h e i r o w n fi n a n c e s a n d s t o c k o f m e d i c i n e s . L o c a l g o v e r n m e n t s , s u c h a s m u n i c i p a l i t i e s a n d r u r a l c o u n c i l s , r e c e i v e a l a r g e p o r t i o n o f t h e i r b u d g e t f r o m t h e s t a t e a l o n g w i t h s p e n d i n g r e c o m m e n d a t i o n s . T h e s t a t e d e s i g n a t e s t h a t c e r t a i n p o r t i o n s o f t h i s m o n e y b e u s e d f o r d i f f e r e n t h e a l t h s e c t o r n e e d s s u c h a s s a l a r i e s , e q u i p m e n t , p h a r m a c e u t i c a l s , e t c . L o c a l g o v e r n i n g b o d i e s h a v e t h e m o s t d i s c r e t i o n o v e r t h e i r o w n o p e r a t i n g b u d g e t , i . e . t h e m o n i e s g e n e r a t e d l o c a l l y f r o m t a x e s a n d o t h e r r e v e n u e s . T h e s t a t e a d v i s e s t h a t l o c a l g o v e r n m e n t s s h o u l d s p e n d a p p r o x i m a t e l y 9 % o f t h e i r b u d g e t s o n t h e h e a l t h s e c t o r , b u t t h i s i s r a r e i n m o s t p l a c e s a n d n o n e x i s t e n t i n t h e S a i n t L o u i s d i s t r i c t . T h e e f f e c t s o f d e c e n t r a l i z a t i o n i n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t a r e m o s t k e e n l y e v i d e n t i n t h e o n g o i n g s t r u g g l e s b e t w e e n t h e m e d i c a l a d m i n i s t r a t o r s a n d t h e c i t y o f fi c i a l s . T h e s e s t r u g g l e s a r e a l w a y s o v e r r e s o u r c e s , s p e c i fi c a l l y o v e r t h e c i t y ’ s r e f u s a l t o p a y f o r t h e u t i l i t i e s ( w a t e r a n d e l e c t r i c i t y ) o f t h e d i s t r i c t d i s p e n s a r i e s . P a y i n g f o r t h e s e u t i l i t i e s 1 5 8 w a s o n e o f t h e r e s p o n s i b i l i t i e s t r a n s f e r r e d f r o m t h e n a t i o n a l l e v e l t o l o c a l g o v e r n m e n t . W h e n t h e s t a t e s t o p p e d p a y i n g t h e c i t y r e f u s e d t o s t a r t p a y i n g , a s a r e s u l t m o s t o f t h e d i s t r i c t h e a l t h f a c i l i t i e s a t t h e t i m e o f t h e s t u d y w e r e w i t h o u t w a t e r , e l e c t r i c i t y o r b o t h . A t e v e r y m o n t h l y s t a f f m e e t i n g t h e d i s t r i c t m e d i c a l p e r s o n n e l w o u l d h i g h l i g h t t h e u r g e n c y o f t h i s s i t u a t i o n t o t h e i r d e p a r t m e n t h e a d , t h e c h i e f m e d i c a l d o c t o r o f t h e d i s t r i c t ( m e d e c i n - c h e f o r M C ) , w h o w o u l d r e s p o n d t h a t h e w a s i n n e g o t i a t i o n w i t h t h e c i t y . T h e c i t y o f fi c i a l s c o n t i n u e d t o c l a i m t h a t t h e y w e r e n o t r e s p o n s i b l e f o r u t i l i t i e s a t t h e c l i n i c s . T h e d i s t r i c t M C s p e n t m o n t h s t r y i n g t o r e s o l v e t h e u t i l i t y p r o b l e m . A f t e r m a n y m i s s e d a p p o i n t m e n t s , t h e m a y o r ’ s s e c r e t a r y - g e n e r a l fi n a l l y a t t e n d e d o n e o f t h e d i s t r i c t s t a f f m e e t i n g s t o a d d r e s s t h e h e a l t h p e r s o n n e l ’ s c o n c e r n s a b o u t t h e l a c k o f w a t e r a n d e l e c t r i c i t y a t t h e i r c l i n i c s . T h e s e c r e t a r y - g e n e r a l d e n i e d a c c u s a t i o n s t h a t t h e c i t y w a s a p p r o p r i a t i n g t h e p o r t i o n o f i t s s t a t e b u d g e t t h a t w a s s u p p o s e d t o b e a l l o c a t e d t o t h e h e a l t h s e c t o r . H e d i d a c k n o w l e d g e t h a t t h e c i t y s h o u l d a l l o c a t e p a r t o f i t s b u d g e t t o p a y f o r t h e u t i l i t i e s , b u t c l a i m e d t h a t t h e r e w e r e n o t e n o u g h r e s o u r c e s a v a i l a b l e a n d f o r s o m e u n d e t e r m i n e d p e r i o d o f t i m e t h e c i t y w o u l d b e u n a b l e t o p a y f o r t h e c l i n i c s t o h a v e w a t e r a n d e l e c t r i c i t y . 4 O n e c l i n i c n u r s e r e s p o n d e d i n s u r p r i s e t h a t s h e c o u l d n ’ t b e l i e v e t h e r e w e r e h i g h e r p r i o r i t i e s f o r t h e c i t y o f f i c i a l s t h a n t h e h e a l t h o f t h e i r c o n s t i t u e n t s . T h e s e c r e t a r y - g e n e r a l d i d n ’ t r e s p o n d t o h e r c o m m e n t d i r e c t l y ; i n s t e a d h e u r g e d t h a t i f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s h a d e n o u g h r e s o u r c e s t o p a y t h e u t i l i t y b i l l s t h e y s h o u l d c e r t a i n l y d o s o . T h e m a y o r ’ s r e p r e s e n t a t i v e w a s c o r r e c t a b o u t t h e c i t y ’ s s h o r t a g e o f r e s o u r c e s . A U N E S C O s t u d y h i g h l i g h t s t h a t t h e c i t y o f S a i n t L o u i s s p e n d s 8 0 % o f i t s t o t a l b u d g e t o n p e r s o n n e l ( S p i e r e n b e r g e t a l . 1 9 9 9 : 7 ) . T h e r e f o r e , 1 % o f t h e c i t y ’ s p o p u l a t i o n , t h e c i t y 1 5 9 e m p l o y e e s , c o n s u m e 8 0 % o f i t s r e s o u r c e s . T h i s h i g h p r o p o r t i o n o f t h e c i t y b u d g e t s p e n t o n s a l a r i e s i s o b v i o u s l y p r o b l e m a t i c . D e c r e a s i n g s a l a r i e d p e r s o n n e l i n t h e c i t y w o u l d b e d e t r i m e n t a l t o t h o s e i n v o l v e d a n d t h e i r f a m i l i e s , y e t w i t h o u t c u t t i n g b a c k o n c i v i l s e r v i c e e m p l o y e e s t h e c i t y h a s n o b u d g e t t o i n v e s t i n p u b l i c g o o d s . T h e U N E S C O r e p o r t d o e s n o t d e s c r i b e h o w t h e r e m a i n i n g 2 0 % o f t h e b u d g e t i s s p e n t , b u t i f t h e h e a l t h w o r k e r s a r e c o r r e c t , n o n e o f i t i s b e i n g s p e n t o n t h e h e a l t h s e c t o r , a n d c e r t a i n l y n o t o n u t i l i t i e s f o r t h e l o c a l c l i n i c s . N o t s u r p r i s i n g l y , t h e s t u d y r e p o r t s t h a t S a i n t L o u i s r e s i d e n t s h a v e a v e r y l o w o p i n i o n o f t h e i r e l e c t e d o f fi c i a l s b e c a u s e t h e y a r e u n a b l e t o m e e t t h e p o p u l a t i o n ’ s n e e d s . I n a d d i t i o n t o a l a c k o f fi n a n c i a l r e s o u r c e s , o t h e r p r o b l e m s h a v e b e e n d o c u m e n t e d i n s t u d i e s o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d l o c a l p l a n n i n g i n t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s . O n e s t u d y f o u n d t h a t t h e r e w a s a n i n c r e d i b l y l i m i t e d c a p a c i t y i n t h e r e g i o n f o r p l a n n i n g a n d m a n a g e m e n t . A s o f 1 9 9 8 n o r u r a l c o u n c i l i n t h e r e g i o n h a d e v e r c r e a t e d a h e a l t h d e v e l o p m e n t p l a n . M o s t e l e c t e d o f fi c i a l s ( 8 1 % o f t h o s e s u r v e y e d ) w e r e u n a w a r e t h a t s u c h p l a n s e x i s t f o r e v e r y d i s t r i c t a n d a r e t o b e e x e c u t e d j o i n t l y b y t h e h e a l t h a d m i n i s t r a t o r s a n d l o c a l g o v e r n m e n t . O t h e r o f fi c i a l s ( 6 0 % ) b e l i e v e t h e r e i s n o r e s t r i c t i o n o n h o w t h e y s p e n d t h e i r s t a t e b u d g e t s , i n s p i t e o f f u n d s b e i n g e a r m a r k e d f o r p a r t i c u l a r s e c t o r s ( M i n i s t e r e d e l ’ E c o n o m i e , d e s F i n a n c e s , e t d u P l a n 1 9 9 8 : 4 6 ) . N u r s e s f r o m r u r a l c l i n i c s i n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t o f t e n w o u l d c o m p l a i n t h a t t h e i r r u r a l c o u n c i l h a d a p p r o v e d t h e y e a r ’ s b u d g e t w i t h o u t d e s i g n a t i n g a n y f u n d s f o r t h e h e a l t h s e c t o r . T h e s e n u r s e s f e l t t h e y w e r e p u r p o s e l y b e i n g e x c l u d e d f r o m b u d g e t m e e t i n g s a n d t h e y h a d n o l e v e r a g e t o o b t a i n t h e c o o p e r a t i o n o f l o c a l o f fi c i a l s . T h e s t a f f o f r u r a l c l i n i c s i n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t w e r e i n a p a r t i c u l a r l y d i f fi c u l t s i t u a t i o n b e c a u s e t h e 1 6 0 m u n i c i p a l i t y i n S a i n t L o u i s h a s n o a u t h o r i t y o v e r h o w r u r a l c o u n c i l s a l l o c a t e f u n d s t o t h e h e a l t h s e c t o r . A s i g n i fi c a n t p o r t i o n o f e l e c t e d o f fi c i a l s f e e l i t i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e l o c a l h e a l t h c o m m i t t e e s a n d n o t l o c a l g o v e r n m e n t t o r e s p o n d t o c o m m u n i t y h e a l t h c o n c e r n s a n d p r o b l e m s . M e a n w h i l e , h e a l t h p e r s o n n e l a r g u e t h a t l o c a l g o v e r n m e n t s h o u l d b e p r o - a c t i v e i n t h e c r e a t i o n a n d i m p l e m e n t a t i o n o f a h e a l t h a g e n d a t h a t a d d r e s s e s c o m m u n i t y n e e d s . L o c a l o f fi c i a l s a r e u n f a m i l i a r w i t h t h e t e x t s o n d e c e n t r a l i z a t i o n a n d i n l a r g e p a r t d o n o t u n d e r s t a n d t h e i r n e w r e s p o n s i b i l i t i e s . M o s t h a v e n e v e r r e c e i v e d a n y k i n d o f t r a i n i n g o r f o r m a l e x p l a n a t i o n o f h o w d e c e n t r a l i z a t i o n s h o u l d w o r k a t l o c a l a n d r e g i o n a l l e v e l s . T h e r e a p p e a r s t o b e a v a c u u m i n t e r m s o f p l a n n i n g a n d m a n a g e m e n t , e x a c e r b a t e d b y w e a k i n s t i t u t i o n a l c a p a c i t y a n d v e r y f e w r e s o u r c e s t o a l l o c a t e a m o n g a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f r e s p o n s i b i l i t i e s . H e a l t h c a r e p e r s o n n e l h a v e b o r n e t h e b r u n t o f d e c e n t r a l i z a t i o n ; t h e y h a v e b e e n c u t l o o s e b y t h e s t a t e a n d t h e i r c o n c e r n s a n d p r o b l e m s h a v e n o t b e e n a s s u m e d b y r e g i o n a l a n d d i s t r i c t o f fi c i a l s . I n t h e t h r e e y e a r s s i n c e 1 9 9 7 w h e n d e c e n t r a l i z a t i o n w a s i m p l e m e n t e d t h e m u n i c i p a l i t y o f S a i n t L o u i s h a s n o t d e m o n s t r a t e d a m o r e e f f e c t i v e o r s t r a t e g i c r e s p o n s e t o c o m m u n i t y n e e d s o r a s t r o n g c o m m i t m e n t t o “ e n s u r i n g t h e h i g h e s t q u a l i t y o f l i f e f o r a l l . ” L o c a l o f fi c i a l s a r e n o t a c c o u n t a b l e t o t h e i r c o n s t i t u e n t s o r t o t h e h e a l t h s e c t o r p e r s o n n e l w i t h w h o m t h e y a r e t o c o l l a b o r a t e o n h e a l t h a c t i o n p l a n s . I n t h i s c a s e d e c e n t r a l i z a t i o n h a s n o t s t r e n g t h e n e d l o c a l d e m o c r a t i c p r o c e s s e s , b u t i n s t e a d h a s l e f t p u b l i c o f fi c i a l s a n d c i v i l s e r v a n t s f r u s t r a t e d a n d i n a d e a d l o c k w i t h o n e a n o t h e r . W h i l e t h e s e t w o b o d i e s o f t h e p u b l i c s e c t o r a r e a t t e m p t i n g t o n e g o t i a t e a w o r k i n g r e l a t i o n s h i p a n d a c o n s e n s u s o n 1 6 1 t h e r o l e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f e a c h i n a d e c e n t r a l i z e d s y s t e m , t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n h a s b e e n e x c l u d e d a n d a l i e n a t e d f r o m t h i s d e l i b e r a t i v e p r o c e s s . D e c e n t r a l i z a t i o n h a s m o s t d i r e c t l y a f f e c t e d l o c a l o f fi c i a l s a n d g o v e r n m e n t e m p l o y e e s b y c h a n g i n g t h e n a t u r e o f t h e i r j o b s a n d p u b l i c d u t i e s . T h e y a r e e n g a g e d i n t h e d e l i b e r a t i o n s a b o u t t h e d e c e n t r a l i z a t i o n l a w s a n d t h e i r a p p l i c a t i o n i n S a i n t L o u i s , a n d t h e y d o b a t t l e d a i l y o v e r t h e i r r e s p e c t i v e r e s o u r c e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s . T h e p o p u l a c e a t l a r g e h a s n o t b e e n i n c l u d e d i n t h e s e d e b a t e s , a n d t h e i r h i g h l e v e l o f d i s s a t i s f a c t i o n w i t h e l e c t e d o f fi c i a l s i n d i c a t e s t h a t t h e y d o n o t fi n d d e c e n t r a l i z a t i o n h a s m a d e l o c a l g o v e r n m e n t m o r e r e s p o n s i v e t o t h e i r c o n c e r n s o r a c c o u n t a b l e t o t h e m . U p u n t i l t h e t r a n s i t i o n o f p o w e r i n t h e 2 0 0 0 e l e c t i o n s , t h e P a r t i S o c i a l i s t e m a i n t a i n e d i t s d o m i n a n c e o f u r b a n a n d r u r a l c o u n c i l s i n t h e S a i n t L o u i s a r e a b y e x c h a n g i n g p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c f a v o r s f o r s u p p o r t f r o m l o c a l n o t a b l e s a n d M u s l i m l e a d e r s . W o m e n i n S a i n t L o u i s a r e n o t i n v o l v e d i n t h e d i a l o g u e s a n d d e b a t e s t a k i n g p l a c e w i t h i n t h i s a r e n a . W o m e n a r e p o o r l y r e p r e s e n t e d i n l o c a l g o v e r n m e n t . S t a t i s t i c s f o r t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s s u g g e s t t h a t w o m e n a c c o u n t f o r o n l y 2 0 % o f m u n i c i p a l i t y o f fi c i a l s a n d r u r a l c o u n c i l m e m b e r s . O f a l l e l e c t e d o f fi c i a l s i n t h e r e g i o n , 5 7 % i n l o c a l g o v e r n m e n t a r e o v e r t h e a g e o f 5 5 , a n d 8 0 % a r e o v e r t h e a g e o f 4 5 ( M i n i s t e r e d e l ’ E c o n o m i e , d e s F i n a n c e s , e t d u P l a n 1 9 9 8 ) . T h e r e a r e s o m e w o m e n a m o n g t h e s u p e r v i s o r s o f t h e d i s t r i c t c l i n i c s , b u t t h e s e a r e c i v i l s e r v a n t s w h o h a v e b e e n p o s t e d i n S a i n t L o u i s b y t h e M i n i s t r y o f H e a l t h . T h e y a r e n o t n a t i v e r e s i d e n t s o f S a i n t L o u i s a n d t h e y d i f f e r f r o m t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i n t e r m s o f e d u c a t i o n a n d c l a s s . I n t h e n e w d e c e n t r a l i z e d s y s t e m , e v e n t h e s e w o m e n h e a l t h c a r e w o r k e r s h a v e l e s s l e v e r a g e t o d e t e r m i n e h o w l o c a l h e a l t h b u d g e t s w i l l b e a l l o c a t e d . B o t h m a l e a n d f e m a l e h e a l t h p e r s o n n e l m u s t w o r k i n c o l l a b o r a t i o n w i t h e l e c t e d o f fi c i a l s a n d w i t h t h e h e a l t h c o m m i t t e e s o f t h e l o c a l h e a l t h f a c i l i t i e s t o d e t e r m i n e h o w h e a l t h f u n d s w i l l b e s p e n t . D e c e n t r a l i z a t i o n i n S e n e g a l h a s f a i l e d i n t w o i m p o r t a n t r e s p e c t s . W h i l e d e c e n t r a l i z a t i o n i s u n d o u b t e d l y a p r o c e s s t h a t m u s t p r o m o t e c h a n g e o v e r t i m e , t h e fi r s t t h r e e y e a r s o f d e c e n t r a l i z a t i o n h a v e f a i l e d t o r e n d e r p o l i t i c s a n d l o c a l g o v e r n m e n t m o r e p a r t i c i p a t o r y a n d m o r e r e s p o n s i v e t o l o c a l c o m m u n i t i e s . S e c o n d l y , d e c e n t r a l i z a t i o n t h u s f a r h a s b e e n i m p l e m e n t e d w i t h n o a t t e n t i o n t o g e n d e r , a n d i t h a s c o m p l e t e l y f a i l e d t o e n g a g e w i t h w o m e n ’ s s i t u a t i o n s a n d c o n c e r n s . D e c e n t r a l i z a t i o n i s d e s i g n e d t o i n c r e a s e t h e v o i c e o f c o n s t i t u e n t s i n l o c a l p o l i c y a n d d e c i s i o n - m a k i n g , b u t t h e s e r e f o r m s h a v e m a d e n o p r o g r e s s i n g e t t i n g w o m e n ’ s v o i c e s h e a r d . T h e a r e n a w i t h i n w h i c h d e c e n t r a l i z a t i o n i s t a k i n g p l a c e a n d t h e k i n d s o f s o c i a l c h a n g e b e i n g p r o m o t e d r e m a i n l i m i t e d t o t h o s e a l r e a d y w o r k i n g i n t h e p u b l i c s e c t o r a s c i v i l s e r v a n t s o r e l e c t e d o f fi c i a l s , w h o a r e m a i n l y m a l e m e m b e r s o f t h e r u l i n g p a r t y . D e c e n t r a l i z a t i o n h a s n o t e n s u r e d t h a t l o c a l d e m o c r a t i c p r o c e s s e s a r e o p e n e d t o i n c l u d e w o m e n , w h o h a v e t h e m o s t i m p o r t a n t p e r s p e c t i v e o n l o c a l h e a l t h i s s u e s a n d h e a l t h n e e d s . P a r t i c i p a t i o n : t h e h e a l t h c o m m i t t e e s v s . t h e m e d i c a l p e r s o n n e l W h i l e t h e s u g g e s t i o n t h a t d e c e n t r a l i z a t i o n w i l l i n c r e a s e t h e p a r t i c i p a t i o n o f S e n e g a l e s e c i t i z e n s i n l o c a l g o v e r n m e n t a n d d e c i s i o n - m a k i n g r e m a i n s i m p l i c i t , t h e r e f o r m s i n t h e h e a l t h c a r e s e c t o r h a v e m a d e d i r e c t a t t e m p t s a t e n g a g i n g t h e p o p u l a t i o n a n d e n s u r i n g i t s p a r t i c i p a t i o n i n “ t h e h e a l t h e f f o r t . ” O v e r t h e c o u r s e o f t h e p a s t t w o d e c a d e s t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s i n c r e a s i n g l y t o u t e d t h e n e e d f o r p a r t i c i p a t o r y a p p r o a c h e s t o h e a l t h . T h e u n v e i l i n g o f t h e g o v e m m e n t ’ s fi v e y e a r h e a l t h 1 6 3 p l a n i n 1 9 9 9 c a m e w i t h t h e d e c l a r a t i o n t h a t t h e r e m u s t b e a " f u l l p a r t n e r s h i p " b e t w e e n t h e S t a t e a n d t h e p o p u l a t i o n t o a s s u r e t h e h i g h e s t q u a l i t y o f p u b l i c h e a l t h c a r e . S e v e r a l m o t i v a t i o n s l i e b e h i n d a p a r t i c i p a t o r y a p p r o a c h t o p u b l i c h e a l t h . T h e p h i l o s o p h y o f p r i m a r y h e a l t h c a r e c a l l s f o r t h e a c t i v e e n g a g e m e n t o f c i t i z e n s i n t h e i d e n t i fi c a t i o n a n d r e s o l u t i o n o f h e a l t h c a r e p r o b l e m s , a n d r e c o g n i z e s t h e i m p o r t a n t r o l e p a t i e n t s a n d c i t i z e n s c a n p l a y i n d e c i s i o n - m a k i n g a n d m a n a g e m e n t . P a r t i c i p a t i o n t h r o u g h u s e r f e e s r e l i e v e s t h e s t a t e o f t h e b u r d e n o f fi n a n c i n g t h e b u l k o f h e a l t h c a r e . C o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c l i n i c s a n d h o s p i t a l s a p p e a r s t o o f f e r a c o m p r o m i s e b e t w e e n e n f o r c i n g u s e r f e e s a n d r e c o g n i z i n g t h e p o p u l a t i o n ’ s c r u c i a l r o l e i n t h e h e a l t h s e c t o r . P a t i e n t s w i l l b e r e q u i r e d t o p a y f o r s e r v i c e s a n d p h a r m a c e u t i c a l s , b u t t h e y w i l l a l s o b e e m p o w e r e d t o i d e n t i f y h e a l t h p r i o r i t i e s i n t h e i r c o m m u n i t i e s a n d t o m a k e d e c i s i o n s a b o u t h o w t h e m o n e y t h e y a r e p a y i n g w i l l b e s p e n t . P e r h a p s t h e m o s t o b v i o u s f o r m o f p a r t i c i p a t i o n , t h e r e f o r e , i s fi n a n c i a l p a r t i c i p a t i o n . C i t i z e n s p a r t i c i p a t e i n t h e h e a l t h c a r e e f f o r t d i r e c t l y b y p a y i n g c a s h a t t h e t i m e o f s e r v i c e f o r a l l s e r v i c e s , f r o m fi r s t a i d a t t h e n e i g h b o r h o o d d i s p e n s a r y t o s u r g i c a l i n t e r v e n t i o n s a t r e g i o n a l h o s p i t a l s . O t h e r f o r m s o f c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n i n c l u d e t h e c o n s t r u c t i o n o f h e a l t h h u t s , h e a l t h p o s t s , a n d h e a l t h c e n t e r s , w h i c h t h e s t a t e t h e n e q u i p s w i t h m a t e r i a l s a n d p e r s o n n e l . A s i d e f r o m t h e s e c o n t r i b u t i o n s , t h e m a i n v e h i c l e f o r c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n a n d m a n a g e m e n t i n h e a l t h c a r e i s t h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e . H e a l t h c o m m i t t e e s w e r e i n s t i t u t i o n a l i z e d i n 1 9 9 2 b y a m i n i s t e r i a l d e c r e e ; e v e r y h e a l t h f a c i l i t y f r o m v i l l a g e h e a l t h h u t s t o h o s p i t a l s i s m a n a g e d i n p a r t b y a c o m m i t t e e o f e l e c t e d c i t i z e n s . T h e s e c o m m i t t e e s s t r i v e t o m e e t t h r e e c e n t r a l g o a l s : t o p r o m o t e t h e h e a l t h o f t h e i r c o m m u n i t y , t o m o b i l i z e t h e c o m m u n i t y a r o u n d h e a l t h 1 6 4 d e v e l o p m e n t , a n d t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f h e a l t h s e r v i c e s r e n d e r e d a t t h e i r h e a l t h p o s t , c l i n i c , o r h o s p i t a l , e s p e c i a l l y t h e f a c i l i t y ’ s a b i l i t y t o r e s p o n d t o c o m m u n i t y n e e d s ( L o e t a l . 1 9 9 7 ) . T h e s e c o m m i t t e e s i d e a l l y w o r k i n p a r t n e r s h i p w i t h t h e h e a l t h p e r s o n n e l a t e a c h h e a l t h c e n t e r t o m a n a g e t h e fi n a n c i a l r e s o u r c e s , t o c o o r d i n a t e a n d p l a n o u t r e a c h a c t i v i t i e s , a n d t o h e l p w i t h a n n u a l m o n i t o r i n g a n d e v a l u a t i o n o f t h e f a c i l i t y . M o s t i m p o r t a n t l y t h e h e a l t h c o m m i t t e e s s e r v e a s t h e l i n k b e t w e e n t h e p o p u l a t i o n a n d t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r , v o i c i n g t h e c o n c e r n s o f t h e p e o p l e t o d e c i s i o n - m a k e r s a n d p l a n n e r s a n d r e l a y i n g i m p o r t a n t h e a l t h i n f o r m a t i o n t o t h e i r c o m m u n i t i e s . T h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s w a s i n m a n y w a y s i n n o v a t i v e a n d i n d i c a t e s a c o m m i t m e n t o n t h e p a r t o f t h e M i n i s t r y o f H e a l t h t o p a r t i c i p a t o r y a p p r o a c h e s , a t l e a s t i n t h e o r y . I n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t g e n e r a l a s s e m b l i e s a r e h e l d e v e r y t w o y e a r s t o e l e c t t h e c o m m i t t e e m e m b e r s f o r t h e t e n l o c a l c l i n i c s . T o a t t e n d t h e g e n e r a l a s s e m b l y o n e m u s t b e a m e m b e r o f a r e g i s t e r e d w o m e n ’ s g r o u p , n e i g h b o r h o o d a s s o c i a t i o n , o r s p o r t i n g a n d c u l t u r a l a s s o c i a t i o n . T h e f r a m e w o r k e x i s t s f o r c o m m u n i t y r e s i d e n t s t o b e a n i n t e g r a l p a r t o f a s s e s s i n g h e a l t h n e e d s a n d s t r a t e g i z i n g a b o u t h o w t o r e s o l v e t h e m , i m p l e m e n t i n g p r o j e c t s , a n d e v a l u a t i n g t h e e f f i c a c y o f t h e i r l o c a l h e a l t h f a c i l i t y . T h e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s r e c o g n i z e d t h a t t o b e s u c c e s s f u l , t h e s e c o m m i t t e e s n e e d t o b e i n d e p e n d e n t o f p o l i t i c a l , s o c i a l , r e l i g i o u s , a n d e t h n i c f a c t i o n s . I n p r a c t i c e t h e s e c o m m i t t e e s a r e a n y t h i n g b u t r e p r e s e n t a t i v e , a n d t h e y a r e o f t e n s e e n a s e n e m i e s o f t h e c l i n i c s t a f f a n d m e d i c a l p e r s o n n e l r a t h e r t h a n c r u c i a l p a r t n e r s . S i n c e t h e i r i n c e p t i o n h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e b e e n p l a g u e d b y a n u m b e r o f p r o b l e m s s t e m m i n g f r o m t h e i r l a c k o f r e p r e s e n t a t i v e n e s s a n d t h e i n a b i l i t y o f c o m m i t t e e o f fi c e r s t o c o l l a b o r a t e e f f e c t i v e l y w i t h t h e m e d i c a l s t a f f o f t h e c l i n i c s a n d h e a l t h p o s t s . I n 1 6 5 t h e p i l o t p h a s e s o f t h i s i n i t i a t i v e m o s t c o m m i t t e e s w e r e c l o s e l y t i e d t o p o l i t i c a l p a r t i e s a n d t e n d e d t o s p e n d f u n d s a s t h e y p l e a s e d , t o t h e p o i n t o f o u t r i g h t e m b e z z l e m e n t . B e i n g e l e c t e d a n o f fi c e r o f a h e a l t h c o m m i t t e e w a s a c t u a l l y m o r e l i k e a p o l i t i c a l a p p o i n t m e n t , a n d o n e t h a t w o u l d e n s u r e t h e a p p o i n t e e e a s y a c c e s s t o l a r g e a m o u n t s o f c a s h . T h e d i s c r e t i o n a r y p o w e r o f t h e c o m m i t t e e s o v e r c l i n i c f u n d s m a d e l e a d e r s h i p p o s i t i o n s v e r y a t t r a c t i v e ; t h e o f fi c e r s t e n d e d t o b e r e t i r e e s , u n e m p l o y e d p o l i t i c i a n s , a n d l o c a l n o t a b l e s . C o m m i t t e e s w e r e n o t r e - e l e c t e d e v e r y t w o y e a r s a s d i c t a t e d b y t h e t e x t s , n o r w e r e t h e y r e p r e s e n t a t i v e o f t h e p o p u l a t i o n a s a w h o l e . T h e y c e r t a i n l y c o u l d n o t b e s a i d t o r e p r e s e n t p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t . A s f o r t h e m e d i c a l p e r s o n n e l , t h e y f e l t c o m p l e t e l y e x c l u d e d f r o m fi n a n c i a l p l a n n i n g a n d m a n a g e m e n t a n d w e r e r e s e n t f u l o f t h e c o m m i t t e e s f o r m i s u s i n g t h e f u n d s t h a t h a d b e e n e a r n e d t h r o u g h t h e i r o w n h a r d w o r k ( L o e t a l . 1 9 9 7 ) . I n s p i t e o f r e c e n t r e f o r m s o u t l i n e d i n a 1 9 9 2 d e c r e e , t h e m a i n p r o b l e m s w i t h t h e h e a l t h c o m m i t t e e s p e r s i s t . T h e e l e c t i o n o f o f fi c e r s i s o f t e n q u i t e p a r t i s a n ; g e n e r a l a s s e m b l i e s a n d r e g u l a r e l e c t i o n s o c c u r i n f r e q u e n t l y . W o m e n a r e a l m o s t e n t i r e l y a b s e n t f r o m t h e c o m m i t t e e e l e c t i o n s a n d a r e s e l d o m e l e c t e d t o t h e c o m m i t t e e b o a r d s . T h e fi n a n c i a l m a n a g e m e n t o f h e a l t h p o s t a n d h o s p i t a l p r o fi t s h a s n o t b e e n t r a n s p a r e n t ; s o m e t r e a s u r e r s k e e p i n g t h e m o n i e s i n t h e i r h o u s e s i n s t e a d o f e s t a b l i s h i n g t h e r e q u i r e d b a n k a c c o u n t s . I n a d d i t i o n t o i n t e n t i o n a l m i s u s e o f f u n d s , m a n y c o m m i t t e e m e m b e r s t r u l y d o n o t u n d e r s t a n d t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s a n d h a v e n o t b e e n t r a i n e d i n m a n a g e m e n t . T h e s e d i f fi c u l t i e s l e a d t o t h e i n c r e a s i n g f r u s t r a t i o n o f t h e m e d i c a l p e r s o n n e l , w h o o f t e n a r e i n c e n s e d t h a t t h e y s e e m t o b e w o r k i n g f o r t h e p e r s o n a l p r o fi t a n d g a i n o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s . 1 6 6 O n e c r i t i c i s m o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d i n c r e a s i n g t h e r e s p o n s i b i l i t i e s o f l o c a l b o d i e s i s t h a t t h i s p r o c e s s o f t e n l e a d s t o a s t r e n g t h e n i n g o f p r e v a i l i n g i n e q u a l i t i e s ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . S a i n t L o u i s a p p e a r s t o v a l i d a t e t h i s t r e n d . V i e u x S e e k , a r e n o w n e d p o l i t i c a l o u t s i d e r i n P i k i n e - S a i n t L o u i s , e x p l a i n e d t o m e t h a t i t i s b a s i c a l l y t h e s a m e c o r e o f m e n w h o d o m i n a t e a l l a s p e c t s o f l o c a l c i v i l s o c i e t y a n d l o c a l g o v e r n m e n t . 5 H e c o m m e n t s : “ W h e r e v e r y o u g o , y o u s e e t h e s a m e h a n d f u l o f o l d m e n r u n n i n g t h i n g s . W h e t h e r i t b e t h e h e a l t h c o m m i t t e e , t h e s c h o o l b o a r d , t h e s u m m e r s o c c e r l e a g u e , n e i g h b o r h o o d d e v e l o p m e n t a s s o c i a t i o n s , o r l o c a l p o l i t i c a l p a r t y m e e t i n g s , i t ’ s t h e s a m e g u y s e v e r y w h e r e y o u g o . ” D e c e n t r a l i z a t i o n a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s h a v e t h e r e f o r e p r o v i d e d n e w o p p o r t u n i t i e s f o r e l i t e s t o h a v e i n c r e a s i n g a c c e s s t o p o w e r a n d r e s o u r c e s . I n S a i n t L o u i s w e fi n d t h e s a m e h a n d f u l o f r e t i r e e s , p o l i t i c i a n s , a n d r u r a l a n d m u n i c i p a l c o u n c i l m e m b e r s a t t h e c e n t e r o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m t h a t L o a n d c o - w o r k e r s f o u n d i n t h e i r l a r g e r s t u d y o f t h e r e g i o n . I n a d d i t i o n t o p r o b l e m s w i t h t h e l a c k o f r e p r e s e n t a t i v e n e s s o f h e a l t h c o m m i t t e e o f fi c e r s , o t h e r i m p o r t a n t p r o b l e m s e x i s t w i t h t h e s e c o m m i t t e e s . T h e m o s t e v i d e n t p r o b l e m i s c o n fl i c t w i t h t h e m e d i c a l s t a f f a t t h e h e a l t h p o s t s . T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e m e d i c a l s t a f f i s c r u c i a l f o r t h e f u n c t i o n i n g o f e a c h m e d i c a l f a c i l i t y , y e t t h i s r e l a t i o n s h i p i s m o r e o f t e n a n t a g o n i s t i c t h a n c o n s t r u c t i v e . C o n fl i c t s b e t w e e n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e n u r s e s w h o a c t a s h e a d s o f t h e c l i n i c s a r e w i d e s p r e a d a n d o f t e n b e c o m e q u i t e h e a t e d . M u t u a l a c c u s a t i o n s o f m i s m a n a g e m e n t , a b u s e o f m e d i c a l p r i v i l e g e s , s u c h a s a c c e s s t o f r e e m e d i c a t i o n , a n d e m b e z z l e m e n t a r e r e l a t i v e l y c o m m o n , a n d s o m e t i m e s w e l l f o u n d e d . I n s o m e c a s e s t h e s e c o n fl i c t s c o n c e r n 1 6 7 o n l y a f e w h u n d r e d d o l l a r s , b u t h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s o n h o s p i t a l c o m m i t t e e s h a v e b e e n k n o w t o s t e a l s u m s i n t h e t h o u s a n d s o f d o l l a r s . B e y o n d t h e r e a l m o f l e g i t i m a t e p r o b l e m s a n d i n c i d e n t s o f m i s m a n a g e m e n t , a d e b i l i t a t i n g a t m o s p h e r e o f m i s t r u s t a n d a n t a g o n i s m e x i s t s b e t w e e n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e i r “ p a r t n e r s i n h e a l t h ” , t h e c l i n i c m e d i c a l s t a f f . I n o n e i n c i d e n t t h e P i k i n e h e a l t h c o m m i t t e e t r e a s u r e r w e n t t o t h e l o c a l p r e s s t o c o n d e m n a n d v i l i f y t h e n u r s e o f h i s c o m m u n i t y c l i n i c f o r c o r r u p t i o n a n d m i s m a n a g e m e n t o f fi r n d s . T h e n u r s e r e t a l i a t e d a n d m a d e c o u n t e r a c c u s a t i o n s t h a t a l s o w e r e a i r e d o n l o c a l r a d i o a n d i n t h e l o c a l n e w s p a p e r . A t t h e A p r i l 1 9 9 9 s t a f f m e e t i n g d u r i n g w h i c h t h e d i s t r i c t s u p e r v i s o r s d i s c u s s e d w a y s t o m a n a g e t h e r e l a t i o n s h i p w i t h h e a l t h c o m m i t t e e s , t h e y w e r e t h e m s e l v e s d i v i d e d o n w h e t h e r t h e h e a l t h c o m m i t t e e s w e r e t r u e p a r t n e r s , w e l l i n t e n t i o n e d b u t m i s g u i d e d m e d d l e r s , o r a n t a g o n i s t s t o t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m . A h e a d n u r s e f r o m o n e o f t h e d o w n t o w n h e a l t h p o s t s c o m m e n t e d “ i f t h e y w a n t w a r w e ’ l l m a k e w a r ” , a n d “ t h e s e p e o p l e a r e i m p o s s i b l e t o c o n t r o l , t h e y ’ r e d a n g e r o u s . ” T h e s e a n t a g o n i s m s d o n ’ t s p e a k w e l l f o r t h e n e w p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e s t a t e a n d t h e p o p u l a t i o n i n t h e h e a l t h s e c t o r . O n e P i k i n e r e s i d e n t d e s c r i b e d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e c l i n i c s t a f f a s t w o d o g s c i r c l i n g e a c h o t h e r o v e r a p i e c e o f m e a t . N e i t h e r s i d e a p p e a r s t o b e p a r t i c u l a r l y t r u s t w o r t h y t o t h e g e n e r a l p u b l i c . T h e r e a r e n u m e r o u s d i m e n s i o n s t o t h i s p a r t n e r s h i p t h a t a r e f r a u g h t w i t h t e n s i o n , m i s t r u s t , a n d c o n fl i c t , b u t b e y o n d t h e s e , w e m u s t a s k w h e r e a r e w o m e n ’ s v o i c e s i n t h i s c l a s h b e t w e e n t h e c o m m i t t e e s a n d t h e m e d i c a l p e r s o n n e l ? A s s u m i n g t h a t e v e n t u a l l y a p r o d u c t i v e p a r t n e r s h i p c a n b e e s t a b l i s h e d b e t w e e n t h e c o m m i t t e e s a n d t h e d i s t r i c t s t a f f , w i l l t h i s u l t i m a t e l y g u a r a n t e e t h a t w o m e n ’ s p e r s p e c t i v e s , p r o b l e m s , a n d e x p e r i e n c e s a r e 1 6 8 a c c o u n t e d f o r i n t h e p l a n n i n g , i m p l e m e n t i n g , m o n i t o r i n g , a n d e v a l u a t i o n s t a g e s o f h e a l t h c a r e a n d c l i n i c i n t e r v e n t i o n s ? B e y o n d a l l t h e p r o b l e m s t h a t e x i s t i n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e s t a f f o f t h e d i s t r i c t c l i n i c s , i t s e e m s u n l i k e l y t h a t w o m e n w i l l b e w e l l r e p r e s e n t e d o r e v e n s o m e w h a t v i s i b l e w i t h i n t h e s e c o m m i t t e e s i n t h e n e a r f u t u r e . I n t h e t r a i n i n g s e s s i o n s t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t c o n d u c t e d f o r t h e n e w l y e l e c t e d p r e s i d e n t s a n d t r e a s u r e r s , w h o w i l l s e r v e o n t h e c o m m i t t e e s f r o m S p r i n g 1 9 9 9 - S p r i n g 2 0 0 1 , t h e r e w a s n o t a s i n g l e w o m a n i n t h e g r o u p . T h e d e m o g r a p h i c s o f t h e s e o f fi c e r s w a s n e a r l y i d e n t i c a l t o t h a t o f t h e l o c a l c o u n c i l m e m b e r s a n d m e m b e r s o f l o c a l g o v e r n m e n t . T h e n e w o f fi c i a l s w e r e a l l m a l e , a n d a l m o s t a l l w e r e o v e r a g e 5 0 . N o t s u r p r i s i n g l y , i t ’ s t h e s a m e g r o u p o f m e n w h o s i t o n s c h o o l c o m m i t t e e s , h e a d n e i g h b o r h o o d a s s o c i a t i o n s , d o m i n a t e l o c a l p o l i t i c s , a n d b e n e fi t f r o m t h e s o c i a l a n d m a t e r i a l c a p i t a l i n h e r e n t i n t h e s e s p o s i t i o n s . T h e r h e t o r i c o f p a r t i c i p a t o r y d e v e l o p m e n t a n d p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f l o c a l r e s o u r c e s h a s t o u c h e d a l m o s t e v e r y a s p e c t o f d e v e l o p m e n t p l a n n i n g , f r o m i n v o l v i n g p a r e n t s a n d c o m m u n i t y m e m b e r s i n s c h o o l s t o n a t u r a l r e s o u r c e m a n a g e m e n t t o p a r t i c i p a t o r y a p p r o a c h e s i n h e a l t h c a r e . T h e r a t i o n a l e f o r t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s c a n b e c o m p a r e d w i t h t h a t o f t h e d e c e n t r a l i z a t i o n o f n a t u r a l r e s o u r c e m a n a g e m e n t . T h e a r g u m e n t s f o r p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t u s u a l l y i n c l u d e s o m e o f t h e f o l l o w i n g : t h o s e w h o a r e d e p e n d e n t u p o n r e s o u r c e s m a n a g e t h e m b e t t e r ; t h o s e w h o s e l i v e l i h o o d d e p e n d s u p o n r e s o u r c e s s h o u l d h a v e g r e a t e r d e c i s i o n m a k i n g o v e r t h e m ; d e m o c r a t i c p r i n c i p l e s s h o u l d a p p l y t o n a t u r a l r e s o u r c e m a n a g e m e n t ; a n d t h e k n o w l e d g e o f l o c a l u s e r s i s m o r e d e t a i l e d t h a n g o v e r n m e n t b u r e a u c r a t s l o c a t e d a t a g r e a t d i s t a n c e ( D e r m a n a n d G o n e s s e 2 0 0 0 ) . I n s u m t h e a r g u m e n t c l a i m s t h a t s t a k e h o l d e r s , o r 1 6 9 t h o s e w h o h a v e t h e m o s t i n v e s t e d i n a p a r t i c u l a r r e s o u r c e , a r e b e s t s u i t e d t o o v e r s e e i t s m a n a g e m e n t . S o m e o f t h e s e i d e a s t r a n s l a t e r e a d i l y i n t o t h e h e a l t h c a r e s e c t o r , w h i l e o t h e r s a r e l e s s a p p l i c a b l e . T h e n o t i o n t h a t l o c a l u s e r s h a v e d e t a i l e d k n o w l e d g e o f a r e s o u r c e h a s b e e n a p p l i e d w i t h s o m e s u c c e s s i n S e n e g a l i n t h e d e c e n t r a l i z a t i o n o f h e a l t h p l a n n i n g . T e c h n i c i a n s w h o w o r k i n h e a l t h p o s t s , d i s t r i c t c l i n i c s a n d r e g i o n a l h o s p i t a l s c r e a t e a g e n d a s f o r t h e i r c o v e r a g e z o n e s a n d f o r w a r d t h e m t o h i g h e r l e v e l s . T h e fi n a l P l a n N a t i o n a l d e D e v e l o p p e m e n t S a n i t a i r e r e fl e c t s t h e n e e d s a n d p r i o r i t i e s i d e n t i fi e d a t t h e n e i g h b o r h o o d , d i s t r i c t , a n d r e g i o n a l l e v e l s . H o w e v e r , t h i s d e c e n t r a l i z e d h e a l t h p l a n n i n g h a s p r i m a r i l y i n v o l v e d t h e m e d i c a l s t a f f a t t h e l o w e r l e v e l c l i n i c s , n o t t h e f e m a l e c l i e n t s w h o a r e t h e t r u e " u s e r s " o f t h e l o c a l m e d i c a l c l i n i c s . V i e w i n g n e i g h b o r h o o d c l i n i c s a s c o m m u n i t y r e s o u r c e s u p o n w h i c h r e s i d e n t s a r e d e p e n d e n t f o r g o o d h e a l t h r a i s e s i n t e r e s t i n g i s s u e s a n d p r o b l e m s . T h e fi r s t q u e s t i o n i s h o w m u c h d o t h e s e n e i g h b o r h o o d h e a l t h p o s t s a c t u a l l y c o n t r i b u t e t o g o o d h e a l t h ? R e s i d e n t s h a v e o f t e n l i v e d f o r y e a r s w i t h a c c e s s t o s e r v i c e s t h a t a r e m e d i o c r e a t b e s t , s o i t i s d i f fi c u l t t o a r g u e t h a t c i t i z e n s a r e i n a n y w a y d e p e n d e n t o n t h e s e m e d i c a l f a c i l i t i e s f o r g o o d h e a l t h . A s t h e q u a l i t y o f c a r e v a r i e s f r o m c l i n i c t o c l i n i c , p a t i e n t s o f t e n f r e q u e n t c l i n i c s i n o t h e r n e i g h b o r h o o d s , w h i c h s u g g e s t s l i t t l e f e e l i n g o f a f fi l i a t i o n w i t h o r o w n e r s h i p o f o n e ’ s n e i g h b o r h o o d c l i n i c . T h e i n f o r m a l h e a l t h s e c t o r t h r i v e s i n S a i n t L o u i s a n d o f f e r s a p l e t h o r a o f n o n - b i o m e d i c a l o p t i o n s f o r p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e c a r e . T h e v a s t m a j o r i t y o f S e n e g a l e s e r e l y p r i m a r i l y o n “ t r a d i t i o n a l ” a n d I s l a m i c h e a l e r s f o r t h e b u l k o f t h e i r h e a l t h c a r e ( K e i t a 1 9 9 6 ) . I f o u n d t h a t w h i l e w o m e n i n S a i n t L o u i s v a l u e t h e c u r a t i v e s e r v i c e s a n d v a c c i n a t i o n s o f f e r e d a t n e i g h b o r h o o d d i s p e n s a r i e s , t h e y s p e n d 1 7 0 c o n s i d e r a b l y m o r e t i m e a n d m o n e y s e e k i n g b l e s s i n g s , p r o t e c t i v e c h a r m s , a n d o t h e r s e r v i c e s o f I s l a m i c a n d l o c a l h e a l e r s . V a c c i n a t i o n s a r e t h e o n l y p r e v e n t a t i v e m e a s u r e t h a t w o m e n s e e k o u t o n a r e g u l a r b a s i s w i t h i n a b i o m e d i c a l f r a m e w o r k , y e t t h e y a r e c o n t i n u a l l y s e a r c h i n g f o r a n d p u r c h a s i n g a w i d e v a r i e t y o f m e d i c i n e s t o p r o t e c t t h e h e a l t h o f t h e i r f a m i l i e s f r o m s o r c e r y , i l l n e s s , b a d l u c k , a n d o t h e r m i s f o r t u n e s . S e e k i n g c a r e a t p u b l i c b i o m e d i c a l f a c i l i t i e s i s t h e r e f o r e o n e o f a m u l t i t u d e o f o p t i o n s a v a i l a b l e t o w o u l d - b e p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s , a n d u t i l i z i n g b i o m e d i c i n e a n d b i o m e d i c a l f a c i l i t i e s i s n o t t h e p r i m a r y s t r a t e g y f o r p r o m o t i n g h e a l t h i n S a i n t L o u i s . T h e p r i n c i p l e s o f d e m o c r a t i c m a n a g e m e n t h a v e b e e n i n c o r p o r a t e d i n t o t h e f o r m a t f o r e l e c t i n g h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s , b u t t h e g e n e r a l a s s e m b l i e s e x c l u d e a b r o a d b a s e o f p o t e n t i a l s t a k e h o l d e r s w h o h a v e i m p o r t a n t k n o w l e d g e a b o u t c o m m u n i t y h e a l t h n e e d s . T h i s a b s e n c e o f k e y c o n s t i t u e n t s a t t h e h e a l t h c o m m i t t e e e l e c t i o n s s e e m s t o b e t h e b i g g e s t o b s t a c l e t o g e n u i n e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f t h e h e a l t h c l i n i c s . T h e g e n e r a l a s s e m b l i e s h a v e n o t e n s u r e d a n a d e q u a t e r e p r e s e n t a t i o n o f w o m e n a n d y o u t h o n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s . T h i s l a c k o f r e p r e s e n t a t i v e n e s s o f h e a l t h c o m m i t t e e o f fi c e r s j e o p a r d i z e s t h e s u c c e s s o f t h e c u r r e n t p a r t i c i p a t o r y o b j e c t i v e . W o m e n , w h o w i t h t h e i r c h i l d r e n a r e t h e p r i m a r y c o n s u m e r s o f p u b l i c h e a l t h c a r e , r e p r e s e n t t h e m a j o r s t a k e h o l d e r s i n t h e c o m m u n i t y c l i n i c s b u t t h e y h a v e n o t y e t b e e n i n c l u d e d i n t h e p r o c e s s o f c o m m u n i t y m a n a g e m e n t . I f t h e r e i s t o b e a t r u e p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e p o p u l a t i o n , t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r , a n d t h e S t a t e o n h e a l t h c a r e i s s u e s , w o m e n w i l l h a v e t o p l a y a r o l e a n d h a v e r e a l d e c i s i o n - m a k i n g a n d m a n a g e m e n t p o w e r . T h e y w i l l h a v e t o b e s e e n n o t j u s t a s t a r g e t s o f p u b l i c h e a l t h m e s s a g e s , b u t a s t h e v i a b l e p a r t n e r s o f t h e m e d i c a l 1 7 1 p e r s o n n e l a n d t h e s e n i o r m e n w h o c u r r e n t l y d o m i n a t e m o s t s t r u c t u r e s o f l o c a l g o v e r n m e n t a n d c i v i l s o c i e t y i n S a i n t L o u i s . P r i v a t i z a t i o n : e v e r y w o m a n f o r h e r s e l f I n m a n y a s p e c t s o f h e a l t h c a r e r e f o r m w o m e n h a v e n o t b e e n d i r e c t l y i n v o l v e d i n t h e b a t t l e s b e i n g f o u g h t o v e r r e s o u r c e s a n d t h e m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s , a l t h o u g h t h e i r e x c l u s i o n a f f e c t s t h e m i n m a n y w a y s . P r i v a t i z a t i o n i s a d i f f e r e n t s t o r y a l t o g e t h e r , i t h a s b e e n m u c h m o r e o f a n “ e q u a l o p p o r t u n i t y r e f o r m ” a f f e c t i n g e v e r y o n e w h o s e e k s c a r e a t a p u b l i c h e a l t h f a c i l i t y . P r i v a t i z a t i o n c a n h a v e m a n y m a n i f e s t a t i o n s , f r o m u s e r f e e s a n d c o m m u n i t y i n s u r a n c e s c h e m e s t o i n v e s t m e n t i n p r i v a t e h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . I n S e n e g a l u s e r f e e s f o r s e r v i c e s a n d t h e s a l e o f p h a r m a c e u t i c a l s a r e t h e m o s t e v i d e n t s i g n s o f a p r i v a t i z e d h e a l t h s y s t e m . 6 U s e r f e e s w e r e i n s t i t u t i o n a l i z e d w i t h t h e a p p l i c a t i o n o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e , w h i c h p r o m o t e d a s t r a t e g y o f “ c o - m a n a g e m e n t a n d c o - fi n a n c i n g ” o f h e a l t h f a c i l i t i e s t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f c a r e a n d t o e n s u r e c o n s t a n t a v a i l a b i l i t y o f a p a c k a g e o f e s s e n t i a l g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s . T h e a p p l i c a t i o n o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e s i m u l t a n e o u s l y r e c o g n i z e d t h e s t a t e ’ s i n a b i l i t y t o f u n d t h e h e a l t h s e c t o r i n i t s e n t i r e t y a n d t h e c i v i c d u t y o f c i t i z e n s t o c o n t r i b u t e t o t h e h e a l t h e f f o r t . C l i n i c g a t e s a r e t h e i n t e r f a c e a t w h i c h m o s t p a t i e n t s i n S a i n t L o u i s e n c o u n t e r p r i v a t i z a t i o n . I n o r d e r t o p a s s t h r o u g h t h e d o o r a n d w a i t i n l i n e f o r t h e c o n s u l t a t i o n , t h e p a t i e n t m u s t p a y t h e c o n s u l t a t i o n f e e . T h e n e c e s s i t y o f b u y i n g t i c k e t s l o o m s l a r g e i n t h e m i n d s o f w o u l d - b e p a t i e n t s , a s t h e y k n o w t h e y c a n ’ t h o p e t o g e t a n y c a r e w i t h o u t t h e n e c e s s a r y f e e . A s C o u m b a G u e y e , a P i k i n e r e s i d e n t e x p l a i n s : “ T h e s e d a y s , i f y o u a r e i l l , i f y o u c a n ’ t p a y f o r t h e t i c k e t , a n y t h i n g m i g h t h a p p e n t o y o u . I f y o u c a n ’ t p a y f o r t h e 1 7 2 p r e s c r i p t i o n o r t h e p r o c e d u r e , t h e y w o n ’ t e v e n t o u c h y o u . ” T h e r e s u l t s o f e n f o r c i n g u s e r f e e s a t c l i n i c s o f t e n h a s b e e n t o r e d u c e d e m a n d f o r s e r v i c e s a s t h o s e w h o c a n ’ t p a y n o l o n g e r s e e k c a r e . I n c o u n t r i e s t h a t h a v e i m p l e m e n t e d t h e B a m a k o I n i t i a t i v e , u s a g e r a t e s h a v e s o m e t i m e s i n c r e a s e d a m o n g m i d d l e - c l a s s p a t i e n t s w h o p a y f o r s e r v i c e s n o w t h a t d r u g s a r e a v a i l a b l e a t c o m m u n i t y c l i n i c s . T h i s i n c r e a s e i n o v e r a l l u s e m a s k s t h e s h a r p d e c l i n e o f u s e o n t h e p a r t o f t h e p o o r w h o c a n n o t p a y f o r d r u g s o r s e r v i c e s ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . A t t h e n e i g h b o r h o o d c l i n i c s i n S a i n t L o u i s b u y i n g a t i c k e t i s u s u a l l y f o l l o w e d b y s t a n d i n g o r s i t t i n g i n a c r o w d e d w a i t i n g r o o m f o r s e v e r a l h o u r s . A f t e r t h i s w a i t o n e s e e s a d i s t r a c t e d n u r s e o r m i d w i f e w h o w r i t e s a p r e s c r i p t i o n a f t e r t h r e e o r f o u r m i n u t e s o f c o n s u l t a t i o n . A s F a m a F a l l c o m m e n t s , “ Y o u c a n g o t o t h e c l i n i c a n d t h e y d o n ’ t e v e n e x a m i n e y o u . T h e y j u s t a s k y o u ‘ w h a t ’ s w r o n g ’ o r ‘ w h a t ’ s w r o n g w i t h y o u r c h i l d ? ’ a n d t h e n t h e y w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n a n d s e n d y o u o f f t o b u y i t . ” A s s h e n o t e s , t h e r e i s t y p i c a l l y n o p h y s i c a l e x a m o r d i a g n o s i s d u r i n g a c u r a t i v e c o n s u l t a t i o n . A f t e r t h e c o n s u l t a t i o n t h e p a t i e n t g o e s t o t h e c l i n i c d i s p e n s a r y t o g e t t h e p r e s c r i p t i o n fi l l e d , a s s u m i n g t h e c l i n i c h a s p h a r m a c e u t i c a l s i n s t o c k . T h e a v a i l a b i l i t y o f d r u g s i s o n e o f t h e m o s t s i g n i fi c a n t b e n e fi t s o f p r i v a t i z a t i o n a n d t h e B a m a k o I n i t i a t i v e i n S e n e g a l ; m o s t c l i n i c s n o w h a v e p h a r m a c e u t i c a l s a v a i l a b l e t h e m a j o r i t y o f t h e t i m e f o r t h o s e w h o c a n a f f o r d t h e m . A l t h o u g h t h e B a m a k o I n i t i a t i v e h a s s o l v e d m u c h o f t h e p r o b l e m o f a v a i l a b i l i t y o f e s s e n t i a l m e d i c i n e s , t h e f o l l o w i n g c o m m e n t m a d e b y P i k i n e r e s i d e n t K h a d y D i a g n e i l l u s t r a t e s t h a t o t h e r p r o b l e m s h a v e n o t b e e n r e s o l v e d b y p r i v a t i z a t i o n : S o m e t i m e s y o u a r e i l l a n d y o u g o t o t h e d i s p e n s a r y b u t i t ’ s c l o s e d , a n d y o u d o n ’ t h a v e e n o u g h m o n e y t o g o t o t h e h o s p i t a l , a n d e v e n i f y o u h a v e e n o u g h m o n e y t o g o t o t h e h o s p i t a l t h e y w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n w h i c h y o u c a n ’ t a f f o r d . O r y o u g o t o t h e h o s p i t a l a n d t h e r e i s n o d o c t o r t h e r e . O u r c l i n i c h e r e i n P i k i n e , i t s h a r d 1 7 3 e n o u g h t o g o a n d fi n d i t o p e n , o r y o u w a n t t o v a c c i n a t e y o u r c h i l d a n d t h e y t e l l y o u t h e r e a r e n ’ t a n y v a c c i n e s . K h a d y D i a g n e t o u c h e s u p o n t h e p r o b l e m s t h a t s h e a n d o t h e r P i k i n e r e s i d e n t s f a c e w h e n t h e y a t t e m p t t o m a k e u s e o f t h e i r n e i g h b o r h o o d h e a l t h p o s t . T h e m e d i c a l s t a f f w o r k i r r e g u l a r h o u r s , t h e r e a r e f r e q u e n t v a c c i n e s h o r t a g e s , a n d m a n y p o o r w o m e n fi n d e v e n t h e g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s a r e t o o e x p e n s i v e . H o s p i t a l v i s i t s r e q u i r e m o r e p a t i e n c e a n d m o r e c a s h . A t t h e h o s p i t a l p a t i e n t s fi r s t p a y t h e c o n s u l t a t i o n f e e t o e n t e r t h e w a i t i n g r o o m , t h e n p a y c a s h f o r e v e r y n e c e s s a r y m e d i c a l p r o c e d u r e d u r i n g t h e i r h o s p i t a l s t a y , f r o m t h e i n s e r t i o n o f I V s t o t h e a d m i n i s t r a t i o n o f n e c e s s a r y d r u g s . B y t h e t i m e m o s t p a t i e n t s a r r i v e a t t h e h o s p i t a l t h e y a r e o f t e n g r a v e l y i l l o r n e a r d e a t h a n d r e q u i r e s e v e r a l i n t e r v e n t i o n s i m m e d i a t e l y . T h e d e l i v e r y o f l i f e - s a v i n g d r u g s t o t h e p a t i e n t i s o f t e n d e l a y e d b e c a u s e t h e a c c o m p a n y i n g f a m i l y m e m b e r i s s e n t t o t h e h o s p i t a l p h a r m a c y t o p u r c h a s e t h e m e d i c a t i o n . I f t h e p r e s c r i b e d d r u g i s n o t a v a i l a b l e a t t h e h o s p i t a l p h a r m a c y , a f a m i l y m e m b e r o f t h e p a t i e n t m a y h a v e t o m a k e t h e r o u n d s o f t h e p r i v a t e p h a r m a c i e s i n t o w n h o p i n g t o fi n d t h e p h a r m a c e u t i c a l i n t i m e t o s a v e t h e p a t i e n t . W o m e n a r e l a r g e l y r e s p o n s i b l e f o r a c c o m p a n y i n g t h e s i c k a n d i n t e r a c t i n g w i t h h e a l t h c a r e p r o v i d e r s a n d i t i s u s u a l l y w o m e n w h o s t a n d i n l i n e t o g a i n e n t r a n c e t o c l i n i c s a n d h o s p i t a l s . W o m e n i n m o s t i n s t a n c e s p a y f o r t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t s f o r n e c e s s a r y c l i n i c a l p r o c e d u r e s . W h i l e h u s b a n d s a n d f a t h e r s a r e fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r t h e m e d i c a l c a r e o f t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n u n d e r t h e f a m i l y l a w c o d e , w h e n m o n e y i s i n s h o r t s u p p l y w o m e n m o s t o f t e n c o m e u p w i t h a t e m p o r a r y s o l u t i o n . T h e y a r e o f t e n o b l i g a t e d t o b o r r o w c a s h a n d i n s o m e c a s e s e v e n t o b e g i n a n d o u t s i d e t h e h o s p i t a l t o o b t a i n t h e m o n e y t h a t i s d e m a n d e d b e f o r e a n y s e r v i c e w i l l b e r e n d e r e d . I n t h e c a s e s o f 1 7 4 w o m e n - h e a d e d h o u s e h o l d s o r t h e a b s e n c e o f t h e m a l e h e a d o f t h e h o u s e h o l d , w o m e n m u s t r e s p o n d t o h e a l t h c r i s e s w i t h o u t t h e b e n e fi t o f m e n ’ s fi n a n c i a l r e s o u r c e s . W h i l e w o m e n h a v e b e e n m a r g i n a l i z e d f r o m m o s t a s p e c t s o f h e a l t h c a r e r e f o r m , t h e y f e e l t h e e f f e c t s o f p r i v a t i z a t i o n a c u t e l y . T h e y a r e k e e n l y a w a r e t h a t w i t h o u t m o n e y t h e y c a n n o l o n g e r s e e k n e c e s s a r y b i o m e d i c a l c a r e , w h i c h i s o f t e n t h e l a s t r e s o r t i f I s l a m i c a n d t r a d i t i o n a l t h e r a p i e s h a v e f a i l e d t o r e s o l v e a n i l l n e s s e p i s o d e . M a n y w o m e n r e c o u n t t h e s t o r i e s o f p r e v e n t a b l e d e a t h s t h a t o c c u r r e d a s a d i r e c t r e s u l t o f p r i v a t i z a t i o n . W h e n a s k e d a b o u t t h e d i f fi c u l t i e s a c c e s s i n g c a r e i n t h e p r i v a t i z e d h e a l t h s y s t e m , P i k i n e r e s i d e n t S a l i m a t a S o w e x p l a i n s : A t t h e h o s p i t a l t h e y w i l l a c t u a l l y e x a m i n e y o u , t h e y a c t u a l l y l o o k a t y o u r b o d y a n d f o l l o w - u p o n y o u r t r e a t m e n t . B u t , y o u h a v e t o h a v e m o n e y . I f y o u d o n ’ t h a v e m o n e y , y o u c a n ’ t g e t m e d i c a l c a r e . N o m o n e y , n o c a r e . W h e n a s k e d t o d e s c r i b e t h e i m p o r t a n c e o f m o n e y i n i n fl u e n c i n g h e a l t h c a r e d e c i s i o n s a n d i n t h e a b i l i t y t o o b t a i n q u a l i t y b i o m e d i c a l h e a l t h c a r e , P i k i n e w o m e n ’ s s t a t e m e n t s a r e u n e q u i v o c a l : S o m e o n e w h o i s s i c k , i f h e d o e s n ’ t h a v e m o n e y . h e ' s d e a d . E v e r y s i n g l e d o o r , m o n e y i s w h a t o p e n s i t . I f y o u b r i b e t h e h o s p i t a l s t a f f t h e y w i l l t a k e c a r e o f y o u m o r n i n g , n o o n , a n d n i g h t . B u t i f y o u d o n ’ t h a v e m o n e y , y o u l i e t h e r e a n d t h e y w a l k r i g h t p a s t y o u . T h e y [ h e a l t h c a r e w o r k e r s ] d o n ’ t e v e n c a r e t h a t t h i s p e r s o n i s a h u m a n b e i n g l i k e t h e m . T h e y a r e o n l y w o r r y i n g a b o u t t h e i r m o n e y , t h e y a r e n ’ t w o r r y i n g a b o u t t h e l i v e s o f t h e p a t i e n t s . T h e s e c o m m e n t a r i e s a n d a n e c d o t e s f r o m w o m e n e x p e r i e n c i n g t h e e f f e c t s o f s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t a n d p r i v a t i z a t i o n g i v e v o i c e t o d a t a t h a t o f t e n r e m a i n s a g g r e g a t e a n d i m p e r s o n a l . E a c h w o m a n ’ s c o m m e n t e x p r e s s e s t h e d i f fi c u l t y o f g a i n i n g a c c e s s t o q u a l i t y c a r e i n t h i s e n v i r o n m e n t . E v e n i f t h e m a j o r i t y o f p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e m e d i c i n e i s 1 7 5 s o u g h t o u t s i d e o f t h e b i o m e d i c a l s p h e r e , a n d p e o p l e i n v e s t s i g n i fi c a n t a m o u n t s o f t i m e a n d m o n e y p u r s u i n g t h e s e t r e a t m e n t s a n d r e m e d i e s , m o s t p e o p l e a l s o r e c o g n i z e t h a t r e c e i v i n g a d e q u a t e b i o m e d i c a l c a r e i n a t i m e l y m a n n e r i s o f t e n a m a t t e r o f l i f e a n d d e a t h i n c a s e s o f g r a v e i l l n e s s . B i o m e d i c i n e i s c e r t a i n l y n o t a n e x c l u s i v e o p t i o n f o r m e d i c a l c a r e , b u t i t i s a n o p t i o n t h a t i s v a l u e d a n d d e s i r e d b y m o s t p e o p l e a n d i s s e e n a s t h e m o s t a p p r o p r i a t e m e t h o d f o r t r e a t m e n t o f i l l n e s s e s s u c h a s m a l a r i a , h y p e r t e n s i o n , d i a b e t e s , a n d c o m p l i c a t i o n s w i t h c h i l d b i r t h , a m o n g o t h e r s . W h e n p a t i e n t s c o n f r o n t t h e i m p e r s o n a l n a t u r e o f t h e p r i v a t i z e d s y s t e m , t h e y o f t e n c o n c l u d e t h a t d o c t o r s a n d n u r s e s a r e o n l y i n t e r e s t e d i n r e c o v e r i n g f e e s , n o t i n s a v i n g l i v e s , a s r e fl e c t e d i n t h e l a s t c o m m e n t a b o v e . I n c o n t r a s t t o t h e n u m e r o u s s t o r i e s o f p e o p l e b e i n g d e n i e d c a r e a t t h e h o s p i t a l b e c a u s e t h e y c o u l d n o t p a y , I n e v e r h e a r d o f s i m i l a r i n c i d e n t s o c c u r r i n g w i t h I s l a m i c o r t r a d i t i o n a l h e a l e r s . W h i l e p a t i e n t s d o p a y f o r t h e s e r v i c e s o f n o n - b i o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s , t h e r e a p p e a r s t o b e m o r e fl e x i b i l i t y i n t e r m s o f p a y i n g i n k i n d o r p a y i n g a f t e r t h e p a t i e n t h a s r e c o v e r e d . W i t h i n t h e p u b l i c s e c t o r s e v e r a l o f t h e n u r s e s I i n t e r v i e w e d s a y t h e y t o o a r e s h o c k e d a n d s a d d e n e d b y t h e n e e d t o d e m a n d m o n e y f o r h e a l t h c a r e , a n d t h e y h a v e a d i f fi c u l t t i m e p l a y i n g t h e d u a l r o l e o f s e r v i c e p r o v i d e r a n d m o n e y c o l l e c t o r . M a n y w h o h a v e b e e n i n t h e h e a l t h s e c t o r f o r o v e r t e n o r fi f t e e n y e a r s r e m i n i s c e a b o u t h o w h e a l t h c a r e w o r k e r s , e s p e c i a l l y d o c t o r s a n d n u r s e s , w e r e o n c e a m o n g t h e m o s t r e s p e c t e d o f g o v e r n m e n t e m p l o y e e s a n d l o c a l p e r s o n a l i t i e s . N o w t h e y a r e o f t e n s e e n a s t h e e m b o d i m e n t o f p r i v a t i z a t i o n a n d e v e r y t h i n g t h a t i s w r o n g w i t h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . T h e y a r e a l s o i n t h e p o s i t i o n o f n o t b e i n g p a i d a d e q u a t e l y f o r t h e i r w o r k , s o i n m a n y c a s e s t h e y s e l l p r e s c r i p t i o n s u n d e r t h e t a b l e o r r u n 1 7 6 t h e i r o w n p a r a l l e l c l i n i c s w i t h i n p u b l i c h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s . T h i s i s t h e u n d e r g r o u n d p r i v a t i z a t i o n t h a t e c o n o m i c c r i s i s h a s p r o v o k e d ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . T h e a b o v e c o m m e n t s a l s o r e v e a l t h a t w o m e n a r e j u s t i fi a b l y f r u s t r a t e d b y h a v i n g t o p a y f o r a h e a l t h c a r e s y s t e m t h e y d o n ’ t u n d e r s t a n d a n d i n w h i c h t h e y h a v e n o v o i c e . T h e y h a v e e x p e r i e n c e d t h e o f t e n t r a u m a t i c a n d d i f fi c u l t a s p e c t s o f p r i v a t i z a t i o n b u t t h e y h a v e n o t b e e n i n c l u d e d i n t h e d e c i s i o n - m a k i n g p r o c e s s . W o m e n ’ s e x c l u s i o n f r o m t h e d i a l o g u e a n d d e b a t e o v e r h e a l t h c a r e r a i s e s i m p o r t a n t q u e s t i o n s a b o u t t h e c o n c e p t o f p a r t i c i p a t i o n a n d c o m m u n i t y i n t h e h e a l t h s e c t o r . W o m e n h a v e b e e n s e r i o u s l y a f f e c t e d b y t h e s e r e f o r m s , a n d a n a l y z i n g t h e i r s t r u g g l e s i s k e y t o u n d e r s t a n d i n g t h e n u m e r o u s l o c a l s i t u a t i o n s a n d i m p a c t s o f g l o b a l s h i f t s i n e c o n o m i c r e s o u r c e s a n d h e a l t h p o l i c y . W h i l e p r i v a t i z a t i o n h a s p l a c e d t h e p o o r i n a n e x t r e m e l y d i f fi c u l t p o s i t i o n i n t e r m s o f d i m i n i s h e d a c c e s s t o b i o m e d i c a l h e a l t h c a r e , i t i s i m p o r t a n t n o t t o e x a g g e r a t e t h e r o l e t h a t b i o m e d i c i n e p l a y s i n p r o m o t i n g h e a l t h a n d w e l l b e i n g . B e c a u s e o f t h e i r s t r u c t u r a l p o s i t i o n , t h e p o o r a r e o f t e n m o r e v u l n e r a b l e t o i n f e c t i o u s a n d d e b i l i t a t i n g d i s e a s e s ; t h u s p o v e r t y i t s e l f a n d l a c k o f a d e q u a t e f o o d a n d n u t r i t i o n a r e o f t e n t h e d i r e c t c a u s e s o f t h e i r i l l n e s s e s . T h e s e s o c i a l a n d e c o n o m i c d e t e r m i n a n t s o f i l l h e a l t h w o u l d r e m a i n e v e n i n t h e p r e s e n c e o f a c c e s s i b l e , l o w - c o s t , q u a l i t y h e a l t h c a r e . T h i s r e c o g n i t i o n o f t h e m u l t i p l e d e t e r m i n a n t s o f g o o d h e a l t h a n d d i s e a s e u n d e r l i e s t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e p e r s p e c t i v e a s i t c a l l s f o r a n e x a m i n a t i o n o f h o w p o v e r t y a n d i n e q u a l i t y a f f e c t t h e h e a l t h o f t h e p o o r . T h e s o l u t i o n s t h a t p r i m a r y h e a l t h c a r e e n v i s i o n s r e q u i r e s o c i a l e q u i t y a n d a r e d i s t r i b u t i o n o f w e a l t h i n a d d i t i o n t o p r e v e n t a t i v e h e a l t h c a r e a n d a c c e s s t o q u a l i t y , l o w - c o s t h e a l t h c a r e f o r a l l . W i t h t h e d e m i s e o f t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e a p p r o a c h a n d t h e n e w e r a o f p r i v a t i z e d h e a l t h s e r v i c e s , t h e p o o r i n S e n e g a l a n d o t h e r d e v e l o p i n g c o u n t r i e s n o w fi n d 1 7 7 t h e m s e l v e s i n a c a t a s t r o p h i c s i t u a t i o n . E c o n o m i c c o n d i t i o n s a r e i n m a n y c a s e s w o r s e n i n g , w h i l e b a s i c s o c i a l g o o d s s u c h a s e d u c a t i o n a n d h e a l t h c a r e b e c o m e p r i v a t i z e d a n d t h e r e f o r e f u r t h e r r e m o v e d f r o m t h e p o o r ’ s e c o n o m i c r e a c h . I n s p i t e o f t h e i r m a r g i n a l i z a t i o n , w o m e n a r e b y n o m e a n s p a s s i v e i n t h e f a c e o f d i s e a s e . W o m e n i n P i k i n e v o i c e t h e i r d i s c o n t e n t w i t h t h e q u a l i t y o f s e r v i c e s a t t h e i r n e i g h b o r h o o d d i s p e n s a r y b y t a k i n g t h e i r b u s i n e s s t o o t h e r n e i g h b o r h o o d c l i n i c s o r d i r e c t l y t o t h e c i t y h o s p i t a l . T h e y r e l y o n a n e t w o r k o f s e r v i c e p r o v i d e r s i n t h e i n f o r m a l s e c t o r , e s p e c i a l l y l a y m i d w i v e s , f o r t h e m a j o r i t y o f t h e i r h e a l t h c a r e n e e d s . B y m a k i n g d o o n t h e m a r g i n s o f t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r , w o m e n d e m o n s t r a t e t h e i r i m p l i c i t c r i t i q u e o f a h e a l t h c a r e s y s t e m t h a t h a s f a i l e d t o a d d r e s s t h e i r n e e d s . W o m e n a r e h a r s h i n t h e i r e v a l u a t i o n s o f t h e h e a l t h r e f o r m s , a n d t h e y e x h i b i t r e s i l i e n c e a n d r e s o u r c e f u l n e s s i n t h e i r d a i l y s t r u g g l e s t o m a n a g e f a m i l y h e a l t h p r o b l e m s . H e a l t h c a r e r e f o r m i n S e n e g a l p r o v i d e s a s p e c i fi c c o n t e x t w i t h i n w h i c h t o o b s e r v e a n d e v a l u a t e c h a n g e s i n t h e g l o b a l h e a l t h a g e n d a . L i k e m o s t S o u t h e r n n a t i o n s , S e n e g a l ’ s h e a l t h s e c t o r w a s t r a n s f o r m e d a s a r e s u l t o f s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s , d u r i n g w h i c h h o l i s t i c p r i m a r y h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s f e l l o u t o f f a v o r a n d w e r e r e p l a c e d w i t h m a r k e t - o r i e n t e d s t r a t e g i e s e m p h a s i z i n g p r i v a t i z a t i o n , c o s t - r e c o v e r y , a n d t h e s a l e o f g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s . T h e p r e - e m i n e n c e o f t h e W o r l d B a n k i n s e t t i n g i n t e r n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y i s i n d i s p u t a b l e , b u t n a t i o n a l g o v e r n m e n t s t h a t i m p l e m e n t h e a l t h c a r e r e f o r m s b e a r a g r e a t a m o u n t o f r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r s u c c e s s o r f a i l u r e . T h e s e g l o b a l p o l i c i e s i n t e r s e c t w i t h t h e s o c i a l a n d p o l i t i c a l r e a l i t i e s i n w h i c h t h e y a r e i m p l e m e n t e d . W h i l e w e c a n q u e s t i o n t h e p h i l o s o p h i e s a n d o r i e n t a t i o n s o f t h e n e w p u b l i c h e a l t h s t r a t e g i e s , t h e c a s e o f S e n e g a l d e m o n s t r a t e s t h a t t h e i r f a i l u r e i n t h a t c o u n t r y i s d u e t o a c o m p l e x 1 7 8 c o m b i n a t i o n o f f o r c e s . T h e s e i n c l u d e t h e n a t u r e o f t h e r e f o r m s t h e m s e l v e s , t h e l a c k o f g e n d e r a n a l y s i s i n t h e i r i m p l e m e n t a t i o n , a n d t h e e x i s t i n g fi e l d s o f p o w e r a n d a u t h o r i t y a t n a t i o n a l , r e g i o n a l , a n d l o c a l l e v e l s i n w h i c h o l d e r m e n d o m i n a t e g o v e r n m e n t , c i v i l s o c i e t y , a n d t h e n e w c o m m u n i t y m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s . I n S e n e g a l , t h e a p p l i c a t i o n o f a p r o g r a m o f d e c e n t r a l i z a t i o n a n d t h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s h a v e f a i l e d t o c h a n g e t h e b a l a n c e o f p o w e r a t l o c a l l e v e l s . I n s t e a d , t r a d i t i o n a l e l i t e s g a i n e d i n c r e a s e d a c c e s s t o d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r a n d s o c i a l a n d e c o n o m i c c a p i t a l . P o w e r w a s d e v o l v e d f r o m c e n t r a l t o r e g i o n a l a n d l o c a l l e v e l s , b u t t h i s d e v o l u t i o n h a s n o t m e a n t a r e d i s t r i b u t i o n o f p o w e r t o c o n s t i t u e n t s w h o w e r e f o r m e r l y e x c l u d e d f r o m t h e p o l i t i c a l s y s t e m . T o a c h i e v e t h e p o t e n t i a l o f p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t a n d d e c e n t r a l i z a t i o n , w h i c h w o u l d b e i n d i c a t e d b y l o c a l g o v e r n m e n t a n d h e a l t h f a c i l i t i e s t h a t a r e r e s p o n s i v e t o c o m m u n i t y n e e d s a n d p r i o r i t i e s , t h e s e l o c a l p o w e r r e l a t i o n s a n d i n e q u a l i t i e s w i l l h a v e t o b e c h a l l e n g e d a n d t r a n s f o r m e d b y S e n e g a l e s e t h e m s e l v e s . A s i d e f r o m t h e r e c e n t c h a n g e i n p o w e r a t t h e n a t i o n a l l e v e l d u r i n g t h e 2 0 0 0 p r e s i d e n t i a l e l e c t i o n s , t h e r e s e e m s t o b e l i t t l e i n d i c a t i o n t h a t t h i s i s h a p p e n i n g . H e a l t h p e r s o n n e l a n d a d m i n i s t r a t o r s r e c o g n i z e t h e e x i s t i n g p r o b l e m s w i t h t h e h e a l t h c o m m i t t e e s , b u t t h e y h a v e n o t b e e n a b l e t o r e s o l v e i s s u e s o f a d e q u a t e c o m m u n i t y r e p r e s e n t a t i o n a n d w o m e n ’ s p a r t i c i p a t i o n i n t h e m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s . D e c e n t r a l i z a t i o n a n d t h e c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s h a v e r e i n f o r c e d t h e p o w e r b a s e s o f l o c a l e l i t e s , b u t t h e r e a p p e a r t o b e n o c l e a r w i n n e r s a m o n g t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i n t h e s e h e a l t h c a r e r e f o r m s . T h e p o o r fi n d i t d i f fi c u l t t o s e e k e v e n t h e l o w e s t l e v e l s o f b i o m e d i c a l c a r e . H e a l t h p e r s o n n e l e x p r e s s f r u s t r a t i o n a t b e i n g c a u g h t 1 7 9 b e t w e e n t h e i r c o m m i t m e n t t o t r e a t t h e s i c k a n d i n t e r n a t i o n a l a n d n a t i o n a l a g e n d a s t o p r i v a t i z e h e a l t h c a r e . P e r h a p s i t i s m a i n l y t h e s t a t e a n d t h e i n t e r n a t i o n a l fi n a n c i a l i n s t i t u t i o n s t h a t g a i n , a s t h e y h a v e b e e n r e l i e v e d o f t h e b u r d e n o f fi n a n c i n g a m a j o r p o r t i o n o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . O n e e n t h u s i a s t i c s u p p o r t e r o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e t o l d m e h o w g r e a t i t w a s f o r t h e s t a t e , c i t i n g t h a t h e a l t h c o m m i t t e e s m a d e o v e r fi v e b i l l i o n f r a n c s ( a b o u t $ 1 . 5 m i l l i o n ) i n p r o fi t s i n a s i n g l e y e a r . T h e B a m a k o I n i t i a t i v e a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e s o l v e d s e v e r a l p r o b l e m s i n t h e p u b l i c h e a l t h s y s t e m . T h e l a r g e s t g a i n s h a v e b e e n m a d e b y i m p r o v i n g t h e a v a i l a b i l i t y o f p h a r m a c e u t i c a l s , a n d i n a f e w c a s e s , b y m a k i n g u p f o r t h e s h o r t a g e o f g o v e r n m e n t h e a l t h p e r s o n n e l . S o m e o f t h e m o r e s u c c e s s f u l m e d i c a l f a c i l i t i e s h i r e a d d i t i o n a l e m p l o y e e s u s i n g t h e i r p r o fi t s f r o m c o n s u l t a t i o n f e e s a n d t h e s a l e o f m e d i c i n e s . T h e s e e m p l o y e e s h e l p fi l l t h e g a p b e t w e e n t h e n u m b e r o f m e d i c a l p e r s o n n e l n e e d e d t o m e e t W H O s t a n d a r d s a n d t h e s a l a r i e s t h a t t h e l i m i t e d M i n i s t r y o f H e a l t h b u d g e t i s a b l e t o p a y . M o s t c l i n i c s h a v e b e e n a b l e t o m a i n t a i n s t o c k s o f m e d i c i n e s , s o t h e s e a r e a v a i l a b l e f o r t h o s e w h o c a n a f f o r d t h e m . T h e c o n s t a n t a v a i l a b i l i t y o f t h e s e p h a r m a c e u t i c a l s s t e m s d i r e c t l y f r o m t h e m o n e y p a t i e n t s p a y f o r t h e m ; t h u s c l i n i c s a r e n o t d e p e n d e n t o n t a r d y s t a t e s u b s i d i e s t o r e s t o c k d r u g s u p p l i e s . M o s t c l i n i c s n o l o n g e r r u n o u t o f p h a r m a c e u t i c a l s , a n d a m i n i m u m o f c a r e i s u s u a l l y a v a i l a b l e f o r t h o s e w h o c a n p a y . I n s p i t e o f t h e m o d e s t a c h i e v e m e n t s o f t h e s e r e f o r m s , i t r e m a i n s i n c o m p r e h e n s i b l e t h a t t h e y w e r e i m p l e m e n t e d w i t h l i t t l e o r n o a t t e n t i o n t o g e n d e r . I n d e v e l o p m e n t l i t e r a t u r e a n d p r a c t i c e w o m e n ’ s i s s u e s a n d g e n d e r r e l a t i o n s h a v e m o v e d t o t h e f o r e f r o n t a n d h a v e b e c o m e m a i n s t r e a m c o n c e r n s . Y e t t h e s e g l o b a l h e a l t h r e f o r m s h a v e b e e n i n s t i t u t e d w o r l d w i d e w i t h l i t t l e o r n o a t t e n t i o n t o t h e i r c o n s e q u e n c e s f o r w o m e n . T h e s e 1 8 0 r e f o r m s h a v e h a d s i g n i fi c a n t e f f e c t s o n S e n e g a l e s e w o m e n , b u t t h e y h a v e n o t i n c l u d e d w o m e n a s f u l l p a r t i c i p a n t s i n l o c a l g o v e r n m e n t o r i n t h e c o m m u n i t y m a n a g e m e n t f a c i l i t i e s . I n s p i t e o f p a r t i c i p a t o r y r h e t o r i c , t h e r e f o r m s i n S e n e g a l h a v e f a i l e d t o e n g a g e w i t h w o m e n ’ s p r o b l e m s a n d e x p e r i e n c e s a n d t o e n s u r e w o m e n ’ s m e a n i n g f u l p a r t i c i p a t i o n i n t h e “ c o - m a n a g e m e n t ” o f h e a l t h s e r v i c e s . T h e g l a r i n g a b s e n c e o f w o m e n i n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s i s e s p e c i a l l y p r o b l e m a t i c a s i t i s c o m m o n l y k n o w n t h a t w o m e n a c t a s f a m i l y h e a l t h m a n a g e r s a n d t h a t w o m e n a n d c h i l d r e n c o n s u m e t h e m a j o r i t y o f p u b l i c h e a l t h s e r v i c e s . W h i l e t h e h e a l t h c a r e r e f o r m s h a v e n o t e n g a g e d w i t h w o m e n a s p a r t i c i p a n t s i n c o - m a n a g e m e n t , c o n s i d e r a b l e a t t e n t i o n i s g i v e n t o w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d t o t h e i r d o m e s t i c r o l e s a s c a r e t a k e r s . A l l o f t h e S a i n t L o u i s h e a l t h p o s t s h a v e s p e c i a l w a r d s t h a t o f f e r g y n e c o l o g i c a l s e r v i c e s a n d c o u n s e l i n g o n c o n t r a c e p t i v e s f o r w o m e n . E v e r y y e a r c o u n t l e s s e d u c a t i o n c a m p a i g n s t e a c h m o t h e r s h o w t o p r e v e n t a n d t r e a t c o m m o n c h i l d h o o d i l l n e s s e s . W o m e n a r e u n d e r s t o o d b y m e d i c a l p e r s o n n e l t o b e t h e k e y t o h o u s e h o l d h e a l t h , a n d t h e y a r e s e e n t o b e e s p e c i a l l y i m p o r t a n t t a r g e t s f o r h e a l t h e d u c a t i o n m e s s a g e s . Y e t i n s p i t e o f t h i s d e s i g n a t i o n a s t h e k e y b e n e fi c i a r i e s o f h e a l t h e d u c a t i o n , t h e h e a l t h s e c t o r p e r s o n n e l f a i l t o r e c o g n i z e t h a t w o m e n a l s o h a v e i n v a l u a b l e a n d i n t i m a t e k n o w l e d g e o f c o m m u n i t y h e a l t h n e e d s a n d t h e c u r r e n t p r o b l e m s w i t h t h e h e a l t h f a c i l i t i e s . T h e t r a n s f e r o f m e d i c a l k n o w l e d g e a n d e x p e r t i s e i s c u r r e n t l y s e e n b y m o s t h e a l t h s e c t o r s t a f f a s a t o p - d o w n , o n e - w a y t r a n s f e r f r o m m e d i c a l p e r s o n n e l t o w o m e n . T h e h e a l t h s e c t o r r e m a i n s b l i n d t o t h e p o t e n t i a l c o n t r i b u t i o n s w o m e n , a s h o u s e h o l d h e a l t h e x p e r t s , c a n m a k e t o a l l a s p e c t s o f t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s , f r o m t h e i d e n t i fi c a t i o n o f h e a l t h p r o b l e m s , t o s t r a t e g i z i n g a b o u t h o w t o s o l v e t h e m , a n d fi n a l l y 1 8 1 t o fi n a n c i a l m a n a g e m e n t o f t h e h e a l t h p o s t s . A s t h e p r i m a r y c o n s u m e r s o f p u b l i c h e a l t h c a r e , w o m e n a r e u n i q u e l y s i t u a t e d t o i d e n t i f y t h e k i n d o f c h a n g e s a n d s t r a t e g i e s t h a t m i g h t t r u l y i m p r o v e a c c e s s i b i l i t y a n d t h e q u a l i t y o f c a r e i n t h e h e a l t h s y s t e m . I n o r d e r f o r t h e s t a t e a n d t h e h e a l t h s e c t o r t o h a v e a g e n u i n e d i a l o g u e w i t h t h e p o p u l a t i o n a n d t o a c h i e v e a t r u l y p a r t i c i p a t o r y s t r a t e g y f o r h e a l t h c a r e , t h e y w i l l h a v e t o e n g a g e w i t h w o m e n n o t j u s t a s m o t h e r s a n d c a r e t a k e r s , b u t a s i m p o r t a n t s o u r c e s o f k n o w l e d g e a b o u t t h e h e a l t h s y s t e m a n d h o w i t s h o u l d b e r u n . T h e m o s t i m m e d i a t e e f f e c t s o f w o m e n ' s e x c l u s i o n f r o m t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s e c t o r a r e e v i d e n t i n c h a p t e r s s i x a n d s e v e n , w h i c h h i g h l i g h t w o m e n ' s s t r a t e g i e s f o r r e s p o n d i n g t o d i s e a s e a n d p r o m o t i n g h e a l t h i n t h e w a k e o f p r i v a t i z a t i o n a n d h e a l t h s e c t o r r e f o r m . ' W h i l e W I D s t r a t e g i e s a t t e m p t e d t o m a k e s u r e t h a t w o m e n w e r e i n c l u d e d i n d e v e l o p m e n t p r o j e c t s a n d i n t e r v e n t i o n s , G A D a p p r o a c h e s t r y t o a n a l y z e t h e i m p l i c a t i o n s o f g e n d e r r e l a t i o n s o n w o m e n ’ s s t a t u s a n d o n t h e d e v e l o p m e n t p r o c e s s . 2 F o r a n e x c e l l e n t r e v i e w o f t h e h i s t o r y o f c o m p e t i t i o n b e t w e e n t h e W o r l d B a n k a n d t h e W H O a n d t h e e v e n t u a l s h i fl i n t h e h e a l t h c a r e p a r a d i g m t o n e o l i b e r a l s t r a t e g i e s s e e “ D i s i n v e s t i n g i n H e a l t h ” T u r s h e n 1 9 9 9 . 3 A C o m m u n e i s a l o c a l u n i t o f a d m i n i s t r a t i o n s i m i l a r t o a m u n i c i p a l i t y , d i s t r i c t , o r t o w n s h i p . 4 T h i s s i t u a t i o n c o u l d o b v i o u s l y b e m u c h w o r s e . I n o t h e r A f r i c a n c o u n t r i e s m a j o r h o s p i t a l s f u n c t i o n i n d e fi n i t e l y w i t h o u t w a t e r o r e l e c t r i c i t y . I n S a i n t L o u i s , h o w e v e r , t h i s s i t u a t i o n i s a r e c e n t d e v e l o p m e n t d i r e c t l y r e l a t e d t o d e c e n t r a l i z a t i o n a n d t h e t r a n s f e r o f r e s p o n s i b i l i t y f r o m t h e s t a t e t o l o c a l a u t h o r i t i e s . 5 M r . S e c k h a s b e e n q u i t e v o c a l i n h i s o p p o s i t i o n p o l i t i c s a n d w a n t e d r e c o g n i t i o n f o r h i s i n s i g h t s , t h e r e f o r e h i s n a m e h a s n o t b e e n c h a n g e d . 6 U s e r f e e s i n d i c a t e t h a t p a t i e n t s m u s t fi r s t p a y f o r t h e i r m e d i c a l c o n s u l t a t i o n , a n d t h e n p a y f o r e v e r y s u b s e q u e n t m e d i c a l i n t e r v e n t i o n o r p h a r m a c e u t i c a l a d m i n i s t e r e d d u r i n g t h e i r v i s i t o r h o s p i t a l i z a t i o n . P a t i e n t s m u s t p a y f o r s y r i n g e s , p h a r m a c e u t i c a l s , s u r g i c a l p r o c e d u r e s , e t c . b e f o r e t h e y a r e g i v e n o r c a r r i e d o u t . 1 8 2 t ) . . . $ 5 9 . ; 8 3 . . . . ! H 5 ( ( L ( ( I . I . a i . 1 I - f 3 . . 5 1 n 2 . 1 1 5 . ( . 3 I l . . n ; 1 D ! . i A a V t 1 : “ . 5 : . s a . . t 1 . . C { . ) | » . i ( ‘ . . { I : I . . I I , 3 . 2 . . . . I W t m . . . 3 . “ r a \ . . \ _ 7 s s ¥ : ? “ a ‘ , z . . , . a . ” . . E ‘ y > , g ‘ t u g m L , . ? . . 1 : . . 5 2 p . : a § a . x . . ‘ n . ‘ F : 3 i . i . . : n x 0 b x | fl g . a » l z u . $ x : . . . l e I , h . i s t t ) . t . 5 ( . o n : . i I n ! ; i f » . . . I . 3 2 . . . ) A . L c U I h n B i i g v R e a A n r s R S i t t Y y a M i t e T H Z G G 3 M 1 3 0 6 2 6 0 5 P L A C E I N R E T U R N B O X t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T O A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . M A Y B E R E C A L L E D w i t h e a r l i e r d u e d a t e i f r e q u e s t e d . L \ D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E M a g i / 9 } £ 3 6 6 ‘ U Q < 0 7 ) 1 5 5 8 1 8 2 r W 4 6 / 0 1 c : / C I F I C / D a t e D u e . p 6 5 - p . 1 5 I N S I C K N E S S A N D I N H E A L T H : R E S P O N D I N G T O D I S E A S E A N D P R O M O T I N G H E A L T H I N S E N E G A L V O L U M E 1 1 B y E l l e n E . F o l e y A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y A n t h r o p o l o g y 2 0 0 2 C H A P T E R F I V E T H E M E D I C A L L A N D S C A P E O F S A I N T L O U I S : T H E F O R M A L A N D I N F O R M A L H E A L T H S E C T O R S T h i s c h a p t e r d e s c r i b e s t h e s t r u c t u r e s , p e r s o n n e l , a n d o r g a n i z a t i o n o f t h e f o r m a l a n d i n f o r m a l h e a l t h s e c t o r s i n S a i n t L o u i s . I t p r o v i d e s a n o v e r v i e w o f t h e k i n d s o f m e d i c a l r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o S a i n t L o u i s r e s i d e n t s , a n d s e t s t h e s t a g e f o r t h e h e a l t h s t r a t e g i e s a n d m e d i c a l d e c i s i o n s m a d e b y f a m i l i e s a n d p a t i e n t s d i s c u s s e d i n c h a p t e r s s i x a n d s e v e n . W h i l e t h e d i l e m m a s a n d p r o b l e m s o f p a t i e n t s a r e t h e f o c u s o f t h o s e c h a p t e r s , t h i s c h a p t e r h i g h l i g h t s t h e p e r s p e c t i v e s o f t h e m e d i c a l p e r s o n n e l w h o h a v e b e e n w o r k i n g i n s i d e t h e s y s t e m d u r i n g t h i s p e r i o d o f t r a n s i t i o n a n d c h a n g e . T h e m e d i c a l p e r s o n n e l i n S a i n t L o u i s a r e i n m a n y w a y s r e s p o n s i b l e f o r t h e h e a l t h s e c t o r ’ s p r o b l e m s , b u t t h e y a l s o h a v e b e e n f r u s t r a t e d a n d c o n s t r a i n e d b y t h e n e w m o d e s o f O p e r a t i o n u s h e r e d i n b y d e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t . T h e d i s c u s s i o n b e g i n s w i t h a d e s c r i p t i o n o f h o w t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r i s o r g a n i z e d a n d h o w i t o p e r a t e s i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s . T h e n t h e P i k i n e h e a l t h p o s t i s e x a m i n e d i n d e t a i l t o i l l u s t r a t e t h e p r o b l e m s a n d c o n fl i c t s o f t h e c u r r e n t p h a s e o f t r a n s i t i o n i n p u b l i c h e a l t h c a r e . T h i s d e s c r i p t i o n o f t h e P i k i n e h e a l t h p o s t i n t r o d u c e s a n a n a l y s i s o f h o w P i k i n e r e fl e c t s t h e l a r g e r p r o b l e m s o f t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . T h e s e d i s c u s s i o n s r e fl e c t t h e v a r y i n g p e r s p e c t i v e s , p r o b l e m s a n d f r u s t r a t i o n s o f p e o p l e f r o m t h e c h i e f m e d i c a l d o c t o r t o t h e n u r s e s a n d m i d w i v e s w h o s t a f f t h e n e i g h b o r h o o d c l i n i c s . N e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s n o w h a v e b e e n i n c o r p o r a t e d a s a n i n s t i t u t i o n a l i z e d p a r t o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m , a n d t h e c h a p t e r e x p l o r e s t h e i r c o n c e r n s a n d i n t e r e s t s a s w e l l . 1 8 3 T h e n a t i o n a l r e f o r m s t o t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r h a v e h a d l i t t l e e f f e c t o n t h e t h r i v i n g i n f o r m a l m e d i c a l s e c t o r i n S e n e g a l , w h i c h i n c l u d e s p r i v a t e b i o m e d i c a l n u r s e s , d i v i n e r s , a n d h e a l e r s w i t h h e r b a l k n o w l e d g e a m o n g o t h e r s . R e g a r d l e s s o f t h e i r i n v i s i b i l i t y i n t h e “ o f f i c i a l ” s t o r y o f S e n e g a l ’ s p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m , t h e s e p r a c t i t i o n e r s a r e o m n i p r e s e n t i n t h e s t r a t e g i e s a n d d e c i s i o n s o f t h e m a j o r i t y o f S e n e g a l e s e a s t h e y t r y t o o p t i m i z e h e a l t h a n d m a n a g e i l l n e s s . W h i l e t h e s t a f f a t n e i g h b o r h o o d h e a l t h p o s t s a n d t h e h o s p i t a l a r e c o n c e r n e d w i t h e l i m i n a t i n g d i s e a s e , t h e s e p r a c t i t i o n e r s o f t e n a t t e n d t o p h y s i c a l , p s y c h o l o g i c a l , a n d m y s t i c a l o r s p i r i t u a l p r o b l e m s . T h e y o f f e r i n t e r v e n t i o n s r a n g i n g f r o m “ o p e n i n g u p o n e ’ s l u c k ” , t o p r o t e c t i o n f r o m s p i r i t s a n d s o r c e r e r s , t o t h e t r e a t m e n t o f s y p h i l i s , u l c e r s , a n d i n f e r t i l i t y . I n m a n y s t u d i e s o f h e a l t h i n A f r i c a , h e a l e r s w h o o p e r a t e o u t s i d e t h e f o r m a l o r r e g u l a t e d h e a l t h s e c t o r a r e c l a s s i fi e d u n d e r t h e g e n e r a l c a t e g o r y o f “ t r a d i t i o n a l ” h e a l e r s . H o w e v e r , t h e i m m e n s e v a r i e t y a m o n g t h e s e p r a c t i t i o n e r s , i n S e n e g a l a n d e l s e w h e r e , c a l l s i n t o q u e s t i o n t h e u t i l i t y o f t h e c a t e g o r y “ t r a d i t i o n a l ” a s i t a g g r e g a t e s d o z e n s o f k i n d s o f s p e c i a l i s t s a n d s u g g e s t s t h e y a r e e n g a g e d i n t i m e l e s s p r a c t i c e b a s e d i n a g e - o l d k n o w l e d g e . T h e s e h e a l e r s m a y n o t b e t r a d i t i o n a l a t a l l ; m a n y c o n t i n u e t o i n n o v a t e i n r e s p o n s e t o e m e r g i n g i l l n e s s e s a n d c h a n g i n g s o c i a l s i t u a t i o n s , a n d t h e y o f t e n c o m b i n e i n h e r i t e d k n o w l e d g e w i t h e x p e r i m e n t a t i o n i n t h e i r m e d i c a l p r a c t i c e . P e r h a p s t h e m o s t s a l i e n t d i s t i n c t i o n o f t h i s c o l l e c t i o n o f h e a l e r s i s t h a t t h e y a r e a s s u m e d t o o p e r a t e o u t s i d e t h e r e a l m o f b i o m e d i c i n e . W h i l e t h e y m a y m a r s h a l a v a s t k n o w l e d g e o f m e d i c i n a l p l a n t s a n d t h e i r a p p l i c a t i o n s , i t i s o f t e n a s s u m e d t h i s k n o w l e d g e e x i s t s i n i s o l a t i o n f r o m b i o m e d i c a l t r a d i t i o n s . T h e r e a l i t y i n S a i n t L o u i s s u g g e s t s t h a t t h i s a s s u m p t i o n i s f a l s e , w h i c h m a k e s “ t r a d i t i o n a l ” a h o l l o w d e s i g n a t i o n f o r a n y k i n d o f p r a c t i t i o n e r o r p r a c t i c e . 