. . m A a . 3 . - ' 9 “ 1 0 : A . g ‘ . . . . . . . u . u . k 9 m ” “ . u z “ . \ . I : ” . ? . x ) . . 5 . . . . e . n 3 « V . A . , \ ‘ ; . _ . k . . . . I I r , . x . . p . . i . , I i . x x I . . ? } . y n . a k y { . . y . A r . . . _ . . - A } . . . 5 . : 7 u $ H u i } 3 r } ' n . . 3 . i m p u g n . . v : V " 1 . . . m . . . a a é u u z z L r . p . w e " : . . W 3 . : 3 . C O N S T R U C T I N G C L I N I C O P P O R T U N I T Y S E T S : T O W A R D A C H I E V I N G Q U A L I T Y R E S I D E N T E D U C A T I O N A N D P A T I E N T C A R E V O L U M E I B y K a r e n V . B u s c h A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o A M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y I n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R A T E O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f E d u c a t i o n a l A d m i n i s t r a t i o n 2 0 0 2 A B S T R A C T C o n s t r u c t i n g C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s : T o w a r d A c h i e v i n g Q u a l i t y R e s i d e n t E d u c a t i o n A n d P a t i e n t C a r e B y K a r e n V . B u s c h A m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s a r e n e e d e d t o t r a i n p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s , y e t t h e y a r e u n d e r s i e g e f r o m u n i v e r s i t i e s , i n s u r a n c e c o m p a n i e s a n d o t h e r f u n d i n g s o u r c e s t o p r o v i d e b o t h q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n . T o d a y , r e s i d e n c y e d u c a t i o n m u s t b e i n t e g r a t e d i n t o , o r b a l a n c e d w i t h , c o s t - e f fi c i e n t a n d q u a l i t y - e f f e c t i v e p a t i e n t c a r e . H o w a r e t h e s e i s s u e s t o b e r e s o l v e d ? T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y i s t o e x p l o r e h o w p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n a r e s i m u l t a n e o u s l y o r g a n i z e d i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . M e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h h a s b e e n f o c u s e d o n t h e t e a c h e r - l e a m e r d y a d a n d c o n d u c t e d p r i m a r i l y i n h o s p i t a l s e t t i n g s . T h i s s t u d y s o u g h t t o a n a l y z e t h e r e l a t i o n s h i p s o f c l i n i c o r g a n i z i n g p r o c e s s e s t o p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n . A q u a l i t a t i v e , o b s e r v a t i o n a l , s i n g l e c a s e s t u d y d e s i g n w a s u s e d . M e t h o d s i n c l u d e d o b s e r v a t i o n , i n t e r v i e w s , a n d d o c u m e n t r e v i e w . T h e s e l e c t e d I n t e r n a l M e d i c i n e c l i n i c w a s a f fi l i a t e d w i t h a w e l l - r e s p e c t e d a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r . P a r t i c i p a n t s i n c l u d e d c l i n i c s t a f f , f a c u l t y , r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s . F i e l d n o t e s w e r e e n t e r e d i n t o N V i v o a n d “ o p e n ” a n d “ f o c u s e d ” c o d i n g c o n d u c t e d . T h e r e m a i n i n g i n t e r v i e w s a n d d o c u m e n t s p r o v i d e d r e l i a b i l i t y . O v e r a l l fi n d i n g : M e d i c a l e d u c a t o r s a r e s e a r c h i n g f o r a n s w e r s w i t h i n t h e v e r y n a r r o w d y a d o f t h e t e a c h e r - l e a r n e r , w h e n t h e a n s w e r s l i e i n s t u d y i n g t h e c l i n i c ’ s n e t w o r k s . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e n e t w o r k s t h a t p r o v i d e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . H i s t o r i c a l a c t o r s a n d t h e o u t e r n e t w o r k s p l a y m a j o r r o l e s i n d e f i n i n g t h e o u t e r p a r a m e t e r s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . W i t h i n t h e c l i n i c , t h e a c t o r s ( b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n ) c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t a ) t h e S o c i o — S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t ( t h e n o d e s , i n t e r a c t i o n s w i t h i n n o d e s , a n d l i n k a g e s a c r o s s n o d e s ) , b ) t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ( p r i o r i t i z a t i o n o f i n t e r a c t i o n s i n t o o r d e r i n g s ) , a n d c ) t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t ( t h e i n — t h e — m o m e n t a c t i o n s w h e n d e l i v e r i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g ) . C h a n g e s i n a n y o n e o f t h e s e o p p o r t u n i t y s e t s m a y i n c r e a s e o r d e c r e a s e t h e c l i n i c ’ s c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r s e r v i c e / t r a i n i n g p r o v i s i o n . T h r o u g h t h i s p r o c e s s , t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e b e c o m e i n t e r t w i n e d a n d i n t e r d e p e n d e n t . T h i s m o d e l g r e a t l y e x p a n d s t h e c o n c e p t o f t h e “ l e a r n i n g e n v i r o n m e n t . ” I t e l i m i n a t e s t h e s e p a r a t i o n b e t w e e n t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t a n d t e a c h i n g a n d l e a r n i n g , t h e r e b y r e l a t i n g t h e l e a r n e r o u t c o m e s t o t h e l a r g e r o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s w i t h i n w h i c h t e a c h i n g a n d l e a r n i n g t a k e p l a c e . R e c o m m e n d a t i o n s i n c l u d e g r e a t l y e x p a n d i n g t h e h e a l t h c a r e a n d m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h a g e n d a s . W i t h i n c l i n i c s , t h e p a t i e n t n o - s h o w r a t e s , a b s e n t p a t i e n t c h a r t s , d a t a m a n a g e m e n t s o f t w a r e , a n d q u a l i t y i n d i c a t o r s m u s t b e a d d r e s s e d . F a c u l t y o b s e r v a t i o n s o f r e s i d e n t s a t w o r k s h o u l d b e i n c r e a s e d , a s w e l l a s r e s i d e n t r e s p o n s i b i l i t y f o r s e l f - l e a m i n g . E v i d e n c e - b a s e d m e d i c i n e a n d f o r m a l t r a i n i n g o n t h e o r g a n i z a t i o n o f p a t i e n t c a r e m u s t b e i n c o r p o r a t e d i n t o c l i n i c s e t t i n g s . I n o r d e r t o a c c o m p l i s h t h e s e g o a l s , c r o s s - d i s c i p l i n a r y a n d c r o s s - n o d e t e a m s p r o v i d e o n e s o l u t i o n f o r r e s o l v i n g n e t w o r k c h a l l e n g e s . C o p y r i g h t b y K a r e n V . B u s c h 2 0 0 2 T 0 m y w o n d e r f u l h u s b a n d a n d b e s t f r i e n d , L a r r y , w i t h l o v e A C K N O W L E D G E M E N T S L i f e t r a n s i t i o n s a r e t h e m o s t m o t i v a t i n g f a c t o r i n a d u l t ’ s p a r t i c i p a t i o n i n l e a r n i n g ( C r o s s , 1 9 8 1 ) . T h i s c e r t a i n l y m i r r o r s m y o w n p e r s o n a l e x p e r i e n c e . I b e c a m e a n “ e m p t y n e s t e r ” a n d f o u n d m y s e l f p a s s e d o v e r f o r a p o s i t i o n b e c a u s e I d i d n o t h a v e a d o c t o r a t e . T h i s p r o v i d e d t h e i n i t i a l m o t i v a t i o n f o r w h a t h a s b e e n a v e r y r i c h , l o n g , a n d l i f e — c h a n g i n g j o u r n e y t h r o u g h t h e v a l l e y o f l e a r n i n g . T h e r e h a v e b e e n t r e m e n d o u s e m o t i o n a l a n d i n t e l l e c t u a l h i g h s a n d l o w s a l o n g t h e w a y . W h a t h a s m a d e i t a l l p o s s i b l e h a s b e e n t h e s u p p o r t t h a t I h a v e r e c e i v e d f r o m f a m i l y , f r i e n d s , c o l l e a g u e s a n d m e n t o r s . T h e y h a v e g i v e n f r e e l y o f t h e m s e l v e s i n s o m a n y w a y s , t h a t i t i s i m p o s s i b l e t o t r u l y e x p r e s s m y g r a t i t u d e . H o w e v e r , I d o w i s h t o a c k n o w l e d g e t h e r o l e s o f k e y c o n t r i b u t o r s t o m y S U C C E S S . F i r s t a n d f o r e m o s t , m y w o n d e r f u l h u s b a n d L a r r y h a s b e e n b o t h m y e m o t i o n a l a n d i n t e l l e c t u a l “ g u i d e b o o k a n d p a t h f i n d e r ” t h r o u g h o u t t h i s j o u r n e y . H e h a s c o n t i n u e d t o e n c o u r a g e m e t o m o v e f o r w a r d , p r o v i d i n g m e w i t h g o o d a d v i c e a l o n g t h e w a y . H e h a s s u p p o r t e d a l l m y e f f o r t s a n d c h o i c e s a n d h a s l i s t e n e d t o m y m a n y w a n d e r i n g s . T h i s i n c l u d e d a c h o i c e o f d i s s e r t a t i o n t o p i c t h a t l e a d m e t o a n a l m o s t o n e y e a r s e p a r a t i o n f r o m h i m . T h i s j o u r n e y h a s d e e p e n e d o u r r e l a t i o n s h i p a n d I w i l l b e f o r e v e r g r a t e f u l t o h i m . A l l o f m y f a m i l y h a v e b e e n v e r y s u p p o r t i v e . B o t h o f o u r c h i l d r e n , L i s a a n d R a c h e l , h a v e c o n t i n u a l l y o f f e r e d w o r d s o f e n c o u r a g e m e n t . W h e n R a c h e l a n d I w e r e i n s c h o o l a t t h e S a m e t i m e , w e d i s c u s s e d e a c h o t h e r ’ s p a p e r s . L i s a h a s h e l p e d m e w i t h m y c o m p u t e r v i o n n u m e r o u s o c c a s i o n s . M y p a r e n t s , m o t h e r - i n - l a w , s i s t e r a n d b r o t h e r h a v e a l l b e e n t h e r e f o r m e w h e n I n e e d e d t h e m . T h e y h a v e a l s o t o l d m e a g a i n a n d a g a i n , h o w p r o u d t h e y a r e t h a t I h a v e p u r s u e d t h i s j o u r n e y t o i t s r i g h t f u l c o n c l u s i o n . M y d i s s e r t a t i o n c o m m i t t e e h a s b e e n a n o t h e r s o u r c e o f s t r e n g t h . T h e y h a v e e n c o u r a g e d m e t o f i n d m y o w n w a y , a n d t o p u r s u e w h a t I b e l i e v e i s i m p o r t a n t . T h e y h a v e a l s o p r o v i d e d s o u n d a d v i c e a n d m a n y h e l p f u l s u g g e s t i o n s f o r w a y s t o i m p r o v e t h e p r o c e s s . T o A n n A u s t i n , I g i v e m y h e a r t f e l t t h a n k s f o r c o n t i n u i n g t o p r o v i d e s u p p o r t , p a r t i c u l a r l y t h r o u g h t h e d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h a n d w r i t i n g . S h e h a s k e p t m e m o t i v a t e d t o f i n i s h ! T o S t e v e W e i l a n d , D a v i d L a b a r e e a n d J o h n D i r k x , a l l o f y o u h a v e p r o v i d e d w e l l - c o n s i d e r e d a d v i c e a n d s u p p o r t a s w e l l . M y d e e p a p p r e c i a t i o n i s e x t e n d e d t o y o u f o r b e i n g e x c e l l e n t m e n t o r s . I h a v e b e e n f o r t u n a t e t o b e s u r r o u n d e d w i t h a n e x c e l l e n t g r o u p o f c o l l e a g u e s , m a n y o f w h o m r e c e n t l y c o n c l u d e d t h e i r d o c t o r a t e s . T h e y h a v e b e e n a w o n d e r f u l s u p p o r t g r o u p o v e r t h e y e a r s . M a n y t h a n k s a r e e x t e n d e d t o C o l l e e n L u d o r f , S a n d r o P i n h e i r o , D a n K o o p - L i e c h t y , K a t h y D o b b s , E i l e e n J o h n s o n , B r u c e F r i e d m a n , J o n R o h r e r , a n d M a u r e e n S h a n n o n . I n m a n y w a y s , t h i s g r o u p h a s s h a p e d a n d e x t e n d e d m y v i e w s a n d a c t i o n s o n a w i d e r a n g e o f e d u c a t i o n a l i s s u e s . T h e y h a v e b e e n g r e a t s o u n d i n g b o a r d s f o r m y s o m e t i m e s o f f - t h e - w a l l t h o u g h t s ! S p e c i a l t h a n k s a r e d u e t o s e v e r a l p h y s i c i a n s w h o h a v e e n c o u r a g e d m e t o g r a p p l e w i t h t h e i s s u e s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n c l i n i c s e t t i n g s . T o D a v i d D o r a , R i c h a r d B u t l e r , v i i J o s e p h C o o k , C h r i s t o p h e r M e y e r , a n d E d n a B i c k , I o w e a s p e c i a l d e b t o f g r a t i t u d e . T h e y h a v e b e e n a b l e t o p r o v i d e m e w i t h t h e t e c h n i c a l r e s o u r c e s a n d e x p e r t i s e t o m a k e t h i s r e s e a r c h p o s s i b l e . I n a d d i t i o n , I w o u l d l i k e t o t h a n k M a r k C u m m i n g s a n d M i c h a e l O p i p a r i f o r p r o v i d i n g t h e o p p o r t u n i t y f o r m e t o w o r k h a l f t i m e w h i l e I w a s c o n d u c t i n g m y r e s e a r c h . G a i l R i e g l e h a s a l s o b e e n v e r y h e l p f u l o n a n u m b e r o f i s s u e s o v e r t h e y e a r s . A n o t h e r k e y g r o u p o f p e o p l e w i t h o u t w h o m t h i s d i s s e r t a t i o n w o u l d n o t h a v e b e e n p o s s i b l e a r e t h e f a c u l t y , r e s i d e n t s , s t a f f a n d p a t i e n t s o f t h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y I n t e r n i s t C l i n i c . W h i l e t h e s e t h a n k s a r e e x t e n d e d a n o n y m o u s l y , t h e y a r e i n m y t h o u g h t s d a i l y , a n d a l l h a v e c o n t r i b u t e d m u c h t o m a k i n g t h i s s t u d y p o s s i b l e . T h e h o n e s t y a n d f r a n k n e s s w i t h w h i c h t h e y e m b r a c e d t h i s r e s e a r c h p r o j e c t a r e a t r u e m e a s u r e o f t h e i r b e l i e f i n q u a l i t y m e d i c a l e d u c a t i o n . I h o p e t h a t i t w i l l b e p o s s i b l e f o r t h e m t o f i n d s o m e v a l u e f r o m m y r e c o m m e n d a t i o n s a n d s u g g e s t i o n s t o t h e m , a s m y d e b t t o t h e m i s g r e a t . F i n a l l y , o v e r t h e y e a r s , I h a v e h a d a s s i s t a n c e w i t h t y p i n g , l i b r a r y s e a r c h i n g a n d e n d n o t e e n t r y f r o m a l a r g e n u m b e r o f p e o p l e . D e n i s e D i l l e y w o r k e d w i t h m e f o r s e v e r a l y e a r s , b u t m a n y o t h e r s h a v e c o n t r i b u t e d . T h e j o u r n e y t h r o u g h t h e v a l l e y o f l e a r n i n g w i l l c o n t i n u e , b u t w i l l m o v e i n n e w d i r e c t i o n s . I t i s m y h o p e t h a t a l l w h o r e a d t h i s w i l l fi n d s o m e t h i n g t h a t w i l l m a k e t h e i r e x i s t e n c e i n o r g a n i z a t i o n s o f l e a r n i n g m o r e m e a n i n g f u l o r v a l u a b l e . M y h e a r t f e l t t h a n k s t o a l l o f m y f a m i l y , f r i e n d s , a n d c o l l e a g u e s w h o h a v e m a d e t h i s d e g r e e p o s s i b l e . v i i i T A B L E O F C O N T E N T S L i s t o f T a b l e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ x i i L i s t o f F i g u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x i i i C h a p t e r O n e : T h e C o n f l i c t e d N a t u r e O f R e s i d e n c y C l i n i c s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 I n t r o d u c t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 B a c k g r o u n d a n d R a t i o n a l e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6 P r o b l e m S t a t e m e n t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 3 P u r p o s e o f S t u d y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 O C i r c u m s c r i b i n g t h e S t u d y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 1 T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 6 I n t r o d u c t i o n t o F i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 A G u i d e t o R e a d i n g T h i s T e x t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 9 C h a p t e r S u m m a r y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 1 C h a p t e r T w o : S i t u a t i n g t h e S t u d y i n t h e L i t e r a t u r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 4 I n t r o d u c t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 4 O r g a n i z a t i o n a l F r a m e w o r k s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 7 S i t u a t e d L e a m i n g / D i s t r i b u t e d C o g n i t i o n T h e o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 9 A c t i v i t y T h e o r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 C h a r a c t e r i s t i c s o f I n t e r a c t i o n T h e o r i e s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7 7 R e s e a r c h o n A c t o r N e t w o r k s a n d P r o c e s s e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8 R e v i e w o f E d u c a t i o n L i t e r a t u r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9 1 R e v i e w o f P a t i e n t C a r e L i t e r a t u r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 0 5 C h a p t e r S u m m a r y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 0 7 C h a p t e r T h r e e : C i r c u m s c r i b i n g T h e S t u d y A n d T h e C l i n i c — O u t e r N e t w o r k s A n d H i s t o r i c a l A c t o r s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 0 9 I n t r o d u c t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 0 9 C h a p t e r F i n d i n g s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 1 0 H i s t o r y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 1 0 R e l a t i o n s h i p o f H i s t o r i c a l A c t o r s t o P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a m i n g , , , , , , , , , , , 1 1 3 H o w D o e s t h e F i n d i n g o f t h e I m p o r t a n c e o f H i s t o r i c a l A c t o r s C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 1 4 I n t e r l i n k e d O u t e r N e t w o r k s — B e y o n d t h e C l i n i c ’ s W a l l s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 5 R e l a t i o n s h i p o f O u t e r N e t w o r k s t o P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a m i n g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 3 0 H o w D o e s t h e F i n d i n g o f t h e I m p o r t a n c e o f t h e O u t e r N e t w o r k s C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 3 3 C h a p t e r S u m m a r y _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 3 4 C h a p t e r F o u r : T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t — P r e s e n t A c t o r s , N o d e s A n d A b s e n t A c t o r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 6 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 6 C h a o s - C i t y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 6 F i n d i n g s f o r C h a p t e r s 4 a n d 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 7 D e s c r i p t i o n o f C l i n i c S t u d y P a r t i c i p a n t s : T h e H u m a n A c t o r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 8 T h e C l i n i c S p a c e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 4 T h e N o d e s i n t h e N e t w o r k a n d T h e i r A c t o r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 9 C h a p t e r S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 8 C h a p t e r F i v e : T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t C o n t i n u e d — L i n k i n g T h e N o d e s A n d C o n t r o l O f T h e N e t w o r k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 3 I n t r o d u c t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 7 3 N e t w o r k C o n fi g u r a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 6 T h e R e l a t i o n s h i p o f N o d e C o n f i g u r a t i o n t o P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 1 T h e L i n k a g e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - _ . . . . . . . . . _ - 1 8 3 H o w D o t h e L i n k a g e s R e l a t e t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? . . . . . . . . . 2 0 0 H o w D o e s t h i s F i n d i n g o n L i n k s C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? 2 0 5 C o n t r o l o f t h e N e t - W o r k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 - 0 8 H o w D o e s t h i s F i n d i n g o n C o n t r o l C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 7 C h a p t e r S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 0 C h a p t e r S i x : T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 4 i n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 4 F i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 6 T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s F i r s t P r o c e s s : S c h e d u l i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 6 T h e S c h e d u l e i n D a i l y A c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ 2 4 6 D i s o r d e r s i n t h e S c h e d u l i n g O r d e r i n g P r o c e s s . . . . . . . . . . . . . . . _ _ 2 5 0 H o w D o e s S c h e d u l i n g R e l a t e t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? . . . . . . . . 2 5 2 H o w D o e s t h i s F i n d i n g o n S c h e d u l i n g C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . 2 5 4 S c h e d u l i n g S u m m a r y 2 5 5 T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s S e c o n d O r d e r i n g P r o c e s s : P C T L . . . . . . . . . . . . . . . 2 5 7 S u m m a r y o f P C T L O r d e r i n g P r o c e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 4 D i s o r d e r s i n t h e P C T L O r d e r i n g P r o c e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 5 H o w d o e s t h e P C T L O r d e r i n g P r o c e s s R e l a t e t o P C T L ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 7 H o w D o e s P C T L C o n c u r W i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 6 C h a r a c t e r i s t i c s o f t h e O r d e r i n g P r o c e s s e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 7 H o w D o e s T h i s F i n d i n g C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 9 W h a t i s t h e R e l a t i o n s h i p B e t w e e n N o - s h o w R a t e s a n d P C T L ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 8 3 H o w D o e s T h i s N o - S h o w R a t e C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 8 5 H o w D o e s T h i s F i n d i n g o f M i s s i n g O b j e c t s C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . 2 9 7 C h a n g e s i n O r d e r i n g P r o c e s s e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 - 9 7 C h a p t e r S u m m a r y : T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s C r i t i c a l R o l e . . . . . . . . . . . . . . . 2 9 8 C h a p t e r S e v e n : I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t A n d T h e I n t e r t w i n i n g 0 1 ' P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 1 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 1 F i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 2 P h a s e A I R e s i d e n t S e e s P a t i e n t i n E x a m R o o m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 2 P h a s e 1 3 : R e s i d e n t P r e s e n t s t o F a c u l t y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 6 P h a s e C : R e s i d e n t / P a t i e n t / F a c u l t y C o m p l e t e P l a n i n E x a m R o o m . . . . . . . . . . . . . . . 3 2 5 H o w D o e s t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t R e l a t e t o P C T L ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 3 0 H o w D o e s T h i s F i n d i n g o n t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t R e l a t e t o t h e L i t e r a t u r e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 4 A v o i d e d A c t o r s . . . . . . . . . - - - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 8 H o w D o T h e s e A v o i d e d A c t o r s R e l a t e t o P C T L ? ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 2 T h e I n t e r r e l a t e d n e s s o f P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 3 C h a p t e r S u m m a r y . . . . . . . - - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 8 C h a p t e r E i g h t : S u m m a r y o f F i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 0 I n t r o d u c t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 0 S u m m a r y o f S t u d y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 1 S u m m a r y o f F i n d i n g s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5 2 A C o n c e p t u a l M o d e l : O p p o r t u n i t y S e t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6 5 A f t e r w o r d : t h e P o s s i b i l i t y o f l m p l e m e n t a b l e C h a n g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8 7 S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 2 C h a p t e r N i n e : R e c o m m e n d a t i o n s / I m p l i c a t i o n s f o r R e s e a r c h e r s , E d u c a t o r s A n d P o l i c y - M a k e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 4 I n t r o d u c t i o n - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 4 F u t u r e R e s e a r c h D i r e c t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 9 4 C o n t r i b u t i o n T o M e d i c a l E d u c a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 0 3 C o n t r i b u t i o n t o H i g h e r E d u c a t i o n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 0 C o n t r i b u t i o n s t o t h e L i t e r a t u r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 4 S u m m a r y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 9 E p i l o g u e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 1 A p p e n d i x A M e t h o d o l o g y a n d P r o c e d u r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2 5 A p p e n d i x B C o n s e n t L e t t e r s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 8 A p p e n d i x C C o n s e n t F o r m s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 1 A p p e n d i x D S a m p l e I n t e r v i e w Q u e s t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 3 B i b l i o g r a p h y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 6 6 x i L i s t o f T a b l e s T a b l e 3 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f H i s t o r i c a l A c t o r s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 1 1 4 T a b l e 3 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f O u t e r N e t w o r k s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e " 1 3 1 T a b l e 5 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f N o d e C o n fi g u r a t i o n t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 1 8 1 T a b l e 5 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f L i n k s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 0 T a b l e 5 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f C o n t r o l t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 2 4 T a b l e 6 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f S c h e d u h n g t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 5 2 T a b l e 6 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f P C T L O r d e r i n g P r o c e s s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g P a t i e n t C a r e 2 6 8 T a b l e 6 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f R a n d o m S e l e c t i o n t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 2 7 0 T a b l e 6 . 4 : R e l a t i o n s h i p o f R O C A f t e r c a r e t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e _ _ _ _ _ 2 7 1 T a b l e 6 . 5 : R e l a t i o n s h i p o f R e s i d e n t A b s e n c e s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g ! P a t i e n t C a r e 2 7 3 T a b l e 6 . 6 : R e l a t i o n s h i p o f L a t e P a t i e n t s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e . . . . . . . . . 2 7 6 T a b l e 6 . 7 : R e l a t i o n s h i p o f P a t i e n t A b s e n c e s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e u 2 8 4 T a b l e 6 . 8 : R e l a t i o n s h i p o f A b s e n t C h a r t s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e . . . . . . . 2 8 8 T a b l e 6 . 9 : R e l a t i o n s h i p o f M i s s i n g C h a r t I n f o r m a t i o n t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 2 8 9 T a b l e 6 . 1 0 : R e l a t i o n s h i p o f A b s e n t E x a m R o o m O b j e c t s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g P a t i e n t C a r e 2 9 4 T a b l e 7 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f U n a v a i l a b l e A t t e n d i n g s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 3 3 2 T a b l e 7 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f A t t e n d i n g T a k e - O v e r t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e 3 3 3 T a b l e 7 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f A v o i d e d A c t o r s t o T e a c h i n g / L e a m i n g / P a t i e n t C a r e m _ 3 4 3 T a b l e 8 . 1 : S u r m n a r y o f R e l a t i o n s h i p s o f O r g a n i z a t i o n a l I s s u e s a n d N e t w o r k C o m p o n e n t s t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g 3 7 4 T a b l e A p p e n d i x A . 1 : R e s i d e n t D e m o g r a p h i c s f o r K U I C l i n i c 4 4 9 F i g u r e 1 . 1 F i g u r e 1 . 2 F i g u r e 2 . 1 F i g u r e 3 . 1 F i g u r e 4 . 1 F i g u r e 4 . 2 F i g u r e 4 . 3 F i g u r e 5 . 1 F i g u r e 5 . 2 F i g u r e 6 . 1 F i g u r e 6 . 2 L i s t o f F i g u r e s P o u r i n g L i q u i d s t h r o u g h a F u n n e l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4 C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 5 E n g e s t r o m ’ s A c t i v i t y S y s t e m M o d e l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 T h e O u t e r N e t w o r k s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 8 T h e C l i n i c L a y o u t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 6 T h e C l i n i c N o d e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 0 T h e P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g P h a s e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 9 N e t w o r k C o n f i g u r a t i o n s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 5 N o d e s w i t h L i n k s _ _ _ _ _ . . 1 8 4 T h e S c h e d u l i n g P r o c e s s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 9 T h e P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a m i n g P r o c e s s 2 5 8 x i i i C H A P T E R O N E : T H E C O N F L I C T E D N A T U R E 0 F R E S I D E N C Y C L I N I C S I n t r o d u c t i o n T h i s i s a s t o r y o f a c t o r s i n a r e s i d e n c y c l i n i c n e t w o r k , w h a t t h e i r r o l e s a r e , a n d h o w t h e y p e r f o r m t h o s e r o l e s . H e r e a r e f o u r s t o r i e s a b o u t s e v e r a l h u m a n a c t o r s : a p a t i e n t , s t a f f p e r s o n , r e s i d e n t a n d f a c u l t y m e m b e r / a t t e n d i n g . l T h e s e a r e c o n s t r u c t e d a c c o u n t s , n o t r e a l p e o p l e . I h a v e s u m m a r i z e d t h e m f r o m t h e e v e n t s , c i r c u m s t a n c e s a n d a c t i o n s o f t h e f o u r s u b - s e t s o f h u m a n a c t o r s i n o n e c l i n i c . 1 h ; S t o r y o f M r s . J o r _ i e s , A P a t i e n t M r s . J o n e s i s a 6 7 - y e a r o l d A f r i c a n A m e r i c a n w i d o w . S h e l i v e s w i t h o n e o f h e r g r a n d c h i l d r e n . S h e h a s n o c a r , s o s h e c o m e s b y M e d i - C a b . T o d a y , s h e i s o n t i m e f o r h e r a p p o i n t m e n t . S h e h a s b e e n c o m i n g t o t h e c l i n i c f o r a l m o s t t w e n t y y e a r s . S h e i s o n M e d i c a r e , a n d l i v e s o f f a s m a l l s o c i a l s e c u r i t y c h e c k . S h e i s c o n s t a n t l y s t r u g g l i n g t o p a y f o r t h e m e d i c a t i o n s s h e n e e d s f o r h e r h i g h b l o o d p r e s s u r e a n d a s t h m a . T o d a y s h e i s c o m i n g f o r a r o u t i n e c h e c k u p . T h e d o c t o r r e c e n t l y s w i t c h e d h e r b l o o d p r e s s u r e m e d i c a t i o n a n d w a n t s t o c h e c k t o s e e i f i t i s w o r k i n g . S h e g r e e t s t h e r e c e p t i o n i s t , f i l l s o u t t h e p a p e r w o r k a n d s i t s d o w n t o w a i t . _ h e S t o r y o f L i n d a H e r n a n d e z , A S t a g P e r s o p L i n d a i s a y o u n g m o t h e r w i t h t h r e e s m a l l c h i l d r e n . S h e l i k e s w o r k i n g a t t h i s c l i n i c , b e c a u s e t h e h o s p i t a l i t i s c o n n e c t e d t o p r o v i d e s d a y c a r e f a c i l i t i e s f o r h e r c h i l d r e n . T h i s i s h e r f i r s t t i m e w o r k i n g i n a c l i n i c . S h e d o e s b o t h t e l e p h o n e b a c k - u p a n d d i s c h a r g e . L i n d a s e e s t h i s j o b a s a s t e p p i n g s t o n e t o b e t t e r j o b s i n t h e h o s p i t a l . S h e i s c o n s t a n t l y l o o k i n g a t t h e e m p l o y m e n t o p e n i n g s . S h e t h i n k s t h e r e s i d e n t s a r e n o t w e l l d i s c i p l i n e d — t h e y c o m e a n d g o a s t h e y p l e a s e , a n d t h e y d o n o t k n o w w h o s h e i s . W h e n M r s . J o n e s ~ g o e s t o c h e c k o u t t o d a y , D r . D o r t a l h a s a l r e a d y l e f t . H e h a s n o o p e n a p p o i n t m e n t s f o r t w e l v e w e e k s . F i r s t h e i s o n a n o u t r o t a t i o n , a n d t h e n o n v a c a t i o n . B u t h e w r o t e o n t h e s l i p t h a t h e w a n t s t o s e e M r s . J o n e s i n e i g h t w e e k s . T h i s k i n d o f s i t u a t i o n m a k e s L i n d a a n g r y . N o w s h e h a s t o g e t u p , a n d g o f i n d a n a t t e n d i n g t o f 1 g u r e o u t w h a t t o d o , b e f o r e s h e c a n l e a v e f o r l u n c h . T h e S t o r v o f J o n r D o r t a l , M . D . , A R e s i d e n t J o n i s o n a v e r y b u s y i n - h o s p i t a l r o t a t i o n t h i s m o n t h . B y t h e t i m e h e g e t s t o t h e c l i n i c a t 8 : 4 5 , h e h a s a l r e a d y r o u n d e d o n c e o n a l l o f h i s p a t i e n t s i n t h e h o s p i t a l . H e h a s s e v e r a l w h o n e e d c o n s t a n t m o n i t o r i n g . T h e r e i s a n i n t e r n p r e s e n t , a n d h e h a s t o l d t h e i n t e r n t o c a l l h i m a t t h e c l i n i c i f a n y t h i n g h a p p e n s . H e s e e s h i s f i r s t c l i n i c p a t i e n t , a n d t h e n g o e s t o t h e c o m p u t e r t o c h e c k o n h i s h o s p i t a l p a t i e n t s . H e g o e s t o t h e n u r s i n g s c h e d u l e a n d c h e c k s t o s e e t h a t M r s . J o n e s i s s u p p o s e d t o b e t h e r e . S h e i s n o t c h e c k e d i n . H a l f a n h o u r l a t e r , h i s n e x t p a t i e n t i s t h e r e . H e c a l l s t h i s p a t i e n t h i m s e l f , a n d n o t i c e s M r s . J o n e s s i t t i n g i n t h e l o b b y . W h y w a s n ’ t s h e c a l l e d e a r l i e r ? T h e r e c e p t i o n i s t d i d n o t c h e c k M r s . J o n e s i n t o t h e c l i n i c c o m p u t e r s y s t e m . N o w J o n h a s t w o p a t i e n t s t o s e e i n t h e t i m e s p a n f o r o n e . N e e d l e s s t o s a y , h e i s n ’ t p l e a s e d , a s h e m u s t g e t b a c k t o t h e h o s p i t a l p r o m p t l y b y n o o n . H i s d a y i s f u r t h e r i n t e r r u p t e d b y s e v e r a l p h o n e c a l l s a b o u t h i s i n - h o s p i t a l p a t i e n t s . ' _ I ‘ _ l _ 1 e S t o r y o f A n n a C o l l u m , M . D . . A n A t t e n r l i p g A n n a h a s b e e n o u t o f r e s i d e n c y t h r e e y e a r s . S h e i s c u r r e n t l y w o r k i n g t w o d a y s a w e e k , i n t h e c l i n i c b e c a u s e h e r c h i l d r e n a r e v e r y y o u n g . S h e s e e s h e r o w n p a t i e n t s o n e o f t h o s e d a y s , a n d p r e c e p t s ( t e a c h e s ) i n t h e r e s i d e n c y c l i n i c t h e o t h e r h a l f d a y . S h e c a r r i e s o n l y a f e w w e e k s o n i n - h o s p i t a l n i g h t a n d w e e k e n d c a l l . T o d a y , s h e i s h a v i n g t r o u b l e a s h e r r e g u l a r b a b y s i t t e r i s s i c k . S h e i s u s i n g a b a c k - u p s i t t e r . T h e c h i l d r e n a n d t h e s i t t e r h a v e b e e n o n t h e p h o n e t o h e r s e v e r a l t i m e s . T h e c l i n i c i s a l s o v e r y b u s y t o d a y . S h e h a s g o n e f r o m p r e c e p t i n g o n e r e s i d e n t t o t h e n e x t . S h e i s m o s t v e x e d b y t h e a b s e n c e o f c h a r t s — t h e r e h a v e b e e n t h r e e r e s i d e n t s w h o p r e s e n t e d t o h e r w i t h o u t c h a r t s . S h e l i k e s g o i n g i n a n d s p e a k i n g w i t h p a t i e n t s . I n a l m o s t e v e r y c a s e , s h e l i k e s t o “ m o d e l ” f o r r e s i d e n t s b y t e l l i n g t h e p a t i e n t s w h a t t h e p l a n i s a n d h o w t h e y h o p e t o a c c o m p l i s h i t . a l t a l r l l r e l t r l l a l t t l t r l t R e s i d e n c y c l i n i c s a r e t h e n e w e s t h e a l t h c a r e b a t t l e f i e l d . A m b u l a t o r y e d u c a t i o n 2 c l i n i c s a r e n e e d e d t o t r a i n t h e n e w g e n e r a t i o n o f g e n e r a l i s t p h y s i c i a n s , y e t t h e y a r e u n d e r s i e g e f r o m t h e i r u n i v e r s i t i e s a n d i n s u r a n c e c o m p a n i e s t o c o m p e t e f o r p a t i e n t s w i t h n o n - t r a i n i n g c l i n i c s . H o w a r e t h e s e f o r c e s , p u l l i n g i n d i f f e r e n t d i r e c t i o n s , r e s o l v e d ? F o r r e s i d e n c y e d u c a t i o n , t h e a m b u l a t o r y s e t t i n g i s r e l a t i v e l y n e w , a n d h a s b r o u g h t w i t h i t a h o s t o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i s s u e s . R e s i d e n t s a r e r e q u i r e d t o s p e n d i n c r e a s i n g a m o u n t s o f t i m e i n a m b u l a t o r y c l i n i c s . T h i s r e q u i r e s m o r e f a c u l t y a n d p a t i e n t s . T h e c u r r i c u l u m t o b e d e l i v e r e d i n t h i s s e t t i n g i s o p e n l y b e i n g d e b a t e d . T e c h n o l o g i e s c h a n g e d a i l y . F a c u l t y a r e c a u g h t i n a k n o w l e d g e w a r p — t h e y a r e f r e q u e n t l y l e s s s a v v y t h a n t h e r e s i d e n t s i n t e r m s o f t h e l a t e s t t e c h n o l o g i e s . T h e y h a v e n o t b e e n t r a i n e d t o t e a c h d u r i n g o f fi c e v i s i t s . F a c u l t y a r e n o w v i e w e d a s i n c o m e - g e n e r a t o r s , w i t h l e s s t i m e f o r t e a c h i n g a n d m o r e p r e s s u r e t o s e e p a t i e n t s . P e r h a p s m o s t i m p o r t a n t l y , f o r t h e fi r s t t i m e i n a l m o s t fi f t y y e a r s , f e d e r a l f u n d i n g f o r r e s i d e n c y e d u c a t i o n h a s b e e n d e c r e a s e d b y t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 ( F e d e r a l R e g i s t e r , 1 9 9 8 ) . T h e e n t i r e h e a l t h c a r e s y s t e m h a s c h a n g e d . I t i s n o l o n g e r a c o t t a g e i n d u s t r y o f a u t o n o m o u s p h y s i c i a n s ( S t a r r , 1 9 8 2 ) . I t i s a c o m p l e x s y s t e m o f p u b l i c / p r i v a t e p a r t n e r s h i p s , c o n t r a c t s , a n d a f fi l i a t i o n s . I t i s a v e r y c o n fl i c t e d s y s t e m . I t m u s t k e e p p a c e w i t h t h e e v e r - e x p a n d i n g t e c h n o l o g i c a l i n n o v a t i o n s w h i l e a t t h e s a m e t i m e m a i n t a i n i n g i t s c u s t o m e r b a s e , a n d c o n s t r a i n i n g c o s t s t o r e m a i n c o m p e t i t i v e ( B a r n e s , 1 9 9 9 ) . A s h e a l t h c a r e f u n d i n g s t a r t e d t o d e c r e a s e , a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s ’ t e a c h i n g c l i n i c s w e r e f o r c e d c o m p e t e w i t h n o n - t e a c h i n g c l i n i c s . T h i s i n v o l v e d a f fi l i a t i o n s w i t h m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s a n d n e w f o r m s o f i n s u r a n c e c o m p a n y p l a n s . T h e s e o r g a n i z a t i o n s ’ p r i m a r y i n t e r e s t s a r e p r o fi t m a k i n g a n d p a t i e n t c a r e . I n t h e p a s t , t h e m a j o r a c t i v i t y o f t h e r e s i d e n c y c l i n i c w a s t o p r o v i d e e d u c a t i o n f o r r e s i d e n t s . T o d a y , t h a t a c t i v i t y m u s t b e i n t e g r a t e d i n t o , o r b a l a n c e d w i t h , c o s t - e f fi c i e n t a n d q u a l i t y - e f f e c t i v e p a t i e n t c a r e . A t h i r d f o r c e f o r c h a n g e i s t h e p a t i e n t h e r s e l f . T o d a y , i n s u r a n c e i s p o r t a b l e , s o p a t i e n t s n o l o n g e r a r e r e q u i r e d t o u s e r e s i d e n c y c l i n i c s . T h i s f o r c e s t e a c h i n g c l i n i c s t o c o m p e t e f o r p a t i e n t a l l e g i a n c e w i t h n o n - t e a c h i n g c l i n i c s . P a t i e n t s h a v e b e e n “ M c D o n a l d i z e d , ” i . e . , t h e y e x p e c t t o r e c e i v e t h e s a m e k i n d o f c a r e w i t h i n t h e s a m e k i n d o f t i m e f r a m e i n w h a t e v e r s e t t i n g t h e y u s e ( R i t z e r , 1 9 9 3 ) . T h e y k n o w t h e y h a v e r i g h t s a n d t h e y u s e t h e m . W i t h o u t p a t i e n t s , o f w h a t v a l u e i s a r e s i d e n c y c l i n i c ? I n s u m , a l l o f t h e s e f a c t o r s h a v e c o m b i n e d t o p r o d u c e a t i m e o f r a p i d c h a n g e f o r r e s i d e n c y c l i n i c s . T h e s e f a c t o r s a r e n o t s o n e a t l y s e p a r a t e d a s t h e y a p p e a r a b o v e . I n f a c t , t h e d a y - t o - d a y a n d m i n u t e - b y - m i n u t e e n a c t m e n t o f c l i n i c l i f e i s q u i t e m e s s y . T h e r e a r e c o n f l i c t s t h a t n e e d t o b e c o n s t a n t l y r e s o l v e d . W h a t a p p e a s e s o n e p a t i e n t m a y n o t a p p e a s e a n o t h e r . W h a t w o r k s f o r o n e r e s i d e n t a s a w a y t o l e a r n m a y n o t w o r k f o r a n o t h e r . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y w i l l b e t o p r o d u c e a n i n - d e p t h l o o k a t h o w p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n a r e s i m u l t a n e o u s l y o r g a n i z e d i n a p r i m a r y c a r e , a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . W h y i s t h i s s t u d y i m p o r t a n t ? W i t h t h e r a d i c a l c h a n g e s i n t h e e c o n o m i c s o f h e a l t h c a r e , r e s i d e n c y c l i n i c s a r e b e i n g p u l l i n g i n s e v e r a l d i r e c t i o n s a t o n c e ( L u d m e r e r , 1 9 8 5 ) . F a c u l t y a r e b e i n g a s k e d t o s e e m o r e p a t i e n t s w h i l e m a i n t a i n i n g t h e i r t e a c h i n g l o a d s . C l i n i c s a r e b e i n g a s k e d t o c h a n g e t h e i r t e a c h i n g m e t h o d s a n d c u r r i c u l u m t o i n c o r p o r a t e m o r e p r e v e n t i v e a n d e v i d e n c e - b a s e d m e d i c i n e . F a c u l t y h a v e l i m i t e d e x p e r i e n c e a n d k n o w l e d g e i n t h e n e w “ w a y s . ” F a c u l t y a r e b e i n g t o l d b y t h e i r a d m i n i s t r a t o r s t o b e c o m e m o r e e f fi c i e n t a n d e f f e c t i v e i n t e r m s o f p r o v i d i n g p a t i e n t c a r e . F i n a l l y , t h e p a t i e n t s t h e m s e l v e s a r e b e c o m i n g “ i m p a t i e n t . ” H o w c a n t h e c l i n i c s a t i s f y b o t h g r o u p s o f c o n s t i t u e n t s — - p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s ? T h e s e c l i n i c s a r e i n t h e p r o c e s s o f c h a n g i n g t h e a c t i o n s o f m a n y d i f f e r e n t a c t o r s 3 u n d e r v e r y c o n fl i c t i n g c o n d i t i o n s . T h i s s t u d y p r o v i d e s a f r e s h p e r s p e c t i v e o n h o w t h e s e c h a n g e s t a k e p l a c e . T h e l i t e r a t u r e a b o u n d s w i t h s t u d i e s o n e a c h o f t h e k e y i s s u e s d i s c u s s e d a b o v e . T h e r e a r e s e v e r a l d i f f e r e n t b o d i e s o f l i t e r a t u r e i n a r e a s s u c h a s r e s i d e n c y a n d p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n , h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s , m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s ( M C O s ) , 4 a n d p a t i e n t c a r e o r g a n i z a t i o n s . E v e n t h e a f fi l i a t i o n s o f M C O s a n d A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r s ( A M C s ) h a v e b e e n s t u d i e d . B u t w h a t a p p e a r s t o b e m i s s i n g f r o m t h e l i t e r a t u r e i s a n i n - d e p t h e x p l o r a t i o n o f t h e d a i l y e n a c t m e n t o f t h e a c t i v i t i e s o f a r e s i d e n c y c l i n i c . S t u d i e s o f w h a t h a p p e n s w h e n t h e s e f o r c e s a r e c o m b i n e d a r e n o t p r e s e n t i n t h e l i t e r a t u r e . M u c h o f m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h h a s b e e n c o n d u c t e d i n h o s p i t a l s e t t i n g s . W h e r e c l i n i c s t u d i e s h a v e b e e n c o n d u c t e d , t h e y h a v e f o c u s e d n a r r o w l y o n o n e o r t w o s e t s o f i n t e r a c t i o n s , p r i m a r i l y t h e t e a c h e r - l e a m e r d y a d . M u c h o f t h e l i t e r a t u r e i s c o n j e c t u r e , d e s c r i p t i o n o r t h e o r e t i c a l . S t u d i e s t h a t l o o k a t t h e d a i l y p r a c t i c e s a n d a c t i v i t i e s o f r e s i d e n c y a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s a r e r a r e ; s t u d i e s o f r e s i d e n c y c l i n i c s t h a t a d d r e s s t h e r e l a t i o n s h i p s o f o r g a n i z a t i o n p r o c e s s e s t o p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n a r e n o n - e x i s t e n t ( B o w e n & I r b y , 2 0 0 2 ) . I n s u m , w e d o n o t k n o w w h a t h a p p e n s i n s i d e a r e s i d e n c y c l i n i c o n a d a i l y b a s i s . H o w d o e s t h i s o r g a n i z a t i o n o r g a n i z e i t s e l f t o a c c o m p l i s h i t s t e a c h i n g m i s s i o n , w h i l e m a i n t a i n i n g q u a l i t y p a t i e n t c a r e ? T h i s c h a p t e r p r o v i d e s t h e b a c k g r o u n d a n d r a t i o n a l e f o r t h i s s t u d y , t h e p r o b l e m s t a t e m e n t , a b r i e f s u m m a r y o f t h e s t u d y m e t h o d o l o g y , a d e s c r i p t i o n o f t h e s t u d y s i t e , K o r s d a l e U n i v e r s i t y a n d t h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y c l i n i c , a n i n t r o d u c t i o n t o t h e fi n d i n g s , a n d a g u i d e t o r e a d i n g t h e t e x t . B a c k g r o u n d a n d R a t i o n a l e R e c e n t c h a n g e s i n h e a l t h c a r e a r e f o r c i n g m o r e c h a n g e i n m e d i c a l e d u c a t i o n t h a n h a s b e e n s e e n s i n c e t h e F l e x n e r r e p o r t w a s w r i t t e n i n t h e e a r l y 1 9 0 0 ’ s ( B a r n e s , 1 9 9 9 ; F l e x n e r , 1 9 1 0 , r e p r i n t e d 1 9 6 0 ; L u d m e r e r , 1 9 9 9 ) . M e d i c a l e d u c a t i o n h a s b e e n e x t r e m e l y r e s i s t a n t t o c h a n g e , m a i n t a i n i n g a s h a r p d i v i s i o n b e t w e e n t h e p r e c l i n i c a l , b a s i c s c i e n c e y e a r s a n d t h e c l i n i c a l y e a r s ( k n o w n a s t h e “ 2 x 2 ” m o d e l ) ( S . B l o o m , 1 9 8 8 ) . T h r o u g h o u t m o s t o f t h i s p a s t c e n t u r y , b o t h s t u d e n t s a n d r e s i d e n t s h a v e t a k e n t h e i r c l i n i c a l t r a i n i n g i n h o s p i t a l s e t t i n g s . T h e f o r m u l a f o r t h e d e v e l o p m e n t o f w e l l t r a i n e d , c o m p e t e n t p h y s i c i a n s s t a r t e d a t J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y i n t h e l a t e 1 8 0 0 ’ s . I n t h e e a r l y y e a r s o f t h e 2 0 t h c e n t u r y i t w a s c e m e n t e d b y F l e x n e r ’ s r e p o r t t h a t m e d i c a l s c h o o l s s h o u l d b e c o m e m o r e l i k e J o h n s H o p k i n s ( F l e x n e r , 1 9 1 0 , r e p r i n t e d 1 9 6 0 ) . T h e f o r m u l a h a s b e e n s u c c e s s f u l . T o d a y , a s a c o u n t r y , w e e n j o y o n e o f t h e h i g h e s t s t a n d a r d s o f m e d i c a l c a r e i n t h e w o r l d , m u c h o f i t d u e t o t h e d e v e l o p m e n t o f s o l i d a c a d e m i c t r a i n i n g a n d r e s e a r c h i n w h a t h a v e c o m e t o b e k n o w n a s A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r s ( A M C s ) . A M C s a r e l a r g e u n i v e r s i t y - b a s e d , e d u c a t i o n a n d h e a l t h c a r e s y s t e m s t h a t u s u a l l y c o n s i s t o f a u n i v e r s i t y h o s p i t a l , a r e s e a r c h c e n t e r , a n d a c o l l e g e o f m e d i c i n e . H o w e v e r , b e g i n n i n g i n t h e m i d s e v e n t i e s , a n d c o m i n g t o f u l l f r u i t i o n b y t h e m i d e i g h t i e s , p o l i t i c s , e c o n o m i c s a n d t o s o m e e x t e n t , t h e w i l l o f t h e A m e r i c a n p e o p l e , s e t o f f a n u m b e r o f a l a r m b e l l s t h r o u g h o u t t h e h e a l t h c a r e s y s t e m . T h e s e a l a r m s i n c l u d e e s c a l a t i n g h e a l t h c a r e c o s t s , r a p i d c h a n g e s i n m e d i c a l t e c h n o l o g y , a n d u n e v e n a c c e s s t o h e a l t h c a r e - - a p r o b l e m f o r b o t h p o o r a n d m i n o r i t y p o p u l a t i o n s a s w e l l a s t h o s e w h o l i v e i n r u r a l o r u r b a n a r e a s . A s t h e a l a r m b e l l s b e g a n t o s o u n d m o r e c l e a r l y , p o l i t i c i a n s , g o v e r n m e n t o f fi c i a l s , t h e p u b l i c a n d p r i v a t e s e c t o r r e a c t e d , c r e a t i n g a m a j o r u p h e a v a l i n t h e o r g a n i z a t i o n a n d d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e a c r o s s t h e U n i t e d S t a t e s ( L u d m e r e r , 1 9 9 9 ) . T h e s e r e c e n t c h a n g e s i n h e a l t h - c a r e - - c o v e r i n g e v e r y t h i n g f r o m t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e r e s u l t i n g s y s t e m s t o t h e r o l e s o f g o v e r n m e n t a n d t h e p r i v a t e s e c t o r , t o t h e p a t i e n t s ’ a n d p h y s i c i a n s ’ p e r s p e c t i v e s - - h a v e b e e n a d d r e s s e d i n t h e l i t e r a t u r e . A d e e p d i s c u s s i o n o f t h e s e i s s u e s i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i s s t u d y . H o w e v e r , f o u r m a j o r a r e a s o f c h a n g e i n t h e h e a l t h c a r e s y s t e m h a v e a f f e c t e d m e d i c a l e d u c a t i o n , a n d m o r e s p e c i fi c a l l y , r e s i d e n t e d u c a t i o n : 1 ) o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e s w r o u g h t i n d e l i v e r y o f c a r e b y c h a n g e s i n t h e f u n d i n g o f r e s i d e n c y e d u c a t i o n , 2 ) t h e c h a n g e i n t e a c h i n g v e n u e f r o m h o s p i t a l t o a m b u l a t o r y c l i n i c , 3 ) t h e m o v e m e n t t o w a r d g e n e r a l i s t c a r e e r s f r o m s p e c i a l t y t r a i n i n g a n d 4 ) c h a n g e s i n t h e p a t i e n t “ c u l t u r e . ” T h e s e a r e d i s c u s s e d i n d e t a i l b e l o w . C h a n g e s I n T h e F u n d i n g O f R e s i d e n c y E d u c a t i o n A b r i e f s u m m a r y o f t h e o r g a n i z a t i o n o f a t r a d i t i o n a l A M C i s n e c e s s a r y i n o r d e r t o u n d e r s t a n d s o m e o f t h e d i f fi c u l t i e s f a c i n g A M C s . [ F o r m o r e i n - d e p t h a n a l y s e s , s e e S t a r r ( 1 9 8 2 ) , a n d L u d m e r e r ( 1 9 8 5 ; 1 9 9 9 ) . ] F o r t h e m o s t p a r t , A M C h o s p i t a l s a r e u n i v e r s i t y - o w n e d a n d o p e r a t e d , u s u a l l y u n d e r t h e d i r e c t o r i n d i r e c t c o n t r o l o f t h e m e d i c a l s c h o o l d e a n , a l t h o u g h n o t a l w a y s . M e d i c a l s c h o o l d e p a r t m e n t s h a v e t r a d i t i o n a l l y h a d a g r e a t d e a l o f a u t o n o m y i n p r o v i d i n g e d u c a t i o n , m e d i c a l s e r v i c e s , a n d r e s e a r c h . U n l i k e o t h e r u n i v e r s i t y d e p a r t m e n t s , f a c u l t y “ p r a c t i c e , ” i . e . , p r o v i d e p a t i e n t c a r e i n t h e c l i n i c s a n d h o s p i t a l . G e n e r a l l y , a p o r t i o n o f t h e p a y m e n t f o r c a r e i s r e t u r n e d t o t h e p h y s i c i a n f a c u l t y m e m b e r , a n d a s m a l l p o r t i o n i s p r o v i d e d t o t h e D e a n f o r e d u c a t i o n . ( I n s o m e s c h o o l s t h i s i s k n o w n a s t h e D e a n ’ s “ t a x . ” ) A p o r t i o n o f t h e f a c u l t y p r a c t i c e d o l l a r s a l s o r e m a i n s i n t h e d e p a r t m e n t t o f u n d e d u c a t i o n a n d r e s e a r c h ( S . W . B l o o m , 1 9 8 8 ) . A s r e s e a r c h f u n d i n g a n d o t h e r s t a t e a n d f e d e r a l s o u r c e s h a v e d e c r e a s e d , m e d i c a l s c h o o l s h a v e b e c o m e i n c r e a s i n g l y d e p e n d e n t o n f a c u l t y p r a c t i c e d o l l a r s t o f u n d b o t h e d u c a t i o n a n d r e s e a r c h ( W r a y & S a d o w s k i , 1 9 9 8 ) . B u t t h e s e d o l l a r s r e m a i n d e p a r t m e n t - s p e c i fi c . O fi e n t i m e s , o n e d e p a r t m e n t d o e s n o t e v e n k n o w w h a t t h e n e x t i s c h a r g i n g , n o r w h a t i t s f u n d s a r e b e i n g u s e d t o s u p p o r t ( A l l c o m & W i n s h i p , 1 9 9 6 ) . A M C s u s u a l l y h a v e t e r t i a r y c a r e h o s p i t a l s . T h i s i s a n a c c r e d i t a t i o n s t a t u s g i v e n t o o n l y a f e w h o s p i t a l s i n e a c h s t a t e . I t i n d i c a t e s t h a t t h e s e h o s p i t a l s h a v e t h e c r e d e n t i a l s t o p r o v i d e f o r t h e s i c k e s t , m o s t s e v e r e l y d i s e a s e d , a n d d i s a b l e d p a t i e n t s ( S m i t h , 1 9 8 5 ) . T h e r e w a s a p e r i o d ( r o u g h l y f r o m 1 9 6 5 t o 1 9 7 5 ) w h e n A M C s w e r e p r i m a r y c a r e o r i e n t e d ( S . W . B l o o m , 1 9 8 8 ) . H o w e v e r , t h e n e w t e c h n o l o g i e s , t h e A M C s r e s e a r c h o r i e n t a t i o n , a n d d e p a r t m e n t a l e m p h a s i s o n s p e c i a l t y t r a i n i n g m o v e d t h e A M C s b a c k i n t o t e r t i a r y c a r e ( S . W . B l o o m , 1 9 8 8 ; L u d m e r e r , 1 9 8 5 ) . I n t h e m e a n t i m e , m a n y c o m m u n i t y h o s p i t a l s a l s o b e c a m e t e r t i a r y c a r e h o s p i t a l s , t h e r e b y p r o v i d i n g d i r e c t c o m p e t i t i o n t o t h e A M C s ( L u d m e r e r , 1 9 9 9 ) . S i n c e t h e 1 9 5 0 5 , f e d e r a l p o l i c i e s a n d f e e - f o r — s e r v i c e i n s u r a n c e p a y m e n t s p a i d b o t h p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s w h a t e v e r t h e y c h a r g e d . T h i s e n c o u r a g e d t h e p u b l i c t o a s k f o r a s m a n y h i g h t e c h s e r v i c e s a s t h e y t h o u g h t t h e y n e e d e d , a n d p h y s i c i a n s p r o v i d e d t h e m ( S m i t h , 1 9 8 5 ) . I t w a s i n t h e i r o w n b e s t i n t e r e s t s t o k e e p p e o p l e i n t h e h o s p i t a l s f o r a s l o n g a s n e c e s s a r y a n d t o p r o v i d e t h e m o s t a d v a n c e d t e c h n i q u e s o f t h e d a y . T h i s b e c a m e a n a c c e p t e d n o r m - - b o t h f o r t h e p u b l i c a n d f o r p h y s i c i a n s . T h e s p e n d i n g s p r e e l a s t e d u n t i l t h e e a r l y 1 9 8 0 ’ s w h e n t h e s y s t e m l i t e r a l l y b e c a m e t o o e x p e n s i v e . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , p r i v a t e i n d u s t r y , a n d g e n e r a l p u b l i c c o u l d n o t c o n t i n u e t o p a y t h e r a p i d l y r i s i n g c o s t s . E v e r y o n e b e c a m e a l a r m e d a t t h e r a p i d l y e s c a l a t i n g c o s t s o f p r o v i d i n g h e a l t h c a r e . T h e fi r s t m o v e t o c l a m p d o w n o n c o s t s c a m e i n t h e e a r l y e i g h t i e s . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n s t i t u t e d D R G s ( d i a g n o s i s - r e l a t e d g r o u p s ) . F o r t h e fi r s t t i m e , p a y m e n t s t o h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n s w e r e l i m i t e d b y w h a t t h e a v e r a g e p a y m e n t w a s f o r a n a v e r a g e c a s e o f d i s e a s e X a s d e fi n e d b y t h e D R G . 5 O t h e r c o s t - c u t t i n g r e s p o n s e s i n c l u d e d c u t b a c k s i n t h e n u m b e r o f f o r e i g n m e d i c a l g r a d u a t e s p e r m i t t e d t o e n t e r t h e U S . s y s t e m , a n d r e d u c i n g b e n e fi t s t o M e d i c a i d r e c i p i e n t s ( R o s s - L e e , K i s s , & W e i s e r , 1 9 9 4 ) . A M C s b e g a n t o r u n d e fi c i t s d u e t o t h e h i g h c o s t s o f s e r v i n g t h e u n i n s u r e d p o o r , m e d i c a l r e s e a r c h a n d c u r t a i l m e n t o f f e d e r a l f u n d s . T h e B a l a n c e d B u d g e t A c t a l o n e w i l l r e s u l t i n c u m u l a t i v e l o s s e s t o A M C s o f $ 1 4 . 7 b i l l i o n ( F o x , 1 9 9 9 ) . E s c a l a t i n g c o s t s p r o v i d e d a p e r f e c t e n t r y f o r p r i v a t e M C O s . B e c a u s e t h e y “ m a n a g e d ” a c c e s s t o s e r v i c e s , M C O s w e r e a b l e t o o f f e r p l a n s t o e m p l o y e r s t h a t w e r e c o n s i d e r a b l y c h e a p e r t h a n t r a d i t i o n a l i n s u r a n c e p l a n s . A t t h a t p o i n t , t r a d i t i o n a l p l a n s w e r e p a y i n g f o r w h a t e v e r s e r v i c e s t h e d o c t o r a n d p a t i e n t d e c i d e d u p o n . B y c a r e f u l l y s e l e c t i n g t h e i r p o p u l a t i o n s ( u s u a l l y y o u n g a n d w o r k i n g ) , M C O s w e r e a b l e t o e x c l u d e t h e m o r e s e v e r e l y i l l , e l d e r l y , a n d d i s a b l e d , a s w e l l a s M e d i c a i d a n d M e d i c a r e p o p u l a t i o n s . K n o w n a s “ c r e a m i n g , ” M C O s c a r e f u l l y s e l e c t e d a g e n e r a l l y w e l l p o p u l a t i o n , a n d l e f t t h e r e m a i n s f o r t h e A M C s . I t i s n o w o n d e r t h a t t h e A M C s p e r c e i v e d t h e M C O s a s c o m p e t i t i o n ! 1 0 T h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s r e c o g n i z e d c o m p e t i t i o n w h e n t h e y s a w i t , a n d q u i c k l y d e v e l o p e d t h e i r o w n s e t s o f “ m a n a g e d ” p l a n s . I n s u r a n c e c o m p a n i e s h a v e c o n s i d e r a b l y m o r e n a m e , p r o d u c t a n d s e r v i c e r e c o g n i t i o n t h a n t h e n e w e r m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s . W i t h i n t h e p a s t f e w y e a r s , t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s h a v e d e a l t a s e v e r e b l o w t o t h e f u t u r e o f t h e o r i g i n a l m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n , l e a v i n g i n i t s s t e a d , a p o t p o u r r i o f p l a n s , d e v e l o p e d o n a n a l m o s t i n d i v i d u a l i z e d b a s i s f o r e a c h e m p l o y e r / c l i e n t . I n t h e s t u d y c l i n i c , t h e r e w e r e a p p r o x i m a t e l y 2 5 s u c h p l a n s t h a t h a d t o b e t a k e n i n t o a c c o u n t f o r b o t h b i l l i n g a n d r e f e r r a l s . E v e r y p l a n , e v e n t h o s e w i t h i n t h e s a m e c o m p a n y , h a d d i f f e r e n t f o r m s , d i f f e r e n t r e q u i r e d i n f o r m a t i o n , a n d d i f f e r e n t p r o c e d u r e s f o r a c c e s s i n g a p p r o v a l s f o r r e f e r r a l s a n d b i l l i n g . O n e s t a f f p e r s o n w a s a s s i g n e d f u l l - t i m e t o a s s i s t p h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s i n o b t a i n i n g n e e d e d r e f e r r a l s t o s e r v i c e s o u t s i d e t h e c l i n i c . T h e t e r m “ t h i r d - p a r t y p a y o r ” w i l l c o n n o t e a l l o f t h e v a r i a t i o n s o n M C O s , i n s u r a n c e c o m p a n i e s a n d g o v e r n m e n t r e g u l a t e d i n s u r a n c e p r o g r a m s ( e . g . , M e d i c a i d , M e d i c a r e , s t a t e a i d p r o g r a m s ) , f r o m t h i s p o i n t f o r w a r d . A t a p p r o x i m a t e l y t h e s a m e t i m e , s u r g e r y w a s c h a n g i n g f r o m i n p a t i e n t t o o u t p a t i e n t d u e t o i m p r o v e d a n e s t h e s i a , n e w l a s e r t e c h n i q u e s , m i c r o s c o p i c v i d e o c a m e r a s , a n d o t h e r c o m p u t e r i z e d t e c h n o l o g i e s . T h e A M C s w e r e h i t b y t h e i r o w n s u c c e s s . F o r t h e fi r s t t i m e s i n c e t h e 1 9 5 0 ’ s , h o s p i t a l b e d d a y s d e c r e a s e d , f e d e r a l a n d s t a t e f u n d i n g d e c r e a s e d , a n d f e d e r a l r e g u l a t i o n s t i g h t e n e d u p i n e d u c a t i o n , c l i n i c a l s e r v i c e s a n d r e s e a r c h . T o m a k e m a t t e r s w o r s e , A M C s w e r e n o w i n d i r e c t c o m p e t i t i o n w i t h p r i v a t e c o r p o r a t i o n s t h a t h a d t o m e e t f a r f e w e r r e g u l a t i o n s a n d h a d n o m a n d a t e t o c o n d u c t e i t h e r r e s e a r c h o r 1 1 e d u c a t i o n . T h e e r a o f e x p a n s i o n w a s o v e r a n d t h e s e a s o n o f a c c o u n t a b i l i t y a n d r e s p o n s i b i l i t y w a s u p o n t h e A M C s ( B u t l e r , 1 9 9 2 ) . H o w d i d t h e A M C s r e s p o n d ? T h e c h a n g e s f o r c e d A M C s t o r e e x a m i n e w h o t h e y w e r e a n d w h a t t h e y w a n t e d t o d o . W i t h fi n a n c i n g f r o m f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s u n d e r c o n t i n u a l t h r e a t o f b e i n g d e c r e a s e d , m a n y A M C s c a r e f u l l y r e v i e w e d t h e i r m i s s i o n s . W h a t s h o u l d b e t h e p r i m a r y m i s s i o n ( s ) : p a t i e n t c a r e ? m e d i c a l e d u c a t i o n ? o r r e s e a r c h ? A t J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y , t h e t r u s t e e s c o n c l u d e d t h a t o n l y w h e n p a t i e n t c a r e a n d a s o l i d fi n a n c i a l b a s e a r e i n p l a c e , c o u l d m e d i c a l e d u c a t i o n a n d m e d i c a l r e s e a r c h s u r v i v e ( H e y s s e l , 1 9 8 9 ) . O t h e r o r g a n i z a t i o n s r e s o l v e d t h e i s s u e b y p a r t i t i o n i n g a l l t h r e e m i s s i o n s , i . e . , t h e m e d i c a l s c h o o l t o o k r e s p o n s i b i l i t y f o r e d u c a t i o n ; t h e h o s p i t a l f o r p a t i e n t c a r e a n d ( u s u a l l y ) a s e p a r a t e r e s e a r c h i n s t i t u t e f o r r e s e a r c h ( A l l c o m & W i n s h i p , 1 9 9 6 ) . B o n d u r a n t ( 1 9 9 5 ) a r g u e d t h a t t h e h e a l t h c a r e o f b o t h p o p u l a t i o n s a n d i n d i v i d u a l s m u s t c o m e fi r s t . S i n c e p a t i e n t c a r e i s t h e A M C s ’ l e a d i n g s o u r c e o f r e v e n u e , t h e A M C s h a d a d d e d i n c e n t i v e s t o s e e t o i t t h a t p a t i e n t c a r e r e m a i n e d t h e i r fi r s t p r i o r i t y . T h e y n e e d e d p a t i e n t s i n o r d e r t o t e a c h ( a n d f o r s o m e t y p e s o f r e s e a r c h ) , b u t p e r h a p s m o r e i m p o r t a n t l y , t h e y n e e d e d t h e c l i n i c a l d o l l a r s t o u n d e r w r i t e t h e t e a c h i n g p r o g r a m ( C a r e y & E n g e l h a r d , 1 9 9 6 ) . B y t h e l a t e 1 9 8 0 ’ s , A M C s w e r e f a c e d w i t h a l a r g e b u i l d - u p o f r e g i o n a l a n d n a t i o n a l h e a l t h c a r e s y s t e m s b y t h e p r i v a t e , f o r - p r o fi t M C O s . M a n y A M C s q u i c k l y c a m e t o t h e c o n c l u s i o n t h a t p a t i e n t c a r e n e e d e d t o c o m e fi r s t . B u t t h i s h a d t o b e m o r e t h a n t h e t e r t i a r y c a r e t h e y h a d b e e n p r o v i d i n g . P r i m a r y c a r e w o u l d h a v e t o 1 2 b e c o m e t h e i r “ b r e a d a n d b u t t e r ” ( G o l d , 1 9 9 6 ) , i n o r d e r t o a c t a s f e e d e r s f o r t h e i r v e r y s p e c i a l i z e d s e r v i c e s . A s A M C s e n l a r g e d t h e i r p r i m a r y c a r e p a t i e n t b a s e s , t h e y a f fi l i a t e d w i t h e x i s t i n g H M O s , p u r c h a s e d c o m m u n i t y - b a s e d h o s p i t a l s a n d p h y s i c i a n p r a c t i c e s , a n d p u r c h a s e d a d d i t i o n a l c l i n i c s . B y 1 9 9 0 , o n e i n s e v e n H M O s w a s a l r e a d y a f fi l i a t e d w i t h s o m e t y p e o f g r a d u a t e m e d i c a l e d u c a t i o n p r o g r a m ( C o r r i g a n & T h o m p s o n , 1 9 9 2 ) . B y 1 9 9 7 , o v e r h a l f o f 9 1 H M O s r e p o r t e d i n v o l v e m e n t i n g r a d u a t e m e d i c a l e d u c a t i o n ( G M E ) . T h e r e i s n o s i n g l e d a t a b a s e t h a t t r a c k s t h e s e n u m b e r s m a k i n g i t d i f fi c u l t t o d e t e r m i n e t h e e x t e n t o f M C O i n v o l v e m e n t i n r e s i d e n c y e d u c a t i o n ( K a r p , L a n g s c h w a g e r , G a m l i e l , & F e r n a n d e z , 1 9 9 7 ) . T h e r e i s e v e n l e s s i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e o n t h e t o t a l a m o u n t o f t h i r d - p a r t y - p a y o r i n v o l v e m e n t . A f fi l i a t i o n w i t h f o r - p r o fi t h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s h a s n o t b e e n a n e a s y p r o c e s s . A M C s c o n t i n u e t o f o c u s o n p r o v i d i n g e d u c a t i o n , r e s e a r c h a n d s p e c i a l t y / t e r t i a r y c a r e t o i n d i v i d u a l s . M C O s h a v e b e e n u n w i l l i n g t o p a y f o r m e d i c a l e d u c a t i o n ( G o l d , 1 9 9 6 ) . A f t e r a l l , M C O s a r e p r o fi t - m a k i n g o r g a n i z a t i o n s w i t h o u t a m a n d a t e o r a r e q u i r e m e n t t o p r o v i d e f o r m e d i c a l e d u c a t i o n . M C O s ( a n d w i t h i n t h e p a s t f e w y e a r s , t h e o l d f e e - f o r s e r v i c e i n s u r a n c e c o m p a n i e s w i t h t h e i r n e w “ m a n a g e d ” p l a n s ) a r e o n l y i n t e r e s t e d i n t h e h e a l t h o f t h e i r i n s u r e d p o p u l a t i o n s . T h e y c a n n o t m a k e a p r o fi t i f t h e y c o n c e r n t h e m s e l v e s w i t h a n y l a r g e r o r d i f f e r e n t m i s s i o n s . T h e m i n d s e t , c u l t u r e , a n d v a l u e s o f t h e A M C s c o n t i n u e t o b e s e v e r e l y c h a l l e n g e d ( S m i t h , 1 9 8 5 ) . T h e s e c h a n g e s h a v e a l s o i m p a c t e d t h e h o s p i t a l s ’ fi s c a l m a n a g e m e n t s t r u c t u r e . T h e c o m b i n e d f a c u l t y p r a c t i c e s o f a l a r g e A M C , a n d t h e s e r v i c e s t h e y r e p r e s e n t , m a k e i t 1 3 p o s s i b l e f o r a d m i n i s t r a t o r s o f “ f a c u l t y p r a c t i c e s “ t o n e g o t i a t e t e r m s w i t h v a r i o u s t h i r d - p a r t y p a y o r s . T o d a y , m o s t A M C s h a v e s e p a r a t e p h y s i c i a n f a c u l t y o r g a n i z a t i o n s t h a t e x i s t s o l e l y f o r t h e p u r p o s e o f n e g o t i a t i n g c o n t r a c t s w i t h v a r i o u s t h i r d - p a r t y p a y o r s . T h e s e o r g a n i z a t i o n s , u s u a l l y r u n a s s e p a r a t e c o r p o r a t i o n s , a l s o p r o t e c t t h e i n t e r e s t s o f f a c u l t y p h y s i c i a n s . T h u s , t h e a v e r a g e p h y s i c i a n i n t h e f a c u l t y p r a c t i c e i s i m m u n e t o t h e d e t a i l s o f c o n t r a c t n e g o t i a t i o n s t h a t w o u l d b e n e c e s s a r y i f o n e w e r e p r a c t i c i n g i n a p r i v a t e s e t t i n g . T h e s e r a p i d c h a n g e s i n o r g a n i z a t i o n a l a f fi l i a t i o n s i m p a c t e d a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s a s w e l l a s h o s p i t a l s . A f t e r t h e i r p u r c h a s i n g s p r e e s , A M C s n o w fi n d t h e m s e l v e s w i t h l a r g e n u m b e r s o f a m b u l a t o r y s i t e s , a n d e v e n c o m m u n i t y — b a s e d h o s p i t a l s . I n o r d e r t o s u s t a i n t h e s e s y s t e m s , A M C s h a v e b e c o m e i n t e g r a t e d h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m s w i t h a f u l l r a n g e o f s e r v i c e s a v a i l a b l e f r o m b i r t h t o d e a t h . S u p p o r t s e r v i c e s f o r a l l m a n n e r o f p a t i e n t s a r e a l s o a v a i l a b l e i n c l u d i n g s e p a r a t e h o u s i n g f a c i l i t i e s f o r t r a n s i t i o n a l c a r e , p a r e n t s o f s i c k c h i l d r e n , f a m i l i e s o f c a n c e r p a t i e n t s , e t c . T h e s e s u p p o r t s y s t e m s h a v e a l s o b e c o m e p a r t a n d p a r c e l o f t h e l a r g e r i n t e g r a t e d h e a l t h s y s t e m . T h e i r v e r y s i z e h a s m a d e i t n e c e s s a r y t o f o c u s o n t h e b u s i n e s s o f a d m i n i s t e r i n g a n d c o n t r o l l i n g t h e m , r a t h e r t h a n o n m e d i c a l e d u c a t i o n a n d r e s e a r c h — t h e o r i g i n a l p u r p o s e s o f t h e A M C s ( L u d m e r e r , 1 9 9 9 ) . I n f a c t , L u d m e r e r n o t e d t h a t t h e r e c o g n i t i o n a n d v a l u i n g o f e d u c a t i o n a p p e a r s t o b e a l m o s t a s l o w a s i t w a s i n t h e e a r l y 1 9 0 0 ’ s — b e f o r e t h e F l e x n e r R e p o r t . H e v i e w s a t i m e i n f r o n t o f u s i n w h i c h m e d i c a l e d u c a t i o n w i l l o n c e a g a i n b e c o m e p r o p r i e t a r y . 1 4 T h e s i z e o f t h e s e h e a l t h c a r e d e l i v e r y s y s t e m s h a s r e s u l t e d i n b o t h p o s i t i v e a n d n e g a t i v e o u t c o m e s . U n t i l r e c e n t l y , s i z e m a d e i t p o s s i b l e t o c o n t i n u e t o fi n d s u f fi c i e n t f u n d i n g t o s u s t a i n m e d i c a l e d u c a t i o n a n d s o m e r e s e a r c h . T o d a y , a s f u n d i n g f o r h e a l t h c a r e c o n t i n u e s t o d e c r e a s e r e l a t i v e t o r i s i n g c o s t s , e v e n t h a t i s i n q u e s t i o n . A l l o f t h e v a r i o u s d e l i v e r y c o m p o n e n t s c a n b e u s e d a s t r a i n i n g s i t e s f o r p r i m a r y c a r e r e s i d e n t s - - a p o s i t i v e o u t c o m e ( M e y e r , P o t t e r , & G a r y , 1 9 9 7 ) . B u t o r g a n i z a t i o n a l p r o b l e m s r e m a i n w i t h d e p a r t m e n t a l l y o r i e n t e d f a c u l t y w h o s e o f fi c e s a r e l o c a t e d b a c k a t t h e u n i v e r s i t y . W i l l t h e y p r o v i d e t r a i n i n g i n t h e s e n e w s i t e s - - o r a r e c o m m u n i t y p h y s i c i a n s g o i n g t o b e e n l i s t e d ? C o m m u n i t y p h y s i c i a n s , n o w c r e d e n t i a l e d a s “ A M C f a c u l t y ” h a v e s l i d i n b y t h e b a c k d o o r , w i t h o u t , i n m a n y c a s e s , t h e s a m e c r e d e n t i a l s o r a c a d e m i c r e c o r d s a s “ r e a l ” u n i v e r s i t y f a c u l t y ( R o s s & J o h n s , 1 9 8 9 ) . A s f u n d i n g f o r m e d i c a l e d u c a t i o n c o n t i n u e s t o d e c r e a s e a n d r e g u l a t i o n s c o n t i n u e t o t i g h t e n — w i l l i t b e p o s s i b l e t o s u s t a i n s u c h m a m m o t h o p e r a t i o n s ? O r w i l l A M C s b e c o m e d i n o s a u r s o f t h e i r o w n m a k i n g ? I n s u m , s e v e r a l m a j o r f o r c e s c o m b i n e d t o c r e a t e s i g n i fi c a n t o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e i n A M C s . T h e s e f o r c e s i n c l u d e d r e s p o n s e s t o e s c a l a t i n g h e a l t h c a r e c o s t s b y t h e g o v e r n m e n t , t h e e n t r a n c e o f M C O s , a n d fi e r c e c o m p e t i t i o n b y n e w “ m a n a g e d ” p l a n s f r o m p r e v i o u s l y f e e - f o r — s e r v i c e i n s u r e r s . C h a n g e s i n h e a l t h - c a r e d e l i v e r y f r o m i n - p a t i e n t h o s p i t a l s t o o u t p a t i e n t c l i n i c s i s a n a d d i t i o n a l f o r c e . A M C s r e s p o n d e d b y i n t e g r a t i n g a n d e x p a n d i n g t h e i r n e t w o r k s t o i n c o r p o r a t e l a r g e b a s e s o f p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s a n d h o s p i t a l s . T h e m i s s i o n s o f A M C s - - e d u c a t i o n , r e s e a r c h a n d p a t i e n t c a r e - - a r e n o t a l w a y s c o m p a t i b l e w i t h t h e m i s s i o n s o f M C O s a n d i n s u r a n c e c o m p a n i e s - - p r o fi t m a k i n g a n d p a t i e n t c a r e ( C o r r i g a n & T h o m p s o n , 1 9 9 1 ) . T h e s e r a p i d c h a n g e s h a v e 1 5 c r e a t e d n e w d i l e m m a s f o r a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s . W h a t a r e r e s i d e n t s s u p p o s e d t o l e a r n ? W h o w i l l t e a c h t h e m ? H o w w i l l t h e y b e t a u g h t ? T h e v e r y p r e s e n c e o f t h e e d u c a t i o n a c t i v i t i e s c o n fl i c t w i t h n e w e m p h a s e s o n p r o v i d i n g e f f e c t i v e a n d e f fi c i e n t p a t i e n t c a r e . R e s i d e n t s a n d f a c u l t y m u s t c o n c e n t r a t e o n s e e i n g p a t i e n t s o n t i m e , k e e p i n g c o s t s d o w n , a n d k e e p i n g p a t i e n t s . U n l i k e a c a d e m i c s e t t i n g s , r e s i d e n t c l i n i c s c o n d u c t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n r e a l - t i m e c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e . T h e s e a c t i v i t i e s h a v e b e e n c h a l l e n g e d b y t h e r e l a t i v e l y n e w e m p h a s i s o n t h e p r o fi t a b i l i t y o f p a t i e n t c a r e s e r v i c e s . A C h a n g e I n T e a c h i n g V e n u e : F r o m H o s p i t a l s T o A m b u l a t o g y C l i n i c s U n t i l t h e e i g h t i e s , m o s t r e s i d e n t e d u c a t i o n t o o k p l a c e i n t h e h o s p i t a l , w i t h c l i n i c t r a i n i n g l i m i t e d t o o n e h a l f - d a y p e r w e e k . U s u a l l y , c l i n i c s w e r e a t t a c h e d d i r e c t l y t o h o s p i t a l s , m a k i n g i t e a s y f o r r e s i d e n t s a n d f a c u l t y t o r e t u r n t o t h e i r p r i m a r y i n t e r e s t s a n d p u r p o s e s : s e e i n g p a t i e n t s i n t h e h o s p i t a l a n d c o n d u c t i n g r e s e a r c h . M u c h o f t h i s w a s d u e t o s t a t e a n d f e d e r a l r e g u l a t i o n s a n d r e i m b u r s e m e n t p o l i c i e s ( R o g e r s , 1 9 8 5 ) . B u t d r a m a t i c a d v a n c e s i n m e d i c a l t e c h n o l o g i e s r a d i c a l l y a l t e r e d b o t h t h e k i n d s o f s e r v i c e s p r o v i d e d t o p a t i e n t s a n d t h e p l a c e s w h e r e t h e y a r e o b t a i n e d . S u r g e r i e s a r e n o w c o n d u c t e d i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s w i t h m u c h l e s s i n v a s i v e p r o c e d u r e s a n d m o r e p o r t a b l e a f t e r c a r e t r e a t m e n t s . T h i s h a s h a d t h e i n t e n d e d e f f e c t o f s h o r t e n i n g h o s p i t a l l e n g t h s o f s t a y . E v e n c h r o n i c d i s e a s e s t h a t w e r e p r e v i o u s l y m a n a g e d a s i n p a t i e n t c a s e s , e . g . , d e p r e s s i o n , b e c a m e m a n a g e a b l e i n o u t p a t i e n t s e t t i n g s d u e t o n e w d r u g t r e a t m e n t s . A s p a t i e n t c a r e m o v e d f r o m h o s p i t a l s t o o u t p a t i e n t c l i n i c s , p a t i e n t s d i d n o t s t a y i n t h e h o s p i t a l s l o n g e n o u g h f o r r e s i d e n t s t o s e e a c o m p l e t e c y c l e o f c a r e . C o n t r o l l i n g c o s t s b e c a m e a n o t h e r m a j o r f a c t o r i n s h o r t e n i n g h o s p i t a l s t a y s a n d d e t e r m i n i n g l e v e l s o f h o s p i t a l v e r s u s 1 6 a m b u l a t o r y c a r e . H o m e h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s n o w m a n a g e c h r o n i c a l l y i l l a n d m a n y t e r m i n a l l y i l l p a t i e n t s a t h o m e . W h i l e t h e h o s p i t a l r e m a i n s a n e x c e l l e n t t r a i n i n g s i t e f o r l e a r n i n g a b o u t t h e s i c k e s t p a t i e n t s , a n e w t r a i n i n g v e n u e w a s n e e d e d f o r l e a r n e r s t o l e a r n a b o u t l o n g i t u d i n a l p a t i e n t m a n a g e m e n t : t h e a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . E v e n w h e n r e s i d e n t c l i n i c s w e r e h o s p i t a l b a s e d , 3 p a t i e n t c a r e s e r v i c e c o m p o n e n t w a s a l w a y s p r e s e n t . I n o r d e r f o r r e s i d e n t s t o l e a r n , p a t i e n t s h a v e t o b e p r e s e n t . H o w e v e r , m e d i c a l e d u c a t i o n r e m a i n e d t h e p r i m a r y f o c u s o f t h e c l i n i c u n t i l r a t h e r r e c e n t l y . I f i t t o o k a l e a r n e r t w o h o u r s t o l e a r n a n e w s k i l l s u c h a s s u t u r i n g a h a l f — i n c h c u t , t h e t i m e w a s p r o v i d e d . S i n c e t h e e a r l y 1 9 0 0 ’ s , r e s i d e n t c l i n i c s p r i m a r i l y p r o v i d e d s e r v i c e s t o t h e p o o r a t m i n i m a l c o s t o r g r a t u i t o u s l y ( S t a r r , 1 9 8 2 ) . I t w a s e x p e c t e d t h a t t h e p o o r w o u l d w a i t l o n g t i m e s t o b e s e e n . I n f a c t , o n e f a c u l t y p h y s i c i a n e x p l a i n e d t h a t , a s l a t e a s t h e 1 9 8 0 ’ s , t h e r e w e r e o n l y t w o a p p o i n t m e n t t i m e s a t h i s c l i n i c : 8 a m . a n d 1 p m . P a t i e n t s w e r e e x p e c t e d t o c o m e a n d w a i t u n t i l s u c h t i m e a s r e s i d e n t s t o o k u p t h e i r c a s e s . F a c u l t y a n d r e s i d e n t t i m e w i t h p a t i e n t s w a s m u c h l e s s r e s t r i c t e d t h a n t o d a y . F e d e r a l G M E f u n d s w e r e a d e q u a t e t o c o v e r t h e “ d o w n t i m e ” w h i c h c o m e s w i t h t e a c h i n g . T h i r d - p a r t y p a y o r s r a r e l y p l a c e d d e m a n d s o n t h e a l m o s t s a c r e d t e a c h i n g a n d l e a r n i n g f u n c t i o n s . T o d a y , m o s t a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s a r e n o l o n g e r l o c a t e d i n A M C h o s p i t a l s . S o m e t i m e s , t h e y h a v e b e e n r e l o c a t e d j u s t a c r o s s t h e s t r e e t i n a n e w o f fi c e b u i l d i n g , b u t i n m a n y c a s e s , t h e y w e r e m o v e d t o r u r a l o r u r b a n u n d e r s e r v e d c o m m u n i t i e s a n d b e c a m e t r u l y “ c o m m u n i t y - b a s e d . ” T h i s n e w t y p e o f c l i n i c o f f e r e d f r e s h t r a i n i n g p o s s i b i l i t i e s f o r 1 7 r e s i d e n t s . P r o c e d u r e s c o u l d n o w b e t a u g h t a n d l e a r n e d i n o u t p a t i e n t c l i n i c s . T h e r e s i d e n t s d e v e l o p t h e i r “ p a t i e n t p a n e l s ” w h e r e t h e y a c t a s p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s f o r t h e i r o w n p a t i e n t s . T h u s t o d a y , a l l p r i m a r y c a r e r e s i d e n c y p r o g r a m s h a v e s o m e r e q u i r e m e n t f o r t i m e i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . ( T h i s v a r i e s , d e p e n d i n g o n r e s i d e n c y p r o g r a m a n d r e s i d e n t y e a r , f r o m o n e - h a l f d a y t o t h r e e - h a l f d a y s p e r w e e k ) . T h e r e a r e a n u m b e r o f f e a t u r e s i n t h e a m b u l a t o r y s e t t i n g t h a t a r e n o t p r e s e n t i n t h e h o s p i t a l . F i r s t , t h e p a t i e n t s a r e a m b u l a t o r y — t h e y c a n s h o w o r n o t s h o w , o r c o m e e a r l y o r l a t e . T h e p a t i e n t s h a v e l e s s a c u t e n e e d s ; t h e r e i s m o r e o f a f o c u s o n c h r o n i c p r o b l e m s a n d l o n g - t e r m m a n a g e m e n t ( L a i d l e y & B r a d d o c k , 2 0 0 0 ) . T h e p a t i e n t s m u s t a l s o b e a b l e t o f u n c t i o n i n d a i l y l i f e , s o t h e r e i s m o r e f o c u s o n s o c i a l s k i l l s , a n d s k i l l s o f d a i l y l i v i n g . A s o n e r e s i d e n t p u t i t , “ w h e n y o u c h a n g e m e d s [ i n t h e o u t p a t i e n t c l i n i c ] y o u h a v e t o t h i n k a b o u t d r i v i n g , a l c o h o l . I n t h e h o s p i t a l , t h e n u r s e s a r e t h e r e 2 4 / 7 ” [ O B O l ] . F i n a l l y , t h e c l i n i c p r e s e n t s a n o p p o r t u n i t y f o r r e s i d e n t s t o l e a r n m a n a g e m e n t a n d l e a d e r s h i p s k i l l s , a s t h e s e w i l l b e c o m e e v e n m o r e c r i t i c a l i n t h i s t i m e o f fi s c a l r e s t r a i n t a c r o s s t h e h e a l t h c a r e s e c t o r . O b s e r v i n g p a t i e n t s o v e r a l o n g i t u d i n a l c y c l e o f s e v e r a l y e a r s ( t e r m e d “ c o n t i n u i t y o f c a r e ” ) h a s n o w b e c o m e a s i m p o r t a n t a l e a r n i n g o b j e c t i v e a s p r o v i d i n g i n t e r m i t t e n t c r i t i c a l c a r e i n t h e h o s p i t a l . R e s i d e n t s d e v e l o p m o r e a u t o n o m y i n t h e i r p r a c t i c e s t y l e . S k i l l s a r e f o c u s e d o n “ c o m m u n i c a t i o n , n e g o t i a t i o n , d e d u c t i v e c l i n i c a l p r o b l e m s o l v i n g , a n d a s s e s s m e n t o f d i s e a s e i m p a c t o n s o c i a l f u n c t i o n ” ( L a i d l e y & B r a d d o c k , 2 0 0 0 , p . 4 4 ) . 1 8 F o r m a n y s p e c i a l t i e s , s e e i n g p a t i e n t s i n a m b u l a t o r y c l i n i c s h a s n o w b e c o m e a s t a n d a r d i n s t r u c t i o n a l s t r a t e g y . H o w e v e r , t h e r e i s a d o w n s i d e t o p r a c t i c i n g i n t h i s s e t t i n g . I t i s n o t p o s s i b l e t o g o b a c k a n d c h e c k o n t h e p a t i e n t i n t h e m i d d l e o f t h e n i g h t t o s e e i f t h e n e w l y p r e s c r i b e d m e d i c a t i o n w o r k s . T h e v i s i t s a r e s h o r t ; n o t e v e r y t h i n g c a n b e c o v e r e d i n o n e v i s i t . R e s i d e n t : T h a t ’ s t h e p r o b l e m w i t h t h e o u t p a t i e n t s e t t i n g . O n l y fi f t e e n m i n u t e s t o s e e t h e m i n t h e o u t p a t i e n t s e t t i n g . D o i n o g t h a t a l c o h o l s c r e e n i n g t e s t t w o v i s i t s e a r l i e r w o u l d h a v e p i c k e d t h a t u p [ O B 0 7 ] . I t i s a l s o n e c e s s a r y t o c o n t i n u a l l y n e g o t i a t e c o m p l i a n c e i s s u e s a s t h e t y p e s o f c o n t r o l s a v a i l a b l e i n t h e h o s p i t a l a r e n o t p r e s e n t i n t h e c l i n i c . I n f a c t , n o n - c o m p l i a n t p a t i e n t s a r e o f t e n a t o p i c o f d i s c u s s i o n . T h e n e e d f o r a m b u l a t o r y c l i n i c s w a s c l e a r , b u t w h y d i d n ’ t t h e A M C s s i m p l y “ a p p r e n t i c e ” r e s i d e n t s t o p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s r a t h e r t h a n g o i n g t o t h e e x p e n s e o f b u i l d i n g o r a c q u i r i n g n e w p r i m a r y c a r e c l i n i c s ? A s n o t e d a b o v e , t h e s e p r i m a r y c a r e c l i n i c s w e r e n e e d e d b y A M C s a s f e e d e r s t o o t h e r m o r e s p e c i a l i z e d s e r v i c e s a t t h e h o s p i t a l . H o s p i t a l s c o u l d b e l i n k e d i n a s a u t o m a t i c r e f e r r a l s i n t h e i r o w n s y s t e m . W i t h p r i v a t e c l i n i c i a n s , t h e A M C s h a d l i t t l e t o n o c o n t r o l o v e r r e f e r r a l s o r t h e q u a l i t y o f e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e . 7 A s f u n d i n g f o r G M E b e c a m e t i g h t e r , A M C a d m i n i s t r a t o r s s a w t h e g r o w t h o f t h e i r i n t e g r a t e d h e a l t h d e l i v e r y s y s t e m s a s t h e b e s t a n d e a s i e s t m e c h a n i s m f o r f u n d i n g t h e e d u c a t i o n o f t h e A M C . 1 9 I n 1 9 8 9 t h e A c c r e d i t a t i o n C o u n c i l f o r G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( A C G M E ) “ m a n d a t e d t h a t 2 5 % o f r e s i d e n t s ’ t i m e i n e a c h o f t h r e e y e a r s b e i n a m b u l a t o r y c a r e ” ( C o p e , S h e r m a n , & R o b b i n s , 1 9 9 6 ) . T h i s w a s l a t e r r a i s e d t o t h e c u r r e n t m i n i m u m r e q u i r e m e n t o f 3 3 % [ D O C 1 1 8 ] . I n 1 9 9 1 , t h e u n d e r g r a d u a t e a c c r e d i t i n g b o d y ( t h e L C M E ) c h a n g e d i t s r e q u i r e m e n t s t o m a n d a t e s o m e t i m e s p e n t i n a m b u l a t o r y c a r e s e t t i n g s f o r u n d e r g r a d u a t e s ( X a k e l l i s & G j e r d e , 1 9 9 5 ) . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t a l s o c h a n g e d t h e M e d i c a r e r e i m b u r s e m e n t r e g u l a t i o n s f o r G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( G M E ) i n t h e e a r l y 1 9 9 0 ’ s . I n o r d e r f o r h o s p i t a l s t o b e r e i m b u r s e d f o r r e s i d e n t s ’ t i m e i n c l i n i c s , t h e h o s p i t a l h a d t o o w n t h e c l i n i c . I n o t h e r w o r d s , s e n d i n g r e s i d e n t s t o l e a r n i n p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s ’ o f fi c e s w o u l d n o l o n g e r b e r e i m b u r s e d ( W r a y & S a d o w s k i , 1 9 9 8 ) . S u b s e q u e n t l y , r e s i d e n c y p r o g r a m s m o v e d a w a y f r o m p e r m i t t i n g r e s i d e n t s t o o b t a i n t h e i r c l i n i c e x p e r i e n c e i n p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s ’ o f fi c e s t o r e q u i r i n g r e s i d e n t s t o o b t a i n t h e i r c l i n i c a l e x p e r i e n c e i n a r e s i d e n t e d u c a t i o n c l i n i c ( h e r e a fl e r s h o r t e n e d t o r e s i d e n t c l i n i c s ) . R e s i d e n t - o r i e n t e d p r i m a r y c a r e c l i n i c s p r o v i d e d t h e h o s p i t a l s w i t h f u l l G M E r e i m b u r s e m e n t a n d a c t e d a s a f e e d e r f u n c t i o n t o s e n d p a t i e n t s t o h o s p i t a l s e r v i c e s . T h e s e c l i n i c s r e p r e s e n t e d a s i g n i fi c a n t t i m e a n d r e s o u r c e c o m m i t m e n t o n t h e p a r t o f A M C s b u t t h e y p r o v i d e d a n e e d e d t e a c h i n g v e n u e f o r r e s i d e n c y e d u c a t i o n a n d a n e w s o u r c e o f h o s p i t a l i n c o m e . H o w e v e r , p r o b l e m s a r o s e w i t h t h e m o v e m e n t o f e d u c a t i o n t o a m b u l a t o r y s e t t i n g s . F i r s t , t h e p a t i e n t s a r e a m b u l a t o r y . T h e y a r r i v e e a r l y o r l a t e , d o n ’ t s h o w a t a l l , b r i n g t h e i r f a m i l i e s , e t c . N o s h o w r a t e s m a y b e i n e x c e s s o f 2 1 % ( H i x o n , C h a p m a n , & N u o v o , 2 0 1 9 9 9 ) . Y e t p a t i e n t s e x p e c t t o b e s e e n o n t i m e a n d k e e p t h e v i s i t r e l a t i v e l y s h o r t s o t h a t t h e y c a n g e t b a c k t o w o r k . W a i t s f o r l a b t e s t s a n d X - r a y s d o n o t e n t h u s e t h e p a t i e n t a b o u t c o m i n g b a c k w h e n o t h e r c l i n i c s / o f fi c e s a r e n o t o n l y a v a i l a b l e , b u t r u n m o r e c o n v e n i e n t s c h e d u l e s . S e c o n d , f a c u l t y a r e e x p e c t e d t o s e e a n i n c r e a s i n g n u m b e r o f p a t i e n t s o f t h e i r o w n . S t r a t e g i e s f o r d o i n g t h i s r a n g e f r o m “ c o - p r a c t i c i n g ” w h e r e o n e f a c u l t y a n d o n e r e s i d e n t a r e r e s p o n s i b l e f o r a c o h o r t o f p a t i e n t s , t o a “ p r e c e p t i n g ” m o d e l w h e r e o n e f a c u l t y s i t s i n a r o o m a n d d i s c u s s e s t h e c a s e s b e i n g p r e s e n t e d b y r e s i d e n t s . T h i s m o d e l f r e e s o t h e r f a c u l t y t o p r a c t i c e w i t h o u t t e a c h i n g r e s p o n s i b i l i t i e s . A C h a n g e I n C u r r i c u l u m : F r o m S p e c i a l t i e s T o P r i m _ a , r y C 1 1 5 5 T h e U n i t e d S t a t e s m e d i c a l e d u c a t i o n s y s t e m p r o d u c e d s p e c i a l i s t s f o r t h e p a s t fi f t y y e a r s . T h e s u d d e n f o c u s o n p r i m a r y c a r e r e q u i r e d a s h i f t i n t r a i n i n g v e n u e , o r g a n i z a t i o n , f a c u l t y a n d l e a r n e r s . I s s u e s a s t o w h a t , a n d h o w , p r i m a r y c a r e ( o r g e n e r a l i s t ) t r a i n i n g s h o u l d b e a c c o m p l i s h e d a r e s t i l l u n d e r c o n s i d e r a b l e d i s c u s s i o n . J u d g i n g f r o m t h e a v a i l a b l e r e s e a r c h , s t u d i e s t h a t d e l i n e a t e t h e q u e s t i o n s a r e a s a b s e n t a s t h o s e t h a t m i g h t p r o v i d e a n s w e r s . T h e t e r m s “ p r i m a r y c a r e ” a n d “ g e n e r a l i s t ” a r e l o o s e l y e q u a t e d t o i n d i c a t e t h e fi r s t l i n e o f p a t i e n t c a r e . A l t m a n ’ s ( 1 9 9 5 ) d e fi n i t i o n o f a “ g e n e r a l i s t ” i s p e r h a p s t h e m o s t c o m p r e h e n s i v e : G e n e r a l i s t p h y s i c i a n s a r e t h o s e w h o , b y v i r t u e o f t h e i r e d u c a t i o n , t r a i n i n g , a n d p r a c t i c e , h a v e a c q u i r e d a n d m a i n t a i n e d t h e c o m p e t e n c i e s r e q u i r e d t o p r o v i d e t h e i r p a t i e n t s w i t h a l l o f t h e i r p r i m a r y c a r e n e e d s a n d , e i t h e r p e r s o n a l l y o r t h r o u g h c o o r d i n a t e d r e f e r r a l t o o t h e r p r o f e s s i o n s , w i t h t h e i r s e c o n d a r y a n d t e r t i a r y c a r e n e e d s . T h e g e n e r a l i s t s ’ w o r k s h o u l d t a k e p l a c e i n t h e c o n t e x t o f a b r o a d u n d e r s t a n d i n g o f p e o p l e , p a t i e n t s , i l l n e s s , t h e n a t u r e o f c l i n i c a l d e c i s i o n s , a n d t h e f u n d a m e n t a l a d v a n c e s i n t h e b i o m e d i c a l s c i e n c e s t h a t a f f e c t p a t i e n t c a r e ( p . 1 0 9 0 ) . 2 1 D u r i n g t h e 1 9 9 0 ’ s , c o m p e t e n c y l i s t s w e r e c o n t i n u a l l y b e i n g d e v e l o p e d ( B o n d u r a n t , 1 9 9 5 ; C o h e n , 1 9 9 5 ) . T h e s e h a v e c u l m i n a t e d i n t h e c o r e c o m p e t e n c y p r o j e c t d e v e l o p e d b y t h e A C G M E i n t o s i x c o r e c o m p e t e n c i e s . ( S e e C h a p t e r 3 . ) T h e c l i n i c c u r r i c u l u m i s o p e n l y d e b a t e d a s t o d i f f e r e n c e s f r o m t h e h o s p i t a l c u r r i c u l u m ( s e e C h a p t e r 2 f o r m o r e d i s c u s s i o n ) . A s t h e i r p h y s i c i a n p u r c h a s i n g p o w e r i n c r e a s e s , M C O s a l s o w a n t i n p u t i n t o p h y s i c i a n t r a i n i n g . C u r r i c u l u m c h a n g e s a r e b e i n g m a d e t o m e e t t h e d e m a n d s o f b o t h M C O s a n d r e s i d e n t s w h o w i l l w o r k f o r M C O s a s t h e i r fi r s t ( a n d p e r h a p s o n l y ) e m p l o y e r s ( G r e e n l i c k , 1 9 9 5 ) . F i n a l l y , t h e i s s u e o f w h o w i l l p a y f o r m e d i c a l e d u c a t i o n i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s a l s o r e m a i n s u n r e s o l v e d ( C o r r i g a n & T h o m p s o n , 1 9 9 2 ; W r a y & S a d o w s k i , 1 9 9 8 ) . A C h a n g e I n P a t i e n t s n F r o m n g s i v e T o C o n s u m e r D r i v e n T h r o u g h o u t w e s t e r n s o c i e t i e s , a s u b s t a n t i v e s h i f t h a s o c c u r r e d i n v a l u e s . G o n e i s t h e e m p h a s i s o n l a b o r a n d p r o d u c t i o n . R e p l a c i n g i t i s a n e m p h a s i s o n w h a t c o n s u m e r s W a n t , a n d a r e w i l l i n g t o p u r c h a s e . I n a n e r a o f t e c h n o l o g y a n d g l o b a l m a r k e t s , c o n s u m e r n e e d s c a n n o w b e m e t i n a m a t t e r o f h o u r s w i t h p r o d u c t i o n o c c u r r i n g a n y w h e r e i n t h e W o r l d . W e h a v e m o v e d t o a w o r l d o f “ p o s t - F o r d i s t fl e x i b l e s p e c i a l i z a t i o n ” w h i c h h a s u s h e r e d i n t h e e n d o f t r a d i t i o n a l c a p i t a l i s m ( D e n t , 1 9 9 5 , p . 8 7 8 ) . A c c o r d i n g t o R i t z e r ( 1 9 9 3 ) , t h i s n e w f o c u s o n c o n s u m e r c u l t u r e h a s p r o d u c e d “ M c D o n a l d i z a t i o n . ” I n t h i s p e r s p e c t i v e , t h e r e a r e f o u r k e y p r i n c i p l e s o f w o r k O r g a n i z a t i o n : e f fi c i e n c y , q u a n t i fi c a t i o n a n d c a l c u l a t i o n o f s e r v i c e s a n d c o s t s , 2 2 p r e d i c t a b i l i t y o r s t a n d a r d i z a t i o n , a n d c o n t r o l t h r o u g h t h e r e p l a c e m e n t o f h u m a n s k i l l s a n d k n o w l e d g e w i t h t e c h n o l o g y . W e h a v e c o m e t o e x p e c t t h e i d e n t i c a l h a m b u r g e r w h e t h e r w e e a t i t i n B e i j i n g o r E a s t L a n s i n g . Y e t w e h a v e a l s o c o m e t o e x p e c t i n d i v i d u a l i z e d s e r v i c e o f v e r y h i g h s t a n d a r d s . T h e r e a p p e a r t o b e t w o s i d e s t o o r g a n i z a t i o n s - - o r s o m e t i m e s t w o v e r y d i f f e r e n t o r g a n i z a t i o n s : t h o s e t h a t t h r i v e b y p e r m i t t i n g i n n o v a t i o n , c h a o s a n d a m b i g u i t y , a n d t h o s e t h a t p r o d u c e p r o d u c t s a n d s e r v i c e s i n a u t o m a t o n f a s h i o n . C o u p l e d w i t h c h a n g e s i n c o n s u m e r i s m , t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t r e c e n t l y c h a n g e d t h e M e d i c a i d r u l i n g s , p e r m i t t i n g r e c i p i e n t s t o “ s h o p ” f o r h e a l t h c a r e ( L u d m e r e r , 1 9 9 9 ) . W h e r e a s M e d i c a i d r e c i p i e n t s u s e d t o b e a s s i g n e d t o c l i n i c s , n o w t h e y m a y s e l e c t w h a t e v e r h e a l t h c a r e s y s t e m i s w i l l i n g t o t a k e t h e m . T h i s h a s p l a c e d p r e v i o u s l y n o n - c o m p e t i t i v e r e s i d e n c y c l i n i c s i n a p o s i t i o n w h e r e t h e y m u s t c o m p e t e . M o r e o v e r , c o n s u m e r r i g h t s a r e c l e a r l y l a b e l e d , a n d p r e s e n t e d o n f o r m s t o b e s i g n e d w h e n o n e e n t e r s a c l i n i c . P a t i e n t s a n d r e s i d e n t s t a l k a b o u t t h e i r r i g h t s . W e h a v e m o v e d t o a c o n s u m e r - o r i e n t e d s o c i e t y i n w h i c h t h e r i g h t s o f i n d i v i d u a l c o n s u m e r s a r e p a r a m o u n t . I n a r e c e n t b o o k r e v i e w , F o x s u m m e d i t u p : T h e t i m e f o r t h e t h o u g h t f u l a n d t h o r o u g h t e a c h i n g a n d l e a r n i n g o f g o o d m e d i c i n e , t h e e n v i r o n m e n t a n d t h e a m b i a n c e o f m e d i c a l s c h o o l s a n d u n i v e r s i t y h o s p i t a l s i n w h i c h t h i s t e a c h i n g a n d l e a r n i n g t a k e p l a c e , a n d t h e q u a l i t y o f m e d i c a l e d u c a t i o n a r e b e i n g a d v e r s e l y a f f e c t e d b y r a r n i f y i n g i n t e r n a l a n d e x t e r n a l c h a n g e s t h a t a c a d e m i c h e a l t h c e n t e r s h a v e b e e n u n d e r g o i n g ( 1 9 9 9 p . 1 0 7 2 ) . P r o b l e m S t a t e m e n t H e a l t h c a r e r e f o r m a c r o s s t h e n a t i o n f o r c e d a c h a n g e i n t h e t e a c h i n g v e n u e f r o m h o s p i t a l t o a m b u l a t o r y c l i n i c . T h e r e f o r m m o v e m e n t a l s o r a i s e d n e w i s s u e s o f h o w t e a c h i n g a n d 2 3 l e a r n i n g c a n b e s t b e c a r r i e d o u t i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s . F u r t h e r c o m p l i c a t i n g t h e p r o c e d u r a l i s s u e s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g w a s w h a t t o t e a c h . T h e f o c u s o n g e n e r a l i s m r a i s e d d i s c u s s i o n s a b o u t w h a t p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s s h o u l d b e l e a r n i n g . T h i s i n t u r n , h a s b e e n f u r t h e r c o m p l i c a t e d b y t h e i n c r e a s i n g f o c u s o n t h e e f fi c i e n c y a s w e l l a s t h e e f f e c t i v e n e s s o f p a t i e n t c a r e . I n p a r a l l e l , a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s c a m e f a c e t o f a c e w i t h t h e r e a l i t y o f n e e d i n g p r i m a r y c a r e p a t i e n t s i n o r d e r t o a ) c o n t i n u e t o s u p p o r t t h e i r e d u c a t i o n a l e n d e a v o r s a n d b ) p r o v i d e a p a t i e n t b a s e f o r t h e i r s p e c i a l i s t s . M o s t c h o s e t o fi g h t b y o b t a i n i n g o r a f fi l i a t i n g t h e m s e l v e s w i t h p r i m a r y c a r e - o r i e n t e d , c o m m u n i t y - b a s e d h e a l t h c a r e s y s t e m s . I n m a n y c a s e s t h e s e s y s t e m s i n c l u d e d s o m e s o r t o f c o n t r a c t u a l a g r e e m e n t w i t h a t l e a s t o n e , i f n o t s e v e r a l , i n s u r a n c e / m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s . H o w e v e r , a s n o t e d a b o v e , t h e p u r p o s e s o f t h e s e o r g a n i z a t i o n s , i . e . , p r o fi t - m a k i n g a n d d i r e c t p a t i e n t c a r e ; c a n b e i n d i r e c t c o n fl i c t w i t h t h e p u r p o s e s o f a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s , p a r t i c u l a r l y m e d i c a l e d u c a t i o n a n d r e s e a r c h . R e s i d e n c y e d u c a t i o n c l i n i c s a r e c a u g h t s q u a r e l y i n t h e m i d d l e o f t h e s e c o n fl i c t s a n d d e b a t e s . O n t h e o n e h a n d , t h e y a r e c h a r g e d w i t h d e v e l o p i n g a n e w k i n d o f p h y s i c i a n w h o c a n p r a c t i c e i n a “ m a n a g e d ” e n v i r o n m e n t . O n t h e o t h e r , t h e y a r e c h a r g e d w i t h p r o v i d i n g e f fi c i e n t , e f f e c t i v e a n d q u a l i t y p a t i e n t c a r e s e r v i c e s e q u i v a l e n t t o t h o s e f o u n d i n c l i n i c s n o t i n v o l v e d i n m e d i c a l e d u c a t i o n . M e d i c a l e d u c a t o r s h a v e a l r e a d y e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t e m p h a s i z i n g f u n d i n g b y p r o v i d i n g c l i n i c a l c a r e h a s s h i f t e d t h e f o c u s o f a m b u l a t o r y t e a c h i n g a w a y f r o m r e s i d e n t t r a i n i n g a n d t o w a r d p r o v i d i n g p a t i e n t c a r e 2 4 ( K r a l e w s k i , H a r t , P e r l m u t t e r , & C h o u , 1 9 9 5 ; L u d m e r e r , 1 9 8 5 ) . I t i s t h i s t e n s i o n b e t w e e n r e s i d e n t e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e t h a t i s s o p r o b l e m a t i c . W e k n o w r e l a t i v e l y l i t t l e a b o u t h o w t h e s e d e m a n d s o n t h e r e s i d e n t c l i n i c a r e i n fl u e n c i n g t e a c h i n g a n d l e a r n i n g ( m e d i c a l e d u c a t i o n ) a n d p a t i e n t c a r e s e r v i c e w i t h i n t h i s s e t t i n g . T h e c h a n g i n g e m p h a s i s o n t h e s e r v i c e p u r p o s e , i . e . , p r o v i d i n g e f fi c i e n t a n d e f f e c t i v e p a t i e n t c a r e , c r e a t e s a n e w d y n a m i c w i t h t h e c l i n i c ’ s o t h e r m a i n a c t i v i t y : r e s i d e n t e d u c a t i o n . C a r e y a n d E n g e l h a r d ( 1 9 9 6 ) n o t e d t h a t “ m a n a g e d c a r e a l s o p r e s e n t s a m a j o r e t h i c a l d i l e m m a i n m e d i c a l e d u c a t i o n : t h e i n c e n t i v e s o f m a n a g e d c a r e a r e d i r e c t e d t o r e d u c e o v e r a l l c o s t s , b u t t h e r i s k o f d e p r i v a t i o n o f c a r e m a y b e i n c o n fl i c t w i t h t h e b e s t i n t e r e s t s o f t h e i n d i v i d u a l p a t i e n t ” ( p . 8 4 3 ) . T h e q u e s t i o n i s : H o w i s t h e d y n a m i c t e n s i o n b e t w e e n r e s i d e n t e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e i n a n a m b u l a t o r y s e t t i n g p l a y e d o u t ? D o e s t h e t e n s i o n p r o m o t e m o r e e f f e c t i v e l e a r n i n g - — o r h a s t h e s h i f t i n p u r p o s e m o v e d t o c o s t c o n t a i n m e n t a n d p a t i e n t c a r e a t t h e e x p e n s e o f r e s i d e n t e d u c a t i o n ? O r v i c e - v e r s a : h a s p a t i e n t c a r e q u a l i t y i m p r o v e d b e c a u s e o f t h e n e w r e g u l a t i o n s ? H o w d o t h o s e w h o p a r t i c i p a t e i n t h e d a i l y a c t i v i t i e s o f s u c h a c l i n i c e n a c t t h e s e t e n s i o n s , c o n fl i c t s a n d d i l e m m a s - — d o t h e y fi n d s t r a t e g i e s a n d m e t h o d s f o r d e a l i n g w i t h t h e m - - o r d o t h e i s s u e s r e m a i n u n r e s o l v e d ? A F r e s h , P e r s p e c t i v e : I n t e r a c t i o n s i n N e t w o r k s I n m a n y r e s i d e n c y c l i n i c s , t h e r e i s a g a p b e t w e e n w h a t f a c u l t y a n d r e s i d e n t s e x p l a i n i s h a p p e n i n g i n t h e c l i n i c a n d w h a t h a p p e n s d u r i n g a c t u a l o b s e r v a t i o n s . T h i s i s n o t h i n g 2 5 n e w . A r g y r i s a n d S c h o n d i s c u s s e d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n e s p o u s e d t h e o r i e s a n d “ t h e o r i e s - i n - u s e ” i n t h e 1 9 7 0 ’ s ( 1 9 7 4 ) . O r g a n i z a t i o n a l s t u d i e s h a v e a l s o n o t e d t h a t i t i s o f t e n i m p o s s i b l e t o t r a c e b a c k d e c i s i o n s t o a n y o n e i n d i v i d u a l o r a n y o n e p o i n t i n t i m e . T h e a s s u m e d l i n k b e t w e e n c o m m i t m e n t a n d a c t i o n d i d n o t e x i s t ( M i n t z b e r g & W a t e r s , 1 9 9 0 ) . C h i a p o s i t e d t h a t a c t i o n s c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h o u g h t . I n f a c t , h e a r g u e d t h a t a c t i o n s c o m e b e f o r e d e c i s i o n s , a t e r m h e c a l l e d t h e a c t i o n a l i t y o f d e c i s i o n s ( 1 9 9 6 , p . 1 9 8 ) . I n t h i s c o n c e p t o f a c t i o n , a c t i v i t y i s n o t p r i v i l e g e s o v e r p a s s i v i t y n o r i s t h e c o n s c i o u s p r i v i l e g e d o v e r t h e u n c o n s c i o u s ( p . 1 9 9 ) . T h a t i s , t h e l a c k o f a n “ a c t i o n ” c a n j u s t a s e a s i l y t r i g g e r d e c i s i o n o r a c t i o n s a s c a n t h e a c t i v e e x e c u t i o n o f a n a c t i o n . U n f o r t u n a t e l y , e v e n a f t e r B e c k e r ’ s ( 1 9 6 1 ) s t u d y o f t h e a c t i o n s o f m e d i c a l s t u d e n t s i n h o s p i t a l s , t h e fi e l d o f m e d i c a l e d u c a t i o n h a s l a r g e l y f o r s o o k s t u d y i n g a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s i n f a v o r o f s u r v e y s a n d i n t e r v i e w s . O b s e r v a t i o n a l s t u d i e s a r e f e w a n d f a r b e t w e e n . M o s t h a v e f o c u s e d n a r r o w l y o n t h e t e a c h e r - l e a m e r d y a d , p r o v i d i n g o r g a n i z a t i o n a l t h e o r i s t s w i t h g r o u n d s f o r c r i t i q u e . L o w d e r m i l k s t u d i e d e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s t h a t e i t h e r i n h i b i t e d o r f a c i l i t a t e d l e a r n i n g . T h e s e i n c l u d e d s p a c e , e q u i p m e n t , f a c u l t y a v a i l a b i l i t y , a n d p o l i c i e s . H o w e v e r , t h i s l i s t o f f a c t o r s w a s n o t r e l a t e d t o t h e h u m a n a c t o r s , i . e . , t h e r e w a s n o a c t o r n e t w o r k a n a l y s i s ( L o w d e r m i l k , 1 9 8 6 ) . R e c e n t l y t w o e t h n o g r a p h i c s t u d i e s o f t e a c h i n g / l e a r n i n g q u a l i t y h a v e b e e n c o m p l e t e d . T h e y c o n c l u d e d t h a t t h e e n v i r o n m e n t m u s t b e t a k e n i n t o c o n s i d e r a t i o n , a l o n g w i t h t h e t e a c h e r a n d l e a r n e r . E n v i r o n m e n t w a s d e fi n e d d i f f e r e n t l y i n e a c h s t u d y , b u t g e n e r a l l y i n c l u d e d p r a c t i c e s i t e a t t r i b u t e s s u c h a s s c h e d u l i n g , r e s o u r c e s , m a n a g e m e n t a n d s t a f f r o l e s 2 6 ( Y o u n g , G r a h a m , S h i p e n g r o v e r , & J a m e s , 1 9 9 8 ; Z a y a s , 1 9 9 9 ) . W h i l e s u c h l i s t s p r o v i d e a b e g i n n i n g p o i n t f o r t h i s s t u d y , t h e i r r e l a t i o n s h i p s t o t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e s t i l l u n c l e a r . S t u d i e s o f r e s i d e n c y c l i n i c s h a v e f o c u s e d p r i m a r i l y o n t h e t e a c h e r - l e a m e r i n t e r a c t i o n ( I r b y , 1 9 9 5 ) . S t u d i e s o f p a t i e n t c a r e s e r v i c e s h a v e f o c u s e d s o l e l y o n a s p e c t s o f p a t i e n t c a r e , s u c h a s e f fi c i e n c y o r e f f e c t i v e n e s s o f t r e a t m e n t . S e e , e . g . , ( K o s e c o f f e t a l . , 1 9 8 7 ; R e u t e r & G a s k i n , 1 9 9 7 ) . T h i s s t u d y i d e n t i fi e s a n d d e s c r i b e s t h e i n t e r a c t i o n s o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n . C a n b o t h s e t s o f a c t i v i t i e s t h r i v e t o g e t h e r - - o r d o e s o n e o r t h e o t h e r s u f f e r f r o m t h e n e e d t o c a r r y t h e m o u t s i m u l t a n e o u s l y ? T h e r e s u l t s o f t h i s s t u d y w i l l r a i s e i s s u e s a b o u t t h e d e l i v e r y o f h e a l t h c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n . I n o r d e r t o p r o v i d e a f r e s h c o n s t r u c t i o n o f t h e i s s u e s a n d p r o b l e m s i n v o l v e d i n o r g a n i z i n g r e s i d e n c y c l i n i c s , a r e l a t i v e l y n e w p e r s p e c t i v e , a c t o r n e t w o r k t h e o r y ( A N T ) , w a s s e l e c t e d t o f r a m e t h e q u e s t i o n s . D e r i v e d f r o m a l a r g e r l i t e r a t u r e o n o r g a n i z a t i o n s a s s y s t e m s ( S c o t t , 1 9 9 5 ) , a c t o r n e t w o r k t h e o r i s t s s o u g h t w a y s t o c o n n e c t t h e e v e r y d a y r e a l i t y o f t h e p h y s i c a l w o r l d w i t h t h e a c t i v i t i e s o f h u m a n s . I n a c t o r n e t w o r k t h e o r y , a c t o r s a c t i n n e t w o r k s . T h e i r a c t i o n s c h a n g e t h e n e t w o r k , a s o t h e r s ( a n d t h e o r i g i n a l a c t o r s ) r e s p o n d t o t h e o r i g i n a l a c t i o n s . A c t o r s a r e b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n . A n a c t o r m a y b e a r e s i d e n t , a p a t i e n t , o r a n u r s e , b u t i t m a y a l s o b e a fi r e a l a r m , c o m p u t e r , G u y a c c a r d s , o r t h e p a t i e n t ’ s p a p e r c h a r t . A c t o r s m a y a l s o b e p a r t o f o v e r l a p p i n g n e t w o r k s — a t a l l l e v e l s o f o r g a n i z a t i o n — f r o m t h e s t a t e a n d f e d e r a l c l i n i c t o r e g u l a t o r y a g e n c i e s . T h i s p e r s p e c t i v e d o e s n o t p r i v i l e g e h u m a n a g e n c y - - b u t c o n s i d e r s a l l e l e m e n t s a s p o t e n t i a l a c t o r s . T h i s s t u d y d e s c r i b e s w h o t h e a c t o r s a r e i n m o r e d e t a i l i n C h a p t e r 4 . 2 7 I t t h e n c o n s i d e r s t h e i r s o c i a l - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s , i . e . w h e r e t h e a c t o r s a r e l o c a t e d i n t h e n e t w o r k a n d h o w m u c h a n d w h a t t y p e s o f i n t e r a c t i o n s t h e y h a v e w i t h o t h e r a c t o r s i n C h a p t e r s 4 a n d 5 . I t d i s c u s s e s h o w t h e a c t o r s o r d e r t h e i r i n t e r a c t i o n s t h r o u g h t i m e i n C h a p t e r 6 . F i n a l l y , i t l o o k s a t h o w a c t o r s a c t i n t h e fi n a l m o m e n t s o f t h e e n c o u n t e r , t h e I i i - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t i n C h a p t e r 7 . T h i s s t u d y i s t h e fi r s t a c t o r n e t w o r k a n a l y s i s o f a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . M o s t a c t o r n e t w o r k s h a v e d e s c r i b e d o r g a n i z a t i o n a l e f f o r t s a r o u n d a s i n g l e s e t o f a c t i v i t i e s , f o r e x a m p l e , a r e s e a r c h l a b o r a t o r y o r a p r o d u c t i o n l i n e . S t u d y i n g t h e s i m u l t a n e o u s p r o v i s i o n o f e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e l e n d s a u n i q u e d i m e n s i o n t o s t u d i e s o f a c t o r n e t w o r k s . W h i l e s t u d i e s o f v a r i o u s a p p r e n t i c e s h i p c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e h a v e t a k e n p l a c e i n t h e s i t u a t i v e l e a r n i n g p e r s p e c t i v e , t h e r e s i d e n c y e d u c a t i o n c l i n i c h a s n o t b e e n s t u d i e d . T h e p r o c e s s e s b y w h i c h a c t o r s o r d e r a c t i v i t i e s w i l l a l s o p r o v i d e f r e s h t h e o r e t i c a l i n s i g h t s t o b o t h t h e o r g a n i z a t i o n a n d p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e . H o w i s t h e a c t i o n / i n t e r a c t i o n l i t e r a t u r e c o n n e c t e d t o t h e l i t e r a t u r e o n c o g n i t i o n a n d l e a r n i n g ? T h e s i t u a t e d l e a r n i n g a n d c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e l i t e r a t u r e p r o v i d e s t h e c o n n e c t i o n ( G r e e n o , 1 9 9 7 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ; W e n g e r , 1 9 9 8 ) . T h e e x p l a n a t i o n o f t h e s e p e r s p e c t i v e s i s i n C h a p t e r 2 . H o w e v e r , t o b r i e fl y s u m m a r i z e , t h e s i t u a t e d l e a r n i n g t h e o r i s t s p o s i t t h a t h u m a n s e x h i b i t k n o w l e d g e t h r o u g h t h e i r a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s w i t h i n a c o n t e x t o r “ s i t u a t i o n . ” O n e c a n n o t s e p a r a t e t h e c o n t e x t f r o m t h e a c t i o n s , b e c a u s e i t i s t h r o u g h t h e m e d i u m o f t h e c o n t e x t t h a t o n e o b s e r v e s t h e a c t i o n s . “ A l l l e a r n i n g i n v o l v e s s o c i a l l y o r g a n i z e d a c t i v i t y ” ( G r e e n o , 1 9 9 7 , p . 1 0 ) . T h e q u e s t i o n 2 8 b e c o m e s n o t w h e t h e r t o g i v e i n s t r u c t i o n i n c l i n i c s e t t i n g s , b u t w h a t k i n d s o f a c t i v i t i e s t o a r r a n g e f o r . T h e s e a r e n o t r a n d o m a c t i v i t i e s . N e t w o r k t h e o r y p o s i t s t h a t t h e y o c c u r i n e v e r - c h a n g i n g “ n e t s ” o f r e l a t i o n s h i p s , a n d t h a t t h e y a r e o r d e r e d . R e s e a r c h o n n e t w o r k s i n r e s i d e n c y c l i n i c s , o r f o r t h a t m a t t e r , i n a n y t y p e o f a m b u l a t o r y c l i n i c s e t t i n g a r e m i s s i n g . R e s e a r c h o n t h e p r o c e s s e s o f o r d e r i n g t w o s e t s o f a c t i v i t i e s ( e d u c a t i o n a n d s e r v i c e ) a r e a l s o m i s s i n g . F r o m t h e m e d i c a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e , s t u d i e s h a v e i n d i c a t e d a n e e d t o o b s e r v e a w i d e r a n g e o f p a t i e n t s , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y . W h a t / w h o a r e t h e k e y a c t o r s t h a t k e e p t h e s e n e t w o r k s i n t e r t w i n e d ? A r e t h e i s s u e s o f c u r r i c u l u m , w h i c h a r e s o c l e a r l y a d d r e s s e d i n t h e l i t e r a t u r e , p r o b l e m a t i c a t t h e c l i n i c l e v e l ? T h e s e q u e s t i o n s c a n n o t b e a n s w e r e d w i t h o u t s p e a k i n g t o a n d o b s e r v i n g t h e c l i n i c ’ s a c t o r s . I t i s t h r o u g h t h i s f o r m o f r e s e a r c h t h a t c l i n i c l i f e w i l l b e c o n s t r u c t e d . T h e t e r m “ t e a c h i n g / l e a r n i n g ” i s u s e d t h r o u g h o u t t h e t e x t . P a t i e n t s , o t h e r r e s i d e n t s a n d f a c u l t y , s o m e t i m e s e v e n t h e n u r s i n g s t a f f , a r e t e a c h e r s a s w e l l a s l e a r n e r s . T h e i n t e r a c t i o n s a r e a l l i n t e r t w i n e d , p o i n t i n g t o t h e d i s t r i b u t e d n a t u r e o f t h e c o g n i t i o n . T h i s s t u d y i s N O T a b o u t r e s i d e n t l e a r n i n g O R f a c u l t y t e a c h i n g . F i r s t , n o o n e h a s c l e a r l y d e fi n e d e i t h e r r e s i d e n t l e a r n i n g o r f a c u l t y t e a c h i n g i n m e d i c a l e d u c a t i o n s e t t i n g s . S e c o n d , s e p a r a t i n g o u t w h a t i s l e a r n e d i n t h e c l i n i c f r o m t h e m a n y o t h e r e d u c a t i o n a l s e t t i n g s r e s i d e n t s a t t e n d e v e r y d a y i s p r o b a b l y i m p o s s i b l e . F i n a l l y , f u r t h e r w o r k m u s t b e d o n e o n g e n e r a l c o m p e t e n c i e s a n d / o r p o s s i b i l i t i e s o f w h a t t h e c l i n i c i s c a p a b l e o f t e a c h i n g r e s i d e n t s . T h i s s t u d y s o u g h t t o a n s w e r a d i f f e r e n t s e t o f q u e s t i o n s . 2 9 T h e u n i t o f a n a l y s i s f o r t h i s s t u d y i s N O T t h e i n d i v i d u a l , b u t t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n a n d a m o n g a c t o r s — i n c l u d i n g b o t h h u m a n s a n d n o n - h u m a n s t h r o u g h o u t t h e e n t i r e c l i n i c . T h e a c t i o n s , i n t e r a c t i o n s , a n d p r o c e s s e s b y w h i c h t h e a c t o r s o r d e r t h e i r i n t e r a c t i o n s p r o d u c e “ o p p o r t u n i t y s e t s ” t h a t l e a d t o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e “ o p p o r t u n i t y s e t s ” a r e f u r t h e r d e s c r i b e d i n t h e f o l l o w i n g c h a p t e r s . I n e a c h c a s e , t h e y c o n s i s t o f a n o u t e r s e t o f p a r a m e t e r s w i t h r a t h e r fi x e d o r s e m i - fi x e d i n t e r n a l r u l e s , r e g u l a t i o n s , c o n fi g u r a t i o n s o r o r d e r i n g s t h a t a r e v e r y d i f fi c u l t t o c h a n g e . T h e r e f o r e t h e a c t o r s fi n d t h a t t h e y m u s t w o r k w i t h i n t h e s e o p p o r t u n i t y s e t s t o a c c o m p l i s h t h e i r p u r p o s e s . T h e p a r a m e t e r s o f t h e s e o p p o r t u n i t y s e t s p r o v i d e b r o a d c o n s t r a i n t s w i t h i n w h i c h t h e w o r k i s c a r r i e d o u t . T h e o p p o r t u n i t i e s a v a i l a b l e w i t h i n t h e s e s e t s a r e f u r t h e r c o n s t r a i n e d w h e n t h e w o r k m a l f u n c t i o n s , d o e s n ’ t g e t d o n e , i s a v o i d e d , e t c . I t i s t h a t n a r r o w i n g ( o r o c c a s i o n a l e x p a n s i o n ) o f p o s s i b i l i t i e s , o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s w i t h i n t h e s e t s t h a t i s e x p l o r e d i n t h i s t e x t . P u r p o s e O f S t u d y T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y i s t o i d e n t i f y a n d d e s c r i b e p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n n e t w o r k ( s ) i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c o p e r a t i n g w i t h “ m a n a g e d ” a f fi l i a t i o n s . T h e o v e r a r c h i n g r e s e a r c h q u e s t i o n w a s : W h a t a r e t h e n e t w o r k s i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c , a s t h e y r e l a t e t o p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n ? S u b q u e s t i o n s i n c l u d e d : a ) W h o a r e t h e a c t o r s i n t h e n e t w o r k s ? b ) W h a t a r e t h e r e l a t i o n s h i p s o f t h e a c t o r s ? a n d c ) W h a t p r o c e s s e s o f o r d e r i n g d o t h e a c t o r s c r e a t e a n d u s e ? 3 0 H o w d o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g c o m e t o b e e n a c t e d s i m u l t a n e o u s l y i n a r e s i d e n c y c l i n i c ? W h o a r e t h e a c t o r s i n t h e c l i n i c n e t w o r k a n d h o w d o t h e y i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r t o a c c o m p l i s h t h e s e t w o s e t s o f ( s o m e t i m e s ) v e r y d i f f e r e n t a c t i v i t i e s ? P e r h a p s n a i v e l y , I a s s u m e d t h a t t h e r e w o u l d b e t w o v e r y s e p a r a t e n e t w o r k s , o n e f o r p a t i e n t c a r e a n d o n e f o r t e a c h i n g / l e a m i n g . I f u r t h e r a s s u m e d t h a t t h e y w o u l d i n t e r s e c t a t d i s t i n c t p o i n t s t h a t I w o u l d b e a b l e t o c l e a r l y d e s c r i b e a n d p i n p o i n t . I n s t e a d , t h e fi n d i n g s s u g g e s t t h a t t h e w o r k o f t h e c l i n i c i s b e t t e r r e p r e s e n t e d a s O N E n e t w o r k — w i t h s o m e w h a t s e p a r a t e n o d e s , b u t n e v e r t h e l e s s o n l y o n e n e t w o r k . T h e n e t w o r k w o r k s h a r d a t c a r r y i n g o u t t w o s e t s o f a c t i v i t i e s , p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g , s i m u l t a n e o u s l y . T h e s t u d y i s a d d r e s s e d t o a l l w h o a r e c o n c e m e d a b o u t o u t p a t i e n t r e s i d e n c y e d u c a t i o n , i . e . , f a c u l t y , s t a f f a n d r e s i d e n t s i n p r i m a r y c a r e r e s i d e n c y c l i n i c s a s w e l l a s m e d i c a l e d u c a t i o n a n d h o s p i t a l a d m i n i s t r a t o r s . H o w e v e r , i t a l s o c o n t r i b u t e s t o t h e l a r g e r b o d i e s o f l i t e r a t u r e i n p r o f e s s i o n a l a n d h i g h e r e d u c a t i o n a n d o r g a n i z a t i o n a l s t u d i e s o f o r d e r i n g p I ' O C C S S C S . C i r c u m s c r i b i n g t h e S t u d y A b r i e f s u m m a r y o f t h e m e t h o d o l o g y i s p r o v i d e d t o a s s i s t t h e r e a d e r i n S i t u a t i n g h i m s e l f i n t h e s t u d y . P l e a s e s e e A p p e n d i x A f o r d e t a i l e d i n f o r m a t i o n o n t h e m e t h o d o l o g y . T w o r e c e n t o b s e r v a t i o n a l s t u d i e s o f t e a c h i n g q u a l i t y i n r e s i d e n c y c l i n i c s y i e l d e d l i s t s o f e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s t o b e c o n s i d e r e d ( Y o u n g e t a l . , 1 9 9 8 ; Z a y a s , 1 9 9 9 ) . H o w e v e r , r e l a t i o n s h i p s a n d i n t e r a c t i o n s a m o n g h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s h a v e n o t b e e n s t u d i e d . T h i s s t u d y w a s a n e x p l o r a t o r y , o b s e r v a t i o n a l , q u a l i t a t i v e c a s e s t u d y . A p p l y i n g 3 1 a f r a m e w o r k o f i n t e r a c t i o n a l a n a l y s i s r e q u i r e s l e n g t h y p e r i o d s o f o b s e r v a t i o n , a n d a t t e n t i o n t o a l a r g e n u m b e r o f a c t o r s a t t h e s i t e . T h i s h a s p r o d u c e d a r i c h , t h i c k d e s c r i p t i o n o f a u n i q u e c l i n i c . I t h a s a l s o p r o v i d e d f r e s h i n s i g h t s i n t o w a y s o f t h i n k i n g a b o u t h o w w e c o n s t r a i n o r e x p a n d o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d m e d i c a l e d u c a t i o n . S i t e S e l e c t i o p T h e s i t e s e l e c t e d i s a s s i m i l a r t o o t h e r r e s i d e n c y c l i n i c s a s p o s s i b l e . T h e r e s i d e n c y c l i n i c i s a s s o c i a t e d w i t h a n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r . A n I n t e r n a l M e d i c i n e c l i n i c w a s s e l e c t e d b e c a u s e a l l p a t i e n t s w e r e c o n s e n t i n g a d u l t s o v e r t h e a g e o f 1 8 . T h e s i t e h a d t o m e e t c e r t a i n c r i t e r i a : a ) a l o w n u m b e r o f f o r e i g n m e d i c a l g r a d u a t e s , b ) a n e x c e l l e n t r e p u t a t i o n a s a n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r , c ) a d i v e r s e f a c u l t y a n d r e s i d e n t b o d y , ( 1 ) a h i g h p e r c e n t a g e o f m a n a g e d c a r e p a t i e n t s , e ) b e l o c a t e d o u t s i d e t h e s t a t e o f M i c h i g a n , a n d 1 ) h a v e a c o l l e g i a l a t m o s p h e r e . B y t h e t i m e t h i s s t u d y t o o k p l a c e , m a n a g e d c a r e c o n t r a c t s w e r e d e c r e a s i n g a c r o s s t h e e n t i r e n a t i o n . A l l o f t h e fi v e c l i n i c s v i s i t e d h a d a m u c h h e a v i e r m i x o f t h i r d p a r t y p a y o r s a n d l e s s m a n a g e d c a r e t h a n o r i g i n a l l y e n v i s i o n e d , t h e r e f o r e , c r i t e r i o n “ d ” w a s a b a n d o n e d . T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y I n t e r n i s t s ( K U I ) r e s i d e n c y c l i n i c a t t h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y a n d M e d i c a l C e n t e r b e s t m a t c h e d t h e r e m a i n i n g c r i t e r i a . B e c a u s e o f t h e l a r g e n u m b e r o f r e s i d e n t s i n t h e c l i n i c ( 1 0 0 ) , a s m a l l s u b s e t w a s s e l e c t e d f o r i n t e n s i v e o b s e r v a t i o n . T w o fi r s t y e a r r e s i d e n t s ( P G Y l s ) a n d t w o t h i r d y e a r r e s i d e n t s ( P G Y 3 3 ) w e r e f o l l o w e d o n e h a l f d a y f o r t h r e e s u c c e e d i n g m o n t h s . T h e s t u d y w a s a l s o l i m i t e d t o t h e r e s i d e n c y c o m p o n e n t o f t h e c l i n i c . 8 3 2 T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y w a s t o d e s c r i b e t h e d a i l y p r a c t i c e s / a c t i o n s o f t h e s t a f f , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y . T h e o r g a n i z a t i o n s e l e c t e d w a s w i l l i n g t o o p e n a l l p a r t s o f t h e i r c l i n i c t o m e . I t w a s n e v e r m y i n t e n t i o n t o s h o w c a s e p r o b l e m s i n t h e o r g a n i z a t i o n . I d o n o t w i s h t o e m b a r r a s s t h i s o r g a n i z a t i o n i n a n y w a y . H o w e v e r , d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y , e v e n t s h a p p e n e d i n t h e c l i n i c . A s p a r t o f t h e i r r e g u l a r o r g a n i z i n g a c t i v i t i e s , a l l n e t w o r k s h a v e m e c h a n i s m s f o r a d d r e s s i n g t h e u n u s u a l , d i s r u p t i o n s , c h a n g e s , a n d a b s e n c e s . T h e h o n e s t y a n d fi ' a n k n e s s w i t h w h i c h p e o p l e p e r m i t t e d m e t o s h a r e i n t h o s e d i s r u p t i o n s a n d c h a n g e s w a s a t r i b u t e t o t h e m e a n i n g o f m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h i n a n a c a d e m i c s e t t i n g . I h a v e t r i e d t o r e p r e s e n t a c c u r a t e l y t h e p a r t i c i p a n t s ’ a c t i o n s a s w e l l a s m y o w n s e n s e m a k i n g a b o u t t h e s e e v e n t s . A l l r e s i d e n c y c l i n i c s a r e f r a u g h t w i t h s i m i l a r i s s u e s , p r o b l e m s , a n d c h a l l e n g e s . I t i s m y h o p e t h a t t h i s s t u d y p r o v i d e s f r e s h p e r s p e c t i v e s a n d i n s i g h t s f o r a l l m e d i c a l e d u c a t o r s , i n c l u d i n g t h o s e a t K o r s d a l e . T o t h i s e n d , t h e s t u d y p a r t i c i p a n t s w e r e v e r y h e l p f u l a n d h a v e m y d e e p g r a t i t u d e . T h i s w a s p p t a s t u d y o f t h e m e d i c a l c o n t e n t r e l a t e d t o q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e , a s I w a s n o t q u a l i fi e d t o a d d r e s s s u c h i s s u e s . H o w e v e r , d u r i n g o b s e r v a t i o n s o f c l i n i c a c t i v i t i e s , a l a r g e a m o u n t o f p a t i e n t c a r e w a s g i v e n . W h e r e t h e o r g a n i z a t i o n o f p a t i e n t c a r e w a s r e l a t e d t o t e a c h i n g / l e a r n i n g , I h a v e s h a r e d m y o b s e r v a t i o n s . T i m e P e r i o d I w a s p r e s e n t i n t h e c l i n i c , o n a h a l f t i m e b a s i s , f r o m J a n u a r y t h r o u g h J u l y 2 0 0 1 , r e t u r n i n g r e g u l a r l y d u r i n g A u g u s t a n d S e p t e m b e r 2 0 0 1 . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , I o b s e r v e d t h e t h r e e m a j o r “ p h a s e s ” o f r e s i d e n c y e d u c a t i o n . F r o m J a n u a r y t o J u n e , t h e c l i n i c r u n s a t f u l l s p e e d w i t h a l l t h r e e c l a s s e s o f r e s i d e n t s s c h e d u l e d f o r t h e i r r e s p e c t i v e 3 3 m a x i m u m n u m b e r o f p a t i e n t s . I n J u l y a n d A u g u s t , o n l y t h e s e c o n d a n d t h i r d y e a r r e s i d e n t s ( P G Y Z S a n d 3 5 ) a r e p r e s e n t . I n S e p t e m b e r , t h e i n t e r n s , o r fi r s t y e a r r e s i d e n t s ( P G Y l s ) j o i n t h e c l i n i c p r a c t i c e . U n t i l J a n u a r y 1 , t h e y a r e t a u g h t u s i n g t h e G C m o d i fi e r . 9 I n J a n u a r y , t h e c l i n i c r e t u r n s t o f u l l s p e e d w i t h a l l t h r e e c l a s s e s o f r e s i d e n t s , c o m p l e t i n g t h e t h r e e - p h a s e c y c l e . M e t h o d s S e l e c t e d a n d I m p l e m e n t e d I n d i v i d u a l s i g n e d c o n s e n t f o r m s w e r e o b t a i n e d f r o m s t a f f , f a c u l t y , p a t i e n t s , a n d r e s i d e n t s . A l l p a r t i c i p a n t s r e c e i v e d c o d e n u m b e r s t h a t w e r e i d e n t i fi e d s e p a r a t e l y f r o m a l l w r i t t e n m a t e r i a l s . T h e m a j o r d a t a c o l l e c t i o n m e t h o d u s e d w a s o b s e r v a t i o n . 1 1 8 h a l f - d a y s o f o b s e r v a t i o n b y t h e a u t h o r w e r e c o n d u c t e d o v e r t h e n i n e - m o n t h p e r i o d . O b s e r v a t i o n s w e r e m a d e b y l o c a t i o n , i n d i v i d u a l p e o p l e , e v e n t s a n d n o n - h u m a n a c t o r s . I p r e s e n t e d m y s e l f a s a v i s i t i n g f a c u l t y m e m b e r f r o m M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , c o n d u c t i n g m y d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h . I w o r e a w h i t e c o a t w i t h m y n a m e a n d u n i v e r s i t y e m b r o i d e r e d o n t h e p o c k e t . A d d i t i o n a l d a t a c o n s i s t e d o f : 1 ) a u d i o - t a p e d i n t e r v i e w s , 2 ) d a i l y p a t i e n t s c h e d u l i n g r e c o r d s , 3 ) a g g r e g a t e r e s u l t s o f a r e s i d e n t s u r v e y , 4 ) 1 1 5 d o c u m e n t s a n d 5 ) t h e a u t h o r ’ s d a i l y j o u r n a l . T h e o b s e r v a t i o n a l a n d i n t e r v i e w d a t a a n d j o u r n a l w e r e e n t e r e d i n t o N V i v o a n d g e n e r a l t h e m e s w e r e d e v e l o p e d . A s t h e d a t a w a s a n a l y z e d , a d d i t i o n a l t h e m e s e m e r g e d , a n d t h e s e w e r e a d d e d t o t h e c o d i n g s c h e m a . S e c t i o n s o f t h e d a t a w e r e t h e n r e a n a l y z e d i n a n i t e r a t i v e p r o c e s s . D a t a w a s t r i a n g u l a t e d b y u s i n g a l l o f t h e a b o v e l i s t e d s o u r c e s . 3 4 M e m b e r c h e c k i n g w a s c o n d u c t e d o n i n d i v i d u a l i s s u e s . F o r e x a m p l e , I c o n fi r m e d t h a t a n u m b e r o f p e o p l e w e r e c o n c e r n e d a b o u t t h e s t a t e o f t h e m e d i c a l r e c o r d s a n d t h e s c h e d u l i n g . H o w e v e r , a s o f t h i s t i m e , I h a v e n o t b e e n a b l e t o r e t u r n t o p r o v i d e a fi n a l d i s c u s s i o n o f m y fi n d i n g s . D u e t o c i r c u m s t a n c e s b e y o n d t h e i r c o n t r o l a n d m i n e , t h e C l i n i c D i r e c t o r c o u l d n o t p r o v i d e a t i m e f o r m e t o s p e a k t o t h e f a c u l t y a n d s t a f f . T h e r e f o r e , I a m c u r r e n t l y i n t h e p r o c e s s o f s e n d i n g a w r i t t e n r e p o r t t o t h e c l i n i c . I t i s n e c e s s a r y t o c o m m e n t o n t h e l a n g u a g e o f t h e o b s e r v e d c o n v e r s a t i o n s . T h r o u g h o u t t h e t e x t , I h a v e p r o v i d e d e x a m p l e s o f c o n v e r s a t i o n s , p r i m a r i l y b e t w e e n r e s i d e n t s a n d f a c u l t y , b u t a l s o w i t h o t h e r a c t o r s . T h e c o n v e r s a t i o n s a p p e a r t o b e a b r u p t , a n d a l m o s t s t i l t e d . P a r t o f t h a t w a s m y o w n n o t e t a k i n g . I n o r d e r t o c a p t u r e t h e s e n s e o f t h e c o n v e r s a t i o n , I d r o p p e d u n n e c e s s a r y w o r d s . H o w e v e r , i n m a n y c a s e s , t h e c o n v e r s a t i o n s w e r e v e r y b r i e f a n d a b b r e v i a t e d . T h e r e i s a l m o s t a s h o r t - c u t n a t u r e t o t h e l a n g u a g e u s e d , i n o r d e r t o s a y t h e f e w e s t n u m b e r o f w o r d s i n t h e l e a s t a m o u n t o f t i m e . I n o n e r o o m , t h e r e a r e a l o t o f r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s s p e a k i n g , m a k i n g t h e r o o m n o i s y . P h o n e s a n d o t h e r p e o p l e o f t e n i n t e r r u p t c o n v e r s a t i o n s , a n d e v e r y o n e i s i n a h u r r y . T h i s a l l l e n d s i t s e l f t o a b b r e v i a t e d c o n v e r s a t i o n s s u c h a s a r e r e p o r t e d h e r e . M y R o l e A s A I L O b s e r v e r I w e n t i n t o t h i s c l i n i c k n o w i n g n o o n e . M y r o l e s h i f t e d o v e r t i m e a n d b y w o r k a r e a . I b e g a n b y p r i m a r i l y o b s e r v i n g — a s k i n g q u e s t i o n s w h e n I d i d n o t u n d e r s t a n d . B y t h e t i m e I l e f t , i t w a s l i k e w a l k i n g i n t o a n e x t e n d e d f a m i l y . T h e r e w e r e t i m e s w h e n I d e l i b e r a t e l y c h o s e t o b e m o r e o f a “ p a r t i c i p a n t . ” T h e s e e v e n t s a r e d i s c u s s e d i n t h e s u c c e e d i n g 3 5 c h a p t e r s . T h e p e r s p e c t i v e s o f a l l p a r t i c i p a n t s a r e r e p r e s e n t e d i n t h i s s t u d y , b u t i t i s m y o w n p e r s p e c t i v e t h a t l h a v e b r o u g h t t o t h e o r d e r i n g p r o c e s s a n d t e l l i n g o f t h i s t e x t . S t u d y L i m i t a t i o n s A n y s t u d y t h a t h a s o n l y o n e s i t e d o e s n o t p e r m i t g e n e r a l i z a b i l i t y . Y e t t h e d e s c r i p t i o n o f i n t e r a c t i o n a l p r o c e s s e s f o u n d i n t h i s c l i n i c w i l l h o p e f u l l y p r o v i d e d i r e c t i o n o n f u r t h e r r e s e a r c h . I t w o u l d h a v e b e e n i d e a l t o i n c l u d e s m a l l e r , c o m m u n i t y b a s e d r e s i d e n c y p r o g r a m s , a n d o t h e r d i s c i p l i n e s . T i m e a n d f u n d i n g a l s o c o n s t r a i n e d t h e s t u d y . D u r i n g t h i s p e r i o d , I c o n t i n u e d t o w o r k h a l f t i m e i n L a n s i n g , M i c h i g a n . U n f o r t u n a t e l y , t h i s m e a n t t h a t I w a s u n a b l e t o b e p r e s e n t f o r a l l m e e t i n g s o r o t h e r p l a n n e d e v e n t s . F o l l o w i n g a n e n t i r e c l a s s t h r o u g h a t h r e e - y e a r p e r i o d w o u l d h a v e b e e n i d e a l , b u t t h i s s t u d y a r r a n g e m e n t p e r m i t t e d m e t o o b s e r v e a l l t h r e e p h a s e s o f t h e t r a i n i n g c y c l e . T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y M e d i c a l C e n t e r ( K U M C ) i s l o c a t e d i n a m a j o r m e t r o p o l i t a n a r e a . T h e c i t y h a s s e v e r a l o t h e r t o p q u a l i t y a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s , m a k i n g c o m p e t i t i o n r e a d i l y a p p a r e n t . K U M C w a s i n i t i a l l y s t a r t e d a s a p r i v a t e , r e l i g i o u s h o s p i t a l a n d m a i n t a i n s s o m e o f i t s r e l i g i o u s t i e s e v e n t o d a y . I t i s a p r i v a t e a l l i e d h e a l t h u n i v e r s i t y , w i t h p r o g r a m s i n p h a r m a c y , n u r s i n g , m e d i c i n e , a n d o t h e r a l l i e d h e a l t h p r o f e s s i o n s . K o r s d a l e U M C r e s e m b l e s t h e A M C s d e s c r i b e d p r e v i o u s l y . S e v e r a l y e a r s a g o , i t a f fi l i a t e d w i t h a c o m m u n i t y - b a s e d h o s p i t a l , S o u t h B a y . R e s i d e n t s s p e n d r e g u l a r 3 6 a m o u n t s o f t i m e o n r o t a t i o n s a t S o u t h B a y a s w e l l a s a t K o r s d a l e . K U M C p u r c h a s e d a n u m b e r o f c l i n i c s t h a t w e r e c o n t r a c t e d w i t h m a n a g e d c a r e ( e . g . , R a n c o m ) t o a c t a s f e e d e r s f o r t h e i r l a r g e n u m b e r o f s p e c i a l i s t s a n d s u b s p e c i a l i s t s . I t h a s a n e x p a n d e d s e t o f h o m e h e a l t h s e r v i c e s , a n d a n i n t e r m e d i a t e c a r e f a c i l i t y f o r p a t i e n t s w h o a r e n o t r e a d y t o r e t u r n h o m e . T h e r e i s e v e n a l o v e l y d a y c a r e c e n t e r f o r t h e e m p l o y e e s ’ c h i l d r e n . T h i s i s a l a r g e u r b a n c a m p u s s p r a w l e d o v e r s e v e r a l b l o c k s t h a t p r o v i d e s h i g h q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d a w i d e r a n g e o f a d d i t i o n a l s e r v i c e s t o a t t r a c t g o o d s t a f f a n d p r o v i d e m e d i c a l e d u c a t i o n . T h e I n t e r n a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t h a s o v e r 1 5 0 r e s i d e n t s , i n c l u d i n g s e v e n m e d i c i n e c h i e f r e s i d e n t s . T h e r e a r e f o u r p r o g r a m s w i t h i n t h e d e p a r t m e n t : 1 ) M e d i c i n e / P e d i a t r i c s ( P e d s ) , 2 ) M e d i c i n e / P s y c h i a t r y ( P s y c h ) , 3 ) a c o m b i n e d a m b u l a t o r y p r o g r a m w i t h a n o t h e r h o s p i t a l a n d 4 ) t h e c a t e g o r i c a l m e d i c i n e p r o g r a m . T h e r e i s n o G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e p r o g r a m . T h e r e a r e a p p r o x i m a t e l y 1 1 0 r e s i d e n t s i n t h e c a t e g o r i c a l m e d i c i n e p r o g r a m . 1 0 T h e M e d i c i n e / F e d s r e s i d e n t s d o n o t p a r t i c i p a t e i n t h e c l i n i c . H o w e v e r , s o m e o f t h e M e d i c i n e / P s y c h r e s i d e n t s p a r t i c i p a t e , a n d o n e o f t h e c o m b i n e d a m b u l a t o r y r e s i d e n t s a l s o p a r t i c i p a t e d . S o m e o f t h e I n t e r n a l M e d i c i n e r e s i d e n t s c o n d u c t t h e i r a m b u l a t o r y e x p e r i e n c e i n o t h e r s e t t i n g s . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , 1 0 0 r e s i d e n t s f r o m K o r s d a l e U M C t r a i n e d i n t h e c l i n i c , w i t h a n a d d i t i o n a l fi v e r e s i d e n t s f r o m a n o t h e r h o s p i t a l r o t a t i n g t h r o u g h o n o n e — m o n t h r o t a t i o n s . D e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n w a s u n a v a i l a b l e f o r t h e fi v e o u t s i d e r o t a t o r s . T h e r e f o r e , i n f o r m a t i o n i s r e p o r t e d o n l y o n t h e K o r s d a l e r e s i d e n t s w h o w e r e a s s i g n e d t o t h e c l i n i c f o r t h e i r c o n t i n u i t y a m b u l a t o r y 3 7 e x p e r i e n c e d u r i n g t h e J u l y , 2 0 0 t o J u n e 3 0 , 2 0 0 1 t r a i n i n g y e a r . O f t h e s e 1 0 0 r e s i d e n t s , 8 6 p r o v i d e d c o n s e n t t o b e a p a r t o f t h e s t u d y . ” T h e l n t e m a l M e d i c i n e r e s i d e n c y p r o g r a m i s o n e o f t h e l a r g e s t c a t e g o r i c a l ( a s o p p o s e d t o G e n e r a l l n t e m a l M e d i c i n e ) r e s i d e n c y p r o g r a m s i n t h e c o u n t r y . I t i s w e l l k n o w n a n d h i g h l y r e g a r d e d a s a p r e s t i g i o u s , q u a l i t y p r o g r a m . I t h a s a w e l l - d e v e l o p e d d i d a c t i c p r o g r a m , w i t h m o r n i n g r e p o r t a n d n o o n c o n f e r e n c e s t a k i n g p l a c e f o u r d a y s e a c h w e e k i n t h e h o s p i t a l . T h e r e a r e a l s o g r a n d r o u n d s , j o u r n a l c l u b , b o a r d r e v i e w c o u r s e s a n d o t h e r s h o r t - t e r m c o u r s e s / r o t a t i o n s / c o n f e r e n c e s t h a t a r e c o n s i d e r e d k e y t o p a s s i n g t h e b o a r d s . R e s i d e n t s c o m e f r o m a l a r g e n u m b e r o f m e d i c a l s c h o o l s , b u t p r i m a r i l y f r o m w i t h i n a 2 5 0 - m i l e r a d i u s . T h e d i v e r s i t y a p p r o x i m a t e s t h e p o p u l a t i o n , w i t h a n u m b e r o f r e s i d e n t s b e i n g s e c o n d g e n e r a t i o n A m e r i c a n s , a n d s p e a k i n g a n o t h e r l a n g u a g e a t h o m e . T h e r e w e r e o n l y t h r e e f o r e i g n m e d i c a l s c h o o l g r a d u a t e s . M o s t r e s i d e n t s g o o n t o f e l l o w s h i p s i n s u b - s p e c i a l t i e s a t p r e s t i g i o u s m e d i c a l s c h o o l s a c r o s s t h e c o u n t r y . O f t h e f o r t y - e i g h t J u n e 2 0 0 1 g r a d u a t e s , e i g h t w e n t d i r e c t l y i n t o G e n e r a l l n t e m a l M e d i c i n e p r a c t i c e [ D O C 6 7 ] . C l i n i c P u r p o s e T h e r e s i d e n t s , f a c u l t y a n d a d m i n i s t r a t i o n / m a n a g e m e n t s t a f f s t a t e d c l e a r l y t h a t t h e r e w e r e t w o p u r p o s e s : r e s i d e n t e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e [ O B 2 2 ; I N 0 8 ; 1 0 ] . R e s i d e n t e d u c a t i o n i s c o n s i d e r e d t h e m a j o r p u r p o s e , a s o p p o s e d t o u n d e r g r a d u a t e m e d i c a l s t u d e n t e d u c a t i o n . S o m e f a c u l t y d o p r e c e p t m e d i c a l s t u d e n t s , b u t o n l y o n t h e f a c u l t y s i d e o f t h e c l i n i c . 3 8 W h i l e s t a f f s t a t e d t h a t t h e p u r p o s e o f t h e c l i n i c w a s t o p r o v i d e “ c u s t o m e r s e r v i c e ” o r “ g o o d p a t i e n t c a r e ” t h e y w e r e a l s o c l e a r t h a t t h i s w a s j u s t a j o b f o r t h e m — — a n d t h a t m o n e y , i n c l u d i n g fi g u r i n g o u t w a y s t o g e t e v e n m o r e m o n e y , w a s a p r i m a r y p u r p o s e f o r t h e i r b e i n g t h e r e [ 0 8 9 4 ] . T h e c l i n i c h a d r e c e n t l y m e r g e d f r o m t w o s e p a r a t e c l i n i c s ( f a c u l t y a n d r e s i d e n t c l i n i c s w e r e s e p a r a t e ) i n t o o n e . H o w e v e r , t h e y m a i n t a i n e d t h e s a m e g e n e r a l s t r u c t u r e i n t h e n e w c l i n i c , b y d i v i d i n g t h e s p a c e i n t o a f a c u l t y s i d e o r w i n g a n d a r e s i d e n t s i d e . W i t h t h e n e w c l i n i c , t h e “ g o a l ” i s t o t r e a t p a t i e n t s t h e s a m e o n b o t h s i d e s , i . e . , o f f e r t h e s a m e l e v e l o f s e r v i c e s t o a l l p a t i e n t s . A p p a r e n t l y t h a t h a d n o t b e e n t h e c a s e p r e v i o u s l y [ 0 8 4 6 ] , y e t n o o n e w a s a b l e t o e x p l a i n t h e d i f f e r e n c e s . I n t r o d u c t i o n t o F i n d i n g s T h e w o r k o f t h e c l i n i c i s n o t e a s i l y s e p a r a b l e . T h e s a m e a c t o r s ( i n m a n y c a s e s ) c o n s t r u c t a n d c o n t i n u e t o r e c o n s t r u c t b o t h s e t s o f a c t i v i t i e s . A t s e v e r a l p o i n t s i n t h e p r o c e s s , p a t i e n t c a r e , t e a c h i n g , a n d l e a r n i n g b e c o m e i n t e r d e p e n d e n t s e t s o f a c t i o n s . T h e s e a c t i v i t y i n t e r s e c t i o n s a r e m e s s y — t h e y h a p p e n a l l t h r o u g h t h e o p p o r t u n i t y s e t s . A c h a n g e i n o n e c a n c h a n g e m a n y o t h e r s . F u r t h e r m o r e , t h e a c t i v i t i e s a r e N O T s i m u l t a n e o u s , e x c e p t d u r i n g a f e w p h a s e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . W h i l e t h e o r i g i n a l a s s u m p t i o n s o f t h i s s t u d y a r e l a r g e l y i n e r r o r , t h e y p r o v i d e d a s t a r t i n g p o i n t f o r t h e s t u d y . T h e f o l l o w i n g i s a n i n t r o d u c t i o n t o t h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y . L e t u s b e g i n b y i m a g i n i n g a n e a r l y l i m i t l e s s n u m b e r o f w a y s i n w h i c h b o t h p a t i e n t c a r e a n d a n a m b u l a t o r y r e s i d e n c y e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e c o u l d b e o r g a n i z e d . O n e s u c h 3 9 d r e a m , i f u n l i m i t e d f u n d s w e r e a v a i l a b l e , w o u l d b e t o s e t u p s m a l l n e i g h b o r h o o d c l i n i c s t h a t w o u l d b e s t a f f e d t w e n t y - f o u r h o u r s p e r d a y w i t h r e s i d e n t s , a t t e n d i n g s , n u r s i n g s t a f f , e d u c a t o r s , b e h a v i o r a l i s t s , p s y c h o l o g i s t s , e t c . S t a f f w o u l d w o r k i n t e a m s w i t h a c e r t a i n n u m b e r o f n e i g h b o r h o o d s o r p o p u l a t i o n s . T h e h e a l t h a n d w e l l b e i n g o f t h e n e i g h b o r h o o d w o u l d b e t h e t e a m ’ s p u r p o s e . I n s u r a n c e c o m p a n i e s w o u l d v a n i s h , a n d a l l n e e d e d s e r v i c e s w o u l d b e p r o v i d e d f r e e o f c h a r g e . T h e c l i n i c s w o u l d h a v e a l l t h e l a t e s t e q u i p m e n t a n d b e c o n n e c t e d i n t o a s e t o f c e n t r a l i z e d s e r v i c e s i n c l u d i n g t h e l a t e s t r a d i o l o g i c t e c h n o l o g y , e l e c t r o n i c m e d i c a l r e c o r d s , m e d i c a l - d a t a b a s e s , a n d c e n t r a l h o s p i t a l s e r v i c e s . C o n t i n u i n g t h e d r e a m , r e s i d e n t s c o u l d b e a s s i g n e d t o w o r k i n t h e s e c l i n i c s e v e r y d a y f o r s i x m o n t h s t o o n e y e a r . N o t o n l y w o u l d t h e y m e e t t h e i r c o n t i n u i t y r e q u i r e m e n t s , b u t t h e y w o u l d h a v e o p p o r t u n i t i e s f o r d e v e l o p i n g a d e e p r e l a t i o n s h i p w i t h t h e n e i g h b o r h o o d c l i n i c . T h i s c o u l d i n c l u d e a s s i s t i n g w i t h i t s a d m i n i s t r a t i o n , c o n d u c t i n g a c t i o n r e s e a r c h t o i m p r o v e p a t i e n t h e a l t h , a n d p a r t i c i p a t i n g i n p a t i e n t e d u c a t i o n , h o m e - c a r e o r p a t i e n t s e r v i c e s . R e s i d e n t s w o u l d b e r e s p o n s i b l e f o r b o t h s e e i n g p a t i e n t s , a n d w o r k i n g w i t h s t a f f a n d a t t e n d i n g s i n t h e m a n a g e m e n t o f t h e h e a l t h c a r e f o r t h e a s s i g n e d p o p u l a t i o n . I n a n a l t e r n a t i v e d r e a m s c e n a r i o , r e s i d e n t s c o u l d b e s e n t o f f f o r t h r e e m o n t h s a t a t i m e t o w o r k i n d i f f e r e n t c l i n i c s o n e - o n - o n e w i t h t h e b e s t m e d i c a l s c h o o l f a c u l t y . T h e r e w o u l d b e e d u c a t o r s p r e s e n t w h o w o u l d w o r k w i t h b o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s t o a s s u r e t h e h i g h e s t q u a l i t y e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e . F u l l - t i m e b e h a v i o r i s t s w o u l d a s s u r e t h a t r e s i d e n t s l e a r n t o c o m m u n i c a t e a n d p r o v i d e s u p p o r t f o r a w i d e r a n g e o f d i f fi c u l t 4 0 p s y c h o s o c i a l i s s u e s . I n s u m , e v e r y r e s i d e n t , a t t e n d i n g , p a t i e n t , a n d s t a f f p e r s o n w o u l d l e a v e w o r k e v e r y d a y , c o n s i d e r i n g t h e m s e l v e s t h e l u c k i e s t h e a l t h p r o f e s s i o n a l s a n d p a t i e n t s i n t h e w o r l d . T h e y w o u l d h a v e t h e b e s t o f e v e r y t h i n g a n d e n j o y l i v i n g a n d w o r k i n g i n t h i s w o n d e r f u l d r e a m w o r l d ! T h e p o i n t t o t h i s i m a g i n a r y w o r l d i s t h a t , a s a n a t i o n , w e h a v e c h o s e n t o c o n s t r u c t o u r h e a l t h c a r e d e l i v e r y n e t w o r k i n c e r t a i n w a y s . A s t a x p a y e r s , c i t i z e n s , p a t i e n t s a n d p r o f e s s i o n a l s , w e h a v e p a r t i c i p a t e d i n i t s c o n s t r u c t i o n . W e h a v e n o t d o n e t h i s a l o n e . W e h a v e d o n e i t o n t h e s h o u l d e r s o f t h o s e w h o h a v e c o m e b e f o r e u s , a s w e l l a s t h o s e f r o m a h o s t o f “ o u t e r ” n e t w o r k s w h o h a v e a l s o i m p i n g e d o n o u r n a t i o n a l h e a l t h c a r e d e l i v e r y n e t w o r k . B e g i n n i n g w i t h F l e x n e r , p a t i e n t c a r e w a s s e p a r a t e d f r o m m e d i c a l e d u c a t i o n f o r a t l e a s t t h e fi r s t t w o y e a r s o f m e d i c a l s c h o o l ( F l e x n e r , 1 9 1 0 , r e p r i n t e d 1 9 6 0 ) . P r i v a t e m e d i c a l i n s u r a n c e h e a l t h p l a n s b e g a n t o g r o w s i g n i fi c a n t l y d u r i n g t h e 1 9 3 0 ’ s ( S t a r r , 1 9 8 2 ) . T h e H i l l - B u r t o n A c t ( 1 9 4 6 ) r e q u i r e d h o s p i t a l s t o s e r v e t h e p o o r a n d u n d e r s e r v e d i n e x c h a n g e f o r f u n d i n g t o p u r c h a s e o r c o n s t r u c t b u i l d i n g s ( S t a r r , 1 9 8 2 ) . I n d e v e l o p i n g t h e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h ( N I H ) s t r u c t u r e , p r o f e s s i o n a l s a n d e l e c t e d o f fi c i a l s d e t e r m i n e d t h a t h e a l t h r e s e a r c h w o u l d b e o n l y p a r t i a l l y u n d e r t h e d i r e c t a u s p i c e s o f t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t . T h e r e s t w o u l d b e g r a n t e d t o l a r g e a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s , w h e r e p h y s i c i a n s p e c i a l i s t s a b i d e . F i n a l l y , M e d i c a i d a n d M e d i c a r e , t h e t w o l a r g e s t m e d i c a l i n s u r a n c e s y s t e m s , c o n t i n u e t o s h a p e h o w c a r e i s p r o v i d e d f o r t h e e l d e r l y a n d t h e p o o r . M e d i c a r e w a s e s t a b l i s h e d t o t a k e c a r e o f s h o r t t e r m , a c u t e c a r e n e e d s o f t h e e l d e r l y , a n d M e d i c a i d , t o a s s i s t w i t h l o n g - t e r m n u r s i n g h o m e n e e d s . T h e s e p r o g r a m s o p e n c e r t a i n d o o r s f o r p a t i e n t s , t h e i r f a m i l i e s a n d t h e i r d o c t o r s , a n d c l o s e o t h e r 4 1 d o o r s . A s m o r e a n d m o r e c a r e i s d e l i v e r e d o u t s i d e h o s p i t a l s , t h e g a p s b e t w e e n M e d i c a i d a n d M e d i c a r e h a v e b e c o m e l a r g e r . I f t h e r e i s o n e t h i n g t h a t e v e r y r e a d e r s h o u l d n o t e , i t i s t h i s : a c t o r s . b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n , c o n s t r u c t t h e r e s i d e n c y c l i n i c n e t w o r k s . I n t h e s e c o n s t r u c t i o n p r o c e s s e s , t h e y c i r c u m s c r i b e , e x p a n d , r e v i s e o r r e c o n s t r u c t t h e c a p p b i l i t i e s p n d o p p o r t u n i t i e s f o r p r o v i d i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g [ l e a r n i n g i n a r e s i d e n c y c l i n i c . W e c a n a l l c h u c k l e a t t h e d r e a m s c e n a r i o s a b o v e b e c a u s e w e k n o w t h a t o u r n a t i o n a l h e a l t h c a r e n e t w o r k c o u l d n ’ t a f f o r d s u c h d r e a m s . B u t i t i s w e , a s a c t o r s ( a n d t h o s e w h o r e p r e s e n t u s , a s w e l l a s a c t o r s s u c h a s f u n d i n g a n d r e g u l a t i o n s ) t h a t m a k e t h e c h o i c e s t h a t g i v e t h e U n i t e d S t a t e s t h i s t y p e o f h e a l t h c a r e s y s t e m . I n p l a c e s w h e r e d i f f e r e n t c h o i c e s h a v e b e e n m a d e , t h e r e a r e n a t i o n a l h e a l t h i n s u r a n c e p l a n s t h a t c o v e r a l l c i t i z e n s , t h e g o v e r n m e n t c o n d u c t s r e s e a r c h , a n d m e d i c a l s c h o o l t u i t i o n i s e i t h e r f r e e o r v e r y l o w c o s t . 1 2 W e h a v e d e fi n e d o u r c a p a b i l i t i e s b y o u r o w n a c t s o f i n c l u s i o n a n d e x c l u s i o n . T h e K o r s d a l e c l i n i c i s o n e v e r y s m a l l m i c r o c o s m o f o u r n a t i o n a l h e a l t h c a r e s y s t e m . I t w a s c o n s t r u c t e d b y t h o s e w h o fi r s t s a w t h e n e e d f o r a c l i n i c , a n d l a t e r , b y t h e i n f u s i o n o f o t h e r r e g u l a t o r y b o d i e s , l a w s , f u n d i n g f r o m t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t , e t c . P a s t a c t o r s h a v e c o n s t r u c t e d t h e m a n n e r i n w h i c h c u r r e n t w o r k i s c o n d u c t e d . C u r r e n t a c t o r s c o n t i n u e t o c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e w o r k . T h e n e t w o r k i s n o t fi x e d — i t c a n a n d d o e s c h a n g e a l l t h e t i m e . A s m e d i c a l e d u c a t o r s , w e h a v e t e n d e d t o v i e w t h e o r g a n i z a t i o n o f r e s i d e n c y c l i n i c s ( a n d h o s p i t a l s , f o r t h a t m a t t e r ) a s b e i n g fi x e d e n t i t i e s . W h e n r e s i d e n c y c l i n i c s h a v e b e e n s t u d i e d a s o r g a n i z a t i o n s , t h e i r s t r u c t u r e s w e r e t r e a t e d 4 2 a s fi x e d e n t i t i e s ( C u l b e r t s o n , G o o d e , & D i c k l e r , 1 9 9 6 ) . F u r t h e r m o r e , t h e r o l e o f o r g a n i z a t i o n h a s r a r e l y b e e n q u e s t i o n e d i n m e d i c a l e d u c a t i o n . I n f a c t , m o s t r e s e a r c h h a s n e a t l y s e p a r a t e d t h e e d u c a t i o n a l c o m p o n e n t s f r o m t h e o r g a n i z a t i o n a l c o m p o n e n t s . R e c o n c e p t u a l i z i n g t h e C l i p i c ’ s W o r k : O p p o r t u n i g S e t s T h i s t e x t i s a b o u t s h a p i n g t h e o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s o f a c l i n i c t o p r o v i d e q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g s i m u l t a n e o u s l y . I p r o p o s e a n e w c o n c e p t u a l i z a t i o n o f h o w t h a t h a p p e n s : O p p o r t u n i t y S e t s . I n t h e p r o c e s s o f r e - v i s i o n i n g , t h e c o n c e p t u a l i z a t i o n o f t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t a s a s e p a r a t e a n d fi x e d e n t i t y f r o m t h e l e a r n i n g i t s e l f i s d e c l a r e d n u l l a n d v o i d . H e r e i s a b r i e f , n o n - t e c h n i c a l d e s c r i p t i o n o f t h e p r o c e s s . T h e d e t a i l s o f t h i s m o d e l a r e p r o v i d e d i n C h a p t e r s 3 — 6 . I m a g i n e a f u n n e l w i t h l u m p y , b u m p y s i d e s . T h e s i d e s a r e b u m p y b e c a u s e i t i s o l d , a n d h a s b e e n h e a v i l y u s e d . T h e p u r p o s e o f u s i n g t h e f u n n e l i s t o p o u r o v e r t w e n t y d i f f e r e n t t y p e s o f l i q u i d i n t o t h e f u n n e l , fi l t e r t h e m , a n d h a v e t h e m m i x t o g e t h e r i n t o a v e r y h i g h q u a l i t y , s m o o t h l i q u i d o n t h e o t h e r e n d . T h e f u n n e l h a s a t l e a s t t h r e e l a y e r s o f g a u z e i n i t . T h e t o p l a y e r i s v e r y t i g h t l y w o v e n , w i t h e a c h l a y e r h a v i n g a s u c c e e d i n g l y l o o s e r w e a v e . T h e t i g h t w e a v e o f t h e fi r s t g a u z e k e e p s t h e l i q u i d s f a i r l y s e p a r a t e a s i t p a s s e s t h r o u g h . T h r o u g h e a c h s u c c e e d i n g l a y e r , t h e l i q u i d s a r e b e t t e r m i x e d , u n t i l a t t h e b o t t o m , t h e y c o m e o u t a s o n e s m o o t h l i q u i d . N o w i m a g i n e t h a t t h e t o p l a y e r o f g a u z e i s i n s t a l l e d w i t h s u p e r g l u e . I t i s a l m o s t i m p o s s i b l e t o c h a n g e o r m o v e i t , b u t i t c a n s t i l l b e d o n e w i t h t h e r i g h t t o o l s a n d e q u i p m e n t . T h e n e x t l a y e r o f g a u z e h a s o n l y r e g u l a r g l u e h o l d i n g i t i n p l a c e — i t i s e a s i e r t o c h a n g e o u t i f n e e d e d t o m a k e f o r a s m o o t h e r l i q u i d . 4 3 F i n a l l y , t h e b o t t o m o n e s i t s i n l o o s e l y , a n d c a n b e f a i r l y c o n s t a n t l y c h a n g e d . S o m e t i m e s t h e l a y e r s o f g a u z e g e t h o l e s i n t h e m o r b r e a k d o w n , p e r m i t t i n g t h e o r i g i n a l , s e p a r a t e l i q u i d s t o r e a c h f u r t h e r i n t o t h e f u n n e l . T h e s e “ h o l e s ” o r “ t e a r s ” m u s t b e r e p a i r e d , i n c o r p o r a t e d , o r w o r k e d a r o u n d i n o r d e r f o r t h e f u n n e l t o p r o d u c e t h e d e s i r e d r e s u l t s . T h i s m o d e l i s r e p r e s e n t e d i n F i g u r e 1 . 1 F i g u r e 1 . 1 : P o u r i n g L i q u i d s t h r o u g h a F u n n e l A s w e m o v e t o c o n s i d e r i n g t h i s i m a g e f o r t h e c l i n i c ’ s o r g a n i z a t i o n , t h e b u m p y s i d e s r e p r e s e n t h i s t o r y . T h e f u n n e l r e p r e s e n t s t h e c l i n i c i t s e l f . T h e l i q u i d s e n t e r i n g t h e c l i n i c a r e a l l o f t h e o u t e r a f fi l i a t i o n s t h a t t h e c l i n i c h a s w i t h t h e h o s p i t a l , fi i n d i n g s t r e a m s , a n d r e g u l a t o r y b o d i e s a s w e l l a s t h e a c t o r s w h o a r e t i e d i n t o t h e o u t e r n e t w o r k s ( f a c u l t y , s t a f f , b u i l d i n g , p a t i e n t s , f u n d i n g , e t c . ) T h e l a y e r s o f g a u z e a r e t h e o p p o r t u n i t y s e t s . P a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n r e s u l t f r o m t h i s v o y a g e t h r o u g h t h e f u n n e l . T h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n i s m o d e l e d i n F i g u r e 1 . 2 C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s , p . 4 5 . F i g u r e 1 . 2 , C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s b e g i n s w i t h t h e h i s t o r i c a l a c t o r s t h a t h a v e m a d e t h e s i d e s o f t h e f u n n e l n o t s o s m o o t h . H i s t o r i c a l A c t o r s r e p r e s e n t a c t i o n s t h a t w e r e m a d e i n t h e p a s t t h a t h a v e c a r r i e d o v e r i n t o t h e p r e s e n t ( s e e C h a p t e r 3 ) . F o r e x a m p l e , t h e r e h a d 4 4 F i g u r e 1 . 2 C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s O u t e r N e t w o r k s R E G U L A T O R Y B O D I E S A C C R E D I T I N G A G E N C I E S S t a n d a r d s R E S E A R C H F I N D I N G S H e a l t h D e p a r t m e n t C L I A F U N D I N G I n s u r a n c e C o m p a n i e s A C G M E 3 , m a c . - P a t i e n t C a r e ” 2 3 : 3 3 J C A H O T e a c h i n g / L e a r n i n g O S H A P u b l i c S a f e t y D e p t . G M E R e s e a r c h . . I M D e p a r t m e n t M 3 9 1 0 ? ! d e n i e r ” 9 3 1 3 ” “ C o n s u l t a n t s . 1 ” . , . . n W p ( 5 . } ‘ Q g Q \ ’ g i t « h . 3 " , o 6 ' a \ s e . ( a . a . 0 6 " \ ) \ . ( Q . Q , % > % § % 2 § § Q § § % a » l n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t P a t i e n t C a r e ‘ , ~ . - - - - - - - - - - " R e s i d e n t L e a r n i n g ~ § fi o r i g i n a l l y b e e n t w o c l i n i c s . W h e n t h e y m o v e d t o t h e n e w c l i n i c , t h e y m a i n t a i n e d m a n y h i s t o r i c a l f e a t u r e s o f t w o s e p a r a t e c l i n i c s . T h e s t a f f , f a c u l t y , p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s a l s o m o v e d a n d h a d t o m e r g e f r o m t w o c l i n i c s i n t o o n e . T h e r e w e r e t w o s e p a r a t e s y s t e m s f o r m a i n t a i n i n g p a t i e n t c h a r t s — b o t h w e r e b r o u g h t i n t o t h e n e w c l i n i c . B e f o r e a n y o n e e v e n b e g a n t o s e e p a t i e n t s i n t h e n e w c l i n i c , a l l o f t h e p a r t i c i p a n t s h a d t o d e a l w i t h a l a r g e n u m b e r o f p i e c e s o f h i s t o r y t h a t w o u l d f o l l o w t h e m i n t o t h e n e w s e t t i n g . W h a t a r e t h e “ l i q u i d s ” t h a t g e t f u n n e l e d i n t o t h e c l i n i c ? A l m o s t n o t h i n g i s g e n e r a t e d b y t h e c l i n i c i t s e l f . I t i s v e r y d e p e n d e n t o n i n p u t s f r o m a w i d e r a n g e o f s o u r c e s . T h e s e s t a r t a t t h e f e d e r a l l e v e l w i t h f u n d i n g f r o m M e d i c a i d a n d M e d i c a r e a s w e l l a s G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( G M E ) f u n d i n g f o r r e s i d e n t s . 1 3 E a c h o f t h e s e f u n d i n g s o u r c e s c o m e s w i t h i t s o w n s e t o f r e g u l a t i o n s . I n a d d i t i o n , t h e r e a r e n a t i o n a l a c c r e d i t i n g b o d i e s t h a t s e t s t a n d a r d s , b o t h f o r p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n . T h e r e s e a r c h l i t e r a t u r e a l s o p l a y s a r o l e i n s e t t i n g s t a n d a r d s f o r p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n . T h e r e a r e a l s o s t a t e , c o u n t y a n d c i t y r e g u l a t o r y b o d i e s a n d l a w s . I n s u r a n c e c o m p a n i e s a n d o t h e r f u n d e r s o f p a t i e n t c a r e c a n n o t b e f o r g o t t e n . F i n a l l y , t h e m e d i c a l c e n t e r , i t s c o n n e c t e d h o s p i t a l , f a c u l t y d e p a r t m e n t s , a n d v a r i o u s c o n s u l t a n t g r o u p s a l s o s e n d d o w n p e r s o n n e l , m a n d a t e s , r u l e s , p a t i e n t s , e q u i p m e n t , b u i l d i n g s , a n d m o n e y t o t h e c l i n i c . T h e s e a r e p o r t r a y e d a s s e p a r a t e “ l i q u i d s ” e n t e r i n g t h e c l i n i c . I t i s u p t o t h e c l i n i c t o s o r t t h e m o u t a n d m a k e t h e m i n t o o n e w o r k a b l e , s m o o t h l y fl o w i n g s t r e a m o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n . T h e “ O u t e r N e t w o r k s ” a r e d i s c u s s e d i n C h a p t e r 3 . 4 6 N o w , t h e d o o r s o f t h e c l i n i c o p e n , a n d t h e fi r s t O p p o r t u n i t y S e t i s e n c o u n t e r e d . T h i s o p p o r t u n i t y s e t c o n s i s t s o f t h e b u i l d i n g , t h e p h y s i c a l s p a c e o f t h e c l i n i c , m o n e y , s t a f f , f a c u l t y , p a t i e n t s , r e s i d e n t s , a n d a l l o f t h e a c c o u t r e m e n t s n e c e s s a r y t o r u n a c l i n i c . T h e s e i n c l u d e c o m p u t e r s , p a t i e n t c h a r t s , e x a m r o o m t a b l e s , c h a i r s , g o w n s , b a n d a g e s a n d o t h e r s u p p l i e s , t e s t i n g k i t s — t h e l i s t g o e s o n a n d o n . T h e c o n c e p t w i t h t h i s o p p o r t u n i t y s e t i s t h a t t h e p e o p l e a n d t h e v a r i o u s o b j e c t s i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r i n o r d e r t o a c c o m p l i s h t h e w o r k o f t h e c l i n i c . T h e y i n t e r a c t b o t h s p a t i a l l y a n d s o c i a l l y . T h e w o r k i s a r r a n g e d s u c h t h a t c e r t a i n p h y s i c a l s p a c e s a r e f o r c e r t a i n a c t i v i t i e s . B u t i t i s n o t j u s t t h e p e o p l e w h o i n t e r a c t . T h e o b j e c t s , a s w e w i l l s e e , a l s o p l a y l a r g e r o l e s i n h o w t h e w o r k i s a c c o m p l i s h e d . F o r e x a m p l e , t h e r e i s a “ V ” i n t h e h a l l w a y — i m p o s s i b l e t o c h a n g e — t h a t s e n d s p a t i e n t s o u t t h e d o o r w i t h t u r n i n g i n t h e i r b i l l i n g f o r m s . T h e c o m p u t e r s y s t e m w a s n o t d e s i g n e d f o r r e s i d e n t c l i n i c s , m a k i n g i t a l m o s t i m p o s s i b l e t o fi g u r e o u t w h o i s t h e p a t i e n t ’ s r e g u l a r d o c t o r . T h i s i s t h e m o s t d i f fi c u l t o p p o r t u n i t y s e t t o c h a n g e , b e c a u s e t h e s p a c e , o b j e c t s , a n d p e o p l e a r e f a i r l y i n t r a n s i g e n t . R e m o v i n g s t a f f , f a c u l t y , r e s i d e n t s , p a t i e n t s , c o m p u t e r s , e x a m t a b l e s , e t c . a r e n o t e a s y t a s k s . T h e y m a y b e m o v e d a r o u n d , a n d r e - o r g a n i z e d , b u t e l i m i n a t i n g e v e n o n e o b j e c t o r p e r s o n r e q u i r e s l a r g e n u m b e r s o f c o n n e c t i o n s t o t h e l a r g e r h o s p i t a l a n d m e d i c a l c e n t e r . T h e fi r s t O p p o r t u n i t y S e t i s c a l l e d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t , a n d i s e x p l a i n e d i n C h a p t e r s 4 a n d 5 . T h e w o r k t h a t g o e s i n t h e c l i n i c h a p p e n s o v e r t i m e . F o r e x a m p l e , a f e w d a y s b e f o r e t h e p a t i e n t i s d u e i n t h e o f fi c e , t h e p a t i e n t ’ s c h a r t i s p u l l e d t o s t a r t p r e p a r i n g i t f o r i t s j o u r n e y t o m e e t t h e p a t i e n t a n d t h e r e s i d e n t i n t h e e x a m r o o m . T h e s e c o n d O p p o r t u n i t y S e t i s a b o u t t h e s e j o u r n e y s o v e r t i m e . I t i s a s e c o n d d i m e n s i o n t o t h e fi r s t , a n d a s s u c h , i s 4 7 i n s e p a r a b l e f r o m t h e fi r s t . H o w e v e r , t h i s p r o c e s s o f r e - o r d e r i n g o b j e c t s a n d p e o p l e i s e a s i e r t h a n r e m o v i n g t h e m a l t o g e t h e r , t h e r e f o r e i t i s p l a c e d a s a s u c c e s s o r t o t h e fi r s t o p p o r t u n i t y s e t . A s w i l l b e e x p l a i n e d l a t e r , t h e s t a f f c h a n g e d t h e o r d e r o f h o w o n e p i e c e o f p a p e r g o t i n t o t h e c h a r t , b y a s k i n g t h e p a t i e n t s t o c a r r y i t w i t h t h e m u n t i l t h e y m e t u p w i t h t h e i r c h a r t s . A l l o f t h e p a r t i c i p a n t s r e m a i n e d t h e s a m e : t h e p a t i e n t , t h e p a p e r , a n d t h e s t a f f , b u t t h e o r d e r i n g c h a n g e d t h e w o r k , a s t h e s t a f f n o l o n g e r h a d t o fi l e t h e p a p e r s a t t h e e n d o f t h e d a y . T h e c h a n g e s i n t h e s e c o n d o p p o r t u n i t y s e t c h a n g e d t h e fi r s t . C h a n g e s i n t h e fi r s t O p p o r t u n i t y S e t w i l l a l s o c h a n g e t h e s e c o n d . T h e s e c o n d O p p o r t u n i t y S e t i s t e r m e d t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t , a n d i s e x p l o r e d i n C h a p t e r 6 . A f t e r t h e v e r y s e p a r a t e i n g r e d i e n t s o f t h e O u t e r N e t w o r k s h a v e b e c o m e i n t e r m i n g l e d b y p a s s i n g t h r o u g h t h e fi r s t t w o o p p o r t u n i t y s e t s , t h e r e i s a b r i e f i n s t a n t i n t i m e w h e r e t h e m a x i m u m p o s s i b l e r e s i d e n c y c u r r i c u l u m a n d p a t i e n t c a r e i s p r e s e n t . T h i s i s t h e m o s t t h a t a n y o n e p e r s o n o r o b j e c t c a n i m p l e m e n t i n t h i s c l i n i c s e t t i n g . I t i s a n i d e a l s t a t e — — n o t t h e a c t u a l — b u t s e r v e s t o s e t t h e o u t e r l i m i t s f o r w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d . T h e fi n a l O p p o r t u n i t y S e t i s w h a t h a p p e n s i n - t h e - m o m e n t . I t i s w h a t t h e p a t i e n t s a y s o r d o e s , t h e q u e s t i o n s t h e r e s i d e n t a s k s o r d o e s n o t a s k , t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t h e p a t i e n t c h a r t , a n d t h e r e s p o n s e s o f t h e f a c u l t y . I t i s a l s o t h e l a c k o f a w o r k i n g i n s t r u m e n t , o r p a t i e n t g o w n s i n t h e r o o m . I t i s w h a t t h e a t t e n d i n g c h o o s e s t o a d d r e s s a s a t e a c h i n g p o i n t w i t h t h e r e s i d e n t . A f t e r t h e p a t i e n t l e a v e s , i t i n c l u d e s w h a t h a p p e n s w h e n t h e p a t i e n t b r i n g s b a c k t e s t r e s u l t s — o r d o e s N O T b r i n g t h e m b a c k . W h o r e v i e w s 4 8 t h o s e r e s u l t s r e v i e w e d a n d w h a t d e c i s i o n s a r e m a d e a b o u t t h o s e p a t i e n t s . T h i s O p p o r t u n i t y S e t i s t e r m e d I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t , a n d i s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 7 . T h e r e s u l t s o f t h i s l a s t a n d fi n a l o p p o r t u n i t y s e t b e c o m e t h e fi n a l p a r a m e t e r s o f w h a t c a n b e p r o v i d e d i n t h e w a y o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g . U l t i m a t e l y , t h i s s t u d y i s n o t a b o u t t h e fi n a l “ o u t c o m e s , ” b u t a b o u t t h e o p p o r t u n i t i e s a n d c o n s t r a i n t s t h a t d e fi n e w h a t i s p o s s i b l e i n t h e w a y o f o u t c o m e s . T h e c l i n i c a c t o r s u l t i m a t e l y d e fi n e t h e “ o u t c o m e s . ” H o w e v e r , r e s e a r c h h a s i d e n t i fi e d s e v e r a l d e s i r a b l e o u t c o m e s . T h e s e a r e e x p l o r e d i n C h a p t e r 2 . . R e s e a r c h i n m e d i c a l e d u c a t i o n h a s t e n d e d t o f o c u s o n t h e i n - t h e - m o m e n t p r o c e s s e s . A n y t h i n g b e y o n d t h a t h a s b e e n t e r m e d t h e “ l e a r n i n g e n v i r o n m e n t . ” H e r e I p r o p o s e a m o r e s e a m l e s s a p p r o a c h — o n e i n w h i c h e a c h o p p o r t u n i t y s e t c o n t r i b u t e s t o t h e c a p a b i l i t i e s o f t h e n e x t , w i t h n o o n e o p p o r t u n i t y s e t f a v o r e d o v e r t h e n e x t . T h i s a p p r o a c h m a k e s i t p o s s i b l e t o d i s c u s s a d i f f e r e n t c o n c e p t u a l i z a t i o n o f c h a n g e t h a n t h a t w h i c h h a s b e e n p u t f o r w a r d i n p r e v i o u s o r g a n i z a t i o n a l a n d e d u c a t i o n a l s t u d i e s . T h e r a m i fi c a t i o n s a n d p o s s i b i l i t i e s r e s u l t i n g f r o m t h i s s t u d y a r e d i s c u s s e d i n C h a p t e r s 8 a n d 9 . I n s u m , t h e fi r s t t w o c h a p t e r s p r o v i d e a n o v e r v i e w a n d t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k , C h a p t e r s 3 - 7 d e s c r i b e t h e O p p o r t u n i t y S e t s , a n d C h a p t e r s 8 a n d 9 s u m m a r i z e a n d d i s c u s s t h e fi n d i n g s a n d i m p l i c a t i o n s f o r t h i s m o d e l . A G u i d e t o R e a d i n g T h i s T e x t I n o r d e r t o a s s i s t t h e r e a d e r i n e n j o y i n g t h e r i d e t h r o u g h t h i s t e x t , I o f f e r t h e f o l l o w i n g g u i d e . T h e fi r s t t w o c h a p t e r s p r o v i d e t h e r o a d m a p . C h a p t e r 1 l a y s o u t t h e p r o b l e m , a n d p r o v i d e s a v e r y b r i e f e x p l a n a t i o n o f h o w i t w a s s t u d i e d , a n d w h a t o n e w i l l fi n d 4 9 t h r o u g h o u t t h e j o u r n e y . I n C h a p t e r 2 , t h e t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k s a r e d i s c u s s e d . P r e v i o u s r e s e a r c h fi n d i n g s , u p o n w h i c h t h i s s t u d y h a s b e e n b a s e d , a r e a l s o p r o v i d e d i n C h a p t e r 2 . C h a p t e r s 3 - 7 a r e t h e j o u r n e y i t s e l f . O n e c a n c o n s i d e r t h e t e x t l i k e b e i n g o n t h e t o p o f t h e p l a t e a u f o r t h e fi r s t t w o c h a p t e r s , a n d t h e n s t a r t i n g d o w n a n a r r o w w i n d i n g r o a d i n t o a g o r g e . T h e r o a d i s c u r v y , a n d r e q u i r e s o n e ’ s f u l l a t t e n t i o n . T h e r e a d i n g i n t h e s e c h a p t e r s i s f u l l o f d e t a i l s , a n d c o m p l e x . T h e c h a p t e r s a r e s e t o u t t o e x p l a i n t h e m a j o r c o n c e p t s o f t h e C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s ( F i g u r e 1 . 2 ) , i n t h e o r d e r p r o v i d e d b y t h e m o d e l . F i n a l l y , i n C h a p t e r s 8 a n d 9 , o n e e m e r g e s f r o m t h e g o r g e b a c k u p o n t h e p l a t e a u a g a i n . C h a p t e r 8 p r o v i d e s a s u m m a r y o f t h e fi n d i n g s , a n d C h a p t e r 9 p r o v i d e s r e c o m m e n d a t i o n s f o r p o l i c y m a k e r s a n d e d u c a t o r s . T h e d e t a i l e d d e s c r i p t i o n o f t h e m e t h o d o l o g y h a s b e e n p l a c e d i n A p p e n d i x A s o t h a t t h e r e a d e r m a y f o l l o w t h e c o n c e p t u a l m o d e l t h r o u g h t h e b o d y o f t h e t e x t . I h a v e u s e d s e v e r a l r h e t o r i c a l d e v i c e s t h r o u g h o u t t h e t e x t : * F i r s t , t h e fi n d i n g s f o r e a c h o f C h a p t e r s 3 - 7 a r e s u m m a r i z e d a t t h e b e g i n n i n g o f e a c h c h a p t e r . T h e d a t a t o s u p p o r t t h e fi n d i n g s a n d t h e a n a l y s i s o f t h a t d a t a f o r m t h e b a s e s o f t h e c h a p t e r s . T h e r e f o r e , t h e fi n d i n g s a r e e m b e d d e d a s e c o n d t i m e i n t h e c h a p t e r ’ s t e x t i n o r d e r t o a s s i s t t h e r e a d e r w i t h m a t c h i n g t h e fi n d i n g t o t h e d a t a a n d a n a l y s i s . E a c h s e c t i o n i s o r g a n i z e d a s f o l l o w s : a ) a d e s c r i p t i o n o f t h e fi n d i n g , i t s s u p p o r t i n g d a t a a n d a n a n a l y s i s o f t h e fi n d i n g , b ) a d i s c u s s i o n o f t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e o r g a n i z a t i o n a l i s s u e , n e t w o r k c o m p o n e n t a n d p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a m i n g o p p o r t u n i t i e s a n d c o n s t r a i n t s r e l a t e d t o t h e s p e c i fi c fi n d i n g , a n d c ) h o w t h e fi n d i n g r e l a t e s t o t h e l i t e r a t u r e . I n s o m e c a s e s , t h e r e i s m o r e t h a n o n e o r g a n i z a t i o n a l i s s u e 5 0 r e l a t e d t o a fi n d i n g . I n t h o s e c a s e s , t h e l i t e r a t u r e s e c t i o n h a s b e e n s u m m a r i z e d t o a d d r e s s a l l o f t h e i s s u e s u n d e r o n e fi n d i n g . * S e c o n d , t h r o u g h o u t t h e t e x t , I h a v e “ b o x e d - u p ” m a n y o f t h e n o n - h u m a n a c t o r s a n d s o m e o f t h e h u m a n o n e s a s w e l l . T h i s i s d o n e a s a w a y o f i n t r o d u c i n g t h e m i n t o t h e t e x t , w i t h o u t l o s i n g t h e fl o w o f t h e t e x t . I t a l s o s e t s t h e m a p a r t f r o m t h e t e x t , s o t h a t t h e i r s t a t u s a s a c t o r i s c l e a r l y n o t e d . T h e b o x e s p r o v i d e t h e r e a d e r w i t h m o r e i n f o r m a t i o n a b o u t t h e i n n e r w o r k i n g s o f t h e a c t o r . B u t , j u s t a s i n r e a l l i f e , w h e n t h e y a r e i n t e r a c t i n g w i t h o t h e r a c t o r s , t h e y a r e “ b l a c k - b o x e d . ” T h a t i s , t h e i r i n t e r n a l w o r k i n g s a r e r a r e l y q u e s t i o n e d . F o r e x a m p l e , w e d o n o t q u e s t i o n o u r s o f t w a r e p r o g r a m s o n o u r c o m p u t e r s u n l e s s t h e r e i s a p r o b l e m . A t t h a t t i m e , w e m a y n e e d t o k n o w m u c h m o r e a b o u t t h e i n n e r w o r k i n g s o f t h e s o f t w a r e p r o g r a m . T h e a c t o r s ’ i n n e r w o r k i n g s o r f u l l d e s c r i p t i o n s a r e b o x e d , a n d t h e n t h e y r e s u m e t h e i r “ t a k e n - f o r — g r a n t e d ” s t a t u s i n t h e t e x t i t s e l f . * T h i r d , I h a v e h i g h l i g h t e d t h e i m p o r t a n c e o f t y i n g t h e o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s a n d n e t w o r k c o m p o n e n t s t o g e t h e r w i t h t e a c h i n g , l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e t h r o u g h a s e r i e s o f s m a l l t a b l e s t h a t a p p e a r t h r o u g h o u t C h a p t e r s 3 - 7 . T h e s e t a b l e s a r e t h e n s u m m a r i z e d i n t o a l a r g e r t a b l e i n C h a p t e r 8 ( T a b l e 8 . 1 ) w h e r e t h e o v e r a l l i m p l i c a t i o n s a r e d i s c u s s e d . C h a p t e r S u m m a r y I n s u m , t h i s t e x t s e t s o u t t o e x p l o r e h o w p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n a r e d e l i v e r e d i n a r e s i d e n c y c l i n i c . W h a t i t fi n d s i s t h a t t h e p a t h h a s a l r e a d y b e e n l a i d o u t , w i t h s o m e 5 1 p l a c e s c a r v e d i n s t o n e ( f e d e r a l l a w s , f o r e x a m p l e ) . T h e c h o i c e s t h a t t h e a c t o r s m a k e o n h o w t h e y d o t h e i r w o r k a n d h o w t h e y o r d e r t h e i r w o r k , f u r t h e r n a r r o w s , b u t i n s o m e c a s e s , m a y e x p a n d t h e p a t h . A l l o f t h i s i s a p r e l u d e t o t h e a c t u a l e n a c t m e n t o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e p r e l u d e s e t s u p f o r t h e e n a c t m e n t . T h e p r e l u d e c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e e n a c t m e n t a s i t p r o v i d e s t h e c o n s t r u c t i o n o f t h e e n a c t m e n t . E n d n o t e s ' T h r o u g h o u t t h i s t e x t , t h e t e r m s “ a t t e n d i n g , ” “ p r e c e p t o r , ” a n d “ f a c u l t y ” a r e u s e d i n t e r c h a n g e a b l y . U n l e s s o t h e r w i s e n o t e d , t h e y r e f e r t o t h e f a c u l t y w h o p a r t i c i p a t e d i n t h i s s t u d y . T h e s e f a c u l t y h a v e c o m p l e t e d t h e i r r e s i d e n c y t r a i n i n g , a n d h a v e f a c u l t y a p p o i n t m e n t s a t t h e u n i v e r s i t y . 2 T h e t e r m s “ r e s i d e n c y ” c l i n i c a n d “ a m b u l a t o r y ” c l i n i c a r e u s e d i n t e r c h a n g e a b l y t h r o u g h o u t t h e t e x t . T e c h n i c a l l y , a m a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c m i g h t a l s o i n c l u d e s t u d e n t s . I n t h i s c l i n i c , a f e w s t u d e n t s a r e p r e s e n t f r o m t i m e t o t i m e , b u t o n l y o n t h e f a c u l t y s i d e , w h i c h w a s n o t p a r t o f t h e s t u d y . T h a t i s , t h e r e s i d e n t s d o n o t i n t e r a c t w i t h m e d i c a l s t u d e n t s i n t h e K o r s d a l e C l i n i c . 3 T h e a c t i v i t i e s o f t h e “ p e r m a n e n t ” s t a f f , e . g . , n u r s e s , o f fi c e m a n a g e r s , f a c u l t y , e t c . d o n o t e s c a p e t h e s e c h a n g e s e i t h e r . T h e n o n - h u m a n a c t o r s — c o m p u t e r s , p a t i e n t c h a r t s , e v e n t h e p h y s i c a l s p a c e a r e a l s o c h a n g e d . 4 M C O s a r e o f t w o t y p e s : H e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s ( H M O s ) a n d P h y s i c i a n P r o v i d e r O r g a n i z a t i o n s ( P P O s ) . I t a l s o i n c l u d e s a w i d e m e n u o f “ m a n a g e d ” p l a n s p r o v i d e d b y a l l o f t h e p r e v i o u s f e e - f o r - s e r v i c e i n s u r a n c e c o m p a n i e s . 5 “ D R G r e i m b u r s e m e n t r u l e s r e d u c e d t h e a v e r a g e l e n g t h o f s t a y f o r a n i n p a t i e n t b y h a l f a d a y , a n d t h e n u m b e r o f i n p a t i e n t h o s p i t a l s t a y s d r o p p e d b y 2 0 % ” ( R o s s - L e e , e t a l . , 1 9 9 4 , p . 8 5 2 ) . 6 B e g i n n i n g i n t h i s c h a p t e r , I i n t e r s p e r s e s o m e o f t h e c o n v e r s a t i o n s r e c o r d e d t h r o u g h o u t m y o b s e r v a t i o n s . I n o r d e r t o f u r t h e r p r o t e c t t h e c o n fi d e n t i a l i t y o f t h e p a r t i c i p a n t s , t h e t e r m s “ r e s i d e n t , p a t i e n t a n d a t t e n d i n g ” r e p r e s e n t t h e s p e c i fi c i n d i v i d u a l s w h o m a d e t h e s e s t a t e m e n t s . I h a v e a l s o n o t e d w h e r e I s p o k e a l o u d , w i t h a “ K V B . ” W h e r e 1 m a d e a w r i t t e n o b s e r v a t i o n ( i . e . , m v e r b a l s t a t e m e n t w a s m a d e b y m e o r t h e p a r t i c i p a n t s ) , I h a v e n o t e d t h i s i n s q u a r e b r a c k e t s [ ] . B r a c k e t s a r e a l s o u s e d w h e n f u r t h e r e x p l a n a t i o n i s n e c e s s a r y . 7 S i n c e t h e c o m p l e t i o n o f t h i s s t u d y , t h i s p r o c e s s i s b e g i n n i n g t o r e v e r s e i t s e l f . A M C s a r e fi n d i n g t h a t p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s w i l l s t i l l r e f e r p a t i e n t s . T h e c o s t s o f m a i n t a i n i n g l a r g e a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s s u c h a s t h e K o r s d a l e C l i n i c c o n t i n u e s t o e s c a l a t e . S e v e r a l h o s p i t a l s i n M i c h i g a n h a v e r e c e n t l y c l o s e d t h e i r r e s i d e n c y c l i n i c s a n d a r e s e n d i n g r e s i d e n t s t o p r i v a t e p r a c t i t i o n e r s f o r t h e i r c o n t i n u i t y e x p e r i e n c e . 8 T h e r e a r e o c c a s i o n a l m e d i c a l s t u d e n t s a n d p h a r m a c e u t i c a l r e s i d e n t s p r e s e n t i n t h e c l i n i c . T h e r e i s a l s o a r e g u l a r r h e u m a t o l o g y c l i n i c o n T h u r s d a y m o r n i n g s . I c h o s e t o d e l i m i t t h e s t u d y b y i n c l u d i n g o n l y t h e l n t e m a l M e d i c i n e r e s i d e n t s . ‘ 9 T h e G C m o d i fi e r i s a M e d i c a r e r e q u i r e m e n t ( w w w . j h u . e d u / ~ c o m p l y / g c y r ) . I t r e q u i r e s a n a t t e n d i n g t o r e p e a t m o s t o f t h e p h a s e s o f t h e h i s t o r y - t a k i n g a n d m e d i c a l e x a m o f a p a t i e n t f o r t h e r e s i d e n t ’ s fi r s t s i x m o n t h s i n t h e c l i n i c . T h e a t t e n d i n g m u s t t h e n w r i t e a c o m p l e t e n o t e i n t h e c h a r t — s i g n i n g o f f o n t h e r e s i d e n t ’ s n o t e i s i n s u f fi c i e n t . 5 2 ' 0 C a t e g o r i c a l i s t h e t e r m u s e d t o d e s c r i b e a p r o g r a m t h a t p r e p a r e s r e s i d e n t s t o e n t e r s u b s p e c i a l t i e s o f l n t e m a l M e d i c i n e , e . g . c a r d i o l o g y , g a s t r o e n t e r o l o g y , n e p h r o l o g y , e t c . I n t h i s t y p e o f p r o g r a m , t h e r e i s l e s s f o c u s o n G e n e r a l l n t e m a l M e d i c i n e . I l T h e n o n - c o n s e n t i n g r e s i d e n t s w e r e e v e n l y s p l i t a m o n g t h e h a l f d a y s . M o s t w e r e n o t p r e s e n t w h i l e I w a s o n - s i t e . ' 2 T h e r e i s c o n s i d e r a b l e i n f o r m a t i o n o n o t h e r n a t i o n a l h e a l t h s y s t e m s a v a i l a b l e f r o m P h y s i c i a n s f o r a N a t i o n a l H e a l t h P r o g r a m . T h e i r w e b s i t e i s : w w w . p n h p / o r g / h c i n f o / . A l l o f t h e i r i n f o r m a t i o n i s w e l l r e f e r e n c e d o n t h e i r w e b s i t e . S e e a l s o : F o r e i g n M e d i c a l S c h o o l s , a t w w w . g e o r g e t o w n . e d u / c o l l e g / p r e m e d / f o r e i g n h t m . ’ 3 G M E f u n d i n g i s p a r t o f t h e h o s p i t a l ’ s r e i m b u r s e m e n t f r o m M e d i c a i d a n d M e d i c a r e . 