1 8 4 T h e p a s t 8 0 0 y e a r s o f I s l a m i c i z a t i o n i n S e n e g a l h a v e s e e n a n o v e r l a p p i n g o f l o c a l c u l t u r a l i d i o m s w i t h I s l a m i c f o r m s . I s l a m i s i t s e l f a s o u r c e o f h e a l t h a n d w e l l b e i n g , a n d m a n y h e a l e r s h a v e i n c o r p o r a t e d I s l a m i c k n o w l e d g e a n d r i t u a l i n t o t h e p r e p a r a t i o n a n d a p p l i c a t i o n o f t h e i r m e d i c i n e s . M a n y m e d i c a l e x p e r t s a r e d e s i g n a t e d a s s é r i fi ( m a r a b o u t o r i m a m ) , a f u r t h e r i n d i c a t i o n t h a t I s l a m h a s t h o r o u g h l y s a t u r a t e d l o c a l a p p r o a c h e s t o h e a l t h a n d h e a l i n g . H o w e v e r , t h e s e p r a c t i t i o n e r s a r e o f t e n s a i d t o b e p r a c t i c i n g W o l o f m e d i c i n e ( g a r a b u W o l o f ) . T h e f o r m s o f m e d i c a l p r a c t i c e w i t h i n t h i s c a t e g o r y u s u a l l y i n c l u d e s o m e d i m e n s i o n o f p r a y e r o r I s l a m i c k n o w l e d g e , b u t I e n c o u n t e r e d n o i n s t a n c e s i n w h i c h t h i s p r a c t i c e w a s d e s i g n a t e d a s I s l a m i c m e d i c i n e . B a b o u ( 2 0 0 2 ) s u g g e s t s t h a t b e c a u s e o f t h e g r o w i n g i m p o r t a n c e o f I s l a m i n t h e S e n e g a r n b i a a s t h e W o l o f w e r e b e c o m i n g a d i s t i n c t e t h n i c g r o u p , t h e t w o h a v e b e c o m e v i r t u a l l y s y n o n y m o u s . T h i s i n t e r p r e t a t i o n s e e m s i n a c c o r d a n c e w i t h c o n t e m p o r a r y u s a g e o f t h e t e r m “ W o l o f m e d i c i n e ” a s a n o v e r a r c h i n g c a t e g o r y t h a t i n c l u d e s r e l i g i o u s p r a c t i c e a n d i s m o s t f r e q u e n t l y c o n t r a s t e d w i t h E u r o p e a n m e d i c i n e ( g a r a b u t u b a a b ) . T h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n E u r o p e a n m e d i c i n e a n d W o l o f m e d i c i n e u s u a l l y r e v o l v e s a r o u n d s e v e r a l c r i t e r i a i n c l u d i n g t h e p h y s i c a l s p a c e w i t h i n w h i c h t h e p r a c t i t i o n e r w o r k s , t h e k i n d s o f m e d i c a l t e c h n o l o g y u s e d , t h e t e c h n i q u e s o f d i a g n o s i s , a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e h e a l e r a n d t h e p a t i e n t . T h e r e a r e n o h a r d a n d f a s t r u l e s , b u t W o l o f h e a l e r s t e n d t o w o r k o u t o f t h e i r h o m e s , w h e r e a s b i o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s a r e f o u n d i n d i s p e n s a r i e s , c l i n i c s , h o s p i t a l s , a n d p r i v a t e c a b i n e t s . B i o m e d i c a l p r a c t i c e i s a s s o c i a t e d w i t h a r a n g e o f i n s t r u m e n t s f r o m b l o o d p r e s s u r e s l e e v e s t o s t e t h o s c o p e s a n d t h e r m o m e t e r s , m o s t o f w h i c h a r e u s e d i n m a k i n g a d i a g n o s i s . W o l o f h e a l e r s s o m e t i m e s d o n o t d i a g n o s e a t a l l , i n s t e a d , t h e y t r e a t t h e s y m p t o m s r e p o r t e d b y t h e p a t i e n t . C o m m o n 1 8 5 f o r m s o f d i a g n o s i s i n W o l o f m e d i c i n e i n c l u d e d i v i n i n g t h r o u g h t h e u s e o f c o w r y s h e l l s , s a n d , w a t e r , o r I s l a m i c n u m e r o l o g y . P a t i e n t s w h o s e e k b i o m e d i c a l c a r e e x p e c t t o r e c e i v e a p r e s c r i p t i o n f o r p i l l s o r a s h o t . P a t i e n t s w h o s e e k W o l o f m e d i c i n e e x p e c t t o r e c e i v e a n h e r b a l r e m e d y , a p r o t e c t i v e c h a r m , a s p e c i a l s o l u t i o n t o b a t h e w i t h , a s p e c i a l p r a y e r , o r a d i r e c t i v e t o g i v e a w a y a c e r t a i n f o r m o f a i m s . A s m o s t b i o m e d i c a l s t a f f a r e p u b l i c e m p l o y e e s a p p o i n t e d t o p o s i t i o n s i n p u b l i c h e a l t h c a r e s t r u c t u r e s , t h e y u s u a l l y h a v e n o f a m i l y t i e s o r p e r s o n a l r e l a t i o n s h i p s w i t h t h e p o p u l a t i o n i n t h e i r c o v e r a g e z o n e . M a n y p a t i e n t s , h o w e v e r , f r e q u e n t s é r i fi o r W o l o f h e a l e r s w h o l i v e i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s a n d w i t h w h o m t h e y h a v e a d d i t i o n a l s o c i a l t i e s b e y o n d t h e h e a l e r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . W h e n p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s t r a v e l l o n g e r d i s t a n c e s t o s e e k t h e s e r v i c e s o f a s é r i fi , t h e y u s u a l l y d o s o o n t h e b a s i s o f a w o r d o f m o u t h r e c o m m e n d a t i o n f r o m a n o t h e r f a m i l y m e m b e r o r c l o s e f r i e n d . T h e r e a r e m a n y i n s t a n c e s o f c r o s s - c u l t u r a l b o r r o w i n g a n d e x c h a n g e b e t w e e n t h e s e d i f f e r e n t m e d i c a l f r a m e w o r k s i n S e n e g a l . W e l l k n o w n e x a m p l e s i n c l u d e h e a l t h s t r u c t u r e s l i k e t h e C e n t r e M a l a n g o , a s t a t e - s p o n s o r e d c e n t e r f o r t r a d i t i o n a l m e d i c i n e t h a t i s s e t u p a s a “ c l i n i c ” i n w h i c h a c o l l e c t i v e o f S e r e r h e a l e r s p r a c t i c e . A n o t h e r i s K e r M a s s a r , a “ t r a d i t i o n a l ” h o s p i t a l f o r l e p e r s , f o u n d e d b y a F r e n c h b i o c h e m i s t w h o s t u d i e d u n d e r H a a l p u l a a r h e a l e r s . T h e h o s p i t a l h a s s e t u p h e r b a l p h a r m a c i e s t h r o u g h o u t D a k a r a n d a l s o o f f e r s i n — p a t i e n t c a r e a t i t s p r i m a r y l o c a t i o n . N o n - b i o m e d i c a l h e a l e r s i n S e n e g a l o f t e n t r e a t i l l n e s s e s t h a t a r e d i a g n o s e d a t t h e h o s p i t a l , s u c h a s A I D S , d i a b e t e s , a n d h y p e r t e n s i o n , a n d t h e y a r e c o n s t a n t l y i n n o v a t i n g t o r e s p o n d t o t h e s e n e w e r d i s e a s e s . O n e h e a l e r e n c o u n t e r e d i n P i k i n e s e l l s a n h e r b a l r e m e d y t h a t r e p o r t e d l y h e l p s p a t i e n t s p r e p a r e f o r u p c o m i n g s u r g i c a l p r o c e d u r e s . T h e s e e x c h a n g e s o f i d e a s a n d p r a c t i c e s d e m o n s t r a t e 1 8 6 t h a t k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t a k e p l a c e a m o n g e x p e r t s a n d s p e c i a l i s t s a s w e l l a s a m o n g t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n . I n t h i s c h a p t e r I d i v i d e m e d i c a l r e s o u r c e s a n d p r a c t i t i o n e r s i n S a i n t L o u i s i n t o w h a t I b r o a d l y r e f e r t o a s t h e f o r m a l a n d i n f o r m a l h e a l t h s e c t o r s . S i m i l a r t o t h e c o n t i n u o u s t r a f f i c i n i d e a s a n d e x c h a n g e s b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e , t h e s e t w o s e c t o r s a r e n o t d i v i d e d b y f i r m o r d e fi n i t e b o u n d a r i e s . M a n y p r a c t i t i o n e r s s t r a d d l e b o t h s e c t o r s , s u c h a s c l i n i c n u r s e s a n d m i d w i v e s w h o a l s o t r e a t p a t i e n t s o u t o f t h e i r h o m e s . S o m e m e d i c a l p e r s o n n e l s e l l d r u g s u n d e r t h e t a b l e o r r u n p a r a l l e l c l i n i c s w i t h i n t h e c o n fi n e s o f p u b l i c h e a l t h s t r u c t u r e s , s o o n e m i g h t a r g u e t h a t t h e i n f o r m a l s e c t o r e x i s t s w i t h i n t h e v e r y h e a r t o f t h e f o r m a l s e c t o r . R e t i r e d b i o m e d i c a l p e r s o n n e l , f o r m e r l y e m p l o y e d b y t h e p u b l i c s e c t o r , o f t e n g o i n t o b u s i n e s s f o r t h e m s e l v e s a n d c r e a t e p r i v a t e c l i n i c s t h a t a r e o u t s i d e t h e b o u n d s o f s t a t e r e g u l a t i o n a n d s u r v e i l l a n c e . T h u s , t h e r e c a n b e a n y n u m b e r o f v a r i e t i e s o r c o m b i n a t i o n s o f p u b l i c a n d p r i v a t e p r a c t i c e o c c u r r i n g i n t h e t w o h e a l t h s e c t o r s . T h i s d i v i s i o n b e t w e e n t h e f o r m a l a n d i n f o r m a l s e c t o r s i s u s e d t o d i s t i n g u i s h b e t w e e n t h e p u b l i c c l i n i c s f u n d e d i n p a r t b y t h e s t a t e , g r o u p e d t o g e t h e r w i t h w e l l - e s t a b l i s h e d , l i c e n s e d p r i v a t e c l i n i c s t h a t o p e r a t e w i t h i n s t a t e g u i d e l i n e s , a n d t h e p l e t h o r a o f b i o m e d i c a l a n d o t h e r s p e c i a l i s t s w h o o p e r a t e m o r e o r l e s s b e y o n d t h e r e c o g n i t i o n a n d c o n t r o l o f t h e p u b l i c s p h e r e . P a r t o n e o f t h i s c h a p t e r t o u r s t h e p u b l i c s p a c e s o f t h e f o r m a l s e c t o r ; t h e s e c o n d p a r t i n t r o d u c e s s p e c i a l i s t s w h o w o r k i n t h e i n f o r m a l s e c t o r a n d h i g h l i g h t s t h e n a t u r e o f t h e i r r e l a t i o n s h i p s w i t h p a t i e n t s a n d t h e f o r m a l s e c t o r . 1 8 7 T h e f a c e s o f p u b l i c h e a l t h i n S e n e g a l : t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t D i s t r i c t M e d i c a l S t r u c t u r e s P e o p l e w h o g e t s i c k i n S a i n t L o u i s h a v e a c o u n t l e s s n u m b e r o f o p t i o n s f o r d i a g n o s i s , t r e a t m e n t , f o l l o w - u p , a n d e v e n p r e v e n t i o n a n d p r o t e c t i o n a g a i n s t d i f f e r e n t k i n d s o f i l l n e s s e s . I n t h e f o r m a l s e c t o r t h e s e o p t i o n s r a n g e f r o m t h e l o w e s t a n d h i g h e s t e n d s o f b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n r e p r e s e n t e d b y d i s t r i c t h e a l t h p o s t s ( o n e f o r e v e r y n e i g h b o r h o o d ) a n d t h e r e g i o n a l h o s p i t a l l o c a t e d d o w n t o w n . B e t w e e n t h e s e o p t i o n s t h e r e a r e n e i g h b o r h o o d m a t e m a l / c h i l d h e a l t h c e n t e r s c a l l e d P M I s t h a t o f f e r f a m i l y p l a n n i n g a n d r e p r o d u c t i v e h e a l t h s e r v i c e s , t h e m i l i t a r y i n fi r m a r y , a n d t h e s o o n - t o - o p e n c e n t r e d e s a n t é t h a t i s e s s e n t i a l l y a m i n i - h o s p i t a l . I n a d d i t i o n t o t h e s e t y p e s o f c l i n i c s , a l l a f fi l i a t e d w i t h t h e M i n i s t r y o f H e a l t h , t h e r e a r e n u m e r o u s p r i v a t e h e a l t h s t r u c t u r e s s u c h a s a r e p r o d u c t i v e h e a l t h c l i n i c f u n d e d b y P l a n n e d P a r e n t h o o d I n t e r n a t i o n a l , t h e C a t h o l i c m i s s i o n c l i n i c , a n d d o z e n s o f o t h e r p r i v a t e l a b s , p r a c t i c e s , p h a r m a c i e s , a n d b i r t h i n g c e n t e r s . T h e m e d i c a l d i s t r i c t o f S a i n t L o u i s i s o n e o f 4 5 s u c h d i s t r i c t s i n t h e c o u n t r y ; d i s t r i c t s a r e t h e s m a l l e s t a d m i n i s t r a t i v e u n i t s o f t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r . T h e S a i n t L o u i s d i s t r i c t c o n s i s t s o f 1 4 c o m m u n i t y c l i n i c s r e f e r r e d t o a s d i s p e n s a i r e s o r p a s t e s d e s a n t é . T e n o f t h e s e c l i n i c s a r e l o c a t e d i n S a i n t L o u i s p r o p e r , o n e i n e a c h o f t h e m a i n n e i g h b o r h o o d s . T h e r e m a i n i n g f o u r c l i n i c s a r e c o n s i d e r e d r u r a l o r p e r i - u r b a n a s t h e y s e r v e r u r a l c o m m u n i t i e s s u r r o u n d i n g S a i n t L o u i s . T h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n é r e , s i t u a t e d a b o u t 1 8 k m o u t s i d e o f S a i n t L o u i s , s e r v e s v i l l a g e s i n t h e G a n j o o l r e g i o n . T h e h e a d n u r s e s a t t h e r u r a l c l i n i c s s u p e r v i s e t h e v i l l a g e h e a l t h h u t s o r c a s e d e s a n t é s i n t h e i r z o n e s . T h e r u r a l h e a l t h p o s t s a r e t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e r u r a l c o l l e c t i v i t e ' s l o c a l e s , i . e . t h e e l e c t e d g o v e r n i n g b o d y o f t h e r u r a l d e p a r t m e n t . N e i t h e r t h e c l i n i c s t a f f n o r t h e i r m e d i c a l 1 8 8 s u p e r v i s o r s h a v e m u c h l e v e r a g e w i t h t h e r u r a l c o u n c i l s ; a s a r e s u l t t h e r u r a l h e a l t h p o s t s t e n d t o b e o v e r l o o k e d i n t h e a n n u a l b u d g e t a l l o c a t i o n . T h e h e a l t h h u t s r e p r e s e n t t h e l o w e s t l e v e l o f b i o m e d i c a l c a r e a v a i l a b l e t o S e n e g a l e s e l i v i n g i n r u r a l a r e a s . T h e h e a l t h h u t s t a f f , m a i n l y w o m e n , a r e t r a i n e d i n fi r s t a i d a n d i n t h e t r e a t m e n t o f c o m m o n i l l n e s s e s s u c h a s m a l a r i a a n d c h i l d h o o d d i a r r h e a . I n t h e S a i n t L o u i s r e g i o n , P l a n I n t e r n a t i o n a l h a s i n i t i a t e d a n t i - m a l n u t r i t i o n c a m p a i g n s w i t h a c t i v i t i e s s u c h a s b a b y - w e i g h i n g a n d m o n t h l y s e s s i o n s o n t o p i c s s u c h a s s e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e s ( S T D s ) , b i r t h c o n t r o l , e t c . T h e v i l l a g e h e a l t h h u t s a r e t h e f o c a l p o i n t o f t h e p r o j e c t . I n a d d i t i o n t o t h e s e v a r i o u s a c t i v i t i e s , t h e h e a l t h b u t w o r k e r s a r e fi r s t a n d f o r e m o s t m a t r o n e s o r b i r t h a t t e n d a n t s . I n D a r o u - M b o u m b a y e , t h e h e a l t h b u t e m p l o y e e s a t t e n d n e a r l y a l l o f t h e b i r t h s a n d t h e y s o m e t i m e s a s s i s t w o m e n i n o u t l y i n g a r e a s t h a t l a c k h e a l t h h u t s . I n c a s e s o f d i f f i c u l t d e l i v e r i e s t h e y a c c o m p a n y t h e l a b o r i n g w o m e n t o T a s s i n é r e o r t o t h e S a i n t L o u i s h o s p i t a l . S a i n t L o u i s D i s t r i c t P e r s o n n e l T h e k i n d s o f p e r s o n n e l a n d a c t i v i t i e s a t r u r a l a n d u r b a n h e a l t h p o s t s a r e v e r y s i m i l a r , s a v e f o r t h e p r e v a l e n c e o f m a t e r n i t y w a r d s a t t h e r u r a l d i s p e n s a r i e s . A t t h e h e a d o f e a c h h e a l t h p o s t i s t h e I n fi r m i e r - C h e f d e P a s t e ( I C P ) . A l l h a v e g r a d u a t e d f r o m t h e g o v e r n m e n t n u r s i n g s c h o o l a n d h a v e r e c e i v e d t h e d i p l o m a I n f i r m i e r d ' E t a t . T h e P M I s a r e r u n b y S a g e - F e m m e s d ’ E t a t , m i d w i v e s w h o h a v e e a r n e d a d i p l o m a a t t h e s t a t e m i d w i f e r y s c h o o l , w h o a r e s u p e r v i s e d b y t h e l o c a l I C P . N u r s e s m i g h t s p e n d t w o t o fi v e y e a r s a t t h e i r fi r s t h e a l t h p o s t b e f o r e b e i n g a s s i g n e d t o a n o t h e r l o c a t i o n . A s w i t h n e w l y 1 8 9 t r a i n e d t e a c h e r s , n u r s e s t e n d t o b e s e n t fi r s t t o r u r a l l o c a t i o n s a n d a f t e r e a r n i n g s o m e s e n i o r i t y a r e g i v e n t h e m o r e d e s i r a b l e u r b a n a s s i g n m e n t s . T h e I C P s o v e r s e e a s t a f f o f a s m a n y a s t e n p e o p l e t h a t i n c l u d e s t h e c a s h i e r , w h o s e l l s t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t s a n d o f t e n t h e p h a r m a c e u t i c a l s , a n d t h e m i d w i v e s , a s s i s t e d b y m a t r o n s o r b i r t h a t t e n d a n t s . T h e r e a r e t y p i c a l l y t h r e e t o f o u r n u r s e s a i d e s a n d c o m m u n i t y h e a l t h w o r k e r s w h o d o fi r s t - a i d p r o c e d u r e s , h e l p w i t h v a c c i n a t i o n s , a n d g e n e r a l l y a s s i s t t h e n u r s e s a n d m i d w i v e s . T h e s e a u x i l i a r y p e r s o n n e l a r e u s u a l l y p a i d b y t h e m u n i c i p a l i t y o r t h e c l i n i c ’ s h e a l t h c o m m i t t e e , w h i l e t h e I C P s a n d s a g e - f e m m e s r e c e i v e t h e i r s a l a r y f r o m t h e s t a t e . D i s p e n s a r y h e a l t h c o m m i t t e e s u s u a l l y h i r e a g u a r d w h o a l s o a c t s a s a g e n e r a l l a b o r e r . T h e c a s h i e r / p h a r m a c i s t e a r n s a p e r c e n t a g e o f t h e t o t a l m o n t h l y p r o fi t s . I n t h e b e s t c a s e s c e n a r i o t h i s c o u l d b e w e l l o v e r $ 1 0 0 / m o n t h , b u t a t c l i n i c s l i k e P i k i n e t h e r e h a v e b e e n p e r i o d s w h e n t h i s p e r s o n e a r n e d n o t h i n g a t a l l , o r t h e c l i n i c w o u l d i n c u r d e b t s t o p a y a m i n i m u m s a l a r y o f S I G / m o n t h . A c c o r d i n g t o t h e h e a l t h r e f o r m s p a s s e d i n t h e e a r l y 1 9 9 0 5 , t h e I C P i s t o w o r k d i r e c t l y w i t h t h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e t o m a n a g e t h e p r o fi t s f r o m t h e s a l e o f c o n s u l t a t i o n t i c k e t s a n d p h a r m a c e u t i c a l s . S i n c e t h e i n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s i n 1 9 9 2 , a s y s t e m o f c h e c k s a n d b a l a n c e s e x i s t s w h e r e b y t h e I C P i d e n t i fi e s t h e n e e d s o f h i s c l i n i c i n t e r m s o f p h a r m a c e u t i c a l s , m a i n t e n a n c e , e t c . a n d t h e n i n f o r m s t h e h e a l t h c o m m i t t e e . O n c e t h e p r e s i d e n t a n d t h e I C P h a v e c o n c u r r e d , t h e t r e a s u r e r m a y a u t h o r i z e t h e r e l e a s e o f f u n d s t o r e s t o c k t h e c l i n i c p h a r m a c y , t o p a y f o r r e p a i r s , a n d f o r o t h e r n e c e s s a r y e x p e n d i t u r e s . T h e I C P i s r e s p o n s i b l e f o r k e e p i n g t r a c k o f t h e d a i l y c o n s u l t a t i o n s , s a l e s o f m e d i c a t i o n s a n d v a c c i n a t i o n s , a n d f o r m a i n t a i n i n g t h e s t o c k o f p h a r m a c e u t i c a l s . I n s u m , t h e I C P o v e r s e e s d a i l y o p e r a t i o n s a t t h e c l i n i c a n d e n s u r e s t h a t 1 9 0 a c t i v i t i e s r u n s m o o t h l y . O n e d a y a w e e k i s v a c c i n a t i o n d a y , w h i c h c o i n c i d e s w i t h n u t r i t i o n a l s u r v e i l l a n c e o f t h e i n f a n t s t h r o u g h b a b y - w e i g h i n g . F o r t h e i r p a r t , t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a r e c h a r g e d w i t h o p e r a t i o n a l i z i n g a n d p r o m o t i n g a c t i v i t i e s a n d e d u c a t i o n c e n t e r e d a r o u n d t h e e i g h t t e n e t s o f p r i m a r y h e a l t h c a r e , ‘ a n d a s s i s t i n g w i t h h e a l t h i n i t i a t i v e s t h a t i d e n t i f y a n d r e s o l v e c o m m u n i t y h e a l t h p r o b l e m s . T h e c o m m i t t e e s h o u l d b e i n v o l v e d i n c o m m u n i c a t i n g n e i g h b o r h o o d h e a l t h n e e d s t o t h e I C P , m o b i l i z i n g l o c a l r e s o u r c e s t o a d d r e s s t h e s e p r o b l e m s , c a r r y i n g o u t h e a l t h a c t i v i t i e s , i m p r o v i n g t h e d i s p e n s a r y o r c l i n i c t h r o u g h r e s t o r a t i o n o r t h e p u r c h a s i n g o f a d d i t i o n a l e q u i p m e n t , a n d e v a l u a t i n g t h e s e o n g o i n g a c t i v i t i e s t o c o r r e c t p r o b l e m s a n d i d e n t i f y n e w s h o r t - t e r m g o a l s . L a s t b u t n o t l e a s t , t h e c o m m i t t e e s a r e r e s p o n s i b l e f o r fi x i n g t h e c o r r e c t p r i c e s f o r c o n s u l t a t i o n t i c k e t s a n d p h a r m a c e u t i c a l s , fi n d i n g o t h e r m e a n s o f g e n e r a t i n g r e v e n u e f o r t h e c l i n i c , a n d m a n a g i n g a l l o f t h e f u n d s e a r n e d b y c l i n i c a c t i v i t i e s . 2 D i s t r i c t A d m i n i s t r a t i o n T h e h i g h e s t a d m i n i s t r a t i v e t i e r o f t h e m e d i c a l d i s t r i c t c o n s i s t s o f t h e c h i e f m e d i c a l d o c t o r ( m e d e c i n - c h e f d e d i s t r i c t o r M C ) a n d t h e d i s t r i c t s u p e r v i s o r s . A t t h e t i m e o f t h i s r e s e a r c h t h e r e w e r e fi v e s u p e r v i s o r s i n t h e d i s t r i c t w h o s e a r e a s o f r e s p o n s i b i l i t y w e r e p r i m a r y h e a l t h c a r e , v a c c i n a t i o n s , m a t e r n a l a n d c h i l d h e a l t h a n d f a m i l y p l a n n i n g , s o c i a l w o r k , a n d h e a l t h e d u c a t i o n . S u p e r v i s o r s w o r k w i t h t h e M C t o c o o r d i n a t e i n - s e r v i c e t r a i n i n g s e s s i o n s f o r t h e t e c h n i c a l s t a f f a n d o n a n n u a l p l a n n i n g f o r t h e d i s t r i c t . T h e y h e l p h i m f a c i l i t a t e t h e m o n t h l y c o o r d i n a t i o n m e e t i n g s d u r i n g w h i c h t h e s u p e r v i s o r y t e a m m e e t s w i t h t h e I C P s a n d m i d w i v e s f r o m e a c h c l i n i c . E v e r y o t h e r m o n t h t h e y h o l d 1 9 1 “ e n l a r g e d m e e t i n g s ” t o w h i c h a r e p r e s e n t a t i v e f r o m e a c h d i s p e n s a r y ’ s h e a l t h c o m m i t t e e i s i n v i t e d t o a t t e n d . T h e s u p e r v i s i o n t e a m p e r i o d i c a l l y v i s i t s e a c h p o s t t o r e v i e w t h e i r b o o k s , t o c o n t r o l t h e i r s t o c k o f m e d i c i n e , a n d s o m e t i m e s t o e v a l u a t e t h e m o n a p a r t i c u l a r c r i t e r i a s u c h a s m e a s u r e s t a k e n t o p r e v e n t i n f e c t i o n . I n a d d i t i o n t o t h e s e m o r e g e n e r a l t a s k s e a c h s u p e r v i s o r s p e a r h e a d s a c t i v i t i e s a n d s u p e r v i s i o n i n h i s o r h e r a r e a o f e x p e r t i s e . T h e s u p e r v i s o r s i n c h a r g e o f v a c c i n e s a n d f a m i l y p l a n n i n g o r d e r s u p p l i e s f o r t h e d i s t r i c t a n d d i s t r i b u t e t h e m t o t h e h e a l t h p o s t s , a n d t h e y o v e r s e e v a c c i n e c a m p a i g n s a n d a c t i v i t i e s t o p r o m o t e f a m i l y p l a n n i n g . T h e h e a l t h e d u c a t i o n s u p e r v i s o r c o o r d i n a t e s d i f f e r e n t o u t r e a c h a n d e d u c a t i o n a c t i v i t i e s , a l t h o u g h h e s e e m e d t o p l a y a n a c t i v e r o l e o n l y w h e n t h e d i s t r i c t w a s b r a c i n g i t s e l f f o r t h e u p c o m i n g m a l a r i a s e a s o n . T h e s u p e r v i s o r o f p r i m a r y h e a l t h c a r e w o r k s c l o s e l y w i t h e a c h p o s t a n d h e a l t h c o m m i t t e e t o e n s u r e s m o o t h d a i l y f u n c t i o n i n g a n d i s o f t e n c a l l e d t o m e d i a t e d i s p u t e s b e t w e e n I C P s a n d t h e i r c o m m i t t e e s . H e i s i n c h a r g e o f i n v e n t o r y i n g e a c h p o s t ’ s s t o c k o f p h a r m a c e u t i c a l d u r i n g t h e p e r i o d i c s u p e r v i s o r y v i s i t s . T h e m e d e c i n - c h e f o v e r s e e s a l l d i s t r i c t a c t i v i t i e s a n d i s u l t i m a t e l y r e s p o n s i b l e f o r t h e q u a l i t y o f s e r v i c e a n d c a r e p r o v i d e d b y t h e d i s p e n s a r i e s u n d e r h i s s u p e r v i s i o n . H e s u p e r v i s e s t h e a p p r o x i m a t e l y fi f t y d i s t r i c t s t a f f m e m b e r s , i n c l u d i n g t h e 1 4 I C P s , t h e t e n d i s t r i c t m i d w i v e s , 1 3 c o m m u n i t y h e a l t h a i d e s a n d 1 3 n u r s e s a i d e s , a n d t h e r e m a i n i n g m i s c e l l a n e o u s p e r s o n n e l . A s h e i s t h e o n l y m e d i c a l d o c t o r i n t h e d i s t r i c t ( t h i s w i l l s o o n c h a n g e w i t h t h e o p e n i n g o f a m i n i - h o s p i t a l o r c e n t r e d e s a n t é p r o j e c t e d t o o p e n s o m e t i m e i n 2 0 0 0 ) , t h e M C c o n s u l t s p a t i e n t s s e v e r a l m o r n i n g s a w e e k . H e s p e n d s m u c h o f t h e r e s t o f h i s t i m e a t t e n d i n g r e g i o n a l a n d l o c a l l e v e l m e e t i n g s , o v e r s e e i n g t h e s u p e r v i s o r y s t a f f , a n d c o o r d i n a t i n g t h e m o n t h l y m e e t i n g s o f t h e m e d i c a l d i s t r i c t . 1 9 2 D i a g n o s i n g t h e D i s t r i c t : T e r m i n a l l y I I I o r I n R e c o v e r y ? L e a r n i n g t o l i v e w i t h i t : t h r e e y e a r s o f d e c e n t r a l i z a t i o n I n o n e o f m y e a r l i e s t i n t e r v i e w s , a c o l l e a g u e w h o h a s b e e n w o r k i n g i n t h e h e a l t h fi e l d w i t h t h e P e a c e C o r p s a n d N G O s i n S e n e g a l f o r o v e r t h r e e d e c a d e s , m a d e a s t a t e m e n t t h a t p r o v e d t o e n c a p s u l a t e m a n y o f t h e p e r s p e c t i v e s , c o n fl i c t s a n d c h a n g e s t h a t I w o u l d o b s e r v e i n S a i n t L o u i s . H e c o m m e n t e d t h a t i n s p i t e o f a l l o f t h e f u n d a m e n t a l c h a n g e s a n d e c o n o m i c c a t a s t r o p h e s b r o u g h t a b o u t b y s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t a n d d e v a l u a t i o n , d e c e n t r a l i z a t i o n h a s h a d a l a r g e r i m p a c t o n t h e h e a l t h s e c t o r t h a n a n y o t h e r r e f o r m o f t h e p a s t d e c a d e . H i s d e s c r i p t i o n o f d e c e n t r a l i z a t i o n p r o v e d t o b e p r o p h e t i c : S o t h e r e i s a w h o l e n e w e q u a t i o n t h a t p e o p l e a r e l e a r n i n g t o l i v e w i t h o u t t h e r e . Y o u a r e c o m i n g a t a t i m e w h e n i t i s v e r y m u c h i n a s t a t e o f t r a n s f o r m a t i o n a n d fl u c t u a t i o n , w h e r e p e o p l e a r e j u s t l e a r n i n g h o w t o d e a l w i t h i t . I n s o m e c a s e s t h e y a r e d i s c o v e r i n g t h a t p e o p l e w h o h a v e b e e n g i v e n c e r t a i n r e s p o n s i b i l i t i e s n e e d a d d i t i o n a l t r a i n i n g i n o r d e r t o b e a b l e t o d o i t . T h e y a r e fi n d i n g t h a t m e d i c a l p e o p l e a r e n ’ t r e a l l y p r e p a r e d t o w o r k w i t h c o m m u n i t y g r o u p s a n d t h e y n e e d t r a i n i n g t o d o t h a t , a n d l e a r n i n g h o w t o d o t h a t w i t h o u t g e t t i n g o n t h e i r h i g h h o r s e a n d s a y i n g “ I ’ m t h e d o c t o r , d o n ’ t t e l l m e w h a t t o d o . ” T h i s k e e n a s s e s s m e n t o f t h e i m p a c t o f d e c e n t r a l i z a t i o n h i g h l i g h t s s e v e r a l o f t h e m o s t i m p o r t a n t t h e m e s t h a t e m e r g e d f r o m h o u r s o f o b s e r v a t i o n o f d i s t r i c t c o m m i t t e e m e e t i n g s , a s w e l l a s i n t e r v i e w s w i t h d i s t r i c t p e r s o n n e l a n d h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s . D o c t o r s a n d n u r s e s a r e o f t e n r e l u c t a n t t o s e e c o m m u n i t y m e m b e r s a s r e a l p a r t n e r s i n m a n a g i n g t h e m e d i c a l s t r u c t u r e s . C o m m u n i t y m e m b e r s a r e o f t e n e l e c t e d t o t h e h e a l t h c o m m i t t e e s b e c a u s e o f t h e i r p o l i t i c a l c l o u t , n o t b e c a u s e t h e y a r e w e l l s u i t e d o r e v e n c a p a b l e o f m a n a g i n g t h e t a s k s a t h a n d . B o t h t h e m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e m e m b e r s h a v e r e c e i v e d v e r y l i t t l e t r a i n i n g a b o u t t h e n e w m o d e s o f m a n a g e m e n t a n d t h e i r r e s p e c t i v e r e s p o n s i b i l i t i e s . 1 9 3 P e r h a p s n o p o i n t i s m o r e i m p o r t a n t t h a n u n d e r s t a n d i n g t h a t d e c e n t r a l i z a t i o n i s a r e f o r m s t i l l v e r y m u c h i n p r o g r e s s . D e c e n t r a l i z a t i o n h a s f o r c e d m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e i r c i v i c p a r t n e r s t o r e n e g o t i a t e t h e t e r m s u p o n w h i c h h e a l t h c a r e s e r v i c e s w i l l b e p r o v i d e d a n d h o w t h e s e s e r v i c e s w i l l b e m a n a g e d , a n d t o n e g o t i a t e t h e r o l e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f a l l i n v o l v e d . A d a p t i n g t o d e c e n t r a l i z a t i o n h a s c a u s e d g r e a t a m o u n t s o f s t r e s s a n d a n x i e t y a m o n g h e a l t h p e r s o n n e l . T h i s s e c t i o n w i l l h i g h l i g h t t h e v a r i o u s a x e s a r o u n d w h i c h d e c e n t r a l i z a t i o n h a s b e e n a p p l i e d a n d t h e k i n d s o f n e g o t i a t i o n a n d c o m p r o m i s e s u n f o l d i n g i n t h e d i s t r i c t . T h e c a s e o f P i k i n e , w h i c h i n m a n y w a y s o f f e r s a d r a m a t i c c a s e s t u d y o f t h e p o t e n t i a l p i t f a l l s o f d e c e n t r a l i z a t i o n , w i l l b e u s e d t o h i g h l i g h t t h e u n c e r t a i n a n d s h i f t i n g a r e n a o f t h e p u b l i c s e c t o r . T h e F a l l a n d R i s e o f t h e P i k i n e D i s p e n s a r y T h e n e i g h b o r h o o d I c h o s e a s m y p r i m a r y fi e l d s i t e i n S a i n t L o u i s t u r n e d o u t t o h a v e t h e d i s p e n s a r y w i t h t h e g r e a t e s t n u m b e r o f p r o b l e m s . S o m e o f t h e p o s t ’ s p r o b l e m s s t e m d i r e c t l y f r o m t h e l a r g e r o n e s t h a t c o n f r o n t P i k i n e a s a w h o l e s u c h a s a l a r g e p o p u l a t i o n , f e w r e s o u r c e s , a n d v i r t u a l l y n o i n f r a s t r u c t u r e . I n a d d i t i o n t h e h e a l t h p o s t w a s a l s o p l a g u e d b y d y s f u n c t i o n s r e l a t e d t o i t s p e r s o n n e l , i n c l u d i n g a n u n m o t i v a t e d I C P , a r e c a l c i t r a n t m i d w i f e , a n d a h i s t o r y o f h e a l t h c o m m i t t e e s t h a t w e r e a t b e s t i n c a p a b l e o f s o u n d m a n a g e m e n t , a t w o r s t e n g a g e d i n o u t r i g h t e m b e z z l e m e n t o f f u n d s . I n F e b r u a r y 1 9 9 9 w h e n a n e w h e a l t h c o m m i t t e e w a s e l e c t e d , t h e h e a l t h p o s t h a d n o p h a r m a c e u t i c a l s i n s t o c k , h a d n o s a v i n g s i n i t s b a n k a c c o u n t , a n d h a d i n c u r r e d a n u m b e r o f d e b t s . T h e r e a r e o f c o u r s e c o m p e t i n g e x p l a n a t i o n s o f h o w t h e P i k i n e d i s p e n s a r y a r r i v e d a t s u c h a s o r r y s t a t e o f a f f a i r s . O n e o f t h e d i s p e n s a r y m i d w i v e s , N d e y e K h a d y D i o p , 1 9 4 a r g u e s t h a t n e a r l y a l l o f t h e p o s t ’ s p r o b l e m s s t e m f r o m i t s c u r r e n t l o c a t i o n . W h e n s h e fi r s t s t a r t e d w o r k i n g t h e p o s t w a s l o c a t e d i n a r e n t e d h o u s e o n A n g l e T a l l , o n e o f t h e t w o m a i n t h o r o u g h f a r e s w h i c h r u n f r o m t h e p a v e d n a t i o n a l r o a d t o t h e h e a r t o f P i k i n e . I n 1 9 9 3 t h e P a r t e n a r i a t L i l l e - S a i n t L o u i s 3 , o n e o f t h e m o s t v i s i b l e d o n o r o r g a n i z a t i o n s i n t h e c i t y , a g r e e d t o c o n s t r u c t a d i s p e n s a r y f o r P i k i n e . A f t e r l o n g a n d h e a t e d n e g o t i a t i o n s a b o u t t h e i d e a l l o c a t i o n f o r t h e p o s t , a s i t e i n t h e m i d d l e o f P i k i n e I I o r “ B i i r - P i k i n e ” 4 w a s s e l e c t e d . T h i s n e g o t i a t i o n o v e r l o c a t i o n w a s a b a t t l e b e t w e e n t h e t w o m a i n p o l i t i c a l p a r t i e s , t h e r u l i n g p a r t y P S a n d t h e o p p o s i t i o n P D S , b o t h s e e k i n g t o o f f e r t h e d i s p e n s a r y t o t h e i r c o n s t i t u e n t s a s a p o l i t i c a l f a v o r . D e s p i t e b e h i n d t h e s c e n e s p o l i t i c a l m a c h i n a t i o n s t h a t u l t i m a t e l y d e t e r m i n e d t h e l o c a t i o n o f t h e h e a l t h p o s t , a l l a g r e e t h a t i t i s i n a r e m o t e , i n a c c e s s i b l e , a n d h i g h l y u n d e s i r a b l e l o c a t i o n . O n m y fi r s t v i s i t I f o u n d t h a t i t t o o k a m i n i m u m o f t w e n t y m i n u t e s t o g e t f r o m t h e p a v e d r o a d t o t h e d i s p e n s a r y ( b y t r u d g i n g a l o n g P i k i n e ’ s w i n d i n g f o o t p a t h s ) . W h i l e s o m e t a x i d r i v e r s — t h o s e w h o k n o w h o w t o m a n e u v e r t h e i r v e h i c l e s t h r o u g h t h e l a b y r i n t h o f n a r r o w P i k i n e l a n e s — w i l l t a k e p a s s e n g e r s t o t h e c l i n i c , t h e f e e i s 3 0 0 F v e r s u s t h e fl a t r a t e o f 2 5 0 F t o g e t a n y w h e r e i n S a i n t L o u i s . M o s t P i k i n e r e s i d e n t s w h o u s e p u b l i c t r a n s p o r t a t i o n t a k e c a r - r a p i d e s , w h i c h f o l l o w a s e t r o u t e t h r o u g h t h e c i t y a n d c o s t 5 0 F . C o m p a r e d t o a 2 0 m i n u t e w a l k o r a n e x p e n s i v e c a b r i d e t o t h e P i k i n e d i s p e n s a r y , m o s t r e s i d e n t s c a n w a l k t o t h e m a i n r o a d a n d t h e n p a y o n l y 5 0 F t o g e t t o a n o t h e r h e a l t h p o s t o r e v e n t o t h e h o s p i t a l d o w n t o w n . M o s t w o m e n h e a d t o t h e p a v e d r o a d t o d o t h e i r m a r k e t i n g o r s e l l i n g a t o n e o f t h e l o c a l m a r k e t s e v e r y m o r n i n g , a n d t h e y fi n d i t m o r e c o n v e n i e n t t o v i s i t a h e a l t h p o s t e n r o u t e r a t h e r t h a n r e t u r n i n g t o t h e h e a r t o f P i k i n e a f t e r 1 9 5 t h e y h a v e fi n i s h e d t h e i r e r r a n d s . N d e y e K h a d y r e p o r t s t h a t t h e r e h a s b e e n a d r o p o f f i n u t i l i z a t i o n r a t e s s i n c e t h e p o s t w a s m o v e d t o t h e i n t e r i o r o f P i k i n e . I n a d d i t i o n t o i t s r e m o t e n e s s , t h e h e a l t h p o s t w a s c o n s t r u c t e d n e a r t h e s h a l l o w , c e n t r a l p a r t o f P i k i n e t h a t fl o o d s e v e r y r a i n y s e a s o n . D u r i n g m y fi r s t v i s i t t o t h e d i s p e n s a r y t h e s t a f f p o i n t e d o u t t h e r u s t m a r k s o n t h e m e t a l d o o r f r a m e s i n d i c a t i n g t h e w a t e r l e v e l s i n s i d e t h e b u i l d i n g d u r i n g t h e a n n u a l fl o o d s . T h e c u r r e n t h e a l t h c o m m i t t e e t r e a s u r e r a l l e g e s t h a t t h e p r o b l e m s w i t h fl o o d i n g a r e a c l e a r i n d i c a t i o n o f t h e c o r r u p t i o n o f l o c a l o f f i c i a l s a n d t h e c o n t r a c t o r s w h o b u i l t t h e c l i n i c w i t h d o n o r fi m d s . T h e f e a s i b i l i t y s t u d i e s a n d a r c h i t e c t u r a l p l a n s s h o u l d h a v e a c c o u n t e d f o r t h e fl o o d s a n d p r o v i d e d a d j u s t m e n t s s u c h a s r a i s i n g t h e b u i l d i n g s e v e r a l f e e t a b o v e t y p i c a l fl o o d l e v e l s . A s t h o u s a n d s o f d o l l a r s w e r e s p e n t o n t h e p r o j e c t , t h e a b s e n c e o f s u c h b a s i c fl o o d p r e v e n t i o n m e a s u r e s s u g g e s t s t h a t f u n d s w e r e e m b e z z l e d o r d i v e r t e d f r o m t h e b u i l d i n g c o s t s . A s i t s t a n d s , t h e P i k i n e h e a l t h p o s t i s c l o s e d t w o t o t h r e e m o n t h s o f t h e y e a r d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , t h e v e r y p e r i o d o f t i m e i n w h i c h P i k i n e r e s i d e n t s e x p e r i e n c e t h e h i g h e s t r a t e o f a c u t e i l l n e s s . B e y o n d p r o b l e m s s t e m m i n g f r o m P i k i n e ’ s g e o g r a p h y a n d t o p o g r a p h y , t h e d i s p e n s a r y h a s s u f f e r e d i n r e c e n t y e a r s f r o m t h e d e m o r a l i z a t i o n o f i t s m e d i c a l s t a f f . T h i s f r u s t r a t i o n m a n i f e s t s i t s e l f i n t h e i r f r e q u e n t f a i l u r e t o o p e n t h e c l i n i c o n t i m e ; s o m e d a y s t h e c l i n i c n e v e r o p e n s a t a l l . W h e n i t i s o p e n , t h e c o n s u l t a t i o n s g i v e n b y t h e h e a d n u r s e a n d h e a d m i d w i f e a r e s a i d t o b e b e l o w a v e r a g e , a n d f o r m u c h o f 1 9 9 8 t h e r e w e r e r a r e l y a n y p h a r m a c e u t i c a l s f o r s a l e . N d e y e K h a d y a c k n o w l e d g e s t h e s e p r o b l e m s , a n d h a s d e s c r i b e d t h e e n t i r e h e a l t h p o s t a s b e i n g “ m a l a d e . ” S h e s a y s t h a t e v e r y d a y w h e n s h e h a s t o g e t u p g o w o r k , s h e i s d i s c o u r a g e d . N u m b e r i n g a m o n g h e r c o m p l a i n t s a r e t h e 6 0 0 F 1 9 6 s h e p a y s d a i l y f o r t r a n s p o r t a t i o n t o a n d f r o m w o r k , a n d t h e f a c t t h a t t h i s m o n e y i s n o t p a i d f o r b y t h e h e a l t h c o m m i t t e e . N d e y e K h a d y a l s o c o m p l a i n e d t h a t t h e h e a l t h c o m m i t t e e d o e s n o t g i v e t h e s t a f f r e g u l a r b o n u s e s , w h i c h m i g h t m o t i v a t e t h e m t o w o r k h a r d e r . S h e s p o k e e n v i o u s l y o f t h e s t a f f a t t h e h o s p i t a l , w h o w o r k h a r d , b r i n g i n l o t s o f p r o fi t s , a n d a r e r e w a r d e d f o r t h i s w o r k b y b o n u s e s f r o m t h e h o s p i t a l h e a l t h c o m m i t t e e . 5 H e r d e s p a i r o v e r t h e c u r r e n t s t a t e o f t h e d i s p e n s a r y i s u n d e r s t a n d a b l e , y e t s h e f a i l s t o s e e t h e c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e s t a f f ’ s l e s s t h a n r e g u l a r w o r k h a b i t s , t h e p o o r m a n a g e m e n t o f c l i n i c f u n d s , a n d t h e d e p l e t e d s t o c k o f p h a r m a c e u t i c a l s w i t h t h e l o w u s a g e r a t e s b y P i k i n e r e s i d e n t s . A n e n t i r e l y d i f f e r e n t e m p h a s i s e m e r g e d i n m y c o n v e r s a t i o n s w i t h M r . V i e u x S e c k , t h e n e w l y e l e c t e d T r e a s u r e r o f t h e P i k i n e H e a l t h C o m m i t t e e w h o b e g a n h i s t w o - y e a r t e r m i n F e b r u a r y o f 1 9 9 9 . S e c k h a d n o d e s i r e t o b e c o m e i n v o l v e d w i t h t h e h e a l t h p o s t , c i t i n g i t s p o o r r e p u t a t i o n a n d h i s t o r y o f b a d m a n a g e m e n t . I n s p i t e o f t h e m a n d a t e f o r d e m o c r a t i c e l e c t i o n s o f h e a l t h c o m m i t t e e s e v e r y t w o y e a r s , t h e r e h a d b e e n l i t t l e t u r n o v e r i n t h e m a n a g e m e n t o f t h e P i k i n e p o s t . ( T h e t r e a s u r e r i n o f fi c e b e f o r e S e c k h e l d h i s p o s t f o r e i g h t y e a r s . ) N e v e r t h e l e s s S e c k w a s n o m i n a t e d a n d t h e n e l e c t e d t o t h e p o s t o f t r e a s u r e r d u r i n g t h e 1 9 9 9 g e n e r a l a s s e m b l y . H e d e s c r i b e s h i s s u r p r i s e a t h a v i n g b e e n e l e c t e d , a s h e h a s a r e p u t a t i o n f o r b e i n g a t r o u b l e m a k e r a n d i s c o n s t a n t l y d e n o u n c i n g t h e c o r r u p t i o n a n d p o l i t i c a l m a n e u v e r s t h a t h a v e b e e n s o d e t r i m e n t a l t o d e v e l o p m e n t e f f o r t s i n P i k i n e . A s h e e x p l a i n s , h e h a d b e c o m e p u b l i c e n e m y n u m b e r o n e f o r a l l t h e l o c a l n o t a b l e s a n d p o l i t i c i a n s w h o w e r e c o m p l i c i t i n t h e s h a d y fi n a n c i a l a n d p o l i t i c a l d e a l i n g s i n P i k i n e . 6 1 9 7 A f t e r b e g i n n i n g h i s t e r m i n F e b r u a r y , S e c k f o u n d t h a t t h e r e h a d n o t b e e n f u l l d i s c l o s u r e o f t h e p o s t ’ s fi n a n c i a l s i t u a t i o n a t t h e g e n e r a l m e e t i n g . N o t o n l y w e r e t h e r e n o d r u g s a n d n o m o n e y i n t h e a c c o u n t , t h e h e a l t h c o m m i t t e e h a d i n c u r r e d a n u m b e r o f d e b t s f o r o v e r h e a d e x p e n s e s a n d t h e s a l a r i e s o f t h e g u a r d s a n d c a s h i e r s . A f t e r r e v i e w i n g t h e b o o k s a n d w o r k i n g w i t h t h e d i s p e n s a r y s t a f f , h e c o n c l u d e d t h a t t h e p r e v i o u s h e a l t h c o m m i t t e e h a d d o n e a p o o r j o b o f a c c o u n t i n g , b u t t h e s t a f f h a d t a k e n t r e m e n d o u s a d v a n t a g e o f t h e i r a c c e s s t o f r e e p h a r m a c e u t i c a l s . I n r e f e r e n c e t o b o t h p a r t i e s h e s a y s t h a t , “ t h e y a t e t h e m o n e y , t h e y a t e t h e m e d i c i n e s . ” 7 V i e u x S e c k a l l e g e s t h e d i s p e n s a r y s t a f f w o u l d t a k e d o z e n s o f m e d i c a t i o n s c l a i m i n g t h e y w e r e i l l , a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e w o u l d n o t a c c o u n t f o r t h e s e l o s s e s i n t h e a c c o u n t s . T h u s t h e s u p p l y o f m e d i c i n e d e c l i n e d s t e a d i l y w i t h n o i n c o m i n g p r o fi t s t o r e - s t o c k i t . H e s u g g e s t s t h a t m e d i c a l s t a f f w e r e s e l l i n g t h e d r u g s t h e y r e c e i v e d u n d e r t h e t a b l e , t h u s d i r e c t l y c o m p e t i n g w i t h t h e p o s t ’ s p h a r m a c y a n d d i v e r t i n g p r o fi t s . I n a d d i t i o n t o t h e a b u s e o f m e d i c i n e s t h e r e w e r e o u t r a g e o u s e x p e n s e s b y b o t h t h e s t a f f a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e , w h i c h o f t e n s u r p a s s e d t h e p o s t ’ s e a r n i n g s i n a n y g i v e n m o n t h . 8 I n s u m , t h e y s p e n t m o n e y fi r s t a n d t h e n s o u g h t t o j u s t i f y i t w i t h v a r i o u s r e c e i p t s a f t e r w a r d s . H i s fi n a l a c c u s a t i o n i s t h a t t h e s t a f f a l s o t o o k a d v a n t a g e o f t h e c l a u s e t h a t i n d i g e n t c i t i z e n s m a y r e c e i v e c o n s u l t a t i o n s a n d m e d i c a t i o n f r e e o f c h a r g e . T h e s t a f f c l a i m e d i n d i g e n t s t a t u s f o r f r i e n d s a n d r e l a t i v e s , t h u s p r o v i d i n g t h e m w i t h t r e a t m e n t f r e e o f c h a r g e a n d i n c u r r i n g a d d i t i o n a l c o s t s f o r t h e d i s p e n s a r y . I n t h i s m a n n e r t h e s t a f f a n d t h e I C P , w h o a t o n e p o i n t h a d a s u r p l u s o f 6 m i l l i o n C F A s t o r e d i n t h e p o s t ’ s b a n k a c c o u n t , r a n u p d e b t s o f a p p r o x i m a t e l y 4 0 0 , 0 0 0 C F A b y F e b r u a r y 1 9 9 9 . 9 1 9 8 I n h i s t e n u r e a s h e a l t h c o m m i t t e e t r e a s u r e r S e c k e m p h a s i z e s t h a t h e w a s fi r s t a n d f o r e m o s t c o n c e r n e d w i t h c o m b a t i n g t h e p r a c t i c e s t h a t h a d l e d t o t h e p o s t ’ s b a n k r u p t c y . l o A b o v e a l l h e i s s t r i v i n g f o r a b s o l u t e c l a r i t y , s o t h a t a n y o n e m a y r e v i e w t h e p o s t ’ s b o o k s a n d v e r i f y a l l o f t h e m o n t h l y t r a n s a c t i o n s . T h e n e w h e a l t h c o m m i t t e e p u t i n t o p l a c e a n a g g r e s s i v e s t r a t e g y i n w h i c h t h e t r e a s u r e r a n d a d j u n c t - t r e a s u r e r v i s i t t h e h e a l t h p o s t a n d t h e P M I d a i l y ; t h e i r p r o fi t s a r e c o l l e c t e d s e v e r a l t i m e s w e e k l y a n d i m m e d i a t e l y d e p o s i t e d i n t o h e a l t h p o s t b a n k a c c o u n t . S e c k a l s o m a d e a n a g g r e s s i v e a t t a c k o n t h e I C P b y a c c u s i n g h i m o f t h e f t a n d t h e n d a r i n g h i m t o s u e f o r f a l s e a l l e g a t i o n s . S e c k t o o k h i s a l l e g a t i o n s t o t h e l o c a l r a d i o s t a t i o n w h i c h a i r e d b o t h h i s s t a t e m e n t s a n d t h e n u r s e ’ s c o u n t e r - a t t a c k , w h i c h i n c l u d e d f a l s e a l l e g a t i o n s o f t h e f t b y o t h e r m e d i c a l p e r s o n n e l i n t h e d i s t r i c t . S e c k e x p l a i n s t h a t , “ I d o n ’ t w a n t t h e d i s h o n e s t f o l k s t o f e e l s a f e a n y m o r e , w e h a v e t o s h a k e t h i n g s u p . ” T h e p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e h e a d n u r s e a n d t h e c o m m i t t e e t h u s b e g a n w i t h m a n y s p a r k s a n d l o t s o f n o i s e , b u t t h e m e d e c i n - c h e f e v e n t u a l l y m e d i a t e d a t r u c e a n d f a c i l i t a t e d a w o r k i n g r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m . S e c k s a y s t h a t h e m a i n t a i n s h i s t h r e a t o f p u b l i c a c c u s a t i o n s t o k e e p t h e m e d i c a l p e r s o n n e l i n c h e c k . I n h i s v i e w , t h e w r i t t e n a n d o r a l m e d i a a r e h i s o n l y p o i n t o f l e v e r a g e a n d t h e o n l y m e a n s o f a s s u r i n g t r a n s p a r e n c y a n d a c c o u n t a b i l i t y o n t h e p a r t o f t h e h e a l t h p o s t s t a f f . T h e h e a d n u r s e o f t h e P i k i n e h e a l t h p o s t , w h o w a s t h e s u b j e c t o f m u c h i n t r i g u e , d i s c u s s i o n , a n d s u s p i c i o n i n t h e d i s t r i c t , r e m a i n e d a s o m e w h a t e l u s i v e c h a r a c t e r d u r i n g t h e fi e l d r e s e a r c h p e r i o d . M a n y m e m b e r s o f t h e d i s t r i c t ’ s f o u r t e e n h e a l t h c o m m i t t e e s c o n c l u d e d t h a t h e w a s d i r e c t l y r e s p o n s i b l e f o r t h e p r o b l e m s i n P i k i n e . H e w a s s a i d t o h a v e “ e a t e n ” t h e p o s t ’ s m o n e y a n d t o h a v e s o l d d r u g s u n d e r t h e t a b l e , a n d m o r e g e n e r a l l y t o h a v e f a i l e d i n h i s m i s s i o n a s i n fi r m i e r c h e f d e p o s t e . T h e r e w a s a c e r t a i n p r e d i c t a b i l i t y 1 9 9 i n t h i s c o n c l u s i o n g i v e n P i k i n e ’ s r e p u t a t i o n a s b e i n g o n e o f t h e m o s t b a c k w a r d , d i r t y , a n d u n r u l y n e i g h b o r h o o d s i n S a i n t L o u i s . W h y s h o u l d n ’ t t h e P i k i n e h e a l t h p o s t b e p l a g u e d w i t h p r o b l e m a f t e r p r o b l e m , f r o m fl o o d i n g t o b a n k r u p t c y t o a n u n m o t i v a t e d i f n o t w h o l l y c o r r u p t h e a d n u r s e ? W h e n I w a s fi n a l l y a b l e t o i n t e r v i e w t h e I C P a f t e r n e a r l y e i g h t m o n t h s i n S a i n t L o u i s , h e a d m i t t e d t h a t h e h a d b e c o m e d i s h e a r t e n e d w i t h h i s j o b . H e i n i t i a l l y d e n i e d a n y r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e d i s p e n s a r y ’ s p r o b l e m s , b u t t h e n s p o k e c a n d i d l y o f h i s o w n fi ' u s t r a t i o n a n d d i s i n t e r e s t i n p e r f o r m i n g h i s d u t i e s a s h e a d o f t h e h e a l t h p o s t . l l H e a l s o m e n t i o n e d t h e p a r t i c u l a r i t y o f P i k i n e a s t h e p o o r e s t a n d y e t m o s t p o p u l o u s n e i g h b o r h o o d i n S a i n t L o u i s . H e a r g u e s t h a t t h e s y s t e m o f c o s t - r e c o v e r y t h r o u g h u s e r f e e s a n d s e l l i n g g e n e r i c m e d i c i n e s i s u n r e a s o n a b l e f o r P i k i n e , w h i c h n e e d s m o r e s u p p o r t f r o m d o n o r s o r o u t s i d e a g e n c i e s . T h e P i k i n e d i s p e n s a r y d i d m a n a g e t o p u l l i t s e l f o u t o f d e b t b y t h e e n d o f 1 9 9 9 , b u t d u r i n g s e v e r a l m o n t h s t h e p o s t h a d m o r e e x p e n s e s t h a n p r o fi t s . A l t h o u g h s o m e o f t h e d i s t r i c t p o s t s h a v e b r o u g h t i n m i l l i o n s o f C F A i n p r o fi t s , t h e P i k i n e p o s t i s b a r e l y a b l e t o r e c o v e r i t s c o s t s . T h e d i s p e n s a r y r e m a i n s i n a p r e c a r i o u s s i t u a t i o n i n w h i c h t h e p r o fi t s f r o m o n e m o n t h j u s t b a r e l y c o v e r t h e l o s s e s f r o m a n o t h e r . T h e s t r u c t u r a l d i s a d v a n t a g e s o f P i k i n e i n r e l a t i o n t o o t h e r n e i g h b o r h o o d s , i n w h i c h t h e l o c a l h e a l t h p o s t m i g h t o n l y s e r v e a p o p u l a t i o n o f 1 0 , 0 0 0 - 1 5 , 0 0 0 r e s i d e n t s a s o p p o s e d t o 5 0 , 0 0 0 , a l s o p l a y e d a r o l e i n t h e I C P ’ s i n c r e a s i n g f r u s t r a t i o n a n d d i s r e g a r d f o r t h e p o s t a n d h i s j o b . H e e x p l a i n s , I n a p r o f e s s i o n a l s e n s e , I r e a l l y w a n t e d t o a p p l y m y s e l f b u t s o m e t i m e s y o u l o o k a t t h e a d v a n t a g e s o f y o u r c o l l e a g u e s c o m p a r e d t o y o u r s e l f , w h e n y o u h a v e s u c h a l a r g e p o p u l a t i o n . Y o u a r e r e a l l y d i s c o u r a g e d . Y o u s a y y o u d o n ’ t h a v e a d a m n t h i n g t o d o h e r e a n d y o u a r e g o i n g t o g o w o r k s o m e w h e r e e l s e . 1 2 B u t a t t h e e n d o f t h e d a y , i f y o u d o t h i s y o u a r e o n l y h u r t i n g y o u r s e l f , b e c a u s e y o u t u r n y o u r p o s t 2 0 0 i n t o a b a d p o s t . T h i s i s w h a t h a p p e n e d t o m e . B u t n o w , I a m i n t h e p r o c e s s o f s h o w i n g t h e m t h a t I c a n d o b e t t e r , b e c a u s e I h a v e t h e p h y s i c a l , i n t e l l e c t u a l , a n d m o r a l c a p a c i t y . I a m n o l o n g e r g o i n g t o f a l l i n t o d i s c o u r a g e m e n t . R i g h t n o w I a m m o t i v a t e d , I a m s h o w i n g w h a t I a m c a p a b l e o f . T h e I C P ’ s a d m i s s i o n o f h i s o w n c u l p a b i l i t y c o m e s a c r o s s c l e a r l y i n t h i s e x c e r p t , a s d o e s h i s s e n s e o f r e g r e t a n d p e r h a p s g u i l t f r o m h a v i n g c o n t r i b u t e d t o t h e d r a m a t i c d e c l i n e o f t h e h e a l t h p o s t . H e w a s o b v i o u s l y c o n fl i c t e d b y a s e n s e o f i n j u s t i c e a t h a v i n g b e e n a s s i g n e d t o P i k i n e a n d h a v i n g t o f a c e t h e o f t e n i n s u r m o u n t a b l e c h a l l e n g e s t h e r e w h i l e h i s c o l l e a g u e s h a d m o r e e n v i a b l e p o s i t i o n s . T h i s a t t i t u d e b e c a m e a k i n d o f s e l f - f u l fi l l i n g p r o p h e c y a s t h e P i k i n e d i s p e n s a r y f o u n d e r e d a n d f e l l t o t h e b o t t o m o f t h e l i s t o f t h e d i s t r i c t p o s t s . T h e I C P ’ s s e n s e o f i n j u s t i c e i s a l s o r e l a t e d t o h i s p r i d e , i l l u s t r a t e d b y h i s d e c l a r a t i o n t h a t h e i s i n t e l l e c t u a l l y c a p a b l e o f d o i n g a g o o d j o b i f h e c h o o s e s t o a p p l y h i m s e l f . A t t h e c l o s e o f t h i s i n t e r v i e w h e e m p h a s i z e d t h a t h e c a m e f r o m a m e d i c a l f a m i l y , a n d t h a t h e h a d r e c e i v e d t h e b e s t t r a i n i n g i n t h e n u r s i n g p r o f e s s i o n f r o m d i s t i n g u i s h e d p r o f e s s o r s . I t i s t h i s s e n s e o f p r i d e , s h a r e d w i d e l y a m o n g h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s , t h a t c o n t r i b u t e s t o t h e i r r e t i c e n c e i n w o r k i n g w i t h t h e o f t e n i l l i t e r a t e , u n e d u c a t e d m e m b e r s o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s w h o a r e o f t e n o v e r z e a l o u s i n t h e i r d u t i e s a n d f r e q u e n t l y r e g a r d t h e m s e l v e s a s t h e s u p e r v i s o r s o f t h e m e d i c a l p e r s o n n e l . N o n e t h e l e s s , t h e I C P w a s e v e n t u a l l y c o a x e d b y t h e h e a l t h c o m m i t t e e i n t o a n e w r e s o l u t i o n t o r e d e e m h i m s e l f , t h e h e a l t h p o s t , a n d P i k i n e b y r e t u r n i n g t o w o r k a n d m a i n t a i n i n g a p o s i t i v e a t t i t u d e . l 3 A f t e r m u c h n e g o t i a t i o n a n d m e d i a t i o n b y t h e m e d e c i n - c h e f , t h e P i k i n e h e a l t h p o s t b e g a n i t s s l o w r e c o v e r y . A f t e r t h e d i s p e n s a r y ’ s b a n k r u p t c y c a m e t o l i g h t , t h e d i s t r i c t d e c i d e d t o l o a n P i k i n e n e a r l y $ 8 0 0 w o r t h o f p h a r m a c e u t i c a l s t o g e t t h e p o s t b a c k i n t h e 2 0 1 b l a c k . B y t h e e n d o f 1 9 9 9 t h e p o s t ’ s g r o s s e a r n i n g s w e r e c l o s e t o $ 4 0 0 / m o n t h , a l t h o u g h t h e m o n t h l y o v e r h e a d w a s o f t e n v e r y c l o s e t o t h i s a m o u n t . A s o f D e c e m b e r 1 9 9 9 t h e h e a l t h p o s t h a d a c a s h r e s e r v e o f a b o u t $ 2 0 0 . G i v e n t h e v i g i l a n c e o f t h e c u r r e n t c o m m i t t e e , a n d t h e r e n e w e d i n t e r e s t o n t h e p a r t o f t h e h e a d n u r s e i n t h e s u c c e s s o f t h e d i s p e n s a r y , i t s e e m s t h e P i k i n e p o s t w i l l c o n t i n u e t o i m p r o v e . P i k i n e a s a r e fl e c t i o n o f l a r g e r p r o b l e m s i n t h e d i s t r i c t T h e P i k i n e h e a l t h p o s t , w i t h i t s s l o w d e s c e n t i n t o b a n k r u p t c y a n d t h e i n c r e a s i n g a n t a g o n i s m b e t w e e n t h e m e d i c a l s t a f f a n d h e a l t h c o m m i t t e e , o f f e r s a g l i m p s e o f t h e w o r s t c a s e s c e n a r i o i n t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m . I n s t e a d o f a t t a i n i n g p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f h e a l t h c a r e r e s o u r c e s a n d a c o l l a b o r a t i v e p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e c o m m u n i t y a n d t h e t e c h n i c a l p e r s o n n e l , a d y s f u n c t i o n a l h e a l t h c o m m i t t e e c o m b i n e d w i t h a f a i l i n g s t a f f f a c i l i t a t e d t h e c o l l a p s e o f t h e h e a l t h p o s t . I n t h i s s e n s e P i k i n e i s a u n i q u e c a s e i n t h e s e v e r i t y o f i t s p r o b l e m s . S e v e r a l o t h e r p o s t s fl i r t e d o c c a s i o n a l l y w i t h d e b t , b u t n o c a s e w a s a s d i r e o r a s c h r o n i c a s P i k i n e ’ s . I n s p i t e o f t h e p a r t i c u l a r i t y o f P i k i n e ’ s c a s e , t h e f a c t o r s t h a t c o n t r i b u t e d t o t h e d i s p e n s a r y ’ s b a n k r u p t c y a r e n o t u n c o m m o n ; t h e y a r e i n f a c t w i d e s p r e a d i n t h e o t h e r d i s t r i c t p o s t s a n d i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a s a w h o l e . H e a l t h c o m m i t t e e s a r e n o t d e m o c r a t i c a l l y e l e c t e d a n d t h e y o f t e n h a v e p o l i t i c a l m o t i v e s . T h e r e i s o f t e n t e n s i o n b e t w e e n t h e s e c o m m i t t e e s a n d h e a l t h p o s t p e r s o n n e l . F i n a l l y a “ l o o s e ” s t y l e i n fi n a n c i a l m a n a g e m e n t o n t h e p a r t o f b o t h t h e l C P s a n d t h e c o m m i t t e e s a f f e c t s a l m o s t a l l o f t h e d i s t r i c t p o s t s . T h e c u r r e n t s t a t e o f fl u x a n d t r a n s i t i o n i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a n d t h e l a c k o f u n d e r s t a n d i n g o f s o m e o f t h e s i g n i fi c a n t r e f o r m s f a c i l i t a t e m a n y o f t h e s e c o n fl i c t s . 2 0 2 T h e m a i n d i s t i n c t i o n b e t w e e n P i k i n e a n d t h e o t h e r d i s p e n s a r i e s i s t h a t a t o t h e r h e a l t h s t r u c t u r e s t h e s e c o n fl i c t s fl a r e u p a n d t h e n a r e e x t i n g u i s h e d , w h i l e i n P i k i n e t h e s i t u a t i o n s m o l d e r e d f o r m o n t h s u n t i l t h e fi n a l b l a z e r e s u l t e d i n t o t a l b a n k r u p t c y . T h e B a m a k o I n i t i a t i v e a n d d e c e n t r a l i z a t i o n h a v e r e s t r u c t u r e d d a i l y o p e r a t i o n s a t t h e l e v e l o f t h e h e a l t h p o s t s . A s f e w p e o p l e h a v e a c t u a l l y s t u d i e d t h e n e w c o d e s a n d l e g a l t e x t s o r b e e n i n s t r u c t e d i n t h e i r a p p l i c a t i o n , t h e r e r e m a i n s a s i g n i fi c a n t a m o u n t o f “ s l i p p a g e ” b e t w e e n t h e s e l a w s a n d t h e i r e n a c t m e n t i n t h e d a i l y l i f e o f t h e d i s t r i c t . D i f f e r i n g u n d e r s t a n d i n g s a n d i n t e r p r e t a t i o n s o f t h e s e r e f o r m s c r e a t e n u m e r o u s o p p o r t u n i t i e s f o r d i s a g r e e m e n t ; a t a l m o s t e v e r y d i s t r i c t s t a f f m e e t i n g i s s u e s a r o s e c o n c e r n i n g p r o p e r p r o c e d u r e u n d e r t h e n e w s y s t e m . I n m o s t c a s e s , n u r s e s w o u l d e x p r e s s f r u s t r a t i o n t h a t h e a l t h c o m m i t t e e s w e r e n o t o b e y i n g t h e r u l e s e s t a b l i s h e d b y t h e 1 9 9 2 d e c r e e o n h e a l t h c o m m i t t e e s . T h e m e d e c i n - c h e f w o u l d r e i t e r a t e t h e r u l e s a n d t e l l t h e I C P s t h a t t h e y w e r e r e s p o n s i b l e f o r a p p l y i n g t h e r u l e s a t t h e i r h e a l t h s t r u c t u r e . H e s t a t e d t h a t t h e h e a d n u r s e s s i m p l y c o u l d n o t a l l o w w h a t e v e r i n f r a c t i o n w a s t a k i n g p l a c e : u n n e c e s s a r y h e a l t h c o m m i t t e e s p e n d i n g , h e a l t h c o m m i t t e e s o r d e r i n g p h a r m a c e u t i c a l s o n t h e i r o w n , p a s t c o m m i t t e e m e m b e r s r e f u s i n g t o s t e p d o w n , e t c . P e r h a p s t h e g r e a t e s t d i f fi c u l t y f o r t h e n u r s e s h a s b e e n t h a t t h e y h a v e t o c o m p l y w i t h t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d m a k e fi n a n c i a l d e c i s i o n s w i t h t h e m . T h e n u r s e s a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e d a i l y o p e r a t i o n s o f t h e d i s p e n s a r i e s b u t t h e y c a n n o l o n g e r d i s m i s s t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a s i g n o r a n t m e d d l e r s ; t h e y m u s t i n s t e a d c o l l a b o r a t e w i t h t h e m a s p a r t n e r s . T h e m e d i c a l p e r s o n n e l a r e n o w a c c o u n t a b l e t o b o t h t h e i r s u p e r i o r s a n d t h e p o p u l a t i o n a t l a r g e . T h i s a c c o u n t a b i l i t y i s s e e n a s a n a n n o y a n c e b y s o m e a n d i n f u r i a t e s o t h e r s , e s p e c i a l l y n u r s e s w h o s e c o m m i t t e e s h a v e b e e n o v e r l y e a g e r t o m o n i t o r t h e m . T h e 2 0 3 m e d i c a l p e r s o n n e l c o n t i n u e t o h a v e a n a m b i g u o u s r e l a t i o n s h i p w i t h t h e c o m m i t t e e s . T h e c o m m i t t e e s a r e f u l l o f p o t e n t i a l f o r c o r r u p t i o n a n d m i s m a n a g e m e n t , y e t t h e y a l s o a r e d a n g e r o u s a n d t h r e a t e n i n g b e c a u s e t h e y c a n a l s o e x p o s e a n y i l l e g i t i m a t e a c t i v i t i e s o r p r a c t i c e s o n t h e p a r t o f t h e d i s t r i c t p e r s o n n e l . T h i s c o n t r a d i c t i o n i n t h e n u r s e s ’ r e l a t i o n s h i p w i t h t h e h e a l t h c o m m i t t e e s w a s m o s t e v i d e n t a t a d i s t r i c t m e e t i n g i n A p r i l 1 9 9 9 . T h e s u p e r v i s o r s h a d r e c e n t l y m e t w i t h t h e n e w h e a l t h c o m m i t t e e o f fi c e r s t o g i v e t h e m a g e n e r a l o r i e n t a t i o n . T h e s u p e r v i s o r s w e r e s u r p r i s e d w h e n t h e o f fi c e r s m a d e a l l e g a t i o n s a b o u t t h e m e d i c a l s t a f f s c o n d u c t . O n e o f t h e s u p e r v i s o r s s u m m a r i z e d t h e a l l e g a t i o n s p u t f o r t h b y S e e k , w h o h a d r e c i t e d t h e e x a c t s u m s o f t h e P i k i n e d i s p e n s a r y ’ s p r o fi t s a n d c o m p a r e d t h e m w i t h t h e m e d i c a t i o n s c o n s u m e d b y t h e s t a f f a n d t h e i r o u t r a g e o u s m o n t h l y e x p e n s e s . T h e s u p e r v i s o r ’ s m e s s a g e t o h i s s t a f f w a s c l e a r : t h e s e h e a l t h c o m m i t t e e s a r e w a t c h i n g c l o s e l y s o y o u m u s t b e v i g i l a n t a n d e x e r c i s e e x t r e m e c a u t i o n . I t a p p e a r s t h a t S e c k s u c c e e d e d a t “ s h a k i n g t h i n g s u p ” a s h e h a d h o p e d t o d o . T h e m e d i c a l p e r s o n n e l t h u s h a v e h a d t o c o m e t o t e r m s w i t h t h e r e a l i t y t h a t , “ i f t h e y l e a v e t h e c o m m i t t e e s a l o n e t h e y w i l l e a t a l l t h e m o n e y ” , a n d t h a t t h e c o m m i t t e e s a r e e a g e r t o d i s c l o s e a n y w r o n g d o i n g s t h e y o b s e r v e a t t h e h e a l t h p o s t s . T h e p e r s o n n e l w e r e e x t r e m e l y a l a r m e d w h e n t h e y l e a r n e d o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s ’ a c c u s a t i o n s . O n c e t h e y b e c a m e l e s s d e f e n s i v e , t h e s u p e r v i s o r s e n c o u r a g e d t h e m t o r e t h i n k t h e i r p a r t n e r s h i p s w i t h t h e c o m m i t t e e s . I n t h e d e b a t e t h a t f o l l o w e d m a n y o f t h e n u r s e s a n d m i d w i v e s a g r e e d t h a t i n t h e p a s t t h e y h a d i g n o r e d o r d i s m i s s e d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s , a n d t h a t u n d e r t h e n e w s y s t e m t h i s w a s n o l o n g e r p o s s i b l e . O n e o f t h e s u p e r v i s o r s s a i d , “ T h e h e a l t h c o m m i t t e e s a r e o u r p a r t n e r s . W e h a v e t o w o r k w i t h t h e m . W e h a v e t o a c c e p t t h a t t h e p o p u l a t i o n n o w 2 0 4 h a s a s a y . T h e t e c h n i c a l p e r s o n n e l h a v e t o a c c e p t t h i s p a r t n e r s h i p . ” W h i l e m a n y o f t h e p e r s o n n e l l o d g e d b i t t e r c o m p l a i n t s a b o u t t h e i n j u s t i c e o f t h i s s i t u a t i o n a n d t h e o f f e n s e s c o m m i t t e d b y t h e c o m m i t t e e s , m o s t a c k n o w l e d g e d t h a t i t w a s i n t h e i n t e r e s t o f a l l t o e s t a b l i s h a g o o d r e l a t i o n s h i p w i t h t h e m . I f t h e n u r s e s w e r e v i s i b l y f r u s t r a t e d w i t h t h e d i f fi c u l t y o f e n f o r c i n g s o u n d m a n a g e m e n t p r a c t i c e s o n t h e p a r t o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s , t h e y w e r e u n e q u i v o c a l i n t h e i r r e f u s a l o f t h e c o m m i t t e e s ’ r i g h t t o r e p r o a c h t h e m f o r p o o r j o b p e r f o r m a n c e . I o b s e r v e d c o u n t l e s s i n c i d e n t s d u r i n g w h i c h h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e i r n u r s e s c l a s h e d o v e r t h e l a t t e r ’ s j o b r e s p o n s i b i l i t i e s . H o w e v e r t h e m o s t d i r e c t e x p r e s s i o n o f t h e d i s s a t i s f a c t i o n a n d f r u s t r a t i o n s o f t h e n u r s e s a n d m i d w i v e s i n t h e S a i n t L o u i s d i s t r i c t w a s t h e i r o v e r w h e l m i n g s u p p o r t f o r t h e S U T S A S u n i o n a n d i t s i n f o r m a t i o n b o y c o t t . T w e l v e o f t h e f o u r t e e n h e a d n u r s e s i n t h e d i s t r i c t w e r e u n i o n m e m b e r s , e n o u g h t o c a r r y t h e d i s t r i c t a n d e n f o r c e t h e b o y c o t t . S o w , a d i s t r i c t s u p e r v i s o r , w a s a r e g i o n a l o r g a n i z e r f o r t h e u n i o n . H e d i s c o u r a g e d h i s c o l l e a g u e s f r o m s h a r i n g d o c u m e n t s a n d i n f o r m a t i o n w i t h m e , c i t i n g t h i s a s a v i o l a t i o n o f t h e b o y c o t t . W h e n p r e s s e d f o r i n f o r m a t i o n a b o u t t h e s t r i k e i t s e l f , b e a r g u e d t h a t e v e n d i s c l o s i n g t h e u n i o n ’ s c o m p l a i n t s a n d d e m a n d s w a s a v i o l a t i o n o f t h e b o y c o t t . S o w e v e n t u a l l y g a v e m e e n o u g h i n f o r m a t i o n t o u n d e r s t a n d t h e p r o b l e m s t h a t h a d l e d t o t h e b o y c o t t . H e e x p l a i n e d t h a t t h e u n i o n ’ s s t r a t e g y s t e m m e d f r o m i t s u n s u c c e s s f u l e x p e r i e n c e s w i t h w o r k s t o p p a g e s . H e r e c a l l e d a t h r e e - m o n t h s t r i k e i n 1 9 9 6 t h a t f a i l e d t o g e t t h e g o v e r n m e n t ’ s a t t e n t i o n a n d d i d n o t r e s u l t i n a n y s e r i o u s n e g o t i a t i o n s b e t w e e n t h e u n i o n a n d t h e M i n i s t r y o f H e a l t h . E v e n h o s p i t a l w o r k e r s w e r e o n s t r i k e , y e t t h e g o v e r n m e n t d i d n ’ t s e e m t o c a r e i f p e o p l e w e r e d y i n g . T h e n e w s t r a t e g y i s a n a t t e m p t t o 2 0 5 j e o p a r d i z e t h e g o v e r n m e n t ’ s r e l a t i o n s h i p w i t h t h e d o n o r s w h o h e l p fi n a n c e t h e h e a l t h s e c t o r . T h e u n i o n r e a s o n s t h a t t h e g o v e r n m e n t c a r e s a b o u t d o n o r s b e c a u s e i t n e e d s t h e i r fi n a n c i a l a s s i s t a n c e , a n d d o n o r s c a r e a b o u t h e a l t h s t a t i s t i c s b e c a u s e t h e y n e e d c o n c r e t e m e a s u r e s o f t h e e f fi c a c y o f t h e i r p r o g r a m s . I f t h e u n i o n d e n i e s t h e g o v e r n m e n t t h i s d a t a , t h e g o v e r n m e n t w i l l h a v e t o a n s w e r t o t h e d o n o r s a n d t h e u n i o n w i l l h a v e m o r e l e v e r a g e a t t h e b a r g a i n i n g t a b l e . T h e M i n i s t r y c a n n o t a c c u s e u n i o n m e m b e r s o f n o t p e r f o r m i n g t h e i r j o b s , h o w e v e r , t h e r e i s n o r e c o r d o f t h e m o n t h l y a c t i v i t i e s c a r r i e d o u t b y e a c h h e a l t h s t r u c t u r e , n o r a n y d a t a a v a i l a b l e o n d i s e a s e i n c i d e n t s , d e a t h s , v a c c i n a t i o n c o v e r a g e , e t c . S o w p r e d i c t e d a q u i c k r e s o l u t i o n t o t h e s t r i k e , a n d p r o m i s e d m e f u l l d i s c l o s u r e o f t h e u n i o n p e r s p e c t i v e o n c e t h e i n f o r m a t i o n b o y c o t t h a d b e e n r e p e a l e d . U n f o r t u n a t e l y t h e b o y c o t t p e r s i s t e d t h r o u g h o u t t h e e n d o f t h e fi e l d r e s e a r c h p e r i o d . ” T h e m e d e c i n - c h e f e x p l a i n e d t h a t t h e u n i o n w a s d e m a n d i n g b e t t e r w o r k i n g c o n d i t i o n s f o r i t s m e m b e r s , h i g h e r s a l a r i e s , a n d b e t t e r b e n e fi t s . O n e m e a s u r e o f t h e u n i o n ’ s s u c c e s s i s t h a t t h e M i n i s t r y w a s h o l d i n g r e g u l a r m e e t i n g s w i t h u n i o n l e a d e r s t h r o u g h o u t t h e s u m m e r o f 1 9 9 9 . T h e e f f e c t s o f t h e s t r i k e o n t h e m e d i c a l d i s t r i c t a n d t h e h e a l t h s y s t e m w e r e q u i t e s i g n i fi c a n t . T h e i n f o r m a t i o n b o y c o t t p r e v e n t e d t h e d i s t r i c t f r o m c a r r y i n g o u t t h e b i - a n n u a l m o n i t o r i n g a n d e v a l u a t i o n t o u r s t h a t a r e p a r t o f t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g y o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e . T h e s e v i s i t s a r e t h e o p p o r t u n i t y t o e v a l u a t e t h e p r o b l e m s w i t h e a c h s t r u c t u r e a n d e s t a b l i s h a c t i o n p l a n s t o r e m e d y t h e s e p r o b l e m s . T h e v i s i t s s h o u l d i d e a l l y i n v o l v e t h e h e a l t h c o m m i t t e e , t h e m e d i c a l p e r s o n n e l , t h e d i s t r i c t s u p e r v i s o r s , a n d t h e n a t i o n a l e v a l u a t i o n t e a m f r o m t h e M i n i s t r y o f H e a l t h , b u t t h e s e e v a l u a t i o n t o u r s h a v e n o t o c c u r r e d s i n c e t h e s u m m e r o f 1 9 9 6 . 2 0 6 T h e c o m p l e t e v a c u u m o f i n f o r m a t i o n h a s e f f e c t i v e l y b l o c k e d t h e d i s t r i c t ’ s a b i l i t y t o c o n d u c t a n n u a l p l a n n i n g . T h e r e i s n o d a t a t o i d e n t i f y k e y h e a l t h r i s k s i n t h e d i s t r i c t a n d t o e s t a b l i s h t a r g e t s f o r c o n f r o n t i n g t h e s e p r o b l e m s . T h e d i s t r i c t s u p e r v i s o r s h a v e n o i n f o r m a t i o n a b o u t i n c i d e n t s o f v a r i o u s d i s e a s e s i n t h e d i s t r i c t , v a c c i n e c o v e r a g e , r a t e s o f f a m i l y p l a n n i n g u s a g e , e t c . T h e s t r i k e a l s o d a m a g e d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e t e c h n i c a l s t a f f a n d t h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s . W h e n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s l e a r n e d t h a t d u e t o t h e b o y c o t t t h e d i s t r i c t h a d n o t b e e n a b l e t o e v a l u a t e t h e p o s t s a n d t h e I C P s s i n c e 1 9 9 6 , t h e y d e d u c e d t h a t t h e I C P s w e r e u s i n g t h e b o y c o t t t o h i d e t h e i r c o r r u p t i o n a n d p o o r w o r k h a b i t s . T h e h e a l t h c o m m i t t e e s c o n c l u d e d t h a t m o n i t o r i n g a n d e v a l u a t i o n w e r e p o w e r fi r l t o o l s t o d e t e r m i n e h o w d i l i g e n t l y t h e n u r s e s h a d b e e n p e r f o r m i n g t h e i r j o b d u t i e s , a n d t h u s t h e n u r s e s w e r e i n t e n t i o n a l l y p r e v e n t i n g t h e d i s t r i c t f r o m e v a l u a t i n g t h e m . T h i s m a y b e a f a l s e a c c u s a t i o n , b u t t h e b o y c o t t d o e s n o t p r o m o t e a s e n s e o f t r a n s p a r e n c y a n d p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a n d t h e m e d i c a l s t a f f , t w o p a r t i e s t h a t a l r e a d y a r e p r o n e t o d i s t r u s t a n d s u s p i c i o n . A l t h o u g h h e h a s n o t b e e n a b l e t o r e s o l v e a l l o f t h e p r o b l e m s t h a t r e m a i n i n t h e d i s t r i c t , t h e m e d e c i n - c h e f r e m a i n s o p t i m i s t i c a b o u t b o t h t h e p o t e n t i a l o f t h e r e f o r m s a n d c u r r e n t c o n s t r a i n t s f a c i n g t h e h e a l t h c a r e s e c t o r . H e i s a s t r o n g s u p p o r t e r o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e a n d t h e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t a p p r o a c h t h a t i t h a s i n s t i t u t i o n a l i z e d , c l a i m i n g t h a t i t h a s h a d t h e l a r g e s t i m p a c t i n r u r a l a r e a s w h e r e t h e p o p u l a t i o n p r e v i o u s l y h a d a l m o s t n o a c c e s s t o p h a r m a c e u t i c a l s . T h e M C c o n c e d e s t h a t t h e h e a l t h c o m m i t t e e e l e c t i o n s a r e n o t r u n d e m o c r a t i c a l l y , a n d t h a t p a r t i c i p a t i o n h a s n o t y e t b e e n a c h i e v e d a s c o m m i t t e e s a r e n o t r e p r e s e n t a t i v e o f a l l s t a k e h o l d e r s . T h e h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e b e c o m e i n c r e a s i n g l y p o l i t i c i z e d , a n d t h i s p o l i t i c i z a t i o n h a s m a r g i n a l i z e d p o t e n t i a l 2 0 7 c o m m i t t e e m e m b e r s , e s p e c i a l l y w o m e n , w h o a r e n o t a c t i v e i n l o c a l p o l i t i c s a n d t h u s d o n ’ t h a v e t h e p o l i t i c a l a n d s o c i a l c a p i t a l n e c e s s a r y t o b e e l e c t e d . F o r i t s p a r t t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t h a s t r i e d t o o v e r c o m e s o m e o f t h e s e p r o b l e m s b y o r g a n i z i n g t r a i n i n g s e s s i o n s f o r t h e h e a l t h c o m m i t t e e s . I n 1 9 9 9 t h e d i s t r i c t o r g a n i z e d a t h r e e - d a y t r a i n i n g s e s s i o n f o r t h e n e w l y e l e c t e d p r e s i d e n t s a n d t r e a s u r e r s i n t h e d i s t r i c t . D u r i n g t h e s e s e s s i o n s t h e h i s t o r y o f p a r t i c i p a t o r y h e a l t h c a r e a n d t h e B a m a k o I n i t i a t i v e w e r e e x p l a i n e d . M o s t i m p o r t a n t l y t h e t r a i n i n g e m p h a s i z e d t h e i m p o r t a n c e o f c o l l a b o r a t i o n a n d c o l l e g i a l i t y b e t w e e n t h e c o m m i t t e e s a n d t h e h e a d n u r s e s . T h e t r a i n i n g s e s s i o n s e m p h a s i z e d t h e v a r i e t y o f i m p o r t a n t r o l e s t h e c o m m i t t e e s c a n p l a y b e y o n d t h e fi n a n c i a l p l a n n i n g a n d s u r v e i l l a n c e o f t h e s t r u c t u r e s . C o m m i t t e e m e m b e r s w e r e c h a l l e n g e d t o e n g a g e t h e i r n e i g h b o r h o o d r e s i d e n t s i n a p r o - a c t i v e a p p r o a c h t o s o l v i n g c o m m u n i t y h e a l t h p r o b l e m s . R e fl e c t i o n s o n t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r T h e n a r r a t i v e o f t h e P i k i n e h e a l t h d i s p e n s a r y r e fl e c t s p e r v a s i v e p r o b l e m s i n t h e d i s t r i c t a n d d e m o n s t r a t e s t h e m u l t i p l e f a c t o r s t h a t c o n t r i b u t e t o t h e o v e r a l l s u c c e s s o f m e d i c a l s t r u c t u r e s i n t h e f o r m a l s e c t o r . T h e r e c e n t r e f o r m s a n d t r a n s f o r m a t i o n s h a v e p r o d u c e d s t r u c t u r a l a m b i g u i t y i n t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m . W i t h i n t h i s r e a l m o f a m b i g u i t y n e g o t i a t i o n s a n d o v e r t c o n fl i c t o c c u r b e t w e e n t h e d i s t r i c t a d m i n i s t r a t o r s , t h e i r s t a f f , a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s . A s f e w h a v e m a s t e r e d t h e n e w g u i d e l i n e s , a n d m a n y r e f o r m s a r e n o t f u l l y i m p l e m e n t e d , t h i s t r a n s i t i o n p e r i o d h a s c r e a t e d a n a r e n a w i t h i n w h i c h v a r i o u s p l a y e r s i n t h e h e a l t h s e c t o r d o b a t t l e f o r s t a t u s , p o w e r , a n d t h e s o c i a l a n d m a t e r i a l a d v a n t a g e s o f i n v o l v e m e n t i n t h e h e a l t h p o s t s . W h i l e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s 2 0 8 p r o v i d e a t h e o r e t i c a l m o d e o f o p e r a t i o n t h a t i s a l w a y s m o d i fi e d i n p r a c t i c e , t h e c u r r e n t p e r i o d o f fl u x i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i n c r e a s e s t h e p o s s i b i l i t y f o r a l l a c t o r s t o m a n e u v e r a n d n e g o t i a t e t h e r u l e s t o t h e i r a d v a n t a g e . T h e m e d i c a l d i s t r i c t f a c e s r e a l p r o b l e m s w i t h a l a c k o f fi n a n c i a l r e s o u r c e s t h a t h a s c h a r a c t e r i z e d t h e s t a t e ’ s w i t h d r a w a l f r o m s o c i a l s e c t o r s . D e c e n t r a l i z a t i o n , w h i c h w a s i n t e n d e d t o b e a t r a n s f e r o f r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e h e a l t h s e c t o r f r o m t h e n a t i o n a l t o t h e l o c a l l e v e l , h a s i n s t e a d m e a n t t h a t t h e m e d i c a l d i s t r i c t i s l e f t w i t h a l m o s t n o r e s o u r c e s a s i d e f r o m w h a t t h e d i s t r i c t m e d i c a l s t r u c t u r e s t a k e i n a s p r o fi t s . I n 1 9 9 9 , i n a d d i t i o n t o p a y i n g t h e s a l a r i e s o f t h e d i s t r i c t a d m i n i s t r a t o r s , h e a d n u r s e s , a n d m i d w i v e s , e a c h h e a l t h p o s t r e c e i v e d a d o n a t i o n o f a p p r o x i m a t e l y $ 8 0 0 o f p h a r m a c e u t i c a l s f r o m t h e s t a t e . T h e d i s t r i c t r e c e i v e d fi r n d s f r o m d o n o r s t o o r g a n i z e t r a i n i n g s e s s i o n s a n d s u p e r v i s o r y t r i p s t o t h e d i s t r i c t p o s t s , b u t t h e d o n a t i o n o f m e d i c i n e s w a s t h e o n l y d i r e c t c o n t r i b u t i o n t o t h e m e d i c a l s t r u c t u r e s t h e m s e l v e s . T h e d i s p e n s a r i e s w e r e r u n n i n g t h e m s e l v e s b y u s i n g s m a l l p r o fi t m a r g i n s t o p a y f o r a l l o f t h e i r o v e r h e a d a n d t h e m u n i c i p a l s t a f f m e m b e r s n o t p a i d b y t h e M i n i s t r y . I n s p i t e o f r e c e i v i n g a l m o s t n o s u p p o r t f r o m n a t i o n a l a n d l o c a l g o v e r n m e n t , t h e h e a l t h p o s t s c o n t i n u e d t o f u n c t i o n a n d o f f e r a m i n i m u m o f s e r v i c e s a n d a c c e s s t o g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s . T h e c a s e o f t h e P i k i n e h e a l t h p o s t i l l u s t r a t e s t h a t e v e n i n t h e f a c e o f n u m e r o u s c o n s t r a i n t s , t h e m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e a t r e m e n d o u s i m p a c t o n t h e s u c c e s s o r f a i l u r e o f m e d i c a l s t r u c t u r e s . I f h e a d n u r s e s a n d h e a l t h c o m m i t t e e s c o l l a b o r a t e e f f e c t i v e l y a n d a p p l y t h e g u i d e l i n e s o f t h e B a m a k o I n i t i a t i v e , e v e n d i s p e n s a r i e s i n v e r y p o o r n e i g h b o r h o o d s c a n m a n a g e t o r e c o v e r e n o u g h o f t h e i r c o s t s t o e n s u r e t h e i r o n g o i n g o p e r a t i o n . I n t h e a b s e n c e o f a g o o d w o r k i n g r e l a t i o n s h i p a n d a 2 0 9 c o m m i t m e n t t o s o u n d fi n a n c i a l m a n a g e m e n t , h e a l t h s t r u c t u r e s r a p i d l y i n c u r d e b t a n d b e c o m e d y s f u n c t i o n a l . T h e p a r t n e r s h i p b e t w e e n t h e h e a d n u r s e s a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s i s t h e c r u x o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m ’ s s u c c e s s , a n d t h i s r e l a t i o n s h i p h a s p r o v e n d i f fi c u l t . O v e r z e a l o u s o r i n c o m p e t e n t c o m m i t t e e s f r e q u e n t l y a l i e n a t e t h e h e a d n u r s e s . N u r s e s o f t e n v i e w t h e h e a l t h c o m m i t t e e s w i t h a c e r t a i n d e g r e e o f r e s e n t m e n t a n d r e t i c e n c e . W h e n t h e s e p o t e n t i a l p i t f a l l s a r e o v e r c o m e , t h e d i s p e n s a r i e s t e n d t o r u n s m o o t h l y . T h e i m p a c t o f t h e S U T S A S s t r i k e a l s o i l l u s t r a t e s t h e d e b i l i t a t i n g e f f e c t t h a t t h e m e d i c a l p e r s o n n e l ’ s s t r a t e g i e s c a n h a v e o n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . D i v i n e r s , h e r b a l i s t s , m a r a b o u m a n d m o r e : t h e i n f o r m a l s e c t o r V a r i e t y o f P r a c t i t i o n e r s T h e m e d i c a l o p t i o n s i n S a i n t L o u i s ’ s i n f o r m a l s e c t o r a r e i m p o s s i b l e t o i d e n t i f y i n t h e i r e n t i r e t y o r t o d e s c r i b e e x h a u s t i v e l y . N e i g h b o r h o o d m a t r o n e s ( l a y m i d w i v e s ) a r e a m o n g t h e m o s t v i s i b l e a n d m o s t s o u g h t a f t e r l o c a l m e d i c a l e x p e r t s . T h e m e d i c a l d i s t r i c t t r a i n e d m a n y o f t h e m a t r o n e s b u t t h e y h a v e n e v e r b e e n f o r m a l l y e m p l o y e d i n t h e p u b l i c s e c t o r . N o n - b i o m e d i c a l h e a l t h p r a c t i t i o n e r s i n c l u d e h e a l e r s , b o n e s e t t e r s , d i v i n e r s , h e r b a l i s t s , a n d i t i n e r a n t d r u g s e l l e r s . T h e r e a r e s e v e r a l t e r m s i n W o l o f f o r t h e s e e x p e r t s . M o s t g e n e r a l l y t h e y a r e a l l b o r o m x a m x a m , t h o s e w h o p o s s e s s k n o w l e d g e . T h e m o s t c o m m o n l y u s e d t e r m f o r a h e a l e r i s s é r i fi , o f t e n t r a n s l a t e d s i m p l y a s a m a r a b o u t , i . e . s o m e o n e w h o h a s m a s t e r e d t h e K o r a n , h a d i t h s , a n d o t h e r I s l a m i c s c i e n c e s . S e ' r i fi a r e i n v a r i a b l y m a l e , a n d s e ' r i fi i s o f t e n u s e d a s a t e r m o f a d d r e s s f o r o l d e r m e n t o c o n v e y d e f e r e n c e a n d r e s p e c t . T h e r e a r e m o r e s p e c i fi c d e s i g n a t i o n s f o r d i f f e r e n t k i n d s o f s e ' r i n , b u t 1 d i d n o t fi n d t h e s e l a b e l s t o b e m u c h i n u s e . T h e s e v a r i e t i e s i n c l u d e : s e ’ r i i l f a k k t o o l , 2 1 0 s c h o l a r s i n v o l v e d m o s t l y w i t h t e a c h i n g , s é r i fi s e e t k a t , d i v i n e r s w h o p r a c t i c e g e o m a n c y , s e ‘ r i fi t a r i a a x , h e a l e r s w h o u s e m a i n l y p l a n t a n d a n i m a l m e d i c i n e s , a n d p e r h a p s s o m e s c r i p t u r e s , a n d s é r i fi l a s r a a r , w h o r e l y m a i n l y o n s c r i p t u r e a n d I s l a m i c s c i e n c e s i n t h e i r m e d i c a l p r a c t i c e ( B a b o u , p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) . B e y o n d t h e t e r m s e ' r i fi , t h e r e a r e o t h e r l a b e l s d e n o t i n g v a r i o u s k i n d s o f m e d i c a l e x p e r t i s e a n d p r a c t i c e . D i v i n e r s a r e r e f e r r e d t o a s “ s e e t k a t s ” ( t h o s e w h o s e e ) a n d “ m o c c k a t s ” , ( t h o s e w h o m o c c ) w h o p e r f o r m a k i n d o f m a s s a g e t h e r a p y a n d r e a l i g n m e n t s i m i l a r t o a c h i r o p r a c t o r , s o m e t i m e s w i t h s u r a s f r o m t h e K o r a n . O t h e r a r e a s o f e x p e r t i s e i n c l u d e s n a k e b i t e e x p e r t s , s c o r p i o n e x p e r t s , a n d t h o s e w h o k n o w r e m e d i e s f o r b a d t e e t h , s t o m a c h a c h e s , m a l n u t r i t i o n , c h i l d h o o d d i a r r h e a , c y s t s , s y p h i l i s , s o r c e r y , b a d l u c k , y e l l o w f e v e r , t e e t h i n g , e t c . T h e r e a r e a l s o s p e c i a l i s t s i n w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h w h o c o n d u c t p r e - n a t a l e x a m s a n d a t t e n d w o m e n i n l a b o r . S o m e m e d i c a l e x p e r t i s e i s a s s o c i a t e d w i t h m a s t e r y o f I s l a m a n d t h e K o r a n , a n d s o m e h e a l e r s a r e s a i d t o h a v e m y s t i c a l p o w e r s . T h i s m y s t i c a l k n o w l e d g e i s o f t e n a s s o c i a t e d w i t h p a r t i c u l a r f a m i l i e s , a l t h o u g h i t c a n b e o b t a i n e d t h r o u g h s t u d y w i t h e x p e r t s . I n c o n t r a s t , o t h e r m e d i c a l k n o w l e d g e i s p e r c e i v e d t o b e l a r g e l y t e c h n i c a l , s u c h a s f a m i l i a r i t y w i t h t h e h e a l i n g p r o p e r t i e s o f p l a n t s a n d t r e e s , o r t h e m e m o r i z a t i o n o f A r a b i c p h r a s e s w h i c h a r e a s r e m e d i e s f o r s p e c i fi c i l l n e s s e s . A t t h e b e g i n n i n g o f m y fi e l d w o r k p e r i o d i n S a i n t L o u i s I c o n d u c t e d a n i n f o r m a l m e d i c a l c e n s u s o f m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s i n P i k i n e w i t h t h e o b j e c t i v e o f l o c a t i n g a s a m p l e o f t h e b r o a d r a n g e o f p r a c t i t i o n e r s i n P i k i n e . T h i s s a m p l e i l l u s t r a t e s t h e v a r i e t y o f e x p e r t s a v a i l a b l e t o P i k i n e r e s i d e n t s s e e k i n g m e d i c a l a n d s p i r i t u a l a t t e n t i o n . O n e g r o u p o f e x p e r t s a r e w o m e n w h o h a v e b e e n t r a i n e d a s c o m m u n i t y h e a l t h a g e n t s o r “ a u x i l i a r i e s ” 2 1 1 a n d w h o a r e p a r t o f a n a s s o c i a t i o n t h a t r e c e i v e d f u n d i n g f r o m U S A I D . P a r t o f t h e p r o j e c t , w h i c h c e n t e r e d o n s m a l l b u s i n e s s l o a n s f o r g r o u p m e m b e r s , w a s t o t r a i n fi f t e e n w o m e n t o s e r v e a s l o c a l h e a l t h r e s o u r c e s i n P i k i n e . T h e a u x i l i a r i e s w e r e t r a i n e d i n b a s i c fi r s t a i d a n d i n r e c o g n i z i n g s i g n s o f m a l a r i a a n d o t h e r c o m m o n i l l n e s s e s a n d w e r e g i v e n s m a l l s t o c k s o f e s s e n t i a l m e d i c i n e s t o s e l l i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s . I c o n d u c t e d i n t e r v i e w s w i t h s e v e r a l s é r i fi , o r p r a c t i t i o n e r s w h o s e m e d i c a l e x p e r t i s e a n d p r a c t i c e i s l a r g e l y r o o t e d i n I s l a m i c s c i e n c e s . O n e m a n i s t h e i m a m o f a l a r g e F r i d a y m o s q u e ( j u m a a ) i n P i k i n e w h o c o n s u l t s w i t h p a t i e n t s w h e n h e i s n o t o t h e r w i s e e n g a g e d w i t h m o s q u e a c t i v i t i e s . T h e o t h e r p r a c t i t i o n e r s i n t h i s c a t e g o r y r e l y o n I s l a m i c k n o w l e d g e t o v a r y i n g d e g r e e s i n t h e i r d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f m e d i c a l a n d o t h e r k i n d s o f p r o b l e m s , b u t t h e y a r e n o t i m a m s . T h e fi n a l c o l l e c t i o n o f e x p e r t s a r e t h o s e w h o h e a l u s i n g m a i n l y h e r b s , r o o t s , l e a v e s , a n d o t h e r p a r t s o f m e d i c i n a l p l a n t s . A l m o s t a l l o f t h e s p e c i a l i s t s r e p o r t e d p r a c t i c i n g s o m e k i n d o f d i v i n i n g , a n d t h e t w o w o m e n i n t h e s a m p l e w e r e m a i n l y d i v i n e r s , u s i n g c o w r y s h e l l s a s t h e i r p r e f e r r e d m e d i u m . O n e o f t h e s e w o m e n a l s o p r a c t i c e s h e r b a l m e d i c i n e , w h i l e t h e o t h e r i s a s e e t k a t . T h e p r a c t i c e o f g a r a b u W o l o f : v i s i t s t o f o u r h e a l e r s M o u s s a D e m D e m i s t h e i m a m a t o n e o f t h e l a r g e r m o s q u e s i n P i k i n e a n d o n e o f t h e e x p e r t s c o n s u l t e d d u r i n g t h e s u m m e r o f 1 9 9 7 w h e n m y r e s e a r c h a s s i s t a n t , V i e u x l a y e G u e y e , w a s g r a v e l y i l l a n d s p e n t m o r e t h a n 4 0 d a y s i n t h e h o s p i t a l . O n t h e d a y t h a t w e v i s i t e d h i m t h e r e w e r e s e v e r a l p e o p l e i n l i n e w a i t i n g t o b e r e c e i v e d i n h i s “ c o n s u l t a t i o n r o o m . ” W e w a i t e d a b o u t 4 5 m i n u t e s b e f o r e w e w e r e l e d i n t o t h e s m a l l r o o m w h e r e h e r e c e i v e s p a t i e n t s . T h i s c o n s u l t a t i o n r o o m w a s p a c k e d w i t h r e l i g i o u s a n d m e d i c i n a l i t e m s : K o r a n s , w o o d e n s l a t e s w i t h K o r a n i c v e r s e s w r i t t e n o n t h e m , a l l s o r t s o f p a p e r s w i t h A r a b i c s c r i p t , r o o t s a n d l e a v e s , b a g s o f m e d i c i n a l p o w d e r s , e t c . D e m h i m s e l f w a s s i t t i n g o n t h e g o a t s k i n m a t o n t h e fl o o r i n t h e m i d s t o f h i s m a t e r i a m e d i c a . V i e u x l a y e i n t r o d u c e d u s a n d r e m i n d e d D e m t h a t h e t r e a t e d h i m t w o s m n m e r s a g o w h e n h e h a d b e e n g r a v e l y i l l . D e m a g r e e d t o a n s w e r o u r q u e s t i o n s a b o u t h i s h e a l i n g p r a c t i c e a n d b e g a n w i t h t h e v a r i o u s r o o t s a n d l e a v e s h e u s e s a n d t h e i l l n e s s e s a n d s y m p t o m s t h a t t h e y t r e a t . H e t o l d u s t h a t a l l t h e p a r t s o f t h e b o d y h a v e s p e c i fi c K o r a n i c v e r s e s a s s o c i a t e d w i t h t h e m , o r a s p e c i fi c s a a r t h a t c a n h e a l t h e m . A l l o f h i s r e m e d i e s i n v o l v e p a i r i n g K o r a n i c v e r s e s w i t h t h e h e r b s a n d m e d i c i n e s t h a t a r e e f f e c t i v e f o r c u r i n g s p e c i fi c i l l n e s s e s . S o m e o f t h e i l l n e s s e s h e m e n t i o n e d w e r e s t o m a c h p r o b l e m s , i m p o t e n c e ( g o o r w a fi e e k u ) , a n d p a r a s i t e s o r w o r m s . H e c i t e d a n u m b e r o f r e m e d i e s , b u t d i d n o t r e v e a l t h e s u r a t h a t h e w o u l d u s e w i t h t h e s e h e r b a l m e d i c i n e s . T o c i t e j u s t a f e w e x a m p l e s , w u t e é n ( c o t t o n p l a n t ) i s g o o d f o r d i a b e t e s , n g é r i s g o o d f o r h e a d a c h e s , a n d i t s l e a v e s w i l l g e t r i d o f c o l d s , a n d d a q a r i s ' g o o d f o r b a c k / b o d y p a i n s a n d r h e u m a t i s m . A f t e r m y q u e r y h e r e i t e r a t e d t h a t a l l o f t h e s e r e m e d i e s a r e p a i r e d w i t h K o r a n i c v e r s e s . l s W e a s k e d D e m i f h e w a s a b l e t o d i a g n o s i s i l l n e s s o r o t h e r p r o b l e m s a n d h o w h e g o e s a b o u t d i a g n o s i n g . H e a n s w e r e d t h a t a s a l l p e o p l e h a v e n a m e s , h e fi r s t a s k s f o r t h e p a t i e n t ’ s n a m e a n d t h e n p e r f o r m s s e v e r a l m y s t i c a l o p e r a t i o n s u s i n g t h e n u m b e r o f l e t t e r s i n t h e n a m e , t h e p l a c e m e n t o f s t a r s i n t h e s k y , e t c . T h e s e o p e r a t i o n s a r e p e r f o r m e d a t n i g h t a n d t h e p a t i e n t r e t u r n s t h e f o l l o w i n g d a y t o r e c e i v e t h e d i a g n o s i s . A t t h i s t i m e D e m r e v e a l s h i s c o n c l u s i o n s a b o u t t h e d i a g n o s i s , s t a t e s w h e t h e r o r n o t h e w i l l b e a b l e t o c u r e t h e i l l n e s s , a n d g i v e s t h e p a t i e n t t h e p r i c e o f t h e t r e a t m e n t . H e m e n t i o n e d t h a t w h i l e G o d 2 1 3 i s b e h i n d a l l i l l n e s s , t h e r e a r e i l l n e s s e s t h a t p e o p l e c a n b r i n g u p o n e a c h o t h e r b y m e a n s o f t h e e v i l e y e o r e v i l w o r d s . A s w a s o f t e n t h e c a s e w i t h t h e s e t y p e s o f i n t e r v i e w s , D e m d e c i d e d w h e n h e h a d g i v e n u s e n o u g h i n f o r m a t i o n a n d t i m e a n d d i s m i s s e d u s . M a g u e t t e F a l l V i e u x l a y e G u e y e a n d I w e r e i n t r o d u c e d t o M a g u e t t e F a l l b y a n e i g h b o r a n d f a m i l y f r i e n d w e h a p p e n e d t o e n c o u n t e r w h i l e m a k i n g o u r r o u n d s t h r o u g h P i k i n e o n e d a y i n F e b r u a r y . W e v i s i t e d F a l l i n t h e l a t e m o r n i n g a n d f o u n d h i m a l o n e i n h i s h o u s e , s i t t i n g i n a r o o m w i t h l i t t l e f u r n i t u r e , s a v e f o r o n e t h i n f o a m m a t t r e s s o n t h e fl o o r a n d a s m a l l w o o d e n b e n c h . U n l i k e D e m , w h o h a d a s p e c i a l r o o m i n h i s h o u s e f o r m e e t i n g w i t h p a t i e n t s , F a l l ’ s r o o m l o o k e d l i k e a t y p i c a l P i k i n e b e d r o o m . H e a p p e a r e d t o b e s o m e w h a t o l d e r t h a n D e m , p e r h a p s s e v e n t y t o s e v e n t y - fi v e . H e d i d n o t h a v e a n y r e s e r v a t i o n s a b o u t d i s c u s s i n g h i s m e d i c a l k n o w l e d g e , a n d b e g a n t a l k i n g a b o u t h i s w o r k b y r e m o v i n g a s s o r t e d p l a s t i c b a g s a n d c l o t h p o u c h e s f r o m a s m a l l d u f f e l b a g , e x p l a i n i n g t h e m e d i c i n a l p r o p e r t i e s o f e a c h . T h e fi r s t p o w d e r w a s c a l l e d n g o l l a n a n d i s f o r p r o b l e m s w i t h s e y t a a n e a n d r a b b ( w i t c h c r a f t a n d e v i l s p i r i t s ) . H e e x p l a i n e d t h a t h e c o l l e c t s t h e p o w d e r h i m s e l f . T h e s e c o n d p o w d e r w a s s i d d e é m , u s e d f o r s t o m a c h a c h e s a n d h y p e r t e n s i o n . I a s k e d i f h e u s e s K o r a n i c v e r s e s w i t h t h e v a r i o u s r o o t s a n d p o w d e r s a n d h e s a i d t h a t h e d o e s n o t . H e d o e s d i v i n e w i t h t h e c o w r y s h e l l s t o fi n d o u t w h a t i s a i l i n g s o m e o n e . V i e u x l a y e a s k e d h i m t o c l a r i f y t h e s o u r c e o f s e y t a a n e a n d h e r e p l i e d “ b e ' t t a k l a m i i i ” o r e v i l e y e a n d e v i l t o n g u e . I a s k e d w h e r e h e l e a r n e d t o h e a l a n d h e s a i d t h a t h i s p a r e n t s h a d d o n e s o m e h e a l i n g b u t h e h a d l e a r n e d m a i n l y f r o m a S e r e r m a n w i t h w h o m h e t r a v e l e d a l l o v e r S e n e g a l . W h e n a s k e d i f h e c a n o f f e r p r o t e c t i o n a g a i n s t w i t c h c r a f t , 2 1 4 s o r c e r y , a n d o t h e r s u p e m a t u r a l t h r e a t s h e s a i d y e s , c i t i n g s o m e o f t h e p l a n t s t h a t h e u s e s i n s u c h p r o t e c t i v e c h a r m s . H e a l s o m e n t i o n e d t h a t h e h a s m e d i c i n e f o r p e o p l e w h o a r e g e t t i n g r e a d y t o h a v e a n o p e r a t i o n . I a s k e d h i m i f h e h a s o c c a s i o n t o r e f e r p e o p l e t o o t h e r h e a l e r s a n d h e s a i d t h a t s o m e t i m e s h e s e n d s p e o p l e t o t h e h o s p i t a l i f h e c a n ’ t h e a l t h e m . W h e n a s k e d i f h e k n e w o f o t h e r h e a l e r s s i m i l a r t o h i m s e l f i n P i k i n e , h e e x p l a i n e d t h a t m a n y o f t h e m a r e i t i n e r a n t . H e c h a r g e s 1 0 0 C F A f o r a d i v i n a t i o n s e s s i o n ( w i t h c o w r y s h e l l s ) s o V i e u x l a y e h a d h i m r e a d h i s f o r t u n e . 