5 3 C H A P T E R T W O : S I T U A T I N G T H E S T U D Y I N T H E L I T E R A T U R E I n t r o d u c t i o n W h i l e t h e p r o c e s s e s o f r e s i d e n t l e a r n i n g a r e o n e o f t h e c e n t r a l t h e m e s o f t h i s s t u d y , t h e s t u d y i s a b o u t m o r e t h a n r e s i d e n t l e a r n i n g . I t i s a b o u t t h e o p p o r t u n i t y s e t s w i t h i n w h i c h r e s i d e n t s l e a r n a n d a b o u t w h i c h t h e y l e a r n . H o w e v e r , i t i s a l s o a b o u t h o w a c t o r s m a k e r e s i d e n t l e a r n i n g A N D p a t i e n t c a r e p o s s i b l e . H o w d o t h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d e n a c t a “ r e s i d e n c y c l i n i c ” s o t h a t n o t o n l y r e s i d e n t s l e a r n , b u t a l s o p a t i e n t s r e c e i v e q u a l i t y c a r e ? T h e i n t e g r a t i o n ( o r l a c k o f i n t e g r a t i o n ) o f t h e s e t w o s e t s o f a c t i v i t i e s i s a d d r e s s e d c o n j o i n t l y , t a k i n g i n t o c o n s i d e r a t i o n t h e w i d e r a n g e o f i s s u e s b o m b a r d i n g r e s i d e n c y c l i n i c s . T h e p r o c e s s e s b y w h i c h t w o r a t h e r s e p a r a t e a n d d i s t i n c t s e t s o f a c t i v i t i e s o c c u r w i t h i n o n e o r g a n i z a t i o n a r e f a s c i n a t i n g . H o w d o a c t i v i t i e s c o n t i n u e t o b e p e r f o r m e d ? H o w d o a c t o r s p r i o r i t i z e a c t i v i t i e s ? H o w d o t h e y j u g g l e t w o v e r y d i f f e r e n t s e t s o f p r i o r i t i e s ? C a n t h e s a m e s e t o f a c t i v i t i e s m e e t t w o d i f f e r e n t n e e d s ? I t i s t h i s j u x t a p o s i t i o n i n g o f a c t i v i t y t h a t i s e x p l o r e d - n o t w h e t h e r p a t i e n t c a r e ( o r f o r t h a t m a t t e r , r e s i d e n t e d u c a t i o n ) m e a s u r e s u p t o a l i s t o f p r e d e t e r m i n e d c a t e g o r i e s . T h i s s t u d y i s s i t u a t e d i n t h e o r g a n i z a t i o n l i t e r a t u r e b e c a u s e i t p r o v i d e s t h e w i d e s t r a n g e o f g e n e r a l t h e o r e t i c a l a n d m e t h o d o l o g i c a l f r a m e w o r k s . H o w e v e r , t h e d a i l y a c t i v i t i e s o f t h e c l i n i c i n v o l v e b o t h p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n . T h e p e r s p e c t i v e o n t h i s 5 4 p u z z l e o f e v e r - c h a n g i n g , o v e r l a p p i n g a n d c o n fl i c t i n g s e t o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n a c t i v i t i e s c o m e s f r o m a c o n s t r u c t i v i s t , s y m b o l i c i n t e r a c t i o n i s t f r a m e w o r k . I f y o u a s k m e d i c a l e d u c a t o r s t o t e l l y o u w h a t i s w r o n g w i t h t h e s y s t e m , t h e y w i l l t e l l y o u i t i s t h e “ c u l t u r e ” — — t h e c u l t u r e o r h e a l t h c a r e , t h e c u l t u r e o f m e d i c i n e , t h e c u l t u r e w e l i v e i n g e n e r a l l y . T h e o r g a n i z a t i o n a l c u l t u r e f r a m e w o r k f o c u s e s o n b e l i e f s , a t t i t u d e s a n d v a l u e s o f t h e p e o p l e i n t h e o r g a n i z a t i o n a n d i n i t s s u r r o u n d i n g e n v i r o n m e n t ( K u n d a , 1 9 9 2 ; M o r g a n , 1 9 8 6 ) . B u t t h e o r g a n i z a t i o n a l c u l t u r e m e t a p h o r i s u n a b l e t o e x p l a i n h o w p e o p l e a c t w i t h i n a n o r g a n i z a t i o n , o r h o w s o m e a c t i o n s h a p p e n o u t s i d e t h e c u l t u r e . S t u d i e s o f b e l i e f s a n d v a l u e s a r e , b y n e c e s s i t y , r e t r o s p e c t i v e a n d n o r m a t i v e . R e s e a r c h e r s ‘ b e g a n t o r e a l i z e t h a t a c t i o n s b y i n d i v i d u a l s w e r e o f t e n d i f f e r e n t t h a n t h e i r e s p o u s e d b e l i e f s . A r g y r i s ( 1 9 9 2 ) d i f f e r e n t i a t e d b e t w e e n e s p o u s e d t h e o r i e s - - t h a t w h i c h p e o p l e s a y t h e y b e l i e v e i n - - a n d t h e o r i e s - i n a c t i o n - - t h a t w h i c h t h e y a c t u a l l y d o . A s r e s e a r c h e r s s p e n t m o r e t i m e c o n d u c t i n g d i r e c t o b s e r v a t i o n s o f o r g a n i z a t i o n a l a c t i v i t y , t h e y r e a l i z e d t h a t o r g a n i z a t i o n s w e r e e v e r - c h a n g i n g t a r g e t s . T h r o u g h s e v e r a l d e c i s i o n - m a k i n g s t u d i e s , i t b e c a m e a p p a r e n t t h a t d e c i s i o n s c o u l d n o t b e p i n p o i n t e d a n d t h a t a c t i o n s w e r e a l l t h e r e w e r e . A c t i o n s w e r e t h e r e s u l t s o r e f f e c t s o f d e c i s i o n s : t h e m e m o fi n a l l y a n n o u n c i n g a n e w p o l i c y ; g r o u n d b r e a k i n g f o r a n e w b u i l d i n g , t h e c h a n g e i n t h e c o m p u t e r p r o g r a m - - a l l s i g n i fi e d p r i o r d e c i s i o n s - - b u t b y w h o m ? W h e n ? H o w ? T h e o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h e r s c o u l d n o t r e a l l y a n s w e r t h e s e q u e s t i o n s . T h e r e s e a r c h e r s d i s c o v e r e d t h a t t h e d e c i s i o n m a k e r s a t t r i b u t e d c h a n g e o r e x p l a i n e d c h a n g e s d i f f e r e n t l y f r o m w h a t w a s b e i n g o b s e r v e d ( M a r c h & S i m o n , 1 9 5 8 ) . 5 5 T h i s l e d t o m o d e l s o f d e c i s i o n m a k i n g s u c h a s t h e f a m o u s “ g a r b a g e c a n ” m o d e l ( C o h e n , M a r c h , & O l s e n , 1 9 7 2 ) i n w h i c h d e c i s i o n s a n d o u t c o m e s w e r e p e r c e i v e d a s r a n d o m e v e n t s . W e i c k ( 1 9 7 8 ) d e v e l o p e d a s i m i l a r p e r s p e c t i v e w i t h h i s t e r m “ l o o s e c o u p l i n g . ” B o t h o f t h e s e m o d e l s w e r e a t t e m p t s t o r e l i n q u i s h t h e r a t i o n a l , l i n e a r , p l a n n e d a p p r o a c h t o d e c i s i o n m a k i n g . N o t o n l y c o u l d d e c i s i o n s n o t b e p i n p o i n t e d , b u t w h e n r e s e a r c h e r s a s k e d p e o p l e a b o u t t h e m , t h e a n s w e r s w e r e n o t t h e s a m e a s t h e i r a c t i o n s . T h e y r e a l i z e d t h a t m o s t p e o p l e ’ s “ t h e o r i e s i n a c t i o n ” w e r e n o t t h e s a m e a s t h e i r e s p o u s e d b e l i e f s , h e n c e t h e m o v e m e n t t o w a r d a f o c u s o n a c t i o n s . T h e a s s u m e d l i n k b e t w e e n c o m m i t m e n t a n d a c t i o n d i d n o t e x i s t ( A r g y r i s & S c h o n , 1 9 9 6 ; M i n t z b e r g & W a t e r s , 1 9 9 0 ) . H o w c a n w e r e c o n c i l e a w o r l d w i t h o u t b e l i e f s ? W e d o h a v e b e l i e f s , b u t t h e y a r e e s s e n t i a l l y d e v e l o p e d t h r o u g h b e c o m i n g t i g h t l y e n r o l l e d i n v a r i o u s n e t w o r k s . L a t o u r n o t e d : “ W e h a v e m a n y t r i a l s o f s t r e n g t h t h r o u g h w h i c h a r e r e v e a l e d w h i c h l i n k i s s o l i d a n d w h i c h o n e i s w e a k . . . . W h a t w e c a l l s t r u c t u r e i s t h e s h a p e t r a c e d b y . . . t r i a l s : t h i s p o i n t i s n e g o t i a b l e , t h i s i s n o t , t h i s i s t i e d t o t h i s o t h e r o n e , a n d s o o n ” ( L a t o u r , 1 9 8 7 , p . 2 0 0 ) . T a k e , f o r e x a m p l e , t h e i s s u e o f p r e v e n t i v e m e d i c i n e a n d h e a l t h m a i n t e n a n c e . T h i s i s a s u b j e c t t h a t i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l i n C h a p t e r 7 . T h e f a c u l t y a l l b e l i e v e d s t r o n g l y i n p r e v e n t i v e m e d i c i n e a n d h e a l t h m a i n t e n a n c e . T h e y s t a t e d t h i s c l e a r l y i n t h e i r i n t e r v i e w s w i t h m e . Y e t , w h e n i t c a m e t o a c t u a l l y i m p l e m e n t i n g t h i s w i t h r e s i d e n t s i n t h e c l i n i c , t h e r e w a s n o s y s t e m a t i c m a n n e r i n w h i c h i t w a s d i s c u s s e d . T h e f a c u l t y d i d n o t e n c o u r a g e r e s i d e n t s t o u s e t h e p r e v e n t i o n c h e c k l i s t i n t h e c h a r t . M o r e o v e r , w h a t g o t 5 6 d i s c u s s e d , a n d h o w f r e q u e n t l y i t w a s d i s c u s s e d v a r i e d c o n s i d e r a b l y . T h i s w a s u s u a l l y b a s e d o n t i m e ( l e s s d i s c u s s i o n o f p r e v e n t i o n t o w a r d t h e e n d o f m o r n i n g s e s s i o n s ) o r t h e i m p o r t a n c e o f o t h e r c l i n i c a l fi n d i n g s . T h e i r “ b e l i e f ” w a s d e m o n s t r a t e d i n t h e i r a c t i o n s a s b e i n g m u c h m o r e c o m p l e x t h a n w h a t t h e y o r i g i n a l l y s t a t e d . T h i s b r e a k d o w n i n t h e p a r a d i g m o f t h e i m p o r t a n c e o f b e l i e f s , d e c i s i o n s , a n d v a l u e s r e f o c u s e d r e s e a r c h e r s o n t h e i m p o r t a n c e o f d a i l y a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s b e t w e e n t h e v a r i o u s a c t o r s a n d a w a y f r o m s t u d y i n g t h e e s p o u s e d b e l i e f s o f i n d i v i d u a l s . T h e g e n e r a l d i s s a t i s f a c t i o n w i t h g a p s b e t w e e n r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s a n d a c t u a l o b s e r v a t i o n s l e d a c o m p o n e n t o f o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h e r s t o t u r n t o w a r d m e t h o d s t h a t i n v o l v e d o b s e r v i n g . a c t u a l p r a c t i c e s . T o d a y , q u a l i t a t i v e r e s e a r c h m e t h o d s a r e q u e s t i o n e d t h a t d o n o t p r o d u c e a m e a n s t o d i r e c t l y o b s e r v e a c t i o n s o r v e r i f y t h a t a c t i o n s t a k e p l a c e ( S a n d e l a n d s & D r a z i n , 1 9 8 9 ) . O r g a n i z a t i o n a l F r a m e w o r k s H i s t o g y B e f o r e d i s c u s s i n g t h e c u r r e n t a c t i o n t h e o r i e s , a b r i e f h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e i s n e e d e d o n t h e c h a n g i n g c o n c e p t o f “ o r g a n i z a t i o n . ” T h i s u l t i m a t e l y a f f e c t s t h e e p i s t e m o l o g i c a l p e r s p e c t i v e o f o r g a n i z i n g a n d t h e o r g a n i z a t i o n a l a n a l y s i s t h a t i s p r o v i d e d f o r t h i s s t u d y . F r o m T a y l o r ’ s ( 1 9 9 2 ) p r i n c i p l e s o f m a n a g e m e n t ( o r i g i n a l l y w r i t t e n i n 1 9 1 6 ) t o M a x W e b e r ’ s ( 1 9 9 2 ) b u r e a u c r a c y ( w r i t t e n i n 1 9 4 6 ) , t h e c o n c e p t o f “ o r g a n i z a t i o n ” e v o l v e d i n t o t h a t o f a r a t i o n a l , h i e r a r c h i c a l , f o r m a l s t r u c t u r e , w i t h t w o c l a s s e s o f p e o p l e : w o r k e r s 5 7 a n d m a n a g e m e n t . D i f f e r e n t i a t e d f r o m s o c i a l o r g a n i z a t i o n s , f o r m a l o r g a n i z a t i o n s w e r e “ e s t a b l i s h e d f o r t h e e x p l i c i t p u r p o s e o f a c h i e v i n g c e r t a i n g o a l s ” ( B l a u & S c o t t , 1 9 9 2 , p . 2 1 4 ) . O r g a n i z a t i o n s w e r e v i e w e d a s fi x e d e n t i t i e s , w i t h h i g h d e g r e e s o f f o r m a l s t r u c t u r e . L e a d e r s w e r e c o n s i d e r e d t o b e u p p e r l e v e l m a n a g e r s , a n d / o r C h i e f E x e c u t i v e O f fi c e r s ( B a r n a r d , 1 9 3 8 ) . L e a d e r s w e r e n e e d e d t o c r e a t e a n d m a i n t a i n o r d e r ; t h e y d i d t h e t h i n k i n g f o r t h e w o r k e r s . A h i e r a r c h i c a l a r r a n g e m e n t w a s n e e d e d t o m a i n t a i n o r d e r a n d c a r r y o u t t h e o r g a n i z a t i o n ’ s g o a l s . O r g a n i z a t i o n a l s t u d i e s f o c u s e d o n d e l i n e a t i n g t h i s a r r a n g e m e n t . O r g a n i z a t i o n s w e r e a l s o c o n s i d e r e d t o b e b o u n d e d e n t i t i e s w i t h l i t t l e o r n o c o n t r o l o v e r t h e i r e x t e r n a l e n v i r o n m e n t s ( T r i s t , 1 9 9 2 ) . B e g i n n i n g i n t h e l a t e 1 9 6 0 ’ s , n e w f o r m s o f o r g a n i z a t i o n s b e g a n t o d e v e l o p t h a t d i d n o t fi t t h e t r a d i t i o n a l v i e w o f h i e r a r c h y . R e s e a r c h e r s b e g a n t o r e a l i z e t h a t , i n s p i t e o f e v e r y o n e ’ s b e s t r a t i o n a l i n t e n t i o n s a n d d e c i s i o n s , t h i n g s h a p p e n e d i n o r g a n i z a t i o n s t h a t w e r e n o t p l a n n e d a n d o f t e n h a d u n i n t e n d e d c o n s e q u e n c e s . S e e , f o r e x a m p l e , C o h e n , M a r c h , & O l s e n ’ s g a r b a g e c a n m o d e l o f d e c i s i o n m a k i n g ( 1 9 7 2 ) . C o n c e p t u a l i z a t i o n s o f o r g a n i z a t i o n s a s a c t i o n s y s t e m s b e g a n t o c o m e i n t o v o g u e ( K a t z & K a h n , 1 9 9 2 ; T h o m p s o n , 1 9 9 2 ) . T h e p o p u l a r i t y o f t h e e c o l o g y m o v e m e n t s u g g e s t e d a d i f f e r e n t c o n c e p t u a l i z a t i o n : t h a t o f o r g a n i z a t i o n a l e c o l o g y ( T r i s t , 1 9 9 2 ) . T h i s m o v e d t h e a n a l y s i s o f w h a t h a d b e e n v i e w e d p r e v i o u s l y a s e x t e r n a l t o o r g a n i z a t i o n s , i . e . , e n v i r o n m e n t a l e f f e c t s , i n t o a c e n t r a l p l a c e . T h e c o n c e p t i o n o f o r g a n i z a t i o n c h a n g e d t o o n e o f a n “ o p e n s y s t e m ” ( K a t z & K a h n , 1 9 9 2 ) . T h a t i s , b o t h t h e o r g a n i z a t i o n a n d t h e e n v i r o n m e n t h a d i n fl u e n c e s o n e a c h o t h e r . I n t h i s m o d e l , o r g a n i z a t i o n s w e r e v i e w e d l e s s a s fi x e d , s t r u c t u r e d e n t i t i e s , a n d m o r e a s fl u i d , a m b i g u o u s , a n d o f t e n t i m e s , c o n fl i c t u a l s y s t e m s . 5 8 P o l i t i c a l t h e o r i e s a n d t h e o r i e s o f p o w e r a l s o d o m i n a t e d i n t h e 1 9 7 0 ’ s a n d e a r l y e i g h t i e s . W h o h a d p o w e r ? T h e p o w e r o f “ l o w e r p a r t i c i p a n t s ” ( M e c h a n i c , 1 9 9 2 ) w a s r e c o g n i z e d , a n d o r g a n i z a t i o n s w e r e t e r m e d a n a r c h i e s ( C o h e n & M a r c h , 1 9 9 2 ) . T h e p o l i t i c a l n a t u r e o f b o t h p o w e r a n d l e a d e r s h i p w e r e a l s o e x p l o r e d . I n s u m , b y t h e m i d e i g h t i e s , r e s e a r c h e r s a n d t h e o r i s t s b e g a n e s p o u s i n g n o t i o n s o f o r g a n i z a t i o n i n w h i c h a l l p a r t i c i p a n t s d e v e l o p e d s h a r e d m e a n i n g s , a t t i t u d e s a n d a c t i o n s a r o u n d t h e w o r k o f t h e o r g a n i z a t i o n . T h e t h e o r i e s h e l d t h a t b o t h f o r m a l a n d i n f o r m a l s t r u c t u r e s a n d p r o c e s s e s w e r e c o n s t r u c t e d w i t h i n o r g a n i z a t i o n s a n d t h a t t h e s e p r o c e s s e s c o u l d a f f e c t t h e e n v i r o n m e n t , j u s t a s t h e e n v i r o n m e n t c o u l d a f f e c t t h e o r g a n i z a t i o n . T h e s e t h e o r i e s w e r e _ i n fl u e n c e d b y b o t h a n t h r o p o l o g y - — t h e c u l t u r e o f o r g a n i z a t i o n ( M o r g a n , 1 9 8 6 ) , a n d s o c i o l o g y - ~ t h e a c t i o n s y s t e m s o f o r g a n i z a t i o n ( S t r a u s s , 1 9 9 3 ) . B u t t h e u l t i m a t e r e m o v a l f r o m a n y n o t i o n o f a g e n c y w a s S c o t t ’ s i n s t i t u t i o n a l i s m ( 1 9 9 5 ) . D e v e l o p e d t o p r o v i d e a m a c r o - l e v e l v i e w o f o r g a n i z a t i o n s , S c o t t p o s i t e d t h a t o r g a n i z a t i o n s a r e f o r m e d i n t o s y s t e m s a r o u n d v a r i o u s “ i n s t i t u t i o n s . ” O n l y g l o b a l s y s t e m s o r i n s t i t u t i o n s c a n b e d e t e r m i n a n t s o f a n o r g a n i z a t i o n ’ s f a t e . A l l n o t i o n o f i n d i v i d u a l a g e n c y i s a b s e n t f r o m h i s t r e a t i s e . T h e l i t e r a t u r e o n t h e o r g a n i z a t i o n o f h o s p i t a l s a n d a m b u l a t o r y c l i n i c s p o r t r a y s h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s a s s o m e w h a t fi x e d s y s t e m s w i t h b o u n d a r i e s t h a t m a y b e m o r e o r l e s s p e n e t r a b l e . T h e y h a v e b e e n v i e w e d a s r a t i o n a l ( A l e x a n d e r & B a c k m a n , 1 9 9 0 ) , o p e n ( G e o r g o p o u l o s , 1 9 7 2 ) o r i n s t i t u t i o n a l ( S c o t t , 1 9 9 5 ) s y s t e m s . S u c h s y s t e m s a r e v i e w e d a s r e l a t i v e l y s t a b l e , fi n i t e a n d p u r p o s e - d r i v e n . A s n o t e d i n t h e e a r l i e r d i s c u s s i o n o f 5 9 m i s s i o n s e p a r a t i o n b y s o m e A M C s , s o m e m e d i c a l e d u c a t o r s c o n t i n u e t o t a k e a r a t i o n a l , p u r p o s e f u l p e r s p e c t i v e . H o w e v e r , o t h e r s r e c o g n i z e t h a t h e a l t h c a r e c a n n o l o n g e r b e v i e w e d “ a s a d i s c r e t e a n d e v e n a u t o n o m o u s u n d e r t a k i n g ” ( B o n d u r a n t , 1 9 9 5 , p . 9 5 ) . H e a l t h c a r e s y s t e m s m u s t b e v i e w e d a s “ i n t e r a c t i v e a n d i n t e r d e p e n d e n t ” w i t h p r a c t i c a l l y a l l o t h e r e l e m e n t s o f o u r s o c i e t y ” ( p . 9 5 ) . T h e s e n e w e r p e r s p e c t i v e s h a v e t r a n s f o r m e d t h e e p i s t e m o l o g i c a l v i e w o f o r g a n i z a t i o n s a s b e i n g fi x e d , b o u n d e d e n t i t i e s t o o r g a n i z a t i o n s a s e v e r - c h a n g i n g , d y n a m i c a c t i o n s y s t e m s . W h i l e t h e r e r e m a i n s o m e d i f f e r e n c e s a m o n g t h e v a r i o u s a c t i o n s y s t e m s p e r s p e c t i v e s , t h e r e i s c o m m o n a g r e e m e n t o n s e v e r a l a s p e c t s : 1 ) o r g a n i z i n g c a n o n l y b e v i e w e d b y o b s e r v i n g a c t i o n s 2 ) a c t i o n s a r e n e v e r r e p e a t e d i n p r e c i s e l y t h e s a m e m a n n e r t w i c e , c o n s e q u e n t l y , 3 ) o r g a n i z a t i o n s a r e n e v e r fi n a l c o n s t r u c t i o n s , r a t h e r t h e y a r e a l w a y s u n d e r c o n s t r u c t i o n . I n t h i s c h a p t e r , I e x p l o r e t h r e e c u r r e n t p e r s p e c t i v e s o n a c t i o n s / i n t e r a c t i o n s i n o r g a n i z a t i o n a l a n a l y s e s : a c t o r n e t w o r k t h e o r y , a c t i v i t y t h e o r y , a n d s i t u a t e d c o g n i t i o n . T h r o u g h o u t t h i s t e x t , s e v e r a l t h e o r i e s o f a c t i o n a r e i n c o r p o r a t e d . A c t o r N e t w o r k T h e o r y p r o v i d e d t h e t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k f o r t h e s t u d y . T h e w o r k s o f t h e s i t u a t e d c o g n i t i o n t h e o r i s t s , L a v e , W e n g e r , G r e e n o , B r o w n , e t c . a r e p a r t i c u l a r l y r e l e v a n t t o t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g p r o c e s s ( B r o w n , C o l l i n s , & D u g u i d , 1 9 8 9 ; G r e e n o , 1 9 9 7 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ; W e n g e r , 1 9 9 8 ) . B o t h f r a m e w o r k s a r e p r e s e n t e d h e r e . I n a d d i t i o n , E n g e s t r o m ’ s a c t i v i t y t h e o r y i s b r i e fl y t o u c h e d o n a s i t p r o v i d e s t h e c o n c e p t o f g r o u p s o f a c t i o n s o r “ a c t i v i t i e s ” ( E n g e s t r o m , 1 9 9 9 ; E n g e s t r o m , E n g e s t r o m , & V a h a a h o , 1 9 9 9 ) . 6 0 T h e r e i s c o n s i d e r a b l e o v e r l a p a m o n g a c t o r n e t w o r k , a c t i v i t y s y s t e m s a n d s i t u a t e d l e a r n i n g t h e o r i e s . A l l r e c o g n i z e t h e i n t e g r a l r o l e o f c o n t e x t a n d f o c u s o n i n t e r a c t i o n s a m o n g a c t o r s t h a t a r e c o n s i d e r e d b o t h p e o p l e a n d t h i n g s . A l l c o n s i d e r c o g n i t i o n a s d i s t r i b u t e d o v e r t h e n e t w o r k ( a c t i v i t y s y s t e m i s E n g e s t r o m ’ s t e r m ) . A c t i v i t y s y s t e m s a n d s i t u a t e d l e a r n i n g d e v e l o p e d f r o m c o g n i t i v e p s y c h o l o g y . A c t o r n e t w o r k t h e o r y d e r i v e d f r o m p r o b l e m s w i t h t h e a g e n c y / s t r u c t u r e d e b a t e i n s o c i o l o g y , a s w e l l a s t h e d i s m i s s a l o f e v e r y d a y r e a l i t y i n t h e g l o b a l a p p r o a c h t a k e n b y t h e i n s t i t u t i o n a l i s m s . E a c h h a s a s o m e w h a t d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e : E n g e s t r o m s e p a r a t e s a c t o r s i n t o c a t e g o r i e s s u c h a s t h e s u b j e c t s , o b j e c t s , m e d i a t i n g a r t i f a c t s , r u l e s , c o m m u n i t y a n d d i v i s i o n o f l a b o r ( E n g e s t r o m , 1 9 9 9 ) . L a v e a n d W e n g e r a r e m o r e c o n c e r n e d a b o u t t h e p r o c e s s e s o f c o g n i t i o n , a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p s t o t h e n e t w o r k s i n w h i c h t h e y a r e d e v e l o p i n g ( L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . L a t o u r a n d L a w f o c u s e d p r i m a r i l y o n t h e i n a b i l i t y t o s e p a r a t e h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s i n n e t w o r k s ( L a t o u r , 1 9 8 7 ; L a w , 1 9 9 4 ) . I n s u m , a l l t h r e e t h e o r i e s p r o v i d e s o m e w h a t d i f f e r e n t , b u t c o m p l e m e n t a r y p e r s p e c t i v e s . A c t o r N e t w o r k T h e o p y A c t i o n s / I n t e r a c t i o n s . A k r i c h a n d L a t o u r ( 1 9 9 2 ) d e fi n e d a c t i o n s a s “ a l i s t o f p e r f o r m a n c e s t h r o u g h t r i a l s ; f r o m t h e s e p e r f o r m a n c e s a r e d e d u c e d a s e t o f c o m p e t e n c e s [ s i c ] w i t h w h i c h t h e a c t a n t i s e n d o w e d ” ( p . 2 5 9 ) . A c t i o n s a f f e c t b o t h t h e a c t o r a n d t h a t w h i c h i s a c t e d u p o n , c r e a t i n g “ i n t e r a c t i o n s . ” I n t e r a c t i o n s b e c o m e t h e u n i t o f a n a l y s i s - - n o t i n d i v i d u a l s a n d n o t o r g a n i z a t i o n s . T h e y a r e a l l t h a t w e c a n k n o w a b o u t o r g a n i z a t i o n ( C h i a , 1 9 9 6 ) . A c t i o n s l e a v e t r a c e s t h a t m a y b e s t u d i e d . U n l i k e t h e o r e t i c a l p e r s p e c t i v e s 6 1 t h a t v i e w , f o r e x a m p l e , d e c i s i o n s o r v a l u e s a s k e y p r i n c i p l e s g u i d i n g h u m a n b e h a v i o r , t h e s e p e r s p e c t i v e s i m p l o r e u s t o l o o k d i r e c t l y a t i n t e r a c t i o n s . S i n c e w e a r e a l w a y s l o o k i n g r e t r o s p e c t i v e l y , w h y n o t l o o k d i r e c t l y a t w h a t a c t o r s d o r a t h e r t h a n w h a t t h e y s a y t h e y t h i n k t h e y d i d . T h e i r r e a s o n s o f t e n d o n o t m a t c h t h e i r a c t i o n s . A r g y r i s s u g g e s t e d t h a t , w h e n a s k e d , i n d i v i d u a l s p r o v i d e e s p o u s e d t h e o r i e s o f a c t i o n , b u t , w h e n a c t i n g , u s e t h e o r i e s i n a c t i o n ( 1 9 7 8 ) . B o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s a c t ( L a t o u r , 1 9 8 7 ; W e n g e r , 1 9 9 8 ) . F o r e x a m p l e , w h e n m y c o m p u t e r b r e a k s d o w n , I a c t q u i t e d i f f e r e n t l y t h a n w h e n i t i s w o r k i n g . T h e c o m p u t e r , b y v i r t u e o f i t s i n a c t i o n , f o r c e s m e t o c a l l m y c o m p u t e r r e p a i r p e r s o n , o r d e r a p a r t , i n s t a l l t h e p a r t , r e i n s t a l l m y s o f t w a r e , e t c . T h e c o m p u t e r a c t e d , a n d I r e a c t e d . A n y n o n — h u m a n e l e m e n t c a n b e a n a c t o r . A c t i o n s c r e a t e r e a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s i n a n o n g o i n g , e v e r - c h a n g i n g p a t t e r n . B o t h C h i a ( 1 9 9 6 ) a n d S t r a u s s ( 1 9 9 3 ) a t t r i b u t e d t h i s c o n c e p t o f a c t i o n / i n t e r a c t i o n t o J o h n D e w e y ( 1 9 2 2 ) a n d G e o r g e H e r b e r t M e a d ( 1 9 3 8 ) . T h e i r v i e w s w i l l n o t b e d i s c u s s e d i n d e t a i l h e r e , e x c e p t t o n o t e t h a t t h e c o n c e p t o f a c t i o n fi t s w e l l w i t h t h e P r a g m a t i s t s c h o o l ’ s a n t i d u a l i s t p o s i t i o n , i . e . , n o s e p a r a t i o n o f b o d y - m i n d , r e a l - i d e a l , e t c . T h e P r a g m a t i s t s a r g u e d “ t h a t t r u t h [ w h i c h ] a r i s e s o u t o f i n t e r a c t i o n , i s e n a c t e d r a t h e r t h a n d i s c o v e r e d ” ( S t r a u s s , 1 9 9 3 , p p . 3 - 4 ) . S t r a u s s ( 1 9 9 3 ) r e fi n e d t h e c o n c e p t o f a c t i o n b y d i s c u s s i n g a l o n g l i s t o f a s s u m p t i o n s t h a t a r e e m b e d d e d i n u s i n g a c t i o n s a s t h e u n i t o f a n a l y s i s f o r r e s e a r c h . T h e y a r e s u m m a r i z e d b r i e fl y h e r e : a c t i o n s r e q u i r e b o d i e s , h o w e v e r b o d i e s c a n b e a n y o b j e c t , i n c l u d i n g b o d y p r o c e s s e s ; a c t i o n s a r e i n t e g r a l t o i n t e r a c t i o n s ; a c t i o n s c a r r y m e a n i n g s ; h u m a n s e l v e s a r e 6 2 a c c o u n t e d f o r t h r o u g h a c t i o n s ( i n c l u d i n g t h e r e s e a r c h e r ’ s s e l f ) : i n t e r a c t i o n s a n d m e a n i n g s a r e r e l a t e d ; b o t h e x t e r i o r a n d i n t e r i o r w o r l d s a r e c r e a t e d t h r o u g h i n t e r a c t i o n s ; o v e r t a n d c o v e r t a c t i o n s “ m a y b e p r e c e d e d , a c c o m p a n i e d , a n d / o r s u c c e e d e d b y r e fl e x i v e i n t e r a c t i o n s ” ( p . 2 9 ) ; a c t i o n s a r e n o t a l w a y s r a t i o n a l a n d m a y i n c o r p o r a t e e m o t i o n s ; a c t i o n s a r e t e m p o r a l ; “ c o u r s e s o f i n t e r a c t i o n a r e d e fi n a b l e i n t o s e q u e n c e s ” ( p . 3 2 ) o r s t a g e s o r p r o c e s s e s ; c o n t i n g e n c i e s c a n c h a n g e a c o u r s e o f a c t i o n ; i n t e r a c t i o n s m a y b e f o l l o w e d b y r e fl e c t i o n w h i c h m a y c h a n g e t h e i n t e r p r e t a t i o n o f t h e o r i g i n a l i n t e r a c t i o n s ; a n d d i f f e r e n t a c t o r s m a y h a v e d i f f e r e n t p e r s p e c t i v e s o n a n i n t e r a c t i o n s ( p p . 2 2 - 4 0 ) . S u f fi c e i t t o s a y t h a t a w i d e r a n g e o f r e s e a r c h e r s f r o m D e w e y ( 1 9 2 2 ) a n d M e a d ( 1 9 3 8 ) t o G a r fi n k e l ( 1 9 6 7 ) a n d S t r a u s s ( 1 9 9 3 ) h a v e s t u d i e d , d e fi n e d , a n a l y z e d a n d i n t e r p r e t e d a c t i o n s / i n t e r a c t i o n s . T h e y h a v e g r a d u a l l y m o v e d a w a y f r o m i n d i v i d u a l a n d o r g a n i z a t i o n a l a c t s t o u t i l i z i n g a c t i o n / i n t e r a c t i o n a s t h e u n i t o f a n a l y s i s . C h i a ( 1 9 9 6 ) h o w e v e r , t a k e s t h e fi n a l s t e p : f o r h i m , i n t e r a c t i o n s a r e n o t s i m p l y u n i t s o f a n a l y s i s - - t h e y a r e a l l t h e r e i s . B u t h o w c a n w e n o t i c e a c t i o n s ? A c c o r d i n g t o W e i c k ( 1 9 9 5 ) w e c a n a t t e n d t o t h e m o n l y a f t e r t h e y o c c u r . C h i a ( 1 9 9 6 ) p r o v i d e d a n e x a m p l e o f h o w t h i s h a p p e n s . I p u t m y h a n d i n a d r a w e r t o fi n d a p e n c i l a n d I f e e l p a i n . I t h e n o p e n t h e d r a w e r a n d s e a r c h f o r t h e o b j e c t t h a t h a s c a u s e d t h e p a i n a n d fi n d t h a t I w a s s t u c k b y a p i n . T h e s e q u e n c e o f e v e n t s i s p a i n . . . p i n . B u t w h e n I t e l l t h e s t o r y , I r e v e r s e t h e e x p e r i e n c e a n d s a y t h a t t h e p i n c a u s e d m y p a i n , i . e . , p i n . . . p a i n . “ T h e c r e a t i o n o f m e a n i n g i s a n a t t e n t i o n p r o c e s s , b u t i t i s a t t e n t i o n t o t h a t w h i c h h a s a l r e a d y o c c u r r e d ” ( W e i c k , 1 9 9 5 , p p . 2 5 - 2 6 ) . S i n c e w e 6 3 c a n o n l y k n o w a c t i o n s a f t e r t h e y o c c u r , w e a r e a l w a y s l o o k i n g a t t h e m r e t r o s p e c t i v e l y , o r t h e y a r e s l i p p i n g a w a y w i t h o u t o u r e v e n s e e i n g t h e m . C h i a ( 1 9 9 6 ) a l s o a r g u e d t h a t a c t i o n s c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h o u g h t . I n f a c t , h e a r g u e d t h a t a c t i o n s c o m e b e f o r e d e c i s i o n , a t e r m h e c a l l t h e “ a c t i o n a l i t y o f d e c i s i o n s ” ( C h i a , 1 9 9 6 . p . 1 9 8 ) . I n t h i s c o n c e p t o f a c t i o n , a c t i v i t y i s n o t p r i v i l e g e d o v e r p a s s i v i t y n o r i s t h e c o n s c i o u s p r i v i l e g e d o v e r t h e u n c o n s c i o u s ( C h i a , 1 9 9 6 , p . 1 9 9 ) . T h a t i s , t h e l a c k o f a n “ a c t i o n ” c a n j u s t a s e a s i l y t r i g g e r d e c i s i o n s o r a c t i o n s a s c a n t h e a c t i v e e x e c u t i o n o f a n a c t i o n . L a w ( 1 9 9 4 ) p r o p o s e d a p r i n c i p l e o f s y m m e t r y i n w h i c h t h e a b s e n c e o f a c t i o n i s j u s t a s i m p o r t a n t t o o b s e r v e a s t h e a c t i o n . T h e n o n - v i s i b l e c o n s e q u e n c e s o f i n a c t i o n m a y , i n s o m e c a s e s , b e m o r e i m p o r t a n t t h a n w h a t i s a c t e d u p o n . “ A c t i o n c a n b e i n h i b i t e d , a b a n d o n e d , c h e c k e d , o r r e d i r e c t e d , a s w e l l a s e x p r e s s e d ” ( W e i c k , 1 9 9 5 , p . 3 7 ) . A c t i o n s t h e m s e l v e s , h o w e v e r , a r e n o t p r o d u c t s o f i n d i v i d u a l s . C h i a v i e w s t h e m a s d i s t r i b u t e d . T h i s e n t a i l s “ a r a d i c a l r e c o n c e p t u a l i z a t i o n o f t h e n o t i o n o f h u m a n a g e n c y ” ( C h i a , 1 9 9 6 , p . 1 6 2 ) . E v e n t h o u g h a c t i o n s m i g h t a p p e a r t o b e t h e p r o d u c t o f o n e i n d i v i d u a l , t h e y “ a r e i n f a c t d i s t r i b u t e d a n d c o l l e c t i v e , e s p e c i a l l y c o g n i t i v e t a s k s w h i c h h a v e t r a d i t i o n a l l y b e e n r e p r e s e n t e d s o l e l y a s ‘ m e n t a l ’ ” [ ( S t a r , 1 9 9 2 ) i n C h i a , 1 9 9 6 , p . 1 6 2 ) ] . O f t e n t i m e s , w e b e l i e v e t h a t m e a n i n g s a r e d e v e l o p e d , a n d a c t i o n f o l l o w s , b u t C z a m i a w a s k a - J o e r g e s a r g u e d t h a t i t i s t h e r e v e r s e : t h e c r e a t i o n o f m e a n i n g c o m e s f r o m s h a r i n g c o l l e c t i v e a c t i o n ( 1 9 9 2 ) . K n o r r - C e t i n a d e fi n e d o n e ’ s i n d i v i d u a l i d e n t i t y a s a 6 4 “ t y p i fi e d d i s c u r s i v e c o n s t r u c t i o n ” ( 1 9 8 1 , p . 1 0 ) . W e i c k f u r t h e r c l a r i fi e d t h i s b y n o t i n g t h a t “ i d e n t i t i e s a r e c o n s t i t u t e d o u t o f t h e p r o c e s s o f i n t e r a c t i o n s ” ( W e i c k , 1 9 9 5 , p . 2 0 ) . W e i c k f u r t h e r r e fi n e d t h e d e fi n i t i o n o f i n t e r a c t i o n s b y d e v e l o p i n g s i x s i t u a t i o n s o f “ t h r o w n n e s s . ” T h e s e i n c l u d e d : 1 ) i n a b i l i t y t o a v o i d a c t i n g ; 2 ) n o w a y t o r e fl e c t o n o n e ’ s a c t i o n s b e f o r e t a k i n g t h e m - - o n e s i m p l y a c t s o n o n e ’ s o w n i n t u i t i o n a n d d e a l s w i t h t h e c o n s e q u e n c e s l a t e r , 3 ) a c t i o n e f f e c t s a r e u n p r e d i c t a b l e , 4 ) p a t t e r n s a r e o n l y e v i d e n t a f t e r t h e f a c t , 5 ) e v e r y r e p r e s e n t a t i o n o f a n a c t i o n i s a n i n t e r p r e t a t i o n ; t h e r e f o r e , t h e r e i s n o s u c h t h i n g a s “ o b j e c t i v e a n a l y s i s ” , a n d fi n a l l y , 6 ) l a n g u a g e i s a n a c t i o n . “ W h e n e v e r p e o p l e s a y s o m e t h i n g , t h e y c r e a t e r a t h e r t h a n d e s c r i b e a s i t u a t i o n ” ( W e i c k , 1 9 9 5 , p . 4 4 ) . W h e n s t u d y i n g r e s i d e n c y c l i n i c s , t a l k i s o f t e n t i m e s t h e p r i m a r y a c t i o n - - t a l k b e t w e e n p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y , o r n u r s e s a n d r e s i d e n t s o r p a t i e n t s . T h e r e f o r e , i t i s i m p o r t a n t t o a m a s s a n d a n a l y z e a s m u c h t a l k a s p o s s i b l e . I n t h e e a r l y w o r k o n a c t i o n t h e o r y , t h e o r i s t s w e r e c o n fi n e d t o t h e p r i n c i p l e o f “ m e t h o d o l o g i c a l i n d i v i d u a l i s m , ” i . e . , “ t h a t t h e c a p a c i t y f o r a c t i o n i s a h u m a n a t t r i b u t e a l o n e ” ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 , p . 1 7 2 ) . A c t i o n s w e r e t h o s e o f i n d i v i d u a l s a n d i n t e r a c t i o n s w e r e t h o s e t h a t c r o s s e d b e t w e e n t w o i n d i v i d u a l s . C h i a ( 1 9 9 6 ) a n d C a l l o n a n d L a w ( 1 9 9 7 ) a r g u e d t h a t t h i s i s p a r t i a l l y a n a r t i f a c t o f w e s t e r n t h o u g h t p r o c e s s e s . T h e E n g l i s h l a n g u a g e i s b a s e d o n s u b j e c t - a c t i o n - o b j e c t . T h e a c t i o n i s c o m p l e t e d b y t h e s u b j e c t a n d a f f e c t s t h e o b j e c t . C h i a ( 1 9 9 6 ) n o t e d t h e a b s e n c e o f s u c h a c o n s t r a i n i n g c o n c e p t i n C h i n e s e . I n f a c t , t h e s u b j e c t f o l l o w s t h r o u g h t h e v e r b a n d t h e o b j e c t . O u r w e s t e r n d i f f e r e n t i a t i o n o f t h e s u b j e c t f r o m t h e a c t i o n h a s l e d u s t o f o c u s o n t h e o r i g i n s o f t h e 6 5 a c t i o n - - w h o o r w h a t d i d i t , r a t h e r t h a n o n t h e a c t i o n i t s e l f . C a l l o n a n d L a w ( 1 9 9 7 ) n o t e d t h e a b s e n c e o f t h e i n d i v i d u a l - c o l l e c t i v e d u a l i s m i n t h e J a p a n e s e l a n g u a g e ( a s w e l l a s o t h e r s ) . T h e y a r g u e d t h a t t h e l o g i c o f d u a l i s m h a s l e d t h e w e s t t o s e p a r a t e i n d i v i d u a l s f r o m c o l l e c t i o n s o f i n d i v i d u a l s , i . e . , o r g a n i z a t i o n s . F o r e x a m p l e , t h e a n t i - d u a l i s t a p p r o a c h p r e s e n t i n L a v e ’ s ( 1 9 8 8 ) c o n c e p t o f d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n p e r m i t t e d u s t o a d d r e s s h o w k n o w l e d g e i s d i s t r i b u t e d o r d i s s e m i n a t e d ( i . e . , w h a t a r e t h e a c t i o n s w h i c h t o o k p l a c e i n t h e d i s s e m i n a t i o n p r o c e s s ? ) r a t h e r t h a n w h o d i s t r i b u t e d o r w h o r e c e i v e d i t . T h e S t r u c t u r e / A g e n c y D e b a t e . S u c h c o n c e p t u a l i z a t i o n s h a v e m o v e d o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h e r s a w a y f r o m t h i n k i n g o f o r g a n i z a t i o n s a s fi x e d e n t i t i e s c o n s i s t i n g o f i n d i v i d u a l s w h o m a k e d e c i s i o n s a n d b e h a v e a c c o r d i n g t o n o r m s a n d r u l e s e s t a b l i s h e d w i t h i n t h e fi r m . T h e r e i s n o s u c h t h i n g a s p p o r g a n i z a t i o n o r L h _ e o r g a n i z a t i o n - ~ t h e r e i s o n l y o r g a n i z i n g . R e s e a r c h e r s o b s e r v e s e t s o r g r o u p s o f a c t i o n s ( t e r m e d “ a c t i v i t i e s ” ) . F r o m t h e a c t i o n s o f t h e a c t o r s t h e m s e l v e s , i t i s p o s s i b l e t o i m p u t e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e y o r d e r t h e i r a c t i o n s ( L a t o u r , 1 9 8 7 ) . B o t h t h e o r e t i c a l f r a m e s , a c t o r n e t w o r k t h e o r y a n d s i t u a t e d l e a r n i n g , c e n t e r o n a c t i o n s . A m o n g a c t i o n t h e o r i s t s , t h e r e i s l i t t l e c o m m o n a g r e e m e n t o n w h a t a n a c t i o n i s , o r t h e d e g r e e t o w h i c h a c t i o n s a r e i n t e n d e d o r c o n s c i o u s . W h o t h e a c t o r s a r e , a n d h o w o n e i n t e r p r e t s a c t i o n s a l s o v a r i e s f r o m t h e o r i s t t o t h e o r i s t . I n f a c t , p e r h a p s t h e o n l y c o m m o n a l i t y a m o n g s t v a r i o u s a c t i o n t h e o r i s t s i s t h a t a c t i o n s i n c o r p o r a t e b o d i e s a n d / o r o b j e c t s . W h a t t h o s e b o d i e s / o b j e c t s d o t o c o n s t i t u t e a n “ a c t i o n ” o r “ a c t i o n s ” o r “ i n t e r a c t i o n s ” d e p e n d s o n t h e t h e o r i s t s ’ p a r t i c u l a r c o n c e p t u a l f r a m e w o r k . W h a t a p p e a r s 6 6 t o m o s t i n fl u e n c e v a r i o u s p h i l o s o p h e r s ’ d e fi n i t i o n s o f “ a c t i o n ” a n d “ a c t o r ” i s w h e r e t h e y f a l l i n t h e s t r u c t u r e / a g e n c y d e b a t e . I n o r d e r t o u n d e r s t a n d t h e m a n n e r i n w h i c h a c t i o n s h a v e b e e n d e fi n e d ( o r l e f t u n d e fi n e d ) w e m u s t t r a v e l b r i e fl y ( a n d w i t h c o n s i d e r a b l e u n s o p h i s t i c a t i o n ) i n t o t h e r e a l m o f p h i l o s o p h y . T h e r e a r e t h r e e g e n e r a l “ c a m p s ” i n t h e s t r u c t u r e / a g e n c y d e b a t e : 1 ) a g e n c y i s a l l t h a t m a t t e r s , 2 ) s t r u c t u r e i s a l l t h a t m a t t e r s , a n d 3 ) n e i t h e r m a t t e r b y t h e m s e l v e s — i t i s t h e t e n s i o n b e t w e e n t h e m t h a t c o u n t s . W i t h i n t h e s e t h r e e c a m p s , a l l g r a d a t i o n s a r e p o s s i b l e , s u c h t h a t w e a r e n o l o n g e r l e f t w i t h a d e b a t e b e t w e e n t w o o p p o s i n g c a m p s , b u t a c o n v o l u t e d , e n f o l d e d c o n t i n u u m . W h e r e a g e n c y i s v i e w e d a s r e i g n i n g s u p r e m e , t h e i n d i v i d u a l h a s c o m p l e t e l y f r e e c h o i c e t o m a k e d e c i s i o n s a n d m a k e s t h e m o f h i s / h e r o w n v o l i t i o n a t a l l t i m e s . D e p e n d i n g o n t h e t h e o r i s t , t h e r e i s u s u a l l y a p r e s u m p t i o n t h a t i n d i v i d u a l s w i l l c h o o s e c o n s c i o u s l y a n d r a t i o n a l l y ( S e g a l , 1 9 9 1 ) . T h i s p l a c e s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f h u m a n d e v e l o p m e n t s q u a r e l y o n t h e w i l l s , d e s i r e s a n d d r i v e s o f i n d i v i d u a l s . B o t h t h e fl a w s a n d v i r t u e s o f a n y i n d i v i d u a l a r e a t t r i b u t e d p r i m a r i l y t o t h a t p e r s o n ’ s a b i l i t y t o d e v e l o p h i m / h e r s e l f . A t t h e o t h e r e x t r e m e , s o m e p o s i t t h a t o n l y s o c i e t a l s t r u c t u r e m a t t e r s . A l l a c t i o n s a r e d e t e r m i n e d b y t h e s t r u c t u r e o f t h e s o c i e t y i n w h i c h w e l i v e . T h e n o r m s , c u l t u r e , v a l u e s , a n d l a w s g o v e r n w h a t w e d o a s i n d i v i d u a l s . I n f a c t , a c c o r d i n g t o W a l l e r s t e i n ( 1 9 7 4 ) , t h e r e i s n o s u c h t h i n g a s “ i n d i v i d u a l a c t i o n s . ” 6 7 A s t h e s e t w o p o l a r e x t r e m e s c a m e t o b e e x a m i n e d i n t h e l i g h t o f m o d e r n d a y s c i e n c e , a t h i r d a p p r o a c h d e v e l o p e d : t h a t o f n e t w o r k s ( L a t o u r , 1 9 8 7 ; L a w , 1 9 9 4 ) , a c t i v i t y s y s t e m s ( E n g e s t r o m , M i e t t i n e n , & P u n a m a k i , 1 9 9 9 ) o r a r e n a s ( S t r a u s s , 1 9 9 3 ) . I n t h i s s e t o f c o n c e p t u a l f r a m e w o r k s , n e i t h e r i n d i v i d u a l n o r s o c i e t a l s t r u c t u r e c a n f u l l y a c c o u n t f o r a l l t h a t o c c u r s w i t h i n t h e w o r l d . T h e s e t h e o r i s t s p o s i t t h a t t h e i n t e r a c t i o n s o f t h e a c t o r s a r e a l l t h a t m a t t e r . O n e c a n n o t h a v e a n a c t i o n w i t h o u t a n i n t e r a c t i o n . I t i s t h r o u g h t h e r e s p o n s e s t o o u r a c t i o n s t h a t w e l e a r n w h a t o u r a c t i o n s m e a n . F r o m t h i s v i e w , w e o p e r a t e a s i n d i v i d u a l s , b u t o u r a c t i o n s a r e c o n fi n e d a n d c o n s t r a i n e d b y t h e s o c i e t y i n t o w h i c h w e w e r e b o r n . O u r g e n d e r , r a c e , c l a s s , g e o g r a p h i c l o c a t i o n , e t c . a r e a l l p a r t o f t h e s o c i e t a l s t r u c t u r e t h a t i n fl u e n c e s o u r i n d i v i d u a l a c t i o n s . W e a r e b o r n i n t o a w o r l d t h a t i s a l r e a d y c o n s t r u c t e d . I t b e c o m e s o u r t a s k , t h r o u g h i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s , t o d e t e r m i n e w h a t a r e a p p r o p r i a t e a c t i o n s a n d w h a t a r e n o t . T h e r e a r e n o d i v i s i o n s b e t w e e n a g e n c y a n d s o c i a l s t r u c t u r e . S u c h d i f f e r e n t i a t i o n s a r e v i e w e d a s e f f e c t s o r o u t c o m e s , r a t h e r t h a n a s p r e d e t e r m i n e d g i v e n s ( L a w , 1 9 9 9 , p . 3 ) . A c t o r N e t w o r k s . B y t h e l a t e 1 9 8 0 3 , o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h e r s c a m e t o v i e w a c t o r s a s p a r t o f s o c i a l n e t w o r k s . I n t h e s e n e t w o r k s a c t i o n s c o u l d a f f e c t a n y o t h e r a c t o r s i n t h e n e t w o r k ( i n c l u d i n g t h e o r i g i n a t o r ) , a n d t h o s e o u t s i d e t h e n e t w o r k ( S t r a u s s , 1 9 9 3 ) . A s r e s e a r c h e r s b e g a n t o l o o k s p e c i fi c a l l y a t a c t i o n s i n o r g a n i z a t i o n s , t h e y a l s o c a m e t o r e a l i z e t h a t t h e n e t w o r k s w e r e n o t s t a t i c - - e a c h a c t i o n b r o u g h t c h a n g e . A s e v e n s i m p l e a c t s o r p r a c t i c e s a r e r e p e a t e d , t h e y a r e m o d i fi e d , r e v i s e d , i m p r o v i s e d o r r e c o n s t r u c t e d a n e w . T h i s p r o v i d e s f o r c o n s t a n t c h a n g e o r “ p e r m u t a t i o n s o f a c t i o n s ” b y a l l a c t o r s i n 6 8 t h e o r g a n i z a t i o n ( S t r a u s s , 1 9 9 3 ) . T h e c o n c e p t u a l i z a t i o n o f o r g a n i z a t i o n s a s “ fi x e d e n t i t i e s ” w a s fi n a l l y d e a d . T h e a c t o r s f o r m n e t w o r k s t h a t p r o d u c e a c t i o n s o r g r o u p s o f a c t i o n s , t e r m e d “ a c t i v i t i e s . ” A s t h e s e a c t i v i t i e s b e c o m e r o u t i n i z e d , p r o c e s s e s a r e d e v e l o p e d ( L a w , 1 9 9 4 ) . ( O t h e r w i s e a l l a c t i v i t y w o u l d b e r a n d o m a c t s a n d t h e r e w o u l d b e n o o r d e r . ) H o w e v e r , i n e a c h i t e r a t i o n o f a n a c t , i t i s c h a n g e d . I t m a y b e r e v i s e d , i m p r o v e d , o r r e - c r e a t e d - - b u t i t i s n e v e r p r e c i s e l y t h e s a m e . C o n s e q u e n t l y t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e n e v e r c o m p l e t e a n d a r e a l w a y s u n d e r c o n s t r u c t i o n . A n e t w o r k a p p r o a c h t o t h e e v e r y d a y l i f e o f a r e s i d e n c y c l i n i c p r o v i d e s a f r e s h p e r s p e c t i v e o n c l i n i c o r g a n i z i n g . I n t h i s a p p r o a c h , c l i n i c s a r e n o t v i e w e d a s b o u n d e d e n t i t i e s , b u t a s d y n a m i c o r d e r i n g s o f a c t i v i t y . P a t i e n t c a r e i s n o t s e p a r a t e d f r o m m e d i c a l e d u c a t i o n , a s b o t h a r e i n e x t r i c a b l y b o u n d t o g e t h e r i n o v e r l a p p i n g , i n t e g r a t e d n e t w o r k s o f a c t i o n . S u c h a n a c c o u n t a s k s : H o w a r e n e t w o r k s f o r m e d a n d r e - f o r m e d ? W h a t a n d w h o a r e t h e c o m p o n e n t a c t o r s i n t h e n e t w o r k s ? W h a t a r e t h e i r r e l a t i o n s h i p s ? H o w d o a c t i v i t i e s m o v e f r o m r a n d o m a c t i o n s t o p r o c e s s e s ? W h a t a r e t h e s e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e n e t w o r k s a r e o r d e r e d ? S i t u a t e d L e a r n i n g / D i s t r i b u t e d C o g n i t i o n T h e o r y T h e s e c o n d m a j o r f r a m e w o r k e m p l o y e d i n t h i s s t u d y i s t h a t o f s i t u a t e d l e a r n i n g a n d d i s t r i b u t i o n c o g n i t i o n . B o t h a r e b r i e fl y d i s c u s s e d b e l o w . S i t u a t e d l e a r n i n g t h e o r y h a s s h o w n t h a t l e a r n i n g o c c u r s w i t h i n c o n t e x t ( L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . T h e y fi r s t p r o p o s e d 6 9 t h e t e r m “ c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e ” i n t h e i r s t u d y o f W e s t A f r i c a n t a i l o r s . T h e y n o t e d t h a t a p p r e n t i c e s s t a r t e d t h e i r t r a i n i n g b y i r o n i n g i n d i v i d u a l p i e c e s , t h e n p r o g r e s s e d t o c u t t i n g , b e f o r e m o v i n g o n t o s e w i n g , m e a s u r i n g a n d fi t t i n g . A p p r e n t i c e s d i d n o t l e a r n i n t h e o r d e r w i t h w h i c h t h e y w o u l d l a t e r a c t u a l l y m a k e a s u i t , b u t i n o r d e r o f e a s i e s t t o m o s t d i f fi c u l t t a s k . I n o t h e r w o r d s , t h e y s t a r t e d a t t h e p e r i p h e r y o f t h e “ c o m m u n i t y o f p r a c t i c e , ” a n d p r o g r e s s i v e l y m o v e d t o w a r d t h e c e n t e r . L a v e a n d W e n g e r t e r m e d t h i s “ l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n . ” A s t h e a p p r e n t i c e s b e c a m e m o r e p r o fi c i e n t , t h e y t o o k o n a d d i t i o n a l r e s p o n s i b i l i t y u n t i l t h e y w e r e a t a l e v e l o f c o m p e t e n c e s u f fi c i e n t t o c o m p l e t e t h e a p p r e n t i c e s h i p p r o g r a m . O n e o f t h e k e y d i f f e r e n c e s i n p a t i e n t c a r e i s t h a t t h e p a t i e n t p r o b l e m s c o m e t o t h e r e s i d e n t s i n r a n d o m o r d e r . T h e m o s t j u n i o r , i n e x p e r i e n c e d r e s i d e n t m a y b e a s s i g n e d t h e m o s t d i f fi c u l t c a s e , p u r e l y o n t h e b a s i s o f h a v i n g t h e o n l y o p e n s l o t . T h e r e f o r e , t h e p r o g r e s s i v e o r d e r i n g t h a t L a v e s e e s i n t h e t a i l o r ’ s w o r k i s m o r e s p o r a d i c i n r e s i d e n t c l i n i c s . I n f a c t , o v e r a t h r e e y e a r t r a i n i n g p e r i o d , o n e c a n n o t e v e n g u a r a n t e e t h a t a r e s i d e n t m i g h t s e e p a t i e n t c a s e s i n a l l o f t h e m a j o r d i a g n o s e s g r o u p s . L a v e a n d W e n g e r d e fi n e d " c o m m u n i t y o f p r a c t i c e ” a s a " s e t o f r e l a t i o n s a m o n g p e r s o n s , a c t i v i t i e s , a n d t h e w o r l d , o v e r t i m e a n d i n r e l a t i o n t o o t h e r t a n g e n t i a l a n d o v e r l a p p i n g c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e " ( 1 9 9 1 , p . 9 8 ) . A " c o m m u n i t y o f p r a c t i c e " i s c o m p o s e d o f m o r e t h a n j u s t l e a r n e r s a n d t e a c h e r s . I t i n c o r p o r a t e s a m y r i a d o f o n g o i n g , e v e r - c h a n g i n g r e l a t i o n s h i p s o f a l l g r o u p m e m b e r s a n d t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h i n t h e i r d a i l y p h y s i c a l , s o c i a l a n d p o l i t i c a l s t r u c t u r e s . T e a c h i n g / l e a m i n g i n t e r a c t i o n s a r e n o t t e a c h e r - c e n t e r e d . I n s t e a d , k n o w l e d g e c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m a c t i o n - — t h e y a r e i n e x t r i c a b l y i n t e r t w i n e d . 7 0 K n o w l e d g e i s a c q u i r e d a s a n i n t e g r a l p a r t o f p a r t i c i p a t i n g i n t h e p r a c t i c e s a n d a c t i v i t i e s o f t h e t r a i n i n g s i t e ( C o b b & B o w e r s , 1 9 9 9 ) . I n s t e a d o f c o n c e n t r a t i n g o n a c q u i s i t i o n o f f a c t s ( c o n t e n t ) a n d p e r f o r m a n c e o f p r o c e d u r e s ( s k i l l s a n d p r o c e s s e s ) , t h e " c o m m u n i t y o f p r a c t i c e " p e r s p e c t i v e f o c u s e s o n a c t i v i t i e s t h a t d e v e l o p a n d a p p l y k n o w l e d g e . I n W e n g e r ’ s r e c e n t w o r k o n c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e , h e n o t e d t h r e e c h a r a c t e r i s t i c s o f c o m m u n i t i e s o f p r a c t i c e : m u t u a l e n g a g e m e n t , j o i n t e n t e r p r i s e a n d s h a r e d r e p e r t o i r e ( 1 9 9 8 ) . M u t u a l e n g a g e m e n t r e q u i r e s a c t u a l p a r t i c i p a t i o n i n a c t i v i t i e s b e t w e e n m e m b e r s . P a r t i c i p a n t s m u s t e n g a g e i n a c t i v i t i e s t o g e t h e r — e i t h e r i n r e a l - t i m e o r v i r t u a l s e t t i n g s . G e o g r a p h i c p r o x i m i t y o r k n o w i n g s o m e o n e b y n a m e i s i n s u f fi c i e n t . T h i s c h a r a c t e r i s t i c w a s c e r t a i n l y m e t b y v i r t u e o f s e e i n g p a t i e n t s i n t h e c l i n i c s e t t i n g . H o w e v e r , i t w a s h i n d e r e d b y t h e l a r g e n u m b e r o f p a t i e n t n o - s h o w s ( s e e C h a p t e r 6 ) . J o i n t e n t e r p r i s e i n c l u d e s n e g o t i a t i n g t h e m e a n i n g o f t h e m u t u a l e n g a g e m e n t , a s w e l l a s c o n t i n u a l l y r e d e fi n i n g i t , w h i l e e n a c t i n g t h e a c t i v i t i e s o r p r a c t i c e s . T h i s p r o c e s s c r e a t e s a m u t u a l a c c o u n t a b i l i t y t o t h e c o m m u n i t y o f p r a c t i c e . F o r e x a m p l e , a t t e n d i n g s e n c o u r a g e t h e r e s i d e n t s t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r o w n p a t i e n t s b y c a l l i n g c o n s u l t a n t s , g e t t i n g a p p o i n t m e n t s s e t u p f o r t h e m , a n d m a k i n g c e r t a i n r e f e r r a l s w o u l d g o t h r o u g h . A n a t t e n d i n g r e m a r k e d t o a g r o u p o f n e w i n t e r n s : “ T h i s i s y o u r p r a c t i c e — a n y t i m e y o u ’ r e d o i n g s o m e t h i n g , y o u ’ r e h e l p i n g t h i s p r a c t i c e a n d t h e h o s p i t a l ” [ 0 8 1 1 6 ] . W e n g e r u s e d t h e t e r m “ s h a r e d r e p e r t o i r e ” t o a c c o u n t f o r b o t h t h e h i s t o r i c a l v a l u e o f t h e r e s o u r c e s a v a i l a b l e t o t h e c o m m u n i t y o f p r a c t i c e a s w e l l a s t h e i r p o t e n t i a l i t y . W h i l e a n 7 1 o b j e c t , s t o r y , o r n a m e m i g h t c o m e t o h a v e a p a r t i c u l a r m e a n i n g t o a c o m m u n i t y , i t m a y a l s o b e r e i n t e r p r e t e d , r e c r e a t e d , o r d e s t r o y e d b y t h e n e x t a c t i v i t y . W e s e e t h i s i n t h e s m a l l i t e m s — t h e e x p e c t a t i o n t h a t w h e n D r . S m i t h i s t h e a t t e n d i n g , t h e r e w i l l b e f o o d i n t h e R W R ; t h e b a s k e t b a l l g a m e a s a l o v e / h a t e r e l a t i o n s h i p ; a n d t h e s t o r i e s a b o u t t h e p a t i e n t w h o d i e d i n t h e c l i n i c a n d w h a t r o l e s e v e r y o n e p l a y e d i n t h a t i n c i d e n t . F u r t h e r m o r e , t h e d i f fi c u l t f u n d i n g s i t u a t i o n c o n t i n u e s t o g e n e r a l l y i m p a c t t h e c l i n i c . E v e r y o n e k n o w s t h a t m o n e y i s t i g h t . T h i s s u r f a c e s i n d i s c u s s i o n s a b o u t s p e c i fi c m o n e t a r y i s s u e s , s u c h a s w h y s t a f f c a n ’ t g e t r a i s e s a n d w h y i t i s i m p o r t a n t t o c o d e p r o p e r l y . W e n g e r u s e s t h e t e r m s “ m u t u a l , j o i n t , a n d s h a r e d ” — y e t a m o n g w h o m ? I n t h i s c l i n i c , t h e w o r k o f t h e s t a f f , a n d t h e i r e n g a g e m e n t s , e n t e r p r i s e s a n d r e p e r t o i r e s a r e q u i t e d i f f e r e n t t h a n r e s i d e n t s ’ a n d a t t e n d i n g s ’ . T h i s s t u d y e x p l o r e s w h a t i s m u t u a l a n d s h a r e d a n d w h a t i s n o t . I s i t C o n t e x t o r A c t i v i t y ? S i t u a t e d c o g n i t i o n ( o r l e a r n i n g ) t h e o r y e v o l v e d f r o m s t u d i e s o f a p p r e n t i c e s h i p s i n s u c h d i v e r s e w o r k r o l e s a s m i d w i v e s , t a i l o r s , q u a r t e r r n a s t e r s , a n d b u t c h e r s ( H u t c h i n s , 1 9 9 3 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . S t u d i e s i n n u r s i n g ( H i s l o p , I n g l i s , C o p e , S t o d d a r t , & M c I n t o s h , 1 9 9 6 ) a n d o t h e r a l l i e d h e a l t h p r o f e s s i o n s ( M o n t i , W r e n , H a a s , & L u p i e n , 1 9 9 8 ) p r o v i d e d f u r t h e r e v i d e n c e t h a t p a r t i c i p a n t s i n l e a r n i n g e n v i r o n m e n t s a r e o r g a n i z e d i n t o i n f o r m a l n e t w o r k s a n d t h a t l e a r n i n g i s ( a t l e a s t t o s o m e e x t e n t ) c o n t e x t s p e c i fi c . I n a l l o f t h e s e s t u d i e s , t h e f o c u s i s o n h o w c o n t e x t s h a p e s l e a r n i n g . T h e c o n t e x t a n d l e a r n i n g r e m a i n a p a r t . S c r i b n e r c r i t i q u e d t h e s e p a r a t i o n o f c o n t e x t f r o m l e a r n i n g t h a t 7 2 a p p e a r s i n s i t u a t e d c o g n i t i o n . S h e n o t e d t h a t “ s e p a r a t i n g o u t t h e e l e m e n t s o f t h o u g h t a n d s e t t i n g i m p l i e s a n e n v i r o n m e n t a l l y d e t e r m i n i s t i c s t r u c t u r e , o r m e n t a l f u n c t i o n s a r i s i n g f r o m n o n s o c i a l o r i g i n s ” M a r t i n ( 1 9 9 5 , p . 1 5 3 ) . N e t w o r k t h e o r y e m b r a c e s t h e i n s e p a r a b i l i t y o f a c t i v i t y a n d c o n t e x t . A c t i v i t i e s a r e c o n s t a n t l y c h a n g i n g t o s u i t t h e c u r r e n t s i t u a t i o n , w i t h i n a g i v e n s e t o f l a r g e r p a r a m e t e r s — i n t h i s c a s e , s o m e t h i n g t h a t h a s c o m e t o b e k n o w n a s “ g o o d c l i n i c a l m e d i c i n e ” a n d “ g o o d m e d i c a l e d u c a t i o n . ” T h e V i t a l R o l e o f A r t i f a c t s i n t h e L e a r n i n g P r o c e s s A s w i t h a c t o r n e t w o r k t h e o r y , s i t u a t e d l e a r n i n g t h e o r y r e c o g n i z e s t h e i m p o r t a n t r o l e o f n o n - h u m a n o b j e c t s o r a r t i f a c t s i n t h e n e t w o r k s . S i t u a t e d l e a r n i n g t h e o r y p o s i t s t h a t t h e p h y s i c a l a n d s o c i a l c o n t e x t s i n w h i c h l e a r n i n g t a k e s p l a c e a f f e c t h o w k n o w l e d g e i s a c q u i r e d a n d p r a c t i c e d . A r t i f a c t s s u c h a s m a c h i n e s , r o o m s e t - u p s , b u i l d i n g s , a n d o f fi c e p r o c e d u r e s a r e a s r e l a t e d t o l e a r n i n g a s a r e i s s u e s o f p o w e r a n d a c c e s s ( R e s n i c k , 1 9 8 7 ) . K n o w l e d g e m a y b e d e v e l o p e d t h r o u g h a c t i v e t o o l u s a g e ( B r o w n e t a l . , 1 9 8 9 ; H u t c h i n s , 1 9 9 3 ) a s r e a d i l y a s t h r o u g h f o r m a l i n s t r u c t i o n o r o b s e r v a t i o n . A p p r e n t i c e s l e a r n f r o m d i r e c t i n t e r a c t i o n w i t h t o o l s o f t h e t r a d e a n d s p e c i fi c p h y s i c a l e n v i r o n m e n t s ( L a v e a n d W e n g e r , 1 9 9 1 ) . C a l l o n a n d L a w w o u l d a r g u e ( a s d i d S c r i b n e r ) t h a t o n e c a n n o t s e p a r a t e t h e o b j e c t s f r o m t h e h u m a n s — t h e y a l l a c t a s d i s t r i b u t e d p o r t i o n s o f t h e k n o w l e d g e . T h e D i s t r i b u t e d N a t u r e o f C o g p i t i o n i n P r a c t i c e T h e s e c o n d “ h a l f ” o f s i t u a t e d l e a r n i n g i s t h e c o n c e p t o f “ d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n . ” I n d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n t h e o r y , k n o w l e d g e e x i s t s a c r o s s a n d w i t h i n t h e e n t i r e " c o m m u n i t y o f p r a c t i c e . " T h a t i s , n o o n e i n d i v i d u a l p o s s e s s e s a l l o f t h e k n o w l e d g e t h a t a n y o n e 7 3 l e a r n e r , o r a c t o r , w i l l n e e d . “ C o g n i t i o n , o b s e r v e d i n e v e r y d a y p r a c t i c e , i s d i s t r i b u t e d — s t r e t c h e d o v e r , n o t d i v i d e d a m o n g — m i n d , b o d y , a c t i v i t y a n d c u l t u r a l l y o r g a n i z e d s e t t i n g s ” ( L a v e , 1 9 8 8 , p . 1 ) . T h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n o f k n o w l e d g e p r o v i d e s a r e a d y m e a n s f o r c o n n e c t i n g a c t i o n t o k n o w l e d g e . K n o w i n g t h u s b e c o m e s b o t h s i t u a t e d a n d d i s t r i b u t e d ; i t i s a p a r t o f t h e c o n t e x t , a n d i s r e p r e s e n t e d b y a c t o r s a c t i n g . I t a l s o b r i n g s i n t o q u e s t i o n t h e e p i s t e m o l o g i c a l i s s u e o f “ i n d i v i d u a l i d e n t i t y . ” B y a r g u i n g f o r a “ d i s t r i b u t e d ” i d e n t i t y , a n “ i n d i v i d u a l i d e n t i t y ” c a n n o t e x i s t . A l l i d e n t i t i e s c o n t a i n o n l y p a r t i a l k n o w l e d g e t h a t i s s o c i a l l y c o n s t i t u t e d b y i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s ( C z a r n i a w s k a - J o e r g e s , 1 9 9 2 ) . I f k n o w i n g i s r e p r e s e n t e d b y t h e a c t o r s ’ a c t i o n s , t h e n h o w c a n w e s e p a r a t e t e a c h i n g f r o m l e a r n i n g ? T h e r e i s n o t h i n g e l s e e x c e p t f o r t h e w o r d s a n d p h y s i c a l m o v e m e n t s o f t h e t e a c h e r s a s w e l l a s t h o s e o f t h e l e a r n e r s , a n d f o r t h a t m a t t e r , e v e r y o n e e l s e i n t h a t s e t t i n g . M e d i c a l e d u c a t i o n s t u d i e s o f t h e f a c u l t y / l e a r n e r d y a d a s s u m e t h a t t h i s r e l a t i o n s h i p i s t h e m o s t i m p o r t a n t i n t h e c l i n i c . T h i s m a y v e r y w e l l b e t h e m o s t f r e q u e n t i n t e r a c t i o n . H o w e v e r , l e a r n e r s m a y a l s o h a v e c r i t i c a l i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s t a f f , p e e r s , a n d / o r p a t i e n t s t h a t a r e e q u a l l y a s i m p o r t a n t . F o r e x a m p l e , t h e m o s t i m p o r t a n t p a r t o f a n i n t e r a c t i o n f o r a r e s i d e n t m a y b e d i s c u s s i n g m e d i c a t i o n d o s a g e s w i t h a p a t i e n t o r l o o k i n g s o m e t h i n g u p o n t h e c o m p u t e r . A f a c u l t y m e m b e r n o t e d t h a t h a v i n g a w i n d o w m e a n s a l o t t o h e r . S h e c a n l o o k o u t s i d e a n d r e a l i z e t h a t l i f e i s b i g g e r t h a n t h e p r o b l e m s s h e f a c e s a t w o r k [ I N 0 8 ] . R e l a t i o n s h i p s o t h e r t h a n t h e t e a c h e r - l e a m e r m u s t b e t a k e n i n t o a c c o u n t . 7 4 B e r e i t e r p r o v i d e d a c r i t i q u e t o s i t u a t e d l e a r n i n g . “ N o a m o u n t o f s i t u a t e d c o g n i t i o n o r l e g i t i m a t e p e r i p h e r a l p a r t i c i p a t i o n w o u l d g e t p e o p l e t o t h e m o o n a n d b a c k ” ( B e r e i t e r , 1 9 9 7 , p . 2 8 7 ) . W h e n y o u a r e i n a n e w s i t u a t i o n , y o u s t a r t “ b e i n g s t u p i d ” a l l o v e r a g a i n . T h e r e i s v e r y l i t t l e t h a t l e a r n e r s t r a n s f e r f r o m o n e s i t u a t i o n t o t h e n e x t w i t h o u t a s s i s t a n c e . “ T h e m a i n w e a k n e s s o f s i t u a t e d c o g n i t i o n i s , i t s e e m s , p r e c i s e l y i t s s i t u a t e d n e s s ” ( p . 2 8 6 ) . T h e r e f o r e , l e a r n e r s m u s t f o c u s o n w h a t w i l l t r a n s f e r f r o m o n e s i t u a t i o n t o t h e n e x t . L e a r n i n g h o w t o w o r k i n o n e s i t u a t i o n i s i n s u f fi c i e n t . I n t h e c l i n i c , e a c h c a s e b r i n g s w i t h i t a w h o l e h o s t o f d i f f e r e n t p r e s e n t a t i o n s , a n d a w i d e r a n g e o f s o l u t i o n s . C l i n i c s a r e a l s o o r g a n i z e d v e r y d i f f e r e n t l y . B e r e i t e r ’ s i d e a w o u l d b e t o i n c o r p o r a t e m o r e r e fl e c t i v e d i s c u s s i o n s a b o u t b o t h t h e m e d i c a l c o n c e p t s b e i n g l e a r n e d a n d t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e c o m m u n i t y o f p r a c t i c e . A c t i v i t y T h e o r y E n g e s t r o m ( 1 9 9 5 ) s e p a r a t e d a c t i v i t i e s f r o m a c t i o n s . A c t i o n s a r e s h o r t - l i v e d a n d h a v e t e m p o r a l l y c l e a r - c u t b e g i n n i n g s a n d e n d s . H o w e v e r , s i n c e t h e s e a r e n o t e a s y t o s e e a n d F i g u r e 2 . 1 : E n g e s t r i i m ’ s A c t i v i t y S y s t e m M o d e l ( H a s u & E n g e s t r o m , 2 0 0 0 ) T o o l s S u b j e c t O b j e c t — > O u t c o m e R u l e s D i v i s i o n o f l a b o r C o m m u n i t y 7 5 c a n o n l y b e s e e n r e t r o a c t i v e l y , h e c o n c e n t r a t e d o n a c t i v i t i e s a s c o l l e c t i v e a c t i o n s t h a t p r o d u c e s o m e s o r t o f s y s t e m i c f o r m a t i o n a n d e v o l v e o v e r t i m e . T h e s u b j e c t r e f e r s t o t h e i n d i v i d u a l o r s u b - g r o u p w h o s e a g e n c y i s c h o s e n a s t h e p o i n t o f v i e w i n t h e a n a l y s i s . T h e o b j e c t r e f e r s t o t h e ‘ r a w m a t e r i a l ’ o r ‘ p r o b l e m s p a c e ’ a t w h i c h t h e a c t i v i t y i s d i r e c t e d a n d w h i c h i s m o d e l e d o r t r a n s f o r m e d i n t o o u t c o m e s w i t h t h e h e l p o f p h y s i c a l a n d s y m b o l i c , e x t e r n a l a n d i n t e r n a l t o o l s ( m e d i a t i n g i n s t r u m e n t s a n d s i g n s ) . T h e c o m m u n i t y c o m p r i s e s m u l t i p l e i n d i v i d u a l s a n d g r o u p s w h o s h a r e t h e s a m e g e n e r a l o b j e c t . T h e d i v i s i o n o f l a b o u r r e f e r s t o b o t h t h e h o r i z o n t a l d i v i s i o n o f t a s k s b e t w e e n t h e m e m b e r s o f t h e c o m m u n i t y a n d t h e v e r t i c a l d i v i s i o n o f p o w e r a n d s t a t u s . F i n a l l y t h e r u l e s r e f e r t o t h e “ e x p l i c i t a n d i m p l i c i t r e g u l a t i o n s , n o r m s a n d c o n v e n t i o n s t h a t c o n s t r a i n ‘ a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s w i t h i n t h e a c t i v i t y s y s t e m ” ( H a s u & E n g e s t r o m , 2 0 0 0 , p p . 6 3 - 4 ) . O n e o f E n g e s t r o m ’ s k e y p o i n t s i s t h a t t h e “ o b j e c t ” ( a l m o s t o b j e c t i v e — b u t n o t q u i t e — s e e a b o v e ) o f t h e a c t i v i t y v a r i e s f r o m a c t o r t o a c t o r , a n d v a r i e s t h r o u g h o u t t i m e . A c t i v i t i e s a r e o r i e n t e d t o w a r d s o m e t h i n g a n d d r i v e n b y s o m e t h i n g l a r g e r a n d m o r e d u r a b l e t h a n j u s t t h e s p e c i fi c g o a l s o f p a r t i c u l a r a c t i o n s a n d i n d i v i d u a l s . T h i s s o m e t h i n g — t h e o b j e c t — i s c o n s t a n t l y i n t r a n s i t i o n a n d u n d e r c o n s t r u c t i o n a n d i t m a n i f e s t s i t s e l f i n d i f f e r e n t f o r m s f o r d i f f e r e n t p a r t i c i p a n t s a n d a t d i f f e r e n t m o m e n t s o f t h e a c t i v i t y ” ( H a s u a n d E n g e s t r o m 2 0 0 0 , p . 6 4 ) . T h i s i s a n i n t e r e s t i n g w a y t o c o n c e p t u a l i z e c l i n i c a c t i v i t i e s . T h e p a t i e n t ’ s “ o b j e c t ” i s t o g e t c a r e s o t h a t h e o r s h e c a n f e e l b e t t e r . T h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f h a s a n “ o b j e c t ” o f fi n d i n g a n d p r e p p i n g a c h a r t c o r r e c t l y s o t h a t i t m a y b e u s e d b y s o m e o n e e l s e . T h e 9 ‘ 6 t r i a g e n u r s e 5 o b j e c t ” i s t o u s e t h e c h a r t t o c a l l t h e p a t i e n t b a c k a n d d o s o m e t h i n g f o r 7 6 t h e p a t i e n t . B u t l a t e r i n t h e d a y , w h e n t h a t s a m e p a t i e n t c o m e s i n t o t h e o f fi c e , t h e t r i a g e n u r s e ’ s “ o b j e c t ” m i g h t b e t o o b t a i n a n I N R r e a d i n g f r o m t h e p a t i e n t . W h i l e e v e r y o n e h a s d i f f e r e n t “ o b j e c t s ” t h a t v a r y o v e r t i m e , i t i s t h e s u m o f t h e t o t a l o f t h e m a n d t h e i r i n t e r r e l a t e d n e s s t h a t m a k e s t h i s a n o r g a n i z a t i o n o r a c t i v i t y s y s t e m a s o p p o s e d t o a r a n d o m g a t h e r i n g . H o w e v e r , o n e d i f fi c u l t y o f E n g e s t r o m ’ s m o d e l i s i t s d e m o n s t r a t i o n o f m o v e m e n t o v e r t i m e . H e d e m o n s t r a t e s t h i s b y d r a w i n g s u c c e s s i v e t r i a n g l e s , b u t i t i s d i f fi c u l t t o d e t e r m i n e h o w t h e a c t i o n s fl o w f r o m o n e t r i a n g l e t o a n o t h e r . I t a l s o p r o v i d e s a s e n s e o f s t a t i c m o m e n t s w h e r e t r i a n g l e s e x i s t . C h a r a c t e r i s t i c s o f I n t e r a c t i o n T h e o r i e s A l l t h r e e o f t h e s e i n t e r a c t i o n t h e o r i e s h a v e s i m i l a r c h a r a c t e r i s t i c s . S o m e o f t h e i m p o r t a n t c o n c e p t s a r e d i s c u s s e d b e l o w . A c t o r s a s H u m a n a n d N o n - H u m a n W i t h i n t h e l a s t d e c a d e , t h e n e t w o r k p e r s p e c t i v e h a s b e c o m e m o r e s o l i d i fi e d . R e s e a r c h e r s p r o p o s e d f o u r p r i n c i p l e s t h a t c h a l l e n g e d s t a n d a r d a p p r o a c h e s t o o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h . T h e fi r s t p r i n c i p l e i s t h a t “ t h e s o c i a l i s m a t e r i a l l y h e t e r o g e n e o u s ” ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 , p . 1 6 8 ) . T h i s r e d e fi n e d a c t o r n e t w o r k s a s c o n s i s t i n g o f h e t e r o g e n e o u s m a t e r i a l s . B o t h p e o p l e a n d t h i n g s c o e x i s t i n a n e t w o r k a n d c a n b e a c t o r s . S o c i e t i e s a r e b u i l t o f b u i l d i n g s , r o a d s , t e c h n o l o g i e s , t e x t s a n d m o n e y - - t h i s i s c o m m o n p l a c e k n o w l e d g e . U s u a l l y , h u m a n c o m p o n e n t s a r e d e l i n e a t e d f r o m n o n - h u m a n c o m p o n e n t s . T h e n o n - h u m a n c o m p o n e n t s a r e t e r m e d r e s o u r c e s o r c o n s t r a i n t s . C a l l o n a n d L a w ( 1 9 9 7 ) a s k e d , “ W h y s h o u l d w e s t a r t o u t b y a s s u m i n g t h a t s o m e o f t h e s e h a v e n o a c t i v e r o l e t o p l a y i n s o c i a l d y n a m i c s ? ” ( p . 1 6 8 ) I n s t e a d , “ a l l t h e s e e l e m e n t s 7 7 a n d m a t e r i a l s p a r t i c i p a t e i n s o c i a l o r d e r i n g ” ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 , p . 1 6 8 ) . “ W h a t h a p p e n s i f w e t r e a t t h e m i n s t e a d , a s a n e f f e c t , a p r o d u c t o f o r d e r i n g ? ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 0 ) [ e m p h a s i s a d d e d ] . W h e n o n e s t a r t s t o e x p l o r e h o w i t i s t h a t t h i n g s c o m e t o b e o r d e r e d a c e r t a i n w a y , t h e a n s w e r s a r e v e r y d i f f e r e n t . O f t e n t i m e s t h e u n d e r l y i n g d i s t i n c t i o n s b e t w e e n p r o c e s s e s a r e q u i t e u n c l e a r . I n f a c t , i n h i s m o s t r e c e n t w o r k , L a w c o n c l u d e d t h a t d i s t i n c t i o n s a n d d i f f e r e n c e s a r e e f f e c t s o r o u t c o m e s ( 1 9 9 9 ) . I t i s o u r o w n i n t e r a c t i o n s w i t h i n n e t w o r k s t h a t h a v e p r o d u c e d s u c h d i s t i n c t i o n s . A p h y s i c i a n i s o n l y a p h y s i c i a n i f s h e h a s a n e t w o r k t h a t c o n s i s t s o f p a t i e n t s , n u r s i n g s t a f f , a n o f fi c e t o p r a c t i c e f r o m , a h o s p i t a l t o s e n d s i c k p e o p l e t o , a p h a r m a c y t o fi l l t h e p r e s c r i p t i o n s s h e w r i t e s , a n d t h e s e d a y s , a l l s o r t s o f t e c h n o l o g i c a l g a d g e t r y , i n c l u d i n g a p h o n e , b e e p e r , c o m p u t e r a n d f a x m a c h i n e . O n l y w h e n s o m e c o m b i n a t i o n o f e l e m e n t s a r e i n p l a c e i s s h e a b l e t o b e a “ p h y s i c i a n . ” T h e c a p a c i t y t o a c t a s a p h y s i c i a n c o m e s i n t o b e i n g o n l y w h e n a l l o f t h e o t h e r n e t w o r k s a n d p o i n t s i n h e r o w n d a i l y n e t w o r k a r e r e l a t i v e l y s t a b l e . W i t h o u t t h e s e e l e m e n t s , s h e i s u n a b l e t o a c t a s a p h y s i c i a n . F r o m a p a r a l l e l ( a n d c o m p l e m e n t a r y ) t r a c k , t h e s i t u a t e d l e a r n i n g l i t e r a t u r e a l s o i n c o r p o r a t e s t h e u s e o f b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s . L a v e a n d W e n g e r ( 1 9 9 1 ) n o t e d t h a t a p p r e n t i c e s d o n o t l e a r n a p a r t f r o m t h e e n v i r o n m e n t i n w h i c h t h e y p r a c t i c e . F u r t h e r m o r e , s t u d i e s h a v e n o w s h o w n t h a t a p p r e n t i c e s l e a r n f r o m d i r e c t i n t e r a c t i o n w i t h t h e t o o l s o f t h e t r a d e a n d t h e s p e c i fi c p h y s i c a l e n v i r o n m e n t - - i n c l u d i n g t h e p l a c e m e n t o f e q u i p m e n t ( H u t c h i n s , 1 9 9 5 ; L a v e & W e n g e r , 1 9 9 1 ) . T h e y a l s o l e a r n f r o m p r a c t i c i n g t h e p r o d u c t i o n o f e v e n s m a l l c o m p o n e n t s o f t h e c o m m o d i t y o r s e r v i c e . L a v e a n d W e n g e r 7 8 ( 1 9 9 1 ) p o s i t e d t h a t l e a r n i n g p r i m a r i l y o c c u r s w i t h i n s p e c i fi c e n v i r o n m e n t s . W h e n t h e e n v i r o n m e n t c h a n g e s , l e a r n i n g f r o m t h e fi r s t e n v i r o n m e n t i s o n l y p a r t i a l l y t r a n s f e r r e d ; n e w l e a r n i n g m u s t a l s o o c c u r t o m a k e t h e a d a p t a t i o n t o t h e n e w e n v i r o n m e n t c o m p l e t e . T h e a b i l i t y t o t r a n s f e r w h a t h a s b e e n l e a r n e d f r o m o n e e n v i r o n m e n t t o t h e n e x t c o m e s f r o m h a v i n g m u l t i p l e o p p o r t u n i t i e s t o p r a c t i c e o n d i f f e r e n t o b j e c t s , d i f f e r e n t m a c h i n e s , a n d i n d i f f e r e n t e n v i r o n m e n t s . I t m u s t b e n o t e d t h a t s o m e r e s e a r c h e r s , e . g . , D o n a l d s o n & K u h n e ( 1 9 9 7 ) ; L a v e a n d W e n g e r ( 1 9 9 1 ) , a r e u n w i l l i n g t o e q u a t e n o n - h u m a n a n d h u m a n a c t o r s . B u t e v e n i n t h e w o r k o f t h e s e r e s e a r c h e r s , t h e i m p o r t a n c e o f t o o l s , o b j e c t s , a n d t h e p h y s i c a l e n v i r o n m e n t . h a s b e e n e l e v a t e d t o “ a c t o r . ” T h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f e q u i p m e n t , t h e c h a n g e s i n e q u i p m e n t , t h e a c t u a l s t r u c t u r i n g o f t h e p h y s i c a l s p a c e - - a l l “ a c t ” o n h u m a n a c t o r s . I n E n g e s t r o m ’ s ( 1 9 9 5 ) a c t i v i t y t h e o r y , t o o l s a r e t h e m e d i a t o r s o f a c t i v i t y . F o r e x a m p l e , t h e r e a r e p e o p l e i n t h e c l i n i c w h o o n l y c o m m u n i c a t e w i t h e a c h o t h e r v i a c o m p u t e r . W h e t h e r t h e n o n - h u m a n a c t o r s s h o u l d b e e q u a t e d w i t h t h e h u m a n a c t o r s , w e w i l l l e a v e f o r t h e p h i l o s o p h e r s t o d e b a t e . T h e i m p o r t a n t c o n c e p t f o r t h i s s t u d y i s t h a t n o n - h u m a n o b j e c t s m u s t b e c o n s i d e r e d t o b e j u s t a s c r i t i c a l t o t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s a s t h e h u m a n a c t o r s . _ I g p t i t i e s g s N e t w o r fi k E f f e c t s C a l l o n a n d L a w ’ s s e c o n d p r i n c i p l e i s t h a t a l l “ e n t i t i e s - ~ h u m a n , t e c h n i c a l a n d t e x t u a l a r e c o m p o u n d r e a l i t i e s , t h e p r o d u c t o f a p r o c e s s o f c o m p o s i t i o n ” ( 1 9 9 7 , p . 1 7 0 ) . E n t i t i e s a r e n o t s o l i d , d i s c r e t e s t a t e s . T h e y c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e i r c o n t e x t , t h e y a r e n o t 7 9 e a s i l y b o u n d e d , n o r c a n t h e y b e s e p a r a t e d i n t o s u b j e c t s a n d o b j e c t s . O u r u s e o f t h e t e r m ‘ t h e ’ i n f r o n t o f o r g a n i z a t i o n o r i n d i v i d u a l s u g g e s t s a s i n g u l a r , fi x e d e n t i t y ( W e i c k , 1 9 9 5 ) . W h a t a p p e a r s t o u s a s a n e n t i t y i s a n e f f e c t o f a n e t w o r k , o r p e r h a p s e v e n s e v e r a l n e t w o r k s . F o r e x a m p l e , I a c c e p t m y t e l e v i s i o n a s a fi x e d o b j e c t , b u t i n r e a l i t y t h i s i s a “ n e t w o r k ” o f w i r e s , c i r c u i t s , p l a s t i c a n d g l a s s . I t i s a l s o a n e f f e c t o f s e v e r a l l a r g e r n e t w o r k s : t h e o n e t h a t m a n u f a c t u r e s t e l e v i s i o n s , t h e t r a n s m i t t e r s y s t e m , t h e c a r d b o a r d b o x e s a n d f o a m i n s e r t i n d u s t r i e s , t h e t r a n s p o r t a t i o n n e t w o r k ( i n c l u d i n g t h e h i g h w a y a n d r a i l s y s t e m s ) t h a t t r a n s p o r t s t e l e v i s i o n s t o r e t a i l s t o r e s , a n d t h e n e t w o r k s o f r e t a i l s t o r e s a n d m a l l s w h e r e I p u r c h a s e m y t e l e v i s i o n . I f t h e t e l e v i s i o n b r e a k s d o w n , t h e r e i s a n e n t i r e l y d i f f e r e n t n e t w o r k t h a t I e n c o u n t e r f o r r e p a i r p u r p o s e s . N e t w o r k s a s R e l a t i o n a l E f f e c t s C a l l o n a n d L a w ’ s t h i r d p r i n c i p l e s t a t e s t h a t n e t w o r k s a r e n o t s t a t i c e n t i t i e s , b u t a r e “ r e l a t i o n a l e f f e c t s . ” “ T h e b i t s a n d p i e c e s i n t h e n e t w o r k . . . t h e i r f o r m , t h e i r c o n t e n t , a n d t h e i r p r o p e r t i e s a r e n o t fi x e d . R a t h e r t h e i r i d e n t i t y e m e r g e s - - a n d c h a n g e s - - i n t h e c o u r s e o f i n t e r a c t i o n s ” ( 1 9 9 7 , p . 1 7 1 ) . F o r e x a m p l e , i n a s t u d y a b o u t d e v e l o p i n g a n e l e c t r o n i c m e d i c a l r e c o r d , t h e c o m p u t e r p r o g r a m m e r a s s u m e d t h a t e v e r y o n e w o u l d t y p e i n h i s o r h e r o w n p r o g r e s s n o t e s . B u t t h e c o n s u l t a n t r e f u s e d t o t y p e i n h i s n o t e s . T h i s m a d e i t n e c e s s a r y f o r a r e s i d e n t t o t y p e i n t h e n o t e s a f t e r t h e c o n s u l t a n t h a n d - w r o t e t h e m ( B e r g , 1 9 9 7 ) . T h e n e t - w o r k c h a n g e d , i . e . , t h e r e s i d e n t t o o k o n w o r k o f e n t e r i n g a s u m m a r y o f t h e c o n s u l t a n t ’ s n o t e . T h e c o m p u t e r a l s o r e q u i r e d v a l i d a t i o n s b y h u m a n s o n t h e b l o o d p r e s s u r e r e a d i n g s . T h e n u m b e r s r e m a i n e d i n i t a l i c s u n t i l a p e r s o n c h a n g e d t h e m . T h e c o m p u t e r a c t e d i n t h e n e t w o r k t o c h a n g e t h e w o r k o f t h e o t h e r a c t o r s . T h i s h a s 8 0 i m p l i c a t i o n s f o r t h e s i g n i fi c a n c e o f g o a l s , s t r a t e g i e s a n d p r e f e r e n c e s . C a l l o n a n d L a w a r g u e d t h a t t h e r e a r e n o s u c h t h i n g s a s fi x e d g o a l s , p u r p o s e s o r p r o j e c t s . “ T h e s e a r e c o n s t r u c t e d l o c a l l y i n t h e c o u r s e o f i n t e r a c t i o n , a n d g o a l s a n d i n t e r a c t i o n a l t e r t o g e t h e r ” ( 1 9 9 7 , p . 1 7 2 ) . T h e o r i g i n a l i d e a s / c o n c e p t s b e c o m e t r a n s l a t e d i n t o s o m e t h i n g n e w a n d d i f f e r e n t ( L a t o u r , 1 9 9 9 ; L a w , 1 9 9 9 ) . ‘ N o t o n l y d o p e o p l e a n d t h i n g s w o r k t o g e t h e r , b u t a l s o t h e p e r s o n c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e n e t w o r k . J u s t a s i n B e r g ’ s ( 1 9 9 7 ) s t u d y c i t e d a b o v e , t h e c o m p u t e r ’ s i n a b i l i t y ( a n o n - a c t i o n o n t h e p a r t o f t h e c o m p u t e r ) t o t a k e t h e c o r r e c t b l o o d p r e s s u r e r e a d i n g f o r c e d a n a c t i o n o n t h e p a r t o f t h e t e c h n o l o g i s t , t o e n t e r t h e c o r r e c t r e a d i n g . B o t h h u m a n . a n d n o n - h u m a n o b j e c t s a r e v i e w e d a s a c t o r s , a n d s u b s e q u e n t l y b o t h h a v e t h e a b i l i t y t o a c t a n d b e a c t e d o n . B u t i f a l l w e a r e l e f t w i t h i s e v e r - c h a n g i n g n e t w o r k s c o n s i s t i n g o f b o t h h u m a n s a n d n o n - h u m a n o b j e c t s , w h e r e d o e s t h a t l e a v e u s w i t h r e s p e c t t o o r g a n i z a t i o n s ? T h e r e a r e n o p r e - s e t g o a l s o r p u r p o s e s - - n o r i s t h e r e a n e n t i t y t e r m e d “ o r g a n i z a t i o n . ” O r g a n i z a t i o n s a r e t h e r e s u l t s o f a c t i o n s - - t h e y a r e s y s t e m s o f o r g a n i z i n g . E n r o l l m e n t A c t o r s a r e “ e n r o l l e d ” i n t h e i r n e t w o r k s t h r o u g h t h e s t r e n g t h s o f t h e i r i n t e r a c t i o n s a n d a s s o c i a t i o n s w i t h o t h e r a c t o r s w i t h i n a n d o u t s i d e a n y g i v e n n e t w o r k . L a t o u r s p e a k s a b o u t “ e n r o l l i n g ” a c t o r s s o t h a t t h e y m a y p a r t i c i p a t e i n t h e c o n s t r u c t i o n o f f a c t s w i t h i n t h e n e t w o r k ( 1 9 8 7 ) . O n c e e n r o l l e d , a c t o r s m a y a l s o b e c o n t r o l l e d . E n r o l l m e n t c o m e s i n m a n y d i f f e r e n t f o r m s . I t m a y b e a p a y c h e c k , o r t h e s t r e n g t h o f r e l a t i o n s h i p s w i t h c o l l e a g u e s . F o r r e s i d e n t s , i t m a y b e t h a t c l i n i c t r a i n i n g i s a r e q u i r e m e n t o f t h e r e s i d e n c y . 8 1 T h e c o m p u t e r s y s t e m i s “ e n r o l l e d ” b y v i r t u e o f i t s n e c e s s i t y a n d i n t e r a c t i o n s w i t h a l m o s t a l l a c t o r s a c r o s s t h e c l i n i c . T h e m o r e a s s o c i a t i o n s t h a t o n e a c t o r h a s w i t h o t h e r a c t o r s i n t h e n e t w o r k , t h e m o r e “ t i g h t l y e n r o l l e d ” t h a t a c t o r w i l l b e . B o u n d a r i e s / E n v i r o n m e n t s T h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n o f o r g a n i z i n g n e t w o r k s l e a v e s t h e m b o u n d l e s s . T h e r e i s n o b o u n d a r y b e t w e e n o r g a n i z a t i o n a n d e n v i r o n m e n t ( C h i a , 1 9 9 6 , p . 5 0 2 ) . T h e o r g a n i z a t i o n i s t h e e n v i r o n m e n t . M e a n i n g i s c o n t e x t - b o u n d b u t c o n t e x t i s b o u n d l e s s . D e fi n i n g a b o u n d a r y i s i t s e l f a p r o c e s s . T h e s t r e n g t h o f t h e i n t e r r e l a t i o n s h i p s w i t h o t h e r n e t w o r k s i s i n f u l l e v i d e n c e i n t h e K o r s d a l e C l i n i c ( s e e C h a p t e r 3 ) . T h e r e i s a n a l m o s t e n d l e s s l i s t i n g ( l a r g e n o t e b o o k s , i n f a c t ) o f p o l i c i e s , r e q u i r e m e n t s , a n d c o n s t r a i n t s f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s w i t h i n w h i c h t h e c l i n i c o p e r a t e s . T h e i m p o r t a n c e a n d s t r e n g t h o f t h e s e a d d i t i o n a l , m u l t i l a y e r e d n e t w o r k s i s d i s c u s s e d i n e a c h c h a p t e r a s t h e y r e l a t e t o t h e i n t e r a c t i o n s w i t h i n t h e c l i n i c . T h e c l i n i c e n v i r o n m e n t a n d t h e l a r g e r , e x t e r n a l e n v i r o n m e n t o f t h e h o s p i t a l a n d c o m m u n i t y a r e n o t v i e w e d a s s e p a r a t e e n t i t i e s h a v i n g “ e x t e r n a l c o n t r o l s . ” R a t h e r t h e y a r e v i e w e d a s i n t e g r a l c o m p o n e n t s o f n e t w o r k s . T h e y m a y e x t e n d f r o m a n y o n e p a t i e n t t o t h e f e d e r a l p o l i c i e s t h a t p r o v i d e f o r M e d i c a r e / M e d i c a i d f u n d i n g . T h i s s t u d y n e c e s s a r i l y f o c u s e d o n t h e d a y - t o - d a y a c t i v i t i e s o f c l i n i c l i f e . H o w e v e r , t h e r o l e s o f b o t h t h e o u t e r n e t w o r k s a n d h i s t o r i c a l a c t o r s t u r n e d o u t t o b e v e r y i m p o r t a n t a n d a r e d i s c u s s e d t h r o u g h o u t . 8 2 B l a c k B o x e s J u s t a s t h e n e t w o r k r e p r e s e n t s t h e a c t o r s i n i t , s o t o o , t h e a c t o r s c a n r e p r e s e n t t h e n e t w o r k . T h e p r e s i d e n t s p e a k s f o r t h e u n i v e r s i t y ; t h e r e s i d e n t r e p r e s e n t s t h e l n t e m a l M e d i c i n e c l i n i c t o t h e p a t i e n t . C a l l o n a n d L a w c a l l e d t h i s r e p r e s e n t a t i o n p r o c e s s “ p u n c t u a l i z a t i o n s . ” “ H u m a n s , o b j e c t s a n d t e x t s a l i k e : i f t h e y a r e s u c c e s s f u l s u c h e n t i t i e s h a v e m o b i l i z e d , r e p r e s e n t e d a n d t a k e n t h e f o r m o f t h e n e t w o r k o f e n t i t i e s w h i c h l i e b e h i n d t h e m ” ( 1 9 9 7 , p . 1 7 4 ) . T h e s e n e t w o r k s b e c o m e s o s t a b i l i z e d t h a t t h e y b e c o m e “ b l a c k b o x e s ” ( L a t o u r , 1 9 8 7 ) . T h e b l a c k b o x t r a n s l a t e s t h e v a r i o u s m a t e r i a l s t h a t m a k e i t u p . I t t r a n s l a t e s t h e m b y c o o r d i n a t i n g t h e m , b y f r o n t i n g f o r t h e m , a n d b y s t a n d i n g f o r t h e m i n a s i m p l e a n d c o h e r e n t f o r m . T h i s m e a n s t h a t f o r t h e m o m e n t , t h e f r o n t e d n e t w o r k a c t s a s a s i n g l e u n i t . I t d o e s n o t f a l l a p a r t ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 , p . 1 7 4 ) W e c a n n o t a c t o n a d a i l y b a s i s w i t h o u t “ b l a c k - b o x i n g ” m a n y o f t h e n e t w o r k s w i t h i n w h i c h w e i n t e r a c t . W e u s e t h e p h o n e a n d t h e c o m p u t e r a n d t a k e f o r g r a n t e d a l l o f t h e v a r i o u s n e t w o r k s c o n n e c t e d t o t h e m . T h e s a m e h o l d s t r u e f o r t h e p h a r m a c y , l a b o r a t o r y , a n d r a d i o l o g y d e p a r t m e n t . W h e n a r e s i d e n t w r i t e s a r e f e r r a l f o r a b l o o d t e s t o r a n x - r a y , t h e a s s u m p t i o n i s t h a t t h e n e t w o r k s t h a t p r o d u c e t h o s e o u t c o m e s w i l l w o r k a s e x p e c t e d . N o o n e q u e s t i o n s h o w t h o s e n e t w o r k s a r e o r g a n i z e d , s t a f f e d , o r e v e n w h a t t h e i r h o u r s a r e u n l e s s t h e r e i s a p r o b l e m w i t h a n o u t c o m e . J u s t a s t h e c l i n i c i s “ b l a c k - b o x e d ” t o t h e c a r d i o l o g i s t w h o r e f e r s a p a t i e n t t o t h e c l i n i c f o r a n t i b i o t i c s , s o a r e o t h e r n e t w o r k s b l a c k - b o x e d t o t h o s e w h o w o r k i n t h e c l i n i c . 8 3 A c t o r s a s N e t w o r k s a n d P o i n t s T h i s b r i n g s u s t o C a l l o n a n d L a w ’ s f o u r t h p r i n c i p l e . “ A c t o r s a r e b o t h n e t w o r k s a n d p o i n t s . T h e y a r e b o t h i n d i v i d u a l s a n d c o l l e c t i v e s ” ( 1 9 9 7 ) . T h e p h y s i c i a n i s a n e t w o r k a s w e l l a s a p o i n t i n m a n y n e t w o r k s . S h e i s m a d e u p o f b l o o d , b o n e s , a n d m u s c l e s a s w e l l a s a l l t h e p r e v i o u s s o c i a l l y c o n s t i t u t e d e x p e r i e n c e s t h a t s h e h a s h a d . S h e i s b o t h a n e t w o r k i n a n d o f i t s e l f a n d o n e n o d e i n s e v e r a l l a r g e r n e t w o r k s , e . g . , t h e h e a l t h c a r e s y s t e m w h e r e s h e w o r k s , t h e c l i n i c w h e r e s h e t e a c h e s , a n d t h e d a y c a r e c e n t e r w h e r e h e r c h i l d p l a y s . O r d e r i n g P r o c e s s e s I t i s n o t p o s s i b l e t o k e e p t r a c k o f , t o m a k e s e n s e o f , o r t o d e a l w i t h t h e m y r i a d a c t i o n s / i n t e r a c t i o n s w e f a c e e v e r y d a y . S o a c t o r s d e v e l o p p a t t e r n s o r p r o c e s s e s i n o r d e r t o d e a l w i t h t h e b a r r a g e o f a c t i o n s . T h e f u n c t i o n o f o r g a n i z i n g i s t o r e d u c e e q u i v o c a l i t y a n d g a i n a “ w o r k a b l e l e v e l o f c e r t a i n t y ” ( W e i c k , 1 9 7 9 , p . 6 ) . B u t s u c h p a t t e r n s o r r o u t i n e s a r e n e v e r c o m p l e t e l y a u t o m a t i c . I n e a c h e n a c t m e n t o f t h e w o r k r o u t i n e , t h e p a t t e r n s o f a c t i o n c h a n g e . A s t h e a c t o r b e c o m e s m o r e a d e p t a t a c c o m p l i s h i n g t h e t a s k , s h o r t c u t s a r e t a k e n , i n n o v a t i o n s c r e a t e d , i m p r o v i s a t i o n s m a d e , e t c . T h e m o r e a c c o m p l i s h e d t h e a c t o r , t h e m o r e c r e a t i v i t y a n d i n t e r s u b j e c t i v i t y o n e h a s i n t h e r o u t i n e ( W e i c k , 1 9 9 5 , p . 1 7 1 ) . C h i a ( 1 9 9 6 ) a s s e r t e d t h a t t h e t e r m w e s h o u l d b e u s i n g i s “ o r g a n i z i n g ” r a t h e r t h a n “ o r g a n i z a t i o n . ” I t i s o r g a n i z i n g t h a t m a k e s s e n s e o f t h e a c t i o n s ; o r g a n i z i n g t h a t i s i t s e l f a n “ e m e r g e n t p r o c e s s ” ( p . 1 6 0 ) . L a w ( 1 9 9 4 ) p r e f e r r e d t h e u s e o f t h e t e r m “ o r d e r i n g . ” 8 4 T h e t e r m s a r e u s e d s y n o n y m o u s l y t h r o u g h o u t . B o t h f o c u s o n d e s c r i b i n g t h e s o c i a l a s a p r o c e s s , i . e . , a v e r b , r a t h e r t h a n t h e c o m m o n l y a c c e p t e d f o r m o f d e s c r i b i n g s o c i a l s t r u c t u r e a s a n o u n . T h e a c t i o n s o f t h e a c t o r s c r e a t e p r o c e s s e s , s o m e o f w h i c h e n d u r e a n d o t h e r s w h i c h d o n o t ( G a r fi n k e l , 1 9 6 7 ) . T h e s e p r o c e s s e s p r o v i d e t h e o r d e r i n g o f t h e p r a c t i c e s a n d a c t i o n s t h a t c o n s t r u c t t h e c l i n i c . T h e r e i s n o s i n g l e s o c i a l o r d e r , o n l y ” p l u r a l a n d i n c o m p l e t e p r o c e s s e s o f s o c i a l o r d e r i n g ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 2 ) . M e t h o d o l o g i c a l l y , C a l l o n a n d L a w s u g g e s t e d t h a t t h e a s s u m p t i o n o f t h e s e p r i n c i p l e s r e q u i r e d a n e m p h a s i s o n t h e p r o c e s s e s r a t h e r t h a n e i t h e r i n d i v i d u a l o r c o l l e c t i v e a c t o r s . S i n c e t h e a c t o r s t h e m s e l v e s - b o t h p e o p l e a n d n o n - h u m a n o b j e c t s s u c h a s c o m p u t e r s a n d t e x t s - - a r e c o n s t i t u t e d o f p r o c e s s e s , w e s h o u l d f o c u s o n t h e “ p r o c e s s e s o f t r a n s f o r m a t i o n , c o m p r o m i s e o r n e g o t i a t i o n ” ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 , p . 1 7 1 ) . U n f o r t u n a t e l y , e v e n a s t h e d e s c r i p t i o n o f t h e c l i n i c n e t w o r k i s t r a n s f o r m e d i n t o t e x t , t h e r e i s a d a n g e r o f b l a c k - b o x i n g , a n d p e r h a p s e v e n r e i f y i n g t h e p r o c e s s e s . T h e f o c u s i s n o w “ p r i m a r i l y a t t h e l e v e l o f i n t e r a c t i v e s y s t e m s t h a t i n c l u d e i n d i v i d u a l s a s p a r t i c i p a n t s , i n t e r a c t i n g w i t h e a c h o t h e r a n d w i t h m a t e r i a l a n d r e p r e s e n t a t i o n a l s y s t e m s , ” ( G r e e n o , 1 9 9 7 , p . 7 ) . T h e m e t h o d o l o g y a r i s e s fi o m t h e s e b a s i c a s s u m p t i o n s . O n e n o l o n g e r l o o k s a t t h e a c t i o n s o f i n d i v i d u a l s o r e v e n t h e r o l e o f i n d i v i d u a l o b j e c t s . T h e f o c u s i s o n p r o c e s s e s . T h e s e i n c l u d e : n o r m a l r o u t i n e s o f c o l l a b o r a t i v e w o r k , d i s t r i b u t i o n s o f a c c o u n t a b i l i t y a n d a u t h o r i t y , m u t u a l a v a i l a b i l i t y o f a n d a t t e n t i o n t o i n f o r m a t i o n s o u r c e s , m u t u a l u n d e r s t a n d i n g i n c o n v e r s a t i o n , a n d o t h e r c h a r a c t e r i s t i c s o f i n t e r a c t i o n t h a t a r e r e l e v a n t t o t h e f u n c t i o n a l s u c c e s s o f t h e p a r t i c i p a n t s ; a c t i v i t i e s ( G r e e n o , 1 9 9 7 , p . 7 ) . 8 5 B u t p r o c e s s e s i n o r g a n i z a t i o n s h a v e b e e n s t u d i e d a d i n fi n i t u m . P r o c e s s d e s c r i p t i o n s e x i s t f o r d e c i s i o n — m a k i n g , s t r a t e g i c p l a n n i n g , d e v e l o p m e n t , c h a n g e , m a n a g e m e n t a n d m o s t r e c e n t l y , o r g a n i z a t i o n a l l e a r n i n g . A l l o f t h e s e a r e a s , a n d m a n y m o r e , h a v e b e e n t h e s u b j e c t o f m u c h d i s c u s s i o n a n d m a n y “ h o w - t o ” b u s i n e s s m a n u a l s . T h e d i f f e r e n c e i n t h e m e t h o d o l o g i c a l a p p r o a c h b e i n g c a l l e d f o r h e r e i s t h a t s u c h s t u d i e s h a v e p r i v i l e g e d t h e v o l i t i o n , t h e g o a l s , t h e p u r p o s e s , a n d e v e n t h e k n o w l e d g e o f t h e i n d i v i d u a l h u m a n a c t o r s b e i n g s t u d i e d . T h e r e s e a r c h e r s h a v e o p e r a t e d f r o m w i t h i n t h e f r a m e w o r k o f “ m e t h o d o l o g i c a l i n d i v i d u a l i s m . ” W o r s e y e t , t h i s i n d i v i d u a l i s m , p a r t i c u l a r l y i n s t u d i e s o f b u s i n e s s o r g a n i z a t i o n s , o f t e n f a v o r e d t h e m a n a g e r s ’ g o a l s a n d p u r p o s e s . A t t e n t i o n w a s p a i d t o w o r k e r s o n l y i n s o f a r a s t h e y d i d , o r d i d n o t , f u l fi l l t h e g o a l s o f t h e e s t a b l i s h m e n t . T h e f o c u s n o w m o v e s f r o m s t u d y i n g i n d i v i d u a l s t o s t u d y i n g n e t w o r k s o f b o t h h u m a n a n d n o n h u m a n a c t o r s . I t c h a n g e s f r o m s t u d y i n g “ w h o d i d w h a t t o w h o m , ” t o s t u d y i n g p a t t e r n s o r p r o c e s s e s o f i n t e r a c t i o n s . B u t w h a t a r e t h e s e p r o c e s s e s ? A c c o r d i n g t o L a w , s o c i o l o g i s t s h a v e t r e a t e d s o c i a l s t r u c t u r e a s a n o b j e c t . W h e r e a s , “ t h e s o c i a l i s b e t t e r s e e n a s a r e c u r s i v e p r o c e s s , r a t h e r t h a n a t h i n g ” ( 1 9 9 4 , p . 1 4 ) . H e t h e n a s k e d w h a t d r i v e s t h e p r o c e s s e s - - a n d c o n c l u d e d t h a t t h e y s e l f - g e n e r a t e . “ T h e s o c i a l i s a s e t o f p r o c e s s e s , o f t r a n s f o r m a t i o n s . T h e s e a r e m o v i n g , a c t i n g , i n t e r a c t i n g . T h e y a r e g e n e r a t i n g t h e m s e l v e s ” ( p . 1 5 ) . T h e r e m a y b e p a t t e r n s t h a t w e c a n i m p u t e t o t h e p r o c e s s e s , b u t t h e s e p a t t e r n s a r e i n t u r n c r e a t e d b y t h e p r o c e s s e s . L a w c l a i m e d t h a t t h e c o r r e c t i m a g e i s n o t o n e o f a s o c i a l o i l 8 6 r e fi n e r y . “ S o c i e t y i s n o t a l o t o f s o c i a l p r o d u c t s m o v i n g r o u n d i n s t r u c t u r a l p i p e s a n d c o n t a i n e r s t h a t w e r e p u t i n p l a c e b e f o r e h a n d ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 5 ) . W e c a n n o t a s s u m e w h e n w e e n t e r a n o r g a n i z a t i o n a s a r e s e a r c h e r t h a t t h e s t r u c t u r e , f o r m o r f u n c t i o n o r e v e n t h e c u r r e n t p r o c e s s e s a r e s t a t i c . “ I n s t e a d , t h e s o c i a l w o r l d i s t h i s r e m a r k a b l e e m e r g e n t p h e n o m e n o n : i n i t s p r o c e s s e s i t s h a p e s i t s o w n fl o w s . M o v e m e n t a n d t h e o r g a n i z a t i o n o f m o v e m e n t a r e n o t d i f f e r e n t ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 5 ) . W h a t a r e m o d e s o f o r d e r i n g ? “ T h e m o d e s o f o r d e r i n g t e l l o f t h e c h a r a c t e r o f a g e n c y , t h e n a t u r e o f o r g a n i z a t i o n a l r e l a t i o n s , h o w i t i s t h a t i n t e r o r g a n i z a t i o n a l r e l a t i o n s s h o u l d p r o p e r l y b e o r d e r e d , a n d h o w m a c h i n e s s h o u l d b e ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 2 0 ) . T h e y b e c o m e a c t e d o u t a n d e m b o d i e d i n t h e c o n t e x t w i t h i n w h i c h t h e y a r e s i t u a t e d . “ T h e y a r e s t r a t e g i e s , s e l f - r e fl e x i v e s t r a t e g i e s f o r p a t t e r n i n g t h e n e t w o r k s o f t h e s o c i a l ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 2 0 ) . T h e y a r e a l w a y s l i m i t e d , a l w a y s c h a n g i n g — t h e y c a n b e r e s h a p e d a s n e w e m b o d i m e n t s . L a w c a l l e d t h e m “ p r e c a r i o u s p o o l s o f a p p a r e n t o r d e r ” ( 1 9 9 4 , p . 2 2 ) . A m o n g m a n a g e r s i n t h e l a b o r a t o r y , h e f o u n d f o u r s u c h m o d e s o f o r d e r i n g : e n t e r p r i s e , a d m i n i s t r a t i o n , v i s i o n , a n d v o c a t i o n . H o w e v e r , h e c a u t i o u s l y n o t e d t h a t t h e r e m a y b e m a n y o t h e r m o d e s o f o r d e r i n g - a n d t h a t t h i s i s h i s o w n ( a n d t h a t o f h i s a c t o r s ’ ) i n t e r p r e t a t i o n . P r o c e s s e s a r e t h o s e e v e n t s o r s t r a t e g i e s t h a t k e e p e l e m e n t s t o g e t h e r a n d m a k e a n o r g a n i z a t i o n f a i l o r s u c c e e d . T h e y c a p t u r e t h e e s s e n c e o f h o w e v e n t s u n f o l d . D e v e l o p i n g m o d e s o f o r d e r i n g i s t h e p r o c e s s b y w h i c h w e m a k e s e n s e o f o r g a n i z i n g a c t i o n s . T h i s i s d i f fi c u l t w o r k , f o r i t i s e a s y t o a s s u m e o u r o w n m o d e s o f o r d e r i n g r a t h e r t h a n w o r k a t d e v e l o p i n g t h o s e o f t h e a c t o r s ’ n e t w o r k s . W e m u s t c o n s t a n t l y a s k 8 7 o u r s e l v e s w h a t o u r u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n s a r e . “ R e p r e s e n t a t i o n s , w h a t e v e r t h e i r p r o v e n a n c e , a r e a l w a y s t h e p r o d u c t o f o r d e r i n g w o r k . . . t h e y a r e p r o d u c e d i n o r d e r i n g ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 5 5 ) . R e s e a r c h o n A c t o r N e t w o r k s a n d P r o c e s s e s S t u d i e s o f a c t o r n e t w o r k s h a v e t a k e n p l a c e p r i m a r i l y w i t h i n t h e fi e l d o f s c i e n c e s t u d i e s . T h e y h a v e c e n t e r e d f o r t h e m o s t p a r t o n t h e c r e a t i o n o f s c i e n t i fi c k n o w l e d g e i n r e s e a r c h l a b o r a t o r y s e t t i n g s ( B a l m e r , 1 9 9 6 ; L a t o u r & W o o l g a r , 1 9 8 6 ; T r a w e e k , 1 9 8 8 ) . M a n u f a c t u r i n g p r o c e s s e s h a v e b e e n t h e o t h e r c e n t e r o f a t t e n t i o n ( B e l t & R i p , 1 9 9 2 ) . I n a l l o f t h e s e s t u d i e s , t h e a u t h o r s w e r e i n t e r e s t e d i n d e v e l o p i n g a s o c i a l c o n s t r u c t i o n o f t h e _ a c t o r n e t w o r k s i n t h e o r g a n i z a t i o n s s t u d i e d . O f e q u a l i m p o r t a n c e , t h e r e s e a r c h e r s e x p l o r e d t h e i m p o r t a n c e o f n o n - h u m a n a c t o r s t h a t w e r e f r e q u e n t l y h i g h l y t e c h n o l o g i c a l e l e m e n t s . T h e r e s u l t s o f t h e s e s t u d i e s i n d i c a t e d t h a t t e c h n i c a l a r t i f a c t s a r e r a r e l y i f e v e r , d e v e l o p e d a l o n g t h e l i n e a r p l a n l a i d o u t b y e n g i n e e r s o r p l a n n e r s . R a t h e r , a r t i f a c t s a r e s o c i a l l y c o n s t r u c t e d , i . e . , “ c o n t i n u a l l y r e s h a p e d a n d r e d e s i g n e d b y t h e v a r i o u s s o c i a l g r o u p s [ a c t o r c a t e g o r i e s ] i n v o l v e d ” ( B i j k e r , 1 9 9 2 , p . 7 5 ) . F u r t h e r , “ t e c h n i c a l a r t i f a c t s d o n o t e x i s t w i t h o u t t h e s o c i a l i n t e r a c t i o n s w i t h i n a n d a m o n g g r o u p s ” ( B i j k e r , 1 9 9 2 , p . 7 6 ) . S t u d i e s o f a c t o r n e t w o r k s i n m e d i c i n e i n c l u d e t h e i n t r o d u c t i o n o f n e w t e c h n o l o g i e s i n h o s p i t a l s , c l i n i c s a n d l a b o r a t o r i e s a n d t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h o s e t e c h n o l o g i e s a n d t h e h u m a n a c t o r s w h o u s e t h e m ( B e r g & M 0 1 , 1 9 9 8 ) . B e r g ( 1 9 9 7 ) s t u d i e d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a c o m p u t e r i z e d p a t i e n t r e c o r d i n t h e I C U . B r o w n ( 1 9 9 5 ) s t u d i e d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f a h o s p i t a l c o m p u t e r s y s t e m . Y o x e n ( 1 9 8 7 ) c o n d u c t e d a h i s t o r i c a l 8 8 s t u d y o f t h e o r i g i n a n d d e v e l o p m e n t o f t h e u l t r a s o u n d s c a n n e r , a n d B a r l e y ( 1 9 9 5 ) l o o k e d a t t h e u s e s o f v a r i o u s t y p e s o f X - r a y t e c h n o l o g i e s . I n a l l t h e s e s t u d i e s , t h e a u t h o r s c o n c l u d e d t h a t t h e t e c h n o l o g i e s b e c o m e c o - c o n s t r u c t e d w i t h t h e w o r k p r o c e s s e s , i . e . , b o t h t h e t e c h n o l o g y a n d t h e w o r k p r o c e s s e s w e r e a l t e r e d i n t h e d e v e l o p m e n t a n d i m p l e m e n t a t i o n o f n e w s y s t e m s . H e a l t h - r e l a t e d a c t o r n e t w o r k s t u d i e s n o t f o c u s e d o n t e c h n o l o g y i s s u e s h a v e t e n d e d t o b e a n a l y s e s o f l a r g e - s c a l e o r g a n i z a t i o n a l s y s t e m s . B o d e r v i t a , B u u r r n a a n d d e V r i e s ( 1 9 8 7 ) c o n s t r u c t e d t h e n e t w o r k s o f d r u g r e g u l a t i o n a g e n c i e s i n t h e U n i t e d K i n g d o m a n d t h e U n i t e d S t a t e s . P i n c h , A s h m o r e , a n d M u l k a y ( 1 9 9 2 ) r e v i e w e d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f c l i n i c a l b u d g e t i n g i n t h e U K . N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e ( w h i c h d i d n o t w o r k a s p l a n n e d ) . J o n e s ( 1 9 9 7 ) e x p l o r e d t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n b i o t e c h n o l o g y i n d u s t r i e s a n d a c a d e m i c h e a l t h c e n t e r s i n t h e U n i t e d S t a t e s , fi n d i n g a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f i n t e r d e p e n d e n c e . A c k r o y d ( 1 9 9 6 ) c o n s i d e r e d t h e e f f e c t s o f c o r p o r a t e r e - o r g a n i z a t i o n o n p r o f e s s i o n a l g r o u p s , u s i n g t h e U n i t e d K i n g d o m ’ s N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e . H e f o u n d t h a t t h e p r o f e s s i o n a l g r o u p s a r e “ e n c a p s u l a t e d . ” S u b s e q u e n t l y , n e w p r o f e s s i o n a l g r o u p s a r e r e - o r g a n i z i n g a r o u n d t h e o l d o n e s . U s i n g a d i f f e r e n t a c t o r n e t w o r k a f f e c t e d b y t h e N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e ’ s r e - o r g a n i z a t i o n , D e n t l o o k e d a t p a t i e n t e m p o w e r m e n t a n d f o u n d t h a t t h e r e w e r e “ i d e o l o g i c a l a n d o r g a n i z a t i o n a l c o n t r a d i c t i o n s b e t w e e n s t a t e p o l i c y a n d l o c a l p r a c t i c e ” ( 1 9 9 5 , p . 8 7 5 ) . A l t h o u g h o n e c o u l d n o t t e r m i t a s t u d y o f a n a c t o r n e t w o r k w h e n i t w a s w r i t t e n , B o y s i n W h i t e b y B e c k e r , G e e r , H u g h e s a n d S t r a u s s ( 1 9 6 1 ) c o u l d , i n m a n y r e s p e c t s , b e t e r m e d 8 9 a n a c t o r n e t w o r k s t u d y t o d a y . T h e a u t h o r s s t u d i e d s t u d e n t c u l t u r e i n a m e d i c a l s c h o o l w i t h a p a r t i c i p a n t o b s e r v a t i o n m e t h o d . C o m i n g a t t h e h e i g h t o f p o s i t i v i s t s o c i a l s c i e n c e , t h i s m u s t h a v e a p p e a r e d o u t r a g e o u s ! T h e y f o l l o w e d m e d i c a l s t u d e n t s i n t o t h e l a b s , f r a t e r n i t i e s , c a f e t e r i a , c l i n i c s , h o s p i t a l p a t i e n t r o o m s , a n d l e c t u r e h a l l s . T h e y p a i d a g r e a t d e a l o f a t t e n t i o n t o t h e n o n - h u m a n a c t o r s t h a t t h e s t u d e n t s u s e d f o r l e a r n i n g ( c a d a v e r s , m i c r o s c o p e s l i d e s , t e x t s , e t c . ) T h e y f o u n d s e v e r a l p r o c e s s e s ( “ t h e m e s ” ) b y w h i c h s t u d e n t s o r d e r e d t h e i r a c t i o n s , i n c l u d i n g “ m e d i c a l r e s p o n s i b i l i t y ” a n d “ s t u d e n t a u t o n o m y ” w i t h i n t h e a c a d e m i c r e a l m . B e c k e r e t a l . ’ s s t u d y l e a v e s o f f w h e r e t h i s s t u d y b e g i n s . W h a t h a p p e n s a t t h e e n d o f m e d i c a l s c h o o l , w h e n s t u d e n t s b e c o m e r e s i d e n t s ? I n t h e 1 9 6 0 ’ s , t r a i n i n g i n o u t p a t i e n t c l i n i c s c o n s t i t u t e d a s m a l l e r p o r t i o n o f t i m e t h a n i t d o e s t o d a y . T h e o r g a n i z a t i o n o f c l i n i c s h a s a l s o c h a n g e d d r a m a t i c a l l y . N e v e r t h e l e s s , s e v e r a l m e t h o d o l o g i c a l l e s s o n s c a n b e l e a r n e d f r o m a c a r e f u l r e a d i n g o f B o y s i n W h i t e . T h e a u t h o r s w e r e v e r y a t t e n t i v e t o b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n d e t a i l . T h e y c o n d u c t e d t h e s t u d y i n t h e f o r m o f a c o n s t a n t c o m p a r a t i v e a n a l y s i s , i . e . , a s t h e y o b t a i n e d d a t a , t h e y a n a l y z e d i t a n d w e n t b a c k f o r c o n fi r m a t i o n a n d c l a r i fi c a t i o n . T h e y d i d n o t b e g i n w i t h a l o n g l i s t o f p r e c o n c e i v e d h y p o t h e s e s , b u t t h e y d e v e l o p e d t h e i r p e r s p e c t i v e s o n v a r i o u s i s s u e s b y b o t h o b s e r v i n g t h e s t u d e n t s a t a l l t i m e s o f t h e d a y a n d n i g h t a n d l i s t e n i n g c a r e f u l l y t o w h a t t h e s t u d e n t s t o l d t h e m . T h e y c o n d u c t e d c a r e f u l m e m b e r c h e c k i n g a g a i n s t t h e i r h y p o t h e s e s f o r n e w p r o c e s s e s . I n s u m , t h i s b o o k p r o v i d e s a m o d e l f o r a w e l l - d e v e l o p e d q u a l i t a t i v e s t u d y i n a m e d i c a l e d u c a t i o n s e t t i n g . 9 0 R a t h e r t h a n v i e w i n g o r g a n i z a t i o n s a s h a v i n g a s i n g l e , fi x e d o r d e r , t h e c o n c e p t o f o r d e r i n g p r o c e s s e s l o o k s a t t h e w o r k o f o r g a n i z a t i o n s a s m a k i n g s e n s e o f , d e v e l o p i n g a n d c r e a t i n g p r o c e s s e s f o r b r i n g i n g a b o u t o r d e r , o r “ o r d e r i n g . ” T h i s s t u d y f o c u s e s o n h o w s u c h o r d e r i n g t a k e s p l a c e i n a r e s i d e n t c l i n i c . H o w d o a l l o f t h e a c t o r s i n t h a t s e t t i n g , w i t h w i d e l y d i f f e r i n g p r i o r i t i e s , d e v e l o p p r o c e s s e s f o r o r d e r i n g t h e i r w o r k / l e a r n i n g w o r l d ? W h e r e d o t h e y i n t e r a c t p e a c e f u l l y a n d w h e r e i s t h e r e c o n fl i c t ? I f t h e r e i s c o n fl i c t o r t e n s i o n , h o w i s t h a t m a n a g e d ? I n s u m , t h i s s t u d y i s f r a m e d w i t h i n t h e a c t i o n t h e o r y l i t e r a t u r e o f o r g a n i z a t i o n a l a n a l y s e s , a c t i v i t y t h e o r y , a n d s i t u a t e d l e a r n i n g . T h e s e p e r s p e c t i v e s v i e w o r g a n i z a t i o n s a s o r g a n i z i n g p r o c e s s e s r a t h e r t h a n fi x e d e n t i t i e s . B o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s o r d e r t h e s e p r o c e s s e s o n a n e v e r - c h a n g i n g b a s i s . T h e a c t o r s a c t w i t h i n n e t w o r k s , s h a p i n g t h e i r o w n p o t e n t i a l f o r p r o d u c i n g e f f e c t s o r o u t c o m e s . I t i s t h e w o r k o f t h e n e t , i . e . , t h e n e t - w o r k t h a t i s i m p o r t a n t r a t h e r t h a n t h e w o r k o f a n y o n e i n d i v i d u a l o r d y a d . R e v i e w o f E d u c a t i o n L i t e r a t u r e A d u l t L e a r n i n g T h e o g R a t h e r t h a n p r o v i d e a s u m m a r y o f t h e e n t i r e b o d y o f l i t e r a t u r e o n a d u l t l e a r n i n g t h e o r y , t h i s s e c t i o n f o c u s e s o n t h o s e c o m p o n e n t s o f a d u l t l e a r n i n g t h e o r y t h a t a r e m o s t r e l e v a n t t o r e s i d e n t l e a r n i n g i n a c l i n i c s e t t i n g . O n e o f t h e p r i n c i p l e s o f a d u l t l e a r n i n g i s h a v i n g l e a r n e r s i d e n t i f y t h e i r o w n l e a r n i n g n e e d s , a n d t h e n t e a c h i n g t o t h o s e n e e d s . ( C r o s s , 1 9 9 0 ; K n o w l e s , 1 9 9 0 ; L a i d l e y & B r a d d o c k , 2 0 0 0 ) . A d u l t l e a r n i n g t h e o r y r e s t s o n t h e p r e m i s e t h a t l e a r n e r s m u s t b e r e a d y a n d m o t i v a t e d t o l e a r n . T h e y s h o u l d b e c o m e 9 1 i n v o l v e d i n s e t t i n g t h e i r o w n g o a l s a n d e d u c a t i o n a l c o n t e n t a n d p a r t i c i p a t e i n d e c i s i o n s a f f e c t i n g t h e i r l e a m i n g — a s c r i t i c a l s t e p s i n t h e i r m o t i v a t i o n p r o c e s s . I n A N T t e r m s , t h e y m u s t a c t , a n d i n t e r a c t . H o w e v e r , t h o s e a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s h a v e t o b e r e l e v a n t t o t h e i r o w n l e a r n i n g n e e d s a n d s t i l l m e e t t h e o u t c o m e s o f t h e e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e . L e a r n e r s i n c o r p o r a t e n e w i n f o r m a t i o n i f i t i s c o m p e l l i n g a n d r e c o g n i z e d a s a d e fi c i t . O n e o f t h e c r i t i q u e s o f a d u l t l e a r n i n g t h e o r y i s t h a t i t r e l i e s o n l e a r n e r s t o d e fi n e a p p r o p r i a t e l e a r n i n g g o a l s . R e s i d e n t s m a y n o t h a v e s u f fi c i e n t e x p e r i e n c e o r k n o w l e d g e t o r e c o g n i z e t h e i r l e a r n i n g n e e d s ( L a i d l e y & B r a d d o c k , 2 0 0 0 ) . R e s i d e n t p e r c e i v e d l e a r n i n g n e e d s m a y n o t c o n s t i t u t e t h e e n t i r e a g e n d a o f t e a c h i n g i n t e r a c t i o n s : h o w e v e r , p r e c e p t o r a c k n o w l e d g m e n t a n d a t t e n t i o n t o r e s i d e n t c h o s e t o p i c s m a y i m p r o v e t h e e f f e c t i v e n e s s o f b o t h t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . T h u s p r e c e p t o r s m a y e n h a n c e t e a c h i n g e f f e c t i v e n e s s b y a c k n o w l e d g i n g r e s i d e n t p e r c e i v e d l e a r n i n g n e e d s , w h i l e p r e s e r v i n g t h e i r o w n r o l e i n i d e n t i f y i n g i m p o r t a n t y e t u n r e c o g n i z e d k n o w l e d g e g a p s o r o t h e r n e e d s ( L a i d l e y & B r a d d o c k , 2 0 0 0 , p . 4 7 ) . S t r a t e g i e s t h a t i n c o r p o r a t e a d u l t l e a r n i n g t h e o r y , w h i l e a t t h e s a m e t i m e i m p r o v e t h e e f f e c t i v e n e s s o f t e a c h i n g / l e a m i n g i n c l i n i c s , h a v e b e e n s u g g e s t e d . T h e s e i n c l u d e : i n c r e a s i n g t h e r e s i d e n t ’ s r o l e a s p r i m a r y p r o v i d e r , g i v i n g t h e m a h i g h e r l e v e l o f a c c o u n t a b i l i t y , e x p l i c i t l y a g r e e i n g o n r o l e s f o r p r e c e p t o r s a n d r e s i d e n t s , s e t t i n g a l i m i t e d a g e n d a , d i r e c t l y e l i c i t i n g l e a m e r - p e r c e i v e d n e e d s ; a n d u s i n g m u l t i p l e t e c h n i q u e s t o a s s e s s r e s i d e n t k n o w l e d g e ( L a i d l e y a n d B r a d d o c k , 2 0 0 0 ) . H i g h e r E d u c a t i o n U n t i l r a t h e r r e c e n t l y , t h e l i t e r a t u r e h a s r e fl e c t e d a t r a d i t i o n a l v i e w o f l e a r n i n g a s a p r o c e s s t h a t o c c u r s s o l e l y b e t w e e n t e a c h e r a n d l e a m e r ( s ) . H o w e v e r , J e a n L a v e ’ s ( 1 9 8 8 ) 9 2 w o r k o n s i t u a t e d c o g n i t i o n a n d t h e w o r k o f o r g a n i z a t i o n a l r e s e a r c h e r s [ e . g . , ( G o f f r n a n , 1 9 7 4 ) ] h a v e b r o u g h t t h e i s s u e s o f c o n t e x t a n d c o n t e x t u a l l e a r n i n g , w o r k a c t i v i t i e s a n d r o l e p e r f o r m a n c e t o t h e d i s c u s s i o n t a b l e i n h i g h e r e d u c a t i o n . I t i s n o w r a t h e r w i d e l y a c c e p t e d t h a t c h a n g e s i n p r a c t i c e o c c u r w i t h i n c o n t e x t a n d t h a t l e a r n i n g t h o s e p r a c t i c e s a l s o o c c u r s w i t h i n c o n t e x t . U n l i k e t h e r a t h e r fi x e d d e fi n i t i o n s o f m e d i c a l e d u c a t i o n l e a r n i n g e n v i r o n m e n t s , t h e h i g h e r e d u c a t i o n l i t e r a t u r e h a s n o t s e t t l e d o n a n y o n e t e r m . U s u a l l y t h e t e r m “ l e a r n i n g e n v i r o n m e n t ’ h a s m e a n t t h e c l a s s r o o m i t s e l f ( D o n a l d , 1 9 9 7 ; J o h n s o n & M a l i n o w s k i , 2 0 0 1 ) . I n t h e c a s e o f a n o n - l i n e c o u r s e , i t m e a n t t h e d i s c o u r s e a n d e m a i l s a r o u n d t h e c o u r s e c o n t e n t . O t h e r s h a v e u s e d t h e t e r m “ a c a d e m i c c o n t e x t ” o r s i m p l y “ c o n t e x t ” ( M e n g e s & A u s t i n , 2 0 0 1 ; M e n g e s , W e i m e r , & A s s o c i a t e s , 1 9 9 6 ) t o d e s c r i b e t h e l a r g e r s e t o f i s s u e s t h a t s h a p e a n d f o r m t h e v a r i e d n e t w o r k s w i t h i n w h i c h h i g h e r e d u c a t i o n t a k e s p l a c e . R e g a r d l e s s o f t h e t e r m , e v e n f e w e r r e s e a r c h e r s h a v e t r i e d t o d e fi n e i t . W i n s t o n e t a 1 d e fi n e d i t a s t h e “ v a r i a b l e s t h a t i n fl u e n c e l e a r n i n g ” ( 1 9 9 4 ) . H o w e v e r , t h e i n v e n t o r y d e v e l o p e d i n t h i s s t u d y , t h e C o l l e g e C l a s s r o o m E n v i r o n m e n t S c a l e s ( C C E S ) , e s s e n t i a l l y d e fi n e d a m u c h n a r r o w e r s e t o f f a c t o r s t h a n a l l t h e v a r i a b l e s t h a t i n fl u e n c e l e a r n i n g . T h e S c a l e s f o c u s e d o n t h e c l a s s r o o m , s t u d e n t s a n d p r o f e s s o r . T h e f a c t o r s i n c l u d e d : a c t i v e s t u d e n t p a r t i c i p a t i o n i n c l a s s , p r o f e s s o r i a l c o n c e r n , “ i n i m i c a l a m b i e n c e ” ( m e a s u r i n g t h e p e r c e p t i o n o f c o n t r o l a n d c o m p e t i t i o n ) , “ a c a d e m i c r i g o r , ” a f fi l i a t i o n ( s t u d e n t r e l a t i o n s h i p s c a r r y o v e r o u t s i d e c l a s s ) , a n d s t r u c t u r e ( fi r m d e a d l i n e s , f o l l o w i n g t h e s y l l a b u s . ) W h i l e t h e s e f a c t o r s m e a s u r e w h a t h a p p e n s i n s i d e t h e c l a s s r o o m , t h e y d o n o t 9 3 a t t e n d t o h o w t h e p r o f e s s o r , t h e b u i l d i n g , o r t h e s t u d e n t s c o m e t o b e i n t h a t r o o m t o g e t h e r s t u d y i n g a c e r t a i n s u b j e c t . I n t h e d e v e l o p m e n t o f a n a c a d e m i c p l a n n i n g p r o c e s s m o d e l , S t a r k a n d L a t u c c a d e s c r i b e d t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t a s m o r e a l l - e n c o m p a s s i n g . T h e y n o t e d t h r e e s e t s o f “ i n fl u e n c e s : ” e x t e m a l ( s o c i e t y , g o v e r n m e n t a l , d i s c i p l i n a r y ) , o r g a n i z a t i o n a l ( p r o g r a m r e s o u r c e s , g o v e r n a n c e , p r o g r a m r e l a t i o n s h i p s ) a n d i n t e r n a l ( f a c u l t y , s t u d e n t s , p r o g r a m m i s s i o n , d i s c i p l i n e , a n d l e a d e r s h i p ) ( 1 9 9 7 , p . 1 4 2 ) . T h e s e f a c t o r s a r e t h e n r e l a t e d t o v a r i o u s e l e m e n t s o f t h e a c a d e m i c p l a n n i n g p r o c e s s . T h e y n o t e d t h a t a l l o f t h e s e “ i n fl u e n c e s ” a r e r e l a t e d t o e a c h o t h e r a n d t o t h e p u r p o s e o f t h e a c a d e m i c p l a n . H o w e v e r , o n l y t h e i n t e r n a l i n fl u e n c e s o f t h e t e a c h e r , l e a r n e r a n d d i s c i p l i n e h a v e a n i n fl u e n c e o n t h e c o n t e n t . T h e e n t i r e a c a d e m i c p l a n t h e n b e c o m e s t h e “ e d u c a t i o n a l e n v i r o n m e n t . ” T h e l a r g e c i r c l e t h a t i n d i c a t e s t h e e d u c a t i o n a l e n v i r o n m e n t h a s a s m a l l a r r o w p o i n t i n g t o a s m a l l b o x t e r m e d t h e “ e d u c a t i o n a l p r o c e s s ” w h i c h p o i n t s t o t h e e d u c a t i o n a l o u t c o m e s . T h e o u t c o m e s a r e t h e n f e d b a c k i n t o t h e e n v i r o n m e n t a n d i n fl u e n c e s . T h i s i s c e r t a i n l y t h e m o s t c o n s i d e r e d d e s c r i p t i o n o f t h e e d u c a t i o n a l e n v i r o n m e n t . T h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n t h e v a r i o u s i n fl u e n c e s a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p s t o t h e a c a d e m i c p l a n a r e i m p o r t a n t . H o w e v e r , t h i s i s a p r o p o s e d m o d e l , a n d a s s u c h , h a s n o t b e e n t e s t e d t h r o u g h r e s e a r c h . A d d i t i o n a l l y , t h e “ i n fl u e n c e s ” a r e e s s e n t i a l l y l i s t s . T h e y a r e n o t p e r c e i v e d a s r e p r e s e n t i n g n e t w o r k s t h a t e n c o m p a s s b o t h p e o p l e a n d t h i n g s . N o r d o e s t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t i t s e l f c o n s i s t o f n e t w o r k s t h a t h o l d t o g e t h e r b o t h p e o p l e a n d t h i n g s . W h y i s t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t s e p a r a t e d f r o m t h e e d u c a t i o n a l 9 4 p r o c e s s a n d t h e o u t c o m e s ? C a n t h i s e v e n b e p o s s i b l e ? I n s h o r t , t h e r e i s a n e e d f o r f u r t h e r e x p l o r a t i o n o f t h e c o n t e x t o r e n v i r o m n e n t t h a t m a k e s a n d s h a p e s l e a r n i n g . P r o f e s s i o n a l E d u c a t i o n T h e s t u d y o f p r o f e s s i o n s a n d p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n h a s a d d r e s s e d p r o f e s s i o n s p r i m a r i l y a t t w o l e v e l s : a m a c r o - l e v e l t h a t s u b s u m e d a l l p r o f e s s i o n s , a n d a d i s c i p l i n e — s p e c i fi c l e v e l . B u t a t h i r d l e v e l , t h a t o f m i c r o - l e v e l a t t e n t i o n t o c o n t e x t , e n v i r o n m e n t a n d t h e a c t i v i t i e s o f p r o f e s s i o n a l s o n a d a i l y b a s i s h a s b e e n d i s c u s s e d r e c e n t l y . A t t h e m a c r o - l e v e l , r e s e a r c h e r s c r e a t e d t h e o r i e s o f h o w i n d i v i d u a l s l e a r n t o b e c o m e p r o f e s s i o n a l s , d i s c u s s e d m e a n s t o t e a c h p r o f e s s i o n a l s , a n d c h a r t e d g l o b a l t r e n d s t h a t a f f e c t e d p r o f e s s i o n a l s . D e fi n i t i o n s o f p r o f e s s i o n s a n d p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n a r e f o u n d i n a l m o s t e v e r y t e x t , b u t g e n e r a l l y c e n t e r a r o u n d s i x c h a r a c t e r i s t i c s : 1 ) p o s s e s s i o n o f a s k i l l b a s e d o n t h e o r e t i c a l k n o w l e d g e , 2 ) p r o v i s i o n o f t r a i n i n g a n d e d u c a t i o n , 3 ) t e s t i n g o f c o m p e t e n c e o r m e m b e r s , 4 ) o r g a n i z a t i o n , 5 ) a d h e r e n c e t o a c o d e o f c o n d u c t , a n d 6 ) a l t r u i s t i c s e r v i c e ( W a d d i n g t o n , 1 9 8 5 , p p . 6 5 0 - 6 5 1 ) . R e s e a r c h s t u d i e s o f p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n a r e p r i m a r i l y d i s c i p l i n e - b a s e d a n d f o c u s o n r o l e s , c o m p e t e n c i e s a n d t h e i r e v a l u a t i o n , a n d k n o w l e d g e d e v e l o p m e n t ( D o n a l d s o n & K u h n e , 1 9 9 4 ) . M o s t o f t h e m a c r o - l e v e l l i t e r a t u r e i s b r o a d - b a s e d , t h e o r e t i c a l , h i s t o r i c a l o r t r e n d - o r i e n t e d . F o r e x a m p l e , M c G u i r e ( 1 9 9 3 ) d e s c r i b e d t r e n d s t h a t a r e c h a n g i n g t h e p r o f e s s i o n s : t h e k n o w l e d g e e x p l o s i o n h a s l e d t o f u r t h e r s p e c i a l i z a t i o n a n d a n i n c r e a s i n g d i v i s i o n o f l a b o r ; t e c h n o l o g y h a s c h a n g e d t h e s p e e d , v a r i e t y a n d m o d a l i t i e s o f 9 5 c o m m u n i c a t i o n s a s w e l l a s t h e m e t h o d s f o r m a n a g i n g d a t a ; a n d r e l a t i o n s h i p s h a v e m o v e d f r o m c o l l e g i a l t o c o m p e t i t i v e , a n d f r o m e n t r e p r e n e u r t o e m p l o y e e . A l s o , i n f o r m a l s o c i a l c o n t r o l s a r e b e i n g r e p l a c e d b y f o r m a l r e g u l a t i o n ( o f t e n f r o m n o n - p e e r , e x t e r n a l s o u r c e s r a t h e r t h a n p e e r o r i n t e r n a l s o u r c e s . ) S c h o n ’ s w o r k ( 1 9 8 2 ; 1 9 8 7 ) a d d r e s s e d t h e i s s u e o f p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e . M o v i n g f r o m “ t e c h n i c a l r a t i o n a l i t y ” i n w h i c h k n o w l e d g e i s a p p l i e d t o d e c i s i o n s , S c h o n s u g g e s t e d t h a t t h e “ k n o w - h o w i s i n t h e a c t i o n ” ( 1 9 8 2 , p . 5 0 ) . W e d o n o t k n o w p r i o r t o a c t i o n ; i t i s o n l y i n t h e a c t i o n t h a t w e k n o w . H e p r o v i d e d a w o n d e r f u l e x a m p l e o f a t i g h t r o p e w a l k e r . W e o n l y k n o w t h a t s h e k n o w s h o w t o w a l k t h e t i g h t r o p e w h e n s h e s u c c e s s f u l l y p e r f o r m s t h e t a s k . B u t p r o f e s s i o n a l k n o w l e d g e i s m o r e t h a n p e r f o r m i n g r e p e t i t i o u s p h y s i c a l a c t s . S c h o n n o t e d t h a t p r o f e s s i o n a l s a r e a b l e t o c h a n g e t h e i r m o v e m e n t s i n m i d - a c t . T h e y c a n c o r r e c t , r e v i s e , o r t r a n s f o r m t h e i r a c t i o n s w h i l e t h e y a r e a c t i n g . H e c a l l e d t h i s “ k n o w i n g - i n - a c t i o n ” ( 1 9 8 2 , p . 5 2 ) . T h i s u s u a l l y o c c u r s w h e n t h e p r o f e s s i o n a l n o t i c e s s o m e t h i n g a w r y o r w h e n t h e r e i s a n e l e m e n t o f s u r p r i s e t o w h i c h t h e p r o f e s s i o n a l m u s t r e a c t t o . U p u n t i l t h i s p o i n t i n h i s t h e o r e t i c a l f r a m e , S c h o n ’ s w o r k d o v e t a i l s n i c e l y w i t h t h a t o f t h e o t h e r a c t i o n t h e o r i s t s . B u t t h e n S c h o n i n s e r t e d h i s c o n c e p t o f “ r e fl e c t i o n i n a c t i o n . ” F r o m a c l o s e r e a d i n g o f h i s w o r k , i t w o u l d a p p e a r t h a t S c h o n c a n o n l y t e l l t h r o u g h t h e a c t i o n s o f h i s p r o f e s s i o n a l s i f t h e y h a v e r e fl e c t e d . T h a t i s , t h e y d r a w , t h e y s p e a k , t h e y a s k q u e s t i o n s , a n d t h e y p l a y t h e p i a n o . Y e t , h e s p e a k s a b o u t t h i s a s i f h e k n o w s h o w t h e y “ r e fl e c t e d ” u p o n t h e s e a c t i o n s i n t h e i r m i n d s . F r o m A r g y r i s ’ a n d S c h o n ’ s ( 1 9 7 8 ) 9 6 o w n w o r k o n e s p o u s e d t h e o r i e s o f a c t i o n a n d t h e o r i e s i n a c t i o n t h e y b e l i e v e d d i f f e r e n t l y e a r l i e r . I m p u t i n g t h o u g h t s a n d m e a n i n g s t o p e o p l e s ’ m i n d s d o e s n o t n e c e s s a r i l y t r a n s f e r i n t o t h e i r a c t i o n s . I t i s a s i f S c h o n i s i n c o n fl i c t w i t h h i s o w n , e a r l i e r t h e o r e t i c a l s t a n c e . E r a u t ( 1 9 9 4 ) c r i t i q u e d S c h o n o n o t h e r g r o u n d s . H e c l a i m e d t h a t S c h o n i s “ p r i n c i p a l l y c o n c e r n e d w i t h d e v e l o p i n g a n e p i s t e m o l o g y o f p r o f e s s i o n a l c r e a t i v i t y r a t h e r t h a n a c o m p l e t e e p i s t e m o l o g y o f e v e r y d a y p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e ” ( p . 1 4 3 ) . H e c l a i m e d t h a t S c h o n l o o k e d p r i m a r i l y a t i n c i d e n t s o f p r o f e s s i o n a l c r e a t i v i t y - m o t e v e r y d a y p r a c t i c e . S c h o n ’ s p e r s p e c t i v e w a s a c r i t i q u e o f t h e “ t e c h n i c a l r a t i o n a l i t y ” a p p r o a c h t h a t f a i l e d t o a c c o u n t f o r p r a c t i c a l c o m p e t e n c e i n d i v e r g e n t s i t u a t i o n s - - t h o s e t h a t a r e u n s t a b l e , h a v e c o n fl i c t i n g v a l u e s o r a r e u n c e r t a i n . A m i c r o — l e v e l p e r s p e c t i v e o n d e v e l o p i n g p r o f e s s i o n a l s i n c l u d e s , f o r e x a m p l e a s t u d y b y D o n a l d s o n ( 1 9 9 7 ) t h a t h i g h l i g h t e d t h e c o n c e p t o f p r o f e s s i o n a l s b e i n g “ t o o l d e p e n d e n t , ” n o t o n l y f o r t h e i r w o r k , b u t f o r t h e i r l e a r n i n g . S c h o n d i s c u s s e d t h e a b i l i t y o f h i s p r o f e s s i o n a l s t o p u l l f r o m p r i o r e x p e r i e n c e s a s t h e y a p p r o a c h n e w p r o b l e m s . H e c a l l e d t h i s “ s e e i n g a s , d o i n g a s ” ( S c h o n , 1 9 8 2 , p . 1 3 9 ) . T h e r e i s a l s o a c a l l f o r m o r e w o r k o n d a i l y p r o c e s s e s w i t h i n t h e c o n t e x t o f t h e p r a c t i c e s e t t i n g . I n s e v e r a l s t u d i e s o f u n i v e r s i t y c o n t i n u i n g e d u c a t o r s a n d e v a n g e l i c a l P r o t e s t a n t c l e r g y , D o n a l d s o n a n d K u h n e f o u n d t h a t t h e f u n c t i o n o f t i m e a s b e i n g “ h o t ” , i . e . , l e a v i n g l i t t l e t i m e f o r r e fl e c t i o n , o r “ c o o l ” i . e . , s l o w e r t i m e s w h e n r e fl e c t i o n i s p o s s i b l e , i n d i c a t e d a n e e d f o r m o r e p r o c e s s u a l s t u d i e s . T h e y f u r t h e r f o u n d t h a t a c t o r s p e r f o r m e d m u l t i p l e r o l e s s i m u l t a n e o u s l y a n d s h i f t e d f r o m o n e t o a n o t h e r b a s e d o n t h e i r r e f r a m i n g o f t h e s i t u a t i o n . T h e y n o t e d : “ t h i s fi n d i n g 9 7 a c c e n t s a g a i n t h e i m p o r t a n c e o f f o c u s i n g o n a c t i v i t i e s a n d p r o c e s s u a l e l e m e n t s o f p r o f e s s i o n a l w o r k “ a t l e a s t a t t h e m i c r o l e v e l ” ( 1 9 9 7 , p . 8 ) . I n a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e o n p r o f e s s i o n a l o r g a n i z a t i o n s , G r e e n w o o d a n d L a c h m a n ( 1 9 9 6 ) n o t e d t h a t i n t h i s e r a o f i n f o r m a t i o n t e c h n o l o g y w i t h i t s u n r e g u l a t e d a c c e s s , t h e r o l e s , l e g i t i m a c y a n d p o w e r o f t h e p r o f e s s i o n a l h a v e b e e n b r o u g h t i n t o q u e s t i o n . T h e r o l e o f t h e c l i e n t a s a c o - p r o d u c e r o f k n o w l e d g e i s n e w . T h e y s u g g e s t e d t h a t s t u d i e s w e r e n e e d e d t o d e t e r m i n e t h e “ i n t e r n a l p r o c e s s e s o f p r o f e s s i o n a l o r g a n i z a t i o n s ” ( p . 5 6 5 ) , p a r t i c u l a r l y t h o s e a d d r e s s i n g i s s u e s o f c h a n g e . S e v e r a l o f t h e a c t i o n t h e o r i s t s m a k e a d i s t i n c t i o n b e t w e e n a r e n a a s b e i n g “ o b j e c t i fi e d a n d n o r m a t i v e d e s c r i p t i o n s o f c o n t e x t ” a n d s e t t i n g a s b e i n g t h e p r a c t i t i o n e r ’ s p e r s o n a l v i e w o f c o n t e x t ( D o n a l d s o n & K u h n e , 1 9 9 7 , p . 9 ) . T h e s e d i s t i n c t i o n s w e r e a l s o u p h e l d i n D o n a l d s o n ’ s s t u d i e s . N o t o n l y d i d t h e p r a c t i t i o n e r s u n d e r s t a n d t h e f o r m a l j o b d e s c r i p t i o n s , o r g a n i z a t i o n a l s t r u c t u r e a n d w o r k r u l e s , b u t t h e y a l s o p r o v i d e d v e r s i o n s o f t h e i r w o r k t h a t w e r e m o r e d e fi n e d “ b y p r o c e s s e s a n d r e c u r r e n t p a t t e r n s o f a c t i v i t y a n d i n t e r a c t i o n s t h a n b y a s t a t i c s e t s [ s i c ] o f r u l e s , r e p o r t i n g l i n e s , a n d p r o c e d u r e s ” ( D o n a l d s o n & K u h n e , 1 9 9 7 , p . 9 ) . I t i s t h i s “ s e t t i n g l e v e l ” w o r k t h a t t h i s s t u d y o f d a i l y c l i n i c l i f e e x p l o r e s . H a r r i s ( 1 9 9 3 ) s u m m e d u p t h e v a r i o u s p e r s p e c t i v e s o n p r o f e s s i o n a l i s m : “ a n e w e p i s t e m o l o g y f u n d a m e n t a l l y c h a r a c t e r i z e s p r o f e s s i o n a l p r a c t i c e a s j u d g m e n t a n d w i s e a c t i o n i n c o m p l e x , u n i q u e a n d u n c e r t a i n s i t u a t i o n s w i t h c o n fl i c t i n g v a l u e s a n d e t h i c a l 9 8 s t a n c e s , i n a s o c i a l a n d c u l t u r a l c o n t e x t ” ( p . 5 1 ) . A c l e a r f o c u s o n a c t i o n s a r i s e s o u t o f b o t h t h e p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e a n d t h e o r g a n i z a t i o n a l t h e o r y l i t e r a t u r e . M e d i c a l E d u c a t i o n U n l i k e t h e c l e r g y a n d l a w p r o f e s s i o n s , i t h a s o n l y b e e n i n t h e l a s t o n e h u n d r e d y e a r s t h a t m e d i c i n e h a s c o m e t o b e a p r o f e s s i o n . I n t h e U n i t e d S t a t e s , u p u n t i l t h e l a t e 1 8 0 0 ’ s , a n y o n e w h o w a n t e d t o b e c o m e a p h y s i c i a n h a d m e r e l y t o a p p r e n t i c e h i m s e l f ( v e r y f e w w o m e n b e c a m e d o c t o r s b e f o r e 1 9 0 0 ) t o a n o t h e r p h y s i c i a n . B y t h e l a t e 1 8 0 0 ’ s t h e s c i e n t i fi c a d v a n c e m e n t s o c c u r r i n g i n E u r o p e h a d i n d i c a t e d a n e e d f o r m o r e f o r m a l t r a i n i n g ( S t a r r , 1 9 8 2 ) . E v e n b e f o r e t h e F l e x n e r R e p o r t o f 1 9 1 0 , u n i v e r s i t i e s w e r e b e g i n n i n g t o o f f e r c o u r s e s i n t h e b a s i c s c i e n c e s a s a p r e r e q u i s i t e t o t h e a p p r e n t i c e s h i p y e a r s . W i t h i n t e n y e a r s o f t h e F l e x n e r R e p o r t , p h y s i c i a n t r a i n i n g a s s u m e d t h e t e c h n o c r a t i c , 2 X 2 m o d e l i n w h i c h t h e p u r e a n d a p p l i e d d i m e n s i o n s a r e s e q u e n t i a l ( B i n e s , 1 9 9 2 ) . T h i s c h a n g e f r o m a s t r i c t l y a p p r e n t i c e s h i p m o d e l t o t h e t e c h n o c r a t i c m o d e l m o v e d t h e o c c u p a t i o n o f d o c t o r i n t o t h e p r o f e s s i o n o f m e d i c i n e . I t r a i s e d t h e s t a n d a r d s b y r e q u i r i n g a s u b s t a n t i a l a m o u n t o f a c a d e m i c t r a i n i n g a t t h e u n i v e r s i t y l e v e l i n a d d i t i o n t o c l i n i c a l a p p r e n t i c e s h i p . B y e l e v a t i n g t h e a c a d e m i c s t a n d a r d s , a n d s u b s e q u e n t l y t h e c e r t i fi c a t i o n s t a n d a r d s , m e d i c a l e d u c a t i o n m o v e d o u t o f t h e r a n k s o f a p p r e n t i c e s h i p t r a i n i n g a n d i n t o t h e r e a l m o f p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n . 9 9 O r g a n i z a t i o n a l F a c t o r s . C o m p a r a t i v e s t u d i e s o f l e a r n i n g i n a m b u l a t o r y c l i n i c s v e r s u s h o s p i t a l s h a v e n o t s h o w n s i g n i fi c a n t a d v a n t a g e s f o r a m b u l a t o r y l e a r n i n g . I n s e v e r a l s t u d i e s , m e d i c a l s t u d e n t s t a k i n g i n - h o s p i t a l r o t a t i o n s w e r e c o m p a r e d w i t h t h o s e t a k i n g a m b u l a t o r y r o t a t i o n s ( B u t t e r fi e l d & L i b e r t i n , 1 9 9 3 ; F i n c h e r , C a s e , R i p k e y , & S w a n s o n , 1 9 9 7 ; S a t r a n e t a l . , 1 9 9 3 ) . N o s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e s i n c l i n i c a l k n o w l e d g e w e r e f o u n d b a s e d o n t h e s e t t i n g . W h a t t h e s e s t u d i e s d o n o t t e l l u s i s w h a t t h e l e a r n e r s a c t u a l l y d o i n t h e s e s e t t i n g s . F o r e x a m p l e , d o t h e l e a r n e r s c o m m u n i c a t e w i t h p a t i e n t s , n u r s e s , o r f a m i l i e s ? P e r f o r m p r o c e d u r e s ? A s k q u e s t i o n s ? W h e n t h e w i d e r a n g e o f a c t i v i t i e s p e r f o r m e d o n a n y g i v e n d a y i n a c l i n i c a r e o b s e r v e d , c l i n i c a l k n o w l e d g e i s o n l y a s m a l l s u b s e t o f s k i l l s b e i n g p e r f o r m e d . T h e fi n d i n g s i n t h i s s t u d y s u g g e s t t h a t l e a r n e r s m a y b e l e a r n i n g t o u s e c o m p u t e r s , b o o k s , c o n s u l t a n t s a n d t h e a t t e n d i n g s t o s o l v e a n i n c r e d i b l e v a r i e t y o f p a t i e n t c a s e s . A k n o w l e d g e t e s t c a n n o t m e a s u r e a l l o f t h e s e r i c h i n t e r a c t i o n s . W h e n t r a i n i n g fi r s t s t a r t e d t o m o v e i n t o a m b u l a t o r y s e t t i n g s , m e d i c a l e d u c a t o r s e x p r e s s e d c o n c e r n t h a t r e s i d e n t s w o u l d s e e a n i n s u f fi c i e n t v a r i e t y o f p a t i e n t p r o b l e m s t o b u i l d t h e c o m p e t e n c i e s n e c e s s a r y t o t r e a t a f u l l r a n g e o f o u t p a t i e n t c o n d i t i o n s . S e v e r a l s t u d i e s c o n c l u d e d t h a t , w i t h t h e a d d i t i o n o f s u b s p e c i a l t y c l i n i c s , s u f fi c i e n t p a t i e n t m i x i s a v a i l a b l e t o a p p r o x i m a t e t h e n a t i o n a l n o r m s f o r a m b u l a t o r y c l i n i c s ( I r b y , 1 9 9 5 ) . T h e t w o s t u d i e s c o n d u c t e d a t r e s i d e n c y c l i n i c s d i d n o t a d d r e s s t h i s s p e c i fi c i s s u e , l e a v i n g i t u n c l e a r a s t o t h e k i n d s o f p r o b l e m s p a t i e n t s b r i n g t o r e s i d e n c y c l i n i c s ( L o w d e r m i l k , 1 9 8 6 ; O s b o r n , S a r g e n t , & W i l i a m s , 1 9 9 3 ) . B e t h e a ( 1 9 9 6 ) n o t e d t h a t t h e p a t i e n t 1 0 0 d i a g n o s e s i n a f a m i l y m e d i c i n e r e s i d e n c y c l i n i c a r e n o t s t a t i s t i c a l l y d i f f e r e n t t h a n t h o s e i n t h e n a t i o n a l C D C l i s t . O t h e r o r g a n i z a t i o n a l s t u d i e s o f c l i n i c s h a v e p r o d u c e d l i s t s o f e n v i r o n m e n t a l o r o r g a n i z a t i o n a l c h a r a c t e r i s t i c s . L o w d e r m i l k ( l 9 8 6 ) d e v e l o p e d t h r e e c a t e g o r i e s o f c h a r a c t e r i s t i c s : 1 ) P h y s i c a l s e t t i n g ( i n c l u d e d d e s i g n , s p a c e , r e s o u r c e s a n d s u p p l i e s / e q u i p m e n t ) ; 2 ) O r g a n i z a t i o n a l f a c t o r s ( s c h e d u l e s , a s s i g n m e n t s , o r i e n t a t i o n , a n d r u l e s / r e g u l a t i o n s ) , a n d 3 ) S o c i a l c l i m a t e ( p r e c e p t o r i n t e r a c t i o n s , f e e d b a c k , t e a c h i n g , a d v i s i n g , r o l e m o d e l i n g a n d i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r s ) . I n a r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e o n m e d i c a l s c h o o l s t h a t c o m p l e t e d s u c c e s s f u l c u r r i c u l a r c h a n g e , t h e c h a r a c t e r i s t i c s i n c l u d e d a h i s t o r y o f c h a n g e , a c o o p e r a t i v e c l i m a t e , p a r t i c i p a t i o n , d e v e l o p m e n t o f n e w e v a l u a t i o n a n d p e r f o r m a n c e s t r u c t u r e s , a n d r e l a t i o n s h i p s w i t h t h e e x t e r n a l e n v i r o n m e n t ( B l a n d e t a 1 , 2 o o o y E f f e c t i v e T e a c h i n g i n A m b u l a t o r y C l i n i c s . R e s e a r c h o n c l i n i c a l t e a c h i n g m e t h o d s h a s p r i m a r i l y c o n s i s t e d o f s u r v e y i n g o r i n t e r v i e w i n g r e s i d e n t s o r s t u d e n t s , a n d i n s o m e c a s e s , f a c u l t y ( I r b y , 1 9 9 5 ) . O n e o b s e r v a t i o n a l s t u d y w a s f o u n d ( H e k e l m a n , V a n e l , K e l l e y , & A l e m a g n o , 1 9 9 3 ) . l r b y n o t e d t h a t “ t h e r e s u l t s o f a l l 1 4 s t u d i e s [ c o n d u c t e d b e t w e e n 1 9 8 0 a n d 1 9 9 4 ] a r e c o n g r u e n t w i t h e a c h o t h e r a n d w i t h s t u d i e s o f i n p a t i e n t t e a c h i n g ” ( I r b y , 1 9 9 5 , p . 9 0 2 ) . G o o d c l i n i c a l t e a c h e r s a r e : 1 ) p o s i t i v e r o l e m o d e l s i n t h e p h y s i c i a n r o l e , i . e . , c l i n i c a l l y c o m p e t e n t a n d c o m m u n i c a t e w e l l w i t h p a t i e n t s ; 2 ) e f f e c t i v e c l i n i c a l s u p e r v i s o r s , i n v o l v i n g r e s i d e n t s i n p a t i e n t c a r e , p r o v i d i n g d i r e c t i o n a n d f e e d b a c k , a n d s c a f f o l d i n g r e s p o n s i b i l i t y ; 3 ) d y n a m i c , i n t e r e s t e d a n d 1 0 1 e n t h u s i a s t i c a b o u t t e a c h i n g ; 4 ) s u p p o r t i v e p e o p l e , c a r i n g , e a s y t o t a l k t o , a n d v a l u i n g l e a r n e r s a s i n d i v i d u a l s , 5 ) e n c o u r a g e m e n t o f l i f e l o n g l e a r n i n g a n d r e fl e x i v i t y ( C o p e l a n d & H e w s o n , 2 0 0 0 ; I r b y , 1 9 9 5 ; K l e s s i g e t a l . , 2 0 0 0 ) . U n f o r t u n a t e l y , t h e s e s t u d i e s d i d n o t e x a m i n e t h e a c t i o n s o f c l i n i c a l t e a c h e r s , n o r t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s . N o r d i d t h e y j u x t a p o s e t h e r e l a t i o n s h i p s b e t w e e n g o o d c l i n i c a l t e a c h i n g w i t h l e a r n e r o r p a t i e n t o u t c o m e s . L i t z e l m a n e t a 1 ( 1 9 9 9 ) v a l i d a t e d f o r r e s i d e n t s t h e l i s t o f f a c t o r s o f p r e c e p t o r t e a c h i n g d e v e l o p e d f r o m t h e S t a n f o r d F a c u l t y D e v e l o p m e n t P r o g r a m C l i n i c a l T e a c h i n g I n s t r u m e n t . T h e r e a r e 2 5 o f t h e m i n s e v e n c a t e g o r i e s : l e a r n i n g c l i m a t e , c o n t r o l o f s e s s i o n , c o m m u n i c a t i o n o f g o a l s , p r o m o t i o n o f u n d e r s t a n d i n g a n d r e t e n t i o n , e v a l u a t i o n , f e e d b a c k , a n d p r o m o t i o n o f s e l f - d i r e c t e d l e a r n i n g . O t h e r t e a c h i n g s k i l l s t h a t h a v e b e e n e m p h a s i z e d i n c l u d e i n c r e a s i n g w a i t t i m e a f t e r q u e s t i o n s ( L a w r e n c e , 1 9 9 0 ) a n d t h e u s e o f o p e n - e n d e d q u e s t i o n s a n d d a i l y f e e d b a c k ( F e r e n c h i c k , 1 9 9 7 ) . L i p s k y ( 1 9 9 9 ) p l a c e d m o r e e m p h a s i s o n s e l f - l e a m i n g . A s t h i s s t u d y e x p l o r e s , t h e “ i n - a c t i o n ” a c t i o n s m a d e b y a t t e n d i n g s a r e v e r y c o m p l e x . T h e y c o v e r a l l o f t h e s e a r e a s , b u t h o w t h e y a r e e n a c t e d “ i n - t h e - m o m e n t ” i s n o t c o n t r o l l e d b y a n e a t s e t o f r u l e s . E i g h t s t u d i e s , c o m p l e t e d w i t h r e s i d e n t s , l o o k e d a t t h e d u r a t i o n o f t h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n f a c u l t y a n d l e a r n e r s ( I r b y , 1 9 9 5 ) . T h e l e n g t h o f t i m e s p e n t t e a c h i n g a p p e a r s t o b e a f a i r l y d i r e c t f u n c t i o n o f t h e r e s i d e n t s ’ y e a r i n s c h o o l , i . e . , fi r s t y e a r s t u d e n t s r e c e i v e m o r e t e a c h i n g t i m e t h a n t h i r d y e a r r e s i d e n t s . T e a c h i n g t i m e c a n a l s o v a r y o n w h e t h e r t h e p a t i e n t b e i n g d i s c u s s e d i s n e w t o t h e c l i n i c . A l a r g e n u m b e r o f s t u d i e s h a v e a n a l y z e d 1 0 2 d i s c o u r s e b e t w e e n f a c u l t y a n d l e a r n e r s . ( F o u r t e e n o f t h e s e v e n t e e n s t u d i e s w e r e c o m p l e t e d w i t h r e s i d e n t s ( I r b y , 1 9 9 5 ) ) . I n m o s t o f t h e s e i n t e r a c t i o n s , a l a r g e p e r c e n t a g e o f t h e t i m e i s s p e n t o n c a s e p r e s e n t a t i o n a n d c a s e c l a r i fi c a t i o n ( i . e . , f a c u l t y a s k i n g t h e l e a r n e r f o r f u r t h e r i n f o r m a t i o n ) . T h e m o s t f r e q u e n t l y o b s e r v e d f a c u l t y b e h a v i o r w a s t h a t o f p r o v i d i n g p a t i e n t m a n a g e m e n t . I n s t a n c e s o f f a c u l t y p r o v i d i n g p o s i t i v e a n d n e g a t i v e f e e d b a c k , d i s c u s s i o n o f p s y c h o s o c i a l i s s u e s , a n d d e m o n s t r a t i o n s w e r e n o t o b s e r v e d a t a l l i n s o m e s t u d i e s , a n d i n o t h e r s , o n l y r a r e l y . T h e l i t e r a t u r e h a s n o t a d d r e s s e d t h e i n t e r a c t i o n s o f t h e l e a r n e r s w i t h n u r s i n g a n d o f fi c e s t a f f . W h e n f a c u l t y a r e a s k e d w h i c h c l i n i c a l s k i l l s t h e y f e e l m o s t c o n fi d e n t i n , t h e y l i s t t h e s k i l l s o f c l i n i c a l s u p e r v i s i o n , e . g . , g i v i n g d i r e c t i o n s i n p a t i e n t c a r e a n d p r o v i d i n g i n f o r m a t i o n t o l e a r n e r s . T h e y g i v e l o w e r r a t i n g s t o t e a c h i n g s k i l l s , e . g . , b r i n g i n g i n s t u d e n t e x p e r i e n c e , a n d p r o v i d i n g l e a r n e r f e e d b a c k ( V a n e k , S n y d e r , H u l l , & H e k e l m a n , 1 9 9 6 ) . T h i s i s n o t a s u r p r i s e , b e c a u s e t h e o r d e r i n g p r o c e s s i s s u c h t h a t t h e r e a r e v e r y f e w o p p o r t u n i t i e s t o o b s e r v e l e a r n e r s w h e n t h e y a r e a c t u a l l y d o i n g m o s t o f t h e w o r k . E f f e c t i v e L e a r n i n g i n A m b u l a t o r y S e t t i n g s . T h i r t y - f o u r s t u d i e s o f l e a r n i n g w e r e c o n d u c t e d o n a m b u l a t o r y s e t t i n g s b e t w e e n 1 9 8 0 a n d 1 9 9 4 ( I r b y , 1 9 9 5 ) . O f t h e s e , s i x t e e n i n v o l v e d r e s i d e n t s , p r i m a r i l y i n f a m i l y m e d i c i n e o r i n t e r n a l m e d i c i n e . A l a r g e m i x t u r e o f m e t h o d s w a s u s e d , i n c l u d i n g p a t i e n t r a t i n g f o r m s , s e l f - r e p o r t s u r v e y s , i n t e r v i e w s , a u d i o a n d v i d e o t a p e s , a n d o r a l e x a m s . I r b y f o u n d t h a t n o c o n c l u s i o n s c o u l d b e d r a w n d u e t o t h e m i x e d p u r p o s e s , f o c i a n d m e t h o d s . F o r m e d i c a l s t u d e n t s , b e i n g i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s d i d n o t s i g n i fi c a n t l y c h a n g e c o n t e n t k n o w l e d g e . W h e n l e a r n e r s ’ 1 0 3 c l i n i c a l s k i l l s w e r e a s s e s s e d u s i n g O S C E s ( O b j e c t i v e S t r u c t u r e d C l i n i c a l E x a m s ) t h e y y i e l d e d n o s i g n i fi c a n t r e s u l t s e i t h e r . A n o t h e r p r o b l e m i s t h a t t h e s e t t i n g s b e i n g t e r m e d “ a m b u l a t o r y ” v a r y w i d e l y - - f r o m p r i v a t e p r e c e p t o r s ’ o f fi c e s , t o r e s i d e n t c l i n i c s , a n d a w i d e r a n g e o f v a r i a t i o n s i n b e t w e e n . I n s u m w h e t h e r l e a r n i n g i s o c c u r r i n g a n d h o w i t i s o c c u r r i n g f o r r e s i d e n t s i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s r e m a i n s u n a n s w e r e d . U l t i m a t e l y , e a c h c l i n i c m u s t a d d r e s s w h a t t h e y c o n s i d e r a p p r o p r i a t e r e s i d e n t l e a r n i n g . H o w e v e r , s e v e r a l k e y t h e m e s e m e r g e f r o m t h e l i t e r a t u r e : a ) T h e a m b u l a t o r y s e t t i n g i s d e s i g n e d s o t h a t m o s t o f t h e l e a r n i n g c o m e s f r o m s e e i n g a n d t r e a t i n g p a t i e n t s . T h e r e f o r e t h e n e e d f o r p a t i e n t s i s p a r a m o u n t . b ) R e s i d e n t s n e e d t o s e e p a t i e n t s o v e r t i m e ( c o n t i n u i t y o f c a r e ) i n o r d e r t o s i m u l a t e t h e e x p e r i e n c e s t h e y w i l l h a v e i n t h e i r o w n p r a c t i c e s ( I r b y , 1 9 9 5 ) . c ) R e s i d e n t s m o d e l t h e i r b e h a v i o r b a s e d o n t h e f a c u l t y ’ s b e h a v i o r ( K o g a n , R e y n o l d s , & S h e a , 2 0 0 1 ) . ( 1 ) R e s i d e n t s n e e d o p p o r t u n i t i e s t o g e n e r a l i z e f r o m s p e c i fi c c a s e s ; t h e y m u s t c o n s i d e r w h a t w o u l d h a p p e n i f t h e p a t i e n t w a s 8 0 r a t h e r t h a n 2 0 , o r h o w p a t i e n t s m i g h t r e a c t t o a s p e c i fi c t r e a t m e n t i s t h e r e a r e o t h e r c o m p l i c a t i o n s ( E r a u t , 1 9 9 4 ; R e s n i c k , 1 9 8 7 ) . e ) R e s i d e n t s a n d f a c u l t y m u s t r e fl e c t o n t h e i r e x p e r i e n c e s o f t h e d a y — w h a t w e n t w e l l , w h a t c o u l d h a v e b e e n i m p r o v e d , w h e r e a r e t h e r e g a p s i n t h e r e s i d e n t ’ s k n o w l e d g e t h a t s t i l l r e q u i r e a t t e n t i o n ? ( H e w s o n , 1 9 9 2 ) . f ) R e s i d e n t s n e e d f e e d b a c k f r o m f a c u l t y o n t h e i r p e r f o r m a n c e s ( F r y e , H o l l i n g s w o r t h , W y m e r , & H i n d s , 1 9 9 6 ) . 1 0 4 g ) F a c u l t y d e v e l o p m e n t n e e d s a r e s t i l l i m m e n s e , p a r t i c u l a r l y i n t h e a r e a s n o t e d a b o v e ( K e l l e y M . S k e f f e t a l . , 1 9 9 7 ) . I w o u l d a l s o a r g u e t h a t t h e r e c o n t i n u e s t o b e a n e e d t o a d d r e s s s p e c i fi c c o n t e n t a r e a s s u c h a s p r e v e n t i v e m e d i c i n e , E B M , a n d p r a c t i c e - b a s e d r e s e a r c h . h ) F a c u l t y t i m e f o r t e a c h i n g i s d e c r e a s i n g a s p r e s s u r e i s b u i l d i n g f o r f a c u l t y t o s e e m o r e p a t i e n t s ( O ' M a l l e y , K r o e n k e , R i t t e r , D y , & P a n g a r o , 1 9 9 9 ; S k e f f , B o w e n , & I r b y , 1 9 9 7 ) . R e v i e w o f P a t i e n t C a r e L i t e r a t u r e T h e p a t i e n t c a r e l i t e r a t u r e i s d i v i d e d i n t o s e v e r a l c o m p o n e n t s . T h e r e a r e s t u d i e s c o n d u c t e d b y p h y s i c i a n s o n s m a l l g r o u p s o f p a t i e n t s c e n t e r e d o n t r e a t m e n t s o f s p e c i fi c d i s e a s e s . T h e n t h e r e i s a l a r g e l i t e r a t u r e i n a n t h r o p o l o g y a n d s o c i o l o g y o n t h e s o c i a l i z a t i o n o f t h e b o d y , a n d t h e s o c i a l a s p e c t s o f m e d i c a l c a r e . S e e f o r e x a m p l e , F o x ( 1 9 9 3 ) . T h e r e i s a n e n t i r e r a n g e o f “ h o w t o ” m a n u a l s a n d j o u r n a l s o n o r g a n i z i n g p a t i e n t c a r e . S e e f o r e x a m p l e , P u r t i l l o ( 1 9 9 6 ) a n d L e e b o v ( 1 9 8 9 ) . A j o u r n a l , H e a l t h A f f a i r s , i s d e v o t e d t o s t u d i e s o f t h e p r o v i s i o n o f s e r v i c e s . I n r e c e n t y e a r s , p a t i e n t c a r e s t a n d a r d s h a v e b e c o m e t h e l a t e s t “ h o t t o p i c . ” I n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r s , t h e s e a r e p r i m a r i l y d r i v e n b y t h e h o s p i t a l s t a n d a r d s , t h e J o i n t C o m m i s s i o n o n A c c r e d i t a t i o n o f H e a l t h c a r e O r g a n i z a t i o n s ( J C A H O ) . C l i n i c s t h a t a r e d i r e c t l y a f fi l i a t e d w i t h h o s p i t a l s m u s t c o n t i n u e t o m e e t t h e h o s p i t a l s t a n d a r d s . T h e N a t i o n a l C o m m i t t e e f o r Q u a l i t y A s s u r a n c e ( N C Q A ) h a s a l s o i s s u e d p a t i e n t c a r e s t a n d a r d s . F o r t h e K o r s d a l e c l i n i c , t h e s e s t a n d a r d s m a n i f e s t t h e m s e l v e s m o s t i n t e r m s o f 1 0 5 p r i v a c y i s s u e s . “ S i g n - i n ” l i s t s a r e n o t p e r m i t t e d , p r i v a c y s c r e e n s m u s t c o v e r a n y c o m p u t e r t h a t i s p u b l i c l y v i s i b l e , a n d p a t i e n t c h a r t s c a n n o t b e l e f t a n y w h e r e e x c e p t u n d e r a s e c u r e s y s t e m . 2 M a n y m e d i c a l s c h o o l s h a v e d e v e l o p e d t h e i r o w n s e t o f s t a n d a r d s , t r y i n g t o t r a n s l a t e t h e l a r g e r i s s u e s o f p a t i e n t e t h i c s a n d p r i v a c y i n t o p r a c t i c a l t e r m s . I n o n e s c h o o l ’ s l i s t o f q u e s t i o n s f o r p h y s i c i a n s , t h e y s u g g e s t t h a t p h y s i c i a n s a s k : “ D i d I t a l k a b o u t o n e o f m y p a t i e n t s i n t h e p r e s e n c e o f s t r a n g e r s i n t h e e l e v a t o r t o d a y ? ” 3 O t h e r s t a n d a r d s c a l l f o r o f f e r i n g r e f e r r a l s e r v i c e s t o p a t i e n t s , r e t u r n i n g p a t i e n t p h o n e c a l l s i n a t i m e l y m a n n e r , r e v i e w e d c h a r t s f o r i n c o m i n g l a b w o r k o r c o n s u l t a n t r e p o r t s , e t c . I n s u m , j u s t a b o u t e v e r y a s p e c t o f g o o d p h y s i c i a n p r a c t i c e h a s b e e n c o d i fi e d i n t o a s t a n d a r d . T h e r e i s , h o w e v e r , n o o n e c e n t r a l l i s t i n g o f s t a n d a r d s f o r p a t i e n t c a r e i n c l i n i c s . A g a i n , i t i s u p t o t h e c l i n i c t o d e fi n e i t s o w n p a t i e n t c a r e s t a n d a r d s . R a r e l y h a s t h e r e l a t i o n s h i p o f r e s i d e n c y e d u c a t i o n t o p a t i e n t c a r e b e e n s t u d i e d , p a r t i c u l a r l y i n c l i n i c s . A r e c e n t r e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e o n h o s p i t a l - b a s e d s t u d i e s l o o k e d a t r e s i d e n c y t r a i n i n g a n d i t s e f f e c t s o n p a t i e n t o u t c o m e s ( G r i f fi t h , R i c h , H i l l s o n , & W i l s o n , 1 9 9 7 ) . T h e r e s i d e n t s ’ w o r k l o a d , t h e i r y e a r s o f e x p e r i e n c e , a n d “ s t r u c t u r a l f e a t u r e s ” t h a t p r o m o t e d i s c o n t i n u i t y w e r e s h o w n t o a f f e c t o u t c o m e s o f t h e r e s o u r c e s u t i l i z e d , t h e p a t i e n t s ’ l e n g t h o f s t a y i n t h e h o s p i t a l , a n d p a t i e n t s a t i s f a c t i o n . T h e r e i s o n e c o n c l u s i o n o f s o m e v a l u e : “ H o u s e s t a f f ’ m a y u s e m o r e r e s o u r c e s , i n c r e a s e t h e l e n g t h o f s t a y i n h o s p i t a l s a n d m a k e m o r e e r r o r s p r e s c r i b i n g m e d i c a t i o n s , b u t “ h o u s e s t a f f i n e x p e r i e n c e h a s n o i m p a c t o n m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y ” ( p . 3 9 2 ) . A n o t h e r , m o r e r e c e n t s t u d y c o n d u c t e d c h a r t a u d i t s o n t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e i n p r e v e n t i v e h e a l t h a n d 1 0 6 d i s e a s e m a n a g e m e n t . T h e r e w e r e n o s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n i n t e r n s ( fi r s t y e a r r e s i d e n t s ) , r e s i d e n t s , a n d a t t e n d i n g s ( K o g a n e t a l . , 2 0 0 1 ) . O n e s t u d y e v a l u a t e d t h e p r o v i s i o n o f p a t i e n t c a r e a n d t h e q u a l i t y o f r e s i d e n t e d u c a t i o n i n 1 5 g e n e r a l i n t e r n a l m e d i c i n e g r o u p p r a c t i c e s i n u n i v e r s i t y h o s p i t a l s ( B r o o k e t a l . , 1 9 8 7 ) . T h e s e p r a c t i c e s w e r e p a r t o f a f o u r - y e a r g r a n t p r o g r a m f r o m t h e R o b e r t W o o d J o h n s o n F o u n d a t i o n t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f t h e i r a m b u l a t o r y c a r e p r o g r a m s . I n a l l fi f t e e n c a s e s , n e w a m b u l a t o r y c l i n i c s h a d b e e n b u i l t o r r e n o v a t e d , w i t h o l d c l i n i c s e l i m i n a t e d . T h i s i s o n e o f t h e f e w s t u d i e s t h a t u s e d a c o m b i n a t i o n o f i n t e r v i e w d a t a , r e v i e w o f p a t i e n t r e c o r d s , a n d d i r e c t o b s e r v a t i o n . R e a l i z i n g t h a t f o u r y e a r s m a y b e i n s u f fi c i e n t t o _ r e p l a c e o r s t a r t a n e w p r o g r a m , t h e a u t h o r s n e v e r t h e l e s s r e p o r t r a t h e r d i s m a l r e s u l t s . I n s o m e c a s e s , t h e p r a c t i c e s a c t u a l l y s h o w e d s l i g h t d e t e r i o r a t i o n i n p e r f o r m a n c e , i n o t h e r c a s e s , n o i m p r o v e m e n t o c c u r r e d . S t a n d a r d s o f c a r e f o r p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s a n d h y p e r t e n s i o n f e l l , a n d h o u s e s t a f f r a n k e d t h e i r e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e s i n t h e p r a c t i c e s f a i r l y l o w . M e a n w h i l e , q u a l i t y o f c a r e , c o n t i n u i t y o f c a r e , a n d a c c e s s t o c a r e r e m a i n e d a v e r a g e o r s u b o p t i m a l ( p . 3 9 6 ) I n s h o r t , t h e n e e d f o r c o n t i n u e d w o r k o n t h e r e l a t i o n s h i p o f q u a l i t y p a t i e n t c a r e t o r e s i d e n t l e a r n i n g i s a p p a r e n t . B o t h p a t i e n t a n d r e s i d e n t o u t c o m e s m u s t b e c o n s i d e r e d . I s m e d i c a l e d u c a t i o n p r o v i d i n g o u r n a t i o n a l h e a l t h s y s t e m w i t h t h e b e s t p h y s i c i a n s ? C h a p t e r S u m m a r y R e s i d e n t l e a r n i n g i n t h e a m b u l a t o r y c l i n i c s e t t i n g i s a l m o s t a “ g i v e n . ” I f r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s i n t e r a c t , r e s i d e n t s w i l l l e a r n a b o u t p a t i e n t c a r e . T h e i s s u e a d d r e s s e d i n t h i s s t u d y i s n o t h o w r e s i d e n t s l e a r n , b u t h o w t h e p r o c e s s e s o f t h e c l i n i c b e c o m e o r d e r e d t o 1 0 7 p e r m i t t h e m t o l e a r n a n d t o p e r m i t g o o d p a t i e n t c a r e t o o c c u r s i m u l t a n e o u s l y . C o n s e q u e n t l y , t h i s s t u d y i s c o n d u c t i n g a n o r g a n i z a t i o n a l a n a l y s i s o f a r e s i d e n c y c l i n i c , n o t a n i n d i v i d u a l l e a r n e r a n a l y s i s . W h a t e m e r g e d i s c o n s i d e r a b l y m o r e c o m p l i c a t e d t h a n m y o r i g i n a l a s s u m p t i o n s o f t w o s e p a r a t e n e t w o r k s t h a t a r e n e a t l y j o i n e d a t s p e c i fi c p o i n t s . T h e n e t w o r k i s n o t o n l y h i g h l y i n t e r t w i n e d b u t , f o r t h e m o s t p a r t , i n s e p a r a b l e . F u r t h e r m o r e , a c t i o n s o f t h e i n v i s i b l e n e t w o r k s o f t h e l a r g e r h e a l t h c a r e u n i v e r s e w e r e e v e r p r e s e n t . T h e y r e a c h i n t o t h e d a i l y c l i n i c a c t i v i t i e s a n d s t r u c t u r e w h a t h a p p e n s t h e r e w i t h a h i g h l y v i s i b l e a n d c o n s t a n t p r e s e n c e . T h i s s t u d y a r g u e s t h a t i n t h e e n d , t h e “ i n - a c t i o n ” a c t i o n s a r e p e r h a p s t h e l e a s t i m p o r t a n t . T h e y h a v e b e e n t h e p r i m a r y o b j e c t s o f r e s e a r c h b e c a u s e t h e y a r e t h e e a s i e s t t o c h a n g e o n a n i n d i v i d u a l a c t o r - b y - a c t o r b a s i s . E n d n o t e s 1 I n t h e i r m o s t r e c e n t w o r k s , b o t h L a t o u r ( 1 9 9 9 ) a n d L a w ( 1 9 9 9 ) e x p r e s s c o n c e r n t h a t A N T w i l l b e c o m e “ fi x e d ” a s a t h e o r y — r a t h e r t h a n s e e n a s a m e t h o d f o r v i e w i n g t h e w o r l d d i f f e r e n t l y . 2 S e e t h e P a t i e n t H e a l t h c a r e S t a n d a r d s f r o m t h e N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e s P e r f o r m a n c e a t : w w p a t i e n t c a r e s t a n d a r d s . o r g . 3 S e e f o r e x a m p l e , w w w . w f u b m c . e d u / c o m p l i a n c e / s t a n d a r d s / p a t i e n t c a r e . 4 T h e t e r m “ h o u s e s t a f f ” i n d i c a t e s a l l m e d i c a l s t u d e n t s , i n t e r n s a n d r e s i d e n t s w h o a r e “ i n - h o u s e ” , i . e . , i n t h e h o s p i t a l . 1 0 8 C H A P T E R T H R E E : C I R C U M S C R I B I N G T H E C L I N I C — H I S T O R I C A L A C T O R S A N D O U T E R N E T W O R K S I n t r o d u c t i o n A c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f r e s e a r c h a n d m e c h a n i s m s f o r m e a s u r i n g q u a l i t y h e a l t h c a r e f o c u s e s , r i g h t l y s o , o n o u t c o m e s : t h e n u m b e r o f p a t i e n t s w h o a r e p a i n f r e e w i t h d r u g X o v e r d r u g Y , t h e n u m b e r o f p a t i e n t s w h o a r e c u r e d f r o m a p a r t i c u l a r f o r m o f c a n c e r , s c o r e c a r d r a t i n g s o f h o s p i t a l s o n p a t i e n t q u a l i t y s t a n d a r d s , b i l l i n g s p e r p h y s i c i a n , e t c . E v e n i n m e d i c a l e d u c a t i o n , t h e f o c u s i s o n o u t c o m e n u m b e r s : t h e a v e r a g e M C A T s c o r e s o f t h e f r e s h m a n c l a s s , t h e n u m b e r o f r e s i d e n t s w h o p a s s t h e i r b o a r d s t h e fi r s t t i m e , t h e n u m b e r w h o r e c e i v e p r e s t i g i o u s f e l l o w s h i p s , e t c . W h i l e o u t c o m e m e a s u r e s m a y b e n e e d e d , t h e y a r e u s u a l l y s e l e c t e d b e c a u s e t h e y a r e e a s y t o m e a s u r e , n o t b e c a u s e o f a n y i n h e r e n t r e l a t i o n s h i p t o w h a t i s k n o w n a s g o o d p a t i e n t c a r e o r q u a l i t y m e d i c a l e d u c a t i o n . F u r t h e r m o r e , t h e y t e l l u s n o t h i n g a b o u t h o w t h e y w e r e p r o d u c e d . I f o n e h a s a p o s i t i v e o u t c o m e , w h a t a r e t h e e s s e n t i a l e l e m e n t s t h a t p r o d u c e t h a t p o s i t i v e o u t c o m e ? S i m i l a r l y , i f t h e o u t c o m e i s n e g a t i v e , w h a t e l e m e n t s c a n b e c h a n g e d t o p r o d u c e a m o r e p o s i t i v e o u t c o m e ? O u t c o m e s a r e p r e c e d e d b y a l a r g e n u m b e r o f a c t o r s w o r k i n g i n i n t r i c a t e l y w o v e n s e t s o f n e t w o r k s , f r o m t h e f e d e r a l l e v e l r i g h t d o w n t o t h e p a t i e n t o r r e s i d e n t h e r s e l f . I n o r d e r t o p r o d u c e t h e s e o u t c o m e s , a l l o f t h e a c t o r s m u s t a c t i n t h e a p p r o p r i a t e m a n n e r , a t t h e 1 0 9 c o r r e c t t i m e a n d i n t h e r i g h t p l a c e . T h e t i m i n g , p l a c e m e n t , a n d e n a c t m e n t o f t h e s e a c t i o n s a r e t h e p r e l u d e t o t h e o u t c o m e s . W i t h o u t t h e s e a c t i o n s , t h e o u t c o m e s d o n o t o c c u r . T h e s e a r e t h e a c t i o n s t h a t t h i s s t u d y i s a b o u t . W h a t p r e c e d e s t h e c l i n i c o u t c o m e s o f q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d m e d i c a l e d u c a t i o n f o r r e s i d e n t s ? H o w d o t h e a c t i o n s o f t h e v a r i o u s a c t o r s c o m e t o d e l i m i t t h e o u t c o m e s ? I n t h i s c h a p t e r , b o t h h i s t o r i c a l a c t o r s a n d a c t o r s t e r m e d “ o u t e r n e t w o r k s ” a r e e x p l o r e d . W h i l e t h e p h y s i c a l l o c a t i o n o f a n y g i v e n n e t w o r k ’ s c o r e a c t i v i t i e s m a y b e “ e x t e r n a l ” t o t h e c l i n i c , t h e l o n g r e a c h o f t h e s e n e t w o r k s e x t e n d s d i r e c t l y i n t o t h e c l i n i c . T h e h i s t o r i c a l a c t o r s a n d t h e o u t e r n e t w o r k s a r e t h e fi r s t s e t s o f a c t o r s t o c i r c u m s c r i b e t h e e x p e r i e n c e t h a t a r e p o s s i b l e . C h a p t e r F i n d i n g s F i n d i n g A : T h e h i s t o r i c a l a c t i o n s o f p r e v i o u s a c t o r s h a v e e m b e d d e d t h e o r g a n i z a t i o n w i t h i n t e r a c t i o n s a n d p r o c e s s e s t h a t a r e o f t e n d i f f i c u l t t o c h a n g e . F i n d i n g B : T h e r e i s c o n s i d e r a b l e c o n t r o l f r o m “ o u t e r ” n e t w o r k s - m o s t c h a n g e s c a m e f r o m t h e o u t s i d e . T h e i n n e r n e t w o r k ’ s l i n k s t o t h e o u t e r n e t w o r k s a r e g e n e r a l l y w e a k . H i s t o r y T h e K o r s d a l e r e s i d e n c y c l i n i c h a s b e e n a p a r t o f t h e h o s p i t a l f o r o v e r t w e n t y y e a r s . I t w a s o r i g i n a l l y e s t a b l i s h e d t o s u p p o r t t h e m i s s i o n o f t h e h o s p i t a l t o s e r v e t h e p o o r a n d u n d e r s e r v e d . T h e r e s i d e n t c l i n i c w a s m o v e d a r o u n d w i t h i n t h e h o s p i t a l s e v e r a l t i m e s . F o r t h e p a s t s e v e r a l y e a r s , i t w a s l o c a t e d i n a s m a l l s p a c e , o n t h e g r o u n d fl o o r o f t h e h o s p i t a l w i t h d i r e c t s t r e e t a c c e s s . R e s i d e n t s w e n t t o t h e c l i n i c o n e h a l f d a y p e r w e e k w h e r e t h e y s a w p r i m a r i l y M e d i c a i d a n d M e d i c a r e p a t i e n t s . T h e s p a c e w a s v e r y c r a m p e d . O n t h e d a y I v i s i t e d t h e o l d c l i n i c , r e s i d e n t s w a i t e d f o r t h e i r p a t i e n t s o u t i n t h e 1 1 0 h a l l i n f r o n t o f t h e e x a m r o o m s t h e y h a d b e e n a s s i g n e d . T h e r e w a s a s m a l l r o o m , w h e r e o n e o r t w o f a c u l t y w e r e a s s i g n e d t o “ p r e c e p t ” ( i . e . , l i s t e n t o t h e r e s i d e n t ’ s c a s e p r e s e n t a t i o n , p r o v i d e a p p r o p r i a t e g u i d a n c e a n d t e a c h i n g , a n d s i g n o f f o n t h e c h a r t . ) T h e p o p u l a t i o n i n t h i s c l i n i c w a s p r i m a r i l y e l d e r l y . T h e y w e r e w e l l k n o w n t o t h e s t a f f . D u e t o a f a i r l y h i g h n o - s h o w r a t e , t h e s t a f f h a d t i m e t o t a l k w i t h t h e p a t i e n t s a n d g e t t o k n o w t h e m . T h e r e s i d e n t s w e r e e x p e c t e d t o d o m a n y o f t h e t e s t s a n d s i m p l e l a b w o r k o n t h e i r o w n . A l s o , t h e m e d i c a l r e c o r d s w e r e s i t u a t e d d i r e c t l y b e h i n d t h e r e g i s t r a t i o n d e s k , m a k i n g i t e a s y f o r s t a f f t o fi n d t h e c o r r e c t c h a r t s . W h i l e t h e c h a i r m a n o f t h e d e p a r t m e n t a s s u r e d m e t h a t t h e r e s i d e n c y c l i n i c w a s n o w v i e w e d a s a n i n t e g r a l p a r t o f t h e r e s i d e n t ’ s e d u c a t i o n [ I N l 8 ] , t h e r e i s n o m e n t i o n o f a r e q u i r e m e n t f o r a c l i n i c e x p e r i e n c e i n t h e r e s i d e n t ’ s h a n d b o o k , m u c h l e s s p e r t i n e n t d e t a i l s a b o u t t h e K o r s d a l e C l i n i c [ D O C 7 9 ] . A p p r o x i m a t e l y s e v e n y e a r s a g o , a f a c u l t y p r a c t i c e c l i n i c w a s s t a r t e d i n a s e p a r a t e s p a c e i n a p r o f e s s i o n a l o f fi c e b u i l d i n g , l o c a t e d a d j a c e n t t o t h e h o s p i t a l b u t c o n n e c t e d t o i t v i a w a l k w a y s . T h i s h a d o r i g i n a l l y b e e n o n e f a c u l t y m e m b e r ’ s s o l o p r a c t i c e . T h e c h a r t s w e r e d e s i g n e d t o r e fl e c t t h a t p h y s i c i a n ’ s o w n p a r t i c u l a r s t y l e . W h e n t h e f a c u l t y t o o k o v e r t h e p r a c t i c e , h e w a s s t i l l p r a c t i c i n g , s o t h e f a c u l t y t o o k o n h i s c h a r t i n g f o r m a t . O t h e r o f fi c e p r o c e d u r e s , a l r e a d y i n p l a c e , r e m a i n e d a s t h e y h a d b e e n i n t h e s o l o p r a c t i c e . I n t h i s c l i n i c , t h e p a t i e n t p o p u l a t i o n w a s y o u n g e r , h e a l t h i e r , a n d f o r t h e m o s t p a r t , i n s u r e d t h r o u g h a t h i r d - p a r t y p a y o r , i . e . , a n i n s u r a n c e c o m p a n y . A b o u t 1 0 % o f t h e c l i n i c p a t i e n t s w e r e f r o m H M O s . H o w e v e r , m a n y o f t h e t h i r d p a r t y p a y o r s s u c h a s B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d a n d A e t n a h a d a l r e a d y d e v e l o p e d “ m a n a g e d ” p l a n s o f t h e i r o w n , a n d t h o s e w e r e a l s o p r e s e n t i n t h e c l i n i c [ I N 0 2 ; 0 6 ] . 1 1 1 I n t h e f a c u l t y c l i n i c , t w o m o d e l s f o r s e e i n g p a t i e n t s h a d b e e n i n u s e s i m u l t a n e o u s l y . T h e f a c u l t y s a w t h e i r o w n p a t i e n t s . S o m e f a c u l t y h a d r e s i d e n t s a s s i g n e d t o “ t e a m ” w i t h t h e m . U s u a l l y , a t e a m a p p r o a c h m e a n t t h a t a f a c u l t y m e m b e r a n d a r e s i d e n t s a w m o r e p a t i e n t s t h a n n o r m a l d u r i n g t h e s a m e a m o u n t o f t i m e . S i n c e t h i s m e t h o d w a s a b a n d o n e d i n t h e m o v e , b e f o r e t h i s s t u d y b e g a n , I w a s u n a b l e t o o b s e r v e h o w t h i s w a s a c t u a l l y c a r r i e d o u t i n t h e f a c u l t y c l i n i c . B y t h e t i m e I h e l d p r e l i m i n a r y m e e t i n g s i n t h e f a l l o f 2 0 0 0 , a p l a n w a s a l r e a d y i n p l a c e t o c o m b i n e t h e f a c u l t y a n d r e s i d e n c y c l i n i c s . B o t h c l i n i c s h a d i n s u f fi c i e n t s p a c e f o r t h e i r ‘ p a t i e n t v o l u m e s . T h e y w e r e m o v e d i n t o a s i n g l e s p a c e i n a n o t h e r p r o f e s s i o n a l o f fi c e b u i l d i n g t h a t w a s a p p r o x i m a t e l y a fi f t e e n - m i n u t e w a l k f r o m t h e m a i n h o s p i t a l . W h e n t h e y m o v e d , t h e y m a i n t a i n e d t h e d i v i s i o n b e t w e e n t h e f a c u l t y a n d r e s i d e n c y c l i n i c s b y c r e a t i n g t w o “ s i d e s ” t o t h e n e w c l i n i c . A l t h o u g h t h e y m e r g e d t h e s t a f f s i n t o o n e , t h e f a c u l t y p r a c t i c e d o n o n e e n d o f t h e c l i n i c a n d t h e r e s i d e n t s p r a c t i c e d o n t h e o t h e r e n d . T h e p r a c t i c e s r e m a i n e d e s s e n t i a l l y s e p a r a t e e x c e p t f o r t h e s h a r i n g o f s t a f f a n d t h e w o r k o f t h e R e s i d e n t - o n - C a l l , t h e R O C . ( S e e n e x t c h a p t e r s ) . T h i s b r i n g s u s t o t h e fi r s t fi n d i n g o f t h e s t u d y : F i n d i n g A : T h e h i s t o r i c a l a c t i o n s o f p r e v i o u s a c t o r s h a v e e m b e d d e d t h e o r g a n i z a t i o n w i t h i n t e r a c t i o n s a n d p r o c e s s e s t h a t a r e o f t e n d i f fi c u l t t o c h a n g e . B y v i r t u e o f t h e n u m b e r o f a c t o r s t h a t m a y h a v e b e e n e n r o l l e d o v e r a l a r g e n u m b e r o f y e a r s , h i s t o r i c a l a c t i o n s r e p r e s e n t p a r t i c u l a r c h a l l e n g e s , a s t h e y a r e l e s s l i k e l y t o b e i n c o n s t a n t fl u x , a n d m o r e a p a r t o f c o m m o n l y p r a c t i c e d a c t i o n s . T h e h i s t o r i c a l d e c i s i o n s 1 1 2 t o h a v e t w o s e p a r a t e c l i n i c s — o n e f o r r e s i d e n t s a n d o n e f o r f a c u l t y w a s c o n t i n u e d w i t h t h e m o v e t o t h e n e w c l i n i c . T h e r e s i d e n t c l i n i c h a s b e e n p r e s e n t f o r o v e r t w e n t y y e a r s . I t w a s o r i g i n a l l y t h e p l a c e w h e r e a n y o n e w i t h o u t m e d i c a l i n s u r a n c e c o u l d o b t a i n c a r e . E v e n t h o u g h i t i s n o w p o s s i b l e f o r r e s i d e n t s t o s e e t h e r e g u l a r i n s u r a n c e p a t i e n t s , t h e p e r c e p t i o n r e m a i n e d t h a t r e s i d e n t s w o u l d s e e p r i m a r i l y M e d i c a i d a n d M e d i c a r e p a t i e n t s . O t h e r h i s t o r i c a l a c t i o n s w e r e a l s o d i f fi c u l t t o c h a n g e . F o r m o s t o f t h e t i m e d u r i n g t h e s t u d y , t h e p a t i e n t c h a r t s m a i n t a i n e d t h e i r t w o s e p a r a t e s y s t e m s . T o c h a n g e a l l o f t h e c h a r t s t o o n e s y s t e m w a s a v e r y t i m e c o n s u m i n g a n d t e d i o u s j o b . Y e t i t m a d e i t d i f fi c u l t f o r e v e r y o n e t o k n o w w h e r e r e p o r t s c o u l d b e f o u n d , a s t h e t a b s y s t e m s w e r e t o t a l l y d i f f e r e n t . P e r h a p s t h e b i g g e s t r e p e t i t i o n o f t h e p a s t c a m e i n t h e s e p a r a t i o n o f t h e f a c u l t y a n d r e s i d e n t p r a c t i c e s . T h e r e w a s n o l o n g e r a n y n e e d f o r t h i s , y e t i t w a s d o n e a s a m a t t e r o f c o u r s e . T h r o u g h o u t t h e t e x t , t h e r e w i l l b e o t h e r h i s t o r i c a l a c t i o n s d i s c u s s e d , i n t h e c o n t e x t o f c u r r e n t a c t i v i t i e s . T h e i n t r a n s i g e n c e o f c u r r e n t p r a c t i c e , m a d e b y t h e a c t i o n s o f p a s t a c t o r s , i s n o t s o m e t h i n g t o b e i g n o r e d . R e l a t i o n s h i p o f H i s t o r i c a l A c t o r s t o P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g T h r o u g h o u t t h e t e x t , t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e n e t w o r k s a n d o r g a n i z a t i o n a l i s s u e t o p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e e x p l o r e d . E a c h o f t h e s e r e l a t i o n s h i p s p r o d u c e s o p p o r t u n i t i e s a n d c o n s t r a i n t s f o r a l l c l i n i c a c t o r s . H o w e v e r , t h e f o c u s h e r e w i l l r e m a i n o n p a t i e n t s , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y . I n o r d e r t o h i g h l i g h t t h e s e i m p o r t a n t r e l a t i o n s h i p s , e a c h o n e i s n o t e d i n a s e p a r a t e t a b l e ( s e e n e x t p a g e ) . A s u m m a r y t a b l e i n C h a p t e r 8 , T a b l e 8 . 1 , i s p r o v i d e d t o f u r t h e r s y n t h e s i z e t h e r e l a t i o n s h i p s . A s w i l l b e n o t e d w i t h a l l o f t h e 1 1 3 r e l a t i o n s h i p s t o t h e n e t w o r k , t h e r e a r e p o s i t i v e s a n d n e g a t i v e s o p p o r t u n i t i e s a n d c o n s t r a i n t s t h a t m u s t c o n s t a n t l y b e w e i g h e d . W h i c h p r o d u c e m o r e q u a l i t y c a p a b i l i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g a n d p a t i e n t c a r e ? T a b l e 3 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f H i s t o r i c a l A c t o r s t o T e a c h i n g l L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l H i s t o r i c a l a c t o r s h a v e p r o d u c e d p r a c t i c e s w i t h i n t h e c l i n i c I s s u e # 1 t h a t a r e d i f fi c u l t t o c h a n g e . N e t w o r k C l i n i c a c t o r s c o n t i n u e t o e n a c t p r a c t i c e s d e t e r m i n e d b y E l e m e n t ( s ) h i s t o r i c a l a c t o r s . T h e y a r e s t r o n g l y e n r o l l e d i n h i s t o r i c a l p r a c t i c e s . F a c u l t y F a c u l t y l o s t t h e o p p o r t u n i t y t o p r a c t i c e a s a t e a m w i t h O p p o r t u n i t i e s a n d r e s i d e n t s w h e n t h e c h o i c e w a s m a d e t o m a i n t a i n t h e t w o C o n s t r a i n t s p r a c t i c e s i n a t o t a l l y s e p a r a t e m a n n e r . O n t h e o t h e r h a n d , f a c u l t y g a i n a n o p p o r t u n i t y t o p r e c e p t o r t e a c h w i t h a t l e a s t t w o o r t h r e e c o l l e a g u e s e v e r y t i m e t h e y a r e i n t h e c l i n i c . ( A f u l l d i s c u s s i o n o f t h e a d v a n t a g e s o f h a v i n g c o l l e g i a l d i s c u s s i o n s i n t h e p r e c e p t i n g r o o m i s f o u n d i n C h a p t e r 7 . ) R e s i d e n t R e s i d e n t s l o s e t h e o p p o r t u n i t y t o t e a m w i t h f a c u l t y , b u t g a i n O p p o r t u n i t i e s a n d f r o m h a v i n g s e v e r a l p r e c e p t o r s t o c h o o s e t o p r e s e n t t o . C o n s t r a i n t s R e s i d e n t s a r e f u r t h e r c o n s t r a i n e d b y t h e n e e d t o n o w d e a l w i t h t w o f o r m s o f c h a r t s ; m o s t h a d p r e v i o u s l y o n l y u s e d t h e r e s i d e n c y c l i n i c c h a r t s . R e s i d e n t s a l s o g a i n f r o m s e e i n g s a m e d a y p a t i e n t s f r o m t h e f a c u l t y p r a c t i c e w h e n f a c u l t y a r e t o o b u s y t o s e e t h e m . H o w e v e r , t h e y p e r c e i v e t h i s a s “ s c u t w o r k ” [ D O C 1 1 5 ] P a t i e n t C a r e T h e e a s y a v a i l a b i l i t y o f r e s i d e n t s m a k e s i t p o s s i b l e f o r m o r e p a t i e n t s t o b e s e e n o n a s a m e - d a y u r g e n t b a s i s . H o w e v e r , p a t i e n t s l o s e t h e c o n t a c t o f s e e i n g t h e i r o w n p h y s i c i a n . ( S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s ) H o w d o e s t h e F i n d i n g o f t h e I m p o r t a n c e o f H i s t o r i c a l A c t o r s C o n c u r w i t h t h e L i t e r a t u r e ? T h o s e w h o h a v e w r i t t e n a b o u t t h e h i s t o r y o f m e d i c a l e d u c a t i o n , o r e v e n p a r t i c u l a r m e d i c a l s c h o o l h i s t o r i e s , h a v e n o t e d t h e e x t r e m e d i f fi c u l t i e s i n c h a n g i n g c u r r i c u l a , t e a c h i n g m e t h o d s , o r o t h e r a s p e c t s o f t h e e d u c a t i o n a l o r g a n i z a t i o n . A t t h e H a r v a r d 1 1 4 M e d i c a l S c h o o l , i t t o o k m a j o r n e w r e s o u r c e s i n t h e f o r m o f b u i l d i n g s , f u n d s , c o m p u t e r s , a n d a n e w f a c u l t y e v a l u a t i o n s y s t e m t o c h a n g e t h e c u r r i c u l a ( T o s t e s o n , A d e l s t e i n , & C a r v e r , 1 9 9 4 ) . S o m e f a c u l t y r e f u s e d t o c h a n g e a n d w e r e l i t e r a l l y m o v e d t o a n e w “ r e s e a r c h i n s t i t u t e ” w i t h i n t h e m e d i c a l s c h o o l . B l o o m ( 1 9 9 2 ) a n d L u d m e r e r ( 1 9 8 5 ) h a v e a l s o c h r o n i c l e d t h e d i f fi c u l t i e s o f c h a n g e i n m e d i c a l s c h o o l s d u e t o p a s t h i s t o r i c a l a c t i o n s . R e n é e F o x n o t e d t h a t w e c o n t i n u e t o h a v e r e f o r m w i t h o u t c h a n g e . T h e s a m e r e f o r m s a r e c o n t i n u a l l y b e i n g a d v o c a t e d , b u t c h a n g e d o e s n o t o c c u r . S h e d i s c u s s e d a l o n g l i s t o f t h o s e r e f o r m s : l i f e l o n g l e a r n e r s , m o r e e m p h a s i s o n a m b u l a t o r y , m o r e g e n e r a l i s t s , e t c . ( 1 9 9 9 ) . I n t e r l i n k e d O u t e r N e t w o r k s — B e y o n d T h e C l i n i c ’ s W a l l s T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y C l i n i c d o e s n o t e x i s t i n a v a c u u m . I t i s l i n k e d t o t h e l a r g e r w o r l d a t d i f f e r e n t l e v e l s a n d b y d i f f e r e n t m e a n s . W i t h i n t h e u n i v e r s i t y i t s e l f , t h e c l i n i c f a c u l t y a r e a l l m e m b e r s o f t h e D e p a r t m e n t o f l n t e m a l M e d i c i n e . I n f a c t , t h e g e n e r a l i s t s w h o t e a c h i n t h e c l i n i c a r e b u t o n e o f m a n y “ s e c t i o n s ” i n t h e d e p a r t m e n t , e a c h r e p r e s e n t i n g d i f f e r e n t s u b s p e c i a l t i e s s u c h a s n e u r o l o g y , c a r d i o l o g y , e n d o c r i n o l o g y , e t c . T h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t i s l o c a t e d w i t h i n t h e l a r g e r a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r o f K o r s d a l e U n i v e r s i t y a n d M e d i c a l C e n t e r , w i t h i t s u n d e r g r a d u a t e m e d i c a l s c h o o l , a n d a l l o f i t s o t h e r a l l i e d h e a l t h p r o g r a m s , t o s a y n o t h i n g o f a l a r g e h o s p i t a l c o m p l e x . K U M C i s a l s o t i g h t l y a f fi l i a t e d w i t h a n e i g h b o r i n g h o s p i t a l f o r s e r v i c e s t h a t i t d o e s n o t p r o v i d e . 1 1 5 T h e f a c u l t y a r e l i n k e d ( o r e n r o l l e d ) i n t o t h e D e p a r t m e n t b y t h e i r t e a c h i n g a n d a d m i n i s t r a t i v e r e s p o n s i b i l i t i e s . T h e y a r e a l s o e n r o l l e d i n t h e u n i v e r s i t y b y t h e i r c o m m i t t e e r e s p o n s i b i l i t i e s ( e . g . , i n f o r m a t i c s , c u r r i c u l u m , s t u d e n t a s s e s s m e n t ) . A l l a r e e n r o l l e d i n t h e h o s p i t a l b y t h e t w e l v e t o s e v e n t e e n w e e k s t h e y s p e n d o n i n - h o s p i t a l t e a c h i n g s e r v i c e s . R e s i d e n t s a r e l i n k e d t o t h e h o s p i t a l b y t h e i r h o s p i t a l s e r v i c e a n d t e a c h i n g r o t a t i o n s , a n d t h e d i d a c t i c p r o g r a m . T h e e n t r y - l e v e l c l i n i c s t a f f h a v e t h e l o o s e s t l i n k s t o t h e h o s p i t a l . T h e m a j o r s t a f f l i n k s f o r e n t r y - l e v e l p e r s o n n e l t o t h e h o s p i t a l c o n s i s t s o f a u n i o n ( v e r y i n a c t i v e ) a n d c o u r s e s a v a i l a b l e a t t h e U n i v e r s i t y “ S t a f f U . ” T h e s e a r e p r i m a r i l y s h o r t c o u r s e s o n m e d i c a l t e r m i n o l o g y o r s o f t w a r e p r o g r a m s . M o s t o f t h e h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s i n t h i s s t u d y w i l l b e d e s c r i b e d i n t h e n e x t c h a p t e r . H o w e v e r , o n e n o n - h u m a n a c t o r i s v e r y t i g h t l y e n r o l l e d a s a k e y p l a y e r i n m o s t O b j e c t A c t o r : M o n e y M o n e y i s a n a c t o r — a n u n s e e n , b u t n e v e r t h e l e s s u b i q u i t o u s o n e . T h e r e f e r e n c e s t o i t a r e s u b t l e . T h e m a n a g e r i a l s t a f f u s u a l l y m e n t i o n e d f u n d i n g w h e n d i s c u s s i n g t h e l a c k o f p r o g r e s s o n t h e P h a s e 2 c o n s t r u c t i o n , t h e d i f fi c u l t y i n o b t a i n i n g r a i s e s f o r s t a f f , a n d t h e n e e d t o j u s t i f y a d d i t i o n a l m a n a g e r i a l s t a f f [ O B 8 1 ] . T h e c o n t r o l o f f u n d i n g i s p r i m a r i l y i n t h e o u t e r n e t w o r k s . T h e s t a f f i n t h e c l i n i c c o n t r o l t h e b i l l i n g a n d m i n o r s p e n d i n g , t h a t i s , p r e - a p p r o v e d b u d g e t a r y i t e m s . H o w e v e r , a p p r o v a l o f r a i s e s a n d n e w p o s i t i o n s a r e m a d e o u t s i d e t h e c l i n i c - - e i t h e r b y t h e C h a i r o f t h e D e p a r t m e n t o f l n t e m a l M e d i c i n e , o r w i t h t h e a p p r o v a l o f M e d z i c o n [ O B 8 1 ] . B e f o r e I s t a r t e d t h i s s t u d y , a c o l l e a g u e s u g g e s t e d t h a t I s h o u l d f o l l o w t h e m o n e y . I n s o m e s e n s e s h e w a s c o r r e c t . T h e b u c k s t o p s a t t h e P r e s i d e n t ’ s O f fi c e , w i t h t h e D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e n o t f a r b e h i n d . H o w e v e r , i n r e a l i t y , o n e c o u l d s a y t h a t t h e b i g b u c k s s t o p w i t h f e d e r a l l a w s o r a p p r o p r i a t i o n b i l l s , s u c h a s t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t a n d M e d i c a r e / M e d i c a i d f u n d i n g . o f t h e o u t e r n e t w o r k s : m o n e y . A s n o t e d i n C h a p t e r 1 , t h i s i s t h e fi r s t o f a s e r i e s o f “ b l a c k - b o x e s , ” t h a t i s , b r i e f e x p l a n a t i o n s a n d d e s c r i p t i o n s o f t h e o b j e c t a c t o r s t h a t w i l l 1 1 6 a p p e a r t h r o u g h o u t C h a p t e r s 3 - 7 . T h i s “ b o x i n g ” s e t s t h e m a p a r t s o t h a t t h e i r s t a t u s a s a c t o r i s c l e a r l y m a r k e d , y e t t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r a c t o r s a r e n o t e d i n t h e t e x t . T h e K o r s d a l e U M C h a s b e e n s t e a d i l y l o s i n g m o n e y f o r a t l e a s t t h e p a s t fi v e y e a r s [ I N l 8 ] . I n o r d e r t o a d d r e s s t h e s e l o s s e s , t h e P r e s i d e n t ’ s O f fi c e e m p l o y s a n o u t s i d e c o n s u l t i n g fi r m , M e d z i c o n , t o “ a s s i s t ” v a r i o u s f a c u l t y / c l i n i c p r a c t i c e s i n b e c o m i n g fi s c a l l y s o u n d . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , a n u m b e r o f c o n s u l t a n t s f r o m M e d z i c o n w e r e p r e s e n t i n t h e c l i n i c . T h e y w e r e a b l e t o m a k e s o m e c h a n g e s i n t h e b i l l i n g p r o c e d u r e s t h a t p r e s u m a b l y b r o u g h t i n m o r e o f t h e b i l l i n g s d e d i c a t e d t o t h e c l i n i c , b u t m a n y i s s u e s r e m a i n u n a d d r e s s e d . O n l y t h e O f fi c e M a n a g e r a n d C l i n i c D i r e c t o r w e r e i n c o n t a c t w i t h t h e c o n s u l t a n t s . T h e n e w N u r s e M a n a g e r a l s o h a d l i m i t e d c o n t a c t w i t h t h e c o n s u l t a n t s . I i n i t i a l l y d i s c o u n t e d t h e c o n s u l t a n t s ’ r o l e s i n t h e c l i n i c , a s i t s e e m e d a s i f v e r y l i t t l e w a s b e i n g a c c o m p l i s h e d . H o w e v e r , a t t h e e n d o f t h e s t u d y , t h e c o n s u l t a n t s c a m e d o w n w i t h a m a n d a t e “ f r o m t h e P r e s i d e n t ’ s O f fi c e ” t h a t t h e f a c u l t y h a d t o s e e m o r e p a t i e n t s p e r h o u r . T h i s c r e a t e d e n o r m o u s a n x i e t y a n d l o t s o f d i s c u s s i o n . ( S e e E p i l o g u e . ) B e y o n d t h e u n i v e r s i t y , t h e m a n y o t h e r n e t w o r k s m a y b e c a t e g o r i z e d i n t o t h r e e t y p e s : a c c r e d i t i n g b o d i e s , r e g u l a t o r y a g e n c i e s , a n d f u n d i n g a g e n c i e s / i n s u r a n c e c o m p a n i e s . T o s t u d y a l l o f t h e s e c l i n i c r e l a t i o n s h i p s a n d l i n k a g e s t o o t h e r n e t w o r k s w o u l d b e a s t u d y u n t o i t s e l f . H o w e v e r , t h i s c l i n i c i s “ l i n k e d ” i n a m y r i a d o f f a i r l y s e p a r a t e n e t w o r k s t h a t e x i s t b e y o n d t h e c l i n i c ’ s w a l l s . T h e s e h a v e b e e n t e r m e d “ o u t e r ” n e t w o r k s , t o d i s t i n g u i s h 1 1 7 m m F i g u r e 3 . 1 T h e O u t e r N e t w o r k : 1 1 8 t h e m f r o m t h e “ i n n e r ” c l i n i c n e t w o r k ( s e e F i g u r e 3 . 1 ) . T h e y a r e p u r p o s e l y n _ o t d e fi n e d a s “ e x t e r n a l ” a n d “ i n t e r n a l . ” W h i l e t h e p h y s i c a l l o c a t i o n o f a n y g i v e n n e t w o r k ’ s c o r e a c t i v i t i e s m a y b e “ e x t e r n a l ” t o t h e c l i n i c , t h e l o n g r e a c h o f t h e s e n e t w o r k s e x t e n d s d i r e c t l y i n t o t h e c l i n i c . A s d e m o n s t r a t e d t h r o u g h o u t t h i s t e x t , t h e a c t i o n s o f t h e s e n e t w o r k s c r e a t e a n d m a i n t a i n t h e a c t i v i t i e s t h a t p r o v i d e t h e p u r p o s e s o f t h e c l i n i c . T h e s e o u t e r n e t w o r k s d i r e c t a n d c h a n g e t h e c l i n i c a c t o r s ’ d a i l y i n t e r a c t i o n s . T h e r e f o r e , t h e y a r e a s m u c h a p a r t o f t h e c l i n i c l i f e a s t h e i n n e r n e t w o r k . T h e t e r m “ o u t e r ” p r o v i d e s a m e a n s o f d i s t i n g u i s h i n g t h e s e n e t w o r k s f r o m t h e d a i l y c l i n i c a c t i o n s w i t h o u t s u g g e s t i n g s u c h a d e fi n i t i v e s e p a r a t i o n a s t h e t e r m “ e x t e r n a l ” i m p l i e s . A c c r e d i t i n g B o d i e s T w o m a j o r a c c r e d i t i n g b o d i e s r e q u i r e o n - s i t e i n s p e c t i o n s . T h e s e a r e t h e J o i n t C o m m i s s i o n o n A c c r e d i t a t i o n o f H e a l t h c a r e O r g a n i z a t i o n s ( J C A H O ) 1 a n d t h e I n t e r n a l M e d i c i n e R e s i d e n c y R e v i e w C o m m i t t e e ( R R C ) o f t h e A c c r e d i t a t i o n C o u n c i l f o r G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( A C G M E ) . 2 T h e J C A H O h o s p i t a l s t a n d a r d s a r e r e q u i r e d b e c a u s e t h e c l i n i c i s n o t a f r e e s t a n d i n g e n t i t y ; i t i s o w n e d b y t h e h o s p i t a l . T h e J C A H O s t a n d a r d s m o s t i n e v i d e n c e i n t h e c l i n i c a r e t h o s e d e a l i n g w i t h p r i v a c y f o r p a t i e n t s . T h e d i s c h a r g e a r e a i s s u p p o s e d t o p r o v i d e s o m e m e a s u r e o f p r i v a c y f o r p a t i e n t s w h o n e e d f u r t h e r t e s t s o r r e f e r r a l s . A n y c o m p u t e r m o n i t o r i n a p u b l i c o r o p e n a r e a m u s t h a v e a s p e c i a l p r i v a c y s c r e e n t h a t m a k e s i t d i f fi c u l t t o v i e w p a t i e n t n a m e s . T h e r e g i s t r a t i o n d e s k i s n o t p e r m i t t e d t o h a v e a s i g n - i n s h e e t f o r t h e p a t i e n t s , b e c a u s e o n e p a t i e n t c o u l d r e a d a n o t h e r ’ s n a m e . 1 1 9 T h e R R C s t a n d a r d s a r e s o m e w h a t m o r e g e n e r a l w h e r e t h e c l i n i c i s c o n c e r n e d . T h e s e s t a n d a r d s a r e a b o u t t h e q u a l i t y a n d t y p e o f m e d i c a l e d u c a t i o n e x p e r i e n c e s i n t h e r e s i d e n c y p r o g r a m . T h e s t a n d a r d s c l e a r l y s p e c i f y a r e q u i r e m e n t f o r a c o n t i n u i t y e x p e r i e n c e : “ O v e r t h e 3 6 m o n t h s o f t r a i n i n g , a t l e a s t 1 / 2 d a y e a c h w e e k m u s t b e s p e n t m a n a g i n g a p a n e l o f g e n e r a l i n t e r n a l m e d i c i n e p a t i e n t s i n c o n t i n u i t y ” ( I M P r o g r a m R e q u i r e m e n t I B Z ) . T h e “ p a n e l ” a r e p a t i e n t s t h a t r e s i d e n t s s e e a n d t r e a t o n a r e g u l a r b a s i s . T h a t i s , i t i s i n s u f fi c i e n t t o s e e p a t i e n t s o n a “ o n e - t i m e - o n l y ” b a s i s . T h e r e i s a n o t h e r r e q u i r e m e n t f o r a m b u l a t o r y s i t e s : “ T h e c l i n i c a l s e t t i n g s i n w h i c h t h e s e e x p e r i e n c e s o c c u r m u s t i n c l u d e a m i n i m u m o f o n e - t h i r d o f t h e t i m e i n a m b u l a t o r y s i t e s . . . ” ( I M P r o g r a m R e q u i r e m e n t I B Z ) . W i t h i n t h e n e x t f e w y e a r s , r e s i d e n c y p r o g r a m s w i l l a l s o b e r e q u i r e d t o d e m o n s t r a t e t h a t r e s i d e n t s a r e a c h i e v i n g a s e t o f p r e d e t e r m i n e d c o r e c o m p e t e n c i e s . T h e s e i n c l u d e p a t i e n t c a r e , m e d i c a l k n o w l e d g e , p r a c t i c e - b a s e d l e a r n i n g a n d i m p r o v e m e n t , i n t e r p e r s o n a l a n d c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , p r o f e s s i o n a l i s m , a n d s y s t e m s - b a s e d p r a c t i c e ( C o m m o n P r o g r a m R e q u i r e m e n t s I V B l - 6 ) . S u c h r e q u i r e m e n t s s e t t h e i n i t i a l p a r a m e t e r s f o r w h a t c a n b e p r o v i d e d a n d a c c o m p l i s h e d i n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n s e t t i n g s . R e g u l a t o r y B o d i e s O f fi c i a l s f r o m a n u m b e r o f r e g u l a t o r y b o d i e s a r r i v e o n a r e g u l a r b a s i s a n d w a l k a r o u n d i n s p e c t i n g X , Y , a n d Z . T h e y u s u a l l y l e a v e r e p o r t s f o r w h a t n e e d s t o b e i m p r o v e d , c h a n g e d o r a d d e d . T h e s e r e g u l a t o r y a g e n c i e s i n c l u d e t h e l o c a l h e a l t h d e p a r t m e n t , t h e p u b l i c s a f e t y d e p a r t m e n t , C L I A , 3 O S H A , 4 a n d t h e s t a t e e n v i r o n m e n t a l s a f e t y i n s p e c t o r . A l l o f t h e s e v a r i o u s a c t o r s h a v e t h e f o r c e o f r e g u l a t i o n s , l a w s , a n d r u l e s f r o m t h e i r 1 2 0 s p e c i fi c c i t y , c o u n t y , s t a t e o r f e d e r a l a g e n c y b e h i n d t h e m . T h e y l e a v e a l i s t o f u n m e t r e g u l a t i o n s a n d e x p e c t t h a t t h e c l i n i c w i l l fi g u r e o u t w a y s t o i m p l e m e n t o r e n f o r c e t h e m . F o r e x a m p l e , a s i g n n e e d s t o b e p o s t e d i n a s p e c i fi c l o c a t i o n ; t h e e p i d e m i o l o g y c o n t r o l p r o c e d u r e s m u s t b e m o r e c a r e f u l l y m o n i t o r e d ; d i f f e r e n t t y p e s o f w a s t e m u s t b e d i s p o s e d o f u s i n g r e v i s e d p r o c e d u r e s ; t h e p h a r m a c e u t i c a l s u p p l i e s m u s t b e l i s t e d i n d a t e o r d e r a n d b y s u p p l y n a m e o r d e r , e t c . E a c h a n d e v e r y t i m e a r e g u l a t o r y a g e n c y p e r s o n w a l k s t h r o u g h , o r a n e w l i s t o f r u l e s i s p r o m u l g a t e d b y o n e o f t h e r e g u l a t o r y b o d i e s , t h e s t a f f m u s t a d d r e s s c h a n g e s i n p r o c e d u r e s o r p r o c e s s e s i n o r d e r t o m e e t t h e r e v i s e d s t a n d a r d s o r r e g u l a t i o n s . I c h o s e t o p a y m i n i m a l a t t e n t i o n t o t h e s e s t a n d a r d s . H o w e v e r , t h e s e r e g u l a t i o n s c a n c h a n g e t h e o r d e r i n g o f c e r t a i n t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e p r o c e s s e s . T h e s e a r e d i s c u s s e d b e l o w . F u n d i n g A g e n c i e s a n d I n s u r a n c e C o m p a n i e s L a s t , b u t n o t l e a s t , t h e f u n d i n g a g e n c i e s a n d i n s u r a n c e c o m p a n i e s p l a y m a j o r r o l e s i n t h e w o r k o f t h e c l i n i c . T h i s i s p a r t i c u l a r l y t r u e i n p a t i e n t c a r e , b u t e v e n t e a c h i n g / l e a r n i n g d o e s n o t e s c a p e . I n v a r i a b l y t h e fi r s t q u e s t i o n a s k e d a f t e r , “ W h o ’ s y o u r d o c t o r ? ” i s “ W h a t t y p e o f i n s u r a n c e d o y o u h a v e ? ” E a c h o f t h e s e f u n d i n g s o u r c e s c o n t a i n s i t s o w n r e g u l a t i o n s f o r d o c u m e n t a t i o n , r e f e r r a l s t o o t h e r n e e d e d s e r v i c e s a n d b i l l i n g . D i s c u s s i o n s a b o u t h o m e h e a l t h , w h i c h d r u g s a p a t i e n t s h o u l d b e g i v e n , a n d w h o a p a t i e n t c a n b e r e f e r r e d t o , a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e p a t i e n t ’ s t y p e o f i n s u r a n c e . I t i s s o c o n f u s i n g t h a t o f t e n t h e p a t i e n t h e r s e l f d o e s n o t k n o w w h a t h e r p l a n p r o v i d e s . S h e m i g h t k n o w t h a t i t w a s A e t n a , b u t n o t u n d e r s t a n d t h a t A e t n a h a s a n e n t i r e m e n u o f p l a n s w i t h d i f f e r e n t p r o v i s i o n s f o r s e r v i c e s , c o - p a y m e n t s , e t c . 1 2 1 T h e p a p e r w o r k a l s o v a r i e s b y i n s u r a n c e c o m p a n y . T h e w o m a n w h o d o e s t h e b i l l i n g n o t e d t h a t t h e r e a r e 2 6 d i f f e r e n t c o d e n u m b e r s , p h y s i c a l l y l o c a t e d i n s e p a r a t e l o c a l e s , w h e r e s h e s e n d s t h e b i l l i n g s [ I N 1 5 ] . T h i s i s f o r o n e i n s u r a n c e c o m p a n y . T h e r e a r e t w o d i f f e r e n t l a b o r a t o r y r e q u e s t f o r m s , d e p e n d i n g o n t h e p a t i e n t ’ s i n s u r a n c e . R e f e r r a l s f o r e a c h i n s u r a n c e c o m p a n y a r e h a n d l e d d i f f e r e n t l y . T h e r e i s a f u l l t i m e r e f e r r a l c o o r d i n a t o r w h o s p e n d s h o u r s o n a u t o m a t e d p h o n e o r c o m p u t e r s y s t e m s e a c h d a y i n o r d e r t o a u t h o r i z e r e f e r r a l s m a d e b y t h e p h y s i c i a n s . I n a l l , t h e r e a r e 4 F T E s 5 w h o w o r k o n r e f e r r a l s a n d b i l l i n g . O n e f a c u l t y m e m b e r t o l d m e t h a t i f h e h a d h i s w a y , h e w o u l d g e t a l l t h e i n s u r a n c e c o m p a n y C E O s i n a l a r g e f o o t b a l l s t a d i u m , a n d g i v e t h e m 2 4 h o u r s t o d e v e l o p o n e s t a n d a r d i z e d i n s u r a n c e f o r m . I f t h e y c o u l d n ’ t d o i t , h e w o u l d b e g i n s h o o t i n g t h e m d e a d , o n e b y o n e , u n t i l t h e y a g r e e d o n o n e f o r m [ I N 1 8 ] . W h i l e h e w a s j o k i n g , t h e r e w a s a n u n d e r l y i n g s e r i o u s n e s s t o h i s f r u s t r a t i o n i n t e r m s o f t h e a d m i n i s t r a t i v e n i g h t m a r e t h a t t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s h a v e c r e a t e d . B o t h M e d i c a i d a n d M e d i c a r e f u n d i n g , k e y c o m p o n e n t s o f t h e o f fi c e “ b i l l i n g m i x ” h a v e r e g u l a t i o n s a n d l a w s a t t a c h e d t o t h e m . T h e s e r e g u l a t i o n s a r e m o s t e v i d e n t i n t h e f o r m o f t h e c o d i n g n e c e s s a r y o n t h e e n c o u n t e r f o r m u s e d f o r b i l l i n g p u r p o s e s . O t h e r M e d i c a i d / M e d i c a r e r e g u l a t i o n s a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o p a t i e n t c a r e . O n e e x a m p l e i s t h e G C m o d i fi e r . D u r i n g t h e fi r s t s i x m o n t h s o f t h e i n t e m ’ s c l i n i c t i m e , t h e m o d i fi e r r e q u i r e s t h a t t h e a t t e n d i n g r e - e x a m i n e e v e r y p a t i e n t s e e n b y a n i n t e r n . A l s o , M e d i c a i d p a y s f o r d r u g s , b u t M e d i c a r e d o e s n o t . T h i s m e a n s t h a t p h y s i c i a n s m u s t a l w a y s t a k e i n t o a c c o u n t a p e r s o n ’ s a b i l i t y t o p a y b e f o r e p r e s c r i b i n g m e d i c a t i o n s . 1 2 2 T h e G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( G M E ) f u n d i n g i s a l s o a p a r t o f t h e M e d i c a r e / M e d i c a i d d o l l a r s r e c e i v e d b y t h e h o s p i t a l . I n t h e p a s t f e w y e a r s , s t i p u l a t i o n s h a v e b e e n p l a c e d o n t h i s f u n d i n g t h r o u g h t h e B a l a n c e d B u d g e t A c t [ F e d e r a l R e g i s t e r , 1 9 9 8 ] . H o w e v e r , i t s t i l l r e m a i n s a l u c r a t i v e s o u r c e o f f u n d s f o r m o s t m e d i c a l s c h o o l s . O n a p e r r e s i d e n t b a s i s , t h e f u n d s p a y a l l o f t h e r e s i d e n t ’ s s a l a r y , f r i n g e s , a n d m a n y o f t h e d i r e c t t e a c h i n g e x p e n s e s . T h e r e i s a l s o a n “ i n d i r e c t ” a m o u n t t h a t m a y a c c o u n t f o r t h e e x t r a s u p p l i e s , X - r a y s , e t c . t h a t a r e s i d e n t m i g h t u s e o r o r d e r . T h i s i n d i r e c t f u n d i n g i s b a s e d o n a n e l a b o r a t e f o r m u l a d e v e l o p e d o v e r m a n y y e a r s . T h e f e d e r a l g o v e r n m e n t d o e s n o t r e q u i r e t h e h o s p i t a l s t o a c c o u n t f o r h o w t h e y s p e n d t h e i r i n d i r e c t f u n d i n g [ B a l a n c e d B u d g e t A c t , F e d e r a l R e g i s t e r , 1 9 9 8 ] . 6 A t t h e K o r s d a l e U M C , t h e D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e r e c e i v e s a l l o f t h e G M E f u n d i n g , b o t h d i r e c t a n d i n d i r e c t [ I N l 8 ] . A l l o f t h e G M E f u n d i n g g o e s d i r e c t l y t o t h e d e p a r t m e n t s , r a t h e r t h a n i n t o t h e g e n e r a l u n i v e r s i t y f u n d . T h e s h o r t f a l l i n c l i n i c r e v e n u e i n t h e p r e v i o u s y e a r w a s “ m a d e u p ” b y t h e D e p a r t m e n t , p r e s u m a b l y w i t h s o m e o f t h i s f u n d i n g [ I N 1 8 ] . F i n d i n g B : T h e r e i s c o n s i d e r a b l e c o n t r o l f r o m “ o u t e r ” n e t w o r k s - m o s t c h a n g e s c a m e f r o m t h e o u t s i d e . T h e i n n e r n e t w o r k ’ s l i n k s t o t h e o u t e r n e t w o r k s a r e g e n e r a l l y w e a k . T h e o u t e r n e t w o r k s p l a y e d a m u c h g r e a t e r r o l e t h a n o r i g i n a l l y e n v i s i o n e d . T h e y i n s i n u a t e t h e m s e l v e s i n t o t h e t e a c h i n g / l e a m i n g o r d e r i n g p r o c e s s ( e . g . , t h e G C m o d i fi e r ) , t h e b i l l i n g , s c h e d u l i n g , a n d d i r e c t c h o i c e s a b o u t p a t i e n t c a r e . T h e r e i s f a i r l y d i r e c t c o n t r o l f r o m t h e p r e s i d e n t ’ s o f fi c e i n t h e f o r m o f t h e M e d z i c o n c o n s u l t a n t s . T h e C h a i r o f t h e l n t e m a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t h i r e s f a c u l t y w i t h o u t c o n s u l t i n g c u r r e n t f a c u l t y [ O B 5 3 ] . T h e r e a r e a l s o r e g u l a t i o n s , i n s u r a n c e c o m p a n i e s a n d a c c r e d i t i n g b o d i e s . H e r e 1 2 3 a r e j u s t a f e w e x a m p l e s o f w a y s i n w h i c h t h e o u t e r n e t w o r k s t a k e a c t i o n s t h a t c h a n g e t h e c l i n i c w o r k . I n t e r n a l M e d i c i n e D e g a r t m e n t T h r o u g h o u t t h e w i n t e r t h e r e c o n t i n u e d t o b e a n i n c r e a s e i n p a t i e n t v o l u m e o n t h e h o s p i t a l s i d e . T h e f a c u l t y d i s c u s s e d t h e i r l a r g e i n - p a t i e n t v o l u m e s a t a l m o s t e v e r y t u r n . T h e C l i n i c D i r e c t o r a p p o i n t e d a s m a l l s u b c o m m i t t e e o f f a c u l t y t o m a k e s u g g e s t i o n s f o r r e s o l v i n g t h i s i s s u e . T h e s u b c o m m i t t e e p o l l e d t h e f a c u l t y a n d c a m e u p w i t h a s o l u t i o n . A t t h e n e x t f a c u l t y m e e t i n g t h e y w e r e h a r d l y p e r m i t t e d t o s p e a k b y t h e C l i n i c D i r e c t o r , w h o p r o p o s e d h e r o w n s o l u t i o n . A f t e r t h e m e e t i n g , o n e c o m m i t t e e m e m b e r s t a t e d t o . a n o t h e r : “ I d o n ’ t k n o w w h y s h e h a d u s w o r k o n a d i f f e r e n t c o m m i t t e e r e p o r t , ” [ i f i t w a s a l r e a d y d e c i d e d ] [ O B S 1 ] . I n t h e e n d , t h e s o l u t i o n w a s t a k e n a w a y f r o m t h e C l i n i c D i r e c t o r . T h e C h a i r m a n o f t h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t h i r e d t w o o f t h e C h i e f R e s i d e n t s t o b e h o s p i t a l i s t s , i . e . , t h e i r o n l y r e s p o n s i b i l i t y w o u l d b e t o s e e h o s p i t a l p a t i e n t s . A n a t t e n d i n g n o t e d : “ I t ’ s s o t y p i c a l t h a t t h e y w e n t a h e a d a n d m a d e t h i s d e c i s i o n w i t h o u t t a l k i n g a b o u t i t a n d t h i n k i n g t h i n g s t h r o u g h w i t h t h e r e s t o f u s . I t ’ s a m i c r o c o s m o f e v e r y t h i n g t h a t ’ s w r o n g ” [ M T 3 3 ] . T h i s c h a n g e d t h e f a c u l t y ’ s fl e x i b i l i t y t o s c h e d u l e w e e k e n d c h a n g e s a m o n g t h e m s e l v e s , a s t h e n e w h o s p i t a l i s t s h a d t o b e g i v e n a c e r t a i n n u m b e r o f w e e k e n d s o f f . H e r e w a s a s o l u t i o n t h a t c u t t h e n u m b e r o f w e e k s t h a t e v e r y o n e h a d t o b e i n t h e h o s p i t a l , y e t i t w a s n o t v i e w e d f a v o r a b l y b e c a u s e o f t h e w a y i t h a d b e e n i m p l e m e n t e d . T h e c l i n i c i s b u t o n e s m a l l p a r t o f a v e r y l a r g e , a n d v e r y fi r m l y e n t r e n c h e d b u r e a u c r a c y . T h e m o n e y a n d p o w e r s t i l l l i e w i t h i n t h e D e p a r t m e n t o f l n t e m a l M e d i c i n e . 1 2 4 A P C c o d e O n e c h a n g e i n t h e c l i n i c h a p p e n e d b e c a u s e o f c h a n g e s i n f e d e r a l r e p o r t i n g r e q u i r e m e n t s . N e w f e d e r a l g u i d e l i n e s w e r e p u t i n p l a c e a b o u t h o w o n e c o u l d b i l l i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s . ( A P C c o d e s w o u l d b e r e q u i r e d a s o f a c e r t a i n d a t e . ) I n o r d e r t o a c c o u n t f o r t h i s , t h e e n c o u n t e r f o r m h a d t o b e r e d e s i g n e d . A s m a l l s t a f f c o m m i t t e e w o r k e d o n t h e n e w f o r m w i t h t h e M e d z i c o n c o n s u l t a n t s . W h e n t h e y s h o w e d t h e f o r m t o t h e C l i n i c D i r e c t o r , s h e b e c a m e i n v o l v e d i n c r i t i q u i n g a n d p r o v i d i n g i n p u t i n t o t h e d e t a i l s o f t h e f o r m - - s o m u c h s o t h a t t h e M e d z i c o n c o n s u l t a n t s a s k e d t h a t s h e n o t m e e t w i t h t h e m a g a i n [ 0 8 9 8 ] . U n f o r t u n a t e l y , h e r i n p u t w a s o f t e n n e e d e d a s s h e w a s t h e o n l y o n e w h o u n d e r s t o o d i s s u e s f r o m b o t h a p h y s i c i a n p e r s p e c t i v e a n d f r o m a l a r g e r , o r g a n i z a t i o n a l A p e r s p e c t i v e . W h e n i m p l e m e n t e d , t h i s f o r m g e n e r a t e d c o n s i d e r a b l y m o r e d e t a i l e d d i s c u s s i o n t h a n t h e p r e v i o u s f o r m . F o r e x a m p l e , t h e f o r m r e q u i r e d t h r e e s t a t e m e n t s a b o u t d i a b e t e s : w i t h / w i t h o u t c o m p l i c a t i o n s , c o n t r o l l e d o r u n c o n t r o l l e d , a n d t y p e e . g . , t y p e H . T h i s g e n e r a t e d a c o n v e r s a t i o n b e t w e e n a r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g a s t o w h a t t h e r e s i d e n t w o u l d m a r k i n e a c h o f t h e t h r e e b o x e s , r a t h e r t h a n t h e p r e v i o u s f o r m w h e r e t h e r e s i d e n t s i m p l y n o t e d “ d i a b e t e s ” [ 0 8 6 8 ] . I n s u r a n c e R e g u l a t i o n s T h e i n s u r a n c e c o m p a n y r e q u i r e m e n t s r e g u l a t e n o t o n l y w h i c h d o c t o r s p e o p l e c a n s e e , b u t h o w f r e q u e n t l y . I n s u r a n c e i s s u e s a r e a l s o a n i m p o r t a n t d e t e r m i n i n g f a c t o r i n d e v e l o p i n g a p l a n a n d s e l e c t i n g c o n s u l t a n t s . W h o w i l l p a y f o r t h e m e d i c a t i o n s o r t h e r e f e r r a l t o t h e s p e c i a l i s t n e e d e d ? I s h o m e h e a l t h c a r e a v a i l a b l e u n d e r t h i s p l a n o r a n o t h e r ? O n e d a y a p a t i e n t c a m e i n w h o h a d a s o r e i n h i s m o u t h . T h e r e s i d e n t a n d 1 2 5 a t t e n d i n g d e t e r m i n e d t h a t h e n e e d e d a r e f e r r a l t o a n o r a l s u r g e o n . T h e p a t i e n t h a d i n s u r a n c e , b u t t h e q u e s t i o n w a s , w o u l d t h e y p a y f o r t h e p r o c e d u r e h e n e e d e d ? A f t e r c h e c k i n g w i t h t h e d i s c h a r g e d e s k a n d n o t fi n d i n g a n a n s w e r , t h e a t t e n d i n g a n d r e s i d e n t w e n t b a c k t o s p e a k t o t h e r e f e r r a l c o o r d i n a t o r : A t t e n d i n g - R e f e r r a l C o o r d i n a t o r : D o w e h a v e a n o r a l m a x i l l o f a c i a l s u r g e o n o n t h e B l u e C r o s s B l u e / S h i e l d l i s t ? R e f e r r a l C o o r d i n a t o r : W e d o n ’ t h a v e a n y b o d y . T h e r e ’ s s o m e b o d y i n t h e d e n t a l g r o u p . T h e y n e e d t o c o n t a c t L O G H O [ t h e h o s p i t a l ’ s c e n t r a l c l e a r i n g h o u s e f o r i n s u r a n c e i s s u e s ] . [ T h e a t t e n d i n g w e n t b a c k i n t o t h e C e n t r a l O f fi c e , a n d g o t t h e p h o n e n u m b e r f o r L O G H O . ] A t t e n d i n g — R e s i d e n t : S o a n o r a l s u r g e o n . I d o n ’ t k n o w i f t h e y a r e c o n t r a c t e d o r n o t . H e n e e d s t o c o n t a c t t h i s g r o u p . [ T h e a t t e n d i n g g o e s a n d fi n d s t h e h o s p i t a l d i r e c t o r y , t a k e s i t f r o m t h e n u r s e ’ s s t a t i o n a n d g i v e s t h e r e s i d e n t t h e n u m b e r ] A t t e n d i n g t o K V B : I j u s t h a t e i n s u r a n c e c o m p a n i e s . T w o m i n u t e s t o l o o k a t i t [ t h e s o r e i n t h e p a t i e n t ’ s m o u t h ] — a n d t h e w h o l e r e s t o f t h e t i m e i s fi g u r i n g o u t h o w t o p a y f o r i t . I s t h i s m y j o b ? A p p a r e n t l y i t i s [ 0 8 6 7 ] . N o t o n l y a r e i n s u r a n c e i s s u e s t i m e c o n s u m i n g ; t h e y a r e v i e w e d b y p h y s i c i a n s a s o u t s i d e t h e i r r e a l m o f e x p e r t i s e . T h e y c r e a t e d e t o u r s i n t h e f l o w o f t a k i n g c a r e o f p a t i e n t s , a n d a r e r e s e n t e d b e c a u s e o f t h e t i m e a n d f r u s t r a t i o n w i t h t h e o u t e r n e t w o r k s . A d d i t i o n a l l y , p h y s i c i a n s a r e c a u g h t i n a b i n d . I n t h i s c a s e , t h e y m a d e a d e t e r m i n a t i o n t h a t t h e b e s t p a t i e n t c a r e i n v o l v e d s e e k i n g a c o n s u l t a n t . Y e t t h e y v i e w e d t h e b u r e a u c r a c y a s a h i n d r a n c e t o o b t a i n i n g t h a t c a r e f o r t h e i r p a t i e n t . C o n s u l t a n t s T h e r e i s o n e v e r y p o s i t i v e e x a m p l e o f f a c u l t y l i n k a g e s t o o u t e r n e t w o r k s — t h a t o f u s i n g c o n s u l t a n t s o r s p e c i a l i s t s . E n g e s t r o m h a s t e r m e d t h i s t y p e o f w o r k , “ k n o t - w o r k . ” R e s e a r c h o n t h e o r g a n i z a t i o n o f w o r k h a s f o c u s e d o n “ t e m p o r a l l y a n d s p a t i a l l y c o m p a c t a n d s t a b l e ‘ c e n t e r s o f c o o r d i n a t i o n ’ ” ( 1 9 9 9 , p . 3 4 6 ) . F o r t h e m o s t p a r t , t h e c l i n i c fi t t h i s 1 2 6 d e fi n i t i o n . B u t fi n d i n g a n d w o r k i n g w i t h c o n s u l t a n t s e x t e n d s o n e s e t o f a c t i v i t i e s t o a m u c h b r o a d e r a r r a y o f n e t w o r k s — o n e t h a t i s c o n s t a n t l y c h a n g i n g a n d v a r i e s w i t h b o t h t i m e a n d s p a c e . “ T h e n o t i o n o f a k n o t r e f e r s t o r a p i d l y p u l s a t i n g , d i s t r i b u t e d a n d p a r t i a l l y i m p r o v i s e d o r c h e s t r a t i o n s o f c o l l a b o r a t i v e p e r f o r m a n c e b e t w e e n o t h e r w i s e l o o s e l y c o n n e c t e d a c t o r s a n d a c t i v i t y s y s t e m s ” ( p . 3 4 6 ) . E n g e s t r o m f u r t h e r a r g u e d t h a t t h e s e t e m p o r a r y k n o t s r e d i s t r i b u t e c o n t r o l , r e s p o n s i b i l i t y a n d t r u s t . T h e y a l s o b r i n g i n t o q u e s t i o n n o r m a l f o r m s a n d d i v i s i o n s o f p r o f e s s i o n a l h i e r a r c h y . T h i s p r o v i d e s a c l e a r e x p l a n a t i o n f o r t h e v e r y c o l l e g i a l n a t u r e o f t h e w o r k t h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y d o w i t h c o n s u l t a n t s . I t i s t e m p o r a r y a n d c e n t e r s o n i n d i v i d u a l p a t i e n t s . I t m a y l a s t f o r m o n t h s o r b e o n l y o n e p h o n e c a l l , d e p e n d i n g o n t h e n a t u r e o f t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m . T h e a u t h o r i t y o r c o n t r o l o f t h e c o m m u n i c a t i o n , m a y g o b o t h w a y s . I n o n e c a s e a p a t i e n t w a s n o t h a p p y w i t h h i s k n e e s u r g e r y a n d t h e r e s i d e n t w a s u r g e d b y t h e a t t e n d i n g t o c a l l t h e s u r g e o n ’ s p a r t n e r . F a c u l t y t o P a t i e n t : T h e p e r s o n b e s t k n o w n f o r k n e e s i s M . T . , b u t h e ’ s i n t h e s a m e g r o u p . I s t h a t g o i n g t o b e O K ? Y o u ’ l l n e e d a n M R I . R e s i d e n t ( fi r s t n a m e ) , s e n d h i m t o M . T . [ B a c k i n R W R . ] R e s i d e n t : H o w s o o n c o u l d h e s e e h i m ? F a c u l t y : H e r e ’ s w h a t I w o u l d d o — c a l l M . T . ’ s n u r s e — b e o p e n a n d h o n e s t w i t h h i m . G e t t h e M R I i n a d i f f e r e n t p l a c e . R e s i d e n t : L e t m e t r y t o fi n d w h a t s u r g e r y h e h a d . F a c u l t y : Y o u d o n ’ t k n o w i f i t ’ s a m e n i s c a l t e a r ? F a c u l t y — — K V B : B a c h s u r g e o n h a s h i s o w n n u r s e . [ a l i t t l e l a t e r ] R e s i d e n t : I g o t M . T . o n t h e p h o n e — I t h o u g h t I w a s w a i t i n g f o r h i s n u r s e b u t I s p o k e w i t h h i m d i r e c t l y . H e s a i d i t s o u n d s l i k e D . S . [ t h e s u r g e o n w h o p e r f o r m e d t h e s u r g e r y ] d i d a c r a p p y j o b o f f o l l o w - u p . S o I s a i d — w e l l , l e t ’ s j u s t s a y t h a t t h e y d i d a p o o r j o b o f c o m m u n i c a t i n g . F a c u l t y : G r e a t — s o r r y i t t o o k s o l o n g [ O B 6 9 ] . T h e f a c u l t y i s u r g i n g t h e r e s i d e n t t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e p a t i e n t b y c o n t a c t i n g t h e s u r g e o n ’ s n u r s e . B u t n o t e t h e r o l e r e v e r s a l . T h e s u r g e o n a d m i t s t h e r e a r e p r o b l e m s , b u t 1 2 7 i t i s t h e r e s i d e n t w h o i s t a k i n g r e s p o n s i b i l i t y f o r t r y i n g t o s o l v e t h e p r o b l e m . T h e H u m a n A c t o r : C o n s u l t a n t s C o n s u l t a n t s a r e a c t o r s i n o t h e r n e t w o r k s w h o , u p o n l i n k i n g w i t h t h e c l i n i c n e t w o r k , h a v e a g r e a t d e a l o f i n fl u e n c e o v e r a n i n d i v i d u a l p a t i e n t ’ s c a r e . T h e a t t e n d i n g s a r e c o n s t a n t l y r o l e m o d e l i n g h o w t o u s e c o n s u l t a n t s o r s u b s p e c i a l i s t s . T h e r e i s a f a i r a m o u n t o f d i s c u s s i o n a b o u t n o t j u s t w h o t o u s e , b u t t h e i m p o r t a n c e o f a c t u a l l y s p e a k i n g t o t h e c o n s u l t a n t . F o r e x a m p l e : A t t e n d i n g A : [ R e a d i n g u r o l o g i s t r e p o r t ] C T w i t h o u t i s n o r m a l , C T w i t h c o n t r a s t i s n o r m a l . I w o u l d a c t u a l l y c a l l h i m [ t h e u r o l o g i s t ] . R e s i d e n t : H e ’ s g o i n g t o s e e h i m n e x t w e e k . A t t e n d i n g A : I s t i l l w a n t y o u t o c a l l h i m [ u r o l o g i s t ] u p . R e s i d e n t : I w i l l l a t e r t h i s a fi e m o o n [ O B 9 7 ] . # # 3 # # 3 H ! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * R e s i d e n t : [ P r e s e n t i n g t o A t t e n d i n g B . ] 4 5 - y e a r - o l d f e m a l e C V A / T I A . F i v e p a c e m a k e r s . S h e ’ s a v e r y p o o r h i s t o r i a n . 7 A t t e n d i n g B : W h o ’ s h e r c a r d i o l o g i s t ? R e s i d e n t : H e ’ s o u t s i d e . C h a n g e o f i n s u r a n c e . S h e c a m e h e r e w i t h r e c o r d s . A t t e n d i n g B : D i d y o u t a l k t o S _ [ t h e c a r d i o l o g i s t ] ? R e s i d e n t : I ’ m t r y i n g t o g e t t h e m t o f a x o v e r t h e r e c o r d s . A t t e n d i n g B : 1 3 1 g , I m e a n t l i k e g a l ] a n d s e e w h o t h i s l a d y i s [ O B 7 2 ] . E n g e s t r o m a r g u e d t h a t t h i s i s c o n s i d e r e d “ k n o t - w o r k i n g . ” ( 1 9 9 9 ) . M o s t r e s e a r c h o n o r g a n i z a t i o n s h a s b e e n c o n d u c t e d w i t h i n t i g h t l y k n i t , “ t e m p o r a l l y a n d s p a t i a l l y c o m p a c t a n d s t a b l e c e n t e r s o f c o o r d i n a t i o n ” [ p . # ] . B u t k n o t - w o r k i n g i s a f o r m o f t e m p o r a r y l i n k a g e , a l b e i t p a t i e n t - s p e c i fi c , t o o t h e r n e t w o r k s . T h e y a r e c r i t i c a l a t t h e t i m e , b u t o n l y f o r s p e c i fi c s i t u a t i o n s . c o n s u l t a n t s g e n e r a l l y a d d a r i c h n e s s o f e x p e r t i s e t h a t i s u n a v a i l a b l e i n t h e C l i n i c . T h i s a s s i s t s i n r e s o l v i n g i n d i v i d u a l p a t i e n t p r o b l e m s . H o w e v e r , o r g a n i z a t i o n a l a n d m a n a g e r i a l i s s u e s w e r e n o t o p e n l y d i s c u s s e d w i t h t h e c o n s u l t a n t s . S t a f f L i n k a g e s t o @ t e r N e t w o r k s T h e d i s c u s s i o n a b o v e h a s b e e n a b o u t h o w t h e o u t e r n e t w o r k s e x t e n d i n t o t h e i n n e r c l i n i c n e t w o r k . B u t t h e r e a r e a l s o w a y s i n w h i c h s o m e o f t h e c l i n i c s t a f f c o n n e c t t h e m s e l v e s t o t h e o u t e r n e t w o r k s . H o w e v e r , t h e s e a r e , f o r t h e m o s t p a r t , l o c a l c o n n e c t i o n s t o v e r y n e a r b y n e t w o r k s . T h e r e f e r r a l c o o r d i n a t o r h a s a o n e - w a y c o n n e c t i o n t o t h e l o c a l 1 2 8 i n s u r a n c e c o m p a n i e s . S h e r e q u e s t s r e f e r r a l s , a n d t h e y a p p r o v e o r d e n y t h e m . T h e n u r s e s c a l l t h e p h a r m a c i e s t o p l a c e p r e s c r i p t i o n o r d e r s . F o r t h e m o s t p a r t , t h e s e c o n n e c t i o n s d o p r o d u c e c h a n g e s i n t h e c l i n i c . T h e N u r s e M a n a g e r w a s a b l e t o w o r k w i t h t h e l a b o r a t o r y t o m a k e a c h a n g e i n l a b o r a t o r y h o u r s . T h e O f fi c e M a n a g e r a n d C l i n i c D i r e c t o r w e r e a b l e t o o b t a i n t w o n e w m a n a g e r i a l p o s i t i o n s [ 0 8 1 1 6 ] . T h e y a l s o m e e t r e g u l a r l y w i t h M e d z i c o n a n d k e y a d m i n i s t r a t i v e s t a f f i n t h e l n t e m a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t . T h e f a c u l t y a r e a l s o c o n n e c t e d t o t h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t . I d i d n o t a t t e n d a d e p a r t m e n t a l m e e t i n g , b u t o n e a t t e n d i n g n o t e d : “ t h e y f o c u s o n t h e h o s p i t a l , h o w i t ’ s l o s i n g m o n e y , fi n a n c e s , m a n a g e m e n t , e t c . ” [ O B 4 2 ] . T h e c l i n i c i s d i s c u s s e d o n l y i n t h e s m a l l e r m e e t i n g s o f t h e g e n e r a l I M f a c u l t y . H u m a n a c t o r s w i t h i n t h e c l i n i c a r e l i n k e d t o t h e o u t e r n e t w o r k s , b u t n o t i n w a y s t h a t p r o v i d e d t h e m w i t h f r e s h p e r s p e c t i v e s o n c l i n i c p r o b l e m s o r p r o m o t e d c h a n g e s i n t h e r e l a t i o n s h i p s w i t h t h e o u t e r n e t w o r k s . T h u s , t h e d i v i d i n g l i n e s b e t w e e n t h e i n n e r a n d o u t e r n e t w o r k s a r e n o t s o n e a t a n d c l e a n . T h e o u t e r n e t w o r k s c o n t i n u e t o e x t e n d t h e m s e l v e s i n t o s h a p i n g t h e w o r k o f t h e c l i n i c , w h i l e t h e c l i n i c a c t o r s a l s o e x t e n d t h e m s e l v e s o u t i n t o t h e o u t e r n e t w o r k s . A f e w a t t e n d i n g s p e r c e i v e d t h e m s e l v e s a s v i c t i m s w i t h l i t t l e p o w e r t o c h a n g e t h i n g s . “ W e h o l d v e r y l i t t l e c l o u t i n t h e i n s t i t u t i o n . W e h o l d v e r y l i t t l e c l o u t i n t h e d e p a r t m e n t , s o w e ’ r e t h e e a s i e s t t a r g e t ” [ I N O 6 ] . S o m e s a w t h e c l i n i c t h r o u g h r o s e - c o l o r e d g l a s s e s — — t h i n g s w o u l d g e t b e t t e r s i n c e t h i n g s h a d a l r e a d y g o t t e n b e t t e r w i t h t h e m o v e t o t h i s C l i n i c . I t i s j u s t a m a t t e r o f t i m e . T h e r e f o r e , i t i s O K t o l e t t h i n g s c o n t i n u e a s t h e y a r e . F a c u l t y : D e s p i t e a l l t h e n e g a t i v e s a t t h e e n d , I d o t h i n k t h a t o v e r a l l t h e c l i n i c . . . I t h i n k t h e a v e r a g e p a t i e n t t h a t g o e s t h e r e o n t h e r e s i d e n t ’ s s i d e g e t s v e r y g o o d c a r e , g e t s m u c h b e t t e r c a r e t h a n t h e y d o i n a l o t o f t h e o t h e r s y s t e m s t h a t w o u l d b e t h e i r c h o i c e s o f h o w t o o b t a i n c a r e . F o r t h e m o s t p a r t i t r e a l l y d o e s r u n w e l l , b u t t h e r e ’ s 1 2 9 l o t s a n d l o t s o f t h i n g s w e c a n t o i m p r o v e i t . P u t t i n g o u r o f fi c e a l l t o g e t h e r p u t s i t r i g h t i n f r o n t o f y o u , t h e d i f f e r e n c e b e t w e e n s o r t o f o n e w a y o f h o w i n d i g e n t p a t i e n t s g e t t h e i r h e a l t h c a r e v e r s u s o t h e r s . W e ’ r e t r y i n g t o r a i s e e v e r y b o d y u p t o a s t a n d a r d , w h i c h t a k e s a l o t o f r e s o u r c e s a n d i t ’ s d i f fi c u l t t o d o u n d e r t h e s e c i r c u m s t a n c e s . I t ’ s a l o f t y g o a l t h a t w e ’ v e g o t a n d w e ’ r e n o t t h e r e y e t . I t h i n k w e d o a b e t t e r j o b t h a n I s e e a n y b o d y e l s e d o i n g , g i v e n t h e s a m e p o p u l a t i o n o f p a t i e n t s t h a t w e ’ r e s e e i n g [ I N 1 3 ] . R e l a t i o n s h i p o f O u t e r N e t w o r k s t o P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g W h y a r e t h e o u t e r n e t w o r k s i m p o r t a n t t o p a t i e n t c a r e ? C h a n g e s i n r e g u l a t i o n s s u c h a s t h e A P C c o d e s m a k e i t p o s s i b l e f o r t h e c l i n i c t o c a p t u r e m o r e o f t h e i r a c t u a l c o s t s . C h a n g e s i n M e d i c a r e a n d M e d i c a i d c a n t r a n s l a t e i n t o a d d i t i o n a l s e r v i c e s a v a i l a b l e t o p a t i e n t s . B u t t h e s e c h a n g e s o f t e n h a v e b o t h p o s i t i v e s a n d n e g a t i v e s . T h e y t a k e t h e d e c i s i o n m a k i n g p o w e r o u t o f t h e h a n d s o f t h e l o c a l n e t w o r k a n d p u t i t i n t o l a r g e r , m o r e d i s t a n t b u r e a u c r a c i e s . T h i s m a k e s i t d i f fi c u l t t o i n d i v i d u a l i z e o r p e r s o n a l i z e s o l u t i o n s f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t s a n d t h e i r f a m i l i e s . W h y a r e t h e o u t e r n e t w o r k s i m p o r t a n t t o t e a c h i n g / l e a r n i n g ? T h e o u t e r n e t w o r k s ’ r e g u l a t i o n s a n d r u l e s m e a n t h a t r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a v e m o r e t o l e a r n . O f t e n t i m e s , t h e r e a r e m o r e b u r e a u c r a t i c r u l e s t o fi n e s s e a r o u n d i n o r d e r t o p r o v i d e p a t i e n t c a r e . B o t h r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a d t o c h a n g e t h e i r r e p o r t i n g a n d c h a r t i n g b e h a v i o r s i n o r d e r t o c o r r e c t l y b i l l f o r t h e n e w A P C c o d e s . A s n o t e d a b o v e , o b t a i n i n g s e r v i c e s f r o m i n s u r a n c e c o m p a n i e s h a s t o b e d o n e o n a c a s e - b y - c a s e b a s i s . B o t h t h e t y p e o f s p e c i a l i s t a n d t h e t y p e o f i n s u r a n c e m a y b e b a r r i e r s . T h e d e p a r t m e n t c h a i r m a d e t h e d e c i s i o n t o h i r e t w o C h i e f R e s i d e n t s b a s e d o n i n p a t i e n t v o l u m e , n o t o n t h e i r a b i l i t y t o t e a c h . 1 3 0 T a b l e 3 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f O u t e r N e t w o r k s t o T e a c h i n g l E e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l O u t e r n e t w o r k s h a v e c o n s i d e r a b l e c o n t r o l o v e r d a i l y c l i n i c I s s u e # 2 l i f e . N e t w o r k T h e r e i s s t r o n g e n r o l l m e n t o f c l i n i c a c t o r s i n t o o u t e r E l e m e n t ( s ) n e t w o r k s , i n c l u d i n g p a t i e n t s , f a c u l t y , r e s i d e n t s , s t a f f , f u n d i n g a n d b u i l d i n g s . F a c u l t y M o r e r e s o u r c e s m a k e i t p o s s i b l e f o r f a c u l t y t o d o m o r e O p p o r t u n i t i e s a n d t e a c h i n g ; h o w e v e r , d e c r e a s e s i n f u n d i n g c a n c r e a t e a n e e d f o r C o n s t r a i n t s f a c u l t y t o s e e m o r e p a t i e n t s , t h e r e b y d e c r e a s i n g t h i s a b i l i t y . C h a n g e s i n r e g u l a t i o n s a l s o p u s h f a c u l t y t o c h a n g e t h e i r p r a c t i c e s ( f o r e x a m p l e t h e A P C c o d e s ) , w h i c h m a y r e s u l t i n m o r e b i l l i n g s , a n d m o r e t e a c h i n g t o r e s i d e n t s . R e s i d e n t W h e n p a t i e n t s n e e d o u t s i d e s e r v i c e s , r e s i d e n t s h a v e a n O p p o r t u n i t i e s a n d o p p o r t u n i t y t o l e a r n h o w t o o b t a i n t h o s e s e r v i c e s . H o w e v e r , C o n s t r a i n t s t i m e s p e n t d o i n g t h i s i s t i m e t a k e n a w a y f r o m l e a r n i n g o t h e r a s p e c t s o f m e d i c i n e . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s h a v e c e r t a i n l y b e n e fi t e d f r o m t h e s a f e t y n e t s o f M e d i c a i d a n d M e d i c a r e , y e t a l a r g e n u m b e r o f p e o p l e s t i l l f a l l t h r o u g h t h e c r a c k s . M a n y i s s u e s s u r r o u n d i n g t h e i n a d e q u a c y o f t h e s e s a f e t y n e t s a r e n o t e d t h r o u g h o u t t h i s t e x t . ( S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s ) T h e c l i n i c a c t o r s a r e h e a v i l y t i e d i n t o t h e o u t e r n e t w o r k s b y f o r c e o f l a w , e m p l o y m e n t , e d u c a t i o n , f u n d i n g , a n d h i s t o r y . I n o t h e r w o r d s , t h e c l i n i c a c t o r s a r e v e r y w e l l e n r o l l e d i n t h e o u t e r n e t w o r k s . A t t h e s a m e t i m e t h a t t h e o u t e r n e t w o r k s d e l i m i t w h a t i s f e a s i b l e t o p r o v i d e i n t h e w a y o f b o t h s e r v i c e s a n d t r a i n i n g , t h e y a l s o p r o v i d e t h e g r e a t e s t o p p o r t u n i t i e s f o r e x p a n s i o n o f s e r v i c e s a n d t r a i n i n g . F o r e x a m p l e , t h e t w o n e w h o s p i t a l i s t s m a k e i t p o s s i b l e t o s e r v e m o r e p a t i e n t s . T h e y a l s o p r o v i d e m o r e f a c u l t y t e a c h i n g f o r r e s i d e n t s w h i l e o n h o s p i t a l r o t a t i o n s . 1 3 1 T h e s a m e h o l d s t r u e f o r c o n s u l t a n t s . T h e y a r e s e l e c t e d b a s e d o n t h e i r a b i l i t y t o p r o v i d e c l i n i c a l e x p e r t i s e , n o t o n w h a t t h e y c a n t e a c h r e s i d e n t s . A l o n g w i t h h i s t o r i c a l a c t o r s , t h e o u t e r n e t w o r k s b e c o m e t h e fi r s t c i r c u m s c r i b e r s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e y s e t r u l e s a n d r e g u l a t i o n s t h a t c l i n i c a c t o r s m u s t f o l l o w , b e f o r e t h e c l i n i c c a n e v e n o p e n i t s d o o r s . O n c e c o n t r o l i s w r e s t e d f r o m t h e i n n e r n e t w o r k ( s ) , t h e g o a l s a n d p u r p o s e s o f t h e c l i n i c o r g a n i z a t i o n b e c o m e s e c o n d a r y t o t h e n e e d s o f t h e o u t e r n e t w o r k s . O n e c a n a r g u e t h a t l o o s e c o n t r o l i n t h e i n n e r n e t w o r k m a k e s i t e a s i e r f o r m o r e c o n t r o l t o b e e x e r t e d b y t h e o u t e r n e t w o r k s . F o r e x a m p l e , i f t h e a c t o r s i n t h e i n n e r n e t w o r k h a d b e e n a b l e t o d e m o n s t r a t e m o v e m e n t t o w a r d g e t t i n g t h e i r c o s t s u n d e r c o n t r o l , p e r h a p s M e d z i c o n w o u l d n o t h a v e r e q u i r e d t h e f a c u l t y t o s t a r t s e e i n g p a t i e n t s e v e r y fi f t e e n m i n u t e s . W i t h o n l y a s i n g l e c a s e , i t i s i m p o s s i b l e t o d e t e r m i n e t h i s w i t h a n y d e g r e e o f c e r t a i n t y . B u t i t i s w o r t h y o f f u r t h e r r e s e a r c h . I n s u m , t h e r e i s c o n s i d e r a b l e c o n t r o l e x e r t e d o v e r t h e i n n e r c l i n i c n e t w o r k b y o u t e r n e t w o r k s . F r o m t h e h o s p i t a l t o t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t t o i n s u r a n c e r e g u l a t i o n s , m o s t m a j o r c h a n g e s i n c l i n i c w o r k c o m e f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s . T h i s h a s p o s i t i v e s a n d n e g a t i v e s f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I n s o m e c a s e s , m o r e f u n d i n g m a y b e m a d e a v a i l a b l e f o r a d d i t i o n a l s e r v i c e s t h a t w o u l d n o t b e a v a i l a b l e w i t h o u t t h e o u t e r n e t w o r k s . O n t h e o t h e r h a n d , l o c a l c o n t r o l i s l o s t . T h i s o f t e n m a k e s i t m o r e d i f fi c u l t t o i n d i v i d u a l i z e r e s p o n s e s t o p r o b l e m s . I n t h i s c l i n i c , t h e l i n k s f r o m t h e i n n e r n e t w o r k s t o 1 3 2 t h e o u t e r n e t w o r k s a r e a l s o w e a k — a t l e a s t a t p l a c e s w h e r e c h a n g e t a k e s p l a c e . T h e r e a r e a l s o a r e a s o f e x c e l l e n t l i n k a g e s s u c h a s t h o s e i n v o l v i n g c o n s u l t a n t s . H o w D o e s T h e F i n d i n g o f t h e I m p o r t a n c e o f t h e O u t e r N e t w o r k s C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? C a l l o n a n d L a w ’ s f o u r t h p r i n c i p l e o f n e t w o r k s i s t h a t d i s t r i b u t e d e n t i t i e s a r e a l s o p o i n t s ( 1 9 9 7 ) . I n t h e c a s e o f t h e o u t e r n e t w o r k s , t h e r e a r e a n u m b e r o f “ b l a c k b o x e s , ” i . e . , o r g a n i z a t i o n s o r n e t w o r k s t h a t o n e t a k e s - f o r - g r a n t e d . O n e d o e s n o t q u e s t i o n t h e i n n e r w o r k i n g s o f t h e M e d i c a i d o r B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d . O n e o n l y l o o k s a t w h a t r e g u l a t i o n s o r r u l e s t h e y p u t f o r t h t h a t m u s t b e a t t e n d e d t o i n t h e c l i n i c . S u c h b l a c k b o x e s a r e v i s i b l e o r i n v i s i b l e , d e p e n d i n g o n w h e r e o n e s t a n d s i n t h e n e t w o r k . T h e h o s p i t a l i n - p a t i e n t s e r v i c e i s b l a c k - b o x e d f o r m o s t s t a f f a n d f a c u l t y d i s c u s s i o n s . T h e c o m p u t e r s y s t e m i s b l a c k - b o x e d b y e v e r y o n e i n t h e c l i n i c . B o t h t h e r e g u l a t o r y a g e n c i e s a n d t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s a r e b l a c k - b o x e d t o e v e r y o n e e x c e p t t h e o n e o r t w o p e o p l e a s s i g n e d r e s p o n s i b i l i t y t o m a k e c e r t a i n r e g u l a t i o n s a r e m e t . I n I r b y ’ s ( 1 9 9 5 ) r e v i e w o f t h e a m b u l a t o r y c a r e m e d i c a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e f r o m 1 9 8 0 t h r o u g h 1 9 9 4 , s e v e r a l s t u d i e s w e r e c o n d u c t e d o n t h e c o s t o f p r o v i d i n g t r a i n i n g i n a m b u l a t o r y c a r e s e t t i n g s . S e e f o r e x a m p l e , ( J o n e s , C u l p e p p e r , & S h e a , 1 9 9 5 ) . G e n e r a l l y , t h e s t u d i e s c o n c l u d e d t h a t t r a i n i n g i s e x p e n s i v e a n d c a n n o t b r e a k e v e n w i t h o u t fi n a n c i a l a s s i s t a n c e . A s t u d y o f f a c u l t y p r o d u c t i v i t y i n a t e a c h i n g a m b u l a t o r y c l i n i c c o m p a r e d t o a n o n - t e a c h i n g a m b u l a t o r y c l i n i c f o u n d a p r o d u c t i v i t y l o s s o f 3 0 - 4 0 % i n t h e t e a c h i n g c l i n i c ( G a r g , B o e r o , C h r i s t i a n s e n , & B o o h e r , 1 9 9 1 ) . A s fi n a n c i n g 1 3 3 b e c o m e s m o r e d i f fi c u l t , i s s u e s o f c o s t w i l l d r i v e m o r e o f t h e d a i l y a c t i v i t y i n a m b u l a t o r y c l i n i c s . T h i s w a s a l r e a d y a p p a r e n t i n t h e K o r s d a l e C l i n i c . T h e c h i e f r e s i d e n t s w e r e h i r e d i n o r d e r t o p e r m i t a n i n c r e a s e i n p a t i e n t v o l u m e . C l i n i c s t a f f p o s i t i o n s w e r e fi l l e d o n t e m p o r a r y b a s e s i n o r d e r t o s a v e f r i n g e b e n e fi t s . T h e s e fi n d i n g s g e n e r a l l y c o n c u r w i t h t h e l i t e r a t u r e , h o w e v e r , i t p r o v i d e s s o m e f r e s h i n s i g h t s a s w e l l . T h e r u l e s , r e g u l a t i o n s , a n d a c t i o n s t a k e n b y t h e o u t e r n e t w o r k s h a v e n o t p r e v i o u s l y b e e n e x p l o r e d i n t e r m s o f t h e i r r e l a t i o n s h i p s t o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h i s s t u d y ’ s fi n d i n g i s t h a t t h e s e r e l a t i o n s h i p s e i t h e r p r o d u c e o r c o n s t r a i n t h e o p p o r t u n i t i e s t o p r o v i d e s e r v i c e s a n d t r a i n i n g . T h e r e g u l a t i o n s a n d a c t i o n s s e t t h e o u t e r p a r a m e t e r s f o r w h a t i s p o s s i b l e t o a c c o m p l i s h w i t h i n t h e c l i n i c . T h e n e x t c h a p t e r s d i s c u s s h o w t h e c l i n i c a c t o r s e n a c t a l l o f t h e s e r u l e s , r e g u l a t i o n s , a n d d e c i s i o n s m a d e b y t h e o u t e r n e t w o r k s . C h a p t e r S u m m a r y B e f o r e a d i s c u s s i o n o f t h e i n n e r w o r k i n g s o f t h e c l i n i c c a n e v e n b e g i n , t h e a c t i o n s o f t h e a c t o r s t h a t h a v e p r e c e d e d t h e c u r r e n t a c t o r s m u s t b e r e c o g n i z e d . I n t h i s c l i n i c , t w o a c t i o n s c o n t i n u e t o p l a y l a r g e r o l e s i n t h e p r e s e n t c l i n i c . O n e i s t h e s e p a r a t i o n o f t h e c l i n i c i n t o t w o e s s e n t i a l l y s e p a r a t e c l i n i c s w i t h o n e s e t o f s t a f f . T h e o t h e r i s t h e c o n t i n u i n g r o l e o f h a v i n g t w o c o m p l e t e l y d i f f e r e n t p a t i e n t c h a r t f o r m a t s . T h e o u t e r n e t w o r k s a l s o p l a y a l a r g e r o l e — m u c h l a r g e r t h a n e x p e c t e d . T h e y a l i g n t h e m s e l v e s i n s e v e r a l c a t e g o r i e s : a c c r e d i t i n g b o d i e s , r e g u l a t o r y b o d i e s , a n d f u n d i n g 1 3 4 a g e n c i e s a n d i n s u r a n c e c o m p a n i e s . T h e r e s e a r c h l i t e r a t u r e o n b o t h p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n a l s o p l a y s o m e r o l e . T h e m e d i c a l c e n t e r , h o s p i t a l a n d D e p a r t m e n t o f l n t e m a l M e d i c i n e a l s o p l a y r o l e s i n h o w t h e c l i n i c c a r r i e s o u t i t s d a i l y w o r k . A l l o f t h e s e a g e n c i e s a n d e n t i t i e s i m p o s e v e r y s e p a r a t e r u l e s a n d r e s t r i c t i o n s o n t h e c l i n i c a c t o r s . I t i s u p t o t h e c l i n i c i t s e l f t o fi g u r e o u t h o w t o e n a c t t h e m . E n d n o t e s ' F o r m o r e i n f o r m a t i o n o n J C A H O , s e e t h e i r w e b s i t e : w w c h a h o o r g . ( Z a y a s e t a l . , 1 9 9 9 ) 2 F o r m o r e i n f o r m a t i o n o n t h e R C a n d t h e A C G M E , g o t o t h e i r w e b s i t e : w w w . a c g m e . o r g . T h e c o m p l e t e l i s t i n g o f a l l p r o g r a m r e q u i r e m e n t s i s o n t h i s w e b s i t e . 3 C L I A = C l i n i c a l L a b o r a t o r y I m p r o v e m e n t A m e n d m e n t s . T h e C L I A p r o g r a m i s a p a r t o f M e d i c a i d a n d M e d i c a r e s e r v i c e s d e s i g n e d t o e n s u r e q u a l i t y l a b o r a t o r y t e s t i n g . 4 O S H A = O c c u p a t i o n a l S a f e t y a n d H e a l t h A d m i n i s t r a t i o n . T h i s i s a f e d e r a l a g e n c y w h o s e p r i m a r y p u r p o s e i s t o a s s u r e w o r k e r s a f e t y . 5 F T E = f u l l - t i m e e q u i v a l e n t . I t i s u s e d t o r e p r e s e n t o n e s t a f f p e r s o n w o r k i n g 4 0 h o u r s p e r w e e k . 6 T h e i n d i r e c t m e d i c a l e d u c a t i o n p a y m e n t s “ a r e m a d e t h r o u g h a f o r m u l a t h a t p r o v i d e s a p e r c e n t a g e a d d - o n t o t h e d i a g n o s i s - r e l a t e d g r o u p p a y m e n t a t e a c h i n g h o s p i t a l r e c e i v e s f o r m o s t M e d i c a r e p a t i e n t s . F o r t h e 1 9 9 7 fi s c a l y e a r , H C F A [ t h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ] e s t i m a t e s t h a t I M E p a y m e n t s w e r e a p p r o x i m a t e l y $ 5 . 1 b i l l i o n ( D i c k l e r & S h a w , 2 0 0 0 , p . 8 2 2 ) . 7 A “ p o o r h i s t o r i a n ” i s a t e r m c o m m o n l y u s e d w h e n a p a t i e n t i s u n a b l e t o p r o v i d e c l e a r d e t a i l s o f w h a t t y p e s o f s u r g e r i e s o r p r o b l e m s t h e y h a v e h a d , w h e n a n d w h e r e . O n e a t t e n d i n g e n c o u r a g e d a p a t i e n t w h o w a s s e e i n g m u l t i p l e d o c t o r s t o k e e p t r a c k o f d o c t o r v i s i t s , d r u g s p r e s c r i b e d , e t c . i n a l i t t l e n o t e b o o k . 1 3 5 C H A P T E R F O U R : T H E S O C I O - S P A T I A L O P P O R T U N I T Y S E T — P R E S E N T A C T O R S , N O D E S A N D A B S E N T A C T O R S T h e a c t o r s d o n ’ t h a v e a s t r a t e g y ; t h e y g e t t h e i r b a t t l e p l a n s , c o n t r a d i c t o r y o n e s , f r o m o t h e r a c t o r s . T h e a c t o r s i n a t e c h n o l o g i c a l p r o j e c t p o p u l a t e t h e w o r l d w i t h o t h e r a c t o r s w h o m t h e y e n d o w w i t h q u a l i t i e s , t o w h o m t h e y g i v e a p a s t , t o w h o m t h e y a t t r i b u t e m o t i v a t i o n s , v i s i o n s , g o a l s , t a r g e t s , a n d d e s i r e s , a n d w h o s e m a r g i n o f m a n e u v e r t h e y d e fi n e . I t i s p r e c i s e l y b e c a u s e o f t h i s w o r k o f p o p u l a t i n g t h a t t h e y a r e c a l l e d a c t o r s . F o r a g i v e n a c t o r , t h i s i s t h e w a y t h e s t r a t e g y o f t h e o t h e r a c t o r s i s i n t e r d e fi n e d ( L a t o u r , 1 9 9 6 , p . 1 6 3 ) . I n t r o d u c t i o n T h i s c h a p t e r a n d t h e n e x t d e s c r i b e t h e fi r s t i n - c l i n i c a c t i o n d i m e n s i o n , t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . 1 I t c o n s i s t s o f t h e a c t o r s ’ i n t e r a c t i o n s i n b o t h s o c i a l a n d s p a t i a l d i m e n s i o n s . T h e t e r m “ O p p o r t u n i t y S e t ” h a s b e e n u s e d b e c a u s e t h e s e a c t i o n s c o m b i n e t h e r e q u i r e d e l e m e n t s o f t h e o u t e r n e t w o r k s a n d h i s t o r i c a l a c t o r s t o p r o d u c e o p p o r t u n i t i e s f o r t h e i n - c l i n i c a c t o r s ’ s p a t i a l a n d s o c i a l i n t e r a c t i o n s . W h a t c o m e s o u t o f t h e O p p o r t u n i t y S e t i s u s u a l l y l e s s , b u t , o n o c c a s i o n , m a y b e m o r e t h a n w h a t w e n t i n . T h i s c h a p t e r b e g i n s w i t h a d e s c r i p t i o n o f t h e h u m a n a c t o r s w h o a r e a l s o t h e s t u d y p a r t i c i p a n t s . I t t h e n d i s c u s s e s t h e n o d e s o f t h e n e t w o r k , a n d s u b s e q u e n t l y t h e n o n - h u m a n a c t o r s t h a t i n t e r a c t w i t h t h e h u m a n a c t o r s . F i n a l l y , i t e x p l o r e s t h e i m p o r t o f m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s o n t h e w o r k o f t h e n o d e s . C h a o s - C i t y B e f o r e g o i n g f u r t h e r , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a t I d i d n o t s t a r t o u t b y s e e k i n g a c l i n i c w i t h p r o b l e m s i n o r d e r t o o b s e r v e t h e m s o l v e t h e i r p r o b l e m s . T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y 1 3 6 w a s t o o b s e r v e a c l i n i c i n a p r e s t i g i o u s a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r i n o r d e r t o d e t e r m i n e h o w p a t i e n t c a r e i s e n a c t e d s i m u l t a n e o u s l y w i t h t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e r e i s a t r e m e n d o u s a m o u n t o f a c t i v i t y i n t h e c l i n i c . I w o u l d b e r e m i s s i f I d i d n ’ t n o t e t h a t e v e r y o n e w o r k s v e r y h a r d a t t h e i r j o b s t o k e e p t h e w h e e l s t u r n i n g . I n s p i t e o f v e r y i n t e n s e w o r k l o a d s f o r s t a f f , e v e r y o n e r e m a i n s h i g h l y p r o f e s s i o n a l . P a t i e n t s a r e t r e a t e d i n a p r o f e s s i o n a l m a n n e r , a n d a s n o t e d i n i n t e r v i e w s , t h e y b e l i e v e t h e y a r e g e t t i n g e x c e l l e n t c a r e [ 0 B 0 2 ; O 7 ; 1 3 ; 5 1 ; 7 O ] . 2 R e s i d e n t s n o t e d i n t h e s u r v e y r e s u l t s t h a t t h e t e a c h i n g f r o m t h e a t t e n d i n g s i s o n e o f t h e b e s t p a r t s o f t h e c l i n i c [ D O C 1 1 5 ] . T h e o n l y i d l e c h a t t e r t o b e h e a r d i s u s u a l l y i n t h e R W R , a r o o m t h a t i s c l o s e d o f f f r o m t h e m o r e p u b l i c p a r t s o f t h e c l i n i c . I n s h o r t , I d i d n o t g o l o o k i n g f o r C h a o s - C i t y . B u t t h a t i s i n f a c t , w h a t I f o u n d . T h i s i s n o t m y t e r m . I t c a m e d i r e c t l y f r o m o n e o f p e o p l e w h o w o r k e d i n t h e c l i n i c [ O B I 1 9 ] . F i n d i n g s f o r C h a p t e r s 4 a n d 5 T h e f o l l o w i n g a r e t h e fi n d i n g s a b o u t t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t t h a t a r e d i s c u s s e d i n t h i s c h a p t e r a n d t h e n e x t : F i n d i n g C : T h e S o c i o - S L a t i a l O n g o r t u n i g g S e t . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e r e s i d e n c y c l i n i c n e t w o r k . T h i s i n c l u d e s b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s ’ s o c i a l a n d s p a t i a l i n t e r a c t i o n s , h e r e b y t e r m e d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h i s c o n fi g u r a t i o n , a n d t h e w a y s b y w h i c h t h e a c t o r s c o n t r o l t h e c o n fi g u r a t i o n c i r c u m s c r i b e o r e x p a n d t h e c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e . F i n d i n g C . l . H u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s c o m b i n e t o g o t h e w o r k o f t h e c l i n i c . F i n d i n g C . 2 . T h e c o n fi g u r g t i o n o f t h e c l i n i c n e t w o r k , i . e . , t h e Q a t t e r n o f n o d e s a n d t h e i r l i n k a g e s a r e a k e y [ g c t o r i n : d e l i v e r i n g p g t i e n t c a r e a n d { a c h i n g / l e a r n i n g . I n t h i s c l i n i c , t h e n o d e s o p e L a t e f a i r l y i n d e e n d e n t l a o n e a n o t h e r . 1 3 7 F i n d i n g C 3 . T h e i n t e r g c t i o n s o r l i n k s b e t w e e n t h e n o d e s a r e c r i t i c a l t o t h e a b i l i g y a t e a c h n o d e t o f u n c t i o n . H o w e v e r , t h e r e g r e f e w l i n k s a n d l i t t l e l i n k a g e r e d u n d a n c y b e t w e e n n o d e s . F i n d i n g C . 4 . T h e g c t o r s fi a s s e r t m i n i m g l c o n t r o l o f t h e “ n e t - w o r k ” ( b o t h i n s i d e a n } ! b e t w e e n n o d e s ) . C o n t r o l p r i m g r i l g s u — d ' g c e s w h e n t h e r e m p r o b l e m s , a n d t h e n a s t _ 1 _ b l a m i n g m e c h a n i s m . T h i s c g r g g l s o r e s u l t i n L i s o r d e r I f u r t h e r l i m i t i n g p g t i e n t L y l e / t e g c h i n g / l e a r n i n g . D e s c r i p t i o n o f C l i n i c S t u d y P a r t i c i p a n t s : T h e H u m a n A c t o r s T h e s t u d y p a r t i c i p a n t s a r e , f o r t h e m o s t p a r t , a l s o t h e h u m a n a c t o r s i n t h e n e t w o r k . T h e r e a r e o c c a s i o n a l o u t s i d e r s w h o e n t e r a n d b e c o m e p a r t o f t h e n e t w o r k f o r b r i e f p e r i o d s . H o w e v e r , I c h o s e t o f o c u s o n t h o s e w h o d o t h e w o r k o r p a r t i c i p a t e o n a r e g u l a r ‘ b a s i s i n t h e a c t i v i t i e s o f t h e n e t w o r k . T h e s e a r e p r i m a r i l y t h e f a c u l t y , r e s i d e n t s , s t a f f , a n d p a t i e n t s . F i n d i n g C . 1 . H u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s c o m b i n e t o d o t h e w o r k a t h e c l i n i c . F a c u l g / A t t e n d i n g s T h e r e w e r e s e v e n t e e n m e d i c a l s c h o o l f a c u l t y w h o w e r e p a r t o f t h e p r a c t i c e d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . T w o o f t h e m w e r e h o s p i t a l b a s e d , a n d o n e c h o s e n o t t o p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y . O f t h e f o u r t e e n w h o c o n s e n t e d t o b e a p a r t o f t h e s t u d y , o v e r h a l f h a d o n c e b e e n c h i e f r e s i d e n t s a t K o r s d a l e . A l l b u t t w o f a c u l t y h a d a t t e n d e d K o r s d a l e M e d i c a l S c h o o l a n d b e c a m e K o r s d a l e f a c u l t y i m m e d i a t e l y f o l l o w i n g t h e i r r e s i d e n c i e s . O n l y o n e f a c u l t y m e m b e r h a d h a d e x p e r i e n c e w o r k i n g i n a n o n - a c a d e m i c , p r i v a t e p h y s i c i a n o f fi c e . O f t h e fi v e n o n - C a u c a s i a n f a c u l t y , o n e w a s A f r i c a n A m e r i c a n . O n e p h y s i c i a n f a c u l t y m e m b e r s p o k e S p a n i s h a n d h a d a f o l l o w i n g o f S p a n i s h - s p e a k i n g p a t i e n t s . M o s t f a c u l t y w e r e 1 3 8 r e l a t i v e l y y o u n g . T h e y h a d b e e n o u t o f s c h o o l o n a v e r a g e , a p p r o x i m a t e l y fi v e y e a r s . T h r e e f a c u l t y h a d b e e n w i t h t h e p r o g r a m l o n g e r t h a n t e n y e a r s . T h e r e w e r e t e n f e m a l e s a n d s e v e n m a l e s . A l l o f t h e m a l e s w o r k e d f u l l t i m e , b u t s e v e r a l o f t h e w o m e n w o r k e d v a r i o u s p e r c e n t a g e s o f t i m e r a n g i n g f r o m 2 0 % t o 8 0 % . A l m o s t t h e e n t i r e f a c u l t y w e r e r e s p o n s i b l e f o r t e a c h i n g a n d / o r a d m i n i s t r a t i o n i n t h e m e d i c a l s c h o o l o r r e s i d e n c y p r o g r a m . O n e w a s A s s o c i a t e , a n d a n o t h e r , A s s i s t a n t D i r e c t o r o f t h e r e s i d e n c y p r o g r a m . A n o t h e r w a s r e s p o n s i b l e f o r t h e t h i r d y e a r ( m e d i c a l s t u d e n t ) l n t e m a l M e d i c i n e c l e r k s h i p p r o g r a m . M a n y o t h e r s t a u g h t c o u r s e s o r r a n s e m i n a r s f o r r e s i d e n t s o r m e d i c a l s t u d e n t s . O n e h a d f a c u l t y d e v e l o p m e n t r e s p o n s i b i l i t i e s . I n a l l , t h e r e a r e a p p r o x i m a t e l y 1 5 F T E s o f f a c u l t y t i m e , o f w h i c h 1 . 5 F T E i s d e v o t e d t o p r e c e p t i n g i n t h e c l i n i c . 2 . 0 F T E s a r e d e v o t e d t o s e e i n g t h e i r o w n p a t i e n t s [ D O C 1 1 6 ] . A f e w f a c u l t y w i t h g r e a t e r l o n g e v i t y h a d r e c e i v e d s o m e f a c u l t y d e v e l o p m e n t t r a i n i n g . H o w e v e r , n e w e r f a c u l t y h a d r e c e i v e d l i t t l e t o n o n e . T h i s i s c o n s i s t e n t w i t h S k e f f ’ s ( 1 9 9 8 ) fi n d i n g s t h a t f e w i n t e r n a l m e d i c i n e f a c u l t y h a v e h a d f o r m a l t r a i n i n g i n t e a c h i n g . T h r o u g h o u t t h i s t e x t , t h e t e r m s “ f a c u l t y ” a n d “ a t t e n d i n g ” a r e u s e d i n t e r c h a n g e a b l y . T h e s e t e r m s r e f e r t o f a c u l t y w h o p r o v i d e d c o n s e n t , a n d p r i m a r i l y t o t h e i r r o l e a s “ p r e c e p t o r s ” o r a t t e n d i n g s i n t h e c l i n i c . T h a t i s , t h e i r o t h e r t e a c h i n g a n d a d m i n i s t r a t i v e r e s p o n s i b i l i t i e s w e r e n o t a p a r t o f t h i s s t u d y . S t a f f O f t h e t w e n t y - n i n e “ p e r m a n e n t ” s t a f f p r e s e n t a t t h e e n d o f t h e s t u d y , o n e h u n d r e d p e r c e n t w e r e f e m a l e . O n l y fi v e w e r e C a u c a s i a n , t h e r e m a i n d e r b e i n g A f r i c a n A m e r i c a n 1 3 9 o r H i s p a n i c . T h e O f fi c e M a n a g e r a n d N u r s e M a n a g e r , b o t h n u r s e s , h a d l o n g y e a r s o f n u r s i n g a n d m a n a g e r i a l e x p e r i e n c e . M o s t o f t h e e n t r y - l e v e l s t a f f w e r e y o u n g , w i t h t w o t o f o u r y e a r s p r i o r w o r k e x p e r i e n c e . M o s t h a d p r e v i o u s l y w o r k e d i n a m e d i c a l s e t t i n g , b u t n o t i n a n a m b u l a t o r y c l i n i c . T h e s t a f f s o f t h e r e s i d e n t a n d f a c u l t y c l i n i c s w e r e m e r g e d f r o m t w o d i f f e r e n t s e t s o f o f fi c e p r a c t i c e s i n t o o n e . T h i s c r e a t e d a l o t o f t e n s i o n o v e r t h e fi r s t f e w m o n t h s a s t h e y h a d t o s o r t o u t w h i c h p r a c t i c e s w o u l d b e m a i n t a i n e d f r o m w h i c h o f fi c e . T h e r e w a s a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f s t a f f t u r n o v e r . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , fi v e o f t h e e i g h t n u r s e s , i n c l u d i n g M e d i c a l A s s i s t a n t s ( M A S ) a n d L i c e n s e d P r a c t i c a l N u r s e s ( L P N s ) , l e f t a n d w e r e r e p l a c e d . T w o p o s i t i o n s t u r n e d o v e r t w i c e d u r i n g t h e p e r i o d . T h e fi v e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f a l s o c o m p l e t e l y t u r n e d o v e r d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d [ D O C l l 1 ] . B e c a u s e o f t h e t u r n o v e r , t h e r e w e r e a l a r g e n u m b e r o f t e m p o r a r y f u l l - a n d p a r t - t i m e s t a f f t h a t l a s t e d f r o m o n e t o t w o d a y s u p t o a f e w m o n t h s . A t o n e p o i n t , o n e o f t h e t e m p o r a r y M A s w h o h a d b e e n t h e r e a f e w w e e k s p r o v i d e d t r a i n i n g t o a n e v e n n e w e r t e m p o r a r y M A [ O B 6 1 ] . T h i s c o n t r a s t e d w i t h f a c u l t y , s o m e o f w h o m h a d b e e n i n t h e c l i n i c f o r o v e r t e n y e a r s . T h e h i g h s t a f f t u r n o v e r r a t e w a s n e v e r a d d r e s s e d a s a n i s s u e a t f a c u l t y m e e t i n g s [ O B 0 1 ; 2 7 ; 6 4 ; 1 0 3 ; 1 1 5 ] . H o w e v e r , t h e r e w e r e l o t s o f c o m m e n t s . F a c u l t y : I d o n ’ t e v e n k n o w e v e r y b o d y a r o u n d h e r e a n y m o r e [ O B 4 0 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * C l i n i c D i r e c t o r : L o o k a t n u r s i n g s t a t i o n n o w — n o b o d y t r a i n e d . G o i n g o u t a n d g e t t i n g a b o d y d o e s n ’ t h e l p [ O B S 3 ] . P a t i e n t s O n t h e r e s i d e n t s ’ s i d e , t h e p a t i e n t p o p u l a t i o n i s a n o l d e r p o p u l a t i o n w i t h m a n y c h r o n i c i l l n e s s e s . T h e y a r e p r i m a r i l y o n M e d i c a i d o r M e d i c a r e . B a s e d o n o b s e r v a t i o n , t h e y a r e 1 4 0 a p p r o x i m a t e l y 8 0 % A f r i c a n A m e r i c a n . 3 T h e r e a r e a l s o a p p r o x i m a t e l y 5 - 1 0 % H i s p a n i c p a t i e n t s . T h e c l i n i c m a k e s i t p o s s i b l e f o r H i s p a n i c p a t i e n t s t o s e e a S p a n i s h — s p e a k i n g d o c t o r o r h a v e a t r a n s l a t o r . T h e p a t i e n t s o n t h e f a c u l t y s i d e t e n d t o b e m o r e d i v e r s e , w i t h a l a r g e n u m b e r ( ~ 5 0 % ) o f y o u n g e r , w o r k i n g C a u c a s i a n s , a l t h o u g h e v e n h e r e , t h e r e i s a f a i r a m o u n t o f d i v e r s i t y . P a t i e n t s o n t h e f a c u l t y s i d e h a v e a m u c h w i d e r r a n g e o f i n s u r a n c e m e c h a n i s m s , i n c l u d i n g H M O s , P P O s a n d s t a n d a r d t h i r d — p a r t y p a y o r s ( e . g . , B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d . ) W h e n t h e s e p a t i e n t s n e e d t o b e s e e n o n a n e m e r g e n t o r s a m e d a y b a s i s , a r e s i d e n t u s u a l l y s e e s t h e m . N o o n e h a s p r e c i s e fi g u r e s o n t h e p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s h o l d i n g e a c h t y p e o f i n s u r a n c e . T h e g e n e r a l “ g u e s s t i m a t e ” i s t h a t t h e c l i n i c , a s a t o t a l , h a s a p p r o x i m a t e l y 4 8 % t h i r d p a r t y p a y o r s , 2 % s e l f - p a y s , 2 5 % M e d i c a i d a n d 2 5 % M e d i c a r e [ O B ] 1 ] . F r o m o b s e r v a t i o n , i t a p p e a r s t h a t t h e r e a r e c o n s i d e r a b l y m o r e M e d i c a i d a n d M e d i c a r e f u n d e d p a t i e n t s o n t h e r e s i d e n t s i d e , w i t h m o s t o f t h e t h i r d p a r t y p a t i e n t s o n t h e f a c u l t y s i d e . T h e p a t i e n t s a r e k e y a c t o r s i n t h i s n e t w o r k . T h e y b r i n g a d i v e r s i t y o f m e d i c a l p r o b l e m s t h a t a r e t r e a t e d o n a n o u t p a t i e n t b a s i s . T o t h e r e s i d e n t s , t h i s i s t h e m o s t i m p o r t a n t p a r t o f t h e c l i n i c e x p e r i e n c e . I n t h e 1 5 6 c a s e p r e s e n t a t i o n s b y r e s i d e n t s , t h e r a n g e o f p r o b l e m s d i s c u s s e d c o v e r e d a l l o f t h e c o m m o n p r o b l e m s a n d m a n y u n c o m m o n o n e s . W h i l e n o f o r m a l s t a t i s t i c s w e r e a v a i l a b l e o n t h e t y p e s o f c a s e s s e e n b y r e s i d e n t s , t h e p r o b l e m l i s t a p p e a r e d t o b e c o n s i s t e n t w i t h o t h e r s t u d i e s o n t h e d i v e r s i t y o f p a t i e n t d i a g n o s e s ( B e t h e a , S i n g h , & P r o b s t , 1 9 9 6 ) . T h e p a t i e n t s a l s o b r i n g w i t h t h e m a h o s t o f c o m m u n i t y a n d s o c i a l i s s u e s t h a t h a v e t o b e r e s o l v e d . T h e s e r a n g e f r o m g e t t i n g a n a m b u l a n c e f o r a p a t i e n t w h o h a s n o i n s u r a n c e , t o d e t e r m i n i n g a n a p p r o p r i a t e l e v e l o f “ a s s i s t e d l i v i n g ” 1 4 1 c a r e f o r a n e l d e r l y p a t i e n t [ O B 6 9 ] . M a n y p a t i e n t s a l s o n e e d h o m e h e a l t h c a r e , p a r t i c u l a r l y a f t e r r e t u r n i n g f r o m h o s p i t a l s t a y s . O f c o u r s e , t h e p a t i e n t ’ s i n s u r a n c e p l a y s a r o l e i n w h a t c a n b e p r o v i d e d . I n t h e p a t i e n t c a r e a n d r e g i s t r a t i o n n e t w o r k s , p a t i e n t s a r e t r a n s f o r m e d i n t o i d e n t i fi c a t i o n c a r d s , i n s u r a n c e c a r d s , c h a r t s , a n d n a m e s o n a s c h e d u l e t o b e c r o s s e d o f f . U n t i l t h e y a r e a c t u a l l y b e i n g v i t a l e d , o r s e e n b y a r e s i d e n t , t h e y a r e f o r t h e m o s t p a r t , t r e a t e d a s o b j e c t s t o m a n i p u l a t e u p a n d d o w n t h e h a l l s a n d i n a n d o u t o f e x a m r o o m s . O n c e i n a r o o m w i t h a m e m b e r o f t h e n u r s i n g s t a f f o r p h y s i c i a n s , t h e y b e c o m e h u m a n s a g a i n — a s b o t h n u r s e s a n d p h y s i c i a n s t r e a t p a t i e n t s w i t h a g r e a t d e a l o f r e s p e c t a n d c a r e . T h i s a p p e a r s t o b e a n i s s u e o f t h e a m o u n t o f t i m e e a c h s t a f f p e r s o n h a s t o s p e n d w i t h p a t i e n t s . 1 W h e n t h e r e a r e a l o t o f p a t i e n t s t o b e s e e n , i t i s i m p o r t a n t t o g e t t h e m v i t a l e d a n d i n t o t h e r o o m s a s q u i c k l y a s p o s s i b l e . R e s i d e n t s A s n o t e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r , a l l l n t e m a l M e d i c i n e r e s i d e n t s a r e r e q u i r e d t o s p e n d o n e t h i r d o f t h e i r t i m e i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s b y a c o m b i n a t i o n o f b l o c k r o t a t i o n s 4 a n d a c o n t i n u i t y c l i n i c e x p e r i e n c e . 5 B e c a u s e o f t h e s e r e q u i r e m e n t s a n d t h e f a c t t h a t t h e c l i n i c m e e t s o n l y t h e m i n i m u m n u m b e r o f w e e k s f o r c o n t i n u i t y c l i n i c , v e r y s t r i n g e n t g u i d e l i n e s a r e e s t a b l i s h e d a s t o w h e n r e s i d e n t s a r e p e r m i t t e d t o m i s s c l i n i c . T h e y c a n o n l y b e a b s e n t d u r i n g t h e i r I C U a n d E m e r g e n c y m e d i c i n e r o t a t i o n s , a n d c e r t a i n o t h e r s p e c i fi c r o t a t i o n s . O n t h e i r f o u r - w e e k S o u t h B a y r o t a t i o n s , t h e y a r e p e r m i t t e d t o m i s s o n l y t w o c l i n i c s o u t o f f o u r . R e s i d e n t s a l s o r e c e i v e f o u r w e e k s v a c a t i o n t i m e . T h e 1 4 2 A s s o c i a t e P r o g r a m D i r e c t o r m u s t c l e a r a n y o t h e r a b s e n c e s f r o m t h e c l i n i c . O v e r a t w e l v e ‘ w e e k p e r i o d , t h e r e s i d e n t s a v e r a g e d 8 h a l f d a y s i n t h e c l i n i c [ D O C 1 1 3 ] . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , t h e r e w e r e 1 0 0 r e s i d e n t s a s s i g n e d t o t h e K o r s d a l e c l i n i c e a c h w e e k . D u e t o t h e e x c u s e d r o t a t i o n s , a p p r o x i m a t e l y 6 - 1 0 r e s i d e n t s a r e p r e s e n t o n a n y g i v e n h a l f - d a y . T h e P G Y l s ( i n t e r n s o r fi r s t y e a r r e s i d e n t s ) a r e i n t h e c l i n i c o n l y d u r i n g a f t e r n o o n s e s s i o n s , a s t h e y h a v e h o s p i t a l r e s p o n s i b i l i t i e s e v e r y m o r n i n g . T h e r u l e s s e t b y t h e c l i n i c f o r t h e n u m b e r o f p a t i e n t s t o b e s e e n b y r e s i d e n t s a r e a s f o l l o w s : F i r s t y e a r r e s i d e n t s ( P G Y l s ) : 3 ; S e c o n d y e a r r e s i d e n t s ( P G Y Z S ) : 4 - 5 ; T h i r d y e a r r e s i d e n t s ( P G Y 3 s ) : 6 - 7 [ 0 8 8 2 ] . D u r i n g t h e s t u d y , t h e r e w e r e 6 1 m a l e a n d 3 7 f e m a l e r e s i d e n t s i n . t h e c l i n i c . W h i l e t h e u n i v e r s i t y d o e s n o t t r a c k r e s i d e n t s b y r a c e o r e t h n i c i t y , f r o m o b s e r v a t i o n , t h e n u m b e r o f H i s p a n i c s a n d A f r i c a n A m e r i c a n s w a s p r o b a b l y s o m e w h a t l o w e r t h a n t h e n a t i o n a l p o p u l a t i o n . A n o n y m o u s P a r t i c i p a n t s T h e r e a r e a l a r g e n u m b e r o f p e o p l e w h o a r e a s s o c i a t e d w i t h , b u t d o n o t w o r k i n t h e c l i n i c . U n l e s s s o m e o n e s p o k e d i r e c t l y t o m e , o r t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h s t a f f w e r e k e y t o s o m e t h i n g I w a s o b s e r v i n g , I d i d n o t t a k e n o t e s o n t h e s e p e o p l e . W h e r e d i s c u s s e d i n t h e t e x t , t h e i r g e n e r a l t i t l e s a r e n o t e d , w i t h n o f u r t h e r i n f o r m a t i o n p r o v i d e d . P e r h a p s t h e l a r g e s t g r o u p o f t h e s e a n o n y m o u s p a r t i c i p a n t s a r e t h e p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n y r e p r e s e n t a t i v e s . T h e r e i s a l s o a r h e u m a t o l o g y c l i n i c o n T h u r s d a y s t h a t t a k e s p l a c e i n t h e s a m e s p a c e a s t h e I n t e r n a l M e d i c i n e r e s i d e n c y c l i n i c . R h e u m a t o l o g y f a c u l t y a n d r e s i d e n t s a r e p r e s e n t i n t h e s a m e c l i n i c s p a c e o n t h a t m o r n i n g . F o r s e v e r a l w e e k s , a 1 4 3 f a c u l t y p h a r m a c i s t a n d a f e w p h a r m a c y r e s i d e n t s a l s o w o r k e d o n e m o r n i n g a w e e k i n t h e c l i n i c . T h e r e a r e a l s o m i n o r i n t e r a c t i o n s w i t h l a b o r a t o r y a n d p h a r m a c y s t a f f t h a t a r e l o c a t e d o n t h e s a m e fl o o r a s t h e c l i n i c . T r a n s p o r t a t i o n s t a f f i s a v a i l a b l e t o t a k e p e o p l e i n w h e e l c h a i r s o u t t o t h e i r r i d e s , a n d h o s p i t a l s t a f f w h o d e l i v e r p a c k a g e s , x - r a y s , e t c . P a t i e n t s ’ f a m i l y m e m b e r s a r e a l s o p r e s e n t . F i n a l l y , t h e r e i s t h e s t a f f o f a c o n s u l t i n g g r o u p , M e d z i c o n , w h o f r o m t i m e t o t i m e v i s i t e d t h e f a c i l i t y . T h e C l i n i c S p a c e T h e n e w l y m e r g e d c l i n i c i s l o c a t e d i n a r e c t a n g u l a r o f fi c e b u i l d i n g t h a t b e l o n g s t o t h e h o s p i t a l . I t i s s e p a r a t e d f r o m t h e h o s p i t a l b y a m a j o r t h o r o u g h f a r e , m a k i n g i t n e c e s s a r y t o w a l k a c r o s s a l e n g t h y o v e r p a s s . T h e n e w s p a c e i s v e r y m o d e r n a n d u p t o d a t e , w i t h a l o v e l y p l a y a r e a f o r c h i l d r e n i n t h e l o b b y , c o m f o r t a b l e w a i t i n g r o o m c h a i r s , c a r p e t i n g a n d f a k e g r e e n e r y . H a l f o f t h e f l o o r h a d r e c e n t l y b e e n a b a n d o n e d b y a n o t h e r h o s p i t a l o w n e d c l i n i c , R a n c o m . I t h a d b e e n h e a v i l y c o n t r a c t e d w i t h m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s a n d w a s f a i l i n g fi n a n c i a l l y . T h e s t a t e d r e a s o n f o r t h e f a i l u r e w a s i t s i n a b i l i t y t o p r o v i d e t h e a d d i t i o n a l s e r v i c e s r e q u i r e d b y t h e i r m e m b e r s f o r t h e c o n t r a c t e d p r i c e . R a n c o m a b a n d o n e d i t s p e d i a t r i c s p a c e . T h i s s p a c e h a d b e e n d e s i g n e d w i t h s m a l l e r - t h a n - a v e r a g e e x a m r o o m s t o b e u s e d w i t h b a b i e s a n d c h i l d r e n . T h e s e s a m e e x a m r o o m s n o w h a v e t o a c c o m m o d a t e a f u l l s i z e e x a m t a b l e a n d a t l e a s t o n e c h a i r . I f p a t i e n t s b r i n g t w o f a m i l y m e m b e r s , o n e h a s t o w a i t o u t i n t h e h a l l o r i n t h e l o b b y , o r s t a n d i n t h e c o m e r o f t h e r o o m . 1 4 4 T h e K o r s d a l e C l i n i c fl o o r s p a c e i s d e s i g n e d i n s u c h a m a n n e r t h a t t h e p a t i e n t s e n t e r i n t o t h e c e n t e r o f t h e r e c t a n g u l a r f l o o r f r o m t h e e l e v a t o r s . T h e m a i n w a i t i n g r o o m o c c u p i e s t h e c e n t e r , w i t h r e g i s t r a t i o n , p h a r m a c y a n d t h e l a b o r a t o r y a l s o b e i n g a c c e s s e d d i r e c t l y f r o m t h e m a i n w a i t i n g r o o m . E a c h c l i n i c ( K U I a n d R a n c o m ) t h e n o c c u p i e s o n e l o n g h a l l ( ~ 2 5 0 f t i n l e n g t h ) a n d t w o h a l v e s o f t h e s h o r t e r h a l l s ( ~ 5 0 f t ) . T h e l o n g h a l l i n t h e K o r s d a l e c l i n i c h a s a n u r s i n g s t a t i o n n e a r e a c h e n d . T h e f a c u l t y p r a c t i c e i s p l a c e d a t o n e e n d a n d u s e d o n e n u r s i n g s t a t i o n ; t h e r e s i d e n t p r a c t i c e i s p l a c e d a t t h e o t h e r e n d a n d u s e s t h e o t h e r n u r s i n g s t a t i o n . ( S e e F i g u r e 4 . 1 C l i n i c L a y o u t . ) W h e n a s k e d i f t h e y h a d c o n s i d e r e d o t h e r m e a n s o f d i v i d i n g u p t h e s p a c e , f a c u l t y a n d s t a f f n o t e d t h e y d i s c u s s e d i t , b u t d e c i d e d t o m a i n t a i n t h e s e p a r a t i o n o f r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g p r a c t i c e s [ I N O 6 ] . T h e s i z e a n d l a y o u t o f t h e s p a c e t u r n o u t t o b e k e y i s s u e s w i t h b o t h s t a f f a n d f a c u l t y . T h e p a t i e n t s e n t e r t h e c l i n i c s p a c e f r o m t h e c e n t r a l l o b b y b y w a l k i n g d o w n a s h o r t d i a g o n a l c o r r i d o r t h a t p r o d u c e s a s h a r p “ V ” w i t h t h e m a i n o u t e r c o r r i d o r . I n o r d e r t o r e a c h t h e d i s c h a r g e a r e a t h e y h a v e t o d o u b l e b a c k u p t h e o t h e r l e g o f t h e “ V . ” W h e n g o i n g i n t o t h e e x a m r o o m a n M A e s c o r t e d t h e m , b u t u s u a l l y p a t i e n t s l e a v e a l o n e . S i g n s w e n t u p t h e e n d o f F e b r u a r y , f o u r m o n t h s a f t e r t h e m o v e [ O B 2 5 ] . E v e n w i t h t h e s i g n s , p a t i e n t s r e m a i n c o n f u s e d . T h e y o f t e n m i s s t h e d i s c h a r g e a r e a , l e a v i n g w i t h o u t o b t a i n i n g a n o t h e r a p p o i n t m e n t , g e t t i n g t h e i r r e f e r r a l s t a k e n c a r e o f , a n d p e r h a p s , m o s t i m p o r t a n t l y , t u r n i n g i n t h e i r e n c o u n t e r f o r m , t h e p r i m a r y b i l l i n g f o r m . P h a s e O n e o f t h e c l i n i c r e - c o n s t r u c t i o n w a s c o m p l e t e d b e f o r e t h e s t u d y s t a r t e d . T h i s c o n s i s t e d o f r e t r o fi t t i n g a f e w e x a m r o o m s a s s t a f f o f fi c e s , a d d i n g c o m p u t e r a n d p h o n e o u t l e t s , a n d r e n o v a t i n g t w o o f fi c e s i n t o o n e l o n g n a r r o w r o o m f o r f a c u l t y a n d r e s i d e n t 1 4 5 D i s c h a ( P ; O f fi c e / J @ ~ O f fi l c e ( ” . _ 9 a f “ ? . .. g e / r ‘ T ? C e l e p h o n e . . . . . . N u r s i g e ( g n E T r Q fi i c a e m o s 1 “ “ “ 8 1 . “ ) - @ a w - " : @ - [ m e a I ‘ C E v C " . L ” _ " . \ E " = ' , 1 Q l 1 I , l “ " l 3 l “ H & ~ , - “ ; — “ 1 N i . - ’ F . l ‘ = ' t o r “ n o a e s q I I L k O D a U D a Y i ! . * - ' " ~ — — \ \ ‘ E g . . . \ ] . . i E S I I I I . , . . I] i u e : _ 2 _ ' . — — - — — _ _ _ F ~ a ® - - § a c ” u l t y ! W S o " r ; k Q m R " o M e o l m r h r d s d r c a l r . e R m c i . , ! L - _ = . H . . : _ _ l ; ‘ v . . . = . . 1 ' . ‘ . - . . . _ _ _ ® @ . , . 1 r _ , 1 . , F i g u r e 4 . 1 T h e C l i n i c L a y o u t u - u . - R e s i d e n t W o r k R o o m 1 " i l l - ' ' 1 4 6 t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h i s r o o m i s t e r m e d t h e R W R ( R e s i d e n t W o r k R o o m ) t h r o u g h o u t t h e t e x t . I t i s t h e p r i m a r y l o c a t i o n f o r d i s c u s s i o n a b o u t p a t i e n t s b e t w e e n f a c u l t y a n d r e s i d e n t s . A t t h e b e g i n n i n g o f t h e s t u d y p e r i o d , e v e r y o n e s p o k e e a g e r l y o f P h a s e T w o , w h e n c h a n g e s w o u l d b e m a d e t o b e t t e r a c c o m m o d a t e p a t i e n t s a n d s t a f f , p a r t i c u l a r l y t h e n u r s e s ’ s t a t i o n s , d i s c h a r g e a r e a , a n d m e d i c a l r e c o r d s . B y t h e t i m e t h e s t u d y p e r i o d e n d e d ( n i n e m o n t h s l a t e r ) , a n o t h e r p l a n r e p l a c e d P h a s e T w o . T h e K o r s d a l e C l i n i c w o u l d t a k e o v e r t h e f a i l i n g R a n c o m c l i n i c t h a t o c c u p i e d t h e o t h e r h a l f o f t h e fl o o r . T w o m o n t h s l a t e r , K U I w o u l d m o v e i n t o t h e R a n c o m h a l f , a n d e v a c u a t e t h e n e w s p a c e t h a t h a d j u s t b e e n r e n o v a t e d . W i t h i n t h e c o u r s e o f o n e y e a r , t h e c l i n i c w o u l d m o v e t w i c e , a n d m e r g e t h r e e d i f f e r e n t s t a f f s . T h e s e c o n d m e r g e r w o u l d a l s o i n v o l v e t h e m e r g e r o f t w o v e r y d i f f e r e n t s e t s o f f a c u l t y . ( S e e E p i l o g u e . ) W h i l e s p a c e i s n o t t h e o n l y l i m i t i n g f a c t o r , t o a c e r t a i n e x t e n t , t h e v e r y p h y s i c a l a r r a n g e m e n t o f s p a c e s e t s t h e o u t e r l i m i t s f o r w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d w i t h i n t h e c l i n i c . B e c a u s e t h e s p a c e c a n n o t b e c h a n g e d ( r e m e m b e r t h e f l o o r h a s t o b e r e i n f o r c e d t o h o l d t h e m e d i c a l r e c o r d s ) , s p a c e b e c o m e s a n i n - c l i n i c “ a c t o r ” t h a t m u s t b e w o r k e d a r o u n d . I t i s t h e fi r s t ( b u t n o t l a s t ! ! ) a c t o r w h o c o n s t r u c t s t h e w o r k , w h i c h i n t u r n c o n t i n u e s t h e p r o c e s s o f d e fi n i n g h o w p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g w i l l b e d e l i v e r e d . B e c a u s e t h i s s t u d y f o c u s e s o n t h e r e s i d e n t ’ s s i d e o f t h e c l i n i c , a b r i e f d e s c r i p t i o n o f w h e r e t h e r e s i d e n t s “ l i v e ” w h i l e t h e y a r e i n t h e c l i n i c i s i n o r d e r . T h e R W R i s a t o n e e n d o f t h e l o n g b a l l , w h e r e a s t h e f a c u l t y w o r k r o o m a n d o f fi c e s a r e a t t h e o t h e r e n d o f t h a t s a m e h a l l . T h e R W R i s a p p r o x i m a t e l y t w e n t y - fi v e f e e t l o n g b y e i g h t f e e t w i d e w i t h l a r g e w i n d o w s o n o n e l o n g , a n d o n e s h o r t s i d e . M o s t r e s i d e n t s a n d f a c u l t y s i t a l o n g t h e 1 4 7 c o u n t e r u n d e r t h e l o n g w i n d o w s i d e . T h e r e a r e r a r e l y s u f fi c i e n t c h a i r s i n t h e r o o m . T h e r e i s n o p l a c e f o r c o a t s , s o i n t h e w i n t e r o n e c o m e r h a s a s t a c k o f b a c k p a c k s a n d c o a t s p i l e d u p . I n a d d i t i o n , m o s t c h a i r s h a v e c o a t s s l u n g o v e r t h e b a c k s . A f e w f a c u l t y w a g e d a c o n s t a n t b a t t l e t o k e e p t h e r o o m c l e a n e d u p . I t c a n b e a v e r y b u s y p l a c e , o r t h e r e c a n b e a l m o s t n o a c t i v i t y a t a l l . T h e r e i s a c o u n t e r o n o n e o f t h e s h o r t s i d e s w i t h t w o c o m p u t e r s . T w o m o r e c o m p u t e r s s t a n d o n t h e l o n g c o u n t e r n e a r t h e o t h e r e n d o f t h e r o o m . B e c a u s e o f i t s l o c a t i o n , a n d t h e p r o g r a m s o n t h a t c o m p u t e r , o n e c o m p u t e r i s r a r e l y u s e d . T h e r e s i d e n t s t e n d t o g a t h e r a r o u n d t h e c o m p u t e r s i n t h e c o r n e r s , m a k i n g i t d i f fi c u l t t o u s e t h e p h o n e s t h a t a r e p l a c e d n e x t t o t h e c o m p u t e r s , t h e b o o k s h e l f w i t h a l l t h e b o o k s , o r t h e c o p y m a c h i n e . O f t e n t i m e s , t h e r o o m a p p e a r s j a m m e d w i t h p e o p l e a t e i t h e r e n d , a n d e m p t y i n t h e m i d d l e . A n y t y p e o f p r i v a t e c o n v e r s a t i o n h a s t o b e h e l d b y u s i n g a n e x a m r o o m o r a f a c u l t y o f fi c e a t t h e o t h e r e n d o f t h e c l i n i c . T h e s i z e a n d n u m b e r o f p e o p l e i n t h e r o o m a l s o m a k e i t v e r y n o i s y a t t i m e s . O n s e v e r a l o c c a s i o n s p e o p l e t r i p p e d o v e r t h e b a c k p a c k s o n t h e f l o o r a n d s p i l l e d t h e i r d r i n k s . S t a f f a r e n o t p e r m i t t e d t o e a t i n t h e i r w o r k a r e a s ( e x c e p t f o r t h o s e w h o h a v e o f fi c e s ) , a s t h e y a r e t o o p u b l i c . B u t t h e R W R a l m o s t a l w a y s h a s s o m e t y p e o f d o u g h n u t s , c a n d y o r o t h e r “ h e a l t h y ” ( ! ! ) s n a c k p r e s e n t a t t h e b e g i n n i n g o f a s e s s i o n . D r . S m i t h , a n a t t e n d i n g , b r i n g s f o o d f o r t h e r e s i d e n t s a t l e a s t o n e o r t w o d a y s e a c h w e e k [ 0 8 1 l 1 ] . 1 4 8 T h e N o d e s i n t h e N e t w o r k a n d T h e i r A c t o r s P r i o r t o t h e s t u d y , I a s s u m e d t h a t t h e r e w o u l d b e t w o n e t w o r k s i n t h e c l i n i c : p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . H o w e v e r , a s t h e w o r k i n g s o f t h e c l i n i c b e c a m e a p p a r e n t , t h e e v i d e n c e p o i n t e d t o o n l y o n e n e t w o r k , w i t h a n u m b e r o f “ n o d e s ” t h a t v a r y i n t h e i r d i s t a n c e s , a c t i v i t i e s , a n d l i n k a g e s t o c o r e p r a c t i c e s . l y e W o r l g o f t h e N o g _ e _ s _ T h e t e r m “ n o d e ” i s u s e d f o r s e p a r a t e s e t s o f a c t i v i t i e s o c c u r r i n g w i t h i n t h e c l i n i c . N o d e s a r e d e l i n e a t e d w h e n t h e a c t i v i t y i s s e p a r a t e d b y a ) p h y s i c a l s p a c e o r d i s t a n c e ; b ) t h e a m o u n t o f a c t o r i n t e r a c t i o n s , i . e . , f a i r l y s e l f - c o n t a i n e d w i t h l i t t l e t o n o c r o s s o v e r i n t o o t h e r n o d e s ; a n d c ) p r o f e s s i o n a l t r a i n i n g , i . e . , t h e c u r r e n t a c t o r s h a v e a l r e a d y d e l i n e a t e d 1 t h e i r o w n n o d e s b y v i r t u e o f t h e i r p r o f e s s i o n a l d e g r e e s . A c c o r d i n g t o C a l l o n ( 1 9 9 7 ) , m u c h a s a n i n d i v i d u a l h u m a n b e i n g c a n b e c o n s i d e r e d a n e t w o r k o f v a r i o u s b o d i l y s y s t e m s , t h e n o d e s c a n b e c o n s i d e r e d n e t w o r k s o n t o t h e m s e l v e s . B u t i n o r d e r t o s i m p l i f y t h e l a n g u a g e a n d p e r m i t u s t o f o c u s o n v a r i o u s l e v e l s o f o r g a n i z a t i o n , t h e y a r e r e p r e s e n t e d i n t h i s s t u d y a s n o d e s i n t h e l a r g e r c l i n i c n e t w o r k . F o r t h e m o s t p a r t , w o r k a c t i v i t i e s a r e c o m p l e t e d w i t h i n e a c h n o d e . T h e n o d e s c o n s i s t o f b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s i n t e r a c t i n g t o c o m p l e t e t h e i r d e fi n e d s e t o f a c t i v i t i e s i n o r d e r t o m o v e t h e p a t i e n t c a r e o r t e a c h i n g / l e a r n i n g p r o c e s s e s f r o m n o d e t o n o d e . A s i n t h e l a r g e r n e t w o r k , t h e a c t o r s o r d e r t h e w o r k i n s i d e t h e n o d e s . W h e n t h e w o r k o f t h e n o d e s i s g o i n g w e l l , i t i s r a t h e r u n r e m a r k a b l e . D i s c u s s i o n s a b o u t t h e i m p o r t a n c e o f s o m e i n t e r a c t i o n s o v e r o t h e r s w e r e f r e q u e n t l y b o r n e o u t i n c o n v e r s a t i o n s a n d c o m m e n t s m a d e b y t h e f a c u l t y a n d s t a f f . H o w e v e r , t h e fi n a l 1 4 9 F l l l W I I I I I I M o n s o o n - o n ! m m C u r - f o n d s ) M e d i c a l T r i n a . L o o m i n g n a n n y R e s i d e n t N m ’ N u . . . ‘ s h fl o n s t a t i o n F i g u r e 4 . 2 : T h e C l l n l c N o d e s 1 5 0 s e l e c t i o n a n d a r r a n g e m e n t o f t h e n o d e s r e fl e c t s m y o w n p e r c e p t i o n s a n d c h o i c e s . B y s e l e c t i n g t h e s e n o d e s , I a m i n n o w a y i m p u t i n g m o t i v e s t o a n y i n d i v i d u a l . T h i s s e c t i o n b e g i n s w i t h a d e s c r i p t i o n o f t h e t w o m o s t d i s t a n t a n d s e p a r a t e n o d e s : P a t i e n t R e g i s t r a t i o n a n d A d m i n i s t r a t i o n / M a n a g e m e n t , b e f o r e r e t u r n i n g t o t h e c o r e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e s . A s d i s c u s s e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r , n e t w o r k s c o n s i s t o f b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s . M o s t o f t h e k e y h u m a n a c t o r s a s s t u d y p a r t i c i p a n t s h a v e b e e n i n t r o d u c e d p r e v i o u s l y . H e r e , s o m e o f t h e k e y n o n - h u m a n a c t o r s i n t h e n e t w o r k a r e i n t r o d u c e d . I h a v e c h o s e n t o d o t h i s b y i n s e r t i n g t h e m i n t o b o x e s . T h i s s e t s t h e m a p a r t f r o m t h e t e x t , s o t h a t t h e i r s t a t u s a s a c t o r i s c l e a r l y n o t e d . N o n e o f t h e a c t o r s a c t a l o n e . T h e r e f o r e , t h e d e s c r i p t i o n s o f t h e n o d e s b e l o w s i t u a t e s b o t h t h e h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s w i t h i n t h e m — b o t h s o c i a l l y a n d s p a t i a l l y . P a t i e n t R e g i s t r a t i o n T h e P a t i e n t R e g i s t r a t i o n a r e a i s a s e p a r a t e n o d e . T h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f r e p o r t d i r e c t l y t o H o s p i t a l F i n a n c e , a n d h a v e a l m o s t n o c o n t a c t w i t h t h e r e s t o f t h e s t a f f [ O B I S ] . T h e f o u r w o m e n w h o a r e r e s p o n s i b l e f o r t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s i t b e h i n d a h i g h c o u n t e r i n t h e p a t i e n t l o b b y . B y v i r t u e o f t h e i r p l a c e m e n t a n d t y p e o f w o r k , t h e y a r e u n a b l e t o l e a v e t h e i r w o r k s i t e d u r i n g o f fi c e h o u r s . 6 T h e s t a f f c a r r y o u t a s e p a r a t e s e t o f a c t i v i t i e s n o t l i n k e d t o t h e r e s t o f t h e s t a f f . T h e i r m a i n c o n n e c t i o n a n d i n t e r a c t i o n w i t h t h e n u r s i n g s t a f f ( i . e . , l e t t i n g t h e m k n o w t h e p a t i e n t i s p r e s e n t ) i s t h r o u g h t h e c o m p u t e r i z e d C l i n i c S c h e d u l i n g a n d B i l l i n g S y s t e m , t h e C S B S . T h e r e i s a n o c c a s i o n a l p h o n e c a l l b a c k t o n u r s i n g o r d i s c h a r g e [ O B 9 4 ] , b u t f o r t h e m o s t p a r t u n m e d i a t e d h u m a n i n t e r a c t i o n i s m i n i m a l . 7 1 5 1 T h e r e g i s t r a t i o n s t a f f ’ s m a j o r a c t i v i t y i s t o e n t e r t h e p a t i e n t i n t o b o t h t h e h o s p i t a l b i l l i n g s y s t e m a n d t h e C S B S . T h e t w o s y s t e m s a r e i n c o m p a t i b l e , s o a l l o f t h e s a m e i n f o r m a t i o n , w i t h s l i g h t v a r i a t i o n s , h a s t o b e e n t e r e d i n b o t h s y s t e m s . T h e h o s p i t a l s y s t e m i s u s e d i f t h e p a t i e n t r e q u i r e s a n y a d d i t i o n a l s e r v i c e s s u c h a s t h e l a b , p h a r m a c y , o r X - r a y . T h e C S B S s y s t e m n o t e s o n t h e c o m p u t e r s c h e d u l e t h a t t h e p a t i e n t i s p r e s e n t a n d r e a d y t o b e s e e n i n t h e c l i n i c . T h e s t a f f a l s o c h e c k s t h e p a t i e n t ’ s d e m o g r a p h i c s f o r c o r r e c t a d d r e s s , p h o n e n u m b e r , e t c . R e g i s t r a t i o n s t a f f m u s t a l s o v e r i f y p a t i e n t i n s u r a n c e f o r o v e r 2 5 d i f f e r e n t i n s u r a n c e c o m p a n i e s . S o m e c o m p a n i e s h a v e I n t e r n e t d a t a b a s e s ; o t h e r s r e q u i r e p h o n e c a l l s . T h e . s t a f f r e c e i v e d s p e c i a l t r a i n i n g f o r c a r r y i n g o u t t h e i r a c t i v i t i e s . T h e i r w o r k i s r a t e d b y h o w f e w m i s t a k e s t h e y m a k e i n t h e i r d a t a e n t r y i n t h e h o s p i t a l s y s t e m o n l y . T h e s e m i s t a k e s a r e e a s i l y o b s e r v a b l e b y t h e i r m a n a g e r i n a d i f f e r e n t b u i l d i n g . T h e y r e c e i v e m o n t h l y b o n u s e s b a s e d o n t h e i r h o s p i t a l e n t r y e r r o r r a t e . F u r t h e r m o r e , c o m p u t e r e r r o r s a f f e c t b i l l i n g . T h e i n d i c a t o r s r e l a t e d t o t h e i m m e d i a t e b o t t o m l i n e a r e t h e o n l y o n e s t h a t a p p e a r t o c o u n t . S t a f f t r e a t m e n t o f p a t i e n t s i s n o t p a r t o f t h e b o n u s s y s t e m . T h e q u a l i t y o f c a r e l i t e r a t u r e i n d i c a t e s t h a t p a t i e n t s a t i s f a c t i o n d u r i n g a v i s i t m a k e s a d i f f e r e n c e i n r e t u r n r a t e s , ( L i t t l e , C a n n o n , W h i t s o n , & J a r o l i m , 1 9 9 1 ; O p p e n h e i m , B e r g m a n , & E n g l i s h , 1 9 7 9 ) b u t t h a t i s n o t o n e o f t h e i n d i c a t o r s b e i n g m e a s u r e d . T h e r e g i s t r a t i o n s t a f f s p e a k w i t h e a c h o t h e r a n d w i t h p a t i e n t s . A t t h e e n d o f t h e d a y , o n e s t a f f p e r s o n f r o m r e g i s t r a t i o n b r i n g s t h e c a s h r e c e i p t s b a c k t o s o m e o n e i n d i s c h a r g e . T h i s i s t h e o n l y t i m e a n y c l i n i c s t a f f i n t e r a c t d i r e c t l y w i t h r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f [ O B 1 8 ] . T h i s n o d e c o n t a i n s a v e r y i s o l a t e d a n d w e l l - d e l i n e a t e d s e t o f a c t i o n s a n d a c t o r s . I t i s t h e n o d e 1 5 2 w h e r e p a t i e n t s m u s t s t a r t a n d s u c c e s s f u l l y p a s s t h r o u g h t h i s n o d e ’ s w o r k i n o r d e r f o r t h e r e s t o f t h e a c t o r s ’ a c t i o n s t o c o m m e n c e . A d m i n i s t r a t i o n / M a n a g e m e n t A l l o f t h e s t a f f t h a t h a v e r a t h e r s e p a r a t e a d m i n i s t r a t i v e a c t i v i t i e s a r e c o m b i n e d i n t o o n e A d m i n i s t r a t i o n / M a n a g e m e n t n o d e . T h i s i n c l u d e s t h e S c h e d u l e r , B i l l e r , R e f e r r a l C o o r d i n a t o r , N u r s e M a n a g e r , O f fi c e M a n a g e r , a n d C l i n i c D i r e c t o r . T h e y a c t f a i r l y i n d e p e n d e n t l y , a n d f o r t h e m o s t p a r t , d o n o t d o e a c h o t h e r ’ s j o b s . T h e a c t i v i t i e s o f t h e a d m i n i s t r a t i v e s t a f f a r e c o n s i d e r a b l y d i f f e r e n t t h a n o t h e r s t a f f . T h e y i n c l u d e h i r i n g , e v a l u a t i n g s t a f f , d e s i g n i n g o r g a n i z a t i o n a l c h a r t s , b i l l i n g , s c h e d u l i n g , r e f e r r a l s , g o i n g t o m e e t i n g s a b o u t u p c o m i n g c h a n g e s , a d d r e s s i n g s y s t e m i s s u e s o r d e a l i n g w i t h c o m p l a i n t s f r o m p h y s i c i a n s o r p a t i e n t s . T h e i r a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s a r e n o t d e p e n d e n t o n t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f p a t i e n t s — t h e r e b y p l a c i n g t h e m o u t s i d e t h e r e a l m o f t h e p a t i e n t c a r e p r o c e s s e s . F o r s o m e p e r i o d o f t i m e , t h e t y p e s o f w o r k t h a t t h e y d o p r i m a r i l y r e q u i r e s t h e m t o i n t e r a c t w i t h t h e i r c o m p u t e r s , t e l e p h o n e s , t h e e n c o u n t e r f o r m s , a n d t h e C S B S . T h e y c o u l d d o t h i s w o r k a n y w h e r e . C o n s e q u e n t l y , t h e y a r e t u c k e d a w a y i n o f fi c e s a l o n g t h e p a t i e n t h a l l w a y s , w i t h t h e i r d o o r s c l o s e d . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , t h i s s t a f f m e t t o g e t h e r w i t h t h e C l i n i c D i r e c t o r a t l e a s t o n c e a m o n t h . T h e s e m e e t i n g s , a n d o t h e r f r e q u e n t i n t e r a c t i o n s w i t h e a c h o t h e r w e r e g e n e r a l l y a b o u t o v e r a l l i s s u e s , c o n c e r n s , a n d p r o b l e m s i n t h e c l i n i c . T h i s i s t h e o n e g r o u p o f s t a f f w h o a t t e m p t t o a d d r e s s p r o b l e m s t h a t c u t a c r o s s n o d e s . B e c a u s e o f t h e i r f r e q u e n t i n t e r a c t i o n s , t h e y a r e t r e a t e d a s a n o d e . 1 5 3 T h e m a n a g e r s a t t h e t o p l e v e l s r e m a i n e d t h e s a m e t h r o u g h o u t t h e s t u d y p e r i o d . T h e C h a i r o f t h e l n t e m a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t ( n o t c o n s i d e r e d p a r t o f t h i s n o d e ) d i r e c t l y s u p e r v i s e d t h e C l i n i c D i r e c t o r , w h o i n t u r n , d i r e c t l y s u p e r v i s e d t h e O f fi c e M a n a g e r . T h e N u r s e M a n a g e r r e p o r t e d t o t h e O f fi c e M a n a g e r [ D O C 0 0 4 ] . D u r i n g t h e s t u d y , t h e C l i n i c D i r e c t o r w a s r a r e l y i n t h e c l i n i c . S h e p r e c e p t e d o n e h a l f d a y a w e e k , a n d s a w s o m e o f h e r o w n p a t i e n t s o n e h a l f d a y a w e e k . S h e w a s i l l d u r i n g a g o o d p o r t i o n o f t h e s t u d y . S h e s t o p p e d p r e c e p t i n g a n d s e e i n g p a t i e n t s f o r a p p r o x i m a t e l y O b j e c t A c t o r : C o m p u t e r S o f t w a r e S y s t e m s T h e C S B S ( C o m p u t e r S c h e d u l i n g a n d B i l l i n g S y s t e m ) i s o n e o f t h e f e w l i n k s t h a t h e l d t h e c l i n i c n o d e s t o g e t h e r . A c c o r d i n g t o t h e s t a f f , t h e d e s i g n o f t h e C S B S s y s t e m w a s g i v e n t o a p r o g r a m m i n g c o m p a n y a s a p o l i t i c a l f a v o r . S t a f f : “ C S B S i s s o m e o n e ’ s t o y a t K o r s d a l e — t h a t ’ s h o w i t w a s e x p l a i n e d t o m e ” [ O B 3 6 ] . T h e p r o g r a m m e r s u s e d ( o r d e s i g n e d ) a s y s t e m t h a t m i g h t h a v e w o r k e d w e l l i n a r e g u l a r c l i n i c o p e r a t i o n w h e r e t h e s a m e p h y s i c i a n s a r e p r e s e n t e v e r y d a y . B u t t h e s o f t w a r e w a s n o t d e s i g n e d f o r u s e i n r e s i d e n c y p r o g r a m s , n o r c o u l d i t b e e a s i l y a l t e r e d . I t i s fi l l e d w i t h b u g s t h a t s e e m u n fi x a b l e . F o r e x a m p l e , t h e d a t e o r d e r i n g o f p a t i e n t v i s i t s i s f r o m 1 9 9 9 , t h e n 2 0 0 1 , a n d t h e n 2 0 0 0 . W h e n I a s k e d w h y t h e s e h a d n o t b e e n a d d r e s s e d , t h e C l i n i c D i r e c t o r n o t e d t h a t t h e y s e n t p e o p l e f o r t r a i n i n g , b u t s h e h a d n ’ t s e e n a n y b e n e fi t y e t [ I N 0 4 ] . I n a d d i t i o n t o t h e C S B S s y s t e m u s e d i n t h e c l i n i c , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a d a c c e s s t o f o u r d i f f e r e n t h o s p i t a l s y s t e m s [ 0 8 0 1 ] . T h e r e i s a s y s t e m f o r h o s p i t a l l a b o r a t o r y r e s u l t s a n d a n o t h e r f o r r a d i o l o g y r e p o r t s . T h e r e a r e a t l e a s t t w o “ o v e r a l l s y s t e m s ” i n w h i c h r e s i d e n t s c o u l d p l a c e h o s p i t a l o r d e r s , a n d o b t a i n r e p o r t s f r o m a w i d e r r a n g e o f s p e c i a l i s t s , a s w e l l a s l a b o r a t o r y a n d r a d i o l o g y r e p o r t s . O f t e n , t h e r e s i d e n t s s p e n t a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t h e i r c l i n i c f r e e t i m e o n t h e h o s p i t a l c o m p u t e r s y s t e m s , d e a l i n g w i t h t h e i r h o s p i t a l p a t i e n t s . R e s i d e n t s a n d f a c u l t y a l s o h a d a c c e s s t o t h e I n t e r n e t a n d t o a l a r g e n u m b e r o f m e d i c a l s e a r c h t o o l s a n d r e f e r e n c e l i b r a r i e s , s u c h a s M D C o n s u l t . S t a f f d o n o t u s e t h e I n t e r n e t , b u t e v e r y o n e h a s e m a i l . O f c o u r s e , c o m p u t e r s a r e n e e d e d t o r u n t h e s o f t w a r e , b u t t h e r e a r e a m p l e c o m p u t e r s t h r o u g h o u t t h e c l i n i c a n d t h i s w a s n o t r a i s e d a s a n i s s u e . t w e l v e w e e k s . H o w e v e r , e v e n w h e n s h e w a s w e l l , s h e w o r k e d p r i m a r i l y o u t o f h e r o f fi c e i n t h e m e d i c a l s c h o o l / h o s p i t a l c o m p l e x , a t e n - m i n u t e w a l k f r o m t h e c l i n i c . S h e 1 5 4 h a s o t h e r r e s p o n s i b i l i t i e s i n t h e m e d i c a l s c h o o l , m a k i n g i t d i f fi c u l t f o r h e r t o s p e n d m o r e t i m e i n t h e c l i n i c . S h e i s v e r y k n o w l e d g e a b l e a b o u t t h e a c t i v i t i e s i n t h e c l i n i c . S h e i s a l s o t h e p e r s o n w i t h t h e m o s t o r g a n i z a t i o n a l h i s t o r i c a l k n o w l e d g e a s s h e w a s o n e o f t h e fi r s t p r e c e p t o r s i n t h e c l i n i c . W h e n i s s u e s a r i s e , s h e i s a v e r y h a n d s - o n m a n a g e r , w h o i s i n t e n t l y i n v o l v e d i n t h e d e t a i l s . Y e t a t o t h e r t i m e s , s h e l e a v e s t h e O f fi c e M a n a g e r t o r e s o l v e i s s u e s o n h e r o w n . T h e s t a f f v i e w h e r a s v e r y c o n t r o l l i n g . S h e n o t e d t h a t s h e h a d b e e n v i e w e d b y t h e p a s t t h r e e c l i n i c o f fi c e m a n a g e r s a s a ‘ m i c r o - m a n a g e r ” [ 0 8 1 1 4 ] . Y e t e v e r y o n e a g r e e s t h a t h e r c o n c e r n f o r t h e c l i n i c i s g e n u i n e a n d s h e r e a l l y d o e s w a n t t o h e l p t h e c l i n i c m o v e f o r w a r d . T h e K o r s d a l e O f fi c e M a n a g e r , w h e t h e r b e c a u s e o f , o r i n s p i t e o f t h e C l i n i c D i r e c t o r , i s a l m o s t a n o n - e n t i t y i n t h e c l i n i c . S h e i s a b s e n t f r o m t h e c l i n i c a g r e a t d e a l o f t h e t i m e . S o m e o f t h i s t i m e i s s p e n t a t t e n d i n g m e e t i n g s “ o n t h e o t h e r s i d e , ” i . e . , i n t h e h o s p i t a l . W h e n s h e i s p r e s e n t , h e r o f fi c e d o o r i s a l w a y s c l o s e d . N o o n e e v e r k n e w i f s h e w a s o n s i t e o r n o t [ O B 6 1 ; 1 1 0 ] . T h e O f fi c e M a n a g e r i s d i r e c t l y r e s p o n s i b l e f o r t h e d a y t o d a y r u n n i n g o f t h e c l i n i c a n d m a n a g i n g t h e s t a f f . S h e h a s a t e n d e n c y t o “ d u m p ” i s s u e s a n d p r o b l e m s o n t h e o t h e r a d m i n i s t r a t i v e s t a f f . T h i s c r e a t e s a g r e a t d e a l o f r e s e n t m e n t o n t h e p a r t o f s t a f f . T h e y v i e w h e r a s n o t w a n t i n g t o b e r e s p o n s i b l e , n o t t a k i n g c h a r g e , a n d n o t s u p p o r t i n g t h e m w h e n t h e y d e a l w i t h i s s u e s [ 0 8 3 7 ; 4 9 ; 1 1 6 ] . I n s e v e r a l c a s e s , t h e s t a f f i n d e p e n d e n t l y w o r k e d o u t s o l u t i o n s t o p r o b l e m s , o n l y t o h a v e t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d / o r t h e O f fi c e M a n a g e r c r i t i c i z e w h a t t h e y h a d d o n e . [ 0 8 1 0 3 ] . T h e r e w a s a l s o c o n s i d e r a b l e c o n f u s i o n a b o u t w h o m a n a g e d t h e a c t u a l w o r k a c t i v i t i e s . T h i s n o d e p r o b a b l y u s e d t h e C S B S s y s t e m m o r e t h a n a n y o t h e r . 1 5 5 T e l e p h o n e a n d D i s c h a r g e T h i s i s o n e o f o n l y a f e w n o d e s w h e r e t h e r e i s w o r k s h a r i n g . T h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s a n d d i s c h a r g e s t a f f m o v e b a c k a n d f o r t h i n t e r c h a n g e a b l y , d e p e n d i n g o n t h e p a t i e n t v o l u m e . T h e y a r e l o c a t e d i n a c e n t r a l o f fi c e w i t h a n o p e n c o u n t e r i n t o t h e h a l l f o r p a t i e n t s t o d i s c u s s d i s c h a r g e i s s u e s . T h e y h a v e m o r e d i r e c t i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s , f a c u l t y a n d r e s i d e n t s t h a n a n y o t h e r n o d e . I f y o u w a n t t o k n o w w h a t i s g o i n g o n , h e r e i s t h e “ h u b . ” T h i s o f fi c e h o l d s p a p e r s u p p l i e s a n d f o r m s , s o t h e r e s i d e n t s a r e c o n t i n u a l l y O b j e c t A c t o r : T e l e p h o n e T h e t e l e p h o n e p l a y s a c r i t i c a l r o l e i n t h e c l i n i c . W h e n a s k e d a b o u t w h i c h o b j e c t s t h e y i n t e r a c t e d w i t h m o s t , f a c u l t y p l a c e d t h e p h o n e i n t h e t o p t h r e e ( c h a r t s a n d c o m p u t e r s b e i n g t h e o t h e r t w o ) [ D O C 1 1 7 ] . T h e p h o n e s a r e i n c o n s t a n t u s e . F a c u l t y a n d r e s i d e n t s u s e i t t o c o m m u n i c a t e a b o u t t h e i r h o s p i t a l p a t i e n t s a n d t o c h e c k w i t h c o n s u l t a n t s a n d p a t i e n t s . S t a f f u s e i t t o c o m m u n i c a t e w i t h p a t i e n t s , p h a r m a c i e s , a n d e v e n w i t h e a c h o t h e r . B e c a u s e o f t h e l e n g t h o f t h e h a l l w a y , i t i s e a s i e r t o p i c k u p t h e p h o n e a n d d i a l d o w n t o a n o t h e r n o d e t h a n t o w a l k t h e h a l l . T h e f a c u l t y a l s o u s e t h e p h o n e s f o r c h a r t d i c t a t i o n , h i g h l i g h t i n g t h e i n t e r r e l a t i o n s h i p a m o n g a t t e n d i n g s , p h o n e s a n d c h a r t s . O n e f a c u l t y n o t e d : I f I ’ m d i c t a t i n g , i s t h a t t h e t e l e p h o n e o r i s t h a t t h e c h a r t ? S o t h a t m i g h t b e b o t h ? B e c a u s e I d o d i c t a t e — b u t I ’ m o n t h e t e l e p h o n e w i t h m y c h a r t . T h e s i m u l t a n e o u s r e l a t i o n s h i p [ I N ] 3 ] . T h e p h o n e i s a l s o u s e d t o s o l v e p a t i e n t p r o b l e m s . H e r e a r e m y n o t e s o n a r e s i d e n t p h o n e c a l l : T h e r e s i d e n t h a s b e e n o n t h e p h o n e f o r c l o s e t o a h a l f h o u r , fi r s t w i t h t h e p a t i e n t , t h e n w i t h ? ? . R e s i d e n t h a s m a d e f o u r p h o n e c a l l s - - r e p e a t e d t h e s t o r y t o 4 d i f f e r e n t p e o p l e — p a t i e n t h a s c h e s t a n d a b d o m i n a l p a i n a n d s u i c i d a l t h o u g h t s . B o t h h i s i n t e r n i s t a n d p s y c h i a t r i s t a r e h e r e a t K o r s d a l e . C a n t h e p a t i e n t g e t a n a m b u l a n c e t o b r i n g h i m h e r e ? A p p a r e n t l y t h e a n s w e r i s “ n o . ” T h e y w i l l t a k e p a t i e n t t o t h e n e a r e s t h o s p i t a l i f h e h a s n o m o n e y [ O B 1 0 0 ] . r u n n i n g i n a n d a s k i n g f o r a p i e c e o f s t a t i o n e r y o r a w o r k r e l e a s e f o r m [ w h i c h d i d n o t e x i s t ] . O fi e n t i m e s , a r e s i d e n t , a t t e n d i n g a n d p a t i e n t w o u l d a l l s t a n d a t t h e c o u n t e r t o g e t h e r u n t i l t h e s t a f f p e r s o n c o u l d o b t a i n a n a p p o i n t m e n t t h a t w a s s a t i s f a c t o r y t o a l l . 1 5 6 W h e n a p a t i e n t c a l l s i n , s t a f f c o u l d : 1 ) m a k e a n i m m e d i a t e o p e n a p p o i n t m e n t ( u s u a l l y s e v e r a l w e e k s o u t ) , 2 ) r o u t e e m e r g e n c y , s a m e d a y , o r o v e r r i d e a p p o i n t m e n t s t o t h e t r i a g e n u r s e s , o r 3 ) r o u t e c a l l s f o r n e e d s o t h e r t h a n a n a p p o i n t m e n t ( e . g . , s i g n e d f o r m s o r d r u g p i c k u p f o r t h e i n d i g e n t p r o g r a m ) . C a l l s f o r m e d i c a t i o n r e fi l l s , p r o b l e m s w i t h l a b t e s t r e s u l t s o r o t h e r c o n s u l t a t i o n s a r e d i r e c t e d t o t h e t r i a g e n u r s e s . A s o n e s t a f f p o i n t e d o u t — b e c a u s e t h e p a t i e n t s a r e s o s i c k , a b o u t 9 0 % o f a l l t h e c a l l s a r e s e n t o n t o t h e n u r s e s [ O B 3 5 ] . T h e o f fi c e i s e x t r e m e l y b u s y . T h e p h o n e r i n g s f r o m t h e m i n u t e p e o p l e e n t e r t h e c l i n i c u n t i l i t c l o s e s a t n i g h t . T h e n u m b e r o f c a l l s p e r d a y a v e r a g e d 3 3 4 i n M a r c h , 2 0 0 1 8 w i t h a n a b a n d o n r a t e o f 2 2 % ( 7 2 c a l l s ) . T h a t i s , 2 2 % o f t h e c a l l e r s h u n g u p t h e i r p h o n e s b e f o r e g e t t i n g t h r o u g h t o a r e c e p t i o n i s t [ D O C 5 6 ] . T o w a r d t h e e n d o f e a c h s e s s i o n , d i s c h a r g e a l s o b a c k e d u p . S o m e t i m e s t h e r e w e r e a s m a n y a s e l e v e n p e o p l e i n l i n e w a i t i n g t o g e t c h e c k e d o u t . T h e d i s c h a r g e s t a f f s i n t e r a c t i o n s w i t h p a t i e n t s a r e e x e m p l a r y . O n e o f t h e s t a f f fi g u r e d o u t t h a t a p a t i e n t h a d u s e d h e r m a i d e n n a m e p r e v i o u s l y , b u t n o w s h e w a s u s i n g h e r m a r r i e d n a m e . T h a t w a s w h y s h e h a d t w o c h a r t s , a n d w a s r e g i s t e r e d i n t h e s y s t e m t w i c e [ O B 4 0 ] . A n o t h e r s t a f f p e r s o n a s s i s t e d a s i c k f a t h e r b y t a k i n g h i s b a b y i n a n i n f a n t s e a t o u t t o t h e l o b b y [ O B 9 4 ] . A n o t h e r t i m e , o n e o f t h e s t a f f w h e e l e d a p a t i e n t a c r o s s t h e l o b b y t o t h e l a b a r e a [ O B l 7 ] . T h e i r a c t s o f k i n d n e s s w e r e c o n t i n u a l , b u t u n r e c o g n i z e d b y m a n a g e m e n t . N u r s i n g t r i a g e D u r i n g t h e fi r s t f e w m o n t h s o f t h e s t u d y , t w o o r t h r e e t r i a g e n u r s e s s a t a t t h e o t h e r e n d o f t h e s a m e r o o m a s t h e f o u r t o s i x t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s a n d d i s c h a r g e 1 5 7 O b j e c t A c t o r : E n c o u n t e r a n d R e f e r r a l F o r m s T h e r e a r e t w o k e y f o r m s t h a t b i n d t h e d i s c h a r g e a n d b i l l i n g s t a f f t o f a c u l t y a n d r e s i d e n t s : t h e e n c o u n t e r f o r m a n d t h e r e f e r r a l f o r m . A n e n c o u n t e r f o r m i s g e n e r a t e d o n e a c h p a t i e n t v i s i t i n o r d e r f o r b i l l i n g t o t a k e p l a c e . T h e e n c o u n t e r f o r m m u s t p r o v i d e s t a n d a r d i z e d i n f o r m a t i o n o n d i s e a s e s b e i n g t r e a t e d , a n d t h e l e v e l o f i n t e n s i t y o f t h e v i s i t . T h e s e a r e c a l l e d I C D - 9 9 a n d C P T 1 0 c o d e s , r e s p e c t i v e l y . M e d i c a r e , M e d i c a i d a n d a l l i n s u r a n c e c o m p a n i e s r e q u i r e t h e s e . E v e r y p h y s i c i a n i n t h e c o u n t r y w h o b i l l s u s e s t h e s e s a m e c o d e s . T h e r e f o r e i t i s i m p o r t a n t t o h a v e t h e f o r m fi l l e d o u t c o r r e c t l y f o r b i l l i n g p u r p o s e s , a n d t o t e a c h r e s i d e n t s h o w t o c o m p l e t e t h e m . T h e e n c o u n t e r f o r m e s s e n t i a l l y h o l d s t o g e t h e r t h e e n t i r e t e a c h i n g / l e a r n i n g p r o c e s s . N o t o n l y m u s t b o t h t h e r e s i d e n t a n d t h e a t t e n d i n g s i g n t h e f o r m , b u t a l s o i t m u s t b e c o d e d c o r r e c t l y . T h r o u g h o u t t h e s p a n o f t h e s t u d y , t h i s f o r m g e n e r a t e d l o t s o f d i s c u s s i o n . I n f a c t , o n e o f t h e f a c u l t y p r o v i d e d t h r e e , h a l f - h o u r l e c t u r e s t o t h e a m b u l a t o r y r e s i d e n t s o n c o d i n g t h e e n c o u n t e r f o r m c o r r e c t l y . T h e f o r m i s g e n e r a t e d i n m e d i c a l r e c o r d s a n d a t t a c h e d t o t h e f r o n t o f t h e c h a r t t h e d a y b e f o r e t h e p a t i e n t v i s i t . A t t h e e n d o f t h e p a t i e n t v i s i t , b o t h t h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g c o d e a n d s i g n t h e f o r m . T h e y g i v e i t t o t h e p a t i e n t w h o t u r n s i t i n a t d i s c h a r g e . D i s c h a r g e c o l l e c t s t h e f o r m s a n d s e n d s t h e m o n t o b i l l i n g . T h e m i n i m u m n u m b e r o f p e o p l e h a n d l i n g t h e f o r m w a s e i g h t , e v e n t h o u g h o n l y t w o w r o t e o n t h e f o r m . T h e r e l a t i v e l y n e w r e f e r r a l f o r m i s s t a p l e d t o t h e e n c o u n t e r f o r m . B y t h e t i m e t h e s e g e t b a c k t o d i s c h a r g e , t h e y a r e o f t e n s e p a r a t e d f r o m t h e e n c o u n t e r f o r m . P r e v i o u s l y , r e s i d e n t s h a d c o m p l a i n e d t h a t c o n s u l t a n t s n e v e r c a l l e d t h e m b a c k . T h i s f o r m w a s d e s i g n e d s o t h a t p h y s i c i a n s c o u l d e x p l a i n t h e i r s p e c i fi c c o n s u l t a n t o r X - r a y r e q u e s t . T h e d i s c h a r g e s t a f f e i t h e r m a k e t h e r e f e r r a l o r p r o v i d e t h e p h o n e n u m b e r s [ 0 8 0 1 ; 7 0 ] . T h e r e f e r r a l f o r m i s a l s o a c o n t r o l m e c h a n i s m f o r s c h e d u l i n g r e t u r n a p p o i n t m e n t s . T h e r e i s a l i n e o n t h e b o t t o m o f t h e f o r m - n o t i n g f o l l o w - u p . T h i s i s w h e r e t h e p h y s i c i a n n o t e s w h e n t h e p a t i e n t s h o u l d r e t u r n . H o w e v e r , i f t h e r e a r e n ’ t a n y r e f e r r a l s , t h e p h y s i c i a n o f t e n f o r g e t s t o s i g n t h i s l i n e , r e s u l t i n g i n p a t i e n t s n o t g e t t i n g r e s c h e d u l e d , p h o n e c a l l s b y s t a f f b a c k t o p h y s i c i a n s , e t c . s t a f f . F o r s a m e - d a y a p p o i n t m e n t s , t h e t r i a g e n u r s e s m a k e d e c i s i o n s a b o u t w h o i s s e e n o r n o t s e e n ( o c c a s i o n a l l y w i t h p h y s i c i a n c o n s e n t i f a s l o t i s u n a v a i l a b l e ) . I f t h e r e i s a p r o b l e m w i t h s c h e d u l i n g , a n u r s e m i g h t s p e a k w i t h a n a t t e n d i n g t o a s k i f t h e p a t i e n t c o u l d b e s e e n . T h i s i s n o t a n e a s y j o b . T h e t r i a g e n u r s e s a r e m a k i n g d e c i s i o n s a s t o w h o n e e d s t o b e s e e n a n d w h e n b y t h e d e s c r i p t i o n t h a t t h e y r e c e i v e o v e r t h e p h o n e f r o m a 1 5 8 p a t i e n t . T h e r e a r e n o v i s i b l e s i g n s o r s y m p t o m s t o b e o b s e r v e d . S o m e p a t i e n t s e x p l a i n t h e i r i l l n e s s e s q u i t e w e l l , w h i l e o t h e r s h a v e g r e a t d i f fi c u l t y e x p l a i n i n g . S o m e p a t i e n t s u s e f a m i l y m e m b e r s t o s p e a k f o r t h e m . U s u a l l y t h e n u r s e w o u l d s p e a k b r i e fl y t o t h e p a t i e n t s . S h e c o u l d e i t h e r s e n d t h e p a t i e n t t o t h e E R , o r t e l l t h e p a t i e n t t h a t s h e w o u l d c a l l b a c k o n c e t h e p a t i e n t ’ s c h a r t w a s p u l l e d . T h e n u r s e t h e n w r i t e s u p a l i t t l e p i n k s l i p a n d p u t s i t i n a s p e c i a l fi l e . A p p r o x i m a t e l y e v e r y fi f t e e n m i n u t e s t h e “ W a l k e r ” a r r i v e s f r o m m e d i c a l r e c o r d s , p i c k s u p t h e p i n k s l i p s , t a k e s t h e m b a c k t o m e d i c a l r e c o r d s , p u l l s t h e c h a r t s a n d b r i n g s t h e m t o t h e t r i a g e s t a t i o n . I f t h e n u r s e n e e d s t h e c h a r t m o r e i m m e d i a t e l y , s h e c a l l s m e d i c a l r e c o r d s , a n d t h e y b r i n g h e r t h e c h a r t [ O B 3 9 ; O B 7 4 ] . T h e n u r s e s a l s o h a v e t o fi g u r e o u t w h o t h e p a t i e n t ’ s d o c t o r i s . O f t e n t i m e s , t h i s i s a g u e s s a s t h e p a t i e n t h a s s e e n m u l t i p l e p h y s i c i a n s . T h e n u r s e s a l s o d e a l w i t h w a l k - i n p a t i e n t s . T h e r e a r e a p p r o x i m a t e l y o n e o r t w o o f t h e s e i n e v e r y s e s s i o n . T h e n u r s e s h a v e t h e a b i l i t y t o “ o v e r r i d e ” C S B S s c h e d u l i n g r u l e s i n o r d e r t o g e t p a t i e n t s s e e n . T h e o n l y o t h e r p e o p l e w i t h t h i s c a p a b i l i t y a r e a t t e n d i n g s [ D O C 6 3 ] . T h e p r o f e s s i o n a l r o l e s o f t h e s e a c t o r s a l s o d e fi n e t h e w o r k o f t h i s n o d e . T r i a g i n g p a t i e n t s t a k e s m o s t o f t h e n u r s e s ’ t i m e . T h e n u r s e s g r o u p t h e i r w o r k . T h e y t a k e c a r e o f t h e s i c k e s t p a t i e n t s fi r s t s o t h a t t h e y c a n b e s c h e d u l e d i n t o s a m e d a y a p p o i n t m e n t s . T h e y l e a v e a l l o f t h e m e d i c a t i o n r e fi l l s t o t h e e n d o f t h e d a y a n d c a l l t h e m i n t o t h e v a r i o u s p h a r m a c i e s a t o n e t i m e . I n m a n y c a s e s t h e t r i a g e n u r s e s a r e w a i t i n g f o r p a p e r s o r c h a r t s . T h e y n e e d p a p e r w o r k f r o m a p h a r m a c y , a h o m e h e a l t h a g e n c y , o r t h e r e a r e m i x - u p s w i t h r e f e r r a l s . 1 5 9 T h e n u r s e s a r e a l s o r e s p o n s i b l e f o r n u r s e v i s i t s . T h e s e a r e p r i m a r i l y I N R c h e c k s H ( a b l o o d t e s t t o c h e c k t h e s p e e d o f b l o o d c l o t t i n g ) , a l t h o u g h t h e r e a r e o c c a s i o n a l l y o t h e r r e a s o n s a s w e l l . T h e v i s i t s a r e s c h e d u l e d e v e r y h a l f h o u r f r o m 9 t o 1 1 a m . I n p r a c t i c e , i f a p a t i e n t s h o w s u p a t n o o n , t h e y a r e s t i l l t a k e n i n a n d t h e t e s t i s r u n . I n t h e f o r m e r r e s i d e n c y c l i n i c , t h e I N R c h e c k s h a d b e e n d o n e b y p h a r m a c y r e s i d e n t s a n d s t a f f . A s t h e n u r s e s p o i n t e d o u t , t h i s n e w t a s k a d d e d a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f w o r k t o t h e i r s c h e d u l e s ( a p p r o x i m a t e l y 2 - 4 h o u r s p e r d a y o f o n e n u r s e ’ s t i m e ) . P r e v i o u s l y , t h e y h a d u s e d t h a t t i m e f o r p a t i e n t e d u c a t i o n [ O B 3 6 ] . O t h e r t r i a g e n u r s i n g r e s p o n s i b i l i t i e s i n c l u d e m a i n t a i n i n g t h e d r u g r o o m , t a l k i n g t o t h e p h a r m a c e u t i c a l r e p r e s e n t a t i v e s , a n d a s k i n g f o r m o r e d r u g s . T h e n u r s e s a l s o h a n d l e m a t t e r s t h a t n o o n e e l s e c a n a n s w e r o r c o m p l e t e . B e c a u s e t h e y a r e l o c a t e d i n t h e s a m e r o o m , t h e t e l e p h o n e s t a f f h a v e e a s y a c c e s s i b i l i t y t o t h e n u r s e s f o r q u e s t i o n s a b o u t p a t i e n t c a r e , o r r e a d i n g d i a g n o s e s o n h a n d w r i t t e n p a p e r s f r o m t h e d o c t o r s , b e c a u s e t h e y w e r e l o c a t e d i n t h e s a m e r o o m . T h e r o o m i s q u i t e n o i s y ( p h o n e s a n d p a t i e n t s a t d i s c h a r g e ) . I t i s o f t e n d i f fi c u l t f o r t h e n u r s e s t o h e a r t h e p a t i e n t s o n t h e p h o n e s . O n e o f t h e n u r s e s n o t e d t h a t t h e o n e t h i n g t h e y h a d a s k e d f o r i n t h e m o v e w a s t o b e p l a c e d i n a s e p a r a t e r o o m . T h i s fi n a l l y h a p p e n e d o n J u n e 1 1 [ O B 9 7 ] . H o w e v e r , t h e r o o m t h e y w e r e g i v e n i s a r e f u r b i s h e d p e d i a t r i c e x a m r o o m . W i t h f o u r w o r k s t a t i o n s i n t h e r o o m , t h e n u r s e s c o u l d n ’ t m o v e t h e i r c h a i r s b a c k t o s t a n d u p w i t h o u t h i t t i n g t h e b a c k o f a n o t h e r c h a i r . T h e r o o m i s a l s o a t t h e f a r e n d o f t h e l a s t c o r r i d o r — n o w n e a r l y a b l o c k w a l k t o m e d i c a l r e c o r d s . O n e o f t h e f a c u l t y c a l l e d t h i s n e w l o n g d i s t a n c e s e t u p t h e “ w i t n e s s p r o t e c t i o n p r o g r a m ” [ O B 1 0 0 ] . 1 6 0 O b j e c t A c t o r : M e d i c a t i o n s A s i n m o s t c l i n i c s , t h e r e i s a f a i r l y w e l l s t o c k e d “ d r u g r o o m , ” k e p t u n d e r l o c k a n d k e y b y t h e n u r s e s . P h a r m a c e u t i c a l r e p r e s e n t a t i v e s s t o p b y a l m o s t e v e r y d a y a n d s t o c k t h e r o o m w i t h t h e i r d r u g s . T h e n u r s e s k e e p t r a c k o f t h i s i n a l a r g e n o t e b o o k , a n d t h e p h y s i c i a n s a r e s u p p o s e d t o s i g n o u t t h e s a m p l e s w h e n t h e y t a k e t h e m f o r t h e i r p a t i e n t s . T h i s i s c o n s i d e r e d a v a l u a b l e r e s o u r c e . O n e o f t h e a t t e n d i n g s r e g u l a r l y c h e c k e d t o s e e i f a p a r t i c u l a r d r u g h a d c o m e i n f o r a p a t i e n t o f h i s w h o “ f e l l t h r o u g h t h e c r a c k s . ” T h e p a t i e n t i s o n M e d i c a r e , b u t h a s s o l i t t l e i n c o m e t h a t s h e c o u l d n o t a f f o r d t h e d r u g s s h e n e e d s [ O B 5 7 ] . P r e v i o u s l y t h e p h a r m a c y f a c u l t y h a d d e v e l o p e d a p r o g r a m o f f r e e d r u g s f o r i n d i g e n t p e o p l e . T h e p h a r m a c y f a c u l t y d i d n o t m o v e t o t h e n e w c l i n i c , s o t h e K U I f a c u l t y p i c k e d u p t h e p r o g r a m ’ s a d m i n i s t r a t i o n . T h i s i s q u i t e a t i m e c o n s u m i n g p r o c e s s . E a c h d r u g h a s t o b e r e q u e s t e d o n a n i n d i v i d u a l b a s i s f r o m e a c h p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n y . R e q u e s t s h a v e t o b e r e n e w e d e v e r y t h r e e m o n t h s . T h e f o r m s f r o m t h e p h a r m a c e u t i c a l c o m p a n i e s v a r y , r e q u e s t i n g d i f f e r e n t t y p e s o f i n f o r m a t i o n a n d e v e n d i f f e r e n t f o r m s o f i n c o m e v e r i fi c a t i o n . O n c e t h e d r u g s c o m e i n , t h e y h a v e t o b e s o r t e d b y p a t i e n t i n t o l i t t l e b r o w n b a g s . O v e r 7 5 p e o p l e h a d b e e n i n t h e p r o g r a m d u r i n g t h e s e v e n m o n t h s t h e K U I f a c u l t y h a d a d m i n i s t e r e d t h e p r o g r a m . H o s p i t a l i z a t i o n s h a d b e e n r e d u c e d b y 7 % t o 3 0 % , b a s e d o n t h e s e s a m e p a t i e n t s ’ p r e v i o u s r e c o r d o v e r t h e s a m e t i m e p e r i o d t h e p r e v i o u s y e a r [ O B 6 4 ] . 2 T h e s u g g e s t e d fi n d i n g w a s t h a t p e o p l e w h o r e m a i n o n t h e i r m e d i c a t i o n s c a n r e d u c e t h e i r f r e q u e n c y o f h o s p i t a l v i s i t s a n d l e n g t h o f s t a y s . T h e f a c u l t y w e r e a p p l y i n g t o t h e h u m a n s u b j e c t s l n t e m a l R e v i e w B o a r d t o d o a m o r e c o n t r o l l e d s t u d y o f t h e e f fi c a c y o f t h i s p r o g r a m . B e t w e e n t h e t r i a g e n u r s e s a n d t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e , t h e r e i s c o n s i d e r a b l y m o r e i n t e r a c t i o n . P a r t i c u l a r l y a r o u n d i s s u e s o f i n d i v i d u a l p a t i e n t c a r e , t h e t r i a g e n u r s e s o c c a s i o n a l l y c h e c k w i t h a n a t t e n d i n g o r r e s i d e n t a b o u t a s p e c i fi c p a t i e n t n e e d . T h e n u r s e s a r e a l s o r e q u i r e d t o h a v e a t t e n d i n g s s i g n o f f o n t h e i r I N R p a t i e n t v i s i t s . T h e r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s i n i t i a t e i n t e r a c t i o n w i t h t h e n u r s i n g s t a f f w h e n t h e y n e e d f u r t h e r i n f o r m a t i o n a b o u t h e a l t h c a r e s y s t e m i s s u e s . F o r e x a m p l e , o n e d a y a n a t t e n d i n g a s k e d a n u r s e a b o u t t h e n a m e o f t h e s o c i a l w o r k e r t h a t t h e c l i n i c u s e d [ O B 0 9 ] . O n a n o t h e r d a y , t h e r e w a s s o m e d i s c u s s i o n o v e r d o s a g e s o f a p a r t i c u l a r m e d i c a t i o n f o r a p r e g n a n t w o m a n [ O B S 6 ] . 1 6 1 T h e n u r s i n g s t a t i o n s t a f f a l s o h a s s o m e i n t e r a c t i o n w i t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s [ N R 6 4 ; 6 5 ] . H o w e v e r , f o r t h e m o s t p a r t , t h i s i s l i m i t e d t o t h e f a c u l t y / r e s i d e n t s a s k i n g f o r a s p e c i fi c t e s t , t h e n l e a v i n g . T h e n u r s e g i v e s t h e t e s t , i n t e r a c t i n g o n l y w i t h t h e p a t i e n t , a n d b r i n g s t h e r e s u l t s b a c k t o t h e R W R . T h e h i g h t u r n o v e r o f M A s a n d L P N s k e e p s i n t e r a c t i o n s t o a m i n i m u m , o r a t l e a s t f o c u s e d o n m a k i n g c e r t a i n t h a t t h e b a s i c s a r e p r o v i d e d [ O B 4 7 ] . I t a l s o m a k e s i t d i f fi c u l t f o r t h e p a r t - t i m e a t t e n d i n g s a n d r e s i d e n t s t o m a k e c e r t a i n t h a t t h e w o r k i s g e t t i n g a c c o m p l i s h e d . A t t e n d i n g : I j u s t s a w a n u r s e t e l l t e m p A t o s h o w t h e n e w t e m p B h o w t o fi l l o u t t h e l a b r e q u e s t s . I t ’ s l i k e t h e b l i n d l e a d i n g t h e b l i n d ! [ O B 6 1 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * N e w n u r s i n g s t a fl : “ O n e o f t h e d o c t o r s a s k e d i f I w e r e a t e m p a n d w h e n I s a i d ‘ n o ’ , h e s a i d , ‘ O h , t h a t m e a n s w e h a v e t o b e n i c e r t o y o u ’ [ t h a n t o t h e t e m p s ] ” [ O B 9 1 ] . T h e w o r k o f t h e f a c u l t y n o d e i s e x c l u d e d f r o m t h i s s t u d y . H o w e v e r , I d i d a t t e n d t h e f a c u l t y m e e t i n g s . T h e s e f a c u l t y m e e t i n g s a r e p r i m a r i l y a p a r t o f t h e f a c u l t y n o d e , b u t i t i s a l s o t h e o n e p l a c e w h e r e i s s u e s i n v o l v i n g t h e r e s i d e n c y s i d e o f t h e c l i n i c a r e d i s c u s s e d . T h e m e e t i n g s a r e h e l d i n t h e m a i n h o s p i t a l , o n c e a m o n t h . A l l o f t h e c l i n i c f a c u l t y a r e a l m o s t a l w a y s i n a t t e n d a n c e . W h i l e m o s t o f t h e d i s c u s s i o n c e n t e r s o n i s s u e s o f i n - p a t i e n t c a r e , i t i s t h e o n e p l a c e w h e r e t h e r e i s f r e e a n d o p e n d i s c u s s i o n a b o u t t h e c l i n i c ’ s p r o b l e m s . T h e f a c u l t y v i e w t h e s e m e e t i n g s a s b e i n g p a r t o f a d e m o c r a c y [ O B 0 6 ] b u t d e c i s i o n s a r e n e v e r m a d e i n t h e s e m e e t i n g s . O n e a t t e n d i n g t o l d m e a f t e r a m e e t i n g t h a t h e h a d b e e n h e r e s e v e r a l y e a r s a n d i t w a s a l w a y s l i k e t h a t [ M T 0 2 ] . T h e k e y s t a f f ( O f fi c e M a n a g e r a n d N u r s e M a n a g e r ) a r e n o t i n v i t e d t o t h e m e e t i n g s . T o w a r d t h e e n d o f t h e s t u d y , t h e O f fi c e M a n a g e r a n d N u r s e M a n a g e r c a m e t o o n e m e e t i n g [ O B 1 1 5 ] . T h i s m o v e m e n t o f s t a f f o u t o f o n e ’ s n o d e a n d i n t o a n o t h e r w a s h i g h l y u n u s u a l . W h e n I 1 6 2 c h e c k e d b a c k fi v e m o n t h s l a t e r , t h e s t a f f h a d n o t b e e n p r e s e n t a t a n y a d d i t i o n a l f a c u l t y m e e t i n g s [ O B 1 2 0 ] . F a c u l g N u r s i n g S t a t i o n T h e t r i a g e n u r s e s a r e s e p a r a t e f r o m t h o s e w h o w o r k o n t h e fl o o r . O n e n u r s e , t w o L P N s , a n d t w o M A s t a k e c a r e o f t h e f a c u l t y a n d r e s i d e n t n u r s i n g s t a t i o n s . T h e n u r s e s b e l i e v e t h a t t h e r e s i d e n t s i d e i s b u s i e r — “ i t ’ s u s u a l l y n o n - s t o p ” [ O B I S ] . T h e r e w a s a l s o a n i n i t i a l c o n c e r n t h a t t h e r e b e o n e s t a n d a r d o f c a r e f o r b o t h s i d e s [ O B 4 6 ] . T h e r e f o r e , o n e n u r s e r o t a t e d b e t w e e n t h e t w o s i d e s f o r m o s t o f t h e s t u d y p e r i o d . T h i s i s d i f fi c u l t , s i n c e t h e t w o n u r s i n g s t a t i o n s c a n o n l y s p e a k t o e a c h o t h e r v i a p h o n e . T h e y a r e n o t v i s i b l e t o e a c h o t h e r . T o w a r d t h e e n d o f t h e s t u d y , a d e c i s i o n w a s m a d e t o k e e p t h e s a m e n u r s i n g ' s t a f f a t t h e s a m e n u r s i n g s t a t i o n s i n o r d e r f o r t h e m t o g e t t o k n o w t h e p a t i e n t s a n d p h y s i c i a n s b e t t e r . T h e C l i n i c D i r e c t o r w a s w o r k i n g t o w a r d a t e a m a s s i g n m e n t o f o n e n u r s e o r o n e L P N a n d a n M A a s s i g n e d t o a g r o u p o f p h y s i c i a n s . H o w e v e r , t h e r e w a s t o o m u c h s t a f f t u r n o v e r t o p u t t h e p l a n i n t o p r a c t i c e . T h e n u r s i n g w o r k i s v e r y s i m i l a r a t b o t h n u r s i n g s t a t i o n s a n d i s d i s c u s s e d b e l o w . R e s i d e n t N u r s i n g S t a t i o n T h e r e s i d e n t n u r s e s ’ s t a t i o n i s l o c a t e d i n t h e m a i n h a l l , v e r y n e a r t h e “ V . ” T h e c o m p u t e r s y s t e m s i t s h a l f i n t o t h e h a l l , a n d h a l f i n a s m a l l a l c o v e . T h e p a t i e n t ’ s n a m e p o p s o n t o t h e d a i l y s c h e d u l e s c r e e n o f t h e C S B S s y s t e m w h e n t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f e n t e r s i t . T w o M A S o r L P N s s t a n d b y t h e s c r e e n t o c h e c k w h e n n e w n a m e s a p p e a r . T h e s c r e e n h a s a p r i v a c y fi l m o v e r i t , m a k i n g i t d i f fi c u l t t o r e a d u n l e s s o n e s t a n d s d i r e c t l y i n f r o n t o f i t . C o n s e q u e n t l y , e v e r y o n e i s a l w a y s a n g l i n g f o r t h e “ c o r r e c t ” p o s i t i o n i n f r o n t o f t h e 1 6 3 s c r e e n . O n e o f t h e n u r s i n g s t a f f ( u s u a l l y a n M A o r L P N ) c h e c k s t h e p a t i e n t n a m e o f f t h e h a r d c o p y s c h e d u l e , w h i c h i s t h e o n l y a c c u r a t e r e c o r d i n g o f w h o i s p r e s e n t o r a b s e n t . T h e s t a f f p e r s o n fi n d s t h e c h a r t a n d c a l l s t h e p a t i e n t b a c k t o a “ v i t a l r o o m ” a n d “ v i t a l s ” t h e p a t i e n t . T h a t i s , s h e t a k e s t h e i r b l o o d p r e s s u r e , t e m p e r a t u r e , w e i g h t , a n d n o t e s d o w n t h e r e a s o n f o r t h e v i s i t . I f p a t i e n t s a r e d i a b e t i c , s h e w i l l a l s o c h e c k t h e i r b l o o d s u g a r s . T h e M A p l a c e s t h e c h a r t i n t o t h e p l a s t i c h o l d e r o n t h e r e s i d e n t ’ s e x a m r o o m d o o r . I f t h e r e s i d e n t i s s t i l l s e e i n g a n o t h e r p a t i e n t , t h e M A r e t u r n s t h e “ v i t a l e d ” p a t i e n t t o t h e m a i n w a i t i n g r o o m t o w a i t f o r t h e r e s i d e n t . U s u a l l y t h i s w h o l e p r o c e s s t a k e s j u s t a f e w m i n u t e s , w i t h l i t t l e t i m e t o e d u c a t e o r s p e a k w i t h t h e p a t i e n t s . O n c e t h e e x a m r o o m i s f r e e , t h e s t a f f c l e a n s t h e r o o m a n d c a l l s t h e a l r e a d y v i t a l e d p a t i e n t . T h e M A o r L P N t h e n w a l k s d o w n t o t h e R W R a n d c a l l s t h e r e s i d e n t ’ s n a m e t o t e l l h i m / h e r t h a t t h e p a t i e n t i s r e a d y . A f t e r t h e p h y s i c i a n s h a v e d o n e t h e i r i n i t i a l p a t i e n t a s s e s s m e n t , t h e y s o m e t i m e s n e e d t o r u n f u r t h e r t e s t s . T h e L P N s a n d M A s a r e c a l l e d i n t o t h e e x a m r o o m f o r E K G s , p a p a n d p e l v i c e x a m s , o r “ q u i c k - r e a d ” u r i n a l y s i s . T h e y a r e a l s o u s e d t o r e - b a n d a g e w o u n d s t h a t h a v e b e e n u n d r e s s e d , o r p r o v i d e o t h e r a s s i s t a n c e t o t h e p h y s i c i a n s w h e r e n e c e s s a r y . T h e r e s i d e n t n u r s i n g s t a t i o n s t a f f s p e n d m o s t o f t h e i r d a y s t a l k i n g t o e a c h o t h e r a n d t o p a t i e n t s . T h e y h o l d o c c a s i o n a l c o n v e r s a t i o n s w i t h d i s c h a r g e , m e d i c a l r e c o r d s a n d r e g i s t r a t i o n o v e r i s s u e s o f m i s s i n g e n c o u n t e r f o r m s , m i s s i n g c h a r t s , o r p a t i e n t s w h o a r e n ’ t c h e c k e d i n t o t h e s y s t e m . T h e n u r s i n g s t a t i o n a r e a r e m i n d s o n e o f t r a f fi c c o n g e s t i o n . T h e r e a r e o f t e n f o u r o r fi v e p e o p l e b u n c h e d i n t o a v e r y n a r r o w b o t t l e n e c k 1 6 4 a r e a . P a t i e n t s g o o n e w a y t o b e v i t a l e d , a n o t h e r w a y t o t h e e x a m r o o m s . T h e E K G m a c h i n e h a s t o b e w h e e l e d a r o u n d t h e p a t i e n t s . P a t i e n t s f o r g e t u m b r e l l a s a n d c o a t s , O b j e c t A c t o r : P a t i e n t E x a m R o o m O b j e c t s E a c h p a t i e n t e x a m r o o m i s s u p p o s e d t o h a v e a s e t o f s u p p l i e s t h a t i s i n t h e s a m e p l a c e i n e a c h r o o m . T h i s i n c l u d e s i t e m s s u c h a s g o w n s , s h e e t s , t o n g u e d e p r e s s o r s , v a r i o u s l a b k i t s , o t o s c o p e s l 3 a n d t h e i r c o n e s , T h e M A s a n d L P N s a r e r e s p o n s i b l e f o r s t o c k i n g t h e r o o m s i n t h e i r s p a r e t i m e . B u t t h e s e a r e t h e p o s i t i o n s w i t h h i g h t u r n o v e r a n d l o t s o f t e m p o r a r y s t a f f . T h e r o o m s a r e r a r e l y f u l l y s t o c k e d . E v e n w h e n s t o c k e d , i t e m s a r e r a r e l y i n t h e s a m e p l a c e f r o m o n e r o o m t o t h e n e x t . O n e d a y t h e N u r s e M a n a g e r e x p l a i n e d i n a m e e t i n g t h a t s h e h a d b e e n o v e r “ t h e l i s t ” w i t h t h e s t a f f a n d a d d r e s s e d t h a t i s s u e [ O B 1 0 3 ] . H o w e v e r , o n e w e e k l a t e r , t h e s a m e p r o b l e m s o f m i s s i n g o b j e c t s w e r e r e o c c u r r i n g [ O B 1 0 5 ] . s o t h e y h a v e t o b e f o u n d b e f o r e t h e p a t i e n t l e a v e s t h e c l i n i c . R e s i d e n t s a r e c o n s t a n t l y c o m i n g t o c h e c k t h e s c h e d u l e . T h e n u r s i n g s t a f f s p e n d s a l o t o f t i m e g i v i n g d i r e c t i o n s a n d r u n n i n g ( l i t e r a l l y ) t o k e e p u p . M e d i c a l R e c o r d s D u r i n g t h e s t u d y , t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f w e r e w i t h o u t d i r e c t i o n . N o o n e s e e m e d t o k n o w q u i t e w h a t t o d o w i t h t h e o v e r w h e l m i n g t a s k o f m e r g i n g t w o s e t s o f p a t i e n t c h a r t s . T h e m e d i c a l r e c o r d s n o d e h a d a t l e a s t t h r e e d i f f e r e n t t e m p o r a r y s u p e r v i s o r s o v e r a n i n e - m o n t h p e r i o d . T h e c h a r t s a r e l o c a t e d a t t h e o p p o s i t e e n d o f t h e c l i n i c f r o m w h e r e m o s t o f t h e r e c o r d s a r e n e e d e d . T h i s i s b e c a u s e t h e fl o o r i s i n s u f fi c i e n t l y r e i n f o r c e d t o h o l d t h e r e c o r d s i n a n y o t h e r p a r t o f t h e c l i n i c . T h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f d o n o t p h y s i c a l l y i n t e r a c t w i t h o t h e r s t a f f u n l e s s t h e y c o m e t o t h e m e d i c a l r e c o r d s o f fi c e . O n e o f t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f , t h e W a l k e r , e s s e n t i a l l y w a l k s t h e c o r r i d o r s a l l d a y l o n g t o p i c k u p r e q u e s t s f r o m n u r s e s f o r m o r e m e d i c a l r e c o r d s , a n d p i c k u p c h a r t s t h a t f a c u l t y a n d r e s i d e n t s fi n i s h . S h e a l s o t r i e s t o fi n d m i s s i n g c h a r t s . T h e s t a f f h a v e a n u m b e r o f w a y s o f k e e p i n g i n t o u c h w i t h t h e r e m a i n i n g c l i n i c a c t o r s . T h e y s t a y i n t o u c h v i a p h o n e w i t h 1 6 5 O b j e c t A c t o r : T h e P a t i e n t C h a r t T h e c h a r t s a r e o n e o f s e v e r a l u n i f y i n g / s e p a r a t i n g o b j e c t s t h a t i n t e r a c t w i t h a l m o s t e v e r y o n e a c r o s s t h e c l i n i c . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , t h e y w e r e , s i m p l y p u t , a m e s s . E a c h o f t h e p r e v i o u s c l i n i c s h a d k e p t t h e i r r e c o r d s w i t h a d i f f e r e n t n u m b e r o f c a t e g o r i e s a n d t a b f o r m s — o n e h a d e i g h t , t h e o t h e r h a d f o u r . T h e c h a r t s h a d a n o d d , t w o — h o l e p u n c h c l a m p t h a t r e q u i r e d e v e r y p i e c e o f p a p e r t o b e t w o — h o l e p u n c h e d w i t h a s p e c i a l l y s e t p u n c h . T h e c h a r t s h a d b e e n fi l e d a l p h a b e t i c a l l y , a c c o r d i n g t o t h e p e r s o n ’ s l a s t n a m e . T h i s w o r k e d fi n e i n a s m a l l c l i n i c , b u t n o w t h e r e w e r e l o t s o f J o n e s a n d S m i t h s , a n d e v e n t h e fi r s t i n i t i a l w a s i n s u f fi c i e n t s e p a r a t i o n . I n o n e o f t h e c l i n i c s , t h e p r o g r e s s n o t e s h a d b e e n k e p t i n r e v e r s e o r d e r f r o m s t a n d a r d p r o c e d u r e . T h e p h y s i c a l a c t o f m e r g i n g t w o v e r y d i f f e r e n t s e t s o f c h a r t s f o r t h o u s a n d s o f p a t i e n t s w a s o v e r w h e l m i n g . 1 4 M a n y o f t h e fi l e s h a d n o t b e e n “ p u r g e d ” o f o l d / e x c e s s m a t e r i a l i n y e a r s . A n u m b e r o f p a t i e n t s h a d t w o fi l e s , a n d a f e w h a d t h r e e . A l l o f t h e l a b f o r m s , X - r a y r e p o r t s a n d c o n s u l t a n t r e p o r t s h a d t o fi r s t b e a l p h a b e t i z e d , t h e n r e - fi l e d i n t o t h e c h a r t s . T h i s p r o c e s s w a s , f o r t h e m o s t p a r t , p u t o n h o l d d u r i n g t h e m o v e . C o n s e q u e n t l y , m o s t r e p o r t s h a d n o t b e e n fi l e d f o r o v e r t w o m o n t h s a f t e r t h e i r a r r i v a l d a t e . T h e r e w e r e o v e r t h r e e f e e t o f s t a c k e d r e p o r t s n e e d i n g t o b e fi l e d . T h i s w a s a n e n o r m o u s , t h a n k l e s s a n d v e r y b o r i n g t a s k . I f o n e p a t i e n t h a d f o u r r e p o r t s , u n l e s s t h o s e r e p o r t s a l l c a m e i n o n t h e s a m e d a y , t h e c h a r t h a d t o b e p u l l e d f o u r t i m e s . T h e r e w a s n o c h a r t a u d i t s y s t e m i n p l a c e , a n d n o s y s t e m f o r t r a c k i n g t h e c h a r t s o n c e t h e y l e f t m e d i c a l r e c o r d s . I n a d d i t i o n t o t r a c k i n g p a t i e n t c a r e , t h e c h a r t i s a v i t a l p a r t o f t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g p r o c e s s . I t e m b o d i e s b o t h t h e p a t i e n t ’ s h i s t o r y a n d a r e c o r d o f t h e c u r r e n t v i s i t . I t p r o v i d e s p r o o f t h a t t h e r e s i d e n t p r o v i d e d c a r e f o r t h e p a t i e n t , a n d t h a t t h e a t t e n d i n g s u p e r v i s e d t h e v i s i t . . T h e c h a r t a l s o s e r v e s a s a m a r k e r f o r t h e p a t i e n t . T h e c h a r t i s l e f t i n t h e r e s i d e n t ’ s e x a m r o o m d o o r t o i n d i c a t e t h a t t h e p a t i e n t i s r e a d y t o b e s e e n . T w o c h a r t s i n t h e d o o r h o l d e r i n d i c a t e t h a t t h e r e s i d e n t i s g e t t i n g b e h i n d i n t e r m s o f s e e i n g p a t i e n t s . T h e y s e r v e a s r e m i n d e r s o f w h a t n e e d s t o b e d o n e n e x t , w h e n t h e r e s i d e n t h a s l e f t a c l e a r f u t u r e p l a n . T o s o m e e x t e n t , t h e y s e r v e a s a n e v a l u a t i o n i n s t r u m e n t o f t h e r e s i d e n t ’ s p r o g r e s s . O n e d a y a n a t t e n d i n g w a s r e a d i n g t h e p a t i e n t c h a r t w h i l e s h e w a s l i s t e n i n g t o t h e r e s i d e n t ’ s p r e s e n t a t i o n : A t t e n d i n g : Y o u n e e d t o d o c u m e n t m o r e . Y o u n e e d t o b e a b l e t o t e l l m e s h e h a d t h i s o n t h i s d a t e a n d t h i s o n t h i s d a t e . I t ’ s a m e s s — y o u c a n ’ t fi g u r e i t o u t . I s t h i s y o u r l a s t y e a r ? R e s i d e n t : Y e s . A t t e n d i n g : L e t ’ s m a k e i t a g o a l t o g e t b e t t e r d o c u m e n t a t i o n [ O B I 1 6 ] . t h e t r i a g e n u r s e s . T w o s t a f f a r e t r a i n e d t o u s e C S B S . T h e y a r e c o n s t a n t l y l o o k i n g u p p a t i e n t n a m e s a n d m e d i c a l r e c o r d n u m b e r s . F i n a l l y , t h e W a l k e r s e r v e s a s a v e r y p h y s i c a l l i n k t o a l l o f t h e o t h e r n o d e s i n t h e n e t w o r k . 1 6 6 T h e s t a f f w o r k c o n s i s t s o f p u l l i n g c h a r t s , p r e p a r i n g t h e m , s e n d i n g t h e m o u t , s h e l v i n g t h e m , a n d fi l i n g — l o t s a n d l o t s o f fi l i n g ! ! F o r o n e p a t i e n t v i s i t , a c h a r t i s p u l l e d a s m a n y a s s i x o r s e v e n t i m e s : o n c e t o a s s i s t t h e n u r s e s i n m a k i n g a d e c i s i o n a b o u t t h e p a t i e n t b e i n g s e e n , a s e c o n d t i m e f o r t h e v i s i t i t s e l f , a n d a s m a n y a d d i t i o n a l t i m e s a s t h e r e a r e r e p o r t s g e n e r a t e d f r o m t h e v i s i t . O n b u s y d a y s , o v e r 1 0 0 c h a r t s a r e p u l l e d f o r s c h e d u l e d v i s i t s p l u s a n o t h e r 2 0 - 3 0 f o r n u r s i n g / t r i a g e a n d o t h e r n e e d s . T h i s e x c l u d e s p u l l i n g c h a r t s f o r fi l i n g p u r p o s e s . 1 5 P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g Z L e a r n i n g T h i s n o d e i s s e p a r a t e d f r o m t h e n u r s i n g s t a t i o n n o d e b e c a u s e t h e i n t e r a c t i o n s i n t h i s n o d e a r e p r i m a r i l y a m o n g t h e p a t i e n t , r e s i d e n t a n d f a c u l t y . T h e r e a r e o n l y a f e w , v e r y l i m i t e d i n t e r a c t i o n s w i t h n u r s i n g s t a f f . A l l m a l e r e s i d e n t s a r e r e q u i r e d t o b e e s c o r t e d d u r i n g g y n e c o l o g i c a l e x a m s , s o t h e y m u s t a s k a n u r s e t o b e p r e s e n t . W h e n r e s i d e n t s n e e d a u r i n a l y s i s o r a n E K G o r o t h e r t e s t t a k e n , t h e y a s k t h e n u r s e s t o p e r f o r m t h e t e s t . T h e r e s i d e n t s d o n o t s t a y i n t h e r o o m w i t h t h e n u r s e w h i l e t h e s e t e s t s a r e b e i n g p e r f o r m e d . T h e n u r s e b r i n g s t h e r e s u l t s o f t h e t e s t s b a c k t o t h e R W R . T h e r e a r e f o u r p h a s e s t o t h i s n o d e : 1 ) R e s i d e n t / P a t i e n t I n t e r v i e w a n d A s s e s s m e n t ( i n p a t i e n t e x a m r o o m ) , 2 ) R e s i d e n t C a s e P r e s e n t a t i o n / R e s o l u t i o n ( i n R W R ) , 3 ) A g r e e m e n t o n T r e a t m e n t P l a n ( i n p a t i e n t e x a m r o o m ) , a n d 4 ) A f t e r C a r e ( i n s i d e a n d o u t s i d e c l i n i c ) . T h e s e a r e d i s c u s s e d i n c o n s i d e r a b l e d e t a i l i n C h a p t e r s 6 a n d 7 , t h e r e f o r e , t h e y a r e o n l y t o u c h e d u p o n h e r e , t o n o t e t h e i r e x i s t e n c e a s a n o d e . S e e F i g u r e 4 . 3 . 1 6 7 1 ) R e s i d e n t / P a t i e n t I n t e r v i e w a n d A s s e s s m e n t P h a s e . D u r i n g t h i s fi r s t p h a s e , t h e a t t e n d i n g i s n o t p r e s e n t . T h e r e s i d e n t r e v i e w s t h e p r e v i o u s h i s t o r y i n t h e c h a r t , i n t e r v i e w s t h e p a t i e n t i n t h e p a t i e n t e x a m r o o m ( s o m e t i m e s w i t h f a m i l y m e m b e r s p r e s e n t ) , a n d c o m p l e t e s t h e p h y s i c a l e x a m . S h e t h e n o r d e r s a n y a d d i t i o n a l i n - h o u s e t e s t s t o b e r u n a n d r e t u r n s t o t h e R W R t o d i s c u s s t h e c a s e w i t h a n a t t e n d i n g . 2 ) R e s i d e n t C a s e P r e s e n t a t i o n / R e s o l u t i o n P h a s e . D u r i n g t h e s e c o n d p h a s e , t h e r e s i d e n t r e t u r n s t o t h e R W R f r o m s e e i n g t h e p a t i e n t a n d s e a r c h e s f o r a n a t t e n d i n g . T h e r e a r e n o a s s i g n m e n t s o f r e s i d e n t t o f a c u l t y , s o i t i s c a t c h - a s - c a t c h - c a n . A t t h e s a m e t i m e , t h e r e s i d e n t m a y b e w r i t i n g u p h e r p r o g r e s s n o t e i n t h e c h a r t , a n d l o o k i n g t h r o u g h t h e c h a r t f o r p r e v i o u s r e c o r d s . S h e t h e n p r e s e n t s t h e c a s e t o a n a t t e n d i n g . I n a l m o s t e v e r y c a s e , t h e r e s i d e n t b e g i n s b y p r e s e n t i n g t h e p r o b l e m t h a t h a s b r o u g h t t h e p a t i e n t i n , p e r t i n e n t h i s t o r y , w h e t h e r t h e r e s i d e n t h a s s e e n t h i s p a t i e n t b e f o r e , o r w h a t c i r c u m s t a n c e s l e d t o t h e p a t i e n t c o m i n g t o t h e o f fi c e ( e . g . , s e n t f o r f o l l o w - u p f r o m t h e E R . ) T h e a t t e n d i n g a l s o l o o k s t h r o u g h t h e c h a r t a t t h i s t i m e , a n d o f t e n s i g n s o f f i n t h e c h a r t w h e t h e r t h e r e s i d e n t i s t h r o u g h w r i t i n g h e r n o t e o r n o t . T h e a t t e n d i n g r e s p o n d s b y e i t h e r q u e s t i o n i n g / d i s c u s s i n g t h e p a t i e n t f u r t h e r o r g o i n g i n t o s e e t h e p a t i e n t . ( S e e C h a p t e r 7 f o r a f u r t h e r d i s c u s s i o n o f t h i s p r o c e s s . ) O c c a s i o n a l l y , t o w a r d t h e e n d o f t h i s d i s c u s s i o n , t h e a t t e n d i n g m i g h t u s e t e a c h i n g s c r i p t s ( I r b y , 1 9 9 2 ) . T h e s e a r e s m a l l “ p r e s e t ” m i n i - l e c t u r e s a b o u t a g e n e r a l t o p i c , s u c h a s t h e u s e o f a n t i b i o t i c s i n u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s . T h e r e s i d e n t , a t t e n d i n g , a n d t h e p a t i e n t ’ s c h a r t a r e t h e m a i n a c t o r s d u r i n g t h i s p h a s e . H o w e v e r , i t i s n o t u n u s u a l t o s e e a d d i t i o n a l a c t o r s p u l l e d i n t o t h e r e s o l u t i o n o f t h e c a s e . T h e s e i n c l u d e r e p o r t s f o u n d o n t h e c o m p u t e r , M e d l i n e s e a r c h e s , l o o k i n g t h i n g s u p i n b o o k s , o r c a l l i n g a c o n s u l t a n t . 1 6 8 R e s i d e n t ! I I o n ' T r e a t m e n t a n d P l a n M o m e n t ( I n p a t i e n t ( I n p a t i e n t o n . n o . ) e x a m r o o m ) W e C a r e ( I n s i d e a n d ‘ o u t s i d e c l i n i c ) F l g u r e 4 . 3 T h e P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g l L e a r n l n g P h a s e s 1 6 9 3 ) A g r e e m e n t o n T r e a t m e n t P l a n ( i n p a t i e n t e x a m r o o m ) . D u r i n g t h i s p h a s e , t h e r e s i d e n t ( a n d u s u a l l y t h e a t t e n d i n g ) r e t u r n t o t h e e x a m r o o m t o d i s c u s s a t r e a t m e n t p l a n , f u r t h e r t e s t i n g , u s e o f o t h e r s e r v i c e s , e t c . w i t h t h e p a t i e n t . T h i s m a y b e O b j e c t A c t o r : C o m p u t e r s , B o o k s , J o u r n a l s T h e r e a r e f o u r c o m p u t e r s i n t h e R W R a n d m o s t o f t h e t i m e , a t l e a s t t w o o f t h e m a r e b u s y . H o w e v e r , m o s t o f t h e w o r k b e i n g d o n e o n t h e m i s c o n n e c t e d t o t h e r e s i d e n t s ’ i n - h o s p i t a l w o r k . R e s i d e n t s c o u l d c h e c k l a b s , a n d e v e n w r i t e o r d e r s d i r e c t l y f r o m t h e c l i n i c c o m p u t e r s . T h e h o s p i t a l s o f t w a r e a l s o f o r m e d a v a l u a b l e t o o l i n c h e c k i n g l a b s a n d r e p o r t s o n c l i n i c p a t i e n t s . F o r e x a m p l e , i n t h e “ f o o d s t i c k i n g ” p a t i e n t c a s e a b o v e , w h i l e t h e r e s i d e n t w a s t a l k i n g , t h e a t t e n d i n g w e n t o v e r t o t h e c o m p u t e r a n d l o o k e d u p w h a t t h e y h a d d o n e f o r t h e p a t i e n t i n t h e E R [ 0 3 0 4 ] . O r i n a n o t h e r c a s e , t h e p a t i e n t c l a i m e d t o h a v e h a d a n u l t r a s o u n d d o n e , a n d t h e a t t e n d i n g w e n t d i r e c t l y t o t h e c o m p u t e r a n d c h e c k e d o n i t [ O B 4 3 ] . T h i s e a s y a c c e s s t o l a b s a n d r e p o r t s i s q u i t e a n a d v a n t a g e t o b e i n g i n a c l i n i c t h a t i s c o n n e c t e d t o a l a r g e h o s p i t a l c o m p l e x . M o s t o f t h e p a t i e n t s s a w o t h e r s p e c i a l i s t s w h o a r e t i e d i n t h r o u g h t h e h o s p i t a l n e t w o r k . T h e y a l s o h a v e a l l l a b w o r k a n d r a d i o l o g y w o r k d o n e t h r o u g h t h e h o s p i t a l s o t h a t a l m o s t a l l o f t h e r e p o r t s a r e i m m e d i a t e l y o n l i n e t h r o u g h o n e o f t h e f o u r h o s p i t a l c o m p u t e r s y s t e m s . T h e s e s y s t e m s a r e u s e d v e r y f r e q u e n t l y . T h e r e i s a l s o a g o o d s u p p l y o f g e n e r a l t e x t s i n t h e c l i n i c t h a t w e r e u s e d i n c a s e d i s c u s s i o n s [ O B O 9 ; 0 5 ; 4 1 ] . O n o c c a s i o n , a t t e n d i n g s b r i n g i n j o u r n a l a r t i c l e s t h a t p e r t a i n t o c a s e t h e y h a d d i s c u s s e d [ O B 1 0 7 ] . T h e r e a r e a l s o t e a c h i n g a i d s , i . e . , l a m i n a t e d l i t t l e c h a r t s l y i n g a r o u n d t h e R W R . O n e o f t h e m i s f o r t r e a t m e n t s o f a s t h m a a n d a n o t h e r f o r d e t e r m i n i n g t h e b e s t C P T a n d / o r I C D - 9 c o d e s [ O B 4 7 ] . c o m p l i c a t e d b y t h e p a t i e n t ’ s a b i l i t y t o p a y , h i s / h e r o w n w i s h e s , a n d t h e r o l e o f t h e a t t e n d i n g i n t h e d i s c u s s i o n . T h e p r i m a r y p u r p o s e o f t h i s p h a s e i s t o p l a n t h e n e x t s t e p s , w h a t e v e r t h e y m i g h t b e . 4 ) A f t e r C a r e ( i n s i d e a n d o u t s i d e c l i n i c ) . O n c e t r e a t m e n t h a s b e e n d e c i d e d u p o n , i t m u s t b e a r r a n g e d i f i t i n v o l v e s f u r t h e r t e s t i n g o r v i s i t s t o c o n s u l t a n t s o r o t h e r r e f e r r a l s . N e x t a p p o i n t m e n t s m u s t b e s c h e d u l e d . O n c e t h e t e s t r e s u l t s c o m e b a c k , t h e y m u s t b e r e v i e w e d f o r “ a b n o r m a l s ” a n d t h e n d e c i s i o n s o n h o w t o f u r t h e r t r e a t m u s t b e m a d e . T h i s p r o c e s s c o n t i n u e s u n t i l t h e p a t i e n t r e t u r n s f o r a n o t h e r v i s i t . 1 7 0 C h a p t e r S u m m a r y T h i s c h a p t e r h a s i n t r o d u c e d m a n y k e y a c t o r s a n d t h e n o r m a l i n t e r a c t i o n s t h a t t h e y e n a c t i n o r d e r t o c a r r y o u t p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e k e y a c t o r s a r e b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n . S o m e o f t h e n o n - h u m a n a c t o r s , e . g . , t h e C S B S s y s t e m , a r e p r o b a b l y m o r e i m p o r t a n t t h a n a n y o n e h u m a n a c t o r i n t h e c l i n i c . T h e w o r k o f t h e n o d e s i s c a r r i e d o u t i n r a t h e r s e p a r a t e p h y s i c a l s p a c e s . T h i s p h y s i c a l s e p a r a t i o n a l s o l e n d s i t s e l f t o s o c i a l i s o l a t i o n . M a n y a c t o r s d o n o t s p e a k w i t h , o r e v e n k n o w t h e n a m e s o f , t h o s e o u t s i d e t h e i r o w n n o d e . S o m e o f t h e n o d e d i v i s i o n i s p r o f e s s i o n a l , i . e . , t h o s e w i t h p r o f e s s i o n a l d e g r e e s c a r r y o u t d i f f e r e n t w o r k a c t i v i t i e s . T h e s e a c t i v i t i e s t e n d t o b e i n p h y s i c a l l y s e p a r a t e d s p a c e s s u c h a s t h e p a t i e n t e x a m r o o m s o r t h e R W R . I n t h e n e x t c h a p t e r , t h e ‘ c o n fi g u r a t i o n o f t h e n o d e s i s e x p l o r e d , a s w e l l a s t h e l i n k i n g m e c h a n i s m s t h a t m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . E n d n o t e s ' “ O p p o r t u n i t y S e t ” c o n n o t e s p u t t i n g a l a r g e n u m b e r o f i n g r e d i e n t s i n , a n d c o m i n g o u t w i t h a m o r e f o r m e d p r o d u c t , w h i c h i s u s u a l l y l e s s t h a n t h e s u m o f i t s p a r t s . I n m a n y r e s p e c t s t h i s i s t h e c a s e , a s i t i s i m p o s s i b l e t o s a t i s f y a l l o f t h e m a n y m a s t e r s o f t h e o u t e r n e t w o r k s s i m u l t a n e o u s l y . H o w e v e r , t h e r e a r e t i m e s w h e n t h e o p p o r t u n i t y s e t p e m r i t s a n e x p a n s i o n ( w i t h i n t h e o u t e r p a r a m e t e r s ) . T h i s t o o , c a n b e t h e r e s u l t o f i n t e r a c t i o n s i n t h e c l i n i c . T h u s , w e c a n n o t t h i n k n a r r o w l y o f o n l y l e s s t h a n w h a t g o e s i n — w e m u s t a l s o c o n s i d e r t h e p o s s i b i l i t y o f m o r e . 2 O n e o f t h e p a t i e n t s s t a t e d , “ W h e n y o u c o m e h e r e , y o u f e e l l i k e y o u ’ v e b e e n t r e a t e d b y a d o c t o r i n s t e a d o f h a n d l e d b y a n H M O . ” [ 0 8 0 7 ] 3 T h e r e a r e n o c l i n i c s t a t i s t i c s a v a i l a b l e o n e t h n i c i t y . 4 B l o c k r o t a t i o n s c o n s i s t o f a t l e a s t t w o w e e k s , u s u a l l y f o u r w e e k s , o r o n e m o n t h , i n w h i c h t h e r e s i d e n t r e m a i n s i n t h e s a m e c l i n i c e v e r y d a y f o r t h e e n t i r e p e r i o d . I n t h i s p r o g r a m , b l o c k r o t a t i o n s a r e a r r a n g e d i n p r i v a t e p h y s i c i a n ’ s o f fi c e s a n d a r e u s u a l l y f o u r w e e k s . 5 A c o n t i n u i t y c a r e e x p e r i e n c e i s r e q u i r e d i n o r d e r t h a t r e s i d e n t s g e t t o k n o w p a t i e n t s a n d t r e a t t h e s a m e p a t i e n t m o r e t h a n o n c e . T h i s m e a n s t h a t t h e r e s i d e n t s a r e r e q u i r e d t o e s t a b l i s h a “ p a n e l o f p a t i e n t s ” t h a t t h e y s e e o v e r a l o n g e r p e r i o d o f t i m e , i n o r d e r t o o b s e r v e p r o g r e s s i o n a n d r e m i s s i o n o f c h r o n i c d i s e a s e , a d d r e s s p r e v e n t i o n i s s u e s , e t c . T h e m i n i m u m r e q u i r e m e n t i s o n e h a l f d a y p e r w e e k . f o r 3 0 w e e k s . [ A C G M E / R R C r e q . ] T h e K o r s d a l e r e s i d e n c y m e t t h e m i n i m u m r e q u i r e m e n t . 6 S t a f f r o t a t e o v e r b r e a k s a n d l u n c h s o t h a t t w o s t a f f a r e a l w a y s p r e s e n t . 1 7 1 7 M a n y o f t h e s t a f f a n d f a c u l t y d i d n o t k n o w t h e n a m e s o f t h e w o m e n a t t h e r e g i s t r a t i o n d e s k , a n d v i c e v e r s a . 8 T h e t e l e p h o n e d a t a p r o v i d e d m e w a s i n c o m p l e t e i n e a c h o f t h r e e m o n t h s . T h e r e w e r e s e v e n t e e n d a y s w o r t h o f d a t a f o r M a r c h . T h e r a t e s f o r A r i l a n d M a y w e r e a p p r o x i m a t e l y t h e s a m e , b u t t h e r e w e r e e v e n f e w e r d a y s ’ w o r t h o f d a t a . A l s o , M o n d a y s w e r e t h e l a r g e s t c a l l d a y ( s o m e t i m e s o v e r 4 0 0 c a l l s ) , w i t h F r i d a y s b e i n g t h e l i g h t e s t c a l l d a y ( a s l o w a s 3 1 2 c a l l s ) . 9 [ C D - 9 c o d e s = I n t e r n a t i o n a l C l a s s i fi c a t i o n o f D i s e a s e s , V e r s i o n 9 . ' 0 C P T c o d e s = C u r r e n t P r o c e d u r a l T e m i i n o l o g y . T h e H e a l t h C a r e F i n a n c i n g A d m i n i s t r a t i o n ( H C F A ) d e v e l o p e d t h e s e c o d e s w i t h t h e a s s i s t a n c e o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l a s s o c i a t i o n ( A M A ) . T h e y a s s i s t i n a s s i g n i n g r e i m b u r s e m e n t a m o u n t s t o p r o v i d e r s o f M e d i c a r e c a r r i e r s . H o w e v e r , t h e y h a v e n o w b e c o m e w i d e l y u s e d b y a l m o s t a l l i n s u r a n c e c a r r i e r s . F o r m o r e i n f o r m a t i o n , s e e : w w w . a a c a p . o r g / c l i n i c a l / c p t c o d e . ” I N R = I n t e r n a t i o n a l N o r m a l i z e d R a t e . T h i s i s a b l o o d t e s t t o d e t e r m i n e t h e c l o t t i n g s p e e d o f b l o o d . I t i s u s e d p r i m a r i l y w i t h p e o p l e w h o a r e t a k i n g c o u m a d i n t o t h i n t h e i r b l o o d . F o r m o r e i n f o r m a t i o n , s e e : h t t p : / / w w w f p n o t e b o o k c o m / H E M 1 6 5 . h t m . ' 2 N o t a l l p a t i e n t s h a d b e e n i n t h e m e d i c a t i o n p r o g r a m f o r t h e s a m e l e n g t h o f t i m e . T h e r e f o r e , t h e d i f f e r e n c e s i n d e c r e a s e d h o s p i t a l a d m i s s i o n s w e r e a d j u s t e d f o r l e n g t h o f t i m e i n t h e p r o g r a m . ' 3 T h e s e a r e l i g h t i n s t r u m e n t s t h a t h a v e d i s p o s a b l e , c o n e s h a p e d t i p s . T h e y a r e u s e d f o r l o o k i n g i n p a t i e n t s ’ e a r s , n o s e s a n d t h r o a t s . 1 4 W h a t a p p e a r e d o n t h e s u r f a c e t o b e a s i m p l e m a t t e r o f p u t t i n g t h e r e p o r t i n t o t h e c h a r t i s a v e r y c o m p l e x p r o c e s s . T h e l e t t e r o f t h e a l p h a b e t fi r s t d i v i d e s t h e r e p o r t s . I f a p a t i e n t ’ s n a m e b e g i n s w i t h “ B ” , i t g o e s i n t o a t h r e e - f o o t l o n g m a n i l a f o l d e r u n d e r t h e B ’ s . B u t e v e n t h i s i s n o t e a s y t o d o , a s t h e c o r r e c t p a t i e n t n a m e h a s t o b e f o u n d o n t h e f o r m a n d c i r c l e d . S o m e t i m e s t h e p a t i e n t ’ s n a m e i s n o t o n t h e f o r m — o n l y t h e i r n u m b e r — o r t h e d o c t o r ’ s n a m e a n d a M s . S m i t h . T h e n t h e r e p o r t h a s t o b e l o o k e d u p i n t h e c o m p u t e r b e f o r e i t c a n b e fi l e d . I n t h e i r s p a r e t i m e , s t a f f w o u l d t a k e a l l t h e r e p o r t s o u t o f t h e “ B ” s e c t i o n a n d a l p h a b e t i z e j u s t t h a t s e c t i o n . B u t n o b o d y h a d a n y t i m e t o p u l l t h e c h a r t s a n d a c t u a l l y m o v e t h e r e p o r t s f r o m t h e fi l e b o x t o t h e c h a r t s . S o w h e n n e w f o r m s a r r i v e d , t h e y w e r e s t u f f e d b a c k i n t o t h e a l r e a d y a l p h a b e t i z e d o n e s . B y t h e t i m e I l e f t , t h e m e d i c a l r e c o r d s r o o m w a s c o n s i d e r a b l y c l e a n e r t h a n w h e n I s t a r t e d , w i t h t h e e n o r m o u s fi l i n g p i l e s r e d u c e d t o a f e w - d a y s t u r n a r o u n d . B u t t h a t w a s p r i m a r i l y d u e t o a d e c r e a s e i n p a t i e n t v i s i t s o v e r t h e s u m m e r . T h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f w a s p l a n n i n g o n w o r k i n g o v e r t i m e a n u m b e r o f w e e k e n d s t o m o v e a l l t h e c h a r t s t o o n e t a b s y s t e m a n d t o a n u m b e r e d s y s t e m ( u s i n g t h e p a t i e n t ’ s m e d i c a l r e c o r d n u m b e r ) . T h i s i s a u n i q u e i d e n t i fi e r f o r t h e p a t i e n t , m a k i n g fi l i n g c o n s i d e r a b l y e a s i e r , a s n u m b e r s a r e e a s i e r t o p r i o r i t i z e t h a n l e t t e r s . ‘ 5 C h a r t s h a v e t o b e p u l l e d a l l t h e w a y o u t t o fi l e , b e c a u s e t h e r e i s a r e q u i r e m e n t t h a t e v e r y p i e c e o f p a p e r b e a t t a c h e d i n t h e c h a r t . I n o r d e r t o d o t h i s , t h e s p e c i a l c l a m p h a s t o b e o p e n e d a n d t h e p a p e r i n s e r t e d u n d e r t h e c o r r e c t t a b . T h e c l a m p s c a n o n l y b e o p e n e d w h e n t h e fi l e s a r e l a y i n g fl a t . B e c a u s e t h i s w a s s o t i m e c o n s u m i n g , t h e n e w N u r s e M a n a g e r s u g g e s t e d t h a t t h e y “ l o o s e fi l e ” t o a t l e a s t g e t t h e b a c k l o g o f r e p o r t s s t u f f e d l o o s e l y i n t o t h e fi l e s . T h i s m e a n t j u s t g o i n g a l o n g t h e s h e l v e s o f c h a r t s a n d l o o s e l y s t u f fi n g t h e r e p o r t s i n t o t h e c h a r t s . T h e n w h e n t h e c h a r t i s p u l l e d f o r t h e n e x t p a t i e n t v i s i t , a l l o f t h e r e p o r t s a n d p a p e r s c a n b e fi l e d b y o p e n i n g t h e c l a m p o n l y o n c e . T h i s w a s w e l l i n t e n t i o n e d , b u t f o r t h e fi r s t f e w m o n t h s , t h e s t a f f d i d n o t h a v e t i m e t o a t t a c h t h e l o o s e p a p e r s w h e n t h e c h a r t s w e r e p u l l e d . T h e r e f o r e , t h e r e w e r e a l l k i n d s o f l o o s e p a p e r s i n t h e f r o n t o f t h e c h a r t w h i l e i t w a s b e i n g u s e d f o r t h e p a t i e n t v i s i t . T h e s e w o u l d s p i l l o u t o n t h e fl o o r , g e t c r u s h e d , a n d s o m e t i m e s l o s t . E v e n t u a l l y , t h e s t a f f g o t c a u g h t u p a n d t h e p r o b l e m d i s a p p e a r e d , b u t t h e r e w a s a t i m e w h e n t h e t e m p o r a r y s o l u t i o n a p p e a r e d t o b e a l m o s t w o r s e t h a n t h e o r i g i n a l p r o b l e m . 1 7 2 C H A P T E R F I V E : T H E S O C I O - S P A T I A L O P P O R T U N I T Y S E T C O N T I N U E - - L I N K I N G T H E N O D E S A N D C O N T R O L O F T H E N E T W O R K [ T h e r e i s ] n o l a b o r w i t h o u t d i v i s i o n o f l a b o r , a n d n o d i v i s i o n o f l a b o r w i t h o u t m a n a g e m e n t a n d c o d i n g , w i t h o u t fi l e s a n d fl o w c h a r t s . O u r b u r e a u c r a c y — s o w i d e l y s c o m e d — i s o u r s e c o n d b r a i n , a s i n d i s p e n s a b l e a s t h e fi r s t . . . [ Y o u n e e d ] o t h e r t e c h n o l o g i e s f o r m a n a g e m e n t , v i s u a l i z a t i o n , c o d i n g , a n d r e c o r d i n g t h a t m a k e i t p o s s i b l e t o p a s s t h e r e s t o f t h e t a s k o n t o o n e ’ s n e i g h b o r ( L a t o u r , 1 9 9 6 , p . 2 1 6 ) . I n t r o d u c t i o n T h e “ s t r u c t u r e ” o f o r g a n i z a t i o n s h a s b e e n a n o f t - d i s c u s s e d t o p i c i n t h e l i t e r a t u r e . I t h a s m o s t u s u a l l y b e e n v i e w e d a s a m a n a g e m e n t t o o l i . e . , h o w c a n m a n a g e r s c h a n g e t h e s t r u c t u r e o f t h e o r g a n i z a t i o n t o b e t t e r m a n a g e t h o s e w h o w o r k w i t h i n i t ? I n i t i a l l y , i t w a s a s s u m e d t h a t t h e r e w a s o n l y o n e p o s s i b l e w a y t o s t r u c t u r e — i n a h i e r a r c h i c a l f a s h i o n ( B a r n a r d , 1 9 3 8 ) . T h e r e w a s a l s o a n a s s u m p t i o n t h a t t h e r e w a s o n l y o n e s t r u c t u r e i n t h e o r g a n i z a t i o n , t h a t m a n a g e m e n t h a d d e t e r m i n e d i t , a n d t h a t i t w a s a fi x e d e n t i t y ( P f e f f e r , 1 9 8 2 ) . S t r u c t u r e h a s u s u a l l y b e e n v i e w e d a s s o m e t h i n g t h a t m a n a g e m e n t c o n t r o l l e d a n d c o u l d c h a n g e a t a n y t i m e . U n t i l t h e e a r l y n i n e t i e s , t h e r e w a s a l s o a n u n d e r l y i n g a s s u m p t i o n t h a t a b e t t e r s t r u c t u r e w o u l d p r o d u c e a b e t t e r p r o d u c t . B u t c h a n g i n g t h e s t r u c t u r e d i d n o t p r o d u c e t h e d e s i r e d r e s u l t s . R e s e a r c h o v e r t h e p a s t t w e n t y y e a r s h a s f o c u s e d l e s s o n s t r u c t u r e a n d m o r e o n v i e w i n g o r g a n i z a t i o n a l p r o c e s s e s ( C o h e n & M a r c h , 1 9 9 1 ; W h e a t l e y , 1 9 9 2 ) . 1 7 3 B y u s i n g n e t w o r k a n a l y s i s , t h e c o n c e p t o f s t r u c t u r e a s a fi x e d e n t i t y d i s a p p e a r s . N e t w o r k s a r e fl u i d , u n b o u n d e d , a n d c h a n g e o v e r t i m e . T h e y a l s o c h a n g e d e p e n d i n g o n t h e w o r k t o b e c a r r i e d o u t . I n t h i s s t u d y , t h e n e t - w o r k c h a n g e d b a s e d o n t h e m e r g e r o f t w o s e p a r a t e c l i n i c s i n t o o n e . F u r t h e r , c h a n g e o c c u r r e d a s n e w r e q u i r e m e n t s w e r e i m p o s e d f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s . T h e r e d o e s n o t a p p e a r t o b e a c a u s a l r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e n e t w o r k s a n d t h e w o r k a c c o m p l i s h e d w i t h i n t h e c l i n i c . H o w e v e r , a r e l a t i o n s h i p d o e s e x i s t . T h e v a r i o u s e l e m e n t s i n t h e c o n fi g u r a t i o n , a n d t h e c o n fi g u r a t i o n i t s e l f d e l i m i t s ( o r e x p a n d s ) w h a t i s p o s s i b l e t o a c c o m p l i s h i n t h e w a y o f c l i n i c w o r k . S e v e r a l e l e m e n t s o f t h e c o n fi g u r a t i o n a r e i m p o r t a n t t o s t u d y i n o r d e r t o u n d e r s t a n d h o w t h e c l i n i c c o m e s t o c a r r y o u t p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n i n a c e r t a i n m a n n e r . T h e a c t o r s h a v e a r r a n g e d t h e i r w o r k i n t o r a t h e r i n d e p e n d e n t s o c i o - s p a t i a l n o d e s . B u t t h e n o d e s a r e l i n k e d i n o r d e r f o r w o r k t o fl o w f r o m o n e n o d e t o a n o t h e r . H o w i s t h e w o r k w i t h i n a n d a c r o s s n o d e s c o n t r o l l e d ? T h a t i s , h o w d o t h e a c t o r s a s s u r e t h a t t h e w o r k o f t h e c l i n i c i s a c t u a l l y a c c o m p l i s h e d ? N o n e o f t h e w o r k o f t h e “ n e t ” o r “ n e t - w o r k ” i s s t a t i c . I t c h a n g e s o v e r t i m e . T h i s c h a p t e r p r o v i d e s a t e m p l a t e f o r e x a m i n i n g a c l i n i c n e t w o r k f r o m a s o c i o - s p a t i a l p e r s p e c t i v e . A s t h e s e c o m p o n e n t s o f n e t - w o r k r e v e a l t h e m s e l v e s , t h e y d e m o n s t r a t e h o w t h e y d r a w f u r t h e r b o r d e r s a r o u n d w h a t c a n a n d c a n n o t b e a c c o m p l i s h e d i n t h e a r e a s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e r e a r e a n a l m o s t i n fi n i t e n u m b e r o f w a y s t h a t n e t w o r k s m a y b e c o n fi g u r e d . S e e F i g u r e 5 . 1 , n e x t p a g e . O n e t y p i c a l l y t h i n k s o f a n e t w o r k w i t h a s t r o n g c e n t r a l c o r e , 1 7 4 s n o i t a r u g i f n o C k r o w t e N 1 . 5 e r u g i F 1 7 5 F i g u r e ( 1 : ) F l o u r . ( 0 ) r a d i a t i n g o u t t o l e s s e r n o d e s a r o u n d t h e c o r e [ F i g u r e 5 . 1 ( A ) ] . I n o r g a n i z a t i o n s w i t h t w o v e r y d i f f e r e n t s e t s o f a c t i v i t i e s , o n e m i g h t a s s u m e t w o s t r o n g c e n t r a l c o r e s [ F i g u r e 5 1 ( 8 ) ] . A m a t r i x m o d e l h a s a l s o b e e n p r o m u l g a t e d f o r h o s p i t a l s ( N e u h a u s e r , 1 9 7 2 ) . U s u a l l y p o r t r a y e d i n a r e c t a n g u l a r m a t r i x f o r m a t , i t i s d r a w n a s a s e r i e s o f s e p a r a t e n o d e s t h a t c r o s s o v e r e a c h o t h e r b o t h v e r t i c a l l y a n d h o r i z o n t a l l y , b a s e d o n t h e a c t i v i t y b e i n g c a r r i e d o u t [ F i g u r e 5 . 1 ( C ) ] . B u t t h e c o n fi g u r a t i o n f o u n d i n t h e K o r s d a l e C l i n i c i s n o n e o f t h e a b o v e . I n s t e a d , t h i s c o n fi g u r a t i o n i s o n e o f r a t h e r s e p a r a t e n o d e s w i t h w e a k l i n k s b e t w e e n t h e m [ F i g u r e 5 . 1 ( D ) ] . N e t w o r k C o n f i g u r a t i o n F i n d i n C . 2 . T h e c o n i u r a t i o n o t h e c l i n i c n e t w o r k i . e . t h e a t t e r n 0 n o d e s a n d t h e i r l i n k a g e s a r e a k e y f a c t o r i n d e l i v e r i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I n t h i s c l i n i c , t h e M e s o e r a t e a i r l i n d e e n d e n t l 0 o n e a n o t h e r . D e fi n e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r , “ n o d e ” i s u s e d f o r s e p a r a t e s e t s o f a c t i v i t i e s o c c u r r i n g w i t h i n t h e c l i n i c . N o d e s a r e d e l i n e a t e d w h e n t h e a c t i v i t y i s s e p a r a t e d b y a ) p h y s i c a l s p a c e o r d i s t a n c e , b ) t h e a m o u n t o f a c t o r i n t e r a c t i o n s , a n d c ) p r o f e s s i o n a l t r a i n i n g . I n t h i s c h a p t e r , w e c o n s i d e r h o w t h e w o r k m o v e s f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . D o t h e a c t o r s m o v e f r e e l y b e t w e e n n o d e s a n d c a r r y o u t w o r k w i t h a c t o r s i n o t h e r n o d e s , o r d o t h e y c o m p l e t e t h e i r w o r k b y r e m a i n i n g w i t h i n t h e n o d e , i n t e r a c t i n g o n l y w i t h o t h e r a c t o r s i n t h e i r o w n n o d e ? I n t h i s c l i n i c , t h e r e a p p e a r e d t o b e l i t t l e m o v e m e n t o f a c t o r s a c r o s s n o d e s . M o s t s t a y e d i n t h e i r o w n n o d e s , a n d u s e d l i n k i n g a c t o r s t o m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . 1 7 6 N o d e S e p a r a t i o n T h e t w o e n d s o f t h e c l i n i c c o n t a i n m e d i c a l r e c o r d s a n d t h e R e s i d e n t W o r k R o o m ( R W R ) . S e e F i g u r e 5 . 2 . M e d i c a l r e c o r d s a n d t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e s o p e r a t e w i t h a f a i r a m o u n t o f i n d e p e n d e n c e a n d l i t t l e h u m a n i n t e r a c t i o n w i t h a n y o n e o u t s i d e o f t h e i r o w n n o d e s . W i t h m e d i c a l r e c o r d s , t h e o n l y p e r s o n w h o l e a v e s t h e r o o m i s t h e W a l k e r . E v e n t h e r e , h e / s h e h a s v e r y l i t t l e d i s c u s s i o n w i t h o t h e r s t a f f . T h e h i g h s t a f f t u r n o v e r r a t e i n m e d i c a l r e c o r d s d o e s n ’ t h e l p m a t t e r s e i t h e r . N o o n e k n o w s w h o t h e p e o p l e a r e e x c e p t t h o s e w h o h a v e s o m e r e a s o n t o e n t e r t h e r o o m . F o r t h e M e d i c a l r e c o r d s n o d e , t h e fi l i n g , p r e p a r i n g c h a r t s , a n d p u l l i n g c h a r t s h a s t o b e a c c o m p l i s h e d w h e r e t h e c h a r t s a n d s t a c k s a r e . T h e r e f o r e , t h e p h y s i c a l l o c a t i o n i s i m p o r t a n t t o t h e w o r k a n d m a k e i t s u c h t h a t t h e s t a f f d o n o t l e a v e t h e r o o m . S p a c e c o n t i n u e d t o b e p r o b l e m a t i c e v e n a f t e r t h e m o v e t o t h i s n e w c l i n i c . T h e d i s t a n c e b e t w e e n m e d i c a l r e c o r d s a n d t h e R W R i s a t l e a s t 2 5 0 f e e t . T h e c o r r i d o r s a r e l o n g , w i t h s h o r t d i a g o n a l c o r r i d o r s i n t o t h e c e n t r a l l o b b y . T h i s m a k e s i t d i f fi c u l t t o s e e f r o m o n e e n d t o t h e o t h e r . A t o n e p o i n t I a s k e d i f t h e f a c u l t y h a d c o n s i d e r e d g r o u p i n g s m a l l e r n u m b e r s o f r e s i d e n t s a n d f a c u l t y i n t o t w o t e a m s a t e a c h e n d o f t h e h a l l . H e r e i s t h e r e s p o n s e f r o m o n e f a c u l t y m e m b e r : W e t h o u g h t a b o u t t h a t a n d r e a l l y t h e r e a s o n w e ’ r e n o t i s p u r e l y p h y s i c a l s p a c e . J u s t t h e w a y t h e p h y s i c a l s p a c e w a s t h e r e w i t h t h a t v e r y l o n g c o r r i d o r . T h e r e ’ s n o w a y t o h a v e p o d s , o r d o a n y t h i n g e l s e e x c e p t . . . T h e r e ’ s n o o t h e r p l a c e o n t h e o t h e r s i d e w h e r e y o u c o u l d a c t u a l l y h a v e a r e s i d e n t ’ s c o n f e r e n c e r o o m t h a t w o r k s l i k e i t d o e s . I t h i n k w e ’ l l b e b e t t e r i n t h e f u t u r e w i t h i t [ I N 1 3 ] . H o w e v e r , t h e r e a r e t w o n u r s i n g p o d s , o n e o n e a c h e n d o f t h e l o n g c o r r i d o r . T h e f a c u l t y h a v e a l a r g e r o o m , s i m i l a r i n s i z e t o t h e R W R o n t h e o t h e r e n d t h a t i s u s e d a s t h e i r w o r k 1 7 7 r o o m . A n a t t e n d i n g e x p l a i n e d t h a t b e c a u s e t h e y h a d h i s t o r i c a l l y m a i n t a i n e d t w o s e p a r a t e p r a c t i c e s , k e e p i n g t h e m t h e s a m e i n t h e n e w c l i n i c r e q u i r e d t h e l e a s t a m o u n t o f c h a n g e [ I N O 6 ] . T h e n o d e s c a r r y o u t v e r y d i f f e r e n t a c t i v i t i e s . W h i l e t h e y m a y h a v e t h e s a m e n o n - h u m a n a c t o r s , e . g . , t h e C S B S , t h e i r h u m a n a c t o r s a r e d i f f e r e n t . T h e s e p a r a t i o n o f t h e n o d e s i n t o d i s t a n t p h y s i c a l s p a c e s a l s o a d d e d t o t h e i r i s o l a t i o n . I n f a c t , w h e r e a c t i v i t i e s a r e c a r r i e d o u t i n p r o x i m a l s p a c e s ( e . g . , n u r s i n g t r i a g e a n d t e l e p h o n e / d i s c h a r g e ) t h e r e i s m o r e i n t e r a c t i o n a n d e v e n s o m e c r o s s o v e r i n a c t i v i t i e s . T h e h i g h r a t e s o f s t a f f t u r n o v e r a l s o m a k e i t d i f fi c u l t f o r s o m e n o d e s t o c a r r y o u t t h e i r b a s i c a c t i v i t i e s , m u c h l e s s i n t e r a c t w i t h o t h e r n o d e s . T h e p r o f e s s i o n a l d i f f e r e n c e s i n t h e w o r k p e r f o r m e d a d d s t o t h e s e p a r a t i o n o f t h e n o d e s . W h e r e a c t o r s h o l d p r o f e s s i o n a l c r e d e n t i a l s , t h e i n t e r a c t i o n s r e m a i n p r i m a r i l y s e g r e g a t e d b y o c c u p a t i o n a l g r o u p — t h a t i s p h y s i c i a n s i n t e r a c t m o s t l y w i t h o t h e r p h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s — t h e n n u r s e s . T h i s i s n o t t o o s u r p r i s i n g w h e n o n e c o n s i d e r s t h a t t h e m a j o r a c t i v i t y o f b o t h t h e r e s i d e n t a n d t h e a t t e n d i n g i s t o a d d r e s s p a t i e n t p r o b l e m s a n d c a r e f o r p a t i e n t s . T h e r e f o r e , i t i s e x p e c t e d t h a t m o s t o f t h e i r t i m e i s d e v o t e d t o t h e s e i n t e r a c t i o n s . T h e p h y s i c a l d i s t a n c i n g o f t h e n u r s e s ’ s t a t i o n s f r o m t h e R W R a l s o c o n t r i b u t e s t o t h e i s o l a t i o n o f t h e n u r s i n g s t a f f f r o m t h e a t t e n d i n g s a n d r e s i d e n t s . I f t h e n u r s i n g s t a t i o n s h a d b e e n i n t e r m i n g l e d w i t h d o c t o r s ’ w o r k s p a c e s , p e r h a p s t h e d y n a m i c w o u l d h a v e b e e n d i f f e r e n t . A t l e a s t t h e o p p o r t u n i t y f o r i n f o r m a l s h a r i n g o f p a t i e n t i s s u e s a n d e d u c a t i o n 1 7 8 w o u l d h a v e b e e n a b l e t o b e p r e s e n t , m u c h a s i t w a s w h e n t h e n u r s e s s a t n e x t t o t h e t e l e p h o n e s t a f f . T h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y i n t e r a c t w i t h d i s c h a r g e o r m e d i c a l r e c o r d s o n l y w h e n t h e r e i s a p r o b l e m o r s p e c i fi c n e e d . A l m o s t o n e y e a r a f t e r s t a r t i n g i n t h e c l i n i c , o n e o f t h e r e s i d e n t s s t i l l d i d n o t k n o w w h o t h e S c h e d u l e r w a s , o r w h e r e h e r o f fi c e w a s l o c a t e d [ O B 6 7 ] . N u r s i n g s t a f f o n l y i n t e r a c t w i t h r e g i s t r a t i o n o r m e d i c a l r e c o r d s w h e n t h e r e i s a p r o b l e m w i t h a p a t i e n t o r a p a t i e n t ’ s c h a r t . I n f o n n a l l y , w h o s u p e r v i s e d w h o i n e a c h n o d e o f t e n c h a n g e d f r o m d a y t o d a y . A t o n e _ p o i n t , t h e r e w a s a c o n s u l t a n t i n c h a r g e o f m e d i c a l r e c o r d s ; a t o t h e r p o i n t s , b o t h t h e S c h e d u l e r a n d t h e N u r s e M a n a g e r w e r e a s k e d t o “ s e e w h a t t h e y c o u l d d o ” i n m e d i c a l r e c o r d s [ O B 9 9 ] . T h e S c h e d u l e r w a s c h a r g e d w i t h m a n a g i n g t h e t e l e p h o n e a n d d i s c h a r g e s t a f f , b u t w a s n o t l o c a t e d i n t h e s a m e r o o m w i t h t h e m . T h e r e f o r e , w h e n i s s u e s a r o s e , s h e w a s u n a w a r e o f t h e m . F i n a l l y , t h e O f fi c e M a n a g e r p l a c e d s o m e o f t h e s t a f f d i r e c t l y u n d e r h e r o w n s u p e r v i s i o n . T h e O f fi c e M a n a g e r s p e n t a g r e a t d e a l o f t i m e m a k i n g o u t n e w o r g a n i z a t i o n a l c h a r t s . T h e r e w e r e n i n e v a r i a n t s d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . B y t h e e n d o f t h e s t u d y p e r i o d , a M e d i c a l R e c o r d s M a n a g e r a n d a n O p e r a t i o n s M a n a g e r h a d b e e n h i r e d [ O B 1 1 4 ] . B o t h h a d m a n a g e r i a l e x p e r i e n c e . T h e y w e r e f r o m R a n c o m , t h e c l i n i c w i t h w h i c h K U I w o u l d b e m e r g i n g . S o m e s t a f f a n d f a c u l t y r e c o g n i z e d t h e l o o s e c o n t r o l o v e r t h e w o r k t h a t w e n t o n i n s i d e t h e n o d e s . 1 7 9 S t a f f : T h e r e i s n o c o r e — n o c e n t e r [ O B 1 2 0 ] . A t t e n d i n g : N o b o d y ’ s r e s p o n s i b l e f o r a n y b o d y [ O B 5 3 ] . S t a f f ? E v e r y o n e i s v e r y n i c e . T h e y j u s t g e t b y d o i n g e v e r y t h i n g t h e i r o w n w a y [ O B 5 8 ] . S t a f f ? Y o u s e e t h e w h o l e c i r c u s h e r e [ O B S 6 ] . T h e g e n e r a l s t a f f r e s p o n s e i s t o t a l k a b o u t h a v i n g m o r e s u p e r v i s i o n . T h e O f fi c e M a n a g e r ’ s r e s p o n s e i s t o b u i l d m o r e o r g a n i z a t i o n a l c h a r t s . T h e r e i s g e n e r a l c o n s e n s u s t h a t t h e r e i s a n e e d t o h a v e a m e d i c a l r e c o r d s m a n a g e r [ O B B 7 ] a n d a n o p e r a t i o n s m a n a g e r [ O B 8 1 ] , b u t b e y o n d t h a t , n o o n e i s v e r y c l e a r a b o u t w h a t . t o d o . F u n d i n g i s a n i s s u e , a s e a c h n e w p o s i t i o n h a s t o b e j u s t i fi e d . R e q u e s t i n g s u p e r v i s o r y l e v e l p e o p l e d o n o t a d d a n y t h i n g t o t h e c a p a b i l i t y o f g e t t i n g t h e w o r k d o n e . T h e r e f o r e , i t i s e v e n m o r e d i f fi c u l t t o j u s t i f y m a n a g e r i a l p o s i t i o n s . F o r r e g u l a r s t a f f t o w o r k a c r o s s n o d e s i s a l m o s t u n h e a r d o f . W h e n s o m e b o d y d o e s c r o s s o v e r t h e n o d e s u n e x p e c t e d l y , t h e r e s p o n s e i s o n e o f s u r p r i s e , o r p e r h a p s e v e n r e l u c t a n c e t o b e q u e s t i o n e d a b o u t o n e ’ s w o r k . A n a t t e n d i n g n o t e d : “ I t ’ s l i k e m i c e [ i n m e d i c a l r e c o r d s ] — t h e y a l l s c a t t e r w h e n y o u g o i n . A r e t h e y i n t r a i n i n g o r s o m e t h i n g ? ” [ O B 2 7 ] I n s u m , t h e w o r k o f t h e n o d e s i s d e fi n e d b y t h e i r s e p a r a t i o n i n t o d i f f e r e n t p h y s i c a l s p a c e s , t h e t y p e o f w o r k t h a t t h e y a r e d o i n g , t h a t i s — a r e t h e y p r i m a r i l y w o r k i n g w i t h c h a r t s , c o m p u t e r s , p h o n e s , o r p a t i e n t s , a n d t h e i r p r o f e s s i o n a l s t a t u s w i t h i n t h e o r g a n i z a t i o n . C o n t r o l o f t h e w o r k w i t h i n t h e n o d e s i s , f o r t h e m o s t p a r t , o n e o f s e l f - r e g u l a t i o n . W h e n c o n t r o l d o e s e x i s t , s u c h a s i n t h e n e e d t o c o m p l e t e t h e e n c o u n t e r f o r m , i t c o m e s f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s i n t h e f o r m o f r e g u l a t i o n s o r l a w s . 1 8 0 T h e R e l a t i o n s h i p o f N o d e C o n f i g u r a t i o n t o P a t i e n t C a r e / ' l ‘ e a c h i n g / L e a r n i n g W h a t i m p l i c a t i o n s d o e s t h e c o n fi g u r a t i o n o f n o d e s h a v e f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g ? I f t h i n g s a r e w o r k i n g w e l l , t h e n o d e s m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e i n t o t h e n e x t . P a t i e n t s a r e c a l l e d o n t i m e , t h e i r c h a r t i s p r e s e n t , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y a r e p r e s e n t , a n d d i s c h a r g e g i v e s t h e m t h e i r n e x t a p p o i n t m e n t w h e n t h e y w a n t i t , a n d m a k e s c e r t a i n T a b l e 5 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f N o d e C o n fi g r a t i o n t o T e a c h i n g l g e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l W o r k o f t h e n o d e s d o e s n o t a l w a y s p a s s s m o o t h l y a n d I s s u e # 3 e f fi c i e n t l y f r o m o n e t o t h e n e x t . N e t w o r k T h e n o d e c o n fi g u r a t i o n i s o n e o f t i g h t l y k n i t s e p a r a t e n o d e s E l e m e n t ( s ) w i t h n o c e n t r a l c o r e . T h e r e i s a p o o r q u a l i t y a c t o r i n t h e f o r m o f t h e C S B S . F a c u l t y F a c u l t y m a y d o a s t h e y p l e a s e , m a k i n g u p t h e i r o w n r u l e s a s O p p o r t u n i t i e s a n d t h e y g o a l o n g . H o w e v e r , w o r k i n g i n s e p a r a t e n o d e s C o n s t r a i n t s c o n s t r a i n s t h e p o s s i b i l i t i e s o f a c c o m p l i s h i n g l a r g e r q u a n t i t i e s o f w o r k , o r m o v i n g i n n o v a t i o n s a c r o s s n o d e s . R e s i d e n t R e s i d e n t s h a v e v e r y l i t t l e r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e i r w o r k , O p p o r t u n i t i e s a n d b e y o n d s e e i n g p a t i e n t s o n t h e i r h a l f d a y . T h e n o d e s e p a r a t i o n C o n s t r a i n t s m a k e s i t d i f fi c u l t t o a c h i e v e c o n t i n u i t y o f c a r e e x p e r i e n c e s , o r a n y o t h e r l o n g e r - t e r m r e l a t i o n s h i p s w i t h s t a f f o r f a c u l t y . P a t i e n t C a r e N o d e s e p a r a t i o n m a k e s i t p o s s i b l e f o r p a t i e n t s t o r e c e i v e v e r y i n d i v i d u a l i z e d c a r e , a s t h e r e a r e f e w r u l e s . H o w e v e r , t h i s c a n b e v e r y i n e f fi c i e n t , r e s u l t i n g i n l o s t p a t i e n t s , l o s t c h a r t s , a n d l o s t p a p e r w o r k o r r e f e r r a l s . ( S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s ) t h e y u n d e r s t a n d a b o u t t h e i r r e f e r r a l s . I n t h i s c l i n i c , t h e s e p a r a t i o n o f t h e n o d e s , b o t h p h y s i c a l l y a n d s o c i a l l y m a k e s t h i s d i f fi c u l t . T h e n o d e c o n fi g u r a t i o n i s i m p o r t a n t b e c a u s e i t i s w i t h i n t h e n o d e s t h a t a l l o f t h e c l i n i c w o r k i s c a r r i e d o u t . I f t h e s c h e d u l i n g h a s e r r o r s i n i t , o r t h e c h a r t s a r e n o t p r e p a r e d , o r 1 8 1 t h e p a t i e n t s d o n ’ t g e t t h e i r b l o o d p r e s s u r e t a k e n , t h e w o r k o f t h e n e x t n o d e c a n n o t g o f o r t h . I n a m o r e o p e n s t y l e o f c l i n i c , w i t h a l e s s r i g i d c o n fi g u r a t i o n o f n o d e s , i t m i g h t b e p o s s i b l e f o r m o r e w o r k t o o c c u r a c r o s s n o d e s . F o r e x a m p l e , i n t h e o l d c l i n i c , s t a f f n o t e d t h a t t h e m e d i c a l r e c o r d s s e c t i o n w a s l o c a t e d d i r e c t l y b e h i n d t h e r e g i s t r a t i o n d e s k . W h e n t h e p a t i e n t s e n t e r e d , t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f w e n t a n d g o t t h e c h a r t . I n t h e o l d c l i n i c , m e d i c a l r e c o r d s w e r e n o t l o c a t e d i n a s e p a r a t e p h y s i c a l l o c a t i o n o r m a n n e d b y s e p a r a t e p e o p l e [ M T 2 9 ] . T h e r e f o r e , u n t i l t h e m o v e , t h e i s s u e o f t h e a b s e n t p a t i e n t c h a r t w a s n o n e x i s t e n t . O n t h e o t h e r h a n d , s t a f f a l s o n o t e d t h a t b e c a u s e t h e d i s c h a r g e s t a f f h a d t o b o t h g e t t h e c h a r t s a n d d o d i s c h a r g e i n t h e o l d c l i n i c , c l e a n i n g u p t h e c h a r t s h a d s u f f e r e d . S i n c e t h i s w a s a s e c o n d a r y a c t i v i t y t o c h e c k i n g t h e p a t i e n t i n , i t d i d n o t g e t t h e s a m e l e v e l o f a t t e n t i o n a s i t d i d i n t h e n e w c l i n i c , w h e r e s t a f f a r e a s s i g n e d t o m a k e c e r t a i n t h e c h a r t s h a v e c o m p l e t e d i n f o r m a t i o n . B y t h i s n o d e c o n fi g u r a t i o n , w h a t i s t a u g h t f a i r l y c l e a r l y i s a v e r y s u b t l e s e p a r a t i o n o f t h e w o r k o f t h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y f r o m t h o s e o f t h e n u r s e s a n d o t h e r s t a f f . I n a n o t h e r c l i n i c t h a t I v i s i t e d ( u n r e l a t e d t o t h i s s t u d y ) , t h e r e s i d e n t s h a d i n d i v i d u a l c a r r e l s t h a t w e r e r i g h t n e x t t o t h e n u r s i n g s t a t i o n . T h e r e s i d e n t s u s e d t h e c o m p u t e r s a t t h e n u r s i n g s t a t i o n o n a r e g u l a r b a s i s , a n d h a d r e g u l a r d i s c u s s i o n s w i t h t h e n u r s e s a b o u t t h e i r p a t i e n t s . W h e t h e r t h i s w a s g e n u i n e t e a m w o r k i s u n k n o w n , b u t t h e p o i n t h e r e i s t h a t t h e s p a t i a l c o n fi g u r a t i o n a l o n e c h a n g e s t h e s o c i a l i n t e r a c t i o n s , w h i c h a l s o c h a n g e s t h e w o r k . 1 8 2 T h e L i n k a g e s F i n d i n g C 3 . T h e i n t e r g c t i o n s o r l i n k s b e t w e e n t h e n o d e s a r e c r i t i c a l t o t h e g b i l i t y o f e g h n o d e t o f u n c t i o n . H o w e v e r , t h e r e p g f e w l i n k s a n d l i t t l e l i n k a g e r e d u n d a n c y b e t w e e n n o i e g H o w d o e s t h e w o r k g e t f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t ? I n o r d e r f o r t h e a c t o r s i n t h e n o d e s t o c a r r y o u t t h e i r a c t i v i t i e s , t h e r e h a v e t o b e c o n n e c t i o n s w i t h o t h e r n o d e s . F o r e x a m p l e , t h e p a t i e n t c a n n o t s i m p l y s i t i n t h e l o b b y . A n a c t o r f r o m t h e r e g i s t r a t i o n n o d e m u s t s o m e h o w l e t a n a c t o r a t t h e n u r s i n g s t a t i o n n o d e k n o w t h a t t h e p a t i e n t i s p r e s e n t . O n c e t h e n u r s i n g s t a t i o n n o d e a c t o r s h a v e fi n i s h e d t h e i r w o r k , t h e y m u s t n o t i f y t h e a c t o r s i n t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e ( s p e c i fi c a l l y i n t h i s c a s e , t h e r e s i d e n t ) t h a t t h e p a t i e n t i s i n t h e e x a m r o o m a n d r e a d y t o b e s e e n . B u t o t h e r l i n k a g e s m u s t a l s o b e p r e s e n t . A c t o r s i n m e d i c a l r e c o r d s h a v e t o c h e c k t h e c o m p u t e r , p u l l t h e c h a r t , p r e p a r e i t , a n d p h y s i c a l l y t r a n s p o r t i t t o t h e n u r s i n g s t a t i o n . T h e n u r s e s m u s t t h e n e n t e r t h e “ V i t a l s ” a n d l e a v e t h e c h a r t o n t h e e x a m r o o m d o o r f o r t h e r e s i d e n t . A f t e r t h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a v e fi n i s h e d w i t h t h e c h a r t , i t h a s t o g e t b a c k t o m e d i c a l r e c o r d s s o t h a t m e d i c a l r e c o r d s c a n c o m p l e t e i t s w o r k , a n d p r e p a r e f o r t h e n e x t v i s i t . I n o r d e r f o r t h e s e t h i n g s t o h a p p e n , n o t o n l y d o e s t h e w o r k h a v e t o h a p p e n w i t h i n t h e n o d e s ( e . g . , t h e c h a r t b e i n g p r e p a r e d b a c k i n m e d i c a l r e c o r d s ) , b u t t h e l i n k s h a v e t o b e i n p l a c e t o t r i g g e r t h e a p p r o p r i a t e a c t i o n s o f t h e p a t i e n t , c h a r t , e n c o u n t e r f o r m , r e s i d e n t , f a c u l t y m e m b e r a n d n u r s e , f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . T h e w o r k o f e a c h n o d e i s d e p e n d e n t , t o s o m e e x t e n t , o n i t s l i n k s t o o t h e r n o d e s . A l l n o d e s a r e i n t e r c o n n e c t e d , b u t t h e n u m b e r o f l i n k s a n d t h e s t r e n g t h o f t h o s e l i n k s v a r y c o n s i d e r a b l y . I n o r d e r t o i l l u s t r a t e t h e l i n k a g e s , t h e y a r e d i a g r a m m e d f o r t h e s a m e n o d e s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 4 . 1 8 3 s e d s o k n n i l l a L o t d e h t k i n i w l y ) s l n e o e s i o t d o a l r o t s s N i l g t e c n r i e n m t e p i g e l c a C n x a e M : / 2 n . o i 5 t a e r g n i t l n o fl n u s a e d l e a r r m t e s g i h r c e s f a e n , r n g i m i a 8 n : d M l A l i b ( l r ) i u t s g n i i m F d A ( m r n e o e r F c r S o r e e g t n t a e o n t u s n e r s p s i o a r m t e h h e o a C P M P P e - = n 8 I 8 I H H s S T E C c M P P P 1 8 4 M e d i c a l R e c o r d s . . . . . I ' u 0 ' ' 0 I a a a a 0 0 0 0 " " " " I I I I I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I I I I u e u e e P ' g ‘ ' e ' e u ‘ I ' 0 ' - ' I ‘ 9 ' e t ' e S e e F i g u r e 5 . 2 , C l i n i c N o d e s w i t h L i n k s . T h i s d i s c u s s i o n i n c l u d e s w h o a r e t h e k e y l i n k i n g a c t o r s , w h e r e a r e m i s s i n g l i n k s , a n d t h e i m p o r t a n c e o f t h e l i n k a g e s . W h o / W h a t A r e T h e K e y A c t o r s T h a t L i n k T h e N o d e s ? P r i m a r i l y , t h e n e t w o r k s a r e i n t e r r e l a t e d v i a t h e C S B S , t e l e p h o n e , c h a r t s a n d t h e e n c o u n t e r f o r m . W h e n t h i n g s a r e r u n n i n g n o r m a l l y , t h e s e o b j e c t s m e d i a t e a h n o s t a l l a c t i v i t y w i t h i n t h e n o d e s . T h e y a l s o c r o s s o v e r a n d l i n k t h e n o d e s t o g e t h e r . T h e y a r e u b i q u i t o u s t h r o u g h o u t t h e c l i n i c ( w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e e n c o u n t e r f o r m ) . T h e s e f o u r l i n k a g e s a r e d i s c u s s e d b a s e d o n t h e n u m b e r o f t i m e s t h e y w e r e i n t e r a c t e d w i t h , a n d t h e i m p o r t a n c e o f t h o s e i n t e r a c t i o n s . S t a f f a n d f a c u l t y c o n c u r r e d t h a t C S B S , t e l e p h o n e a n d c h a r t s a r e t h r e e o b j e c t s t h e y i n t e r a c t w i t h m o s t ( n o t n e c e s s a r i l y i n t h e s a m e o r d e r ) [ D O C 1 1 7 ] . S o m e o f t h e h u m a n a c t o r s l i n k i n g n o d e s w e r e p r e v i o u s l y d i s c u s s e d i n C h a p t e r 4 . H e r e , t h e i r r o l e s a s k e y l i n k s a m o n g t h e n o d e s a r e e x a m i n e d . T h e C S B S s y s t e m i s a v a i l a b l e o n a t l e a s t o n e c o m p u t e r i n e v e r y c l i n i c r o o m e x c e p t t h e p a t i e n t e x a m r o o m s a n d t h e l o b b y . I t s r o l e i s p e r h a p s t h e e a s i e s t t o t r a c e , b e c a u s e i t i s t h e k e e p e r o f a l l p a t i e n t i n f o r m a t i o n . I t e m b o d i e s t h e p a t i e n t w h e n t h e p a t i e n t i s n o t p r e s e n t . I t s e r v e s a s t h e p l a n n e r , i n - c l i n i c t r a c k e r , d i s c h a r g e r a n d b i l l e r . E v e r y p a t i e n t w h o m a k e s a n a p p o i n t m e n t i s s o m e w h e r e a l o n g t h e s e t o f C S B S c o m p u t e r s c r e e n s i n t e r m s o f t h e i r s t a t u s . T h i s m a y b e d i s p l a y e d g r a p h i c a l l y a s f o l l o w s : C S B S C S B S C S B S C S B S S c h e d u l e r - ) T e l e p h o n e & T r i a g e 9 R e g i s t r a t i o n ' 9 N u r s i n g S t a t i o n - ) C S B S D i s c h a r g e - ) B i l l i n g 1 8 5 T h e C S B S m a k e s i t p o s s i b l e f o r s t a f f t o c a r r y o u t t h e i r w i t h i n - n o d e a c t i v i t i e s , e . g . , t h e t e l e p h o n e a n d t r i a g e n u r s e s c o u l d c a r r y o u t t h e i r s c h e d u l i n g , a n d t h e b i l l e r c o u l d c a r r y o u t t h e b i l l i n g . B u t a s a l i n k a g e s y s t e m , i t s e r v e s a s a t r i g g e r f o r t h e n e x t n o d e i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s t o s t a r t i t s w o r k . F o r e x a m p l e , i f a p a t i e n t a s k s f o r a n a p p o i n t m e n t , t h e s t a f f fi r s t c h e c k t h e s c h e d u l e s c r e e n s t o s e e i f t h e t i m e s l o t i s a v a i l a b l e . O n c e a g r e e m e n t i s r e a c h e d w i t h t h e p a t i e n t , t h e s t a f f g o t o a d i f f e r e n t s c r e e n a n d m a k e t h e a p p o i n t m e n t . T h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f e n t e r t h e p a t i e n t a s p r e s e n t i n t h e l o b b y ( a d i f f e r e n t s c r e e n a g a i n ) . T h e C S B S s c r e e n p o p s u p t h e p a t i e n t ’ s n a m e a t t h e n u r s i n g s t a t i o n o n y e t a d i f f e r e n t s c r e e n , a n d t h e n u r s e s b e g a n t h e i r “ v i t a l i n g ” p r o c e s s . A t t h e e n d o f t h e d a y , t h e b i l l e r c h e c k s t h e e n c o u n t e r f o r m s a g a i n s t t h e l i s t o f p a t i e n t s s e e n t h a t d a y i n t h e C S B S s y s t e m . E n g e s t r o m c a l l s s u c h s y s t e m s “ m e d i a t i n g o b j e c t s ” a s t h e c o m p u t e r s y s t e m l i t e r a l l y s e r v e s t o m e d i a t e a n d t r a n s i t i o n t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e o t h e r ( 1 9 9 9 ) . I n s t e a d o f h a v i n g d i r e c t h u m a n i n t e r a c t i o n s t r a n s i t i o n t h e w o r k : H u m a n A c t o r 9 H u m a n A c t o r , t h e a c t o r s c o n s t r u c t a t h i r d e l e m e n t t o m e d i a t e t h e i r a c t i o n s : H u m a n A c t o r 9 N o n - H u m a n A c t o r 9 H u m a n A c t o r . W h i l e t h i s c a n b e e n o r m o u s l y h e l p f u l w h e n o n e a c t s a t a d i s t a n c e , i t a l s o c r e a t e s o n e m o r e i n t e r a c t i o n w h e r e t h i n g s c a n g o w r o n g . U n f o r t u n a t e l y , t h e C S B S s y s t e m i s n o t v e r y u s e r - f r i e n d l y . I t d o e s n o t p e r m i t m o d i fi c a t i o n a t t h e u s e r l e v e l i n o r d e r t o m a k e t h e w o r k a n d l i n k a g e s fl o w s m o o t h l y . T h e C S B S w a s d e s i g n e d t o b e u s e d i n a l l o f t h e c l i n i c s a s s o c i a t e d w i t h t h e h o s p i t a l . I t h a d g o t b e e n d e s i g n e d t o h a n d l e a r e s i d e n c y c l i n i c , o r m o r e s p e c i fi c a l l y , a c l i n i c w i t h o v e r o n e h u n d r e d r e s i d e n t s a n d s e v e n t e e n f a c u l t y p h y s i c i a n s . C o m m e n t s w e r e m a d e 1 8 6 s u c h a s “ T h e r e ’ s a l o t o f m o n e y b e i n g t h r o w n a w a y [ o n t h e s y s t e m ] ” a n d “ C S B S i s s o m e o n e ’ s t o y a t K o r s d a l e U M C — t h a t ’ s h o w i t w a s e x p l a i n e d t o m e ” [ O B 3 6 ] . ( T h i s i s a n e x a m p l e o f t h e c o n t r o l o f t h e o u t e r n e t w o r k s o v e r t h e i n n e r o n e s . ) I n a d d i t i o n t o n o t b e i n g d e s i g n e d t o m e e t t h e n e e d s o f a r e s i d e n c y c l i n i c , t h e s y s t e m h a s “ b u g s ” i n i t . F o r e x a m p l e , o n o n e s c r e e n , t h e p a t i e n t ’ s v i s i t s w o u l d b e l i s t e d b y d a t e a n d p h y s i c i a n , o n e l i n e f o r e a c h v i s i t . F o r e x a m p l e , i f t h e p a t i e n t v i s i t e d f o u r t i m e s , t h e r e w o u l d b e f o u r l i n e s . B u t t h e t o p o f t h e s c r e e n r e a d : N u m b e r o f p a t i e n t v i s i t s d u r i n g l a s t y e a r : “ 1 ” [ O B 4 4 ] . W o r s e , o n t h i s s a m e s c r e e n , t h e v i s i t s d i d n o t p u l l u p i n y e a r — s e q u e n c e . I n s t e a d , t h e 2 0 0 0 v i s i t s a r e fi r s t , t h e n t h e 2 0 0 1 v i s i t s , a n d t h e n t h e 1 9 9 9 v i s i t s [ O B 4 4 ] . T h e s t a f f h a v e t o s c r o l l t h r o u g h a l l t h e 2 0 0 0 v i s i t s t o r e a c h t h e 2 0 0 1 v i s i t s . T h e s y s t e m d o e s n o t p e r m i t s e a r c h i n g b y b i r t h d a t e [ O B 4 4 ] , m a k i n g i t d i f fi c u l t t o fi n d p a t i e n t r e c o r d s . T h e r e s i d e n t ’ s n a m e a s P r i m a r y C a r e P r o v i d e r i s n o t p r e s e n t o n t h e s c r e e n w h e n t h e t e l e p h o n e s c h e d u l e r s p u l l u p t h e p a t i e n t . I f t h e p a t i e n t c a n ’ t r e m e m b e r w h i c h d o c t o r t h e y a r e s u p p o s e d t o s e e , t h e s c h e d u l e r s i m p l y h a s t o g u e s s [ O B S 4 ] . O n t h e s c r e e n t h a t s h o w s a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n s w h e n t h e p a t i e n t c h e c k s i n , t h e r e a r e l o t s o f e m p t y c o l u m n s , b u t n o w a y t o a c c e s s t h e m [ O B 2 0 ] . O n c e t h e p a t i e n t e n t e r s t h e c l i n i c , t h e r e i s n o w a y t o t r a c k t h e p a t i e n t ’ s m o v e m e n t t h r o u g h t h e c l i n i c o n t h e s c r e e n — - i . e . , a r e t h e y r e g i s t e r e d , a r e t h e y v i t a l e d , h a v e t h e y s e e n t h e d o c t o r , e t c . T h e n u r s e s a t t h e n u r s i n g s t a t i o n i n v e n t e d a n e l a b o r a t e s y s t e m o f c h e c k s , z e r o s a n d h i g h l i g h t i n g t h a t t h e y u s e o n t h e i r p a p e r c o p y o f t h e s c h e d u l e t o t r a c k w h e r e p a t i e n t s a r e w h i l e t h e y a r e i n t h e c l i n i c . T o m a k e m a t t e r s w o r s e , t h e r e a r e t w o h i g h - u s e b u t t o n s r i g h t n e x t t o e a c h o t h e r o n t h e k e y b o a r d . I f y o u h i t t h e w r o n g o n e , y o u c a n “ d e l e t e ” t h e p a t i e n t f r o m t h e 1 8 7 s c h e d u l e . A t fi r s t e v e r y o n e t h o u g h t t h e y w e r e j u s t d e l e t i n g t h e p a t i e n t f r o m t h a t s c r e e n , b u t i n f a c t i t e r a s e d a n y r e c o r d o f t h a t p a t i e n t ’ s e n t i r e v i s i t [ O B 2 6 ] . T h i s d i d g e t fi x e d a f t e r a f e w w e e k s , w h e n t h e C l i n i c D i r e c t o r r u l e d t h a t o n l y d i s c h a r g e s t a f f c o u l d d e l e t e t h e p a t i e n t a f t e r t h e y h a d a n e n c o u n t e r f o r m i n h a n d . S t a f f a r e c o n t i n u a l l y fi n d i n g w a y s t o “ w o r k a r o u n d ” t h e c o m p u t e r s y s t e m . A d d r e s s e s f o r p a t i e n t s w e r e h a n d w r i t t e n , a s n o o n e k n e w h o w t o c o n fi g u r e c o m p u t e r i z e d p r i n t i n g f o r e n v e l o p e s [ O B 6 7 ] . T h e p a t i e n t d e m o g r a p h i c s c a m e u p o n t h e s c r e e n i n a l p h a b e t i c a l o r d e r , b u t n o t o n t h e p r i n t e r [ O B 7 1 ] . S o a f t e r t h e y a r e p r i n t e d o f f , t h e y a r e h a n d - a l p h a b e t i z e d ( o v e r 1 0 0 p e r d a y ) . T h e C S B S a s s u m e s t h a t p h y s i c i a n s a r e p r e s e n t f o r a l l t e n h a l f - d a y s e s s i o n s p e r w e e k . T h e S c h e d u l e r h a s t o g o i n t o t h e s y s t e m a n d b l o c k o u t e a c h f a c u l t y p h y s i c i a n f o r t h e e n t i r e t i m e p e r i o d , t h e n g o b a c k i n a n d e n t e r t h e m o n j u s t t h e h a l f - d a y s t h e y w o u l d b e p r e s e n t [ O B 3 8 ] . I n a t l e a s t o n e c a s e , t h e “ w o r k a r o u n d ” c r e a t e d e v e n m o r e p r o b l e m s . T h e r e s i d e n t s ' n a m e s a r e i n t h e c o m p u t e r a c c o r d i n g t o t h e i r P G Y y e a r . T h e S c h e d u l e r , w h o d o e s t h e i n i t i a l e n t r y , n e e d s t h e m t h a t w a y , a s r e s i d e n t s a r e a s s i g n e d a c e r t a i n n u m b e r o f p a t i e n t s l o t s p e r h a l f d a y b a s e d o n t h e i r s t a t u s . T h a t i s , t h i r d y e a r r e s i d e n t s a r e e x p e c t e d t o b e a b l e t o s e e m o r e p a t i e n t s i n a h a l f d a y t h a n a fi r s t y e a r r e s i d e n t . I t i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f t o m a k e a h a r d c o p y o f t h e s c h e d u l e f o r e a c h h a l f d a y . T h e y fi r s t p r i n t o f f t h e s c h e d u l e , a n d t h e n , b y c u t t i n g e a c h p h y s i c i a n ’ s s e c t i o n o f p a t i e n t s f o r t h e d a y , s e p a r a t e t h e f a c u l t y a p p o i n t m e n t s f r o m t h e r e s i d e n t a p p o i n t m e n t s . ( T h e C S B S c o u l d n o t s e p a r a t e t h e r e s i d e n t s f r o m t h e f a c u l t y . ) M e d i c a l r e c o r d s t h e n p a s t e s u p t w o 1 8 8 l i s t s — o n e f o r e a c h s i d e o f t h e c l i n i c . T h e p r o b l e m w i t h t h i s i s t h a t t h e r e s i d e n t n a m e s o n t h e l i s t a r e i n t o t a l l y r a n d o m o r d e r e a c h t i m e t h e l i s t i s m a d e [ D O C 1 1 3 ] . I n o r d e r f o r t h e n u r s e s t o fi n d D r . A ’ s p a t i e n t , t h e y h a v e t o s e a r c h t h r o u g h t h e e n t i r e l i s t . I f t h e l i s t c o u l d h a v e b e e n p r i n t e d o u t b y t h e h a l f - h o u r , i t w o u l d h a v e b e e n e a s i e r t o s p o t t h e n o - s h o w o r l a t e p a t i e n t s . O n e d a y a n u r s e c o m p l a i n e d a b o u t t h i s p r o b l e m . I s u g g e s t e d t h a t s h e s h o u l d b r i n g i t u p a n d t a l k a b o u t i t — p e r h a p s i t c o u l d b e fi x e d . S h e s i m p l y s h r u g g e d h e r s h o u l d e r s a n d w e n t o n w i t h h e r w o r k [ O B 7 3 ] . I t w a s e a s i e r t o a c c e p t t h e s t a t u s q u o t h a n t o a t t e m p t a n a p p a r e n t l y i n s u r m o u n t a b l e p r o j e c t . W h e n I a s k e d s p e c i fi c a l l y a b o u t fi x i n g t h e c o m p u t e r p r o b l e m s , s t a f f n o t e d t h a t t h e y h a d t r i e d , b u t t h a t s o m e o f t h e p r o b l e m s w e r e d u e t o t h e m e r g e r o f t w o c l i n i c s , a n d o t h e r s w e r e b e c a u s e t h e o r g a n i z a t i o n t h a t m a n a g e d t h e s y s t e m h a d g o t t e n t o o l a r g e t o o f a s t [ I N 0 4 ] . T h e C S B S d o e s n o t c o n n e c t i n t o t h e h o s p i t a l b i l l i n g s y s t e m . E v e n t h o u g h a l l o f t h e p a t i e n t ’ s i n f o r m a t i o n i s e n t e r e d i n t o t h e c l i n i c s y s t e m , i n o r d e r f o r p a t i e n t s t o h a v e a n y l a b w o r k , x - r a y s , o r o t h e r d i a g n o s t i c w o r k d o n e , t h e i n f o r m a t i o n m u s t b e r e - e n t e r e d i n t o t h e h o s p i t a l s y s t e m a t e v e r y p a t i e n t v i s i t . T h e p o t e n t i a l f o r e r r o r s i n t h a t p r o c e s s i s e n o r m o u s . J u s t o n e n u m b e r o f f i n a m e d i c a l r e c o r d s n u m b e r , o r a z i p c o d e c o u l d c r e a t e h a v o c . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , I q u e s t i o n e d w h e t h e r a n y o n e h a d a d d r e s s e d t h e s e i s s u e s w i t h t h e s y s t e m ’ s p r o g r a m m e r s . T h e a n s w e r w a s t h a t s o m e o f t h e m h a d b e e n d i s c u s s e d , b u t t h e y 1 8 9 d i d n ’ t g e t a n y w h e r e w i t h i t . T h e C l i n i c D i r e c t o r s t a t e d t h a t i t w a s n o t p o s s i b l e t o m a k e c h a n g e s i n t h e C S B S [ O B 7 3 ] . T h e O f fi c e M a n a g e r n o t e d t h a t s h e w a s c o n s t a n t l y o n e m a i l t o t h e p r o g r a m m e r s a b o u t s o f t w a r e g l i t c h e s . S h e s t a t e d , “ T h e y [ t h e p r o g r a m m e r s ] a r e a l l u n d e r s t a f f e d a n d o v e r e x t e n d e d ” [ O B 8 1 ] . T h e r e a r e o t h e r h o s p i t a l c l i n i c s u s i n g t h i s s y s t e m . Y e t t h e c o m p u t e r p r o b l e m s r e m a i n e d u n r e s o l v e d d u r i n g t h e e n t i r e s t u d y p e r i o d . W h i l e o n e c a n a r g u e t h a t t h e c o m p u t e r e r r o r s p r i m a r i l y i m p a c t t h e p a t i e n t c a r e o r d e r i n g p r o c e s s e s , t h e y c o n t i n u a l l y s p i l l e d o v e r i n t o t h e t e a c h i n g / l e a m i n g n o d e a s w e l l . F o r e x a m p l e , i f t h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s c h e d u l e s t h e p a t i e n t w i t h t h e l a s t p r o v i d e r r a t h e r t h a n t h e r e s i d e n t w h o h a s s e e n t h e p a t i e n t m o s t f r e q u e n t l y , t h e r e i s v e r y l i t t l e o f c o n t i n u i t y o f c a r e . P a r t o f t h e p u r p o s e o f t h i s c l i n i c i s t o p r o v i d e a c o n t i n u i t y o f c a r e e x p e r i e n c e f o r t h e r e s i d e n t s — y e t t h e c o m p u t e r s y s t e m ’ s i n a b i l i t y t o l i s t t h e P r i m a r y C a r e P r o v i d e r d i r e c t l y c i r c u m s c r i b e s t h a t o p p o r t u n i t y . T h e T e l e p h o n e a l s o s e r v e s d u a l p u r p o s e s . I t p e r m i t s t h e w o r k w i t h i n n o d e s t o b e c a r r i e d o u t , p a r t i c u l a r l y a s n u r s i n g s t a f f , t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y s p e a k w i t h p a t i e n t s , p h a r m a c i e s , c o n s u l t a n t s , e t c . B u t a s a “ b e t w e e n n o d e l i n k , ” i t i s c r u c i a l . T h e i s o l a t e d n a t u r e o f t h e p h y s i c a l l o c a t i o n o f t h e o f fi c e s m a k e s d i r e c t h u m a n i n t e r a c t i o n d i f fi c u l t . T h e t w o n u r s i n g s t a t i o n s c a n n o t s e e e a c h o t h e r . M e d i c a l r e c o r d s i s a t t h e f a r e n d o f t h e h a l l . I t i s e a s i e r ( a n d s o m e t i m e s t h e o n l y s e n s i b l e w a y ) t o p i c k u p t h e p h o n e a n d c a l l s o m e o n e f o r t h e i n f o r m a t i o n n e e d e d . T h e p h o n e i s u s e d t o t r i g g e r a c t i o n f r o m t h e l i n k e d n o d e s i n m u c h t h e s a m e m a n n e r a s t h e c o m p u t e r s y s t e m . 1 9 0 H o w e v e r , i t a l s o s e r v e s a s a c o m m u n i c a t i o n d e v i c e t o s t r a i g h t e n o u t p r o b l e m s b e t w e e n t h e n o d e s . A l l o f t h e n o d e s a r e c o n n e c t e d b y p h o n e . H o w e v e r , t h e p l a c e s w h e r e i t i s u s e d t h e m o s t i n c l u d e s : a ) t r i a g e n u r s i n g t o m e d i c a l r e c o r d s ( t o b r i n g u p a c h a r t o f a p a t i e n t w h o n e e d s a s a m e d a y a p p o i n t m e n t ) , b ) n u r s i n g s t a t i o n t o m e d i c a l r e c o r d s ( t o fi n d a m i s s i n g c h a r t o n a p a t i e n t ) , a n d c ) d i s c h a r g e t o t e a c h i n g / l e a r n i n g ( t o c h e c k o n t h e w r i t t e n o r d e r s , o r l a c k t h e r e o f f o r p a t i e n t s ) . T h e p h o n e i s a n a h n o s t t a k e n - f o r - g r a n t e d w a y o f c o m m u n i c a t i n g . O n e f a c u l t y m e m b e r p u t t h i s fi r s t o n h e r l i s t o f t h i n g s s h e i n t e r a c t e d w i t h , b u t f o r m o s t o f t h e o t h e r s , i t i s j u s t a s s u m e d t h a t i t i s a l w a y s p r e s e n t [ I N l 9 ] . I n f a c t , o n e d a y t h e p h o n e o u t i n t h e h a l l b r o k e d o w n . I t i s s o c r i t i c a l t o t h e o p e r a t i o n s , t h a t t h e n u r s i n g s t a f f c a l l e d a n d g o t i t fi x e d w i t h i n o n e h o u r [ O B I S ] . C h a r t s T h e l i n k i n g t r a j e c t o r y o f t h e c h a r t i s m u c h s h o r t e r . T h e c h a r t s s e r v e a s t r i g g e r s f o r a c t i o n s i n t h e n o d e s , m u c h a s t h e c o m p u t e r s y s t e m d o e s . F o r e x a m p l e , t h e c h a r t s l i n k n u r s i n g t r i a g e t o m e d i c a l r e c o r d s b a c k t o n u r s i n g t r i a g e . W i t h o u t t h e c h a r t , t h e n u r s e s c a n n o t r e fi l l p r e s c r i p t i o n s o r m a k e s a m e - d a y a p p o i n t m e n t s . C h a r t s a r e u s e d a s m a r k e r s f o r p a t i e n t s . O n e d a y t w o n u r s e s h a n d e d a c o u p l e o f c h a r t s b a c k a n d f o r t h . T h e y t a l k e d a b o u t w h o s h o u l d t a k e w h i c h p a t i e n t c h a r t . A s t h e n u r s e t o o k o n e c h a r t , s h e s a i d , “ T h i s o n e ’ s m o r e d i f fi c u l t ” [ t h a n t h e o t h e r ] . T h a t i s , t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m s w e r e m o r e d i f fi c u l t . H o w e v e r , i t w a s t r a n s l a t e d i n t o t h e c h a r t b e i n g m o r e d i f fi c u l t [ O B 1 6 ] . T h e c h a r t “ s t o o d i n ” f o r t h e p a t i e n t , e m b o d y i n g a n d r e p r e s e n t i n g a l l o f t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m s . 1 9 1 T h e c h a r t s a l s o l i n k m e d i c a l r e c o r d s t o t h e n u r s i n g s t a t i o n . T h i s i s m o r e e v i d e n t w h e n a c h a r t i s N O T p r e s e n t . F o r e x a m p l e , a p a t i e n t c a m e i n f o r a n I N R c h e c k . I t i s i m p o r t a n t w i t h t h e s e c h e c k s t o k n o w t h e v a l u e s a n d h i s t o r y o f t h e p r e v i o u s I N R c h e c k s . I n e a c h p a t i e n t ’ s c h a r t t h e r e i s a g r a p h o f t h e I N R c h e c k s . T h e p a t i e n t ’ s c h a r t c o u l d n o t b e f o u n d . T h e n u r s e s a i d : “ C a n ’ t fi n d t h e c h a r t . E s p e c i a l l y t h i s p e r s o n [ b e c a u s e o f t h e I N R ] . T h a t ’ s t h e b a d p a r t . I d o n ’ t k n o w a b o u t t h i s p l a c e . I t ’ s h a r d t o w o r k w i t h o u t t h e c h a r t s ” [ O B 1 7 ] . T h e h i s t o r i c a l i n f o r m a t i o n e m b e d d e d i n t h e c h a r t i s n e c e s s a r y f o r t h e c u r r e n t c a r e . T h e c h a r t i s a l s o t h e l i n k b e t w e e n t h e n u r s i n g s t a t i o n a n d t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e . W h e n t h e p a t i e n t h a s b e e n v i t a l e d , t h e r o o m p r e p p e d , a n d t h e p a t i e n t i s i n t h e r o o m , t h e c h a r t i s p l a c e d i n a p l a s t i c f o l d e r o n t h e d o o r o f t h e r o o m . T h i s i s t h e fi n a l i n d i c a t o r t o t h e r e s i d e n t t h a t a p a t i e n t i s r e a d y t o b e s e e n . T h e n u r s e s u s e t h i s a s a s i g n a l a s t o w h e r e t h e y a r e i n t h e i r w o r k c y c l e . O n e d a y a r e s i d e n t l i f t e d t h e c h a r t o u t o f t h e d o o r b o x a n d t o o k i t b a c k t o t h e R W R t o l o o k i t o v e r b e f o r e s e e i n g t h e p a t i e n t . T h e n u r s e c a m e i n t o t h e R W R l o o k i n g f o r h i m : N u r s e : D r . J o h n s o n [ t h e r e s i d e n t ] , d i d y o u t a k e M r s . J o n e s ’ c h a r t ? R e s i d e n t : Y e s . N u r s e : W h e n t h e r e ’ s n o c h a r t o n t h e d o o r , w e d o n ’ t k n o w i f y o u ’ v e s e e n t h e p a t i e n t o r n o t . Y o u ’ r e c o n f u s i n g u s ! [ O B 3 3 ] F i n a l l y , t h e c h a r t h i t s t h e c a r t ( o c c a s i o n a l l y l i t e r a l l y ! ) i n t h e R W R , i n d i c a t i n g t h a t t h e p a t i e n t v i s i t i s c o m p l e t e , a n d t h e r e c o r d u p - t o - d a t e . O n e d a y t h e r e s i d e n t s w e r e t o s s i n g t h e c h a r t s i n t o t h e w i r e - c a r t . O n e o f t h e a t t e n d i n g s a l s o t o s s e d a c o u p l e o f c h a r t s i n t o t h e 1 9 2 c a r t f r o m a b o u t t h r e e f e e t a w a y . H e s a i d , “ Y o u s h o w t h a t c a r t w h o ’ s b o s s ! ” [ O B 6 9 ] . T h e W a l k e r t h e n r e t u r n s t h e c h a r t t o m e d i c a l r e c o r d s . T h e E n c o u n t e r F o r m l i n k s t h e r e a s o n s f o r t h e p a t i e n t v i s i t t o b i l l i n g . I t s t a n d s a s a p l a c e m a r k e r d u r i n g i t s p r o g r e s s f r o m m e d i c a l r e c o r d s t o t h e n u r s i n g s t a t i o n , t o t h e t e a c h i n g / l e a m i n g n o d e . H e r e i s i t s t r a j e c t o r y : E n c F o r m E n c F o r m E n c F o r m E n c F o r m M e d i c a l R e c o r d s 9 N u r s i n g S t a t i o n 9 T e a c h / L e a m 9 D i s c h a r g e 9 B i l l i n g O n c e i t r e a c h e s t e a c h i n g / l e a m i n g , i t s e r v e s d u a l p u r p o s e s a s a t o o l f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d a s a r e c o r d f o r b i l l i n g p u r p o s e s . I T h e r e s i d e n t m u s t b e g i n t o c o d e t h e v i s i t c o r r e c t l y i n o r d e r t o c a p t u r e t h e m a x i m u m b i l l i n g a m o u n t . I n d i s c h a r g e , t h e e n c o u n t e r f o r m s a r e c h e c k e d o f f a g a i n s t t h e s c h e d u l e t o m a k e c e r t a i n t h a t t h e r e i s o n e f o r m f o r e v e r y p a t i e n t . T h e i r a b s e n c e a t a n y p o i n t a l o n g t h e l i n e t r i g g e r s c h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . O n e d a y a r e s i d e n t r e a l i z e d t h a t h e d i d n ’ t h a v e a n e n c o u n t e r f o r m f o r a p a t i e n t . H e l e f t t h e p a t i e n t r o o m , w e n t t o t h e n u r s e a n d a s k e d f o r o n e . S h e w e n t t o d i s c h a r g e a n d g o t a b l a n k o n e , t h e n b r o u g h t i t b a c k i n t o t h e p a t i e n t r o o m [ O B 4 7 ] . A n o t h e r d a y a n u r s e b r o u g h t o n e o f t h e a t t e n d i n g s a c h a r t w i t h a n e w e n c o u n t e r f o r m w h i l e t h e a t t e n d i n g w a s p r e c e p t i n g i n t h e R W R . T h e a t t e n d i n g h a d t o l o o k u p t h e I C D - 9 c o d e a n d fi l l o u t t h e f o r m a s e c o n d t i m e . S h e c o m m e n t e d : “ T h i s r e a l l y b o t h e r s m e — I k n _ o v y I fi l l e d o u t t h e e n c o u n t e r f o r m ” [ O B 9 7 ] . F i n a l l y , t h e e n c o u n t e r f o r m s a r e g a t h e r e d a n d g i v e n t o t h e b i l l e r , w h o u s e s t h e m a s t h e m a i n b i l l i n g s h e e t t o v a r i o u s i n s u r e r s , M e d i c a i d a n d M e d i c a r e . T h i s i s t h e o n l y l i n k t h a t p h y s i c a l l y l e a v e s t h e c l i n i c . A b l a n k r e f e r r a l f o r m i s s t a p l e d t o t h e e n c o u n t e r f o r m . T h e a s s u m p t i o n i s t h a t e v e r y o n e n e e d s r e f e r r a l s . E v e r y o n e a g r e e d t h a t t h e r e f e r r a l f o r m i s h e l p f u l , b u t o n l y a b o u t o n e 1 9 3 fi f t h o f t h e p a t i e n t s n e e d e d o n e [ O B 3 5 ] . T h e r e f o r e a g r e a t d e a l o f t i m e ( a n d m o n e y ) i s w a s t e d o n c o p y i n g a n d s t a p l i n g t h e r e f e r r a l t o t h e e n c o u n t e r f o r m a n d t h e n , a t t h e d i s c h a r g e d e s k , r i p p i n g t h e f o r m a p a r t f r o m t h e e n c o u n t e r f o r m a n d t h r o w i n g i t a w a y . H u m a n A c t o r s . T h e p a t i e n t s s e r v e a s o n e o f t h e m o s t c o m m o n h u m a n l i n k s . T h e y m o v e f r o m r e g i s t r a t i o n t o n u r s i n g s t a t i o n t o t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d b a c k t o d i s c h a r g e . T h e y c a r r y t h e i r p a t i e n t d e m o g r a p h i c s f o r m f r o m r e g i s t r a t i o n t o n u r s i n g w h e r e i t i s i n s e r t e d i n t h e c h a r t . A f t e r t h e y a r e s e e n , t h e y c a r r y t h e i r e n c o u n t e r f o r m s a n d r e f e r r a l f o r m s t o t h e d i s c h a r g e d e s k . B y t h e i r v e r y p r e s e n c e , t h e y c a n n o t b e i g n o r e d , t h e r e f o r e t r i g g e r i n g t h e a c t i o n s o f t h e n o d e t h e y a r e i n . S o m e o f t h e s t a f f a l s o c r o s s e d n o d e s b u t w i t h m u c h l e s s f r e q u e n c y . T h e n u r s i n g t r i a g e ( R N s ) c r o s s e d o v e r t o s p e a k w i t h f a c u l t y o r r e s i d e n t s a b o u t p a t i e n t s . F a c u l t y n o t e d t h e y i n t e r a c t e d m o s t w i t h p a t i e n t s , o t h e r p h y s i c i a n s a n d n u r s i n g s t a f f [ D O C 1 1 7 ] . O n e a t t e n d i n g n o t e d t h a t s h e i n t e r a c t e d v e r y f r e q u e n t l y w i t h t h e r e f e r r a l c o o r d i n a t o r [ I N I 1 ] . O t h e r t h a n t h i s o n e s t a f f p e r s o n , b o t h o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s c o n fi r m e d t h a t f a c u l t y r a r e l y i n t e r a c t e d w i t h s t a f f [ D O C 1 1 7 ] . T h e n u r s i n g s t a t i o n s a l s o g e n e r a t e s o m e h u m a n i n t e r a c t i o n s w i t h t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e , b u t t h e s e a r e k e p t t o a b a r e m i n i m u m . T h e M A s a r e e x p e c t e d t o g o b a c k a n d c a l l t h e r e s i d e n t s w h e n t h e p a t i e n t i s r e a d y , e v e n i f t h e c h a r t i s o n t h e d o o r . T h i s i s l e s s a n “ i n t e r a c t i o n ” t h a n s o m e o n e h o l l e r i n g o u t “ D r . K o h l , y o u h a v e a p a t i e n t i n r o o m 5 ” [ O B 5 9 ] . T h e r e i s u s u a l l y n o r e s p o n s e f r o m t h e r e s i d e n t u n l e s s t h e y a r e w a i t i n g f o r a 1 9 4 p a t i e n t . A f t e r t h e r e s i d e n t s e e s a p a t i e n t , i n a b o u t a t h i r d o f t h e e n c o u n t e r s , t h e r e i s a n e e d f o r f u r t h e r t e s t i n g . H e r e i s a t y p i c a l e n c o u n t e r w i t h t h e n u r s i n g s t a f f : A t t e n d i n g : Y o u n e e d a f o r m t o d o p r e g n a n c y t e s t s . R e s i d e n t t o n u r s e : W h o d o w e s e e ? N u r s e : J u s t t e l l m e a n d I ’ l l d o i t [ 0 8 0 0 8 ] . H e r e i s a c a s e w h e r e n o t o n l y i s t h e i n t e r a c t i o n b r i e f a n d t o t h e p o i n t , b u t t h e n u r s e c i r c u m v e n t e d t h e u s e o f t h e f o r m t h a t i s s u p p o s e d t o b e w r i t t e n u p f o r n u r s i n g s e r v i c e s . E . T h e C l i n i c D i r e c t o r a n d N u r s i n g M a n a g e r s e r v e a s i n f o r m a l l i n k s a c r o s s n o d e s . W h e n t h e C l i n i c D i r e c t o r i s p r e s e n t , s h e q u e s t i o n s e v e r y t h i n g a n d t a l k s t o e v e r y o n e . H o w e v e r , I _ . " W - " ' : ' . - I t h i s r a r e l y r e s u l t s i n a n y c h a n g e s i n t h e n o d e s . S h e d o e s h o l d m e e t i n g s o f t h e s t a f f i n t h e a d m i n i s t r a t i o n n o d e . H o w e v e r , t h e s e m e e t i n g s w e r e u s u a l l y t o b r i n g h e r u p t o s p e e d w i t h t h e c l i n i c i s s u e s . T h e p r o b l e m s t h a t c u t a c r o s s n o d e s a r e m o r e i n t r a n s i g e n t . T h e N u r s e M a n a g e r m o v e s e a s i l y a c r o s s n u r s i n g n o d e s , t r i a g e a n d t h e n u r s i n g s t a t i o n s . S h e a c t i v e l y s w i t c h e s h e r n u r s i n g s t a f f f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t , d e p e n d i n g o n t h e n e e d a t t h e t i m e . F o r a s h o r t p e r i o d , s h e w a s a s s i g n e d t o o v e r s e e m e d i c a l r e c o r d s . D u r i n g t h a t t i m e s h e w o r k e d w i t h t h e s t a f f i n m e d i c a l r e c o r d s t o i m p r o v e c h a r t r e t r i e v a l a n d fi l i n g [ 0 8 1 0 1 ] . B u t t h i s w a s a m a t t e r o f i m p r o v i n g t h e i n t e r n a l a c t i o n s o f t h e n o d e r a t h e r t h a n n o d e l i n k a g e s . F i n a l l y t h e o n e o t h e r h u m a n b e i n g w h o i s a c r i t i c a l l i n k i s t h e W a l k e r . S h e n o t o n l y w a l k s t h e c h a r t s f r o m l o c a t i o n t o l o c a t i o n , b u t a l s o h e l p s fi n d t h e c h a r t s f r o m a n y n u m b e r o f p l a c e s i n t h e c l i n i c . H e r e i s a n a c t o r w h o , b y h e r p h y s i c a l a c t i o n s a n d v e r y f e w w o r d s , t a k e s c a r e o f fi n d i n g t h e c h a r t s . W h e n s h e i s i n a c t i o n , s h e i s b e n t o v e r , 1 9 5 l o o k i n g a t t h e b o t t o m o f t h e c a r t s , o n s h e l v e s , a n d o n f a c u l t y d e s k s f o r t h e c h a r t s . I t i s n o t a j o b t h a t r e q u i r e s a l o t o f t a l k i n g , b u t i t i s a c r i t i c a l l i n k b e t w e e n m e d i c a l r e c o r d s a n d w h a t e v e r n o d e n e e d s t h e c h a r t . L i t t l e U n m e d i a t e d H u m a n I n t e r a c t i o n I n s p i t e o f t h e e x a m p l e s a b o v e , f o r t h e m o s t p a r t , u n m e d i a t e d i n t e r a c t i o n ( b o t h a m o u n t , a n d t y p e ) b e t w e e n t h e n o d e s i s m i n i m a l . T h e r e i s v e r y l i t t l e t o n o i n t e r a c t i o n a m o n g t h e E f a c u l t y a n d r e s i d e n t s w i t h t h e b i l l i n g p e r s o n n e l , a n d n o t a s m u c h i n t e r a c t i o n a s n e e d e d t o h a p p e n w i t h t h e S c h e d u l e r . F a c u l t y a n d r e s i d e n t s o n l y g o b a c k i n t o m e d i c a l r e c o r d s w h e n t h e y a r e d e s p e r a t e t o fi n d a c h a r t . T h e y a l s o s p e a k t o d i s c h a r g e o n l y a r o u n d s p e c i fi c s c h e d u l i n g o r r e f e r r a l i s s u e s f o r c e r t a i n p a t i e n t s . I d i d n o t o b s e r v e a n y f a c u l t y o r r e s i d e n t s s p e a k t o a n y o n e a t t h e r e g i s t r a t i o n d e s k . T h e s a m e h o l d s t r u e f o r t h e r e g i s t r a t i o n d e s k a n d m e d i c a l r e c o r d s s t a f f . W h i l e t h e y m i g h t t a l k o n t h e p h o n e , o r u s e t h e c o m p u t e r t o r e l a y a m e s s a g e , t h e y d o n o t p h y s i c a l l y g e t u p a n d w a l k t o o t h e r n o d e s t o t a l k t o s t a f f . E v e n b e t w e e n t r i a g e a n d t h e n u r s i n g s t a t i o n s , t h e r e i s v e r y l i t t l e d i s c o u r s e . O c c a s i o n a l l y t h e n u r s i n g s t a t i o n s b e c o m e o v e r w h e l m e d w i t h w o r k a n d c a l l ( o r w a l k t o t h e o t h e r n u r s i n g s t a t i o n ) f o r o n e o f t h e t r i a g e n u r s e s t o h e l p t h e m o u t . T h e d i s c h a r g e s t a f f h a s t h e m o s t n o n - w o r k - r e l a t e d d i s c u s s i o n s w i t h o t h e r n o d e s . T h i s i s p r i m a r i l y d u e t o t h e i r c e n t r a l l o c a t i o n , a n d b r i e f l u l l s i n t h e w o r k . A s o t h e r s t a f f p a s s b y , 1 9 6 t h e y m i g h t e n g a g e t h e m i n a f e w w o r d s h e r e a n d t h e r e . H o w e v e r , f o r t h e m o s t p a r t , t h e s e a r e n o t c o n v e r s a t i o n s t h a t l i n k u p t h e w o r k o f t h e n o d e s . A b s e n t o r B r e a k d o w n s i n t h e L i n k s W e h a v e s e e n h o w t h e l i n k s b e c o m e t r i g g e r s f o r t h e w o r k o f t h e n e x t n o d e . B u t i f t h e y a r e n o t p r e s e n t , o r s o m e t h i n g h a p p e n s s o t h a t t h e y a r e n o t u s e d , t h e y c h a n g e t h e w o r k o f t h e n o d e s . N o w t h e a c t o r s i n t h e n o d e s m u s t e i t h e r fi x t h e p r o b l e m o r w o r k a r o u n d i t . I n t h e n e x t c h a p t e r h o w t h e s e l i n k i n g a c t o r s a l s o c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s i s d i s c u s s e d . T h i s c h a p t e r f o c u s e s o n h o w t h e l i n k i n g a c t o r s c h a n g e t h e n o d e i n t e r a c t i o n s . T h e fi r s t e x a m p l e i s w h e n t h e c h a r t i s n o t p r e s e n t a t t h e n u r s i n g s t a t i o n , a n d t h e p a t i e n t i s r e a d y t o b e s e e n . O n s e v e r a l d i f f e r e n t d a y s , I o b s e r v e d t h e M A s g o b a c k i n t o m e d i c a l r e c o r d s a n d l o o k f o r t h e c h a r t t h e m s e l v e s i n o r d e r t o h a v e t h e c h a r t r e a d y b y t h e t i m e t h e p a t i e n t a r r i v e d . A t l e a s t t e m p o r a r i l y , t h e w o r k o f t h e n o d e i t s e l f n o w c h a n g e s . F i r s t , t h e M A c a l l s m e d i c a l r e c o r d s t o t r a c k i t d o w n . T h e y d o n o t r e s p o n d , s o s h e fi n a l l y g o e s a n d h u n t s i t d o w n . T h i s i s a l l t i m e a w a y f r o m h e r v i t a l i n g a n d t e s t i n g w o r k . B u t , s o m e t i m e s t h e c h a r t i s s t i l l m i s s i n g w h e n t h e p a t i e n t g e t s t o t h e e x a m r o o m . P a t i e n t s g e t a n g r y o v e r t h i s , a n d t h e n u r s i n g s t a f f h a s t o d e a l w i t h t h e p a t i e n t . O n e d a y t h r e e d i f f e r e n t p e o p l e l o o k e d f o r a p a t i e n t ’ s c h a r t . F i n a l l y t h e p a t i e n t a r r i v e d , a n d t h e y s t i l l d i d n ’ t h a v e h e r c h a r t . O n e o f t h e s t a f f s a i d , “ L i n d a S m i t h [ t h e p a t i e n t ] i s o u t t h e r e k i c k i n g a n d s c r e a m i n g . ” T h e p e r s o n r e s p o n s i b l e f o r fi n d i n g t h e c h a r t r e p l i e d , “ I c a n ’ t fi n d h e r c h a r t , a n d I ’ v e b e e n l o o k i n g s i n c e t h i s m o r n i n g ” [ 0 8 4 4 ] . O n o c c a s i o n s l i k e t h a t , t h e r e s i d e n t 1 9 7 s a w t h e p a t i e n t w i t h o u t t h e c h a r t a n d e v e r y o n e h a d t o a p o l o g i z e t h a t t h e c h a r t w a s n ’ t a v a i l a b l e . O n a d i f f e r e n t d a y , a r e s i d e n t c a u g h t a n a t t e n d i n g ’ s a n g e r o v e r a l o s t c h a r t : [ T h e r e s i d e n t s t a r t s t o p r e s e n t t h e p a t i e n t t o t h e a t t e n d i n g . H e h a s o n l y p r o g r e s s n o t e s i n h i s h a n d s ] A t t e n d i n g : Y o u d o n ’ t h a v e a c h a r t ? I t ’ s a b s o l u t e l y u n a c c e p t a b l e t o n o t h a v e a c h a r t ! [ I n a l o u d v o i c e . S h e r e p e a t s t h i s . J u s t a t t h a t m o m e n t , a n u r s e b r i n g s i n t h e c h a r t ] A t t e n d i n g : J u s t a s w e w e r e s p e a k i n g a b o u t i t . N u r s e : I t w a s u n d e r n e a t h t h e R O C ’ s c h a r t p i l e [ 0 8 5 2 ] . A n o t h e r e x a m p l e i s w h a t h a p p e n e d w h e n t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f f o r g o t t o t r i g g e r t h e a c o m p u t e r l i n k . ' [ A t t e n d i n g A w a l k s i n t o t h e R W R . H e i s fi l l ‘ l O L l S . ] A t t e n d i n g A : I ’ v e h a d a p a t i e n t w a i t i n g i n t h e w a i t i n g r o o m f o r a n h o u r a n d a h a l f , a n d t h e y t o l d m e s h e [ t h e p a t i e n t ] n e v e r g o t p u t i n t o t h e [ C S B S ] s y s t e m . K V B : Y o u c a n c h e c k o n t h e s c h e d u l e t o s e e w h a t t i m e s h e w a s l o g g e d i n . A t t e n d i n g A : I ’ m j u s t t o o a n g r y . H e r e i t i s a l m o s t o n e o ’ c l o c k a n d I h a v e a m e e t i n g a t o n e . A t t e n d i n g B : C a n s o m e b o d y e l s e s e e h e r f o r y o u ? A t t e n d i n g A : N o — i t ’ s a w h o l e f a m i l y t h i n g . W h y c a n ’ t t h e y g e t i t s t r a i g h t e n e d o u t ? A t t e n d i n g B : I g o o u t a n d c a l l m y o w n p a t i e n t s — t h e y d o n ’ t l i k e i t , b u t t h e y c a n ’ t d o i t e i t h e r [ 0 8 1 1 6 ] . N o t o n l y h a d t h e p a t i e n t w a i t e d f o r a n h o u r a n d a h a l f , b u t t h e a t t e n d i n g w a s l a t e t o h i s m e e t i n g a s w e l l . E v e n i f t h e v i s i t s u c c e e d s i n a n s w e r i n g a l l o f t h e p a t i e n t ’ s i s s u e s , t h e p a t i e n t w i l l r e m e m b e r t h e w a i t . A l s o , n o t e t h e c h a n g e i n w o r k f o r A t t e n d i n g 8 . I n s t e a d o f h a v i n g t h e n u r s e s c a l l h i s p a t i e n t s , h e c a l l s h i s o w n . T h e s t a f f a n d f a c u l t y a r e a w a r e o f t h e p r o b l e m s . T h e y d o n o t v i e w t h e m a s l i n k a g e p r o b l e m s , b u t t h e y a r e a b l e t o l a b e l t h e m a s “ t h e s c h e d u l i n g p r o b l e m ” o r “ p r o b l e m s w i t h t h e c h a r t s . ” S o m e t i m e s t h e y a g g r e g a t e t h e m i n t o “ o u r i n f o r m a t i o n m a n a g e m e n t p r o b l e m ” [ 0 8 1 8 ] . T h i s i n c l u d e s n o t o n l y m i s s i n g c h a r t s b u t a l s o t h e w a y i n f o r m a t i o n i s k e p t o n t h e i n s i d e o f t h e c h a r t . 1 9 8 H o w e v e r , e v e n t h o u g h t h e y r e c o g n i z e t h e s e p r o b l e m s , t h e r e w a s l i t t l e a c t i o n t o r e s o l v e t h e m d u r i n g t h e n i n e m o n t h s o f t h e s t u d y . T h e y fi x e d t h e p r o b l e m i n t h e c h a r t t h a t w a s i n f r o n t o f t h e m b y m o v i n g f o r m s a r o u n d , t a k i n g o u t o l d f o r m s o r r e - a t t a c h i n g p a p e r s . [ 0 8 1 1 ] . O r , t h e y w o r k e d a r o u n d t h e m i s s i n g r e g i s t r a t i o n l i n k b y c a l l i n g t h e i r o w n p a t i e n t s . T h e r e a s o n s w h y t h i n g s d o n ’ t w o r k i s r a t i o n a l i z e d a w a y . S o m e f a c u l t y p e r c e i v e d t h e n e w c l i n i c a s b e i n g s o m u c h b e t t e r o r g a n i z e d t h a n t h e t w o s e p a r a t e c l i n i c s . T h e y d i d n o t s e e t h e c u r r e n t s i t u a t i o n a s a p r o b l e m . T h e y r e c o g n i z e d t h e r e w a s m o r e w o r k t o b e d o n e , b u t t h e y t o l d m e t h a t t h e y h a d a l r e a d y c o m e a l o n g w a y [ I N 1 0 ; 1 4 ] . T o s o m e e x t e n t , t h i s i s c o r r e c t . B y t h e e n d o f t h e s t u d y p e r i o d , t w o n e w m a n a g e r s w e r e h i r e d t o o v e r s e e o p e r a t i o n s a n d m e d i c a l r e c o r d s . W h i l e t h i n g s h a d n o t y e t c h a n g e d , t h e y c o u l d s e e t h a t s o m e p r o g r e s s w a s b e i n g m a d e t o w a r d d e v e l o p i n g t h e n e e d e d m a n a g e r i a l e x p e r t i s e . W h e n I a s k e d d i r e c t l y a b o u t t h e s o l u t i o n s , f a c u l t y n o t e d t h a t t h e r e i s i n s u f fi c i e n t t i m e f o r t h e m t o d e a l w i t h t h e i s s u e s [ 0 8 7 7 ] , a n d / o r i n s u f fi c i e n t h e l p ( w h i c h t h e y t h o u g h t w o u l d g i v e t h e m t h e t i m e ) [ I N 0 9 ] , o r t h e r e s e e m e d t o b e n o s o l u t i o n s . A t t e n d i n g A w h o h a d b e e n h e r e s e v e r a l y e a r s : I t ’ s t h e s a m e s t a f f m e e t i n g w e ’ v e b e e n h a v i n g s i n c e I c a m e h e r e [ 0 8 0 0 1 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * A t t e n d i n g B : I t ’ s f u n n y , I t h i n k w e ’ r e a l l f a i r l y e a s y g o i n g a n d s o w e k i n d o f a d a p t t o i t , b u t e v e n t u a l l y s o m e o f t h e s e p r o b l e m s h a v e t o b e s o l v e d t o m o v e f o r w a r d w i t h t h e o t h e r g o a l s . I t w a s t e s t o o m u c h t i m e o n s i l l y s t u f f [ I N 1 4 ] . W h a t h a p p e n s h o w e v e r , i s t h a t n o o n e t a k e s r e s p o n s i b i l i t y . T h e r e a r e a l w a y s r e a s o n s w h y i t i s n ’ t f e a s i b l e t o r e s o l v e t h e p r o b l e m s . 1 9 9 H o w D o t h e L i n k a g e s R e l a t e t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? T h e l i n k a g e s a n d m o v e m e n t o f s t a f f , c h a r t s a n d p a t i e n t s t h r o u g h t h e n o d e s a l s o p e r m i t o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g t o o c c u r . T h e y “ s e t - u p ” t h e p a t i e n t , e x a m r o o m , c h a r t , a n d e n c o u n t e r f o r m . O n c e t h e s e a r e a l l i n p l a c e , t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s c a n b e g i n . I f t h e s e a r e n o t i n p l a c e , t h e n o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g a r e d e l e t e d / r e v i s e d / c h a n g e d / s h o r t e n e d , d e p e n d i n g o n h o w t h e l i n k a g e s c a m e t o b e d i s o r d e r e d . W h i l e t h e n o d e s a r e f a i r l y w e l l l i n k e d v i a c o m p u t e r a n d p h o n e , t h e y a r e m i n i m a l l y l i n k e d v i a h u m a n i n t e r a c t i o n . L a t o u r t e r m e d t h e s e “ a s s o c i a t i o n s ” a n d n o t e d t h a t t h e r e a r e o n l y w e a k e r o r s t r o n g e r a s s o c i a t i o n s ( 1 9 8 7 ) . B u t i n t h i s c a s e , t h e r e a p p e a r s t o b e l e s s o f a c o n t i n u u m a n d m o r e o f a s h a r p d e l i n e a t i o n b e t w e e n t h e p r e s e n c e a n d a b s e n c e o f l i n k s . A l s o , t h e t y p e o f l i n k i s o f s o m e i m p o r t . T a b l e 5 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f L i n k s t o T e a c h i n g fi e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l I t i s d i f fi c u l t t o m o v e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t , I s s u e # 4 r e s u l t i n g i n l o s t p a t i e n t s , c h a r t s , a n d s c h e d u l i n g e r r o r s . N e t w o r k T h e r e i s a n a b s e n c e o f l i n k s , o r t h e l i n k s a r e o f p o o r q u a l i t y . E l e m e n t ( s ) O c c a s i o n a l l y , t h e r e n e e d s t o b e a r e d u n d a n c y i n t h e n u m b e r o f d i f f e r e n t t y p e s o f l i n k s . F a c u l t y B r e a k d o w n s i n l i n k s r e s u l t i n l e s s t e a c h i n g t i m e , h o w e v e r , O p p o r t u n i t i e s a n d f a c u l t y c o u l d u s e t h e o p p o r t u n i t y t o d i s c u s s t h e o r g a n i z a t i o n a l C o n s t r a i n t s i s s u e o f r e p a i r i n g t h e l i n k s . R e s i d e n t R e s i d e n t s c a n g a i n a n o p p o r t u n i t y t o a n a l y z e a n d fi n d O p p o r t u n i t i e s a n d c r e a t i v e s o l u t i o n s f o r a n o r g a n i z a t i o n a l p r o b l e m . H o w e v e r , C o n s t r a i n t s t h e y l o s e l e a r n i n g t i m e a r o u n d p a t i e n t c a r e . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s m a i n l y l o s e o u t o n q u a l i t y c a r e i f t h e y a r e n o t c a l l e d o n t i m e , t h e i r c h a r t i s m i s s i n g , e t c . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s A l m o s t a l l o f t h e l i n k s , w i t h t h e e x c e p t i o n o f p a t i e n t s , a r e n o n - h u m a n . T h e r e i s a l s o v e r y l i t t l e r e d u n d a n c y i n t e r m s o f t h e n u m b e r o f n o d e l i n k a g e s . T a k e t h e c a s e o f t h e 2 0 0 p a t i e n t w h o w a i t e d i n t h e l o b b y f o r a n h o u r a n d a h a l f a s a n e x a m p l e . I f t h e r e h a d b e e n a h a r d c o p y o f t h e s c h e d u l e b y h a l f h o u r ( i . e . , a l i s t o f a l l p a t i e n t s t o b e s e e n a t 8 : 3 0 , 9 : 0 0 , e t c . ) a v a i l a b l e a t b o t h t h e n u r s i n g s t a t i o n a n d t h e r e g i s t r a t i o n d e s k , b o t h p l a c e s c o u l d h a v e c h e c k e d t o m a k e c e r t a i n t h e y h a d d i d n o t m i s s a n y o n e . G e n e r a t i n g s u c h a r e p o r t o u t o f C S B S i s i m p o s s i b l e , o r a t l e a s t n o o n e o n t h e s t a f f k n e w h o w t o d o i t . N o t a l l o f t h e l i n k a g e s n e e d t o b e h u m a n , b u t t h e r e h a v e t o b e s o m e b u i l t - i n r e d u n d a n c i e s i n o r d e r t o a v e r t c o n t i n u a l b r e a k d o w n s . I f t h e p a t i e n t w h o w a i t e d i n t h e l o b b y h a d b e e n a o n e - t i m e o c c u r r e n c e , i t m i g h t h a v e b e e n p o s s i b l e t o i g n o r e i t . B u t t h i s h a p p e n e d a t l e a s t o n c e a d a y , i f n o t m o r e f r e q u e n t l y . O n e d a y , i t e v e n h a p p e n e d t o t h e p a t i e n t t h a t I w a s f o l l o w i n g 2 [ 0 8 1 0 8 ] . H e r e i s a n e t w o r k i n w h i c h t h e h u m a n a c t i o n o n e i t h e r e n d h a s b e e n m a d e m o r e d i f fi c u l t b y t h e m e d i a t i n g o b j e c t . T h e c o m p u t e r s c r e e n s a r e n o t a b l e t o p r o v i d e i n f o r m a t i o n i n a u s a b l e f o r m a t . T h e n u r s i n g s t a f f i s a l r e a d y w o r k i n g a r o u n d t h a t w i t h a b a d l y d e s i g n e d h a r d c o p y , b u t n e i t h e r s o l u t i o n h e l p s o u t t h e r e g i s t r a t i o n d e s k w h o c o n t i n u a l l y m i s s e s p a t i e n t s . I t i s i n s u f fi c i e n t t o b u i l d i n r e d u n d a n c y w i t h o u t c o n s i d e r i n g i t s q u a l i t y . T h e n u r s i n g s t a f f c a n c h e c k o f f p a t i e n t s o n t h e i r h a r d c o p y . B u t t o e v e n fi n d t h e n a m e s o n s u c h a l i s t i s a l m o s t i m p o s s i b l e . T h e w o r k o f g e t t i n g a h a l f - h o u r r e p o r t o u t o f t h e c o m p u t e r f e l l t o s o m e o n e o u t s i d e o f t h e t w o a f f e c t e d n o d e s , t h e r e b y d i m i n i s h i n g t h e c h a n c e s o f a n e w r e p o r t a p p e a r i n g . T h e C l i n i c D i r e c t o r s u g g e s t e d m o v i n g t o a n e l e c t r o n i c m e d i c a l r e c o r d — w h i c h i s t h e o b v i o u s , u l t i m a t e s o l u t i o n t o t h e p r o b l e m s o f t h e c h a r t s . B u t t h o s e a r e o n l y a s g o o d a s t h e i n p u t , a n d m u s t s t i l l b e c o n t r o l l e d a n d r e v i e w e d t o m a k e c e r t a i n t h a t e v e r y o n e i s 2 0 1 e n t e r i n g t h i n g s t h e s a m e w a y . T h i s c l i n i c i s s t i l l s t r u g g l i n g w i t h j u s t g e t t i n g t h e p a p e r s i n t o t h e c h a r t . T h e e l e c t r o n i c m e d i c a l r e c o r d i s p r o b a b l y y e a r s a w a y f r o m h a p p e n i n g . I n c r e a s i n g t h e n u m b e r o f h u m a n l i n k a g e s m i g h t b e o f s o m e a s s i s t a n c e i n d e c r e a s i n g t h e d i s o r d e r s , a s i t w o u l d m e a n m o r e f a c e - t o - f a c e c o m m u n i c a t i o n w i t h o u t t h e u s e o f m e d i a t i n g o b j e c t s . B u t r e d u n d a n c y i n t h e l i n k a g e s w o u l d p r o b a b l y m e a n m o r e r u l e s f o r s t a f f t o f o l l o w a n d / o r m o r e w o r k . T h i s c l i n i c i s o v e r w h e l m e d w i t h t h e c u r r e n t a m o u n t o f w o r k . T o s o m e e x t e n t , t h e v e r y c r e a t i o n o f t h e s e s e p a r a t e n o d e s m a k e s i t d i f fi c u l t f o r a c t o r s t o c r o s s o v e r n o d e s a n d a d d r e s s l a r g e r p r o b l e m s . Y e t a l m o s t a l l o f t h e m a j o r i s s u e s i n t h e c l i n i c — s c h e d u l i n g , c h a r t s , p a t i e n t n o - s h o w s a n d t h e c o m p u t e r s y s t e m a r e p r o b l e m s t h a t c r o s s o v e r s e v e r a l n o d e s . T h e i s s u e s a l s o i n v o l v e s e v e r a l d i f f e r e n t l i n k s b e t w e e n n o d e s . T h e h i s t o r i c a l a c t o r s a n d t h e c u r r e n t a c t o r s h a v e c o n s t r u c t e d t h e i r o w n m a z e a n d c a n n o t fi n d t h e i r w a y o u t . I n s t e a d , a s t h e y w o r k t h e y b u r y t h e m s e l v e s d e e p e r i n t h e t w i s t s a n d t u r n s . C h a n g e s i n L i n k s A c r o s s T w o N o d _ e s W h e n t h e n e w N u r s e M a n a g e r s t a r t e d w o r k , s h e r e v i e w e d t h e t e l e p h o n e m e s s a g i n g s y s t e m . S h e t h e n w e n t b a c k t o h e r o l d c l i n i c , t o o k t h e f o r m t h e y w e r e u s i n g , a n d m o d i fi e d i t . S h e p r e s e n t e d i t a t a s t a f f m e e t i n g w h e r e b o t h t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d O f fi c e m a n a g e r w e r e p r e s e n t [ 0 8 4 6 ] . T h e y a g r e e d t o h a v e h e r p i l o t i t w i t h o n e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t a n d o n e n u r s e . A f t e r a s h o r t p e r i o d , i t w a s s o s u c c e s s f u l t h a t s h e m o v e d t h e w h o l e s y s t e m o n t o t h i s n e w f o r m . I n t h i s c a s e , I b e l i e v e h e r s u c c e s s w a s d u e t o a c h i e v i n g s u p p o r t f r o m b o t h t h e O f fi c e M a n a g e r a n d C l i n i c D i r e c t o r b e f o r e s h e 2 0 2 i m p l e m e n t e d t h e c h a n g e . S h e w a s a b l e t o s h o w t h a t t h e f o r m w o u l d r e s u l t i n b e t t e r q u a l i t y . B u t t h e f o r m d i d n ’ t h a v e a d u p l i c a t e . S o o n c e t h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t h a n d e d i t o f f t o t h e N u r s e o r t h e W a l k e r , s h e h a d n o w a y t o r e t r i e v e w h a t w a s w r i t t e n o n t h e n o t e i f t h e p a t i e n t c a l l e d h e r b a c k . H e r e i s a c a s e w h e r e o n e p a r t o f t h e p r o b l e m g o t r e s o l v e d , b u t i t c r e a t e d a n e w p r o b l e m . T h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t e v e n t u a l l y s o l v e d t h i s b y g e t t i n g u p a n d g o i n g t o t h e t r i a g e n u r s e o r c a l l i n g t h e W a l k e r t o g e t t h e i n f o r m a t i o n s h e n e e d e d . A f e w w e e k s l a t e r t h e r e w a s a p r o b l e m w i t h o n e o f t h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s o w n p a t i e n t s . O n e o f t h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s h a d r e c o r d e d a n i m p o s s i b l e d o s a g e o n t h e n e w f o r m . T h e C l i n i c D i r e c t o r b e c a m e v e r y u p s e t , a n d b l a m e d t h e n e w f o r m . W h e n I a s k e d t h e N u r s e M a n a g e r , s h e n o t e d t h a t t h e n u r s e h a d b e e n a b l e t o s t r a i g h t e n o u t t h e p a t i e n t r e q u e s t , a n d t h a t i n f a c t , t h e p a t i e n t h a d r e c e i v e d t h e c o r r e c t d o s a g e . T h e y k e p t t h e f o r m , b u t s o m e o n e m a d e a c o m m e n t t o t h e e f f e c t t h a t t h e C l i n i c D i r e c t o r h a d a w a y o f d i s c o u r a g i n g c r e a t i v i t y b y t h i s k i n d o f b e h a v i o r [ 0 8 8 2 ] . C h a n g e s t h a t c r o s s e d o v e r i n t o t e a c h i n g / l e a m i n g w e r e m u c h m o r e d i f fi c u l t t o i n s t i t u t e , i f f o r n o o t h e r r e a s o n t h a n t h e n e e d t o e x p l a i n , a n d t h e n e n r o l l o v e r o n e h u n d r e d p h y s i c i a n s . T h e n u r s e s h a d w a n t e d t o d o m o r e n u r s i n g e d u c a t i o n s i n c e t h e y m o v e d i n t o t h e n e w c l i n i c . T h e N u r s e M a n a g e r s u p p o r t e d t h e i r e f f o r t s . T h e y d e c i d e d t o t r y o f f e r i n g d i a b e t i c e d u c a t i o n c l a s s e s . W h e n t h e w o r d fi r s t s u r f a c e d ( t h e y h a d a l r e a d y s e t u p a s c h e d u l e ) , t h e C l i n i c D i r e c t o r s t a t e d t h a t t h e y c o u l d n ’ t s t a r t u n t i l s h e l o o k e d o v e r t h e c o u r s e m a t e r i a l s . T h e C l i n i c D i r e c t o r a l s o w a n t e d t o t i e t h e c l a s s e s i n t o w h a t t h e 2 0 3 r e s i d e n t s w e r e l e a r n i n g , b u t t h a t n e v e r h a p p e n e d . A f t e r m a n y m o n t h s o f d i s c u s s i o n a b o u t t h e s e c o u r s e s , a s i g n a p p e a r e d s t a t i n g t h a t c l a s s e s w e r e a v a i l a b l e . O n t h e l a s t d a y I w a s t h e r e , a p a t i e n t e x p r e s s e d i n t e r e s t i n k n o w i n g m o r e a b o u t h e r d i a b e t e s . B u t n e i t h e r t h e r e s i d e n t n o r t h e f a c u l t y m e m b e r s u g g e s t e d t h e c l a s s e s [ 0 8 1 1 9 ] . M a n y o f t h e s e c h a n g e s r e d e fi n e d t h e p r a c t i c e s o f p a t i e n t c a r e . C h a n g i n g t h e n u r s i n g t r i a g e r o o m , g i v i n g t h e p a t i e n t s a p l a c e t o s i t d o w n w h i l e w a i t i n g f o r d i s c h a r g e , a n d g e t t i n g r e p o r t s i n t h e c h a r t s r e d e fi n e d p a t i e n t c a r e p r a c t i c e s . N o t o n l y d i d t h e a c t u a l s e r v i c e t o t h e p a t i e n t c h a n g e s l i g h t l y , b u t t h e w o r k o f p r o d u c i n g t h a t s e r v i c e a l s o c h a n g e d . I n t h e c a s e w h e r e c h a n g e d i d n o t o c c u r , t h e d i a b e t e s e d u c a t i o n c l a s s e s w e r e c e r t a i n l y d e s i g n e d i n t h e s p i r i t o f m a k i n g a d i f f e r e n c e i n p a t i e n t c a r e , b u t t h a t w a s i n s u f fi c i e n t t o g e t t h e m i m p l e m e n t e d . T h e c l a s s e s c o u l d h a v e h a d s e v e r a l i m p a c t s o n t e a c h i n g / l e a r n i n g . I f r e s i d e n t s h a d c o - t a u g h t t h e c o u r s e s w i t h n u r s e s , t h e y c o u l d fi l l i n t h e i r o w n k n o w l e d g e g a p s , a n d a t t h e s a m e t i m e , i m p r o v e t h e i r p a t i e n t e d u c a t i o n s k i l l s . I n s u m , m a n y s m a l l c h a n g e s o c c u r r e d . E a c h c h a n g e d t h e w o r k o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . Y e t , t a k e n t o g e t h e r , t h e y a r e n o t s u f fi c i e n t l y i m p o r t a n t t o a d d r e s s t h e l a r g e r p r o b l e m s o f t h e c l i n i c . C h a n g e s p r i m a r i l y o c c u r r e d w h e n t h e y c o u l d b e a c c o m p l i s h e d w i t h i n o n e n o d e . T h e s e c h a n g e s d i d n o t r e q u i r e l a r g e n u m b e r s o f l i n k s o r c r o s s o v e r m o r e t h a n o n e n o d e . T h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e n o d e s a n d t h e p r e s e n c e , a b s e n c e , o r c h a n g e s i n l i n k s c o n t i n u e s t h e p r o c e s s o f d e fi n i n g t h e l i m i t s a r o u n d p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e w o r k o f t h e n o d e s i s f a i r l y i n d e p e n d e n t , y e t t h e l i n k s a r e c r i t i c a l t o m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . 2 0 4 H o w D o e s T h i s F i n d i n g o n L i n k s C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? O n e o f C a l l o n a n d L a w ’ s p r i n c i p l e s i s t h a t “ E n t i t i e s a r e n e t w o r k s o f h e t e r o g e n e o u s m a t e r i a l s ” ( 1 9 9 7 , p . 1 6 8 ) . T h e y w o r k b y l i n k i n g b i t s a n d p i e c e s o f b o t h h u m a n s a n d n o n - h u m a n s t o g e t h e r . I n t h e e x a m p l e s a b o v e , t h e w o r k b o t h w i t h i n a n d b e t w e e n n o d e s l i n k s h u m a n s t o n o n - h u m a n s . I f w e i g n o r e t h e n o n - h u m a n l i n k a g e s , s u c h a s t h e c o m p u t e r l i n k b e t w e e n t h e r e g i s t r a t i o n d e s k a n d t h e n u r s i n g s t a t i o n , w e m a y h a v e i g n o r e d t h e o n l y l i n k t h a t e x i s t s . T h i s s t u d y a p p e a r s t o c o r r o b o r a t e t h i s s e c o n d p r i n c i p l e o f n e t w o r k s . I n m o s t o f t h e A c t o r N e t w o r k T h e o r y w o r k , t h e r e h a s b e e n a n a s s u m p t i o n t h a t t h e m a i n n e t w o r k h a s a s t r o n g c e n t r a l c o r e . T h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e n e t w o r k h a s n o t b e e n d i s c u s s e d a s a n i m p o r t a n t e l e m e n t . L a t o u r d i s c u s s e s e n r o l l i n g a n d c o n t r o l l i n g ’ a c t o r s , b u t u s u a l l y t h i s h a s b e e n f r o m o n e o r m o r e o l d n e t w o r k s i n t o a n e w o n e . I a r g u e h e r e t h a t t h e s o c i o - s p a t i a l c o n fi g u r a t i o n o f t h e w o r k a n d t h e n o d e l i n k a g e s p l a y i m p o r t a n t r o l e s i n t h e a b i l i t y o f t h e a c t o r s t o c a r r y o u t t h e n e t - w o r k . T h e s a m e a c t o r s , w i t h a d i f f e r e n t s o c i o - s p a t i a l n o d e c o n fi g u r a t i o n a n d d i f f e r e n t o r i m p r o v e d l i n k s , m i g h t h a v e p r o d u c e d t o t a l l y d i f f e r e n t i n t e r a c t i o n s a n d s u b s e q u e n t l y , o u t c o m e s . U n f o r t u n a t e l y , w i t h o u t f u r t h e r s t u d y o f a d d i t i o n a l s i t e s , i t i s i m p o s s i b l e t o s a y w h i c h c o n fi g u r a t i o n ( s ) p r o d u c e t h e b e s t o u t c o m e s . T h e o r i s t s ’ i n s i g h t s i n t o d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n a l s o a p p e a r t o h o l d i n t h i s s t u d y ( H u t c h i n s , 1 9 9 3 ; L a v e , 1 9 8 8 ) . N o o n e a c t o r h o l d s a l l t h e k n o w l e d g e o r a l l t h e p i e c e s . T h e k n o w l e d g e i s d i s t r i b u t e d a c r o s s a c t o r s a n d t i m e . W h a t a p p e a r s t o b e d i f f e r e n t i n t h i s s i t u a t i o n i s t h e i m p o r t a n c e p l a c e d o n t h e l i n k s b e t w e e n t h e n o d e s . S i n c e t h e a c t o r s d o 2 0 5 n o t c r o s s o v e r t o p r o v i d e t h e k n o w l e d g e f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t , t h e n o n - h u m a n l i n k s m u s t d o t h a t w o r k . W h e n l i n k s a r e m i s s i n g , o r d o n o t w o r k w e l l , i t i s d i f fi c u l t t o m o v e t h e w o r k a l o n g s u f fi c i e n t l y f o r t h e n e x t a c t o r t o a c t . I n h i s w o r k o n p u b l i c s c h o o l s , W e i c k r e c o g n i z e d t h e i m p o r t a n c e o f l i n k a g e s b e t w e e n e l e m e n t s , ( 1 9 7 6 ) . H e u s e d t h e t e r m “ l o o s e c o u p l i n g s ” t o d e s c r i b e t h e l i n k a g e s b e t w e e n v a r i o u s p a r t s o f e d u c a t i o n a l o r g a n i z a t i o n s , e . g . , t h e c o u n s e l o r ’ s o f fi c e i s l o o s e l y c o u p l e d w i t h t h e p r i n c i p a l ’ s o f fi c e . H e d e v e l o p e d t w o t y p e s o f l o o s e c o u p l i n g s : t a s k i n d u c e d ( r o l e s , a c t i o n s , o r t e c h n o l o g i e s ) a n d a u t h o r i t y i n d u c e d ( r e s p o n s i b i l i t i e s o r o f fi c e ) . I n t h e c l i n i c s t u d y , t h e r e a r e s o m e e x a m p l e s o f b o t h t y p e s o f l o o s e c o u p l i n g s . W e i c k a r g u e d t h a t e d u c a t i o n a l w o r k m i g h t b e m o r e e f f e c t i v e l y c a r r i e d o u t w i t h l o o s e c o u p l i n g s . C e r t i fi c a t i o n a n d r e g u l a t i o n s , a s s o c i a t e d w i t h t i g h t c o u p l i n g , m a y i n t e r f e r e i n t h e p r o c e s s o f e d u c a t i n g c h i l d r e n . B u t t h e a s s u m p t i o n s f o r h i s e d u c a t i o n a l o r g a n i z a t i o n s a r e d i f f e r e n t t h a n c l i n i c l i n k a g e s . I n t h e s c h o o l o r g a n i z a t i o n , b e “ c o u p l e d ” n o d e s t h a t w e r e e s s e n t i a l l y i n d e p e n d e n t f r o m o n e a n o t h e r , e . g . , c l a s s r o o m s . H e n o t e d t h a t o n e e l e m e n t / n o d e c o u l d b e d e l e t e d w i t h o u t a f f e c t i n g t h e w h o l e . T h e w o r k o f o n e o f h i s e l e m e n t s ( n o d e s ) i s i n d e p e n d e n t f r o m t h e w o r k o f t h e n e x t . I t i s n o t a n e c e s s a r y p a r t o f t h e e d u c a t i o n a l p r o c e s s t o h a v e c h i l d r e n m o v i n g f r o m o n e c l a s s r o o m t o t h e n e x t . T h i s i s n o t t h e c a s e i n t h i s c l i n i c . T h e w o r k o f o n e n o d e i s c r i t i c a l t o t h e w o r k o f t h e o t h e r n o d e s , i f n o t i n t e r m s o f a b s o l u t e s , t h a n c e r t a i n l y i n t e r m s o f q u a l i t y . W i t h o u t t h e m e d i c a l r e c o r d s n o d e , t h e c h a r t i s n o t p r e s e n t . W h i l e t h e p a t i e n t m a y s t i l l b e s e e n , t h e q u a l i t y o f b o t h t h e p a t i e n t ’ s c a r e a n d t h e t e a c h i n g / l e a m i n g d e c r e a s e . I f t h e p a t i e n t 2 0 6 d o e s n ’ t a r r i v e a t d i s c h a r g e , t h e y d o n o t g e t a n o t h e r a p p o i n t m e n t , t h e r e b y f u r t h e r d e n i g r a t i n g b o t h t h e p a t i e n t c a r e e x p e r i e n c e , a n d t h e f u t u r e o p p o r t u n i t y f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g . W e i c k a l s o a s s u m e d a d e g r e e o f p r o f e s s i o n a l s u p e r v i s i o n o v e r e a c h “ e l e m e n t ” / n o d e . S c h o o l s c o n s i s t o f t e a c h e r s w h o a r e a l l p r o f e s s i o n a l s i n c h a r g e o f e a c h c l a s s r o o m . T h e p r i n c i p a l a n d t h e c o u n s e l o r a r e a l s o p r o f e s s i o n a l s . I n t h e c l i n i c , o n l y t h e n u r s i n g n o d e s a n d p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a m i n g n o d e h a v e p r o f e s s i o n a l s t a f f . I n t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e , u n t i l a n a d m i n i s t r a t i v e a t t e n d i n g w a s a p p o i n t e d , n o o n e w a s i n c h a r g e . I f t h e n o d e s c o u l d b e d e v e l o p e d t o o p e r a t e m o r e i n d e p e n d e n t l y , W e i c k ’ s w o r k s u g g e s t s t h e — ' p o s s i b i l i t y o f p e r m i t t i n g l o o s e l i n k a g e s b e t w e e n t h e n o d e s . H o w e v e r , e v e n i n t h a t . s i t u a t i o n b o t h m a t e r i a l s a n d h u m a n s ( c h a r t s , f o r m s , p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s ) m u s t s t i l l m o v e a c r o s s s e v e r a l n o d e s . T h e r e f o r e , m e c h a n i s m s n e e d t o b e i n p l a c e t o e n r o l l a n d c o n t r o l t h e a c t i o n s o f t h e a c t o r s a c r o s s t h e n o d e s , i n o r d e r f o r t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s ( d i s c u s s e d i n C h a p t e r 6 ) t o fl o w a n d p r o d u c e s e r v i c e s / t r a i n i n g / c a r e . I n s u m , t h e c l i n i c a c t o r s h a v e c o n s t r u c t e d a s o c i o - s p a t i a l d i m e n s i o n o f f a i r l y d i s t i n c t a n d s e p a r a t e n o d e s . T h e y a r e s e p a r a t e d i n p h y s i c a l d i s t a n c e b u t a l s o i n s o c i a l i n t e r a c t i o n s . P r o f e s s i o n a l i s m a p p e a r s t o p l a y s o m e r o l e i n n o d e s w h e r e a c t o r s a r e c r e d e n t i a l e d . T h e n o d e s a r e l i n k e d , b u t w i t h l i t t l e b u i l t - i n r e d u n d a n c y i n t h e l i n k s . T h i s a r r a n g e m e n t c h a n g e s t h e c a p a b i l i t i e s o f t h e a c t o r s t o d e l i v e r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I t c a n a l s o c h a n g e t h e a v a i l a b i l i t y o f o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t s t o r e c e i v e c a r e a n d f o r r e s i d e n t s t o s e e p a t i e n t s a n d l e a r n f r o m t h o s e e x p e r i e n c e s . 2 0 7 C o n t r o l o f t h e N e t - W o r k F i n d i n g C . 4 . T h e j c t o r s a s s e r t m i n i m a l c o n t r o l o f t h e “ n e t - w o r k ” ( b o t h i n s i d e a n d b e t w e e n n o d e s ) . C o n t r o l p r i m a r i l y s u r f a c e s w h e n t h e r e a r e p r o b l e m s , a n d t h e n a s a b l a m i n g m e c h a n i s m . T h i s c a n a l s o r e s u l t i n d i s o r d e r , f u r t h e r l i m i t i n g p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g . I n L a t o u r ’ s t e r m s , c o n t r o l i s a b o u t t y i n g a c t o r s t o g e t h e r a n d m a k i n g t h e m p r e d i c t a b l e ( 1 9 8 7 ) . I n r e f e r r i n g t o s c i e n t i fi c w o r k , S t a r a n d G r i e s e m e r ( 1 9 8 9 ) c a l l e d i t “ c o o p e r a t i o n . ” B u t w h e t h e r i t i s c a l l e d c o o p e r a t i o n o r c o n t r o l , t h e r e i s a n e e d t o h a v e s o m e s e t o f m e c h a n i s m s i n p l a c e s o t h a t a c t o r s a r e n ’ t e n g a g e d i n o n l y r a n d o m a c t s . T h a t i s w h a t o r g a n i z a t i o n s a r e a l l a b o u t — a c t o r s c a r r y i n g o u t s e t s o f a c t i v i t i e s t h a t a c c o m p l i s h g e n e r a l l y a c c e p t a b l e g o a l s o r p u r p o s e s . W h i l e t h e s e g o a l s m a y n o t b e t h e s a m e f o r a l l t h e a c t o r s , n e v e r t h e l e s s , s o m e d e g r e e o f c e r t a i n t y t h a t t h e a c t o r s w i l l p e r f o r m w i t h i n a g r e e d - u p o n l i m i t s m u s t b e d e v e l o p e d . I n o t h e r w o r d s , p a t i e n t s d o n o t c o m e t o t h e K o r s d a l e C l i n i c e x p e c t i n g t o h a v e t h e i r t e e t h p u l l e d o r t o p u r c h a s e c l o t h e s . T h e y k n o w t h a t w h e n t h e y c o m e t o t h e c l i n i c t h e y w i l l r e g i s t e r , g e t t h e i r b l o o d p r e s s u r e a n d t e m p e r a t u r e t a k e n , a n d s e e a p h y s i c i a n t o d i s c u s s t h e i r m e d i c a l p r o b l e m s . I n o r d e r t o c a r r y o u t e v e n b a s i c a c t s i n a n y t y p e o f o r g a n i z a t i o n , c o n t r o l o r c o o p e r a t i o n i s n e e d e d . T h i s “ c r e a t e ( s ) c o m m o n u n d e r s t a n d i n g s , e n s u r e ( s ) r e l i a b i l i t y a c r o s s d o m a i n s , a n d . . . g a t h e r ( s ) i n f o r m a t i o n w h i c h r e t a i n s i t s i n t e g r i t y a c r o s s t i m e , s p a c e a n d l o c a l c o n t i n g e n c i e s ” ( S t a r & G r i e s e m e r , 1 9 8 9 , p . 3 8 7 ) . T h e K o r s d a l e c l i n i c h a d t w o m a i n m e c h a n i s m s o f i n t e r n a l c o n t r o l : d i r e c t h u m a n i n t e r a c t i o n , a n d i n d i r e c t c o n t r o l m e c h a n i s m s . I n t h i s s e c t i o n w e s h a l l l o o k a t h o w c o n t r o l m e t h o d s a r e e m p l o y e d . A l s o , w e w i l l e x a m i n e t h e c o n t r o l o f a c t i o n s w i t h i n n o d e s a n d a c r o s s n o d e s . I w i l l d i s c u s s c o n t r o l i s s u e s a c r o s s o r d e r i n g p r o c e s s e s i n t h e n e x t c h a p t e r . 2 0 8 fl p g p g p A c t o r s a s C o n t r o l l e r s T h e r e i s v e r y l i t t l e h u m a n c o n t r o l i n t h e c l i n i c . T h e C h a i r o f t h e l n t e m a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t d i d n o t e n t e r t h e c l i n i c d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . A s p r e v i o u s l y n o t e d , t h e C l i n i c D i r e c t o r i s o n l y p r e s e n t a t b e s t , o n e d a y a w e e k . T h e O f fi c e M a n a g e r i s b e h i n d c l o s e d d o o r s m o s t o f t h e t i m e . W h i l e p h y s i c a l p r e s e n c e i s n o t n e c e s s a r y f o r c o n t r o l , i t m a k e s i n f o r m a l s o c i a l i n t e r a c t i o n p o s s i b l e . I t c a n p r o v i d e a d d i t i o n a l o p p o r t u n i t i e s t o o b s e r v e p r o b l e m a c t i o n s , a n d d i s c u s s t h e i r s o l u t i o n s i n a n i n f o r m a l m a n n e r . H u m a n c o n t r o l c o m e s p r i m a r i l y f r o m t h e C l i n i c D i r e c t o r , t h r o u g h m e m o s o r e m a i l s . D u r i n g t h e e n t i r e s t u d y , t h e O f fi c e M a n a g e r g a v e o n l y a f e w o r d e r s , a n d w r o t e o n l y a f e w m e m o s t o t h e s t a f f . H e r m o r e t y p i c a l r e s p o n s e i s t o t e l l o n e o f t h e o t h e r m e m b e r s o f t h e a d m i n i s t r a t i o n / m a n a g e m e n t n o d e t o t a k e c a r e o f t h e p r o b l e m . A t o n e p o i n t s h e t o l d m e s h e h a d fi r e d s o m e o n e , b u t i n c h e c k i n g w i t h s e v e r a l s t a f f m e m b e r s , i t t u r n e d o u t s h e w a s n o t e v e n p r e s e n t w h e n t h e s t a f f m e m b e r w a s fi r e d [ 0 8 4 9 ] . S h e h a d d e l e g a t e d t h e fi r i n g t o s o m e o n e e l s e . A s n o t e d p r e v i o u s l y , s u p e r v i s o r s s h i f t b y t h e w e e k . I t i s n o t c l e a r w h o i s s u p e r v i s i n g w h o m . H o w e v e r , t h e n e w N u r s e M a n a g e r d o e s m e e t r e g u l a r l y w i t h t h e n u r s i n g s t a f f ( b o t h t h e t r i a g e n u r s e s a n d t h e n u r s i n g s t a t i o n s t a f f ) . S h e i s c o n s t a n t l y w o r k i n g w i t h t h e m , m e e t i n g w i t h t h e m a n d a d d r e s s i n g n u r s i n g i s s u e s o n a d a i l y b a s i s . B y S e p t e m b e r , s h e h a d b e e n g i v e n s u p e r v i s o r y r e s p o n s i b i l i t y f o r r e f e r r a l s , p h a r m a c y a n d a l l o f t h e n u r s i n g s t a f f — a t o t a l o f 2 6 p e o p l e , o r a b o u t 8 0 % o f t h e t o t a l s t a f f [ 0 8 1 1 4 ] . 3 2 0 9 O n e o f t h e a t t e n d i n g s n o t e d t h a t t h e f a c u l t y “ w a s a d e m o c r a c y o f s e v e n t e e n ” [ M T 0 6 ] . B u t i n a d e m o c r a c y e v e r y o n e p a r t i c i p a t e s i n t h e d e c i s i o n - m a k i n g , p e o p l e v o t e , a d e c i s i o n i s m a d e , a n d e v e r y b o d y a b i d e s b y i t . W i t h i n o r g a n i z a t i o n s , p a r t i c i p a t i o n i n d e c i s i o n - m a k i n g u s u a l l y i n v o l v e s s o m e d e g r e e o f t r y i n g t o r e a c h c o n s e n s u s . I n S e n g e ’ s l e a r n i n g o r g a n i z a t i o n , t h e r e i s a n e m p h a s i s o n l e a r n i n g t o l i s t e n a n d c o n s i d e r o t h e r s ’ o p i n i o n s ( 1 9 9 4 ) . I n t h e K o r s d a l e C l i n i c , o n l y t h e f a c u l t y a n d m a n a g e m e n t s t a f f p a r t i c i p a t e i n o r g a n i z a t i o n a l d i s c u s s i o n s , b u t t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d t h o s e t o w h o m s h e r e p o r t s m a k e t h e d e c i s i o n s . I n s t e a d o f d e m o c r a c y , I w o u l d c a l l i t a c o m b i n a t i o n a n a r c h y - d i c t a t o r s h i p . E v e r y o n e g o e s o f f i n d i f f e r e n t d i r e c t i o n s u n t i l a b i g p r o b l e m a p p e a r s . T h e n o n e o f t h e d i c t a t o r s s t e p s i n a n d m a k e s a n e w r u l e o r a d e c i s i o n a b o u t t h e h o w t o r e s o l v e t h e p r o b l e m . T h i s m a k e s l i f e a n d w o r k i n t h e c l i n i c e a s y . S i n c e n o b o d y i n t h e c l i n i c h a s t o m a k e d e c i s i o n s , t h e y c a n p l a y t h e v i c t i m o r t h e m a r t y r , d e p e n d i n g o n w h a t h a p p e n s e a c h d a y . T h e r e i s m i n i m a l k n o w l e d g e a b o u t h o w t o m a n a g e e f f e c t i v e l y . T h e r e a r e n o a s s i g n m e n t s o f r e s p o n s i b i l i t i e s a n d f o l l o w - t h r o u g h t o m a k e c e r t a i n t h i n g s h a d b e e n d o n e . F o r e x a m p l e , t h e r e w a s a p r o b l e m w i t h p e o p l e c o m i n g t o t h e c l i n i c w h o h a d n o i n s u r a n c e ( c a l l e d “ s e l f - p a y s ” ) . T h e s e p a t i e n t s w e r e b e i n g s e e n , a n d w a l k i n g o u t w i t h o u t a n y o n e a s k i n g f o r a n y m o n e y . W h e n t h e s t a f f b i l l e d t h e p a t i e n t s , t h e i r r a t e o f n o n - p a y m e n t w a s c o n s i d e r a b l y h i g h e r t h a n t h o s e w i t h i n s u r a n c e . I n F e b r u a r y , t h e C l i n i c D i r e c t o r m e t w i t h t h e a d m i n i s t r a t i o n / m a n a g e m e n t s t a f f a n d a s k e d t w o m e m b e r s t o d r a f t a s e l f - p a y p o l i c y . I m m e d i a t e l y f o l l o w i n g t h i s r e q u e s t s h e s t a t e d , “ H e r e ’ s w h a t i t s h o u l d 2 1 0 s a y : . . . . ” [ 0 8 5 4 ] . S h e t h e n r e e l e d o f f s e v e r a l d e t a i l e d s t a t e m e n t s t h a t e s s e n t i a l l y b e c a m e t h e p o l i c y . T h a t w a s t h e e n d o f t h e d i s c u s s i o n . N o t i m e t a b l e w a s s e t f o r r e v i e w o f t h e d r a f t p o l i c y o r p o l i c y i m p l e m e n t a t i o n . T h e r e w a s a l s o n o r e c o g n i t i o n o f t h e n e e d t o t a k e c a r e o f i s s u e s t h a t w o u l d m a k e i t e a s i e r t o i d e n t i f y t h e s e p a t i e n t s . F o r e x a m p l e , c h a n g e s o n t h e e n c o u n t e r f o r m o r t o t h e c o m p u t e r p r o g r a m w e r e n o t d i s c u s s e d . T h e w o r d d i d g e t t o t h e r e g i s t r a t i o n d e s k t h a t t h e y s h o u l d b e c h e c k i n g f o r a b l a n k s p a c e i n t h e i n s u r a n c e b o x ( t h i s w o u l d i n d i c a t e t h a t t h e p a t i e n t h a d n o i n s u r a n c e ) . T h e s e l f - p a y i s s u e n e v e r a g a i n s u r f a c e d a t a m e e t i n g . T h e r e w a s n o f o l l o w - u p o n t h e i s s u e , a n d a n a c t u a l p o l i c y w a s n e v e r f o r m u l a t e d o r i m p l e m e n t e d . A t t h e e n d o f t h e s t u d y , t h e s a m e p r o b l e m w a s s t a r t i n g t o r e s u r f a c e , a s n o t h i n g h a d b e e n d o n e t o m o r e e f f e c t i v e l y c o n t r o l t h e a c t i o n s o f t h e a c t o r s . T h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s r e s p o n s e t o a p r o b l e m i s t o b e c o m e i m m e d i a t e l y a n d d i r e c t l y i n v o l v e d i n t h e m i n u t e d e t a i l s o f fi x i n g i t . T o w a r d t h e e n d o f m y s t a y , t h e r e w a s a s c h e d u l i n g p r o b l e m w i t h o n e o f t h e p h y s i c i a n s . T h e p h y s i c i a n o n l y s a w c e r t a i n t y p e s o f p a t i e n t s . B u t a n e w s t a f f p e r s o n d i d n o t k n o w t h i s a n d s c h e d u l e d t h e p h y s i c i a n t o s e e r e g u l a r p a t i e n t s . T h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s r e s p o n s e w a s t o w r i t e a fi v e - p a g e s i n g l e s p a c e d m e m o o n e x a c t l y h o w e a c h p h a s e o f t h e s c h e d u l i n g s h o u l d p r o c e e d [ D O C 6 3 ] . T h e r e w a s s o m u c h d e t a i l t h a t i t w a s i m p o s s i b l e t o f o l l o w . S h e a s s i g n e d t h e O f fi c e M a n a g e r r e s p o n s i b i l i t y o v e r s c h e d u l i n g , a n d g a v e t h e m e m o t o t h e S c h e d u l e r , n e i t h e r o f w h o m h a d c r e a t e d t h e p r o b l e m . N o m e n t i o n w a s m a d e o f t r a i n i n g t h e s t a f f w h o c r e a t e d t h e p r o b l e m . 2 1 1 B e f o r e I a r r i v e d , t h e n u r s e s h a d t r i e d t o c r e a t i v e l y s o l v e a p r o b l e m t h e y w e r e h a v i n g . T h e i r w o r k w a s m a d e d o u b l y d i f fi c u l t i f t h e p h y s i c i a n s d i d n o t c o m p l e t e t h e p r o b l e m a n d m e d i c a t i o n l i s t s i n t h e p a t i e n t c h a r t s . I f a p a t i e n t c a l l e d i n f o r a r e fi l l o n a p r e s c r i p t i o n , t h e n u r s e s h a d t o r e a d t h r o u g h t h e r e c e n t p r o g r e s s n o t e s a n d s o m e t i m e s g u e s s , b e c a u s e t h e d o c t o r s d i d n o t k e e p t h e m e d i c a t i o n a n d p r o b l e m l i s t s u p t o d a t e . T h e r e w a s a n a c c r e d i t a t i o n s u r v e y c o m i n g u p , s o t h e n u r s e s w r o t e a m e m o t o t h e d o c t o r s a n d e x p l a i n e d t h a t t h i s w a s a r e q u i r e m e n t f o r a c c r e d i t a t i o n . F o r a f e w d a y s , t h e d o c t o r s s t a r t e d t o k e e p m o r e c o m p l e t e r e c o r d s . B u t t h e C l i n i c D i r e c t o r t o l d t h e n u r s e s t h a t a l l s u c h e d i c t s h a d t o c o m e f r o m h e r o r o t h e r f a c u l t y . S h e r e p r i m a n d e d t h e n u r s e s f o r u s u r p i n g h e r a u t h o r i t y [ 0 8 5 8 ] . W i t h i n a s h o r t p e r i o d o f t i m e , t h e d o c t o r s s t o p p e d fi l l i n g o u t t h e l i s t s . A y e a r l a t e r , a t t h e l a s t m e e t i n g I a t t e n d e d , t h e C l i n i c D i r e c t o r n o t e d t h a t ’ s h e w a n t e d t h e p h y s i c i a n s t o s t a r t fi l l i n g t h e m o u t “ i n o r d e r t o i m p r o v e c o m m u n i c a t i o n ” [ 0 8 1 1 5 ] . T h i s " s t o p - s t a r t - l o o s e n e s s - i n - b e t w e e n " s t y l e m a k e s i t d i f fi c u l t f o r c h a n g e t o o c c u r . I f s o m e o n e t a k e s i t u p o n h i m / h e r s e l f t o c h a n g e s o m e t h i n g d u r i n g o n e o f t h e “ l o o s e n e s s - i n - b e t w e e n ” s t a g e s , h e / s h e m i g h t g e t a s t a r t o n i t , b u t w i t h o u t t h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s f u l l a p p r o v a l , t h e s u p p o r t d o e s n o t l a s t . T h e w o r d q u i c k l y m a k e s t h e r o u n d s t h a t t h i s i s h o w t h e c l i n i c w o r k s . N e w i n i t i a t i v e s o r c r e a t i v i t y a r e n o t e n c o u r a g e d ; o n l y t h o s e c h a n g e s t h a t a r e w i t h i n a n o d e o r s o m i n i m a l a s t o b e b e l o w s o m e u n k n o w n n o t i c e a b l e t h r e s h o l d a r e p o s s i b l e . T h e l a c k o f c o n t r o l l e a v e s m a n y c l i n i c p r o b l e m s u n s o l v e d , a n d m a n y o t h e r s u n a d d r e s s e d . T h e C l i n i c D i r e c t o r d o e s n o t a c t i n t h i s m a n n e r a l o n e . A v e r y e l d e r l y p a t i e n t d i e d i n t h e c l i n i c d u r i n g t h e s t u d y [ 0 8 6 4 ] . I t w a s t h e fi r s t p a t i e n t w h o h a d e v e r d i e d i n t h e c l i n i c . 2 1 2 T h e p a t i e n t c a m e i n w i t h a v e r y l o w p u l s e a n d i t c o n t i n u e d t o g e t w e a k e r f o r t h e fi r s t f e w m i n u t e s o f h e r v i s i t . H e r f a m i l y w a s p r e s e n t . I n t h e e n d , e v e r y t h i n g w o r k e d o u t j u s t fi n e , a s b o t h t h e p a t i e n t a n d t h e f a m i l y h a d w a n t e d h e r t o d i e p e a c e f u l l y . B u t f r o m t h e c l i n i c ’ s p o i n t o f v i e w , i t i n i t i a l l y c a u s e d q u i t e a n u p r o a r . T h e n u r s e w e n t t o g e t t h e o x y g e n t a n k , a n d d i s c o v e r e d i t w a s e m p t y . T h e y h a d t o r u n o v e r t o R a n c o m t o g r a b o n e f r o m t h e m . T h e e m e r g e n c y c a r t h a d b e e n r e m o v e d f r o m t h e c l i n i c p e r h o s p i t a l r e q u i r e m e n t s . T h e f a c u l t y w e r e u p i n a r m s t h a t t h e y d i d n o t h a v e e m e r g e n c y e q u i p m e n t r e a d y t o g o . A s s o m e o n e s a i d , i n t h i s c a s e , t h i n g s w o r k e d o u t fi n e , b u t w h a t i f i t h a d b e e n a t w e n t y - y e a r o l d p a t i e n t w i t h a s e v e r e a s t h m a a t t a c k ? T h e N u r s e M a n a g e r r e s o l v e d t h e i s s u e o f t h e m i s s i n g o x y g e n t a n k s , b u t a f t e r a fl u r r y o f e m a i l s f r o m t h e f a c u l t y , t h e w h o l e i s s u e d i e d d o w n . I t w a s n o t d i s c u s s e d a t a n y o f t h e f a c u l t y m e e t i n g s I a t t e n d e d . O n e y e a r l a t e r , I a s k e d i f a n y p o l i c y c h a n g e s h a d b e e n m a d e t o a d d r e s s t h i s i s s u e . T h e a n s w e r w a s a s i m p l e a n d d i r e c t “ N o ” [ 0 8 1 2 0 ] . T h e r e i s v e r y l i t t l e n e t w o r k o v e r s i g h t . O n l y o n e p e r s o n , t h e C l i n i c D i r e c t o r , h a s a n u n d e r s t a n d i n g o f t h e i n n e r a n d o u t e r n e t w o r k s ’ c o n fi g u r a t i o n s a n d h o w i n t e r r e l a t e d t h e y a r e . T h e C l i n i c D i r e c t o r n o t e d t h a t t h r e e d i f f e r e n t o f fi c e m a n a g e r s h a d c a l l e d h e r a m i c r o - m a n a g e r [ 0 8 1 1 4 ] . T h e O f fi c e M a n a g e r i s r a r e l y p r e s e n t . T h i s v o i d a t t h e t o p m a k e s p r o b l e m s d i f fi c u l t t o d i s c u s s , m u c h l e s s r e s o l v e . E v e n w h e n s o l u t i o n s a r e p r o v i d e d , t h e a b i l i t y t o s e e w h a t i t w o u l d t a k e t o i m p l e m e n t t h e s e s o l u t i o n s i s n o t p r e s e n t . I n o r d e r t o c r e a t e a n e t w o r k - w i d e c h a n g e , o n e n e e d s t o e n v i s i o n h o w m a n y d i f f e r e n t n o d e s t h e c h a n g e w o u l d h a v e t o c r o s s , t h e l i n k a g e s 2 1 3 r e q u i r e d t o c o n n e c t t h e n o d e w o r k , a n d w h a t t h e c h a n g e s m i g h t m e a n f o r t h o s e i n o t h e r n o d e s a n d n e t w o r k s . A f t e r I h a d b e e n t h e r e s e v e r a l m o n t h s , I d e c i d e d t o o f f e r a s u g g e s t i o n t h a t I p e r c e i v e d w o u l d s i m p l i f y t h e a c t i v i t i e s . I d i d t h i s t o b e m o r e o f a p a r t i c i p a n t . B u t m o r e i m p o r t a n t l y , I w a n t e d t o s e e i f i n j e c t i n g a s u g g e s t e d c h a n g e f r o m t h e o u t s i d e w o u l d m a k e a n y d i f f e r e n c e i n t h e c l i n i c a c t i v i t i e s [ 0 8 4 6 ] . I n o t i c e d t h a t a r o u n d t w o h u n d r e d a n d fi f t y t o t h r e e h u n d r e d p i e c e s o f p a p e r e a c h d a y w e r e b e i n g h o l e - p u n c h e d i n d i v i d u a l l y i n o r d e r t o p u t i n t o t h e m i n t o t h e p a t i e n t c h a r t s . T h i s i n c l u d e d o v e r o n e h u n d r e d l a b r e p o r t s , o v e r fi f t y f a x c o m m u n i c a t i o n s , a n d a n o t h e r o n e h u n d r e d p a t i e n t d e m o g r a p h i c f o r m s p e r d a y . H o l e - p u n c h i n g w a s t a k i n g a g o o d c o u p l e o f h o u r s o f s t a f f t i m e e v e r y d a y . I a s k e d t h e w o m a n w h o w a s i n c h a r g e o f m e d i c a l r e c o r d s i f t h e y h a d e v e r c o n s i d e r e d b u y i n g t w o - h o l e - p u n c h e d p a p e r f o r t h e p r i n t e r s . S h e s a i d n o — t h a t w a s a r e a l l y e x c e l l e n t i d e a . I t w o u l d s a v e c o n s i d e r a b l e t i m e i f a l l t h o s e f o r m s d i d n ’ t h a v e t o b e h o l e - p u n c h e d i n d i v i d u a l l y . S h e e v e n b r o u g h t i t u p a t t h e n e x t s t a f f m e e t i n g . E v e r y o n e l i k e d t h e i d e a , b u t n o o n e w a s a s s i g n e d t o l o o k i n t o i t s f e a s i b i l i t y [ 0 8 4 6 ] . I t n e v e r h a p p e n e d . W h y ? T h i s c h a n g e c r o s s e d o v e r m o r e t h a n o n e n o d e . T h e S c h e d u l e r ( w h o h a s n o t h i n g t o d o w i t h m e d i c a l r e c o r d s o r t h e h o l e - p u n c h i n g s t a f f ) i s t h e p e r s o n i n c h a r g e o f o r d e r i n g s u p p l i e s . T h e p a p e r w o u l d h a v e t o b e s p e c i a l o r d e r e d , a n d p r o b a b l y w o u l d c o s t m o r e m o n e y , a s t h e c h a r t s h a v e a s t r a n g e t w o - h o l e p u n c h a r r a n g e m e n t . T h e O f fi c e M a n a g e r w o u l d h a v e t o j u s t i f y t h e e x t r a s u p p l y c o s t a g a i n s t t h e l a b o r s a v i n g . T h i s i n a n d o f i t s e l f i s p r o b a b l y t o o c o m p l i c a t e d a n d b e y o n d t h e s c o p e 2 1 4 o f t h e i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e t o h e r . T h e h o l e - p u n c h e r s , i . e . , t h e s t a f f w h o d i d t h e a c t u a l w o r k , w e r e n e v e r c o n s u l t e d . T h e i s s u e w a s n o t d i s c u s s e d a g a i n a t a s t a f f m e e t i n g . I t i s s i m p l e r t o l e t t h e s t a t u s q u o b e . T h e s t r e n g t h o f c u r r e n t n e t w o r k s a n d t h e i r o r g a n i z i n g p r o c e s s e s o u t w e i g h a l l t h e c h a n g e s a n d d e v e l o p m e n t s o f n e w l i n k s t h a t w o u l d h a v e h a d t o b e m a d e t o a d d r e s s s u c h a n i s s u e . M i r e c t C g t r o l M e c h a n i s m s N o r m a l l y w h e n p e o p l e a r e n o t p r e s e n t t o g a t h e r i n f o r m a t i o n o n t h e i r o w n , t h e r e a r e s y s t e m s i n p l a c e s u c h a s m e e t i n g s , r e p o r t s , o r a u d i t s t o p r o v i d e i n f o r m a t i o n . B u t t h e s e a r e m i s s i n g i n t h e K o r s d a l e C l i n i c a s w e l l . T h e r e i s n o s y s t e m o f f a c u l t y e v a l u a t i o n r e g a r d i n g t h e c l i n i c . T h e O f fi c e M a n a g e r e v a l u a t e s a l l o f t h e s t a f f , b u t h a s n o i n f o r m a t i o n b e c a u s e s h e i s n o t o n t h e fl o o r . T h e r e a r e n o s t a f f m e e t i n g s . T h e C l i n i c D i r e c t o r m e e t s w i t h t h e f a c u l t y s e p a r a t e l y f r o m t h e s t a f f i n t h e a d m i n i s t r a t i o n / m a n a g e m e n t n o d e . N o n e o f t h e s e p e o p l e ( e x c e p t t h e N u r s e M a n a g e r ) t e c h n i c a l l y s u p e r v i s e a n y b o d y . I n c a s e s w h e r e t h e r e i s a n o u t s i d e i n s p e c t i o n o r o u t s i d e r e p o r t , a n y n e c e s s a r y c h a n g e s a r e h a n d l e d b y o n e o r t w o i n d i v i d u a l s , b u t a r e n o t d i s c u s s e d a m o n g t h e s t a f f m e m b e r s . N o t h a v i n g s t a f f m e e t i n g s m a k e s i t d i f fi c u l t t o g a i n p a r t i c i p a t i o n i n c h a n g e s . T h i s c l i n i c h a s v e r y f e w r u l e s . T h e r e i s n o o p e r a t i o n s m a n u a l . W h e n I a s k e d t o s e e t h e r u l e s f o r h o w t o p u t a c h a r t t o g e t h e r , I w a s t o l d t h a t t h e y h a d n ’ t b e e n u p d a t e d i n a w h i l e . T h e r e w e r e t w o l o o s e s e t s o f “ d e m o ” c h a r t s , b u t a l m o s t h a l f t h e d o c u m e n t s t h a t s t a f f w a s p u t t i n g i n t h e c h a r t s w e r e n o t i n t h e d e m o s [ D O C 4 4 ] . A f t e r a f e w m o n t h s , t h e S c h e d u l e r 2 1 5 c a m e i n a n d h e l p e d m e d i c a l r e c o r d s p u t t o g e t h e r a n e w “ d e m o ” l i s t . I a s k e d o n e o f t h e d i s c h a r g e s t a f f h o w t h e y k n o w w h a t t h e r u l e s a r e . S h e b r o u g h t o u t a c l i p b o a r d w i t h a s t a c k o f p a p e r t w o i n c h e s h i g h . I t c o n t a i n e d a l l t h e m e m o s t h a t h a d c o m e o u t a b o u t d i f f e r e n t i s s u e s o v e r t h e p a s t s e v e r a l y e a r s . T h e y w e r e p r i m a r i l y f r o m t h e O f fi c e M a n a g e r a n d t h e C l i n i c D i r e c t o r . T h e s t a f f p e r s o n ’ s c o m m e n t w a s : “ T h e y [ t h e r u l e s ] c h a n g e e v e r y d a y ” [ 0 8 6 2 ] . T h e r e a r e s o m e r e p o r t s t h a t c o m e i n t o t h e c l i n i c . T h e r e g i s t r a t i o n d e s k c o n d u c t s a p a t i e n t s u r v e y w h e r e t h e a n s w e r s a r e m a i l e d t o s o m e o n e i n t h e h o s p i t a l d i r e c t l y [ D O C 5 1 ] . A r e p o r t i s s e n t b a c k t o t h e c l i n i c . T h a t h a p p e n e d o n c e d u r i n g m y s t a y , b u t n o o n e e v e r s a w t h e r e p o r t , n o r w a s i t e v e r d i s c u s s e d . T h e O f fi c e M a n a g e r a l s o r e c e i v e s d a i l y t e l e p h o n e r e p o r t s w i t h d e t a i l e d i n f o r m a t i o n o f h o w m a n y p h o n e c a l l s a r e a n s w e r e d , h o w m a n y s e c o n d s i t t o o k f o r t h e m t o b e a n s w e r e d , e t c . I n t h i s c a s e , t h e r e p o r t i s i n f o r m a t i o n o v e r l o a d , a s e a c h d a y i s o n e fi r l l p a g e o f n u m b e r s . T h e r e a r e n o m o n t h l y a g g r e g a t e s , n o r a r e t h e a t t e m p t s t o c h a n g e t h e n u m b e r o f p e o p l e o n t h e p h o n e s a c c u r a t e l y s y n c h r o n i z e d w i t h t h e n u m b e r o f c a l l s a n s w e r e d [ D O C 5 6 ] . T h e m o n t h l y e x p e n s e r e p o r t s a r e a l s o p r o b l e m a t i c . B e c a u s e t h e c l i n i c s h a d b e e n m e r g e d i n t h e m i d d l e o f t h e y e a r , t h e r e h a d o r i g i n a l l y b e e n t w o s e p a r a t e b u d g e t s [ D O C 1 1 4 ] . W h e n t h e c l i n i c s m e r g e d , t h e t w o b u d g e t s w e r e n o t m e r g e d i n t o o n e . T h e r e f o r e , t h e r e w e r e t w o s e p a r a t e e x p e n s e r e p o r t s e a c h m o n t h , w i t h a r b i t r a r y d i v i s i o n s o f a l l e x p e n d i t u r e s . T h e a l l e g e d s h o r t f a l l o f f u n d i n g w a s n e v e r d i s c u s s e d a t t h e f a c u l t y o r s t a f f m e e t i n g s . E v e n i f t h e i s s u e h a d b e e n r a i s e d , t h e d u a l e x p e n d i t u r e r e p o r t s w o u l d 2 1 6 h a v e m a d e i t i m p o s s i b l e t o p r o v i d e a c c u r a t e n u m b e r s . I n a d d i t i o n , a c c o r d i n g t o t h e C l i n i c D i r e c t o r , s o m e o n e i n t h e l n t e m a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t h a d s h i f t e d a p p r o x i m a t e l y $ 3 0 0 , 0 0 0 o f t h e C h i e f R e s i d e n t s ’ s a l a r i e s o n t o t h e c l i n i c p a y r o l l e v e n t h o u g h t h e r e s i d e n t s d i d n o t w o r k i n t h e c l i n i c 4 [ I N 0 4 ] . A n a c c u r a t e p o r t r a y a l o f t h e c o s t s o f t h e c l i n i c i s a l m o s t i m p o s s i b l e . T h e l a c k o f i n d i c a t o r s , s u c h a s a n a c c u r a t e e x p e n s e r e p o r t , o r p a t i e n t s s e e n p e r m o n t h r e p o r t , m a k e s i t v e r y d i f fi c u l t , a s L a t o u r w o u l d s a y , t o c o n t r o l a n d e n r o l l t h e a c t o r s f r o m a d i s t a n c e . Q o _ n t r o l W i t l _ r _ i p N o d _ c s _ C o n t r o l o f t h e w o r k w i t h i n t h e n o d e s t e n d s t o b e r a t h e r i n f o r m a l . F o r e x a m p l e , w h e n i t i s c l o s e t o t h e e n d o f t h e h a l f - d a y , p a t i e n t s t e n d t o l i n e u p a t d i s c h a r g e . T h e d i s c h a r g e s t a f f t h e n t u r n s t o t h e t e l e p h o n e s t a f f a n d a s k s t h e m t o h e l p o u t . T h e s a m e i n f o r m a l a s k i n g f o r h e l p o c c u r r e d a t t h e n u r s i n g s t a t i o n s , a n d i n m e d i c a l r e c o r d s . H o w e v e r , i t d i d p g t h a p p e n i n t h e a d m i n i s t r a t i v e / m a n a g e r i a l n o d e . T h e r e a r e n o o n - fl o o r s u p e r v i s o r s f o r m e d i c a l r e c o r d s , d i s c h a r g e / t e l e p h o n e a n d t h e n u r s i n g s t a t i o n s . W h i l e t h e i n f o r m a l s y s t e m w o r k s fi n e t o m a n a g e b a c k - u p s , i t i s i n s u f fi c i e n t i n t e r m s o f o v e r s e e i n g w h e t h e r a l l o f t h e w o r k i s b e i n g d o n e . F o r e x a m p l e , t h e n u r s i n g s t a f f i s a l l l o o s e l y r e s p o n s i b l e f o r m a k i n g c e r t a i n t h a t t h e p a t i e n t e x a m r o o m s a r e s t o c k e d w i t h e q u i p m e n t a n d s u p p l i e s s u c h a s p a t i e n t g o w n s , b a n d a g e s , e t c . B u t e v e r y w e e k t h e r e a r e a t l e a s t t w o n e w t e m p s a t t h e n u r s i n g s t a t i o n . T h e t e m p s a r e u n a w a r e o f t h e n e e d t o s t o c k t h e p a t i e n t e x a m r o o m s . W h e n t h e y d o s t o c k , t h e y h a v e n o t b e e n t r a i n e d a s t o w h e r e e a c h i t e m s h o u l d b e p l a c e d . C o n s e q u e n t l y , o n l y s o m e o f t h e i t e m s a r e s t o c k e d i n a n y r o o m a t a n y g i v e n t i m e , a n d t h e n t h e y a r e a l w a y s i n d i f f e r e n t p l a c e s . T h e e f f o r t t h a t g o e s i n t o m a i n t a i n i n g 2 1 7 o r d e r a n d r o u t i n e s i n t h e f a c e o f t h i s h i g h t u r n o v e r r a t e i s e n o r m o u s . S t o c k i n g t h e r o o m s i s a l o w e r p r i o r i t y t h a n m a k i n g c e r t a i n p a t i e n t s a r e b e i n g v i t a l e d c o r r e c t l y . t h r o l A c r o s s N o r i g C o n t r o l a c r o s s n o d e s i s e v e n m o r e d i f fi c u l t t o a c h i e v e , a s i t r e q u i r e s a c t o r s w h o c a n c r o s s t h e n o d e s . T h e r e i s a f o r m g e n e r a t e d b y t h e r e g i s t r a t i o n d e s k o u t o f t h e C S B S t h a t h o l d s a l l o f t h e p a t i e n t ’ s d e m o g r a p h i c i n f o r m a t i o n o n i t — n a m e , a d d r e s s , i n s u r a n c e , c o m p a n y , e t c . T h e p a t i e n t l o o k s i t o v e r , m a k e s a n y c o r r e c t i o n s o n i t a n d r e t u r n s i t t o t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f . T h e s t a f f c o l l e c t s t h e s e a n d s e n d s t h e m t o m e d i c a l r e c o r d s a t t h e e n d o f t h e d a y . M e d i c a l r e c o r d s t h e n a l p h a b e t i z e s a l l o n e h u n d r e d f o r m s a n d fi l e s t h e m i n t h e c h a r t s f o r t h a t d a y . T h e i d e a w a s t o fi l e t h e m b e f o r e t h e c h a r t s w e n t b a c k o n t h e s h e l v e s . B u t d u r i n g t h e b u s y w i n t e r m o n t h s , t h e y f e l l b e h i n d w i t h t h e fi l i n g a n d n e v e r c a u g h t u p . T h e fi l i n g p i l e s c o n t i n u e d t o g r o w u n t i l t h e p a t i e n t n u m b e r s s t a r t e d t o d i m i n i s h i n t h e e a r l y s u m m e r . I n t h e m e a n t i m e , s o m e w h e r e b e t w e e n t w o a n d t h r e e w e e k s w o r t h o f f o r m s ( a b o u t 1 5 0 0 f o r m s ) n e e d i n g fi l i n g , a n d t h e c h a r t s h a d b e e n r e — s h e l v e d . A t o n e o f t h e l e a d e r s h i p m e e t i n g s w h e r e t h e C l i n i c D i r e c t o r w a s n o t p r e s e n t , t h i s i s s u e w a s d i s c u s s e d . I m a d e m y o n l y o t h e r s u g g e s t i o n . I f t h e p a t i e n t s c a r r i e d t h e f o r m s t o t h e n u r s i n g s t a t i o n , t h e n u r s e s c o u l d p u t t h e f o r m s i n t o t h e c h a r t , s a v i n g e v e r y o n e f r o m fi l i n g t h e m . T h e s t a f f l i k e d t h i s i d e a a n d t o l d t h e r e g i s t r a t i o n d e s k t o s e n d t h e f o r m s b a c k t o t h e n u r s e s w i t h t h e p a t i e n t . I a s s u m e d , r a t h e r n a i v e l y i n r e t r o s p e c t , t h a t t h e n u r s e s w o u l d o p e n t h e c h a r t a n d c l i p t h e f o r m i n t o t h e c h a r t . B u t n o o n e t o l d t h e n u r s e s t o d o t h i s . C o n s e q u e n t l y , t h e f o r m s r e m a i n e d l o o s e i n t h e c h a r t d u r i n g t h e e n t i r e v i s i t . B y t h e 2 1 8 t i m e t h e c h a r t w a s b a c k i n m e d i c a l r e c o r d s , a n u m b e r o f f o r m s w e r e m i s s i n g , a n d s o m e w e r e w r i n k l e d o r t o r n . N o o n e e x p l a i n e d t o t h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y w h a t w a s h a p p e n i n g , s o t h e y s o m e t i m e s t o s s e d t h e f o r m a s b e i n g e r r o n e o u s l y p r o v i d e d [ 0 8 4 6 ; 1 1 4 ] . I n f o r m a l C o n t r o l O n e d a y , a f t e r a f a c u l t y - r e s i d e n t p a r t y , a s i l l y l i t t l e g a m e a p p e a r e d i n t h e R W R . I t h a d b e e n a g a g g i f t a t t h e p a r t y . T h e g a m e c o n s i s t e d o f a m i n i a t u r e b a s k e t b a l l h o o p w i t h a b a l l a t t a c h e d t o a n e l a s t i c s t r i n g . T h e o b j e c t w a s t o “ p i n g ” a s p r i n g b o a r d w i t h y o u r fi n g e r a n d m a k e a b a s k e t . T h i s b e c a m e t h e b i g h i t o f t h e s p r i n g a s c o n t e s t s w e r e h e l d t o s e e w h o c o u l d m a k e t h e m o s t b a s k e t s . I t a l s o c a u s e d c o n s i d e r a b l e d i s s e n s i o n i n t h e c l i n i c . S o m e f a c u l t y v i e w e d i t a s u n p r o f e s s i o n a l . T h e n o i s e a l o n e b e c a m e v e r y a n n o y i n g a s s o m e r e s i d e n t s w o u l d s i t a n d “ p i n g ” f o r 1 0 t o 1 5 m i n u t e s a t a t i m e . O n e a f t e r n o o n , o n e o f t h e a t t e n d i n g s “ p i n g e d ” o n a n d o f f a l m o s t a l l a f t e r n o o n ( w h e n n o t p r e c e p t i n g ) [ 0 8 9 7 ] . A n o t h e r d a y o n e o f t h e a t t e n d i n g s m o v e d t h e g a m e t o t h e t o p o f t h e fi l i n g c a b i n e t , b u t i t w a s b a c k d o w n b y t h e n e x t d a y [ 0 8 4 3 ] . A n o t h e r d a y , a d i f f e r e n t a t t e n d i n g l o o k e d u p a n d s a i d , “ T h a t ’ s v e r y a n n o y i n g . ” O n a d i f f e r e n t d a y , t h e s a m e p e r s o n s a i d , “ I ’ m h o p i n g t h a t o n e d a y t h a t d i s a p p e a r s ” [ 0 8 5 9 ; 6 7 ] . A n o t h e r a t t e n d i n g c o m m e n t e d t h a t i t w a s s o r t o f a l o v e / h a t e r e l a t i o n s h i p w i t h t h e g a m e [ 0 8 9 7 ] . W h e n I r e t u r n e d i n t h e f a l l i t w a s g o n e [ 0 8 1 1 9 ] . B u t f o r s e v e r a l m o n t h s , n o n e o f t h e f a c u l t y d i d a n y t h i n g a b o u t r e m o v i n g i t . T h i s w a s a l s o o n e o f t h e f e w p l a c e s w h e r e g e n d e r s u r f a c e d , a s i t w a s p r i m a r i l y m a l e r e s i d e n t s a n d m a l e a t t e n d i n g s w h o p l a y e d t h e g a m e . T h e w o m e n w o u l d t r y i t o u t , a n d p l a y i t o c c a s i o n a l l y , b u t t h e m e n p l a y e d i t o v e r l o n g e r 2 1 9 p e r i o d s o f t i m e a n d m o r e f r e q u e n t l y . E v e n f o r t h o s e a t t e n d i n g s w h o f o u n d t h e g a m e v e r y a n n o y i n g , t h e y r e f u s e d t o e x e r c i s e a n y i n f o r m a l c o n t r o l a n d r e m o v e t h e g a m e . H o w D o e s S t a f f V i e w C o p t r o l ? T h e i s o l a t i o n o f t h e k e y a d m i n i s t r a t i v e s t a f f f r o m t h e p e o p l e w h o w o r k i n t h e c l i n i c o n a d a y - t o - d a y b a s i s l e a d s t o a g e n e r a l p e r c e p t i o n t h a t n o o n e i s i n c h a r g e . T h e r e a r e a l m o s t c o n s t a n t c o m m e n t s a b o u t t h e l a c k o f c o n t r o l a n d t h e a m o u n t o f d i s o r d e r . H e r e i s j u s t a s a m p l i n g : A t t e n d i n g : I ’ v e c r e a t e d a n e w w o r d f o r i t - - C h a o s - C i t y [ 0 8 1 1 9 ] . S t a f f : S t a f f : S t a f f : S t a f f ? S t a f f ' S t a f f F a c u l t y : I ’ v e l e a r n e d t h a t y o u d o n ’ t h a v e t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r a n y t h i n g . Y o u c a n j u s t l e t i t g o [ u n t i l i t c o m e s u p a g a i n ] [ 0 8 5 8 ] . I t [ a r u l e ] i s n o t e n f o r c e d . L i k e e v e r y t h i n g e l s e a r o u n d h e r e [ 0 8 7 3 ] . T h e r e a r e t i m e s w h e n I j u s t l e t t h e m [ t h e e m a i l s ] g o b e c a u s e I k n o w t h e r e w o n ’ t b e a n y f o l l o w - u p [ 0 8 1 0 4 ] . I h a v e t h e a u t h o r i t y b u t n o t t h e p o w e r . T h e y h o l d m e r e s p o n s i b l e b u t t i e m y h a n d s [ 0 8 9 1 ] . I h a v e t h e r e s p o n s i b i l i t y w i t h n o a u t h o r i t y [ 0 8 1 1 4 ] . [ t a l k i n g a b o u t h e r l a c k o f c o n t r o l o v e r m e d i c a l r e c o r d s ] I t ’ s g o o d w h e n y o u c a n h a v e m o r e c o n t r o l [ 0 8 3 0 ] . I ’ m c o n v i n c e d i t w i l l n e v e r w o r k . T h e r e a r e o v e r 1 0 0 p h y s i c i a n s h e r e — y o u ’ l l n e v e r g e t t h e m a l l t o fi l l o u t a l l t h i s p a p e r w o r k c o r r e c t l y ! S i g n a t u r e s i n t h e r i g h t p l a c e , c o r r e c t c o d e s , e t c . I t ’ l l n e v e r w o r k ! [ 0 8 1 1 6 ] B o t h t h e s t a f f a n d f a c u l t y r e c o g n i z e t h e d i s o r d e r . S o m e e v e n r e c o g n i z e t h e n e e d f o r m o r e c o n t r o l . A f e w r e c o g n i z e h o w c o n t r o l m i g h t h a p p e n , i . e . , b y h a v i n g p e o p l e i n 2 2 0 l e a d e r s h i p p o s i t i o n s . A p p a r e n t l y f a c u l t y h a d d o n e s o m e o f t h i s w o r k i n t h e p a s t . N o w , t h e y d o n o t v i e w i t a s t h e i r r e s p o n s i b i l i t y . F a c u l t y : I t h i n k o n e o f t h e t h i n g s t h a t i s r e a l l y h e l p f u l i s t h a t y o u h a v e s o m e c l e a r a n d c o m m i t t e d p e o p l e i n l e a d e r s h i p p o s i t i o n s . B y t h a t I m e a n t h e O f fi c e M a n a g e r a n d N u r s e M a n a g e r . T h a t I t h i n k i s r e a l l y h e l p f u l . T h o s e a r e r o l e s t h a t p h y s i c i a n s h a v e h a d i n t h e p a s t t h a t I j u s t d o n ’ t t h i n k w e w e r e a b l e t o h a n d l e t h o s e t a s k s v e r y e f f e c t i v e l y . W e w e r e n ’ t r e a l l y t r a i n e d i n t h e m a n d d i d n ’ t r e a l l y h a v e t h e t i m e t o s p e n d o n t h e m [ I N O S ] . I n a s e p a r a t e i n t e r v i e w : K V B : H o w m u c h r e s p o n s i b i l i t y o r i n t e r a c t i o n d o y o u h a v e , o r f e e l t h a t y o u n e e d t o h a v e , i n t e r m s o f m a k i n g t h e c l i n i c r u n s m o o t h l y ? F a c u l t y : A l o t . I t h i n k w e h a v e n o t h a d g o o d l e a d e r s h i p i n t h a t w a y . I d o n ’ t k n o w t h a t t h e p h y s i c i a n s , b e c a u s e t h e r e a r e s o m a n y o f u s , c a n r e a l l y p r o v i d e t h a t . I t h i n k t h e O f fi c e M a n a g e r w h o ’ s o u r a d m i n i s t r a t i v e p e r s o n i s r e a l l y a n e x c e l l e n t p e r s o n a n d . h a s a l o t o f c r i s e s s h e ’ s h a d t o d e a l w i t h . I t ’ s j u s t g e t t i n g p e o p l e i n t o p l a c e t h a t a r e g o i n g t o h e l p h e r m a k e t h a t h a p p e n m o r e . I t ’ s a h u g e p i e c e . I d e a l l y . . . t h e o t h e r p i e c e t h a t I t h i n k i s m i s s i n g i s h o w w e ’ r e s e t u p . I ’ d s e e u s h a v e a p h y s i c i a n w h o h a s a b i g p r e s e n c e o v e r h e r e . T h a t c o u l d b e a l e a d e r i n t h e a d m i n i s t r a t i v e . . . h o w t h e o f fi c e r u n s , h o w t h i n g s g o , a n d w e d o n o t h a v e t h a t p e r s o n . A n u m b e r o f u s c o u l d d o t h a t , e x c e p t t h a t t h e r e ’ s n o b o d y ’ s d e s i g n a t e d t h a t t h a t ’ s g o i n g t o b e t h e t h i n g t h a t t h e y d o . U n f o r t u n a t e l y i n o u r s p e c i fi c c a s e t h e p e o p l e w h o w o u l d b e m o s t c a p a b l e o f h a v i n g t h e r e l a t i o n s h i p s w i t h p e o p l e w h o c o u l d m a k e i t h a p p e n , h a v e o t h e r j o b s . I m e a n I c o u l d d o i t , b u t I ’ m n o t o v e r h e r e m u c h . [ T h e A s s o c i a t e R e s i d e n c y D i r e c t o r ] c o u l d d o i t , b u t h e ’ s r u n n i n g t h e p r o g r a m . T h e C l i n i c D i r e c t o r c o u l d d o i t , b u t s h e ’ s g o t s o m a n y o t h e r r e s p o n s i b i l i t i e s a n d t h e r e i s n ’ t a n o t h e r p e r s o n w h o c a n fi l l i n t h a t m a i n p h y s i c i a n p i e c e o v e r t h e r e . I t h i n k a l o t o f t h e s t a f f d o n ’ t g e t a s m u c h o f a c o h e s i v e s e n s e t h a t t h e y c o u l d g e t a b o u t w h a t o u r g o a l s a r e , a n d w h a t w e ’ r e t r y i n g t o d o . W e a l l h a v e o u r o w n p e r s o n a l i t i e s , s o t h e y ’ v e g o t fi f t e e n d i f f e r e n t p e o p l e g i v i n g t h e i r fi f t e e n d i f f e r e n t t a k e s o n t h e s i t u a t i o n [ I N 1 3 ] . S o m e f a c u l t y s e e i t a s f r u s t r a t i n g , b u t h a v e n o o p i n i o n s o n w h a t c a n b e d o n e t o i m p r o v e i t . T h e y c a n s t a t e s o m e g o a l s , e . g . , b e t t e r c o n t i n u i t y ; b u t t h e y s e e t h e a n s w e r a s o n e o f n e e d i n g m o r e e d u c a t i o n . F a c u l t y : T h e r e ’ s l i k e fi f t e e n d i f f e r e n t s y s t e m s [ w e b o t h l a u g h ] t h a t n e e d t w e a k i n g , t h a t n e e d l o o k i n g a t . I t h i n k c o n t i n u i t y i s a b i g i s s u e . A l o t o f p a t i e n t s d o n ’ t h a v e c o n t i n u i t y . . . I d o n ’ t t h i n k w e d o t h a t [ c o n t i n u i t y ] v e r y w e l l a n d I t h i n k w e n e e d t o 2 2 1 e d u c a t e u s , t h e r e s i d e n t s , t h e s t a f f , a n d t h e p a t i e n t s a b o u t c o n t i n u i t y . I t h i n k s o m e o f o u r t r i a g i n g s y s t e m d o e s n ’ t w o r k w e l l [ I N 0 9 ] . F a c u l t y : A n d t h a t ’ s j u s t m o r e o f a p r o b l e m w i t h b e i n g s o b i g . A n d w e ’ r e w o r k i n g a t i t , b u t I t h i n k w e n e e d t o d o a b e t t e r j o b o f g e t t i n g t h e p a t i e n t , e i t h e r , h a v i n g a n u r s e i n t h e o f fi c e t h a t t h e y r e l a t e t o , o r d o i n g a b e t t e r j o b o f g e t t i n g a h o l d o f t h e p a t i e n t ’ s d o c t o r [ I N 1 3 ] . T h e l a c k o f c o n t r o l o v e r t h e w o r k o f t h e n o d e s r e m a i n s a c o n t i n u i n g i s s u e . T h e f a c u l t y a r e o n l y p r e s e n t i n t h e c l i n i c ( e v e n c o u n t i n g s e e i n g t h e i r o w n p a t i e n t s ) b e t w e e n o n e a n d t h r e e d a y s a w e e k , f o r a b o u t 3 0 w e e k s o u t o f t h e y e a r . E v e n f o r t h o s e w i t h t h e m o s t c l i n i c h o u r s , l e s s t h a n h a l f t h e i r t i m e i s s p e n t i n t h e c l i n i c . T h e i r o t h e r a d m i n i s t r a t i v e a n d t e a c h i n g r e s p o n s i b i l i t i e s a n d t h e i r i n p a t i e n t s c h e d u l e s a r e m o r e i n t e r e s t i n g a n d l e s s p r o b l e m a t i c . W h e n t h e y a r e i n c l i n i c , t h e i r o w n r e s p o n s i b i l i t i e s a r e f u l l o f e i t h e r s e e i n g t h e i r o w n p a t i e n t s o r p r e c e p t i n g t h e r e s i d e n t s . A s s o m e o n e s a i d , “ C l i n i c t i m e i s r e s i d u e — p e o p l e h a v e o t h e r o b l i g a t i o n s t o i n p a t i e n t a n d t e a c h i n g . [ T h e c l i n i c i s ] l e f t o v e r t i m e ” [ 0 8 1 0 3 ] . A l s o , t h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s s t r o n g n e e d t o b e i n v o l v e d i n t h e o r g a n i z a t i o n a l d e t a i l s m a k e s i t e a s y f o r f a c u l t y t o l e t h e r h a n d l e a d m i n i s t r a t i v e p r o b l e m s . O n e o f t h e f a c u l t y t o l d a s t a f f m e m b e r t h a t t h e C l i n i c D i r e c t o r h a d s t a t e d t h a t s h e d i d n o t w a n t o t h e r f a c u l t y t o t a k e o n r e s p o n s i b i l i t i e s i n t h e c l i n i c [ 0 8 6 5 ] . I n t h i s c l i n i c , t h e q u a l i t y o f t h e c a r e d e l i v e r e d i s v e r y h i g h . I n t e r v i e w e d p a t i e n t s r a t e d t h e c a r e v e r y h i g h l y [ N R 7 7 ; 7 9 ] . T h e r e s i d e n t s u r v e y i n d i c a t e d t h a t m o s t r e s i d e n t s f o u n d t h e q u a l i t y o f t e a c h i n g / l e a r n i n g t o b e v e r y g o o d [ D O C 1 1 5 ] . H o w c a n t h i s b e w h e n v i r t u a l l y e v e r y o n e r e c o g n i z e s t h e d i s o r d e r ? M o r e i m p o r t a n t l y , h o w c a n t h e c l i n i c c o n t i n u e t o f u n c t i o n a n d e x i s t ? I c o n c l u d e d t h a t t h e r e a r e s e v e r a l r e a s o n s : 2 2 2 e T h e a c t o r s k n o w w h a t q u a l i t y s t a n d a r d s s h o u l d b e . T h e y c o m e t o a s s u m e t h a t p a r t o f t h e i r w o r k i s t o d o t h i n g s f o r t h e m s e l v e s i n o r d e r t o m e e t t h o s e s t a n d a r d s . E v e r y o n e h a s t o w o r k t h a t m u c h h a r d e r t o m a k e i t h a p p e n . T h e y r e t r i e v e c h a r t s a n d c l e a n t h e m o u t t h e m s e l v e s ; t h e y l e a v e p a t i e n t r o o m s t o fi n d s u p p l i e s . e S i n c e t h e c l i n i c s t i l l f u l fi l l s i t s t w o m a i n p u r p o s e s o f p r o v i d i n g v e r y g o o d p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g , e v e r y o n e e x c u s e s t h e c h a o s o f h o w i t i s d e l i v e r e d . s T h i s c l i n i c i s v e r y l o w p r i o r i t y f o r t h e h o s p i t a l , t h e l n t e m a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t , a n d e v e n f o r a n u m b e r o f t h e f a c u l t y . I t i s t h e r e s i d u a l . I t i s w h a t h a p p e n s a f t e r e v e r y o n e t a k e s c a r e o f t h e i r h o s p i t a l d u t i e s a n d t h e t e a c h i n g o r a d m i n i s t r a t i v e d e p a r t m e n t a l d u t i e s . s I t i s e a s i e r f o r e v e r y o n e t o l e t t h e s t a t u s q u o b e . E v e r y o n e ’ s l i v e s a r e e x t r e m e l y b u s y , h e c t i c a n d h a r r i e d . H a v i n g b r e a k s f r o m p a t i e n t c a r e p r o v i d e s t i m e t o d o c a t c h u p o n e i t h e r p e r s o n a l o r w o r k - r e l a t e d m a t t e r s . T h e r e a r e n o o u t s i d e p r e s s u r e s t o s e e m o r e p a t i e n t s i n t h e r e s i d e n c y c l i n i c . T h e r e i s a l s o fl e x i b i l i t y f o r b o t h r e s i d e n t s a n d f a c u l t y a r o u n d t h e i r c l i n i c s c h e d u l e s . I f t h e y n e e d t o c o m e i n l a t e o r l e a v e e a r l y , o r e v e n s w i t c h d a y s , t h i s c a n b e a r r a n g e d . e T h e r e i s l i t t l e l o n g - t e r m r e s p o n s i b i l i t y i n t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g n o d e , e x c e p t f o r m a k i n g c e r t a i n t h a t t h e p a t i e n t s a r e g e t t i n g g o o d c a r e o n a n y g i v e n d a y , a n d s i g n i n g t h e p a t i e n t c h a r t s . T h e f a c u l t y h a v e o n l y a n i m m e d i a t e , s a m e - d a y r e s p o n s i b i l i t y f o r r e s i d e n t l e a r n i n g , a s d o t h e r e s i d e n t s f o r l e a r n i n g . W h e r e t h e f a c u l t y d o t a k e t i m e i s i n c a r i n g f o r t h e i r o w n p a t i e n t s ’ n e e d s . S e v e r a l f a c u l t y n o t e d t h a t t h e y r e t u r n t o t h e c l i n i c f o r a n a d d i t i o n a l e i g h t t o t e n h o u r s p e r w e e k t o w o r k o n p a p e r w o r k c o n n e c t e d t o t h e i r o w n p a t i e n t s . 2 2 3 e N o o n e w o u l d h a v e t h e i r p a y i n c r e a s e d f o r s t r a i g h t e n i n g o u t t h e c l i n i c ’ s p r o b l e m s . I n f a c t , w h e n p e o p l e d i d t r y t o c h a n g e t h e n e t w o r k s , t h e y r a n i n t o a l l s o r t s o f b a r r i e r s . T h e t i e s w i t h i n t h e c u r r e n t n e t w o r k s a n d n o d e s , a s s t r a n g e a s t h e y m i g h t a p p e a r , a r e v e r y s t r o n g . S i n c e j o b s a r e a l r e a d y v e r y f u l l - t i m e , t a k i n g o n e x t r a r e s p o n s i b i l i t y f o r c h a n g e s w i t h o u t a n y k i n d o f m o r a l o r m o n e t a r y s u p p o r t i s n o t s o m e t h i n g p e o p l e c h o o s e t o d o . I n t h e a b s e n c e o f d o i n g a n y t h i n g a b o u t t h e p r o b l e m s t h e m s e l v e s , a c e r t a i n n o n - b e h a v i o r b e c o m e s t h e n o r m f o r b o t h s t a f f a n d p h y s i c i a n s . B y t h e v e r y f a c t t h a t t h e y d o N O T t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r w h a t i s h a p p e n i n g , t h e y c o n t i n u e t o r e c o n s t r u c t t h e c l i n i c i n t h e s a m e m a n n e r . B u t t h i s s e e m i n g l y b a l a n c e d s t a t e c a n n o t l a s t . S o m e i n d i c a t i o n s o f l a r g e r T a b l e 5 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f C o n t r o l t o T e a c h i n g l E e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l T h e r e a r e n o r u l e s ; n o o n e t a k e s r e s p o n s i b i l i t y f o r a n y t h i n g ; I s s u e # 5 t h e r e i s c h a o s . N e t w o r k T h e r e i s a l a c k o f s t r o n g e n r o l l m e n t o f l o c a l a c t o r s i n c l i n i c , a E l e m e n t ( s ) l a c k o f i n t e r m e d i a t i n g r e p o r t s , a n d a l a c k o f o t h e r m e c h a n i s m s f o r r e p o r t i n g a c t i o n s . F a c u l t y T h e l a c k o f r u l e s p e r m i t s f a c u l t y t o d o a s t h e y p l e a s e , s o l o n g O p p o r t u n i t i e s a n d a s t h e y a r e f u l fi l l i n g t h e i r p r i m a r y r e s p o n s i b i l i t i e s t o w a r d C o n s t r a i n t s p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . L o n g - t e r m r e s p o n s i b i l i t i e s f o r t h e c l i n i c s e t t i n g a r e n o t p r e s e n t ; n o r c a n l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s w i t h r e s i d e n t s d e v e l o p f r o m t h i s s e t t i n g . . R e s i d e n t T h e l a c k o f c o n t r o l p e r m i t s r e s i d e n t s t o f u l fi l l t h e i r c l i n i c O p p o r t u n i t i e s a n d t r a i n i n g r e q u i r e m e n t w i t h a m i n i m u m o f e f f o r t . R e s i d e n t s C o n s t r a i n t s l o s e t h e o p p o r t u n i t y t o d e v e l o p l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s w i t h p a t i e n t s a n d f a c u l t y . R e s i d e n t s a l s o l e a r n h o w t o o b t a i n t h i n g s f o r t h e m s e l v e s w h i l e i n t h e c l i n i c . P a t i e n t C a r e T h i s r e s u l t s i n u n e v e n p a t i e n t c a r e , b e c a u s e q u a l i t y s t a n d a r d s a r e n o t m a i n t a i n e d a t t h e s a m e l e v e l a t a l l t i m e s . I t p e r m i t s p a t i e n t s w h o a r e m o r e v o c a l w i t h c o m p l a i n t s t o b e a t t e n d e d t o m o r e r a p i d l y t h a n t h o s e w h o a r e l e s s a s s e r t i v e . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s 2 2 4 p r o b l e m s a l r e a d y l o o m o v e r t h e c l i n i c . T h e r e s i d e n t s l e a v i n g a t t h e e n d o f t h e y e a r , t h e h i g h s t a f f t u r n o v e r , a n d t h e h i g h n o s h o w r a t e f o r p a t i e n t s i n d i c a t e t h a t p e o p l e h a v e c r e a t e d o t h e r w a y s t o a v o i d t h e c l i n i c w h e n t h e y a r e n o t s a t i s fi e d . M o s t i m p o r t a n t l y , t h e c l i n i c i s s t i l l l o s i n g m o n e y . T h e s e i n e f fi c i e n c i e s c r e a t e i n fl a t e d e x p e n d i t u r e s t h a t w i l l o n l y b e t o l e r a t e d f o r a c e r t a i n l e n g t h o f t i m e . I f m o r e c o n t r o l m e c h a n i s m s w e r e i n p l a c e , t h e c l i n i c a c t o r s c o u l d a s s u r e t h a t a c e r t a i n l e v e l o f q u a l i t y i s p r o v i d e d t o p a t i e n t s t h r o u g h m o r e r e g u l a r w o r k p a t t e r n s . C o n t r o l s c o u l d a s s u r e t h a t a ) t h e s a m e s e r v i c e s a t t h e s a m e l e v e l o f q u a l i t y a r e p r o v i d e d o r o f f e r e d t o e a c h p a t i e n t , c ) t h e s a m e e q u i p m e n t a n d t e s t s a r e a v a i l a b l e , ( I ) t h e t e s t s a r e p r o v i d e d w i t h t h e s a m e h i g h d e g r e e o f a c c u r a c y [ t h e n e e d t o r e - d o t h e m d e c r e a s e s ] , e ) t h e s a m e h i g h l e v e l s o f h u m a n k i n d n e s s a n d c o u r t e s y a r e e x t e n d e d , 0 t h e r e a r e m i n i m a l w a i t t i m e s , a n d g ) t h e c h a r t s a r e a l w a y s p r e s e n t w i t h u p t o d a t e i n f o r m a t i o n i n t h e m . I n s t e a d , t h e c u r r e n t s i t u a t i o n i s s u c h t h a t p a t i e n t s w h o “ k i c k a n d s c r e a m ” r e c e i v e m o r e a t t e n t i o n t h a n t h o s e w h o w a i t p a s s i v e l y [ 0 8 4 4 ] . F o r r e s i d e n t s , c o n t r o l s c o u l d p r o d u c e l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s w i t h s m a l l g r o u p s o f f a c u l t y , r e g u l a r e v a l u a t i o n m e c h a n i s m s , a c o n t i n u i t y p a n e l t h a t w o u l d g r o w o v e r t h e t h r e e y e a r s , a n d a m o d e l f o r p a t i e n t c a r e o r g a n i z a t i o n . C o n t r o l s p e r m i t t h e a c t o r s t o m o v e t h r o u g h t h e i r c l i n i c r e s p o n s i b i l i t i e s a n d k n o w t h a t t h e y w i l l n o t h a v e t o t a k e o n a d d e d d u t i e s o r d o u b l e c h e c k b e h i n d t h o s e w h o d o t h e w o r k . O n e o f t h e w o m e n f a c u l t y m e m b e r s e x p l a i n e d t h a t s h e l i k e s t o h a v e a l l o f t h e i n s t r u m e n t s f o r t h e g y n e c o l o g i c a l e x a m l a i d o u t c o r r e c t l y [ 0 8 1 1 6 ] . T h i s m a k e s t h e e x a m l e s s t i m e c o n s u m i n g , a n d 2 2 5 ( p r e s u m a b l y ) l e s s d i f fi c u l t f o r t h e p a t i e n t . A n o t h e r a t t e n d i n g n o t e d t h a t i t c a n t a k e 1 5 m i n u t e s l o n g e r p e r v i s i t ( w h e n s h e i s d o i n g a g y n e c o l o g i c a l e x a m ) i f t h i n g s a r e n o t s t o c k e d p r o p e r l y [ 0 8 6 1 ] . T h e s a m e h o l d s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g . I f s u p p l i e s a r e i n t h e r o o m , t h e r e s i d e n t d o e s n o t n e e d t o l e a v e t h e r o o m . T h i s s a v e s h e r t i m e t h a t c a n b e b e t t e r s p e n t i n t a l k i n g w i t h t h e p a t i e n t , g a t h e r i n g m o r e i n f o r m a t i o n , o r l e a r n i n g a b o u t t h e c a s e . I n t h e a b s e n c e o f t h i s k i n d o f c o n t r o l , r e s i d e n t s a n d s t a f f a r e a l s o l e a r n i n g . T h e y a r e l e a r n i n g t h a t t h e w a y t o h a n d l e a n u n s t o c k e d r o o m i s t o g o a n d g r a b s o m e t h i n g f r o m a n o t h e r r o o m . T h e y a r e l e a r n i n g t h a t i t i s a l l r i g h t t o n o t h a v e a p a t i e n t ’ s c h a r t . T h e y a r e l e a r n i n g t h a t i t i s n o t t h e i r r e s p o n s i b i l i t y t o t e l l a n y o n e w h e n a p i e c e o f e q u i p m e n t i s b r o k e n . T h e y c a n c o n t i n u e t o c o m p l a i n a b o u t i t , b u t t h e r e i s n o n e e d t o s a y a n y t h i n g . T h e y a r e l e a r n i n g t h a t t h e c o m p u t e r s y s t e m c a n n o t b e fi x e d , a n d t h a t t h e y n e e d t o fi n d w a y s t o w o r k a r o u n d i t . W h e t h e r c o n t r o l e x i s t s o r n o t , t h e y l e a r n t o w o r k . B e c a u s e t h e a m o u n t o f t i m e i s fi x e d , t h e q u e s t i o n s t h e n b e c o m e : H o w m u c h w o r k ? a n d , W h a t i s t h e w o r k ? I n s u m , o r g a n i z a t i o n s n e e d r u l e s . W h e n t h e r e a r e n o s y s t e m a t i c c o n t r o l s o r i n d i c a t o r s i n p l a c e t o d e t e r m i n e h o w w e l l t h o s e r u l e s a r e b e i n g f o l l o w e d , t h e r e a r e l a r g e d i s i n c e n t i v e s f o r a c t o r s t o f o l l o w t h e r u l e s . I t b e c o m e s a s y s t e m i n w h i c h i n d i v i d u a l p e o p l e d e v e l o p i n d i v i d u a l m e c h a n i s m s t o “ w o r k a r o u n d . ” I t ’ s a f o r m o f o r g a n i z e d c h a o s . I n t h i s c l i n i c , a l a c k o f h u m a n m a n a g e r s , a c c o u n t a b i l i t y , m a n a g e m e n t a c t i o n s a n d f o l l o w - t h r o u g h a l l c o n t r i b u t e t o t h e o r g a n i z a t i o n a l d i s o r d e r . I n d i r e c t c o n t r o l i n d i c a t o r s s u c h a s r e p o r t s , 2 2 6 r e v i e w e d c o m m i t t e e r e p o r t s , a n d e v a l u a t i o n m e a s u r e s a r e a l s o m i s s i n g . W h e r e r e p o r t s a r e a v a i l a b l e , t h e y a r e n o t d i s c u s s e d o p e n l y . C r o s s o v e r l i n k s s u c h a s s t a f f m e e t i n g s a n d c h a r t a u d i t s a r e n o t p r e s e n t . T h i s l a c k o f c o n t r o l o v e r t h e i n n e r n e t w o r k m a k e s t h e d a i l y w o r k m o r e d i f fi c u l t a n d l e s s e f fi c i e n t . B e c a u s e o f t h e fi x e d a m o u n t o f t i m e a v a i l a b l e , m o s t o f t h e a c t o r s ’ a c t i o n s g o i n t o m a i n t a i n i n g t h e m i n i m u m s t a n d a r d s . T i m e i s u n a v a i l a b l e t o a d d r e s s l a r g e r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g i s s u e s . W h i l e c o n t r o l m e c h a n i s m s d o n o t e n s u r e q u a l i t y p a t i e n t c a r e o r t e a c h i n g / l e a r n i n g , s u c h m e c h a n i s m s d o m a k e i t p o s s i b l e t o e n s u r e t h a t t h e s a m e o p p o r t u n i t i e s a r e a v a i l a b l e t o a l l p a t i e n t s a n d a l l r e s i d e n t s , o n a r e g u l a r b a s i s . L a t e r , I w i l l a r g u e t h a t t h i s l a c k o f i n n e r c o n t r o l l e a d s t o a c e r t a i n d e g r e e o f I a i s s e z f a i r e t h a t p e r m i t s m o r e e x t e r n a l c o n t r o l f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s . H o w D o e s T h i s F i n d i n g o n C o n t r o l C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? S e v e r a l o f t h e a c t i o n t h e o r i s t s h a v e n o t e d h o w r e p r e s e n t a t i o n s — t e x t s , r u l e s , a n d i n d i c a t o r s c a n s t a n d i n f o r o t h e r a c t o r s . M u l c a h y n o t e d t h a t b y h a v i n g a “ t e c h n o l o g y o f r e p r e s e n t a t i o n ” i t p e r m i t s t h e “ m a n i p u l a t i o n o f o b j e c t s a n d e v e n t s a t a s p a t i a l a n d t e m p o r a l d i s t a n c e ” ( M u l c a h y , 1 9 9 9 ) . S h e u s e d a n e x a m p l e o f t h e d e v e l o p m e n t o f a s t a n d a r d s e t o f c o m p e t e n c i e s a n d a c u r r i c u l u m f o r u s e i n a d u l t v o c a t i o n a l t r a i n i n g i n E n g l a n d . S h e f u r t h e r n o t e d t h a t r e p r e s e n t a t i o n s m o v e — t h e y a r e e m b o d i e d h e r e i n t e x t , t h e r e i n a m a c h i n e , o v e r h e r e i n a b o d y . T h e y p e r m i t t h e t r a n s l a t i o n o f w o r k f r o m o n e p l a c e t o t h e n e x t . S h e a s s u m e d s u c h r e p r e s e n t a t i o n i s a l w a y s p r e s e n t . I n h e r s t u d y , i t g u i d e d t h e w o r k o f t h e a c t o r s . T h i s s t u d y b r i n g s i n t o q u e s t i o n w h a t h a p p e n s w h e n t h o s e r e p r e s e n t a t i o n s a r e w e a k o r a b s e n t . 2 2 7 I n a s t u d y o f t h e p r e s e r v a t i o n o f n a t u r e i n a m u s e u m , S t a r r a n d G r i e s e m e r s u g g e s t e d t h a t b o u n d a r y o b j e c t s a r e p r o d u c e d a s r e p r e s e n t a t i o n s o f n a t u r e ( 1 9 8 9 ) . T h e s e i n c l u d e d t h e s p e c i m e n s , fi e l d n o t e s , m u s e u m s , a n d m a p s . I n t h e c l i n i c , t h e c h a r t s e r v e s a s a b o u n d a r y o b j e c t . I t i s c o n t i n u a l l y r e — p r o d u c e d a s a r e p r e s e n t a t i o n o f t h e c l i n i c w o r k — f r o m t h e p a t i e n t ’ s n a m e a n d c h a n g e o f i n s u r a n c e , t o h e r b l o o d p r e s s u r e , d i s c u s s i o n o f h e r i l l n e s s a n d p l a n f o r t h e f u t u r e . S u c h o b j e c t s a r e a l s o c o n t r o l m e t h o d s — a s t h e y p e r m i t c o m m o n c o m m u n i c a t i o n a c r o s s d i f f e r e n t g r o u p s , t h e y c o n v e y s t a n d a r d i n f o r m a t i o n f r o m o n e p e r s o n t o t h e n e x t . T h e v a l u e o f t h e c h a r t c o u l d h a v e b e e n e n h a n c e d i n t h i s c l i n i c b y r e c o g n i z i n g t h e i m p o r t a n c e o f i t s r o l e a s a b o u n d a r y o b j e c t . E n g e s t r o m u s e d m e d i a t i n g a r t i f a c t s s o m e w h a t d i f f e r e n t l y . H e a r g u e d t h a t “ d e l i b e r a t e l y c o n s t r u c t e d n o v e l r u l e s o r s c r i p t s s e e m t o b e c r u c i a l " i n t h e d e v e l o p m e n t o f w h a t h e t e r m e d t r a j e c t o r y i n n o v a t i o n s — t h o s e t h a t m o v e o v e r a c e r t a i n s p a c e ( E n g e s t r o m , 1 9 9 5 , p . 3 5 0 ) . I n t h i s c l i n i c s e t t i n g , t h e n o r m a l r u l e s a r e m i s s i n g . D o t h e y n e e d t o b e i n p l a c e fi r s t — b e f o r e n o v e l o n e s c a n b e c o n s t r u c t e d ? O n t h e o t h e r h a n d , i t m a y b e t h e r e v e r s e — n o v e l r u l e s a r e o u t s i d e t h e n o r m a l b o u n d s , m a k i n g i t e a s i e r t o c o n s i d e r t h e m a s p o s s i b l e i n n o v a t i o n s . I n t h e o r g a n i z a t i o n a l l i t e r a t u r e , t e a m w o r k i s c o n t i n u a l l y b e i n g c h a m p i o n e d a s t h e m e t h o d b y w h i c h o n e g e t s t o a “ l e a r n i n g o r g a n i z a t i o n ” ( S e n g e , 1 9 9 0 ) . I t t a k e s t h e c o n t r o l a w a y f r o m t h e “ m a n a g e r s . ” I t i s s u p p o s e d t o e m p o w e r e v e r y o n e i n t h e o r g a n i z a t i o n t o w o r k t o g e t h e r , b e c r e a t i v e , s o l v e p r o b l e m s a s a t e a m , m o n i t o r t h e i r i m p l e m e n t a t i o n , a n d c o n t i n u a l l y r e v i s e t h e s o l u t i o n s u n t i l a l l i s w e l l i n t h e o r g a n i z a t i o n . 2 2 8 T e a m w o r k s t u d i e s h a v e b e e n d o n e a d i n fi n i t u m i n b u s i n e s s a n d i n d u s t r i e s ( O u c h i , 1 9 9 2 ; W e n g e r , M c D e r m o t t , & S n y d e r , 2 0 0 2 ) a n d h i g h e r e d u c a t i o n ( B e n s i m o n & N e u m a n n , 1 9 9 3 ) . H o w e v e r , s e v e r a l s t u d i e s o v e r t h e p a s t t e n y e a r s h a v e n o t e d t h a t W e b e r ’ s i r o n c a g e o f r a t i o n a l c o n t r o l i s a l w a y s w i t h u s . I n o n e s t u d y , a b o n u s s y s t e m d e v e l o p e d b y t h e t e a m f e r m e n t e d h o s t i l i t y t o w a r d m a n a g e m e n t ( E z z a m e l , 1 9 9 8 ) . I n a n o t h e r , t h e t e a m s f u r t h e r c o n s t r a i n e d t h e w o r k , r a t h e r t h a n l i b e r a t i n g i t , t i g h t e n i n g t h e b a r s o f t h e i r o w n i r o n c a g e ( B a r k e r , 1 9 9 3 ) . T h e p o t e n t i a l f o r t e a m d e v e l o p m e n t i n t h i s c l i n i c i s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 9 . I s u g g e s t i t h e r e a s o n e a l t e r n a t i v e t o t h e c u r r e n t c o n t r o l m e c h a n i s m s w h i c h a p p e a r t o b e i n a d e q u a t e . P e r h a p s i t c o u l d s h a k e u p t h e s t a t u s q u o . E v e n i f t e a m s c o n s t r u c t t h e i r o w n i r o n c a g e , t h e r e m a y b e m o r e o f a s e n s e o f p e r s o n a l e m p o w e r m e n t t h a n t h e r e i s w i t h t h e c u r r e n t s i t u a t i o n . T h i s m i g h t l e a d t o l e s s c o n t r o l f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s , a s t h e t e a m s e m p o w e r t h e m s e l v e s t o a d d r e s s l a r g e r n e t w o r k i s s u e s . H o w e v e r , i t m a y n o t b e p o s s i b l e t o fi n d t h e p e r f e c t s e t o f c o n t r o l m e c h a n i s m s t h a t w i l l w o r k o v e r a p e r i o d o f t i m e . I n o n e o f t h e f e w s t u d i e s u s i n g i n t e r a c t i o n a l m e t h o d s t o s t u d y h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s , t h e a u t h o r s n o t e d : “ I n t e r a c t i o n a l s t r a t e g i e s , . . . m e a s u r e m e n t s , a n d o r g a n i z a t i o n a l r o u t i n e s a r e b u t s o m e o f t h e t o o l s , a l w a y s i n a d e q u a t e t o a c h i e v e [ c o n t r o l ] . . . h e a l t h w o r k e r s a r e c o n s t a n t l y s t r i v i n g t o c o n t r o l a l l t h e s e e l e m e n t s — b u t t h e i r c o n t r o l i s n e v e r c o m p l e t e ; i t k e e p s s l i p p i n g a w a y ” ( C a s p e r & B e r g , 1 9 9 5 , p . 4 0 2 ) . O t h e r s t u d i e s h a v e a d d r e s s e d b i l l i n g i s s u e s b y p r o v i d i n g d e t a i l e d r e p o r t s t o p h y s i c i a n s o n t h e i r c o d i n g ( M c C o n v i l l e e t a l . , 2 0 0 1 ; M i l l e r & G e t s e y , 2 0 0 1 ) . I t a p p e a r s t h a t t h e s u b j e c t o f w h i c h c o n t r o l m e c h a n i s m s w o r k b e s t , a n d h o w t o u s e t h e m 2 2 9 i s s t i l l o p e n t o d e b a t e . T h e d i s o r d e r o f t h i s c l i n i c a t l e a s t p o i n t s o u t a f e w m e t h o d s t h a t h a v e n o t p r o v e n t o b e v e r y e f f e c t i v e o r e f fi c i e n t . I n a r e c e n t s t u d y o f d e n t a l s c h o o l s , I s m a i l ( 1 9 9 9 ) t y p i fi e d t h e m a s b e i n g ‘ c l o s e d s y s t e m s ” i . e . , “ e m p h a s i z e s s t a b i l i t y , g r o u p l o y a l t y , s e c u r i t y , c l e a r b o u n d a r i e s , a n d t i g h t c o n t r o l s ” ( p . 3 2 8 ) . H e w e n t o n t o n o t e t h a t t h e s e s y s t e m s d o n ’ t c h a n g e e a s i l y , i f a t a l l , a n d t h e n u s u a l l y f r o m t h e t o p - d o w n . O p e n s y s t e m s b y c o m p a r i s o n w e r e c h a r a c t e r i z e d a s e n c o u r a g i n g “ s e l f - c r i t i q u e , d i a l o g u e , a n d d i s p u t a t i o n , ” ( p . 3 2 8 ) t h a t p e r m i t t e d r a p i d r e s p o n s e t o c h a l l e n g e s a n d s e l f - d e v e l o p m e n t . C l o s e d s y s t e m s d o n o t r e s p o n d w e l l t o c h a n g e . S o m e a s p e c t s o f t h e K o r s d a l e c l i n i c r e s e m b l e a c l o s e d s y s t e m . T h e f a c u l t y i s v e r y s t a b l e a n d t h e r e a r e f a i r l y c l e a r b o u n d a r i e s b e t w e e n t h e c l i n i c a n d o t h e r p a r t s o f t h e I h o s p i t a l . T h e t i g h t c o n t r o l s c a m e f r o m w i t h o u t , n o t f r o m w i t h i n . O n t h e o t h e r h a n d , t h e s y s t e m i s n o t a n o p e n s y s t e m . T h e r e i s n o s e l f - c r i t i q u e o r d i a l o g u e . T h i s s t u d y w o u l d i n d i c a t e t h a t a d i c h o t o m y m a y b e t o o l i m i t i n g . E x a m i n i n g v a r i o u s n e t w o r k c o n fi g u r a t i o n s a n d h o w t h o s e c o n fi g u r a t i o n s a r e l i n k e d m a y p r o v i d e m o r e i n f o r m a t i o n o n w h i c h t o b a s e o n e ’ s a n a l y s i s o f a n o r g a n i z a t i o n ’ s e f f e c t i v e n e s s i n r e g a r d t o t e a c h i n g , l e a r n i n g , a n d p a t i e n t c a r e . C h a p t e r S u m m a r y H o w d o t h e n e t w o r k s ’ c o n fi g u r a t i o n s a n d l i n k a g e s d e l i m i t t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e ? T h i s i s a v e r y c o m p a r t m e n t a l i z e d o r g a n i z a t i o n . T h e p h y s i c a l a r r a n g e m e n t o f t h e s p a c e c o m b i n e d w i t h t h e l a c k o f s o c i a l i n t e r a c t i o n a c r o s s w o r k a c t i v i t i e s , m a k e s f o r v e r y s e p a r a t e n o d e s i n w h i c h t h e w o r k o c c u r s . W i t h i n e a c h n o d e , t h e s t a f f i n t e r a c t w i t h 2 3 0 p a t i e n t s a n d / o r e a c h o t h e r a r o u n d t h e s p e c i fi c s o f t h e i r i n d i v i d u a l j o b s . T h e s e r a t h e r i n d e p e n d e n t n o d e s a r e l i n k e d t o g e t h e r v i a t h e C S B S , p h o n e a n d p a t i e n t c h a r t s . T h e e n c o u n t e r f o r m p l a y s a m o r e l i m i t e d r o l e a s a l i n k i n g o b j e c t . W i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e s t a f f i n t h e d i s c h a r g e / t e l e p h o n e n o d e , t h e r e i s l i t t l e u n m e d i a t e d h u m a n i n t e r a c t i o n a c r o s s n o d e s . C o n t r o l i s i n f o r m a l w i t h i n t h e n o d e s , a n d s p o r a d i c a c r o s s t h e n o d e s . C o n t r o l , w h e n p r e s e n t , i s u s u a l l y i n t h e f o r m o f a c t i o n s f r o m o n e o f t h e o u t e r n e t w o r k s . T h e s e a r e m a n d a t e s o f n e w r e g u l a t i o n s o r d e c i s i o n s t o h i r e n e w s t a f f . T h e r e a r e n o r e p o r t s o r o t h e r i n d i c a t o r s ( e . g . , q u a l i t y a s s u r a n c e m e a s u r e s ) t h a t a c t a s e x t e r n a l c o n t r o l m e d i a t o r s . S m a l l c h a n g e s t h a t c a n t a k e p l a c e w i t h i n o n e n o d e a r e f a i r l y f r e q u e n t . B u t l a r g e r c h a n g e s t h a t r e q u i r e c r o s s i n g o v e r n o d e s a n d e n r o l l i n g a c t o r s i n o t h e r n o d e s a r e v e r y d i f fi c u l t , i f n o t i m p o s s i b l e t o e n a c t . B e c a u s e t h e i n n e r n e t w o r k i s s e e m i n g l y u n a b l e t o r e s p o n d t o l a r g e r p r o b l e m s , t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e i n n e r n e t w o r k ( i . e . , s e p a r a t e n o d e s , f e w l i n k s a n d m i n i m a l c o n t r o l ) p r o v i d e s o p p o r t u n i t i e s f o r m o r e c o n t r o l f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s . I t s f r a g m e n t a t i o n m a k e s i t d i f fi c u l t f o r a n y o n e i n t e r n a l a c t o r t o e x e r t t h e t y p e o f c o n t r o l n e e d e d t o e f f e c t c h a n g e i n t h e i n n e r n e t w o r k . A l a r g e n u m b e r o f a c t o r s i n s e p a r a t e n o d e s a n d a l a r g e n u m b e r o f n o d e l i n k s w o u l d h a v e t o b e ‘ c o n t r o l l e d ’ i n o r d e r t o e f f e c t a c r o s s - n o d e o r o r g a n i z a t i o n - w i d e n e t w o r k c h a n g e s . T h e r e s o u r c e s f o r t h i s t y p e o f e f f o r t l a y p r i m a r i l y o u t s i d e t h e i n n e r n e t w o r k . H o w e v e r , t h i s c o n c e p t w o u l d r e q u i r e f u r t h e r s t u d y i n a m u c h l a r g e r n u m b e r o f c l i n i c s . W h y i s t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e c l i n i c s o i m p o r t a n t t o p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g ? T h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e s o c i o - s p a t i a l d i v i s i o n s o f t h e w o r k d e fi n e t h e w a y s i n w h i c h t h e w o r k i s c a n i e d o u t . I w o u l d a r g u e t h a t w o r k e q u a l s t i m e . T h e r e i s a fi x e d a m o u n t o f 2 3 1 t i m e i n e a c h d a y . I f t i m e i s b e i n g s p e n t d o i n g o n e a c t i v i t y , t h e n i t i s n o t b e i n g s p e n t d o i n g s o m e t h i n g e l s e . T h e r e f o r e , h o w o n e s e t s u p t h e s o c i a l a n d s p a t i a l i n t e r a c t i o n s d i r e c t l y a f f e c t s h o w e f fi c i e n t l y o r i n e f fi c i e n t l y t h e w o r k i s c a n i e d o u t . I n a d d i t i o n , i t d e t e r m i n e s , a t l e a s t t o s o m e d e g r e e , w h i c h t y p e s o f w o r k r e c e i v e h i g h e r p r i o r i t y t h a n o t h e r s . F o r e x a m p l e , w i t h M e d i c a l R e c o r d s a t t h e f a r e n d o f t h e c l i n i c , i f t h e c h a r t i s m i s s i n g a n d t h e n u r s e i s s p e n d i n g t i m e g o i n g a n d l o o k i n g f o r t h e c h a r t , t h a t i s t i m e t a k e n a w a y f r o m s o m e o t h e r d i r e c t p a t i e n t c a r e a c t i v i t y . I f t h e s a m e c h a r t i s s t i l l m i s s i n g w h e n t h e r e s i d e n t e n t e r s t h e p a t i e n t r o o m , t h e n t h e r e s i d e n t i s s p e n d i n g t i m e r e - a s k i n g a l l o f t h e s a m e q u e s t i o n s o f t h e p a t i e n t t h a t s h e a s k e d a t t h e l a s t v i s i t , r a t h e r t h a n m o v i n g f o r w a r d , d i s c u s s i n g p r e v e n t i o n , e t c . I f t h e f a c u l t y a r e s p e n d i n g t i m e t a l k i n g a b o u t t h e m i s s i n g c h a r t s , t h a t i s t i m e t h e y a r e n o t t e a c h i n g . T h e w o r k c o n fi g u r a t i o n s c a n a l s o e x p a n d t h e o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I f t h e n e w d i a b e t i c c l a s s e s e v e r s t a r t , t h e y w i l l b e a n e w s e r v i c e o f f e r e d t o p a t i e n t s a n d b e a s o u r c e o f n e w k n o w l e d g e f o r t h e r e s i d e n t s a s w e l l . T h e r e a r e a l s o s t r o n g i n d i r e c t m e s s a g e s r e l a y e d b y t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e n e t w o r k . T h e m e s s a g e i s s e n t t o t h e s t a f f t h a t i t i s o k a y t o t a k e t i m e a w a y f r o m o n e ’ s r e g u l a r d u t i e s t o g o a n d h u n t d o w n a c h a r t . T h e m e s s a g e i s s e n t t o t h e r e s i d e n t s t h a t h u n t i n g d o w n e q u i p m e n t a n d s u p p l i e s i s t h e i r o w n r e s p o n s i b i l i t y . T h e s i l e n t m e s s a g e i s : D o n ’ t b o t h e r t o t e l l a n y o n e a b o u t t h i s i s s u e . I t w i l l n o t g e t t a k e n c a r e o f a n y h o w . E v e r y o n e c o n t i n u e s t o l e a r n a n d w o r k i n t h i s n e t w o r k . T h e q u e s t i o n s b e c o m e : W h a t a r e t h e y l e a r n i n g a n d h o w a r e t h e y w o r k i n g ? 2 3 2 T h e a c t o r s h a v e c o n fi g u r e d t h e n e t w o r k s u c h t h a t c h o i c e s a b o u t h o w t h e w o r k w i l l b e p e r f o r m e d c o n t i n u e t o b e r a i s e d w i t h e v e r y i s s u e . T h e q u e s t i o n o f e f fi c i e n t u s e o f t i m e h a s n o t b e e n b r o u g h t t o t h e f o r e f r o n t . T h e s e c h o i c e s h a v e , f o r t h e m o s t p a r t , d e c r e a s e d t h e o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s o f t h e n e t w o r k f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . H o w e v e r , t h e r e a r e s o m e c a s e s w h e r e e x p a n s i o n o f o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s i s a l s o n o t e d . T h e c o n fi g u r a t i o n m u s t b e t a k e n i n t o c o n s i d e r a t i o n a s i t h a s p o s i t i v e a n d n e g a t i v e e f f e c t s o n p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . E n d n o t e s ' I n o n e r e c e n t s t u d y , r e s i d e n t s p e r c e i v e d t h a t f a c u l t y t o o k t o o m u c h t i m e d o c u m e n t i n g f o r b i l l i n g p u r p o s e s w h e n t h e y s h o u l d b e t e a c h i n g . A p p a r e n t l y , t h e r e s i d e n t s d i d n o t p e r c e i v e t h e b i l l i n g a c t i v i t y a s p a r t o f w h a t t h e y s h o u l d b e l e a r n i n g ( M c C o n v i l l e , R u b i n , H u m p h r e y , & C a r s o n , 2 0 0 1 ) . 2 I t w a s c l e a r w h e n t h i s i n c i d e n t h a p p e n e d , t h a t m y p r e s e n c e w a s n o l o n g e r a f f e c t i n g t h e w o r k o f t h e c l i n i c . 1 w o u l d b e a b l e t o s e e t h e c l i n i c i n a c t i o n w i t h o u t c o v e r - u p s . I n t h i s i n s t a n c e , I h a d m a d e m y s e l f k n o w n t o t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f a n d w a s s t a n d i n g b y t h e d e s k t o t a k e t h e n e x t p a t i e n t i n r a n d o m o r d e r . I w a s t a k i n g n o t e s o n w h a t t h e s t a f f w e r e s a y i n g . T h e n e x t p a t i e n t a p p e a r e d , r e g i s t e r e d , a n d I w e n t a n d s a t d o w n w i t h t h e p a t i e n t . I o b t a i n e d c o n s e n t a n d w a i t e d w i t h t h e p a t i e n t . T h e p a t i e n t w a s n e v e r c a l l e d , b e c a m e a n g r y a n d g o t u p a n d l e f t . I w e n t u p t o t h e r e g i s t r a t i o n d e s k a n d t o l d t h e m h e h a d l e f t . I t h e n w e n t b a c k t o t h e n u r s i n g s t a t i o n , a n d t h e n u r s e s h o w e d m e o n h e r c o m p u t e r s c r e e n t h a t t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f h a d e n t e r e d t h e p a t i e n t i n t o t h e s y s t e m a s h a v i n g a r r i v e d j u s t t w o m i n u t e s p r e v i o u s l y . T h e p a t i e n t a n d I h a d w a i t e d o v e r o n e h a l f h o u r . H e w a s n o t r e g i s t e r e d u n t i l I b r o u g h t i t t o t h e i r a t t e n t i o n t h a t h e h a d l e f t [ 0 8 1 0 8 ] . 3 O v e r t h e s u m m e r , t h e p h a r m a c y a n d l a b o r a t o r y s t a f f w e r e a d d e d o n t o t h e o r i g i n a l 2 0 c l i n i c s t a f f . 4 T h e C h i e f R e s i d e n t s d i d w o r k i n t h e h o s p i t a l , a n d t h e r e f o r e , t h e i r w o r k c o u l d b e c o n s i d e r e d p a r t o f t h e l a r g e r w o r k o f t h e G e n e r a l l n t e m a l M e d i c i n e f a c u l t y . I n f a c t , t h e c l i n i c w a s c o n s i d e r e d a M e d i c a l S e r v i c e P r o v i d e r ( M S P ) j u s t a s a n y o t h e r o f t h e v a r i o u s s u b s p e c i a l t y c l i n i c s w e r e i n t h e D e p a r t m e n t . 2 3 3 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ] 1 1 w ] ! I t ] ] ] ] l ] l l ] l ] ] l ] t l 0 . . . ~ M - x . M i c U h n i i g v a e n r s S i t t a y t e T H E S ! S J ( , 7 “ 7 ) v . 1 ' L I B R A R Y P L A C E I N R E T U R N B O X t o r e m o v e t h i s c h e c k o u t f r o m y o u r r e c o r d . T O A V O I D F I N E S r e t u r n o n o r b e f o r e d a t e d u e . M A Y B E R E C A L L E D w i t h e a r l i e r d u e d a t e i f r e q u e s t e d . D A T E D U E D A T E D U E D A T E D U E 6 / 0 1 C J C I R C J D a i e D u e p e s - p . 1 5 C O N S T R T O W A R D A C [ ) 1 C O N S T R U C T I N G C L I N I C O P P O R T U N I T Y S E T S : T O W A R D A C H I E V I N G Q U A L I T Y R E S I D E N T E D U C A T I O N A N D P A T I E N T C A R E V O L U M E [ 1 B y K a r e n V . B u s c h A D I S S E R T A T I O N S u b m i t t e d t o M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y i n p a r t i a l f u l fi l l m e n t o f t h e r e q u i r e m e n t s f o r t h e d e g r e e o f D O C T O R O F P H I L O S O P H Y D e p a r t m e n t o f E d u c a t i o n a l A d m i n i s t r a t i o n 2 0 0 2 " I t ' s i u s i t h a t . ~ h a s b e e n d r z m n h ; L a “ d c fi n c d u n i t " m n e n u r n c d " l 1 o u n s O r d e r s % : ; 1 . n h u m a a n d ” O R - h t ; are U b l d i n t e r c h a n ; ' p D O R i l Z a i i o n o i a " ( H A P ; ' ‘ - k m 5 1 0 m y . 1 , M , i i : m t m u s t r i g ; S n f o c u s e s o n ~ 1 : 1 d m c n s m n . T r . » I o r d e r t h e i r \ \ o r k 0 “ 1 3 x - " l p i f t t d t o i i ‘ r t r b . \ C H A P T E R S I X : T H E O R D E R I N G O P P O R T U N I T Y S E T “ I t ’ s j u s t t h a t s o m e t i m e s i t ’ s h a r d t o e m b r a c e t h e m y s t e r y . Y o u w i s h y o u h a d s o m e i d e a a s t o w h a t i s h a p p e n i n g ” A t t e n d i n g [ O B I O O ] . I n t r o d u c t i o n T h e p r e v i o u s c h a p t e r d i s c u s s e d h o w a c t o r s c o n s t r u c t s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s . C h a p t e r S i x f o c u s e s o n a n a d d i t i o n a l d i m e n s i o n t h a t o r d e r s t h e c l i n i c w o r k : t h e t e m p o r a l d i m e n s i o n . T h i s h a s b e e n t e r m e d t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t . H o w d o t h e a c t o r s o r d e r t h e i r w o r k o v e r t i m e ? H o w d o t h e a c t o r s p r i o r i t i z e t h e i r a c t i o n s ? W h i c h a c t i o n s p r e c e d e o t h e r s ? W h i l e t h e w o r k w i t h i n n o d e s a l s o o c c u r s o v e r t i m e , t h e t i m e f r a m e s a r e u s u a l l y c o n s i d e r a b l y s h o r t e r . T h i s c h a p t e r e x p l o r e s o r d e r i n g p r o c e s s e s t h a t s p a n d a y s o r m o n t h s . T h e s e o r d e r i n g p r o c e s s e s a l s o c r o s s o v e r m a n y n o d e s . T h e o r d e r i n g p r o c e s s e s c a n a l s o c h a n g e t h e s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s a n d v i s a v e r s a . T h e r e f o r e , a d o t t e d l i n e h a s b e e n d r a w n b e t w e e n t h e t w o O p p o r t u n i t y S e t s i n F i g u r e 1 . 2 , p . 4 5 . L a w d e fi n e d o r d e r i n g a s “ p r e c a r i o u s a n d p a r t i a l a c c o m p l i s h m e n t s t h a t c a n b e o v e r t u r n e d ” ( 1 9 9 4 , p . 2 ) . O r d e r i n g s a r e s h o r t - l i v e d — b e t t e r v i e w e d a s v e r b s , r a t h e r t h a n n o u n s . O r d e r s a r e t h e m e a n s b y w h i c h r e l a t i o n s h i p s a r e f o r m e d a m o n g a c t o r s — b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n . T h r o u g h o u t t h i s s e c t i o n , t h e t e r m s “ o r g a n i z i n g ” a n d “ o r d e r i n g ” a r e u s e d i n t e r c h a n g e a b l y . I n m o s t c a s e s , t h e p r o c e s s o f o r g a n i z i n g i n v o l v e s s o m e s o r t o f p r i o r i t i z a t i o n o f a c t i o n s s o t h a t a n o r d e r f o r a c c o m p l i s h i n g a c t i v i t i e s i s a c h i e v e d . 2 3 4 I n g e n e r a l . t h e t h e p a r t b 1‘ ‘ n t u d i e s i 1 1 5 . b e e : t u r n n d a n \ o i p s i t s r : p o n u : n e o R a s a l m o s t a l l l h e i n n , o u t c o m e a n d n r L ' n l x k e m m . p a n o f p e i r e m s . p u r c h a s e d a r e n : c u s t o m e r . H o u r V i s i t m u } b e c m , p r o c e s s i s p a n u . 3 3 : 6 " e x p e r i e n c e “ i i h h o “ t o i r e a ‘ . I n g e n e r a l , t h e o r d e r i n g i n t h e c l i n i c i s n o t l i n e a r b u t c y c l i c a l . T h e r e i s a n e x p e c t a t i o n o n t h e p a r t o f b o t h p h y s i c i a n s a n d p a t i e n t s t h a t p a t i e n t s w i l l r e t u r n f o r m o r e v i s i t s . R e t u r n v i s i t s p r o d u c e b o t h “ m a i n t e n a n c e c h e c k s ” o n s u g a r l e v e l s , b l o o d p r e s s u r e , e t c . , a n d a n o p p o r t u n i t y t o a d d r e s s n e w p r o b l e m s . T h e p r i m a r y f o c u s o f o r g a n i z a t i o n a l s t u d i e s h a s b e e n o n m a n u f a c t u r i n g p r o c e s s e s w h e r e t h e r e i s a d e f i n i t e p r o d u c t o r o u t c o m e a n d p r o c e s s e s a r e f o r t h e m o s t p a r t , l i n e a r . U n l i k e m a n u f a c t u r i n g p r o c e s s e s , t h e r e a r e n o c l e a r - c u t i n d i c a t i o n s o f s a t i s f a c t i o n o n t h e p a r t o f p a t i e n t s a s c u s t o m e r s . I n d i c a t o r s s u c h a s t h e n u m b e r o f c a r s s o l d , o r c o m p u t e r s p u r c h a s e d a r e m i s s i n g . A p a t i e n t w h o r e t u r n s t i m e a n d a g a i n i s i n o n e s e n s e , a s a t i s fi e d c u s t o m e r . H o w e v e r , i n t o d a y ’ s m a n a g e d c a r e o u t e r n e t w o r k s , t h a t s a m e p a t i e n t ’ s r e t u r n v i s i t m a y b e c o u n t e d a s a n i n d i c a t o r o f p o o r m a n a g e m e n t . T h i s c y c l i c a l n a t u r e o f t h e p r o c e s s i s p a r t o f t h e r e a s o n w h y i t i s s o i m p o r t a n t f o r r e s i d e n t s t o h a v e a “ c o n t i n u i t y o f c a r e ” e x p e r i e n c e — s e e i n g t h e s a m e p a t i e n t s o v e r a n d o v e r , s o t h a t t h e y b e c o m e f a m i l i a r w i t h h o w t o t r e a t p a t i e n t s o n a l o n g - t e r m b a s i s . T h e r e i s a n e x p e c t a t i o n o n t h e p a r t o f a l m o s t a l l t h e h u m a n a c t o r s i n t h e c l i n i c t h a t t h i s i s a c y c l e . N o t e v e r y t h i n g n e e d s b e t a k e n c a r e o f i n o n e v i s i t — a n o t h e r v i s i t i s e x p e c t e d , a n d u s u a l l y p l a n n e d f o r u p o n l e a v i n g t h e c l i n i c . I n t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t , t h e r e a r e t w o k e y p r o c e s s e s t h a t o c c u r o v e r t i m e . T h e y b o t h o r d e r t h e c l i n i c w o r k . F i r s t , t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s s e t s u p t h e p l a n f o r h o w p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g w i l l b e c a r r i e d o u t . T h e n t h e p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a m i n g ( P C T L ) p r o c e s s c a r r i e s o u t t h e a c t u a l w o r k . B o t h p r o c e s s e s h a v e a s o c i o - s p a t i a l 2 3 5 r n r e n s r o n . r e . d “ n o n t e r a c t . i r o r . t h e r m i e c h a p t : . h z : a r " O N ; 2 ‘ . _ t i 1 = - I 3 % 2 - 3 : o . ~ 2 G i t e , " a 3 Q , ’ a r 3 . s " q ( " a r e N t , r ( ‘ “ ~ 3 ? i ’ : " . ‘ ‘ I ‘ " _ V _ l : a c t i o n : L t - J t . : y k s F i n d i n g D : fl p r o c e s s e s b y w / r . l e a c h i n g l e a r n i n p a t i e n t s e r v i c e s I O r d e r i n o r n l a r i e m C a r r - 1 a c t i o n s i n ( a , \ F i n d i n g D s N P C T I ‘ I “ I ’ M l e a f / ’ 1 ' ) ” ; ] ( , u r a n d " G I N O ! " N F i n d i n o D H } “ Y O U 0 " " a c F i n d i n 0 , 4 u n i - a ’ I I I H U T h e ” R i c fi n d i n l $ d i m e n s i o n , i . e . , t h e y t a k e p l a c e i n fi n i t e s p a c e s a t s o m e w h a t fi x e d t i m e s a n d w i t h a c t o r s w h o i n t e r a c t a r o u n d t h e w o r k . T h e s e w e r e d i s c u s s e d i n t h e p r e v i o u s c h a p t e r s . I n t h i s c h a p t e r , t h e f o c u s i s o n h o w t h e s e p r o c e s s e s a r e e n a c t e d o v e r t i m e . T h e a c t o r s a n d t h e i r a c t i o n s c h a n g e d t h e w o r k o f t h e c l i n i c o v e r t i m e . F i n d i n g s T h e fi n d i n g s d i s c u s s e d i n t h i s c h a p t e r a r e a s f o l l o w s : F i n d i n g D : T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e p r o c e s s e s b y w h i c h a c t i v i t i e s a r e o r d e r e d s o t h a t p a t i e n t c a r e i s n o t s e p a r a t e d f r o m t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t f u r t h e r c o n s t r a i n s i m p l e m e n t a b l e p a t i e n t s e r v i c e s a n d r e s i d e n t e x p e r i e n c e s . F i n d i n D . 1 . T h e O r d e r i n O o r t u n i S e t : S c h e d u l i n . O n e 0 t h e k M e r i n g p r o c e s s e s i n t h i s r e s i d e n c y c l i n i c i s s c h e d u l i n g . I t i s t h e p r e l u d e t o t h e p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g o r d e r i n g p r o c e s s a n d t h e r e b y d e l i m i t s a c t o r s ’ g c t i o n s i n l a t e r o r d e r i n g p r o c e s s e s . F i n d i n g D 2 . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t : P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g Q C T L ) i s t h e s e c o n d m a j o r o r d e r i n g p r o c e s s . H o u a t i e n t c J a r e a n d t g g c h i n g / l e a r n i n g a r e o r d e r e d c a n f u r t h e r c h a n g e t h e a v a i l a b i l i t y o f b o t h s e r v i c e a n d t r a i n i n g . F i n d i n D . 3 . T h e r e a r e a t l e a s t t h r e e c h a r a c t e r i s t i c s 0 t h e o r d e r i n r o c e s s e s : a a c t o r s a n g c t i o n s a r e d i s t r i b u t e d a c r o s s p r o c e s s e s , b ) p a t i e n t s p l a y g m a j o r r o l e , a n d c ) o t h e r m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a s w e l l . F i n d i n g D . 4 . C h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s m a y i n c r e a s e o r d e c r e a s e t h e o r g a n i z a t i o n a l c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r s e r v i c e / t r a i n i n g p r o v i s i o n . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s F i r s t O r d e r i n g P r o c e s s : S c h e d u l i n g F i n d i n g D . 1 . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t : S c h e d u l i n g O n e o f t h e k e y o r d e r i n g p r o c e s s e s i n t h i s r e s i d e n g y c l i n i c i s s c h e d u l i n g . I t i s t h e p r e l u d e t o t h e p p t i e n t g o r e / t e a c h i n g / l e a m i n g o r d e r i n g p r o c e s s a n d t h e r e b y d e l i m i t s a c t o r s ’ a c t i o n s i n l a t e r o r d e r i n g p r o c e s s e s . 2 3 6 4 ) J I . s 3 ( f ( I { ( ~ m l ] P F 0 c e s s t o f o r r e g i s t r s . i n t e r e t i o n s b o t h f a c u l t } b e d e t e m t i r t e c o m p u t e r s c i : c o u l d n o t b e r s c h e d u l e s . F o S o b e f o r e a n y h o s e t a k e n p i g S p e n d . w h o t h e s c r e e n s . F o r ‘ 9 . o r d e r i n g s a r e o r T h e c y c l i c a l n a t u r e o f s c h e d u l i n g i s e v i d e n t t h r o u g h o u t t h e p r o c e s s . S c h e d u l i n g s e t s u p f o r r e g i s t r a t i o n , w h i c h s e t s u p f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g , w h i c h , i n t h e a f t e r - c a r e p h a s e , s e t s u p f o r s c h e d u l i n g o n c e a g a i n . I n t e r a c t i o n s w i t h t h e o u t e r n e t w o r k s a l s o s h o w t h e i r h a n d i n t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s . F o r b o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s , t h e c l i n i c i s v i e w e d a s t h e l a s t c o m p o n e n t o f t h e i r s c h e d u l e t o b e d e t e r m i n e d . I t c o m e s a f t e r p a t i e n t s e r v i c e a n d o t h e r o u t r o t a t i o n s . I n a d d i t i o n , t h e c o m p u t e r s c h e d u l i n g p r o g r a m i s c o n t r o l l e d f r o m t h e s o f t w a r e c o m p a n y . A l t e r a t i o n s c o u l d n o t b e m a d e a t t h e c l i n i c l e v e l . T h e f a c u l t y a n d t h e C l i n i c D i r e c t o r l i m i t t h e i r o w n s c h e d u l e s . F o r e x a m p l e , s o m e f a c u l t y s e e o n l y r e t u r n p a t i e n t s a n d t a k e n o n e w p a t i e n t s . S o b e f o r e a n y o n e h a s s o m u c h a s s e t f o o t i n t h e c l i n i c d o o r , a n e n t i r e s e r i e s o f a c t i o n s h a v e t a k e n p l a c e t h a t d i c t a t e w h o w i l l s p e n d t i m e i n t h e c l i n i c , h o w m u c h t i m e t h e y w i l l s p e n d , w h o t h e y w i l l s e e a s p a t i e n t s , a n d h o w i t w i l l b e d i s p l a y e d o n t h e c o m p u t e r s c r e e n s . F o r b o t h s c h e d u l i n g a n d p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g , t h e n o r m a l a c t i o n s a n d o r d e r i n g s a r e e x p l o r e d fi r s t . T h e n d i s o r d e r s a r e d i s c u s s e d , a n d fi n a l l y t h e r e l a t i o n s h i p o f e a c h p r o c e s s t o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g i s e x a m i n e d . W h y i s s c h e d u l i n g s o i m p o r t a n t ? S c h e d u l i n g c o n t r o l s t h e p h y s i c a l t i m e s w h e n e a c h a c t o r m u s t b e p r e s e n t i n a s p e c i fi c l o c a t i o n . T h e s c h e d u l e a l s o p e r m i t s t h e a c t o r s t o p l a n a h e a d w i t h p a t i e n t c a r e . A p a t i e n t c a n b e t o l d t o c o m e b a c k i n a c e r t a i n n u m b e r o f w e e k s w h e n a p a r t i c u l a r p h y s i c i a n w i l l b e p r e s e n t , s o t h a t t h e p a t i e n t ( a n d r e s i d e n t ) c a n b e a s s u r e d o f h a v i n g c o n t i n u i t y . S c h e d u l i n g a l s o s e t s u p t h e w o r k o f s e v e r a l a d d i t i o n a l n o d e s . I t t e l l s m e d i c a l r e c o r d s w h i c h c h a r t s t o p u l l . I t t e l l s r e g i s t r a t i o n w h i c h p a t i e n t s 2 3 7 \ P h a s e A . c h e d l - H e o x r p t e d t o e c e s h e d S i d fl S t c o t t i T b S d f t i t o i 5‘. ? r » t z r s t 'r. i i g n e I i N s i o S e u s i n f n . o r h i r d d ; i n i c t e a c h i c l e a r . ) T h n e d f r o m t d e e f i r o m 2 s 0 % s p o n s i b i l c u t T f l n o h r e r r p W o g r a t } m m ? e e c l i n i c . m t e r e h e s W n h o o t t i h n e l l fi r t s t a h b o u t l i k e n . . p . d o c e t o a . . , , “ ' 1 ‘ b e p r e s e n t I ‘ . L ' ‘ r m . c o m m : i n \ s . . l - I ! - s c h e d u l e l o o m s f a c u l n a n d r e s . . . a t - ‘ v v q y I ‘ l l r e b c h e d . . . . . ~ _ . . i m b w i l l b e p r e s e n t o n a g i v e n h a l f d a y . I t t e l l s t h e n u r s i n g s t a f f , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y w h o i s c o m i n g i n w h e n , a n d h o w m a n y p a t i e n t s w i l l b e p r e s e n t . F i n a l l y , i t p e r m i t s p a t i e n t s t o s c h e d u l e f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s , t h e r e b y s t a r t i n g t h e w h o l e c y c l e a l l o v e r . T h e r e a r e t h r e e p h a s e s t o t h e S c h e d u l i n g P r o c e s s . T h e p r o c e s s b e g i n s b y s c h e d u l i n g A ) f a c u l t y a n d r e s i d e n t s ; B ) s t a f f a n d p a t i e n t s ; a n d C ) r e t r i e v i n g t h e c h a r t s . S e e F i g u r e 6 . 1 , T h e S c h e d u l i n g P r o c e s s , n e x t p a g e , f o r a n o v e r v i e w o f t h e p r o c e s s . P h a s e A . S c h e d u l i n g F a c u l t y a n d R e s i d e n t s H o w d o e s t h e S c h e d u l e c o m e i n t o b e i n g ? P l a n n i n g f o r b e g i n s i n F e b r u a r y , w i t h a n e x p e c t e d s t a r t d a t e o f J u l y 1 [ O B 2 7 ] . T h r e e f a c t o r s e n t e r i n t o d e c i s i o n s a b o u t f a c u l t y c l i n i c t e a c h i n g t i m e . ( T h e o r d e r i n w h i c h t h e s e d e c i s i o n s a r e m a d e i s s o m e w h a t u n c l e a r . ) T h e fi r s t d e c i s i o n : W i l l t h e f a c u l t y m e m b e r w o r k f u l l - t i m e o r p a r t - t i m e ? T h i s v a r i e d f r o m 2 0 % t o 8 0 % . S e c o n d d e c i s i o n : e d e c i s i o n s a r e m a d e i s s o m e w h a t u n c l e a r . ) T h e fi r s t d e c i s i o n : W i l l t h e f a c u l t y m e m b e r w o r k f u l l - t i m e o r p a r t - t i m e ? T h i s v a r i e d f r o m 2 0 % t o 8 0 % . S e c o n d d e c i s i o n : H o w m u c h t i m e w i l l b e a l l o c a t e d f o r f a c u l t y r e s p o n s i b i l i t i e s f o r t e a c h i n g / a d m i n i s t r a t i o n i n t h e m e d i c a l s c h o o l a n d r e s i d e n c y p r o g r a m ? T h i r d d e c i s i o n : H o w m a n y w e e k s o f h o s p i t a l i n p a t i e n t s e r v i c e w i l l t h e f a c u l t y m e m b e r d o ? B e f o r e a n y d e c i s i o n s c a n b e m a d e a b o u t f a c u l t y t e a c h i n g t i m e i n t h e c l i n i c , t h e s e c o n s i d e r a t i o n s f r o m o t h e r n e t w o r k s h a v e t o b e d e t e r m i n e d . A c t i o n s a b o u t w h o w i l l t e a c h i n t h e c l i n i c a r e a l m o s t a r e s i d u a l — i t i s t h e l a s t s e t o f a c t i o n s t a k e n , n o t t h e fi r s t . D i s c u s s i o n s a b o u t t h e n e e d f o r t h e b e s t t e a c h e r s ( o r t h e b e s t a m b u l a t o r y c a r e p h y s i c i a n s ) t o s p e n d m o r e h o u r s i n t h e c l i n i c a r e n o n e x i s t e n t . 2 3 8 Q n \ K l 2 . 9 1 . 0 . 0 » . - - b 0 0 0 0 0 C I I . “ I “ L N e 3 . . 1 . . . . 2 . . . . . 5 . . - . . s . \ . d o t d n y o a t t t d a l n l r u i s a c r p o a o d P a r f l s s I o d , t n P t n a u I o g n l l u d o h c S fl a t S l s a d c r l o d c o o l o l l u l t ' p I c t r a a P o r t t o o N y r t a s e n r D n M R I a - o : 8 A n h a P u c m r a - d d . . _ . . " s d r d o s t o o t n s k n a o l m a l h a n t “ _ _ . . _ - m s p o n n i l o o t l l s p o r a T u c i o p p o a N r o s d n o 2 r t ( ) s e c o r P g n u i N s t k n l o l l a s I c n o : a l M t t 8 a o P s s p r y t a c t n l S l o u u d d 8 c l o t a s n i 3 s a F h o n 8 o c 6 S r R o I f c h o p l a t l o p ' a l c ' o R 3 " . p l u d e h c S e h T : 1 . 