1 6 ( H i s p r o b l e m s w i t h t h e g i r l h e l o v e s c a m e u p a g a i n , i . e . t h e r e i s a g i r l t h a t y o u l o v e t h a t y o u w a n t t o m a r r y w h o a l s o l o v e s y o u b u t t h e r e i s s o m e o n e w h o i s r u i n i n g y o u r c h a n c e s w i t h h e r . ) I a s k e d F a l l a b o u t t h e a v e r a g e c o s t o f h i s m e d i c i n e s . H e d i d n ’ t g i v e a s p e c i fi c a n s w e r b u t s a i d t h a t t h e y a r e l i k e p r e s c r i p t i o n s , s o m e m i g h t c o s t 5 0 0 C F A w h i l e o t h e r s c o s t 2 , 0 0 0 C F A . S a m b a S o w O n a n o t h e r d a y V i e u x l a y e a n d I c a m e u p o n s o m e w o m e n s e l l i n g v e g e t a b l e s a l o n g a p a t h i n P i k i n e . V i e u x l a y e k n e w o n e o f t h e m , s o w e g r e e t e d t h e m a n d t o l d t h e m I w a s d o i n g r e s e a r c h o n d i f f e r e n t k i n d s o f h e a l e r s . O n e o f t h e w o m e n r e p l i e d t h a t w e s h o u l d g o s e e t h e m a r a b o u t t h a t w a s a t h e r h o u s e , a n d s h e c a l l e d a y o u n g b o y t o t a k e u s t h e r e . W h e n w e a r r i v e d w e f o u n d S a m b a S o w s i t t i n g o n a p r a y e r m a t i n h i s r o o m w i t h b a g s o f p o w d e r s , b o t t l e s , a n d I s l a m i c t e x t s a r o u n d h i m . H e a p p e a r e d t o b e v e r y y o u n g , p e r h a p s i n h i s f o r t i e s , a n d w a s v e r y s o f t s p o k e n . H e w a s t h e y o u n g e s t h e a l e r w e h a d e n c o u n t e r e d ; m o s t o f t h e m w e r e 6 0 y e a r s o r o l d e r . V i e u x l a y e e x p l a i n e d t h a t I w a s d o i n g r e s e a r c h o n W o l o f m e d i c i n e ( g a r a b u W o l o f ) a n d t h a t w e w e r e v i s i t i n g d i f f e r e n t h e a l e r s t o l e a r n a b o u t t h e i r m e d i c a l p r a c t i c e . 2 1 5 S o w r e p l i e d t h a t t h e r e a r e m a n y k i n d s o f W o l o f m e d i c i n e . F o r e x a m p l e , i f a p e r s o n g e t s t a k e n o v e r b y e v i l s p i r i t s o r r a b b , W o l o f m e d i c i n e i s n e e d e d t o c u r e t h e m . H e t h e n s a i d t h e r e a r e o t h e r k i n d s o f i l l n e s s e s t h a t c a n b e t r e a t e d b y t h e h o s p i t a l a n d b y W o l o f m e d i c i n e , s u c h a s i m p o t e n c e i n m e n ( g o o r n e é w d o o l e ) . H e s a i d w o m e n w h o c a n ’ t h a v e c h i l d r e n m i g h t g o t o t h e h o s p i t a l f o r t r e a t m e n t a n d s t i l l a r e u n a b l e t o g e t p r e g n a n t . H e s u g g e s t e d t h a t t h e y t o o m i g h t e n d u p u s i n g W o l o f m e d i c i n e . S o w t h e n l a u n c h e d i n t o a d i s c o u r s e a b o u t s e y t a a n e a n d h o w i t s t a r t s w i t h e v i l s p i r i t s . H e t a l k e d a b o u t a r e m e d y f o r s e y t a a n e u s i n g a t u r n i p . H e m e n t i o n e d t h e l i v i n g d e a d , o r n i t k u d e y b u p a r e , m e ] n o k u y d u n d — i t s e e m s h e k n o w s r e m e d i e s f o r t h i s p r o b l e m . I n r e s p o n s e t o m o r e g e n e r a l q u e s t i o n s a b o u t t h e b a s i s o f h i s m e d i c a l a n d m y s t i c a l k n o w l e d g e h e e x p l a i n e d t h a t h e w a s t a u g h t b y o t h e r p e o p l e , a n d t h a t h e h a d j u s t c o m e f r o m T h i e s . I t s e e m s s o m e o n e i n t h e h o u s e h o l d i n w h i c h h e w a s r e s i d i n g h a d b e e n i l l , s o t h e f a m i l y h a d b r o u g h t h i m f r o m T h i e s t o t r e a t h e r . V i e u x l a y e c o n c l u d e d t h a t t h e t r e a t m e n t h a d b e e n s u c c e s s f u l a n d s o t h e f a m i l y w o u l d l e t S o w r e m a i n t h e r e f o r a n i n d e fi n i t e p e r i o d o f t i m e . S o w m e n t i o n e d t h a t h e c a n p r o t e c t p e o p l e f r o m v a r i o u s k i n d s o f w i t c h c r a f t a n d s o r c e r y . H e a l s o s t a r t e d t a l k i n g a b o u t p r o b l e m s i n c e r t a i n h o u s e h o l d s , i . e . “ p r o b l e m u d e ' k k u k a a y . ” H e e x p l a i n e d s o m e t i m e s i n f a m i l i e s o r c o m p o u n d s t h e r e i s a l o t o f t e n s i o n a n d i l l n e s s p r e s e n t , t h e r e i s n o p e a c e i n t h e h o u s e h o l d . H e s a i d h e c a n a s s i s t w i t h t h e s e k i n d s o f p r o b l e m s . H e w i l l b u r n c e r t a i n r o o t s i n t h e h o u s e a n d t h e n g i v e a l l t h e f a m i l y m e m b e r s s o m e t h i n g t o b a t h e w i t h a n d t h e y w o n ’ t h a v e s o m a n y p r o b l e m s . I n a d d i t i o n t o t h e s e k i n d o f h o u s e h o l d p r o b l e m s h e c a n t r e a t p r o b l e m s b e t w e e n c o - w i v e s , a n d a s s i s t t h o s e w h o w i s h t o t r a v e l . F i n a l l y h e u n d e r l i n e d t h a t h e c a n a l s o d i a g n o s i s i l l n e s s e s , a n d 2 1 6 t h a t h e u s e s p o w d e r s f r o m r o o t s a n d l e a v e s , v e r s e s f r o m t h e K o r a n , a n d s a f a r a a n d f a s i n h i s m e d i c a l p r a c t i c e . S a f a r a i s a s p e c i a l l i q u i d w i t h h e a l i n g o r m y s t i c a l p r o p e r t i e s , a n d f a s a r e c e r t a i n k i n d s o f c o r d s w i t h s p e c i a l k n o t s t i e d i n t h e m , o f t e n w o r n a r o u n d t h e w a i s t , n e c k , w r i s t o r a n k l e , t h a t a r e t h o u g h t o h a v e m a g i c a l o r h e a l i n g p r o p e r t i e s . M a g u e t t e D i e n g V i e u x l a y e G u e y e a n d I t r i e d u n s u c c e s s f u l l y t o s e e D i e n g f o r q u i t e s o m e t i m e b e f o r e w e m e t h i m a t h i s w i f e ’ s h o u s e i n P i k i n e . W e w a n t e d t o i n t e r v i e w h i m b e c a u s e h e h a d g i v e n V i e u x l a y e a v e r y e f f e c t i v e h e r b a l r e m e d y f o r r h e u m a t i s m t h a t h e s t i l l t a k e s r e l i g i o u s l y . D i e n g ’ s p e r m a n e n t r e s i d e n c e i s i n M p a l , a v i l l a g e o u t s i d e o f S a i n t L o u i s , b u t h e h a s e s t a b l i s h e d q u i t e a c l i e n t e l e i n b o t h S a i n t L o u i s a n d D a k a r a n d h e t r a v e l s r e g u l a r l y t o c o n s u l t p a t i e n t s a n d s e l l h i s r e m e d i e s . A f t e r h e a r i n g a b o u t m y r e s e a r c h h e c o m m e n t e d t h a t o t h e r t u b a a b h a d c o m e t o fi n d o u t a b o u t h i s r e m e d i e s a n d h e w a s n ’ t w o r r i e d a b o u t m e s t e a l i n g h i s m e d i c a l k n o w l e d g e . ( T h i s h a d b e e n a c o n c e r n f o r s o m e o f t h e p e o p l e w e h a d i n t e r v i e w e d . ) F i r s t D i e n g n a m e d s o m e o f t h e i l l n e s s e s h e t r e a t s . T h e s e i n c l u d e u l c e r s , d i a b e t e s , a n d s o m e S T D s . I h a d d e c l i n e d t o e a t d i n n e r w i t h h i m b e c a u s e m y s t o m a c h h u r t a n d h e t o l d m e h e c o u l d g i v e m e s o m e t h i n g t h a t w o u l d m a k e m e b e t t e r r i g h t a w a y . H e p r o c e e d e d t o g e t o u t a m e d i u m - s i z e d d u f f e l b a g a n d a n o t h e r p l a s t i c b a g t h a t w e r e f u l l o f b u n d l e s o f r o o t s a n d o t h e r m e d i c i n e s . T h e fi r s t b u n d l e t h a t h e p u l l e d o u t h a d a b o u t fi v e o r s i x d i f f e r e n t r o o t s i n i t . H e s a i d t h a t i n F r a n c e a n d I t a l y i t s e l l s f o r 2 , 0 0 0 - 2 , 5 0 0 C F A . H e s e l l s i t t o S e n e g a l e s e w h o a r e a b r o a d , b u t h e a l s o s e l l s t o t u b a a b s i n D a k a r . T h i s fi r s t b u n d l e t r e a t s m a n y k i n d s o f i l l n e s s e s , i n c l u d i n g f e v e r , r h e u m a t i s m , d i a b e t e s , u l c e r s 2 1 7 h y p e r t e n s i o n , a n d d i z z y s p e l l s . T h e s e t r e a t m e n t s i n v o l v e p l a c i n g t h e r o o t s i n w a t e r f o r a p e r i o d o f t i m e a n d t h e n d r i n k i n g t h e w a t e r . D i e n g p o i n t e d o u t a n o t h e r b u n d l e o f r o o t s , a n d e x p l a i n e d t h a t i t w a s a r e m e d y t o i n c r e a s e o n e ’ s a p p e t i t e . H e e x p l a i n e d t h a t h e h a d b e e n d i g g i n g r o o t s a n d h e a l i n g p e o p l e f o r o v e r 3 5 y e a r s , a n d t h a t h e l e a r n e d h i s p r a c t i c e f r o m h i s f a t h e r , w h o h a d l e a r n e d f r o m h i s f a t h e r , e t c . A m o n g D i e n g ’ s o t h e r r e m e d i e s i n c l u d e t r e a t m e n t s f o r S T D s , i t c h i n e s s , s c a b s , a n d h e m o r r h o i d s . H e m e n t i o n e d t r e a t i n g w o m e n w h o h a v e n ’ t b e e n a b l e t o h a v e c h i l d r e n . H e c a n t r e a t i m p o t e n c e a n d s o w p i s s , a n S T D t h a t a f f e c t s m e n . O n e o f h i s r e m e d i e s , a b a g o f p o w d e r , h a d 1 9 d i f f e r e n t i n g r e d i e n t s . A n o t h e r b u n d l e w a s f o r a s t h m a a n d D i e n g m e n t i o n e d t h a t l o t s o f p e o p l e c o m e f o r h i s a s t h m a t r e a t m e n t . O n e p o w d e r w a s g o o d f o r s e y t a a n e , a n d h e e x p l a i n e d h o w t h e m e d i c i n e w o r k e d : a c e r t a i n t r e e r o o t i s n e e d e d t o m a k e t h e p o w d e r , t h e n i f g i v e n t o v i c t i m s o f s e y t a a n e , t h e y w i l l s t a r t t a l k i n g a n d r e v e a l w h o h a s b e w i t c h e d t h e m . D i e n g s a i d t h a t h e d o e s n o t u s e K o r a n i c v e r s e s w i t h h i s h e r b a l a n d n a t u r a l r e m e d i e s . H o w e v e r , h e s h o w e d u s a p h o t o c o p i e d s h e e t o f v e r s e s i n A r a b i c t h a t h e m a k e s i n t o a m u l e t s f o r p e o p l e w h o a r e g e t t i n g r e a d y t o t r a v e l g r e a t d i s t a n c e s . I q u e s t i o n e d h i m a b o u t h i s m e t h o d s o f d i a g n o s i s a n d h e r e p o r t e d t h a t h e c a n m a k e a d i a g n o s i s j u s t b y l o o k i n g a t s o m e o n e . A s f o r p r i c e s , h e s a i d m o s t o f t h e r o o t b u n d l e s s e l l f o r 2 0 0 C F A b u t h e c a n s e l l t h e m a t m o s q u e s i n D a k a r f o r S O O C F A . H e s o m e t i m e s g i v e s a w a y f r e e s a m p l e s a n d i f t h e y w o r k p e o p l e c a n c o m e b a c k a n d b u y m o r e . V i e u x l a y e a s k e d h i m i f h e e v e r h a d c a s e s h e w a s n ’ t a b l e t o t r e a t a n d i f s o d i d h e r e f e r t h o s e t h e m e l s e w h e r e . H e s a i d s o f a r h e h a s n e v e r e n c o u n t e r e d a p a t i e n t h e c o u l d n ’ t t r e a t . 2 1 8 I q u e r i e d D i e n g a b o u t t h e v o l u m e o f h i s b u s i n e s s a n d h e s a i d s o m e t i m e s h e c a n s e l l h i s e n t i r e d u f f e l b a c k o f m e d i c i n e i n a s i n g l e d a y o r e l s e i n a w e e k . H e m a d e t h e c o m m e n t t h a t h i s m e d i c i n e w a s t h e “ r e a l t h i n g ” , w h i c h w a s w h y p e o p l e c o m e t o h i m . ( “ G a r a b b u d é g g l a ” ) . H e h a s b e e n t o K é r M a s s a r t o g e t v a r i o u s m e d i c i n e s a n d e v e r y m o n t h h e g o e s t o D a k a r , T h i é s , a n d o t h e r p l a c e s t o g e t t h e s u p p l i e s h e n e e d s f o r h i s m e d i c i n e s . H e l e a v e s m e d i c i n e s w i t h d i f f e r e n t p e o p l e t o s e l l f o r h i m i n t h e s e v a r i o u s c i t i e s , a n d h i s m e d i c i n e s a r e c u r r e n t l y b e i n g s o l d i n C a s t o r , T i l e n e , C o l o b a n e a n d S a n d a g a , f o u r o f t h e m a i n d a i l y m a r k e t s i n D a k a r . I a s k e d D i e n g a b o u t h i s a b i l i t y t o t r e a t “ n e w e r ” i l l n e s s e s g i v e n t h a t h i s k n o w l e d g e b a s e i s r o o t e d i n a f a m i l y t r a d i t i o n . I w a s t h i n k i n g o f A I D S a n d o t h e r S T D s , b u t h e p o i n t e d o u t t h a t h e h a d a l r e a d y m e n t i o n e d r e m e d i e s f o r h y p e r t e n s i o n a n d u l c e r s . H e s a i d t h a t h e f o u n d t h e s e r e m e d i e s o n h i s o w n , i m p l y i n g i n n o v a t i o n a n d p e r h a p s e x p e r i m e n t a t i o n i n h i s p r a c t i c e . H e s a i d t h e r e w e r e a f e w r e m e d i e s t h a t r e q u i r e d s p e c i a l r e c i t a t i o n s , b u t t h e m e d i c i n e f o r s e y t a a n e w a s t h e o n l y o n e t h a t r e q u i r e d s p e c i a l c a r e w h i l e c o l l e c t i n g i t . I m e n t i o n e d s o m e o f t h e o t h e r p e o p l e w h o t o l d m e h o w c o m p l i c a t e d i t w a s t o c o l l e c t c e r t a i n r o o t s a n d p l a n t s , t h a t t h e m o o n h a d t o b e i n a c e r t a i n p o s i t i o n a n d t h e y h a v e t o g o a t a c e r t a i n t i m e a t n i g h t , e t c . H e s c o f f e d a t t h i s i d e a a n d i m p l i e d t h e s e k i n d s o f s t e p s i n g a t h e r i n g m e d i c i n e p l a n t s a r e n o t n e c e s s a r y . Q u a s i - b i o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s : B o u b a k a r G u e y e a n d M a m y S o w I n t h e c o u r s e o f m a k i n g t h e r o u n d s t h r o u g h P i k i n e I m e t t w o d e v o t e d m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s , B o u b a k a r G u e y e a n d M a m y S o w , a r e t i r e d a r m y n u r s e a n d a l a y m i d w i f e r e s p e c t i v e l y . A l t h o u g h t h e i r r e s p e c t i v e p r a c t i c e s d i f f e r , e a c h r e c e i v e d t r a i n i n g i n t h e 2 1 9 f o r m a l m e d i c a l s e c t o r b e f o r e t r e a t i n g p a t i e n t s i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s . I n G u e y e ’ s c a s e , a f t e r r e t i r i n g f r o m t h e a r m y h e e m b a r k e d o n a p r o j e c t w i t h a p h y s i c i a n t o o p e n a s m a l l c l i n i c i n h i s n e i g h b o r h o o d , S o r - D a g g . S o r - D a g g i s o n t h e o u t s k i r t s o f S a i n t L o u i s j u s t s o u t h o f P i k i n e a n d d o e s n o t h a v e a n y m e d i c a l i n f r a s t r u c t u r e ; i t s r e s i d e n t s a r e t e c h n i c a l l y w i t h i n t h e c o v e r a g e z o n e o f t h e P i k i n e d i s p e n s a r y . A l t h o u g h G u e y e ’ s p h y s i c i a n p a r t n e r h a s n o w l e f t S a i n t L o u i s , h e c o n t i n u e s t o r u n t h e t w o r o o m “ C l i n i q u e B o u b a k a r G u e y e ” h i m s e l f . S o w w o r k e d a s a b i r t h a t t e n d a n t i n t r a i n i n g f o r o v e r a y e a r a t t h e S a i n t L o u i s h o s p i t a l . T h e t r a i n i n g s h e a n d a n u m b e r o f o t h e r w o m e n r e c e i v e d h a d b e e n s p o n s o r e d b y t h e M i n i s t r y o f H e a l t h , b u t t h e m e d i c a l r e g i o n e v e n t u a l l y d e c i d e d t h a t t h e y w e r e n o t g o i n g t o e m p l o y t h e s e b i r t h a t t e n d a n t s f o r m a l l y . T h e i r t r a i n i n g e x p e r i e n c e a t t h e h o s p i t a l w a s b r o u g h t t o a n e n d a n d m o s t o f t h e w o m e n w e n t b a c k t o t h e i r n e i g h b o r h o o d s w h e r e t h e y n o w a s s i s t w o m e n i n l a b o r o n a n i n f o r m a l b a s i s . C l i n i q u e B o u b a k a r G u e y e I fi r s t d i s c o v e r e d t h e C l i n i q u e B o u b a k a r G u e y e w h e n I a c c o m p a n i e d o n e o f t h e P i k i n e a u x i l i a r i e s t o t h e m o n t h l y o u t r e a c h a c t i v i t y i n h e r n e i g h b o r h o o d . E v e r y m o n t h s h e m e e t s w i t h a n o t h e r w o m e n ’ s g r o u p , S a n t é 2 0 0 0 , a n d d o e s o n e o f h e r e d u c a t i o n s e s s i o n s . T h e l o c a t i o n f o r t h e i r m e e t i n g w a s t h e c l i n i c , a n d b o t h B o u b a k a r G u e y e a n d N d e y e A n t a T h i a m w e r e w a i t i n g f o r m e o u t s i d e t h e c l i n i c d o o r . I d i d n ’ t n o t i c e t h e c l i n i c a t fi r s t ; i t i s a n o n - d e s c r i p t b u i l d i n g t h a t b l e n d s i n w i t h a l l o f t h e o t h e r h o u s e s , a l t h o u g h i t h a s a s m a l l r e d c r o s s p a i n t e d a b o v e t h e d o o r . A f t e r m e e t i n g G u e y e I a r r a n g e d t o i n t e r v i e w h i m a b o u t h i s m e d i c a l b a c k g r o u n d a n d h i s e x p e r i e n c e w o r k i n g i n f o r m a l l y i n S o r - D a g g . 2 2 0 B o u b a k a r G u e y e s e r v e d i n t h e a r m y f o r a p p r o x i m a t e l y t w e n t y - t h r e e y e a r s . H e w a s i n i t i a l l y t r a i n e d a s a m e d i c a l a i d e a n d w o r k e d i n v a r i o u s m e d i c a l s e t t i n g s , t y p i c a l l y a s s i s t i n g t h e a r m y d o c t o r s i n t h e m i l i t a r y i n fi r r n a r i e s . G u e y e h a s o n l y a f e w c e r t i fi c a t e s f r o m h i s f o r m a l m e d i c a l t r a i n i n g i n t h e a r m y , b u t h i s w o r k e x p e r i e n c e s e n h a n c e d h i s m e d i c a l k n o w l e d g e . H e s e r v e d a s t h e C h e f d ’ E q u i p e d e S e r v i c e d ’ H y g i e n e i n a n u m b e r o f p l a c e s , i n c l u d i n g t h e S a i n t L o u i s m i l i t a r y i n fi r r n a r y f o r f o u r y e a r s , i n Z i g u i n c h o r , L e b a n o n , t h e G a m b i a , a n d a t t h e a i r f o r c e b a s e i n T h i e s . I n m a n y o f t h e s e l o c a t i o n s G u e y e w a s t h e h e a d o f t h e d i s p e n s a r y . D u r i n g e a c h a s s i g n m e n t h e w o r k e d c l o s e l y w i t h t h e m i l i t a r y d o c t o r s , a n d h e c l a i m s t h a t t h r o u g h t h e y e a r s h e r e c e i v e d t h e s a m e t r a i n i n g a n d e x p e r i e n c e a s a f o r m a l l y t r a i n e d n u r s e . G u e y e r e t i r e d i n 1 9 9 0 a f t e r h a v i n g r e t u r n e d t o S a i n t L o u i s w i t h h i s w i f e a n d c h i l d r e n , a n d d i d l i t t l e f o r a f e w y e a r s b u t t h e n d e c i d e d h e n e e d e d t o m a k e s o m e u s e o f h i s m e d i c a l t r a i n i n g . A n o p p o r t u n i t y p r e s e n t e d i t s e l f w h e n t h e n u r s e s a t t h e h o s p i t a l w e n t o n s t r i k e i n 1 9 9 2 . H e w e n t t o t h e h o s p i t a l w i t h h i s a r m y c e r t i fi c a t e s a n d p r e s e n t e d h i m s e l f f o r w o r k , r e g a r d l e s s o f w h e t h e r o r n o t h e w o u l d b e p a i d , b e c a u s e h e s a y s h e c o u l d n ’ t s t a n d t o l e t p e o p l e r e m a i n s i c k a n d d i e i f h e w a s a b l e t o d o s o m e t h i n g a b o u t i t . G u e y e w o r k e d f o r a m o n t h d u r i n g t h e s t r i k e , b u t w a s m o v e d t o t h e h o s p i t a l ’ s l a b w h e n t h e s t r i k i n g n u r s e s c a m e b a c k t o w o r k . T h e r e w a s m u c h r e s e n t m e n t b y t h e u n i o n m e m b e r s t o w a r d s t h e r e p l a c e m e n t p e r s o n n e l , a n d a f t e r t h r e e m o n t h s t h e h o s p i t a l ’ s h e a l t h c o m m i t t e e l e t h i m g o . W i t h i n a m o n t h h e m e t u p w i t h D r . S e n e , a p h y s i c i a n w h o s e w i f e w a s a l a y m i d w i f e . G u e y e c o n v i n c e d t h e m t o h e l p h i m o p e n a s m a l l m e d i c a l p o s t i n S o r - D a g g . T h e y o p e n e d a t w o - r o o m c l i n i c , w i t h o n e r o o m f o r fi r s t a i d a n d g e n e r a l c o n s u l t a t i o n s a n d 2 2 1 a n o t h e r r o o m f o r d e l i v e r i e s . T h e t h r e e o f t h e m w o r k e d t o g e t h e r f o r o v e r f o u r y e a r s , a n d G u e y e p r o u d l y r e p o r t e d t h a t t h e y h a d o v e r 3 0 d e l i v e r i e s a m o n t h i n t h e i r m a t e r n i t y r o o m . T h e p r o fi t s f r o m t h e i r c o n s u l t a t i o n s a n d d e l i v e r i e s a l l o w e d t h e m t o p a y t h e f e w s t a f f o n h a n d a n d t o m a i n t a i n a s t o c k o f p h a r m a c e u t i c a l s . A f t e r f o u r y e a r s , D r . S e n e w a s g i v e n a n e w a s s i g n m e n t o u t s i d e o f S a i n t L o u i s a n d G u e y e n o w r u n s t h e c l i n i c h i m s e l f . B u s i n e s s d e c r e a s e d a f t e r S e n e ’ s d e p a r t u r e , e s p e c i a l l y s i n c e t h e o t h e r l a y m i d w i f e f o u n d e m p l o y m e n t w i t h a n e i g h b o r h o o d n u t r i t i o n p r o j e c t . G u e y e c h a r g e s 1 0 0 0 F o r 1 5 0 0 F f o r m o s t c o n s u l t a t i o n s , l e s s f o r c h i l d r e n . H e w i l l t r e a t t h e p a t i e n t f o r t h r e e d a y s a n d p r o v i d e a n y m e d i c i n e t h e y n e e d d u r i n g t h i s p e r i o d . A f t e r t h r e e d a y s h e w i l l w r i t e t h e m a p r e s c r i p t i o n , s e n d t h e m t o t h e h o s p i t a l o r h e a l t h p o s t i f t h e r e h a s b e e n n o i m p r o v e m e n t , o r c o n t i n u e t o t r e a t t h e m i f t h e y w a n t t o p a y f o r a n o t h e r t h r e e d a y s ’ w o r t h o f c a r e . G u e y e ’ s b i g g e s t c o m p l a i n t i s t h a t h e d o e s n ’ t h a v e t h e m e a n s t o k e e p m e d i c i n e i n s t o c k , a n d h e o f t e n u s e s h i s o w n m o n e y t o p u r c h a s e p h a r m a c e u t i c a l s f o r h i s p a t i e n t s . H o w e v e r , h e h a s r e c e i v e d m u c h s u p p o r t f r o m t h e n e i g h b o r h o o d , i n c l u d i n g m o n e y f r o m f u n d r a i s i n g e v e n t s s p o n s o r e d b y t h e w o m e n ’ s g r o u p a f fi l i a t e d w i t h t h e c l i n i c , S a n t é 2 , 0 0 0 . M a m y S o w M a m y S o w ’ s m e d i c a l b a c k g r o u n d a n d p r a c t i c a l e x p e r i e n c e d i f f e r f r o m B o u b a k a r G u e y e ’ s , y e t s h e t o o i s a v i s i b l e a n d h i g h l y v a l u e d m e d i c a l r e s o u r c e i n t h e u n d e r s t a f f e d a n d u n d e r e q u i p p e d n e i g h b o r h o o d o f P i k i n e . S o w ’ s m e d i c a l c a r e e r b e g a n i n 1 9 8 3 w h e n s h e w a s a c c e p t e d i n t o a t r a i n i n g p r o g r a m f o r m a t r o n e s ( b i r t h a t t e n d a n t s ) a t t h e S a i n t L o u i s h o s p i t a l . T h i s t y p e o f t r a i n i n g n o l o n g e r e x i s t s , b u t i n t h e 1 9 8 0 5 i t w a s a n e f f o r t t o 2 2 2 g i v e s o m e b i o m e d i c a l t r a i n i n g t o l a y m i d w i v e s , w h o w e r e a t t e n d i n g t h e m a j o r i t y o f b i r t h s i n S a i n t L o u i s a t t h e t i m e . S o m e o f t h e p a r t i c i p a n t s i n t h e t r a i n i n g w e r e a l r e a d y w o r k i n g a s m a t r o n e s a n d h a d a t t e n d e d m a n y b i r t h s , o t h e r s l i k e M a m y w e r e r e c e i v i n g t r a i n i n g f o r t h e fi r s t t i m e . S o w t r a i n e d f o r s i x m o n t h s i n t h e m a t e r n i t y w a r d a n d t h e n t r a n s f e r r e d t o s u r g e r y w h e r e s h e s p e n t s i x m o n t h s b e f o r e t h e r e w e r e c o m p l i c a t i o n s w i t h t h e s t a t u s o f t h e t r a i n e e s . S o m e h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s w a n t e d t o e m p l o y t h e m a t r o n e s f o r m a l l y , a s m a n y o f t h e m h a d b e e n w o r k i n g a t t h e h o s p i t a l f o r o v e r s i x y e a r s . A f t e r t r a i n i n g i n t h e m a t e r n i t y w a r d , t h e m a t r o n e s w e n t t o o t h e r d e p a r t m e n t s i n t h e h o s p i t a l l i k e g e n e r a l m e d i c i n e , s u r g e r y , p e d i a t r i c s , e t c . I n t h e e n d t h e h o s p i t a l d i d n o t e m p l o y a n y o f t h e t r a i n e e s , a n d i n 1 9 8 4 t h e y r e t u r n e d t o t h e i r n e i g h b o r h o o d s w h e r e m o s t b e g a n a t t e n d i n g b i r t h s o n a n i n f o r m a l b a s i s . M a m y S o w , a r e s i d e n t o f P i k i n e , e x p l a i n s t h a t s h e h a s b e e n a m a t r o n e i n P i k i n e s i n c e t h e t r a i n e e s w e r e e x c u s e d f r o m t h e i r w o r k a t t h e h o s p i t a l . T h e r e i s s o m e v a r i e t y t o S o w ’ s r e l a t i o n s h i p w i t h h e r p a t i e n t s a n d t h e p o i n t i n t h e i r p r e g n a n c i e s w h e n s h e b e c o m e s i n v o l v e d w i t h h e r c a r e . M a n y c o m e t o h e r i n t h e s e c o n d o r t h i r d t r i m e s t e r a n d r e q u e s t t h a t s h e a t t e n d t h e i r b i r t h s . I n t h e s e c a s e s s h e w i l l l o o k o v e r t h e i r m e d i c a l c a r d ( m o s t h a v e g o n e t o a t l e a s t o n e p r e - n a t a l v i s i t a t t h e l o c a l h e a l t h p o s t s , a p r a c t i c e t h a t s h e s t r o n g l y e n c o u r a g e s ) , a n d i f s h e s e e s n o d a n g e r s i g n s s h e a g r e e s t o a s s i s t t h e m d u r i n g t h e i r l a b o r . S o m e t i m e s S o w i s n o t c o n t a c t e d u n t i l a w o m a n i s a l r e a d y i n l a b o r . S h e w i l l e x a m i n e h e r a n d i f e v e r y t h i n g l o o k s n o r m a l s h e c a n a s s i s t i n d e l i v e r i n g t h e b a b y . I f n o t , s h e w i l l d i r e c t t h e w o m a n t o t h e h o s p i t a l . S h e o f t e n a c c o m p a n i e s w o m e n t o t h e h o s p i t a l a n d r e m a i n s w i t h t h e m t h r o u g h o u t t h e l a b o r a n d d e l i v e r y . S o w d o e s n o t d o a n y p r e - n a t a l e x a m s , b u t w o m e n w h o s u s p e c t t h e y a r e p r e g n a n t c o m e t o h e r f o r a d v i c e o n p r e g n a n c y t e s t s a n d p r e - n a t a l c a r e . O t h e r s c o m e f o r a d v i c e w h e n e x p e r i e n c i n g d i f fi c u l t p r e g n a n c i e s ; s h e r e f e r s t h e m t o t h e a p p r o p r i a t e h e a l t h s t r u c t u r e , s o m e t i m e s t a k i n g t h e m h e r s e l f . A l t h o u g h s h e r e c e i v e s s e v e r a l s u c h q u e r i e s a d a y , M a m y r e c e i v e s n o p a y m e n t f o r g i v i n g a d v i c e a n d i n f o r m a t i o n ; s h e i s p a i d o n l y f o r a t t e n d i n g d e l i v e r i e s . T h e l o c a l p r i c e i s 1 0 , 0 0 0 F f o r a fi r s t c h i l d , a n d 5 , 0 0 0 F f o r w o m e n w h o h a v e a l r e a d y g i v e n b i r t h . H o w e v e r , h e r p a t i e n t s r a r e l y p a y h e r t h i s m u c h . S h e u s u a l l y g e t s 2 0 0 0 o r 3 0 0 0 F , s o m e t i m e s m o n t h s a f t e r t h e d e l i v e r y , a n d o c c a s i o n a l l y h e r p a t i e n t s d o n ’ t p a y h e r a t a l l o r t h e y p a y h e r i n k i n d . I n c a s e s w h e r e s h e m u s t t a k e l a b o r i n g w o m e n t o t h e h o s p i t a l , s h e r e c e i v e s n o t h i n g , a s t h e w o m a n w i l l h a v e t o p a y t o d e l i v e r a t t h e h o s p i t a l . I n r e fl e c t i n g u p o n h e r w o r k a s a m a t r o n e , M a m y c o m m e n t s t h a t s h e e n j o y s b e i n g a r e s o u r c e f o r p e o p l e ; p e o p l e c o m e t o h e r w i t h p r o b l e m s a n d s h e i s o f t e n a b l e t o h e l p t h e m . T h e r e a r e o f t e n d i f fi c u l t c a s e s , s u c h a s w h e n s h e r e c e i v e s n o p a y m e n t e v e n a f t e r g o i n g t o t h e p h a r m a c y a n d b u y i n g a l l o f t h e p r e s c r i p t i o n s f o r a p a t i e n t ’ s p o s t - p a r t u m c a r e . E v e n t h e n s h e s a y s t h a t “ y o u f e e l a h a p p i n e s s i n y o u r h e a r t . T o s e e a w o m a n s a f e l y t h r o u g h l a b o r , a n d t o d e l i v e r a h e a l t h y b a b y , i t b r i n g s h a p p i n e s s t o y o u r h e a r t . E v e n w h e n t h e y d o n ’ t p a y , s a v i n g t h i s p e r s o n , i t i s e n o u g h . ” A s i d e f r o m t h e f r e q u e n t i n a b i l i t y o f h e r p a t i e n t s t o p a y f o r h e r s e r v i c e s , M a m y s a y s t h a t n e i g h b o r h o o d m a t r o n e s o f t e n h a v e p r o b l e m s c o n v i n c i n g w o m e n o f t h e r i s k s o f p r e g n a n c y . M a n y w o m e n b e c o m e a n g r y w h e n s h e w a n t s t o s e n d t h e m t o t h e h o s p i t a l . O r t h e y m i g h t r e fi r s e t o b u y t h e i r p r e s c r i p t i o n s a n d f o l l o w t h r o u g h w i t h t h e i r p o s t - p a r t u m c a r e . S h e e x p l a i n s , 2 2 4 T h e a d v i c e t h a t y o u g i v e t h e m , t h e y d o n ’ t l i s t e n t o y o u . T h e y i g n o r e y o u r a d v i c e a n d i f t h e y h a v e a p r o b l e m l a t e r , i t m a k e s y o u l o o k b a d . P e o p l e s a y s o - a n d - s o d e l i v e r e d h e r b a b y a n d s h e h a s a l l s o r t s o f p r o b l e m s . A n d i t c o u l d b e t h a t t h e m a t r o n e d e l i v e r e d t h e b a b y a n d t h e r e w e r e n o p r o b l e m s , b u t t h e w o m a n d i d n ’ t d o a n y o f t h e f o l l o w - u p c a r e . A s m a t r o n e s d e p e n d s o l e l y o n w o r d - o f - m o u t h r e f e r e n c e s a n d r e p u t a t i o n i n a t t r a c t i n g p a t i e n t s , t h i s k i n d o f o u t c o m e c a n b e v e r y d a n g e r o u s t o f u t u r e w o r k a n d r e l a t i o n s h i p s w i t h w o m e n i n t h e n e i g h b o r h o o d . S o w s a y s t h a t s h e u s e s e x t r e m e . c a u t i o n d u r i n g d e l i v e r i e s a n d t a k e s w o m e n t o t h e h o s p i t a l a t t h e fi r s t s i g n o f a n y p r o b l e m s . S h e i s a l s o v e r y c o n s c i e n t i o u s a b o u t f o l l o w i n g t h e p r o g r e s s o f h e r p a t i e n t s a f t e r d e l i v e r y a n d i n s i s t i n g t h a t t h e y r e c e i v e t h e n e c e s s a r y p o s t - p a r t u m c a r e . S a i n t L o u i s i s k n o w n a s a c i t y i n w h i c h m o s t w o m e n p r e f e r t o g i v e b i r t h a t h o m e a s s i s t e d b y m a t r o n e s . M a m y S o w o f f e r s m a n y r e a s o n s w h y w o m e n p r e f e r t o u s e m a t r o n e s , t h e fi r s t b e i n g t h a t m a n y o f t h e m c a n ’ t a f f o r d t o g o t h e h o s p i t a l . W h e r e a s t h e y c o u l d n ’ t e n t e r t h e h o s p i t a l ’ s m a t e r n i t y w a r d w i t h o u t p a y i n g a t t h e d o o r ; s h e s a y s m a n y w o m e n s h o w u p a t h e r h o u s e w i t h o u t a c e n t , a n d s h e r u n s a l l o v e r t h e n e i g h b o r h o o d b u y i n g t h e n e c e s s a r y s u p p l i e s a n d m e d i c i n e f o r t h e m . S h e a l s o d e s c r i b e s t h e d i f f e r e n c e i n t h e c a r e r e c e i v e d f r o m m a t r o n e s . M a n y w i l l h e l p t h e p a t i e n t t h r o u g h l a b o r , w a s h a l l o f t h e s h e e t s a n d s o i l e d c l o t h i n g , f e e d h e r , l e t h e r b a t h e i n t h e i r h o u s e , a n d t h e n e s c o r t h e r b a c k t o h e r h o u s e a n d p u t h e r t o b e d . M a m y c h e c k s o n h e r p a t i e n t s e v e r y f e w h o u r s o n t h e d a y t h e y g i v e b i r t h , a n d t h e n a t l e a s t o n c e a d a y u n t i l t h e b a b y ’ s n a m i n g c e r e m o n y o n t h e e i g h t h d a y . A t t h e h o s p i t a l t h e r e m a y b e t e n o r s o w o m e n i n l a b o r a t t h e s a m e t i m e , a n d n o s p e c i a l t r e a t m e n t i s g i v e n t o a n y o n e m o t h e r . P e r h a p s t h e m o s t p r o f o u n d r e a s o n w o m e n s e e k t h e s e r v i c e s o f a . p a r t i c u l a r m a t r o n e i s t h e t r u s t a n d c o n fi d e n c e t h e y h a v e i n h e r . T h i s i s a n o t h e r r e a s o n w h y 2 2 5 r e p u t a t i o n a n d w o r d o f m o u t h r e f e r e n c e s a r e c r u c i a l t o m a t r o n e s . W o m e n w h o h a v e h a d g o o d e x p e r i e n c e s w i t h M a m y w i l l c o m e t o h e r f o r s u b s e q u e n t d e l i v e r i e s , a n d o t h e r s c o m e o n t h e r e c o m m e n d a t i o n o f t h e i r f i i e n d s a n d f a m i l y . T h e r e a r e m a n y h o u s e h o l d s w h e r e a l l t h e c h i l d r e n h a v e b e e n b i r t h e d b y t h e s a m e m a t r o n e , t h u s t h e r e i s a l o n g s t a n d i n g r e l a t i o n s h i p t h a t e n d u r e s f o r s e v e r a l g e n e r a t i o n s . T h i s s e n s e o f s e c u r i t y a n d t r u s t e x p l a i n s w h y m a n y w o m e n w a n t t h e i r m a t r o n e s t o c o m e t o t h e h o s p i t a l w i t h t h e m ; t h e y d o n ’ t f e e l s a f e u n l e s s t h e y k n o w s h e w i l l h e l p t h e m t h r o u g h t h e i r d e l i v e r y . T h e m o s t s t r i k i n g e x a m p l e o f t h i s i s t h a t s o m e t i m e s M a m y w a n t s t o e v a c u a t e w o m e n t o t h e h o s p i t a l a n d t h e y r e f u s e . S h e e x p l a i n s t h e r i s k s t o t h e m a n d t h e y r e p l y , “ e v e n i f I ’ m g o i n g t o d i e , I ’ m g o i n g t o d i e h e r e , i n m y h o u s e w i t h y o u , a n d n o t a t t h e h o s p i t a l . ” I t i s d i f fi c u l t t o u n d e r e s t i m a t e t h e s i g n i fi c a n c e o f t h e r e l a t i o n s h i p w o m e n i n P i k i n e h a v e w i t h t h e i r m a t r o n e s a n d t h e a m o u n t o f t r u s t i n h e r e n t i n t h o s e b o n d s . l 7 M a m y ’ s p r a c t i c e e n t a i l s a g r e a t a m o u n t o f r i s k ; m a t e r n a l a n d i n f a n t m o r t a l i t y r e m a i n s h i g h i n S e n e g a l : 1 2 0 0 m a t e r n a l d e a t h s / 1 0 0 , 0 0 0 l i v e b i r t h s i n 1 9 9 0 , a n d 6 2 i n f a n t d e a t h s / 1 , 0 0 0 l i v e b i r t h s i n 1 9 9 9 ( U N A I D S / W H O 2 0 0 2 ) . M a n y p r e g n a n t w o m e n a r e a n e m i c o r h a v e h i g h b l o o d p r e s s u r e a n d m a n y h a v e e n d u r e d m u l t i p l e p r e g n a n c i e s i n r a p i d s u c c e s s i o n . A l t h o u g h s h e m a k e s f e w e r r e f e r e n c e s t o h e r m e d i c a l k n o w l e d g e b e i n g a g i f t f r o m G o d t h a n G u e y e , M a m y r e c e i v e s a s i m i l a r s a t i s f a c t i o n t h a t s h e i s d o i n g i m p o r t a n t w o r k a n d i n s o m e c a s e s s a v i n g t h e l i v e s o f m o t h e r s a n d n e w b o r n s . B o t h p r a c t i t i o n e r s w o r k i n p o o r n e i g h b o r h o o d s w i t h f e w o r n o m e d i c a l s t r u c t u r e s , a n d e a c h i s r e l i e d o n h e a v i l y b y c o m m u n i t y m e m b e r s w h o a r e o f t e n u n a b l e t o p a y f o r m e d i c a l c a r e . T h e y b o t h h a v e l o s t m o n e y d o i n g t h e i r w o r k , b u t t h e y r e p o r t t h a t t h e y a r e n o t d i s c o u r a g e d b y t h e i r 2 2 6 fi n a n c i a l s i t u a t i o n s . I n s t e a d t h e y fi n d s a t i s f a c t i o n r e n d e r i n g c r u c i a l s e r v i c e s t o a m a r g i n a l i z e d p o p u l a t i o n t h a t h a s f e w c h o i c e s i n s e e k i n g a c c e s s t o b i o m e d i c a l c a r e . X a a l Y o o n W i A u x i l i a r i e s X a a l Y o o n W i i s o n e o f a d o z e n w o m e n ’ s g r o u p s i n P i k i n e . T h e m a j o r i t y o f i t s m e m b e r s a r e o v e r a g e f o r t y a n d t h e r e a r e m a n y s i n g l e w o m e n w i t h c h i l d r e n a m o n g t h e i r r a n k s . M o s t m e m b e r s a r e i l l i t e r a t e o r h a v e a t t e n d e d o n l y a f e w y e a r s o f p r i m a r y s c h o o l a n d a l m o s t a l l r e l y o n p e t t y c o m m e r c e t o s u p p o r t t h e i r c h i l d r e n a n d s u p p l e m e n t t h e i r h o u s e h o l d i n c o m e . T h e X a a l Y o o n W i a u x i l i a r i e s a r e a g r o u p o f a b o u t fi f t e e n w o m e n w h o r e c e i v e d t r a i n i n g o n c o m m o n i l l n e s s e s a n d r e p r o d u c t i v e h e a l t h a s p a r t o f a n i n i t i a t i v e f u n d e d b y U S A I D t h r o u g h a n d N G O c a l l e d S a n t é d e l a F a m i l l e ( S A N F A M ) . T h e i n i t i a t i v e h a s s e v e r a l o b j e c t i v e s : t o i n c r e a s e u t i l i z a t i o n r a t e s o f f a m i l y p l a n n i n g , t o p r e v e n t t h e s p r e a d o f H I V / A I D S , a n d t o p r o v i d e w o m e n w i t h s m a l l b u s i n e s s m i c r o - l o a n s . I n i t i a t i v e s l i k e t h i s o n e a r e q u i t e c o m m o n i n S e n e g a l a n d s t e m f r o m t h e a s s u m p t i o n t h a t a m o n g o t h e r p r e v e n t a b l e h e a l t h p r o b l e m s , t h e f a i l u r e o f S e n e g a l e s e t o u s e c o n t r a c e p t i v e s i n h i g h r a t e s i s d u e t o a l a c k o f i n f o r m a t i o n a n d a l a c k o f a c c e s s t o p i l l s , c o n d o m s , e t c . T o o v e r c o m e t h i s p r o b l e m w o m e n o r y o u n g a d u l t s a r e g i v e n b a s i c t r a i n i n g i n a v a r i e t y o f h e a l t h i s s u e s a n d t h e n s e n t o u t t o s h a r e t h i s i n f o r m a t i o n w i t h t h e i r f r i e n d s a n d n e i g h b o r s . T h e l o g i c b e h i n d t h e s e i n i t i a t i v e s i s t h a t w h e n p e o p l e g e t r e l i a b l e a n d a c c u r a t e h e a l t h i n f o r m a t i o n f r o m o t h e r s t h e y k n o w a n d t r u s t , t h e y w i l l b e m o r e l i k e l y t o s e e k c a r e o r t o e n g a g e i n t h e d e s i r e d h e a l t h b e h a v i o r . I n t h i s c a s e c o m m u n i t y h e a l t h e d u c a t i o n a g e n t s w e r e t r a i n e d w i t h r e p r o d u c t i v e h e a l t h i s s u e s a n d f a m i l y p l a n n i n g i n m i n d , b u t t h e r e h a v e b e e n m a n y o t h e r p r o j e c t s i n S e n e g a l t h a t h a v e e m p l o y e d a s i m i l a r 2 2 7 m e t h o d o l o g y . T h e w o m e n t r a i n e d a s a u x i l i a r i e s b y S A N F A M a r e v e r y m u c h l i k e t h e i r p e e r s i n P i k i n e ; m o s t c o m e f r o m v e r y p o o r f a m i l i e s , h a v e v e r y l i t t l e o r n o f o r m a l e d u c a t i o n , a n d m a n y a r e h e a d s o f h o u s e h o l d s . A l t h o u g h t h e r a t i o n a l e b e h i n d t h e p r o j e c t m a k e s s e n s e , t h e P i k i n e a u x i l i a r i e s h a v e e x p e r i e n c e d o n l y m o d e s t s u c c e s s i n t h e i r e f f o r t s t o r a i s e m o n e y s e l l i n g m e d i c i n e a n d t o i n c r e a s e a w a r e n e s s o f h e a l t h i s s u e s a m o n g w o m e n i n P i k i n e . S A N F A M i s a n a t i o n a l p r o j e c t a n d w o m e n ’ s g r o u p s f r o m s e v e r a l r e g i o n s h a v e b e e n i n c l u d e d i n t h e i n i t i a t i v e , b u t t h e P i k i n e a u x i l i a r i e s h a d t h e l o w e s t r a t e o f s a l e s . T h e l i m i t e d s u c c e s s o f t h e p r o j e c t i s s u r p r i s i n g , a s t h e y s e l l c o m m o n m e d i c a t i o n s f o r l e s s t h a n t h e l o c a l d i s p e n s a r i e s , a n d t h e i n f o r m a t i o n t h e y h a v e m a s t e r e d o n f a m i l y p l a n n i n g a n d w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h i s u n c o m m o n k n o w l e d g e i n P i k i n e . A s o n e o f t h e a u x i l i a r i e s e x p l a i n s , “ W o m e n d i d n ’ t u s e d t o u n d e r s t a n d f a m i l y p l a n n i n g , t h e y w o u l d t a k e t h e i r p i l l s w h e n e v e r t h e y f e l t l i k e i t . A f t e r t h e t r a i n i n g w e w e r e a b l e t o g o b a c k t o o u r c e l l u l e s a n d e x p l a i n t o t h e m h o w t h e y w o r k a n d h o w t o u s e t h e m . ” W h i l e t h e y t o o h a d s o m e m i s c o n c e p t i o n s a b o u t c o n t r a c e p t i v e s b e f o r e t h e y w e r e t r a i n e d , t h e a u x i l i a r i e s r e p o r t s u r p r i s e a t h o w m a n y w o m e n i n P i k i n e h a v e n o i n f o r m a t i o n a b o u t t h e m . A s C o u m b a D i o p s t a t e s , “ S o m e t i m e s p e o p l e a s k y o u q u e s t i o n s , a n d y o u c a n ’ t b e l i e v e t h e t h i n g s t h e y d o n ’ t k n o w o r d o n ’ t u n d e r s t a n d . ” C o u m b a t o o k t h i s a s a m e a s u r e o f h o w l i t t l e m o s t w o m e n k n o w a b o u t f a m i l y p l a n n i n g a n d t h e i m p o r t a n c e o f t h e a u x i l i a r i e s ' e d u c a t i o n w o r k . I n t h e b e g i n n i n g o f t h e p r o j e c t t h e o u t r e a c h s e s s i o n s w e r e h e l d r e g u l a r l y a n d a t l e a s t t w o a u x i l i a r i e s c o n d u c t e d e a c h s e s s i o n . A f t e r t h e y h a d s p e n t s o m e t i m e d o i n g t h e s e t a l k s t h e y f o u n d t h a t w o m e n b e g a n c o m i n g t o t h e m w i t h q u e s t i o n s a n d h e a l t h p r o b l e m s a n d t h e y w e r e a b l e t o a d v i s e t h e m o n w h e r e t o s e e k t r e a t m e n t . S i m i l a r l y , w h i l e a t fi r s t 2 2 8 p e o p l e w e r e u n a c c u s t o m e d t o b u y i n g m e d i c i n e f r o m t h e a u x i l i a r i e s t h e y n o w h a v e c u s t o m e r s . T h e y s e l l m a n y b a s i c m e d i c i n e s s u c h a s a s p i r i n a n d c h l o r o q u i n e , a n d t h e y a l s o h a v e l i q u i d f o r m u l a s f o r c h i l d r e n u n d e r fi v e . T h e y a l s o s e l l fi r s t a i d s u p p l i e s s u c h a s a l c o h o l a n d c o t t o n p a d s , a n d i n N o v e m b e r 1 9 9 9 t h e y w e r e a b o u t t o b e g i n s e l l i n g i r o n p i l l s . T h e a u x i l i a r i e s h a v e s e e n s t e a d y p r o g r e s s i n t h e i r w o r k , b u t t h e y r e p o r t t h a t m a n y p e o p l e a r e u n c l e a r a b o u t t h e i r r o l e i n p r o m o t i n g c o m m u n i t y h e a l t h . S o m e p e o p l e q u e s t i o n w h e t h e r t h e y h a v e e f f e c t i v e p h a r m a c e u t i c a l s ( s o m e s u s p e c t t h e y a r e s e l l i n g d o n a t e d d r u g s , w h i c h o f t e n e x p i r e b e f o r e b e i n g d i s t r i b u t e d t o t h e p o p u l a t i o n ) , a n d i f t h e y h a v e r e a l l y r e c e i v e d a d e q u a t e t r a i n i n g . U n l i k e t h e n e i g h b o r h o o d m a t r o n e s w h o a r e h i g h l y t r u s t e d a n d v e r y v i s i b l e i n t h e n e i g h b o r h o o d , t h e a u x i l i a r i e s r e m a i n l i t t l e u n d e r s t o o d a n d u n d e r u t i l i z e d . A s T i t i N d i a y e e x p l a i n s , I t h i n k p e o p l e d o n ’ t u n d e r s t a n d w h a t t h e u s e o f a n a u x i l i a r y i s . T h e y d o n ’ t k n o w t h a t t h e a u x i l i a r y i s c l o s e r t o t h e m t h a n t h e d o c t o r , w h o i s a t t h e h o s p i t a l a n d d o e s n ’ t k n o w w h a t i s g o i n g o n i n t h e n e i g h b o r h o o d . I f y o u a r e s i c k y o u c a n c o m e t o t h e a u x i l i a r y a n d s h e c a n a d v i s e y o u . A s f o r t h e m a t r o n e s a n d s a g e - fi r m m e s , p e o p l e a r e v e r y f a m i l i a r w i t h t h e m b u t n o b o d y k n o w s w h a t a n a u x i l i a r y i s . T h e y d o n ’ t t r u s t o u r m e d i c i n e . T h i s i s o u r o b s t a c l e . S h e t h e n c o m m e n t e d t h a t e v e n t h e m a t r o n e s , w h o n e e d s o m e o f t h e p r o d u c t s t h e y s e l l s u c h a s a l c o h o l , d o n ’ t c o m e t o t h e m t o r e - s t o c k t h e i r s u p p l i e s . T h e a u x i l i a r i e s r e c o g n i z e t h a t t h e y n e e d t o i n c r e a s e a w a r e n e s s o f w h a t a n a u x i l i a r y i s , a n d t o c o l l a b o r a t e w i t h o t h e r p r a c t i t i o n e r s i n P i k i n e i n o r d e r f o r t h e p r o j e c t t o s u c c e e d , b u t s o f a r t h i s h a s n ’ t b e e n a c h i e v e d . T h e a u x i l i a r i e s s e e t h e i m p o r t a n c e o f t h e p r o j e c t a n d t h e c o n t r i b u t i o n t h e y c a n m a k e i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s , b u t t h e r e h a v e b e e n s e v e r a l p r o b l e m s w i t h t h e i r w o r k 2 2 9 b e y o n d t h e i r l a c k o f v i s i b i l i t y . M a n y o f t h e m c a n n o t a v o i d s e l l i n g t h e i r m e d i c i n e s o n c r e d i t , e s p e c i a l l y t o c l o s e f r i e n d s a n d f a m i l y m e m b e r s , a n d t h e n t h e y a r e u n a b l e t o p a y t h e g r o u p a t t h e e n d o f t h e m o n t h . T h i s i s a d v a n t a g e o u s f o r g r o u p m e m b e r s a n d n e i g h b o r s w h o m i g h t o t h e r w i s e h a v e d i f fi c u l t y b u y i n g m e d i c i n e , b u t i t c r e a t e s m a n y p r o b l e m s f o r t h e a u x i l i a r i e s a s t h e y t r y t o k e e p t h e i r b o o k s a n d t u r n i n t h e i r p r o fi t s . M o d o u , t h e p r o j e c t d i r e c t o r , h a d t a k e n a l m o s t e v e r y o n e o f t h e a u x i l i a r i e s t o c o u r t o v e r t h e s e fi n a n c i a l p r o b l e m s . A l t h o u g h I n e v e r h e a r d o f a c a s e w h e r e a n a u x i l i a r y i n t e n t i o n a l l y s t o l e m o n e y o r m e d i c i n e , m a n y i n c u r c o n s i d e r a b l e d e b t s b y s e l l i n g o n c r e d i t . T h e a u x i l i a r i e s a l s o r e c o g n i z e a b a s i c c o n fl i c t b e t w e e n t h e r e a l n e e d s o f t h e g r o u p m e m b e r s a n d t h e p r o j e c t s p o n s o r s , w h i c h i s r e fl e c t e d i n t h e l i m i t e d i n t e r e s t t h e g r o u p m e m b e r s h a v e i n t h e a u x i l i a r i e s ’ e d u c a t i o n s e s s i o n s . A s o n e a u x i l i a r y c o m m e n t s , W o m e n i n P i k i n e a r e p o o r , w h a t t h e y r e a l l y t r u l y n e e d i s c a p i t a l t o b e a b l e t o s t a r t w o r k i n g . A n d S A N F A M , w h a t t h e y r e a l l y w a n t i s f o r u s t o d o t h e s e s e s s i o n s a n d t o g e t p e o p l e t o u s e c o n t r a c e p t i v e s . W h e n p e o p l e d o n ’ t h a v e m o n e y , t h e y d o n ’ t n e e d t h i s . I d o n ’ t k n o w w h a t w e c a n d o t o g e t t h e m c o n c e r n e d a b o u t h e a l t h i s s u e s . A l l t h e y w o r r y a b o u t i s m o n e y . P a r t o f t h e p r o b l e m w i t h g e t t i n g t h e m e m b e r s i n t e r e s t e d i s t h a t t h e r e a r e m a n y o l d e r w o m e n b e y o n d m e n o p a u s e w h o a r e n o l o n g e r i n t e r e s t e d i n l e a r n i n g n e w i n f o r m a t i o n a b o u t w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h o r t h e o t h e r t o p i c s t h a t a r e p a r t o f t h e e d u c a t i o n r e p e r t o i r e . T h e s e w o m e n b e c a m e g r o u p m e m b e r s s o l e l y t o t a k e a d v a n t a g e o f t h e m i c r o - c r e d i t a n d h a v e l i t t l e o r n o i n t e r e s t h e a l t h i s s u e s . T h e a u x i l i a r i e s h a v e d i s c u s s e d r e a c h i n g o u t b e y o n d t h e i r o w n g r o u p t o d o m o r e g e n e r a l o u t r e a c h a n d e d u c a t i o n w o r k i n t h e n e i g h b o r h o o d . I n t h i s w a y t h e y c o u l d r e a c h y o u n g e r w o m e n w h o m i g h t h a v e m o r e i n t e r e s t a n d m o r e t o g a i n f r o m t h e i r i n f o r m a t i o n . 2 3 0 M a n y o f t h e a u x i l a r i e s ’ p r o b l e m s a r e i s s u e s t h a t p l a g u e t h e l a r g e r g r o u p . A f t e r o b s e r v i n g t h e m o n t h l y g r o u p m e e t i n g s o v e r a n i n e - m o n t h p e r i o d I c o n c l u d e d t h a t m o s t o f t h e p r o b l e m s c a n b e t r a c e d b a c k t o t h e g r o u p ’ s o r i g i n s . R a t h e r t h a n b e i n g a s u c c e s s f u l , d y n a m i c o r g a n i z a t i o n t h a t w a s o p e r a t i n g e f f e c t i v e l y b e f o r e r e c e i v i n g e x t e r n a l f u n d i n g , t h e g r o u p w a s a h o d g e p o d g e o f w o m e n f r o m a l l o v e r P i k i n e , b r o u g h t t o g e t h e r b y a “ d e v e l o p m e n t b r o k e r ” w h o h a d l e a r n e d o f t h e U S A I D f u n d i n g a n d w a n t e d t o t a k e a d v a n t a g e o f i t . X a a l Y o o n W i n o w h a s o v e r 2 0 0 m e m b e r s , m a n y o f w h o m d o n o t k n o w e a c h o t h e r . T h e r e a r e a l s o s e v e r a l f a c t i o n s t h a t h a v e c r e a t e d p r o b l e m s . I n m a n y w a y s t h e d e v e l o p m e n t b r o k e r , M o d o u , d i d h a v e t h e g r o u p ’ s i n t e r e s t a t h e a r t w h e n h e s e c u r e d t h e f u n d i n g , b u t t h e p r o j e c t w a s s u s c e p t i b l e t o f a i l u r e f r o m t h e v e r y b e g i n n i n g b e c a u s e o f t h e l a c k o f l e a d e r s h i p a n d i n i t i a t i v e c o m i n g f r o m t h e b a s e . O n e p r o b l e m w a s t h a t M o d o u c o u l d n e v e r g e t m o r e t h a n t h i r t y o r f o r t y w o m e n t o a t t e n d t h e g e n e r a l a s s e m b l i e s t h a t h e c a l l e d e v e r y m o n t h . N e a r l y f o u r y e a r s a f t e r t h e fi r s t fi n a n c i a l c o n t r i b u t i o n f r o m S A N F A M , t h e w o m e n r e m a i n u n a b l e t o t a k e o v e r t h e m a n a g e m e n t a n d a d m i n i s t r a t i o n o f t h e g r o u p f r o m M o d o u . A f t e r n e a r l y d i s i n t e g r a t i n g i n t h e s u m m e r o f 1 9 9 9 , t h e g r o u p w a s t r y i n g t o r e - e s t a b l i s h i t s e l f i n N o v e m b e r w h e n I w a s l e a v i n g t h e fi e l d . B y t h i s p o i n t t h e p r e s i d e n t o f t h e a u x i l i a r i e s h a d r e s i g n e d , a n d s e v e r a l o t h e r a u x i l i a r i e s w e r e c l o s e t o q u i t t i n g a s w e l l . R e fl e c t i o n s o n t h e i n f o r m a l s e c t o r T h i s s e c t i o n o f t h e c h a p t e r d e m o n s t r a t e s t h e w i d e v a r i e t y o f p e o p l e p r a c t i c i n g W o l o f m e d i c i n e a n d b i o m e d i c i n e o u t s i d e o f t h e f o r m a l p u b l i c h e a l t h s e c t o r . P i k i n e r e s i d e n t s s e e k i n g m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s c a n v i s i t a n u m b e r o f h e r b a l i s t s w i t h v a r y i n g 2 3 1 s p e c i a l t i e s , s o m e o f w h o s e p r a c t i c e i s r o o t e d i n m a s t e r y o f I s l a m i c s c i e n c e s . T h o s e w h o h a v e b a d l u c k , l o v e p r o b l e m s , o r s u s p e c t t h e y h a v e b e e n a v i c t i m o f w i t c h c r a f t c a n v i s i t p r a c t i t i o n e r s w h o w i l l d i v i n e t h e s o u r c e o f t h e i r p r o b l e m s a n d p o s s i b l y o f f e r r e m e d i e s . B o u b a k a r G u e y e o f f e r s a c e r t a i n l e v e l o f n u r s i n g c a r e a n d t h e X a a l Y o o n W i a u x i l a r i e s a r e a s o u r c e o f b o t h i n f o r m a t i o n a n d c h e a p e r p h a r m a c e u t i c a l s . M a m y S o w a n d t h e o t h e r P i k i n e m a t r o n e s a s s i s t w o m e n t h r o u g h t h e o f t e n fi i g h t e n i n g a n d s o m e t i m e s d a n g e r o u s p r o c e s s o f c h i l d b i r t h . T h e r e i s a t e n d e n c y f o r l a y p e r s o n s t o d i v i d e a l l m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s o r r e m e d i e s i n t o t w o b a s i c c a t e g o r i e s , g a r a b u W o l o f a n d g a r a b u t u b a a b . W o l o f m e d i c i n e i s a d e s i g n a t i o n t h a t m o s t p e o p l e w o u l d e q u a t e w i t h t r a d i t i o n a l m e d i c i n e , w h i l e t u b a a b m e d i c i n e d e s c r i b e s k n o w l e d g e o r t e c h n i q u e s r o o t e d i n b i o m e d i c i n e . T h e s e d e s i g n a t i o n s a r e m i s l e a d i n g i n o n e s e n s e a s t h e y c o n c e a l t h e e n o r m o u s v a r i e t y o f p r a c t i t i o n e r s a n d d i f f e r e n t k i n d s o f k n o w l e d g e e m p l o y e d i n b o t h k i n d s o f m e d i c i n e . T h e s e l a b e l s a l s o d o n ’ t c o n v e y t h e i m p o r t a n c e o f I s l a m t o W o l o f m e d i c i n e , a n d t h e f r e q u e n t a s s o c i a t i o n b e t w e e n b i o m e d i c i n e a n d t h e n e t w o r k o f C a t h o l i c m i s s i o n d i s p e n s a r i e s t h r o u g h o u t S e n e g a l . T h e s e l a b e l s a r e i m p o r t a n t b e c a u s e t h e y a r e u s e d w i d e l y b y S e n e g a l e s e , b u t t h e y d o n o t s i g n i f y i m p e n e t r a b l e b a r r i e r s b e t w e e n c o m p l e t e l y d i f f e r e n t k n o w l e d g e s y s t e m s . O n e fi n d s m a n y a r e a s o f o v e r l a p a n d e x c h a n g e b e t w e e n t h e m e d i c a l t r a d i t i o n s a n d b o d i e s o f m e d i c a l k n o w l e d g e i n S e n e g a l . S p e c i a l i s t s i n g a r a b u W o l o f o f t e n t r e a t i l l n e s s e s t h a t w e r e i n i t i a l l y i d e n t i fi e d a n d d e fi n e d i n a b i o m e d i c a l f r a m e w o r k . B o u b a k a r G u e y e t e l l s p a t i e n t s t o c o n t i n u e w i t h t h e i r h e r b a l t r e a t m e n t s , b u t t o c o m b i n e t h e m w i t h a n t i b i o t i c s a n d o t h e r m e d i c i n e s t h a t h e p r e s c r i b e s . C o u m b a D i o p , t r a i n e d t o b e a c o m m u n i t y r e s o u r c e p e r s o n o n w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d f a m i l y p l a n n i n g , 2 3 2 m a n a g e s m o s t o f h e r f a m i l y ’ s i l l n e s s e s a t h o m e r e l y i n g o n h e r o w n b a s e o f m e d i c a l k n o w l e d g e . I n t h e c o n s t a n t s h a r i n g o f i n f o r m a t i o n a n d t r a f fi c k i n g o f k n o w l e d g e a n d t e c h n o l o g y a c r o s s t h e p e r m e a b l e b o u n d a r y o f W o l o f m e d i c i n e a n d t u b a a b m e d i c i n e , w e c a n s e e t h e o f t e n a r b i t r a r y n a t u r e o f t h i s d i v i s i o n . A l l o f t h e p r a c t i t i o n e r s d e s c r i b e d h e r e w o r k o u t s i d e o f t h e f o r m a l s e c t o r , b u t m a n y o f t h e m c o l l a b o r a t e i n s o m e w a y w i t h t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . B o u b a k a r G u e y e w a s a n a d j u n c t a t t h e h o s p i t a l d u r i n g a n d i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g t h e s t r i k e i n 1 9 9 2 a n d h e h a s m a i n t a i n e d h i s r e l a t i o n s h i p w i t h t h e d i s t r i c t s u p e r v i s o r s . T h e v a c c i n a t i o n s u p e r v i s o r a r r a n g e s f o r a v a c c i n a t i o n t e a m t o v i s i t G u e y e s ’ c l i n i c s e v e r a l t i m e s a y e a r . M a m y S o w i s t h e A d j u n c t T r e a s u r e r o f t h e P i k i n e H e a l t h C o m m i t t e e , s o s h e n o w h a s a f o r m a l r e l a t i o n s h i p w i t h t h e P i k i n e h e a l t h p e r s o n n e l a n d t h e d i s t r i c t . S h e i s a l s o t h e p r e s i d e n t o f t h e S a i n t L o u i s m a t r o n e ’ s a s s o c i a t i o n . T h e m a t r o n e s , m o s t o f w h o m w e r e o r i g i n a l l y t r a i n e d b y t h e d i s t r i c t , h a v e a q u a s i - o f f i c i a l s t a t u s . E v e r y f e w y e a r s t h e m e d i c a l d i s t r i c t c o l l a b o r a t e s w i t h a d o n o r , s u c h a s U N I C E F , t o p r o v i d e r e v i e w s e s s i o n s f o r t h e m a t r o n e s a n d s o m e t i m e s t o g i v e t h e m n e w b i r t h i n g k i t s . T h e X a a l Y o o n W i a u x i l i a r i e s w o u l d l i k e t o i n c r e a s e t h e i r v i s i b i l i t y i n t h e d i s t r i c t , b u t f o r n o w t h e y r e m a i n r e l a t i v e l y m a r g i n a l . A s i d e f r o m t h e i r v a r y i n g d e g r e e s o f c o n t a c t a n d c o l l a b o r a t i o n w i t h t h e d i s t r i c t , n o n e o f t h e s e m e d i c a l p e r s o n n e l s e e m t o h a v e b e e n a f f e c t e d b y t h e r e c e n t r e f o r m s t o t h e p u b l i c s e c t o r . W h i l e t h e y e a c h h a v e t h e i r o w n o b s e r v a t i o n s a n d a s s e s s m e n t s o f t h e r e f o r m s , t h e i r p r a c t i c e s e e m s t o h a v e b e e n u n a f f e c t e d b y t h e s e t r a n s f o r m a t i o n s . T h e p r a c t i t i o n e r s o f g a r a b u W o l o f i n i t s m a n y f o r m s a r e u n i q u e i n t h a t t h e y h a v e n o a p p a r e n t r e l a t i o n s h i p w i t h a n y o n e i n t h e d i s t r i c t o r w i t h t h e f o r m a l s e c t o r . R e l i g i o u s l e a d e r s l i k e M o u s s a D e m a r e h i g h l y r e s p e c t e d i n t h e i r c o m m u n i t i e s a n d t h e y m a y b e p a r t 2 3 3 o f t h e p o l i t i c a l i n - g r o u p a n d t h e r e f o r e i n fl u e n t i a l i n l o c a l p o l i t i c s . I f t h e y d o h a v e t i e s w i t h e l e c t e d o f fi c i a l s a n d l o c a l n o t a b l e s , t h e s e c o n n e c t i o n s h a v e l i t t l e t o d o w i t h t h e i r m e d i c a l a b i l i t i e s p e r s e , b u t m i g h t r e fl e c t t h e r e s p e c t t h e y r e c e i v e a s M u s l i m c l e r i c s a n d l e a d e r s . H e a l e r s , b e t h e y I s l a m i c , h e r b a l , i n d i g e n o u s , o r t r a d i t i o n a l , r e m a i n o u t s i d e o f e v e n t h e q u a s i - o f fi c i a l h e a l t h c a r e s y s t e m . T h e r e d o e s n o t a p p e a r t o b e a n y k i n d o f d i a l o g u e b e t w e e n t h e s e e x p e r t s a n d t h e m e d i c a l p e r s o n n e l i n S a i n t L o u i s . T h i s l a c k o f d i a l o g u e i s a r e fl e c t i o n o f t h e M i n i s t r y o f H e a l t h ’ s f a i l u r e t o e n g a g e w i t h t h e s e e x p e r t s i n a n y k i n d o f m e a n i n g fi r l w a y , w h i c h i s a s u r p r i s i n g s h o r t c o m i n g a s i t i s w i d e l y u n d e r s t o o d t h a t o v e r 8 0 % o f t h e S e n e g a l e s e p o p u l a t i o n r e l i e s t o s o m e d e g r e e o n t h e s e h e a l e r s ( K e i t a 1 9 9 6 ) . R e g a r d l e s s o f t h e a c c u r a c y o f t h e d i s t i n c t i o n b e t w e e n t u b a a b a n d W o l o f m e d i c i n e i n p r a c t i c e , i t r e m a i n s a f o r m i d a b l e d i v i s i o n i n t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r . ' T h e s e i n c l u d e e d u c a t i o n o n c o m m o n h e a l t h p r o b l e m s a n d h o w t o t r e a t a n d p r e v e n t t h e m , p r o m o t i n g g o o d n u t r i t i o n , a c c e s s t o c l e a n w a t e r , p r o m o t i n g m a t e r n a l a n d c h i l d h e a l t h , v a c c i n a t i o n s , p r e v e n t i o n o f e n d e m i c d i s e a s e s , p r o v i d i n g t r e a t m e n t f o r c o m m o n d i s e a s e s , a n d m a i n t a i n i n g s u p p l i e s o f e s s e n t i a l m e d i c i n e s . 2 . T h e s e d e s c r i p t i o n s o f t h e r e s p o n s i b i l i t i e s o f t h e I C P a n d t h e H e a l t h C o m m i t t e e s c o m e f r o m t h e d e fi n i t i o n s g i v e n d u r i n g t h e s p r i n g 1 9 9 9 t r a i n i n g s e s s i o n s f o r n e w l y e l e c t e d c o m m i t t e e m e m b e r s . 3 T h i s p a r t n e r s h i p i s b a s e d o n a “ s i s t e r c i t y ” r e l a t i o n s h i p b e t w e e n L i l l e , F r a n c e a n d S a i n t L o u i s . T h e a n n u a l b u d g e t o f t h e L i l l e o f fi c e i n S a i n t L o u i s e x c e e d s s e v e r a l h u n d r e d t h o u s a n d d o l l a r s . 4 L i t e r a l l y “ a t t h e h e a r t o f P i k i n e . ” 5 O n e o f t h e H e a l t h C o m m i t t e e m e m b e r s o f t h e G u e t N d a r c o m m i t t e e c o n fi d e d t o m e t h a t t h e y h a d w o r k e d o u t a s i m i l a r s y s t e m w i t h t h e i r I C P , w h o r e c e i v e s a fi n a n c i a l b o n u s e v e r y m o n t h a l o n g w i t h o t h e r s t a f f m e m b e r s . H e e m p h a s i z e d t h a t t h i s s t r a t e g y w a s g e a r e d l e s s a t m o t i v a t i n g t h e p e r s o n n e l t h a n i n k e e p i n g t h e m q u i e t a n d p r e v e n t i n g t h e m f r o m i n t e r v e n i n g i n H e a l t h C o m m i t t e e a f f a i r s . H e s u g g e s t e d t h a t t h e I C P w o u l d n o t g e t i n t h e i r w a y a s h e h a s a v e s t e d i n t e r e s t i n r e c e i v i n g h i s fi n a n c i a l b o n u s e v e r y m o n t h . 6 “ O n m ’ a d i a b o l i s é d a n s l e q u a r t i e r . ” I n t e r v i e w w i t h M . S e c k , 4 / 1 1 / 9 8 . 7 l n W o l o f t h e v e r b “ l e k k ” l i t e r a l l y “ t o e a t ” i s u s e d t o d e s c r i b e s p e n d i n g m o n e y o r c o n s u m i n g o t h e r m a t e r i a l i t e m s . 8 T h e s e e x p e n s e s w e r e s o m e t i m e s f o r $ 1 0 0 w o r t h o f g a s w h e n t h e p o s t h a d n o c a r o r m o t o r b i k e , o r $ 8 0 u n d e r t h e c a t e g o r y o f m i s c e l l a n e o u s e x p e n s e s . 9 T h e s e fi g u r e s w e r e g i v e n t o m e b y S e e k , b u t I w a s u n a b l e t o c h e c k t h e m a g a i n s t t h e r e c o r d s o f t h e f o r m e r h e a l t h c o m m i t t e e . ' 0 O n e p i e c e o f e v i d e n c e o f c o r r u p t i o n t h a t e s p e c i a l l y r a n k l e d S e e k w a s t h e f a c t t h a t t h e I C P a n d s e v e r a l m e m b e r s o f t h e o l d h e a l t h c o m m i t t e e p o s s e s s c e l l u l a r t e l e p h o n e s . ” I l a t e r l e a r n e d f r o m S e e k t h a t N d i a y e ’ s p r o b l e m s s t e m m e d f r o m a b i t t e r d i v o r c e , o n e t h a t h a d h u m i l i a t e d h i m a n d i n w h i c h h e w a s a b s o r b e d t o t h e p o i n t o f b e i n g u n a b l e t o w o r k r e g u l a r l y . 2 3 4 ' 2 I n N d i a y e ‘ s c a s e i t w a s s a i d t h a t h e w a s t r e a t i n g p a t i e n t s p r i v a t e l y o u t o f h i s h o m e . s o i n d e e d h e h a d a b a n d o n e d h i s w o r k a t t h e d i s p e n s a r y t o w o r k e l s e w h e r e . H e w a s p u r p o r t e d t o b e s t u d y i n g l a w a t t h e U n i v e r s i t y o f S a i n t L o u i s , a n d h e r e q u e s t e d t h a t 1 s e n d h i m b r o c h u r e s o n M P H p r o g r a m s i n t h e U n i t e d S t a t e s . B y t h e e n d o f m y fi e l d r e s e a r c h p e r i o d , h e h a d e n r o l l e d i n a c o m p u t e r a n d t e c h n o l o g y c o u r s e . I n e a r l y 2 0 0 0 h e c - m a i l e d m e f r o m N e w Y o r k a s k i n g m e t o s e n d h i m a c o p y o f t h e p h o t o g r a p h I h a d t a k e n o f h i m a t t h e P i k i n e h e a l t h p o s t . ' 3 O n e t e c h n i q u e t h a t t h e h e a l t h c o m m i t t e e u s e d w a s t h e fi n a n c i a l i n c e n t i v e m e n t i o n e d a b o v e . " A f t e r w i n n i n g t h e e l e c t i o n s i n t h e s p r i n g o f 2 0 0 0 t h e O p p o s i t i o n p a r t y c a m e t o p o w e r , t h u s a p p o i n t i n g n e w M i n i s t e r s . l h a v e n o t y e t b e e n a b l e t o d e t e r m i n e t h e s t a t u s o f t h e u n i o n n e g o t i a t i o n s w i t h t h e n e w a d m i n i s t r a t i o n . ' 5 O t h e r h e r b a l i s t s o r h e a l e r s m i g h t u s e t h e s e r e m e d i e s t o t r e a t t h e s a m e p r o b l e m s , b u t t h e y a r g u e t h a t i t i s n o t n e c e s s a r y t o p a i r t h e r e m e d i e s w i t h c e r t a i n K o r a n i c v e r s e s f o r t h e r e m e d i e s t o b e e f f e c t i v e . ' 6 A t m y e n c o u r a g e m e n t m y a s s i s t a n t V i e u x l a y e o f t e n s e r v e d a s t h e g u i n e a p i g f o r t h e v a r i o u s d i v i n e r s w e v i s i t e d d u r i n g t h i s p a r t o f t h e r e s e a r c h p e r i o d . A t t h a t t i m e h e w a s b e i n g f r u s t r a t e d i n h i s p l a n t o m a r r y a c o u s i n , a n d t h e t o p i c o f w o m e n a n d m a r r i a g e p r o b l e m s i n v a r i a b l y e m e r g e d d u r i n g h i s d i v i n a t i o n s e s s i o n s . ' 7 I t s e e m s t h a t p o l i t i c i a n s h a v e r e c o g n i z e d t h e i m p o r t a n c e o f m a t r o n e s a n d t h e s o c i a l a n d c u l t u r a l c a p i t a l t h a t t h e y w i e l d a m o n g w o m e n i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s . M a n y p o l i t i c i a n s t a r g e t m a t r o n e s f o r h a n d - o u t s a n d p o l i t i c a l f a v o r s d u r i n g c a m p a i g n s e a s o n , a s s u m i n g t h a t i f t h e y b e c o m e s t r o n g p a r t y s u p p o r t e r s t h e y w i l l i n fl u e n c e w o m e n i n t h e i r c o m m u n i t y t o f o l l o w s u i t . 2 3 5 C H A P T E R S I X W O M E N ’ S K N O W L E D G E A N D P R A C T I C E : R E S P O N D I N G T O D I S E A S E A N D P R O M O T I N G H E A L T H I N P I K I N E C h a p t e r s s i x a n d s e v e n e x p l o r e t h e m u l t i p l e b o d i e s o f k n o w l e d g e t h a t i n f o r m S e n e g a l e s e w o m e n ’ s s t r a t e g i e s f o r p r o m o t i n g h o u s e h o l d h e a l t h a n d s e e k i n g c a r e f o r s i c k c h i l d r e n , s i b l i n g s , a n d o t h e r f a m i l y m e m b e r s i n t i m e s o f i l l n e s s . D r a w i n g o n u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e t h a t s t e m f r o m b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d g a r a b u W o l o fi a n d t h e i r e x p e r i e n c e s s e e k i n g c a r e f r o m d i v e r s e p r a c t i t i o n e r s , w o m e n e m p l o y a v a r i e t y o f h e a l t h s t r a t e g i e s . C o n t r a r y t o t h e a s s u m p t i o n m a d e b y d e v e l o p m e n t w o r k e r s a n d m e d i c a l p e r s o n n e l t h a t w o m e n t a k e l i t t l e r e s p o n s i b i l i t y f o r h e a l t h , I f o u n d w o m e n t o b e v e r y a c t i v e i n t h e i r a t t e m p t s t o p r o m o t e h e a l t h , t r e a t i l l n e s s , a n d r e d u c e v u l n e r a b i l i t y t o d i s e a s e . H o w e v e r , d i f f e r e n t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s g i v e r i s e t o a v a r i e t y o f p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s . W o m e n h a v e g r e a t e r a c c e s s t o g a r a b u W o l o f , t h u s t h e m a j o r i t y o f t h e i r s t r a t e g i e s r e l y o n t e c h n i q u e s a n d p r a c t i c e s f r o m t h i s f r a m e w o r k . W o m e n a r g u e t h a t b i o m e d i c i n e i s e f f e c t i v e a n d a p p r o p r i a t e f o r t r e a t i n g m a n y k i n d s o f i l l n e s s e s , b u t i t i s o f t e n u n a v a i l a b l e o r t o o c o s t l y . I n t h e s e t w o c h a p t e r s I e x p l o r e w o m e n ’ s h e a l t h k n o w l e d g e , t h e i r p e r c e p t i o n s o f d i s e a s e t h r e a t s , a n d t h e s t r a t e g i e s t h e y e m p l o y t o r e s o l v e h e a l t h p r o b l e m s . I n s p i t e o f t h e i r d e s i r e t o r e s p o n d q u i c k l y a n d e f f e c t i v e l y t o i l l n e s s , m a n y w o m e n ’ s a b i l i t y t o d o s o i s l i m i t e d b y a l a c k o f fi n a n c i a l p o w e r a n d m o r a l a u t h o r i t y i n t h e i r h o u s e h o l d s , f a m i l i e s , a n d c o m m u n i t i e s . T h e s e c h a p t e r s d e t a i l h o w w o m e n ’ s s t r u c t u r a l p o s i t i o n s o f s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c i n e q u a l i t y c u r t a i l t h e i r a b i l i t y t o m o b i l i z e o n h e a l t h i s s u e s . 2 3 6 M a k i n g w o m e n ’ s k n o w l e d g e v i s i b l e : t h e p r o b l e m o f d e n y i n g a g e n c y T h e d o m i n a n t u n d e r s t a n d i n g o f t h e h e a l t h c a r e c r i s i s i n S e n e g a l i s e x p r e s s e d b y t h e n o t i o n o f r e s p o n s a b i l i s a t i o n w h i c h m e a n s “ e m p o w e r m e n t ” o r “ m a k i n g o n e r e s p o n s i b l e . ” A f o r m e r r e g i o n a l d i r e c t o r o f t h e P e a c e C o r p s w h o h a s b e e n w o r k i n g o n h e a l t h i s s u e s i n S e n e g a l f o r m o r e t h a n t h r e e d e c a d e s w a s t h e fi r s t t o c o n v e y t h i s u n d e r s t a n d i n g t o m e . A s h e p u t i t , n o m a t t e r h o w g o o d h e a l t h s e r v i c e s a r e o r h o w m u c h t e c h n i c a l e x p e r t i s e S e n e g a l a c q u i r e s , i t w i l l b e o f l i t t l e u s e u n t i l S e n e g a l e s e l e a r n t o a s s u m e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r o w n h e a l t h . T h e c o n c e p t o f r e s p o n s i b i l i s a t i o n i m p l i e s t e a c h i n g c o m m u n i t i e s a n d i n d i v i d u a l s o f t h e i r h e a l t h r e s p o n s i b i l i t i e s , i . e . g e t t i n g t h e m t o b e p r o - a c t i v e a b o u t h e a l t h . T h i s u n d e r s t a n d i n g e c h o e s b i o m e d i c i n e ’ s c o n c e p t o f d i s e a s e a s a d i s c r e t e e n t i t y w i t h i n a n i n d i v i d u a l p e r s o n , w h i c h p r o d u c e s t h e t e n d e n c y t o l o c a t e r e s p o n s i b i l i t y f o r i l l n e s s i n t h e i n d i v i d u a l ( D o n a h u e a n d M c G u i r e 1 9 9 5 ) . I n c o n t r a s t t o l i n k i n g d i s e a s e t o s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y o r o t h e r s o c i a l f o r c e s , i t i s s e e n t o f a l l w i t h i n t h e d o m a i n o f t h e p e r s o n a l a n d t h e r e f o r e i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e i n d i v i d u a l . I n t h i s l i n e o f t h i n k i n g , i n d i v i d u a l s a r e u l t i m a t e l y a c c o u n t a b l e f o r t h e i r o v e r a l l h e a l t h s t a t u s . T h i s c o n c e p t o f r e s p o n s a b i l i s a t i o n w a s e c h o e d b y a p h y s i c i a n i n S a i n t L o u i s . D r . S y l l a e x p l a i n e d t h a t t h e c o u n t r y i s f a c i n g a l o n g - t e r m s h o r t a g e o f d o c t o r s , n u r s e s , a n d m e d i c a l f a c i l i t i e s , s o p e o p l e h a v e t o t a k e c h a r g e o f t h e i r o w n h e a l t h . T h e g o a l o f h i s c o m m u n i t y e d u c a t i o n p r o g r a m s ( w h i c h c o n s i s t p r i m a r i l y o f t r a i n i n g c o m m u n i t y h e a l t h a g e n t s ) i s t o g i v e p e o p l e n e c e s s a r y i n f o r m a t i o n t o m a k e c h o i c e s a b o u t t h e i r o w n h e a l t h , t o e m p o w e r t h e m w i t h m e d i c a l k n o w l e d g e . T h e n e e d f o r h e a l t h e d u c a t i o n , l o n g a f a v o r i t e s t r a t e g y o f d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s s e e k i n g t o m o d i f y h e a l t h b e h a v i o r , i s i m p l i c i t i n t h i s u n d e r s t a n d i n g o f t h e c u r r e n t h e a l t h s i t u a t i o n . T h e d e v e l o p m e n t l o g i c a r g u e s t h a t i f 2 3 7 p e o p l e a r e i n c a p a b l e o f t a k i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r h e a l t h , t h e s o l u t i o n i s t o e d u c a t e t h e m w i t h ( b i o m e d i c a l ) k n o w l e d g e s o t h a t t h e y m a y e f f e c t i v e l y c o n f r o n t h e a l t h c h a l l e n g e s . T h e s e i n t e r p r e t a t i o n s c o n t r a d i c t e d m y p e r c e p t i o n s a b o u t h o w S e n e g a l e s e a p p r o a c h h e a l t h a n d i l l n e s s . T e a c h i n g S e n e g a l e s e t o t a k e c h a r g e o f t h e i r h e a l t h p r o b l e m s s e e m s m i s g u i d e d a t b e s t ; m e n a n d w o m e n f r o m a l l s o c i o - e c o n o m i c b a c k g r o u n d s s p e n d a n e x t r a o r d i n a r y a m o u n t o f t i m e , e n e r g y , a n d m o n e y i n a t t e m p t s t o p r o m o t e h e a l t h a n d c o p e w i t h d i s e a s e . H o w e v e r , t h e m a j o r i t y o f e f f o r t s a t p r e v e n t i o n a n d c u r e t a k e p l a c e o u t s i d e o f t h e p u b l i c s e c t o r a n d b i o m e d i c a l f r a m e w o r k s . T h e c o n c e p t o f r e s p o n s a b i l i s a t i o n l i m i t s t h e d e fi n i t i o n o f a p p r o p r i a t e h e a l t h a c t i o n t o e m p l o y i n g t h e k i n d s o f p r e v e n t i o n t e c h n i q u e s t h a t s t e m f r o m b i o m e d i c a l k n o w l e d g e s y s t e m s . S t r a t e g i e s a n d p r o - a c t i v e e f f o r t s t o m a i n t a i n h e a l t h u s i n g I s l a m a n d l o c a l m e d i c i n e s b a s e d i n t h e r e l i g i o u s a n d c u l t u r a l t r a d i t i o n s o f W o l o f , P u l a a r , a n d S e r e e r p e o p l e s r e m a i n “ i n v i s i b l e ” o r “ i r r e l e v a n t . ” T h i s r e a d i n g o f t h e c u r r e n t s i t u a t i o n d e n i e s m e n a n d w o m e n a g e n c y a s i t f a i l s t o “ s e e ” o r t o r e c o g n i z e h e a l t h a c t i o n b e y o n d t h e p a r a m e t e r s o f b i o m e d i c i n e . W o m e n a n d m e n a r e a s s u m e d t o b e p a s s i v e i n t h e f a c e o f d i s e a s e , a s t h e y e x h i b i t n o s i g n s o f h a v i n g t a k e n r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r h e a l t h . I n t h e f o l l o w i n g s e c t i o n s I a r g u e t h a t t h i s a s s u m p t i o n i s u n f o u n d e d , a n d t h a t i t c o n t r i b u t e s t o t h e a l i e n a t i o n o f t h e p o p u l a t i o n f r o m h e a l t h p e r s o n n e l . T h e r e a r e m a n y i d e a s a b o u t t h e b o d y , h e a l t h , d i s e a s e , r i s k , a n d p r e v e n t i o n t h a t c i r c u l a t e i n S a i n t L o u i s ( a n d t h r o u g h o u t S e n e g a l ) t h r o u g h e d u c a t i o n c a m p a i g n s , p r i n t m e d i a , r a d i o , t e l e v i s i o n , a n d i n e v e r y d a y c o n v e r s a t i o n s . M u l t i p l e m o d e s o f k n o w l e d g e p r o v i d e a v a r i e t y o f w a y s t o p r o t e c t o n e ’ s h e a l t h a n d r e d u c e v u l n e r a b i l i t y t o d i s e a s e . 2 3 8 W o m e n ’ s c o m p r e h e n s i o n o f p a r t i c u l a r d i s e a s e s a n d h e a l t h i s s u e s a r e t h e o u t c o m e o f o n g o i n g d i a l o g u e s b e t w e e n m u l t i p l e s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n : t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r , p o p u l a r c u l t u r e a n d m e d i a , a n d I s l a m i c d i s c o u r s e s . T h e r e i s w i d e s p r e a d c o n s e n s u s t h a t m a l a r i a i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t h e a l t h p r o b l e m s f o r a d u l t s a n d c h i l d r e n . A m o n g w o m e n , s e c o n d t o m a l a r i a i s a c o n c e r n a b o u t r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d t h e d i l e m m a s a n d r i s k s o f c h i l d b e a r i n g a n d u s i n g f a m i l y p l a n n i n g . W o m e n h a v e m a n y s t r a t e g i e s f o r p r e v e n t i o n a n d f o r r e s o l v i n g i l l n e s s e p i s o d e s . T h e m o s t o v e r a r c h i n g s t r a t e g y i s o n e r e f e r r e d t o a s l a m b a t o o , w h i c h i m p l i e s t r y i n g e v e r y t h i n g p o s s i b l e a n d g o i n g b a c k a n d f o r t h b e t w e e n b i o m e d i c a l a n d n o n - b i o m e d i c a l t r e a t m e n t s a n d p r a c t i t i o n e r s . I n t h e l a r g e r c o n t e x t o f b e i n g w i l l i n g t o t r y a n y t h i n g , w o m e n a r t i c u l a t e c r i t i q u e s o f t h e q u a l i t y a n d a c c e s s i b i l i t y o f d i f f e r e n t k i n d s o f c a r e , a n d t h e y h i g h l i g h t h o w s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y a n d c l a s s s t a t u s i n fl u e n c e s o n e ’ s a b i l i t y t o r e s o l v e h e a l t h p r o b l e m s . D e c i s i o n - m a k i n g a b o u t t r e a t m e n t t a k e s p l a c e w i t h i n a c o n t e x t o f p r o l o n g e d e c o n o m i c c r i s i s ; a c c e s s t o c a s h i s o f t e n t h e m o s t i m p o r t a n t d e t e r m i n a n t o f a c c e s s t o h e a l t h c a r e . W h i l e d i f f e r e n t k i n d s o f k n o w l e d g e f a c i l i t a t e p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s , t h e r e a l i t y o f s o c i a l a n d e c o n o m i c s t r u c t u r e s l o o m s l a r g e i n t h e m i n d s o f P i k i n e r e s i d e n t s . B e y o n d t h e r e c o g n i t i o n o f s t r u c t u r a l o b s t a c l e s i s t h e c o n v i c t i o n t h a t G o d i s t h e m e d i c i n e f o r e v e r y t h i n g , a n d t h a t a l l p e o p l e w i t h i l l n e s s e s a r e u l t i m a t e l y “ w a i t i n g f o r G o d . ” T h i s c h a p t e r c o n c l u d e s w i t h a n e x t e n d e d d i s c u s s i o n o f w o m e n ’ s e n g a g e m e n t w i t h I s l a m , h o w t h e s e d i s c o u r s e s f o s t e r a n u n d e r s t a n d i n g o f h e a l t h a n d i l l n e s s , a n d h o w t h e y g i v e r i s e t o p a r t i c u l a r h e a l t h s t r a t e g i e s . 2 3 9 T h e d i s e a s e l a n d s c a p e : p e r c e p t i o n s o f r i s k I n f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s a n d i n t e r v i e w s w o m e n d e s c r i b e d t h e m a i n k i n d s o f i l l n e s s e s t h a t a f f e c t m e n , w o m e n , a n d c h i l d r e n i n P i k i n e a n d c h a n g e s i n t h e d i s e a s e l a n d s c a p e o v e r t i m e . M a l a r i a a n d w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h ( f e r t i l i t y , p r e g n a n c y , l a b o r a n d d e l i v e r y , a n d f a m i l y p l a n n i n g ) p r o d u c e d t h e l e n g t h i e s t d i s c u s s i o n s . H y p e r t e n s i o n , d e s c r i b e d a s a r e l a t i v e l y n e w d i s e a s e , s e e m s t o h a v e r e a c h e d n e a r e p i d e m i c p r o p o r t i o n s . H y p e r t e n s i o n i s g r o w i n g i n c r e a s i n g l y c o m m o n , a n d i t a f f e c t s m e n a n d w o m e n , b u t i t h a s a c e r t a i n g e n d e r e d a s s o c i a t i o n w i t h h i g h - s t a t u s a n d v e r y l a r g e w o m e n k n o w n a s d r i a n k e s . W o m e n e x p l a i n e d t h a t t h e h i g h r a t e s o f h y p e r t e n s i o n a m o n g w o m e n a r e r e l a t e d t o t h e i r d e s i r e t o g a i n w e i g h t i n a t t e m p t s t o e m u l a t e t h e d r i a n k e s t a n d a r d o f b e a u t y . M e d i c a l p e r s o n n e l h a v e a l s o n o t e d t h e i n c r e a s e i n h y p e r t e n s i o n ; o n e m i d w i f e c o m m e n t e d t h a t i t u s e d t o b e a s s o c i a t e d w i t h c o n s p i c u o u s c o n s u m p t i o n a n d a f f e c t e d m a i n l y w e a l t h y , o v e r w e i g h t w o m e n , b u t n o w i t s e e m s t o a f f e c t a l l l e v e l s o f s o c i e t y . I W o m e n m e n t i o n e d s e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e s ( S T D s ) a s a c o m m o n p r o b l e m , w i t h H I V / A I D S b e i n g c l a s s i fi e d a m o n g t h e n e w e r d i s e a s e s . I l l n e s s e s t h a t a f f e c t m e n t h e m o s t ( a c c o r d i n g t o w o m e n ) i n c l u d e s t o m a c h a c h e s , h e a d a c h e s , r h e u m a t i s m , s y p h i l i s , a n d i m p o t e n c e a m o n g o l d e r m e n . T h e m o s t n o t a b l e t r a n s f o r m a t i o n o f t h e d i s e a s e l a n d s c a p e r e p o r t e d b y w o m e n i s t h e d e c l i n e i n c h i l d h o o d i n f e c t i o u s d i s e a s e s . T h a n k s t o i m m u n i z a t i o n s , m e a s l e s , w h o o p i n g c o u g h , a n d d i p h t h e r i a a r e m u c h m o r e i n f r e q u e n t t h a n a g e n e r a t i o n a g o . A m o n g t h e c o n t e m p o r a r y i l l n e s s e s t h a t a f f e c t c h i l d r e n , t h e m o s t c o m m o n a r e d i a r r h e a , c o u g h i n g ( u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s ) , a s t h m a , p o l i o , m e a s l e s ( n g a a s a n d y a c c o o ) , a n d c o l d s . P a r a s i t e s a n d s k i n i n f e c t i o n s a r e a l s o c o m m o n a m o n g c h i l d r e n . T h e r e m e d i e s 2 4 0 c i t e d f o r t h e s e i l l n e s s e s i n c l u d e d m a s s a g e a n d p u r c h a s i n g m e d i c i n e i n t h e f o r m o f s y r u p s . W o m e n a l s o m e n t i o n e d t h e d i f fi c u l t y o f f o l l o w i n g t h e r e c o m m e n d e d i m m u n i z a t i o n s c h e d u l e f o r c h i l d r e n . T h i s p r o b l e m i s r e l a t e d m o s t l y t o f r e q u e n t v a c c i n e s h o r t a g e s , b u t a l s o c a n i n v o l v e m o t h e r s n o t h a v i n g t h e t i m e t o s p e n d t h e e n t i r e m o r n i n g a t t h e d i s p e n s a r y t o g e t t h e i r c h i l d r e n v a c c i n a t e d . A m o t h e r ’ s j o b : k e e p i n g c h i l d r e n h e a l t h y W o m e n a r e r e s p o n s i b l e f o r a l m o s t a l l a s p e c t s o f c h i l d c a r e , a l t h o u g h c h i l d r e n ’ s f a t h e r s a r e fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r f e e d i n g , c l o t h i n g , a n d h o u s i n g t h e m . M o s t P i k i n e m o t h e r s e m p l o y b i o m e d i c i n e a n d g a r a b u W o l o f t o p r o t e c t t h e i r c h i l d r e n ’ s h e a l t h . V a c c i n a t i o n s , h y g i e n e , a n d p r o t e c t i v e a m u l e t s a r e t h e k e y s t r a t e g i e s w o m e n c i t e d f o r t a k i n g c a r e o f c h i l d r e n . V a c c i n a t i o n s a r e b y f a r t h e m o s t p o p u l a r b i o m e d i c a l s t r a t e g y m o t h e r s u s e . O n v i s i t s t o d i s p e n s a r i e s o n v a c c i n a t i o n d a y I w o u l d fi n d d o z e n s o f m o t h e r s a n d i n f a n t s w a i t i n g t o b e v a c c i n a t e d . T h e i n a b i l i t y o f t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r t o s a t i s f y t h e r u r a l a n d t h e u r b a n d e m a n d f o r v a c c i n e s i s o n e o f t h e m a i n c o m p l a i n t s o f w o m e n a g a i n s t t h e h e a l t h p o s t s . A n o t h e r i m p o r t a n t b i o m e d i c a l c o n t r i b u t i o n t o c h i l d s u r v i v a l i s t h e t e t a n u s s h o t . A s o n e w o m a n e x p l a i n e d , “ B a b i e s u s e d t o d i e o n t h e d a y o f t h e b a p t i s m ( e i g h t d a y s a f t e r t h e b i r t h ) ; t h a t d o e s n ’ t h a p p e n a n y m o r e . N o w p r e g n a n t w o m e n g e t t h e s h o t s ( t e t a n u s ) a n d t h e n t h e b a b y o n c e i t i s b o r n . P e o p l e a r e a w a r e o f i t n o w . ” K e e p i n g c h i l d r e n c l e a n i s s e e n a s a n i m p o r t a n t a s p e c t o f p r o t e c t i n g t h e i r h e a l t h , a n d o n e t h a t r e s o n a t e s w i t h I s l a m i c i d e a l s a b o u t h y g i e n e . F o c u s g r o u p m e m b e r s a s s e r t e d t h a t , “ C l e a n l i n e s s i s t h e m o s t i m p o r t a n t t h i n g . - N o o n e k n o w s w h e r e s k i n p r o b l e m s c o m e f r o m . I n s e c t s b i t e s o m e k i d s , t h e i r m o t h e r s s h o u l d w a s h i t o u t w i t h s o a p a n d t h e y d o n ’ t 2 4 1 d o i t . I f y o u d o n ’ t b a t h e y o u r c h i l d h e w i l l g e t d e r m a t o s e s . ” D e r m a t o s e s c o v e r s a w i d e r a n g e o f s k i n i n f e c t i o n s a n d i r r i t a t i o n s t h a t p l a g u e c h i l d r e n , e s p e c i a l l y d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n . T h e s e i n f e c t i o n s c a n c o m e f r o m p a r a s i t e s , f r o m p l a y i n g i n s t a g n a n t w a t e r w i t h n o s h o e s , a n d f r o m i n s e c t b i t e s t h a t h a v e b e e n s c r a t c h e d o p e n . T h e s e i n f e c t i o n s o f t e n t u r n t o “ g d o m ” o r s c a b s a n d a r e d i f fi c u l t t o t r e a t . M o s t p e o p l e s e e k a n t i b i o t i c o i n t r n e n t s f o r s c a b s a n d o t h e r k i n d s o f s k i n i n f e c t i o n s . M a n y w o m e n r e p o r t e d h a v i n g b e e n r e f e r r e d t o h e a l e r s b y t h e h o s p i t a l s t a f f w h e n t h e y h a d b e e n u n s u c c e s s f u l a t t r e a t i n g t h e w o u n d . D i a r r h e a i s o n e o f w o m e n ’ s c h i e f c o n c e r n s w i t h c h i l d h e a l t h . K h a d y G u e y e c o m m e n t s o n t h e h i g h e r r a t e s o f d i a r r h e a d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , “ R i g h t n o w m a l a r i a a n d d i a r r h e a a r e a f f e c t i n g p e o p l e . F o r t h e a d u l t s i t i s m a l a r i a , f o r t h e c h i l d r e n i t i s d i a r r h e a . T h e s e d a y s d i a r r h e a i s a r e a l p r o b l e m . ” D i a r r h e a i s e s p e c i a l l y f e a r e d b e c a u s e i t i s k n o w n t o k i l l c h i l d r e n v e r y q u i c k l y . C h i l d r e n w i t h d i a r r h e a a r e l i k e “ a b a g fi l l e d w i t h w a t e r t h a t b u r s t s a n d a l l t h e w a t e r r u n s o u t ” , t h u s r e q u i r i n g o r a l r e h y d r a t i o n t h e r a p y ( C R T ) a n d i m m e d i a t e m e d i c a l a t t e n t i o n . D i a r r h e a a n d m a l a r i a i n c h i l d r e n a r e o f t e n a c c o m p a n i e d b y h i g h f e v e r s , a n d s o m e P i k i n e p a r e n t s s e e k o u t t h e X a a l Y o o n W i a u x i l i a r i e s ’ m e d i c i n e s t o t r e a t t h e i r c h i l d r e n . I n s p i t e o f w a n t i n g t o p u r c h a s e p h a r m a c e u t i c a l s t o t r e a t s i c k c h i l d r e n , m a n y p a r e n t s a r e u n w i l l i n g o r u n a b l e t o s p e n d m o n e y t o p u r c h a s e t h e r e m e d i e s t h a t t h e a u x i l i a r i e s f e l t w e r e t h e m o s t s u i t a b l e f o r t h e i r c h i l d r e n . I n s t e a d o f b u y i n g a n e x p e n s i v e b a b y T y l e n o l s y r u p , p a r e n t s o f t e n w a n t t o b u y p i l l s a n d c r u s h t h e m u p f o r t h e i r c h i l d r e n . T h e d e s i r e t o g i v e c h i l d r e n p h a r m a c e u t i c a l s i s t e m p e r e d b y a c o n c e r n f o r c o s t a n d a r e a l n e e d t o s t r e t c h l i m i t e d h o u s e h o l d r e s o u r c e s a s f a r a s p o s s i b l e . 2 4 2 I s l a m i c r e m e d i e s , m a i n l y a m u l e t s , a r e a l s o a k e y s t r a t e g y t h a t m o t h e r s u s e t o p r o t e c t c h i l d r e n . W o m e n d e b a t e t h e m e r i t s o f t h e s e k i n d s o f s t r a t e g i e s a n d t h e i r a c c e p t a b i l i t y w i t h i n I s l a m . N o n e t h e l e s s i t i s d i f fi c u l t t o fi n d a n y n e w b o r n o r t o d d l e r w h o s e a n k l e s , w r i s t s , n e c k a n d w a i s t a r e n o t l a d e n w i t h c h a r m s . A m u l e t s a r e o n e o f t h e m o s t v i s i b l e f o r m s o f p r e v e n t a t i v e m e d i c i n e f o r c h i l d r e n . A s o n e P i k i n e w o m a n e x p l a i n s , F o r p r o t e c t i o n , e s p e c i a l l y f o r t h e l i t t l e o n e s , w e p u t t e e r e o n t h e m , a n d g i v e t h e m s a f a a r a t o d r i n k . B a b i e s t h a t a r e n u r s i n g , w e g i v e t h e m t h e b r e a s t a n d n o t h i n g e l s e ; t h a t k e e p s t h e m h e a l t h y . 2 A n d v a c c i n a t i o n s t h a t c a n p r o t e c t t h e m . C h i l d r e n a r e f r a g i l e , t h a t ’ s w h y y o u g i v e t h e m g o o d t h i n g s t o e a t . S i m i l a r t o t h e w a y t h a t t h e y d e s c r i b e t h e i r o w n h e a l t h b e h a v i o r , m o s t m o t h e r s a r e w i l l i n g t o “ t r y a n y t h i n g ” t o p r o t e c t t h e i r c h i l d r e n ’ s h e a l t h a n d t o fi n d e f f e c t i v e r e m e d i e s f o r t h e m w h e n t h e y a r e s i c k . H o w e v e r , o b s t a c l e s s u c h a s f r e q u e n t v a c c i n e s h o r t a g e s a n d l i m i t e d r e s o u r c e s t o s p e n d o n p h a r m a c e u t i c a l s l i m i t t h e i r a b i l i t y t o r e s p o n d t o c h i l d i l l n e s s . P r e v e n t a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s a m o n g a d u l t s O n e o f t h e k e y p u z z l e s r e l a t i n g t o t h e d i s e a s e l a n d s c a p e c o n c e r n s h e a l t h s t r a t e g i e s f o r m a l a r i a . M a l a r i a c o m e s u p f r e q u e n t l y i n d a i l y c o n v e r s a t i o n s , e s p e c i a l l y d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , w h e n n e a r l y e v e r y o n e s e e m s t o b e c o m m e n t i n g a b o u t a s i c k n e i g h b o r , f r i e n d , o r h o u s e h o l d m e m b e r . 3 I n v a r i a b l y d u r i n g f o c u s g r o u p s a n d i n t e r v i e w s m a l a r i a w a s c i t e d a s o n e o f t h e t o p t w o o r t h r e e h e a l t h p r o b l e m s f o r a d u l t s , a n d i t w a s d e s c r i b e d a s a s e r i o u s r i s k f o r c h i l d r e n . T h i s p e r c e p t i o n c o i n c i d e s w i t h n a t i o n a l h e a l t h d a t a ; a l l a v a i l a b l e h e a l t h s t a t i s t i c s l i s t m a l a r i a a s t h e c h i e f c a u s e o f m o r t a l i t y a m o n g m e n , w o m e n , c h i l d r e n a n d i n f a n t s o f a l l a g e g r o u p s i n e v e r y r e g i o n o f t h e c o u n t r y . G i v e n t h e a t t e n t i o n t h a t m a l a r i a r e c e i v e s i n p o p u l a r d i s c o u r s e a n d i n e d u c a t i o n c a m p a i g n s , I e x p e c t e d t h a t w o m e n w o u l d e x p e n d a g r e a t d e a l o f t i m e a n d e n e r g y t r y i n g 2 4 3 t o p r o t e c t t h e m s e l v e s a n d t h e i r f a m i l i e s f r o m m a l a r i a . T h i s w a s n o t t h e c a s e . I n s t e a d p e o p l e e x p r e s s e d a r a t h e r c a v a l i e r a t t i t u d e s t o w a r d s m a l a r i a p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t . O n e m e m b e r o f t h e K a y B a a x w o m e n ’ s g r o u p e x p l a i n e d i t t h i s w a y , T h e r e i s o n e d i s e a s e t h a t a f f e c t s a d u l t s a n d c h i l d r e n . T h e d i s e a s e w e c a l l s i b i i r u , p e o p l e h a v e r e a l l y m i n i m i z e d i t . W h e n i t c o m e s p e o p l e s a y , ‘ o h i t s j u s t s i b i i r u ’ b u t i t i s t h e w o r s t d i s e a s e . I t d o e s n ’ t m e s s a r o u n d . I f y o u i g n o r e i t , i f y o u d o n ’ t s e e k c e r t a i n t r e a t m e n t s — I w o n ’ t e v e n s a y w h a t w i l l h a p p e n . B e c a u s e s i b i i r u , n o o n e e v e n k n o w s h o w m a n y p e o p l e i t k i l l s . A n d i t i s a d i s e a s e t h a t i s v e r y s e r i o u s b u t p e o p l e j u s t b l o w i t o f f . W o m e n a r e c o g n i z a n t o f m a l a r i a ’ s d a n g e r s , a n d o f t h e g e n e r a l p u b l i c ’ s f a i l u r e t o a c k n o w l e d g e i t s s e r i o u s n e s s . Y e t m a l a r i a i s m o s t o f t e n r e g a r d e d a s m o r e o f a n u i s a n c e t h a n a r e a l t h r e a t ; i t i s s o m e t h i n g t h a t t a k e s p e o p l e o u t o f c i r c u l a t i o n f o r a f e w d a y s a n d c a u s e s e x t r e m e e x h a u s t i o n . I t s e e m s t h a t t h e r e a r e t w o k e y e x p l a n a t i o n s f o r t h e l a c k o f m a l a r i a p r e v e n t i o n . T h e fi r s t e x p l a n a t i o n s t e m s f r o m t h e o f fi c i a l p u b l i c h e a l t h p o l i c y o n m a l a r i a p r e v e n t i o n , p u b l i c i z e d t h r o u g h t e l e v i s i o n a n d r a d i o s p o t s . W i t h t h e r i s e o f c h l o r o q u i n e - r e s i s t a n t s t r a i n s o f m a l a r i a , t h e M i n i s t r y o f H e a l t h ’ s p o l i c y o n m a l a r i a p r e v e n t i o n s h i f t e d . I n s t e a d o f t a k i n g c h l o r o q u i n e p r e v e n t a t i v e l y d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , e d u c a t i o n c a m p a i g n s n o w i n s t r u c t p e o p l e t o w a i t f o r t h e fi r s t s i g n s o f f e v e r a n d t h e n t o s e l f - m e d i c a t e w i t h c h l o r o q u i n e f o r t h r e e d a y s . I f s e l f - m e d i c a t i o n d o e s n o t r e s o l v e t h e f e v e r , t h e y s h o u l d t h e n s e e k c a r e a t t h e n e a r e s t h e a l t h c a r e f a c i l i t y . O n l y p r e g n a n t w o m e n a r e i n s t r u c t e d t o t a k e l o w d o s e s o f c h l o r o q u i n e f o r p r e v e n t i o n . T h e M i n i s t r y a l s o a d v o c a t e s t h e u s e o f c h e m i c a l l y - t r e a t e d b e d n e t s , a n d r e m o v i n g s t a g n a n t w a t e r a n d e x c e s s f o l i a g e a r o u n d r e s i d e n t i a l a r e a s , b u t t h e s e s t r a t e g i e s a r e n o t c o m m o n . T h i s r e v e r s a l o f t h e M i n i s t r y p o l i c y o n m a l a r i a p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t d e m o n s t r a t e s t h e c h a n g i n g a n d u n s t a b l e n a t u r e o f e x p e r t o r s c i e n t i fi c k n o w l e d g e . T h e 2 4 4 s t r a t e g y a l s o t u r n s o u t t o b e r e l a t i v e l y c o s t l y . W h e r e a s c h o l o r q u i n e t a b l e t s c o s t l e s s t h a n S O F C F A p e r d o s e , i n t h e e r a o f “ w a i t a n d s e e ” m a l a r i a t r e a t m e n t m a n y p e o p l e d o n o t p u r c h a s e c h o l o r o q u i n e o r s e e k m e d i c a l h e l p u n t i l t h e y a r e g r a v e l y i l l . I f s e l f - t r e a t r n e n t d o e s n o t w o r k a n d t h e p a t i e n t h a s w o r s e n e d , h e m i g h t p a y 1 0 0 F f o r a c u r a t i v e c o n s u l t a t i o n a n d a s m u c h a s 2 0 0 0 F o r m o r e f o r a s e r i e s o f c h l o r o q u i n e i n j e c t i o n s . T h i s e x p e n s e i s p r o h i b i t i v e f o r m a n y p e o p l e a n d r e s u l t s i n t h e m n o t s e e k i n g a n y b i o m e d i c a l t r e a t m e n t f o r m a l a r i a . T h e s e c o n d e x p l a n a t i o n o f t h e f e w a t t e m p t s t o p r e v e n t m a l a r i a r e l a t e s m o r e b r o a d l y t o h o w d i f f e r e n t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s f a c i l i t a t e p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s . B i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s a n d e d u c a t i o n c a m p a i g n s i n S e n e g a l a r e p r i m a r i l y d i s e a s e - f o c u s e d a n d o f f e r l i t t l e g e n e r a l a d v i c e a b o u t “ h e a l t h y l i f e s t y l e s ” o r h o w t o p r o m o t e h e a l t h a n d w e l l - b e i n g . B i o m e d i c a l l o g i c s e e m s t o p r o m o t e a w a i t - a n d - s e e a t t i t u d e t o w a r d s i l l n e s s , a n d m a n y p e o p l e r e a s o n t h a t t h e r e i s l i t t l e o n e c a n d o t o g u a r a n t e e p r o t e c t i o n f r o m m a l a r i a , c a n c e r , h y p e r t e n s i o n , d i a b e t e s , a n d d i a r r h e a , s o f e w o r n o a c t i o n s c a n b e t a k e n u n t i l t h e o n s e t o f i l l n e s s . T h e p u b l i c h e a t h s e c t o r d i s t r i b u t e s i n f o r m a t i o n a b o u t h o w t o a v o i d o r r e s o l v e c h i l d h o o d d i a r r h e a , c h i l d h o o d i n f e c t i o u s d i s e a s e s , m a l n u t r i t i o n , m a l a r i a , H I V / A I D S , S T D s , a n d n e f o r f r e q u e n t p r e g n a n c i e s . B e y o n d t h e s e f e w p r e s c r i p t i o n s , b i o m e d i c i n e a n d t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r d o n o t p r o v i d e p e o p l e w i t h a fi ' a m e w o r k w i t h i n w h i c h t h e y a c t i v e l y c a n p u r s u e h e a l t h . U n l i k e A m e r i c a n c o n c e r n s w i t h s m o k i n g a n d p o l l u t i o n , p r o c l i v i t i e s t o t a k e v i t a m i n s , t o d i e t , t o e x e r c i s e , a n d t o g o f o r a n n u a l c h e c k - u p s , t h e r e i s n o p a r a l l e l c o n c e r n i n S e n e g a l w i t h b e i n g h e a l t h y o r w i t h e v a l u a t i n g c e r t a i n h a b i t s a n d p r a c t i c e s f o r t h e i r p o t e n t i a l i m p a c t o n h e a l t h . B i o m e d i c i n e o f f e r s v e r y e f f e c t i v e c u r a t i v e r e m e d i e s f o r s p e c i fi c i l l n e s s e s , b u t i s n o t a t a l l 2 4 5 e n g a g e d w i t h p e o p l e ’ s q u e s t f o r w e l l b e i n g , l u c k , s e c u r i t y , o r w i t h h e a l t h i n t h e s e n s e o f p h y s i c a l , s p i r i t u a l , a n d e m o t i o n a l w e l l b e i n g . U n l i k e b i o m e d i c i n e , I s l a m o f f e r s a h o l i s t i c a p p r o a c h t o a c h i e v i n g a n d m a i n t a i n i n g w e l l b e i n g i n t h e w i d e s t s e n s e . A l t h o u g h w o m e n d e b a t e w h e t h e r I s l a m i c s t r a t e g i e s o r s t r a t e g i e s b a s e d i n W o l o f m e d i c i n e c a n t r u l y b e c o n s i d e r e d p r e v e n t i o n , t h e y a c k n o w l e d g e t h a t t h e r e i s t r e m e n d o u s i n v e s t m e n t i n t h e s e k i n d s o f s t r a t e g i e s . B i o m e d i c i n e h a s o n l y l i m i t e d r e l e v a n c e t o d a i l y l i f e . I n c o n t r a s t , l s l a r n i s a m o r a l c o m p a s s f o r S e n e g a l e s e M u s l i m s . I n a d d i t i o n t o t h e w e l l - k n o w n p r e s c r i p t i o n s f o u n d i n t h e fi v e p i l l a r s , I s l a m o f f e r s a n u m b e r o f v e r y s p e c i fi c g u i d e l i n e s f o r p e r s o n a l h y g i e n e a n d c l e a n l i n e s s a s w e l l a s g u i d a n c e i n r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n p a r e n t s a n d c h i l d r e n , h u s b a n d s a n d w i v e s , a n d e x t e n d e d f a m i l y a n d i n - l a w s . I s l a m a l s o r e g u l a t e s s e x u a l a c t i v i t y a n d f o r b i d s c o n s u m p t i o n o f c e r t a i n f o o d s . F o r t o p i c s t h a t a r e n o t a d d r e s s e d w i t h i n t h e K o r a n , t h e l i f e o f M u h a m m a d a n d h i s t e a c h i n g s ( c o d i fi e d i n t h e h a d i t h ) s e r v e a s a m o d e l o f m o r a l b e h a v i o r . S e n e g a l e s e r e fl e c t d a i l y o n t h e s p i r i t u a l v a l u e o r h a r m o f a n y n u m b e r o f p r a c t i c e s f r o m t h e u s e o f s k i n b l e a c h i n g c r e a m t o h a i r e x t e n s i o n s t o d r u m m i n g a n d d a n c i n g a t w e d d i n g s a n d n a m i n g c e r e m o n i e s . A l m o s t a n y h a b i t , p r a c t i c e , o r s o c i a l e v e n t c a n b e e v a l u a t e d b y w h e t h e r i t i s a c c e p t e d o r p r o h i b i t e d b y I s l a m ( m u c h i n t h e s a m e W a y t h a t A m e r i c a n s e v a l u a t e f o o d s , h a b i t s . e t c . b y w h e t h e r o r n o t t h e y a r e “ g o o d ” f o r y o u ) . I n a l a r g e r s e n s e I s l a m a l s o o f f e r s g u i d a n c e f o r p r o t e c t i n g o n e ’ s s o u l a n d o n e ’ s r e l a t i o n s h i p w i t h G o d , m a i n t a i n i n g s p i r i t u a l p u r i t y , r e s i s t i n g t e m p t a t i o n , a n d fi g h t i n g o f f t h e f o r c e s o f e v i l a n d t h e d e v i l . I s l a m i s t h e b a s e l i n e a g a i n s t w h i c h a l l p r a c t i c e s a n d a c t i v i t i e s m u s t b e 2 4 6 m e a s u r e d a n d i t f o s t e r s n u m e r o u s h e a l t h s t r a t e g i e s f r o m w e a r i n g a m u l e t s t o t a k i n g r i t u a l b a t h s . A l t h o u g h w o m e n a c t i v e l y p u r s u e I s l a m i c r e m e d i e s f o r p r o t e c t i o n a n d p r e v e n t i o n , t h e y d e b a t e w h e t h e r m o s t p e o p l e p r a c t i c e a n y k i n d o f p r e v e n t i o n . W o m e n o f t e n c l a i m e d t h a t , “ A f r i c a n s d o n ’ t k n o w a b o u t p r e v e n t i o n , w e d o n ’ t d o m a n y t h i n g s t o p r o t e c t o u r h e a l t h . ” U p o n h e a r i n g t h i s , I w o u l d p o i n t o u t t h a t m o s t p e o p l e w e a r p r o t e c t i v e a m u l e t s , b a t h e a n d d r i n k p r o t e c t i v e m e d i c i n e s , a n d e n g a g e i n a n u m b e r o f o t h e r b e h a v i o r s t o r e d u c e t h e i r v u l n e r a b i l i t y t o w i t c h c r a f t , s o r c e r y , a n d s p i r i t p o s s e s s i o n . T h e c o n t i n u a l q u e s t f o r e f f e c t i v e a m u l e t s a n d p r o t e c t i v e m e d i c i n e s o n t h e p a r t o f m e n , w o m e n , a n d y o u n g a d u l t s s t a n d s i n s t a r k c o n t r a s t t o t h e r e l a t i v e l y m i n i m a l e f f o r t t h a t p e o p l e m a k e t o p r e v e n t m a l a r i a a n d o t h e r i l l n e s s e s t h e y r e c o g n i z e a s p r e v a l e n t . W h e n d i s c u s s i o n s h i f t e d t o t h e u s e o f c o m m o n I s l a m i c s t r a t e g i e s , w o m e n e x p r e s s e d m u l t i p l e v i e w p o i n t s o n t h e o r i g i n s o f t h e s e s t r a t e g i e s , w h y t h e y a r e t h o u g h t t o b e n e c e s s a r y a n d e f f e c t i v e , a n d w h e t h e r o r n o t t h e y c a n b e c o n s i d e r e d p r e v e n t i o n i n a b i o m e d i c a l s e n s e , i . e . l i k e t a k i n g a p i l l t o p r e v e n t a n i l l n e s s . T e e r e a n d t u u l a r e t w o o f t h e m o r e w e l l - k n o w n s t r a t e g i e s f o r p r o t e c t i o n t h a t m a k e u s e o f I s l a m i c a n d t r a d i t i o n a l k n o w l e d g e , a n d t h e r e a r e d e b a t e s a b o u t w h e t h e r t h e s e s t r a t e g i e s a r e h a l a l o r n o t . T e e r e m e a n s b o o k , a n d i t d e s c r i b e s a l l k i n d s o f c h a r m s a n d a m u l e t s w o r n o n t h e b o d y t h a t a r e m a d e f r o m v e r s e s o f t h e K o r a n w r i t t e n o n p a p e r a n d t h e n c o v e r e d w i t h c l o t h o r l e a t h e r . T u u l i s a m e d i c i n e t h a t i s t a k e n o r a l l y , u s u a l l y m i x e d w i t h f o o d , w h i c h p r o m i s e s t o r e n d e r o n e ’ s b o d y i m p e n e t r a b l e b y m e t a l . P e o p l e w e a r t e e r e a n d d o n ’ t t r y t o p r e v e n t o t h e r i l l n e s s e s , b u t o u r g r a n d p a r e n t s d i d n ’ t k n o w a b o u t h y p e r t e n s i o n a n d d i a b e t e s . M a l a r i a a n d y e l l o w f e v e r d i d n ’ t e x i s t . T h e d e n s e p o p u l a t i o n i s w h y w e h a v e s o m a n y d i s e a s e s n o w . T h o s e y o u s e e w e a r i n g t e e r e a n d b e l i e v i n g i t , t h a t i s f r o m t h e o l d d a y s . T h e y u s e d t o t e l l u s 2 4 7 t o t a k e p i l l s f o r m a l a r i a a n d n o w t h a t h a s c h a n g e d . A n d t h e r e a r e n o p i l l s y o u c a n t a k e t h a t c a n k e e p y o u f r o m g e t t i n g s i c k . S o w h e n y o u g e t s i c k y o u g e t s o m e l e a v e s a n d r o o t s , b u t t o p r e v e n t t h a t d i s e a s e ? N o , I d o n ’ t s e e a n y t h i n g . T e e r e a n d t a u ! a r e s t r a t e g i e s t h a t m i g h t b e c o n s i d e r e d “ o l d - f a s h i o n e d ” b y s o m e , b u t I f o u n d m a n y p e o p l e w e a r i n g t e e r e i n G a n j o o l , S a i n t L o u i s , a n d D a k a r , a n d m a n y i f n o t m o s t o f t h e m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e h a d d o n e t u u l . T h i s w o m a n ’ s c o m m e n t s s u g g e s t s t h a t p r e v e n t a t i v e s t r a t e g i e s h a v e e v o l v e d o v e r t i m e , a n d s i n c e t h e “ o l d f o l k s ” d i d n ’ t k n o w a b o u t c e r t a i n b i o m e d i c a l d i s e a s e s t h e y c r e a t e d n o m e a n s o f p r e v e n t i n g t h e m . A l t h o u g h w e a r i n g t e e r e d o e s n ’ t p r e v e n t b i o m e d i c a l i l l n e s s e s , w o m e n a g r e e d t h a t i t i s s t i l l a n a c t i o n t a k e n t o r e d u c e v u l n e r a b i l i t y t o s o r c e r y . T h e f o l l o w i n g a r e w o m e n ' s c o m m e n t s m a d e i n t h e c o n t e x t o f e v a l u a t i n g t r a d i t i o n a l s t r a t e g i e s a s d i s e a s e p r e v e n t i o n : S o m e i l l n e s s e s c a n ’ t b e p r e v e n t e d b y t e e r e . S i b i i r u , a t e e r e c a n ’ t c u r e i t . T e e r e a r e o n l y f o r l i g e e y ( l i t . w o r k , i n r e f e r e n c e t o w i t c h c r a f t a n d s o r c e r y ) a n d t h i n g s l i k e t h a t . S o m a n y t h i n g s c a n ’ t b e p r e v e n t e d b y t e e r e — t h a t ’ s w h y I d o n ’ t s e e t h e m a s p r e v e n t i o n . P r e v e n t i o n m e a n s i f y o u d o s o m e t h i n g y o u w o n ’ t g e t s i c k . I f y o u w e a r a t e e r e , y o u a r e t h i n k i n g t h a t i f s o m e o n e t r i e s t o d o s o m e t h i n g t o y o u i t w o n ’ t t a k e . P e o p l e a r e t a k i n g a c t i o n s o n o t h i n g w i l l h a p p e n t o t h e m . T h e r e w e r e m a n y p e r s p e c t i v e s o n t h e e f fi c a c y o f t h e s e s t r a t e g i e s a n d w h e t h e r o r n o t t h e y c o u l d t r u l y b e c o n s i d e r e d p r e v e n t a t i v e h e a l t h a c t i o n . A m u l e t s a r e u n d e r s t o o d t o o f f e r g e n e r a l p r o t e c t i o n a g a i n s t e v i l s p i r i t s a n d t h e e v i l m a c h i n a t i o n s o f w i t c h e s o r s o r c e r e r s , b u t n o t s p e c i fi c p r o t e c t i o n a g a i n s t a p a r t i c u l a r d i s e a s e s u c h a s m a l a r i a . T u u l h a s t h e e x p l i c i t g o a l o f m a k i n g o n e i n f a l l i b l e t o a l l k i n d s o f m e t a l w e a p o n s s u c h a s k n i v e s , s a b r e s , a n d b u l l e t s . 4 T u u l i s p r e v e n t i o n b e c a u s e i f y o u d o i t , i f y o u a r e h i t w i t h a s a b r e n o t h i n g w i l l h a p p e n . I f i t h a d c u t y o u , y o u w o u l d n e e d a t e t a n u s s h o t . T h e o l d f o l k s h a d t h i n g s t o p r o t e c t t h e m s e l v e s . T u u l i s g e t t i n g l e s s c o m m o n b e c a u s e y o u g o t o t h e d i s p e n s a r y a n d c a n ’ t g e t a s h o t , o r i f t h e y n e e d t o o p e r a t e t h e y c a n ’ t c u t y o u . T h a t ’ s w h y y o u n g f o l k s a r e n ’ t d o i n g i t a n y m o r e . 2 4 8 T h i s c o m m e n t r e v e a l s a n i n t e r e s t i n g i n c o n v e n i e n c e w i t h t u u l t h a t m i g h t n o t h a v e b e e n a p r o b l e m f o r p a s t g e n e r a t i o n s . T h e p o p u l a r i t y o f i n j e c t i o n s a n d i n c r e a s i n g f a m i l i a r i t y w i t h s u r g e r y , w h i c h a r e n o l o n g e r p o s s i b l e i f t u u l h a s r e n d e r e d o n e ' s b o d y i m p e n e t r a b l e b y m e t a l o b j e c t s , h a s m a d e t h i s p r e v e n t a t i v e s t r a t e g y l e s s a d v a n t a g e o u s . 5 P e r c e p t i o n s a b o u t t h e e f fi c a c y o f p r e v e n t i o n a n d t h e r e l a t i v e d i f fi c u l t y o r c a s e o f t r e a t i n g c e r t a i n k i n d s o f i l l n e s s e s a l s o s h a p e h e a l t h s t r a t e g i e s . W o m e n a r g u e d t h a t t h e d i f f i c u l t y o f c u r i n g s u p e r n a t u r a l i l l n e s s e s ( i n c o n t r a s t w i t h b i o m e d i c i n e ’ s e f fi c a c y a t t r e a t i n g “ t u b a a b i l l n e s s e s ” ) i s a k e y r e a s o n t o t a k e s t e p s t o p r o t e c t o n e s e l f f r o m t h e s e k i n d s o f m a l a d i e s . A s s e v e r a l w o m a n e x p l a i n e d : T h e o l d f o l k s , t h e y w o u l d t a k e r o o t s a n d b a t h e i n I s l a m i c m e d i c i n e s , a n d t h e y w e r e p r o t e c t i n g t h e m s e l v e s f r o m l o t s o f t h i n g s . T u b a a b m e d i c i n e , i f y o u g e t a p r e s c r i p t i o n y o u j u s t g o t o t h e p h a r m a c y a n d y o u b u y i t . I f y o u f a l l v i c t i m t o s o r c e r y , i t i s n o t e a s y t o u n d o . T h a t i s w h y w e a r i n g t e e r e ( a m u l e t s ) p r o t e c t s y o u f r o m s o r c e r y ; i t i s e a s i e r . I f y o u g e t m a l a r i a , y o u g o t o t h e d i s p e n s a r y a n d b u y t h e m e d i c i n e t h e y p r e s c r i b e f o r y o u a n d y o u g e t b e t t e r . I f i t i s s o r c e r y , y o u c a n b e l a i d o u t a n d n e v e r g e t b e t t e r . T h i s i s w h y w e p r o t e c t o u r s e l v e s f r o m s o r c e r y . I f a s p e l l g e t s a h o l d o f y o u o r y o u a r e p o s s e s s e d , t h e d i s p e n s a r y c a n ’ t h e l p y o u . Y o u h a v e t o g o t o t h e s é r i n . X a m - x a m w o l o f , ( l i t . W o l o f k n o w l e d g e ) t h e y s a y i f y o u w e a r t e e r e i t w i l l u n d o t h e l i g e e y . W h e n i t i s i n y o u r b o d y , y o u g o f r o m s é r i i i t o s c r i p t , s o m e t i m e s G o d w i l l t a k e y o u . I f i t w e r e a h o s p i t a l i l l n e s s , y o u g o f o r t r e a t m e n t e a r l y . T h o s e t e e r e , A f r i c a n s h a v e n o t g i v e n t h e m u p y e t . T h e y a r e w e a r i n g t h e i r t e e r e . N a t u r a l i l l n e s s e s s u c h a s m a l a r i a a r e s e e n t o b e e a s i e r t o c u r e t h a n s u p e r n a t u r a l i l l n e s s e s , w h i c h a r e a l s o t h o u g h t t o b e m o r e d a n g e r o u s . T h i s g r e a t e r f e a r o f s o r c e r y a n d w i t c h c r a f t , a n d t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e y m i g h t b e i m p o s s i b l e t o t r e a t , a l s o h e l p s e x p l a i n w h y p e o p l e i n v e s t m o r e t i m e a n d e n e r g y i n t r y i n g t o p r e v e n t t h e m t h a n s o m e t h i n g m o r e b a n a l s u c h a s m a l a r i a . I n c o n t r a s t t o t h e r e l a t i v e e a s e o f t a k i n g m e a s u r e s a g a i n s t s o r c e r y , t h e m o s t p r a g m a t i c s t r a t e g y w i t h b i o m e d i c a l i l l n e s s e s i s t o w a i t u n t i l o n e i s i l l a n d t h e n t o s e e k t h e c o m m o n b i o m e d i c a l c u r e . 2 4 9 W o m e n ’ s c o n v e r s a t i o n s a b o u t p r e v e n t i o n a n d c u r e o f t u b a a b i l l n e s s e s v e r s u s s u p e r n a t u r a l i l l n e s s r o o t e d i n w i t c h c r a f t a n d s o r c e r y i l l u s t r a t e h o w m u l t i p l e c u l t u r a l f r a m e w o r k s g i v e r i s e t o d i f f e r e n t k i n d s o f h e a l t h s t r a t e g i e s . I n s p i t e o f v e r y h i g h r a t e s o f m a l a r i a , o f fi c i a l b i o m e d i c a l d i s c o u r s e u r g e s w o m e n t o t a k e o n l y c u r a t i v e a c t i o n f o r m a l a r i a . O n a b r o a d e r s c a l e , b i o m e d i c a l n o t i o n s a b o u t b e i n g h e a l t h y h a v e n o t b e c o m e p a r t o f p o p u l a r c u l t u r e . M o s t P i k i n e r e s i d e n t s e x p r e s s g r e a t e r f e a r s o f s u p e r n a t u r a l i l l n e s s e s , a n d I s l a m a n d W o l o f m e d i c i n e o f f e r a v a r i e t y o f w a y s t o s e e k p r o t e c t i o n a g a i n s t t h e m . W o m e n ’ s p e r c e p t i o n s a b o u t t h e r i s k s o f c e r t a i n d i s e a s e s , a n d t h e a v a i l a b i l i t y o f r e m e d i e s f o r p r e v e n t i o n a n d c u r e , s h a p e t h e k i n d s o f i n v e s t m e n t s t h e y m a k e i n t h e i r d a i l y e f f o r t s t o r e d u c e t h e i r v u l n e r a b i l i t y t o i l l n e s s . R e p r o d u c t i v e h e a l t h c o n c e r n s : a w o m e n ’ s i s s u e ? W o m e n c o n s i s t e n t l y m e n t i o n e d r e p r o d u c t i v e h e a l t h a s o n e o f t h e i r m a i n c o n c e r n s . D u r i n g f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s w o m e n a t d i f f e r e n t s t a g e s o f t h e l i f e c y c l e s h a r e d e x p e r i e n c e s a n d p r o b l e m s r e l a t e d t o m e n s t r u a t i o n , p r e g n a n c y , c h i l d b i r t h , a n d t r y i n g t o c o n t r o l f e r t i l i t y t h r o u g h t h e u s e o f c o n t r a c e p t i o n . T h e c u l t u r a l c o n s t r u c t i o n o f s e x u a l i t y , r e p r o d u c t i o n , a n d t h e l i f e c y c l e r e v e a l s n u m e r o u s t e n s i o n s b e t w e e n c o m p e t i n g s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n . M u l t i p l e d i s c o u r s e s o n w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d f a m i l y p l a n n i n g i l l u m i n a t e t h e d i v e r g e n c e b e t w e e n d i f f e r e n t b o d i e s o f k n o w l e d g e a s w e l l a s t h e p o s s i b i l i t y o f u s i n g a u t h o r i t a t i v e b a s e s o f k n o w l e d g e , s u c h a s I s l a m , t o m a k e c o n t r a d i c t o r y c l a i m s . W o m e n n e g o t i a t e b e t w e e n t h e s e d i f f e r e n t s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n a n d c u l t u r a l f r a m e w o r k s a s t h e y s t r i v e f o r “ r e p r o d u c t i v e s u c c e s s . ” F a m i l y p l a n n i n g i s p e r h a p s t h e m o s t c h a r g e d s u b j e c t w i t h i n t h e b r o a d e r t o p i c o f r e p r o d u c t i v e h e a l t h ; i t 2 5 0 r e s o n a t e s w i t h t h e m e a n i n g o f w o m a n h o o d a n d r e p r o d u c t i o n , a n d i t r a i s e s i s s u e s o f w h o c o n t r o l s w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e c a p a c i t y . C o n t r a c e p t i o n s p a r k s d e b a t e s a b o u t a u t h o r i t y o v e r w o m e n ’ s b o d i e s , r e l i g i o u s d e b a t e s a b o u t i t s p e r r n i s s i b i l i t y w i t h i n I s l a m , a n d c o n t r o v e r s y o v e r t h e r e l a t i v e r i s k s a n d b e n e fi t s o f p a r t i c u l a r m e t h o d s o f b i r t h c o n t r o l . W o m e n a r e a c u t e l y a w a r e o f t h e i m p o r t a n c e o f t h e s e i s s u e s i n t h e i r l i v e s , e s p e c i a l l y b e c a u s e r e p r o d u c t i v e s u c c e s s i s o f t e n s y n o n y m o u s w i t h m a r i t a l s u c c e s s . T h e m e a n i n g o f r e p r o d u c t i v e s u c c e s s v a r i e s a t d i f f e r e n t p o i n t s i n t h e l i f e c y c l e . F o r y o u n g w o m e n i t u s u a l l y m e a n s m a i n t a i n i n g v i r g i n i t y a n d t h e r e f o r e r e s p e c t a b i l i t y u n t i l m a r r i a g e , o r a l t e r n a t i v e l y e n g a g i n g i n p r e m a r i t a l s e x w i t h o u t b e i n g d i s c o v e r e d . F o r n e w l y m a r r i e d w o m e n r e p r o d u c t i v e s u c c e s s e n t a i l s h a v i n g a c h i l d ( p r e f e r a b l y a s o n ) w i t h i n t h e fi r s t y e a r o f m a r r i a g e . O n c e t h i s b e n c h m a r k o f r e p r o d u c t i v e a b i l i t y h a s b e e n d e m o n s t r a t e d w o m e n c a n b e g i n t o c o n s i d e r t h e i r o p t i o n s f o r b i r t h s p a c i n g o r f a m i l y p l a n n i n g . T h i s i s a d e l i c a t e p r o c e s s o f n e g o t i a t i o n b e t w e e n a w o m a n a n d h e r h u s b a n d a n d p e r h a p s h e r i n — l a w s . E a c h w o m a n m u s t c o m e t o t e r m s w i t h I s l a m i c d i s c o u r s e s f o r o r a g a i n s t f a m i l y p l a n n i n g , h e r h u s b a n d ’ s a n d i n - l a w s i n t e r e s t s i n p r o c r e a t i o n , a n d h e r o w n s e n s e o f h e r s e l f a s a w o m a n , w i f e , a n d m o t h e r . A c c o r d i n g t o “ c u l t u r a l n o r m s ” y o u n g w o m e n s h o u l d b e v i r g i n s a t m a r r i a g e b u t t e e n a g e p r e g n a n c y i s i n c r e a s i n g l y c o m m o n , e s p e c i a l l y i n n e i g h b o r h o o d s l i k e P i k i n e w h e r e t e e n p r o s t i t u t i o n i s o n t h e r i s e . A l t h o u g h fi f t e e n o r t w e n t y y e a r s a g o i t w a s u n c o m m o n f o r a n u n m a r r i e d g i r l t o b e c o m e p r e g n a n t i n D a r o u - M b o u m b a y e , t h e r e n o w h a v e b e e n m a n y c a s e s . W o m e n ’ s s e x u a l l i f e s h o u l d s t a r t a t m a r r i a g e , a n d s o i t i s s o m e w h a t c u l t u r a l l y i n a p p r o p r i a t e f o r g i r l s t o h a v e i n f o r m a t i o n r e l a t e d t o s e x , p r e g n a n c y , a n d c h i l d b i r t h b e f o r e t h e y a r e m a r r i e d . G i r l s w h o d o n o t a t t e n d s c h o o l w i l l m o s t l i k e l y 2 5 1 r e c e i v e n o “ s e x e d u c a t i o n ” f r o m t h e i r m o t h e r s . B e c a u s e o f t h e s t r o n g c u l t u r a l t a b o o o n p r e - m a r i t a l s e x , i t i s d i f fi c u l t f o r y o u n g w o m e n t o g e t a c c e s s t o c o n t r a c e p t i v e s o r g y n e c o l o g i c a l c a r e . M o s t a r e d i s c o u r a g e d b y t h e i r p a r e n t s , o r t h e y w o r r y t h a t i f t h e y a s k t h e i r p a r e n t s t o t a k e t h e m t o t h e d o c t o r t h e y w i l l b e s u s p e c t e d o f b e i n g s e x u a l l y a c t i v e . T h i s p l a c e s y o u n g w o m e n i n a d i f fi c u l t s i t u a t i o n b e c a u s e t h e y a r e fi n a n c i a l l y d e p e n d e n t o n t h e i r p a r e n t s a n d a r e u n a b l e t o p a y f o r a n y k i n d o f m e d i c a l c a r e w i t h o u t t h e i r h e l p . W o m e n c o m m e n t o n t h i s p r o b l e m : T h e r e i s a l s o s o m e t h i n g t h a t h a p p e n s t o t h e y o u n g g i r l s , t h e o n e s t h a t d o n ' t h a v e h u s b a n d s y e t . S o m e t i m e s y o u h a v e y o u r p e r i o d a n d i t i s n ’ t n o r m a l , o r y o u d o n ’ t h a v e y o u r p e r i o d a t a l l . Y o u s h o u l d g o t o t h e d i s p e n s a r y a n d t h e h o s p i t a l , g e t y o u r s e l f e x a m i n e d . S o m e t i m e s t h e y a r e e m b a r r a s s e d . Y o u a r e s t i l l y o u n g a n d y o u a r e a s h a m e d t o g o . O n e o f m y m o t h e r ’ s f r i e n d s m i g h t s e e m e t h e r e a n d t h i n k t h a t I a m p r e g n a n t o r t h a t I a m h a v i n g a n a b o r t i o n . T h a t h a p p e n s t o t h e y o u n g g i r l s , t h e y h a v e t h e i r p e r i o d s a n d h a v e l o t s o f c r a m p s a n d t h i n g s . B e c a u s e y o u k n o w h e r e i n N d a r p e o p l e c a n ’ t c o n t r o l t h e i r t o n g u e s i f t h e y s e e a y o u n g g i r l i n a p l a c e w h e r e a l l t h e p r e g n a n t w o m e n g o o r t h e y s e e h e r g o i n g t o t h e m i d w i f e . Y o u c o u l d b e a y o u n g g i r l a n d y o u h a v e a p r o b l e m w i t h y o u r m e n s t r u a l c y c l e a n d y o u g o t h e r e , s o m e o n e i s p a s s i n g b y a n d t h e y w i l l t e l l o t h e r s , “ O h ! T h e d a u g h t e r o f s o a n d s o , I s a w h e r t h e r e . S h e m u s t b e p r e g n a n t . ” W h e n a c t u a l l y y o u a r e t h e r e b e c a u s e o f m e n s t r u a l p a i n t h a t s h o u l d n ’ t b e h a p p e n i n g . Y o u k n o w t h a t w e a r e y o u n g , w e h a v e a l o t o f k e r s a ( p o l i t e s s e ) i n f r o n t o f o u r p a r e n t s t o t e l l t h e m t h a t s o m e t h i n g i s h u r t i n g , e s p e c i a l l y w h e n i t i s s t o m a c h a c h e s ( i . e . p a i n r e l a t e d t o m e n s t r u a t i o n ) . W e a r e n ’ t a b l e t o t e l l t h e m t h a t w e a r e g o i n g t o t h e d o c t o r b e c a u s e w e h a v e s t o m a c h p a i n s . T h e y w i l l t h i n k t h e w o r s t , t h e y w i l l s a y t o y o u “ y o u h a v e d o n e s o m e t h i n g , y o u a r e p r e g n a n t . ” T h e y w i l l t h i n k a l l k i n d s o f t h i n g s , n o t t h a t y o u j u s t w a n t t o g e t y o u r s e l f c h e c k e d o u t . S o y o u a r e a s h a m e d t o t e l l t h e m t h a t y o u a r e g o i n g t o t h e d i s p e n s a r y t o b e e x a m i n e d . B u t i f y o u j u s t u p a n d g o a n d t h e y w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n , w h o i s g o i n g t o b u y i t f o r y o u ? A n d y o u d i d n ’ t t e l l t h e m b e f o r e h a n d t h a t y o u w e r e g o i n g t o t h e d i s p e n s a r y . T h a t ’ s w h y t h e p a r e n t s n e e d t o k e e p t h e i r h e a d s ; t h e y n e e d t o g e t u s m e d i c a l c a r e o n o c c a s i o n . T h e y s h o u l d t e l l u s t o g o f o r c h e c k - u p s . O t h e r y o u n g w o m e n r e p o r t e d t h a t t h e y h a d a t t e m p t e d t o d i s c u s s t h e i r h e a l t h p r o b l e m s w i t h t h e i r m o t h e r s b u t w e r e d i s c o u r a g e d f r o m g e t t i n g m e d i c a l c a r e . T h e i r m o t h e r s a s s u r e d t h e m t h a t t h e i r p r o b l e m s w o u l d e v e n t u a l l y j u s t t a k e c a r e o f t h e m s e l v e s . Y o u n g 2 5 2 w o m e n a r e d e p e n d e n t o n t h e i r p a r e n t s b o t h f o r fi n a n c i a l a s s i s t a n c e a n d f o r p e r m i s s i o n t o s e e k h e a l t h c a r e . I f t h e i r p a r e n t s , a n d p a r t i c u l a r l y t h e i r m o t h e r s , a r e n o t c o n v i n c e d o f t h e n e c e s s i t y o f g o i n g t o t h e d o c t o r t h e n m o s t y o u n g w o m e n w i l l h a v e n o c h o i c e b u t t o f o r g o a c o n s u l t a t i o n . I f a p a r t i c u l a r p r o b l e m p e r s i s t s a f t e r m a r r i a g e , s u c h a s a p r o b l e m w i t h m e n s t r u a t i o n , t h e w o m a n w i l l a r r a n g e w i t h h e r h u s b a n d o r i n - l a w s t o r e c e i v e c a r e . M o s t c o u p l e s w i l l h a v e a c h i l d i n t h e fi r s t y e a r o f b e i n g m a r r i e d a n d w o m e n t e n d t o b e c o m e p r e g n a n t w i t h i n t h e fi r s t f e w m o n t h s o f m a r r i a g e . A l t h o u g h m a n y w o m e n d i s c u s s e d t h e i m p o r t a n c e o f s e e k i n g p r e - n a t a l c a r e , s o m e y o u n g w o m e n a r e t o o r u u s o r e m b a r r a s s e d t o d o s o . T h e r e a r e c u l t u r a l t a b o o s a b o u t d i s c u s s i n g p r e g n a n c y , e s p e c i a l l y i n t h e e a r l y s t a g e s , a n d i n p o l i t e c o n v e r s a t i o n p r e g n a n t w o m e n a r e r e f e r r e d t o a s b e i n g “ u n w e l l ” o r “ u n h e a l t h y . ” R e f e r r i n g t o p r e g n a n t w o m e n m o r e d i r e c t l y m i g h t d r a w u n w a n t e d a t t e n t i o n f r o m m a l f a i t e u r s o r e v i l s p i r i t s . W o m e n o f t e n h i d e t h e i r p r e g n a n c i e s , e s p e c i a l l y t h e i r fi r s t p r e g n a n c y , u n t i l w e l l i n t o t h e s e c o n d o r t h i r d t e r m . T h i s i s d u e b o t h t o e m b a r r a s s m e n t a n d t h e p o s s i b i l i t y t h a t j e a l o u s n e i g h b o r s o r c o - w i v e s m i g h t t a k e a c t i o n t o r u i n t h e p r e g n a n c y t h r o u g h a s p e l l , t h e e v i l e y e , o r b y t a l k i n g a b o u t i t . 6 ‘ W o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f t h e p h y s i c a l r i s k s a n d p r o b l e m s o f f a m i l y p l a n n i n g d e v e l o p t h r o u g h s h a r i n g e x p e r i e n c e s a n d a n e c d o t e s a b o u t w e i g h t g a i n , l o t s o f b l e e d i n g , n o b l e e d i n g , m i s c a r r i a g e s , a n d u n e x p e c t e d p r e g n a n c i e s a t t r i b u t e d t o u s i n g f a m i l y p l a n n i n g . P r o b l e m s w i t h i r r e g u l a r l y m e n s t r u a l c y c l e s w e r e a c o m m o n c o n c e r n , “ I b l e d f o r 1 3 d a y s , w e n t t o a m i d w i f e , t o o k p i l l s , a n d fi n a l l y s t o p p e d b l e e d i n g o n t h e 2 5 t h d a y . ” W o m e n a r e u n a b l e t o p r a y , f a s t , o r h a v e s e x w i t h t h e i r h u s b a n d s w h i l e t h e y a r e b l e e d i n g b e c a u s e o f I s l a m i c r e s t r i c t i o n s . T h e f o l l o w i n g c o n v e r s a t i o n e x p r e s s e d u n i v e r s a l l y s h a r e d c o n c e r n s a b o u t D e p o P r o v e r a i n j e c t i o n s : 2 5 3 T G : P l a n n i n g , i f y o u d o t h e i n j e c t i o n ( D e p o P r o v e r a ) , y o u w i l l b l e e d f o r 1 5 d a y s . I t d e p e n d s o n t h e p e r s o n . B u t t h e p e o p l e w h o I h a v e s e e n , t h e y h a v e b l e d f o r 1 5 d a y s . B u t o n c e t h a t i s o v e r y o u w i l l n o l o n g e r b e i n d i s p o s e d . M N : S o m e p e o p l e h a v e a p e r i o d e v e r y m o n t h . B u t o t h e r s d o t h e i n j e c t i o n a n d t h e y g o t h r e e m o n t h s w i t h n o p e r i o d . S F : E v e n n i n e m o n t h s . M N : W h e n t h e s h o t w e a r s o f f t h e y g e t t h e i r p e r i o d a g a i n . I t d e p e n d s o n t h e p e r s o n . T h e r e a r e o t h e r s l i k e y o u s a i d , f o r 1 5 d a y s t h e y b l e e d a n d t h e n i t s t o p s . B u t i t i s n o t t h e s a m e f o r e v e r y o n e . E v e n i f f a m i l y p l a n n i n g c o u n s e l o r s e x p l a i n t o w o m e n t h a t c e r t a i n c o n t r a c e p t i v e m e t h o d s w i l l i n t e r f e r e w i t h t h e d u r a t i o n a n d r e g u l a r i t y o f t h e i r m e n s t r u a l c y c l e s , w o m e n c o u l d n o t a c c e p t t h a t f r e q u e n t s p o t t i n g o r a c o m p l e t e l a c k o f m e n s t r u a t i o n c o u l d b e c o n s i d e r e d “ n o r m a l ” s i d e e f f e c t s . T h e f o l l o w i n g c o m m e n t s i l l u s t r a t e w o m e n ' s r e a c t i o n s t o i n t e r r u p t e d m e n s t r u a l c y c l e s : E v e n t h e p i l l s t h a t y o u t h i n k a r e g o o d c a n c a u s e p r o b l e m s , o r t h e s h o t . I f y o u g e t t h e s h o t y o u d o n ’ t g e t y o u r p e r i o d . E v e r y m o n t h t h e b l o o d i s s u p p o s e d t o c o m e o u t a n d y o u g e t t h e s h o t a n d i t d o e s n ’ t c o m e o u t . Y o u s w e l l u p a n d g a i n l o t s o f w e i g h t . I t i s c a u s i n g y o u a s e r i o u s p r o b l e m a n d y o u d o n ’ t k n o w w h a t t h e e n d r e s u l t w i l l b e . [ I t i s ] s o m e t h i n g t h a t y o u a r e s u p p o s e d t o s e e e v e r y m o n t h , a n d y o u h a v e d o n e s o m e t h i n g t h a t k e e p s i t f r o m c o m i n g . T h e s t u f f t h a t i s n o t c o m i n g o u t , i t i s b a c k i n g u p s o m e w h e r e a n d t h e n y o u a r e g a i n i n g w e i g h t . A n d y o u s a y t o y o u r s e l f “ I h a v e g a i n e d w e i g h t , I a m a d r i a n k e , i t i s g o o d f o r m e , ” , b u t t h e r e i s a n o t h e r p r o b l e m h i d i n g u n d e r t h e s u r f a c e a n d y o u d o n ’ t k n o w i t . I s a w s o m e o n e w h o w e n t f o r t w o y e a r s a n d d i d n ’ t h a v e a p e r i o d , a n d t h e n o n e d a y i t w a s l i k e s h e w a s p r e g n a n t a n d h a d m i s c a r r i e d . S h e w a s b l e e d i n g a n d b l e e d i n g , a l l i n o n e d a y . S h e w a s s u f f e r i n g . S h e h a d g o n e t w o y e a r s a n d h a d n ’ t h a d a p e r i o d . F i n a l l y t h e y t o o k h e r o f f i t . Y o u k n o w i t i s s o m e t h i n g t h a t i s s u p p o s e d t o c o m e o u t . I t i s n o r m a l ; i t i s s u p p o s e d t o c o m e o u t . A n d y o u t a k e s o m e t h i n g t h a t s t o p s i t f r o m c o m i n g o u t , i t ’ s b a d . F o r e v e r y m e t h o d o f c o n t r a c e p t i o n d i s c u s s e d i n f o c u s g r o u p s , w o m e n r e c o u n t e d t h e i r o w n e x p e r i e n c e s a n d t h o s e o f o t h e r s w h o h a d d a n g e r o u s o r u n p l e a s a n t s i d e e f f e c t s . 2 5 4 W h a t y o u a r e s a y i n g h a p p e n e d t o m e o n c e , b e c a u s e I t r i e d f a m i l y p l a n n i n g , a n d I w a s t a k i n g p i l l s . T h e y t o l d m e t h e p i l l w o u l d m a k e m e g a i n w e i g h t . B u t I w o u l d t a k e i t a n d e v e r y m o n t h I w o u l d l o s e a k i l o . I d i d n ’ t s t o p t a k i n g i t . W h e n I g o t t o o w e a k , t h a t w a s w h e n I s t o p p e d t a k i n g i t . A f t e r I s t o p p e d , m y n e x t p r e g n a n c y w a s b a d [ m i s c a r r i a g e ] . I t w a s n ’ t g o o d , a n d i t w a s b e c a u s e o f f a m i l y p l a n n i n g . A n o t h e r n o t e d s i d e e f f e c t i s r h e u m a t i s m w h i c h w o m e n l i n k e d t o w e i g h t g a i n a s s o c i a t e d w i t h f a m i l y p l a n n i n g , i . e . “ s o m e p e o p l e g a i n a l o t o f w e i g h t . ” T h o s e w h o s u f f e r f r o m r h e u m a t i s m “ h a v e h e a v y l e g s , t h e y c a n ’ t g e t u p . T h e y d o n ’ t s l e e p a t n i g h t ; t h e i r b o n e s h u r t . ” T h e p e r c e i v e d u n n a t u r a l n e s s o f i n t e r r u p t e d m e n s t r u a l c y c l e s a n d t h e f e a r t h a t o n c e m e n s t r u a t i o n c e a s e s i t w i l l n e v e r r e t u r n , p r e s e n t s e r i o u s o b s t a c l e s f o r w o m e n w h o w a n t t o c o n t r o l t h e i r f e r t i l i t y . W o m e n a r e c o n v i n c e d o f f a m i l y p l a n n i n g ’ s r i s k s , a n d s o m e d e c i d e t h a t i t i s t o o d a n g e r o u s . O t h e r s p o i n t o u t t h a t m a n y h u s b a n d s r e m a i n o p p o s e d t o f a m i l y p l a n n i n g b e c a u s e o f t h e s e p e r c e i v e d d a n g e r s . A n d i n p e r h a p s t h e w o r s t c a s e s c e n a r i o , a w o m a n w h o t r i e s f a m i l y p l a n n i n g m i g h t j e o p a r d i z e h e r o w n h e a l t h a n d t h e s t a b i l i t y o f h e r m a r r i a g e : T h o s e w h o h a v e h u s b a n d s a n d t a k e i t , t h e y c o u l d g e t t o t h e p o i n t w h e r e t h e y c a n ’ t h a v e k i d s a n y m o r e . I f t h a t h a p p e n s t h e i r h u s b a n d s w i l l p u t t h e m a s i d e a n d g o 1 0 0 k f o r a s e c o n d w i f e . H e w i l l s a y t h a t h e w a n t s k i d s , w h a t c a n h e d o ? A n d s h e w i l l h a v e b r o u g h t t h i s o n h e r s e l f . T h i s c o m m e n t d e m o n s t r a t e s t h e i m p o r t a n c e o f r e p r o d u c t i v e s u c c e s s t o m a i n t a i n i n g o n e ’ s m a r r i a g e , a n d d i s p l a y s l i t t l e s y m p a t h y f o r w o m e n w h o m i g h t j e o p a r d i z e t h e i r r e p r o d u c t i v e c a p a c i t y b y u s i n g f a m i l y p l a n n i n g . A l t h o u g h w o m e n i d e n t i f y m a n y r i s k s a s s o c i a t e d w i t h f a m i l y p l a n n i n g , t h e y a r e e q u a l l y c o n c e r n e d a b o u t t h e p r o b l e m s t h a t c a n r e s u l t f r o m f a i l i n g t o w a i t s e v e r a l y e a r s b e t w e e n p r e g n a n c i e s . T h e m o s t o b v i o u s r e s u l t o f n o t d o i n g f a m i l y p l a n n i n g i s a c o n d i t i o n t h a t i s r e f e r r e d t o a s n e f , w h i c h m e a n s t h a t a w o m a n i s b r e a s t f e e d i n g a n d 2 5 5 p r e g n a n t a t t h e s a m e t i m e . C h i l d r e n a r e w e a n e d a t t h e a g e o f t w o , s o n e f d e s c r i b e s a n y w o m a n w h o b e c o m e s p r e g n a n t b e f o r e h e r y o u n g e s t c h i l d h a s t u r n e d t w o . N e f i s s e e n a s u n d e s i r a b l e b y m e n a n d w o m e n a n d o n e t h a t h a s n e g a t i v e c o n s e q u e n c e s f o r t h e h e a l t h o f t h e m o t h e r a n d t h e c h i l d r e n . I n s p i t e o f g e n e r a l a g r e e m e n t t h a t w o m e n s h o u l d a v o i d n e f , t h e r e i s l i t t l e c o n s e n s u s o n t h e d e s i r a b i l i t y o f c o n t r a c e p t i o n a s m e a n s o f a c h i e v i n g t h i s e n d . I s l a m i c d i s c o u r s e s , t h e p o p u l a t i o n c o n t r o l p e r s p e c t i v e o f d o n o r s t h a t i n fl u e n c e s p u b l i c h e a l t h p o l i c y , a n d t h e v e s t e d i n t e r e s t t h a t h u s b a n d s a n d i n - l a w s h a v e i n w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e c a p a c i t y e a c h c o n t r i b u t e t o t h e o n g o i n g d e b a t e a b o u t c o n t r a c e p t i o n a n d h e l p d e t e r m i n e t h e l i k e l i h o o d t h a t a n y p a r t i c u l a r w o m a n w i l l p r a c t i c e f a m i l y p l a n n i n g . T h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s e m b a r k e d o n c o s t l y c a m p a i g n s t o p r o m o t e f a m i l y p l a n n i n g w i t h t h e a s s i s t a n c e o f d o n o r s s u c h a s U S A I D . T h e s e c a m p a i g n s h a v e d e f e r r e d t o I s l a m i c p r o h i b i t i o n s a b o u t l i m i t i n g t h e n u m b e r o f c h i l d r e n o n e h a s , a n d f a m i l y p l a n n i n g i s o f t e n e u p h e m i s t i c a l l y r e f e r r e d t o a s b i r t h s p a c i n g . I n s p i t e o f t h e m o n e y s p e n t p r o m o t i n g b i r t h s p a c i n g a s a f a m i l y i s s u e , w o m e n u n d e r s t a n d t h a t i t i s r e a l l y t h e i r i s s u e b e c a u s e t h e y a r e t h e o n e s w h o w i l l u s e c o n t r a c e p t i o n , a n d i t i s t h e i r h e a l t h t h a t i s m o s t d i r e c t l y a f f e c t e d b y b e a r i n g a n d r a i s i n g c h i l d r e n . W o m e n r e c o g n i z e t h e d i l e m m a o f s e e k i n g t h e i r h u s b a n d ’ s p e r m i s s i o n t o u s e c o n t r a c e p t i o n . T h e y c o u l d u s e c o n t r a c e p t i o n w i t h o u t t h e i r h u s b a n d ’ s k n o w l e d g e , b u t t h i s s t r a t e g y i s n o t w i t h o u t r i s k : T h e r e a r e a l s o a l o t o f w o m e n w h o d o p l a n n i n g a n d m o s t o f t h e m h a v e n o t t o l d t h e i r i n - l a w s . T h e r e a r e s o m e w h o d o n ’ t t e l l t h e i r h u s b a n d s ; t h e y j u s t s t e a l a w a y a n d g o . O r t h e y t e l l t h e m t h e y a r e g o i n g t o t h e m a r k e t a n d t h e y g o t o A S B E F ( a f a m i l y p l a n n i n g c l i n i c ) ; o r t h e y s a y t h e y a r e t a k i n g o u t t h e t r a s h a n d t h e y g o t o t h e d i s p e n s a r y . E l l e n : D o t h e y t h i n k t h e i r h u s b a n d s a r e g o i n g t o r e f u s e ? 2 5 6 Y e s , o r y o u r i n - l a w w i l l s a y t o y o u r h u s b a n d “ y o u a r e l i m i t i n g t h e n u m b e r o f c h i l d r e n y o u a r e h a v i n g . ” I f t h a t h a p p e n s , y o u s a y y o u a r e g o i n g t o o n e p l a c e , a n d t h e n y o u g o t o a n o t h e r . I f i t i s a n o r m a l h e a l t h p r o b l e m t h e y w i l l s a y w h e r e t h e y a r e g o i n g , b u t i f i t i s a w o m a n p r o b l e m t h e y w i l l t r y t o s t e a l a w a y . Y e s , t h a t ’ s h o w i t i s . H u s b a n d s ' a u t h o r i t y o v e r d e c i s i o n s a b o u t r e p r o d u c t i o n i s a n e x t e n s i o n o f t h e i r r o l e a s h o u s e h o l d h e a d ; h u s b a n d s a n d f a t h e r s w i e l d e c o n o m i c a n d m o r a l a u t h o r i t y o v e r t h e i r w i v e s a n d c h i l d r e n . T h i s a u t h o r i t y s t e m s n o t o n l y f r o m “ t r a d i t i o n a l ” a n d r e l i g i o u s v a l u e s b u t h a s a l s o b e e n s a n c t i o n e d b y n a t i o n a l l e g i s l a t i o n i n t h e f o r m o f a l e g a l “ F a m i l y C o d e . ” 7 M a l e h e a d s o f h o u s e h o l d s a r e r e s p o n s i b l e f o r p r o v i d i n g t h e i r d e p e n d e n t s w i t h f o o d , s h e l t e r , a n d c l o t h i n g , a n d t h e y h a v e t h e p o w e r t o d e t e r m i n e w h e r e t h e f a m i l y w i l l r e s i d e , w h i c h f a m i l y m e m b e r s w i l l w o r k o u t s i d e t h e h o m e , w h o w i l l a t t e n d s c h o o l , e t c . M a l e f a m i l y h e a d s a l s o h a v e t h e a u t h o r i t y t o d e t e r m i n e w h e n i t i s n e c e s s a r y t o s e e k m e d i c a l c a r e f o r a f a m i l y m e m b e r , a n d w h e r e t h i s c a r e w i l l b e s o u g h t . C l e a r l y h u s b a n d s a n d i n - l a w s h a v e t h e a b i l i t y t o i n fl u e n c e i f n o t d e t e r m i n e w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h d e c i s i o n s , a n d b o t h a r e s e e n a s p o t e n t i a l o b s t a c l e s t o g e t t i n g a c c e s s t o f a m i l y p l a n n i n g . W o m e n a g r e e d t h a t t h e i d e a l s c e n a r i o i s o n e i n w h i c h t h e y a r e a b l e t o n e g o t i a t e w i t h t h e i r h u s b a n d s a b o u t f a m i l y p l a n n i n g s o t h a t t h e y w o n ’ t h a v e t o r i s k d e c e i v i n g t h e m . A n d w i t h a l l o f t h a t [ f a m i l y p l a n n i n g ] , t h e r e a r e a l o t o f r i s k s . T h a t c a n h a p p e n t o a p e r s o n , a n d t h e h u s b a n d i s n o t g o i n g t o b e o k a y w i t h i t . I f y o u t a l k i t o v e r w i t h y o u r h u s b a n d y o u m i g h t r e a c h a n a g r e e m e n t . I f y o u t a l k i t o v e r w i t h h i m y o u w i l l b e a b l e t o m a k e a d e c i s i o n t o g e t h e r a n d h e w o n ’ t b e a n g r y , a n d b o t h o f y o u c a n s e e t h e v a l u e o f d o i n g i t . B e c a u s e t h e s t u f f a t A S B E F , f a m i l y p l a n n i n g , i t i s r i s k y . . . S o i f y o u w a n t i t , y o u h a v e t o s e e h o w y o u a r e g o i n g t o g o a b o u t i t , w h a t y o u w i l l d o s o t h a t i t w i l l b e u s e f u l f o r y o u , a n d y o u r h u s b a n d w i l l s e e t h e u s e , t o m o r r o w y o u w o n ’ t h a v e a n y t h i n g t o h i d e . 2 5 7 Y o u c a n t a l k i t o v e r u n t i l y o u a g r e e . M a y b e t h e m e n d o n ’ t l i k e c o n d o m s b u t w e h a v e t o t a l k a b o u t i t . A l t h o u g h s o m e w o m e n i n f o c u s g r o u p s r e p o r t e d t h a t t h e y h a d s o u g h t f a m i l y p l a n n i n g w i t h t h e p e r m i s s i o n o f t h e i r h u s b a n d s , i t i s d i f fi c u l t t o a c c e s s t h e c u r r e n t l e v e l ' o f a c c e p t a b i l i t y o f f a m i l y p l a n n i n g i n S e n e g a l . N a t i o n a l s t a t i s t i c s s u g g e s t t h a t a m o n g w o m e n a g e s 1 5 - 4 9 , a p p r o x i m a t e l y 2 7 % t h i n k t h a t t h e i r h u s b a n d s a p p r o v e o f f a m i l y p l a n n i n g w h i l e o n l y a b o u t 1 3 % w e r e u s i n g c o n t r a c e p t i v e s a t t h e t i m e o f t h e s u r v e y . T h e a v e r a g e b i r t h r a t e f o r w o m e n r e m a i n s s t e a d y a t s e v e n l i v e b i r t h s p e r w o m a n ( M i n i s t e r e d e l ' E c o n o m i e , d e s F i n a n c e s e t d u P l a n 1 9 9 7 ) . T h e s e s t a t i s t i c s s u g g e s t c o n t i n u i n g l o w u s a g e r a t e s o f c o n t r a c e p t i o n . I s l a m p o s e s a n o t h e r p o t e n t i a l o b s t a c l e t o f a m i l y p l a n n i n g . O n g o i n g d e b a t e s a b o u t w h e t h e r c o n t r a c e p t i o n i s h a l a l o r h a r a m c o n t i n u e w i t h m u c h e v i d e n c e o n e a c h s i d e . S o m e a r g u e t h a t I s l a m a l l o w s f o r p r o t e c t i n g o n e ’ s h e a l t h a n d t h e h e a l t h o f o n e ’ s c h i l d r e n , b u t t h i s n o t i o n i s u s e d t o a r g u e f o r a n d a g a i n s t f a m i l y p l a n n i n g , a s b o t h p o s e c e r t a i n r i s k s t o t h e h e a l t h o f t h e m o t h e r . T h e r e a r e s o m e t h i n g s t h a t a r e f o r b i d d e n , i t ’ s n o t o n t h e m e d i c a l s i d e o f p l a n n i n g b u t i t i s r e l i g i o n . B e c a u s e i t i s s t i l l a n i s s u e , i t i s s t i l l a d e b a t e . B e c a u s e o n t h e r a d i o t h e y w i l l s a y t h a t I s l a m p e r m i t s p l a n n i n g , s o m e o n e e l s e w i l l t e l l y o u t h a t i t d o e s n ’ t . S o i t d e p e n d s o n y o u r h u s b a n d , i f h e i s r e l i g i o u s h e c a n t e l l y o u t h a t i t i s f o r b i d d e n . G o d d o e s n ’ t w a n t y o u t o d o i t , e t c . Y o u k n o w s o m e t h i n g t h a t h u r t s y o u , o r h u r t s y o u r c h i l d , y o u k n o w t h a t t h e m e n h a v e t o b e a g a i n s t i t . Y o u k n o w t h a t i f y o u r w i f e g i v e s b i r t h e v e r y y e a r , s h e w o n ’ t b e w e l l . Y o u r w i f e w o n ’ t b e w e l l a n d y o u w o n ’ t b e w e l l . A n d y o u k n o w t h a t i f s h e i s n ’ t h e a l t h y y o u [ t h e h u s b a n d ] w i l l b e t h e o n e w h o i s w o r n o u t , y o u h a v e t o l o o k f o r t h e b e s t s o l u t i o n . N o o n e s a y s t h a t y o u h a v e t o w a i t f o r t e n y e a r s . B u t y o u h a v e t o l o o k a t w h a t i s t h e m o s t r e a l i s t i c s o l u t i o n . 2 5 8 T h e s u b t l e d i s t i n c t i o n b e t w e e n s p a c i n g b i r t h s b y s e v e r a l y e a r s , w h i c h m o s t M u s l i m s fi n d a c c e p t a b l e , a n d l i m i t i n g t h e t o t a l n u m b e r o f c h i l d r e n t h a t o n e w i l l h a v e , w h i c h a l m o s t a l l M u s l i m s a g r e e i s h a r a m , p r o v i d e s p l e n t y o f r o o m f o r d i s a g r e e m e n t a n d d e b a t e . W o m e n ’ s i d e a s a b o u t “ a p p r o p r i a t e ” f a m i l y p l a n n i n g a d d a n o t h e r f a c e t t o t h e c o n t r a c e p t i o n d e b a t e . T h e s e i d e a s a r e d r a w n f r o m a n u m b e r o f d i s c o u r s e s o n f a m i l y p l a n n i n g , f r o m p u b l i c h e a l t h m e s s a g e s t o I s l a m , a n d f r o m t h e i r u n d e r s t a n d i n g s o f w h a t i t m e a n s t o b e w o m e n , w i v e s , a n d m o t h e r s . T h e y a r e v o c a l i n t h e i r o p p o s i t i o n t o w o m e n w h o a r e s e e n a s w a n t i n g t o h a v e f u n a n d t o S h i r k t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s , i . e . b y h a v i n g p r e - m a r i t a l s e x , o r h a v i n g s e x w i t h h u s b a n d s w i t h o u t t h e f e a r o f h a v i n g m o r e c h i l d r e n . W o m e n m a d e t h e f o l l o w i n g c o m m e n t s a b o u t t h e s e " i n a p p r o p r i a t e " u s e s o f f a m i l y p l a n n i n g : E v e n h e r e a t t h e P N C t h e y e x p l a i n t o u s t h a t t h e r e a r e s o m e w o m e n w h o s h o u l d n ’ t d o f a m i l y p l a n n i n g . T h e w o m e n w h o o n l y h a v e o n e c h i l d , o r w o m e n w h o s e c h i l d r e n a r e s p a c e d t w o y e a r s a p a r t , t h o s e w o m e n s h o u l d n ’ t d o p l a n n i n g . P l a n n i n g w a s c r e a t e d f o r w o m e n w h o h a v e a b a b y e v e r y y e a r . B u t w o m e n m y a g e w h o w a n t t o g e t d r e s s e d u p a n d s t r u t a r o u n d — t h e y w a n t t o h a v e o n e k i d a n d t h e n g o t o A S B E F o r t h e d i s p e n s a r y . I f y o u d o t h a t t h e y d o n ’ t l o o k a t y o u r b l o o d p r e s s u r e ; t h e y j u s t a s k y o u w h i c h m e t h o d y o u w a n t t o t a k e , y o u t e l l t h e m a n d t h e y g i v e i t t o y o u . I f i t r u n s o u t o r i f y o u g o u n t i l y o u h a v e y o u r p e r i o d , y o u g o b a c k . I f y o u d o t h a t y o u w i l l h a v e a l l k i n d s o f p r o b l e m s i n y o u r u t e r u s . W o m e n s h o u l d n o t h a v e j u s t o n e k i d a n d t h e n g o d o p l a n n i n g . Y o u s h o u l d w a i t u n t i l y o u h a v e s e v e r a l a n d t h e n g o d o p l a n n i n g . Y o u s h o u l d n ’ t j u s t h a v e y o u r fi r s t c h i l d a n d t h e n g o d o p l a n n i n g . Y o u c o u l d e n d u p n o t h a v i n g a n y m o r e k i d s . T h e r e a r e s o m e p e o p l e w h o g e t m a r r i e d a n d s t a r t d o i n g p l a n n i n g r i g h t a w a y . A n d t h e y h a v e n ’ t h a d a k i d y e t ! T h e s e w o m e n a r g u e t h a t f a m i l y p l a n n i n g i s o n l y a p p r o p r i a t e t o p r e v e n t h a v i n g a c h i l d e v e r y y e a r . W o m e n w h o h a v e s u c c e s s f u l l y s p a c e d t h e i r c h i l d r e n b y t w o y e a r s , h a v e o n l y c h i l d , o r w h o h a v e n o c h i l d r e n a r e n o t s e e n a s l e g i t i m a t e c a n d i d a t e s f o r f a m i l y p l a n n i n g . 2 5 9 M a r r i a g e i s a l s o s e e n a s a p r e r e q u i s i t e f o r f a m i l y p l a n n i n g , a s p r e - m a r i t a l s e x , t h o u g h i n c r e a s i n g l y c o m m o n i n u r b a n a r e a s , i s c o n s i d e r e d t o b e i m m o r a l . I n t h e e r a o f A I D S a n d o t h e r S T D s , h e a l t h p r o v i d e r s h a v e h a d t o f a c e t h e d i l e m m a o f o f f e r i n g c o n t r a c e p t i o n a n d r e p r o d u c t i v e h e a l t h s e r v i c e s t o u n m a r r i e d w o m e n w h o m t h e y w o u l d n o t n o r m a l l y v i e w a s l e g i t i m a t e c l i e n t s . S o m e c l i n i c s r e f u s e c o n t r a c e p t i v e s e r v i c e s t o u n m a r r i e d w o m e n , a n d m a n y y o u n g w o m e n a r e e m b a r r a s s e d t o b e s e e n a t c l i n i c s w h e r e g y n e c o l o g i c a l a n d f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s a r e o f f e r e d . S t a t e - s p o n s o r e d h e a l t h m e s s a g e s e m p h a s i z e fi d e l i t y w i t h i n m a r r i a g e a n d a b s t i n e n c e b e f o r e m a r r i a g e , b u t p r i v a t e c l i n i c s s u c h a s A S B E F h a v e m o r e fl e x i b i l i t y t o p r o m o t e s a f e s e x m e s s a g e s t o y o u t h . A S B E F h a s o p e n e d y o u t h h e a l t h c l i n i c s i n D a k a r a n d R i c h a r d T o l l , b u t u n m a r r i e d y o u t h i n o t h e r a r e a s f a c e m a n y o b s t a c l e s t o u s i n g p u b l i c h e a l t h s e r v i c e s . A m o n g t h e y o u n g e s t f o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t s , w h o r a n g e d i n a g e f r o m a p p r o x i m a t e l y 2 0 - 3 0 y e a r s a n d i n c l u d e d u n m a r r i e d a n d n e w l y m a r r i e d w o m e n , t h e r e w a s s t r o n g r e s i s t a n c e t o t h e i d e a o f y o u n g w o m e n u s i n g c o n t r a c e p t i o n : E v e n t h e s t u d e n t s a r e t a k i n g i t n o w . T h e y o u n g g i r l s w h o d o n ’ t e v e n h a v e h u s b a n d s a r e t a k i n g i t . T h e r e a r e s o m e t h a t g o t h e r e w h e n t h e y g e t o f f w o r k , o r t h e y g o w h e n t h e y a r e d o n e w i t h s c h o o l . T h e r e a r e s o m e w o m e n w h o d o n ’ t h a v e h u s b a n d s , t h e y j u s t w a n t t o d o b a d t h i n g s . T h e p e r s o n w h o w a n t s b a d t h i n g s , t h e y w i l l l o o k f o r b a d t h i n g s . W h e n y o u g o t h e r e y o u s e e m o r e w o m e n w h o d o n ’ t h a v e h u s b a n d s t h a n w o m e n w h o d o . A n d t h e s t u d e n t s , i f y o u a r e t h e r e y o u w i l l s e e t h e m c o m i n g a n d g o i n g , t h e c l i n i c i s f u l l o f t h e m . T h e r e a r e s o m e w o m e n w h o h a v e h u s b a n d s , a n d s o m e w o m e n w h o d o n ’ t . T h e r e a r e s o m e w h o h a v e a l r e a d y h a d c h i l d r e n , a n d s o m e w h o h a v e n ’ t . T h e s e c o m m e n t s o n l e g i t i m a t e a n d i l l e g i t i m a t e u s e s o f c o n t r a c e p t i o n d e m o n s t r a t e t h e v e r y n a r r o w p a r a m e t e r o f a c c e p t a b i l i t y f o r f a m i l y p l a n n i n g . T h i s d o m a i n o f a c c e p t a b i l i t y 2 6 0 i s t h e r e s u l t o f a c o m p r o m i s e b e t w e e n t h e d o n o r s a n d p o l i c y m a k e r s w h o w a n t t o f u n d p o p u l a t i o n c o n t r o l , I s l a m i c l e a d e r s w h o a r e o f t e n s u s p i c i o u s o f c o n t r a c e p t i v e u s e , a n d t h e M i n i s t r y o f H e a l t h t h a t m u s t n e g o t i a t e w i t h e a c h s i d e . A l t h o u g h t h e r e a r e s o m e w o m e n 1 w h o c h a l l e n g e t h e s e n o r m s b y s e e k i n g c o n t r a c e p t i o n , f o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t s d i d n o t s e e t h e s e a c t s a s l e g i t i m a t e c h a l l e n g e s t o w i d e s p r e a d u n d e r s t a n d i n g s o f a p p r o p r i a t e a n d m o r a l s e x u a l b e h a v i o r . T h e v a r i e t y o f d e b a t e s a n d d i a l o g u e s a b o u t f a m i l y p l a n n i n g e x p r e s s e d i n f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s a n d i n t e r v i e w s d e m o n s t r a t e s t h e d i v e r s e k n o w l e d g e f r a m e w o r k s w h i c h s h a p e w o m e n ’ s i d e a s a b o u t f e r t i l i t y , r e p r o d u c t i o n , s e x u a l i t y , a n d t h e r i s k s a n d d a n g e r s o f c o n t r a c e p t i o n . A t fi r s t g l a n c e r e p r o d u c t i v e h e a l t h i s a w o m e n ’ s i s s u e , a n d w o m e n r e c o g n i z e t h e c e n t r a l i t y o f r e p r o d u c t i o n t o t h e i r h e a l t h a n d w e l l b e i n g . B u t t h e r e a r e m a n y v o i c e s w i t h v e s t e d i n t e r e s t s i n c o n t r o l l i n g w o m e n ’ s f e r t i l i t y , a n d m u l t i p l e c l a i m s a r e m a d e a b o u t p r o c r e a t i o n a n d c o n t r a c e p t i o n w i t h i n t h e f r a m e w o r k s o f I s l a m , b i o m e d i c i n e , a n d n a t i o n a l d e v e l o p m e n t d i s c o u r s e s . T h e r e s u l t o f t h e s e k n o w l e d g e e n c o u n t e r s i s a c o m p l e x a r e n a i n w h i c h w o m e n s t r u g g l e t o r e s o l v e t h e d i l e m m a o f c o n t r o l l i n g t h e i r f e r t i l i t y i n t h e f a c e o f b o t h p h y s i c a l a n d s o c i a l r i s k s t o t h e i r h e a l t h . T h e r e a r e s t r u c t u r a l o b s t a c l e s t o r e c e i v i n g q u a l i t y g y n e c o l o g i c a l c a r e a n d c o n t r a c e p t i o n , b u t e q u a l l y r e l e v a n t a r e t h e c u l t u r a l s a n c t i o n s a g a i n s t w o m e n w h o c a n n o t b e a r c h i l d r e n o r w h o t r a n s g r e s s n o t i o n s o f a c c e p t a b l e f a m i l y p l a n n i n g . W o m e n ’ s a g e n c y a r o u n d f e r t i l i t y i s c o n s t r a i n e d b y o f t e n l i m i t e d a c c e s s t o h e a l t h s e r v i c e s a n d b y g e n d e r i d e o l o g i e s p r o d u c e d b y t h e i n t e r a c t i o n o f W o l o f c u l t u r e a n d I s l a m i c i d e a l s . 2 6 1 H e a l t h s t r a t e g i e s , m e d i c a l r e s o u r c e s , a n d t r e a t m e n t o p t i o n s “ D a n g a y l a m b a t u r e k k , d a n g e y j e ' l c i g a r a a b u W o l o f , j é l c i g a r a b u t u b a a b . ” Y o u j u s t l a m b a t u , y o u g e t w h a t y o u c a n f r o m t u b a a b m e d i c i n e a n d f r o m W o l o f m e d i c i n e . S e v e r a l t h e m e s a r e a p p a r e n t i n w o m e n ’ s r e fl e c t i o n s a b o u t w h a t t h e y d o w h e n t h e y o r a f a m i l y m e m b e r a r e s i c k , a n d t h e k i n d s o f m e d i c a l o p t i o n s t h e y h a v e i n P i k i n e a n d e n v i r o n s . A l t h o u g h c o s t i s a l m o s t a l w a y s a f a c t o r i n h e a l t h c a r e d e c i s i o n s , t h e r e s o u n d i n g t h e m e i s a s e n t i m e n t t h a t W a r d h a s r e f e r r e d t o a s t h e “ D o A n y t h i n g p r i n c i p l e ” ( W a r d 1 9 9 9 ) . I n t h i s c o n t e x t t h e D o A n y t h i n g p r i n c i p l e d e s c r i b e s w o m e n ’ s a s s e r t i o n t h a t t h e y w i l l t r y a n y t h i n g t h e y t h i n k m i g h t w o r k i n t h e f a c e o f a n i l l n e s s e p i s o d e . M o s t o f t e n t h i s m e a n s e m p l o y i n g a s t r a t e g y t h a t w o m e n r e f e r t o a s l a m b a t u ( l i t e r a l l y g o i n g b a c k a n d f o r t h ) a n d s u g g e s t s c o m b i n i n g m a n y d i f f e r e n t k i n d s o f W o l o f m e d i c i n e w i t h h o s p i t a l m e d i c i n e . W o m e n u s e t h e w o r l d l a m b a t u t o d e s c r i b e t h e m e d i c a l s t r a t e g i e s t h a t a n t h r o p o l o g i s t s l a b e l “ d u a l u s e ” , i . e . e m p l o y i n g m u l t i p l e s t r a t e g i e s w i t h i n a p l u r a l i s t i c h e a l t h s y s t e m . F r o m t h e p i o n e e r i n g w o r k o f J a n z e n ( l 9 7 8 ) a n t h r o p o l o g i s t s h a v e s o u g h t t o u n r a v e l p a t i e n t s ’ “ t h e r a p e u t i c i t i n e r a r i e s ” b y d o c u m e n t i n g s e r i a l a n d s i m u l t a n e o u s u s e o f d i f f e r e n t p r a c t i t i o n e r s a n d t h e r a p i e s i n t h e q u e s t f o r h e a l t h . W o m e n i n P i k i n e h a v e a v e r y p r a g m a t i c u n d e r s t a n d i n g o f t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s ; a p e r s o n w i l l t r y a n y t h i n g t h e y t h i n k m i g h t w o r k . “ Y o u j u s t l a m b a t u , y o u g e t w h a t y o u c a n f r o m t u b a a b m e d i c i n e a n d f r o m W o l o f m e d i c i n e . W h a t e v e r p e o p l e t e l l y o u w o r k s , y o u w i l l g o a n d t r y i t . ” T h e r e r e m a i n s ' h o w e v e r a n u n e a s y c o n t r a d i c t i o n b e t w e e n t h i s d e t e r m i n e d a g e n c y a n d t h e r e c o g n i t i o n t h a t i n m a n y c a s e s t h e c o s t o f b i o m e d i c a l c a r e o f t e n f o r c e s p e o p l e t o “ w a i t f o r G o d . ” 2 6 2 B e f o r e l e a v i n g a n i l l n e s s i n G o d ’ s h a n d s , w o m e n t r y m a n y d i f f e r e n t s o l u t i o n s . T h e fi r s t d e c i s i o n t o b e m a d e i s w h e r e o n e w i l l b e g i n s e e k i n g t r e a t m e n t , a t t h e d i s p e n s a r y o r w i t h a s é r i n ' , o r b o t h s i m u l t a n e o u s l y . W o m e n s u g g e s t e d t h a t t h e t y p e o f i l l n e s s , t h e r e l a t i v e c o s t o f t r e a t m e n t , a n d o n e ’ s b e l i e f s y s t e m a l l i n fl u e n c e t h i s i n i t i a l d e c i s i o n . C o s t m a y b e a r e a s o n t o s e e k o n e t h e r a p y a n d n o t a n o t h e r , b u t w o m e n a l s o c i t e d t h e i m p o r t a n c e o f l o c a l c u l t u r a l f r a m e w o r k s a n d u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e . A s o n e w o m a n e x p l a i n e d , “ b l a c k f o l k s , t h e y h a v e t h i n g s t h e y b e l i e v e i n , a n d t h e y d o n ’ t a b a n d o n t h a t q u i c k l y . T h e y h a v e t o d o t h o s e t h i n g s a n d m i x t h e m w i t h t u b a a b m e d i c i n e , b e c a u s e p e o p l e h a v e n ’ t a b a n d o n e d W o l o f m e d i c i n e . ” W h i l e m o s t p e o p l e a r e w i l l i n g t o t r y a n y t h e r a p y t h e y t h i n k m i g h t w o r k , t h e r e a r e s o m e w h o a r e s k e p t i c a l o f t h e e f fi c a c y o f b i o m e d i c i n e a n d o n l y v e r y r e l u c t a n t l y s e e k b i o m e d i c a l c a r e . T h e r e a r e s o m e p e o p l e w h o d o n ’ t b e l i e v e i n t h e m o d e r n s i d e . T h e y g i v e y o u s o m e e x c u s e l i k e i f y o u g o t o t h e h o s p i t a l t h e y w r i t e y o u p r e s c r i p t i o n s a n d y o u k e e p t a k i n g t h e m e d i c i n e s a n d t h e y a r e w o r t h l e s s . T h e y h a v e m o n e y b u t t h e y d o t h e t r a d i t i o n a l m e d i c i n e . T h e y m i g h t g o t o t h e h o s p i t a l b u t t h e y l i k e t h e t r a d i t i o n a l m e d i c i n e b e t t e r . I t ’ s w h a t t h e y b e l i e v e i n , a n d t h e y s e e r e s u l t s t h e r e . O t h e r p a t i e n t s r e a s o n t h a t b e c a u s e b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s a n d b i o m e d i c a l i l l n e s s e s a r e r e l a t i v e l y n e w , t h e y a r e p e r h a p s u n n e c e s s a r y o r l a c k c r e d i b i l i t y . T h e y c i t e t h e l a c k o f b i o m e d i c a l c a r e i n t h e p a s t a s e v i d e n c e t h a t p e r h a p s i t i s u n n e c e s s a r y o r i n e f f e c t i v e . B e c a u s e s o m e p e o p l e k n o w b u t t h e y s a y ‘ t h e o l d f o l k s n e v e r w e n t t o t h e h o s p i t a l , t h e y n e v e r u s e d t o g o a n y w h e r e , a n d t h e k i n d s o f p r o b l e m s t h a t w e h a v e t o d a y , t h e y d i d n ’ t h a v e t h e m . ’ T h e y j u s t w a i t u n t i l i t i s t i m e t o g i v e b i r t h a n d t h e n t h e y t e l l s o m e o n e t o c a l l t h e m a t r o n e , o r t h e y g o t o h e r h o u s e a n d g i v e b i r t h t h e r e a n d t h e y a r e a l l s e t . A n d s o m e t i m e s t h e y d o n ’ t g e t s i c k a n d n o t h i n g h a p p e n s . T h e r e i s m u c h c o n fl i c t i n g e v i d e n c e o n t h e e f fi c a c y o f b i o m e d i c i n e a n d I s l a m i c a n d o t h e r n o n - b i o m e d i c a l t h e r a p i e s t h a t p a t i e n t s m u s t s o r t t h r o u g h a s t h e y c o p e w i t h s p e c i fi c i l l n e s s 2 6 3 e p i s o d e s . S o m e w o m e n d o v e r y l i t t l e i n t h e w a y o f p r e - n a t a l c a r e o r p o s t - n a t a l c a r e a n d h a v e n o p r o b l e m s w i t h p r e g n a n c i e s a n d d e l i v e r y , w h i l e o t h e r s d e l i v e r a t t h e h o s p i t a l a n d s t i l l h a v e s e r i o u s p r o b l e m s . T h i s l e a d s m a n y w o m e n t o c o n c l u d e t h a t “ e v e r y o n e h a s w h a t t h e y b e l i e v e i n , t h a t ’ s w h a t t h e y d o . ” W o m e n a l s o d i s t i n g u i s h b e t w e e n i l l n e s s e s t h a t s e e m b e s t s u i t e d f o r t r e a t m e n t b y b i o m e d i c i n e , W o l o f m e d i c i n e , o r s e l f - t r e a t m e n t a t h o m e : T h e r e a r e t w o k i n d s o f t r e a t m e n t , t r e a t m e n t a t t h e h o s p i t a l a n d t r a d i t i o n a l t r e a t m e n t . . . W e a r e s t i l l t a l k i n g a b o u t s c a b s — i n t e r m s o f k u r a b e ‘ t , t h e r e a r e s o m e m e n w h o t r e a t i t , t h e y g i v e y o u w a t e r w i t h s a a f a r a i n i t a n d y o u d r i n k i t . M y c h i l d h a d t h o s e k i n d s o f s c a b s , I w e n t t o t h e d i s p e n s a r y o n N o r d , I w e n t t o t h e d i s p e n s a r y o n S u d , t h e h o s p i t a l a n d e v e r y w h e r e , a n d I d i d n ’ t s e e a n y i m p r o v e m e n t . T h e y s a i d i t w a s k u r a b e ' t . I w e n t t o t h e o l d g u y a n d h e d i d t h e s a a f a r a a n d t h e s u n g u u f t h a t l o o k s l i k e a s h e s t h a t a r e m i x e d w i t h s h e a b u t t e r . M y c h i l d d r a n k t h e s a a f a r a , a n d I m a s s a g e d h i m w i t h t h e s u n g u u f , a n d a f t e r t h r e e d a y s h e w a s m u c h b e t t e r . I t w a s r e a l l y f a s t . H e t o l d m e t h a t i t w a s k u r a b e ' t a n d t u b a a b m e d i c i n e c a n ’ t c u r e i t . T h a t ’ s w h y w e d i d W o l o f m e d i c i n e f o r t h r e e d a y s a n d t h e s c a b s g o t b e t t e r . Y e s , i t i s o n t h e r i s e . T r a d i t i o n a l m e d i c i n e i s r e a l l y c o m i n g b a c k . P e o p l e a r e t a k i n g W o l o f m e d i c i n e s w h i l e t h e y a r e b u y i n g t u b a a b m e d i c i n e s . L o t s o f p e o p l e a r e u s i n g s u n g u u f a n d r o o t s . M y h u s b a n d w i l l o n l y t a k e a s p i r i n a n d p a r a c e t a m o l , f o r e v e r y t h i n g e l s e h e u s e s W o l o f m e d i c i n e s . H e d r i n k s r e d b i s a a p a n d h e d r i n k s i t w i t h x a s a n d k c ] a n d o t h e r r o o t s a n d x a n c . S o m e t h i n g s h e l e a r n e d f r o m h i s f r i e n d s d u r i n g t h e i r c o n v e r s a t i o n s . Y o u k n o w w h e n t h e y a r e t a l k i n g s o m e o n e w i l l s a y t h e y h a v e a c e r t a i n p r o b l e m a n d t h e y w i l l s a y [ w h a t t o d o ] , o r i f y o u h a v e d i a r r h e a y o u s h o u l d t a k e s u c h a n d s u c h . I t r u s t t h e d i s p e n s a r y b u t t h e r e a r e s o m e i l l n e s s e s , i t ’ s r e a l l y n o t w o r t h i t t o t a k e t h e m t o t h e d i s p e n s a r y . I n t e r m s o f s c a b s , t h e r e a r e s o m e a n t i b i o t i c s t h a t c a n h e l p t h e m b u t t h e r e a r e a l s o r o o t s t h a t a c t l i k e a n t i b i o t i c s . I f y o u d o i t y o u u s e t h e t r a d i t i o n a l m e d i c i n e , l i k e f o r p e e i n g a l o t , y o u k n o w t h a t t u b a a b s d o n ’ t c u r e p e e i n g . T r a d i t i o n a l m e d i c i n e h a s s o m e r o o t s t h a t y o u c a n g i v e a n d t h e y c u r e p e e i n g . A s f o r t h e s c a b s , t h e r e a r e s o m e r o o t s t h a t c a n c u r e t h e m . B u t i f y o u r s t o m a c h h u r t s , o r y o u h a v e a f e v e r , I a m g o i n g t o t a k e y o u t o t h e d i s p e n s a r y . I f t w o o r t h r e e d a y s p a s s a n d y o u a r e n ’ t b e t t e r I ’ l l d o a n o t h e r c o n s u l t a t i o n a n d t a k e y o u t o t h e h o s p i t a l , b u t i f y o u a r e n ’ t r e a l l y i l l , I w i l l t a k e y o u d o t h e d i s p e n s a r y . I f i t i s a p r o b l e m w i t h s c a b s , i f i t i s r e a l l y i l l , I w i l l d o m y o w n t h i n g , r o o t s a n d s u n g u u f a n d o t h e r k i n d s o f m e d i c i n e . F o r t h e m o s t p a r t I t r e a t s c a b s a t h o m e , t h i n g s l i k e k u r a b e ' t I t r e a t t h e m u n t i l t h e y a r e b e t t e r . M y c h i l d h a d e ‘ r u m b é t t , I t r e a t e d h i m w i t h t o m a t o p a s t e u n t i l h e g o t b e t t e r . M y c h i l d w a s i l l , I g o t h e r 2 6 4 l e t t u c e a n d c o m b i n e d i t w i t h n g e r a n d g a v e i t t o h e r t o d r i n k ; s h e g o t b e t t e r . I f i t c o m e s b a c k I w i l l t a k e h e r t o t h e h o s p i t a l , i f n o t t h e n s h e i s b e t t e r . A s f o r m e I c o m b i n e b o t h k i n d s o f t r e a t m e n t , t h e t r a d i t i o n a l o n e a n d t h e t u b a a b o n e . A l t h o u g h t h e r e i s n o f o r m a l i n i t i a t i v e f o r t h e M i n i s t r y o f H e a l t h t o w o r k w i t h d i f f e r e n t k i n d s o f l o c a l h e a l e r s , i n r e c e n t y e a r s t h e r e h a v e b e e n t e l e v i s e d d o c u m e n t a r i e s o n l o c a l p l a n t m e d i c i n e s a n d o t h e r e f f o r t s t o r e c o r d e l e m e n t s o f t r a d i t i o n a l p h a r r n a c o p o e i a . 9 T h i s e f f o r t s h a v e l e a d m a n y p e o p l e t o b e l i e v e t h a t W o l o f m e d i c i n e i s o n t h e r i s e : Y e s , i t [ g a r a b W o l o f ] i s i n c r e a s i n g . W e n e g l e c t e d i t a t fi r s t b u t p e o p l e a r e s t a r t i n g t o r e s p e c t i t m o r e a n d m o r e . Y o u k n o w j u s t r e c e n t l y t h e r e w a s a d o c u m e n t a r y o n T V , I d i d n ’ t k n o w t h a t p a f t a a n c a n t r e a t c e r t a i n t h i n g s . I d i d n ’ t k n o w i t c o u l d h e a l t h i n g s ; I j u s t t h o u g h t i t w a s a t r e e b u t a f t e r w a r d s I f o u n d o u t t h a t i t c a n h e a l c e r t a i n t h i n g s . T h a t i s r e a l l y a g o o d t h i n g , b e c a u s e p e o p l e d o n ’ t h a v e a c c e s s . . . S a l a a n a s t h e y s a i d o n T V c a n t r e a t h e m o r r h o i d s . Y o u s e e s a l a a n c a n c u r e h e m o r r h o i d s , a n d i t c a n c u r e w o r m s . O n t h e T V I h e a r d i t a n d t h e n I t o o k i t . T h e r e w a s a n o t h e r o n e t h a t I t o o k b u t I f o r g o t i t . I w r o t e i t a l l d o w n l i k e s i d d e e m a n d a l l t h o s e t h i n g s I w r o t e t h e m d o w n . T h e y e v e n h a v e a n e w s p a p e r t h a t t h e y d i d o n t h e p a f t a a n , i t i s a m e d i c i n e b u t i t c a n a l s o b e p o i s o n o u s i f y o u d o n ’ t k n o w t h e r i g h t d o s e . T h a t i s s t u f f t h a t p e o p l e s h o u l d b e s t u d y i n g . T h e d o s e s a r e t h e b i g p r o b l e m w i t h t r a d i t i o n a l m e d i c i n e , p e o p l e d o n ’ t k n o w h o w t h e y a r e s u p p o s e d t o t a k e i t . I f i t w a s m e d i c i n e f r o m a p h a r m a c y t h e y t e l l y o u e x a c t l y h o w t o t a k e i t , y o u t a k e t w o o r t h r e e , b u t i f i t i s W o l o f m e d i c i n e y o u d o n ’ t k n o w h o w t o t a k e i t . O c c a s i o n a l l y a p a r t i c u l a r r e m e d y w i l l r e c e i v e o f f i c i a l s a n c t i o n , s u c h a s t h e e x t r e m e l y w e l l k n o w n a n d p o p u l a r r e m e d y f o r p a i r ( y e l l o w f e v e r ) t h a t i s m a d e b y t h e i m a m o f t h e G r a n d e M o s q u e e d u N o r d i n S a i n t L o u i s . M a n y p e o p l e c l a i m e d t h a t t h i s w a s o n e o f t h e m o s t e f f e c t i v e r e m e d i e s f o r m a l a r i a , a n d t h a t a t 3 5 0 F / t r e a t m e n t , i t w a s a l s o m u c h c h e a p e r t h a n a p r e s c r i p t i o n . T h e i n c r e a s i n g p o p u l a r i t y o f W o l o f m e d i c i n e h a s s e e n t h e c r e a t i o n o f h y b r i d h e a l t h s t r u c t u r e s l i k e t h e C e n t r e M a l a n g o , a s t a t e - s p o n s o r e d c e n t e r f o r t r a d i t i o n a l m e d i c i n e i n F a t i c k w h e r e a c o l l e c t i v e o f S e r e r h e a l e r r o t a t e , a n d K e r M a s s a r , a 2 6 5 “ t r a d i t i o n a l ” h o s p i t a l f o r l e p e r s f o u n d e d b y a F r e n c h b i o c h e m i s t w h o s t u d i e d u n d e r H a a l p u l a a r h e a l e r s . T h e r e a r e a l s o a s s o c i a t i o n s o f t r a d i t i o n a l h e a l e r s w h o a r e o r g a n i z i n g t o r e c e i v e g o v e r n m e n t r e c o g n i t i o n a n d e x t e r n a l f u n d i n g . ' 0 I n a d d i t i o n t o r e l y i n g o n e x p e r t s f o r h e r b a l r e m e d i e s a n d o t h e r f o r m s o f W o l o f m e d i c i n e , t h e r e a r e m a n y p o p u l a r r e m e d i e s t h a t p e o p l e u s e o n a r e g u l a r b a s i s . S o m e o f t h e m o r e c o m m o n i n c l u d e u s i n g m a n g o l e a v e s a g a i n s t t e t a n u s , a n d t a k i n g n g e r f o r c o l d s a n d t h r o a t i r r i t a t i o n s . P a t i e n t s w i l l a l m o s t a l w a y s a t t e m p t t o d e t e r m i n e i f W o l o f o r t u b a a b m e d i c i n e i s m o r e a p p r o p r i a t e f o r a p a r t i c u l a r i l l n e s s , o r i f b o t h s h o u l d b e u s e d a t t h e s a m e t i m e . H o w e v e r , t h e s i g n i fi c a n c e o f c o s t w a s a t h e m e t h a t e m e r g e d c o n t i n u o u s l y i n d i s c u s s i o n s a b o u t h e a l t h s t r a t e g i e s a n d t r e a t m e n t o p t i o n s . I n t i m e s o f n e e d , s e l l i n g c l o t h e s a n d b e g g i n g i n a n d a r o u n d t h e h o s p i t a l w e r e t w o o f t h e s t r a t e g i e s w o m e n d i s c u s s e d t o g e t c a s h f o r t r e a t m e n t . G o i n g t o a s e ' r i i i i n s t e a d o f a b i o m e d i c a l c a r e g i v e r i s a l s o a w a y o f a v o i d i n g a n e e d f o r c a s h , a s m a n y p r a c t i t i o n e r s a r e w i l l i n g t o b e p a i d i n k i n d , o r t o b e p a i d a f t e r t h e s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n o f t h e p a t i e n t ’ s m e d i c a l p r o b l e m . A s o n e w o m a n e x p l a i n e d : Y o u h a v e t o u s e t h e s e m i i f y o u h a v e n o m o n e y . I f t h e y g i v e y o u a p r e s c r i p t i o n t h a t c o s t s 1 0 , 0 0 0 F , i f y o u c o u l d g o t o t h e t r a d i t i o n a l m e d i c i n e a n d y o u g e t w e l l w i t h o u t p a y i n g t h a t m u c h , y o u a r e g o i n g t o d o t h a t . T h a t i s w h y t r a d i t i o n a l m e d i c i n e i s m a k i n g a c o m e b a c k . T h e h i g h c o s t o f s o m e f o r m s o f c a r e w e i g h s h e a v i l y i n m a n y h e a l t h c a r e d e c i s i o n s , b u t i n o t h e r c a s e s p e o p l e m a k e d e l i b e r a t e c h o i c e s t o a l l o c a t e t h e i r l i m i t e d f u n d s t o o t h e r e x p e n d i t u r e s . O n e o f t h e m o s t e m b l e m a t i c e x a m p l e s o f t h i s i s t h e n e w m o t h e r w h o c h o o s e s t o s p e n d m o n e y o n c l o t h e s , h a i r , a n d m a k e - u p f o r t h e u p c o m i n g b a p t i s m i n s t e a d o f b u y i n g t h e r e c o m m e n d e d p r e s c r i p t i o n s f o r p o s t - p a r t u m c a r e . T h e i m p o r t a n c e o f t h e s e c h o i c e s w i l l b e d i s c u s s e d a t g r e a t e r l e n g t h b e l o w . 2 6 6 G a r a b u t u b a a b : h i g h l y d e s i r a b l e , fi e q u e n t l y u n o b t a i n a b l e F o r m o s t P i k i n e r e s i d e n t s , t h e n e w l y p r i v a t i z e d p u b l i c h e a l t h s y s t e m h a s b r o u g h t a b o u t o n l y o n e s i g n i fi c a n t c h a n g e . T h e y n o w h a v e t o p a y u p f r o n t f o r a n y m e d i c i n e o r s e r v i c e , a t t h e t i m e o f s e r v i c e , o r t h e y w i l l r e c e i v e n o c a r e . T h e b e n e fi t s o f t h e n e w s y s t e m l a u d e d b y t h e M i n i s t r y o f H e a l t h — e f fi c i e n c y , a v a i l a b i l i t y o f g e n e r i c d r u g s , a n d p a r t i c i p a t o r y c o m m u n i t y m a n a g e m e n t — h a v e f a i l e d t o a l l e v i a t e t h e p r o b l e m s m o s t P i k i n e r e s i d e n t s f a c e w h e n t h e y w a n t b i o m e d i c a l c a r e . I n t h e i r d i s c u s s i o n s o f t r e a t m e n t o p t i o n s a n d b i o m e d i c a l r e s o u r c e s i n P i k i n e a n d S a i n t L o u i s , w o m e n e m p h a s i z e d p r o b l e m s w i t h a c c e s s i b i l i t y , t h e q u a l i t y o f c a r e a t c l i n i c s , a n d t h e h i g h c o s t s o f t r e a t m e n t . P r i v a t i z a t i o n h a s a l s o p r o d u c e d a g r e a t e r a w a r e n e s s o f s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y a n d c l a s s d i f f e r e n c e s . T h o s e w h o c a n p a y r e c e i v e s p e c i a l t r e a t m e n t ( t h e i r r o o m s a r e c l e a n e d fi r s t a n d t h e y a r e t r e a t e d w e l l b y t h e h o s p i t a l s t a f f ) i n a d d i t i o n t o t i m e l y c a r e . I n s p i t e o f t h e s e p r o b l e m s , b i o m e d i c i n e i s t h o u g h t t o b e v e r y e f f e c t i v e f o r c e r t a i n d i s e a s e s a n d i s t h e fi r s t c h o i c e f o r m a n y . Q u a l i t y o f c a r e i s s u e s W h e n w o m e n i n P i k i n e fi n a l l y o v e r c o m e t h e m a n y o b s t a c l e s t o a c c e s s i n g b i o m e d i c a l p r o v i d e r s , t h e y a r e o f t e n d i s s a t i s fi e d w i t h t h e e x a m i n a t i o n s t h e y r e c e i v e a n d t h e f a i l u r e o f m o s t p r o v i d e r s t o g i v e a d i a g n o s i s o r t o e x p l a i n p r e s c r i p t i o n s . W h e n p a t i e n t s a r e g i v e n n o e x p l a n a t i o n o f t h e i r p r o b l e m o r w h y t h e y a r e t a k i n g a p a r t i c u l a r d r u g , t h e y o f t e n c h o o s e n o t t o c o m p l y w i t h t h e c o u r s e o f t r e a t m e n t p r e s c r i b e d b y t h e n u r s e o r d o c t o r . P i k i n e w o m e n c a n b e s a v v y c o n s u m e r s o f b i o m e d i c a l c a r e , a n d t h e y h a v e c e r t a i n e x p e c t a t i o n s a b o u t w h a t s h o u l d h a p p e n d u r i n g t h e c o u r s e o f a c u r a t i v e 2 6 7 c o n s u l t a t i o n a t t h e d i s p e n s a r y o r t h e h o s p i t a l . T h e f o l l o w i n g d e s c r i p t i o n o f a c u r a t i v e c o n s u l t a t i o n i n P i k i n e r e v e a l s w o m e n ’ s d i s s a t i s f a c t i o n : Y o u c a n g o t o t h e d i s p e n s a r y a n d t h e y d o n ’ t h a v e a n y m e d i c i n e . A n d w h e n y o u g o , t h e y d o n ’ t h e a l y o u , t h e y d o n ’ t e x a m i n e y o u . T h e y j u s t a s k y o u , “ w h a t ’ s w r o n g ? ” Y o u k n o w , i f s o m e o n e i s c o n c e r n e d e n o u g h t o g o f o r a c o n s u l t a t i o n , t h e y w a n t s o m e o n e t o e x a m i n e t h e m a n d t e l l t h e m w h a t ’ s w r o n g . B u t t h e y j u s t a s k y o u “ w h a t i s h u r t i n g ? ” O r “ w h a t i s w r o n g w i t h y o u r c h i l d ? ” T h e n y o u t e l l t h e m a n d t h e y j u s t w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n a n d g i v e i t t o y o u f o r y o u t o fi l l . M a n y w o m e n e x p r e s s e d f r u s t r a t i o n w i t h t h e t e n d e n c y o f e x a m i n a t i o n s t o c o n s i s t o n l y o f t a k i n g t h e p a t i e n t h i s t o r y . M e d i c a l p e r s o n n e l a r e t r a i n e d t o a s k t h e p a t i e n t w h a t t h e i r m a j o r c o m p l a i n t i s , a n d t h e y s i m u l t a n e o u s l y m a k e a d i a g n o s i s w h i l e l i s t e n i n g t o t h e c o m p l a i n t . F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e p a t i e n t , n o d i a g n o s i s h a s b e e n m a d e , t h e r e i s n o e x p l a n a t i o n o f t h e i l l n e s s , a n d t h e r e i s n o a t t e m p t t o d e s c r i b e w h y a p a r t i c u l a r p r e s c r i p t i o n h a s b e e n s u g g e s t e d t o c o u n t e r t h e p r o b l e m . W o m e n w e r e u n e q u i v o c a l i n t h e i r a s s e s s m e n t t h a t t h i s i s n o t q u a l i t y h e a l t h c a r e : I f y o u d o n ’ t e x a m i n e t h e p e r s o n y o u c a n ’ t k n o w w h a t i s w r o n g w i t h t h e m . Y o u c a n ’ t g i v e a d i a g n o s i s i f y o u h a v e n ’ t e v e n e x a m i n e d t h e m . [ T h e y ] j u s t c o m e a n d a s k ‘ w h a t ’ s w r o n g ? ’ a n d y o u s a y w h a t i t i s a n d t h e y i m m e d i a t e l y s t a r t w r i t i n g a p r e s c r i p t i o n . Y o u c a n g i v e t h e m s o m e t h i n g t h a t w o n ’ t m a k e t h e m b e t t e r , r i g h t ? Y o u h a v e t o e x a m i n e t h e m t o fi n d o u t w h a t i s w r o n g w i t h t h e m o r w h a t t h e y h a v e b e f o r e y o u w r i t e t h e m a p r e s c r i p t i o n , t h e n i f t h e y b u y i t , i t w i l l b e w o r t h i t . L o o k i n g a n d d o i n g a n e x a m i n a t i o n a r e n o t t h e s a m e t h i n g . T h e y h a v e t o r e a l l y l o o k a t y o u . T h e y h a v e t o o l s t h e y s h o u l d p u t o n y o u r b o d y t o e x a m i n e y o u . T h e y s h o u l d t a k e a l l y o u r v i t a l s i g n s . B u t y o u , y o u g o a n d t e l l t h e m w h a t i s w r o n g a n d t h e y g l a n c e a t y o u a n d w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n . W h e n I g o t h e y h a v e t o e x a m i n e m e , g i v e m e a g o o d c h e c k - u p , l o o k a t m y b o d y . I w a s s i c k a n d I w e n t t o h a v e m y b l o o d p r e s s u r e c h e c k e d a n d t h e y t o l d m e t h e b l o o d p r e s s u r e s l e e v e w a s t o o s m a l l . I h a d t o g o t o t h e i n fi r r n a r y t o h a v e m y b l o o d p r e s s u r e t a k e n . A n d s o m e o n e i s s i c k a n d t h e y g o t o t h e c l i n i c t h i n k i n g t h e y a r e g o i n g t o b e e x a m i n e d . T h e y s h o u l d h a v e a l l o f t h e s i z e s , b u t t h e y o n l y h a v e o n e . W h e r e a r e y o u s u p p o s e d t o g o ? I w e n t t o a c l i n i c a n d t h e a i d e t o l d m e t h a t i t w a s 2 5 0 0 F f o r t h e c o n s u l t a t i o n , a n d a l l I w a n t e d w a s t o h a v e m y b l o o d p r e s s u r e t a k e n . H e t o l d m e 2 5 0 0 F . T h e y s h o u l d p u t t h e i r i n s t r u m e n t s o n y o u r b o d y , s e e w h a t i s w r o n g w i t h y o u , a n d t h e n w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n . 