6 e r u g i F l n a o t l s l e t p l a s t u r o l a t s t a l o c i n r p l t s u A r o o s o d o d i t h n l r e t h u c o I s . P I ® l o r r i h n C n n l h a o u o i h c p p P m d I s A P p a m I p o c I H I Q P P C o t 2 3 9 c I c s a s S c r a o n f o r P a t l a n t S c h a d u l a s P I N u r s a s S t a t i o n s - H a r d c o p y I c h o d u l a t e e h n I r D \ \ c m o a i s t h e s e s z n s c i i i . d t C h l i u t g x i s 3‘ h e t h e t r o l t o d e a b o . u r t x a t t i i n b i d } . t h e { a s T h e a d n t i n i s t r a p p o i n t m e n t s : 1 r e . T h e 1 l i g h t b y c o g e n e r a l l i g d e t e r r n i n e h o l d c h a n g n h t e t p s r i t e n s h e e : t - t d t h e a p p o i n t m e n t o n ii; T h e l'Elfiic’inls o n v . i a l m o s t a s n u m e r o u that the C l i n i c D r : - “ i i i “ 1 " a faculty d . . ' x i ) L l l ‘ t u U I t i s t h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s r e s p o n s i b i l i t y t o d r a w u p t h e f a c u l t y s c h e d u l e . E a c h m o n t h s h e r e v i s e s t h i s t o r e fl e c t c o n f e r e n c e a t t e n d a n c e , v a c a t i o n s , a n d i l l n e s s w h e r e k n o w n . D e c i d i n g w h o w i l l c o v e r f o r w h o m p r o v i d e s t h e C l i n i c D i r e c t o r w i t h d i r e c t i n t e r a c t i o n w i t h t h e f a c u l t y a n d g i v e s h e r k n o w l e d g e o f a l l o f t h e i r w h e r e a b o u t s . I t a l s o s e r v e s a s a c o n t r o l t o m a k e c e r t a i n t h a t t h e c l i n i c i s c o v e r e d a t a l l t i m e s . W h e n d e c i s i o n s c a n n o t b e m a d e a b o u t t h e r o l e s f a c u l t y w i l l p l a y i n t h e o u t e r n e t w o r k s , t h e c l i n i c s c h e d u l e c a n n o t m o v e f o r w a r d . I n M a y , t h e f a c u l t y r o t a t i o n s c h e d u l e f o r t h e i n - h o s p i t a l s e r v i c e s h a d y e t t o b e fi n a l i z e d . T h e a d m i n i s t r a t o r s h a d t o p u t t h e c l i n i c s c h e d u l e o n h o l d . T h a t i s , t h e y d i d n o t m a k e a n y a p p o i n t m e n t s f o r a f t e r J u l y 1 . T h e y t o l d t h e p a t i e n t s t o c a l l b a c k a f e w w e e k s l a t e r t o s c h e d u l e . T h e n u m b e r o f p a t i e n t s s c h e d u l e d i n t h e fi r s t f e w w e e k s o f J u l y i s r e l a t i v e l y l i g h t b y c o m p a r i s o n t o t h e m o n t h o f J u n e . B e c a u s e o f t h e F o u r t h o f J u l y h o l i d a y a n d a g e n e r a l l i g h t e n i n g o f t h e l o a d d u r i n g t h e s u m m e r d u e t o v a c a t i o n s , i t i s d i f fi c u l t t o d e t e r m i n e t h e e f f e c t t h a t t h i s s c h e d u l i n g h o l d h a d o n p a t i e n t v o l u m e . N e v e r t h e l e s s , t h i s h o l d c h a n g e d t h e o r d e r i n g o f t h e c l i n i c w o r k , a s p a t i e n t s w h o w o u l d h a v e m a d e a n a p p o i n t m e n t o n t h e w a y o u t t h e d o o r h a d t o c a l l i n t o b e r e s c h e d u l e d . T h e v a r i a n t s o n w h o g e t s s c h e d u l e d f o r h o w m u c h t i m e a n d w i t h w h a t t y p e o f p a t i e n t a r e a l m o s t a s n u m e r o u s a s t h e n u m b e r o f p h y s i c i a n s . O v e r t h e s u m m e r , i t g o t s o c o n f u s i n g t h a t t h e C l i n i c D i r e c t o r w r o t e o u t a f o u r - p a g e s i n g l e - s p a c e d s e t o f s c h e d u l i n g “ r u l e s ” w i t h e l e v e n p a g e s o f a p p e n d i c e s [ D O C 6 3 2 1 ] . H e r e a r e j u s t a f e w o f t h e r u l e s f o r t h e f a c u l t y : 2 4 0 I \ t . ~-r-i- s c i " a c t 0 . C ( C " c ? m s c h e d u l e i s s t i ‘ p a t i e n t a p p o i n t S c h e d u l i n g i s .1 t h a t e x a m e p n d a t m m ; l e . m a y t r : r o t a t i o n s . f o r e m r e s i d e n t s a l s o d o . the}; a r e e x c u s e d t' w h i c h t w o t r e e - i t s W h e n s c h e d u l i n g p r fi f l l l t i C i t p a p e r s . permission from Schedul, i ” r e a . m r i - T h e r e s i d e n t c o m p l e t e d : 2 s o m e s o } i n u i n a m e e t i n g l 0 “ E a c h a t t e n d i n g h a s t w o h a l f - d a y s t h a t a r e a s s i g n e d f o r s e e i n g p a t i e n t s w h e n o n s e r v i c e . . . . A p p o i n t m e n t s o n t h e s e d a y s a r e d e s i g n a t e d a s ‘ M D r e q u e s t ’ , w h i c h m e a n s t h a t t h e y c a n o n l y b e fi l l e d a t t h e r e q u e s t o f t h e r e s p e c t i v e a t t e n d i n g . ” 0 C e r t a i n p h y s i c i a n s [ l i s t p r o v i d e d ] s e e o n l y c e r t a i n t y p e s o f p a t i e n t s [ l i s t e d ] . 0 C e r t a i n p h y s i c i a n s [ l i s t p r o v i d e d ] a r e n o t t a k i n g n e w p a t i e n t s . T h e r e s i d e n t s ’ r o t a t i o n s c h e d u l e s ( b o t h h o s p i t a l a n d o u t - o f h o s p i t a l r o t a t i o n s ) w e r e c o m p l e t e d i n J u n e f o r t h e e n t i r e u p c o m i n g t r a i n i n g y e a r ( J u l y - J u n e ) . R e s i d e n t s h a v e s o m e s a y i n w h i c h c l i n i c o r p r e c e p t o r t h e y u s e f o r t h e i r a m b u l a t o r y c o n t i n u i t y t r a i n i n g . I n a m e e t i n g I a t t e n d e d o n J u n e 2 7 , t h e C l i n i c D i r e c t o r n o t e d t h a t t h e r e s i d e n t r o t a t i o n s c h e d u l e i s s t i l l n o t a v a i l a b l e f r o m t h e C h i e f R e s i d e n t s . A s o f t h a t d a t e t h e r e w e r e n o p a t i e n t a p p o i n t m e n t s s c h e d u l e d f o r J u l y f o r t h e r e s i d e n t s [ 0 8 1 0 3 ] . S c h e d u l i n g i s a v e r y c o m p l i c a t e d p r o c e s s f o r r e s i d e n t s . T h e y a r e o n f o u r - w e e k r o t a t i o n s t h a t e n d a t v a r i o u s t i m e s d u r i n g t h e m o n t h , s o s c h e d u l i n g f o r t h e m o n t h o f F e b r u a r y , f o r e x a m p l e , m a y i n v o l v e c h a n g i n g r e s i d e n t s ‘ s c h e d u l i n g m i d - m o n t h . F o r a f e w s p e c i fi c r o t a t i o n s , f o r e x a m p l e , t h e E R , r e s i d e n t s a r e a u t o m a t i c a l l y e x c u s e d f r o m c l i n i c . T h e r e s i d e n t s a l s o d o a c e r t a i n n u m b e r o f r o t a t i o n s a t S o u t h B a y . D u r i n g t h e s e r o t a t i o n s , t h e y a r e e x c u s e d t w o o u t o f t h e f o u r w e e k s o f t h e r o t a t i o n , b u t m u s t t e l l t h e S c h e d u l e r w h i c h t w o w e e k s t h e y a r e e x c u s e d [ O B 3 8 ] . A m y r i a d o f a d d i t i o n a l p r o b l e m s o c c u r w h e n s c h e d u l i n g 1 0 0 r e s i d e n t s . T h e y g e t s i c k , g o o n v a c a t i o n , h a v e f a m i l y p r o b l e m s , p r e s e n t p a p e r s , e t c . F o r a l l o f t h e s e r e a s o n s , r e s i d e n t s a r e s u p p o s e d t o r e c e i v e p e r m i s s i o n f r o m t h e A s s o c i a t e R e s i d e n c y D i r e c t o r . B u t h o w t h e s e d e c i s i o n s r e a c h t h e S c h e d u l e r r e m a i n s a n e v e r y d a y s o u r c e o f f r u s t r a t i o n . W h i l e t h e r e s p o n s i b i l i t y l a y w i t h 2 4 1 d i v i d u a l p i a t t e } s t u : d . r e u s t h e d n ' t h e w s a y s \ i d e n t a i i i d a r n i l e O r S d n r C o a l c e t o c e t h e \ \ r i t i o r j o b i s t Z C d u l m g $ 1 . 5 : c t o r s a r e i n 1 e P O h n a c s e B e : s r S i d e c n h t s b o t h e a r l y i n t } m o n t h , T h i s r t h e e n t i r e m o n ' n u r s i n g 5 m m i n d i v i d u a l p h y s i c i a n s , o f t e n t i m e s t h e S c h e d u l e r h e a r d o f c h a n g e s t h r o u g h o t h e r s , o r d i d n ’ t h e a r a t a l l . I f t h e r e s i d e n t r e m a i n s o n t h e s c h e d u l e a n d t h e n d o e s n ’ t s h o w , i t i s a l w a y s v i e w e d a s t h e S c h e d u l e r ’ s e r r o r ( b y b o t h s t a f f a n d f a c u l t y ) , e v e n t h o u g h t h e r e s i d e n t i s t h e o n e r e s p o n s i b l e f o r t e l l i n g t h e S c h e d u l e r [ O B I 3 ; 6 7 ] . O n c e t h e w r i t t e n s c h e d u l e s a r e d r a w n u p , t h e y a r e t u r n e d o v e r t o t h e S c h e d u l e r . H e r m a j o r j o b i s t o t a k e t h e s e h a n d - t y p e d s c h e d u l e s a n d e n t e r t h e m i n t o t h e C S B S c o m p u t e r s c h e d u l i n g s y s t e m , f o r a l l 1 0 0 r e s i d e n t s a n d s e v e n t e e n f a c u l t y . T h e C S B S a s s u m e s d o c t o r s a r e i n t h e c l i n i c t h e e n t i r e w e e k , r a t h e r t h a n f o r o n l y a f e w h a l f d a y s p e r w e e k o r m o n t h . T h i s r e q u i r e s t h e S c h e d u l e r t o g o i n t o t h e s y s t e m , b l o c k O U T t h e p h y s i c i a n f o r t h e e n t i r e m o n t h , a n d t h e n r e - e n t e r t h e d a t e s a s t o w h e n t h e p h y s i c i a n w i l l b e p r e s e n t . P h a s e B : S c h e d u l i n g S t a f f a n d P a t i e n t s O n c e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y a r e s c h e d u l e d , t h e n u r s i n g s t a f f c a n b e s c h e d u l e d . T h e n u r s i n g s c h e d u l e i s c o m p l i c a t e d b y a d d i t i o n a l c l i n i c n e e d s t o h a v e s o m e o n e o n “ t r i a g e ” b o t h e a r l y i n t h e m o r n i n g a n d u n t i l c l o s i n g a t n i g h t . A l s o , s e v e r a l o f t h e w o m e n f a c u l t y s e e m o s t l y f e m a l e p a t i e n t s , a n d c o n s e q u e n t l y d o a l o t m o r e g y n e c o l o g i c a l e x a m s . T h e s e t a k e l o n g e r a n d r e q u i r e n u r s i n g a s s i s t a n c e . T h i s n e c e s s i t a t e s h a v i n g a n u r s e p r e s e n t u n t i l t h e l a s t p a t i e n t l e a v e s a t n i g h t . T h e n u m b e r o f n u r s e s h a v e t o b e s u f f i c i e n t t o c o v e r t h e t r i a g e c a l l s a n d h a v e a t l e a s t o n e “ fl o o r fl o a t e r . ” O n M o n d a y m o r n i n g s , f o r e x a m p l e , o n e a d d i t i o n a l n u r s e i s s c h e d u l e d f o r t r i a g e a s t h e c a l l v o l u m e i s s o h e a v y . T h e r e a l s o h a s t o b e a s u f fi c i e n t n u m b e r o f L P N s o r M A s t o c o v e r t h e p a t i e n t v o l u m e o n t h e fl o o r . W i t h t h e c o n s t a n t t u r n o v e r t h a t e n s u e d i n t h i s a r e a , s c h e d u l i n g i s a c o n t i n u a l p r o b l e m . 2 4 2 O f n o d i r s c a t t h m l e e r e a s t e n n t i t i e n : a r e a . s c c o h m e p d l u e l x e p a t i z t i e s e o n t f e d c T h e r e i s n o p l a c p a r o v i d e r i s l i s t e s t h e i r p r i m a r } O t e r t h e l a s t t e n p a t i e n t h a s s g a m e \ “ " l l l € e h e n : t i t ) ; p n f v ’ S l C l a n l i l C ‘ V S a t T i m e a r e a l s o P u " o n C E t t a i n d z “ . T i 7 , 1 . ‘ O n e w o u l d a s s . i a i r i y s t r a i g i n : 3 b t o s c h e d u l e r e g ; I ’ I s b b t i r m ‘ : P r e s s C L . m [ n 1 . 1 : ; W a r . . o r P O S s i b ‘ I l » O n a t l e a s t o n e o c c a s i o n t h e O f fi c e M a n a g e r ( a n u r s e ) w o r k e d o n t h e fl o o r [ O B Z 3 ] . A s f o r t h e r e m a i n i n g s t a f f , t h e y h a v e r a t h e r s e t h o u r s . T h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s , e x c e p t f o r t h e d i s c h a r g e a r e a , a r e l e s s d e p e n d e n t o n p a t i e n t v o l u m e . T h e r e f o r e t h e i r s c h e d u l e s a r e c o m p l e t e d i n a f a i r l y r o u t i n e m a n n e r . O n e w o u l d a s s u m e t h a t t h e p r o c e s s o f s c h e d u l i n g p a t i e n t s f o r a n a p p o i n t m e n t w o u l d b e f a i r l y s t r a i g h t f o r w a r d , b u t t h i s i s n o t t h e c a s e . T h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s a r e p e r m i t t e d t o s c h e d u l e r e g u l a r f o l l o w - u p a p p o i n t m e n t s o r n e w p a t i e n t v i s i t s . D i s c h a r g e m a y a l s o s c h e d u l e p a t i e n t s f o r f o l l o w - u p v i s i t s . T h e i r w o r k i s m a d e m o r e d i f fi c u l t b y t h e c o m p l e x i t i e s o f t h e C S B S . T h e r e i s n o p l a c e o n t h e c o m p u t e r s c r e e n u s e d f o r s c h e d u l i n g w h e r e t h e p r i m a r y c a r e p r o v i d e r i s l i s t e d . 1 T h e r e f o r e , i t i s a l m o s t i m p o s s i b l e t o t e l l w h o m t h e p a t i e n t i s s e e i n g a s t h e i r p r i m a r y c a r e d o c t o r . T h e c o m p u t e r s c r e e n l i s t s t h e p h y s i c i a n ( s ) t h e p a t i e n t s a w o v e r t h e l a s t f e w v i s i t s . W h i l e t h e p a t i e n t ’ s p r i m a r y c a r e d o c t o r m a y b e P h y s i c i a n X , t h e p a t i e n t h a s s e e n t h r e e d i f f e r e n t d o c t o r s i n t h e i n t e r i m . T h e s c h e d u l e r s p l a y a g u e s s i n g g a m e — w h i c h d o c t o r h a s t h e p a t i e n t s e e n m o s t f r e q u e n t l y ? O r , w h o i s t h e o r i g i n a l p h y s i c i a n t h e y s a w ? T h e r u l e s o n w h a t t o d o w e r e c o n s t a n t l y c h a n g i n g [ O B 5 7 ; 6 7 ] . T h e r e a r e a l s o p a t i e n t r e a s o n s w h y s c h e d u l i n g i s s o d i f fi c u l t . T h e p a t i e n t c a n n o t c o m e o n c e r t a i n d a y s b e c a u s e h e w o r k s . T h e r e s i d e n t d o c t o r h e h a s b e e n s e e i n g s w i t c h e d t o b e i n g p r e s e n t i n t h e c l i n i c o n l y o n T h u r s d a y a f t e r n o o n . O r , t h e p a t i e n t c a n ’ t c o m e i n t o d a y , o r p o s s i b l y e v e n t o m o r r o w , b e c a u s e t h e m o b i l e m e d i c a l c a r s e r v i c e s h e u s e s 2 4 3 { L ‘ U l f C S 1 2 " - ' w A ) i f L t i m e ‘ tits s e h e d u l C . O W i J ” ‘ 1 ‘ 1 . i B ' 0 ‘ n u r s e m i g h t c a l l l a t e i n t h e d a y . I t T h e n u r s e s m a l t e - l h f y r e c e i v e O V Q ' h e n i r i 0 " u n c u l . to this. the p h o r " a l i t h e p a t i e n t e \ ? ‘ o n e o t ‘ t h e t r i a g e b n e z ’ i y t o t h e p a t : b a c k a s s o o n a s 1 a n d p u t s i t i n a 5 ; m e d i c a l r e c o r d s a n d b r i n g s t h e m ' c a l l s b a c k t o n t e t h a t e p e r m i s s r o n ' g e n t c a r e . ' I E ; M D r e q u e s t s l o t s i “ A l l r e q u i r e s 2 4 - h o u r n o t i c e , a n d i t i s n o w 4 : 0 0 p m [ 0 8 4 3 ] . O r , t h e p a t i e n t ’ s s i s t e r h a s t o d r i v e t h e p a t i e n t , b u t s h e w o r k s , s o t h e v i s i t h a s t o b e s c h e d u l e d a r o u n d t h e s i s t e r ’ s w o r k s c h e d u l e [ O B I 6 ] . I f t h e p a t i e n t e x p r e s s e s a n e e d f o r a m o r e u r g e n t a p p o i n t m e n t , t h e c a l l i s t u r n e d o v e r t o o n e o f t h e t r i a g e n u r s e s t o d e t e r m i n e w h a t s h o u l d b e d o n e . U s u a l l y , t h e n u r s e s p e a k s b r i e fl y t o t h e p a t i e n t , a n d e i t h e r s e n d s h e r t o t h e E R , o r t e l l s h e r t h a t a n u r s e w i l l c a l l b a c k a s s o o n a s t h e p a t i e n t ’ s c h a r t i s p u l l e d . T h e n u r s e t h e n w r i t e s u p a l i t t l e p i n k s l i p a n d p u t s i t i n a s p e c i a l fi l e . A p p r o x i m a t e l y e v e r y fi f t e e n m i n u t e s t h e W a l k e r f r o m m e d i c a l r e c o r d s p i c k s u p t h e s l i p s , t a k e s t h e m b a c k t o m e d i c a l r e c o r d s , p u l l s t h e c h a r t s a n d b r i n g s t h e m t o t h e t r i a g e s t a t i o n . I f t h e n u r s e n e e d s t h e c h a r t m o r e i m m e d i a t e l y , s h e c a l l s b a c k t o m e d i c a l r e c o r d s , a n d t h e y b r i n g h e r t h e c h a r t [ O B 3 9 ; O B 7 4 ] . T h e n u r s e s h a v e p e r m i s s i o n t o e n t e r t h e p a t i e n t i n t o c e r t a i n s l o t s t h a t a r e m a i n t a i n e d e a c h d a y f o r u r g e n t c a r e . T h e d o c t o r s t o o , m a y o v e r r i d e “ t h e s y s t e m ” a n d e n t e r p a t i e n t s i n t o t h e i r M D r e q u e s t s l o t s , o r o t h e r e m e r g e n c y s l o t s . H o w e v e r , t h i s p r o c e s s t a k e s t i m e . T h e n u r s e m i g h t c a l l b a c k a n d fi n d t h a t t h e p a t i e n t i s n ’ t h o m e . O r , i f t h e p a t i e n t c a l l s i n t o o l a t e i n t h e d a y , t h e m a t t e r w a i t s f o r t h e n e x t d a y . T h e n u r s e s m a k e d e c i s i o n s a s t o w h o n e e d s t o b e s e e n a n d w h e n b y t h e d e s c r i p t i o n s t h a t t h e y r e c e i v e o v e r t h e p h o n e f r o m a p a t i e n t . T h e r e a r e n o v i s i b l e s i g n s o r s y m p t o m s t o b e o b s e r v e d . S o m e p a t i e n t s c a n e x p l a i n t h e i r i l l n e s s e s q u i t e w e l l , w h i l e o t h e r s h a v e g r e a t d i f fi c u l t y e x p l a i n i n g . S o m e p a t i e n t s u s e f a m i l y m e m b e r s t o s p e a k f o r t h e m . I n a d d i t i o n t o t h i s , t h e p h o n e k e e p s r i n g i n g . D u e t o t h e l a g t i m e b e f o r e t h e y r e c e i v e t h e c h a r t , t h e 2 4 4 u r s e m i ' a r t i e V e a t e i e n s d c n a ' e s t r e n u p t \ a f t e r n o o g h h t p . 2 s 1 p 1 . p r i n t s c s e n d o e f t t . a a } d n o n o f C : ( ' h z l y s b e f o r P T p t h h h y e i u l t a e s d s e d i c a i a l t h e o u r t h e " s t h e o f m a r e i n s e r t e d . i m r e } a ‘ 1 . a p s n h c c o b b e r y e d t a h h a p e n p i t h c u l e . p u d e T “ c o m m a s a f t ; n u r s e m i g h t s p e a k w i t h t e n m o r e p a t i e n t s . T h i s c r e a t e s d i f fi c u l t y i n t r y i n g t o r e m e m b e r w h a t e a c h p a t i e n t ’ s o r i g i n a l p r o b l e m i s a b o u t . T h e y a l s o h a v e t o d e t e r m i n e w h o i s t h e p a t i e n t ’ s p r i m a r y d o c t o r . T o m a k e m a t t e r s w o r s e , t h e C S B S s y s t e m c a n o n l y b r i n g u p t h e s c r e e n d o c t o r b y d o c t o r , s o i f t h e p a t i e n t s t a t e s t h a t s h e n e e d s t o c o m e i n o n W e d n e s d a y a f t e r n o o n , i t i s n o t p o s s i b l e t o l o o k a t a l l o p e n a p p o i n t m e n t s f o r W e d n e s d a y a fi e m o o n o n o n e s c r e e n . T h e n u r s e s h a v e t o s e a r c h b y e a c h d o c t o r p r e s e n t o n W e d n e s d a y a f t e m o o n ( a s m a n y a s 1 5 p o t e n t i a l s c r e e n s ) . P h a s e C : C h a r t R e t r i e v a l T w o d a y s b e f o r e p a t i e n t s a r e d u e t o b e s e e n , m e d i c a l r e c o r d s p r i n t s o u t t h e s c h e d u l e , p h y s i c i a n b y p h y s i c i a n , a n d b e g i n s p u l l i n g t h e p a t i e n t c h a r t s . B e c a u s e t h e c h a r t s a r e fi l e d a l p h a b e t i c a l l y b y p a t i e n t , t h i s i s a t i m e - c o n s u m i n g p r o c e s s . T h e C S B S c a n n o t p r i n t o u t t h e s c h e d u l e a l p h a b e t i c a l l y b y p a t i e n t , t h e r e b y m a k i n g t h i s a v e r y r a n d o m p r o c e s s f o r t h e “ c h a r t p u l l e r ” [ O B 7 3 ] . O n c e t h e o n e h u n d r e d o r s o c h a r t s a r e p u l l e d , e a c h c h a r t m u s t b e o p e n e d t o fi n d t h e p a t i e n t ’ s t y p e o f i n s u r a n c e . T h e n t h e c o r r e c t b l a n k l a b f o r m s a r e i n s e r t e d . T o w a r d t h e e n d o f t h e s t u d y , o n e s t a f f p e r s o n b e g a n t o “ c h a r t s c r e e n ” b y r e a d i n g t h e p r o g r e s s n o t e s a n d c h e c k i n g t o m a k e c e r t a i n l a b a n d o t h e r r e p o r t s a r e p r e s e n t i n t h e c h a r t [ O B I 1 0 ] . D u r i n g m o s t o f t h e s t u d y p e r i o d h o w e v e r , t h i s w a s n o t h a p p e n i n g . T h e n i g h t b e f o r e , t h e b l a n k e n c o u n t e r f o r m s a r e p r i n t e d o u t w i t h t h e p a t i e n t ’ s n a m e a n d m e d i c a l r e c o r d s n u m b e r . B e c a u s e t h e c h a r t s a r e p u l l e d t w o d a y s e a r l i e r , t h e r e a r e a l w a y s e x t r a e n c o u n t e r f o r m s t h a t h a v e n o c h a r t s . T h e s e a r e t h e p a t i e n t s a d d e d - o n t o t h e s c h e d u l e i n t h a t l a s t t w o d a y s . T h i s c a u s e s a l a s t m i n u t e fl u r r y t o fi n d t h e c h a r t s . C h a r t s 2 4 5 a “ o t r e h r h e e s s ‘ i p e l p e x s r o c a d t r a e a i n f f . s s t e d . l c a 0 } : . c o l l a t e d . I t t h e n s ‘ V I I 4 ~ " \ I U l 5 i l C i h C u ; I . . z . I ‘ o ) i l ' . ' . \ C ' > . m a n l t : T h e S c h e d u l e a S i i f t ‘ i s l 5 g r i t . » , 1 a n g a 5 ‘ C O m P U I C r s c r e e r ' a r e s e p a r a t e d i n t o f a c u l t y a n d r e s i d e n t s i d e , a n d t h e n s e p a r a t e d b y p h y s i c i a n . T h e y a r e w h e e l e d i n l a r g e c a r t s t o t h e n u r s i n g s t a t i o n s . T h i s e n t i r e p r o c e s s i n v o l v e s a t l e a s t f i v e o r s i x s t a f f . O n e o f t h e M A S a l s o h e l p s o u t a t l e a s t o n e a f t e r n o o n e a c h w e e k . B e c a u s e t h e p r o c e s s c y c l e s o v e r s e v e r a l d a y s , t h e r e a r e a l w a y s a t l e a s t t h r e e t o f o u r h u n d r e d u n s h e l v e d c h a r t s . T h e r e a r e n o “ o u t g u i d e s ” t o n o t e w h e r e t h e c h a r t s b e l o n g o n t h e s h e l v e s , m a k i n g i t e v e n m o r e d i f fi c u l t t o r e - s h e l v e . T h e S c h e d u l e i n D a i l y A c t i o n T h e S c h e d u l e a p p e a r s fi r s t a s p r i n t e d - o u t t a b l e s o n p a p e r . T h e i n f o r m a t i o n o n t h e s e s h e e t s i s e n t e r e d i n t o t h e c o m p u t e r , r e s u l t i n g i n a s c h e d u l e n o w a v a i l a b l e o n s e v e r a l c o m p u t e r s c r e e n s i n t h e C S B S s y s t e m . F i n a l l y t h e c o m p u t e r p r i n t o u t i s h a n d - c o p i e d a n d c o l l a t e d . I t t h e n t u r n s i n t o a m u l t i - c o l o r e d , s c r a t c h e d o u t , h i g h l i g h t e d , s o m e t i m e s e v e n c r u m p l e d p i e c e o f p a p e r a s p a t i e n t s a r e a d d e d o n , c a n c e l l a t i o n s m a r k e d o f f , e t c . d u r i n g t h e d a y . I t i s n e v e r fi n a l i z e d u n t i l i t g o e s i n t o t h e t r a s h a t t h e e n d o f t h e d a y . F i n a l l y , t h e s c h e d u l e h a s f a c u l t y , r e s i d e n t s , s t a f f a n d p a t i e n t s a l i g n e d t o a r r i v e a t s p e c i fi c a p p o i n t m e n t t i m e s . T h e s c h e d u l e p r i n t o u t s a r e c u t i n t o s e c t i o n s b y r e s i d e n t o r f a c u l t y m e m b e r , s e p a r a t e d i n t o r e s i d e n t a n d f a c u l t y s i d e s , a n d p a s t e d t o g e t h e r i n a r a n d o m f a s h i o n . T h e s c h e d u l e i s n o t a l p h a b e t i z e d b y p h y s i c i a n ’ s l a s t n a m e . T h i s i s a s o u r c e o f c o n t e n t i o n f o r a t l e a s t o n e o f t h e M A S . T h e n u r s e s o f t e n t a l k a b o u t r e s i d e n t s b y t h e i r l a s t n a m e . I n o r d e r t o fi n d r e s i d e n t s o n t h e l i s t , t h e y h a v e t o s e a r c h f o u r o r f i v e p a g e s o f p r i n t o u t t o fi n d t h e r e s i d e n t ’ s n a m e . 2 4 6 n g N o K u r r d l e ' s r B i . : . \ l 1 7 5 5 ’ i ; : s 5 h . " “ ' e e n e r . a 1 . . a ‘ s - k I 0 1 \ k . e s c h e d i . a y s n e t i m i s i n r d g e t n h a f e o n o u d l p e a a r ( h t s u n o i o r l t s ; o e c s r I l e o b ‘ t a w e n m u n s e p t . s t o c i d a l s i o n n g f i o t l l o u - u ; ‘ n -‘ C C - s C s d f m t V a u a m h a l e b e e n g n e n a : e I S o n l y o n e c facult" .‘ ‘ S l d C . ' ll . I S next to the c o m p - . p . ' H e r t h e 1 d e 0 5 l i t e r N u r s i n g s t a f f I w i s h t h e y w o u l d p r i n t u p t h e r e s i d e n t ’ s n a m e s i n a l p h a b e t i c a l o r d e r . K V B : T h e r e ’ s n o o r d e r ? N u r s i n g s t a f f : N o t h i n g I r e a l i z e i s d o n e w i t h a n y k i n d o f o r d e r a t a l l . T h e r e i s n o o r d e r [ 0 8 7 3 ] . H e r e t h e l a c k o f o r d e r o n t h e s c h e d u l e i s v i e w e d a s a s y m p t o m o f a l a r g e r p r o b l e m — t h e g e n e r a l l a c k o f o r d e r t h r o u g h o u t t h e c l i n i c . T h e s c h e d u l e b e g i n s t h e m o r n i n g a s a c l e a n p i e c e o f c o m p u t e r p r i n t o u t , t h e r e s u l t o f m a n y h o u r s o f c o m p u t e r i n p u t f r o m a h o s t o f p l a y e r s . L i s t e d u n d e r e a c h d o c t o r a r e t h e t i m e s a n d n a m e s o f e a c h p a t i e n t v i s i t . I t a l s o c o n t a i n s i n f o r m a t i o n o n t h e r e a s o n f o r t h e v i s i t ( f o l l o w - u p , n e w p a t i e n t , o r f o l l o w - u p f r o m E R ) , t h e l e n g t h o f t h e v i s i t s c h e d u l e d , a n d t h e p a t i e n t s ’ m e d i c a l r e c o r d n u m b e r . A s t h e d a y g o e s o n , p a t i e n t s c a l l i n w i t h u r g e n t r e a s o n s t o b e s e e n . T w o a d d i t i o n a l c a t e g o r i e s e m e r g e : a d d - o n n e w p a t i e n t , o r a d d - o n f o l l o w - u p . T h e n u r s e s h a n d w r i t e t h e s e o n t h e p r i n t o u t o n l y a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n , m a k i n g i t n e c e s s a r y f o r r e s i d e n t s t o c o n t i n u a l l y c h e c k a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n t o s e e i f t h e y h a v e b e e n g i v e n a n y “ a d d - o n s . ” T h e r e i s o n l y o n e c o p y o f t h e s c h e d u l e p r i n t e d o u t f o r e a c h s i d e , e a c h d a y . O n t h e f a c u l t y s i d e , i t i s p o s t e d o n t h e w a l l o f t h e n u r s i n g s t a t i o n . B u t o n t h e r e s i d e n t s i d e , i t l a y n e x t t o t h e c o m p u t e r . T h e r e s i d e n t s c h e d u l e h a s a t e n d e n c y t o w a n d e r . T h e n u r s e s a n d o t h e r s t a f f a r e c o n s t a n t l y w r i t i n g d o w n t h e “ a d d - e n s . ” o r c a n c e l l a t i o n s . T h e r e i s v e r y l i t t l e r o o m t o w r i t e a t t h e n u r s i n g s t a t i o n , s o t h e y w o u l d t a k e t h e s c h e d u l e s o m e p l a c e e l s e t o w r i t e o n i t . W h e n t h e y r e t u r n e d t h e s c h e d u l e , t h e y l a i d i t d o w n w h e r e v e r t h e y 2 4 7 “ ( i d ' l . ' J . e C O U I I n t r o o h m m o n u s t h e p a m r t i m b i e h d e e . \ 0 A s o h h h l a e c h e e i r i y r c y m t t o u f h e e n a t c h r e s d - c o p } s . m n e i n h u b a e a e V i t a i t i n g f t c e h y e c k s a r e I t t l i l e t h F r o m t h e r e s i d e : is t o 6 w n a l k t o u m b e r t o h U J f ” ' I r a r g c o u l d fi n d a s p a c e . T h i s i s t h e s u b j e c t o f c o n s t a n t d i s c u s s i o n , “ W h o t o o k t h e s c h e d u l e n o w ? W h e r e i s t h a t s c h e d u l e ? ” “ S h e ’ s w a l k i n g a r o u n d w i t h i t a g a i n ” [ O B 7 3 ] . I n t h e m o r n i n g o n t h e r e s i d e n t s ’ s i d e , t h e n u r s i n g s t a f f t a k e t h e s c h e d u l e a n d w r i t e t h e r o o m n u m b e r s t h e y a s s i g n t o e a c h r e s i d e n t n e x t t o t h e r e s i d e n t ’ s n a m e o n t h e s c h e d u l e . A s t h e p a t i e n t s r e g i s t e r a t t h e f r o n t d e s k , t h e p a t i e n t ’ s n a m e s h o w s u p o n t h e c o m p u t e r s c r e e n a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n . T h e n u r s e fi r s t d e t e r m i n e s f r o m t h e c o m p u t e r s c r e e n w h i c h r e s i d e n t i s s e e i n g t h e p a t i e n t , t h e n fi n d s t h e r e s i d e n t a n d p a t i e n t o n t h e s c h e d u l e h a r d — c o p y . S h e t h e n h i g h l i g h t s t h r o u g h t h e p a t i e n t ’ s n a m e . T h e r e i s n o f u r t h e r m e c h a n i s m o n t h e c o m p u t e r s c r e e n t o t r a c k w h e r e t h e p a t i e n t s a r e i n t h e p r o c e s s . H a v e t h e y b e e n v i t a l e d ? A r e t h e y w a i t i n g b a c k i n t h e w a i t i n g r o o m o r i n a p a t i e n t r o o m ? A r e t h e y w a i t i n g f o r a f u r t h e r t e s t , o r a r e t h e y i n a n e x a m r o o m ? T h e n u r s e s d e v i s e d a s e r i e s o f l i t t l e c h e c k s , c o l o r e d h i g h l i g h t e r s a n d l i n e s a s a m e a n s o f k e e p i n g t r a c k o f p a t i e n t s w h i l e t h e y a r e i n t h e c l i n i c [ D O C 1 1 3 ] . F r o m t h e r e s i d e n t s ’ p e r s p e c t i v e , t h e o n l y a c c u r a t e w a y t o d e t e r m i n e i f t h e y h a v e p a t i e n t s i s t o w a l k t o t h e n u r s e s ’ s t a t i o n a n d c h e c k t h e h a n d w r i t t e n s c h e d u l e . B e c a u s e o f t h e l a r g e n u m b e r o f n o - s h o w s o n a n y g i v e n d a y ( a v e r a g e o f 3 1 % ) [ D O C 1 1 3 ] , i t i s n o t u n u s u a l f o r r e s i d e n t s t o a s s u m e t h a t t h e y c a n t a k e a l i t t l e l o n g e r w i t h p a t i e n t s . B u t w h e n t h e y d i s c o v e r t h a t o t h e r p a t i e n t s h a v e b e e n a d d e d o n , a n d a r e w a i t i n g i n t h e l o b b y , t h e y a r e n o t v e r y p l e a s e d . H e r e i s a n e x a m p l e w h e r e t h e a t t e n d i n g m a k e s a t e a c h i n g p o i n t i n a f fi r m i n g h o w s c h e d u l i n g w o r k s i n t h i s c l i n i c . 2 4 8 ‘ . R £ § I L s i “ " 7 . 0 [ A [ 4 g g r z t e : g o - O 4 1 1 1 f d i e J “ l n : i f ! e i ‘ t ‘ r ' 5 2 3 ‘ I : ) I ( V a ( ; ] x I r I ‘ ; e n s x d e n t s l y p r o i ' o r t h e t h e n h c o h o w a u e n r d d d a a u y r g t e d h e r o f e s t O 1 0 h c a d \ e h i . i t t 0 t I n i h e e n . e r : s T h t r e " s i d i : m t i : I - u e e n i s o n s “ l i s e s c s i c t a h e r n u r s O e n s ' s t a t ; d a t g O b s e n d l l r e s i d e n t s c r o u d i n h " 4 r d C O P Y . 0 i t h e s . a n y g l t ‘ e n d a y I t ' f ‘ o ‘ R t . . < ; l ” £ “ A : V ' " 4 . 7 m “ ’ - . ‘ ~ s t a t z o n t o t e l l e x R e s i d e n t : T h e y g o t t a l e t m e k n o w . [ T h a t t h e y h a v e a d d e d o n a p a t i e n t ] A t t e n d i n g : N o , t h a t ’ s n o t t h e w a y i t w o r k s . R e s i d e n t : L i k e I t o o k 4 5 m i n u t e s w i t h t h i s p a t i e n t b e c a u s e I t h o u g h t I h a d a n o p e n s l o t . A t t e n d i n g : B e c a u s e y o u h a d a n o p e n s l o t , y o u d o n ’ t t a k e l o n g e r w i t h o n e p a t i e n t . R e s i d e n t : T h e b o t t o m l i n e i s t h e y s h o u l d l e t y o u k n o w . A t t e n d i n g : W h e n y o u ’ r e i n y o u r o w n p r a c t i c e , y o u c a n s p e c i f y h o w y o u w a n t i t t o w o r k , b u t t h a t ’ s h o w i t w o r k s h e r e . [ 0 8 2 7 ] T h e C S B S s y s t e m h a s a s c r e e n t h a t i s u s e d a t t h e r e g i s t r a t i o n d e s k a n d a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n t o t e l l e v e r y o n e w h i c h p a t i e n t s a r e c h e c k e d i n . I n t h e R W R , b o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s h a v e t h e a b i l i t y t o b r i n g u p t h i s s a m e c o m p u t e r s c r e e n . H o w e v e r , t h i s s c r e e n o n l y p r o v i d e s i n f o r m a t i o n o n w h o i s a l r e a d y s i t t i n g i n t h e l o b b y — n o t w h o i s s c h e d u l e d f o r t h e d a y . T h e s c r e e n h a s n o i n f o r m a t i o n o n t h e “ a d d - o n s . ” T h e y a r e t r a c k e d o n l y o n t h e h a n d w r i t t e n a d d i t i o n s t o t h e h a r d — c o p y s c h e d u l e . O n a f e w o c c a s i o n s , f a c u l t y e n c o u r a g e d t h e r e s i d e n t s t o c h e c k t h e c o m p u t e r s c r e e n f r o m t h e R W R . T h e f a c u l t y s h o w e d t h e r e s i d e n t s h o w t o a c c e s s a n d u p l o a d t h i s s c r e e n , b u t w i t h i n a v e r y s h o r t t i m e , t h e s c r e e n i s “ m i n i m i z e d , ” r e p l a c e d b y o t h e r c o m p u t e r s c r e e n s . T h e r e w e r e n o o c c a s i o n s w h e r e I s a w t h e s c r e e n “ r e t u r n ” [ O B 9 9 ] . T h e r e s i d e n t s fi n d i t e a s i e r t o g o o u t t o t h e n u r s e s ’ s t a t i o n a n d c h e c k t h e h a r d - c o p y s c h e d u l e , w h i c h i s m o r e a c c u r a t e . O n o b s e r v a t i o n d a y s a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n , t h e r e w e r e o f t e n a s m a n y a s t h r e e o r f o u r r e s i d e n t s c r o w d i n g a r o u n d i n a v e r y n a r r o w p a s s a g e i n t h e h a l l , t r y i n g t o c h e c k t h e o n e h a r d c o p y o f t h e s c h e d u l e [ O B l 7 ; 6 6 ] . B e c a u s e t h e i r n a m e s a p p e a r e d o n a n y p a g e o n a n y g i v e n d a y , r e s i d e n t s c o n s t a n t l y l e a f t h r o u g h t h e s c h e d u l e t o t r y t o fi n d t h e i r n a m e s . 2 4 9 T ( l h e t o h o e s c h e d u l e h a r t s a r t S c e ? ) e n f o r . . V L ' L ‘ I z u ' h ‘ r z - g n e e d s . T h e y a ! hole that s o m e din“. m e n i a C U i h . i;- H ] . { D 0 0 1 7 } . . 5 . 1 ; i f ; r . . . 1 , ” ) 1 l ! ( , i u . . ‘ ) . ‘ . v ‘ f r fl u A t t e n d i n g s c a : W h i l e t h e y a r e F d a l r i t j l ' j " ' 1 [ d e n / n ; - . \ l r e q u e s t e d S C l i n i c [ ) m L , t o é ’ t ’ l h e r . . . . . ’ h a d a { U l l 5 C } F a r a / t i » ; l t l " . . P a t i e n t s u a n t F U C H / h I r a q . a i l p c i i r i u m n I i } . H t l H . D i s o r d e r s i n t h e S c h e d u l i n g O r d e r i n g P r o c e s s T h e S c h e d u l e i s o n e o f t h e t w o m o s t d i s c u s s e d i s s u e s a m o n g s t a f f , f a c u l t y a n d r e s i d e n t s ( t h e c h a r t s a r e t h e o t h e r ) . 2 W h i l e t h e r e a r e s u p p o s e d l y r u l e s , t h e y a r e s o c o m p l i c a t e d , s o l o o s e l y e n f o r c e d , a n d s o i n d i v i d u a l i z e d , t h a t o n e s t a f f s u m m e d i t u p n i c e l y : A t t e n d i n g : T h e p a t i e n t c a n c o m e i n - i n n e w p a t i e n t s l o t . S t a f f H a v e y o u t a l k e d w i t h t h e S c h e d u l e r a b o u t t h a t ? A t t e n d i n g : I d o n ’ t k n o w w h a t t h e r u l e i s . S t a f f D r . C , Y o u a r e t h e r u l e . [ e m p h a s i s a d d e d ] [ O B 6 2 ] A t t e n d i n g s c a n o v e r r i d e , c h a n g e t h e i r s c h e d u l e s , o r e v e n s l o t p a t i e n t s i n w i t h r e s i d e n t s w h i l e t h e y a r e p r e c e p t i n g [ O B S 3 ] . A t t e n d i n g s c o n t r o l t h e s c h e d u l e t o s u i t t h e i r o w n n e e d s . T h e y a l s o c o n t i n u e d t o r a i s e t h e i s s u e o f l o o s e s c h e d u l i n g . F a c u l t y : “ T h e l o g i s t i c s o f h o w w e s c h e d u l e r e s i d e n t s i s n o t g o o d ” [ O B I 1 1 ] . F a c u l t y : M D r e q u e s t s l o t s - - a l l m y t i m e s a r e fi l l e d u p . T h e s e a r e n o t p a t i e n t s I r e q u e s t e d . S o n o w I h a v e n o o p e n s l o t s a n d I ’ m g o i n g o n s e r v i c e o n F r i d a y . C l i n i c D i r e c t o r ’ s r e s p o n s e : W e h a v e n ’ t b e e n a b l e t o h a v e t h e p i e c e s t o g e t h e r . . . . . [ T h i s i s a n e x a m p l e o f a t y p e o f e r r o r ] O n e o f t h e f a c u l t y c a l l e d m e ; s h e h a d a f u l l s c h e d u l e o f p a t i e n t s a n d i s s u p p o s e d t o b e i n t h e h o s p i t a l [ O B 1 1 5 ] . F a c u l t y : I t h i n k t h e o t h e r t h i n g I ’ d l i k e t o s e e i n t e r m s o f a n a p p r o a c h t o p a t i e n t c a r e , i s - - I t h i n k w e ’ v e r e a l l y g o t t o s o l v e s o m e p r o b l e m s w i t h r e g a r d s t o w h e n p a t i e n t s w a n t t o b e s c h e d u l e d [ I N O 8 ] . F a c u l t y : I f t h e p e r s o n m a k i n g a p p o i n t m e n t s g o o f s u p a n d p u t s a n e w p a t i e n t a p p o i n t m e n t f o r 2 0 m i n u t e s , t h e n t h a t ’ s t h e c r i t i c a l p i e c e o f t h a t i n t e r a c t i o n . I t ’ s n o t t h e w a y i t ’ s s u p p o s e d t o b e b e c a u s e s o m e b o d y s c h e d u l e d i t w r o n g [ I N 1 3 ] . F a c u l t y : D e p e n d i n g o n t h e t i m e o f d a y — - r u l e s [ f o r s c h e d u l i n g a n d s e e i n g p a t i e n t s ] s h i fi , t o o [ O B S 3 ] . N o t e t h a t s o m e f a c u l t y p e r c e i v e d t h e d i s - o r d e r s a s r e s t i n g w i t h t h e s t a f f . S e v e n o f t h e t h i r t e e n f a c u l t y i n t e r v i e w e d m e n t i o n e d i t a s a n i s s u e w i t h t h e p r o v i s i o n o f p a t i e n t c a r e [ D O C 1 1 7 ] . O n e a t t e n d i n g n o t e d : “ T h e y ’ r e a l o t o f i s s u e s r e l a t e d t o t r y i n g t o m a i n t a i n 2 5 0 [ 5 . 1 1 C o n l l l l l l l ' “ h e ‘ l l ? ) O U { U c h a l ' c n ‘ é c ' “ l i e i e l s r a t l . f r " r n n s n b i ’ e o S d g t ‘ u u O i t ’ ? n ‘ l d e l t . i t o n ‘ l g c / i e o r y i o S r g a a t c k S C t o ll- d o b h o n l . f ) - i 1 l i t “ f l o i t s . s t u e e l t e a n i u n t s c u s n w d i t e t - d h - l u g l i a n y e h w e o u e l i t ’ s e 3 0 it. ' / I e y m l i i f o o ’ t ’ t r h u r e [ r m e y c i t e t o T h e c o n c l u s i o n s y N o t e that t h e 5C}. F a c u l t y V i e “ t . ‘ T h i s i s d e f i n e d c a ' e l . a n d l i m e a c t o r s . J C L c a r e . t h a t c o n t i n u i t y w h e n y o u w a n t i t , t o m u l t i p l e d i f f e r e n t s c h e d u l e s . A n d I t h i n k t h a t ’ s w h e r e y o u r u n i n t o a l o t o f p r o b l e m s . W e ’ r e n o t h e r e a l l t h e t i m e . . . I t ’ s a h u g e c h a l l e n g e . . . ” [ I N 1 1 ] . F a c u l t y v i e w t h e S c h e d u l e a s o n e o f t h e k e y p r o c e s s e s t o i m p r o v i n g c l i n i c e f fi c i e n c y . T h i s i s d e fi n e d a s g e t t i n g p a t i e n t s s c h e d u l e d t o s e e t h e s a m e d o c t o r s ( i . e . , c o n t i n u i t y o f c a r e ) , a n d l o w e r i n g t h e “ n o - s h o w ” r a t e . Y e t h o w t o a c c o m p l i s h t h i s d i f f e r e d a c r o s s a c t o r s . S t a f f : “ I t h i n k t h e w h o l e s c h e d u l i n g i s v e r y d i f fi c u l t t o u n d e r s t a n d . I t h i n k t h a t t h e y d o n ’ t k n o w h o w t o s c h e d u l e p a t i e n t s a t t h e f r o n t d e s k b e c a u s e t h e y d o n ’ t h a v e a n y g u i d e l i n e s . S o n o b o d y i s r e a l l y s u r e h o w t o s c h e d u l e a p a t i e n t ” [ I N 2 0 ] . S c h e d u l e r : B a s i c a l l y , I t r y t o c o n v e y [ t o t h e r e s i d e n t s ] t h a t e v e r y t h i n g r e v o l v e s a r o u n d c o m m u n i c a t i o n b e c a u s e i f t h e y d o n ’ t c o m m u n i c a t e t o m e w h a t ’ s g o i n g o n w i t h t h e i r s c h e d u l e s , t h e y m e s s u p e v e r y t h i n g . I m e a n e v e r y t h i n g r e v o l v e s a r o u n d t h e s c h e d u l e s [ e m p h a s i s a d d e d ] . S o I t r y t o j u s t l e t t h e m k n o w - - b e c o u r t e o u s a b o u t i t - - l e t m e k n o w a h e a d o f t i m e , y o u r p l a n s . B e c a u s e i f I d o n ’ t k n o w y o u r p l a n s , t h e s c h e d u l e s a r e v e r y m e s s e d u p a n d t h a t i s n o t g o o d p a t i e n t c a r e . B e c a u s e c o u n s e l i n g a n d r e s c h e d u l i n g p a t i e n t s b e c a u s e y o u ’ r e n o t g o i n g t o b e h e r e - - w h e n y o u k n e w w a y i n a d v a n c e . T h a t ’ s n o t g o o d p a t i e n t c a r e [ I N 2 2 ] . S c h e d u l e r [ o n a d i f f e r e n t o c c a s i o n ] : S c h e d u l i n g i s d i f fi c u l t . Y o u h a v e t o c h e c k t o s e e i f t h e y w e r e w i t h D r . I o n e s ( o n e o f t h e f a c u l t y m e m b e r s . ) T h e n s h e c a n ’ t d o i t . S o y o u c h e c k t o s e e w h i c h r e s i d e n t s s a w t h e m m o r e r e c e n t l y . T h e n i f t h e y c a n ’ t d o i t , m o v e t o n e x t o p e n s l o t [ O B 4 6 ] . T h e c o n c l u s i o n s v a r i e d f r o m m o r e g u i d e l i n e s , t o b e t t e r c o m m u n i c a t i o n , t o t r y i n g h a r d e r . N o t e t h a t t h e s c h e d u l e r a l s o u n d e r s t o o d t h e i m p o r t a n c e o f s c h e d u l i n g t o g o o d p a t i e n t c a r e . 2 5 1 P a t i e h t C a r e L E W I S O f . . b U 5 ' y ' . . ' r l h i s o n e o r r e s i d e n t l e a e s i d e n t s u s t a l l ] a r e g o ' b u t i t a l s o e o S C i ‘ i ' S d ’ a l l n g ' 5 ; T a b l e 6 . 1 : l O r g a n i z a t i o n I s s u e # 6 N e t w o r k E l e m e n t “ ) F a c u l t y O p p o r t u n i t i e s C O U S l r a i n t s R e s i d e n t O p p o r t u n i m . S 2 \ m i ' u - t ' . . 1 . ~ » H o w D o e s S c h e d u l i n g R e l a t e t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? T h i s o n e o r g a n i z i n g p r o c e s s t a k e s o n c r i t i c a l i m p o r t a n c e i n t e r m s o f p a t i e n t c a r e , r e s i d e n t l e a r n i n g , s t a f f o r g a n i z a t i o n , a n d f a c u l t y l i f e . P a t i e n t c a r e m a y o r n o t b e g i v e n d e p e n d i n g o n t h e s c h e d u l e . W h o g i v e s t h e p a t i e n t c a r e i s d e p e n d e n t o n t h e s c h e d u l e . R e s i d e n t s w h o d o n o t h a v e p a t i e n t s a r e d e n i e d o p p o r t u n i t i e s t o l e a r n . F a c u l t y ( a n d m a n y s t a f f ) a r e g o v e r n e d b y t h e s c h e d u l e . T h e p r o c e s s c o n t r o l s w h e r e p e o p l e a r e p h y s i c a l l y b u t i t a l s o c o n t r o l s w h a t p e o p l e d o w h e n . I f d o c t o r s d o n o t h a v e p a t i e n t s , o r t h e p a t i e n t s c h e d u l i n g g e t s a l l b u n c h e d u p r i g h t b e f o r e t h e e n d o f t h e s e s s i o n , t h e n t h e i r w o r k a n d T a b l e 6 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f S c h e d u l i n g t o T e a c h i n g l k e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l T h e r e i s a l a c k o f c o n t i n u i t y o f c a r e . P a t i e n t s a r e l a t e s o m a y I s s u e # 6 b e s e e n b y a n o t h e r p h y s i c i a n . N e t w o r k T h e s c h e d u l i n g p r o c e s s e s a r e b r o k e n d o w n . T h e C S B S i s o f E l e m e n t ( s ) p o o r q u a l i t y . T h e r u l e s a n d c o n t r o l m e c h a n i s m s a r e l o o s e . A c t o r s c a n n o t c o n n e c t u p , i . e . , p a t i e n t s a r e n o t a v a i l a b l e a t t h e s a m e t i m e s t h a t r e s i d e n t s a r e a v a i l a b l e . F a c u l t y T h e l a c k o f c o n t i n u i t y p r o v i d e s m o r e v a r i a t i o n i n p a t i e n t O p p o r t u n i t i e s a n d l ' c a s e s , a s t h e s a m e a t t e n d i n g s e e s t h e s a m e p a t i e n t s o n l y C o n s t r a i n t s i n f r e q u e n t l y . H o w e v e r , t h i s l a c k d o e s n o t p e r m i t t h e e s t a b l i s h m e n t o f l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s o r t h e a b i l i t y t o a d d r e s s l o n g - t e r m p r o b l e m s . R e s i d e n t R e s i d e n t s s e e a w i d e r v a r i e t y o f p a t i e n t p r o b l e m s i f t h e y a r e O p p o r t u n i t i e s a n d a l w a y s s e e i n g d i f f e r e n t p a t i e n t s . H o w e v e r , t h e y l o s e t h e C o n s t r a i n t s o p p o r t u n i t y t o e s t a b l i s h l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s a n d / o r a d d r e s s l o n g - t e r m p r o b l e m s w i t h t h e s a m e p a t i e n t s . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s m a y b e n e fi t f r o m h a v i n g d i f f e r e n t p h y s i c i a n ’ s o p i n i o n s . A g a i n , t h e y l o s e t h e a b i l i t y t o e s t a b l i s h l o n g - t e r m r e l a t i o n s h i p s o r a d d r e s s l o n g - t e r m p r o b l e m s . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e c a n b e c h a n g e d . S t a f f a l s o l i v e b y t h e s c h e d u l e — m o r e s o i n t e r m s o f “ b u s y ” p e r i o d s t o t h e d a y , e . g . n e a r t h e e n d o f t h e h a l f - d a y s e s s i o n . B u t m o r e 2 5 2 i m p o c a r e r s e i d r d e t o a c n t . n t l y f o r i t o t r h i s h o e d i r t P a t i e n t s a n d c a n a T h e p r i m a r y a c t o r of the i n a b i l i t y o f m x u e e k . A c n u ; a l g o a l t u p r o c e s s . T h e s e t : s a u t e p h y s i c i a n s . - r e n d e n t l e a r n i n g a d d r e s s p r o b l e m s r e p e a t t h e i r i s h o l e p a t i e n t s c a r e . I t ; a n d o r t r e a t m e n t s i m p o r t a n t l y f o r t h e m a r e t h e f r u s t r a t i o n s o f t r y i n g t o s c h e d u l e p a t i e n t s w i t h t h e i r p r i m a r y c a r e d o c t o r w h o m a y o n l y b e a v a i l a b l e a f e w h a l f d a y s p e r w e e k . I f t h e p a t i e n t s e e s a r e s i d e n t , t h e d i f fi c u l t y i s c o m p o u n d e d b e c a u s e t h e r e s i d e n t i s o n l y p r e s e n t o n e h a l f d a y p e r w e e k . A c r i t i c a l g o a l o f t h e c l i n i c , c o n t i n u i t y o f c a r e , i s m o s t a f f e c t e d b y t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s . T h e s c h e d u l i n g p r o c e s s i s k e y t o c o n t i n u i t y o f c a r e . T h e c o n c e p t o f h a v i n g t h e s a m e p h y s i c i a n s s e e t h e s a m e p a t i e n t s o v e r t i m e i s i m p o r t a n t f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g . P a t i e n t s a n d r e s i d e n t s d e v e l o p a r e l a t i o n s h i p t h a t p e r m i t s t h e m t o a d d r e s s p r o b l e m s i n m o n t h s a n d y e a r s , n o t m i n u t e s o r d a y s . P a t i e n t s d o n o t h a v e t o r e p e a t t h e i r w h o l e h i s t o r y e a c h t i m e , a n d r e s i d e n t s b e c o m e i n v o l v e d i n a l l a s p e c t s o f t h e p a t i e n t ’ s c a r e . I t a l s o p e r m i t s r e s i d e n t s t o s e e w h a t h a p p e n s w i t h v a r i o u s m e d i c a t i o n s a n d / o r t r e a t m e n t s o v e r t i m e . I t a i d s t h e f a c u l t y a s w e l l , a s t h e y c o m e t o k n o w t h e s a m e p a t i e n t s a n d c a n a s s i s t t h e r e s i d e n t i n f o l l o w - u p v i s i t s w i t h t h e p a t i e n t . T h e p r i m a r y a c t o r t h a t i s t r o u b l e s o m e i n t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s i s t h e C S B S . B e c a u s e o f t h e i n a b i l i t y o f t h e s y s t e m t o t r a c k o n e ’ s p r i m a r y c a r e p r o v i d e r , t h e s t a f f h a v e t o j u g g l e t o d e t e r m i n e w h i c h p h y s i c i a n s h o u l d s e e w h i c h p a t i e n t . A d d i n g t o t h i s p r o b l e m a r e t h e l o o s e n e s s o f t h e r u l e s a n d t h e i n a b i l i t y o f p a t i e n t s t o c o m e t o c l i n i c a t t h e l i m i t e d t i m e s r e s i d e n t s a r e a v a i l a b l e . T h e r e i s a l s o n o p l a c e i n t h e c h a r t w h e r e t h e P C P ( p r i m a r y c a r e p r o v i d e r ) i s l i s t e d . F a c u l t y t a l k e d a b o u t a d d i n g t h e P C P t o t h e c h a r t , b u t t h i s d i d n o t h a p p e n d u r i n g t h e s t u d y . I t i s v e r y d i f fi c u l t f o r t h e f a c u l t y a n d r e s i d e n t s t o k e e p t r a c k o f w h o i s t h e p a t i e n t ’ s d o c t o r . T h e y h a v e t o l o o k t h r o u g h t h e p r o g r e s s n o t e s i n t h e c h a r t 2 5 3 s m a i d o r . n " H i n g e s r . e i s t s o \ \ n o t a P 3 ” G i l l i e ; H 0 “ D m X a k e l l i s a n d B e n i n ‘ m o r n i n g s l i c o n t i n u i t y o . " i n c l i n i c m o r e i s c h e d u l e r s \ \ i t } : m i g h t m a k e c o t : s o m e o f t h e s t a z ' p a t i e n t s i t l i i l e t i : s y s t e m t h a t i s a t p o s s i b i l i t y i n t h i : O f C O S I a n d C l ? l l C l L a n d t h e n g u e s s . T h e r e i s n o o r i e n t a t i o n t o t h e c l i n i c . N o b o d y s a t t h e p a t i e n t s d o w n a n d s a i d , “ H e r e i s w h o y o u r p r i m a r y c a r e p r o v i d e r i s . S h e i s o n l y h e r e o n W e d n e s d a y m o r n i n g s , s o w e r e a l l y w a n t y o u t o m a k e c e r t a i n y o u c a n c o m e o n W e d n e s d a y m o r n i n g s . ” I f c o n t i n u i t y o f c a r e i s t h e d e s i r e d g o a l , t h e u l t i m a t e s o l u t i o n i s t o h a v e r e s i d e n t s p r e s e n t i n c l i n i c m o r e f r e q u e n t l y . B a r r i n g t h a t , h a v i n g a c o m p u t e r s y s t e m t h a t c a n p r o v i d e s c h e d u l e r s w i t h b e t t e r i n f o r m a t i o n , a n d d e v e l o p i n g m e c h a n i s m s t o k e e p t o t h e r u l e s m i g h t m a k e c o n t i n u i t y o f c a r e a g r e a t e r p o s s i b i l i t y . O t h e r o r d e r i n g s m i g h t a l l e v i a t e s o m e o f t h e s t a f f q u e s t i o n s a n d i s s u e s . F o r e x a m p l e , r e s i d e n t s c o u l d s c h e d u l e t h e i r o w n p a t i e n t s w h i l e t h e p a t i e n t i s s t i l l i n t h e e x a m r o o m . H o w e v e r , t h i s r e q u i r e s a c o m p u t e r s y s t e m t h a t i s a v a i l a b l e t o a l l r e s i d e n t s a l l t h e t i m e i n a l l e x a m r o o m s — n o t a v e r y l i k e l y p o s s i b i l i t y i n t h i s c l i n i c . A s w i t h m a n y o t h e r p r o b l e m s , d e v e l o p i n g c r e a t i v e s o l u t i o n s i s n o t a p a r t o f t h e a d m i n i s t r a t i o n a n d m a n a g e m e n t r e s p o n s e . H o w D o e s T h i s F i n d i n g o n S c h e d u l i n g C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? X a k e l l i s a n d B e n n e t ( 2 0 0 1 ) h a v e p r e v i o u s l y n o t e d t h e i m p o r t a n c e o f s c h e d u l i n g i n t e r m s o f c o s t a n d e f fi c i e n c y . I n t h e c l i n i c t h e y s t u d i e d , o n l y 2 . 2 p a t i e n t s w e r e b e i n g s e e n p e r e x a m r o o m p e r h a l f d a y . I n t h e K o r s d a l e C l i n i c , t h e a v e r a g e n u m b e r o f p a t i e n t s s e e n p e r r e s i d e n t p e r h a l f d a y i s c o n s i d e r a b l y h i g h e r — 4 . 8 8 . ( E a c h r e s i d e n t i s a s s i g n e d o n e e x a m r o o m . ) N e v e r t h e l e s s , b y c o m p a r i s o n t o f a c u l t y w h o a r e s e e i n g b e t w e e n 8 a n d 1 2 p a t i e n t s p e r h a l f d a y p e r e x a m r o o m , t h e c o s t o f r e s i d e n t e x a m r o o m s i s h i g h e r . A s c o s t e f fi c i e n c y b e c o m e s a l e a d i n g c r i t e r i o n o f e f f e c t i v e n e s s , u n d e r u t i l i z a t i o n w i l l c o m e u n d e r 2 5 4 y e n m o r e s t e r c l i n i c c t o r t . 5 : h e ; f c s u l y . n t e s p t h r o e r y i o u h e a m o T t a o h e s c h e d u h b e c o o u t m f p l a c u e l l x e n i s y c t y t i n u t e r n e t u o r k s . p r o g r a m . t h e n t o P e r s o n C o m r t h e s c h e d u l e o . l g b y i i t S c h e d u l e d t o b e e x p e r i e n c e t . \ e o t h e r s o c t o - s p a ' . p r o c e s s . e _ . h a i ' e C O K p a i l e m s ' F a c u l , l i m e C i . - ( t . . n t ) h " ' \ \ d e v e n m o r e s c r u t i n y . O n e r e s i d e n c y p r o g r a m c h a n g e d t h e r e s i d e n t s ’ s c h e d u l e s b y u s i n g s h o r t e r c l i n i c s e s s i o n s . I n o r d e r t o p r o v i d e t h e m w i t h t h e s a m e a m o u n t o f c l i n i c t i m e a s p r e v i o u s l y , t h e y i n c r e a s e d t h e n u m b e r o f d a y s r e s i d e n t s w e r e i n c l i n i c . T h i s i m p r o v e d t h e a m o u n t o f c o n t i n u i t y c o n s i d e r a b l y , d e p e n d e n t u p o n t h e r e s i d e n t ’ s y e a r s o f e x p e r i e n c e ( N e h e r , K e l s b e r g , & O l i v e i r a , 2 0 0 1 ) . N o t e t h e c h a n g e i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s . T h i s r e s i d e n c y p r o g r a m d i d n o t c h a n g e t h e a c t o r s , t h e p h y s i c a l s p a c e , o r a n y o t h e r s o c i o - s p a t i a l a s p e c t s . I n s t e a d , t h e y s i m p l y c h a n g e d t h e s c h e d u l i n g o r d e r i n g p r o c e s s . S c h e d u l i n g S u m m a r y T h e s c h e d u l e i s a n o u t c o m e o r p r o d u c t o f t h e i n t e r a c t i o n s o f b o t h p e o p l e a n d t h i n g s a n d t h e c o m p l e x i t y o f s c h e d u l i n g n e t - w o r k . T h i s o r d e r i n g p r o c e s s s t a r t s w i t h d e c i s i o n s a b o u t f a c u l t y t i m e a n d a c t i v i t i e s t h a t a r e r e l a t e d t o t h e s t r e n g t h o f t h e t i e s o f a c t o r s t o o u t e r n e t w o r k s . T h o s e d e c i s i o n s g e t t r a n s l a t e d fi r s t i n t o t a b l e s i n a w o r d p r o c e s s i n g p r o g r a m , t h e n t o t h e c o m p u t e r p r o g r a m , a n d fi n a l l y b a c k t o a h a r d c o p y p r i n t o u t . E v e n a s t h e s c h e d u l e w o r k s i t s w a y t h r o u g h t h e d a y , i t c o n t i n u e s t o c h a n g e v i a h i g h l i g h t e r s , p e n s a n d t h e i n p u t o f s o m e t i m e s a s m a n y 7 o r 8 d i f f e r e n t p e o p l e . T h e s c h e d u l e r s e a c h h a v e c o n t r o l o v e r c e r t a i n a c t i v i t i e s d u r i n g t h e i r o w n s m a l l p a r t o f t h e w o r k , b u t n o o n e p e r s o n c o n t r o l s t h e o v e r a l l p r o c e s s . U l t i m a t e l y , e v e n p a t i e n t s h a v e s o m e c o n t r o l o v e r t h e s c h e d u l e , b y t h e i r v e r y p r e s e n c e / a b s e n c e o r l a t e n e s s / e a r l i n e s s . F r o m t h e p a t i e n t s s c h e d u l e d t o b e s e e n , r e s i d e n t s l e a r n o r d o n ’ t l e a r n a b o u t c a r i n g f o r d i f f e r e n t t y p e s o f p a t i e n t s . F a c u l t y a n d r e s i d e n t l i v e s a r e a l s o c o n t r o l l e d b y w h e t h e r p a t i e n t s s h o w u p o n t i m e , d o n ’ t s h o w a t a l l , o r s h o w fi v e m i n u t e s b e f o r e t h e e n d o f a s e s s i o n [ O B 4 1 ; 5 3 ; 6 7 ] . 2 5 5 R a t h e r t h a n a n y o p p o r t u n i t i e s t o r T h e s c h e d u l i n g o r i g h t l y e r m e d a " i t s \ y o r h e r i g t . a a - C T h t s p t a h a o d a O p t i e n t s g e t h e r l v p ‘ a e o n P c e F u i t e l l d e t e m a . r t n i d r t n i t i e s a i l c o n t r o l l i n g r o . e . p r o y i d e s b o t h a > ( A t a l m o s t 1 2 W ; O B o l l . T h e S e l l c o n s t r u c t i o n h a s . l e a o u l e d g e a n d i t ~ R a t h e r t h a n a n y i n d i v i d u a l a c t o r b e c o m i n g t h e c o n t r o l l e r , t h e S c h e d u l e i t s e l f t a k e s o n t h e c o n t r o l l i n g r o l e . I t c o n t r o l s t h e a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s o f m o s t o f t h e h u m a n a c t o r s i n t h e c l i n i c , b u t m o s t p a r t i c u l a r l y t h e c a r e g i v e r s , i . e . , t h e d o c t o r s , r e s i d e n t s a n d M A s . I t p r o v i d e s b o t h a s e n s e o f p o w e r ( “ I h a v e a p a t i e n t w a i t i n g ” ) a n d a s e n s e o f p o w e r l e s s n e s s ( A t a l m o s t 1 : 0 0 p m : “ Y o u c a n ’ t m a k e p r e d i c t i o n s a b o u t w h e n c l i n i c ’ s g o i n g t o e n d ” O B 6 1 ) . T h e S c h e d u l e i s a l s o t h e s c a p e g o a t f o r w h a t e v e r i s w r o n g i n t h e c l i n i c . Y e t i t s c o n s t r u c t i o n h a s b e e n d i s t r i b u t e d o v e r a h o s t o f a c t o r s a l l w o r k i n g w i t h p a r t i a l k n o w l e d g e a n d i n c o m p l e t e c o n t r o l . T h e s c h e d u l e f u r t h e r r e fi n e s a n d e x p a n d s o r l i m i t s o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e s c h e d u l i n g o r d e r i n g p r o c e s s c o n t r o l s t h e a c t i o n s o f a w i d e r a n g e o f a c t o r s i n w h a t i s r i g h t l y t e r m e d a “ p l a n n i n g s t a g e . ” I t i s t h e p r e l u d e f o r t h e a c t u a l w o r k o f s e e i n g p a t i e n t s . T h i s w o r k w i l l f o l l o w , o n c e p a t i e n t s , r e s i d e n t s , f a c u l t y a n d M A s a l l c o m e t o g e t h e r a t t h e r i g h t t i m e , i n t h e r i g h t p l a c e . Y e t a l r e a d y , a c t i o n s m a d e m o n t h s i n a d v a n c e a s w e l l a s s a m e - d a y a c t i o n s a b o u t w h o w i l l b e s e e n b y w h o m a n d a t w h a t t i m e h a v e p r e - d e t e r m i n e d w h a t w i l l b e p o s s i b l e o n a n y g i v e n d a y . T h e r e f o r e , t h e o p p o r t u n i t i e s a n d a v a i l a b i l i t y o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g h a v e a l r e a d y b e e n c i r c u m s c r i b e d . T h e y a r e n o t c o m p l e t e l y d e l i n e a t e d a t t h i s t i m e — t h a t w i l l o n l y h a p p e n d u r i n g t h e n e x t p r o c e s s — p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g . Y e t h o w t h e s c h e d u l e c o m e s t o b e o r d e r e d h a s a l r e a d y “ r u l e d - i n ” c e r t a i n p a t i e n t s , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y c o m i n g t o g e t h e r . I t h a s a l s o “ r u l e d - o u t ” o t h e r p a t i e n t / r e s i d e n t / f a c u l t y c o m b i n a t i o n s . I t p l a y s a c r i t i c a l r o l e i n s h a p i n g t h e p o t e n t i a l f o r o p p o r t u n i t i e s . 2 5 6 M p . C E T 0 . ' . I .- h o w t h i s c o m e s ti T h e r e is o n e g e n e i m p l y i n g a r e s i d e ; T h e s e c o n d 0 . ‘ o r d e r i n g p r o c c h a e g i s t e r e d . n e x t V I S I I . T h i s t h e m o s e t s o f ; T h e f o c u s o f t h i t e a c h i n g l e a r n i n ‘ . “ fi t t e d a s o n e p r T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s S e c o n d O r d e r i n g P r o c e s s : P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g ( P C T L ) F i n d i n g D . 2 . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t : P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g ( P C T L ) i s t h e s e c o n d m a j o r o r d e r i n g p r o c e s s . H o w a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a é e o r d e r e d c a n f u r t h e r c h a n g e t h e a v a i l a b i l i t y o f b o t h s e r v i c e a n d t r a i n i n g . T h e s e c o n d o r d e r i n g p r o c e s s i n t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t f o l l o w s t h e s c h e d u l i n g o r d e r i n g p r o c e s s . T h e P C T L o r d e r i n g p r o c e s s i n c o r p o r a t e s t h e a c t i v i t i e s a f t e r t h e p a t i e n t h a s r e g i s t e r e d , t h r o u g h t h e e n d o f t h e p a t i e n t ’ s v i s i t , t o p l a n n i n g a n d p r e p a r i n g f o r t h e n e x t v i s i t . T h i s p r o c e s s i s p e r h a p s t h e m o s t c r i t i c a l a s t h e r e a r e s e v e r a l j u n c t u r e s w h e r e t h e t w o s e t s o f a c t i v i t i e s - - p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g - - a r e e s s e n t i a l l y c o n - j o i n e d . T h e f o c u s o f t h i s s e c t i o n i s h o w t h e v a r i o u s a c t i v i t i e s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e o r d e r e d t o e n a c t t h e d u a l m i s s i o n s o f t h e c l i n i c . N o t e t h e y a r e v i e w e d a s o n e p r o c e s s r a t h e r t h a n t w o s e p a r a t e p r o c e s s e s . T h e n e x t s e c t i o n w i l l d i s c u s s h o w t h i s c o m e s t o b e . T h e r e i s o n e g e n e r a l o r d e r i n g p r o c e s s t h a t i s u s e d i n a l m o s t e v e r y p a t i e n t c a r e e n c o u n t e r i n v o l v i n g a r e s i d e n t . T h e g e n e r a l e n c o u n t e r c o n s i s t e d o f s i x p h a s e s : # 1 . P r e - p l a n n i n g # 2 . ( A ) R e s i d e n t s e e s p a t i e n t i n e x a m r o o m # 3 . ( B ) R e s i d e n t p r e s e n t s p a t i e n t c a s e t o f a c u l t y # 4 . ( C ) R e s i d e n t / p a t i e n t ] f a c u l t y c o m p l e t e p l a n i n e x a m r o o m # 5 F u r t h e r r e s e a r c h a n d a f t e r c a r e # 6 R e v i e w o f t e s t s — f u r t h e r d e c i s i o n s T h e r e a r e t h r e e c o m p o n e n t s t o t h e p a t i e n t e n c o u n t e r . T h e y a r e l a b e l e d A B , a n d C b e c a u s e o f t h e i r i m p o r t a n c e t o t h e o r d e r i n g p r o c e s s a n d t o t h e fi n a l i m p l e m e n t a t i o n o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . H o w e v e r , a s t h e y a r e a l s o p a r t o f t h e s i x - s t e p 2 5 7 s r o y o n t r o o h t l o t l r u c l o u c o l a m c f . t F o n p d o ! s l s t y t u o t n a n t o l o d u t t o r o o o h t o l u s n o c l c o a o f I - o d r o l t n u o d l o t h o c P o o g r - o o / l o o o k o r l t l p c k c o p o r o f o o D m o l D r . t n . I . I n t t l ' o y l t o P ‘ 1 ) n n . t 6 o o g l n ( d l 4 l t u o c o P a l h o I F c m a o s ' s l e ' @ c 2 o - t y o t t l [ n u o c l o o d l o o r r c r a P l o C d c g n t o a o o o f M R n g p r n o y b o c l n ' u t n 7 l fl r l ' l n C “ o I ” u “ n o s l l t a a t . r i t V s t n o l t . . o . l d P g n r . . . o a ‘ o n . . . l . t o " u o . p r " h c m . C \ o S C o ! ' l P o n l u o o o “ n i n t d l a o u I h t M n c C s t O a " - a n . l C n t o F t . t I n P o h T - o d ( o n u o o - A n l 2 a g n ) n o t m m m : r n l l . P a 2 t l b 6 l P u R o P o L o l t l r o d r O g n l e r u g i F 2 5 8 8 A fl o r c o r o P o t l o n t o b u l n o l o a v o o w l t l l o r d o r o O n o c t I o o l d o n t l 1 3 ( I ) l o o l d o n t S o u f u r t h o r r o m r c l l t o t a l o r d b r i e fl y c u m : A : u s s ; s c . d i s S t C h I e n e x t c h ; C O m P U I C T a n d L ' r e s s u u a h n . } . E i t i s d . - t c , I n F w y / [ ‘ 1 1 , I ;. .I d e t a i l . S e c I 3 | . P r e - P l a l D u r i n g t h e p : p a l i e m i s b u t a m e n d i n g ) i s : t h e r e a r e t e s t 1 F r e q u e n t l y . ” ‘ 1 : a p h j ' s m i m o u d r u g U s e d [ 0 C H 1 a i m e d h e r [ 0 I } c g . r h “ I \ d e l g ' ) J ( - } l , ‘ : . . , : l \ k ’ t o t a l o r d e r i n g p r o c e s s , t h o s e n u m b e r s a p p e a r i n p a r e n t h e s e s . A , B , a n d C a r e o n l y b r i e fl y s u m m a r i z e d h e r e , a s t h e y f o r m t h e m a j o r e l e m e n t s o f t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t , d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . I n t h i s c h a p t e r , i t i s t h e o r d e r i n g t h a t i s o f i m p o r t — i n t h e n e x t c h a p t e r , t h e i n t e r n a l i n t e r a c t i o n s o f t h e t h r e e p h a s e s a r e e x a m i n e d i n g r e a t e r d e t a i l . S e e F i g u r e 6 . 2 f o r a n o v e r v i e w o f t h i s p r o c e s s . # 1 . P r e - P l a n n i _ n g D u r i n g t h e p r e - p l a n n i n g p h a s e , d i r e c t p a t i e n t c a r e i s t h e p r i m a r y c o n c e r n . W h i l e t h e p a t i e n t i s b e i n g v i t a l e d b y o n e o f t h e n u r s i n g s t a f f , t h e r e s i d e n t ( a n d o c c a s i o n a l l y t h e a t t e n d i n g ) i s r e v i e w i n g t h e p a t i e n t ’ s c h a r t , a n d r e a d i n g t h e n o t e f r o m t h e l a s t v i s i t . I f t h e r e a r e t e s t r e s u l t s t o b e d i s c u s s e d , r e s i d e n t s f i n d t h o s e e i t h e r i n t h e c h a r t o r o n t h e c o m p u t e r a n d s t u d y t h e m b e f o r e t h e y s e e t h e p a t i e n t . F r e q u e n t l y , t h e r e i s a l s o p r i o r p h y s i c i a n - t o — p h y s i c i a n c o m m u n i c a t i o n . T h i s o c c u r s w h e n a p h y s i c i a n o u t s i d e t h e c l i n i c c a l l s t h e p a t i e n t ’ s c l i n i c p h y s i c i a n p r i o r t o a p a t i e n t ’ s v i s i t . U s u a l l y i t i s d o n e t o a l e r t t h e c l i n i c p h y s i c i a n t o a p o t e n t i a l p r o b l e m , a n a b n o r m a l l a b r e s u l t , e t c . I n o n e c a s e , t h e h o s p i t a l a t t e n d i n g h a d s t a r t e d a p a t i e n t o n g l u c o p h a g e ( a d r u g u s e d t o c o n t r o l d i a b e t e s ) . T h e a t t e n d i n g c a l l e d t h e c l i n i c p a t i e n t ’ s r e s i d e n t a n d a l e r t e d h e r t o t h e n e e d f o r s o m e d i a b e t i c p a t i e n t e d u c a t i o n . R e s i d e n t : T h e h o s p i t a l s t a r t e d h i m o n g l u c o p h a g e . I g o t a c a l l f r o m D r . Y w h e n t h e y d i s c h a r g e d h i m . F a c u l t y : T h a t ’ s g o o d . A t l e a s t t h e y c a l l e d y o u [ 0 8 8 3 ] . I n a n o t h e r c a s e , a n a t t e n d i n g i s s p e a k i n g w i t h a r h e u m a t o l o g i s t a b o u t p a t i e n t A . T h e r h e u m a t o l o g i s t a s k e d t h e a t t e n d i n g t o r e l a y a m e s s a g e t o P a t i e n t B ’ s p h y s i c i a n . P a t i e n t B 2 5 9 1 C : h J J N { 0 8 1 C H “ i T O r T h n o h e c o e l u f ‘ S C e t h e m - T h " > 0 e n r e r e s i d e r ‘ . F o r r e t u m i t ‘ p a t i e n t . i s p a t t h i e p a i e n t s t h e n c o n d . e 5 t t : h t S n h . h u i s c t m u c h m o r e 1 } b e t w e e n t h e 0 D u r i n g t h i s p l 4 3 3 f a c u l t t R e s i d e n t ; u ! 0 e S O m E I l m - c g i i ‘ " h a d b e e n t e s t e d i n t h e r h e u m a t o l o g i s t ’ s o f f i c e a n d h a d a l o w w h i t e b l o o d c e l l c o u n t [ O B 1 1 9 ] . T h e p h y s i c i a n - t o - p h y s i c i a n c o m m u n i c a t i o n c a n a l s o b e r e v e r s e d . R e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s a l s o s p e a k t o c o n s u l t a n t s b e f o r e p a t i e n t v i s i t s . E ; ( A ) R e s i d e n t S e e s P a t i e n t i n E x a m R o o m T h e n u r s e o r m e d i c a l a s s i s t a n t m u s t fi r s t c o m p l e t e t h e i r v i t a l i n g w o r k o n t h e p a t i e n t . O n c e t h e r e s i d e n t ’ s r o o m i s o p e n a n d c l e a n e d , t h e p a t i e n t i s c a l l e d a n d p l a c e d i n t h e r o o m . T h e n t h e n u r s i n g s t a f f p e r s o n g o e s t o t h e R W R a n d c a l l s o u t t h e r e s i d e n t ’ s n a m e . T h e r e s i d e n t n o w k n o w s t h a t s h e h a s a p a t i e n t w a i t i n g i n h e r r o o m . F o r r e t u r n i n g p a t i e n t s , t h e r e s i d e n t b e g i n s b y e n t e r i n g t h e e x a m r o o m a n d g r e e t i n g t h e _ p a t i e n t . S h e t h e n g a t h e r s i n f o r m a t i o n a b o u t t h e p a t i e n t s ’ p r o b l e m . F o r e x a m p l e , w h e r e i s t h e p a i n , h o w l o n g d o e s i t l a s t , h o w d o e s i t c h a n g e , e t c . T h e r e s i d e n t a l s o r e v i e w s t h e p a t i e n t ’ s h i s t o r y , a n d r e s u l t s o f p r e v i o u s l a b t e s t s o r c o n s u l t a n t r e p o r t s . T h e r e s i d e n t t h e n c o n d u c t s a p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a p p r o p r i a t e t o t h e v i s i t . 3 N e w p a t i e n t s r e c e i v e a m u c h m o r e t h o r o u g h h i s t o r y t a k i n g a n d p h y s i c a l e x a m . T h e d e t a i l s o f w h a t h a p p e n s b e t w e e n t h e p a t i e n t a n d r e s i d e n t a r e d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . D u r i n g t h i s p h a s e o f t h e i n t e r v i e w , f a c u l t y d o e s n o t o b s e r v e r e s i d e n t s . T h e r e a r e t w o w a y s f a c u l t y o r r e s i d e n t s k n o w h o w w e l l t h e y d o . S o m e t i m e s t h e r e s i d e n t a s k s f o r h e l p . R e s i d e n t : “ I c a n ’ t f i g u r e i t o u t . I h o p e y o u [ t h e a t t e n d i n g ] c a n g e t f a r t h e r ” [ O B 5 3 ] . O r , s o m e t i m e s t h e r e s i d e n t a d m i t s s h e d i d n ’ t a s k t h e p a t i e n t [ O B O 4 ; O B S S ] . 2 6 0 a n o t h e r a t t e n d i i r e e n t s t o o . m ‘ b e t t e r m y t t e n d n u s e p a t i o w h t i h n T k a W A f t e r t h e r e s i d e r . ‘ [ 0 d e t p h e e n e x d s a o m n r o o t » \ r h a t w i n f o r m a t i o n o n a f a i r l y r a n d o m a n a t t e n d i n g 1 5 . 5 f r o m s e e i n g a n i i n } a t t e n d i n g ? 1 Y p ‘ i \ \ r " - V ‘ \ i t ' . ' J . , # 3 ( B ) R e s i d g l t P r e s e n t s t o F a c u l g A f t e r i n t e r v i e w i n g t h e p a t i e n t a n d c o n d u c t i n g a p h y s i c a l e x a m , t h e r e s i d e n t r e t u r n s t o t h e R W R . S h e h a s t h r e e c h o i c e s : w r i t e u p h e r n o t e s i n t h e c h a r t , l o o k u p n e e d e d i n f o r m a t i o n o n t h e c o m p u t e r , o r i m m e d i a t e l y f i n d a n a t t e n d i n g . S e l e c t i n g a n a t t e n d i n g i s a f a i r l y r a n d o m p r o c e s s . T h e r e s i d e n t u s u a l l y s e l e c t e d w h i c h e v e r o n e i s f r e e . S e l e c t i n g a n a t t e n d i n g i s s o m e t h i n g t h a t n e w i n t e r n s h a v e t o l e a r n . U p o n o u r r e t u r n t o t h e R W R f r o m s e e i n g a n i n t e m ’ s f i r s t p a t i e n t , t h e i n t e r n t u r n e d t o m e a n d a s k e d : “ S o w e j u s t g r a b a n y a t t e n d i n g ? H o w d o e s t h i s w o r k ? ” [ O B I 1 6 ] . I n s e v e r a l c a s e s , r e s i d e n t s w a i t e d f o r a n o t h e r a t t e n d i n g , p a r t i c u l a r l y i f t h e a t t e n d i n g h a d p r e v i o u s l y s e e n t h e p a t i e n t w i t h t h e m [ 0 8 4 3 ; 5 2 ] . T h i s e l i m i n a t e d a g r e a t d e a l o f r e p e t i t i o n o n t h e r e s i d e n t s ’ p a r t . I t a l s o h e l p e d b o t h r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s h a v e s o m e c o n t i n u i t y a r o u n d t h e p a t i e n t ’ s i s s u e s . I T h e p a t i e n t s t o o , l i k e d s e e i n g t h e s a m e r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s s o t h e y c o u l d g e t t o k n o w t h e m b e t t e r [ O B S 1 ; 6 0 ; 1 0 8 ] . T h e d e t a i l s o f h o w r e s i d e n t s p r e s e n t c a s e s a n d t h e a t t e n d i n g s ’ v a r i e d r e s p o n s e s a r e d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . # 4 ( C ) R e s i M a t fl i t / F a c g l w C o m p l e t e P L a n _ _ i n E x a m R o o m A f t e r t h e r e s i d e n t p r e s e n t s t h e c a s e t o a n a t t e n d i n g , a l m o s t e v e r y t i m e , t h e a t t e n d i n g g o e s t o t h e e x a m r o o m t o s e e t h e p a t i e n t . W h e n a n d h o w t h e a t t e n d i n g c h o o s e s t o d o t h i s d e p e n d s o n w h a t t h e r e s i d e n t p r e s e n t s . T h i s i s d i s c u s s e d i n c o n s i d e r a b l e d e t a i l i n t h e n e x t c h a p t e r , t h e r e f o r e o n l y a b r i e f s u m m a r y i s p r e s e n t e d h e r e . T h e r e a s o n s w h y t h e a t t e n d i n g d e c i d e s t o s e e t h e p a t i e n t v a r y c o n s i d e r a b l y . S o m e t i m e s , i t i s n e c e s s a r y t o v e r i f y p h y s i c a l f i n d i n g s ( a n u n u s u a l r a s h , l u m p , s o r e , e t c . ) . S o m e t i m e s i t i s n e c e s s a r y t o a s s i s t t h e r e s i d e n t w i t h f u r t h e r f a c t f i n d i n g , o r n e g o t i a t i n g a t r e a t m e n t 2 6 1 t t e m o o a t i e n t s f r t r e a r n n g o e r e e x p H W E V e a p a a a n c n a c . . s t o e r o n 1 o u l [ t h d 0 e e t d h t e i 7 p m . S o m c l h s o c i a l c o n t a c t p a t i e n t O V ’ C I 3 ' t r e a t m e n t " b l = 5 F u r t h e r F O n m a n y p a n . s p e c i a l i s t \ \ h e t h e - d a y . T h e n n A - ' L O U C L I a b i h l ‘ i ‘ i \ 5 R ‘ W R \ \ h e n w a r i a t . p “ n 3 5 . I n c a I n t h e m e d h ‘ . ‘ J u l r S e e ' 1 ' ' - S p L C l a ; ; S I “ 7 L 9 “ e t h e r [ l u t e p . \ O m e ” I . { h a L r . , 6 p m C r i n i - P C S 1 p l a n . S o m e t i m e s t h e p a t i e n t i s s o m e o n e t h e a t t e n d i n g s k n o w , a n d t h e y l i k e t o m a i n t a i n s o c i a l c o n t a c t . T h e p r i m a r y o b j e c t i v e o f t h i s p h a s e i s t o r e a c h a g r e e m e n t w i t h t h e p a t i e n t o v e r a t r e a t m e n t p l a n . I n c a s e s w h e r e i n s u f f i c i e n t i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e , t h e “ t r e a t m e n t ” b e c o m e s o n e o f s e e k i n g i n f o r m a t i o n v i a c o n s u l t a n t s . l a b t e s t s , X - r a y s , e t c . # 5 F u r t h e r R e s e a r c h a n d A f t e r C a r e O n m a n y p a t i e n t i s s u e s , f o l l o w - u p i n f o r m a t i o n i s n e e d e d . I f t h e r e s i d e n t t r i e s c a l l i n g a s p e c i a l i s t w h e n t h e p a t i e n t i s p r e s e n t , t h e s p e c i a l i s t m i g h t n o t r e t u r n t h e c a l l u n t i l l a t e r i n t h e d a y . T h e r e a r e a l s o q u e s t i o n s a b o u t d r u g s . F o r e x a m p l e , d i d t h e r e s i d e n t g i v e t h e c o r r e c t a s t h m a d r u g t o a p r e g n a n t p a t i e n t ? O n e o f t h e f a c u l t y s p e n t m o s t o f o n e a f t e r n o o n o n t h e c o m p u t e r l o o k i n g t h i s u p t o d e t e r m i n e w h i c h a s t h m a d r u g s p r e g n a n t p a t i e n t s c o u l d t a k e s a f e l y . H e t h e n s h a r e d t h i s i n f o r m a t i o n w i t h e v e r y o n e p r e s e n t t h a t a fi e m o o n . [ 0 8 8 8 ] M a m m o g r a m s o f a n u r g e n t n a t u r e a r e p a r t i c u l a r l y d i f f i c u l t t o a r r a n g e a s t h e r e i s a s h o r t a g e o f m a m m o g r a p h y m a c h i n e s i n t h e c i t y [ 0 8 7 9 ] . R e s i d e n t s a r e e x p e c t e d t o “ a c t a s a d v o c a t e s ” f o r t h e i r p a t i e n t s a n d f o l l o w - u p w i t h t h e s e i s s u e s . H o w e v e r , t h e r e a r e t i m e s w h e n a t t e n d i n g s h e l p o u t , s i m p l y b y v i r t u e o f t h e i r b e i n g i n t h e R W R w h e n t h e c o n s u l t a n t c a l l s b a c k . O r , i f t h e r e s i d e n t h a s a p a r t i c u l a r l y h e a v y l o a d o f p a t i e n t s , t h e a t t e n d i n g m i g h t c a l l t h e s p e c i a l i s t [ 0 8 4 3 ] . I n t h e m e a n t i m e , p a t i e n t s a r e e x p e c t e d t o b e d o i n g t h e i r p a r t t o o b t a i n n e e d e d t e s t s , o r s e e s p e c i a l i s t s t h a t r e s i d e n t s r e f e r r e d t h e m t o . H o w e v e r , t h e s y s t e m f o r k e e p i n g t r a c k o f w h e t h e r t h e p a t i e n t a c t u a l l y o b t a i n s t h e r e f e r r a l s i s r a t h e r a m b i g u o u s . A s t h e r e p o r t s c o m e i n , t h e R O C ( s e e b e l o w ) r e v i e w s t h e m , t a k e s a n y n e e d e d a c t i o n , a n d t h e n p u t s r e p o r t c o p i e s i n t h e r e s i d e n t s ’ m a i l b o x e s . W i t h o u t l o o k i n g a t t h e c h a r t . i t i s d i f f i c u l t f o r 2 6 2 t h e r e e s i d e n n t . A t i p c a a u g h t l e t t : [ T h e r e : I : ( a h o x e o ‘ e e k , : l : P k s n f o . t ‘ ' a " ’ a u i . ; l 1 ' l . . h c l i = T 6 h i c a l n R m i e n O r i T c L e a e l C T r v l e e e w h n I l L ' i t . i “ U T S C S [ fi n k I T h e f a c u l t y r . C r e a t i n g t h e F h a l f d a Y - S i m i s C F C i c d 5 0 l l D U T l n g m O S l C b e r e i i m h ’ l t ‘ i g L . t h e r e s i d e n t w h o s a w t h e p a t i e n t t o d e t e r m i n e e x a c t l y w h a t t h e R O C d e c i d e d f o r h i s / h e r p a t i e n t . A l i s t o f o u t s t a n d i n g r e f e r r a l s i s u n a v a i l a b l e , s o t h e r e s i d e n t s a r e s o m e t i m e s c a u g h t l e t t i n g t h i n g s s l i p t h r o u g h t h e c r a c k s . H e r e i s a n e x a m p l e : [ T h e r e s i d e n t p r e s e n t e d t o a n a t t e n d i n g a b o u t a p a t i e n t w i t h s o m e s o r t o f m a s s ] A t t e n d i n g t o R e s i d e n t : Y o u s h o u l d k e e p a r e d f l a g l i s t , I k n o w s o m e o f y o u g u y s h a v e P a l m P i l o t s , b u t h e r e ’ s a p a t i e n t t h a t d i d n ’ t c o m e i n f o r 1 1 m o n t h s . Y o u n e e d t o c h e c k u p o n p a t i e n t s l i k e t h i s . I ’ d g e t b a c k i n t h e h a b i t o f s a y i n g w h a t s i z e a m a s s l o o k s l i k e s o y o u c a n d o c u m e n t a n y c h a n g e s . [ T h e R e s i d e n t d i d n ’ t h a v e t h e s i z e i n f o r m a t i o n ] [ 0 8 1 1 ] . # 6 R e v i e w o f T e s t s — F u r t h e r D e c i s i o n s T h e r e a r e h u n d r e d s o f l a b , x - r a y , a n d c o n s u l t a n t r e p o r t s t h a t a r e f a x e d o r m a i l e d i n t o t h e c l i n i c e v e r y d a y . S i n c e f a c u l t y a n d r e s i d e n t s a r e o n l y i n c l i n i c o n a n o c c a s i o n a l b a s i s , a n o r d e r i n g i s d e v e l o p e d t o r e v i e w t h e r e p o r t s . T h e n u r s e s fi r s t r e v i e w e d t h e m , a n d r e q u e s t e d m e d i c a l r e c o r d s t o p u l l c h a r t s o n a l l r e p o r t s w i t h “ a b n o r m a l s . ” T h e n t h e n u r s e s t o o k t h e c h a r t s , w i t h r e p o r t s a t t a c h e d t o t h e R O C , t h e “ R e s i d e n t o n C a l l . ” T h e f a c u l t y r e s o l v e d t h e p r o b l e m o f w h o s h o u l d r e v i e w t h e l a b s a n d o t h e r r e p o r t s b y c r e a t i n g t h e R O C p o s i t i o n . T h e R O C i s e x c u s e d f r o m s e e i n g p a t i e n t s o n t h e i r a s s i g n e d h a l f d a y . S i n c e t h e r e a r e b e t w e e n e i g h t a n d t w e l v e r e s i d e n t s p e r h a l f - d a y c l i n i c , t h e t a s k i s c y c l e d s o t h a t m o s t r e s i d e n t s d o t h e R O C j o b o n l y a b o u t o n c e i n t w o t o t h r e e m o n t h s . D u r i n g m o s t o f t h e s t u d y p e r i o d , t h e r e i s c o n f u s i o n o v e r w h o s e r e c o r d s t h e R O C s h o u l d b e r e v i e w i n g . S h o u l d t h e y r e v i e w o n l y o t h e r r e s i d e n t s ’ p a t i e n t s ? O r , s h o u l d t h e y r e v i e w t h e f a c u l t y ’ s p a t i e n t s a s w e l l ? A l s o , w h a t a r e t h e y s u p p o s e d t o d o w i t h t h e m y r i a d d i f f e r e n t f o r m s , a n d a l l o f t h e “ g r a y a r e a s ” i n p a t i e n t c a r e ? D i s c u s s i o n s m a i n l y e n s u e d o v e r w h i c h p a p e r s t h e R O C v e r s u s f a c u l t y s h o u l d b e o v e r s e e i n g [ 0 8 0 3 ; 1 9 ; 6 5 ] . 2 6 3 m e d i c i n e a n d I n s u m , t P l a n n i n g h P e h L t a , t o r e v i e w t r . e x ' e n ' d a ) . d ; r e s u E t s [ 0 8 % T h e l e a r n i n g t h e r e i s a l o t p e r i o d o f t i n R t ’ S i t I ' e ‘ m l a b s . T h m S U d e e t H e r e t h e r e s i A t t e n d i n g s a n d r e s i d e n t s c o u l d n o t p r o d u c e a s h a r e d u n d e r s t a n d i n g o f e x a c t l y w h a t t h e R O C i s s u p p o s e d t o d o . F o r e x a m p l e , t h e r e a r e p a t i e n t s w h o h a v e s l i g h t l y a b n o r m a l v a l u e s — n o t e n o u g h t o w a r r a n t i m m e d i a t e a t t e n t i o n , b u t v a l u e s t h a t s o m e o n e s h o u l d c e r t a i n l y r e m a i n a w a r e o f . T h e R O C d i d n o t k n o w w h e n t h e p a t i e n t ’ s P C P w o u l d r e t u r n t o r e v i e w t h e p a p e r w o r k — o r w h e n t h e p a t i e n t i s s c h e d u l e d f o r a n o t h e r v i s i t . A l m o s t e v e r y d a y d i s c u s s i o n s e n s u e d b e t w e e n a t t e n d i n g s a n d R O C s o n h o w t o h a n d l e p a t i e n t r e s u l t s [ 0 8 0 6 ; 1 6 ; l 9 ; 2 7 ] . T h e l e a r n i n g v a l u e o f b e i n g t h e R O C i s a l s o a n o p e n q u e s t i o n . O n e r e s i d e n t n o t e d t h a t t h e r e i s a l o t t o l e a r n b y d o i n g i t , a s y o u c a n s e e a l o t o f d i f f e r e n t c a s e s i n o n e s h o r t p e r i o d o f t i m e [ 0 8 6 4 ] . B u t a n o t h e r r e s i d e n t i n d i c a t e d d i f f e r e n t l y . R e s i d e n t : I d o n ’ t l e a r n m u c h o f a n y t h i n g [ b e i n g t h e R O C ] . Y o u ’ r e j u s t s e e i n g t h e l a b s . T h e r e ’ s n o t h i n g c l i n i c a l . E x c e p t I d e a l t w i t h a p a t i e n t w h o h a d a n e w i n s u r a n c e c a r d i n t h e m a i l . H e r m e d i c i n e s w e r e g e t t i n g d e n i e d . S o a l l I h a d t o d o i s m a k e a f e w p h o n e c a l l s . I f e e l l i k e a s o c i a l w o r k e r . [ A f e w m i n u t e s l a t e r . ] B y t h e w a y , t h e t h i n g a b o u t t h e R O C . I d o n ’ t t h i n k i t ’ s e d u c a t i o n a l , b u t I d o t h i n k i t ’ s n e c e s s a r y . T h e r e a r e a l o t o f t h i n g s w e d o t h a t a r e p a r t o f w o r k a n d t h i s i s o n e o f t h e m [ 0 8 6 6 ] . H e r e t h e r e s i d e n t h a s n a r r o w l y d e fi n e d l e a r n i n g a s b e i n g a n y t h i n g “ c l i n i c a l . ” A l s o — t h i s i s c o n s i d e r e d t h e “ w o r k ” o f t h e p h y s i c i a n — b u t i t i s n o t v i e w e d a s p a r t o f “ l e a r n i n g . ” P e r h a p s w i t h o u t r e a l i z i n g i t , r e s i d e n t s a r e l e a r n i n g a b o u t t h e l a r g e r s y s t e m i s s u e s o f m e d i c i n e a n d h o w t o d e a l w i t h t h o s e i s s u e s . S u m m a r y o f P C T L O r d e r i n g P r o c e s s I n s u m , t h e g e n e r a l o r d e r i n g o f t h e p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g n e t w o r k h a s fi r s t , a p l a n n i n g p h a s e t o “ s e t - u p ” f o r t h e p a t i e n t v i s i t , a n d t h e n a p a t i e n t i n t e r v i e w p h a s e . N e x t 2 6 4 a t e a e h z n g t i p l a n f o r t h e M e n t h e P l e x e c u t e t h e i r t e a c h i n g l e a : a c t o r s a r e e ; l l I V O - l V e s m a t T U I T T i C ‘ m l o r c ' c o n s t r u c t e d 1 : a r e m a n y o e e C o o r d i n a t e d e O r d e r s t h a t 0 C T h e s e d j S ‘ O F d P C T L 0 r ‘ s ’ a n i , A - E i l e t h n e s s ‘ a t e a c h i n g / l e a r n i n g e n c o u n t e r e n s u e s t h a t c a n o r c a n n o t i n v o l v e d e v e l o p i n g a t r e a t m e n t p l a n f o r t h e p a t i e n t a s p a r t o f a j o i n t a t t e n d i n g / r e s i d e n t i n t e r a c t i o n . F i n a l l y , t h e r e a r e t w o a f t e r c a r e p h a s e s : f u r t h e r r e s e a r c h o r f i n d i n g o f r e s o u r c e s , a n d r e v i e w o f t e s t r e s u l t s . D i s o r d e r s i n t h e P C T L O r d e r i n g P r o c e s s W h e n t h e P C T L p r o c e s s w o r k s a s d e s c r i b e d a b o v e , i . e . , a l l o f t h e a c t o r s a r e p r e s e n t a n d e x e c u t e t h e i r w o r k a t t h e c o r r e c t t i m e s ; t h e c l i n i c i s a t i t s b e s t . B o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e b e i n g c a r r i e d o u t t o t h e m a x i m u m q u a l i t y a n d e f fi c i e n c y t h a t t h e s e a c t o r s a r e c a p a b l e o f p r o d u c i n g . H o w e v e r , t h i s i s a v e r y c o m p l e x c h a i n o f e v e n t s . I t i n v o l v e s m a n y a c t o r s t h a t m u s t b e p r e s e n t a t t h e c o r r e c t t i m e s a n d i n t h e r i g h t p l a c e s . F u r t h e r m o r e , t h e y m u s t e x e c u t e t h e i r a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s a c c o r d i n g t o t h e n o r m s c o n s t r u c t e d b y t h e m s e l v e s ( i n c l u d i n g h i s t o r i c a l a c t o r s a n d t h e o u t e r n e t w o r k s ) . T h e r e a r e m a n y o c c a s i o n s a n d t i m e s w h e n i t i s n o t p o s s i b l e t o b r i n g t o g e t h e r s u c h a c o o r d i n a t e d e f f o r t . T h i s s e c t i o n d i s c u s s e s w h a t h a p p e n s d u r i n g s o m e o f t h e v a r i o u s d i s - o r d e r s t h a t o c c u r . T h e s e d i s - o r d e r s i m p a c t t h e e f fi c i e n c y a n d q u a l i t y o f a c t i v i t i e s o r l a c k o f a c t i v i t i e s o n t h e P C T L o r g a n i z i n g p r o c e s s e s . T o s o m e l e s s e r e x t e n t , t h e y a l s o i m p a c t t h e e f fi c i e n c y a n d e f f e c t i v e n e s s o f t h e r e g i s t r a t i o n a n d a d m i n i s t r a t i o n / m a n a g e m e n t n o d e s a s w e l l . A l l o f t h e d i s - o r d e r s d o n o t i m p a c t t h e q u a l i t y o f t e a c h i n g / l e a r n i n g O R t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e a l l t h e t i m e . H o w e v e r , f o r t h i s c l i n i c , o r g a n i z i n g p r o c e s s e s a r e e s t a b l i s h e d t o m e e t t h e p u r p o s e s o f t h e c l i n i c , b y t h e o r g a n i z a t i o n i t s e l f . I f t h e a c t o r s a r e u n a b l e t o a c t , t h e n a s w e h a v e s e e n a b o v e , t h e r e a r e a m y r i a d o f o t h e r r e a c t i o n s . F r o m w i t h i n t h e 2 6 5 r g a n i z a t i o n s o r d e r s d e r s a r e i r m n a o o d o t h s t ; d i s c u s s e d x x i t h ” N e r r r a l - n e s s ' d o n ‘ t s h i m u ; n i t h s c h e d u l i ' r e s e a r c h e r s i t . t h a t o n e c a n t a c t i o n s . i . e . . ' B } o b s e r x ' i n t W o r k p r o c e s S c r ‘ o r g a n i z a t i o n t h e d i s - o r d e r s a r e v i e w e d a s l e s s e f fi c i e n t a n d / o r l e s s q u a l i t y . I n f a c t , t h e s e d i s - o r d e r s m a y p r o v i d e , f r o m t i m e t o t i m e , b e t t e r c a r e o r m o r e l e a r n i n g . T h e s e d i s - o r d e r s a r e n o t a c o m p r e h e n s i v e l i s t , b u t f o r t h i s c l i n i c , t h e y a r e t h e d i s - o r d e r s t h a t w e r e d i s c u s s e d w i t h t h e m o s t f r e q u e n c y . “ N o r m a l - n e s s ” i s n o t a l w a y s p r e s e n t . T h i n g s b r e a k d o w n , p e o p l e a r e a b s e n t , c h a r t s d o n ’ t s h o w u p , p a t i e n t s d o n ’ t s h o w u p , e x a m r o o m o b j e c t s d o n ’ t w o r k , t h e r e a r e m i x - u p s w i t h s c h e d u l i n g , e t c . H o w d o t h e a c t o r s a c t w h e n t h o s e t h i n g s h a p p e n ? S o m e r e s e a r c h e r s h a v e s u g g e s t e d t h a t i t i s o n l y i n t h e s u r p r i s e s , t h e b r e a k d o w n s o r t h e c h a n g e s t h a t o n e c a n o b s e r v e t h e i n n e r w o r k i n g s o f a n e t w o r k . T h e a b s e n c e o f a c t i v i t y o r a c t i o n s , i . e . , p a s s i v i t y , m u s t a l s o b e c a r e f u l l y a t t e n d e d t o ( C a l l o n & L a w , 1 9 9 7 ; 1 9 9 6 ) . ’ 8 y o b s e r v i n g t h e d i s - o r d e r s a n d a b s e n c e s , i t i s p o s s i b l e t o fi n d t h e c o n t r a d i c t i o n s i n t h e w o r k p r o c e s s e s . H a s u a n d E n g e s t r o m d e fi n e t h e s e d i s - o r d e r s a s “ d e v i a t i o n s f r o m t h i s s c r i p t e d p r o c e d u r e [ t h a t i s , t h e s t a n d a r d , o r n o r m a l w o r k / a c t i o n s / p r o c e d u r e s ] ” ( 2 0 0 0 , p . 6 5 ) . I t i s i n t h e p r o c e s s o f o b s e r v i n g t h e d i s - o r d e r s , a b s e n c e s a n d c h a n g e s i n t h e n e t w o r k s t h a t o n e b e c o m e s a w a r e o f t h e v a l u e o f t h e i n d i v i d u a l a c t o r s i n t h e n e t w o r k s . W h e n o n e a c t o r i s n ’ t w o r k i n g , i s a b s e n t , o r c h a n g e s d i r e c t i o n s , w h a t d o t h e o t h e r a c t o r s d o ? H o w c a n t h e y i n t e r a c t i f t h e r e i s n o t h i n g t h e r e f o r t h e m t o i n t e r a c t w i t h ? S e v e r a l t h i n g s b e c o m e c l e a r e r b y o b s e r v i n g t h e s e b r e a k d o w n s , a b s e n c e s a n d c h a n g e s . F i r s t , o n e c a n b e g i n t o u n d e r s t a n d w h a t t h e a c t o r s p e r c e i v e a s n o r m a l , a s p a r t o f t h e i r e v e r y d a y a c t i v i t i e s . S e c o n d , o n e c a n o b s e r v e h o w t h e y a c t d u r i n g t h e s e t i m e s . D o t h e y t r y t o 2 6 6 i g h t t h e a n y . r t F m i n e i n u s i o o “ a n r c a t t i u o n s ? r e o f C h t o a o n h g s e e s n c o n t i n u i t y t o t h H o n [ ) i s i n l h e 5 & c h Care T e a c h m ‘L. i t i s m u c h e a s T h i s s e c t i o n t i H e r e n e a r e n 1 t h e n t h e o r d e a b s e n c e s " d i s - o r d e r " i s U s e d c a s e s t h i s i s s i r m i s s i n g f o r a p p r o c e s s . a s \ \ i n f i n d t h e m . T h e f a c u l t y . a n d t o . \ “ r i g h t t h e a p p l e c a r t ” s o t o s p e a k , d o t h e y i g n o r e , o r d o t h e y h a v e a n a l t e r n a t i v e s e t o f a c t i o n s ? F i n a l l y , i n t h e p r o c e s s o f o b s e r v i n g t h e d i s - o r d e r s a n d c h a n g e s , t h e i n t e r t w i n e d n a t u r e o f m u l t i p l e , o v e r l a p p i n g a c t i v i t i e s b e c o m e s m u c h m o r e c l e a r l y d e l i n e a t e d . C h a n g e s i n o n e “ o r d e r i n g ” i m p a c t s o t h e r s a n d i n t e r n a l n o d e w o r k a s w e l l . I t i s p o s s i b l e t o o b s e r v e s o m e o f t h e i n t e r t w i n i n g w h e n t h e n e t w o r k s a r e r u n n i n g n o r m a l l y . H o w e v e r , i t i s m u c h e a s i e r t o s e e t h e i n t e r t w i n i n g s d u r i n g t h e d i s - o r d e r s a n d c h a n g e s . T h i s s e c t i o n f o c u s e s o n p l a c e s w h e r e p r o c e s s e s b r e a k d o w n , a r e a b s e n t o r c h a n g e d . H e r e w e a r e n o l o n g e r l o o k i n g a t t h e R O U T I N E o r g a n i z i n g p r o c e s s e s , b u t w h a t h a p p e n s w h e n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e N O T f o l l o w e d . I h a v e t e r m e d t h e b r e a k d o w n s o r a b s e n c e s “ d i s - o r d e r s ” ( a l t h o u g h d i s r u p t i o n w o u l d b e j u s t a s a p p l i c a b l e ) . T h e t e r m “ d i s - o r d e r ” i s u s e d t o c o n n o t e a d i f f e r e n c e f r o m w h a t i s p e r c e i v e d a s “ o r d e r . ” I n m a n y c a s e s t h i s i s s i m p l y a n a b s e n c e o f t h e n o r m a l o r d e r i n g p r o c e s s , a s w h e n a c h a r t i s m i s s i n g f o r a p a t i e n t v i s i t . I n o t h e r c a s e s , i t i s a b r e a k d o w n o f t h e n o r m a l o r d e r i n g p r o c e s s , a s w h e n r e p o r t s a r e m i s fi l e d i n t h e p a t i e n t ’ s c h a r t , t h e r e b y m a k i n g i t d i f fi c u l t t o fi n d t h e m . T h e s e d i s - o r d e r s , k e y d i s c u s s i o n i t e m s i n t h e c l i n i c , a r e p r o v i d e d b y s t a f f , f a c u l t y , a n d t o a l e s s e r e x t e n t , r e s i d e n t s . T h e y a r e o r d e r e d h e r e s i m p l y t o p e r m i t s o m e c o n t i n u i t y t o t h e d i s c u s s i o n . N o o n e i t e m i s v i e w e d a s m o r e i m p o r t a n t t h a n a n y o t h e r . H o w D o e s T h e P C T L O r d e r i n g P r o c e s s R e l a t e T o P a t i e n t C a r e A n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? A s i n t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s , a n d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t , t h i s P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g ( P C T L ) o r d e r i n g p r o c e s s f u r t h e r d e l i m i t s o r e x p a n d s 2 6 7 m O p p o r t u n i t i t h e a c t o r s ' r a c t o r s ' r e a t " . d t e a c h i r ‘ . i m p o r t a n t I t ‘ O r g a n i z a t i ‘ I s s u e : 7 N e t w o r k E l e m e n t t s t F a c u l t y O p p o r t u n i C o n s t r a i n t R e s i d e n t O P P O r t u n i t C o n s t r a i n t ! o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I t b e g i n s w i t h h o w t h e a c t o r s h a v e c o n s t r u c t e d t h e p r o c e s s . T h e n f o r e a c h d i s o r d e r d i s c u s s e d a b o v e , t h e a c t o r s ’ r e a c t i o n s f u r t h e r d e fi n e s w h a t c a n b e i m p l e m e n t e d i n t h e w a y o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . W h i l e a l l o r d e r i n g s a r e r e l a t e d , s o m e s t a n d o u t a s p a r t i c u l a r l y i m p o r t a n t t o e i t h e r p a t i e n t c a r e a n d / o r t e a c h i n g / l e a m i n g . T a b l e 6 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f P C T L O r d e r i n g P r o c e s s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l M o s t t e a c h i n g o c c u r s o u t s i d e t h e e x a m r o o m . I s s u e # 7 N e t w o r k T h e o r d e r o f t h e P C T L p r o c e s s d o e s n o t p e r m i t f a c u l t y E l e m e n t ( s ) o b s e r v a t i o n s i n t h e e x a m r o o m . F a c u l t y W h e n t h e p a t i e n t i s n o t p r e s e n t , i t i s e a s i e r f o r t h e a t t e n d i n g t o O p p o r t u n i t i e s a n d d i s c u s s c e r t a i n i s s u e s w i t h r e s i d e n t s , a n d t o d o m o r e t e a c h i n g . C o n s t r a i n t s H o w e v e r , t h e a t t e n d i n g l o s e s t h e o p p o r t u n i t y t o o b s e r v e t h e r e s i d e n t w h i l e t h e r e s i d e n t i s i n t e r v i e w i n g o r d o i n g p h y s i c a l e x a m s k i l l s . R e s i d e n t R e s i d e n t s g a i n m o r e s e l f - a s s u r a n c e i n c o n d u c t i n g i n t e r v i e w s O p p o r t u n i t i e s a n d a n d p h y s i c a l e x a m s w i t h p a t i e n t s b y t h e m s e l v e s , b u t t h e y l o s e C o n s t r a i n t s t h e o p p o r t u n i t y f o r f e e d b a c k . P a t i e n t C a r e T h i s i s o n e a r e a w h e r e t h e r e i s p r o b a b l y l i t t l e d i f f e r e n c e , a s a t t e n d i n g s u s u a l l y g o b a c k i n a t t h e e n d o f t h e v i s i t t o m a k e c e r t a i n t h e y h a v e s e e n t h e p a t i e n t . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s T h e o r d e r i n g i s s u c h t h a t o n l y t h e n u r s e s k n o w a h e a d o f t i m e ( b y v i r t u e o f t h e h a r d - c o p y s c h e d u l e ) w h i c h r e s i d e n t s s e e w h i c h p a t i e n t s . T h e f a c u l t y d o n o t s p e a k w i t h r e s i d e n t s b e f o r e p a t i e n t s a r e i n e x a m r o o m s . N o r d o t h e y f o l l o w r e s i d e n t s i n t o e x a m r o o m s a n d o b s e r v e r e s i d e n t s d u r i n g t h e i n t e r v i e w s o r p h y s i c a l e x a m s . I n t h i s c l i n i c , t h e o r d e r i n g i s s u c h t h a t r e s i d e n t s p r e s e n t c a s e s a f t e r t h e y h a v e i n t e r v i e w e d p a t i e n t s a n d c o n d u c t e d p h y s i c a l e x a m s . T h e r e f o r e , t h e r e i s v e r y l i t t l e t h a t a t t e n d i n g s c a n c o m m e n t o n . T h e y c a n d i s c u s s t r e a t m e n t p l a n s , o r p i c k u p m i s s e d i n f o r m a t i o n w h e n t h e y e n t e r t h e e x a m 2 6 8 t a l k i n g t 0 P u “ ? o t r ” 0 ‘ ? ( S h e m m O r C h t e i n W l l h t h i s r e s i e P a t i e n t . C O r r e i n t ’ o n n a t i o n d H e r s h n i a n t 1 ‘ T h e r e i s o n e a a n y p r e l i m i n a a t t e n d i n g e l t z t ‘ t h i s o n s e x e r a H o “ e x e r . s h e h a d c o r r e c t t r t p r o t o c o l f o r t i r e s i d e n t s d o n . a t t e n d i n , ' , . . , Y ' A C S 5 4 ‘ » r o o m a t t h e e n d . T h e o r d e r i n g o f t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s l i m i t s t h e a m o u n t o f i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e t o t h e a t t e n d i n g f o r e v a l u a t i o n o f r e s i d e n t s ’ s k i l l s . L e s k y a n d H e r s h m a n ( 1 9 9 5 ) n o t e d t h e n e e d t o h a v e g r e a t e r o b s e r v a t i o n o f l e a r n e r s e x a m i n i n g o r t a l k i n g t o p a t i e n t s . T h i s p r o v i d e s o p p o r t u n i t i e s f o r i m m e d i a t e f e e d b a c k t h a t a r e c u r r e n t l y m i s s i n g . T h e r e i s o n e a t t e n d i n g w h o h a d t h e r e s i d e n t p r e s e n t i n f r o n t o f t h e p a t i e n t w i t h o u t d o i n g a n y p r e l i m i n a r i e s i n t h e R W R . ( N o t e t h e c h a n g e i n o r d e r h e r e . T h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g e l i m i n a t e d t h e R W R s t e p a n d w e n t d i r e c t l y t o t h e p a t i e n t e x a m r o o m . ) S h e d i d t h i s o n s e v e r a l o c c a s i o n s [ 0 8 1 4 ] , a n d i t w o r k e d j u s t fi n e f o r t h e p a t i e n t s a n d r e s i d e n t . H o w e v e r , s h e i s w o r k i n g w i t h a f a i r l y s e n i o r r e s i d e n t w h o m a d e c l e a r - c u t d i a g n o s e s a n d h a d c o r r e c t t r e a t m e n t p l a n s . T h i s t e a c h i n g s t y l e i s o u t s i d e t h e “ e x p e c t e d ” p r e s e n t a t i o n p r o t o c o l f o r t h i s c l i n i c . I t m a k e s i t m o r e d i f fi c u l t f o r h e r t o i n s i s t o n u s i n g i t . T h e r e s i d e n t s d o n o t k n o w w h a t t o e x p e c t . W i l l s h e i n s i s t o n r e t u r n i n g t o t h e p a t i e n t ’ s r o o m o r n o t ? ( S h e d i d n o t d o i t a l l t h e t i m e . ) H o w e v e r , t h e p a t i e n t s l i k e i t b e c a u s e i t g i v e s t h e m m o r e t i m e w i t h t w o a t t e n t i v e p h y s i c i a n s [ O B l 4 ] . W i t h t h i s r e s i d e n t , t h e a t t e n d i n g d i d n o t h a v e t o “ c o r r e c t ” t h e r e s i d e n t i n f r o n t o f t h e p a t i e n t . C o r r e c t i n g t h e r e s i d e n t i n f r o n t o f t h e p a t i e n t i s o n e o f m a n y r e a s o n s t h a t o t h e r a t t e n d i n g s g a v e f o r n o t d o i n g t h i s . T h e b e l i e f i s t h a t q u e s t i o n i n g t h e r e s i d e n t i n f r o n t o f t h e p a t i e n t w i l l d e s t r o y t h e d o c t o r - p a t i e n t r e l a t i o n s h i p . T h e p a t i e n t w i l l r e a l i z e t h a t t h e r e s i d e n t i s s t i l l l e a r n i n g a n d t h u s h a v e l e s s c o n fi d e n c e i n t h e r e s i d e n t ’ s d e c i s i o n s . T i m e 2 6 9 c c o o n n s s t i r d a e i r n a t s t i C p n u s o l t a p o F O C t y n r u a n i i n i t i s \ B y V i r t u e o h a t - t a r e t h e } c o n c e n t r a t e D u n n t n g t o r ‘ d u r i n g t h i s ‘ f e e d b a c k o r : p a t i e n t C l i f f , T a b l e 6 H 3 : I s s u e # 8 N e t W o r k O p p o n u m u ‘ o n s ’ r a l l l t s c o n s t r a i n t s a n d f r u s t r a t i o n w i t h n o t g e t t i n g t h e r i g h t a n s w e r q u i c k l y e n o u g h a r e a l s o c o n s i d e r a t i o n s [ I N ] 1 ] . B y v i r t u e o f t h e o r d e r i n g , a t t e n d i n g s d o n o t h a v e a n o p p o r t u n i t y t o s p e a k w i t h r e s i d e n t s b e f o r e t h e y s e e p a t i e n t s . “ G o a l s e t t i n g ” i s i m p o r t a n t , b e c a u s e i t p e r m i t s r e s i d e n t s t o c o n c e n t r a t e o n s k i l l s t h e y h a v e y e t t o l e a r n ( F e r e n c h i c k , S i m p s o n , B l a c k m a n , D a R o s a , & D u n n i n g t o n , 1 9 9 7 ) . M o r e i m p o r t a n t l y , f a c u l t y a r e n o t “ i n - t h e - l o o p ” t o v i e w r e s i d e n t s d u r i n g t h i s e a r l y , c r i t i c a l p h a s e . R e s i d e n t s m i s s a n o p p o r t u n i t y f o r s o m e o n e t o p r o v i d e f e e d b a c k o n t h e i r i n t e r v i e w i n g a n d p h y s i c a l e x a m s k i l l s . D o e s t h i s o r d e r i n g c h a n g e p a t i e n t c a r e ? I t i s d i f fi c u l t t o s a y , s i n c e m o s t a t t e n d i n g s d i d g o i n t o s e e p a t i e n t s a n d T a b l e 6 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f R a n d o m S e l e c t i o n t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l T h e r e i s r a n d o m s e l e c t i o n o f a t t e n d i n g s b y r e s i d e n t s w h e n I s s u e # 8 p r e s e n t i n g . N e t w o r k T h e P C T L o r d e r i n g p r o c e s s m a k e s r a n d o m s e l e c t i o n t h e o n l y E l e m e n t ( s ) c h o i c e . T h e r e w a s a h i s t o r i c d e c i s i o n t o n o t h a v e s m a l l e r t e a m s . F a c u l t y F a c u l t y m a y s w i t c h t h e i r h a l f d a y s w i t h a n y o t h e r a t t e n d i n g i f O p p o r t u n i t i e s a n d t h e y h a v e s o m e t h i n g e l s e t h e y n e e d t o d o . R e s p o n s i b i l i t y C o n s t r a i n t s e n d s a t t h e e n d o f t h e h a l f - d a y . T h i s m a k e s i t d i f fi c u l t f o r a t t e n d i n g s t o f o l l o w - u p w i t h p a t i e n t s o r r e s i d e n t s . R e s i d e n t R e s i d e n t s m a y s w i t c h t h e i r h a l f d a y s i f n e e d b e . T h e y h a v e O p p o r t u n i t i e s a n d n o f u r t h e r r e s p o n s i b i l i t y f o r p a t i e n t s p a s t t h e t i m e i n c l i n i c . C o n s t r a i n t s T h e y h a v e a d i v e r s i t y o f a t t e n d i n g o p i n i o n s . R e s i d e n t s l o s e f o l l o w - u p a n d l o n g e r - t e r m r e l a t i o n s h i p s w i t h a t t e n d i n g s . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s r e c e i v e o p i n i o n s a n d c o n fi r m a t i o n s f r o m m o r e t h a n o n e a t t e n d i n g . T h e y l o s e a n o p p o r t u n i t y t o g e t t o k n o w a s m a l l e r t e a m m o r e i n t i m a t e l y . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s / z i p s 2 7 0 r e x ‘ i C W L ‘ k l p a t i e n t e a o t ' r e s i d e r s e l e c t i o n a t t e n d i n g : H o u e x e r . d n h c u h i l a m ‘ r e s a l e i l l d i t h - V U . r e s i d e n t s r t a m e n d i n g a T a b l e 6 , 4 ; O r g a n i z a t i l fi u e # 9 E l e m e n { ( 5 ) ' \ F a c u l t y a n t R e s i d e n t p p o r t u l fi ' O n s t r a l n i s a l i e n t C a r / r e v i e w e d t h e i r p r o b l e m s a t t h e e n d o f t h e v i s i t . I t p r o b a b l y d o e s n o t h a v e m u c h e f f e c t o n p a t i e n t c a r e , w i t h i n t h i s c l i n i c . H o w e v e r , b y u s i n g t h i s o r d e r i n g , t h e l o n g - t e r m a b i l i t i e s o f r e s i d e n t s t o i n t e r v i e w a n d c o n d u c t p h y s i c a l e x a m s c a n n o t b e e v a l u a t e d . R a n d o m s e l e c t i o n h a s b o t h p l u s e s a n d m i n u s e s . R e s i d e n t s a r e a b l e t o h a v e a d i v e r s i t y o f a t t e n d i n g s ’ o p i n i o n s , e v e n o n t h e s a m e p a t i e n t , i f t h e p a t i e n t r e t u r n s f r e q u e n t l y . H o w e v e r , c o n t i n u i t y a r o u n d t h e p a t i e n t ’ s c a r e m a y b e l o s t . I n a d d i t i o n , i t m a k e s i t v e r y d i f fi c u l t f o r r e s i d e n t s t o b e e v a l u a t e d f o r t h e i r c l i n i c w o r k , a s n o o n e a t t e n d i n g k n o w s a n y r e s i d e n t v e r y w e l l . T h e r e h a d b e e n n o e v a l u a t i o n o f r e s i d e n t s ’ c l i n i c s k i l l s u n t i l t h e s t u d y y e a r . T h e f a c u l t y d e c i d e d t o p r o v i d e a n e v a l u a t i o n f o r e a c h r e s i d e n t , u s i n g t h e s t a n d a r d e v a l u a t i o n f o r m t h a t t h e y u s e d f o r a l l r o t a t i o n s . E a c h f a c u l t y m e m b e r i s a s s i g n e d t o t h r e e o r f o u r r e s i d e n t s t o e v a l u a t e , b a s e d o n t h e d a y s t h e y w e r e r e g u l a r l y a s s i g n e d t o c l i n i c . A n a t t e n d i n g a n d a r e s i d e n t p e r m i t t e d m e t o s i t i n o n o n e r e s i d e n t ’ s e v a l u a t i o n [ 0 8 6 8 ] . T h e T a b l e 6 . 4 : R e l a t i o n s h i p o f R O C A f t e r c a r e t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l R O C f o l l o w s u p w i t h a f t e r c a r e , n o t r e s i d e n t w h o s a w t h e I s s u e # 9 p a t i e n t . N e t w o r k O r d e r i n g p r o c e s s ; c o m m u n i c a t i o n b a c k t o r e s i d e n t w h o s a w E l e m e n t ( s ) p a t i e n t i s a b s e n t . F a c u l t y a n d B o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s d o n o t h a v e t o w o r r y a b o u t R e s i d e n t f o l l o w i n g - u p w i t h t h e i r o w n p a t i e n t s . H o w e v e r , i f t h e y d o O p p o r t u n i t i e s a n d w a n t t o k n o w , t h i s p r o c e s s m a k e s i t d i f fi c u l t . C o n s t r a i n t s P a t i e n t C a r e Q u i c k e r a n d f a s t e r p a t i e n t c a r e , h o w e v e r , t r e a t m e n t m a y n o t b e w h a t i s d e c i d e d d u r i n g p a t i e n t v i s i t . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s e n t i r e d i s c u s s i o n l a s t e d n o m o r e t h a n t e n m i n u t e s . I t f o c u s e d o n f a i r l y s t a n d a r d i s s u e s o f c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , c l i n i c a l k n o w l e d g e a n d d i a g n o s t i c a b i l i t i e s . T h e a t t e n d i n g h a d n o t 2 7 1 b s e n e d t t e n d i n g o a t r i s c o n t r a d i c t o r F o r r e s i d e n w o n } a b o u s t t H o t t ' e t e r . t h : t h e i r p a t i e n t s O t e r P a t i e n t ( T h e n e x t S C C I t h e o r d e r i n g C h l ” s o m e t h i n g 1 A g a i n . t h i s s m o o t h e r p . e t e n r e t ' e r r a w h e n 3 R O ( c a H e d u i 1 h ; H f g a t i y e A e x p e d e n C e 0 o b s e r v e d t h e r e s i d e n t d o i n g a n y i n t e r v i e w i n g o r p h y s i c a l e x a m s k i l l s . T h e r e f o r e , t h e a t t e n d i n g i s o n l y a b l e t o d i s c u s s t h o s e s k i l l s w h e n t h e a t t e n d i n g h a d d i s c o v e r e d s o m e t h i n g u p o n r e - e x a m i n i n g o r q u e s t i o n i n g p a t i e n t s a t t h e e n d s o f t h e v i s i t s . A g a i n , t h i s o r d e r i n g h a s b o t h p l u s e s a n d m i n u s e s . I n m o s t c a s e s , i t m a k e s f o r m u c h s m o o t h e r p a t i e n t c a r e . P a t i e n t s a r e a b l e t o o b t a i n l a b r e p o r t s , c h a n g e s i n m e d i c a t i o n s , o r e v e n r e f e r r a l s t o c o n s u l t a n t s i n a t i m e l y m a n n e r . B u t t h e r e w a s a t l e a s t o n e o c c a s i o n w h e n a R O C c a l l e d a p a t i e n t i n t h e m o r n i n g w i t h o n e l a b r e p o r t , a n d a s e c o n d R O C c a l l e d w i t h a d i f f e r e n t l a b r e p o r t t h e n e x t d a y . O n e r e p o r t w a s p o s i t i v e ; t h e o t h e r n e g a t i v e . A t h i r d R O C w a s l e f t t o d i s c u s s w i t h t h e p a t i e n t w h a t n e e d e d t o b e d o n e n e x t . c o n t r a d i c t o r y a d v i c e . T h e p a t i e n t a p p e a r e d a n g r y o n t h e p h o n e [ 0 8 7 9 ] . F o r r e s i d e n t s s e e i n g p a t i e n t s , t h e R O C m a k e s t h e i r w o r k e a s i e r , a s t h e y d o n o t h a v e t o w o r r y a b o u t c o m i n g b a c k t o t h e c l i n i c d u r i n g t h e w e e k t o c h e c k u p o n a l l t h e i r r e p o r t s . H o w e v e r , t h e r e s i d e n t s a l s o l o s e o p p o r t u n i t i e s t o m a k e d e c i s i o n s a b o u t w h a t t r e a t m e n t s t h e i r p a t i e n t s r e c e i v e . F a c u l t y a r e a l s o s a v e d t h e w o r k , b u t l o s e t h e s e n s e o f c o n t i n u i t y o v e r p a t i e n t c a r e . T r a i n i n g i n t h e l o n g — t e r m n a t u r e o f p a t i e n t c a r e i s s u b s t i t u t e d f o r t h e e x p e d i e n c e o f t a k i n g c a r e o f t h e p a t i e n t . T h e n e x t s e c t i o n r e v i e w s s o m e o f t h e d i s - o r d e r s , a n d h o w t h o s e r e l a t e t o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . M o s t o f t h e t i m e , “ w o r k i n g a r o u n d ” t h e d i s - o r d e r s b e c o m e s a p a r t o f t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h e y a r e s e p a r a t e d f r o m t h e n o r m a l p r o c e s s e s a s t h e y w e r e p o i n t e d o u t t o m e a s p a r t s o f t h e c l i n i c t h a t n e e d fi x i n g . S o m e o f t h e s e d i s - o r d e r s h a v e 2 7 2 P a t i e n t C a r i F o r o n e [ C a s e r o t a t i o n S “ h ; b e e n r o u t i r d i f f e r e n t a c h a n d i n g t i n r e s i d e n t s . I t i n c l u d e s e x c o m p u t e r . o l d e r \ \ o r d : t o m e d i c a l r O r g a n i z a t i i M N e m ' o r k W F a c u l t y O p p o r t u n i t C o n s t r a i n t s R e s i d e n t O P P O H u n i t C 0 " S t t ‘ a i n t s \ \ 1 b e e n r o u t i n i z e d , o t h e r h a v e n o t . T h e s a m e d i s - o r d e r m a y h a v e d i f f e r e n t r o u t i n e s f o r d i f f e r e n t a c t o r s . F o r e x a m p l e , o n t h e i s s u e o f n o - s h o w s , t h e M A S h a v e a s e t r o u t i n e f o r h a n d i n g t h e c h a r t s t o t h e d i s c h a r g e s t a f f , w h o t h e n c a l l t h e p a t i e n t s . Y e t f o r t h e r e s i d e n t s , t h e a b s e n c e o f t h e p a t i e n t s p r o d u c e s a m u c h l a r g e r r a n g e o f r e s p o n s e s . I t i n c l u d e s e v e r y t h i n g f r o m p l a y i n g t h e b a s k e t b a l l g a m e , t o r e a d i n g t e x t s , t o u s i n g t h e c o m p u t e r . H o w e v e r , g o i n g o u t s i d e t h e R W R i s n o t c o n s i d e r e d a p a r t o f t h e r o u t i n e . I n o t h e r w o r d s , t h e y d o n ’ t g o d o w n t o t r i a g e a n d h e l p t h e n u r s e s o u t w i t h p h o n e c a l l s , o r g o t o m e d i c a l r e c o r d s a n d h e l p fi l e . T a b l e 6 . 5 R e l a t i o n s h i p o f R e s i d e n t A b s e n c e s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l T h e r e a r e u n s c h e d u l e d a b s e n c e s o f R O C a n d / o r o t h e r I s s u e # 1 0 r e s i d e n t . N e t w o r k T h e a c t o r s a r e a b s e n t a n d / o r t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s i s n o t E l e m e n t ( s ) f o l l o w e d . F a c u l t y F a c u l t y h a v e t h e a b i l i t y t o r e v i e w c h a r t s a n d s e e w h a t O p p o r t u n i t i e s a n d r e s i d e n t s h a v e b e e n d o i n g w i t h t h e i r p a t i e n t s . S e e i n g t h e C o n s t r a i n t s a b s e n t r e s i d e n t s ’ p a t i e n t s m a y c u t i n t o t e a c h i n g t i m e f o r r e s i d e n t s w h o a r e p r e s e n t . R e s i d e n t I f r e s i d e n t s s e e m o r e p a t i e n t s , t h e y g a i n m o r e e x p e r i e n c e — O p p o r t u n i t i e s a n d t h e s a m e c o u l d b e s a i d f o r t h e R O C ’ s p a p e r w o r k . E v e n i f C o n s t r a i n t s t h e y a r e v e r y b u s y , t h e y g a i n e x p e r i e n c e i n h a n d l i n g r u s h e d t i m e . T h e y l o s e o u t o n m o r e t e a c h i n g / l e a m i n g t i m e f r o m a t t e n d i n g s h o w e v e r . P a t i e n t C a r e F o r t h o s e p a t i e n t s w h o s e r e s i d e n t i s a b s e n t , t h e y l o s e c o n t i n u i t y o f c a r e . T h e y g a i n a n o t h e r o p i n i o n f r o m a n o t h e r p h y s i c i a n h o w e v e r . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s F o r o n e r e a s o n o r a n o t h e r , R O C s a n d / o r o t h e r r e s i d e n t s w o u l d b e o n v a c a t i o n , o r o t h e r r o t a t i o n s w h e r e t h e y d o n o t h a v e t o b e p r e s e n t i n t h e c l i n i c . T h i s s h o u l d n o t h a p p e n , a s t h e S c h e d u l e r m a i n t a i n s t h e r e s i d e n t s ’ s c h e d u l e s . Y e t i t c o n t i n u e s t o h a p p e n . T h e r e a r e 2 7 3 m o d i t ’ t ‘ e i s e s s i o n t c t o r t a c u l t ; s c h e d u l t n f o r r e s i d e p a t i e n t s i t t e n d e d t o a c o n s t r a i p a t i e n t s a l o s e a n 0 ; - u n l e s s t h e h e r e t h e r e h a t e d O n g 8 0 m T C ‘ S i c m a y b e a r m a n a g e i t C o m p 1 . W a i t u s u a l “ c u t w o d i f f e r e n t r e a c t i o n s f r o m f a c u l t y : o n e i s t o a s k a l l t h e r e s i d e n t s i n t h a t h a l f - d a y s e s s i o n t o s h a r e t h e w o r k o f s e e i n g p a t i e n t s , o r r e v i e w i n g c h a r t s . T h e s e c o n d r e a c t i o n s i s f o r f a c u l t y t o d o i t t h e m s e l v e s . T h e f a c u l t y d o n o t q u e s t i o n t h e d i s - o r d e r s i n t h e s c h e d u l i n g . W h e n t h i s o c c u r s , r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s h a v e m o r e w o r k t o d o , a s t h e y m u s t e i t h e r s e e t h e m i s s i n g r e s i d e n t ’ s p a t i e n t s , o r d o t h e p a p e r w o r k f o r t h e R O C . T h i s i s a n o p p o r t u n i t y f o r r e s i d e n t s t o s e e m o r e p a t i e n t s , a n d t o l e a r n t o s e e t h e m q u i c k l y . A n o t h e r r e s i d e n t ’ s p a t i e n t s m a y b e v e r y d i f f e r e n t t h a n o n e ’ s o w n . F o r e x a m p l e , t h e m e d - p s y c h r e s i d e n t s t e n d e d t o h a v e m o r e p a t i e n t s w i t h p s y c h o s o c i a l i s s u e s . D o i n g t h e w o r k f o r o t h e r s i s a l s o a c o n s t r a i n t o n r e s i d e n t s , a s t h e y h a v e l e s s t i m e w i t h t h e i r o w n p a t i e n t s . B e c a u s e p a t i e n t s a r e n o t s e e i n g t h e i r r e g u l a r p h y s i c i a n s , b o t h t h e p a t i e n t a n d t h e a b s e n t r e s i d e n t l o s e a n o p p o r t u n i t y f o r c o n t i n u i t y o f c a r e . F a c u l t y w o r k i s n o t c h a n g e d o n t h i s i s s u e , u n l e s s t h e y d e c i d e t o s e e s o m e o f t h e p a t i e n t s o r d o t h e R O C w o r k t h e m s e l v e s . E v e n h e r e t h e r e i s a p o s i t i v e s i d e . I f a t t e n d i n g s d o t h e w o r k , t h e y c a n r e v i e w w h a t r e s i d e n t s h a v e d o n e p r e v i o u s l y . B o t h r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s m u s t n o w c o v e r t h e s a m e n u m b e r o f i s s u e s i n l e s s t i m e . T h i s m a y b e a n e x c e l l e n t l e a r n i n g e x p e r i e n c e f o r a r e s i d e n t , a s i t i s i m p o r t a n t t o l e a r n h o w t o m a n a g e m o r e p a t i e n t s i n s h o r t e r a m o u n t s o f t i m e . H o w e v e r , d e p e n d i n g o n t h e c o m p l e x i t y o f t h e p r o b l e m , a n d t h e r e s i d e n t ’ s o w n l e v e l o f e x p e r i e n c e , t h i s c a n a l s o b e a v e r y d i f fi c u l t s i t u a t i o n i n w h i c h n o t m u c h i s l e a r n e d ( o r t a u g h t ) . F a c u l t y t e a c h i n g t i m e i s u s u a l l y c u t s h o r t . O f t e n t i m e s t h e s o l u t i o n i s t o h a n d l e o n l y t h e m o s t u r g e n t p r o b l e m a n d 2 7 4 c o n t i n u i t y c A m o r e S t u p c o m i n g s o m a n y r : d i s s a t i s t ‘ a c w e r e g o i n g i n c l u d e d a d e t e l o p m c a s k t h e p a t i e n t t o r e t u r n f o r a n o t h e r v i s i t . E v e n t h e o u t e r n e t w o r k s a r e i m p l i c a t e d w h e n p a t i e n t s h a v e p r o b l e m s w i t h t h e b u s s y s t e m o r t h e d i s a b i l i t y v a n s y s t e m . A m o r e s e r i o u s a b s e n c e o c c u r r e d , w h e n t e n r e s i d e n t s d e c i d e d t o fi n d o t h e r c l i n i c s f o r t h e u p c o m i n g t r a i n i n g y e a r . ( T h i s h a d a l w a y s b e e n a n o p t i o n , b u t t h i s w a s t h e fi r s t y e a r t h a t s o m a n y r e s i d e n t s h a d t a k e n a d v a n t a g e o f i t . ) W h e n a s k e d a b o u t t h e r e a s o n s f o r d i s s a t i s f a c t i o n , n o o n e u n d e r s t o o d i t . F a c u l t y d e c i d e d t o d o a s t u d y o f t h e r e s i d e n t s w h o w e r e g o i n g t o s t a y — n o t t h o s e w h o l e f t a n d s h a r e d t h e r e s u l t s . A r e a s o f c o n c e r n i n c l u d e d a l a c k o f f o r m a l t e a c h i n g o n a m b u l a t o r y t o p i c s , t h e n e e d f o r f a c u l t y d e v e l o p m e n t o f p r e c e p t o r s , “ s o c i a l c a l l s ” b y p r e c e p t o r s a r e a w a s t e o f t i m e , s c h e d u l i n g , c o n t i n u i t y o f c a r e , p a t i e n t n o - s h o w s , a n d i n a d e q u a t e c a r e o f m e d i c a l r e c o r d s [ D O C 1 1 5 ] . W h e n t h e n u r s i n g s t a f f a r e v e r y b u s y , t h e r e a r e o c c a s i o n s w h e n t h e y c a n n o t k e e p u p w i t h g e t t i n g t h e p a t i e n t s i n t o t h e r o o m s f a s t e n o u g h f o r t h e r e s i d e n t s . A t t h o s e t i m e s , r e s i d e n t s o f t e n c l e a n t h e r o o m s t h e m s e l v e s , g o o u t i n t o t h e l o b b y , a n d c a l l t h e i r o w n p a t i e n t s . T h e y “ v i t a l ” p a t i e n t s t h e m s e l v e s . I f r e s i d e n t s c h o o s e t o c l e a n u p t h e i r o w n e x a m r o o m s a n d v i t a l t h e i r p a t i e n t s , t h e y g e t d o n e w i t h t h e w o r k m o r e q u i c k l y , a n d p a t i e n t s a r e s e e n f a s t e r . B u t t h i s i s “ b u s y w o r k ” f o r t h e r e s i d e n t . I n g e n e r a l , i t i s n o t t i m e s p e n t i n l e a r n i n g . L a t e a r r i v a l s c h a n g e t h e e n t i r e P C T L o r d e r i n g p r o c e s s . N o w t h e n u r s e s h a v e t o “ s q u e e z e i n ” t h e p a t i e n t ’ s v i t a l s i g n s b e t w e e n t h e r e g u l a r a p p o i n t m e n t s . R e s i d e n t s n o w 2 7 5 h m C I “ C S o m e t i m T a b l e 6 . : r — ‘ — — . " O r g a n i z ‘ I s s u e = 1 N e t w o r k E l e m e n t F a c u l t y O p p o r t u C o n s t r a i j “ R e s i d e n t O p p o r t u C o n s t r a i \ P a n e n t l h a v e t w o p a t i e n t s t h a t t h e y m u s t s e e i n t h e s a m e t i m e s l o t , m a k i n g f o r s h o r t e r v i s i t s . S o m e t i m e s t h e p a t i e n t a r r i v e s a t t h e v e r y e n d o f t h e s e s s i o n a n d t h e d o c t o r h a s a l r e a d y T a b l e 6 . 6 : R e l a t i o n s h i g o f L a t e P a t i e n t s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l P a t i e n t s a r e l a t e . I s s u e # 1 1 N e t w o r k A c t o r ( p a t i e n t ) i s n o t i n c o r r e c t p l a c e a t c o r r e c t t i m e . E l e m e n t ( s ) F a c u l t y F a c u l t y c a n m o d e l h o w t o w o r k a t “ r u s h e d ” t i m e s , e . g . , O p p o r t u n i t i e s a n d a d d r e s s i n g o n l y c u r r e n t p r o b l e m w i t h p a t i e n t . F a c u l t y l o s e C o n s t r a i n t s a b i l i t y t o d i s c u s s l o n g e r - t e r m i s s u e s , o r t o t e a c h l o n g e r o r m o r e i n v o l v e d “ s c r i p t s . ” R e s i d e n t R e s i d e n t s l e a r n h o w t o w o r k i n r u s h e d c i r c u m s t a n c e s , b u t O p p o r t u n i t i e s a n d l o s e t e a c h i n g t i m e . C o n s t r a i n t s P a t i e n t C a r e Q u a l i t y p a t i e n t c a r e i s p r o v i d e d , b u t o n a m o r e l i m i t e d n u m b e r o f i s s u e s . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s l e f t , m a k i n g i t n e c e s s a r y f o r t h e M A . t o fi n d a n o t h e r p h y s i c i a n w h o c a n s e e t h e p a t i e n t . L a t e p a t i e n t s a r e o f t e n g i v e n t o a s e n i o r r e s i d e n t , o r a n a t t e n d i n g , i n o r d e r t o c o m p l e t e t h e s e s s i o n o n t i m e [ 0 8 8 3 ] . O n e d a y a r e s i d e n t t u r n e d a p a t i e n t a w a y , b e c a u s e t h e p a t i e n t a r r i v e d a t t h e v e r y e n d o f t h e s e s s i o n . T h e C l i n i c D i r e c t o r c h a s t i s e d t h e e n t i r e f a c u l t y f o r t u r n i n g a w a y p a t i e n t s w h e n t h e n o - s h o w r a t e i s s o h i g h [ O B 5 3 ] . H o w D o e s T h e P C T L O r d e r i n g P r o c e s s C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? X a k e l l i s a n d B e n n e t ( 2 0 0 1 ) f o u n d t h a t p a t i e n t s w h o a r r i v e l a t e w a i t l e s s t h a n t h o s e w h o a r r i v e o n t i m e . W h i l e I d i d n o t s p e c i fi c a l l y m e a s u r e p a t i e n t w a i t t i m e s , m o s t o f t h e f a c u l t y w e r e a l m o s t a l w a y s o u t t h e d o o r w i t h i n a f e w m i n u t e s o f t h e e n d o f t h e i r s e s s i o n . T h i s w o u l d i n d i c a t e t h a t p a t i e n t s w h o a r r i v e l a t e w a i t l e s s t h a n o t h e r s . W h i l e w a i t t i m e m a y b e a n o u t c o m e , i t w o u l d s e e m t h a t t h e m o r e i m p o r t a n t o u t c o m e w o u l d b e t h e 2 7 6 a m o u n t m C L ‘ d C I o n t i m e i n o n e s : a s e p a r a 1 . 1 } o u t 2 s t u d e n t s q u e s t i o n t h e a m o t t i m e f o r D e d e [ h m o r d e r i n : 1 " e a b l e 1 ( 3 0 l e 1 r ‘ C S i a n I 1 a m o u n t o f t i m e t h e p a t i e n t h a s w i t h a p h y s i c i a n . A g a i n , i t i s p o s s i b l e t o o n l y n o t e a n e c d o t a l l y t h a t t h i s t i m e i s s h o r t e n e d i f e v e r y o n e i s s e e n a n d t h e s e s s i o n i s c o m p l e t e d o n t i m e . I n o n e s t u d y , s p e c i f i c s c r i p t s a r e p r o v i d e d t o m e d i c a l s t u d e n t s t o u s e a t p a t i e n t i n t a k e a n d a s e p a r a t e o n e f o r t h e p a t i e n t v i s i t ( R e g a n - S m i t h , Y o u n g , & K e l l e r , 2 0 0 2 ) . T h e s e c l e a r l y l a y o u t t h e e x p e c t a t i o n s f o r t h e l e a n e r . S c h e d u l i n g i s c h a n g e s s o t h a t a t t e n d i n g s a n d s t u d e n t s s e e p a t i e n t s t o g e t h e r , a f t e r t h e s t u d e n t s h a s c o m p l e t e d t h e i n i t i a l s c r i p t e d q u e s t i o n s a n d a c t i v i t i e s . T h i s c o n s i d e r a b l y d e c r e a s e d p a t i e n t w a i t i n g t i m e , a n d i n c r e a s e d t h e a m o u n t o f t i m e s t u d e n t s s p e n t w i t h p a t i e n t s . I t a l s o i n c r e a s e d t h e a m o u n t o f t e a c h i n g t i m e f o r p h y s i c i a n s . B y c h a n g i n g t h e o r d e r i n g p r o c e s s a n d i m p r o v i n g t h e w o r k o f t h e n o d e t h r o u g h t h e d e v e l o p m e n t o f s c r i p t s , t e a c h i n g a n d l e a r n i n g t i m e w e r e i m p r o v e d a n d p a t i e n t s h a d l e s s w a i t t i m e . L o n g m a d e a n e v e n m o r e d r a s t i c s u g g e s t i o n t o c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s . H e c l a i m e d t h a t r e s i d e n t s s h o u l d c o m p l e t e t h e i r t r a i n i n g w h e n t h e y a r e a b l e t o d e m o n s t r a t e c e r t a i n c o m p e t e n c i e s , r a t h e r t h a n a f i x e d n u m b e r o f y e a r s ( 2 0 0 0 ) . I m a g i n e w h a t t h a t w o u l d d o t o t h e s c h e d u l i n g a n d o r d e r i n g p r o c e s s e s i f e v e r y r e s i d e n t h a d a d i f f e r e n t s c h e d u l e a n d d i f f e r e n t r e q u i r e m e n t s ! C h a r a c t e r i s t i c s o f t h e O r d e r i n g P r o c e s s e s I n t h e p r e v i o u s t w o s e c t i o n s , w e h a v e e x a m i n e d i n d e t a i l t h e t w o m a j o r o r d e r i n g p r o c e s s e s i n t h e c l i n i c : S c h e d u l i n g a n d P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g ( P C T L ) . I n t h i s s e c t i o n s o m e c h a r a c t e r i s t i c s o f b o t h o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e e x p l o r e d . T h e s e i n c l u d e t h e d i s t r i b u t i o n o f a c t o r s a c r o s s p r o c e s s e s , t h e r o l e o f p a t i e n t s a s a c t o r s , a n d h o w m i s s i n g a c t o r s c a n c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . 2 7 7 F i n d i n " I I E a c t o r s a n t ; _ _ _ _ _ _ _ . _ q o t h e r m D i s t r i b u t i ( I N S a e r m I n b o t h t h . F u r t h e n n o c o r r e c t m e m o s t a e i o r { h e P m e e s : P l O b l e m s \ F i n d i n g D . 3 . T h e r e a r e a t l e a s t t h r e e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s : a ) a c t o r s a n d a c t i o n s a r e d i s t r i b u t e d a c r o s s p r o c e s s e s , b ) p a t i e n t s p l a y a m a i o r r o l e , a n d c ) o t h e r m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . D i s t r i b u t i o n o f A c t o r s D . 3 . 1 a ) D i f f e r e n t a c t o r s a n d a c t i o n s a r e d i s t r i b u t e d a c r o s s t h e p r o c e s s e s . N o o n e g g o r g e t s a c r o s s a n e n t i r e p r o c e s s L o r e v e n h a s a c c e s s t o a n e n t i r e p r o c e s s . I n b o t h t h e s c h e d u l i n g a n d P C T L p r o c e s s e s , t h e n u m b e r o f a c t o r s i s v e r y l a r g e . F u r t h e r m o r e , e a c h i s r e s p o n s i b l e f o r o n e s m a l l p a r t o f t h e p r o c e s s . T h e s e a c t i o n s h a v e t o b e c o n d u c t e d i n t h e c o r r e c t p l a c e , i n a n a c c e p t a b l e m a n n e r ( t o o t h e r a c t o r s ) , a n d a t t h e c o r r e c t m o m e n t . T h r o u g h o u t , n o o n e a c t o r h a s a c c e s s t o t h e e n t i r e p r o c e s s . I n f a c t , m o s t a c t o r s a r e n o t e v e n a w a r e o f a l l t h e a c t i o n s t h a t o t h e r s m u s t c a r r y o u t i n o r d e r f o r t h e p r o c e s s t o b e c o m p l e t e d . N o t e h o w e v e r y o n e b l a m e d s o m e o n e d i f f e r e n t f o r t h e p r o b l e m s w i t h s c h e d u l i n g , f o r e x a m p l e . T h e r e i s n o o n e a c t o r w h o h a s a c c e s s t o t h e e n t i r e p r o c e s s . T h i s i n c l u d e s t h e C l i n i c D i r e c t o r , w h o i s q u i t e k n o w l e d g e a b l e a b o u t t h e p r o c e s s . R e c a l l t h a t s h e w r o t e a l o n g d o c u m e n t d e t a i l i n g h o w s c h e d u l i n g s h o u l d w o r k . Y e t b e c a u s e s h e d o e s n o t e n a c t a l l p a r t s o f t h e p r o c e s s e s h e r s e l f , s h e d o e s n o t h a v e k n o w l e d g e o f t h e m a n y v a r i a n t s o r t h e m i n u t e d e t a i l s . T h e P C T L i s c o m p l i c a t e d b y t h e l a r g e n u m b e r o f r e s i d e n t s , f a c u l t y a n d p a t i e n t s w h o e n a c t t h e p r o c e s s d a i l y . E v e n i f a f e w a c t o r s t r y t o r e - o r d e r t h e p r o c e s s , h a v i n g t h a t s a m e o r d e r t r a n s f e r o v e r i n t o a l l p a r t s o f t h e c l i n i c a n d o n a l l d a y s i n t h e c l i n i c i s q u i t e a f e a t . A s o n e o f t h e a t t e n d i n g s n o t e d : “ T h e i s s u e i s , c a n w e a l l c o m e t o t h e s a m e c o n c l u s i o n s t o b e c o n s i s t e n t a c r o s s a l l o f u s ? . . . . L - i k e h e r d i n g t h e c a t s , w e ’ v e n e v e r b e e n a b l e t o d o i t [ O B 8 4 ] . 2 7 8 I n a v e t } i m p i e m e R e s u s c i t . t h e u o r k l o c a i i t } . b e a d m i n p r o c e s s e s a t t e n d i n g W h a t i s t l " d i s t r i b t n c O n e o f c t h e C i i n i c T h e p a t i c i n s u r a n C c t h e C l i n i c S e e k s r e l ; C o n S U l l ' d n [ 0 a 1 e S S e i p a t i e n t ; I 6 5 g e l p H o w D o e s T h i s F i n d i n g C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? I n a v e r y d i f f e r e n t k i n d o f s t u d y , T i m m e r r n a n a n d B e r g ( 1 9 9 7 ) s t u d i e d t h e i m p l e m e n t a t i o n o f s t a n d a r d , u n i v e r s a l m e d i c a l p r o t o c o l s f o r C a r d i o P u l m o n a r y R e s u s c i t a t i o n ( C P R ) a n d A d v a n c e d C a r d i a c L i f e S u p p o r t ( A C L S ) . T h e y c o n c l u d e d t h a t t h e w o r k i n v o l v e d i n p e r f o r m i n g t h e s e p r o t o c o l s i s d i s t r i b u t e d a n d s i t u a t e d w i t h i n t h e l o c a l i t y . B e c a u s e t h e w o r k i s d i s t r i b u t e d , t h e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e p r o t o c o l s c o m e t o b e a d m i n i s t e r e d m u s t b e n e g o t i a t e d a n d r e n e g o t i a t e d . T h i s s u g g e s t s t h a t e v e n t h e p r o c e s s e s d o n o t r e m a i n t h e s a m e . W e s e e t h i s s a m e s o r t o f n e g o t i a t i o n p a r t i c u l a r l y i n t h e s c h e d u l i n g a r e a , a n d a g a i n i n t h e t e a c h i n g / l e a m i n g e n c o u n t e r s a s r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s n e g o t i a t e b o t h w i t h c o n s u l t a n t s a n d p a t i e n t s a s w e l l a s w i t h e a c h o t h e r a s t o w h a t i s t h e b e s t w a y t o p r o c e e d . N o t o n l y i s t h e w o r k d i s t r i b u t e d , b u t t h e k n o w l e d g e i s d i s t r i b u t e d a c r o s s a l a r g e n u m b e r o f a c t o r s . O n e o f C a l l o n a n d L a w ’ s p r i n c i p l e s ( 1 9 9 7 ) i s t h a t d i s t r i b u t e d e n t i t i e s a r e a l s o p o i n t s I n t h e c l i n i c n e t w o r k , e a c h o f t h e k e y p l a y e r s a c t s a s b o t h a d i s t r i b u t e d e n t i t y a n d a p o i n t . T h e p a t i e n t h e r s e l f b r i n g s h e r f a m i l y o r c o m e s b y M e d i - C a b . S h e h a s a c e r t a i n t y p e o f i n s u r a n c e , a n d o n l y r e m e m b e r s t o b r i n g h a l f h e r p i l l b o t t l e s w i t h h e r . S h e h a s a c h a r t i n t h e c l i n i c t h a t r e p r e s e n t s h e r s o c i a l a n d m e d i c a l p a s t , b u t t o d a y s h e i s a l s o a p o i n t a s s h e s e e k s r e l i e f f o r a n e w l e g p a i n . T h e r e s i d e n t b e c o m e s a p o i n t w h e n h e c a l l s t h e c o n s u l t a n t . H e r e p r e s e n t s t h e e n t i r e c l i n i c a n d t h e d i s t r i b u t e d w i s d o m o f t h e f a c u l t y , a n d t o a l e s s e r e x t e n t t h e s t a f f . T h e c h a r t s t h e m s e l v e s r e p r e s e n t c o m p l i c a t e d h i s t o r i e s o f t h e p a t i e n t s , y e t t h e y b e c o m e p o i n t s , o r m o r e a c c u r a t e l y “ w a i t i n g p a t i e n t i n d i c a t o r s , ” w h e n t h e y g e t p l a c e d o n t h e r e s i d e n t ’ s d o o r . I n s u m , t h e c l i n i c n e t w o r k i s m o r e c o m p l e x t h a n 2 7 9 l o n g i n g t h e p a n e d e t a i l i n a c t u a l p . a c t i n t h : h a p p e n . R o l e o f F i n d i n " o r d e r i n " : a l l . t h e \ l a n d r e s i c ' a r e l a t e . . t h e r e s i d t C { L i e s u h W o u l d S e I o r i g i n a l l y a n t i c i p a t e d . T h e t e a c h i n g / l e a r n i n g a s p e c t s c a n n o t b e c l e a r l y s e p a r a t e d f r o m t h e p a t i e n t c a r e a s p e c t s ; t h e y a r e i n e x t r i c a b l y i n t e r t w i n e d . T h i s i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l i n t h e n e x t c h a p t e r . T h e l e a r n i n g “ e n v i r o n m e n t ” a l s o c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e a c t u a l p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t o u t c o m e s . E a c h o f t h e d i s t r i b u t e d p o i n t s m u s t a r r i v e a n d a c t i n t h e c l i n i c a t t h e c o r r e c t m o m e n t w i t h t h e e x p e c t e d a c t i o n s . W h e n t h a t d o e s n o t h a p p e n , t h e o u t c o m e s a r e c o n s i d e r a b l y r e d u c e d , o r u n a b l e t o b e p r o d u c e d a t a l l . R o l e o f P a t i e n _ t § F i n d i n g D . 3 ( b ) P a t i e n t s a r e o n e o f t h e k e y a c t o r s i n t e r m s o f p r o d u c i n g c h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s M . t h e w i t h i n - n o d e i n t e r a c t i o n s . W h e n p a t i e n t s d o n o t s h o w u p a t a l l , t h e w o r k i n s i d e t h e n o d e s c h a n g e s . P a t i e n t s ’ a b s e n c e s p r o v i d e b r e a k s f o r f a c u l t y . a n d r e s i d e n t s w h i c h c h a n g e t h e a c t o r s ’ a c t i o n s w i t h i n n o d e s . H o w e v e r , w h e n p a t i e n t s a r e l a t e , o r a r e f o u n d t o b e w a i t i n g i n t h e l o b b y f o r h o u r s , t h i s c h a n g e s t h e o r d e r i n g f o r t h e r e s i d e n t , a t l e a s t o n e a t t e n d i n g , a n d t h e r e s i d e n t s ’ r e m a i n i n g p a t i e n t s . P a r t i c u l a r l y i n c a s e s w h e n i t i s c l o s e t o t h e e n d o f t h e s e s s i o n , o t h e r r e s i d e n t s o r o c c a s i o n a l a t t e n d i n g s w o u l d s e e p a t i e n t s i n o r d e r f o r e v e r y o n e t o l e a v e o n t i m e . T h i s a l s o c h a n g e s t h e w o r k . N o s h o w s T h e p a t i e n t s t h e m s e l v e s h a v e a g r e a t d e a l o f c o n t r o l i n t h i s s y s t e m . B y t h e i r v e r y p r e s e n c e o r a b s e n c e , t h e e n t i r e w o r k l o a d o f s t a f f , f a c u l t y , a n d r e s i d e n t s c h a n g e s . T h e n o - s h o w r a t e i n t h i s c l i n i c q u i t e h i g h , a v e r a g i n g 3 0 . 8 % . 4 S a m e - d a y p a t i e n t s , b e c a u s e o f t h e u r g e n t n a t u r e o f t h e i r i l l n e s s e s h a v e a n a v e r a g e 4 . 9 % n o s h o w r a t e . F o r f i v e w e e k s , a t e m p o r a r y s t a f f p e r s o n c a l l e d e v e r y p a t i e n t t h e d a y b e f o r e t h e v i s i t t o r e m i n d t h e m o f t h e v i s i t . T h e n o - s h o w r a t e d u r i n g t h a t t i m e i s 2 8 . 2 % . F o r t h e n e x t f i v e 2 8 0 B L ' i ‘ O I - z “ " 3 , p $ ~ i $ n w e e k s , n o c a l l s w e r e m a d e , a n d t h e n o - s h o w r a t e i n c r e a s e d t o 3 2 . 7 % . T h i s h i g h n o — s h o w r a t e i s a t r e m e n d o u s e x p e n s e t o t h e c l i n i c — t o p l a n f o r a v i s i t , p u l l t h e c h a r t ( o f t e n t w i c e ) , h a v e a n u r s e o r r e c e p t i o n i s t h e l p m a k e t h e a p p o i n t m e n t , a n d t h e n n o t h a v e a n y o n e s h o w u p . T h i s a l s o i m p a c t e d p a t i e n t c a r e a s t h e p a t i e n t w o u l d t h e n w a i t u n t i l h e / s h e i s s o s i c k t h a t t h e y n e e d e d a s a m e - d a y a p p o i n t m e n t . M o r e o v e r , t h i s m a d e f o r v e r y u n e v e n t e a c h i n g / l e a r n i n g o p p o r t u n i t i e s . B e f o r e t h e p a t i e n t v i s i t c a n s t a r t , t h e r e h a s t o b e a p a t i e n t . W h e n t h e r e a r e n ’ t a n y p a t i e n t s , t h e e n t i r e s e t o f a c t i v i t i e s t h a t r e s i d e n t s a r e i n v o l v e d i n c h a n g e . I n s t e a d o f s e e i n g p a t i e n t s , t h e y r e a d t e x t s , w o r k o n t h e i r i n p a t i e n t h o s p i t a l w o r k , a n d s u r f t h e i n t e m e t . O n e r e s i d e n t e v e n p a i d h e r b i l l s o n l i n e [ O B 8 3 ] . S i n c e t h e y a r e r e q u i r e d t o b e p h y s i c a l l y p r e s e n t i n t h e c l i n i c , m o s t f o u n d p r o d u c t i v e w a y s t o s p e n d t h i s t i m e , m a k i n g i t l o o k l i k e t h e y a r e w o r k i n g , e v e n i f t h e y a r e n ’ t . W i t h a n o - s h o w r a t e o f 3 0 % , r e s i d e n t s e x p e c t t h a t o n e t o t w o o f t h e i r p a t i e n t s w i l l n o t s h o w u p e v e r y s e s s i o n . O n e s e s s i o n , o n e r e s i d e n t h a d f o u r p a t i e n t s s c h e d u l e d , a n d n o n e s h o w e d u p [ O B 8 4 ] . F r o m t h e p a t i e n t s ’ p e r s p e c t i v e , m i s s i n g t h e a p p o i n t m e n t s m e a n s l o s i n g a n o p p o r t u n i t y f o r m u c h - n e e d e d c o n t i n u i t y o f c a r e . I f t h e y n o w r e s c h e d u l e f o r a d i f f e r e n t d a y , t h e y w i l l n o t s e e t h e i r a s s i g n e d p r i m a r y c a r e p r o v i d e r . T h e r e i s a n e c d o t a l e v i d e n c e t h a t t h e r e i s l e s s g e n e r a l h e a l t h m a i n t e n a n c e o n p a t i e n t s l i k e t h i s , a s t h e y o n l y a r r i v e w h e n t h e y r e a l l y n e e d u r g e n t c a r e . F u r t h e r m o r e , t h e y t e n d ( a g a i n , a n e c d o t a l l y ) t o u s e t h e E R m o r e . I n g e n e r a l , t h e s e a r e t h e p a t i e n t s w h o n e v e r s e e t h e s a m e d o c t o r t w i c e . 2 8 1 F r o m t h t p a t i e n t a s c h e d u l e W o r k . T a n o t h e r : r e c e p t i o r F r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e fl o o r n u r s e s a n d d i s c h a r g e s t a f f , o n a n y g i v e n d a y , t h e y v i e w p a t i e n t a b s e n c e s a s l e s s w o r k . I t g a v e t h e m b r e a k s i n t h e i r v e r y b u s y a n d h e c t i c s c h e d u l e s . H o w e v e r , f r o m t h e p e r s p e c t i v e o f t h e t r i a g e n u r s e s , t h i s m e a n s s e c o n d o r t h i r d p h o n e c a l l s t o t h e s a m e p a t i e n t o v e r t h e s a m e i s s u e . T h e n u r s e s ’ p e r c e p t i o n i s t h a t t h e s e p a t i e n t s w i l l b e c a l l i n g f o r a t r i a g e a p p o i n t m e n t w h e n t h e y r u n o u t o f t h e i r m e d i c a t i o n s , o r a r e i n a t r e m e n d o u s a m o u n t o f p a i n . M e d i c a l r e c o r d s a l s o h a s m o r e w o r k . T h e c h a r t h a s t o b e p u t a w a y a n d t h e n p u l l e d a g a i n w h e n t h e p a t i e n t m a k e s a n o t h e r a p p o i n t m e n t . W h e n o n e l o o k s a t t h e e f f o r t a n d t i m e i n v o l v e d o f t h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t , a t r i a g e n u r s e , m e d i c a l r e c o r d s s t a f f a n d e v e n a fl o o r n u r s e j u s t t o g e t r e a d y f o r a p a t i e n t a p p o i n t m e n t , t h e a m o u n t o f s t a f f t i m e a n d d o l l a r s t h a t g o i n t o o n e a p p o i n t m e n t i s c o n s i d e r a b l e . F o r e v e r y l o s t a p p o i n t m e n t , m a k i n g a s e c o n d a p p o i n t m e n t f o r t h e p a t i e n t d o u b l e s t h e c o s t . M o o r e e t a l n o t e d t h e a v e r a g e c h a r g e p e r p a t i e n t v i s i t f o r s c h e d u l e d a p p o i n t m e n t s a t $ 6 4 . 0 3 , b u t t h e w a l k - i n c h a r g e s w e r e $ 5 7 . 2 9 ( 2 0 0 1 , p . 5 2 5 ) . I n t h e K o r s d a l e C l i n i c , s i t u a t e d i n a n u r b a n a r e a w i t h f a i r l y h i g h w a g e s , o n e c a n a s s u m e t h e c h a r g e s a n d c o s t s a r e e v e n h i g h e r . H o w d o e s t h e s t a f f a c t w h e n t h i s d i s - o r d e r o c c u r s ? T h e d i s - o r d e r h a s b e c o m e s o m u c h a p a r t o f t h e d a i l y o r d e r , t h e y h a v e d e v e l o p e d a p r o c e s s f o r h a n d l i n g t h i s . A t t h e e n d o f t h e m o r n i n g , t h e f l o o r n u r s e g a t h e r s u p a l l t h e c h a r t s o f t h e “ n o - s h o w s ” a n d h a n d s t h e m t o d i s c h a r g e . I t i s u p t o t h e s t a f f t h e r e t o c a l l t h e “ n o - s h o w s ” a n d t r y t o r e s c h e d u l e t h e a p p o i n t m e n t s . H o w m u c h o f t h i s a c t u a l l y o c c u r r e d , i t i s d i f fi c u l t t o s a y , b e c a u s e o f t h e S p o r a d i c m a n n e r i n w h i c h t h e y t r i e d t o fi t i n t h e p h o n e c a l l s w i t h t h e i r o t h e r d u t i e s . F r o m l i m i t e d o b s e r v a t i o n s , a g u e s s t i m a t e m i g h t b e t h a t u n d e r a t h i r d o f t h e n o - s h o w s w e r e 2 8 2 a n u a h } . i a n \ \ ' S o m e n i p a n e n t s s a n e - d . H C C L ‘ T ' J K a p a n e n W o l d e ; a c t u a l l y r e a c h e d o n a n y g i v e n d a y . M a n y p a t i e n t s w e r e n o t h o m e o r h a v e n o p h o n e s . M a n y w e r e n o t c a l l e d a t a l l , i f t h e c l i n i c i s b u s y . W h a t i s t h e R e l a t i o n s h i p B e t w e e n N o — S h o w R a t e s a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e ? S o m e t i m e s r e s i d e n t s u s e t h e “ f r e e t i m e ” b y t a k i n g l o n g e r p e r i o d s o f t i m e w i t h o t h e r p a t i e n t s . T h i s c o u l d g e t t h e m i n t o t r o u b l e h o w e v e r , a s t h e r e w o u l d b e o c c a s i o n s w h e n a s a m e - d a y p a t i e n t o r a w a l k - i n w o u l d b e s c h e d u l e d i n t o a n o - s h o w s l o t . S i n c e t h e o n l y a c c u r a t e l i s t i n g o f w h o i s s c h e d u l e d i s l o c a t e d a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n , t h e r e s i d e n t h a s t o p h y s i c a l l y c h e c k t h i s l i s t t o s t a y u p - t o - t h e m i n u t e . I f a r e s i d e n t i s i n t h e e x a m r o o m w i t h a p a t i e n t w h e n t h i s h a p p e n s , h e m i g h t s i m p l y s t a y l o n g e r i n t h e e x a m r o o m . T h e n h e i c o u l d e a s i l y m i s s t h a t a p a t i e n t h a s b e e n “ a d d e d - o n ” t o h i s s c h e d u l e . I n t h e r e s i d e n t s u r v e y , t h i s i s o n e o f t h e a s p e c t s o f c l i n i c t h a t r e s i d e n t s l i k e d l e a s t . H e r e a r e a f e w q u o t e s f r o m t h e r e s i d e n t s : “ M a n y r e s i d e n t s a r e t u r n e d a w a y f r o m p r i m a r y c a r e b a s e d o n t h e i r [ c o n t i n u i t y o f c a r e ] e x p e r i e n c e s a t K U l l . ” “ T h e a d d - o n p a t i e n t s a r e p r o b a b l y a n u n a v o i d a b l e p a r t o f c l i n i c , b u t i t s e e m s l i k e a n a w f u i l o t o f t h e m e n d u p o n m y s c h e d u l e . ” “ P a t i e n t s a r e a d d e d - o n t o y o u r s c h e d u l e w i t h o u t c o n s u l t i n g y o u fi r s t ” [ D O C 1 1 5 ] . T h e i n a b i l i t y t o c o n t r o l t h e a d d - o n s a n d t h e n e e d t o p h y s i c a l l y c h e c k a t t h e n u r s i n g s t a t i o n m a k e i t d i f fi c u l t f o r r e s i d e n t s t o p l a n t h e i r t i m e . A s f o r t h e f a c u l t y , t h e y a r e s o b u s y p r e c e p t i n g o t h e r r e s i d e n t s , t h a t h a v i n g s h o r t b r e a k s a r e w e l c o m e . M o s t f a c u l t y b r o u g h t c h a r t s w i t h t h e m f r o m t h e i r f a c u l t y p r a c t i c e a n d u s e d t h i s t i m e t o c a t c h u p o n p a p e r w o r k . I n t e r n e t l o o k - u p s a r e a l s o p o p u l a r a n d s o m e 2 8 3 i a c u l T a h l “ 6 & 3 I s s u e N e t “ E l e n i F a e u l O p p o R e s k i O p p o P a n e n \ O l u m ; f o r { h e 3 1 1 8 3 1 ; } ” H U M ; f a c u l t y r e a d ; a f e w w o r k c r o s s w o r d p u z z l e s . T h e r e w a s o n e d a y i n J u n e , w h e n t h e p a t i e n t T a b l e 6 . 7 : R e l a t i o n s h i p o f P a t i e n t A b s e n c e s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l P a t i e n t s d o n o t s h o w u p f o r a p p o i n t m e n t s w h e n s c h e d u l e d . I s s u e # 1 2 N e t w o r k T h e a c t o r s a r e a b s e n t . T h e p r o c e s s e s f o r m i n i m i z i n g n o - E l e m e n t ( s ) s h o w s a r e m i s s i n g . F a c u l t y T h i s “ t i m e - o f t ” p r o v i d e s f a c u l t y w i t h a n o p p o r t u n i t y t o s p e n d O p p o r t u n i t i e s a n d l o n g e r t i m e s w i t h o t h e r r e s i d e n t s a n d o t h e r p a t i e n t s , o r c a t c h C o n s t r a i n t s u p o n t h e i r o w n w o r k o r p e r s o n a l l i v e s . R e s i d e n t R e s i d e n t s c a n s p e n d l o n g e r w i t h p a t i e n t s w h o a r e p r e s e n t , b u t O p p o r t u n i t i e s a n d l o s e t h e o p p o r t u n i t y f o r m o r e c o n t i n u i t y o f c a r e . C o n s t r a i n t s P a t i e n t C a r e P a t i e n t s m a y n e e d t o r e c e i v e c a r e a n d d o n o t o b t a i n i t . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s v o l u m e w a s s o l o w , t h a t o n e o f t h e f a c u l t y r e m a r k e d t h a t w i t h s o f e w p a t i e n t s s c h e d u l e d f o r t h e e n t i r e a f t e r n o o n , s h e w o u l d b e g i v i n g a l e c t u r e [ 0 8 8 5 ] . O t h e r t h a n t h a t d a y , n o a t t e m p t s w e r e m a d e t o p r o v i d e o t h e r a s s i g n m e n t s , r e a d i n g s , o r d i s c u s s i o n s a b o u t a m b u l a t o r y t o p i c s . T h e m i s s e d o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e t r e m e n d o u s . T h e m e d i c a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e a b o u n d s w i t h l i s t s o f c o m p e t e n c i e s t h a t r e s i d e n t s a r e s u p p o s e d t o l e a r n i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s . ( S e e C h a p t e r 2 ) . Y e t t h e f a c u l t y m a d e n o s y s t e m a t i c a t t e m p t i n t h e y e a r I i s p r e s e n t t o fi l l s o m e o f t h i s t i m e w i t h a d d i t i o n a l l e a r n i n g a c t i v i t i e s . M o r e i m p o r t a n t l y , t h e r e a r e n o a t t e m p t s t o i n v o l v e r e s i d e n t s ( o r f a c u l t y f o r t h e m o s t p a r t ) i n r e s o l v i n g c l i n i c p r o b l e m s . W h y n o t g i v e t h e “ n o - s h o w ” p r o b l e m t o a g r o u p o f r e s i d e n t s a n d l e t t h e m r e s e a r c h i t ? W h a t h a v e o t h e r s d o n e i n t h e p a s t ? W h a t w o r k s a n d w h a t 2 8 4 d e ‘ C S I T I I n s t e a d T h e K o f o r m s 0 m e n t i e : ) l e d i e i r K n o w . b y i m p l t r e m i n d e s t a t i s t i c : a n d I 0 “ : D i r e c t o l P a t i e n t s . f a c u l t y u C l i n i c C t h e a m b L M a m ) . S I L q u a l i t y 0 H o w m ' e r b e e n € i n d o e s n ’ t w o r k ? T h e n h a v e t h e m p i l o t s o l u t i o n s , e v e n i f o n l y f o r t h e i r h a l f - d a y c l i n i c . I n s t e a d , t h e s e i s s u e s a r e n o t e v e n d i s c u s s e d . H o w D o e s T h i s N o - S h o w R a t e C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? T h e K o r s d a l e C l i n i c n o - s h o w r a t e i s c o n s i s t e n t w i t h t h e l i t e r a t u r e . S t u d i e s w i t h v a r i o u s f o r m s o f s u r v e y s h a v e s h o w n r a t e s a s l o w a s 6 % , b u t m a n y a v e r a g i n g i n t h e m i d - t w e n t i e s ( M o o r e e t a l . , 2 0 0 1 ; X a k e l l i s & B e n n e t t , 2 0 0 1 ) . I n a s u r v e y o f F a m i l y M e d i c i n e c l i n i c s , o v e r o n e - t h i r d o f t h e m h a d r a t e s h i g h e r t h a n 2 1 % ( H i x o n , C h a p m a n , & N u o v o , 1 9 9 9 ) . J a i n a n d C h o u ( 2 0 0 0 ) b e g a n w i t h a n o - s h o w r a t e o f 4 5 % , b u t l o w e r e d i t b y i m p l e m e n t i n g a n o r i e n t a t i o n c l i n i c t o 1 8 % . H i x o n ( 1 9 9 9 ) u s e d t h r e e d i f f e r e n t r e m i n d e r s y s t e m s , b u t e v e n t h e u s e o f a r e m i n d e r s y s t e m d i d n o t a p p e a r t o m a k e a s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n t h e s h o w r a t e s . F a i l e d a p p o i n t m e n t s a r e h i g h e s t o n T h u r s d a y s a n d l o w e s t o n W e d n e s d a y , b u t t h e d i f f e r e n c e i s n o t s i g n i fi c a n t ( M o o r e e t a l . , 2 0 0 1 ) . D i r e c t o b s e r v a t i o n s a b o u t w h a t h a p p e n s t o b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g w h e n p a t i e n t s d o n ’ t s h o w u p h a s n o t b e e n d i s c u s s e d . I n t h e K o r s d a l e c l i n i c , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y u s e t h e n o - s h o w t i m e t o d o h o s p i t a I o r o t h e r w o r k n o t d i r e c t l y r e l a t e d t o t h e c l i n i c . G i v e n t h e 3 0 % r a t e , o n e c a n a s s u m e t h a t a p p r o x i m a t e l y 3 0 % o f t h e t i m e s p e n t i n t h e a m b u l a t o r y s e t t i n g i s l o s t f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g . M a n y s t u d i e s h a v e n o t e d t h e i m p o r t a n c e o f s a t i s f y i n g p a t i e n t s a n d p r o v i d i n g g o o d q u a l i t y o r g a n i z a t i o n a l m a n a g e m e n t , i n a d d i t i o n t o p r o v i d i n g q u a l i t y p a t i e n t c a r e . 5 H o w e v e r , t h e d i r e c t r e l a t i o n s h i p o f p a t i e n t s t o c h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s h a s n o t b e e n e x a m i n e d . I n a r e c e n t s u r v e y o f l o w - i n c o m e w o m e n , f o u r o r g a n i z a t i o n a l v a r i a b l e s 2 8 5 \ \ e r e : f o r I I } ; a o e q t ; I C Y N I a t h e n t W 1 4 M r M I h n s s n I O O m Q } D I C V I Q U M F o r P a r t . b i t h e , i n f i l e d j n t “ h e r e I I I O Q m b 9 ] n ; 4 t h . , , ” U ” I t ) w e r e l i n k e d t o s a t i s f a c t i o n f o r s e r v i c e . A f t e r fi n a n c i a l i s s u e s , p a t i e n t s f e l t i t i s i m p o r t a n t f o r t h e o f fi c e t o b e o p e n n i g h t s a n d w e e k e n d s , g e t t h r o u g h o n t h e p h o n e , s p e n d a n a d e q u a t e a m o u n t o f t i m e w i t h t h e d o c t o r , a n d h a v e m i n i m a l w a i t t i m e f o r a p p o i n t m e n t s ( 0 ' M a l l e y & F o r r e s t , 2 0 0 2 ) . A l l o f t h e s e i s s u e s h a v e s o m e c o m p o n e n t o f o r d e r i n g t o t h e m . O n c e t h e p a t i e n t i s i n t h e b u i l d i n g , t h e a b o v e s t u d y c o r r o b o r a t e s t h e n e e d t o p a y a t t e n t i o n t o t h e o r d e r , s o t h a t p a t i e n t s h a v e m i n i m a l w a i t t i m e s a n d s u f fi c i e n t t i m e w i t h a p h y s i c i a n . O t h e r A b s e n t A c t o r s F i n d i n g D . 3 ( c ) O t h e r m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s c h a n g e s t h e w o r k o f t h e n o d e s a n d fi t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h i s s e c t i o n l o o k s p r i m a r i l y a t t w o s e t s o f m i s s i n g o b j e c t s : p a t i e n t c h a r t s a n d e x a m r o o m o b j e c t s . T h e i s s u e s s u r r o u n d i n g t h e s e o b j e c t - a c t o r s h a v e b e e n t o u c h e d u p o n p r e v i o u s l y . H e r e t h e f o c u s i s o n t h e d i s - o r d e r s t h e y p r e s e n t . E L t i s t t t g l a m P i t s - O N L C E F o r p a t i e n t c h a r t s , t h e r e a r e a t l e a s t f o u r g e n e r a l d i s - o r d e r s : a ) a c h a r t c a n n o t b e f o u n d , b ) t h e i n f o r m a t i o n n e e d e d i s n o t i n t h e c h a r t , c ) t h e i n f o r m a t i o n i s i n t h e c h a r t , b u t i s fi l e d i n t h e w r o n g s e c t i o n , o r ( 1 ) i n f o r m a t i o n i n t h e c h a r t i s n o t m a i n t a i n e d . C h a r t C a n n o t b e F o u n d . A t a n y g i v e n p o i n t i n t i m e , a c h a r t c a n b e o n t h e s h e l f w h e r e i t b e l o n g s i n t h e m e d i c a l r e c o r d s r o o m , s o m e w h e r e i n t h e m e d i c a l r e c o r d s w o r k r o o m b e i n g w o r k e d o n , o n a p h y s i c i a n ’ s d e s k a w a i t i n g s i g n a t u r e s , a t t h e n u r s i n g t r i a g e s t a t i o n f o r p a t i e n t s w a i t i n g t o s p e a k w i t h a n u r s e , i n t h e c a r t a t t h e n u r s e s ’ s t a t i o n 2 8 6 n I o v - ( y w a i t i n g : f a c u l t y a n i t } ; T h e t h e r e i s 3 c h a r t s i n : s h e h ' e . “ e h ; s p “ I O ’ 0 6 \ \ t t h a n i s 0 T h e r e i s 5 3 3 1 3 0 C h a r t . [ 3 m e a n s [ ] ~ I 1 3 3 l 0 e \ m a k e s I t a p P O I m n P a t i e n t C S o m e t t h a n d 1 0 0 k a c h S [ I a w a i t i n g a p a t i e n t v i s i t , i n a p a t i e n t r o o m w i t h t h e r e s i d e n t , o r i n t h e R W R , w a i t i n g f o r f a c u l t y a n d r e s i d e n t n o t e s . I t c a n b e i n t h e c a r t t h a t t h e W a l k e r r o l l s a r o u n d t h e h a l l s a l l d a y . T h e c h a r t c a n a l s o b e s i t t i n g o n t h e O f fi c e M a n a g e r ’ s o r N u r s e M a n a g e r ’ s d e s k , i f t h e r e i s a p a t i e n t c o m p l a i n t . T h e s h e e r n u m b e r o f p l a c e s t o b e g i n t o l o o k f o r m i s s i n g c h a r t s m a k e s t h i s a n o t - s o - f u n g a m e o f h i d e - a n d - s e e k . E v e n w i t h i n t h e m e d i c a l r e c o r d s s h e l v e s , t h e r e a r e a t l e a s t f o u r p l a c e s w h e r e i t c a n b e fi l e d : i n t h e m a i n fi l e s , i n t h e “ c h a r t s p u l l e d f o r t o m o r r o w ” s e c t i o n , i n t h e “ c h a r t s b a c k f r o m t o d a y ” s e c t i o n , o r i n t h e “ t o b e w o r k e d o n ” s e c t i o n ( f o r c h a r t s w h e r e t h e c o v e r s , b i n d e r s , e t c . a r e b r o k e n , o r t h e c h a r t i s o v e r s t u f f e d . ) T h e r e i s o n e y o u n g w o m a n w h o i s v e r y g o o d a t fi n d i n g c h a r t s . E v e r y o n e w o u l d a l w a y s s a y , “ G o a s k A n n e . ” U s u a l l y w i t h i n fi f t e e n m i n u t e s o r s o , s h e w o u l d b r i n g b a c k t h e c h a r t . B u t i f t h e c h a r t c a n n o t b e f o u n d , t h e p r o b l e m s b e g i n . F o r t h e t r i a g e n u r s e s , i t m e a n s t h a t t h e p a t i e n t w i l l p r o b a b l y c a l l b a c k a g a i n b e f o r e t h e c h a r t i s f o u n d . T h e n u r s e h a s t o e x p l a i n t o t h e p a t i e n t t h a t t h e y a r e s t i l l l o o k i n g f o r h i s c h a r t . 6 I t d e l a y s c a r e a n d m a k e s i t d i f fi c u l t f o r t h e t r i a g e n u r s e t o d e c i d e o n w h e t h e r t h e p a t i e n t n e e d s a n a p p o i n t m e n t . S o m e t i m e s t h e c h a r t i s s t i l l m i s s i n g o n t h e d a y o f t h e a p p o i n t m e n t . O n e p a t i e n t e x p l a i n e d t h a t h e h a d b e e n h e r e f o u r t i m e s s o t h e r e w a s d e fi n i t e l y a c h a r t s o m e w h e r e [ 0 8 3 6 ] . O n s e v e r a l d i f f e r e n t d a y s , t h e M A S w e n t b a c k i n t o m e d i c a l r e c o r d s a n d l o o k e d f o r t h e c h a r t t h e m s e l v e s i n o r d e r t o h a v e i t r e a d y b y t h e t i m e t h e p a t i e n t a r r i v e s [ 0 8 2 . 1 ; 3 6 ; 4 2 ] . B u t , s o m e t i m e s t h e c h a r t i s s t i l l m i s s i n g w h e n t h e p a t i e n t g e t s t o t h e e x a m r o o m 7 [ 0 8 4 2 ] . 2 8 7 T a b h w ? O r g a n I s s u e a r ? " “ N fl u o E k u n e i ‘ F a c u l t j O p p o r C o n s t r R e s i d e . O p p o r C o n s t r P a u e n t I I I E m e d p a a n V t S h e l f M C n a n ] O n e O f t l S C C O H d C t o [ h e ( y . T a b l e 6 . 8 : R e l a t i o n s h i p o f A b s e n t C h a r t s t o T e a c h i n g l L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l P a t i e n t c h a r t s a r e n o t p r e s e n t f o r p a t i e n t v i s i t s . I s s u e # 1 3 N e t w o r k T h e c h a r t , a s a c t o r , i s a b s e n t . P r e v i o u s o r d e r i n g p r o c e s s e s E l e m e n t ( s ) a n d d i s - o r d e r s i n t h e n o d e w o r k p r o d u c e t h e a b s e n c e . F a c u l t y F a c u l t y h a v e a n o p p o r t u n i t y t o d i s c u s s o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s O p p o r t u n i t i e s a n d a b o u t m e d i c a l r e c o r d s w i t h r e s i d e n t s b u t h a v e l e s s t i m e t o C o n s t r a i n t s t e a c h a b o u t m e d i c a l c a r e , a s t i m e i s s p e n t i n r e - g a t h e r i n g t h e p a t i e n t ’ s h i s t o r y . R e s i d e n t R e s i d e n t r e c e i v e s e x t r a p r a c t i c e i n r e - i n t e r v i e w i n g p a t i e n t t o O p p o r t u n i t i e s a n d r e - c o n s t r u c t t h e p a t i e n t ’ s h i s t o r y , b u t t h i s i s t i m e s p e n t r e - C o n s t r a i n t s d o i n g w o r k a l r e a d y d o n e . T h e r e s i d e n t a l s o l o s e s b a c k - u p i n f o r m a t i o n t o d e t e r m i n e i f t h e p r o b l e m h a s b e e n c o r r e c t l y t r e a t e d . P a t i e n t C a r e T h e p a t i e n t g a i n s a n o p p o r t u n i t y t o r e - t e l l h e r h i s t o r y , b u t m a y l o s e l o n g e r - t e r m h i s t o r y o f c a r e i n t e r m s o f b a c k - u p l a b r e p o r t s , e t c . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s I n f o r m a t i o n N o t i n C h a r t . M i s s i n g c h a r t s a r e s u c h a f r e q u e n t o c c u r r e n c e t h a t t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f d e v i s e d a s y s t e m t o g e t a r o u n d s o m e o f t h e i s s u e s . W h e n p a p e r w o r k n e e d e d t o b e fi l e d , t h e y h a d h a r d r e d p l a s t i c fi l e s t h a t t h e y p u t t h e p a t i e n t ’ s n a m e o n . A n y l o o s e r e p o r t s w o u l d b e p u t i n t o o n e o f t h e s e b i n d e r s a n d p l a c e d o n t h e s h e l f w h e r e t h e c h a r t s h o u l d b e u n t i l t h e p a t i e n t ’ s c h a r t r e a p p e a r e d . U n f o r t u n a t e l y , i t g o t s o b a d t h a t s o m e p a t i e n t s h a d T W O r e d p l a s t i c b i n d e r s . O n e d a y o n e o f t h e r e s i d e n t s c a m e i n a n d s h o w e d t h e a t t e n d i n g t w o r e d b i n d e r s . H e e x p l a i n e d t o t h e a t t e n d i n g t h a t t h e s t a f f c o u l d n ’ t fi n d t h e p a t i e n t ’ s fi r s t c h a r t s o h e h a d s t a r t e d a s e c o n d c h a r t . N o w t h a t c h a r t t o o i s m i s s i n g . T h e r e s i d e n t t h e n s t a t e d t h a t h e h a d t a l k e d t o t h e O f fi c e M a n a g e r a n d h a d n ’ t g o t t e n a n y w h e r e . T h e a t t e n d i n g s t a t e d , “ O K , I ’ l l t a l k 2 8 8 O r g a I s s u e I N e w E l e m F a c u l O p p o C o n s t R e s i d e O p p o : C o n s t i P a t i e n A S I 1 0 ? “ - r e D O I ' t s a b O U l I t n o t P F C : C o n s l a m p a i i c m l l i l e l a b n t o h e r . ” [ 0 8 2 7 ] . 8 T h e s e i n c i d e n t s b o t h s h o r t e n t e a c h i n g / l e a r n i n g i n t e r a c t i o n s a n d l e n g t h e n p a t i e n t v i s i t s , a s r e s i d e n t s m u s t s p e n d m o r e t i m e r e v i e w i n g p r e v i o u s h i s t o r y . T a b l e 6 . 9 : R e l a t i o n s h i p o f M i s s i n g C h a r t I n f o r m a t i o n t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l T h e p a t i e n t c h a r t h a s m i s s i n g i n f o r m a t i o n , e . g . , l a b t e s t s , I s s u e # 1 4 c o n s u l t a n t r e p o r t s o r X - r a y r e s u l t s . N e t w o r k T h e a c t o r i n t h e f o r m o f t h e m i s s i n g r e p o r t s i s a b s e n t . E l e m e n t ( s ) P r e v i o u s o r d e r i n g p r o c e s s e s a n d d i s - o r d e r s i n t h e n o d e w o r k p r o d u c e t h e a b s e n c e . F a c u l t y F a c u l t y g a i n a n o p p o r t u n i t y t o t e a c h a b o u t h o w t o a c c e s s O p p o r t u n i t i e s a n d r e p o r t s t h r o u g h t h e c o m p u t e r o r s p e a k t o c o n s u l t a n t s , b u t C o n s t r a i n t s h a v e l e s s t i m e t o t e a c h a b o u t p a t i e n t r e s u l t s . A l s o , a l l p a t i e n t r e s u l t s a r e n o t p r e s e n t o n c o m p u t e r . T h e n t h e o p p o r t u n i t y t o t e a c h a n d l e a r n a b o u t t h e r e s u l t s i s t o t a l l y l o s t . R e s i d e n t R e s i d e n t s l e a r n a s e c o n d a r y r o u t e t o a c c e s s i n g r e s u l t s t h r o u g h * O p p o r t u n i t i e s a n d c o m p u t e r s o f t w a r e s y s t e m s , a n d c a l l i n g c o n s u l t a n t s . T h e y C o n s t r a i n t s h a v e l e s s t i m e w i t h p a t i e n t s a n d , i f r e s u l t s a r e n o t f o u n d , t h e y c a n n o t m a k e d e c i s i o n s a b o u t w h a t t o d o n e x t w i t h t h e p a t i e n t P a t i e n t C a r e I f t h e r e s u l t s a r e f o u n d , t h e p a t i e n t h a s o n l y h a d t o w a i t l o n g e r , b u t i f t h e r e s u l t s a r e n o t f o u n d , t h e p a t i e n t m u s t r e t u r n , o r a t t h e l e a s t , c a l l b a c k i n f o r f u r t h e r d e c i s i o n s o n c a r e . A s n o t e d e a r l i e r , t h e fi l i n g i s s o f a r b e h i n d t h a t i t m a d e i t d i f fi c u l t f o r a l l c o n c e r n e d . L a b S e e T a b l e 8 . I f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s r e p o r t s a n d c o n s u l t a n t r e p o r t s w e r e n o t i n t h e fi l e s . W h e n t h e p a t i e n t c a l l s a n d a s k s a b o u t t e s t r e s u l t s , t h e n u r s e m a n a g e r p u l l s t h e c h a r t , o n l y t o d i s c o v e r t h e i n f o r m a t i o n i s n o t p r e s e n t . T h e R O C ’ s w o r k o b v i a t e s s o m e o f t h i s n e e d , b u t n e v e r t h e l e s s , t h e r e a r e c o n s t a n t p a t i e n t i s s u e s t o b e c o m m u n i c a t e d . I n s o m e c a s e s , t h e p h y s i c i a n t o l d t h e p a t i e n t t o c a l l a n d g e t a p r e s c r i p t i o n c h a n g e a f t e r t h e i r l a b r e s u l t s c a m e b a c k . W i t h o u t t h e l a b r e s u l t s , i t i s d i f fi c u l t t o p r o v i d e t h e p r e s c r i p t i o n . I f t h e n u r s e t o o k i t t o t h e R O C , 2 8 9 t h e y e o n ! s t e p s f o r b e e n f a x : I t a s k e d t h e a t t a c h i n g T h e n . \ \ ' I ‘ p r o c e s s ] C h a r t s . I n ; m o n t h s I f i n a i l y ( a t 1 3 1 1 3 1 E b r e a k d o T T I E T E a E i g h t i n t h e y c o u l d t h e n l o o k i t u p o n t h e h o s p i t a l l a b s y s t e m , b u t n e v e r t h e l e s s , t h i s a d d e d e x t r a s t e p s f o r a l l c o n c e r n e d . S o m e t i m e s t h e r e p o r t s w e r e s i m p l y n o t a v a i l a b l e . T h e y h a d b e e n f a x e d o r s e n t a n d e n d e d u p i n t h e m e d i c a l r e c o r d s p i l e t o fi l e . I n f o r m a t i o n M i s f i l e d i n C h a r t . W h e n t h e n e w N u r s e M a n a g e r c a m e , s h e a s k e d t h e M e d i c a l R e c o r d s s t a f f t o “ l o o s e fi l e ” t h e r e p o r t s i n t o t h e c h a r t s ( w i t h o u t a t t a c h i n g t h e m ) . T h i s a t l e a s t p l a c e s t h e r e p o r t s i n t h e c h a r t s f o r t h e n e x t p a t i e n t v i s i t . T h e n , w h e n t h e c h a r t i s p u l l e d f o r t h e v i s i t , d u r i n g t h e “ s t u f fi n g , s t a m p i n g a n d r e v e r s i n g p r o c e s s , ” r e p o r t s c a n b e fi l e d a t t h e s a m e t i m e . T h e r e p o r t s b e g a n t o a p p e a r l o o s e i n t h e c h a r t s , b u t t h e s e c o n d s t e p o f g e t t i n g t h e m a t t a c h e d t o t h e fi l e d i d n ’ t h a p p e n f o r s e v e r a l m o n t h s [ 0 8 2 9 ] . T h e f a c u l t y q u e s t i o n e d w h y a l l o f t h e s e p a p e r s w e r e l o o s e i n t h e c h a r t . F i n a l l y o n e o f t h e m a s k e d a n d t o l d t h e o t h e r f a c u l t y t h a t t h i s i s a n “ i n t e r i m s o l u t i o n ” t o a t l e a s t g e t t h e p a p e r w o r k i n t o t h e c h a r t [ 0 8 1 0 3 ] . I t i s a t y p i c a l e x a m p l e o f t h e b r e a k d o w n i n c o m m u n i c a t i o n t h a t i s o f t e n p r e s e n t i n r e s o l v i n g i s s u e s i n t h i s c l i n i c . T h e r e a r e t w o s e t s o f t a b s y s t e m s i n t h e c h a r t s . O n e i s a f o u r - t a b s y s t e m , t h e o t h e r — e i g h t t a b s . T h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f h a d t o r e m e m b e r t h a t i n o n e c a s e t h e P a p s m e a r h e r e a r e t w o s e t s o f t a b s y s t e m s i n t h e c h a r t s — o n e a f o u r - t a b s y s t e m , a n d t h e o t h e r , r e p o r t m i g h t b e u n d e r “ m i s c e l l a n e o u s , ” b u t i n t h e o t h e r s y s t e m i t m i g h t b e u n d e r “ r e p o r t s ” [ 0 8 1 1 4 ] . A l s o , b e c a u s e t h e c h a r t s f r o m o n e o f t h e p r e v i o u s c l i n i c s a r e b e i n g r e v e r s e d , t h e l a b r e p o r t s f r o m t h a t s a m e c l i n i c a l s o h a v e t o b e r e v e r s e d . T h i s h a d b e e n a c c o m p l i s h e d i n s o m e c a s e s b u t n o t i n o t h e r s . O n e d a y I s e l e c t e d a c h a r t a t r a n d o m . H e r e i s t h e o r d e r o f t h e l a b r e p o r t s : ( t o p t o b o t t o m ) 9 / 1 4 ; 9 / 2 0 ; 2 / 0 8 ; 2 / 0 8 . T h e n , a f t e r 2 9 0 t h y d l 9 0 2 W t h e y e l l o w h o s p i t a l l a b r e p o r t s , t h e r e w e r e m o r e o u t p a t i e n t r e p o r t s f r o m t o p t o b o t t o m : 9 / 0 2 / 0 1 ; 0 8 / 0 2 / 0 1 ; 1 2 / 0 2 / 0 1 ; 1 2 / 0 2 / 0 1 ; 1 2 / 0 2 / 0 1 ; 1 6 / 0 2 / 0 1 ; 1 6 / 0 2 / 0 1 . N o t o n l y w e r e t h e r e p o r t s n o t i n c o r r e c t d a t e o r d e r , t h e d a y a n d m o n t h w e r e r e v e r s e d o n s o m e o f t h e r e p o r t s [ 0 8 7 9 ] . I t i s a c o n s t a n t s t r u g g l e t o fi g u r e o u t w h a t i s i n t h e c h a r t s a n d w h a t i s n ’ t . T h e r e w e r e m a n y c o m m e n t s f r o m b o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s a b o u t t h e s e r i o u s n e s s o f t h e p r o b l e m . A n a t t e n d i n g s t a t e d : “ T h e r e ’ s a p a t i e n t c a r e p r o b l e m w a i t i n g t o h a p p e n b e c a u s e o f m e d i c a l r e c o r d s ” [ 0 8 3 8 ] . T h e r e a r e a l s o t i m e s w h e n t h e c h a r t s m a k e i t t o t h e R W R w i t h o u t t h e p r o g r e s s n o t e s ’ b e i n g r e v e r s e d o r w i t h l o t s o f o l d , e x t r a n e o u s i n f o r m a t i o n i n t h e c h a r t . W h i l e t h e r e s i d e n t i s p r e s e n t i n g t h e p a t i e n t ’ s c a s e , t h e f a c u l t y m e m b e r t a k e s t h e c h a r t a n d c l e a n s i t o u t , r e a r r a n g i n g t h e p a g e s , c l e a r i n g o u t o l d f o r m s , e t c . [ 0 8 0 9 ; 1 1 ; 2 3 ] . T h i s i s t i m e s p e n t d o i n g c l e r i c a l w o r k r a t h e r t h a n t e a c h i n g , h o w e v e r t h e a t t e n d i n g s a r e m o d e l i n g s o m e s e n s e o f r e s p o n s i b i l i t y f o r t h e c h a r t s . I n f o r m a t i o n i n C h a r t N o t M a i n t a i n e d . A n o t h e r d i s - o r d e r d e a l i n g w i t h t h e c h a r t s i s t h e a b s e n c e o f a n y u n i f o r m r e c o r d o f w h a t i s h a p p e n i n g t o t h e p a t i e n t . T h e r e a r e t h r e e f o r m s o n t h e l e f t s i d e o f t h e c h a r t , a p r o b l e m l i s t , a m e d i c a t i o n l i s t , a n d a p r e v e n t i v e m a i n t e n a n c e c h e c k s h e e t . T h e y w e r e n o t b e i n g fi l l e d o u t w h e n I a r r i v e d . I n f a c t , s o m e f a c u l t y s t a t e d t h a t t h e f o r m s a r e i n a d e q u a t e . O n e a t t e n d i n g n o t e d : “ T h e b i g g e s t r e a s o n w h y w e d o n ’ t d o i t - - w e d o n ’ t a g r e e o n w h a t c o n s t i t u t e s b a s i c c a r e a n d 2 9 1 p r e t e n t a t i \ p h y s i c i a n s c a t e r e d . I I t o f i n d t h e i t m e a n t g t I ' n t ‘ o r t u n n t e l l \ t h a t r p r o b l e m s . i s o f t e n s e c a s e s t h e : u n c l e a r [ ( P a t i e n t i s n e i t h e r t h C a l l - b a c k c o m e t n t e a c h m L ’ l a r g e I i s r C h e c k i n g A p r e v e n t a t i v e h e a l t h . L a c k o f c o n s e n s u s ” [ 0 8 1 8 ] . T h e a s s u m p t i o n i s t h a t a l l t h e p h y s i c i a n s s h o u l d w r i t e v e r y t h o r o u g h p r o g r e s s n o t e s i n w h i c h a l l o f t h o s e i t e m s a r e c o v e r e d . I n t h e c a s e s w h e r e t h e p h y s i c i a n d o e s w r i t e g o o d p r o g r e s s n o t e s , i t i s p o s s i b l e t o fi n d t h e i n f o r m a t i o n n e e d e d . B u t i t o f t e n t o o k c o n s i d e r a b l y l o n g e r t h a n n e c e s s a r y , a s i t m e a n t g o i n g t h r o u g h p a g e s a n d p a g e s o f h a n d w r i t t e n p r o g r e s s n o t e s . U n f o r t u n a t e l y , w i t h a l a r g e n u m b e r o f t h e c h a r t s , t h e p r o g r e s s n o t e s w e r e i n s u f fi c i e n t t o t e l l w h a t m e d i c a t i o n s t h e p a t i e n t i s o n , o r t h e n a t u r e o f t h e p a t i e n t ’ s p a s t m e d i c a l p r o b l e m s . B e c a u s e o f t h e f a i r l y r a n d o m a s s i g n m e n t o f p a t i e n t s t o r e s i d e n t s , t h e r e s i d e n t i s o f t e n s e e i n g s o m e o n e e l s e ’ s p a t i e n t a n d i s e s s e n t i a l l y s t a r t i n g a l l o v e r . I n a n u m b e r o f c a s e s t h e r e w e r e t i m e s w h e n t h e m e d i c a t i o n s t h a t t h e p a t i e n t i s o n a r e e i t h e r u n k n o w n o r u n c l e a r [ 0 8 4 7 ; 5 6 ] . O f t e n t i m e s , t h e p a t i e n t c o u l d t e l l t h e r e s i d e n t , b u t i n s o m e c a s e s t h e p a t i e n t i s i n s t r u c t e d t o c a l l b a c k w i t h t h e n a m e s o f t h e m e d i c a t i o n s . B u t ( u s u a l l y ) n e i t h e r t h e f a c u l t y n o r t h e r e s i d e n t w h o s a w t h e p a t i e n t w i l l b e p r e s e n t a t t h e t i m e o f t h e c a l l - b a c k . T h e r e i s n o a s s u r a n c e t h a t t h e c o r r e c t p e o p l e w i l l r e c e i v e t h e m e s s a g e a n d c o r r e c t t h e p r o b l e m . A g a i n t h i s i m p a c t s b o t h p a t i e n t c a r e a s w e l l a s o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g a r o u n d m e d i c a t i o n i s s u e s . T h e r e i s n o r e c o r d o f p r e v e n t i v e h e a l t h m a i n t e n a n c e . T h a t i s , t h e f o r m s i n t h e c h a r t s a r e b l a n k . T h e f a c u l t y a r e a l w a y s a s k i n g t h e r e s i d e n t w h e r e t h e p e r s o n s t o o d i n t e r m s o f a l a r g e l i s t o f h e a l t h m a i n t e n a n c e i t e m s . W h i l e t h i s i s c e r t a i n l y a p o s i t i v e , i . e . , t o b e c h e c k i n g t o m a k e c e r t a i n r e s i d e n t s h a v e c o v e r e d t h e s e i t e m s w i t h p a t i e n t s , t h e r e a r e t i m e s , f o r e x a m p l e o n u r g e n t v i s i t s , w h e n i t i s u n n e c e s s a r y . W i t h o u t a s y s t e m i n p l a c e , 2 9 2 t c t o u h e h v e c r fi e l d l h m o n i n g “ ’ 1 n 1 2 t ‘ s ” I m a ) ‘ h a \ e h a p m S e r s i s a e d e p t e t a m e n t t l e 9 a “ " s t . b e r . o r “ t h e y \ \ e r e d o i t r h p o a e a l i z e d t h e m i a d n o t c o m a t i e n t n e s s h h e a d i s s t a n d - i n p n ! o o o n r f m e d i c a t i o n I l s o t‘ A t least o n e I n s i s t e d . t h a t a f t t h a t I e r n o 0 r i t e m s a c t u a l l } t h e h e a l t h m a i n t e n a n c e i t e m s f a c u l t y s e l e c t e d a r e a t t h e w h i m o f t h e p r e c e p t o r ( s o m e c o v e r e d m o r e t h a n o t h e r s ) . T h e r e s i d e n t c o u l d o f t e n a n s w e r t h a t s h e i s p l a n n i n g o n w a i t i n g u n t i l t h e n e x t v i s i t t o d o s u c h a n d s u c h . T h e r e i s n o v i s i b l e r e c o r d o f w h e n t h e s e i t e m s a c t u a l l y a r e a d d r e s s e d . I m a y h a v e h a d s o m e i n fl u e n c e o v e r t h e u s e o f t h e s e s t a n d a r d f o r m s . M y r a t h e r p e r s i s t e n t q u e s t i o n s a b o u t w h y t h e s e f o r m s w e r e n ’ t a p a r t o f t h e s t a n d a r d c h a r t m a y h a v e m a d e a t l e a s t a p a r t i a l i m p a c t . W h e n I r e t u r n e d f o r m y l a s t f a c u l t y m e e t i n g i n S e p t e m b e r , o n e o f t h e a t t e n d i n g s p r e s e n t e d n e w f o r m s . O n e o f t h e f a c u l t y a s k e d w h y t h e y w e r e d o i n g t h i s . T h e C l i n i c D i r e c t o r a n s w e r e d : “ F o r q u a l i t y o f c a r e ” [ 0 8 1 1 5 ] . S o m e t i m e s t h e l a c k o f a n o t e f r o m a p r e v i o u s v i s i t c a u g h t u p w i t h t h e r e s i d e n t . T h e y r e a l i z e d t h e m s e l v e s t h e i m p o r t a n c e o f w r i t i n g g o o d n o t e s . O n e r e s i d e n t n o t e d t h a t h e h a d n o t c o m p l e t e d t h e m e d i c a t i o n l i s t a n d t h a t h e a l s o d i d n ’ t c o m p l e t e h i s l a s t n o t e . T h e p a t i e n t h a d n o t b r o u g h t h e r m e d i c a t i o n s s o h e i s h a v i n g d i f fi c u l t y fi g u r i n g o u t w h i c h o n e s s h e i s o n b e c a u s e t h e p a t i e n t c o u l d n ’ t r e m e m b e r [ 0 8 2 3 ] . A g a i n w e s e e t h e c h a r t a s a s t a n d - i n f o r t h e p a t i e n t , b u t w i t h o n l y l i m i t e d u s e i f n o t e s a r e n o t c o m p l e t e a n d t h e m e d i c a t i o n l i s t i s n ’ t u p t o d a t e . A t l e a s t o n e o f t h e f a c u l t y b e g a n t o s h o w t h e i n t e r n s h o w t o c o m p l e t e t h e o l d f o r m s , a n d i n s i s t e d t h a t t h e n e w i n t e r n s a t l e a s t c o m p l e t e t h e m e d i c a t i o n l i s t . I n t h e c h a r t I l o o k e d a t t h a t a f t e r n o o n , t h e m e d i c a t i o n l i s t h a d n o t b e e n t o u c h e d s i n c e 1 9 9 9 [ 0 8 1 1 7 ] . H o w e v e r , b y t h e t h i r d d a y t h e i n t e r n s w e r e i n t h e c l i n i c , n o n e o f t h e a t t e n d i n g s w e r e m a k i n g a n y 2 9 3 m m e n t i o m u t n E x a m O n e o f p h a s e i p r a c t i c ; p r o c e s s e q u i p m o f e q u n ‘ . O r g a n i I s s u e # . \ N e t w o . E l e m e r F a c u l t y O P p o r l C o l l S i l ’ ; O p p o n C o n s t r : P a fi e n t m e n t i o n o f u s i n g t h e m e d i c a t i o n f o r m . T h i s p o i n t s o u t j u s t h o w d i f fi c u l t i t i s t o e f f e c t a n y k i n d o f l o n g - l a s t i n g c h a n g e . E x a m R o o m O b j e c t s M i s s i n g O n e o f t h e k e y p r o b l e m s t h a t c o n t i n u e s t o s u r f a c e d u r i n g t h e i n f o r m a t i o n - g a t h e r i n g p h a s e i s t h e l a c k o f s u p p l i e s i n t h e e x a m r o o m s . T h i s i s s u c h a g e n e r a l t h e m e , t h a t f o r a l l p r a c t i c a l p u r p o s e s , h u n t i n g d o w n o b j e c t s b e c o m e s a r o u t i n e p a r t o f t h e n o r m a l o r d e r i n g p r o c e s s e s . E a c h e x a m r o o m i s s u p p o s e d t o b e e q u i p p e d w i t h t h e s a m e s u p p l i e s a n d e q u i p m e n t i n t h e s a m e p l a c e s . B u t i n f a c t , t h a t i s n o t t h e c a s e . T h e r e a r e d i f f e r e n t p i e c e s o f e q u i p m e n t a n d d i f f e r e n t s u p p l i e s i n e a c h e x a m r o o m . W h a t i s p r e s e n t , i s n e v e r i n t h e T a b l e 6 . 1 0 : R e l a t i o n s h i p o f A b s e n t E x a m R o o m O b j e c t s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l O b j e c t s s u c h a s g o w n s , s u p p l i e s , t e s t k i t s , p o r t a b l e l i g h t s , a n d I s s u e # 1 5 o t o s c o p e s a r e m i s s i n g i n t h e e x a m r o o m s . N e t w o r k T h e a c t o r s i n t h e f o r m o f e x a m r o o m o b j e c t s a r e m i s s i n g . E l e m e n t ( s ) T h e c u r r e n t p r o c e s s f o r s u p p l y i n g t h e r o o m s h a s n o c h e c k s o r l i n k s . T h e a c t o r s w h o s u p p l y t h e r o o m s a r e e s s e n t i a l l y u n - e n r o l l e d i n t h e p r o c e s s . F a c u l t y F a c u l t y g a i n a n o p p o r t u n i t y t o t e a c h r e s i d e n t s w h e r e t o fi n d O p p o r t u n i t i e s a n d t h e o b j e c t s , o r h o w t o s u b s t i t u t e o n e o b j e c t f o r a n o t h e r . T h e y C o n s t r a i n t s l o s e t e a c h i n g t i m e a b o u t p a t i e n t c a r e i s s u e s . R e s i d e n t R e s i d e n t s l e a r n w h e r e t o fi n d o b j e c t s o n t h e i r o w n . T h e y l o s e O p p o r t u n i t i e s a n d t i m e t h a t c o u l d b e s p e n t e x a m i n i n g o r t a l k i n g t o t h e p a t i e n t o r C o n s t r a i n t s a t t e n d i n g . P a t i e n t C a r e T h e p a t i e n t ’ s p e r c e p t i o n b e c o m e s o n e o f s e e i n g t h e c l i n i c a s d i s o r g a n i z e d , o r s e e i n g t h e r e s i d e n t a s d i s o r g a n i z e d . P a t i e n t s a l s o l o s e t i m e t o t a l k w i t h t h e r e s i d e n t i f t h e r e s i d e n t i s o u t i n t h e h a l l s s e a r c h i n g f o r o b j e c t s . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s 2 9 4 s a m e p l a c e : p r o c e d u r e . g t h e r e t h e n t h e r o o m t c i n t h e c h i n . c o u l d n ‘ t t i : h e r s e l f « i t $ 0 8 8 . S l i t T h e r e s r d . T h e r e i s 2 a l w a y s h T h e } 3 r E V ” ) 0 n B U I € V e i a t t e n d a - Y 0 O m S j g O W n S E V E P ‘ O . T h e 0 1 S t u d y . W a s i t s a m e p l a c e f r o m r o o m t o r o o m . I n a l m o s t e v e r y i n s t a n c e w h e r e a r e s i d e n t n e e d s t o d o a p r o c e d u r e , g o w n t h e p a t i e n t , o r u s e a s u p p l y , t h e r e w o u l d b e a t l e a s t a f e w m i n u t e s w h e r e t h e r e s i d e n t h a s t o h u n t t h r o u g h a l l t h e d r a w e r s a n d c a b i n e t s , o n l y t o fi n a l l y l e a v e t h e r o o m t o o b t a i n t h e n e e d e d i n s t r u m e n t , s a m p l e k i t , e t c . T h i s b e c a m e a l m o s t a “ g i v e n ” i n t h e c l i n i c . F o r e x a m p l e , o n e d a y a r e s i d e n t a s k e d a p a t i e n t t o p u t o n a g o w n . H e c o u l d n ’ t fi n d a n y i n t h e r o o m , s o h e h a n d e d t h e p a t i e n t t w o s h e e t s a n d t o l d h e r t o c o v e r h e r s e l f w i t h t h e s h e e t s [ 0 8 2 3 ] . O n a n o t h e r d a y , a d i f f e r e n t r e s i d e n t c o u l d n ’ t fi n d a g o w n . S h e l e f t , w e n t t o a n o t h e r r o o m , a n d g o t a g o w n f o r h e r p a t i e n t [ 0 8 2 8 ] . T h e r e s i d e n t s , a n d f a c u l t y s e e t h i s a s a p a r t o f w h a t t h e y d o t o g e t t h e p a t i e n t e x a m i n e d . T h e r e i s a n e x p e c t a t i o n t h a t t h i s w h a t t h e y h a v e t o d o . O n e r e s i d e n t c o m m e n t e d t h a t y o u . a l w a y s h a v e t o s e a r c h f o r t h e l i g h t s [ h a n d h e l d l i g h t s u s e d f o r c e r t a i n t y p e s o f e x a m s ] : “ T h e y a r e l i k e r a n d o m , c o u l d b e a n y w h e r e , a n d t h e n t h e l i g h t d o e s n ’ t w o r k ” [ 0 8 7 9 ] . E v e r y o n e k n e w w h a t t h e p o l i c y i s : “ T e l l t h e n u r s e s . ” Y e t n o o n e e v e r t o l d t h e n u r s e s . B u t e v e n w h e n t h e n u r s e s a r e t o l d , t h i n g s s t i l l d o n ’ t g e t fi x e d . T h e n u r s e m a n a g e r a t t e n d e d a f a c u l t y m e e t i n g a n d e x p l a i n e d s h e h a d b e e n o v e r t h i s i s s u e o f s t o c k i n g t h e r o o m s p r o p e r l y w i t h t h e n u r s e s j u s t t h e d a y b e f o r e [ 0 8 1 1 5 ] . Y e t t h e n e x t d a y , t h e g o w n s w e r e m i s s i n g a g a i n , a n d t h e r e s i d e n t h a d t o u s e a s h e e t [ 0 8 1 1 6 ] . I n t h e e n d , e v e r y o n e l e a r n s q u i c k l y t h a t t h e w a y t o w o r k t h e s y s t e m i s t o r a i d a n o t h e r e x a m r o o m . T h e o t o s c o p e c o n e h o l d e r w a s o f f t h e w a l l i n o n e o f t h e e x a m r o o m s d u r i n g t h e e n t i r e s t u d y . W h i l e i t s t i l l h a d s o m e c o n e s i n i t , t h e h o l d e r r e m a i n e d o n t h e c o u n t e r , b u t a f t e r i t w a s e m p t i e d o u t , t h e h o l d e r g o t p l a c e d i n a d r a w e r . E v e r y r e s i d e n t w h o w a l k e d i n t o t h a t 2 9 5 C h e C k i n g tl r o o m . 2 o r d e r I t D u r i n g n u r s e s [ I W h e n I r s t i l l b r o l 0 n a d i f : “ t i m e d I t h i s l i g h t “ e n t d o n a n d t h e n r e s i d e n t s O l l h e C X E a m e n d i n g a c t o r l l l C r ; “ T h a t t h e p p r e s e n t e d r o o m , a n d m a n y o f t h e f a c u l t y a s w e l l , h a d t o s t e p o u t a n d g o t o a n o t h e r e x a m r o o m i n o r d e r t o o b t a i n a c l e a n c o n e . R e s i d e n t : S o t h e g u y c o m e s . T h e r e a r e n o c o n e s t o l o o k i n h i s n o s e . K V B - R e s i d e n t : I s t h e r e s o m e b o d y y o u ’ r e s u p p o s e d t o t e l l ? R e s i d e n t : T h e r e ’ s a l l t h e s e p e o p l e y o u ’ r e s u p p o s e d t o t e l l , b u t n o b o d y l i s t e n s . F a c u l t y : N u r s i n g s t a f f . R e s i d e n t : A n d t h e n t h e t a b l e k e e p s g o i n g d o w n , s o I fi n a l l y s a i d l e t ’ s j u s t s t a n d u p a n d e x a m i n e y o u r b e l l y [ 0 8 4 3 ] . D u r i n g m y l a s t f u l l w e e k i n t h e c l i n i c , I d e c i d e d t o s h o w t h i s t o t h e n u r s e s . T h e t w o n u r s e s t o l d m e t h a t n o b o d y h a d e v e r t o l d t h e m a b o u t t h i s [ 0 8 1 1 8 ] . T h r e e m o n t h s l a t e r , w h e n I r e t u r n e d , t h e c o n e h o l d e r s t i l l h a d n o t b e e n p u t u p o n t h e w a l l a n d t h e t a b l e w a s s t i l l b r o k e n [ 0 8 1 2 0 ] . E v e n w h e n t h e p r o b l e m i s k n o w n , i t d o e s n ’ t g e t fi x e d . O n a d i f f e r e n t d a y , t h e a t t e n d i n g w a l k e d i n t o a n e x a m r o o m . T h e r e s i d e n t h a d a l r e a d y w a r n e d h i m t h a t t h e l i g h t i n t h e o t o s c o p e i s n ’ t v e r y b r i g h t . T h e a t t e n d i n g s a i d , “ I ’ m t o l d t h i s l i g h t i s n ’ t v e r y b r i g h t , s o w h y d o n ’ t w e m o v e t o a d i f f e r e n t e x a m r o o m ? ” W e a l l w e n t d o w n t h e c o r r i d o r t o a n o t h e r e x a m r o o m , t h e a t t e n d i n g e x a m i n e d t h e p a t i e n t ’ s e a r , a n d t h e n w e a l l w e n t b a c k [ 0 8 0 9 ] . O n a d i f f e r e n t d a y i n t h e s a m e r o o m , o n e o f t h e r e s i d e n t s t o l d t h e p a t i e n t “ m y l i g h t d o e s n ’ t w o r k ” a n d t h e n s k i p p e d t h e e a r a n d n o s e p a r t o f t h e e x a m [ 0 8 0 2 ] . I n t h e fi r s t c a s e , t h e i n t e r a c t i o n s o f t h e p a t i e n t , r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g w e r e a l l c h a n g e d , s i m p l y d u e t o t h e l i g h t . B u t i n t h e s e c o n d c a s e , t h e m i s s i n g a c t o r l i t e r a l l y c h a n g e d w h a t t h e r e s i d e n t p r o v i d e d t h e p a t i e n t i n t e r m s o f a n e x a m , a n d w h a t t h e p a t i e n t r e c e i v e d i n t h e w a y o f a p h y s i c a l e x a m . T h e p a t i e n t o r i g i n a l l y p r e s e n t e d w i t h h a n d a n d a r m p a i n , s o i t i s q u e s t i o n a b l e a s t o w h y t h e r e s i d e n t w a s c h e c k i n g t h e e a r s , n o s e a n d t h r o a t i n t h e fi r s t p l a c e . N e v e r t h e l e s s , o n c e t h e r e s i d e n t 2 9 6 T h e r e a t c - h e l n e m 0 € h h r o t e d y e r p } a . x e a m S k i l l s a n e n d “ t h i s h a p p e n s p o k e a b o c o m p o n e n o f t e n d o n e s a i d . " I h a F u n h e m t o t o a l t t a y s i u s e t h e i r r i w a l l s . t h e } " b a c k \ \ a r d d e t e n m ' n e t . 