2 6 8 T h i s o b j e c t i o n t o t h e e x a m i n a t i o n g i v e n a t t h e P i k i n e d i s p e n s a r y i s a n o t h e r r e a s o n w o m e n s e e k c a r e e l s e w h e r e . M a n y P i k i n e r e s i d e n t s r e p o r t u s i n g t h e d i s p e n s a r y i n J a m m a g é n n , t h e n e x t c l o s e s t o n e t o t h e m , w h e n t h e y c a n n o t g e t c a r e i n P i k i n e o r a r e d i s s a t i s fi e d w i t h t h e i r c o n s u l t a t i o n t h e r e . W o m e n e x p l a i n t h e d i f f e r e n c e i n c a r e a t J a m m a g é n n : T h e y [ P i k i n e s t a f f ] j u s t w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n a n d g i v e i t t o y o u . B u t i f y o u g o t o t h e d i s p e n s a r y i n J a m m a g é n n , t h e y w i l l e x a m i n e y o u , l o o k a t w h a t i s w r o n g , a n d t e l l y o u w h a t i s w r o n g w i t h y o u . O r t h e y a s k y o u a n d y o u t e l l t h e m . I f t h e y h a v e a s p i r i n t h e y w i l l g i v e i t t o y o u , t h e y w i l l m a k e y o u f e e l b e t t e r fi r s t a n d t h e n w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n . T h a t i s b e t t e r . B u t a t P i k i n e t h e y d o n ’ t d o i t t h a t w a y , t h e y j u s t w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n a n d s e n d y o u o n y o u r w a y . T h i s d i s s a t i s f a c t i o n w i t h t h e q u a l i t y o f t h e e x a m i n a t i o n s a t t h e d i s p e n s a r i e s l e a d s m a n y w o m e n t o g o s t r a i g h t t o t h e h o s p i t a l d u r i n g a n i l l n e s s e p i s o d e . T h e h o s p i t a l i s o f t e n m o r e a c c e s s i b l e t h a n t h e P i k i n e d i s p e n s a r y . I t c o s t s 2 5 0 F t o g e t a t a x i t o t h e d i s p e n s a r y , b u t o n e c a n r i d e p u b l i c t r a n s p o r t a t i o n t o t h e h o s p i t a l f o r 5 0 F . M a n y P i k i n e r e s i d e n t s h a v e m o r e c o n fi d e n c e i n t h e s e r v i c e s a v a i l a b l e a t t h e h o s p i t a l . M i s d i a g n o s i s , a s e v i d e n c e d b y a p r e s c r i p t i o n t h a t d i d n o t r e s o l v e t h e p r o b l e m , i s a n o t h e r c o m m o n r e a s o n n o t t o s e e k c a r e a t t h e P i k i n e d i s p e n s a r y . I n c o n t r a s t , a t t h e h o s p i t a l t h e p a t i e n t w i l l b e e x a m i n e d b y a d o c t o r a n d g i v e n a d i a g n o s i s w i t h t r e a t m e n t a n d a f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t . I n a d d i t i o n t o c r i t i q u i n g t h e q u a l i t y o f e x a m i n a t i o n s , P i k i n e r e s i d e n t s a l s o a s s e s s t h e b e d s i d e m a n n e r o f t h e d i s p e n s a r y n u r s e s a n d t h e a t t e n d i n g d o c t o r s a n d m i d w i v e s a t t h e h o s p i t a l . T h e p o p u l a t i o n o f S a i n t L o u i s i s r e l a t i v e l y s m a l l , a n d m o s t p e o p l e a r e f a m i l i a r w i t h t h e s m a l l n u m b e r o f s t a t e e m p l o y e d m e d i c a l p e r s o n n e l . P a r t i c u l a r d o c t o r s , n u r s e s , a n d m i d w i v e s h a v e a r e p u t a t i o n f o r b e i n g “ l a a b i i r ” o r c o m p a s s i o n a t e . T h e f o l l o w i n g i s a s a m p l e o f c o m m e n t s o n t h e p r o v i d e r s w h o a r e k n o w n f o r t h e i r k i n d n e s s : 2 6 9 T h e r e a r e s o m e g o o d d o c t o r s , t h e y d o t h e i r j o b s . S o m e d o c t o r s d o t h i n g s t h a t a r e e v e n b e y o n d t h e i r j o b s . T h e y d o i t f o r G o d ’ s s a k e . T h e y h e l p p e o p l e , b u t i t i s u n c o m m o n . Y o u s e e M m e S a l l , a t a n y t i m e y o u h a v e a n a p p o i n t m e n t , e v e n i f s h e h a d s o m e w h e r e t o g o , s h e w i l l t e l l y o u t o w a i t . A s l o n g a s t h e r e a r e s t i l l p a t i e n t s , s h e w i l l w o r k u n t i l 8 p m , b u t s h e n e v e r l e a v e s w o r k . M m e S a l l w i l l s t a y t h e r e u n t i l s h e s e e s a l l t h e p a t i e n t s . S o m e o f t h e m y o u c a n e v e n g o t o t h e i r h o u s e s . M m e S a l l h a s h e a l e d p e o p l e a l l o v e r t h e p l a c e . S h e i s a g o o d p e r s o n , s h e i s c o m p a s s i o n a t e . I f y o u d o a n y k i n d o f w o r k a n d y o u a r e n o t c o m p a s s i o n a t e , i t i s h a r d . T h o u g h P i k i n e r e s i d e n t s d i s c r i m i n a t e b e t w e e n t h e q u a l i t y o f c a r e g i v e n a t d i f f e r e n t h e a l t h s t r u c t u r e s a n d b y d i f f e r e n t m e d i c a l p e r s o n n e l , t h e y o f t e n c a n n o t a f f o r d t h e b e t t e r c a r e o f f e r e d a t t h e h o s p i t a l . P r i v a t i z a t i o n h a s r e i n f o r c e d c l a s s b i a s e s i n a c c e s s t o h e a l t h c a r e , a s t h o s e w i t h g r e a t e r fi n a n c i a l m e a n s r e c e i v e b e t t e r s e r v i c e s . P r i v a t i z a t i o n a n d t h e c o s t o f c a r e T h e u p f r o n t c o s t s o f c u r a t i v e c o n s u l t a t i o n s a n d p r e s c r i p t i o n s l o o m l a r g e i n t h e m i n d s o f w o m e n i n P i k i n e . M o s t o f t h e m r u n s m a l l - b u s i n e s s e s o u t o f t h e i r h o m e s w i t h p r o fi t m a r g i n s o f a f e w d o l l a r s a d a y , a n d t h e y a r e m a s t e r f u l a t r u n n i n g t h e i r h o u s e h o l d s w i t h v e r y f e w r e s o u r c e s a t t h e i r d i s p o s a l . T h e y d e s c r i b e t h e m s e l v e s a n d t h e i r f e l l o w r e s i d e n t s a s “ b a d o o l o ” ( w h i c h u s e d t o m e a n p e a s a n t b u t h a s n o w c o m e t o b e a s y n o n y m f o r t h e p o o r ) o r “ n e ' e w d o o l e ” ( p e o p l e w i t h o u t r e s o u r c e s ) . T h e g e n e r a l o b s e r v a t i o n t h a t “ b a d o o l o m e ‘ n u fi u f a j o o ” ( t h e p o o r c a n ’ t g e t m e d i c a l c a r e ) e n c o m p a s s e s a w i d e v a r i e t y o f r e fl e c t i o n s o n t h e l i n k b e t w e e n m o n e y a n d o b t a i n i n g t r e a t m e n t . A s o n e w o m a n e x p l a i n e d , “ B a d o o l o c a n ’ t p a y 1 5 0 0 F C F A a t t h e h o s p i t a l . T h e y w o u l d fi r s t s p e n d t h a t m o n e y o n a n ( t h e m a i n m i d - d a y m e a l ) . Y o u c a n g o t o t h e m a t r o n e s f o r a s h o t ( S O O F ) o r 2 7 0 g o g e t g a r a b u w o l o f . ” T h e s e s e n t i m e n t s a r e e c h o e d b y a n o t h e r o b s e r v a t i o n t h a t “ p e o p l e h a v e n o m o n e y , w h a t e v e r t h e y h a v e g o e s f o r f o o d . ” M o s t w o m e n c l a i m t h a t p e o p l e a r e d e n i e d t r e a t m e n t w h e n t h e y c a n ’ t p a y , “ E v e n u r g e n t c a s e s a t t h e h o s p i t a l h a v e t o p a y . W h o k n o w s h o w m a n y p e o p l e h a v e d i e d b e c a u s e t h e y c a n ’ t p a y . ” W o m e n r e p o r t e d t h a t t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t s t h a t t h e y m u s t b u y a t t h e d i s p e n s a r i e s a n d a t t h e h o s p i t a l p o s e t h e fi r s t i n a s e r i e s o f p r o b l e m s . A l t h o u g h t h e c o s t a t t h e d i s p e n s a r y i s o n l y I O O F f o r a d u l t s , o n e w o m a n e x p l a i n e d h o w t h i s c a n q u i c k l y b e c o m e c o s t l y i f o n e n e e d s p r e s c r i p t i o n s a n d i f t h e p r o b l e m i s n o t r e s o l v e d a f t e r o n e c o n s u l t a t i o n : I t i s s t i l l h a r d , b e c a u s e i f y o u p a y 1 0 0 F f o r a t i c k e t , a n d y o u w a n t t o b u y c h e a p m e d i c i n e , i f t h e y h a v e r u n o u t y o u h a v e t o g o t o t h e p h a r m a c y a n d t h e m e d i c i n e s a r e e x p e n s i v e t h e r e . I f y o u b u y t h e m e d i c i n e a n d t h e y d o n ’ t h e l p y o u , y o u g o b a c k a n d b u y a n o t h e r c o n s u l t a t i o n t i c k e t . B u t i t u s e d t o b e t h a t y o u c o u l d u s e t h a t t i c k e t f o r t h r e e d a y s . Y o u c o u l d c o m e b a c k o n t h e s e c o n d d a y a n d t h e y w o u l d e x a m i n e y o u ; t h e y c o u l d fi n d o u t e x a c t l y w h a t w a s w r o n g w i t h y o u a n d i f y o u w e r e g e t t i n g b e t t e r . I f y o u h a v e t o b u y a t i c k e t e v e r y d a y a n d y o u a r e n ’ t g e t t i n g b e t t e r i t i s v e r y h a r d . T h e p r e s c r i p t i o n s a r e e x p e n s i v e a n d p e o p l e a r e p o o r . T h e y c a n ’ t g o t o t h e d i s p e n s a r y e v e r y d a y w i t h 1 0 0 F . I f y o u d o n ’ t h a v e 1 0 0 F , h o w a r e y o u g o i n g t o b u y a p r e s c r i p t i o n ? T h a t i s v e r y h a r d f o r p e o p l e . . . L o t s o f p e o p l e a r e i n t h e i r h o u s e s , t h e y a r e s i c k b u t t h e y d o n ’ t g o f o r t r e a t m e n t b e c a u s e t h e y d o n ’ t h a v e a n y m o n e y f o r t h e p r e s c r i p t i o n s . R e c e i v i n g c a r e a t t h e h o s p i t a l r e q u i r e s t h e p a t i e n t a n d f a m i l y t o h a v e c a s h a v a i l a b l e b e c a u s e a f t e r p a y i n g t h e e n t r a n c e f e e t h e y w i l l b e a s k e d t o m a k e p u r c h a s e s r e l a t e d t o e v e r y m e d i c a l i n t e r v e n t i o n , s u c h a s a n I V , m e d i c a t i o n , e t c . M o s t c a s e s a t t h e h o s p i t a l a r e s e r i o u s t o e x t r e m e l y u r g e n t , a n d t h e p e r c e p t i o n o f P i k i n e w o m e n i s t h a t o n c e p a t i e n t s a r e a d m i t t e d , t h e y a r e d e n i e d c a r e o r u r g e n t c a r e i s d e l a y e d i f t h e y c a n ’ t p a y u p f r o n t . W o m e n e x p l a i n t h i s p r o b l e m : W h e n i t i s t i m e y o u g o t o t h e h o s p i t a l , b u t i f y o u d o n ’ t h a v e a t i c k e t , l o t s o f t h i n g s c a n h a p p e n t o y o u b e f o r e t h e y h e l p y o u . O r t h e y w r i t e y o u a p r e s c r i p t i o n t h a t y o u c a n ’ t a f f o r d , a n d t h e y w o n ’ t t r e a t y o u i f y o u h a v e n ’ t b o u g h t t h e p r e s c r i p t i o n . 2 7 1 T h e y s e e a l l t h e o t h e r p a t i e n t s fi r s t a n d w h e n t h e y g e t t o y o u i t ’ s t o o l a t e . T h e r e i s n o o n e t h e r e w h o w i l l h e l p y o u . T h a t i s a b i g p r o b l e m a t t h e h o s p i t a l . P e o p l e a r e s i c k a n d t h e y h a v e n o m o n e y f o r t r e a t m e n t . O n e w o m a n c a m e fi ' o m F o u t a , t h e y o p e r a t e d o n h e r a n d s h e h a d t w i n s . T h e y g a v e h e r a s c r i p t a n d h e r m o t h e r c o u l d n ’ t b u y i t . A w o m a n f r o m G u e t N d a r t o o k a b o w l a n d s t a r t e d t o b e g i n s i d e t h e h o s p i t a l a n d a t t h e h o s p i t a l d o o r u n t i l s h e h a d e n o u g h f o r t h e p r e s c r i p t i o n . T h e r e w a s a n o t h e r p r e s c r i p t i o n s o t h e n e x t d a y s h e w e n t t o G u e t N d a r a n d t o t h e m a r k e t a n d s h e b e g g e d f o r h e r f o r t h r e e d a y s . T h e u r g e n t n a t u r e o f m o s t o f t h e c a s e s t a k e n t o t h e h o s p i t a l p o s e a c h a l l e n g e t o t h e p r i n c i p l e o f fi n a n c i a l p a r t i c i p a t i o n . T h e s e q u e n c e o f e v e n t s r e c o u n t e d i n t h e a b o v e e p i s o d e s c a n ’ t b e v e r i fi e d , b u t w o m e n a r e c o n v i n c e d t h a t c a r e i s r o u t i n e l y w i t h h e l d f r o m p a t i e n t s w i t h o u t m o n e y . W o m e n a l s o s u s p e c t t h a t t h e n e w p r o fi t m o t i v e f o r c e s m e d i c a l p e r s o n n e l t o p r e s c r i b e u n n e c e s s a r y d r u g s e v e n w h e n i t i s c l e a r t h a t a p a t i e n t i s b e y o n d b e i n g h e l p e d b y a d d i t i o n a l i n t e r v e n t i o n s . W h e t h e r o r n o t t h e h o s p i t a l s t a f f a r e a t t e m p t i n g l a s t r e s o r t e f f o r t s t o r e v i v e a p a t i e n t , w o m e n f e e l t h a t t h e y a r e u n n e c e s s a r i l y b u r d e n e d b y b e i n g f o r c e d t o p a y f o r p r e s c r i p t i o n s t h a t w i l l n o t h e l p . M a n y t h o u g h t t h a t t h e y w e r e b e i n g a s k e d t o b u y u s e l e s s m e d i c i n e s s o t h a t t h e m e d i c a l s t a f f c o u l d r e s e l l t h e l e f t o v e r s t o a n o t h e r p a t i e n t : A t t h e h o s p i t a l , y o u b r i n g y o u r p a t i e n t w h o i s s t r u g g l i n g , a n d i t i s c l e a r t o t h e m t h a t h e i s g o i n g t o d i e . T h e y w r i t e y o u a s c r i p t , a n d b e f o r e y o u c a n b u y i t y o u a r e t r y i n g t o c o b b l e t o g e t h e r e n o u g h m o n e y . A n d t h a t p r e s c r i p t i o n i s n o t e v e n g o i n g t o h e l p t h e p e r s o n y o u h a v e b o u g h t i t f o r , r i g h t ? H e w o n ’ t e v e n b e a l i v e t o t a k e i t . T h e p r e s c r i p t i o n s h a v e n o u s e . B u t t h e y w a n t y o u t o b u y i t a f t e r t h e y w r i t e i t a n d t h e n t h e y t a k e t h e l e f t o v e r s a n d p u t i t a w a y . W h e n s o m e o n e e l s e c o m e s t h e y s e l l i t . T h a t i s w h y i t i s s o h a r d f o r p e o p l e . O n e p a r t i c u l a r l y p o i g n a n t s t o r y o f c h i l d d e a t h i n c o r p o r a t e s a l l t h e m a i n c o m p l a i n t s a g a i n s t t h e h o s p i t a l : d e l a y e d c a r e , u n s y m p a t h e t i c s t a f f , a n d u n n e c e s s a r y a n d e x p e n s i v e i n t e r v e n t i o n s . 2 7 2 M e , m y o w n c h i l d , i t h a p p e n e d . W h e n m y c h i l d d i e d — I t o o k h i m t o m e r e A w a T h i a w f o r h e r t o m o c c h i m . S h e i s a m o c c k a t . I t h i n k s h e k n e w h e w a s g o i n g t o d i e . B u t w h e n s h e t o l d m e , I t o o k h i m h o m e a n d h e s l e p t w i t h m e . H e w a s o n t h e b e d w i t h m e , a n d I t h o u g h t t h a t h e w a s s o c o l d , a p e r s o n c o u l d n ’ t p o s s i b l y b e t h i s c o l d . A n d h e k e p t s a y i n g ‘ I a m g o i n g , I a m g o i n g ’ . I n t h e m o r n i n g h e w a s b e t t e r ; I g a v e h i m s o u p a n d h e a t e i t . I s a t d o w n a n d I t h o u g h t ‘ M a a y s a i s g e t t i n g b e t t e r ’ . I n j u s t a s h o r t t i m e h e f e l l o v e r a n d w a s l y i n g o n t h e g r o u n d . H i s g r a n d m o t h e r t o l d m e t o t a k e h i m b a c k t o t h e h o s p i t a l . I t o o k h i m a n d w a i t e d a n d w a i t e d f o r t h e d o c t o r . H e w a s v e r y w e a k ; h e w a s a l m o s t g o n e . I w a s h o l d i n g h i m u p a g a i n s t m y c h e s t . H i s f a t h e r c o u l d n ’ t e v e n h o l d o n t o h i m . B u t t h e y c o u l d n ’ t e v e n t e l l m e t o c o m e i n t o t h e e x a m i n a t i o n r o o m , t h e y t o l d m e t o g e t i n l i n e . W h e n I h a d w a i t e d u n t i l m y t u r n , t h e y w r o t e m e t h e e n t r a n c e t i c k e t a n d I l a i d h i m d o w n i n t h e r o o m . T h e y w r o t e m e a p r e s c r i p t i o n . H i s d a d w e n t t o g e t i t . T h e y k e p t t e l l i n g m e t o g o b u y i t , a n d I t o l d t h e m h i s f a t h e r w a s g e t t i n g i t . T h e n u r s e s a i d s h e w o u l d l o a n m e t w o s h o t s , a n d s h e w e n t t o g e t t h e m a n d p u t i n a n I V b u t i t c a m e b a c k o u t . S h e y e l l e d a t m e f o r n o t h a v i n g t h e p r e s c r i p t i o n . I t o l d h e r ‘ c a l m d o w n ( b e w i t h G o d ) , t h e o n e w h o i s b u y i n g i t c a n ’ t fl y a n d h e w i l l b e b a c k a t a n y t i m e . ’ T h a t s a m e p r e s c r i p t i o n , i t w a s n o t v e r y l o n g a g o t h a t I t h r e w i t o u t . I t w a s j u s t t h e o t h e r d a y t h a t I t o o k i t o u t o f m y r o o m a n d p o u r e d i t o u t . I t n e v e r p a s s e d h i s l i p s . W h e n t h e y w e r e m a k i n g m e b u y i t , t h e y w e r e j u s t g i v i n g m e a h a r d t i m e . T h e s e s h a r e d e x p e r i e n c e s a n d o b s e r v a t i o n s o f t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m d e m o n s t r a t e t h e fi n a n c i a l b a r r i e r s t h a t P i k i n e r e s i d e n t s f a c e w h e n t h e y s e e k c a r e a t t h e c i t y ’ s d i s p e n s a r i e s o r h o s p i t a l s . B i o m e d i c i n e i s n o t a l w a y s t h o u g h t t o b e t h e m o s t a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t , b u t w o m e n t o l d c o u n t l e s s s t o r i e s o f t h e d i f f i c u l t y o f o b t a i n i n g i t w h e n n e e d e d . A r e c u r r i n g t h e m e i n w o m e n ’ s e x p l a n a t i o n s o f h e a l t h c a r e p r o b l e m s i n P i k i n e i s t h e r o l e t h a t s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y p l a y s i n d e t e r m i n i n g o n e ’ s v u l n e r a b i l i t y t o i l l n e s s a n d t h e l i k e l i h o o d t h a t o n e w i l l b e a b l e t o a f f o r d m e d i c a l c a r e . T h e m a r g i n a l i z a t i o n o f P i k i n e w i t h i n t h e g r e a t e r s p h e r e o f p o l i t i c s i n S a i n t L o u i s i s o n e c a u s e o f v u l n e r a b i l i t y t o h e a l t h p r o b l e m s . F o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t s s a w a d i r e c t r e l a t i o n s h i p b e t w e e n b e i n g “ b a d o o l o ” o r “ n e e w d o o l e ” a n d n o t b e i n g a b l e t o a f f o r d h e a l t h c a r e , i . e . “ n o m o n e y , n o c a r e . ” T h e m i d d l e - c l a s s e s a n d t h e e l i t e s h a v e m o n e y t o p a y f o r c a r e a t p r i v a t e c l i n i c s o r a t t h e h o s p i t a l , w h e r e a s b a d o o l o s t r u g g l e t o p a y t h e c o n s u l t a t i o n f e e s . O n c e a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l , h a v i n g m o n e y c a n s t i l l i n fl u e n c e t h e k i n d o f c a r e o n e r e c e i v e s : 2 7 3 A l l d o o r s , m o n e y i s w h a t o p e n s t h e m . I t h a s g o t t e n t o t h e p o i n t w h e r e , t h e p e r s o n w h o i s s u p p o s e d t o t r e a t y o u , i f t h e y c o m e t o g i v e y o u a s h o t , i f y o u g i v e t h e m a b r i b e ( n e e x a l ) , t h e c a r e h e g i v e s y o u , a n d t h e c a r e t h e y g i v e i f y o u h a v e n o m o n e y , i t i s n o t t h e s a m e . T h e y w i l l l o o k a f t e r y o u d a y a n d n i g h t . B u t i f y o u d o n ’ t h a v e m o n e y , y o u a r e l y i n g t h e r e a n d t h e y g o r i g h t p a s t y o u . T h e o n e w h o g i v e s a b r i b e , a n d I d o n ’ t , I j u s t l i e t h e r e u n t i l I ’ m d e a d . T h e o t h e r p e r s o n , t h e y w i l l e x a m i n e t h e m a n d m a k e s u r e e v e r y t h i n g i s o k . W e d o n ’ t g e t t h e s a m e t r e a t m e n t . T h e o n e s w h o c l e a n a t t h e h o s p i t a l , i f y o u a r e e a t i n g l u n c h a n d y o u s a v e s o m e f o r t h e m , o r i f y o u a r e m a k i n g t e a a n d y o u g i v e t h e m a s e r v i n g , o r i f t h e y s w e e p a n d y o u g i v e t h e m 1 0 0 F , t h e n e x t d a y t h e y w i l l c l e a n y o u r r o o m fi r s t . T h e i n c r e a s e d c o r r u p t i o n a n d t h e n e e d t o p a y b r i b e s f o r s e r v i c e s a t p u b l i c f a c i l i t i e s i s p a r t o f w h a t T u r s h e n r e f e r s t o a s “ u n d e r g r o u n d p r i v a t i z a t i o n ” w h i c h h a s r e s u l t e d f r o m p r o l o n g e d e c o n o m i c c r i s i s a n d t h e w i t h d r a w a l o f s t a t e s u p p o r t f o r p u b l i c s e r v i c e s ( T u r s h e n 1 9 9 9 ) . E l i t e s a r e m u c h m o r e l i k e l y t h a n t h e p o o r t o b e a b l e t o p a y t h e s e a d d i t i o n a l c o s t s , t h u s e n s u r i n g t h a t t h e y w i l l r e c e i v e b e t t e r c a r e . W o m e n i n P i k i n e a r g u e t h a t b a d o o l o h a v e d i f fi c u l t y p a y i n g , a n d t h e r e f o r e w i l l n o t b e a b l e t o r e c e i v e t h e s a m e k i n d s o f s e r v i c e s a s b o r o m a l a l , t h o s e w i t h m o n e y . T h e y a l s o p o i n t o u t t h a t b e i n g a b l e t o p a y f o r m e d i c a l c a r e i s a s i g n i fi c a n t m a r k e r o f c l a s s s t a t u s , a m e a n s o f d e m o n s t r a t i n g o n e ’ s r e l a t i v e a i s a n c e . A w o m a n e x p l a i n s h o w t h i s d i s p l a y o f s t a t u s o c c u r s : T h e r e a r e s o m e p e o p l e , i f t h e i r fi n g e r h u r t s t h e y a c t l i k e t h e y a r e s i c k . T h e y w a n t t o s h o w p e o p l e t h a t t h e y h a v e e n o u g h m o n e y t o g o g e t c a r e a n d t h e y h a v e s o m e o n e w h o i s t r e a t i n g t h e m . W e h a v e s e e n t h a t . P e o p l e a r e a l i t t l e b i t s i c k a n d t h e y a c t l i k e t h e y a r e r e a l l y s i c k . T h e y s a y t h e y a r e g o i n g t o t h e h o s p i t a l b e c a u s e o f s u c h a n d s u c h b u t i t r e a l l y i s n ’ t t h a t s e r i o u s . . . T h e r e a r e s o m e p e o p l e w h o d o n ’ t s e e m t o b e s i c k b u t t h e y j u s t w a l k a r o u n d w i t h t h e i r b a g o f m e d i c i n e s t o s h o w p e o p l e t h a t t h e y h a v e e n o u g h m o n e y t o b u y t h e m , o r t h a t s o m e o n e i s b u y i n g i t f o r t h e m . T h i s u s e o f p r e s c r i p t i o n s t o d e m o n s t r a t e o n e ’ s w e a l t h s p a r k e d r e s i s t a n c e t o t h e u s e o f g e n e r i c d r u g s i n t h e n e i g h b o r h o o d s o f N d a r T o u t e a n d G u e t N d a r . W h e n h u s b a n d s a r e 2 7 4 a b s e n t d u r i n g t h e fi s h i n g s e a s o n , i n - l a w s a r e r e s p o n s i b l e f o r t a k i n g c a r e o f t h e i r d a u g h t e r s - i n — l a w , w h i c h i n c l u d e s p r o v i d i n g t h e m w i t h m e d i c a l c a r e w h i l e t h e i r h u s b a n d s a r e a w a y . E a c h f a m i l y t a k e s p r i d e i n t h e i r a b i l i t y t o c a r e f o r t h e s e w i v e s , a n d o n e p r a c t i c e f o r s e c u r i n g r e c o g n i t i o n o f t h e i r c a r e t a k i n g h a p p e n s i n t h e c o n t e x t o f p u r c h a s i n g p h a r m a c e u t i c a l s . O n c e a p r e s c r i p t i o n h a s b e e n p u r c h a s e d b y t h e i n - l a w s i t i s s e n t t o t h e d a u g h t e r - i n - l a w b y m e a n s o f a g r i o t , w h o s i n g s t h e p r a i s e s o f t h e i n - l a w s a n d m a k e s a p r o d u c t i o n o f d i s p l a y i n g t h e p h a r m a c e u t i c a l o n t h e w a y t o t h e d a u g h t e r - i n - l a w ’ s h o u s e . A m o n g t h e s e fi s h i n g c o m m u n i t i e s ( k n o w n f o r c o n s p i c u o u s c o n s u m p t i o n ) p e o p l e w e r e c o n c e r n e d t h a t t h e y w o u l d b e p e r c e i v e d a s b e i n g “ c h e a p ” i f t h e y p u r c h a s e d g e n e r i c d r u g s i n s t e a d o f n a m e - b r a n d p h a r m a c e u t i c a l s . S p e n d i n g m o n e y o n h e a l t h c a r e i s a m e a n s o f d i s p l a y i n g w e a l t h a n d s t a t u s , b u t i t i s f a r l e s s c o m m o n t h a n t h e i m p o r t a n c e w o m e n p l a c e i n t h e i r p e r s o n a l a p p e a r a n c e . M o s t w o m e n i n v e s t m o r e r e s o u r c e s i n t h e a r t s o f s e l f - p r e s e n t a t i o n u s i n g c l o t h i n g , h a i r s t y l e s , m a k e - u p , g o l d j e w e l r y , p e r f u m e ( o f t e n e x p e n s i v e h o m e - m a d e i n c e n s e u s e d t o s a t u r a t e c l o t h i n g w i t h o n e ’ s s i g n a t u r e s c e n t ) a n d s k i n c o l o r ( m a n i p u l a t e d b y s k i n b l e a c h i n g c r e m e s ) t o c o n v e y t h e i r b e a u t y a n d a f f l u e n c e . A s a r g u e d b y H e a t h , “ s a fi s e , o r d r e s s i n g w e l l , f u n c t i o n s a s a m e a n s o f c o m m u n i c a t i o n t h a t i s t i e d d i r e c t l y t o t h e m a t e r i a l p o s s e s s i o n s a t o n e ’ s d i s p o s a l , a n d t h u s t o t h e v a r i e d s o c i a l , h i s t o r i c a l p r o c e s s e s t h a t p r o d u c e i n e q u a l i t y ” ( H e a t h 1 9 8 8 ) . T h e i m p o r t a n c e o f s a fi s e i s m u c h i n e v i d e n c e a t w e d d i n g s a n d b a p t i s m s . F o r m a n y w o m e n t h e b a p t i s m o f t h e i r fi r s t c h i l d i s t h e m o s t i m p o r t a n t x e w o r s o c i a l e v e n t o f t h e i r l i v e s . T h e y h a v e d e m o n s t r a t e d t h e i r r e p r o d u c t i v e a b i l i t y , t h e y w i l l b e h o n o r e d b y t h e i r f a m i l i e s , f r i e n d s , a n d i n - l a w s o n t h e d a y t h e c h i l d i s n a m e d , a n d o f c o u r s e m a n y w o m e n e x p e r i e n c e r e a l j o y i n b e i n g n e w m o t h e r s . T h e 2 7 5 r e l i g i o u s c e r e m o n y o c c u r s v e r y e a r l y i n t h e m o r n i n g w i t h o n l y a f e w c l o s e r e l a t i v e s a n d f r i e n d s i n a t t e n d a n c e . T h e p u b l i c c e l e b r a t i o n b e g i n s l a t e m o r n i n g w i t h l a w : ( m i l l e t p o r r i d g e w i t h c u r d l e d m i l k ) a n d c o n t i n u e s t h r o u g h l u n c h , t e a t i m e , a n d s o m e t i m e s d i n n e r . M b a l a x m u s i c o f t e n b o o m s o v e r t h e c r o w d v i a a r e n t e d s o u n d s y s t e m . I n a d d i t i o n t o h a v i n g h e r h a i r d o n e , t h e n e w m o t h e r u s u a l l y c h a n g e s o u t fi t s ( c o m p l e t e w i t h s h e e s a n d h a n d b a g ) t w o o r t h r e e t i m e s t h r o u g h o u t t h e d a y . E a c h e n s e m b l e c a n r a n g e i n p r i c e f r o m $ 5 0 t o s e v e r a l h u n d r e d d o l l a r s . T h e o c c a s i o n i s d o c u m e n t e d b y p r o f e s s i o n a l p h o t o g r a p h e r s a n d o c c a s i o n a l l y v i d e o g r a p h e r s . O n c e d e v e l o p e d , t h e p h o t o s a r e d i s p l a y e d i n s p e c i a l a l b u m s t h a t a r e s h o w n t o h o u s e h o l d g u e s t s , f r i e n d s , r e l a t i v e s , a n d o t h e r v i s i t o r s . T h i s c u l t u r a l i m p e r a t i v e t o m a i n t a i n c e r t a i n s t a n d a r d s o f d r e s s , e s p e c i a l l y f o r i m p o r t a n t c e r e m o n i e s , c a n d i v e r t r e s o u r c e s t h a t m i g h t o t h e r w i s e b e s p e n t o n h e a l t h c a r e . T h i s c o n fl i c t o f i n t e r e s t i s o f t e n e v i d e n t a m o n g p r e g n a n t w o m e n w h o s p e n d l i m i t e d f u n d s g e t t i n g r e a d y f o r t h e u p c o m i n g b a p t i s m i n s t e a d o f p a y i n g f o r p r e - n a t a l o r p o s t - n a t a l c a r e . A m i d w i f e w h o w o r k s a t t h e h o s p i t a l i n S a i n t L o u i s d e s c r i b e d t h e s e c h o i c e s : A l o t o f t h e m , y o u w r i t e t h e m t h e p r e s c r i p t i o n s a n d t h e y a r e n ’ t t h i n k i n g a b o u t t h a t , t h e y a r e g e t t i n g r e a d y f o r t h e b a p t i s m . T h e n a w e e k a f t e r t h e b a p t i s m t h e y w i l l c o m e b a c k a n d t e l l y o u t o w r i t e t h e m a p r e s c r i p t i o n . E v e n w h e n t h e y a r e s t i l l p r e g n a n t t h e y a r e g e t t i n g r e a d y , d o i n g x e e s a l ( u s i n g s k i n b l e a c h i n g c r e a m ) , d o i n g o t h e r t h i n g s , b u y i n g c l o t h e s . B u t t h i n k i n g t h a t m a y b e t h e i r h u s b a n d w o n ’ t h a v e m o n e y , m a y b e t h e y s h o u l d s a v e s o m e t h i n g f o r t h e b i r t h , n o . E l l e n : I f t h e y h a v e t o c h o o s e b e t w e e n g e t t i n g t h e i r h a i r b r a i d e d a n d b u y i n g t h e i r p r e s c r i p t i o n s t h e y w i l l g e t t h e i r h a i r b r a i d e d ? T h e y w i l l g e t t h e i r h a i r b r a i d e d . M a y G o d h e l p t h e m , b u t h e a l t h , i t ’ s n o t p a r t o f t h e e q u a t i o n . T h i s m i d w i f e a t t r i b u t e d t h e s e k i n d s o f d e c i s i o n s t o a l a c k o f f o r e s i g h t a n d t o a n i n a b i l i t y t o s e e t h e r a t i o n a l e f o r i n v e s t i n g i n h e a l t h i n s t e a d o f i n t h e s o c i a l a n d c u l t u r a l c a p i t a l t h a t 2 7 6 c o m e w i t h l o o k i n g g o o d . S h e l i n k e d t h e s e s t r a t e g i e s t o o t h e r c o m m o n p r a c t i c e s , s u c h a s d r e s s i n g b e y o n d o n e ’ s m e a n s a n d f a i l i n g t o s a v e m o n e y f o r u n a n t i c i p a t e d e m e r g e n c i e s . Y o u s e e p e o p l e d u r i n g t h e M a g a l l 1 , t h e y b u y n i c e c l o t h e s a n d y o u t h i n k t h e y h a v e a l o t o f m o n e y , b u t h e a l t h p r o b l e m s a r e n o t p a r t o f t h e i r c o n c e r n . T h e y n e v e r a n t i c i p a t e i t . T h e y j u s t w a i t u n t i l t h e y g e t s i c k , t h e y s u f f e r a n d t h e n t h e y t r y t o t a k e c a r e o f i t . H e r fi n a l c o m p l a i n t w a s a g a i n s t w o m e n w h o r e f u s e t o h a v e e x p e n s i v e p r e v e n t a t i v e p r o c e d u r e s d o n e . H e r e x a m p l e w a s a d m i n i s t e r i n g a s h o t c a l l e d “ a n t i - D ” t h a t i s g i v e n t o w o m e n w i t h i n 7 2 h o u r s a f t e r t h e y g i v e b i r t h i f t h e n e w b o r n h a s a d i f f e r e n t R h v a l u e t h a n t h e m o t h e r . T h i s s h o t p r e v e n t s t h e m o t h e r ’ s b l o o d f r o m a b s o r b i n g a n t i b o d i e s t h a t c o u l d c a u s e s u b s e q u e n t c h i l d r e n t o b e s t i l l b o r n , a n e m i c , o r m e n t a l l y h a n d i c a p p e d . A s K h a d y e x p l a i n e d , t h e s h o t i s e x p e n s i v e ( 3 5 , 0 0 0 F o r a r o u n d $ 5 0 ) a n d m o s t w o m e n w o u l d m u c h r a t h e r i n v e s t t h a t m o n e y i n t h e b a p t i s m t h a n i n a p r e v e n t a t i v e m e d i c a l i n t e r v e n t i o n o f q u e s t i o n a b l e v a l u e . I t i s e v e n m o r e d i f fi c u l t t o c o n v i n c e w o m e n w h o h a v e “ e s c a p e d ” b y h a v i n g m u l t i p l e p r e g n a n c i e s w i t h n o c o m p l i c a t i o n s . S h e e x p l a i n s : S p e n d i n g m o n e y o n t h e b a p t i s m i s b e t t e r t o t h e m t h a n b u y i n g t h e a n t i - D . I t s v e r y r a r e t o s e e a w o m a n w h o i s c o n s c i e n t i o u s e n o u g h t o b u y i t . E s p e c i a l l y i f t h e y h a v e h a d o n e p r e g n a n c y w i t h n o p r o b l e m , t h e y w i l l s a y w e a r e g i v i n g t h e m a h a r d t i m e , t h e y d o n ’ t n e e d i t . T h e y c a n ’ t b e l i e v e t h a t o n e s h o t c o s t s t h a t m u c h . T h e y s a y t h e y h a v e t o o m a n y t h i n g s t o b u y f o r t h e b a p t i s m . I f t h e y h a v e a c h i l d o r t w o t h a t d i e s , t h e n t h e y m i g h t s t a r t t h i n k i n g a b o u t i t . I f t h e y g e t a w a y w i t h i t a f e w t i m e s y o u c a n ’ t c o n v i n c e t h e m . I n t h e f a c e o f n u m e r o u s fi n a n c i a l c o n s t r a i n t s , m a n y p a t i e n t s i n S a i n t L o u i s a r e u n a b l e o r u n w i l l i n g t o s p e n d m o n e y o n h e a l t h c a r e t h a t i s s e e n a s l e s s e s s e n t i a l t h a n o t h e r p r i o r i t i e s . A m a j o r i t y o f w o m e n a r e o b l i g e d t o m a k e t h e s e c h o i c e s u n d e r e x t r e m e l y c o n s t r a i n e d c i r c u m s t a n c e s , y e t i t i s i m p o r t a n t t o a c k n o w l e d g e t h a t t h e y d o i n d e e d h a v e a g e n c y a n d m a k e c h o i c e s . T h e s e c h o i c e s r e fl e c t t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f h e a l t h r i s k s a n d t h e i r o w n 2 7 7 v u l n e r a b i l i t y w e i g h e d a g a i n s t o t h e r p o w e r f u l c u l t u r a l m a n d a t e s s u c h a s m a i n t a i n i n g s t a n d a r d s o f r e s p e c t a b i l i t y t h r o u g h a p p e a r a n c e a n d d r e s s . G o d i s t h e m e d i c i n e f o r e v e r y t h i n g : I s l a m i c c o n t r i b u t i o n s t o p r e v e n t i o n a n d c u r e l s l a r n s h a p e s p e o p l e ’ s u n d e r s t a n d i n g s a n d e x p e r i e n c e s o f i l l n e s s a n d i d e a s a b o u t h e a l t h y l i f e s t y l e s i n s u c h a p r o f o u n d w a y t h a t i t i s n e a r l y i m p o s s i b l e , w i t h a f e w e x c e p t i o n s , t o d i s e n t a n g l e I s l a m i c m e d i c i n e f r o m t h e l o c a l h e a l i n g t r a d i t i o n s o f p a r t i c u l a r e t h n i c g r o u p s . ' 2 I f t h e r e w e r e o n c e s e p a r a t e b o u n d a r i e s o f k n o w l e d g e , h u n d r e d s o f y e a r s o f c r o s s - f e r t i l i z a t i o n h a v e c r e a t e d f r a m e w o r k s f o r a p p r o a c h i n g i l l n e s s t h a t i n c o r p o r a t e k n o w l e d g e o f l o c a l p l a n t s a n d r o o t s b u t a r e f u n d a m e n t a l l y “ I s l a m i c . ” P r a y e r s a r e o f t e n p a r t o f t h e p r o c e s s o f g a t h e r i n g , p r e p a r i n g , a n d a d m i n i s t e r i n g h e r b a l r e m e d i e s , a n d p r a y e r a l o n e o r s e e k i n g t h e b l e s s i n g o f a r e n o w n e d i m a m i s a c o m m o n h e a l t h s t r a t e g y . A n n u a l p i l g r i m a g e s t o t h e h o l y s i t e s o f T u u b a f o r M u r i d s , a n d T i v o u v a n e f o r T i j a a n s , i n a d d i t i o n t o g i v i n g z a k a t t o t h e i r s e ‘ r i i i , a r e m e a n s o f p r o t e c t i n g a n d m a i n t a i n i n g o n e ’ s s p i r i t u a l w e l l - b e i n g . D a i l y l i f e i s p u n c t u a t e d b y p e r f o r m i n g p r a y e r s , a n d g i v i n g a n d r e c e i v i n g b l e s s i n g s ( f r o m e l d e r s , p a r e n t s , a n d f r i e n d s f o r o n e ’ s h e a l t h , w e a l t h , a n d s u c c e s s i n b u s i n e s s a n d m a r r i a g e ) f o r m a c r u c i a l p a r t o f s o c i a l d i s c o u r s e a n d i n t e r a c t i o n . O n e o f t h e d o m a i n s w i t h i n w h i c h I s l a m o f f e r s a m e a n s o f p r o t e c t i o n i s t h a t o f s p i r i t s a n d h a r m fi r l s u p e r n a t u r a l f o r c e s . I n c o n t e m p o r a r y S e n e g a l , I s l a m i c n o t i o n s o f e v i l s p i r i t s s u c h a s j i n n e o v e r l a p w i t h n o n - I s l a m i c e n t i t i e s s u c h a s r a b b ( a n c e s t r a l s p i r i t s ) a n d d i m ( s h a p e - s h i f t e r s t h a t c o n s u m e h u m a n fl e s h ) . I n W o l o f t r a d i t i o n s s p i r i t s s u c h a s r a b b a n d d e ' m c a n c a u s e i l l n e s s , i n h a b i t h u m a n b o d i e s a n d c a u s e i n f e r t i l i t y o r m e n t a l i l l n e s s . A l t h o u g h p r e v e n t a t i v e a c t i o n s o r s u g g e s t e d r e m e d i e s m a y d i f f e r b y p r a c t i t i o n e r , a l m o s t 2 7 8 a l l m a r a b o u t s a n d h e a l e r s r e c o g n i z e t h e n e c e s s i t y o f p r e v e n t a t i v e a n d p r o t e c t i v e m e d i c i n e s a g a i n s t s u c h b e i n g s . M a r a b o u t s m o s t o f t e n m a k e p r o t e c t i v e a m u l e t s u s i n g K o r a n i c v e r s e s t h a t w i l l b e w o r n o n t h e b o d y . O t h e r r e m e d i e s i n c l u d e i n g e s t i n g m e d i c i n e t h r o u g h f o o d o r d r i n k , o r b a t h i n g i n m e d i c i n e s w i t h p r o t e c t i v e p r o p e r t i e s . T h e r e i s s o m e c o n t r o v e r s y a b o u t w h e t h e r a g o o d M u s l i m b e l i e v e s i n s u c h s p i r i t s t h a t s t e m f r o m p r e - I s l a m i c r e l i g i o u s a n d s o c i a l b e l i e f s . S o m e a r g u e t h a t f a i t h i n G o d i s s u f f i c i e n t a n d a f a i t h f u l M u s l i m d o e s n o t w e a r a m u l e t s a n d o t h e r p r o t e c t i v e c h a r m s . E v e n t h o s e w h o r e f u s e t o e n g a g e i n t h e s e k i n d s o f p r e v e n t a t i v e b e h a v i o r s s t i l l a c k n o w l e d g e t h a t t h e s e f o r c e s e x i s t , b u t t h e y c h o o s e t o r e l y o n t h e i r f a i t h i n G o d i n s t e a d o f t h e p r o t e c t i v e p o w e r o f a m u l e t s m a n u f a c t u r e d b y h u m a n h a n d s . B i o m e d i c i n e a p p e a r s t o b e l i m i t e d t o c e r t a i n d o m a i n s o f e x p e r t i s e a n d a c t i o n , b u t I s l a m a n d l o c a l m y s t i c a l k n o w l e d g e s y s t e m s l e n d t h e m s e l v e s t o s e e k i n g b l e s s i n g s a n d p r o t e c t i o n f o r j u s t a b o u t a n y k i n d o f v e n t u r e o r a c t i v i t y . S o m e s p e c i a l i s t s o f f e r p r o t e c t i o n f o r t r a v e l e r s , l u c k f o r s t u d e n t s p a s s i n g e x a m s , fi s h e r m e n w h o s p e n d d a y s a t s e a , o r d r i v e r s w h o s p e n d l o n g h o u r s o n u n s a f e h i g h w a y s . M o s t S e n e g a l e s e a p p r o a c h t h e s e k i n d s o f p r o t e c t i v e m e a s u r e s w i t h a c e r t a i n d e g r e e o f n o n c h a l a n c e t h a t d e m o n s t r a t e s t h e i r o r d i n a r i n e s s . A c c o r d i n g t o c o m m o n s e n s e , b e c a u s e e v i l e y e , e v i l t o n g u e , j e a l o u s n e i g h b o r s , f r i e n d s , a n d f a m i l y , w i t c h e s , s o r c e r e r s , a n d s p i r i t s a r e a l l p a r t o f t h e s o c i a l w o r l d , i n d i v i d u a l s m u s t t a k e n e c e s s a r y p r e c a u t i o n s t o p r o t e c t t h e m s e l v e s . I n d i v i d u a l s w i t h s p e c i a l n e e d s ( a d e s i r e t o t r a v e l o v e r s e a s , f o r e x a m p l e ) m i g h t s e e k o u t r e n o w n e d h e a l e r s w i t h s p e c i a l c a p a c i t i e s t o b r i n g a b o u t d e s i r e d e n d s , o r t o o f f e r s p e c i a l k i n d s o f p r o t e c t i o n s u c h a s r e n d e r i n g o n e ’ s b o d y i m p e n e t r a b l e t o m e t a l . D e p e n d i n g o n n e e d , 2 7 9 b l e a c h i n g c r e a m t o h a v i n g m u l t i p l e w i v e s . T h e u s e o f t e e r e o r p r o t e c t i v e a m u l e t s i s o n e S e n e g a l e s e l i m i t t h e m s e l v e s t o t h e b a s i c a m u l e t s o r s e e k o u t m o r e s p e c i a l i z e d k i n d s o f p r o t e c t i o n . T h e r e i s a r a n g e o f i n v e s t m e n t o f t i m e , e n e r g y , a n d m o n e y i n t h e s e k i n d s o f p r e v e n t a t i v e s t r a t e g i e s , b u t t h e r e i s w i d e s p r e a d c o n s e n s u s t h a t t h e y a r e b o t h n e c e s s a r y a n d e f f e c t i v e . I n f a n t s a n d s m a l l c h i l d r e n a r e p a r t i c u l a r l y v u l n e r a b l e ; o n e w o u l d b e h a r d p r e s s e d t o fi n d a c h i l d t h a t d i d n o t h a v e o n e o r s e v e r a l a m u l e t s o n t h e w r i s t s , a n k l e s , a n d n e c k . V e n d o r s w h o w o r k i n l a r g e m a r k e t s o r o t h e r i n d i v i d u a l s w h o h a v e s t e a d y s o c i a l c o n t a c t w i t h s t r a n g e r s a l s o a r e c o n s i d e r e d t o b e e s p e c i a l l y v u l n e r a b l e , a n d t h e y m i g h t t a k e a d d i t i o n a l p r e c a u t i o n s t o p r o t e c t t h e m s e l v e s . M o s t S e n e g a l e s e w o u l d a r g u e t h a t a m i n i m u m o f p r o t e c t i o n i s n e c e s s a r y a n d t h o s e w h o c h o o s e n o t t o p r o t e c t t h e m s e l v e s a r e p l a c i n g t h e m s e l v e s a t g r e a t r i s k . B e i n g M u s l i m i s f u n d a m e n t a l t o w o m e n ’ s i d e n t i t i e s , a n d i n f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s t h e y o f t e n m e n t i o n e d t h e i m p o r t a n c e o f f a i t h i n G o d a s p a r t o f t h e i r s t r a t e g i e s f o r c o p i n g w i t h m i s f o r t u n e a n d d e a l i n g w i t h i n c i d e n t s o f i l l n e s s : I w a n t t o a d d t h a t t h i s i s a c o u n t r y o f M u s l i m s , a n d M u s l i m s d o n ’ t w e a r t e e r e . T h e y p u t a l l o f t h e i r f a i t h i n G o d , t h e y s a y w h a t e v e r h a p p e n s i s G o d ’ s w i l l . S o m e p e o p l e b e l i e v e i n x a m - x a m b u f r u l ( l i t . b l a c k k n o w l e d g e , s u g g e s t s m a g i c o r s o r c e r y ) , a n d t h e y w e a r t e e r e . E v e r y o n e h a s w h a t t h e y b e l i e v e i n , i t s p s y c h o l o g i c a l . I t ’ s a p r o b l e m o f b e l i e f ; w h a t e v e r y o u b e l i e v e i s w h a t d r i v e s y o u . P e o p l e h a v e p u t t h e m s e l v e s i n G o d ’ s h a n d s . B e c a u s e G o d s a y s , ' P r a y t o m e a n d I w i l l g i v e t o y o u . ‘ E v e n n o n - M u s l i m s l i k e C a t h o l i c s , t h e y p r a y t o G o d . B e c a u s e s t u f f l i k e s e ’ r i i i a n d s e y t a a n e , G o d i s m o r e p o w e r f u l . W h o e v e r G o d h e l p s w i l l s u c c e e d . A l l M u s l i m s p u t t h e i r f a i t h i n G o d a n d a r g u e t h a t G o d ’ s w i l l p r e v a i l s , b u t I s l a m i s n o t a s t r a i g h t f o r w a r d c o d e o f b e l i e f a n d b e h a v i o r . T h e r e a r e n u m e r o u s d e b a t e s a b o u t w h e t h e r m a n y a s p e c t s o f q u o t i d i a n l i f e a r e h a l a l ( a c c e p t a b l e ) f r o m f a m i l y p l a n n i n g t o u s i n g s k i n 2 8 0 s u c h s u b j e c t o f d e b a t e . T h e p e r s p e c t i v e a r t i c u l a t e d a b o v e , t h a t p i o u s M u s l i m s r e l y o n t h e i r f a i t h i n G o d a n d n o t o n c h a r m s ( m a d e w i t h v e r s e s f r o m t h e K o r a n ) , i s o n e t h a t m a n y p e o p l e e x p r e s s . I n t h e i r u n d e r s t a n d i n g , t a k i n g a c t i o n b y w e a r i n g a t e e r e s u g g e s t s t h a t o n e d o e s n o t t r u s t G o d ’ s w i l l , t h e r e f o r e o n e i s a t t e m p t i n g t o m a n i p u l a t e e v e n t s t h a t a r e b e s t l e f t i n G o d ’ s h a n d s . I f o u n d t h a t m a n y p e o p l e a c c e p t t h a t t e e r e a c t u a l l y w o r k , s o t h e d e b a t e i s n o t a b o u t e f fi c a c y . I n s t e a d t e e r e a r e a s o u r c e o f p o w e r o r p r o t e c t i o n t h a t f a i t h f u l M u s l i m s s h o u l d n o t r e l y o n , a s t h i s i m p l i e s l e s s t h a n a c o m p l e t e t r u s t i n G o d . T h e r e a r e o t h e r m e d i c i n a l o r c u r a t i v e p o s s i b i l i t i e s w i t h i n I s l a m t h a t a r e l e s s c o n t r o v e r s i a l . I n t h e f o l l o w i n g c o m m e n t , a f o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t a t t e m p t s t o d e l i n e a t e w h a t i s a n d i s n o t a c c e p t a b l e w i t h i n t h e b r o a d f r a m e w o r k o f I s l a m i c m e d i c i n e : I s l a m h a s h e a l i n g . T h e r e a r e v e r s e s i f y o u d r i n k t h e m o r b a t h e w i t h t h e m t h e r e w i l l b e s o m e t h i n g i n y o u t h a t i s h e a l e d . Y o u h a v e a f e v e r a n d m o c c i t w i t h t h e K o r a n a n d i t g e t s b e t t e r , o r a n a b s c e s s a n d t h e y s a y a p r a y e r o v e r y o u a n d i t g e t s b e t t e r . W h a t e v e r p a i n y o u h a v e , t h e r e i s s o m e t h i n g i n t h e K o r a n t o m a k e i t b e t t e r . S o m e p e o p l e b e l i e v e i n G o d , t h e y d o n ’ t w e a r t e e r e b u t t h e y t a k e s p e c i a l b a t h s , o r t h e y d r i n k s a f a a r a t h a t c o m e s f r o m t h e K o r a n . 1 3 E v e n i n t e r m s o f x a m — x a m b u i i u l , j i n n ( I s l a m i c s p i r i t s ) a n d t h i n g s , t h e K o r a n h a s r e m e d i e s f o r i t . E v e n r a b b ( f a m i l y o r a n c e s t r a l s p i r i t s , o f t e n a c c u s e d o f m a k i n g w o m e n i n f e r t i l e ) , t h e r e a r e v e r s e s t h a t c a n c u r e t h e m . W h a t I s l a m i s a g a i n s t i s p o u r i n g b l o o d o n y o u r s e l f a n d t h i n g s l i k e t h a t . B u t I s l a m i s o k w i t h h e a l i n g y o u r s e l f w i t h s a a f a r a t h a t c o m e s f r o m t h e K o r a n . T h e K o r a n i s a g a i n s t g o i n g t o d i v i n e r s , w h i c h w o m e n d o , a n d h a v i n g y o u r f o r t u n e t o l d , e t c . ' 4 T a k i n g f o o d a n d p o u r i n g i t i n t h e r i v e r , t a k i n g a n a n i m a l a n d s l a u g h t e r i n g i t a n d g i v i n g t h e b l o o d , t h a t i s w h a t I s l a m f o r b i d s b e c a u s e t h a t i s a n i m i s m . B u t e v e n n o w t h e r e a r e s e r i fi w h o d i v i n e w i t h t h e K o r a n ; y o u g i v e t h e m y o u r n a m e . I n r e s p o n s e t o t h i s l o n g e x p l a n a t i o n , a n o t h e r p a r t i c i p a n t e c h o e d h e r u n d e r s t a n d i n g s o f t h e k i n d s o f h e a l t h s t r a t e g i e s t h a t a r e p e r m i t t e d b y I s l a m : I t ’ s t r u e , t h i n g s w i t h s e ' r i fi a r e o k . A n y t h i n g y o u d o t o p r o t e c t y o u r s e l f a n d y o u r c h i l d r e n i s o k . T h a t i s j u s t p r o t e c t i n g y o u r s e l f . W h a t i s b a d i s g o i n g t o t h e s é r i fi f o r t h e m t o d o s o m e t h i n g b a d t o s o m e o n e , t o c a s t a s p e l l o n s o m e o n e . B u t t a k i n g a c t i o n t o p r o t e c t y o u r s e l f a n d y o u r f a m i l y , w e f o u n d i t h e r e a n d w e w i l l l e a v e i t b e h i n d u s . 2 8 1 T h e s e c o m m e n t s d e m o n s t r a t e t h e w i d e r a n g e o f i n t e r p r e t a t i o n s o f h o w M u s l i m s c a n e m p l o y I s l a m i c k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e f o r p r o t e c t i o n a n d t o r e d u c e v u l n e r a b i l i t y t o d i s e a s e . T h e s e i n t e r p r e t a t i o n s v a r y o n s p e c i fi c p o i n t s s u c h a s w e a r i n g t e e r e , b u t t h e r e i s w i d e s p r e a d c o n s e n s u s t h a t I s l a m d o e s o f f e r a m e a n s o f p r o - a c t i v e l y m a i n t a i n i n g h e a l t h a n d r e d u c i n g t h e l i k e l i h o o d o f i l l n e s s o r m i s f o r t u n e . C l o s e l y r e l a t e d t o k n o w l e d g e a b o u t I s l a m a n d h o w i t c a n b e u s e d f o r h e a l i n g a r e i d e a s a b o u t I s l a m i c p r a c t i t i o n e r s ( a l m o s t a l w a y s r e f e r r e d t o a s s é r i fi ) , a n d t h e i r h e a l i n g a b i l i t i e s a n d a l t r u i s t i c m o t i v e s . l s T h e p e r c e p t i o n s o f s é r i r ' i c o n t r a s t w i t h t h e l i t a n y o f c o m p l a i n t s a g a i n s t t h e d i s p e n s a r y p e r s o n n e l a n d s t a f f a t t h e S a i n t L o u i s h o s p i t a l . A l t h o u g h t h e r e a r e C h a r l a t a n s a n d m e n w h o p a s s t h e m s e l v e s o f f a s s e ' r i fi t o d e c e i v e p e o p l e a n d m a k e m o n e y , s e ' r i fi a r e u s u a l l y p o r t r a y e d a s k n o w l e d g e a b l e a n d p i o u s o l d e r m e n w h o a r e w i l l i n g t o u s e t h e i r p r o f o u n d k n o w l e d g e o f I s l a m t o h e l p o t h e r s . T h e y a r e fl e x i b l e i n t h e i r d e m a n d s f o r p a y m e n t , a n d t h e y w o u l d n o t d e n y c a r e b e c a u s e o f a n i n a b i l i t y t o p a y u p f r o n t . T h e r e a r e s o m e s e ' r i i i , i f y o u g o t h e r e , y o u d o n ’ t p a y t h e m a n y t h i n g . T h a t s e ' r i n k n o w s G o d ; h e k n o w s t h e K o r a n . H e w i l l h a v e c e r t a i n t h i n g s — i f h e g i v e s t h e m t o y o u a n d y o u d r i n k t h e m y o u w i l l g e t b e t t e r . H e d o e s i t f o r G o d . ( M o o m , m o o a m c i y a l l a m ) . H e r e , i f y o u h a v e n o m o n e y , a n d y o u w a n t t o g o t o t h e h o s p i t a l , y o u g o t o t h e s c r i p t . T h e s é r i n w i l l w o r k s o m e t h i n g o u t w i t h y o u . W o m e n m e n t i o n e d p a y i n g t h e s e ' r i n i n k i n d w i t h c l o t h i n g o r o t h e r g o o d s i n s t e a d o f c a s h , w h i c h a l l o w s t h e m t o g e t t r e a t m e n t w h e n t h e y h a v e n o c a s h t o p a y e l s e w h e r e . I n s p e c i a l c o n t r a s t t o t h e h o s p i t a l s t a f f w h o c a l l f o r u n n e c e s s a r y m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s w h e n i t i s c l e a r t h a t t h e p a t i e n t w i l l d i e , s e r i f : a r e t h o u g h t t o b e m o r e c o m p a s s i o n a t e a n d t o h a v e m o r e a p p r o p r i a t e m e t h o d s o f d e a l i n g w i t h t h e t e r m i n a l l y i l l : M y f r i e n d S e n a , y o u k n o w h e r , s h e e n d e d u p d y i n g . S h e w a s s i c k a n d w e w e n t t o t h e s e ' r i fi . W e t o l d h i m s h e i s s i c k a n d s h e w a s j u s t g i v i n g b i r t h , b u t w e t o o k h e r 2 8 2 t o t h e h o s p i t a l a n d t h e y c a n ’ t d o a n y t h i n g , s o w e t o o k h e r t o t h e s e ' r i fi . H e a s k e d m e w h a t d a y i t w a s a n d I t o l d h i m i t w a s S a t u r d a y . H e g a v e m e s o m e m e d i c i n e a n d t o l d m e t o g i v e i t t o h e r o n W e d n e s d a y , n o t t o g i v e i t t o h e r o n a n y o t h e r d a y . W e t o o k t h e m e d i c i n e a n d p u t i t a w a y , o n t h a t W e d n e s d a y s h e d i e d . W e w e n t b a c k , a n d g a v e h i m b a c k h i s m e d i c i n e , a n d h e s a i d h e h a d t o l d u s W e d n e s d a y b e c a u s e h e k n e w s h e w a s g o i n g t o d i e t h a t d a y . H e d i d n ’ t w a n t t o t e l l u s a n y t h i n g . T h i s e x p e c t a t i o n t h a t s c r i p t w i l l b e m o r e c o m p a s s i o n a t e a n d s y m p a t h e t i c w i t h d y i n g p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s p r o v i d e s a s t r o n g m o t i v a t i o n f o r s e e k i n g t h e i r a s s i s t a n c e i n c a s e s o f g r a v e i l l n e s s . B u t t h e g l o w i n g p o r t r a y a l o f t h e a l t r u i s t i c s e r i f : i s t e m p e r e d w i t h a d m i s s i o n s t h a t m a n y c h a r g e e x t r e m e l y h i g h f e e s f o r t h e i r s e r v i c e s , a n d t h a t s o m e c o u l d h a v e t h e s a m e d e s i r e f o r m o n e y a n d p r o fi t t h a t t h e h o s p i t a l s h a v e : Y o u c a n g o t o a s e m i , a n d t h e y d o n ’ t w a n t t o t u r n y o u a w a y . T h e y c a n t r e a t y o u , t r e a t y o u , t r e a t y o u u n t i l y o u h a v e n o t h i n g l e f t . T h e y k n o w y o u d o n ’ t h a v e a n y t h i n g , a n d t h e y c a n ’ t d o a n y m o r e , s o t h e y t e l l y o u t o g o t h e h o s p i t a l . B u t y o u a r e a l r e a d y b r o k e . M o s t w o m e n c o n c l u d e t h a t t h e r e a r e m a n y c o m p e t e n t a n d w e l l - i n t e n t i o n e d s e ' r i fi w h o c a n h e a l . T h e c h a l l e n g e i s t o a v o i d t h e C h a r l a t a n s a n d t h o s e w h o w o r k s i m p l y t o e a r n m o n e y a n d t o fi n d t h o s e w h o a r e h e l p i n g p e o p l e “ f o r G o d ’ s s a k e . ” F i n d i n g a r e p u t a b l e s e ' r i fi b e c o m e s i m p e r a t i v e i n c a s e s o f i l l n e s s t h a t a r e u n t r e a t a b l e b y b i o m e d i c i n e a n d b y b i o m e d i c a l p e r s o n n e l . M o s t w o m e n r e c o g n i z e t h a t i n s o m e c a s e s a n e f f e c t i v e a n d p o t e n t i a l l y l i f e - s a v i n g r e m e d y c a n o n l y b e p r o v i d e d o u t s i d e o f b i o m e d i c a l f r a m e w o r k s . T h i s c o n v i c t i o n s p a r k s a w i l l i n g n e s s t o p a y e x o r b i t a n t f e e s w i t h t h e h o p e t h a t a n e f f e c t i v e t r e a t m e n t w i l l b e f o u n d : E v e n i f y o u g o t o t h e s e ' r i n ' y o u a r e s t i l l g o i n g t o p a y . A n d t h e r e a r e s o m e w h o a r e m o r e e x p e n s i v e t h a n t h e h o s p i t a l . L i k e s h e s a i d , i f y o u a r e s i c k w i t h r a b b ( s p i r i t s ) i f y o u g o t o t h e s é r i r ‘ i y o u a r e g o i n g t o s p e n d m o r e t h a n y o u w o u l d a t t h e h o s p i t a l . S o m e t i m e s t h e s e ' r i i i c a n b e v e r y e x p e n s i v e . 2 8 3 Y e s , e v e n i f i t i s 1 0 0 , 0 0 0 F , y o u j u s t w a n t t o g e t b e t t e r . I f h e i s a b l e t o h e a l y o u i t i s w o r t h i t . Y o u c a n g o t o t h e h o s p i t a l a n d s p e n d 2 0 0 , 0 0 0 F t h e r e a n d y o u m i g h t n o t g e t b e t t e r . A l t h o u g h t h e h i g h c o s t o f b i o m e d i c a l c a r e w a s a c o m m o n c o m p l a i n t o f P i k i n e r e s i d e n t s , t h e q u e s t f o r a n e f f e c t i v e c u r e c a n o u t w e i g h c o n c e r n s a b o u t c o s t , p r o v i d i n g t h e p a t i e n t a n d t h e i r f a m i l y c a n o b t a i n m o n e y f o r t r e a t m e n t . W o m e n e x p r e s s t h e i r f r u s t r a t i o n w i t h t h e l o n g a n d e x p e n s i v e p r o c e s s o f h o s p i t a l i z a t i o n f o r t e s t s a n d l a b a n a l y s e s t h a t a r e s o m e t i m e s r e q u i r e d i n t h e a b s e n c e o f a n e a r l y d i a g n o s i s . B e c a u s e i n m u c h n o n - b i o m e d i c a l p r a c t i c e t r e a t m e n t a n d d i a g n o s i s t a k e p l a c e s i m u l t a n e o u s l y , t h e r e i s a f e e l i n g t h a t o n e m i g h t a r r i v e a t t h e a p p r o p r i a t e t r e a t m e n t e a r l y e n o u g h t o s a v e t h e p a t i e n t a n d b e f o r e a l l o f o n e ’ s m a t e r i a l r e s o u r c e s a r e e x h a u s t e d . [ A t t h e h o s p i t a l ] b e f o r e t h e y d o a n y t h i n g y o u g e t o u t y o u r m o n e y , a n d t h e y l o o k a n d l o o k a n d t e l l y o u t h e y c a n ’ t fi n d a n y t h i n g w r o n g w i t h y o u . Y o u e n d u p g o i n g t o t h e s é r i fi . . . b y t h a t p o i n t t h e i l l n e s s c o u l d h a v e a l r e a d y w o n . S o b e f o r e y o u g o t o t h e h o s p i t a l a n d t h e y l a y y o u d o w n a n d k e e p y o u t h e r e a l o n g t i m e , y o u c a n t r y t o g o t o t h e s é r i i i a n d s e e w h a t h a p p e n s . . . S o m o s t p e o p l e g o t o t h e m fi r s t [ s e ' r i fi ] a n d i f t h e y c a n ’ t d o a n y t h i n g t h e y g o t o t h e h o s p i t a l . T h e s e f e e b a r u s e r i n ’ e i t h e r b e c o m e e v i d e n t w h e n t h e h o s p i t a l i s u n a b l e t o d i a g n o s i s t h e p r o b l e m , o r t h e y a r e c l e a r f r o m t h e b e g i n n i n g o f a n i l l n e s s e p i s o d e b a s e d o n t h e p a t i e n t ’ s s y m p t o m s . O n e c o n v e r s a t i o n i n a f o c u s g r o u p h i g h l i g h t e d t h e m a n y p o s s i b l e w a y s t o e n d u p s e e k i n g t r e a t m e n t f r o m a s c r i p t o r f r o m t h e h o s p i t a l : W h a t e v e r y o u h a v e , t h e y d o a n x - r a y , a n d t h e y t e l l y o u t h e y d o n ’ t s e e a n y t h i n g . T h e n y o u g o t o t h e s e r i fi . Y o u g o a n d h e m i g h t b e a b l e t o d i a g n o s e y o u r i l l n e s s . T h e r e a r e s o m e i l l n e s s e s , t h e y a r e n o t h o s p i t a l i l l n e s s e s . Y o u c a n g o t o t h e h o s p i t a l . T h e y w i l l e x a m i n e y o u , s e n d y o u a w a y , t e l l y o u t o g o t o t h e s e ’ r i fi , a n d t h e s e ' r i i ' t h e a l s y o u . T h a t i s w h y b e f o r e y o u g o t o t h e h o s p i t a l , y o u s h o u l d a l w a y s g o t o t h e s e ' r i fi . I f t h e s e m i c a n ’ t d o a n y t h i n g , y o u t h e n g o t o t h e h o s p i t a l . T h e t h i n g i s t h a t s o m e t i m e s y o u g o t o t h e h o s p i t a l a n d t h e y e x a m i n e y o u a n d w h e n t h e r e s u l t c o m e s b a c k i t i s n e g a t i v e . Y o u d o n ’ t h a v e a n y t h i n g . T h e n , y o u 2 8 4 g o t o t h e s e m i . Y o u a r e s i c k , a n d y o u k n o w y o u a r e s i c k , b u t a t t h e h o s p i t a l , t h e y h a v e l o o k e d y o u o v e r a n d t h e y d i d n ’ t s e e a n y t h i n g . N o w y o u g o t h e s e ' r i n . Y o u c a n g o a n d y o u a r e g o i n g t o s p e n d m o r e m o n e y t h a n y o u s p e n t a t t h e h o s p i t a l b e c a u s e i t i s w o r t h i t t o y o u , b e c a u s e m a y b e h e w i l l b e a b l e t o h e a l y o u . B e c a u s e a t t h e h o s p i t a l t h e y s a w n o t h i n g . T h e s e c a s e s a l l h a v e e l e m e n t s o f l a m b a t u , g o i n g b a c k a n d f o r t h b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f p r a c t i t i o n e r s u n t i l o n e fi n d s a r e m e d y . R e g a r d l e s s o f t h e s t a r t i n g p o i n t , m o s t p a t i e n t s w i l l t r y t o u s e b i o m e d i c i n e a n d o n e o r m o r e s é ’ r i f i i f t h e i r m e d i c a l p r o b l e m i s n o t e a s i l y r e s o l v e d . T h e e n d o f a g e n c y : w a i t i n g f o r G o d Y a l l a y a l l a b e y s a t o l — W o l o f p r o v e r b B e l i e v e i n G o d , b u t w o r k y o u r fi e l d . T h e r e a r e m a n y c h a l l e n g e s s i c k p e o p l e f a c e t h a t r a n g e f r o m i s s u e s o f a c c e s s t o p a y i n g f o r c a r e t o fi n d i n g a n e f f e c t i v e c u r e . M o s t s t r a t e g i e s c o n s i s t o f s o m e e l e m e n t s o f “ d o i n g a n y t h i n g ” t h a t w o m e n i n P i k i n e d e s c r i b e a s l a m b a t u . L a m b a t u s u g g e s t s fi n d i n g s p u r o f t h e m o m e n t s o l u t i o n s f o r fi n a n c i a l p r o b l e m s a n d r u n n i n g a r o u n d a n d t r y i n g e v e r y p o s s i b l e r e m e d y u n t i l s o m e t h i n g w o r k s . P e r h a p s t h e m o s t p a s s i v e r e s p o n s e t o i l l n e s s i s w h a t w o m e n r e f e r t o a s “ w a i t i n g f o r G o d . ” O n e w o m a n e x p l a i n s t h a t , “ s o m e p e o p l e a r e s i c k a n d t h e y h a v e n o m o n e y . T h e y w a i t f o r G o d t o c h a n g e t h e i r s i t u a t i o n i n o n e w a y o r a n o t h e r . ” T h i s r e s p o n s e w a s d e s c r i b e d i n m a n y o f t h e g r o u p d i s c u s s i o n s , “ t h e s i c k o n e s w a i t f o r G o d t o m a k e t h e m b e t t e r o r t o d o s o m e t h i n g e l s e . ” P r a y e r a n d f a i t h i n G o d ’ s w i l l a r e a n i n t e g r a l p a r t o f a n y t h e r a p e u t i c s t r a t e g y : Y o u s t i l l h a v e t o p r a y t o G o d , b e c a u s e G o d i s t h e o n l y o n e w h o k n o w s w h e r e t h e h e a l i n g i s . Y o u m i x e v e r y t h i n g u p . Y o u g o t o t h e d o c t o r i f t h e d i s p e n s a r y i s n o g o o d , y o u g o t o t h e h o s p i t a l a n d i f i t d o e s n ’ t g e t b e t t e r y o u g o t o t h e s é r i fi w h o 2 8 5 c a n g i v e y o u g a r a b u w o l o f u n t i l G o d m a k e s y o u b e t t e r . W h a t e v e r G o d d o e s , p e o p l e a r e j u s t p r e p a r i n g t h e g r o u n d f o r i t . E v e n i n s t r a t e g i e s w h e r e a p e r s o n g o e s b a c k a n d f o r t h b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f t r e a t m e n t a n d p r a c t i t i o n e r s , t h i s s e a r c h t a k e s p l a c e w i t h i n t h e c o n t e x t o f l o o k i n g f o r t h e r e m e d y t h r o u g h w h i c h G o d ’ s w i l l t o h e a l m i g h t w o r k . M o s t p e o p l e a s s e r t t h a t t h e y w i l l b e c o m e b e t t e r o n l y w i t h G o d ’ s h e l p n o m a t t e r w h a t k i n d o f r e m e d y t h e y t r y , t h e r e f o r e r e l i n q u i s h i n g a m e d i c a l p r o b l e m t o a h i g h e r p o w e r i s a l o g i c a l r e s p o n s e t o a b a f fl i n g i l l n e s s o r t o a l a c k o f m e a n s f o r a d d i t i o n a l r e m e d i e s . “ L e a v i n g t h i n g s i n G o d ’ s h a n d s ” i s a s t r a t e g y t h a t m o s t w o m e n a s s o c i a t e w i t h h a v i n g e x h a u s t e d a l l o t h e r o p t i o n s : E v e r y o n e h a s l i m i t s t o t h e i r m e a n s . Y o u c o u l d b e a t h o m e a n d y o u d o n ’ t h a v e a n y m o n e y t o g o t o t h e d i s p e n s a r y , y o u d o n ’ t h a v e a n y m o n e y f o r t h e h o s p i t a l . Y o u a r e a t h o m e t r y i n g t o h e a l y o u r s e l f w i t h c e r t a i n c u r e s u n t i l G o d m a k e s y o u w e l l . E v e n w h e n o n e i s u n a b l e t o p u r s u e m e d i c a l t r e a t m e n t o r w h e n t h e r e m e d i e s s o u g h t h a v e p r o v e n i n e f f e c t i v e , w o m e n b e l i e v e t h e i r f a t e i s i n G o d ’ s h a n d s . W h e n a l l e l s e f a i l s , m a i n t a i n i n g f a i t h i n G o d a n d p e r f o r m i n g d a i l y r e l i g i o u s p r a c t i c e s e r v e a s a m e a n s o f c o p i n g w i t h i l l n e s s . R e g a r d l e s s o f t h e s e q u e n c e o f a n y g i v e n t h e r a p e u t i c i t i n e r a r y , b e l i e f i n G o d i s t h e u n d e r c u r r e n t o f a l l h e a l t h s t r a t e g i e s . H o w e v e r p o w e r f u l o n e ’ s f a i t h i n G o d , a c c o r d i n g t o l o c a l c o m m o n s e n s e t h i s b e l i e f m u s t b e a c c o m p a n i e d b y p r o - a c t i v e e f f o r t s t o i m p r o v e o n e ’ s c i r c u m s t a n c e s , t h u s t h e d i r e c t i v e t o b e l i e v e i n G o d b u t f a r m t h e fi e l d s . S o m e m e d i c a l p e r s o n n e l , i n c l u d i n g t h e P i k i n e a u x i l i a r y q u o t e d h e r e , e x p r e s s f r u s t r a t i o n w i t h p e o p l e w h o a r e t o o q u i c k t o r e l i n q u i s h t h e i r a g e n c y t o G o d i n s t e a d o f s e e k i n g m e d i c a l c a r e : W h e n p e o p l e a r e s i c k t h e y b u y m e d i c i n e o n e t i m e a n d t h e n i f t h e y f e e l b e t t e r t h e y d o n ’ t d o a n y t h i n g . T h e n e x t t i m e t h e y b u y i t a g a i n a n d i f t h e y f e e l b e t t e r t h e y j u s t 2 8 6 s i t . T h e i r i l l n e s s c o u l d g o o n f o r a w e e k . O r t h e y s a y t h e y a r e t i r e d o f b u y i n g a s p i r i n a n d p a r a c e t a m o l a n d t h e y j u s t w a n t t o l e a v e i t i n G o d ’ s h a n d s . W i t h t h a t , G o d m i g h t m a k e t h e m b e t t e r , o r s o m e t h i n g e l s e c o u l d c o m e o f i t . S o m e t i m e s y o u p u t o n y o u r s h o e s a n d y o u g o t o c h e c k u p o n t h e m t o s e e i f t h e y a r e b e t t e r . M e , i f I s e l l y o u m e d i c i n e I a m g o i n g t o g o s e e i f y o u a r e b e t t e r o r n o t . I f y o u a r e n ’ t b e t t e r I w i l l t e l l y o u t o g o t o t h e d i s p e n s a r y . A l t h o u g h t h i s a u x i l i a r y d o e s n o t a d d r e s s t h e fi n a n c i a l o b s t a c l e s t h a t p r e v e n t p e o p l e f r o m s e e k i n g b i o m e d i c a l c a r e , s h e s u g g e s t s t h a t t h e y o f t e n b e c o m e fi ' u s t r a t e d a n d a b a n d o n t r e a t m e n t b e f o r e t h e y h a v e t r u l y e x h a u s t e d t h e i r a v a i l a b l e O p t i o n s . W a i t i n g f o r G o d i s s e e n a s a l e g i t i m a t e s t r a t e g y , b u t o n l y a f t e r p u s h i n g o n e ’ s a g e n c y t o t h e l i m i t s . . T h i s o v e r v i e w o f w o m e n ’ s a p p r o a c h e s t o p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h c a r e r e v e a l s t h e n u m e r o u s f r a m e w o r k s t h a t s h a p e t h e i r h e a l t h p r a c t i c e a n d h o w k n o w l e d g e e n c o u n t e r s b e t w e e n c o m p e t i n g e x p l a n a t i o n s o f h e a l t h a n d d i s e a s e c o n t r i b u t e t o w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s . W o m e n ’ s c o n c e r n f o r m a i n t a i n i n g h e a l t h a n d t h e i r s t r u g g l e s t o o v e r c o m e o b s t a c l e s t o g e t t i n g h e a l t h c a r e d e m o n s t r a t e t h a t t h e i d e a o f “ r e s p o n s a b i l i s a t i o n ” d o e s n o t e x p l a i n t h e c u r r e n t p r o b l e m s w i t h t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m n o r a d d r e s s h o w w o m e n a r e r e s p o n d i n g t o t h e s e p r o b l e m s . B y t a k i n g a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h , w i t h w o m e n ’ s k n o w l e d g e a s t h e s t a r t i n g p o i n t , w e c a n e l i c i t w h a t t h e y k n o w a b o u t h e a l t h a n d h o w t h e y m a k e u s e o f m u l t i p l e m o d e s o f k n o w l e d g e t o p r o m o t e h e a l t h a n d m a n a g e f a m i l y i l l n e s s e s . W o m e n p a r t i c i p a t e i n o n g o i n g d i a l o g u e s a b o u t t h e u t i l i t y a n d e f fi c a c y o f b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d g a r a b u W o l o f f o r r e s o l v i n g d a i l y h e a l t h p r o b l e m s , a n d t h e i r e n g a g e m e n t w i t h t h e s e d i s c o u r s e s r e v e a l s t h e o v e r l a p a n d i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e s e d o m a i n s . B i o m e d i c a l u n d e r s t a n d i n g s o f c e r t a i n d i s e a s e s s u c h a s t e n s i o n i n t e r s e c t w i t h c u l t u r a l v a l u e s s u c h a s t h e a s s o c i a t i o n o f o b e s i t y w i t h b e a u t y a n d e l i t e s t a t u s . C u l t u r a l i m p e r a t i v e s t o l o o k o n e ’ s b e s t , e v e n a t t h e e x p e n s e o f p u r c h a s i n g m e d i c i n e s , f o r c e s s o m e 2 8 7 w o m e n t o c h o o s e b e t w e e n t h e t w o . B e i n g a b l e t o a f f o r d h e a l t h c a r e c a n i n c r e a s e o r c o n fi r m o n e ’ s s t a t u s i n i t s e l f , t h u s p r o d u c i n g r e s i s t a n c e t o g e n e r i c m e d i c i n e s i n s o m e q u a r t e r s . I s l a m o f f e r s s e e m i n g l y c o u n t l e s s m e a n s o f s e e k i n g p r o t e c t i o n a n d h e a l t h i n t h e f o r m o f p r a y e r , a m u l e t s , a l m s , s a a f a r a , p i l g r i m a g e s , a n d b l e s s i n g s . T h e s e p r o - a c t i v e s t r a t e g i e s t h a t I s l a m f a c i l i t a t e s c o n t r a s t w i t h t h e v e r y l i m i t e d s c o p e o f p r e v e n t i o n i n b i o m e d i c i n e . Y e t t h e m o s t p a s s i v e s t r a t e g y o f a l l , w a i t i n g f o r G o d , a l s o s t e m s f r o m I s l a m . R e s o r t i n g t o “ w a i t i n g f o r G o d ” c a n b e a n i n d i c a t i o n t h a t t h e r e a l i t y o f s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y h a s o v e r p o w e r e d e v e n t h e m o s t a r d e n t d e s i r e t o t r y a n y t h i n g , o r i t c a n b e s e e n a s p a s s i v e n e s s i n t h e f a c e o f a s o l v a b l e p r o b l e m . A l t h o u g h I a r g u e t h a t t o u n d e r s t a n d t h e c u r r e n t h e a l t h c r i s i s w e m u s t e m p h a s i z e w o m e n ’ s k n o w l e d g e , m y fi n d i n g s a l s o d o c u m e n t t h e i m p o r t a n c e o f s t r u c t u r a l f a c t o r s i n c o n s t r a i n i n g w o m e n ’ s a g e n c y a n d t h e i r a b i l i t y t o i m p l e m e n t e f f e c t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s . E c o n o m i c c r i s i s a n d p r i v a t i z a t i o n o f t h e h e a l t h s e c t o r p r e s e n t f o r m i d a b l e o b s t a c l e s t o m a n y p o o r a n d e v e n m i d d l e - c l a s s m e n a n d w o m e n . M a n y fi n d t h a t t h e s e r e f o r m s r e d u c e d t h e i r a b i l i t y t o a c c e s s t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m . S o c i a l i n e q u a l i t i e s a n d m a r k e d g e n d e r h i e r a r c h i e s i n t h e p u b l i c a n d p r i v a t e s p h e r e s a l s o l i m i t w o m e n ’ s a b i l i t y t o p r o m o t e s o c i a l c h a n g e a n d j u s t i c e o n h e a l t h i s s u e s . W h e n I a s k e d w h y t h e r e w e r e a l m o s t n o o r g a n i z e d w o m e n ’ s g r o u p s w o r k i n g o n c o m m u n i t y h e a l t h i s s u e s , f o c u s g r o u p p a r t i c i p a n t s r e s p o n d e d t h a t p e o p l e i n P i k i n e a r e t o o c o n c e r n e d w i t h d a i l y s u r v i v a l t o m o b i l i z e o n o t h e r i s s u e s . A l t h o u g h h e a l t h i s c e r t a i n l y a b a s i c n e e d , d u r i n g a n e c o n o m i c c r i s i s m o s t m e n a n d w o m e n e x e r t a l l o f t h e i r e n e r g y t r y i n g t o e k e o u t e n o u g h i n c o m e t o f e e d t h e i r f a m i l i e s . 2 8 8 b S e e i r n e g r M m u e d s i l c i i m n e a . n d u s i n g I s l a m i c k n o w l e d g e f o r h e a l i n g , t h i s w o u l d b e l e s s t r u e o f b e i n g S e r e r a n d u s i n g T h i s r e c o g n i t i o n o f w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s a n d t h e r e a l i t y o f t h e s t r u c t u r a l o b s t a c l e s t h e y f a c e , i f t a k e n s e r i o u s l y , c o u l d l e a d t o i n n o v a t i v e s t r a t e g i e s f o r i m p r o v i n g h e a l t h d e l i v e r y a n d a c c e s s . B y u n d e r s t a n d i n g a l l t h e d i f f e r e n t t h e o r i e s a n d m e d i c a l k n o w l e d g e t h a t i n f o r m w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f i s s u e s , t h e h e a l t h s e c t o r c a n c o m e t o a g r e a t e r u n d e r s t a n d i n g o f h o w t o e n g a g e w i t h w o m e n ’ s c o n c e r n s a n d p r o v i d e t h e m w i t h a d d i t i o n a l s t r a t e g i e s f o r p r e v e n t i o n a n d c u r e . ' A s d e s c r i b e d e a r l i e r i n t h e d i s s e r t a t i o n , “ t e n s i o n ” h a s t a k e n o n m u l t i p l e m e a n i n g s b e s i d e t h e b i o m e d i c a l d i a g n o s i s o f h y p e r t e n s i o n . S o m e s e l f - d i a g n o s e d i n c i d e n t s o f “ t e n s i o n ” a r e u n d o u b t e d l y l i n k e d t o i t s a s s o c i a t i o n w i t h h i g h - s t a t u s w o m e n . 2 T h e M i n i s t r y o f H e a l t h h a s c o n d u c t e d n u m e r o u s c a m p a i g n s o n t h e i m p o r t a n c e o f e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d i n g i n f a n t s u p t o a g e n i n e m o n t h s . T h i s c o m m e n t c a m e f r o m o n e o f t h e f o c u s g r o u p s i n P i k i n e , b u t I f o u n d t h a t i n D a r o u - M b o u m b a y e a l m o s t a l l w o m e n t h o u g h t t h a t i t w a s i m p o r t a n t t o g i v e s m a l l i n f a n t s w a t e r i n a d d i t i o n t o b r e a s t m i l k , t o t h e p o i n t o f c r i t i c i z i n g t h e h e a l t h b u t w o r k e r s f o r s u g g e s t i n g o t h e r w i s e . W h e n a n e w m o t h e r ’ s b r e a s t m i l k i s s l o w t o c o m e i n t h e y s u b s t i t u t e t h e b r e a s t m i l k w i t h s u g a r w a t e r . 3 T h e w o r d f o r m a l a r i a i n W o l o f , s i i b i i r u , i s a s l i p p e r y t e r m b e c a u s e i t h a s c o m e t o b e a s y n o n y m f o r h a v i n g a f e v e r o r f e e l i n g o u t o f s o r t s , i n a d d i t i o n t o b e i n g t h e e q u i v a l e n t o f m a l a r i a o r p a l u d i s m e . W h e n p e o p l e w o u l d t e l l m e t h e y w e r e s i b i i r u , I w o u l d h a v e t o a s k i f t h e y m e a n t t h e y h a d a h i g h f e v e r o r i f t h e y t h o u g h t t h e y w e r e i l l w i t h m a l a r i a . ’ T u u l i s a r e m e d y t h a t i s a s s o c i a t e d p r i m a r i l y w i t h m e n , w h o a r e s e e n t o b e a t g r e a t e r r i s k o f v i o l e n c e t h a n w o m e n . T u u l i s s u c h a s t r o n g m e d i c i n e t h a t i t c a n c a u s e i n f e r t i l i t y , w h i c h i s w h y i t i s n o t r e c o m m e n d e d f o r w o m e n o f c h i l d - b e a r i n g a g e . 5 l h a v e b e e n t o l d t h a t c e r t a i n t u u l k a t ( t h o s e w h o p r e p a r e t h e r e m e d y a n d p e r f o r m t h e a c c o m p a n y i n g c e r e m o n y ) p r o v i d e a m e a n s o f “ u n d o i n g ” t h e t u u l s h o u l d t h e i n d i v i d u a l e v e r n e e d b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n . 1 h a v e a l s o h e a r d o f t u u l k a t b e i n g c a l l e d t o t h e h o s p i t a l t o r e m o v e t h e e f f e c t s o f a t u u l t r e a t m e n t s o t h e p a t i e n t c o u l d r e c e i v e i n j e c t i o n s o r b e o p e r a t e d o n . 6 M a n y m i s f o r t u n e s o r m i s h a p s a r e a t t r i b u t e d t o c a a t , w h i c h c o n v e y s t h e W o l o f n o t i o n o f a n e v i l t o n g u e a n d t h e p o w e r o f w o r d s t o d o h a r m . T h i s l e g a l c o d e w a s p a s s e d i n 1 9 7 2 a n d a t t e m p t e d t o g i v e w o m e n m o r e r i g h t s i n c a s e s o f d i v o r c e a n d i n h e r i t a n c e t h a n t h e y w o u l d h a v e u n d e r s h a r i a l a w . 8 T h e P N C s a r e n e i g h b o r h o o d n u t r i t i o n c l i n i c s ( C e n t r e s d e N u t r i t i o n C o m m u n a u t a i r e ) f u n d e d b y t h e W o r l d B a n k . P N C s d o g r o w t h m o n i t o r i n g o f y o u n g c h i l d r e n a n d o f f e r s p e c i a l e d u c a t i o n s e s s i o n s f o r p r e g n a n t a n d n u r s m g w o m e n . 9 T h e r e a r e s e v e r a l p u b l i s h e d w o r k s o n t r a d i t i o n a l p l a n t m e d i c i n e s , o n e o f w h i c h w a s p u b l i s h e d b y a r e s e a r c h e r a t l F A N i n W o l o f i n t h e f o r m o f a m a n u a l w i t h i l l u s t r a t i o n s o f p l a n t s a n d e x p l a n a t i o n s o f t h e i r g a d i t i o n a l u s e s ( G e s t u c i w a l l u g a r a b , T e e r e I , 2 , a n d 3 , A l l a a j i T a a l a r n S a a r ) . I r o n i c a l l y o n e o f t h e b e t t e r o r g a n i z e d , b e t t e r f u n d e d , a n d m o s t v i s i b l e a s s o c i a t i o n s t o p r o m o t e t r a d i t i o n a l h e a l i n g i s a n N G O c a l l e d P R O M E T R A , w h i c h w a s s t a r t e d b y a B e n i n o i s p h y s i c i a n . H i s o r g a n i z a t i o n h a s i t ' s o w n w e b s i t e a n d h a s l i n k s t o t h e C e n t r e M a l o n g o i n F a t i c k . T h e M a g a l i s t h e a n n u a l M u r i d p i l g r i m a g e t o T o u b a . I t i s a n o c c a s i o n t h a t m a n y M u r i d s t r e a t w i t h t h e s z a m e i m p o r t a n c e a s t h e e n d o f t h e m o n t h o f R a m a d a n a n d T a b a s k i . T h i s s t a t e m e n t i s p e r h a p s m o s t a c c u r a t e f o r t h e W o l o f , w h o s e f o r m u l a t i o n a s a d i s t i n c t e t h n i c g r o u p t o o k p l a c e s i m u l t a n e o u s l y w i t h I s l a m i c i z a t i o n o f t h e S e n e g a m b i a r e g i o n . E t h n i c g r o u p s t h a t p r e d a t e t h e W o l o f , s u c h a s t h e S e r e r a n d L e b o u , h a v e m e d i c a l k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e s t h a t a r e m o r e r e a d i l y d i s t i n g u i s h a b l e f r o m I s l a m . T h u s w h i l e b e i n g W o l o f a n d u s i n g W o l o f m e d i c i n e a r e i n s o m e w a y s i n f u s e d w i t h t h e i d e a o f 2 8 9 ' 3 S a f a a r a c a n m e a n v e r s e s w r i t t e n o n p a p e r a n d d i s s o l v e d i n w a t e r o r v e r s e s w r i t t e n i n c h a l k a n d t h e n w a s h e d o f f w i t h w a t e r . ' 4 l h a v e k n o w n b o t h m e n a n d w o m e n w h o h a v e g o n e t o d i v i n e r s f o r c o n s u l t a t i o n s o n p a r t i c u l a r p r o b l e m s , b u t i t m o r e c o m m o n l y a s s o c i a t e d w i t h w o m e n . O n e i n f o r m a n t s u g g e s t e d t h a t t h e f r e q u e n c y w i t h w h i c h w o m e n c o n s u l t d i v i n e r s d e m o n s t r a t e s t h a t t h e y a r e n o t g o o d M u s l i m s . ' 5 T h e u s e o f t h e w o r d s e r i n t o d e s c r i b e a l l k i n d s o f n o n - b i o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s o f f e r s a d d i t i o n a l e v i d e n c e t h a t i t n e a r l y i m p o s s i b l e t o s e p a r a t e W o l o f m e d i c i n e f r o m I s l a m i c m e d i c i n e . A l t h o u g h t h e r e a r e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n d i f f e r e n t k i n d s o f s e ' r i fi , t h e w o r d i s n o w u s e d t o g l o s s h e a l e r s w h o w o r k o u t s i d e o f t h e b i o m e d i c a l a r e n a . S e r i n i s a g e n d e r e d t e r m t h a t r e f e r s o n l y t o m e n ; w o m e n h e a l e r s b e s i d e m i d w i v e s a n d b i r t h a t t e n d a n t s a r e u s u a l l y r e f e r r e d t o a s d i v i n e r s . 2 9 0 C H A P T E R S E V E N I S S U E S O F L I F E A N D D E A T H : C O P I N G W I T H I L L N E S S I N D A R O U - M B O U M B A Y E T h i s c h a p t e r e x t e n d s t h e d i s c u s s i o n o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s a n d t h e i n t e r p l a y o f s t r u c t u r e a n d a g e n c y t o t h e v i l l a g e o f D a r o u - M b o u m b a y e i n G a n j o o l . T h e k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t a k i n g p l a c e i n S a i n t L o u i s a n d D a r o u - M b o u m b a y e a r e s i m i l a r ; i n b o t h s i t e s I s l a m i c k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e o f f e r a m e a n s o f r e d u c i n g o n e ’ s v u l n e r a b i l i t y t o d a n g e r a n d m i s f o r t u n e . B i o m e d i c a l f r a m e w o r k s a n d g a r a b u W o l o f a l s o o f f e r s o m e s o l u t i o n s t o h e a l t h p r o b l e m s . R e s i d i n g i n D a r o u - M b o u m b a y e f o r a p e r i o d o f s i x m o n t h s a l l o w e d m e t o o b s e r v e s e v e r a l c a s e s o f s e r i o u s i l l n e s s a s w e l l a s i n f o r m a l h e a l t h p r a c t i c e s a t c l o s e h a n d . W a t c h i n g t h e s e i l l n e s s e p i s o d e s u n f o l d a n d p a r t i c i p a t i n g i n i n f o r m a l c o n v e r s a t i o n s a b o u t t r e a t m e n t s t r a t e g i e s s e n s i t i z e d m e t o l o c a l d e b a t e s a n d d i s a g r e e m e n t s a b o u t h o w t o m a n a g e d i s e a s e . T h e m o s t f r u i t f u l i n s i g h t g a i n e d t h r o u g h t h i s p e r i o d o f fi e l d r e s e a r c h i s a n u n d e r s t a n d i n g o f h o w s o c i a l s t r u c t u r e s — a g e , g e n d e r , p o s i t i o n i n t h e h o u s e h o l d , a n d c l a s s — i n fl u e n c e o n e ’ s a b i l i t y t o a c t d u r i n g i l l n e s s e p i s o d e s . W o m e n ’ s a g e n c y i s o f t e n c u r t a i l e d b y t h e i r l i m i t e d fi n a n c e s a n d t h e i r j u n i o r p o s i t i o n s v i s - a - v i s h u s b a n d s a n d i n - l a w s . I n t h i s c h a p t e r s e v e r a l c a s e s o f i l l n e s s a r e e x a m i n e d i n d e t a i l t o d e m o n s t r a t e h o w p o w e r w i t h i n t h e h o u s e h o l d a n d a c c e s s t o fi n a n c i a l r e s o u r c e s d e t e r m i n e d e c i s i o n - m a k i n g a b o u t h e a l t h p r o b l e m s . I n a d d i t i o n t o s t r u c t u r a l o b s t a c l e s s t e m m i n g f r o m t h e c i r c u m s t a n c e s o f i n d i v i d u a l s a n d t h e i r h o u s e h o l d s , D a r o u - M b o u m b a y e ’ s s o c i a l a n d e c o n o m i c m a r g i n a l i z a t i o n p l a y s a p a r t i n s h a p i n g v i l l a g e r s ’ a b i l i t y t o s e e k h e a l t h c a r e a n d c o p e w i t h d i s e a s e . M a n y w o m e n s e e t h e l a c k o f a d e c e n t p a v e d r o a d a n d t h e d i s t a n c e t o t h e d i s p e n s a r y i n T a s s i n é r e a s b a r r i e r s t o m a i n t a i n i n g h e a l t h a n d w e l l b e i n g . T h o u g h t h e r e h a v e b e e n a v a r i e t y o f 2 9 1 d e v e l o p m e n t p r o j e c t s f u n d e d i n t h e v i l l a g e , i n c l u d i n g p r o j e c t s a d d r e s s i n g h e a l t h i s s u e s d i r e c t l y , t h e s e i n t e r v e n t i o n s c a n n o t r e s o l v e t h e b a s i c e c o n o m i c p r o b l e m s t h a t c o n f r o n t f a r m e r s i n G a n j o o l . A f t e r e x p l o r i n g t h e s e d i m e n s i o n s o f h e a l t h i s s u e s i n D a r o u - M b o u m b a y e , t h e c h a p t e r c o n c l u d e s w i t h a c o m p a r i s o n o f h e a l t h s e e k i n g b e h a v i o r a n d o b s t a c l e s t o h e a l t h i n r u r a l a n d u r b a n S e n e g a l . L o c a l m e d i c a l r e s o u r c e s a n d k n o w l e d g e e n c o u n t e r s W h e n a s k e d a b o u t t h e d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l r e s o u r c e s a v a i l a b l e i n D a r o u - M b o u m b a y e , r e s i d e n t s o f G u e y e e n r e s p o n d e d w i t h a l i s t o f t h e p e o p l e t h a t t h e y c o n s i d e r e d t o b e “ b o r o m x a m - x a m . ” T h i s p h r a s e m e a n s “ t h e o w n e r o f k n o w l e d g e ” a n d d e s c r i b e s s o m e o n e w h o i s k n o w l e d g e a b l e a b o u t s o m e t h i n g o r w h o p o s s e s s e s c e r t a i n k i n d s o f s k i l l s n o t c o n s i d e r e d t o b e c o m m o n k n o w l e d g e . T h e l i s t i s a d i v e r s e c o m p i l a t i o n o f p e o p l e w h o d o t h i n g s r a n g i n g f r o m d i v i n a t i o n t o p u l l i n g t e e t h a n d h e a l i n g p o i s o n o u s s n a k e b i t e s . P e o p l e w i t h m e d i c a l k n o w l e d g e a r e o f t e n n o t s e e n a s e x p e r t s , r a t h e r t h e y a r e o r d i n a r y v i l l a g e r s w h o h a v e a c q u i r e d a n e f f e c t i v e r e m e d y f r o m a p a r e n t o r p e r h a p s b y s t u d y i n g t h e K o r a n . W i t h t h e e x c e p t i o n o f a f e w p r a c t i t i o n e r s , s u c h a s t h e v i l l a g e i m a m a n d a m o c c k a t f r o m a n e i g h b o r i n g v i l l a g e , n o n e o f t h e h e a l e r s a r e f u l l t i m e s p e c i a l i s t s . E a c h i s e n g a g e d i n f a r m i n g o r s o m e o t h e r k i n d o f r e m u n e r a t i v e a c t i v i t y a n d o f f e r s m e d i c a l a d v i c e a s a s i d e o c c u p a t i o n . T h e v i l l a g e c a s e d e s a n t é ( h e a l t h h u t ) i s t h e o n l y b i o m e d i c a l s t r u c t u r e i n t h e D a r o u - M b o u m b a y e a n d i t h a s b e e n i n o p e r a t i o n s i n c e 1 9 8 4 . I n r e s p o n s e t o t h e v i l l a g e r s ’ r e q u e s t t o h a v e a h e a l t h h u t , t h e M e d e c i n - C h e f o f t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l r e g i o n o f f e r e d t o t r a i n t h r e e r e s i d e n t s . T w o w o m e n a n d o n e m a n w e r e c h o s e n ; t h e w o m e n t o b e t r a i n e d i n fi r s t a i d a n d a s b i r t h a s s i s t a n t s , t h e y o u n g m a n t o b e t r a i n e d i n fi r s t a i d a n d t o 2 9 2 c i r c u m c i s e b o y s . K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a , t h e v i l l a g e b i r t h a s s i s t a n t s , t r a i n e d a t t h e p a s t e d e s a n t é i n T a s s i n e r e f o r 1 2 m o n t h s , b u t t h e i r m a l e c o u n t e r p a r t n e v e r c o m p l e t e d h i s t r a i n i n g . S i n c e 1 9 8 4 , K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a h a v e b e e n a s s i s t i n g b i r t h s , p r o v i d i n g fi r s t a i d , a n d s e l l i n g g e n e r i c m e d i c i n e — m a i n l y c h l o r o q u i n e , a s p i r i n , a n d O R T p a c k e t s — a t t h e h e a l t h h u t . P e r i o d i c a l l y P l a n I n t e r n a t i o n a l a n d t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t i n v i t e t h e m t o s e m i n a r s w h e r e t h e y r e c e i v e a d d i t i o n a l t r a i n i n g , a n d d o n o r s o c c a s i o n a l l y p r o v i d e t h e h e a l t h h u t w i t h n e w e q u i p m e n t o r e s s e n t i a l m e d i c i n e s . T h e m o s t r e c e n t i n i t i a t i v e a t t h e h e a l t h b u t i s a n u t r i t i o n a l s u r v e i l l a n c e p r o g r a m j o i n t l y s p o n s o r e d b y P l a n I n t e r n a t i o n a l a n d t h e M i n i s t r y o f H e a l t h . M o t h e r s w i t h c h i l d r e n u n d e r t h r e e a r e c a l l e d t o t h e h e a l t h b u t o n c e a m o n t h f o r n u t r i t i o n s e s s i o n s . D u r i n g e a c h s e s s i o n t h e b a b i e s a r e w e i g h e d , t h e m o t h e r s a r e g i v e n a s a m p l e o f t h e n u t r i t i o n a l s u p p l e m e n t s o l d a t t h e h e a l t h b u t f o r 3 0 0 F / b a g , a n d t h e w o m e n l i s t e n t o a h e a l t h “ c a u s e r i e ” o n t o p i c s s u c h a s A I D S a n d f a m i l y p l a n n i n g . T h e s e s e s s i o n s w e r e s p o r a d i c a t b e s t ; o v e r a p e r i o d o f 1 4 m o n t h s I o b s e r v e d o n l y t w o . K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a c i t e d t h e m e a s l e s e p i d e m i c a n d t h e r a i n y s e a s o n a s t h e r e a s o n s f o r t h e s i x - m o n t h l a p s e i n t h e s e s s i o n s . T h e r e i s a p l a n t o t u r n t h e h e a l t h h u t , c u r r e n t l y a t w o - r o o m s t r u c t u r e , i n t o a b i r t h i n g c e n t e r . A l t h o u g h o n e o f t h e r o o m s h a s a s i n g l e b e d t o a c c o m m o d a t e w o m e n i n l a b o r , t o m y k n o w l e d g e n o w o m a n h a s e v e r g i v e n b i r t h t h e r e . D r . H u c h a r d , a F r e n c h d o c t o r w h o r e s i d e s i n S a i n t L o u i s a n d h a s w o r k e d a c t i v e l y i n G a n j o o l f o r s o m e t i m e , i s d i r e c t i n g t h i s p r o j e c t . A c c o r d i n g t o t h e b i r t h a s s i s t a n t s , D r . H u c h a r d t h i n k s t h a t b u i l d i n g a w a l l t o f o r m a c l o s e d c o u r t y a r d a r o u n d t h e b u t w i l l o f f e r e n o u g h p r i v a c y t o e n a b l e w o m e n t o g i v e b i r t h t h e r e i n s t e a d o f a t h o m e . A s t h e h e a l t h b u t i s a d j a c e n t t o t h e v i l l a g e 2 9 3 s q u a r e , a n y w o m a n o n h e r w a y t o t h e b i r t h i n g c e n t e r w o u l d b e i n f u l l v i e w o f t h e m e n ’ s g r a n d p l a c e , t h e s c h o o l y a r d , a n d t h e m a r k e t . M o s t w o m e n p r e f e r t o r e m a i n v e r y d i s c r e e t a b o u t b e i n g l a b o r ; t h e y o f t e n d o n ’ t c a l l t h e m i d w i f e u n t i l j u s t b e f o r e t h e i r b a b y i s b o r n . C o n s e q u e n t l y , I a m s k e p t i c a l a b o u t w o m e n ’ s w i l l i n g n e s s t o g i v e b i r t h a t t h e h e a l t h h u t , b u t S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e w e r e e n t h u s i a s t i c a b o u t m a k i n g t h i s t r a n s i t i o n . T h e y a r g u e d t h a t i t w o u l d b e e a s i e r f o r t h e m t o c o l l e c t f e e s t h e r e a n d t h a t t h e y w o u l d n ’ t h a v e t o t r e k t o h o u s e h o l d s n e a r a n d f a r w h e n e v e r t h e y w e r e c a l l e d t o a b i r t h . T h e h e a l t h b u t h a s m a n y p r o b l e m s , s o m e r e l a t e d t o v i l l a g e r s ’ i n a b i l i t y a n d u n w i l l i n g n e s s t o p a y f o r c o n s u l t a t i o n t i c k e t s , a n d s o m e r e l a t e d t o p e r s o n a l i t y c o n fl i c t s a n d v i l l a g e r s ’ p e r c e p t i o n s o f t h e q u a l i t y a n d e f fi c a c y o f t h e s e r v i c e s a n d i n f o r m a t i o n o f f e r e d . T h e m a n n e r i n w h i c h K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a w e r e s e l e c t e d f o r t r a i n i n g i s o n e s o u r c e o f t h e s e p r o b l e m s . I n t h e e a r l y e i g h t i e s w h e n t h e v i l l a g e w a s a s k e d t o r e c r u i t t w o w o m e n , t h e r e w e r e a l m o s t n o n e i n M b o u m b a y e w h o m e t t h e M i n i s t r y ’ s r e q u i r e m e n t o f h a v i n g r e c e i v e d s o m e s c h o o l i n g i n F r e n c h ( t h e v i l l a g e s c h o o l o p e n e d i n 1 9 8 3 ) . N e i t h e r w o m e n i s “ n a t i v e ” t o t h e v i l l a g e . S a l y D i a , o r i g i n a l l y f r o m K a o l a c k , c a m e t o M b o u m b a y e t o j o i n h e r h u s b a n d . K h a d y G u e y e g r e w u p i n S a i n t L o u i s a n d s p e n t h e r c h i l d h o o d s u m m e r s i n M b o u m b a y e a t a n u n c l e ’ s h o u s e . T h i s u n c l e i n v i t e d h e r t o a t t e n d t h e t r a i n i n g a n d t h e n m o v e t o M b o u m b a y e t o w o r k i n t h e h e a l t h h u t . S a l y D i a i s n o w a p e r m a n e n t r e s i d e n t , b u t b e c a u s e s h e i s a n o u t s i d e r , a n d p o s s i b l y b e c a u s e s h e i s P e n ] a n d n o t W o l o f , m a n y p e o p l e d o n o t t r u s t h e r a n d a r e u n w i l l i n g t o s e e k h e r s e r v i c e s . K h a d y G u e y e i s n o w m a r r i e d a n d h e r h u s b a n d a n d c h i l d r e n l i v e i n T h i é s , a t o w n a b o u t 7 0 k m f r o m D a k a r . S h e i s f r e q u e n t l y g o n e f o r l o n g s t r e t c h e s o f t i m e , a n d s h e o f t e n t o l d m e t h a t 2 9 4 a s s o o n a s h e r h u s b a n d fi n i s h e s b u i l d i n g h i s h o u s e s h e w i l l r e l o c a t e p e r m a n e n t l y . D u r i n g h e r a b s e n c e s s o m e p e o p l e p r e f e r r e d t o f o r g o t r e a t m e n t r a t h e r t h a n r e l y o n S a l y D i a . S a l y D i a i s w e l l a w a r e o f t h e v i l l a g e r ’ s c r i t i c i s m s o f h e r , a n d t h e i r s u s p i c i o n s t h a t s h e h a s s t o l e n f u n d s f r o m t h e h e a l t h h u t . S h e d e f e n d s h e r f r e q u e n t a b s e n c e f r o m t h e h e a l t h b u t d u r i n g “ b u s i n e s s h o u r s ” b y a r g u i n g t h a t t h e r e a r e f e w c l i e n t s a n d p e o p l e c a n a l w a y s fi n d h e r a t h o m e . S h e h a s b e e n s t r u g g l i n g t o t a k e c a r e o f h e r c h i l d r e n s i n c e h e r h u s b a n d h a d a s t r o k e t h a t l e f t h i m p a r a l y z e d f o u r y e a r s a g o . S a l y e x p l a i n s s o m e o f t h e m i s p e r c e p t i o n s a b o u t t h e h e a l t h h u t a n d h e r i n t e n t i o n s : P e o p l e s a y t h a t I h a v e p r o b l e m s . M y p r o b l e m i s t h a t m y h u s b a n d i s s i c k . P e o p l e d o n ’ t k n o w i t b u t t h e o n e t h i n g I w o u l d a v o i d a t a l l c o s t s i s p e o p l e s a y i n g t h a t I a t e t h e d i s p e n s a r y ’ s m o n e y . Y o u k n o w j u s t t h e o t h e r d a y I h a d 3 5 , 0 0 0 F t h a t I t o o k t o N d a r t o b u y s u p p l i e s . I w a s t h e r e f o r t w o d a y s . B u t t h e r e a r e s o m e p e o p l e i f y o u a s k t h e m t h e y w i l l s a y t h a t t h e d i s p e n s a r y h a s n o t h i n g . T h e y d o n ’ t k n o w . T h e y w i l l s a y t h a t I a t e t h e m o n e y . I a m a f r a i d o f G o d b u t I a m n o t a f r a i d o f t h e s e p e o p l e . I t i s t o m y a d v a n t a g e f o r t h e r e t o b e m e d i c i n e s h e r e s o I h a v e s o m e t h i n g t o w o r k w i t h . I f I a t e a l l o f t h e m o n e y t h e r e w o u l d b e n o m o r e w o r k f o r m e h e r e , b u t p e o p l e d o n ’ t u n d e r s t a n d t h a t . T h e o t h e r d a y w h e n I b o u g h t t h e m e d s I h a d a l i s t a n d I b r o u g h t t h e r e c e i p t b a c k t o A l i o u n e ( t h e h e a l t h c o m m i t t e e p r e s i d e n t ) . H e t o o k i t t o t h e g r a n d p l a c e a n d s h o w e d e v e r y o n e t h a t t h i s w a s w h a t I h a d b o u g h t . A n d t h e y a l l s a i d t h a t t h e y t h o u g h t t h e d i s p e n s a r y d i d n ’ t h a v e a n y t h i n g . H o w c o u l d t h e y k n o w w h a t i s g o i n g o n w h e n t h e y d o n ’ t c o m e t o m e e t i n g s ? T h e y d o n ’ t d o a n y t h i n g . S a l y c o n t i n u e s t o b e f r u s t r a t e d b y t h e a s s u m p t i o n t h a t t h e h e a l t h b u t i s n o t f u n c t i o n i n g a n d t h a t s h e i s i r r e s p o n s i b l e w i t h h e a l t h b u t f u n d s . A s n e i t h e r s h e n o r K h a d y G u e y e r e c e i v e a s a l a r y f o r w o r k i n g a t t h e h e a l t h h u t , t h e y a r e b o t h h e s i t a n t t o k e e p r e g u l a r h o u r s d u r i n g w h i c h t h e y m i g h t n o t s e e a s i n g l e p a t i e n t . A s K h a d y G u e y e p u t i t , “ I f y o u g o e v e r y d a y , y o u a r e j u s t s i t t i n g i n t h e b r e e z e . Y o u j u s t s i t t h e r e a l l d a y a n d y o u d o n ’ t e a r n a d i m e . Y o u h a v e t o d o s o m e t h i n g e l s e t h a t i s m o r e a d v a n t a g e o u s f o r y o u . ” K h a d y G u e y e a r g u e s t h a t t h e h e a t h b u t h a d n o t a d v a n c e d o r i m p r o v e d i n i t s s e v e n t e e n y e a r s o f o p e r a t i o n b e c a u s e s h e a n d S a l y s t i l l w o r k a s v o l u n t e e r s . H o w e v e r , s h e a c k n o w l e d g e s t h a t 2 9 5 t h e y h a v e g a i n e d a g r e a t a m o u n t o f k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e s i n c e t h e h e a t h h u t o p e n e d . I n s p i t e o f t h e i r a m b i g u o u s f e e l i n g s a b o u t t h e i r j o b s w o r k i n g a s b i r t h a t t e n d a n t s a n d c o m m u n i t y h e a l t h a g e n t s , b o t h S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e a g r e e t h a t t h e h e a t h b u t h a s i m p r o v e d t h e o v e r a l l h e a l t h s t a t u s i n t h e v i l l a g e . T h e m o s t d r a m a t i c c h a n g e i s t h e i m p r o v e m e n t i n i n f a n t m o r t a l i t y r a t e s , l a r g e l y d u e t o t h e t e t a n u s s h o t s t h a t n e w b o r n s r e c e i v e a f t e r b i r t h . K h a d y G u e y e c o m m e n t e d t h a t , “ t e t a n u s h a s b e e n t h e b i g g e s t c h a n g e . T h e s m a l l b a b i e s w e r e d y i n g a l l t h e t i m e . S i n c e w e h a v e s t a r t e d a s s i s t i n g b i r t h s , n o m o r e b a b i e s h a v e d i e d f r o m t e t a n u s . ” B o t h o f t h e m a t r o n e s h a v e s e e n a n i n c r e a s e i n w o m e n d o i n g t h e i r p r e - n a t a l v i s i t s a t t h e d i s p e n s a r y i n T a s s i n e r e , a n d t h e y r e p o r t a d e c r e a s e i n i n c i d e n t s o f n e f ( w o m e n w h o a r e b r e a s t f e e d i n g a n d p r e g n a n t a t t h e s a m e t i m e ) w h i c h i n d i c a t e s t h a t m o r e w o m e n a r e u s i n g f a m i l y p l a n n i n g . W o m e n a r e n o w f a m i l i a r w i t h a n e m i a a n d m a n y t a k e i r o n t a b l e t s d u r i n g t h e i r p r e g n a n c i e s . I n t h e e a r l y n i n e t i e s a n I t a l i a n d e v e l o p m e n t p r o j e c t b u i l t a p i p e l i n e f r o m a w a t e r t r e a t m e n t c e n t e r t o M b o u m b a y e . T h e p r o j e c t a l s o b u i l t w a t e r t o w e r s a n d i n s t a l l e d f a u c e t s i n e a c h o f t h e m a i n n e i g h b o r h o o d s . T h e t r e a t e d d r i n k i n g w a t e r h a s h a d a t r e m e n d o u s e f f e c t o n o v e r a l l h e a l t h s t a t u s ; f e w a d u l t s h a v e p r o b l e m s w i t h d i a r r h e a . I n s p i t e o f s o m e g a i n s , b o t h K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a r e c o g n i z e a d e g r e e o f r e s i s t a n c e o r s k e p t i c i s m t h a t v i l l a g e r s d e m o n s t r a t e v i s - a - v i s h e a l t h h u t a c t i v i t i e s a n d t h e i r b i o m e d i c a l a d v i c e . W h e n d e s c r i b i n g o u t r e a c h a c t i v i t i e s K h a d y G u e y e e x p l a i n e d t h a t , “ Y o u c a l l t h e m f o r m e e t i n g s a n d y o u g i v e t h e m i n f o r m a t i o n a n d s o m e o f t h e m b e l i e v e i t a n d s o m e o f t h e m d o n ’ t . ” T h e i r g r e a t e s t fi ' u s t r a t i o n i s t h e l a c k o f a t t e n t i o n g i v e n t o m a l a r i a , e s p e c i a l l y i n t h e e a s e o f s i c k c h i l d r e n . T h e y k n o w t h a t t h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r 2 9 6 i n s u c c e s s f u l l y t r e a t i n g i l l n e s s i s t h e t i m e a t w h i c h t r e a t m e n t i s s o u g h t . T h e m o s t d e s i r a b l e c o u r s e o f a c t i o n i s t e l a j o g g o r t a k i n g a c t i o n e a r l y , w h i c h u s u a l l y m e a n s s e e k i n g t r e a t m e n t w i t h i n t h e fi r s t 2 4 o r 3 6 h o u r s o f a n i l l n e s s . I n t h e c a s e o f m a l a r i a , t a k i n g a c t i o n W i t h i n t h e fi r s t d a y a l m o s t g u a r a n t e e s t h a t t h e e p i s o d e c a n b e c o n t r o l l e d w i t h n i v a q u i n e , a b r a n d o f c h l o r o q u i n e s o l d a t t h e h e a l t h h u t . I n f a n t a n d c h i l d d i a r r h e a c a n b e q u i c k l y r e s o l v e d i f a p a r e n t b u y s t h e O r a l R e h y d r a t i o n p a c k e t s . Y e t w i t h b o t h m a l a r i a a n d d i a r r h e a m a n y p a r e n t s d o n o t t a k e a c t i o n e a r l y . T h e y w a i t u n t i l d a f a l e e n e ' p p d o o l e , t h e p o i n t a t w h i c h t h e i l l n e s s h a s m o r e “ s t r e n g t h ” t h a n t h e y d o , i . e . w h e n t h e y a r e i n o v e r t h e i r h e a d s . A s S a l y D i a s a y s , “ T h e r e a r e o t h e r w o m e n , w h e n t h e i r k i d s a r e s i c k , t h e y j u s t s i t . T h e y d o n ’ t b r i n g t h e m i n ; t h e y d o n ’ t a s k u s a n y t h i n g . T h e y j u s t k e e p w o r k i n g u n t i l t h e i l l n e s s g e t s o u t o f h a n d . ” A t t h i s p o i n t t h e c h i l d o r a d u l t i s e x t r e m e l y s i c k , p e r h a p s n e a r d e a t h , a n d r e q u i r e s e v a c u a t i o n t o t h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n e r e o r t o t h e h o s p i t a l i n S a i n t L o u i s . N e i t h e r K h a d y G u e y e n o r S a l y D i a h a v e a s i n g l e e x p l a n a t i o n f o r w h y s o m e p a r e n t s a c t e a r l y i n a n i l l n e s s a n d o t h e r s d o n o t . I n c e r t a i n f a m i l i e s a l a c k o f m e a n s i s c l e a r l y a f a c t o r . M a n y f a m i l i e s s e e k t o a v o i d p a y i n g f o r m e d i c a l t r e a t m e n t i f p o s s i b l e , w h i c h p r o m o t e s a d e l a y e d r e s p o n s e a s p a r e n t s w a i t t o s e e i f t h e i l l n e s s w i l l g o a w a y i n a f e w d a y s . D u r i n g t h i s t i m e t h e p a r e n t s m a y b e a c t i v e l y s e e k i n g p r a y e r s a n d u s i n g h e r b a l r e m e d i e s t h a t a r e f r e e o r l o w c o s t . O t h e r p a r e n t s h a v e m o n e y t o p a y f o r m e d i c a l c a r e b u t t h e y a r e s t i l l s l o w t o r e s p o n d . K h a d y G u e y e s a y s t h a t t h e s e p e o p l e a r e “ c h e a p ” b e c a u s e t h e y a r e n o t w i l l i n g t o p a y f o r t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t a n d m e d i c i n e . I n t h e c a s e o f o n e o l d e r m a n w h o w a s s i c k w i t h m a l a r i a f o r m a n y d a y s , p e o p l e e x p l a i n e d t o m e “ d a f a y e ' r e ' m 2 9 7 p o c h e a m ” , o r t h a t h e w a s f e e l i n g s o r r y f o r h i s w a l l e t a n d t h a t w a s w h y h e d i d n ’ t w a n t t o g e t t h e s h o t s f o r m a l a r i a . I n t h e m i n d s o f S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e , o n e o f t h e u n d e r l y i n g p r o b l e m s i s “ x e b n a fi u p a l u ” ; p e o p l e m i n i m i z e o r d i s c o u n t m a l a r i a ’ s s e r i o u s n e s s . W o m e n i n P i k i n e d r e w t h e s a m e c o n c l u s i o n w h e n t h e y a r g u e d t h a t p e o p l e a r e n o n c h a l a n t a b o u t m a l a r i a i n s p i t e o f e v i d e n c e t h a t i t k i l l s m a n y c h i l d r e n a n d a d u l t s e v e r y y e a r . A n o t h e r p r o b l e m i s t h a t K h a d y G u e y e ’ s s u g g e s t i o n s f o r t r e a t i n g h i g h f e v e r c o n t r a d i c t s o m e o f t h e r e m e d i e s u s e d i n M b o u m b a y e . T h e h i g h f e v e r t h a t r e s u l t s f r o m u n t r e a t e d m a l a r i a c a n p r o d u c e c o n v u l s i o n s o r fi t s , e s p e c i a l l y i n y o u n g c h i l d r e n . K h a d y G u e y e e x p l a i n e d t o m e t h a t m a n y o l d e r f o l k s a s s o c i a t e t h e s e k i n d s o f fi t s w i t h e v i l s p i r i t s a n d t h e y b u r n a n a r t i c l e o f t h e p a t i e n t ’ s c l o t h i n g n e a r t h e i r b o d y t o t r y t o e n d t h e s p e l l . S h e p o i n t e d o u t t h a t t h i s p r a c t i c e m i g h t a c t u a l l y r a i s e t h e p a t i e n t ’ s b o d y t e m p e r a t u r e , a n d s h e h a s t r i e d t o t e a c h p e o p l e t o b r i n g t h e f e v e r d o w n b y c o o l i n g t h e p a t i e n t ’ s b o d y w i t h a w e t c l o t h . A l t h o u g h K h a d y G u e y e t h i n k s t h a t h e r m e t h o d i s m o r e e f f e c t i v e , s h e a l s o u n d e r s t a n d s t h a t , “ T h e o l d p e o p l e t r y t o b r i n g i n a n o t h e r k i n d o f k n o w l e d g e . . . i t j u s t i n c r e a s e s t h e f e v e r a n d t h e y d o n ’ t r e a l i z e i t . . . T h a t ’ s w h a t t h e y k n o w , s o t h a t ’ s w h a t t h e y d o . ” K h a d y G u e y e r e c o g n i z e s t h a t t h e r e a r e m a n y f r a m e w o r k s p e o p l e u s e t o u n d e r s t a n d i l l n e s s a n d t h a t p e o p l e w i l l n o t a l w a y s fi n d b i o m e d i c i n e t o b e t h e m o s t a p p r o p r i a t e o r t h e m o s t e f f e c t i v e . I n h e r w o r k s h e i n t r o d u c e s n e w k i n d s o f h e a l t h i n f o r m a t i o n , n o t o f a l l w h i c h i s r e a d i l y a c c e p t e d . K h a d y G u e y e c i t e s m a l n u t r i t i o n a s a n o t h e r c h r o n i c p r o b l e m t h a t w o u l d b e e a s i l y p r e v e n t a b l e i f w o m e n w o u l d t a k e h e r a d v i c e a n d g i v e t h e i r c h i l d r e n n u t r i t i o u s f o o d s . S h e e x p l a i n s : 2 9 8 T h e r e a r e l o t o f c h i l d r e n t h a t a r e x i i b o o n , t h e r e i s a l o t o f m a l n u t r i t i o n . I t h a s t o d o w i t h t h e d i e t . I t i s t h e m o t h e r s w h o d o n ’ t p a y a l o t o f a t t e n t i o n t o w h a t t h e i r c h i l d r e n a r e e a t i n g . A n d t h e t h i n g s t o c a t a r e g r o w n r i g h t h e r e ! W e h a v e c a r r o t s , w e h a v e b e a n s , w e h a v e c a b b a g e , w e h a v e fi s h . A l l t h o s e t h i n g s a r e h e r e . T h e m o t h e r s d o n ’ t g i v e t h e i r k i d s t h o s e t h i n g s t o e a t . . . S o m e o f t h e m i f y o u t e l l t h e m t h e y w i l l s t a r t p a y i n g a t t e n t i o n . T h e r e a r e s o m e , e v e n i f y o u t e l l t h e m t h e y w o n ’ t d o i t . T h e w o m a n t h a t y o u t o o k t o T a s s i n e r e , w h a t d i d t h e n u r s e t e l l h e r ? T o g i v e t h e s e k i n d s o f f o o d s . H e r k i d d o e s n ’ t h a v e w a t e r , d o e s n ’ t h a v e f o o d . W h e n s h e c a m e b a c k s h e s a i d t h a t N g o m h a d t o l d h e r w h a t I h a d t o l d h e r . I t o l d h e r t h a t t h e p r o b l e m w a s t h e f o o d . T h e r e a r e s o m e p e o p l e w h o w i l l b u y f o o d f o r t h e i r c h i l d r e n a n d s o m e t h a t w o n ’ t . T h e r e w e r e o t h e r c a s e s i n w h i c h w o m e n d i d n o t s e e m t o “ b e l i e v e ” o r w e r e n o t c o n v i n c e d b y S a l y a n d K h a d y ’ s s u g g e s t i o n s . I n t e r m s o f b a b y w e i g h i n g , s o m e o f t h i s r e s i s t a n c e w a s o v e r c o m e b y t h e c o m p a r i s o n t h a t m o t h e r s m a d e b e t w e e n t h e i r c h i l d r e n a n d o t h e r c h i l d r e n . W h e n c o n f r o n t e d w i t h “ e v i d e n c e ” t h a t t h e i r b a b i e s w e r e n o t g a i n i n g a s m u c h w e i g h t a s o t h e r s , t h e y b e c a m e m o r e i n t e r e s t e d i n t h e p r o p o s e d r e m e d i e s . i I n o t h e r c a s e s w o m e n w o u l d o f t e n d i s r e g a r d t h e m a t r o n e s ’ a d v i c e . O n e w o m a n w i t h a n e w b o r n , w h o s e b i r t h S a l y h a d a t t e n d e d , s c o f f e d a t S a l y ’ s i n s t r u c t i o n s t h a t t h e b a b y s h o u l d o n l y b e g i v e n b r e a s t r n i l k f o r s e v e r a l m o n t h s . O n t h e d a y o f h e r b a b y ’ s b a p t i s m s h e c o m m e n t e d , “ S a l y s a i d n o t t o g i v e t h e b a b y w a t e r , b u t e v e r y o n e k n o w s t h a t y o u g i v e b a b i e s w a t e r . ” W h e n w h a t “ e v e r y o n e k n o w s ” c o n fl i c t s w i t h b i o m e d i c a l a d v i c e , c h a n c e s a r e t h e b i o m e d i c a l k n o w l e d g e w i l l b e d i s c o u n t e d . A n o t h e r w o m a n c o m m e n t e d t h a t “ S a l y d o e s n ’ t k n o w a n y t h i n g a b o u t w o m e n ” , t h e r e b y d i s c o u n t i n g S a l y a s a l e g i t i m a t e s o u r c e o f i n f o r m a t i o n a b o u t w o m e n ’ s h e a l t h a n d w o m e n ’ s p r o b l e m s . T r a d i t i o n i s a l s o i n v o k e d t o d i s c r e d i t o r j u s t i f y c e r t a i n w a y s o f d o i n g t h i n g s . M a n y w o m e n u s e t h e i r m o t h e r s a n d g r a n d m o t h e r s a s m o d e l s , i . e . i f t h e y d i d n ’ t d o i t , w e d o n ’ t n e e d t o d o i t e i t h e r . T h i s t h i n k i n g p e r t a i n s t o p r e - n a t a l v i s i t s a n d o t h e r p r e v e n t a t i v e m e d i c a l c a r e . O t h e r w o m e n w i s h t o r e c e i v e p r e - 2 9 9 n a t a l c a r e , b u t a r e d i s c o u r a g e d b y t h e i r i n - l a w s w h o s a y t h a t t h e y n e v e r h a d s u c h c a r e a n d e x p e r i e n c e d n o p r o b l e m s w i t h t h e i r p r e g n a n c i e s o r d e l i v e r i e s . T h e n e x t l e v e l o f b i o m e d i c a l c a r e i n G a n j o o l i s a h e a l t h p o s t s t a f f e d b y a n u r s e a n d s e v e r a l m i d w i v e s i n t h e v i l l a g e o f T a s s i n é r e . T h e p o s t i s a p p r o x i m a t e l y s e v e n ' k i l o m e t e r s f r o m D a r o n - M b o u m b a y e , a n e a s y d i s t a n c e t o w a l k w h e n w e l l . V a c c i n a t i o n s a n d f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s a r e t h e m o s t c o m m o n r e a s o n s f o r g o i n g t o t h e h e a l t h p o s t . U r g e n t c a s e s o f m a l a r i a a r e t a k e n t o t h e h e a l t h p o s t , a n d m a n y p a t i e n t s a r e e v a c u a t e d o n h o r s e c a r t s w h e n t a x i s a r e u n a v a i l a b l e . W o m e n w h o s e e m t o b e h a v i n g d i f f i c u l t o r u n u s u a l l a b o r s a r e a l s o t r a n s f e r r e d t o T a s s i n e r e . T h e h e a d n u r s e a t T a s s i n e r e , D e m b a N g o m , h a s a n e x c e l l e n t r e p u t a t i o n t h r o u g h o u t G a n j o o l a s b e i n g l a a b i r o r c o m p a s s i o n a t e . I n s p i t e o f t h e p r o x i m i t y o f t h e d i s p e n s a r y a n d N g o m ’ s r e p u t a t i o n , m o s t v i l l a g e r s g o t o T a s s i n e r e o n l y i n c a s e s o f s e r i o u s i l l n e s s a f t e r t r y i n g t o w a i t o u t t h e i l l n e s s f o r s e v e r a l d a y s o r m o r e . L i k e t h e m a t r o n e s i n M b o u m b a y e , h e a l t h p o s t n u r s e s c o m p l a i n a b o u t p e o p l e n o t s e e k i n g c a r e e a r l y e n o u g h ( t e l a j o g ) . I a l s o h e a r d t h i s o b j e c t i o n a m o n g G a n j o o l - G a n j o o l i n P i k i n e w h o a r e r e s p o n s i b l e f o r t a k i n g c a r e o f t h e i r v i l l a g e r e l a t i v e s w h e n t h e y c o m e t o t o w n f o r m e d i c a l c a r e o r h o s p i t a l i z a t i o n . ” “ T h e y d o n ’ t u n d e r s t a n d w h e n t o c o m e t o t h e h o s p i t a l ” , a n d “ T h e y d o n ’ t r e a l i z e t h e y n e e d t o c o m e a s s o o n a s t h e y g e t s i c k ” w e r e c o m m o n c o m p l a i n t s . O n e e x p l a n a t i o n f o r w h y s o m e p e o p l e f a i l t o e n g a g e w i t h b i o m e d i c a l k n o w l e d g e o r b i o m e d i c a l s t r u c t u r e s r e l a t e s t o h o w i t i s p r a c t i c e d b o t h i n G a n j o o l a n d S a i n t L o u i s , a n d t h e n a t u r e o f t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n p a t i e n t s a n d m e d i c a l p e r s o n n e l . I n s o m e c a s e s t h e p r o b l e m i s t h e a t t i t u d e o f m e d i c a l p e r s o n n e l t o w a r d s t h e i r p a t i e n t s . K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a w e r e c l e a r i n t h e i r c o n d e m n a t i o n o f p a r e n t s w h o t h e y b l a m e f o r u n n e c e s s a r y 3 0 0 i l l n e s s a n d e v e n c h i l d d e a t h . S a l y D i a w a s p a r t i c u l a r l y r e s e n t f u l t h a t t h e v i l l a g e r s w e r e n o t m o r e s u p p o r t i v e o f t h e h e a l t h h u t , a n d t h a t t h e r e w a s l i t t l e a p p r e c i a t i o n o f h e r u n p a i d w o r k . I q u e s t i o n e d h e r a b o u t t h e n e w i n i t i a t i v e t o t u r n t h e h e a l t h b u t i n t o a b i r t h i n g c e n t e r a n d t o e n d t h e p r a c t i c e o f h o m e b i r t h s , a s k i n g w h e t h e r s h e t h o u g h t w o m e n w o u l d w a n t t o g i v e b i r t h t h e r e . S h e i s v e r y e n t h u s i a s t i c a b o u t t h i s p e n d i n g c h a n g e b e c a u s e s h e w o n ’ t h a v e t o g o o u t o n c a l l , a n d i t w i l l f a c i l i t a t e o b t a i n i n g p a y m e n t f r o m t h e w o m e n b e f o r e t h e y g i v e b i r t h . S h e r a t i o n a l i z e d t h a t t h e c h a n g e w o u l d i m p r o v e t h e f u n c t i o n i n g o f t h e h e a l t h b u t , f u r t h e r , i f s h e a n d K h a d y G u e y e r e f u s e d t o g o o u t o n c a l l f o r a m o n t h w o m e n w o u l d s e e t h a t t h e y h a d n o c h o i c e b u t t o g i v e b i r t h t h e r e . I n S a l y ’ s t h i n k i n g , t h e h e a l t h b u t i s a n e n d i n i t s e l f , e v e n w h e n i t d o e s n o t r e s p o n d t o w h a t w o m e n n e e d o r w a n t . I n s t e a d o f s e r v i n g v i l l a g e p a t i e n t s , t h e s e p a t i e n t s w i l l s e r v e t h e n e e d s o f t h e h e a l t h h u t . A n o t h e r s i g n i fi c a n t p r o b l e m w i t h r u r a l h e a l t h c a r e i s w h a t I c a m e t o l a b e l “ q u i c k a n d d i r t y ” b i o m e d i c i n e . O n e o f t h e m o s t s t r i k i n g e x a m p l e s o f t h i s w a s t h e w a y t h a t t h e n a t i o n a l c a m p a i g n a g a i n s t p o l i o m y e l i t i s w a s c o n d u c t e d i n G a n j o o l . S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e h a d b e e n g i v e n a d v a n c e d n o t i c e , a n d t h e y i n f o r m e d t h e v i l l a g e r s t h a t t h e y s h o u l d b r i n g a l l c h i l d r e n u n d e r t h e a g e o f t h r e e t o t h e v i l l a g e s q u a r e t h a t m o r n i n g . W o m e n b e g a n t o g a t h e r w i t h t h e i r c h i l d r e n a t 1 0 a m a n d m o s t o f t h e m w a i t e d i n t h e s u n u n t i l a b o u t 1 p m , t h e p o i n t a t w h i c h s o m e o f t h e m h a d t o r e t u r n h o m e t o c o o k a n . M a n y l e f t t h e i r i n f a n t s a n d t o d d l e r s i n t h e c a r e o f t h e i r o l d e r s i b l i n g s w h o c o n t i n u e d t o w a i t f o r t h e v a c c i n a t i o n t e a m . K h a d y G u e y e a n d I w e r e a b o u t t o l e a v e a t 1 : 3 0 p m w h e n w e h e a r d t h a t t h e t e a m w a s o n e v i l l a g e a w a y a n d w o u l d b e a r r i v i n g s h o r t l y . W i t h i n t h i r t y m i n u t e s a p i c k - u p t r u c k a r r i v e d w i t h t h r e e m e n d r e s s e d i n g r e e n m i l i t a r y f a t i g u e s . T h e y s t o o d i n t h e b e d o f t h e t r u c k , t o o k t h e v a c c i n e d r o p p e r s o u t o f c o o l e r s , a n d b e g a n a d m i n i s t e r i n g t h e 3 0 1 v a c c i n e s t o t h e w o m e n a n d c h i l d r e n w h o s w a r m e d a r o u n d t h e t r u c k . A f t e r a b o u t fi f t e e n m i n u t e s a l l t h e c h i l d r e n p r e s e n t h a d b e e n g i v e n t h e i r d r o p s a n d t h e t r u c k r o a r e d o f f t o w a r d s t h e n e x t v i l l a g e . T h e r e w a s n o e f f o r t t o e x p l a i n w h a t t h e c h i l d r e n w e r e b e i n g v a c c i n a t e d a g a i n s t , t o r e c o r d w h i c h c h i l d r e n w e r e g i v e n t h e p o l i o d r o p s , o r t o v e r i f y w h e t h e r a n y o f t h e c h i l d r e n h a d a l r e a d y b e e n v a c c i n a t e d . B e c a u s e t h e r e a r e s o f e w o p p o r t u n i t i e s f o r w o m e n t o e n g a g e w i t h b i o m e d i c a l f r a m e w o r k s , a n d o p p o r t u n i t i e s l i k e t h i s o n e a r e l o s t , i t i s n o t s u r p r i s i n g t h a t t h e y r e l y i n l a r g e p a r t o n o t h e r k i n d s o f m e d i c a l k n o w l e d g e . T h e b a b y - w e i g h i n g s e s s i o n s a n d h e a l t h c a u s e r i e s o r g a n i z e d b y S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e s h a r e s o m e a s p e c t s o f t h e v a c c i n e c a m p a i g n ; m u c h o f w h a t t a k e s p l a c e i s n o t e x p l a i n e d t o t h e p a r t i c i p a n t s . W o m e n a r r i v e w i t h I O O F a n d t h e i r c h i l d ’ s g r o w t h c h a r t a n d w a t c h w h i l e o n e p e r s o n w e i g h s t h e c h i l d a n d a n o t h e r p l o t s t h e c h i l d ’ s w e i g h t . M o t h e r s a r e t h e n t o l d t h a t t h e i r c h i l d i s “ fi n e ” o r “ t o o s k i n n y . ” T h i s p r o n o u n c e m e n t c o m e s o u t l i k e a n a d m o n i s h m e n t a n d m u s t c e r t a i n l y c r e a t e e m b a r r a s s m e n t a m o n g t h e m o t h e r s w h o s e c h i l d r e n d o n o t f a l l i n t o t h e h e a l t h y c a t e g o r y . T h e s e m o t h e r s a r e t o l d t h e y s h o u l d b u y t h e n u t r i t i o n a l s u p p l e m e n t s o l d a t t h e h e a l t h h u t , w h i c h c o s t s 3 0 0 F a n d w o u l d s e r v e a c h i l d t w o o r t h r e e m e a l s . W h e n c o m p a r e d t o d a i l y h o u s e h o l d f o o d e x p e n d i t u r e s o f a b o u t S O O F f o r u p t o t w e n t y - fi v e p e o p l e , t h i s i s f a i r l y e x p e n s i v e . T h e r e s e e m e d t o b e n o a t t e m p t t o e x p l a i n t h e c o n n e c t i o n b e t w e e n d i e t a n d g r o w t h , o r t o g i v e a d v i c e a b o u t r e a d i l y a v a i l a b l e w e a n i n g f o o d s . W o m e n w h o p a r t i c i p a t e i n t h e s e s e s s i o n s m a y d r a w t h e c o n c l u s i o n t h a t t h e y a r e c a r i n g f o r t h e i r c h i l d r e n c o r r e c t l y o r i n c o r r e c t l y , b u t t h e y a r e g i v e n l i t t l e m e a n s o f a d d r e s s i n g h o u s e h o l d f o o d i s s u e s . T h e s e s s i o n s d o n o t a d d r e s s m o r e 3 0 2 f u n d a m e n t a l p r o b l e m s o f h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y , o r t h e p r a c t i c e o f s e r v i n g a d u l t s t h e c h o i c e s t p i e c e s o f m e a t a n d fi s h w h i l e c h i l d r e n a r e o f t e n s e r v e d o n l y r i c e a n d v e g e t a b l e s . O n t h e o n e o c c a s i o n I a c c o m p a n i e d D j e y n a b a D i o p a n d h e r s o n M o u s s a t o t h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n e r e , I w a s s u r p r i s e d b y t h e r a p i d c o n s u l t a t i o n . W e f o u n d a l m o s t n o p a t i e n t s t h e r e a s N g o m h a d r e t u r n e d e a r l y f r o m a s e m i n a r a n d m o s t p e o p l e a s s u m e d h e w a s s t i l l g o n e . I g r e e t e d h i m a s D j e y n a b a D i o p t o o k h e r s o n i n t o t h e e x a m i n i n g r o o m a n d t h e n I w e n t t o p a y f o r t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t . W h e n I r e t u r n e d l e s s t h a n t h r e e m i n u t e s l a t e r , t h e c o n s u l t a t i o n w a s o v e r a n d N g o m w a s w r i t i n g o u t a p r e s c r i p t i o n . H e g a v e M o u s s a m e d i c i n e f o r w o r m s , m a l a r i a , a n d d e h y d r a t i o n . A s I h a d m i s s e d t h e e n t i r e c o n s u l t a t i o n , I d o n ’ t k n o w w h e t h e r N g o m e x p l a i n e d h i s d i a g n o s i s w i t h D j e y n a b a D i 0 p o r i n v i t e d h e r t o s h a r e h e r c o n c e r n s o r a s k q u e s t i o n s . T h e r e w e r e n o o t h e r p a t i e n t s i n t h e w a i t i n g r o o m , s o N g o m w o u l d h a v e h a d p l e n t y o f t i m e t o t a l k t o h e r . D j e y n a b a D i o p w a s g i v e n a q u i c k b i o m e d i c a l fi x b u t t h e m o r e f u n d a m e n t a l p r o b l e m s t h a t c o n t r i b u t e d t o M o u s s a ’ s p o o r h e a l t h w e r e n o t a d d r e s s e d . T h e s e p r o b l e m s l a r g e l y s t e m f r o m h e r h u s b a n d ' s n e g l e c t a n d f a i l u r e t o p r o v i d e a d e q u a t e l y f o r h i s f a m i l y . T h i s i s t h e m a i n p r o b l e m w i t h b i o m e d i c i n e i n g e n e r a l ; i t c a n n o t r e s o l v e t h e u n d e r l y i n g i s s u e s t h a t o f t e n h a v e a g r e a t i n fl u e n c e o n h e a l t h a n d w e l l - b e i n g . I n s t e a d b i o m e d i c i n e o f f e r s p h a r m a c e u t i c a l r e m e d i e s t o p r e d o m i n a t e l y s o c i a l p r o b l e m s . i i i I n a d d i t i o n t o u s i n g t h e s e b i o m e d i c a l r e s o u r c e s , m a n y v i l l a g e r e s i d e n t s r e l y o n t h e i r f r i e n d s a n d n e i g h b o r s f o r h e r b s a n d o t h e r r e m e d i e s w h e n t h e y a r e s i c k . O n e o f t h e m o s t f r e q u e n t e d m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s i n G a n j o o l w a s A m a d o u , a m o c c k a t w h o l i v e s s o u t h o f M b o u m b a y e p a s t t h e v i l l a g e o f D e g o u N i a y e . T h e r e a r e m a n y k i n d s o f m o c c k a t , b u t m o s t o f t h e m u s e K o r a n i c v e r s e s i n c o m b i n a t i o n w i t h m a n i p u l a t i o n s o f j o i n t s a n d 3 0 3 l i m b s s i m i l a r t o c h i r o p r a c t o r s ’ t e c h n i q u e s . S e v e r a l t i m e s a w e e k I w o u l d h e a r o f p e o p l e g o i n g t o A m a d o u f o r a v a r i e t y o f p r o b l e m s s u c h a s h e a d a c h e s , s i d e a c h e s , b a b i e s w i t h t e e t h i n g p r o b l e m s , a n d b a b i e s w i t h d i a r r h e a . O n e o f h i s m o s t p o p u l a r r e m e d i e s i s a c h a r m t h a t c o n s i s t s o f a s t r i n g w i t h s e v e r a l k n o t s t h a t i s p l a c e d a r o u n d a b a b y ’ s n e c k t o p r e v e n t t e e t h i n g p a i n . I w a s t o l d t h a t h e h a d i n h e r i t e d t h i s h e a l i n g p o w e r f r o m h i s m o t h e r , w h o h a d a s p e c i a l g i f t f r o m G o d . S h e w o u l d p u t b a b i e s t o h e r o w n b r e a s t a n d i n t h i s w a y e n s u r e t h a t t h e y w o u l d n e v e r h a v e t e e t h i n g p a i n . T h i s s k i l l h a s b e e n t r a n s f e r r e d t o A m a d o u i n t h e f o r m o f t h e s t r i n g c h a r m . A m a d o u i n h e r i t e d h i s s k i l l s i n m o c c f r o m h i s f a t h e r , w h o a l s o s t i l l p r a c t i c e s . A s i n t o w n , I s l a m i s t h e u n d e r c u r r e n t t h a t r u n s t h r o u g h n e a r l y a l l a s p e c t s o f d a i l y l i f e i n M b o r u n b a y e a n d i t s h a p e s p e o p l e ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f i l l n e s s a n d h e a l t h . B e l i e f i n G o d a n d p e r f o r m i n g r e l i g i o u s o b l i g a t i o n s a r e s e e n a s fi m d a r n e n t a l t o m a i n t a i n i n g w e l l - b e i n g . A b l u t i o n s a n d p r a y e r s f r a m e d a i l y r o u t i n e s . R e l i g i o u s r a d i o s h o w s a r e a p o p u l a r d i v e r s i o n , a s i s t h e v i l l a g e s i n g i n g t r o u p e t h a t p e r f o r m s p o p u l a r r e l i g i o u s s o n g s i n A r a b i c . M o s t o f t h e v i l l a g e r s a r e T i j a a n , a n d d o z e n s o f m i n i - c a r s a r e r e n t e d e v e r y y e a r t o m a k e t h e p i l g r i m a g e t o T i v o u v a n e . T h e v i l l a g e M u r i d s a t t e n d t h e a n n u a l p i l g r i m a g e i n T o u b a , a n d s o m e v i l l a g e r s r e p o r t a t t e n d i n g b o t h . F o r m a n y p e o p l e t h e a n n u a l p i l g r i m a g e i s t h e l a r g e s t e x p e n d i t u r e o f t h e y e a r a n d t h e o n l y t r i p t h e y m a k e o u t s i d e o f G a n j o o l . S e e k i n g p r a y e r s a n d I s l a m i c c h a r m s t o p r e v e n t a n d t r e a t i l l n e s s a r e i m p o r t a n t d i m e n s i o n s o f h e a l t h s t r a t e g i e s a n d r e l i g i o u s f a t a l i s m s u f f u s e s u n d e r s t a n d i n g s o f d i s e a s e a n d d e a t h . I n t h e c a s e o f a y o u n g c o u p l e w h o l o s t t h e i r fi r s t b a b y , I w a s t o l d t h a t t h e o n l y e x p l a n a t i o n w a s “ m b i r u y a l l a ” , o r t h a t i t w a s G o d ’ s b u s i n e s s . T h i s k i n d o f c o n c l u s i o n p l a c e s r e s p o n s i b i l i t y f o r d e a t h i n G o d ’ s h a n d s a n d a s s e r t s t h a t t h e r e a r e c e r t a i n e v e n t s t h a t 3 0 4 h u m a n s h a v e n o c a p a c i t y t o u n d e r s t a n d o r a l t e r . K h a d y G u e y e u n d e r s t a n d s t h i s o r i e n t a t i o n t o w a r d s l i f e a n d d e a t h , b u t s h e a l s o a r g u e s t h a t p e o p l e s t i l l n e e d t o r e s p o n d q u i c k l y a n d a p p r o p r i a t e l y t o i l l n e s s . I n a n o t h e r c a s e , t h e s e v e n - y e a r - o l d s o n o f t h e v i l l a g e i m a m a n d h i s fi r s t w i f e d i e d o f a p r o l o n g e d b o u t w i t h m a l a r i a . T h i s d e a t h s p a r k e d d e b a t e a b o u t t h e b o y ’ s m o t h e r , w h o w a s i n D a k a r o n t h e d a y o f h i s d e a t h a t t e n d i n g h e r fi r s t g r a n d c h i l d ’ s n a m i n g c e r e m o n y . M a n y p e o p l e t h o u g h t t h a t s h e s h o u l d h a v e s t a y e d i n t h e v i l l a g e t o t a k e c a r e o f h e r s o n i n s t e a d o f g o i n g t o D a k a r f o r t h e p a r t y . H e r r e a c t i o n t o h e r s o n ’ s d e a t h e l i c i t e d e v e n m o r e d i s c u s s i o n . R e p o r t e d l y s h e d i d n o t c r y o r e x p r e s s a n y s a d n e s s w h e n s h e l e a r n e d o f h i s d e a t h . I n s t e a d s h e r e fl e c t e d t h a t “ h a p p i n e s s a n d s o r r o w g o t o g e t h e r ” a n d i f G o d n e e d e d h e r s o n a n d d e c i d e d t o t a k e h i m t h e r e w a s n o p o i n t i n b e i n g u p s e t . I n t h i s w a y h e r r e a c t i o n w a s s i m i l a r t o t h a t o f t h e i m a m , w h o w a s s a i d t o b e i n r e l a t i v e l y g o o d s p i r i t s f o l l o w i n g h i s s o n ’ s d e a t h . T h e s e r e a c t i o n s w e r e m e t w i t h a d e g r e e o f a d m i r a t i o n a s t h e y w e r e i n t e r p r e t e d a s e v i d e n c e o f a p r o f o u n d f a i t h i n G o d a n d a n u n q u e s t i o n i n g a c c e p t a n c e o f G o d ’ s w i l l . H o w e v e r p e o p l e w e r e s t i l l i n c r e d u l o u s a t t h e s e e m i n g l a c k o f e m o t i o n o n t h e p a r e n t s ’ p a r t . T h e a b o v e s k e t c h d e m o n s t r a t e s t h e m u l t i p l e k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a t p l a y i n D a r o u - M b o u m b a y e . M a n y v i l l a g e r s r e l y o n t h e r e m e d i e s a n d s u g g e s t i o n s o f b o r o m x a m - x a m f o r c o m m o n h e a l t h p r o b l e m s ; f a i t h i n G o d s u f f u s e s a l l a t t e m p t s t o p r o m o t e h e a l t h a n d h e a l i n g . T h e h e a l t h b u t a n d t h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n e r e o f f e r b a s i c b i o m e d i c a l i n t e r v e n t i o n s , y e t t h e r e i s a c e r t a i n a m o u n t o f r e s i s t a n c e t o t a k i n g a c t i o n e a r l y a n d t o a c c e p t i n g t h e h e a l t h w o r k e r s b i o m e d i c a l a d v i c e . S o m e o f t h i s d e l a y i s d u e t o a l a c k o f r e s o u r c e s , b u t b i o m e d i c a l “ c o m m o n s e n s e ” i s n o t w i d e s p r e a d i n t h e v i l l a g e . M o s t v i l l a g e r s ’ e x p e r i e n c e s w i t h b i o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s a n d r e m e d i e s ( e s p e c i a l l y s h o t s a n d 3 0 5 v a c c i n e s ) h a v e n o t i n c l u d e d a n y k i n d o f d i a l o g u e o r a n e x c h a n g e o f i n f o r m a t i o n w i t h m e d i c a l e x p e r t s ; “ q u i c k a n d d i r t y ” b i o m e d i c i n e i s t h e n o r m . I s l a m a n d “ t r a d i t i o n ” a r e m u c h m o r e a c c e s s i b l e k n o w l e d g e f r a m e w o r k s f o r b o t h w o m e n a n d m e n , a n d “ t r a d i t i o n ” i s o f t e n c i t e d a s a r e a s o n n o t t o f o l l o w b i o m e d i c a l p r e s c r i p t i o n s . I t i s u s u a l l y o n l y i n c a s e s o f s e v e r e a n d p r o l o n g e d i l l n e s s t h a t v i l l a g e r s t u r n t o b i o m e d i c i n e f o r a d r a m a t i c r e s o l u t i o n o f t h e p r o b l e m . P e r c e p t i o n s o f h e a l t h r i s k s a n d t h e r e a l i t y o f i l l n e s s a n d d e a t h I c o l l e c t e d d a t a o n p e o p l e ’ s p e r c e p t i o n s o f v i l l a g e h e a l t h p r o b l e m s b y c o n d u c t i n g f r e e l i s t i n g e x e r c i s e s i n w h i c h p e o p l e w o u l d t e l l m e a l l o f d i f f e r e n t i l l n e s s e s t h e y c o u l d t h i n k o f a n d t h e m a i n i l l n e s s e s a f f e c t i n g c h i l d r e n , m e n , a n d w o m e n . T h e r e s u l t s o f t h e s e c o n v e r s a t i o n s w e r e v e r y s i m i l a r t o t h e d e s c r i p t i o n s o f t h e d i s e a s e l a n d s c a p e b y P i k i n e r e s i d e n t s . M a l a r i a i s s e e n a s t h e m o s t s i g n i fi c a n t h e a l t h t h r e a t f o r c h i l d r e n a n d a s a s e r i o u s p r o b l e m f o r a d u l t s . D i a r r h e a i s c i t e d a s b e i n g n e a r l y a s s e r i o u s f o r c h i l d r e n a s m a l a r i a , a n d i n s p i t e o f h i g h r a t e s o f v a c c i n a t i o n m a n y i n f e c t i o u s d i s e a s e s s u c h a s m e a s l e s , y e l l o w f e v e r , w h o o p i n g c o u g h , a n d c h o l e r a w e r e a l s o s e e n a s p r o b l e m s f o r c h i l d r e n . O u t o f t w e n t y - t h r e e i l l n e s s e s t h o u g h t t o b e t h e m o s t p r o m i n e n t a m o n g w o m e n , t e n w e r e r e l a t e d t o r e p r o d u c t i v e h e a l t h . T h e s e i n c l u d e i r r e g u l a r p e r i o d s , m i s c a r r i a g e s , d i f fi c u l t l a b o r , h a v i n g t o o m a n y c h i l d r e n , a n d n o t r e c e i v i n g a d e q u a t e p r e - n a t a l c a r e . F i v e i l l n e s s e s w e r e r e l a t e d t o h a r d p h y s i c a l l a b o r , s u c h a s f a t i g u e , t i r e d n e s s , a n d “ f a r m i n g u n t i l o n e b r e a k s . ” A n o t h e r o f w o m e n ’ s c o m p l a i n t s i s t h e l a c k o f a d e q u a t e h e a l t h f a c i l i t i e s i n t h e v i c i n i t y . M e n ’ s m a i n p r o b l e m s a r e m a l a r i a a n d t h e e f f e c t s o f g r u e l i n g a g r i c u l t u r a l 3 0 6 l a b o r . T h e i r c o m p l a i n t s i n c l u d e e x h a u s t i o n , p a i n i n t h e i r a r m s , s i d e s , a n d c h e s t s , a n d a s o n e y o u n g m a n p u t i t , “ p o v e r t y . ” B o t h m e n a n d w o m e n a r e r e p o r t e d t o h a v e h i g h b l o o d p r e s s u r e ( t e n s i o n ) , w h i c h w a s c i t e d a s o n e o f t h e “ n e w e r ” d i s e a s e s a l o n g w i t h c a n c e r , h e a r t p r o b l e m s , d i a b e t e s , a n d s t o m a c h p r o b l e m s s u c h a s u l c e r s . T h e r e w e r e a l s o s o m e p r o b l e m s t h a t w e r e r e p o r t e d t o h a v e d e c l i n e d t o t h e p o i n t o f b e i n g v e r y r a r e s u c h a s t u b e r c u l o s i s , s c a b i e s , p l a g u e , n o t h a v i n g c l o t h i n g , h u n g e r , a n d m a t e r n a l m o r t a l i t y . M o s t p e o p l e d i d n o t m e n t i o n s u p e r n a t u r a l i l l n e s s e s o r t h e t h r e a t o f s o r c e r y a n d w i t c h c r a f t d u r i n g t h e s e f r e e l i s t i n g e x e r c i s e s , y e t t h e p r e c a u t i o n s t h a t p e o p l e t a k e a g a i n s t t h e s e p o t e n t i a l t h r e a t s a r e v e r y m u c h i n e v i d e n c e . N e a r l y a l l a d u l t s a n d c h i l d r e n w e a r p r o t e c t i v e c h a r m s , u s u a l l y m a d e f r o m K o r a n i c v e r s e s w r i t t e n o n p a p e r a n d e n c l o s e d i n c l o t h o r l e a t h e r p o u c h e s . M o s t p e o p l e a v o i d w a l k i n g a r o u n d a t t i m i s , t h e t i m e o f d a y t h a t c o r r e s p o n d s w i t h d u s k a n d t h e h o u r o f t h e f o u r t h p r a y e r . P e o p l e a l s o t r y t o k e e p t h e i r d o o r s a n d w i n d o w s c l o s e d a f t e r d a r k t o m a k e s u r e t h a t n o e v i l s p e l l o r o t h e r m i s f o r t u n e c a n e n t e r t h e i r r o o m s . A v o i d i n g g o x u p e n k u , a n d n o t a c c e p t i n g f o o d o r d r i n k f r o m s u s p i c i o u s p e r s o n s a r e a l s o m e a n s o f r e d u c i n g o n e ’ s v u l n e r a b i l i t y t o l i g e e y o r s o r c e r y . I f o u n d t h e s a m e c o n t r a d i c t i o n r e l a t i n g t o p r e v e n t a t i v e h e a l t h b e h a v i o r t h a t I o b s e r v e d i n P i k i n e : e v e n i n t h e f a c e o f e v i d e n c e o f m o r e i n c i d e n t s o f d e a t h r e l a t e d t o m a l a r i a t h a n w i t c h c r a f t o r s o r c e r y , m o s t p e o p l e r e m a i n u n c o n c e r n e d a b o u t m a l a r i a b u t a r e q u i t e v i g i l a n t i n p r o t e c t i n g t h e m s e l v e s f r o m s u p e r n a t u r a l f o r c e s . I n a d d i t i o n t o w e a r i n g a m u l e t s , m o s t m e n h a v e u n d e r g o n e t h e t u u l t r e a t m e n t . T h e r e i s a k e e n i n t e r e s t i n e x c h a n g i n g i n f o r m a t i o n a b o u t e f f e c t i v e m e a s u r e s o f p r e v e n t i n g m i s f o r t u n e a n d a b o u t s k i l l e d s é r i f i a n d h e a l e r s w h o c o u l d p r e p a r e t h e s e r e m e d i e s . M o s t p e o p l e a r e v e r y c o n s c i e n t i o u s a b o u t f o l l o w i n g t h e r e c o m m e n d a t i o n s m a d e b y d i v i n e r s o r o t h e r b o r o m 3 0 7 x a m - x a m w h o a l e r t t h e m t o p o t e n t i a l d a n g e r s . O n e o f m y b r o t h e r s - i n - l a w l e f t t o r e s i d e i n a n o t h e r v i l l a g e f o r a t i m e b e c a u s e h e w a s t o l d b y a s e ' r i n t h a t h e w o u l d n o t b e s u c c e s s f u l i n M b o u m b a y e a s m a n y p e o p l e t h e r e w e r e w o r k i n g a g a i n s t h i m . M u c h o f d a i l y l i f e c o n s i s t s o f a q u e s t f o r i n f o r m a t i o n a b o u t u n s e e n t h r e a t s a n d m e a s u r e s o n e c a n t a k e t o p r o t e c t o n e s e l f a g a i n s t t h e m . D u r i n g t h e c o u r s e o f t h e fi e l d r e s e a r c h p e r i o d m y h u s b a n d P a p e a n d h i s b r o t h e r m a d e t h e a c q u a i n t a n c e o f t w o b o r o m x a m x a m , o n e a y o u n g S e r e r m a n a n d a n o t h e r a n o l d e r P e u l . P a p e o b t a i n e d a n u m b e r o f p r o t e c t i v e c h a r m s f r o m b o t h t h e s e m e n , a n d e v e n m a d e a r r a n g e m e n t s f o r h i s y o u n g e r b r o t h e r a n d h i s n e p h e w ( w h o l i v e s i n F r a n c e ) t o t r a v e l f r o m D a k a r t o t h e P e u l ’ s v i l l a g e t o o b t a i n s p e c i a l m e d i c i n e s f r o m h i m . P a p e a l s o b r o u g h t t h i s m a n t o D a k a r s o t h a t h e c o u l d e x a m i n e h i s o l d e r s i s t e r , w h o h a d b e e n s u f f e r i n g f r o m c h r o n i c f o o t p a i n f o r s e v e r a l y e a r s . O n n u m e r o u s o c c a s i o n s I o b s e r v e d p e o p l e i n v e s t m u c h m o r e t i m e , m o n e y , a n d e n e r g y i n p u r s u i n g l e a d s a b o u t I s l a m i c o r “ t r a d i t i o n a l ” r e m e d i e s f o r u n s e e n t h r e a t s t h a n t h e y i n v e s t e d i n s e e k i n g b i o m e d i c a l t r e a t m e n t f o r m o r e c o m m o n i l l n e s s e s . A l t h o u g h t h e r e a r e d i f f e r e n t d e g r e e s o f a c t i o n t a k e n t o p r e v e n t s u p e m a t u r a l v e r s u s b i o m e d i c a l i l l n e s s e s , o n e o f t h e m e s t s i g n i fi c a n t f a c t o r s s h a p i n g a l l h e a l t h b e h a v i o r i s t h e c u r r e n t e c o n o m i c c r i s i s d u e t o t h e d e c l i n e o f o n i o n f a r m i n g . I n c o n v e r s a t i o n s a t t u u r ( w o m e n ’ s t e a d r i n k i n g p a r t i e s h e l d o n S a t u r d a y s ) w o m e n e x p r e s s e d t h e i r f r u s t r a t i o n w i t h t h e u l t i m a t e s o u r c e o f t h e i r h e a l t h p r o b l e m s , t h e i r l a c k o f fi n a n c i a l s e c u r i t y i n s p i t e o f f a r m i n g o n i o n s . T h e y c i t e n o t h a v i n g a n y m o n e y t o p a y f o r m e d i c a l c a r e a s t h e m a i n o b s t a c l e t h e y f a c e . M y f r i e n d F a m a e x p l a i n s : I t i s b e c a u s e w e a r e b a a d o o l o . A b a a d o o l o w h o f a r m s , t o d a y h e m i g h t h a v e a g o o d c r o p , t o m o r r o w a b a d o n e . E v e r y t h i n g t h a t y o u n e e d , y o u r f o o d , e v e r y t h i n g , i t h a s t o c o m e o u t o f t h e fi e l d s . I f y o u r fi e l d i s r u i n e d , y o u w i l l h a v e n o t h i n g t o 3 0 8 e a t . T h e o n e w h o i s n ’ t e a t i n g , h e w o n ’ t b e a b l e t o g e t m e d i c a l c a r e . W i t h o u t m e d i c a l c a r e , h e w i l l n e v e r g e t w e l l . W o m e n i n M b o u m b a y e s h a r e t h i s s e n s e o f t h e m s e l v e s a s b e i n g b a a d o o l o , o r p a r t o f t h e p o o r m a s s e s , w i t h w o m e n i n P i k i n e . H o w e v e r , t h e s i t u a t i o n i n M b o u m b a y e i s m o r e d r a m a t i c a s w o m e n h a v e a l m o s t n o a c c e s s t o t h e i n f o r m a l e c o n o m y t h a t a l l o w s m a n y w o m e n i n P i k i n e t o e a r n a f e w d o l l a r s a d a y . N e a r l y e v e r y o n e l i v e s o n c r e d i t t h r o u g h o u t t h e o n i o n s e a s o n , s o i t i s n e a r l y i m p o s s i b l e t o fi n d c a p i t a l t o s t a r t a s m a l l b u s i n e s s m a k i n g b a k e d g o o d s o r o t h e r i t e m s . O n c e a b u s i n e s s i s l a u n c h e d , s u c h a s D j e y n a b a D i o p ’ s p e a n u t b u s i n e s s , i t i s d i f fi c u l t t o fi n d c u s t o m e r s w h o h a v e c a s h t o s p e n d o n t r e a t s o r o t h e r n o n - e s s e n t i a l i t e m s . S o m e w o m e n e a r n m o n e y s e l l i n g p r o d u c e a n d t o m a t o p a s t e a t t h e m a r k e t , b u t t h e i r e a r n i n g s a r e m i n i m a l a n d a l m o s t a l w a y s a r e s p e n t o n i m m e d i a t e h o u s e h o l d n e e d s f o r f o o d . M o s t w o m e n s e e f a r m i n g a s t h e o n l y a n d t h e l a s t r e s o r t , b u t i t c a n n o t c o v e r t h e i r b a s i c n e e d s , “ w e h a v e w o r k e d t o t h e b o n e a n d w e h a v e n o m o n e y f o r m e d i c a l c a r e . ” E v e n w h e n p e o p l e h a v e e n o u g h m o n e y t o p a y f o r t h e c o n s u l t a t i o n , t h e y o f t e n c o m e h o m e a n d “ p u t a w a y ” t h e i r p r e s c r i p t i o n b e c a u s e t h e y h a v e n o m o n e y t o b u y i t . O n i o n f a r m i n g n o t o n l y f a i l s t o p r o v i d e m e n a n d w o m e n w i t h fi n a n c i a l s e c u r i t y , i t i s a d i r e c t t h r e a t t o w o m e n ’ s h e a l t h . F a r m i n g i s r e f e r r e d t o a s “ m a n ’ s w o r ” a n d f a r m i n g c o m b i n e d w i t h h o u s e h o l d r e s p o n s i b i l i t i e s i n c r e a s e s w o m e n ’ s b u r d e n s : W o m e n a r e n ’ t m e a n t f o r f a r m w o r k . I f y o u a r e f a r m i n g , y o u w a l k t w o o r t h r e e k i l o m e t e r s t o g e t t o y o u r fi e l d . Y o u h a v e t o c o m e b a c k t o c o o k l u n c h a n d d i n n e r . A n d t h e n t a k e c a r e o f y o u r k i d s . Y o u a r e t a k i n g y o u r fi v e k i d s w i t h y o u t o t h e fi e l d s . Y o u w a n t t h e m t o w a l k t w o k i l o m e t e r s w i t h y o u t o t h e fi e l d s . F a r m i n g c o n t r i b u t e s t o f a t i g u e a n d e x h a u s t i o n a n d a l s o i s s e e n a s a p a r t i c u l a r t h r e a t t o p r e g n a n t w o m e n . O n e w o m a n e x p l a i n s , “ f a r m i n g i s t h e r e a s o n f o r a l l t h e m i s c a r r i a g e s 3 0 9 h e r e . Y o u g o t o t h e fi e l d s , y o u a r e p r e g n a n t a n d w a t e r i n g , t h a t c a n b r i n g a b o u t m i s c a r r i a g e s . ” A s d e s c r i b e d i n c h a p t e r t h r e e , “ w a t e r i n g ” o n e ’ s o n i o n fi e l d s i n v o l v e s t h r o w i n g a b u c k e t i n t o t h e w e l l a n d b e n d i n g d o w n t o p u l l t h e b u c k e t b a c k u p b y i t s r o p e , p u l l i n g i t h a n d o v e r h a n d . T h i s m o t i o n i s r e p e a t e d a s m a n y a s 2 0 0 t i m e s a d a y a n d b e c o m e s m o r e a n d m o r e d i f fi c u l t a s a w o m a n ’ s p r e g n a n c y a d v a n c e s . T h e w o m e n i n G u e y e e n h a v e s a i d t h a t t h e y w o u l d l i k e s o m e k i n d o f v o c a t i o n a l c e n t e r o r p r o j e c t t h a t w o u l d p r o v i d e t h e m w i t h s k i l l s t o p e r f o r m w o r k o t h e r t h a n f a r m i n g . A c r a f t p r o j e c t f o r w o m e n ( s e w i n g , d y i n g c l o t h , k n i t t i n g , a n d c H u c h a r d t i n g ) h a d a f e w y e a r s o f s u c c e s s i n t h e e a r l y n i n e t i e s b u t t h e n f a d e d w h e n t h e a n i m a t r i c e f r o m P l a n I n t e r n a t i o n a l s t o p p e d c o m i n g t o t e a c h c l a s s e s . T h e w o m e n i n M b o u m b a y e i n c r e a s i n g l y r e c o g n i z e t h e a d v a n t a g e s o f l e a r n i n g o t h e r k i n d s o f s k i l l s , b u t t h e r e w e r e n o p r o p o s e d p r o j e c t s o f t h i s k i n d a t t h e e n d o f m y fi e l d r e s e a r c h p e r i o d . A n o t h e r i m p o r t a n t h e a l t h i s s u e f o r w o m e n i s t h e a b o m i n a b l e s t a t e o f t h e r o a d t o S a i n t L o u i s , e s p e c i a l l y d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n w h e n t h e r e i s f r e q u e n t fl o o d i n g . T h i s c o n c e r n w a s e s p e c i a l l y a c u t e i n l a t e 1 9 9 9 w h e n t h e r o a d w a s c o m p l e t e l y s u b m e r g e d f o r a p e r i o d o f a b o u t t e n w e e k s ; t h e r e w a s l i t t l e t o n o r o a d t r a f fi c b e t w e e n G a n j o o l a n d S a i n t L o u i s d u r i n g t h i s t i m e . U n d e r n o r m a l c o n d i t i o n s , t h e r e i s d a i l y p u b l i c t r a n s p o r t a t i o n v i a c a r r a p i d e s a n d t a x i s . A l t h o u g h t r a n s p o r t a t i o n i s u n p r e d i c t a b l e , o n e c a n u s u a l l y fi n d a v e h i c l e g o i n g t o S a i n t L o u i s a f t e r w a i t i n g b y t h e r o a d f o r a n h o u r o r t w o . T h e t r i p u s u a l l y t a k e s 3 0 t o 4 5 m i n u t e s b y c a r , a n d u p t o a n h o u r a n d a h a l f b y b o a t . T a x i t r a n s p o r t a t i o n t o t o w n c o s t s 1 0 0 0 F f o r t h e r o u n d t r i p , o r t h e e q u i v a l e n t o f a h o u s e h o l d ’ s f o o d b u d g e t f o r t w o d a y s . 3 1 0 T h e r e a r e h o r s e c a r t s a v a i l a b l e f o r t r a v e l t o n e i g h b o r i n g v i l l a g e s w i t h i n G a n j o o l , s u c h a s t o t h e h e a l t h h u t i n T a s s i n e r e . M o s t p e o p l e g o t o T a s s i n e r e b y w a l k i n g , w h i c h c a n a l s o b e a r i s k f o r p r e g n a n t w o m e n . “ I f y o u a r e p r e g n a n t a n d y o u w a n t t o g o f o r a p r e - n a t a l v i s i t , y o u h a v e t o w a l k t o T a s s i n e r e , a n d y o u c a n m i s c a r r y j u s t f r o m t h e e f f o r t o f g e t t i n g t h e r e . ” O t h e r w o m e n s a y t h e y s i m p l y f o r g o t h e v i s i t s b e c a u s e t h e y h a v e n o m e a n s o f t r a n s p o r t a t i o n . U n c o m f o r t a b l e u n d e r n o r m a l c o n d i t i o n s , w o m e n s a y t h a t t r a v e l i n g b y h o r s e c a r t d u r i n g p r e g n a n c y o r l a b o r i s e x c r u c i a t i n g . R a m a N d i a y e t e l l s a f a i r l y c o m m o n s t o r y , “ W h e n I w a s i n l a b o r I w a s b l e e d i n g a l o t . I t w a s t h e m i d d l e o f t h e n i g h t a n d t h e y h a d n o w a y t o g e t t h e r e [ T a s s i n e r e ] . T h e y p u t m e o n a c h a r e t t e a n d t h e c h a r e t t e m a d e m e w o r s e . I t w a s s h a k i n g m e a n d s h a k i n g m e u n t i l w e g o t t o N g o m . ” U n d e r s t a n d a b l y , m a n y w o m e n f e a r n e e d i n g t o b e e v a c u a t e d d u r i n g l a b o r a n d fi n d i n g t h e r e i s n o t r a n s p o r t a t i o n a v a i l a b l e . T h e m o s t d r a m a t i c m e d i c a l e v e n t d u r i n g t h e fl o o d o f 1 9 9 9 w a s t h e e v a c u a t i o n o f a w o m a n f r o m G u e y e e n w h o w a s g i v i n g b i r t h t o t w i n s . A f t e r t h e fi r s t b a b y w a s b o r n , h e r l a b o r s t o p p e d a b r u p t l y a n d s h e b e g a n t o h e m o r r h a g e . T h e r e w a s n o t r a n s p o r t a t i o n b y c a r a t t h i s t i m e s o S a l y D i a , w h o w a s a t t e n d i n g t h e b i r t h , t o l d h e r f a m i l y t o fi n d a b o a t t o g e t h e r t o T a s s i n e r e . T h e y b u n d l e d h e r i n b l a n k e t s a n d b e g a n t h e s l o w t r i p u p s t r e a m t o T a s s i n e r e . U p o n a r r i v a l N g o m t o l d t h e m t o c o n t i n u e o n t o t h e h o s p i t a l i n S a i n t L o u i s . T h e m a i n e n t r a n c e t o t h e h o s p i t a l o v e r l o o k s t h e s m a l l a r m o f t h e S e n e g a l R i v e r , a n d p e o p l e f r o m G u e t N d a r r a n t o a s s i s t t h e g r o u p f r o m M b o u m b a y e w h e n t h e y s a w t h e b o a t c o m i n g i n a t d u s k . T h e y c a r r i e d D j e y n a b a G u e y e i n t o t h e h o s p i t a l w h e r e t h e d o c t o r s p e r f o r m e d a C - s e c t i o n a n d s a v e d b o t h m o t h e r a n d b a b y . T h i s w a s D j e y n a b a G u e y e ’ s n i n t h p r e g n a n c y a n d h e r s e c o n d s e t o f t w i n s . I h e a r d m a n y v e r s i o n s o f t h e s t o r y , 3 1 1 i n c l u d i n g o n e f r o m h e r m o t h e r w h o t o l d m e t h a t s h e c o u l d n ’ t t a k e m u c h m o r e o f t h i s a n d t h a t D j e y n a b a G u e y e h a d t o s t a r t u s i n g f a m i l y p l a n n i n g . S a l y D i a , w h o a c c o m p a n i e d t h e g r o u p t o t h e h o s p i t a l , h a d h e r o w n v e r s i o n o f t h e s t o r y t h a t i n c l u d e d h e r o w n f e a r f o r D j e y n a b a ’ s s a f e t y a n d h e r f e a r o f t r a v e l i n g b y b o a t . T h i s e v e n t b e c a m e e m b l e m a t i c f o r w o m e n o f t h e r i s k s o f c h i l d b i r t h a n d o f h o w t h i s r i s k i s c o m p o u n d e d b y t h e d i s t a n c e t o t h e h o s p i t a l a n d t h e a b s e n c e o f a s a f e r o a d . A g a i n s t t h e b a c k d r o p o f fi n a n c i a l a n d t r a n s p o r t a t i o n p r o b l e m s , w o m e n a r e p r i m a r i l y c o n c e r n e d w i t h t h e i r r e p r o d u c t i v e h e a l t h . T h e y a r e f a c e d w i t h t h e d i l e m m a o f w a n t i n g t o a v o i d n e f c o m b i n e d w i t h t h e i r l i m i t e d a c c e s s t o f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s . S o m e h u s b a n d s d i s a p p r o v e o f f a m i l y p l a n n i n g , a d d i n g a n o t h e r l a y e r t o t h e i r p r o b l e m . F a t o u S e c k e x p l a i n s t h e c o n s e q u e n c e s o f n o t u s i n g p l a n n i n g : I f y o u h a v e a b a b y t h i s y e a r , a n o t h e r n i n e m o n t h s p a s s a n d y o u h a v e b e c o m e p r e g n a n t a n d h a v e a n o t h e r b a b y . Y o u h a v e t w o b a b i e s . Y o u c o u l d b e 2 5 y e a r s o l d a n d h a v e t e n k i d s ! I t h i n k n e f i s t h e o n l y h e a l t h p r o b l e m f o r w o m e n . N e f i s o u r p r o b l e m . I t i s a l l w e a r e c o m p l a i n i n g a b o u t . A n d t h e h a r d f a r m i n g . W e d o n ’ t h a v e a n y s t r e n g t h w h e n w e a r e p r e g n a n t . W e a r e j u s t r a g s . R a m a N d i a y e c o n t i n u e s o n t h i s t h e m e , “ I f y o u h a v e a b a b y o n e y e a r , a n d b e f o r e t h e y e a r e n d s y o u h a v e a n o t h e r o n e , t h e fi r s t b a b y w o n ’ t b e h e a l t h y . H e w i l l v o m i t a n d h a v e d i a r r h e a . I t ‘ s n o g o o d . ” T h e r e a r e a l s o e c o n o m i c d i s a d v a n t a g e s t o n e f , “ I f y o u a r e p r e g n a n t a n d t h e n w i t h i n n i n e m o n t h s y o u h a v e a n o t h e r b a b y , y o u c a n ’ t f e e d t h e m . Y o u d o n ’ t e v e n h a v e s o a p t o d o t h e i r l a u n d r y . T h e y o n l y h a v e u n d e r w e a r t o w e a r . ” M a r i e G u e y e e x p l a i n s t h e c o u n t l e s s fi ' u s t r a t i o n s f o r w o m e n w h o c a n ’ t t a k e c a r e o f t h e i r c h i l d r e n : Y o u g e t t o t h e p o i n t w h e r e y o u d o n ’ t e v e n w a n t t o h a v e c h i l d r e n b e c a u s e y o u c a n ’ t k e e p t h e m h e a l t h y . O n e c h i l d i s l y i n g d o w n [ s i c k ] , y o u m i g h t h a v e t o s p e n t 2 5 0 0 F o n t h e m , a n d t h e i r f a t h e r d o e s n ’ t h a v e t h e m o n e y . Y o u a r e r u n n i n g a r o u n d t r y i n g t o g e t t h e m o n e y . G o d h e l p s y o u , b u t i f y o u j u s t s i t a n d w a t c h h e w i l l d i e . 3 1 2 T h e r e a r e a l o t o f p r o b l e m s . Y o u g e t s o t h a t y o u d o n ’ t e v e n w a n t t o h a v e c h i l d r e n b e c a u s e t h e r e a r e s o m a n y p r o b l e m s . W o m e n s e e t h e e c o n o m i c d i s a d v a n t a g e s f o r t h e i r h u s b a n d s a s w e l l , “ P l a n n i n g i s a p r o b l e m f o r m e n a n d w o m e n . I f y o u a r e h a v i n g a b a b y e v e r y y e a r , t h a t i s a p r o b l e m . T h e m a n i s o r g a n i z i n g a b a p t i s m e v e r y y e a r , a n d h e c a n ’ t d o i t . ” I n s p i t e o f t h e e x p e n s e o f o r g a n i z i n g a b a p t i s m a n d t a k i n g c a r e o f m a n y d e p e n d e n t s , s o m e h u s b a n d s r e m a i n o p p o s e d t o c o n t r a c e p t i o n o n r e l i g i o u s g r o u n d s . A n u m b e r o f w o m e n h a v e t r i e d f a m i l y p l a n n i n g w i t h v a r y i n g d e g r e e s o f s u c c e s s . S o m e w o m e n r e p o r t g i v i n g u p o n f a m i l y p l a n n i n g b e c a u s e t h e y f o u n d i t d i f fi c u l t t o g o t o T a s s i n é r e o r S a i n t L o u i s f o r f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s . O t h e r w o m e n s i m p l y d i s c o n t i n u e u s i n g c o n t r a c e p t i o n w h e n t h e y e n c o u n t e r u n a c c e p t a b l e s i d e e f f e c t s , “ S o m e p e o p l e ’ s p l a n n i n g d o e s n ’ t w o r k o u t . T h e y b l e e d a l o t a n d t h e y g e t s c a r e d s o t h e y s t o p d o i n g i t . ” A s i n P i k i n e , f e a r s o f b e c o m i n g i n f e r t i l e b e c a u s e o f f a m i l y p l a n n i n g a r e m o r e s a l i e n t t h a n f e a r s o f h a v i n g c h i l d r e n t o o c l o s e t o g e t h e r . F i n a n c i a l c o n c e r n s a l s o p l a y a p a r t ; s o m e w o m e n h a d t o s t o p u s i n g c o n t r a c e p t i o n w h e n t h e y r a n o u t o f m o n e y . I n e v e r h a d t h e o c c a s i o n t o o b s e r v e a f a m i l y p l a n n i n g c o n s u l t a t i o n a t t h e T a s s i n é r e h e a l t h p o s t o r i n o n e o f t h e d i s p e n s a r i e s i n S a i n t L o u i s , b u t I i m a g i n e t h e y m i g h t s h a r e s o m e o f t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f “ q u i c k a n d d i r t y ” b i o m e d i c i n e n o t e d e l s e w h e r e . T h o u g h b e a r i n g c h i l d r e n i s c e n t r a l t o w o m e n ’ s i d e n t i t i e s a s w o m e n a n d o f t e n f u n d a m e n t a l f o r e n s u r i n g a s u c c e s s f u l m a r r i a g e , t h e y o f t e n h a v e a n a m b i g u o u s u n d e r s t a n d i n g o f h o w h u m a n r e p r o d u c t i o n a n d c o n t r a c e p t i o n w o r k . W i t h o u t c l e a r a n d c a r e f u l i n s t r u c t i o n s a b o u t f a m i l y p l a n n i n g ( a n d p e r h a p s e v e n i n s p i t e o f t h e m ) , m a n y w o m e n fi n d i t a c h a l l e n g e t o u s e c o n t r a c e p t i o n s u c c e s s f u l l y , i . e . f r e e o f s i d e e f f e c t s a n d a n x i e t y a b o u t d a m a g i n g t h e i r b o d i e s . W h i l e S a l y D i a a n d K h a d y G u e y e r e p o r t t h a t i n c i d e n t s o f n e f h a v e d e c l i n e d s i n c e 3 1 3 t h e h e a l t h h u t o p e n e d , w o m e n c o n t i n u e t o i n s i s t t h a t r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d c o n t r o l l i n g f e r t i l i t y r e m a i n t h e i r p r i m a r y h e a l t h c o n c e r n s . D e c i s i o n s i n t h e f a c e o f g r a v e i l l n e s s : T a s l i m G u e y e , D a o u d a F a l l , a n d A b d o u D i o p T h r e e c a s e s o f i l l n e s s a r e w o r t h y o f e x t e n d e d d i s c u s s i o n b e c a u s e t h e y s p a r k e d d e b a t e a b o u t a n d i l l u s t r a t e f a m i l i a l r e l a t i o n s a n d t r e a t m e n t d e c i s i o n s a m o n g v i l l a g e r s a n d m e m b e r s o f t h e l a r g e r G a n j o o l d i a s p o r a i n S a i n t L o u i s . T h e s e i l l n e s s e p i s o d e s a l s o d e m o n s t r a t e h o w t h e u n e q u a l d i s t r i b u t i o n o f p o w e r w i t h i n a f a m i l y — b o t h fi n a n c i a l p o w e r a n d p o w e r a s m o r a l a u t h o r i t y — i n fl u e n c e t h e k i n d o f c a r e a p a t i e n t w i l l r e c e i v e . I n t w o o f t h e c a s e s t h e i l l n e s s e s w e r e “ u n d i a g n o s a b l e ” ; t h e y u l t i m a t e l y r e s u l t e d i n t h e d e a t h s o f t h e p a t i e n t s . I n b o t h c a s e s w o m e n w e r e t h e p r i m a r y c a r e t a k e r s , b u t t h e y [ w e r e u n a b l e t o m a k e t r e a t m e n t d e c i s i o n s o r t o a l t e r t h e o u t c o m e o f t h e i l l n e s s e p i s o d e . T h e t h i r d c a s e o f a y o u n g m a n w i t h a c u t e m a l a r i a w h o e v e n t u a l l y r e c o v e r e d i s a l s o i l l u s t r a t i v e o f f a m i l y r e l a t i o n s h i p s a n d h o w t h e y a f f e c t t h e t r e a t m e n t a n i l l p e r s o n r e c e i v e s . T h e fi r s t i n c i d e n t i n v o l v e d a v e r y y o u n g m a n , T a s l i m G u e y e , w h o s e d e a t h w a s p a r t i c u l a r l y t r a g i c b e c a u s e h e w a s e i g h t e e n a n d h a d o v e r c o m e n u m e r o u s o b s t a c l e s t o p a s s t h e b a c c a l a u r e a t e a n d e n r o l l i n t h e U n i v e r s i t é G a s t o n B e r g e r . H e a n d o n e o f h i s c o h o r t s w e r e t h e fi r s t v i l l a g e r s t o g a i n e n t r a n c e i n t o a u n i v e r s i t y . H e h a d r e c e i v e d l i t t l e e n c o u r a g e m e n t fi ' o m h i s f a t h e r b u t h e h a d m a n a g e d t o s u c c e e d i n s c h o o l i n s p i t e o f f a r m i n g t h r o u g h o u t t h e a c a d e m i c y e a r . T h e fi r s t s i g n s o f T a s l i m G u e y e ’ s i l l n e s s c a m e i n m i d - N o v e m b e r 1 9 9 8 w h e n h e w a s d r i n k i n g r o o t w a t e r f o r a “ s t o m a c h p r o b l e m . ” A t t h i s t i m e T a s l i m w a s s h a r i n g a b e d r o o m w i t h s o m e o f h i s p e e r s i n o u r h o u s e h o l d d u e t o a 3 1 4 s h o r t a g e o f s p a c e a t h i s f a t h e r ’ s h o u s e . A b o u t s i x d a y s l a t e r h e w e n t t o S a i n t L o u i s w h e r e h e h a d n u m e r o u s b i o m e d i c a l e x a m s p e r f o r m e d , i n c l u d i n g u l t r a s o u n d a n d a s c o p e d o w n h i s t h r o a t t o e x a m i n e h i s s t o m a c h . I w a s t o l d t h a t t h e b i o m e d i c a l r e s u l t s w e r e i n c o n c l u s i v e a n d s o t h e f a m i l y d e c i d e d t h a t t h i s w a s a “ f e e b a r u W o l o f ’ , m o r e p r e c i s e l y “ n g e l a w u s e y t a a n e ” ( l i t e r a l l y a n e v i l w i n d ) . T h e r e w e r e p l a n s t o t a k e h i m t o a v i l l a g e n e a r S a i n t L o u i s f o r t r e a t m e n t . B y t h i s p o i n t h e w a s e x p e r i e n c i n g m o r e p a i n b u t w a s s t i l l s l e e p i n g i n t h e y o u n g m e n ’ s b e d r o o m a t o u r h o u s e . F o u r d a y s l a t e r T a s l i m m o v e d i n t o h i s m o t h e r ’ s b e d r o o m , a s i g n t h a t h i s c o n d i t i o n w a s w o r s e n i n g . P e o p l e w e r e c o m m e n t i n g a b o u t h i s i l l n e s s a n d e x c l a i m i n g a b o u t h o w r a p i d l y i t s e e m e d t o b e p r o g r e s s i n g . W h e n P a p e w a s a b l e t o s p e a k w i t h m e p r i v a t e l y a n d h e t o l d m e t h a t T a s l i m m o s t l i k e l y h a d s t o m a c h c a n c e r a n d t h e r e w a s n o t r e a t m e n t . M o r e i m p o r t a n t l y , n o o n e e x c e p t T a s l i m ’ s f a t h e r k n e w a b o u t t h e d i a g n o s i s , n o t T a s l i m , n o t h i s m o t h e r , n o o n e ; I w a s g i v e n c l e a r i n s t r u c t i o n s n o t t o d i s c u s s t h i s w i t h a n y o n e e l s e . I a s k e d P a p e h o w h e k n e w , a n d h e s a i d h e h a d b e e n a b l e t o d e d u c e i t f r o m t h e f a t h e r ’ s d e s c r i p t i o n s o f t h e b i o m e d i c a l a n a l y s e s . I t s e e m e d c l e a r t h a t t h e f a t h e r k n e w o f t h e t e r m i n a l d i a g n o s i s , a l t h o u g h h e d i d n o t s p e a k c a n d i d l y a b o u t i t w i t h a n y o n e . W h e n I v i s i t e d T a s l i m i n h i s m o t h e r ’ s r o o m I w a s s h o c k e d a t h i s w e i g h t l o s s a n d a s k e d h i m i f h e w a s t a k i n g a n y m e d i c i n e . H e t o l d m e t h a t h e h a d s e v e r a l p r e s c r i p t i o n s f r o m t h e h o s p i t a l , b u t h e e x p l a i n e d t h a t t h e s e w e r e o n l y p a i n k i l l e r s , n o t d r u g s t h a t w o u l d c u r e h i m . D u r i n g t h e f o l l o w i n g t w o w e e k s t h e r e w a s m u c h s p e c u l a t i o n a b o u t T a s l i m ’ s i l l n e s s a n d w h a t , i f a n y t h i n g , h i s f a m i l y a p p e a r e d t o b e d o i n g t o r e s o l v e i t . T h e t r e a t m e n t f o r “ n g e l a w u s e y t a a n e ” w a s n e v e r s o u g h t . T a s l i m ’ s m o t h e r r a n h e r s e l f r a g g e d s e e k i n g a p l e t h o r a o f h e r b a l m e d i c i n e s a n d h e r b a l a n d I s l a m i c r e m e d i e s f o r s o r c e r y a n d w i t c h c r a f t . 3 1 5 S h e m a r s h a l e d a l l o f t h e a v a i l a b l e I s l a m i c a n d W o l o f m e d i c a l r e s o u r c e s f o r h e r s o n ’ s b e n e fi t , b u t s h e d i d n o t k n o w o f t h e t e r m i n a l d i a g n o s i s . S h e w a s p o w e r l e s s t o i n fl u e n c e h e r h u s b a n d ’ s d e c i s i o n n o t t o s e e k a n y m o r e t r e a t m e n t . O n e o f t h e v i l l a g e h e a l t h b u t w o r k e r s , K h a d y G u e y e , i s a c l o s e r e l a t i v e o f t h e f a m i l y a n d o f t e n s p e n d s t i m e a t t h e i r h o u s e . A f t e r v i s i t i n g T a s l i m o n e d a y s h e c o m m e n t e d t h a t h e h a d l o s t a l o t o f w e i g h t a n d t h a t e v e n h i s m o t h e r a p p e a r e d i l l f r o m s t r e s s a n d w o r r y . S h e s a i d t h a t t h e y w e r e g o i n g t h e “ t r a d i t i o n a l r o u t e ” b e c a u s e h e w a s t a k i n g h e r b a l r e m e d i e s a n d t h e y w e r e u s i n g p r a y e r a n d I s l a m i c m e d i c i n e . I n h e r o p i n i o n , T a s l i m d i d n o t h a v e a “ t r a d i t i o n a l ” i l l n e s s a n d s h o u l d h a v e b e e n t a k e n t o t h e h o s p i t a l . S h e a l s o s u s p e c t e d t h a t t h e f a m i l y h a d t o k n o w w h a t t h e i l l n e s s w a s , b u t f o r s o m e r e a s o n t h e y w e r e h i d i n g i t o r r e fi r s i n g t o d i s c l o s e i t . A l t h o u g h T a s l i m ’ s f a t h e r d i d n o t r e v e a l t h e d i a g n o s i s , h e b e g a n t e l l i n g p e o p l e i n G a n j o o l a n d i n S a i n t L o u i s t h a t h i s s o n w a s g r a v e l y i l l . T h i s w a s a s e r i o u s s t a t e m e n t t h a t s u r r e p t i t i o u s l y c o n v e y e d t h e t e r m i n a l d i a g n o s i s . T a s l i m b e g a n t o r e c e i v e a s t r e a m o f v i s i t o r s f r o m D a r o u - M b o u m b a y e , o t h e r v i l l a g e s i n G a n j o o l , a n d f r o m S a i n t L o u i s . M o s t d a y s t h e r e w a s a g r o u p o f w o m e n s i t t i n g i n t h e f a m i l y ’ s y a r d k e e p i n g a s o r t o f v i g i l , a c l e a r i n d i c a t i o n t h a t m o s t p e o p l e f e a r e d h e w o u l d n o t r e c o v e r f r o m h i s i l l n e s s . M a n y p e o p l e f o u n d T a s l i m ’ s f a t h e r ’ s a t t i t u d e t o b e p r o b l e m a t i c . T a s l i m h a d b e c o m e s i c k j u s t a t t h e t i m e t h a t h e s h o u l d h a v e b e e n r e g i s t e r i n g f o r c l a s s e s a n d g o i n g t o o r i e n t a t i o n a t t h e u n i v e r s i t y , a n d h e w a s c o n c e r n e d t h a t h e w o u l d l o s e h i s p l a c e i f h e d i d n ’ t r e g i s t e r . H i s f a t h e r b r u s h e d o f f t h e s e c o n c e r n s a n d m a d e i t c l e a r t o T a s l i m t h a t h e w a s n o t w i l l i n g t o p u r s u e t h e m a t t e r . A t t h i s p o i n t P a p e i n t e r v e n e d a n d m a d e s e v e r a l t r i p s t o t h e u n i v e r s i t y t o r e g i s t e r T a s l i m , h o l d h i s s p o t i n t h e d o r m s , a n d t o e x p l a i n T a s l i m ’ s s i t u a t i o n t o 3 1 6 o f fi c i a l s a t t h e u n i v e r s i t y . H e w a s a b l e t o b r i n g a l l o f t h e n e c e s s a r y f o r m s a n d d o c u m e n t a t i o n t o T a s l i m a n d t o r e a s s u r e h i m t h a t h e w o u l d n o t l o s e h i s e n r o l l m e n t . A l t h o u g h i n s o m e w a y s t h i s w a s a n e x e r c i s e i n f u t i l i t y , i t w a s a l s o a g e s t u r e t h a t i n d i c a t e d t o T a s l i m t h a t h e w a s r e s p e c t e d a n d c a r e d f o r b y h i s f r i e n d s . M o s t p e o p l e s a w t h e a l t e r n a t i v e — t o t e l l a p a t i e n t t h a t h e w a s g o i n g t o d i e — a s u n t h i n k a b l e a n d i n h u m a n e . A c c e p t i n g a t e r m i n a l d i a g n o s i s a l s o s e e m s t o b e a d i r e c t a f f r o n t t o o n e ’ s f a i t h i n G o d ; i n t h i s w a y b i o m e d i c i n e a n d I s l a m a r e i n d i r e c t o p p o s i t i o n . M o s t M u s l i m s w o u l d a r g u e t h a t o n l y G o d c a n k n o w i f a p e r s o n i s g o i n g t o d i e . A c c e p t i n g a t e r m i n a l d i a g n o s i s c a n b e s e e n a s a n e x p r e s s i o n o f a l a c k o f f a i t h i n G o d a n d a p r e m a t u r e a b a n d o n m e n t o f t h e p a t i e n t . T h o u g h T a s l i m ’ s f a t h e r d i d n o t s a y s o d i r e c t l y , T a s l i m u n d e r s t o o d t h a t h i s f a t h e r t h o u g h t h e w a s g o i n g t o d i e a n d t h e r e f o r e w a s n o t g o i n g t o p u r s u e a n y t r e a t m e n t f o r h i m o r r e s o l v e h i s s t a t u s a t t h e u n i v e r s i t y . I n c o n t r a s t , P a p e w a n t e d t o s h o w T a s l i m t h a t h e h a d n o t g i v e n u p o n h i s r e c o v e r y o r w i t h d r a w n s u p p o r t f o r h i m . D u r i n g t h e l a s t f e w w e e k s o f T a s l i m ’ s l i f e I w a s t r o u b l e d b y t h e s e c r e c y o f t h e d i a g n o s i s , e s p e c i a l l y w i t h h o l d i n g i t f r o m T a s l i m a n d h i s m o t h e r . A f t e r T a s l i m ’ s d e a t h h i s f a t h e r w a s m o r e f o r t h c o m i n g w i t h i n f o r m a t i o n a n d w e l e a r n e d t h a t h e h a d b e e n d i a g n o s e d w i t h l a t e s t a g e l i v e r c a n c e r . I w a s a l s o g r e a t l y s a d d e n e d b y T a s l i m ’ s m o t h e r ’ s d i l e m m a . H e r u n fl a g g i n g e f f o r t s t o s a v e h e r s o n p r o v e d f r u i t l e s s , b u t t h e y s e e m e d t o b e a m o r e a p p r o p r i a t e a n d h u m a n e r e s p o n s e t h a n h e r h u s b a n d ’ s r e s i g n e d a c c e p t a n c e o f h i s s o n ’ s i m p e n d i n g d e a t h . P a p e a n d m a n y o f T a s l i m ’ s b r o t h e r s , c o u s i n s , a n d p e e r s w e r e a l s o e x t r e m e l y c o m p a s s i o n a t e d u r i n g t h e fi r s t f e w w e e k s o f D e c e m b e r 1 9 9 8 , w h i c h w e r e t h e l a s t w e e k s o f T a s l i m ’ s l i f e . M o s t t r i e d t o b e e n c o u r a g i n g a n d n o t t o r e v e a l t o h i m t h a t e v e r y o n e f e a r e d h e w a s n e a r d e a t h . T a s l i m c o u l d n o t h a v e b e e n o p t i m i s t i c a b o u t h i s 3 1 7 c h a n c e f o r r e c o v e r y , b u t m a n y p e o p l e s t r i v e d t o m a i n t a i n a s e n s e o f n o r m a l c y i n h i s l i f e s o t h a t h e w o u l d n o t b e o v e r l y f e a r f u l o r d w e l l o n l y u p o n h i s s i c k n e s s a n d p r o b a b l e d e a t h . M a n y p e o p l e , i n c l u d i n g P a p e a n d m y s e l f , w o u l d v i s i t T a s l i m i n h i s m o t h e r ’ s r o o m e v e r y d a y t o e n g a g e h i m i n c o n v e r s a t i o n a n d d i s t r a c t h i m w i t h j o k e s a n d s t o r i e s . T a s l i m ’ s d e a t h w a s a n u n p r e v e n t a b l e t r a g e d y a n d n o t r e a t m e n t , b i o m e d i c a l o r o t h e r w i s e , w o u l d h a v e b e e n a b l e t o c h a n g e t h e c o u r s e o f h i s i l l n e s s . N o n e t h e l e s s fi i e n d s a n d r e l a t i v e s a c t e d v e r y d i f f e r e n t l y i n t e r m s o f h o w t h e y t r e a t e d T a s l i m ; c e r t a i n i n d i v i d u a l s w e r e s e e n t o b e m o r e c o n s i d e r a t e t h a n o t h e r s . T a s l i m ’ s f a t h e r , l o n g k n o w n f o r b e i n g a p a t h e t i c t o h i s c h i l d r e n ’ s i l l n e s s e s , c a m e o f f a p p e a r i n g d i s t a n t a n d i n d i f f e r e n t t o h i s s o n ’ s s u f f e r i n g a n d d e a t h . I n t h e s e c o n d c a s e , a r e l a t i v e l y y o u n g w i f e w a s f a c e d w i t h h e r h u s b a n d ’ s p r o l o n g e d i l l n e s s a n d e v e n t u a l d e a t h . D a o u d a F a l l w a s a m e r c h a n t a t o n e o f t h e m a i n m a r k e t s i n D a k a r a n d h i s i l l n e s s b e g a n w h i l e h e w a s w o r k i n g t h e r e . A f t e r b e i n g l a i d u p i n t h e c a r e o f c o u s i n s a n d o t h e r b r o t h e r s i n D a k a r f o r m o r e t h a n a y e a r , D a o u d a w a s t r a n s f e r r e d t o t h e v i l l a g e t o t h e j o i n t h o u s e h o l d h e s h a r e d w i t h h i s e l d e r b r o t h e r , h i s b r o t h e r ’ s w i f e , h i s w i f e , a n d a l l t h e i r c h i l d r e n . D a o u d a h a d o n c e b e e n t h e p r i m a r y fi n a n c i a l p r o v i d e r f o r t h e h o u s e h o l d , b u t h e h a d b e e n u n a b l e t o w o r k f o r s o m e t i m e . H e a n d h i s n u c l e a r f a m i l y w e r e fi n a n c i a l l y d e p e n d e n t o n t h e o l d e r b r o t h e r , A l i o u n e F a l l . A s t h e fi n a n c i a l h e a d o f t h e h o u s e h o l d , A l i o u n e F a l l w a s r e s p o n s i b l e f o r m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t m a n a g i n g D a o u d a ’ s i l l n e s s . B e f o r e D a o u d a r e t u r n e d t o t h e v i l l a g e h e h a d r e c e i v e d n u m e r o u s d i a g n o s e s a n d t r e a t m e n t s f r o m b i o m e d i c a l a n d n o n - b i o m e d i c a l s p e c i a l i s t s . H i s i l l n e s s s t a r t e d w i t h a s m a l l g r o w t h i n h i s l o w e r b a c k , w h i c h o n e h e a l e r a t t e m p t e d t o t r e a t b y p l a c i n g a l o t o f 3 1 8 p r e s s u r e o n i t w i t h h i s k n e e . D a o u d a f o u n d t h i s t o b e a n e x t r e m e l y p a i n f u l p r o c e d u r e ; w h e n t e l l i n g t h e s t o r y t o o t h e r s h e c o n c l u d e d t h a t t h e h e a l e r h a d d i s p e r s e d t h e c o n t e n t s o f t h e l u m p t h r o u g h o u t h i s b o d y . D i s s a t i s fi e d w i t h t h e r e s u l t s , D a o u d a w e n t t o t h e h o s p i t a l a n d t h e d o c t o r s d e c i d e d t o r e m o v e t h e l u m p , e v e n t h o u g h t h e y w e r e n o t s u r e w h a t i t w a s . A f t e r s u r g e r y t h e i n c i s i o n r e f u s e d t o h e a l , a n d D a o u d a s p e n t s e v e r a l m o n t h s i n b e d w i t h t h e o o z i n g i n c i s i o n . D u r i n g t h i s p e r i o d h e w a s e x t r e m e l y f a t i g u e d , l o s t a l o t o f w e i g h t , a n d c o u l d b a r e l y g e t o u t o f b e d . A f t e r t r y i n g m a n y h e r b a l r e m e d i e s k n o w n t o p r o m o t e t h e “ d r y i n g u p ” o f a w o u n d , h i s b r o t h e r s s o u g h t o u t a n o t h e r h e a l e r . T h e y b r o u g h t i n a n e x p e r t f r o m T h i e s ( a s m a l l t o w n a b o u t 7 0 k m f r o m D a k a r ) w h o c l a i m e d t h e p r o b l e m w a s a w o r m , w h i c h h e s u c c e s s f u l l y r e m o v e d f r o m t h e w o u n d . T h e t h e r a p y - m a n a g i n g g r o u p , i n t h i s c a s e D a o u d a ’ s c o u s i n s a n d b r o t h e r s i n D a k a r , s e e m e d t o fi n d t h i s h e a l e r c r e d i b l e a n d t h e y b r o u g h t h i m b a c k f o r s e v e r a l f o l l o w - u p t r e a t m e n t s . A f t e r t h i s fi r s t y e a r o f b e i n g s i c k i n D a k a r , D a o u d a ’ s f a m i l y d e c i d e d t o m o v e h i m t o D a r o u - M b o u m b a y e i n A p r i l o f 1 9 9 9 . U p o n h i s a r r i v a l I w a s s u r p r i s e d t o s e e h o w m u c h w e i g h t h e h a d l o s t a n d h o w w e a k h e h a d b e c o m e . H i s i l l n e s s w e n t i n c y c l e s w h e r e h e w o u l d e x p e r i e n c e m o r e o r l e s s p a i n a n d w o u l d l o s e a n d g a i n m o b i l i t y . O n a g o o d d a y h e w o u l d b e a b l e t o g e t u p , b a t h e h i m s e l f , a n d g o t o t h e m o s q u e ; o n a b a d d a y h e w o u l d b e u n a b l e t o g e t o u t o f b e d . D a o u d a ’ s f a t h e r l i v e s i n a n e i g h b o r i n g v i l l a g e a n d h e w o u l d v i s i t r e g u l a r l y , o f t e n s a y i n g p r a y e r s a n d u s i n g o t h e r I s l a m i c r e s o u r c e s t o t r y t o e n c o u r a g e D a o u d a ’ s r e c o v e r y . A f t e r s e v e r a l m o n t h s a h e a l e r f r o m t h e v i l l a g e o f R a o w i t h I s l a m i c e x p e r t i s e a n d s k i l l s i n d i v i n a t i o n b e g a n t o t r e a t D a o u d a . T h i s s p e c i a l i s t d e t e c t e d s e v e r a l s y m p t o m s t h a t D a o u d a h a d n o t p r e v i o u s l y m e n t i o n e d t o a n y o n e , i n c l u d i n g p a i n f u l a n d b l o o d y u r i n a t i o n . H e m a d e a d i a g n o s i s o f s o r c e r y , a n d s p o k e o f a l i g h t - s k i n n e d w o m a n 3 1 9 w h o w a s b e h i n d t h e o n s e t o f D a o u d a ’ s i l l n e s s ; t h i s w o m a n h a d b e e n p u r s u i n g D a o u d a a n d a t o n e p o i n t h a d g i v e n h i m s o m e t h i n g t o e a t . ( W h e n t h i s s t o r y w a s r e l a y e d t o m y s i s t e r - i n - l a w F a t o u , s h e i m m e d i a t e l y r e c o g n i z e d t h e d e s c r i p t i o n a n d s a i d i t w a s a w o m a n w h o h a d a t t e n d e d a b a p t i s m i n D a r o u - M b o u m b a y e a y e a r e a r l i e r ) . T h e h e a l e r f r o m R a o c o n t i n u e d t r e a t i n g D a o u d a f o r m o n t h s , b u t t h e r e w e r e n o d e fi n i t i v e s i g n s o f r e c o v e r y o r d e c l i n e . O n s e v e r a l o c c a s i o n s r e s i d e n t s o f G u e y e e n t h o u g h t D a o u d a h a d d i e d w h e n t h e y h e a r d h i s w i f e s c r e a m a n d s h o u t . S h e h a d i n d e e d b e e n f e a r f u l t h a t h e h a d d i e d , b u t t h e s e i n c i d e n t s t u r n e d o u t t o b e f a l s e a l a r m s . D a o u d a ’ s i l l n e s s w e n t o n f o r m a n y m o r e m o n t h s a n d h e fi n a l l y d i e d j u s t a f e w w e e k s b e f o r e t h e m o n t h o f R a m a d a n i n D e c e m b e r o f 1 9 9 9 . D a o u d a ’ s i l l n e s s l a s t e d a b o u t 1 8 m o n t h s a n d I w i t n e s s e d n u m e r o u s d i s c u s s i o n a b o u t t h e t r e a t m e n t s h e h a d b e e n g i v e n a n d h o w t h e f a m i l y w a s c o p i n g w i t h h i s i l l n e s s . D a o u d a h i m s e l f w a s m u c h a d m i r e d f o r h i s o p t i m i s m a n d h i s r e f u s a l t o s u c c u m b . I n h i s o w n r e c o u n t i n g o f t h e i l l n e s s h e w o u l d l a u g h a b o u t h o w p a i n f u l a n d r i d i c u l o u s s o m e o f t h e t r e a t m e n t s h a d b e e n , e s p e c i a l l y t h e u n f o r t u n a t e fi r s t a t t e m p t b y a h e a l e r t o “ s m a s h ” t h e g r o w t h b a c k i n t o h i s b o d y . D a o u d a a l w a y s s e e m e d t o m a i n t a i n a c e r t a i n e q u a n i m i t y a b o u t b e i n g s i c k , a n d h e w a s c o n t r a s t e d t o t h e n e i g h b o r h o o d h y p o c h o n d r i a c w h o w a s a l w a y s g e t t i n g s i c k a t t h e d r o p o f a h a t a n d g o i n g t o S a i n t L o u i s f o r e n d l e s s m e d i c a l e x a m s , t e s t s , a n d p r e s c r i p t i o n s . M a n y p e o p l e r e a s o n e d t h a t i f D a o u d a h a d b e e n “ a f r a i d ” o f b e i n g s i c k , o r t o o w i l l i n g t o p l a y t h e s i c k r o l e , h e w o u l d h a v e g i v e n u p o n h i s o w n h e a l t h e a r l y i n t h e c o u r s e o f h i s i l l n e s s . W h i l e D a o u d a ’ s s t a t e o f m i n d w a s c o n s i d e r e d t o b e a n a s s e t i n h i s i l l n e s s , p e o p l e e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t h e w a s n o t t h e t y p e o f p e r s o n t o w e a r p r o t e c t i v e c h a r m s o r s e e k o t h e r k i n d s o f i n t e r v e n t i o n s t o r e d u c e h i s v u l n e r a b i l i t y t o w i t c h c r a f t a n d s o r c e r y . D a o u d a 3 2 0 h a d w o r k e d a t t h e l a r g e S a n d a g a m a r k e t i n D a k a r , a n d m e r c h a n t s w h o w o r k i n m a r k e t s a r e t h o u g h t t o n e e d v e r y s t r o n g p r o t e c t i o n a g a i n s t a l l o f t h e s t r a n g e r s w i t h w h o m t h e y c o m e i n t o d a i l y c o n t a c t . S o m e p e o p l e t h o u g h t i t w a s u n f o r t u n a t e t h a t D a o u d a d i d n o t s u b s c r i b e t o w e a r i n g c h a r m s o r t a k i n g o t h e r k i n d s o f p r e c a u t i o n s , a n d t h e y s u r m i s e d t h a t h e p u t h i m s e l f a t g r e a t r i s k b y n o t d o i n g s o . O f c o u r s e i t i s i m p o s s i b l e t o k n o w i f t a k i n g s u c h p r e c a u t i o n s m i g h t h a v e c h a n g e d t h e o u t c o m e o f h i s i l l n e s s , b u t m a n y v i l l a g e r s a n d t o w n s p e o p l e a l i k e t h o u g h t t h a t h e h a d u n n e c e s s a r i l y i n c r e a s e d h i s v u l n e r a b i l i t y t o m i s f o r t u n e . T h e s o c i a l r e l a t i o n s w i t h i n t h e F a l l h o u s e h o l d w e r e a l s o a t o p i c o f c o n v e r s a t i o n a n d a n i m p o r t a n t d i m e n s i o n o f D a o u d a ’ s i l l n e s s . A l t h o u g h A l i o u n e ’ s w i f e a n d D a o u d a ’ s w i f e w e r e c l o s e r e l a t i v e s ( a u n t a n d n i e c e ) , t h e y d i d n o t g e t a l o n g a n d t h e r e w e r e f r e q u e n t s p a t s b e t w e e n t h e t w o o f t h e m . B e f o r e h i s i l l n e s s , D a o u d a h a d b e e n a s u c c e s s f u l m e r c h a n t a n d c o n s i d e r a b l y m o r e w e a l t h y t h a n h i s o l d e r b r o t h e r . T h e t h r e e - r o o m h o u s e i n w h i c h t h e y l i v e d h a d b e e n p a i d f o r p r i m a r i l y b y D a o u d a , a n d t h e r e w a s u n d o u b t e d l y j e a l o u s y b e t w e e n t h e t w o b r o t h e r s a n d t h e t w o w i v e s . A l i o u n e w a s t h e d e f a u l t h e a d o f h o u s e h o l d a s D a o u d a v i s i t e d t h e v i l l a g e o n l y o c c a s i o n a l l y , a n d h i s b l a t a n t p r e f e r e n t i a l t r e a t m e n t o f h i s w i f e a n d h i s c o n s t a n t c r i t i c i s m o f h i s s i s t e r - i n - l a w e x a c e r b a t e d t h e c o n fl i c t i n t h e h o u s e h o l d . A f t e r D a o u d a ’ s r e t u r n t o t h e v i l l a g e , A l i o u n e b e c a m e fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r t h e e n t i r e h o u s e h o l d . A l i o u n e i s n o t o r i o u s l y c h e a p , k n o w n f o r g i v i n g o n l y I O O F f o r t h e n o o n m e a l . A l t h o u g h A l i o u n e c o u l d n o t c o m p l a i n a b o u t h i s n e w fi n a n c i a l b u r d e n b e c a u s e o f t h e s e r i o u s n e s s o f D a o u d a ’ s c o n d i t i o n , h e d i d n o t a p p e a r s y m p a t h e t i c t o h i s b r o t h e r ’ s i l l n e s s . P a p e o n c e m a d e t h e c o m m e n t t h a t A l i o u n e F a l l w a s j u s t w a i t i n g f o r 3 2 1 D a o u d a t o d i e s o t h a t h e c o u l d e x p e l D a o u d a ’ s w i f e a n d c h i l d r e n f r o m t h e h o u s e h o l d . A l i o u n e F a l l ’ s m o s t e g r e g i o u s o f f e n s e h a p p e n e d a f t e r a t r i p t o t h e G a m b i a i n w h i c h h e s o l i c i t e d m o n e y f r o m a l l o f t h e v i l l a g e fi s h e r m a n t o h e l p p a y f o r D a o u d a ’ s m e d i c a l e x p e n s e s . A c c o r d i n g t o t h o s e w h o d o n a t e d m o n e y , A l i o u n e r e t u r n e d t o t h e v i l l a g e w i t h w e l l o v e r 1 0 0 , 0 0 0 C F A ( c l o s e t o $ 2 0 0 ) . H e s p e n t t h i s m o n e y o n r i c e a n d o t h e r s u p p l i e s f o r t h e h o u s e h o l d . E v e n w o r s e , A l i o u n e w a s p u t i n t o c o n t a c t w i t h a n o t h e r h e a l e r w h o c l a i m e d t h a t h e c o u l d c u r e D a o u d a w i t h a t r e a t m e n t t h a t w o u l d c o s t 5 0 , 0 0 0 C F A . A l i o u n e w a s u n w i l l i n g t o s p e n d t h i s m u c h m o n e y , s o h e b o u g h t a f e w m e d i c i n a l h e r b s f r o m t h e h e a l e r ( a b o u t 5 0 0 C F A w o r t h ) a n d r e t u r n e d h o m e . A l t h o u g h m a n y v i l l a g e r s w e r e a w a r e o f D a o u d a ’ s s i t u a t i o n t h e r e w a s n o i n t e r v e n t i o n t o h e l p h i m s e e k a d d i t i o n a l t r e a t m e n t . M a n y o f h i s f r i e n d s a n d r e l a t i v e s d i d v i s i t h i m f r e q u e n t l y a n d A l i o u n e F a l l w a s h a r s h l y c r i t i c i z e d i n d a i l y c o n v e r s a t i o n . T h r o u g h o u t t h e fi n a l t e n m o n t h s o f D a o u d a ’ s l i f e h e w a s m a i n l y b e d - r i d d e n a n d w a s c a r e d f o r b y h i s w i f e . I n s p i t e o f t h e e l d e r b r o t h e r ’ s a b u s e s , D a o u d a ’ s w i f e h a d n o fi n a n c i a l o r s o c i a l l e v e r a g e t o i n fl u e n c e t h e o u t c o m e o f h e r h u s b a n d ’ s i l l n e s s o r t h e t r e a t m e n t s h e r e c e i v e d . A f t e r D a o u d a ’ s d e a t h , h i s w i f e l e f t D a r o u — M b o u m b a y e w i t h h e r t w o c h i l d r e n a n d r e t u r n e d t o h e r h o m e v i l l a g e . A l t h o u g h i t w o u l d h a v e b e e n c u s t o m a r y f o r A l i o u n e F a l l t o o f f e r t o m a r r y h e r , t h i s w a s a n o f f e r t h a t w o u l d c e r t a i n l y h a v e b e e n r e f u s e d . E v e n t u a l l y A n t a S e l l y r e m a r r i e d a n o t h e r o f D a o u d a ’ s b r o t h e r s a n d s h e n o w l i v e s i n t h e i r n a t i v e v i l l a g e . I n t h e t h i r d i l l n e s s e p i s o d e , m y b r o t h e r - i n - l a w A b d o u D i o p c a m e d o w n w i t h a s e v e r e c a s e o f m a l a r i a i n S e p t e m b e r 1 9 9 9 , s h o r t l y a f t e r t h e o n i o n h a r v e s t , w h e n A b d o u h a d f e w h o u s e h o l d r e s p o n s i b i l i t i e s a n d m o r e l e i s u r e t i m e . M u c h t o h i s m o t h e r ’ s c h a g r i n , 3 2 2 A b d o u h a d b e e n m a k i n g f r e q u e n t t r i p s t o a n e i g h b o r i n g v i l l a g e w h e r e h e w o u l d s p e n d s e v e r a l d a y s w i t h h i s f r i e n d s a n d t h e n r e t u r n t o D a r o n - M b o u m b a y e . S h e e x p r e s s e d h e r d i s p l e a s u r e , b u t A b d o u i s a n a d u l t ( 2 5 y e a r s o l d ) a n d w a s n o t s h i r k i n g a n y o f h i s h o u s e h o l d o r a g r i c u l t u r a l d u t i e s . H i s m o t h e r ’ s b r o t h e r , O u s s e n o u G u e y e , g a v e h i m a s t e r n t a l k i n g t o a f t e r o n e o f h i s v i s i t s a n d e s s e n t i a l l y f o r b a d e h i m f r o m m a k i n g a n y m o r e t r i p s . A b d o u w a s n o n p l u s s e d a b o u t t h e w a r n i n g , w h i c h s e e m e d d e s i g n e d t o h u m i l i a t e a n d e m b a r r a s s h i m . A b d o u m a d e a n o t h e r t r i p t o D i a g n e - F a l l a n d u p o n h i s r e t u r n h i s u n c l e c o n f r o n t e d h i m f o r c e f u l l y i n t h e y a r d t h a t a d j o i n s t h e t w o h o u s e h o l d s . I d i d n o t o b s e r v e t h e e x c h a n g e , b u t o n e o f t h e m o s t s h o c k i n g t h i n g s t h a t O u s s e n o u G u e y e s a i d w a s “ Y a l l a n g a d e y ” ( m a y G o d k i l l y o u ) . O n e fi i e n d w h o r e l a y e d t h e s t o r y t o m e s a i d t h a t h e c o u l d n ’ t b e l i e v e O u s s e n o u G u e y e h a d s a i d t h i s , a n d t h a t i t h a d g i v e n h i m c h i l l s j u s t h e a r i n g i t . T h e f o l l o w i n g e v e n i n g A b d o u w a s n o t f e e l i n g w e l l , b u t n o o n e w a s r e a l l y c o n c e r n e d a s t h e y h a d s e e n h i m o u t w o r k i n g i n o n e o f t h e fi e l d s e a r l i e r t h a t d a y . T h e f o l l o w i n g a f t e r n o o n h e c o l l a p s e d w h i l e w a l k i n g a c r o s s o u r y a r d . P a p e h a d b e e n c o n c e r n e d a b o u t h i s b r o t h e r ’ s h e a l t h a n d s o h a d d e l i b e r a t e l y s t a y e d i n t h e i m m e d i a t e v i c i n i t y t h r o u g h o u t t h e d a y . A f t e r P a p e w a s a l e r t e d t h a t A b d o u h a d f a i n t e d , h e d e c i d e d t o t a k e h i m t o t h e h o s p i t a l i m m e d i a t e l y . W h e n O u s s e n o u G u e y e l e a r n e d o f t h e s i t u a t i o n h e d e c l a r e d t h a t u n d e r n o c i r c u m s t a n c e s s h o u l d A b d o u b e t a k e n t o t h e h o s p i t a l ; h e w a s p r o b a b l y e x a g g e r a t i n g a n d s h o u l d j u s t b e g i v e n s o m e p i l l s . P a p e b l a t a n t l y i g n o r e d h i s u n c l e a n d fl a g g e d a t a x i t o g o t o S a i n t L o u i s . I t i s i m p o s s i b l e t o k n o w w h a t A b d o u ’ s m o t h e r w o u l d h a v e d o n e h a d P a p e n o t b e e n t h e r e , e s p e c i a l l y a s s h e i s h e a v i l y i n d e b t a n d w o u l d h a v e h a d n o m o n e y t o p a y f o r h i s 3 2 3 h o s p i t a l i z a t i o n . A b d o u w a s a d m i t t e d t o t h e h o s p i t a l a n d p u t o n a n I V . T h e d o c t o r s t o l d P a p e t h a t A b d o u ’ s c o n d i t i o n w a s v e r y s e r i o u s a n d t h a t d e l a y i n g h i s h o s p i t a l i z a t i o n w o u l d h a v e c a u s e d a d d i t i o n a l p r o b l e m s . P a p e c o v e r e d A b d o u ’ s m e d i c a l e x p e n s e s , w h i c h o n t h e fi r s t d a y a m o u n t e d t o 1 1 , 0 0 0 F ( $ 2 0 ) , p l u s 1 2 , 5 0 0 F f o r r e n t i n g t h e t a x i t h a t t o o k A b d o u t o t h e h o s p i t a l . B y t h e t i m e A b d o u w a s r e l e a s e d f r o m t h e h o s p i t a l P a p e h a d s p e n t a b o u t $ 5 0 , a r e l a t i v e l y s m a l l s u m ( f o r u s ) b u t i t p r o b a b l y w a s t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n l i f e a n d d e a t h f o r A b d o u . H i s m o t h e r w o u l d n o t h a v e h a d t h e m o n e y t o p a y f o r t r e a t m e n t , a n d t h e n e x t c l o s e s t r e l a t i v e , t h e m a t e r n a l u n c l e , w a s c l e a r l y u n w i l l i n g t o p a r t i c i p a t e fi n a n c i a l l y o r o t h e r w i s e . I n a s i g n o f p r o t e s t , P a p e r e f u s e d t o g r e e t h i s u n c l e o r i n f o r m h i m o f A b d o u ’ s s t a t u s o n t h e n i g h t h e h a d t a k e n A b d o u t o t h e h o s p i t a l . S e v e r a l w o m e n f r o m t h e u n c l e ’ s h o u s e h o l d , i n c l u d i n g h i s fi r s t w i f e , c a m e o v e r t o a s k a f t e r A b d o u . T h e g e n e r a l c o n s e n s u s o f t h e i m m e d i a t e h o u s e h o l d s a b o u t t h e i n c i d e n t w a s “ l a m m i i i b a a x u l . ” T h i s l i t e r a l l y m e a n s t h a t “ t h e t o n g u e i s b a d ” b u t i m p l i e s t h a t s p e e c h i s d a n g e r o u s a n d t h a t O u s s e n o u G u e y e s h o u l d n o t h a v e m a d e t h e v e n g e f u l s t a t e m e n t t h a t h e h o p e d G o d w o u l d s t r i k e A b d o u d o w n . T h e f o l l o w i n g d a y O u s s e n o u G u e y e ’ s fi r s t w i f e c a m e t o s e e P a p e a f t e r h e r e t u r n e d f r o m v i s i t i n g A b d o u i n t h e h o s p i t a l . S h e m e n t i o n e d o t h e r i n c i d e n t s i n w h i c h h e r h u s b a n d h a d r e f u s e d t o p a y f o r h i s c h i l d r e n ’ s m e d i c a l t r e a t m e n t s a n d c o n c l u d e d t h a t h e i s a b a d p e r s o n w i t h a b a d h e a r t . D e c i s i o n - m a k i n g p o w e r i n c a s e s o f i l l n e s s i s c l e a r l y l i n k e d w i t h fi n a n c i a l p o w e r , a n d O u s s e n o u G u e y e h a d p r o v e n u n w i l l i n g t o p a y o n s e v e r a l o c c a s i o n s . P a p e h a d c l e a r l y g o n e a g a i n s t t h e a u t h o r i t y o f a n e l d e r b y t a k i n g A b d o u t o t h e h o s p i t a l , b u t h e s a v e d h i s l i f e a n d t h e r e w a s a s t r o n g c o n s e n s u s t h a t h e d i d t h e r i g h t t h i n g . 