1 “ M i n 1 ) . 0 - ' a ” ' . a f i 0 ) s p o k e a b o u t t h e b r o k e n o b j e c t , i t b r o u g h t t o t h e a t t e n t i o n o f t h e p a t i e n t t h a t c e r t a i n c o m p o n e n t s o f t h e e x a m w o u l d b e m i s s i n g . C o m m e n t s a b o u t t h e l a c k o f o b j e c t s w e r e o f t e n d o n e i n f r o n t o f t h e p a t i e n t s . I n t h e r o o m w i t h o u t t h e o t o s c o p e c o n e s , a r e s i d e n t s a i d , “ I h a t e t h i s r o o m — n o t i p s ” a n d w a l k e d o u t t o g e t a c o n e [ 0 8 2 8 ] . F u r t h e r m o r e , t h e c r a m p e d , t i g h t r o o m s m a d e p h y s i c a l e x a m s k i l l s d i f fi c u l t . O n e r e s i d e n t e x p l a i n e d t h a t t h e r o o m s a r e i n c o r r e c t l y s e t u p . P h y s i c i a n s a r e t a u g h t i n m e d i c a l s c h o o l t o a l w a y s b e o n t h e r i g h t s i d e o f p a t i e n t s w h e n t h e y e x a m i n e t h e m ( p r e s u m a b l y t o b e t t e r u s e t h e i r r i g h t h a n d s ) . B u t b e c a u s e o f t h e w a y t h e e x a m t a b l e s a r e s q u e e z e d i n u p t o t h e w a l l s , t h e y c a n ’ t g e t a r o u n d t o t h e o t h e r s i d e o f t h e t a b l e , a n d h a v e t o d o t h e e x a m “ b a c k w a r d . ” [ 0 8 0 7 ] . H o w D o e s T h i s F i n d i n g o f M i s s i n g O b j e c t s C o n c u r W i t h T h e L i t e r a t u r e ? T h e r e h a v e e s s e n t i a l l y b e e n n o o b s e r v a t i o n s a b o u t t h e r e l a t i o n s h i p s o f m i s s i n g o b j e c t s t o e i t h e r p a t i e n t c a r e o r t e a c h i n g / l e a m i n g . I r b y ’ s ( 1 9 9 5 ) r e v i e w o f a m b u l a t o r y c l i n i c s n o t e d v e r y l i t t l e t i m e w h e n p r e c e p t o r s e n g a g e d i n o b s e r v i n g l e a r n e r s d o i n g p h y s i c a l e x a m s k i l l s . T h i s h e l d i n t h e K o r s d a l e C l i n i c a s w e l l . I f t h e p r o c e d u r e i s a l i t t l e u n u s u a l , t h e a t t e n d i n g w o u l d u s u a l l y “ a s s i s t ’ t h e r e s i d e n t , b u t f o r g e n e r a l p h y s i c a l e x a m s k i l l s , t h i s h a p p e n e d r a r e l y , e x c e p t f o r t h e n e w i n t e r n s . T h i s m a k e s i t d i f fi c u l t f o r a t t e n d i n g s t o d e t e r m i n e t h e i m p a c t o f m i s s i n g o b j e c t s — f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . C h a n g e s i n O r d e r i n g P r o c e s s e s F i n d i n g D . 4 C h a n g g s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s m a y i n c r e a s e o r d e c r e a s e t h e o r g a n i z a t i o n a l c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r s e r v i c e / t r a i n i n g p r o v i s i o n . 2 9 7 e w m o f m o e i m s e l t f o . I " c l c s c t l f . t : ‘ 1 a a a o t g n g h t e t e t C l i n i e n d i n g u l a r t e n d a n i i C h e d u l n r i A c h T A r A S “ 0 1 P O S t e d m o r e a t t e r f o r r e s i d e r l i t e 1 i m p o r “ n o “ . o r T h i s C h d p p A f e w m o n t h s i n t o t h e s t u d y p e r i o d , a r e s i d e n t r e f u s e d t o s e e a p a t i e n t b e c a u s e s h e h a d c o m e t o c l i n i c t o o l a t e i n t h e s e s s i o n . B u t i n s t e a d o f t h e r e s i d e n t s p e a k i n g t o t h e p a t i e n t h i m s e l f , t h e r e s i d e n t l e t t h e n u r s e s h a n d l e i t . T h e C l i n i c D i r e c t o r a t a f a c u l t y m e e t i n g : “ T h e p o l i c y f o r p a t i e n t s a r r i v i n g l a t e — “ H a v e w e r e a l l y l o s t o u r s o u l ? ” O n e o f n u r s e s w e n t t o T h e l a d y [ p a t i e n t ] c a m e i n a w h e e l c h a i r a n d i n a s n o w s t o r m . S h e ’ s n o w b e e n t o l d s h e ’ s a h a l f h o u r l a t e a n d h a s t o b e r e s c h e d u l e d . N o r e s i d e n t i s a l l o w e d t o m a k e t h a t d e c i s i o n . W e c a n ’ t t r a i n t h e m t o b e l a t e [ p a t i e n t s ] . N u r s e s a r e n e v e r t o a s k a r e s i d e n t — n e e d s t o g o t o a n a t t e n d i n g [ 0 8 5 3 ] . T h e C l i n i c D i r e c t o r t h e n d e v e l o p e d a n e w p o l i c y . S h e a p p o i n t e d a n A d m i n i s t r a t i v e A t t e n d i n g ( A A ) ( a n d a b a c k - u p ) f o r e a c h h a l f - d a y s e s s i o n [ 0 8 5 3 ] . T h i s i s o n e o f t h e r e g u l a r a t t e n d i n g s s c h e d u l e d f o r p r e c e p t i n g t h a t h a l f d a y . T h e A d m i n i s t r a t i v e A t t e n d i n g ’ s r e s p o n s i b i l i t y i s t o b e t h e o n e p e r s o n n u r s e s c a n g o t o f o r d e c i s i o n s a b o u t s c h e d u l i n g p r o b l e m s , i n c l u d i n g t h e n e e d t o s e e p a t i e n t s c l o s e t o s e s s i o n e n d s . T h e A A l i s t i s p r o v i d e d t o t h e n u r s e s , a n d i t d i d s e e m t o h e l p o n a f e w o c c a s i o n s . B u t t h e l i s t i s n o t p o s t e d i n t h e R W R . R e s i d e n t s a n d m a n y f a c u l t y w e r e n ’ t r e a l l y c e r t a i n w h o t h e A A i s o n a n y g i v e n d a y [ 0 8 1 1 8 ] . A f t e r t h e p o l i c y w e n t i n t o e f f e c t , a l l o f t h e a t t e n d i n g s p a i d m o r e a t t e n t i o n t o m a k i n g c e r t a i n t h a t a l l p a t i e n t s w e r e s e e n . T h i s c h a n g e d t h e o r d e r i n g f o r r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s , b u t d i d n o t a d d r e s s i s s u e s o f p a t i e n t s b e i n g l a t e . C h a p t e r S u m m a r y : T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ’ s C r i t i c a l R o l e T h e i m p o r t a n c e o f t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s c a n n o t b e o v e r l o o k e d . P r i o r i t i z i n g c e r t a i n a c t i o n s , o r c h a n g i n g t h e o r d e r o f a c t i o n s c h a n g e s b o t h t e a c h i n g / l e a m i n g a n d p a t i e n t c a r e . T h i s c h a p t e r e x p l o r e d t w o t e m p o r a l p r o c e s s e s : s c h e d u l i n g a n d p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / 2 9 8 l e a r n i n c h e d u I P C I I i n g a r r g l 5 ' r e s e n t a t t h e u e m a n a c t o r s t e l o p t h e s c S p h d s C [ t i n g e x c h e d u S B S l m u s t s ;1' c h M i l l s i n h e a d h e e n d o f I r e d t o . i o n } I n t h i s C W i l l i O l l R e s i F u l i U I ' l l I d l I e n l C t r i c l i t n r P i c , P I I C ‘ t r c S c . t d C C I S ; \ e I I C O U n I e r 8 f T h e S C h c n e g a l l i ‘ e C o m m i t e x a m p l fi , f ( F i fi m A $ 3 3 1 . 0 ” . " r t \ t 1 ‘ a t a t l a b l e f o r I 7 t ~ 1 1 i d e m 3 ~ 3 1 n g P H I j i f . l e a r n i n g ( P C T L ) . T h e s c h e d u l i n g p r o c e s s i s t h e p r e l u d e f o r t h e P C T L p r o c e s s . S c h e d u l i n g a r r a n g e s t h e a t t e n d i n g s , r e s i d e n t s , n u r s i n g a n d a d m i n i s t r a t i v e s t a f f t o b e p r e s e n t a t t h e s a m e t i m e a s t h e p a t i e n t i s p r e s e n t . I t c o n t r o l s t h e p l a c e m e n t o f a l l t h e h u m a n a c t o r s b o t h b e f o r e , a n d d u r i n g , t h e p a t i e n t ’ s v i s i t . T h e a c t i o n s a n d a c t o r s w h o d e v e l o p t h e s c h e d u l e a r e d i s t r i b u t e d a c r o s s s e v e r a l n o d e s . W h i l e e x p l i c i t r u l e s f o r s c h e d u l i n g e x i s t , t h e r e a r e a l m o s t a s m a n y v a r i a n t s i n u s e f o r o v e r r u l i n g t h e r u l e s . T h e C S B S m u s t a l s o b e “ w o r k e d a r o u n d ” i n o r d e r t o m o v e t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s a l o n g . D e l a y s i n s c h e d u l i n g , s u c h a s t h e l a c k o f a r o t a t i o n s c h e d u l e f o r r e s i d e n t s u n t i l a l m o s t t h e e n d o f J u n e , h o l d u p t h e a p p o i n t m e n t p r o c e s s f o r p a t i e n t s . T h e o r d e r h a s t o b e a d h e r e d t o , o r a l l o f t h e a c t o r s d o n o t c o m e t o g e t h e r a t t h e s a m e t i m e . I n t h i s c l i n i c , t h e P C T L o r d e r i n g p r o c e s s h a s s i x p h a s e s : 1 ) P r e - P l a n n i n g ( c o n v e r s a t i o n w i t h o t h e r p h y s i c i a n s , r e v i e w o f t e s t r e s u l t s ) ; 2 ) R e s i d e n t s e e s p a t i e n t i n e x a m r o o m ; 3 ) R e s i d e n t p r e s e n t s t o f a c u l t y ; 4 ) R e s i d e n t / p a t i e n t / f a c u l t y c o m p l e t e p l a n i n e x a m r o o m ; 5 ) F u r t h e r r e s e a r c h a n d p a t i e n t o b t a i n s a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n ; , a n d 6 ) R e v i e w o f t e s t s — f u r t h e r d e c i s i o n s . D e t a i l s o f P h a s e s T w o t h r o u g h F o u r , t h e r e s i d e n t - p a t i e n t - f a c u l t y e n c o u n t e r a r e d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . E n d n o t e s ' T h e p a t i e n t c h a r t a l s o h a s n o p l a c e h o l d e r f o r t h e p r i m a r y c a r e p r o v i d e r . 2 T h e s c h e d u l e c a m e i n fi r s t i n n u m b e r s o f c o d e d p i e c e s o f c o n v e r s a t i o n a t 1 4 9 . N o t a l l o f t h e s e w e r e n e g a t i v e c e m e n t s . C h a r t s c a m e i n s e c o n d a t 1 2 6 p i e c e s o f c o d e d c o n v e r s a t i o n s . 3 M o s t r e s i d e n t s c o n d u c t f a i r l y e x t e n s i v e p h y s i c a l s — m o r e t h a n w o u l d b e e x p e c t e d i f t h e p a t i e n t h a s , f o r e x a m p l e , t w i s t e d a n a r m o r c r u s h e d a fi n g e r . " F r o m A p r i l 1 t h r o u g h J u n e 3 0 , t h e n u r s i n g s t a f f c o l l e c t e d t h e d a i l y s c h e d u l e s a t t h e e n d o f e a c h h a l f - d a y s e s s i o n . T h e r e w e r e a p o s s i b l e 1 2 8 h a l f d a y s e s s i o n s ( t h e c l i n i c i s c l o s e d o n M e m o r i a l D a y . ) D a t a i s a v a i l a b l e f o r 1 2 4 o f t h e m . T h e f o u r m i s s i n g p r i n t o u t s w e r e f o r d i f f e r e n t h a l f d a y s . F o r t h e r e s i d e n t s i d e 2 9 9 o n i } . t h e t i T h i s p r o d i ' S e e f o r e o r g a n i s m . j o u r n a l . H . " O n e d 3 } . a b o u t i h r e : O n t h i s d ' l n a s u m o n l y , t h e t o t a l n u m b e r o f v i s i t s s c h e d u l e d i s 4 3 7 9 w i t h a t o t a l n u m b e r o f p a t i e n t s n o t s h o w i n g o f 1 , 3 7 8 . T h i s p r o d u c e d a n o - s h o w r a t e o f 3 0 . 7 8 % . 5 S e e f o r e x a m p l e , P u r t i l o ( 1 9 9 6 ) a n d L e e b o v ( 1 9 8 9 ) . P r o v i d i n g p a t i e n t c a r e i n m a n a g e d c a r e o r g a n i z a t i o n s i s a l s o w e l l r e s e a r c h e d ( E s c a r c e , S h e a , & C h e n , 1 9 9 7 ) ( H o s e k & M a r q u i s 1 9 9 0 ) . A n e n t i r e j o u r n a l , H e a l t h A f f a i r s , i s d e v o t e d t o s t u d i e s o f s e r v i c e p r o v i s i o n . 6 O n e d a y , a p a t i e n t w a s s o a n g r y t h a t t h e n u r s e h e l d t h e p h o n e a t a r m s l e n g t h f r o m h e r e a r . I w a s s i t t i n g a b o u t t h r e e f e e t a w a y a n d h e a r d e v e r y w o r d t h e p a t i e n t w a s s c r e a m i n g [ 0 8 5 6 ] . 7 O n t h i s d a y a l o n e , I o b s e r v e d r e s i d e n t s s e e i n g t w o p a t i e n t s w i t h o u t c h a r t s . 8 I w a s u n a b l e t o f o l l o w - u p o n t h i s i n c i d e n t t o s e e i f t h e c h a r t s w e r e e v e r f o u n d . 3 0 0 interaction. ( H A I V ] I n t h e p r c i m p l e m e r t h e i r o w n t h o s e i n t e f a c u l t y i n m o m e n t c h a l e c h 0 1 . t h i s t h e ' 1 S t e p P c r i R e s i d e n t 5 R e s i d e n t 1 P I I H S C ’ B ” l B e c a u s e t i a n d l e a c h i C H A P T E R S E V E N : I N — A C T I O N O P P O R T U N I T Y S E T A N D T H E I N T E R T W I N I N G O F P A T I E N T C A R E / T E A C H I N G / L E A R N I N G I n t r o d u c t i o n I n t h e p r e v i o u s c h a p t e r s , w e h a v e s e e n h o w t h e a c t o r s s h a p e w h a t i s p o s s i b l e t o i m p l e m e n t , fi r s t t h r o u g h t h e o u t e r n e t w o r k s a n d p r e v i o u s h i s t o r y , a n d s e c o n d , t h r o u g h t h e i r o w n a c t i o n s i n c o n s t r u c t i n g t h e i r s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s , a n d t h e i r o r d e r i n g o f t h o s e i n t e r a c t i o n s . T h i s b r i n g s u s t o t h e m o m e n t s i n w h i c h t h e r e s i d e n t , p a t i e n t a n d f a c u l t y i n t e r a c t a r o u n d t h e i s s u e s o f d i r e c t p a t i e n t c a r e . W h i l e t h e i r a c t i o n s i n t h i s m o m e n t c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m a l l t h a t h a s p r e v i o u s l y s h a p e d t h e m , t h e a c t o r s s t i l l h a v e c h o i c e s a v a i l a b l e t o t h e m i n t h e i r m o m e n t — b y — m o m e n t r e s p o n s e s . I h a v e t e r m e d t h i s t h e “ I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t . ” I t c o n s i s t s o f t h e t h r e e m i d d l e p h a s e s o f t h e s i x - s t e p P C T L o r d e r i n g p r o c e s s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 6 . T h e s e t h r e e p h a s e s a r e : A ) R e s i d e n t S e e s P a t i e n t i n E x a m R o o m , 8 ) R e s i d e n t P r e s e n t s t o F a c u l t y , a n d C ) R e s i d e n t / P a t i e n t / F a c u l t y C o m p l e t e P l a n i n E x a m R o o m . P h a s e 8 , t h e r e s i d e n t - f a c u l t y i n t e r a c t i o n , h a s b e e n t h e m o s t s t u d i e d i n m e d i c a l e d u c a t i o n . B e c a u s e t h i s s t u d y f o c u s e d o n h o w t h e o v e r a l l c l i n i c o r g a n i z a t i o n r e l a t e d t o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g , t h e m e t h o d s w e r e n o t d e s i g n e d t o f o c u s s o l e l y o n t h e s e i n t e r a c t i o n s . N e v e r t h e l e s s , s e v e r a l c o m p a r i s o n s m a y b e m a d e , a n d i t w i l l b e s h o w n t h a t v a r i o u s n e t w o r k c o m p o n e n t s a r e r e l a t e d t o w h a t h a p p e n s d u r i n g t h i s t i m e . 3 0 1 I n a d d i t i o n . t e a c h i n g l e : " O p p o r t u n i s e p a r a t e c o t h e y a r e e s : T h e f i n d i n f i n d i n g E : d i r e c t O p p o c r e a t e d b y . v i s i t s . F i n d i n g F ; o r t r a i n i n g . fi n d i n g G : I n t e r d e p e m F i n d i n g E : d i r e c t O p p o C r e a t e d b y V i s i t s . I n t h i s P h a t : i l l l h e “ a n y P h y s i c i a n s . m a j O r C O m ; 0 r p r o b l c m s I n a d d i t i o n , t h e p r o b l e m o f t h e s e p a r a t i o n ( o r i n s e p a r a b i l i t y ) o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g i s s u m m a r i z e d . T h i s i s t h e fi n a l r e s u l t o f a l l o f t h e v a r i o u s “ O p p o r t u n i t y S e t s . ” H o w e v e r , e v e n h e r e , t h e r e a r e t i m e s w h e n t h e a c t o r s m a i n t a i n s e p a r a t e c o n s t r u c t i o n s o f a c t i v i t i e s , a n d o t h e r t i m e s w h e n t h e y a r e s o i n s e p a r a b l e t h a t t h e y a r e e s s e n t i a l l y o n e . F i n d i n g s T h e fi n d i n g s d i s c u s s e d i n t h i s c h a p t e r a r e a s f o l l o w s : F i n d i n g E : T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t p r o v i d e s t h e l a s t o p p o r t u n i t y t o s h a p e o r d i r e c t o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h i s i s c r e a t e d b y a c t i o n s o f r e s i d e n t s , p a t i e n t s , f a c u l t y a n d o t h e r a c t o r s d u r i n g t h e p a t i e n t s ’ v i s i t s . F i n d i n g F : A v o i d e d a c t o r s a l s o p l a y a r o l e i n s h a p i n g w h a t i s n o t p r o v i d e d i n s e r v i c e s o r t r a i n i n g . F i n d i n g G : T h e a c t o r s i n t e r t w i n e b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g t o b e c o m e i n t e r d e p e n d e n t a n d i n s e p a r a b l e : o n e i s n o t p r o v i d e d w i t h o u t t h e o t h e r a n d v i c e v e r s a . T h e l n - A c t i o n m o o r t g m t v S e t F i n d i n g E : T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t p r o v i d e s t h e l a s t o p p o r t u n i t y t o s h a p e o r d i r e c t o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h i s i s c r e a t e d b y a c t i o n s o f r e s i d e n t s , p a t i e n t s , f a c u l t y a n d o t h e r a c t o r s d u r i n g t h e p a t i e n t s ’ v i s i t s . P h a s e A : R e s i d e n t S e e s P a t i e n t I n E x a m R o o m I n t h i s p h a s e , t h e p a t i e n t h a s u s u a l l y b e e n v i t a l e d a n d a w a i t s t h e a r r i v a l o f t h e p h y s i c i a n i n t h e e x a m r o o m . T h i s p a r t o f t h e e n c o u n t e r o c c u r s o n l y b e t w e e n t h e p a t i e n t a n d t h e p h y s i c i a n s , u n l e s s o f c o u r s e , t h e r e a r e f a m i l y m e m b e r s p r e s e n t a s w e l l . T h e r e a r e t w o m a j o r c o m p o n e n t s t o t h i s p h a s e : i n t e r v i e w i n g t h e p a t i e n t t o d e t e r m i n e w h a t t h e p r o b l e m o r p r o b l e m s m a y b e , a n d c o n d u c t i n g a n a p p r o p r i a t e p h y s i c a l e x a m . 3 0 2 I n t h e 1 6 5 e n c o u n t e r s o b s e r v e d b e t w e e n p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s , s e v e r a l a r e a s d u r i n g t h e i n f o r m a t i o n - g a t h e r i n g p h a s e a r e o f i n t e r e s t : 1 ) r e s i d e n t s e x h i b i t g o o d c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , 2 ) r e s i d e n t s g e n e r a l l y i n c l u d e h e a l t h m a i n t e n a n c e q u e s t i o n s w i t h o u t p r o m p t i n g b y f a c u l t y , 3 ) r e s i d e n t s v i e w t i m e a s a n o n - i s s u e u n l e s s t h e e n c o u n t e r i s c l o s e t o n o o n o r c l o s i n g t i m e , a n d 4 ) r e s i d e n t s m a k e d e c i s i o n s o n w h a t t o t e l l t h e p a t i e n t . G o o d C o m m u n i c a t i g S k i l l s I n g e n e r a l , r e s i d e n t s h a v e v e r y w e l l h o n e d c o m m u n i c a t i o n s k i l l s w i t h p a t i e n t s . T h e y a r e e x c e p t i o n a l l y g o o d a t i n t e r v i e w i n g p a t i e n t s . I t i s a p p a r e n t t h a t e v e n i n t e r n s h a v e h a d c o n s i d e r a b l e t r a i n i n g a n d e x p e r i e n c e o n i n t e r v i e w i n g s k i l l s . F o r e x a m p l e , t h e r e i s a s t a n d a r d p r o t o c o l f o r q u e s t i o n s o n l i f e s t y l e i s s u e s . T h e q u e s t i o n s a r e s u p p o s e d t o b e a s i o p e n - e n d e d a s p o s s i b l e , i . e . , “ H o w m u c h d o y o u s m o k e ? ” N o t : “ D o y o u s m o k e ? ” O n l y r a r e l y d i d s o m e o n e a s k t h e m o r e c l o s e d - e n d e d v e r s i o n . H o w e v e r , r e s i d e n t s c o n t i n u e t o w o r k o n r e m e m b e r i n g t o a s k m o r e q u e s t i o n s a n d g a t h e r i n f o r m a t i o n d i r e c t l y r e l a t e d t o s p e c i fi c p r o b l e m s . T h e f a c u l t y w o u l d a s k a b o u t s o m e t h i n g t h a t a r e s i d e n t h a d n o t a s k e d t h e p a t i e n t , o r t h a t t h e r e s i d e n t h a d f o r g o t t e n t o c h e c k . F o r e x a m p l e : R e s i d e n t : T h e p a t i e n t h a s a h i s t o r y o f c h r o n i c b a c k p a i n . H e ’ s o n a p h a n t o m p a t c h . F a c u l t y : D o e s h e g o t o t h e p a i n c l i n i c ? R e s i d e n t : I d o n ’ t k n o w , I d i d n ’ t a s k h i m [ 0 8 5 5 ] . T h e i n t e r a c t i o n s e c t i o n b e l o w w i l l d i s c u s s h o w t h e f a c u l t y r e s p o n d s t o t h e r e s i d e n t ’ s a d m i s s i o n o f n o t k n o w i n g , a n d h o w r e s i d e n t s a l s o l e a r n t o g a t h e r m o r e i n f o r m a t i o n . G e n e r a l H e a l t h M a i n t e n a n c e B o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s c h e c k r e g u l a r l y t o s e e t h a t h e a l t h m a i n t e n a n c e i s s u e s h a v e b e e n c o v e r e d . W i t h i n t h e fi r s t w e e k o f c l i n i c , t h e f a c u l t y b e g i n q u e s t i o n i n g n e w 3 0 3 r e s i d e n t s o n w h e r e t h e i r p a t i e n t s a r e w i t h h e a l t h m a i n t e n a n c e i s s u e s s u c h a s m a m m o g r a m s f o r w o m e n a n d p r o s t a t e e x a m s f o r m e n . I n g e n e r a l , i f r e s i d e n t s d o n ’ t m e n t i o n i t i n t h e i r p r e s e n t a t i o n s , f a c u l t y a s k . O n e d a y a n e w p a t i e n t c a m e i n — a 2 5 - y e a r - o l d n u r s i n g s t u d e n t w h o h a d s w i t c h e d i n s u r a n c e c o m p a n i e s . S h e n e e d e d a r e f e r r a l t o h e r d e r m a t o l o g i s t f o r a n a c n e p r o b l e m . A f t e r a b r i e f d i s c u s s i o n a b o u t t h e d e r m a t o l o g y r e f e r r a l , t h i s c o n v e r s a t i o n t o o k p l a c e : F a c u l t y : W h e n ’ s h e r l a s t p a p ? R e s i d e n t : S h e ’ s n o t g o n n a c o m e b a c k t o u s . I t o l d h e r a b o u t b r e a s t e x a m s [ O B S S ] . I n a t l e a s t a q u a r t e r o f t h e p r e s e n t a t i o n s t o f a c u l t y , r e s i d e n t s m e n t i o n e d h e a l t h m a i n t e n a n c e i s s u e s . T h i s c o u l d r a n g e f r o m “ I d i d s o m e h e a l t h m a i n t e n a n c e o n h e r ” [ O B 4 7 ] t o “ p a p a n d p e l v i c n e x t t i m e ” [ 0 8 5 0 ] o r “ h e a l t h m a i n t e n a n c e — m a m m o g r a m , o p h t h a l m o l o g i s t , c o l o n o s c o p y t h i s s u m m e r ” [ O B S B ] . H o w e v e r , t h e h e a l t h m a i n t e n a n c e c h e c k l i s t i n t h e c h a r t i s r a r e l y c o m p l e t e d . B o t h r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a v e t o s e a r c h t h r o u g h p r o g r e s s n o t e s a n d l a b t e s t s e c t i o n s o f t h e c h a r t t o d e t e r m i n e w h e n p a t i e n t s h a v e h a d t e s t s . E v e n w i t h o u t t h e c h e c k l i s t , f a c u l t y a s a k e y p a r t o f c l i n i c t e a c h i n g v i e w s h e a l t h m a i n t e n a n c e . F a c u l t y : “ [ . . . W h a t ’ s t y p i c a l l y c a l l e d h e a l t h m a i n t e n a n c e o r p r e v e n t i v e m e d i c i n e w h i c h i s s c r e e n i n g f o r d i s e a s e i n t h e a s y m p t o m a t i c s t a g e , p r o v i d i n g c o u n s e l i n g w i t h r e g a r d s t o h e a l t h l i f e s t y l e , h e l p i n g p e o p l e c h a n g e h e a l t h b e h a v i o r s t h a t a r e n o t h e a l t h y . P r o v i d i n g a d v i c e w i t h r e g a r d t o i m m u n i z a t i o n , i n j u r y p r e v e n t i o n . W h a t I c o n s i d e r p r e v e n t i n g d i s e a s e b e f o r e i t o c c u r s , i n t h e a s y m p t o m a t i c p h a s e . S o t h a t ’ s o n e o f t h e v a l u e s t h a t I h a v e - — i s [ t o t e a c h ] a l o t o f k n o w l e d g e t h a t r e s i d e n t s h a v e t o g a i n t h a t t h e y d o n ’ t n e c e s s a r i l y l e a r n i n a h o s p i t a l s e t t i n g [ I N O S ] . T h i s i s r e l a y e d t o r e s i d e n t s o n a r e g u l a r b a s i s . H o w e v e r , a s n o t e d i n t h e r e s i d e n t q u o t e s a b o v e , t h e r e i s c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n o n h o w t h o r o u g h l y r e s i d e n t s f o l l o w - t h r o u g h o n 3 0 4 . ‘ 9 I . h e a l t h m a i n t e n a n c e i t e m s . D u r i n g t h e l a s t m o n t h o f t h e s t u d y , a s m a l l g r o u p o f f a c u l t y w e r e i n t h e p r o c e s s o f r e - d e s i g n i n g t h e h e a l t h m a i n t e n a n c e c h e c k l i s t [ Q B ] 1 5 ] . m B e c a u s e o f t h e r a t h e r l o w v o l u m e o f p a t i e n t s ( r e s i d e n t s a v e r a g e d 4 . 8 8 p a t i e n t s i n a f o u r h o u r t i m e b l o c k [ D O C 1 1 3 ] ) , t h e a m o u n t o f t i m e t h a t r e s i d e n t s t a k e w i t h p a t i e n t s i s n e v e r m u c h o f a n i s s u e . M o s t o f t h e t i m e t h e r e a r e a s u f fi c i e n t n u m b e r o f n o - s h o w s , s o t h a t i f a r e s i d e n t n e e d s a n h o u r w i t h a p a t i e n t , h e / s h e c o u l d t a k e i t . T h e o n l y o c c a s i o n s w h e n t i m e b e c o m e s p r o b l e m a t i c a r e c l o s e t o n o o n o r 5 : 0 0 p m . T e c h n i c a l l y , t h e r e s i d e n t s a r e s u p p o s e d t o s t a y u n t i l 1 2 : 3 0 o r 5 : 3 0 p m . B u t m a n y r e s i d e n t s b e l i e v e d t h a t t h e s e s s i o n s e n d e d a t n o o n o r 5 : 0 0 p m [ 0 8 6 6 ; 7 3 ] . E v e n t h e f a c u l t y a r e u n c e r t a i n a b o u t t h e s e s s i o n A e n d i n g t i m e s . F a c u l t y a n d r e s i d e n t s n o t e d t h a t p a t i e n t s s h o u l d n o t b e s c h e d u l e d a f t e r 1 1 : 3 0 o r 4 : 3 0 [ O B 5 3 ; 7 5 ] . T h e s t a f f t r i e s n o t t o s c h e d u l e l a t e r a p p o i n t m e n t s . T h e p r o b l e m s a r i s e w h e n a s a m e - d a y p a t i e n t i s s c h e d u l e d f o r 1 1 : 3 0 o r 4 : 3 0 . T h e n t h e r e s i d e n t r u s h e s t h r o u g h t h e i n t e r v i e w w i t h t h e p a t i e n t i n o r d e r t o l e a v e b e f o r e n o o n . I n s o m e c a s e s , t h e f a c u l t y s e e p a t i e n t s f o r r e s i d e n t s i n o r d e r t o “ h e l p ” r e s i d e n t s fi n i s h b y n o o n [ 0 8 8 3 ] . T h e m o r n i n g r e s i d e n t s a r e m o r e c o n c e r n e d t h a n t h e a f t e r n o o n r e s i d e n t s . E v e n t h o u g h t h e y a r e e x c u s e d f r o m n o o n c o n f e r e n c e o n c l i n i c d a y s , r e s i d e n t s c o n s t a n t l y d i s c u s s h o w i m p o r t a n t i t w a s f o r t h e m t o a t t e n d t h e l e c t u r e s . F o r e x a m p l e : “ S o m e t h i n g m u s t b e d o n e t o a l l o w u s t o m a k e n o o n c o n f e r e n c e ” [ D O C l 1 5 ] . S i n c e t h e l e c t u r e s s t a r t p r o m p t l y a t n o o n i n t h e h o s p i t a l , t h e r e s i d e n t s h a v e t o l e a v e c l i n i c b y 1 1 : 5 0 i n o r d e r t o b e t h e r e o n t i m e . 3 0 5 h e u n l r C C R e P i e a n P 3 2 1 T e l l i n g t h e P a t i e n t I n a n u m b e r o f c a s e s , a t t h e e n d o f t h e i n f o r m a t i o n g a t h e r i n g , r e s i d e n t s i n d i c a t e d t o p a t i e n t s w h a t t h e y b e l i e v e d t o b e t h e p r o b l e m ( o r t r e a t m e n t p l a n ) . T e l l i n g p a t i e n t s b e f o r e c h e c k i n g w i t h a n a t t e n d i n g a p p e a r e d t o b e b a s e d o n r e s i d e n t e x p e r i e n c e . T h e P G Y - l ’ 5 o f t e n t e l l p a t i e n t s w h a t t h e y t h i n k i s t h e i s s u e . W h e n a t t e n d i n g s e x a m i n e p a t i e n t s , r e s i d e n t s l e a r n t h a t t h e y m i s d i a g n o s e d — o r a t l e a s t d i d n o t d e v e l o p t h e c o r r e c t t r e a t m e n t p l a n . T h e P G Y - 2 ’ s a r e l e s s l i k e l y t o g i v e d i a g n o s e s a n d t e l l p a t i e n t s a n y t h i n g b e f o r e c h e c k i n g w i t h a t t e n d i n g s . B u t t h e P G Y - 3 s , p a r t i c u l a r l y t o w a r d t h e e n d o f t h e y e a r , e s s e n t i a l l y t r e a t p a t i e n t s o n t h e i r o w n , w i t h o n l y a q u i c k c h e c k a f t e r t h e f a c t w i t h a n a t t e n d i n g . A s r e s i d e n t s m o v e t h r o u g h t h e i r t r a i n i n g , t h e y g o f r o m c e r t a i n t y t o u n c e r t a i n t y b a c k t o c e r t a i n t y . P h a s e B : R e s i d e n t P r e s e n t s t o F a c u l t y D u r i n g t h i s P h a s e , t h e r e s i d e n t r e t u r n s t o t h e R W R , fi n d s a n d a t t e n d i n g a n d p r e s e n t s t h e c a s e . A f t e r t h e r e s i d e n t p r e s e n t s , t h e f a c u l t y h a v e s e v e r a l r e s p o n s e s . T h e s e a r e d i s c u s s e d i n d e t a i l b e l o w . B e f o r e r e t u r n i n g t o t h e e x a m r o o m , a t e n t a t i v e a g r e e m e n t o n “ t r e a t m e n t ” i n t h e b r o a d e s t s e n s e i s r e a c h e d b e t w e e n t h e a t t e n d i n g a n d t h e r e s i d e n t . T r e a t m e n t m a y i n v o l v e s e n d i n g t h e p a t i e n t t o t h e l a b o r a t o r y f o r f u r t h e r t e s t s , o r t o s e e a c o n s u l t a n t i f i n s u f fi c i e n t i n f o r m a t i o n c a n b e g a t h e r e d d u r i n g t h e p a t i e n t v i s i t . C o n n e c t i n g W i t h t h e C a s e R e s i d e n t s fi r s t s e l e c t a n a t t e n d i n g t o p r e s e n t t o . T h e r a n d o m n e s s o f t h i s p r o c e s s w a s p r e v i o u s l y d i s c u s s e d . A s t h e r e s i d e n t b e g i n s t o p r e s e n t , a t t e n d i n g s t r y t o “ p l a c e ” t h e p a t i e n t , i . e . , t o r e m e m b e r i f t h e y h a v e s e e n t h e p a t i e n t p r e v i o u s l y . A l a r g e n u m b e r o f 3 0 6 c o n v e r s a t i o n s s t a r t e d o u t b y a n a t t e n d i n g s a y i n g , “ I d o n ’ t t h i n k I k n o w h i m , ” o r “ O h y e a h , w e k n o w t h i s p a t i e n t f r o m t h e h o s p i t a l ” [ O B 6 9 ; 4 2 ] . A r e s i d e n t p r e s e n t e d o n e d a y . T h e a t t e n d i n g s a i d , “ O h , y e a h , I r e m e m b e r h e r . ” A l i t t l e l a t e r t h e a t t e n d i n g a d d e d “ I r e m e m b e r h e r [ t h e p a t i e n t ’ s ] n i e c e . S h e l i k e , g o e s t o h i g h s c h o o l a n d t h e n c o m e s b a c k a n d c h e c k s o n [ t h e p a t i e n t ] a f t e r s c h o o l ” [ O B 2 3 ] . O n e o f t h e f a c u l t y e x p l a i n e d t h a t t h e y a r e b e t t e r a b l e t o r e m e m b e r t h e p a r t i c u l a r s o f a p a t i e n t ’ s h i s t o r y i f t h e y h a v e a f a c e a n d n a m e t o p u t w i t h i t [ O B 7 2 ] . O n d a y s w h e n t h e c l i n i c i s v e r y b u s y , t h e r e a r e a n u m b e r o f t i m e s w h e n t h e a t t e n d i n g s a r e b u s y h e a r i n g o t h e r r e s i d e n t s p r e s e n t , o r s e e i n g o t h e r r e s i d e n t s ’ p a t i e n t s . M a n y a t t e n d i n g s m a k e a p o i n t o f s e e i n g e v e r y s i n g l e p a t i e n t , n o m a t t e r w h a t t h e p r o b l e m . O n . b u s y d a y s , r e s i d e n t s ( a n d t h e i r p a t i e n t s ) h a v e t o w a i t t o p r e s e n t t h e i r c a s e s . T h e y fi l l t h e i r w a i t i n g t i m e b y w r i t i n g i n c h a r t s , c h e c k i n g o n t h e c o m p u t e r f o r l a b s , o r c o n s u l t a n t r e p o r t s , c h a t t i n g , o r l o o k i n g a t t h i n g s o n t h e I n t e r n e t [ M T 0 2 ; 2 8 ] . R e s i d e n t - F a c J u l t y I n t e r a c t i n g T h e f a c u l t y - r e s i d e n t t e a c h i n g / l e a m i n g e n c o u n t e r s r e v o l v e p r i m a r i n a r o u n d d i s c o u r s e s t h a t a d d r e s s a ) W h a t i s t h e p r o b l e m — w h a t i s s u e s o f t h e p a t i e n t m u s t b e a d d r e s s e d t o d a y ? a n d w h a t i s s u e s d i d t h e p a t i e n t N O T b r i n g , b u t t h a t s t i l l m u s t b e a d d r e s s e d ? b ) W h a t i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e o r n e e d e d t o d e t e r m i n e t h e i s s u e s o r m a k e a d i a g n o s i s ? a n d c ) W h a t a r e t h e t r e a t m e n t o p t i o n s ? T h e s e a r e e x p l a i n e d i n m o r e d e p t h h e r e , a s t h i s i s t h e h e a r t o f t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s . 3 0 7 “ Q , a ) W h a t i s t h e p r o b l e m ? O f t e n t i m e s t h e r e s i d e n t i s a b l e t o c l e a r l y a d d r e s s t h i s i s s u e . “ T h e p a t i e n t h a s a b u m p o r l u m p i n t h e i n g u i n a l r e g i o n ” [ O B 4 5 ] . B u t w h e n t h e r e s i d e n t c a n n o t fi g u r e o u t t h e p r o b l e m , t h e a t t e n d i n g ’ s r e s p o n s e i s : “ I s t h e r e s o m e t h i n g t h a t i s m o s t s i g n i fi c a n t ? ” [ O B 5 3 ] o r , “ O K , s o t h e r e a s o n s h e ’ s h e r e t o d a y i s . . . . ? ” [ O B 7 2 ] . U s u a l l y t h e r e i s m o r e t h a n o n e p r o b l e m . S o m e t i m e s t h e l a b r e s u l t s f r o m a p r e v i o u s v i s i t a l s o h a v e t o b e a d d r e s s e d . b ) W h a t i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e o r n e e d e d ? I n s o m e c a s e s , t h i s i s s i m p l y a m a t t e r o f t h e a t t e n d i n g r e - e x a m i n i n g t h e p a t i e n t a n d c o n fi r m i n g t h e r e s i d e n t ’ s d i a g n o s i s . H o w e v e r , a t o t h e r t i m e s , i t r e q u i r e s l o o k i n g f o r m o r e i n f o r m a t i o n . [ R e s i d e n t p r e s e n t s c a s e t o A t t e n d i n g ] F a c u l t y : D o e s h e h a v e f o o d s t i c k i n g ? R e s i d e n t : D i d n ’ t a s k . F a c u l t y : S o i t s o u n d s l i k e t h r e e p r o b l e m s , h e a d a c h e , G I [ g a s t r o e n t e r o l o g y ] a n d d e p r e s s i o n . [ F a c u l t y w e n t a n d l o o k e d h i m u p o n h o s p i t a l c o m p u t e r s y s t e m ] F a c u l t y : A l l h i s r e c o r d s f r o m h o s p i t a l w i t h i n l a s t y e a r , l a b . I t t u r n s o u t h e h a s i r o n d e fi c i e n c y , a n e m i c , a n d h e h a d t u b u l a r a d e n o m a r e m o v e d , i t w a s b e n i g n ( p o l y p ) p r e t t y b i g [ O B 0 4 ] . H e r e i s a c a s e w h e r e a s e n i o r r e s i d e n t d i d n o t a s k o r o b t a i n a l l o f t h e i n f o r m a t i o n t h a t t h e a t t e n d i n g t h o u g h t m i g h t b e r e l e v a n t . I t i s a l s o a c a s e w h e r e t h e c o m p u t e r s y s t e m p r o v i d e d a l o t o f i n f o r m a t i o n t h a t w o u l d b e h e l p f u l i n a d d r e s s i n g t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m s . W h e n t h e c o m p u t e r s y s t e m s c o u l d n o t s u p p l y t h e a n s w e r s , r e s i d e n t s o f t e n t u r n e d t o b o o k s . T h i s i s a n e x a m p l e o f s o m e e v i d e n c e - b a s e d m e d i c i n e b e i n g d i s c u s s e d . O n w h i c h b o o k d o e s o n e b a s e a d v i c e t o t h e p a t i e n t ? 3 0 8 R e s i d e n t : S h e s a i d s h e ’ s n e v e r b e e n s e x u a l l y a c t i v e . W h a t ’ s t h e r e c o m m e n d a t i o n f o r p a p s m e a r ? A t t e n d i n g A : O h — g o o d — t h a t ’ s s o m e t h i n g w e g o t t a l o o k u p — g e t t h e b l u e b o o k . A t t e n d i n g B : T h a t ’ s a g o o d q u e s t i o n . [ A t t e n d i n g A t a k e s R e s i d e n t o v e r t o s h e l v e s — g e t s t h r e e b o o k s o u t . O n e i s c l i n i c a l p r e v e n t i v e s e r v i c e s — o n e p r i m a r y c a r e f o r w o m e n ] K V B - A t t e n d i n g A : C a n y o u g e t c e r v i c a l c a n c e r w i t h o u t b e i n g s e x u a l l y a c t i v e ? A t t e n d i n g A : Y e a h y o u c a n . R e s i d e n t : [ R e a d s o u t o f b o o k ] J u s t t h e o p p o s i t e — “ w o m e n w h o a r e n o t s e x u a l l y a c t i v e a r e n o t a t r i s k f o r c e r v i c a l c a n c e r . ” A t t e n d i n g A : [ R e a d s o u t o f a n o t h e r b o o k . ] S q u a m o u s c e l l — 9 5 % , a d e n o c a r c i n o m a - 5 % . R e s i d e n t : T h i s b o o k [ b l u e b o o k ] s a y s n o . A t t e n d i n g A : B l u e b o o k i s b a s e d o n s t a t i s t i c s , m o s t w o m e n w o n ’ t g e t c a n c e r [ O B 7 9 ] . M o s t c o n v e r s a t i o n s r e l a t e d i r e c t l y t o t h e c a r e o f p a r t i c u l a r p a t i e n t s a n d / o r t h e s p e c i fi c i l l n e s s e s t h e y h a v e . I n a p p r o x i m a t e l y a t h i r d t o h a l f t h e c a s e s , e i t h e r t h e a t t e n d i n g o r r e s i d e n t b r i n g s u p s o m e m e n t i o n o f g e n e r a l h e a l t h m a i n t e n a n c e . I n g e n e r a l , t h e r e i s a f a i r l y h e a v y e m p h a s i s o n m a k i n g c e r t a i n t h a t t h e p a t i e n t i s u p t o d a t e o n g e n e r a l h e a l t h m a i n t e n a n c e — s o m e t i m e s t o t h e d e t r i m e n t o f e x p e d i t i n g t h e r e s i d e n t ’ s v i s i t w i t h t h e p a t i e n t . I n s o m e c a s e s , t h e p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h a n a c u t e p r o b l e m — y e t t h e a t t e n d i n g b r o u g h t u p i s s u e s o f h e a l t h m a i n t e n a n c e . A t t e n d i n g : N o t a s m o k e r ? R e s i d e n t : I d i d n ’ t a s k . I t l o o k s l i k e l a s t t i m e s h e h a d a f u l l e x a m s o I j u s t f o c u s e d o n t h e h i g h b l o o d p r e s s u r e . I s t h a t r i g h t ? A t t e n d i n g : R i g h t [ O B 1 1 6 ] . * * * * * * * * * * * * 1 " * * * * * * * * * * * * * * * * * # * * * * * * * * * R e s i d e n t : I w a n t t o g i v e h e r a n t i b i o t i c s [ f o r a n e a r i n f e c t i o n ] . A t t e n d i n g : O K — a n y o t h e r i s s u e s ? A t t e n d i n g : ( s t i l l h o l d i n g h e r c h a r t ) P r o b l e m i s l a d y h a s n ’ t b e e n h e r e s i n c e S e p t e m b e r s o w e ’ v e g o t t o c a t c h u p . L o o k i n g t h r o u g h c h a r t — m a m m o g r a m , c o l o n c a n c e r s c r e e n i n g [ O B I O O ] . O n c e t h e p r o b l e m s h a v e b e e n d e t e r m i n e d , i t i s t i m e t o m o v e o n t o t r e a t m e n t . 3 0 9 c ) W h a t a r e t h e t r e a t m e n t o p t i o n s ? S o m e t i m e s t h e i s s u e s a r e n o t v e r y c l e a r , a s n o t e d a b o v e i n t h e c a s e o f o p p o s i n g r e c o m m e n d a t i o n s f r o m d i f f e r e n t b o o k s . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , t w o o r t h r e e a t t e n d i n g s g o t i n v o l v e d i n a d i s c u s s i o n a b o u t w h a t t o d o w i t h a p a r t i c u l a r p a t i e n t . T h i s i s o n e o f t h e m o r e p o s i t i v e a s p e c t s o f t h i s s t y l e o f c l i n i c . B e c a u s e t h e a t t e n d i n g s “ fl o a t ” a r o u n d t h e R W R , a f r e e a n d o p e n c o l l e g i a l a t m o s p h e r e i s p r o m o t e d w i t h r e s p e c t t o s o l v i n g p a t i e n t p r o b l e m s . I n t h e c a s e b e l o w , t w o a t t e n d i n g s d i s c u s s t r e a t m e n t o p t i o n s w i t h t h e r e s i d e n t . I n t h i s c a s e , t h e y w e r e a b l e t o g r o u n d t h e i r d e c i s i o n i n t h e l i t e r a t u r e . U n f o r t u n a t e l y , u s i n g t h e l i t e r a t u r e t o g r o u n d t h e d e c i s i o n - m a k i n g w a s n o t t h e n o r m . A t t e n d i n g A : [ T a k i n g c h a r t ] W h y d i d h e h a v e a n u l t r a s o u n d ? R e s i d e n t : W e h e a r d a m u r m u r . A t t e n d i n g A : W h a t a r e r e c o m m e n d a t i o n s f o r a s y m p t o m a t i c c a r o t i d s t e n o s i s ? R e s i d e n t : 9 0 % ( c l o s u r e o n c a r o t i d a r t e r y ) . 6 0 % - i f t h e y ’ r e s y m p t o m a t i c . A t t e n d i n g A — A t t e n d i n g B ( fi r s t n a m e ) : H a d a n u l t r a s o u n d , m o r e t h a n 9 0 % b u t a s y m p t o m a t i c . A t t e n d i n g B : S t i l l g e t s r e f e r r e d . H e ’ s a l r e a d y h a d a l i p i d p a n e l ? H e m a y h a v e s y m p t o m s a n d n o t k n o w i t . ( B y p a s s ) i s h o w o l d ? A t t e n d i n g A : F o u r y e a r s . I h a v e t h e a r t i c l e . A t t e n d i n g B : Y e a h , w e ’ l l p u l l i t u p [ O B I O O ] . T h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n t h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g d u r i n g t h e r e s i d e n t ’ s p r e s e n t a t i o n i s a k e y i n t e r s e c t i o n b e t w e e n p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I t c a n ( a n d d o e s ) c h a n g e t h e r e m a i n d e r o f t h e P C T L o r d e r i n g p r o c e s s . T h e d e c i s i o n s f a c u l t y m a k e a t t h i s j u n c t u r e a r e p r o b a b l y t h e m o s t d i f fi c u l t a n d c o m p l e x o f a n y t h i n g t h e y d o . T h e y h a v e t o d e t e r m i n e w h i c h q u e s t i o n s t o a s k , w h a t p o i n t s t o t e a c h , a n d w h a t t h e r e s i d e n t a l r e a d y k n o w s . Y e t a t t h e s a m e t i m e , t h e y h a v e t o m a i n t a i n a h i g h q u a l i t y l e v e l o f p a t i e n t c a r e . T h e r e s i d e n t h a s t o b e m o v e d [ b o r r o w i n g f r o m L a v e & W e n g e r ’ s t e r m ( 1 9 9 1 ) ] f r o m t h e p e r i p h e r y t o t h e c e n t e r o v e r a t h r e e y e a r t i m e s p a n , b a s e d o n o n e h a l f d a y p e r w e e k i n t h e c l i n i c . 3 1 0 H o w e v e r , u n l i k e L a v e ’ s t a i l o r s ’ c l o t h i n g p i e c e s , p a t i e n t s d o n o t p r e s e n t i n a n y l o g i c a l o r d e r f r o m s i m p l e t o m o r e c o m p l e x , o r e v e n w i t h t h e s a m e g e n e r a l s e t o f p r o b l e m s . T h e i r p r o b l e m s a r e o f t e n m u l t i p l e a n d m a y h a v e m u l t i p l i e r e f f e c t s , m a k i n g t h e m v e r y c o m p l e x . I n o r d e r t o e n v i s i o n t h i s t h r e e - y e a r p r o c e s s , I h a v e a t t e m p t e d a n a n a l o g y . T h e c e i l i n g i s t h e h i g h s t a n d a r d o f q u a l i t y p a t i e n t c a r e . T h e f l o o r i s t h e r e s i d e n t o n D a y O n e — a t t h e p e r i p h e r y . I t u p t o t h e f a c u l t y t o s t a n d i n b e t w e e n t h e fl o o r a n d c e i l i n g , g r a d u a l l y e a s i n g t h e i r w a y o u t o v e r t h e t h r e e y e a r s . B y t h e e n d o f t h e r e s i d e n t ’ s t h i r d y e a r , t h e f a c u l t y m u s t r a i s e t h e l e v e l o f t h e r e s i d e n t t o m e e t t h e c e i l i n g . T h e r e s i d e n t m u s t h o l d t h e c e i l i n g a n d fl o o r t o g e t h e r s e a m l e s s l y a n d i n d e p e n d e n t l y , w i t h o u t f a c u l t y h e l p . T h i s c a n o n l y b e a c c o m p l i s h e d b y a j o i n t e f f o r t o f r e s i d e n t s a n d f a c u l t y , a n d a n o r g a n i z a t i o n o f n e t w o r k s t h a t p e r m i t s t h e s e i n t e r a c t i o n s t o f l o u r i s h . H o w t h i s p r o c e s s a c t u a l l y o c c u r s i s , a s n o t e d e a r l i e r , b a s e d o n a l l t h e p r i o r i n t e r a c t i o n s t h a t h a v e s e t - u p t h e c u r r e n t i n t e r a c t i o n s . T h i s I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t , t h a t i s t h e i n t e r a c t i o n b e t w e e n f a c u l t y , p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s , i s t h e fi n a l o p p o r t u n i t y t o m o l d b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I t i s , t o s o m e e x t e n t , d e p e n d e n t o n h o w f a c u l t y r e s p o n d t o r e s i d e n t s ’ p r e s e n t a t i o n s , a n d w h a t h a p p e n s w h e n f a c u l t y r e t u r n t o e x a m r o o m s , w i t h o r w i t h o u t t h e r e s i d e n t . F a c u l g C o n s i d e r a t i o n s b e f o r e R e s p o n d i n g T h e f a c u l t y r e s p o n s e s t o r e s i d e n t ’ s p r e s e n t a t i o n s a r e b a s e d o n s e v e r a l c o n s i d e r a t i o n s ( a s d e s c r i b e d t o m e b y t h e f a c u l t y ) . a ) T h e c o h e r e n c e o f t h e r e s i d e n t ’ s p r e s e n t a t i o n . T h a t i s , h o w w e l l d o e s t h e r e s i d e n t c o m m u n i c a t e t h e p a t i e n t ’ s s t o r y t o t h e a t t e n d i n g ? R e s i d e n t s w h o a p p e a r m o r e 3 1 1 C 0 C 0 E l l i a i l i e x - i n H e t h e h u c o n fi d e n t a n d c o h e r e n t r e c e i v e l e s s i m m e d i a t e q u e s t i o n i n g . H e r e i s a n e x a m p l e o f n o n - c o h e r e n c e : R e s i d e n t : A t t e n d i n g : R e s i d e n t : R e s i d e n t : A t t e n d i n g : R e s i d e n t : [ P r e s e n t s p a t i e n t . ] T h e p a t i e n t h a s a l u m p . I t ’ s n o t t e n d e r a t a l l ; c h a n g e s w i t h h e r m e n s t r u a l c y c l e . N o f a m i l y h i s t o r y [ o f b r e a s t c a n c e r ] . S h o r t n e s s o f b r e a t h , _ , _ . W h o a — l o t s o f o t h e r t h i n g s , l e t ’ s s t i c k w i t h o n e . T e l l m e m o r e a b o u t t h e l u m p . 1 c a n n o t t e l l i f i t ’ s a m a s s o r j u s t a d u c t — i t ’ s n o t s u p e r fi c i a l , v e r y d e e p . S o m e t i m e s s h e h a s s h o r t n e s s o f b r e a t h . I t ’ s h e r fi r s t v i s i t w i t h t h i s o f fi c e . I t h i n k s h e d e s e r v e s a m a m m o g r a p h y . W h a t i f t h e m a m m o g r a p h y d o e s n ’ t s h o w a n y t h i n g ? W h a t a r e y o u g o n n a d o n e x t ? P r o b a b l y a n u l t r a s o u n d [ O B 7 9 ] . T h i s w a s a fi r s t y e a r r e s i d e n t , w h e r e o n e w o u l d e x p e c t s o m e p r o b l e m s w i t h p r o v i d i n g t h e fi n d i n g s i n a c o h e r e n t m a n n e r . B u t t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m a l s o w a r r a n t e d e x t r a c a r e f u l a t t e n t i o n . N o t i c e h o w q u i c k l y t h e a t t e n d i n g b r o k e i n a n d f o c u s e d o n w h a t t h e a t t e n d i n g c o n s i d e r e d t o b e t h e m o s t e m e r g e n t p r o b l e m . b ) T h e r e s i d e n t ’ s i m m e d i a t e k n o w l e d g e ( o r l a c k o f i t ) . W h e n r e s i d e n t s e x p l a i n a n d j u s t i f y t h e p a t i e n t ’ s t r e a t m e n t p l a n , t h e y o f t e n c l e a r l y s t a t e d a l a c k o f k n o w l e d g e . R e s i d e n t s a l s o c h a n g e d i n e x p e r t i s e a n d k n o w l e d g e o v e r t h e t h r e e y e a r s . H e r e i s a t e a c h i n g s c r i p t t h a t o n e o f t h e a t t e n d i n g s u s e d w i t h a n e w i n t e r n . N o t i c e h o w t h e i n t e r n e x p e c t s t o s i m p l y g i v e t h e p a t i e n t a d o s e o f a n t i b i o t i c s . A l s o — t h e r e i s a l w a y s h u m o r c r e e p i n g i n f r o m s o m e o f t h e m o r e s e n i o r r e s i d e n t s ! R e s i d e n t : O K m u c o u s p l u g g i n g n o s e . A t t e n d i n g : S o i f s h e d i d n ’ t g o t o t h e E R , i s i t U R I o r fl u ? P e o p l e w h o h a v e fl u a r e r e a l l y s i c k . S o h o w d o w e t r e a t U R I ? R e s i d e n t : J u s t g i v e t h e m a n t i b i o t i c s . A t t e n d i n g : D e p e n d s i f i t ’ s b a c t e r i a l o r v i r a l . 9 0 % a r e v i r a l - t h o s e g o a w a y i n t e n d a y s . 3 1 2 A n o t h e r r e s i d e n t h o l l e r s o u t : D r . A t t e n d i n g , a r e y o u t r y i n g t o t e a c h ? A t t e n d i n g : Y e s , I a m t r y i n g t o t e a c h . S o m a y b e y o u s h o u l d l i s t e n s o y o u c o u l d g e t a j o b ! I f s y m p t o m s d o n ’ t i m p r o v e , s e c o n d a r y b a c t e r i a l , n o t r e a l l y b e f o r e 1 0 d a y s . T h e g e n e r a l t h i n g - - m o s t t i m e s w e t e l l p a t i e n t s , m o s t o f t h e t i m e , i t ’ s v i r a l . A t t e n d i n g : W h a t k i n d s o f t h i n g s c a n y o u g i v e t o b e s u p p o r t i v e ? R e s i d e n t : F l u i d s , m e d s . A t t e n d i n g : W h a t k i n d s o f m e d s ? R e s i d e n t : T y l e n o l . A t t e n d i n g : W h a t e l s e ? [ R e s i d e n t s h r u g s , s h e d o e s n ’ t k n o w . ] A t t e n d i n g : H o w a b o u t f o r c o n g e s t i o n ? R e s i d e n t : S o d e c o n g e s t a n t s . A t t e n d i n g : 2 5 % t i m e U R I s p e r s i s t m o r e t h a n o n e w e e k . I f p e o p l e a r e r e a l l y d e m a n d i n g a n d t h e y w a n t a n t i b i o t i c s - — m o s t o f t h e t i m e , i f y o u t a l k t o t h e m a b o u t s i d e e f f e c t s , t h e y ’ l l b e O K [ w i t h o u t a n t i b i o t i c s ] . A t t e n d i n g : W h a t a r e s i d e e f f e c t s ? R e s i d e n t : R e s i s t a n c e ? [ A t t e n d i n g r e e l s o f f a l o n g l i s t . ] [ O B 1 1 8 ] . H e r e i s a c a s e w h e r e t h e a t t e n d i n g s t a r t s o f f f a i r l y g e n e r a l l y . “ H o w d o w e t r e a t U R I ” ? B e c a u s e t h i s i s a n i n t e r n , 1 t h e a t t e n d i n g w i l l g o i n t h e r o o m a n d e x a m i n e t h e p a t i e n t h i m s e l f , s o t h i s p o r t i o n o f t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s i s m o r e a b o u t t r e a t m e n t i n g e n e r a l . A l l o f t h e a t t e n d i n g s i n t h e c l i n i c w e r e v e r y i n s i s t e n t a b o u t n o t t r e a t i n g v i r a l u p p e r r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n s w i t h a n t i b i o t i c s . N o t i c e h o w t h e r e s i d e n t a d m i t s t h a t s h e d o e s n ’ t k n o w b y s h r u g g i n g h e r s h o u l d e r s . T h i s i s o n e o f m a n y a p p r o a c h e s u s e d b y r e s i d e n t s t o a d m i t s u b t l y t h a t t h e y d o n o t h a v e a n a n s w e r . F i n a l l y , n o t i c e h o w o v e r t i m e , t h e a t t e n d i n g s t e p s i n w i t h m o r e a n s w e r s , u n t i l a t t h e e n d , h e i s a n s w e r i n g h i s o w n q u e s t i o n s . c ) C h a r t i n g n o t e s . S o m e t i m e s t h e f a c u l t y r e a d p r e v i o u s n o t e s t h a t r e s i d e n t s w r i t e i n c h a r t s . H o w a c c u r a t e l y h a s t h e r e s i d e n t p r e v i o u s l y t r a c k e d t h i s p a t i e n t ? O n e d a y a n a t t e n d i n g r e a d t h e p a t i e n t ’ s c h a r t a n d t h e n t o l d t h e r e s i d e n t : “ Y o u n e e d t o 3 1 3 d . C i t a i : d o c u m e n t m o r e . Y o u n e e d t o b e a b l e t o t e l l m e s h e h a d t h i s o n t h i s d a t e a n d t h i s o n t h i s d a t e . I t ’ s a m e s s - - y o u c a n ’ t fi g u r e i t o u t . I s t h i s y o u r l a s t y e a r ? [ R e s i d e n t r e p l i e d “ y e s . ” ] A t t e n d i n g r e s p o n d e d : “ L e t ’ s m a k e i t a g o a l t o g e t b e t t e r d o c u m e n t a t i o n ” [ Q B ] 1 6 ] . d ) T h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m s o r i s s u e s . A t t e n d i n g s a r e p a r t i c u l a r l y a t t e n t i v e t o p h y s i c a l fi n d i n g s , p a t i e n t i n a l o t o f p a i n , o r s o c i a l - e m o t i o n a l i s s u e s . T h e s e g e n e r a t e m o r e c a r e f u l q u e s t i o n i n g o f r e s i d e n t s o r m o r e i m m e d i a t e r e s p o n s e s t o s e e t h e p a t i e n t . [ A fi r s t y e a r r e s i d e n t p r e s e n t s p a t i e n t ’ s d e m o g r a p h i c s a n d h i s t o r y t o a t t e n d i n g ] R e s i d e n t : B u m p o r l u m p o n i n g u i n a l r e g i o n . G i r l f r i e n d n o t i c e d i t . A t t e n d i n g : U h h u h . [ W r i t i n g i n c h a r t ] R e s i d e n t : [ E x p l a i n e d w h a t h e t h o u g h t i t w a s ] K i n d o f s q u i s h y . A t t e n d i n g : A n d w h e r e i s i t a t ? R e s i d e n t : [ P o i n t e d o n h i s o w n b o d y ] C h e c k e d f o r i n d i r e c t h e r n i a . A t t e n d i n g : W h a t ’ s a d i r e c t h e r n i a ? T e c h n i c a l . R e s i d e n t : N o t a l y m p h n o d e . C h e c k e d f o r i n d i r e c t h e r n i a [ O B 4 5 ] . A f t e r t a k i n g a b r i e f p h o n e c a l l , t h e a t t e n d i n g i m m e d i a t e l y w e n t t o s e e t h e p a t i e n t . e ) T h e a t t e n d i n g ’ s p r e v i o u s e x p e r i e n c e s ( w i t h r e s i d e n t s o r o w n e x p e r i e n c e s ) . M o s t a t t e n d i n g s r o t a t e w i t h r e s i d e n t s i n t h e h o s p i t a l , s o t h e y a r e a w a r e o f t h e r e s i d e n t s ’ c a p a b i l i t i e s . T h e a t t e n d i n g s ’ o w n p r i o r e x p e r i e n c e s w i t h s i m i l a r c o n d i t i o n s o r d i a g n o s e s a l s o p l a y a r o l e . A t t e n d i n g : W h y a m I n o t c o m p l e t e l y c o m f o r t a b l e w i t h t h a t ? A t t e n d i n g : C o u l d i t b e P E ? Y o u c o u l d h a v e f e w e r w i t h P E . A t t e n d i n g : I s s h e o n o r a l c o n t r a c e p t i v e s ? R e s i d e n t : N o . [ R e s i d e n t j u s t s t a n d s t h e r e a n d l e t s h i m a s k r a p i d - fi r e q u e s t i o n s ] A t t e n d i n g : R e a l l y ? R e s i d e n t : W e l l , I a s k e d h e r i f s h e w a s o n a n y m e d i c a t i o n s . A t t e n d i n g : S o m e t i m e s t h e y d o n ’ t c o u n t t h a t [ O B 6 9 ] . 3 1 4 ' 7 1 A f t e r t h i s d i s c u s s i o n , t h e a t t e n d i n g t o l d u s t h a t h e h a d p r e v i o u s l y h a d a b a d e x p e r i e n c e . H e h a d m i s d i a g n o s e d a p a t i e n t a s n o t h a v i n g a p u l m o n a r y e m b o l i s m ( P E ) , w h e n i n f a c t t h e p a t i e n t d i d h a v e o n e . S o t h e a t t e n d i n g ’ s p r e v i o u s e x p e r i e n c e s m a d e h i m v e r y w a r y a b o u t t r e a t i n g a n y b o d y w i t h s y m p t o m s t h a t m i g h t b e P E . H e r e v e r t e d t o b e i n g t h e p h y s i c i a n h i m s e l f , r a t h e r t h a n l e t t i n g t h e r e s i d e n t c o n t i n u e m a n a g i n g t h e c a s e . F o r t h i s p a t i e n t , p r o v i d i n g t h e b e s t p a t i e n t c a r e c a m e b e f o r e t e a c h i n g / l e a m i n g f o r h i m . A t t e n d i n g s a l s o a s s i s t r e s i d e n t s i n d e v e l o p i n g c o n t i n g e n c y p l a n s . A s k i n g “ w h a t i f ” q u e s t i o n s i s f a i r l y c o m m o n a m o n g s t f a c u l t y . F o r e x a m p l e : A t t e n d i n g : S o h o w a r e y o u g o n n a g o f r o m h e r e ? R e s i d e n t : L u n g s s o u n d c l e a r . T r i a l o f p r o t e i n p u m p i n h i b i t o r a n d V e n t o l i n i n h a l e r . . A t t e n d i n g : W h a t i f t h e s e t h i n g s d o n ’ t w o r k ? W h a t w i l l y o u r e c o m m e n d n e x t ? R e s i d e n t : M i g h t w a n t t o t h i n k o f p u l m o n a r y f u n c t i o n t e s t . A t t e n d i n g : W r i t e a l l t h i s i n y o u r n o t e . “ M y n e x t s t r a t e g y w o u l d b e _ _ _ ” [ O B 9 7 ] . R e s i d e n t R e s p o n s e s t o F a c g l t y Q g e s t i o n _ s O n e o f t h e i n t e r e s t i n g t h i n g s t o n o t e i s h o w r e s i d e n t s r e s p o n d e d t o q u e s t i o n s w h e r e t h e y h a v e n o t g a t h e r e d d a t a o r d i d n ’ t k n o w . W i t h t h e i n t e r n s , t h e y a n s w e r e d i n a v e r y s t r a i g h t f o r w a r d m a n n e r : F a c u l t y : D o e s h e s m o k e ? I n t e r n : I d i d n o t a s k ” [ O B I 1 6 ] . H e r e i s a n o t h e r a p p r o a c h . T h e r e s i d e n t d o e s n ’ t a n s w e r t h e q u e s t i o n , t h e n r e v e r s e s t h e p r o c e s s b y a s k i n g t h e a t t e n d i n g q u e s t i o n s . R e s i d e n t : Y e a h . O n e m o n t h a g o h e r I N R w a s 2 . 9 ; n o w i t ’ s 1 . 9 . A t t e n d i n g : D i d w e c h a n g e a n y t h i n g ? R e s i d e n t : N o . A t t e n d i n g : I s s h e d r i n k i n g t e a ? [ R e s i d e n t d o e s n ’ t a n s w e r t h i s . H e d i d n ’ t a s k t h i s q u e s t i o n o f p a t i e n t ] A t t e n d i n g : N o o t h e r m e d i c a t i o n s [ c h a n g e s ] . W h a t d o y o u w a n t t o d o a b o u t h e r H \ l R ? R e s i d e n t : W h a t d o y o u d o ? A t t e n d i n g : 5 - 1 0 % o f t o t a l c h a n g e . 3 1 5 R e s i d e n t : O f I N R ? A t t e n d i n g : N o , o f m e d i c a t i o n s [ O B 1 0 9 ] . W i t h r e s i d e n t s w h o h a v e b e e n i n c l i n i c l o n g e r , s o m e t i m e s t h e r e i s n o r e s p o n s e . I n g e n e r a l t h o u g h , r e s i d e n t s a r e q u i t e h o n e s t a b o u t a d m i t t i n g t h a t t h e y h a v e n o t d o n e s o m e t h i n g o r d o n ’ t k n o w t h e a n s w e r . G e n e r a l l y , t h i s i s h a n d l e d b y t h e r e s i d e n t g o i n g b a c k t o s e e t h e p a t i e n t a n d a s k i n g t h e q u e s t i o n ( o r r e d o i n g t h e e x a m ) a n d t h e n r e p o r t i n g t o t h e a t t e n d i n g a f t e r t h e v i s i t i s o v e r . S o m e r e s e a r c h h a s a r g u e d t h a t r e s i d e n t s a r e t r y i n g t o c o n t r o l w h a t t h e y d o n ’ t k n o w . T h e y d o t h i s b y fi n d i n g o u t w h a t t h e a t t e n d i n g w a n t s a n d t h e n d o i n g j u s t t h a t a n d n o t h i n g m o r e ( L i g h t , 1 9 7 9 ) . I n g e n e r a l , t h e r e i s v e r y l i t t l e o f t h i s f o r m o f c o n t r o l i n t h i s c l i n i c . T h e c o n v e r s a t i o n s t h r o u g h o u t t h i s d o c u m e n t i n d i c a t e a h i g h d e g r e e o f p r o f e s s i o n a l c u r i o s i t y a n d a s i t u a t i o n i n w h i c h a t t e n d i n g s a n d . r e s i d e n t s h a d a n o p e n , h o n e s t a n d c o l l e g i a l r e l a t i o n s h i p . H o w e v e r , t h e r e a r e o c c a s i o n s , s u c h a s t h e o n e a b o v e , w h e n r e s i d e n t s t r y t o “ c o v e r t h e i r t r a c k s . ” T h i s g e n e r a l l y h a p p e n s w h e n t h e a t t e n d i n g s a s k s t h e m q u e s t i o n s t h a t t h e y d o n ’ t k n o w t h e a n s w e r s t o . A l s o , a s n o t e d t h r o u g h o u t t h e s e s c r i p t s , a t t e n d i n g s ’ c l i n i c a l k n o w l e d g e p r e v a i l e d a s b e i n g m o s t i m p o r t a n t i n d e t e r m i n i n g a n y s p e c i fi c t r e a t m e n t . O c c a s i o n a l l y , t h e r e w e r e l i t e r a t u r e - b a s e d d i s c u s s i o n s a n d d e c i s i o n s , b u t g e n e r a l l y , t h e a t t e n d i n g s ’ c l i n i c a l k n o w l e d g e w a s t h e d e c i d i n g f a c t o r i n d e t e r m i n i n g t h e d i r e c t i o n o f f u t u r e p l a n s f o r t h e p a t i e n t . T h i s c o n c u r s w i t h o t h e r p r e v i o u s s t u d i e s ( L i g h t , 1 9 7 9 ) . I n s u m , w i t h i n a f e w m i n u t e s , t h e f a c u l t y h a v e l i s t e n e d t o t h e r e s i d e n t ’ s p r e s e n t a t i o n a n d r e v i e w e d a n d c o n s i d e r e d t h e f a c t o r s n o t e d a b o v e . T h e y h a v e a s s e s s e d t h e i r o w n k n o w l e d g e a n d e x p e r i e n c e a n d w h a t t h e y k n o w o f t h e r e s i d e n t f r o m p r e v i o u s w o r k e x p e r i e n c e s . I n a d d i t i o n , t h e y h a v e e v a l u a t e d t h e c o h e r e n c e a n d c u r r e n t k n o w l e d g e o f 3 1 6 . 0 . . t h e r e s i d e n t o n t h i s p a r t i c u l a r i s s u e . T h e y h a v e a l s o c o n s i d e r e d t h e s e v e r i t y o f t h e p a t i e n t ’ s p r o b l e m ( s ) . H o w d o t h e y n o w r e s p o n d t o w h a t t h e r e s i d e n t h a s p r e s e n t e d ? I n t h i s c l i n i c , f a c u l t y u s e fi v e t y p e s o f r e s p o n s e s : A . ) R e t u r n b e f o r e p r e s e n t a t i o n , B . ) R e t u r n a f e w s e n t e n c e s i n t o p r e s e n t a t i o n , C . ) R e t u r n a t e n d o f p r e s e n t a t i o n , D . ) R e t u r n f o r s o c i a l c a l l a n d E . ) N o r e t u r n . E a c h o f t h e s e i s d i s c u s s e d i n m o r e d e t a i l b e l o w . F i v e F a c u l t y R e s p o n s e s t o R e s i d e n t ’ s P r e s e n t a t i o n s A . R e t u r n b e f o r e p r e s e n t a t i o n . T h e r e w a s o n e a t t e n d i n g t h a t l i k e d h a v i n g t h e r e s i d e n t p r e s e n t i n f r o n t o f t h e p a t i e n t w i t h o u t d o i n g a n y p r e l i m i n a r i e s i n t h e R W R . I o b s e r v e d h e r d o t h i s o n a c o u p l e o f o c c a s i o n s [ 0 8 1 4 ] , a n d i t w o r k e d j u s t fi n e f o r t h e p a t i e n t s a n d t h e r e s i d e n t . H o w e v e r , s h e w a s w o r k i n g w i t h a f a i r l y s e n i o r r e s i d e n t w i t h w e l l - d e v e l o p e d m e d i c a l k n o w l e d g e . I t i s u n c l e a r h o w t h i s m i g h t h a v e w o r k e d w i t h a r e s i d e n t w h o w a s l e s s c e r t a i n a b o u t t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . T h i s t e a c h i n g s t y l e w a s o u t s i d e t h e “ e x p e c t e d ” p r e s e n t a t i o n p r o t o c o l . I t m a d e i t m o r e d i f fi c u l t f o r h e r t o i n s i s t o n u s i n g i t , a s r e s i d e n t s e x p e c t e d t o p r e s e n t i n t h e R W R . T h e p a t i e n t s l i k e d i t b e c a u s e i t g a v e t h e m m o r e t i m e w i t h t w o a t t e n t i v e p h y s i c i a n s . B . R e t u r n a f e w s e n t e n c e s i n t o p r e s e n t a t i o n . I f t h e r e s i d e n t p r e s e n t s a c a s e w i t h a n u n u s u a l p h y s i c a l fi n d i n g ( e . g . , a s k i n r a s h o r i n f e c t e d e a r d r u m ) , t h e a t t e n d i n g u s u a l l y i n t e r r u p t s t h e p r e s e n t a t i o n a n d g o e s a l m o s t i m m e d i a t e l y t o l o o k a t t h e p a t i e n t . F o r e x a m p l e : R e s i d e n t : ‘ T h e p a t i e n t h a d a b i g l u m p u n d e r h i s a r m . T h e l u m p w a s c u t o u t a n d p a c k e d i n t h e E R . T h e p a t i e n t w a s t o l d t o c o m e i n t o t h e o f fi c e t o h a v e i t c h e c k e d 3 1 7 o n . ” [ T h e a t t e n d i n g g o t u p i m m e d i a t e l y a n d w e n t w i t h t h e r e s i d e n t a n d K V B t o t h e p a t i e n t ’ s r o o m ] [ O B 4 5 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * R e s i d e n t : “ E y e p r o b l e m . P a t i e n t c o m p l a i n i n g o f e y e p a i n . W e a r s c o n t a c t s . V e r y , v e r y p h o t o s e n s i t i v e . ” [ T h e a t t e n d i n g g o t u p i m m e d i a t e l y a n d w a l k e d d o w n t h e h a l l . ] A t t e n d i n g : W e n e e d t o d o a fl u o r e s c e i n [ d y e ] t e s t [ O B 5 9 ] . I n b o t h o f t h e s e c a s e s , t h e a t t e n d i n g s s t a y e d i n t h e p a t i e n t ’ s r o o m w i t h t h e r e s i d e n t a n d d e v e l o p e d a p l a n o f a c t i o n . H o w e v e r , t h e r e w e r e o t h e r o c c a s i o n s w h e n t h e y n e e d e d m o r e i n f o r m a t i o n f r o m l a b s o r o t h e r r e p o r t s [ O B 0 2 ; 0 7 ; 1 1 ] . T h e n t h e y r e t u r n e d t o t h e R W R f o r f u r t h e r d i s c u s s i o n w i t h t h e r e s i d e n t . I n g e n e r a l , r e s i d e n t s a r e f a i r l y o p e n t o a d m i t t i n g t h a t t h e y d o n o t k n o w t h e a n s w e r a n d n e e d a t t e n d i n g h e l p . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , r e s i d e n t s w o u l d a s k a t t e n d i n g s t o c o m e i n a n d l o o k a t s o m e t h i n g , o r h e l p t h e m o u t w i t h t a k i n g a h i s t o r y f r o m a p a t i e n t . F o r e x a m p l e , a p a t i e n t p r e s e n t e d w i t h i n c r e a s e d f a t i g u e a n d m e m o r y l o s s . A f t e r s o m e d i s c u s s i o n a b o u t w h a t t o d o , t h e r e s i d e n t i m m e d i a t e l y a s k e d t h e a t t e n d i n g f o r h e l p . H e r e i t e r a t e d t h i s a f t e r a f e w m i n u t e s i n t o t h e c o n v e r s a t i o n . “ M a y b e y o u [ t h e a t t e n d i n g ] c a n g e t m o r e o u t o f h e r ” [ 0 8 5 3 ] . I n a l l o f t h e s e c a s e s , t h e r e s i d e n t s w o u l d g o b a c k i n t o t h e p a t i e n t ’ s r o o m w i t h t h e a t t e n d i n g . C . R e t u r n a t e n d o f p r e s e n t a t i o n . I f t h e a t t e n d i n g i s m o r e c e r t a i n a b o u t t h e r e s i d e n t ’ s a s s e s s m e n t o f t h e p r o b l e m , t h e a t t e n d i n g w a i t s u n t i l t h e e n d o f t h e p r e s e n t a t i o n a n d d i s c u s s i o n b e f o r e g o i n g w i t h t h e r e s i d e n t t o s e e t h e p a t i e n t . A f e w r e s i d e n t s a l m o s t n e v e r w e n t b a c k i n w i t h t h e a t t e n d i n g . T h i s p r o d u c e d a n a w k w a r d s i t u a t i o n f o r t h e a t t e n d i n g , s i n c e t h e r e w a s a n u n s t a t e d a s s u m p t i o n t h a t t h e r e s i d e n t w o u l d s e e t h e p a t i e n t w i t h t h e a t t e n d i n g . I n o n e c a s e t h e a t t e n d i n g m a d e a c o m m e n t 3 1 8 . « n o ; b e h i n d t h e r e s i d e n t ’ s b a c k — “ W h e n I w a s a r e s i d e n t , I a l w a y s w e n t i n w i t h t h e a t t e n d i n g ” [ O B I O O ] . R e s i d e n t s w h o d o n o t g o i n t o s e e t h e p a t i e n t w i t h t h e a t t e n d i n g a r e a b l e t o fi n i s h u p n o t e w r i t i n g , o r m a k e n e e d e d c a l l s t o c o n s u l t a n t s s o t h a t t h e y c a n m o v e o n t o t h e n e x t p a t i e n t m o r e q u i c k l y [ O B 0 9 ; 2 3 ] . T h e c o m p l e x i t y o f t h e p a t i e n t c a s e i s a k e y d e t e r m i n a n t o f w h e t h e r f a c u l t y w e n t b a c k t o s e e t h e p a t i e n t . N o t e b e l o w t h a t t h e f a c u l t y d i d n o t h a v e t o g o i n , b u t c o n s i d e r e d t h e p a t i e n t i n t e r a c t i o n i m p o r t a n t t o p u t t i n g t o g e t h e r t h e w h o l e s t o r y . K V B - A t t e n d i n g : D o y o u g o i n t o s e e p r e t t y m u c h e v e r y b o d y ? A t t e n d i n g : T o d a y I d i d b e c a u s e t h e y w e r e s o c o m p l i c a t e d . W e d o n ’ t h a v e t o g o i n w i t h s e n i o r s . I n f a c t a f t e r t h e fi r s t s i x m o n t h s a s i n t e r n s , [ t h e y d o n ’ t h a v e t o g o i n . ] B u t I l i k e t o p u t a f a c e w i t h t h e s t o r y [ O B 7 2 ] . D . R e t u r n f o r s o c i a l c a l l . I n s o m e c a s e s , a t t e n d i n g s c o n d u c t e d “ s o c i a l c a l l s . ” T h e y f e l t t h a t i t h e l p e d t h e m g e t t o k n o w t h e p a t i e n t s b e t t e r a n d m a k e a c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e p e r s o n a n d t h e i r m e d i c a l i s s u e s . F o r e x a m p l e : A t t e n d i n g t o P a t i e n t : “ H i ! I ’ m o n e o f D r . S m i t h ’ s [ t h e r e s i d e n t ’ s ] p a r t n e r s . H o w ’ r e y o u d o i n g ? W e ’ r e g o i n g t o s e n d y o u t o p h y s i c a l t h e r a p y a n d g i v e y o u s o m e b e t t e r m e d i c a t i o n t o c o n t r o l y o u r p a i n . I t w i l l h e l p w i t h y o u r m o o d a n d g e n e r a l w e l l b e i n g . [ P a t i e n t r e s p o n s e ] . Y o u u s e d t o h a v e d i f f e r e n t c o l o r h a i r ? ” [ A d i s c u s s i o n e n s u e d w i t h t h e p a t i e n t a b o u t h o w h e r h a i r h a d t u r n e d b l u e b e f o r e i t t u r n e d w h i t e . H e r n e i g h b o r a l s o c o n fi r m e d t h i s . T h e a t t e n d i n g l e f t w i t h ] : “ W e l l , h o p e f u l l y w e ’ r e g o i n g t o g e t y o u f e e l i n g b e t t e r ” [ 0 8 4 3 ] . E . N o r e t u r n . I n s o m e c a s e s a t t e n d i n g s c h o o s e n o t t o s e e t h e p a t i e n t a t a l l . T h i s a l s o h a p p e n s m o r e f r e q u e n t l y w i t h t h e s e n i o r r e s i d e n t s , a s i t a p p r o a c h e s J u n e . [ O B 4 3 ; 6 7 ; 7 2 ] . T h e a t t e n d i n g s w e r e a s k e d h o w t h e y d e c i d e w h e n t o s e e p a t i e n t s . H e r e i s o n e r e s p o n s e t h a t w a s e c h o e d b y m o s t o f t h e o t h e r s : “ I t d e p e n d s o n t h e r e s i d e n t . J o h n i s i n h i s f o u r t h y e a r a n d I t r u s t h i s j u d g m e n t . W i t h s e n i o r r e s i d e n t s , I d o n ’ t a l w a y s g o i n , 3 1 9 a n d t h i s w a s a c a s e o f m a n a g i n g [ t h e p a t i e n t ’ s ] d r u g s ” [ O B 6 7 ] . T h e r e h a d b e e n n o p h y s i c a l fi n d i n g s o f n o t e i n t h i s p a t i e n t ’ s c a s e . O t h e r a c t i v i t i e s a r e a l s o c a r r i e d o u t d u r i n g t h e t i m e w h e n t h e r e s i d e n t i s w i t h t h e a t t e n d i n g . T h e p a t i e n t c o u l d b e m i s d i a g n o s e d , a s d i s c u s s e d b e l o w . I n a d d i t i o n , c h a r t i n g i s s u e s a r e d i s c u s s e d . W h o t o u s e a s c o n s u l t a n t s , o r h o w t o l o o k t h i n g s u p i n b o o k s o r o n t h e w e b a l s o t a k e p l a c e d u r i n g t h i s t i m e . S o m e o f t h e s e i s s u e s h a v e b e e n d i s c u s s e d p r e v i o u s l y . B e l o w , t h e m i s - d i a g n o s i s o f p a t i e n t s a n d c h a r t i n g i s s u e s a r e e x p l o r e d . M i s - D i a g n o s i s A t t e n d i n g s a l s o h a v e t o a d d r e s s s i t u a t i o n s w h e n a r e s i d e n t m a k e s a w r o n g d i a g n o s i s . I n s o m e c a s e s , t h e r e s i d e n t h a s a l r e a d y g i v e n t h e p a t i e n t a d i a g n o s i s . T h e n w h e n t h e a t t e n d i n g s e e s t h e p a t i e n t , t h e r e s i d e n t h a s t o c h a n g e t h e s t o r y . U s u a l l y t h e r e s i d e n t h a n d l e s t h i s b y e x p l a i n i n g t o t h e p a t i e n t t h a t t h e a t t e n d i n g h a s a d i f f e r e n t o p i n i o n . I n t h i s s c r i p t , t h e r e s i d e n t h a s a l r e a d y p r e s e n t e d t h e c a s e a n d t h e a t t e n d i n g i s s u m m i n g i t u p : A t t e n d i n g : S o b a s i c a l l y , t h i s i s a 4 0 y e a r - o l d A f r i c a n A m e r i c a n f e m a l e . H i s t o r y o f d i a b e t e s , a s t h m a , a n d h i g h b l o o d p r e s s u r e . L e g s w e l l i n g b e f o r e s h e r a n o u t o f m e d s ; r a n o u t o f m e d s . I n e x t r e m i t i e s , p l u s t w o e d e m a . D e fi n i t e l y n e e d s t o g o b a c k t o c u r r e n t m e d s . I s s h e o n a d i u r e t i c ? R e s i d e n t : I ’ m t e m p t e d t o g i v e h e r a l i t t l e f o r a f e w d a y s . A t t e n d i n g : Y e a h , i t m a y n o t b e c h r o n i c . S h e ’ s n o t c o m p l a i n i n g o f u r i n e . L e t m e g o l i s t e n t o h e r l u n g s . [ T h e a t t e n d i n g l e a v e s , r e s i d e n t s t a y s i n R W R w r i t i n g u p n o t e s . A t t e n d i n g c o m e s b a c k i n r o o m . ] A t t e n d i n g : H e y R e s i d e n t ( F N ) , s h e d o e s n ’ t l o o k t o o g o o d . S h e t e l l s m e s h e ’ s t a k i n g P r i m a t e n e e v e r y h a l f b l o c k s h e w a l k s - - I ’ d h a v e h e r g o i n f o r d i u r e s i s , g e t t h e fl u i d o f f h e r . 3 2 0 R e s i d e n t : O v e r n i g h t ? A t t e n d i n g : S h e m a y n o t e v e n h a v e t o s t a y . J u s t g e t r i d o f fl u i d . I t ’ s a m o r e c o n s e r v a t i v e a p p r o a c h . [ T h e R e s i d e n t g o e s i n t o t a l k t o p a t i e n t ] R e s i d e n t t o P a t i e n t : D r . S m i t h [ t h e a t t e n d i n g ] f e e l s m o r e c o m f o r t a b l e t o t a k e y o u t o t h e h o s p i t a l a n d g e t t h e fl u i d o f f y o u . W e ’ l l g e t t h e v a n t o t a k e y o u o v e r , s t a y t h e r e a b o u t o n e d a y . T h e a t t e n d i n g d i d n o t g o b a c k i n w i t h t h e r e s i d e n t t o s h o w t h e r e s i d e n t w h y h e t h o u g h t t h e e d e m a w a s b a d e n o u g h t o p u t h e r i n t h e h o s p i t a l . H o w e v e r , t h a t d i d h a p p e n i n t h e c a s e o f t h e m a n w i t h t h e h e r n i a . ( C o n t i n u e d f r o m d i a l o g u e , p . 3 1 4 . ) A t t e n d i n g g o e s i n w i t h r e s i d e n t a n d e x a m i n e s p a t i e n t w i t h l u m p i n i n g u i n a l r e g i o n . A t t e n d i n g : S o w h a t i s i t , R e s i d e n t ( fi r s t n a m e ) ? R e s i d e n t : I t ’ s a h e r n i a . K V B u n s t a t e d o b s e r v a t i o n : T h e r e s i d e n t s e e m e d s u d d e n l y m u c h m o r e c e r t a i n o f t h e d i a g n o s i s t h a n h e h a d w h e n h e p r e s e n t e d i n t h e R W R [ O B 4 5 ] . W h e n a n d h o w f a c u l t y r e s p o n d t o r e s i d e n t s w h o m i s d i a g n o s e a p p e a r s s o m e w h a t r e l a t e d t o t h e f a c u l t y ’ s e x p e r i e n c e . T h o s e w h o h a v e b e e n t e a c h i n g l o n g e r m a k e t e a c h i n g p o i n t s o u t o f i s s u e s [ O B 4 5 ; O B 9 7 ] . T h o s e w i t h l e s s e r e x p e r i e n c e b e c o m e m o r e i n v o l v e d i n m a k i n g c e r t a i n t h a t p a t i e n t c a r e i s c a r r i e d o u t [ O B 5 3 ; O B 1 1 6 ] . C h a r t i n g B o t h t h e r e s i d e n t a n d t h e a t t e n d i n g a r e r e q u i r e d t o w r i t e n o t e s i n e a c h p a t i e n t c h a r t . I f r e s i d e n t s h a v e t o w a i t t o p r e s e n t t o a t t e n d i n g s , t h e y w o u l d u s u a l l y s p e n d t h i s t i m e w r i t i n g u p t h e i r n o t e s . S o m e r e s i d e n t s p r e f e r n o t t o p r e s e n t u n t i l s u c h t i m e a s t h e y h a v e c o m p l e t e n o t e s . S o m e r e s i d e n t s w r i t e t h e i r n o t e s w h i l e t h e y a r e i n w i t h t h e i r p a t i e n t s , w h i l e o t h e r s w r i t e o n l y a f t e r t h e y h a v e s e e n t h e p a t i e n t s . S o m e o f t h e P G Y - l ’ s w a i t u n t i l t h e e n d o f t h e s e s s i o n . O n e r e s i d e n t w a s s t i l l w r i t i n g a h a l f - h o u r a f t e r t h e e n d o f t h e c l i n i c s e s s i o n [ O B 1 1 1 ] . 3 2 1 T h e f a c u l t y s t a t e d t h a t t h e y b a s e t h e i r r e s i d e n t i n v o l v e m e n t o n t h e r e s i d e n t s ’ l e v e l o f e x p e r i e n c e . B u t o f t e n t i m e s t h e i r o w n t i m e i s v a l u e d m o r e . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , f a c u l t y w r o t e i n t h e c h a r t w h i l e t h e r e s i d e n t w a s s t i l l p r e s e n t i n g [ O B 0 9 ; 1 1 ; 0 7 ] . O n e o f t h e a t t e n d i n g s e x p l a i n e d w h a t h e w r o t e i n t h e c h a r t . L i k e t h i s : I c a n w r i t e “ a g r e e w i t h a b o v e , ” o r i f i t ’ s a j u n i o r r e s i d e n t a n d t h e y m i s s e d s o m e t h i n g , I a d d w h a t e v e r t h e j u n i o r r e s i d e n t m i s s e d . I u s u a l l y j u s t w r i t e : “ p a t i e n t w a s d i s c u s s e d w i t h D r . [ R e s i d e n t ’ s l a s t n a m e ] a b o u t [ l i s t o f p r o b l e m s ] o r p a t i e n t w a s s e e n w i t h D r . [ R e s i d e n t ’ s l a s t n a m e ] . ” T h e r e i s a M e d i c a r e r e q u i r e m e n t t o w r i t e s o m e t h i n g i n t h e c h a r t . [ T h e n h e s h o w e d m e w h a t h e h a d w r i t t e n i n t h e c h a r t : “ A g r e e w i t h d e t a i l e d H x [ h i s t o r y ] , p h y s i c a l , a s s e s s m e n t a n d e x a m ” ] [ O B 0 7 ] . W h e n f a c u l t y a r e v e r y b u s y , t h e y h a v e b a s k e t s w h e r e t h e y a s k r e s i d e n t s t o p u t t h e p a t i e n t c h a r t s . T h e f a c u l t y t h e n r e v i e w t h e s e a t t h e e n d o f t h e s e s s i o n . T h e r e a r e v e r y f e w i n s t a n c e s o f q u e s t i o n i n g t h e n o t e . T h e f a c u l t y o b l i g a t i o n t o s i g n t h e c h a r t i s f o c u s e d m o r e o n m e e t i n g t h e r e q u i r e m e n t t h a n u s i n g c h a r t w r i t i n g a s a l e a m i n g / t e a c h i n g t o o l . F a c u l t y i n f r e q u e n t l y d i s c u s s c h a r t - w r i t i n g s k i l l s w i t h r e s i d e n t s . W h e n t h e y w e r e d i s c u s s e d , t h e y w e r e u s u a l l y b r i e f c o m m e n t s — b o t h p o s i t i v e a n d n e g a t i v e . F o r e x a m p l e : * A n a t t e n d i n g t e l l s a r e s i d e n t h e c a n ’ t k e e p l i t t l e p i e c e s o f p a p e r c l i p p e d t o t h e c h a r t ; t h e y m u s t b e c o p i e d o n t o r e g u l a r p a p e r a n d a t t a c h e d b y t h e b i g f a s t e n e r [ O B 0 9 ] . * A n a t t e n d i n g t o a r e s i d e n t : “ H e y ! Y o u e v e n w r o t e i t o n y o u r p r o b l e m l i s t ! ” [ O B 6 0 ] * A n a t t e n d i n g l o o k e d a t a n o t e t h a t a r e s i d e n t w r o t e t o a p a t i e n t . A t t e n d i n g : “ I t w a s g r e a t t h a t y o u w r o t e t h e n o t e , b u t s a y ‘ t h e r e w a s n o g o n o r r h e a o r c h l a m y d i a . ’ M a k e s u r e y o u c a n r e a d t h e w o r d s ” [ O B 4 2 ] . 3 2 2 C o d i n g t h e V i s i t O n t h e o t h e r h a n d , t h e r e a r e s i g n i fi c a n t e f f o r t s m a d e t o t e a c h i n g c o r r e c t c o d i n g d u e t o t h e i m p o r t a n c e o f t h e c o r r e c t c o d e s o n t h e e n c o u n t e r f o r m u s e d f o r b i l l i n g p u r p o s e s . T h e r u l e i s : p h y s i c i a n s h a v e t o m a k e c e r t a i n t h a t t h e y d o c u m e n t i n t h e c h a r t a t w h a t e v e r l e v e l t h e y c o d e o n t h e b i l l i n g s h e e t . H e r e a r e s o m e e x a m p l e s : F a c u l t y : S o a r t h r i t i s , g o u t [ w r i t i n g o n e n c o u n t e r f o r m ] . R e s i d e n t : I c o u l d n ’ t fi n d g o u t [ o n e n c o u n t e r f o r m ] . F a c u l t y : N o , i t i s n ’ t h e r e . [ F a c u l t y g o e s a n d fi n d s I C D - 9 b o o k , fi n d s t h e c o r r e c t n u m b e r a n d p u t s i t o n t h e l i s t ] [ O B 8 8 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * R e s i d e n t : S h o u l d I m a k e h i m a l o w o r m e d i u m c o m p l e x i t y ? F a c u l t y : 2 1 3 . I t ’ s a l w a y s a 2 1 3 [ O B 4 3 ] . I n t h e s e c o n d e x a m p l e , t h i s i s n o t t e c h n i c a l l y c o r r e c t , b e c a u s e d e p e n d i n g o n w h a t t h e r e s i d e n t h a s c o m p l e t e d A N D d o c u m e n t e d , t h e c o d i n g l e v e l c o u l d h a v e b e e n a 2 1 2 ( l o w c o m p l e x i t y ) . O n l y a t t e n d i n g s a r e p e r m i t t e d t o g o a b o v e t h e 2 1 3 l e v e l . U s u a l l y b e f o r e t h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g w e n t b a c k i n t o s e e t h e p a t i e n t , t h e y w o u l d c o n c l u d e t h e f o r m a l p a r t o f t e a c h i n g / l e a r n i n g e n c o u n t e r b y t h e r e s i d e n t t r y i n g t o c o d e t h e e n c o u n t e r f o r m , a n d t h e a t t e n d i n g c h e c k i n g o n i t . O f t e n t i m e s , i f t h e a t t e n d i n g s w e r e i n a h u r r y , t h e y w o u l d s i m p l y c o d e i t f o r t h e r e s i d e n t s o r t e l l t h e r e s i d e n t s w h y t h e y w e r e c o d i n g a s t h e y w e r e . T h e r e a r e t w o p a r t s t o t h e c o d e . T h e fi r s t i s t o fi g u r e o u t t h e l e v e l o f i n t e n s i t y , a n d t h e s e c o n d h a s t o d o w i t h t h e s p e c i fi c d i a g n o s i s . A t t e n d i n g : H o w d o y o u t h i n k w e s h o u l d c o d e t h i s ? [ R e s i d e n t b r i n g s o u t c h e a t s h e e t f o r c o d i n g ] A t t e n d i n g : 3 - 4 i s s u e s , w h i c h c o u l d p o t e n t i a l l y h a v e b a d c o m p l i c a t i o n s b u t s h e ’ s O K . S o m o d e r a t e a t m o s t , l i m i t e d t o m o d e r a t e s t u f f . R O S [ r e v i e w o f s y s t e m s ] w a s m o r e t h a n t w o . I w o u l d s a y m o r e m u l t i p l e d i a g n o s i s , s o g i v e i t a t h r e e [ 0 B 1 1 7 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3 2 3 [ A t t e n d i n g l o o k i n g u p c o d e f o r t o e b u m ] A t t e n d i n g : F r o m o v e r 0 - 1 0 % o f b o d y w e d o n o t h a v e t o c o d e t h i s b y s i t e . W r i t e s c o d e d o w n o n e n c o u n t e r f o r m [ O B 6 7 ] . T h e e x e r c i s e o f t e a c h i n g r e s i d e n t s h o w t o c o d e p r o p e r l y i s n o t v e r y e f f e c t i v e , b e c a u s e t h e c o m p l e x i t y o f t h e c o d e c a n n o t b e a b o v e a “ 3 ” l e v e l f o r a r e s i d e n t . ( C o d e l e v e l s g o a l l t h e w a y t o “ 5 . ” ) H e r e i s a c a s e w h e r e t h e c u r r e n t p r a c t i c e s i t u a t i o n c a n n o t r e p l i c a t e w h a t t h e r e s i d e n t n e e d s t o k n o w f o r f u t u r e p r a c t i c e . T h e i s s u e o f c o d i n g o f fi c e v i s i t s c o r r e c t l y r e m a i n s a n e n o r m o u s p r o b l e m a c r o s s t h e n a t i o n . R o s e , e t a l ( 2 0 0 0 ) d e s i g n e d a t e m p l a t e f o r c o d i n g s o r e t h r o a t s i n t h e o f fi c e . I t h a d n o e f f e c t o n b i l l i n g a n d c o d i n g e r r o r s , b u t i t d i d p r o d u c e m o r e t h o r o u g h d o c u m e n t a t i o n o f t h e h i s t o r y o f t h e p r e s e n t i l l n e s s a n d p h y s i c a l e x a m i t e m s . t h e r R W R A c t i v i t i e s B e f o r e c o m p l e t i n g t h e fi n a l A g r e e m e n t o n T r e a t m e n t P h a s e , s o m e o f t h e o t h e r a c t i v i t i e s t h a t o c c u r i n t h e R W R m u s t a l s o b e d e s c r i b e d . W h e n r e s i d e n t s a r e n o t p r e s e n t i n g c a s e s t o a t t e n d i n g s , t h e y a r e s p e n d i n g t i m e l o o k i n g u p l a b s a n d / o r o t h e r r e p o r t s o n t h e c o m p u t e r , w r i t i n g i n c h a r t s , c h e c k i n g t h e i r p h a r m a c e u t i c a l b o o k s f o r d r u g i n t e r a c t i o n s a n d d r u g a m o u n t s , l o o k i n g f o r p r e s c r i p t i o n p a d s , t a l k i n g t o o t h e r r e s i d e n t s , a n d c h e c k i n g t h e i r “ fi l e s ” f o r r e t u r n i n g l a b a n d c o n s u l t a n t r e p o r t s . M o s t d a y s t h e r e a r e t h r e e a t t e n d i n g s p r e s e n t i n t h e c l i n i c , b u t s o m e t i m e s t h e y h a v e m e e t i n g s o r o t h e r a p p o i n t m e n t s , d e c r e a s i n g t h e n u m b e r t o t w o . O c c a s i o n a l l y t h e r e a r e a s m a n y a s f o u r a t t e n d i n g s p r e s e n t . A t t e n d i n g s a n d , t o a l e s s e r e x t e n t , r e s i d e n t s “ m u l t i - t a s k . ” T h a t i s , t h e y c a r r y o u t s e v e r a l d i f f e r e n t a c t i v i t i e s a l m o s t s i m u l t a n e o u s l y . F a c u l t y 3 2 4 a n s w e r p h o n e s , s p e a k w i t h n u r s e s , c a l l c o n s u l t a n t s , l o o k u p t h i n g s o n c o m p u t e r s , w r i t e i n c h a r t s a n d o n e n c o u n t e r f o r m s , a n d a n s w e r t h e i r b e e p e r s . I f t h e r e s i d e n t s a r e o n a p a r t i c u l a r l y b u s y s e r v i c e ( e . g . , c a r d i o l o g y ) i n t h e h o s p i t a l , t h e y a l s o s p e n d t i m e d o i n g m a n y o f t h e s e s a m e a c t i v i t i e s . I t b e c o m e s s o c o m p l e x , t h a t s e v e r a l o f t h e f a c u l t y w r o t e n o t e s o n l i t t l e s c r a p s o f p a p e r — w h i c h r e s i d e n t s t h e y s a w w i t h w h i c h p a t i e n t s a n d h o w t h e y a r e c o d i n g t h e m [ O B 6 7 ; 7 2 ] . I n s o m e c a s e s i t b e c o m e s d i f fi c u l t t o r e m e m b e r j u s t w h e r e t h e c o n v e r s a t i o n o r i g i n a l l y s t a r t e d , i t t a k e s s o m a n y d i f f e r e n t t u r n s . I n m a n y i n s t a n c e s , t h i s h a p p e n s w h i l e t h e p a t i e n t i s s t i l l w a i t i n g i n t h e e x a m r o o m . S o m e t i m e s f a c u l t y e n t e r t h e R W R w i t h a n e n o r m o u s s t a c k o f c h a r t s f r o m t h e i r o w n p a t i e n t s . T h e y s p e n d t h e i r “ f r e e ” t i m e d e a l i n g w i t h t h e i r o w n p a t i e n t s ’ i s s u e s : t a l k i n g o n t h e p h o n e t o t h e i r p a t i e n t s , o r t o c o n s u l t a n t s a b o u t t h e i r p a t i e n t s , o r w r i t i n g i n t h e i r c h a r t s . I t i s s o m e t i m e s d i f fi c u l t f o r r e s i d e n t s t o d e t e r m i n e w h e t h e r a f a c u l t y m e m b e r i s b u s y d o i n g c a t c h - u p w o r k f r o m s e e i n g h e r o w n p a t i e n t s , o r w r i t i n g i n t h e r e s i d e n t ’ s c h a r t s . R e s i d e n t s g o u p t o a t t e n d i n g s a n d a s k , “ A r e y o u b u s y ? ” O n e d a y a r e s i d e n t g o t t h e r e s p o n s e : “ I ’ m j u s t c o n t e m p l a t i n g m y l i f e ! ” [ O B 7 2 ] . W h e n a t t e n d i n g s w a n t r e s i d e n t s t o c o m e t o t h e m , t h e y a s k , “ A n y b o d y w a i t i n g ? ” [ M T 0 2 ] . A t t e n d i n g s w h o a r e u s i n g t h e c o m p u t e r a r e r a r e l y a p p r o a c h e d b y r e s i d e n t s , e v e n t h o u g h t h e y m i g h t b e c h e c k i n g t h e i r e m a i l , o r l o o k i n g a t n o n - m e d i c a l l y r e l a t e d w e b s i t e s [ O B O 8 ; 7 5 ; 8 8 ] . P h a s e C : R e s i d e n t / P a t i e n t / F a c u l t y C o m p l e t e P l a n I n E x a m R o o m A f t e r t h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g d i s c u s s t h e c a s e a n d c o m e t o a t e n t a t i v e a g r e e m e n t o n t r e a t m e n t , t h i s t h i r d p h a s e r e t u r n s t h e m t o t h e p a t i e n t e x a m r o o m . T h i s i s p r o b a b l y t h e 3 2 5 a 4 “ . m o s t v a r i a b l e p a r t o f t h e p r o c e s s . I n m a n y c a s e s , a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n i s n e e d e d b e f o r e a t r e a t m e n t p l a n c a n b e d e v e l o p e d . S o m e t i m e s t h i s s i m p l y i n v o l v e s t h e r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g g o i n g b a c k i n t o t h e p a t i e n t r o o m a n d r e - e x a m i n i n g t h e p a t i e n t o r a s k i n g a f e w m o r e q u e s t i o n s . S o m e t i m e s i t i n v o l v e s t h e a t t e n d i n g o r r e s i d e n t g o i n g t o t h e c o m p u t e r a n d l o o k i n g u p h o s p i t a l i n f o r m a t i o n . S o m e t i m e s a p a t i e n t h a s a l r e a d y b e e n t o a c o n s u l t a n t . T h e c o n s u l t a n t h a s t o b e c a l l e d b e f o r e a n y t h i n g fi i r t h e r c a n b e d o n e w i t h t h e p a t i e n t . S o m e t i m e s t h e a t t e n d i n g s m a k e t h e c a l l s , b u t u s u a l l y t h e y e n c o u r a g e . r e s i d e n t s t o m a k e t h e m . I n w i t h t h e p a t i e n t , t h e a t t e n d i n g a n d r e s i d e n t fi n i s h u p a n y q u e s t i o n s , h i s t o r y t a k i n g o r p h y s i c a l e x a m c o m p o n e n t s t h a t r e m a i n u n a n s w e r e d . T h e n t h e y d i s c u s s t r e a t m e n t o p t i o n s w i t h t h e p a t i e n t . I n m a n y c a s e s t h i s i n v o l v e s f u r t h e r s t u d i e s , o b t a i n i n g o u t s i d e c o n s u l t a t i o n s , d e t e r m i n i n g w h a t t h e i n s u r a n c e c o m p a n y w i l l p a y f o r , w h a t t h e f a m i l y i s w i l l i n g t o d o , e t c . T h i s m u s t a l l b e s u m m a r i z e d i n t o a f e w s i m p l e s t e p s t h a t t h e p a t i e n t c a n t a k e . I n t h e e x a m r o o m , t h e r e a r e g e n e r a l l y t w o s t r a t e g i e s p h y s i c i a n s u s e d : b e i n g d i r e c t i v e , i . e . , t e l l i n g t h e p a t i e n t w h a t t o d o , o r n e g o t i a t i n g w i t h t h e p a t i e n t . T e l l i n g t h e P a t i e n t N e g o t i a t i n g a p l a n w i t h t h e p a t i e n t w a s a n o f t - s t a t e d g o a l , y e t w h a t r e a l l y h a p p e n s i s m o r e c o m p l e x . I f t h e r e a r e a n y q u e s t i o n s o f a m o r e d i r e c t o r i m m e d i a t e n e e d f o r i n f o r m a t i o n , t h e r e i s v e r y l i t t l e n e g o t i a t i o n . T h e p h y s i c i a n s i m p l y t e l l s t h e p a t i e n t w h a t t o d o . I n t h e s e t w o c a s e s , t h e p a t i e n t s a r e n o t g i v e n m u c h c h o i c e i n t h e m a t t e r : 3 2 6 [ T h e p a t i e n t a s k e d a b o u t p o t a s s i u m . T h e y h a v e r e c e n t l y i n c r e a s e d h i s l a s i x t o t w o a d a y . ] A t t e n d i n g : H e r e ’ s w h a t I t h i n k w e s h o u l d d o . W e l l w e ’ r e g o n n a d o w h a t D r . S . [ t h e c a r d i o l o g i s t ] w a n t s . W e ’ l l d o s o m e b l o o d w o r k a n d t h e n I ’ l l t a l k t o D r . S . [ O B 4 5 ] . * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * A t t e n d i n g t o P a t i e n t : S o u n d s l i k e i t c o u l d b e t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k s - T I A s . T h o s e a r e s m a l l v e s s e l s . W i t h y o u r h i g h b l o o d p r e s s u r e , i t d o e s n ’ t s o u n d l i k e l a r g e v e s s e l s . [ T h e r e s i d e n t i s w r i t i n g o u t a p r e s c r i p t i o n ] A t t e n d i n g t o R e s i d e n t : L e t ’ s g e t D o p p l e r s a n d a c a t s c a n o f t h e b r a i n . A t t e n d i n g t o P a t i e n t : 1 w a n t t o g e t a n o t h e r i m a g e o f y o u r b r a i n a n d d o a n u l t r a s o u n d . Y o u c a n s t a r t b y t a k i n g a s p i r i n . I f i t s t i l l h a p p e n s , w e ’ l l p u t y o u o n p l a v e x . T h e n t h e s t r o n g e s t i s c o u m a d i n . S t u d i e s s h o w i f t h e r e ’ s e n o u g h b l o c k a g e i n n e c k - - i t c o r r e l a t e s w i t h y o u r s y m p t o m s . L e s s t h a n 7 0 % . Y o u m i g h t b e n e fi t f r o m c a r o t i d a n o r e c t o m y . W e ’ l l h a v e t o t a l k a b o u t s u r g e r y [ 0 8 5 9 ] . N o t e t h a t i n b o t h o f t h e s e c a s e s , t h e a t t e n d i n g t o o k o v e r t h e c a s e , e v e n t o t h e e x t e n t o f s h i f t i n g f r o m “ w e ” t o “ I . ” I n t h e s e c o n d c a s e , t h e a t t e n d i n g a l s o t o l d t h e r e s i d e n t w h a t h e w a n t e d t h e r e s i d e n t t o d o . N e g o t i a t i n g w i t h t h e P a t i e n t S o m e a t t e m p t s a t n e g o t i a t i o n t o o k p l a c e o v e r l i f e s t y l e c h a n g e s s u c h a s s m o k i n g , t a k i n g m e d i c a t i o n s a n d w e i g h t l o s s . T h i s i s o n e a r e a w h e r e a t t e n d i n g s d i d t r y t o m o d e l h o w t o a s k d i f fi c u l t q u e s t i o n s a n d h o w t o w o r k w i t h p a t i e n t s o n l i f e s t y l e i s s u e s . O n e o f t h e f a c u l t y s t a t e d t o a y o u n g f e m a l e p a t i e n t w h o i s 6 0 p o u n d s o v e r w e i g h t : “ G i v e n h o w h a r d y o u ’ r e w o r k i n g a t i t , I w a s w o n d e r i n g i f y o u ’ d b e o p e n t o c o n s i d e r i n g t h e o b e s i t y c l i n i c ? ” [ O B O 7 0 ] P a t i e n t s a l s o q u i t e w i l l i n g l y e x p r e s s e d p r e f e r e n c e s f o r c e r t a i n s p e c i a l i s t s , c e r t a i n d r u g s , o r , i n t h e c a s e b e l o w , e v e n t h e d o s a g e s . R e s i d e n t : O K — H o w d o y o u f e e l a b o u t g o i n g u p o n y o u r m e d i c a t i o n f r o m 5 0 t o 1 0 0 ? 3 2 7 P a t i e n t : O h w o w , t h a t ’ s a l o t . W i l l t h a t m a k e m e d i z z y ? I d r i v e ; I w o r k . R e s i d e n t : D o y o u w o r k o n F r i d a y ? P a t i e n t : N o . R e s i d e n t : H o w a b o u t t r y i n g F r i d a y , S a t u r d a y , S u n d a y — j u s t s t a y h o m e a c o u p l e h o u r s a f t e r y o u t a k e i t t o s e e i f y o u ’ r e O K . P a t i e n t : I t r y t o c h a n g e m y d i e t . R e s i d e n t : T r y h a l f o f ‘ e m . P a t i e n t : I ’ m a f r a i d . I d o n ’ t w a n t t o g e t d i z z y . R e s i d e n t : W e d o n ’ t w a n t y o u t o b e d i z z y . N o t t o o h i g h e i t h e r . P a t i e n t : I w a n t m y n o r m a l s c h e d u l e . 1 0 0 m g . m i g h t b e t o o s t r o n g . R e s i d e n t : T h a t ’ s n o r m a l f o r m o s t p e o p l e . P a t i e n t : I d o n ’ t t h i n k i t w o u l d b e n o r m a l f o r m e — I ’ m n o t m o s t p e O p l e . R e s i d e n t : J u s t j u d g i n g f r o m y o u r b l o o d p r e s s u r e . [ S h e c h e c k s i n h e r l i t t l e p o c k e t p h a r m a c e u t i c a l b o o k ] P a t i e n t : I j u s t m a d e i t t o m y j o b w h e n I c o l l a p s e d w h e n I h a d m y s t r o k e . P a t i e n t : H o w a b o u t 5 0 [ m g ] t w o t i m e s a d a y ? I ’ m n o t t r y i n g t o b e d i f fi c u l t . R e s i d e n t : [ C h e c k s b a c k i n t h e b o o k ] T h a t l o o k s O K [ O B 1 1 6 ] . T h e r e s i d e n t t h e n l e a v e s t h e r o o m a s s h e h a s a l r e a d y w r i t t e n t h e p r e s c r i p t i o n f o r t h e 1 0 0 - m g . t a b l e t s . S h e d i d n ’ t h a v e a p r e s c r i p t i o n p a d o n h e r t o c h a n g e t h e p r e s c r i p t i o n t o 5 0 3 m g . S h e c a m e b a c k a f e w m i n u t e s l a t e r w i t h t h e n e w p r e s c r i p t i o n . I t i s u n c l e a r w h e t h e r t h e r e s i d e n t u n d e r s t o o d t h e p a t i e n t ’ s u n d e r l y i n g c o n c e r n t h a t t h e p a t i e n t d o e s n o t w a n t t o r e - c r e a t e t h e s a m e c o n d i t i o n s t h a t l e d t o h e r s t r o k e . O n e o f t h e m o r e f r u s t r a t i n g p a r t s o f t h e c l i n i c i s w h e n p a t i e n t s d o n ’ t f o l l o w t h r o u g h a n d e i t h e r t a k e t h e p r e s c r i b e d d r u g s , o r c o m p l e t e t h e r e c o m m e n d e d c o n s u l t s . F o r e x a m p l e : F a c u l t y : W h e n w a s t h e l a s t t i m e t h a t y o u s a w D r . E [ c a r d i o l o g i s t ] ? P a t i e n t : A w h i l e . F a c u l t y : Y o u ’ r e g o i n g s o o n ? R e s i d e n t : P l e a s e t e l l m e y o u ’ r e g o i n g b a c k . P a t i e n t : I g u e s s I ’ m g o i n g b a c k . F a c u l t y : I w a n t y o u t o f o l l o w - u p . F a c u l t y : W e ’ l l g i v e y o u t h e r e f e r r a l [ O B 7 2 ] . R e s i d e n t : T h e m o s t f r u s t r a t i n g c a s e s f o r p h y s i c i a n s a r e t h o s e i n w h i c h t h e r e i s s o m e t y p e o f a b u s e . M a i n i s s u e s : d i a b e t e s o u t o f c o n t r o l , u n d e r l y i n g c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e , b u t I c a n ’ t g e t a s t r e s s t e s t . 3 2 8 I i ‘ . F a c u l t y : W h y d o y o u t h i n k h e h a s c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ? R e s i d e n t : H e c a m e i n w i t h t h i s a s a d i a g n o s i s . F a c u l t y : W h y a r e n ’ t t h e y [ t h e a d d i c t i o n p r o g r a m p a t i e n t a t t e n d s ] p i c k i n g i t u p t h a t h e ’ s s t i l l u s i n g ? R e s i d e n t : I g a v e h i m r e fi l l s f o r a l l h i s m e d s . F a c u l t y : Y o u s e e m f r u s t r a t e d . R e s i d e n t : I ’ m t a l k i n g t o h i m a b o u t h i s m e d s a n d d i a b e t e s , b u t I c a n ’ t g e t h i m o f f h e r o i n [ O B O S ] . I n t h e s c r i p t s a b o v e , t h e f a c u l t y ’ s e n t r y i n t o t h e p a t i e n t e x a m r o o m c h a n g e s t h e d y n a m i c . U n l e s s t h e y a r e m a k i n g “ s o c i a l c a l l s , ” m a n y o f t h e a t t e n d i n g s t e n d t o t a k e o v e r t h e c a s e . T h e y s e e m t o h a v e d i f fi c u l t y d e t e r m i n i n g h o w t o m a k e c e r t a i n t h e p a t i e n t i s w e l l t a k e n c a r e o f t h r o u g h t h e r e s i d e n t o r w h e n t h e y n e e d t o t a k e o v e r t h e c a s e . O n c e t h e f a c u l t y i s i n t h e e x a m r o o m , t h e r e a r e o n l y a f e w i n s t a n c e s w h e r e t h e r e s i d e n t l e a d s t h e d i s c u s s i o n . A l t h o u g h m o s t f a c u l t y t r y t o u s e “ w e ” a n d i n t r o d u c e t h e m s e l v e s v a r i o u s l y a s t h e r e s i d e n t ’ s p a r t n e r o r c o l l e a g u e , t h e y b e c o m e c a u g h t u p i n t h e d e t a i l s o f t h e c a s e s . I n t u r n , t h e y a c t a s i f t h e y a r e t h e p h y s i c i a n i n c h a r g e — r a t h e r t h a n t h e r e s i d e n t . T h e l e n g t h o f t i m e f r o m w h e n t h e p a t i e n t g o e s i n t o a n e x a m r o o m u n t i l t h e y l e a v e t h e c l i n i c i s a b o u t o n e h o u r . I t t a k e s r e s i d e n t s 1 0 - 2 0 m i n u t e s t o o b t a i n a h i s t o r y a n d c o n d u c t t h e p a t i e n t i n t e r v i e w ; a n o t h e r 2 0 - 3 0 m i n u t e s t o w r i t e u p t h e n o t e , p r e s e n t t o t h e a t t e n d i n g a n d d i s c u s s t h e c a s e ; a n d a n o t h e r 1 0 m i n u t e s o r s o o f n e g o t i a t i o n , d e v e l o p i n g , e x p l a i n i n g , a n d d i s c u s s i n g t h e t r e a t m e n t p l a n w i t h t h e p a t i e n t . B e f o r e t h e p a t i e n t i s d i s c h a r g e d , t h e e n c o u n t e r f o r m h a s t o b e s i g n e d b y b o t h t h e a t t e n d i n g a n d r e s i d e n t . T h e f o r m i s g i v e n t o t h e p a t i e n t t o r e t u r n t o t h e d i s c h a r g e d e s k . S i n c e r e s i d e n t s a r e h e l d a c c o u n t a b l e f o r t u r n i n g i n t h o s e f o r m s , m a n y r e s i d e n t s w a l k t h e i r p a t i e n t s u p t o t h e d i s c h a r g e d e s k a n d t u r n i n t h e f o r m s t h e m s e l v e s . O n e o f t h e f e w 3 2 9 . ‘ 0 ‘ t i m e s w h e n r e s i d e n t s a n d f a c u l t y i n t e r a c t w i t h o f fi c e s t a f f i s a r o u n d d i s c h a r g e i s s u e s . I f a r e s i d e n t o r a t t e n d i n g h a s d e c i d e d t h a t t h e p a t i e n t m u s t b e s e e n a g a i n i n t w o w e e k s , t h e y w a l k u p t o d i s c h a r g e a n d t r y t o fi g u r e o u t a w a y t o g e t t h e p a t i e n t o n t h e s c h e d u l e . O n e t i m e , a r e s i d e n t w a s s u p p o s e d t o b e t h e R O C , b u t n e v e r t h e l e s s a g r e e d t o s e e t h e p a t i e n t [ O B 1 2 ] . A n o t h e r t i m e , t h e p a t i e n t m a d e a n a p p o i n t m e n t w i t h a n o t h e r r e s i d e n t f o r t w o w e e k s , b u t m a d e a s e c o n d a p p o i n t m e n t f o r f o u r w e e k s l a t e r w i t h t h e o r i g i n a l r e s i d e n t [ O B 1 1 9 ] . S o m e t i m e s , i t w a s a c a s e o f a n u n u s u a l r e f e r r a l . T h e n b o t h t h e a t t e n d i n g a n d r e s i d e n t w o u l d g o fi r s t t o d i s c h a r g e , a n d t h e n t o t h e r e f e r r a l c o o r d i n a t o r t o fi g u r e o u t w h a t c o u l d b e d o n e f o r t h e p a t i e n t [ O B 6 7 ] . T h i s p a r t o f t h e e n c o u n t e r c o n c l u d e s t h e t h r e e k e y c o m p o n e n t p a r t s o f t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t : F i r s t , t h e r e s i d e n t a n d p a t i e n t a r e p r e s e n t i n t h e e x a m r o o m b y t h e m s e l v e s , w i t h t h e r e s i d e n t t a k i n g a h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m . S e c o n d , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y d i s c u s s t h e p a t i e n t c a s e s o u t s i d e t h e e x a m r o o m . T h i r d , p a t i e n t s , r e s i d e n t s , a n d ( s o m e t i m e s ) f a c u l t y r e s o l v e t h e p r o b l e m s o r d e v e l o p a t r e a t m e n t p l a n . H o w D o e s t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t R e l a t e t o P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g ? T e a c h i n g / l e a m i n g a r e f o c u s e d p r i m a r i l y o n p a t i e n t - c e n t e r e d i s s u e s . W h i l e t h e r e i s a g e n e r a l p a t t e r n t o t h e e n c o u n t e r s , t h e r e c a n b e c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n a n d c o m p l e x i t y t o w h a t h a p p e n s i n e a c h e n c o u n t e r . H o w t h e e n c o u n t e r i s e n a c t e d i s t h e l a s t s e t o f c h a n g e s t o t h e a v a i l a b i l i t y a n d q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I n t h e fi r s t p a r t o f t h e e n c o u n t e r , b o t h t h e r e s i d e n t ’ s s k i l l s a n d t h e p a t i e n t ’ s a b i l i t y t o e x p l a i n t h e p r o b l e m a n d b e a g o o d “ h i s t o r i a n ” a r e k e y t o h o w m u c h r e s i d e n t s w i l l l e a r n 3 3 0 a n d h o w w e l l p a t i e n t s a r e t r e a t e d . I n t h e e x a m p l e s w h e r e r e s i d e n t s d o n ’ t a s k p a t i e n t s c e r t a i n q u e s t i o n s , s u c h i s s u e s a r e o n l y c a u g h t i f a t t e n d i n g s c h e c k o n t h e m . T h e s a m e h o l d s w i t h p h y s i c a l e x a m s k i l l s . I f r e s i d e n t s d o n o t p r o p e r l y c o n d u c t a p h y s i c a l e x a m , a n d t h e a t t e n d i n g d o e s n o t “ r e - d o ” i t , t h e r e i s a p o s s i b i l i t y t h a t s o m e t h i n g m a y n o t b e c a u g h t . T o m y k n o w l e d g e , t h i s n e v e r h a p p e n e d i n t h e c l i n i c , b u t i t i s d i f fi c u l t t o k n o w , b e c a u s e t h e o m i s s i o n s m i g h t n o t s u r f a c e u n t i l t h e p a t i e n t r e t u r n s f o r a n o t h e r v i s i t . T h u s , i n t h e v e r y fi r s t p a r t o f t h e e n c o u n t e r , t h e a m o u n t o f i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e t o r e s o l v e t h e p r o b l e m i s r e d u c e d b y t h e r e s i d e n t a n d p a t i e n t ’ s i n t e r a c t i o n s . I t i s d i r e c t l y r e l a t e d t o b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . H o w e v e r , i n t h e s e c o n d p a r t o f t h e e n c o u n t e r , w h e n r e s i d e n t s p r e s e n t c a s e s t o a t t e n d i n g s , t h i s i n f o r m a t i o n m a y b e e x p a n d e d ( a n d u s u a l l y i s ) b y q u e s t i o n s a n d r e s p o n s e s o f t h e a t t e n d i n g s . H e r e t h e r o l e o f t h e a t t e n d i n g i s p a r a m o u n t . H o w e v e r , t h i s r o l e i s c h a n g e d b y r e s i d e n t s ’ r e s p o n s e s a n d p r e v i o u s i n t e r a c t i o n s o f a t t e n d i n g s a n d r e s i d e n t s i n e i t h e r t h e c l i n i c o r h o s p i t a l . D u r i n g t h i s p a r t o f t h e e n c o u n t e r , t h e c h a r t r e p r e s e n t s t h e p a t i e n t . F u r t h e r i n f o r m a t i o n t h a t t h e p a t i e n t m a y n o t h a v e r e m e m b e r e d ( e . g . , d a t e s o f p r e v i o u s s u r g e r i e s o r a d d i t i o n a l d i a g n o s e d c o n d i t i o n s ) s u r f a c e s . T h u s t h e c h a r t i s a k e y a c t o r h e r e a s w e l l . A g a i n , i t i s t h e d i r e c t i n t e r a c t i o n s o f t h e r e s i d e n t , a t t e n d i n g a n d c h a r t t h a t w i l l d e t e r m i n e w h a t t h e r e s i d e n t l e a r n s a n d h o w t h e p a t i e n t i s t r e a t e d . W h e n t h e c l i n i c m o v e d , o n e o f t h e s t a t e d p u r p o s e s o f c o m b i n i n g t h e t w o p r e v i o u s c l i n i c s w a s t o e l i m i n a t e s o m e o f t h e t i m e t h a t r e s i d e n t s h a d t o w a i t f o r a n a t t e n d i n g t o p r e s e n t c a s e s t o . R e s i d e n t s p r e f e r r e d t h e a d d i t i o n a l s p a c e i n t h e n e w c l i n i c t o t h e o l d [ D O C l 1 5 ; 3 3 1 0 ~ 0 : O B O l ; 1 3 ] , b u t t h e w a i t f o r a n a t t e n d i n g c o n t i n u e s t o b e s o m e w h a t p r o b l e m a t i c [ D O C l 1 5 ] . T h i s a p p e a r s t o b e p a r t i a l l y d u e t o m o s t a t t e n d i n g s ’ i n s i s t e n c e o n s e e i n g e v e r y p a t i e n t , i . e . , m a k i n g s o c i a l c a l l s , e v e n w h e n t h e y a g r e e w i t h t h e r e s i d e n t ’ s T a b l e 7 . 1 : R e l a t i o n s h i p o f U n a v a i l a b l e A t t e n d i n g s t o T e a c h i n g / L e a r n i g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l W h e n a t t e n d i n g s a r e u n a v a i l a b l e , r e s i d e n t s h a v e n o o n e t o I s s u e # 1 6 p r e s e n t t o . N e t w o r k B y c h o o s i n g t o s e e a l m o s t a l l p a t i e n t s , a t t e n d i n g s d o n o t E l e m e n t ( s ) p r i o r i t i z e w h i c h p a t i e n t s t o s e e , o r w h i c h r e s i d e n t s n e e d m o r e t e a c h i n g t i m e p e r c a s e . A l s o , t h e r e a r e d a y s w h e n t h e r e a r e m o r e a t t e n d i n g s t h a n n e e d e d i n c l i n i c , a n d o t h e r d a y s w h e n t h e r e a r e f e w e r t h a n n e e d e d . T h i s i s a s c h e d u l i n g i s s u e . F a c u l t y A t t e n d i n g s g a i n f r e e d o m o v e r t h e i r o w n s c h e d u l e . T h e y a l s o O p p o r t u n i t i e s a n d a s s u r e t h e m s e l v e s t h a t a l l p a t i e n t s a r e r e c e i v i n g q u a l i t y c a r e . C o n s t r a i n t s T h e y d o n o t h a v e a s m u c h t i m e w i t h e a c h r e s i d e n t f o r t e a c h i n g . R e s i d e n t R e s i d e n t s h a v e t o w a i t f o r a n a t t e n d i n g . A t t e n d i n g s d o i n g O p p o r t u n i t i e s a n d “ s o c i a l c a l l s ” m a y i n h i b i t p a t i e n t - r e s i d e n t r e l a t i o n s h i p . C o n s t r a i n t s R e s i d e n t s g a i n t i m e t o w r i t e u p t h e i r n o t e s , c h e c k o n r e p o r t s , B I C . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s h a v e a c h a n c e t o c h a t w i t h a n a t t e n d i n g , a n d i n s o m e c a s e s , r e c e i v e a s e c o n d o p i n i o n . O n t h e o t h e r h a n d , p a t i e n t s h a v e t o w a i t f o r t h e a t t e n d i n g t o c o m e , a n d m a y n o t l e a r n a n y t h i n g n e w . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s t r e a t m e n t p l a n . O n e r e s i d e n t n o t e d i n t h e s u r v e y : “ I d o n ’ t l i k e w h e n t h e a t t e n d i n g s s p e n d a l o t o f t i m e b o n d i n g w i t h m y p a t i e n t s a s I a m t h e i r d o c t o r ” [ D O C l 1 5 ] . T h e a t t e n d i n g s o r d e r t h e i r t i m e b y g i v i n g e a c h p a t i e n t a n d e a c h r e s i d e n t e q u a l a m o u n t s , w h e t h e r o r n o t p a t i e n t s o r r e s i d e n t s n e e d i t . T h i s r e s u l t s i n a h i g h d e g r e e o f s o c i a b i l i t y w i t h p a t i e n t s . P a t i e n t s c o n s t a n t l y c o m m e n t e d o n h o w n i c e e v e r y o n e i s i n t h e c l i n i c [ “ I f e e l l i k e s o m e b o d y w i l l r e m e m b e r m e h e r e ” O B 0 9 ] . H o w e v e r , s o m e p a t i e n t s a n d / o r 3 3 2 r e s i d e n t s n e e d m o r e t i m e w h i l e o t h e r s n e e d l e s s . A s p r e v i o u s l y n o t e d , t h i r d y e a r r e s i d e n t s d i d r e c e i v e m o r e l e e w a y . H o w e v e r , t h e r a n d o m n e s s o f t h e a t t e n d i n g - r e s i d e n t s e l e c t i o n p r o c e s s m a k e s i t d i f fi c u l t f o r a t t e n d i n g s t o k n o w p r e c i s e l y w h a t t e a c h i n g p o i n t s e a c h r e s i d e n t n e e d s , a n d w h e n i t m i g h t b e p o s s i b l e f o r r e s i d e n t s t o h a n d l e a p a r t i c u l a r t y p e o f c a s e w i t h o u t f u r t h e r i n t e r v e n t i o n . T o s o m e e x t e n t , a t t e n d i n g s d o t h i s w i t h t h e i r s o c i a l c a l l s . T h a t i s , t h e y a r e v i s u a l l y c h e c k i n g o n t h e p a t i e n t w i t h o u t i n t e r f e r i n g w i t h t h e r e s i d e n t ’ s p l a n o f t r e a t m e n t . T h i s c h o i c e f u r t h e r l i m i t s t i m e i n t h e R W R t e a c h i n g r e s i d e n t s w h o m i g h t n e e d m o r e h e l p . I n t h i s c l i n i c , s o c i a l c a l l s a r e v i e w e d a s p o s i t i v e b y b o t h a t t e n d i n g s a n d p a t i e n t s . A g a i n , t h e r e a r e a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s f o r b o t h p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s w i t h t h e c u r r e n t o r d e r i n g . T a b l e 7 . 2 : R e l a t i o n s h i p o f A t t e n d i n g T a k e - O v e r t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l A t t e n d i n g s t a k e o v e r p a t i e n t n e g o t i a t i o n s t a g e . I s s u e # 1 7 N e t w o r k T h e a t t e n d i n g - r e s i d e n t - p a t i e n t i n t e r a c t i o n i s u n b a l a n c e d i n E l e m e n t ( s ) f a v o r o f t h e a t t e n d i n g . T h e r e i s w e a k e n r o l l m e n t o f r e s i d e n t s v i s - a - v i s f a c u l t y . F a c u l t y F a c u l t y a s s u r e t h e m s e l v e s o f p r o v i d i n g q u a l i t y p a t i e n t c a r e b y O p p o r t u n i t i e s a n d s e e i n g a n d t a k i n g c a r e o f p a t i e n t s . F a c u l t y d o n o t o b s e r v e C o n s t r a i n t s r e s i d e n t s i n t h i s n e g o t i a t i o n s t a g e . R e s i d e n t R e s i d e n t s a r e f r e e d f r o m fi n a l r e s p o n s i b i l i t y o f p a t i e n t c a r e . O p p o r t u n i t i e s a n d T h e y m a y a l s o o b s e r v e h o w f a c u l t y “ m o d e l ” t h i s n e g o t i a t i o n . C o n s t r a i n t s H o w e v e r , t h e y l o s e t h e o p p o r t u n i t y t o r e c e i v e f e e d b a c k o n t h e i r o w n s k i l l s i n n e g o t i a t i o n . P a t i e n t C a r e T h e r e i s n ’ t r e a l l y a d o w n s i d e f o r t h e p a t i e n t , a s t h e y s t i l l r e c e i v e g o o d c a r e , a n d m a y i n f a c t , r e c e i v e e v e n b e t t e r c a r e . H o w e v e r , t h e y l o s e t h e o p p o r t u n i t y t o f u r t h e r d e v e l o p t h e i r r e l a t i o n s h i p w i t h t h e r e s i d e n t . l , S e e T a b l e 8 . [ f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s 3 3 3 I n t h e l a s t p a r t o f e n c o u n t e r s , P h a s e C , w h e n r e s i d e n t s r e t u r n t o d i s c u s s p l a n s w i t h p a t i e n t s , a t t e n d i n g s ’ r e s p o n s e s a r e a l s o i m p o r t a n t . W h e n a n a t t e n d i n g c o m e s i n a n d “ t a k e s o v e r ” t h e c a s e — w h a t d o e s t h a t d o t o t h e p a t i e n t - r e s i d e n t i n t e r a c t i o n ? O r , t o f u t u r e r e s i d e n t - a t t e n d i n g i n t e r a c t i o n s ? T h i s s t u d y i n d i c a t e s t h a t r e s i d e n t s l o s e o p p o r t u n i t i e s t o f u r t h e r t h e i r o w n n e g o t i a t i o n s k i l l s w h e n a t t e n d i n g s “ t a k e - o v e r . ” H o w e v e r , t h e y g a i n o p p o r t u n i t i e s t o o b s e r v e a t t e n d i n g s m o d e l t h e s e s k i l l s . P a t i e n t s r e c e i v e c a r e f r o m t h e e x p e r t a t t e n d i n g s , b u t l o s e p o s s i b i l i t i e s t o f u r t h e r t h e i r r e l a t i o n s h i p s w i t h r e s i d e n t s . B a l a n c e a n d c h o i c e s a r e m a d e o r l o s t b y h o w t h i s l a s t p a r t o f t h e e n c o u n t e r i s h a n d l e d . H o w D o e s T h i s F i n d i n g o n t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t R e l a t e t o t h e L i t e r a t u r e ? . E f f e c t i v e T e a c h i n g i n A m b u l a t o r y C l i n i c s T h e l i s t o f “ t h e m e s ” t h a t e m e r g e a b o u t g o o d t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s ( d i s c u s s e d i n c h a p t e r 2 ) i s a s t a r t i n g p o i n t f o r t h i s s e c t i o n . L e t u s e x p l o r e h o w t h e s e p o i n t s r e l a t e t o t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t . a ) T h e a m b u l a t o r y s e t t i n g i s d e s i g n e d s o t h a t m o s t o f t h e l e a r n i n g c o m e s f r o m s e e i n g a n d t r e a t i n g p a t i e n t s . T h e r e f o r e t h e n e e d f o r p a t i e n t s i s p a r a m o u n t . b ) R e s i d e n t s n e e d t o s e e p a t i e n t s o v e r t i m e ( c o n t i n u i t y o f c a r e ) i n o r d e r t o s i m u l a t e t h e e x p e r i e n c e s t h e y w i l l h a v e i n t h e i r o w n p r a c t i c e s ( I r b y , 1 9 9 5 ) . B o t h o f t h e s e p o i n t s a r e b e t t e r r e l a t e d t o t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t w h e r e t h e p l a n n i n g f o r p a t i e n t v i s i t s w i t h c o n t i n u i t y o f c a r e o c c u r s . I f t h e c l i n i c d o e s n o t s c h e d u l e s u f fi c i e n t p a t i e n t s , o r s c h e d u l e t h e m w i t h t h e c o r r e c t p h y s i c i a n s , t h e n n e i t h e r o n e o f t h e s e k e y o p p o r t u n i t i e s c a n b e p r o v i d e d f o r t h e r e s i d e n t s . 3 3 4 c ) R e s i d e n t s m o d e l t h e i r b e h a v i o r b a s e d o n t h e f a c u l t y ’ s b e h a v i o r ( K o g a n , R e y n o l d s , & S h e a , 2 0 0 1 ) . H e r e i s a c a s e w h e r e t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t p r o v i d e s c l e a r o p p o r t u n i t i e s a n d c a s e s f o r f a c u l t y t o m o d e l p r o f e s s i o n a l a n d a p p r o p r i a t e t e a c h i n g b e h a v i o r s . W e s e e a b o v e t h a t t h e f a c u l t y d o n o t e n c o u r a g e o r fi g u r e o u t w a y s t o h e l p p a t i e n t s w i t h t h e c o n t i n u i t y o f c a r e i s s u e . T h e r e f o r e r e s i d e n t s d o n o t p e r c e i v e t h i s a s a n i m p o r t a n t i s s u e . F e w r e s i d e n t s d i s c u s s e d t h e n e e d f o r c o n t i n u i t y w i t h t h e i r p a t i e n t s . ( 1 ) R e s i d e n t s n e e d o p p o r t u n i t i e s t o g e n e r a l i z e f r o m s p e c i fi c c a s e s ; t h e y m u s t c o n s i d e r w h a t w o u l d h a p p e n i f t h e p a t i e n t w a s 8 0 r a t h e r t h a n 2 0 , o r h o w p a t i e n t s m i g h t r e a c t t o a s p e c i fi c t r e a t m e n t i f t h e r e a r e c o m p l i c a t i o n s ( E r a u t , 1 9 9 4 ; R e s n i c k , 1 9 8 7 ) . e ) R e s i d e n t s a n d f a c u l t y m u s t r e fl e c t o n t h e i r e x p e r i e n c e s o f t h e d a y — w h a t w e n t w e l l , w h a t c o u l d h a v e b e e n i m p r o v e d , w h e r e a r e t h e r e g a p s i n t h e r e s i d e n t ’ s k n o w l e d g e t h a t s t i l l r e q u i r e a t t e n t i o n ? ( H e w s o n , 1 9 9 2 ) . B o t h o f t h e s e i s s u e s a r e a b o u t f a c u l t y q u e s t i o n i n g r e s i d e n t s — a s k i n g t h e m t o g e n e r a l i z e o r , a s k i n g t h e m t o b e s e l f - r e fl e c t i v e . I f t h e f a c u l t y d o n o t a s k t h o s e k i n d s o f q u e s t i o n s , r e s i d e n t s d o n o t l e a r n h o w t o a s k s u c h q u e s t i o n s o f t h e m s e l v e s . A g a i n , t i m e i s o n e i s s u e h e r e — f a c u l t y n e e d t o fi g u r e o u t w a y s t o c h a n g e t h e o r d e r o f t h e m o m e n t , t o g a i n t h e t i m e t o a s k t h o s e q u e s t i o n s . B u t f a c u l t y a l s o n e e d t o b e t r a i n e d h o w t o i n c o r p o r a t e t h o s e q u e s t i o n s i n t o t h e i r r e p e r t o i r e [ s e e ( g ) b e l o w ] . f ) R e s i d e n t s n e e d f e e d b a c k f r o m f a c u l t y o n t h e i r p e r f o r m a n c e s ( F r y e , H o l l i n g s w o r t h , W y m e r , & H i n d s , 1 9 9 6 ) . A s n o t e d e a r l i e r , i t i s e a s i e r t o p r o v i d e f e e d b a c k w h e n a n a t t e n d i n g h a s o b s e r v e d a r e s i d e n t d o i n g s o m e t h i n g : a n i n t e r v i e w , p h y s i c a l e x a m s k i l l s , p r o c e d u r e s , e t c . I n o r d e r t o m a k e t h i s h a p p e n , f a c u l t y n e e d t o c h a n g e a r o u n d t h e i r “ i n - 3 3 5 - . O t h e - m o m e n t ” a c t i o n s t o m a k e i t k n o w n t o r e s i d e n t s t h a t t h e y w a n t t o o b s e r v e t h e m w i t h s p e c i fi c p o r t i o n s o f t h e v i s i t ( o r t h e e n t i r e v i s i t ) — a n d t h e n f o l l o w t h r o u g h . g ) F a c u l t y d e v e l o p m e n t n e e d s a r e s t i l l i m m e n s e , p a r t i c u l a r l y i n t h e a r e a s n o t e d a b o v e ( K e l l e y M . S k e f f e t a l . , 1 9 9 7 ) . T h e r e i s a l s o a n e e d t o a d d r e s s s p e c i fi c c o n t e n t a r e a s s u c h a s p r e v e n t i v e m e d i c i n e , E B M , a n d p r a c t i c e - b a s e d r e s e a r c h . F a c u l t y “ d o w n - t i m e ” i n t h e R W R c o u l d b e u s e d f o r t h i s . H o w e v e r , f a c u l t y w o u l d n e e d t o b e “ e n r o l l e d ” v i a C M E c r e d i t , p a y i n c e n t i v e s , r e q u i r e m e n t s f o r a d v a n c e m e n t , e t c . h ) F a c u l t y t i m e f o r t e a c h i n g i s d e c r e a s i n g a s p r e s s u r e i s b u i l d i n g f o r f a c u l t y t o s e e m o r e p a t i e n t s ( O ' M a l l e y , K r o e n k e , R i t t e r , D y , & P a n g a r o , 1 9 9 9 ; S k e f f , B o w e n , & I r b y , 1 9 9 7 ) . F a c u l t y n e e d t o l o o k s p e c i fi c a l l y a t w h a t t h e y a r e s p e n d i n g t h e i r t i m e d o i n g w h e n t e a c h i n g . T h e y n e e d t o e m p l o y m e c h a n i s m s t o s h o r t e n k n o w l e d g e t r a n s f e r , a n d l e n g t h e n t h e m o r e a n a l y t i c a l a n d e v a l u a t i v e c o m p o n e n t s o f t e a c h i n g / l e a r n i n g e x p e r i e n c e s . F a c u l t y a r e s p e n d i n g m o s t o f t h e i r t i m e a s s u r i n g q u a l i t y t r e a t m e n t f o r p a t i e n t s , r e s u l t i n g i n i n s u f fi c i e n t a m o u n t s o f t i m e i n a n a l y t i c a l d i s c u s s i o n s w i t h r e s i d e n t s . T h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n f a c u l t y a n d r e s i d e n t s a r e m u c h m o r e c o m p l e x t h a n f o c u s i n g o n f a c u l t y t e a c h i n g s k i l l s . F a c u l t y m u s t m a k e d e c i s i o n s a b o u t p r i o r i t i z i n g r e s i d e n t n e e d s o r p a t i e n t n e e d s . O t h e r n e t w o r k c o m p o n e n t s t h a t m u s t b e a d d r e s s e d i n c l u d e t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f a c t o r s ( e . g . , c h a r t s a n d p a t i e n t s ) , t h e q u a l i t y o f i n t e r a c t i o n s , a t t e n d i n g s ’ p r i o r k n o w l e d g e o f b o t h p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s , a n d t h e i n t e r a c t i v e o p p o r t u n i t i e s a v a i l a b l e t o 3 3 6 e a c h a c t o r b y v i r t u e o f p r i o r a c t i o n s . S t u d y i n g t h e n a r r o w t r a i n e r / l e a m e r d y a d i s i n s u f fi c i e n t . T h e a c t o r s m u s t a l l a c t a s a c o o r d i n a t e d w h o l e . A d u l t L e a r n i n g T h e o r y A d u l t L e a r n i n g T h e o r y r e s t s o n p r e m i s e s t h a t l e a r n i n g t a k e s p l a c e w h e n l e a r n e r s h a v e i d e n t i fi e d t h e i r o w n g o a l s a n d t h e y a r e r e a d y a n d m o t i v a t e d t o l e a r n ( C r o s s , 1 9 8 1 , K n o w l e s , 1 9 7 0 ) . L a i d l e y a n d B r a d d o c k ( 2 0 0 0 ) p r o p o s e d s e v e r a l s t r a t e g i e s t o i m p r o v e c l i n i c t e a c h i n g w h i l e i n c o r p o r a t i n g A d u l t L e a r n i n g t h e o r y . T h e s e i n c l u d e d i n c r e a s i n g t h e r e s i d e n t ’ s r o l e a s p r i m a r y p r o v i d e r — h i g h e r l e v e l o f a c c o u n t a b i l i t y , e x p l i c i t l y a g r e e i n g o n r o l e s f o r t h e p r e c e p t o r a n d r e s i d e n t — i n c l u d i n g c o m m u n i c a t i o n p a t t e r n s , s e t t i n g a l i m i t e d a g e n d a , d i r e c t l y e l i c i t i n g l e a m e r - p e r c e i v e d n e e d s , a n d u s i n g m u l t i p l e t e c h n i q u e s t o a s s e s s r e s i d e n t k n o w l e d g e . T h e s e t e a c h i n g m e t h o d s w e r e u n o b s e r v e d a t t h e K o r s d a l e C l i n i c . R e s e a r c h o n t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e s e s t r a t e g i e s h a s n o t b e e n c o n d u c t e d h o w e v e r . T h e a p p l i c a t i o n o f A d u l t L e a r n i n g T h e o r y t o c l i n i c s e t t i n g s h a s b e e n e s s e n t i a l l y u n e x p l o r e d . I n s u m , m o s t m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h h a s f o c u s e d o n t h e t e a c h e r - l e a m e r d y a d , d e v e l o p i n g l i s t s o f c h a r a c t e r i s t i c s o r s k i l l s t h a t f a c u l t y s h o u l d o b t a i n . T h i s s t u d y c o n t r i b u t e s t o t h e l i t e r a t u r e b y e x p l o r i n g t h e c o m p l e x i t i e s o f t h e i n t e r a c t i o n s , n o t o n l y b e t w e e n t h e t e a c h e r a n d l e a r n e r , b u t a l l o f t h e o t h e r a c t o r s w h o a r e i n v o l v e d . I t c o r r o b o r a t e s o t h e r s t u d i e s , t o s o m e e x t e n t , b u t o p e n s f o r q u e s t i o n t h e n a t u r e o f t h e m a n y r e l a t i o n s h i p s i n v o l v e d i n c a r r y i n g o u t e v e n o n e p a t i e n t e n c o u n t e r . F u r t h e r , t h e s t u d y s u g g e s t s t h a t , e v e n i f f a c u l t y h a v e a l l t h e s k i l l s o n t h e l i s t s , t h e y a r e l i m i t e d i n t h e i r 3 3 7 . ) 1 * i m p l e m e n t a t i o n b y t h e o p p o r t u n i t i e s a v a i l a b l e t o t h e m t h r o u g h t h e n e t - w o r k o f p r e v i o u s a n d c u r r e n t a c t o r s . A v o i d e d A c t o r s F i n d i n g F : A v o i d e d a c t o r s a l s o p l a y a r o l e i n s h a p i n g w h a t i s n o t p r o v i d e d i n s e r v i c e s o r t r a i n i n g . B e y o n d t h e m i s s i n g a c t o r s , o r t h e p r o b l e m s t h a t v a r i o u s a c t o r s h a v e i n t h e i r i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s , i t i s n e c e s s a r y t o a s k i f t h e r e a r e a n y a c t o r s t h a t a r e s i m p l y n e v e r p r e s e n t i n t h e c l i n i c . T h e s e , I h a v e t e r m e d “ A v o i d e d A c t o r s ” f o r t h e y a r e m o s t u s u a l l y w e l l r e c o g n i z e d b y t h e c u r r e n t a c t o r s , w h o h a v e c h o s e n t o a v o i d t h e m . A v o i d e d a c t o r s a r e n o t t h e s a m e t h i n g a s m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s . W i t h m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s , t h e s e a r e a c t o r s t h a t a r e r e g u l a r l y p r e s e n t i n t h e c l i n i c , b u t w h o m , f o r o n e r e a s o n o r a n o t h e r , d o n o t s h o w u p a t t h e c o r r e c t t i m e o r i n t h e c o r r e c t p l a c e . W i t h a v o i d e d a c t o r s , t h e c l i n i c ’ s a c t o r s h a v e u s u a l l y o p e n l y d i s c u s s e d t h e i r n o n - p r e s e n c e i n t h e c l i n i c , a n d c h o s e n t o n o t m a k e t h e m a p a r t o f c l i n i c a c t i v i t i e s . B y t h e i r t o t a l a b s e n c e , t h e s e A v o i d e d A c t o r s a l s o c o n t r i b u t e t o t h e s h a p e o f w h a t i s p o s s i b l e t o b e d e l i v e r e d . A m b p l a t o r v C u r r i c u l u m U p u n t i l J u l y o f 2 0 0 0 , t h e r e h a d b e e n a n a m b u l a t o r y s e r i e s p r o v i d e d b y t h e c l i n i c f a c u l t y . B e c a u s e t h e c l i n i c w a s i n t h e h o s p i t a l , i t w a s e a s y f o r r e s i d e n t s t o a p p e a r a h a l f h o u r e a r l y f o r a “ m i n i - l e c t u r e s e r i e s . ” A l e c t u r e w a s p r e p a r e d b y o n e o f t h e f a c u l t y a n d t h e n p r o v i d e d t e n t i m e s o v e r ( o n c e e a c h h a l f d a y ) b y o n e o f t h e c l i n i c p r e c e p t o r s f o r t h a t h a l f d a y . W h e n t h e m o v e t o t h e n e w c l i n i c b e c a m e a r e a l i t y , t h e f a c u l t y d e c i d e d t o s t o p p r o v i d i n g t h e s e l e c t u r e s . I t w a s n o w a fi f t e e n - m i n u t e w a l k f r o m t h e h o s p i t a l t o t h e 3 3 8 ! 0 ' ” c l i n i c , t h e r e b y m a k i n g i t d i f fi c u l t t o s t a r t c l i n i c o n t i m e . T h e r e w a s o r i g i n a l l y s o m e t h o u g h t g i v e n a n d s o m e w o r k d o n e t o p r o v i d i n g t h e s e m i n i — l e c t u r e s i n a c o m p u t e r i z e d f o r m a t . R e s i d e n t s w o u l d b e a b l e t o p e r u s e t h e m a t a n y t i m e . H o w e v e r , t h i s h a d n o t a p p e a r e d b y t h e e n d o f t h e y e a r ( J u n e , 2 0 0 1 ) . O n e o f t h e r e s i d e n t s u r v e y r e s u l t s w a s t h a t r e s i d e n t s w a n t e d t h e r e t u r n o f t h e a m b u l a t o r y l e c t u r e s e r i e s [ D O C 1 1 5 ] . T h e s e w e r e r e s t a r t e d d u r i n g t h e l a s t s t u d y w e e k i n t h e c l i n i c ( S e p t e m b e r , 2 0 0 1 ) . T h e y d i d i t i n t h e s a m e m a n n e r a s i t h a d b e e n d o n e t h e y e a r p r i o r t o m y s t u d y , i . e . , b y o n e f a c u l t y m e m b e r p r e p a r i n g t h e l e c t u r e . W h o e v e r w a s a s s i g n e d t o p r e c e p t f o r t h e h a l f d a y p r o v i d e s t h e l e c t u r e . T e n d i f f e r e n t t h e r e b y t e a c h t h e s a m e m a t e r i a l . T h e l e c t u r e s s e r v e t w o p u r p o s e s . F i r s t , t h e y p r o v i d e t h e s a m e s e t o f p a r a m e t e r s f o r a l l t h e c l i n i c r e s i d e n t s o n a g i v e n t o p i c . B u t b e c a u s e t e n d i f f e r e n t f a c u l t y g i v e t h e l e c t u r e s , t h e y r e i n f o r c e t h e k e y t e a c h i n g p o i n t s f o r f a c u l t y a s w e l l . O n t h e w e e k o b s e r v e d i n S e p t e m b e r , f o r t h e fi r s t t h r e e a f t e r n o o n s , t h e f a c u l t y p r e s e n t e d t h e m a t e r i a l [ O B 1 1 6 — 1 8 ] . B u t o n t h e f o u r t h a fi e m o o n , t h e a t t e n d i n g d i d n o t s h o w u p t o p r o v i d e t h e l e c t u r e [ O B 1 1 9 ] . A s t h i s w a s t h e fi r s t w e e k , t h e r e w a s a p p a r e n t l y c o n f u s i o n o v e r w h o w o u l d b e g i v i n g t h e l e c t u r e s f o r e a c h h a l f - d a y s e s s i o n . H o w e v e r , i t p o i n t s o u t h o w d i f fi c u l t i t i s t o m a k e c h a n g e s . E v e n t h e r e s i d e n t s d i d n o t s h o w u p a t t h i s n e w t i m e f o r t h e l e c t u r e s , b e c a u s e i t m e a n t c o m i n g t o c l i n i c a h a l f - h o u r e a r l i e r t h a n p r e v i o u s l y . E v i d e p c e - B a s e d M e d i c i n e F r o m m y p e r s p e c t i v e , a n o t h e r o n e o f t h e s u r p r i s e s I f o u n d i n t h e c l i n i c w a s t h e l a c k o f e m p h a s i s o n E v i d e n c e — B a s e d M e d i c i n e ( E B M ) . T h e l i t e r a t u r e o n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n 3 3 9 h a s n o t e d t h e i m p o r t a n c e o f i n c o r p o r a t i n g t h i s i n t o c l i n i c d e c i s i o n - m a k i n g ( D o b b i e , S c h n e i d e r , A n d e r s o n , & L i t t l e fi e l d , 2 0 0 0 ; S c h o e n f e l d , C r u e s s , & P e t e r s o n , 2 0 0 0 ) . I t i s a l s o o n e o f t h e n e w c o r e c o m p e t e n c i e s r e q u i r e d b y t h e A C G M E . H e r e i s a c a s e w h e r e t h e f a c u l t y r e c o g n i z e d t h e i r n e e d t o i n c l u d e E B M i n t h e c u r r i c u l u m , b u t c h o s e t o d o i t b y r e q u i r i n g a f o u r w e e k r o t a t i o n i n E B M , r a t h e r t h a n i n c o r p o r a t e i t i n t o c l i n i c r o u t i n e s . Y e t t h e u s e o f E B M h a s b e e n v e r y i m p o r t a n t i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s i n o r d e r t o a s s i s t r e s i d e n t s i n l e a r n i n g t o i n t e r p r e t t h e l i t e r a t u r e t o m a k e t h e b e s t p o s s i b l e c l i n i c a l d e c i s i o n s a n d t o p r o v i d e u p - t o — d a t e i n f o r m a t i o n f o r t h e i r p a t i e n t s . T h e r e w e r e s o m e d i s c u s s i o n s t h a t i n c o r p o r a t e d E B M o n a n i n d i v i d u a l c a s e b a s i s . A t o n e p o i n t , o n e o f t h e f a c u l t y o v e r h e a r d a c o n v e r s a t i o n a b o u t w h e t h e r t o t e s t a p a t i e n t o r n o t , a n d p r o v i d e d a b r i e f l e s s o n o n f a l s e p o s i t i v e s a n d n e g a t i v e s [ O B 6 1 ] . F a c u l t y e x p l a i n e d t h a t r e s i d e n t s h a v e a s p e c i a l r o t a t i o n i n E B M , a n d t h a t i s w h e r e t h e y l e a r n i t . K V B : D o y o u t e a c h r e s i d e n t s h o w t o u s e t h e C o c h r a n e d a t a b a s e ? [ a n E B M t o o l ] . A t t e n d i n g : N o t r e a l l y . I t o o k a f a c u l t y d e v e l o p m e n t c o u r s e l a s t y e a r a n d l e a r n e d s p e c i fi c i t y a n d s e n s i t i v i t y a n d o d d s r a t i o s , b u t w e d o n ’ t u s e i t a l o t T h e r e s i d e n t s h a v e t o u s e i t t o p r e s e n t a n a r t i c l e a t j o u r n a l c l u b w h i l e t h e y a r e o n t h e i r t e a c h i n g m o n t h . W e u s e E B M m o r e t o c o n fi r m o u r o w n c l i n i c a l j u d g m e n t , b u t i t ’ s c o m i n g , t h e r e ’ s m o r e p r e s s u r e t o u s e g u i d e l i n e s . F o r t h e m o s t p a r t i t i s n o t i n c o r p o r a t e d i n t o c l i n i c v i s i t s [ 0 8 1 9 ] . T h e e x a m p l e s i n C h a p t e r 4 , w h e r e f a c u l t y m e n t i o n e d b a s i n g t h e i r d e c i s i o n s o n t h e l i t e r a t u r e w e r e u n c o m m o n o c c u r r e n c e s . T h e r e a r e n o e f f o r t s t o e n c o u r a g e r e s i d e n t s t o g o o n - l i n e , fi n d a n s w e r s f o r t h e m s e l v e s , o r fi g u r e o u t h o w t o u s e t h e m y r i a d s e t s o f g u i d e l i n e s t h a t a r e o n - l i n e . F a c u l t y s e e m e d u n a w a r e o f h o w t o u s e E B M i n t h e c l i n i c o n a d a i l y b a s i s . T h e f a c u l t y m e m b e r i n c h a r g e o f f a c u l t y d e v e l o p m e n t p o i n t e d o u t t h a t 3 4 0 a n o t h e r g r o u p o f f a c u l t y s h e w o r k s w i t h h a v e a l l b e e n t h r o u g h a n E B M t r a i n i n g p r o g r a m , b u t t h a t m o s t o f t h e c l i n i c f a c u l t y d i d n o t p a r t i c i p a t e [ O B 5 9 ] . D u r i n g t h e w i n t e r m o n t h s , t h e p a c e i s t o o f a s t t o d o a n y t h i n g b u t r e s p o n d t o t h e i m m e d i a t e p r o b l e m s a t h a n d . H o w e v e r , r e s i d e n t s c o u l d b e g i v e n a s s i g n m e n t s t o l o o k t h i n g s u p o n t h e i r o w n , b u t t h a t r e q u i r e s f a c u l t y w h o c a n t e a c h t h e m h o w t o d o t h i s . O r g a n i z a t i o n / P r a c t i c e M a n a g e m g n _ t T h e r e i s a l s o a l a c k o f e m p h a s i s o n t e a c h i n g r e s i d e n t s o r g a n i z a t i o n a l a n d p r a c t i c e m a n a g e m e n t s k i l l s . T h e o p p o r t u n i t i e s a b o u n d f o r i n v o l v i n g r e s i d e n t s i n a l l s o r t s o f p r a c t i c e m a n a g e m e n t , t e a m - b u i l d i n g k i n d s o f p r o j e c t s , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t h e s l o w e r m o n t h s w h e n t h e y a r e s i t t i n g a r o u n d . Y e t t h e s e a r e v i e w e d a s o u t s i d e t h e p u r v i e w o f w h a t r e s i d e n t s s h o u l d b e d o i n g . B u t t h e y a r e l e a r n i n g a b o u t t h e o r g a n i z a t i o n . W h a t t h e y a r e l e a r n i n g i s t h a t i t i s e a s i e r t o g o a n d g e t t h e n o s e c o n e f r o m a n o t h e r p a t i e n t r o o m t h a n t o t r y t o g e t t h e p r o b l e m fi x e d . T h e y s e e f a c u l t y a d d r e s s i n g t h e p r o b l e m s i n t h e s a m e w a y , s o t h e y m o d e l b a s e d o n w h a t f a c u l t y d o . T h e m e s s a g e t h a t c o m e s a c r o s s i s t h a t fi x i n g t h e s y s t e m i s s o m e b o d y e l s e ’ s j o b . T h e r e i s a l a r g e l o s t o p p o r t u n i t y t o t e a c h a b o u t o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s a n d h o w t o a t l e a s t s t u d y t h e m . R e s i d e n t s a r e n o t l e a r n i n g o r g a n i z a t i o n a l p r o b l e m s o l v i n g s k i l l s , m a n a g e m e n t s k i l l s , o r l e a d e r s h i p s k i l l s t o r e s o l v e c l i n i c i s s u e s . T h e y d o n o t w o r k i n i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m s , o r e v e n r e s i d e n t / f a c u l t y t e a m s . W h a t w i l l h a p p e n w h e n t h e y g o i n t o p r a c t i c e a n d fi n d t h e s e s a m e k i n d s o f p r o b l e m s i n t h e i r p r a c t i c e s e t t i n g s ? 3 4 1 D u g d a l e n o t e d t h a t r e s i d e n t s n e e d t o b e t a u g h t a b o u t t i m e m a n a g e m e n t a n d c o m m u n i c a t i o n s k i l l s — a l s o m a n a g i n g i n e f fi c i e n c y ( e . g . , t o u c h i n g p a p e r s o n l y o n c e a n d a c t i n g o n t h e m ) a n d m a n a g i n g u n c e r t a i n t y ( D u g d a l e , E p s t e i n , & P a n t i l a t , 1 9 9 9 ) . I n t h i s c l i n i c , d i s e a s e p r e v e n t i o n a n d h e a l t h p r o m o t i o n a r e w e l l - c o v e r e d t o p i c s , a l b e i t o n a p a t i e n t - t o p a t i e n t b a s i s . H o w e v e r , m a n a g e m e n t s k i l l s , a n d t h e l a r g e r s o c i o e c o n o m i c a n d h e a l t h c a r e fi n a n c i n g i s s u e s a r e n o t a d d r e s s e d . T h e r e i s a l s o a n e e d f o r r e s i d e n t s t o l e a r n h o w o n e a d d r e s s e s o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s t h r o u g h t e a m b u i l d i n g a n d a c t i o n r e s e a r c h . I f t h e p a t i e n t i s i n c o n t r o l i n t h e a m b u l a t o r y c l i n i c , h o w d o e s o n e l e a r n t o d e v e l o p o r g a n i z a t i o n a l s y s t e m s t h a t w i l l m a k e f o r b e t t e r p a t i e n t / c o n s u m e r r e l a t i o n s h i p s ? P a t i e n t E d u c a t i o n T h e r e w a s n o p a t i e n t e d u c a t i o n d u r i n g m o s t o f t h e s t u d y . W h e n t h e n e w N u r s e M a n a g e r c a m e , s h e d e v e l o p e d a s e r i e s o f e d u c a t i o n a l m a t e r i a l s t o u s e w i t h d i a b e t i c p a t i e n t s a n d s t a r t e d t o t r y t o i m p l e m e n t t h e m . T h e C l i n i c D i r e c t o r p u t a s t o p t o i t , u n t i l s u c h t i m e a s s h e w a s a b l e t o r e v i e w a l l o f t h e m a t e r i a l s . W h e n I l e f t ( a p p r o x i m a t e l y 5 m o n t h s a f t e r t h e i s s u e fi r s t s u r f a c e d ) , t h e r e w a s a n o t i c e u p i n t h e R W R t h a t p h y s i c i a n s c o u l d n o w s c h e d u l e p a t i e n t s f o r d i a b e t i c e d u c a t i o n [ D O C 9 7 ] . B u t , w h e n I r e t u r n e d f o u r m o n t h s l a t e r , n o c l a s s e s w e r e b e i n g c o n d u c t e d . P a m p h l e t s o n o t h e r s u b j e c t s w e r e a l s o m i s s i n g . H o w D o T h e s e A v o i d e d A c t o r s R e l a t e t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e ? E a c h o f t h e s e A v o i d e d A c t o r s l e a v e s a “ v o i d ” i n t h e c l i n i c ’ s c u r r i c u l u m . R e s i d e n t s a r e f r e e t o c h o o s e h o w t h e y w i l l m a k e u p t h o s e v o i d s , b u t t h i s m a y l e a v e t h e m w i t h o u t t h e p r a c t i c a l e x p e r i e n c e o f h a v i n g t o i n t e g r a t e t h i s k n o w l e d g e i n t o t h e i r c l i n i c a l p r a c t i c e s . 3 4 2 . " N P a t i e n t s t o o , l o s e t h e “ c u t t i n g - e d g e ” k n o w l e d g e t h a t o n e e x p e c t s i n a n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r . T h e y a r e n o t p r o v i d e d w i t h p a t i e n t e d u c a t i o n m a t e r i a l s , n o r d o t h e r e s i d e n t s p r o v i d e t h e m w i t h t h e l a t e s t r e s e a r c h r e s u l t s a s d e m o n s t r a t e d t h r o u g h t h e i r E B M d i s c u s s i o n s . W h i l e t h e f o c u s o n r e s o l v i n g c l i n i c a l p r o b l e m s m u s t c o n t i n u e t o b e t h e p r i m a r y o n e f o r r e s i d e n t s , t h e s e A v o i d e d A c t o r s w o u l d e n r i c h t h e c u r r e n t c u r r i c u l u m t r e m e n d o u s l y . I n f a c t , t h e y a r e i n c o r p o r a t e d i n t o t h e A C G M E c o r e c o m p e t e n c i e s . T a b l e 7 . 3 : R e l a t i o n s h i p o f A v o i d e d A c t o r s t o T e a c h i n g / L e a r n i n g / P a t i e n t C a r e O r g a n i z a t i o n a l F r o m t h e c l i n i c s ’ p e r s p e c t i v e , t h e r e i s n o o r g a n i z a t i o n a l i s s u e I s s u e # 1 8 h e r e , a s t h e y h a v e c h o s e n t o a v o i d t h e s e a c t o r s . F o r t h i s c l i n i c , t h e s e a c t o r s i n c l u d e a n a m b u l a t o r y c u r r i c u l u m , E B M , o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s a n d p a t i e n t e d u c a t i o n . N e t w o r k T h e c l i n i c a c t o r s h a v e c h o s e n t o n o t i n c o r p o r a t e t h e s e a c t o r s E l e m e n t ( s ) i n t o t h e c l i n i c . F a c u l t y F a c u l t y h a v e l e s s t o t e a c h , a n d m a y t e a c h a n y t h i n g t h e y w i s h O p p o r t u n i t i e s a n d w i t h o u t t h e s t r u c t u r e o f a c u r r i c u l u m . F a c u l t y g e n e r a l l y d o C o n s t r a i n t s n o t p r o v i d e i n s t r u c t i o n o n t h e s e t o p i c s . T h e r e i s n o a s s u r a n c e t h a t t h e s e t o p i c s a r e c o v e r e d i n t h e c l i n i c . R e s i d e n t R e s i d e n t s a r e f r e e t o l e a r n t h e s e t o p i c s o n t h e i r o w n , a n d t o O p p o r t u n i t i e s a n d c h o o s e t h e i r o w n m e t h o d s f o r a c q u i r i n g t h e m . H o w e v e r , t h e y C o n s t r a i n t s m a y m i s s t h e i r a p p l i c a t i o n s i n t h e c l i n i c s , a s t h a t i s n o t a n e x p l i c i t p a r t o f t h e i n s t r u c t i o n . P a t i e n t C a r e P a t i e n t s m a y n o t b e r e c e i v i n g t h e m o s t u p - t o - d a t e , c u t t i n g - e d g e c a r e . S e e T a b l e 8 . 1 f o r S u m m a r y o f R e l a t i o n s h i p s T h e l n t e r r e l a t e d n e s s o f P a t i e n t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g F i n d i n g G : T h e a c t o r s i n t e r t w i n e b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g t o b e c o m e 1 ’ 1 t e r d e p e n d e n t a n d i n s e p a r a b l e : o n e i s n o t p r o v i d e d w i t h o u t t h e o t h e r a n d v i c e v e r s a . 3 4 3 | I C a s p e r a n d B e r g s a i d i t b e s t : “ i n t h e p r a c t i c e s o f m e d i c i n e , p a t i e n t s ’ b o d i e s , l i v e s , a n d s u b j e c t i v i t i e s b e c o m e e n t r e n c h e d w i t h i n n e t w o r k s o f t e c h n o l o g i e s , m e d i c a l p e r s o n n e l , a n d i n s t i t u t i o n a l a r r a n g e m e n t s ” ( 1 9 9 5 , p . 4 0 2 ) . W h a t d o e s “ e n t r e n c h m e n t ” m e a n ? A r e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g t w o s e p a r a t e p r o c e s s e s t h a t a r e c a r r i e d o u t s i m u l t a n e o u s l y , o r a r e t h e y s o m e h o w i n t e r t w i n e d ? _ C _ o _ n é . l o i g e _ d A c t i v i t i e s T h e r e a r e a c t i v i t i e s i n t h e t e a c h i n g / l e a m i n g i n t e r a c t i o n s t h a t t a k e p l a c e i n s e p a r a t e p h y s i c a l l o c a t i o n s f r o m p a t i e n t c a r e , a n d a r e q u i t e s e p a r a t e i n t e r m s o f t h e i r a c t i o n s . H o w e v e r , e v e n t h e s e i n t e r a c t i o n s h a v e e l e m e n t s o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I t i s i n t h e w o r k o f d o i n g / p r a c t i c i n g p a t i e n t c a r e t h a t t e a c h i n g / l e a r n i n g o c c u r s . T h e w o r k i s t h e l e a r n i n g , s o i f w o r k i s n ’ t p r e s e n t o r d o e s n ’ t m e e t q u a l i t y s t a n d a r d s , t e a c h i n g / l e a m i n g i s s u b - o p t i m a l . T h e r e v e r s e h o l d s t r u e a s w e l l ; i f t h e l e a r n i n g i s n ’ t p r e s e n t , t h e w o r k i s s u b - o p t i m a l . I n f a c t , t h e i n t e r t w i n e d n a t u r e o f t h e s e a c t i v i t i e s c h a n g e s t h e a v a i l a b i l i t y o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g O p p o r t u n i t i e s . T h e r e s i d e n t s v i e w e d t h e w o r k a s s u c h : R e s i d e n t : “ I d i d n ’ t l e a r n a w h o l e l o t i n t e r m s o f t o d a y . N o t h i n g n e w t o d a y . ” [ A f e w m i n u t e s l a t e r — s a m e r e s i d e n t ] “ O n l y t h i n g I l e a r n e d i s t h a t b r i g h t r e d b l o o d , I c a n d o a n a n a s c o p e i n t h e o f fi c e ” [ O B Z 3 ] . H e r e t h e r e s i d e n t i n i t i a l l y c l a i m e d h e h a d j u s t b e e n d o i n g p a t i e n t c a r e . B u t a f t e r t h i n k i n g a b o u t i t , h e r e a l i z e d h e h a d l e a r n e d a n e w p r o c e d u r e t h a t h e c a n u s e i n t h e o f fi c e f o r a S p e c i fi c c l i n i c a l fi n d i n g . K V B : H o w d o e s t h e c l i n i c h e l p w i t h [ y o u r b e c o m i n g a s u b s p e c i a l i s t ] ? R e s i d e n t : I f y o u d o n ’ t h a v e t h i s c l i n i c , y o u h a v e n o o u t p a t i e n t e x p o s u r e . I t ’ s d i f f e r e n t t h a n p a t i e n t s i n t h e h o s p i t a l . L e a r n i n g h o w t o d o o u t p a t i e n t . . . W h e n y o u 3 4 4 c h a n g e m e d s , y o u h a v e t o t h i n k a b o u t d r i v i n g , a l c o h o l . I n t h e h o s p i t a l , t h e n u r s e s a r e t h e r e 2 4 / 7 ” [ O B O O I ] . I n t h i s c a s e , t h e r e s i d e n t r e c o g n i z e s t h e i m p o r t a n c e o f u n d e r s t a n d i n g h o w d i f f e r e n t l y t h i n g s w o r k i n t h e c l i n i c . A l s o , t h e f a c u l t y p r i m a r i l y v i e w h o w t h e y t e a c h a n d h o w r e s i d e n t s l e a r n a s b e i n g v e r y p a t i e n t - c e n t e r e d . H o w e v e r , f a c u l t y g o o n t o n o t e t h a t t h e y k n o w t h e r e a r e o t h e r t h i n g s t h a t t h e y s h o u l d b e d o i n g t o i m p r o v e t h e q u a l i t y o f t h e i r t e a c h i n g . T h e y a l s o n o t e t h a t t h e r e i s i n s u f fi c i e n t t i m e t o c a r r y t h e m o u t . K V B : H o w d o y o u t h i n k r e s i d e n t s l e a r n i n t h e c l i n i c ? F a c u l t y A : U n f o r t u n a t e l y , I t h i n k r e s i d e n t s l e a r n a l o t b y , o r p e r h a p s f o r t u n a t e l y , l e a r n a l o t b y e x a m p l e . . . O n e o f t h e d o m i n a n t m o d e l s t h a t w e h a v e i s — “ T h e w a y w e d o i t a t K H i s - — - fi l l i n t h e b l a n k . ” “ W h a t I l e a r n e d f r o m c a r d i o l o g y i s t o d o t h i s — fi l l i n t h e b l a n k . ” S o t h e r e s i d e n t w i l l p r e s e n t a p l a n l a r g e l y f o r a p p r o v a l b y a n a t t e n d i n g v p h y s i c i a n [ I N O 8 ] . F a c u l t y B : T h e t e a c h i n g t h a t w e d o a t t h i s p o i n t i s a l l b a s i c a l l y p r o b l e m b a s e d , o r c a s e - b a s e d l e a r n i n g . S o t h e y l e a r n o n e l i t t l e s n i p p e t a t a t i m e . S o m e t i m e s t h e y h e a r u s w i t h o t h e r r e s i d e n t s s o t h e y l e a r n b y h e a r i n g t h a t [ I N 0 9 ] . F a c u l t y C : T h e y p r o b a b l y l e a r n b y d o i n g . L e a r n b y h a v i n g a c h a n c e t o s e e t h e p a t i e n t , s t a r t f r o m t h e b e g i n n i n g w i t h a p a t i e n t , t a k e t h e i r o w n h i s t o r y a n d p h y s i c a l a n d h a v e a c h a n c e t o p r e s e n t t h e i r a s s e s s m e n t a n d p l a n t o y o u w i t h a s l i t t l e i n t e r f e r e n c e o n o u r p a r t a s p o s s i b l e . A t t h a t p o i n t i t ’ s m y j o b t o fi l l i n a n y t h i n g t h a t m i g h t b e m i s s i n g . T o j u m p i n w h e n I t h i n k t h i n g s a r e . . . i f t h e r e ’ s a h o l e s o m e w h e r e , t h a t ’ s a c r i t i c a l h o l e , t h a t h a s t o b e fi l l e d , i t n e e d s t o b e fi l l e d a t t h i s p o i n t A n d h e l p i d e n t i f y i s s u e s , g l a r i n g a b n o r m a l i t i e s t h a t r e s i d e n t s h a v e i n t h e a s s e s s m e n t a n d m a n a g e m e n t o f t h e p a t i e n t [ I N l I ] . I n t h i s c l i n i c , m o s t o f t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g c e n t e r e d o n p a t i e n t c a r e . I t i s i m p o s s i b l e t o s e p a r a t e t h e t w o i n t o s e p a r a t e n e t w o r k s o r e v e n s e p a r a t e s t r a n d s . E v e n i f o t h e r a c t i v i t i e s a r e p r e s e n t , t h e f u n d a m e n t a l r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g r e m a i n s — t h e y c a n n o t b e s e p a r a t e d o u t e a s i l y . S e p a r a t i o n c o n t o r t s t h e r e l a t i o n s h i p a n d i s n o t a n a c c u r a t e p i c t u r e o f w h a t i s h a p p e n i n g d u r i n g t h e O p p o r t u n i t y S e t p r o c e s s e s . 3 4 5 T h r e e P a t l g f o r S e p a r a t i n g / J o i n i _ n g T h e s e p a r a t i o n o r j o i n i n g a c t i o n s a r e q u i t e c o m p l e x . T h e r e a p p e a r t o b e t h r e e d i f f e r e n t p a t h s t h a t a r e u s e d t o m e r g e o r s e p a r a t e t h e s e a c t i v i t i e s . 1 ) S e p a r a t e a c t i v i t i e s f o r t h e p a t i e n t , b u t j o i n t a c t i v i t i e s f o r t h e r e s i d e n t , 2 ) s e p a r a t e a c t i v i t i e s w h i l e o n e o r t h e o t h e r a c t o r ( s ) w a i t e d , a n d 3 ) j o i n t p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a m i n g . 1 ) S e p a r a t e a c t i v i t i e s f o r t h e p a t i e n t , b u t j o i n t f o r t h e r e s i d e n t . T h e r e a r e c o m p o n e n t s o f p a t i e n t c a r e t h a t a r e n o t p a r t o f t h e r e s i d e n t ’ s i m m e d i a t e n e t w o r k . T h e s e a p p e a r t o b e d i v i d e d b y p r o f e s s i o n a l s p e c i a l t y . F o r e x a m p l e , o n e r a r e l y s e e s a p h y s i c i a n s t a n d i n g i n t h e h a l l w e i g h i n g a p a t i e n t o r m a k i n g a r e f e r r a l a p p o i n t m e n t . T h e s e a r e c o n s i d e r e d t h e w o r k o f n u r s e s o r d i s c h a r g e s t a f f . S e p a r a t e p a t i e n t a c t i v i t i e s a l s o t a k e p l a c e w h e n t h e p a t i e n t r e c e i v e s i n - h o u s e t e s t s . D u r i n g t h i s t i m e , r e s i d e n t s a r e p r e s e n t i n g p a t i e n t s t o f a c u l t y . T h e r e s i d e n t - t o - f a c u l t y p r e s e n t a t i o n i s a l s o c e n t e r e d a r o u n d p a t i e n t c a r e fi r s t , w i t h a s e c o n d a r y e m p h a s i s o n t e a c h i n g / l e a m i n g [ N R 3 0 ] . N o t e t h e i n t e r d e p e n d e n c e o f t h e t w o a c t i v i t i e s : r e s i d e n t a n d a t t e n d i n g s m u s t w a i t f o r t h e i n - h o u s e t e s t r e s u l t s b e f o r e m a k i n g d e c i s i o n s o n t h e n e x t s t e p s . R e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s a r e i n t e r a c t i n g o n b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g c o m p o n e n t s s i m u l t a n e o u s l y . T h i s a l s o h a p p e n s w h e n t h e p a t i e n t l e a v e s t h e c l i n i c . T h e y m a y b e s e n t f o r r e f e r r a l s , m o r e l a b w o r k , o r t o s e e o t h e r s p e c i a l i s t s . I n t h e m e a n t i m e , t h e r e s i d e n t m a y b e c a l l i n g s p e c i a l i s t s t o a l e r t t h e m a h e a d o f t i m e , o r c h e c k i n g o n a d d i t i o n a l s e r v i c e s t h a t m a y b e a v a i l a b l e t o t h e p a t i e n t . H e r e r e s i d e n t s a r e p r i m a r i l y e n a c t i n g p a t i e n t c a r e . B u t i n t h e p r o c e s s , t h e y 3 4 6 a r e l e a r n i n g c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , a n d l e a r n i n g a b o u t o t h e r s e r v i c e s a v a i l a b l e t o t h e i r p a t i e n t s . 2 ) S e p a r a t e a c t i v i t i e s w h i l e o n e o r a n o t h e r a c t o r ( s ) w a i t e d . S o m e t i m e s p a t i e n t c a r e a c t i v i t i e s h a v e t o p r e c e d e t h e t e a c h i n g / l e a m i n g c o m p o n e n t a n d s o m e t i m e s t h e s e a r e r e v e r s e d . F o r e x a m p l e , i f p a t i e n t s n e e d x - r a y s , t h e y h a v e t o g o t o a n o t h e r fl o o r i n t h e b u i l d i n g . I f i t i s a f a i r l y u r g e n t m a t t e r , t h e r e s i d e n t t e l l s t h e p a t i e n t t o b r i n g t h e X - r a y b a c k i m m e d i a t e l y , a n d w a i t s f o r t h e p a t i e n t . T h e r e v e r s e i s a l s o p o s s i b l e . O n e d a y a p a t i e n t c o u l d n ’ t r e m e m b e r t h e n a m e s o f h e r m e d i c a t i o n s . T h e r e s i d e n t w e n t t o l o o k t h e m u p a n d d i d n ’ t r e t u r n f o r q u i t e a w h i l e . I n t h i s i n s t a n c e , t h e p a t i e n t w a s w a i t i n g [ 0 1 3 2 3 ] . 3 ) J o i n t p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e s e e v e n t s o c c u r r e d d u r i n g t h e t h r e e p a r t s o f t h e p a t i e n t e n c o u n t e r — t h e r e s i d e n t i n t h e e x a m r o o m t a k i n g t h e p a t i e n t ’ s h i s t o r y a n d d o i n g a p h y s i c a l e x a m , t h e r e s i d e n t p r e s e n t i n g t o t h e a t t e n d i n g , a n d t h e r e t u r n t o t h e p a t i e n t i n e x a m r o o m b y t h e r e s i d e n t a n d s o m e t i m e s t h e f a c u l t y . H e r e i s w h e r e i t i s m o s t c l e a r h o w c o n j o i n e d p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g a r e . I t i s t h r o u g h t h e w o r k o f a s k i n g p a t i e n t s a b o u t t h e i r p r o b l e m s a n d t h e i r p h y s i c a l a n d s o c i a l h i s t o r i e s t h a t r e s i d e n t l e a r n c o m m u n i c a t i o n a n d i n t e r v i e w i n g s k i l l s . I t i s t h r o u g h t h e w o r k o f g i v i n g p a t i e n t s p h y s i c a l e x a m s t h a t r e s i d e n t s l e a r n p h y s i c a l e x a m s k i l l s . R e a s o n i n g s k i l l s a r e t a u g h t b y a t t e n d i n g s i n t h e R W R . F i n a l l y , t h e l a s t o p p o r t u n i t y f o r i n t e r a c t i o n c o m e s w h e n r e s i d e n t s r e t u r n t o p a t i e n t e x a m r o o m s t o d i s c u s s a n d / o r d e v e l o p t r e a t m e n t p l a n s w i t h t h e i r p a t i e n t s . 3 4 7 . . 0 " o . H e r e a r e t h r e e k e y t e a c h i n g / l e a r n i n g o p p o r t u n i t i e s . T h e fi r s t a n d l a s t r e m a i n v e r y p a t i e n t - c e n t e r e d a r o u n d t h e c a r e o f a s p e c i fi c p a t i e n t . B u t t h e R W R p e r m i t s a t t e n d i n g s t o f u r t h e r e x p l o r e t h e r e s i d e n t s ’ k n o w l e d g e o f t h e t o p i c s a t h a n d . F o r e x a m p l e , t h e y c a n e l a b o r a t e o n v a r i a t i o n s o f p a t i e n t c a s e s . T h e y c a n s p e a k a b o u t t h e g e n e r a l i t i e s o f a p a r t i c u l a r c l a s s o f d i s e a s e s o r d r u g s . T h e y c a n p u s h r e s i d e n t s t o f o r m u l a t e c l i n i c a l q u e s t i o n s a n d l o o k u p a n s w e r s o n t h e I n t e r n e t . I n a l l t h r e e o f t h e s e t y p e s o f e n c o u n t e r s , t h e i n t e r d e p e n d e n c e o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g c a n n o t b e i g n o r e d . T h e a c t o r s , i . e . , t h e p a t i e n t s , r e s i d e n t s , f a c u l t y , c h a r t s , l a b r e p o r t s , e t c . m u s t a l l c o m e t o g e t h e r t o p r o v i d e b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . W i t h o u t t h e l a b r e p o r t , t h e p a t i e n t c a n n o t c o m p l e t e h e r c a r e n o r c a n t h e r e s i d e n t c o m p l e t e h e r l e a r n i n g a b o u t t h a t p a t i e n t . W i t h o u t t h e a t t e n d i n g m o d e l i n g s o m e b e h a v i o r s i n t h e p r e s e n c e o f p a t i e n t s , r e s i d e n t s m a y n o t l e a r n , y e t t o o m u c h m o d e l i n g m a y o v e r b a l a n c e t h e r e s i d e n t ’ s i n t e r a c t i o n s w i t h t h e p a t i e n t . T h e r e i s a fi n e l i n e t o w a l k a l o n g t h i s j o i n i n g p r o c e s s . W h e n d o e s p a t i e n t c a r e o u t w e i g h t e a c h i n g / l e a r n i n g ? A n d h o w b e s t t o p r o v i d e t h e m b o t h i n a s e a m l e s s j o i n i n g ? C h a p t e r S u m m a r y T h i s c h a p t e r c o n c l u d e s t h e fi n d i n g s f o r t h i s s t u d y . T h e l a s t O p p o r t u n i t y S e t , t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t , f u r t h e r r e fi n e s t h e p o s s i b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h i s O p p o r t u n i t y S e t c a n n o t b e s e p a r a t e d e a s i l y f r o m t h e o t h e r t w o . M a n y o f t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a n d s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s t h a t p r e c e d e t h e a c t u a l 3 4 8 p a t i e n t e n c o u n t e r h a v e a l r e a d y f o r m e d w h a t i s i m p l e m e n t a b l e . Y e t , i n t h e e n d , t h e v e r y a c t i o n s t h a t t a k e p l a c e d u r i n g t h e e n c o u n t e r a l s o c o n s t r u c t t h e c a r e t h a t p a t i e n t s r e c e i v e a n d t h e r e s i d e n t s ’ l e a r n i n g . P a r t i c u l a r l y t h e a t t e n d i n g s a c t i o n s a r e b a s e d o n p r i o r i n t e r a c t i o n s t h e y h a v e h a d w i t h p a t i e n t s o r r e s i d e n t s . H o w r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s p r e s e n t t h e i r p r o b l e m s o r c a s e s a l s o m a k e a d i f f e r e n c e i n t h e r e s p o n s e s f r o m a t t e n d i n g s . F i n a l l y , t h e o r d e r i n g s u s e d i n t h i s c l i n i c m a k e i t d i f fi c u l t f o r a t t e n d i n g s t o d e v e l o p i n - d e p t h k n o w l e d g e o f p a t i e n t s o r r e s i d e n t s . T h e i n t e r a c t i o n s b e t w e e n r e s i d e n t s a n d a t t e n d i n g s h a v e b e e n t h e s u b j e c t o f n u m e r o u s m e d i c a l e d u c a t i o n s t u d i e s . T h i s s t u d y c o r r o b o r a t e s m a n y o f t h e i r fi n d i n g s , b u t s u g g e s t s t h a t m o r e a t t e n t i o n n e e d s t o b e p a i d t o t h e o r g a n i z a t i o n a l c o m p o n e n t s t h a t s h a p e m e d i c a l e d u c a t i o n . I t a l s o s u g g e s t s t h a t s t u d i e s t h a t s e p a r a t e t e a c h i n g o r l e a r n i n g f r o m p a t i e n t c a r e a r e m i s s i n g a n i n t e g r a l p a r t o f t h e p i c t u r e . I t i s a l m o s t i m p o s s i b l e , i f n o t i m p o s s i b l e , t o s e p a r a t e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I t i s i n t h e a c t i o n o f d o i n g p a t i e n t c a r e t h a t r e s i d e n t s l e a r n . T h e r o l e o f p a t i e n t s i n t h i s p r o c e s s n e e d s f u r t h e r e x p l o r a t i o n . E n d n o t e s I T h e G C m o d i fi e r w a s s t i l l i n e f f e c t . T h i s r e q u i r e s a t t e n d i n g s t o r e p e a t t h e e n t i r e i n t e r v i e w a n d e x a m w i t h p a t i e n t s . 3 4 9 C H A P T E R E I G H T : S U M M A R Y O F F I N D I N G S “ I t ’ s a l o t o f b r o k e n w i n d o w s ” S t a fl [ O B 2 6 ] . I n t r o d u c t i o n T h i s s t u d y b e g a n w i t h a p r o b l e m : “ H o w a r e t h e s i m u l t a n e o u s a c t i v i t i e s o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n ( t e a c h i n g / l e a m i n g ) o r g a n i z e d i n a p r i m a r y c a r e , a m b u l a t o r y c l i n i c ? ” I o r i g i n a l l y a s s u m e d t h a t t h e s e t w o s e t s o f a c t i v i t i e s w e r e c a r r i e d o u t t h r o u g h d i s t i n c t a n d s e p a r a t e n e t w o r k s , w i t h o c c a s i o n a l o v e r l a p s . H o w e v e r , i n t h i s t e x t , t h e o v e r l a p s a n d i n t e r t w i n i n g s h a v e b e e n s h o w n t o b e v e r y h i g h l y r e l a t e d . T h e r e f o r e , w e m u s t a c c e p t t h e p r e m i s e t h a t t h e a c t u a l d e l i v e r y o f p a t i e n t c a r e i s i n s e p a r a b l e f r o m t h e a c t u a l d e l i v e r y o f t e a c h i n g / l e a m i n g . B u t h o w d o t w o s e p a r a t e s e t s o f a c t i v i t i e s g e t s o i n t e r t w i n e d ? T h e s e a c t i v i t i e s c e r t a i n l y b e g i n f r o m v e r y d i f f e r e n t s t a r t i n g p o i n t s . T h e p r o c e s s e s b y w h i c h t h e y b e c o m e i n t e r t w i n e d i s t h e s t o r y o f t h i s t e x t . I n t h i s c h a p t e r , t h e “ s t o r y ” i s s u m m a r i z e d a n d c o n c l u d e d . T h e o r i g i n a l p r o b l e m a n d r e s e a r c h q u e s t i o n s s e t o u t a t t h e b e g i n n i n g o f t h e t e x t a n d a b r i e f s u m m a r y o f t h e s t u d y a r e r e v i e w e d . T h e s t u d y i t s e l f i s s u m m a r i z e d . T h e n t h e r e i s a s u m m a r y o f w h o t h e a c t o r s a r e ( C h a p t e r 3 ) . N e x t , t h e a c t o r s ’ i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g o f t h e i r a c t i o n s i s d i s c u s s e d . T h i s b e g i n s w i t h a s u m m a r y o f t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t ( C h a p t e r s 4 a n d 5 ) , a n d m o v e s t o t h e O r d e r i n g o r p r o c e s s - e n a c t m e n t O p p o r t u n i t y S e t ( C h a p t e r 6 ) a n d I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t ( C h a p t e r 5 ) . A s a m e a n s o f s y n t h e s i z i n g t h e fi n d i n g s , a c o n c e p t u a l m o d e l f o r r e - v i s i o n i n g t h e w o r k o f t h e c l i n i c i s p r o p o s e d i n F i g u r e 1 . 2 , p . 4 5 . 3 5 0 4 I , “ O n e o f L a w ’ s ( 1 9 9 4 ) p r i n c i p l e s , “ n o n - r e d u c t i o n , ” p r o v i d e d a n e x c e l l e n t t h e o r e t i c a l o v e r v i e w f o r i n t e r p r e t a t i o n . R e d u c t i o n i s m i s a m e t h o d b y w h i c h a l a r g e n u m b e r o f o b j e c t s , p h e n o m e n a , o r e v e n t s g e t r e d u c e d t o a s m a l l e r c l a s s t h a t i s t h e n g i v e n e x p l a n a t o r y p o w e r . B u t i n o r d e r t o d o t h i s , o n e m u s t d i f f e r e n t i a t e t h a t w h i c h i s b e i n g e x p l a i n e d f r o m t h a t w h i c h i s e x p l a i n e d . T h a t i s , t h e i n t e r a c t i o n s o f a c t o r s m u s t b e d i f f e r e n t i a t e d f r o m t h e u s e o f t h e O p p o r t u n i t y S e t s M o d e l t o e x p l a i n t h e i n t e r t w i n i n g o f r e s i d e n t e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e . I n t h i s s t u d y , t h e d e s c r i p t i v e c o m p o n e n t s a r e f o u n d p r i m a r i l y i n C h a p t e r s 3 t h r o u g h 7 , w i t h t h e l a r g e r c o n c l u s i o n s ( “ t h e r e d u c t i o n ” ) i n C h a p t e r 8 . L a w c a u t i o n e d t h a t o n e m u s t a l w a y s g o b a c k i n t o t h e t h i c k d e s c r i p t i o n i n o r d e r t o u n d e r s t a n d t h e l a r g e r c o n c l u s i o n s . S u m m a r y o f S t u d y T h e o v e r a r c h i n g r e s e a r c h q u e s t i o n w a s : W h a t a r e t h e n e t w o r k s i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c a s t h e y r e l a t e t o p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n ? S u b - q u e s t i o n s w e r e : a ) W h o a r e t h e a c t o r s i n t h e n e t w o r k s ? b ) W h a t a r e t h e r e l a t i o n s h i p s o f t h e a c t o r s ? a n d c ) W h a t p r o c e s s e s o f o r d e r i n g d o t h e a c t o r s c r e a t e a n d u s e ? T h e s e q u e s t i o n s w e r e d e s i g n e d t o a n s w e r t h e o v e r a l l p r o b l e m o f h o w t h e s i m u l t a n e o u s a c t i v i t i e s o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n a r e o r g a n i z e d i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . T o a n s w e r t h e s e q u e s t i o n s , t h e s t u d y d e s c r i b e d i n t h i s t e x t w a s u n d e r t a k e n . A c a s e s t u d y d e s i g n u s i n g q u a l i t a t i v e , o b s e r v a t i o n a l m e t h o d s t o o b s e r v e i n t e r a c t i o n s a m o n g a c t o r s , b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n , w a s s e l e c t e d a s m o s t a p p r o p r i a t e . A c l i n i c i n a l a r g e , m e t r o p o l i t a n c i t y w a s s e l e c t e d . I t m e t a l l o f t h e c r i t e r i a o r i g i n a l l y e s t a b l i s h e d . I t w a s a n I n t e r n a l M e d i c i n e c l i n i c w i t h o v e r 1 0 0 r e s i d e n t s , w h o 3 5 1 s p e n t o n e h a l f d a y p e r w e e k i n t h e c l i n i c . T h e r e w e r e 1 4 f a c u l t y w h o e a c h h a d s o m e p o r t i o n o f a n F T E a s s u p e r v i s i n g a t t e n d i n g s i n t h i s c l i n i c . S t a f f n u m b e r e d a p p r o x i m a t e l y t w e n t y . M e t h o d s c o n s i s t e d o f o b s e r v a t i o n , i n t e r v i e w s o f k e y f a c u l t y , r e s i d e n t s , a n d s t a f f , a n d d o c u m e n t r e v i e w . D a t a w a s a n a l y z e d u s i n g a n i t e r a t i v e c o d i n g p r o c e s s i n N V i v o . T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y a r e s u m m a r i z e d b e l o w . T h r o u g h o u t t h i s t e x t , I h a v e p r o p o s e d a c o n c e p t u a l m o d e l , C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s t h a t s e r v e s a s a n e x p l a n a t i o n f o r h o w a c t i v i t i e s a r e e n a c t e d o n a d a i l y b a s i s i n t h e c l i n i c . T h e m o d e l d e r i v e s f r o m t h e fi n d i n g s i n t h i s t e x t . S e e F i g u r e 1 . 2 , C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s , p . 4 5 . S u m m a r y o f F i n d i n g s O v e r g l l F i n d i n g : M e d i c a l e d u c a t o r s a r e s e a r c h i n g f o r a n s w e r s w i t h i n t h e v e r y n a r r o w d y a d o f t h e t e a c h e r - l e a r n e r , w h e n i n f a c t , t h e a n s w e r s l i e i n s t u d y i n g t h e c l i n i c ’ 3 n e t w o r k s . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e n e t w o r k s t h a t p r o v i d e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . H i s t o r i c a l a c t o r s a n d t h e o u t e r n e t w o r k s p l a y m a j o r r o l e s i n d e fi n i n g t h e o u t e r p a r a m e t e r s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . W i t h i n t h e c l i n i c , a t l e a s t t h r e e O p p o r t u n i t y S e t s f u r t h e r r e f i n e t h e o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e : S o c i o - S p a t i a l , O r d e r i n g , a n d I n - A c t i o n . T h e a c t o r s e x p a n d , d e l e t e , r e v i s e , c i r c u m s c r i b e a n d c r e a t e t h e n e t w o r k . B y t h e i r a c t i o n s , t h e y c h a n g e t h e c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r p r o v i d i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n r fl e a r n i n g n t _ 1 r e s i d e n c y c l i n i c . C a p a b i l i t i e s i n c l u d e q u a l i t y , i . e . , t h e d e g r e e t o w h i c h s t a n d a r d s o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e i m p l e m e n t e d f o r e a c h p a t i e n t a n d r e s i d e n t . O p p o r t u n i t i e s i n c l u d e q u a n t i t y , i . e . , t h e n u m b e r o f o p p o r t u n i t i e s t o p r o v i d e s e r v i c e s a n d t r a i n i n g . W i t h i n t h e c l i n i c , t h e a c t o r s ( b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n ) c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t a ) t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t ( t h e n o d e s , i n t e r a c t i o n s w i t h i n n o d e s , a n d l i n k a g e s a c r o s s n o d e s ) , b ) t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t ( p r i o r i t i z a t i o n o f i n t e r a c t i o n s i n t o o r d e r i n g s ) , a n d c ) t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t ( t h e i n - t h e - m o m e n t a c t i o n s w h e n d e l i v e r i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g ) . C h a n g e s i n a n y o n e o f t h e s e O p p o r t u n i t y S e t s m a y i n c r e a s e o r d e c r e a s e t h e c l i n i c ’ 3 c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r s e r v i c e / t r a i n i n g p r o v i s i o n . T h e a b s e n c e o f a c t o r s c a n a l s o c h a n g e t h e n e t w o r k . T h r o u g h t h i s c o m p l e x p r o c e s s , t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e b e c o m e i n t e r t w i n e d a n d i n t e r d e p e n d e n t — t o t h e p o i n t w h e r e o n e c a n n o t b e p r o v i d e d w i t h o u t t h e o t h e r . 3 5 2 I n d i v i d u a l F i n d i n g s F i n d i n g A : T h e h i s t o r i c a l a c t i o n s o f p r e v i o u s a c t o r s h a v e e m b e d d e d t h e o r g a n i z a t i o n w i t h i n t e r a c t i o n s a n d p r o c e s s e s t h a t a r e o f t e n d i f fi c u l t t o c h a n g e . ( C h a p t e r 3 ) F i n d i n g B : T h e r e i s c o n s i d e r a b l e c o n t r o l f r o m “ o u t e r ” n e t w o r k s — m o s t c h a n g e s c a m e f r o m t h e o u t s i d e . T h e i n n e r n e t w o r k ’ s l i n k s t o t h e o u t e r n e t w o r k s a r e g e n e r a l l y w e a k . ( C h a p t e r 3 ) F i n d i n g C : T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e r e s i d e n c y c l i n i c n e t w o r k . T h i s i n c l u d e s b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s ’ s o c i a l a n d s p a t i a l i n t e r a c t i o n s , h e r e b y t e r m e d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h i s c o n fi g u r a t i o n , a n d t h e w a y s b y w h i c h t h e a c t o r s c o n t r o l t h e c o n fi g u r a t i o n c i r c u m s c r i b e o r e x p a n d t h e c a p a b i l i t i e s a n d o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e . ( C h a p t e r 4 ) F i n d i n g C . 1 . H u m g n a n g l n o n - h u m a n g c t o r s c o m b i n e t o d o t h e w o r k o fl h e c l i n i c . ( C h a p t e r 4 ) F i n d i n g C . 2 . T h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e c l i n i c n e t w o r k , i . e . , t h e p a t t e r n o f n g d g a n d t h e i r l i n k a g e s a r e a k e y f a c t o r i n d e l i v e r i n g p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . I n t h i s c l i n i c , t h e n o d e s o p e r a t e f a i r l y i n d e p e n d e n t l y o f o n e a n o t h e r . ( C h a p t e r 5 ) F i n d i n g C . 3 . T h e i n t e r a c t i o n s o r l i n k s b e t w e e n t h e n o d e s a r e c r i t i c a l t o t h e a b i l i t y o f e a c h n o d e t o f u n c t i o n . H o w e v e r ; t h e r e a r e f e w l i n k s a n d l i t t l e l i n k g g g r e d u n d a n c y b e t w e e n n o d e s . ( C h a p t e r 5 ) F i n d i n g C . 4 . T h e a c t o r s a s s e r t m i n i m a l c o n t r o l o f t h e “ n e t - w o r k ” ( b o t h i n s i d e a n d b e t w e e n n o d e s ) . C o n t r o l p r i m a r i l y s u r f a c e s w h e n t h e r e a _ _ r e m o b l e m s , a n d t h e n a s a b l a m i n g m e c h a n i s m . T h i s c a n a l s o r e s u l t i n d i s o r d e r , f u r t h e r l i m i t i n g p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / I e a r n i n g , ( C h a p t e r 5 ) F i n d i n g D : T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t . T h e a c t o r s c o n s t r u c t a n d r e c o n s t r u c t t h e p r o c e s s e s b y w h i c h a c t i v i t i e s a r e o r d e r e d s o t h a t p a t i e n t c a r e i s n o t s e p a r a t e d f r o m t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t f u r t h e r c o n s t r a i n s i m p l e m e n t a b l e p a t i e n t s e r v i c e s a n d r e s i d e n t e x p e r i e n c e s . ( C h a p t e r 6 ) F i n d i n g D . 1 . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t : S c h e d u l i n g . O n e o f t h e k e y o r d e r i n g p r o c e s s e s i n t h i s r e s i d e n c y c l i n i c i s s c h e d u l i n g . I t i s t h e p r e l u d e t o t h e p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g o r d e e r o c e s s a n d t h e r e b y d e l i m i t s a c t o r s ’ g c t i o n s i n l a t e r o r d e r i n g p r o c e s s e s . ( C h a p t e r 6 ) 3 5 3 - 0 4 F i n d i n g m g . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t : P a t i e n t C a r e / T e a c h i n g / L e a r n i n g ( P C T L L i s t h e s e c o n d m a j o r o r d e r i n g p r o c e s s . H o w p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e o r d e r e d c a n f u r t h e r c h a _ n g e t h e a v a i h z b i l i t y o f b o t h s e r v i c e a n d t r a i n i n g . ( C h a p t e r 6 ) F i n d i n L D . 3 . T h e r e a r e a t l e a s t t h r e e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s : a ) a c t o r s a n d a c t i o n s a r e d i s t r i b u t e d a c r o s s p r o c e s s e s , p r a t i e n t s p l a y a m a i o r r o l e , a n d c ) o t h e r m i s s i n g o r a b s e n t a c t o r s c h a n g e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a s w e l l . ( C h a p t e r 6 ) F i n d i n g D . 4 . C h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s m a y i n c r e a s e o r I d e c r g g s e t h e o r g a n i z a t i o n a l c a p a b i l i t i e s g g d o p p o r t u n i t i e s f o r s e r v i c e / t r a i n i n g p r o v i s i o n . ( C h a p t e r 6 ) F i n d i n g E : T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t p r o v i d e s t h e l a s t o p p o r t u n i t y t o s h a p e o r d i r e c t o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h i s i s c r e a t e d b y a c t i o n s o f r e s i d e n t s , p a t i e n t s , f a c u l t y a n d o t h e r a c t o r s d u r i n g a n d a f t e r p a t i e n t v i s i t . ( C h a p t e r 7 ) F i n d i n g F : A v o i d e d a c t o r s a l s o p l a y a r o l e i n s h a p i n g w h a t i s n o t p r o v i d e d i n s e r v i c e s o r t r a i n i n g . ( C h a p t e r 7 ) F i n d i n g G : T h e a c t o r s i n t e r t w i n e b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g t o b e c o m e i n t e r d e p e n d e n t a n d i n s e p a r a b l e : o n e i s n o t p r o v i d e d w i t h o u t t h e o t h e r a n d v i c e v e r s a . ( C h a p t e r 7 ) B r i e f s u m m a r i e s o f e a c h m a j o r fi n d i n g a r e p r o v i d e d b e l o w . H i s t o r i c a l A c t o r s a n d T h e O u t e r N e t w o r k s ( C h a p t e r 3 ) T h e O u t e r N e t w o r k s a r e o n e o f t w o g r o u p s o f i n i t i a l s h a p e r s o f o p p o r t u n i t i e s f o r r e s i d e n t l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e . T h e m a j o r o u t e r n e t w o r k s a r e n o t e d i n F i g u r e s 1 . 2 a n d 3 . 1 , h o w e v e r , t h e y a r e s o n u m e r o u s t h a t i t i s i m p o s s i b l e t o r e p r e s e n t t h e m a l l . S o m e o f t h e k e y s h a p e r s i n c l u d e : t h e f e d e r a l g o v e r n m e n t i n t h e f o r m o f M e d i c a i d , M e d i c a r e , a n d v a r i o u s r e g u l a t o r y a g e n c i e s ; n a t i o n a l a c c r e d i t i n g b o d i e s , i n s u r a n c e c o m p a n i e s , t h e 3 5 4 a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r , a n d s t a t e a n d l o c a l r e g u l a t o r y a g e n c i e s . T h e o u t e r n e t w o r k s h a p e r s f o r r e s i d e n t l e a r n i n g a r e p r i m a r i l y n a t i o n a l . T h e A C G M E a c c r e d i t a t i o n s t a n d a r d s r e q u i r e r e s i d e n t s t o s p e n d a t l e a s t 3 0 w e e k s , o n e h a l f d a y p e r w e e k , i n a c o n t i n u i t y o f c a r e e x p e r i e n c e i n a n a m b u l a t o r y s e t t i n g . 1 T h e s t a n d a r d s f u r t h e r r e g u l a t e t h e m a x i m u m n u m b e r o f p a t i e n t s fi r s t y e a r r e s i d e n t s m a y s e e 2 [ D O C 1 1 8 ] . M e d i c a i d a n d M e d i c a r e r e g u l a t i o n s r e q u i r e f a c u l t y t o b e p r e s e n t a n d a t t e n d i n g s o l e l y t o r e s i d e n t t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . I n f a c t , d u r i n g t h e fi r s t s i x m o n t h s o f a r e s i d e n t ’ s t r a i n i n g , f a c u l t y m u s t p h y s i c a l l y e x a m i n e t h e p a t i e n t h i m / h e r s e l f . O t h e r M e d i c a i d r e g u l a t i o n s h a v e m a d e t h e A C P b i l l i n g c o d e s m a n d a t o r y , w i t h t h e i r r e s u l t a n t c h a n g e s i n w h a t r e s i d e n t s a n d f a c u l t y m u s t c o m p l e t e o n t h e e n c o u n t e r f o r m . I n a d d i t i o n t o a l l o f t h i s , t h e r e a r e a l l o f t h e J C A H O r e g u l a t i o n s , a n d o t h e r h e a l t h a n d e n v i r o n m e n t a l r e g u l a t i o n s t h a t m u s t b e m e t . ( S e e C h a p t e r 3 f o r a d i s c u s s i o n o f t h e o u t e r n e t w o r k s ) . S u c h r e q u i r e m e n t s s e t t h e i n i t i a l p a r a m e t e r s f o r w h a t c a n b e p r o v i d e d a n d a c c o m p l i s h e d i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n s e t t i n g . T h e o u t e r n e t w o r k s a l s o s h a p e o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t c a r e . T h e s e t o o , b e g i n w i t h M e d i c a r e a n d M e d i c a i d , a s t h e l a r g e s t p u r c h a s e r s o f m e d i c a l s e r v i c e s i n t h e c o u n t r y . P r i v a t e i n s u r a n c e c o m p a n i e s a l s o u s e t h e M e d i c a r e / M e d i c a i d b i l l i n g c o d e s . T h e r e g u l a t i o n s o f t h e s e l a r g e p u r c h a s e r s o f s e r v i c e s a r e s o m e o f t h e i n i t i a l s h a p e r s o f w h a t c a n b e p r o v i d e d i n t h e w a y o f p a t i e n t c a r e . F o r e x a m p l e , o n e i n s u r e r d i d n o t p e r m i t b i l l i n g f o r a n n u a l p h y s i c a l e x a m s . T h e r e h a d t o b e a m o r e u r g e n t n e e d a s s o c i a t e d w i t h t h e v i s i t . A n o t h e r p e r m i t t e d b i l l i n g f o r c e r t a i n t e s t s , b u t n o t o t h e r s . I n d i r e c t l y , t h e o u t e r n e t w o r k s a l s o i n c l u d e d t h e e m p l o y e r s , a s t h e y w e r e o f t e n t h e o n e s w h o s w i t c h e d f r o m 3 5 5 o n e i n s u r a n c e c a r r i e r t o t h e n e x t . O n e o f t h e m o s t f r e q u e n t r e a s o n s n e w p a t i e n t s c i t e d f o r c o m i n g t o t h e c l i n i c w a s t h a t t h e i r i n s u r a n c e h a d c h a n g e d . T h e m e d i c a l a n d p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n l i t e r a t u r e a l s o p r o v i d e s a s e t o f e d u c a t i o n a l s t a n d a r d s f o r w h a t c o n s t i t u t e s q u a l i t y t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . T h e l i s t o f t h e s e s t a n d a r d s i s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 2 . A l o n g w i t h t h i s , t h e r e i s a g e n e r a l l y e s t a b l i s h e d s e t o f t o p i c s t h a t a r e a s s u m e d t o b e c o v e r e d a s “ p r i m a r y c a r e ” ( s e e C h a p t e r 2 ) . A s s u m p t i o n s a r e m a d e o n t h e p a r t o f a c c r e d i t o r s a n d h o s p i t a l p e r s o n n e l a n d f a c u l t y t h a t t h e s e t o p i c s a n d s t a n d a r d s a r e k n o w n a n d b e i n g i m p l e m e n t e d . T h e s e s t a n d a r d s a n d t o p i c s a l s o p l a y a r o l e i n f r a m i n g w h a t a n d h o w t e a c h i n g / l e a r n i n g w i l l t a k e p l a c e i n t h e c l i n i c . P r e v e n t i o n , f o r e x a m p l e , i s a t o p i c t h a t i s g e n e r a l l y c o n s i d e r e d t o b e t a u g h t i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s , w h e r e a s p u t t i n g i n a c e n t r a l l i n e i s a t o p i c r e s e r v e d f o r t e a c h i n g i n a h o s p i t a l s e t t i n g . S t a n d a r d s o n t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e a r e a l s o a v a i l a b l e i n t h e h e a l t h c a r e l i t e r a t u r e . T h e s e h a v e b e e n d i s c u s s e d i n C h a p t e r 2 . S o m e o f t h e s e a r e e n c o d e d i n t o l a w s , r u l e s a n d r e g u l a t i o n s , b u t o t h e r s a r e e n c o d e d t h r o u g h t h e g e n e r a l t r a i n i n g o f p r o f e s s i o n a l s t a f f . I n t h e K o r s d a l e C l i n i c , i f p a t i e n t s w a i t e d t o o l o n g , o r s o m e o n e w a s r u d e t o a p a t i e n t , t h e r e w e r e c o m m e n t s m a d e t h a t t h i s w a s “ h i g h l y u n p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r . ” S u c h i n c i d e n t s w e r e n e v e r c o d i fi e d i n t o a s e t o f r u l e s , y e t f o r t h e m o s t p a r t , e v e r y o n e a c t e d i n w a y s t h a t i n d i c a t e d a n “ u n d e r s t o o d ” f o r m o f p r o f e s s i o n a l b e h a v i o r , a s d e fi n e d i n t h a t c l i n i c . W h i l e s u c h s t a n d a r d s m a y b e l e s s f o r m a l t h a n o t h e r s , t h e y n e v e r t h e l e s s c o n t r i b u t e t o t h e p r o c e s s o f c i r c u m s c r i b i n g w h a t i s c o n s i d e r e d q u a l i t y p a t i e n t c a r e . 3 5 6 T h e o u t e r n e t w o r k s s e t t h e o r i g i n a l p a r a m e t e r s i n w h i c h a l l c l i n i c s o p e r a t e . T h e e n o r m i t y , c o m p l e x i t y , a n d c o n t r o l o f t h e s e n e t w o r k s i s t r e m e n d o u s . T h e n u m b e r o f i n s p e c t i o n s , a c c r e d i t a t i o n a g e n c i e s , e n v i r o n m e n t a l a n d h e a l t h r e g u l a t i o n s , l a w s , b i l l i n g p r o c e d u r e s , a n d c o d i n g r u l e s i s a l m o s t o v e r w h e l m i n g . A l s o , t h e h o s p i t a l c o n t r a c t s w i t h v a r i o u s i n s u r a n c e c o m p a n i e s t o p r o v i d e h e a l t h c a r e t o l a r g e g r o u p s o f p a t i e n t s . E a c h i n s u r a n c e c o m p a n y c o n t r a c t h a s i t s o w n s e t s o f r u l e s , r e g u l a t i o n s , a n d r e p o r t i n g m e c h a n i s m s . I n a d d i t i o n t o t h e “ r e q u i r e d ” s t a n d a r d s , r u l e s a n d r e g u l a t i o n s , p r o f e s s i o n a l s t a n d a r d s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g , a s e s t a b l i s h e d t h r o u g h t h e l i t e r a t u r e , m u s t a l s o b e i m p l e m e n t e d . A s w i t h a n y c l i n i c d i r e c t l y a f fi l i a t e d w i t h a h o s p i t a l , t h e r e w e r e n u m e r o u s w a y s i n w h i c h t h e h o s p i t a l i t s e l f c o n t r o l s t h e c l i n i c . A s w e h a v e s e e n i n t h i s t e x t , d e c i s i o n s a b o u t s p a c e a n d c o m p u t e r s y s t e m s a r e m a d e b y t h e h o s p i t a l . T h e c l i n i c s t a f f a r e h o s p i t a l e m p l o y e e s , w i t h j o b d e s c r i p t i o n s , s a l a r y l e v e l s , h i r i n g a n d fi r i n g p r o c e d u r e s a l l d e t e r m i n e d b y t h e h u m a n r e s o u r c e s d e p a r t m e n t o f t h e h o s p i t a l . T h e f a c u l t y a r e fi r s t a n d f o r e m o s t m e m b e r s o f t h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t o f t h e u n i v e r s i t y . T h e r e s i d e n t s a r e fi r s t a n d f o r e m o s t p o s t - g r a d u a t e s t u d e n t s a t t h e u n i v e r s i t y a n d h o s p i t a l e m p l o y e e s . T h u s , b e f o r e a n y o n e e v e r b e g i n s a w o r k d a y a t t h e c l i n i c , t h e b u i l d i n g t h e y w o r k i n , t h e c o m p u t e r s y s t e m s t h e y w i l l u s e , t h e p a t i e n t s t h e y w i l l s e e , a n d t h e w o r k t h e y w i l l a c t u a l l y d o , i s p r e - e s t a b l i s h e d b y a l a r g e n u m b e r o f o u t e r n e t w o r k s . W h i l e t h e o u t e r n e t w o r k s a r e a c t i v e l y w o r k i n g t o e s t a b l i s h a n d i m p l e m e n t a l l o f t h e s e r u l e s , t h e y r e m a i n , f o r t h e m o s t p a r t , s e p a r a t e e n t i t i e s . T h e r e f o r e , i n F i g u r e 1 . 2 , C l i n i c 3 5 7 O p p o r t u n i t y S e t s , t h e y h a v e b e e n r e p r e s e n t e d a s h a v i n g f a i r l y s o l i d l i n e s b e t w e e n t h e m . T h a t i s t o s a y , t h e “ s p a c e c z a r s ” d o n o t i n t e r a c t w i t h t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s a b o u t p a t i e n t n e e d s o r b i l l i n g p r o c e d u r e s . T h e f a c u l t y t h e m s e l v e s d o n o t s p e a k w i t h t h e i n s u r a n c e c o m p a n i e s — t h a t i s h a n d l e d b y a s e p a r a t e c o n t r a c t i n g o f fi c e . T h e r e s i d e n t s a n d s t a f f d o n o t h a v e i n p u t i n t o t h e d e s i g n o f t h e c o m p u t e r s y s t e m . T h e e n v i r o n m e n t a l a n d h e a l t h r e g u l a t o r y a g e n c i e s m a y h a v e h o s p i t a l r e p r e s e n t a t i o n , b u t i t w o u l d r a r e l y b e a f r o n t - l i n e p e r s o n f r o m t h e c l i n i c . T h e s a m e c o u l d b e s a i d f o r t h e a c c r e d i t i n g b o d i e s — t h e y d o n o t i n t e r a c t w i t h c l i n i c s t a f f u n l e s s t h e y a r e c o n d u c t i n g a n i n s p e c t i o n . I n o t h e r w o r d s , a c t i o n s o f t h e o u t e r n e t w o r k s p r e c e d e t h e d a i l y e n a c t m e n t o f c l i n i c l i f e . B u t i n m o s t c a s e s , t h e s e o u t e r n e t w o r k s r e m a i n s e p a r a t e a n d d i s t i n c t . T h e a c t i o n s a r e “ s e n t d o w n ” ( o r s o i t a p p e a r s t o t h e c l i n i c a c t o r s ) f r o m a l a r g e n u m b e r o f o u t e r n e t w o r k s . T h e s e n e t w o r k s h a v e n o r e a s o n t o i n t e r a c t w i t h o t h e r n e t w o r k s . I t i s u p t o t h e c l i n i c i t s e l f t o p r o v i d e a s y n t h e s i s o f a l l o f t h e s e r u l e s , r e g u l a t i o n s a n d c o n t r o l s . I n s u m , t h e o u t e r n e t w o r k s h a v e m u c h m o r e c o n t r o l i n e s t a b l i s h i n g t h e o u t e r p a r a m e t e r s o f c l i n i c l i f e t h a n o r i g i n a l l y e n v i s i o n e d . F r o m t h e c l i n i c a c t o r s ’ p e r s p e c t i v e , t h i s c o n t r o l a p p e a r s u n c o o r d i n a t e d . T h e c l i n i c a c t o r s a r e l e f t w i t h t h e o p e r a t i o n a l i z a t i o n o f t h e p a r a m e t e r s s e t d o w n b y d i s p a r a t e o u t e r n e t w o r k s . A t h o r o u g h s t u d y o f t h e s e o u t e r n e t w o r k s a n d t h e i r v a r i o u s e n r o l l m e n t t e c h n i q u e s a n d s t a n d a r d s m u s t b e l e f t f o r t h e f u t u r e . T h i s s t u d y f o c u s e d p r i m a r i l y o n t h e i n - c l i n i c a c t o r s . B u t o n e m u s t k e e p i n m i n d t h a t t h e i n - c l i n i c a c t o r s a n d t h e i r i n t e r a c t i o n s t o o k p l a c e w i t h i n t h i s l a r g e r f r a m e w o r k o f o u t e r n e t w o r k s . H i s t o r i c a l A c t o r s a l s o m a i n t a i n a p r e s e n c e i n t o d a y ’ s c l i n i c . T h e m o v e i n t o t h e n e w c l i n i c b r o u g h t t h e s a m e s o c i o - s p a t i a l s e p a r a t i o n s o f f a c u l t y a n d r e s i d e n c y c l i n i c s 3 5 8 i n t o t h e n e w s e t t i n g . T h e p a t i e n t s r e m a i n e d l a r g e l y s e g r e g a t e d a s w e l l , i . e . , t h e p e r c e n t a g e o f M e d i c a i d a n d M e d i c a r e p a t i e n t s s e e n o n t h e r e s i d e n c y s i d e r e m a i n e d m u c h h i g h e r t h a n t h a t s e e n o n t h e f a c u l t y s i d e . F u r t h e r m o r e , e a c h o f t h e o l d c l i n i c s b r o u g h t w i t h t h e m d i f f e r e n t c h a r t s y s t e m s . A l t h o u g h e v e r y o n e r e c o g n i z e d t h e n e e d t o m a k e t h i s i n t o o n e s y s t e m , o n e y e a r a f t e r t h e m o v e , t h i s w a s j u s t s t a r t i n g t o h a p p e n . M - C l i n i c N e t w o g W i t h i n t h e c l i n i c , t h e k e y a c t o r s h a v e b e e n t h o r o u g h l y d e s c r i b e d i n C h a p t e r 3 , a n d a r e o n l y b r i e fl y s u m m a r i z e d h e r e . T h e y i n c l u d e : f a c u l t y , s t a f f , r e s i d e n t s , p a t i e n t s , c o m p u t e r s , p h o n e s , p h y s i c a l b u i l d i n g l a y o u t a n d s p a c e , p a t i e n t c h a r t s , c u r r i c u l u m , a n d f u n d i n g . K e y a c t o r s a r e b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n . T h e r o l e o f p a t i e n t s i s v e r y i m p o r t a n t t o s e r v i c e d e l i v e r y . P a t i e n t s n o t o n l y i m p a c t t h e i r o w n c a r e , b u t a l s o c o n s t r a i n o r e x p a n d r e s i d e n t s ’ o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g . I n t h i s c l i n i c , p h y s i c a l s p a c e l a y o u t , p a t i e n t c h a r t s a n d t h e C S B S c o m p u t e r s y s t e m , a l l n o n - h u m a n a c t o r s , a r e d i r e c t l y r e l a t e d t o o p p o r t u n i t i e s f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . O t h e r c l i n i c s m a y h a v e o t h e r a c t o r s . F r o m m y y e a r s o f e x p e r i e n c e i n c l i n i c s , t h e a c t o r s d i s c u s s e d i n t h i s t e x t a p p e a r t o b e t h e p r i m a r y a c t o r s i n a l l c l i n i c s , b u t t h e r e i s a p o s s i b i l i t y t h a t o t h e r a c t o r s e x i s t . T o a n s w e r t h e q u e s t i o n , I a b a n d o n e d t h e n o t i o n o f t w o s e p a r a t e n e t w o r k s , a n d p u t f o r t h t h e c o n c e p t o f o n e n e t w o r k t h a t h a s s o c i o — s p a t i a l n o d e s . ( T h e s e a r e d e fi n e d a n d d i s c u s s e d i n C h a p t e r 4 ) . T h e r e a r e s m a l l g r o u p s o f a c t o r s w h o i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r o n v e r y r e g u l a r o r f r e q u e n t b a s e s . T h e s e a r e u s u a l l y t h e p e o p l e a n d e q u i p m e n t t h a t a r e 3 5 9 i n t h e s a m e p h y s i c a l s p a c e w i t h e a c h o t h e r . F o r e x a m p l e , t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f r a r e l y l e a v e s t h e m e d i c a l r e c o r d s r o o m . T h e y i n t e r a c t p r i m a r i l y w i t h e a c h o t h e r , t h e c o m p u t e r s a n d p a t i e n t c h a r t s . H o w e v e r , a s o c i o - s p a t i a l n o d e d o e s n o t h a v e t o c o n s t i t u t e t h e s a m e p h y s i c a l s p a c e . A l l o f t h e a d m i n i s t r a t i v e / m a n a g e m e n t s t a f f a r e g r o u p e d t o g e t h e r b e c a u s e , e v e n t h o u g h t h e y a r e p h y s i c a l l y s e p a r a t e , t h e y m o v e f r e e l y b e t w e e n e a c h o t h e r s ’ o f fi c e s , a n d s p e n t c o n s i d e r a b l e a m o u n t s o f t i m e t o g e t h e r , b o t h i n a n d o u t o f m e e t i n g s . W i t h i n e a c h n o d e , t h e a c t o r s d e v e l o p o r d e r i n g p r o c e s s e s s p e c i fi c t o t h e w o r k o f t h a t n o d e , i n o r d e r t o a c c o m p l i s h t h i s w o r k . F o r e x a m p l e , i n m e d i c a l r e c o r d s , r e t u r n i n g c h a r t s a r e p l a c e d o n o n e s h e l f , w h e r e a s c h a r t s b e i n g p r e p a r e d f o r t h e n e x t d a y a r e p l a c e d i n a d i f f e r e n t p l a c e . O n e p e r s o n p r e p a r e s c h a r t s , w h i l e o t h e r s fi l e . A s o n e w o u l d e x p e c t , t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s d e v e l o p e d w i t h i n n o d e s a r e m o r e fl e x i b l e . I f o n e p e r s o n i s a b s e n t , o t h e r n o d e - w o r k e r s fi l l i n a n d d o t h e r e q u i r e d w o r k T h e k e y p o i n t i s t h a t , a t a l l l e v e l s a n d a t a l l t i m e s , t h e a c t o r s ’ a c t i o n s h a v e t w o d i m e n s i o n s : t h e d i r e c t i n t e r a c t i o n s a n d t h e o r d e r i n g o f t h e i n t e r a c t i o n s . B o t h w o r k a r o u n d t h e s o c i o - s p a t i a l c o n s t r a i n t s . I n o r d e r t o m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t , t h e a c t o r s c r e a t e l i n k s . T h e s e r a n g e f r o m s p e a k i n g d i r e c t l y t o a c t o r s i n t h e n e x t n o d e , t o l e a v i n g m e s s a g e s o r f o r m s , u s i n g t h e c o m p u t e r , o r s p e a k i n g o n t h e p h o n e . S e e F i g u r e 5 . 2 , C h a p t e r 5 f o r a c o m p l e t e p i c t u r e o f t h e n o d e s a n d t h e i r l i n k s . W h e r e t h e r e a r e w e a k l i n k s , a l i n k t h a t b r e a k s d o w n , o r a n a b s e n t l i n k , t h e p r o c e s s o f g e t t i n g t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t a l s o 3 6 0 b r e a k s d o w n . I n s o m e c a s e s , t h e s e b r e a k d o w n s h a p p e n s o f r e q u e n t l y t h a t a l t e r n a t i v e o r d e r i n g s o r p r o c e s s e s a r e e s t a b l i s h e d . I n o t h e r c a s e s , t h e w o r k g r i n d s t o a h a l t . D E R o l e o f O p p o r t g p j t y S e t s W i t h i n t h e c l i n i c , t h e a c t o r s s e t i n m o t i o n t h r o u g h t h e O p p o r t u n i t y S e t s , h o w a l l o f t h e d e m a n d s f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s w i l l b e m e t . T h r o u g h t h e i r i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s , t h e a c t o r s a c c o m p l i s h a s y n t h e s i s . T h r o u g h t h e i r s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s , t h e y e s s e n t i a l l y fi g u r e o u t w a y s t o o p e r a t i o n a l i z e t h e m a n y r e q u i r e m e n t s , s t a n d a r d s , a n d a c t i o n s p l a c e d u p o n t h e m b y t h e o u t e r n e t w o r k s . T h i s i s n o t t o s a y t h a t t h e y d o n ’ t m e e t t h e r e q u i r e m e n t s a n d s t a n d a r d s . H o w e v e r , b e c a u s e i t i s i m p o s s i b l e t o a t t e n d t o a l l o f t h e m e q u a l l y , t h e a c t o r s s e l e c t i v e l y c h o o s e w h a t a n d h o w t o m e e t t h e m . A l s o , m a n y o f t h e r e g u l a t i o n s a n d s t a n d a r d s e x p e c t a c e r t a i n l e v e l o r a c t i o n , b u t d o n o t e x p l a i n h o w t o a c h i e v e i t . F o r e x a m p l e , t h e e n c o u n t e r f o r m m u s t b e fi l l e d o u t c o r r e c t l y i n o r d e r t o s e n d i n a b i l l , b u t i t d o e s n o t e x p l a i n h o w t h e r e s i d e n t w i l l l e a r n t o c o m p l e t e t h e f o r m . T h e r e f o r e , t h e O p p o r t u n i t y S e t s s e r v e s e v e r a l p u r p o s e s : 1 ) t o e n a c t t h e v a r i o u s r e g u l a t i o n s a n d s t a n d a r d s , 2 ) t o s y n t h e s i z e t h e s e o u t e r n e t w o r k r e q u i r e m e n t s i n t o i m p l e m e n t a b l e p a t i e n t c a r e s e r v i c e s a n d r e s i d e n t t r a i n i n g e x p e r i e n c e s , a n d 3 ) t o p r o v i d e t h e s e r v i c e s t h a t r e s u l t i n p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g . T h e f o l l o w i n g s e c t i o n e x p l a i n s e a c h o f t h e t h r e e O p p o r t u n i t y S e t s i n m o r e d e t a i l . T h e S o c i o — S p a t i a l O p p o r t g n i t y S e t I n t h e p r o c e s s o f e n a c t i n g t h e w o r k t h r o u g h t h e i r i n t e r a c t i o n s , t h e a c t o r s a r e c i r c u m s c r i b e d , n o t o n l y b y t h e o u t e r n e t w o r k s a n d t h e c l i n i c ’ s h i s t o r y , b u t a l s o b y t h e 3 6 1 s p a c e a n d t h e p h y s i c a l a t t r i b u t e s o f t h e c l i n i c . S u c h t h i n g s a s t h e “ V ” i n t h e h a l l w a y c a n n o t b e e a s i l y c h a n g e d . T h e C S B S c o m p u t e r s y s t e m , t h e t e l e p h o n e s y s t e m , t h e t w o p r e v i o u s c h a r t i n g s y s t e m s , a n d f u n d i n g l e v e l s a r e a l s o p r e s e n t e d t o t h e a c t o r s a s “ g i v e n s . ” T h e p e r m a n e n t s t a f f a r e a l s o c o n s i d e r e d t o b e “ g i v e n s . ” W h i l e i t i s p o s s i b l e t o m a k e s o m e m i n o r c h a n g e s ( e . g . , a w a l l r e m o v e d b e t w e e n t w o r o o m s , o r p h o n e l i n e s a n d c o m p u t e r h o o k u p s a d d e d ) , f o r t h e m o s t p a r t , i s s u e s s u r r o u n d i n g s p a c e , p h y s i c a l l a y o u t a n d e q u i p m e n t a r e v i e w e d b y e v e r y o n e a s b e y o n d t h e i r c o n t r o l . I n t h e s o c i o - s p a t i a l n o d e s , a c t o r s l e a r n t o w o r k a r o u n d t h e s e v e r y i n t r a n s i g e n t a c t o r s . F o r e x a m p l e , i n s t e a d o f m o v i n g t h e m e d i c a l r e c o r d s , a f e a t t h a t r e q u i r e d r e i n f o r c i n g t h e c o n c r e t e fl o o r , m e d i c a l r e c o r d s d e v e l o p e d a n e w s t a f f p o s i t i o n , t h e W a l k e r , t o m o v e p a t i e n t c h a r t s f r o m o n e e n d o f t h e c l i n i c t o t h e o t h e r . T h e s c h e d u l e r s h u n t t h r o u g h t h e c o m p u t e r l i s t t o t r y t o fi g u r e o u t w h o i s t h e p a t i e n t ’ s p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n . W i t h i n e a c h n o d e , a c t o r s d e v e l o p a n d o r d e r i n t e r a c t i o n s t o m o v e a r o u n d a n d g e t t h r o u g h , w h a t , i n t h e i r p e r c e p t i o n , c a n n o t b e c h a n g e d . T h e s e w i t h i n - n o d e i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s a r e t e r m e d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . I t i s p l a c e d a s t h e fi r s t i n - c l i n i c O p p o r t u n i t y S e t i n F i g u r e 1 . 2 , C l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s . I t i s t h e s e t o f i n t e r a c t i o n s t h a t h a s t h e l e a s t m o v e m e n t , a n d w h e r e t h e a c t o r s m u s t t a k e t h e m o s t d r a s t i c s t e p s t o w o r k a r o u n d w h a t c a n n o t b e c h a n g e d . T h i s m a y b e d u e t o t h e d e g r e e o f h o s p i t a l c o n t r o l , t h e i n t r a n s i g e n c e o f t h e o b j e c t s t h e m s e l v e s , o r t h e i n a b i l i t y o f t h e a c t o r s t o d e m a n d m o r e a t t e n t i o n , o r c o m b i n a t i o n s o f a l l t h e s e r e a s o n s . T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t i s a l s o t h e fi r s t p l a c e w h e r e a l l o f t h e r u l e s a n d r e g u l a t i o n s f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s m e e t w i t h i n t h e c l i n i c w a l l s . I t i s n o w u p t o t h e c l i n i c a c t o r s t o o p e r a t i o n a l i z e t h e s e r u l e s i n 3 6 2 w a y s t h a t w i l l m a k e i t p o s s i b l e f o r t h e m t o c o n t i n u e t o w o r k . T h u s , t h i s O p p o r t u n i t y S e t i s t h e fi r s t c i r c u m s c r i b e r o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I n a d d i t i o n t o o r d e r i n g t h e i r a c t i o n s w i t h i n t h e n o d e s w h e r e t h e y a r e c a r r y i n g o u t t h e i r w o r k , t h e a c t o r s h a v e d e v i s e d w a y s t o m o v e t h e w o r k f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t , o v e r t i m e . I t e r m e d t h e s e o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h e s e o r d e r s p r o v i d e a n o v e r a l l s e n s e t o t h e m a j o r w o r k a c t i v i t i e s o f t h e c l i n i c . T h e y s e r v e d a s p a r a m e t e r s o r g u i d e l i n e s f o r a l l o f t h e o t h e r w o r k t h a t n e e d s t o b e a c c o m p l i s h e d i n o r d e r f o r t h e s e p r o c e s s e s t o b e c o m p l e t e d . fl e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t c o n s i s t s o f t w o m a i n o r d e r i n g p r o c e s s e s , s c h e d u l i n g a n d p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e s e t w o p r o c e s s e s g u i d e t h e o v e r a l l a c t i v i t i e s o f t h e c l i n i c s o t h a t b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g m a y b e a c c o m p l i s h e d . T h e p r o c e s s e s o r d e r t h e a c t o r s ’ a c t i o n s i n s i d e a n d a c r o s s n o d e s , t h r o u g h t h e l i n k s . T h e o r d e r i n g p r o c e s s e s m a k e i t p o s s i b l e f o r t h e w o r k o f t h e n o d e s t o g o f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . T h e k e y d i j f e r e n c e b e t w e e n t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t a n d t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t i s t e m p o r a l i t y . N o t a l l i n t e r a c t i o n s c a n b e c a r r i e d o u t s i m u l t a n e o u s l y . T h e o r d e r i n g p r o c e s s e s p r o v i d e a m e a n s t o a r r a n g e w h i c h i n t e r a c t i o n s w i l l b e i m p l e m e n t e d b e f o r e o t h e r s . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t i s d i r e c t l y r e l a t e d t o a l m o s t a l l a c t i o n s i n t h e c l i n i c . C h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s c h a n g e t h e a c t i o n s o f l a r g e n u m b e r s o f a c t o r s . T h e t e m p o r a l i t y o f t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t i s c o n t r a s t e d w i t h t h e s e m i — s t a t i c n a t u r e o f t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t , b u t t h e s e s t w o S e t s a r e , i n f a c t , t w o d i m e n s i o n s o f t h e s a m e p h e n o m e n o n . O n e c a n n o t b e c h a n g e d w i t h o u t 3 6 3 c h a n g i n g t h e o t h e r . T h e y a r e t h e r e f o r e r e p r e s e n t e d i n F i g u r e 1 . 2 a s s e p a r a t e O p p o r t u n i t y S e t s b u t w i t h a d o t t e d l i n e b e t w e e n t h e m . T h e f i r s t o r d e r i n g p r o c e s s i s s c h e d u l i n g . T h i s i s a v e r y c o m p l e x , y e a r l o n g p r o c e s s t h a t b e g i n s a r o u n d f a c u l t y r e s p o n s i b i l i t i e s f o r t e a c h i n g i n t h e u n i v e r s i t y , i n - h o s p i t a l r o t a t i o n s c h e d u l e s a n d v a c a t i o n s c h e d u l e s . R e s i d e n t s a n d a l l o f t h e i r o u t - r o t a t i o n s m u s t b e f a c t o r e d i n . S t a f f s c h e d u l i n g i s n e x t , a n d fi n a l l y p a t i e n t s . T h i s p r o c e s s r a n g e s o v e r s e v e r a l n o d e s a n d o v e r l o n g l e n g t h s o f t i m e . W i t h t h e e x c e p t i o n o f m e d i c a l r e c o r d s a n d b i l l i n g , a l m o s t a l l o f t h e a c t o r s i n t h e c l i n i c a r e i n v o l v e d a t s o m e p o i n t . T h e s e c o n d o r d e r i n g p r o c e s s i s “ p a t i e n t c a r e / t e a c h i n g / l e a r n i n g ” ( P C T L ) . T h i s p r o c e s s h a s a s o m e w h a t s h o r t e r t i m e l i n e , s p a n n i n g f r o m o n e p a t i e n t a p p o i n t m e n t t o t h e n e x t . I t i s u s u a l l y n e v e r m o r e t h a n s i x m o n t h s , a n d o f t e n , m o r e f r e q u e n t . I t c o v e r s g a t h e r i n g a l l o f t h e i n f o r m a t i o n b e f o r e t h e p a t i e n t v i s i t ( e . g . , o b t a i n i n g t e s t o r X - r a y r e s u l t s ) , t h e p a t i e n t v i s i t i t s e l f , a n d a f t e r c a r e . T h e t e a c h i n g / l e a m i n g t a k e s p l a c e p r i m a r i l y d u r i n g t h e p a t i e n t v i s i t , b u t a l s o b e f o r e a n d a f t e r , s o i t i s i n t e r s p e r s e d t h r o u g h o u t t h i s p r o c e s s . F o r a t h o r o u g h e x p l a n a t i o n s e e F i g u r e 6 . 2 , p . 2 5 8 . T h i s o r d e r i n g p r o c e s s i s p r i m a r i l y d r i v e n b y t h e p a t i e n t ’ s a v a i l a b i l i t y , b u t a l s o d e p e n d s , t o s o m e e x t e n t . o n t h e r e s i d e n t ’ s a v a i l a b i l i t y . T h e l n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t T h i s fi n a l O p p o r t u n i t y S e t d o e s n o t h a v e t h e s a m e l e v e l o f i m p a c t t h a t t h e o t h e r t w o O p p o r t u n i t y S e t s h a v e . T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t i s a b o u t c h a n g i n g t h e o r d e r i n g 3 6 4 p r o c e s s e s , b u t o n a m i n u t e - b y — m i n u t e b a s i s w h i l e t h e a c t o r s a r e i m p l e m e n t i n g p a t i e n t c a r e a n d / o r t e a c h i n g / l e a r n i n g . I t u s u a l l y i n v o l v e s i n t e r a c t i o n s o f v e r y s m a l l g r o u p s o f a c t o r s . F o r e x a m p l e , o n l y t h e p a t i e n t s , r e s i d e n t s , a n d f a c u l t y w h o a r e a s s i g n e d t o t h e o n e e x a m r o o m w i t h t h e m i s s i n g e a r c o n e s h a v e t o c h a n g e t h e i r a c t i o n s t o a c c o m p l i s h t h e i r g o a l s . T h e y d o s o t e m p o r a r i l y . F o r t h e m o s t p a r t , t h e s e t e m p o r a r y c h a n g e s i n o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e n e v e r c o d i fi e d i n t o c h a n g e s i n t h e o v e r a l l o r d e r i n g p r o c e s s e s . A C o n c e p t u a l M o d e l : O p p o r t u n i t y S e t s T h e s e t h r e e O p p o r t u n i t y S e t s p r o v i d e m e c h a n i s m s f o r o p e r a t i o n a l i z i n g t h e m y r i a d d e m a n d s o f t h e o u t e r n e t w o r k s . T h e y m a k e i t p o s s i b l e t o a c h i e v e t h e t w o s i m u l t a n e o u s s e t s o f a c t i v i t i e s : p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . H e r e i s a n e x a m p l e o f h o w i t w o r k s : T h e o u t e r n e t w o r k o f t h e h o s p i t a l r e q u i r e s t h a t p a t i e n t s r e g i s t e r i n t h e h o s p i t a l s y s t e m s o t h a t l a b o r a t o r y t e s t s , x - r a y s , e t c . c a n b e t r a c k e d a n d b i l l e d . T h e c l i n i c ’ s p a t i e n t t r a c k i n g s y s t e m ( C S B S ) i s s e p a r a t e . B e c a u s e t h e h o s p i t a l s y s t e m i s s o c o m p l i c a t e d , t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f r e p o r t s t o h o s p i t a l fi n a n c e i n s t e a d o f t h e C l i n i c D i r e c t o r . A l r e a d y , t h e r e a r e s e v e r a l v e r y s t r o n g t i e s f r o m t h e c l i n i c a c t o r s t o t h e o u t e r n e t w o r k s . T o e n r o l l t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f e v e n m o r e i n t h e h o s p i t a l n e t w o r k s , t h e h o s p i t a l h a s a n i n c e n t i v e p a y s y s t e m . I t i s t i e d i n t o e r r o r l e s s e n t r y i n t o t h e h o s p i t a l c o m p u t e r s y s t e m , b u t n o t t h e c l i n i c s y s t e m . T h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f s i t i n t h e p a t i e n t l o b b y . T h e y a r e c o m p l e t e l y s e p a r a t e f r o m t h e r e s t o f t h e c l i n i c s t a f f , a n d o n l y o c c a s i o n a l l y s p e a k t o g e t h e r v i a p h o n e . T h e l i n k b e t w e e n t h e r e g i s t r a t i o n n o d e a n d t h e n u r s i n g n o d e i s t h e C S B S c o m p u t e r s y s t e m . I f t h e 3 6 5 r 9 ‘ . p a t i e n t d o e s n ’ t g e t r e g i s t e r e d i n t h e C S B S , t h e n u r s i n g s t a f f d o e s n o t k n o w ( a n d c a n n o t s e e f r o m t h e i r s t a t i o n ) i f t h e p a t i e n t i s p r e s e n t . T h e C S B S , t h e p h y s i c a l l a y o u t , a n d t h e s t a f f r e p o r t i n g t o t w o d i f f e r e n t d e p a r t m e n t s a r e a l l a c t o r s i n t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t i s s u p p o s e d t o w o r k ( a n d m o s t o f t h e t i m e d o e s w o r k ) b y h a v i n g t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f e n t e r t h e p a t i e n t fi r s t i n t o t h e h o s p i t a l s y s t e m , a n d t h e n i n t o t h e c l i n i c c o m p u t e r s y s t e m . I t i s e a s y t o b e c o m e d i s t r a c t e d o r m i x e d u p . O n a f a i r l y r e g u l a r b a s i s , d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , p a t i e n t s a r e n o t e n t e r e d i n t o t h e c l i n i c s y s t e m . W h e n t h e p a t i e n t i s fi n a l l y “ d i s c o v e r e d , ” a d i f f e r e n t s e t o f i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s t a k e s p l a c e . T h e S o c i o - S p a t i a l a n d t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t s h a v e n a r r o w e d t h e p a t i e n t s ’ a v a i l a b i l i t y t o t h e r e s i d e n t a n d t h e r e s i d e n t s ’ a v a i l a b i l i t y t o t h e p a t i e n t . T h e fi r s t t w o O p p o r t u n i t y S e t s d e t e r m i n e w h a t i s p o s s i b l e t o t a k e p l a c e o n a g i v e n d a y . F o r e x a m p l e , i n s t e a d o f a h a l f h o u r a p p o i n t m e n t , n o w t h e p a t i e n t m i g h t h a v e t o b e s q u e e z e d i n t o a fi f t e e n - m i n u t e s l o t . I n a l m o s t e v e r y c a s e , s o m e o n e n o t i c e d t h e w a i t i n g p a t i e n t a f t e r a p e r i o d o f t i m e ( o r p a t i e n t s c o m p l a i n e d a b o u t t h e l o n g w a i t ) , a n d p a t i e n t s w e r e s e e n . B y c h a n g i n g t h e a m o u n t o f t i m e a v a i l a b l e , t h e n a t u r e o f w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d f o r b o t h p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s h a s a l s o c h a n g e d . T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t d e t e r m i n e s t h e l a s t p a r a m e t e r . B o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s m a k e d e c i s i o n s a b o u t w h a t m u s t b e a b s o l u t e l y c o v e r e d w i t h t h e p a t i e n t , a n d w h a t c a n 3 6 6 . « o n . , w a i t u n t i l n e x t t i m e . O n o c c a s i o n t h e p a t i e n t m a k e s t h e d e c i s i o n n o t t o w a i t a n y l o n g e r , a n d l e a v e s b e f o r e b e i n g s e e n . T h e p a t i e n t d e p a r t u r e f u r t h e r l i m i t s b o t h p a t i e n t a n d r e s i d e n t o p p o r t u n i t i e s . I n t h i s e x a m p l e , t h e t h r e e O p p o r t u n i t y S e t s c o m b i n e t o p r o d u c e l e s s t h a n o p t i m a l p a t i e n t c a r e 3 a n d l e s s t h a n o p t i m a l t e a c h i n g / l e a r n i n g f o r t h e r e s i d e n t . H o w e v e r , t h e O p p o r t u n i t y S e t s m a y a l s o c o m b i n e t o p r o d u c e h i g h l y o p t i m a l o p p o r t u n i t i e s . W h e n a l l s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s w o r k w e l l , a n d t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e s m o o t h , t i m e i s a v a i l a b l e . ( O f c o u r s e , i n d i v i d u a l a c t o r s m a y c h o o s e t o u s e t h a t t i m e o p p o r t u n i t y v e r y d i f f e r e n t l y a s n o t e d p r e v i o u s l y . ) T h e s e O p p o r t u n i t y S e t s a l i g n t h e a c t o r s t o m a k e i t p o s s i b l e t o p r o v i d e q u a l i t y p a t i e n t c a r e o p p o r t u n i t i e s a n d r e s i d e n t l e a r n i n g e x p e r i e n c e s . T h e i s s u e b e c o m e s o n e o f m a k i n g i t p o s s i b l e f o r t h e o p t i m u m r e s u l t s t o b e o b t a i n e d o n a c o n s i s t e n t b a s i s f o r a l l p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s . I n s u m , t h e fi r s t t w o O p p o r t u n i t y S e t s , t h e S o c i o - S p a t i a l a n d O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t s o p e r a t i o n a l i z e t h e i m p l e m e n t a b l e s e r v i c e s a n d c u r r i c u l u m . T h e fi n a l I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t e n a c t s t h e e x p e r i e n c e s . I n t h e p r o c e s s o f d o i n g t h i s , s e v e r a l t h i n g s o c c u r : " ‘ P a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g b e c o m e i n t e r t w i n e d . * T h e O p p o r t u n i t y S e t s d e fi n e t h e p a r a m e t e r s o f t h e a c t u a l s e r v i c e s / e x p e r i e n c e s . * T h e S o c i o - S p a t i a l a n d O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t s i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r , b u t a r e g e n e r a l l y o r d e r e d b y t h e i r d e g r e e o f i n t r a n s i g e n c e t o c h a n g e . * O p p o r t u n i t y S e t s c u t a c r o s s a l l a s p e c t s o f t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e . * T h e i n t e r a c t i o n s , a n d t h u s t h e O p p o r t u n i t y S e t s , a r e c o n s t a n t l y m o v i n g t a r g e t s b u t a r e g e n e r a l l y o r d e r e d b y t h e i r d e g r e e o f i n t r a n s i g e n c e t o c h a n g e . 3 6 7 L e t u s e x a m i n e t h e s e s t a t e m e n t s i n m o r e d e t a i l : l _ ’ _ a _ t _ i _ e p t C a r e a n d T e a c h i n g / L e a r n i n g B e c o m e I n t e r t w i n e d T h r o u g h t h e a c t o r s ’ i n t e r a c t i o n s i n t h e S o c i o - S p a t i a l a n d O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t s , t h e y i n t e r t w i n e t h e d e l i v e r y o f p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e s e a c t i v i t i e s b e c o m e s o i n t e r t w i n e d t h a t t h e y c a n n o t b e e x t r i c a t e d f r o m o n e a n o t h e r . I n t h e r e g i s t r a t i o n d e s k e x a m p l e a b o v e , t h e k e y a c t o r s a r e e n r o l l e d i n v e r y d i f f e r e n t n e t w o r k s : t h e d e s k s t a f f r e p o r t t o fi n a n c e , t h e r e s i d e n t s r e p o r t t o t h e p r o g r a m d i r e c t o r i n t h e D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e , a n d t h e p a t i e n t s c o m e b e c a u s e t h e y b e l o n g t o c e r t a i n i n s u r a n c e p l a n s . Y e t , b y t h e e n d o f t h e O p p o r t u n i t y S e t s , a c t i o n s s t a r t e d i n r e g i s t r a t i o n , t h e c o m p u t e r s y s t e m s , a n d a c t i o n s b y s t a f f , n u r s i n g , f a c u l t y a n d r e s i d e n t s b r i n g p a t i e n t ‘ c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g i n t o o n e a n d t h e s a m e e n c o u n t e r . R e s i d e n t l e a r n i n g c o m e s p r i m a r i l y f r o m t h e e x p e r i e n c e o f s e e i n g a n d t r e a t i n g p a t i e n t s . T h e r e f o r e , t h e c l i n i c ’ s m o s t i m p o r t a n t g u i d i n g d i r e c t i v e i s t o i n t e g r a t e p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n e f f e c t i v e l y a n d e f fi c i e n t l y . T h i s o c c u r s t h r o u g h t h e a c t i o n s t h a t l e a d u p t o t h e e x p e r i e n c e i t s e l f . T h e a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c h a s n o r a i s o n d ’ é t r e i f i t i s p r o v i d i n g o n l y p a t i e n t c a r e . R e s i d e n t e d u c a t i o n c a n o n l y b e a c c o m p l i s h e d w h e n p a t i e n t c a r e i s p r o v i d e d . T h e r e f o r e , t h e c l i n i c m u s t d e v i s e m e a n s t o i n t e r t w i n e t h e s e t w o a c t i v i t i e s i n o r d e r t o p r o v i d e f o r a c o m b i n e d , i n t e g r a t e d e x p e r i e n c e f o r p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s . T h e O p w t m g S e t s D e f i n e t h e P a r a m e t e r s o f t h e A c t u a l S e r v i c e s / E x p e r i e n c e s T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t a n d t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t d e fi n e t h e p a r a m e t e r s o f t h e p o s s i b l e , i m p l e m e n t a b l e s e t o f p a t i e n t c a r e s e r v i c e s a n d o p p o r t u n i t i e s 3 6 8 f o r t e a c h i n g / l e a m i n g . I n t h e r e g i s t r a t i o n d e s k e x a m p l e , t h e s t a n d a r d a p p o i n t m e n t l e n g t h i s n o l o n g e r a n o p t i o n i f t h e p a t i e n t d o e s n o t g e t e n t e r e d i n t o t h e s y s t e m a n d i s n o t c a l l e d o n t i m e . S o m e s h o r t e n i n g o f t h e a p p o i n t m e n t , a n d w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d i n t h a t a p p o i n t m e n t w i l l t a k e p l a c e . H o w t h i s p l a y s o u t i s d e p e n d e n t o n t h e t h i r d S e t , t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t . T h i s t h i r d a n d fi n a l O p p o r t u n i t y S e t d e fi n e s w h a t i s a c t u a l l y p r o v i d e d o r i m p l e m e n t e d . T h e a c t o r s a r r a n g e t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h i n a n d b e t w e e n n o d e s a n d t h e n o r d e r t h e s e i n t e r a c t i o n s . T h e s e a c t i o n s d e fi n e t h e i m p l e m e n t a b l e o p p o r t u n i t i e s a n d e x p e r i e n c e s , a s w e l l a s t h e c o n s t r a i n t s . T h e S o c i o - S p a t i a l a n d O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t s o p e r a t i o n a l i z e t h e i d e a l w o r l d o f t h e o u t e r n e t w o r k s , w i t h a l l t h e i r s t a n d a r d s a n d r e g u l a t i o n s a s b o t h i o p p o r t u n i t i e s t o a c t a n d c o n s t r a i n t s t o n o t a c t . T h e a v a i l a b i l i t y o f t h e o p p o r t u n i t y t o e x p e r i e n c e ( o r N O T e x p e r i e n c e ) i s a p r e c o n d i t i o n f o r t h e e x p e r i e n c e i t s e l f . I n o t h e r w o r d s , e x p e r i e n c e s m u s t b e p r e s e n t a n d a c c e s s i b l e , i m p l e m e n t a b l e , a n d a c t u a l l y i m p l e m e n t e d , b e f o r e o n e c a n m e a s u r e w h a t l e a r n e r s h a v e l e a r n e d , o r w h a t p a t i e n t s p e r c e i v e a s d e s i r e d o u t c o m e s . T h e i n t e r a c t i o n s w i t h i n a n d b e t w e e n n o d e s , a s w e l l a s t h e o r d e r i n g o f t h e s e i n t e r a c t i o n s a r e r e l a t e d t o b o t h t h e q u a n t i t y a n d t h e q u a l i t y o f o p p o r t u n i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d p o t e n t i a l t e a c h i n g / l e a r n i n g e x p e r i e n c e s . T h e l a c k o f w o r k i n g O p p o r t u n i t y S e t p r o c e s s e s r e s u l t s i n d i s o r d e r s . O n s e v e r a l o c c a s i o n s , p a t i e n t s w e r e u n c l e a r a s t o w h o t h e i r p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s w e r e . T h e f a c u l t y c h a n g e d t h e t r e a t m e n t f r o m w h a t t h e r e s i d e n t h a d p r e v i o u s l y t o l d t h e p a t i e n t . T h e l a c k o f o r d e r i n g p r o c e s s e s a n d s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s m a k e t h e s e i n c i d e n t s o c c u r 3 6 9 m o r e f r e q u e n t l y t h a n i f s u c h m e a s u r e s a r e i n p l a c e . I t i s n o t t o s a y t h a t t h e y w i l l n o t o c c u r , b u t w h e r e p r o t o c o l s a n d p r o c e s s e s a r e i n p l a c e , t h e r e a p p e a r t o b e f a r f e w e r i n c i d e n t s o f p a t i e n t s p e r c e i v i n g o r g a n i z a t i o n a l p r o b l e m s , a t l e a s t i n t h i s c l i n i c . T h e S o c i o — S p a t i a l a n d O r d e r i n g O p p o r t u p i t y S e t s I p t e r a c t W i t h E a c h O t h e r B u t A r e G e p e r a l l y O r d e r e d b y fl e i r D e g r e e o f I n t r a n s i g e n c e t o C h a p g g T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t a n d t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t a r e s e p a r a t e d i n o r d e r t o e x p l o r e t h e m i n m o r e d e t a i l . H o w e v e r , i n r e a l i t y , t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s . T h e y a r e t w o s i d e s o f t h e s a m e c o i n . T h e r e f o r e , i n F i g u r e 1 . 2 , t h e y a r e d r a w n w i t h a d o t t e d l i n e b e t w e e n t h e m . C h a n g i n g t h e i n t e r a c t i o n s o f a c t o r s w i t h i n a n o d e w i l l u s u a l l y c h a n g e t h e o r d e r i n g o f t h o s e ‘ i n t e r a c t i o n s , a n d v i c e v e r s a . F o r e x a m p l e , g i v i n g t h e p a t i e n t d e m o g r a p h i c f o r m s t o t h e p a t i e n t t o b e i m m e d i a t e l y p l a c e d i n t h e i r c h a r t s e l i m i n a t e s t h e n e e d f o r m e d i c a l r e c o r d s t o fi l e t h e m a t t h e e n d o f t h e d a y . I t c h a n g e s t h e o r d e r i n g a n d t h e i n t e r a c t i o n s f o r t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f , p a t i e n t s , t h e f o r m i t s e l f , n u r s e s , t h e p a t i e n t c h a r t , a n d t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f . E a c h a c t o r c h a n g e s b o t h t h e i n t e r a c t i o n s a n d t h e o r d e r . F o r e x a m p l e , t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f n o w h a s t o a d d a s t e p a t t h e b e g i n n i n g o f t h e i r p a t i e n t e n c o u n t e r s , h a n d i n g p a t i e n t s p a t i e n t d e m o g r a p h i c f o r m s . B u t t h e r e g i s t r a t i o n s t a f f e l i m i n a t e s a s t e p t o t h e i r e n d o f d a y r o u t i n e a s t h e y n o l o n g e r h a v e t o t a k e t h e p i l e o f f o r m s b a c k t o m e d i c a l r e c o r d s . I t i s i m p o s s i b l e t o h o l d i n t e r a c t i o n s s t a t i c , b e c a u s e t h e y o c c u r o v e r t i m e . T h e v e r y f a c t t h a t o n e a c t o r a c t s , a n d a n o t h e r a c t o r r e - a c t s i s t e m p o r a l i z e d . T h e a c t o r s o r d e r t h e i r i n t e r a c t i o n s t o a c c o m p l i s h w h a t t h e y v i e w a s t h e n e c e s s a r y a c t i v i t i e s 3 7 0 t h e y m u s t a c h i e v e . T h e i n t e r a c t i o n s a n d t h e a c t o r s ’ o r d e r i n g o f t h e i n t e r a c t i o n s m u s t b o t h b e a c c o u n t e d f o r . B y p l a c i n g t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t fi r s t , f o l l o w e d b y t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t , a n d l a s t t h e I n - A c t i o n — O p p o r t u n i t y S e t , I h a v e i m p o s e d m y o w n “ o r d e r i n g ” o n t h e s e t h r e e i n - c l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s . T h i s o r d e r i n g r e s u l t e d f r o m o b s e r v a t i o n s t h a t t h e a c t o r s h a v e t h e m o s t v a r i e t y o f a c t i o n s a n d i n t e r a c t i o n s ( s e e C h a p t e r 7 ) w i t h t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t , a n d t h e l e a s t v a r i e t y o f i n t e r a c t i o n s a n d m o s t i n t r a n s i g e n c e w i t h t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t i s t h e e a s i e s t t o c h a n g e . I t c a n b e c h a n g e d w i t h o u t c h a n g i n g o r d e r i n g s o r i n t e r a c t i o n s t h a t i n v o l v e t h e e n t i r e c l i n i c . T h i s O p p o r t u n i t y S e t m o s t l y i n v o l v e s v e r y s m a l l g r o u p s o f a c t o r s . F o r e x a m p l e , o n e f a c u l t y m e m b e r c a n w o r k w i t h o n e r e s i d e n t u s i n g a d i f f e r e n t i n t e r a c t i o n p a t t e r n b y g o i n g i n t o t h e e x a m r o o m w i t h t h e p a t i e n t t o h e a r t h e r e s i d e n t p r e s e n t . S u c h a c t i o n s o n l y i n v o l v e , a t a n y o n e t i m e , o n e f a c u l t y m e m b e r , o n e r e s i d e n t , a n d o n e p a t i e n t . T h e i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s c a n b e c h a n g e d w i t h o u t e n r o l l i n g a l a r g e n u m b e r o f a c t o r s a c r o s s n o d e s . P r o d u c i n g a l t e r n a t i v e r e s p o n s e s i s m o r e d i f fi c u l t w i t h o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h e s e a r e m o r e i n v o l v e d b e c a u s e t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s s t r e t c h a c r o s s s e v e r a l n o d e s a n d l i n k s . C h a n g e s i n o r d e r i n g s w i l l a l s o c r e a t e c h a n g e s i n i n t e r a c t i o n s . T h e a c t o r s a r e a l r e a d y d o i n g t h e w o r k i n c e r t a i n w a y s t o a c c o m p l i s h t h e p r o c e s s e s . Y e t , t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s a r e l e s s d i f fi c u l t t o c h a n g e ( a n d t h u s s t i l l p r o d u c e m o r e v a r i e t y i n r e s p o n s e s ) t h a n t h e s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s . A s n o t e d i n t h e c a s e o f t h e p a t i e n t d e m o g r a p h i c f o r m , b o t h 3 7 1 s o c i o - s p a t i a l a n d o r d e r i n g s c h a n g e d , b u t p r i m a r i l y i t w a s a n i s s u e o f c h a n g i n g t h e o r d e r i n g . T h e f o r m , p a t i e n t c h a r t , h u m a n a c t o r s , a n d p h y s i c a l l o c a t i o n s w h e r e t h e i n t e r a c t i o n s t o o k p l a c e , i . e . , t h e a c t o r s a l l r e m a i n e d t h e s a m e . T h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t , w h e r e s u c h t h i n g s a s p h y s i c a l s p a c e , p e r s o n n e l , a n d c o m p u t e r s y s t e m s m u s t i n t e r a c t , i s t h e m o s t d i f fi c u l t t o c h a n g e f r o m w i t h i n t h e c l i n i c . M a n y o f t h e s e a c t o r s , s u c h a s t h e C S B S s y s t e m , p e r s o n n e l , a n d s p a c e a r e t i g h t l y t i e d i n t o o u t e r n e t w o r k s . S u c h c h a n g e s r e q u i r e e n r o l l m e n t f r o m l a r g e n u m b e r s o f a c t o r s a c r o s s m a n y n o d e s , a n d u s u a l l y r e q u i r e c h a n g e s i n f u n d i n g . T h e r e f o r e , o n e w o u l d e x p e c t t h e l e a s t p o s s i b i l i t i e s f o r a l t e r n a t i v e i n t e r a c t i o n s , v a r i a t i o n o n t h e i n t e r a c t i o n s o r c h a n g e s t o i n t e r a c t i o n s w i t h i n t h i s O p p o r t u n i t y S e t . B y o r d e r i n g t h e O p p o r t u n i t y S e t s i n s u c c e s s i o n , i t i s p o s s i b l e t o c o n s i d e r a n e w m e t h o d f o r m a k i n g c h a n g e s . O n e c o u l d e x p e r i m e n t w i t h c h a n g e s t o t h e I n - A c t i o n o r d e r i n g s a n d i n t e r a c t i o n s w i t h r e l a t i v e l y s m a l l n u m b e r s o f a c t o r s a n d a t l i t t l e r i s k o r c o s t . C h a n g e s i n t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s h a v e m o r e r i s k a n d c o s t , b u t m a y a l s o h a v e h i g h e r b e n e fi t s . F i n a l l y , c h a n g e s t o t h e s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s r e q u i r e t h e m o s t s e r i o u s c o n s i d e r a t i o n b e f o r e e m b a r k i n g u p o n t h e m , b e c a u s e t h e y a r e s o a l l e n c o m p a s s i n g . B e c a u s e t h e c e m e n t fl o o r c o u l d n o t b e r e i n f o r c e d i n t h e m i d d l e o f t h e c l i n i c , m e d i c a l r e c o r d s h a d t o b e p l a c e d a t t h e f a r e n d o f t h e c l i n i c . T h i s r e q u i r e d a n e w s t a f f p o s i t i o n t h a t o f W a l k e r , t o m o v e t h e p a t i e n t c h a r t s a r o u n d t h e c l i n i c o n a d a i l y b a s i s . N o t o n l y w a s t h e s o l u t i o n a n e x p e n s i v e o n e , b u t a l s o i t w a s l e s s e f fi c i e n t f o r a l l c o n c e r n e d . T h e O p p o r t u n i t y S e t s a p p e a r t o h a v e d e g r e e s o f “ h a r d n e s s ” o r d i f fi c u l t y t o m a k e c h a n g e p o s s i b l e , b a s e d o n t h e 3 7 2 n u m b e r o f a c t o r s e n r o l l e d , a n d h o w w e l l e n r o l l e d e a c h a c t o r i s . L a t o u r d i s c u s s e d “ h a r d n e s s ” a n d “ s o f t n e s s ” i n t e r m s o f f a c t s ( 1 9 8 7 ) . H e u s e d t h e s e t e r m s t o d e s c r i b e h o w e n t r e n c h e d p a r t i c u l a r f a c t s a r e , i . e . , h o w m a n y a c t o r s a r e e n r o l l e d a n d h o w w e l l a r e t h e y e n r o l l e d . H e r e t h e t e r m s a r e a p p l i e d t o t h e O p p o r t u n i t y S e t s t h e m s e l v e s , t h a t i s , t o t h e i n t e r a c t i o n s t h a t p r o d u c e t h e f a c t s . O p p o r t u n i t y S e t s A r e R e l a t e d t o A l l A s p e c t s o f T e a c h i n g / L e a r n i n g a n d P a t i e p t C i r ; T h r o u g h o u t t h e t e x t , w e h a v e l o o k e d a t v a r i o u s o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s , s o m e o f t h e n e t w o r k c o m p o n e n t s i n v o l v e d i n t h e i s s u e , a n d h o w t h e y a r e r e l a t e d t o t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e . T h e T a b l e s s c a t t e r e d t h r o u g h C h a p t e r s 3 - 7 i n d i c a t e d s p e c i fi c I o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s , t h e n e t w o r k e l e m e n t ( s ) t h a t a r e m o s t p r e d o m i n a n t i n t h e i s s u e s , a n d t h e e f f e c t s o f t h e i s s u e o n f a c u l t y a n d r e s i d e n t c o n s t r a i n t s a n d o p p o r t u n i t i e s , a s w e l l a s o n p a t i e n t c a r e . T h e s e t a b l e s h a v e b e e n s u m m a r i z e d i n t o T a b l e 8 . 1 . H o w e v e r , h e r e t h e y a r e o r g a n i z e d b y t h e n e t w o r k e l e m e n t t h a t c o n t r i b u t e s m o s t t o t h e i s s u e . T h e r e l a t i o n s h i p s o f t h e s e i s s u e s t o t h e c a p a b i l i t i e s a n d c o n s t r a i n t s f o r p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g a r e t h e n e x p l o r e d . I f w e e x p l o r e t h e t a b l e b y n e t w o r k e l e m e n t , t h e fi r s t c a t e g o r y i s M i s s i n g A c t o r s . F o r s o m e a c t o r s , t h i s c a t e g o r y p r o b a b l y h a s t h e d i r e s t c o n s e q u e n c e s . W h e n p a t i e n t s o r C h a r t s a r e m i s s i n g , r e s i d e n t s t o t a l l y l o s e a n o p p o r t u n i t y t o l e a r n . N o t h i n g c a n r e p l a c e t h e m i s s i n g p a t i e n t o r c h a r t , e v e n i f t h e r e s i d e n t s e e s a d i f f e r e n t p a t i e n t o r l o o k s u p t h e i n f o r m a t i o n o n t h e c o m p u t e r . I t i s n o t t h e s a m e a s t h e o r i g i n a l p a t i e n t o r c h a r t . 3 7 3 e m n i o l c l a s o c t t l r u s o s a e h k r . r c t o a P f b g n i n r a e L . r e b / m g u n n i h e u c s a s e i T h d c a n e s n m w s e y o l a t i a o m t e e e d t s p c s i n h e t e u o o n o r s u s - r u i i e e t s t s s s e a w p y s s t t e s s u . o a s s r s h m u p b C p s n n s h g s l i z o e c c y l p s c s a i s e p s t l o e a n r o p i e e l c m o t f d a u e a u r b d o d n r d . . . e o o o t r s F F i t o t t o F r a a p o y k l - t t r k o c n c i h ) t d s t n e e t i o o e t n i n a t a P o s p e l o m g e t o a R c p s a o t e p l m n i m m a o t y u b e f e o t a k w e . o n r h e b t i r i f r t s y e o r n w n n o e o o a m e c o d n r n o d m - s e d y o i d f m e a e l r h a n r e i e b t a . . r e t o C S d R R l p e r r d - - a u d p t k n e i : r p 1 o d . u 8 o w y e t t r s g s t n e G u n d e . n y n r i s e g e l b N ( c i i s u a i n s c o i t w p i t d t e T d r e n r a R a e o t s s c i a a v s s L r p r r p e l l e r s l e i t a e l p o t s F O n k e R i s r u s s I l a p i h s n o n t s n i g o a t i l e r n t k i t a r o e u z w e i s t n e e n b o i p r t a m h N n T o o C C g r O f o t r g n , g — t y d n e ’ n o e u n i - t m s s s 9 s i s s a b t a l s g e 4 8 i d s h i l u 8 m I o i 2 , 8 n 8 t n s 2 d 2 n s / i . a n n g u . . r w l . e g o r t t p n p O a , , , e w d t t b i , r , r u t s s . s p c o e e s r r i o o v 4 2 h o o 3 t t p p a e t 1 a f s 1 1 c h s a r e e h h i n e # P C C S l i # # p r t r S 3 7 4 M i s s i n ; A c t o r s - A c t o r a b s e n c e - P r o c e s s e s f o r m i n u m z i n g n o - s h o w s a r e m i s s i n ; ( R ) L e a r n i n g C o n s t r a i n t f o r R e s i d e n t F a c u l t y ( F ) O p p o r t u n i t y F a c u l t y C o n s t r a i n t P a t i e n t ( P t ) C a r e R . m a y u s e t i m e f o r o t h e r f o r m s o f l e a r n i n g R . m i s s e s o p p o r t u n i t y t o l e a r n f r o m p t F . m i s s e s o p p o r t u n i t y t o t e a c h a b t . p t . P t . w h o n e e d s c a r e d o e s n ’ t r e c e i v e i t - A c t o r ( c h a r t ) m i s s i n g - I n t e r a c t i o n s / p r o c e s s e s w i t h i n M e d . R e c o r d s n o d e c a n n o t p r o d u c e r e s u l t s F . h a s l e s s t i m e t o t e a c h , t a s k m a d e m o r e d i f fi c u l t w i t h o u t c h a r t P t . h a s t o r e t e l l h i s t o r y , m e d s & u n d e r g o a m o r e t h o r o u g h p h y s i c a l i n o r d e r t o a d d r e s s c u r r e n t p r o b l e m - A c t o r ( r e s u l t s ) m i s s i n g - I n t e r a c t i o n s / p r o c e s s e s w i t h i n M e d . R e c o r d s n o d e c a n n o t p r o d u c e r e s u l t s R . s p e n d s t i m e o n c o m p u t e r t o fi n d r e s u l t s o r c a l l s a r o u n d t o fi n d i n f o ( c o m p u t e r s k i l l s & b e t t e r k n o w l e d g e o f s y s t e m ) R . h a s l e s s t i m e w i t h P t a n d F . - C a n n o t d i s c u s s t e s t r e s u l t s F . h a s l e s s t i m e t o t e a c h a b o u t P t . i s s u e s ; C a n n o t t e a c h a b o u t t e s t r e s u l t s t i a w s g n o l s i a e t s b i s t i t o i d v n t a e e , i n w e h t e m s . a t i e u P P t r s . h t o t t p i h y n o r i o t w f t c t . i a e R e r i w m m n e i i e e u t t t t s t v c n o r r r a i s s L e o e s s p s t R - e e . p b n L R L F o o i ) . d ’ t n o c ( 1 . 8 e l b a T y t t n w g e i o e n d n h e m i , i i h r n o e e t m h i t y r t , r n s u t o h i a t w s h s i . u n R m fi u - t n s s t e s h h t k n ” p r e t r r r c n u m r a R o e a - o i n e u p r u t f e e a w L “ l g t r a e p o o s r i s O F o o r e . . r y R t a w r s R f s s s o ) o o r n . r , r s n o e g s o n e e i o d r t p o t i n i o c k r a s c i n t c h - o c s r e t k a r , o k l t t A c t s i p h i r s u d a n c e 1 r e e a ; n m i ) t o i t t c W h n w ( g f a n c c y o / n S i r e s s o r s n e . i r e fi t n s c f i B o u l k a s t p r s r k d n C i c u a u i o e n s a S o C i n u M A h n C l n S N l i q ( o t e e u s g s d n y i s 2 o e ’ n n N h t o d t o t l o s t , 4 e e n t o 3 o m n s s I 9 i g n 1 . p . o o l e 3 s n i 2 n o m 8 b e d g t i t u g r . m e r d s l R d p — m r p t i s d n m t e l O , c , a n p k k m v s r m n , 5 o e i r s a e v 6 i e e s e w t . e a 1 x h e o r m b n t n o 3 a e j a , g 1 t s t d s r y r . i 1 o p a . . o o a # E o # A w u # w p f D s n R e a p 3 7 5 N e t w o r k C o m p o n e n t s C o n t r i b u t i n ; L e a r n i n g C o n s t r a i n t f o r R e s i d e n t F a c u l t y O p p o r t u n i t y F a c u l t y P a t i e n t C a r e C o n s t r a i n t R . s p e n d i n g t i m e l o o k i n g f o r o b j e c t s , r a t h e r t h a n t a l k i n g t o o r e x a m i n i n g p a t i e n t . F . t e a c h e s R . w h e r e t o fi n d t h i n g s i n c l i n i c l e s s t i m e f o r P A L i n t e r a c t i o n P t ’ s p e r c e p t i o n o f R . a b i l i t y b e c o m e s n e g a t i v e . P t . l o s e s t i m e t o t a l k a b o u t r o b l e m s A c t o r m i s s i n g N o d e R . l o s e s t i m e s p e n t i n R - F i n t e r a c t i o n F . e s t a b l i s h e s b e t t e r r a p p o r t w / p t s i f m a k g s o c i a l c a l l s . R . l e a r n s t o s e e p t s . i n l e s s t i m e T o t e a c h a b o u t o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s a n d h o w t o r e s o l v e t h e m e y t r i , e m y e t e e h r a t , t r s s i s a l t . e a i c e t e a a t t o - C d s i y n w t u t q o e t e e e e r e r ’ t o o t d n c n o s a i f t o t n , m h y n e o t s i d n r d t t f i d s a g o o i t i t s r e h e t i e e e s m m v c . . e l r s f o o e s m e w a r r l a s e r s s P a e a r h i o t t o a a a a h n L s P f s c c c m P h e w k p h t n r e h g r n o i s , - g s y t t n p . t l u c i a r t s a s m b n o t i a r e r r e o l t h P h n p n m d t i ’ s c t e d - t s o o & . R a n a s r n F n o C a e l i l e e e e o e t r g n v b e m t d u a r a e n o v r s l . . e u h o r s r e e / F l i c F d p p t t w r e v i t c e p s r t b a . R h c a e t e . . t p F p r g r o n e n e F e a m . e . f i t c o c m n a F g n o e t f f a s . a d n n r t m h f o g r n a e d o i v i e , f s n e f w i y e n r t d i y n d a l u a y e v t i s l c g t a n s t d a r t r g i p r s i s n n e h o e s e c i a s n t 1 z u t e i r s s s e i u u t e i s i t s o e e s n s a n > n m e i u L r o i i r a r i e n R i d o n o C l e i e m t p e e v s e n h a t e t o m g r e t n t n p p h e . i a . r a p . i . o o x e t r t R R o c e r o w p s R R c C t p p * 1 y t o d . f m t g e n m r i o n t f i d y fi o e n d n t f l i i u n s i n & s b t s e n o r e u e r n o v r a R t z o p i i i e p r a t t r y r s f n i s a n t o . F b i L g a o l n . u o p o p a e l O F . p n o r . n i f . p f i R o a c o s R d o ? , ; i L T u k s s b s t s k n n n s C t s e k i i e n l i m f P k r t c e L u f o k n b n o o a r g w ; o i i p f r o o / o w g n s y g w t e t i n g l p r i e t n n s s . l i t e c a t y F m s N n n t n i e s i s s i n r e e i b i n o s o e i e i r s e c c a C s i l C d o r e o M a b r r u u r u m s i s m m l o e a A q C g p p O e r P s . F n e r g e f d o - o n — e f o s t i i s n g c o h m ) t 0 2 n o 8 . y c o m i t a t t e u 7 5 6 i d i P e c m 2 o o o l f 2 2 u r e t ( i . d u s o f . . n t . l n d r f p p k . i p i t m e e u h a , c , s t d , s e a h c c r n r 8 6 a c a c y 7 o x o a s # S L e # c c b M o e # R i 3 7 6 O r g I s s u e # 4 , p . 2 0 0 L o s t p a t i e n t s , c h a r t s & s c h e d u l i n g e r r o r s l i t t l e o r n o l i n k r e d u n d a n c y , p o o r P r o c e s s e s T a b l e 8 . 1 c o n t ’ d . F a c u l t y ( F ) O p p o r t u n i t y B r e a k d o w n s i n l i n k s r e s u l t i n l e s s t e a c h i n g t i m e , F . c o u l d u s e o p p o r t u n i t y t o d i s c u s s o r g . i s s u e s o f r e p a i r i n g l i n k s R . p r a c t i c e s i n t e r v i e w i n g s k i l l s a s p t . r e t e l l s s t o r y . R . s e e s w h a t p r e v . R s m i s s e d F ( i f i t i s a p t p r e v i o u s l y k n o w n ) m a y b e n e fi t f r o m n e w R ’ s d i f f e r e n t R . i n d e p e n d e n t l y s e e s p t C a n d e v e l o p r a p p o r t N o n e p e r m i t t e d F . l o s e s o p p o r t u n i t y t o s e t e x p e c t a t i o n s o r o b s e r v e R . C o n t i n u i t y o f F . k n o w i n g a p t n o t p r e s e n t e r a C , t s i o s t a i t h ) v e n e ” m t r r i n e i t o t t a c e t i r s k t o s l P o a h e a d P s l t y t l u c a F A / N . t p d r n g ’ t n ' e o v t a y . t p h t h t . i c t a o i R w n e t u e t n t v c r r a o r e o e d e m p s t i p b . n t F i o o y l t a i n n o u i s t t s r u a ? o c z ? p s i s p i n e o d a u g s . o r s F i t o s u t l p k o i t o d n f d i a . l g t d t s n h o n o o n n w t t e r u . t e o r c i e p n n s v a y m o n d d p w p i . l . t e t t r i e n a a p o . R y l i 1 v n s r u a . a t u R s C t e h s n t e m m n - 8 e e s i w a n t w d s O e r e n L n o a R r h o l o u w l w l C l e o R l p h o u l p e b C . r e . p o m t o o O R f R R R o w o d i O s a T y g n t n g i n t e i n i e y a s s b t e u t s i b n t e v e g i a s e s r n e , p w i u a n e s s e u . n v r g r t h . . e a g r f - R u a . w t r n s c i n R o r o i e n u o t t t s r i e L p C e h n o l e e r o p h a p l a r m . e d t a c O e h p o f t O s o o h o t w n e e n n b n y R o l a r R s f l m O o t p w R i m o a _ s ; t n k i n r t e _ o u n b w s o i t e p r e t m s N n e ) t p / y t l u c n a o F i t c r a s ( o r o c C C o r P o e t t c n A i t e n g e a i t — t s a e n e 3 p t a l 3 s o n r i s r e o o f d p 3 u . 7 R w 2 3 r o . n o t o e t . p v a p h o n o s p i , , e s e i t C 0 O t s s i e o t k g 7 r 1 1 o e a . a e # R n s P # F n t 3 7 7 O r g I s s u e # 9 , p . 2 7 1 R O C f o l l o w s u p r a t h e r t h a n R . w h o s a w p t . P r o c e s s w o r k s , b u t h a s l i t t l e f o l l o w - u p o n i m p l e m e n t a t i o n F o r R e s i d e n t g F a c u l t y ( F ) O p p o r t u n i t y C o n s t r a i n t N / A P t . c o n f u s i o n ( “ b u t y o u ’ r e n o t m y P r o c e s s n o t f o l l o w e d b y R O C o r R . F . c a n r e v i e w w o r k o f R s . b y r e a d i n g c h a r t s , c h e c k i n g t e s t s o r d e r e d , e t c . F . s p e n d t i m e N / A d o i n g R O C w o r k , p o t e n t i a l l y l e s s # 1 1 , p . 2 7 6 S c h e d u l i n g — A c t o r n o t f o l l o w i n g p r o c e s s R . a d d r e s s e s c u r r e n t p r o b l e m o n l y . R . m a y n o t s e e p t — s o m e o n e e l s e m a y s e e p t f o r R . F . d o l e s s t e a c h i n g , m o r e h u r r i e d , m o r e f o c u s e d o n c u r r e n t p r o b l e m R . l o s e s o p p o r t u n i t y t o l e a r n a p p r o p r i a t e i n t e r a c t i o n w / p t . F . e s t a b l i s h e s r a p p o r t w / p t . 7 ? ? U n c l e a r a b o u t P t . p e r c e p t i o n , b u t s e v e r a l P t s . s t a t e d t h e y . r e f e r s a m e ( I t . e r f s e o n r n e s o d o e a o o r e C o z v t e i g l v e t n e i t a a n s g t h b e , u i d o s l y o e r c e n i . a e s i i s t s e c s d r r a P t n a g fi l c s s n e a p f w a m u s e s i . e , n p e fi c r i o n s ’ s g i n s s o p P n . r t i e n e r e t i l R i k d o p D r o b P c d t f t d h g . e i o f . s g s n y t n i a i n l s n t t - d i c . . e , i e p g p d . e n R w p e m i d n e l s u c a F r t s n o C p o e s m a t o c o l . / e . u g t i p l s e n e w t n n t s . r e s s i i i . e n & o o ) t a d m k a e l r . l . a s e m n m r n r c q s m e t i h ( r p m F g r . n e . t o o o e y e . i u e F C i s w 2 r F R P t F m t t s y h ) c r o f s t t a F a i s r s ( n e e e e r s o t t n p t t h o c . y i e u t y c R g o e m c l i p o t r a o l o c n t t a n r h t a d i e a s t t l r u c a p e s e a a r u o s F p O fl e g c f n . . o e n o e n d e a r fl . c o n s w . t c F c n t p o a F i F t a h y t s l e e p o . d t s r s p e b e a o r o e l w u g r o s t d ; p s s d a e l a e e . a l n r r r c u a e o w i v p o n l i . o p n l l R a c o k c y t t n g e o , t , s - f l s . m s e n s g s i n y t i i e s e n g . l u i n s s s c fl d d t i e t n ‘ k c y t d r u a s t e s n l e s o o e c s , o a n p r r t r n . w L e w r fl n d i i r e r a R p o O F s g l o t i t t b i i n i o r n p a s i c a r i f e f . u i . a h i e e i l R g d c c r s R l n v t ; g c s n n a t o r g k i r o w t n t e u n b o i p r o s n t r e r n f n i o t o t c o n f a t o s c t t t r t r s e , n s n o o l a m a e e s e t s e c u m m g c f e l t t m n l l n i n a c o N n o l o r n e o o i l l i c i t k l o i C n r c C t n n r r s a r c i i d t o o t c r a n a c n o u i r u n o l E e f l c c L e c A h p . . t p c , u . f d r r u o e c c c i s e c i t 3 i . . c n , n a t 4 r 4 g 3 l . r p i . b o c p m , ’ & , a , s . 8 R M e r 1 o B r r a n u s i 2 e p l l c 2 c u . r i n t i p , w o h a t 5 e h i # N E c c i # c w F 3 7 8 T a b l e 8 . 1 ( c o n t ’ d . ) O r g I s s u e # 1 , p . 1 1 4 H i s t o r i c a l a c t o r s p r o d u c e i n t r a n s i g e n t p r a c t i c e s , e . g . , 2 c h a r t s y s t e m s A v o i d e d A c t o r s i A v o i d e d A c t o r s ( R ) L e a r n i n g C o n s t r a i n t f o r R e s i d e n t R . fl e e t o s e l e c t a n d s t u d y o w n l e a r n i n g i s s u e s a n y t h i n g t h e y w a n t o r t h i n k F . d o n o t t e a c h o n s o m e s u b j e c t s , n o a s s u r a n c e t h a t a l l c o n t e n t c o v e r e d . R . l o s e s o p p o r t u n i t y t o t e a m w i t h o n e F . R . d i f fi c u l t y fi n d i n g p a p e r i n 2 c h a r t s y s t e m s . P t s . v i e w n e w p h y s i c a l p l a n t a s b e t t e r , fl u s t r a t e d w h e n p a p e r s n o t f o u n d i n c h a r t s # 2 , p . 1 3 1 O u t e r N e t w o r k s c o n t r o l d a i l y c l i n i c l i f e S t r o n g e n r o l l m e n t o f c l i n i c a c t o r s i n t o o u t e r n e t w o r k s , e . g . , R . h a v e a c c e s s t o w i d e r a n g e o f r e s o u r c e s fl o m o u t e r n e t w o r k s C h a n g e s i n r e g s m a k e i t d i f f i c u l t t o s t a y c u r r e n t F . h a v e w i d e r a n g e o f r e s o u r c e s t o u s e i n t e a c h i n g R . l o s e o p p . l o n g - t e r r n d e v e l o p m t . o f r e l a t n s h p s . & r e s p n s b l t y H o w e v e r , f o r m o r e m i n o r o b j e c t s , s u c h a s m i s s i n g r e c o r d s i n t h e c h a r t o r m i s s i n g e x a m r o o m o b j e c t s , r e s i d e n t s ( a n d f a c u l t y h a v e f o u n d w a y s t o w o r k a r o u n d t h e i r n e e d f o r t h e s e o b j e c t s . ) T h u s i t i s i m p o r t a n t t o q u e s t i o n t h e d e g r e e t o w h i c h c e r t a i n a c t o r s a r e c r i t i c a l t o t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d a s c e r t a i n w a y s t o r e m e d y a n y a b s e n c e s o f t h o s e a c t o r s . T h e n e x t t w o n e t w o r k e l e m e n t s , N o d e C o n f i g u r a t i o n a n d M i s s i n g L i n k s a r e m o r e d i f fi c u l t t o s o l v e , a s t h e y r e q u i r e c h a n g e s i n t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . T h e r e f o r e o n e h a s t o a s k w h e t h e r t h e t r e m e n d o u s e f f o r t a n d r e - e n r o l l m e n t o f a c t o r s w i l l r e a l l y r e s o l v e t h e o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s , a n d i s i t w o r t h t h a t e f f o r t ? W h a t d o e s o n e g a i n i n t e r m s o f b e t t e r p a t i e n t c a r e a n d / o r t e a c h i n g / l e a m i n g o p p o r t u n i t i e s ? A s n o t e d w i t h t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t , t h e P r o c e s s e s m a y b e e a s i e s t t o a d d r e s s , a s t h e y r e q u i r e f e w , i f a n y , c h a n g e s i n t h e S o c i o - S p a t i a l a r r a n g e m e n t s . H o w e v e r , i f w e l o o k a t w h a t i s g a i n e d b y r e s i d e n t s , f a c u l t y a n d p a t i e n t s , i t i s n o t a s m u c h a s o n e g a i n s b y r e s t r u c t u r i n g t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . N e v e r t h e l e s s , w i t h c o n s i d e r a b l y l e s s e f f o r t , s o m e o f t h e p r o c e s s i s s u e s c o u l d b e a d d r e s s e d , a n d p r o v i d e a q u i c k “ r e t u r n o n i n v e s t m e n t ” f o r t h e c l i n i c i n t e r m s o f p e r c e p t i o n s o f r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s . A s f o r t h e A v o i d e d A c t o r s , t h i s m a y b e m o r e o f m y o w n p e r s o n a l c o n c e r n f o r w h a t I p e r c e i v e a s q u a l i t y c a r e f r o m a p a t i e n t ’ s p e r s p e c t i v e . I n t h e c l i n i c t h a t I g o t o , I w a n t m y p h y s i c i a n t o h a v e t h e m o s t u p - t o - d a t e p a m p h l e t s o n w h a t e v e r q u e s t i o n s I b r i n g h e r , a n d t h e m o s t u p - t o - d a t e k n o w l e d g e a b o u t t h e l a t e s t p r e v e n t i o n g u i d e l i n e s a n d a r t i c l e s a b o u t t h e v a r i o u s t h e r a p i e s t h a t s h e i s p r e s c r i b i n g f o r m e . H o w e v e r , i n t h i s c l i n i c , p a t i e n t s 3 7 9 p e r c e i v e d t h e m s e l v e s a s r e c e i v i n g g o o d q u a l i t y c a r e , s o p e r h a p s t h i s i s o f l e s s c o n c e r n t o t h e m ( a n d t o t h e r e s i d e n t s a n d f a c u l t y ) t h a n i t i s t o m e . I w o u l d a l s o b e c o n c e r n e d t h a t r e s i d e n t s a r e b e i n g s e n t o u t t o w o r k i n o t h e r c l i n i c s w i t h o u t u n d e r s t a n d i n g m u c h , i f a n y t h i n g , a b o u t t h e o r g a n i z a t i o n o f t h e c l i n i c , h o w t o “ t e a m ” w i t h n u r s e s , w o r k t h r o u g h i s s u e s o f s c h e d u l i n g a n d p a t i e n t n o - s h o w s , e t c . O n e i s c o n n e c t e d t o a l a r g e n u m b e r o f o r g a n i z a t i o n s t h r o u g h o u t o n e ’ s l i f e . S o m e u n d e r s t a n d i n g o f h o w t o w o r k i n t h e m a n d t h r o u g h t h e m i s u s e f u l f o r e v e r y o n e . F i n a l l y , p e r h a p s t h e m o s t d i f fi c u l t n e t w o r k c o m p o n e n t t o a d d r e s s i s t h a t o f E n r o l l m e n t . I t i s s o d i f fi c u l t , b e c a u s e m o s t a c t o r s a r e v e r y t i g h t l y t i e d i n t o o t h e r n e t w o r k s , e i t h e r w i t h i n t h e l a r g e r h o s p i t a l / m e d i c a l c e n t e r c o m p l e x o r b e y o n d . T h e o n l y w a y s t o a d d r e s s t h i s i s t o fi n d o t h e r w a y s t o t i e t h e m i n t o t h e c l i n i c m o r e d i r e c t l y . L a t o u r n o t e d t h a t i t i s t h e n u m b e r o f e n r o l l m e n t s t h a t i s c r i t i c a l — n o t w h a t t h e y a r e , b u t I w o u l d a r g u e t h a t a c t o r s w h o a r e e n r o l l e d i n o t h e r n e t w o r k s b y v i r t u e o f f u n d i n g , s a l a r i e s , a n d b u i l d i n g s a r e p r o b a b l y m o r e p o w e r f u l t h a n a f e w n i c e w o r d s o f r e c o g n i t i o n fl o m t h e C l i n i c D i r e c t o r . A n y c h a n g e s i n t h e s e e n r o l l m e n t s w o u l d n e e d t o b e c a r e f u l l y c o n s i d e r e d , a s t h e n e w e n r o l l m e n t s w o u l d h a v e t o b e e q u a l l y a s s t r o n g a s t h e c u r r e n t o n e s . E a c h o f t h e s e n e t w o r k c o m p o n e n t s d i r e c t l y s h a p e s w h a t i s p o s s i b l e t o p r o v i d e i n t h e w a y o f p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g . W h e n m i s s i n g , s o m e c o m p o n e n t s h a v e m o r e s e r i o u s e f f e c t s t h a n o t h e r s . S o m e c a n b e r e s o l v e d a n d p r o v i d e a g r e a t e r p e r c e p t i o n o f b e t t e r c a r e q u i t e e a s i l y . O t h e r s r e q u i r e t u r n i n g t h e c l i n i c u p s i d e d o w n t o a c h i e v e r e s o l u t i o n . Y e t e a c h i n i t s o w n w a y c o n t i n u e s t o f o r m t h e o p p o r t u n i t i e s . I t i s n o l o n g e r 3 8 0 p o s s i b l e t o s e p a r a t e p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t l e a r n i n g e x p e r i e n c e s f r o m t h o s e e l e m e n t s t h a t s h a p e t h e m . A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r s 4 a n d 5 , t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e i s r e l a t e d t o h o w t h e a c t o r s i n t e r a c t a n d o r d e r t h e i r i n t e r a c t i o n s . P a t i e n t c a r e e x p e r i e n c e s i n c l u d e c o n t i n u i t y o f c a r e , p a t i e n t w a i t t i m e , a v a i l a b i l i t y o f t h e i r p r i m a r y c a r e p h y s i c i a n , a n d t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t h e c h a r t a n d t h e r e p o r t s i n i t . T h e s e a r e a l l r e l a t e d t o h o w e f fi c i e n t l y a n d e f f e c t i v e l y t h e a c t o r s i n t e r a c t w i t h t h e i r s p a c e , c o m p u t e r s , p a t i e n t c h a r t s , a n d e a c h o t h e r , a n d h o w t h o s e i n t e r a c t i o n s a r e o r d e r e d . W h e n p a t i e n t s fi n d t h a t t h e r e a r e o r g a n i z a t i o n a l p r o b l e m s , t h e i r p e r c e p t i o n s o f t h e c l i n i c a s a p l a c e t o r e c e i v e q u a l i t y m e d i c a l c a r e d e c l i n e . T h e O p p o r t u n i t y S e t s a r e a l s o d i r e c t l y r e l a t e d t o a l l a s p e c t s o f t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e g o a l s a n d o b j e c t i v e s o f t h e c l i n i c e x p e r i e n c e , t h e c o n t e n t ( i . e . , p a t i e n t p r o b l e m s ) , i n s t r u c t i o n a l m e t h o d s a n d m e c h a n i s m s f o r e v a l u a t i n g r e s i d e n t s a r e a l l r e l a t e d t o t h e w a y s i n w h i c h t h e a c t o r s m o v e t h r o u g h t h e t h r e e O p p o r t u n i t y S e t s . T h e fi r s t t w o O p p o r t u n i t y S e t s p r o v i d e t h e t o t a l p o s s i b l e i m p l e m e n t a b l e c u r r i c u l u m a n d t h e t o t a l p o s s i b l e i m p l e m e n t a b l e a r r a y o f p a t i e n t s e r v i c e s . B u t i t i s t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t t h a t t r a n s f o r m s t h e p o s s i b l e i n t o t h e a c t u a l . T h e s e a r e t h e o n - t h e - s p o t d e c i s i o n s o f f a c u l t y a n d r e s i d e n t s t o s e e o r n o t s e e p a t i e n t s , a s k c e r t a i n q u e s t i o n s o r n o t , o r d e r t e s t s o r n o t , e t c . T h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t i s t h e fi n a l d e fi n i t i o n o f w h a t i s a c t u a l l y d e l i v e r e d b y t h e r e s i d e n t t o t h e p a t i e n t a n d b y f a c u l t y t o t h e r e s i d e n t a n d p a t i e n t . 3 8 1 I p e I n t e r a c t i o n s , a n d T h p s t h e O p p o r t u n i g / S e t s , a r e C o n s t a n t l y M o v i n g T a r g g t _ s T h e i n t e r a c t i o n s a r e n e v e r s t a t i c ; t h e y a r e a l w a y s i n m o t i o n . B u t , f o r t h e m o s t p a r t , t h a t m o t i o n i s f a i r l y r a n d o m . L a w ( 1 9 9 4 ) a r g u e d t h a t t h e p r o c e s s e s t h a t o r d e r t h e s o c i a l a r e c o n s t a n t l y c h a n g i n g a n d t r a n s f o r m i n g t h e m s e l v e s . H e t e r m e d t h e s e r e c u r s i v e p r o c e s s e s . “ M o v e m e n t a n d t h e o r g a n i z a t i o n o f m o v e m e n t a r e n o t d i f f e r e n t ” ( p . 1 5 ) . A s r e s e a r c h e r s , w e c a n n o t a s s u m e t h a t p a t t e r n s o r p r o c e s s e s w i l l r e m a i n s t a t i c . I n s u m , m e d i c a l e d u c a t o r s c a n n o t c o n s i d e r t h e a c t u a l a c t i v i t i e s o f p a t i e n t c a r e o r t e a c h i n g / l e a r n i n g w i t h o u t b e i n g c o g n i z a n t o f t h e w a y s i n w h i c h t h e a c t o r s h a v e i n t e r a c t e d a n d p r o d u c e d t h e o r d e r i n g s t h a t s h a p e t h e s e a c t i v i t i e s . T h e s e i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s a r e r e l a t e d d i r e c t l y t o t h e c a p a b i l i t y o f t h e o r g a n i z a t i o n t o p r o d u c e t h e q u a n t i t y ! a n d q u a l i t y o f o p p o r t u n i t i e s f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . E d u c a t o r s m u s t m o r e c l e a r l y d e fi n e t h e s e i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s , a s t h e y d e fi n e t h e p a r a m e t e r s f o r w h a t i s p o s s i b l e t o a c h i e v e i n t h e a c t u a l m o m e n t o f t h e p a t i e n t v i s i t . I n t h e m o d e l i n F i g u r e 1 . 2 , I p r o p o s e a n e w c o n c e p t u a l i z a t i o n o f w h a t h a s p r e v i o u s l y b e e n t e r m e d “ t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t . ” I t n e g a t e s t h e c o n c e p t o f a s e p a r a b l e “ p l a c e ” o r ‘ e n t i t y ” t h a t c a n b e a t t e n d e d t o a p a r t f r o m t h e a c t i o n s o f t h o s e d i r e c t l y i n v o l v e d i n p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . I n s t e a d i t p r o p o s e s t h a t t h e o u t e r n e t w o r k s , t h e c l i n i c ’ s h i s t o r y a n d t h e t h r e e i n - c l i n i c O p p o r t u n i t y S e t s d e fi n e t h e o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g . T h e fi n d i n g s fl o m t h i s s t u d y c l e a r l y i n d i c a t e t h a t c l i n i c a c t o r s ’ i n t e r a c t i o n s a r e r e l a t e d t o t h e a c t u a l i m p l e m e n t a t i o n o f b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . W h a t r e m a i n s i s t o f u r t h e r t e s t a n d r e fi n e t h i s m o d e l i n o t h e r c l i n i c s . 3 8 2 - H . O - T - P - T _ S _ 1 _ r m m a r y o f O p p o r t u n i t y S e t s M o d _ e l H e r e i s a s u m m a r y o f t h e m a i n p o i n t s i n t h e O p p o r t u n i t y S e t s M o d e l . * A c t o r s i n t h e o u t e r n e t w o r k s p l a y a l a r g e r r o l e i n s h a p i n g t h e d e l i v e r y f o r s e r v i c e s t h a n i n n e r o n e s . 3 ( i s t o r i c a l a c t o r s a n d a c t i o n s a l s o s e t o u t e r l i m i t s o n s e r v i c e s . x . T h e O p p o r t u n i t y S e t s c i r c u m s c r i b e t h e i m p l e m e n t a b l e r e s i d e n c y c u r r i c u l u m a n d p a t i e n t c a r e . a p p o r t u n i t y S e t s g e n e r a l l y w o r k i n a s u c c e s s i o n o f d e g r e e s o f i n t r a n s i g e n c e t o c h a n g e , b u t a r e i n t e r t w i n e d , n e v e r t h e l e s s . 3 ( h e i n t e r a c t i o n s , a n d t h u s t h e O p p o r t u n i t y S e t s , a r e c o n s t a n t l y m o v i n g t a r g e t s . 3 ( a t i e n t c a r e c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . 3 ( h e h u m a n a c t o r s c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e n o n — h u m a n a c t o r s . x . T h e w h o l e i s m o r e t h a n t h e s u m o f i t s p a r t s . N e t - w o r k m u s t b e s t u d i e d i n i t s e n t i r e t y . fl i e o r e t i c a l C o n s t r u c t s C h a n g i n g t h e r e s e a r c h f o c u s f r o m i n d i v i d u a l l e a r n e r s a n d t e a c h e r s t o n e t w o r k s o f t e a c h e r s , l e a r n e r s ( a n d o t h e r s ) r e q u i r e s a d i f f e r e n t s e t o f t h e o r e t i c a l c o n s t r u c t s . A n e x p a n d e d s u m m a r y o f c o n s t r u c t s r e s u l t i n g f r o m t h e fi n d i n g s i s d i s c u s s e d b e l o w . T h e s e c o n s t r u c t s c o u l d b e u s e d f o r a n y s t u d y o f e x p e r i e n t i a l o r p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n o r g a n i z a t i o n s w h e r e p r o d u c t s o r s e r v i c e s a r e s i m u l t a n e o u s l y b e i n g p r o d u c e d f o r a p u b l i c , o r s e t o f p u b l i c s . 3 8 3 . " I V ( 1 ) O r g a n i z a t i o n m a t t e r s . T h e fi n d i n g s d e m o n s t r a t e t h a t , i n t h i s s e t t i n g , t h e s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s a n d t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s e n a b l e d t h e o r g a n i z a t i o n t o d e fi n e t h e o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d t h e c o n s u m e r s e r v i c e s . R e g a r d l e s s o f t h e a b i l i t i e s o f t h e i n d i v i d u a l l e a r n e r s , a n d / o r t h e i r p r e s e n c e , i f a s e t t i n g i s n o t o r g a n i z e d t o p e r f o r m t e a c h i n g / l e a r n i n g a c t i v i t i e s , n o n e w i l l b e e n a c t e d . T h e s a m e m a y b e s a i d f o r t h e p a t i e n t s ( o r o t h e r c o n s u m e r s ) . I f t h e y s h o w u p w i t h o u t b e i n g s c h e d u l e d , w i t h o u t r e s i d e n t s a n d f a c u l t y b e i n g s c h e d u l e d , w i t h o u t c h a r t s , o r w i t h o u t m e c h a n i s m s b u i l t i n t o t h e s y s t e m f o r p a y m e n t , t h e n p a t i e n t s ’ c h a n c e s o f r e c e i v i n g t r e a t m e n t a r e g r e a t l y d i m i n i s h e d , a n d t h e y w i l l u s u a l l y n o t s u c c e e d a t a l l . T h i s a l s o h o l d s i n h i g h e r e d u c a t i o n . W i t h o u t t h e o r g a n i z a t i o n o f c l a s s r o o m s , d i s t a n c e l e a r n i n g , s c h e d u l e s , c a t a l o g u e s , f a c u l t y , s e c r e t a r i e s , s t u d e n t s , b o o k s ( c o n s i d e r t h e w h o l e b l a c k - b o x e d n e t w o r k b e h i n d t h e b o o k o r d e r i n g a n d p u b l i s h i n g b u s i n e s s ! ) , c o p y c e n t e r s f o r c o u r s e p a c k s , e t c . , t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e c l a s s r o o m w i l l n o t t a k e p l a c e . I n o r d e r f o r t e a c h i n g a n d l e a r n i n g t o b e p o s s i b l e , t h e i d e a l c u r r i c u l u m , s t a n d a r d s , r u l e s a n d r e g u l a t i o n s o f t h e o u t e r n e t w o r k s m u s t b e o p e r a t i o n a l i z e d i n t o i m p l e m e n t a b l e s e r v i c e s a n d o p p o r t u n i t i e s . T h e m a n n e r i n w h i c h t h e a c t o r s e n a c t a n d o r d e r t h e i r i n t e r a c t i o n s e x p a n d s o r i n h i b i t s t h e a v a i l a b i l i t y a n d e f f e c t i v e n e s s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . O f e q u a l i m p o r t a n c e , w e m u s t r e c o g n i z e t h a t a n y o n e i n d i v i d u a l o p e r a t e s i n a v a s t a r r a y o f n e t w o r k s — f a m i l y , w o r k , p r o f e s s i o n a l , a n d s o c i a l n e t w o r k s , a l l o f w h i c h h a v e d i f f e r e n t s t r e n g t h s t o o n e ’ s e n r o l l m e n t . S t u d i e s o f i n d i v i d u a l l e a r n e r s a n d / o r f a c u l t y m i g h t w e l l a d d r e s s w h i c h n e t w o r k s i n d i v i d u a l a c t o r s a r e a p a r t o f , a n d h o w t h e 3 8 4 i n d i v i d u a l h u m a n a c t o r s ’ e n r o l l m e n t i n e a c h o f t h o s e i s r e l a t e d t o h i s / h e r e n r o l l m e n t i n t h e o t h e r s ( i n c l u d i n g t h e l e a r n i n g n e t w o r k s ) . ( 2 ) T h e e n v i r o n m e n t o r c o n t e x t c a n n o t b e s e p a r a t e d f r o m t h e s e r v i c e o r p r o d u c t p r o v i s i o n o r t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g p r o c e s s . T h e e n v i r o n m e n t i s n o t a s e p a r a t e v a r i a b l e w i t h l i s t s o f c h a r a c t e r i s t i c s . I t i s t h e n e t w o r k i t s e l f . I t c o n s i s t s o f ( a t l e a s t ) t h e S o c i o - S p a t i a l , O r d e r i n g a n d I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t s . 4 I t i s t h e a c t o r s , t h e i r l i n k i n g m e c h a n i s m s , t h e i r i n t e r a c t i o n s a n d t h e i r o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h e a c t o r s d e v e l o p , e v o l v e , a n d m a i n t a i n t h e s e i n t e r a c t i o n s i n o r d e r t o a c c o m p l i s h t h e c l i n i c p u r p o s e s . ( 3 ) T h e n e t w o r k ( s ) a r e n o t p a s s i v e o r s t a t i c . T h e a c t o r s a n d t h e i r i n t e r a c t i o n s c o n t i n u a l l y r e c o n s t i t u t e t h e m . B e c a u s e t h e y a r e i n c o n s t a n t fl u x a n d r e - c r e a t i o n , o r g a n i z a t i o n s m u s t b e s t u d i e d o v e r t i m e , a s w e l l a s a c r o s s n o d e s a n d n e t w o r k s . T h e s c a l e m u s t a l s o b e s t u d i e d f o r v a r i a t i o n . T h e r e m a y b e t i m e s w h e n o n e n e t w o r k o r n o d e b e c o m e s m o r e p r e v a l e n t o r d o m i n a n t t h a n a t o t h e r t i m e s . ( 4 ) T h e h i s t o r i c a l a c t i o n s o f p r e v i o u s a c t o r s h a v e e m b e d d e d i n t e r a c t i o n s a n d p r o c e s s e s i n t h e o r g a n i z a t i o n t h a t a r e o f t e n d i f f i c u l t t o c h a n g e . B y v i r t u e o f t h e n u m b e r o f a c t o r s t h a t m a y h a v e b e e n e n r o l l e d o v e r a l a r g e n u m b e r o f y e a r s , h i s t o r i c a l a c t i o n s r e p r e s e n t p a r t i c u l a r c h a l l e n g e s , a s t h e y a r e l e s s l i k e l y t o b e i n c o n s t a n t fl u x , a n d m o r e e n t r e n c h e d a s p a r t o f c o m m o n l y p r a c t i c e d a c t i o n s . 3 8 5 ( 5 ) T h e o u t e r n e t w o r k s a r e t h e fi r s t s h a p e r s o f o p p o r t u n i t i e s . T h e y e s t a b l i s h a n d m a i n t a i n t h e fi r s t s e t o f p r e c o n d i t i o n s t h a t m u s t b e m e t . T h e o r g a n i z a t i o n i s d e p e n d e n t o n t h e o u t e r n e t w o r k s f o r b o t h f u n d i n g , a n d t h e “ r i g h t t o e x i s t ” b y v i r t u e o f a l l t y p e s o f a c c r e d i t a t i o n a n d l e g a l r e g u l a t i o n s . I n t o d a y ’ s w o r l d , b o t h n o n - p r o fi t a n d f o r - p r o f i t o r g a n i z a t i o n s h a v e e x t e r n a l r e g u l a t i o n s i n t h e f o r m o f l a w s o r r e g u l a t i o n s t h a t m u s t b e a t t e n d e d t o i n o r d e r t o s t a y i n e x i s t e n c e . C o n s e q u e n t l y , t h i s w o r k b e c o m e s a n a c c e p t e d p a r t o f t h e p r a c t i c e s o f t h e e v e r y d a y w o r k c a r r i e d o u t i n t h e o r g a n i z a t i o n . ( 6 ) T h e c u s t o m e r / c l i e n t / p a t i e n t d o m i n a t e s . I f t h e e x p e r i e n t i a l o r p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n s e t t i n g r e q u i r e s t h e “ c u s t o m e r / c l i e n t / p a t i e n t ” t o a ) p u r c h a s e s e r v i c e s i n o r d e r t o k e e p t h e o r g a n i z a t i o n i n o p e r a t i o n , a n d b ) p a r t i c i p a t e w i t h l e a r n e r s a n d t r a i n e r s / f a c u l t y i n t h e t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s , t h e n c u s t o m e r s e r v i c e w i l l r e m a i n a p r i o r i t y . T h e s e t t i n g w i l l c e a s e o p e r a t i o n s i f t h e r e a r e n o c u s t o m e r s / c l i e n t s / p a t i e n t s . T h e r e f o r e , m a i n t a i n i n g a b a l a n c e b e t w e e n c u s t o m e r n e e d s a n d l e a r n e r s w i l l a l w a y s b e a n i m p o r t a n t b a l a n c i n g a c t . T h i s i s p e r h a p s t h e o n e f a c t o r t h a t u n i v e r s i t i e s d o n o t w o r r y a b o u t , a t l e a s t i n t e r m s o f t h e i r e d u c a t i o n a l m i s s i o n . A s l o n g a s t h e r e a r e s u f fi c i e n t a p p l i c a t i o n s t o m a i n t a i n t h e e n r o l l m e n t n u m b e r s , t h e l e a r n e r s c o n t i n u e t o a r r i v e . ( 7 ) B o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s s h a p e t h e o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g / l e a r n i n g a n d p a t i e n t / c l i e n t e x p e r i e n c e s . K e y a c t o r s n o t o n l y i n c l u d e t h o s e w h o p r o v i d e t h e t e a c h i n g / l e a m i n g a n d / o r o t h e r p a t i e n t / c l i e n t s e r v i c e s , b u t s u c h n o n - h u m a n a c t o r s a s t h e l o c a t i o n o f t h e b u i l d i n g , t h e b u i l d i n g i t s e l f , c o m p u t e r s y s t e m s , r e c o r d s a n d t h e r e c o r d k e e p i n g s y s t e m , f u n d i n g , r u l e s , a n d r e g u l a t i o n s . A l l o f t h e s e p l a y a p a r t i n p r o v i d i n g t h e 3 8 6 . ‘ 9 ' g e n e r a l s h a p e o f w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d , b e f o r e a n y e x p e r i e n c e i s e v e r p r o v i d e d . H o w e v e r , i t i s n o t j u s t t h e l i s t i n g o f t h e s e a c t o r s t h a t i s i m p o r t a n t . O n e m u s t c a r e f u l l y s t u d y w h e r e , h o w , a n d w h e n t h e y i n t e r a c t . U s i n g t h e s e c o n s t r u c t s a s a f o u n d a t i o n , a n d t h e O p p o r t u n i t y S e t s M o d e l d e v e l o p e d f r o m t h e f i n d i n g s , o n e i s a b l e t o b e g i n t h e b u i l d i n g o f a r e s e a r c h a g e n d a c e n t e r e d o n n e t w o r k s , a t a n y l e v e l . S o m e o f t h e m o r e s p e c i f i c d e t a i l s o f s u c h a n a g e n d a a r e d i s c u s s e d i n t h e n e x t c h a p t e r . A f t e r w a r d : T h e P o s s i b i l i t y o f I m p l e m e n t a b l e C h a n g e W h a t c a n b e d o n e a b o u t t h e c l i n i c i n t h i s s t u d y ? M a n y h a v e s u g g e s t e d t h a t t h e c l i n i c n e e d s t o c h a n g e i n o r d e r t o r e s o l v e i t s p r o b l e m s . I n t h i s c l i n i c , c h a n g e i s p r i m a r i l y v i e w e d a s s o m e t h i n g t h a t h a s b e e n i m p o s e d f r o m t h e o u t e r n e t w o r k s . I s i t r e a l i s t i c t o a s s u m e t h a t c l i n i c s w i t h s o l i t t l e e x p e r i e n c e i n s u c c e s s f u l o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e c a n c h a n g e ? B e f o r e w e c a n a s s u m e t h a t c h a n g e i s t h e a n s w e r , w e m u s t a s k : 1 ) W i l l c h a n g e p r o d u c e t h e d e s i r e d o u t c o m e s ? A n d 2 ) I s c h a n g e e v e n p o s s i b l e ? 1 . W i l l c h a n g e p r o d u c e d e s i r e d o u t c o m e s ? T h i s s t u d y c l e a r l y l i n k s t h e o p p o r t u n i t y s e t s t o c h a n g e . W h e n t h e o p p o r t u n i t y s e t s c h a n g e , s o d o t h e o p p o r t u n i t i e s a n d c a p a b i l i t i e s o f t h e n e t w o r k s t o e i t h e r e x p a n d o r c o n s t r a i n l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e e x p e r i e n c e s . H o w e v e r , t h i s s t u d y d o e s n _ o t l i n k t h e o p p o r t u n i t y s e t s o r c h a n g e s i n t h o s e s e t s t o o u t c o m e s . A s n o t e d a b o v e , t h e o u t c o m e s h a v e y e t t o b e c l e a r l y d e f i n e d . M e a s u r e s o f t h o s e o u t c o m e s a r e a l s o l a c k i n g ( a n d m a y r e m a i n s o ) . W h a t w e a r e l e f t 3 8 7 w i t h i s t r y i n g t o m a x i m i z e t h e n u m b e r o f o p p o r t u n i t i e s i n a n y g i v e n s e t , f o r r e s i d e n t s t o e x p e r i e n c e q u a l i t y e d u c a t i o n a n d f o r p a t i e n t s t o e x p e r i e n c e p a t i e n t c a r e . A v a s t u n e x p l o r e d t e r r i t o r y a w a i t s t h o s e w h o v e n t u r e t o r e s e a r c h t h e a r e a s o f q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n c y e d u c a t i o n o u t c o m e s . 2 . I s c h a n g e p o s s i b l e ? O r g a n i z a t i o n a l t h e o r i s t s h a v e s u g g e s t e d t h a t i t i s n e c e s s a r y t o h a v e a c e r t a i n a m o u n t o f i n e f f i c i e n c y a n d r e d u n d a n c y b u i l t i n t o o r g a n i z a t i o n s ( M e y e r , 1 9 7 8 ) . O r g a n i z a t i o n s m a y n o t b e a b l e t o i m p r o v e b e y o n d a c e r t a i n p o i n t . E v e n w i t h m a j o r c h a n g e s t o t h e o r g a n i z a t i o n , m o r e e f f i c i e n c y a n d e f f e c t i v e n e s s d o n o t a l w a y s r e s u l t . T h i s o r g a n i z a t i o n h a d c o m b i n e d t w o c l i n i c s i n t o o n e , y e t t h i s m o v e b r o u g h t o n a w h o l e n e w s e t o f p r o b l e m s a n d m a g n i f i e d m a n y o f t h e o l d I o n e s . T o w a r d t h e e n d o f t h e s t u d y , M e d z i c o n c o n s u l t a n t s w e r e p u s h i n g f a c u l t y t o s e e m o r e p a t i e n t s p e r h o u r , a n d t h e f a c u l t y w e r e s a y i n g t h a t t h e y c o u l d d o i t o n l y i f s o m e o f t h e s e p r o b l e m s w e r e f i x e d . T o d a t e , c h a n g i n g p e r s o n n e l a n d m o v i n g i n t o d i f f e r e n t p h y s i c a l s p a c e i s i n s u f f i c i e n t t o m a k e a d i f f e r e n c e . A t K U I , k e y s t a f f a n d f a c u l t y m a k e t h e a s s u m p t i o n t h a t c h a n g e w o u l d b e p o s i t i v e i f i t s o l v e s t h e i r p r o b l e m s . A s n o t e d p r e v i o u s l y , K U I u n d e r g o e s c h a n g e p r i m a r i l y w h e n i t i s m a n d a t e d f r o m t h e o u t s i d e , u n l e s s i t i s a c h a n g e t h a t a f f e c t s o n l y o n e n o d e . W h i l e m o s t o f t h e f a c u l t y , r e s i d e n t s , a n d s t a f f c a n l i s t t h e g e n e r a l i s s u e s t h a t n e e d c h a n g i n g , t h e y 1 ) d o n o t h a v e m a n y i d e a s a b o u t h o w t o c h a n g e t h e m , 5 2 ) s t a t e d t h a t , a n d a c t a s i f , i t i s t h e r e s p o n s i b i l i t y o f t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d o t h e r a d m i n i s t r a t i v e s t a f f t o c h a n g e t h e m , a n d 3 8 8 3 ) a r e n o t p r o v i d e d w i t h r e s p o n s i b i l i t y t o m a k e c h a n g e s . O n e c o u l d s a y t h a t t h e y a r e e s s e n t i a l l y u n - e n r o l l e d i n c r e a t i n g c h a n g e . P e r h a p s t h e f a c u l t y a n d s t a f f ’ s l a c k o f r e s p o n s e i s n o r m a l . I n s o m e s e n s e , e v e r y o n e w h o w o r k s i n a n y k i n d o f o r g a n i z a t i o n f e e l s t h e s a m e w a y . I t m a y b e i m p o s s i b l e t o b e m o t i v a t e d e n o u g h t o c h a n g e t h e o r g a n i z a t i o n , t o h e l p i t g o o n , o r t o i m p r o v e i t . I n m a n y c a s e s , t h e o n l y a n s w e r i s t o l e a v e . E v e r y o n e w a n t e d t h e c h a n g e b e c a u s e t h e y c l e a r l y d i d n o t l i k e w o r k i n g i n s u c h c h a o s . B u t t h e y d i d n ’ t w a n t i t b a d l y e n o u g h t o t a k e r e s p o n s i b i l i t y f o r fi x i n g i t . M y c l i n i c “ s t o r y ” m a y b e t h e s t o r y o f a l o t o f o r g a n i z a t i o n s , i n c l u d i n g h i g h e r e d u c a t i o n . O n e l i v e s i n t h e s e “ i n t e r s t i t i a l s p a c e s ” a n d j u s t g e t s b y . W h y d o a n y t h i n g e x t r a ? I t w i l l o n l y m e a n m o r e w o r k a n d t i m e a w a y f r o m w h a t o n e r e a l l y w a n t s t o d o . T h e c l i n i c s e t t i n g i s a l r e a d y v i e w e d a s “ r e s i d u a l . ” A h a l f d a y a w e e k — o r p e r h a p s e v e n a f e w h a l f d a y s a w e e k — i t j u s t i s n ’ t i m p o r t a n t e n o u g h i n t h e l a r g e r s c h e m e o f t h i n g s t o b e w o r r y i n g a b o u t . I f o n e t r i e d t o d o s o m e t h i n g a b o u t i t , i t w o u l d m e a n e x t r a w o r k . I f c h a n g e w o u l d w o r k a t a l l i n t h i s c l i n i c , i t w o u l d h a v e t o b e a m u l t i - f r o n t e d o p e r a t i o n . I t w o u l d i n c l u d e r e b u i l d i n g a n d r e v i t a l i z i n g s o m e n e t w o r k s b y s t r e n g t h e n i n g t h e t i e s t h a t b i n d t h e m . I t w o u l d a l s o n e e d t o r e s t r u c t u r e o t h e r n e t w o r k s i n t o t o t a l l y d i f f e r e n t c o n fi g u r a t i o n s . A t t h e s a m e t i m e t h a t a l l o f t h i s i s h a p p e n i n g , t h e “ o u t e r ” n e t w o r k s w o u l d h a v e t o r e c e i v e s u f fi c i e n t a t t e n t i o n t o k e e p t h e i r c o n t i n u a l r e q u e s t s a n d n e w d e m a n d s a t b a y , w h i l e t h e p r o b l e m s w i t h i n t h e c l i n i c a r e w o r k e d o u t . 3 8 9 P e r h a p s t h e p r e s e n t a t i o n o f q u a l i t y s t a n d a r d s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g a n d p a t i e n t c a r e c o u l d b e s u g g e s t e d a n d p r e s e n t e d a s a r a t i o n a l e f o r c h a n g e . I s e v e r y o n e s a t i s fi e d w i t h t h e l e v e l o f c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g t h a t i s c u r r e n t l y p r o d u c e d ? O r , i s t h e r e r o o m f o r i m p r o v e m e n t ? C o u l d p a t i e n t w a i t i n g t i m e s b e r e d u c e d ? C o u l d p a t i e n t s b e p r o v i d e d w i t h m o r e p a t i e n t e d u c a t i o n ? I s r a n d o m s e l e c t i o n o f f a c u l t y b y r e s i d e n t s w h o n e e d t o p r e s e n t a c a s e t h e b e s t m e t h o d f o r p r o v i d i n g f e e d b a c k a n d e v a l u a t i o n t o r e s i d e n t s ? I f t h e f a c u l t y t a k e s o v e r t h e p a t i e n t i n t e r v i e w i n t h e e x a m r o o m , w h a t i s t h e r e s i d e n t l e a r n i n g a n d t h e f a c u l t y t e a c h i n g ? T h e d e v e l o p m e n t o f s t a n d a r d s a n d i n d i c a t o r s f o r w h a t w i l l b e c o n s i d e r e d q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g i n ' t h i s s e t t i n g , m i g h t b e a fi r s t s t e p t o w a r d g a i n i n g p a r t i c i p a t i o n a n d e n r o l l i n g a l l a c t o r s i n a c h a n g e p r o c e s s . C o n s i d e r a b l e w o r k h a s b e e n d o n e o n t e a m w o r k ( A n c o n a & C a l d w e l l , 1 9 9 2 ; N e u m a n n & B e n s i m o n , 1 9 9 3 ; S e n g e , R o s s , S m i t h , R o b e r t s , & K l e i n e r , 1 9 9 4 ) . T h i s i s a w o n d e r f u l t o o l f o r e n r o l l i n g a c t o r s i n b e c o m i n g c r e a t i v e a n d d e s i g n i n g s o l u t i o n s f o r t h e i r o w n p r o b l e m s . B u t t e a m s m u s t b e g i v e n t h e a u t h o r i t y t o r e s o l v e i s s u e s b e y o n d t h e i r o w n t e a m . T h i s r e q u i r e s a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t r a i n i n g , a n d a c h a n g e i n m a n a g e r i a l c o n t r o l s . T h e r e q u i r e m e n t s f o r t e a m p a r t i c i p a t i o n m a y b e b e y o n d t h e c a p a b i l i t i e s o f s o m e c l i n i c s . T e a m p a r t i c i p a t i o n r e q u i r e s p e o p l e w h o h a v e l e a d e r s h i p a n d t e a m p a r t i c i p a t i o n s k i l l s . P e r f o r m a n c e r e v i e w s y s t e m s w o u l d n e e d t o b e c h a n g e d t o a s y s t e m o f a c c o u n t a b i l i t y f o r m u t u a l l y e s t a b l i s h e d i n d i c a t o r s . I t w o u l d r e q u i r e c h a n g e s i n e v a l u a t i o n s — f r o m t h e f a c u l t y t o t h e t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s . C h a n g e s m i g h t b e n e e d e d i n j o b a c t i v i t i e s s o t h a t c e r t a i n a c t o r s a r e r e s p o n s i b l e f o r m a i n t a i n i n g n e w a c t o r i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s . T h e m a g n i t u d e a n d s c o p e o f t h e s e f o r m s o f c h a n g e a r e s o 3 9 0 l a r g e t h a t m o s t c l i n i c s w i l l n o t u n d e r t a k e s u c h c h a n g e . T h e q u e s t i o n t h e n b e c o m e s : W h i c h i s b e t t e r ? S h o u l d c l i n i c s p r o a c t i v e l y i n v o l v e t h e m s e l v e s i n a c h a n g e - m a k i n g p r o c e s s , o r s h o u l d t h e y s i m p l y w a i t a n d r e a c t t o c h a n g e s “ s e n t d o w n ” f r o m o u t e r n e t w o r k s ? I n m y m o r e p e s s i m i s t i c ( o r i s i t r e a l i s t i c ? ) m o o d , I a m u n c e r t a i n w h e t h e r a n y g r o u p o f p h y s i c i a n s c o u l d m a k e s u c h d r a s t i c r o l e c h a n g e s w i t h o u t a l a r g e i n f u s i o n o f a c t o r s f r o m t h e o u t s i d e . P r o f e s s i o n a l s v i e w t h e m s e l v e s a s b e i n g p r i m a r i l y a u t o n o m o u s ( F r e i d s o n , 1 9 8 6 ; L a r s o n , 1 9 7 7 ) . A p h y s i c i a n o n c e t o l d m e t h a t i t w a s h i s s i g n a t u r e , a n d h i s s i g n a t u r e o n l y , t h a t c o u n t e d w h e n t h e p a t i e n t g o t s i c k . T h a t s e n s e o f a u t o n o m y , p o w e r , a n d r e s p o n s i b i l i t y i s t r e m e n d o u s . L a r s o n a r g u e d t h a t t h i s a u t o n o m y c a m e f r o m t h e c r e a t i o n o f l a r g e r s o c i a l s y s t e m s i n w h i c h p h y s i c i a n s m a i n t a i n e d a n d i m p r o v e d t h e i r p o s i t i o n s o f a u t o n o m y ( e . g . , s t a t e m e d i c a l s o c i e t i e s , a n d f e d e r a l l a w s ) . I n t h i s f o r m o f s o c i e t y , t h e r e w a s l i t t l e n e e d f o r p h y s i c i a n s t o a c t i n t e a m s . W h e n m e d i c i n e b e g a n t o o r g a n i z e i n t o l a r g e r c l i n i c s e t t i n g s , a n d h e a l t h m a i n t e n a n c e o r g a n i z a t i o n s , p h y s i c i a n s w e r e u n p r e p a r e d . T h e y l a c k e d ( a n d c o n t i n u e t o l a c k ) t r a i n i n g i n t e a m p a r t i c i p a t i o n a s w e l l a s a d m i n i s t r a t i o n a n d m a n a g e m e n t . Y e t i n s p i t e o f t h a t , c l i n i c o r g a n i z a t i o n s c o n t i n u e t o c h a n g e . P h y s i c i a n s w i l l c o n t i n u e t o n e e d t o d e v e l o p c a p a b i l i t i e s t o r e s p o n d r a p i d l y t o t h e c h a n g e s t h a t h i t t h e m f r o m o u t e r n e t w o r k s . T h e q u e s t i o n r e m a i n s : H o w w i l l t h e p h y s i c i a n s c h o o s e t o p a r t i c i p a t e i n c h a n g e ? M y o w n p e r s o n a l s t r u g g l e w i t h t h i s p r o b l e m . T h e i n a b i l i t y o f t h i s o r g a n i z a t i o n t o a d d r e s s i s s u e s , r e fl e c t a n d r e s e a r c h s o l u t i o n s a n d i m p l e m e n t t h e m , a t 3 9 1 ! 0 ‘ l e a s t o n t r i a l b a s e s ( i . e . , t o b e a l e a r n i n g o r g a n i z a t i o n ) i s p e r h a p s t h e m o s t d i f fi c u l t fi n d i n g t o u n d e r s t a n d . I t i s d i f fi c u l t t o s e e h o w “ s t u c k ” t h i s o r g a n i z a t i o n a p p e a r s t o b e . M a n y p e o p l e a s s u m e d t h a t m o s t o f t h e p r o b l e m s w o u l d d i s a p p e a r m a g i c a l l y o n c e t h e y m o v e d t o t h e b e a u t i f u l n e w c l i n i c . I s p e n t a l o t o f t i m e r e fl e c t i n g w i t h f a c u l t y a n d s t a f f a n d w i t h o t h e r s o u t s i d e t h e o r g a n i z a t i o n o n t h e r e a s o n s w h y t h e c l i n i c d o e s n o t s e e m t o b e a b l e t o r e s o l v e t h e p r o b l e m s t h e y t h e m s e l v e s h a v e i d e n t i fi e d . P a r t o f m y s u r p r i s e m a y b e m y o w n l a c k o f e x p e r i e n c e i n a m b u l a t o r y c l i n i c s . M o s t o f m y w o r k e x p e r i e n c e s h a v e b e e n i n o r g a n i z a t i o n s w h e r e c h a n g e i s v i e w e d a s a n i m p o r t a n t , c r i t i c a l c o m p o n e n t o f i m p r o v i n g t h e p r o d u c t s , s e r v i c e s a n d o u t c o m e s . T h e r e i s a l w a y s a s e n s e o f m o v i n g f o r w a r d , o f l o o k i n g f o r w a y s t o i m p r o v e , a n d t r y i n g t h e m o u t . W h i l e I h a v e b e e n i n v o l v e d i n m a n y e d u c a t i o n a l p r o j e c t s i n c l i n i c s , I h a d n e v e r s p e n t t i m e e x a m i n i n g t h e d i f fi c u l t o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s t h a t s i t u a t e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g i n a c l i n i c . S u m m a r y T h i s c h a p t e r c o n c l u d e s a n d s u m m a r i z e s t h e fi n d i n g s f r o m t h i s s t u d y . I n t h e p r o c e s s , i t p r o v i d e s a f r e s h c o n c e p t u a l i z a t i o n o f h o w p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g c o m e t o b e i n t e r t w i n e d a n d c i r c u m s c r i b e d b y t h e c l i n i c a c t o r s ’ a c t i o n s a n d t e m p o r a l o r d e r i n g s . T h i s c o n c e p t u a l i z a t i o n r e q u i r e s a r e - v i s i o n i n g o f b o t h m e d i c a l e d u c a t i o n a n d m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h , a s w e l l a s t h e c o n c e p t o f “ c o n t e x t ” o r “ l e a r n i n g e n v i r o n m e n t s . ” S t u d y i n g a n y o n e o r e v e n t w o c o m p o n e n t s o f t h i s s e t o f i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g s i s i n s u f fi c i e n t . N a r r o w l i s t s o f c l i n i c a l t e a c h i n g s k i l l s , o r e v e n a s e t o f e n v i r o n m e n t a l f a c t o r s d o e s n o t p r o v i d e a c l e a r p i c t u r e o f t h e c l i n i c ’ s o r g a n i z a t i o n a l c o m p l e x i t y . A l l 3 9 2 a c t o r s , i n c l u d i n g n o n - h u m a n o n e s , a r e c r u c i a l t o h o w t h e n e t w o r k i s d e fi n e d . T h e y a r e a l s o c r u c i a l t o t h e c l i n i c ’ s a b i l i t y t o p r o d u c e q u a l i t y p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e m a i n p o i n t i s t h a t , e d u c a t o r s h a v e b e e n l o o k i n g i n t h e w r o n g d i r e c t i o n . N o t o n l y d o t h e y n o t s e e t h e f o r e s t , t h e y a r e n o t e v e n l o o k i n g a t t h e t r e e s . T h e y h a v e f o c u s e d o n t h e i n s e c t s a n d b i r d s , w h i l e t h e t r u c k s a r e a r r i v i n g t o c l e a r - c u t t h e f o r e s t . 6 T h e a n s w e r l i e s n o t i n s e l e c t i n g s o m e s p e c i fi c a c t o r o r p o i n t i n t h e n e t w o r k a n d e x a m i n i n g i t i n g r e a t d e t a i l . T h e r e c e r t a i n l y i s a r o l e f o r s u c h n a r r o w r e s e a r c h t o p i c s . B u t w h e n t h a t i s t h e o n l y t h i n g e d u c a t o r s d o , t h e l a r g e r p i c t u r e i s l o s t . T h e w h o l e m u s t b e e x a m i n e d w i t h i t s p a r t s — n e i t h e r s t a n d s a l o n e . N o r d o e s t h e w h o l e r e m a i n s t a t i c . S t u d y i n g t h e e v e r - c h a n g i n g i n t e r a c t i o n s w i l l m a k e i t p o s s i b l e t o b e g i n t o r e s o l v e i s s u e s t h a t , t o d a t e , h a v e r e m a i n e d o p e n q u e s t i o n s . E n d n o t e s ' F o r m o r e i n f o r m a t i o n o n t h e R C a n d t h e A C G M E , g o t o t h e i r w e b s i t e : w w w a c g m e o r g . T h e c o m p l e t e l i s t i n g o f a l l p r o g r a m r e q u i r e m e n t s i s o n t h i s w e b s i t e . 2 “ A fi r s t y e a r r e s i d e n t ’ s p a t i e n t l o a d , o n a v e r a g e , m u s t n o t e x c e e d t w o n e w p a t i e n t s o r m o r e t h a n s i x r e t u r n p a t i e n t s p e r ‘ / 2 d a y s e s s i o n " [ D O C I 1 5 , p . 3 ] . 3 I m u s t n o t e t h a t t h e r e w a s n e v e r a n i n c i d e n t w h e r e p a t i e n t c a r e w a s n o t g o o d , i n f a c t , f r o m a l a y m a n ’ s p e r s p e c t i v e , I w o u l d t e r m m o s t c a r e g i v e n i n t h i s c l i n i c e x c e l l e n t . T h e p r o b l e m i s m o r e t h a t t h e l a c k o f t i m e d o e s n o t p e r m i t t h e t h o r o u g h n e s s t h a t m i g h t h a v e b e e n p o s s i b l e i f t h e p a t i e n t i s b e i n g s e e n d u r i n g t h e c o r r e c t t i m e s l o t . 4 E n g e s t r o m r a i s e s t h e p o s s i b i l i t y o f a n E t h i c a l O p p o r t u n i t y S e t a s w e l l . S u c h a n o p p o r t u n i t y s e t w o u l d c o n s i s t o f a c t i o n s t a k e n o r n o t t a k e n b a s e d o n e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s — b e i t i n d i v i d u a l o n e s o n t h e p a r t o f t h e p h y s i c i a n o r p a t i e n t , o r o n e s d e t e r m i n e d b y t h e c o l l e c t i v e o r g a n i z a t i o n . T h e u s e o f e t h i c s t o d e t e r m i n e a c t i o n s h a s b e e n p r o p o s e d b y E n g e s t r o m , b u t t h i s s t u d y p r o d u c e d i n s u f fi c i e n t e v i d e n c e t o d i s c u s s t h i s f u r t h e r . 5 A s n o t e d p r e v i o u s l y , a l m o s t t h e e n t i r e f a c u l t y h a d n e v e r p r a c t i c e d i n a n y o t h e r s e t t i n g . F o r m a n y o f t h e s t a f f , t h i s w a s a l s o t h e i r fi r s t r e s i d e n t c l i n i c e x p e r i e n c e . M o s t f a c u l t y a n d s t a f f s e e m e d u n a w a r e o f w a y s t o l o w e r t h e p a t i e n t n o - s h o w r a t e . 6 T h i s i s n o t t o o f a r f r o m t h e t r u t h . I n M i c h i g a n , t w o r e s i d e n c y c l i n i c s h a v e b e e n c l o s e d w i t h i n t h e p a s t s i x m o n t h s b e c a u s e t h e y w e r e n o t b r e a k i n g e v e n a n d t h e h o s p i t a l s r e f u s e d t o c o n t i n u e t o s u p p o r t t h e m . 3 9 3 C H A P T E R N I N E : R E C O M M E N D A T I O N S / I M P L I C A T I 0 N S F O R R E S E A R C H E R S , E D U C A T O R S A N D P O L ] C Y - M A K E R S I n t r o d u c t i o n T o t h e e x t e n t t h a t t h e K o r s d a l e C l i n i c i s r e p r e s e n t a t i v e o f o t h e r r e s i d e n c y c l i n i c s a n d o f p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n s e t t i n g s , t h i s s t u d y h a s a p p l i c a t i o n s t o m e d i c a l e d u c a t i o n , t h e h e a l t h c a r e s y s t e m , p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n , a n d h i g h e r e d u c a t i o n . T h e s t u d y a l s o a d d s t o t h e t h e o r e t i c a l l i t e r a t u r e i n t h e a r e a s o f a c t o r n e t w o r k t h e o r y a n d s i t u a t e d l e a r n i n g . W h a t c a n b e l e a r n e d f r o m t h i s s t u d y ? A c a l l f o r f u r t h e r r e s e a r c h i s t h e “ n e x t s t e p . ” A m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c s a r e i m p o r t a n t . E x p e r i e n t i a l c l i n i c s e t t i n g s a r e a l s o u s e d i n o t h e r p r o f e s s i o n s , e . g . , p h a r m a c y , n u r s i n g , p s y c h o l o g y a n d s o c i a l w o r k . R e s e a r c h e r s a n d e d u c a t o r s m u s t b r o a d e n t h e i r u n d e r s t a n d i n g o f h o w t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a r e a c c o m p l i s h e d i n c l i n i c s e t t i n g s w h i l e s e r v i c e s a r e p r o v i d e d t o p a t i e n t s o r c l i e n t s s i m u l t a n e o u s l y . T h i s c h a p t e r i s d i v i d e d i n t o t h r e e p a r t s . T h e fi r s t l o o k s a t t h e p o t e n t i a l f o r f u t u r e r e s e a r c h d i r e c t i o n s , t h e s e c o n d d i s c u s s e s i m p l i c a t i o n s f o r m e d i c a l e d u c a t i o n , a n d t h e t h i r d d i s c u s s e s t h e c o n t r i b u t i o n o f t h e s t u d y t o t h e l i t e r a t u r e . F u t u r e R e s e a r c h D i r e c t i o n s I n m a n y w a y s , t h i s s t u d y l e a v e s f e e l i n g s o f h o p e l e s s n e s s , d e v a s t a t i o n , a n d w o n d e r m e n t . T h e s t u d y ’ s fi n d i n g s p u s h u s t o t r y t o m a k e s e n s e o u t o f t h e s e d e s c r i p t i o n s o f e v e r y d a y c l i n i c l i f e . H o w h a v e s u c h h e a l t h c a r e o r g a n i z a t i o n s c o m e t o b e a n d w h a t c a n b e d o n e a b o u t t h e m ? T h i s s t u d y s e t s t h e s t a g e f o r m a n y o t h e r f o r m s o f r e s e a r c h a n d q u e s t i o n s t o 3 9 4 b e a s k e d . B y p l a c i n g t h i s s t u d y ’ s l i m i t a t i o n s w i t h i n t h e b r o a d e r c o n t e x t o f a l l h e a l t h c a r e r e s e a r c h , a m e t h o d f o r e n v i s i o n i n g f u t u r e r e s e a r c h q u e s t i o n s i s s u g g e s t e d . W e c a n c o n c e p t u a l i z e h e a l t h c a r e r e s e a r c h a s h a v i n g m a n y d i m e n s i o n s , i n c l u d i n g t e m p o r a l i t y o r h i s t o r i c i t y ; s c a l e , i . e . , f r o m i n d i v i d u a l n e t w o r k s c o n s i s t i n g o f i n d i v i d u a l p e o p l e o r o b j e c t s t o g l o b a l n e t w o r k s ( e . g . , t h e i n t e m e t ) ; a n d q u a n t i t y o f s t u d y n e t w o r k s , e . g . m o r e c l i n i c s w i t h i n t h e s a m e o r g a n i z a t i o n o r a c r o s s d i f f e r e n t o r g a n i z a t i o n s . T h e s t u d y p r e s e n t e d h e r e i n c o v e r e d o n l y a v e r y s m a l l a m o u n t o f t e r r i t o r y . I n o r d e r t o u n d e r s t a n d h o w w e h a v e a r r i v e d a t t h i s p o i n t i n o u r h e a l t h c a r e a n d e d u c a t i o n a l d e l i v e r y , a n d w h a t c a n b e d o n e a b o u t i t , a l l o f t h e a b o v e d i m e n s i o n s m u s t b e m o r e t h o r o u g h l y e x p l o r e d . T h e r e i s t r e m e n d o u s p o t e n t i a l i n c o n s i d e r i n g e a c h o f t h e s e d i m e n s i o n s . D i m e n s i o n t o b e S t u d i e d : T e m p o r a l i t v o r H i s t o r y T h e s t u d y i s s i t u a t e d w i t h i n a v e r y b r i e f t i m e f r a m e , e s s e n t i a l l y d u r i n g o n e y e a r , 2 0 0 1 . W h i l e t h e n e a r - h i s t o r i c a l a c t i o n s w e r e i n c o r p o r a t e d i n t o t h e s t u d y , t h e r e s i d e n t s ’ c l i n i c h a s a r i c h , t w e n t y y e a r h i s t o r y , w i t h v o l u m e s o f d a t a o n p r i o r w a y s i n w h i c h i t w a s f u n d e d , n u m b e r o f p a t i e n t s s e e n , e t c . I n a d d i t i o n , i t i s s i t u a t e d w i t h i n t h e l a r g e r h i s t o r y o f t h e K o r s d a l e A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r . S t a r t i n g a s a p r i v a t e r e l i g i o u s h o s p i t a l , o v e r i t s l o n g h i s t o r y i t b e c a m e a w e l l - r e s p e c t e d a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r . M u c h w o u l d b e g a i n e d b y a t h o r o u g h r e v i e w o f t h e h i s t o r y o f t h i s p a r t i c u l a r m e d i c a l c e n t e r . F u r t h e r m o r e , t h e h i s t o r y o f A m e r i c a n m e d i c a l e d u c a t i o n a n d t h e h e a l t h c a r e s y s t e m c o u l d a l s o b e f u r t h e r e x p l o r e d . W h i l e b o t h S t a r r ( 1 9 8 2 ) a n d L u d m e r e r ( 1 9 8 5 ) h a v e a d d r e s s e d m a n y i s s u e s r e l a t i n g t o f u n d i n g , p h y s i c i a n a u t o n o m y , t h e r o l e o f i n s u r a n c e 3 9 5 c o m p a n i e s a n d t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n i n t h e A m e r i c a n s y s t e m , i s s u e s s p e c i fi c a l l y r e l a t e d t o c l i n i c c a r e a n d m e d i c a l e d u c a t i o n i n c l i n i c s e t t i n g s n e e d f u r t h e r e x p l o r a t i o n . F o r e x a m p l e , w h a t h a s b e e n t h e h i s t o r i c a l r o l e o f o u t e r n e t w o r k s , s o c i o - s p a t i a l o p p o r t u n i t y s e t s , o r o r d e r i n g o p p o r t u n i t y s e t s i n c l i n i c e d u c a t i o n o r p a t i e n t c a r e p r o v i s i o n ? H o w d o h i s t o r i c a l d e c i s i o n s a b o u t m e d i c a l e d u c a t i o n f u n d i n g f o r c l i n i c s r e l a t e t o c u r r e n t o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g a n d l e a r n i n g ? F i n a l l y , o n e m u s t a s k , h o w i s o u r h i s t o r y t h e s a m e o r d i f f e r e n t t h a n t h a t o f o t h e r i n d u s t r i a l i z e d W e s t e r n n a t i o n s ? D i m e n s i o n t o b e S t u d i e d : S c a l e I s e l e c t e d a p a r t i c u l a r l e v e l o f n e t w o r k t o s t u d y — t h a t o f t h e c l i n i c . A g r e a t m a n y a d d i t i o n a l “ s c a l e s ” o f n e t w o r k s r e m a i n t o b e s t u d i e d i n f u t u r e r e s e a r c h . 1 . I n d i v i d u a l A c t o r s . B e g i n n i n g w i t h i n d i v i d u a l a c t o r s a s t h e h u m a n o r o b j e c t a c t o r s i d e n t i fi e d i n t h i s s t u d y , o n e c o u l d c o n s i d e r t h e r a n g e o f n e t w o r k s o f w h i c h t h e y a r e a p a r t , a n d f o l l o w t h e m i n d i v i d u a l l y t h r o u g h t h e i r m a n y o t h e r d a i l y i n t e r a c t i o n s , b o t h i n - c l i n i c a n d o u t . A n e n t i r e l y d i f f e r e n t s e t o f q u e s t i o n s w o u l d e m e r g e f r o m c h o o s i n g t o f o l l o w i n d i v i d u a l a c t o r s . O n e c o u l d a s k : H o w a r e t h e i r i n t e r a c t i o n s i n t h e c l i n i c t h e s a m e o r d i f f e r e n t f r o m o t h e r a s p e c t s o f t h e i r l i v e s ? A r e t h e r e o t h e r o r g a n i z a t i o n a l n e t w o r k s w i t h i n w h i c h t h e y h a v e m o r e ( o r l e s s ) i n t e r a c t i o n t h a n i n t h e c l i n i c ? W h i c h n e t w o r k s d o a c t o r s s e e t h e m s e l v e s a s b e i n g m o s t e n r o l l e d i n ? H o w d o a c t o r s r e l a t e t h e i r c l i n i c e x p e r i e n c e s t o o t h e r a c t o r s a s t h e y i n t e r a c t w i t h t h e m ? A r e t h e r e n o n - h u m a n a c t o r s ( e . g . h a n d - h e l d o r p o r t a b l e c o m p u t i n g d e v i c e s ) t h a t m o v e a c r o s s n e t w o r k s w i t h t h e h u m a n a c t o r s ? W h a t r o l e s d o t h e y p l a y ? 3 9 6 I n a d d i t i o n , w e s e e i n t h i s s t u d y t h a t f a c u l t y a n d r e s i d e n t s w e r e c o n s i d e r a b l y m o r e a u t o n o m o u s t h a n t h e n u r s e s o r s t a f f w h o w o r k e d i n t h e c l i n i c f u l l - t i m e . T h a t i s , t h e y w e r e v e r y l o o s e l y “ e n r o l l e d ” i n t h e c l i n i c b y c o n t r a s t t o t h e i r e n r o l l m e n t i n t h e h o s p i t a l o r I n t e r n a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t . D o r e s i d e n t s a n d f a c u l t y t r a n s f e r t h i s l o o s e e n r o l l m e n t t o o t h e r n e t w o r k s ? I f s o , w h i c h o n e s ? W h a t a r e t h e m e c h a n i s m s t h a t k e e p t h e m e n r o l l e d ? B o t h t h e n u r s i n g s t a f f a n d t h e m e d i c a l r e c o r d s s t a f f h a d o n e h u n d r e d p e r c e n t t u r n o v e r d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . W h a t d o e s t h a t i n d i c a t e a b o u t t h e i r e n r o l l m e n t a n d t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e i r s t a t u s a s f u l l - t i m e e m p l o y e e s i n t h e c l i n i c a n d t h o s e w h o w e r e e s s e n t i a l l y t h e r e o n l y a f e w h a l f d a y s p e r w e e k ? W h y d i d s o m e o f t h e o t h e r s t a f f n o t I t u r n o v e r ? W h a t e n r o l l m e n t m e c h a n i s m s k e p t t h e m e n g a g e d ? Q u e s t i o n s a b o u t v a l u e s , b e l i e f s , a n d p e r c e p t i o n s o f s t a f f , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h a v e b e e n p r i m a r i l y h a n d l e d v i a s u r v e y m e t h o d i n m e d i c a l e d u c a t i o n . A s d i s c u s s e d i n C h a p t e r 2 , i f s o m e o n e s t a t e s o r w r i t e s t h e i r b e l i e f s , b u t e n a c t s s o m e t h i n g d i f f e r e n t l y , h o w d o e s t h e r e s e a r c h e r d e t e r m i n e t h e i r “ t r u e b e l i e f ” ? T h e t h e o r e t i c a l f r a m e s u s e d i n t h i s s t u d y s u g g e s t t h a t a c t i o n s a r e a l l t h a t c o u n t ( o r t h a t t h e y s h o u l d b e g i v e n m o r e w e i g h t t h a n s t a t e m e n t s o f b e l i e f s ) . S i n c e t h e a c t o r s t h e m s e l v e s u s e a c t i o n s t o d e m o n s t r a t e t h e i r b e l i e f s , s u c h o b s e r v a t i o n s a r e m o r e p o w e r f u l t h a n e s p o u s e d t h e o r i e s o f s t a t e m e n t s m a d e t o r e s e a r c h e r s ( A r g y r i s , 1 9 9 2 ) . ( F o r f u r t h e r d i s c u s s i o n o f t h i s t o p i c , s e e C h a p t e r 2 . ) 3 9 7 t . 9 ‘ F i n a l l y , t h e t w o l a r g e s t , u n a n s w e r e d q u e s t i o n s a t t h e i n d i v i d u a l l e v e l a r e : H o w c a n w e d e fi n e q u a l i t y p a t i e n t c a r e o u t c o m e s f o r a c l i n i c ? A n d , h o w c a n w e d e fi n e q u a l i t y r e s i d e n t l e a r n i n g i n c l i n i c s e t t i n g s ? T h e s e q u e s t i o n s a r e a b o u t b o t h i n d i v i d u a l a n d p r o g r a m o u t c o m e s , a s w e l l a s p r o c e s s e s . T h e y a r e v e r y d i f fi c u l t q u e s t i o n s t o a n s w e r . T y p i c a l l y , t h e y h a v e b e e n m e a s u r e d b y i n d i c a t o r s t h a t a r e e a s i l y q u a n t i fi a b l e — f o r e x a m p l e , t h e n o - s h o w r a t e , b i l l i n g a m o u n t s , o r r e s i d e n t b o a r d s c o r e s . B u t d o t h e s e g i v e u s s u f fi c i e n t l y a c c u r a t e m e a s u r e s o f w h e t h e r p a t i e n t s g e t w e l l , i n c o r p o r a t e p r e v e n t i o n i n t o t h e i r d a i l y l i v e s , a n d r i d t h e m s e l v e s o f u n h e a l t h y h a b i t s ? D o t h e s e g i v e u s s u f fi c i e n t l y a c c u r a t e m e a s u r e s o f w h e t h e r r e s i d e n t s c a n r u n e f f e c t i v e a n d e f fi c i e n t o f fi c e p r a c t i c e s w h e n t h e y l e a v e t h e r e s i d e n c y ? W o r k w e l l w i t h t e a m s t o a c c o m p l i s h l a r g e r g o a l s ? I n c o r p o r a t e t h e l a t e s t r e s e a r c h fi n d i n g s i n t o t h e i r t r e a t m e n t o f p a t i e n t s ? T h e s e q u e s t i o n s a r e p a r t i c u l a r l y d i f fi c u l t t o a n s w e r i n c l i n i c s e t t i n g s , a s b o t h r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s a r e e n r o l l e d i n a l a r g e n u m b e r o f n e t w o r k s . P a t i e n t s w a t c h t e l e v i s i o n ; r e a d m a g a z i n e s , n e w s p a p e r s a n d t h e I n t e r n e t ; a n d t a l k t o o t h e r p h y s i c i a n s a n d l a y p e o p l e . A l l o f t h e s e s o u r c e s “ h i g h l y e n c o u r a g e ” s p e c i fi c d r u g s o r t r e a t m e n t s o v e r o t h e r s . R e s i d e n t s g o t o l e c t u r e s , w o r k i n t h e h o s p i t a l , a n d s p e a k w i t h a m u l t i t u d e o f o t h e r h e a l t h - r e l a t e d c a r e g i v e r s . H o w i s i t p o s s i b l e t o s e p a r a t e o u t w h a t t h e y l e a r n i n c l i n i c f r o m t h e r e s t o f t h e i r l i v e s ? P e r h a p s l o o k i n g a t h o w a c t o r s c o n s t r u c t o p p o r t u n i t i e s f o r l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e i s t h e b e s t t h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d w i t h i n t h e c l i n i c s e t t i n g . 2 . I n d i v i d u a l N o d e s . I n d i v i d u a l n o d e s , o r e v e n s u b s e t s o f o n e n o d e , c o u l d a l s o h a v e b e e n m a d e t h e f o c u s o f t h e s t u d y . F o r e x a m p l e , s t u d y i n g a s m a l l g r o u p o f 3 9 8 r e s i d e n t s , o r o n e f a c u l t y m e m b e r a n d h i s / h e r i n t e r a c t i o n s w i t h a s m a l l g r o u p o f r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s w o u l d h a v e p r o d u c e d a v e r y d i f f e r e n t s e t o f r e s u l t s . P e r h a p s m o r e w o u l d i h a v e b e e n l e a r n e d a b o u t t e a c h i n g / l e a m i n g , o r a b o u t t h e c a p a b i l i t i e s o f a s m a l l g r o u p o f a c t o r s t o p r o d u c e q u a l i t y p a t i e n t c a r e o v e r t i m e . O n e c o u l d h a v e m o r e e a s i l y f o c u s e d o n a c o u p l e o f e x a m r o o m s , a n d l o o k e d m o r e c l o s e l y a t o b j e c t u s a g e w i t h i n t h o s e e x a m r o o m s . I n a d d i t i o n , a m o r e i n d e p t h p i c t u r e w o u l d a r i s e a s t o t h e m e a n i n g t h a t a s m a l l g r o u p o f a c t o r s p l a c e d o n t h e m i s s i n g o r a v o i d e d a c t o r s . ( A n o d e s t u d y c o u l d a l s o b e u s e d t o a n s w e r s o m e o f t h e q u e s t i o n s r a i s e d u n d e r # 1 , t h e s t u d y o f i n d i v i d u a l a c t o r s . ) 3 . C l i n i c s . I n a d d i t i o n t o t h e l a r g e n u m b e r o f o t h e r o r g a n i z a t i o n a l c h a l l e n g e s t h a t t h i s s t u d y d i d n o t a d d r e s s , t h e r e a r e m a n y o t h e r p u r p o s e s f o r s t u d y i n g c l i n i c s a s o r g a n i z a t i o n a l e n t i t i e s . T h e s e i n c l u d e e p i d e m i o l o g i c a l r e s e a r c h o n q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e , s u c h a s t h e p r e v e n t i o n o f d i s e a s e , o r c h a n g e s i n h e a l t h h a b i t s , e . g . , n o n - s m o k i n g p r o g r a m s , o r o b e s i t y c l i n i c s . M e d i c a l e d u c a t i o n a l s o n e e d s f u r t h e r r e s e a r c h . S t u d i e s d o n e t o d a t e i n d i c a t e t h a t c l i n i c a c t i v i t i e s m a y b e c h a n g e d b y i n v o l v i n g r e s i d e n t s , e . g . , w i t h c h a r t i n g q u a l i t y , o r r e s i d e n t s ’ t r e a t m e n t o f s p e c i fi c c h r o n i c d i s e a s e s ( G o u l d e t a l . , 2 0 0 2 ; R o s e , D e s h i k a c h a r , S c h w a r t z , & S e v e r s o n , 2 0 0 1 ) . 3 . D e p a r t m e n t a n d M e d i c a l C e n t e r s . M o v i n g t o w a r d l a r g e r s c a l e s , t h e I n t e r n a l M e d i c i n e D e p a r t m e n t o r t h e h o s p i t a l / m e d i c a l c e n t e r n e t w o r k s r e l a t i n g t o t h e c l i n i c ( e . g . , t h e e m p l o y m e n t o f fi c e , t e m p o r a r y s t a f fi n g o f fi c e , b u d g e t i n g , c o m p u t e r s y s t e m s , c o n s u l t a n c y a r r a n g e m e n t s ) c o u l d a l s o h a v e b e e n s t u d i e d . Q u e s t i o n s r a i s e d a b o u t t h e i r r e l a t i o n s h i p s t o t h e c l i n i c c o u l d e n c o m p a s s l e g a l a n d m o r a l r e s p o n s i b i l i t i e s , 3 9 9 a s w e l l a s p r o g r a m m a t i c o n e s . H o w d o t h e y r e c o n c i l e t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s f o r m e d i c a l e d u c a t i o n w i t h t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s f o r p a t i e n t c a r e a n d fi s c a l i n t e g r i t y ? 4 . O u t e r N e t w o r k s . T h e r e i s m o r e t h a n o n e s t u d y w a i t i n g t o b e a c c o m p l i s h e d o n t h e r o l e o f o u t e r n e t w o r k s i n m e d i c a l e d u c a t i o n , a s t h i s s t u d y c l e a r l y i n d i c a t e s . A r e t h e o u t e r n e t w o r k s e v e n a w a r e o f t h e i r a c t i o n s o n c l i n i c s ? W h a t a r e t h e s e a c t i o n s ? H o w d o t h e y c o m e t o b e r e g u l a t e d , o r m a d e i n t o l a w s ? H o w d o c l i n i c s r e a c t t o e m b o d y i n g a n d i n c o r p o r a t i n g t h e s e r e q u i r e m e n t s ? W h a t i s t h e r o l e o f h i s t o r y i n t h e d e v e l o p m e n t o f t h e s e o u t e r n e t w o r k s ? M o r e s p e c i fi c a l l y , c a n f u n d i n g m e c h a n i s m s b e c h a n g e d s u c h t h a t G M E d o l l a r s c o u l d fl o w t o c l i n i c s ? C o u l d v a r i o u s a s s o c i a t i o n s a n d f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s c r e a t e q u a l i t y p a t i e n t e d u c a t i o n m a t e r i a l s t o a d d r e s s c o m m o n a n d c h r o n i c d i s e a s e s a n d p r e v e n t i o n s t r a t e g i e s ? 5 . N a t i o n a l / G l o b a l N e t w o r k s . F i n a l l y , w e m u s t l o o k a t n a t i o n a l a n d g l o b a l s y s t e m s a n d a s k o u r s e l v e s h o w w e h a v e c o m e t o b e t h e o n l y n a t i o n i n t h e W e s t e r n w o r l d w i t h o u t a b a s i c s a f e t y n e t o f h e a l t h i n s u r a n c e ? T h e n u m b e r o f u n i n s u r e d i n t h e U n i t e d S t a t e s h a s r i s e n t o o v e r 4 2 m i l l i o n . C a n a d a s p e n d s $ 1 0 0 0 l e s s p e r c a p i t a o n h e a l t h c a r e t h a n t h e U . S . , b u t d e l i v e r s m o r e c a r e a n d g r e a t e r c h o i c e f o r p a t i e n t s . 1 H o w d i d t h i s h a p p e n a n d w h a t c a n b e d o n e a b o u t i t ? W h a t i m p a c t s d o e s t h i s l a c k o f i n s u r a n c e h a v e o n r e s i d e n t e d u c a t i o n ? ( T h e i m p a c t s o n p a t i e n t c a r e h a v e b e e n w e l l d i s c u s s e d i n t h e l i t e r a t u r e . ) S t u d i e s o f o t h e r n a t i o n s m i g h t w e l l i n d i c a t e v e r y d i f f e r e n t o p p o r t u n i t y s e t s f o r r e s i d e n c y e d u c a t i o n i n b o t h c l i n i c a n d h o s p i t a l s e t t i n g s . 4 0 0 D i m e n s i g g t o b e S t g d i e g : O m t i t v o f N e t w o r k s A n o t h e r a r e a f o r f u r t h e r r e s e a r c h w o u l d b e t o s t u d y a l a r g e r q u a n t i t y o f c l i n i c s , o r a l a r g e q u a n t i t y o f t h e s a m e n o d e s i n d i f f e r e n t c l i n i c s , o r m o r e t h a n o n e c l i n i c i n t h e s a m e a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r . T h e r e a r e a n u m b e r o f w a y s t o c o n fi g u r e t h e “ q u a n t i t y ” d i m e n s i o n . O n e c o u l d a l s o l o o k a t t h e m a n y n e t w o r k s w i t h w h i c h c l i n i c a c t o r s h a v e d a i l y i n t e r a c t i o n s : t h e d a y c a r e c e n t e r , h u m a n r e l a t i o n s d e p a r t m e n t , b u d g e t i n g d e p a r t m e n t , I n t e r n a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t , e t c . H e r e t h e q u e s t i o n s t a k e o n s e v e r a l a s p e c t s t h a t i n c o r p o r a t e t h e t e m p o r a l i t y d i m e n s i o n . T h a t i s , w h a t i s t h e h i s t o r y o f e a c h o f t h e s e n e t w o r k s ? W h o a r e c u r r e n t a n d h i s t o r i c a l a c t o r s ? H o w a r e t h e n e t w o r k s c o n fi g u r e d ? H o w d o t h e y d i f f e r , e t c . ? D o a l l n e t w o r k s c h a n g e i n t h e s a m e m a n n e r , o r , i f n o t , h o w d o t h e y d i f f e r ? W h a t a r e t h e s a l i e n t f e a t u r e s o f c h a n g e ? I n s u m , a l l o f t h e s e d i m e n s i o n s s u g g e s t t h e n e e d f o r c o n s i d e r a b l e f u r t h e r s t u d y o f t h e fi n d i n g s d e v e l o p e d h e r e . T o s o m e d e g r e e t h r o u g h o u t a l l p r o f e s s i o n a l e d u c a t i o n , a n d c e r t a i n l y i n m e d i c a l e d u c a t i o n , t h e r e s e a r c h e m p h a s i s h a s b e e n o n t h e i n d i v i d u a l l e a r n e r , a n d / o r t h e f a c u l t y w h o t e a c h t h e l e a r n e r s . B u t t o f u l l y g r a s p w h a t i s i n v o l v e d i n t h a t t e a c h i n g / l e a m i n g p r o c e s s , w e m u s t r a i s e o u r s i g h t s , s o t o s p e a k , t o l o o k a t t h e e n t i r e s c a l e o f n e t w o r k s t h a t p r o d u c e t h e o p p o r t u n i t y s e t s f o r t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e u n i t o f a n a l y s i s m u s t c h a n g e : i n d i v i d u a l l e a r n e r s a n d t e a c h e r s a r e i n s u f fi c i e n t u n i t s o f a n a l y s i s . T h e y a r e c e r t a i n l y s o m e o f t h e k e y a c t o r s . H o w e v e r , s t u d y i n g o n l y t h e s e a c t o r s i s i n s u f fi c i e n t . R e s e a r c h e r s m u s t e x a m i n e t h e n e t w o r k s w i t h i n w h i c h t h e y a r e s i t u a t e d . 4 0 1 I f r e s e a r c h e r s o f e x p e r i e n t i a l s e t t i n g s a c c e p t t h e t h e o r e t i c a l c o n s t r u c t s d e v e l o p e d i n t h i s t e x t , t h e n a v e r y d i f f e r e n t f o r m o f i n q u i r y e m e r g e s . T h e f o l l o w i n g q u e s t i o n s a r e s u m m a r i z e d a s a g u i d e t o i n q u i r y b a s e d o n s t u d y i n g n e t w o r k s a n d i n t e r a c t i o n s a m o n g a c t o r s . F o r e a c h n e t w o r k l e v e l i n t h e s c a l e , i t i s p o s s i b l e t o b e g i n w i t h a v e r y s i m i l a r l i s t o f q u e s t i o n s : * H o w d o t h e o u t e r n e t w o r k s r e l a t e t o t h e i n n e r n e t w o r k s ? * W h a t i s t h e s o c i o - s p a t i a l c o n fi g u r a t i o n o f t h e n e t w o r k ( s ) ? * H o w i s t h e w o r k w i t h i n n o d e s o r m i n i - n e t w o r k s c o n d u c t e d ? * H o w w e l l d o t h e l i n k s c o n n e c t t h e n o d e s ? * W h a t a r e t h e t e m p o r a l o r d e r i n g p r o c e s s e s ? * W h a t a c t o r s a r e a b s e n t , a v o i d e d o r d i s - o r d e r e d ? * W h a t h i s t o r i c a l a c t i o n s c o n s t r a i n o r s h a p e c u r r e n t a c t i o n s ? * H o w d o t h e fi n d i n g s r e l a t e t o t h e c o n d i t i o n s f o r [ i n s e r t k e y o r g a n i z a t i o n a l a c t i v i t i e s h e r e ] ( e . g . , t e a c h i n g / l e a m i n g / p a t i e n t c a r e ? ) W h i l e p l a c e d i n l i n e a r o r d e r , t h e s e q u e s t i o n s a r e e s s e n t i a l l y c y c l i c a l . I f c h a n g e o c c u r s , o n e m u s t r e - c o m m e n c e t h e c y c l e . I t i s o n l y w i t h t i m e t h a t i t i s p o s s i b l e t o o b s e r v e w h a t r e l a t i o n s h i p s a n d i n t e r a c t i o n s r e m a i n r e l a t i v e l y s t a b l e , a n d w h i c h a r e c o n s t a n t l y i n fl u x . B y a d d r e s s i n g a l l n e t w o r k s c a l e s , w e c a n b e g i n t o f u l l y c o m p r e h e n d t h e a n s w e r s t o w h y o u r h e a l t h c a r e s y s t e m a n d m e d i c a l e d u c a t i o n a r e w h a t t h e y a r e t o d a y . O n c e t h a t i s u n d e r s t o o d , i t m a y b e p o s s i b l e t o d i s c e r n p a r a m e t e r s w i t h i n w h i c h c h a n g e c a n o c c u r — i f c h a n g e i s n e e d e d . 4 0 2 C o n t r i b u t i o n T o M e d i c a l E d u c a t i o n B o w e n a n d I r b y ( 2 0 0 2 ) c a l l e d f o r m o r e s t u d i e s o n t h e e f f e c t i v e n e s s o f l e a r n i n g i n a m b u l a t o r y c l i n i c s . B u t h o w i s e f f e c t i v e l e a r n i n g d e fi n e d ? T h e y n o t e d t h a t i n p a t i e n t r o t a t i o n s p r o d u c e d b e t t e r b o a r d s c o r e s . B o a r d s c o r e s t e s t a f a i r l y n a r r o w r a n g e o f c o g n i t i o n b a s e d p r i m a r i l y o n k n o w l e d g e o f p h y s i o l o g i c p r o c e s s e s a n d a r a t h e r s m a l l n u m b e r o f d i s e a s e s ( a l b e i t , u s u a l l y t h e m o s t i m p o r t a n t o n e s ) . T h e o b j e c t i v e s o f t h e a m b u l a t o r y e x p e r i e n c e a r e c o n s i d e r a b l y d i f f e r e n t . H e r e r e s i d e n t s m u s t d e m o n s t r a t e s k i l l s i n a m u c h w i d e r r a n g e o f a r e a s w i t h t h e a l w a y s s e m i - k n o w n v a r i a b l e o f t h e p a t i e n t . R e s i d e n t s a r e l e a r n i n g a n d d e m o n s t r a t i n g s i t u a t e d k n o w l e d g e o f t h e c l i n i c , a n d w h a t t h e i r f u t u r e p r a c t i c e h a b i t s w i l l b e . I n f a c t , o n e c o u l d a r g u e t h a t i f r e s i d e n t s c a n s u c c e s s f u l l y c o m p l e t e a h a l f - d a y o f i n d e p e n d e n t l y s e e i n g a f u l l s c h e d u l e o f p a t i e n t s o n t i m e , t h e y h a v e l e a r n e d t h e e s s e n t i a l s o f w h a t w i l l b e r e q u i r e d o f t h e m i n p r a c t i c e . I t i s t h e e x p e r i e n c e i t s e l f t h a t b e c o m e s t h e l e a r n i n g . T h e s e a s s u m p t i o n s c h a n g e t h e f o c u s o f w h a t n e e d s t o b e s t u d i e d . T h e f o c u s s h i f t s t o o p e n i n g u p , s t r u c t u r i n g , s c a f f o l d i n g , a n d a s s u r i n g t h e m a x i m u m n u m b e r o f o p p o r t u n i t i e s a n d e x p e r i e n c e s f o r r e s i d e n t s t o l e a r n . I f t h e e x p e r i e n c e s h a v e b e e n w e l l d e s i g n e d , t h e n t h e r e s t i s u p t o t h e l e a r n e r s . L e a r n e r s p r e f e r t h i s m o d u s o p e r a n d i . T h e y p r e f e r h a n d s o n e x p e r i e n c e s w i t h p a t i e n t s t o o b s e r v i n g t h e p r e c e p t o r . I f t h e s e e x p e r i e n c e s a r e w e l l d e s i g n e d a n d f a c u l t y a r e e x p e r t i n p r o v i d i n g t h e s u p p o r t a n d t e a c h i n g s c r i p t s w h e n n e e d e d , l e a r n e r s w i l l f l o u r i s h . I n C h a p t e r 2 , t h e r e i s c o n s i d e r a b l e d i s c u s s i o n o n w h a t a r e t h e n e e d e d s u p p o r t s a n d t e a c h i n g t e c h n i q u e s . M a n y o f t h e m a r e a l s o l i s t e d i n T a b l e 8 . 1 . T h e p o i n t h e r e i s t o fi n d w a y s t o p r o v i d e w h a t i s n e e d e d , n o t t o d e v e l o p m o r e l i s t s o f 4 0 3 w h a t t h o s e n e e d s m i g h t b e , a s t h e y w i l l v a r y f r o m c l i n i c t o c l i n i c , t r a i n e r t o t r a i n e r , a n d l e a r n e r t o l e a r n e r . I n l i e u o f t r y i n g t o m e a s u r e e v e r y s k i l l a r e s i d e n t o b t a i n s i n c l i n i c , m e d i c a l e d u c a t o r s s h o u l d c o n c e n t r a t e o n a s s u r i n g t h a t t h e m a x i m u m n u m b e r o f q u a l i t y o p p o r t u n i t i e s a n d e x p e r i e n c e s , w i t h t h e b e s t p o s s i b l e r e s o u r c e s a n d o r g a n i z a t i o n a r e i n p l a c e . T h e f o c u s c h a n g e s t o a s s u r i n g t h a t t h e o u t e r n e t w o r k s a n d t h e t h r e e i n - c l i n i c o p p o r t u n i t y s e t s p r o v i d e t h e m a x i m u m i m p l e m e n t a b l e a n d i m p l e m e n t e d c u r r i c u l u m . T h i s r e q u i r e s a c o m p l e t e l y d i f f e r e n t r e s e a r c h a g e n d a . T h e n a t u r e o f t h e r e s e a r c h q u e s t i o n s c h a n g e t o : - W h a t a r e k e y o p p o r t u n i t i e s t h a t a r e c r i t i c a l t o r e s i d e n t s ’ a b i l i t i e s t o w o r k i n a m b u l a t o r y s e t t i n g s ? - H o w m a n y a n d w h a t t y p e o f o p p o r t u n i t i e s / e x p e r i e n c e s s h o u l d r e s i d e n t s h a v e ? - W h a t a r e a c c e p t a b l e ( n o r m a t i v e ? ? ) c o n s t r a i n t s t h a t a r e p r e s e n t i n a n y c l i n i c o r g a n i z a t i o n w h e r e r e s i d e n t s p r a c t i c e u p o n g r a d u a t i o n ? - H o w c a n f a c u l t y r e c o g n i z e o p p o r t u n i t i e s i n s i t u a t i o n s w h e r e a b s e n t a c t o r s b l o c k t h e o r i g i n a l l y d e s i g n a t e d e x p e r i e n c e s ? - H o w c a n c o n s t r a i n t s t h a t a r e d e e m e d u n d e s i r a b l e b e r e m o v e d ? I n o r d e r t o i m p r o v e t h e q u a l i t y a n d q u a n t i t y o f e x p e r i e n c e s f o r r e s i d e n t s a n d p a t i e n t s , a l l o f t h e a b o v e q u e s t i o n s m u s t b e a d d r e s s e d . T h e f o l l o w i n g a r e s o m e s u g g e s t e d a r e a s t h a t d e r i v e f r o m t h e a b o v e q u e s t i o n s . I m p r o v e T h e P a t i e n t N o - S h o w R a t e . I n o r d e r t o h a v e m e d i c a l e d u c a t i o n , t h e r e m u s t b e p a t i e n t s . T h e r e f o r e , h i g h n o - s h o w r a t e s a n d c o n t i n u i t y i s s u e s m u s t b e a m o n g t h e fi r s t i s s u e s t o a d d r e s s . P a t i e n t e m p o w e r m e n t a n d c o n s u m e r i s m ( T o w l e , 4 0 4 2 0 0 0 ) i s a l r e a d y c l e a r l y u n d e r s t o o d b y p a t i e n t s . A l l c l i n i c a c t o r s m u s t r e c o g n i z e i t . T h e l i t e r a t u r e a b o u n d s w i t h n o - s h o w r a t e s t u d i e s , 2 b u t n o o n e h a s c l e a r l y a n a l y z e d w h a t m e a s u r e s w o r k b e s t t o a d d r e s s t h e s e p r o b l e m s . T h e a b s e n c e o f p a t i e n t s n o t o n l y l e a v e s r e s i d e n t s w i t h o u t t h e o p p o r t u n i t y f o r p a t i e n t c a r e e x p e r i e n c e s , b u t i t a l s o d e c r e a s e s t h e n u m b e r o f p a t i e n t s w i t h w h o m r e s i d e n t s c a n o b t a i n c o n t i n u i t y o f c a r e e x p e r i e n c e . E v e r y r e s i d e n t i s r e q u i r e d t o w r i t e a r e s e a r c h p a p e r — w h y n o t h a v e s o m e o f t h e m w o r k w i t h f a c u l t y a n d s t a f f o n p a t i e n t n o - s h o w i s s u e s ? T h e a b s e n c e o f p a t i e n t s i s a d i f fi c u l t i s s u e t o r e s o l v e , a s i t r e q u i r e s a l a r g e n u m b e r o f c h a n g e s b o t h w i t h i n n o d e s a n d a c r o s s - n o d e s . T h e l i t e r a t u r e i s r e p l e t e w i t h v e r y i n n o v a t i v e s u g g e s t i o n s o n h o w t o l o w e r n o - s h o w r a t e s . Y e t i t m a y b e s o m e t h i n g a s s i m p l e a s c h a n g i n g a n o r d e r i n g p r o c e s s s o t h a t t h e c h a r t s a r e r e t u r n e d t o t h e r e s i d e n t t o c a l l o r s e n d a r e m i n d e r n o t i c e , r a t h e r t h a n h a v i n g t h e s t a f f c a l l i n t h e i r [ v e r y i n f r e q u e n t ] s p a r e t i m e . N o t a l l o f t h e n e e d e d c h a n g e s i s s u e a r e e x p e n s i v e o r c o m p l i c a t e d . I n c r e a s e F a c u l t y O b s e r v a t i o n s O f R e s i d e n t s A t W o r k . T h e r e a r e t w o t i m e s w h e n t h e r e s i d e n t i s w i t h t h e p a t i e n t — a t t h e b e g i n n i n g a n d e n d o f t h e e n c o u n t e r . F a c u l t y m u s t fi n d w a y s t o s p e n d m o r e t i m e w i t h r e s i d e n t s a t t h o s e t i m e s , a n d l e s s i n t h e m i d d l e , a w a y f r o m t h e p a t i e n t . C a n a n y o n e i m a g i n e t r a i n i n g s o m e o n e t o d o s u r g e r y a n d n e v e r w a t c h t h e p h y s i c i a n s a c t u a l l y p e r f o r m i t ? Y e t t h a t i s w h a t i s h a p p e n i n g h e r e . F a c u l t y d o n o t n e e d t o b e p r e s e n t a l l t h e t i m e — b u t t h e y m u s t a t l e a s t c o v e r b a s i c p h y s i c a l e x a m i n a t i o n a n d i n t e r v i e w i n g s k i l l s o v e r t h e t h r e e - y e a r p e r i o d . S e v e r a l m e c h a n i s m s , i n c l u d i n g t h e A B I M c h e c k l i s t , a r e n o w r e a d i l y a v a i l a b l e f o r f a c u l t y 4 0 5 o b s e r v a t i o n s ( A m e r i c a n B o a r d o f I n t e r n a l M e d i c i n e ( A B I M ) , 1 9 9 9 ; F e r e n c h i c k , S i m p s o n , B l a c k m a n , D a R o s a , & D u n n i n g t o n , 1 9 9 7 ; S k e f f , B o w e n , & I r b y , 1 9 9 7 ; K e l l e y M . S k e f f e t a l . , 1 9 9 7 ) . I n c r e a s e R e s i d e n t S e l f - L e a r n i n g . I n t h e t i m e s p e n t a w a y f r o m t h e p a t i e n t , f a c u l t y m u s t p r o v i d e r e s i d e n t s w i t h m o r e o p p o r t u n i t i e s f o r s e l f - l e a r n i n g . F a c u l t y s h o u l d e n c o u r a g e r e s i d e n t s t o l o o k u p a n s w e r s r a t h e r t h a n p r o v i d e t h e m . F a c u l t y w o u l d n e e d t o c h e c k w i t h r e s i d e n t s l a t e r t o d i s c u s s c o r r e c t a p p l i c a t i o n s . F a c u l t y d e v e l o p m e n t o n e f fi c i e n t w a y s t o u s e c o m p u t e r d a t a b a s e s d u r i n g o f fi c e h o u r s i s a l s o n e e d e d . I n c r e a s e R e s i d e n t R e s p o n s i b i l i t i e s F o r T h e i r O w n L e a r n i n g N e e d s . K e e p i n g t r a c k o f r e s i d e n t s ’ l e a r n i n g n e e d s i s e a s i e r w h e n f a c u l t y a n d r e s i d e n t s w o r k i n s m a l l t e a m s . T e a m w o r k p e r m i t s f a c u l t y t o g e t t o k n o w t h e r e s i d e n t s ( a n d t h e i r p a t i e n t s ) o v e r a p e r i o d o f t i m e . T h e r e s i d e n t s w o u l d a l s o g a i n v a l u a b l e f a c u l t y t i m e , a s t h e y w o u l d n o t b e r e p e a t i n g t h e s a m e p a t i e n t ’ s s t o r y t o d i f f e r e n t f a c u l t y . O t h e r m e c h a n i s m s f o r i n c r e a s i n g r e s p o n s i b i l i t y i n c l u d e a s k i n g r e s i d e n t s a t t h e b e g i n n i n g s a n d e n d s o f s e s s i o n s a b o u t t h e i r l e a r n i n g o b j e c t i v e s f o r t h e d a y . A l t e r n a t i v e l y , r e s i d e n t s c a n d e v e l o p w r i t t e n p l a n s . I n c r e a s e E m p h a s i s O n E v i d e n c e - B a s e d M e d i c i n e ( E B M ) . E B M t r a i n i n g s h o u l d b e f o c u s e d o n a s s i s t i n g r e s i d e n t s t o r e s e a r c h , c r i t i q u e , a n d a p p l y c l i n i c a l g u i d e l i n e s , r e s e a r c h a n d r e v i e w a r t i c l e s . L e a r n i n g E B M i n a o n e - m o n t h r o t a t i o n i s i n s u f fi c i e n t . Q u i c k s e a r c h t e c h n i q u e s m u s t b e i n c o r p o r a t e d i n t o d a i l y c l i n i c p r a c t i c e s o 4 0 6 t h a t r e s i d e n t s u s e t h i s s k i l l w h e n t h e y g o i n t o p r a c t i c e . T h e p r a c t i c e o f m e d i c i n e c h a n g e s e v e r y t w o t o t h r e e y e a r s . R e s i d e n t s m u s t l e a r n h o w t o k e e p u p w i t h t h e l i t e r a t u r e a n d h o w t o d i f f e r e n t i a t e a n d d e t e r m i n e w h a t w i l l w o r k f o r p a t i e n t p o p u l a t i o n s i n t h e i r o w n c l i n i c s e t t i n g s . I n v o l v e R e s i d e n t s I n L e a r n i n g A b o u t T h e O r g a n i z a t i o n O f P a t i e n t C a r e . R e s i d e n t s n e e d t o b e c o m e m o r e i n v o l v e d i n t h e m a n a g e m e n t a n d o v e r s i g h t o f p a t i e n t c a r e a n d t h e o r g a n i z a t i o n o f p a t i e n t c a r e . W h a t w i l l t h e y d o i n p r a c t i c e i f t h e y h a v e n e v e r w o r k e d o n a n i n t e r d i s c i p l i n a r y t e a m w i t h n u r s e s , s o c i a l w o r k e r s , a n d r e f e r r a l s t a f f ? H o w w i l l t h e y a d d r e s s p a t i e n t n o - s h o w r a t e s i n t h e i r o w n c l i n i c s ? D o t h e y h a v e s u f fi c i e n t a c t i o n r e s e a r c h s k i l l s t o c a r r y o u t m i n i - r e s e a r c h p r o j e c t s ? D o r e s i d e n t s k n o w . h o w t o d e v e l o p p a t i e n t e d u c a t i o n m a t e r i a l s a n d t e a c h f r o m t h e m ? W h y n o t a s k r e s i d e n t s t o d e v e l o p a n i n t e r v i e w p r o t o c o l t o u s e w i t h p a t i e n t s w h o a r r i v e l a t e ? A f e w q u e s t i o n s a b o u t t h e b a r r i e r s p a t i e n t s f a c e i n g e t t i n g t o t h e c l i n i c c o u l d p r o v i d e a b a s i s f o r f u r t h e r a c t i o n . A t t h e s a m e t i m e a s r e s i d e n t s w o u l d b e i m p r o v i n g t h e i r o r g a n i z a t i o n a l a n d p a t i e n t c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , r e s i d e n t s w o u l d b e l e a r n i n g a c t i o n r e s e a r c h s k i l l s t h a t w o u l d s t a n d t h e m i n g o o d s t e a d f o r a n y p r o f e s s i o n a l e n d e a v o r . A d d r e s s I s s u e O f A b s e n t P a t i e n t C h a r t s . W h y w e r e t h e c h a r t s a l w a y s a b s e n t ? C h a r t s w e r e a b s e n t b o t h i n s i d e a n d o u t s i d e m e d i c a l r e c o r d s . O n e o f t h e s t a f f s u g g e s t e d u s i n g “ o u t g u i d e s ” t o s i g n o u t c h a r t s t o s p e c i fi c i n d i v i d u a l s , b u t n o b o d y i m p l e m e n t e d t h e i d e a . O t h e r s o l u t i o n s w o u l d h a v e i n c l u d e d b a r c o d e s o r c h a n g i n g t o e l e c t r o n i c m e d i c a l r e c o r d s . A l m o s t a n y s o l u t i o n w o u l d h a v e r e q u i r e d c h a n g e s i n a l m o s t a l l t h e 4 0 7 n o d e s a n d o r d e r i n g p r o c e s s e s . S t a f f p e r f o r m a n c e s y s t e m s w o u l d a l s o n e e d t o b e t i e d i n . A c t o r s m u s t b e e n r o l l e d i n m u l t i p l e w a y s i n t o a n y n e w a l i g n m e n t o f s o c i o - s p a t i a l i n t e r a c t i o n s a n d o r d e r i n g p r o c e s s e s . I m p r o v e T h e D a t a M a n a g e m e n t S o f t w a r e . I n t h e K o r s d a l e c l i n i c , a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f t i m e i s s p e n t “ w o r k i n g a r o u n d ” a n o u t d a t e d d a t a m a n a g e m e n t s y s t e m . W h e n a s y s t e m c a n n o t g e n e r a t e c u s t o m i z e d r e p o r t s a n d fi e l d s c a n n o t b e a d d e d t o b a s i c f o r m s , t h e s o f t w a r e i s o u t o f d a t e . I n a d d i t i o n , t r a n s f e r r i n g t h e p a t i e n t d a t a f r o m t h e h o s p i t a l s y s t e m i n t o t h e c l i n i c s y s t e m , p a r t i c u l a r l y w h e n t h e t w o s y s t e m s a r e p a r t o f t h e s a m e o r g a n i z a t i o n , s h o u l d a l s o b e p o s s i b l e . I n c r e a s i n g t h e e a s e w i t h w h i c h i n f o r m a t i o n c o u l d b e a c c e s s e d a n d p r o v i d e d w o u l d m a k e i t p o s s i b l e f o r s t a f f t o s p e n d t i m e o n o t h e r , h i g h e r p r i o r i t y i s s u e s . D e v e l o p C l i n i c O p e r a t i o n I n d i c a t o r s . C l i n i c s s h o u l d d e t e r m i n e w h a t t h e y w a n t t o m e a s u r e , a n d d e v i s e w a y s t o m e a s u r e i t . F o r e x a m p l e , i f t h e n o - s h o w r a t e i s i m p o r t a n t , t h e n i t s h o u l d b e m e a s u r e d d a i l y , w e e k l y , a n d m o n t h l y . O t h e r s e r v i c e i n d i c a t o r s c o u l d i n c l u d e : m e a s u r i n g t h e n u m b e r o r p e r c e n t a g e o f p a t i e n t s w h o w a i t m o r e t h a n t e n m i n u t e s b e f o r e b e i n g r e g i s t e r e d , o r t h e p e r c e n t o f d a i l y p h o n e c a l l s w i t h h a n g - u p s , t h e p e r c e n t a g e o f c h a r t s w i t h m i s s i n g o r m i s fi l e d i n f o r m a t i o n . T h e r e s i d e n t s ’ p a t i e n t r a t e p e r h a l f d a y c o u l d b e p r o v i d e d t o r e s i d e n t s s o t h a t t h e y c o u l d d e t e r m i n e f o r t h e m s e l v e s h o w t h e y w e r e p r o g r e s s i n g t o w a r d s e e i n g a f u l l s c h e d u l e o f p a t i e n t s . W i t h o u t i n d i c a t o r s , t h e r e a r e n o m e a s u r e s b y w h i c h e v e r y o n e i n t h e c l i n i c c a n g a u g e t h e i r c o n t r i b u t i o n t o t h e w o r k a c t i v i t i e s . E n g e s t r o m s u g g e s t e d t h a t u s i n g a r t i f a c t s t o c o n t r o l h u m a n s p r o v i d e s m e d i a t i n g ( l i n k i n g ) f o r c e s . B y u s i n g a r t i f a c t s s u c h a s 4 0 8 c o m p u t e r - g e n e r a t e d r e p o r t s , i t i s p o s s i b l e t o e l i m i n a t e c o n t r o l b y “ o u t e r ” a c t o r s . T h e h u m a n s c o n t r o l t h e i r o w n b e h a v i o r b y c r e a t i n g s u c h a r t i f a c t s ( E n g e s t r o m , 1 9 9 9 a ) . I n t h i s c l i n i c , h o w e v e r , t h e r e w a s m o r e o f a f o c u s o n o p e r a t i o n a l i z i n g e x i s t i n g r u l e s r a t h e r t h a n c r e a t i n g c o n t r o l m e c h a n i s m s . T h e r u l e s w e r e t a k e n f o r g r a n t e d r a t h e r t h a n q u e s t i o n e d . T h i s i s n o t u n c o m m o n , a c c o r d i n g t o E n g e s t r o m ( 1 9 9 9 b ) . C r e a t e C r o s s - D i s c i p l i n a r y A n d C r o s s - N o d e T e a m s T o R e s o l v e N e t w o r k P r o b l e m s . T h e n o d e s i n t h e n e t w o r k d i v i d e b o t h t h e w o r k a n d t h e s p a c e . B u t t h e p r o b l e m s t h a t n e e d s o l v i n g c r o s s o v e r t h e n o d e s . T h e r e f o r e , i n o r d e r t o r e s o l v e p r o b l e m s , b o t h h u m a n a n d n o n - h u m a n a c t o r s f r o m a c r o s s t h e n o d e s m u s t b e b r o u g h t t o g e t h e r . D e v e l o p i n g a n d s u p p o r t i n g c r o s s - d i s c i p l i n a r y t e a m s r e q u i r e s g i v i n g t h e t e a m s t i m e t o d i s c u s s s o l u t i o n s a n d a c t u p o n t h e m . I n c e n t i v e s m u s t b e p r o v i d e d f o r t e a m s t o c r e a t e , r e s e a r c h , p i l o t , a n d i m p l e m e n t i n n o v a t i v e s o l u t i o n s . I t w o u l d b e t h e t e _ a n _ 1 _ ’ s r e s p o n s i b i l i t g ’ [ M t h e C l i n i c D i r e c t o r ’ s ] t o c r e a t e i n d i c a t o r s t o m o n i t o r i s s u e s a n d s o l u t i o n s . O n c e d e v e l o p e d , t e a m s w o u l d m o n i t o r t h e i r i n d i c a t o r s , m a k e c h a n g e s a s n e e d e d a n d r e p o r t o u t o n p r o g r e s s . I n o t h e r w o r d s , r e s p o n s i b i l i t y f o r c r e a t i n g , i m p l e m e n t i n g a n d e v a l u a t i n g c h a n g e s w o u l d b e s h a r e d a c r o s s a l l c l i n i c a c t o r s . T h i s w o u l d b e a r a d i c a l c h a n g e f r o m i t s c u r r e n t s t a t e o f o n l y a f e w a c t o r s b e i n g r e s p o n s i b l e f o r a l l d e c i s i o n - m a k i n g . C h a n g e M a n a g e m e n t A c t i o n s . T h e r o l e o f m a n a g e m e n t w o u l d n e e d t o c h a n g e f r o m o n e o f d i r e c t i n g a n d s u p e r v i s i n g t o p r o v i d i n g s u p p o r t , t i m e , a n d l e a d e r s h i p t r a i n i n g f o r t h e t e a m s d i s c u s s e d a b o v e . T h e p r o c e s s e s a n d p r o d u c t s w o u l d r e q u i r e 4 0 9 s u p p o r t a n d d i r e c t i o n . M a n a g e m e n t w o u l d s t i l l p r o v i d e t h e o u t e r p a r a m e t e r s , i . e . , r e q u i r e m e n t s t h a t m u s t b e m e t w i t h i n c e r t a i n t i m e f r a m e s , l i m i t s b y r e g u l a t o r y b o d i e s , e t c . T h e r e w o u l d a l s o b e a n e e d t o d e v e l o p g u i d i n g p r i n c i p l e s t h a t e v e r y o n e m u s t a d h e r e t o . W i t h i n t h i s f r a m e w o r k , i n n o v a t i v e s o l u t i o n s c a n s t i l l e x i s t , b u t t h e y w o u l d n e e d s u p p o r t . T h e r e m u s t b e e n r o l l m e n t f r o m a c t o r s b e y o n d t h e t e a m . T h i s w o u l d a l s o i n v o l v e m a n a g e m e n t . T h e fi n a l k e y h e r e w o u l d b e t o h o l d t h e t e a m m e m b e r s r e s p o n s i b l e f o r i m p l e m e n t i n g s o l u t i o n s . T h e r o l e o f m a n a g e m e n t w o u l d n e e d t o c h a n g e . I t w o u l d h a v e t o p r o v i d e s u p p o r t , t r a i n i n g a n d e n r o l l m e n t m e c h a n i s m s t o e n s u r e t h a t a l l a c t o r s s h a r e i n b o t h s e t t i n g a n d i m p l e m e n t i n g s t a n d a r d s f o r a c t i o n s . I n s u m , m e d i c a l e d u c a t o r s m u s t w i d e n t h e i r s c o p e t o a t t e n d t o a m u c h l a r g e r s e t o f i s s u e s a n d p r o b l e m s t h a n c u r r e n t l y o c c u r s . W i t h o u t a t t e n t i o n t o t h e l a r g e r i s s u e s o f p a t i e n t c a r e , m a n a g e m e n t , f u n d i n g , a n d t h e o v e r a l l c u r r i c u l u m , t h e e x p e r i e n c e s a n d o p p o r t u n i t i e s a v a i l a b l e i n t h e c l i n i c a r e n o t m a x i m i z e d . H e n c e , r e s i d e n t o u t c o m e s m a y a l s o b e c o n s t r a i n e d , b u t t o w h a t d e g r e e i s c u r r e n t l y u n k n o w n . C o n t r i b u t i o n T o H i g h e r E d u c a t i o n T h e O p p o r t u n i t y S e t c o n c e p t c h a n g e s t h e v i s i o n o f w h a t i s c u r r e n t l y c o n s i d e r e d t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t o r c o n t e x t i n h i g h e r e d u c a t i o n . O p p o r t u n i t y S e t s d o n o t s e p a r a t e c o n t e x t f r o m t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i t s e l f . I n s t e a d , I p r o p o s e a m u c h m o r e c o m p l e x v i s i o n o f w h a t a c t u a l l y h a p p e n s . B y u s i n g a c o n c e p t u a l i z a t i o n o f o p p o r t u n i t y s e t s , I s u g g e s t t h a t t h e a m o u n t o f c o n t r o l a n d p o s s i b i l i t i e s f o r c h a n g e v a r i e s , d e p e n d i n g o n t h e s e t ( s ) i n v o l v e d . R e s e a r c h e r s a r e c h a l l e n g e d t o c a r e f u l l y c o n s i d e r w a y s i n w h i c h e a c h 4 1 0 a c t o r i n v o l v e d i n t h e “ l o c a l ” c l a s s r o o m i s e n r o l l e d i n t h e m a n y v a r i e d n e t w o r k s l i n k e d t o t h e c l a s s r o o m . T o o o f t e n w e h a v e a s s u m e d t h a t a s m a l l n u m b e r o f i n d i v i d u a l o r p e r s o n a l f a c t o r s a c c o u n t f o r s t u d e n t o r f a c u l t y m o t i v a t i o n . P e r h a p s t h e r e a r e m o r e c o m p e l l i n g r e a s o n s t o b e f o u n d i n t h e f a c u l t y ’ s o r s t u d e n t s ’ e n r o l l m e n t s i n l a r g e r n e t w o r k s . F u r t h e r m o r e , t h e s e p a r a t i o n o f w h a t h a p p e n s i n t h e c l a s s r o o m f r o m w h a t h a p p e n s b e y o n d i t s w a l l s m u s t b e b r o u g h t i n t o q u e s t i o n . W h a t i s p o s s i b l e t o a c h i e v e i n t h e c l a s s r o o m i s s h a p e d a p r i o r i b y a w h o l e h o s t o f a c t o r s t h a t n e v e r e v e n e n t e r t h e c l a s s r o o m . P a r t i c u l a r l y a s e d u c a t o r s f a c e n e w c h a l l e n g e s i n a d u l t e d u c a t i o n t h r o u g h t h e u s e o f t e c h n o l o g y , a n d r e t u r n i n g a d u l t l e a r n e r s , i t w i l l b e i n s u f fi c i e n t t o “ t i n k e r ” a t t h e l e v e l o f t h e I n - A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t . T h e l a r g e r s u p p o r t i n g c o m p o n e n t s o f t h e n e t w o r k s m u s t b e a d d r e s s e d . F o r e x a m p l e w i t h t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t , o n e c o u l d a s k : W h y i s t h e s e m e s t e r s a c r e d ? W i t h t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t , o n e c o u l d q u e s t i o n t h e a v a i l a b i l i t y o f s u f fi c i e n t c o m p u t e r s a n d t e c h n i c a l s u p p o r t t o d o c o m m u n i t y - b a s e d r e s e a r c h w i t h a d i s t a n c e l e a r n i n g c l a s s l o c a t e d a c r o s s t h e s t a t e . P e r h a p s c h a n g e s i n t h e f u n d i n g s t r u c t u r e s a r e a l s o n e e d e d . T h e s e a r e i s s u e s t h a t a d d r e s s t h e r e l a t i o n s h i p o f t h e u n i v e r s i t y w i t h i t s o u t e r n e t w o r k s . T h e q u e s t i o n s a n d i s s u e s a r e e n d l e s s . T h e O p p o r t u n i t y S e t M o d e l b e g i n s t o p r o v i d e a g e n e r a l d i r e c t i o n f o r r e c o g n i z i n g t h e i m p o r t a n c e o f t h e c o m p l e x i t y o f t h e m y r i a d n e t w o r k s t o w h i c h e a c h a c t o r i s c o n n e c t e d . R e s e a r c h h a s b e e n f o c u s e d o n t h e n a r r o w e n v i r o n m e n t o f t h e c l a s s r o o m . S t a r k a n d L a t u c c a ’ s m o d e l p u s h e d t h e d e fi n i t i o n o f t h e l e a r n i n g e n v i r o n m e n t s o n e s t e p f u r t h e r t o 4 1 1 c o n s i d e r i t a s t h e s u r r o u n d f o r t h e “ a c a d e m i c p l a n , ” w i t h “ i n f l u e n c e s ” b e i n g t h e s y n o n y m w i t h t h e o u t e r n e t w o r k s d e s c r i b e d h e r e ( 1 9 9 7 ) . R e s e a r c h o n t h e s e l a r g e r f a c t o r s a n d t h e i r r e l a t i o n s h i p t o t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i n t h e c l a s s r o o m a p p e a r s t o b e m i s s i n g . F u r t h e r m o r e , t h e f a c t o r s t h e m s e l v e s a r e d e s c r i b e d a s s t a t i c e n t i t i e s , r a t h e r t h a n p a r t s o f n e t w o r k s t h a t e n r o l l o r u n - e n r o l l v a r i o u s a c t o r s a s t h e o u t e r n e t w o r k s d e e m fi t . M o s t i m p o r t a n t l y , t h e c o n c e p t o f a s e p a r a t e “ c o n t e x t ” f r o m t h e t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i t s e l f i s r e v i s i o n e d a s o n e c o n t i n u o u s fl o w . T h i s f l o w m i x e s t h e o u t e r n e t w o r k s w i t h t h e a c t o r s i n t h e i n n e r n e t w o r k ( s ) t o g e t h e r t o c r e a t e p o s s i b l e o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g a n d l e a r n i n g . T h e p i c t u r e i s m u c h m o r e c o m p l e x t h a n w h a t h a s b e e n p r o p o s e d t h u s f a r i n t h e l i t e r a t u r e . F o r e x a m p l e , b o t h f e d e r a l a n d s t a t e g o v e r n m e n t s c o n t r o l m a n y d i f f e r e n t f o r m s a n d s o u r c e s o f f u n d i n g f o r h i g h e r e d u c a t i o n , t h e r e b y p r e d e t e r m i n i n g s o m e o f t h e c u r r i c u l a r c o n t e n t , t h e t y p e o f s t u d e n t s a t t r a c t e d t o h i g h e r e d u c a t i o n , ( s o m e ) f a c u l t y s a l a r i e s , a n d r e s e a r c h p r i o r i t i e s . A t t h e o v e r a l l u n i v e r s i t y l e v e l , d e c i s i o n s a b o u t t h e p r o g r a m o f t h e u n i v e r s i t y a r e c i r c u m s c r i b e d b y t h e p r i o r i t y o f w h i c h d e p a r t m e n t s r e c e i v e n e w b u i l d i n g s o r f u n d i n g t o s t a r t n e w p r o g r a m s , f a c u l t y r e s e a r c h p r o g r a m s , s t u d e n t a p p l i c a t i o n s , a s w e l l a s s t a f fi n g a n d t e c h n o l o g y i s s u e s . T h e o p p o r t u n i t i e s f o r t e a c h i n g a n d l e a r n i n g a r e f u r t h e r c i r c u m s c r i b e d w h e n l e a d e r s c l e a r l y s t a t e t h e i r p r i o r i t i e s , e . g . , r e s e a r c h , u n d e r g r a d u a t e e d u c a t i o n , o r c o m m u n i t y r e l a t i o n s h i p s . W h e n t h e l e a d e r s a t t a c h f u n d i n g t o t h o s e p r i o r i t i e s , t h e y h a v e f u r t h e r s h a p e d w h a t c a n b e a c c o m p l i s h e d i n t h e c l a s s r o o m . C h o i c e s a r e a l s o m a d e a s t o c l a s s s i z e , s c h e d u l i n g , r o o m s f o r c l a s s e s , n u m b e r o f t e a c h i n g a s s i s t a n t s , e t c . A p r o f e s s o r w h o h a s a s y l l a b u s t h a t e n c o u r a g e s s m a l l g r o u p d i s c u s s i o n 4 1 2 m a y fi n d h e r s e l f a s s i g n e d t o t e a c h i n a l a r g e l e c t u r e h a l l w i t h fi x e d s e a t s , o r w i t h o u t t h e p r o p e r a u d i o v i s u a l s u p p o r t f o r p r e s e n t a t i o n s . U n i v e r s i t y r u l e s a n d r e g u l a t i o n s s e t d e a d l i n e s f o r w h e n t h e s e m e s t e r m u s t e n d a n d t h e s t u d e n t s ’ w o r k m u s t b e c o m p l e t e d . T h e p r o f e s s o r ( a n d d e p a r t m e n t s ) a l s o s e c t i o n — o f f t h e c u r r i c u l a r c o n t e n t i n t o s e m e s t e r - s i z e c h u n k s . D e p a r t m e n t a l m e e t i n g s m a k e f u r t h e r c h a n g e s i n r e q u i r e m e n t s f o r w h a t w i l l , a n d w i l l n o t b e t a u g h t . I n s u m , t h e l a r g e n u m b e r o f o u t e r n e t w o r k s , a n d t h e u n i v e r s i t y i t s e l f p r o v i d e t h e g e n e r a l s h a p e a n d o u t e r p a r a m e t e r s f o r w h a t c a n b e i m p l e m e n t e d i n h i g h e r e d u c a t i o n s e t t i n g s . I n t e r m s o f i n t r a n s i g e n c e t o c h a n g e , t h e O p p o r t u n i t y S e t s p l a y t h e s a m e r o l e s i n h i g h e r e d u c a t i o n a s i n m e d i c a l e d u c a t i o n . T h e I n — A c t i o n O p p o r t u n i t y S e t i s t h e e a s i e s t t o c h a n g e , a n d p r o v i d e s t h e g r e a t e s t l e e w a y . T h e p r o f e s s o r c h o o s e s t o a n s w e r s t u d e n t q u e s t i o n s i n t h e c l a s s r o o m o r n o t . T h e p r o f e s s o r c h o o s e s t o c a n c e l o n e c l a s s , o r m o v e t h e c l a s s o u t s i d e f o r t h e d a y . T h e s t u d e n t s s h o w u p f o r c l a s s o r n o t , t h e y b r i n g t h e i r a s s i g n m e n t s o r n o t , t h e y c o m p l e t e t h e c o u r s e o r n o t . M o v i n g u p o n e l e v e l , t h e O r d e r i n g O p p o r t u n i t y S e t i s n e x t e a s i e s t t o c h a n g e . S c h e d u l e s c a n b e c h a n g e d t o m a k e t h e h o u r s m o r e c o n d u c i v e f o r s t u d e n t s a n d f a c u l t y , c l a s s r o o m s c a n b e c h a n g e d f r o m l e c t u r e b a l l s t o d i s c u s s i o n r o o m s , a n d f a c u l t y h a v e s o m e d e g r e e o f c o n t r o l o v e r t h e o r d e r i n g o f t h e c o u r s e s . H o w e v e r , i t i s m o s t d i f fi c u l t t o c h a n g e t h e a c t o r s i n t h e S o c i o - S p a t i a l O p p o r t u n i t y S e t . S t a f f , f a c u l t y a n d s t u d e n t s c a n n o t b e “ t e r m i n a t e d ” w i t h o u t c o n s i d e r a b l e d i f fi c u l t y . B u i l d i n g s c a n n o t b e r e n o v a t e d w i t h o u t f u n d s a p p r o p r i a t e d f r o m h i g h e r - l e v e l n e t w o r k s . N e w c o m p u t e r s r e q u i r e b o t h f u n d s a n d t e c h n i c a l s u p p o r t t o p e r m i t t h e m t o d o w h a t t h e y n e e d t o d o . T h e O p p o r t u n i t y S e t s a r e “ o r d e r e d ” i n a s i m i l a r 4 1 3 m a n n e r t o t h o s e o f t h e c l i n i c . T h e c l a s s r o o m i s b u t t h e m i c r o c o s m o f r e d u c e d o p p o r t u n i t i e s a n d m a n y c o n s t r a i n t s p u t o n i t b y v a r i o u s c o m p o n e n t s o f t h e m a n y n e t w o r k s t h a t e x i s t b o t h w i t h i n a n d o u t s i d e t h e u n i v e r s i t y . T o s e p a r a t e t h e c l a s s r o o m f r o m t h e l a r g e r n e t w o r k s t h a t c r e a t e a n d m a i n t a i n i t d o e s n o t p e r m i t a f u l l a n d c o m p l e t e a n a l y s i s o f t e a c h i n g a n d l e a r n i n g i s s u e s . C o n t r i b u t i o n s t o t h e L i t e r a t u r e I n t h i s s e c t i o n , t h e s t u d y i m p l i c a t i o n s a r e e x a m i n e d i n l i g h t o f t h e i r c o n t r i b u t i o n s t o t w o b o d i e s o f t h e o r e t i c a l l i t e r a t u r e : A c t o r N e t w o r k T h e o r y a n d S i t u a t e d L e a r n i n g . C o n t r i b u t i o n s t o A N T I n t h e A N T l i t e r a t u r e , r e s e a r c h e r s h a v e g e n e r a l l y m a d e a n a s s u m p t i o n t h a t t h e r e i s o n e “ i n n e r ” n e t w o r k a n d p e r h a p s s e v e r a l “ o u t e r ” n e t w o r k s . T h e fi n d i n g s o f t h i s s t u d y s u p p o r t t h i s a s s u m p t i o n . H o w e v e r , t h e r e h a s b e e n l e s s a t t e n t i o n p a i d t o t h e d e t a i l o f h o w e n t i r e n e t w o r k s p e r f o r m o n a d a i l y b a s i s . M o s t s t u d i e s h a v e f o c u s e d o n a f e w a c t o r s o r o n e p r o d u c t p r o d u c e d b y t h e o r g a n i z a t i o n s . R e s e a r c h e r s h a v e a s s u m e d t h a t t h e o r g a n i z a t i o n ( o r t h e p a r t t h e y a r e c o n c e r n e d w i t h ) i s o n e c e n t r a l i z e d , t i g h t l y k n i t n e t w o r k . O r d e r i n g p r o c e s s e s w i t h i n o n e o r g a n i z a t i o n c a n b e f a i r l y s e p a r a t e — e x c e p t a t k e y i n t e r s e c t i o n s . N o d e s m a y h a v e h a r d l y a n y i n t e r a c t i o n s w i t h o t h e r n o d e s — o r b e v e r y l o o s e l y l i n k e d . I t i s a t t h e p o i n t s o f i n t e r s e c t i o n t h a t i t i s i m p o r t a n t t o p a y a t t e n t i o n . A r e t h o s e s t r o n g o r w e a k l i n k s / p o i n t s ? H o w d o a c t o r s c r o s s o v e r f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t — w h i c h a c t o r s d o t h a t e a s i l y ( e . g . , t h e c o m p u t e r s y s t e m ) , a n d w h i c h h a v e m o r e d i f fi c u l t y ( e . g . , h u m a n s ) ? T h i s s t u d y s u g g e s t s t h a t t h e r a t h e r l o o s e l y l i n k e d a n d f a i r l y 4 1 4 s e p a r a t e n o d e a r r a n g e m e n t i s d i r e c t l y r e l a t e d t o h o w w o r k a n d a c t o r s p a s s f r o m o n e n o d e t o t h e n e x t . I t f u r t h e r s u g g e s t s t h a t t h i s l o o s e a n d s e p a r a t e s h a p e o f t h e n e t w o r k i s r e l a t e d t o t h e o r g a n i z a t i o n a l c a p a b i l i t i e s t o p r o d u c e l e a r n i n g a n d p a t i e n t c a r e e x p e r i e n c e s . G e n e r a l l y A N T s t u d i e s h a v e f o c u s e d o n k e y a c t o r s i n m a j o r n e t w o r k ( s ) . B u t , f o r e x a m p l e , i n t h e K o r s d a l e C l i n i c , t h e a v a i l a b i l i t y a n d a c t i o n s o f p a t i e n t s c h a n g e t h e e n t i r e s e t o f o r d e r i n g p r o c e s s e s . T h e s e a r e p e o p l e w h o a r e i n t h e n e t w o r k f o r o n l y a n h o u r o r s o o n c e e v e r y s i x m o n t h s . Y e t , t h e i r p r e s e n c e o r a b s e n c e , w h o t h e y s e e , t h e i r i n s u r a n c e , a n d w h a t t h e y r e m e m b e r t o b r i n g w i t h t h e m o r d o b e t w e e n v i s i t s , a r e a l l - c r i t i c a l t o t h e o r d e r i n g p r o c e s s e s . A l s o , t h e r e g i s t r a t i o n d e s k c l e r k s a r e a l m o s t p e r s o n a e n o n g r a t a e i n t h e c l i n i c . M a n y o f t h e s t a f f a n d f a c u l t y d o n o t e v e n k n o w t h e i r n a m e s . Y e t , w h e n e v e n o n e p a t i e n t i s n o t r e g i s t e r e d , e v e r y o n e m a k e s c o m m e n t s a b o u t t h e r e g i s t r a t i o n d e s k s t a f f . A n o t h e r e x a m p l e w a s t h e l a c k o f e a r c o n e s . T h e i r a b s e n c e c o n t i n u e d t o c h a n g e t h e a c t i o n s o f a l l t h e p e o p l e i n t h a t e x a m r o o m f o r m o n t h s . I t i s n o t o n l y t h e k e y p l a y e r s t h a t a r e c r i t i c a l t o t h e s m o o t h f u n c t i o n i n g o f t h e d a i l y a c t i o n s i n t h e c l i n i c . E v e n t h e m o s t n o n - s i g n i fi c a n t b i t p l a y e r c a n c h a n g e t h e a c t i o n s . N o a c t o r c a n b e d i s c o u n t e d — a t l e a s t i n i t i a l l y . M o s t A N T s t u d i e s h a v e b e e n c e n t e r e d o n o r g a n i z a t i o n s t h a t h a v e o n e p r i m a r y s e t o f a c t i v i t i e s . T h e y h a v e u s u a l l y p r o d u c e d s o m e t h i n g — s c i e n t i fi c k n o w l e d g e , a t e c h n o l o g i c a l p r o d u c t o r s e r v i c e , o r a t a n g i b l e p r o d u c t . T h e w o r k o f B e r g a n d M 0 1 ( 1 9 9 8 ) e x a m i n e d h e a l t h p r o t o c o l s . B u t , t h e s e t e x t s b e c a m e v i s i b l e s e t s o f r u l e s t o 4 1 5 l i l l l l i l i l l \ l l l \ i l / l l l l l | l l l l l i . i i i . f o l l o w . I n t h i s s t u d y , A N T h a s b e e n a p p l i e d t o a s e r v i c e o r g a n i z a t i o n w i t h t w o d i f f e r e n t s e t s o f c y c l i c a l s e r v i c e s . P e r f o r m a n c e m e a s u r e s f o r b o t h p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g a r e n o t i m m e d i a t e l y e v i d e n t . T h e r e i s n o p r o d u c t — i f p a t i e n t s d o n ’ t r e t u r n , o n e a s s u m e s t h a t s o m e o f t h e m g o t w e l l , a n d t h a t i s a p o s i t i v e o u t c o m e . B u t s o m e o f t h e m m a y n o t b e s h o w i n g u p f o r a p p o i n t m e n t s , w h i c h i s c o n s i d e r e d a n e g a t i v e o u t c o m e . T h i s s t u d y b e g a n b y a s s u m i n g t h a t t h e r e w e r e t w o s i m u l t a n e o u s b u t s e p a r a t e s e t s o f a c t i v i t i e s o c c u r r i n g i n t h e c l i n i c . I n F i g u r e 1 . 2 , I p r o v i d e a c o n c e p t u a l i z a t i o n o f h o w t h e s e t w o a c t i v i t y s e t s c o m e t o b e i n t e r t w i n e d a n d i n s e p a r a b l e t h r o u g h t h e i r o w n a c t i o n s i n t h e o p p o r t u n i t y s e t s . T h e t h e o r y h a s p r o v i d e d f r e s h i n s i g h t s i n t o h o w t h e w o r k I p r o d u c e s i t s i n t e r t w i n e d s e r v i c e s a n d l i m i t s / e x p a n d s o p p o r t u n i t i e s f o r b o t h s e t s o f a c t i v i t i e s . I h a v e n o t s e e n t h i s p r o b l e m a d d r e s s e d i n t h e A N T l i t e r a t u r e , a n d h o p e t h a t i t w i l l b e e x p l o r e d m o r e c l o s e l y . C o n t r i b u t i o n s t o m a t e d L e a r n i n g S i t u a t e d l e a r n i n g h a s b e e n f o c u s e d o n t h e s p e c i fi c s e t t i n g a n d t o o l s t h a t a r e u s e d b y t h e h u m a n s i n t h a t s e t t i n g . W h a t t h i s c l i n i c s t u d y d o e s i s o p e n u p t h e h o r i z o n s t o c o n s i d e r : a ) t h e r o l e ( s ) o f t h e “ o u t e r ” n e t w o r k s , b ) t h e a c t i o n s o f n o n - h u m a n a c t o r s i n t h e o r g a n i z a t i o n , a n d c ) t h e i n t e r t w i n e d n a t u r e o f t h e t e a c h i n g / l e a r n i n g a c t i o n s a n d t h o s e o f a c t o r s w h o s e p r i m a r y t a s k i t i s t o p r o v i d e o t h e r t y p e s o f p a t i e n t / c l i e n t s e r v i c e s . O r g a n i z a t i o n a l l i f e i s m o r e c o m p l e x t h a n j u s t l o o k i n g a t h o w s t u d e n t s m i g h t b e u s i n g c o m p u t e r s t o d o a s c i e n c e p r o j e c t i n t h e c l a s s r o o m . W h i l e t h e s t u d e n t s a n d t h e c o m p u t e r 4 1 6 m a y b e k e y a c t o r s , t h e r e a r e s e v e r a l o t h e r a c t o r s t h a t p l a y s i g n i fi c a n t r o l e s i n l e a r n i n g . I t i s t h a t “ s u r r o u n d ” t h a t w e h a v e f o r g o t t e n a b o u t i n o u r e f f o r t t o s i m p l i f y a n d m a k e o u r s t u d i e s fi t n e a t t i m e a n d c o s t f r a m e s . E v e n i n K - 1 2 e d u c a t i o n ( w h e r e m a n y o f t h e s i t u a t e d l e a r n i n g s t u d i e s h a v e t a k e n p l a c e ) , t h e r o l e s o f t h e o u t e r n e t w o r k s c o n t i n u e t o e x p a n d . S t a t e m a n d a t e d r e a d i n g a n d m a t h e x a m s , f e d e r a l f u n d i n g r e g u l a t i o n s , a n d n o w f e d e r a l l y m a n d a t e d e x a m i n a t i o n s a l l e x t e n d t h e i r a c t i v i t i e s i n t o t h e c l a s s r o o m . E v e n h e a l t h a n d o t h e r r e g u l a t o r y b o d i e s s u c h a s e n v i r o n m e n t a l c o n t r o l a g e n c i e s c o n s i d e r e v e r y t h i n g f r o m l e a d - b a s e d p a i n t t o w a t e r q u a l i t y i n s c h o o l s . H i g h e r e d u c a t i o n d o e s n o t e s c a p e f r o m o u t e r n e t w o r k s e i t h e r . F u n d i n g s o u r c e s i n c l u d e r e s e a r c h f r o m b o t h f e d e r a l a n d s t a t e s o u r c e s , s t u d e n t l o a n s a t b o t h f e d e r a l a n d s t a t e l e v e l s , a n d d i r e c t g o v e r n m e n t g r a n t s . M o r e f u n d i n g c o m e s w i t h r e s t r i c t i o n s , a n d l a w s p a s s e d b y v a r i o u s g o v e r n i n g b o d i e s o n a r e g u l a r b a s i s . S i t u a t e d l e a r n i n g h a s h a d a t e n d e n c y t o c o n s i d e r o n e s m a l l s p a c e , b e i t t h e c l a s s r o o m , o r o n e w o r k s t a t i o n a s t h e “ l e a r n i n g e n v i r o n m e n t . ” T h e m a n y r o l e s o f t h e o u t e r n e t w o r k s h a v e n o t b e e n w e l l d e v e l o p e d . U n l i k e i n a n i m a t e o b j e c t s , s u c h a s p i e c e s o f c l o t h o r m e a t , t h i s s t u d y s h e d s l i g h t o n w h a t h a p p e n s w h e n l e a r n e r s a r e l e a r n i n g t o w o r k w i t h h u m a n b e i n g s . A s p r e v i o u s l y n o t e d , p a t i e n t s c a n c o m e l a t e , t h e y c a n f o r g e t t h i n g s , a n d t h e y c a n n o t s h o w u p a t a l l . T h e s e a r e a l l c o n t i n g e n c i e s t h a t h a v e n o t n e e d e d t o b e a d d r e s s e d i n t h e s i t u a t e d l e a r n i n g s t u d i e s . P r o v i d i n g s e r v i c e s t o h u m a n b e i n g s , w h i l e a t t h e s a m e t i m e t e a c h i n g l e a r n e r s h o w t o d o i t , i s m u c h m o r e c o m p l e x t h a n w o r k i n g o n i n a n i m a t e o b j e c t s . I t i s i m p o r t a n t t o s c a f f o l d 4 1 7 a n d s t r u c t u r e t h o s e e x p e r i e n c e s s o t h a t t h e y a r e m a x i m i z e d . O n e c a n n o t h o l d c o n s t a n t c e r t a i n v a r i a b l e s w i t h p a t i e n t s ( e . g . , m o r e c o m p l e x m e d i c a l p r o b l e m s ) w h i l e o n e t e a c h e s t h e s i m p l e r o n e s . T h e r e f o r e , t h e t e a c h e r m u s t w o r k a t m a k i n g m o r e c o n n e c t i o n s , r e l a t i o n s h i p s a n d c o n c e p t u a l t r a n s f e r s t h a n w o u l d b e n e c e s s a r y i f t h e s k i l l s b e i n g l e a r n e d a r e r e p e a t e d r e g u l a r l y . F i n a l l y , t h e q u a l i t y o f t h e a c t o r s h a s n o t b e e n d i s c u s s e d i n s i t u a t e d l e a r n i n g . W e h a v e s e e n i n t h i s s t u d y h o w d i f fi c u l t t h e i n t e r a c t i o n s b e c o m e w h e n q u a l i t y a c t o r s ( e . g . , g o o d c o m p u t e r s o f t w a r e , a n d w e l l d e s i g n e d p a t i e n t c h a r t s ) a r e a b s e n t . T h e s t r e n g t h o f t h e i n t e r a c t i o n m a y b e b a s e d o n t h e d e s i g n o r q u a l i t y o f t h e i n t e r m e d i a t i n g a c t o r . I t i s i n s u f fi c i e n t t o c o u n t a l l i n t e r a c t i o n s a s b e i n g o f e q u a l i m p o r t a n c e . S o m e w i l l b e e a s i e r t o a f f e c t t h a n o t h e r s , b a s e d o n w h o t h e a c t o r s a r e , a n d h o w t h e y a r e i n v o l v e d i n t h e i n t e r a c t i o n . C e r t a i n l y t h e c o n c e p t o f d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n i s e v i d e n t h e r e — p a r t i c u l a r l y i n t h e s c h e d u l i n g p r o c e s s w h e r e b i t s a n d p i e c e s o f t h e p r o c e s s r e s i d e w i t h a l a r g e n u m b e r o f a c t o r s . B u t w h a t i s d e m o n s t r a t e d i n t h i s s t u d y i s t h a t w e c a n n o t a s s u m e t h a t t h e b a c k g r o u n d f o r t h i s d i s t r i b u t i o n i s s m o o t h a n d fl a t . I n s t e a d , t h e n o d e s w i t h t h e i r v a r i o u s w e a k o r s t r o n g l i n k s , m a k e t h i s d i s t r i b u t i o n a b u m p y o n e . I n s o m e n o d e s t h e w o r k a n d a c t i o n s f l o w s m o o t h l y ; i n o t h e r n o d e s , t h e y d o n o t . T h e c o n fi g u r a t i o n o f t h e n e t w o r k s c a n n o t b e i g n o r e d , a s i t b e c o m e s t h e s e r i e s o f c o n d u i t s o v e r w h i c h t h e k n o w l e d g e i s d i s t r i b u t e d . 4 1 8 I n s u m , s i t u a t e d l e a r n i n g a n d d i s t r i b u t e d c o g n i t i o n a r e u p h e l d b y t h i s s t u d y , b u t c o m b i n i n g t h e l e a r n i n g - o r i e n t e d t h e o r i e s w i t h a c t o r n e t w o r k t h e o r i e s m a k e s f o r a r i c h e r i n t e r p r e t a t i o n o f w h a t i s h a p p e n i n g a t a n e x p e r i e n t i a l l e a r n i n g s i t e . S u m m a r y T h i s s t u d y b e g a n w i t h o b s e r v a t i o n s o f a “ n o r m a l ” r e s i d e n c y c l i n i c . T h e r e s e a r c h q u e s t i o n b e c a m e : H o w d o p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g c o m e t o b e s i m u l t a n e o u s l y e n a c t e d ? T h e o u t e r n e t w o r k s h a v e c o n s i d e r a b l y m o r e c o n t r o l o v e r t h e s h a p e o f t h e s e r v i c e s t h a n o r i g i n a l l y n o t e d . T h e h i s t o r y o f t h e o r g a n i z a t i o n a l s o p l a y s a p a r t , a s s o m e i n t e r a c t i o n s a n d p r o c e s s e s a r e i m b e d d e d i n y e a r s o f a c t i n g o n “ t h a t ’ s t h e w a y i t ’ s a l w a y s b e e n . ” T h e t h r e e o p p o r t u n i t y s e t s , S o c i o - S p a t i a l , O r d e r i n g a n d I n - A c t i o n , a r e t h e i n - h o u s e s h a p e r s o f o p p o r t u n i t i e s f o r t h e p a t i e n t c a r e a n d t e a c h i n g / l e a r n i n g e x p e r i e n c e s t h e m s e l v e s . T h e i m p o r t a n c e o f t h e n o n - h u m a n a c t o r s s t a n d s o u t , w i t h n u m e r o u s e x a m p l e s p r o v i d e d . M o s t o f t h e i n - c l i n i c n o d e s a r e v e r y l o o s e l y c o n n e c t e d . W h e r e t h e y a r e c o n n e c t e d , t h e l i n k s a r e m a i n l y v i a o n e o r t w o n o n - h u m a n a c t o r s . F i n a l l y t h e d i s o r d e r s a n d a b s e n c e s p r o v i d e i n s i g h t i n t o k e y i n t e r a c t i o n s . M e d i c a l e d u c a t o r s h a v e b e e n s e p a r a t i s t s t o o l o n g . I h o p e t h a t t h i s s t u d y w i l l s t a r t a d i a l o g u e o n n e w d i r e c t i o n s f o r m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h . I t i s t i m e t o d e v e l o p / fi n d / c r e a t e n e w r e s e a r c h m e t h o d s a n d a p p l y t h e o r e t i c a l f r a m e w o r k s t h a t p e r m i t s t u d y o f t h e r e l a t i o n s h i p s o f o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s t o t e a c h i n g / l e a r n i n g . 4 1 9 T h e A N T l i t e r a t u r e h a s f o c u s e d o n t h e r o l e s o f t e c h n o l o g y a n d c o n s t r u c t i o n o f s c i e n c e t h r o u g h t h e c o - c o n s t r u c t i o n o f t h e o r g a n i z a t i o n . U p t o t h i s p o i n t i n t i m e , i t h a s b e e n c e n t e r e d o n m a k i n g t h e c a s e t h a t o u r m a t e r i a l w o r l d m u s t c o u n t a s m u c h a s t h e s o c i a l w o r l d . B u t i t s r o l e i n o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e h a s n o t b e e n f u l l y e x p l o r e d . T h e q u e s t i o n s t i l l r e m a i n s : H o w d o e s c h a n g e a c t u a l l y o c c u r ? T h e o r g a n i z a t i o n a l l e a r n i n g l i t e r a t u r e a s s u m e s o r g a n i z a t i o n s w a n t t o , a n d a r e w i l l i n g t o c h a n g e ( S e n g e , R o s s , S m i t h , R o b e r t s , & K l e i n e r , 1 9 9 4 ; W e n g e r , M c D e r m o t t , & S n y d e r , 2 0 0 2 ) . H o w d o e s o n e t a k e a n o r g a n i z a t i o n s u c h a s t h e K o r s d a l e c l i n i c , a n d m a k e s e n s e o f w h y i t h a s s u c h d i f fi c u l t y c h a n g i n g ? H o w c a n i t b e c o m e a “ l e a r n i n g o r g a n i z a t i o n ? ” T h e s p e c i fi c s o f o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e m u s t b e f u r t h e r e x p l o r e d . W h i l e a c t o r n e t w o r k t h e o r y l o o k s ’ p r o m i s i n g , t h e r e a r e o t h e r f r a m e w o r k s a s w e l l . H o w e v e r , e v e n i f t h e n e e d f o r c h a n g e i s r e c o g n i z e d , w i l l m e d i c a l e d u c a t o r s a n d r e s e a r c h e r s w i l l i n g l y u n d e r t a k e s u c h a c t i o n s ? I t i s i m p e r a t i v e t h a t m o r e r e s e a r c h b e c o n d u c t e d u s i n g f r e s h n e w a p p r o a c h e s a n d p e r s p e c t i v e s i n o r d e r t o r e s o l v e t h i s c o n t i n u i n g d e b a t e . P r o v i d i n g p a t i e n t c a r e s e r v i c e s w h i l e j u x t a p o s i n g t e a c h i n g / l e a r n i n g e x p e r i e n c e s i s i n h e r e n t l y a d i f fi c u l t c o n t r a d i c t i o n . T h e f u t u r e w i l l c h a l l e n g e e d u c a t o r s t o c r e a t e n e w w a y s t o e n a c t b o t h s e t s o f a c t i v i t i e s w h i l e p r e s e r v i n g q u a l i t y f o r b o t h . E n d n o t e s ' S e e w w w . p n h p . o r g / h c i n f o . A l l i n f o r m a t i o n o n t h i s s i t e i s r e f e r e n c e d t o m a j o r , r e f e r e e d j o u r n a l a r t i c l e s . z T h e r e a r e s o m a n y t h a t a l l o n e c a n d o i s m e n t i o n a f e w o f t h e m : ( J a i n & C h o u , 2 0 0 0 ; L i t t l e , C a n n o n , W h i t s o n , & J a r o l i r n , 1 9 9 1 ; P a l , T a b e m e r , R e a d m a n , & J o n e s , 1 9 9 8 ; W e i n g a r t e n , M e y e r , & S c h n e i d , 1 9 9 7 ) . 