3 2 4 O u s s e n o u G u e y e w a s a g a i n t h e s u b j e c t o f m u c h b i t t e r c r i t i c i s m a n d m a n y p e o p l e t o o k t h i s i n c i d e n t a s a f u r t h e r s i g n o f h i s b a d c h a r a c t e r . M a a m G o r a , o n e o f t h e m o s t s e n i o r ‘ m e n o f t h e v i l l a g e , c a l l e d o u t t o P a p e o n e d a y a n d t o l d h i m h e h a d a c t e d w i s e l y . H e s a i d s o m e t h i n g t o t h e e f f e c t o f , “ I h e a r d w h a t y o u d i d . T h a t ’ s t h e r i g h t t h i n g . I f s o m e o n e i s l y i n g d o w n ( s i c k ) a n d y o u d o n ’ t k n o w w h y , y o u t a k e h i m t o t h e p e r s o n w h o c a n fi n d o u t . W h a t y o u d i d w a s r i g h t . ” D u r i n g A b d o u ’ s h o s p i t a l i z a t i o n w e d i s c u s s e d h o w p e o p l e a r e s t i n g y a n d r e f u s e t o s p e n d m o n e y o n i l l n e s s a n d t r y t o d e l a y t r e a t m e n t u n t i l t h e l a s t p o s s i b l e m o m e n t . A b d o u ’ s i l l n e s s s p a r k e d m u c h c o n v e r s a t i o n a b o u t w h a t p e o p l e s h o u l d d o i n c a s e s o f . g r a v e i l l n e s s . W h i l e m a n y p e o p l e a g r e e d t h a t e x p e r t a d v i c e s h o u l d b e s o u g h t e a r l y i n a n i l l n e s s , I s a w l i t t l e e v i d e n c e o f p e o p l e a c t i n g o n t h i s a s s e r t i o n . I n s t e a d m o s t p e o p l e e m p l o y a “ w a i t a n d s e e ” a p p r o a c h t o c o p i n g w i t h m a l a r i a o r o t h e r i l l n e s s e s , s e e k i n g t r e a t m e n t o n l y w h e n t h e p a t i e n t ’ s c o n d i t i o n b e c a m e s e r i o u s o r u r g e n t . I n e a c h o f t h e s e c a s e s f a m i l y m e m b e r s d i s a g r e e d a b o u t h o w t o m a n a g e a n i l l n e s s e p i s o d e . T h e c a s e s i l l u s t r a t e t h a t d e c i s i o n s a b o u t t h e k i n d o f c a r e t o b e s o u g h t ( i f a n y ) , h o w m u c h m o n e y s h o u l d b e s p e n t o n a m e d i c a l i n t e r v e n t i o n , a n d w h o s h o u l d p a y a r e s u b j e c t t o n e g o t i a t i o n , a l b e i t l i t t l e a c t u a l “ n e g o t i a t i o n ” o c c u r s w h e n t h e p r i m a r y d e c i s i o n m a k e r h a s m a d e u p h i s m i n d . H i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r s h a p e p o w e r r e l a t e d t o d e c i s i o n - m a k i n g a r o u n d i l l n e s s ; f a t h e r s , u n c l e s , o r e l d e r s i b l i n g s d e t e r m i n e w h a t m e d i c a l t r e a t m e n t t h e i r c h i l d r e n o r d e p e n d e n t s r e c e i v e . M o t h e r s a n d w i v e s u s u a l l y c a r e f o r t h e p a t i e n t a n d d i s c u s s t r e a t m e n t d e c i s i o n s w i t h t h e i r h u s b a n d s , b u t t h e y a r e r a r e l y a b l e t o c h a r t a n i n d e p e n d e n t c o u r s e o f a c t i o n . W o m e n , n o n e t h e l e s s , m a r s h a l a l l o f t h e m e d i c a l k n o w l e d g e a n d r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o t h e m t o c a r e f o r t h e i r a i l i n g f a m i l y m e m b e r . P a p e w a s t h e e x c e p t i o n ; h i s fi n a n c i a l a u t o n o m y ( a n d a c e r t a i n i r r e v e r e n c e f o r a u t h o r i t y ) m a d e 3 2 5 i t p o s s i b l e f o r h i m t o i g n o r e h i s u n c l e a n d i m p l e m e n t h i s o w n c o u r s e o f a c t i o n t o c a r e f o r h i s y o u n g e r b r o t h e r . D i f f e r e n t f r a m e w o r k s o f m e d i c a l k n o w l e d g e a n d u n d e r s t a n d i n g r e m a i n r e l e v a n t t o t r e a t m e n t d e c i s i o n s , b u t t h o s e w i t h t h e g r e a t e s t p o w e r a n d m o r a l a u t h o r i t y ( o l d e r m e n ) u s u a l l y d e t e r m i n e t h e c a r e - s e e k i n g s t r a t e g y . T h e r e a l i t y o f s t r u c t u r e : t h r e e m o t h e r s I n a d d i t i o n t o h i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r , w o m e n ’ s p o s i t i o n i n t h e i r h o u s e h o l d s a f f e c t s t h e i r a b i l i t y t o s e e k m e d i c a l c a r e f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r c h i l d r e n . A s i n P i k i n e , w o m e n u t i l i z e a v a r i e t y o f m e d i c a l c o n c e p t s a n d p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e s t r a t e g i e s t o c o p e w i t h i l l n e s s . B i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d W o l o f m e d i c i n e o f f e r d i v e r s e m e a n s o f p r o t e c t i o n a n d a v a r i e t y o f c u r a t i v e t h e r a p i e s . W o m e n t a k e a s p i r i n f o r h e a d a c h e s , c h l o r o q u i n e f o r m a l a r i a , a n d t h e y e m p l o y m a n y h o m e r e m e d i e s f o r c h i l d d i a r r h e a , t e e t h i n g p a i n s , . a n d o t h e r c h i l d h o o d i l l n e s s e s . T h e i r e f f o r t s t o r e s p o n d t o d i s e a s e o c c u r w i t h i n a c o n t e x t o f v e r y l i m i t e d fi n a n c i a l m e a n s . D a i l y l i f e i s a c o n s t a n t b a l a n c i n g o f b a s i c n e e d s v e r s u s t h e r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o p r o v i d e f o o d , c l o t h i n g , a n d o t h e r n e c e s s i t i e s f o r t h e h o u s e h o l d . B e h i n d t h e d i s c o u r s e o f M u s l i m m e n a s b r e a d w i n n e r s a n d p r o v i d e r s f o r w i v e s a n d c h i l d r e n i s t h e a c t u a l i t y t h a t m a n y c h i l d r e n ’ s s u r v i v a l d e p e n d s o n w o m e n ’ s l a b o r a n d i n c o m e . W o m e n f a c e a n u m b e r o f o b s t a c l e s t h a t d e t e r m i n e t h e m a n n e r i n w h i c h t h e y r e s p o n d t o h e a l t h p r o b l e m s . I n o n e fi e l d n o t e I d e s c r i b e a n e i g h b o r w h o a r r i v e d h o m e a t a b o u t 4 p m a f t e r t a k i n g h e r i n f a n t t o t h e T a s s i n e r e d i s p e n s a r y f o r h i s v a c c i n a t i o n s . S h e l e f t b e f o r e 8 a m a n d w a l k e d s e v e n k i l o m e t e r s t o fi n d d o z e n s o f m a l a r i a p a t i e n t s w a i t i n g f o r t h e n u r s e . T h e n u r s e d e c i d e d h e h a d t o t r e a t t h e u r g e n t m a l a r i a c a s e s fi r s t , s o A n t a 3 2 6 D i o p w a i t e d u n t i l w e l l i n t o t h e a f t e r n o o n t o h a v e h e r c h i l d v a c c i n a t e d . S h e t h e n w a l k e d t h e s e v e n k i l o m e t e r s b a c k t o o u r v i l l a g e w i t h o u t h a v i n g h a d l u n c h , t h e m a i n m e a l o f t h e d a y . T h i s c a s e m a y s e e m a b i t d r a m a t i c , a n d i t i l l u s t r a t e s A n t a D i O p ’ s c o m m i t m e n t t o g e t t i n g h e r i n f a n t v a c c i n a t e d . I n r e a l i t y s h e w a s f o r t u n a t e t o b e a b l e t o s p e n d a n e n t i r e d a y w a i t i n g f o r t h e v a c c i n e ; h e r o t h e r c h i l d r e n w e r e o l d e n o u g h t o b e l e f t u n s u p e r v i s e d , a n d b o t h t h e y a n d h e r h u s b a n d a t e l u n c h e l s e w h e r e i n h e r a b s e n c e . M a n y w o m e n w o u l d h a v e b e e n u n a b l e t o m a k e s u c h a t r i p , g i v e n t h e i r d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s . M o t h e r s h a v e t h e m o s t i n fl u e n c e o n t h e h e a l t h o f v e r y y o u n g i n f a n t s , p a r t i c u l a r l y t h o s e w h o a r e s t i l l b r e a s t f e e d i n g . T h e y a r e a l w a y s i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h e s e i n f a n t s a n d h a v e d i r e c t c o n t r o l o v e r t h e i r e a t i n g a n d s l e e p i n g h a b i t s a n d t h e i r h y g i e n e . F a t h e r s , i n c o n t r a s t , t e n d t o h a v e l i t t l e r e s p o n s i b i l i t y f o r c h i l d c a r e o r e a r l y s o c i a l i z a t i o n o f i n f a n t s . W o m e n a t t a c h c h a r m s t o t h e i r b a b i e s ’ w r i s t s , a n k l e s , a n d n e c k s t o p r o t e c t t h e m f r o m s o r c e r e r s a n d w i t c h e s , a n d m a n y m o t h e r s s e e k s p e c i a l c h a r m s f o r p a i n a s s o c i a t e d w i t h t e e t h i n g a n d f o r d i a r r h e a . A l t h o u g h w o m e n h a v e t h e g r e a t e s t i n fl u e n c e o n t h e h e a l t h o f y o u n g i n f a n t s , t h e i r h e a l t h s t r a t e g i e s a r e d e t e r m i n e d i n l a r g e p a r t b y t h e i r s t r u c t u r a l p o s i t i o n w i t h i n t h e h o u s e h o l d a n d t h e i r a c c e s s t o r e s o u r c e s . T h r e e m o t h e r s i n G u e y e e n h a d i n f a n t s t h a t w e r e b o r n i m m e d i a t e l y p r o c e e d i n g o r d u r i n g t h e fi e l d r e s e a r c h p e r i o d a n d I w a s a b l e t o o b s e r v e t h e i r p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e c h i l d c a r e s t r a t e g i e s a t c l o s e r a n g e . E a c h w o m a n p r o t e c t e d h e r c h i l d w i t h a m u l e t s , b u t t h e y e x h i b i t e d a r a n g e o f “ p r o - a c t i v e n e s s ” i n d e a l i n g w i t h i l l n e s s e p i s o d e s , l a r g e l y d u e t o t h e i r fi n a n c i a l a u t o n o m y o r t h e i r s u c c e s s i n n e g o t i a t i n g w i t h h u s b a n d s a n d i n — l a w s a b o u t m e d i c a l d e c i s i o n s . 3 2 7 B y f a r t h e m o s t a c t i v e m o t h e r w a s a w o m a n i n h e r l a t e t h i r t i e s n a m e d M a r i e G u e y e . S h e f o l l o w e d h e r c h i l d ’ s v a c c i n a t i o n s c h e d u l e c o n s c i e n t i o u s l y a n d s h e s o u g h t t r e a t m e n t i m m e d i a t e l y a t t h e fi r s t s i g n s h e r d a u g h t e r h a d a c o l d , f e v e r , m a l a r i a , e t c . S h e m a d e m a n y t r i p s w i t h h e r d a u g h t e r t o t h e m o c c k a t A m a d o u . M a r i e G u e y e i s a t h i r d w i f e a n d h e r a d u l t d a u g h t e r s f u l fi l l h e r d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s w h e n i t i s h e r t u r n t o c o o k f o r t h e h o u s e h o l d o f a p p r o x i m a t e l y t h i r t y p e o p l e . H e r d a u g h t e r s a l s o c a r e f o r t h e i r y o u n g e r s i b l i n g s . W h i l e h e r h u s b a n d i s n o t e c o n o m i c a l l y w e l l - o f f h e i s o n e o f t h e s e n i o r m e n i n t h e v i l l a g e . M a r i e h a s h e r o w n m o n e y f r o m f a r m i n g , a n d s h e a l s o h a s a s h a r e i n t h e f a r m i n g p r o fi t s o f h e r o l d e r d a u g h t e r s . M a r i e ’ s f r e e d o m f r o m d o m e s t i c l a b o r a n d h e r m i n i m a l c a s h s u p p l y f a c i l i t a t e h e r a b i l i t y t o r e s p o n d q u i c k l y t o h e r i n f a n t ’ s i l l n e s s e s . M a r i e d i s p l a y s a c e r t a i n a m o u n t o f i n i t i a t i v e a n d d r i v e i n c a r i n g f o r h e r c h i l d , b u t h e r s t r u c t u r a l p o s i t i o n a s a t h i r d w i f e w i t h a d u l t d a u g h t e r s f a c i l i t a t e s h e r a b i l i t y t o d e v o t e a c e r t a i n a m o u n t o f a t t e n t i o n t o h e r i n f a n t ’ s i l l n e s s e s . N a b o u F a l l i s a m u c h y o u n g e r w o m a n t h a n M a r i e t u a n d h e r h u s b a n d I b a G u e y e i s a l s o r e l a t i v e l y y o u n g . I b a G u e y e h a s n o t y e t e s t a b l i s h e d h i s o w n h o u s e h o l d , w h i c h m e a n s t h a t N a b o u h a s m a r r i e d i n t o a n e x t e n d e d f a m i l y t h a t c o n s i s t s o f I b a ’ s f a t h e r , h i s f a t h e r ’ s t w o w i v e s , a n d I b a ’ s t w o b r o t h e r s w h o a r e a l s o m a r r i e d w i t h c h i l d r e n . C o o k i n g r e s p o n s i b i l i t i e s r o t a t e a m o n g t h e a d u l t d a u g h t e r s o f t h e t w o s e n i o r w i v e s a n d t h e t h r e e d a u g h t e r s - i n - l a w . T h e s e n i o r m a l e , N a b o u ’ s f a t h e r - i n - l a w , i s fi n a n c i a l l y r e s p o n s i b l e f o r t h e h o u s e h o l d . H i s a d u l t s o n s a r e s o m e w h a t fi n a n c i a l l y i n d e p e n d e n t , b u t n o t e n o u g h s o t o “ b e r k e ‘ r ” o r s e p a r a t e h o u s e s , w h i c h m e a n s t o b r e a k a w a y f r o m t h e i r f a t h e r ’ s h o u s e a n d f o u n d t h e i r o w n h o u s e h o l d s . 3 2 8 I n c o n t r a s t t o M a r i e G u e y e , N a b o u F a l l w a s s l o w e r t o r e s p o n d t o h e r i n f a n t s o n ’ s i l l n e s s e s . I n 1 9 9 9 h e r h u s b a n d m i g r a t e d t o t h e G a m b i a f o r w o r k , l e a v i n g h e r e n t i r e l y d e p e n d e n t o n h e r i n - l a w s . S h e h a d b e e n g i v e n a s e c t i o n o f h e r m o t h e r - i n - l a w ’ s fi e l d t o f a r m , b u t h e r w e l l w e n t d r y m i d - s e a s o n a n d s h e h a d l i t t l e p r o s p e c t o f m a k i n g a n y m o n e y o n h e r o n i o n h a r v e s t . W i t h o u t a n y a c c e s s t o c a s h , s h e h a d t o “ e n r o l l ” h e r m o t h e r - i n - l a w i n t h e n e e d t o s e e k c a r e f o r h e r i n f a n t a s s h e h a d n o m e a n s o f p a y i n g f o r s u c h c a r e h e r s e l f . N a b o u a l s o h a d h e a v y d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s i n c l u d i n g c a r i n g f o r t w o o t h e r c h i l d r e n u n d e r fi v e a n d m a i n t a i n i n g h e r p l a c e i n t h e c o o k i n g r o t a t i o n . T h e s e c o n s t r a i n t s i n h e r s o c i a l a n d fi n a n c i a l s i t u a t i o n r e s t r i c t e d h e r f r o m p u r s u i n g h e a l t h t r e a t m e n t s f o r h e r s o n a t t h e fi r s t s i g n s o f i l l n e s s . I n s t e a d , d u r i n g i l l n e s s e p i s o d e s s h e h a d t o w a i t f o r h e r i n - l a w s t o d e c i d e i f a n d w h e n m e d i c a l t r e a t m e n t w a s n e c e s s a r y . T h e t h i r d w o m a n , D j e y n a b a D i o p , i s i n t h e m o s t u n e n v i a b l e p o s i t i o n o f t h e t h r e e m o t h e r s d e s c r i b e d h e r e . S h e h a s n o c o - w i v e s a n d h e r h u s b a n d i s fi n a n c i a l l y i n d e p e n d e n t a n d h e a d o f h i s o w n n u c l e a r h o u s e h o l d . A s s a n e G u e y e e a r n s m o n e y o n a d a i l y b a s i s a s a m a s o n , b u t h e s p e n d s m o s t o f i t c o u r t i n g a w o m a n i n a n e a r b y v i l l a g e w h o h e h o p e s w i l l b e c o m e h i s s e c o n d w i f e . H e h a s i n c u r r e d d e b t s t h r o u g h o u t t h e v i l l a g e a n d o f t e n d o e s n o t g i v e D j e y n a b a D i O p m o n e y t o p u r c h a s e fi s h a n d v e g e t a b l e s f o r t h e m i d - d a y m e a l u n t i l w e l l a f t e r n o o n , w h e r e a s m o s t m e n g i v e t h e i r w i v e s t h e d a i l y e x p e n s e s fi r s t t h i n g i n t h e m o r n i n g . A s s a n e i s a n e g l e c t f u l h u s b a n d w h o f a i l s t o p r o v i d e h i s w i f e w i t h e v e n a m i n i m a l a m o u n t o f fi n a n c i a l s u p p o r t . D j e y n a b a h a s n o c o - w i v e s o r i n - l a w s t o h e l p h e r fi n a n c i a l l y o r t o r e l i e v e h e r f r o m t h e a r d u o u s s c h e d u l e o f f a r m i n g , m e a l p r e p a r a t i o n , a n d c h i l d c a r e . ” T h r o u g h o u t h e r m a r r i a g e D j e y n a b a h a s e x h a u s t e d h e r o w n s a v i n g s t r y i n g t o m a k e e n d s m e e t a n d t o p r o v i d e c l o t h i n g a n d a d e q u a t e f o o d f o r h e r c h i l d r e n . 3 2 9 D j e y n a b a ’ s y o u n g e s t c h i l d M o u s s a s u f f e r s f r o m c h r o n i c m a l n u t r i t i o n a n d n e g l e c t a n d a t t h e a g e o f 2 0 m o n t h s c o u l d n o t s t a n d o r w a l k . D j e y n a b a h e r s e l f , o n c e o n e o f t h e m o s t b e a u t i f u l w o m e n i n t h e v i l l a g e , h a s a g e d c o n s i d e r a b l y i n t h e t w e l v e y e a r s s h e h a s b e e n m a r r i e d a n d i s s e v e r e l y u n d e r w e i g h t . S h e h a s l i t t l e t i m e o r e n e r g y t o e x p e n d o n c a r i n g f o r e v e n h e r y o u n g e s t c h i l d , w h o e x p e r i e n c e d s e v e r a l e p i s o d e s o f m a l a r i a , s e v e r e d i a r r h e a , a n d d e h y d r a t i o n d u r i n g m y fi e l d r e s e a r c h p e r i o d . D u r i n g a p a r t i c u l a r l y s e v e r e b o u t w i t h d y s e n t e r y a n d m a l a r i a I i n t e r v e n e d a n d t o o k t h e m t o t h e d i s p e n s a r y i n T a s s i n e r e . D j e y n a b a c l a i m e d s h e h a d n o t t a k e n M o u s s a t o t h e d i s p e n s a r y f o r l a c k o f m o n e y , a n d n e i t h e r s h e n o r h e r h u s b a n d s e e m e d t o r e g i s t e r a n y s e n s e o f u r g e n c y a b o u t h i s c o n d i t i o n . U p o n o u r r e t u r n f r o m t h e h e a l t h p o s t , s h e m a d e a p o i n t o f s e e k i n g o u t h e r h u s b a n d a n d r e p o r t i n g o n o u r t r i p , i n c l u d i n g t h e d i a g n o s i s t h a t M o u s s a w a s s e v e m e d e h y d r a t e d a n d s h o u l d h a v e r e c e i v e d c a r e e a r l i e r . T h i s e x c h a n g e t o o k p l a c e i n f r o n t o f t h e b u i l d i n g s i t e w h e r e h e r h u s b a n d w a s w o r k i n g t h a t d a y , a n d w a s t h u s a f a i r l y p u b l i c i f s u b d u e d c o n f r o n t a t i o n . I n s p i t e o f D j e y n a b a ’ s a t t e m p t s t o m a k e h e r h u s b a n d f u l fi l h i s fi n a n c i a l d u t i e s a s h e a d o f t h e h o u s e h o l d , s h e c o n t i n u e d t o r e c e i v e l i t t l e e m o t i o n a l o r m a t e r i a l s u p p o r t f r o m h i m . A t o n e p o i n t s h e s t a r t e d a s m a l l b u s i n e s s s e l l i n g r o a s t e d p e a n u t s t o g e n e r a t e i n c o m e . I n t h e e n d h e r p r o l o n g e d f r u s t r a t i o n w i t h h e r d o m e s t i c s i t u a t i o n h a d t a k e n a t o l l o n h e r a b i l i t y t o b e a p r o - a c t i v e h o u s e h o l d h e a l t h m a n a g e r , a s s h e i n s t e a d e x h a u s t e d m o s t o f h e r e n e r g y f o r d a i l y s u r v i v a l . A s t h e s e t h r e e c a s e s i l l u s t r a t e , w o m e n ’ s d o m e s t i c s i t u a t i o n s v a r y , b u t t h e y a r e l a r g e l y d e p e n d e n t o n h u s b a n d s a n d i n - l a w s w h e n i t c o m e s t o m a k i n g h e a l t h c a r e d e c i s i o n s a n d p a y i n g f o r t r e a t m e n t . I n t h e b e s t s i t u a t i o n s w o m e n h a v e a c c e s s t o c a s h a n d h a v e f e w r e s t r a i n t s o n t h e i r t i m e , w h i c h g i v e s t h e m a l a r g e d e g r e e o f a u t o n o m y i n s e e k i n g 3 3 0 c a r e f o r t h e i r c h i l d r e n . W o m e n w i t h o u t t h e i r o w n fi n a n c i a l r e s o u r c e s f a c e m a n y c o n s t r a i n t s a n d h a v e m o r e l i m i t e d o p t i o n s f o r m a n a g i n g c h i l d h o o d i l l n e s s e s . M o s t w o m e n c o l l e c t m e d i c i n a l l e a v e s a n d p r e p a r e h e r b a l i n f u s i o n s f o r a i l i n g c h i l d r e n a n d h o u s e h o l d m e m b e r s a n d s e e k c h a r m s a n d s p e c i a l p r a y e r s f r o m o t h e r v i l l a g e r s k n o w n t o h a v e m a s t e r e d s p e c i fi c K o r a n i c v e r s e s f o r v a r i o u s a i l m e n t s . A f e w m o t h e r s , w h o k n e w I h a d c h l o r o q u i n e s y r u p f o r i n f a n t s , s o u g h t m e o u t d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n w h e n t h e y n o t i c e d t h e i r c h i l d r e n w e r e r u n n i n g a f e v e r . T h e s e p a t t e r n s o f a c t i v e l y s e e k i n g l o w - c o s t o r f r e e h e a l t h c a r e r e m e d i e s , b e t h e y b i o m e d i c a l , I s l a m i c , W o l o f o r “ t r a d i t i o n a l ” , s u g g e s t s t h a t fi n a n c i a l c o n s t r a i n t s c o u p l e d w i t h t i m e - c o n s u m i n g d o m e s t i c r e s p o n s i b i l i t i e s a r e t h e c h i e f o b s t a c l e s f o r w o m e n ’ s a t t e m p t s t o m a n a g e f a m i l y h e a l t h . C o n t r a r y t o t h e e m p h a s i s w i t h i n m a n y d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s , i t i s t h e p o w e r r e l a t i o n s w i t h i n h o u s e h o l d s t r u c t u r e s a n d l i m i t e d a c c e s s t o fi n a n c i a l r e s o u r c e s t h a t p r e v e n t w o m e n f r o m u s i n g b i o m e d i c i n e , n o t “ c u l t u r a l ” b a r r i e r s . D e v e l o p m e n t p r o j e c t s r e l a t i n g t o h e a l t h : o n e s t e p f o r w a r d , t w o s t e p s b a c k ? I n s p i t e o f t h e s h o r t c o m i n g s o f m a n y d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s , d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s a r e i m p o r t a n t t o i m p r o v i n g h e a l t h c a r e a n d a r e h i g h l y d e s i r e d b y b o t h m e n a n d w o m e n i n D a r o n - M b o u m b a y e . H o w e v e r , t h e s e e f f o r t s e a s i l y g o a s t r a y w h e n t h e r e i s a l a c k o f c o n s e n s u s a m o n g v i l l a g e r s a b o u t d e v e l o p m e n t p r i o r i t i e s o r w h e n p r o p e r p r o t o c o l i s n o t f o l l o w e d . P l a n l n t e m a t i o n a l , a c h i l d s p o n s o r s h i p o r g a n i z a t i o n b a s e d i n S a i n t L o u i s , i s t h e m o s t a c t i v e d e v e l o p m e n t a g e n c y i n t h e G a n j o o l r e g i o n . N u m e r o u s p r o j e c t s fi n a n c e d b y P l a n h a v e b r o u g h t i n f r a s t r u c t u r e t o t h e v i l l a g e ; t h e m o s t v i s i b l e p r o j e c t i s t h e t h r e e - r o o m s c h o o l b u i l t b y P l a n . W h i l e t h e c o m m u n a u t é r u r a l e g a v e t h e v i l l a g e f u n d s t o 3 3 1 b u i l d t h e c a s e d e s a n t é , P l a n s p o n s o r s f r e q u e n t h e a l t h s e m i n a r s t h a t K h a d y G u e y e a n d S a l y D i a a t t e n d a n d h a s a l s o d o n a t e d e q u i p m e n t , s u p p l i e s , a n d p h a r m a c e u t i c a l s t o t h e h e a l t h h u t . A F r e n c h p h y s i c i a n b a s e d i n S a i n t L o u i s , D r . H u c h a r d , a l s o h a s b e e n i n v o l v e d i n p r o m o t i n g d i f f e r e n t p r o j e c t s i n G a n j o o l . H e h a s h e l p e d f u r n i s h s c h o o l s u p p l i e s t o M b o u m b a y e ’ s s t u d e n t s a n d h e i n t r o d u c e d o n e o f t h e n e w c o m m u n i t y i n s u r a n c e p r o g r a m s ( c a l l e d M u t u e l l e s ) t o G a n j o o l r e s i d e n t s . D r . H u c h a r d i s b e h i n d t h e i n i t i a t i v e t o c o n s t r u c t a w a l l a r o u n d t h e e x i s t i n g c a s e d e s a n t é t o t r a n s f o r m i t i n t o a b i r t h i n g c e n t e r w h e r e w o m e n w o u l d c o m e t o r e c e i v e t h e a s s i s t a n c e o f t h e v i l l a g e m a t r o n e s . A n i n t e r e s t i n g c o n fl i c t a r o s e b e t w e e n P l a n I n t e r n a t i o n a l a n d t h e r e s i d e n t s o f D a r o u - M b o u m b a y e i n l a t e 1 9 9 9 . S a l y D i a , o n e o f t h e v i l l a g e m i d w i v e s w h o w o r k s a t t h e h e a l t h h u t , c l a i m s t h a t s h e fi r s t l e a r n e d o f t h e p r o b l e m w h e n s h e a t t e n d e d a h e a l t h t r a i n i n g s e s s i o n o r g a n i z e d b y P l a n . S h e s a y s t h a t i n h e r s i x t e e n y e a r s o f w o r k i n g a s a v i l l a g e m a t r o n e s h e w a s n e v e r m o r e e m b a r r a s s e d a s o n t h a t d a y w h e n t h e P l a n s u p e r v i s o r s i n g l e d h e r o u t a s t h e r e p r e s e n t a t i v e f r o m M b o u m b a y e a n d a n n o u n c e d t o t h e p a r t i c i p a n t s t h a t t h e v i l l a g e r s o f M b o u m b a y e d i d n ’ t l i k e P l a n . H e r e a c h e d t h i s c o n c l u s i o n b e c a u s e w h e n P l a n e m p l o y e e s w e n t t o t h e v i l l a g e t o o b t a i n s o c i o - e c o n o m i c i n f o r m a t i o n o n e a c h h o u s e h o l d a n d t o p h o t o g r a p h c h i l d r e n , t h e y w e r e r e f u s e d a t e a c h h o u s e h o l d . T h e v i l l a g e r s r e f u s e d b e c a u s e t h e y c l a i m e d P l a n e m p l o y e e s “ s e l l ” t h e p h o t o g r a p h s t o E u r o p e a n s t o m a k e l o t s o f m o n e y , n o n e o f w h i c h i s e v e r s p e n t i n t h e v i l l a g e . I n d e e d t h i s i s o n e w a y o f u n d e r s t a n d i n g c h i l d s p o n s o r s h i p p r o g r a m s , b u t a s S a l y D i a p o i n t e d o u t , P l a n h a s d o n e m a n y t h i n g s i n t h e v i l l a g e a n d t h e i r p r o j e c t s a r e v i s i b l e . R e g a r d l e s s , t h e P l a n e n u m e r a t o r s a n d p h o t o g r a p h e r s u n h a p p i l y l e f t t h e v i l l a g e w i t h o u t c o l l e c t i n g a n y 3 3 2 i n f o r m a t i o n o r t a k i n g a n y p h o t o s . ‘ I S a l y a d d e d t h a t s h e h a d t r i e d t o g o t o P l a n t o p i c k u p s o m e d o n a t e d m e d i c i n e s a n d s h e w a s t o l d t h a t M b o u m b a y e w a s n o l o n g e r r e c e i v i n g t h e i r a s s i s t a n c e . P a p e M o u s s a G u e y e , a l o c a l p o l i t i c i a n w h o s e r v e s o n t h e c o m m u n a u t é r u r a l e , g a v e m e h i s v e r s i o n o f t h e c o n fl i c t w h e n I w a s i n t e r v i e w i n g h i m a b o u t l o c a l p o l i t i c s . W e s p o k e s e v e r a l w e e k s a f t e r t h e n P r e s i d e n t A b d o u D i o u f ’ s b r o t h e r , M a g u e t t e D i o u f , h a d c o m e t o M b o u m b a y e t o c a m p a i g n f o r t h e P a r t i S o c i a l i s t e . D u r i n g t h e v i s i t v i l l a g e l e a d e r s l i s t e d t h e i r c o m p l a i n t s a n d g r i e v a n c e s , i n c l u d i n g t h e t e r r i b l e c o n d i t i o n o f t h e r o a d t o S a i n t L o u i s . T h e y a l s o c l a i m e d t h a t n o o n e h a d d o n e a n y t h i n g t o b r i n g d e v e l o p m e n t t o t h e v i l l a g e a n d t h a t t h e y w e r e d e s p e r a t e f o r i n f r a s t r u c t u r e , p r o j e c t s , a n d a s s i s t a n c e . P a p e M o u s s a G u e y e c o n c l u d e d t h a t P l a n s u p e r v i s o r s m u s t h a v e h e a r d t h e s e c o m m e n t s o n t h e r a d i o b r o a d c a s t a n d t h e y w e r e a n g r y w i t h t h e v i l l a g e r s f o r n o t a c k n o w l e d g i n g a l l t h e w o r k t h a t P l a n h a d d o n e t h e r e . O n o n e o f m y t r i p s t o S a i n t L o u i s I m e t w i t h t h e h e a l t h s u p e r v i s o r a t P l a n I n t e r n a t i o n a l , B a d o u D i o p , a n d a s k e d h i m a b o u t t h e c o n fl i c t . H e j o k i n g l y t o l d m e t h a t “ m y r e l a t i v e s ” w e r e d i f f i c u l t t o w o r k w i t h a n d t h a t P l a n h a d s u s p e n d e d a c t i v i t i e s w i t h t h e m i n d e fi n i t e l y b e c a u s e o f t h e i r l a c k o f c o o p e r a t i o n w i t h t h e e n u m e r a t o r s a n d p h o t o g r a p h e r s . E v e n w o r s e , h e t o l d m e t h a t h e h a d p a i d 6 0 , 0 0 0 F ( a b o u t $ 1 0 0 ) t o t r a n s p o r t a w e l l - k n o w n t h e a t e r t r o u p e t o t h e v i l l a g e t o p e r f o r m s k i t s o n v a r i o u s h e a l t h i s s u e s , a n d t h e t r o u p e h a d b e e n r e f u s e d b y t h e v i l l a g e c h i e f . T h e y w e r e f o r c e d t o r e t u r n t o S a i n t L o u i s w i t h o u t p e r f o r m i n g . T h i s n e w d i m e n s i o n o f t h e s t o r y s u r p r i s e d m e , s o I a s k e d S a l y D i a f o r h e r v e r s i o n o f t h e s t o r y . 3 3 3 S a l y D i a t o l d m e t h a t t h e d a y t h e t h e a t e r t r o u p e w a s t o a r r i v e a n S U V p u l l e d i n t o t h e v i l l a g e s q u a r e a n d t h e n e w P l a n c o o r d i n a t o r f o r G a n j o o l b e g a n a s k i n g p e o p l e w h e r e s h e l i v e d . H e i n t r o d u c e d h i m s e l f , a n d e x p l a i n e d t h a t a t h e a t e r t r o u p e s p o n s o r e d b y P l a n w o u l d b e o n i t s w a y t o p e r f o r m l a t e r t h a t a f t e r n o o n . S a l y s a i d s h e h a d b e e n “ l y i n g d o w n s i c k f o r e i g h t d a y s ” b u t s h e g o t u p t o b a t h e , d r e s s , a n d i n f o r m B a a y M a m a d o u N i a n g t h e v i l l a g e c h i e f . S h e fi r s t p a s s e d t h r o u g h t h e m e n ’ s g r a n d p l a c e a n d t o l d t h e f e w m e n s i t t i n g t h e r e a b o u t t h e p e r f o r m a n c e . S h e t h e n h e a d e d t o t h e c h i e f ’ s h o u s e , a n d m e t h i m c o m i n g f r o m t h e o t h e r d i r e c t i o n . A s s h e p u t i t , “ H e h a d s e e n t h e t u b a a b c a r , a n d h e l i k e s n o t h i n g b e t t e r t h a n t u b a a b c a r s ” , s o h e c a m e t o s e e w h a t w a s h a p p e n i n g . S h e e x p l a i n e d t h a t t h e t r o u p e w a s o n i t w a y , s e n t b y P l a n , t h a t i t w o u l d a d d r e s s h e a l t h t o p i c s , a n d t h a t i t w a s a b s o l u t e l y f r e e f o r e v e r y o n e i n t h e v i l l a g e . T h e fi r s t s i g n s o f h i s r e s i s t a n c e w e r e a p p a r e n t w h e n h e a s k e d w h y h e h a d n ’ t b e e n i n f o r m e d p e r s o n a l l y a n d w h y t h e y w e r e g i v e n s u c h s h o r t n o t i c e . S a l y e x p l a i n e d t h a t s h e h e r s e l f h a d j u s t f o u n d o u t . W i t h i n t h e h o u r t h e S U V s c a r r y i n g e q u i p m e n t a r r i v e d a n d a g a i n t h e y s o u g h t o u t S a l y a n d a s k e d h e r w h e r e t h e y s h o u l d s e t u p . S h e d i r e c t e d t h e m t o t h e s c h o o l g r o u n d b e c a u s e i t i s t h e l a r g e s t o p e n s p a c e i n t h e h e a r t o f t h e v i l l a g e . T h e g r o u p i m m e d i a t e l y s e t u p a b o o m i n g s t e r e o s y s t e m t o a t t r a c t a t t e n t i o n a n d a l e r t t h e v i l l a g e r s t h a t s o m e t h i n g w a s h a p p e n i n g . A c c o r d i n g t o S a l y , p a r t o f t h e g r o u p i n c l u d e d “ 3 2 t u b a a b s w i t h c a m e r a s a n d g i f t s f o r t h e c a s e d e s a n t é . ” S a l y s a y s t h a t o n c e t h e m u s i c s t a r t e d , B a a y M a m a d o u s a w m e a n d h e s t a r t e d c o m i n g a f t e r m e , a n d t h e o t h e r o l d g u y s h e l d h i m b a c k . H e s t a r t e d i n s u l t i n g m e , s w e a r i n g a t m e a n d s a y i n g t h a t I b r o u g h t a l l o f t h i s h e r e a n d t h a t I d i d n ’ t r e s p e c t h i m , t h a t I w a s t r y i n g t o p r o v o k e h i m . H e i n s u l t e d m y m o t h e r . I h a d c h i l l s . I c o u l d n ’ t d o a n y t h i n g . H e i s a n e l d e r , I a m n o t h i s e q u a l a n d h e w a s i n s u l t i n g m e . I t o l d h i m t h a t I w o u l d n e v e r b r i n g s o m e t h i n g t h a t h e w o u l d n ’ t a p p r o v e o f . I t o l d h i m t h a t a s s o o n a s P l a n s h o w e d u p a t m y d o o r I c a m e t o t e l l h i m a b o u t i t . 3 3 4 A f t e r t h i s i n c i d e n t t h e P l a n s p o n s o r s n e g o t i a t e d w i t h t h e v i l l a g e c h i e f f o r n e a r l y a n h o u r . R e p o r t e d l y m a n y o f t h e o t h e r e l d e r m e n c a m e t o S a l y ’ s d e f e n s e , b u t B a a y M a m a d o u w a s a d a m a n t t h a t t h e t r o u p e w o u l d n o t p e r f o r m . T h e y w e r e s e n t b a c k t o S a i n t L o u i s . T h i s s e r i e s o f c o n fl i c t s w i t h P l a n I n t e r n a t i o n a l , a n d b e t w e e n S a l y D i a a n d t h e v i l l a g e c h i e f s t e m d i r e c t l y f r o m c o m m r m i c a t i o n f a i l u r e s , b u t t h e y a l s o i l l u s t r a t e t h e r e s i s t a n c e o f t h o s e i n p o w e r t o r e l i n q u i s h t h e i r a u t h o r i t y o v e r t h e v i l l a g e . P l a n l n t e m a t i o n a l c l e a r l y h a s n o t e x p l a i n e d t o v i l l a g e r s h o w a c h i l d - s p o n s o r s h i p a g e n c y b a s e d o n f u n d i n g f r o m i n d i v i d u a l s a c t u a l l y w o r k s . A l l t h e v i l l a g e r s u n d e r s t a n d i s t h a t t h e y a r e a s k e d t o r e v e a l s e n s i t i v e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i r h o u s e h o l d fi n a n c e s a n d f o o d s e c u r i t y , t h e i r c h i l d r e n a r e p h o t o g r a p h e d , a n d t h e p h o t o s s e n t t o E u r o p e a n s a n d A m e r i c a n s . F u r t h e r , e x i s t i n g s u s p i c i o n s a b o u t P l a n I n t e m a t i o n a l ’ s m i s u s e o f f u n d s m o u n t e d w h e n a E u r o p e a n c o u p l e c a m e t o v i s i t t h e c h i l d t h e y s p o n s o r e d i n a n e i g h b o r i n g v i l l a g e . A l t h o u g h P l a n t r i e d t o “ f a c i l i t a t e ” t h i s v i s i t w i t h t h e u s e o f t h e i r o w n p e r s o n n e l a n d t r a n s l a t o r s , b o t h p a r t i e s s o o n r e a l i z e d t h a t s o m e o f t h e m o n e y a n d g i f t s t h a t t h e s p o n s o r s h a d s e n t h a d n o t b e e n d e l i v e r e d . N e w s o f t h i s v i s i t s p r e a d r a p i d l y t h r o u g h o u t G a n j o o l a n d p r o d u c e d s p e c u l a t i o n a b o u t w h a t P l a n w a s d o i n g w i t h a l l o f t h e m o n e y t h a t t h e “ c o r r e s p o n d a n t s ” w e r e s e n d i n g t o t h e i r c h i l d r e n ’ s f a m i l i e s . T h e c o n fl i c t s u r r o u n d i n g t h e t h e a t e r t r o u p e , w h i c h t u r n e d i n t o a m o r e p e r s o n a l a t t a c k o n S a l y D i a , d e m o n s t r a t e s h o w s h e a n d h e r r o l e a s a d e v e l o p m e n t b r o k e r t h r e a t e n t r a d i t i o n a l s t r u c t u r e s o f p o w e r a n d d e c i s i o n - m a k i n g i n t h e v i l l a g e . S a l y a n d K h a d y G u e y e w e r e c h o s e n t o w o r k a t t h e h e a l t h h u t b e c a u s e t h e y h a d s o m e s c h o o l i n g a n d a l i m i t e d fl u e n c y i n F r e n c h . W h i l e K h a d y G u e y e t r a v e l s f r e q u e n t l y t o v i s i t h e r h u s b a n d a n d c h i l d r e n , S a l y i s a l w a y s “ o n l o c a t i o n ” a n d h a s b e e n f a v o r e d a s a l i a i s o n b e t w e e n t h e 3 3 5 v i l l a g e a n d v a r i o u s d o n o r s a n d p r o j e c t s . S h e h a s c u l t i v a t e d a r e l a t i o n s h i p w i t h D r . H u c h a r d , w h o p r o v i d e d s o m e m e d i c a l c a r e t o h e r h u s b a n d a f t e r h e b e c a m e p a r a l y z e d . W h e n D r . H u c h a r d a r r i v e s t o c o n d u c t m e e t i n g s a b o u t t h e s c h o o l o r t h e h e a l t h h u t , S a l y D i a i s o f t e n t h e o n l y w o m e n p r e s e n t a m o n g t h e t w o d o z e n “ e l d e r s ” w h o h a v e a s s e m b l e d . S h e n o t o n l y a t t e n d s b u t s p e a k s f r e e l y a t t h e s e m e e t i n g s , a n d h e r a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e d i r e c t l y w i t h H u c h a r d i n F r e n c h c r e a t e s d i s c o m f o r t a m o n g t h e t r a d i t i o n a l p o w e r - b r o k e r s . I n s o m e w a y s S a l y c a n b e s e e n a s a t r i p l e t h r e a t : s h e i s H a a l p u l a a r a n d n o t W o l o f , s h e i s a w o m a n , a n d s h e i s a n o u t s i d e r w h o m a r r i e d i n t o t h e v i l l a g e . A l t h o u g h t h e v i l l a g e c h i e f m i s u n d e r s t o o d t h e r o l e t h a t s h e p l a y e d i n b r i n g i n g t h e t h e a t e r t r o u p e , h i s r e a c t i o n i n d i c a t e s a r e a l c o n c e r n w i t h h i s a u t h o r i t y a n d p o w e r b e i n g u s u r p e d b y h e r r e l a t i o n s h i p s w i t h o u t s i d e a g e n c i e s . R e g a r d l e s s o f t h e s e i s s u e s a n d p r o b l e m s , v i l l a g e r e s i d e n t s e n t h u s i a s t i c a l l y e m b r a c e t h e i d e a o f d e v e l o p m e n t a n d d e v e l o p m e n t p r o j e c t s . M a n y p e o p l e a s s u m e d t h a t I w o u l d b e b r i n g i n g a d e v e l o p m e n t p r o j e c t t o t h e v i l l a g e , a n d t h a t I w a s i n t e r e s t e d i n v i l l a g e h e a l t h p r o b l e m s b e c a u s e I i n t e n d e d t o r e s o l v e t h e m . V i l l a g e r s a g r e e t h a t t h e i r m a i n p r o b l e m s a r e t h e b a d r o a d , n o t h a v i n g a c l i n i c w i t h a d o c t o r o r a n u r s e i n t h e v i l l a g e p r o p e r , a n d t h e d e c l i n i n g p r o fi t s o f o n i o n f a r m i n g . E v e n i f t h e fi r s t t w o p r o b l e m s a r e r e s o l v e d , w i t h o u t t h e c r e a t i o n o f n e w k i n d s o f e m p l o y m e n t o p p o r t u n i t i e s r e s i d e n t s w i l l b e u n a b l e t o a f f o r d m e d i c a l t r e a t m e n t i n G a n j o o l o r i n S a i n t L o u i s . T h e c h a l l e n g e f o r t h e r e s i d e n t s o f G a n j o o l i s t o fi n d a n e w e c o n o m i c n i c h e t h a t w i l l a l l o w t h e m t o e n d t h e i r c y c l e o f d e b t , t o g u a r a n t e e h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y , a n d t o h a v e s o m e t h i n g l e f t o v e r t h a t c a n b e s p e n t o n n o n - e s s e n t i a l s s u c h a s h e a l t h c a r e a n d e d u c a t i o n . I n s p i t e o f t h e t r a n s i t i o n f r o m f a r m i n g t o fi s h i n g , I h a v e n o r e a s o n t o b e l i e v e t h a t t h i s f u n d a m e n t a l 3 3 6 e c o n o m i c d i l e m m a c a n o r w i l l b e r e s o l v e d a n y t i m e i n t h e f o r e s e e a b l e f u t u r e . D e v e l o p m e n t p r o j e c t s s u c h a s b r i n g i n g a w a t e r t a p t o t h e s c h o o l a n d t h e h e a l t h b u t a n d b u i l d i n g a b i r t h i n g c e n t e r a d d r e s s o n l y t h e m o s t s u p e r fi c i a l p r o b l e m s i n t h e v i l l a g e . P i k i n e a n d D a r o n - M b o u m b a y e : u r b a n a n d r u r a l r e a l i t i e s c o m p a r e d T h e h e a l t h d i l e m m a s f a c i n g w o m e n i n P i k i n e a n d D a r o n - M b o u m b a y e a r e q u i t e s i m i l a r , a s a r e t h e o b s t a c l e s t h e y c o n f r o n t i n t h e i r e f f o r t s t o r e s p o n d t o f a m i l y h e a l t h c r i s e s a n d m a i n t a i n t h e i r o w n h e a l t h . Y e t s o m e o f t h e i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e s e r u r a l a n d u r b a n s i t e s s h a p e w o m e n ’ s a b i l i t y t o p r o m o t e h e a l t h a n d m a n a g e i l l n e s s e p i s o d e s . T h e r e a r e fi v e b r o a d c a t e g o r i e s w i t h i n w h i c h t h e r u r a l a n d u r b a n s i t u a t i o n s c a n b e f r u i t f u l l y c o m p a r e d : w o m e n ’ s a c c e s s t o t h e c a s h e c o n o m y , w o m e n ’ s h e a l t h p r o b l e m s , t h e k i n d s o f c u l t u r a l k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a t s h a p e w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s , t h e a v a i l a b i l i t y o f m e d i c a l r e s o u r c e s ( a n d t h e r e f o r e t r e a t m e n t o p t i o n s ) , a n d t h e c o n s t r a i n t s o n w o m e n ’ s p o w e r i n p o l i t i c a l a n d d o m e s t i c s p h e r e s . W h i l e G a n j o o l c o u l d a l m o s t b e s e e n a s p e r i - u r b a n a s i t i s m u c h c l o s e r t o a n u r b a n c e n t e r t h a n m a n y r u r a l a r e a s , t h e d i f f e r e n c e i n t h e e c o n o m i e s o f G a n j o o l a n d S a i n t L o u i s h a s a n e n o r m o u s i m p a c t o n w o m e n ’ s l i v e s . A l t h o u g h P i k i n e i s e c o n o m i c a l l y m a r g i n a l w i t h i n S a i n t L o u i s ( a s S a i n t L o u i s i s w i t h i n t h e r e s t o f S e n e g a l ) , w o m e n i n P i k i n e d e m o n s t r a t e a t r e m e n d o u s a b i l i t y t o “ m a k e d o ” a n d e k e o u t a l i v i n g i n t h e i n f o r m a l s e c t o r . W i t h a v e r y s m a l l i n v e s t m e n t o f c a p i t a l , o f t e n l e s s t h a n $ 1 0 , w o m e n c a n b u y p r o d u c e o r o t h e r g o o d s a t w h o l e s a l e p r i c e s a n d r e s e l l t h e m i n t h e i r i m m e d i a t e n e i g h b o r h o o d s . T h e s e w o m e n m e e t m a n y o f t h e i r p e r s o n a l a n d h o u s e h o l d n e e d s w i t h v e r y s m a l l s u m s o f m o n e y , a n d t h e y h a v e m o r e a c c e s s t o c a s h t h a n r e s i d e n t s o f D a r o u - 3 3 7 M b o u m b a y e . W o m e n i n t o w n a l s o h a v e a c c e s s t o m i c r o - c r e d i t t h r o u g h o r g a n i z e d w o m e n ’ s g r o u p s a n d i n f o r m a l r o t a t i n g s a v i n g s a n d c r e d i t a s s o c i a t i o n s . T h e s e g r o u p s a l l o w w o m e n t o s a v e m o n e y , a n d w h e n i t i s t h e i r t u r n t o r e c e i v e t h e g r o u p ’ s s a v i n g s t h e y a r e a b l e t o s t a r t a n e w k i n d o f i n c o m e - g e n e r a t i n g a c t i v i t y o r t a k e c a r e o f d e b t s o r o t h e r p r o b l e m s . M a n y m e n i n P i k i n e a l s o w o r k i n t h e i n f o r m a l s e c t o r , o r h a v e a c c e s s t o e m p l o y m e n t i n t h e s k i l l e d t r a d e s . H a v i n g m o r e t h a n o n e i n c o m e , h o w e v e r p r e c a r i o u s , c o n t r i b u t e s t o e a c h h o u s e h o l d ’ s e c o n o m i c s t a b i l i t y a n d t o t h e l i k e l i h o o d t h a t t h e y w i l l h a v e s o m e m o n e y i n t h e e v e n t o f a n e m e r g e n c y . A s o n i o n f a r m e r s , w o m e n a n d m e n i n D a r o n - M b o u m b a y e s u r v i v e o n c r e d i t f o r m o s t o f t h e y e a r u n t i l h a r v e s t t i m e , w h e n i n a g o o d y e a r t h e y w i l l p a y o f f t h e i r d e b t s a n d p e r h a p s h a v e s o m e m o n e y r e m a i n i n g . O n l y a h a n d f u l o f w o m e n h a v e a c c u m u l a t e d e n o u g h c a p i t a l t o s t a r t s m a l l b u s i n e s s e s a s t r a d e r s . O t h e r w o m e n i n M b o u m b a y e a t t e m p t t o e a r n e x t r a m o n e y b y s e l l i n g s n a c k f o o d s o r o t h e r s m a l l i t e m s , b u t t h e y h a v e l i t t l e s t a r t - u p c a p i t a l a n d t h e r e i s v e r y l i t t l e d e m a n d f o r t h e i r p r o d u c t s . A t b e s t t h e y m i g h t s u p p l e m e n t t h e i r f a r m i n g i n c o m e s w i t h a f e w e x t r a d o l l a r s a m o n t h , m o s t o f w h i c h i s s p e n t o n i m m e d i a t e h o u s e h o l d n e e d s . I n s p i t e o f t h e m y t h o f t h e m a l e b r e a d w i n n e r , w o m e n m a k e c r u c i a l c o n t r i b u t i o n s t o h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y . T h e y g r o w v e g e t a b l e s f o r h o u s e h o l d c o n s u m p t i o n i n a d d i t i o n t o o n i o n s a n d t h e y s u p p l e m e n t t h e d a i l y f o o d b u d g e t w i t h t h e i r o w n e a r n i n g s . F o r w o m e n i n b o t h P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e , d a i l y l i f e i n v o l v e s n u m e r o u s c a l c u l a t i o n s i n w h i c h d a i l y n e e d s a r e b a l a n c e d a g a i n s t p e r i o d i c c o s t s s u c h a s h e a l t h c a r e o r a c c o u t r e m e n t s f o r w e d d i n g s a n d b a p t i s m s . M e d i c a l i n t e r v e n t i o n s t h a t c o s t 1 0 0 F o r l e s s , s u c h a s m o c c o r p u r c h a s i n g h e r b a l r e m e d i e s , c a n u s u a l l y b e s o u g h t w i t h l i t t l e 3 3 8 d i f fi c u l t y . V i s i t s t o a c l i n i c , w h i c h c a n i n c l u d e t r a n s p o r t a t i o n c o s t s , t h e c o n s u l t a t i o n t i c k e t , a n d fi l l i n g p r e s c r i p t i o n s , r e q u i r e s e r i o u s e f f o r t t o a c q u i r e s u m s r a n g i n g f r o m I O O O F t o 5 0 0 0 F o r m o r e . W h e n h u s b a n d s a r e u n w i l l i n g o r u n a b l e t o f u m i s h t h e s e h e a l t h c a r e c o s t s , w o m e n r e l y o n t h e i r o w n c r e d i t n e t w o r k s t h a t c a n i n c l u d e s i b l i n g s , p a r e n t s , i n - l a w s , e x t e n d e d k i n , a n d f r i e n d s . I n t h e w a k e o f t h e p r i v a t i z e d p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m , r e s i d e n t s o f G a n j o o l a n d P i k i n e b o t h c l a i m t h a t w i t h o u t m o n e y o n e c a n n o t g e t h e a l t h c a r e . W o m e n o f P i k i n e a n d M b o u m b a y e s e e t h e m s e l v e s a s b a a d o o l o o r p o o r , a n d t h e y a r g u e t h a t b a a d o o l o h a v e b e e n s h u t o u t o f t h e n e w h e a l t h c a r e s y s t e m . T h e s e c l a i m s m a y b e t r u e f o r b o t h g r o u p s , b u t w o m e n i n M b o u m b a y e h a v e f e w e r o p t i o n s f o r s u p p l e m e n t i n g t h e i r m e a g e r r e s o u r c e s b y w o r k i n g i n t h e i n f o r m a l s e c t o r . W o m e n ’ s h e a l t h p r o b l e m s a r e r e m a r k a b l y s i m i l a r i n b o t h t h e r u r a l a n d t h e u r b a n fi e l d s i t e . T h e g r e a t e s t c h a l l e n g e s f o r m o t h e r s i n c l u d e g e t t i n g t h e i r c h i l d r e n v a c c i n a t e d a n d c a r i n g f o r t h e m t h r o u g h b o u t s o f d i a r r h e a a n d m a l a r i a . M a l a r i a a l s o i s s e e n a s o n e o f t h e m o r e c o m m o n i l l n e s s e s a m o n g a d u l t s , b u t i t i s v e r y m u c h a “ k n o w n ” a n d f a m i l i a r t h r e a t i n b o t h s e t t i n g s a n d t r e a t e d w i t h a c e r t a i n a m o u n t o f n o n c h a l a n c e . W o m e n a r e b y f a r m o s t p r e o c c u p i e d w i t h r e p r o d u c t i v e h e a l t h p r o b l e m s . F o r b o t h r u r a l a n d u r b a n w o m a n , w h a t I h a v e c a l l e d “ r e p r o d u c t i v e s u c c e s s ” i s c r u c i a l t o a w o m a n ’ s r e s p e c t a b i l i t y a n d m a r i t a l s t a b i l i t y . T h e d e fi n i t i o n o f s u c c e s s c h a n g e s t h r o u g h o u t t h e l i f e c y c l e ; o n e s h o u l d b e a v i r g i n a t m a r r i a g e , q u i c k l y d e m o n s t r a t e o n e ’ s r e p r o d u c t i v e c a p a c i t y , a n d t h e n c o n t i n u e t o b e a r c h i l d r e n u n t i l m e n o p a u s e w i t h o u t h a v i n g t h e m t o o c l o s e t o g e t h e r . R e p r o d u c t i v e s u c c e s s g i v e s w o m e n m o r e l e v e r a g e w i t h t h e i r h u s b a n d s a n d i n - l a w s , a n d m a y d e l a y t h e a r r i v a l o f a s e c o n d w i f e . ( I n s p i t e o f t h e e c o n o m i c a d v a n t a g e s o f h a v i n g c o - w i v e s i n r u r a l s e t t i n g s , m o s t w o m e n d o n o t g r e e t t h e i r a r r i v a l w i t h m u c h e n t h u s i a s m ) . 3 3 9 W o m e n t h e r e f o r e s t r u g g l e t o b a l a n c e t h e s o c i a l a n d p h y s i c a l r i s k s o f f a m i l y p l a n n i n g w i t h t h e e x t r e m e l y t a x i n g p r o b l e m o f n e f , b r e a s t f e e d i n g a n d b e i n g p r e g n a n t a t t h e s a m e t i m e . N e g o t i a t i n g w i t h h u s b a n d s a n d i n - I a w s a b o u t f a m i l y p l a n n i n g r e q u i r e s d e l i c a t e m a n e u v e r i n g b e t w e e n h i g h l y c h a r g e d d e b a t e s a b o u t c o n t r a c e p t i o n i n I s l a m i c d i s c o u r s e s a n d c u l t u r a l n o t i o n s a b o u t s e x u a l i t y a n d r e p r o d u c t i o n . D e s p i t e i n c r e a s i n g u s e s o f f a m i l y p l a n n i n g o n t h e w h o l e , w o m e n i n M b o u m b a y e h a v e l e s s s u c c e s s p r e v e n t i n g n e f , m o s t l y b e c a u s e o f t h e i r m o r e l i m i t e d a c c e s s t o f a m i l y p l a n n i n g s e r v i c e s . T h e c u l t u r a l k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a t i n f o r m w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s a r e a l s o q u i t e s i m i l a r i n P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e . B i o m e d i c i n e s t a n d s a s o n e o p t i o n a m o n g m a n y , i n c l u d i n g W o l o f m e d i c i n e , a b r o a d c a t e g o r y i n c l u d i n g I s l a m i c p r a c t i t i o n e r s a s w e l l a s h e r b a l i s t s , d i v i n e r s , m o c c k a t , a n d o t h e r s . P e o p l e i n t o w n a r e s o m e w h a t m o r e e x p o s e d t o b i o m e d i c a l h e a l t h m e s s a g e s , l a r g e l y t h r o u g h t h e m e d i u m o f t e l e v i s i o n b i l l b o a r d s a n d p r i n t m e d i a , a n d b i o m e d i c a l c o n c e p t s o f d i s e a s e a r e m o r e a p p a r e n t i n d a i l y c o n v e r s a t i o n s a b o u t h e a l t h i n S a i n t L o u i s . B u t w h e r e a s b i o m e d i c i n e l e n d s i t s e l f t o t h e q u i c k r e s o l u t i o n o f c e r t a i n i l l n e s s e s s u c h a s m a l a r i a , i t c o n t r i b u t e s v e r y l i t t l e t o p r e v e n t a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s , s a v e v a c c i n a t i o n a n d f a m i l y p l a n n i n g . P e r h a p s b e c a u s e o f t h e t e n d e n c y o f b i o m e d i c a l e x a m s a n d e x p l a n a t i o n s t o b e “ q u i c k a n d d i r t y ” , m u c h b i o m e d i c a l l o g i c a n d c o m m o n s e n s e h a s f a i l e d t o b e c o m e m a i n s t r e a m . B i o m e d i c i n e d o e s n o t o f f e r a c o m p r e h e n s i v e a p p r o a c h t o l i v i n g w e l l a n d s t a y i n g h e a l t h y , a s o p p o s e d t o I s l a m ’ s s e e m i n g l y i n fi n i t e s t o r e o f d i r e c t i v e s a n d a d v i c e f o r l i v i n g a p i o u s a n d p r o d u c t i v e l i f e . I n s p i t e o f o n g o i n g d e b a t e s w i t h i n I s l a m ( w h i c h t a k e a p a r t i c u l a r f o r m i n S e n e g a l ) , I s l a m r e m a i n s t h e y a r d s t i c k a g a i n s t w h i c h b e l i e f s a n d p r a c t i c e s a r e m e a s u r e d . S o m e t h i n g i s u l t i m a t e l y “ g o o d f o r y o u ” i f i t i s a d v o c a t e d b y I s l a m , n o t b y b i o m e d i c i n e . I s l a m i c 3 4 0 f r a m e w o r k s f a c i l i t a t e a n u m b e r o f p r o - a c t i v e s t r a t e g i e s f o r r e d u c i n g o n e ’ s v u l n e r a b i l i t y t o m i s f o r t u n e a n d i l l n e s s . R e l i n q u i s h i n g o n e ’ s a g e n c y a n d p l a c i n g o n e ’ s f a t e i n G o d ’ s h a n d s i s t h e l a s t r e s o r t f o r p e o p l e w h o h a v e f o u n d n o o t h e r s o l u t i o n t o t h e i r p r o b l e m s . I s l a m i c b e l i e f a n d p r a c t i c e c a n b e a s t r a t e g y f o r a c t i o n , a r a t i o n a l e f o r n o n - a c t i o n , a n d a l a s t h o p e f o r r e c o v e r y d u r i n g a n i l l n e s s e p i s o d e . T h e n u m b e r a n d k i n d s o f m e d i c a l c a r e a v a i l a b l e i n M b o u m b a y e a n d P i k i n e d i f f e r g r e a t l y a s o n e m i g h t e x p e c t . E v e r y n e i g h b o r h o o d i n S a i n t L o u i s h a s a h e a l t h c a r e p o s t , t h e r e a r e n u m e r o u s p r i v a t e f a c i l i t i e s f o r t h o s e w h o c a n a f f o r d t h e m , a n d m o r e u r g e n t c a s e s c a n b e t a k e n t o t h e m i l i t a r y i n fi r m a r y o r t h e h o s p i t a l . I f o n e i s d i s s a t i s fi e d w i t h t h e q u a l i t y o f c a r e a t a p a r t i c u l a r d i s p e n s a r y , i t i s e a s y e n o u g h t o s e e k t r e a t m e n t a t a n o t h e r t o w n d i s p e n s a r y . N e i g h b o r h o o d s l i k e P i k i n e a l s o h o s t a r a n g e o f o t h e r h e a l t h s p e c i a l i s t s f r o m d i v i n e r s t o h e r b a l i s t s t o m o c c k a t . R e s i d e n t s o f M b o u m b a y e c l a i m t h a t t h e y h a v e n o h e a l t h c a r e o p t i o n s , i n s p i t e o f t h e b a s i c p a c k a g e o f s e r v i c e s o f f e r e d a t t h e h e a l t h h u t . F o r a n y t h i n g m o r e s e r i o u s t h a n c u t s a n d s c r a p e s o r t h e e a r l y s i g n s o f m a l a r i a , a t r i p t o t h e T a s s i n e r e h e a l t h p o s t i s r e q u i r e d . S u c h a t r i p r e q u i r e s a n i n v e s t m e n t o f t i m e a n d m o n e y t h a t m a n y v i l l a g e r s s i m p l y d o n ’ t h a v e . A f t e r w a i t i n g o u t a n i l l n e s s f o r s e v e r a l d a y s o r m o r e , m a n y p a t i e n t s w i l l n e e d t o b e e v a c u a t e d d i r e c t l y t o t h e h o s p i t a l i n S a i n t L o u i s , a n e v e n g r e a t e r o r d e a l . W o m e n i n P i k i n e a r e s a v v y p a t i e n t s a n d h a v e c e r t a i n e x p e c t a t i o n s a b o u t t h e q u a l i t y o f s e r v i c e t h e y s h o u l d r e c e i v e a t d i f f e r e n t k i n d s o f m e d i c a l s t r u c t u r e s . T h e y w i l l f r e q u e n t t h e d i s p e n s a r i e s t h e y b e l i e v e o f f e r t h e b e s t c a r e . F o r r e s i d e n t s o f M b o u m b a y e n o s u c h c o m p a r i s o n s h o p p i n g e x i s t s b e c a u s e t h e o b s t a c l e s p o s e d b y t r a n s p o r t a t i o n a n d e x p e n s e m a k e b i o m e d i c a l c a r e m u c h l e s s a c c e s s i b l e . I n s t e a d , t h e r e i s a m o r e 3 4 1 s t r a i g h t f o r w a r d c a l c u l a t i o n o f s e e k i n g c a r e o r n o t . B e f o r e u n d e r t a k i n g a t r i p t o T a s s i n e r e o r S a i n t L o u i s v i l l a g e r s w i l l t r y t o c o p e w i t h a n i l l n e s s u s i n g l o c a l r e m e d i e s a n d t h e e x p e r t i s e a v a i l a b l e i n M b o u m b a y e . P e r h a p s m o s t i m p o r t a n t t o t h e a r e n a o f h e a l t h c a r e , a n d l e a s t a d d r e s s e d i n t h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e , i s a n u n d e r s t a n d i n g o f h o w t h e c o n s t r a i n t s o n w o m e n ’ s p o w e r i n t h e p u b l i c ( p o l i t i c a l ) s p h e r e a n d t h e d o m e s t i c s p h e r e s h a p e s n o t o n l y t h e i r o w n h e a l t h s t r a t e g i e s b u t a l s o t h e a b i l i t y o f t h e h e a l t h c a r e s e c t o r t o r e s p o n d t o c o m m u n i t y h e a l t h n e e d s . T h r o u g h o u t t h e e r a o f p u b l i c s e c t o r r e f o r m , g e n d e r i s s u e s h a v e c o n s i s t e n t l y b e e n e x c l u d e d f r o m d e b a t e s a b o u t h o w t o i m p r o v e s e r v i c e s a n d i n c r e a s e l o c a l c a p a c i t y t o m a n a g e h e a l t h c a r e p r o b l e m s . A s t h e e x p e r i e n c e i n P i k i n e d e m o n s t r a t e s , w o m e n a r e s e e n a s r e s p o n s i b l e f o r f a m i l y h e a t h c a r e , a n d a r e t h u s t h e t a r g e t o f e d u c a t i o n m e s s a g e s , b u t t h e y h a v e n o t b e e n i n c l u d e d i n p a r t i c i p a t o r y c o m m u n i t y m a n a g e m e n t o f t h e c i t y ’ s n e i g h b o r h o o d h e a l t h p o s t s . W o m e n ’ s e x c l u s i o n f r o m t h e m a n a g e m e n t o f h e a l t h f a c i l i t i e s i s e m b l e m a t i c o f t h e i r m a r g i n a l p a r t i c i p a t i o n i n l o c a l , r e g i o n a l , a n d n a t i o n a l p o l i t i c s . W o m e n a r e c u r r e n t l y u n a b l e t o p a r t i c i p a t e i n d e b a t e s a b o u t p o l i c y , a n d t h e y a r e a b s e n t f r o m t h e i m p l e m e n t a t i o n o f n e w i n i t i a t i v e s . I n D a r o u - M b o u m b a y e , a s i n P i k i n e , t h e l o c a l p o w e r b r o k e r s a r e a s m a l l c i r c l e o f e l i t e m e n . T h e v i l l a g e c h i e f a n d e l d e r s , c o m p l e m e n t e d b y t h e v i l l a g e r e p r e s e n t a t i v e t o t h e c o m m u n a u t é r u r a l e , r e s o l v e d i s p u t e s o v e r l a n d a n d d o m e s t i c s q u a b b l e s . T h e y m e e t w i t h r e p r e s e n t a t i v e s f r o m d e v e l o p m e n t a g e n c i e s a n d m a k e d e c i s i o n s a b o u t d e v e l o p m e n t p r i o r i t i e s i n t h e v i l l a g e . O n l y a f e w w o m e n p a r t i c i p a t e i n t h e s e p u b l i c d i a l o g u e s . T h e m o s t v o c a l a m o n g t h e m , S a l y D i a , i s g r e e t e d w i t h s u s p i c i o n a n d c r i t i c i z e d f o r “ n o t k n o w i n g h e r p l a c e . ” T h e r e a p p e a r t o b e f e w c o m m o n i n t e r e s t s a m o n g m e n a n d w o m e n 3 4 2 u p o n w h i c h t o b u i l d a p l a t f o r m f o r d e v e l o p m e n t i n t h e v i l l a g e . E v e n t h e d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s a i m e d s p e c i fi c a l l y a t w o m e n h a v e f a i l e d b e c a u s e o f m i s m a n a g e m e n t a n d c o r r u p t i o n , w h i c h s u g g e s t s t h a t p e r h a p s e v e n w o m e n t h e m s e l v e s h a v e f e w s h a r e d i n t e r e s t s u p o n w h i c h t o c o l l a b o r a t e . W o m e n ’ s m a r g i n a l i t y f r o m t h e p u b l i c , p o l i t i c a l s p h e r e c o n t r a s t s w i t h t h e i r a b i l i t y t o i n fl u e n c e d e c i s i o n s a n d w i e l d p o w e r w i t h i n t h e h o u s e h o l d . W o m e n ’ s s t r u c t u r a l p o s i t i o n s o f p o w e r a n d i n fl u e n c e c h a n g e t h r o u g h o u t t h e i r l i f e c y c l e a s h i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r g r a d u a l l y d i m i n i s h . N e w l y m a r r i e d w o m e n r e s i d i n g w i t h t h e i r i n - l a w s m a y h a v e o n l y a l i m i t e d c a p a c i t y t o d e t e r m i n e h o w h o u s e h o l d r e s o u r c e s w i l l b e s p e n t a n d w h a t k i n d s o f h e a l t h c a r e d e c i s i o n s w i l l b e m a d e . O l d e r w o m e n , e s p e c i a l l y t h o s e w i t h a d u l t d a u g h t e r s a n d c o - w i v e s , m a y h a v e m o r e d i s c r e t i o n a r y i n c o m e a n d i n d e p e n d e n c e t o p u r s u e v a r i o u s h e a l t h s t r a t e g i e s . I n t h e a b s e n c e o f e c o n o m i c c a p i t a l , r e p r o d u c t i v e s u c c e s s a n d e s t a b l i s h i n g fi r m t i e s w i t h c h i l d r e n i s o n e p r i m a r y m e a n s f o r w o m e n t o s e e k c u l t u r a l a n d s o c i a l c a p i t a l . I n t h e s h o r t - t e r m , b e a r i n g c h i l d r e n i n c r e a s e s s t a t u s , h e l p s e n s u r e m a r i t a l s t a b i l i t y a n d g i v e s w o m e n m o r e l e v e r a g e t o n e g o t i a t e f o r r e s o u r c e s , i n c l u d i n g h e a l t h c a r e . I n t h e l o n g - t e r m , a d u l t s o n s a n d d a u g h t e r s m a y p r o v i d e t h e i r m o t h e r s w i t h m a t e r i a l s u p p o r t a n d d e f e n d t h e i r i n t e r e s t s a g a i n s t t h e a g i n g m a l e p a t r i a r c h . " i B e y o n d t h e v a r i a t i o n s b e t w e e n t h e r u r a l a n d u r b a n e x p e r i e n c e s . i t i s c l e a r t h a t t h e o u t c o m e o f a n y p a r t i c u l a r i l l n e s s e p i s o d e i s a c o n s e q u e n c e o f h o w a l l t h e s e d o m a i n s s h a p e w o m e n ’ s l i v e s a n d e x p e r i e n c e s . D e c i s i o n - m a k i n g , h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s , a n d v u l n e r a b i l i t y t o i l l n e s s m u s t b e s e e n a s t h e r e s u l t o f t h e i n t e r s e c t i n g i n fl u e n c e s o f o n e ’ s e c o n o m i c s i t u a t i o n , c u l t u r a l k n o w l e d g e f r a m e w o r k s , t h e a v a i l a b i l i t y o f m e d i c a l r e s o u r c e s , a n d c o n s t r a i n t s o n w o m e n ’ s p o w e r i n t h e d o m e s t i c a n d p o l i t i c a l a r e n a s . 3 4 3 ' T h i s e l e m e n t o f c o m p a r i s o n b e c a m e s y n o n y m o u s w i t h t h e b a b y w e i g h i n g s e s s i o n s . O n e d a y w h e n I t o l d s o m e o n e i n m y h o u s e h o l d t h a t I w a s g o i n g t o w a t c h a s e s s i o n h e c o m m e n t e d , “ O h t h a t ’ s w h e r e y o u fi n d o u t w h o i s t a k i n g g o o d c a r e o f t h e i r b a b i e s a n d w h o i s n o t . ” " A s t h e h o s p i t a l p r o v i d e s n o f o o d f o r p a t i e n t s t h e i r f a m i l i e s a r e o b l i g a t e d t o g o b a c k a n d f o r t h s e v e r a l t i m e s a d a y t o t a k e m e a l s t o t h e p a t i e n t a n d a n y o t h e r f a m i l y m e m b e r s w h o h a v e a c c o m p a n i e d t h e m t o t h e h o s p i t a l . " ' S c h e p e r - H u g h e s r e p o r t s a s i m i l a r p a t t e r n i n B r a z i l w h e r e d o c t o r s g i v e i n f a n t s a n d s m a l l c h i l d r e n p r e s c r i p t i o n s f o r s y m p t o m s a s s o c i a t e d w i t h h u n g e r a n d m a l n u t r i t i o n ( S c h e p e r - H u g h e s 1 9 9 3 ) . " ’ I n f a c t D j e y n a b a w a s s o m e w h a t e n t h u s i a s t i c a b o u t t h e p r o s p e c t o f h e r h u s b a n d m a r r y i n g a s e c o n d w i f e . T h i s w o u l d r e - d i r e c t t h e m o n e y h e w a s s p e n d i n g o n c o u r t s h i p b a c k i n t o t h e h o u s e h o l d a n d t h e r e w o u l d b e a n o t h e r a d u l t w o m a n t o s h a r e t h e d o m e s t i c l a b o r . " W h e n 1 w a s c o n d u c t i n g m y o w n h o u s e h o l d s u r v e y m a n y p e o p l e a s k e d w h y I w a s c o l l e c t i n g t h e i n f o r m a t i o n a n d i f I w o u l d b e b r i n g i n g a d e v e l o p m e n t p r o j e c t . S o m e p e o p l e a l s o t o l d m e t h a t t h e y w e r e o n l y g i v i n g m e i n f o r m a t i o n b e c a u s e I w a s a n i n - l a w . I t h o u g h t t h i s w a s a n e x a g g e r a t i o n a t t h e t i m e , b u t a f t e r h e a r i n g a b o u t t h e p r o b l e m s w i t h P l a n l n t e m a t i o n a l I r e a l i z e d t h a t t h e y h a d a c t u a l l y r e f u s e d t o g i v e i n f o r m a t i o n t o o t h e r s c o n d u c t i n g s u r v e y s . " ' O n e s e n i o r w i f e i n G u e y e e n , w h o s e e l d e s t s o n i s n o w a m i g r a n t i n I t a l y , s u f f e r e d r e p e a t e d b e a t i n g s a t t h e h a n d s o f h e r h u s b a n d . O n o n e o f h i s r e t u r n t r i p s t o t h e v i l l a g e , t h e s o n c o n f r o n t e d h i s f a t h e r a n d t h r e a t e n e d b o t h p h y s i c a l a n d e c o n o m i c r e t a l i a t i o n i f h i s f a t h e r c o n t i n u e d t o b e a t h i s m o t h e r . T h e t h r e a t w a s e x t r e m e l y e f f e c t i v e , p a r t i a l l y b e c a u s e w h i l e s t i l l t h e s y m b o l i c h e a d o f h o u s e h o l d , t h i s s e n i o r m a l e i s n o w e c o n o m i c a l l y d e p e n d e n t o n t h e l a b o r o f h i s c h i l d r e n . 3 4 4 C H A P T E R E I G H T C O N C L U S I O N I n t h i s e t h n o g r a p h i c s t u d y o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m a n d r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s i n S e n e g a l , I i l l u s t r a t e t h e c o m b i n e d e f f e c t o f m a c r o - l e v e l f o r c e s ( s u c h a s S A P s a n d p r i v a t i z a t i o n ) a n d l o c a l p o l i t i c a l , e c o n o m i c , a n d c u l t u r a l r e a l i t i e s o n w o m e n ’ s l i v e s . T h i s d i s s e r t a t i o n f o c u s e s o n h o w m u l t i p l e f r a m e w o r k s o f m e d i c a l k n o w l e d g e p r o d u c e d i f f e r e n t k i n d s o f h e a l t h p r a c t i c e , d e m o n s t r a t i n g t h a t w o m e n ' s h e a l t h b e h a v i o r r e fl e c t s o n g o i n g e n c o u n t e r s b e t w e e n b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d W o l o f m e d i c i n e . I a l s o s h o w t h a t w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s a r e a f f e c t e d b y s e v e r e e c o n o m i c a n d s o c i a l c o n s t r a i n t s . M y o b j e c t i v e h a s b e e n t o i l l u m i n a t e t h i s i n t e r p l a y o f s t r u c t u r e a n d a g e n c y , a n d t o e x p l o r e h o w S e n e g a l e s e w o m e n r e s p o n d t o d i s e a s e a n d p r o m o t e h e a l t h i n t h e c o n t e x t o f p r o l o n g e d e c o n o m i c c r i s i s a n d a s u b s t a n t i a l r e w o r k i n g o f t h e p u b l i c h e a l t h c a r e s y s t e m . C o n s t i t u t i n g a n d c o n s t r a i n i n g s o c i a l s t r u c t u r e s T h i s s t u d y r e fl e c t s a g r o w i n g c o n c e r n i n a n t h r o p o l o g y t o e n g a g e w i t h m u l t i p l e l e v e l s o f a n a l y s i s i n o r d e r t o e x a m i n e h o w m a c r o - l e v e l a n d m i c r o - l e v e l s o c i a l , e c o n o m i c , a n d p o l i t i c a l s t r u c t u r e s s h a p e h u m a n e x p e r i e n c e a n d a c t i o n . T h i s k i n d o f a n t h r o p o l o g i c a l i n q u i r y o f t e n r e l i e s o n p r a c t i c e a p p r o a c h e s , i n w h i c h h u m a n a c t i o n i s e x p l o r e d w i t h i n t h e c o n t e x t o f a c o n s t r a i n i n g s o c i a l s y s t e m . I h a v e e m p l o y e d a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o c a p t u r e h o w s o c i a l s t r u c t u r e s a n d p r o c e s s e s a r e p e r c e i v e d a n d e x p e r i e n c e d b y s o c i a l a c t o r s i n P i k i n e a n d D a r o n - M b o u m b a y e . S u c h a n a p p r o a c h a l l o w s u s t o d o c u m e n t h o w i m p o r t a n t s o c i a l p r o c e s s e s a f f e c t p e o p l e ’ s d a i l y l i v e s w h i l e e x t e n d i n g s o c i a l a n a l y s i s b e y o n d t h e h o u s e h o l d o r l o c a l l e v e l . 3 4 5 T o c a p t u r e t h e c o m p l e x i t y o f t h e h e a l t h c a r e r e f o r m s f o r b o t h m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n i n S e n e g a l , 1 h a v e d e s c r i b e d a n u m b e r o f p e r s p e c t i v e s o n t h e c u r r e n t s t a t e o f p u b l i c h e a l t h . V i e w s f r o m i n s i d e t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t , t h e P i k i n e d i s p e n s a r y , w o m e n ’ s g r o u p s i n P i k i n e , t h e D a r o n - M b o u m b a y e h e a l t h b u t a n d v i l l a g e h o u s e h o l d s o f f e r m u l t i p l e u n d e r s t a n d i n g s o f t h e h e a l t h s e c t o r a n d t h e m a i n h e a l t h t h r e a t s i n t o w n a n d i n t h e v i l l a g e . E a c h s i t u a t e d v i e w p o i n t r e p r e s e n t s a d i m e n s i o n o f h o w p e o p l e h a v e s t r u g g l e d t o p r o m o t e h e a l t h a n d w e l l b e i n g i n t h e w a k e o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m a n d e c o n o m i c d e c l i n e . T h e o u t e r l i m i t s o f t h e s o c i a l a n d e c o n o m i c s y s t e m a r e r e p r e s e n t e d h e r e b y g l o b a l t r e n d s i n h e a l t h p o l i c y t h a t h a v e a c c o m p a n i e d n e o - l i b e r a l e c o n o m i c r e f o r m s s u c h a s s t r u c t u r a l a d j u s t m e n t p r o g r a m s . T h e s e h e a l t h p o l i c i e s , d e v e l o p e d b y t h e W o r l d B a n k a n d t h e n a d v o c a t e d b y t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , c r e a t e d t h e e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h e S e n e g a l e s e M i n i s t r y o f H e a l t h a t t e m p t e d t o s t r e a m l i n e i t s o p e r a t i o n s , d e c e n t r a l i z e , r e d u c e c o s t s , a n d p r o m o t e s u s t a i n a b i l i t y t h r o u g h p r i v a t i z a t i o n . I n a d e p a r t u r e f r o m t h e p r i m a r y h e a l t h c a r e a p p r o a c h , w h i c h e m p h a s i z e d u n i v e r s a l c o v e r a g e , e q u i t y i n h e a l t h c a r e , a n d c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n , t h e s e r e f o r m s r e d u c e d m a n y p e o p l e ’ s a c c e s s t o s e r v i c e s b e c a u s e t h e y c a n n o t p a y t h e r e q u i r e d f e e s . C h a p t e r f o u r r e v i e w e d t h e o r i g i n s a n d o b j e c t i v e s o f t h e s e p o l i c i e s , a n d p r o v i d e d a d e t a i l e d a c c o u n t o f h o w t h e y h a v e b e e n i m p l e m e n t e d i n t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t . A l t h o u g h d e c e n t r a l i z a t i o n , p r i v a t i z a t i o n , a n d c o m m u n i t y m a n a g e m e n t h a v e u n d o u b t e d l y r e s h a p e d h e a l t h c a r e d e l i v e r y , t h e s e r e f o r m s a r e m e d i a t e d a n d r e w o r k e d b y t h e s o c i a l r e l a t i o n s a n d m i c r o - p o l i t i c s o f t h e p l a c e s w h e r e t h e y a r e i m p l e m e n t e d . T h e r e c e n t t r a n s i t i o n p e r i o d c r e a t e d a m b i g u i t y i n h o w t h e h e a l t h s y s t e m s h o u l d b e r u n , 3 4 6 t h e r e b y p r o v i d i n g a n o p p o r t u n i t y f o r m e d i c a l p e r s o n n e l , e l e c t e d o f fi c i a l s , a n d c o m m u n i t y m e m b e r s t o m a n i p u l a t e t h e n e w l a w s t o t h e i r a d v a n t a g e . O n e o f t h e m a i n p r o b l e m s h a s b e e n t h a t t h e m u n i c i p a l i t y h a s i n t e r p r e t e d t h e n e w s l a w s o n d e c e n t r a l i z a t i o n d i f f e r e n t l y t h a n t h e m e d i c a l a d m i n i s t r a t o r s . T h e m u n i c i p a l i t y h a s d e n i e d t h a t i t i s r e s p o n s i b l e f o r p a y i n g u t i l i t i e s a t t h e l o c a l c l i n i c s , a n d c l a i m s i t h a s n o m o n e y t o d o s o . T h e m e d i c a l d i s t r i c t h a s a l s o b e e n u n a b l e t o e n s u r e t h a t t h e m u n i c i p a l i t y s p e n d s t h e r e c o m m e n d e d 9 % o f i t s a n n u a l b u d g e t o n t h e h e a l t h s e c t o r . T h e s e c o n fl i c t s a r e d i f fi c u l t t o r e s o l v e g i v e n t h e b a c k d r o p o f e c o n o m i c c r i s i s a n d t h e m a n y c o m p e t i n g c l a i m s o n t h e m u n i c i p a l i t y ' s b u d g e t . A t t h e e n d o f t h e r e s e a r c h p e r i o d , l o c a l o f fi c i a l s r e m a i n e d d e a d l o c k e d w i t h t h e m e d i c a l d i s t r i c t o v e r t h e u s e o f v e r y l i m i t e d r e s o u r c e s . T h e s e c o n fl i c t s a r e c e n t r a l t o t h e c u r r e n t s t a t e o f c r i s i s o f t h e h e a l t h s e c t o r , b u t t h e r e i s l i t t l e s e n s e t h a t t h e p o p u l a t i o n i s i n v o l v e d i n t h e s e d e b a t e s , o r t h a t e l e c t e d o f fi c i a l s a r e a c c o u n t a b l e t o t h e i r c o n s t i t u e n t s o n t h e s e m a t t e r s . W o m e n h a v e h i s t o r i c a l l y b e e n p o o r l y r e p r e s e n t e d i n l o c a l g o v e r n m e n t , a n d d e c e n t r a l i z a t i o n h a s n o t i n c r e a s e d w o m e n ' s a c c e s s t o e l e c t e d p o s i t i o n s o r d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r i n S a i n t L o u i s . D e c e n t r a l i z a t i o n h a s f a i l e d t o m a k e t h e p o l i t i c a l p r o c e s s a n d l o c a l g o v e r n m e n t m o r e p a r t i c i p a t o r y o r m o r e r e s p o n s i v e t o l o c a l c o m m u n i t i e s . D e c e n t r a l i z a t i o n o f t h e h e a l t h s e c t o r w a s a l s o i m p l e m e n t e d w i t h n o a t t e n t i o n t o g e n d e r r e l a t i o n s a n d w i t h o u t a c k n o w l e d g i n g w o m e n ’ s c r u c i a l r o l e i n m a n a g i n g h e a l t h p r o b l e m s . B e c a u s e o f t h e s e s h o r t c o m i n g s , t h e m o s t i m p o r t a n t s t a k e h o l d e r s i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m h a v e b e e n e x c l u d e d f r o m p r o c e s s e s d e s i g n e d t o m a k e t h e h e a l t h s y s t e m m o r e r e s p o n s i v e t o l o c a l n e e d s . W o m e n r e m a i n t h e p r i m a r y t a r g e t o f m o s t h e a l t h e d u c a t i o n c a m p a i g n s 3 4 7 a n d i n t e r v e n t i o n s , y e t t h e y h a v e n o t b e e n a b l e t o c o n t r i b u t e t o r e f o r m i n g l o c a l m e d i c a l f a c i l i t i e s . T h e n e i g h b o r h o o d h e a l t h c o m m i t t e e s f o r m t h e l y n c h p i n o f t h e M i n i s t r y o f H e a l t h ’ s n e w p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t s t r a t e g y . A s t h e p o p u l a t i o n n o w p a y s f o r a l l h e a l t h c a r e s e r v i c e s , t h e M i n i s t r y h a s a c k n o w l e d g e d t h a t i t s h o u l d h a v e a v o i c e i n d e t e r m i n i n g l o c a l h e a l t h p r i o r i t i e s a n d i n d e c i d i n g h o w h e a l t h c a r e p r o fi t s a r e r e i n v e s t e d i n c o m m u n i t y h e a l t h s t r u c t u r e s . T h e s e c o m m i t t e e s t h e r e f o r e s e r v e a s a l i n k b e t w e e n t h e p o p u l a t i o n a n d t h e f o r m a l h e a l t h c a r e s e c t o r , e n s u r i n g t h a t e a c h c o m m u n i t y ’ s h e a l t h n e e d s a n d c o n c e r n s w i l l b e a d d r e s s e d . A l t h o u g h t h e m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s a r e s u p p o s e d t o c o l l a b o r a t e t o m a n a g e e a c h h e a l t h f a c i l i t y , m u t u a l d i s t r u s t a n d s u s p i c i o n o f m i s m a n a g e m e n t m o r e o f t e n c h a r a c t e r i z e t h e i r p a r t n e r s h i p . T h e h e a l t h c o m m i t t e e s h a v e a r e p u t a t i o n f o r b e i n g u n d e m o c r a t i c ; p o l i t i c a l i n s i d e r s a r e m o s t o f t e n e l e c t e d t o s e r v e , t o t h e d e t r i m e n t o f w o m e n , y o u t h , a n d p o l i t i c a l o u t s i d e r s . M a n a g e m e n t p r a c t i c e s a r e o f t e n c o r r u p t ; b o t h m e d i c a l p e r s o n n e l a n d c o m m i t t e e m e m b e r s h a v e b e e n k n o w n t o e m b e z z l e f u n d s . I n s o m e c a s e s t h e h e a l t h c o m m i t t e e s ( d e s i g n e d t o e n s u r e p a r t i c i p a t o r y m a n a g e m e n t o f n e i g h b o r h o o d h e a l t h c l i n i c s ) h a v e b e e n c o - O p t e d b y l o c a l e l i t e s , m o s t o f w h o m a r e o l d e r m e n . W i t h l i t t l e o r n o p r e s e n c e o n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s , w o m e n i n S a i n t L o u i s h a v e l o s t t h e i r b e s t c h a n c e a t i n fl u e n c i n g h e a l t h i n i t i a t i v e s a n d e n s u r i n g t h a t t h e i r n e e d s a r e m e t b y n e i g h b o r h o o d h e a l t h s t r u c t u r e s . W o m e n ’ s e x c l u s i o n f r o m p o s i t i o n s w i t h d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r i n t h e h e a l t h s e c t o r i s i r o n i c , a s i t i s w e l l k n o w n t h a t w o m e n a r e i n c h a r g e o f f a m i l y h e a l t h a n d a r e t h e p r i m a r y u s e r s o f t h e p u b l i c c l i n i c s . W o m e n h a v e b e e n t h e fi r s t t o e x p e r i e n c e t h e e f f e c t s o f h e a l t h s e c t o r r e f o r m , e s p e c i a l l y 3 4 8 p r i v a t i z a t i o n , a s t h e y m u s t c o b b l e t o g e t h e r r e s o u r c e s t o p a y f o r m e d i c a l c a r e f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r c h i l d r e n . U n f o r t u n a t e l y t h e r e a r e c u r r e n t l y f e w g u a r a n t e e s t h a t t h e h e a l t h s e c t o r w i l l r e s p o n d t o w o m e n ' s p r o b l e m s a n d c o n c e r n s w i t h t h e e x i s t i n g s y s t e m . I n s p i t e o f t h i s w i d e r a n g e o f p r o b l e m s , t h e h e a l t h s e c t o r r e f o r m s i n a n d o f t h e m s e l v e s c a n n o t b e s e e n a s e n t i r e l y d e t e r m i n i n g t h e s t a t e o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m i n t h e S a i n t L o u i s r e g i o n . L o c a l p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c r e a l i t i e s f o r m t h e c r u c i a l c o n t e x t w i t h i n w h i c h t h e s e r e f o r m s a r e i m p l e m e n t e d . T h e u n f o r t u n a t e a b s e n c e o f a n y i n d u s t r y i n t h e c i t y o f S a i n t L o u i s a n d i t s l a c k o f a t a x b a s e p r e v e n t t h e m u n i c i p a l i t y f r o m i n v e s t i n g i n t h e h e a l t h s e c t o r . T h i s m e a n s t h a t m e d i c a l f a c i l i t i e s a r e a l m o s t w h o l l y d e p e n d e n t o n t h e s m a l l r e v e n u e s t h e y r a i s e f r o m s e l l i n g p h a r m a c e u t i c a l s a n d c o n s u l t a t i o n t i c k e t s . A n i n - d e p t h e x a m i n a t i o n o f t h e d e c l i n e o f o n e p u b l i c h e a l t h s t r u c t u r e , t h e P i k i n e d i s p e n s a r y , d e m o n s t r a t e d t h e m u l t i p l e c a u s e s o f a h e a l t h s t r u c t u r e ’ s u l t i m a t e s u c c e s s o r f a i l u r e . T h e s e i n c l u d e d t h e k i n d s o f fi n a n c i a l r e s o u r c e s a v a i l a b l e f o r t h e c l i n i c , h o w t h e c l i n i c p r o fi t s w e r e m a n a g e d , a n d t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m e d i c a l p e r s o n n e l a n d t h e h e a l t h c o m m i t t e e s . I n t h e P i k i n e c a s e , a c o m b i n a t i o n o f p o l i t i c a l p r o b l e m s , c o r r u p t i o n , a n d a n o v e r a l l l a c k o f fi n a n c i a l r e s o u r c e s c o n t r i b u t e d t o t h e h e a l t h p o s t ' s b a n k r u p t c y . W h a t e m e r g e s f r o m t h i s n a r r a t i v e o f h e a l t h c a r e r e f o r m i s a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e c o m p l e x i n t e r a c t i o n b e t w e e n i n t e r n a t i o n a l a n d n a t i o n a l h e a l t h p o l i c y , t h e a p p l i c a t i o n o f t h i s p o l i c y w i t h i n t h e p o l i t i c a l a n d e c o n o m i c c o n t e x t o f a s p e c i fi c l o c a l e , a n d t h e h i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r t h a t l i m i t w o m e n ’ s p o w e r i n t h e p u b l i c a n d p r i v a t e s p h e r e s . T o u n d e r s t a n d w o m e n ’ s c h a l l e n g e s i n m e e t i n g t h e h e a l t h n e e d s o f t h e i r f a m i l i e s , o n e m u s t a n a l y z e h o w t h e y a r e s i t u a t e d w i t h i n o v e r l a p p i n g a r e n a s o f p o w e r a n d i n fl u e n c e f r o m t h e h o u s e h o l d l e v e l t o t h e n e i g h b o r h o o d , t o w n , r e g i o n , a n d s t a t e . T h e a d v a n t a g e o f 3 4 9 p r a c t i c e a p p r o a c h e s i s t h a t t h e y a l l o w u s t o e n g a g e s i m u l t a n e o u s l y w i t h t h e s e l e v e l s o f a n a l y s i s , a n d t h e r e f o r e t o i d e n t i f y m u l t i p l e c o n s t r a i n t s o n w o m e n ’ s a g e n c y . M a n y f o r c e s c o n s p i r e t o l i m i t S e n e g a l e s e w o m e n ' s p o w e r i n t h e d o m e s t i c a n d p u b l i c s p h e r e s . T h e c i v i l F a m i l y C o d e p a s s e d i n 1 9 7 2 w a s l a u d e d a s a v i c t o r y f o r w o m e n a s i t g a v e t h e m m o r e r i g h t s i n m a r r i a g e a n d d i v o r c e t h a n a c c o r d e d t o t h e m u n d e r r e l i g i o u s l a w . I n s p i t e o f t h e s e a d v a n c e s , t h e F a m i l y C o d e r e c o g n i z e d m e n ' s l e g a l r i g h t s a s t h e o f fi c i a l h e a d o f h o u s e h o l d w i t h a u t h o r i t y o v e r w i v e s a n d c h i l d r e n . H u s b a n d s a n d f a t h e r s h a v e t h e r i g h t t o d e t e r m i n e w h e r e t h e f a m i l y w i l l r e s i d e , w h o w i l l a t t e n d s c h o o l , i f w i v e s a n d c h i l d r e n w i l l w o r k o u t s i d e o f t h e h o m e , a n d h o w t h e f a m i l y ' s m a t e r i a l r e s o u r c e s w i l l b e a l l o c a t e d . F o r t h e m a n y w o m e n w h o a r e n o t m a r r i e d i n c i v i l c e r e m o n i e s , t h e s e l a w s o f f e r f e w p r o t e c t i o n s . M o s t w o m e n i n S e n e g a l fi n d t h a t t h e y l i v e w i t h i n c u s t o m a r y h i e r a r c h i e s o f a g e a n d g e n d e r i n w h i c h w o m e n d e f e r t o m a l e p a t r i a r c h s a s t h e b o r o m k e r t o w h o m a l l f a m i l y m e m b e r s o w e r e s p e c t a n d s u b m i s s i o n . I n t h e m o r e p u b l i c o r p o l i t i c a l s p h e r e , w o m e n h a v e h a d l i t t l e a c c e s s t o e l e c t e d o f fi c e o r o t h e r f o r m s o f c i v i c p a r t i c i p a t i o n . W o m e n h a v e b e e n q u i t e v i s i b l e d u r i n g e l e c t o r a l c a m p a i g n s a s t h e " w o m e n ' s w i n g s " o f t h e m a i n p o l i t i c a l p a r t i e s a r e o f t e n c a l l e d u p o n t o o r g a n i z e m a s s d e m o n s t r a t i o n s f o r c a n d i d a t e s . I n s p i t e o f t h e i r s u p e r i o r o r g a n i z i n g a b i l i t i e s , w o m e n ' s p a r t i c i p a t i o n h a s b e e n l i m i t e d t o t h e s e k i n d s o f s o c i a l f u n c t i o n s o r p o l i t i c a l r a l l i e s a n d h a s n o t t r a n s l a t e d i n t o w o m e n b e i n g e l e c t e d i n t o o f fi c e . W o m e n r e m a i n l a r g e l y b e h i n d t h e s c e n e s , c o n t r i b u t i n g t o t h e m a s s m o b i l i z a t i o n s a n d l e g w o r k n e c e s s a r y t o m a i n t a i n t h e s o c i a l a n d c u l t u r a l l i f e o f S e n e g a l ' s m a i n p o l i t i c a l p a r t i e s w i t h o u t r e a p i n g t h e r e w a r d s o f t h e i r p o l i t i c a l s u c c e s s e s . 3 5 0 I n a d d i t i o n t o t h e i r l a c k o f p o w e r i n t h e h o u s e h o l d a n d i n t h e d e c i s i o n - m a k i n g a r e n a s o f t h e h e a l t h s e c t o r a n d l o c a l p o l i t i c a l s t r u c t u r e s , w o m e n a l s o f a c e l i m i t e d a c c e s s t o o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t m e a n s o f a c c r u i n g c u l t u r a l a n d s o c i a l c a p i t a l , I s l a m . A l t h o u g h m o s t b o y s a n d g i r l s a r e s e n t t o a n i m a m a t t h e a g e o f f o u r , fi v e , o r s i x t o b e g i n l e a m i n g t h e A r a b i c a l p h a b e t a n d t h e e a s i e s t p r a y e r s , m o s t g i r l s w i l l l e a v e K o r a n i c s c h o o l b e f o r e t h e y h a v e m a s t e r e d m a n y o f t h e s u r a o r v e r s e s . T h e r e a r e s e v e r a l r e a s o n s w h y g i r l s l e a v e s c h o o l e a r l y . T h e m o s t i m m e d i a t e r e a s o n i s t h a t t h e i r d o m e s t i c l a b o r i s u s u a l l y n e e d e d i n t h e h o u s e h o l d . B e h i n d t h i s i m m e d i a t e n e e d i s a n a s s u m p t i o n t h a t t h e h i g h e r I s l a m i c s c i e n c e s a r e a m a l e r e a l m , a n d o n e t h a t g i r l s a n d w o m e n e n t e r o n l y a s a n e x c e p t i o n . 1 W h e n y o u n g m e n b e t w e e n t h e a g e s o f t w e l v e a n d f o u r t e e n b e g i n t o d i s t i n g u i s h t h e m s e l v e s b y h a v i n g m e m o r i z e d m o s t o r a l l o f t h e K o r a n , m o s t o f t h e i r f e m a l e p e e r s a l r e a d y h a v e l e f t K o r a n i c s c h o o l . A f u n d a m e n t a l I s l a m i c r i t e o f p a s s a g e , r e c i t i n g t h e e n t i r e K o r a n f r o m m e m o r y , i s o n e t h a t f e w g i r l s a c c o m p l i s h . E v e n i f o n l y a m i n o r i t y o f S e n e g a l e s e M u s l i m s a c c o m p l i s h t h i s f e a t , t h e r e s o u n d i n g m a j o r i t y o f t h e m a r e m a l e . O n t h e w h o l e m e n r e c e i v e a m o r e a d v a n c e d I s l a m i c e d u c a t i o n t h a n w o m e n , a n d t h i s e d u c a t i o n s t r e n g t h e n s p a t r i a r c h a l j u s t i fi c a t i o n s t h a t f a t h e r s a n d h u s b a n d s s h o u l d h a v e a b s o l u t e m o r a l a u t h o r i t y o v e r w i v e s a n d d a u g h t e r s . I t i s i n t e r e s t i n g t h a t i n c o n t e m p o r a r y l a n g u a g e a s k i n g a w o m a n “ w h e r e i s y o u r s c r i p t ? ” h a s b e c o m e s y n o n y m o u s w i t h a s k i n g “ w h e r e i s y o u r h u s b a n d ? " . I n m u c h o f t h e l i t e r a t u r e o n t h e s u fi o r d e r s i n S e n e g a l , i t i s a s s u m e d t h a t w o m e n a r e n o t l e g i t i m a t e m e m b e r s o f t h e o r d e r s b e c a u s e t h e y c a n n o t p e r f o r m t h e a c t o f s u b m i s s i o n t o a s e ' r i fi ; t h i s a c t o f s u b m i s s i o n i n s t e a d t a k e s p l a c e b e t w e e n a w o m a n a n d h e r h u s b a n d ( C r e e v e y 1 9 9 1 , C r u i s e O ’ B r i e n 1 9 7 1 ) . I n p r a c t i c e , 3 5 1 w o m e n a r e a s a c t i v e i n I s l a m i c c i v i l s o c i e t y a s m e n . W o m e n o r g a n i z e t h e i r o w n d a h i r a ( l o c a l c h a p t e r s o f a n o r d e r ) , c o l l e c t a l m s f o r t h e i r s e ' r i fi , a n d p e r f o r m a n n u a l p i l g r i m a g e s t o T i v o u v a n e a n d T u u b a a ( C o u l o n 1 9 8 8 ) . A n e n o r m o u s g a p r e m a i n s i n t h e l i t e r a t u r e o n w o m e n a n d I s l a m i n S e n e g a l a s t h e r e h a v e b e e n v e r y f e w a t t e m p t s t o e n g a g e w i t h w o m e n ’ s r e l i g i o u s e x p e r i e n c e s a n d t h e i r u n d e r s t a n d i n g s o f t h e m s e l v e s a s M u s l i m s . I n s p i t e o f a c t i v e p a r t i c i p a t i o n i n r e l i g i o u s a c t i v i t i e s , w o m e n h a v e l i t t l e a c c e s s t o t h e p r e s t i g e t h a t a c c o m p a n i e s a c h i e v e m e n t i n I s l a m i c e d u c a t i o n . G i r l ' s e a r l y w i t h d r a w a l f r o m K o r a n i c s c h o o l p a r a l l e l s t h e i r l i m i t e d a c c e s s t o F r e n c h e d u c a t i o n . T h o s e w h o e n t e r F r e n c h s c h o o l s u s u a l l y l e a v e e a r l y , t h u s c o n t r i b u t i n g t o S e n e g a l ' s o v e r a l l l i t e r a c y r a t e o f a p p r o x i m a t e l y 3 0 % f o r w o m e n . W h i l e p u r s u i n g a n I s l a m i c e d u c a t i o n o f f e r s a m e a n s o f a c c r u i n g c u l t u r a l c a p i t a l a n d s o c i a l s t a t u s , l i t e r a c y i n F r e n c h o f f e r s o p p o r t u n i t i e s f o r a d v a n c e d s t u d i e s , e m p l o y m e n t i n t h e f o r m a l s e c t o r , a n d p a r t i c i p a t i o n i n c i v i l s o c i e t y . S o m e m a l e o f fi c i a l s i n S a i n t L o u i s a t t r i b u t e d w o m e n ' s l a c k o f p a r t i c i p a t i o n i n l o c a l p o l i t i c s a n d i n t h e h e a l t h c o m m i t t e e s t o t h e f a c t t h a t m o s t o f t h e m a r e i l l i t e r a t e . I n a d d i t i o n t o f a c i l i t a t i n g w o m e n ' s p a r t i c i p a t i o n i n t h e p u b l i c s p h e r e , b a s i c l i t e r a c y a n d n u m e r a c y s k i l l s c a n h e l p w o m e n r u n s m a l l b u s i n e s s e s o r o b t a i n m i c r o - c r e d i t l o a n s . M a n y o f t h e w o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e b l a m e d f a i l e d d e v e l o p m e n t p r o j e c t s o n t h e i r i l l i t e r a c y , w h i c h p r e v e n t e d t h e m f r o m k e e p i n g t h e b o o k s a d e q u a t e l y a n d s u c c e s s f u l l y m o n i t o r i n g t h e i r p r o j e c t b u d g e t s . S e n e g a l e s e w o m e n t h e r e f o r e f a c e a d o u b l e - b i a s i n w h i c h m o s t a r e u n a b l e t o b e n e fi t f r o m t h e a d v a n t a g e s t h a t c o m e w i t h e i t h e r a n I s l a m i c o r a F r e n c h e d u c a t i o n . 