4 2 0 E P I L O G U E I r e t u r n e d t o t h e c l i n i c i n F e b r u a r y o f 2 0 0 1 f o r a b r i e f v i s i t . I n N o v e m b e r , a l m o s t o n e y e a r t o t h e d a y f r o m t h e i r l a s t m o v e , t h e c l i n i c h a d m o v e d a g a i n . T h i s t i m e h o w e v e r , i t w a s j u s t t o t h e o t h e r s i d e o f t h e s a m e fl o o r . A t t h a t t i m e , t h e y m e r g e d t h e K o r s d a l e c l i n i c w i t h t h e f a i l i n g H O M c l i n i c , R a n c o m . M e d z i c o n h a d m a d e t h e s e d e c i s i o n s . T h e m o v e d e fi n i t e l y g a v e t h e m a l i t t l e m o r e s p a c e . T h e y n o w o c c u p y a l l o f o n e l o n g c o r r i d o r , o n e f u l l s h o r t c o r r i d o r , a n d h a l f o f a n o t h e r s h o r t c o r r i d o r . T h e y h a v e a m e d i c a l r e c o r d s r o o m d e s i g n e d f o r m e d i c a l r e c o r d s w i t h c o u n t e r s a l l a r o u n d t h e e d g e s f o r w o r k s p a c e . T h e y a l s o h a v e t w o , m u c h l a r g e r n u r s e s ’ w o r k s t a t i o n s , w i t h p l a c e s f o r t h e . n u r s e s t o s i t d o w n a n d c h e c k t h e i r c o m p u t e r s c r e e n s . T h e w o r k s t a t i o n s a r e a c t u a l r o o m s ( n o t s t a n d - u p s t a t i o n s i n t h e c o r r i d o r ) . T h e c l i n i c a l s o g a i n e d m o r e p a t i e n t d i s c h a r g e s p a c e . S i n c e t h e l a t e s t m e r g e r , ( t h e n e w c l i n i c i s c a l l e d t h e “ n e w K o r s d a l e c l i n i c ” ) , t h e y h a v e m o v e d a l l o f t h e m e d i c a l r e c o r d s t o a n u m e r i c s y s t e m . W h i l e t h i s h a s h e l p e d s o m e , e v e r y o n e a g r e e d t h a t t h e r e a r e s t i l l l a r g e n u m b e r s o f m i s s i n g c h a r t s . T h e y s t i l l h a v e b o t h t h e e i g h t - t a b a n d f o u r - t a b s y s t e m s f o r t h e i n s i d e o f t h e c h a r t s , s o i t c o n t i n u e s t o b e v e r y e a s y f o r p a p e r s t o b e m i s fi l e d . T h e c o m p u t e r s y s t e m h a s n o t b e e n u p d a t e d o r c h a n g e d , a n d t h e y a r e s t i l l g e t t i n g a p p r o x i m a t e l y t w o h u n d r e d “ h a n g - u p s ” o n t h e p h o n e p e r d a y , b e c a u s e t h e y h a v e a n i n s u fl i c i e n t n u m b e r o f t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s [ O B 1 2 0 ] . W h i l e s o m e o f t h e s t a f f f r o m t h e R a n c o m o f fi c e h a v e b e e n k e p t o n , e v e r y o n e c l a i m s t h a t i t i s a n i n s u f fi c i e n t n u m b e r t o d o w h a t i s n e e d e d . I n a d d i t i o n , t h e r e a r e b i g s p l i t s i n t h e s t a f f 4 2 1 a s t o w h i c h i s t h e b e t t e r w a y t o d o t h i n g s , w i t h e v e r y b o d y m a i n t a i n i n g “ t h e i r w a y ” i s t h e b e s t w a y [ O B 1 2 0 ] . H o w e v e r , t h e m o s t r a n c o r o u s i s s u e i s t h a t K o r s d a l e f a c u l t y h a v e b e e n t o l d t h a t t h e y m u s t s e e p a t i e n t s e v e r y fi f t e e n m i n u t e s . T h e R a n c o m f a c u l t y n e v e r d i d a n y t e a c h i n g , a s t h e r e s i d e n t c l i n i c w a s a s e p a r a t e e n t i t y . R a n c o m f a c u l t y w e r e p a i d t o s e e p a t i e n t s a n d g e n e r a t e a p a t i e n t b a s e f o r t h e s p e c i a l t y c a r e i n t h e h o s p i t a l . I n t h e m e r g e r , a n u m b e r o f R a n c o m p h y s i c i a n s d i d n o t r e c e i v e c o n t r a c t r e n e w a l s . T h i s p l a c e d a n e v e n g r e a t e r b u r d e n o n t h e K o r s d a l e f a c u l t y t o p i c k u p t h e R a n c o m p a t i e n t l o a d . T h i s w a s c e r t a i n l y a v e r y h o t t o p i c a m o n g t h e p h y s i c i a n s t h e d a y I v i s i t e d . K l u n k w r o t e a n e x c e l l e n t a r t i c l e o n w o r k p l a c e d e v a l u a t i o n t h a t m a y o f f e r a n e x p l a n a t i o n . H e d e fi n e d “ d e v a l u a t i o n ” a s t h e d e c i s i o n - m a k e r s i g n o r i n g t h e e x p e r i e n c e a n d c o n t r i b u t i o n s o f t h e p r o f e s s i o n a l s . H e i n t e r v i e w e d f o u r p r o f e s s i o n a l s w h o h a d b e e n i n s o m e t y p e o f w o r k p l a c e d e v a l u a t i o n . “ T h e i r m n e d i a t e c o n s e q u e n c e o f w o r k p l a c e d e v a l u a t i o n i s e m o t i o n : a n g e r , s e l f - d o u b t , h e l p l e s s n e s s , g r i e f , f e a r , d e p r e s s i o n , i l l n e s s , b l a m e o r v i n d i c a t i o n ” ( 1 9 9 9 , p . 1 5 8 ) . O n t h e d a y I v i s i t e d t h e c l i n i c , 1 s a w a l l o f t h o s e e m o t i o n s b e i n g e x p r e s s e d , e x c e p t i l l n e s s . P e o p l e t a l k e d a b o u t l e a v i n g , h o w l i t t l e t h e i r c o n t r i b u t i o n s m e a n t , h o w t e r r i b l e i t w a s t o w o r k t h e r e , a n d a b o u t o p t i n g o u t o f t e a c h i n g o r s e e i n g p a t i e n t s i n t h e c l i n i c . K l u n k f u r t h e r n o t e d a d e c r e a s e i n a u t o n o m y f o r t h e p r o f e s s i o n a l s a n d o r g a n i z a t i o n a l b a r r i e r s t h a t i n h i b i t e d t h e p r o f e s s i o n a l s f r o m c o m m u n i c a t i n g t h e i r i s s u e s . W h i l e t h e s e 4 2 2 i s s u e s w e r e d i s c u s s e d i n t h e K o r s d a l e C l i n i c a n d a t t h e f a c u l t y m e e t i n g , t h e s t a fl ‘ a n d t h e f a c u l t y d i d n o t h a v e d i r e c t a c c e s s t o t h e M e d z i c o n c o n s u l t a n t s , n o r w e r e a n y a t t e m p t s m a d e t h r o u g h m e e t i n g s t o c o m m u n i c a t e w i t h s t a fi ’ a n d f a c u l t y i n a m o r e d i r e c t m a n n e r . K l u n k a l s o p o i n t e d o u t t h a t t h r o u g h o u t t h i s p r o c e s s , t h e p r o f e s s i o n a l s c o n t i n u e d t o p e r f o r m t h e i r r e s p o n s i b i l i t i e s i n a c o m p e t e n t a n d p r o f e s s i o n a l m a n n e r . T h i s i s a s s u m e d o n h i s p a r t , a s h e o n l y i n t e r v i e w e d t h e f o u r p r o f e s s i o n a l s , h e d i d n o t o b s e r v e t h e m p e r f o r m t h e i r w o r k . U n f o r t u n a t e l y , I d i d n o t s t a y t o o b s e r v e t h e w o r k e i t h e r . H e f u r t h e r n o t e d t h a t t h e r e a r e c o s t s t o w o r k p l a c e d e v a l u a t i o n : p r o d u c t i v i t y , e f fi c i e n c y , e t c . I w o u l d a d d t h e c o s t s o f h u m a n i n t e r a c t i o n s . W h e n e v e r y o n e i s s p e n d i n g h i s o r h e r d a y t a l k i n g a b o u t t h e t e r r i b l e w o r k p l a c e , t i m e t o a c c o m p l i s h o t h e r t a s k s i s d i m i n i s h e d . I a s k e d w h e n t h e f a c u l t y w o u l d l i k e f o r m e t o r e t u r n t o p r e s e n t m y r e p o r t o n t h e “ o l d ” c l i n i c . T h e C l i n i c D i r e c t o r n o t e d t h a t s o m u c h a d d i t i o n a l c h a n g e h a d t a k e n p l a c e s i n c e I s t u d i e d i t j u s t a f e w m o n t h s p r e v i o u s l y . S h e w a s u n c e r t a i n w h e t h e r i t w o u l d b e o f m u c h v a l u e f o r m e t o p r e s e n t . A d d i t i o n a l l y , t h e m o n t h l y f a c u l t y m e e t i n g t i m e w a s b e i n g t a k e n u p w i t h d i s c u s s i o n s a b o u t t h e n e w “ 1 S - m i n u t e p a t i e n t ” r u l e . I s u g g e s t e d t h a t I p r o v i d e a w r i t t e n r e p o r t , a n d t h a t I w o u l d b e h a p p y t o g i v e a p r e s e n t a t i o n a t a l a t e r p o i n t , w h e n t h i n g s h a d c a l m e d d o w n a b i t m o r e . S i n c e m y v i s i t , t h e n u r s i n g s t a f f h a v e h a d 1 0 0 % t u r n o v e r , a n d t h e O f fi c e M a n a g e r l e f t . A n e w O p e r a t i o n s M a n a g e r h a s b e e n h i r e d . T h e p r o b l e m s c o n t i n u e . 4 2 3 A P P E N D I C E S 4 2 4 A P P E N D I X A : M E T H O D O L O G Y A N D P R O C E D U R E S I n t r o d u c t i o n T h i s i s a s t u d y a b o u t t h e d a i l y i n t e r a c t i o n s t h a t t a k e p l a c e i n a c l i n i c i n o r d e r p r o d u c e p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n . A s s u c h , t h e i n t e r a c t i o n s b e c a m e t h e u n i t s o f a n a l y s i s . C h i a n o t e d t h a t i n t e r a c t i o n s a r e n o t s i m p l y u n i t s o f a n a l y s i s — t h e y a r e a l l t h a t e x i s t s ( C h i a , 1 9 9 6 ) . T h e r e a r e l i m i t e d m e t h o d s a v a i l a b l e f o r s t u d y i n g i n t e r a c t i o n s . O n e c a n d i r e c t l y o b s e r v e t h e m , v i d e o t a p e t h e m a n d o b s e r v e t h e m o n t h e t a p e , o r a u d i o t a p e t h e m a n d l i s t e n t o a t a p e o r r e a d a t r a n s c r i p t i o n . A l l p r e s e n t l i m i t a t i o n s a n d c h a l l e n g e s , p a r t i c u l a r l y i n a m e d i c a l c l i n i c t h a t i s a d d r e s s i n g r e a l h u m a n n e e d s a t t h e s a m e t i m e t h a t e d u c a t i o n i s t a k i n g p l a c e . T h i s A p p e n d i x a d d r e s s e s h o w t h e c h o i c e s w e r e m a d e t o p r o c e e d w i t h t h i s s t u d y , a n d w h a t h a p p e n e d t o t h o s e c h o i c e s d u r i n g a n d a f t e r t h e s t u d y . S t u d y D e s i g n P r e v i o u s o b s e r v a t i o n a l s t u d i e s o f o r g a n i z a t i o n a l l i f e i n r e s i d e n c y c l i n i c s a r e n o n e x i s t e n t . W h i l e t h e r e l a t i o n s h i p o f p a t i e n t c a r e t o m e d i c a l e d u c a t i o n h a s b e e n s t u d i e d i n h o s p i t a l s e t t i n g s , s t u d i e s o f t h i s r e l a t i o n s h i p i n r e s i d e n c y c l i n i c s h a v e n o t b e e n u n d e r t a k e n ( K r u p e r & J o n e s , 1 9 9 3 ; W i l s o n & M c L a u g h l i n , 1 9 8 4 ) . T h u s , a c a s e s t u d y d e s i g n , u s i n g o b s e r v a t i o n a l m e t h o d s i s a p p r o p r i a t e . T h i s p r o d u c e s a t h i c k , r i c h , d e s c r i p t i o n o f t h e a c t o r s a n d t h e i r o r g a n i z i n g p r o c e s s e s i n a r e s i d e n c y c l i n i c . T i m e a n d fi n a n c e s w e r e l i m i t a t i o n s . I t w a s i m p o r t a n t t o s e l e c t a c l i n i c o u t s i d e M i c h i g a n , a s t h e a u t h o r i s d i r e c t l y i n v o l v e d i n s e v e r a l m e d i c a l e d u c a t i o n e n d e a v o r s i n t h e s t a t e . W h i l e s e l e c t i n g o n e c l i n i c h i g h l i g h t s i t s u n i q u e n e s s , i t a l s o s e v e r e l y l i m i t s t h e c a p a b i l i t y t o g e n e r a l i z e a c r o s s s i t e s . 4 2 5 A n I n t e r n a l M e d i c i n e c l i n i c w a s s e l e c t e d b e c a u s e a l l p a t i e n t s w e r e c o n s e n t i n g a d u l t s o v e r t h e a g e o f 1 8 . T h i s m a d e h u m a n s u b j e c t s a p p r o v a l f r o m b o t h t h e u n i v e r s i t y a n d a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r l e s s d i f fi c u l t . S e c o n d , i t m a d e i t e a s i e r t o a s s u r e v o l u n t a r y c o n s e n t o n t h e p a r t o f p a r t i c i p a n t s . T h e s t u d y c r i t e r i a i n c l u d e d : a s s o c i a t i o n w i t h a n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r , a l o w n u m b e r o f f o r e i g n m e d i c a l g r a d u a t e s , t h e r e p u t a t i o n o f t h e a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e r , a n d d i v e r s e f a c u l t y a n d r e s i d e n t s i n t e r m s o f g e n d e r a n d e t h n i c i t y , a n d p r e f e r a b l y , a c o l l e g i a l a t m o s p h e r e . F i v e s i t e s w e r e v i s i t e d t h a t m e t t h e c r i t e r i a . A p i l o t s t u d y i n a G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e c l i n i c w i t h i n t h e s t a t e o f M i c h i g a n w a s c o n d u c t e d i n 1 9 9 9 o v e r a p e r i o d o f a p p r o x i m a t e l y e i g h t w e e k s . T h e s t u d y r e c e i v e d U C R I H S a p p r o v a l . T h i s p e r m i t t e d r e v i s i o n o f m e t h o d s a n d d e v e l o p m e n t o f a s u c c i n c t c o d i n g s y s t e m f o r c o l l e c t i n g o b s e r v a t i o n a l d a t a . I t a l s o p r o v i d e d a t r i a l r u n t h r o u g h t h e U C R I H S p r o c e s s — o n e t h a t t o o k fi v e m o n t h s . M e t h o d s S e l e c t i o n O b s e r v a t i o n B e c a u s e i t i s i m p o r t a n t t o h a v e a s r i c h a n d t h i c k a d e s c r i p t i o n o f t h e c l i n i c a s p o s s i b l e , o b s e r v a t i o n w a s s e l e c t e d a s t h e p r i m a r y m e t h o d . M a r t i n n o t e d t h a t o b s e r v a t i o n s c r e a t e u n d e r s t a n d i n g s o f p a r t i c i p a n t s ’ k n o w l e d g e , w h i l e i n t e r v i e w s c r e a t e u n d e r s t a n d i n g a b o u t t h e “ p a r a m e t e r s o f t h e i r t h i n k i n g . ” ( M a r t i n , 1 9 9 5 ) . 4 2 6 T h e r e a r e f o u r g e n e r a l t y p e s o f o b s e r v e r r o l e s : p a s s i v e , m o d e r a t e , a c t i v e a n d c o m p l e t e ( S p r a d l e y , 1 9 8 0 ) . M y r o l e i n t h e c l i n i c w a s i n t h e p a s s i v e t o m o d e r a t e r a n g e , d e p e n d i n g o n w h o m I w a s o b s e r v i n g . I c o u l d n o t “ p a r t i c i p a t e ” i n c l i n i c a l l y - r e l a t e d p r o f e s s i o n a l a c t i v i t i e s ( e . g . , t h o s e o f n u r s e s o r d o c t o r s ) , b u t I c o u l d a n d d i d p a r t i c i p a t e i n a d m i n i s t r a t i v e / c l e r i c a l a c t i v i t i e s o n s o m e o c c a s i o n s . “ W h e r e v e r I h a p p e n e d t o b e , t h e a c t i o n w a s n o t ” ( L a w , 1 9 9 4 ) . T h i s h a p p e n e d t o m e p r i m a r i l y o n o c c a s i o n s w h e n I w a s a b s e n t f r o m t h e c l i n i c , r a t h e r t h a n o n d a y s w h e n I w a s p r e s e n t . T h e r a t h e r s m a l l s p a c e i n v o l v e d i n m o s t c l i n i c s m a k e s i t a l m o s t i m p o s s i b l e n o t t o o v e r h e a r a n d s e e t h i n g s w h e r e v e r I w a s i n t h e c l i n i c . H o w e v e r , i t w a s p o s s i b l e t o f o l l o w o n l y a f e w a c t o r s i n a n y g i v e n d a y . A m a t r i x a p p r o a c h w a s u s e d f o r o b s e r v a t i o n s ( B a r l e y , 1 9 9 5 ) . A l l a c t o r s w e r e p l a c e d i n c o l u m n s a n d r o w s a n d c h e c k e d t o m a k e c e r t a i n t h a t d a t a e x i s t e d f o r i n a l l c e l l s ( w h e r e f e a s i b l e ) . S e v e r a l m e t h o d s o f o b s e r v a t i o n w e r e u s e d : 1 ) L o c a t i o n : I s t o o d i n t h e h a l l a t t h e n u r s e s s t a t i o n , r e g i s t r a t i o n d e s k , d i s c h a r g e d e s k , o r i n t h e r e s i d e n t w o r k r o o m ( R W R ) . 2 ) P M I s y s t e m a t i c a l l y f o l l o w e d a g r o u p o f r e s i d e n t s o v e r a t h r e e - m o n t h p e r i o d f o r o n e h a l f d a y p e r m o n t h . I f o l l o w e d e a c h f a c u l t y m e m b e r f o r a t l e a s t o n e h a l f d a y , a n d d e p e n d i n g o n w h a t w a s h a p p e n i n g , s o m e t i m e s m o r e f r e q u e n t l y . I f o l l o w e d s t a f f b y j o b f u n c t i o n , i . e . , t h e r e w e r e f o u r t e l e p h o n e r e c e p t i o n i s t s a n d f o u r r e g i s t r a t i o n a t t e n d a n t s , b u t I f o l l o w e d o n l y t w o e a c h . 3 ) E y e n _ t : T h e r e w e r e b o t h f a c u l t y m e e t i n g s a n d ( s t a f f ) l e a d e r s h i p m e e t i n g s , a s w e l l a s t w o g e n e r a l s t a f f m e e t i n g s . I a t t e n d e d a l l m e e t i n g s w h e n I w a s p r e s e n t o n s i t e . 4 ) N o n - h u m a n a c t o r s : S i n c e t h i s w a s a s t u d y o f n o n - h u m a n a s w e l l a s h u m a n a c t o r s , I f o l l o w e d a p a t i e n t c h a r t , a s c h e d u l e , a n d e x a m r o o m o b j e c t s 4 2 7 t h r o u g h t h e s y s t e m . I c o n d u c t e d s e v e r a l h a l f d a y s o f o b s e r v a t i o n o n c o m p u t e r u s a g e i n t h e R W R . T h e o b s e r v a t i o n a l d a t a , w i t h t h e e x c e p t i o n o f t h e c o m p u t e r r e c o r d s , w e r e m y o w n h a n d w r i t t e n , c o d e d n o t e s . T h e s e w e r e t y p e d a n d r e v i s e d f o r f u r t h e r c l a r i fi c a t i o n . I p r e s e n t e d m y s e l f a s a v i s i t i n g f a c u l t y m e m b e r f r o m M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y , c o n d u c t i n g m y d o c t o r a l d i s s e r t a t i o n r e s e a r c h . I w o r e a w h i t e c o a t w i t h m y n a m e a n d u n i v e r s i t y e m b r o i d e r e d o n t h e p o c k e t . B e c a u s e I w a s n o t w o r k i n g i n t h e c l i n i c , I r e m a i n e d , t o s o m e e x t e n t , t h e “ o u t s i d e r e s e a r c h e r . ” A l a r g e b o d y o f l i t e r a t u r e a d d r e s s e s t h i s s u b j e c t . [ S e e A t k i n s o n a n d H a m m e r s l e y ( 1 9 9 4 ) , H a r a w a y ( 1 9 8 8 ) a n d B e c k e r e t a l ( 1 9 6 1 ) ] . G u b a & L i n c o l n ( 1 9 9 4 ) s u g g e s t e d t h a t i n q u i r e r s a r e n o t s e p a r a t e f r o m t h o s e b e i n g i n q u i r e d a b o u t . T h e y a s s e r t e d t h a t t h e r e a r e a t l e a s t t h r e e l e v e l s t o t h e r e l a t i o n s h i p : t h a t o f r e a c t i o n o n t h e p a r t o f t h e r e s p o n d e n t t o t h e i n q u i r e r , t h a t o f t h e i n t e r v e n t i o n o f t h e i n v e s t i g a t o r t h a t “ a u t o m a t i c a l l y p r e c l u d e s c e r t a i n i n q u i r i e s ” a n d fi n a l l y t h e “ i n t e r a c t i o n , t h a t i s t h e i n v e s t i g a t o r i s a s m u c h d i s t u r b e d b y t h e s t u d i e d p h e n o m e n o n a s t h e p h e n o m e n o n i s d i s t u r b e d b y t h e i n v e s t i g a t o r ” ( p . 9 5 ) . A l l t h r e e o f t h e s e l e v e l s h a p p e n e d , a n d I h a v e r e p o r t e d o n t h e s e t h r o u g h o u t t h e t e x t . H o w e v e r , I w a s n e v e r “ o n e o f t h e m . ” I p r e f e r t o c o n s i d e r m y p o s i t i o n l i k e t h a t o f C o l l i n s ’ “ o u t s i d e r w i t h i n ” ( 1 9 8 6 ) . I w a s u n a b l e t o b e a p h y s i c i a n , a r e s i d e n t o r a s t a f f p e r s o n , y e t w e i n t e r a c t e d t o g e t h e r a n d c o n s t r u c t e d a n a c c o u n t o f c l i n i c l i f e t o g e t h e r . I h o l d p r i v i l e g e d i n f o r m a t i o n a b o u t a l l o f t h e i r l i v e s . I r e m a i n e d a s a w a r e o f m y r o l e a n d s t a t u s a s p o s s i b l e b y d a i l y j o u m a l i n g . 4 2 8 S e m i - S t r u c t u r e d I n t e r v i e w s E l e m e n t s o f e a c h i n t e r v i e w i n c l u d e d : w h y t h e i n q u i r e r i s p r e s e n t , e x p l a n a t i o n o f t h e p r o j e c t , h o w t h e i n t e r v i e w w i l l b e r e c o r d e d , a n d w h a t w i l l h a p p e n t o t h e r e c o r d i n g ( S p r a d l e y , 1 9 7 9 ) . S a m p l e q u e s t i o n s f o r f a c u l t y , r e s i d e n t a n d p a t i e n t i n t e r v i e w s a r e f o u n d i n A p p e n d i x D . A s t o o t h e r m e t h o d s , a u d i o t a p e s a n d / o r v i d e o t a p e s t h a t c o u l d b e c o d e d b y m u l t i p l e r e s e a r c h e r s p e r h a p s w o u l d h a v e p r o v i d e d m o r e a c c u r a c y f o r t h e s p e c i fi c s o f t h e d a t a . H o w e v e r , t h e y p r o b a b l y w o u l d n o t h a v e s h e d a n y m o r e l i g h t o n t h e fi n d i n g s t h a n t h e m e t h o d s u s e d . S i t e S e l e c t i o n A r e s i d e n c y t r a i n i n g s i t e w a s s e l e c t e d f o r t w o r e a s o n s . F i r s t , r e s i d e n c y p r o g r a m s m u s t m e e t t h e a c c r e d i t a t i o n s t a n d a r d s o f t h e A c c r e d i t a t i o n C o u n c i l f o r G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n ( A C G M E ) . T h e r e a r e t w o s e t s o f s t a n d a r d s : a g e n e r a l s e t f o r A L L r e s i d e n c y p r o g r a m s , a n d a s e t s p e c i fi c t o e a c h s p e c i a l t y . T h i s h o l d s c o n s t a n t t h e g e n e r a l r u l e s a n d c u r r i c u l u m b y w h i c h a l l r e s i d e n t s i n t h e U S . a r e t r a i n e d . S e c o n d , r e s i d e n c y p r o g r a m s a r e r e q u i r e d , b y t h e s e s t a n d a r d s , t o h a v e a l o n g i t u d i n a l t r a i n i n g e x p e r i e n c e i n a n a m b u l a t o r y s e t t i n g . R e s i d e n t s h a v e s e t d a y s e a c h w e e k w h e n t h e y a r e i n t h e c l i n i c , m a k i n g i t p o s s i b l e t o o b s e r v e t h e m o v e r a p e r i o d o f s e v e r a l m o n t h s . F i v e s i t e s w e r e v i s i t e d f o r o n e t o t w o d a y v i s i t s , b e f o r e a fi n a l d e c i s i o n w a s m a d e . T h e c r i t e r i o n o f a h i g h p e r c e n t a g e o f m a n a g e d c a r e w a s a b a n d o n e d . B y t h e t i m e t h i s s t u d y t o o k p l a c e , m a n a g e d c a r e c o n t r a c t s w e r e d e c r e a s i n g a c r o s s t h e e n t i r e n a t i o n . A l l o f t h e c l i n i c s v i s i t e d h a d a m u c h h e a v i e r m i x o f t h i r d p a r t y p a y o r s a n d l e s s m a n a g e d c a r e t h a n 4 2 9 o r i g i n a l l y e n v i s i o n e d . T h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y I n t e r n i s t s ( K U I ) r e s i d e n c y c l i n i c a t t h e K o r s d a l e U n i v e r s i t y a n d M e d i c a l C e n t e r b e s t m a t c h e d t h e r e m a i n i n g c r i t e r i a . T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y w a s t o d e s c r i b e t h e d a i l y p r a c t i c e s / a c t i o n s o f t h e s t a f f , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y . T h e o r g a n i z a t i o n s e l e c t e d w a s w i l l i n g t o o p e n a l l p a r t s o f t h e i r c l i n i c f o r t h e s t u d y . T h e r e w a s n e v e r a n y i n t e n t i o n t o s h o w c a s e p r o b l e m s i n t h e o r g a n i z a t i o n . I d o n o t w i s h t o e m b a r r a s s t h i s o r g a n i z a t i o n i n a n y f o r m o r f a s h i o n . H o w e v e r , d u r i n g t h e c o u r s e o f t h e s t u d y , e v e n t s h a p p e n e d i n t h e c l i n i c . A s p a r t o f t h e i r r e g u l a r o r g a n i z i n g a c t i v i t i e s , a l l n e t w o r k s h a v e m e c h a n i s m s f o r a d d r e s s i n g t h e u n u s u a l , d i s r u p t i o n s , c h a n g e s , a n d a b s e n c e s . T h e s e a r e p a r t a n d p a r c e l o f t h e i r a c t i v i t i e s . T h e h o n e s t y a n d f r a n k n e s s w i t h w h i c h p e o p l e p e r m i t t e d m e t o s h a r e i n t h o s e d i s r u p t i o n s a n d c h a n g e s w a s a t r i b u t e t o t h e m e a n i n g o f m e d i c a l e d u c a t i o n r e s e a r c h i n a n a c a d e m i c s e t t i n g . I h a v e t r i e d t o a c c u r a t e l y r e p r e s e n t t h e a c t i o n s o f t h e p a r t i c i p a n t s a s w e l l a s m y o w n s e n s e - m a k i n g a b o u t t h e s e e v e n t s . A l l r e s i d e n c y c l i n i c s a r e f r a u g h t w i t h i s s u e s , p r o b l e m s , a n d c h a l l e n g e s . T h e y m a y b e d i f f e r e n t t h a n t h o s e d i s c u s s e d h e r e , b u t t h e y w i l l e x h i b i t s i m i l a r i t i e s . T h i s r e s e a r c h a t t e m p t s t o p r o v i d e a f r e s h c o n c e p t u a l i z a t i o n o f h o w m e d i c a l e d u c a t o r s m i g h t r e - v i s i o n r e s i d e n c y c l i n i c c h a l l e n g e s . T o t h i s e n d , a l l s t u d y p a r t i c i p a n t s w e r e v e r y t h o u g h t f u l a n d h e l p f u l . I t i s m y h o p e t h a t t h i s s t u d y p r o v i d e s a l l m e d i c a l e d u c a t o r s , i n c l u d i n g t h e K o r s d a l e f a c u l t y , r e s i d e n t s , a n d s t a f f , f r e s h p e r s p e c t i v e s a n d i n s i g h t s . I a m n o t a p h y s i c i a n . T h e r e f o r e t h i s w a s r _ i o _ t a s t u d y o f p a t i e n t c a r e q u a l i t y , a s I w a s n o t q u a l i fi e d t o a d d r e s s s u c h i s s u e s . H o w e v e r , d u r i n g t h e c o u r s e o f o b s e r v i n g t h e c l i n i c 4 3 0 a c t i v i t i e s , a l a r g e a m o u n t o f p a t i e n t c a r e w a s p r o v i d e d a s t e a c h i n g / l e a r n i n g o c c u r r e d . I h a v e r e p o r t e d o n t h i s p r i m a r i l y a s a m e a n s o f u n d e r s t a n d i n g h o w a c t o r s i n t e r a c t a n d h o w t h e p r o c e s s e s o f p a t i e n t c a r e c o m e t o b e o r d e r e d w i t h t e a c h i n g / l e a m i n g . T h e c l i n i c s i z e p r e s e n t e d a n i n i t i a l p r o b l e m . I h a d i n t e n d e d t o f o l l o w a l l r e s i d e n t s o n a s y s t e m a t i c b a s i s . I n s t e a d , I s e l e c t e d t w o P G Y l s a n d t w o P G Y 3 s a n d f o l l o w e d e a c h o f t h e m a p p r o x i m a t e l y o n e h a l f d a y f o r t h r e e s u c c e e d i n g m o n t h s . I a l s o l i m i t e d t h e s t u d y s o l e l y t o t h e r e s i d e n c y c o m p o n e n t o f t h e c l i n i c . l T i m e P e r i o d I w a s p r e s e n t i n t h e c l i n i c , o n a h a l f t i m e b a s i s , f r o m J a n u a r y t h r o u g h J u l y 2 0 0 1 . I a l s o i m a d e s e v e r a l r e t u r n v i s i t s d u r i n g A u g u s t a n d S e p t e m b e r 2 0 0 1 . D u r i n g t h i s t i m e , I w a s a b l e t o o b s e r v e t h e t h r e e m a j o r “ p h a s e s ” o f r e s i d e n c y e d u c a t i o n . F r o m J a n u a r y t o J u n e , t h e c l i n i c r a n a t f u l l s p e e d w i t h a l l t h r e e c l a s s e s o f r e s i d e n t s s c h e d u l e d f o r t h e i r r e s p e c t i v e m a x i m u m n u m b e r o f p a t i e n t s . O v e r t h e s u m m e r m o n t h s ( J u l y a n d A u g u s t ) o n l y t h e s e c o n d a n d t h i r d y e a r r e s i d e n t s ( P G Y 2 s a n d 3 5 ) w e r e p r e s e n t i n t h e c l i n i c . I n S e p t e m b e r , t h e i n t e r n s , o r fi r s t y e a r r e s i d e n t s ( P G Y l s ) j o i n e d t h e c l i n i c p r a c t i c e . U n t i l J a n u a r y 1 , t h e y a r e t a u g h t u s i n g t h e G C m o d i fi e r . 2 B y o b s e r v i n g o v e r t h i s p a r t i c u l a r n i n e m o n t h p e r i o d , a l l t h r e e p h a s e s o f r e s i d e n t t r a i n i n g w e r e p r e s e n t . C o n s e n t C o n s e n t w a s o b t a i n e d f o r r e s i d e n t s , f a c u l t y , p a t i e n t s a n d s t a f f . C o n s e n t w a s o b t a i n e d b y fi r s t m a k i n g a v e r b a l p r e s e n t a t i o n o n t h e p u r p o s e s o f t h e s t u d y , a n d t h e n p r o v i d i n g a 4 3 1 c o p y o f t h e c o n s e n t l e t t e r . ( S e e A p p e n d i c e s B a n d C . ) E a c h p a r t i c i p a n t w a s a s k e d t o s i g n a s h o r t c o n s e n t f o r m , w h i c h a r e k e p t l o c k e d . E v e r y o n e w a s t o l d t h a t t h e y h a d t h e r i g h t t o a s k m e t o s t o p t a k i n g n o t e s , l e a v e t h e r o o m o r d r o p t h e i r p a r t i c i p a t i o n i n t h e s t u d y a t a n y t i m e . I n a d d i t i o n , p a t i e n t s w e r e a s k e d a s e c o n d t i m e a t t h e e n d o f t h e i r v i s i t , i f I c o u l d k e e p m y n o t e s . R e s i d e n t C o n s e n t . E i g h t y - s i x r e s i d e n t s p r o v i d e d c o n s e n t t o p a r t i c i p a t e . T h r e e o f t h e f o u r t e e n r e m a i n i n g r e s i d e n t s s t a t e d t h a t t h e y d i d n o t w i s h t o p a r t i c i p a t e . T h e o t h e r r e m a i n i n g r e s i d e n t s w e r e a b s e n t w h e n I w a s p r e s e n t d u r i n g t h e e a r l y m o n t h s . T h e y w e r e o n o u t - r o t a t i o n s , v a c a t i o n o r a t a n e a r b y c o m m u n i t y h o s p i t a l r o t a t i o n . B y M a y , t h e r e w a s s u f fi c i e n t d a t a f r o m r e s i d e n t s a n d f a c u l t y s o t h a t i t w a s u n n e c e s s a r y t o e n r o l l a n y m o r e r e s i d e n t s . F a c u l t y C o n s e n t . F a c u l t y p r o v i d e d c o n s e n t d u r i n g t h e fi r s t w e e k o f t h e s t u d y . A l l e x c e p t o n e a g r e e d t o p a r t i c i p a t e . T w o o f t h e f a c u l t y w h o c o n s e n t e d d i d n o t t e a c h i n t h e c l i n i c . T h e r e f o r e , t h e y w e r e e x c l u d e d t h e m f r o m t h e s t u d y . S t a f f C o n s e n t . T h e s t a f f h a d j u s t b e e n t h r o u g h a p r o c e s s o f h a v i n g o u t s i d e c o n s u l t a n t s a n a l y z e t h e i r j o b s a n d m a k e r e c o m m e n d a t i o n s f o r c h a n g e . U n d e r s t a n d a b l y , t h e y w e r e q u i t e w a r y o f t h i s s t u d y . A t t h e i n i t i a l m e e t i n g , v e r y f e w s t a f f s i g n e d c o n s e n t f o r m s . A s I s p e n t m o r e t i m e w i t h r e s i d e n t s a n d f a c u l t y , I c a m e t o k n o w s e v e r a l s t a f f o n a m o r e i n d i v i d u a l b a s i s . A f e w f a c u l t y a n d t h e O f fi c e M a n a g e r s p o k e t o t h e s t a f f m e m b e r s a n d a l l a y e d t h e i r f e a r s a b o u t m y r o l e . B y A p r i l , t h r e e s t a f f r e m a i n e d w h o d i d n o t c o n s e n t t o 4 3 2 p a r t i c i p a t e . O n e o f t h o s e c o n s e n t e d t o m y f o l l o w i n g h e r f o r o n e d a y o n l y . T h e r e w e r e a n u m b e r o f p a r t - t i m e a n d t e m p o r a r y s t a f f p r e s e n t i n t h e c l i n i c t h a t I c h o s e n o t t o i n v o l v e i n t h e s t u d y . I a l s o c h o s e N O T t o o b t a i n c o n s e n t f r o m s t a f f t h a t w e r e h i r e d c l o s e t o t h e e n d o f t h e s t u d y p e r i o d . P a t i e n t C o n s e n t . I e n t e r e d e x a m r o o m s w i t h t h e r e s i d e n t s a n d a s k e d t h e m t o i n t r o d u c e m e t o p a t i e n t s . I e x p l a i n e d t h e s t u d y p u r p o s e t o t h e p a t i e n t s a n d w h a t I w o u l d b e d o i n g . A t a l l t i m e s I c l e a r l y s t a t e d t h a t I c o u l d b e a s k e d t o l e a v e t h e r o o m a n d t h a t I w o u l d b e a s k i n g p a t i e n t s a g a i n a t t h e e n d o f t h e v i s i t s i f I c o u l d k e e p t h e n o t e s . I n o v e r o n e h u n d r e d a n d fi f t y p a t i e n t e n c o u n t e r s , t h e r e w e r e t w o t i m e s w h e n I w a s a s k e d t o l e a v e t h e r o o m i n t h e m i d d l e o f p a t i e n t v i s i t s [ O B 1 0 0 ; 1 1 6 ] . A n o t h e r t i m e t h e a t t e n d i n g a n d r e s i d e n t a s k e d t h a t I n o t g o i n t o s e e t h e p a t i e n t a t a l l [ O B 9 7 ] . O n e d a y a r e s i d e n t a s k e d m e t o t e a r u p m y n o t e s a f t e r t h e p a t i e n t v i s i t [ O B 0 4 ] . I n a l l f o u r o f t h e s e c a s e s , t h e r e w e r e a n u m b e r o f v e r y d i f fi c u l t e m o t i o n a l p r o b l e m s w i t h t h e p a t i e n t s . T h e r e w e r e a n a d d i t i o n a l t w o t i m e s w h e n I s t o p p e d w r i t i n g e v e n t h o u g h I d i d h a v e p a t i e n t c o n s e n t , b e c a u s e I b e c a m e t o o e m o t i o n a l l y i n v o l v e d [ O B 1 0 4 ; 1 0 9 ] . I n n o c a s e d i d a p a t i e n t t e l l m e t h a t I c o u l d n o t k e e p t h e n o t e s . I n g e n e r a l , p a t i e n t s w e r e v e r y o p e n t o d i s c u s s i n g e v e n v e r y s e n s i t i v e s u b j e c t s i n f r o n t o f m e . T h e r e w e r e t i m e s w h e n I w a s f o l l o w i n g a f a c u l t y m e m b e r o r r e s i d e n t w h e n I d i d n o t o b t a i n p a t i e n t c o n s e n t . I n t h o s e i n s t a n c e s , u s u a l l y t h e p h y s i c i a n s e x p l a i n e d t h a t I w a s f o l l o w i n g t h e m a n d t h a t I w o u l d b e t a k i n g n o t e s o n l y a b o u t w h a t t h e p h y s i c i a n s a i d o r d i d . N o n o t e s w e r e t a k e n o n p a t i e n t r e s p o n s e s d u r i n g t h e s e e n c o u n t e r s . 4 3 3 A n o n y m o u s P a r t i c i p a n t s . B e c a u s e o f t h e l a r g e v o l u m e o f s u c h p e o p l e , a n d t h e t r a n s i e n t n a t u r e o f t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h c l i n i c s t a f f , w r i t t e n p e r m i s s i o n w a s n o t o b t a i n e d . T h e y w e r e t r e a t e d a s a n o n y m o u s . I s s u e s t h a t A r o s e w i t h C o n s e n t . T h e r e w e r e t w o i n c i d e n t s t h a t a r o s e a r o u n d c o n s e n t . A t o n e p o i n t , I w a s a s k e d b y t h e O f fi c e M a n a g e r t o p r o v i d e i n p u t i n t o e v a l u a t i o n s o f s o m e a d m i n i s t r a t i v e s t a f f . I e x p l a i n e d t h a t t h e s t u d y l e t t e r s a n d c o n s e n t f o r m s c l e a r l y i n d i c a t e d t h a t t h e i n f o r m a t i o n g a t h e r e d c o u l d n ’ t b e u s e d f o r e v a l u a t i o n p u r p o s e s . H o w e v e r , I d i d p r o v i d e h e r w i t h s o m e g e n e r a l o b s e r v a t i o n s . T h e s e w e r e o b s e r v a t i o n s t h a t I s h a r e d f a i r l y o p e n l y w i t h a n u m b e r o f s t a f f a n d f a c u l t y . I a l s o d i s c u s s e d w i t h h e r t h e p o t e n t i a l n e e d s f o r g e n e r a l s t a f f t r a i n i n g , b u t n o t f o r a n y o n e s p e c i fi c p e r s o n . T h e m a n a g e m e n t c o n s u l t a n t t e a m , M e d z i c o n a l s o a s k e d i f I c o u l d s h a r e m y o b s e r v a t i o n s w i t h t h e m . I e x p l a i n e d t h a t I w o u l d b e p r o v i d i n g a w r i t t e n s u m m a r y r e p o r t t o t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d t h a t i t w o u l d b e h e r c h o i c e i f s h e w a n t e d t o s h a r e i t . D a t a C o l l e c t i o n I n d i v i d u a l s i g n e d c o n s e n t f o r m s w e r e o b t a i n e d f r o m s t a f f , f a c u l t y a n d r e s i d e n t s . T h e s e w e r e i n e f f e c t d u r i n g t h e e n t i r e c l i n i c s t a y . W h e n I t o o k n o t e s r e l a t e d t o a s p e c i fi c p a t i e n t , I a l s o o b t a i n e d p a t i e n t c o n s e n t . A l l p a r t i c i p a n t s r e c e i v e d a c o d e n u m b e r t h a t w a s u s e d o n a l l w r i t t e n m a t e r i a l s . C o d e n u m b e r s w e r e s e p a r a t e d f r o m t h e w r i t t e n m a t e r i a l s . M u l t i p l e m e t h o d s w e r e u s e d i n o r d e r t o p e r m i t t r i a n g u l a t i o n o f t h e d a t a , m e m b e r c h e c k i n g a n d t o c h e c k f o r d i s e o n fi r m i n g e v i d e n e e ( L e C o m p t e & P r e i s s l e , 1 9 9 3 ) . 4 3 4 T h e m a j o r m e t h o d w a s o b s e r v a t i o n . A d d i t i o n a l d a t a c o n s i s t e d o f : 1 ) T a p e d i n t e r v i e w s w i t h a l l k e y s t a f f , t h e f o u r s t u d y r e s i d e n t s a n d t h e e n t i r e f a c u l t y f o r w h o m I h a d c o n s e n t . P r i v a t e i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d , a u d i o t a p e d , a n d t r a n s c r i b e d . 2 ) D a i l y p a t i e n t s c h e d u l i n g r e c o r d s w e r e c o l l e c t e d f o r a t w e l v e - w e e k p e r i o d . T h e s e w e r e e n t e r e d i n t o a d a t a b a s e p r o g r a m f o r s t a t i s t i c a l a n a l y s i s . 3 ) I w a s p r o v i d e d w i t h a g g r e g a t e r e s u l t s o f a r e s i d e n t s u r v e y t h a t w a s c o n d u c t e d b y K o r s d a l e f a c u l t y w h i l e I w a s o n s i t e . 4 ) O v e r 1 1 0 d o c u m e n t s w e r e c o l l e c t e d f r o m s t a f f a n d f a c u l t y . T h e s e i n c l u d e d p o s t e d m e m o s , e m a i l s , r e p o r t s , h o s p i t a l n e w s p a p e r s , a n d t h e r e s i d e n t h a n d b o o k . I w e n t i n t o t h i s c l i n i c h a v i n g h a d t w o b r i e f m e e t i n g s w i t h t h e R e s i d e n c y P r o g r a m D i r e c t o r a n d o n e b r i e f m e e t i n g w i t h k e y s t a f f . I k n e w n o o n e i n t h e c l i n i c b e f o r e I s t a r t e d . M y r o l e s s h i f t e d o v e r t i m e , b y n o d e , a n d b y s t a f f a c t i v i t i e s . I b e g a n b y d o i n g a l o t o f s t r a i g h t f o r w a r d o b s e r v i n g — a s k i n g q u e s t i o n s w h e n I d i d n o t u n d e r s t a n d t h e m e a n i n g o f s o m e t h i n g , a n d c o n t r i b u t i n g l i t t l e t o t h e d i s c u s s i o n . B y t h e t i m e I l e f t , I n o t e d t h a t i t w a s l i k e w a l k i n g i n t o a n e x t e n d e d f a m i l y . E v e r y o n e w o u l d g r e e t m e a n d t e l l m e h i s o r h e r v e r s i o n o f t h e l a t e s t e v e n t s . B y t h e e n d o f t h e s t u d y , a n u m b e r o f p e o p l e w e r e a s k i n g a d v i c e a b o u t c l i n i c p r o b l e m s . T h e r e w e r e t i m e s w h e n I d e l i b e r a t e l y c h o s e t o b e m o r e o f a “ p a r t i c i p a n t . ” l h a v e c l e a r l y n o t e d t h i s t h r o u g h o u t . I k e p t c a r e f u l n o t e s o n h o w I r e s p o n d e d . I n o t e t h i s n o w b e c a u s e I m a d e a n e f f o r t t o p r o v i d e t h e p e r s p e c t i v e o f a l l o f t h e p a r t i c i p a n t s w h o “ a c t ” i n t h i s c l i n i c . H o w e v e r , i t i s m y o w n p e r s p e c t i v e t h a t I h a v e b r o u g h t t o t h e o r d e r i n g p r o c e s s o f t h i s t e x t . 4 3 5 I w a s i n i t i a l l y c o n c e r n e d a b o u t t h e r e l i a b i l i t y o f t h e i n f o r m a t i o n t h a t I w a s g a t h e r i n g f r o m i n d i v i d u a l p a r t i c i p a n t s . W e r e t h e y s p e a k i n g t o m e o n l y b e c a u s e t h e y h a d a g r u d g e ? H o w c o u l d I c h e c k w h a t s o m e b o d y h a d t o l d m e i n c o n fi d e n c e w i t h o u t b r e a k i n g t h a t c o n fi d e n c e ? A f t e r I h a d b e e n t h e r e a b o u t s i x w e e k s I s t o p p e d w o r r y i n g a b o u t i t , a s m a n y m o r e p e o p l e s t a r t e d t e l l i n g m e t h e i r s t o r y . O n e d a y I c o u n t e d — I h a d s i x d i f f e r e n t , b u t v e r y s i m i l a r v e r s i o n s o f t h e s a m e s t o r y ! T h r o u g h o u t t h e s t u d y p e r i o d , I w a s a b l e t o c o n d u c t m e m b e r c h e c k i n g o n i n d i v i d u a l i s s u e s . F o r e x a m p l e , I c o n fi r m e d t h a t a n u m b e r o f p e o p l e w e r e c o n c e r n e d a b o u t t h e s t a t e o f t h e m e d i c a l r e c o r d s a n d t h e s c h e d u l i n g . I w a s a l s o a b l e t o c o n fi r m t h a t m o s t p e o p l e a g r e e d t h a t t h e o r g a n i z a t i o n w a s v e r y l o o s e l y c o n t r o l l e d . H o w e v e r , a s o f t h i s t i m e , I h a v e n o t b e e n a b l e t o r e t u r n t o p r o v i d e a fi n a l d i s c u s s i o n o f m y fi n d i n g s . D u e t o c i r c u m s t a n c e s b e y o n d t h e i r c o n t r o l a n d m i n e , t h e C l i n i c D i r e c t o r c o u l d n o t p r o v i d e a t i m e f o r m e t o s p e a k t o t h e f a c u l t y a n d s t a f f . T h e r e f o r e , I a m c u r r e n t l y i n t h e p r o c e s s o f s e n d i n g a w r i t t e n r e p o r t t o t h e c l i n i c . O b s e r v a t i o n I m p l e m e n t a t i o n O b s e r v a t i o n s w e r e c o n d u c t e d i n t h e c l i n i c f o r 1 1 8 h a l f d a y s . A h a l f - d a y g e n e r a l l y c o n s i s t e d o f b e i n g t h e r e f r o m 8 : 0 0 a m u n t i l 1 2 : 3 0 o r 1 : 0 0 a n d f r o m 1 : 1 5 t o 5 : 0 0 o r 5 : 3 0 . I a l s o s p e n t a f e w o f t h e s e d a y s o b s e r v i n g b e f o r e t h e s t a r t o f t h e c l i n i c a n d a f t e r i t e n d e d . T h e s e l e c t i o n o f d a y s w a s b a s e d p r i m a r i l y o n m y w o r k s c h e d u l e i n L a n s i n g . T h e g e n e r a l s c h e d u l e w a s o n e w e e k i n t h e c l i n i c , o n e w e e k i n L a n s i n g . 4 3 6 F o r a p p r o x i m a t e l y t h e fi r s t s i x w e e k s o f o b s e r v a t i o n t i m e , I p r i m a r i l y s t a y e d i n t h e R W R . T h i s p e r m i t t e d m e t o s p e a k w i t h r e s i d e n t s i n d i v i d u a l l y t o o b t a i n c o n s e n t . A f t e r I h a d o b t a i n e d c o n s e n t , I w o u l d o f t e n a s k t h e r e s i d e n t i f I c o u l d f o l l o w h i m / h e r t h r o u g h a p a t i e n t v i s i t . T h e r e w a s n o s t r u c t u r e t o t h i s p e r i o d , e x c e p t f o r t h e u n d e r l y i n g g o a l o f o b t a i n i n g c o n s e n t f r o m a s m a n y r e s i d e n t s a s p o s s i b l e , a n d l e a r n i n g t h e c l i n i c p r o c e s s e s . I n r e t r o s p e c t , t h i s t i m e c o u l d h a v e b e e n b e t t e r s p e n t i f I h a d s y s t e m a t i c a l l y f o l l o w e d a f a c u l t y m e m b e r w h o w a s p r e c e p t i n g . W i t h i n t h e fi r s t w e e k , I h a d a l r e a d y o b t a i n e d a l l o f t h e f a c u l t y c o n s e n t s . M y o b s e r v a t i o n s w o u l d h a v e b e e n “ s a n c t i o n e d ” b y t h e f a c u l t y , t h e r e f o r e m a k i n g i t e a s i e r f o r t h e r e s i d e n t s t o u n d e r s t a n d w h a t I w a s d o i n g . A l s o , t h e f a c u l t y p r e c e p t w i t h a l m o s t a l l o f t h e r e s i d e n t s i n a n y o n e h a l f - d a y s e s s i o n . I t w o u l d h a v e s p e e d e d u p t h e p r o c e s s o f m y o b t a i n i n g c o n s e n t f r o m t h e r e s i d e n t s . A f t e r I h a d o b t a i n e d m o s t o f t h e r e s i d e n t s ’ c o n s e n t , I s y s t e m a t i c a l l y s c h e d u l e d h a l f d a y s i n a l l o t h e r p a r t s o f t h e c l i n i c t o l e a r n t h e a d m i n i s t r a t i v e s i d e o f t h e c l i n i c . I a l s o f o l l o w e d f o u r r e s i d e n t s o n a r e g u l a r b a s i s . I s e l e c t e d t w o P G Y - 1 ( fi r s t y e a r r e s i d e n t s ) a n d t w o P G Y - 3 ( t h i r d y e a r r e s i d e n t s ) - - o n e m a l e a n d o n e f e m a l e f o r e a c h y e a r . T h e s e l e c t i o n p r o c e s s w a s p r i m a r i l y b a s e d o n t h e h a l f d a y t h e y w e r e p r e s e n t , s o t h a t I w a s o n l y f o l l o w i n g o n e o f t h e m o n a n y g i v e n d a y . T h e y a l s o h a d t o b e p r e s e n t i n t h e c l i n i c f o r t h e f u l l f o u r m o n t h s r e m a i n i n g , i . e . , n o t o n v a c a t i o n o r o u t - r o t a t i o n s . E a c h r e s i d e n t w a s f o l l o w e d a t l e a s t t h r e e t i m e s . I f o l l o w e d e a c h a t t e n d i n g f o r a h a l f d a y o f p r e c e p t i n g , w i t h t w o e x c e p t i o n s : t h e a t t e n d i n g w h o d i d n o t p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y , a n d o n e w h o w a s i l l f r o m M a r c h t h r o u g h J u n e . M o s t o f t h e a t t e n d i n g h a l f - d a y o b s e r v a t i o n s t o o k p l a c e i n A p r i l a n d M a y . 4 3 7 I t o o k h a n d w r i t t e n n o t e s d u r i n g t h e e n t i r e t i m e I w a s i n t h e c l i n i c . A l l n o t e s w e r e c o d e d . A s e r i e s o f f a l s e i d e n t i t i e s w e r e u s e d f o r t h e n a m e o f t h e c l i n i c , h o s p i t a l , p r o g r a m n a m e s , e t c . C o d e s w e r e a s s i g n e d t o a l l s t a f f , f a c u l t y , a n d r e s i d e n t s . B e c a u s e o f t h e l a r g e n u m b e r o f p e o p l e , t h e i r n a m e s a n d c o d e n u m b e r s w e r e k e p t o n s m a l l l a m i n a t e d c a r d s a s a n a i d f o r m e t o r e m e m b e r h o w t o c o d e t h e m . T h e s e c a r d s w e r e o n m y p e r s o n a t a l l t i m e s . I w a s p r o v i d e d w i t h a s e c u r e l o c k e r . D u r i n g b r e a k s o r l u n c h , a l l n o t e s a n d o t h e r m a t e r i a l s w e r e l o c k e d u p . I n a d d i t i o n t o c o n v e r s a t i o n s a n d g e n e r a l o b s e r v a t i o n s a b o u t w h a t w a s h a p p e n i n g i n t h e r o o m w h e r e I s t o o d , t h e n o t e s i n c l u d e d a t t e n t i o n t o o b j e c t s t h a t p a r t i c i p a n t s i n t e r a c t e d w i t h . I t r i e d t o n o t e w h a t p e o p l e w e r e d o i n g w i t h t h e o b j e c t s t h a t s u r r o u n d e d t h e m . O n o n e d a y , I f o l l o w e d p a t i e n t c h a r t s t h r o u g h t h e p r o c e s s , a n d o n s e v e r a l o t h e r h a l f d a y s , I s p e n t t i m e o b s e r v i n g t h e u s e o f c o m p u t e r s i n t h e r e s i d e n t c o n f e r e n c e r o o m . I n i t i a l l y , e v e r y o n e w a s w a r y w h e n I w a s s t a n d i n g o r s i t t i n g b y t h e m . I b e g a n b y a s k i n g t h e m t o s h o w m e w h a t t h e y d i d — — o r , i f t h e y w e r e v e r y b u s y , I w o u l d a s k q u e s t i o n s a b o u t w h a t I c o u l d s e e t h a t t h e y w e r e d o i n g . T h e r e w e r e a n u m b e r o f w h i s p e r e d c o n v e r s a t i o n s i n t h e fi r s t m o n t h t h a t I c o u l d n ’ t h e a r . I w o u l d c o n t i n u e t o w r i t e d u r i n g t h e s e t i m e s — d e s c r i b i n g t h e r o o m o r t h e p a r t i c i p a n t s , o r w r i t i n g t h a t I c o u l d n ’ t h e a r t h e c o n v e r s a t i o n . B y t h e e n d o f t h e s e c o n d s t u d y m o n t h , m o s t o f t h e i n i t i a l a p p r e h e n s i o n a b o u t w h a t I w a s d o i n g h a d d i s a p p e a r e d . B y t h e l a s t m o n t h , I h a d a n u m b e r o f p e o p l e c o m i n g t o m e a n d s a y i n g , “ I w a n t y o u t o w r i t e t h i s d o w n . ” I a l w a y s w r o t e i t d o w n , b u t I a l s o n o t e d t h a t t h e y h a d a s k e d m e t o w r i t e i t . T o s o m e e x t e n t , I b e l i e v e i t w a s a m e a s u r e o f t h e t r u s t 4 3 8 t h a t I h a d d e v e l o p e d . B y t h a t t i m e , p e o p l e h a d t o l d m e a l o t a b o u t c l i n i c i s s u e s a n d p r o b l e m s . H o w e v e r , I w a s w e l l a w a r e t h a t t h e s e w e r e o f t e n t h e m o s t f r u s t r a t e d a n d a n g r y p e o p l e w h o m i g h t h a v e p e r c e i v e d m e a s a c o n d u i t t o t h e t o p . 3 I a l s o c l e a r l y i n d i c a t e d t h a t e v e r y t h i n g a n y o n e s a i d w a s k e p t i n c o n fi d e n c e . O n P a r t i c i p i t i o n M y p a r t i c i p a t i o n r o l e s c h a n g e d o v e r t i m e . T h e y w e r e a l s o d e p e n d e n t o n t h e s u b g r o u p o f p e o p l e I w a s o b s e r v i n g . I f t h e y h a d t e c h n i c a l f u n c t i o n s ( e . g . , t a k i n g b l o o d p r e s s u r e ) I c o u l d n o t p a r t i c i p a t e . B u t i f t h e y w e r e d o i n g c l e r i c a l o r o t h e r a d m i n i s t r a t i v e t a s k s ( e . g . u s i n g t h e c o p i e r o r f a x ) 1 c o u l d p a r t i c i p a t e . I b e g a n t h e p r o c e s s i n a n a l m o s t 1 0 0 % o b s e r v e r r o l e . I n l a t e M a y I w a s i n v i t e d t o j o i n a s m a l l g r o u p o f r e s i d e n t s a n d f a c u l t y w h o a l w a y s w e n t o u t t o l u n c h o n T h u r s d a y s . I d i d j o i n t h e m . I r e a l i z e d a t t h a t p o i n t , t h a t i t w a s t i m e t o l e a v e , a s t h e y n o w c o n s i d e r e d m e “ o n e o f t h e m . ” O n t h e f e w o c c a s i o n s w h e r e p a r t i c i p a t i n g f a c u l t y o r s t a f f h a d l u n c h w i t h m e , I d i d n o t t a k e n o t e s . H o w e v e r , i f t h e y m a d e c o m m e n t s r e l e v a n t t o t h e s t u d y , I w r o t e t h e m i n m y n o t e s a t a l a t e r p o i n t i n t h e d a y . D u r i n g p a t i e n t v i s i t s , p a t i e n t s w o u l d s o m e t i m e s s p e a k t o m e . I w o u l d g e n e r a l l y l o o k a t t h e r e s i d e n t o r a t t e n d i n g t o r e d i r e c t t h e i r a t t e n t i o n t o t h a t p e r s o n . I d i d c o m m e n t o n s o m e t h i n g n o n - m e d i c a l — a d r e s s , h a t , a n a d o r a b l e c h i l d , e t c . U p o n l e a v i n g , I a l s o w i s h e d t h e m w e l l . T h e r e w e r e s o m e o c c a s i o n s w h e n t h e p a t i e n t a s k e d m e h o w t o g e t o u t o f t h e o f fi c e , w h a t t o d o w i t h a f o r m , e t c . I f t h e r e s i d e n t h a d a l r e a d y l e f t t h e r o o m , I d i r e c t e d t h e m t o t h e p r o p e r p l a c e . H o w e v e r , i f t h e r e s i d e n t w e r e s t i l l p r e s e n t , I r e m a i n e d 4 3 9 s i l e n t i n o r d e r t o s e e w h a t t h e r e s i d e n t w o u l d s a y . T h e r e w e r e a n u m b e r o f o c c a s i o n s w h e n t h e r e s i d e n t l e f t t h e p a t i e n t e x a m r o o m t o o b t a i n a p i e c e o f e q u i p m e n t , a f o r m , e t c . O n t h o s e o c c a s i o n s , I w o u l d o f t e n s t a y i n t h e p a t i e n t r o o m a n d a s k t h e p a t i e n t s q u e s t i o n s f r o m t h e i n t e r v i e w p r o t o c o l . S o m e t i m e s t h e p a t i e n t s w o u l d s t a y a f t e r t h e v i s i t f o r a f e w m i n u t e s , s o t h a t I c o u l d o b t a i n m o r e i n f o r m a t i o n . B y t h e e n d o f t h e s e c o n d s t u d y m o n t h , I d e c i d e d t o s h a r e a f e w o f m y o b s e r v a t i o n s a t f a c u l t y m e e t i n g s . I p r o v i d e d b o t h p o s i t i v e c o m m e n t s a n d b r o u g h t u p o n e i s s u e t h a t h a d b e e n r a i s e d b y a n a t t e n d i n g . I a l w a y s a s k e d h o w i t h a d c o m e t o b e d e c i d e d t o d o t h i n g s i n a c e r t a i n w a y . A t t h e l a s t t w o f a c u l t y m e e t i n g s I a t t e n d e d , t h e C l i n i c D i r e c t o r a n d f a c u l t y w e r e a s k i n g m e f o r m y o p i n i o n , o r u s i n g m e t o r e a f fi r m w h a t t h e y w e r e s a y i n g . I n t h o s e c a s e s , I r e s t a t e d t h e i s s u e s f o r t h e m r a t h e r t h a n c o n fi r m i n g o r d e n y i n g t h e e x i s t e n c e o f o b s e r v a t i o n s . T h e s t a f f p r o v i d e d t h e m o s t r e s i s t a n c e t o m y p r e s e n c e . W h e n I fi n a l l y d i d o b t a i n c o n s e n t , I b e g a n b y f o c u s i n g o n s t a f f j o b f u n c t i o n s . W h a t d i d t h e y d o a l l d a y a n d h o w d i d t h e y d o i t ? O n o c c a s i o n , b u t n o t a l l t h e t i m e , I o f f e r e d t o h e l p t h e m o u t . I f t h e y n e e d e d s o m e t h i n g c o p i e d , I w o u l d o f f e r t o d o i t . I o f f e r e d t o t a k e m e s s a g e s t o p e o p l e . I d o n o t b e l i e v e t h i s c o m p r o m i s e d m y o b s e r v a t i o n s . T h e r e w e r e o f t e n s e v e r a l p e o p l e d o i n g t h e s a m e j o b , s o i f I s t o o d a t t h e c o p i e r , I c o u l d s t i l l o b s e r v e o t h e r s d o i n g t h e s a m e j o b a c t i v i t y . B e c a u s e I w a s p r e s e n t o n l y a f e w h a l f d a y s a t a n y g i v e n w o r k s t a t i o n , m y a b i l i t y t o h e l p w a s t o o s p o r a d i c t o d e v e l o p i n t o a n y f o r m a l c h a n g e i n o p e r a t i o n s . O n e d a y , I o f f e r e d t o h e l p t h e m c a t c h u p w i t h a l p h a b e t i z i n g t h e fi l i n g f o r t h e p a t i e n t c h a r t s . 4 4 0 T h i s w a s a v e r y h e l p f u l p r o c e s s t o m e , a s i t g a v e m e a n a p p r e c i a t i o n o f w h a t t h e y w e r e a c t u a l l y d o i n g w i t h t h e fi l i n g , a n d w h y i t w a s s o c o m p l i c a t e d . I n a d d i t i o n t o o f f e r i n g s p o r a d i c h e l p , t h e r e w e r e t w o o c c a s i o n s w h e n I d e c i d e d t o “ p a r t i c i p a t e ” i n d a i l y c l i n i c l i f e . W h e n I fi r s t a r r i v e d i n t h e c l i n i c , r e s i d e n t s ’ a n d a t t e n d i n g s ' n a m e s w e r e b e i n g h a n d w r i t t e n o n s t i c k y n o t e s a n d p l a c e d o n e x a m r o o m d o o r s . I n A p r i l , a n e w L P N w a s h i r e d . S h e d e v e l o p e d a c o m p u t e r i z e d ( p r i n t e d ) v e r s i o n o f t h e n a m e s o n l i t t l e p i e c e s o f p a p e r . S h e w a s p u t t i n g t h o s e u p e v e r y d a y , b u t a f t e r a f e w w e e k s t h e p a p e r s t a r t e d t o w e a r o u t . S h e n o t i c e d m e p u l l i n g o u t m y l a m i n a t e d c a r d s a n d a s k e d w h y t h e y c o u l d n ’ t d o t h e s a m e t h i n g f o r t h e r e s i d e n t n a m e s . I o f f e r e d t o l a m i n a t e t h e s i g n s f o r t h e c u r r e n t b a t c h o f r e s i d e n t s . I t h e n w r o t e o u t a s e t o f i n s t r u c t i o n s f o r h e r a n d t r a i n e d h e r s o t h a t s h e c o u l d d o t h e i n c o m i n g i n t e r n c l a s s i n J u l y o r A u g u s t . E v e r y o n e l i k e d t h e n e w s i g n s , a n d s e v e r a l p e o p l e t h a n k e d m e f o r t h e m . B u t t h e n e w s i g n s f o r t h e n e x t b a t c h o f i n t e r n s w e r e n o t u p w h e n I fi n i s h e d t h e s t u d y i n O c t o b e r . T h e y w e r e b a c k t o h a n d w r i t t e n s t i c k y n o t e s . T h i s p r o v i d e d a l e s s o n i n p a r t i c i p a t i o n f o r m e . E v e n w h e n I i n j e c t e d m y p a r t i c i p a t i o n i n t o t h e o r g a n i z a t i o n , t h e r e s u l t s c o u l d n o t b e s u s t a i n e d w i t h o u t o r g a n i z a t i o n a l c h a n g e . I n t h e e n d , i t p r o v i d e d m e m o r e w i t h a s e n s e o f h a v i n g o f f e r e d t o h e l p , a n d p r o v i d e d t h e m w i t h a p e r c e p t i o n t h a t l w a s w i l l i n g t o h e l p . O n e d a y t h e O f fi c e M a n a g e r a n d o n e o f t h e k e y s t a f f w e r e h a v i n g d i f fi c u l t y p r i n t i n g d a t a i m p o r t e d f r o m a n E x c e l s p r e a d s h e e t . I h e l p e d t h e m f o r a f e w m i n u t e s . L a t e r , I s a w t h e s t a f f p e r s o n w o r k i n g o n i t . I h e l p e d h e r a g a i n . T h e n e x t d a y I h e l p e d m o s t o f t h e d a y 4 4 1 w i t h t h i s f o r m . I c h o s e t o d o t h i s b e c a u s e i t w a s i n m e d i c a l r e c o r d s . I t g a v e m e a r e a s o n t o b e s i t t i n g i n m e d i c a l r e c o r d s a n d o b s e r v i n g i n d i r e c t l y . T h i s g r o u p o f s t a f f h a d n o t b e e n o v e r l y f o r t h c o m i n g . I r e a s o n e d t h a t b y p u t t i n g s o m e t i m e i n t o h e l p i n g t h e m s o l v e t h e i r p r o b l e m , t h e y w o u l d p e r c e i v e m e a s i n t e r e s t e d i n t h e i r w o r k . S p e n d i n g t h a t d a y d i d s e e m t o “ b r e a k t h e i c e ” a n d m a k e i t e a s i e r f o r c o n v e r s a t i o n s t o fl o w a r o u n d m e w h e n I w e n t b a c k t o o b s e r v e . D u r i n g t h e fi r s t f e w a d m i n i s t r a t i v e s t a f f m e e t i n g s , I t o o k n o t e s a n d d i d n o t s p e a k . A f t e r t w o m o n t h s , I d e l i b e r a t e l y c h o s e t o i n s e r t m y o p i n i o n s i n t o t w o i s s u e s i n o r d e r t o s e e w h a t m i g h t h a p p e n i f s o m e o n e m a d e a s u g g e s t i o n f o r c h a n g e . I w o r d e d m y s u g g e s t i o n s a s q u e s t i o n s , fi r s t t o o n e s t a f f m e m b e r , a n d t h e n a t a s t a f f m e e t i n g . “ H a s a n y o n e e v e r ’ c o n s i d e r e d p u r c h a s i n g h o l e - p u n c h e d p a p e r , s o t h a t e v e r y p i e c e o f p a p e r i n t h e o f fi c e w o u l d n ’ t h a v e t o b e i n d i v i d u a l l y h o l e p u n c h e d ? ” [ O B 4 6 ] S e v e r a l s t a f f l i k e d t h e i d e a , b u t n o c h a n g e e v e r o c c u r r e d . T h e s e c o n d s u g g e s t i o n I m a d e d i d p r o d u c e a c h a n g e . A t a m e e t i n g , s t a f f d i s c u s s e d t h e i n a b i l i t y t o k e e p u p w i t h fi l i n g t h e p a t i e n t d e m o g r a p h i c s f o r m s ( o v e r 1 0 0 p e r d a y . ) B y t h e t i m e t h e y r e a c h e d m e d i c a l r e c o r d s a t t h e e n d o f t h e d a y , t h e y w e r e s e p a r a t e d f r o m t h e c h a r t s . T h i s m e a n t t h e y h a d t o b e a l p h a b e t i z e d fi r s t , a n d t h e n t h e c h a r t s h a d t o b e f o u n d ( a n d s o m e t i m e s r e - a l p h a b e t i z e d ) b e f o r e t h e f o r m s c o u l d b e p l a c e d i n t h e m . I s u g g e s t e d t h a t i f t h e f o r m i s g i v e n t o t h e p a t i e n t , t h e n u r s e c o u l d p u t t h e f o r m i n t h e c h a r t a t t h e b e g i n n i n g o f t h e v i s i t t h e r e b y e l i m i n a t i n g a l l t h e r e fi l i n g a t t h e e n d . B y t h e e n d o f t h e s t u d y , t h e f o r m s w e r e b e i n g i n s e r t e d l o o s e i n t o t h e c h a r t s b y t h e n u r s i n g s t a f f . F o r a n 4 4 2 a n a l y s i s o f t h e s e i n t e r v e n t i o n s , s e e C h a p t e r 5 . I n a l l m e e t i n g s , I k e p t n o t e s o n t h e i r r e s p o n s e s t o m y c o m m e n t s , a n d t h e s e w e r e c o d e d a s w e l l . O n t h e p e r s o n a l s i d e , w e a l l g r e w m u c h m o r e c o m f o r t a b l e w i t h e a c h o t h e r . T h e y l e a r n e d a b o u t m y f a m i l y , a n d m y l i f e i n L a n s i n g . I l e a r n e d a b o u t t h e i r p r e g n a n c i e s , i l l n e s s e s , f a m i l i e s , v a c a t i o n s , w h e r e t h e y s p e n t w e e k e n d s , w h e r e t o b u y t h e b e s t m a n g o s , w h e r e t o s h o p f o r c l o t h e s , e t c . J u s t b e i n g t o g e t h e r f o r s u c h a l o n g t i m e p r o d u c e d b o n d s t h a t w o u l d n ’ t h a v e b e e n t h e r e w i t h s h o r t e r p e r i o d s o f o b s e r v a t i o n s . H o w e v e r , I h a v e h a d v e r y l i m i t e d f o l l o w - u p w i t h a n y o n e s i n c e t h e e n d o f t h e s t u d y . O u r i n t e r a c t i o n s d i d n o t g r o w i n t o l a s t i n g s o c i a l r e l a t i o n s h i p s . I n s u m , m y r o l e c h a n g e d o v e r t i m e f r o m o n e o f t h e “ o u t s i d e o b s e r v e r ” a t t h e b e g i n n i n g t o o n e o f c o l l e g i a l i t y , t r u s t a n d l i m i t e d p a r t i c i p a t i o n . I w a s n e v e r a f u l l p a r t i c i p a n t , b e c a u s e I w a s n o t t r a i n e d t o d o a n y o f t h e c l i n i c j o b s . A d m i n i s t r a t i v e j o b s r e q u i r e d k n o w l e d g e o f t h e c o m p u t e r a n d p h o n e s y s t e m s , a n d I h a d n o m e d i c a l t r a i n i n g f o r a n y p a t i e n t c a r e / w o r k . B e c a u s e o f m y l a c k o f m e d i c a l k n o w l e d g e , I c o u l d n o t s e e o r t r e a t p a t i e n t s . T h e r e f o r e , t h e s c a l e w a s a l w a y s t i p p e d j u s t s l i g h t l y m o r e t o t h e o b s e r v e r r o l e r a t h e r t h a n t h e p a r t i c i p a n t s i d e . I _ n t e r v i e w I m p l e m e n t a t i o n I n t e r v i e w s w e r e f o r m a l l y s c h e d u l e d w i t h a l l f a c u l t y , k e y s t a f f a n d a d m i n i s t r a t o r s , a n d t h e s m a l l e r g r o u p o f r e s i d e n t s t h a t I f o l l o w e d o n a r e g u l a r b a s i s . M o s t i n t e r v i e w s w e r e h e l d d u r i n g t h e m o n t h s o f M a y a n d J u n e , 2 0 0 1 . A l l i n t e r v i e w s w e r e h e l d i n p r i v a t e 4 4 3 o f fi c e s o r e x a m r o o m s , a n d w e r e a u d i o - t a p e d . P r i o r w r i t t e n c o n s e n t h a d b e e n o b t a i n e d , b u t v e r b a l c o n s e n t w a s a l s o p r o v i d e d o n t h e t a p e s . T a p e s w e r e d u p l i c a t e d a n d g i v e n t o a t r a n s c r i b e r t o p r o d u c e r o u g h d r a f t s . F i n a l d r a f t s w e r e d e v e l o p e d b y t h e a u t h o r . T a p e s w e r e t h e n c o d e d i n t h e s a m e m a n n e r a s t h e o b s e r v a t i o n n o t e s . T h e i n t e r v i e w t a p e s t h e m s e l v e s a r e k e p t i n a l o c k e d b o x . I n f o r m a l i n t e r v i e w s [ n o t a u d i o t a p e d ] t o o k p l a c e w i t h p a t i e n t s a n d s t a f f w h o c o u l d n o t l e a v e t h e i r p o s i t i o n s . P a t i e n t i n t e r v i e w s g e n e r a l l y t o o k p l a c e a f t e r t h e p a t i e n t ’ s v i s i t w i t h t h e d o c t o r . A t t h e e n d o f t h e p a t i e n t i n t e r v i e w s , I a s k e d e a c h p a t i e n t i f I c o u l d k e e p t h e n o t e s . Q u e s t i o n s w e r e u s e d f r o m t h e p r o t o c o l , h o w e v e r , d e p e n d i n g o n r e s p o n s e s , f o l l o w - u p q u e s t i o n s w e r e u s e d . D fl m e n t R e v i e w I m p l e m e n t a t i o n D o c u m e n t s w e r e c o l l e c t e d o v e r t h e e n t i r e s t u d y ; t h e y w e r e n u m b e r e d , b u t n o t c o d e d . T h e y w e r e u s e d p r i m a r i l y a s s u p p l e m e n t a l d o c u m e n t a t i o n . O n e d o c u m e n t d e s e r v e s m e n t i o n . T h e f a c u l t y d e c i d e d t o c o n d u c t a s u r v e y o f t h e r e s i d e n t s w h o w o u l d b e s t a y i n g i n t h e c l i n i c f o r t h e n e x t y e a r ( J u l y , 2 0 0 1 ) . T h e f a c u l t y a s k e d m e f o r i n p u t i n t o t h e q u e s t i o n s , a n d p r o v i d e d a s e t o f a g g r e g a t e d a t a , i . e . , t h e r e w e r e n o n a m e s o r o t h e r i d e n t i fi e r s o n t h e d a t a . T h e f a c u l t y a l s o p r o v i d e d a fi n a l , s u m m a r y r e p o r t t h a t d i d i n c l u d e a g g r e g a t e r e s i d e n t c h a r a c t e r i s t i c s , s u c h a s t h e i r P G Y y e a r . T h r o u g h o u t t h i s d o c u m e n t , I h a v e o n o c c a s i o n r e f e r r e d t o t h i s s u r v e y d a t a a s a s o u r c e o f t r i a n g u l a t i o n f o r t h i s s t u d y ’ s o b s e r v a t i o n s a n d i n t e r v i e w s . 4 4 4 D a t a A n a l y s i s L a w h a s a n o t h e r p r i n c i p l e t h a t h e t e r m e d “ r e fl e x i v i t y . ” “ T h e r e i s n o r e a s o n t o s u p p o s e t h a t w e a r e d i f f e r e n t f r o m t h o s e w h o m w e s t u d y . W e t o o a r e p r o d u c t s . I f w e m a k e p o o l s o f s e n s e o r o r d e r , t h e n t h e s e t o o a r e l o c a l a n d r e c u r s i v e e f f e c t s , a n d h a v e n o t h i n g t o d o w i t h i m m a c u l a t e c o n c e p t i o n ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 6 ) . T h i s p r i n c i p l e r e m i n d s u s t h a t w h a t w e o b s e r v e i s i n c o m p l e t e , t h a t w e o r d e r i t f o r o u r s e l v e s , t h a t i t i s t e n t a t i v e a n d l o c a l . W e m u s t a s k o u r s e l v e s h o w i t i s t h a t w e c a m e t o o r d e r t h e w a y w e d i d . L a w s u g g e s t e d t h a t “ t o g e t h e r w i t h w h a t e v e r i t i s t h a t w e w r i t e , w e a r e e f f e c t s a s w e l l ” ( 1 9 9 4 , p . 1 7 ) . A g a i n , t h r o u g h d a i l y j o u m a l i n g a n d t h i s t e x t , I h a v e t r i e d t o m a k e m y a s s u m p t i o n s a n d q u e s t i o n s c l e a r . T h e fi n a l o r d e r i n g s d e s c r i b e d i n t h i s t e x t a r e m i n e ? b u t m a n y p a r t s o f t h e m a r e a l s o t h o s e o f t h e p a r t i c i p a n t s . I h a v e t r i e d t o c l a r i f y w h e n I s p e a k f o r m y s e l f , a n d w h e n I s p e a k f o r o t h e r s t h r o u g h o u t . O n e a d d i t i o n a l c o m m e n t o n r e fl e x i v i t y : I t “ i s a s t r a t e g i c e f f e c t g e n e r a t e d b y c r e a t i n g d i s t i n c t i o n s b e t w e e n m a t e r i a l s ” ( L a w , 1 9 9 4 , p . 1 3 9 ) . B e i n g r e fl e x i v e f o r c e s u s t o q u e s t i o n o r d e r s n o t c h o s e n , m a t e r i a l s n o t e m p l o y e d , a n d a c t i o n s n o t t a k e n . I t a l s o f o r c e s u s t o c o n s i d e r w h y c e r t a i n a c t i o n s , m a t e r i a l s , e t c . w e r e s e l e c t e d o v e r o t h e r s . A l t h o u g h L a w w o u l d l i k e t o h a v e u s e l i m i n a t e d u a l i s m s , d i s t i n c t i o n s a n d a s y m m e t r y , o u r o w n l i m i t e d c a p a c i t y a s o b s e r v e r s a s w e l l a s o u r o w n p r i o r e x p e r i e n c e s w i l l a l w a y s m a k e t h i s p r o c e s s o f c r e a t i n g p r o c e s s e s o f o r d e r i n g a n i m p e r f e c t o n e . 4 4 5 I u s e d fi e l d n o t e s a n a l y s i s m e t h o d s a s e x p l a i n e d i n E m e r s o n , F r e t z a n d S h a w ( 1 9 9 5 ) . T h i s b e g i n s w i t h a f u l l t e x t w r i t e - u p i m m e d i a t e l y a f t e r l e a v i n g t h e fi e l d . F i e l d n o t e s w e r e w r i t t e n d i r e c t l y i n t o a w o r d p r o c e s s i n g p r o g r a m , w h i c h w a s t h e n e n t e r e d i n t o N V i v o f o r c o d i n g . F r o m t h e w r i t e - u p s , t w o t y p e s o f c o d i n g w e r e c o n d u c t e d . T h e fi r s t w a s o p e n c o d i n g i n w h i c h e a c h l i n e o f t e x t w a s c o d e d f o r a n y a n d a l l i s s u e s o r f o c i . A s e c o n d , “ f o c u s e d c o d i n g ” c o d e d t h e d a t a f o r i n t e r e s t i n g t h e m e s t h a t b e g a n t o a p p e a r . I n b o t h o f t h e s e c a s e s , s o m e c o d i n g a n d u s e o f t h e m e s b e g a n a l m o s t i m m e d i a t e l y . E m e r s o n , e t a l . ( 1 9 9 5 ) s u g g e s t e d t h a t w h i l e s t i l l i n t h e fi e l d c o d i n g d a t a , t h e a u t h o r s h o u l d w r i t e “ i n i t i a l m e m o s . ” T h e s e m a y b e n o t h i n g m o r e t h a n t h o u g h t s , i d e a s t o p u r s u e , a r e a s n o t c o v e r e d , e t c . T h e s e p e r m i t t h e i n q u i r e r t o g o b a c k a n d c h e c k fi n d i n g s b y c o l l e c t i n g n e w d a t a a n d b y a s k i n g m e m b e r s u s i n g “ c o n s t a n t c o m p a r a t i v e a n a l y s i s ” G l a s e r a n d S t r a u s s ( 1 9 6 7 ) . I a l s o w r o t e i n t e g r a t i v e m e m o s t h a t l i n k e d s e p a r a t e fi e l d n o t e s i n t o t h e m e s a n d c a t e g o r i e s ( E m e r s o n , e t a l . , 1 9 9 5 ) . S e c t i o n s o f t h e d a t a w e r e t h e n r e a n a l y z e d i n a n i t e r a t i v e p r o c e s s . T h e r e m a i n i n g d a t a h a v e b e e n u s e d t o fi l l i n t h e g a p s , a n d t o p r o v i d e r e l i a b i l i t y t o t h e c l a i m s / a c t i o n s m a d e b y p a r t i c i p a n t s . I n o r d e r t o a d d r e s s t h e i s s u e o f r e fl e x i v i t y , I h a v e s p e c i fi c a l l y q u e s t i o n e d t h e p o s s i b i l i t y o f o t h e r o r d e r i n g s a n d g r o u p i n g s o f n o d e s . T h e s e a r e d i s c u s s e d t h r o u g h o u t t h e t e x t . P a r t i c i p a n t D e s c r i p t i o n T h i s s t u d y w a s s i t u a t e d w i t h i n a r e s i d e n c y c l i n i c t h a t h a s t h e f o l l o w i n g c h a r a c t e r i s t i c s : 1 ) a f u l l c o m p l e m e n t o f r e s i d e n t s , 2 ) a d i v e r s e p a t i e n t p o p u l a t i o n , 3 ) m a i n t a i n s 4 4 6 m a i n s t r e a m m e t h o d s o f b i l l i n g a n d i n s u r a n c e ( i . e . , M e d i c a i d , M e d i c a r e , m a n a g e d c a r e a n d / o r p r i v a t e i n s u r a n c e s ) , a n d 4 ) p r o v i d e s p r i m a r y c a r e ( I n t e r n a l M e d i c i n e ) . T h e s i t e s e l e c t e d d e l i m i t e d t h e p o p u l a t i o n f o r t h e s t u d y . T h e p r i m a r y p a r t i c i p a n t s w e r e r e s i d e n t s , f a c u l t y , p a t i e n t s a n d s t a f f o f o n e a m b u l a t o r y r e s i d e n c y e d u c a t i o n c l i n i c . A p e r i p h e r a l s e t o f p a r t i c i p a n t s i n c l u d e d t h o s e w i t h s e c o n d a r y a f fi l i a t i o n s t o t h e c l i n i c : p h a r m a c e u t i c a l r e p r e s e n t a t i v e s , l a b o r a t o r y p e r s o n n e l , f r i e n d s o f p a t i e n t s , e t c . T h e s t u d y p o p u l a t i o n i n c l u d e d , ( o n l y i n a n i n c i d e n t a l m a n n e r ) p r e g n a n t w o m e n , w o m e n o f c h i l d b e a r i n g a g e , s t u d e n t s , l o w - i n c o m e p e o p l e a n d m i n o r i t i e s . A l l p a r t i c i p a n t s h a v e b e e n d e s c r i b e d e a r l i e r b u t a r e s u m m a r i z e d h e r e . R e s i d e n t s T h e I n t e r n a l M e d i c i n e d e p a r t m e n t h a s a t o t a l o f 1 6 5 r e s i d e n t s , i n c l u d i n g 7 m e d i c i n e c h i e f r e s i d e n t s . T h e r e a r e f o u r p r o g r a m s w i t h i n t h e d e p a r t m e n t : M e d i c i n e / P e d i a t r i c s ( P e d s ) ( 1 6 r e s i d e n t s ) , M e d i c i n e / P s y c h i a t r y ( P s y c h ) ( 1 8 r e s i d e n t s ) a n d 1 0 r e s i d e n t s i n a c o m b i n e d a m b u l a t o r y p r o g r a m w i t h a n o t h e r h o s p i t a l . T h i s l e a v e s 1 1 4 i n t h e m e d i c i n e p r o g r a m . T h e M e d i c i n e / F e d s r e s i d e n t s d i d n o t p a r t i c i p a t e i n t h e c l i n i c . H o w e v e r , s o m e o f t h e M e d i c i n e / P s y c h r e s i d e n t s p a r t i c i p a t e d , a n d o n e o f t h e c o m b i n e d r e s i d e n t s a l s o p a r t i c i p a t e d . A p p r o x i m a t e l y t w e n t y o f t h e I n t e r n a l M e d i c i n e r e s i d e n t s c o n d u c t e d t h e i r a m b u l a t o r y e x p e r i e n c e i n o t h e r s e t t i n g s . D u r i n g t h e s t u d y p e r i o d , 1 0 0 r e s i d e n t s f r o m K o r s d a l e U n i v e r s i t y w e r e a s s i g n e d t o t h e c l i n i c f o r t h e i r c o n t i n u i t y a m b u l a t o r y e x p e r i e n c e . F i v e r e s i d e n t s f r o m a n o t h e r h o s p i t a l a l s o r o t a t e d t h r o u g h t h e c l i n i c o n o n e - m o n t h r o t a t i o n s . T h e y w e r e e x c l u d e d f r o m t h e s t u d y . 4 4 7 O f t h e s e 1 0 0 r e s i d e n t s , 8 6 p r o v i d e d c o n s e n t t o p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y . T w e n t y - s i x o f t h e 1 0 0 r e s i d e n t s i n t h e c l i n i c g r a d u a t e d f r o m K o r s d a l e U n i v e r s i t y . A n a d d i t i o n a l s i x t e e n g r a d u a t e d f r o m o t h e r m e d i c a l s c h o o l s i n t h e s a m e c i t y . T h e r e m a i n i n g r e s i d e n t s c a m e f r o m a l l p a r t s o f t h e U n i t e d S t a t e s . T h e r e w e r e f o u r n o n - U S . c i t i z e n s w h o h a d a t t e n d e d n o n - U S . m e d i c a l s c h o o l s . O n e U S . c i t i z e n a l s o a t t e n d e d a n o n - U S . m e d i c a l s c h o o l . B e l o w i s a t a b l e d e s c r i b i n g t h e d e m o g r a p h i c s o f t h e r e s i d e n t s w h o w e r e a s s i g n e d t o K U I f o r t h e i r a m b u l a t o r y e x p e r i e n c e . W h i l e s t a t i s t i c s w e r e u n a v a i l a b l e o n e t h n i c d i v e r s i t y , t h e r e s i d e n t s t h e m s e l v e s s p o k e o p e n l y o f t h e i r d i v e r s i t y . S e v e r a l w e r e s e c o n d - g e n e r a t i o n U S . c i t i z e n s w h o s p o k e a l a n g u a g e o t h e r t h a n E n g l i s h a t h o m e . A f e w r e s i d e n t s w e r e p l a n n i n g t o g o i n t o p r a c t i c e s w h e r e E n g l i s h w o u l d N O T b e t h e p r e d o m i n a n t l a n g u a g e . F r o m o b s e r v a t i o n , t h e n u m b e r o f H i s p a n i c s a n d A f r i c a n A m e r i c a n s w a s p r o b a b l y s o m e w h a t l o w e r t h a n t h e n a t i o n a l p o p u l a t i o n . F a c u l t y n o t e d t h a t t h i s i s a p r i v a t e m e d i c a l s c h o o l , a n d t h a t c o s t s a r e l o w e r a t a s t a t e s c h o o l l o c a t e d i n c l o s e p r o x i m i t y . I n s u m , b o t h t h e r e s i d e n t p o p u l a t i o n o f t h e c l i n i c a n d t h e s t u d y p o p u l a t i o n w e r e v e r y s i m i l a r . T h e y a p p e a r e d t o r e p r e s e n t a f a i r l y w i d e r a n g e o f d i v e r s i t y i n a g e , y e a r s i n t r a i n i n g , e t h n i c i t y , a n d g e n d e r . F a c u l g y D e m o g r a p h i c d a t a w e r e u n a v a i l a b l e o n f a c u l t y a n d s t a f f , h o w e v e r , s o m e i n f o r m a t i o n i s a v a i l a b l e f r o m o b s e r v a t i o n a n d d o c u m e n t s . O v e r h a l f t h e f a c u l t y h a d , a t a n e a r l i e r t i m e , b e e n c h i e f r e s i d e n t s a t K o r s d a l e . A l l b u t t w o f a c u l t y h a d a t t e n d e d K o r s d a l e M e d i c a l 4 4 8 T a b l e A p p e n d i x A . 1 : R e s i d e n t D e m o g r a p h i c s f o r K U I C l i n i c D e s c r i p t o r I R e s i d e n t s i n C l i n i c I R e s i d e n t s i n S t u d y Y e a r i n T r a i n i n g P G Y 1 3 5 3 1 P G Y 2 3 O 2 4 P G Y 3 2 9 2 6 P G Y 4 4 4 P G Y 5 2 1 P r o g r a m M e d i c i n e 8 5 7 4 M e d P s y c h 1 4 1 1 J o i n t A m b . l 1 A g g 2 5 - 2 9 6 3 5 2 3 0 - 3 4 2 9 2 6 3 5 - 4 7 + U n k n o w n 8 8 S e x M a l e 6 2 5 6 F e m a l e 3 8 3 0 U S . C i t i z e n Y e s 9 6 8 2 N o 4 4 ‘ M D / D O M D 9 6 8 5 D 0 4 3 S c h o o l a n d w e n t d i r e c t l y i n t o t e a c h i n g a n d w o r k i n g i n t h e c l i n i c f r o m m e d i c a l s c h o o l . O n l y o n e f a c u l t y m e m b e r h a d h a d e x p e r i e n c e w o r k i n g i n a n o n - a c a d e m i c , p r i v a t e p h y s i c i a n o f fi c e . O f t h e fi v e n o n - C a u c a s i a n f a c u l t y , o n e w a s a n A f r i c a n A m e r i c a n . O n e p h y s i c i a n f a c u l t y m e m b e r s p o k e S p a n i s h a n d h a d a l a r g e f o l l o w i n g o f S p a n i s h s p e a k i n g p a t i e n t s . M o s t o f t h e f a c u l t y w e r e r e l a t i v e l y y o u n g . T h e y h a d b e e n o u t o f s c h o o l o n a v e r a g e , a p p r o x i m a t e l y fi v e y e a r s . T h r e e o f t h e f a c u l t y h a d b e e n w i t h t h e p r o g r a m l o n g e r t h a n t e n y e a r s . T h e r e w e r e t e n w o m e n a n d s e v e n m a l e s . 4 4 9 M T h e r e w a s a c o n s i d e r a b l e a m o u n t o f s t a f f t u r n o v e r d u r i n g t h e s t u d y p e r i o d . O f t h e 2 9 “ p e r m a n e n t ” s t a f f p r e s e n t a t t h e e n d o f t h e s t u d y , o n e h u n d r e d p e r c e n t w e r e f e m a l e . O n l y fi v e w e r e C a u c a s i a n , t h e r e m a i n d e r b e i n g A f r i c a n A m e r i c a n o r H i s p a n i c . B o t h t h e C l i n i c M a n a g e r a n d t h e N u r s e M a n a g e r w e r e C a u c a s i a n . M o s t o f t h e w o m e n w e r e y o u n g , i . e . , t h e y h a d p e r h a p s t w o t o f o u r y e a r s p r i o r w o r k e x p e r i e n c e . F o r m a n y o f t h e s t a f f i n e n t r y - l e v e l p o s i t i o n s , t h i s w a s t h e i r fi r s t e x p e r i e n c e i n a n a m b u l a t o r y c l i n i c , a l t h o u g h m o s t h a d p r e v i o u s l y w o r k e d i n s o m e s o r t o f m e d i c a l s e t t i n g . P a t i e n t s T h e p a t i e n t p o p u l a t i o n w a s s o m e w h a t d i f f e r e n t o n t h e r e s i d e n t s ’ s i d e f r o m t h e f a c u l t y s i d e . O n t h e r e s i d e n t s ’ s i d e , t h e p a t i e n t p o p u l a t i o n w a s p r i m a r i l y M e d i c a i d / M e d i c a r e , i . e . , a n o l d e r p o p u l a t i o n w i t h m a n y c h r o n i c i l l n e s s e s . T h e y w e r e p r i m a r i l y ( 8 0 % ? ? ) A f r i c a n A m e r i c a n ( n o s t a t i s t i c s w e r e a v a i l a b l e s o t h i s i s a n e s t i m a t e ) . T h e r e w e r e a l s o a p p r o x i m a t e l y 5 - 1 0 % H i s p a n i c s p e a k i n g p a t i e n t s . T h e r e w a s a n e x p e c t a t i o n o n t h e p a r t o f H i s p a n i c p a t i e n t s t h a t t h e y w o u l d b e a b l e t o e i t h e r s e e a S p a n i s h s p e a k i n g d o c t o r , o r t h a t a t r a n s l a t o r w o u l d b e a v a i l a b l e t o t h e m . T h e p a t i e n t s o n t h e f a c u l t y s i d e t e n d e d t o b e m o r e d i v e r s e , w i t h a l a r g e n u m b e r ( a p p . 5 0 % ) o f y o u n g e r , C a u c a s i a n , w o r k i n g p a t i e n t s . T h e y h a d a m u c h w i d e r r a n g e o f i n s u r a n c e m e c h a n i s m s , i n c l u d i n g H M O s , P P O s a n d s t a n d a r d t h i r d - p a r t y p a y e r s ( e . g . , B l u e C r o s s / B l u e S h i e l d . ) W h e n t h e s e p a t i e n t s w o u l d n e e d t o b e s e e n o n a n e m e r g e n t o r s a m e d a y b a s i s , a r e s i d e n t u s u a l l y s a w t h e m . 4 5 0 A m m o p s P a r t i c i p 3 n _ t s T h e r e w e r e a l a r g e n u m b e r o f p e 0 p l e w h o w e r e p r e s e n t i n t h e c l i n i c b u t d i d n o t w o r k t h e r e . U n l e s s s o m e o n e s p o k e d i r e c t l y t o m e , o r t h e i r i n t e r a c t i o n s w i t h s t a f f w e r e k e y t o s o m e t h i n g I w a s o b s e r v i n g , I d i d n o t t a k e n o t e s o n t h e s e p e o p l e . W h e r e d i s c u s s e d i n t h e t e x t , t h e i r g e n e r a l t i t l e s a r e n o t e d , w i t h n o f u r t h e r i n f o r m a t i o n p r o v i d e d . P e r h a p s t h e l a r g e s t g r o u p o f t h e s e a n o n y m o u s p a r t i c i p a n t s w e r e t h e d r u g r e p r e s e n t a t i v e s . T h e r e w a s a l s o a r h e u m a t o l o g y c l i n i c o n T h u r s d a y s t h a t t o o k p l a c e i n t h e s a m e s p a c e a s t h e I n t e r n a l M e d i c i n e r e s i d e n c y c l i n i c . T h e r e w e r e b o t h f a c u l t y a n d r e s i d e n t s p r e s e n t f o r t h i s c l i n i c . F o r s e v e r a l w e e k s , a f a c u l t y p h a r m a c i s t a n d a f e w p h a r m a c y r e s i d e n t s a l s o w o r k e d o n e m o r n i n g a w e e k i n t h e c l i n i c . T h e r e w a s s o m e m i n o r i n t e r a c t i o n w i t h t h e l a b a n d p h a r m a c y s t a f f t h a t w e r e l o c a t e d o n t h e s a m e fl o o r a s t h e c l i n i c . T h e r e w a s a l s o t r a n s p o r t a t i o n s t a f f w h o w o u l d c o m e t o t a k e p e o p l e i n w h e e l c h a i r s o u t t o t h e i r r i d e s , a n d h o s p i t a l s t a f f w h o w o u l d d e l i v e r p a c k a g e s , x - r a y s , e t c . P a t i e n t s ’ f a m i l y m e m b e r s a l s o f e l l i n t o t h i s c a t e g o r y . F i n a l l y , t h e r e W a s t h e s t a f f o f t h e c o n s u l t i n g g r o u p , M e d z i c o n , w h o f r o m t i m e t o t i m e , w a n d e r e d t h r o u g h t h e f a c i l i t y . S t u d y L i m i t a t i o n s T h i s s t u d y d o e s n o t a s s e s s r e s i d e n t l e a r n i n g o r f a c u l t y t e a c h i n g . T h i s s t u d y f o c u s e s o n h o w o r g a n i z a t i o n s c o n s t r a i n o r e x p a n d t e a c h i n g a n d l e a r n i n g o p p o r t u n i t i e s . T h e r e w e r e i n a d e q u a t e r e s o u r c e s t o c o n d u c t a n a s s e s s m e n t o f f a c u l t y t e a c h i n g a n d r e s i d e n t l e a r n i n g . T h i s w o u l d h a v e r e q u i r e d m a n y m o r e a s s e s s m e n t i n s t r u m e n t s , a d d i t i o n a l o b s e r v e r s , a n d p e r h a p s v a l i d a t e d t e s t s o f m e d i c a l k n o w l e d g e . T h i s c r i t i c a l c o m p o n e n t m u s t b e l e f t f o r f u r t h e r s t u d y . 4 5 1 P a t i e n t c a r e i s o n l y s t u d i e d i n r e l a t i o n s h i p t o t h e o r g a n i z a t i o n . A d d i n g a c o m p l e t e c o m p o n e n t o n q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e w o u l d h a v e r e q u i r e d m o r e m e d i c a l e x p e r t i s e a n d a l a r g e r s t a f f t o t h o r o u g h l y e x p l o r e a l l o f t h e v a r i a n t s o f p a t i e n t c a r e . H o w e v e r , b e c a u s e i t i s s o d i f fi c u l t t o s e p a r a t e p a t i e n t c a r e f r o m t e a c h i n g / l e a r n i n g , s o m e o f t h e o r g a n i z i n g p r o c e s s e s a f f e c t e d b o t h p a t i e n t s a n d r e s i d e n t s . I h a v e n o t e d t h e s e i n C h a p t e r 6 . L e n g t h o f t i m e o n s i t e d i d n o t p e r m i t o b s e r v a t i o n o f a c o m p l e t e f u l l y e a r c y c l e . H o w e v e r , a l l v a r i a t i o n s o n t h e c y c l e w e r e o b s e r v e d . B e g i n n i n g i n J a n u a r y , fi r s t - y e a r r e s i d e n t s n o l o n g e r n e e d t o h a v e a n a t t e n d i n g v i s i t e v e r y p a t i e n t , a l t h o u g h m a n y f a c u l t y c o n t i n u e t o d o s o . I n J u l y , t h e s e n i o r r e s i d e n t s h a d g r a d u a t e d , l e a v i n g t h e n e w t h i r d a n d s e c o n d y e a r r e s i d e n t s t o p r o v i d e a l l p a t i e n t c a r e . I n S e p t e m b e r , t h e n e w i n t e r n s b e g a n t h e i r t r a i n i n g . I s p e n t t h e l e a s t a m o u n t o f o b s e r v a t i o n t i m e w i t h t h i s g r o u p ( o n l y o n e w e e k ) . H o w e v e r , b e c a u s e a l l o t h e r d a t a c o l l e c t i o n w a s c o m p l e t e , i t w a s p o s s i b l e t o c o n c e n t r a t e s o l e l y o n t h e i n t e r n s . T h e r e m a y h a v e b e e n a d d i t i o n a l d a t a t h a t c o u l d h a v e b e e n g a t h e r e d f r o m t h e i n t e r n s , b u t t h e o t h e r “ s e a s o n s ” w e r e w e l l c o v e r e d . T h e r e w a s o n l y o n e s i t e , o n e d i s c i p l i n e , a n d o n e o b s e r v e r . T o m y k n o w l e d g e , t h i s i s t h e fi r s t c l i n i c s t u d y t h a t f o c u s e s o n o b s e r v a t i o n s o f h o w t h e c l i n i c o r g a n i z a t i o n r e l a t e s t o t e a c h i n g / l e a m i n g . B y v i r t u e o f i t b e i n g a c a s e s t u d y , i t i s n o t p o s s i b l e t o g e n e r a l i z e f r o m t h i s s t u d y . H o w e v e r , i t d o e s p r o v i d e a s t a r t i n g p o i n t f o r f u r t h e r s t u d i e s t h a t w i l l b e a b l e t o b e t t e r a c c o u n t f o r i t s n a r r o w s c o p e . 4 5 2 S e l f - R e f l e c t i o n I w r o t e d a i l y m e m o s o n m y o w n t h o u g h t s a n d o b s e r v a t i o n s t h r o u g h o u t t h e s t u d y p e r i o d . T h e s e w e r e c o d e d a n d u s e d a s p a r t o f t h e s t u d y d a t a . S e v e r a l t h e m e s e m e r g e d : T a k i n g n o t e s w h i l e o b s e r v i n g i s v e r y d i f f i c u l t . T h e r e w e r e t i m e s w h e n I w a s s t i l l w r i t i n g a b o u t t h e l a s t p a t i e n t o r i n c i d e n t , b u t t h e c o n v e r s a t i o n h a d m o v e d o n . I h a d t o fi l t e r w h a t w a s m o s t i m p o r t a n t t o c a p t u r e . I o f t e n w e n t b a c k a t t h e e n d o f t h e s e s s i o n a n d w r o t e m o r e a b o u t w h a t I r e m e m b e r e d , b u t t h e r e w e r e t i m e s w h e n I r e a l i z e d t h a t I m i s s e d t h e d a t a . T h e q u e s t i o n t h e n b e c a m e — w a s I g e t t i n g a f a i r s a m p l e o f o b s e r v a t i o n s ? B y s y s t e m a t i c a l l y o b s e r v i n g f a c u l t y , s t a f f a n d r e s i d e n t s , I t r i e d t o b e a s s y s t e m a t i c a s p o s s i b l e . M y a d m i n i s t r a t i o n a n d f a c u l t y d e v e l o p m e n t r o l e s h a d t o b e c o n s t a n t l y “ w a t c h e d " s o t h a t I r e m a i n e d i n a r e s e a r c h e r r o l e . I t w a s v e r y d i f fi c u l t y t o k e e p m y m o u t h c l o s e d a b o u t i m p r o v e m e n t s t h a t I m i g h t b e a b l e t o s u g g e s t . H o w e v e r , a s n o t e d e a r l i e r , I q u i c k l y r e a l i z e d t h a t m y i d e a s w o u l d n o t b e i m p l e m e n t e d e v e n w h e n p r o v i d e d . T h e r e w e r e s o m e a t t e n d i n g s , r e s i d e n t s , a n d s t a f f t h a t I l i k e d m o r e t h a n o t h e r s . W h e n I o b s e r v e d t h a t I w a s t e n d i n g t o s p e a k m o r e w i t h s o m e p e o p l e o v e r o t h e r s , I s p e c i fi c a l l y w e n t o u t o f m y w a y t o s p e n d t i m e w i t h t h o s e I d i d n o t l i k e a s m u c h . P r e s e n t i n g M y s e l f I a m a w h i t e , f e m a l e g r a d u a t e s t u d e n t w h o i s a l s o a n o f fi c i a l s e n i o r c i t i z e n ! I b r o u g h t t o t h i s s t u d y t e n y e a r s o f e x p e r i e n c e o b s e r v i n g f a c u l t y t e a c h i n g i n r e s i d e n c y c l i n i c s a n d 4 5 3 t e a c h i n g f a c u l t y h o w t o t e a c h . A t K U I , I w a s e v e r m i n d f u l o f m y r o l e a s a r e s e a r c h e r , n o t a t e a c h e r . O v e r t h e y e a r s , I h a v e g a i n e d f a m i l i a r i t y w i t h m e d i c a l t e r m i n o l o g y a n d d a i l y c l i n i c r o u t i n e s . T h i s w a s b o t h a n a d v a n t a g e - - I a l r e a d y s p o k e s o m e o f t h e “ l i n g o ” - - a n d a d i s a d v a n t a g e - - I h a d t o w o r k h a r d e r t o s e e t h i n g s f r o m a f r e s h p e r s p e c t i v e . I v i e w e d t h i s s t u d y a s a n o p p o r t u n i t y f o r t h e p a r t i c i p a n t s a n d m y s e l f t o “ c o n s t r u c t ” a t l e a s t p a r t i a l v i e w s o f c l i n i c l i f e . H o w e v e r t h e r e i s v e r y l i m i t e d t i m e a v a i l a b l e f o r r e fl e c t i o n i n t h e c l i n i c . I a d d r e s s e d t h i s b y u s i n g t h e f e w d o w n t i m e m i n u t e s a v a i l a b l e a t t h e b e g i n n i n g s a n d e n d s o f s e s s i o n s t o a s k r e fl e c t i v e q u e s t i o n s . E t h i c a l C o n s i d e r a t i o n s A c c o r d i n g t o P u n c h , “ h a r m , c o n s e n t , d e c e p t i o n , p r i v a c y a n d c o n fi d e n t i a l i t y o f d a t a ” a r e t h e m a j o r e t h i c a l c o n c e r n s ( 1 9 9 4 ) . I d o n o t b e l i e v e t h a t I d i d a n y o n e a n y h a r m . M y a c t i v i t i e s w e r e s u c h t h a t I w a s n o t i n v o l v e d w i t h t h e o p e r a t i o n o f e q u i p m e n t , w i t h m e d i c a l d i s c u s s i o n s , o r e v e n e v a l u a t i o n o f r e s i d e n t s . P u n c h ( 1 9 9 4 ) n o t e d t h a t c o n s e n t m a y r e d u c e p a r t i c i p a t i o n a n d t h a t l e s s p o w e r f u l p e o p l e a r e m o r e w i l l i n g t o c o n s e n t t h a n m o r e p o w e r f u l . T h i s w a s t h e o p p o s i t e o f w h a t o c c u r r e d i n t h i s c l i n i c . T h e m o r e p o w e r f u l p e o p l e c o n s e n t e d m u c h m o r e q u i c k l y , w h e r e a s t h e l e s s p o w e r f u l h a d t o b e r e a s s u r e d t h a t t h i s w o u l d n o t b e p a r t o f t h e i r j o b e v a l u a t i o n s . T h e c o v e r l e t t e r a n d c o n s e n t f o r m s i n d i c a t e d t h a t s t u d y p a r t i c i p a t i o n w a s v o l u n t a r y . P a r t i c i p a n t s h a d t h e r i g h t t o c h o o s e n o t t o p a r t i c i p a t e a t a l l , a n d a f e w e x e r c i s e d t h a t o p t i o n . O c c a s i o n a l l y , p a t i e n t s r e v e a l e d m e d i c a l l y s e n s i t i v e i n f o r m a t i o n a b o u t 4 5 4 t h e m s e l v e s i n m y p r e s e n c e . T h i s w a s m i n i m i z e d b y a ) a s s i g n i n g a p a t i e n t n u m b e r t o a l l n o t e s a n d n o t u s i n g t h e p e r s o n ’ s n a m e , b ) a s k i n g t h e p a t i e n t b o t h a t t h e b e g i n n i n g a n d e n d o f t h e v i s i t i f i t i s O K t o k e e p t h e n o t e s ; c ) s t a t i n g v e r b a l l y a n d i n w r i t i n g t h a t a n y o n e h a s t h e r i g h t t o a s k m e t o s t o p t a k i n g n o t e s , t u r n o f f t h e t a p e r e c o r d e r , o r l e a v e t h e r o o m ; a n d d ) o c c a s i o n a l l y , I s t o p p e d t a k i n g n o t e s . T h e r e w a s t h e p o s s i b i l i t y t h a t a r e s i d e n t c o u l d b e s h o w n t o h a v e g a p s i n h i s / h e r m e d i c a l k n o w l e d g e , a n d t h i s d i d o c c u r o n a f a i r l y r e g u l a r b a s i s . T h e r e s i d e n t ’ s c o n fi d e n t i a l i t y w a s p r o t e c t e d t h r o u g h t h e u s e o f c o d e n u m b e r s a s e x p l a i n e d i n t h e c o n s e n t f o r m . R e s i d e n t s a l s o h a d t h e r i g h t t o a s k m e t o s t o p t a k i n g n o t e s a n d / o r t o l e a v e t h e r o o m , o r t o s t o p p a r t i c i p a t i n g i n t h e s t u d y . O n o n l y t w o o c c a s i o n s w a s I a s k e d t o s t o p t a k i n g n o t e s , a n d b o t h r e v o l v e d a r o u n d p a t i e n t c o n c e r n s , r a t h e r t h a n r e s i d e n t k n o w l e d g e i s s u e s . B e n e fi t s t o p a r t i c i p a n t s i n c l u d e d t h e o p p o r t u n i t y t o r e fl e c t o n t h e l e a r n i n g , o r g a n i z i n g a n d t e a c h i n g p r a c t i c e s o f t h i s c l i n i c . E v e r y o n e w a s a l s o a s k e d t o p r o v i d e s u g g e s t i o n s a s t o h o w t o i m p r o v e t h e c l i n i c . T h o s e s u g g e s t i o n s w e r e s u m m a r i z e d a n d g e n e r a l i z e d s o t h a t n o p a r t i c i p a n t c o u l d b e r e c o g n i z e d . T h e s u g g e s t i o n s w e r e t h e n i n c o r p o r a t e d i n t o a fi n a l r e p o r t f o r t h e c l i n i c . T o m y k n o w l e d g e , t h e r e w a s o n l y o n e d e c e p t i o n t h a t w a s i m m e d i a t e l y c l e a r e d u p . A p a t i e n t a s k e d m e a m e d i c a l q u e s t i o n , a s s u m i n g I w a s a m e d i c a l p r o f e s s i o n a l . I r e p l i e d t h a t I w a s s t u d y i n g h o w t h e c l i n i c o p e r a t e d , a n d t h a t I w a s n o t a p h y s i c i a n . A s f o r p r i v a c y a n d c o n fi d e n t i a l i t y , a l l n a m e s w e r e c o d e d a n d o r i g i n a l d a t a r e m a i n s u n d e r l o c k 4 5 5 a n d k e y . D e s c r i p t i o n s o f t h e i n d i v i d u a l s a n d t h e s e t t i n g h a v e b e e n c h a n g e d . O n e p e r s o n a s k e d m e w h a t I w a s w r i t i n g . I p i c k e d u p m y n o t e s a n d r e a d t h e p r e v i o u s p a r a g r a p h t h a t I h a d w r i t t e n . T h i s w a s t h e e n d o f a n y s p e c u l a t i o n a b o u t m y n o t e - t a k i n g . L e s s o n s L e a r n e d S e v e r a l m e t h o d o l o g i c a l l e s s o n s c a n b e l e a r n e d f r o m t h i s s t u d y . 1 ) I t i s i m p o r t a n t t o a s k p a t i e n t s , l e a r n e r s , a n d f a c u l t y t o c o m m e n t d i r e c t l y u p o n t h e i r e x p e r i e n c e s . N u r s i n g a n d f r o n t o f fi c e s t a f f m u s t a l s o b e i n c l u d e d . 2 ) S o m e o r g a n i z a t i o n a l i s s u e s c a n o n l y b e a d d r e s s e d w h e n r e s e a r c h e r s c o n d u c t o n - s i t e o b s e r v a t i o n s . 3 ) T h i s s t u d y r a i s e s t h e i m p o r t a n c e o f p a y i n g a t t e n t i o n t o p a t i e n t a n d r e s i d e n t a b s e n c e s , c o n t i n u i t y o f c a r e , e a s e o f a c c e s s f o r p a t i e n t s , a s w e l l a s t h e q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e . 4 ) O b s e r v a t i o n d o e s n o t r e m a i n o n l y o n e t y p e ( S p r a d l e y , 1 9 8 0 ) . I t m a y v a r y a c r o s s a l l f o u r o f S p r a d l e y ’ s t y p e s , d e p e n d i n g o n t h e t i m e o n - s i t e , p e r s o n b e i n g o b s e r v e d , a n d t h e i r j o b a c t i v i t i e s . E n d n o t e s ' T h e r e w a s o n e o c c a s i o n w h e n I i n a d v e r t e n t l y p u t m y s e l f i n a d i r e c t , m e d i c a l l y - r e l a t e d q u e s t i o n - a s k i n g m o d e . I w a s w i t h a fi r s t y e a r r e s i d e n t . A y o u n g p a t i e n t i n h i s t w e n t i e s c a m e i n w h o h a d i n j u r e d h i m s e l f w o r k i n g o u t i n t h e g y m . A s w e w e r e a b o u t t o l e a v e , I a s k e d t h e p a t i e n t , “ J u s t o u t o f c u r i o s i t y , h o w d i d t h e i n j u r y h a p p e n ? ” T h e p a t i e n t s u p p l i e d a v e r y c l e a r a n s w e r . W h e n t h e r e s i d e n t p r e s e n t e d t h e c a s e t o t h e f a c u l t y , o n e o f t h e fi r s t q u e s t i o n s f r o m t h e f a c u l t y w a s , “ H o w d i d t h e i n j u r y h a p p e n ? ” T h e r e s i d e n t , w i t h o u t r e c o g n i z i n g m e , p r o v i d e d t h e a n s w e r t h a t t h e p a t i e n t h a d g i v e n u s [ O B I 1 1 ] . A f t e r w a r d s , I a n a l y z e d w h y I h a d a s k e d t h e q u e s t i o n , a n d I a m s t i l l u n c e r t a i n . I e s s e n t i a l l y g o t w r a p p e d u p i n t h e s t o r y , a n d f o r g o t m y r o l e a s r e s e a r c h e r . O f c o u r s e , I l o s t t h e o p p o r t u n i t y t o d e t e r m i n e h o w t h e r e s i d e n t m i g h t h a v e a n s w e r e d t h e a t t e n d i n g ’ s q u e s t i o n i f t h e r e s i d e n t d i d n ’ t k n o w . O n t h e o t h e r h a n d , t h e r e w e r e m a n y o t h e r e x a m p l e s o f h o w r e s i d e n t s h a n d l e d s i t u a t i o n s w h e r e t h e y e i t h e r f o r g o t , o r d i d n ’ t a s k t h e p a t i e n t a q u e s t i o n . T h e r e f o r e , t h i s o n e i n c i d e n t m u s t b e p u t i n t o t h e l a r g e r p e r s p e c t i v e o f t h e t o t a l n u m b e r o f o b s e r v a t i o n s . 2 T h e G C m o d i fi e r i s a M e d i c a i d r e g u l a t i o n t h a t r e q u i r e s a t t e n d i n g s t o e s s e n t i a l l y r e p e a t b o t h t h e h i s t o r y t a k i n g a n d p h y s i c a l e x a m p o r t i o n s o f t h e p a t i e n t v i s i t . T h e y m u s t t h e n w r i t e a c o m p l e t e n o t e . T h i s i s r e q u i r e d f o r a l l i n t e r n s f o r t h e fi r s t s i x m o n t h s o f t r a i n i n g . 4 5 6 3 I a l s o c l e a r l y i n d i c a t e d t h a t e v e r y t h i n g a n y o n e s a i d w a s k e p t i n c o n fi d e n c e . I w a s v e r y a w a r e o f m y r o l e s a n d t r i e d t o c o n s c i o u s l y t u r n t h e i r q u e s t i o n s a n d s t a t e m e n t s b a c k t o t h e m . T h e r e w a s o n l y o n e t i m e t h a t I i n a d v e r t e n t l y “ g a v e a w a y ” i n f o r m a t i o n t h a t I h a d c o l l e c t e d f r o m s o m e o n e e l s e . I n t h a t s i t u a t i o n , I a s k e d t h e O f fi c e M a n a g e r a b o u t a n i s s u e t h a t I h a d h e a r d d i s c u s s e d b y t h r e e o t h e r p e o p l e . I a s s u m e d s h e a l r e a d y k n e w a b o u t i t . B u t s h e d i d n ’ t k n o w a n y t h i n g a b o u t i t a n d w a s s o m e w h a t u p s e t t h a t s h e h e a r d i t fi r s t f r o m m e [ O B 8 1 ] . 4 5 7 A p p e n d i x B C o n s e n t L e t t e r s C o n s e n t L e t t e r f o r D o c t o r s , A d m i n i s t r a t o r s , R e s i d e n t s a n d S t a f f P e r s o n s ( L e t t e r w a s p l a c e d o n K o r s d a l e u n i v e r s i t y s t a t i o n e r y a n d i n c l u d e d t h e s i g n a t u r e o f t h e A s s o c i a t e R e s i d e n c y D i r e c t o r . I t a l s o i n c l u d e d t h e p h o n e n u m b e r o f t h e K o r s d a l e [ R B o f fi c e . ) D e a r ( D o c t o r , A d m i n i s t r a t o r , R e s i d e n t , S t a f f P e r s o n ) R a p i d c h a n g e s a r e o c c u r r i n g i n a l l p a r t s o f t h e h e a l t h c a r e s y s t e m , i n c l u d i n g r e s i d e n c y c l i n i c s . B u t v e r y l i t t l e i s k n o w n a b o u t t h e w a y s i n w h i c h m e d i c a l e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e a r e o r g a n i z e d i n r e s i d e n c y c l i n i c s . H o w h a s m e d i c a l e d u c a t i o n i n r e s i d e n c y c l i n i c s b e e n a f f e c t e d b y t h e s e r a p i d c h a n g e s ? I a m a f a c u l t y m e m b e r a t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f O s t e o p a t h i c M e d i c i n e . C u r r e n t l y I a m i n t h e p r o c e s s o f c o m p l e t i n g a d o c t o r a t e i n h i g h e r e d u c a t i o n w i t h a n e m p h a s i s i n m e d i c a l e d u c a t i o n a t M S U . T h i s p r o p o s e d s t u d y i s m y d i s s e r t a t i o n . T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y i s t o i d e n t i f y t h e o r g a n i z a t i o n a l p r o c e s s e s b y w h i c h p a t i e n t c a r e a n d r e s i d e n t e d u c a t i o n c o e x i s t i n a n a m b u l a t o r y e d u c a t i o n c l i n i c . T h e s t u d y w i l l i d e n t i f y h o w f a c u l t y , r e s i d e n t s , s t a f f a n d p a t i e n t s i n t e r a c t w i t h e a c h o t h e r i n t h e c l i n i c s e t t i n g , a n d h o w t h e y c o m e t o “ o r g a n i z e ” t h e d a i l y a c t i v i t i e s o f a r e s i d e n c y e d u c a t i o n c l i n i c . T h e f o c u s w i l l b e o n b e s t p r a c t i c e s t h a t c a n b e s h a r e d a c r o s s c l i n i c s . T h i s s t u d y h a s b e e n a p p r o v e d b y t h e C l i n i c a n d w i l l t a k e p l a c e f r o m ( d a t e ) t o ( d a t e ) . I f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s , y o u m a y c a l l D r . A n n A u s t i n , m y d i s s e r t a t i o n c h a i r , a t 5 1 7 — 3 5 5 - 6 7 5 7 , o r D r . A s h i r K u m a r , M S U C o m m i t t e e o n R e s e a r c h I n v o l v i n g H u m a n S u b j e c t s , 5 1 7 - 3 5 5 - 2 1 8 0 . W e a r e a s k i n g y o u t o p a r t i c i p a t e i n t h i s s t u d y t h r o u g h s e v e r a l d i f f e r e n t m e c h a n i s m s . 1 ) T h e r e w i l l b e m e e t i n g s y o u l e a d o r i n w h i c h y o u p a r t i c i p a t e w h e r e I w i l l b e p r e s e n t a s a n o b s e r v e r . D u r i n g t h e s e m e e t i n g s , I m a y t a k e n o t e s o n w h a t y o u s a y o r d o . 2 ) T h e r e w i l l a l s o b e a t l e a s t o n e f o r m a l i n t e r v i e w w i t h m e d u r i n g m y s t a y . T h i s i n t e r v i e w w i l l t a k e a p p r o x i m a t e l y o n e h o u r o f y o u r t i m e a n d w i l l b e a u d i o t a p e d . I f b o t h p a r t i e s a r e a g r e e a b l e , t h e r e m a y b e a d d i t i o n a l i n t e r v i e w s . 3 ) I w i l l s h a r e , a t a m u t u a l l y a g r e e d u p o n t i m e a n d l o c a t i o n , b o t h p r e l i m i n a r y a n d fi n a l r e s u l t s o f m y s t u d y . Y o u r c o m m e n t s d u r i n g t h e s e m e e t i n g s w i l l b e v e r y h e l p f u l , a n d w i l l b e u s e d a s p a r t o f t h e r e s e a r c h . 4 ) I w o u l d l i k e t o s p e n d f r o m o n e d a y t o t w o w e e k s o b s e r v i n g y o u w o r k i n t h e c l i n i c . I p l a n t o “ t a g a l o n g , ” o b s e r v i n g a l l a c t i v i t i e s f o r t h e d a y . T h e d a y s c a n b e s e t t o b e s t s u i t y o u r s c h e d u l e . T h e s c h e d u l e w i l l b e s e t a h e a d o f t i m e s o t h a t y o u w i l l k n o w w h i c h d a y s I a m p l a n n i n g t o s p e n d w i t h y o u . D u r i n g t h e s e d a y s , I w i l l a l s o b e t a k i n g n o t e s o n w h a t y o u s a y o r d o . A t t h e e n d o f t h e d a y , I w o u l d n e e d f r o m fi v e t o fi f t e e n m i n u t e s o f y o u r t i m e t o c l a r i f y a n y r e m a r k s o r a c t i v i t i e s t h a t I d i d n o t u n d e r s t a n d d u r i n g t h e d a y ’ s o b s e r v a t i o n s . I a n t i c i p a t e b e i n g i n t h e c l i n i c f o r o b s e r v a t i o n s f r o m ( d a t e ) t o ( d a t e ) . 4 5 8 P a r t i c i p a t i o n i s v o l u n t a r y . Y o u m a y s t o p p a r t i c i p a t i n g f o r t e m p o r a r y p e r i o d s b y a s k i n g m e t o s t o p t a k i n g n o t e s o r l e a v e t h e r o o m . Y o u m a y a l s o d i s c o n t i n u e f u l l p a r t i c i p a t i o n i n t h e s t u d y a t a n y t i m e . I f y o u c h o o s e t o d i s c o n t i n u e p a r t i c i p a t i o n , I w i l l d e l e t e o r d e s t r o y a n y i n f o r m a t i o n c o l l e c t e d t o d a t e , i f y o u s o d e s i r e . P a t i e n t s w i l l h a v e t h i s s a m e r i g h t . I w i l l c o n t a c t e a c h o f y o u b y p h o n e o r i n p e r s o n , d u r i n g c l i n i c h o u r s , t o d i s c u s s t h i s w i t h y o u . Y o u w i l l n o t r e c e i v e m o n e t a r y c o m p e n s a t i o n f o r y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y . Y o u r p r i v a c y w i l l b e p r o t e c t e d t o t h e m a x i m u m e x t e n t a l l o w a b l e b y l a w . A l t h o u g h i t i s p o s s i b l e t h a t y o u c o u l d b e i d e n t i fi e d b y s o m e o n e f a m i l i a r w i t h t h e s e t t i n g a n d / o r y o u r r o l e i n i t , I w i l l d o e v e r y t h i n g p o s s i b l e t o p r o t e c t y o u r i d e n t i t y t h r o u g h t h e u s e o f p s e u d o n y m s . D r . A u s t i n a n d I w i l l b e t h e o n l y o n e w i t h a c c e s s t o t h e r a w d a t a w h i c h w i l l b e k e p t l o c k e d a t a l l t i m e s . R a w fi l e s w i l l n o t b e p r o v i d e d t o t h e C l i n i c , h o w e v e r , s u m m a r y r e p o r t s w i l l b e p r o v i d e d t o t h e e n t i r e s t a f f f o r d i s c u s s i o n a n d v e r i fi c a t i o n p u r p o s e s . Y o u r i d e n t i t y w i l l b e n o t b e r e v e a l e d i n a n y r e p o r t o f t h e s t u d y . D r . ( N a m e o f R e s i d e n c y D i r e c t o r ) , t h e d i r e c t o r o f C l i n i c , a n d D r . A n n A u s t i n , t h e C h a i r o f m y d i s s e r t a t i o n c o m m i t t e e , w i l l b e p r o v i d e d w i t h d e t a i l e d r e s u l t s o f t h i s s t u d y . I w i l l b e s h a r i n g t h e fi n a l r e s u l t s o f t h e s t u d y w i t h t h e c l i n i c s t a f f ( w h o e v e r c l i n i c w a n t s t o n a m e ) a n d m y M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f E d u c a t i o n d o c t o r a l c o m m i t t e e . I a l s o p l a n t o p u b l i s h , e i t h e r a s a w h o l e o r i n p a r t s , t h e fi n a l s t u d y r e s u l t s . ' I h o p e y o u w i l l a g r e e t o p a r t i c i p a t e . I a m e n c l o s i n g a c o p y o f t h e c o n s e n t f o r m t h a t I w i l l b e a s k i n g y o u t o s i g n w h e n I m e e t w i t h y o u f o r t h e fi r s t t i m e . I w i l l b e h a p p y t o a n s w e r a n y q u e s t i o n s w h e n I c o n t a c t y o u i n t h e c l i n i c . S i n c e r e l y , K a r e n V . B u s c h , M . S . D o c t o r a l S t u d e n t M i c h i g a n S a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f E d u c a t i o n 4 5 9 P a t i e n t C o n s e n t L e t t e r f o r O b s e r v a t i o n a n d I n t e r v i e w ( L e t t e r w a s w r i t t e n o n K o r s d a l e U n i v e r s i t y s t a t i o n e r y , c o - s i g n e d b y t h e A s s o c i a t e R e s i d e n c y D i r e c t o r , a n d p r o v i d e d t h e p h o n e n u m b e r o f t h e K o r s d a l e I R B o fi c e a s w e l l . ) N o v e m b e r 1 , 2 0 0 0 D e a r P a t i e n t : I a m a d o c t o r a l s t u d e n t a t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f E d u c a t i o n . I a m d o i n g a s t u d y i n t h i s c l i n i c . I w a n t t o b e t t e r u n d e r s t a n d h o w t h e c l i n i c i s o r g a n i z e d t o b o t h p r o v i d e y o u w i t h g o o d h e a l t h c a r e a n d h e l p r e s i d e n t s l e a r n t o c a r e f o r c l i n i c p a t i e n t s . T o d a y I a m f o l l o w i n g D r . . S i n c e y o u a r e a p a t i e n t o f D r . , I w o u l d l i k e t o a s k i f I m i g h t s i t i n t h e r o o m w h i l e y o u a r e t a l k i n g t o , a n d b e i n g t r e a t e d b y t h e d o c t o r ( s ) o n t h i s v i s i t a n d a n y f u t u r e v i s i t s y o u m i g h t m a k e w h e n I a m h e r e . I w i l l b e t a k i n g n o t e s d u r i n g t h e v i s i t s . I f y o u a g r e e t o l e t m e s t a y i n t h e r o o m , y o u m a y a s k m e a t a n y t i m e t o s t o p t a k i n g n o t e s o r l e a v e t h e r o o m . I w i l l a l s o b e a s k i n g y o u a g a i n , a t t h e e n d o f y o u r v i s i t s , i f I m a y k e e p t h e n o t e s . A f t e r t h e d o c t o r l e a v e s , i f y o u h a v e e n o u g h t i m e a n d w o u l d l i k e t o t a l k t o m e f u r t h e r , I w o u l d l i k e t o a s k y o u a f e w m o r e q u e s t i o n s o n w h a t y o u l i k e o r d o n ’ t l i k e a b o u t t h i s c l i n i c . I w o u l d a l s o l i k e t o t a k e n o t e s o n y o u r a n s w e r s t o t h e s e q u e s t i o n s . ( N o t a l l p a t i e n t s w i l l b e i n t e r v i e w e d . ) Y o u a r e f r e e t o c h o o s e i f y o u w a n t t o b e a p a r t o f t h i s s t u d y . Y o u w i l l n o t r e c e i v e a n y m o n e y f o r p a r t i c i p a t i n g . Y o u r p r i v a c y w i l l b e p r o t e c t e d t o t h e m a x i m u m e x t e n t a l l o w a b l e b y l a w . I w i l l b e k e e p i n g a l l o f t h e r e c o r d s l o c k e d . I w i l l b e u s i n g f a l s e n a m e s s o t h a t y o u r r e a l n a m e w i l l b e n o t b e u s e d i n a n y r e p o r t . I w i l l b e s h a r i n g t h e g e n e r a l r e s u l t s o f t h i s w o r k w i t h t h e s t a f f , r e s i d e n t s a n d f a c u l t y h e r e i n t h e c l i n i c a s w e l l a s fi v e p e o p l e a t t h e u n i v e r s i t y . I m a y a l s o u s e m y n o t e s t o w r i t e a r t i c l e s o r t a l k a b o u t m y fi n d i n g s . I f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s , y o u m a y c a l l D r . A n n A u s t i n , m y d i s s e r t a t i o n c h a i r , a t 5 1 7 — 3 5 5 - 6 7 5 7 , o r D r . A s h i r K u m a r , M S U C o m m i t t e e o n R e s e a r c h I n v o l v i n g H u m a n S u b j e c t s , 5 1 7 - 3 5 5 - 2 1 8 0 . I h o p e y o u w i l l a g r e e t o p a r t i c i p a t e . T h e c o n s e n t f o r m t h a t y o u w i l l b e a s k e d t o s i g n i s b e l o w . S i n c e r e l y , K a r e n V . B u s c h , M . S . D o c t o r a l S t u d e n t M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y C o l l e g e o f E d u c a t i o n 4 6 0 A p p e n d i x C C o n s e n t F o r m s C o n s e n t F o r m f o r R e s i d e n t s T h i s s t u d y f o c u s e s o n t h e n e t w o r k e d i n t e r a c t i o n s o f r e s i d e n t s i n a r e s i d e n c y c l i n i c . M s . B u s c h w i l l t a k e n o t e s d u r i n g c l i n i c v i s i t s w i t h p a t i e n t s , a n d i n a d m i n i s t r a t i v e / s t a f f a n d e d u c a t i o n a l m e e t i n g s . M s . B u s c h w i l l a l s o i n t e r v i e w y o u f o r a p p r o x i m a t e l y o n e h a l f - h o u r . F u r t h e r s h e w i l l o b s e r v e y o u r d a i l y w o r k r o u t i n e a n d w i l l t a k e n o t e s o n y o u r s u g g e s t i o n s / c o m m e n t s o n t h e g e n e r a l r e s u l t s o f t h i s s t u d y . Y o u h a v e t h e r i g h t t o a s k h e r t o s t o p t a k i n g n o t e s o r l e a v e t h e r o o m a t a n y t i m e . Y o u r n a m e w i l l n o t b e r e v e a l e d i n a n y w a y . P s e u d o n y m s w i l l b e u s e d t o d e s c r i b e t h e s e t t i n g a n d t h e p a r t i c i p a n t s . Y o u r p r i v a c y w i l l b e p r o t e c t e d t o t h e m a x i m u m e x t e n t a l l o w a b l e b y l a w . Y o u m a y a s k q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h i s s t u d y , a n d a l l o f y o u r q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h e c o l l e c t i o n a n d u s e o f t h e s t u d y d a t a w i l l b e a d e q u a t e l y a n s w e r e d . Y o u w i l l n o t b e p a i d f o r y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y . Y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y i s v o l u n t a r y . [ ] I a g r e e t o v o l u n t a r i l y p a r t i c i p a t e i n t h e r e s e a r c h s t u d y t o b e c a r r i e d o u t a t t h e ( n a m e o f c l i n i c ) N a m e D a t e ( p l e a s e p r i n t ) S i g n a t u r e 4 6 1 C o n s e n t F o r m f o r F a c u l t y / S t a f f m e m b e r T h i s s t u d y f o c u s e s o n t h e n e t w o r k e d i n t e r a c t i o n s o f r e s i d e n t s i n a r e s i d e n c y c l i n i c . M s . B u s c h w i l l t a k e n o t e s d u r i n g c l i n i c v i s i t s w i t h p a t i e n t s , a n d i n a d m i n i s t r a t i v e / s t a f f a n d e d u c a t i o n a l m e e t i n g s . M s . B u s c h m a y i n t e r v i e w y o u f o r a p p r o x i m a t e l y 1 5 - 2 0 m i n u t e s . F u r t h e r , s h e w i l l o b s e r v e y o u r d a i l y w o r k r o u t i n e a n d w i l l t a k e n o t e s o n y o u r s u g g e s t i o n s / c o m m e n t s o n t h e g e n e r a l r e s u l t s o f t h i s s t u d y . Y o u h a v e t h e r i g h t t o a s k h e r t o s t o p t a k i n g n o t e s o r l e a v e t h e r o o m a t a n y t i m e . Y o u r n a m e w i l l n o t b e r e v e a l e d i n a n y w a y . P s e u d o n y m s w i l l b e u s e d t o d e s c r i b e t h e s e t t i n g a n d t h e p a r t i c i p a n t s . Y o u r p r i v a c y w i l l b e p r o t e c t e d t o t h e m a x i m u m e x t e n t a l l o w a b l e b y l a w . Y o u m a y a s k q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h i s s t u d y , a n d a l l o f y o u r q u e s t i o n s r e g a r d i n g t h e c o l l e c t i o n a n d u s e o f t h e s t u d y d a t a w i l l b e a d e q u a t e l y a n s w e r e d . Y o u w i l l n o t b e p a i d f o r y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y . Y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y i s v o l u n t a r y . [ ] I a g r e e t o v o l u n t a r i l y p a r t i c i p a t e i n t h e r e s e a r c h s t u d y t o b e c a r r i e d o u t a t t h e ( n a m e o f c l i n i c ) . N a m e D a t e ( p l e a s e p r i n t ) S i g n a t u r e C o n s e n t F o r m f o r P a t i e n t s T h i s s t u d y i s a b o u t h o w t h e c l i n i c i s o r g a n i z e d t o p r o v i d e , a t t h e s a m e t i m e , b o t h g o o d h e a l t h c a r e f o r p a t i e n t s a n d a w a y f o r r e s i d e n t s t o l e a r n t o t r e a t c l i n i c p a t i e n t s . M s . B u s c h w i l l t a k e n o t e s d u r i n g y o u r v i s i t . Y o u h a v e t h e r i g h t t o a s k h e r a t a n y t i m e t o s t o p t a k i n g n o t e s o r l e a v e t h e r o o m . S h e w i l l b e d e l e t i n g a n y n o t e s t h a t a r e m e d i c a l l y s e n s i t i v e . S h e w i l l a l s o a s k y o u a g a i n a t t h e e n d o f t h e v i s i t i f s h e c a n k e e p t h e n o t e s . S h e m a y a l s o a s k y o u a f e w q u e s t i o n s a t t h e e n d o f y o u r v i s i t . Y o u h a v e t h e r i g h t t o c h o o s e w h e t h e r s h e c a n a s k y o u a n y q u e s t i o n s a f t e r y o u r v i s i t w i t h t h e d o c t o r . Y o u r n a m e w i l l n o t b e u s e d a t a l l . Y o u r p r i v a c y w i l l b e p r o t e c t e d t o t h e m a x i m u m e x t e n t a l l o w a b l e b y l a w . M s . B u s c h w i l l a s k y o u i f y o u h a v e a n y q u e s t i o n s a b o u t t h i s s t u d y . A l l o f y o u r q u e s t i o n s a b o u t w h a t s h e w i l l d o a n d h o w s h e w i l l u s e h e r n o t e s w i l l b e a n s w e r e d . Y o u w i l l n o t b e p a i d f o r y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y . Y o u r p a r t i c i p a t i o n i n t h i s s t u d y i s v o l u n t a r y . [ ] I a g r e e t o v o l u n t a r i l y p a r t i c i p a t e i n t h e s t u d y t o b e c a r r i e d o u t a t t h e ( n a m e o f c l i n i c ) . N a m e D a t e ( p l e a s e p r i n t ) S i g n a t u r e 4 6 2 A p p e n d i x D S a m p l e I n t e r v i e w Q u e s t i o n s F a c u l t y / S t a f f I n t e r v i e w G u i d e F o r f a c u l t y / s t a f f / a d m i n i s t r a t o r s ( S e m i - s t r u c t u r e d q u e s t i o n s w i l l p e r m i t f o l l o w - u p o n s p e c i fi c i t e m s r a i s e d b y t h e i n t e r v i e w e e . ) A l l i n t e r v i e w e e s w i l l h a v e s i g n e d w r i t t e n c o n s e n t f o r m s ( S e e A p p e n d i x C . ) M y n a m e i s K a r e n B u s c h . I a m a d o c t o r a l s t u d e n t w h o i s a l s o a v i s i t i n g f a c u l t y m e m b e r f r o m M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . I a m c o n d u c t i n g a r e s e a r c h s t u d y a b o u t m e d i c a l e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e . I a m n o t a d o c t o r a n d w i l l n o t b e d i s c u s s i n g a n y m e d i c a l i s s u e s w i t h y o u . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y i s t o u n d e r s t a n d h o w m e d i c a l e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e w o r k t o g e t h e r i n r e s i d e n c y c l i n i c s . I w a n t t o i n t e r v i e w y o u t o g e t y o u r t h o u g h t s a b o u t h o w ( n a m e o f C l i n i c ) o p e r a t e s a n d h o w i t m i g h t b e i m p r o v e d . I w o u l d l i k e t o h a v e y o u r p e r m i s s i o n t o t a p e t h i s i n t e r v i e w . A f t e r w e fi n i s h , I w i l l b e t a k i n g n o t e s f r o m t h e t a p e , a n d l o c k i n g u p t h e o r i g i n a l t a p e . Y o u r n a m e w i l l n o t b e u s e d i n a n y t h i n g t h a t I w r i t e n o r w i l l I g i v e y o u r n a m e t o a n y o n e e l s e h e r e i n t h e c l i n i c . A n y o t h e r d i s t i n g u i s h i n g c h a r a c t e r i s t i c s a b o u t y o u w i l l a l s o b e d i s g u i s e d . W o u l d i t b e O K w i t h y o u i f I t a p e t h i s i n t e r v i e w ? ( R e p e a t l a s t p a r t o n t h e t a p e ) 1 . W h a t i s y o u r t i t l e ? 2 . H o w l o n g h a v e y o u b e e n i n t h i s p o s i t i o n ? 3 . W h a t i s y o u r p r o f e s s i o n a l r e l a t i o n s h i p t o t h i s c l i n i c , i . e . , f u l l - t i m e e m p l o y e e , c o n t r a c t e d p r e c e p t o r , e t c . ? 3 . A . I f o t h e r t h a n f u l l t i m e e m p l o y e e , p l e a s e e x p l a i n . 4 . P l e a s e t e l l m e w h a t y o u d o ( c h e c k — b o t h m e d i c a l e d u c a t i o n & p a t i e n t c a r e ) 5 . W h a t a r e t h e b i g g e s t c h a l l e n g e s y o u f a c e i n d o i n g y o u r j o b ? 6 . W h a t r e s o u r c e s d o y o u n e e d t o d o y o u r j o b t h a t a r e u n a v a i l a b l e n o w ? 7 . H o w i s m e d i c a l e d u c a t i o n o r g a n i z e d i n t h i s c l i n i c ? 8 . I f y o u c o u l d i m p r o v e t w o t h i n g s a b o u t m e d i c a l e d u c a t i o n i n t h i s c l i n i c , w h a t w o u l d t h e y b e ? 9 . H o w i s p a t i e n t c a r e o r g a n i z e d i n t h i s c l i n i c ? 1 0 . I f y o u c o u l d i m p r o v e t w o t h i n g s a b o u t p a t i e n t c a r e i n t h i s c l i n i c , w h a t w o u l d t h e y b e ? 4 6 3 l l . 1 2 . l 3 . 1 4 . I f y o u c o u l d c h a n g e t w o t h i n g s a b o u t h o w t h i s c l i n i c i s o r g a n i z e d , w h a t w o u l d t h e y b e ? H a v e y o u b e e n i n p r e v i o u s p o s i t i o n s w i t h i n t h i s i n s t i t u t i o n ? 1 2 A I f y e s , w h a t d i d y o u d o i n t h o s e p o s i t i o n s ? A r e t h e r e a n y o t h e r t h i n g s t h a t w e h a v e n o t d i s c u s s e d t h a t I o u g h t t o k n o w a b o u t ? I f s o , w h a t a r e t h e y ? F o r a d m i n i s t r a t o r s : A r e t h e r e o t h e r a d m i n i s t r a t o r s w h o a r e i n v o l v e d i n m e d i c a l e d u c a t i o n o r p a t i e n t c a r e w h o m I s h o u l d t a l k t o ? 4 6 4 P a t i e n t I n t e r v i e w G u i d e ( S e m i - s t r u c t u r e d q u e s t i o n s w i l l p e r m i t f o l l o w - u p o n s p e c i fi c i t e m s r a i s e d b y t h e i n t e r v i e w e e . W r i t t e n c o n s e n t f o r m s w i l l h a v e a l r e a d y b e e n s i g n e d b e f o r e s t a r t i n g i n t e r v i e w . ) M y n a m e i s K a r e n B u s c h . I a m a d o c t o r a l s t u d e n t w h o i s a l s o a v i s i t i n g f a c u l t y m e m b e r f r o m M i c h i g a n S t a t e U n i v e r s i t y . I a m c o n d u c t i n g a r e s e a r c h s t u d y a b o u t m e d i c a l e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e . I a m n o t a d o c t o r a n d w i l l n o t b e d i s c u s s i n g a n y o f y o u r m e d i c a l c o n c e r n s . T h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y i s t o u n d e r s t a n d h o w m e d i c a l e d u c a t i o n a n d p a t i e n t c a r e w o r k t o g e t h e r i n r e s i d e n c y c l i n i c s . I w a n t t o i n t e r v i e w y o u t o g e t y o u r t h o u g h t s a b o u t h o w ( n a m e o f C l i n i c ) o p e r a t e s a n d h o w i t m i g h t b e i m p r o v e d . I w o u l d l i k e t o h a v e y o u r p e r m i s s i o n t o t a k e n o t e s o n t h i s i n t e r v i e w . Y o u r n a m e w i l l n o t b e u s e d i n a n y t h i n g t h a t I w r i t e n o r w i l l I g i v e y o u r n a m e t o a n y o n e e l s e h e r e i n t h e c l i n i c . I s t h i s y o u r fi r s t v i s i t t o t h e c l i n i c ? a . I f Y E S , w h y d i d y o u c h o o s e t h i s c l i n i c ? F I R S T V I S I T Q U E S T I O N S . ( 1 ) D o y o u k n o w t h a t t h i s r s a r e s i d e n c y c l i n i c ? W h a t d o e s t h a t m e a n t o y o u ? ( H o w w a s i t e x p l a i n e d t o y o u ? ) ( 2 ) . W h a t d o y o u t h i n k a b o u t h o w t h e c l i n i c i s o r g a n i z e d ( o p e r a t e d ) ( r u n ) ? ( 3 ) . W h a t w e n t w e l l ? ( 4 ) . I f y o u c o u l d c h a n g e a n y t h i n g i n t h i s c l i n i c t o m a k e y o u r p a t i e n t c a r e b e t t e r , w h a t w o u l d i t b e ? W h y ? ( 5 ) . D o y o u p l a n t o r e t u r n ? ( 6 ) . A r e t h e r e a n y o t h e r t h i n g s t h a t w e h a v e n o t d i s c u s s e d t h a t I o u g h t t o k n o w a b o u t ? I f s o , w h a t a r e t h e y ? M U L T I P L E V I S I T Q U E S T I O N S b . I f N O , h o w l o n g h a v e y o u b e e n a p a t i e n t h e r e ? ( 1 ) . H o w m a n y t i m e s h a v e y o u c o m e t o t h e c l i n i c ? ( 2 ) . W h y d o y o u c o m e t o t h i s c l i n i c ? ( 3 ) D o y o u k n o w t h a t t h i s i s a r e s i d e n c y c l i n i c ? W h a t d o e s t h a t m e a n t o y o u ? ( H o w w a s i t e x p l a i n e d t o y o u ? ) ( 4 ) . F r o m y o u r v i s i t s , w h a t d o y o u t h i n k a b o u t h o w t h e c l i n i c i s o r g a n i z e d ( o p e r a t e d ) ( r u n ) ? ( 5 ) . W h a t w o r k s w e l l ? ( 6 ) . W h a t c o u l d b e i m p r o v e d ? ( 7 ) . I f y o u c o u l d c h a n g e a n y t h i n g i n t h i s c l i n i c t o m a k e y o u r p a t i e n t c a r e b e t t e r , w h a t w o u l d i t b e ? W h y ? ( 8 ) . H o w c o u l d t h i s c l i n i c h e l p t h e r e s i d e n t s l e a r n m o r e a b o u t t r e a t i n g p a t i e n t s l i k e y o u r s e l f ? ( 9 ) . A r e t h e r e a n y o t h e r t h i n g s t h a t w e h a v e n o t d i s c u s s e d t h a t I o u g h t t o k n o w a b o u t ? I f s o , w h a t a r e t h e y ? 4 6 5 B I B L I O G R A P H Y 4 6 6 B I B L I O G R A P H Y A c k r o y d , S . ( 1 9 9 6 ) . O r g a n i z a t i o n C o n t r a O r g a n i z a t i o n s : P r o f e s s i o n s a n d O r g a n i z a t i o n a l C h a n g e i n t h e U n i t e d K i n g d o m . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 7 ( N u m b e r 4 ) , 5 9 9 - 6 2 1 . A k r i c h , M . , & L a t o u r , B . ( 1 9 9 2 ) . A S u m m a r y o f a C o n v e n i e n t V o c a b u l a r y f o r t h e S e m i o t i c s o f H u m a n a n d N o n h u m a n A s s e m b l i e s . I n W . E . B i j k e r & J . L a w ( E d s ) , S h a p i n g T e c h n o l o g y / B u i l d i n g S o c i e t y ( p p . 2 5 9 - 2 6 4 ) . C a m b r i d g e , M a s s : T h e M I T P r e s s . A l e x a n d e r , J . A . , & B a c k m a n , E . V . ( 1 9 9 0 ) . T r a n s f o r m a t i o n o f I n s t i t u t i o n a l E n v i r o n m e n t s : P e r s p e c t i v e s o n t h e C o r p o r a t i o n o f U S . H e a l t h C a r e . I n S . S . M i c k ( E d . ) , I n n o v a t i o n s i n H e a l t h C a r e D e l i v e r y : I n s i g h t s f o r O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( l s t e d i t i o n e d . , p p . 5 3 - 8 5 ) . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s P u b l i s h e r s . A l l c o m , S . , & W i n s h i p , D . H . ( 1 9 9 6 ) . R e s t r u c t u r i n g M e d i c a l S c h o o l s t o B e t t e r M a n a g e T h e i r T h r e e M i s s i o n s i n t h e F a c e o f F i n a n c i a l S c a r c i t y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( N u m b e r 8 , A u g u s t ) , 8 4 6 - 8 5 7 . A l t m a n , D . F . ( 1 9 9 5 ) . R e v i s i n g t h e D e fi n i t i o n o f t h e G e n e r a l i s t P h y s i c i a n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 1 2 ) , 1 0 8 7 - 1 0 9 0 . A m e r i c a n B o a r d o f I n t e r n a l M e d i c i n e ( A B I M ) . ( 1 9 9 9 ) . M i n i - C E X : A t t e n d i n g P h y s i c i a n s ' M i n i - C l i n i c a l E v a l u a t i o n E x e r c i s e F o r m s : A B I M ( 2 1 5 - 4 4 6 - 3 5 6 8 ) . A n c o n a , D . G . , & C a l d w e l l , D . F . ( 1 9 9 2 ) . B r i d g i n g t h e B o u n d a r y : E x t e r n a l A c t i v i t y a n d P e r f o r m a n c e i n O r g a n i z a t i o n a l T e a m s . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 3 7 , 6 3 4 - 6 6 5 . A r g y r i s , C . ( 1 9 9 2 ) . O n O r g a n i z a t i o n a l L e a r n i n g . C a m b r i d g e , M a s s : B l a c k w e l l . A r g y r i s , C . , & S c h o n , D . ( 1 9 9 6 ) . O r g a n i z a t i o n a l L e a r n i n g 1 1 : T h e o r y , M e t h o d , a n d P r a c t i c e . R e a d i n g , M A : A d d i s o n - W e s l e y P u b l i s h i n g C o m p a n y . A r g y r i s . C . , & S c h o n , D . A . ( 1 9 7 4 ) . T h e o r y i n P r a c t i c e : I n c r e a s i n g P r o f e s s i o n a l E f f e c t i v e n e s s . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y — B a s s P u b l i s h e r s . A r g y r i s , C . , & S c h o n , D . A . ( 1 9 7 8 ) . O r g a n i z a t i o n a l L e a r n i n g . R e a d i n g , M a s s : A d d i s o n - W e s l e y . A t k i n s o n , P . , & H a m m e r s l e y , M . ( 1 9 9 4 ) . E t h n o g r a p h y a n d P a r t i c i p a n t O b s e r v a t i o n . I n N . K . D e n z i n & Y . S . L i n c o l n ( E d s ) , H a n d b o o k o f Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h ( p p . 2 4 8 - 2 6 1 ) . T h o u s a n d O a k s , C A : S A G E . 4 6 7 B a l m e r , B . ( 1 9 9 6 ) . M a n a g i n g M a p p i n g i n t h e H u m a n G e n o m e P r o j e c t . S o c i a l S t u d i e s o f S c i e n c e , 2 6 , 5 3 1 - 5 7 3 . B a r k e r , J . R . ( 1 9 9 3 ) . T i g h t e n i n g t h e I r o n C a g e : C o n c e r t i v e C o n t r o l i n S e l f - M a n a g i n g T e a m s . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 3 8 , 4 0 8 - 4 3 7 . B a r l e y , S . R . ( 1 9 9 5 ) . I m a g e s o f I m a g i n g : N o t e s o n D o i n g L o n g i t u d i n a l F i e l d w o r k . I n G . P . H u b e r & A . H . V . d . V e n ( E d s ) , L o n g i t u d i n a l F i e l d R e s e a r c h M e t h o d s : S t u d y i n g P r o c e s s e s o f O r g a n i z a t i o n a l C h a n g e ( p p . 1 - 3 7 ) . T h o u s a n d O a k s : S a g e P u b l i c a t i o n s . B a r n a r d , C . I . ( 1 9 3 8 ) . T h e F u n c t i o n s o f t h e E x e c u t i v e . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . B a r n e s , B . E . ( 1 9 9 9 ) . E v a l u a t i o n o f L e a r n i n g i n H e a l t h C a r e O r g a n i z a t i o n s . T h e J o u r n a l o f C o n t i n u i n g E d u c a t i o n i n t h e H e a l t h P r o f e s s i o n s , 1 9 ( 4 ) , 2 2 7 - 2 3 3 . B e c k e r , H . S . , G e e r , 8 . , H u g h e s , B , & S t r a u s s , A . ( 1 9 6 1 ) . B o y s i n W h i t e : S t u d e n t C u l t u r e i n M e d i c a l S c h o o l . C h i c a g o : C h i c a g o U n i v e r s i t y P r e s s . B e l t , H . v . d . , & R i p , A . ( 1 9 9 2 ) . T h e N e l s o n - W i n t e r - D o s i M o d e l a n d S y n t h e t i c D y e I C h e m i s t r y . I n W . E . B i j k e r & J . L a w ( E d s ) , S h a p i n g T e c h n o l o g y / B u i l d i n g S o c i e t y : S t u d i e s i n S o c i o l o g i c a l C h a n g e ( p p . 1 3 5 - 1 5 8 ) . C a m b r i d g e : T h e M I T P r e s s . B e n s i m o n , E . M . , & N e u m a n n , A . ( 1 9 9 3 ) . R e d e s i g n i n g C o l l e g i a t e L e a d e r s h i p : T e a m s a n d T e a m w o r k i n H i g h e r E d u c a t i o n . B a l t i m o r e : T h e J o h n s H o p k i n s U n i v e r s i t y P r e s s . B e r e i t e r , C . ( 1 9 9 7 ) . S i t u a t e d C o g n i t i o n a n d H o w t o O v e r c o m e i t . I n D . K i r s h n e r & J . A . W h i t s o n ( E d s ) , S i t u a t e d C o g n i t i o n : S o c i a l , S e m i o t i c , a n d P s y c h o l o g i c a l P e r s p e c t i v e s ( p p . 2 8 1 - 3 0 0 ) . M a h w a h , N J : L a w r e n c e E r l b a u m A s s o c i a t e s , I n c . B e r g , M . ( 1 9 9 7 ) . O f F o r m s , C o n t a i n e r s , a n d t h e E l e c t r o n i c M e d i c a l R e c o r d : S o m e T o o l s f o r a S o c i o l o g y o f t h e F o r m a l . S c i e n c e , T e c h n o l o g y , a n d H u m a n V a l u e s , 2 2 ( N u m b e r 4 , A u t u m n ) , 4 0 3 - 4 3 3 . B e r g , M . , & M 0 1 , A . ( E d s ) . ( 1 9 9 8 ) . D i f f e r e n c e s i n M e d i c i n e : U n r a v e l i n g P r a c t i c e s , T e c h n i q u e s a n d B o d i e s . D u r h a m a n d L o n d o n : D u k e U n i v e r s i t y P r e s s . B e t h e a , L . , S i n g h , K . , & P r o b s t , J . C . ( 1 9 9 6 ) . C l i n i c a l S i m i l a r i t i e s a n d D e m o g r a p h i c D i f f e r e n c e s B e t w e e n R e s i d e n c y a n d P r i v a t e P r a c t i c e P a t i e n t s . F a m i l y M e d i c i n e , 2 8 , 4 7 2 - 4 7 7 . B i j k e r , W . E . ( 1 9 9 2 ) . T h e S o c i a l C o n s t r u c t i o n o f F l u o r e s c e n t L i g h t i n g , o r H o w a n A r t i f a c t W a s I n v e n t e d i n I t s D i f f u s i o n S t a g e . I n W . E . B i j k e r & J . L a w ( E d s ) , 4 6 8 S h a p i n g T e c h n o l o g y / B u i l d i n g S o c i e t y : S t u d i e s i n S o c i o t e c h n i c a l C h a n g e ( p p . 7 5 - 1 0 4 ) . C a m b r i d g e : T h e M I T P r e s s . B i n e s , H . ( 1 9 9 2 ) . I s s u e s i n C o u r s e D e s i g n . I n H . B i n e s & D . W a t s o n ( E d s ) , D e v e l o p i n g P r o f e s s i o n a l E d u c a t i o n ( p p . 1 1 - 2 6 ) . B u c k i n g h a m : T h e S o c i e t y f o r R e s e a r c h i n t o H i g h e r E d u c a t i o n & O p e n U n i v e r s i t y P r e s s . B l a n d , C . J . , S t a m a m a n , S . , W e r s a l , L . , M o o r h e a d - R o s e n b e r g , L . , Z o n i a , S . , & H e n r y , R . ( 2 0 0 0 ) . C u r r i c u l a r C h a n g e i n M e d i c a l S c h o o l s : H o w t o S u c c e e d . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 6 ) , 5 7 5 - 5 9 4 . B l a u , P . M . , & S c o t t , W . R . ( 1 9 9 2 ) . T h e C o n c e p t o f F o r m a l O r g a n i z a t i o n . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 4 t h e d . , p p . 2 1 4 - 2 1 9 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . B l o o m , S . ( 1 9 8 8 ) . S t r u c t u r e a n d I d e o l o g y i n M e d i c a l E d u c a t i o n : A n A n a l y s i s o f R e s i s t a n c e t o C h a n g e . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r , 2 9 ( D e c e m b e r ) , 2 9 4 - 3 0 6 . B l o o m , S . W . ( 1 9 8 8 ) . S t r u c t u r e a n d I d e o l o g y i n M e d i c a l E d u c a t i o n : a n A n a l y s i s o f . R e s i s t a n c e t o C h a n g e . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r , 2 9 ( D e c e m b e r ) , 2 9 4 - 3 0 6 . B l o o m , S . W . ( 1 9 9 2 ) . M e d i c a l E d u c a t i o n i n T r a n s i t i o n : P a r a d i g m C h a n g e a n d O r g a n i z a t i o n a l S t a s i s : R o b e r t W o o d J o h n s o n F o u n d a t i o n C o m m i s s i o n o n M e d i c a l E d u c a t i o n : T h e S c i e n c e o f M e d i c a l P r a c t i c e . B o n d u r a n t , S . ( 1 9 9 5 ) . H e a l t h R e f o r m c o n t i n u e s : T h e m e s f o r A c a d e m i c M e d i c i n e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 2 F e b r u a r y ) , 9 3 - 9 7 . B o w e n , J . L . , & I r b y , D . M . ( 2 0 0 2 ) . A s s e s s i n g Q u a l i t y a n d C o s t s o f E d u c a t i o n i n t h e A m b u l a t o r y S e t t i n g : A R e v i e w o f t h e L i t e r a t u r e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 7 ( 7 ) , 6 2 1 - 6 8 0 . B r o w n , A . ( 1 9 9 5 ) . M a n a g i n g U n d e r s t a n d i n g s : P o l i t i c s , S y m b o l i s m , N i c h e M a r k e t i n g a n d t h e Q u e s t f o r L e g i t i m a c y i n I T I m p l e m e n t a t i o n . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 6 ( N u m b e r 6 ) , 9 5 1 - 9 6 9 . B r o w n , J . S . , C o l l i n s , A . , & D u g u i d , P . ( 1 9 8 9 ) . S i t u a t e d C o g n i t i o n a n d t h e C u l t u r e o f L e a r n i n g . E d u c a t i o n a l R e s e a r c h e r , 1 8 ( J a n u a r y - F e b r u a r y ) , 3 2 - 4 2 . B u t l e r , W . T . ( 1 9 9 2 ) . A c a d e m i c M e d i c i n e ' s S e a s o n o f A c c o u n t a b i l i t y a n d S o c i a l R e s p o n s i b i l i t y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 7 ( 2 ) , 6 8 - 7 3 . 4 6 9 B u t t e r fi e l d , P . S . , & L i b e r t i n , A . G . ( 1 9 9 3 ) . L e a r n i n g O u t c o m e s o f a n A m b u l a t o r y C a r e R o t a t i o n i n I n t e r n a l M e d i c i n e f o r J u n i o r M e d i c a l S t u d e n t s . J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , 8 ( 4 ) , 1 8 9 - 1 9 2 . C a l l o n , M . , & L a w , J . ( 1 9 9 7 ) . A f t e r t h e I n d i v i d u a l i n S o c i e t y : L e s s o n s o n C o l l e c t i v i t y f r o m S c i e n c e , T e c h n o l o g y a n d S o c i e t y . C a n a d i a n J o u r n a l o f S o c i o l o g y , 2 2 , 1 6 5 - 1 8 2 . C a r e y , R . , & E n g e l h a r d , C . ( 1 9 9 6 ) . A c a d e m i c M e d i c i n e M e e t s M a n a g e d C a r e : A H i g h - i m p a c t C o l l i s i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( 8 A u g u s t ) , 8 3 9 - 8 4 5 . C a s p e r , M . , & B e r g , M . ( 1 9 9 5 ) . C o n s t r u c t i v i s t P e r s p e c t i v e s o n M e d i c a l W o r k : M e d i c a l P r a c t i c e s a n d S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y S t u d i e s . S c i e n c e , T e c h n o l o g y a n d H u m a n V a l u e s , 2 0 ( 4 ) , 3 9 5 - 4 0 7 . C h i a , R . ( 1 9 9 6 ) . O r g a n i z a t i o n a l A n a l y s i s a s D e c o n s t r u c t i v e P r a c t i c e . B e r l i n : W a l t e r d e G r u y t e r & C o . C o h e n , J . J . ( 1 9 9 5 ) . G e n e r a l i s m i n M e d i c a l E d u c a t i o n : T h e N e x t S t e p s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( N u m b e r 1 S u p p l e m e n t / J a n u a r y ) , S 7 - S 9 . C o h e n , M . D . , & M a r c h , J . G . ( 1 9 9 1 ) . L e a d e r s h i p i n a n O r g a n i z e d A n a r c h y . I n M . W . P e t e r s o n ( E d . ) , O r g a n i z a t i o n a n d G o v e r n a n c e i n H i g h e r E d u c a t i o n ( F o u r t h e d . , p p . 3 9 9 - 4 2 0 ) . N e e d h a m H e i g h t s , M a s s : G i n n P r e s s . C o h e n , M . D . , & M a r c h , J . G . ( 1 9 9 2 ) . L e a d e r s h i p i n a n O r g a n i z e d A n a r c h y . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 4 3 2 - 4 4 8 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . C o h e n , M . D . , M a r c h , J . G . , & O l s e n , J . P . ( 1 9 7 2 ) . A G a r b a g e C a n M o d e l o f O r g a n i z a t i o n a l C h o i c e . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 1 7 ( 1 ) , 1 - 2 5 . C o l l i n s , P . H . ( 1 9 8 6 ) . L e a r n i n g f r o m t h e O u t s i d e r W i t h i n : T h e S o c i o l o g i c a l S i g n i fi c a n c e o f B l a c k F e m i n i s t T h o u g h t . S o c i a l P r o b l e m s , 3 3 , 5 1 4 - 5 3 2 . C o p e , D . W . , S h e r m a n , S . , & R o b b i n s , A . S . ( 1 9 9 6 ) . R e s t r u c t u r i n g V A A m b u l a t o r y C a r e a n d M e d i c a l E d u c a t i o n : T h e P A C E M o d e l o f P r i m a r y C a r e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( 7 ) , 7 6 1 - 7 7 1 . C o p e l a n d , H . L . , & H e w s o n , M . G . ( 2 0 0 0 ) . D e v e l o p i n g a n d T e s t i n g a n I n s t r u m e n t t o M e a s u r e t h e E f f e c t i v e n e s s o f C l i n i c a l T e a c h i n g i n a n A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 2 ) , 1 6 1 - 1 6 6 . C o r r i g a n , J . M . , & T h o m p s o n , L . M . ( 1 9 9 1 ) . I n v o l v e m e n t o f H e a l t h M a i n t e n a n c e O r g a n i z a t i o n s i n G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 6 ( N u m b e r 1 1 N o v e m b e r ) , 6 5 6 - 6 6 1 . 4 7 0 C o r r i g a n , J . M . , & T h o m p s o n , L . M . ( 1 9 9 2 ) . C o n t r a c t u a l A r r a n g e m e n t s B e t w e e n R e s i d e n c y P r o g r a m s a n d H M O s . T h e J o u r n a l o f F a m i l y P r a c t i c e , 3 5 ( N u m b e r 5 ) , 5 4 3 - 5 4 7 . C r o s s , K . P . ( 1 9 9 0 ) . A d u l t s a s L e a r n e r s . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s P u b l i s h e r s . C u l b e r t s o n , R . A . , G o o d e , L . D . , & D i c k l e r , R . M . ( 1 9 9 6 ) . O r g a n i z a t i o n a l M o d e l s o f M e d i c a l S c h o o l R e l a t i o n s h i p s t o t h e C l i n i c a l E n t e r p r i s e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( N u m b e r 1 1 , N o v e m b e r ) , 1 2 5 8 - 1 2 7 4 . C z a m i a w s k a - J o e r g e s , B . ( 1 9 9 2 ) . E x p l o r i n g C o m p l e x O r g a n i z a t i o n s . N e w b u r y P a r k , C A : S A G E P u b l i c a t i o n s . D e n t , M . ( 1 9 9 5 ) . T h e N e w N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e : A C a s e o f P o s t m o d e r n i s m . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 6 ( 5 ) , 8 7 5 - 8 9 9 . D e w e y , J . ( 1 9 2 2 ) . H u m a n N a t u r e a n d C o n d u c t . N e w Y o r k : H o l t . D i c k l e r , R . , & S h a w , G . ( 2 0 0 0 ) . T h e B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 : I t s I m p a c t o n U S . T e a c h i n g H o s p i t a l s . A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 3 2 , 8 2 0 - 8 2 4 . D o b b i e , A . E . , S c h n e i d e r , F . D . , A n d e r s o n , A . D . , & L i t t l e fi e l d , J . ( 2 0 0 0 ) . W h a t E v i d e n c e S u p p o r t s T e a c h i n g E v i d e n c e - b a s e d M e d i c i n e ? A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 1 2 ) , 1 1 8 4 - 1 1 8 5 . D o n a l d , J . G . ( 1 9 9 7 ) . I m p r o v i n g t h e E n v i r o n m e n t f o r L e a r n i n g : A c a d e m i c L e a d e r s T a l k A b o u t W h a t W o r k s . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y — B a s s . D o n a l d s o n , J . F . , & K u h n e , G . W . ( 1 9 9 4 ) . T h e W o r k i n g R o l e s o f C o n t i n u i n g H i g h e r E d u c a t i o n A d m i n i s t r a t o r s : T h e C a s e o f a G e o g r a p h i c a l l y D e c e n t r a l i z e d C o n t i n u i n g E d u c a t i o n O r g a n i z a t i o n . C o n t i n u i n g H i g h e r E d u c a t i o n R e v i e w , 5 8 ( 1 & 2 ) , 1 4 - 4 0 . D o n a l d s o n , J . F . , & K u h n e , G . W . ( 1 9 9 7 , M a y 1 7 ) . R e s e a r c h i n g P r o f e s s i o n a l P r a c t i c e : T h e I n t e g r a t e d P r a c t i c e P e r s p e c t i v e s M o d e l a n d C o n t i n u i n g E d u c a t i o n . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e A d u l t E d u c a t i o n R e s e a r c h C o n f e r e n c e , S t i l l w a t e r , O k l a h o m a . D u g d a l e , D . C . , E p s t e i n , R . , & P a n t i l a t , S . Z . ( 1 9 9 9 ) . T i m e a n d t h e P a t i e n t - P h y s i c i a n R e l a t i o n s h i p . J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 4 ( J a n u a r y ( S u p p l e m e n t 1 ) ) , $ 3 4 - $ 4 0 . E m e r s o n , R . M . , F r e t z , R . 1 . , & S h a w , L . L . ( 1 9 9 5 ) . W r i t i n g E t h n o g r a p h i c F i e l d n o t e s . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . 4 7 1 E n g e s t r o m , Y . ( 1 9 9 5 ) . I n n o v a t i v e O r g a n i z a t i o n a l L e a r n i n g i n M e d i c a l a n d L e g a l S e t t i n g s . I n L . M . W . M a r t i n & K . N e l s o n & E . T o b a c h ( E d s ) , S o c i o c u l t u r a l P s y c h o l o g y : T h e o r y a n d P r a c t i c e o f D o i n g a n d K n o w i n g ( p p . 3 2 6 - 3 5 6 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . E n g e s t r o m , Y . ( 1 9 9 9 a ) . A c t i v i t y T h e o r y a n d I n d i v i d u a l a n d S o c i a l T r a n s f o r m a t i o n . I n Y . E n g e s t r o m & R . M i e t t i n e n & R . - L . P u n a m a k i ( E d s ) , P e r s p e c t i v e s o n A c t i v i t y T h e o r y ( p p . 1 9 - 3 8 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . E n g e s t r é m , Y . ( 1 9 9 9 b ) . I n n o v a t i v e L e a r n i n g i n W o r k T e a m s : A n a l y z i n g C y c l e s o f K n o w l e d g e C r e a t i o n i n P r a c t i c e . I n Y . E n g e s t r é i m & R . M i e t t i n e n & R . - L . P u n a m a k i ( E d s ) , P e r s p e c t i v e s o n A c t i v i t y T h e o r y ( p p . 3 7 7 - 4 0 4 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . E n g e s t r o m , Y . , E n g e s t r o m , R . , & V a h a a h o , T . ( 1 9 9 9 ) . W h e n t h e C e n t e r D o e s N o t H o l d : T h e I m p o r t a n c e o f K n o t w o r k i n g . I n S . C h a i k l i n & M . H e d e g a a r d & U . I . J e n s e n ( E d s ) , A c t i v i t y T h e o r y a n d S o c i a l P r a c t i c e ( p p . 3 4 5 - 3 7 4 ) . O x f o r d : A l d e n P r e s s . E n g e s t r b m , Y . , M i e t t i n e n , R . , & P u n a m a k i , R . - L . ( E d s ) . ( 1 9 9 9 ) . P e r s p e c t i v e s o n A c t i v i t y T h e o r y . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . E r a u t , M . ( 1 9 9 4 ) . D e v e l o p i n g P r o f e s s i o n a l K n o w l e d g e a n d C o m p e t e n c e . L o n d o n : T h e F a l m e r P r e s s . E s c a r c e , J . J . , S h e a , J . A . , & C h e n , W . ( 1 9 9 7 ) . S e g m e n t a t i o n o f H o s p i t a l M a r k e t s : W h e r e d o H M O E n r o l l e e s G e t C a r e ? H e a l t h A f f a i r s , 1 6 ( 6 ) , 1 8 1 - 1 9 2 . E z z a m e l , M . ( 1 9 9 8 ) . A c c o u n t i n g f o r T e a m w o r k : A C r i t i c a l S t u d y o f G r o u p - b a s e d S y s t e m s o f O r g a n i z a t i o n a l C o n t r o l . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 4 3 , 3 5 8 - 3 9 6 . F e d e r a l R e g i s t e r . ( 1 9 9 8 , M a y 1 2 ) . T h e B a l a n c e d B u d g e t A c t o f 1 9 9 7 , p p . 2 6 3 2 3 . F e r e n c h i c k , G . , S i m p s o n , D . , B l a c k m a n , J . , D a R o s a , D . , & D u n n i n g t o n , G . ( 1 9 9 7 ) . S t r a t e g i e s f o r E f fi c i e n t a n d E f f e c t i v e T e a c h i n g i n t h e A m b u l a t o r y C a r e S e t t i n g . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 2 ( 4 ) , 2 7 7 - 2 8 0 . F i n c h e r , R . M . , C a s e , S . M . , R i p k e y , D . R . , & S w a n s o n , D . B . ( 1 9 9 7 ) . C o m p a r i s o n o f A m b u l a t o r y K n o w l e d g e o f T h i r d - y e a r S t u d e n t s W h o L e a r n e d i n A m b u l a t o r y S e t t i n g s w i t h T h a t o f S t u d e n t s W h o L e a r n e d i n I n p a t i e n t S e t t i n g s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 2 ( 1 0 S u p p l 1 ) , 8 1 3 0 - 1 3 2 . F l e x n e r , A . ( 1 9 1 0 , r e p r i n t e d 1 9 6 0 ) . M e d i c a l E d u c a t i o n i n t h e U n i t e d S t a t e s a n d C a n a d a ; A R e p o r t t o t h e C a r n e g i e F o u n d a t i o n f o r t h e A d v a n c e m e n t o f T e a c h i n g . B o s t o n : T h e M e r r y m o u n t P r e s s . 4 7 2 F o x , N . J . ( 1 9 9 3 ) . P o s t m o d e r n i s m , S o c i o l o g y a n d H e a l t h . B u c k i n g h a m : O p e n U n i v e r s i t y P r e s s . F o x , R . C . ( 1 9 9 9 ) . T i m e t o H e a l M e d i c a l E d u c a t i o n ? A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 4 ( 1 0 ) , 1 0 7 2 - 1 0 7 5 . F r e i d s o n , E . ( 1 9 8 6 ) . P r o f e s s i o n a l P o w e r s : A S t u d y o f t h e I n s t i t u t i o n a l i z a t i o n o f F o r m a l K n o w l e d g e . C h i c a g o : T h e U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . F r y e , A . , H o l l i n g s w o r t h , M . , W y m e r , A . , & H i n d s , M . ( 1 9 9 6 ) . D i m e n s i o n s o f F e e d b a c k i n C l i n i c a l T e a c h i n g : A D e s c r i p t i v e S t u d y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( 1 S u p p l ) , $ 7 9 - 8 1 . G a r fi n k e l , H . ( 1 9 6 7 ) . S t u d i e s i n E t h n o m e t h o d o l o g y . E n g l e w o o d C l i f f s , N J : P r e n t i c e H a l l . G a r g , M . L . , B o e r o , J . F . , C h r i s t i a n s e n , R . G . , & B o o h e r , C . G . ( 1 9 9 1 ) . P r i m a r y C a r e T e a c h i n g P h y s i c i a n s ' L o s s e s o f P r o d u c t i v i t y a n d R e v e n u e a t T h r e e A m b u l a t o r y - C a r e C e n t e r s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 6 ( N u m b e r 6 J u n e ) , 3 4 8 - 3 5 3 . G e o r g o p o u l o s , B . S . ( 1 9 7 2 ) . T h e H o s p i t a l a s a n O r g a n i z a t i o n a n d P r o b l e m - S o l v i n g . S y s t e m . I n B . S . G e o r g o p o u l o s ( E d . ) , O r g a n i z a t i o n R e s e a r c h o n H e a l t h I n s t i t u t i o n s ( p p . 9 - 4 8 ) . A n n A r b o r , M I : I n s t i t u t e f o r S o c i a l R e s e a r c h , T h e U n i v e r s i t y o f M i c h i g a n . G l a s e r , B . G . , & S t r a u s s , A . L . ( 1 9 6 7 ) . T h e D i s c o v e r y o f G r o u n d e d T h e o r y . N e w Y o r k : A l d i n e P u b l i s h i n g C o m p a n y . G o f f m a n , E . ( 1 9 7 4 ) . F r a m e A n a l y s i s . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . G o l d , M . ( 1 9 9 6 ) . E f f e c t s o f t h e G r o w t h o f M a n a g e d C a r e o n A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r s a n d G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 1 ( 8 ) , 8 2 8 - 8 3 8 . G o u l d , B . E . , G r e y , M . R . , H u n t i n g t o n , C . G . , G r u m a n , C . , R o s e n , J . H . , S t o r e y , E . , A b r a h a m s o n , L . , C o n a t y , A . M . , C u r r y , L . , F e r r e i r a , M . , H a r r i n g t o n , K . L . , P a t u r z o , D . , & V a n H o o f , T . J . ( 2 0 0 2 ) . I m p r o v i n g P a t i e n t C a r e O u t c o m e s b y T e a c h i n g Q u a l i t y I m p r o v e m e n t t o M e d i c a l S t u d e n t s i n C o m m u n i t y - b a s e d P r a c t i c e s . A c a d M e d , 7 7 ( 1 0 ) , 1 0 1 1 - 1 0 1 8 . G r e e n l i c k , M . ( 1 9 9 5 ) . E d u c a t i n g P h y s i c i a n s f o r t h e T w e n t y - fi r s t C e n t u r y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 3 M a r c h ) , 1 7 9 - 1 8 5 . G r e e n o , J . G . ( 1 9 9 7 ) . R e s p o n s e : O n C l a i m s t h a t A n s w e r t h e W r o n g Q u e s t i o n s . E d u c a t i o n a l R e s e a r c h e r , 2 6 ( 1 , J a n / F e b ) , 5 - 1 7 . 4 7 3 G r e e n w o o d , R . , & L a e h m a n , R . ( 1 9 9 6 ) . C h a n g e a s a n U n d e r l y i n g T h e m e i n P r o f e s s i o n a l S e r v i c e O r g a n i z a t i o n s : A n I n t r o d u c t i o n . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 7 ( N u m b e r 4 ) , 5 6 3 - 5 7 2 . G r i f fi t h , C . H . - r . , R i c h , E . C . , H i l l s o n , S . D . , & W i l s o n , J . F . ( 1 9 9 7 ) . I n t e r n C a l l S t r u c t u r e a n d P a t i e n t S a t i s f a c t i o n . J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 2 ( 6 ) , 3 9 9 - 4 0 0 . G u b a , E . G . , & L i n c o l n , Y . S . ( 1 9 9 4 ) . C o m p e t i n g P a r a d i g m s i n Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h . I n N . K . D e n z i n & Y . S . L i n c o l n ( E d s ) , H a n d b o o k o f Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h @ p . 1 0 5 - 1 1 7 ) . T h o u s a n d O a k s , C A : S A G E . H a r a w a y , D . ( 1 9 8 8 ) . S i t u a t e d K n o w l e d g e s : T h e S c i e n c e Q u e s t i o n i n F e m i n i s m a n d t h e P r i v i l e g e o f P a r t i a l P e r s p e c t i v e . F e m i n i s t S t u d i e s , 1 4 ( 3 ( F a l l ) ) , 5 7 5 - 5 9 9 . H a r r i s , I . ( 1 9 9 3 ) . N e w E x p e c t a t i o n s f o r P r o f e s s i o n a l C o m p e t e n c e . I n L . C u r r y & J . W e r g i n ( E d s ) , E d u c a t i n g P r o f e s s i o n a l s ( p p . 1 7 - 5 2 ) . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . H a s u , M . , & E n g e s t r o m , Y . ( 2 0 0 0 ) . M e a s u r e m e n t i n A c t i o n : A n A c t i v i t y - B a s e d T h e o r e t i c a l P e r s p e c t i v e o n P r o d u c e r - U s e r I n t e r a c t i o n . I n t . J . H u m a n C o m p u t e r S t u d i e s , 5 3 , 6 1 - 8 9 . H e w s o n , M . G . ( 1 9 9 2 ) . C l i n i c a l T e a c h i n g i n t h e A m b u l a t o r y S e t t i n g . J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , 7 , 7 6 - 8 2 . H e y s s e l , R . ( 1 9 8 9 ) . C h a n g i n g E n v i r o n m e n t a n d t h e A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r : T h e J o h n s H o p k i n s H o s p i t a l . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 4 ( J a n u a r y ) , 7 - 1 1 . H i x o n , A . L . , C h a p m a n , R . W . , & N u o v o , J . ( 1 9 9 9 ) . F a i l u r e t o K e e p C l i n i c A p p o i n t m e n t s : I m p l i c a t i o n s f o r R e s i d e n c y E d u c a t i o n a n d P r o d u c t i v i t y . F a m i l y M e d i c i n e , 3 1 ( 9 ) , 6 2 7 - 6 3 0 . H u t c h i n s , E . ( 1 9 9 3 ) . L e a r n i n g t o N a v i g a t e . I n S . C h a i k l i n & J . L a v e ( E d s ) , U n d e r s t a n d i n g p r a c t i c e : P e r s p e c t i v e s o n a c t i v i t y a n d c o n t e x t ( p p . 3 5 - 6 3 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . H u t c h i n s , E . ( 1 9 9 5 ) . C o g n i t i o n i n t h e W i l d . C a m b r i d g e , M a s s : T h e M I T P r e s s . I r b y , D . ( 1 9 9 2 ) . H o w A t t e n d i n g P h y s i c i a n s M a k e I n s t r u c t i o n a l D e c i s i o n s W h e n C o n d u c t i n g T e a c h i n g R o u n d s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 7 ( 1 0 , O c t o b e r ) . I r b y , D . M . ( 1 9 9 5 ) . T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n A m b u l a t o r y C a r e S e t t i n g s : A T h e m a t i c R e v i e w o f t h e L i t e r a t u r e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 1 0 , O c t o b e r ) , 8 9 8 - 9 3 1 . I s m a i l , A . I . ( 1 9 9 9 ) . D e n t a l E d u c a t i o n a t t h e C r o s s r o a d s : T h e C r i s i s W i t h i n . J o u r n a l o f D e n t a l E d u c a t i o n , 6 3 ( 4 ) , 3 2 7 - 3 3 0 . 4 7 4 J a i n , S . , & C h o u , C . L . ( 2 0 0 0 ) . U s e o f a n O r i e n t a t i o n C l i n i c t o R e d u c e F a i l e d N e w P a t i e n t A p p o i n t m e n t s i n P r i m a r y C a r e . J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , I 5 ( D e c e m b e r ) . J o h n s o n , M . , C . , & M a l i n o w s k i , J . C . ( 2 0 0 1 ) . N a v i g a t i n g t h e A c t i v e L e a r n i n g S w a m p : C r e a t i n g a n I n v i t i n g E n v i r o n m e n t f o r L e a r n i n g . J o u r n a l o f C o l l e g e S c i e n c e T e a c h i n g , 3 1 ( 3 ) , 1 7 2 - 1 7 7 . J o n e s , R . M . ( 1 9 9 7 ) . T h e B u s i n e s s o f S c i e n c e : A S t u d y o f H o w t h e P u r s u i t o f B i o m e d i c a l S c i e n c e V e n t u r e s i s C h a n g i n g U . S . A c a d e m i c H e a l t h C e n t e r s . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e N e e d F o r a N e w E c o n o m i c s O f S c i e n c e C o n f e r e n c e , N o t r e D a m e U n i v e r s i t y . J o n e s , T . F . , C u l p e p p e r , L . , & S h e a , C . ( 1 9 9 5 ) . A n a l y s i s o f t h e C o s t o f T r a i n i n g R e s i d e n t s i n a C o m m u n i t y H e a l t h C e n t e r . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 6 ) , 5 2 3 - 5 2 9 . K a r p , S . , L a n g s c h w a g e r , L . , G a m l i e l , S . , & F e r n a n d e z , E . ( 1 9 9 7 ) . T h e N e e d f o r C o m p r e h e n s i v e D a t a o n E d u c a t i o n a l A f fi l i a t i o n s b e t w e e n A c a d e m i c H e a l t h C e n t e r s a n d m a n a g e d C a r e O r g a n i z a t i o n s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 2 ( 5 ) , 3 4 1 - 3 4 6 . K a t z , D . , & K a h n , R . L . ( 1 9 9 2 ) . O r g a n i z a t i o n s a n d t h e S y s t e m C o n c e p t . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 2 7 0 - 2 8 0 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . K l e s s i g , J . M . , W o l f s t h a l , S . D . , L e v i n e , M . A . , S t i c k l e y , W . , B i n g - Y o u , R . G . , L a n s d a l e , T . F . , & B a t t i n e l l i , D . L . ( 2 0 0 0 ) . A P i l o t S u r v e y S t u d y t o D e fi n e Q u a l i t y i n R e s i d e n c y E d u c a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 1 ) , 7 1 - 7 3 . K l u n k , C . D . ( 1 9 9 9 , S e p t . 2 2 - 2 4 ) . P r o f e s s i o n a l s ’ W o r k p l a c e D e v a l u a t i o n : I m p l i c a t i o n s f o r t h e W o r k p l a c e . P a p e r p r e s e n t e d a t t h e M i d w e s t R e s e a r c h - t o - P r a c t i c e C o n f e r e n c e i n A d u l t , C o n t i n u i n g a n d C o m m u n i t y E d u c a t i o n , S t . L o u i s , M O . K n o r r - C e t i n a , K . ( 1 9 8 1 ) . T h e M a n u f a c t u r e o f K n o w l e d g e . N e w Y o r k : P e r g a m o n P r e s s . K n o w l e s , M . S . ( 1 9 9 0 ) . T h e A d u l t L e a r n e r : A N e g l e c t e d S p e c i e s ( 4 t h e d . ) . H o u s t o n : G u l f P u b l i s h i n g C o m p a n y . K o g a n , J . R . , R e y n o l d s , E . E . , & S h e a , J . A . ( 2 0 0 1 ) . R e s i d e n t a n d F a c u l t y A d h e r e n c e t o C o m m o n G u i d e l i n e s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 6 ( 1 0 ) , 2 7 S - 2 9 . K o s e c o f f , J . , B r o o k , R . H . , F i n k , A . , K a m b e r g , C . , R o t h , C . P . , G o l d b e r g , G . A . , L i n n , L . S . , C l a r k , V . A . , N e w h o u s e , J . P . , & D e l b a n c o , T . L . ( 1 9 8 7 ) . P r o v i d i n g P r i m a r y G e n e r a l M e d i c a l C a r e i n U n i v e r s i t y H o s p i t a l s : E f fi c i e n c y a n d C o s t . A n n a l s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 0 7 ( 3 ) , 3 9 9 - 4 0 5 . 4 7 5 K r a l e w s k i , J . , H a r t , 6 . , P e r l m u t t e r , C . , & C h o u , S . ( 1 9 9 5 ) . C a n A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r s C o m p e t e i n a M a n a g e d C a r e S y s t e m . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 1 0 O c t o b e r ) , 8 6 7 - 8 7 2 . K r u p e r , J . A . , & J o n e s , T . M . ( 1 9 9 3 ) . T h e C e n t e n n i a l P a t i e n t C a r e P r o g r a m : b i n d i n g p a t i e n t , s t u d e n t , a n d c l i n i c i a n - t e a c h e r i n a l e a r n i n g t r i a d . P r o c e d u r e s o f t h e A n n u a l S y m p o s i u m o n C o m p u t e r A p p l i c a t i o n s i n M e d i c a l C a r e , 0 1 9 5 - 4 2 1 0 . K u n d a , G . ( 1 9 9 2 ) . E n g i n e e r i n g C u l t u r e : C o n t r o l a n d C o m m i t m e n t i n a H i g h - T e c h C o r p o r a t i o n . P h i l a d e l p h i a : T e m p l e U n i v e r s i t y P r e s s . L a i d l e y , T . L . , & B r a d d o c k , C . H . , H I . ( 2 0 0 0 ) . R o l e o f A d u l t L e a r n i n g T h e o r y i n E v a l u a t i n g a n d D e s i g n i n g S t r a t e g i e s f o r T e a c h i n g R e s i d e n t s i n A m b u l a t o r y S e t t i n g s . A d v a n c e s i n H e a l t h S c i e n c e s E d u c a t i o n , 5 , 4 3 - 5 4 . L a r s o n , M . S . ( 1 9 7 7 ) . T h e R i s e o f P r o f e s s i o n a l i s m . B e r k e l e y : U n i v e r s i t y o f C a l i f o r n i a P r e s s . L a t o u r , B . ( 1 9 8 7 ) . S c i e n c e i n A c t i o n . B o s t o n : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . L a t o u r , B . ( 1 9 9 6 ) . A r a m i s , o r T h e L o v e o f T e c h n o l o g y . C a m b r i d g e : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . L a t o u r , B . ( 1 9 9 9 ) . O n r e c a l l i n g A N T . I n J . L a w & J . H a s s a r d ( E d s ) , A c t o r N e t w o r k T h e o r y a n d a f t e r ( p p . 1 5 - 2 5 ) . M a l d e n , M A : B l a c k w e l l . L a t o u r , B . , & W o o l g a r , S . ( 1 9 8 6 ) . L a b o r a t o r y L i f e : T h e C o n s t r u c t i o n o f S c i e n t i f i c F a c t s ( ( o r i g i n a l w o r k p u b l i s h e d 1 9 7 9 ) e d . ) . P r i n c e t o n , N J : P r i n c e t o n U n i v e r s i t y P r e s s . L a v e , J . ( 1 9 8 8 ) . C o g n i t i o n i n p r a c t i c e : M i n d , m a t h e m a t i c s a n d c u l t u r e i n e v e r y d a y l i f e . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . L a v e , J . , & W e n g e r , E . ( 1 9 9 1 ) . S i t u a t e d L e a r n i n g : L e g i t i m a t e P e r i p h e r a l P a r t i c i p a t i o n . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . L a w , J . ( 1 9 9 4 ) . O r g a n i z i n g M o d e r n i t y . O x f o r d : B l a c k w e l l . L a w , J . ( 1 9 9 9 ) . A f t e r A N T : C o m p l e x i t y , N a m i n g a n d T o p o l o g y . I n J . L a w & J . H a s s a r d ( E d s ) , A c t o r N e t w o r k T h e o r y a n d a f t e r ( p p . 1 - 1 4 ) . M a l d e n , M A : B l a c k w e l l . L a w r e n c e , R . S . ( 1 9 9 0 ) . M e d i c a l E d u c a t i o n i n A m b u l a t o r y S e t t i n g s . A r c h i v e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e , 1 5 0 ( 1 0 ) , 2 0 0 8 - 2 0 0 9 . L e C o m p t e , M . D . , & P r e i s s l e , J . ( 1 9 9 3 ) . E t h n o g r a p h y a n d Q u a l i t a t i v e D e s i g n i n E d u c a t i o n a l R e s e a r c h ( S e c o n d e d . ) . S a n D i e g o : A c a d e m i c P r e s s . 4 7 6 L e e b o v , W . , V e r g a r e , M . , & S c o t t , G . ( 1 9 8 9 ) . P a t i e n t S a t i s f a c t i o n : A G u i d e t o P r a c t i c e E n h a n c e m e n t . O r a d e l l , N J : M e d i c a l E c o n o m i c s B o o k s . L i g h t , D . , J r . ( 1 9 7 9 ) . U n c e r t a i n t y a n d C o n t r o l i n P r o f e s s i o n a l T r a i n i n g . J o u r n a l o f H e a l t h a n d S o c i a l B e h a v i o r , 2 0 ( D e c e m b e r ) , 3 1 0 - 3 2 2 . L i p s k y , M . S . , T a y l o r , C . A . , & S c h n u t h , R . ( 1 9 9 9 ) . M i c r o s k i l l s f o r S t u d e n t s : T w e l v e T i p s f o r I m p r o v i n g L e a r n i n g i n t h e A m b u l a t o r y S e t t i n g . M e d i c a l T e a c h e r , 2 1 ( 5 ) , 4 6 9 - 4 7 2 . L i t t l e , B . , C a n n o n , C . , W h i t s o n , B . , & J a r o l i m , D . ( 1 9 9 1 ) . T h e F a i l e d A p p o i n t m e n t . J o u r n a l o f O k l a h o m a M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 8 4 ( S e p t e m b e r ) . L i t z e l m a n , D . K . , W e s t m o r e l a n d , G . R . , S k e f f , K . M . , & S t r a t o s , G . A . ( 1 9 9 9 ) . S t u d e n t a n d R e s i d e n t E v a l u a t i o n s o f F a c u l t y - H o w D e p e n d a b l e A r e T h e y ? F a c t o r i a l V a l i d a t i o n o f a n E d u c a t i o n a l F r a m e w o r k U s i n g R e s i d e n t s ' E v a l u a t i o n s o f C l i n i c i a n - E d u c a t o r s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 4 ( 1 0 S u p p ) , $ 2 5 - 2 7 . L o n g , D . M . ( 2 0 0 0 ) . C o m p e t e n c y - B a s e d R e s i d e n c y T r a i n i n g : T h e N e x t A d v a n c e i n G r a d u a t e M e d i c a l E d u c a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 1 2 ) , 1 1 7 8 - 1 1 8 3 . L o w d e r r n i l k , D . ( 1 9 8 6 ) . E n v i r o n m e n t a l F a c t o r s I n fl u e n c i n g A m b u l a t o r y C l i n i c a l L e a r n i n g E x p e r i e n c e s o f I n t e r n a l M e d i c i n e R e s i d e n t s . U n p u b l i s h e d P h . D . , T h e U n i v e r s i t y o f N o r t h C a r o l i n a a t C h a p e l H i l l . L u d m e r e r , K . M . ( 1 9 8 5 ) . L e a r n i n g t o H e a l : T h e D e v e l o p m e n t o f A m e r i c a n M e d i c a l E d u c a t i o n . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . L u d m e r e r , K . M . ( 1 9 9 9 ) . T i m e t o H e a l : A m e r i c a n M e d i c a l E d u c a t i o n f r o m t h e T u r n o f t h e C e n t u r y t o t h e E r a o f M a n a g e d C a r e . N e w Y o r k : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s . M a r c h , J . G . , & S i m o n , H . A . ( 1 9 5 8 ) . O r g a n i z a t i o n s . N e w Y o r k : J o h n W i l e y . M a r t i n , L . M . W . ( 1 9 9 5 ) . L i n k i n g T h o u g h t a n d S e t t i n g i n t h e S t u d y o f W o r k p l a c e L e a r n i n g . I n L . M . W . M a r t i n & K . N e l s o n & E . T o b a c h ( E d s ) , S o c i o c u l t u r a l P s y c h o l o g y : T h e o r y a n d P r a c t i c e o f D o i n g a n d K n o w i n g ( p p . 1 5 0 - 1 6 7 ) . C a m b r i d g e : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . M c C o n v i l l e , J . F . , R u b i n , D . T . , H u m p h r e y , H . , & C a r s o n , S . S . ( 2 0 0 1 ) . E f f e c t s o f B i l l i n g a n d D o c u m e n t a t i o n R e q u i r e m e n t s o n t h e Q u a n t i t y a n d Q u a l i t y o f T e a c h i n g b y A t t e n d i n g P h y s i c i a n s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 6 ( 1 1 ) , 1 1 4 4 - 1 1 4 7 . M c G u i r e , C . ( 1 9 9 3 ) . S o c i o c u l t u r a l C h a n g e s A f f e c t i n g P r o f e s s i o n s a n d P r o f e s s i o n a l s . I n L . C u r r y & J . W e r g i n ( E d s ) , E d u c a t i n g P r o f e s s i o n a l s ( p p . 3 - 1 6 ) . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . 4 7 7 M e a d , G . H . ( 1 9 3 8 ) . P h i l o s o p h y o f t h e A c t . C h i c a g o : U n i v e r s i t y o f C h i c a g o P r e s s . M e c h a n i c , D . ( 1 9 9 2 ) . S o u r c e s o f P o w e r o f L o w e r P a r t i c i p a n t s i n C o m p l e x O r g a n i z a t i o n s . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 4 2 4 - 4 3 1 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . M e n g e s , R . J . , & A u s t i n , A . E . ( 2 0 0 1 ) . T e a c h i n g i n H i g h e r E d u c a t i o n . I n V . R i c h a r d s o n ( E d . ) , H a n d b o o k o f R e s e a r c h o n T e a c h i n g , F o u r t h E d i t i o n . W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n E d u c a t i o n a l R e s e a r c h A s s o c i a t i o n . M e n g e s , R . J . , W e i m e r , M . , & A s s o c i a t e s , a . ( 1 9 9 6 ) . T e a c h i n g o n S o l i d G r o u n d . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y — B a s s P u b l i s h e r s . M e y e r , G . S . , P o t t e r , A . , & G a r y , N . ( 1 9 9 7 ) . A N a t i o n a l S u r v e y t o D e fi n e a N e w C o r e C u r r i c u l u m t o P r e p a r e P h y s i c i a n s f o r M a n a g e d C a r e P r a c t i c e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 2 ( 8 A u g u s t ) , 6 6 9 - 6 7 6 . M e y e r , M . W . a . A . ( E d . ) . ( 1 9 7 8 ) . E n v i r o n m e n t s a n d O r g a n i z a t i o n s : T h e o r e t i c a l a n d E m p i r i c a l P e r s p e c t i v e s ( F i r s t e d . ) . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s P u b l i s h e r s . M i l l e r , D . D . , & G e t s e y , C . L . ( 2 0 0 1 ) . I m p a c t o f 3 C o m p l i a n c e P r o g r a m f o r B i l l i n g ’ o n I n t e r n a l M e d i c i n e F a c u l t y ’ s D o c u m e n t a t i o n P r a c t i c e s a n d P r o d u c t i v i t y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 6 ( 3 ) , 2 6 6 - 2 7 2 . M i n t z b e r g , H . , & W a t e r s , J . ( 1 9 9 0 ) . S t u d y i n g D e c i d i n g : A n E x c h a n g e o f V i e w s b e t w e e n M i n t z b e r g a n d W a t e r s , P e t t i g r e w , a n d B u t l e r . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 1 ( 1 ) , 1 - 1 6 . M o o r e , C . G . , W i l s o n - W i t h e r s p o o n , P . , & P r o b s t , J . C . ( 2 0 0 1 ) . T i m e a n d M o n e y : E f f e c t s o f N o - S h o w s a t a F a m i l y P r a c t i c e R e s i d e n c y C l i n i c . F a m i l y M e d i c i n e , 3 3 ( 7 , J u l y - A u g u s t ) , 5 2 2 - 5 2 7 . M o r g a n , G . ( 1 9 8 6 ) . I m a g e s o f O r g a n i z a t i o n . N e w b u r y P a r k : S a g e P u b l i c a t i o n s . M u l c a h y , D . ( 1 9 9 9 ) . ( a c t o r - n e t ) W o r k i n g B o d i e s a n d R e p r e s e n t a t i o n s : T a l e s f r o m a T r a i n i n g F i e l d . S c i e n c e , T e c h n o l o g y a n d H u m a n V a l u e s , 2 4 ( 1 ) , 8 0 - 1 0 4 . N e h e r , J . O . , K e l s b e r g , G . , & O l i v e i r a , D . ( 2 0 0 1 ) . I m p r o v i n g C o n t i n u i t y b y I n c r e a s i n g C l i n i c F r e q u e n c y i n a R e s i d e n c y S e t t i n g . F a m i l y M e d i c i n e , 3 3 ( 1 0 ) , 7 5 1 - 7 5 5 . N e u h a u s e r , D . ( 1 9 7 2 ) . T h e H o s p i t a l A s A M a t r i x O r g a n i z a t i o n . H o s p i t a l A d m i n i s t r a t i o n ( F a l l ) , 8 - 2 5 . N e u m a n n , A . , & B e n s i m o n , E . M . ( 1 9 9 3 ) . A d m i n i s t r a t i v e T e a m s a n d T e a m w o r k : S t r a t e g i e s f o r P r e s i d e n t s a n d O t h e r T e a m L e a d e r s , F r o m a S t u d y o f F i f t e e n C o l l e g e s . A A H E B u l l e t i n ( F e b r u a r y ) , 3 - 6 . 4 7 8 O ' M a l l e y , A . S . , & F o r r e s t , C . B . ( 2 0 0 2 ) . T h e M i s m a t c h B e t w e e n U r b a n W o m e n ' s P r e f e r e n c e s f o r a n d E x p e r i e n c e s w i t h P r i m a r y C a r e . W o m e n ' s H e a l t h I s s u e s , 1 2 ( 4 ) , 1 9 1 - 2 0 3 . O ' M a l l e y , P . G . , K r o e n k e , K . , R i t t e r , J . , D y , N . , & P a n g a r o , L . ( 1 9 9 9 ) . W h a t L e a r n e r s a n d T e a c h e r s V a l u e M o s t i n A m b u l a t o r y E d u c a t i o n a l E n c o u n t e r s : A P r o s p e c t i v e , Q u a l i t a t i v e S t u d y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 4 ( 2 ) , 1 8 6 - 1 9 1 . O p p e n h e i m , G . L . , B e r g m a n , J . J . , & E n g l i s h , E . C . ( 1 9 7 9 ) . F a i l e d A p p o i n t m e n t s : A R e v i e w . T h e J o u r n a l o f F a m i l y P r a c t i c e , 8 ( 4 ) , 7 8 9 - 7 9 6 . O s b o r n , L . , S a r g e n t , J . , & W i l i a m s , S . ( 1 9 9 3 ) . E f f e c t s o f T i m e - i n - C l i n i c , C l i n i c S e t t i n g s a n d F a c u l t y S u p e r v i s i o n o n t h e C o n t i n u i t y o f C l i n i c E x p e r i e n c e . P e d i a t r i c s , 1 9 , 1 0 8 9 - 1 0 9 3 . O u c h i , W . G . ( 1 9 9 2 ) . T h e Z O r g a n i z a t i o n . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 4 t h e d . , p p . 4 9 4 - 5 0 7 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . P a l , B . , T a b e m e r , D . , R e a d m a n , L . , & J o n e s , P . ( 1 9 9 8 ) . W h y D o O u t p a t i e n t s F a i l t o K e e p T h e i r C l i n i c A p p o i n t m e n t s ? R e s u l t s F r o m a S u r v e y a n d R e c o m m e n d e d R e m e d i a l A c t i o n s . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f C l i n i c a l P r a c t i c e , 5 2 ( 6 , S e p t e m b e r ) , 4 3 6 - 4 3 7 . P f e f f e r , J . ( 1 9 8 2 ) . O r g a n i z a t i o n s a n d O r g a n i z a t i o n T h e o r y . U S : B a l l i n g e r P u b l i s h i n g C o m p a n y . P i n c h , T . , A s h m o r e , M . , & M u l k a y , M . ( 1 9 9 2 ) . T e c h n o l o g y , T e s t i n g , T e x t : C l i n i c a l B u d g e t i n g i n t h e U K . N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e . I n W . E . B i j k e r & J . L a w ( E d s ) , S h a p i n g T e c h n o l o g y / B u i l d i n g S o c i e t y : S t u d i e s i n S o c i o t e c h n i c a l C h a n g e ( p p . 2 6 5 - 2 8 9 ) . C a m b r i d g e : T h e M I T P r e s s . P u n c h , M . ( 1 9 9 4 ) . P o l i t i c s a n d E t h i c s i n Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h . I n N . K . D e n z i n & Y . S . L i n c o l n ( E d s ) , H a n d b o o k o f Q u a l i t a t i v e R e s e a r c h ( p p . 8 3 - 9 8 ) . T h o u s a n d O a k s , C A : S A G E . P u r t i l o , R . , & H a d d a d , A . ( 1 9 9 6 ) . H e a l t h P r o f e s s i o n a l a n d P a t i e n t I n t e r a c t i o n . P h i l a d e l p h i a : W . B . S a u n d e r s . R e g a n - S m i t h , M . , Y o u n g , W . W . , & K e l l e r , A . M . ( 2 0 0 2 ) . A n E f fi c i e n t a n d E f f e c t i v e T e a c h i n g M o d e l f o r A m b u l a t o r y E d u c a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 7 ( 7 ) , 5 9 3 - 5 9 9 . R e s n i c k , L . B . ( 1 9 8 7 ) . L e a r n i n g I n S c h o o l a n d O u t . E d u c a t i o n a l R e s e a r c h e r , 1 6 ( 9 , D e c e m b e r ) , 1 3 - 2 0 . 4 7 9 R e u t e r , J . , & G a s k i n , D . ( 1 9 9 7 ) . A c a d e m i c H e a l t h C e n t e r s i n C o m p e t i t i v e M a r k e t s . H e a l t h A f f a i r s , 1 6 ( 4 ) , 2 4 2 - 2 7 1 . R i t z e r , G . ( 1 9 9 3 ) . T h e M c D o n a l d i z a t i o n o f S o c i e t y . T h o u s a n d O a k s , C A : P i n e F o r g e P r e s s . R o g e r s , D . ( 1 9 8 5 ) . P o l i c y C h a n g e s a n d T h e i r P o s s i b l e I m p a c t o n H o s p i t a l - B a s e d A m b u l a t o r y C a r e . J o u r n a l o f C o m m u n i t y H e a l t h , 1 0 ( 4 , W i n t e r ) , 2 2 6 - 2 3 7 . R o s e , E . A . , D e s h i k a c h a r , A . M . , S c h w a r t z , K . L . , & S e v e r s o n , R . K . ( 2 0 0 1 ) . U s e o f a T e m p l a t e t o I m p r o v e D o c u m e n t a t i o n a n d C o d i n g . F a m i l y M e d i c i n e , 3 3 ( 7 ) , 5 1 6 - 5 2 1 . R o s s , R . , & J o h n s , M . ( 1 9 8 9 ) . C h a n g i n g E n v i r o n m e n t a n d t h e A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r : T h e J o h n s H o p k i n s S c h o o l o f M e d i c i n e . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 4 ( J a n u a r y ) , 1 - 6 . R o s s - L e e , 8 . , K i s s , L . , & W e i s e r , M . ( 1 9 9 4 ) . S k e w e d I n c e n t i v e s o n o u r H e a l t h c a r e D e l i v e r y S y s t e m . J A O A , 9 4 ( 1 0 O c t o b e r ) , 8 4 9 - 8 5 4 . S a n d e l a n d s , L . , & D r a z i n , R . ( 1 9 8 9 ) . O n t h e L a n g u a g e o f O r g a n i z a t i o n T h e o r y . O r g a n i z a t i o n S t u d i e s , 1 0 ( 4 ) , 4 5 7 - 4 7 8 . S a t r a n , L . , H a r r i s , I . B . , A l l e n , S . , A n d e r s o n , D . C . , P o l a n d , G . A . , & M i l l e r , W . L . ( 1 9 9 3 ) . H o s p i t a l - b a s e d V e r s u s C o m m u n i t y - b a s e d C l i n i c a l E d u c a t i o n : C o m p a r i n g P e r f o r m a n c e s a n d C o u r s e E v a l u a t i o n s b y S t u d e n t s i n T h e i r S e c o n d - y e a r P e d i a t r i c s R o t a t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 6 8 ( 5 ) , 3 8 0 - 3 8 2 . S c h o e n f e l d , P . , C r u e s s , D . , & P e t e r s o n , W . ( 2 0 0 0 ) . E f f e c t o f a n E v i d e n c e - b a s e d M e d i c i n e S e m i n a r o n P a r t i c i p a n t s ' I n t e r p r e t a t i o n s o f C l i n i c a l T r i a l s : A P i l o t S t u d y . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 5 ( 1 2 ) , 1 2 1 2 - 1 2 1 4 . S c h o n , D . A . ( 1 9 8 2 ) . T h e R e fl e c t i v e P r a c t i t i o n e r : H o w P r o f e s s i o n a l s T h i n k i n A c t i o n . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s . S c h d n , D . A . ( 1 9 8 7 ) . E d u c a t i n g T h e R e fl e c t i v e P r a c t i t i o n e r . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y - B a s s . S c o t t , W . R . ( 1 9 9 5 ) . I n s t i t u t i o n s a n d O r g a n i z a t i o n s . T h o u s a n d O a k s , C A : S A G E P u b l i c a t i o n s . S e g a l , J . M . ( 1 9 9 1 ) . A g e n c y a n d A l i e n a t i o n : a T h e o r y o f H u m a n P r e s e n c e . S a v a g e , M a r y l a n d : R o w m a n & L i t t l e fi e l d P u b l i s h e r s , I n c . S e n g e , P . , R o s s , R . , S m i t h , B . , R o b e r t s , C . , & K l e i n e r , A . ( 1 9 9 4 ) . T h e F i f t h D i s c i p l i n e F i e l d b o o k . N e w Y o r k : D o u b l e d a y . 4 8 0 S e n g e , P . M . ( 1 9 9 0 ) . T h e F i f t h D i s c i p l i n e : T h e A r t a n d P r a c t i c e o f T h e L e a r n i n g O r g a n i z a t i o n . N e w Y o r k : D o u b l e d a y . S k e f f , K . M . , B o w e n , J . L . , & I r b y , D . M . ( 1 9 9 7 ) . P r o t e c t i n g T i m e f o r T e a c h i n g i n t h e A m b u l a t o r y C a r e S e t t i n g . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 2 ( 8 ) , 6 9 4 - 6 9 7 ; d i s c u s s i o n 6 9 3 . S k e f f , K . M . , S t r a t o s , G . A . , M y g d a l , W . K . , D e W i t t , T . G . , M a n f r e d , L . M . , Q u i r k , M . E . , R o b e r t s , K . B . , & G r e e n b e r g , L . W . ( 1 9 9 7 ) . C l i n i c a l T e a c h i n g I m p r o v e m e n t : P a s t a n d F u t u r e f o r F a c u l t y D e v e l o p m e n t . F a m i l y M e d i c i n e , 2 9 ( 4 ) , 2 5 2 - 2 5 6 . S m i t h , C . T . ( 1 9 8 5 ) . H e a l t h C a r e D e l i v e r y S y s t e m C h a n g e s : A S p e c i a l C h a l l e n g e f o r T e a c h i n g H o s p i t a l s . J o u r n a l o f M e d i c a l E d u c a t i o n , 6 0 ( J a n u a r y ) , 1 - 8 . S p r a d l e y , J . P . ( 1 9 7 9 ) . T h e E t h n o g r a p h i c I n t e r v i e w . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . S p r a d l e y , J . P . ( 1 9 8 0 ) . P a r t i c i p a n t O b s e r v a t i o n . N e w Y o r k : H o l t , R i n e h a r t a n d W i n s t o n . S t a r , S . L . , & G r i e s e m e r , J . ( 1 9 8 9 ) . I n s t i t u t i o n a l E c o l o g y , " T r a n s l a t i o n s " a n d B o u n d a r y O b j e c t s : A m a t e u r s a n d P r o f e s s i o n a l s i n B e r k e l e y ' s M u s e u m o f V e r t e b r a t e , Z o o l o g y , 1 9 0 7 - 1 9 3 9 . S o c i a l S t u d i e s o f S c i e n c e , 1 9 , 3 8 7 - 4 2 0 . S t a r k , J . S . , & L a t t u c a , L . R . ( 1 9 9 7 ) . S h a p i n g t h e C o l l e g e C u r r i c u l u m : A c a d e m i c P l a n s i n A c t i o n . N e e d h a m H e i g h t s : A l l y n a n d B a c o n . S t a r r , P . ( 1 9 8 2 ) . T h e S o c i a l T r a n s f o r m a t i o n o f A m e r i c a n M e d i c i n e . N e w Y o r k : B a s i c B o o k s , I n c . , P u b l i s h e r s . S t r a u s s , A . L . ( 1 9 9 3 ) . C o n t i n u a l P e r m u t a t i o n s o f A c t i o n . N e w Y o r k : A l d i n e d e G r u y t e r . T a y l o r , F . W . ( 1 9 9 2 ) . T h e P r i n c i p l e s o f S c i e n t i fi c M a n a g e m e n t . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 6 9 - 7 9 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . T h o m p s o n , J . D . ( 1 9 9 2 ) . O r g a n i z a t i o n s i n A c t i o n . I n J . M . S h a fi i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 2 8 1 - 2 9 3 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . T i m m e r m a n , S . , & B e r g , M . ( 1 9 9 7 ) . S t a n d a r d i z a t i o n i n A c t i o n : A c h i e v i n g L o c a l U n i v e r s a l i t y t h r o u g h M e d i c a l P r o t o c o l s . S o c i a l S t u d i e s o f S c i e n c e , 2 7 , 2 7 3 - 3 0 5 . T o s t e s o n , D . C . , A d e l s t e i n , J . J . , & C a r v e r , S . T . ( E d s ) . ( 1 9 9 4 ) . N e w P a t h w a y s t o M e d i c a l E d u c a t i o n : L e a r n i n g t o L e a r n a t H a r v a r d M e d i c a l S c h o o l . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . 4 8 1 T r a w e e k , S . ( 1 9 8 8 ) . P r o l o g u e : A n A n t h r o p o l o g i s t S t u d i e s P h y s i c i s t s , B e a m t i m e s a n d L i f e t i m e s : T h e W o r l d o f H i g h E n e r g y P h y s i c i s t s ( p p . 1 - 1 7 ) . C a m b r i d g e , M A : H a r v a r d U n i v e r s i t y P r e s s . T r i s t , E . ( 1 9 9 2 ) . A C o n c e p t o f O r g a n i z a t i o n a l E c o l o g y . I n J . M . S h a f r i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 3 r d e d . , p p . 3 1 6 - 3 2 8 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . V a n e k , E . P . , S n y d e r , C . W . , H u l l , A . L . , & H e k e l m a n , F . P . ( 1 9 9 6 ) . T h e R e l a t i o n s h i p B e t w e e n T e a c h e r s ' C o n fi d e n c e a n d U s e o f C l i n i c a l T e a c h i n g S k i l l s i n A m b u l a t o r y C a r e S e t t i n g s . T e a c h i n g a n d L e a r n i n g i n M e d i c i n e , 8 ( 3 ) , 1 3 7 - 1 4 1 . W a d d i n g t o n , I . ( 1 9 8 5 ) . P r o f e s s i o n s . I n A . K u p e r & J . K u p e r ( E d s ) , S o c i a l S c i e n c e E n c y c l o p e d i a . L o n d o n : R o u t l e d g e & K e g a n P a u l . W a l l e r s t e i n , I . ( 1 9 7 4 ) . T h e M o d e r n W o r l d - S y s t e m . C a p i t a l i s t A g r i c u l t u r e a n d t h e O r i g i n s o f t h e E u r o p e a n W o r l d - E c o n o m y i n t h e S i x t e e n t h C e n t u r y . N e w Y o r k : A c a d e m i c . W e b e r , M . ( 1 9 9 2 ) . B u r e a u c r a c y . I n J . M . S h a fi i t z & J . S . O t t ( E d s ) , C l a s s i c s o f O r g a n i z a t i o n a l T h e o r y ( 4 t h e d . , p p . 8 0 - 8 5 ) . P a c i fi c G r o v e : B r o o k s / C o l e P u b l i s h i n g C o m p a n y . W e i e k , K . ( 1 9 7 9 ) . T h e S o c i a l P s y c h o l o g y o f O r g a n i z i n g ( 2 n d e d . ) . R e a d i n g , M a s s : A d d i s o n - W e s l e y . W e i e k , K . E . ( 1 9 7 6 ) . E d u c a t i o n a l O r g a n i z a t i o n s a s L o o s e l y C o u p l e d S y s t e m s . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 2 1 , 1 - 1 9 . W e i e k , K . E . ( 1 9 7 8 ) . E d u c a t i o n a l O r g a n i z a t i o n s a s L o o s e l y C o u p l e d S y s t e m s . A d m i n i s t r a t i v e S c i e n c e Q u a r t e r l y , 2 1 , 1 - 1 9 . W e i e k , K . E . ( 1 9 9 5 ) . S e n s e m a k i n g I n O r g a n i z a t i o n s . T h o u s a n d O a k s : S a g e P u b l i c a t i o n s . W e i n g a r t e n , N . , M e y e r , D . , & S c h n e i d , J . A . ( 1 9 9 7 ) . F a i l e d A p p o i n t m e n t s i n R e s i d e n c y P r a c t i c e s : W h o M i s s e s T h e m a n d W h a t P r o v i d e r s A r e M o s t A f f e c t e d ? T h e J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n B o a r d o f F a m i l y P r a c t i c e , 1 0 , 4 0 7 - 4 1 1 . W e n g e r , E . ( 1 9 9 8 ) . C o m m u n i t i e s o f P r a c t i c e . C a m b r i d g e , U K : C a m b r i d g e U n i v e r s i t y P r e s s . W e n g e r , E . , M c D e r m o t t , R . , & S n y d e r , W . M . ( 2 0 0 2 ) . C u l t i v a t i n g C o m m u n i t i e s o f P r a c t i c e . B o s t o n : H a r v a r d B u s i n e s s S c h o o l P r e s s . 4 8 2 W h e a t l e y , M . J . ( 1 9 9 2 ) . L e a d e r s h i p a n d t h e N e w S c i e n c e : L e a r n i n g A b o u t O r g a n i z a t i o n f r o m a n O r d e r l y U n i v e r s e ( 1 e d . ) . S a n F r a n c i s c o : B e r r e t t - K o e h l e r P u b l i s h e r s , I n c . W i l s o n , M . P . , & M c L a u g h l i n , C . P . ( 1 9 8 4 ) . L e a d e r s h i p a n d M a n a g e m e n t i n A c a d e m i c M e d i c i n e . S a n F r a n c i s c o : J o s s e y — B a s s P u b l i s h e r s . W i n s t o n , R . B . J . , V a h a l a , M . E . , N i c h o l s , e . C . , G i l l i s , M . E . , W i n t r o w , M . , & R o m e , K . ( 1 9 9 4 ) . A M e a s u r e o f C o l l e g e C l a s s r o o m C l i m a t e : T h e C o l l e g e C l a s s r o o m E n v i r o n m e n t S c a l e s . J o u r n a l o f C o l l e g e S t u d e n t D e v e l o p m e n t , 3 5 , 1 1 - 3 5 . W r a y , J . L . , & S a d o w s k i , S . M . ( 1 9 9 8 ) . D e fi n i n g T e a c h i n g H o s p i t a l s ' G M E S t r a t e g y i n R e s p o n s e t o N e w F i n a n c i a l a n d M a r k e t C h a l l e n g e s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 3 ( 4 , A p r i l ) . X a k e l l i s , G . C . , & G j e r d e , C . L . ( 1 9 9 5 ) . A m b u l a t o r y M e d i c a l E d u c a t i o n : T e a c h e r s ' A c t i v i t i e s , T e a c h i n g C o s t , a n d R e s i d e n t s ' S a t i s f a c t i o n . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 0 ( 8 ) , 7 0 2 - 7 0 7 . X a k e l l i s , G . C . , J r . , & B e n n e t t , A . ( 2 0 0 1 ) . I m p r o v i n g C l i n i c E f fi c i e n c y o f a F a m i l y M e d i c i n e T e a c h i n g C l i n i c . F a m i l y M e d i c i n e , 3 3 ( 7 ) , 5 3 3 - 5 3 8 . Y o u n g , B . L . , G r a h a m , R . P . , S h i p e n g r o v e r , J . , & J a m e s , P . A . ( 1 9 9 8 ) . C o m p o n e n t s o f L e a r n i n g i n A m b u l a t o r y S e t t i n g s : A Q u a l i t a t i v e A n a l y s i s . A c a d e m i c M e d i c i n e , 7 3 ( 1 0 S u p p ) , S 6 0 - 6 3 . Y o x e n , E . ( 1 9 8 7 ) . S e e i n g w i t h S o u n d : A S t u d y o f t h e D e v e l o p m e n t o f M e d i c a l I m a g e s . I n W . E . B i j k e r & T . P . H u g h e s & T . J . P i n c h ( E d s ) , T h e S o c i a l C o n s t r u c t i o n o f T e c h n o l o g i c a l S y s t e m s : N e w D i r e c t i o n s i n t h e S o c i o l o g y a n d H i s t o r y o f T e c h n o l o g y ( p p . 2 8 1 - 3 0 3 ) . C a m b r i d g e : T h e M I T P r e s s . Z a y a s , L . E . , J a m e s , P . A . , S h i p e n g r o v e r , J . A . , S c h w a r t z , D . G . , O s b o r n e , J . W . , & G r a h a m , R . P . ( 1 9 9 9 ) . E x p l o r i n g I n s t r u c t i o n a l Q u a l i t y I n d i c a t o r s i n A m b u l a t o r y M e d i c a l S e t t i n g s : a n E t h n o g r a p h i c A p p r o a c h . F a m i l y M e d i c i n e , 3 1 ( O c t o b e r ) , 6 3 5 - 6 4 0 . 4 8 3 l l - I I 1 H . i l " ' l l ' L ‘ i r l ‘ A L V L " 3 1 2 9 3 0 2 3 2 7 0 6 5 9 ‘ J m H u m :