3 5 2 K n o w l e d g e , p o w e r , a n d a g e n c y A n o t h e r i m p o r t a n t t h e o r e t i c a l c o n t r i b u t i o n o f t h i s d i s s e r t a t i o n i s i t s a t t e m p t t o u n d e r s t a n d k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a s c u l t u r a l r e p e r t o i r e s , a n d t o a n a l y z e t h e k i n d s o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s r e l e v a n t t o h e a l t h t h a t a r e o c c u r r i n g i n S e n e g a l . I n a d d i t i o n t o e x p l o r i n g h o w s o c i a l s t r u c t u r e s s h a p e h u m a n e x p e r i e n c e s a n d a c t i o n s , I g i v e a n a l y t i c a l p r i m a c y t o t h e i m p o r t a n c e o f k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e i n e v e r y d a y l i f e . K n o w l e d g e i s p o s i t i o n a l a n d s i t u a t e d , a n d t h e d i s s e r t a t i o n e x p l o r e s h o w w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s r e fl e c t t h e k i n d s o f k n o w l e d g e a v a i l a b l e t o t h e m a s w e l l a s t h e k i n d s o f a c t i o n s t h a t a r e f a c i l i t a t e d b y d i f f e r e n t b o d i e s o f k n o w l e d g e . I s l a m , b i o m e d i c i n e , a n d W o l o f m e d i c i n e a r e t h e m s e l v e s i n c o n s t a n t fl u x , c h a n g i n g i n r e l a t i o n s h i p t o e a c h o t h e r a n d t o c h a n g e s i n t h e d i s e a s e l a n d s c a p e , g o v e r n m e n t h e a l t h p o l i c i e s , a n d e n v i r o n m e n t a l a n d s o c i a l c h a n g e . T h e s e f r a m e w o r k s s h a p e w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h r i s k s , a n d t h e y o f f e r d i v e r s e s t r a t e g i e s f o r m a i n t a i n i n g h e a l t h a n d w e l l b e i n g . R a t h e r t h a n s e e i n g t h e s e d i f f e r e n t r e l i g i o u s a n d m e d i c a l t r a d i t i o n s a s d i s c r e t e s y s t e m s , I h a v e u s e d t h e c o n c e p t o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t o h i g h l i g h t t h e o n g o i n g e x c h a n g e o f k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e a m o n g t h e m . K n o w l e d g e e n c o u n t e r s s h a p e u n d e r s t a n d i n g s o f p a r t i c u l a r i l l n e s s e s , s u c h a s m a l a r i a a n d h y p e r t e n s i o n , a n d t h e y a l s o i n fl u e n c e w o m e n ' s o v e r a l l a p p r o a c h e s t o p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h c a r e . E a r l i e r s t u d i e s o f m e d i c a l p l u r a l i s m r e c o g n i z e d s o m e o v e r l a p b e t w e e n d i f f e r e n t m e d i c a l s y s t e m s , b u t I a r g u e t h a t t h e c o n c e p t o f " k n o w l e d g e e n c o u n t e r s " s u g g e s t s a g r e a t e r d e g r e e o f d y n a m i s m a n d i n t e r a c t i o n b e t w e e n k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a n t h a t f o u n d i n e a r l i e r w o r k s . B y j o i n i n g t h e i d e a o f s i t u a t e d k n o w l e d g e w i t h k n o w l e d g e e n c o u n t e r s , w e r e a c h a n u n d e r s t a n d i n g o f s o c i a l a c t o r s a s n o d e s b e t w e e n d i f f e r e n t 3 5 3 k n o w l e d g e f r a m e w o r k s . W o m e n u s e a n d r e c o m b i n e e l e m e n t s o f I s l a m , b i o m e d i c i n e , a n d W o l o f m e d i c i n e i n t h e i r a t t e m p t s t o p r e v e n t a n d r e s p o n d t o d i s e a s e . T h e i r s t r a t e g i e s a r e t h e o u t c o m e s o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s a n d r e fl e c t t h e i r s o c i a l p o s i t i o n a s w o m e n . C h a p t e r fi v e p r o v i d e d a n o v e r v i e w o f t h e d i f f e r e n t m e d i c a l f r a m e w o r k s i n S e n e g a l f r o m t h e p e r s p e c t i v e s o f b o r o m x a m x a m , o r m e d i c a l e x p e r t s . A l t h o u g h m a n y d i s t i n c t i o n s a r e m a d e i n d a i l y c o n v e r s a t i o n b e t w e e n g a r a b u W o l o f a n d g a r a b u t u b a a b , I f o u n d a t r e m e n d o u s v a r i e t y o f k n o w l e d g e a n d p r a c t i c e w i t h i n t h e s e t w o c a t e g o r i e s . T h e r e a r e s o m e g e n e r a l d i s t i n c t i o n s b e t w e e n b i o m e d i c a l p r a c t i c e a n d W o l o f m e d i c i n e , b u t m a n y o f t h e s e d i f f e r e n c e s a r e l i n k e d t o b i o m e d i c i n e ’ s l o c a t i o n i n t h e f o r m a l s e c t o r ( w h i c h i s r e g u l a t e d a n d m o n i t o r e d b y t h e s t a t e ) a n d t h e i n f o r m a l n a t u r e o f W o l o f m e d i c i n e . D i s e a s e s d i a g n o s e d b y b i o m e d i c i n e m a y b e t r e a t e d b y s p e c i a l i s t s i n g a r a b u W o l o f , a n d m a n y p e o p l e r e l y o n t h e i r o w n k n o w l e d g e o f h e r b a l m e d i c i n e t o t r e a t t h e m s e l v e s a t h o m e . T h e c o n s t a n t s h a r i n g o f i n f o r m a t i o n , t e c h n i q u e s a n d k n o w l e d g e a c r o s s t h e b o u n d a r y b e t w e e n W o l o f a n d t u b a a b m e d i c i n e s u g g e s t s t h a t t h i s d i v i s i o n i s p e r m e a b l e . O n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t d i m e n s i o n s o f W o l o f m e d i c i n e i s t h a t i n m a n y w a y s i t i s i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m I s l a m . A s a r e s u l t o f t h e c e n t u r i e s - l o n g e n c o u n t e r b e t w e e n I s l a m a n d p r e - I s l a m i c t r a d i t i o n s , I s l a m h a s t h o r o u g h l y s a t u r a t e d a l l t h e f o r m s o f m e d i c i n e t h o u g h t t o b e “ t r a d i t i o n a l ” o r “ i n d i g e n o u s . ” M o s t h e a l e r s a r e r e f e r r e d t o a s s e ' r i i ' t ( m a r a b o u t ) , a n d a l m o s t e v e r y h e a l e r r e l i e s o n p r a y e r o r u s e s e l e m e n t s o f I s l a m i c s c i e n c e o r s c r i p t u r e i n h i s p r a c t i c e . I m p o r t a n t l y , t h e l a b e l s e ' r i i i i s u s e d e x c l u s i v e l y i n r e f e r e n c e t o m e n , a s b o t h a t e r m o f r e s p e c t a n d t o d e s i g n a t e a M u s l i m t e a c h e r , i m a m , o r h e a l e r . M e n h a v e g r e a t e r a c c e s s t o t h e k i n d s o f s o c i a l a n d c u l t u r a l c a p i t a l t h a t c a n b e a c c u m u l a t e d 3 5 4 t h r o u g h I s l a m , i n c l u d i n g t h o s e a s s o c i a t e d w i t h s p i r i t u a l o r m y s t i c a l h e a l i n g a b i l i t i e s , a n d a d v a n c e d I s l a m i c l e a r n i n g h a s t a k e n o n a g e n d e r e d d i m e n s i o n a s s o c i a t e d p r i m a r i l y w i t h m e n . I f t h e l a b e l s e ' r i n i s e m b l e m a t i c o f m e n ’ s d o m i n a n c e i n I s l a m i c f r a m e w o r k s , i n m a n y w a y s l a y m i d w i v e s , c a l l e d m a t r o n e s , r e p r e s e n t t h e p i n n a c l e o f w o m e n ’ s k n o w l e d g e . R e p r o d u c t i v e h e a l t h i s o f t r e m e n d o u s c o n c e r n t o w o m e n , a s “ r e p r o d u c t i v e s u c c e s s ” i s c r u c i a l t o p e r s o n a l r e s p e c t a b i l i t y , m a r i t a l s t a b i l i t y , a n d a c c e p t a n c e b y o n e ’ s f a m i l y a n d i n - l a w s . C u r r e n t l y t h e a v e r a g e b i r t h r a t e i s s e v e n c h i l d r e n p e r w o m a n , n o t i n c l u d i n g m i s c a r r i a g e s a n d s t i l l b o r n s , s o w o m e n s p e n d m u c h o f t h e i r a d u l t l i v e s p r e g n a n t a n d b r e a s t f e e d i n g ( M i n i s t e r e d e l ’ E c o n o m i e , d e s F i n a n c e s e t d u P l a n 1 9 9 7 ) . P a t t e r n s i n G a n j o o l a r e s i m i l a r o r h i g h e r t h a n n a t i o n a l a v e r a g e ; m o s t w o m e n w i l l h a v e a t l e a s t s e v e n c h i l d r e n , a n d m a n y h a v e n i n e o r t e n . W o m e n i n G a n j o o l a n d P i k i n e r e l y p r i m a r i l y o n m a t r o n e s f o r a s s i s t a n c e d u r i n g d e l i v e r y a n d f o r i n f o r m a t i o n o n p r e g n a n c y a n d c o n t r a c e p t i o n . M a t r o n e s a r e h e l d i n h i g h - e s t e e m a n d a r e o f t e n s o u g h t o u t b y p o l i t i c a l l e a d e r s d u r i n g c a m p a i g n s b e c a u s e o f t h e i r t r e m e n d o u s i n fl u e n c e o n w o m e n i n t h e i r n e i g h b o r h o o d s . T h e o v e r v i e w o f t h e f o r m a l h e a l t h s e c t o r i n c h a p t e r fi v e d e m o n s t r a t e d t h e n u m e r o u s s t r u c t u r a l p r o b l e m s t h a t p l a g u e t h e S a i n t L o u i s m e d i c a l d i s t r i c t , m o s t o f w h i c h s t e m f r o m a l a c k o f fi n a n c i a l s u p p o r t f r o m t h e s t a t e a n d t h e m u n i c i p a l i t y . I n s p i t e o f t h e s e u n d e r l y i n g fi n a n c i a l p r o b l e m s , t h e m e d i c a l p e r s o n n e l h a v e a t r e m e n d o u s e f f e c t o n t h e o v e r a l l q u a l i t y o f s e r v i c e s a n d e f fi c i e n c y o f t h e h e a l t h s t r u c t u r e s . W h e n t h e h e a d n u r s e s a n d h e a l t h c o m m i t t e e s a r e a b l e t o c o l l a b o r a t e e f f e c t i v e l y , e v e n d i s p e n s a r i e s i n v e r y p o o r n e i g h b o r h o o d s s u c h a s P i k i n e m a n a g e t o s t a y i n o p e r a t i o n . W h e n t h e m e d i c a l 3 5 5 s t a f f a n d h e a l t h c o m m i t t e e s d o n o t a r r i v e a t a f u n c t i o n a l w o r k i n g r e l a t i o n s h i p , t h e q u a l i t y o f p u b l i c h e a l t h c a r e d e t e r i o r a t e s r a p i d l y a n d t h e p o p u l a t i o n s u f f e r s t h e e f f e c t s o f m i s m a n a g e m e n t . C h a p t e r s i x r e t u r n e d t o a n a c t o r - o r i e n t e d a p p r o a c h t o w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d h e a l t h p r a c t i c e i n P i k i n e . I c o u n t e r t h e n o t i o n t h a t w o m e n n e e d t o b e t a u g h t t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r h e a l t h , a n e r r o n e o u s a s s u m p t i o n f o u n d i n d e v e l o p m e n t d i s c o u r s e s o n h e a l t h . T h i s n o t i o n o f t h e n e e d f o r “ r e s p o n s i b i l i s a t i o n ” d i s m i s s e s w o m e n ’ s h e a l t h p r a c t i c e s , t h e m a j o r i t y o f w h i c h r e l y o n W o l o f m e d i c i n e . W o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h p r o b l e m s a n d e f f e c t i v e m e d i c a l r e m e d i e s a r e s h a p e d b y m a n y k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a n d s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n , i n c l u d i n g b i o m e d i c a l e d u c a t i o n c a m p a i g n s , p o p u l a r c u l t u r e a n d m e d i a , a n d I s l a m i c d i s c o u r s e s . T h e c h a p t e r u s e s w o m e n ’ s v i e w p o i n t s a s a p o i n t o f d e p a r t u r e t o e x p l o r e t h e d i s e a s e l a n d s c a p e , p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e h e a l t h b e h a v i o r , s t r u c t u r a l o b s t a c l e s t o g e t t i n g m e d i c a l c a r e , a n d t h e k i n d s o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t h a t s h a p e w o m e n ’ s h e a l t h s t r a t e g i e s . W o m e n i n b o t h G a n j o o l a n d P i k i n e s a w m a l a r i a , r e p r o d u c t i v e h e a l t h i s s u e s , c h i l d h o o d i n f e c t i o u s d i s e a s e s , w o r m s a n d p a r a s i t e s a s t h e k e y h e a l t h p r o b l e m s i n t h e i r c o m m u n i t y . R a t h e r t h a n f o c u s i n g o n w h i c h k i n d s o f k n o w l e d g e a r e s e e n t o b e m o r e l e g i t i m a t e o r e f f e c t i v e , I e x a m i n e h o w d i f f e r e n t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s g i v e r i s e t o s p e c i fi c k i n d s o f h e a l t h p r a c t i c e s . I n t e r m s o f p r e v e n t a t i v e h e a l t h , m a l a r i a s e r v e s a s a n i m p o r t a n t e x a m p l e . A l t h o u g h m a l a r i a i s w i d e l y r e c o g n i z e d a s t h e p r i m a r y t h r e a t t o m e n , w o m e n , a n d c h i l d r e n , t h e r e a r e v e r y f e w e f f o r t s t o p r e v e n t i t . T h e o f fi c i a l p u b l i c h e a l t h p o l i c y p r o m o t e s a “ w a i t a n d s e e ” a t t i t u d e t o w a r d s m a l a r i a , f o l l o w e d b y s e l f - t r e a t m e n t a t t h e fi r s t s i g n s o f f e v e r . A s t h e c a s e w i t h m a l a r i a d e m o n s t r a t e s , b i o m e d i c a l f r a m e w o r k s o f f e r 3 5 6 S e n e g a l e s e v e r y l i t t l e i n t h e w a y o f p r o m o t i n g “ h e a l t h y l i f e s t y l e s ” o r p r o - a c t i v e s t r a t e g i e s t o p r e v e n t d i s e a s e . T h e k i n d s o f s t r a t e g i e s t h a t A m e r i c a n s a n d E u r o p e a n s u s e t o p r e v e n t m a l a r i a w h i l e i n S e n e g a l i n c l u d e e x p e n s i v e p r o p h y l a x i s , m o s q u i t o n e t s , a n d i n s e c t r e p e l l e n t , n o n e o f w h i c h a r e r e a d i l y a v a i l a b l e o r w i t h i n t h e p r i c e r a n g e o f m a n y S e n e g a l e s e f a m i l i e s . A t p r e s e n t t h e r e i s l i t t l e e v i d e n c e o f w o m e n u s i n g p r e v e n t a t i v e s t r a t e g i e s f o r m a l a r i a o r o t h e r c o m m o n i l l n e s s e s t h a t s t e m f r o m b i o m e d i c a l u n d e r s t a n d i n g , h o w e v e r v a c c i n a t i o n s a g a i n s t c h i l d h o o d i l l n e s s e s a n d t e t a n u s a r e i m p o r t a n t e x c e p t i o n s t o t h i s t r e n d . E v e n t h o u g h b i o m e d i c i n e d o e s n o t o f f e r m a n y p r a c t i c a l s t r a t e g i e s f o r p r e v e n t i n g d i s e a s e , i t i s s e e n a s b e i n g h i g h l y e f f e c t i v e f o r t r e a t i n g c e r t a i n i l l n e s s e s . W o m e n a r e u s u a l l y m u c h m o r e c o n c e r n e d w i t h g e t t i n g a c c e s s t o m e d i c a l c a r e t h a n t h e y a r e a b o u t i t s e fi i c a c y . I n t h e w a k e o f p r i v a t i z a t i o n a n d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f u s e r f e e s , w o m e n r e a l i z e t h a t w i t h o u t m o n e y o n e c a n ' t g e t t r e a t m e n t a t a p u b l i c o r a p r i v a t e c l i n i c . E v e n i f t h e y c a n p a y f o r t h e c o n s u l t a t i o n , m a n y p e o p l e c a n ’ t a f f o r d t h e p r e s c r i p t i o n s t h e y a r e g i v e n t o a l l e v i a t e t h e i r c o n d i t i o n . W h e n t h e y c a n p a y f o r c o n s u l t a t i o n s , w o m e n i n P i k i n e p r o v e d t o b e s a v v y c o n s u m e r s o f b i o m e d i c i n e ; t h e y a r e d i s s a t i s fi e d w h e n t h e y a r e n o t t h o r o u g h l y e x a m i n e d a n d w h e n t h e y a r e n o t g i v e n a d i a g n o s i s d u r i n g a c o n s u l t a t i o n . T h e k i n d s o f c a r e a v a i l a b l e a t l o c a l d i s p e n s a r i e s , s u c h a s t h e P i k i n e h e a l t h p o s t , a r e o f t e n o f p o o r q u a l i t y . W o m e n r e p o r t e d g o i n g t o c l i n i c s o u t s i d e o f t h e i r n e i g h b o r h o o d i n a n a t t e m p t t o g e t s a t i s f a c t o r y c a r e . T h r o u g h o u t c h a p t e r s s i x a n d s e v e n 1 s h o w t h a t i n c o n t r a s t t o b i o m e d i c i n e , I s l a m a n d W o l o f m e d i c i n e o f f e r a n u m b e r o f p r e v e n t a t i v e a n d c u r a t i v e s t r a t e g i e s t h a t a l l o w w o m e n t o a d d r e s s a v a r i e t y o f c o n c e r n s s u c h a s s a f e t y f r o m d a n g e r o u s s p i r i t s a n d l u c k i n 3 5 7 a s s o c i a t e d w i t h c o n t r a c e p t i o n , a n d t h e d a n g e r s o f d e l i v e r y . W o m e n s e e m e d f a r l e s s m a i n t a i n i n g a s t a b l e m a r r i a g e . M o s t w o m e n a n d m e n i n v e s t a s i g n i fi c a n t a m o u n t o f t i m e a n d e n e r g y s e e k i n g a m u l e t s a n d p r o t e c t i v e p r a y e r s , a n d t h e y d e b a t e a b o u t w h e t h e r c e r t a i n k i n d s o f p r a c t i c e s a n d b e h a v i o r s a r e p e r m i t t e d b y I s l a m . O t h e r d e b a t e s a b o u t w h i c h p r a c t i c e s c a n b e c o n s i d e r e d p r e v e n t i o n a n d a b o u t t h e e f fi c a c y o f s t r a t e g i e s s u c h a s t e e r e a n d t u u l , d e m o n s t r a t e t h a t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a r e n o t fi x e d o r s t a t i c . I n s t e a d , t h e y a r e b e s t u n d e r s t o o d a s c u l t u r a l r e p e r t o i r e s t h a t g i v e r i s e t o m u l t i p l e u n d e r s t a n d i n g s a n d p r a c t i c e s . E v e n w h e n u s i n g t u b a a b m e d i c i n e o r W o l o f m e d i c i n e , w o m e n b e l i e v e t h a t G o d i s u l t i m a t e l y b e h i n d t h e s u c c e s s f u l r e s o l u t i o n o f a n y i l l n e s s o r p r o b l e m . T h e y d e s c r i b e t h e i r t h e r a p e u t i c q u e s t a s l o o k i n g f o r t h e s o l u t i o n t h a t w i l l p e r m i t G o d ’ s h e a l i n g p o w e r t o h e l p t h e p a t i e n t . W h e n a t t e m p t s a t r e s o l v i n g a h e a l t h p r o b l e m h a v e f a i l e d , w o m e n f e e l t h a t r e l i n q u i s h i n g o n e ’ s a g e n c y t o G o d i s t h e l a s t r e s o r t . T h e d e b a t e s a b o u t f a m i l y p l a n n i n g a r e s o m e o f t h e m o s t h i g h l y c h a r g e d k n o w l e d g e e n c o u n t e r s i n w h i c h w o m e n a s s e s s c o m p e t i n g s o u r c e s o f i n f o r m a t i o n a n d c o n t r a d i c t o r y c l a i m s . T h e s u b j e c t o f w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h a n d c o n t r a c e p t i o n r e s o n a t e s w i t h I s l a m , g e n d e r i d e o l o g i e s c o n c e r n i n g w o m e n ’ s r o l e s a s w i v e s a n d m o t h e r s , a n d h u s b a n d s ’ a n d i n - l a w s ’ i n t e r e s t s i n f a m i l y l o n g e v i t y . A s w o m e n s t r i v e f o r r e p r o d u c t i v e s u c c e s s t h e y m u s t b a l a n c e c o n c e r n s a b o u t t h e i r o w n h e a l t h w i t h l o c a l u n d e r s t a n d i n g s o f w h a t c o n s t i t u t e s “ a p p r o p r i a t e ” f a m i l y p l a n n i n g . W o m e n d o n o t a l w a y s h a v e p r e c i s e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p h y s i c a l r i s k s o f c o n t r a c e p t i o n , b u t t h e y a r e w e l l v e r s e d i n t h e s o c i a l r i s k s , w h i c h c a n i n c l u d e j e o p a r d i z i n g o n e ’ s m a r i t a l s t a t u s , a l i e n a t i n g o n e ’ s i n - l a w s , a n d t r a n s g r e s s i n g p e r c e i v e d I s l a m i c n o r m s . T h e m a j o r i t y o f w o m e n ’ s c o n c e r n s r e v o l v e a r o u n d t h e p h y s i c a l s i d e - e f f e c t s 3 5 8 c o n c e r n e d a b o u t t h e i r h e a l t h d u r i n g p r e g n a n c y , o r t h e h e a l t h n e e d s o f m o t h e r s a n d b a b i e s p o s t - p a r t u m . I n s t e a d i t w a s t h e c o m b i n e d n e g a t i v e e f f e c t s o f m u l t i p l e p r e g n a n c i e s a n d n e f t h a t r e c e i v e d t h e m o s t a t t e n t i o n . O n e p r a c t i c e I t h o u g h t c o u l d b e p o t e n t i a l l y v e r y h a r m f u l t o w o m e n w a s n o t c o n s i d e r e d t o b e a p r o b l e m ; m o s t w o m e n i n M b o u m b a y e c o n t i n u e t o f a s t d u r i n g R a m a d a n r e g a r d l e s s o f w h e t h e r t h e y a r e p r e g n a n t o r b r e a s t f e e d i n g . A l t h o u g h t h e K o r a n p r o v i d e s a n e x e m p t i o n f o r p r e g n a n t a n d n u r s i n g w o m e n , t h e d o m i n a n t i n t e r p r e t a t i o n i n G a n j o o l w a s t h a t i f y o u a r e p h y s i c a l l y a b l e t o f a s t , y o u s h o u l d , a n d s o w o m e n w o u l d f a s t u n t i l t h e y f o u n d i t d e b i l i t a t i n g t o d o s o . L i t t l e a t t e n t i o n w a s g i v e n t o p r o b l e m s o f i n f e r t i l i t y i n f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s a n d i n t e r v i e w s , a l t h o u g h t h i s w o u l d b e a n i m p o r t a n t c o n c e r n f o r f u t u r e r e s e a r c h . F o r w o m e n w h o c a n n o t g e t p r e g n a n t , t h e s t r a t e g i e s p u r s u e d w o u l d f a l l u n d e r t h e c a t e g o r y o f “ l a m b a t u ” o r d o i n g a n y t h i n g . I k n e w o f o n e y o u n g w o m a n i n M b o u m b a y e w h o h a d p u r s u e d b i o m e d i c a l t r e a t m e n t i n b o t h S a i n t L o u i s a n d D a k a r w h e n s h e h a d n o t c o n c e i v e d a f t e r b e i n g m a r r i e d f o r s e v e r a l y e a r s . T h e s e t r e a t m e n t s w e r e u n s u c c e s s f u l , a n d a W o l o f d i a g n o s i s e m e r g e d t h a t s h e w a s p o s s e s s e d b y a j e a l o u s r a b b o r s p i r i t t h a t p r e v e n t e d h e r f r o m g e t t i n g p r e g n a n t . S h e w a s r e f e r r e d t o H a a l p u l a a r h e a l e r , a n d t h e l a s t I h e a r d s h e w a s i n t h e l a s t t e r m o f a s e e m i n g l y n o r m a l p r e g n a n c y . W h i l e m o s t w o m e n s t r u g g l e t o a v o i d n e f , t h e d i l e m m a o f i n f e r t i l i t y i s a n e q u a l l y i m p o r t a n t w i n d o w i n t o t h e w a y s w o m e n r e l y o n d i f f e r e n t k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t o a c h i e v e r e p r o d u c t i v e s u c c e s s . I n a d d i t i o n t o d e s c r i b i n g p l u r a l m e d i c a l s y s t e m s , m u c h o f t h e e x i s t i n g l i t e r a t u r e i n m e d i c a l a n t h r o p o l o g y h a s t r i e d t o u n r a v e l t h e r a p e u t i c i t i n e r a r i e s t o d e t e r m i n e h o w p a t i e n t s m a k e d e c i s i o n s t o u s e o n e k i n d o f m e d i c i n e o v e r a n o t h e r . P i k i n e r e s i d e n t s a r g u e t h a t t h e y a r e v e r y p r a g m a t i c , i . e . t h e y w i l l t r y a n y t h i n g t h e y t h i n k m i g h t w o r k . P e o p l e 3 5 9 m a k e i n i t i a l j u d g e m e n t s a b o u t w h e t h e r W o l o f m e d i c i n e o r t u b a a b m e d i c i n e m i g h t b e m o r e e f f e c t i v e f o r a p a r t i c u l a r i l l n e s s , b u t m a n y w o m e n r e p o r t e d u s i n g b o t h a t t h e s a m e t i m e o r g o i n g b a c k a n d f o r t h u n t i l t h e i l l n e s s i s r e s o l v e d . W i t h i n t h i s c o n t e x t o f b e i n g w i l l i n g t o t r y a n y t h i n g , w o m e n r e c o g n i z e t h e l i m i t a t i o n s o f t h e c a r e a v a i l a b l e i n t h e b i o m e d i c a l s y s t e m , w h i c h i s o f t e n i n a c c e s s i b l e o r o f p o o r q u a l i t y . W o m e n a r g u e t h a t s t r u c t u r a l i n e q u a l i t y a n d c l a s s s t a t u s i n fl u e n c e t h e i r a b i l i t y t o r e s o l v e h e a l t h p r o b l e m s . T h e l o g i c i n w o m e n ' s h e a l t h s t r a t e g i e s i s o f t e n n o t f o u n d i n u n c o v e r i n g t h e i r h e a l t h b e l i e f s , b u t i n u n d e r s t a n d i n g h o w t h e i r e c o n o m i c s t a t u s s h a p e s t h e k i n d s o f o p t i o n s a v a i l a b l e f o r t r e a t m e n t . I n m a n y c a s e s p e o p l e a r e n o t r e s i s t a n t t o o r s k e p t i c a l o f b i o m e d i c i n e , i t i s s i m p l y u n a v a i l a b l e . I n t h e e r a o f p r i v a t i z a t i o n , m a n y p e o p l e c a n n o t a f f o r d b i o m e d i c a l c a r e a n d b e i n g a b l e t o p a y f o r i t h a s b e c o m e a s t a t u s m a r k e r . U n d e r s t a n d i n g t h e e c o n o m i c c o n s t r a i n t s t h a t w o m e n f a c e i s c r u c i a l t o s e e i n g t h e m a s “ r e s p o n s i b l e ” s o c i a l a c t o r s w h o t r y t o r e s o l v e f a m i l y i l l n e s s e p i s o d e s i n s p i t e o f t h e i r l i m i t e d o p t i o n s . W h i l e c h a p t e r s i x f o c u s e d p r i m a r i l y o n w o m e n ’ s k n o w l e d g e a n d h e a l t h s t r a t e g i e s , c h a p t e r s e v e n p r e s e n t e d d a t a f r o m D a r o u - M b o u m b a y e t h a t p e r m i t s a n a n a l y s i s o f t h e s t r u c t u r a l c o n s t r a i n t s t h a t r u r a l w o m e n f a c e i n t h e c o n t e x t o f h e a l t h c a r e d e c i s i o n s . T h e s e c o n s t r a i n t s a r e r o o t e d i n G a n j o o l ’ s e c o n o m i c d e c l i n e a n d i t s m a r g i n a l i z a t i o n w i t h i n t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s . W o m e n a l s o f a c e o b s t a c l e s r e l a t e d t o s o c i a l h i e r a r c h i e s w i t h i n t h e v i l l a g e a n d w i t h i n f a m i l y s t r u c t u r e s . A l m o s t a l l G a n j o o l - G a n j o o l a r e b a d o o l o o r p o o r , a n d w o m e n m a k e c o n n e c t i o n s b e t w e e n t h e i r e c o n o m i c s t a t u s a n d t h e i r i n a b i l i t y t o a f f o r d h e a l t h c a r e e x c e p t u n d e r e x t r e m e c i r c u m s t a n c e s . T h e r e a r e o n l y a f e w b i o m e d i c a l r e s o u r c e s i n G a n j o o l ; j u s t g e t t i n g t o t h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n e r e c a n b e a p r o b l e m a t n i g h t 3 6 0 a n d d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n . W o m e n i n D a r o u - M b o u m b a y e p o i n t t o t h e l a c k o f r e l i a b l e t r a n s p o r t a t i o n , t h e l a c k o f a p a v e d r o a d , a n d t h e i r l i m i t e d a c c e s s t o “ q u i c k a n d d i r t y ” b i o m e d i c i n e a s s i g n s t h a t G a n j o o l h a s b e e n f o r g o t t e n i n n a t i o n a l a n d r e g i o n a l d e v e l o p m e n t p l a n s . T h e n a t i o n a l d e v e l o p m e n t p l a n s f o r t h e r e g i o n o f S a i n t L o u i s a r e a n o t h e r p o w e r fi r l s y m b o l o f G a n j o o l ’ s n e g l e c t . T h e s e p l a n s i n c l u d e d a n a n t i - s a l t d a m a t D i a m a w h i c h h a s b e e n o p e r a t i o n a l s i n c e t h e l a t e 1 9 8 0 3 . I n t h e n a m e o f i n c r e a s i n g f o o d s e c u r i t y i n t h e r e g i o n , t h e a r e a s b e l o w t h e d a r n w e r e m o r e o r l e s s s a c r i fi c e d t o d e v e l o p i r r i g a t e d p e r i m e t e r s i n t h e m i d d l e v a l l e y , . T h e d a m h a s h a d s i g n i fi c a n t e f f e c t s o n t h e r e g i o n ’ s e n v i r o n m e n t a n d l o c a l e c o n o m y a s d e c l i n i n g y i e l d s d u e t o s a l i n i z a t i o n o f s o i l a n d w e l l s h a v e p r o d u c e d a b o o m i n m i g r a t i o n f o r fi s h i n g . T h e a b s e n c e o f y o u n g m e n f o r m a n y m o n t h s a n d t h e d e c l i n i n g e a r n i n g p o t e n t i a l o f r e m a i n i n g m e n a n d w o m e n h a v e a l t e r e d t h e c o n t e x t w i t h i n r e s i d e n t s s t r i v e t o p r o t e c t t h e i r h e a l t h a n d r e s p o n d t o i l l n e s s . L i f e i n D a r o u - M b o u m b a y e i s d i f fi c u l t f o r m e n a n d w o m e n , b u t m e n d o m i n a t e l o c a l p o l i t i c a l n e t w o r k s , h a v e a g r e a t e r c a p a c i t y t o g e n e r a t e i n c o m e , a n d a r e c o n s i d e r e d k i l i f a o r a u t h o r i t y fi g u r e s i n t h e i r h o u s e h o l d s . I n t h e s k e t c h e s o f p r o l o n g e d o r s e r i o u s i l l n e s s t h a t a f f e c t e d t h r e e m e n i n G u e y e e n , d e c i s i o n s a b o u t t r e a t m e n t w e r e m a d e a n d p a i d f o r b y m e n . M o t h e r s a n d w i v e s s o u g h t h e r b a l r e m e d i e s a n d s p e c i a l p r a y e r s , b u t t h e y d i d n o t h a v e fi n a n c i a l a u t o n o m y t o p a y f o r a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t s . A c o m p a r i s o n o f t h r e e m o t h e r s w h o o c c u p y d i f f e r e n t p o s i t i o n s i n t h e i r h o u s e h o l d s d e m o n s t r a t e d t h a t t h e r e a r e s e v e r a l k e y f a c t o r s t h a t s h a p e w o m e n ’ s a b i l i t y t o p r o v i d e h e a l t h c a r e t o s m a l l c h i l d r e n . H a v i n g c o - w i v e s a n d a d u l t d a u g h t e r s w h o a s s i s t w i t h c h i l d c a r e a n d d o m e s t i c l a b o r a r e i m p o r t a n t a s s e t s t h a t i n c r e a s e w o m e n ’ s f r e e t i m e a n d p e r s o n a l a u t o n o m y . W o m e n w h o f a r m h a v e a s o u r c e o f i n c o m e t h e y c a n i n v e s t i n h e a l t h c a r e , b u t i f t h e i r h u s b a n d s a r e n o t 3 6 1 p r o v i d i n g e n o u g h m o n e y t o c o v e r t h e f a m i l y ’ s f o o d b u d g e t t h e y w i l l e x h a u s t a l l o f t h e i r r e s o u r c e s t r y i n g t o g u a r a n t e e h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y . W o m e n w i t h o u t fi n a n c i a l m e a n s m u s t n e g o t i a t e w i t h t h e i r h u s b a n d s o r i n — l a w s w h e n t h e y w a n t t o t a k e t h e i r c h i l d t o a h e a l e r o r t o t h e h e a l t h p o s t . T h e s e c a s e s i l l u s t r a t e t h a t w h i l e w o m e n ’ s k n o w l e d g e i s c r u c i a l t o u n d e r s t a n d i n g h e a l t h c a r e s t r a t e g i e s , h e a l t h b e h a v i o r i s d i r e c t l y l i n k e d t o e c o n o m i c a n d d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r w i t h t h e f a m i l y . C o m p a r a t i v e q u e s t i o n s : r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s l i v e s A s i g n i fi c a n t c o n t r i b u t i o n o f t h i s s t u d y i s t h e c o m p a r i s o n o f t h e h e a l t h p r o b l e m s , s t r a t e g i e s , a n d s t r u c t u r a l c o n s t r a i n t s f a c i n g w o m e n i n r u r a l a n d u r b a n S e n e g a l . M a n y o f t h e h e a l t h d i l e m m a s t h a t w o m e n f a c e a r e q u i t e s i m i l a r , b u t t h e r e a r e i m p o r t a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n r u r a l a n d u r b a n w o m e n t h a t a f f e c t t h e i r a b i l i t y t o r e s o l v e t h e s e h e a l t h p r o b l e m s . T h e s e d i f f e r e n c e s s t e m f r o m m o r e l i m i t e d a c c e s s t o m e d i c a l c a r e i n r u r a l a r e a s a s w e l l a s l i m i t e d a c c e s s t o t h e c a s h e c o n o m y . I n s p i t e o f t h e s e d i f f e r e n c e s , w o m e n i n r u r a l a n d u r b a n S e n e g a l s h a r e s i m i l a r k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a n d t h e y f a c e c o m m o n c o n s t r a i n t s o n t h e i r p o w e r a n d a g e n c y i n p o l i t i c a l a n d d o m e s t i c s p h e r e s . W o m e n ’ s h e a l t h c o n c e r n s w e r e c o m p a r a b l e i n r u r a l a n d u r b a n a r e a s ; r e p r o d u c t i v e h e a t h c a r e i s t h e m o s t i m p o r t a n t i s s u e a n d t h e m o s t d i f f i c u l t o n e t o r e s o l v e . R e p r o d u c t i v e s u c c e s s i s i m p o r t a n t f o r w o m e n ' s p h y s i c a l a n d m e n t a l w e l l b e i n g , a n d i t i s a l s o c r u c i a l f o r m a r i t a l s t a b i l i t y a n d o v e r a l l " s o c i a l h e a l t h " . T h e r e a r e n u m e r o u s p h y s i c a l a n d s o c i a l r i s k s a s s o c i a t e d w i t h t r y i n g t o c o n t r o l o n e ' s f e r t i l i t y . A s m o t h e r s , t h e g r e a t e s t c h a l l e n g e t h a t w o m e n f a c e i s o b t a i n i n g v a c c i n e s f o r t h e i r c h i l d r e n a n d p r o t e c t i n g t h e m f r o m m a l a r i a a n d 3 6 2 d i a r r h e a l d i s e a s e s . M a l n u t r i t i o n i s a n i m p o r t a n t p r o b l e m i n b o t h r u r a l a n d u r b a n a r e a s , b u t o n e t h a t w o m e n s e e m l e s s a w a r e o f o r c o n c e r n e d a b o u t . T h e k i n d s o f k n o w l e d g e f r a m e w o r k s t h a t i n f o r m w o m e n ’ s u n d e r s t a n d i n g s o f h e a l t h a n d d i s e a s e a r e a l s o s i m i l a r i n P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e , a l t h o u g h w o m e n i n P i k i n e a r e m o r e e x p o s e d t o b i o m e d i c a l k n o w l e d g e t h a n t h e i r r u r a l c o u n t e r p a r t s . W o m e n i n P i k i n e h a v e g r e a t e r a c c e s s t o F r e n c h e d u c a t i o n ( a l t h o u g h t h e i r e d u c a t i o n i s s t i l l q u i t e l i m i t e d ) a n d t h e y a r e m o r e e x p o s e d t o t h e M i n i s t r y o f H e a l t h ’ s m e d i a c a m p a i g n s o n t e l e v i s i o n , r a d i o , a n d o n b i l l b o a r d s . F o r w o m e n i n P i k i n e a n d i n D a r o u - M b o u m b a y e b i o m e d i c i n e i s o n e o p t i o n a m o n g a p l e t h o r a o f p o s s i b i l i t i e s i n I s l a m i c f r a m e w o r k s a n d W o l o f m e d i c i n e . T h e r e i s w i d e s p r e a d r e c o g n i t i o n o f b i o m e d i c i n e ' s c u r a t i v e e f fi c a c y , b u t i t d o e s n o t f a c i l i t a t e p r o - a c t i v e s t r a t e g i e s f o r p r o t e c t i n g o n e ' s h e a l t h o r r e d u c i n g o n e ' s v u l n e r a b i l i t y t o d i s e a s e . T h e r e f o r e t h e b u l k o f p r e v e n t a t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s e m p l o y e l e m e n t s o f I s l a m i c p r a c t i c e a n d r e m e d i e s c o n s i d e r e d t o f a l l u n d e r t h e c a t e g o r y o f W o l o f m e d i c i n e . I n s p i t e o f m a k i n g u s e o f s i m i l a r k n o w l e d g e f r a m e w o r k s , t h e r e a r e s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e s i n r u r a l a n d u r b a n w o m e n ’ s a c c e s s t o b i o m e d i c a l f a c i l i t i e s a n d t h e i r a b i l i t y t o p a y f o r c a r e i n t h e f o r m a l a n d i n f o r m a l s e c t o r s . W o m e n i n b o t h P i k i n e a n d D a r o u - M b o u m b a y e r e f e r t o t h e m s e l v e s a s b a a d o o l o , a n d t h e y a g r e e t h a t i n t h e w a k e o f p r i v a t i z a t i o n w i t h o u t m o n e y p e o p l e h a v e l i t t l e o r n o a c c e s s t o m e d i c a l c a r e . D a i l y l i f e i n b o t h s i t e s i n v o l v e s s t r u g g l i n g t o m e e t b a s i c h o u s e h o l d n e e d s . P e r i o d i c c o s t s s u c h a s h e a l t h c a r e m u s t a l w a y s b e w e i g h e d a g a i n s t t h e p o s s i b i l i t y o f f o o d s h o r t a g e s o r a l a c k o f o t h e r b a s i c s . P i k i n e a n d G a n j o o l b o t h a r e c h a r a c t e r i z e d b y t h e i r m a r g i n a l i t y a n d p o v e r t y , b u t i f p o v e r t y i s s e e n a s a c o n t i n u u m , t h e n t h e s i t u a t i o n f o r w o m e n i n G a n j o o l i s 3 6 3 q u a l i t a t i v e l y d i f f e r e n t t h a n t h a t o f w o m e n i n P i k i n e . F a r m i n g i s t h e o n l y v i a b l e s o u r c e o f i n c o m e i n G a n j o o l a n d i t i s b e c o m i n g l e s s p r o fi t a b l e . T h e a g r i c u l t u r a l s e a s o n a l s o d i c t a t e s t h a t w o m e n h a v e l i t t l e o r n o a c c e s s t o c a s h f o r e x t e n d e d p e r i o d s o f t i m e . N o t o n l y d o w o m e n f a r m e r s r i s k i n c u r r i n g d e b t s t h e y h a v e d i f fi c u l t y r e p a y i n g , b u t t h i s s o l e e c o n o m i c s t r a t e g y i s a l s o a d i r e c t t h r e a t t o t h e i r h e a l t h . I r r i g a t i n g o n i o n fi e l d s i s “ m a n ’ s w o r ” a n d i t c a u s e s m i s c a r r i a g e s , a n e m i a , a n d e v e n t u a l l y “ t u r n s w o m e n i n t o r a g s . ” W o m e n i n P i k i n e a r e a b l e t o w o r k i n t h e i n f o r m a l s e c t o r a n d h a v e e s t a b l i s h e d c r e d i t n e t w o r k s t h r o u g h r o t a t i n g s a v i n g s a n d l o a n s a s s o c i a t i o n s a n d w o m e n ’ s g r o u p s . I n a d d i t i o n t o t h e i r g r e a t e r a c c e s s t o t h e c a s h e c o n o m y , w o m e n i n P i k i n e f a c e f e w e r o b s t a c l e s w h e n t h e y d e c i d e t o s e e k b i o m e d i c a l c a r e f o r t h e m s e l v e s a n d t h e i r c h i l d r e n . A l l P i k i n e r e s i d e n t s l i v e w i t h i n w a l k i n g d i s t a n c e o f t h e P i k i n e d i s p e n s a r y ; i f t h e y a r e n o t s a t i s fi e d w i t h t h e q u a l i t y o f c a r e t h e r e t h e y c a n p a y 5 0 F f o r t r a n s p o r t a t i o n t o a n o t h e r h e a l t h p o s t o r t o t h e h o s p i t a l . R e s i d e n t s o f D a r o u - M b o u m b a y e a r e l i m i t e d t o t h e v i l l a g e h e a l t h b u t o r t h e h e a l t h p o s t i n T a s s i n e r e . I f o n e ' s m e d i c a l p r o b l e m c a n n o t b e r e s o l v e d a t e i t h e r o f t h e s e f a c i l i t i e s o n e m u s t e m b a r k o n a n e x p e n s i v e t r i p t o t o w n t o b e s e e n a t t h e h o s p i t a l . T r a n s p o r t a t i o n i s a l s o a m a j o r c o n c e r n f o r G a n j o o l - G a n j o o l , w h o m u s t w a l k 7 k m t o v i s i t t h e r u r a l h e a l t h p o s t o r w a i t f o r t h e u n p r e d i c t a b l e a r r i v a l o f t a x i s o r m i n i b u s e s . T h e i r s i t u a t i o n b e c o m e s m o r e t e n u o u s d u r i n g t h e r a i n y s e a s o n , a n d p r e g n a n t w o m e n h a v e r e a l i s t i c f e a r s a b o u t n o t b e i n g a b l e t o g e t t o t o w n d u r i n g a d i f fi c u l t d e l i v e r y . U r b a n w o m e n a r e t h e r e f o r e a t a s l i g h t a d v a n t a g e b e c a u s e o f t h e i r p r o x i m i t y t o b i o m e d i c a l h e a l t h s t r u c t u r e s a n d t h e i r i n c o m e - e a m i n g p o t e n t i a l , b u t b o t h u r b a n a n d r u r a l w o m e n a r e m a r g i n a l t o t h e p u b l i c s p h e r e s o f s o c i a l a n d p o l i t i c a l p o w e r . T h e f a i l u r e o f p r e v i o u s d e v e l o p m e n t i n i t i a t i v e s a n d t h e r e c e n t h e a l t h s e c t o r r e f o r m s t o a d d r e s s g e n d e r 3 6 4 h i e r a r c h i e s i n t h e p o l i t i c a l a r e n a h a v e s e v e r e l y c u r t a i l e d w o m e n ' s a b i l i t y t o p a r t i c i p a t e i n c i v i c l i f e . P a s t a s s e s s m e n t s o f w o m e n ’ s p o s i t i o n i n c o n t e m p o r a r y S e n e g a l h a v e f o c u s e d o n t h e i r a c c e s s t o e d u c a t i o n , t h e i r e c o n o m i c s t a n d i n g , a n d t h e i r p o l i t i c a l p o w e r ( C r e e v e y 1 9 9 1 , C a l l a w a y a n d C r e e v e y 1 9 9 4 ) . A l t h o u g h w o m e n i n m a n y u r b a n a r e a s h a v e m o r e a c c e s s t o F r e n c h e d u c a t i o n t h a n t h e i r r u r a l c o u n t e r p a r t s , w o m e n i n P i k i n e h a d o n l y a s l i g h t a d v a n t a g e i n t e r m s o f e d u c a t i o n . T h e e x t r e m e l y l i m i t e d e d u c a t i o n a l i n f r a s t r u c t u r e p r e v e n t s m o s t c h i l d r e n i n P i k i n e , b o y s a n d g i r l s a l i k e , f r o m r e c e i v i n g a n e d u c a t i o n i n F r e n c h . W o m e n i n t o w n a n d t h e r u r a l a r e a s a r e u s u a l l y e x c l u d e d f r o m h o l d i n g p o l i t i c a l o f fi c e a n d f r o m t h e p o l i t i c a l p r o c e s s m o r e g e n e r a l l y . T h e r e w e r e f e w w o m e n o f f i c e h o l d e r s i n S a i n t L o u i s , a n d e v e n f e w e r o n t h e r u r a l c o u n c i l i n G a n d o n ( w h i c h r e p r e s e n t s a p p r o x i m a t e l y 8 0 v i l l a g e s i n t h e G a n j o o l r e g i o n . ) M o s t i m p o r t a n t l y , w o m e n h a v e n o t b e e n i n c o r p o r a t e d i n t o t h e c o m m u n i t y m a n a g e m e n t s t r u c t u r e s f o r t h e p u b l i c h e a l t h c l i n i c s . S h o r t o f g a i n i n g e n t r a n c e t o t h e p o l i t i c a l a r e n a , i f w o m e n b e c a m e m e m b e r s o f t h e h e a l t h c o m m i t t e e s t h e y m i g h t b e a b l e t o p r o m o t e t r a n s p a r e n t m a n a g e m e n t a n d i n c r e a s e t h e c a p a c i t y o f t h e h e a l t h s e c t o r t o r e s p o n d t o c o m m u n i t y h e a l t h n e e d s . E v e n w i t h o u t f o r m a l p o l i t i c a l p o w e r a n d a c c e s s t o e d u c a t i o n , w o m e n w i t h a c c e s s t o e c o n o m i c r e s o u r c e s b e n e fi t f r o m a g r e a t e r a b i l i t y t o r e s o l v e f a m i l y h e a l t h p r o b l e m s . I n s o m e c a s e s w o m e n a r e a l s o a b l e t o g a i n l e v e r a g e a n d a u t o n o m y w i t h i n t h e h o u s e h o l d u n i t a s t h e y b e c o m e s e n i o r w i v e s a n d h a v e a d u l t c h i l d r e n a n d c o - w i v e s w h o s h a r e t h e d o m e s t i c w o r k l o a d . I n t h e s e s i t u a t i o n s w o m e n h a v e t h e g r e a t e s t a b i l i t y t o b e p r o - a c t i v e a b o u t t h e i r o w n h e a l t h a n d i n r e s o l v i n g t h e i r c h i l d r e n ' s i l l n e s s e p i s o d e s . W o m e n w i t h e v e n a s m a l l i n c o m e s e e m t o h a v e t h e g r e a t e s t a b i l i t y t o m a k e i n d e p e n d e n t h e a l t h c a r e 3 6 5 d e c i s i o n s . T h e r e f o r e d e v e l o p m e n t i n t e r v e n t i o n s w i t h e x p l i c i t o r i m p l i c i t h e a l t h o b j e c t i v e s m u s t fi r s t i n c r e a s e w o m e n ’ s i n c o m e - g e n e r a t i n g c a p a c i t y , a n d t h e n e n s u r e t h a t w o m e n ’ s v o i c e s a n d n e e d s a r e i n c o r p o r a t e d i n t o p a r t i c i p a t o r y h e a l t h i n i t i a t i v e s . A l t h o u g h e d u c a t i o n c a m p a i g n s u n d o u b t e d l y w i l l c o n t i n u e t o p r o m o t e b i o m e d i c i n e a s a n e f f e c t i v e t o o l f o r p r e v e n t i o n a n d c u r e , I f o u n d t h a t b o t h r u r a l a n d u r b a n w o m e n a r e w i l l i n g t o t r y a n y k i n d o f r e m e d y o r m e d i c a l p r a c t i c e a v a i l a b l e . T h i s fi n d i n g d e m o n s t r a t e s t h a t e f f o r t s t o i m p r o v e h e a l t h a m o n g r u r a l a n d u r b a n p o p u l a t i o n s s h o u l d f o c u s l e s s o n “ c u l t u r e ” a s s o m e t h i n g t h a t p r e v e n t s p e o p l e f r o m u s i n g b i o m e d i c i n e , a n d i n s t e a d e l i m i n a t e t h e s t r u c t u r a l o b s t a c l e s t h a t p l a c e s e v e n i n e x p e n s i v e f o r m s o f m e d i c i n e b e y o n d t h e r e a c h o f t h e p o o r . O n t h e h o r i z o n : u n a n s w e r e d q u e s t i o n s a n d f u t u r e d i r e c t i o n s W h e n p l a n n i n g t h i s e t h n o g r a p h i c s t u d y , I i n t e n t i o n a l l y c a s t a w i d e n e t t o c a p t u r e t h e r a n g e o f w o m e n ’ s h e a l t h c o n c e r n s i n r u r a l a n d u r b a n a r e a s . I c h o s e n o t t o f o c u s o n a p a r t i c u l a r d i s e a s e o r h e a l t h p r o b l e m w i t h t h e e x p e c t a t i o n t h a t t h e m o s t i m p o r t a n t h e a l t h i s s u e s w o u l d e m e r g e f r o m o p e n - e n d e d f o c u s g r o u p d i s c u s s i o n s a n d i n t e r v i e w s . I h a v e r e a l i z e d t h a t r e p r o d u c t i v e c o n c e r n s a r e t h e m o s t i m p o r t a n t o n e s f o r a m a j o r i t y o f w o m e n . T h i s r a i s e s a n u m b e r o f i m p o r t a n t q u e s t i o n s f o r f u t u r e r e s e a r c h . M a n y d o n o r s , s u c h a s t h e U n i t e d S t a t e s A g e n c y f o r l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t ( U S A I D ) , h a v e a l r e a d y s p e n t m i l l i o n s o f d o l l a r s p r o m o t i n g f a m i l y p l a n n i n g a n d d i f f e r e n t m o d e s o f c o n t r a c e p t i o n i n S e n e g a l . U t i l i z a t i o n r a t e s r e m a i n l o w , a n d t h e s u b j e c t o f f a m i l y p l a n n i n g r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . 3 6 6 I n m y c o n v e r s a t i o n s w i t h w o m e n a b o u t r e p r o d u c t i v e h e a l t h t h e y e x p r e s s e d c o n c e r n s a b o u t b o t h t h e p h y s i c a l a n d s o c i a l r i s k s o f f a m i l y p l a n n i n g . I t a p p e a r s t h a t n e i t h e r t h e p u b l i c h e a l t h s e c t o r n o r t h e m a j o r f a m i l y p l a n n i n g p r o j e c t s h a v e a d e q u a t e l y e n g a g e d w i t h w o m e n ’ s f e a r s o r t r i e d t o a d d r e s s t h e m i n a s y s t e m a t i c f a s h i o n . I t w o u l d b e f r u i t f u l t o e x p l o r e h o w f a m i l y p l a n n i n g i n i t i a t i v e s m i g h t b e t t e r a c k n o w l e d g e a n d r e s p o n d t o w o m e n ’ s d i f fi c u l t i e s a c h i e v i n g w h a t t h e y u n d e r s t a n d a s r e p r o d u c t i v e s u c c e s s . I t w o u l d a l s o b e f r u i t f u l t o a n a l y z e w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h h i s t o r i e s m o r e d i r e c t l y . I f h e a l t h o u t c o m e s a r e t h e r e s u l t o f a d i a l e c t i c b e t w e e n k n o w l e d g e f r a m e w o r k s a n d w o m e n ’ s p o w e r , h o w s p e c i fi c a l l y d o e s t h i s s h a p e a n y p a r t i c u l a r w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h i s t o r y ? H o w d o w o m e n ’ s r e p r o d u c t i v e h e a l t h s t r a t e g i e s v a r y a c r o s s l i n e s o f c l a s s , g e n e r a t i o n , e d u c a t i o n , a n d r e s i d e n c e i n r u r a l a n d u r b a n a r e a s ? D o w o m e n ’ s s t r a t e g i e s f o r r e p r o d u c t i v e s u c c e s s c h a n g e i f t h e y h a v e c o - w i v e s ? T h e s e k i n d s o f q u e s t i o n s c o u l d b e a d d r e s s e d b y c o m p a r i n g r e p r o d u c t i v e h i s t o r i e s a c r o s s a r a n g e o f s o c i a l p o s i t i o n s . A n o t h e r s e t o f q u e s t i o n s c l o s e l y r e l a t e d t o r e p r o d u c t i v e h e a l t h r e v o l v e a r o u n d t h e H I V / A I D S e p i d e m i c . S e n e g a l d e v e l o p e d i t s A I D S s t r a t e g i e s a n d p o p u l a t i o n p o l i c i e s s i m u l t a n e o u s l y i n t h e l a t e 1 9 8 0 3 a n d s o f a r S e n e g a l h a s b e e n s u c c e s s f u l a t p r e v e n t i n g t r a n s m i s s i o n o f t h e H I V v i r u s . A t p r e s e n t t h e i n c i d e n c e o f s e r o p o s i t i v i t y i s r e p o r t e d t o b e 1 . 7 7 % ( U N A I D S 2 0 0 0 ) . T h i s l o w r a t e i s p u z z l i n g b e c a u s e S e n e g a l e s e h a v e p r o v e d t o b e o n e o f t h e m o s t m o b i l e A fi i c a n p o p u l a t i o n s ; t h e r e i s c o n s t a n t t r a f fi c b e t w e e n S e n e g a l a n d I t a l y , F r a n c e , t h e U n i t e d S t a t e s , a n d o t h e r c o u n t r i e s i n t h e s u b - r e g i o n a n d s o u t h e r n A f r i c a . T h e r a t e s o f s e r o p o s i t i v i t y r e m a i n l o w a m o n g S e n e g a l ’ s n e i g h b o r i n g c o u n t r i e s , r a n g i n g f r o m l e s s t h a n 2 % t o 5 % , s o o n e c o u l d a r g u e t h a t H I V / A I D S i s o n l y v e r y s l o w l y m a k i n g i t s w a y u p t h e W e s t A f r i c a n c o a s t f r o m m o r e h e a v i l y h i t c o u n t r i e s s u c h a s C o t e 3 6 7 d ’ l v o i r e , w h i c h h a s a r a t e o f 1 0 t o 1 5 % . H o w e v e r , w i t h t h e c o n s t a n t m o v e m e n t o f S e n e g a l e s e m e n , a n d i n c r e a s i n g l y w o m e n , b e y o n d n a t i o n a l b o r d e r s , p e r h a p s S e n e g a l h a s n o t y e t e n c o u n t e r e d t h e w o r s t o f t h e p a n d e m i c . I n s p i t e o f t h e s u c c e s s f u l e d u c a t i o n c a m p a i g n , I f o u n d t h a t H I V / A I D S w a s n o t p a r t o f p e o p l e ’ s e v e r y d a y c o n c e r n s i n S a i n t L o u i s o r i n G a n j o o l . I t w o u l d b e u s e f u l t o e x p l o r e t h e k i n d s o f k n o w l e d g e e n c o u n t e r s t a k i n g p l a c e a s g o v e r n m e n t o f fi c i a l s , C a t h o l i c a n d M u s l i m r e l i g i o u s l e a d e r s , m e d i c a l p e r s o n n e l , a n d t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n s t r u g g l e t o u n d e r s t a n d t h i s n e w d i s e a s e t h r e a t . E a c h o f t h e s e s e g m e n t s o f S e n e g a l e s e s o c i e t y m u s t h a v e a d i f f e r e n t i n t e r p r e t a t i o n o f t h e v i r u s , a n d i n t h o s e c i r c l e s w h e r e H I V / A I D S i s b e i n g t a l k e d a b o u t t h e r e a r e u n d o u b t e d l y d e b a t e s a b o u t i t s s i g n i fi c a n c e a n d h o w b e s t t o p r e v e n t i t s t r a n s m i s s i o n . M a n y o f t h e m e s s a g e s a b o u t H I V p r e v e n t i o n , s u c h a s a b s t i n e n c e , m o n o g a r n y , a n d fi d e l i t y , r u n c o u n t e r t o l o c a l n o r m s i n w h i c h m a r r i e d m e n a r e e n t i t l e d t o a n d s o m e t i m e s e v e n e x p e c t e d t o c o u r t a n d m a r r y m o r e t h a n o n e w o m a n . D e b a t e s s t e m m i n g f r o m t h e r i s e o f H I V / A I D S q u i c k l y t u r n i n t o c u l t u r a l a n d r e l i g i o u s d e b a t e s a b o u t t h e m e a n i n g o f l o v e , m a r r i a g e , s e x , a n d r e p r o d u c t i o n . T h i s i s a n e n o r m o u s a r e n a o f i n q u i r y , b u t o n e i n w h i c h t h e k n o w l e d g e e n c o u n t e r s a p p r o a c h w o u l d b e a b l e t o o f f e r i m p o r t a n t t h e o r e t i c a l a n d p r a c t i c a l i n s i g h t s . A n o t h e r s e t o f q u e s t i o n s s t e m s f r o m o n e o f m y o r i g i n a l h y p o t h e s e s t h a t p r o v e d t o b e f a l s e . D u e t o t h e e c o n o m i c c r i s i s a n d t h e s i g n i fi c a n t d o w n s i z i n g o f g o v e m m e n t - f u n d e d s o c i a l s e r v i c e s , I e x p e c t e d t o fi n d w o m e n m o b i l i z i n g a t t h e g r a s s r o o t s o n h e a l t h i s s u e s . O f a p p r o x i m a t e l y fi f t e e n - o f fi c i a l w o m e n ’ s g r o u p s a n d d o z e n s o f u n o f f i c i a l o n e s i n P i k i n e , I f o u n d o n l y o n e t h a t h a d a h e a l t h d i m e n s i o n t o i t s a c t i v i t i e s , a n d i t u l t i m a t e l y p r o v e d t o b e u n s u s t a i n a b l e a n d h e n c e o n l y m o d e r a t e l y s u c c e s s f u l . 2 O t h e r w o m e n ’ s 3 6 8 g r o u p s r e p o r t e d t h a t w h i l e t h e y w e r e c o n c e r n e d a b o u t h e a l t h , t h e y w e r e t o o w o r r i e d a b o u t b a s i c n e e d s t o s p e n d t i m e o n a c t i v i t i e s n o t d i r e c t l y r e l a t e d t o g e n e r a t i n g i n c o m e . F u t u r e r e s e a r c h n e e d s t o e x p l o r e t h e c i r c u m s t a n c e s u n d e r w h i c h w o m e n m o b i l i z e s u c c e s s f u l l y t o a d d r e s s c o m m u n i t y h e a l t h i s s u e s , a n d h o w t h e s e k i n d s o f a c t i v i t i e s m i g h t b e e n c o u r a g e d a n d s u p p o r t e d . I t i s c l e a r t h a t t o p - d o w n m o d e l s o f p l a n n i n g a n d i m p l e m e n t i n g h e a l t h p r o j e c t s d o n o t w o r k , s o a t t e n t i o n s h o u l d b e r e d i r e c t e d t o s u c c e s s f u l g r a s s r o o t s e f f o r t s a n d h o w t h e y c a n b e s t r e n g t h e n e d a n d d u p l i c a t e d . T h e fi n a l s e t o f q u e s t i o n s t h a t m e r i t e x p l o r a t i o n r e l a t e s t o t h e h i s t o r i c a l b a s i s a n d c h a n g e o v e r t i m e o f g e n d e r i d e o l o g i e s a n d g e n d e r r e l a t i o n s w i t h i n m a r r i a g e a n d t h e f a m i l y . A s w o m e n ’ s a b i l i t y t o r e s o l v e h e a l t h i s s u e s i s c l e a r l y r e l a t e d t o t h e i r s t r u c t u r a l p o s i t i o n w i t h i n t h e f a m i l y , i t i s i m p o r t a n t t o u n d e r s t a n d h o w t h e s e p a t t e r n s h a v e b e e n t r a n s f o r m e d t h r o u g h o u t t h e l a t e 2 0 t h c e n t u r y . A l t h o u g h s o m e P i k i n e r e s i d e n t s r e l o c a t e d t h e r e f r o m o t h e r p a r t s o f t h e c i t y , P i k i n e w a s s e t t l e d p r i m a r i l y b y m i g r a n t s c o m i n g t o S a i n t L o u i s f r o m t h e r e g i o n o f t h e S e n e g a l R i v e r V a l l e y , f r o m G a n j o o l a n d f r o m t h e B a o l r e g i o n . A s f a m i l i e s m o v e d t o t h e c i t y i n t i m e s o f d r o u g h t a n d e c o n o m i c h a r d s h i p i n t h e r u r a l a r e a s , t h e y h a d t o c h a n g e t h e i r s o c i o — e c o n o m i c s t r a t e g i e s t o a d a p t t o t h e u r b a n e c o n o m y . I a m i n t e r e s t e d i n h o w t h e d o m e s t i c d i v i s i o n o f l a b o r a n d r e s p e c t i v e r e s p o n s i b i l i t i e s o f h u s b a n d s a n d w i v e s a n d f a t h e r s a n d m o t h e r s h a v e s h i f t e d d u r i n g t h i s p e r i o d o f m i g r a t i o n a n d r e s e t t l e m e n t i n P i k i n e . I n G a n j o o l I f o u n d a s o c i o c u l t u r a l i d e a l s i m i l a r t o t h a t f o r t h e r e s t o f S e n e g a l w h i c h s t a t e s t h a t m a l e h o u s e h o l d h e a d s a r e r e s p o n s i b l e i n w h o l e f o r p r o v i d i n g f o o d , s h e l t e r , a n d c l o t h i n g f o r a l l t h e i r d e p e n d e n t s . I n r e a l i t y m o s t m e n a r e u n a b l e , a n d s o m e a r e u n w i l l i n g , t o m e e t t h e s e h o u s e h o l d e x p e n s e s . A l t h o u g h h i s t o r i c a l l y w o m e n h a v e 3 6 9 b e e n r e s p o n s i b l e f o r f u r n i s h i n g t h e i r b e d r o o m s a n d p u r c h a s i n g s o m e o f t h e i r o w n d i s c r e t i o n a r y i t e m s , a t p r e s e n t t h e y a r e s p e n d i n g a l a r g e p o r t i o n o f t h e i r e a r n i n g s t o e n s u r e h o u s e h o l d f o o d s e c u r i t y . I b e l i e v e t h i s i s a r e l a t i v e l y r e c e n t c h a n g e , a n d o n e t h a t i s p r o b a b l y r e l a t e d t o m e n ’ s r e d u c e d e a r n i n g p o w e r a s o n i o n f a r m i n g d e c l i n e s . A s t h e a c k n o w l e d g e m e n t o f w o m e n ’ s e c o n o m i c c o n t r i b u t i o n s t o t h e h o u s e h o l d s u r p a s s e s t h e i d e a l o f t h e m a l e a s s o l e p r o v i d e r , w o m e n ’ s d e c i s i o n - m a k i n g p o w e r a n d a u t h o r i t y w i t h i n t h e h o u s e h o l d m i g h t i n c r e a s e . H o w e v e r , B a b o u ’ s r e s e a r c h o n t h e e x p e r i e n c e o f S e n e g a l e s e m i g r a n t s i n N e w Y o r k d e m o n s t r a t e s h o w v o l a t i l e t h e s e k i n d o f t r a n s i t i o n s c a n b e ( B a b o u 2 0 0 2 ) . M a n y m a l e m i g r a n t s b r i n g t h e i r w i v e s w i t h t h e m t o N e w Y o r k , a s s u m i n g t h a t t h e y w i l l d o t h e d o m e s t i c l a b o r t h a t w o u l d b e e x p e c t e d o f t h e m i n S e n e g a l . T h e s e w o m e n q u i c k l y l e a r n t h a t b y w o r k i n g i n h a i r s a l o n s t h e y c a n e a s i l y e a r n t w i c e o r t h r e e t i m e s w h a t t h e i r h u s b a n d s e a r n a s t a x i d r i v e r s o r s t r e e t p e d d l e r s . W o m e n u s e t h e g e n d e r i d e o l o g y o f t h e m a l e p r o v i d e r t o t h e i r a d v a n t a g e b y r e f u s i n g t o c o n t r i b u t e t o h o u s e h o l d e x p e n s e s , a n d t h e y o f t e n r e f u s e t o p e r f o r m d o m e s t i c l a b o r f o r t h e i r h u s b a n d s s u c h a s c o o k i n g a n d c l e a n i n g . T h e s e c o n fl i c t s h a v e l e d t o a r a s h o f d i v o r c e s a n d o t h e r k i n d s o f d o m e s t i c d i s p u t e s ( B a b o u 2 0 0 2 ) . I n t h i s c a s e t h e w o m e n h a v e r e a l fi n a n c i a l p o w e r , a n d t h e y o f t e n l e a v e t h e i r h u s b a n d s a n d b e c o m e fi n a n c i a l l y i n d e p e n d e n t . T h e t r a n s i t i o n t a k i n g p l a c e i n G a n j o o l i s m u c h l e s s d r a m a t i c ; w o m e n a r e f a r f r o m b e i n g a b l e t o s u p p o r t t h e m s e l v e s a n d t h e y a r e d e p e n d e n t o n m e n f o r a c c e s s t o l a n d . H o w e v e r , t h e c h a n g i n g s o c i o - e c o n o m i e c o n d i t i o n s w i l l c e r t a i n l y h a v e i m p o r t a n t e f f e c t s . A d d i t i o n a l e t h n o g r a p h i c r e s e a r c h c o u l d p r o v i d e i n s i g h t i n t o t h e r a m i fi c a t i o n s o f t h e s e e c o n o m i c c h a n g e s , a n d t h e s u b s e q u e n t r i s e i n m a l e m i g r a t i o n f o r fi s h i n g , o n 3 7 0 h o u s e h o l d d y n a m i c s a n d g e n d e r r e l a t i o n s . F o r e x a m p l e , h a v e w o m e n ’ s s t r a t e g i e s f o r r e p r o d u c t i v e s u c c e s s a n d t h e i r w i l l i n g n e s s t o a c c e p t c o - w i v e s c h a n g e d i n t h i s n e w s o c i o - e c o n o m i c c o n t e x t ? A n s w e r i n g t h e s e k i n d s o f q u e s t i o n s w i l l i n c r e a s e o u r u n d e r s t a n d i n g o f h o w w o m e n n e g o t i a t e p o t e n t i a l l y c o n s t r a i n i n g s o c i a l s t r u c t u r e s , a n d t h e i m p l i c a t i o n s o f t h e s e s t r a t e g i e s o n t h e i r a b i l i t y t o a d d r e s s h e a l t h i s s u e s . I n t h e i m m e d i a t e f u t u r e , i t s e e m s u n l i k e l y t h a t w o m e n ' s s i t u a t i o n s i n P i k i n e a n d G a n j o o l w i l l c h a n g e . A t p r e s e n t w o m e n ' s h e a l t h s t r a t e g i e s a r e s h a p e d b y k n o w l e d g e e n c o u n t e r s b e t w e e n b i o m e d i c i n e , I s l a m , a n d W o l o f m e d i c i n e , b u t a l l h e a l t h d e c i s i o n s a r e m a d e w i t h i n a c o n t e x t o f s o c i a l , p o l i t i c a l , a n d e c o n o m i c c o n s t r a i n t s . T h e s e c o n s t r a i n t s l e s s e n w h e n w o m e n h a v e fi n a n c i a l a u t o n o m y a n d w h e n t h e i r s t r u c t u r a l p o s i t i o n i n t h e h o u s e h o l d a s o l d e r w o m e n w i t h c o - w i v e s a n d a d u l t d a u g h t e r s i n c r e a s e s t h e i r p e r s o n a l a u t o n o m y . T h e s e a n d t h e o t h e r k e y fi n d i n g s o f t h e d i s s e r t a t i o n o f f e r i n s i g h t i n t o t h e c o m p l e x i t y o f p r o m o t i n g w o m e n ' s h e a l t h i n S e n e g a l a n d o t h e r d e v e l o p i n g c o u n t r i e s , b u t e q u a l l y i m p o r t a n t a r e t h e u n a n s w e r e d q u e s t i o n s a b o u t c h a n g e s i n g e n d e r h i e r a r c h i e s o v e r t i m e a n d h o w t o i n c r e a s e w o m e n ' s a b i l i t y t o r e s p o n d t o d i s e a s e a n d p r o m o t e h e a l t h . T h i s d i s s e r t a t i o n t h e r e f o r e r e p r e s e n t s a fi r s t s t e p t o w a r d s i n c r e a s i n g o u r u n d e r s t a n d i n g o f r u r a l a n d u r b a n w o m e n ' s h e a l t h i n S e n e g a l a n d b e y o n d . ' M a s t e r y o f t h e K o r a n i s o f t e n s e e n a s a d a n g e r o u s p u r s u i t f o r b o t h b o y s a n d g i r l s . O n e y o u n g w o m a n ’ s m e n t a l i l l n e s s i n G a n j o o l w a s a t t r i b u t e d t o h e r f a t h e r h a v i n g p u s h e d h e r t o o f a r i n h e r I s l a m i c e d u c a t i o n b e c a u s e s h e h a d s h o w n a k e e n a p t i t u d e f o r m e m o r i z a t i o n a n d r e c i t a t i o n . 2 A l t h o u g h t h e w o m e n w e r e i n t e r e s t e d i n i m p r o v i n g n e i g h b o r h o o d h e a l t h , t h e i n i t i a t i v e f o r t h e p r o j e c t w a s e x t e r n a l . T h e g r o u p w a s m o r e o r l e s s c r e a t e d i n a b i d t o r e c e i v e f u n d i n g f r o m U S A I D . T h e b i d p r o v e d s u c c e s s f u l , b u t t h e g r o u p w a s n o t s u s t a i n a b l e a n d h a d o n l y m o d e r a t e s u c c e s s d o i n g e d u c a t i o n t a l k s a n d s e l l i n g g e n e r i c p h a r m a c e u t i c a l s i n t h e n e i g h b o r h o o d . 3 7 1 B I B L I O G R A P H Y A b u - L u g h o d , L i l a 1 9 9 1 W r i t i n g A g a i n s t C u l t u r e . I n R e c a p t u r i n g A n t h r o p o l o g y : W o r k i n g i n t h e P r e s e n t . R i c h a r d F o x , e d . S a n t a F e : S c h o o l o f A m e r i c a n R e s e a r c h P r e s s . 1 9 9 3 W r i t i n g W o m e n ' s W o r l d s : B e d o u i n s t o r i e s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . A d a m s , A d r i a n . 2 0 0 0 T h e S e n e g a l R i v e r : F l o o d m a n a g e m e n t a n d t h e f u t u r e o f t h e v a l l e y . W a s h i n g t o n , D C : l n t e m a t i o n a l F o o d P o l i c y R e s e a r c h I n s t i t u t e . A g a r w a l , A r u n 1 9 9 5 D i s m a n t l i n g t h e D i v i d e b e t w e e n I n d i g e n o u s a n d S c i e n t i fi c K n o w l e d g e . D e v e l o p m e n t a n d C h a n g e 2 6 : 4 1 3 - 4 3 9 . A r c e , A l b e r t o a n d N o r m a n L o n g , e d . 2 0 0 0 A n t h r o p o l o g y , D e v e l o p m e n t a n d M o d e r n i t i e s : E x p l o r i n g d i s c o u r s e s , c o u n t e r - t e n d e n c i e s a n d v i o l e n c e . L o n d o n : R o u t l e d g e . B a b o u , C h e i k h A n t a M b a c k e 1 9 9 7 A u t o u r d e l a g e n é s e d u M o u r i d i s m e . I s l a m e t S o c i é t e ’ s 1 1 . 2 0 0 2 A m a d u B a m b a a n d t h e F o u n d a t i o n o f t h e M u r i d i y y a : T h e H i s t o r y o f a M u s l i m B r o t h e r h o o d i n S e n e g a l , l a t e n i n e t e e n t h a n d e a r l y t w e n t i e t h c e n t u r i e s . D i s s e r t a t i o n . M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . B a e r , H a n s A . 1 9 9 6 B r i n g i n g P o l i t i c a l E c o l o g y i n t o C r i t i c a l M e d i c a l A n t h r o p o l o g y : A C h a l l e n g e t o B i o c u l t u r a l A p p r o a c h e s . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y 1 7 : 1 2 9 - 1 4 1 . 1 9 9 7 T h e M i s c o n c e p t i o n o f C r i t i c a l M e d i c a l A n t h r o p o l o g y : A R e s p o n s e t o a C u l t u r a l C o n s t r u c t i v i s t C r i t i q u e . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 4 4 ( 1 0 ) : 1 5 6 5 - 1 5 7 3 . B a r r y , B o u b a c a r 1 9 7 2 L e R o y a u m e d u W a l o , 1 6 5 9 - 1 8 5 9 : L e S é n é g a l a v a n t l a C o n q u é t e . P a r i s : M a s p e r o . B e c k e r l e g , S u s a n 1 9 9 4 M e d i c a l P l u r a l i s m a n d I s l a m i n S w a h i l i C o m m u n i t i e s i n K e n y a . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 8 ( 3 ) : 1 9 9 - 2 1 3 . 3 7 2 B e r g e r , P e t e r a n d T h o m a s L u c k m a n n 1 9 6 6 T h e s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f r e a l i t y : a t r e a t i s e i n t h e s o c i o l o g y o f k n o w l e d g e . G a r d e n C i t y , N Y : A n c h o r B o o k s . B r o k e n s h a , D a v i d , D . M . W a r r e n , a n d O s w a l d W e r n e r , e d s . 1 9 8 0 I n d i g e n o u s K n o w l e d g e S y s t e m s a n d D e v e l o p m e n t . W a s h i n g t o n , D C : U n i v e r s i t y P r e s s o f A m e r i c a . B o n n a r d e l , R e g i n e 1 9 9 2 S a i n t L o u i s d u S é n é g a l : M o r t o u N a i s s a n c e ? P a r i s : H a r m a t t a n . B o u r d i e u , P i e r r e 1 9 7 5 O u t l i n e o f a T h e o r y o f P r a c t i c e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . B o y e , M . Y o u s s o u f 1 9 8 4 R a p p o r t i n t r o d u c t i v e s u r l e s p r o b l é m e s d ’ u r b a n i s m e e t d ’ h a b i t a t d e l a v i l l e d e S a i n t - L o u i s . S a i n t L o u i s : C o m m i s s i o n R e g i o n a l d e l ’ U r b a n i s m e , M i n i s t é r e d e l ’ U r b a n i s m e e t d e l ’ H a b i t a t , R é p u b l i q u e d u S e ' n e ' g a l . B r u n e a u , J e a n - C l a u d e 1 9 7 0 S a i n t L o u i s d u S é n é g a l : L e s q u a r t i e r s d e l ’ i l e e t d e l a L a n g u e d e B a r b a r i e . M a i t r i s e , U n i v e r s i t e ’ d e B o r d e a u x . C a l l a w a y , B a r b a r a , a n d L u c y C r e e v e y I 9 9 4 T h e H e r i t a g e o f I s l a m : W o m e n , R e l i g i o n , a n d P o l i t i c s i n W e s t A f r i c a . B o u l d e r : L y n n e R i e n n e r . C a m e r a , C a m i l l e 1 9 6 8 S a i n t L o u i s d u S é n e ’ g a l : E v o l u t i o n d ' u n e v i l l e e n m i l i e u a f r i c a i n . D a k a r : I F A N . C a s h m a n , K r i s t i n 1 9 9 1 S y s t e m s o f K n o w l e d g e a s S y s t e m s o f D o m i n a t i o n : T h e L i m i t a t i o n s o f E s t a b l i s h e d M e a n i n g . A g r i c u l t u r e a n d H u m a n V a l u e s V I I I ( 1 , 2 ) : 4 9 - 5 8 . C o l l i g n o n , R e n e , a n d C h a r l e s B e c k e r 1 9 8 9 S a n t é ' e t P o p u l a t i o n e n S é n e ’ g a m b i e d e s O r i g i n e s a 1 9 6 0 . P a r i s : I n s t i t u t N a t i o n a l d ' E t u d e s D e ' m o g r a p h i q u e s . C o m a r o f f , J e a n 1 9 8 5 B o d y o f P o w e r , S p i r i t o f R e s i s t a n c e . C h i c a g o : C h i c a g o U n i v e r s i t y P r e s s . C o n k l i n , A l i c e 1 9 9 7 A M i s s i o n t o C i v i l i z e : T h e R e p u b l i c a n I d e a o f E m p i r e i n F r a n c e a n d W e s t A f r i c a 1 8 9 5 - 1 9 3 0 . P a l o A l t o : S t a n f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . 3 7 3 C o o p e r , F r e d e r i c k , a n d R a n d a l l P a c k a r d , e d s . 1 9 9 7 l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t a n d t h e S o c i a l S c i e n c e s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . C o m i a , G i o v a n n i A n d r e a 1 9 8 7 A d j u s t m e n t a t t h e H o u s e h o l d L e v e l : P o t e n t i a l a n d L i m i t a t i o n s o f S u r v i v a l S t r a t e g i e s . I n A d j u s t m e n t w i t h a H u m a n F a c e . G . A . C o m i a , R . J o l l y , a n d F . S t e w a r t , e d s , V o l . 1 . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . C o u l o n , C h r i s t i a n 1 9 8 1 L e M a r a b o u t e t L e P r i n c e . P a r i s : E d i t i o n s A . P e d o n e . C r a n d o n - M a l a m u d , L i b b e t 1 9 9 1 F r o m t h e F a t o f O u r S o u l s : S o c i a l C h a n g e , P o l i t i c a l P r o c e s s , a n d M e d i c a l P l u r a l i s m i n B o l i v i a . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . C r e e v e y , L u c y 1 9 9 1 T h e I m p a c t o f I s l a m o n W o m e n i n S e n e g a l . T h e J o u r n a l o f D e v e l o p i n g A r e a s 2 5 ( A p r i l ) : 3 4 7 - 3 6 8 . C r u i s e O ' B r i e n , D o n a l 1 9 7 1 T h e M o u r i d e s o f S e n e g a l : T h e P o l i t i c a l a n d E c o n o m i c O r g a n i z a t i o n o f a n I s l a m i c B r o t h e r h o o d . O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . 1 9 9 6 A l o s t g e n e r a t i o n ? Y o u t h I d e n t i t y a n d S t a t e D e c a y i n W e s t A fi i c a . L o n d o n : Z e d B o o k s L t d . D e r m a n , W i l l i a m a n d F r a n c i s G o n e s s e w i t h C l a u d i o u s C h i k o z h o 2 0 0 0 D e c e n t r a l i z a t i o n , D e v o l u t i o n , a n d D e v e l o p m e n t : R e fl e c t i o n s o n t h e W a t e r R e f o r m P r o c e s s i n Z i m b a b w e . P a p e r p r e p a r e d f o r t h e B A S I S C R S P W o r k s h o p o n W a t e r , U n i v e r s i t y o f M a l a w i . D i a , A b d o u 1 9 9 9 I m p a c t s d e s A m é n a g e m e n t s h y d r a u l i q u e s d u fl e u v e S é n e ' g a l s u r l e s e ’ c o s y s t é m e s h u m i d e s d u d e l t a . D a k a r : U n i o n M o n d i a l e p o u r l a N a t u r e . D i a , P a p a I b r a h i m a 1 9 9 8 G e s t i o n U r b a i n e e t P r a t i q u e s S o c i a l e s d a n s l e s v i l l e s d u T i e r s - M o n d e : L ' e x e m p l e d e P i k i n e a S a i n t L o u i s d u S é n é g a l . M é m o i r e d e D E A , I n s t i t u t d ' U r b a n i s m e d e G r e n o b l e . 3 7 4 D i a g n e , A h m a d o u M a p a t e ' ' 1 9 1 9 U n P a y s d e P i l l e u r s d ' E p a v e s : L e G a n d i o l e . B u l l e t i n d u C o m i t e d ' E t u d e s H i s t o r i q u e e t S c i e n t i fi q u e s d e l ’ A O F ( 1 J a n v i e r ) : l 3 7 - l 7 6 . D i a l l o , I s s a k h a , R o g e r M o l o u b a , a n d L a m i n e S a r r 1 9 9 3 P r i m a r y h e a l t h c a r e : f r o m a s p i r a t i o n t o a c h i e v e m e n t . W o r l d H e a l t h F o r u m 1 4 : 3 4 9 - 3 5 5 . D i L e o n a r d o , M i c a e l a , e d . 1 9 9 1 G e n d e r a t t h e c r o s s r o a d s o f k n o w l e d g e : f e m i n i s t a n t h r o p o l o g y i n t h e p o s t m o d e r n e r a . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . D i o p , A b d o u l a y e 1 9 8 1 L a s o c i e ’ t é W o l o f . P a r i s : K a r t h a l a . D i o u f , M a m a d o u D i o u f , M a m a d o u 1 9 9 0 L e K a j o o r a u X I X S i e c l e : P o u v o i r c e d d o e t c o n q u é t e c o l o n i a l e . P a r i s : E d i t i o n s K a r t h a l a . D o n a h u e , J o h n a n d M e r e d i t h M c G u i r e 1 9 9 5 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f R e s p o n s i b i l i t y i n H e a l t h a n d I l l n e s s . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e , 4 0 ( 1 ) : 4 7 - 5 3 . d u T o i t , B r i a n , a n d I s m a i l A b d a l l a 1 9 8 5 A f r i c a n H e a l i n g S t r a t e g i e s . N e w Y o r k : T r a d o - M e d i c B o o k s . D u g u a y - C l e d o r , A m a d o u 1 9 3 1 L a B a t a i l l e d e G u i l e s u i v e d e F a i d h e r b e a C o p p o l a n i o u L e s G a n d i o l s - G a n d i o l s a u S e r v i c e d e l a F r a n c e ( 1 8 6 5 - 1 9 0 5 ) . P a r i s : I m p r i m e r i e d u G o u v e r n e m e n t . E l l i n g , R a y 1 9 8 1 T h e C a p i t a l i s t W o r l d S y s t e m a n d l n t e m a t i o n a l H e a l t h . l n t e m a t i o n a l J o u r n a l o f H e a l t h S e r v i c e s 1 1 : 2 1 - 5 1 . E s c o b a r , A r t u r o 1 9 9 5 E n c o u n t e r i n g D e v e l o p m e n t : T h e M a k i n g a n d U n m a k i n g o f t h e W o r l d . P r i n c e t o n : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . F a l o l a , T o y i n , a n d D e n n i s I t y a v y a r , e d s . 1 9 9 2 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f H e a l t h i n A fi i c a . A t h e n s , O h i o : O h i o U n i v e r s i t y C e n t e r f o r l n t e m a t i o n a l S t u d i e s . F a r d o n , R i c h a r d , e d . 1 9 9 5 C o u n t e r w o r k s : M a n a g i n g t h e D i v e r s i t y o f K n o w l e d g e . L o n d o n : R o u t l e d g e . 3 7 5 F a r m e r , P a u l 1 9 9 2 A I D S a n d a c c u s a t i o n : H a i t i a n d t h e p o l i t i c s o f b l a m e . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . 1 9 9 7 O n S u f f e r i n g a n d S t r u c t u r a l V i o l e n c e : A V i e w f r o m B e l o w . I n S o c i a l S u f f e r i n g . A . K l e i n m a n , V . D a s , a n d M . L o c k , e d s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . 1 9 9 9 I n f e c t i o n s a n d i n e q u a l i t i e s : t h e m o d e r n p l a g u e s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . F a s s i n , E r i c , a n d D i d i e r F a s s i n 1 9 8 8 D e l a q u é t e d e l e ' g i t i m a t i o n a l a q u e s t i o n d e l a l é g i t i m i t é : l e s t h é r a p e u t i q u e s " t r a d i t i o n n e l l e s " a u S e ' n e ' g a l . C a h i e r d ' E t u d e s a f r i c a i n e s 1 1 0 ( X X V I I I - 2 ) : 2 0 7 - 2 3 l . F a s s i n , D i d i e r 1 9 9 2 P o u v o i r e t M a l a d i e e n A f r i q u e : A n t h r o p o l o g i e s o c i a l e d a n s l a b a n l i e u e d e D a k a r . P a r i s : P r e s s e s U n i v e r s i t a i r e s d e F r a n c e . F e i e r r n a n , S t e v e n 1 9 8 5 S t r u g g l e s f o r C o n t r o l : T h e S o c i a l R o o t s o f H e a l t h a n d H e a l i n g i n M o d e r n A f r i c a . A f r i c a n S t u d i e s R e v i e w 2 8 ( 2 , 3 ) : 7 3 - 1 4 7 . F e i e r r n a n . S t e v e n , a n d J o h n J a n z e n , e d s . 1 9 9 2 T h e S o c i a l B a s i s o f H e a l t h a n d H e a l i n g i n A f r i c a . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . F e r g u s o n , A n n e 1 9 9 4 G e n d e r e d S c i e n c e : A C r i t i q u e o f A g r i c u l t u r a l D e v e l o p m e n t . A m e r i c a n A n t h r o p o l o g i s t 9 6 : 5 4 0 - 5 5 2 . F e r g u s o n , A n n e a n d W i l l i a m D e r r n a n 2 0 0 0 W r i t i n g a g a i n s t h e g e m o n y : d e v e l o p m e n t e n c o u n t e r s i n Z i m b a b w e a n d M a l a w i . I n D e v e l o p m e n t E n c o u n t e r s : S i t e s o f P a r t i c i p a t i o n a n d K n o w l e d g e . P a u l i n e P e t e r s , e d . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d I n s t i t u t e f o r l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t , H a r v a r d U n i v e r s i t y . F e r g u s o n , J a m e s 1 9 9 7 A n t h r o p o l o g y a n d I t s E v i l T w i n : " D e v e l o p m e n t " i n t h e C o n s t i t u t i o n o f a D i s c i p l i n e . I n l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t a n d t h e S o c i a l S c i e n c e s . F . C o o p e r a n d R . P a c k a r d , e d s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . 3 7 6 F o l e y , E l l e n 2 0 0 1 N o M o n e y , N o C a r e : W o m e n a n d H e a l t h S e c t o r R e f o r m i n S e n e g a l . U r b a n A n t h r o p o l o g y a n d S t u d i e s o f C u l t u r a l S y s t e m s a n d W o r l d E c o n o m i c D e v e l o p m e n t 3 0 ( 1 ) : 1 - 5 0 . F o x , R i c h a r d , e d . 1 9 9 1 R e c a p t u r i n g A n t h r o p o l o g y : W o r k i n g i n t h e P r e s e n t . S a n t a F e : S c h o o l o f A m e r i c a n R e s e a r c h P r e s s . G a r r e t t , L a u r i e . 2 0 0 0 B e t r a y a l o f t r u s t : t h e c o l l a p s e o f g l o b a l p u b l i c h e a l t h . N e w Y o r k : H y p e r i o n . G a l l i n , R i t a , A n n e F e r g u s o n , a n d M a r i l y n A r o n o f f 1 9 8 9 W o m e n a n d l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t : C r e a t i n g a n A g e n d a . T h e W o m e n i n l n t e m a t i o n a l D e v e l o p m e n t A n n u a l 1 : 1 - 9 . G o o d , B y r o n 1 9 9 4 M e d i c i n e , r a t i o n a l i t y , a n d e x p e r i e n c e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . H a r a w a y , D o n n a J . 1 9 8 8 S i t u a t e d k n o w l e d g e : t h e s c i e n c e q u e s t i o n i n f e m i n i s m a s a s i t e o f d i s c o u r s e o n t h e p r i v i l e g e o f p a r t i a l p e r s p e c t i v e . F e m i n i s t S t u d i e s l 4 ( 3 ) : 5 7 5 - 5 9 9 . H a r d i n g , S a n d r a , e d . 1 9 9 1 W h o s e S c i e n c e ? W h o s e K n o w l e d g e ? I t h a c a : C o r n e l l U n i v e r s i t y P r e s s . H i e l s c h e r , S i b y l l e , a n d J o h a n n e s S o m m e r f e l d I 9 8 5 C o n c e p t s o f I l l n e s s a n d t h e U t i l i z a t i o n o f H e a l t h C a r e S e r v i c e s i n a R u r a l M a l i a n V i l l a g e . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 2 1 ( 4 ) : 4 6 9 - 4 8 1 . H o b a r t , M a r k 1 9 9 5 A s I l a y l a u g h i n g : e n c o u n t e r i n g g l o b a l k n o w l e d g e i n B a l i . I n C o u n t e r w o r k s : M a n a g i n g t h e D i v e r s i t y o f K n o w l e d g e . R . F a r d o n , e d . L o n d o n : R o u t l e d g e . J a e o b s o n , J o d i 1 9 9 2 G e n d e r B i a s : R o a d b l o c k t o S u s t a i n a b l e D e v e l o p m e n t . W o r l d W a t c h I n s t i t u t e . J a c k s o n , C e c i l l e a n d R u t h P e r s o n , e d s . 1 9 9 8 F e m i n i s t v i s i o n s o f d e v e l o p m e n t : g e n d e r a n a l y s i s a n d p o l i c y . L o n d o n : R o u t l e d g e . 3 7 7 J a n z e n , J o h n 1 9 7 8 T h e Q u e s t f o r T h e r a p y : M e d i c a l P l u r a l i s m i n L o w e r Z a i r e . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . J u d d , M a r i l y n P o r t e r a n d E l l e n , e d . 1 9 9 9 F e m i n i s t s D o i n g D e v e l o p m e n t : A P r a c t i c a l C r i t i q u e . L o n d o n : Z e d B o o k s . K e i t a , M a g h a n 1 9 9 6 T h e P o l i t i c a l E c o n o m y o f H e a l t h C a r e i n S e n e g a l . J o u r n a l o f A s i a n a n d A fi i c a n S t u d i e s X X X I ( 3 , 4 ) : 1 4 5 - 1 6 1 . K i m , J i m Y o n g , J o y c e M i l l e n , A l e c I r w i n , a n d J o h n G e r s h m a n , e d . 2 0 0 0 D y i n g f o r G r o w t h : G l o b a l I n e q u a l i t y a n d t h e H e a l t h o f t h e P o o r . M o n r o e , M a i n e : C o m m o n C o u r a g e P r e s s . K l e i n m a n , A r t h u r 1 9 8 0 P a t i e n t s a n d H e a l e r s i n t h e C o n t e x t o f C u l t u r e . V o l u m e C h a p t e r s 2 a n d 3 . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . L a m b e k , M i c h a e l 1 9 9 3 K n o w l e d g e a n d P r a c t i c e i n M a y o t t e : L o c a l D i s c o u r s e s o f I s l a m , S o r c e r y , a n d S p i r i t P o s s e s s i o n . T o r o n t o : U n i v e r s i t y o f T o r o n t o P r e s s . L a t o u r , B r u n o 1 9 9 3 W e H a v e N e v e r B e e n M o d e r n . C a t h e r i n e P o r t e r , t r a n s . C a m b r i d g e : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . L e s l i e , J o a n n e , M a r g a r e t L y c e t t e , a n d M a y r a B u v i n i c 1 9 8 8 W e a t h e r i n g E c o n o m i c C r i s e s : T h e C r u c i a l R o l e o f W o m e n i n H e a l t h . I n H e a l t h , N u t r i t i o n , a n d E c o n o m i c C r i s e s : A p p r o a c h e s t o P o l i c y i n t h e T h i r d W o r l d . D . E . B e l l a n d M R . R e i c h , e d s . D o v e r , M A : A u b u r n H o u s e P u b l i s h i n g C o m p a n y . L o , M a m a d o u G u e y e , O u m a r N d i a y e , a n d M a d i o u T o u r e 1 9 9 7 E t u d e R e l a t i v e a l a P r o b l e ’ m a t i q u e d e s C o m i t e s d e S a n t é d a n s l e D é v e l o p p e m e n t S a n i t a i r e . D a k a r : C a b i n e t l n t e m a t i o n a l d e C o n s e i l e t d ' E t u d e p o u r l e D e ' v e l o p p e m e n t . L o n g , N o r m a n , a n d A n n L o n g , e d s . 1 9 9 2 B a t t l e fi e l d s o f K n o w l e d g e : T h e I n t e r l o c k i n g o f T h e o r y a n d P r a c t i c e i n S o c i a l R e s e a r c h a n d D e v e l o p m e n t . L o n d o n : R o u t l e d g e . L o n g , N o r m a n 1 9 9 2 F r o m P a r a d i g m L o s t t o P a r a d i g m R e g a i n e d ? T h e C a s e f o r a n A c t o r - O r i e n t e d S o c i o l o g y o f D e v e l o p m e n t . I n B a t t l e fi e l d s o f K n o w l e d g e : T h e 3 7 8 I n t e r l o c k i n g o f T h e o r y a n d P r a c t i c e i n S o c i a l R e s e a r c h a n d D e v e l o p m e n t . N . L o n g a n d A . L o n g , e d s . L o n d o n : R o u t l e d g e . L y , I b r a h i m a , 1 9 9 7 E x p l o i t a t i o n d e s D o n n e ' e s d u R e c e n s e m e n t d e P i k i n e S a i n t L o u i s d u 2 6 a o fi t a u 8 s e p t e m b r e 1 9 9 6 . S a i n t L o u i s : C e l l u l e B a s e d e D o n n é e s U r b a i n e s d e l a D . U . A . , D i r e c t i o n d e I ' U r b a n i s m e e t d e l ' A r c h i t e c t u r e . M a r c u s , G e o r g e 1 9 9 5 E t h n o g r a p h y i n / o f t h e W o r l d S y s t e m : T h e E m e r g e n c e o f M u l t i - S i t e d E t h n o g r a p h y . A n n u a l R e v i e w o f A n t h r o p o l o g y , 2 4 : 9 5 - 1 1 7 . M a r c u s , G e o r g e , a n d M i c h a e l F i s c h e r 1 9 8 6 A n t h r o p o l o g y a s C u l t u r a l C r i t i q u e . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . M a r t i n , E m i l y 1 9 9 4 F l e x i b l e B o d i e s : T r a c k i n g I m m u n i t y i n A m e r i c a n C u l t u r e - F r o m t h e D a y s o f P o l i o t o t h e A g e o f A I D S . B o s t o n : B e a c o n P r e s s . 1 9 9 7 A n t h r o p o l o g y a n d t h e C u l t u r a l S t u d y o f S c i e n c e : F r o m C i t a d e l s t o S t r i n g F i g u r e s . I n A n t h r o p o l o g i c a l L o c a t i o n s . A . G u p t a a n d J . F e r g u s o n , e d s . P p . 1 3 1 - 1 4 6 . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . M c N e e , L i s a 2 0 0 0 S e l fi s h G i f t s : S e n e g a l e s e W o m e n ' s A u t o b i o g r a p h i c a l D i s c o u r s e s . A l b a n y : S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w Y o r k P r e s s . M i n i s t e r e d e I ' E c o n o m i e , d e s F i n a n c e s e t d u P l a n 1 9 9 8 E v a l u a t i o n d u p r o c e s s u s d e p l a n i fi c a t i o n d a n s l e c o n t e x t e d e l a r é g i o n a l i s a t i o n : r a p p o r t d ' u n e e t u d e d a n s l e s r e g i o n s d e F a t i c k , K a o l a c k , L o u g a e t S a i n t L o u i s . D a k a r : R é p u b l i q u e d u S é n é g a l . M o o r e , H e n r i e t t a , e d . 1 9 9 9 T h e F u t u r e o f A n t h r o p o l o g i c a l K n o w l e d g e . L o n d o n : R o u t l e d g e . M o s e r , C a r o l i n e 1 9 8 9 G e n d e r P l a n n i n g i n t h e T h i r d W o r l d : M e e t i n g P r a c t i c a l a n d S t r a t e g i c G e n d e r N e e d s . W o r l d D e v e l o p m e n t 1 7 ( l l ) : 1 7 9 9 - 1 8 2 5 . 1 9 9 3 G e n d e r P l a n n i n g a n d D e v e l o p m e n t : T h e o r y , P r a c t i c e , a n d T r a i n i n g . L o n d o n : R o u t l e d g e . M u d i m b e , V . Y . 1 9 8 8 T h e i n v e n t i o n o f A fi i c a : g n o s i s , p h i l o s o p h y , a n d t h e o r d e r o f k n o w l e d g e . B l o o m i n g t o n : U n i v e r s i t y o f I n d i a n a P r e s s . 3 7 9 M u l l i n g s , L e i t h 1 9 8 4 T h e r a p y , I d e o l o g y , a n d S o c i a l C h a n g e : M e n t a l H e a l i n g i n U r b a n G h a n a . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . N d i a y e , A l i o u n e 1 9 8 7 E t u d e d ' u n e E x t e n s i o n P é r i p h é r i q u e : P i k i n e . B A , U n i v e r s i t y C h e i k h A n t a D i o p . N g a l a m u l u m e , K a l a l a 1 9 9 6 C i t y G r o w t h , H e a l t h P r o b l e m s , a n d C o l o n i a l G o v e r n m e n t R e s p o n s e : S a i n t L o u i s ( S e n e g a l ) f r o m t h e m i d - n i n e t e e n t h c e n t u r y t o t h e fi r s t W o r l d W a r . D i s s e r t a t i o n , M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . P a c k a r d , R a n d a l l 1 9 9 7 V i s i o n s o f P o s t w a r H e a l t h a n d D e v e l o p m e n t a n d T h e i r I m p a c t o n P u b l i c H e a l t h I n t e r v e n t i o n s i n t h e D e v e l o p i n g W o r l d . I n I n t e r n a t i o n a l D e v e l o p m e n t a n d t h e S o c i a l S c i e n c e s . F . C o o p e r a n d R . P a c k a r d , e d s . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . P a r k i n , D a v i d 1 9 9 5 L a t t i c e d k n o w l e d g e : e r a d i c a t i o n a n d d i s p e r s a l o f t h e u n p a l a t a b l e i n I s l a m , m e d i c i n e , a n d a n t h r o p o l o g i c a l t h e o r y . I n C o u n t e r w o r k s : M a n a g i n g t h e D i v e r s i t y o f K n o w l e d g e , R i c h a r d F a r d o n , e d . L o n d o n : R o u t l e d g e . P e a r s o n , C e c i l e J a c k s o n a n d R u t h , e d . 1 9 9 8 F e m i n i s t V i s i o n s o f D e v e l o p m e n t : G e n d e r A n a l y s i s a n d P o l i c y . L o n d o n : R o u t l e d g e . P e t e r s , P a u l i n e E . , e d . 2 0 0 0 D e v e l o p m e n t E n c o u n t e r s : S i t e s o f P a r t i c i p a t i o n a n d K n o w l e d g e . C a m b r i d g e : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . P i g g , S t a c y L e i g h 1 9 9 5 A c r o n y m s a n d E f f a c e m e n t : T r a d i t i o n a l M e d i c a l P r a c t i t i o n e r s ( T M P ) i n l n t e m a t i o n a l H e a l t h D e v e l o p m e n t . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 4 l ( l ) : 4 7 - 6 8 . R a s a v i , S h a h r a s h o u b a n d C a r o l M i l l e r 1 9 9 5 F r o m W I D t o G A D : C o n c e p t u a l s h i f t s i n t h e w o m e n a n d d e v e l o p m e n t d i s c o u r s e . G e n e v a : U n i t e d N a t i o n s R e s e a r c h I n s t i t u t e f o r I n t e r n a t i o n a l D e v e l o p m e n t . R o b i n s o n , D a v i d 1 9 9 7 A n e m e r g i n g p a t t e r n o f c o o p e r a t i o n b e t w e e n c o l o n i a l a u t h o r i t i e s a n d M u s l i m s o c i e t i e s i n S e n e g a l a n d M a u r i t a n i a . I n L e T e m p s d e s M a r a b o u t s . D . R o b i n s o n a n d J . - L . T r i a u d , e d s . P a r i s : K a r t h a l a . 3 8 0 2 0 0 0 P a t h s o f A c c o m o d a t i o n : M u s l i m S o c i e t i e s a n d F r e n c h C o l o n i a l A u t h o r i t i e s i n S e n e g a l a n d M a u r i t a n i a , 1 8 8 0 - 1 9 2 0 . A t h e n s , O H : O h i o U n i v e r s i t y P r e s s . R o b i n s o n , D a v i d a n d J - L . T r i a u d , e d s 1 9 9 7 L e T e m p s d e s M a r a b o u t s . P a r i s : K a r t h a l a . S c h e p e r — H u g h e s , N a n c y , a n d M a r g a r e t L o c k 1 9 8 7 T h e M i n d f u l B o d y : A P r o l e g o m e n o n t o F u t u r e W o r k i n M e d i c a l A n t h r o p o l o g y . M e d i c a l A n t h r o p o l o g y Q u a r t e r l y 2 2 : 1 3 3 - 1 5 5 . 1 9 9 0 T h r e e P r o p o s i t i o n s f o r a C r i t i c a l l y A p p l i e d M e d i c a l A n t h r o p o l o g y . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 3 0 : 1 8 9 — 1 9 7 . 1 9 9 2 D e a t h w i t h o u t w e e p i n g : t h e v i o l e n c e o f e v e r y d a y l i f e i n B r a z i l . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . S c h o e p f , B r o o k e , C l a u d e S c h o e p f , a n d J o y c e M i l l e n 2 0 0 0 T h e o r e t i c a l T h e r a p i e s , R e m o t e R e m e d i e s : S A P S a n d t h e P o l i t i c a l E c o l o g y o f P o v e r t y a n d H e a l t h i n A f r i c a . I n D y i n g f o r G r o w t h : G l o b a l I n e q u a l i t y a n d t h e H e a l t h o f t h e P o o r . J . Y . K i m , J o y c e M i l l e n , A l e c I r w i n , a n d J o h n G e r s h m a n , e d s . M o n r o e , M a i n e : C o m m o n C o u r a g e P r e s s . S e n , G i t a a n d K a r e n G r o w n 1 9 8 7 D e v e l o p m e n t , C r i s e s , a n d A l t e r n a t i v e V i s i o n s : T h i r d W o r l d W o m e n ' s P e r s p e c t i v e s . N e w Y o r k : M o n t h l y R e v i e w P r e s s . S é n é g a l , G o u v e m e m e n t d u 1 9 9 6 P l a n N a t i o n a l d e D é v e l o p p e m e n t S a n i t a i r e e t S o c i a l d u S é n é g a l ( 1 9 9 7 - 2 0 0 6 ) ( P N D S ) . D a k a r : M i n i s t e r e d e l a S a n t é . S i n g e r , M e r r i l l 1 9 9 0 R e i n v e n t i n g M e d i c a l A n t h r o p o l o g y : T o w a r d a C r i t i c a l R e a l i g n m e n t . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 3 0 ( 2 ) : 1 7 9 - 1 8 7 . S i n g e r , M e r r i l l , a n d H a n s B a e r , e d s . 1 9 9 5 C r i t i c a l M e d i c a l A n t h r o p o l o g y . A m i t y v i l l e , N Y : B a y w o o d P r e s s . S p a r r , P a m e l a , e d . 1 9 9 4 M o r t g a g i n g W o m e n ' s L i v e s . L o n d o n : Z e d B o o k s . S p i e r e n b e r g , M a r j a , D a v i d D i o p , a n d M i r e i l l e E z a 1 9 9 9 R a p p o r t d e m i s s i o n : e n q u e t e s u r l a d e c e n t r a l i z a t i o n a u S e n e g a l . D a k a r : P r o j e t U N E S C O , D A N I D A , I A D . 3 8 1 T a u s s i g , M i c h a e l 1 9 8 0 R e i fi c a t i o n a n d t h e C o n s c i o u s n e s s o f t h e P a t i e n t . S o c i a l S c i e n c e a n d M e d i c i n e 1 4 1 3 : 3 - 1 3 . T h o m a s - E m e a g w a l i , G l o r i a 1 9 9 5 I n t r o d u c t o r y P e r s p e c t i v e s : M o n e t a r i s t s , L i b e r a l s a n d R a d i c a l s : C o n t r a s t i n g P e r s p e c t i v e s o n G e n d e r a n d S t r u c t u r a l A d j u s t m e n t . I n W o m e n P a y T h e P r i c e : S t r u c t u r a l A d j u s t m e n t i n A f r i c a a n d t h e C a r i b b e a n . G . T h o m a s - E m e a g w a l i , e d . T r e n t o n , N J : A f r i c a W o r l d P r e s s , I n c . T o u r e , M a r e m a 1 9 9 6 F e m m e , G e n r e e t I n i t i a t i v e s d e D e v e I O p p e m e n t e n A f r i q u e S u b - S a h a r i e n n e : T h e o r i e s e t P r a t i q u e s . D o c t o r a t e , U n i v e r s i t y d e P a r i s I / S o r b o n n e - P a n t h e o n . T u r s h e n , M e r e d e t h 1 9 8 9 T h e p o l i t i c s o f p u b l i c h e a l t h : N e w B r u n s w i c k : R u t g e r s U n i v e r s i t y P r e s s . 1 9 9 9 P r i v a t i z i n g h e a l t h s e r v i c e s i n A fi i c a . N e w B r u n s w i c k , N J : R u t g e r s U n i v e r s i t y P r e s s . U I C N / R e ' s e a u ' n a t i o n a l z o n e s h u m i d e s 1 9 9 9 E l a b o r a t i o n d ’ u n p l a n d e g e s t i o n i n t é g r e ’ e d e s z o n e s h u m i d e s d e l a p e ' r i p h é r i e d e S a i n t - L o u i s e t d u G a n d i o l a i s . D a k a r . U N A I D S / W H O . S e n e g a l E p i d e m i o l o g i c a l F a c t S h e e t s o n H I V / A I D S a n d s e x u a l l y t r a n s m i t t e d d i s e a s e s . [ O n l i n e ] A v a i l a b l e h t t p : / / w w w . u n a i d s . o r g / h i v a i d s i n f o / s t a t i s t i c s / f a c t _ s h e e t s / p d f s / S e n e g a l _ e n . p d f , A p r i l 1 2 , 2 0 0 2 . U N I C E F - W H O 1 9 9 1 T h e B a m a k o I n i t i a t i v e P r o g r e s s R e p o r t : A U N I C E F A s s e s s m e n t . U N I C E F - W H O J o i n t C o m m i t t e e o n H e a l t h P o l i c y d o c u m e n t J C K P 2 8 / 9 1 / 1 8 . G e n e v a : U N I C E F - W H O . V a u g h a n , M e g h a n 1 9 9 1 C u r i n g T h e i r I l l s : C o l o n i a l P o w e r a n d A f r i c a n I l l n e s s . S t a n f o r d : S t a n f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . V i l l a l o n , L e o n a r d o 1 9 9 5 I s l a m i c S o c i e t y a n d S t a t e P o w e r i n S e n e g a l . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . W e b s t e r , N e i l 1 9 9 2 P a n c h a y a t i R a j i n W e s t B e n g a l : P o p u l a r P a r t i c i p a t i o n f o r t h e P e o p l e o r t h e P a r t y ? D e v e l o p m e n t a n d C h a n g e 2 3 ( 4 ) : 1 2 9 - 1 6 3 . 3 8 2 W e r n e r , D a v i d a n d D a v i d S a n d e r s w i t h J a s o n W e s t o n , S t e v e B a b b , a n d B i l l R o d r i q u e z 1 9 9 7 Q u e s t i o n i n g t h e S o l u t i o n : T h e P o l i t i c s o f P r i m a r y H e a l t h C a r e a n d C h i l d S u r v i v a l . P a l o A l t o : H e a l t h w r i g h t s . W e s t o n , K a t h 1 9 9 1 F a m i l i e s w e c h o o s e : l e s b i a n s , g a y s , k i n s h i p . N e w Y o r k : C o l u m b i a U n i v e r s i t y P r e s s . W i t h e r e l l , J u l i a n I 9 6 4 T h e R e s p o n s e o f t h e P e o p l e s o f C a y o r t o F r e n c h P e n e t r a t i o n , 1 8 5 0 - 1 9 0 0 . D i s s e r t a t i o n , U n i v e r s i t y o f W i s c o n s i n . W o r l d B a n k 1 9 8 7 F i n a n c i n g H e a l t h S e r v i c e s i n D e v e l o p i n g C o u n t r i e s : A n A g e n d a f o r R e f o r m . W a s h i n g t o n , D C : W o r l d B a n k . 1 9 9 3 W o r l d D e v e l o p m e n t R e p o r t : I n v e s t i n g i n H e a l t h . W a s h i n g t o n , D C : W o r l d B a n k . 3 8 3